Complicaciones En Cirugia Laparoscopica Y Toracoscopica

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COMPLICACIONES EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA Y TORACOSCÓPICA

Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica Doctor Jorge Cervantes, FACS (Hon.) Profesor Titular de Cirugía, UNAM, Cátedra “Carlos Peralta”, Centro Médico ABC. Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía. Ex Presidente de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Ex Presidente de la Federación Latinoamericana de Cirugía (FELAC). Ex Presidente y Gobernador del Capítulo México del American College of Surgeons. Ex Vice--Presidente del IX Congreso Mundial de Cirugía Endoscópica. Miembro del Comité Ejecutivo, International Society of Surgery/Societé Internationale de Chirurgie (ISS/SIC), del Comité de Relaciones Internacionales de la Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) y de la Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica.

Doctor Alberto Chousleb, FACS Presidente del Cuerpo Médico y Director del Centro de Entrenamiento en Cirugía Endoscópica “Karl Storz” del Centro Médico ABC. Ex Presidente del IX Congreso Mundial de Cirugía Endoscópica. Ex Presidente de la Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica. Coordinador del Programa de Cirugía Endoscópica de la Federación Latinoamericana de Cirugía (FELAC). Ex Profesor de Carrera en Cirugía, UNAM. Coeditor de la Revista Mexicana de Cirugía Endoscópica.

Doctor Samuel Shuchleib, FACS Cirujano, Centro Médico ABC. Director Ejecutivo, Federación Latinoamericana de Cirugía (FELAC). Ex Presidente de la Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica. Ex Presidente del Comité Científico del IX Congreso Mundial de Cirugía Endoscópica. Ex Profesor de Cirugía de la UNAM. Fundador de la Revista Mexicana de Cirugía Endoscópica. Miembro de la Comisión de Relaciones Internacionales de la Asociación Mexicana de Cirugía General.

ERRNVPHGLFRVRUJ Editorial Alfil

Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica Todos los derechos reservados por: E 2007 Editorial Alfil, S. A. de C. V. Insurgentes Centro 51--A, Col. San Rafael 06470 México, D. F. Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57 e--mail: [email protected] www.editalfil.com ISBN 978--968--7620--65--7 Primera edición, 2007

Dirección editorial: José Paiz Tejada Editor: Dr. Jorge Aldrete Velasco Revisión editorial: Irene Paiz, Berenice Flores Revisión técnica: Dr. Eduardo Chávez Güitrón Traducción del capítulo 6: Gloria Padilla Diseño de portada: Arturo Delgado--Carlos Castell Dibujos: Alejandro Rentería Impreso por: Digital Oriente, S. A. de C. V. Calle 15 Manz. 12 Lote 17, Col. José López Portillo 09920 México, D. F. Julio de 2007

Autores y colaboradores

AUTORES

Doctor Jorge Cervantes, FACS (Hon.) Profesor Titular de Cirugía, UNAM, Cátedra “Carlos Peralta”, Centro Médico ABC. Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía. Ex Presidente de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Ex Presidente de la Federación Latinoamericana de Cirugía (FELAC). Ex Presidente y Gobernador del Capítulo México del American College of Surgeons. Ex Vice--Presidente del IX Congreso Mundial de Cirugía Endoscópica. Miembro del Comité Ejecutivo, International Society of Surgery/Societé Internationale de Chirurgie (ISS/SIC), del Comité de Relaciones Internacionales de la Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) y de la Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica. Capítulos 2, 13 Doctor Alberto Chousleb, FACS Presidente del Cuerpo Médico y Director del Centro de Entrenamiento en Cirugía Endoscópica “Karl Storz” del Centro Médico ABC. Ex Presidente del IX Congreso Mundial de Cirugía Endoscópica. Ex Presidente de la Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica. Coordinador del Programa de Cirugía Endoscópica de la Federación Latinoamericana de Cirugía (FELAC). Ex Profesor de Carrera en Cirugía, UNAM. Coeditor de la Revista Mexicana de Cirugía Endoscópica. Capítulos 8, 11 Doctor Samuel Shuchleib, FACS Cirujano, Centro Médico ABC. Director Ejecutivo, Federación Latinoamericana de Cirugía (FELAC). Ex Presidente de la Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica. Ex Presidente del Comité Científico del IX Congreso Mundial de Cirugía Endoscópica. Ex Profesor de Cirugía de la UNAM. Fundador de la Revista Mexicana de Cirugía Endoscópica. Miembro de la Comisión de Relaciones Internacionales de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Capítulos 8, 11

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Autores y colaboradores)

COLABORADORES Gaby Alarcón Jarsún Cirugía General, Egresada del IMSS “Siglo XXI”, IMSS. Subespecialidad en Cirugía Laparoscópica, UNAM, Centro Médico ABC. Capítulo 22 Javier A. Álvarez Tostado Cirujano General. Surgical Fellow, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio, EUA. Capítulo 28 Raúl A. Álvarez Tostado Profesor Adjunto de Cirugía, Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle. Hospital Ángeles del Pedregal, México, D. F. Capítulo 28 Roberto E. Álvarez Tostado Profesor Adjunto del Curso de Especialidad Cirugía General, Universidad La Salle. Titular de Cirugía General, Hospital Ángeles del Pedregal, México, D. F. Capítulo 28 Roberto Anania de Paula Profesor Titular, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina de Jundai, São Paolo, Brasil. Capítulo 29 José Asz Sigall Cirujano Pediatra. Departamento de Cirugía General, Instituto Nacional de Pediatría. Profesor de Embriología, Facultad de Medicina, UNAM, México, D. F. Capítulo 30 Carlos Belmonte Montes Jefe del Departamento de Cirugía, Hospital Central Militar, México, D. F. Comentario al capítulo 20 Miguel Benbassat Palacci Cirujano General. Centro Médico ABC, México, D. F. Capítulos 3, 14 Roberto Bernal Gómez Ex Presidente de la Asociación Mexicana de Cirugía General y del Colegio de Posgraduados. Ex Presidente de la Sociedad de Gastroenterología del Estado de Coahuila. Fundador y Ex Presidente del Colegio Coa-

huilense de Cirugía. Jefe de Cirugía del Hospital Regional del ISSTE, Torreón, Coahuila, México. Comentario al capítulo 14 Héctor Hugo Bustos López Profesor Titular de Ginecología y Obstetricia, Centro Médico ABC, UNAM. Ex Presidente de la Asociación Mexicana de Endoscopia Ginecológica y Microcirugía. Secretario de la Federación Mexicana de Endoscopia Ginecológica, México D. F. Capítulo 25 José Antonio Carrasco Rojas Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía. Ex Presidente de la Asociación Mexicana de Cirugía General. México, D. F. Capítulo 19 Armando F. Castillo González Ex Presidente de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Cirujano, Hospital Ángeles del Pedregal, México, D. F. Comentario a los capítulos 13, 15 Armando Castro Gaytán Urólogo. Miembro de la Sociedad Americana de Urología, del Colegio Mexicano de Urología y de la Sociedad Mexicana de Endourología. Coordinador del área de Urología y de la Clínica de Cáncer en el Hospital ABC, México, D. F. Comentario al capítulo 26 Felipe Cervantes Monteil Cirujano General y Vascular. Profesor Adjunto de Cirugía, UNAM. Coordinador de Internado de Pregrado, Jefe de Quirófanos y Tococirugía, Centro Médico ABC. Diplomado, College de Medecine des Hopitaux de Paris. México, D. F. Comentario a los capítulos 12, 28 Elías Chousleb Mizrahi Departamento de Cirugía, New York Hospital, New York, NY, EUA. Capítulo 16 Soni Chousleb Mizrahi Escuela de Medicina Universidad Anáhuac, México, D. F. Capítulo 8

Autores y colaboradores Manolo Cortez U. Presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Cirugía Laparoscópica, SECLAP. Ex Presidente de la Asociación Latinoamericana de Cirugía Endoscópica, ALACE. Co--Presidente Honorario del 8º Congreso Mundial de Cirugía Endoscópica, Quito, Ecuador. Capítulo 12 Marcus Vinicius H. de Carvalho Profesor Colaborador, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina de Jundai, São Paolo, Brasil. Capítulo 29 Mauricio de la Fuente Lira Servicio de Cirugía Gastrointestinal, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España. Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. México, D. F. Comentario al capítulo 18 Patricio Donnelly Research Fellow, West Penn Hospital, Pittsburgh, PA, EUA. Comentario a los capítulos 7, 11 Juan Ramón Fabregat Director Corporativo de Calidad Médica, Centro Médico ABC, México, D. F. Capítulo 31 Alberto Farca Belsaguy Médico Gastroenterólogo y Endoscopista. Jefe de la Unidad de Endoscopia Avanzada, Centro Médico ABC. México, D. F. Capítulo 7 Isaac Felemovicius Assistant Professor of Surgery, Division of Colon and Rectal Surgery, University of Minnesota. Plymouth, Minnesota, EUA. Comentario al capítulo 21 José Fenig Rodríguez Ex Presidente de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Cirujano, Hospital de Especialidades, Centro Médico “La Raza”, IMSS, México, D. F. Comentario a los capítulos 9, 19 Arnulfo F. Fernández Zulueta Profesor Asistente de Cirugía de la Universidad de Ciencias Médicas de la Habana. Cirujano del Centro

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de Referencia Nacional de Cirugía Endoscópica. La Habana, Cuba. Capítulo 9 Eugenio A. B. Ferreira Profesor Titular de Técnica Quirúrgica, Facultad de Medicina de Jundai. Ex Presidente, Federación Latinoamericana de Cirugía (FELAC), São Paolo, Brasil. Capítulo 29 Edgar J. Figueredo F. Senior Laparoscopic Fellow, Department of General Surgery. University of Washington. Seattle, Washington, EUA. Capítulo 10 Abe Fingerhut Presidente de European Association of Endoscopic Surgery (EAES). Associate Editor, World Journal of Surgery. Centre Hospitalier Intercommunal, Poissy, Francia. Comentario al capítulo 23 Luis Manuel Flores Garnica Cirujano. Hospital Ángeles de las Lomas, México, D. F. Comentario al capítulo 29 Carlos W. Florez Zorrilla Cirujano General, Centro Médico ABC. Posgrado en Cirugía Hepática y Trasplante, Hospital Clinic Barcelona, España. México, D. F. Comentario al capítulo 17 Francisco J. Fournier Montemayor Médico Gastroenterólogo y Endoscopista, Centro Médico ABC, México, D. F. Capítulo 7 Morris E. Franklin Director, Texas Endosurgery Institute, San Antonio, Texas, EUA. Capítulo 20 Antonio García Ruiz Jefe de Cirugía de Invasión Mínima, Hospital Central Militar, México, D. F. Comentario al capítulo 6 Elvira Gómez Gómez Residente de Medicina Interna del Hospital Español de México, México, D. F. Capítulo 17

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

Miguel González Domínguez Urólogo, Centro Médico “La Raza”, IMSS, México, D. F. Capítulos 26, 27 José Alberto González García Cirujano de Colon y Recto, Hospital ABC. Fellow, Transanal Endoscopic Microsurgery, Tubingen, Alemania. México, D. F. Capítulo 21 Miriam Greenspun Medrez Escuela de Enfermería, Centro Médico ABC, México, D. F. Capítulo 14 Ricardo Gutfrajnd Feldmann Urólogo, Hospital Español, México, D. F. Capítulos 26, 27 Norberto Manuel Heredia Jarero Cirujano. Ex Director de Sanidad, Secretaría de la Defensa Nacional, México, D. F. Capítulo 19 Eva Cecilia Hernández Contreras Centro Médico ISSEMyM, Toluca, Estado de México, México. Capítulo 23 Juan David Hernández Restrepo Universidad de los Andes, Hospital Central de la Policía, Bogotá, Colombia. Capítulo 15 Miguel F. Herrera Hernández Profesor Titular de Cirugía Endocrina, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Dr. Salvador Zubirán”. Profesor Adjunto de Cirugía de Invasión Mínima, Centro Médico ABC, UNAM. Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Cirugía, México, D. F. Capítulos 22, 24, Comentario al capítulo 16 Glenda Herrera C. Cirujano Adjunto, Hospital Metropolitano, Quito, Ecuador. Capítulo 12 Carlos Hurtado Reyes Presidente de la Asociación Médica y Jefe del Servicio de Anestesiología del Centro Médico ABC. Pro-

(Autores y colaboradores)

fesor Adjunto del Curso de Especialización en Anestesiología, UNAM. México, D. F. Capítulo 1 Rodrigo Jasso Barranco Centro Médico ISSEMyM, Toluca, Estado de México, México. Capítulo 17 Alberto Kably Ambe Jefe de la Unidad de Reproducción Asistida, Centro Especializado para la Atención de la Mujer, Hospital Ángeles Lomas. Director de Exámenes del Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia. México, D. F. Comentario al capítulo 25 Viktor Kibanov Solomonov Urólogo, Universidad Estatal de Medicina, Perm, Rusia. Uroclinic 2000, México, D. F. Capítulos 26, 27 David Lasky Marcovich Presidente de la Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica. Registro de Investigador ante CONACYT y RENIECYT. Cirujano del Centro Médico ABC, México, D. F. Capítulos 3, 14 Enrique Luque de León Cirujano Adscrito y Profesor Adjunto del Curso de Cirugía, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. México, D. F. Comentario al capítulo 2 Miguel A. Martínez Profesor e Investigador Auxiliar en Cirugía General. Vice--Director y Jefe de Sección de Mínimo Acceso del Centro Nacional de Cirugía Endoscópica, La Habana, Cuba. Capítulo 9 José Luis Martínez Ordaz Profesor Adjunto de Cirugía, Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. México, D. F. Comentario al capítulo 10 Sandra Gabriela Medina Escobedo Cirugía General. Alumna del Curso de Cirugía de Invasión Mínima, Centro Médico ABC, UNAM, México, D. F. Capítulo 22

Autores y colaboradores Juan Mier y Díaz Ex Presidente de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Director Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. México, D. F. Comentario al capítulo 10 Harry Miller Cirujano General. Profesor Adjunto de Cirugía HGR 20 IMSS, Tijuana. Cirujano Hospital Ángeles, Tijuana, Baja California Norte, México. Comentario al capítulo 22 Alejandro Mondragón Sánchez Profesor Titular del Curso de Cirugía General, Universidad Autónoma del Estado de México. Jefe de Cirugía del Centro Médico ISSEMyM, Toluca, Estado de México. Capítulo 23 Ricardo Mondragón Sánchez Coordinador de Cirugía y Trasplantes, Centro Médico ISSEMyM. Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía. Investigador Nivel I, Sistema Nacional de Investigadores. Profesor de Posgrado Especialidad de Cirugía, Universidad Autónoma del Estado de México, Toluca, México. Capítulo 17 Martín I. Montenovo Senior Research Fellow. Department of General Surgery. University of Washington. Seattle, Washington, EUA. Capítulo 10 Almudena Moreno González Departamento de Cirugía General y Digestiva, Hospital “Doce de Octubre”, Madrid, España. Capítulo 4 Enrique Moreno González Jefe del Servicio de Cirugía General y Trasplante de Órganos Abdominales, Hospital Universitario “12 de Octubre”, Madrid, España. Comentario al capítulo 18 Eduardo Francisco Moreno Paquetin Cirujano, Centro Médico ABC. Egresado del Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Fellowship,

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Cirugía Colo--Rectal, Clínica Mayo, Rochester, Minnesota, EUA. Comentario a los capítulos 4, 5 Gil Mussan Cirujano General, Centro Médico ABC, México, D. F. Capítulo 5 Jaime Nieto Zermeño Profesor Titular del Curso de Cirugía Pediátrica, UNAM. Subdirector de Cirugía del Hospital Infantil de México “Federico Gómez”, México, D. F. Comentario al capítulo 30 Gerardo Osorio Rodríguez Adscrito al Servicio de Anestesiología, Hospital Central Militar, México, D. F. Comentario al capítulo 1 Miguel Ángel Padilla González Cirugía Torácica, Hospital Central Militar, Hospital Ángeles de las Lomas. México, D. F. Comentario al capítulo 29 Juan Pablo Pantoja Cirujano Adscrito al Servicio de Cirugía Endocrina del Departamento de Cirugía. Profesor Adjunto de Cirugía Endocrina, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Dr. Salvador Zubirán”, México, D. F. Capítulo 18 Eduardo Parra Dávila Director of Minimally Invasive Surgery Program at Boca Raton Community Hospital. Assistant Professor of Biomedical Science at University of Miami. Miller School of Medicine, Florida Atlantic University, Miami, Florida, EUA. Capítulo 20 Carlos A. Pellegrini The Henry N. Harkins Professor and Chairman, Department of Surgery, University of Washington. Seattle, Washington, EUA. Capítulo 10 Jorge A. Pérez Castro y Vázquez Ex Presidente de la Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica. Ex Presidente del Consejo Mexicano de Cirugía General. Ex Presidente del Capítulo México del Colegio Americano de Cirujanos. Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía. México, D. F. Comentario al capítulo 8

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

Gustavo Ramírez Wiella Ex Presidente de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Cirujano, Hospital Ángeles del Pedregal, México, D. F. Comentario a los capítulos 13, 15 Guillermo A. Rojas Reyna Profesor Adjunto de Cirugía de la UNAM. Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía. Coordinador de Cirugía Vascular, Centro Médico ABC, México, D. F. Capítulos 2, 13 Raúl J. Rosenthal Assistant Professor of Surgery, Ohio State School of Medicine, University of South Florida. Medical Director of The Bariatric Institute and Section Head of Minimally Invasive Surgery, Cleveland Clinic. Florida, EUA. Capítulos 4, 15, 16 Ernesto Ruiz Rueda Ex Presidente de la Asociación Nacional de Urólogos Egresados del Centro Médico de La Raza (ANUER). Urólogo, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional “La Raza”, IMSS, México, D. F. Comentario al capítulo 27 Guido Salazar Castillo Urólogo, Hospital General de México, México, D. F. Capítulos 26, 27 Javier Salgado Research Fellow, West Penn Hospital, Pittsburgh, PA, EUA. Comentario a los capítulos 7, 11 Gabriel Sánchez Juaridiní Cirujano General, Centro Médico ABC, México, D. F. Capítulo 5 Carlos Sánchez Moreno Urólogo, Graduado de la Fundación Puigvert, Barcelona, España, Director Uroclinic 2000, México, D. F. Capítulos 26, 27 José M. Schiappa Jefe de Servicio de Cirugía General, Hospital del Mar, Lisboa, Portugal. Capítulo 6

(Autores y colaboradores)

Jaime Shalkow Klincovstein Jefe de Servicio de Cirugía Oncológica Pediátrica, Instituto Nacional de Pediatría. Profesor de Cirugía y Pediatría, UNAM, México, D. F. Capítulo 30 Ariel Shuchleib Cung Escuela de Medicina, Universidad Anáhuac, México, D. F. Capítulo 11 Mauricio Sierra Salazar Cirujano Adscrito al Servicio de Cirugía Endocrina, Departamento de Cirugía. Cirujano Titular, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Dr. Salvador Zubirán”, México, D. F. Capítulos 18, 24 Samuel Szomstein Co--Director, The Bariatric Institute, Cleveland Clinic Florida, Miami, Florida, EUA. Capítulos 4, 15, 16 Mario Alfredo Torreblanca Marín Profesor Asociado del Curso Universitario en la Especialidad en Anestesia, UNAM. Médico Especialista en Pacientes en Estado Crítico, Centro Médico ABC, México, D. F. Capítulo 1 Carlos Vásquez Lastra Urólogo, Centro Médico ABC. Miembro de la Sociedad Americana de Urología y de la Sociedad Mexicana de Urología. Ex Presidente del Comité de Residentes del Hospital General de México, México, D. F. Comentario al capítulo 26 José Humberto Vásquez Sanders Ex Presidente de la Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica. Representante de la Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica ante la Asociación Latinoamericana de Cirugía Endoscópica (ALACE). Cirujano y Profesor Adjunto de la Especialidad de Cirugía General, Hospital Ángeles Metropolitano, México, D. F. Comentario al capítulo 3 Pablo Vilchis Nava Ginecoobstetra Certificado por el Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia. Fellowship en Cirugía Laparoscópica “Dr. Robert R. Franklin”, Woman’s Hospital of Texas, EUA. Comentario al capítulo 25

Autores y colaboradores Natan Zundel Majerowick Presidente, Asociación Latinoamericana de Cirugía Endoscópica (ALACE). West Penn Hospital, Temple University School of Medicine. Consultor de Cirugía de Mínima Invasión y Bariátrica, Fundación Santa Fe

XI

de Bogotá, Colombia. Consultant of Minimally Invasive and Bariatric Surgery, Cleveland Clinic, Florida. Pittsburgh, Pennsylvania, EUA. Capítulo 4, 15, 16, Comentarios a los capítulos 7, 11

XII

Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Autores y colaboradores)

Contenido

Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

XIX

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

XXI

Capítulo 1.

Complicaciones anestésicas en cirugía laparoscópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

Capítulo 2.

Complicaciones secundarias al abordaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11

Capítulo 3.

Complicaciones en los sitios o puertos de trabajo en cirugía laparoscópica . . . . . . . . . . . . . . . . . .

25

Capítulo 4.

Complicaciones del neumoperitoneo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

33

Capítulo 5.

Complicaciones de electrocirugía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

41

Capítulo 6.

Complicaciones de colecistectomía laparoscópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

53

Capítulo 7.

Papel de la endoscopia gastrointestinal en el diagnóstico y manejo de las complicaciones en cirugía laparoscópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

75

Capítulo 8.

Complicaciones de cirugía antirreflujo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

87

Capítulo 9.

Complicaciones de la cirugía laparoscópica de la acalasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

103

Gerald J. Marks

Dr. Hernando Abaunza

Jorge Cervantes, Alberto Chousleb, Samuel Shuchleib

Carlos Hurtado Reyes, Mario Alfredo Torreblanca Marín Comentario por Gerardo Osorio Rodríguez Guillermo A. Rojas Reyna, Jorge Cervantes Comentario por Enrique Luque de León

David Lasky Marcovich, Miguel Benbassat Palacci Comentario por José Humberto Vásquez Sanders

Raúl J. Rosenthal, Almudena Moreno González, Samuel Szomstein, Natan Zundel Comentario por Eduardo Francisco Moreno Paquetin Gil Mussan, Gabriel Sánchez Juaridiní Comentario por Eduardo Francisco Moreno Paquetin José M. Schiappa Comentario por Antonio García Ruiz

Alberto Farca Belsaguy, Francisco J. Fournier Montemayor Comentario por Javier Salgado, Patricio Donnelly, Natan Zundel Alberto Chousleb, Samuel Shuchleib, Soni Chousleb Comentario por Jorge A. Pérez Castro y Vázquez Arnulfo F. Fernández Zulueta, Miguel A. Martínez Comentario por José Fenig Rodríguez XIII

XIV

Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Contenido)

Capítulo 10. Complicaciones de la cirugía laparoscópica de hernia hiatal gigante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

113

Capítulo 11. Complicaciones de la cirugía de úlcera duodenal por laparoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

123

Capítulo 12. Complicaciones de la apendicectomía laparoscópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

137

Capítulo 13. Complicaciones de hernioplastia inguinal por laparoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

147

Capítulo 14. Complicaciones en la reparación de hernia incisional por laparoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

159

Capítulo 15. Complicaciones de la banda gástrica ajustable laparoscópica para la obesidad mórbida . . . . . . .

171

Capítulo 16. Complicaciones del bypass gástrico por laparoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

181

Capítulo 17. Complicaciones en la cirugía hepática por laparoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

189

Capítulo 18. Complicaciones de cirugía de páncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

197

Capítulo 19. Complicaciones en cirugía de invasión mínima de intestino delgado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

203

Capítulo 20. Complicaciones de la cirugía laparoscópica de colon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

213

Capítulo 21. Complicaciones de la cirugía transanal endoscópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

227

Capítulo 22. Complicaciones de cirugía esplénica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

235

Capítulo 23. Complicaciones de la cirugía endocrina endoscópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

247

Capítulo 24. Complicaciones de la cirugía endocrina videoendoscópica y de invasión mínima . . . . . . . . . . . . .

255

Capítulo 25. Complicaciones en cirugía ginecológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

263

Capítulo 26. Indicaciones de cirugía laparoscópica en urología (cirugía lumbar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

281

Edgar J. Figueredo F., Martín I. Montenovo, Carlos A. Pellegrini Comentario por José Luis Martínez Ordaz, Juan Mier y Díaz Samuel Shuchleib, Ariel Shuchleib, Alberto Chousleb Comentario por Patricio Donelly, Javier Salgado, Natan Zundel Manolo Cortez U., Glenda Herrera C. Comentario por Felipe Cervantes Monteil

Jorge Cervantes, Guillermo A. Rojas Reyna Comentario por Armando F. Castillo González, Gustavo Ramírez Wiella

David Lasky Marcovich, Miguel Benbassat Palacci, Miriam Greenspun Medrez Comentario por Roberto Bernal Gómez Natan Zundel Majerowick, Juan David Hernández Restrepo, Raúl Rosenthal, Samuel Szomstein Comentario por Gustavo Ramírez Wiella, Armando F. Castillo González

Elías Chousleb, Natan Zundel Majerowick, Samuel Szomstein, Raúl J. Rosenthal Comentario por Miguel F. Herrera Hernández Ricardo Mondragón Sánchez, Elvira Gómez Gómez, Rodrigo Jasso Barranco Comentario por Carlos W. Florez Zorrilla Juan Pablo Pantoja, Mauricio Sierra Salazar Comentario por Mauricio de la Fuente Lira, Enrique Moreno González José Antonio Carrasco Rojas, Norberto Manuel Heredia Jarero Comentario por José Fenig Rodríguez Eduardo Parra Dávila, Morris E. Franklin Comentario por Carlos Belmonte Montes José Alberto González García Comentario por Isaac Felemovicius

Miguel F. Herrera Hernández, Gaby Alarcón Jarsún, Sandra Gabriela Medina Escobedo Comentario por Harry Miller Alejandro Mondragón Sánchez, Eva Cecilia Hernández Contreras Comentario por Abe Fingerhut Mauricio Sierra Salazar, Miguel F. Herrera Hernández

Héctor Hugo Bustos López Comentario por Alberto Kably Ambe, Pablo Vilchis Nava

Viktor Kibanov Solomonov, Carlos Sánchez Moreno, Ricardo Gutfrajnd Feldmann, Guido Salazar Castillo, Miguel González Domínguez Comentario por Armando Castro Gaytan, Carlos Vásquez Lastra

Contenido Capítulo 27. Complicaciones de laparoscopia urológica en la cirugía pélvica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

XV 295

Viktor Kibanov Solomonov, Carlos Sánchez Moreno, Ricardo Gutfrajnd Feldmann, Guido Salazar Castillo, Miguel González Domínguez Comentario por Ernesto Ruiz Rueda Capítulo 28. Complicaciones en la cirugía toracoscópica videoasistida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

305

Raúl A. Álvarez Tostado, Roberto E. Álvarez Tostado, Javier A. Álvarez Tostado Comentario por Felipe Cervantes Monteil Capítulo 29. Complicaciones de la esofagectomía mínimamente invasiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

319

Eugenio A. B. Ferreira, Roberto Anania de Paula, Marcus Vinicius H. de Carvalho Comentario por Miguel Ángel Padilla González, Luis Manuel Flores Garnica Capítulo 30. Complicaciones en cirugía pediátrica de mínima invasión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

327

José Asz Sigall, Jaime Shalkow Klincovstein Comentario por Jaime Nieto Zermeño Capítulo 31. Complicaciones e incremento de calidad en cirugía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

335

Juan Ramón Fabregat Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

341

XVI

Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Contenido)

Prefacio Gerald J. Marks, MD, FACS Presidente fundador de la Sociedad Americana de Cirujanos Endoscópicos Gastrointestinales (SAGES) y de la Federación Internacional de Sociedades de Cirugía Endoscópica (IFSES). Director de la Red Internacional de los Centros de Atención Comprensiva de Cáncer de Recto. Hospital Lankenau e Instituto de Investigación Médica, Wynnewood, Pennsylvania, EUA.

apendicectomía laparoscópica y una colecistectomía laparoscópica. Pero ¿por qué una simple demostración pudo ser tan poderosa como para alterar completamente la práctica clásica y tradicional de la cirugía que se había establecido a través del tiempo? Para que la cirugía sufriera un cambio tan drástico como el que resultado de la presentación de Perissat, las circunstancias tenían que ser perfectas; por decirlo de una forma, los astros en el espacio tenían que estar perfectamente alineados, ¡y así fue! La combinación de factores durante su presentación hacía ver el procedimiento aparentemente fácil. Con la reciente mejoría en las diminutas cámaras de video era posible mostrar imágenes con una resolución perfecta, una exposición superior y visualización con mayor claridad de las estructuras anatómicas. Sin embargo, el factor más importante fue que los integrantes del auditorio estaban preparados para entender el potencial de lo que estaban presenciando, y se consideraron a sí mismos capaces de poner en práctica este nuevo método. Después de todo, ellos representaban a una buena parte de los más brillantes, jóvenes, energéticos y técnicamente orientados cirujanos endoscópicos del mundo. La fórmula para el cambio había aparecido mágicamente. En ese auditorio estuvieron cirujanos de todos los continentes, muchos de ellos latinoamericanos, cuyo espíritu aventurero y juventud los proyectarían a asumir papeles prominentes y pioneros en encabezar la Revolución Quirúrgica. Ellos se ocuparon de que la cirugía nunca volviera a ser igual. Como cualquier revolución, ésta no estuvo exenta de cierto caos y desorden. Las complicaciones perioperatorias que acompañaron a esta nueva tecnología fueron lo suficientemente problemáticas como para requerir me-

El primer contacto del hemisferio occidental con una colecistectomía laparoscópica tuvo un impacto de proporciones sísmicas. Las nítidas imágenes y la impresionante demostración del retiro de la vesícula biliar en un ambiente perfectamente iluminado, con una anatomía claramente definida y la aparente facilidad para la disección, fascinó a los cirujanos que asistían a la décima reunión anual de la Sociedad Americana de Cirujanos Endoscópicos Gastrointestinales (SAGES) en abril de 1989, en Lexington, Kentucky, EUA. El profesor Jaques Perissat, de Burdeos, Francia, a quien se le había negado un espacio en el programa de dicha reunión de SAGES, principalmente por la entrega extemporánea de su trabajo, además de que el concepto de un procedimiento quirúrgico por vía laparoscópica simplemente no era congruente en esa época, presentó su video en un espacio que le fue ofrecido en el área de exhibición. Su video fue visto por todos los cirujanos asistentes a la reunión, que mantuvieron abarrotado su stand observando impresionados con la mente y la imaginación completamente cautivas. Ni el profesor Perissat, ni los organizadores de SAGES, ni los asistentes, ni los miembros del sector corporativo, pudieron anticipar que lo que estaba aconteciendo tendría la fuerza para cambiar por siempre la manera en que se practica la cirugía. ¡Pero así fue! La presentación de Perissat en ese momento por sí sola inició la Revolución Quirúrgica. El interés en la cirugía laparoscópica creció tan rápido que, en pocos años, todo un siglo de práctica y conocimiento quirúrgico se tendría que reescribir. Varios años antes los cirujanos alemanes Kurt Semm y Erich Muhe habían demostrado que eran posibles una XVII

XVIII Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica didas correctivas rápidas y serias. Organizaciones mundiales de cirugía endoscópica, como SAGES, IFSES, FELAC y ALACE, asumieron este reto estableciendo guías para los procedimientos, nuevas herramientas educativas para el entrenamiento quirúrgico y el proceso de medir y certificar la competencia quirúrgica. Pronto se restablecieron el orden y la estructura, asegurando una alta calidad de los servicios y, sobre todo, brindándole seguridad al paciente que se sometiera a un procedimiento de mínima invasión. En América Latina los nuevos estándares de entrenamiento y práctica fueron creados principalmente por FELAC y ALACE, con la cooperación de sus filiales locales. Estos estándares servirían como modelo para toda la comunidad quirúrgica internacional. Con el desarrollo de la Revolución Quirúrgica han ocurrido grandes modificaciones a las jerarquías quirúrgicas desde el punto de vista académico, ya que los cirujanos más jóvenes han experimentado mayores oportunidades y libertad que han llevado a un progreso impresionante. Recientemente ha sido posible realizar, en prácticamente todos los órganos, aparatos y sistemas, procedimientos complejos e inimaginables por medio de técnicas de mínima invasión, de manera segura y eficiente, por cirujanos bien entrenados y expertos en su campo, todo esto en beneficio del paciente. Sin embargo,

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aún no es posible escaparnos de la realidad: intrínseca a cualquier procedimiento quirúrgico existe la posibilidad de una complicación. Si nos enfrentamos a esta realidad de una manera consciente, podemos reducir el riesgo de desenlaces fallidos y hacer más para preservar la integridad y el beneficio de la cirugía de mínima invasión. Reconociendo la necesidad de estudiar y exponer las causas más frecuentes de las complicaciones de la cirugía de mínima invasión y emitiendo recomendaciones para prevenir y corregir los eventos adversos, los profesores Jorge Cervantes, Alberto Chousleb y Samuel Shuchleib han dado un importante paso al crear este libro de texto en donde se enfrentan estos temas. Con la contribución de un grupo de líderes latinoamericanos de la cirugía de mínima invasión, cada uno de ellos expertos y virtuosos en sus respectivos campos, se dio lugar a la creación de este texto, que servirá a través del tiempo como referencia y como un importante instrumento para mantener y mejorar la más alta calidad en la práctica de la cirugía laparoscópica y toracoscópica. Felicito y envío un saludo afectuoso a los autores de Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica, que es una gran contribución de información científica para la comunidad internacional de cirujanos endoscópicos. Los cirujanos latinoamericanos tienen derecho a sentirse orgullosos.

Prólogo Hernando Abaunza, FACS Presidente de la Federación Latinoamericana de Cirugía

cidos con el nombre de cirugía mínimamente invasiva y ratificando lo expuesto por el Expresidente de la Federación Latinoamericana de Cirugía Dr. José Félix Patiño quien asevera que estamos ante una nueva perspectiva con implicaciones que van mucho más allá de los procedimientos tecnológicos y plantea la definición de una nueva teoría quirúrgica, es el momento que ya se están viendo las complicaciones inherentes a estos nuevos procedimientos que enriquecieron indiscutiblemente la ciencia y el arte de la cirugía. Este libro sobre Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica, de los Doctores Jorge Cervantes, Alberto Chousleb y Samuel Shuchleib, trata ampliamente y con lujo de detalles estas nuevas perspectivas quirúrgicas, estoy seguro que se convertirá en tratado de obligatoria consulta de los especialistas y enriquecerá la bibliografía médica latinoamericana.

En 1997, al escribir el prólogo del libro Cirugía laparoscópica y toracoscópica de los Doctores Jorge Cervantes y José Félix Patiño escribí “Numerosas series han demostrado las ventajas del procedimiento laparoscópico sobre la cirugía abierta tradicional, como son: la disminución de los días de hospitalización, la convalecencia mas corta y la reducción del trauma quirúrgico, que ha sido medido a través de las alteraciones de las proteínas plasmáticas de fase aguda, los niveles de cortisol y las subpoblaciones de linfocitos CD--3, CD--4 y CD--8, factores éstos que se alteran en índices menores en la colecistectomía laparoscópica que en la cirugía tradicional”. Richard Satava nos decía que: “la cirugía laparoscópica marca el comienzo de la revolución para la cirugía en la era de la informática. Los próximos pasos en esta revolución son la cirugía telepresencial, la robótica, la teleeducación y la teletutoría”. Habiendo llegado ya a una mayoría de edad, estos procedimientos ahora cono-

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Introducción Jorge Cervantes, Alberto Chousleb, Samuel Shuchleib

la ciencia quirúrgica, los informes de los primeros casos, los alardes de resultados inverosímiles; sin embargo, hablar de los fracasos o de los problemas causados por los cirujanos sigue siendo un tema conflictivo o de controversia que conviene ignorar. Negar que el problema existe es pueril; tratarlo en forma abierta, analizar sus causas y proponer soluciones es actitud responsable, la que pretende este libro. Como resultado de la revolución en cirugía laparoscópica, durante los últimos años se han publicado en español numerosos textos sobre cirugía de mínima invasión, pero muy poco se ha escrito sobre las complicaciones que ocurren con este tipo de procedimientos, por lo que creemos que el presente libro llena un vacío en este campo, que ha sido cubierto in extenso por un selecto grupo de colaboradores de diversas instituciones y latitudes, a quienes expresamos nuestro agradecimiento por su valiosa contribución con los capítulos solicitados, así como a los distinguidos expertos que enriquecieron la obra con sus certeros comentarios a cada capítulo. Con el propósito de hacerla más didáctica, los editores incluimos ejemplos de complicaciones que hemos visto y otros casos que fueron presentados en las sesiones de morbimortalidad, con un juicio crítico sobre la causa de la complicación y la manera de evitarla. Aspiramos a que esta obra sirva para mejorar la enseñanza y la práctica de la cirugía de mínima invasión en nuestro medio, para beneficio de todos los que la practican y finalmente de nuestros pacientes, recordando la antigua frase: “es de humanos errar... pero es de sabios rectificar”.

La cirugía de mínima invasión puede en ocasiones resultar en complicaciones máximas. Dr. George Berci Ex Presidente de SAGES

Durante los últimos años los autores hemos sido testigos y entusiastas participantes en una revolución sin precedentes en la historia de la cirugía. Los procedimientos de invasión mínima vinieron a cimbrar los cimientos de la cirugía general, que pasaba por una era de desarrollo lento, con chispas ocasionales que despertaban a los cirujanos del letargo y de la inmovilidad. La cirugía laparoscópica llegó al cirujano general y encendió el fuego de la innovación, que se extendió a todos los confines del planeta. Este impresionante alarde tecnológico trajo consigo, además de grandes avances, múltiples problemas, entre ellos el de las complicaciones quirúrgicas que ocurren cuando los pacientes son sometidos a cirugía de mínima invasión por médicos sin entrenamiento adecuado, sin experiencia en la nueva tecnología o sin un juicio clínico maduro; que someten a sus enfermos a procedimientos que no dominan o que no están indicados, traicionando así la pieza clave del juramento hipocrático: “primero no hacer daño”. Este texto de Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica aborda un problema de candente actualidad, que existe y ocurre de manera cotidiana, aunque se le pretenda minimizar u ocultar. En los congresos de cirugía general y de cirugía endoscópica son numerosos los trabajos que exponen los indudables triunfos de

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XXII Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

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La comunicación hablada es algo que con frecuencia se olvida; sin embargo, la escrita perdura. Esta obra nos da la oportunidad de reconocer y agradecer el apoyo incondicional de nuestras familias. Con profundo amor a Lucero, Lety y Sara Los autores

Capítulo

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Complicaciones anestésicas en cirugía laparoscópica Carlos Hurtado Reyes, Mario Alfredo Torreblanca Marín

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INTRODUCCIÓN

COMPLICACIONES CARDIACAS Isquemia e insuficiencia cardiaca

En este apartado se analizarán las diferentes eventualidades que se presentan con la cirugía laparoscópica, identificando los momentos de riesgo para realizar el diagnóstico de la complicación y su tratamiento oportuno. El objetivo de la revisión de las complicaciones es su conocimiento, prevención y manejo rápido y oportuno.1 Esto se logra manteniendo una comunicación estrecha y veraz con el equipo quirúrgico, adiestrando al personal paramédico para situaciones de urgencia. Como en todo tipo de procedimientos, éste está relacionado con la curva de aprendizaje, y las complicaciones pueden ser inherentes al procedimiento quirúrgico o vincularse con el neumoperitoneo, que es generalmente lo que altera el curso de la anestesia. En una revisión de la experiencia mundial relacionada con las complicaciones de la cirugía ginecológica laparoscópica se incluyó a 1 549 360 pacientes y se mostró que la frecuencia de complicaciones globales va de 0.2 a 10.3% de los casos. Las complicaciones para los procedimientos laparoscópicos menores están en un rango de 0.06 a 7.0% y de 0.6 a 18%. Hay que señalar que más de la mitad de las complicaciones estuvieron relacionadas con la técnica de abordaje laparoscópico.2 Se han señalado tasas de morbilidad de 2% y de mortalidad de 0.04% en 77 604 colecistectomías laparoscópicas. Sin embargo, la laparoscopia es un procedimiento seguro en manos expertas.3

Hay que tener presente que la ruptura del equilibrio entre la demanda de oxígeno y el aporte al miocardio tendrá consecuencias con diverso grado de isquemia, manifestándose en diferentes formas durante el transanestésico o incluso una semana después del posoperatorio en pacientes susceptibles. Las manifestaciones varían desde arritmias cardiacas, desnivel del ST e insuficiencia cardiaca hasta paro cardiaco transoperatorio. El paciente con o sin antecedentes cardiovasculares debe monitorearse (incluyendo monitoreo invasivo). La administración de líquidos debe ser cuidadosa, ya que, si se administra una carga de manera súbita, se puede llevar al paciente a una franca insuficiencia cardiaca. Si el paciente se encuentra en un estado hipervolémico, donde la presión arterial media está elevada, la compresión de la vena cava es mínima y el retorno venoso se incrementa. Si además es colocado en posición de Trendelenburg, la situación es difícil de compensar en pacientes con algún tipo de cardiopatía (isquémica o valvular), donde el aumento de la tensión de la pared ventricular izquierda (VI) incrementa el consumo de oxígeno miocárdico y disminuye la perfusión coronaria, lo que puede culminar en isquemia miocárdica o insuficiencia VI, con edema pulmonar agudo.4

Hipertensión arterial Puede presentarse en pacientes tratados de modo erróneo o no diagnosticados, ya que el estímulo adrenérgico 1

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del neumoperitoneo desencadena una respuesta simpática excesiva. La continuación del tratamiento médico, incluso el día de la operación, proporciona un estado cardiovascular adecuado para el momento de ésta. Si durante el periodo transoperatorio se presenta una crisis hipertensiva, el tratamiento debe hacerse con agentes bloqueadores de los canales de calcio, bloqueadores beta de corta duración, como el esmolol, o vasodilatadores intravenosos, como la nitroglicerina y el nitroprusiato.

Arritmias cardiacas Se observan en 17% de los casos cuando se usa CO2; la mayoría son extrasístoles ventriculares, que probablemente se generen por acidosis y estimulación simpática. Actualmente, con el uso de la capnografía, la presencia de acidosis respiratoria por retención de CO2 es cada vez menor. Puede presentarse bradicardia en 30% de los casos e incluso asistolia súbita durante la insuflación, por reacción vasovagal, por lo que se recomienda mantener la PaCO2 en límites normales y formar el neumoperitoneo lentamente a flujos de 1 L/min, así como la protección neurovegetativa con atropina antes de la insuflación.3

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COMPLICACIONES DE LA COLOCACIÓN DE LA AGUJA DE VERESS O TROCAR

Las complicaciones que pueden presentarse al colocar la aguja de Veress o trocar son sangrado masivo, perforación de grandes vasos (cava, iliacas o aorta), que ocurre en 3 de cada 10 000 procedimientos, con hipovolemia inmediata, hipotensión súbita no relacionada con el efecto vasodilatador de los anestésicos, disminución de la saturación por oximetría de pulso, disminución de la presión espiratoria final de CO2 (PEFCO2) por baja perfusión pulmonar.3 La disección no controlada de planos blandos por el CO2 y su difusión produce enfisema subcutáneo de absorción lenta y continua durante el transanestésico, con un aumento progresivo de la PEFCO2. La lesión de los vasos epigástricos puede generar sangrado lento, disecante y continuo que lleve a la hipovolemia. El hematoma retroperitoneal favorece la hipovolemia a largo plazo, sin evidencia visual de sangrado, por lo que se debe tener presente y comunicar al grupo quirúrgico ante tal sospecha.

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL NEUMOPERITONEO

Estasis venosa y trombosis Ya que la presión intraabdominal del CO2 obstruye en diverso grado el flujo de la vena cava inferior, aumentando las presiones venosas y disminuyendo la velocidad del flujo en las grandes venas, se incrementa el riesgo de trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar.5 Beebe señala, en un estudio de ocho pacientes para colecistectomía, a una presión intraabdominal de 14 mmHg un aumento de la presión femoral de 10.2 á 4.1 mmHg antes de la insuflación, a 18.2 á 5.1 mmHg y la disminución de la velocidad del flujo de 24.9 cm/s a 18.5 cm/s, con reducción de la pulsatilidad en 75% de los pacientes. Estos cambios persisten hasta por 80 min de insuflación y se restauran al terminar ésta. Millard encontró 37% de reducción en la velocidad sistólica de la vena femoral en pacientes de colecistectomía en posición de Trendelenburg invertida.6 Se sugiere el uso de medias compresivas externas en miembros inferiores para disminuir el riesgo de esta complicación.5

Enfisema subcutáneo Localizado o generalizado, el enfisema subcutáneo es una manifestación de la presencia de CO2 en el tejido subcutáneo y generalmente no tiene consecuencias clínicas. Se puede presentar en 0.3 a 2% de los procedimientos laparoscópicos.7 El CO2 necesita pasar al tejido preperitoneal o retroperitoneal durante la insuflación o durante la cirugía. El enfisema subcutáneo de cuello, cara y tórax puede ser manifestación de una complicación clínica más severa, como el neumotórax o el neumomediastino.8 Esta complicación se presenta cuando la colocación de los trocares no es adecuada y no hay buen ajuste de la camisa de éstos a la pared abdominal, y el CO2 diseca los planos blandos alrededor de la herida. Se detecta por crepitación de la zona. La complicación es la hipercarbia producida por la difusibilidad mayor del CO2 en el tejido subcutáneo, que es más vascularizado. Su absorción continua aun después del procedimiento hace necesaria una vigilancia ventilatoria más estrecha desde el

Complicaciones anestésicas en cirugía laparoscópica inicio de la operación, y hay que continuarla en el área de recuperación.9

Neumotórax y neumomediastino

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El gas preperitoneal puede ascender y causar neumomediastino, el cual se observó en 8 de 3 000 laparoscopias (0.26%). Puede ocurrir por el paso del gas a través de defectos congénitos del diafragma, usualmente en el hemidiafragma derecho. Menos frecuente es la perforación de ambos hemidiafragmas durante procedimientos en el abdomen superior. El neumopericardio ha sido reportado en presencia de neumomediastino y enfisema subcutáneo.7 Estas complicaciones pueden presentarse por disección pasiva del CO2 a través de un conducto laparoperitoneal permeable (remanente embrionario), por lesión diafragmática o pleural directa, o por comunicación bronquiopleural (ruptura de bula enfisematosa, barotrauma ventilatorio, etc.). Se sospecha que existen cuando disminuye súbitamente la saturación de oxígeno (SaO2) con aumento de la presión en la vía aérea y la PEFCO23,10 sin disminución de la presión arterial. Puede tratarse de un neumotórax a tensión que requiere descompresión rápida. El tratamiento se efectúa de acuerdo con el estado cardiopulmonar del paciente y el curso de la cirugía. Si el paciente se encuentra inestable y el procedimiento se prevé prolongado, se coloca un tubo pleural para tratar el neumotórax. Cuando el paciente se encuentra estable, se administra presión positiva a la vía aérea para mejorar la oxigenación, y si el problema se produjo por lesión se repara el diafragma. La lesión se causa durante la disección del hiato esofágico o en colecistectomía con múltiples adherencias.10

Embolia gaseosa La embolia gaseosa es una complicación muy antigua, descrita desde 1667 por Francisco Redi al describir que “los animales morían cuando se les soplaba aire en las venas”. Desde entonces ha sido motivo de investigación, polémica y reto, y sigue siendo una sombra que acecha a cualquier tipo de cirugía, y la endoscópica no es la excepción.11 El embolismo del gas es una complicación de la entrada directa del gas al sistema arterial o venoso. Esto ocurre durante o inmediatamente después de la insuflación, pero puede ser el resultado de una insuflación

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intravascular directa de argón o de cualquier otro gas durante la operación. El embolismo del gas es una complicación rara asociada con una alta frecuencia de mortalidad. En un metaanálisis reciente de cerca de 500 000 abordajes laparoscópicos cerrados, la frecuencia de embolismo de CO2 fue de 1 (0.0014%) en 71 428 laparoscopias.12 Ocurrieron dos muertes en una serie de siete casos de embolismo gaseoso, con una mortalidad de 28.5%.13 La magnitud del evento clínico está relacionada directamente con el tipo y cantidad del gas insuflado. Pequeñas cantidades de gas soluble como CO2 probablemente ocurran frecuentemente y sin consecuencias clínicas. Grandes cantidades de gas soluble o pequeñas cantidades de gas insoluble, como el aire o el óxido nitroso, pueden causar la muerte. El aire es cinco veces más tóxico que el CO2 como agente embólico intravenoso. La dosis letal para 50% de los sujetos (DL50) en un hombre de 70 kg puede ser de 1 750 mL de CO2 o de 357 mL de aire. La diferencia es atribuida a la alta solubilidad del CO2, a su capacidad como sistema amortiguador en la sangre y a su rápida excreción a través de los pulmones. El desarrollo repentino de bradicardia, hipotensión o arritmias durante o inmediatamente después de la insuflación despertaría una rápida sospecha de embolismo gaseoso.2 La embolia gaseosa se presenta cuando el CO2 se fuga hacia el interior del sistema circulatorio venoso a través de un vaso abierto, como en el caso de la cirugía abierta.14 Un gradiente de 5 cmH2O entre la aurícula derecha (AD) y la zona expuesta es suficiente para que ocurra. En el caso de la cirugía laparoscópica se inducen artificialmente mayores gradientes de presión y, por lo tanto, el riesgo aumenta. Entre los factores que participan están posición, ventilación mecánica, presión venosa central y volumen de fuga.11 Cuando son pequeñas cantidades pueden pasar inadvertidas, como ocurre comúnmente, pero grandes cantidades pueden establecer una trampa de aire en el ventrículo derecho (VD) que impide el avance del flujo pulmonar, causando colapso cardiovascular. Si se logra su dispersión pasa en bolos a la circulación pulmonar, de modo que se observa aumento de la presión pulmonar que da lugar a insuficiencia cardiaca derecha con signos clínicos de hipotensión, distensión yugular, taquicardia, hipoxemia, cianosis y aumento súbito y transitorio de la PEFCO2.15,16 Diversos autores han publicado esta complicación transanestésica.15,17,18 Su tratamiento consiste en la desinsuflación abdominal inmediata, la colocación del paciente en posición de Trendelenburg con lateralización

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

izquierda (posición de Durant) para evitar la entrada de gas al tracto de salida del ventrículo derecho, hiperventilación y la aspiración del gas a través de un catéter central auricular.3

Hipercarbia Puede presentarse hipercarbia durante el periodo transanestésico, por absorción excesiva del CO2 de la cavidad peritoneal, y depósitos laparoscópicos después de 30 min de insuflación19 o manejo inapropiado de los parámetros ventilatorios. Esto lleva al paciente a un estado acidobásico comprometedor, desencadenante de arritmias cardiacas. Con el fin de establecer cuál es el mejor patrón de manejo ventilatorio para eliminar el CO2, Hirvonen, en un estudio efectuado durante la histerectomía laparoscópica, observó que el aumento total del volumen por minuto al variar la frecuencia respiratoria es mayor que el observado al modificar el volumen de ventilación pulmonar; éste es de alrededor de 25% cuando se compara con los valores inmediatamente siguientes a la inducción.20 La absorción prolongada de CO2 puede causar hipercarbia y acidosis, por lo que es indispensable el monitoreo intraoperatorio de los niveles de CO2, y los parámetros ventilatorios se deben ajustar para mantener niveles seguros de CO2.2 También puede haber mayor absorción de CO2 durante los nuevos procedimientos de “neumoperitoneo” preperitoneal para la reparación de hernias inguinales. La absorción de CO2, con disminución del pH sanguíneo, se presenta en los primeros 15 min de iniciado el procedimiento, debido a que hay mayor absorción de CO2 por el tejido preperitoneal.21

DOLOR DE HOMBROS EN EL PERIODO POSOPERATORIO

Es el producto de la combinación de factores responsables del desarrollo del dolor posoperatorio en hombros. La irritación del diafragma por la formación del ácido carbónico en la superficie inferior peritoneal como resultado del uso de CO2, o una elongación del nervio frénico por el neumoperitoneo o por la presión de los órganos abdominales, particularmente el hígado y la posición de Trendelenburg, pueden producir dolor de hombros.2 La inervación motora y sensitiva del diafragma proviene del nervio frénico que se origina principalmente

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del cuarto nervio cervical, con fibras accesorias del tercero y quinto nervios cervicales. Los axones sensitivos del diafragma y de los hombros convergen en las neuronas que procesan el dolor en el cuerno dorsal de los segmentos cervicales 4 y 5. Esta convergencia parece ser la base del dolor referido. La elongación del ligamento falciforme en la posición de Trendelenburg está considerada como un factor adicional de por qué el peritoneo parietal proporciona fibras aferentes somáticas del séptimo al decimosegundo nervio torácico.2 El dolor que sigue a la cirugía laparoscópica, si se toma en cuenta la variabilidad del umbral de cada individuo y que es más marcada en este tipo de procedimientos,22 no puede compararse con el ocasionado por un procedimiento de laparotomía, dada su duración más corta y su intensidad menor que en la laparotomía. Sin embargo, es molesto e incapacitante. Para su valoración se ha dividido en tres componentes: parietal, visceral y de hombros, con diferentes intensidades y tiempo de evolución. El dolor de hombros, que puede ser de presentación tardía, se establece en forma temprana y hasta el segundo día del posoperatorio. Se observa en procedimientos ginecológicos y se atribuye a la irritación peritoneal causada por el CO2 durante el procedimiento, y algunos autores lo adjudican incluso al volumen residual al cerrar la cavidad, que tiene una frecuencia de 35 a 60%.23 El dolor visceral, más intenso, se presenta en el posoperatorio inmediato, para descender con rapidez durante las primeras 24 h. No se afecta por la movilización, ya que sólo se requiere la contracción de los músculos abdominales, sin movilización visceral; no obstante, con la tos aumenta de intensidad, ya que produce un desplazamiento brusco del hígado y del lecho vesicular inflamado. El dolor parietal es menos intenso, ya que sólo afecta las incisiones pequeñas de la pared abdominal. Aumenta sólo con la tos o contracciones muy fuertes de la pared abdominal. Para evitar esta complicación se han realizado múltiples estudios consistentes en la instilación de anestésicos locales, como la bupivacaína, en la superficie abdominal del diafragma. Los resultados han sido diversos, algunos buenos24 y otros menos favorables, y se han atribuido a las dosis y diluciones empleadas.21,23,25 Asimismo, se ha intentado la analgesia con morfínicos locales sin buen efecto, por la escasa penetración de las macromoléculas al perineuro de los intercostales intactos.23 También se han señalado efectos adversos, como periodos de hipoxemia después de la administración intraperitoneal de bupivacaína 0.25%, con saturaciones menores de 92%.26

Complicaciones anestésicas en cirugía laparoscópica También se utilizan analgésicos intravenosos o intramusculares para disminuir el dolor, en particular del posoperatorio inmediato, como el ketorolaco, que tiene buena aceptación y baja producción de náuseas y vómito.27 Se sugiere el uso de ibuprofeno, 800 mg VO en el preoperatorio, como alternativa analgésica en pacientes de cirugía ambulatoria.28 Otros autores recomiendan el uso de naproxeno preoperatorio en laparoscopia ginecológica de corta estancia.29 En la actualidad está tomando auge la analgesia multimodal de inicio preoperatorio con la administración de meperidina intramuscular en dosis de 0.6 mg/kg; ketorolaco, 0.5 mg/kg, y la infiltración de anestésicos locales 10 min antes de la incisión quirúrgica, con excelentes resultados.30

Persistencia del neumoperitoneo

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La presencia de aire libre subdiafragmático es común después de las cirugías laparoscópicas o abiertas. Pueden ser detectadas grandes cantidades de aire retenido durante cirugías abiertas hasta los 24 días.31 Sin embargo, el aire libre que persiste después de una cirugía laparoscópica dura poco tiempo, usualmente no más de siete días, ya que el CO2 se absorbe más rápidamente que el aire. Se pueden encontrar pequeñas cantidades de aire libre dentro del abdomen durante la laparoscopia, especialmente si el abordaje se realizó con una técnica abierta. Sin embargo, la presencia de aire libre en la laparoscopia no es una indicación de perforación, a menos que una serie de estudios radiográficos demuestre un aumento en la cantidad de aire libre.32

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA ANESTESIA

Para la laparoscopia, la mayor complicación relacionada con la anestesia no es diferente de la que se presenta en los casos abiertos. El paro cardiaco ha sido reportado en 0.002 a 0.003% de las laparoscopias, usualmente después de una respuesta vasovagal profunda, con una rápida distensión peritoneal, la posición del paciente, el incremento de la presión abdominal o el embolismo aéreo. Las arritmias cardiacas, como taquicardia sinusal, taquicardia ventricular y asistolia, han sido reportadas en 27% de los pacientes sometidos a laparoscopia.33 La

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anestesia local parece ser tan segura como la anestesia general, sobre todo para algunos procedimientos laparoscópicos de esterilización; sin embargo, no está desprovista de complicaciones. De una serie de 4 500 casos de esterilización laparoscópica, en un paciente ocurrió un problema cardiaco (0.02%) y en otro caso alteraciones respiratorias (0.02%).34

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA POSICIÓN DEL PACIENTE

Neuropatía de extremidades Es una complicación presente en cualquier tipo de paciente si no se protegen las zonas de compresión ósea, pliegues y plexos. Los pacientes más propensos son diabéticos, obesos mórbidos y los de cirugías prolongadas.35 De una serie de 3 200 pacientes sometidos a cirugía laparoscópica, en 5 de ellos se observó neuropatía del plexo braquial (0.16%).36 En cuatro pacientes se presentó esta complicación, y la causa fue atribuida a la combinación de hombros en mala posición con una abducción de 90_ del brazo y la posición de Trendelenburg. Esto es el resultado de una presión excesiva o de una elongación del plexo braquial. La colocación medial del hombro en forma forzada, la obesidad y la posición de Trendelenburg resultan en una plexopatía braquial bilateral.2 En 150 voluntarios normales, la hiperabducción de los brazos resultó en una desaparición del pulso radial en 83.33% de ellos, y del pulso radial izquierdo en 82% después de unos pocos minutos de haber adoptado la posición. Sin embargo, se presentó una variación considerable en relación al grado de abducción requerida para el resultado del procedimiento. Lo anterior ocurre en cerca de 32% de sujetos con una ligera hiperabducción y en 30% con una moderada hiperabducción. El mecanismo de la lesión del plexo braquial parece estar relacionado con la torsión, la elongación, el pellizcamiento o la isquemia de las fibras cervicales, o en su paso por debajo del proceso coracoides y entre la clavícula y la primera costilla.37 La plexopatía braquial se puede prevenir evitando poner los hombros de forma colgante con ambos brazos pegados al cuerpo.2 Ha sido reportada hipercapnia severa como resultado de una ventilación difícil en la combinación de una gran hernia diafragmática, neumoperitoneo y posición de

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

Trendelenburg, y que requiera la conversión a una cirugía por laparotomía.38

MORTALIDAD RELACIONADA CON LAPAROSCOPIA

Una revisión colectiva de EUA, Alemania, Francia y los Países Bajos incluyó una experiencia de 1 374 827 pacientes, donde se reportaron 61 muertes, con una tasa de mortalidad de 4.4 por 100 000 laparoscopias.2 La mortalidad asociada con la laparoscopia está relacionada con la duración del procedimiento quirúrgico. Una alta frecuencia en la mortalidad se ha detectado con procedimientos laparoscópicos más avanzados.39

Causas de mortalidad laparoscópica La mayoría de las causas de muerte asociadas con cirugías laparoscópicas son las relacionadas con las complicaciones del procedimiento (las complicaciones intestinales o vasculares son las más comunes) y las de anestesia. De cerca de 29 pacientes que murieron como resultado de una esterilización laparoscópica, 37.9% murieron por sepsis debida a lesión intestinal (siete pacientes) o hemorragia debida a lesiones vasculares mayores (cuatro pacientes).40 Las complicaciones anestésicas fueron la causa de muerte en 11 pacientes (37.9%) y el infarto del miocardio en tres pacientes. En otra revisión, Peterson y col. reportaron dos muertes, pero relacionadas con sepsis secundaria a lesión intestinal, asociada con 36 928 cirugías laparoscópicas. En un estudio de 77 604 colecistectomías laparoscópicas, más de 50% de las muertes fueron atribuidas a complicaciones de la técnica del procedimiento laparoscópico.41,42

COMPLICACIONES ORGÁNICAS

Puede presentarse edema cerebral en cirugías ginecológicas prolongadas, con posiciones forzadas de Trendelenburg con aumento de la perfusión cerebral por gravedad, lo que se suma al efecto vasodilatador del CO2 absorbido durante el procedimiento. Asimismo, se observa aumento de la presión intraocular durante la colo-

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cación del paciente en esta posición. La ruptura de aneurismas intracraneales es un riesgo latente. Se puede presentar durante la vasoestimulación cerebral por el CO2 y los cambios laparoscópicos bruscos.

Hipotermia Puede presentarse ante todo en procedimientos de larga duración donde, a la vasodilatación causada por los fármacos anestésicos, se suma la pérdida de temperatura de 0.05 _C por cada 4 L de CO2 insuflado. Estas condiciones, durante horas de trabajo y recambio de CO2, dan lugar a un estado de acidosis metabólica por hipotermia, que puede sumarse a la acidosis respiratoria por retención de CO2 y favorecer la susceptibilidad miocárdica para la presentación de arritmias.

Explosión El uso de electrocauterio y neumoperitoneo con CO2 conlleva el riesgo de explosión cuando se utiliza N2O como parte de la técnica anestésica.14 Este gas difunde a la cavidad peritoneal, y en presencia de gas metano que puede fugarse por perforación intestinal establece una mezcla potencialmente explosiva.43

NÁUSEAS Y VÓMITO POSOPERATORIOS

Las náuseas y el vómito siguen siendo las complicaciones posoperatorias más frecuentes de la anestesia por sí misma, y se ven incrementadas aún más durante la laparoscopia.44 Su presentación depende de muchas variables, como el tipo de técnica anestésica, y se incrementa con el uso de opioides,45 la duración del neumoperitoneo y la susceptibilidad de cada paciente (edad, sexo, obesidad, ansiedad, gastroparesia), náuseas y vómito en eventos previos.44 En raras ocasiones llega a descompensar el equilibrio hidroelectrolítico, pero no deja de ser una complicación incapacitante, e incluso es causa del internamiento de pacientes que podrían haber sido egresados por la brevedad e inocuidad del procedimiento quirúrgico per se, lo que incrementa los costos y el riesgo intrahospitalario. Se han realizado múltiples estudios con fármacos que evitan las náuseas y el vómito, por lo que se sugiere el uso profiláctico de antieméticos;44 se recomienda la administración de 8 mg de ondansetrón antes del inicio

Complicaciones anestésicas en cirugía laparoscópica de la laparoscopia para evitarlos.46 Mackenzie también obtuvo buenos resultados incluso con 4 a 8 mg de ondansetrón.47 Dodner coincidió con su eficacia y añadió que no causa depresión cardiorrespiratoria ni sedación.48 Se atribuyen efectos antieméticos incluso a la efedrina, administrada a razón de 0.5 mg/kg por vía intramuscular al terminar la operación.49 En estudios recientes se ha informado del efecto antiemético del propofol en dosis subhipnóticas, con buenos resultados.50

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REFERENCIAS

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

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EJEMPLOS DE COMPLICACIONES

Neuropatía del plexo braquial Masculino de 47 años de edad con historia de dolor epigástrico, agruras y regurgitaciones ácidas de 20 años de evolución; era muy obeso, fumador, alcohólico y afecto a constantes abusos en abundantes comidas irritantes. Sus molestias requerían del uso cotidiano de diversos medicamentos como antiácidos, bloqueadores H2 y de bomba de protones. Sus médicos documentaron la presencia de hernia hiatal con reflujo y esofagitis moderada. Le recomendaron bajar de peso, de 107 kg que tenía al ideal de 60, dejar de fumar, evitar el alcohol y una dieta adecuada, pero nunca siguió dichos consejos. Acudió a consulta con dos cirujanos, quienes le informaron que bajo esas condiciones de marcado sobrepeso y falta de cooperación no era un buen candidato para cirugía. Consultó a otro cirujano, quien le prometió curación por medio de cirugía laparoscópica y bajo anestesia general programó una operación de Nissen, pero una hora y media después de iniciado el procedimiento el anestesiólogo notó la aparición de hipoxia severa, lo

(Capítulo 1)

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que obligó a suspender el procedimiento laparoscópico y convertirlo a cirugía abierta. Se logró completar la funduplicatura y el paciente pasó intubado a la unidad de terapia intensiva. Al despertar no pudo mover las extremidades superiores, que estaban completamente flácidas con parálisis motora completa. La sensibilidad estaba parcialmente conservada. De inmediato fue visto por un neurocirujano, por un neurólogo y un neumólogo, quienes no pudieron explicar la causa de la parálisis ni de la insuficiencia respiratoria transoperatoria. El paciente se recuperó lentamente de su problema respiratorio, siguió con parálisis y abandonó el hospital 15 días después de su ingreso con instrucciones de continuar visitas diarias al departamento de fisioterapia y rehabilitación para ejercicios de los miembros superiores. Un mes más tarde ya tenía mejoría de la movilización del antebrazo derecho, pero seguía con parálisis total del miembro superior izquierdo. Con el transcurso del tiempo hubo recuperación completa. Comentario No se sabe a ciencia cierta la causa de la hipoxia severa durante la etapa inicial de la operación; pudo haberse debido a problemas con el tubo endotraqueal o de la vía aérea superior. No tenía neumotórax a tensión que pu-

Complicaciones anestésicas en cirugía laparoscópica

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diera haber explicado lo anterior. Respecto a la parálisis de los miembros superiores, se cree que fue el resultado de la hiperextensión prolongada de los mismos durante la cirugía, difícil en un paciente sumamente obeso, y se causó daño por elongación del plexo braquial. En resumen, el anestesiólogo y el cirujano deben mantener un riguroso control de todos los aspectos relacionados con la cirugía, en especial la vía aérea y la posición de los pacientes, teniendo cuidado de no provocar posiciones forzadas que causen daños a los nervios periféricos.

Neumotórax a tensión

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Paciente masculino de 45 años de edad programado para cirugía de Nissen por laparoscopia; se recibió al paciente en el área preanestésica, con signos vitales normales. Ya en quirófano se colocó equipo de monitorización tipo II (PANI, FC, ECG, FR y SpO2). Se preoxigenó con mascarilla facial a 5 L/min, se inició inducción IV con propofol--xilocaína 180 a 40 mg, atropina 1 mg, fentanilo 150 Ng, atracurio 30 mg; se intubó con sonda orotraqueal número 8.0 al primer intento. El mantenimiento anestésico se realizó con sevofluorano a 2 a 3 vol% y asistencia ventilatoria mecánica (AVM), O2 a 100%; se mantuvo un EtCO2 de 30 mmHg, hemodinámicamente estable con signos vitales promedio FC: 60 x’, TA: 100/60. Durante la disección del hiato presentó desaturación de hasta 78% y aumento de presión de la vía aérea (PVA) 42 cmH2O). Se auscultaron campos pulmonares y no se escuchaba murmullo vesicular en el hemitórax derecho (figura 1--1). Se corroboró la posición del tubo endotraqueal, que era la correcta, y se hizo el diagnóstico clínico de neumotórax a tensión. Se colocó un catéter intravenoso corto número 18 en el segundo espacio intercostal, línea medioclavicular, con salida inmediata

Figura 1--1. Neumotórax a tensión en el lado derecho, complicación posiblemente debida a defectos congénitos en el diafragma que permiten el paso del gas a presión intraabdominal a la cavidad torácica.

del aire y mejoría de la ventilación, con lo que disminuyó la PVA a 25 cmH2O. Al terminar el procedimiento se tomó placa de tórax y se corroboró la presencia de un neumotórax residual de 25%, por lo que se colocó tubo pleural. Despierto pasó a recuperación con Aldrete de 9, TA 117/77, FC 78x’ y SpO2 de 94%. Al día siguiente se retiró el tubo pleural sin contratiempos y a los dos días egresó en buen estado.

Comentario En este caso ocurrió un neumotórax a tensión que fue detectado oportunamente por el anestesiólogo y que se corrigió inicialmente con la introducción de una aguja número 18; al persistir el neumotórax requirió un tubo pleural.

COMENTARIO AL CAPÍTULO

Gerardo Osorio Rodríguez Relacionado también con las complicaciones anestésicas, el aumento de la presión y del volumen intraperitoneal, ocasionado por el neumoperitoneo, dificulta la excursión diafragmática, aumentando la presión pico inspiratoria, disminuyendo así la distensibilidad pulmonar, la capacidad vital, la capacidad residual funcional, aumentando por lo tanto el espacio muerto alveolar.

Todo ello lleva a una alteración en la relación ventilación--perfusión que hace que durante el neumoperitoneo deba aumentarse la ventilación alveolar.1 Los efectos mecánicos del neumoperitoneo aumentan si la relajación muscular es insuficiente y son especialmente peligrosos los aumentos bruscos por intolerancia al tubo endotraqueal; por lo tanto, la monitorización de

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

la relajación muscular está muy indicada, al igual que el seguimiento de las presiones inspiratorias a lo largo de la anestesia. Las alteraciones hemodinámicas pueden ser secundarias a la hipercapnia y al efecto mecánico del neumoperitoneo. En situación normovolémica, el aumento de la presión intraabdominal a 12 mmHg, que es lo habitual en la laparoscopia, disminuye el retorno venoso desde las extremidades inferiores y el territorio esplácnico por compresión de la vena cava inferior, lo que conlleva a una reducción del volumen sistólico. En el paciente sano aumenta inmediatamente la secreción de catecolaminas y la estimulación del eje renina--angiotensina, provocando un aumento de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial que compensa la disminución del volumen sistólico. Por tanto, el gasto cardiaco no se modifica, a no ser que se asocie hipovolemia o disminución de la reserva cardiaca. A pesar de la disminución del retorno venoso, la presión venosa central y la de la arteria pulmonar no disminuyen, sino que incluso pueden aumentar por compresión a través del diafragma. La hipercapnia aumenta la presión de la arteria pulmonar por vasoconstricción.2 La posición de Trendelenburg invertido disminuye más el retorno venoso y puede causar bradiarritmias vagales reflejas e hipotensión, por lo que es conveniente hidratar a los pacientes con 1 000 mL de suero antes de la creación del neumoperitoneo en Trendelenburg invertido. Con respecto a la hipercapnia, cuando aparece, en primer lugar debe reducirse la presión intraabdominal y descartar posibles alteraciones en el funcionamiento del respirador, en la colocación del tubo endotraqueal, y detectar un posible broncoespasmo o neumotórax. Inmediatamente se procederá a hiperventilar al paciente y a buscar la existencia de crepitación subcutánea para descartar un enfisema subcutáneo. Si a pesar de la hiperventilación se mantiene la hipercapnia con repercusión hemodinámica, puede ser necesario suspender temporalmente el neumoperitoneo hasta obtener niveles aceptables de CO2.

(Capítulo 1)

La hipercapnia grave disminuye la contractilidad miocárdica con aumento de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial. La estimulación simpática aumenta el trabajo cardiaco y el consumo de oxígeno; el CO2 disminuye las resistencias vasculares sistémicas por vasodilatación directa, aunque la respuesta hemodinámica regional puede diferir de un órgano a otro.3 Si se detecta enfisema subcutáneo, el cirujano debe proceder a revisar la posición de los trocares. Si la hipercapnia no se resuelve y provoca acidosis debe considerarse la conversión a cirugía abierta. El enfisema subcutáneo secundario a la insuflación accidental de CO2 a través de los tejidos aumenta la cantidad de CO2 que se reabsorbe. A este hecho se añadirá la disminución de la eliminación si se producen un neumotórax o un neumomediastino. El neumotórax se debe al paso de CO2 al espacio pleural a través de comunicaciones diafragmáticas congénitas o creadas por la cirugía. El neumomediastino se observa con más frecuencia en la cirugía alrededor del esófago. Aunque poco frecuente, pero no por ello menos grave, el embolismo por entrada de CO2 al torrente sanguíneo se detecta porque causa un descenso brusco de la PETCO2, hipotensión y arritmias cardiacas. El tratamiento debe incluir la evacuación inmediata de todo el gas intraabdominal, además de las medidas indicadas para todo embolismo gaseoso.

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Capítulo

2

Complicaciones secundarias al abordaje Guillermo A. Rojas Reyna, Jorge Cervantes

INTRODUCCIÓN

Algunos de los factores que predisponen a este tipo de lesiones son:8 1. Inexperiencia o falta de destreza del cirujano. 2. No usar trocares desechables o utilizar trocares de acero mal afilados. 3. No colocar al paciente en posición de Trendelenburg. 4. No elevar o estabilizar adecuadamente la pared abdominal. 5. Insertar de manera perpendicular la aguja de Veress o los trocares. 6. Desviación lateral durante la introducción de la aguja o de los trocares. 7. Neumoperitoneo inadecuado. 8. Empujar los trocares con mucha fuerza. 9. No reconocer los lineamientos anatómicos. 10. Usar incisiones cutáneas menores al diámetro del trocar.

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El acceso endoscópico a la cavidad abdominal y la creación del neumoperitoneo conllevan el riesgo potencial de dañar las estructuras viscerales, los vasos sanguíneos (mayores y menores), los órganos sólidos y el aparato genitourinario. Aunque estas complicaciones potencialmente catastróficas son poco frecuentes, representan la principal causa de morbimortalidad y conversión a cirugía abierta en procedimientos laparoscópicos. En series grandes las cifras de mortalidad y morbilidad secundarias a estas complicaciones fueron de 0.05 y 0.38%, respectivamente.1,2 Las cuatro técnicas básicas para el acceso a la cavidad peritoneal son las siguientes: 1. Inserción ciega de la aguja de Veress, formación del neumoperitoneo e introducción ciega del primer trocar. 2. Inserción ciega del primer trocar sin neumoperitoneo. 3. Colocación abierta del primer trocar sin neumoperitoneo, conocida como laparoscopia abierta o técnica de Hasson. 4. Inserción de trocares ópticos con neumoperitoneo o sin él.

A continuación se analizan los mecanismos de producción de las lesiones viscerales y vasculares mayores durante el abordaje a la cavidad abdominal.

LESIONES VASCULARES MAYORES

Una de las complicaciones más temidas de la cirugía laparoscópica es la lesión de los grandes vasos, como la aorta, los vasos iliacos y la vena cava, la cual puede ocurrir en 0.03 a 0.26% de los casos,9--12 con cifras de mortalidad que van de 9 a 15%.13 Dichas complicaciones

A pesar de las diferentes técnicas y múltiples avances en el diseño de agujas de neumoperitoneo y trocares, ninguna ha demostrado superioridad, ya que con todas ellas se han descrito lesiones viscerales y vasculares mayores.3--7 11

12

Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Capítulo 2)

Figura 2--1. Mecanismo de lesión de los grandes vasos causada al introducir con fuerza un trocar.

representan la segunda causa de mortalidad en la laparoscopia y 23% de la conversión a laparotomía.14 Aunque la mayoría de estas iatrogenias vasculares han sido asociadas con procedimientos pélvicos y ginecológicos, también han surgido durante la colecistectomía por laparoscopia (de 0.03 a 0.3%),15--18 en las operaciones del reflujo, las hernioplastias y todo tipo de intervenciones laparoscópicas, entre otras (0.3%).19--21 El mecanismo de estas lesiones se debe a la proximidad que existe entre la pared abdominal anterior y las estructuras vasculares retroperitoneales, sobre todo en individuos muy delgados, en los que dicha distancia puede ser muy corta;22 los vasos más susceptibles son la aorta terminal y las arterias iliacas comunes, cuyo origen está a nivel de la cicatriz umbilical (figura 2--1). De todas las lesiones, 39.8% se producen con la aguja de Veress, 37.9% durante la inserción del primer trocar y 22.2% al colocar el segundo trocar.23,24 De acuerdo con la experiencia de los autores en más de 600 colecistectomías laparoscópicas, se presentó lesión en una rama lateral de la aorta (0.16%) y fueron interconsultados en cinco casos más (cuadro 2--1). En todos los pacientes se requirió conversión a cirugía abierta y no hubo mortalidad.25 En el desafortunado caso de tener una lesión iatrogénica de los grandes vasos, lo más importante es mantener la calma, convertir de inmediato a cirugía abierta y

de preferencia solicitar la ayuda de un cirujano vascular experimentado (figura 2--2).

LESIONES VASCULARES MENORES

Se denominan así porque involucran estructuras de menor calibre que la aorta, los vasos iliacos o la vena cava, pero no por ello son de menor importancia, ya que con frecuencia son causa de reoperación, conversión o transfusión. Los vasos epigástricos superiores e inferiores resultan afectados con más frecuencia, en especial durante la colecistectomía y la hernioplastia por laparoscopia.26 Dadas las características y distribución anatómica de los vasos epigástricos en el borde lateral de los músculos rectos, es más frecuente lesionarlos a nivel de la pared abdominal, sobre todo si al colocar los trocares laterales se utilizan instrumentos punzocortantes y se introducen de manera oblicua hacia la línea media (figura 2--3). El empleo de trocares de punta fina sin hojas cortantes que tiendan a desplazar los vasos y su introducción cuidadosa bajo transiluminación directa de la pared abdominal ayudan a disminuir la frecuencia de estas lesio-

Cuadro 2--1. Lesiones vasculares observadas por los autores Vasos

Cirugía

Arteria iliaca común derecha Lap. ginecológica Arteria hipogástrica derecha Lap. ginecológica Rama lateral de la aorta Colecistectomía Arteria iliaca común izquierda Hernioplastia (figuras 2--2, 2--3 y 2--4) Vena iliaca común derecha Hernioplastia Arteria iliaca común izquierda Nissen por laparoscopia PTFE: politetrafluoroetileno.

Mecanismo Aguja de Veress Primer trocar Aguja de Veress Segundo trocar Primer trocar Primer trocar (sin neumoperitoneo)

Tratamiento Arteriorrafia Ligadura Ligadura Resec. seg. + interposición injerto PTFE Venorrafia Resec. seg. + interposición injerto PTFE

Complicaciones secundarias al abordaje

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Hipotensión arterial



No Exploración laparoscópica Hematoma Expansivo Pulsátil

Laparotomía

No expansivo

No

No pulsátil Laparoscopia

Figura 2--2. Conducta a seguir en caso de lesión vascular.

nes. Siempre que se termina la cirugía hay que revisar los sitios de acceso para descartar rastros de sangrado. La lesión de los vasos epigástricos puede controlarse con compresión directa, sutura--ligadura abierta o laparoscópica, o taponamiento con sonda de Foley (figura 2--4).

Lesión intestinal

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A diferencia de las heridas vasculares, muchas lesiones intestinales pasan inadvertidas durante el procedimiento inicial, lo que las convierte en la tercera causa de muerte por cirugía laparoscópica.

Figura 2--3. Los vasos epigástricos y su relación con los sitios de inserción de los trocares utilizados en laparoscopia, una cirugía en la que con frecuencia son lesionados.

Figura 2--4. Las suturas y la sonda de Foley son maniobras para controlar el sangrado por lesión de los vasos epigástricos.

La frecuencia de lesión intestinal en laparoscopias ginecológicas es de 0.05 a 0.16%,27,28 donde 32.1% de las lesiones se presentaron durante la fase inicial del procedimiento, 33% fueron secundarias a la colocación de la aguja de Veress, 50% ocurrieron cuando se introdujo el trocar umbilical y 17% se originaron con el segundo trocar. Durante las colecistectomías por laparoscopia la frecuencia reportada es de 0.05% a 0.3% (figura 2--5).9

Figura 2--5. Mecanismo de lesión visceral con la aguja de Veress o con trocares.

14

Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Capítulo 2)

Exploración laparoscópica Lesión evidente

Lesión posible

Inserción de trocares adicionales Sospecha de lesión

Gástrica

Intestino delgado

Colon

Reparación Relleno con aire Exploración Laparotomía por SNG laparoscópica laparoscopia/ laparotomía

Figura 2--7. Mecanismo de obstrucción tipo hernia de Richter al producirse herniación de asa intestinal en el orificio de un trocar de 10 mm.

Figura 2--6. Conducta a seguir en caso de lesión visceral.

Hernia en orificio de trocar La experiencia de los autores en colecistectomías laparoscópicas reporta una lesión de intestino delgado (0.16%) al introducir un trocar de 5 mm en el cuadrante superior derecho de un paciente con cirugía previa en el abdomen superior, que requirió conversión a cirugía abierta y cierre de una pequeña perforación, que se sanó sin mayores problemas (figura 2--6).

Lesión de la vejiga urinaria Este tipo de lesión es extremadamente raro. En un estudio multicéntrico canadiense con 136 997 pacientes con laparoscopia pélvica la frecuencia de lesión vesical fue de 0.0058%, donde 50% de los casos ocurrieron con la introducción de la aguja del neumoperitoneo, 25% al introducir el primer trocar y 25% al insertar el segundo trocar.30 En general, la punción vesical ocurre cuando uno de los trocares suprapúbicos es colocado en el paciente con la vejiga sobredistendida. Los antecedentes de cirugía pélvica incrementan el riesgo de esta complicación.31 El diagnóstico de esta afección se establece si se observa neumaturia a través de la sonda de Foley o distensión aérea de la bolsa recolectora. Los orificios de hasta 5 mm pueden controlarse de manera tradicional dejando la sonda de Foley durante 7 a 10 días; los defectos más grandes casi siempre requieren reparación quirúrgica en dos capas con suturas absorbibles. La mejor forma de evitar esta rara complicación es asegurándose de una buena descompresión y drenaje vesical preoperatorios.

Una de las complicaciones posoperatorias tempranas o tardías secundaria al abordaje es la obstrucción intestinal por intestino atrapado en los orificios o sitios de introducción de los trocares y las hernias incisionales en dichos puertos de acceso. La obstrucción intestinal posoperatoria por herniación tipo Richter surge cuando se retiran los trocares con las válvulas abiertas en presencia del neumoperitoneo, por la presión intraabdominal mayor que la atmosférica, lo cual produce herniación o protrusión intestinal en los orificios de los trocares (figura 2--7).32,33 Las hernias orificiarias o por trocares se presentan en 0.77% de las colecistectomías laparoscópicas;35--36 algunas medidas para prevenirlas son: 1. 2. 3. 4.

No retirar los trocares con las válvulas abiertas. Usar trocares del menor diámetro posible. Retirar los trocares bajo visión directa. Cerrar la fascia de los orificios de los trocares mayores de 5 mm. 5. Suturar herméticamente el peritoneo o no cerrarlo. 6. Agitar la pared abdominal después de que los trocares sean retirados. La mejor manera de prevenir las hernias orificiarias o por trocares es cerrando cuidadosamente todos los orificios, ya que se sabe de casos de obstrucción intestinal por intestino atrapado en trocares de calibres pequeños, aunque son más comunes cuando no se cierran los orificios de trocares de entre 10 y 12 mm (figura 2--8). Para evitar esta complicación se recomienda tomar medidas como la que se ilustra en la figura 2--9, que con-

Complicaciones secundarias al abordaje

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Figura 2--8. Cierre de los orificios de los trocares.

siste en la manera de introducir un trocar con la técnica en “Z”, cambiando la dirección de dicho utensilio después de atravesar la piel y el tejido celular subcutáneo en dirección oblicua 1 o 2 cm, para no atravesar la pared de forma vertical y disminuir así la posibilidad de que quede un orificio en la misma dirección, lo cual favorece la formación de una hernia. En los pacientes delgados es relativamente simple suturar la aponeurosis de los orificios de 10 cm o más (figura 2--10), pero en los sujetos obesos esta maniobra se torna difícil, por lo que para cerrar los orificios de los trocares se han ideado diversos dispositivos, como el que se ilustra en la figura 2--11, que es el más usado y facilita el cierre laparoscópico de los huecos.

por laparoscopia, y el cirujano acostumbraba introducir el primer trocar sin neumoperitoneo. Al retirar el obturador para introducir la cámara se detectó un abundante sangrado arterial y la paciente presentó síntomas de choque hipovolémico. El cirujano procedió de inmediato a efectuar una laparotomía y colocar puntos de sutura en el sitio sangrante en el retroperitoneo a la altura del promontorio, y continuó con el procedimiento programado. Al llegar la paciente a la sala de recuperación se quejaba de un fuerte dolor en el miembro inferior izquierdo, que a la exploración reveló ausencia de pulsos por debajo de la región inguinal. Se consultó al cirujano vascular, que procedió a efectuar una laparotomía urgente, en la que encontró una laceración de 1 cm en la cara ante-

EJEMPLO DE LESIÓN VASCULAR MAYOR

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Una mujer de 42 años con reflujo gastroesofágico fue programada para efectuarle el procedimiento de Nissen

Figura 2--9. Mecanismo en “Z” para introducir los trocares y evitar hernias.

Figura 2--10. Manera de cerrar los orificios de trocares en pacientes delgados.

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

Figura 2--11. Cierre de orificios en pacientes obesos mediante el EndocloseR.

rior de la arteria iliaca común izquierda, suturada con gruesos puntos de material absorbible. Fue necesario resecar un segmento de 2 cm de dicha arteria y sustituirlo por un injerto de politetrafluoroetileno (PTFE). La paciente se recuperó satisfactoriamente.

Comentario Este caso ilustra la grave complicación que ocasionó un cirujano laparoscopista al introducir a ciegas un trocar de entre 10 y 11 mm en la cavidad abdominal sin efectuar antes el neumoperitoneo, lo cual obliga a erradicar esta práctica del armamentario quirúrgico moderno. Otra deficiencia observada en el manejo de esta complicación fue que el cirujano intentara controlar el sangrado proveniente del retroperitoneo colocando suturas sin ver el origen de la hemorragia, con lo cual ocluyó totalmente la arteria iliaca común y puso en grave peligro la circulación de la pierna izquierda.

EJEMPLO DE LESIÓN VASCULAR MENOR

Hombre de 26 años programado para practicarle una colecistectomía por laparoscopia. La introducción del se-

(Capítulo 2)

Figura 2--12. Control del sangrado de los vasos epigástricos dañados.

gundo trocar de 10 mm en el epigastrio se efectuó a 2 cm laterales a la línea media, lo que ocasionó un abundante sangrado procedente de los vasos epigástricos. El problema fue corregido antes de continuar la colecistectomía mediante suturas con aguja recta cefálico y caudal al trocar (figura 2--12). Por suerte, este caso se resolvió sin tener que recurrir a una laparotomía.

EJEMPLO DE LESIÓN INTESTINAL

A una mujer de 24 años se le descubrió un quiste en un ovario durante una revisión ginecológica de rutina (figura 2--13). El ginecólogo propuso corregir el problema mediante un procedimiento sencillo de laparoscopia en la unidad de corta estancia. Veinticuatro horas después la paciente se quejaba de dolor abdominal severo y tenía síntomas de irritación peritoneal, por lo que se le impidió el egreso programado para ese día. Las molestias continuaron a pesar de los analgésicos y antibióticos hasta que el tercer día después de la operación, en vista de que presentaba francos datos de sepsis abdominal, se consultó a un cirujano general. Fue explorada bajo anestesia general con una incisión media supraumbilical e infraumbilical y se encontró un caso grave de peritonitis fecal (figura 2--14) ocasionada por un orificio de 5 mm en el ciego, a unos 2 cm de la base apendicular. Se procedió a cerrar el orificio con una doble jareta, apendicectomía y lavado de la cavidad, dejando el abdomen abierto

Complicaciones secundarias al abordaje

Figura 2--13. Quiste de ovario.

(figura 2--15). La paciente estuvo en la unidad de terapia intensiva por un periodo de dos semanas y salió 20 días después de lo que se había programado como una laparoscopia ginecológica rutinaria, y un año después regresó con el cirujano para la corrección de su hernia incisional (figura 2--16).

Comentario

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Nada es rutinario en cuestión de cirugía. El daño ocasionado a esta paciente se produjo, sin duda, con uno de los

Figura 2--14. Apertura de un abdomen con peritonitis fecal por perforación del ciego.

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Figura 2--15. Una semana después el abdomen sigue abierto, el intestino cubierto con un plástico.

trocares utilizados para el procedimiento ginecológico. Lo que resulta inexplicable fue la falta de acción del ginecólogo, que no supo interpretar los datos de dolor abdominal e irritación peritoneal que manifestaba la paciente desde el día siguiente hasta el procedimiento.

EJEMPLO DE LESIÓN VESICAL

Mujer de 38 años de edad sometida a una laparoscopia diagnóstica por sospecha de endometriosis. El ginecó-

Figura 2--16. Aspecto de la pared abdominal con la hernia ventral antes de una corrección.

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Capítulo 2)

Figura 2--17. Distensión abdominal 10 días después del procedimiento laparoscópico.

logo abortó el procedimiento después de la introducción del primer trocar debido a que no pudo visualizar nada por la presencia de múltiples adherencias; la paciente fue enviada a su domicilio ese mismo día y regresó 10 días después con dolor, una marcada distensión abdominal y oliguria (figura 2--17). Se le hizo una radiografía que mostró abundante líquido intraabdominal (figura 2--18) y después se le efectuó una tomografía computarizada de abdomen que confirmó la presencia de líquido libre intraabdominal (figura 2--19). Se le practicó una paracentesis y se le colocó una sonda calibre 16F por la que drenó 10 litros de orina durante las siguientes 6 h. Después se le efectuó una cistografía que demostró fuga de material de contraste por una lesión vesical (figura 2--20), que fue tratada mediante la colocación de una sonda de Foley durante dos semanas, la cual se retiró al demostrarse que se había corregido el problema sin rastros de fuga de material de contraste (figura 2--21).

Figura 2--18. Radiografía que muestra abundante líquido intraabdominal.

Figura 2--19. TAC que confirma la presencia de líquidos en la cavidad abdominal.

Comentario Este caso ilustra un ejemplo de lesión vesical durante un procedimiento de laparoscopia diagnóstica. El mecanismo de lesión quizá se debió a la aguja de Veress o a la introducción ciega del primer trocar, que fue el único utilizado, ya que el procedimiento tuvo que ser interrumpido.

Figura 2--20. Fuga intraperitoneal de material de contraste por lesión vesical en una paciente 10 días después del procedimiento ginecológico por laparoscopia.

Complicaciones secundarias al abordaje

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Figura 2--21. Cistografía de control dos semanas después del tratamiento del problema por medio de sonda vesical.

La mejor manera de evitar esta complicación es colocando previamente una sonda para vaciar la vejiga y mantenerla así durante el procedimiento. En este caso, la lesión vesical pasó inadvertida y se diagnosticó 10 días después, cuando la paciente presentó marcada distensión abdominal, dolor intenso y escasez de orina. El problema fue resuelto satisfactoriamente al evacuar la gran cantidad de orina intraperitoneal y dejar una sonda vesical durante dos semanas.

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EJEMPLO DE HERNIA EN ORIFICIO DE TROCAR

Hombre de 48 años que fue sometido a hernioplastia inguinal derecha por laparoscopia bajo anestesia general. El paciente abandonó el hospital en buen estado al día siguiente de la intervención y regresó tres días después con náusea, vómito, distensión abdominal e imposibilidad para canalizar gases y evacuar. Durante el examen físico se encontró que tenía el abdomen distendido con ruidos y rebote generalizado. Las placas de abdomen revelaron múltiples asas intestinales dilatadas con niveles hidroaéreos (figura 2--22). Se internó con diagnóstico de oclusión intestinal, se preparó adecuadamente con líquidos IV y succión nasogástrica, y se le practicó laparotomía exploradora, la cual reveló una asa de íleon terminal atrapada en un orificio de trocar en la fosa iliaca derecha con rastros de sufrimiento. Se amplió el orificio y se redujo el intestino atrapado, que después de unos minutos recuperó su circulación normal. El orificio del trocar se cerró con puntos interrumpidos de material

Figura 2--22. Obstrucción intestinal por asa de intestino delgado atrapada en un orificio de trocar de 10 mm.

inabsorbible y la pared abdominal se cerró por planos. La evolución posoperatoria fue normal y el paciente egresó cuatro días después.

Comentario Este caso ilustra una oclusión intestinal por atrapamiento de asa en un orificio de trocar de 10 mm que no fue cerrado. Son innumerables los casos con este tipo de problemas en los que el cirujano tiene la obligación de obliterar todos los orificios para evitar complicaciones.

ABORDAJE DE LA CAVIDAD ABDOMINAL EN CASOS ESPECIALES

Cada vez es más frecuente el empleo de técnicas de cirugía laparoscópica en mujeres embarazadas con alguna patología urgente, como apendicitis aguda, colecistitis aguda o alguna otra afección que requiera cirugía durante la gestación. El cirujano debe ser sumamente cuidadoso al introducir la aguja de Veress y los trocares, para no puncionar el útero grávido. Una patología aún más rara es la que se observó al intervenir de emergencia a un adulto mayor con un gran

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

A

(Capítulo 2)

B

Figura 2--23. A. TAC con aneurisma de la aorta abdominal. B. Manera de introducir trocares e instrumentos lejos de la masa intraabdominal.

aneurisma de la aorta abdominal que requirió colecistectomía por un piocolecisto.37 En esta intervención fue necesario tomar en cuenta la presencia del aneurisma de la aorta al introducir la aguja de Veress y el primer trocar en dirección alejada de dicha masa pulsátil (figura 2--23).

Conclusiones No hay procedimiento que por sencillo que parezca esté libre de complicaciones potencialmente graves. Es importante individualizar cada caso y seguir los lineamientos y medidas de seguridad descritas, pero, sobre todo, evitar el exceso de confianza y la soberbia quirúrgica para prevenir las iatrogenias, en ocasiones catastróficas, causadas por el empleo incorrecto de trocares o agujas de Veress.

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COMENTARIO AL CAPíTULO

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Enrique Luque de León La realización de cualquier procedimiento laparoscópico requiere del acceso a la cavidad peritoneal. Éste conlleva siempre riesgos potenciales que se asocian, entre otros, a diversos factores relacionados con el paciente, el cirujano y el instrumental con el que se cuenta. Las complicaciones potenciales asociadas al acceso peritoneal frecuentemente pasan desapercibidas. Además, considero que se les subestima y no se les da la debida importancia, en especial porque son relativamente infrecuentes, lo que conlleva que, en la vida profesional, la mayoría de los cirujanos tendrán contacto si acaso con algunas pocas de las complicaciones, en especial las más serias y que ponen en riesgo la vida. En general, las complicaciones se presentan con mayor frecuencia en pacientes de complexión delgada y con cirugías intraabdominales previas. En cuanto al factor cirujano, como en otros procedimientos, la experiencia del mismo es inversamente proporcional al número

de complicaciones. Finalmente, la disponibilidad de los diferentes trocares para el acceso cerrado y abierto es también un factor a considerar que permite al cirujano elegir la técnica dependiendo del escenario clínico y sus preferencias. Las lesiones vasculares y viscerales comprenden, sin duda, las complicaciones más temidas. Un factor que agrava la situación es que el diagnóstico, en especial de las lesiones viscerales, se realiza en forma tardía. En general, la literatura actual refiere que las lesiones vasculares mayores son raras. Al comparar la técnica cerrada con la abierta se encuentra que estas lesiones son relativamente más comunes con la primera. El dispositivo que con mayor frecuencia ocasiona lesión vascular es la aguja de Veress. Para disminuir la frecuencia de estas lesiones, la combinación de alternativas de sitios de inserción de trocares y la utilización de mecanismos para el acceso que pare-

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

cen poseer menor riesgo, como son las cánulas acordadas o trocares cónicos de punta roma, son buenas opciones. En el caso de lesiones viscerales, de nuevo el dispositivo causal más común es la aguja de Veress. Habitualmente este tipo de lesiones pasan desapercibidas en el momento de la agresión, lo que hace que la lesión visceral sea la causa más común de morbilidad y mortalidad del acceso laparoscópico.1,2 Por la naturaleza de la lesión, estos pacientes presentan típicamente peritonitis y sepsis a partir del tercer día de la intervención, y éstas pueden terminar con la vida del paciente en los siguientes días.1,2 Cabe mencionar que se ha encontrado que la técnica abierta parece no disminuir el riesgo de lesiones viscerales en pacientes con antecedentes de cirugía intraabdominal. Las alternativas referidas de técnicas cerradas pueden resultar particularmente útiles en estos casos. A pesar de esto, en favor de la técnica abierta está el argumento de que se ha encontrado que la principal diferencia entre las lesiones intestinales producidas por esta técnica vs. la cerrada es que en el primer caso es más probable que la lesión se identifique inmediatamente y se repare así en forma oportuna. Por ello, las complicaciones tardías, como sepsis, peritonitis y muerte, ocurren con menor frecuencia.1,3 Además de las recomendaciones de los autores del capítulo, ante la sospecha de lesión por aguja de Veress (vascular o visceral), ésta debe dejarse en su lugar. Si no se trata de una lesión vascular mayor, se sugiere entonces crear el neumoperitoneo mediante alguna de las otras técnicas y entonces guiarse con la aguja inicial para la localización de la lesión. En lesiones vasculares menores esta maniobra “sella” la fuga y evita sangrados importantes. Otra de las lesiones que se han considerado es la vesical, que también es más frecuente con la aguja de Veress y prácticamente nula con la técnica abierta. Existen además otras complicaciones que se relacionan con la pared abdominal, como dehiscencia de heridas, hernias, hematomas e infecciones, que también son más comunes de lo que se piensa. Las medidas que pueden disminuir su incidencia son el cierre rutinario y adecuado de la aponeurosis en incisiones mayores de 5 mm, el empleo de bolsas de extracción de especímenes (lo que disminuye la contaminación y el riesgo de infección) y la utilización de sistemas de acceso que minimizan el tamaño y la configuración de las heridas en la pared. Esto puede lograrse utilizando instrumentos de menor calibre, que requieren trocares de menor diámetro, o seleccionando sistemas de acceso que minimizan el trauma a la pared abdominal anterior. Otras ventajas clínicas añadidas del uso de estos sistemas es la disminución en el dolor, sangrado incisional y hematomas; también es de esperarse un mejor resultado cosmético. En cuanto

(Capítulo 2)

al sitio, las complicaciones en pared abdominal parecen presentarse con mayor frecuencia en la incisión umbilical. Aunque algunas series han mostrado tasas similares de hematomas e infección con la técnica abierta y cerrada, Mayol y col. demostraron que las complicaciones umbilicales en general son seis veces más probables con la técnica cerrada que con la abierta.4 La controversia acerca de la diseminación metastásica a través de las incisiones de acceso no fue abordada en el capítulo, pero considero que debe analizarse como una complicación potencial resultado del acceso laparoscópico. Aún no es claro si realmente existe un incremento en el riesgo y, si así es, si esto tiene un impacto en el pronóstico. Existe evidencia de que la manipulación cuidadosa del espécimen quirúrgico, si es posible evitando el contacto de los instrumentos con el tejido maligno, puede reducir la frecuencia de este tipo de metástasis. Sin embargo, es claro que se requieren mayores investigaciones comparativas en áreas básicas y clínicas para dilucidar con precisión la relevancia de este tipo de problema. Existen algunas situaciones clínicas especiales que también deben ser evaluadas. Por ejemplo, en pacientes embarazadas podría pensarse en un mayor riesgo de lesión fetal o uterina debido a los trocares. Sin embargo, la mayoría de las autoridades consideran que la cirugía laparoscópica es tan segura como la convencional en estos casos.5 Por otro lado el paciente pediátrico posee factores que pueden condicionar un riesgo añadido en el acceso. El tamaño, sin duda, es uno de ellos, ya que una aguja convencional de Veress con longitud de entre 12 y 15 cm puede atravesar por completo la cavidad peritoneal de un niño. También, la aponeurosis anterior en este grupo de pacientes no está del todo definida; esto dificulta valorar la fuerza requerida para penetrar la cavidad. En una encuesta entre urólogos pediatras se encontró de nuevo a la aguja de Veress como la “culpable” en la mayoría de las complicaciones, y en ausencia de estudios comparativos el autor recomienda la técnica abierta.6 En general, debido a las bajas tasas globales de complicaciones, la realización de estudios bien controlados que puedan establecer si existen diferencias significativas entre las diferentes técnicas de acceso resulta difícil, en especial por el número de pacientes necesarios para cada protocolo. Así, por lo pronto, el cirujano debe tomar su decisión, en relación a la técnica de acceso, basado en varios parámetros, como son la situación clínica específica, su entrenamiento, experiencia y habilidades, así como el equipo disponible. Sin embargo, debo añadir que, debido a que la tendencia de la mayoría de los reportes favorece la técnica

Complicaciones secundarias al abordaje

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abierta y encuentra mayores complicaciones para la cerrada (en especial con la utilización de la aguja de Veress), los algoritmos para definir el tipo de acceso deberían incluir siempre alguna de las técnicas abiertas como opción, en especial en pacientes de alto riesgo. Todos los procedimientos laparoscópicos comparten la necesidad de obtener un acceso inicial a la cavidad peritoneal. Es esencial que los cirujanos tengan habilidad en una, o de preferencia en varias, de las alternativas de acceso descritas, para poder adecuarlas a la situación clínica especifica a la que se enfrenta. Finalmente, quiero sólo enfatizar lo ya mencionado atinadamente en el capítulo en el sentido de que el exceso de confianza puede ser uno de los factores con mayor influencia en el desarrollo de este tipo de complicaciones. El acceso es la parte inicial de la operación, y como tal puede convertirse en algo “rutinario”. El hacer conciencia de que una complicación en esta etapa puede

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acabar con la vida de nuestro paciente debe sacar de la “rutina” este paso, que para muchos parece ser trivial.

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24

Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Capítulo 2)

Capítulo

3

Complicaciones en los sitios o puertos de trabajo en cirugía laparoscópica David Lasky Marcovich, Miguel Benbassat Palacci

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INTRODUCCIÓN

INSTALACIÓN DEL PRIMER TROCAR EN EL PRIMER SITIO O PUERTO DE TRABAJO

El método laparoscópico, utilizado para la realización de diversos procedimientos quirúrgicos, ha sido aceptado de manera universal, e incluso ha sido concebido como el “estándar de oro” para algunos de estos procedimientos. Prácticamente cada aspecto relacionado con la aplicación del método laparoscópico ha sido meticulosamente analizado y constructivamente criticado, en el ánimo de encontrar respuesta y solución a los problemas técnicos, a las complicaciones reales y potenciales, e incluso contemplando los aspectos legales que dichas complicaciones conllevan.1,2 La realización de la técnica laparoscópica obliga en primera instancia a utilizar los denominados sitios o puertos de trabajo, mismos que serán seleccionados tanto en número como en dimensión y ubicación anatómica para cada caso de acuerdo con la patología por tratar, y considerando también las características anatómicas de cada paciente. Así como se han documentado en cirugía laparoscópica lesiones o complicaciones, p. ej. por la instalación del neumoperitoneo, el uso de electrocirugía, láser, defectos de instrumental, etc., así los sitios o puertos de trabajo, indispensables para la realización de todos los procedimientos laparoscópicos, imponen potencial morbilidad al procedimiento en forma inmediata, mediata y tardía.3--6 En este capítulo se presentan las posibles complicaciones que ocurren en los sitios o puertos de trabajo en cirugía laparoscópica.

Los procedimientos laparoscópicos se realizan gracias al uso de trocares de distintas medidas, los cuales se instalan en los denominados sitios o puertos de trabajo. En la actualidad se cuenta con trocares de 2, 3, 5, 7, 10, 12, 15 y más milímetros, e incluso con el conocido “puerto para mano asistida”, que se instala a través de una incisión de 6 o 7 cm y que permite la realización de procedimientos por el método laparoscópico asistiéndose de una mano operadora dentro de la cavidad abdominal. Si se habla de la instalación del sistema para cirugía laparoscópica asistida por la mano HALS (Hand Assisted Laparoscopic System), para cualquier cirujano resultará obvia la necesidad de seleccionar el sitio anatómico conveniente y realizar el abordaje a la cavidad abdominal por planos, identificando cada uno de éstos y procurando perfecta hemostasia; en caso de ser necesario liberará las adherencias subyacentes y al final del procedimiento, con la misma meticulosidad, se reparará la herida, evitando lesión de vísceras y en forma inmediata, mediata o tardía, la aparición de hernias incisionales. De igual forma, la instalación, el uso y el retiro de los trocares de menor calibre deberán respetar la dinámica de pensamiento que el cirujano siga con herida para cirugía abierta o para cirugía laparoscópica asistida con HALS.7,8 En términos generales, la introducción de los trocares a través de las heridas que establecen los sitios o puertos de trabajo se realiza previa instalación del neumoperitoneo. El neumoperitoneo se logra gracias al uso 25

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

de la aguja de Veress; cuando se realiza en esta secuencia, la introducción del primer trocar se hace de manera ciega, es decir, no se sabe si al colocarlo se atravesarán estructuras vasculares o se introducirá la punta del mismo en una víscera subyacente.9--11 Otros autores han recomendado la instalación del primer trocar con técnica abierta, es decir, abordando la cavidad abdominal identificando cada plano hasta abrir el peritoneo, para finalmente instalar, por lo general, un primer trocar de 10 o 12 mm con un dispositivo que lo fija y que evita la fuga de gas; la técnica y el trocar se conocen como “técnica y trocar de Hasson” (figura 3--1).12 Basados en los mecanismos de protección con los que cuentan muchos de los trocares desechables en la actualidad, otros autores han propuesto el abordaje de la cavidad abdominal y la creación del neumoperitoneo por punción directa con el primer trocar de trabajo, argumentando que de esta forma, y sobre todo cuando se realizan procedimientos con trocares de menor calibre (de 2, 3 o 5 mm), será solamente una punción ciega y con mecanismos de protección de los trocares superiores al de la aguja de Veress.13--15 Fuere cual fuere el método de inicio del procedimiento quirúrgico, está presente el riesgo inherente de complicaciones tanto de la herida inicial causada como de los elementos viscerales y vasculares subyacentes a la herida misma, incluso con la técnica abierta; es decir,

Figura 3--1. Trocar de Hasson para acceso laparoscópico abierto.

(Capítulo 3)

puede suscitarse lesión vascular propia de la pared (p. ej., lesión de vascularidad epigástrica o del uraco). Se han reportado lesiones de víscera hueca (intestino delgado y colon), lesión vesical y lesión vascular venosa o arterial, o ambas.16--18 Una vez instalado el primer trocar de trabajo, será indispensable corroborar por todos los métodos conocidos la correcta ubicación de la punta hueca del trocar, es decir, demostrar presión negativa en cavidad, irrigar y aspirar con agua (maniobra de Palmer), demostrando ausencia de sangre, orina o contenido intestinal, y previo al inicio de la insuflación con CO2 será importante corroborar visualmente, de hecho, la ubicación dentro de la cavidad abdominal, así como descartar, también visualmente, lesión visceral o vascular.19

INSTALACIÓN DEL SEGUNDO Y SUBSECUENTES TROCARES EN EL SEGUNDO Y SUBSECUENTES SITIOS O PUERTOS DE TRABAJO

Una vez instalado el primer trocar se procede a seleccionar los que serán los siguientes sitios o puertos de trabajo. En la dinámica de pensamiento útil para dicha selección cabe mencionar las siguientes consideraciones: S De ser posible, realizar las heridas en puntos teóricamente intersectantes con la línea de incisión en caso de requerir conversión, o bien en el sitio teórico en el que el cirujano prevería colocar un drenaje. S Realizar en la piel incisiones de tamaño suficiente para permitir el paso cómodo de los trocares, ya que, si la incisión es muy justa, favorecerá necrosis de la piel. S Aprovechar la luz que transmite la lente para transiluminar la pared abdominal y evitar, dentro de lo posible, lesionar estructuras vasculares al tiempo de la colocación de los trocares S Realizar la introducción de los trocares bajo visión laparoscópica, de tal forma que se tenga completo control de la punta cortante de los punzones y que se pueda, en caso de que suceda, diagnosticar y controlar sangrado del puerto. S Es recomendable guardar cierta distancia entre cada puerto, aceptándose como mínimo 3 a 4 cm, evitando con ello “espadear” con los instrumentos. S Inmediatamente posterior a la introducción del segundo trocar, cambiar la lente a éste e inspeccionar vía laparoscópica la condición del primer trocar,

Complicaciones en los sitios o puertos de trabajo en cirugía laparoscópica para descartar sangrado del puerto o lesión visceral subyacente. S Si el procedimiento y el instrumental con que se cuenta lo permiten, utilizar trocares de menor calibre (5 mm o menores), ya que cuando se utilizan éstos el cierre fascial del puerto no es necesario, ya que la ocurrencia de hernia incisional en estos puertos es excepcional. S En caso de registrarse sangrado del puerto al tiempo de la colocación de los trocares, deberá ser atendido de manera inmediata, evitando con ello anemia o hematoma en el sitio o puerto de trabajo que favorecería dolor posoperatorio, infección y hernia incisional. S En algunas ocasiones, sobre todo durante procedimientos largos, puede suceder que algunos de los trocares no pueden estabilizarse, lo que resulta en múltiples reinserciones y fugas; en dicha situación, puertos a través de los cuales se han colocado trocares de menor calibre (5 mm o menores) pueden, al terminar el procedimiento, ser de mayor calibre. Es por ello que valdrá la pena reinspeccionar en repetidas ocasiones, y por visión laparoscópica, la apariencia intraabdominal de los puertos, descartando con ello sangrado o dilatación del puerto.9--11,20--22

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CONTROL DE LOS SITIOS O PUERTOS DE TRABAJO DURANTE EL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

Durante el procedimiento quirúrgico que se esté realizando la atención del equipo quirúrgico se centra (como es lógico) en el manejo de la patología de que se trate, lo que puede distraer el cuidado sobre los sitios o puertos de trabajo. No obstante, es importante señalar que dicha distracción puede tener serias consecuencias y, por lo tanto, también destacar algunas recomendaciones respecto al cuidado de aquéllos, siendo quizá las más relevantes las siguientes: S Cada cierto tiempo, revisar vía laparoscópica el buen aspecto de los puertos, es decir, que no se observe sangrado o hematoma, que a consecuencia de la reinserción de trocares no se hayan causado segundas perforaciones y, en caso de documentar sangrado o hematoma, atenderlos a la brevedad. Con respecto a las segundas perforaciones, inclu-

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so cuando éstas sucedan con el uso de trocares de menor calibre, tomar en cuenta la necesidad de realizar reparación quirúrgica apropiada al tiempo del cierre, como si se tratase de sitios o puertos de mayor calibre.5,6,22 S Asegurarse, y esto en particular cuando se trate de trocares metálicos (reusables), de que no exista contacto entre dichos trocares y fuentes de energía, ya que la transmisión de la corriente a través de los mismos, además de poder causar lesiones en vísceras subyacentes, podría causar quemaduras en los sitios o puertos de trabajo, y en caso de que dichas quemaduras fuesen serias, podría favorecer la formación de seromas, hematomas, abscesos, hernias incisionales e incluso fasciítis necrosante de la pared abdominal.23 S Asegurar buena protección para los sitios o puertos de trabajo respecto a su posible contacto con material purulento, y también con las piezas quirúrgicas infectadas, ya que dicha contaminación favorecería la formación de abscesos de pared en el posoperatorio inmediato o mediato.24 S Evitar lo más posible el contacto de piezas quirúrgicas con material canceroso (lesiones neoplásicas) con los sitios o puertos de trabajo durante y al final del procedimiento de que se trate, ya que existe sustancial evidencia en cuanto a que dicho contacto favorecería implante tumoral en los sitios o puertos de trabajo,25 por lo que la recomendación formal, y de ser posible en todos los casos, sería extraer las piezas en bolsas aislantes protectoras.

TERMINACIÓN DEL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO. RETIRO DE TROCARES DE LOS SITIOS O PUERTOS DE TRABAJO

Tan importante como la creación del neumoperitoneo seguro al inicio de un procedimiento laparoscópico es la terminación, también segura, del mismo. En todas las grandes series se documenta aquel paciente reintervenido por sangrado en forma laparoscópica o abierta en que el origen del sangrado era el sitio o puerto de trabajo.5 El primer caso de hernia incisional con incarceración del intestino delgado fue notificado por Schiff y Naftolin en 1974, después de una cirugía laparoscópica no complicada.26

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

Al final de los procedimientos quirúrgicos laparoscópicos, tiempo para el retiro de los trocares y control y reparación de los sitios o puertos de trabajo, el equipo quirúrgico relaja la concentración y, de hecho, muchos de los cirujanos a cargo del caso relevan responsabilidades, es decir, dejan este tiempo quirúrgico en manos de asistentes con menos experiencia. Este grave error es la causa principal de complicaciones inherentes a los sitios o puertos de trabajo.27,28 Los informes de hernias incisionales en los sitios o puertos de trabajo se incrementan en la literatura actual. Su frecuencia global se estima entre 0.2 y 3% de casos, siendo el mayor porcentaje de complicaciones los registrados en aquellos puertos en los que se utilizaron trocares de 10 a 12 mm. Los puertos de trabajo en los que se utilizaron trocares de 10 a 12 mm presentan especial dificultad para un adecuado cierre, particularmente en el paciente obeso, esto debido sobre todo a que, si se imagina el puerto de trabajo como una herida cilíndrica en la pared abdominal, con su límite más externo en piel y el más interno en el peritoneo, puede resultar difícil conseguir una adecuada reparación de las fascias y, de ser necesario, controlar el sangrado, en caso de que lo hubiera.27--29 En el ánimo de lidiar adecuadamente con este tiempo quirúrgico, y conscientes de las posibles complicaciones causadas por un inadecuado control y una mala reparación de los sitios o puertos de trabajo, distintos autores han diseñado instrumental o dispositivos diferentes,30--32 y se han hecho las siguientes recomendaciones: S Realizar el retiro de los trocares bajo visión laparoscópica. S Retirar los trocares con diafragma abierto para evitar efecto de succión o vacío,33 ya que en caso de no hacerlo se podría succionar en forma inadvertida un asa intestinal y causar una hernia de Richter. S Constatar ausencia de sangrado al tiempo del retiro de los trocares y, en caso de que existiera, controlarlo. S Realizar lavado exhaustivo de los sitios o puertos de trabajo al final del procedimiento, en particular si durante éste existió contaminación flagrante de los mismos, evitando con ello la formación de abscesos de pared. S Asegurarse de que no queden residuos (p. ej., litos, grapas, etc.) del procedimiento en los sitios o puertos de trabajo y, en caso de haberlos, retirarlos antes del cierre. S Reparación quirúrgica de todo sitio o puerto de trabajo en el que se hayan utilizado trocares de 7

(Capítulo 3)

mm o mayores, independientemente de su localización anatómica, asegurando una apropiada reconstrucción fascial incluso en aquellos casos en los que se hubieran utilizado trocares con punzones sin cuchilla (non--bladed trocar).34 Se han descrito eventos de herniación incarcerante por no llevar a cabo el procedimiento de cierre en la forma apropiada, involucrando a órganos como el epiplón, el intestino e incluso el apéndice cecal.35 S Revisar los sitios o puertos de trabajo, constatando “herida cilíndrica única” (incluso en aquellos en los que se hubieran usado trocares menores de 7 mm), ya que si existe más de una sola trayectoria (dos o más perforaciones), éstas deberán ser reparadas;22 de ser necesario, e incluso sacrificando el resultado estético, se ampliará la herida cutánea para poder visualizar adecuadamente los defectos causados, a fin de conseguir un cierre apropiado.

CONCLUSIONES

Cada uno de los sitios o puertos de trabajo representa por sí mismo una incisión de espesor total de la pared abdominal. Considerando este tan importante hecho, el cirujano debe esmerar los cuidados de dichas heridas tanto al tiempo de realizarlas como durante el procedimiento y al final del mismo. El potencial de morbilidad relacionado con la deficiente o nula reparación de los sitios o puertos de trabajo en cirugía laparoscópica es mucho mayor que lo originalmente pensado. Todos los sitios o puertos de trabajo que sean mayores de 7 mm deben ser reparados quirúrgicamente, evitando con ello sobre todo la formación de hernias incisionales. Conscientes de la dificultad técnica que impone el cierre de los sitios o puertos de trabajo de 7, 10 y 12 mm, los cirujanos en conjunto con los ingenieros se han dado a la tarea de desarrollar instrumental especialmente dedicado al éxito del cierre apropiado de los sitios o puertos de trabajo sin lesionar estructuras subyacentes y, de ser posible, bajo visión laparoscópica. Las complicaciones relacionadas con un deficiente manejo de los sitios o puertos de trabajo en los procedimientos laparoscópicos son la causa primordial de complicaciones severas, e incluso fatales, durante el procedimiento mismo, así como en el posoperatorio inmediato, mediato y tardío.

Complicaciones en los sitios o puertos de trabajo en cirugía laparoscópica

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EJEMPLO DE COMPLICACIÓN

Perforación de vejiga con el trocar de Hasson Obstrucción intestinal por hernia en orificio de trocar lateral Una mujer de 37 años fue programada para histerectomía laparoscópica por miomatosis uterina de pequeños

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

elementos. El ginecólogo inició el procedimiento de laparoscopia con la técnica abierta por abordaje infraumbilical con el trocar de Hasson (figura 3--1). Al introducir el lente observó salida de orina y se dio cuenta de que lo había introducido en la vejiga, por lo que procedió a retirar el trocar y colocarlo en posición correcta; después introdujo bajo visión directa los trocares laterales: uno de 10 a 11 mm en la fosa iliaca izquierda y otro igual en fosa iliaca derecha, y efectuó la histerectomía programada. El útero se extrajo a través de una incisión de Pfannestiel y se consultó a un urólogo para que procediera a corregir el defecto en el domo de la vejiga con una doble capa de sutura absorbible. La evolución incluyó náusea, vómito e imposibilidad para evacuar. Al cuarto día se le tomaron a la paciente unas radiografías de abdomen que mostraron el cuadro típico de obstrucción intestinal (figura 3--2). Para resolver el problema se consultó a un cirujano general, que indicó maniobras de descompresión gástrica con sonda de Levine, reposición de líquidos y electrólitos. Al día siguiente, una tomografía computarizada de abdomen mostró que la obstrucción intestinal se debía a una asa de intestino delgado atrapada en un defecto de la pared abdominal en la fosa iliaca izquierda (figura 3--3). Así, la paciente fue sometida a cirugía laparoscópica por el cirujano, que encontró un segmento de intestino delgado atrapado en el orifico del trocar de la fosa iliaca izquierda (figura 3--4), dicho orificio se amplió y fue

(Capítulo 3)

Figura 3--3. TAC de abdomen con el asa de intestino atrapado en la pared abdominal de la fosa iliaca izquierda (flecha).

posible reducir el intestino herniado, que recuperó su circulación mientras se cerraba el orificio. Para facilitar la reposición de líquidos, ya que había problemas con la venas periféricas, se colocó un catéter central vía subclavia izquierda. Al día siguiente, la paciente se quejaba de dolor torácico y dificultad respiratoria, pero no se detectaron ruidos respiratorios en el hemotórax izquierdo. No obstante, una placa de tórax confirmó la sospecha de neumotórax total (figura 3--5), para lo cual se requirió la colocación de un tubo torácico y sello de agua. La paciente se recuperó y abandonó el hospital tres semanas después de su ingreso. Comentario Mucho se ha escrito acerca de la producción de lesiones viscerales o vasculares en las maniobras de acceso a la cavidad abdominal para la cirugía laparoscópica, pero

Figura 3--2. Placa de abdomen que muestra dilatación de asas de intestino delgado con múltiples niveles hidroaéreos.

Figura 3--4. Foto del procedimiento laparoscópico con el asa de intestino atrapado en orificio de trocar.

Complicaciones en los sitios o puertos de trabajo en cirugía laparoscópica

Figura 3--5. Tele de tórax con neumotórax total izquierdo poscatéter subclavio (flecha).

la mejor manera sería el empleo de la técnica abierta con el trocar de Hasson. Este caso demuestra que se pueden presentar problemas con todo tipo de trocares si no se apega el cirujano a todas las maniobras indicadas para evitar complicaciones.

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Después de analizar este caso se debe reflexionar: ¿tenía la paciente una sonda vesical? Si esto es afirmativo, ¿estaba la vejiga adecuadamente descomprimida incluso con el funcionamiento correcto de la sonda de Foley? Parece que no, ya que el ginecólogo informó haber encontrado orina al introducir la cámara por el primer trocar, lo que obviamente indica que la vejiga no estaba vacía. Se debe insistir en que para efectuar cualquier tipo de cirugía pélvica en la mujer es indispensable verificar que la vejiga esté vacía. En este caso llama la atención que el ginecólogo haya encontrado problemas graves como una perforación vesical con el primer trocar y haya continuado con el procedimiento laparoscópico en lugar de haber efectuado la incisión suprapúbica que se requirió después para corregir el problema vesical, y después proceder a la histerectomía tradicional. Lo anterior llevó a la colocación de trocares adicionales que no cerraron los orificios de los primeros y provocaron la hernia incisional con la obstrucción intestinal subsecuente y al problema de líquidos y su reposición con un catéter central mal colocado con la consecuente secuela de neumotórax total y la necesidad de un tubo pleural. En este caso resalta la triste secuencia de error tras error, por no proceder como lo establecen los cánones quirúrgicos tradicionales.

COMENTARIO AL CAPÍTULO

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José Humberto Vásquez Sanders Los principios básicos que debe reunir una cirugía “ideal”, según R. Simmons en su libro Principios de cirugía, son: debe ser fácil, reproducible, sin secuelas ni recidivas y sin mortalidad; de ahí la importancia de esta obra. En las diferentes publicaciones nacionales e internacionales la morbilidad al producir el neumoperitoneo o al colocar trocares varía de 0.16 a 3.7%. Se mencionan lesiones a vasos de la pared abdominal, a órganos intraabdominales al movilizar sin ver trocares o instrumentos y al utilizar energía a través de ellos. La mortalidad reportada es menor a 0.2%. El primer tiempo de todo acto quirúrgico es el abordaje, y en cirugía endoscópica este tiempo corresponde a la producción del neumoperitoneo y la colocación de trocares o puertos de trabajo. El cirujano debe conocer

las variedades de trocares con que cuenta actualmente. Éstos han sufrido una serie importante de transformaciones para facilitar y hacer más segura su instalación. Un trocar debe reunir los siguientes requisitos: 1. Ser introducidos con seguridad y de una forma fácil a la cavidad que se desee. 2. Producir el menor daño a los tejidos que atraviesa. 3. Contar con una cánula o reductor versátil que permita introducir a través de él diferentes calibres de instrumentos sin que se fugue el gas. 4. Quedar firme en su posición y no deslizarse o salir fácilmente de la pared. 5. Ser de bajo costo y durabilidad adecuada para los procedimientos a realizar. Se clasifican en reutilizables o reusables y desechables.

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

Al producir el neumoperitoneo, como menciona el autor de este capítulo, se puede realizar con la aguja de Veress (técnica cerrada); el sitio siempre debe seleccionarlo cuidadosamente el cirujano. Para disminuir el riesgo de accidentes se recomienda este acceso transumbilical o supraumbilical, en línea media previa incisión de piel, disecar hasta identificar la aponeurosis anterior y dirigir la punta de la aguja hacia la fosa iliaca derecha con el paciente en posición de Trendelenburg con 15_ de inclinación. También se pueden utilizar los puntos de intersección subcostal con la línea medioclavicular en ambos hipocondrios. Con la práctica se logra sentir, y en ocasiones escuchar, el paso de la aguja de Veress a través de la aponeurosis anterior, posterior y peritoneo parietal. Se recomienda en los primeros procedimientos, o en aquellos casos que han sido intervenidos anteriormente en abdomen, abordar la cavidad con técnica abierta o minilaparotomía, descrita por Hasson en 1971, quien además diseñó un trocar con punta roma y, bajo visión directa, pasar a la cavidad abdominal; el trocar lleva sitios para fijarlo a la aponeurosis con una oliva ajustable que evita la fuga de gas. Este trocar ha sido inspiración para el desarrollo de trocares transparentes, con punzones diseñados para separar los tejidos que atraviesan, y que permiten introducirlos con el lente óptico en su interior (Opti--view), y de esta forma disminuir las complicaciones o incidentes que pueden producirse en esta maniobra. No aconsejamos utilizar un trocar en forma ciega para producir el neumoperitoneo. Al iniciar la insuflación el cirujano debe observar la presión intraabdominal; ésta no debe ser mayor de 4 a 6 mmHg (presión normal en la cavidad abdominal de un paciente adecuadamente relajado); si lo es, ello hará que el cirujano sospeche encontrarse en otro espacio. Si existe fuga alrededor de los trocares durante el procedimiento se pueden aplicar puntos en forma de jareta o puntos simples a la aponeurosis anterior para disminuir el calibre del orificio del puerto, o también colocar pinzas herinas de campo para afrontar los bordes de la piel y del tejido celular y con esto evitar la fuga del gas. En ocasiones puede ser suficiente colocar una gasa rodeando el sitio de entrada en la piel del trocar.

(Capítulo 3)

Cuando durante la colocación de los trocares se lesiona un vaso, éste se debe disecar y colocar puntos en el lado aferente y el eferente; el procedimiento puede realizarse abriendo un poco la incisión de piel, o por vía laparoscópica con agujas rectas que atraviesen todo el espesor de la pared. Una vez instalados el neumoperitoneo y los puertos de trabajo es aconsejable cambiar la conexión de la manguera del gas a otro trocar distinto al que lleva la óptica. El CO2 es un gas frío y la temperatura intraabdominal no; esta diferencia provoca que se empañe la lente y sea causa de incidentes durante el acto quirúrgico. Cuando se utilizan trocares metálicos, el cirujano y su grupo deben tener cuidados especiales. Primeramente el punzón de estos trocares no cuenta con un sistema de seguridad, y aumentan los riesgos de lesionar tejidos y órganos al atravesar la pared. Fácilmente se salen o deslizan en el puerto por no tener un sistema de fijación, y al extraer los instrumentos salen con ellos. Al utilizar sistema de electrocirugía a través de ellos pueden también transmitir la energía y quemar los puntos de contacto con la pared, tejidos o algún órgano. Estas lesiones pueden pasar inadvertidas durante el acto quirúrgico. Su esterilización debe ser rigurosa, y aun así existen bacterias y virus que no se destruyen en un solo tiempo, de ahí la sugerencia de utilizar material desechable. En los casos de cirugía endoscópica de urgencia con hallazgos de hematomas intraabdominales, de lesiones esplénicas o hepáticas de bajo grado, o en aquellos que no presentan sangrado activo al momento de explorar la cavidad, y también en los casos de cirugía laparoscópica diagnóstica o protocolizada con duda en la realización de algún procedimiento, el cirujano puede optar por dejar colocado uno de los trocares, asegurándose de que quede perfectamente aislado y fijo, y a las 24 o 48 horas, utilizar este trocar como vía segura para realizar una nueva revisión. En el capítulo se comenta ampliamente la extracción de los trocares, la cual debe realizarse bajo visión directa, con las válvulas abiertas, y en el último trocar a retirar llevar el lente óptico y seguirlo hasta pasar la piel, vigilando que ningún puerto sangre o propicie el encarceramiento de un asa intestinal, órgano o tejido.

Capítulo

4

Complicaciones del neumoperitoneo Raúl J. Rosenthal, Almudena Moreno González, Samuel Szomstein, Natan Zundel

hipercoagulabilidad y a la lesión endotelial.8,9 La posición en anti--Trendelenburg, frecuente en determinadas intervenciones, así como la funduplicatura de Nissen o el bypass gástrico, reducen aún más el retorno venoso a este nivel.10,11 El tiempo quirúrgico también se ha relacionado con la frecuencia de trombosis venosa, de modo que los procedimientos de mayor duración están asociados a una mayor frecuencia de complicaciones vasculares.12 No se conoce con exactitud la frecuencia real de la enfermedad tromboembólica después de la cirugía laparoscópica, dado que un gran número de casos se desarrollan cuando el paciente ha salido del hospital.13 Lindberg y col.14 estimaron en su revisión bibliográfica que la frecuencia de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar en la cirugía laparoscópica era de 0.03 y 0.06%, respectivamente, con una tendencia a la disminución en el tiempo de la frecuencia de ambos cuadros clínicos. Asimismo, describieron que la frecuencia de tromboembolismo pulmonar fatal era de 0.02%. Algunos autores han recomendado de forma sistemática12,15 la profilaxis de enfermedad tromboembólica, el empleo de medias compresivas y la administración de heparina de bajo peso molecular. Alatri y col. publicaron su experiencia de tromboembolismo pulmonar después de colecistectomía y una hernioplastia inguinal, ambas por vía laparoscópica, en dos pacientes que no habían recibido profilaxis tromboembólica, insistiendo en la necesidad de administrar heparina de bajo peso molecular a estos enfermos16. Asimismo, se ha recomendado el empleo de medias de compresión en miembros inferiores con el fin de facilitar el retorno venoso. Holzheimer y col. aconsejan evitar el abordaje laparoscópico en pacientes con varices en los miembros infe-

Los avances técnicos de los últimos años han permitido una expansión progresiva de la cirugía por vía laparoscópica. Para este y cualquier tipo de abordaje en cirugía es fundamental la obtención de un adecuado campo quirúrgico. En el caso de la cirugía laparoscópica, éste se logra a través de la creación de un neumoperitoneo. No obstante, esto no está exento de riesgos. En este capítulo se analizarán las posibles complicaciones relacionadas con la creación del neumoperitoneo necesario para el abordaje laparoscópico.

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ESTASIS VENOSA: TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Cuando la presión intraabdominal provocada por el neumoperitoneo supera a la presión venosa central se produce una compresión a nivel de la vena cava inferior, disminuyendo el retorno venoso procedente principalmente de los miembros inferiores, aunque también se ha descrito una alteración del flujo venoso a nivel renal, esplácnico y portal,1--5 condicionando asimismo una reducción en el gasto cardiaco.6,7 La estasis venosa es uno de los tres componentes de la tríada de Virchow que contribuyen al desarrollo de trombosis vascular, aumentando el riesgo de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar. No obstante, la estasis venosa no es el único factor que favorece el desarrollo de trombosis venosa en los enfermos intervenidos por vía laparoscópica, habiéndose descrito una tendencia a la 33

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

riores y antecedentes de trombosis venosa profunda,13 recomendando en estos casos la cirugía abierta.

EMBOLIA GASEOSA

Los mecanismos implicados y la frecuencia real de este proceso son desconocidos. La mayor parte de los casos se han descrito en pacientes ginecológicas. Asimismo, se ha observado embolismo gaseoso en relación a la colecistectomía laparoscópica, aunque afortunadamente respondieron a las medidas instauradas, que evitaron la pérdida del enfermo.19--21 No obstante que se trata de un cuadro muy grave, se sabe de un paciente que falleció de embolismo gaseoso después de una colecistectomía laparoscópica,22 y del mismo modo se ha descrito un caso de muerte producida por este proceso en donadores vivos de riñón23 y la muerte de un enfermo operado de hernioplastia inguinal por laparoscopia.24 El embolismo gaseoso es un proceso poco frecuente, pero de extrema gravedad, dado que puede producir la muerte del paciente de forma rápida. Por este motivo es imprescindible el manejo adecuado de manera urgente. Para ocasionar una disfunción cardiorrespiratoria importante, debe entrar en el torrente circulatorio una cantidad significativa de aire, produciendo la obstrucción mecánica del corazón derecho o dificultad en el vaciamiento del ventrículo derecho, o ambas. La alteración del retorno venoso y cor pulmonale condicionan una elevación en la presión venosa central, hipoxia, arritmias e insuficiencia aguda del ventrículo izquierdo. La causa más frecuente de embolismo gaseoso durante la cirugía laparoscópica es la inserción accidental de la aguja de Veress en un vaso sanguíneo durante la creación del neumoperitoneo, de modo que en más de dos tercios de los casos los signos clínicos de embolismo gaseoso se manifestaron durante o inmediatamente después de la insuflación de gas, mientras que en el tercio restante éstos aparecieron durante los siguientes 55 min.22,25 Estos casos pueden evitarse mediante la inserción cuidadosa de la aguja de Veress. Por otra parte, es recomendable la aspiración del contenido abdominal tras el acceso intraabdominal, para excluir la posibilidad de una lesión vascular que pudiera inducir el desarrollo de esta complicación. Se ha demostrado igualmente la existencia de un mayor riesgo de embolismo gaseoso en los casos de resección hepática a través del

(Capítulo 4)

abordaje laparoscópico.26,27 El mecanismo implicado es la lesión de ramas de las venas suprahepáticas en presencia de neumoperitoneo. La mayor parte de los cuadros con correlación clínica se caracterizan por bradicardia, cianosis y colapso cardiovascular.22,25 En la auscultación es característico el murmullo a rueda de molino. En la mayor parte de los casos puede observarse un descenso en ETCO2, aunque excepcionalmente se ha relacionado con un ascenso de la misma.28 Dion y col. compararon el efecto hemodinámico de la infusión intravenosa de CO2 con la realización de una venotomía en la vena renal izquierda en el contexto de un neumoperitoneo de 12 a 15 mmHg en perros. La monitorización hemodinámica se realizó a través de un catéter de Swan–Ganz, y se empleó un ecocardiograma transesofágico para detectar la presencia de burbujas aéreas. Con un neumoperitoneo de 12 a 15 mmHg y venotomía, el ecocardiograma transesofágico detectó burbujas en las cavidades derechas únicamente en 2 de los 11 casos sin repercusión hemodinámica. En 15 casos se administró una inyección de 15 cc de CO2 por vía intravenosa, siendo ésta detectada mediante ecocardiograma transesofágico sin cambios significativos en la presión de la arteria pulmonar (PAP). La inyección endovenosa de 100 cc de CO2 se acompañó de una elevación significativa de la PAP cuando se comparó con la PAP en los casos de inyección de 15 cc de CO2 o la venotomía en presencia de neumoperitoneo. Por último, la administración de un bolo masivo de CO2 (300 cc) condujo a la detección de múltiples burbujas de gas en el ventrículo derecho y a la muerte de todos los animales.29 Ante la sospecha de embolismo gaseoso, la primera maniobra deberá ser colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo, medida descrita por primera vez por Durant en 1947.30 Del mismo modo, debe interrumpirse de inmediato la insuflación de gas y evacuar completamente el neumoperitoneo. Se debe administrar oxígeno con FiO2 de 100%, e instaurarse el tratamiento apropiado de las alteraciones del ritmo cardiaco en los casos en que sea preciso (figura 4--1). Se debe canular un catéter central con el fin de lograr una aspiración del gas localizado a nivel de las cavidades derechas. En los casos de insuficiencia cardiaca resistente a estas medidas, se debe considerar la posibilidad de emplear una bomba de bypass cardiopulmonar. Asimismo, debe interrumpirse el empleo de N2O como gas anestésico, ya que tiene la capacidad de penetrar en los espacios que contienen CO2, incrementando, por lo tanto, el volumen total de gas.31

Complicaciones del neumoperitoneo

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Sospecha clínica

S S S S S

Interrumpir la insuflación Evacuar el neumoperitoneo Ventilación con FiO2 Interrumpir N2O Auscultación pulmonar

Ruidos respiratorios ausentes

Soplo en “rueda de molino” Normal S S S S

Descartar otros procesos

Reanimación cardiopulmonar Posición de Durant Catéter venoso central para aspiración Valorar bypass cardiopulmonar

Figura 4--1. Sospecha de embolismo gaseoso.

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NEUMOTÓRAX, NEUMOMEDIASTINO Y ENFISEMA SUBCUTÁNEO

Se ha estimado que la frecuencia de neumotórax en relación a la laparoscopia ginecológica es de 1/1 000 casos,32 aunque estudios más actuales han mostrado una frecuencia de 1.9% en la laparoscopia en cirugía general.33 Una revisión que incluyó 70 casos demostró una mayor frecuencia de neumotórax derecho respecto del izquierdo. Aunque la mayor parte de los casos no tienen una importante repercusión clínica, llama la atención la existencia de cinco casos de desarrollo de neumotórax a tensión, de los cuales dos fallecieron. Los primeros casos descritos ocurrieron durante el uso de neumoperitoneo como tratamiento de ascitis tuberculosa. Mellies demostró el paso libre de fluidos entre la cavidad abdominal y el hemotórax derecho en un caso de neumotórax derecho y neumoperitoneo.34 Por otra parte, Smith comprobó la existencia de múltiples defectos diafragmáticos en un paciente con neumotórax bilateral.35 Se han propuesto diferentes mecanismos que justifican el desarrollo de neumotórax en estos pacientes:36 la existencia de un neumoperitoneo con presiones superiores a 15 mmHg, la lesión directa del diafragma, la inserción de la aguja de Veress en el tejido celular subcutáneo produciendo un enfisema subcutáneo y desplazamiento de aire al espacio pleural, la existencia de canales pleuroperitoneales en condiciones normales ocluidos por tractos fibrosos y que son recanalizados en presencia de neumoperitoneo.

Asimismo, se ha descrito el desarrollo de neumotórax iatrogénico durante la funduplicatura de Nissen por vía laparoscópica durante la disección de los pilares diafragmáticos.37,38 Estudios experimentales en animales compararon los parámetros fisiológicos entre el neumoperitoneo y el neumoperitoneo asociado a neumotórax producido por una laceración en el diafragma izquierdo. La existencia de neumoperitoneo se relacionó con hipoxemia, acidosis respiratoria y con un incremento en la presión inspiratoria forzada. Todos estos parámetros estaban exacerbados en presencia de neumotórax y todos ellos regresaron a la normalidad tras la evacuación del neumoperitoneo, el incremento en la ventilación o la sutura de la laceración diafragmática. A pesar de que estos cambios son evidentes durante la intervención quirúrgica, no es frecuente el desarrollo de un neumotórax a tensión, ya que las presiones peritoneales y pleurales tienden a equilibrarse entre ellas, manteniéndose entre 12 y 15 mmHg.39 Los hallazgos intraoperatorios que sugieren el desarrollo de un neumotórax incluyen enfisema subcutáneo, la elevación en CO2, el incremento de la presión en la vía aérea, hipoxemia y una disminución del murmullo vesicular. En el caso de neumotórax a tensión, se acompaña también de hipotensión y aumento de la presión venosa central. Es importante hacer diagnóstico diferencial con la intubación endobronquial, que se acompaña de hipoxemia e incremento de la presión en la vía aérea, es más precoz y la CO2 permanece normal. Prystowsky publicó un caso de neumotórax espontáneo bilateral durante la realización de una colecistectomía laparoscópica en un varón de 21 años de edad. La exploración laparoscópica de la cavidad abdominal descartó la existencia de comunicaciones pleuroperitoneales, y el procedimiento pudo ser completado empleando

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

ventilación manual y aumento del volumen minuto. Noventa minutos después de completar la cirugía, el neumotórax se había resuelto prácticamente en su totalidad, sugiriendo que el gas que ocupaba la cavidad pleural era el CO2 procedente del neumoperitoneo creado.40 Una vez confirmado el diagnóstico clínico y radiológico, debe interrumpirse la insuflación intraabdominal de gas, evacuarse el neumoperitoneo e hiperventilar al enfermo con el fin de normalizar la CO2. Si el neumotórax aparece al principio de la intervención, o no responde al tratamiento propuesto, debe plantearse el drenaje mediante un tubo de toracostomía.40 En los casos de neumotórax, el enfisema subcutáneo suele observarse asociado a un pequeño defecto en la pleura parietal, como puede ser en un caso de fractura costal o tras la inserción de un tubo de toracostomía. Cuando aparece en relación con un procedimiento laparoscópico, puede producirse por una inserción de la aguja de Veress en el tejido celular subcutáneo o por un desplazamiento de un trocar normoposicionado. Del mismo modo, puede observarse en casos de insuflación preperitoneal en el abordaje laparoscópico de las hernias.41 Cuando el gas se difunde a través del mediastino, puede causar neumomediastino y enfisema en la región cervical. Este hallazgo es especialmente frecuente en la cirugía laparoscópica de la enfermedad por reflujo gastroesofágico.28 La importancia del enfisema subcutáneo reside en la asociación con un grado de hipercapnia mayor que en el neumoperitoneo, y se debe a una absorción aumentada de CO2 debida a la existencia de una mayor superficie de absorción.28,42 Por lo tanto, los hallazgos intraoperatorios son crepitación palpable e incremento brusco de PCO2; al igual que en todos los procesos que se acompañan de una acumulación de CO2, debe interrumpirse el tratamiento con gases anestésicos que contengan N2O.28 Habitualmente el enfisema se resuelve progresivamente durante los primeros días del posoperatorio.

CAMBIOS CARDIORRESPIRATORIOS

El empleo de neumoperitoneo produce cambios fisiológicos que afectan fundamentalmente al sistema cardiovascular y se deben sobre todo a dos factores: hipercapnia debida a la absorción de CO2 e incremento de la presión intraabdominal. Ambos son importantes, especialmente con la expansión de la cirugía laparoscópica,

(Capítulo 4)

más frecuente en la actualidad en pacientes de mayor edad o de alto riesgo quirúrgico. El CO2 es un gas soluble, por lo que es absorbido rápidamente de la cavidad abdominal al torrente circulatorio. Dado que el CO2 sólo puede ser eliminado por vía respiratoria, el incremento de PCO2 induce una hiperventilación respiratoria para tratar de compensarlo. Es importante reseñar que tanto la hipercapnia como la acidosis con la que con frecuencia se asocia pueden conducir a cambios hemodinámicos, disminuyendo la contractilidad miocárdica, aumentando la sensibilidad a los efectos arritmogénicos de las catecolaminas y asociando una vasodilatación periférica. Por el contrario, a través de un efecto central, los efectos de la hipercapnia inducen una estimulación simpática generalizada, que se manifiesta como taquicardia y vasoconstricción, contrarrestando el efecto vasodilatador. La distensión producida por el neumoperitoneo induce una respuesta vagal exagerada, que clínicamente se caracteriza por bradicardia y colapso respiratorio. La hipertensión intraabdominal produce un aumento en las resistencias venosas periféricas y en la presión arterial media. Por otra parte, favorece una compresión de la circulación esplácnica y de la vena cava inferior, así como una disminución en el retorno venoso. Estos fenómenos producen una compresión de los vasos de capacitancia que actúan como una bomba para intentar normalizar el retorno venoso, dando lugar al aumento en la presión arterial media. En pacientes hipovolémicos predomina la influencia del incremento de la resistencia venosa, disminuyendo el retorno durante el neumoperitoneo. Por el contrario, en pacientes hipervolémicos existe una mayor tendencia al incremento en la presión sistémica, con una compresión mínima en la vena cava inferior, lo que conlleva un aumento en el retorno venoso.45,46 En un estudio experimental con cerdos, Ortega observó un descenso en el flujo de la vena cava inferior de 24% a los 5 min y de 31% a los 60 min del inicio de un neumoperitoneo de 15 mmHg. Asimismo, se detectó un aumento paradójico del gasto cardiaco sin taquicardia.45 Marathe demostró que la presión intraabdominal mayor de 15 mmHg en perros se asocia con una disminución en el gasto cardiaco y el volumen al final de la diástole en el ventrículo izquierdo, sin alterar la presión arterial media, la frecuencia cardiaca o la contractilidad del ventrículo izquierdo. De su estudio se concluyó que las alteraciones hemodinámicas secundarias al neumoperitoneo con CO2 se deben a una alteración en la precarga del ventrículo izquierdo, y no a alteraciones en la poscarga o la contractilidad del mismo.47 McLaughlin demostró un aumento de la presión arterial media, de la presión arte-

Complicaciones del neumoperitoneo rial diastólica y de la presión venosa central en pacientes sometidos a un neumoperitoneo de 15 mmHg, y también observó un descenso en el índice cardiaco.48 Es por ello comprensible que, dados los efectos mecánicos que pueda condicionar el neumoperitoneo, se hayan diseñado nuevos estudios con el fin de determinar la presión intraabdominal ideal. Ishizaki demostró que los efectos secundarios del neumoperitoneo de 16 mmHg no se observaban cuando la presión intraabdominal era de entre 8 y 12 mmHg.49 Estos hallazgos demuestran que los pacientes de alto riesgo deben someterse a un monitoreo perioperatorio estricto a fin de minimizar los riesgos cardiovasculares.

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COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LOS GASES EMPLEADOS EN EL NEUMOPERITONEO

El gas ideal para crear el neumoperitoneo en laparoscopia debería ser barato, fácilmente disponible, inerte, no inflamable al contacto con el bisturí eléctrico y con la capacidad de ser eliminado rápidamente por vía respiratoria. Además de CO2, se ha propuesto el empleo de aire, oxígeno, óxido nitroso y helio. El primer caso de explosión intraabdominal relacionada con neumoperitoneo con oxígeno a 100% fue descrito por Fervers en 1932.50 Del mismo modo, la insuflación con óxido nitroso se ha relacionado con dos casos de explosiones intraoperatorias en la década de 1970;51,52 no obstante, este gas se ha utilizado sin complicaciones en cientos de laparoscopias, y el riesgo que representa se ha relacionado con la asociación de este gas con hidrógeno o metano en suficientes concentraciones. Esta circunstancia puede producirse cuando existe una perforación intestinal accidental, aunque excepcionalmente puede asociarse con el uso de óxido nitroso como gas anestésico. Leighton comparó los efectos cardiorrespiratorios del CO2 y el helio, demostrando que este último no produce hipercapnia, acidosis ni hipertensión pulmonar.53 Es barato, accesible y se elimina por vía respiratoria. La desventaja del empleo del helio es que es un gas muy poco soluble, lo que reduce su absorción a la circulación sistémica, pero por otra parte evita su eliminación de la cavidad abdominal, permaneciendo tras el cierre parietal en forma de burbujas. Sin embargo, el hecho de que sea un gas muy difusible puede ayudar a la resolución de los émbolos de helio.53 En la actualidad, el gas de elección

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es el CO2, no obstante que se asocia con hipercapnia, acidosis, arritmias y trastornos hemodinámicos, especialmente en pacientes con problemas cardiopulmonares.

CONCLUSIONES

Es imprescindible para todo cirujano el conocimiento de las posibles complicaciones relacionadas con el neumoperitoneo. La mayor parte de los cambios hemodinámicos que se producen son transitorios y se resuelven con la evacuación del gas. Las complicaciones más serias, como el embolismo gaseoso o el tromboembolismo pulmonar, son infrecuentes, pero hay que conocer su manejo para evitar la morbimortalidad asociada.

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EJEMPLO DE COMPLICACIÓN

Neumoperitoneo Masculino de 36 años con enfermedad por reflujo gastroesofágico que no respondió a tratamiento médico;

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50. Leighton TA, Liu SY, Bongard FS: Comparative cardiopulmonary effects of carbon dioxide versus helium pneumoperitoneum. Surgery 1993;113:527--531.

fue programado para operación de Nissen por laparoscopia. El procedimiento quirúrgico fue reportado sin incidentes, con una duración de dos horas. En el posoperatorio inmediato presentó dolor en el hemitórax izquierdo y discreta disnea. Tres horas después de la cirugía se tomó una radiografía de tórax que reveló neumotórax izquierdo (figura 4--2). Se le instaló un PneumokitR bajo anestesia local en el segundo espacio intercostal izquierdo, en la línea medio clavicular, que resolvió el problema en unas horas. Al día siguiente la placa de tórax fue normal; un trago de material hidrosoluble mostró funcionamiento adecuado del procedimiento antirreflujo. El paciente inició la ingesta de líquidos, los toleró bien y egresó en buen estado 48 horas después de la cirugía. Comentario

Figura 4--2. Placa de tórax que muestra el neumotórax izquierdo después de un Nissen laparoscópico.

La complicación de neumotórax suele ocurrir con relativa frecuencia en casos de operaciones antirreflujo, especialmente cuando la disección es difícil en el esófago distal, y se puede dañar la pleura del lado izquierdo. Habitualmente, si el neumotórax es pequeño no requiere tratamiento, ya que el CO2 se reabsorbe pronto; si el neumotórax es importante, puede requerir un tubo pleural o el sistema de mínima invasión, como el empleado en este caso.

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COMENTARIO AL CAPÍTULO

Eduardo Francisco Moreno Paquetin Desde su introducción hace casi 100 años por George Kelling, el neumoperitoneo ha sido parte fundamental e insustituible en el desarrollo de la cirugía laparoscópica. Sin embargo, su uso no está exento de cambios fisiológicos y complicaciones severas. Gracias a una extraordinaria experiencia en este campo, los autores han expuesto clara y didácticamente las diferentes complicaciones que el uso de esta técnica conlleva.

Existen situaciones especiales en el uso de neumoperitoneo con las que el cirujano debe estar familiarizado. Una de ellas es el embarazo. No es infrecuente en la actualidad para una paciente embarazada requerir de la resolución quirúrgica de alguna patología intraabdominal. La cirugía laparoscópica parecería ofrecer ciertas ventajas, como lo son una recuperación más rápida, menor requerimiento de analgésicos y una menor frecuencia de trombosis venosa profunda secundaria a una moviliza-

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

ción más temprana. Sin embargo, el embarazo agrega cierto nivel de riesgo a cualquier procedimiento en el que se utilice neumoperitoneo. La insuflación de la cavidad abdominal con CO2 en la madre produce disminución del flujo sanguíneo en la arteria uterina, disminución del retorno venoso a nivel de la vena cava inferior y disminución de la capacidad funcional residual materna. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo en la madre puede disminuir en 50% como consecuencia del uso del neumoperitoneo combinado con la posición de semifowler, los efectos de la anestesia general y la compresión de la vena cava inferior por el útero grávido. Precauciones como mantener la presión de la cavidad abdominal por debajo de 12 mmHg, así como limitar la duración del procedimiento y el uso juicioso de la posición de semifowler, son algunas de las medidas que el cirujano familiarizado con estos conceptos debe tomar para prevenir la disminución del flujo sanguíneo a nivel de la arteria uterina y los consecuentes cambios hemodinámicos en la madre. Por otra parte, en estudios experimentales en animales se ha demostrado que el neumoperitoneo con CO2 puede incrementar la presión arterial de CO2 en la madre, lo cual se ha asociado a acidosis maternofetal. Sin embargo, existe controversia respecto a si estos cambios afectan la salud fetal en el escenario clínico. Estudios más recientes ponen en duda la existencia de acidosis respiratoria en el humano y postulan como medidas esenciales durante el neumoperitoneo en pacientes embarazadas mantener la presión de CO2 al final del volumen corriente entre 32 y 34 mmHg, cifras de

(Capítulo 4)

tensión arterial dentro de 20% de la línea basal y presión intraabdominal entre 12 y 15 mmHg. El uso de monitoreo continuo de niveles de presión arterial de CO2 en ningún caso, puede enfatizarse tanto como en el de la paciente embarazada que será sometida a neumoperitoneo. Actualmente, existen transductores Doppler que, aplicados por vía transvaginal, facilitan la monitorización del feto durante la insuflación de la cavidad abdominal. Ante cualquier evidencia de deterioro del feto se debe interrumpir inmediatamente el neumoperitoneo e hiperventilar a la madre. El papel de la cirugía laparoscópica, y por lo tanto del neumoperitoneo en el manejo de la paciente embarazada, aún está por ser perfectamente establecido.

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Capítulo

5

Complicaciones de electrocirugía Gil Mussan, Gabriel Sánchez Juaridiní

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INTRODUCCIÓN

mostraron que un magneto móvil puede inducir una corriente eléctrica a través de un alambre. En 1881 Morton encontró que una corriente oscilante a una frecuencia de 100 kHz puede pasar a través del cuerpo sin inducir dolor, espasmo o quemadura.9 Franz Nagelschmidt descubrió en 1897 que pacientes con trastornos articulares y circulatorios se beneficiaban con corrientes eléctricas. Durante la siguiente década, el uso de electricidad para tratar lesiones de piel, cavidad oral y vejiga, así como para la coagulación de tumores vasculares y hemorroides, se convirtió en rutina.8,10 Durante los inicios del siglo XX Simón Pozzi usó frecuencias y voltajes altos para tratar el cáncer de piel, técnica a la que llamó fulguración. Alrededor de 1910 William Clark aumentó el amperaje y disminuyó el voltaje generado, permitiendo así mayor penetración en los tejidos. A través del microscopio observó que los tejidos sujetos a este tipo de corrientes se encogían por deshidratación, a lo que se llamó desecación. En 1920 William T. Bovie, un inventor excéntrico con un doctorado en fisiología, desarrolló una innovadora unidad electroquirúrgica, conjuntamente con Harvey Cushing, a quien se conoce como el fundador de la neurocirugía moderna. La unidad de Bovie transmitía corriente alterna de alta frecuencia en el cuerpo permitiendo a la corriente cortar o coagular los tejidos. Este aparato fue usado por primera vez por el Dr. Harvey Cushing en 1926 en el Hospital Peter Bent Brigham, en Boston, para remover un mieloma vascular en la cabeza de un paciente de 64 años de edad. En la actualidad este instrumento sigue siendo una herramienta fundamental en la práctica de la cirugía. El instrumento de Bovie permite efectuar una cirugía con pérdida mínima de sangre, baja frecuencia de infección y escaso daño tisular. Aunque Bovie revolucionó la electrociru-

La electrocirugía se puede definir como el uso de radiofrecuencia asociada a corriente eléctrica con el fin de provocar corte o coagulación en los tejidos, teniendo como consecuencia una disminución en la pérdida sanguínea y tiempo operatorio, y la obtención de un campo operatorio limpio. Es importante diferenciar los términos electrocirugía y electrocauterización, ampliamente utilizados en la cirugía actual. Se conoce como electrocauterización el calentamiento de un objeto metálico por electricidad con el fin de transmitir el calor al tejido; esto se desarrolló a principios de 1800.1,12 La electrocirugía se inició en el siglo XX, definiéndose como el paso de corriente eléctrica a través del cuerpo con el fin de calentar el tejido y así obtener hemostasia o corte. El uso terapéutico del calor es conocido desde hace mucho tiempo por la humanidad. El uso de cauterio ha sido descrito desde la era prehistórica, en la que se usaban piedras calientes para obtener hemostasia. Los egipcios trataban los tumores con cauterio alrededor de 3 000 a. C.1,11 Hacia el año 400 a. C., Hipócrates describió el calor como manifestación y tratamiento de la enfermedad. Goldwyn describe tres eras en el desarrollo de la tecnología electroquirúrgica moderna. La primera era comenzó con el descubrimiento y el uso de la electricidad estática; la segunda era, mejor llamada galvanización, fue desarrollada por Luigi Galvani en 1786; la tercera era tiene como fecha clave 1831, con los descubrimientos de Faraday y Henry, quienes casi simultáneamente 41

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Figura 5--3. Generador de circuito aislado.

Figura 5--1. William T. Bovie.

gía y su nombre es todavía usado, falleció en extrema pobreza después de haber vendido la patente a la compañía Liebel--Flarsheim, de Cincinnati, por 1.14 dólares (figura 5--1). El riesgo de complicaciones quirúrgicas por electrocirugía está relacionado con el conocimiento fundamental que tenga el cirujano de los instrumentos, la técnica quirúrgica, la aplicación de la biofísica y la anatomía quirúrgica (figura 5--2).

Biofísica El paso de la corriente a través de un sitio de menor resistencia es el principio básico de la electricidad. La resistencia de los tejidos vivos al flujo de corriente es inversamente proporcional al contenido de agua. En gene-

A

(Capítulo 5)

B

ral, la corriente eléctrica fluye preferentemente a través de sangre, nervio, músculo, tejido adiposo y finalmente hueso. El flujo de continuo corriente puede disecar estas estructuras y aumentar su resistencia eléctrica. En electrocirugía el voltaje es dado por el generador, y la corriente es transferida a los tejidos a través de la punta del electrodo. La resistencia a la corriente es inherente a los diferentes tipos de tejidos humanos en relación a su contenido líquido. Cuanto más alta la resistencia, más voltaje es requerido para el paso de la corriente. La introducción de generadores aislados de la tierra hace que el flujo de corriente circule entre el electrodo activo y el electrodo de retorno, el cual ofrece una vía de baja resistencia para retornar al generador. Esto se conoce como circuito eléctrico (figura 5--3). Las unidades de electrocirugía que operan entre 300 y 600 kHz ofrecen un buen balance de eficiencia y seguridad, al contrario de la corriente de baja frecuencia, la

C

Figura 5--2. Efectos típicos de la acción de la corriente eléctrica en los tejidos. A. Corte. B. Fulguración. C. Desecación.

Complicaciones de electrocirugía

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Figura 5--4. Relación del instrumento con el voltaje y la interrupción de corriente.

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cual produce un efecto nocivo con posibles espasmos o contracciones musculares, dolor, fibrilación ventricular y paro cardiaco.4,13,14 Los generadores electroquirúrgicos pueden administrar energía en dos modalidades: monopolar o bipolar. La energía monopolar puede ser transmitida en diferentes maneras: corte o coagulación. En la forma de corte la corriente es enviada de manera continua, no modulada, provocando temperaturas más altas en menor tiempo, llevando a los contenidos intracelulares a expansión rápida y vaporización explosiva. La coagulación se caracteriza por ser una corriente interrumpida, con pausas. Presenta una onda inicial alta que desaparece rápidamente. La modalidad mixta permite al cirujano cortar y coagular al mismo tiempo (figura 5--4). En los electrodos monopolares la corriente de radio-frecuencia viaja del generador a través del electrodo activo al tejido seleccionado a través del paciente, al electrodo dispersivo y luego retorna al generador, cerrando así el circuito.4,13 El uso de energía monopolar puede aumentarse al incorporar un flujo de gas argón para mejorar la efectividad hemostática en superficies grandes (figura 5--5). En los electrodos bipolares ambos brazos del circuito están presentes en el instrumento quirúrgico sin necesi-

Figura 5--5. Coagulación con rayo de argón.

Figura 5--6. Densidad de corriente bipolar vs. corriente monopolar.

dad de adherir una placa de retorno en el paciente.4,15 El flujo de corriente está limitado entre estos dos polos. Debido a la proximidad cercana de estos dos polos, se usan voltajes bajos para conseguir el efecto deseado.4,16 La electrocirugía con electrodo bipolar tiene un área más limitada de diseminación de calor comparada con el electrodo monopolar (figura 5--6).4,17

Variables determinantes de efectos tisulares Existen tres efectos definidos en la electrocirugía al paso de la corriente a través de los tejidos: corte, fulguración y disecación. El corte electroquirúrgico es el proceso por el cual los electrones cortan una línea en el tejido sin que la punta haga contacto con el mismo. Si ocurre contacto se producirá desecación. La fulguración también requiere que no exista contacto entre el instrumento electroquirúrgico y el tejido. En contraste con el corte, la fulguración requiere un voltaje alto para producir destellos, pero además un poder bajo para producir coagulación en vez de corte. La corriente de fulguración es enviada a través del modo de coagulación en el generador electroquirúrgico. La disecación es el proceso por el cual el tejido es calentado y el agua intracelular se evapora, resultando en una deshidratación celular. La disecación puede ser obtenida con cualquiera de las dos modalidades (corte o coagulación), y requiere que haya contacto del instrumento electroquirúrgico con el tejido (figura 5--7). Las corrientes alternas con diferentes frecuencias presentan efectos diferentes en la célula. Cuando una radiofrecuencia (500 Hz) con corriente alterna se aplica a una célula, estos cationes y aniones oscilan rápidamente dentro del citoplasma, elevando la temperatura

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Figura 5--7. Voltaje relativo y diseminación térmica a diferentes valores establecidos en el generador.

(Capítulo 5)

Figura 5--9. Uso de corriente interrumpida en modalidad “Coag” causando fulguración.

dentro de aquélla. La cantidad de energía térmica enviada y el tiempo de envío dictarán el efecto en los tejidos. En general, por debajo de 45 _C el daño tisular es reversible. Si la temperatura se eleva a 70 _C ocurre la desnaturalización de la proteína, iniciándose el proceso conocido como coagulación blanca. Si la temperatura se eleva rápidamente a 90 _C ocurre deshidratación celular preservando la arquitectura celular, proceso llamado disecación.18 Cuando la temperatura alcanza los 100 _C resulta en vaporización explosiva de la célula. Finalmente, si la temperatura celular alcanza los 200 _C o más, el proceso de carbonización (fulguración) ocurre a través de un arco de alto voltaje. Las indicaciones más comunes de fulguración son el control rápido de sangrado a través de un área amplia. Para evitar carbonización es mejor mantener el electrodo en movimiento durante el procedimiento (figuras 5--8, 5--9 y 5--10).19

Es importante conocer la clase de generador y la escala de poder que se esté usando, ya que la densidad de corriente depende del área de contacto de superficie y la forma o tamaño del electrodo.16,18 Por lo tanto, un área de contacto pequeña produce temperatura suficientemente alta para cortar.21 El uso eficiente de electrocirugía con densidad alta de corriente ha sido recomendado, p. ej.: 70 a 90 watts de corte puro o 50 watts de coagulación a través de una tijera de 3 mm. Existe literatura que promueve el uso de instrumentos electroquirúrgicos para abrir tejidos superficiales y profundos en laparotomías. Kearns y col.8 mostraron que una incisión electroquirúrgica puede utilizarse con buenos resultados durante una laparotomía, al compararla con incisiones con bisturí.

Figura 5--8. Uso de corriente continua en modalidad “puro corte”.

Figura 5--10. Contacto del electrodo con el tejido causando disecación.

Complicaciones de electrocirugía

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La aplicación reciente de electrocirugía bipolar ha ido en aumento para lograr una adecuada y segura hemostasia, con efectividad similar a engrapadoras vasculares, grapas de titanio y suturas. Es superior significativamente cuando se compara con el bisturí armónico en vasos de entre 4 y 7 mm de diámetro. El uso de estos instrumentos electroquirúrgicos relacionados con el sellamiento de vasos se aplica a varios procedimientos quirúrgicos, incluyendo esplenectomías, tiroidectomías, lobectomías hepáticas, resección pulmonar, nefrectomías y resección gástrica. Romano y col.8,22 reportaron éxito en esplenectomías usando el LigaSureR, con 10% de conversión, menor a otras publicaciones. Similarmente, se ha demostrado menor frecuencia de complicaciones y menor pérdida de sangre intraoperatoria usando este instrumento.23 El ultrasonido es una alternativa de la electrocirugía para efectuar corte y coagulación. Las ondas ultrasónicas pueden ser producidas al aplicarse energía electromagnética a una pinza eléctrica, una de cuyas ramas posee un cristal de cuarzo que produce una vibración mecánica en respuesta a estímulo magnético o eléctrico. Estos instrumentos ultrasónicos pueden cortar y coagular tejidos (Harmonic scalpelR, Ethicon Endo--Surgery, Inc.; AutoSonixR, U. S. Surgical Corporation). La temperatura alcanzada por estos instrumentos es menor que los 200 y 400 _C alcanzados por electrocirugía y láser, respectivamente. La limitación en la producción de calor generado disminuye el riesgo de lesión térmica. Estos instrumentos pueden coagular vasos sanguíneos de hasta 5 mm de diámetro. Los instrumentos ultrasónicos comprenden un generador, una pieza manual y una cuchilla (figura 5--11). Las fallas en este tipo de sistema pueden deberse a rotura microscópica en la cuchilla, demasiada presión

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ejercida, contacto con metal que impide la vibración de la cuchilla o calentamiento excesivo de ésta que provoca quemaduras por contacto en tejidos circundantes y que pasan inadvertidas. Otra alternativa en el uso de electrocirugía es la combinación con el gas argón. El argón es inerte, no combustible y se usa en la modalidad de coagulación para producir fulguración; se ha visto menor producción de humo y mejor hemostasia de superficies extensas. Sin embargo, se ha observado que la aplicación de éste durante cirugías laparoscópicas aumenta la presión intraabdominal y puede producir embolismo gaseoso.24

MECANISMOS Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LESIONES ELECTROQUIRÚRGICAS

Mecanismos de lesiones Las lesiones durante procedimientos electroquirúrgicos laparoscópicos pueden ser atribuidas a la identificación errónea de la anatomía, trauma mecánico y complicaciones electrotérmicas.4 Las lesiones electrotérmicas pueden ser por aplicación directa, falla del aislamiento del equipo o contacto inadvertido con algún otro instrumento conductor (figura 5--12).

Cánula

Telescopio

Intestino

Figura 5--11. Bisturí armónico.

Figura 5--12. Problemas que resultan de la falta de aislamiento del instrumental en cirugía laparoscópica, como quemaduras en estructuras vecinas.

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Capítulo 5)

Aplicación directa La corriente que pasa a través de una estructura puede transmitir la corriente eléctrica hacia una superficie de contacto menor, la cual puede ser desconocida por el cirujano y provocar una lesión térmica inadvertida. Si una adherencia es más ancha cerca de la vesícula biliar que en el duodeno, la densidad de corriente va a ser mayor en el duodeno, provocando una quemadura con posible perforación duodenal tardía. El salto de la corriente sin contacto directo del electrodo con el tejido es el mecanismo de fulguración y corte electroquirúrgico. Sin embargo, puede ocurrir lesión inadvertida si la corriente busca una vía alterna con menor resistencia dentro del mismo campo operatorio, como ocurre en las lesiones de la vía biliar tardías por quemadura. En adición a esto, la carbonización del instrumento quirúrgico puede promover arcos hacia un sitio secundario. El riesgo de chispazos con corriente monopolar es pequeño. De 30 a 35 watts, las chispas pueden saltar de 2 a 3 mm en 50% del tiempo.8

Figura 5--13. Quemadura de un sitio alternante.

ternante si el parche de dispersión no hace suficiente contacto con la piel del paciente; por lo tanto, este parche de dispersión deberá ser colocado en un área limpia y seca sobre una masa muscular adecuada, evitando protuberancia ósea y cicatriz (figura 5--13).4 Lesiones al equipo médico

Fallas del aislamiento La falta de continuidad en el aislamiento del instrumental quirúrgico es ocasionada por el uso continuo sin mantenimiento adecuado, el empleo de instrumentos de 5 mm a través de trocares de 10 mm o por uso repetido de equipo desechable. Fallas por acoplamiento directo El acoplamiento directo ocurre cuando existe contacto entre el instrumento electroquirúrgico y cualquier otro instrumento quirúrgico que conduzca energía. Esto podría ser intencional, como cuando se coagula un vaso sanguíneo al activar el lápiz de Bovie sobre una pinza en contacto con el vaso sanguíneo, o sin intención, cuando se emplea electrocirugía y se toca inadvertidamente otro instrumento, propagando la corriente a un tejido no deseado. El acoplamiento directo puede reducirse al usar solamente instrumentos protegidos con aislamiento adecuado, y evitando el contacto con cualquier objeto metálico en el campo quirúrgico. Es fundamental no activar los instrumentos de electrocirugía sin tener una visión directa y simultánea en el momento de la activación. Asimismo, la electrocirugía nunca deberá usarse sobre una línea de engrapado para controlar un sangrado, ya que el tejido debajo de este engrapado podría subsecuentemente necrosarse con la posterior dehiscencia de anastomosis.8 Puede darse una quemadura de sitio al-

Se ha documentado en guantes quirúrgicos nuevos la presencia de perforación de hasta 15 a 50% posterior a la cirugía. La resistencia de los guantes disminuye con el tiempo y la exposición al sudor. La corriente eléctrica puede pasar a través de los guantes por tres mecanismos: hidratación (baja resistencia), acoplamiento capacitativo y voltaje alto por rotura dieléctrica (p. ej., orificio en guantes);26 consecuentemente, durante procedimientos de larga duración, el cirujano podría considerar el reemplazo de guantes. La quemadura tisular por electrocirugía puede resultar en la producción de muchos productos biológicos y químicos. Aunque muchos productos químicos pueden ser carcinogénicos o mutagénicos, en la literatura no existe documento alguno en relación a efectos adversos en pacientes o personal quirúrgico.8,24 No existe suficiente evidencia para sostener que la generación de metahemoglobina y carboxihemoglobina generadas durante la electrocirugía sea dañina al organismo. La electrocirugía monopolar en general está asociada con mayor daño tisular que el observado con bisturí al cortar tejidos. Estos hallazgos son más significativos cuando se usa la modalidad de coagulación. Estudios en animales y humanos han demostrado una menor cicatrización de heridas, mayor frecuencia de infección, adherencias y formación de seromas en el grupo de electrocirugía. Sin embargo, es importante saber que muchos de estos estudios mostraron menor pérdida sanguínea cuando se usó la electrocirugía monopolar, comparada con bisturí.10

Complicaciones de electrocirugía

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Manifestaciones clínicas El mecanismo de lesión que se puede encontrar en cirugía endoscópica es básicamente de dos etiologías: mecánica y termoeléctrica. La víscera hueca es generalmente la más afectada. Las lesiones por perforación a víscera hueca secundaria a quemaduras termoeléctricas no son reconocidas en 75% de los casos durante la cirugía;4 el resultado de no reconocer estas lesiones en el momento de la cirugía usualmente lleva a complicaciones serias a largo plazo. El intestino delgado, principalmente el íleon, es el más afectado. Por lo general, los síntomas de perforación intestinal posterior a una lesión termoeléctrica se presentan de 4 a 10 días después del procedimiento. En la perforación directa secundaria a trauma los síntomas ocurren entre 12 y 36 h después. Durante el periodo de observación posoperatorio (que puede durar de tres a cinco días) se debe estar altamente atento a las manifestaciones tempranas de peritonitis. Laboratorios anormales y estudios de imagen pudieran ayudar a establecer el diagnóstico. El aumento del dolor abdominal posterior a una cirugía laparoscópica demanda una evaluación cuidadosa;29 manifestaciones atípicas, como sangrado del tubo digestivo bajo, pueden ser una indicación de lesión térmica del tracto gastrointestinal bajo. La apariencia macroscópica de las perforaciones tardías termoeléctricas y de las mecánicas es igual: la perforación rodeada de un área blanca de necrosis; sin embargo, el examen al microscopio muestra diferentes características. Las características de lesiones eléctricas se distinguen de las traumáticas por presentar necrosis coagulativa, ausencia de crecimiento capilar e infiltrado leucocitario y ausencia de depósitos de fibrina. Se ha observado que los reportes de hallazgos histopatológicos tienen una influencia significativa en los veredictos medicolegales.29 El uso de electrocirugía monopolar en pacientes con marcapasos o de cardioversión podría causar interferencia con estos instrumentos y la posibilidad de concentración de la corriente en la punta de estos equipos.

MANIOBRAS TRANSOPERATORIAS DE PROTECCIÓN Y RECONOCIMIENTO TEMPRANO DE LESIONES

Las maniobras transoperatorias de protección y el reconocimiento temprano de las lesiones, seguidos del trata-

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miento adecuado, son cruciales para reducir consecuencias catastróficas.31 En la cirugía biliar laparoscópica, la mayoría de las lesiones gastrointestinales fueron por heridas punzantes, excepto las del duodeno, que fueron inducidas por quemaduras.32 El colon sigmoides es el más vulnerable, por su proximidad al útero y los ovarios. La lesión a colon causada por energía bipolar puede ser rápidamente identificada al observar un área blanca en la superficie del colon, comparada con la lesión debida a energía monopolar, la cual es más difícil de detectar y evaluar.33 Las lesiones superficiales intestinales por quemadura pueden ser tratadas profilácticamente con la creación de una sutura en bolsa de tabaco por laparoscopia. La diseminación de las lesiones termoeléctricas es mayor que el área inicial y puede crear una gran área de necrosis. La resección del segmento de hasta 5 cm en cada margen del sitio de lesión es requerida para prevenir reperforación subsecuente.4 Actualmente la mejor manera de tratar una lesión intestinal durante la cirugía laparoscópica es con la realización de una laparotomía tradicional. Sin embargo, esto depende de la experiencia del laparoscopista y de su habilidad para reparación con suturas.

MANEJO Y PREVENCION DE LAS LESIONES ELECTROQUIRÚRGICAS

Las quemaduras termoeléctricas durante la laparoscopia podrían prevenirse, o al menos minimizarse, a través de un entrenamiento y preparación adecuados del personal quirúrgico, además de un mantenimiento óptimo del equipo de electrocirugía. Se recomiendan los siguientes pasos para prevenir lesiones electroquirúrgicas en laparoscopia: 1. Un completo entendimiento de los principios biofísicos de la radiofrecuencia. 2. La preparación intestinal si se anticipa riesgo de lesión del intestino grueso;4 también se recomienda el uso de un tubo orogástrico para disminuir la posibilidad de entrada al estómago o de provocar lesiones por acoplamiento. 3. Seleccionar la corriente y forma de onda adecuadas. En la electrocirugía monopolar, cualquiera de las formas de corte o coagulación puede ser usada para conseguir el efecto de corte o fulguración. Otros recomiendan el uso de corrientes altas en

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

4.

5.

6. 7.

densidad, p. ej.: 50 a 90 watts de corte puro o 50 watts de coagulación a través de una tijera de 3 mm. Las tijeras de diámetro mayor requieren mayor poder eléctrico, lo que predispone a la formación de arco hacia el tejido no deseado. Mejorar la coordinación y destreza mano--ojo a través de diferentes fases de entrenamiento. A fin de minimizar las probabilidades de trauma directo, activar el electrodo solamente cuando todo el tejido se encuentre en el campo visual.4 Evitar el uso de trocares “hechizos”, metálicos o previamente usados.15 La unión capacitativa se aumenta con los circuitos abiertos, el uso de cánulas de 5 mm (vs. 10 mm) y voltajes altos. Esta situación puede ser evitada usando periodos de activación cortos y múltiples, lo que permite al tejido normal permanecer frío.30 Uso de accesorios de seguridad en el equipo electroquirúrgico cuando sea posible. Organización del equipo laparoscópico que incluya a un ingeniero biomédico, enfermeras y otro personal quirúrgico.

CONCLUSIONES

El riesgo de lesión a los pacientes y al personal quirúrgico durante la cirugía de invasión mínima puede disminuirse con entrenamiento adecuado del personal de quirófano, mantenimiento regular de los equipos y siguiendo las directrices adyuvantes. El personal debe conocer la biofísica de la electrocirugía, las características de su propio equipo, los efectos titulares deseados, los tipos potenciales de lesiones y las posibles manifestaciones clínicas de estas lesiones. Se recomienda que los cirujanos perfeccionen su destreza laparoscópica y la coordinación mano--ojo a través de entrenamiento secuencial. Los signos posoperatorios de alarma podrían incluir signos obvios de peritonitis o dolor abdominal, así como signos atípicos como sangrado intestinal bajo. La pronta identificación y el manejo temprano son fundamentales para evitar consecuencias catastróficas. La frecuencia de complicaciones relacionadas con electrocirugía laparoscópica ha sido reportada en 2.3 de cada 1 000 procedimientos en 1970, y de 2 a 5 de cada 1 000 en 1990.4 La lesión de vía biliar es la complicación más importante del grupo de colecistectomías por laparoscopia, y se ha reportado entre 2 y 3.5 por cada 1 000 procedimientos.25 La perforación instrumental

(Capítulo 5)

inadvertida del intestino tiene una frecuencia de 0.6 a 3 por cada 1 000 casos. Los ginecólogos han experimentado más índice de lesiones (33.3%) que las otras subespecialidades (cirujanos generales, torácicos). En relación con las lesiones intestinales, el intestino delgado es el área más afectada (75%), seguida por el intestino grueso (25%). Las lesiones electrotérmicas pueden resultar en estenosis tardías de vía biliar, estenosis ureteral, hidrouréter o formación de fístula.19

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EJEMPLOS DE COMPLICACIONES

Lesión térmica del colon transverso por electrocauterio

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Femenino de 38 años de edad con sospecha de cirrosis de etiología a determinar. Se programó para laparoscopia y se realizó biopsia hepática del segmento II con pinza de biopsia y hemostasia con electrocirugía monopolar. La evolución fue normal y egresó sin problemas. Reingresó al quinto día, con dolor abdominal, fiebre, ta-

Figura 5--14. Se observa el mecanismo de lesión, ocasionado por contacto del instrumento defectuoso de electrocirugía con el colon transverso.

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26. Tucker RD, Ferguson S: Do surgical gloves protect staff during electrosurgical procedures? Surgery 1991;110:892--895. 27. Birns MT: Inadvertent instrumental perforation of the colon during laparoscopy. Non surgical repair. Gastrointest Endosc 1989;35:54--56. 28. Sadeghi--Nejad H, Kavoussi LR, Peters CA: Bowel injury in open technic laparoscopic cannula placement. Urology 1994;43:559--560. 29. Soderstrom RM: Bowel injury litigation after laparoscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1993;1:74--77. 30. Tucker RD, Voyles CR: Laparoscopic electrosurgical complications and their prevention. AORN J 1995;62:49--78. 31. Traverso LW: Risk factors for intraoperative injury during cholecystectomy: an ounce of prevention is worth a pound of cure. Ann Surg 1998;299:458--459. 32. Chandler JG, Voyles CR, Floore TL, Bartholomew LA: Litigious consequences of open and laparoscopic biliary surgical mishaps. J Gastrointest Surg 1997;1:138--145. 33. Nduka CC, Super PA, Monson JRT et al.: Cause and prevention of electrosurgical injuries in laparoscopy. J Am Coll Surg 1994;179:161--170.

quicardia, leucocitosis de 14 000 con cuatro bandas, distensión abdominal y signos de irritación peritoneal. Se efectuó laparotomía exploradora encontrando una perforación puntiforme en colon transverso, que se corrigió con sutura en dos planos. Evolucionó bien. En la revisión del video de cirugía laparoscópica se observó el mecanismo de lesión, consistente en un defecto de aislamiento en el instrumental quirúrgico (figura 5--14).

Lesión de intestino delgado por electrocirugía Femenina de 37 años, que fue sometida a fertilización tubárica laparoscópica. Se efectuó desecación electro-

Figura 5--15. Destellos eléctricos a intestino debido a densidad de corriente y voltaje altos de coagulación.

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

Figura 5--16. Ultrasonido que muestra quiste de ovario izquierdo.

quirúrgica con energía bipolar y fue egresada sin problemas el mismo día. Reingresó al cuarto día con datos de abdomen agudo y sepsis. Se le efectuó laparotomía de urgencia encontrando una lesión puntiforme de posible origen térmico en el íleon. El mecanismo de lesión propuesto se muestra en la figura 5--15.

Lesión térmica en sigmoides Femenina de 39 años con historia de dolores pélvicos por endometriosis. Un ultrasonido reveló lesión quística en el ovario izquierdo (figura 5--16). Fue operada por laparoscopia. Al tercer día, por presentar datos de peritonitis la reoperó el ginecólogo y encontró una perforación de 8 mm en sigmoides, con huellas de quemadura eléctrica en los bordes. Llamó a un cirujano general, quien efectuó resección del segmento afectado, colostomía proximal y cierre del muñón rectal (figura 5--17).

(Capítulo 5)

Figura 5--17. Colon por enema tomado antes de restablecer la continuidad del tubo digestivo. Se observa el muñón rectal y la colostomía en el colon descendente.

Tres meses después acudió a otro hospital, donde se operó para restablecer la continuidad del tubo digestivo. Comentario La perforación de víscera hueca es una de las complicaciones reportadas frecuentemente en cirugía ginecológica por laparoscopia. El mecanismo de la lesión intestinal que se manifestó después de 72 h posiblemente se deba a daño térmico durante la cirugía de los anexos, ya que, si hubiera sido perforado por los trocares, indudablemente lo hubieran detectado durante el procedimiento ginecológico, puesto que un orificio de este tamaño (8 mm) en el sigmoides difícilmente pasaría desapercibido. Es necesario insistir en que se debe tener mucho cuidado con el empleo de instrumentos de electrocirugía en la cercanía de las estructuras viscerales o vasculares durante la cirugía ginecológica.

COMENTARIO AL CAPÍTULO

Eduardo Francisco Moreno Paquetin No debemos olvidar que la complicación más frecuente del uso de unidades de electrocirugía es la quemadura

en el sitio de aplicación de la placa a la piel del paciente. Estas quemaduras no son graves en la mayoría de los

Complicaciones de electrocirugía

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casos, pero son muy dolorosas, llegando a requerir de la aplicación de injertos cutáneos y en la actualidad pueden tener implicaciones de índole médica--legal. En los casos en que se utiliza energía de alta frecuencia las fugas de corriente pueden ocasionar quemaduras graves que incluso pongan en peligro la vida. Para tratar de minimizar este tipo de complicación se ha diseñado instrumental capaz de detectar fugas de corriente e interrumpir el flujo de la misma. La manera más sencilla de prevenir este tipo de complicación es entrenando al personal para colocar la placa siempre en un área amplia de piel sobre una gran masa muscular, perfectamente seca y libre de vello, y que debe estar lejos del paquete neurovascular. Otros sitios menos frecuentes de quemadura eléctrica que pueden pasar inadvertidos son a nivel de los parches del monitor cardiaco, termómetros esofágicos o rectales, o zonas de contacto del cuerpo del paciente con objetos que “hagan tierra”. En lo que respecta al uso de rayo láser, sabemos que su uso genera energía que puede tener efectos deletéreos. Los accidentes con rayo láser afectan tanto a los pacientes como al personal médico y de enfermería. Entre las lesiones reportadas con mayor frecuencia secundarias al uso de rayo láser se encuentran quemaduras cu-

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táneas, lesiones retinales, lesiones por fuego en el tubo endotraqueal, neumotórax, y lesiones del colon y vasos sanguíneos intraabdominales. Es importante que la sala de operaciones en donde se lleva a cabo cirugía con rayo láser no tenga ventanas. Debe existir un signo de advertencia de que una cirugía con rayo láser se está llevando a cabo. El techo y las paredes no deben ser reflectivas. El personal debe emplear el equipo adecuado, incluyendo lentes protectores, y el humo debe ser evacuado eficientemente para optimizar la visión. Los instrumentos que utilizan energía ultrasónica, así como los que utilizan corriente eléctrica bipolar controlada por computadora, parecen disminuir los tiempos quirúrgicos, además de disminuir la pérdida de sangre transoperatoria.

REFERENCIAS 1. Health Devices 2005;34(8):259--72. 2. Pearce J: Current electrosurgical practice: hazards. J Med Engl Technol 1985;9:107. 3. Lobraico RB: Laser safety in health care facilities: an overview. Bull Am Coll Surg 1991;76(8):16.

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Capítulo 5)

6

Capítulo Complicaciones de colecistectomía laparoscópica

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José M. Schiappa

caciones varían entre las biliares y las no biliares. Un estudio multicéntrico, que incluye a 34 500 pacientes, mostró las siguientes complicaciones y tasas posteriores a este tipo de intervención (cuadro 6--1): En general, aunque con tasas un poco menores que las anteriores, algunos pacientes tienen más de una complicación. Aunque pueden ocurrir muchos tipos más de complicaciones, la mayoría se encuentran entre las siguientes: Complicaciones no biliares (que pueden ser iniciales y posteriores o demoradas):

El presente capítulo se concentrará en las complicaciones de cirugía biliar laparoscópica por litiasis biliar, tumores y padecimientos inflamatorios. Se comienza con un examen del tipo más común de cirugía biliar laparoscópica: la colecistectomía. Algunos estudios clasifican el problema en un nivel elevado, pero estas cifras dependen del grado de detalle en cuanto a las complicaciones encontradas y la manera en que se las jerarquice. P. ej., un estudio multicéntrico con 24 800 pacientes encontró que los síntomas posteriores a colecistectomía fueron de 12 a 68% de los casos y, dependiendo de los centros que informaron complicaciones graves, fueron de 3 a 32%. Sin embargo, las tasas de morbilidad y mortalidad producto de colecistectomía no son muy diferentes con el transcurso de los años. Varias series muestran esto con una morbilidad de entre 3.8 y 4.9% de los casos, y una mortalidad de 0 a 1.8%.1--3 En estas series se señala que existe una notable diferencia en los resultados de morbilidad y mortalidad dependiendo de la edad de los pacientes, ya que los individuos menores de 65 años de edad tienen tasas mucho menores de mortalidad. En el caso de la colecistectomía, los tipos de compli-

S Complicaciones de la incisión quirúrgica: S Seromas, hematomas, infecciones, dehiscencia. S Hemorragia proveniente de: S Hígado, lecho vesicular, adhesiones epiploicas, arteria cística (la más frecuente). S Lesiones viscerales: S Colon y duodeno (como más frecuentes, aunque se han mencionado otros órganos), que conducen en muchos casos a peritonitis. S Acumulaciones intraabdominales: S Abscesos subfrénicos, bilomas subhepáticos.

Cuadro 6--1. Complicaciones de la colecistectomía Complicaciones biliares Cálculos residuales Fístulas biliares Lesiones del tracto biliar Pancreatitis

% 0.3 a 18 0.1 a 0.4 0.1 a 0.8 0.5 a 1.0

Complicaciones no biliares Lesiones quirúrgicas (infección) Hemorragia Problemas respiratorios Trombosis venosa profunda Oclusión intestinal Accidente cerebral vascular Embolia pulmonar

53

% 0.1 a 7.9 0.2 a 2.2 2.0 a 5.3 0.6 a 1.3 0.3 a 0.7 0.8 0.3 a 1.0

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

Complicaciones biliares: S Cálculos residuales. S Fístulas y bilomas: S Fístulas enterobiliares, peritonitis biliar. S Lesiones de las vías biliares extrahepáticas: S Inmediatas, iniciales y posteriores. Las complicaciones no biliares son las más comunes, ya que suceden en todos los casos de cirugía abdominal, y no se tratarán aquí porque los comentarios se concentrarán en las complicaciones de origen biliar. Si se examinan las posibles causas que provocan las complicaciones, se ve que hay diversas variables que dependen de la condición general y comorbilidades del paciente, el tipo y gravedad del padecimiento, la capacitación y pericia del cirujano, y la calidad y existencia de todas las piezas de equipo necesario dentro del quirófano. Otra variable mencionada con frecuencia, relacionada con la cirugía laparoscópica, es la llamada “curva de aprendizaje”. Se ha mostrado que algunos factores locales son responsables de una mayor frecuencia de complicaciones. La inflamación local es bien conocida e incluso condiciona el momento oportuno para la cirugía en el caso de colecistitis aguda; otras causas son la fibrosis, la repetición de intervenciones quirúrgicas con cambio en anatomía y la cirugía urgente. Multitud de errores técnicos son causa de complicaciones, y la mayoría de ellos se presentan por ineptitud del personal quirúrgico. La colocación inadecuada de puertos es causa evidente, pero muchas veces no se pondera de manera adecuada. En sí mismas, y por lo anterior, una mala exposición del campo y la iluminación deficiente también son razones para una posibilidad más elevada de complicaciones. Las fallas técnicas son causa de complicaciones. La tracción inapropiada de estructuras, supuestamente para una mejor exposición, puede alterar las relaciones anatómicas y ser causa de lesiones. Lo mismo se podría aplicar al uso inadecuado de electrocirugía. Examínese una cuestión importante relacionada con estos temas, la llamada curva de aprendizaje, con su error humano asociado, que con tanta frecuencia se utiliza en la actualidad en cirugía como una explicación de algunas complicaciones; nunca se aceptaría en las industrias de alta tecnología o en algunas áreas sensibles, como las aerolíneas o el ejército. Estos grupos han diseñado muchos procedimientos para imponer reglas y protocolos a fin de reducir al mínimo los problemas. En poco tiempo es posible que se tenga que hacer lo mismo

(Capítulo 6)

y seguir, p. ej., un procedimiento completo de verificación antes y durante cada intervención quirúrgica. No obstante, los errores humanos llegan a suceder a pesar de todos los esfuerzos por evitarlos; es obligación del especialista reducirlos al mínimo. Es más frecuente que se deban a fallas técnicas, de capacitación o de conocimiento (ignorancia), y por falta de seguimiento de las reglas establecidas. Éstos son los más fáciles de controlar. Otros están relacionados con un fenómeno complejo y no bien estudiado: el error visual, incluido entre los procesos llamados heurísticos; el cerebro humano puede inducir errores visuales que, no importando cambios obvios en el campo visual, permanecen durante toda la cirugía. Esto significa que, bajo ciertas circunstancias, las estructuras anatómicas son percibidas como otras diferentes desde el principio de la cirugía y el cerebro continúa informando que esta primera percepción es la correcta, conduciendo a la lesión iatrogénica crucial. En un ejemplo práctico este proceso también puede ser llamado ilusión óptica, y se ejemplifica en las figuras 6--1 y 6--2. En la primera, llamada el triángulo de Kanizsa, la mitad de las personas verán un triángulo de bordes negros, y la otra mitad verán un triángulo blanco. La segunda figura muestra seis o siete cubos apilados en diferentes direcciones, dependiendo también del punto de vista del observador. Todos estos factores llevan al paradigma del error evitable, el cual es un desafío para cualquier cirujano que intervenga en una cirugía biliar. Las preguntas y paradigmas son: S El uso de una técnica meticulosa y de un intenso esfuerzo para identificar la anatomía ¿puede evitar la lesión? S Perseguir la excelencia puede disminuir la tasa de complicaciones, pero ¿puede evitarlas completamente?

Figura 6--1. Triángulo de Kanizsa.

Complicaciones de colecistectomía laparoscópica

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Figura 6--2. Ilusión visual.

S ¿Estarán los resultados de cualquier grupo de cirujanos siempre condicionados por compilaciones estadísticas? En un sentido estadístico, se puede decir que, a pesar de todos los esfuerzos, siempre ocurrirá una lesión del tracto biliar cuando menos una vez durante la carrera de todo cirujano gastrointestinal. En última instancia, y más importante: ¿se pueden evitar las complicaciones? Aunque la meta debería ser en realidad reducir al mínimo el daño, éste no parece ser completamente evitable por el momento. Sólo una cultura que busque la calidad y la excelencia, que utilice todos los medios a su disposición e implemente listas de verificación, protocolos, seguimiento de reglas y capacitación adecuada, puede llegar finalmente a eliminar las complicaciones. En un examen de las complicaciones biliares se puede comenzar por establecer de manera ordenada los puntos de discusión.

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1. Cálculos residuales. 2. Fístulas y acumulaciones biliares. 3. Lesiones iatrogénicas del tracto biliar.

CÁLCULOS RESIDUALES

Existen diversos modos de considerar el problema, al igual que diferentes circunstancias en las cuales se pueden encontrar estos cálculos: a. Cálculos perdidos en la cavidad abdominal: durante el proceso de la colecistectomía por ruptura de la vesícula biliar (figura 6--3). Estos cálculos pueden recuperarse y retirarse de la cavidad abdominal. Pueden ser fuente de infección, ya que en

Figura 6--3. Ruptura de la vesícula biliar con escape de cálculos a la cavidad abdominal.

muchos casos existen bacterias en su superficie y, como se ha descrito, pueden provocar abscesos y obstrucción intestinal. Sin embargo, el riesgo de esto es bajo y hay que ser sensatos en cuanto a los esfuerzos por recuperar todos los cálculos, ya que esto podría ser más perjudicial que dejar algunos. b. Cálculos dejados de manera deliberada dentro de las vías biliares: ésta es una situación poco común, pero puede suceder cuando un cirujano encuentra cálculos en el colédoco durante el procedimiento y, por diferentes razones (conducto muy delgado, situación inflamatoria importante, falta de pericia en la exploración laparoscópica del colédoco u otras), decide dejarlos. Detrás de esta actitud deben existir razonamientos sensatos; los cálculos tienen que ser pequeños, no estar impactados y no haber signos de infección presente. De este modo, puede esperarse que algunos cálculos de diámetro pequeño pasen de manera espontánea (aquéllos de diámetro de 5 o 6 mm) o, en caso contrario, se puede llevar a cabo una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) en el posoperatorio. El riesgo en esta opción, que en general se encuentra en casos donde no existían signos diagnósticos de cálculos en el colédoco, es que los cálculos no pasen espontáneamente, o que falle la CPRE y el paciente necesite una segunda intervención. No obstante, ésta es una situación muy poco usual.

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica c. Cálculos sintomáticos después de una colecistectomía normal: éstos son los cálculos diagnosticados en el periodo posoperatorio (poco después o a veces incluso años después). En muchos estudios se ha informado que su frecuencia es constante (hasta en 18% de los casos); no obstante, parece que los informes sobre su ocurrencia muestran una disminución (estudio de la Sociedad Portuguesa de Cirugía: 13 455 colecistectomías laparoscópicas, 12 cálculos posoperatorios = 0.08%). El abordaje más recomendado para estos cálculos es la CPRE con esfinterotomía (ET) y remoción de los cálculos. Es posible que se encuentren algunas situaciones especiales; p. ej., pacientes en los que la CPRE no es exitosa o posible, cálculos de diámetro muy grande (de 2 cm o más) o un colédoco dilatado de más de 15 mm de diámetro. Estos pacientes necesitan un abordaje quirúrgico (laparoscópico o abierto, dependiendo de la capacidad y experiencia del cirujano) y finalmente, después de limpiar el colédoco por coledocotomía y remoción de los cálculos, una anastomosis biliodigestiva. d. Cálculos encontrados después de la cirugía, por medio de colangiografía: éstos pueden encontrarse inmediatamente después de la cirugía, por medio de una colangiografía realizada a través de un tubo en “T” de Kerr dejado en el colédoco o a través de un tubo transcístico. En ambos casos la radiología intervencionista puede resultar de suma utilidad y resolver la situación. En el caso de un tubo transcístico, esto sólo se puede realizar con éxito si el cálculo se localiza debajo de la inserción del conducto cístico en el colédoco y su diámetro es igual o menor que el del conducto cístico. En el caso del tubo en “T”, la radiología intervencionista tiene una tasa de 90% de éxito en la remoción del cálculo o cálculos, evitando otros métodos más agresivos (como la CPRE con ET posoperatoria u otra cirugía).

FÍSTULAS Y COLECCIONES DE LÍQUIDO SUBHEPÁTICO

En su mayoría simplemente son una acumulación de la solución salina utilizada durante cirugía, y ello sucede incluso cuando se realiza una aspiración muy cuidadosa de líquidos al final de la operación. No obstante, 8% de

(Capítulo 6)

estos casos son sintomáticos, y son los que representan un problema. En tales situaciones, las acumulaciones pueden corresponder a bilomas, ascitis biliar o coleperitoneo y, en casos más graves, a peritonitis biliar. Dependiendo de la causa y de la gravedad, las acumulaciones se pueden tratar a través de métodos muy simples o complejos. Todos ellos incluyen una acción básica: drenaje. Éste se puede realizar de manera percutánea si se puede llegar fácilmente a la acumulación y existe la pericia mínima en la institución, y por medios quirúrgicos, ya sea laparoscopia o laparotomía, de nuevo dependiendo de la localización, volumen y tipo de la acumulación y de los conocimientos disponibles. En algunas situaciones, una CPRE y un tubo de drenaje, una prótesis o ambos pueden controlar el caso. Las fístulas ocurren en 0.09 y 0.33% en las series laparoscópicas de 14 000 y de 124 000 pacientes,2,5 y en 0.41% en las series clásicas de 25 500 pacientes operados a través del método abierto. Pueden ser menores o mayores. Las fístulas menores se definen como aquellas que producen una pequeña cantidad de bilis a través de una fístula externa o incluso interna, y que en general se resuelven por sí solas en tres o cuatro días, a menos que exista obstrucción o infección. Las fístulas mayores se definen como aquéllas que producen una cantidad externa de más de 100 cc de bilis durante varios días; unas cuantas de estas fístulas también se resuelven por sí solas, pero en la mayoría no ocurre así. Cuando la secreción de bilis dura más de siete días es obligatorio realizar una fistulografía a fin de encontrar la existencia de un obstáculo que explique la fístula y llevar a cabo las acciones del caso, ya que en algunas series la mortalidad puede ser de 31 a 36%; cualquier fistulografía debe realizarse bajo cobertura antibiótica. Si la cantidad de bilis es mayor de 500 mL por día, existe una obstrucción que la provoca o un canal seccionado. En general, cualquier fístula que dure más de dos semanas no se resolverá sola, y tanto una fistulografía como una colangio–RM y CPRE pueden ayudar a detectar la causa, para que se aplique el tratamiento apropiado. Las causas principales y más comunes de las fístulas son las fugas, ya sea en el punto de ligadura, conducto cístico u otras, o después de la remoción de un tubo en “T”. Elementos que contribuyen a una fuga son obstáculos como cálculos que permanecen en el sitio o tumores no diagnosticados, trayectos falsos por manipulación incorrecta, errores en la línea de sutura o ligaduras incorrectas. Otra causa más grave es la lesión de los conductos biliares.

Complicaciones de colecistectomía laparoscópica

LESIONES DE LAS VÍAS BILIARES EXTRAHEPÁTICAS

sidera que la mayoría ocurren durante intervenciones quirúrgicas relacionadas con situaciones benignas. Moossa hizo una excelente definición de los tres peligros relacionados con el riesgo de presentar lesiones de las vías biliares durante la cirugía:

En general constituyen las complicaciones más graves de la cirugía biliar (así como en otros tipos de cirugía, como se mencionó al principio). Mucho se escribió acerca de estas lesiones cuando se generalizó el uso de la cirugía laparoscópica, y en muchos casos se señalaba el problema con la implicación de que la cirugía laparoscópica era la única responsable de este tipo de lesiones. Ya en 1944, al llamar la atención hacia el problema, Grey Turner escribía en Lancet: “Las lesiones del colédoco son, casi siempre, el producto de un accidente durante la cirugía, y por lo tanto sólo se pueden atribuir a la profesión quirúrgica... Estas lesiones no se pueden considerar como un riesgo quirúrgico normal...” (cuadro 6--2). La frecuencia total no es alta en términos generales, pero su importancia real se relaciona con la gravedad de estas complicaciones, en especial si se con-

Cuadro 6--2. Incidencia de lesiones iatrogénicas durante la colecistectomía Tipo de cirugía

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Laparoscopia

Estudio (autor) Francia

EUA Portugal Italia Metaanálisis Strasberg y col., 1995 Laparotomía Johns Hopkins (H. Pitt) San Diego (A. R. Moossa) Paul--Brousse (H. Bismuth) Cornell Univ. (L. Blumgart) Portug. Soc. Surg. (B. Castelo) Davidoff y col., 1993 Laparosc. McMahon y col., vs. clásica 1995 Laparosc. Davidoff y col., vs. clásica 1992 Richardson y col., Reducida 1996

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No. de Tasa (%) pacientes 24 300

0.27

77 600 14 455 13 718

0.6 0.25 0.24 0.8 a 1 2 0.1 a 0.2 0.5 0.2 0.2 0.55 0.2

Aumento de: Veces más

5 a 10

Menos:

0.4 a 0.8

0.5

1. Enfermedad peligrosa: relacionada con situaciones en que las condiciones quirúrgicas locales presentan un campo quirúrgico de difícil manejo a causa de inflamación, esclerosis, fibrosis, o como sucede en la colecistitis aguda tardía o en la hipertensión portal. 2. Anatomía peligrosa: en los casos (cerca de 10 a 15%) en los que existen anomalías anatómicas; es necesario que el cirujano esté muy consciente de la frecuencia y tipos de estas anomalías. Aunque existen algunas que carecen de importancia quirúrgica, otras pueden conducir a una catástrofe. 3. Cirugía peligrosa: aunque las deficiencias técnicas se pueden presentar sin aviso alguno, otras se pueden anticipar y hay que tomar medidas preventivas. Las intervenciones quirúrgicas llevadas a cabo por cirujanos o equipos sin las condiciones físicas o de entrenamiento adecuadas son otra situación que puede conducir al desastre. Las causas directas de estenosis de las vías biliares extrahepáticas son: 1. Ligadura, corte o resección del colédoco. 2. Oclusión luminal (total o parcial al ligar el conducto cístico). 3. Isquemia del colédoco. 4. Isquemia periductal. 5. Trauma luminal al realizar la exploración. 6. Estenosis benigna preexistente. Todas las anteriores pueden presentarse sin que el cirujano se percate de ellas, principalmente debido a las razones antes expuestas. No obstante, se pueden aplicar ciertas medidas antes y durante la cirugía a fin de prevenir estas lesiones: S Acceso quirúrgico adaptado a la morfología: para una exposición adecuada o utilizando una colocación no rutinaria de trocares, eligiendo su colocación individual según la anatomía del paciente. S Buena exposición del espacio hepatoduodenal: ya sea que el asistente abra y exponga de manera adecuada el espacio subhepático, o por medio del uso sensato de la colocación del paciente y de la tracción del fondo y cuello de la vesícula biliar. Un movimiento por medio de los fórceps que obligue

58

Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

A

(Capítulo 6)

B

Figura 6--4. A. Mecanismo de lesión de la vía biliar por tracción cefálica excesiva. B. Dibujo que muestra la lesión más común poscolecistectomía laparoscópica.

a una exposición de “bandera en el asta” de las vistas frontal, derecha, izquierda y posterior del conducto cístico ayudará a prevenir lesiones. La tracción excesiva sobre el cuello de la vesícula biliar y en la dirección incorrecta puede jalar al colédoco de su localización normal, ocasionando la llamada posición de joroba de camello del colédoco en la inserción del canal cístico, lo cual puede conducir a que se le engrape de manera inadvertida, se le extirpe parcialmente, o ambas (figura 6--4). S Identificación adecuada de las estructuras antes de ligarlas: éste es uno de los pasos preventivos más importantes, ya que, como se había mencionado, no sólo existe una cierta tasa constante de anomalías anatómicas, sino que el cerebro puede engañar en cuanto a la apariencia del campo quirúrgico, induciendo a errores de percepción. El uso de listas de verificación mentales para la identificación de la anatomía, una rutina de seguir y mostrar algunas porciones, al igual que confirmar con el asistente principal, son buenas medidas que pueden disminuir este riesgo. S Disección adecuada: se deben seguir las mismas advertencias mencionadas arriba, y ello implica tener la precaución de no tomar pasos importantes e irreversibles en la cirugía sin estar totalmente seguros de lo que está visible; no suponga la existencia de cierta anatomía o estructuras, y recuerde que la inflamación y la fibrosis ocultan los planos correctos para la disección.

S Colangiografía selectiva: en algunos casos es posible que sea necesario llevar a cabo una colangiografía a fin de esclarecer la anatomía ductal; también es necesario percatarse de que la colangiografía implica engrapar y cortar el tracto biliar, y que esta acción en sí puede ocasionar lesiones. La forma más segura de llevar a cabo este examen para ver la anatomía del tracto biliar es hacerlo a través de la vesícula biliar antes de engrapar el conducto cístico. La punción del colédoco al realizar una colangiografía puede ocasionar bilomas posoperatorios. S Pinzamiento del pedículo en caso de hemorragia abundante: es imperativo que ante un sangrado difícil o imposible de controlar en forma inmediata se tenga una adecuada vista del punto de sangrado y se evalúen magnitudes y formas de control. Esto sólo se puede realizar interrumpiendo el flujo de sangre, lo cual se lleva a cabo mediante el pinzamiento del pedículo. Existen maneras de hacer esto durante una cirugía laparoscópica, pero, si al cirujano le parece demasiado difícil o peligroso, es momento ya sea de pedir ayuda inmediata a alguien con mayor experiencia o de convertir a cirugía abierta. Con frecuencia disparar grapas a ciegas al área de donde parece provenir el sangrado conduce a complicaciones graves, aunque sí se controla la hemorragia. A menudo la caída de una grapa del muñón de la arteria cística o su corte inadvertido pueden conducir a una retracción de dicho muñón y a un sangrado profuso detrás del con-

Complicaciones de colecistectomía laparoscópica

Figura 6--5. Peligro de lesión de conducto hepático al tratar de controlar sangrado.

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ducto hepático. Tratar de controlar esta hemorragia a ciegas por medio de grapas puede ocasionar lesiones del conducto hepático en el área indicada por la flecha en la figura 6--5. S Se debe ejercer sumo cuidado en el uso de la electrocirugía: a pesar de toda la atención que se preste, la corriente eléctrica sigue estructuras y direcciones que con frecuencia son desconocidas para el cirujano. La conducción de la electricidad puede ocasionar quemaduras que traspasan las estructuras ductales, al igual que lesiones extremadamente graves y extensas que en ocasiones destruyen casi la totalidad del colédoco. Además de esto, pequeñas fallas en la capa protectora de ciertos instrumentos pueden producir chispas que se dirigen a áreas fuera del campo de visión. ¿Cómo y cuándo surge la sospecha de una lesión en el tracto biliar? Existen diversos signos y síntomas de importancia: S Secreción excesiva a través de la herida o de los drenes: como se dijo en relación con las fístulas, una secreción excesiva de bilis puede ser producto de una obstrucción del flujo normal o de una lesión del tracto biliar. S Secreción posoperatoria con fiebre y con un absceso subfrénico: esta situación también levanta amplias sospechas de una lesión del árbol biliar. S Algunos meses de bienestar seguidos de la aparición de fiebre acompañada de temblores e ictericia: esta situación revela una condición séptica

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que puede ser producto ya sea de una lesión del tracto biliar o bien de una oclusión ocasionada por un cálculo remanente. S Ictericia obstructiva progresiva: esto puede ocurrir en el curso de días, semanas o meses. Después de una cirugía biliar, una lesión del tracto biliar es el primer diagnóstico del que se debe sospechar, aunque se deben considerar otros diagnósticos, como un tumor. S Fiebre sin ictericia: de nuevo, después de una cirugía biliar, esta situación puede representar una lesión sectorial. S Ictericia intermitente: en un ámbito posoperatorio de una intervención biliar, puede representar ya sea una oclusión parcial ocasionada por el tránsito de un cálculo residual o una obstrucción parcial ocasionada por una lesión del tracto biliar. Estos signos y síntomas clínicos se deben a causas específicas relacionadas con los problemas generales producidos por fugas de bilis y obstrucciones ductales (cuadro 6--3). Una vez establecida la sospecha o hipótesis diagnóstica, es necesaria su confirmación. Se pueden realizar diversos estudios de imagen, cuya prioridad se mostrará en seguida. Las diferentes pruebas ponen al descubierto diversas situaciones patológicas, y algunas de ellas también pueden dar cabida a medidas terapéuticas (cuadro 6--4). Todas estas pruebas conducirán a la caracterización de la lesión (96% de sensibilidad y 93% de especificidad),8 lo que le permitirá al cirujano realizar una clasificación según los criterios más comúnmente utilizados. Algunos estudios han mostrado que la resonancia magnética puede mostrar de manera adecuada el tipo y nivel de la lesión, así como una buena comparación de resultados por medio de una colangiografía directa. La clasificación de Bismuth fue la primera en desarrollarse y sigue siendo la más utilizada. Los tipos I y II se refieren a lesiones situadas por debajo de la unión ductal, siendo del tipo I si la lesión se encuentra a más de 2 cm de la unión y del tipo II si se sitúa a menos de 2 cm. Cuadro 6--3. Causas de problemas poscolecistectomía Signos y síntomas

Explicación clínica (debido a:)

Dolor abdominal Fiebre Náusea y/o vómito Distensión abdominal Ictericia Anorexia

Peritonitis química o bacteriana Colangitis o peritonitis Peritonitis o íleo paralítico Íleo paralítico o biloma Obstrucción de conductos biliares Íleo paralítico, biloma u obstrucción

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Capítulo 6)

Cuadro 6--4. Estudios de gabinete en la valoración de complicaciones poscolecistectomía Examen imagenológico TC RMN PTC CPRE Radionúclido Fistulografía Arteriografía

Qué indica

Posible tratamiento

Atrofia y lesiones parenquimatosas, acumulaciones de bilis, dilatación de conductos, anatomía, vasos sanguíneos Atrofia y lesiones parenquimatosas, acumulaciones de bilis, dilatación de conductos, anatomía, vasos sanguíneos Mapeo superior completo, anatomía de conducto proximal, sitios de fugas, alteración, sitios de estenosis Mapeo inferior completo, anatomía del conducto distal, fugas, sitios de estenosis Fuga o acumulación biliar, obstrucción Relaciones anatómicas Lesiones vasculares asociadas*

Drenaje de absceso, bilomas Drenaje de absceso, bilomas Stents para identificación del conducto, drenaje, balón Esfinterotomía, balón, stents

Modificado de: Branum G, Pappas T: Atlas of laparoscopy surgery, 1997. TC: tomografía computarizada; RMN: resonancia magnética nuclear; PTC: colangiografía percutánea; CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. * Las lesiones vasculares no ocurren de manera tan poco frecuente debido a lesión directa de la arteria hepática cuando se intenta engrapar el punto de sangrado debajo del conducto biliar principal. Estos cortes a ciegas dañan tanto al conducto biliar principal como a la arteria; la lesión vascular conduce a isquemia aguda o de evolución lenta, atrofias o necrosis.

vista diagnóstica inicial, también han desarrollado diversas clasificaciones. La de mayor utilidad para los cirujanos es la que presentan Neuhaus y col. (figura 6--8). El tipo A corresponde a pequeñas fugas en los conductos accesorios, el tipo B a estenosis establecidas, el tipo C a fístulas laterales y el tipo D a incisiones y secciones de los conductos biliares que presentan una separación total. Dependiendo de los hallazgos y del diagnóstico realizado se pueden proponer diversas opciones terapéuticas. Primero se deben tomar en cuenta las opciones terapéuticas no quirúrgicas, que se utilizarán en situaciones muy específicas, que pueden ser endoscópicas o percutáneas y tienen un campo de acción establecido; se deben considerar en el caso de pacientes con pequeñas lesiones laterales del tracto biliar, para fugas del conducto cístico y en pacientes de alto riesgo, o en aquéllos que se niegan a someterse a una intervención quirúrgica. En cualquiera de estos casos se puede considerar el uso de una dilatación con balón o bien el uso de prótesis.

Los tipos III y IV se refieren a lesiones localizadas sobre la unión o en el área de la misma, y la diferencia se relaciona con el hecho de que siga existiendo o no una conexión entre los conductos derecho e izquierdo. Las lesiones del tipo V se localizan más abajo en el colédoco y pueden comprender las lesiones en los canales incluidos en las anomalías del árbol biliar y que drenan hacia localizaciones inusuales (figura 6--6). La clasificación de Strasberg se propuso después de que se estableció el uso generalizado de la cirugía laparoscópica, y básicamente constituye una modificación a la clasificación de Bismuth. En ella se incluyen algunos otros tipos. El tipo e (1, 2, 3 y 4) corresponde a los tipos de Bismuth. Los tipos a, b, c y d son más específicos, y se refieren a las lesiones que con mayor frecuencia ocurren con la cirugía laparoscópica. Los esquemas de las lesiones se explican por sí mismos (figura 6--7). Los endoscopistas, que a menudo se enfrentan con un tipo diferente de abordaje para estos casos al tener una

Tipo I

Tipo IV

Tipo II

Tipo III

Tipo V

Figura 6--6. Clasificación de lesiones según Bismuth.

Complicaciones de colecistectomía laparoscópica

61

Figura 6--7. Clasificación de Strasberg.

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Ante la sospecha de una lesión del tracto biliar, después de realizar una evaluación clínica e imagenológica, una CPRE es la prueba que proporcionará una mayor cantidad de información práctica (figura 6--9). La CPRE pondrá en evidencia cualquiera de estas situaciones y, en vista de dicho diagnóstico, habrá dos vías de decisión (figuras 6--10 y 6--11). Los algoritmos presentados requieren explicación: Considerando que se encuentre una fuga, si ésta se origina en un muñón del conducto cístico o en alguna pequeña laceración en el colédoco, se indica un enfoque terapéutico de CPRE —siendo posible llevar esto a cabo en el momento mismo del procedimiento si existe la posibilidad de una discusión adecuada entre el cirujano y

Tipo A

Tipo B

el endoscopista— y una esfinterotomía, y la colocación de un tubo nasobiliar o de una prótesis removible durante tiempo suficiente (de tres a seis meses en casos extremos) puede resolver el problema. Por supuesto, también será necesario drenar la acumulación de bilis, por vía percutánea de preferencia, mediante el uso de ultrasonido o de una tomografía computarizada. En ocasiones estos pacientes pueden presentar una estenosis tardía, principalmente cuando existe laceración del colédoco. Si la fuga está relacionada con un trastorno importante —incluyendo la sección total o la ausencia de parte del colédoco o de un conducto hepático importante—, el abordaje deberá ser quirúrgico, y en ocasiones un con-

Tipo C

Figura 6--8. Clasificación de lesiones según Neuhaus.

Tipo D

62

Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Capítulo 6) Estenosis

Sospecha de lesión Bismuth I o II

Bismuth III o IV

PTC, CPRE -- balón, stent

PTC con stents bilaterales

Cirugía (en caso necesario)

Cirugía

CPRE

Fuga

Estenosis

Figura 6--9. Modificado de Branum G, Pappas T: Atlas of laparoscopy surgery, 1997. CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.

Figura 6--11. Modificado de Branum G, Pappas T: Atlas of laparoscopy surgery, 1997.

trol de la situación con stents colocados en forma transitoria por medio de una PTC (colangiografía transhepática percutánea) antes de operar. Si se encuentra una estenosis, las opciones de tratamiento difieren según su clasificación (figura 6--11). Mientras que los tipos III y IV de Bismuth no son tratables, excepto mediante cirugía —con la misma necesidad ocasional de stents transitorios—, los tipos I y II pueden beneficiarse de un intento de tratamiento por medio de una dilatación con balón o stents; estos pacientes requieren un seguimiento atento y cuidadoso, además de la indicación para cirugía si existe una estenosis recurrente, lo cual es bastante común. Cuando la cirugía es el abordaje indicado, es indispensable seguir varios principios a fin de prevenir un fracaso; estos principios generales de la reconstrucción biliar son:

y sólo contribuirá a una estenosis recurrente; aunque esto es necesario, también es indispensable salvar tanto como sea posible de la longitud del conducto normal. b. Construcción del estoma lo más amplia posible: esto garantizará su permeabilidad y proporcionará una mayor oportunidad de éxito a la cirugía realizada. De ser necesario, se pueden utilizar dos canales muy cercanos como uno solo —si existe una brecha, la opción son dos anastomosis—, o se puede realizar un corte oblicuo para crear un diámetro interno más amplio. c. Aposición adecuada de mucosa a mucosa en 360_: de nuevo, obligatoria para la cicatrización correcta; las mucosas no sanan de manera adecuada con músculos o membranas, y el resultado de estas conexiones será una estenosis. d. Buena irrigación en la línea de sutura garantiza la cicatrización. e. Anastomosis sin tensión: otro principio general que resulta evidente es que se debe dar una aposi-

a. Extirpación del tejido cicatricial en el conducto proximal: de no hacerse esto no se obtendrá la curación, ya que el tejido cicatricial no lo permitirá Fuga

Muñón cístico

Laceración del colédoco

Alteración del colédoco/conducto

CPRE

CPRE

Drenaje de la acumulación con TC

Drenaje de la acumulación con TC

Drenaje de la acumulación con TC

PTC y stents

Si falla, cirugía

Si falla, cirugía

Cirugía

Figura 6--10. Modificado de Branum G, Pappas T: Atlas of laparoscopy surgery, 1997. CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.

Complicaciones de colecistectomía laparoscópica ción adecuada entre dos interfases que entren en contacto normal y estable. Dos o tres puntos de sutura de suspensión mantendrán la línea de anastomosis en estas condiciones. f. Mapeo por colangiografía: antes, durante y después del procedimiento es importante contar con un mapeo exhaustivo del árbol biliar, a fin de garantizar la obtención de un drenaje hepático completo, evitando áreas de retención o con un drenaje biliar cerrado, que de manera inevitable conduciría a complicaciones. g. Stent de tubo en T: en caso de que la sutura que se lleve a cabo sea para una anastomosis termino-terminal. De lo contrario, el uso general de stents deberá limitarse a conductos estrechos. h. Drenaje perianastomótico adecuado: es esencial, ya que las propiedades irritantes de la bilis también pueden conducir a fibrosis y estenosis si no existe el drenaje adecuado alrededor del área externa de la anastomosis.

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Nunca se podrá enfatizar en extremo la importancia de llevar a cabo un manejo óptimo de estas lesiones. El manejo inadecuado puede conducir a daños más extensos, tanto del tracto biliar como de su irrigación. Esto puede provocar peritonitis, abscesos, sepsis, pérdida de tejido de reparación, segundas cirugías más complicadas, cirrosis e insuficiencia hepática.9 Además, un número razonable de estos pacientes (13.9%) presentan daños concomitantes en el tubo digestivo.10 El sitio más común de fistulización es el duodeno, pero otros pacientes tienen lesiones en el yeyuno ocasionadas por drenes persistentes, y otros más por dehiscencia de la anastomosis.

ALGUNAS PREGUNTAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON LAS LESIONES DEL ÁRBOL BILIAR EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

Frecuencia y gravedad ¿La frecuencia sigue siendo la misma después del auge de la laparoscopia? Ya se ha afirmado que no existen grandes diferencias en las tasas reportadas de complicaciones antes y después de la introducción de la cirugía laparoscópica. Se puede considerar que la frecuencia es la misma. No obstante,

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es necesario tomar en cuenta que existe la posibilidad de que no se reporten todas las lesiones. ¿Son más graves las lesiones producidas por la cirugía laparoscópica? En este momento se han empezado a notar algunas lesiones que no ocurrían antes; éstas son lesiones ocasionadas por la destrucción total del colédoco, p. ej., a causa del uso extenso o inadecuado de la electrocirugía, así como aquéllas que implican la remoción accidental de largos trechos del tracto biliar. Algunos autores han dicho que las series quirúrgicas más recientes tienen una tasa de éxito ligeramente inferior a las anteriores; esto podría deberse a lesiones más graves en la era laparoscópica. No obstante, algunas otras lesiones más benignas, como las lesiones tangenciales, la caída de grapas o las lesiones de punción, permiten un tratamiento por medio de métodos endoscópicos poco agresivos. En cuanto al momento de reconocimiento de la lesión, es posible que la actitud del cirujano sea diferente. ¿Qué debe hacer el cirujano cuando la lesión se reconoce en el momento de la cirugía? Es necesario llevar a cabo una evaluación adecuada y tranquila del tipo de lesión que, de preferencia, será tratada durante la misma intervención, siguiendo los principios ya mencionados. Ya se ha hecho referencia al tratamiento endoscópico y a sus indicaciones, y no se recomienda en este caso. En cuanto a la cirugía, existen diversas condicionantes, empezando por la pericia del equipo quirúrgico y de la institución. Si se considera que no existe suficiente pericia, es mejor controlar la lesión por medio del drenaje adecuado subhepático, cercano a la lesión del conducto biliar, y referir al paciente a un centro de alta especialidad. Una forma de controlar estos problemas, de la que a menudo se habla pero que rara vez o nunca se utiliza, es la ligadura deliberada de los conductos inmediatamente por arriba de la lesión, lo cual impide el drenaje biliar, permite cierta dilatación de los conductos proximales para la reparación posterior y reduce la inflamación local. Otra opción es la intubación del conducto lesionado y referir al paciente con el experto. Otras razones que contraindican la reparación inmediata son las llamadas condiciones locales inadecuadas, como una importante inflamación que obstaculiza la visión y hace que la curación de la reparación sea peligrosa, conductos biliares estrechos, una condición que también dificulta enormemente la anastomosis y que puede poner en peligro el resultado final, con una recu-

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Capítulo 6)

A

B

C

D

E

F

G

H

Figura 6--12. Ejemplos de algunas anastomosis. A. Colangioyeyunostomía. B. Hepatoyeyunostomía doble. C. Hepatoyeyunostomía. D. Hepatoyeyunostomía izquierda. E. Hepatoyeyunostomía. F. Injerto mucoso. G. Coledocoduodenostomía. H. Terminoterminal.

rrencia de la estenosis, así como falta de experiencia del cirujano. Se pueden tomar en cuenta diversas opciones quirúrgicas (figura 6--12), como la anastomosis terminoterminal, la hepatoyeyunostomía o la coledocoyeyunostomía. La opción que da los mejores resultados es la hepatoyeyunostomía, pero en términos generales la anastomosis terminoterminal puede ser aceptable si los conductos son de un diámetro mínimo, para dar oportunidad a la cicatrización correcta sin que se presente una estenosis anastomótica. Esta opción siempre requiere el uso de un tubo en “T” y éste, de ser posible, deberá colocarse en las secciones inferiores de los conductos, ya que son éstas las que reciben una mejor irrigación. El uso de stents con otras anastomosis es polémico, y lo mejor es limitarlo a aquellas que sean estrechas. ¿Qué debe hacer el cirujano cuando la lesión se diagnostique en el periodo posoperatorio inmediato? El periodo posoperatorio inmediato se considera como aquél que va desde la fecha de la intervención hasta una semana después. Estas lesiones se pueden reconocer al encontrar diversos signos y síntomas, y la conducta quirúrgica diferirá en consecuencia (cuadro 6--5). La peritonitis biliar es una condición que requiere cirugía urgente dirigida al drenaje de las acumulaciones

y contenidos abdominales y al lavado abdominal, así como al drenaje dirigido de los conductos en los que se identifica una lesión. Es indispensable no sacrificar ninguna parte de la longitud del conducto durante esta etapa, y muy rara vez se indica llevar a cabo la reparación durante esta intervención, debido a la falta de condiciones adecuadas para que se dé un proceso normal de cicatrización. Si los hallazgos señalan la identificación de una fístula importante y también identifican la localización de la lesión, el punto crucial es no precipitarse a la reparación, sino esperar el mayor tiempo posible para mejorar las condiciones locales. Esto puede implicar el intercalar un drenaje y estar conscientes de que, aunque la postura adecuada consiste en esperar, por otra parte no es posible esperar tanto como para que las condiciones generales se deterioren.

Cuadro 6--5. Conducta a seguir ante sospecha de lesión Hallazgo Peritonitis o biloma localizados Peritonitis biliar

Fístula mayor y/o lesión identificada

Actitud quirúrgica Drenaje quirúrgico o percutáneo Cirugía inmediata Drenaje de bilis y conductos (¿reparar?) No sacrifique ninguna longitud Espere lo más posible; si es necesario, drene

Complicaciones de colecistectomía laparoscópica ¿Qué debe hacer el cirujano cuando la lesión se diagnostique al inicio del periodo posoperatorio? En general se acepta que el periodo posoperatorio inicial comprende aquél que va desde una semana después de la cirugía hasta un mes o mes y medio después. Aquí las opciones siguen enfrentándose con la presión de actuar. Esperar es una buena opción, dependiendo, por supuesto, del caso y la situación individuales. Durante este periodo se deben llevar a cabo algunos exámenes de diagnóstico y medidas terapéuticas no quirúrgicas, a fin de auxiliar en la toma de decisiones, condiciones y acciones quirúrgicas. Blumgart ha sido muy claro en cuanto a éstas. Al esperar, lo que puede suceder es que la fístula encontrada se cierre, en cuyo caso la situación se resolverá por completo, o la desaparición de síntomas durante un largo tiempo, posponiendo la necesidad de reparación. Una fistulografía mostrará si existe o no una continuidad bilioentérica, y aunque una fistuloyeyunostomía es un procedimiento muy raramente indicado, puede ayudar a controlar las pérdidas en fístulas de gasto elevado. También es imperativo controlar la infección y corregir desequilibrios electrolíticos y nutrición. Mientras tanto, y aun después de finalizar estas acciones: ¡espere! Sólo cuando el paciente se encuentra estable se puede llevar a cabo un procedimiento correctivo. Por supuesto, no todos los pacientes siguen esta vía, y en muchos casos se debe realizar la cirugía con anterioridad. ¿Qué debe hacer el cirujano cuando la lesión se diagnostique en el posoperatorio tardío? Existen casos en que se indica la actuación oportuna.

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Una vez que se les haya sometido a los exámenes necesarios a fin de precisar el tipo y localización exactos de las lesiones, y después de haber realizado las correcciones nutricionales, estos pacientes deberán operarse tan pronto como estén estables. El cirujano debe realizar una planeación adecuada, siempre tratando de drenar todo el hígado. Para esto es necesario tener conductos biliares sanos, siendo éste el elemento más importante. La mejor reparación de drenaje y los mejores resultados se obtienen mediante una hepatoyeyunostomía. En algunas ocasiones, y debido a diferentes razones, es necesario utilizar otras opciones. Algunas de ellas han tenido su momento de popularidad y ahora se han abandonado; por ejemplo, éste es el caso del injerto mucoso, u operación de Rodney--Smith, un tipo especial de hepatoyeyunostomía que no ha tenido resultados tan buenos en nuestra serie, con una necesidad de reoperación en cuatro de cada nueve pacientes. La hepatoyeyunostomía es otro ejemplo de intervención que sólo utilizamos en una ocasión, con resultados fatales; este paciente tenía canales minúsculos y la extensión de la lesión era enorme, con una destrucción de canales hasta segundo y tercer grado. Este tipo de cirugía se asemeja al método Kasai utilizado en niños con atresia biliar. Esta lesión fue parcialmente el resultado del uso extenso de electrocirugía. En el caso de otro paciente que llegó a nosotros con choque séptico y peritonitis biliar utilizamos múltiples intubaciones para drenaje; enfrentados con su deterioro progresivo, decidimos tratar de controlar la pérdida de bilis (después de la cirugía de drenaje y del tratamiento de la peritonitis) por medio de la identificación de canales y de la introducción de tubos que dirigieran la secreción de bilis al exterior; el paciente mejoró durante una semana, pero más adelante presentó una falla orgánica múltiple y falleció.

Cuadro 6--6. Nuestra serie de tratamiento quirúrgico de las lesiones del conducto biliar E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Tipo de cirugía

Momento oportuno de la cirugía Inmediato

Colangioyeyunostomía (A) Hepatoyeyunostomía Anastomosis al segmento III Coledocoyeyunostomía Injerto mucoso (F) Hepatoyeyunostomía (E) Anastomosis terminoterminal (H) Intubaciones múltiples Total * Varios tipos de hepatoyeyunostomía.

1

Pacientes canalizados a otras cirugías

Pacientes de nuestra serie vueltos a operar

Temprano

Reoperación

Reconstrucción

3 18 3 3 4 1*

1 6

4

2 (1 de R. Smith) 1 (de R. Smith) 1 (de R. Smith) 1 (de R. Smith)

2 1* 3

32

11

5

Total

4 27* (B, C y D) 4 4 9 1 2 1 44 pacientes 52 cirugías

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

Cuadro 6--7. Tasa de incidencia de lesiones altas Zona del conducto biliar

Tasa según Bismuth

Tasa en nuestra serie

Confluencia hepática Confluencia cística Colédoco

26% 44% 30%

40% 49% 11%

La coledocoyeyunostomía no es una intervención frecuente, ya que la mayoría de las lesiones están lo suficientemente elevadas como para descartar su uso. La colangioyeyunostomía se utiliza en casos de lesiones muy elevadas, cuando la anastomosis del yeyuno es múltiple y se realiza con más de dos conductos, por lo general, canales de segundo grado; es en estos casos, así como en algunas hepatoyeyunostomías, donde se utiliza el truco de unir los conductos biliares para aumentar el diámetro y facilitar la anastomosis (cuadro 6--8). ¿Qué debe hacer el cirujano cuando la lesión se diagnostique en el periodo posoperatorio tardío y el paciente ya tenga una hipertensión portal establecida? Estos casos se deben tratar de la misma manera que los anteriores, con la particularidad de que habrá que manejar en primera instancia la hipertensión portal. Blumgart ha enfatizado las fases de tratamiento de estos pacientes: Si existe un absceso concomitante, el primer paso es drenarlo, lo cual se puede hacer en forma percutánea. El siguiente abordaje terapéutico es el drenaje de los conductos biliares, y hay que realizarlo de la forma menos agresiva posible; por lo tanto, se recomienda un dre-

(Capítulo 6)

naje por medio de radiología intervencionista, y a ello debe seguir un control de la hipertensión portal. Se pueden utilizar esclerosis, TIPS (derivación portosistémica intrahepática transyugular) o una desviación colocada lejos del hilio hepático. Sólo después de haber concluido con estos pasos de manera exitosa se deberá hacer la reparación definitiva mediante los principios antes mencionados. Cuando se enfrentan casos difíciles siempre se encuentra presente la pregunta de si es posible el tratamiento quirúrgico. En cuanto a la aplicación correcta de los principios generales durante la cirugía, no existe duda alguna respecto a que son básicamente obligatorios; el hecho es que a veces es virtualmente imposible hacerlo. Casi siempre se puede lograr la extirpación del tejido cicatricial y la anastomosis sin tensión. La construcción del estoma más amplio posible depende mucho de la experiencia y pericia del cirujano, ya que es sólo la experiencia la que puede garantizar el logro de esta meta en cualquier caso. La buena irrigación en la línea de sutura es la meta de todo cirujano, pero no siempre es posible garantizarla. Por último, en ocasiones es imposible obtener una aposición mucosa a mucosa en 360_ y se debe asumir como un riesgo que se corre de manera deliberada, tratando después de mejorar aún más las otras condiciones. Entre los pacientes que se consideran como de alto riesgo o de mayor riesgo para la cirugía de reparación se pueden encontrar aquéllos con: S Edad avanzada. S Comorbilidades como enfermedad hepatocelular, fibrosis, hipertensión portal y similares.

Cuadro 6--8. Análisis etiológicos de seis lesiones graves No. total Tipo de cirugía Conducto biliar Estenosis alta

Particularidades de la lesión

Posibles razones

5 Laparotomía

Estenosis alta

Laparoscopia

Lesión del conducto hepático

Laparoscopia

Sección del colédoco Sección del colédoco Duodeno

Laparotomía

1

Mini--laparotomía Laparoscopia

Caída de la ligadura en la arteria cís- Falta de atención a la anatomía al tica. Múltiples grapas como control. ligar Detección posoperatoria. Muerte Detección posoperatoria tardía El cirujano cambió las reglas técnicas. Valoración anatómica incorrecta Colecistitis aguda. Grapa en el coléPresión de la sala de operaciones doco. Detección posoperatoria para terminar rápido la cirugía inmediata Cirugía clásica simple. Detección ¿Exceso de confianza o falta de intraoperatoria atención? Detección posoperatoria Mala exposición y mala visión. Error en valoración anatómica Lesión demorada. Perforación por Atención enfocada en otra área dudiatermia. Detección posoperatorante la electrocirugía. Visualizada ria. Muerte en video

Complicaciones de colecistectomía laparoscópica S S S S S S

Lesiones o estenosis elevadas (Bismuth III y IV). Número importante de reparaciones anteriores. Colangiolitis o abscesos hepáticos. Abscesos intraabdominales. Fístulas biliares (externas o internas). Estenosis y litiasis intrahepáticas o múltiples.

En muchos de estos casos está indicada la cirugía, incluso para estos pacientes de alto riesgo; en opinión del autor, la cirugía está contraindicada sólo en pacientes de edad muy avanzada, aquéllos que presenten comorbilidades muy serias y personas que se nieguen a someterse a una intervención. Por supuesto, en los pacientes con fugas pequeñas o con lesiones laterales se puede intentar un tratamiento endoscópico o percutáneo. Las técnicas no quirúrgicas tampoco pueden resolver los problemas de los pacientes que presenten múltiples estenosis intrahepáticas. Es frecuente que éstas sean el resultado del desarrollo de complicaciones a partir de una lesión primaria, y que se asocien con cálculos en los canales intrahepáticos más pequeños y dilataciones y lesiones segmentarias que no se encuentren a menos que se busquen de manera específica. La única solución para estos casos complejos es la quirúrgica. ¿Cuáles son las causas de los tratamientos no exitosos y cómo se pueden minimizar?11

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Diversos factores pueden ocasionar, o influir, en los fracasos totales o parciales en el tratamiento: S Diagnósticos tardíos, con las implicaciones evidentes del desarrollo de secuelas de la lesión y un deterioro del estado general de salud. S Tratamientos prolongados, inadecuados o fallidos con una escalada de la gravedad de la situación. S Mapeo incompleto que conduce a un drenaje insuficiente del hígado y, por consiguiente, a áreas de fibrosis, inflamación e infección. Como ya se había discutido, algunos artículos e informes afirman que después de la cirugía laparoscópica las consecuencias de las lesiones pueden ser peores. Nunca se insistirá demasiado en las actitudes adecuadas que pueden conducir a una disminución en el número de resultados fallidos: S De preferencia, un cirujano y un equipo quirúrgico experimentados deben llevar a cabo la cirugía. S Se debe utilizar una PTC, una CPRE y una TC, una resonancia magnética nuclear (RMN), o ambas, a fin de contar con un mapeo tan exhaustivo como

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Cuadro 6--9. Opciones disponibles para reparar lesiones Tipo de reparación Reparación por cirujano primario Segunda reparación por cirujano primario Reparación hecha por cirujano de atención terciaria12 Manejo percutáneo13 Manejo endoscópico

S S S S

Tasa de éxito 11 a 17% 11 a 17% > 90% ~ 60% 40 a 60%

sea posible. Esto se debe complementar, en caso necesario, con una colangiografía intraoperatoria. Anastomosis de una sola capa con material de sutura absorbible. Control continuo de infecciones y drenaje eficiente del área. Extirpación de todo el tejido cicatricial. Precaución extrema con la electrocirugía.

Otros aspectos importantes relacionados con el éxito del tratamiento, así como las opciones disponibles, se muestran en el cuadro 6--9. Según Blumgart, sólo se puede considerar que los resultados fueron excelentes si los niveles de fosfatasa alcalina regresan a la normalidad. Se han descubierto tres factores que pueden predecir el resultado: S Intentos de reparación antes de canalizar al paciente. S Lesiones mixtas: lesiones al conducto biliar y a la arteria hepática. S Intentos de tratamiento en situaciones de peritonitis. A fin de disminuir los problemas relacionados con la recurrencia de estenosis y cirugías subsiguientes, en la actualidad se está utilizando un tipo de instalación de la extremidad yeyunal posterior a una hepatoyeyunostomía que puede ser de utilidad al permitir un abordaje endoscópico para el manejo de estenosis, evitando una futura cirugía. Hasta el momento no ha habido necesidad de utilizarla de esta manera. En la figura 6--13 se muestran las diferentes opciones para la instalación del asa del yeyuno. La que se está utilizando en la actualidad es la que se encuentra encerrada en un círculo; esta construcción de la “Y” de Roux tiene una extremidad ciega ligeramente más larga que se une a la parte interna de la pared abdominal en proximidad a la anastomosis. El yeyuno se marca con una o dos grapas a fin de identi-

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Capítulo 6)

Figura 6--13. Se ilustra la forma de colocar un asa yeyunal como estoma en la pared para facilitar el abordaje de la estenosis.

ficar la localización correcta en caso de que surja la necesidad a futuro. Por medio de una pequeña incisión realizada en esta área se puede hacer una abertura para el tratamiento endoscópico de una estenosis recurrente.

CONCLUSIONES

Básicamente, en la actualidad, en lugar de plantear la pregunta como el dilema ¿cirugía o endoscopia?, como aún lo hacen tantos especialistas e instituciones, la verdadera afirmación debe ser cirugía y endoscopia para el manejo de lesiones del tracto biliar, por medio del uso de la máxima destreza disponible. Como conclusión general, se puede decir que éstas son lesiones graves que pueden evitarse (o al menos minimizarse) por medio de un abordaje cuidadoso, por una política quirúrgica de conversión o al pedir ayuda especializada al enfrentarse a problemas intraoperatorios inesperados. Estas lesiones, a causa de su especificidad, siempre deben manejarse con equipos especializados en centros de referencia. De manera más específica, es necesario que los cirujanos tengan en mente algunos detalles técnicos, así como el uso permanente de medidas preventivas. Siempre se debe llevar a cabo un acceso quirúrgico adaptado a la morfología del paciente, permitiendo la buena exposición del espacio hepatoduodenal y con una buena identificación de las estructuras antes de ligar o cortar cualquier elemento. La disección apropiada y, en caso

necesario, la conversión a cirugía abierta, la colangiografía selectiva, o ambas, también son indispensables, así como el pinzamiento adecuado del pedículo en caso de presentarse una hemorragia importante, como medio de control claro y seguro. Otro elemento importante es que siempre se debe ejercer el mayor cuidado en el uso de la electrocirugía. Otros principios evidentes, pero que no se aplican con frecuencia —lo cual se puede generalizar en cualquier abordaje quirúrgico—, son el uso constante del máximo sentido común, así como tener un conocimiento adecuado de la anatomía y de las anomalías. Por último, pero ciertamente no de menor importancia, siempre que exista duda deténgase y reevalúe; se sorprenderá del número de veces en que este curso de acción cambiará opciones y actitudes. Y siempre conserve una postura humilde; esté consciente de las situaciones y capacidades existentes, tanto humanas como técnicas. Siempre que le parezca aconsejable, no dude en pedir ayuda.

REFERENCIAS

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Complicaciones de colecistectomía laparoscópica analysis of 252 cases from a human factors and cognitive psychology perspective. Ann Surg 2003; 237(4):460--469. 5. Strasberg SM: Cholelithiasis and acute cholecystitis. Baillieres Clin Gastroenterol 1997;11(4):643--661. 6. Courbiere M, Pilleul F, Henry L, Ponchon T, Touzet S, Valette PJ: Value of magnetic resonance cholangiography in benign and malignant biliary stenosis: comparative study with direct cholangiography. J Comput Assist Tomogr 2003; 27(3):315--320.

EJEMPLOS DE COMPLICACIONES

Resección del colédoco

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Mujer de 36 años de edad con colelitiasis que fue sometida a colecistectomía por laparoscopia. Los miembros del grupo quirúrgico no detectaron problemas en la operación. Al día siguiente la paciente fue enviada a su casa. Cuatro días después regresó al hospital con dolor abdominal, taquicardia y discreto rebote; sus molestias aumentaron. Al quinto día exhibía ictericia y signos francos de irritación peritoneal. Se sometió a laparotomía bajo anestesia general y al explorar la región se reconoció pinzamiento del colédoco, que había sido resecado en un segmento de 3 cm como se comprobó al analizar el espécimen en el departamento de patología (figura 6--14). Una colangiografía transoperatoria sólo mostró la confluencia del hepático derecho con el izquierdo. Se le practicó una reconstrucción de vías biliares con una Y de Roux con la que se recuperó satisfactoriamente.

Figura 6--14. Fotografía de la pieza quirúrgica mostrando claramente la vesícula, el conducto cístico y el segmento resecado del colédoco.

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7. Gouma DJ: Conversion from laparoscopic to open cholecystectomy. Br J Surg 2006;93(8):905--906. 8. Mercado MA, Chan C, Orozco H et al.: Iatrogenic intestinal injury concomitant to iatrogenic bile duct injury: the second component. Curr Surg 2004;61(4):380--385. 9. Keith DL, Scot AM, Cameron JL, Yeo CJ, Talamini MA et al.: Major bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: Follow--up after combined surgical and radiologic management. Ann Surg 1997;225(5):459--471.

Comentario Este caso ejemplifica una grave iatrogenia, quizá la más grave en cirugía de vesícula y vías biliares: la resección de un segmento del colédoco. Al analizar el origen del problema se comprende la causa de inmediato: falta de experiencia del equipo quirúrgico, cuestión que se comprobó ya que sus integrantes sólo habían recibido un curso teórico--practico de colecistectomía laparoscópica en animales antes de iniciarse en la práctica clínica en humanos. El costo de la “curva de aprendizaje” resultó muy caro para esta joven paciente, pero ilustra que la falta de preparación y experiencia en cirugía laparoscópica de los médicos no se debe permitir. Un curso teórico--práctico de dos días en animales de experimentación es totalmente insuficiente para entrenar a un cirujano en la técnica de la colecistectomía por laparoscopia.

Lesión de vías biliares durante control de hemorragia Masculino de 41 años sometido a colecistectomía por laparoscopia. Fue reexplorado por laparoscopia tres horas después por presentar una grave hemorragia en el área quirúrgica, que se corrigió mediante la aplicación de clips y electrocoagulación. Egresó dos días más tarde, pero notó la aparición de ictericia progresiva, coluria y acolia. Un estudio de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica reveló importante estenosis de las vías biliares extrahepáticas con dilatación proximal (figura 6--15). El problema fue resuelto canulando las vías biliares con tres férulas #12 French (figuras 6--16 y 6--17) que fueron sustituidas seis meses después por unas de mayor calibre y retiradas totalmente dos años mas tarde, al comprobar por medio de una colangiografía la normalidad de la vía biliar (figura 6--18).

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Capítulo 6)

Figura 6--17. Foto tomada en colangiografía retrógrada endoscópica que muestra las tres prótesis 12 F utilizadas para dilatar la estenosis de las vías biliares.

Figura 6--15. Foto de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica mostrando importante dilatación de vías biliares intrahepáticas y ausencia de colédoco.

de corregir el sangrado en situación difícil, por poca visibilidad, hemorragia activa y coágulos, lo que dificultó las maniobras de hemostasia.

Lesión del conducto biliar Comentario Este caso presentó una estenosis severa del colédoco, causada seguramente durante la reintervención en el posoperatorio inmediato cuando presentó una grave hemorragia, y posiblemente se lesionó la vía biliar al tratar

Figura 6--16. Canulación de vías biliares con férulas calibre 12 F.

Femenina de 24 años con colelitiasis asintomática. Le efectuaron colecistectomía por laparoscopia, al tercer día le fue practicada una laparotomía por presentar da-

Figura 6--18. Foto de colangiografía pancreática endoscópica tomada dos años después al retirar las tres férulas, mostrando normalidad de la vía biliar extrahepática.

Complicaciones de colecistectomía laparoscópica

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tos de peritonitis, encontrando que el colédoco había sido seccionado y había evidencia de múltiples grapas en el segmento distal, encontrando fuga biliar por el proximal (figura 6--19). Fue necesario practicarle una reconstrucción de vías biliares por medio de hepatoyeyunostomía (figura 6--20). La paciente se recuperó bien, pero ha tenido después varias reintervenciones por episodios de colangitis. Comentario La resección del colédoco es, sin duda, la complicación más grave de la colecistectomía por laparoscopia, resultado indudablemente de la falta de experiencia del grupo quirúrgico en el abordaje laparoscópico de la colelitiasis. Ejemplos como éste ocurrieron frecuentemente al inicio de la revolución en cirugía general por el advenimiento de las técnicas de laparoscopia, cuando se improvisaban cursos rápidos de dos a tres días de conferencias y ejercicios en simuladores para concluir el último día con una operación en cerdos, y de ahí muchos cirujanos se aventuraban en la colecistectomía laparoscópica, sin el beneficio de una curva de aprendizaje adecuada y sin la supervisión correcta.

Biloma subcapsular poscolecistectomía por laparoscopia

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Masculino de 51 años con colelitiasis y colecistitis crónica. Se le practicó colecistectomía por laparoscopia sin

Figura 6--19. Imagen de colangiografía retrógrada endoscópica que demuestra la lesión de la vía biliar.

Figura 6--20. Foto de una hepatoyeyunostomía utilizada para corregir el problema mostrado en la figura 6--19.

complicaciones. La disección fue difícil porque la vesícula estaba esclerótica y parcialmente intrahepática. Egresó en buenas condiciones al día siguiente, pero regresó al hospital dos semanas después, quejándose de dolor severo en región subcostal derecha. Al examen físico tenía datos de irritación peritoneal. El ultrasonido reveló una gran colección subcapsular en hígado (figura 6--21). Bajo anestesia local y con control ultrasonográfico se puncionó y evacuó un biloma subcapsular de 1 100 cc, con mejoría inmediata del dolor. Se dejó un catéter de 14 F a drenaje por gravedad que drenó muy poca bilis durante las siguientes horas, y se

Figura 6--21. Ultrasonido que muestra una gran colección subcapsular.

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Capítulo 6)

Figura 6--22. Radiografía mostrando la sonda utilizada para drenar la colección y la desaparición de la misma.

le retiró previo estudio radiológico tres días después sin complicaciones (figura 6--22). Comentario Creemos que el problema ocurrió por la posible presencia inadvertida de un conducto accesorio de Luschka, que se ha reportado en la literatura con una frecuencia que varía de 0 a 17% de los casos (figura 6--23). En conclusión, durante la colecistectomía por laparoscopia el cirujano debe estar consciente de esta anomalía y, si la identifica, ligar el conducto accesorio para evitar esta complicación.

Figura 6--23. Diagrama que muestra variedades del conducto accesorio de Luschka.

REFERENCIAS

1. Cervantes J, Rojas G, Ponte R: Intrahepatic subcapsular biloma: a rare complication of laparoscopic cholecystectomy. Surg. Endosc 1994;8:208--210. 2. Cervantes J, Castillo González A: Problemas iatrógenos en cirugía laparoscópica. En: Cervantes J, Patiño JF: Cirugía laparoscópica y toracoscópica. México, McGraw--Hill Latinoamericana, 1997:350--356.

COMENTARIO AL CAPÍTULO

Antonio García Ruiz Considerando lo amplio de este tema, creo que el enfoque que le ha dado a este capítulo el Dr. Schiappa en relación con el abordaje y manejo de la vía biliar lesionada durante la colecistectomía es suficientemente conciso. No obstante, en este sentido, estoy convencido de que el interés del cirujano general que realiza colecistectomías laparoscópicas debe centrarse fundamentalmente en la prevención de estas lesiones potencialmente fatales. Independientemente de las dificultades que cada caso le impone al cirujano, es precisamente la experien-

cia del equipo quirúrgico el principal factor pronóstico tanto de la colecistectomía laparoscópica por sí misma como la del manejo de las eventuales complicaciones resultantes. De tal manera, en nuestra práctica quirúrgica en el Hospital Central Militar de la ciudad de México hemos desarrollado una serie de lineamientos y maniobras que nos han permitido llevar hasta el momento una serie de más de 3 000 colecistectomías laparoscópicas, donde la mayoría de los casos son realizados por residentes de cirugía general bajo la tutela del suscrito, sin que haya ocurrido una sola lesión de vías biliares y con un índice de conversión a cirugía abierta cercano a

Complicaciones de colecistectomía laparoscópica

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1%. A continuación enumeraré estos principios y las maniobras que hemos denominado de alta seguridad: 1. Selección meticulosa del paciente antes de la cirugía. Probablemente el aspecto más importante en este rubro sea detectar preoperatoriamente al paciente que tiene riesgo excesivamente elevado de complicaciones. Entre ellos figuran, por supuesto, el paciente cirrótico, el portador de una colecistitis grave o de una coledocolitiasis no resuelta y aquellos de riesgo anestésico muy elevado. Sin que lleguen a representar una contraindicación para el abordaje laparoscópico, estos pacientes requieren del cirujano de mayor experiencia para realizar con éxito su colecistectomía. Lo anterior es particularmente cierto cuando, a pesar de valoraciones extensivas, estos pacientes llegan a quirófano y no han sido detectados en el preoperatorio. Es aquí cuando el residente aprende mucho más de observar las soluciones que ofrece un cirujano experimentado que de realizar el procedimiento por sí mismo con maniobras poco hábiles que pueden complicar el caso todavía más. Hasta esta fecha, en el paciente cirrótico con litiasis vesicular sigue siendo vigente la recomendación de manejarlo conservadoramente, salvo en casos electivos muy seleccionados o verdaderas emergencias. En cuanto a la coledocolitiasis, igual que los cirujanos laparoscopistas, los endoscopistas y los radiólogos intervencionistas han mejorado sus destrezas y equipamiento en años recientes. Por tanto, la tendencia actual es a manejar estos pacientes multidisciplinariamente dejando cada vez menos al cirujano la responsabilidad de manejar la coledocolitiasis. 2. Planeación consciente de la distribución de puertos laparoscópicos. En forma por demás simplista, cuando se refiere a colecistectomía laparoscópica la mayoría de los cirujano piensan en una técnica de cuatro puertos: un puerto umbilical y tres puertos subcostales derechos. Sin embargo, en los pacientes obesos la distancia entre el ombligo y la vesícula puede ser demasiado amplia como para permitir una visualización adecuada durante la cirugía. En casos extremos es posible que se requiera instalar un puerto accesorio sobre la línea media por arriba del plano umbilical para permitir al laparoscopio un ángulo de visión más adecuado. Por otra parte, es una práctica común en cirujanos de menor experiencia colocar el puerto subxifoideo y el pararrectal derecho demasiado juntos. Esto dificulta mucho sus maniobras, ya que sus instrumentos están casi paralelos y chocan durante el

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procedimiento. Finalmente, en los casos de hepatomegalia o de cirugías concomitantes (colecistectomía más funduplicatura, p. ej.) la distribución de los puertos debe ajustarse a las circunstancias. 3. Mantener una hemostasia meticulosa durante la cirugía. El sangrado transoperatorio, junto con el proceso inflamatorio y la obesidad, es uno de los factores más determinantes en la visualización correcta de la anatomía durante los procedimientos laparoscópicos. En este sentido, he observado que la mayoría de los cirujanos disecan con cierto grado de trauma primero las adherencias que frecuentemente ocurren por inflamación crónica o aguda alrededor de la vesícula y luego el peritoneo y la grasa que recubren las estructuras del triángulo colecistohepático. Estas maniobras poco gentiles ocasionan sangrados que invariablemente oscurecen el campo visual y dificultan la seguridad de las maniobras finas que permiten identificar correctamente las estructuras que deben ligarse y dividirse. A este respecto, nosotros primero dividimos las adherencias epiploicas con la tijera ultrasónica o electroquirúrgica de bajo poder —apenas suficiente para impedir el sangrado— y luego disecamos el contenido del triángulo colecistohepático usando el disector tipo MaryIand en forma roma y asistimos esta maniobras de disección con la cánula de aspiración —también a bajo poder de aspiración para reducir la aspiración del neumoperitoneo—, evitando así el uso de fuentes de energía cerca de la vía biliar para prevenir lesiones que luego pueden dar lugar a estenosis. 4. Prevención de la lesión de la vía biliar. Éste es probablemente el punto en que mayor énfasis hago a mis residentes quirúrgicos. Las recomendaciones se han convertido en cinco maniobras de alta seguridad para la colecistectomía laparoscópica. Solo una vez cumplidas cabalmente las cinco maniobras procedemos a ligar y dividir las estructuras necesarias. Estas maniobras son: S Primera maniobra: elevar con un grasper el fondo de la vesícula lo suficiente para exponer adecuadamente la bolsa de Hartmann y el ligamento hepatoduodenal. S Segunda maniobra: desplazar lateralmente (hacia la derecha del paciente) con un grasper la bolsa de Hartmann para abrir el ángulo entre el conducto cístico y el conducto hepático común. Recuérdese que una práctica común entre los cirujanos de poca experiencia es elevar la bolsa de Hartmann —en lugar de lateralizarla—, con lo que el conducto cístico y el colédoco se ali-

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica nean, dando la impresión visual de ser el mismo conducto y prestándose a ligaduras o divisiones erróneas por confusión. S Tercera maniobra: identificar (disecar y aislar) lo que parece ser el conducto cístico. Mencionamos “lo que parece ser” porque hasta este momento no hay la seguridad de que lo sea. S Cuarta maniobra: identificar (disecar y aislar) lo que parece ser la arteria cística. Aplica el mismo comentario que para el conducto cístico. S Quinta maniobra: asegurar que ninguna estructura anatómica regrese al porta hepatis. Esto es, iniciar la disección de la parte más baja del lecho vesicular, separando el infundíbulo de la vesicular biliar lo suficiente para corroborar que las dos estructuras disecadas en las maniobras anteriores sean efectivamente el conducto y la artería císticos. 5. Disección hemostática y cautelosa del lecho vesicular. Una de las causas más frecuentes de que ocurran colecciones líquidas posoperatorias es el dejar un lecho vesicular sangrante. En estos casos es posible que un conducto biliar accesorio (de Luschka) nos pase desapercibido. 6. Exteriorizar la pieza quirúrgica siempre con asistencia de una bolsa de extracción. Aunque nosotros cumplimos este lineamiento rutinariamente, su aplicación debería ser obligatoria en los casos de colecistitis aguda. La bolsa de extracción puede ser, por supuesto, una de las que existen diseñadas específicamente con ese propósito. Pero, con la finalidad de eficientar costos, nosotros ocupamos preservativos de látex —que vienen estériles en su empaque original— con el propósito de prevenir la infección de la herida al exteriorizar la pieza quirúrgica. 7. Cierre del plano aponeurótico en todas las incisiones de 10 mm o mayores. En mi práctica uso un puerto de 12 mm en la incisión umbilical y tres subcostales de 5 mm. Por ello, sólo me ocupo de cerrar el plano aponeurótico de la incisión umbilical. Sin embargo, es una práctica generalizada en la mayoría de los cirujanos generales usar un puerto subxifoideo de 10 o 12 mm para los instrumentos de la mano derecha del cirujano, y he observado que prácticamente todos cierran sólo el plano cutáneo de esta incisión. Esto implica dejar el riesgo de una hernia de pared. Creo que ésta es una prác-

(Capítulo 6) tica obsoleta, ya que desde hace más de ocho años existe instrumental de 5 mm, inclusive aplicadoras laparoscópicas de clips, para cada una de las funciones necesarias durante una colecistectomía.

Finalmente, dos comentarios más muy específicos: S En lo respectivo al manejo transoperatorio de la coledocolitiasis. Aunque la tendencia mundial, cuando se diagnostica antes o durante la colecistectomía, es a dejar su manejo para el endoscopista (antes o después de la cirugía), el cirujano general debe preocuparse por desarrollar las habilidades necesarias para realizar con seguridad una colangiografía transcística —maniobra nada sencilla en algunas ocasiones— que le permita establecer su diagnóstico correctamente, o bien debe tener la capacidad de realizar una coledocotomía y dejar instalada una sonda en “T” para asegurar el drenaje de la vía biliar, si es que prefiere el manejo endoscópico posoperatorio de la coledocolitiasis. Considero que, aunque sería deseable, la exploración laparoscópica formal de las vías biliares requiere no sólo de equipo muy especializado, sino de habilidades que no son típicas de un cirujano general. De tal modo, en casos seleccionados de coledocolitiasis —cuando no se pueda o no se prefiera el manejo endoscópico— sería más seguro para el paciente que su cirujano optara por la vía convencional (cirugía abierta). S En cuanto al manejo de la lesión de la vía biliar, ya sea que se detecte durante la colecistectomía laparoscópica o después de ella, estoy totalmente de acuerdo con el Dr. Schiappa en que el manejo debe ser multidisciplinario y en un centro hospitalario del mayor nivel posible. Las reconstrucciones biliares deben ser realizadas preferentemente, si no es que exclusivamente, por cirujanos con gran experiencia en este tipo de procedimientos. Debemos recordar que la mejor oportunidad para que el paciente tenga un resultado satisfactorio ante este tipo de complicaciones y, por ende, se reduzca su morbilidad, es en la primera, que debe ser realizada por cirujanos expertos. En estos desafortunados casos, creo que el papel del cirujano general inexperto debe limitarse a controlar los daños y referir al paciente a la brevedad posible.

Capítulo

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Papel de la endoscopia gastrointestinal en el diagnóstico y manejo de las complicaciones en cirugía laparoscópica Alberto Farca Belsaguy, Francisco J. Fournier Montemayor

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INTRODUCCIÓN

llo tecnológico de la endoscopia ha sido impresionante en los últimos años. Inicialmente sólo era un método diagnóstico; hoy tiene un gran potencial terapéutico. En las siguientes líneas se presentará el papel de la endoscopia gastrointestinal en el manejo de las complicaciones de la cirugía laparoscópica.

La cirugía laparoscópica es una excelente opción terapéutica para muchos problemas gastrointestinales. Sin embargo, puede tener complicaciones a corto plazo y consecuencias crónicas, que deben evaluarse para ser reconocidas y tratadas a tiempo. Existe un continuo esfuerzo por innovar y mejorar las técnicas quirúrgicas que han demostrado ser útiles, efectivas y seguras durante muchos años, para sustituirlas por procedimientos de invasión mínima en busca del beneficio de los pacientes. Anteriormente las complicaciones consideradas graves requerían, sin duda alguna, un segundo procedimiento quirúrgico, que implicaba mayor dificultad técnica, riesgo de nuevas complicaciones y, por supuesto, mayor morbimortalidad. En la cirugía laparoscópica la reintervención suele ser muy complicada, ya que implica la presencia de un proceso inflamatorio, de adherencias y de cambios anatómicos. Por ello ha sido necesario desarrollar tratamientos alternativos a la cirugía.

Hemorragia La endoscopia diagnóstica y terapéutica tiene un papel decisivo en el manejo de la hemorragia de tubo digestivo. La hemorragia posoperatoria puede originarse en úlceras en la anastomosis, por proceso isquémico en la mucosa, por úlceras por estrés, por reflujo (ácido y biliar), por fármacos, por coagulopatía, etc. Todas las lesiones accesibles deben ser evaluadas y tratadas inicialmente por endoscopia. La endoscopia permite identificar el origen de la hemorragia, aplicar el tratamiento y establecer el riesgo de resangrado. Con el advenimiento de potentes inhibidores de la secreción de ácido, la presencia de hemorragia secundaria a gastritis erosiva (por estrés) en el posoperatorio es menos frecuente. A pesar de ello, los pacientes pueden presentar hemorragia secundaria a úlcera gástrica o duodenal. Dependiendo de sus características, una úlcera puede implicar un riesgo inminente de sangrado/resangrado, que puede ser evitado por endoscopia. No se pretende establecer un método endoscópico único para su manejo. El tratamiento endoscópico ha seguido un largo camino desde la inyección de adrenalina y otras sustan-

ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL

La endoscopia gastrointestinal tiene un papel fundamental en el diagnóstico y tratamiento de algunas de las complicaciones de la cirugía laparoscópica. El desarro75

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

cias, el uso de métodos térmicos y actualmente los métodos mecánicos (hemoclips y ligas). Con estos tratamientos se ha demostrado que el manejo endoscópico reduce el riesgo de resangrado, la necesidad de cirugía y la mortalidad.1 Además de las causas acidopépticas de hemorragia, debe considerarse que el origen puede ser en el sitio de la anastomosis. Lee y col.2 examinaron a 50 pacientes con hemorragia por úlcera en la anastomosis (Billroth II). De ellos, 20 fueron tratados con hemoclips, y en los demás se utilizó inyección de adrenalina y heater probe. La úlcera se encontró con mayor frecuencia en la anastomosis (64%). Se logró hemostasia en todos los pacientes; sin embargo, el resangrado fue más común en los tratados con adrenalina y heater probe que con hemoclips (33% vs. 5%) (figura 7--1). La aplicación de un método térmico de contacto en una úlcera, incluyendo las de la anastomosis, implica riesgo de perforación. Por ello se prefiere utilizar métodos mecánicos. En algunas lesiones tangenciales es casi imposible dirigir el hemoclip e instalarlo adecuadamente. Con el uso de un capuchón en la punta del endoscopio se ha logrado instalar hemoclips en forma adecuada aun en lesiones tangenciales. El desarrollo tecnológico dará nuevas opciones de clips, de mayor tamaño, más fáciles de aplicar y con dispositivos multiclip. El endoscopista tiene la obligación de conocer todas las opciones de tratamiento para la hemorragia gastrointestinal, pero deberá utilizar aquella en la que tenga mejor entrenamiento y mayor experiencia, para evitar malos resultados y complicaciones.

Figura 7--1. Hemorragia del tubo digestivo por úlcera gástrica. Instalación de hemoclips en el vaso visible de la úlcera.

(Capítulo 7)

No hay que olvidar que un complemento muy importante en el manejo de la hemorragia es el uso de inhibidores de la bomba de protones.

Fístulas Una fuga se puede presentar como un gran defecto en una anastomosis o como un canal tubular (fístula). Los primeros signos de fuga pueden ser cambios mínimos en la cantidad y el aspecto de la secreción en un drenaje, aun en ausencia de síntomas. De todos los casos, 20% se hacen evidentes hasta el inicio de la vía oral. Para demostrar su presencia se requiere la administración de medio de contraste o de azul de metileno.3 Puede realizarse una evaluación endoscópica sin que implique mayor riesgo. Si el defecto es muy pequeño será complicado identificarlo por endoscopia; por ello debe considerarse realizar la endoscopia con apoyo de fluoroscopia. Tradicionalmente se requería una intervención quirúrgica en pacientes con sepsis y fístulas de difícil control. Sin embargo, en la mayoría de los casos estos pacientes no están en condiciones de ser operados. Por ello debe considerarse la endoscopia como la primera línea de tratamiento. Una falla en el manejo endoscópico no impide ni complica el manejo quirúrgico posterior. Antes de intentar cerrar una fístula hay que asegurarse de que el trayecto fistuloso y los bordes estén limpios. Esto puede requerir simplemente irrigación o limpieza con un catéter o una canastilla de Dormia. Si en el procedimiento inicial se encontraron muchos detritus, será necesario repetir el procedimiento hasta lograr el efecto deseado. En las fístulas se suele desarrollar un tejido inerte que mantiene el canal y evita su cierre. La mucosa requiere un estímulo inflamatorio (puede utilizarse un cepillo para citología o haz de argón) para facilitar el efecto del tratamiento aplicado. Una vez que la fístula está lista para ser tratada se pueden considerar varias opciones: aplicación de adhesivos titulares o cianoacrilato, instalación de hemoclips, instalación de prótesis expandibles y sutura. El principio básico de los adhesivos tisulares (mezcla de fibrinógeno y trombina) es simular la cascada de coagulación dentro del trayecto de la fístula formando una matriz de fibrina, la cual será sustituida lentamente por colágeno. La aplicación endoscópica del adhesivo deberá repetirse hasta lograr el cierre de la fístula o será suspendida si no se obtiene mejoría evidente. La tasa de éxito es de 75 a 85% de los casos.4 También se ha utilizado el cianoacrilato, aunque ahora se prefieren los adhesivos tisulares (figura 7--2). Se han utilizado endoclips (Olympus Corp., Tokio, Japón) para afrontar los bordes de una fístula. Aunque

Papel de la endoscopia gastrointestinal en el diagnóstico y manejo de las complicaciones en cirugía...

Figura 7--2. Fístula esofagocutánea (flecha), obliterada exitosamente con la aplicación de cianoacrilato.

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exista fibrosis, se logran mejores resultados si se aplica succión en el momento de instalarlos. Varios clips deben ser colocados haciendo el efecto de un zipper. Generalmente se requieren varias sesiones. Es más efectivo el manejo combinado (adhesivo más clip), sobre todo en fístulas grandes. Por las características histológicas de los bordes de una fístula, no siempre se pueden instalar los clips. Los resultados reportados en la literatura5,6 hacen considerar las prótesis expandibles como una excelente opción en el manejo de las fístulas en las que no se puedan instalar clips. Las prótesis metálicas han demostrado su eficacia en el manejo de lesiones malignas, pero su uso en problemas benignos no se ha establecido. Aunque es posible retirar las prótesis metálicas cubiertas, esto es técnicamente difícil. También debe considerarse que las fístulas no siempre están asociadas a una estenosis, y

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que el calibre normal del tubo digestivo facilita que migre la prótesis. Si la cirugía tenía fines curativos y la patología de base no implica riesgo para la vida del paciente, resulta complicado considerar la instalación permanente de una prótesis expandible. Actualmente también se dispone de prótesis expandibles de plástico (Polyflex--StentR, Boston Scientific, Natick, Mass.). Existen reportes del uso de esta prótesis en el manejo de fístulas en esófago, en anastomosis gastroyeyunal e incluso en colon.7--9 La prótesis se adapta fácilmente a la anatomía del tubo digestivo y logra cubrir grandes defectos, evitando el paso de líquido o alimento hacia la fístula, lo que favorece la cicatrización. Produce menor daño tisular que las metálicas y, aunque también tiene la posibilidad de migrar, su recolocación es sencilla. El inconveniente es que su aplicador es rígido y tiene un diámetro aproximado de 14 mm. Cuando además de la fístula existe una estenosis, debe dilatarse antes de introducir el aplicador. Inicialmente fueron diseñadas para utilizarse únicamente en el esófago, pero se han instalado en anastomosis con buenos resultados. La instalación en el colon no es sencilla; probablemente sólo pueda considerarse como opción en problemas de recto o sigmoides distal, ya que la rigidez de su aplicador dificulta en forma importante su introducción en porciones proximales. Aunque se requieren más estudios, los resultados actuales demuestran que esta prótesis es una excelente opción (figura 7--3).

Estenosis Al realizar una anastomosis, aunque técnicamente sea perfecta, existe el riesgo de estenosis. Las causas no es-

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Figura 7--3. A. Cirugía bariátrica con anastomosis gastroyeyunal estenosada y ulcerada con fístula secundaria. B. Instalación de una prótesis plástica expandible en el sitio de la estenosis.

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

A

(Capítulo 7)

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Figura 7--4. A. Coledocolitiasis residual poscolecistectomía laparoscópica. Se observa lito en la vía biliar (flecha). B. Foto endoscópica en duodeno al extraer el lito (flecha).

tán bien definidas, e incluyen varios factores (técnica de sutura, isquemia en la línea de sutura, isquemia en la mucosa, radioterapia). De acuerdo con su localización se manifestará como disfagia, retención gástrica u oclusión intestinal. El manejo endoscópico requerirá varias sesiones. Es muy complicado considerar una reintervención, ya que no es sencillo desmantelar la anastomosis y realizar una nueva, además de que la nueva anastomosis también tiene riesgo de estenosis. En la mayoría de los casos la estenosis se demuestra con estudios radiológicos contrastados, los cuales permiten evaluar su localización, longitud y diámetro. Cuando el endoscopio no puede ser introducido a través de la estenosis, se requiere pasar una guía bajo control fluoroscópico. Existen varias opciones de dilatación: bujías de vinilo, balones hidrostáticos y neumáticos.10 Las bujías aplican una fuerza axial contra la estenosis, por lo que son frecuentes los desgarros de la mucosa. Los balones hidrostáticos y los neumáticos ejercen una fuerza circunferencial y radial homogénea a lo largo de la estenosis. Tienen menor riesgo de complicaciones, ya que permiten control visual. Se puede realizar una dilatación hidrostática con balón hasta de 20 mm. Cuando este diámetro no es suficiente, se utilizan balones neumáticos. Éstos requieren control fluoroscópico. La dilatación es muy efectiva, aunque no siempre es definitiva. Cuando no existe una respuesta adecuada, se ha propuesto la inyección intralesional de esteroides para dis-

minuir la respuesta inflamatoria y prolongar el efecto de la dilatación; existen varias opciones, incluyendo la triamcinolona. Aunque la patología de base tenga un carácter benigno, existen circunstancias en las que una reintervención quirúrgica está contraindicada. Las prótesis expandibles metálicas y plásticas son una alternativa. Los resultados obtenidos son alentadores,11 aunque aún se requieren más estudios. La prótesis ideal para las estenosis benignas en anastomosis sería biodegradable (figura 7--4).

Complicaciones poscolecistectomía La colecistectomía laparoscópica tiene una morbimortalidad menor que la cirugía abierta; sin embargo, la litiasis residual se ha incrementado, ya que la exploración laparoscópica de las vías biliares es más demandante y pocos cirujanos tienen el entrenamiento en técnicas de laparoscopia avanzada o los recursos técnicos en sus hospitales para efectuarla; asimismo, la colangiografía transoperatoria, que en los tiempos de la cirugía abierta era prácticamente rutinaria, ahora es efectuada por muy pocos cirujanos, lo que ha dado como resultado un numero significativo de coledocolitiasis residual. En la actualidad, el tratamiento de la coledocolitiasis, ya sea de novo o residual, es endoscópico, mediante una colangiopancreatografía retrógrada y esfinterotomía

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Papel de la endoscopia gastrointestinal en el diagnóstico y manejo de las complicaciones en cirugía... con extracción de los litos de la vía biliar con la canastilla de Dormia y/o con los balones biliares, procedimiento que habitualmente se puede realizar exitosamente por endoscopistas experimentados en 95% de los casos (figura 7--4). En la colecistectomía laparoscópica existe un mayor riesgo de lesión de la vía biliar (de 0 a 2.7% vs. 0.2 a 0.51%), si se compara con la cirugía abierta.12 A pesar de una mayor experiencia, las lesiones de la vía biliar no han disminuido en forma significativa.12 La lesión de la vía biliar se reconoce únicamente en 11 a 23% de los pacientes durante la cirugía.13 En quienes la lesión no se identificó durante la cirugía puede pasar inadvertida durante esa hospitalización. El paciente suele presentar dolor abdominal, distensión, náusea, vómito o íleo. El primer examen debe ser un ultrasonido. Posteriormente puede considerarse una tomografía, colangiorresonancia o colangiografía endoscópica. Las colecciones de líquido son comunes, incluso en pacientes asintomáticos, después de la colecistectomía. La fuga de bilis se puede originar en el conducto cístico, en la vía biliar o en conductos accesorios. La fuga del cístico puede deberse a una instalación inadecuada de la grapa, a la migración de la grapa o al aumento progresivo en su presión (por la presencia de un lito). Las estenosis de la vía biliar ocurren en forma temprana o tardía después de la colecistectomía. Las tempranas usualmente son causadas por el procedimiento quirúrgico, como trauma directo (sección o aplicación de grapa) y daño térmico. Las tardías se pueden manifestar meses o años después de la cirugía, y son secundarias a daño por isquemia o fibrosis. Tradicionalmente, la fuga de bilis se manejaba quirúrgicamente. La esfinterotomía y la instalación de prótesis pueden evitar la cirugía, al reducir la presión intraductal mantenida por el esfínter de Oddi. Las fugas pequeñas son rápidamente resueltas con la instalación de prótesis. No se ha definido claramente el número óptimo de prótesis, su calibre, su longitud y el tiempo que deben permanecer. El autor utiliza prótesis de 10 Fr, las cuales retira de cuatro a ocho semanas después. El manejo endoscópico con esfinterotomía, prótesis o ambos es efectivo en 66 a 100% de los pacientes con fuga sin dejar ninguna secuela (figura 7--5).14 El manejo de las estenosis también había sido quirúrgico, con reparación sobre una sonda en “T”, con una coledocoduodenostomía o una hepatoyeyunostomía en “Y” de Roux. La posibilidad y el éxito del manejo endoscópico dependen de varios factores, como la longitud y la localización de la estenosis. La oclusión total (grapa) o la transección del conducto hacen por definición imposible el tratamiento endoscópico. La falla ini-

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Figura 7--5. Fístula biliar poscolecistectomía (flecha) manejada con esfinterotomía endoscópica y prótesis biliar.

cial se debe a la imposibilidad de introducir una guía a través de la estenosis. En ocasiones puede ser necesario un abordaje mixto con el apoyo de un radiólogo. La falla tardía para lograr dilataciones adecuadas se relaciona principalmente con daño isquémico irreparable. En la primera colangiografía endoscópica debe realizarse la esfinterotomía para facilitar la instrumentación posterior. El paso fundamental es la introducción de la guía a la vía biliar intrahepática. A través de ella se introducirá un dilatador. También existe la opción de hacer una dilatación con balón. Finalmente se intentará instalar una prótesis de 7 a 10 Fr en el conducto hepático derecho y otra en el izquierdo. Si sólo se logra instalar una, se cita al paciente en cuatro a seis semanas con el propósito de instalar más. Aunque no se ha establecido el número de prótesis, el autor, al igual que otros,15 intenta instalar el mayor número de prótesis posibles considerando la rigidez y el diámetro de la estenosis. Una vez alcanzado un diámetro suficiente, se cambian las prótesis cada 6 a 12 meses (o antes, si clínicamente hay datos de obstrucción), por un periodo de 24 meses. El éxito es de cerca de 100%, y en el seguimiento ningún paciente ha presentado reestenosis (figura 7--6). El uso de prótesis expandibles es controversial.

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A

Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

B

(Capítulo 7)

C

Figura 7--6. A. Estenosis filiforme del hepático común por coagulación monopolar excesiva (quemadura térmica). B. Vista radiológica de ferulización con cinco endoprótesis plásticas 10 Fr. C. Vista endoscópica de ferulización con 5 prótesis plásticas 10 Fr.

Complicaciones posfunduplicatura Datos recientes muestran un incremento significativo en la prevalencia de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, de acuerdo con los registros de muchos centros de endoscopia. Es un hecho que estos hallazgos reflejan un incremento real en la incidencia de esta enfermedad.16 Los inhibidores de la bomba de protones han demostrado su utilidad en el control de síntomas. Sin embargo, los pacientes deben ajustarse a medidas dietéticas y a la necesidad de continuar el tratamiento por tiempo indefinido. La introducción de la cirugía laparoscópica produjo una actitud más liberal y cómoda para muchos pacientes. A pesar de su extraordinario margen de seguridad, la funduplicatura laparoscópica también implica algunos riesgos de morbilidad e incluso de mortalidad. El índice de mortalidad ha disminuido a 0.1%. Después de la cirugía el paciente enfrenta el hecho de no poder vomitar y de tener dificultad para eructar. La relajación del fondo gástrico también se altera parcialmente, y en algunos pacientes puede producir una desagradable sensación de plenitud gástrica temprana. La mayoría de estas molestias pueden ser transitorias, y los pacientes llevan una vida prácticamente normal a los seis meses. También existen complicaciones relacionadas con la manipulación o lesión del nervio vago. Éstas incluyen alteración en el vaciamiento gástrico y tendencia a diarrea, que puede ser difícil de controlar.

La disfagia es común después de la funduplicación. La disfagia leve y temporal se asocia a inflamación local y se resuelve en la mayoría de los casos. Su persistencia puede asociarse a una reparación inadecuada del hiato, a que la cirugía quedó “apretada”, a migración de la funduplicación al tórax y probablemente a que esté angulada o rotada. La consecuencia clínica varía desde disfagia intermitente a sólidos hasta afagia (figura 7--7). Existe poca información respecto a la utilidad de la dilatación endoscópica. En casos aislados, el paciente presenta disfagia severa posterior a la cirugía y requiere dilatación inmediata. En otros la presentación puede ser tardía, incluso varios meses después de la cirugía. Esto implica diferentes causas. En la temprana está en relación directa a la cirugía y en la tardía en relación a cambios en la cirugía; p. ej., migración posterior a múltiples episodios de arqueo tratando de vomitar. Hay varias opciones para la dilatación. Se han utilizado dilatadores de plástico (Savary Miller) o de mercurio. El autor prefiere la dilatación con balón, sea hidrostático o neumático. En los pacientes que presentan edema, fibrosis y en algunos cuya cirugía quedó “apretada”, se ha tenido éxito con una o dos sesiones de dilatación. Se inicia con un balón hidrostático de 18 a 20 mm. Si no hubo éxito, se sugiere una segunda dilatación con balón de 30 mm. El autor ha observado que la mayoría de los pacientes mejoran en forma significativa, evitándose la necesidad de una nueva cirugía. Los que no

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Con este método se ha sugerido al cirujano que modifique la cirugía en uno de cada siete u ocho casos, obteniendo resultados excelentes. ¿Por qué endoscopia y no únicamente utilizar un dilatador? La introducción del dilatador implica un riesgo de perforación, y está en relación directa a la experiencia de la persona que lo introduce. El dilatador previene que la cirugía quede apretada, pero no evita que quede rotada o angulada, aunque tenga un aspecto perfecto. Se requiere un mayor número de pacientes para demostrar que la endoscopia transoperatoria es muy útil.

REFERENCIAS A

B

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Figura 7--7. A. Disfagia secundaria a funduplicatura laparoscópica apretada. B. Dilatación hidrostática de la unión cardioesofágica con un balón de 20 mm.

responden son los pacientes que tienen una angulación en la zona de la funduplicatura o aquellos en los que ha migrado hacia el tórax o han desarrollado una hernia parahiatal. En estos casos se requiere cirugía. ¿Cómo prevenir la disfagia? Desde hace algunos años, junto con un grupo de cirujanos, el autor ha realizado control endoscópico durante la cirugía. Se evalúan sus características endoscópicas. La funduplicación debe coincidir con la unión cardioesofágica, debe tener una longitud aproximada de 20 mm, debe permitir el paso fácil y recto del endoscopio hacia el estómago, no debe tener un exceso de fondo gástrico, y a la retroversión debe tener la imagen clásica de dona o hemidona.

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

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EJEMPLOS DE COMPLICACIONES

Perforación duodenal posCPRE Femenina de 60 años que ingresó al hospital con ictericia, acolia y coluria de varios días de evolución. No tenía dolor. Al examen físico estaba marcadamente ictérica. La tomografía de abdomen reveló una masa en la cabeza del páncreas (figura 7--8). El endoscopista efectúo una CPRE confirmando la presencia de obstrucción de la vía biliar por neoplasia en la cabeza del páncreas y logró canular el área estrecha. dejando una prótesis autoexpandible calibre 12 F para favorecer el drenaje biliar. Al día siguiente la paciente se quejaba de severo dolor abdominal, tenía leucocitosis y datos de irritación peritoneal. La radiografía de tórax reveló aire libre intraabdominal (figura 7--9).

(Capítulo 7)

15. Costamagna G, Pandolfi M, Mutignani M et al.: Long-term results of endoscopic management of postoperative bile duct strictures with increasing numbers of stents. Gastrointestinal Endoscopy 2001;54:162--168. 16. Loffeld RJLF, van der Putten ABMM: Rising incidence of reflux esophagitis in patients undergoing upper gastrointestinal endoscopy. Digestion 2003;68:141--144.

Con el diagnóstico presuncional de una microperforación duodenal posCPRE se decidió un tratamiento conservador con succión nasogástrica, nada por vía oral, líquidos y antibióticos intravenosos, logrando controlar el problema; al cuarto día se pudo reanudar la vía oral. Comentario La perforación duodenal posCPRE es muy rara; generalmente es puntiforme, como en este caso, y puede ser manejada en forma conservadora. En un estudio multicéntrico de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica de 2 240 procedimientos la frecuencia de esta complicación fue de 0.57%.

Pancreatitis aguda poscolangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE) Masculino de 65 años de edad que ingresó al hospital con un cuadro típico de colecistitis crónica, colelitiasis y coledocolitiasis (figura 7--10). Sus exámenes preope-

Figura 7--8. TAC de abdomen mostrando una masa en la cabeza del páncreas (flecha)

Figura 7--9. Radiografía de tórax que revela aire libre sub-diafragmático.

Papel de la endoscopia gastrointestinal en el diagnóstico y manejo de las complicaciones en cirugía...

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dominal y signos de irritación peritoneal, lo que obligó a cancelar la cirugía; se continuó con líquidos intravenosos, analgésicos, antibióticos y nada por vía oral. Esa tarde la amilasa sanguínea fue de 3 500 y de 2 000 al día siguiente. Una vez normalizadas las cifras de amilasa, desaparecido el dolor y los signos de irritación peritoneal, se efectuó la colecistectomía por laparoscopia tres días después. Comentario

Figura 7--10. La colangiorresonancia reveló litiasis en el colédoco.

ratorios fueron normales, incluyendo coagulograma. Las pruebas de función hepática estaban alteradas, con elevación de la fosfatasa alcalina y bilirrubinas. Se solicitó interconsulta con endoscopista, quien efectuó CPRE y esfinterotomía con extracción de varios cálculos del colédoco. El procedimiento se efectuó sin incidentes y se programó para colecistectomía laparoscópica al día siguiente; sin embargo, durante las siguientes horas posCPRE el paciente manifestó severo dolor ab-

La manipulación del mecanismo de la papila y del esfínter de Oddi durante la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE más ET) puede en ocasiones provocar un episodio de pancreatitis aguda moderadamente severo, como en este caso, aunque en la mayoría de las ocasiones suele observarse una discreta elevación de la amilasa, que generalmente no tiene consecuencias. En un estudio prospectivo de 2 240 CPREs hubo 121 complicaciones (4.9%), siendo más común la pancreatitis (44 casos, 1.8%), siguiéndole hemorragia con 30 (1.93%), colangitis con 14 (0.57%) y perforación con 14 casos (0.57%).

REFERENCIAS

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COMENTARIO AL CAPÍTULO

Javier Salgado, Patricio Donnelly, Natan Zundel Compartimos con los autores el concepto de que en el pasado se requería reoperación para el manejo de la mayoría de las complicaciones quirúrgicas. Sin embargo, en la actualidad un buen número de las mismas se pueden manejar de forma conservadora, ya sea médicamente, por radiología intervencionista o por endoscopia. Independientemente de la vía de abordaje, las reintervenciones suelen ser más complicadas por la presencia de adherencias y de cambios anatómicos, siendo es-

tas primeras menos notorias si el procedimiento previo fue laparoscópico. No cabe duda de que, en cuanto al manejo de la hemorragia digestiva, la endoscopia constituye la primera opción que el médico tiene a mano para solucionar las mismas, logrando evitar en la mayoría de los casos la necesidad de una intervención quirúrgica, ya sea acompañada de tratamiento médico o radiológico simultáneamente. En cuanto al manejo de las fístulas, los autores

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

resaltan importantes conceptos en relación a las mismas. El manejo de las fístulas, especialmente anastomóticas, depende de múltiples factores, como nivel de la fístula, anatomía, débito, patología de base, radioterapia previa, sepsis, estado nutricional del paciente, etc. Si bien es una opción válida, los resultados endoscópicos de obliteración endoluminal de una fístula anastomótica son inciertos. En primer lugar, sólo pueden indicarse en fístulas de bajo gasto, localizadas en anastomosis esofagogástricas, gastroentéricas o colorrectales. No deben ser aplicables en fístulas enterocutáneas o colocutáneas proximales. A su vez, es conveniente recordar los principios del manejo de las fístulas sintomáticas, esquematizados en la regla de las “4--R”: reanimación, restitución, reconstrucción y rehabilitación. Aunque el tratamiento de una fístula debe ser conservador, en la medida de lo posible, conviene recordar las indicaciones inmediatas de cirugía en fístulas recientes o tempranas: ante la imposibilidad de controlar los abscesos por métodos de radiología intervencionista, cuando existen múltiples cavidades, en conclusión, en situaciones clínicas donde no hay otra variante para controlar la sepsis. Es conocido el hecho de la existencia de fístulas que en condiciones favorables (p. ej., bajo gasto, ausencia de obstrucción distal, buena situación nutricional, ausencia de sepsis generalizada, ausencia de enfermedad inflamatoria, ausencia de radioterapia previa, etc.) se autolimitan y cierran espontáneamente. Los intentos endoscópicos de cierre endoluminal deberían limitarse a fístulas crónicas sin impacto general, nutricional o séptico, o a situaciones tempranas que no son subsidiarias de indicación quirúrgica inmediata. Los nuevos stents cubiertos, que faciliten su posterior extracción, son prometedores, pero su uso está limitado a fugas anastomóticas de localizaciones esofagogástricas y colorrectales distales. El tratamiento de las estenosis anastomóticas está determinado por su anatomía, grado, etiología e impacto sintomático. Las opciones terapéuticas para el manejo de la estenosis a nivel de la anastomosis gastroyeyunal incluyen dilatación endoscópica y revisión quirúrgica (convencional o laparoscópica). Si bien la reinterven-

(Capítulo 7)

ción por vía laparoscópica es factible, su realización es técnicamente difícil debido a las adherencias formadas, que dificultan la identificación anatómica. Estamos de acuerdo con los autores en que la dilatación endoscópica, empleando balones neumáticos o bujías guiadas fluoroscópicamente, es una técnica ampliamente usada para el manejo de estenosis esofágicas benignas, secundarias a estenosis anastomóticas, por ingestión de cáusticos y acalasia. Debemos recordar que no están exentas de complicaciones. La frecuencia de complicaciones mayores es de 2 a 5%, incluyendo perforaciones esofágicas, desgarros de la mucosa que resultan en sangrado, hematomas intramurales y seudodivertículos iatrogénicos. Goiten y col. clasifican las estenosis gastroyeyunales en cuatro grados, según su diámetro, y sugieren un algoritmo terapéutico (cuadro 7--1).10 S Grado I: estenosis leve, la cual permite el pasaje de un endoscopio de 10.5 mm. S Grado II: estenosis moderada, la cual permite la utilización de un endoscopio pediátrico de 8.5 mm. S Grado III: estenosis severa. Permite el pasaje de una guía hidrofílica. S Grado IV: obstrucción completa. En cuanto a las colangiografías retrógradas endoscópicas y sus respectivas papilotomías o esfinterotomías, sus beneficios y utilidad están muy bien expuestos por los autores. Se debe recordar que su uso debe estar claramente indicado, ya que no están exentas de complicaciones, siendo la más temida la pancreatitis aguda, que aunque poco frecuente conlleva una alta mortalidad. Así, como lo refieren los autores, su utilidad se ha ampliado para cubrir también, ya sea sola o acompañada de radiología intervencionista, el manejo de fístulas biliares, bilomas, y también estenosis. En nuestra opinión, especialmente para estas últimas, deben estar muy bien delimitados los protocolos para el manejo de las estenosis de la vía biliar, tanto benignas como malignas, para definir claramente cuáles

Cuadro 7--1. Clasificación de estenosis gastroyeyunales y su tratamiento Sesión I Grado I: leve Grado II: moderada Grado III: severa Grado IV: obstrucción completa

Dilatación neumática hasta 16 a 18 mm Dilatación neumática hasta 15 mm Dilatación neumática hasta 10 mm Referir para revisión quirúrgica

Sesión II Evaluación: utilizar bujías de 15 a 18 mm en caso de necesidad Dilatación con bujía de 15 mm Dilatación con bujía de 15 mm

Sesión III Generalmente innecesaria Según necesidad Según necesidad

Papel de la endoscopia gastrointestinal en el diagnóstico y manejo de las complicaciones en cirugía... se benefician del manejo endoscópico y cuáles requieren preferiblemente un manejo quirúrgico definitivo. Los autores delimitan de forma interesante el papel que desempeña la endoscopia en el manejo de las complicaciones posteriores a la funduplicatura laparoscópica. Básicamente, estaría indicada para el tratamiento de la disfagia posoperatoria. Debemos resaltar que, antes de dilatar a todos los pacientes con disfagia posoperatoria posterior a cirugía antirreflujo, se debería estudiar minuciosamente con manometría, pHmetría y especialmente radiografía contrastada de las vía digestiva alta, para entender y clasificar la causa de la disfagia, como así también para definir cuál es el tratamiento apropiado (tratamiento médico, dilatación endoscópica o reintervención); p. ej., dilatar un hiato muy apretado o una funduplicatura mal realizada. Conclusión

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Es importante enfatizar que el manejo endoscópico de estas complicaciones debe ser realizado por médicos con amplia experiencia en endoscopia intervencionista, que además tengan claro el concepto anatomofisiológico de lo que le sucede al paciente, del procedimiento realizado y de los factores causantes de la actual complicación. Cirujanos, gastroenterólogos, clínicos y otros especialistas deben trabajar juntos para definir el problema, clasificar la complicación y, en consecuencia, ofrecer el tratamiento más adecuado para la misma.

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Capítulo 7)

Capítulo

8

Complicaciones de cirugía antirreflujo Alberto Chousleb, Samuel Shuchleib, Soni Chousleb

INTRODUCCIÓN

ne resultados cercanos a los valores de los individuos sanos. La calificación se obtiene evaluando sintomatología, emociones, actividad física y social.12 Los procedimientos endoluminales están en fase de investigación con reportes promisorios para la gastroplastia endoluminal diseñada por Swain, el procedimiento de Stretta, que se basa en el uso de radiofrecuencia para producir fibrosis de la unión cardioesofágica, y las inyecciones de biopolímeros, entre otros. No se sabe cuál de estas técnicas es la mejor; sin embargo, han demostrado que alivian los síntomas. Se requieren estudios aleatorizados a largo plazo que comparen los procedimientos endoscópicos con la funduplicatura laparoscópica.3 La peor situación a la que se enfrenta el cirujano es el fracaso de la cirugía; los síntomas preoperatorios recidivan, y aparecen nuevos síntomas relacionados con

La cirugía antirreflujo ha tenido cambios importantes en los últimos 70 años. Para Allison la hernia hiatal era la principal causa del reflujo gastroesofágico, y propuso como tratamiento corregir el defecto anatómico, reducir la hernia y fijar la membrana frenoesofágica para mantener la unión cardioesofágica en el abdomen. Reportó una casuística de 533 pacientes, con alto índice de recurrencias (49%) y bajo control de los síntomas en 66%.1 Nissen describió la funduplicatura de 360_; en 1955 la usó para el tratamiento de la esofagitis por reflujo y la reportó en 1956.

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CIRUGÍAS ANTIRREFLUJO

Las más empleadas son las funduplicaturas de 360_ (Nissen, Rossetti), funduplicaturas parciales (Guarner, Toupet) y la gastropexia de Hill (ligamento arcuato). La operación de Belsey Mark IV es una funduplicatura parcial de aproximadamente dos tercios de la circunferencia, y se lleva a cabo por el hemitórax izquierdo. En los últimos 15 años, con los grandes avances de la cirugía de invasión mínima y el mejor conocimiento de la fisiología esofágica, la funduplicatura laparoscópica se convirtió en el “estándar de oro” para el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (figura 8--1). Con esta intervención, la evaluación del índice de calidad de vida posoperatoria gastrointestinal a 10 años tie-

Figura 8--1. Funduplicatura de Nissen.

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Capítulo 8)

Figura 8--2. Hernia hiatal recidivante. Control posoperatorio.

la intervención;1,2,4 muchas veces son refractarios al tratamiento médico y es necesario efectuar una segunda intervención con alto grado de dificultad.5--9 Algunos pacientes se convierten en “inválidos esofágicos” y pueden terminar en resección esofágica. Las reintervenciones quirúrgicas son efectivas para el manejo de las recurrencias si se identifica y corrige la causa que las originó. El cirujano con experiencia debe considerar el abordaje laparoscópico en las reintervenciones por reflujo.21 La cirugía revisional ofrece excelentes resultados y satisfacción del paciente, con deglución normal en las dos terceras partes de los mismos (figura 8--2).19 El éxito de la funduplicatura disminuye con cada reintervención: la primera tiene éxito en 90 a 95% de los pacientes; la segunda, en 70 a 90% de ellos. Neuhauser y col.22 reportaron una serie de 100 pacientes reoperados, de los cuales 52 fueron intervenidos por laparoscopia en la primera intervención, 39 por laparotomía y 9 por toracotomía. Las complicaciones perioperatorias fueron de 30%; perforación gástrica (N = 14), sangrado importante (N = 6), perforación esofágica (N = 4), fístula gastrocutánea (N = 2), lesión intestinal con fístula (N = 1) y neumotórax a tensión (N = 1), con índice de conversión de 17%. La morbilidad de la segunda intervención es de 25 a 30% aproximadamente, con índice de conversión seis veces mayor; la mortalidad aumenta 10 veces, por lo que esta cirugía deberá llevarse a cabo en centros con gran experiencia.20 Las recurrencias posfunduplicatura oscilan entre 5 y 20%, y se incrementan después de 5 a 10 años. Aproximadamente 5% de las funduplicaturas requieren reintervención quirúrgica con tiempo promedio de seis años de la primera cirugía.1,9 El número exacto de recurrencias no se conoce a ciencia cierta, ya que muchos cirujanos no practican estudios endoscópicos, radiográficos, de manometría y pHmetría de control, y algunas recu-

rrencias anatómicas no dan manifestaciones clínicas, o bien los síntomas se controlan con dieta y medicamentos que disminuyen la acidez. Horgan y col. reportaron una serie de 48 pacientes previamente sometidos a cirugía antirreflujo y recurrencia de los síntomas. Posterior a la evaluación clínica, radiológica, endoscópica y de estudios de fisiología esofágica (manometría y pHmetría) recibieron tratamiento médico: 17 de ellos fueron controlados con terapia conservadora y 31 reoperados por laparoscopia, con tres conversiones. Las principales causas de recurrencia fueron dehiscencia de la línea de sutura o falta de sutura de los pilares, y en segundo lugar mala técnica de la funduplicatura. La técnica quirúrgica en la primera intervención tuvo un papel muy importante en la recidiva.11,18 Las recidivas tempranas tienen etiología diversa: mala técnica quirúrgica, esfuerzos en el posoperatorio temprano por vómito o ejercicios exagerados, defectos en el colágeno tisular, lesión de los nervios vagos, mala selección de los pacientes o bien diagnóstico equivocado (acalasia, trastornos motores esofágicos).5,7--10 Cuando se manifiestan con reflujo pueden tratarse con medicamentos; la disfagia puede mejorar o desaparecer con las dilataciones, pero con frecuencia requiere cirugía (figuras 8--3 y 8--4). La disfagia posterior a la cirugía antirreflujo es secundaria a factores mecánicos o trastornos motores: deslizamiento de la funduplicatura, torsión de la misma, funduplicatura apretada o muy larga, estenosis esofágica, lesión de nervio vago o bien por trastorno motor preexistente. La mayoría de estos problemas se producen en forma inmediata y están en relación directa a la hipercontinencia de la funduplicatura o al cierre excesivo de los pilares diafragmáticos.2,3,7 En la segunda intervención se pueden identificar las alteraciones anatómicas que explican el fracaso de la primera (figuras 8--5 y 8--6), entre otras: rotura parcial o total del manguito o segmento funduplicado, hernia paraesofágica con man-

Complicaciones de cirugía antirreflujo

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Figura 8--3. Funduplicatura con mínima torsión y apretada; causa de disfagia. Figura 8--5. Hernia paraesofágica.

guito intacto o con rotura del mismo, y dehiscencia de la sutura de los pilares diafragmáticos.5 Otras complicaciones se deben a vaciamiento gástrico retardado o acelerado, como el síndrome de dumping por lesión vagal. Hunter reportó una serie de 857 pacientes operados de cirugía antirreflujo por laparoscopia, con seguimiento durante 2.5 años y recurrencia en 31 de ellos (3.5%): 26 por herniación al tórax, 2 por torsión del fundus, 1 con disrupción de la funduplicatura, 1 funduplicatura apretada y 1 disrupción con deslizamiento. Todos ellos fueron sometidos a endoscopia, esofagograma baritado, manometría, pHmetría y estudio de vaciamiento gástrico con medicina nuclear previa a la cirugía.4 También reportó una casuística de 40 pacientes referidos de otras instituciones, y el patrón de recidiva fue diferente:

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S 25%: migración transdiafragmática.

Figura 8--4. Esofagograma a los 20 días de posoperatorio. Diagnóstico posoperatorio de estenosis secundaria a torsión de la funduplicatura.

S 32%: deslizamiento o mala posición. S 30%: funduplicatura torcida. Papasavas y col., en una serie de 54 reoperaciones, reportaron como sintomatología principal a la pirosis en 26 pacientes, disfagia en 23 y síndrome de burbuja en 5. En 37 (69%) de los pacientes operados se encontró la falla anatómica que explicó la sintomatología, como la inadecuada colocación del fundus alrededor del cardias, deslizamiento o herniación de la plicatura, Nissen apretado y un caso de acalasia.7,9 Las dos principales causas de insatisfacción del paciente posterior a la cirugía antirreflujo son: selección inadecuada o técnica quirúrgica deficiente.9 La funduplicatura tiene un efecto inmediato con alivio de los síntomas. En pacientes equivocadamente diagnosticados con enfermedad por reflujo sin evidencia endoscópica, manométrica y estudio de pH de 24 h

Figura 8--6. Funduplicatura con deslizamiento posterior (hernia paraesofágica) con síntomas de disfagia severa.

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

con valores normales, deberán buscarse otras causas, como dismotilidad gástrica o esofágica, síndrome de intestino irritable y enfermedad cardiaca, como las responsables del cuadro clínico.

Evaluación preoperatoria La evaluación de los pacientes incluye manometría y pHmetría. El esofagograma se practica de rutina y los estudios de vaciamiento gástrico son deseables cuando se sospecha de retraso del mismo. La endoscopia preoperatoria es obligada; la transoperatoria puede ser de gran utilidad en las reintervenciones, ya que facilita la identificación del esófago en presencia de tejido fibroso denso y es de utilidad para evaluar la funduplicatura (figura 8--7). La prueba más específica para diagnosticar recidiva del reflujo es la pHmetría de 24 h; si la prueba es negativa y los síntomas persisten, deberán ser descartadas otras enfermedades del esófago. El ardor retroesternal funcional puede ser secundario a hipersensibilidad esofágica por la exposición fisiológica al ácido.10 Cuando la técnica quirúrgica se considera adecuada, la endoscopia no demuestra esofagitis y en la serie esofagogastroduodenal no se comprueban alteraciones anatómicas, y los síntomas pueden originarse en factores psicológicos. En este grupo se recomienda el uso de antidepresivos tricíclicos en dosis bajas. Los pacientes que primero tuvieron buena respuesta a la cirugía, y en quienes la sintomatología se vuelve a presentar posteriormente, requieren evaluación meticulosa para descartar deformidad de la funduplicatura. El esofagograma con bario y la endoscopia permiten detectar las anormalidades de la unión cardioesofágica, siendo la

Figura 8--7. Iluminación transendoscópica para facilitar la identificación del esófago.

(Capítulo 8)

endoscopia más sensible (de 10 a 50%). Con estos estudios se evalúan fallas anatómicas, herniación, deslizamiento, dehiscencia o funduplicatura muy apretada.

COMPLICACIONES

Transoperatorias Las complicaciones secundarias al neumoperitoneo e introducción de trocares no se revisarán en este capítulo. Lesión hepática El segmento gástrico funduplicado con frecuencia se adhiere íntimamente al hígado (figura 8--8) y a la crura diafragmática. La mayoría de las lesiones son laceraciones superficiales que se controlan con electrocirugía, y en pocas ocasiones son motivo de conversión. Es recomendable someter a los pacientes obesos en quienes se sospeche que tienen hígado graso a una dieta rica en proteínas, baja en grasas y sin carbohidratos durante dos semanas previas a la cirugía, para disminuir el tamaño del lóbulo izquierdo del hígado y facilitar la cirugía. Esta dieta se emplea de rutina en centros de cirugía bariátrica en la preparación del paciente con obesidad mórbida. Lesión esplénica Esta complicación puede ser motivo para transfundir y convertir la cirugía. Las lesiones se producen al seccionar los vasos cortos superiores o bien por trauma del pa-

Figura 8--8. Adherencias del fundus e hígado.

Complicaciones de cirugía antirreflujo

Figura 8--9. Trauma del fundus. Perforación posoperatoria.

rénquima esplénico. La lesión del pedículo vascular es excepcional. Perforación gástrica

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La perforación o laceración gástrica se produce con relativa frecuencia en las reintervenciones y se corrige con suturas. Las perforaciones no identificadas pueden ocasionar cuadros sépticos de difícil manejo. Cuando se cuenta con apoyo endoscópico transoperatorio, el diagnóstico de microperforaciones es más sencillo de identificar (figuras 8--9, 8--10, 8--11 y 8--12).

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Figura 8--11. Tomografía computarizada que muestra colección periesplénica y medio de contraste en la región hiatal.

complicaciones disminuye notablemente. Las adherencias del esófago a las estructuras vecinas dificultan su disección; la transiluminación que ofrece el endoscopio facilita la identificación del mismo, así como el diagnóstico inmediato de microperforaciones. En caso de duda, la insuflación del esófago en un medio líquido permite identificar perforación de la mucosa manifestada por burbujas. La técnica de reparación es la misma que se lleva a cabo en la cirugía abierta. La perforación no identificada se traduce en complicaciones graves como mediastinitis, empiema y peritonitis. Estas complicaciones son el principal motivo de demandas contra el cirujano.

Perforación esofágica

Lesiones de aorta y cava

Es una lesión muy temida y puede ser motivo de conversión. Cuando se identifica y se sutura, la incidencia de

Aunque excepcionales, pueden producirse por la cercanía de estas estructuras al hiato esofágico (figura 8--13)

Figura 8--10. Esofagograma, pequeña fuga del medio de contraste. Niveles hidroaéreos secundarios a abscesos.

Figura 8--12. Drenaje laparoscópico de colección secundaria a perforación gástrica.

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

Figura 8--13. Se observa la aorta entre los pilares diafragmáticos.

y por la dificultad para identificar las estructuras anatómicas en una región congelada por tejido fibroso denso.

(Capítulo 8)

Figura 8--15. Lesión pleural con exposición del pulmón.

Son secundarias a lesión de los troncos nerviosos o sus ramos. La lesión por energía térmica (neuropraxia) puede explicar algunos casos de gastroparesia, así como del síndrome de vaciamiento rápido (figura 8--14).

mediastino secundario a la perforación esofágica se asocia a derrame pleural con abscesos en mediastino, abdomen y con frecuencia neumotórax y síndrome séptico. La perforación pleural se maneja con sutura o con sello de agua (figura 8--15). Pequeños derrames pueden ser ocasionados por la manipulación durante la disección del esófago; los derrames importantes generalmente son secundarios a perforación esofágica.

Complicaciones pulmonares

Hernia posincisional

La disección mediastinal extensa puede ser causa de neumomediastino y enfisema subcutáneo de la cara; se previenen o disminuyen bajando la presión abdominal del neumoperitoneo a 10 mmHg, y desaparecen espontáneamente dentro de las primeras 24 a 48 h. El neumo-

Se observa en los sitios de introducción de trocares de 10 mm; es una complicación poco frecuente, y se puede evitar suturando los orificios de la aponeurosis.

Lesión de nervio vago

Complicaciones posoperatorias tempranas Herniación aguda del estómago

Figura 8--14. La lesión de los nervios puede ser secundaria a instrumentos o energía térmica.

Se produce en las primeras 48 h posteriores a la cirugía; la funduplicatura se desliza a través del diafragma. Los mecanismos de producción son por esfuerzo, arqueo y vómito, sutura inadecuada o falta de sutura de los pilares y dilatación gástrica aguda. Se manifiesta por náusea, vómito, dolor torácico, disnea y derrame pleural. El diagnóstico se hace con una placa simple de tórax o por esofagograma con material hidrosoluble. Estas hernias con frecuencia cursan con isquemia gástrica (figura 8--18); el retraso en el diagnóstico se puede asociar a necrosis de la víscera. El tratamiento in-

Complicaciones de cirugía antirreflujo mediato consiste en la descompresión del estómago con sonda de Levine, reexploración laparoscópica, reducción del segmento gástrico herniado y reparación de los pilares. El uso de sonda nasogástrica durante las primeras horas del posoperatorio manteniéndola permeable evita la dilatación gástrica aguda. La náusea posoperatoria debe ser tratada en forma agresiva con antieméticos, y se debe evitar administrar fármacos que produzcan náusea (morfina y sus derivados). Hernia paraesofágica El mecanismo de producción es disección insuficiente del esófago, esófago corto (excepcional), resección incompleta del saco herniario, sutura deficiente de los pilares, pilares muy débiles, esfuerzo importante cuando el paciente es extubado, náusea y vómito posoperatorios. Otros factores conocidos son: alteración estructural del tejido conectivo, tensión axial por disección esofágica incompleta o esófago corto, aproximación de la crura bajo tensión o bien por error técnico. Fisiopatología del esófago corto: trauma esofágico de repetición por ácidos y álcalis, infiltración de polimorfonucleares, inducción fibroblástica, depósito de colágeno en la submucosa y muscularis mucosae con acortamiento circunferencial y axial.6

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Migración de la funduplicatura al tórax Se observa en 10 a 15% de los esofagogramas cuando no se fijó la funduplicatura a los pilares o al ligamento arcuato, y disminuye a 7% cuando se efectúa la fijación (Cadiere). La mayoría de los síntomas son de tipo obstructivo. Se previene dejando un segmento de esófago intraabdominal de 3 cm sin tensión y sutura de pilares. Dentro de los protocolos de estudio, algunos cirujanos realizan esofagograma de control en las primeras 24 h. Cuando se identifica deslizamiento de un segmento gástrico es recomendable reintervenir lo más pronto posible utilizando los mismos puertos. La reoperación inmediata es un procedimiento sencillo: el defecto hiatal se debe corregir o reforzar con malla la línea de sutura de la crura diafragmática.12 La incisión de relajación fue publicada por Huntington en 1977; permite suturar los pilares sin tensión y el defecto producido en el diafragma se cubre con malla, la que queda a cierta distancia del esófago. Algunos autores recomiendan el uso de malla de Gore--texR para reforzar el hiato;14,15,17 presentan los resultados de 135 pacientes operados con malla de Gore--texR, incluyendo nueve re-

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operaciones. El seguimiento a 64 meses no mostró complicaciones relacionadas con el uso de la malla, y solamente un caso de recurrencia posesfuerzos exagerados.17 Cuando no se corrige la hernia, con el paso del tiempo el segmento gástrico herniado aumenta de tamaño y puede manifestarse por dolor torácico, ulceración y sangrado. Hernia hiatal de aparición tardía La herniación tardía puede ser secundaria a esófago corto, movilización esofágica y gástrica insuficiente (vasos cortos no seccionados). Favorece la aparición de hernias la tensión sobre el diafragma secundaria a tos crónica, estornudos, vómitos, levantamiento de pesas, ejercicios abdominales en el posoperatorio temprano y accidentes vehiculares. La hernia hiatal tipo III y la obesidad también son factores de recidivas. Se sospecha de esófago corto si la medición entre la unión cardioesofágica y el diafragma es mayor de 5 cm, en presencia de esófago de Barrett de segmento largo y en pacientes con hernias gigantes. Cuando no se obtiene un segmento intraabdominal adecuado, es útil la remoción del cojinete de grasa frecuentemente localizado en la unión cardioesofágica. Para obtener longitud adecuada del esófago se debe llevar a cabo disección transhiatal amplia, teniendo cuidado de no lesionar los nervios vagos. Otra alternativa es la gastroplastia de Collis a través del hemitórax derecho, el izquierdo o el abdomen. La resección del fundus, o fundectomía, empleada por Hunter, elonga el esófago con un segmento tubular de estómago, y a ella se asocia una funduplicatura. El vago anterior puede impedir que descienda la unión gastroesofágica. La sección de uno o ambos troncos facilita el descenso del cardias. Otra causa de sintomatología recurrente es el deslizamiento de la funduplicatura de la unión cardioesofágica, y se localiza sobre el estómago o bien en el esófago por arriba del cardias. La dehiscencia de la funduplicatura se manifiesta por ardor retroesternal, regurgitación y disfagia. La endoscopia revela pliegues gástricos por arriba de la funduplicatura y el endoscopio no es abrazado por dichos pliegues. La movilización adecuada del fundus y la sutura de la funduplicatura al esófago disminuyen la incidencia de deslizamiento. Las conversiones en las reintervenciones oscilan entre 0 y 33%. Las causas de conversión son por la dificultad en la disección de adherencias densas en la región hiatal, por lesión esofágica o gástrica y por el factor más importante: la experiencia del cirujano. La mortalidad oscila entre 0 y 1%, y la morbilidad posoperatoria entre 4 y 32%. La morbilidad transoperatoria puede llegar a

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Capítulo 8)

Figura 8--16. Hernia parahiatal con fundus isquémico.

Figura 8--18. Mucosa gástrica edematosa e isquémica.

35%, y se explica por las dificultades técnicas para realizar este procedimiento. La endoscopia transoperatoria en las reintervenciones facilita la identificación del esófago, así como de la unión cardioesofágica, por la transiluminación que proporciona el endoscopio y la movilización del mismo.

contacto con el esófago. La combinación de malla de polipropileno más Poliglactina 910R tiene la ventaja de colocar la superficie absorbible de la misma cercana al esófago. Las bioprótesis en experimentación animal han tenido resultados alentadores; después de un año, la malla queda integrada con fibras musculares que provienen de la pleura. Se han reportado complicaciones graves con el empleo de mallas, especialmente las de polipropileno, y son estenosis y erosión esofágica, erosión gástrica e intestinal, fistulización a órganos gastrointestinales y adherencias viscerales a órganos adyacentes.23

Hernia paraesofágica gigante Es recomendable la reparación con malla cuando los pilares estén adelgazados o la línea de sutura esté bajo tensión. Las mallas de polipropileno no deben estar en

Hernia parahiatal Es una entidad muy rara, y constituye 0.2% de las hernias hiatales. Los síntomas son los mismos que los de una hernia parahiatal.16 En las figuras 8--16, 8--17, 8--18, 8--19, 8--20 y 8--21 se muestra una hernia paraesofágica estrangulada operada por los autores. La cirugía se ini-

Figura 8--17. La sonda nasogástrica no descomprime fundus estrangulado.

Figura 8--19. Fundus íntimamente adherido al hígado.

Complicaciones de cirugía antirreflujo

Figura 8--20. Epiplón y fundus gástrico estrangulados en hernia parahiatal.

ció por vía laparoscópica, y fue necesario efectuar una toracotomía izquierda para reducir el fundus isquémico. Dentro del contenido herniario se encontraba un segmento de epiplón, el cual producía oclusión parcial del colon transverso.

Disfagia

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La modificación del Nissen por DeMeester disminuyó en forma significativa la disfagia tanto en cirugía abierta como en la de mínima invasión (segmento funduplicado de 2 cm con calibración del hiato y la unión cardioesofágica con dilatadores esofágicos de 50 a 60 French). La disfagia posoperatoria es común; se asocia a edema en el sitio de la funduplicatura y mejora en las prime-

Figura 8--21. Epiplón incarcerado que tracciona y obstruye parcialmente al colon transverso.

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ras semanas de posoperatorio. Se recomienda iniciar la dieta con líquidos y avanzar a dieta blanda durante dos a tres semanas. La ingestión de carne se retrasa hasta que desaparezca la disfagia. La disfagia crónica puede ser secundaria a inadecuada selección del paciente, evaluación preoperatoria incompleta y problemas relacionados con la técnica quirúrgica. Cuando la funduplicatura se lleva a cabo con el cuerpo gástrico se produce un estómago dividido en dos compartimientos. En relación a la sección de los vasos cortos y disfagia, los estudios doble ciego no han demostrado diferencias; sin embargo, se reporta una incidencia mayor de torsión de la funduplicatura, la cual se asocia a disfagia. Cuando se emplea la cara anterior del estómago puede aumentar la tensión en la unión cardioesofágica. Los pacientes con presión normal del esfínter esofágico inferior previo a la cirugía tienen más riesgo de desarrollar disfagia que los que tienen esfínter hipotónico. Algunos cirujanos prefieren la funduplicatura parcial cuando existe un defecto de motilidad del cuerpo esofágico. Estudios comparativos demuestran que la disfagia temprana es más frecuente con la funduplicatura total, pero no existe diferencia entre ambas técnicas a largo plazo. La manometría permite identificar a pacientes con acalasia, espasmo difuso del esófago, estenosis, esófago corto y esclerodermia. La diabetes, la edad y el grado de esofagitis han sido investigados y no tienen correlación con la disfagia posoperatoria. Los trastornos de la personalidad pueden influir en la sintomatología. La correlación manométrica del aumento exagerado de la presión posfunduplicatura apretada y la falta de relajación del esfínter son causas de disfagia. La disfagia posoperatoria a líquidos por más de dos semanas o a sólidos por más de seis semanas debe investigarse por esofagograma con bario, para identificar el sitio de la funduplicatura, así como la deformidad de la misma. Cuando persiste la disfagia y no se observa deformidad anatómica, se recomienda dilatación neumática con balón a presión de 30 a 40 mmHg. En ocasiones es necesario desmantelar la funduplicatura total y hacer una parcial. La decisión para reoperar a pacientes con disfagia crónica debe basarse en la severidad de los síntomas, que en ocasiones llegan a ser incapacitantes. La distensión abdominal, el meteorismo y la imposibilidad o dificultad para eructar son problemas funcionales que tienden a corregirse cambiando los hábitos del paciente, como masticar bien, evitar la aerofagia (masticar chi-

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

cle), comer despacio, evitar bebidas carbonatadas y cerveza, prescribir procinéticos y meticona. Las lesiones del vago o sus filetes por tracción excesiva, sección o bien por lesión con energía térmica pueden ocasionar disfagia, retraso en el vaciamiento gástrico o diarrea posprandial inmediata que se parece al síndrome de dumping. Los cuadros diarreicos tienden a desaparecer con el tiempo y la dieta.

Funduplicatura mal elaborada De las funduplicaturas, 5% se llevan a cabo en posición gástrica o tienen torsión de la misma.

Trastornos de la motilidad Los trastornos de la motilidad son causa de sintomatología posoperatoria. La funduplicatura muy apretada puede ocasionar dilatación esofágica con trastornos secundarios de la motilidad.

Resultados Los resultados de las reintervenciones por vía laparoscópica son parecidos en los grupos de pacientes en quienes la primera intervención fue abierta o hubo cirugía de mínima invasión; sin embargo, la reintervención tiene mayor grado de dificultad en el grupo de cirugía abierta previa. La recurrencia del reflujo y la disfagia son las causas más frecuentes de reintervención, y son secundarias a la falla en la sutura de pilares, mala técnica de la funduplicatura con dehiscencia de la misma, deslizamiento al tórax o por hernia paraesofágica o parahiatal. Los resultados calificados como excelentes se encuentran en el rango de 70%, regulares en 20% y malos en 10%. Las recidivas de las recurrencias se manejan mejor por toracotomía. Rosemurgy y col. reportaron sus resultados en 64 pacientes reoperados, 37 de ellos por laparoscopia y 27 por laparotomía. Las indicaciones de reoperación fueron recurrencia del reflujo en 52% de ellos, disfagia en 16% y ambas en 27%. Las recurrencias se debieron a problemas del hiato en 28% de los casos, falla de la funduplicatura en 19%, combinación de ambas en 33% y deslizamiento del Nissen en 20%. Obtuvieron resultados de buenos a excelentes en más de 75% de los pacientes, y la disfagia desapareció en todos ellos.13

(Capítulo 8)

CONCLUSIONES

El diagnóstico preoperatorio se basa en una buena historia clínica, endoscopia para el diagnóstico de esofagitis y esófago de Barrett, serie esofagogastroduodenal particularmente para el cirujano que no hace endoscopia. La manometría esofágica debe indicarse en todos los pacientes, y los estudios de pH de 24 h cuando los síntomas sean atípicos. La operación de elección es el Nissen; la movilización esofágica debe ser adecuada, y en ocasiones se tiene que extender al mediastino; puede ser necesaria la gastroplastia de Collis o alguna otra intervención que permita descender el esófago, como la vagotomía troncular, operación recomendada por Pellegrini, la fundectomía, recomendada por Hunter, la sección de los vasos cortos y la fijación de la válvula (esta última es tema de controversia). La endoscopia operatoria en casos difíciles es de utilidad para identificar la unión cardioesofágica, así como torsiones o estenosis de la funduplicatura. Calibración del hiato: refuerzo con mallas biológicas o Gore--texR cuando los pilares estén adelgazados o la línea de sutura esté bajo tensión. Las mallas de polipropileno no deben estar en contacto con el esófago, y de preferencia no hay que utilizarlas. Las bioprótesis en experimentación animal han tenido resultados alentadores; después de un año la malla queda integrada con las fibras musculares que provienen de la pleura. Los riesgos de las mallas están bien documentados; se han reportado complicaciones graves, especialmente con las de polipropileno, como estenosis y erosión esofágica, erosión gástrica e intestinal, fistulización a intestino y adherencias viscerales a órganos adyacentes.23

Causas de fracaso de la cirugía antirreflujo 1. Migración de la funduplicatura al tórax por reparación defectuosa de los pilares, esófago corto, vómito y esfuerzo en el posoperatorio inmediato. 2. Desmantelamiento del segmento funduplicado, deslizamiento o mala posición de la válvula. 3. Estenosis y dismotilidad son causa de disfagia. Excepcionalmente esta sintomatología es secundaria a problemas mentales. 4. Pacientes de alto riesgo, hernias no reducibles, esófago de Barrett, esófago corto, hernias tipo II y III.

Complicaciones de cirugía antirreflujo 5. Falla quirúrgica. 6. Persistencia de los síntomas, efectos secundarios al procedimiento quirúrgico. 7. Disfagia, síndrome de burbuja, náusea, diarrea, pirosis, reflujo. 8. El diagnóstico se lleva a cabo por esofagograma, endoscopia y pHmetría.

Recomendaciones técnico--quirúrgicas para disminuir la incidencia de recidivas 1. Reducción y resección del saco mediastinal (cuando no se reseca aumenta la incidencia de recidivas, formación de seromas y potencialmente abscesos). 2. Se puede sobreestimar la longitud del esófago intraabdominal por elevación del diafragma por el neumoperitoneo, exceso de tracción del esófago con el Penrose o efecto de la bujía al empujar el órgano. Se requieren más de 3 cm de esófago intraabdominal sin tensión para obtener una adecuada funduplicatura. 3. Disección mediastinal teniendo cuidado de no lesionar los nervios vagos. Disección mediastinal extensa en hernias mayores de 5 cm y en hernias paraesofágicas. 4. Procedimientos para elongar el esófago: gastroplastia de Collis a través del hemitórax derecho, izquierdo o por el abdomen, fundectomía. 5. El vago anterior puede impedir que descienda la unión gastroesofágica. Algunos autores recomiendan la sección de uno o ambos troncos para facilitar el descenso de la unión gastroesofágica.

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Recomendaciones para la sutura de pilares 1. Tejido conectivo adelgazado o muy frágil: aplicar malla evitando el contacto directo con el esófago o el estómago. La retracción de la misma puede ser causa de disfagia o erosión esofágica. Incisión de relajación y malla si hay tensión sobre la crura diafragmática. 2. Suturas de colchonero con cojinete de teflón.

Puntos básicos de la cirugía antirreflujo 1. Identificación y disección adecuada de la unión gastroesofágica para evitar el posicionamiento

2.

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inadecuado de la funduplicatura. La gastropexia de rutina la utilizan algunos cirujanos para disminuir la incidencia de migración al tórax. Los mecanismos por los que se produce disfagia son: deslizamiento de la funduplicatura, funduplicatura apretada, muy larga o torcida, sitio inadecuado, como la funduplicatura gástrica, estenosis esofágica, trastorno motor o combinación de varios factores. La incidencia de recidiva es mayor en pacientes con hernia paraesofágica gigante, esófago de Barrett de segmento largo, estenosis esofágica, o bien cuando el esófago permanece a tensión a pesar de la disección. Resección completa del saco mediastinal en las grandes hernias paraesofágicas. Las recurrencias son principalmente con la cara posterior del estómago. Empleo de técnicas para elongar el esófago. Cuando los pilares son muy débiles es recomendable el uso de mallas biológicas o de politetrafluoroetileno. La malla no debe estar en contacto directo con el esófago, ya que la retracción que sufre puede ocasionar estenosis. Evitar los mecanismos de estrés sobre el diafragma: pujo (al despertar al paciente en la mesa de operaciones), arqueo (drogas antieméticas), y en el posoperatorio temprano cargar objetos pesados, ejercicios abdominales y esfuerzos.

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EJEMPLO DE COMPLICACIÓN

Perforación de esófago posfunduplicatura Femenina de 34 años de edad con diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroesofágico. Se le efectuó un procedimiento de Nissen por laparoscopia, al tercer día tenía datos de sepsis. La operaron por medio de laparotomía, encontrando una perforación del esófago distal, y se cerró la perforación. Una semana más tarde ingresó a la unidad de terapia intensiva con datos graves de sepsis e insuficiencia respiratoria (figura 8--22). Fue sometida a toracotomía izquierda, encontrando un proceso severo de sepsis mediastinal con necrosis del esófago distal. Requirió resección del área necrosada, esofagostomía y gastrostomía. Estuvo dos meses en la unidad de terapia intensiva. Una vez recuperada de sus problemas sépticos fue operada por vía toracoabdominal con reconstrucción por medio de interposición de colon transverso (figura 8--23). Se recuperó satisfactoriamente.

17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

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también sin la experiencia requerida para este procedimiento de laparoscopia avanzada. Esta paciente terminó, después de cuatro operaciones, sin la mayor parte del esófago y con el grave trauma de haber estado entre la vida y la muerte en la unidad de terapia intensiva por largas semanas. Es importante recalcar que la mayor parte de los casos de enfermedad por reflujo gastroesofágico responden a simples medi-

Comentario Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica se desató un alud de operaciones antirreflujo con indicaciones muy cuestionables, sin los estudios adecuados y

Figura 8--22. Radiografía que revela importante opacidad del hemitórax izquierdo una semana después de Nissen por laparoscopia.

Complicaciones de cirugía antirreflujo

Figura 8--23. Placa de serie gastroduodenal mostrando la reconstrucción esofagogástrica con un segmento de colon.

das dietéticas, de eliminación de factores predisponentes como el alcohol, tabaco, etc., y a la administración de uno o dos medicamentos al día. Sólo cuando se documente a satisfacción que no hay respuesta a tratamiento médico bien llevado y se tengan estudios completos, como esofagoscopia con biopsia, manometría, pHmetría y esofagograma, se debe considerar el tratamiento quirúrgico, y no indicarlo por síntomas leves sin los estudios preoperatorios adecuados.

Migración de funduplicatura de Nissen al tórax

refiriendo ataques esporádicos de disfagia por lo cual se realizó trago de bario y endoscopia, reportando funduplicatura competente por debajo de los pilares, sin anormalidades estructurales. Se consideró como un trastorno motor inespecífico del esófago y se inició tratamiento con calcioantagonistas. La disfagia persistió, presentándose con mayor frecuencia e intensidad y acompañada de síntomas vagotónicos. Por persistencia e incremento de la disfagia acudió al hospital durante un episodio de dolor agudo y fue admitido para estudios. Se encontró imagen de aire en cámara gástrica en posición intratorácica con rotación del fondo y retención del medio de contraste (figura 8--24). La manometría mostró hipertonía del esfínter esofágico inferior de 50 mmHg. Con los estudios realizados se sugirió una etiología obstructiva por migración de la funduplicatura. Se exploró por vía laparoscópica, encontrando migración de la funduplicatura al tórax a través de un hiato amplio, formando una hernia hiatal. Se redujo su contenido al abdomen y se desmanteló la funduplicatura. Durante la disección se perforó accidentalmente el fondo gástrico, observando salida de restos de alimentos y medio de contraste. Se reparó la perforación. Se resecó el saco herniario y se realizó plastia de hiato utilizando malla de Gore--TexR. En el transoperatorio se realizó control endoscópico observando adecuado paso del endoscopio sin angulaciones y corrección de la perforación gástrica sin evidencia de fuga aérea. No se consideró en ese momento realizar una nueva funduplicatura debido a la inflamación y el mal estado de los tejidos. La evolución fue favorable y a la fecha se ha mantenido asintomático. Comentario Lo que llama la atención en este caso es que un paciente a los tres años de operado de funduplicatura presentó

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Paciente masculino de 48 años de edad operado de Nissen laparoscópico cuatro años antes, permaneció asintomático durante los primeros tres. Acudió a consulta

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Figura 8--24. Dos aspectos de la serie gastroduodenal mostrando en positivo y negativo el desplazamiento intratorácico de Nissen.

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

síntomas de disfagia y que en sus estudios iniciales no hubo alteraciones estructurales evidentes. Fue por la persistencia de sus síntomas y la acuciosidad diagnóstica que finalmente se detectó la alteración y se decidió tratar quirúrgicamente. Este tipo de complicación tardía de una funduplicatura es un problema que cada vez se presenta más frecuentemente. La experiencia inicial

(Capítulo 8)

con estos casos, al ser una cirugía de alta complejidad, tenía un alto índice de conversión; sin embargo, con la experiencia y los actuales avances tecnológicos, ahora es posible resolver estos problemas por vía laparoscópica. Este paciente incluso presentó la complicación de perforación gástrica, que se pudo resolver satisfactoriamente por laparoscopia.

COMENTARIO AL CAPÍTULO

Jorge A. Pérez Castro y Vázquez Compartir con un comentario un trabajo editorial amplio y robusto representa un compromiso singular y novedoso, por lo que me limitaré a ampliar algunos datos de lo ya señalado con el tamiz de la experiencia vertida de la literatura nacional y personal. Efectivamente, el estándar de oro de la cirugía por laparoscopia es la colecistectomía por laparoscopia; la realización de cirugía antirreflujo ha llegado a ser el segundo lugar como cirugía electiva, siendo tal su demanda que las indicaciones tradicionales han cambiado y se han ampliado en los últimos años, todo ello, como es bien señalado por los autores, siendo el procedimiento de elección como tratamiento definitivo del reflujo gastroesofágico, por el aumento en la calidad de vida de los pacientes que lo padecen.1 La apertura en las indicaciones tiene como consecuencia que el número de intervenciones se haya incrementado, y lógicamente sus complicaciones, que se presentan principalmente por la modificación de la vía de acceso y secundaria a las variantes de las cirugías tradicionales que se han implementado para su aplicación a la laparoscopia con el afán de mejoras, y en ocasiones, lamentablemente, por el protagonismo de sus autores. La realización, como proponen los autores de un estudio prospectivo comparativo entre las dos técnicas, las abiertas y las laparoscópicas, es una utopía, dado el avance y amplísima difusión de las ventajas del abordaje laparoscópico. Queriendo aclarar, me referiré a un trabajo experimental en porcinos, realizado en México, que evalúa las diversas técnicas quirúrgicas que se usan para la corrección del reflujo gastroesofágico; permite apreciar la eficiencia y eficacia de cada una de ellas, con foco en la presión que se logra después del procedimiento antirreflujo, demostrando que los valores más elevados se lo-

gran para el Nissen o Nissen Collins, concluyéndose que dichas operaciones son las que incrementan más la presión al nuevo esfínter.2 Adicionalmente, el trabajo publicado por Castellanos Badwell sobre el uso de la denominada técnica en “V” —que consiste en efectuar un Nissen con un solo punto esófago--estómago--esófago a nivel del cardias y el resto de la funduplicatura, al quedar abierta, se fija a los pilares—, presenta un modelo vectorial muy interesante sobre el comportamiento de la presión normal, para la técnica en “V” y para el Nissen.3 Ambos trabajos permiten ratificar desde el punto de vista manométrico lo ya señalado sobre la eficiencia de la cirugía antirreflujo. La migración de un cirujano que efectúa colecistectomías por laparoscopia a realizar procedimientos antirreflujo tiene de por medio el contar con una amplia experiencia laparoscópica, destacando la habilidad en el manejo de la anatomía del hiato y de las suturas intracorpóreas o extracorpóreas; aplica en este caso lo señalado como curva de aprendizaje y el número de cirugías realizadas como ayudante y cirujano bajo supervisión, antes de llegar a tomar la responsabilidad total, más aún si se desea abordar un caso complicado en una reintervención. Contenido muy importante del capítulo es la secuencia negativa del éxito en las reoperaciones, hecho que limita al paciente y aumenta el riesgo para el cirujano en relación con la satisfacción posoperatoria; de ahí que la mejor manera de manejar una complicación, sea ésta la que fuese, es la prevención.4 La falla de la cirugía después de un lapso —5 a 13 años— no se trata de una recurrencia, es la pérdida de eficiencia del procedimiento después de este tiempo, que es el considerado óptimo para el funcionamiento de una

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Complicaciones de cirugía antirreflujo operación de este tipo, tomando en cuenta que los tejidos dan de sí o han sido sometidos a extremos que ensanchan el hiato, especialmente secundario a excesos y obesidad. Así se recuerda que la cirugía debe ir acompañada de un cambio en los hábitos de vida y de alimentación del paciente como complemento de la cirugía. La disfagia posquirúrgica temporal tampoco se ha considerado como una complicación grave, ya que generalmente se resuelve; sin embargo, su presencia es considerada, cuando se continúa de acidez o pirosis, como el síntoma más importante de falla de la funduplicatura.5 La identificación correcta y a satisfacción de la etiología de la falla de la cirugía o la complicación es fundamental para la solución del problema, por lo que el estudio exhaustivo del paciente está más que justificado, siguiendo siempre un protocolo que nos permita un diagnóstico definitivo de la complicación o falla. En este sentido, debemos señalar que el trago con material hidrosoluble o de bario, en los casos en que se sospecha perforación esofágica o del fundus gástrico en el posoperatorio temprano, no es absoluto, sobre todo cuando existe un porcentaje de casos nada despreciable —que es cercano a 10%— de falsos negativos; de ahí que el comportamiento y la evolución clínica son el parámetro más importante para la decisión de la conducta a seguir. De la misma manera, en la evaluación preoperatoria de casos agudos y crónicos es recomendable —aunque se practica poco en nuestro país— la cinefluoroscopia en el estudio del esófago, o cuando menos la presencia del cirujano en el momento del trago de material de contraste, toda vez que los detalles de la deglución y movimiento del área de la unión esofagogástrica son determinantes para conocer el estado que guarda anatómica y funcionalmente la zona de la cirugía, e inclusive permite tener más datos que la misma endoscopia. Es conveniente resaltar algunos de los reportes de los resultados de la cirugía antirreflujo que se han publicado en la literatura nacional, que permiten efectuar comparaciones con lo señalado por los autores en el texto del capítulo, y destacar algunos puntos que hacen tangible el estado que guarda la práctica de la atención de la enfermedad por reflujo en México. Se calcula que 80% de los pacientes se operan con la técnica de Nissen o Nissen Rosseti, y en el 20% restante se efectúa la cirugía de Toupet, la cual se ha relacionado a un menor índice de disfagia posoperatoria y a la indicación por la presencia de hipomotilidad esofágica preoperatoria. La manometría y la pHmetría como estudios preoperatorios tienen un índice de utilización muy bajo, siendo la endoscopia y el cuadro clínico los estudios que dan pie al diagnóstico y a la indicación quirúrgica, no así en

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los casos de falla o complicación, donde se cumple el protocolo de estudio con mayor amplitud. Aunque las series encontradas no son muy grandes —oscilan entre 30 y 504— en comparación con las referidas por los autores en el texto, se señala un índice de conversión menor a 10%, con morbilidad hasta 17% y mortalidad de 2%; las complicaciones que se han calificado como mayores —perforación o laceración esofágica o gástrica— se reportan en número de tres casos en la serie más elevada, y algunos atípicos, como perforación de la aorta o el anudamiento de la sonda nasogástrica dentro del estómago. Una revisión ilustrativa de los resultados de la cirugía antirreflujo se encuentra en el artículo publicado por Vázquez Sanders, realizado en el ISSSTE y en el hospital ABC por los autores de este capítulo.7--8 En lo que se refiere a reintervenciones, no hay mucha información, y nos encontramos con series pequeñas reportadas como trabajos libres en el Congreso de Cirugía Endoscópica o de la Asociación de Cirugía General, destacando por ello el trabajo de Decanini, donde presenta 16 casos de reintervenciones en los que señala cuáles son los defectos encontrados con mayor frecuencia, que coinciden con otras comunicaciones, a saber: funduplicatura realizada a nivel del estómago, desplazamiento de la funduplicatura hacia el estómago, realización de funduplicatura en el tórax, manguito demasiado largo o demasiado apretado —estos dos últimos tienen comportamiento clínico similar.4--9 Los casos de mortalidad generalmente están asociados a perforación esofágica con detección tardía y sepsis secundaria. Los casos de lesiones transoperatorias, donde evidentemente el sangrado es la más común y frecuente causa de conversión, cada vez son menos reportados, dado que existe mayor capacidad técnica y mejores instrumentos, como el uso del bisturí harmónico o el LigasureR, con los cuales se evitan en buena medida estas complicaciones. Otra causa de problemas posoperatorios es la lesión de los nervios vagos, que es poco común en las series revisadas, cuyas secuelas generalmente se asocian a distensión gástrica y plenitud posprandial, y que se confunde con el síndrome de burbuja, que desafortunadamente no tiene una solución quirúrgica, y se resuelven mediante adaptación del paciente a la limitación del vaciamiento gástrico. El trastorno de la dismotilidad se presenta como una complicación muy molesta para los pacientes en los que debemos descartar todo tipo de complicaciones; una vez hecho esto, los pacientes son tributarios de tratamiento con antidepresivos, con los que se ha logrado tener buenos resultados y en algunos caso incluso remisiones.

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

Existe un buen número de casos reportados de hernia parahiatal como secuela de la cirugía del hiato por no haber cerrado los pilares, o bien secundaria a laceraciones diafragmáticas por esfuerzo, tos, y vómitos —especialmente en el posoperatorio inmediato— a los que más frecuentemente se han asociado. Para estos casos se ha reportado cada vez más frecuentemente la posibilidad de la colocación de una malla, sobre todo de las que tienen doble capa y que permiten la aplicación rugosa hacia el diafragma y la lisa y con poca adherencia hacia la cavidad abdominal, alejada del hiato, reforzando una fasciotomía relajante del diafragma; este tipo de opciones está aún en fase de experiencia inicial. Finalmente, las complicaciones que obligan a la realización de una cirugía correctiva las más de las veces no son tributarias de la aplicación de un cartabón o guía, ya que mucho depende de las circunstancias encontradas al momento de la reintervención, para la selección del procedimiento encaminado a la reparación del problema que atañe en particular a ese paciente, de tal manera que, si bien la cirugía de hiato es apasionante, la reintervención es todo un reto para el cirujano con experiencia.

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Capítulo

9

Complicaciones de la cirugía laparoscópica de la acalasia Arnulfo F. Fernández Zulueta, Miguel A. Martínez

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INTRODUCCIÓN

Finalmente, se exponen las complicaciones de presentación en el posoperatorio; son las de más difícil manejo y gravedad, y van desde la perforación esofágica y la esofagitis por reflujo hasta la disfagia o recurrencia, que constituye francamente el fracaso del procedimiento realizado.

La cirugía de la acalasia data de principios del siglo pasado, cuando en 1913 Heller describió un procedimiento quirúrgico para el tratamiento de la enfermedad. La técnica original consistía en una miotomía extramucosa anterior y posterior.1 Actualmente el principio para la intervención quirúrgica laparoscópica sigue siendo la modificación que hizo Zaaijer (1923) a la miotomía de Heller, y consiste en una miotomía anterior solamente.2 El procedimiento mediante abordaje laparoscópico presenta complicaciones quirúrgicas similares a las que se habían presentado en la cirugía abierta. En este capítulo, para su mejor comprensión, se han dividido en complicaciones del transoperatorio y del posoperatorio. Dentro de las primeras se mencionan algunas que habitualmente son consideradas complicaciones anestésicas, pero que en la cirugía de la acalasia tienen características muy específicas y una estrecha relación con el procedimiento quirúrgico laparoscópico, que por lo tanto requiere la actuación conjunta del anestesiólogo y el cirujano; por ello se denominan complicaciones del transoperatorio de manejo mixto, y son la broncoaspiración, el neumomediastino patológico y el neumotórax. También son tratadas las complicaciones más frecuentes del transoperatorio, como la lesión de la mucosa durante la miotomía, el sangrado, las lesiones de la pared gástrica y del nervio vago, las que pudieran ser consideradas sólo incidentes de la intervención, pues su rápida detección y solución no debe originar cambio alguno en la evolución posoperatoria de estos pacientes.

COMPLICACIONES DEL TRANSOPERATORIO DE MANEJO MIXTO

Broncoaspiración Es la primera complicación por enfrentar en estos pacientes, pues generalmente ocurre desde el inicio del proceder anestésico; tiene especial frecuencia en los pacientes con acalasia, dadas las características de su enfermedad de retener gran cantidad de líquido o alimentos en el esófago. Para evitar esta complicación es necesario que el anestesiólogo coloque al paciente en posición de Trendelenburg y coloque rápidamente el tubo endotraqueal con un manguito adecuado. Puede ser de utilidad realizar la maniobra de compresión esofágica de Sellick para evitar el reflujo.3 En el servicio, los autores recomiendan a los pacientes no ingerir alimentos sólidos al menos 48 h antes de la intervención, y solamente ingerir líquidos hasta la noche antes de la cirugía. Es recomendable la aspiración previa del líquido esofágico utilizando sonda nasogástrica. El tratamiento de esta complicación incluye el uso de antibióticos, esteroides y diuréticos, además de la modi103

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

ficación por el anestesiólogo del modo de ventilación; se debe trabajar entonces a expensas de volumen, frecuencia y no de presiones, de manera que se reduzca la posible aparición de otras complicaciones secundarias a este evento en el posoperatorio.

Neumomediastino y enfisema subcutáneo en el cuello La presencia de CO2 en el mediastino puede ser un efecto normal a consecuencia de la disección en la cirugía de la zona del hiato esofágico, especialmente en la cirugía de la acalasia, donde la técnica quirúrgica requiere extender la disección en el esófago de manera que la miotomía alcance al menos 6 cm hacia el esófago. El neumomediastino se hace patológico cuando se crea una amplia comunicación con paso de CO2 del abdomen al mediastino inferior, pudiendo alcanzar al mediastino medio y superior, desarrollándose entonces un cuadro de enfisema cervical y torácico, caracterizado por caída ligera de la tensión arterial, ligero incremento de las presiones intrapulmonares e hipercapnia.3 Este cuadro puede ser controlado, dependiendo de su severidad, por medio de hiperventilación, reducción de la presión del neumoperitoneo o su evacuación temporal; en ocasiones puede progresar a un verdadero taponamiento cardiaco que requiera entonces interrumpir el procedimiento laparoscópico y hasta su posible conversión a laparotomía. Para evitar el neumomediastino con estas implicaciones se recomienda la zona del hiato esofágico con presiones bajas de CO2, preferiblemente entre 10 y 12 mmHg o inferiores, así como evitar realizar una excesiva disección del esófago inferior, pero que no implique reducir la extensión necesaria de la miotomía.

Neumotórax Como complicación, su aparición tiene numerosas causas, que van desde ruptura de bulas, barotraumas, malformaciones anatómicas de Bochdalek y Morgagni, hasta la originada por la apertura de la pleura durante la disección esofágica. Se sospecha su aparición por la presencia de enfisema subcutáneo, hipercapnia, desaturación de la hemoglobina, disminución progresiva de la distensibilidad pulmonar y disminución del murmullo vesicular del hemitórax afectado, e incrementos de la presión pico en la vía aérea. Los cambios hemodinámicos no son constan-

(Capítulo 9)

tes; puede observarse movilidad anormal de uno de los hemidiafragmas, lo que se confirma mediante auscultación y la radiografía de tórax en el posoperatorio. En el neumotórax diagnosticado durante la intervención no siempre es necesario realizar pleurotomía con tubo torácico a sello de agua; se recomienda primero ajustar los parámetros ventilatorios para corregir la hipoxemia, aplicar PEEP, disminuir la presión intraabdominal tanto como sea posible, logrando un gradiente de presión entre el abdomen y el tórax favorecedor de este último.3,4 Con estas medidas generalmente el pequeño neumotórax desaparecerá después de la evacuación del neumoperitoneo; sin embargo, cuando el diagnóstico sea en el posoperatorio, deberá colocarse sonda de drenaje pleural, siempre considerando la magnitud del mismo.

COMPLICACIONES TRANSOPERATORIAS DE MANEJO QUIRÚRGICO

Hemorragia Es una de las complicaciones potenciales de todo procedimiento quirúrgico. En el caso de la cirugía laparoscópica de la acalasia, la posibilidad de enfrentar un sangrado ocurre con mayor frecuencia durante dos de las etapas de la cirugía. La primera posibilidad es durante la exposición de la unión esofagogástrica, especialmente durante la disección en el área del cardias, donde la presencia frecuente de arterias y gruesas venas suele originar un sangrado molesto si no se hace cuidadosa hemostasia de la zona.5 Otro momento de la intervención en que se puede tener que enfrentar un sangrado que requiera manejo cuidadoso es durante la realización de la miotomía, y suele ser originado por lesión de los vasos submucosos. Se logra evitar este sangrado diferenciando bien lo que pueden ser fibras remanentes circulares de lo que es un vaso submucoso, es decir, no hay que seccionar vasos de la submucosa y, en caso de duda, esperar la endoscopia transoperatoria, que posibilitará también una mejor diferenciación de las posibles fibras circulares remanentes.5 La aparición del sangrado a este nivel se debe controlar de forma cuidadosa. Es útil la irrigación del vaso que sangra con abundante solución fisiológica o realizar compresión con gasa del vaso sangrante.6 En realidad, el sangrado en estos casos rara vez es abundante; su trascendencia se debe a su localización y a los peligros que conlleva un manejo inadecuado del mismo. Por lo tanto,

Complicaciones de la cirugía laparoscópica de la acalasia

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evitar el uso de electrocoagulación de cualquier tipo es muy importante, pues ello podría favorecer la quemadura de la mucosa, facilitar la formación de una escara y propiciar el advenimiento de una grave complicación del posoperatorio, la perforación con mediastinitis o peritonitis.

Lesión de la mucosa durante la miotomía Se trata de la apertura diagnosticada y reparada durante la intervención (figura 9--1). La zona de mayor peligro de apertura de la mucosa es la vertiente gástrica,5 donde el trabajo de disección se hace menos confortable para el cirujano; los planos musculares están más adheridos al plano mucoso, haciéndose necesario a este nivel no sólo la sección de las fibras musculares longitudinales y circulares, sino que hay que añadir la sección de las fibras oblicuas del cabestrillo gástrico (figuras 9--2 y 9--3). Se debe evitar la lesión de la mucosa a cualquier nivel de la misma, siendo esto el mayor reto técnico, por lo que es recomendable que lo realicen cirujanos con experiencia en procedimientos laparoscópicos de avanzada (como es la cirugía antirreflujo), de manera que se tenga completa familiarización con el área quirúrgica de trabajo, dominio preciso del instrumento y capacidad de reparar las lesiones sin necesariamente tener que transformar el procedimiento de laparoscópico a cirugía abierta.

Figura 9--2. Forma incorrecta en que el disector de gancho puede dañar la mucosa esofágica durante la miotomía.

Es, por lo tanto, muy importante, para evitar la apertura mucosa, trabajar con bajo voltaje del electrocauterio en el momento de realizar la miotomía.

Lesión endoscópica de la mucosa

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En este caso se trata de una causa de apertura de la mucosa esofágica no común, pero que los autores han visto

Figura 9--1. Dibujo que ilustra la manera de efectuar la miotomía esofágica con gancho y el peligro de perforación de la mucosa.

Figura 9--3. Forma correcta de colocar el disector de gancho para la miotomía y evitar así dañar la mucosa esofágica.

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Capítulo 9)

Lesión de la pared gástrica

Figura 9--4. Dibujo que muestra el mecanismo de perforación esofágica con el endoscopio transoperatorio.

ocasionalmente,7 y es la apertura de la mucosa por el endoscopio en la luz del esófago, es decir, en el momento de realizar la endoscopia transoperatoria comprobatoria (figura 9--4). La fisiopatogenia está relacionada con un paso sin visualización adecuada a nivel de la miotomía, donde la protección muscular no existe y resulta muy frágil la pared del esófago para soportar alguna maniobra inadecuada sobre dicha pared, que ahora sólo cuenta con la mucosa. Para evitar esta complicación se recomienda el paso del endoscopio muy cuidadosamente por la zona de la miotomía y apoyado por la visión laparoscópica del cirujano, lo que permite el paso hacia el estómago sin accidentes. El tratamiento de la apertura del esófago, por cualquier mecanismo que la origine, conlleva el uso inmediato de antibiótico y, durante al menos 48 a 72 h, el lavado de la zona y la irrigación del esófago con solución de povidona yodada previa la reparación. En cuanto al cierre, se prefiere el uso de sutura reabsorbible, ya sea catgut o VicrylR, a puntos interrumpidos, y comprobación estricta transoperatoria de la hermeticidad de dicha sutura, empleando la maniobra de ponche o mediante el uso de contraste, como el azul de metileno. Es recomendable en estos pacientes utilizar uno de los tipos de antirreflujo que cubren totalmente la zona lesionada, como el procedimiento tipo Dor.6,8,9 La colocación de un drenaje intraabdominal constituye una decisión sensata. A estos pacientes se les debe realizar siempre esofagograma con contraste hidrosoluble al día siguiente, y previo a cualquier intento de iniciar la vía oral.

Constituye una complicación que puede ocurrir en la cirugía de la unión esofagogástrica y, por lo tanto, en la cirugía de la acalasia. El lugar de apertura generalmente ocurre en el fundus o cuerpo gástrico, y su origen está directamente relacionado con una manipulación inadecuada o el uso de instrumental no idóneo para sostener o movilizar el fundus gástrico en cualquier momento o etapa del procedimiento. El tratamiento consiste en el cierre inmediato de la apertura, cuidando bien que no quede mucosa expuesta; de esta manera, el paciente deberá tener una evolución favorable y este incidente no debería cambiar la conducta posoperatoria en estos pacientes.

Sección del nervio vago anterior Esta complicación puede ocurrir durante el abordaje y exposición del hiato esofágico cuando en la técnica no se tuvo presente identificar rutinariamente el nervio vago anterior;5 frecuentemente es necesario disecarlo y separarlo de manera que pueda moverse a ambos lados, para que finalmente quede cruzando sobre la zona de la miotomía. En realidad, su sección puede constituir sólo un incidente técnico que no origina ningún problema en el transoperatorio, pero que sí podría originar algunos trastornos en el posoperatorio, como retención gástrica o diarreas.

COMPLICACIONES DEL POSOPERATORIO

Perforación con mediastinitis o peritonitis La perforación esofágica posoperatoria es la más temida y grave de las complicaciones que ocurren en este tipo de cirugía. La causa de aparición en el posoperatorio puede ser originada por una lesión de la mucosa esofágica no detectada en el transoperatorio, o por la caída de una escara o quemadura de mucosa originada por el electrocauterio durante la realización de la miotomía. El cuadro clínico claramente difiere de la rápida y buena evolución del posoperatorio acostumbrado en es-

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Complicaciones de la cirugía laparoscópica de la acalasia tos pacientes, de manera que puede presentarse con dolor epigástrico o retroesternal persistente, aumento de la frecuencia cardiaca, dificultad respiratoria, intranquilidad y dolor a la ingestión de los líquidos. Cuando el diagnóstico se retrasa, los signos de la mediastinitis se hacen evidentes y aparecen la fiebre, el dolor cervical o torácico, la disnea y hasta signos de toxiinfección y palidez. En el examen físico se puede encontrar enfisema subcutáneo en el cuello, dolor supraesternal y ataque al estado general. Cuando la perforación ocurre en la zona intraabdominal de la miotomía, entonces predominan el dolor abdominal alto, aumento de la frecuencia cardiaca y características clínicas de un síndrome de peritonitis, dependiendo del momento en que se realice el diagnóstico. Un elemento imprescindible para salvar la vida de estos pacientes es hacer el diagnóstico precoz de la perforación. Por lo tanto, la evolución clínica fuera de lo habitual y la rapidez ante cualquier síntoma o signo antes referido pondrá en alerta al cirujano, quien se podrá auxiliar de medios diagnósticos tanto de laboratorio como radiográficos, de manera que el empleo de la biometría con leucocitosis, las radiografías simples de tórax anteroposterior y lateral, así como el esofagograma con contraste reabsorbible, ayudarán a definir rápidamente el diagnóstico. El tratamiento consiste en la inmediata reintervención quirúrgica abierta o laparoscópica, dependiendo del estado del paciente, la experiencia del cirujano y las condiciones del lugar. El objetivo de la intervención es lograr identificar claramente la zona de la lesión y el cierre primario de la misma si se enfrenta al paciente dentro de la primeras 8 a 12 h de ocurrida la perforación. El lavado amplio, la colocación de drenajes de la cavidad y la combinación de antibióticos de amplio espectro es siempre recomendable. En los casos de diagnóstico tardío y donde seguramente será necesario el drenaje del mediastino, la realización de yeyunostomía alimentaria, gastrostomía y la desfuncionalización total del esófago también pueden ser necesarias.

Perforación esofágica “espontánea” No se puede dejar de mencionar una complicación a la que han asistido los autores y que no ha sido referida en la literatura: la perforación esofágica similar a lo que sucede en el síndrome de Boerhave en un paciente de más de 10 días de operado, en quien después de una transgre-

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sión dietética aparecieron vómitos violentos seguidos de un cuadro clínico de dolor abdominal alto de aparición brusca con características propias de una perforación esofágica. La cirugía está indicada de inmediato; en ella se puede identificar el desgarro longitudinal de la mucosa, con presencia de contenido alimentario en la cavidad abdominal. En estos pacientes la estrategia para enfrentar la grave complicación será similar a la descrita, y dependerá también de las horas de evolución de la perforación.

Reflujo gastroesofágico y esofagitis Es una complicación bien conocida del posoperatorio, resultado de la ruptura del esfínter esofágico inferior en la búsqueda de eliminar la disfagia de estos pacientes; el clásico reto de realizar una miotomía no tan corta que favorezca la persistencia de la disfagia ni tan larga que origine reflujo gastroesofágico es parte de los principios que algunos autores defienden.10 Otros, como Lyass,11 refieren sólo 10% de reflujo sin realizar procedimiento para evitarlo, pero estudios prospectivos como el realizado en la Universidad de Toronto12 demostraron que, independientemente de la realización de una miotomía limitada y una disección mínima de la zona del hiatus, la presencia de reflujo gastroesofágico es tan alta como 30% si no se realiza un procedimiento antirreflujo, incluyendo 23% de casos en que se presenta de forma asintomática. Para definir la presencia de esta complicación deben tenerse en consideración no sólo los síntomas de pirosis o regurgitación, sino los signos objetivos de la misma, esofagitis por reflujo en la endoscopia y positividad en la medición de pH de 24 h.12 En realidad, la mayoría de los expertos consideran necesaria la realización del procedimiento antirreflujo como complemento de la miotomía.6,13,14 El tratamiento depende de la severidad de los síntomas y del grado de esofagitis; puede ir desde el tratamiento médico con bloqueadores H2 o con la bomba de protones, como el omeprazol, hasta la necesidad de realizar un procedimiento antirreflujo cuando éste no se haya realizado o de corregir el antes realizado cuando sea inefectiva la terapéutica con medicamentos. En cuanto al tipo de procedimiento antirreflujo por seleccionar de manera que origine el mínimo de recidiva y proteja al máximo del reflujo, aún no hay consenso, y la discusión versa por el uso de la funduplicatura anterior tipo Dor,15--17 otros abogan por la tipo Toupet18,19 y existen propuestas para un antirreflujo Nissen de 360_.20

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

Disfagia o recidiva La persistencia de la disfagia o la recurrencia es el mayor problema por enfrentar después de la cardiomiotomía de Heller; su frecuencia es variable, y va de 2 a 17% de los casos.21,22 Las causas de su aparición se atribuyen usualmente a la longitud de la miotomía, el empleo o no de la técnica antirreflujo y el tipo de abordaje quirúrgico empleado. La variabilidad de los resultados encontrados en la literatura es realmente grande.23 En experiencia de los autores, donde el índice de recidiva encontrado es de 2%, se considera que un factor decisivo para obtener bajos índices de recurrencia es realizar una miotomía cuya extensión sea de aproximadamente 2 cm en la dirección de la vertiente gástrica.6 El abordaje laparoscópico permite una adecuada extensión distal de la miotomía hacia la vertiente gástrica, y reporta menor incidencia de esta complicación que el abordaje toracoscópico. Patti y col., en un estudio comparativo entre abordaje toracoscópico vs. laparoscópico, reportaron disfagia de 27 y 11%, respectivamente.24 Las causas tardías e infrecuentes de disfagia están relacionadas con la cicatrización y fibrosis entre los bordes de la miotomía, la esofagitis de reflujo y la aparición de tumores esofágicos. Resulta importante identificar cuándo se está en presencia de una disfagia por miotomía incompleta o cuándo es secundaria a una esofagitis por reflujo, dado que el tratamiento de la primera sería realizar una miotomía más extensa, en tanto que la originada por esofagitis requeriría la solución de ésta, según se indicó antes en este capítulo. Finalmente, no debe dejarse de mencionar la recidiva en caso de megaesófago, pues, aunque varios autores consideran que esta condición es una indicación directa de sustitución esofágica, los autores opinan, como otros más,23 que la esofagectomía debe reservarse para el fracaso de la miotomía simple.

REFERENCIAS

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(Capítulo 9)

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Complicaciones de la cirugía laparoscópica de la acalasia

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EJEMPLO DE COMPLICACIÓN

Perforación esofágica

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Paciente de sexo femenino de 41 años con el diagnóstico clínico radiográfico, manométrico y endoscópico de acalasia de esófago. Recibió tratamiento con dilataciones esofágicas, no mejorando su sintomatología, por lo que fue operada por laparoscopia. Se le efectuó cardiomiotomía de Heller y procedimiento antirreflujo tipo Dor. No hubo complicaciones transoperatorias. Al siguiente día, luego de haber iniciado la vía oral, presentó dolor retroesternal que se acompañó de disnea ligera y aumento de la frecuencia cardiaca. Se le realizaron radiografías con contrate hidrosoluble sin evidenciar fuga de medio de contraste. Al continuar la vía oral y presentar una evolución desfavorable, una semana más tarde, tenía disnea severa, y una radiografía de tórax demostró derrame pleural izquierdo (figura 9--5). Fue reintervenida bajo anestesia general, encontrando líquido y fibrina a nivel de la unión esofagogástrica y una perforación de 3 mL en la miotomía de dicha zona. Se realizó lavado exhaustivo de la cavidad, cierre de la miotomía con sutura de Vycril 000, y drenaje amplio de la cavidad. Continuó con evolución desfavorable, la reintervinieron nuevamente, observando dehiscencia de la sutura y signos de peritonitis, por lo que requirió cierre del esófago distal, esofagostomía cervical y yeyunostomía para alimentación. Persistió con sepsis grave y falleció siete días más tarde.

Figura 9--5. Radiografía de tórax tomada una semana después de la operación de Heller mostrando derrame pleural masivo en el lado izquierdo por una perforación esofágica no reconocida en el transoperatorio.

Comentarios Las perforaciones de la mucosa esofágica no diagnosticadas en el acto operatorio son la más grave de las complicaciones que pueden ocurrir en la esofagocardiomiotomía. Se necesita experiencia y especial cuidado para realizar esta intervención quirúrgica por laparoscopia. Es requisito indispensable para poder evitar el daño de la mucosa evitar el contacto directo del gancho o la tijera con la mucosa y trabajar con bajo voltaje. La presencia de disnea, dolor torácico persistente o aumento de la frecuencia cardiaca es siempre anormal, por lo que requiere de todos las investigaciones y acciones necesarias para el diagnóstico precoz de una perforación inadvertida.

COMENTARIO AL CAPÍTULO

José Fenig Rodríguez La cirugía laparoscópica esofágica, principalmente la del tratamiento del reflujo gastroesofágico, es posiblemente la cirugía laparoscópica más realizada en la práctica quirúrgica actual después de la colecistectomía laparoscópica. La acalasia y los trastornos motores del esófago no han escapado de ser tratados con éxito mediante técnicas laparoscópicas y toracoscópicas, lo mismo que los divertículos y los tumores del esófago, tanto

benignos como malignos, ya sea por técnicas endoscópicas solas o asistidas por laparoscopia y/o toracoscopia.1 Desde el punto de vista de las complicaciones quirúrgicas en cirugía de la acalasia, muchas de ellas son similares a las que se presentan en el tratamiento del reflujo gastroesofágico y de la hernia hiatal, y otras son propias de la cardiomiotomía esofagogástrica y sólo le conciernen a ella. En este comentario tocaremos estas

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

últimas, considerando que las complicaciones de la cirugía del reflujo gastroesofágico ya fueron comentadas en la sección respectiva. Es pertinente recordar varios conceptos etiopatogénicos y terapéuticos de la acalasia para, más que solucionar complicaciones quirúrgicas, prevenirlas desde el preoperatorio. Hay que recordar que la acalasia se presenta en cualquier edad. Su síntoma principal es la disfagia a líquidos y sólidos por la falta de relajación o ligero aumento de la presión del esfínter esofágico inferior en conjunto con la ausencia de ondas propulsivas en el cuerpo del esófago, en donde sólo hay ondas terciarias incoordinadas y débiles. El trastorno es causado por la disminución de la inhibición no adrenérgica ni colinérgica de los plexos musculares esofágicos en conjunto con la desaparición progresiva de células ganglionares. Histológicamente hay disminución de los plexos mioentéricos junto con inflamación y fibrosis neural. En casos avanzados se instala una hipertrofia de las capas musculares. Por estos cambios, es oportuno recordar que durante la cirugía de la acalasia es conveniente obtener un pequeño fragmento de la capa muscular esofágica para tratar de corroborarlos con el estudio anatomopatológico.2 Además, se ha estudiado la síntesis de óxido nítrico y de polipéptido intestinal vasoactivo, mediadores de la relajación esofágica que se encuentran disminuidos en la acalasia. También se ha apreciado ligera degeneración de la parte dorsal del núcleo motor de los nervios vagos.3 En zonas tropicales, donde la enfermedad de Chagas es endémica, ésta produce un síndrome caracterizado por cardiomegalia, megaesófago y megacolon por pérdida de células ganglionares en los plexos mioentéricos secundaria a la infestación con Tripanosoma cruzi. En cuanto a la sintomatología, la disfagia se instala lentamente; no es raro que antes de diagnosticarse ya haya causado algún grado de desnutrición, dolor torácico, obstrucción esofágica por fragmentos grandes de alimentos e incluso episodios de infección pulmonar por regurgitación y broncoaspiración. Por lo tanto, el tratamiento quirúrgico no debe retrasarse una vez confirmado el diagnóstico. Por otro lado, existe la posibilidad de desarrollo de cáncer esofágico en casos muy crónicos, debido posiblemente al contacto permanente de la mucosa esofágica con restos de alimentos podridos y fermentados. El diagnóstico es fácil de establecer. Basta con un esofagograma para ver la dilatación esofágica, su falta de vaciamiento, con la parte distal correspondiente al esfínter esofágico inferior terminada en punta de lápiz con bordes muy regulares y casi siempre localizada por debajo del hiato diafragmático. En el cuerpo del esófago

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se observan irregularidades debido a la presencia de ondas esofágicas débiles y desordenadas, sin relación con la deglución y sin actividad propulsiva (terciarismo). La manometría esofágica confirma la falta de relajación del esfínter esofágico inferior como respuesta a la deglución y grafica la presencia de ondas débiles e incoordinadas en el resto del esófago. La pHmetría no es esencial durante el estudio de la acalasia. Tal vez con fines académicos sí es conveniente hacerla, sobre todo para compararla con la que se hará en el posoperatorio tardío para evaluar la posible presencia de reflujo y comparar las distintas técnicas quirúrgicas empleadas en su tratamiento. La endoscopia esofágica tiene varios puntos útiles: confirma el diagnóstico con certeza y descarta la presencia de un cáncer en el esófago distal que pudiera simular acalasia. Es deseable realizarla también en el preoperatorio inmediato para vaciar el esófago de restos de alimentos, lavarlo y dejarlo vacío y limpio para la cirugía, evitando así la contaminación potencial de una perforación transoperatoria y también la temida posibilidad de broncoaspiración al inicio de la cirugía durante la intubación orotraqueal, como lo mencionan ampliamente los autores del capítulo que se comenta. Es muy útil para observar si existe infección de la mucosa esofágica por candidiasis. En tal caso, debe instalarse de inmediato el tratamiento adecuado y posponer la cirugía hasta lograr la curación. Otra utilidad de la esofagogastroscopia es su uso en el transoperatorio, después de terminar la miotomía y mediante visión directa intraluminal comprobar que la zona del esfínter esofágico inferior ya se encuentra abierta, evitando así la falla quirúrgica, ya que en ocasiones el cirujano no identifica con precisión el sitio exacto del esfínter esofágico inferior o el de la unión escamocolumnar y hace una cardiomiotomía incompleta. También hay reportes en los que con este objeto se ha utilizado la manometría transoperatoria, principalmente en los casos ya operados previamente tratados con inyecciones de toxina botulínica o con dilataciones forzadas que han creado fibrosis periesofágica. Para el tratamiento médico se han intentado medicamentos relajantes de músculo liso, como los nitratos de acción prolongada y bloqueadores de canales del calcio, pero con escaso éxito, por la dificultad que tienen las tabletas para llegar más allá del cardias y porque las usadas por vía sublingual tienen efectos secundarios, como cefalea. La toxina botulínica, que se une a los nervios colinérgicos e inhibe a la acetilcolina, se ha inyectado a través del esofagoscopio al espesor del esfínter esofágico inferior, logrando su relajamiento, pero sólo de manera temporal, cuando mucho por seis meses, requiriéndose en-

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Complicaciones de la cirugía laparoscópica de la acalasia tonces repetir su aplicación con frecuencia, lo que, como ya se mencionó, finalmente causa fibrosis esofágica, que dificulta el tratamiento quirúrgico. Con este método sólo se reporta el logro de 32% de buenos resultados. Se indica principalmente en aquellos casos que son pobres candidatos a tratamiento quirúrgico.5--6 Las dilataciones del esfínter esofágico inferior con dilatadores neumáticos con globos de 30 a 40 mm de diámetro como mínimo y distendidos por un lapso de 1 a 3 min han dado resultados satisfactorios hasta en 72%, pero hay que repetirlas con cierta frecuencia, e igualmente, al romper las fibras musculares esfinterianas, se crea fibrosis esofágica. Además, la posibilidad de perforación esofágica es una complicación temida de las dilataciones. Antes de efectuar la cirugía es aconsejable la evaluación correcta del estado nutricional del paciente, ya que la desnutrición no es rara en la acalasia. De existir, es aconsejable un curso corto de nutrición parenteral total para evitar complicaciones posoperatorias, tanto locales como sistémicas. Las técnicas quirúrgicas utilizadas en el tratamiento de la acalasia han variado al paso del tiempo y de acuerdo a la evolución tecnológica.7 Ernest Heller, en 1914, describió la miotomía esofágica por vía torácica utilizando dos miotomías esofágicas largas, una anterior y otra posterior. Shimi8 reportó la miotomía cardioesofágica laparoscópica en 1991. Básicamente, la miotomía esofágica y la cardiomiotomía funcionan en acalasia al aliviar la disfagia que impone la falta de relajación del esfínter esofágico inferior. Hay que recordar que no mejoran ni la causa del padecimiento ni la motilidad (terciarismo) del resto de la longitud esofágica, o sea que el tratamiento quirúrgico es únicamente paliativo. Entre esas dos fechas surgieron varias modificaciones y provocaron interesantes controversias en el campo de la cirugía. Entre ellas tenemos primero a la eliminación de una miotomía. Pronto se vio que con una sola línea de miotomía era suficiente. Después de la descripción y empleo de las distintas técnicas quirúrgicas para la corrección del reflujo gastroesofágico y de la hernia hiatal, sobre todo las realizadas por vía abdominal durante el decenio de 1950, se apreció la facilidad de agregarle a la cardiomiotomía un procedimiento antirreflujo. La discusión se enfocó entonces a decidir cuál procedimiento antirreflujo era el más adecuado, el de 360_ tipo Nissen, el de 180_ tipo Toupet o Guarner o el anterior tipo Dor. Los cirujanos que favorecían el abordaje transtorácico, para no estar en desventaja, agregaron la funduplicatura parcial de 270_ tipo Belsey.9 Otra divergencia ha sido la longitud de la miotomía. La transtorácica va de la vena pulmonar izquierda a la

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unión cardioesofágica, pero alargarla más hacia el estómago no es fácil de hacerlo por tórax. Por el abdomen, la longitud de la miotomía sobre la cara anterior del esófago se ha considerado suficiente que sea de 6 cm de longitud y de 1 a 3 cm distal a la unión escamocolumnar sobre el estómago.10 La miotomía gástrica de 1 cm corre el riesgo de no ser suficiente a largo plazo, con recidiva de la disfagia. Por ello se aconseja que sea al menos de 2 cm, y para evitar el reflujo, que seguramente existirá, se agrega un buen procedimiento antirreflujo. El de 360_ puede causar obstrucción esofágica y no es recomendable, a menos que se haya suturado una perforación de la mucosa esofágica en la zona del cardias y la funduplicatura completa se justifique como parche seroso de seguridad. En nuestro medio la hemifunduplicatura posterior tipo Guarner es la más utilizada, aunque también la variante de Toupet es igualmente efectiva. Menciono específicamente la hemifunduplicatura de Guarner11 porque, primero, es un cirujano mexicano, y segundo porque en nuestro medio, antes del advenimiento de la cirugía laparoscópica, no habíamos escuchado ni leído sobre la técnica de Toupet. Todos los cirujanos mexicanos hablábamos y hacíamos la hemifunduplicatura posterior de 180_ de Guarner para la corrección del reflujo gastroesofágico, de la hernia hiatal y como técnica complementaria de la cardiomiotomía esofágica. Finalmente, la idea es prevenir la complicación de la aparición de reflujo sintomático en el posoperatorio tardío de la cirugía de la acalasia, la que representa una de las complicaciones posoperatorias tardías más temidas. También hay controversia en lo referente al tipo de cirugía a usar en los casos muy avanzados de acalasia, en los que el esófago ha alcanzado gran dilatación, dando origen a un verdadero megaesófago o esófago sigmoideo. Algunos autores consideran conveniente en estos casos realizar una esofagectomía, por lo regular transhiatal, con la sustitución esofágica con estómago o con colon. Otros prefieren hacer sólo la cardiomiotomía y el procedimiento antirreflujo primero; si fallan, entonces sí están de acuerdo en indicar la esofagectomía. En el decenio de 1990 la discusión fue si la cirugía de la acalasia con técnica laparoscópica ofrecía ventajas sobre la cirugía tradicional abierta, y también si el abordaje laparoscópico es mejor que el toracoscópico.12 En nuestros días finalmente se acepta, por los resultados obtenidos y la experiencia laparoscópica acumulada, que el tratamiento óptimo es la cardiomiotomía laparoscópica de 6 cm de longitud sobre el esófago y 2 cm sobre el estómago con la adición de un procedimiento antirreflujo, principalmente una hemifunduplicatura posterior. El abordaje transabdominal tiene más ventajas que

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

el torácico, fácilmente se expone y diseca el esófago distal y la unión cardioesofágica para realizar la miotomía esofágica y gástrica. La operación antirreflujo es igualmente más sencilla de hacerse por abdomen que por vía torácica. Los bordes musculares de la miotomía se suturan a cada lado de la hemifunduplicatura, manteniéndose separada y abierta la miotomía y dejando la mitad de la circunferencia esofágica con protrusión de la mucosa. Provoca menos reflujo posoperatorio y menos recidiva de la disfagia. Además, evita la complejidad del manejo anestésico requerido por la toracotomía.13 En resumen, la técnica laparoscópica alivia la disfagia en 93% de los casos, la toracoscópica sólo en 85%. La hospitalización de los casos laparoscópicos es de dos días contra tres de los toracoscópicos. La aparición de reflujo gastroesofágico en el posoperatorio a largo plazo es de 17 contra 60% de los casos operados por toracoscopia. Manométricamente se reporta la disminución de la presión en reposo del esfínter esofágico inferior de 30 mmHg preoperatoriamente a 10 mm en el posoperatorio y de la presión residual de 20 a 6 mmHg.1 En cuanto a complicaciones quirúrgicas, las distintas series publicadas indican un bajo índice de ellas, alrededor de 6%, siendo la más frecuente la perforación de la mucosa esofágica, que debe ser visualizada y reparada en forma inmediata. El índice de conversiones a cirugía abierta publicado oscila alrededor de 5%. Por último, sólo mencionaremos que todas las complicaciones de la cirugía del hiato esofágico, de la cirugía de la hernia hiatal y del reflujo esofágico pueden presentarse durante el tratamiento laparoscópico de la acalasia, las que ya han sido ampliamente descritas y comentadas en las secciones correspondientes de esta obra.

(Capítulo 9)

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Capítulo

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Complicaciones de la cirugía laparoscópica de hernia hiatal gigante

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Edgar J. Figueredo F., Martín I. Montenovo, Carlos A. Pellegrini

Con un objetivo didáctico, las complicaciones pueden dividirse en complicaciones operatorias (en general relacionadas con detalles técnicos) y complicaciones posoperatorias (el resultado de la técnica operatoria, así como de otros factores). Estas complicaciones pueden también dividirse en complicaciones menores, las que tienen relativo bajo riesgo y rápida resolución; y complicaciones mayores, las que requieren reoperación o tratamientos invasivos, o que son capaces de causar severos perjuicios a la salud del paciente.

Las hernias hiatales gigantes representan una patología de difícil solución. Diferentes accesos quirúrgicos han sido descritos para el tratamiento de las mismas, dentro de los cuales se incluyen el acceso transtorácico con reparación crural y funduplicatura tipo Belsey Mark IV, y el acceso transabdominal con reparación crural, con o sin gastropexia o funduplicatura. Con el avance de la cirugía laparoscópica para el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, el acceso laparoscópico se extendió rápidamente también para el tratamiento de las hernias paraesofágicas. Múltiples estudios han demostrado claramente el mejoramiento en el control del dolor posoperatorio, recuperación, estancia hospitalaria y calidad de vida después del tratamiento laparoscópico de las hernias paraesofágicas. Sin embargo, se debe destacar que la cirugía laparoscópica es más difícil de realizar en el tratamiento de las hernias paraesofágicas que en el del reflujo gastroesofágico. También es importante señalar que el tratamiento de estos pacientes no es similar al de los pacientes con reflujo gastroesofágico. En general, los pacientes con hernias paraesofágicas son añosos y con múltiples comorbilidades. Como consecuencia de ello, la tasa de morbilidad, si bien disminuye con la experiencia del cirujano, es relativamente alta, oscilando entre 15 y 25%.1 Actualmente, todos los estudios coinciden en que esta patología debe ser tratada en centros altamente capacitados en cirugía mínimamente invasiva. Este capítulo tiene como principales objetivos:

COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS

Neumotórax El neumotórax ocurre generalmente como consecuencia de una lesión de la pleura durante la disección del saco herniario. La frecuencia de neumotórax se relaciona con el grado de disección mediastinal, así como también con la presencia de adherencias. En este grupo de pacientes, la disección del saco herniario debe realizarse cuidadosamente para de esta manera minimizar el riesgo de neumotórax. El tratamiento de esta complicación es diferente al del neumotórax convencional.2 La entrada de dióxido de carbono desde el abdomen a la cavidad pleural produce compresión del parénquima pulmonar, cuyo grado varía dependiendo de la presión de insuflación. En la mayoría de los casos el tratamiento consiste en disminuir la presión de insuflación en asociación con hiperventilación mecánica con presión positiva. Una vez

a. Describir las complicaciones intraoperatorias y perioperatorias de la reparación laparoscópica de hernias paraesofágicas. b. Explicar el tratamiento de las mismas. 113

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

finalizada la cirugía y cuando el dióxido de carbono es evacuado del abdomen, el gas remanente en la cavidad pleural se reabsorbe rápidamente. En caso de descompensación hemodinámica con brusca desaturación de oxígeno, se recomienda la evacuación completa de gas del abdomen, estabilización de los parámetros hemodinámicos por parte del anestesiólogo y luego continuar la operación con menor presión de insuflación. No se recomienda la realización de radiografía de tórax de control, siempre que el paciente no esté con dificultad respiratoria o con deterioro hemodinámico. Tampoco se recomienda la realización de una toracostomía, debido a que la misma prolonga la recuperación posoperatoria y la estancia hospitalaria, sin ser necesaria en la mayoría de los casos, debido a la rápida absorción del dióxido de carbono.

Perforación gástrica y esofágica Las perforaciones en el estómago y esófago generalmente ocurren como consecuencia de la tracción ejercida durante la reducción del contenido herniario, durante la disección posterior del esófago distal y durante el uso de bujías para dilatación.2--3

Perforación del estómago y del esófago Previo a haberse estandarizado la excisión del saco herniario, el mismo se dejaba in situ en el mediastino y, por consiguiente, sólo se realizaba la reducción del contenido, lo cual implicaba una importante tracción del estómago debido a las múltiples adherencias del mismo con el contenido mediastinal. Edye y col.4 demostraron que una de las ventajas de la excisión del saco herniario es disminuir el riesgo de perforación gástrica, ya que, cuando se reduce el estómago, la tracción se realiza en el saco herniario y no en el estómago. Muchos autores coinciden con que la perforación gástrica y/o esofágica ocurre durante la disección posterior del esófago distal.3 Esto ha sido atribuido, al menos en parte, a la incapacidad de distinguir por tacto los planos anatómicos, lo cual explica por qué esta complicación es más frecuente en la cirugía laparoscópica que en el acceso convencional. La clave para evitar este tipo de lesión, por lo tanto, es conocer el plano correcto de disección y exponer el área adecuadamente. Los bordes del triángulo retroesofágico incluyen la cara posterior del esófago por delante, el pilar izquierdo del diafragma por arriba y por de-

(Capítulo 10)

trás y la superficie posterior del cardias inferiormente. Cada uno de estos bordes debe ser identificado claramente durante la disección retroesofágica para evitar complicaciones. Si la disección se extiende demasiado en dirección cefálica la pleura es perforada, causando un neumotórax. Si la disección se extiende demasiado anteriormente se produce una perforación esofágica, mientras que si la disección es demasiado caudal se lesionará el estómago. En caso de perforación gástrica y/o esofágica, uno de los factores más importantes para su pronóstico es la identificación intraoperatoria. En la mayoría de las series la reparación es realizada por vía laparoscópica, excepto en el caso de lesiones con una localización muy difícil. Las lesiones gástricas se deben reparar utilizando preferentemente una engrapadora endoscópica, o bien sutura convencional con portaagujas laparoscópicos, o usando el Endo StitchR (United States Surgical, Norwalk, CT, EUA), que es un instrumento endoscópico para suturar. Las lesiones esofágicas se pueden suturar en un solo plano con puntos separados, y a continuación se realiza una funduplicatura, cubriendo el área suturada para minimizar la posibilidad de fístula. La presencia de dolor posoperatorio con una severidad inusual debe sugerir el diagnóstico de perforación. El tratamiento quirúrgico de la misma depende del grado de contaminación presente al momento de la reexploración.

Perforación por bujía para dilatar Las bujías con luz son utilizadas frecuentemente en esta operación para identificar el esófago. Como la hernia paraesofágica produce una alteración anatómica del esófago, la bujía debe introducirse cuidadosa y lentamente, y el cirujano debe observar en forma meticulosa su progresión a través de la unión gastroesofágica. Es muy importante no realizar tracción sobre la unión esofagogástrica en distintas direcciones, previniendo su angulación. Además, una vez identificado el esófago es importante retirarla, y no disecar el esófago con la bujía dentro del mismo, pues esto disminuye el grosor de la pared esofágica aumentando el riesgo de perforación. Si ésta se llegara a presentar, se puede reparar como lo describimos anteriormente (figuras 10--1 y 10--2).

Trauma hepático y esplénico La frecuencia de lesiones hepáticas y esplénicas ha disminuido notoriamente con el advenimiento de la cirugía

Complicaciones de la cirugía laparoscópica de hernia hiatal gigante

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tracorpóreas, y nunca se deben realizar maniobras sin tener una visión clara del campo quirúrgico. La lesión esplénica generalmente se debe a la tracción excesiva durante la sección de los vasos cortos. Esto puede minimizarse con la utilización del bisturí ultrasónico o usando el LigasureR, que es un instrumento para el sellado de vasos (Valleylab, Boulder, CO, EUA). La mayoría de las lesiones hepáticas ocurren durante la retracción anterolateral del lóbulo izquierdo, la cual es necesaria para la exposición del pilar derecho del diafragma. Pueden ser causadas por el retractor hepático o durante la inserción de algún instrumento, y son usualmente controladas con el uso del cauterizador. Debe actuarse con mucho cuidado en pacientes con cirugías previas, principalmente del árbol biliar, debido a que la presencia de adherencias firmes entre el diafragma y el lóbulo derecho del hígado pueden causar excesiva tracción sobre el parénquima hepático causando un sangrado importante.2 Figura 10--1. Radiografía de vías digestivas altas de una paciente que durante la cirugía laparoscópica de una hernia paraesofágica presentó una perforación esofágica al momento de pasar la bujía por la unión gastroesofágica. La perforación se corrigió con una sutura de seda 3/0, pero la paciente desarrolló una estrechez en la unión gastroesofágica, necesitando varias dilataciones neumáticas.

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laparoscópica.2 Esto es atribuido principalmente a la excelente exposición y magnificación que se obtienen con esta técnica. No obstante, es importante ser sumamente cuidadoso con los movimientos de las pinzas in-

COMPLICACIONES POSOPERATORIAS

Íleo Diferentes series mencionan al íleo como una de las complicaciones menores más comunes.2 Los pacientes presentan distensión abdominal, vómito y/o distensión gástrica aguda. Generalmente conduce a una extensión en la estancia hospitalaria. Esta complicación generalmente se asocia al conocido efecto de los opioides en la motilidad gastrointestinal; es por ello que actualmente se recomienda minimizar su uso para el control del dolor, y siempre que sea posible deben ser reemplazados por otros analgésicos con menor efecto en la función gastrointestinal. La descompresión del tracto gastrointestinal con sonda nasogástrica es el único tratamiento requerido.

Disfagia

Figura 10--2. Endoscopia que muestra la estrechez de la unión gastroesofágica de la misma paciente.

La disfagia es incluida en este capítulo, ya que muchas veces requiere la realización de una endoscopia digestiva superior terapéutica y/o una reoperación. Durante las primeras cuatro a seis semanas, la disfagia es producida por edema secundario al trauma operatorio, y es generalmente transitoria.2,5 Para disminuir la frecuencia de este síntoma es muy importante instaurar una dieta estricta, la cual se debe iniciar con la ingesta

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

de líquidos y dieta blanda, seguida por alimentos semiblandos y finalmente el consumo de sólidos a medida que el paciente los vaya tolerando. La disfagia también puede ser secundaria a problemas técnicos. El cierre de la crura diafragmática y la funduplicación pueden ser muy ajustados. Esto se evita con la utilización de una bujía para calibrar el cierre o realizando una endoscopia intraoperatoria. La posición y la geometría de la funduplicatura pueden ser inadecuadas, resultando en una rotación u obstrucción del esófago distal. Para evitar este inconveniente, es muy importante seguir paso a paso la técnica, la cual incluye la sección de los vasos cortos y la orientación de la funduplicatura levemente hacia la derecha. Esto tiene como objetivo desplazar la cara posterior gástrica en la misma extensión que su cara anterior, evitando de esta manera la torsión del esófago. Después de una perforación esofágica el proceso de cicatrización puede producir una estrechez, la cual usualmente es corregida con una serie de dilataciones. La disfagia también ha sido atribuida al uso de material protésico para la reparación de grandes defectos herniarios. El efecto dinámico que el diafragma ejerce sobre el esófago expone al mismo a un riesgo importante de erosión o estrechez, la cual se expresa clínicamente con la aparición de disfagia. No obstante, en los últimos años se ha descrito en la literatura la utilización de mallas biológicas, las cuales actuarían como soporte transitorio, reforzando de esta manera el cierre natural del defecto diafragmático. En la Universidad de Washington colocamos en forma rutinaria una prótesis de tejido blando fabricada con submucosa de intestino delgado porcino (SurgiSisR, Cook Surgical, Indianápolis, IN, EUA) en los pacientes con grandes defectos herniarios.9 Cuando la disfagia persiste por más de ocho semanas se debe iniciar una evaluación exhaustiva. El primer método diagnóstico que se debe obtener es un estudio con medio de contraste del esófago y estómago. El esofagograma mostrará si la funduplicatura esta herniada, o alguna otra alteración anatómica, como puede ser un deslizamiento del estómago sobre la funduplicatura (slippage). Cuando se observa una alteración anatómica importante, el mejor tratamiento consiste en reoperar al paciente, con la consiguiente reconstrucción de la funduplicatura. Si el esofagograma es normal, el siguiente paso es obtener una esofagogastroscopia (figura 10--3). La evaluación de la funduplicatura desde el interior del estómago mediante la retroflexión del endoscopio puede mostrar la torsión de los pliegues de la mucosa esofagogástrica, la cual es característica de una funduplica-

(Capítulo 10)

Figura 10--3. Endoscopia de una paciente que requirió de un acceso quirúrgico combinado, laparoscópico y torácico, y quien desarrolló una estrechez en la unión gastroesofágica, necesitando varias dilataciones neumáticas y la inserción de un tubo de gastrostomía para alimentación, que se retiró posteriormente. La paciente se recuperó satisfactoriamente.

tura geométricamente anormal. Si la endoscopia no muestra alteración alguna, estaría indicada la realización de una dilatación (figuras 10--4 y 10--5). Si los síntomas persisten a pesar de repetidas dilataciones, se aconseja reintervenir al paciente. Cuando no es posible realizar una disección y reconstrucción adecuadas se debe recurrir a una esofagectomía.

Figura 10--4. Inserción de un balón de acalasia para dilatación neumática, para corregir la estrechez de la misma paciente de la figura anterior.

Complicaciones de la cirugía laparoscópica de hernia hiatal gigante

Figura 10--5. El balón de acalasia para dilatación es inflado, corrigiendo la estrechez esofágica.

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Colección líquida y sangrado mediastinal Múltiples estudios han demostrado la importancia de la excisión completa del saco herniario después de la reducción visceral dentro del abdomen. La extirpación de esta recubierta serosa intratóracica elimina casi completamente la posibilidad de una colección serosa mediastinal en el posoperatorio. Durante la liberación de adherencias en el mediastino, la cual tiene como principal objetivo el descenso de la mayor longitud posible del esófago,7 es de vital importancia ser extremadamente meticuloso con la hemostasia, evitando así sangrados que muchas veces son muy difíciles de identificar y detener (figura 10--6). Para ello el esófago intratorácico debe disecarse circunferencialmente utilizando disección roma y el bisturí harmónico o el electrocauterio. Simultáneamente, se debe tener una visión adecuada del campo operatorio, a veces siendo necesario introducir la cámara en el mediastino a través del hiato. Cuando existen adherencias firmes entre el saco herniario y las estructuras mediastinales se recomienda dejar fragmentos del saco en el mediastino, lo cual es preferible a causar alguna lesión.

Enfisema subcutáneo La extensa disección intratóracica en asociación con la presencia de neumoperitoneo puede provocar el paso de

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Figura 10--6. Tomografía computarizada de una paciente que muestra la presencia de un gran hematoma mediastinal rodeando al esófago, luego de la corrección laparoscópica de una hernia paraesofágica. El hematoma se reabsorbió sin dejar secuelas.

aire al mediastino, con el consiguiente enfisema subcutáneo, el cual es fácilmente palpable en el cuello, hombros y tórax superior.2 Generalmente esto no produce secuelas y se resuelve espontáneamente sin ningún tratamiento específico.

Lesión del nervio neumogástrico La lesión del nervio vago generalmente se produce durante la disección mediastinal del saco herniario. Swanstron y col.7 recomiendan ser extremadamente cautos durante la disección intramediastinal, teniendo cuidado de preservar las dos ramas principales del nervio vago intratorácico, pero con división de las ramas accesorias, para de esta manera permitir una movilización completa del esófago. Las complicaciones relacionadas con la sección del nervio vago son muy variadas. Trus y col. describen tres lesiones vagales en un grupo de 76 pacientes.5 Dos pacientes tuvieron atonía gástrica en las primeras semanas del posoperatorio y luego desarrollaron bezoares. Uno de estos pacientes requirió una gastrectomía parcial con reconstrucción tipo Billroth II, mientras que el otro fue sometido a una piloroplastia laparoscópica. El tercer paciente presentó una dilatación gástrica aguda, la cual se resolvió con la inserción de una sonda nasogástrica. Nuestro grupo en una serie de 108 pacientes tuvo nueve lesiones vagales (dos de la rama posterior y siete

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Capítulo 10)

de la rama anterior). En la mayoría de estos casos el nervio vago fue dividido intencionalmente por el cirujano con el propósito de elongar y movilizar el esófago hacia la cavidad abdominal, disminuyendo la necesidad de efectuar una gastroplastia. En ningún caso de efectuó una piloroplastia. En un estudio de nuestro grupo, aun no publicado, en el que se incluyeron 52 pacientes a los cuales se les seccionó uno o los dos nervios vagos, accidentalmente o como parte de la elongación esofágica, observamos que la efectividad de la cirugía con respecto a los síntomas fue la misma que en los pacientes sin división vagal, y que la única diferencia fue un índice un poco mayor de distensión abdominal y diarrea.

Reflujo gastroesofágico En la Universidad de Washington todos los pacientes con hernia paraesofágica con motilidad normal preoperatoria son sometidos a una funduplicatura tipo Nissen. Cuando no se ejecuta una cirugía antirreflujo, los pacientes pueden presentar reflujo posoperatorio entre 20 y 60%.5 Muchos pacientes se presentan sin reflujo preoperatorio debido a que la unión gastroesofágica se distorsiona con el estómago en posición intratóracica, tal vez protegiendo contra el reflujo, y una vez se libera y se reorienta el estómago el reflujo aparece. Otro factor que contribuye al reflujo es el hecho de que parte de la fijación de la unión gastroesofágica puede lesionarse al tratar de efectuar un cierre adecuado del hiato por detrás del esófago.5

RECURRENCIA

Horgan y col.6 concluyeron que los factores técnicos más importantes para prevenir la recurrencia en el reflujo gastroesofágico fueron un cierre crural efectivo, movilización adecuada esofágica transhiatal, una buena forma geométrica de la funduplicatura y anclar ésta al esófago y a los tejidos vecinos. La mayoría de las series reportan una tasa de recurrencia anatómica entre 5.5 y 42%, siendo sintomática entre 5.5 y 22%.1 Podemos deducir que la mayoría de las recurrencias no ameritan una reoperación (figura 10--7). Una movilización extensa del esófago mediastinal resulta típicamente en una longitud intraabdominal ade-

Figura 10--7. Tomografía computarizada de un paciente que muestra la recurrencia de una hernia paraesofágica con incarceración del intestino. El paciente requirió de una laparotomía de emergencia y resección intestinal.

cuada del mismo, al menos 2.5 cm, evitando la tensión caudal que resultara en una recurrencia.10 Varias técnicas, como añadir una funduplicatura, efectuar una gastrostomía o efectuar una gastropexia anterior, han sido usadas para tratar de mantener el estómago en su posición intraabdominal y prevenir la recurrencia. Ponsky y col.7 publicaron un estudio prospectivo en el cual 28 pacientes con hernia paraesofágica grado III fueron sometidos a corrección laparoscópica más gastropexia anterior con un seguimiento de 21 meses en promedio y sin recurrencias. Una funduplicatura ancla el estómago en una posición subdiafragmática, disminuyendo potencialmente la recurrencia.8 El uso de SurgisisR redujo la tasa de recurrencia a corto plazo (seis meses) en 2.5 veces, pero por ahora no está claro si los resultados serán los mismos a largo plazo.9 Nosotros podemos extrapolar algunos de los factores usados en la cirugía laparoscópica para el reflujo a la cirugía laparoscópica para corregir las hernias paraesofágicas, y por ello nuestra técnica incluye una movilización esofágica transhiatal extensa, disminuyendo la presencia de esófago corto, el cual puede tener algún papel en la recurrencia de la hernia hiatal efectuamos una disección completa del saco herniario, cerramos el hiato con suturas de seda 0, luego colocamos una prótesis de SurgisisR, efectuamos una funduplicatura y la anclamos, usando dos o tres suturas coronales, al esófago y a los pilares del diafragma.

Complicaciones de la cirugía laparoscópica de hernia hiatal gigante

REFERENCIAS 6. 1. Lal D, Pellegrini C, Oelschlager B: Laparoscopic repair of paraesophageal hernia. Surg Clin North Am 2005;85:105-118. 2. Pohl D, Eubanks T, Omelanczuk P, Pellegrini C: Management and outcome of complications after laparoscopic antireflux operations. Arch Surg 2001;136:399--404. 3. Schauer P, Meyers W, Eubanks S et al.: Mechanisms of gastric and esophageal perforations during laparoscopic Nissen fundoplication. Ann Surg 1996;223:43--52. 4. Edye M, Salky B, Posner A, Fierer A: Sac excision is essential to adequate laparoscopic repair of paraesophageal hernia. Surg Endosc 1998;12:1259--1263. 5. Trus T, Bax T, Richardson W et al.: Complications of lapa-

EJEMPLO DE COMPLICACIONES

Perforación de fondo gástrico intratorácico

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Femenino de 69 años de edad con síntomas vagos de saciedad temprana, dolor torácico y pérdida de peso. El examen físico fue normal. Las radiografías PA y lateral de tórax mostraron una gran hernia diafragmática con gran cantidad de alimento dentro del estómago intratorácico, que ocupaba gran parte del hemitórax derecho (figura 10--8). Una tomografía computarizada de tórax confirmó lo anterior (figura 10--9). Después de un periodo de dos semanas de nutrición parenteral total (NPT) y descompresión del estómago con sonda nasogástrica fue sometida a cirugía. El procedimiento fue muy difícil debido a que la mayor parte del estómago estaba intrato-

Figura 10--8. Placas PA y lateral de tórax mostrando una gran hernia diafragmática.

7. 8. 9.

10.

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roscopic paraesophageal hernia repair. J Gastrointest Surg 1997;1:221--227. Horgan S, Pohl D, Bogetti D et al.: Failed antireflux surgery: what have we learned from reoperations? Arch Surg 1999;229:669--776. Ponsky J, Rosen M, Fanning A et al.: Anterior gastropexy may reduce the recurrence rate after laparoscopic paraesophageal hernia repair. Surg Endosc 2003;17(7):1029--1035. Casabella F, Sinanan M, Horgan S, Pellegrini CA: Systematic use of gastric fundoplication in laparoscopic repair of paraesophageal hernia. Am J Surg 1996;171:485--489. Oelschlager B, Pellegrini C, Hunter J et al.: Biologic prosthesis reduces recurrence after laparoscopic paraesophageal hernia repair. A multicenter, prospective, randomized trial. Ann Surg 2006;244:481--490. O’Rourke R, Khajanchee Y, Urbach D et al.: Extended transmediastinal dissection. An alternative to gastroplasty for short esophagus. Arch Surg 2003;138:735--740.

rácico, pero se pudo resolver el problema de manera satisfactoria. Cuarenta y ocho horas después de la cirugía, un esofagograma con material hidrosoluble demostró fuga del mismo a nivel del fondo gástrico (figura 10--10). La paciente se encontraba afebril, en buen estado, por lo que se continuó con drenaje pleural, ayuno y NPT. Evolucionó bien y después de seis semanas de NPT un nuevo estudio radiológico con material hidrosoluble demostró el cierre de la fístula (figura 10--11).

Comentario Este caso ilustra una complicación seria que ocurrió en un caso muy complejo. El diagnóstico se efectuó oportunamente, antes de iniciar la vía oral, y el tratamiento

Figura 10--9. TAC de tórax que muestra el estómago con restos de alimentos en el hemitórax derecho.

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Capítulo 10)

Figura 10--10. Trago de material hidrosoluble demostrando fístula a nivel del fondo gástrico (flecha). Figura 10--11. Estudio radiológico con material hidrosoluble seis semanas después de NPT sin evidencia de fístula.

con drenaje, ayuno prolongado y NPT resolvió satisfactoriamente el problema de la fístula. Se debe enfatizar aquí la importancia de instituir en el preoperatorio de estos pacientes desnutridos un tiempo adecuado de nutrición parenteral total para corregir sus deficiencias

nutricionales, el ayuno para evitar que se sigan acumulando alimentos en el estómago y una descompresión del mismo antes de la cirugía.

COMENTARIO

José Luis Martínez Ordaz, Juan Mier y Díaz Las complicaciones a las que se encuentran expuestos los pacientes con hernias hiatales gigantes intervenidos quirúrgicamente por cirugía laparoscópica son más frecuentes que en los intervenidos por reflujo gastroesofágico. Definida como la presencia de por lo menos un tercio o la mitad del estómago en el tórax, la hernia hiatal gigante sin tratamiento quirúrgico está expuesta a un riesgo de complicación potencialmente letal (vólvulo gástrico, perforación, necrosis o hemorragia) en poco más de una cuarta parte de los casos. De las complicaciones durante el transoperatorio, probablemente la más temida sea la perforación del esófago, ya que, si no es identificada, puede causar la muerte, reportada en 3 a 5% de los casos, mientras que la perforación gástrica en alrededor de 1.5 a 3%.1--3 Como ya se comentó en el capítulo, la disección cuidadosa del saco herniario de manera rutinaria, así como la identifi-

cación de un plano adecuado, ayuda en la prevención de esta complicación. En nuestra experiencia, la realización de un trago de material hidrosoluble al día siguiente de la intervención quirúrgica permite la identificación de alguna perforación inadvertida y el inicio de la vía oral de forma segura. De las complicaciones posoperatorias, la disfagia puede ser algo muy importante, llegando incluso a que 6% de los pacientes ameriten sesiones de endoscopia para dilatar la funduplicatura. Nuevamente es importante recalcar la importancia de una técnica quirúrgica depurada para evitar este tipo de complicación. Es raro que sea a consecuencia de trastornos motores, ya que en la evolución posoperatoria de los pacientes la función motora del esófago mejora.4 La recurrencia en este tipo de hernias es muy alta. Muchos pacientes tienen esófago corto, lo que condi-

Complicaciones de la cirugía laparoscópica de hernia hiatal gigante

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ciona la migración del estómago hacia el tórax. La frecuencia con que los pacientes ameritan la realización de una cirugía que alargue el esófago varía. Hay series en que 85% de sus últimos casos ameritaron una cirugía de Collis, mientras que en otros esto es necesario en menos de 5%. En caso de que no se identifique la presencia de esófago corto, la recurrencia esperada es alta. Identificarlo transoperatoriamente en ocasiones es difícil. Disecar el saco herniario, movilizar el esófago lo más posible y realizar una. endoscopia transoperatoria en casos necesarios son pasos importantes para poder hacer el diagnóstico y decidir si el paciente amerita o no la realización del alargamiento. Es obvio que esto aumenta la posibilidad de que el paciente desarrolle una fuga durante el posoperatorio. La realización de una cirugía de Collis y/o el uso de una malla para cerrar el defecto hiatal disminuyen la posibilidad de recurrencias

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REFERENCIAS

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Capítulo 10)

Capítulo

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Complicaciones de la cirugía de úlcera duodenal por laparoscopia Samuel Shuchleib, Ariel Shuchleib, Alberto Chousleb

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INTRODUCCIÓN

de Minnesota: en 1956 fue de 49 por cada 100 000 habitantes y en 1980 había disminuido a 6.7,8 La cirugía tiene un papel importante en el tratamiento de complicaciones como la perforación; también encuentra aplicación en la estenosis que no cede a las dilataciones guiadas por fluoroscopia o endoscopia y en los cuadros de hemorragia de repetición que no se controlan con tratamiento médico, endoscópico o por radiología intervencionista. La incidencia de complicaciones secundarias a úlcera péptica no está bien documentada; sin embargo, se estima que representan de 1 a 2% por paciente por año,9,10 y aumentan en pacientes de la tercera edad debido al uso de AINEs. Las complicaciones más frecuentemente reportadas son sangrado, perforación, penetración y obstrucción. Las úlceras gigantes (mayores de 2 cm) y las úlceras pilóricas9 se complican con más frecuencia.

Las complicaciones de la cirugía gástrica por vía laparoscópica se encuentran con mayor frecuencia en los procedimientos de cirugía bariátrica, como la banda gástrica (deslizamiento, perforación), derivación gastroyeyunal (fístula de la anastomosis gastroyeyunal y de la enteroenteroanastomosis, estenosis de la gastroyeyunoanastomosis, sangrado de las líneas de sutura, úlceras de boca anastomótica, fístula entre el remanente gástrico y el reservorio gástrico, obstrucción intestinal temprana y tardía, problemas nutricionales, entre otros). Estas complicaciones son objeto de otro capítulo. Para la cirugía de úlcera péptica, los procedimientos resectivos con la técnica abierta o laparoscópica se llevan a cabo con poca frecuencia. Las resecciones en cuña, la gastrectomía parcial distal o proximal y la total tienen indicación en el tratamiento de padecimientos malignos, y en ocasiones para los benignos. La cirugía gástrica por vía laparoscópica ha demostrado sus ventajas sobre la cirugía convencional; sin embargo, su curva de aprendizaje es difícil, y en la actualidad se concentra en pocos centros de tercer nivel a nivel mundial. Con el descubrimiento del Helicobacter pylori, agente etiológico de la enfermedad acidopéptica y los potentes fármacos bloqueadores de la producción de ácido clorhídrico, el tratamiento quirúrgico para este padecimiento se ha limitado a sus complicaciones.1--6 Gustavsson reportó la frecuencia de cirugía electiva para la enfermedad acidopéptica en Suecia: en 1956 fue de 72.1 por cada 100 000 habitantes, para 1976 había disminuido a 31.9 y en 1986 a 10.7, y la compara con la

ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA

Las perforaciones duodenal, antral y gástrica son 60, 20 y 20% de las perforaciones, respectivamente.11,12 De 33 a 50% de ellas están asociadas a la ingesta de AINEs.12,13 Mikulicz y Radecki recomendaban en 1884 el tratamiento quirúrgico para suturar la úlcera y limpieza de la cavidad abdominal. Aproximadamente 50% de las úlceras están selladas en el momento del diagnóstico, por lo que la evaluación y el criterio quirúrgico son muy importantes.14 La radiología simple, como la telerradiografía de tórax y la placa 123

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

Figura 11--1. Aire libre subdiafragmático secundario a úlcera duodenal perforada.

de abdomen en posición de pie, puede demostrar aire libre subdiafragmático (figuras 11--1 y 11--2). El estudio radiológico con medio de contraste hidrosoluble es muy útil para identificar el sitio de la perforación. La tomografía helicoidal es el método más confiable para detectar microperforaciones del tracto digestivo secundarias a úlcera duodenal y yeyunal. Los hallazgos de aire libre y líquido en el espacio supramesocólico e inframesocólico y solución de continuidad de la pared intestinal son hallazgos frecuentes de perforación.27 Las opciones terapéuticas son cirugía abierta o laparoscópica, o bien tratamiento conservador a base de antibióticos, fármacos bloqueadores de la bomba de protones y drenaje de las colecciones con técnica percutánea guiada por tomografía o por ultrasonido. La erradica-

Figura 11--2. Estudio con material hidrosoluble. Aire libre subdiafragmático derecho. No se observó extravasación del medio hidrosoluble.

(Capítulo 11)

Figura 11--3. Úlcera duodenal perforada. Material purulento subhepático. Cirrosis hepática.

ción de Helicobacter pylori debe llevarse a cabo para disminuir las recurrencias.14 La literatura mundial apoya a la cirugía como la mejor alternativa de tratamiento, y la preferencia de los autores es el abordaje laparoscópico, ya que permite efectuar un lavado meticuloso de la cavidad y sellar el orificio de la úlcera por el método de Graham15 (figuras 11--3, 11--4 y 11--5); sin embargo, existen casos donde la perforación es grande e involucra la cara posterior del duodeno, y se corre el riesgo de recidiva, que se puede manifestar por reperforación, obstrucción o hemorragia. En estos pacientes es recomendable realizar piloroplastia asociada a vagotomía o, en el caso extremo, una antrectomía con vagotomía troncular16,19--21 (figuras 11--6 y 11--7). La selección adecuada de las técnicas laparoscópicas y abiertas en el tratamiento de las úlceras duodenales perforadas es básica para disminuir la morbimortalidad.19,20 El tamaño de la perforación y el tiempo que

Figura 11--4. Lavado y aspiración de secreciones.

Complicaciones de la cirugía de úlcera duodenal por laparoscopia

125

Figura 11--5. Sello de la úlcera con parche de epiplón. Figura 11--7. Piloroplastia tipo Weinberg.

La fuga de la línea de sutura es una de las complicaciones más temidas, por su alta morbimortalidad. Cougard y col.,19 en un trabajo prospectivo con 119 pacientes (septiembre de 1997 a agosto de 1999) intervenidos con

Figura 11--6. Piloromiotomía.

Figura 11--8. Vagotomía de células parietales. Penrose traccionando el esófago y cinta de SilasticR para separar los nervios vagos.

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transcurre entre este evento y que el paciente es intervenido quirúrgicamente, estado de choque, enfermedades médicas asociadas, bordes friables, experiencia del cirujano: todos son factores de riesgo que incrementan las conversiones y aumentan la morbilidad posoperatoria.17,18 Jordan recomienda asociar vagotomía de células parietales en pacientes bien seleccionados para disminuir las recidivas22 (figura 11--8). Han sido descritas múltiples variaciones a la operación de Graham. Además del epiplón, se han realizado intentos con parches de otras estructuras, como el ligamento falciforme del hígado y adhesivos para sellar la úlcera.23--26 Experimentos en ratas con parche bioabsorbible de glicólido de caprolactona láctica fijado con pegamento a la superficie externa del estómago permiten reparar orificios de la pared gástrica. Los resultados preliminares son satisfactorios, sin fuga ni signos de inflamación.24

Otras alternativas de tratamiento combinan la técnica endoscópica con la laparoscópica pasando una canastilla de Dormia por el endoscopio, y a través de la perforación se toma el ligamento redondo previamente disecado por laparoscopia, con el cual se oblitera el orificio de la úlcera.26

Complicaciones posoperatorias de la cirugía laparoscópica gástrica en padecimientos benignos

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

diagnóstico de úlcera péptica perforada, tuvieron fuga de la línea de sutura en 9 pacientes. Los factores de riesgo más importantes fueron edad mayor de 60 años, pulso por arriba de 110, presión sistólica menor de 90 mmHg, hemoglobina menor de 10 g, albúmina sérica menor de 2.5 g, cuenta linfocitaria menor de 1 800, cronicidad de la úlcera, cantidad y aspecto del líquido peritoneal y perforación mayor de 5 mm. La fuga de material gastrointestinal después de la reparación de la úlcera se asocia con mortalidad elevada. De los 110 pacientes sin fuga, la mortalidad fue de tres (equivalente a 2.7%), comparada con los que tuvieron fuga con mortalidad de 55.6% (cinco de nueve pacientes). Se hizo un estudio multicéntrico (18 centros hospitalarios)19 retrospectivo con 299 pacientes del sexo masculino y 120 del femenino operados de úlcera duodenal, con edades entre los 19 y los 98 años, con media de 48, en el cual se reportan los procedimientos, mortalidad y morbilidad en el periodo entre 1990 y 1999. El tiempo promedio de duración entre el inicio de los síntomas y la cirugía fue de 13.4 h. De acuerdo con la clasificación, ASA I: 48%, ASA II: 31.3%, ASA III: 17.5%, ASA IV: 2.5%. Se practicó sutura de la úlcera en 76.7% de los pacientes, epiploplastia en 9.9% y sólo irrigación de la cavidad abdominal en 2.7%. Las conversiones fueron de 10.6%; el tiempo promedio de cirugía fue de 85 min; la morbilidad de 13.4% y la mortalidad de 1.4%. Fueron reoperados 17 pacientes: cinco por fístula, cinco por abscesos intraabdominales, cuatro por obstrucción intestinal, uno por sangrado de úlcera, uno por perforación iatrogénica de la vesícula biliar y uno por perforación intestinal. El tiempo promedio de estancia hospitalaria fue de 8.5 días. En el momento del alta, todos los pacientes recibieron tratamiento médico para Helicobacter pylori; 6 pacientes de 96 con historia de úlcera péptica crónica fueron tratados con vagotomía de células parietales. La crítica para realizar tratamiento definitivo durante la perforación es porque muchos pacientes no tienen recurrencias de la enfermedad y están expuestos a las complicaciones de una intervención más prolongada, que podría tener secuelas posoperatorias. Algunos autores recomiendan la asociación de vagotomía de células parietales en pacientes bien seleccionados en la misma intervención en que se efectuó la epiploplastia.9 Shirinov y col. estudiaron las complicaciones tardías en 262 pacientes operados de úlcera duodenal; 84 pacientes (32.1%) tenían como antecedente sutura previa de la úlcera; 97 (37%) resección gástrica y 81 (30.9%)

(Capítulo 11)

alguna variedad de vagotomía. El primer grupo tuvo las mayores ventajas en el manejo de la úlcera recidivante. Los síndromes posgastrectomía fueron los más difíciles de tratar. La resección gástrica es la forma más adecuada de manejar los síndromes posvagotomía que no se controlan con medidas conservadoras.

Sangrado de tubo digestivo alto El sangrado de tubo digestivo secundario a enfermedad acidopéptica representa aproximadamente 150 000 admisiones hospitalarias al año en EUA, con un costo aproximado de 750 millones de dólares. Las gastritis secundarias a medicamentos se observan con mucha frecuencia en las salas de urgencia; la mayoría se controlan con medidas conservadoras, y los sangrados por úlcera péptica excepcionalmente son indicación quirúrgica. El sangrado activo masivo que no se controla con radiología intervencionista difícilmente puede ser tratado por endoscopia, ya que la sangre dificulta encontrar el sitio del sangrado. Estos pacientes son tributarios de cirugía abierta.

Estenosis pilórica La cirugía fue el tratamiento de elección de la estenosis pilórica del adulto; sin embargo, con el advenimiento de los fármacos bloqueadores de la bomba de protones que se introdujeron a la terapia de la enfermedad acidopéptica a partir de 1989 y la dilatación neumática se ha cambiado la elección del tratamiento. La cirugía se reserva para los pacientes refractarios a las medidas conservadoras o recidivas frecuentes de la estenosis. El tratamiento médico con fármacos bloqueadores de la bomba de protones es una alternativa en el tratamiento de la estenosis pilórica del adulto cuando ésta es secundaria a úlcera del canal pilórico y secundaria a edema. La estenosis gastroyeyunal y la gastroduodenal pueden ser tratadas por dilatación con balón guiado por fluoroscopia o por endoscopia. Para evitar recurrencias, la dilatación se lleva a cabo hasta obtener un diámetro de 20 mm a nivel de la anastomosis.29 La vagotomía de células parietales, la vagotomía troncular asociada a piloromiotomía y la piloroplastia o gastroyeyunoanastomosis son otras alternativas de tratamiento, especialmente en pacientes ancianos con obstrucción pilórica. Cuando la estenosis es de tipo maligno, se pueden usar férulas metálicas como tratamiento paliativo.30 La vagotomía con o sin drenaje es la intervención quirúrgica más empleada para el control de la secreción

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Complicaciones de la cirugía de úlcera duodenal por laparoscopia gástrica; reduce la secreción basal de ácido en 80% y la secreción del mismo posestimulación en 50%, elimina la liberación de gastrina mediada por el vago y disminuye la respuesta a la gastrina por la célula parietal.34 El realizar una vagotomía troncular afecta de manera importante la coordinación de los esfínteres, así como la motilidad gástrica, por lo que se asocia a procedimientos de drenaje. La vagotomía selectiva y la superselectiva, aunque también afectan la motilidad, producen menos alteraciones en la fisiología gastrointestinal. El procedimiento ideal por su alta selectividad es la vagotomía de células parietales, o superselectiva,31 que se puede llevar a cabo por la técnica laparoscópica (figura 11--8), la cual, a pesar de tener recidivas de hasta 15%, presenta menor tasa de complicaciones, como el síndrome de vaciamiento rápido (dumping) y la gastritis alcalina. El efecto de la vagotomía sobre la función vesicular e incidencia de litiasis es controversial; sin embargo, la vagotomía troncular y la gastroyeyunostomía no afectan la contractilidad vesicular, aunque predisponen a la formación de lodo biliar en etapas tempranas y litiasis en etapas tardías.32 Ozalp y col.33 estudiaron el vaciamiento gástrico a sólidos con medicina nuclear en un grupo de 20 pacientes con estenosis duodenal a los que se les practicó vagotomía de células parietales y piloroplastia. Los procedimientos de drenaje fueron cinco piloroplastias de Heineke--Mikulicz, seis de Finney y nueve de Jaboulay. Las pruebas se llevaron a cabo en el preoperatorio, a los dos y seis meses posteriores a la intervención. No se observaron diferencias entre los tres tipos de piloroplastia, aunque con la gastroduodenostomía el vaciamiento gástrico fue más rápido. A los seis meses el vaciamiento se hizo normal Los procedimientos resectivos tienen en la actualidad muy pocas indicaciones en el tratamiento de enfermedad acidopéptica por complicaciones tardías como gastritis alcalina, síndrome de vaciamiento rápido y problemas nutricionales. También deben tomarse en consideración las complicaciones secundarias a la dehiscencia del muñón duodenal y las úlceras de boca anastomótica, así como los cambios histológicos secundarios al efecto de la bilis sobre la mucosa gástrica y el efecto del ácido sobre el duodeno. El tratamiento quirúrgico de la úlcera péptica gástrica es el mismo que se emplea con las técnicas convencionales. La antrectomía ha tenido poca aceptación por la vía laparoscópica, por ser de mayor grado de dificultad. La cirugía asistida con la mano y el empleo de engrapadoras ha disminuido el grado de dificultad de los procedimientos resectivos gástricos. La primera gas-

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trectomía distal con anastomosis tipo Billroth II por laparoscopia fue realizada en 1992 por Goh. En la actualidad se han hecho anastomosis tipo Billroth I y gastrectomía total con este abordaje para enfermedades malignas.35--38 El principio de biopsiar las úlceras gástricas para descartar malignidad sigue vigente. Tumanidze,34 en un estudio de 184 piezas de resección gástrica parcial por enfermedad benigna, observó la asociación de gastritis antral superficial en todos los pacientes. Esta patología es de mayor grado en los pacientes intervenidos de Billroth II (n = 106) y de menor grado en los de Billroth I (n = 36). La interposición yeyunal evita el contacto de la bilis con el remanente gástrico y se previene la gastritis de origen biliar (n = 42). El duodeno sufre metaplasia gástrica y favorece la colonización por Helicobacter pylori. Esta metaplasia es considerada por los autores como una condición preulcerativa, En un estudio de 2 609 pacientes, a 2 274 de los cuales se les practicó vagotomía y a 1 590 anastomosis gastrointestinal, se identificó a 22 pacientes con úlceras de boca anastomótica (1.38%) y vagotomía incompleta en 14 de ellos. La vagotomía incompleta se maneja con la erradicación de Helicobacter pylori y fármacos bloqueadores de la bomba de protones. Las técnicas de reconstrucción en la gastrectomía tienen un papel muy importante en la prevención del reflujo biliar.

Síndromes posgastrectomía Con el gran número de sobrevivientes a largo plazo de gastrectomía, se han identificado las secuelas de la resección gástrica, siendo el tránsito anormal, las alteraciones nutricionales y las deficiencias de micronutrientes las más importantes. Las opciones terapéuticas incluyen dieta, medicamentos y en ocasiones revisión quirúrgica. El síndrome de vaciamiento rápido temprano y tardío, esofagitis por reflujo, pérdida de peso, anemia y trastornos óseos (osteopenia) son los más frecuentes. El síndrome de vaciamiento rápido o dumping se produce por efecto de las alteraciones motoras del estómago, incluyendo las secundarias a la disminución del tamaño del reservorio y las funciones de transporte. Las hormonas gastrointestinales desempeñan un papel importante en este síndrome, y para explicarlo se ha incriminado a un péptido formado por el intestino delgado distal que estimula la secreción de insulina e inhibe la secreción del glucagón con efecto hipoglucémico, además de activar la respuesta simpática con elevación de

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

norepinefrina. Esta hormona se denomina péptido parecido al glucagón--1, el cual se eleva mucho después de la ingestión de glucosa en el paciente gastrectomizado, provocando el síndrome de dumping temprano y tardío.39,40 Para evitar la pérdida de los mecanismos esfinterianos a nivel del cardias y del píloro se diseñó un procedimiento quirúrgico que los preserva durante la gastrectomía casi total para cáncer temprano localizado en el tercio medio y superior del estómago, con preservación de los ramos celiacos y hepáticos de los nervios vagos y disección ganglionar de los relevos 1 y 2 e interposición de asa yeyunal. Mejoraron síntomas gastrointestinales como pérdida del apetito, pérdida de peso, reflujo gastroesofágico, síndrome de dumping temprano y colelitiasis, pero la sensación de llenura posprandial aumentó.41 La eficacia de la preservación del píloro para evitar el síndrome de dumping y la gastritis alcalina ha sido estudiada en 712 pacientes por Borisov y col., quienes demostraron que el vaciamiento gástrico se efectúa en forma rítmica, y se previenen el vaciamiento rápido y el reflujo duodenal. La principal etiología de los síndromes posgastrectomía es la movilización extensa del estómago, así como la resección de la curvatura menor que provoca atonía e insuficiencia del cardias, y también trastornos del paso del contenido gástrico al duodeno. En este grupo el síndrome de dumping se presentó sólo en tres pacientes, y fue moderado en intensidad. La resección gástrica con preservación pilórica es la operación más fisiológica cuando es necesario resecar parte del órgano.42 La motilidad de la Roux en “Y” es anormal por sus contracciones cortas y de baja amplitud. Estas manifestaciones producen síntomas con más frecuencia en la gastrectomía distal y en menor grado en la total. Cuando se emplea este tipo de derivación con las vías biliares los síntomas son menos frecuentes.43 La sintomatología más frecuente es dolor abdominal, plenitud posprandial, náuseas y vómito secundarios a trastornos de la motilidad de la Roux en “Y” y retraso en el vaciamiento gástrico (síndrome de la Roux en “Y”). La patogénesis de esta disfunción en la motilidad del asa y el vaciamiento gástrico retardado no se conoce.43 Si se incrementa la motilidad del segmento yeyunal con fármacos, disminuyen estas molestias. La gastrectomía asistida por laparoscopia (Billroth I) y la gastrectomía total son procedimientos seguros, técnicamente posibles en pacientes con cáncer gástrico temprano, menos invasivo. Se asocian a menor pérdida sanguínea, menos dolor; la función intestinal se recupera más rápidamente con menor pérdida de peso y sin disminuir los índices de curabilidad cuando se lleva a cabo por cirujanos con experiencia. Por laboratorio, los nive-

(Capítulo 11)

les de proteína C reactiva e interleucina son menores. Los niveles de albúmina a las dos semanas son mayores. Algunos autores han demostrado la superioridad o las ventajas del procedimiento laparoscópico sobre el convencional y no reportan complicaciones. El tiempo quirúrgico es semejante.35--37 En un estudio aleatorizado de gastrectomía distal se comparó la técnica abierta contra la laparoscópica con 47 pacientes; 23 pacientes fueron asignados para cirugía abierta y 24 para cirugía laparoscópica asistida, y se concluyó que las complicaciones pulmonares son menos frecuentes y los índices de curación son iguales para ambos grupos con tiempo de seguimiento de 14 meses en promedio.38 Las complicaciones más frecuentes secundarias a la gastrectomía son la fuga del muñón duodenal (3 de 30 pacientes: 10%), 1 sangrado posoperatorio (3%) y 1 conversión en 30 pacientes. El número de ganglios en promedio es de 18.44 Los procedimientos quirúrgicos para padecimientos benignos del estómago y duodeno han ganado la aceptación mundial; sin embargo, en los padecimientos malignos es aún tema de controversia. La cirugía gástrica no asistida en padecimientos benignos y malignos se lleva a cabo en pocas instituciones. Los autores describen 33 procedimientos completamente laparoscópicos, con 8 gastrectomías totales y 25 gastrectomías distales, 21 pacientes operados por enfermedad maligna y 12 por enfermedad benigna. No hubo ninguna conversión, el tiempo promedio de cirugía fue de 138 min á 40, el sangrado de 58 mL á 85. Las complicaciones intraoperatorias fueron una esplenectomía, y la mortalidad perioperatoria fue 0%. Las complicaciones posoperatorias: un paciente desarrolló un absceso intraabdominal con fístula duodenal de bajo gasto tratada con lavado peritoneal y drenaje posterior a gastrectomía total, y un paciente posgastrectomía subtotal con retraso en el vaciamiento gástrico que fue manejado con dieta y medicamento. No se encontró tumor en los márgenes de las piezas quirúrgicas, y el número de ganglios resecados fue de 22 en promedio á 12 con rango de 10 a 53. Este estudio prospectivo demostró que la cirugía laparoscópica es posible y segura, y se pueden seguir los principios oncológicos en forma adecuada.45 En un análisis de 100 procedimientos laparoscópicos gástricos, Shimuzu y col. realizaron 76 gastrectomías distales, resección en cuña en 20 pacientes y cirugía intragástrica en 4. La patología que predominó fue el cáncer, con 85 pacientes, 14 con tumores submucosos y una úlcera duodenal. El índice de conversión fue de 8% y las complicaciones reportadas fueron estenosis transitoria de la línea anastomótica (n = 5), fuga de la línea de su-

Complicaciones de la cirugía de úlcera duodenal por laparoscopia tura (n = 4), sangrado (n = 2), un paciente operado de gastrectomía distal y otro sangrado en un procedimiento intragástrico. Con las resecciones en cuña no se presentaron complicaciones.45 La curva de aprendizaje para la gastrectomía distal con linfadenectomía para el cáncer gástrico temprano asistida por vía laparoscópica requiere 50 pacientes.47 Las fugas y la obstrucción de la anastomosis gastroyeyunal y el muñón duodenal pueden ser manejadas con sonda de alimentación enteral colocada por fluoroscopia con la finalidad de aliviar la obstrucción, facilitar el cierre del orificio fistuloso y nutrir al paciente. Los análogos de la somatostatina son útiles en las fístulas duodenales de gasto alto, ya que inhiben o disminuyen la secreción biliar y la pancreática. Cuando la anastomosis se encuentra muy angulada o la fístula es de alto gasto sin respuesta a la somatostatina,51 la reintervención quirúrgica es la mejor alternativa de tratamiento. Cuando los síntomas de obstrucción no son corregidos con esta medida se puede colocar una férula por vía endoscópica o radiológica.48 Una de las complicaciones más temidas en la cirugía de úlcera duodenal (Billroth II) es el manejo del muñón difícil por tejido fibroso denso, por la alta incidencia de dehiscencia de la línea de sutura. Una alternativa para disminuir las complicaciones es la colocación de sonda de duodenostomía para mantener el muñón duodenal descomprimido, proteger la línea de sutura con epiplón, o bien el procedimiento de Finsterer, reportado en 1918 y popularizado por Bancroft en 1932. La técnica consiste en la exclusión pilórica y la resección de la mucosa antral, que debe ser completa para evitar recurrencia de la úlcera. La sutura a nivel del antro facilita la intervención y se disminuye la incidencia de fuga anastomótica. Es recomendable dejar un drenaje cerrado,49,50 el que facilita el diagnóstico temprano; si la fístula es de bajo gasto y está bien drenada, podrá ser manejada con medidas conservadoras.

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EJEMPLOS DE COMPLICACIONES

Obstrucción pilórica después de cierre de úlcera duodenal por laparoscopia Femenina de 81 años de edad con historia de ingestión crónica de AINEs por problemas articulares. Ingresó

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con diagnóstico de abdomen agudo por posible úlcera perforada, tenía abundante aire libre subdiafragmático (figura 11--9). Fue operada por laparoscopia, le efectuaron vagotomía truncal bilateral y cierre de la úlcera con parche de epiplón en un procedimiento de tres horas de duración (figura 11--10). Evolucionó bien y abandonó el hospital una semana más tarde para ingresar un mes después con datos de obstrucción pilórica (figura 11--11). Requirió cirugía abierta con piloroplastia para

Complicaciones de la cirugía de úlcera duodenal por laparoscopia

Figura 11--9. Placa de tórax con abundante aire libre subdiafragmático.

corregir la obstrucción pilórica. Se recuperó satisfactoriamente. Comentario El someter a una anciana en la novena década de la vida a un procedimiento laparoscópico prolongado para vagotomía y cierre de una úlcera duodenal perforada es indudablemente incorrecto. Este tipo de procedimiento en cirugía abierta es algo muy sencillo, que habitualmente se puede efectuar por medio de una incisión media supraumbilical en menos de una hora y es generalmente bien tolerado. La perfora-

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Figura 11--11. Placa tomada 24 h después de trago de bario que muestra retención y falta de progresión del material de contraste a través del duodeno.

ción se debió al uso de AINEs y/o corticoides utilizados para tratar problemas de procesos inflamatorios crónicos de las articulaciones. Normalmente, ante la presencia de úlcera duodenal perforada en el anciano, el simple parche de epiplón es todo lo que se requiere, sin necesitar vagotomía. Este caso, además del tiempo excesivo de la primera operación, desarrolló una obstrucción duodenal, posiblemente por deficiente aplicación de las suturas y el parche laparoscópico, lo que fue resuelto por otro procedimiento quirúrgico, ahora abierto con piroloplastia.

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Dehiscencia de piloroplastia laparoscópica

Figura 11--10. Se muestra el procedimiento efectuado y el cierre de la perforación con parche de epiplón.

Masculino de 49 años de edad, quien se internó con diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroesofágico, Barrett de segmento corto de atonía gástrica. Se le practicó procedimiento de Nissen por laparoscopia y se decidió efectuar además una piloroplastia para facilitar el vaciamiento gástrico. La evolución posoperatoria se caracterizó por fiebre y dolor subcostal derecho. El ultrasonido de abdomen reveló la presencia de una colección subhepática derecha (figura 11--12) que fue puncionada y se obtuvo abundantemente drenaje biliar que persistió a través de la canalización, por lo que se efectuó una serie gastroduodenal que mostró los cambios posNissen en el estómago (figura 11--13 flecha superior) y un trayecto fistuloso del área de la piloroplastia (figura 11--13 flecha inferior). Al persistir el drenaje de la fístula después de un mes se efectuó laparotomía exploradora, encontrando dehiscencia de 0.8 cm en la sutura de la pi-

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Capítulo 11)

cirujanos efectúan procedimientos innecesarios: hubo dehiscencia de los puntos de la piloroplastia resultando en una fístula duodenal persistente que requirió drenaje percutáneo de la colección subhepática y una segunda operación para cerrar adecuadamente el defecto en la piloroplastia, además de la gastrostomía y yeyunostomía.

Gastroyeyunostomía planeada por laparoscopia que resultó en anastomosis gastrosigmoidea

Figura 11--12. Imagen de ultrasonido que revela la presencia de una colección subhepática.

loroplastia, defecto que fue cerrado con puntos interrumpidos. Se colocó una gastrostomía para descomprimir el estómago y una yeyunostomía para alimentación enteral. Evolucionó satisfactoriamente. Comentario El agregar una piloroplastia al procedimiento de Nissen no estaba indicado, y ocurrió lo que sucede cuando los

Figura 11--13. Placa de serie gastroduodenal que muestra los cambios posNissen (flecha superior) y la fuga de material de contraste a nivel del píloro (flecha inferior).

Femenina de 84 años que ingresó al hospital con historia de náusea, vómito e intolerancia a los alimentos. Ingería AINEs por enfermedad articular degenerativa. Le instalaron sonda de Levine y evacuaron 2 000 mL de material gástrico. Un trago de material baritado demostró ausencia del paso del bario al duodeno (figura 11--14). Una gastroscopia dos días después reveló gastritis erosiva extensa, sin úlcera, y el endoscopista pudo pasar a través del píloro a la primera y segunda porción del duodeno. Un nuevo trago de bario reveló paso de material de contraste al duodeno (figura 11--15). Se le pidió la opinión a un cirujano laparoscopista, quien propuso cirugía correctiva “para úlcera duodenal con obstrucción pilórica” y efectuó “vagotomía troncal bilateral y gastroyeyunostomía” por laparoscopia. La paciente abandonó el hospital cinco días después con diarrea. Durante los siguientes cuatro meses acudió en repetidas ocasiones a consulta con su cirujano y con el internista por presentar diariamente de seis a ocho evacuaciones diarreicas abundantes. Le dijeron que éstas eran causadas por la vagotomía. Regresó al hospital

Figura 11--14. Serie gastroduodenal que mostró ausencia de paso del material de contraste al duodeno.

Complicaciones de la cirugía de úlcera duodenal por laparoscopia

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Figura 11--15. Después de 48 h, el estudio radiológico reveló paso del bario a través del píloro.

cinco meses después de la cirugía en muy mal estado, caquéctica, anémica y desnutrida. Una gastroscopia reveló orificio anastomótico amplio y materia fecal en el estómago (figura 11--16). La biopsia de la parte distal del estómago fue reportada como mucosa colónica. Un colon por enema reveló paso del material de contraste al estómago y al esófago (figura 11--17). Después de 10 días de NPT, corrección de la anemia y reposición de líquidos y electrólitos fue operada, encontrando una am-

Figura 11--17. Estudio radiológico del colon revelando que el material de contraste llegaba de inmediato al estómago y hasta el esófago.

plia anastomosis del estómago al sigmoides (figuras 11--18 y 11--19). Se resecó la anastomosis, cerrando el defecto en el estómago y en el sigmoides. La paciente falleció por falla orgánica múltiple dos semanas más tarde. Comentario

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Este caso ilustra lo que llamamos iatrogenia máxima. No había indicación para cirugía. La paciente tuvo una retención gástrica por edema prepilórico ocasionado por la gastritis medicamentosa que respondió al trata-

Figura 11--16. Foto endoscópica de la gastroscopia mostrando una boca anastomótica en el antro gástrico y huellas de materia fecal en el estómago.

Figura 11--18. Fotografía transoperatoria mostrando la anastomosis del sigmoides al estómago.

134

Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

Figura 11--19. Esquema de los hallazgos en la operación correctiva.

miento, supresión de AINEs, antiácidos y protectores de la mucosa gástrica. No había úlcera ni obstrucción mecánica del píloro, lo que se comprobó con la gastroscopia y el trago de bario dos días después. Proponer cirugía antiulcerosa a una anciana en la novena década de la vida con gastritis medicamentosa fue absolutamente incorrecto, pero lo peor de todo fue la aberración al confundir el sigmoides con el yeyuno y efectuar la anastomosis gastrosigmoidea. Un problema adicional, que no

(Capítulo 11)

fue reconocido a pesar de repetidas quejas de la paciente, es que nadie valoró la causa de la severa diarrea, desnutrición y pérdida de peso después del procedimiento quirúrgico, que de haberlo investigado correctamente posiblemente se hubiera reconocido el error y corregido, en lugar de dejar pasar cinco meses, durante los cuales la condición general de la paciente se deterioró a tal grado que no resistió la operación correctiva y falleció por falla orgánica múltiple dos semanas después de la cirugía. Es necesario considerar otros factores. Técnicamente la anastomosis estaba bien hecha, lo que sin duda habla de una destreza quirúrgica adecuada; lo más grave es la falta de criterio y la combinación de indicación incorrecta, desconocimiento imperdonable de la anatomía al confundir el yeyuno con el sigmoides y la negligencia al no valorar adecuadamente los severos síntomas presentes en el posoperatorio, que llevaron a esta paciente a la muerte.

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COMENTARIO AL CAPÍTULO

Patricio Donelly, Javier Salgado, Natan Zundel Coincidimos completamente con los autores en que desde la introducción de los inhibidores de la bomba de protones, las indicaciones de la cirugía gástrica debidas a úlcera péptica han sido nuevamente reducidas al tratamiento de sus complicaciones. Aunque la frecuencia de enfermedad ulcerosa péptica ha disminuido considerablemente, no ha sucedido lo mismo con el número de ellas que se presentan como complicaciones. Mientras que la endoscopia ocupa el principal rol en el manejo de la hemorragia, la cirugía sigue siendo el

principal método para el tratamiento de la perforación y de la intratabilidad. Concordamos en que el abordaje laparoscópico para las complicaciones de las úlceras sea el más apropiado. Sin embargo, es importante recordar que en ocasiones suele haber dos úlceras enfrentadas, una en la pared anterior y la otra en la pared posterior (kissing ulcer), por lo que hacemos énfasis en que lo ideal es combinar la exploración laparoscópica con la endoscopia intraoperatoria, que debería sistematizarse para evitar un tratamiento incompleto.

Complicaciones de la cirugía de úlcera duodenal por laparoscopia En nuestra experiencia también preferimos utilizar parche de Graham para la mayoría de los casos de úlcera perforada, acompañado del tratamiento efectivo del Helicobacter pylori desde el preoperatorio inmediato y posterior al mismo. Pensamos que es importante realizar simultáneamente un procedimiento más definitivo en las siguientes circunstancias:

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S Paciente estable sin signos de sepsis ni mayor contaminación. S Pacientes que requieran tratamientos prolongados con medicamentos ulcerogénicos. S Pacientes con persistencia de HP a pesar de múltiples tratamientos. S Pacientes con historia previa de perforación. Para estas perforaciones recomendamos rutinariamente el dejar drenajes, ya que, como bien anotan los autores, la mortalidad relacionada con la fístula posoperatoria es muy elevada. Cuando es necesario el tratamiento quirúrgico por sangrado activo, que gracias al manejo radiológico y endoscópico actual es muy raramente indicado, es importante enfatizar lo mencionado por los autores en relación a que el tipo de abordaje (laparoscópico vs. convencional) no cambia en ninguna forma los parámetros clásicos en los cuales, según el tipo de úlcera, localización, etc., se debe resecar para biopsia o simple hemostasia en caso de sangrado. En cuanto a las gastrectomías en general, no hay dudas sobre las ventajas de la laparoscopia en la patología benigna respecto a la cirugía convencional, ya que en manos experimentadas tiene las ventajas del abordaje miniinvasivo (menores complicaciones pulmonares, menor dolor posoperatorio y una recuperación precoz). Sin embargo, respecto a los síndromes posgastrectomía, o complicaciones como fístula o hemorragia, no hay diferencias estadísticamente significativas entre los dos abordajes, ya que se presentan relativamente con la misma frecuencia mediante uno u otro procedimiento. Más controvertido es el uso de la laparoscopia para el manejo de la patología gástrica maligna. Si bien presenta las ventajas del abordaje miniinvasivo, los resultados oncológicos a largo plazo no están del todo dilucidados. Kitano S. y col., en un estudio multicéntrico en el cual estudiaron 1 294 gastrectomías laparoscópicas debido a cáncer gástrico temprano, presentaron una recurrencia de 0.6% en un seguimiento promedio de 36 meses (rango 13 a 113 meses). Por otro lado, el tiempo libre

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de enfermedad a cinco años fue de 99.8% para el estadio IA, 98.7% para el IB y 85.7% para el estadio II. Pugliese y col. compararon los resultados oncológicos a corto plazo en 147 pacientes, de los cuales 48 fueron laparoscópicos. Además de las ventajas del abordaje miniinvasivo, encontraron 32 ganglios promedio por cada pieza resecada (linfadenectomía D2), cifras comparables al grupo de cirugía abierta, por lo que concluyen que los resultados oncológicos también serían comparables a la cirugía convencional. Ziqiang y col., en una serie de 44 pacientes a los cuales se les realizó una gastrectomía con linfadenectomía (D2), concluyen que, si bien el abordaje laparoscópico es factible, el tiempo operatorio es mayor que en cirugía abierta. Es posible, en nuestra opinión, que la cirugía mano-asistida juegue un papel más importante en este tipo de patología maligna en el futuro. En conclusión, si bien la gastrectomía laparoscópica para enfermedad maligna presenta en manos experimentadas mejores resultados a corto plazo que la cirugía abierta, y posiblemente los mismos resultados oncológicos, se requerirán estudios prospectivos y aleatorizados para evaluar los resultados a largo plazo.

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136

Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

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(Capítulo 11)

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Capítulo

12

Complicaciones de la apendicectomía laparoscópica Manolo Cortez U., Glenda Herrera C.

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INTRODUCCIÓN

posoperatorias y de hernias incisionales.9--15 El porcentaje de complicaciones oscila entre 0.8 y 6.1%, contra 7.5 a 9.6% con cirugía abierta.6,10,16 La apendicectomía laparoscópica también es superior a la apendicectomía convencional en casos de apendicitis perforada, por cuanto es segura y eficaz, permite la inspección de las asas intestinales y la irrigación de la cavidad peritoneal sin necesidad de extender la incisión, hace fácil el drenaje y, finalmente, minimiza la contaminación de la herida.6,11,17 Un análisis reciente de ocho estudios prospectivos y aleatorios, en los que se comparan la cirugía abierta y la laparoscópica, puso de manifiesto una reducción significativa de complicaciones sépticas (de pared e intraabdominales) después de una apendicectomía laparoscópica (OR = 2.6; p < 0.003).7 El porcentaje de complicaciones en casos de apendicitis perforada ha disminuido de 23.4 a 3.5%,18 y la conversión va de 5.6 a 6.4%.19,20 Como complicaciones secundarias a la técnica de la apendicectomía laparoscópica propiamente dicha están las siguientes:

La apendicectomía es el procedimiento quirúrgico de emergencia más frecuente en cirugía general. La prevalencia de la apendicitis y la relativa simplicidad técnica de la apendicectomía han llevado a que esta cirugía sea vista de una manera más simple tanto por los médicos como por la población en general. Aunque la morbilidad posapendicectomía es cada vez menor y la mortalidad ha disminuido entre 0 y 1.2%, las complicaciones son frecuentes, ocurriendo en casi 10% de los pacientes; de éstas, sin duda la perforación apendicular es el factor más importante en relación con la morbimortalidad.1--5 El porcentaje de apendicectomías realizadas por vía laparoscópica ha aumentado de 20% en 1999 a 43% en 2003 p < 0.01)6 y a 92% en 2005; sin embargo, el procedimiento no está exento de complicaciones, así como tampoco de conversión a cirugía abierta, aunque el desarrollo progresivo de habilidades en técnicas laparoscópicas permite que sea un método seguro y efectivo.4,6,7 La cirugía laparoscópica proporciona utilidad en el diagnóstico y tratamiento de una variedad de patologías intraabdominales. Semm introdujo la técnica laparoscópica para apendicectomía en 1983, y desde entonces numerosos cirujanos han publicado resultados favorables con esta técnica.8,9 La apendicectomía laparoscópica ofrece algunas ventajas en relación con la técnica abierta en cuanto a las complicaciones, la menor importancia que implica una infección de las pequeñas heridas de los trocares, menor frecuencia de abscesos pélvicos, de adherencias

1. Infección de la herida. 2. Absceso intraabdominal. 3. Hemorragia. 4. Ruptura del apéndice. 5. Contaminación por ruptura de la bolsa extractora. 6. Lesión de vasos y vísceras. 7. Íleo paralítico. 8. Obstrucción intestinal. 9. Absceso del muñón apendicular. 10. Intususcepción del muñón apendicular. 137

138

Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Capítulo 12)

11. Hematoma–seroma. 12. Complicaciones pulmonares.

INFECCIÓN DE HERIDA

La infección de la herida es la complicación más frecuente y ocurre hasta en 8% de los pacientes. Como es de esperarse, la severidad de la inflamación apendicular se correlaciona directamente con la frecuencia de infección de las heridas, siendo más común en casos de apéndices perforados. Los gérmenes hallados en las heridas infectadas son los mismos que los cultivados en el líquido peritoneal en caso de perforación, siendo más comunes Bacteroides fragilis y Escherichia coli. Aunque la infección de la herida es habitualmente una complicación que se trata con facilidad, determina una estancia hospitalaria e incapacidad mayores. Para disminuir el riesgo de infección, es importante efectuar una adecuada profilaxis antibiótica y una técnica quirúrgica meticulosa, cuidando que el apéndice infectado no entre en contacto con la herida en el momento de su extracción. En la apendicectomía laparoscópica, la infección de la herida quirúrgica oscila entre 0 y 0.81 a 2.8%, en comparación con 1 y 1.76 a 7.24% de la apendicectomía abierta; este descenso se debe a que el apéndice se extrae a través del trocar o en una bolsa que impide el contacto con los bordes de la herida.6--8,16,21--27

ABSCESO INTRAABDOMINAL

El absceso intraabdominal no es común en el posoperatorio de la apendicectomía; su frecuencia aumenta con el grado de inflamación apendicular y es muy común en los casos de perforación.11 El porcentaje de presentación oscila entre 0.1 y 1.84%,7,16,27 aunque la frecuencia es superior en la apendicectomía laparoscópica que en la abierta (1.84 frente a 0.83%),9,25 probablemente por difusión mecánica de bacterias ocasionada por el dióxido de carbono durante el neumoperitoneo, y también se supone que este gas promueve el crecimiento de bacterias anaerobias (figura 12--1).28,29 El cuadro clínico se manifiesta entre el quinto y el décimo día del posoperatorio, y sus síntomas y signos son fiebre y dolor abdominal; puede existir sensibilidad a la

Figura 12--1. Foto de TAC de abdomen: muestra un absceso intraabdominal posapendicectomía laparoscópica.

palpación en el hemiabdomen inferior, y el tacto rectal es un examen de gran utilidad. El tratamiento consiste en drenaje y antibioticoterapia; actualmente el drenaje percutáneo transabdominal guiado por tomografía o por ultrasonido es el procedimiento de elección. La técnica consiste en insertar una aguja en el sitio del absceso y asegurar su posición a través de cortes tomográficos o ultrasonográficos del área comprometida; la aspiración sirve para confirmar el diagnóstico y obtener material para cultivo. Una vez puncionado el sitio del absceso, se retira la aguja y se coloca un catéter de drenaje de buen calibre conectado a succión de baja presión. El catéter se debe lavar frecuentemente para asegurar su permeabilidad y la evacuación completa de la colección; la resolución del absceso puede ser confirmada por nuevas tomografías o fistulografía, y el catéter se retira cuando ya no haya drenaje. Este procedimiento se emplea en casos de absceso único, sin otra indicación de cirugía. El drenaje quirúrgico es indispensable ante abscesos múltiples interasa de localización difícil para drenarlos de forma completa, y en los casos de fracaso del drenaje percutáneo. El drenaje transrectal es el procedimiento de preferencia para el absceso único medial que engloba al recto y que no puede evacuarse por vía percutánea; antes del drenaje transrectal debe realizarse una punción de la pared del recto, para obtener material para cultivo y confirmación diagnóstica; la apertura de la cavidad se agranda mediante una pinza adecuada y las conejeras se dividen digitalmente; luego se coloca un drenaje que se deja entre dos y cinco días. El tipo de drenaje debe ser de material suave (Penrose) para no provocar molestias en decúbito y evitar perforar las vísceras vecinas.30

Complicaciones de la apendicectomía laparoscópica

HEMORRAGIA

La hemorragia posapendicectomía significativa puede presentarse hasta en 0.5 a 2.7% de los pacientes;7,22 ocurre por un error técnico en la introducción de los trocares o en el manejo del mesoapéndice, por ello es importante una ligadura adecuada o electrocoagulación del mismo controlando la arteria apendicular. Se pueden utilizar clips, tijeras ultrasónicas, electrocoagulación bipolar o una endoengrapadora lineal.

139

grandes vasos y de los vasos epigástricos con una frecuencia de 2.8%.5 Algunas maniobras operatorias también pueden ocasionar estas lesiones, que se generan por visibilidad inadecuada del campo, mala colocación de los trocares o inexperiencia del grupo quirúrgico. La movilidad de la mesa quirúrgica permite separar del campo operatorio los intestinos hacia sitios en los que la visibilidad no comprometa una técnica depurada y limpia.

ÍLEO PARALÍTICO

RUPTURA DEL APÉNDICE

Frecuentemente el apéndice se encuentra a tensión y, al realizar la tracción para seccionar el mesoapéndice, éste puede romperse, provocando salida del contenido apendicular y aumentando el riesgo de formación de abscesos intraabdominales. Esta complicación se reporta en 0.8 a 1.4% de los pacientes; se recomienda lavado inmediato de la zona y la utilización de drenajes si la contaminación fue extensa.11 El uso de antibióticos está indicado.

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CONTAMINACIÓN POR RUPTURA DE LA BOLSA EXTRACTORA

En algunos casos el apéndice se encuentra aumentado de grosor, según el grado de inflamación que presente, y es necesario realizar una mayor tracción para poder extraerlo a través del ombligo. Esta maniobra puede ocasionar la ruptura de la bolsa extractora y aumentar el porcentaje de infección de herida y de abscesos intraabdominales; para evitar esta complicación se debe ampliar la incisión de la aponeurosis.

LESIÓN DE VASOS Y VÍSCERAS

Esta complicación se debe a la lesión ocasionada por los trocares o la aguja de Veress. Los órganos comprometidos con mayor frecuencia son intestinos, bazo, hígado y tracto urinario, con porcentaje de 0.2 a 0.5%;30 se reporta también perforación cecal de 0.3%,16 lesión de los

Se define al íleo como la intolerancia a los líquidos orales en los primeros días del posoperatorio, con una frecuencia de 1%.22,25 Esta complicación no es común con la técnica laparoscópica, y es significativamente menor que en cirugía abierta, debido básicamente a la poca manipulación de las asas intestinales.

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

Después de una apendicectomía laparoscópica la formación de adherencias es significativamente baja, y esto disminuye el porcentaje de obstrucción intestinal a 0.6%. De Wilde realizó un second look a 40 pacientes que tres meses antes habían sido sometidos a apendicectomía laparoscópica con diagnóstico de apendicitis aguda confirmado por histopatología, encontrando adherencias sólo en 10% de ellos y 0% de obstrucción.23,26

ABSCESO DEL MUÑÓN APENDICULAR

El absceso por fuga del muñón apendicular es una complicación infrecuente que aparece aproximadamente en 0.5% de las apendicectomías. Se produce habitualmente entre el quinto y el séptimo día del posoperatorio. La contaminación peritoneal puede producirse por dehiscencia del muñón apendicular. Es importante realizar una colocación adecuada del endoloop y, si es posible, seccionar el apéndice con bisturí harmónico.

140

Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Capítulo 12)

INTUSUSCEPCIÓN DEL MUÑÓN APENDICULAR

roscopia.25,31 Otras causas son: error diagnóstico y el hallazgo de otra patología intraabdominal no susceptible de manejo laparoscópico.

Es una complicación rara, con menos de 20 casos reportados. La mayoría se producen dentro de las primeras dos semanas de la operación; casi todos los enfermos presentan dolor abdominal, vómitos, hemorragia rectal y una masa abdominal que se palpa en más de 50% de los casos. El tratamiento es quirúrgico, para reducir la invaginación e impedir su recurrencia. La mayoría son intususcepciones cecocólicas que deben tratarse mediante cecopexia si se logra reducir la invaginación; de lo contrario, será necesaria una hemicolectomía derecha.10

MORTALIDAD

HEMATOMA–SEROMA

Una de las ventajas más importantes de la apendicectomía laparoscópica es su bajo índice de mortalidad, 0.08%,30 que se debe a la disminución de complicaciones generales de la técnica, lo que sin duda la coloca como un procedimiento de elección en el tratamiento de esta patología. El adiestramiento progresivo de los cirujanos y las facilidades técnicas en los quirófanos son los requisitos indispensables para considerarla como una técnica de primera elección.

REFERENCIAS Se presenta en 1% de los pacientes y suele ser secundario a lesiones de vasos sanguíneos a nivel de los sitios de incisión para la colocación de los trocares; su tratamiento es conservador.22

COMPLICACIONES PULMONARES

Debido a la gran ventaja que se obtiene con la deambulación precoz y del menor dolor asociado a la cirugía laparoscópica, el porcentaje de complicaciones pulmonares ha disminuido, encontrándose 0.37% en cirugía laparoscópica vs. 0.54% en cirugía abierta. En casos de trombosis pulmonar y venosa, el porcentaje es de 0.04% en laparoscopia contra 0.10% en abierta,6 lo que sin duda la coloca como un procedimiento de elección en el tratamiento de esta patología tan frecuente.

CONVERSIÓN

El porcentaje es 5.4 a 9.7%; las causas más frecuentes para convertir el procedimiento laparoscópico son apéndice perforado de difícil manejo, perforación cecal iatrogénica, dificultad para movilizar el apéndice, hemorragia y problemas técnicos con el equipo de lapa-

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Complicaciones de la apendicectomía laparoscópica

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al sexto día posoperatorio una nueva tomografía mostró dos colecciones paracecales y un fecalito (figura 12--4).

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Absceso en fosa iliaca derecha posapendicectomía laparoscópica Paciente masculino de 34 años, sin antecedentes de importancia. Ingresó a emergencia por dolor cólico, localizado en mesogastrio y fosa iliaca derecha, con leucocitosis con desviación izquierda y datos de irritación peritoneal. Se realizó una apendicectomía laparoscópica, encontrando apéndice en fase supurativa (figura 12--2); no hubo complicaciones transoperatorias. La evolución no fue adecuada, con dolor en fosa iliaca derecha y aumento de los leucocitos. A las 48 horas presentó fiebre y a las 72 horas una tomografía de abdomen reveló un proceso inflamatorio a nivel del ciego (figura 12--3). Se inició esquema antibiótico con ertapenem y metronidazol. Continuó con picos febriles y leucocitosis;

Figura 12--2. Fotografía tomada durante cirugía. Se aprecia un aspecto de un apéndice purulento con perforación en la punta.

142

Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Capítulo 12)

Se efectuó drenaje quirúrgico del absceso por vía laparoscópica, lavado de la cavidad, extracción del fecalito y colocación de un drenaje en la corredera parietocólica derecha, evolucionando satisfactoriamente. Comentario El dejar un fecalito libre en la cavidad abdominal después de la apendicectomía provocó la formación de un absceso en la fosa iliaca derecha. Se efectuó drenaje quirúrgico del absceso por vía laparoscópica, lavado de la cavidad, extracción del fecalito y colocación de un drenaje en la corredera parietocólica derecha, y evolucionó satisfactoriamente. Figura 12--3. TAC de abdomen 72 horas después que reveló proceso inflamatorio en el área del ciego.

A

B Figura 12--4. A y B. Tomografía de abdomen que muestra colecciones paracecales y un fecalito.

Apendicitis residual después de apendicectomía por laparoscopia Mujer de 55 años que acudió al departamento de urgencias del hospital con un cuadro de dolor abdominal agudo de cinco horas de evolución, localizado en la fosa iliaca derecha, acompañado de escalofrío y fiebre. Tenía el antecedente de apendicectomía laparoscópica cinco meses antes. Al examen físico estaba taquicárdica, con datos francos de irritación peritoneal en la fosa iliaca derecha. Los exámenes pélvico y rectal fueron negativos. Sus datos de laboratorio revelaron leucocitosis de 13 500, las radiografías de abdomen mostraron íleo reflejo en fosa iliaca derecha con niveles hidroaéreos en ese lugar. Con diagnóstico de abdomen agudo de etiología desconocida ingresó al hospital para observación. Durante las siguientes 24 horas aumentó el dolor y el rebote en la fosa iliaca derecha, por lo que se le efectuó una tomografía computarizada de abdomen con medio de contraste oral e intravenoso que demostró una masa en el ciego, que tenía paredes engrosadas, con importante disminución de su lumen (figura 12--5). En vista de la persistencia del dolor, de la leucocitosis y los datos de irritación peritoneal, fue llevada a cirugía de urgencia, se abordó la cavidad abdominal mediante una incisión transversal en la unión de los cuadrantes superior e inferior del lado derecho del abdomen, se encontró una masa cecal indurada, de 8 cm de diámetro. Se practicó resección del ciego con anastomosis laterolateral del íleon terminal al colon ascendente con engrapadoras (figura 12--6). El posoperatorio fue normal; abandonó el hospital cuatro días después en buen estado. El informe de patología reveló que en la base del ciego se identificó un plastrón compuesto por gran cantidad de tejido inflamatorio con cinco grapas y dos puntos

Complicaciones de la apendicectomía laparoscópica

143

Figura 12--7. Fotografía del remanente apendicular. El diagnóstico final fue de apendicitis residual.

Figura 12--5. TAC de abdomen seis meses después de apendicectomía laparoscópica mostrando una masa en fosa iliaca derecha con defecto de llenado en el ciego.

Remanente apendicular con hemorragia reciente, extensa, inflamación aguda y depósito de fibrina.

En la cirugía tradicional del apéndice, cuando el cirujano tiene el ciego en sus manos, es relativamente fácil identificar el origen del apéndice siguiendo las tenias del colon y efectuar así la ligadura del apéndice en su base, después de haber ligado y dividido el meso. Al no tener esta amplia exposición, el cirujano laparoscopista puede ligar lo que él cree que es la base apendicular (figura 12--8) y suceder lo que ocurrió en este caso, dejar inadvertidamente un segmento apendicular de 3 cm de longitud (figura 12--9), lo que ocasionó, cinco meses más tarde, un cuadro de abdomen agudo.

Figura 12--6. Aspecto de la pieza quirúrgica después de liberar el plastrón inflamatorio del ciego mostrando un remanente apendicular de 3 cm de longitud.

Figura 12--8. Se ilustra el mecanismo de la identificación errónea de la base apendicular.

de material de sutura, en la relación a una prolongación digitiforme congestiva y con intensa reacción inflamatoria. Dicha estructura medía 3 x 4 cm (figura 12--7). Diagnóstico

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Comentario

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Capítulo 12)

2. Wright TE, Diaco J: Recurrent appendicitis after laparoscopic appendectomy. Int Surg 1994;79:251--252. 3. Milne AA, Bradbury AW: Residual appendicitis following incomplete laparoscopic appendectomy. Br J Surg 1996;83: 217. 4. Devereaux DA, McDermott JP, Caushaj P: Recurrent appendicitis following laparoscopic appendectomy. Report of a case. Dis Colon Rectum 1994;37:719--720. 5. Ereenberg JJ, Esposito TJ: Appendicitis after laparoscopic appendectomy: a warning. J Laparoendosc Surg 1996;6: 185--187.

Fasciítis necrosante posapendicectomía laparoscópica Figura 12--9. Al no tener correctamente identificada la base apendicular se secciona el apéndice como se ilustra en el dibujo, dejando un remanente apendicular que puede causar problemas posteriores, como en este caso.

Este caso y los similares publicados en la literatura deben alertar al cirujano que efectúa este tipo de abordaje en apendicitis a ser más cuidadoso en la identificación precisa de la base apendicular (figura 12--10), para evitar dejar un segmento largo que pueda dar, a posteriori, datos de abdomen agudo en fosa iliaca derecha.

REFERENCIAS

1. Cervantes J, Rojas G, Baquera J, Ortiz C, Lezama C: Apendicitis después de apendicectomía por laparoscopia. Informe de un paciente. Cir Gen 2002;24:151--154.

Femenina de 60 años a quien le practicaron apendicectomía laparoscópica por un cuadro de dolor abdominal de 10 días de evolución, encontrado peritonitis fecal por gangrena apendicular. Recibió triple esquema de antibióticos. Evolucionó mal, con fiebre y malestar general. Al quinto día de operada presentaba edema de la mitad inferior del cuerpo, crepitación del hemiabdomen inferior y lesiones ampulares en hipogastrio, pubis y genitales. Con diagnóstico de fasciítis necrosante de pared abdominal fue operada de urgencia, encontrando necrosis extensa de pared abdominal involucrando piel, tejido celular, fascia y músculo. Se resecó tejido necrótico y se dejó abierta la herida. Pasó intubada a la unidad de terapia intensiva, donde estuvo por un periodo de dos semanas y requirió dos lavados quirúrgicos. Egresó tres semanas después con la herida abierta. Comentario

Figura 12--10. Manera correcta de seccionar la base apendicular inmediatamente por arriba de su unión con el ciego.

La fasciítis necrosante es una complicación grave de la perforación apendicular con peritonitis generalizada. La mejor manera de evitarla es con cirugía tradicional por laparotomía, lavado amplio de cavidad, cerrar peritoneo y dejar la herida totalmente abierta, cosa que no se puede hacer con los orificios de trocares. En este caso la contaminación severa de la pared ocurrió por diseminación subfacial por los orificios de los trocares, complicación no publicada en la literatura internacional. Se debe hacer hincapié en la necesidad de revisar cuidadosamente en el posoperatorio a los pacientes de apendicitis perforada para detectar oportunamente los datos que hagan sospechar la grave complicación de fasciítis necrosante.

Complicaciones de la apendicectomía laparoscópica

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COMENTARIO AL CAPÍTULO

Felipe Cervantes Monteil

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En el inicio de la era laparoscópica, hace alrededor de 20 años, las indicaciones para realizar estos procedimientos eran muy rígidas y se tenia mucho cuidado en la selección de los pacientes y de las patologías; hoy en día, y debido a la experiencia adquirida por los cirujanos, esas indicaciones se han incrementado y la mayoría de los grupos hace procedimientos que antes no eran contemplados. Uno de esos casos es la apendicectomía; muchos cirujanos decían que no valía la pena hacer el procedimiento por vía laparoscópica porque la incisión que usaban para la mayoría de los casos era pequeña; después, con el paso del tiempo, cedieron a realizar el procedimiento sólo a mujeres por la versatilidad diagnostica, después a obesos por la facilidad del abordaje y ahora nos encontramos con que la apendicitis complicada y con absceso es una buena indicación, ya que podemos lavar la cavidad, resecar el apéndice, revisar el contenido abdominal y resolver el problema con una morbimortalidad mínima en comparación con las técnicas anteriores. Los autores nos han descrito la gama de complicaciones potenciales de la laparoscopia, así como la frecuencia con las que se presentan y la comparación con la técnica tradicional; nos toca a nosotros reevaluar estos conceptos: ¿vale la pena en todos los pacientes? Muchas veces les hemos comentado a nuestros residentes: “La apendicectomía puede ser una de las operaciones más fáciles o la peor de tus pesadillas”; esto se vuelve particularmente cierto cuando nos enfrentamos a complicaciones inherentes a la laparoscopia que son

más graves que las de la cirugía tradicional, aunque menos frecuentes, como lo es la lesión de vasos iliacos por la introducción del trocar, con todo lo que esto implica. Las complicaciones en cirugía siempre han existido y seguirán existiendo; la cirugía laparoscópica seguirá avanzando por las indudables ventajas que ofrece y, por ende, seguiremos viendo complicaciones asociadas al procedimiento. Este capítulo nos enseña que con una buena técnica quirúrgica podemos evitar la mayoría de las complicaciones, siendo cuidadosos al introducir los trocares. La mayoría de los equipos quirúrgicos no ya no utilizan la aguja de Veress y la introducción de los trocares se hace bajo visión directa. Debemos aprender a manipular correctamente los tejidos con los instrumentos adecuados y poner atención al momento de usar instrumentos de corte o coagulación con energía, para no lesionar estructuras vecinas, antes de tomar cualquier decisión invariablemente se tienen que verificar las condiciones anatómicas de cada paciente en particular; hay que considerar que no siempre la conversión es un fracaso, sino una decisión oportuna que puede prevenir complicaciones graves. La apendicectomía laparoscópica tiene indudablemente su lugar y desplazará a la cirugía tradicional tarde o temprano; incluso existen técnicas laparoscópicas que tienden a simplificar el procedimiento. La cirugía abierta quedará relegada a procedimientos complicados, a cirujanos sin entrenamiento en técnicas de cirugía laparoscópica o a centros quirúrgicos que no cuentan con el equipo para laparoscopia.

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Capítulo 12)

Capítulo

13

Complicaciones de hernioplastia inguinal por laparoscopia Jorge Cervantes, Guillermo A. Rojas Reyna

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INTRODUCCIÓN

pia, se efectuó una revisión de la literatura que abarcó el periodo comprendido entre 1991 y 2006, encontrando numerosos trabajos publicados que suman más de 30 000 casos. Se trató de varios estudios multicéntricos y muchos reportes de casos. De este total de pacientes operados de hernia inguinal por laparoscopia, se presentaron complicaciones de todo tipo en 8 715 pacientes (29%). La mayor parte son complicaciones poco importantes, pero destacan entre ellas las complicaciones significativas de tipo vascular que pusieron en peligro la vida en 202 casos (0.7%), lesión de vísceras en 109 (0.36%), dolor crónico en 932 (3.1%), hematoma 393 (1.3%), seroma 760 (2.5%) y numerosos informes aislados de hernias en orificios de trocares, neumotórax y rechazo o infección de la malla, etc. Como se ve, debido al gran número de publicaciones y a la disparidad de los informes, es difícil conocer con exactitud el número de complicaciones, pero este tipo de problemas que se relatan en la literatura da una idea de la gran gama de casos que se pueden presentar con esta técnica quirúrgica en la hernioplastia inguinal. Es de interés notar que muchas de las complicaciones aquí reportadas nunca se habían observado en la cirugía tradicional de hernioplastia abierta, entre ellas, por ejemplo, la embolización de un tack a la arteria pulmonar,30 las hernias en orificios de trocares,31--35 la obstrucción del intestino delgado 36--45 y del intestino grueso,46 el neumotórax,47,48 el neumomediastino,49,50 lesiones vasculares51,52 y viscerales53,54 que eran prácticamente desconocidas en la cirugía tradicional de la hernia inguinal. En la cirugía abierta, debido a la proximidad de los vasos femorales, podían presentarse algún tipo de lesiones a la vena femoral; sin embargo, eran poco frecuentes,

La corrección quirúrgica de una hernia inguinal es probablemente el procedimiento más común en la práctica de un cirujano general. Desde que Eduardo Bassini inició en Padua en el año de 1884 la era moderna de la cirugía para hernia inguinal han transcurrido 123 años, durante los cuales han sido propuestos numerosos procedimientos para corregir esta patología tan frecuente. En la actualidad las técnicas quirúrgicas más empleadas se pueden clasificar en tres grupos bien definidos: hernioplastias con tensión (Bassini, Nyhus, Shouldice, McVay, etc.), hernioplastias sin tensión (Lichtenstein, Rutkow, Gilbert, PHS, etc.) y procedimientos laparoscópicos (TAPP y TEP).1 Las técnicas laparoscópicas para la corrección de hernia inguinal se iniciaron al principio del decenio de 19902--4 y se despertó un gran interés en círculos quirúrgicos de todo el mundo, ya que ofrecen todas las ventajas de la cirugía de mínimo acceso tan ampliamente demostradas en la colecistectomía y la enfermedad por reflujo gastroesofágico, para nombrar sólo algunas de las más comunes; sin embargo, el empleo de las técnicas laparoscópicas en la hernia inguinal no se ha generalizado debido a problemas como el conocimiento de la anatomía desde adentro,5 las estructuras vasculares y neurológicas involucradas en el triángulo de la muerte y el del dolor,6--9 la dificultad en la enseñanza, la curva del aprendizaje,10 las complicaciones presentadas11--25 y la falta de resultados confiables a largo plazo.26--29 Para tratar de dar una idea de la magnitud del problema de complicaciones en hernia inguinal por laparosco147

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica Cuadro 13--1. Complicaciones serias reportadas en la literatura

Recurrencias Lesiones vasculares Lesiones viscerales Hernias en orificios de trocar Obstrucción intestinal Neumotórax Neumomediastino Embolización de grapa (tack) a arteria pulmonar Dolor crónico incapacitante

fácilmente detectadas y corregidas. Ahora, con la cirugía laparoscópica, las complicaciones que ponen en peligro la vida indudablemente se deben a lesiones de vasos mayores, como en estos 202 casos en 30 000 pacientes, una cifra importante, si consideramos que tradicionalmente una hernioplastia ha sido siempre catalogada como una intervención quirúrgica de bajo o nulo riesgo para la vida del paciente. En estas grandes series informaron de 1 252 recurrencias (4.2%), lo que obviamente es una complicación, aunque no se señaló el tiempo de aparición de las recurrencias, pero deben ser a corto plazo, ya que no hay todavía plazos mayores de 10 a 15 años en la mayoría de las series. Sabemos que para la hernia inguinal abierta el estudio de recurrencias se analizaba después de 15 o 20 años, así que es explicable que en estos informes se mencione poco el tiempo de recurrencias, pero algunas series ya han encontrado cifras de recurrencias tempranas cuatro veces mayores que en cirugía abierta.55--60 Este capítulo analizará algunas de las complicaciones con la hernioplastia laparoscópica. Los problemas adversos observados con las técnicas básicas de la cirugía laparoscópica, tales como los relacionados con la introducción de la aguja de Veress, el neumoperitoneo, los trocares, el empleo de la electrocirugía, etc., no serán materia de este escrito, ya que han sido tratados previa-

(Capítulo 13)

mente. Nos limitaremos sólo a ilustrar algunos casos de complicaciones secundarias a la hernioplastia laparoscópica observados por los autores y a discutir el mecanismo de la complicación, la manera de evitarla y cómo se resolvió.

CASO 1. INFECCIÓN DE LA MALLA

Masculino de 65 años con dolor y masa intermitente en ambas regiones inguinales, predominantemente del lado izquierdo. Las masas eran reductibles, más evidentes durante el ejercicio o con el esfuerzo físico. Ingresó al hospital y bajo anestesia general fue operado de hernioplastia inguinal bilateral por laparoscopia. Evolucionó satisfactoriamente y abandonó el hospital dos días más tarde, asintomático y en buenas condiciones generales. Ocho semanas después presentó fiebre en forma súbita, así como una masa dolorosa en ambas regiones inguinales. La piel estaba eritematosa y caliente. Se internó de nuevo y bajo anestesia general le drenaron una colección inguinal que en el cultivo mostró Staphylococcus epidermidis. Recibió antibióticos, se dejó abierta la herida y egresó en buenas condiciones, pero continuó con fiebre y drenaje purulento por la herida, por lo que regresó al hospital un mes después y bajo anestesia general se extrajo la malla. La herida se dejó abierta. Una semana más tarde reingresó con absceso inguinal en el lado izquierdo. Se programó de nuevo para cirugía, se drenó el absceso, se retiró la malla y también se dejó abierta la herida. Las heridas tardaron en cicatrizar un mes y medio. El paciente regresó 18 meses después con dos importantes hernias inguinales. Bajo anestesia epidural fue operado de hernioplastia inguinal bilateral con técnica abierta. Evolucionó satisfactoriamente y abandonó el hospital al día siguiente en buen estado.

Comentario Cuadro 13--2. Complicaciones leves reportadas en la literatura Retención urinaria Seromas Hematomas Enfisema escrotal Infección de puertos Neuralgia

Este caso demuestra una de las complicaciones más raras observadas en la cirugía de hernia inguinal, abierta o por laparoscopia: la infección y el rechazo de las mallas, en este caso bilateral, que ameritó inicialmente drenaje del absceso inguinal derecho y dos procedimientos quirúrgicos adicionales bajo anestesia general para retirar las mallas. Al retirarlas, dejando un territorio infectado, obviamente se reprodujeron las hernias, que por fin dos años después de la cirugía inicial fueron

Complicaciones de hernioplastia inguinal por laparoscopia

149

corregidas bajo anestesia epidural con cirugía tradicional. El paciente se encuentra asintomático 10 años después de operado. Afortunadamente, la infección de herida quirúrgica y de la malla no es algo común, y desde luego puede ocurrir en cualquier paciente a quien se le coloque una malla.61 Nosotros recomendamos el empleo de antibióticos profilácticos en este tipo de pacientes, así como el irrigar el área quirúrgica y la malla con solución de antibióticos de amplio espectro durante el procedimiento para reducir el problema de infección, que, como ocurrió en este caso, terminó con cinco procedimientos quirúrgicos para corregir un problema común de hernia inguinal bilateral.

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CASO 2. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL POR HERNIA INTERNA

Masculino de 58 años de edad con hernia inguinal derecha muy sintomática. Fue operado por laparoscopia. Abandonó el hospital 24 horas después. Regresó tres días más tarde con dolor abdominal, náusea, vómitos e imposibilidad para evacuar. Al examen físico tenía marcada distensión abdominal, ruidos peristálticos de lucha, sin datos de irritación peritoneal. Los datos de laboratorio fueron normales. Las placas de abdomen mostraron importante dilatación de asas de intestino delgado con múltiples niveles hidroaéreos (figura 13--1). Se internó de inmediato, se le instaló sonda nasogástrica y líquidos intravenosos. Al día siguiente, en vista de que no cedían los síntomas, fue sometido a laparotomía exploradora con una incisión media supraumbilical e infraumbilical, encontrando un asa de intestino delgado atrapada entre la malla y la pared abdominal (figura 13--2). Se redujo el intestino atrapado, que recuperó su circulación poco tiempo después, y se cerró el defecto. Evolucionó satisfactoriamente y abandonó el hospital cuatro días después.

Comentario Este paciente en la sexta década de la vida, que ingresó para una hernioplastia rutinaria, regresó cuatro días después con obstrucción intestinal debido a una rara complicación: el intestino atrapado entre la malla y la pared. Esta complicación nunca antes había sido reportada en cirugía abierta. ¿A qué se debió el problema?, induda-

Figura 13--1. Muestra dilatación de asas del intestino delgado y múltiples niveles hidroaéreos, típicos de obstrucción intestinal.

blemente el cirujano colocó la malla en posición correcta, pero no cerró el defecto en el peritoneo de una manera adecuada, lo que originó que se produjera un atrapamiento de asa intestinal entre la malla y la pared. Desgraciadamente, esto motivó una reoperación con anestesia general e internamiento por cinco días más. Pared abdominal

Intestino dilatado

Intestino atrapado entre malla y pared Intestino colapsado

Malla utilizada para la hernioplastia Figura 13--2. Dibujo que ilustra el mecanismo de producción de la hernia interna al quedar atrapada un asa de intestino entre la malla y la pared abdominal.

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Capítulo 13)

Cuando se emplea la técnica laparoscópica transperitoneal se debe tener especial cuidado de cerrar correctamente el peritoneo parietal,62,63 así como los orificios de los trocares, para evitar las hernias en los puertos de trabajo.64--66

CASO 3. RECURRENCIA DE LA HERNIA, REOPERACIÓN LAPAROSCÓPICA Y EMBOLIZACIÓN DE GRAPA (TACK) A LA ARTERIA PULMONAR

Masculino de 35 años, operado de hernioplastia inguinal bilateral por laparoscopia siete meses antes. Tres meses después de la operación notó la recurrencia de una masa en la región inguinal derecha, reductible y dolorosa, similar a la que tenía antes de la operación. Al examen físico se encontró un paciente en buen estado, los datos importantes localizados en la región inguinal derecha, donde existía una masa inguinal de 5 x 4 cm reductible, dolorosa a la palpación. Fue operado por el mismo cirujano, quien efectuó de nuevo un procedimiento por laparoscopia. Durante la operación, debido a que la malla estaba firmemente adherida al peritoneo, al tratar de recolocarla requirió la aplicación de varias grapas y se observó abundante sangrado en pelvis, por lo que el anestesiólogo sugirió que pidieran la intervención de un cirujano vascular, quien exploró la región inguinal con una incisión abierta y encontró varios puntos de sangrado, que se controlaron sin dificultad. La operación terminó después de tres horas y media de iniciada, el paciente pasó a recuperación en buen estado. Al día siguiente se quejó de dolor torácico, por lo que se obtuvo una radiografía de tórax que mostró una de las grapas alojada en la arteria pulmonar izquierda (figura 13--3). El cirujano laparoscopista consultó a un médico internista, quien recomendó antibióticos y anticoagulantes. El paciente abandonó el hospital cuatro días después, con instrucciones de continuar con anticoagulantes por tiempo indefinido.

Comentario El índice de recurrencias en hernia inguinal por laparoscopia es mayor que en cirugía abierta,67--72 tal como se observó en este joven paciente, que tres meses después de operado ya tenía una hernia recurrente. El cirujano que lo operó insistió en reoperarlo por laparoscopia, y

Figura13--3. Acercamiento de una radiografía de tórax que revela una grapa alojada en el tronco de la arteria pulmonar izquierda (flecha).

al encontrar gran dificultad para recolocar la malla debido a que estaba adherida al peritoneo e intentar una mejor colocación de otra malla, aplicó múltiples grapas, ocasionando el sangrado de venas pélvicas. No sabemos con certeza cuál fue la vena lesionada. Probablemente una de las múltiples venas en esa región fue la que se dañó durante la cirugía, y al colocar la grapas en forma incorrecta y probablemente con poca visibilidad debido a la hemorragia, una de ellas fue colocada en el lumen venoso y embolizó a la arteria pulmonar izquierda. El procedimiento fue sin duda prolongado: tres horas y media para una hernia inguinal es demasiado, y terminó en cirugía abierta, donde un cirujano vascular logró corregir el sangrado en el área inguinal. La sorpresa que se llevaron los médicos tratantes fue grande al encontrar al día siguiente una grapa en la arteria pulmonar. Ignoramos cuál fue la explicación que se le proporcionó al paciente. Una complicación tan aparatosa y tan grave como ésta es totalmente inexplicable, ya que un procedimiento sencillo de hernia terminó en dos operaciones y con un cuerpo extraño en los grandes vasos del mediastino. Desconocemos cuál fue la evolución final, pero la recomendación del internista fue que se mantuviera anticoagulado. ¿Estará justificado mantener anticoagulado de por vida a un joven paciente de 35 años? ¿Deberán retirar el cuerpo extraño? ¿Tendrá formación de trombos en la arteria pulmonar si se suspenden los anticoagulantes?

Complicaciones de hernioplastia inguinal por laparoscopia

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CASO 4. OCLUSIÓN INTESTINAL POR INTESTINO ATRAPADO EN ORIFICIO DE TROCAR

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Masculino de 92 años de edad con hernia inguinal bilateral. Fue operado por laparoscopia bajo anestesia general. En el posoperatorio inmediato inició con náuseas, vómito, distensión abdominal e imposibilidad para canalizar gases y evacuar. Recibió tratamiento médico con antieméticos, y al aumentar la sintomatología le instalaron sonda nasogástrica y líquidos intravenosos. Cuatro días después de operado, en vista de la persistencia de los síntomas, solicitó su salida voluntaria e ingresó a otro hospital. El examen a su ingreso mostró a un paciente de edad avanzada con datos de deshidratación y quejándose de dolor abdominal. Tenía una sonda de Levine y una sonda de Foley. Su abdomen estaba distendido, con dolor a la palpación en el mesogastrio y heridas de laparoscopia en mesogastrio, flanco izquierdo y flanco derecho. Se palpaba una masa dolorosa en el cuadrante inferior derecho y signos de irritación peritoneal. La peristalsis estaba aumentada. El examen rectal fue normal. El laboratorio de ingreso mostró leucocitos elevados, coagulograma, hemoglobina, hematócrito y electrólitos normales, glucosa de 226; las placas de abdomen mostraron importante dilatación de asas de intestino delgado, con múltiples niveles hidroaéreos (figura 13--4). La tomografía reveló un asa de intestino atrapado en la fosa iliaca izquierda (figura 13--5). Después de rehidratarlo fue llevado a cirugía. Se efectuó

Figura 13--5. Tomografía de abdomen que muestra un asa de intestino atrapada en la pared abdominal de la fosa iliaca derecha (flecha).

una laparotomía con incisión media infraumbilical y supraumbilical, encontrándose un asa de yeyuno con datos de sufrimiento atrapada en el orificio del trocar lateral izquierdo. Se redujo el intestino atrapado, se le aplicó solución salina tibia y se cubrió con un apósito mientras se revisaba el resto de la cavidad. Se cerró el orificio del trocar y, después de una revisión completa de la cavidad sin encontrar otra patología, se documentó que el intestino ya había recuperado circulación y motilidad, por lo que se procedió a cerrar el abdomen en forma normal. En el posoperatorio inmediato la sonda nasogástrica fue disminuyendo gradualmente de drenaje, se retiró al cuarto día, al quinto día presentó una evacuación normal, y abandonó el hospital siete días después de operado, en buenas condiciones.

Comentario

Figura 13--4. Placa de abdomen con dilatación de asas de intestino delgado y múltiples niveles hidroaéreos cuatro días después de hernioplastia por laparoscopia.

El someter a hernioplastia por laparoscopia bajo anestesia general a un anciano en la décima década de vida es incorrecto. Habitualmente, un paciente de edad avanzada se puede operar con anestesia local o con bloqueo epidural en la unidad de cirugía ambulatoria, lo que es un procedimiento bien tolerado en ancianos.26 A esta edad el empleo de anestesia general para corregir la hernia por laparoscopia representa un riesgo innecesario. Resulta difícil explicarle a alguien que un paciente de edad avanzada que ha sido operado de hernia, un procedimiento habitualmente sencillo y sin grandes compli-

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

caciones, deba permanecer cuatro días en el hospital con sondas, líquidos, analgésicos y medicamentos, y a los cuatro días someterlo de nuevo a cirugía mayor para resolver un grave problema de obstrucción intestinal por intestino atrapado en un orificio del trocar.27--29 Para evitar esta complicación es necesario cerrar todos los orificios de trocares de 10 mm o mayores.30,31 Estas complicaciones nunca se veían en la cirugía tradicional de hernia y ahora, con el advenimiento de la cirugía laparoscópica, se están observando con mayor frecuencia.32--40

CASO 5. RECURRENCIA INMEDIATA DE LA HERNIA POR MALA COLOCACIÓN DE LA MALLA

Masculino de 42 años de edad que inició su padecimiento 11 meses antes al detectársele una hernia inguinal izquierda. Fue sometido a hernioplastia inguinal por laparoscopia, apreciando en el posoperatorio inmediato aumento de volumen en la región operada, acompañado de dolor intermitente tipo punzante, por lo que el paciente decidió acudir a su cirujano, quien sugirió su ingreso. Al examen físico se observó aumento de volumen en la región inguinal izquierda sin cambios de coloración ni dolor a la palpación, con aumento a la maniobra de Valsalva. Fue operado el mismo día con técnica abierta, encontrándose una hernia inguinal indirecta. Se resecó el saco y se reforzó la pared con el procedimiento de Nyhus. El paciente abandonó el hospital seis horas después en buen estado.

(Capítulo 13)

con el empleo de dicho instrumento? Debe insistirse en la importancia del manejo correcto de todos los instrumentos novedosos empleados en cirugía laparoscópica.

CASO 6. LACERACIÓN DE ARTERIA ILIACA IZQUIERDA Masculino de 27 años de edad, sin antecedentes de importancia. Detectó una masa en región inguinal izquierda de inicio reciente, con aumento progresivo de tamaño hasta llegar al escroto, acompañada de dolor moderado. Al examen físico tenía una masa no reductible en dicha región. Se programó para plastia inguinal izquierda laparoscópica, convertida a laparotomía de urgencia al observar abundante hemorragia después de introducir un trocar de 10 mm. Se encontró sangrado por una lesión en el retroperitoneo a la altura de la bifurcación de la aorta. El cirujano efectuó cierre primario de la lesión en el retroperitoneo y plastia inguinal con malla. Al terminar la hernioplastia el paciente presentó paro cardiaco, que revirtió con maniobras. Pasó a sala de recuperación, y estando en ese lugar presentó deterioro hemodinámico importante y dos episodios de paro cardiaco que revirtieron con maniobras. Fue sometido a nueva laparotomía de urgencia solicitando interconsulta con un cirujano vascular, quien encontró una lesión irregular en la arteria iliaca común izquierda, en pared anterior y posterior (figura 13--6). Se logró control vascular, resección del segmento arterial dañado con interposición de injerto PTFE de 8 mm (figura 13--7).

Comentario Este caso ilustra la recurrencia de la hernia en el posoperatorio inmediato. El paciente se dio cuenta de que tenía la misma masa inguinal pocas horas después de la cirugía. El cirujano explicó que la recurrencia se debió a que empleó un nuevo aplicador de grapas para fijar la malla y que no estaba familiarizado con su uso, por lo que la hernia recurrió en el posoperatorio inmediato, lo que ameritó corrección con cirugía abierta. Es inadmisible la explicación que proporcionó el cirujano al decir que la recurrencia se debió a que él no conocía el manejo del aplicador de grapas para fijar la malla. Si no estaba familiarizado con el uso del aplicador, ¿por qué lo utilizó en un paciente antes de haberse entrenado a satisfacción

Figura 13--6. Foto del área lesionada de la arteria iliaca común izquierda con los orificios en la cara anterior y posterior de la arteria.

Complicaciones de hernioplastia inguinal por laparoscopia

153

Figura 13--7. Dibujo que ilustra la reconstrucción arterial con un injerto de PTFE de 8 mm.

Debido a la grave condición del paciente se procedió a empaquetar la pelvis y se dejó el abdomen abierto con bolsa de Bogotá. Pasó a la unidad de terapia intensiva con pulsos distales normales. Se empleó Cell Saver transoperatorio con un sangrado aproximado de 3 850 cc y transfusión de 6 500 cc. Cuarenta y ocho horas después, ya restablecidos todos los parámetros hemodinámicos y hematológicos, el paciente se reoperó, retirando el taponamiento y cierre de la pared abdominal, y abandonó el hospital seis días después.

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Comentario Este caso ilustra una de las complicaciones más graves observadas en la cirugía de hernia inguinal por laparoscopia: la lesión en pared anterior y posterior de la arteria iliaca interna, que puso en grave riesgo la vida del paciente, el cual fue sometido a dos operaciones adicionales además de la original, que se convirtió a cirugía abierta.41 El mecanismo de lesión fue probablemente el introducir un trocar de 10 mm por una incisión cutánea pequeña, lo que ocasionó que el cirujano empleara excesiva fuerza, llevando el trocar hasta el retroperitoneo, lo que provocó la grave lesión arterial (figura 13--8). Cuando el equipo quirúrgico reconoció el problema del sangrado, actuaron correctamente al convertir a cirugía abierta, pero en lugar de solicitar ayuda a un cirujano vascular procedieron en forma incorrecta a suturar el orificio en el retroperitoneo, pretendiendo con esa ma-

Figura 13--8. Muestra el mecanismo de la lesión vascular al introducir con fuerza un trocar de 10 mm.

niobra controlar la hemorragia, que recurrió en forma grave cuando el paciente estaba en la sala de recuperación. Esto ameritó nueva laparotomía, y en esta ocasión se llamó al cirujano vascular, que reconoció y trató adecuadamente el problema resecando la arteria lesionada y restableciendo la circulación con un injerto de PTFE. En vista de que el paciente se encontraba inestable y en malas condiciones, fue necesario empaquetar para control de daños, y una vez corregidas la hipovolemia y la coagulopatía se reintervino para retirar el taponamiento y proceder al cierre definitivo. El empleo de fuerza excesiva al introducir agujas o trocares puede resultar en graves daños a vísceras huecas o estructuras vasculares, como en este caso.

CASO 7. RECURRENCIA TEMPRANA

Masculino de 56 años de edad que acudió al cirujano por presentar aumento de volumen en región inguinal izquierda, siendo ésta más notoria desde una semana antes, pues aumentaba con el esfuerzo. Al examen físico se observó la región inguinal izquierda con aumento de volumen, reductible con mínimo dolor a la palpación. El paciente ingresó con diagnóstico de hernia inguinal directa izquierda y le efectuaron hernioplastia inguinal laparoscópica. Evolucionó favorablemente y abandonó

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

el hospital al día siguiente. Reingresó tres días más tarde por notar el mismo aumento de volumen en la región inguinal. Fue reoperado bajo anestesia general; la exploración abierta reveló hernia inguinal directa y lipoma del cordón. Se resecó el lipoma y se realizó reparación tipo Lichtenstein. La malla laparoscópica no se retiró. El paciente evolucionó bien y salió del hospital 24 horas después.

Comentario En este caso de recurrencia temprana la reoperación en forma abierta mostró una hernia inguinal directa que no se reconoció y un gran lipoma del cordón, que al no ser resecado en la hernioplastia laparoscópica se presentaba al examen físico como una hernia indirecta. Cuando se efectúa una hernioplastia abierta, siempre se reseca el lipoma del cordón, para evitar lo que ocurrió en este caso.

CASO 8. FÍSTULA VESICOSIGMOIDEA

Masculino de 57 años de edad a quien dos años antes le practicaron hernioplastia inguinal izquierda por laparoscopia y un año después inició su padecimiento con infecciones urinarias de repetición que no respondieron al tratamiento habitual, hasta que un mes antes de su in-

(Capítulo 13)

greso notó neumaturia fétida y pérdida de 6 kilogramos de peso, además de evacuaciones líquidas y urgencia para defecar; los síntomas se agravaron hasta que llegó a observar fecaluria franca y restos de alimentos en la orina. Al examen físico se encontró un sujeto deshidratado y febril. Un estudio de colon por enema reveló paso de material de contraste del colon descendente a la vejiga urinaria (figura 13--9). Después de un periodo de preparación colónica, líquidos IV, antibióticos y apoyo nutricional, fue explorado bajo anestesia general, encontrando una fístula colovesical por una gran masa inflamatoria involucrando colon descendente, vejiga y la malla (figura 13--10). Se procedió a resecar el segmento de colon involucrado junto con la malla (figura 13--11), se cerró el defecto vesical en tres planos y se restableció la continuidad colónica con una anastomosis término--terminal en dos capas de sutura. La evolución fue normal y el paciente abandonó el hospital una semana después.

Comentario Este caso ilustra una complicación muy rara causada por la malla empleada en la corrección laparoscópica de la hernia inguinal, que por lo que vemos fue colocada por vía transabdominal y posiblemente no fue cerrado adecuadamente el peritoneo parietal, lo que originó que la malla se adhiriera entre el sigmoides y la vejiga, ocasionando la fístula vesicosigmoidea, complicación que se observa habitualmente en casos de enfermedad diverticular severa del sigmoides, pero nunca antes reportada como consecuencia de una hernioplastia inguinal.

Figura 13--9. Fotos del estudio baritado de colon que revelan la fístula colovesical.

Complicaciones de hernioplastia inguinal por laparoscopia

Figura 13--10. Foto tomada durante la reoperación mostrando el sigmoides firmemente adherido a la malla y a la vejiga urinaria.

Se debe hacer hincapié en cerrar perfectamente el peritoneo parietal en casos de hernioplastia laparoscópica transabdominal para evitar que las asas intestinales se adhieran a la malla y, en este caso, a la vejiga.73 El manejo quirúrgico de la complicación fue el habitual para una fístula vesicosigmoidea. No sabemos qué sucedió después con la hernia inguinal al retirar la malla.

CONCLUSIONES

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Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica para el tratamiento de la hernia inguinal han aparecido compli-

Figura 13--11. Foto del espécimen resecado con el segmento de colon adherido a la malla utilizada en la hernioplastia laparoscópica.

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caciones raras, nunca antes observadas en la cirugía tradicional, por lo que el cirujano que emplee estas técnicas deberá estar familiarizado con la anatomía inguinal vista desde el interior del abdomen, así como con el empleo correcto de trocares, grapas y mallas utilizadas para obliterar los sitios potenciales de hernias inguinales y así lograr mejores resultados al tratar esta patología tan común en cirugía general. El cirujano debe estar consciente de que la curva de aprendizaje requiere de un buen número de casos antes de dominar la hernioplastia por laparoscopia, y es necesario insistir en que se debe analizar fríamente y buscar datos sólidos de medicina basada en evidencia y después de una evaluación cuidadosa de la literatura, con resultados de estudios aleatorizados prospectivos a largo plazo, comparar las técnicas de cirugía abierta vs. la hernioplastia laparoscópica antes de decidir qué procedimiento efectuar en el paciente típico con una hernia inguinal.74--85 Es indudable que la cirugía laparoscópica tiene un lugar bien definido en el tratamiento del problema de la hernia inguinal, especialmente en casos de hernias bilaterales, hernias en pacientes que van a ser sometidos a otros procedimientos laparoscópicos o en casos de hernias multirrecurrentes por vía anterior, pero es necesario recordar que se le debe explicar al paciente que esta técnica tiene mayor potencial de complicaciones vasculares y viscerales, que es más costosa y que aún no se conocen resultados a largo plazo.

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

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COMENTARIO AL CAPÍTULO

Armando F. Castillo González, Gustavo Ramírez Wiella Este capítulo nos presenta unos casos que ilustran complicaciones frecuentes y otras extremadamente raras. Lo relacionado a las infecciones, migración de las mallas, la obstrucción intestinal, perforación de órganos vecinos como vejiga o intestinos y la recurrencia son complicaciones que se presentan en el mismo porcentaje en técnicas abiertas o laparoscópicas.1--3 Las otras complicaciones, como las lesiones vasculares, la meralgia y la migración de una grapa por vía hemática son complicaciones raras que efectivamente nos hablan de una mala técnica al emplear la técnica de invasión mínima, pero que conforme se han perfeccionado estas técnicas han disminuido en forma importante. Estamos totalmente de acuerdo en que con cirujanos sin experiencia en técnicas de invasión mínima los resultados no son confiables y que efectivamente se necesita de un conocimiento de la anatomía de la región inguinal en su visión posterior, siendo esta exigencia tanto por su vía anterior como posterior, como la técnica de Stoppa. No hay duda de que la técnica laparoscópica en la hernia inguinal exige mayor destreza que la colecistectomía y la funduplicatura. No estamos de acuerdo en que no se hayan generalizado las técnicas de invasión mínima por falta de resultados confiables a largo plazo, ya que en la actualidad, después de más de 10 años de experiencia, estudios bien realizados demuestran que las hernioplastias realizadas por laparoscopia tienen mejores resultados con respecto a la necesidad de analgésicos posoperatorios, estancia hospitalaria, infección de heridas y reintegración temprana a las labores. Los resultados son similares en cuanto a la recidiva y sí, definitivamente, es una técnica más cara.4--8 Sin entrar en controversias sobre cuál técnica es mejor, en términos quirúrgicos podemos decir que la mejor es la más inocua, la más fácil de realizar y la que menos complicaciones genera. Por ello hay cirujanos que pre-

fieren cierta técnica, ya que en sus manos es la que dominan. En términos económicos significa determinar con cuál se obtienen los mejores resultados globales en el paciente, en la familia y en la sociedad. Así, pensamos que cualquier técnica no es costosa cuando el beneficio, la utilidad, la efectividad y la eficacia son mayores a la inversión presupuestada.

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Capítulo

14

Complicaciones en la reparación de hernia incisional por laparoscopia David Lasky Marcovich, Miguel Benbassat Palacci, Miriam Greenspun Medrez

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

INTRODUCCIÓN

El rango de falla de reparación de las hernias incisionales por el método abierto se ha reportado con variables entre 25 y 49%; esta variabilidad está dada por diversos factores, que incluyen la técnica quirúrgica, la elección de distintos materiales para la reparación del defecto, las características propias de los pacientes (factores de riesgo inherentes al paciente y enfermedades coexistentes) y las características del defecto herniario (ubicación anatómica, dimensiones y número de intentos de reparación). En comparación con la reparación con técnica abierta, existen reportes en la literatura en los que se menciona que la reparación de la hernia incisional con técnica laparoscópica presenta un índice de recurrencia tan bajo como 3.4%.10--12 El primer compromiso en la reparación de la hernia incisional con técnica laparoscópica, al igual que en la cirugía con técnica abierta, será la no recurrencia; sin embargo, existen otras situaciones que conllevan morbilidad y, de hecho, algunas de ellas son directamente atribuibles al abordaje per se,13 por lo que en el presente capítulo se detallan los cuidados o precauciones que hay que tomar en el manejo de esta patología cuando se realiza la reparación de las hernias incisionales con abordaje laparoscópico.

La hernia incisional es en sí misma una complicación, ya sea que resulte de procedimiento abierto o laparoscópico. Los textos clásicos de cirugía catalogan a la hernia incisional como “la verdadera hernia iatrogénica”. Históricamente ha representado uno de los grandes retos en la práctica quirúrgica. Lord Moynihan, cirujano de la reina, declaró:1--4 “Nunca juzgues la calidad del cirujano hasta verlo cerrar la herida.” Es obvio asegurar que el principal reto por vencer en la cirugía reparativa herniaria incisional será conseguir una reparación apropiada y evitar la recurrencia a corto, mediano y largo plazo. Por lo tanto, y aceptando que la recurrencia representa en sí misma la primera complicación, a toda costa deberá ser evitada, independientemente del método de abordaje (abierto o laparoscópico).4,5 No obstante el enorme avance en las distintas disciplinas médicas y quirúrgicas, el desarrollo de equipo e instrumental, el refinamiento de la técnica anestésica, el desarrollo de materiales protésicos diversos (mallas) y, en los últimos años, la implementación de técnicas miniinvasivas que han resultado en una reducción significativa en la frecuencia de reaparición de hernias incisionales, este problema sigue existiendo.6 Hasta 11% de todas las laparotomías presentarán como complicación el desarrollo de hernias incisionales.1,4,7 También se ha descrito la aparición de hernias incisionales en los puertos o sitios de trabajo utilizados en los procedimientos laparoscópicos; su frecuencia se reporta entre 0.2 y 3% del total, pero en realidad la cifra correcta se desconoce, y se sospecha que es mayor.8,9

HISTORIA DE LA HERNIA INCISIONAL

La hernia incisional representa una entidad patológica mucho más vieja que la existencia de los cirujanos. Resulta lógico suponer que incluso el hombre primitivo la 159

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

sufrió, resultante de situaciones que implicaban una lesión abdominal; p. ej., al ser atacado por sus semejantes o por animales, o como resultado de accidentes en los que el individuo afectado lograra sobrevivir después de sufrir una lesión abdominal, pero que a consecuencia de dicho evento su abdomen desarrollara hernias incisionales. También se puede suponer que alguno de estos individuos tuviera que pagar la cuota de morbilidad, e incluso de mortalidad, a consecuencia de incarceramiento o estrangulación de dicho contenido herniario.1,4 Con la aparición del cirujano, seguramente éste se vio enfrentado, en forma cotidiana, con el diagnóstico de hernias incisionales, lo que obligadamente lo llevó a desarrollar métodos o procedimientos para la corrección de las mismas. Las hernias incisionales se han reparado tradicionalmente con técnica de cierre primario utilizando diversos materiales de sutura; más tarde, con la implementación primero de tejidos de reemplazo y posteriormente con materiales protésicos o “mallas”. Por muchos años los cirujanos reportaron maniobras intrincadas, con la intención de utilizar los propios tejidos del paciente para lograr un cierre adecuado del defecto, y se utilizó en forma frecuente la fascia lata. El concepto de las incisiones relajantes data de inicios del siglo XX. Charles Gibson, profesor de cirugía en la Universidad de Cornell, reportó “la operación para la cura de una gran hernia ventral” en la reunión de la American Surgical Association, proponiendo la realización de incisiones relajantes para permitir el cierre de una gran hernia incisional de la línea media.1--7 En 1857 Theodore Billroth declaró: “Si se pudiese producir artificialmente un tejido que tuviese la fuerza y densidad del tendón y de la fascia, encontraríamos la cura radical de la hernia.” A principios del siglo XX, A. J. McCosh también reportó la reparación exitosa de una gran hernia incisional utilizando una placa de celuloide multiperforada, colocada entre el plano del peritoneo y el músculo oblicuo mayor. No fue sino hasta la década de 1950 que se empezaron a utilizar mejores materiales protésicos; previo a ello, los cirujanos habían utilizado mallas de plata, acero inoxidable y de tantalio, que presentaban dificultades técnicas en su instalación, resultando siempre rígidas y con los agravantes propios de la oxidación de dichos materiales, favoreciendo, por supuesto, la formación de adherencias, fístulas y abscesos. La malla de poliéster fue introducida en Europa en 1950.14 Sir Francis Usher introdujo la malla de polipropileno monofilamento en 1958; posteriormente se modificó el

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bordado de la malla, de tal manera que pudiera ser cortada sin deshacer la costura, y actualmente se cuenta con una gran variedad de ellas.15--17 Rives y Stoppa publicaron la utilización de mallas de poliéster en reparación de hernias incisionales con técnica preperitoneal, logrando gran aceptación.18 Tanto las mallas de poliéster como las de polipropileno revolucionaron las técnicas operatorias, destacando el hecho de que no se deterioran con los años y su muy buena integración a los tejidos; sin embargo, cuando por alguna circunstancia (accidental o intencional) llegan a hacer contacto con las vísceras de la cavidad abdominal, forman adherencias sólidas, habiéndose reportado complicaciones como obstrucción intestinal, erosión y fistulización.19--21 El uso de mallas en la reparación de defectos de la pared abdominal ha ganado gran popularidad en las últimas dos décadas. La primera indicación para estos productos fue en la reparación de hernias inguinales con la técnica “libre de tensión” propuesta por Lichtenstein.22--24 El éxito que se obtuvo con esta técnica motivó el inicio de las técnicas de reparación laparoscópica de las hernias inguinales y, posteriormente, de las hernias incisionales también por técnica laparoscópica. En la actualidad está bien documentado que incluso para defectos de menor tamaño es recomendable el uso de materiales protésicos, consiguiendo con ello la propuesta original de Lichtenstein: “reparación libre de tensión”. Inicialmente utilizada como prótesis vascular, la malla de politetrafluoroetileno expandido (ePTFE) fue posteriormente adaptada en 1983 por W. L. Gore para ser usada en hernias incisionales. En 1993 LeBlanc publicó las primeras experiencias en el manejo por laparoscopia de la hernia incisional.14,25--27

CIRUGÍA MODERNA QUE FAVORECE HERNIA INCISIONAL

El uso de la esternotomía media (sobre todo para cirugía cardiaca) ha favorecido la aparición frecuente de hernia incisional subxifoidea; la mayoría de las veces estas hernias son pequeñas (3 a 4 cm), pero presentan un elevado índice de incarceramiento. Otra situación que favorece la aparición de hernias incisionales está representada por aquellos casos en los que se impone el manejo del abdomen abierto; esta técnica se utiliza con frecuencia en la práctica quirúrgica moderna para pacientes con trauma abdominal, pan-

Complicaciones en la reparación de hernia incisional por laparoscopia creatitis, isquemia intestinal y sepsis persistente, entre otras, y resulta en un elevado índice de pacientes con hernias incisionales. La cirugía laparoscópica por sí misma puede favorecer la formación de hernias incisionales, tanto por técnica deficiente para el cierre de los puertos de trabajo como por falta de cierre de los mismos, ya que muchos cirujanos proponen no cerrar los puertos en el hemiabdomen superior (sobre todo los de 10 y 12 mm). Al final de los procedimientos quirúrgicos laparoscópicos, tiempo para el retiro de los trocares y el control y reparación de los sitios o puertos de trabajo, el equipo quirúrgico relaja la concentración y, de hecho, muchos de los cirujanos a cargo del caso relevan sus responsabilidades, es decir, dejan este tiempo quirúrgico en manos de asistentes con menor experiencia. Este grave error es la causa principal de complicaciones inherentes a los sitios o puertos de trabajo. Asegurarse de que no queden residuos (p. ej., litos, grapas, etc.) del procedimiento en los sitios o puertos de trabajo y, en caso de que los haya, retirarlos previo al cierre, evitará complicaciones de dichas heridas y la aparición de hernias incisionales.28--30

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RECOMENDACIONES QUE EVITAN HERNIA INCISIONAL EN LOS PUERTOS O SITIOS DE TRABAJO EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

Al final de todo procedimiento laparoscópico será importante respetar las siguientes medidas o recomendaciones con la intención de disminuir la posibilidad de aparición de hernias incisionales. El procedimiento quirúrgico es responsabilidad en su totalidad del cirujano a cargo, por lo que será “ideal” que sea él mismo quien lleve a cabo la reconstrucción quirúrgica de cada sitio o puerto de trabajo al final de todo procedimiento laparoscópico, y que no sea relevado de esta responsabilidad por personal con menor experiencia. Se retirarán los trocares de trabajo bajo visión laparoscópica; dicho retiro deberá efectuarse con diafragmas abiertos para evitar efecto de succión o vacío, ya que, en caso de no hacerlo, podría succionarse en forma inadvertida un asa intestinal, pudiendo favorecer la formación de una hernia de Richter.31,32 Deberá constatarse hemostasia de cada puerto de trabajo y, en caso de existir sangrado, controlarlo, ya que, de no hacerlo, la formación de hematomas promovería la aparición de una hernia incisional.

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Todo sitio o puerto de trabajo deberá ser lavado al final del procedimiento, en particular si existió contaminación en ellos, evitando así la formación de abscesos de pared que también favorecerían la aparición de hernia incisional en el posoperatorio mediato o tardío. La reparación quirúrgica de los sitios o puertos de trabajo en los que se hayan utilizado trocares de 7 mm o mayores, independientemente de su localización anatómica, asegura una reconstrucción facial apropiada, incluso en aquellos casos en los que se hayan utilizado trocares con punzones sin cuchilla (non--bladed trocar),33 ya que se han descrito eventos de herniación incarcerante por no llevar a cabo el procedimiento de cierre en la forma apropiada, involucrando a órganos como epiplón, intestino e incluso apéndice cecal.31,34 Será obligación del cirujano revisar los sitios o puertos de trabajo, constatando “herida cilíndrica única” (incluso en aquellos en los que se usaron trocares menores de 7 mm), ya que, si existe más de una sola trayectoria (dos o más perforaciones), deberán ser reparadas;32 incluso sacrificando resultado estético; de ser necesario, se ampliará la herida cutánea para visualizar adecuadamente los defectos causados, para conseguir un cierre apropiado.9,35,36

REPARACIÓN DE LA HERNIA INCISIONAL POR LAPAROSCOPIA

En 1993 LeBlanc publicó las primeras experiencias utilizando mallas en el manejo de hernias incisionales por laparoscopia. Durante la década de 1990 se les hicieron varias modificaciones a las mallas; la microporosidad de las de ePTFE, con poros de 3 micrones, impide la adhesión a estructuras intraabdominales, permitiendo con ello confiar en su instalación dentro de la cavidad abdominal (infraperitoneal) sin riesgo de adherencias. En los últimos años se ha perfeccionado esta tecnología haciéndola con doble superficie, Dual--mesh, una cara de la malla con poros de 3 micrones (orientada a la cara visceral abdominal) y la otra con poros de 22 micrones (orientada a la cara parietal); esta disposición promueve el crecimiento tanto de fibroblastos como de elementos vasculares a partir de la pared abdominal, siendo esta malla la recomendada en la actualidad para reparación de hernias incisionales, libres de tensión con fijación intraabdominal, con técnica abierta, laparoscópica asistida y laparoscópica pura. Las técnicas para reparación de hernias incisionales por laparoscopia, además de lograr una menor estancia hospitalaria y resultados estéticos superiores, disminu-

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yen el índice de recurrencia hasta colocarse en 3.4% a dos años.25,27,36,37,38 La notable disminución en la frecuencia de recurrencia, objetivo primordial en la reparación de la hernia incisional utilizando el método laparoscópico, entusiasmó a un importante número de cirujanos en todo el mundo para involucrarse y perfeccionar dicha técnica, y de ahí las mejoras tanto en el refinamiento del procedimiento como en el surgimiento de nuevas tecnologías, incluyendo los instrumentos de grapeo, los recuperadores de suturas y, por supuesto, la aparición y registro de nuevas complicaciones. La hernia incisional representa una situación muy variable de paciente a paciente; las hay de corrección por demás simple, con tamaño y ubicación anatómica muy accesible y, en contraparte, las hay en extremo complejas: pacientes con múltiples cirugías previas y largas trayectorias cicatriciales, que presentan destrucción severa de la pared abdominal en diferentes niveles, con dolor abdominal crónico y crisis de incarceramiento epiploico o visceral de repetición, en quienes el “paisaje laparoscópico” intraabdominal (término acuñado por el Dr. Miguel Carbajo)11,13,28 muestra fenómenos masivos de adherencias visceroparietales y visceroviscerales, que pueden incluir no sólo intestino delgado y grueso, sino incluso afectar al estómago y al hígado. La mayoría de las veces se tratará de pacientes mayores de 60 años de edad con patologías asociadas. El cirujano se verá obligado a conocer detalles de la cirugía original y de las cirugías subsecuentes; estará enterado de la instalación previa de mallas y de las características de las mismas en caso de existir. Cuando sea necesario, se justificará incluir los estudios preoperatorios cotidianos o reglamentarios, recursos como TAC y RM de abdomen, con la intención de conocer mejor la anatomía del complejo herniario por reparar. El cirujano deberá conocer también detalles de la función pulmonar y el estado metabólico--nutricional del paciente, aplicado esto último en particular tanto al paciente desnutrido como al obeso. Los pacientes con hernias umbilicales medianas, pero de dimensiones mayores que las que podrían ser tratadas con cierre primario, serán los candidatos ideales para el inicio de la experiencia quirúrgica con la técnica laparoscópica.2,37,39

Contraindicaciones absolutas para la reparación de hernia incisional por laparoscopia S Contraindicación anestésica específica para cualquier cirugía laparoscópica.

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S Eventraciones supergigantes con “pérdida del derecho a domicilio”11,13 de la totalidad del paquete intestinal y con ausencia de elementos musculoaponeuróticos parietales comprobada por TAC. S Presencia de fístulas enterocutáneas múltiples o foco séptico intraabdominal. S Cirrosis hepática descompensada. S Embarazo.

Contraindicaciones relativas para la reparación de hernia incisional por laparoscopia Obesidad mórbida.40 Fístula enterocutánea aislada. Coagulopatía potencialmente estabilizable. Falla hepática crónica con ascitis factible de ser compensada. S EPOC compensable. S Inmunosupresión. S S S S

Complicaciones inherentes al uso de técnica laparoscópica para la reparación de hernia incisional Actualmente el uso de la técnica laparoscópica para una diversidad de procedimientos quirúrgicos ha alcanzado el rango de “estándar de oro”; lo mismo ha ocurrido en cuanto al manejo de la hernia incisional, ya que, como se mencionó anteriormente, la posibilidad de éxito utilizando este método es muy superior a las técnicas convencionales abiertas; no obstante, y en particular en los pacientes multioperados, con hernias muy grandes, y en aquellos en los que preoperatoriamente se supone que se encontrarán adherencias, el procedimiento impondrá dificultades técnicas particulares, y desde su inicio el cirujano deberá estar consciente de ello por su implícito potencial de complicación. Acceso laparoscópico, selección de puertos y colocación de trocares El paciente es sometido a anestesia general; se le coloca en posición supina con los brazos paralelos al cuerpo para dar así máxima movilidad al cirujano y su equipo. Se debe utilizar una mesa que permita diversas formas de inclinación, logrando con ello una exposición mejor en todos los sitios, con mejor desplazamiento de los elementos al tiempo de realizar la lisis de adherencias.

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Complicaciones en la reparación de hernia incisional por laparoscopia Es recomendable instalar sonda orogástrica y catéter de descompresión vesical; no obstante, a mayor experiencia y dependiendo también de la localización de la hernia, el uso de éstos puede individualizarse. Sin embargo, su uso es recomendable, ya que disminuirá el potencial de lesionar estómago o vejiga urinaria al tiempo de introducir la aguja de Veress, los trocares o al fijar la malla con el material de grapeo que se use. Algunos grupos recomiendan delinear el o los defectos herniarios previos a la asepsia, lo que servirá como guía para la instalación de la malla. La entrada a la cavidad abdominal para conseguir el acceso laparoscópico es, sin duda, el primer gran reto en el manejo de esta patología. Algunos autores utilizan de manera cotidiana la aguja de Veress (técnica cerrada), alejándose de cualquier incisión previa y del sitio de la hernia; el sitio que se recomienda para su instalación es el cuadrante superior izquierdo. La ausencia de cicatrices en este sitio no garantiza la ausencia de adherencias viscerales infraperitoneales, por lo que otros grupos prefieren el abordaje del abdomen con técnica abierta y uso de trocar de Hasson e instalación de trocares con balón para evitar fuga de gas.41--46 Este primer evento, la obtención de visión laparoscópica, puede ser tan complicado que de hecho es en sí mismo la primera causa de conversión a cirugía abierta. No obstante la gran aceptación en cuanto a abordaje de la cavidad con aguja de Veress en cuadrante superior izquierdo o la entrada con técnica abierta, existen casos reportados en los que al tiempo de instalar estos recursos se produce lesión vascular o de víscera subyacente que puede obligar a conversión, e incluso a abortar el procedimiento. Los sangrados por lesión de vasos de pared o bien de lesión vascular mayor intraabdominal pueden causar pérdida sanguínea importante, siendo esto causa de transfusión o de conversión. En los casos de lesión vascular mayor se impondrá el manejo especializado por cirujano vascular y uso de recursos como el apoyo de la terapia intensiva, obligando a internamientos complejos y prolongados. El ingreso a la cavidad abdominal por el cuadrante superior izquierdo con aguja de Veress también puede ser la causa de lesión gástrica, de intestino delgado, colónica o esplénica, que pueden ser diagnosticadas en forma inmediata y de esta manera controladas, permitiendo incluso reparación de la lesión con método laparoscópico, o bien conversión limitada para la atención del daño, para continuar posteriormente el procedimiento de manera laparoscópica. Sin embargo, estas lesiones pueden pasar inadvertidas y, al no ser tratadas en

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forma inmediata, causarán gran morbilidad e incluso mortalidad en el posoperatorio inmediato, ya sea por sangrado o por sepsis. Existen reportes de esplenectomía, resecciones intestinales con anastomosis primaria y construcciones de colostomías a consecuencia de lesiones causadas al inicio del procedimiento.47--49 Instalación del primer trocar de trabajo y trocares subsecuentes Se recomienda que el primer trocar sea de 10 a 12 mm y a través de éste será por el que idealmente pasará la malla, evitando así el contacto con tejidos una vez que se complete la liberación de adherencias. Si al intentar el acceso laparoscópico con cualquiera de las técnicas arriba descritas se demostrara la presencia de adherencias tan densas y sólidas que impidieran el inicio seguro del procedimiento, se puede proceder a laparotomía limitada, liberación de aquéllas y posteriormente a visión directa, instalación del primer trocar y de los trocares subsecuentes, procediendo al cierre de la incisión y completando el procedimiento con técnica laparoscópica. La obstinación del cirujano en realizar el abordaje de la cavidad con técnica ciega conlleva un gran potencial de morbilidad e incluso de mortalidad, como se describió en párrafos anteriores (mismas complicaciones).46,47,49--52 Una vez alcanzada la instalación segura del primer trocar de trabajo, los trocares restantes de ser posible serán de 5 mm o menores, siempre y cuando se cuente con lentes de dicho calibre, ya que en los procedimientos para hernia incisional el cirujano se ve obligado a cambio de posición del paciente y al uso de todos los trocares, para obtener visión apropiada en diferentes tiempos. El poder contar con tecnología de 5 mm en cuanto a lentes, bisturí armónico, etc., permitirá trabajar a través de accesos de menor calibre y, por ende, disminuirá el potencial de aparición de hernias incisionales en los sitios o puertos de trabajo. De no ser posible el uso de trocares de menor calibre, deberá siempre contemplarse el cierre meticuloso fascial al final del procedimiento, evitando con ello la aparición de hernias.9,35 La instalación de los trocares secundarios deberá efectuarse a visión laparoscópica directa sin excepción, en la intención de diagnosticar sangrado de pared o lesión visceral subyacente, y de igual forma por todas las implicaciones antes descritas. Adhesiólisis parietal y visceral Una vez que se ha obtenido acceso a la cavidad peritoneal, existe un grado variable de complejos adherentes; éste es el tiempo quirúrgico de máximo riesgo y reto.

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El contenido del saco herniario debe ser liberado en su totalidad, extenderse periféricamente por lo menos 8 a 10 cm para dejar un espacio suficientemente amplio para la instalación de la malla. La liberación de adherencias puede efectuarse con disección roma, y la cortante será efectuada con instrumental frío (sin fuente de poder), instrumental monopolar o bipolar, ultrasónico, disector armónico o con ultrasonido (LigaSureR, Valleylab). La liberación laparoscópica de adherencias no difiere en nada al compararla con la técnica abierta, es decir, respetará los mismos principios basados en la tracción contratracción, liberación y corte cuidadoso y siempre bajo visión directa, la que de hecho se ve mejorada por la magnificación y el detalle de la técnica laparoscópica, y se facilitará por la palpación externa bimanual. En caso de presentarse o sospecharse de lesión visceral al tiempo de la adhesiólisis, algunos autores recomiendan abortar inmediatamente el procedimiento, convirtiéndolo en laparotomía para búsqueda y reparación de la lesión; sin embargo, otros grupos proponen una reparación inmediata, de ser posible translaparoscópica, o bien con laparotomía mínima, para después completar el procedimiento con técnica cerrada laparoscópica asistida. Otro escenario es aquél en el que la lesión no se detecta en el momento en que ocurre; sucede sobre todo cuando por lesión eléctrica y a distancia, con el uso de energía monopolar, se producen quemaduras viscerales, siendo causa en el posoperatorio de sepsis intraabdominal que requerirá reintervención y potencialmente con gran morbimortalidad.53 Paso, orientación y fijación de la malla Una vez efectuada la liberación completa de las adherencias, idealmente se debe pasar la malla a través de los trocares, evitando así el contacto de la misma con tejidos parietales y cualquier forma de contaminación, ya que, aunque muy poco frecuente, la contaminación de la malla, y considerando el hecho de que ésta se instala en contacto con los intestinos en la cavidad abdominal, representaría una complicación mayor que obligaría incluso a reintervención y retiro de la misma. Por la misma razón, es imperativo demostrar limpieza absoluta de la cavidad abdominal previa a la introducción de la malla, sobre todo en aquellos casos en que se presentaron y resolvieron incidentes (lesiones viscerales en el momento de la introducción de trocares o cuando se liberaron adherencias), o bien en los casos en que se resolvieron fístulas preexistentes como parte del procedimiento. Bien enrolladas y orientándolas en la posición que finalmente ocuparán dentro de la cavidad abdominal se colocan suturas no absorbibles en los postes de apoyo

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y orientación; éstos serán exteriorizados con el pasador de sutura, instrumento notablemente útil diseñado para el rescate de estas suturas preinstaladas, para ser fijadas a la pared. Pero como finalmente el recuperador de sutura (Gore) es una aguja desnuda que se introduce por punción en la cavidad abdominal, también puede lesionar sobre todo estructuras vasculares de la pared, por lo que su introducción y retiro deben ser efectuados siempre bajo visión laparoscópica directa, ya que cuando lesiona, p. ej., un vaso epigástrico, el sangrado puede ser abundante y de difícil control, obligando en ocasiones a convertir el procedimiento y ocasionalmente provocando por lo menos necesidad de transfusión.54 Ya con la malla fija, se procede a aplicar las grapas en toda la periferia de la malla; incluso hay quien aconseja en doble corona.13,28 En este tiempo es recomendable disminuir la presión del neumoperitoneo y, haciendo presión externa sobre los bordes del anillo herniario, lograr la bimanualidad conveniente para la instalación firme de las grapas. Las grapas que mejor funcionan son las grapas espirales (ProtackR, USSC), que tienen un calibre de 5 mm y pueden ser introducidas a través de trocares también de 5 mm. Las precauciones por considerar con el uso de las grapas en general son: S Constatar que no se lesionen estructuras vasculares o nerviosas en el momento de su instalación, lo que en caso de suceder se manifestará por sangrado, o en caso de lesionar estructuras nerviosas por dolor posoperatorio ocasionalmente de muy difícil control, o denervación de la zona involucrada y debilitamiento de la masa muscular. S La otra complicación que debe tomarse en consideración con el uso de grapas del tipo que sean es la pérdida de éstas por desprendimiento en el momento de su colocación; cuando esto ocurre, deberán ser rescatadas de inmediato, ya que de no hacerlo se favorecería la formación de fístulas enteroenterales o de perforaciones con peritonitis. Ya que se termina la instalación de la malla, se extraen los trocares bajo visión directa, procurando hemostasia correcta y asegurando un cierre adecuado de los puertos, dando así por terminado el procedimiento.9,55

Complicaciones posoperatorias inmediatas, mediatas y tardías Seromas En el posoperatorio será frecuente notar la presencia de seroma, mismo que se instala en el espacio muerto que existe entre la piel y la malla.

Complicaciones en la reparación de hernia incisional por laparoscopia Generalmente el seroma se reabsorberá por sí mismo en un periodo relativamente corto (semanas); la recomendación será, en términos generales. no tocarlo ni puncionarlo, evitando así contaminación del mismo. En caso de contaminar el seroma, éste se convertirá en absceso, obligando al uso prolongado de antibióticos. De no responder apropiadamente, se podrá dar el caso de la reintervención para retiro de la malla, procedimiento en general nada sencillo y con la morbilidad que ello representaría, además de la obvia recidiva obligada de la hernia tratada originalmente. Hematomas Es común observar en el posoperatorio la formación de hematomas, generalmente de poca trascendencia y de reabsorción rápida, en los sitios o puertos de trabajo; también ocurren con frecuencia en los sitios en donde se introdujo la aguja recuperadora de sutura. Por lo general su importancia no es mayor que la representada por dolor de pared abdominal por tiempo limitado. No obstante, y como se comentó anteriormente, los hematomas en los sitios o puertos de trabajo serán un factor promotor de hernia incisional al instalarse precisamente en dichas ubicaciones, por lo que será menester asegurar la hemostasia antes de dar por terminados los procedimientos laparoscópicos.

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Abscesos de pared De mucha importancia será diagnosticar tempranamente y drenar los abscesos que pudieran ocurrir en los puertos o sitios de trabajo utilizados en los procedimientos para corrección de hernia incisional. La infección y formación de abscesos en dichos sitios es trascendental, ya que pone en riesgo la integridad de la pared abdominal (ya de por sí debilitada y disminuida, que obligó al tratamiento de la hernia en primera instancia), y esta situación favorecerá la aparición de nuevas hernias incisionales que pueden surgir en los puertos de trabajo. Y aún más, puede obligar al retiro de la malla si es que ésta se contamina, dando como consecuencia la inmediata recidiva de la hernia original, pero, con toda seguridad, en esta ocasión de mayores dimensiones. Abscesos intraabdominales Ocurrirán sobre todo en aquellos procedimientos simultáneos en los que, además de tratar la patología hernia-

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ria, se manejaron fístulas enteroenterales relacionadas con procedimientos previos, o bien en aquellos procedimientos en los que además se lidió con la presencia de estomas y se produjo contaminación tal vez en forma imperceptible. La otra causa frecuente de abscesos intraabdominales residuales serán aquellos casos en los que se produjo lesión de víscera hueca y ésta no fue diagnosticada, sobre todo por quemadura a distancia al tiempo de la lisis de adherencias. Deslizamiento de la malla Ésta es una complicación mayor, a consecuencia siempre de una fijación pobre de la malla; de ahí la recomendación de algunos autores de utilizar la denominada doble corona de grapas o tackers. El deslizamiento de la malla en primera instancia causará recurrencia parcial o total de la hernia originalmente tratada, pero además, si alguno de los segmentos de la periferia de la malla pierde el contacto riguroso con la pared abdominal, permitirá que las asas intestinales se instalen en dicho espacio, pudiendo causar incarceramiento e incluso estrangulación de las mismas, y requerir cirugía de emergencia por obstrucción intestinal o peritonitis en caso de necrosis y perforación de los elementos involucrados.

CONCLUSIONES

La reparación de las hernias incisionales con abordaje laparoscópico es una realidad contundente, que también alcanza la designación de “estándar de oro” en la actualidad y, como muchos otros procedimientos quirúrgicos, con el entrenamiento y los recursos de apoyo necesarios se puede realizar en forma cotidiana. Como todo procedimiento quirúrgico mayor, el potencial de complicaciones existente al tiempo de corregir patología herniaria incisional es también real, y de hecho el abordaje laparoscópico por sí mismo hace surgir posibles nuevas complicaciones, mismas que no se presentan con el método abierto. A pesar de ello, y tomando todas las respectivas precauciones, esta forma de abordaje para la reparación de la hernia incisional ha demostrado ser superior, ya que cumple con el primer y principal objetivo, que es un alto índice de curación y poca frecuencia de recurrencia.1,3,4,6,10,11,22,56--58

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(Capítulo 14)

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Complicaciones en la reparación de hernia incisional por laparoscopia 46. Olvera PD et al.: Técnica de inserción directa del primer trocar sin neumoperitoneo. Cir Gen 1998;20:136--138. 47. Hanney RM, Carmalt HL, Merret N, Tait N: Use of the Hasson cannula producing major vascular injury at laparoscopy. Surg Endosc 1999;13(12):1238--1240. 48. Bhoyrul S, Vierra M, Nezhat C: Trocar injuries in laparoscopic surgery. J Am Coll Surg 2001;192 (6):677--683. 49. Baadsgaard SE, Bille S: Major vascular injury during gynecologic laparoscopy. Report of a case and review of published cases. Acta Obstet Gynecol Scand 1989;68:283--285. 50. Roy GM, Bazzurini L, Solima E, Luciano A: Safe technique for laparoscopic entry into the abdominal cavity. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001;8(4):519--528. 51. Hashizume M Needle and trocar injury during laparoscopic surgery in Japan. Surg Endosc 1997;11(12): 1198--1201. 52. Catarci M, Carlini M, Gentileschi P: Major and minor injuries during the creation of pneumoperitoneum. A multicenter study on 12 919 cases. Surg Endosc 2001;15(6):566--569.

EJEMPLO DE COMPLICACIONES

Grave lesión de vasos epigástricos durante corrección de hernia incisional por laparoscopia

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Femenino de 57 años de edad con historia de colectomía derecha 18 meses antes. Pocos meses después notó la aparición de una hernia incisional, la cual le causaba muchas molestias y que con el transcurso del tiempo llegó a medir 20 cm de diá-

Figura 14--1. Recuperación hilo--poste.

167

53. Cuéllar C: Fuentes de energía en cirugía laparoscópica: riesgos potenciales. Cap. 4. En: Cervantes J, Patiño JF (eds.): Cirugía laparoscópica y toracoscópica. México, McGraw-Hill Interamericana, 1997:17--22. 54. Morris--Stiff GJ, Hughes LE: The outcomes of nonabsorbable mesh placed within the abdominal cavity: literature review and clinical experience. J Am Coll Surg 1998;186(3): 352--366. 55. Clark JMT, Byrne DL: The port--decompression effect. A causative factor in the aetiology of poslaparoscopic port--site herniation? Gynaecol Endoscopy 2000;9:181. 56. Park A, Gagner M, Pomp A: Laparoscopic repair of large incisional hernias. Surg Laparosc Endosc 1996;6:123--128. 57. Ramshaw BJ, Esartia P, Schwab J, Mason EM, Wilson RA et al.: Comparison of laparoscopic and open ventral herniorrhaphy. Am Surg 1996;65:827--832. 58. Holzman MD, Purut CM et al.: Laparoscopic ventral and incisional hernioplasty. Surg Endosc 1997;11:32--35.

metro, localizada por debajo de la incisión media, desde xifoides al pubis. Consultó a un cirujano quien la programó para hernioplastia incisional por laparoscopia y al estar sujetando la malla con múltiples puntos de sutura colocados desde el interior del abdomen hacia la superficie, se produjo una lesión de los vasos epigástricos inferiores del lado izquierdo, con abundante sangrado que no fue posible corregir a pesar de múltiples maniobras (figuras 14--1, 14--2 y 14--3), lo que obligó a convertir a cirugía abierta por medio de la cual se controló la hemorragia. El procedimiento quirúrgico tuvo una duración de tres horas y se le transfundieron dos paquetes globulares. Se

Figura 14--2. Sangrado de la arteria epigástrica.

168

Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Capítulo 14)

Comentario

Figura 14--3. Sangrado activo (señalado con flecha).

recuperó satisfactoriamente y abandonó el hospital cinco días después.

Una complicación frecuente al introducir los trocares para cirugía laparoscópica era la lesión de los vasos epigástricos inferiores, pero afortunadamente, estas lesiones son ahora muy raras, ya que los cirujanos emplean la transiluminación que permite ver la trayectoria de las estructuras vasculares de la pared abdominal y son muy cuidadosos al puncionar en las áreas paralelas a la línea media, sin embargo, en la hernioplastia incisional, introduciendo agujas y suturas gruesas desde el interior de la cavidad peritoneal hacia afuera, no hay manera de transiluminar y si no se tiene cuidado, se pueden lesionar los vasos epigástricos y ocasionar un sangrado de difícil control como ocurrió en este caso que requirió laparotomía para solucionar el problema.

COMENTARIO AL CAPÍTULO

Roberto Bernal Gómez El capítulo está bien estructurado y no hay mucho que añadirle, por lo que mis comentarios se limitarán a señalar algunos puntos que considero importantes. Para evitar las recurrencias es esencial realizar una técnica quirúrgica depurada, una buena exposición y perspectiva del campo quirúrgico, con los accesos que sean necesarios, por lo general de tres a cinco, y la lente, deberá ser forzosamente de visión lateral. Los puertos no deberán estar cerca de prominencias óseas como la cresta iliaca o la parrilla costal, o bien muslos voluminosos (porque esto va a limitar los movimientos del cirujano o de sus ayudantes). Hay que realizar muy buena hemostasia durante la liberación de adherencias que puede ser con cauterio o bisturí armónico, y tratar de dejar el saco herniario lo más limpio posible para evitar la formación de seromas. Medir adecuadamente el defecto herniario, de preferencia por su parte interna, y el tamaño de la malla deberá sobrepasar el defecto por un mínimo de 4 a 6 cm; aun cuando se han criticado las suturas transfasciales porque ocasionalmente causan dolor, éstas se deberán aplicar a cada 6 cm de distancia en toda la circunferencia (técnica de Rives-Stoppa), independientemente de la aplicación de clips. La complicación más significativa en este tipo de operación son las lesiones intestinales, por lo que es

muy importante tener un buen acceso visual durante la disección del saco herniario. Las hernias incarceradas son frecuentes; hay que tener cuidado de no traccionar con fuerza el contenido herniario, ya que podemos desgarrar algún asa; si el orificio herniario es muy pequeño y no se puede reducir su contenido fácilmente, se puede incidir la fascia para liberarlo. En aquellas hernias crónicamente incarceradas en donde no es posible reducir el contenido por vía laparoscópica se puede realizar una pequeña incisión secundaria en piel y a través de ella realizar un corte en el orificio herniario para reducir el contenido y luego continuar con el procedimiento laparoscópico. Si se produce una lesión intestinal en que el cirujano no tenga la certeza de poder reparar por esta vía se recomienda abrir; si es un defecto pequeño y el cirujano tiene las habilidades correspondientes podrá repararlo y continuar el procedimiento laparoscópico, o bien si hubo contaminación importante o la lesión es de colon se debe abrir y terminar el procedimiento de la manera tradicional. En lesiones intestinales es muy importante hacer uso liberal de incisiones secundarias y visualizar el abdomen por los dos lados. La mortalidad para la hernioplastia ventral por laparoscopia es igual a la de colecistectomía. pero con enterotomía se eleva significativamente.

Complicaciones en la reparación de hernia incisional por laparoscopia

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La seguridad en el uso intraperitoneal de las mallas de pPTFE ha sido bien documentada, y actualmente son las únicas que deberán usarse para la reparación laparoscópica definitiva de la hernia ventral; por otro lado, si se encuentra infección activa durante la adhesiólisis se deberá abandonar el procedimiento. Las hernias complejas se pueden reparar por laparoscopia; sin embargo, es necesario tomar algunas precauciones: en las subxifoideas se deberá disecar el ligamento falciforme de la pared anterior, aplicar la malla con cobertura amplia entre el diafragma y el hígado, nunca aplicar grapas sobre el diafragma porque podemos lesionar corazón o pulmones, no aplicar suturas alrededor de las costillas, ya que pueden dejar secuelas dolorosas importantes: se puede fijar la malla al diafragma con suturas. En las hernias suprapúbicas se requiere conocimiento profundo de la anatomía de la región inguinal, y se deberá de insertar una sonda vesical de tres vías para poder identificar y vaciar adecuadamente la vejiga, una liberación amplia del espacio retropúbico de acuerdo a la técnica de Stoppa, y se podrán fijar las mallas al ligamento de Cooper. En las hernias lumbares la posición del paciente deberá ser lateral con la riñonera ele-

169

vada: la mayoría se pueden resolver con un acceso inicial subumbilical de 10 mm y otros dos laterales de 5 mm por arriba y por debajo de la cámara. Si el caso lo amerita, deberá incidirse la fascia de Toldt o movilizar libremente colon, riñón y uretero; al igual que con los otros tipos de hernia, la malla deberá sobrepasar el defecto herniario por un mínimo de 4 cm, y se deberá fijar con algunas suturas inabsorbibles transfasciales. El convertir a cirugía tradicional se ha considerado por algunos autores como complicación; sin embargo, la conversión es buen juicio, y se deberá realizar si después de una hora no tenemos un avance importante. En conclusión, lo importante en el manejo de las complicaciones es su prevención: la selección adecuada del paciente, el sitio, el tamaño de la hernia, el número de cirugías previas, falla laparoscópica previa, ausencia de infección, una técnica quirúrgica depurada, muy buena visualización del campo quirúrgico, espacio suficiente, fijación adecuada de la malla y, en caso de presentarse perforación, un manejo meticuloso de la misma. Pero lo esencial finalmente será el entrenamiento y juicio del cirujano.

170

Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Capítulo 14)

Capítulo

15

Complicaciones de la banda gástrica ajustable laparoscópica para la obesidad mórbida Natan Zundel Majerowick, Juan David Hernández Restrepo, Raúl Rosenthal, Samuel Szomstein

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INTRODUCCIÓN

ciente y a los conocimientos y habilidades del cirujano; por lo tanto, la selección de los pacientes para cada procedimiento ha sido menos específica de lo que probablemente sería deseable. Esto puede haber dado pie a algunas complicaciones, cuyos índices han ido descendiendo con modificaciones a la técnica propiciados por reportes que han ayudado a definir las causas de algunas de ellas. Es necesario reconocer que, basados en los resultados a mediano y corto plazo, se han establecido algunos factores predictores que permiten sugerir a cuáles pacientes les va a ir mejor con la banda. Este capítulo se ocupará de las complicaciones de la banda gástrica ajustable laparoscópica, de cómo pueden identificarse y tratarse, y de las medidas que pueden tomarse para prevenir algunas de ellas. Aunque hay varios modelos de banda gástrica ajustable, los dos tipos de bandas comercialmente disponibles sobre las cuales se ha publicado en revistas indexadas con revisión de pares son la Lap--BandR de Bio--Enterics (Inamed) y la banda ajustable sueca (SAGB) de Ethicon (Johnson y Johnson, Inc.). Cuando se haga referencia en este capítulo a la banda gástrica ajustable laparoscópica (BGAL), se entenderá que se trata de estas dos y de libros o artículos que las mencionan.

La epidemia de obesidad mórbida que ha afectado dramáticamente a EUA, pero que tiene también una alta prevalencia en países de América Latina, Asia y el resto del mundo, ha hecho que el interés por el desarrollo de nuevos procedimientos quirúrgicos sea grande en las últimas décadas. Han sido reportadas nuevas técnicas o modificaciones de las técnicas quirúrgicas restrictivas, malabsortivas o combinadas, y el interés se ha intensificado con la aparición de la cirugía mínimamente invasiva. La banda gástrica ajustable laparoscópica es uno de los procedimientos restrictivos actualmente en uso y es aceptada por un gran número de cirujanos en todo el mundo. De hecho, ésta y la derivación gástrica son los procedimientos más utilizados para el tratamiento de la obesidad mórbida en el mundo. Desde su introducción hace cerca de 14 años, la banda gástrica ajustable laparoscópica ha sido un procedimiento particularmente favorecido en Europa, Australia y Latinoamérica. Las razones para ello han sido su menor invasividad, el hecho de que no se secciona ni modifica el tracto digestivo y que, por lo tanto, es una técnica completamente reversible.1,2 Desde su aprobación por la FDA en EUA, su demanda, tanto por los pacientes como por los cirujanos, ha ido sensiblemente en aumento en ese país, a pesar de que los resultados iniciales fueron inferiores a los reportados por grupos experimentados en Europa y otros países.2 Aun hoy, la decisión del tipo de procedimiento que se va a utilizar es de alguna manera arbitraria, y responde principalmente a las expectativas y deseos del pa-

HISTORIA DE LA BANDA GÁSTRICA AJUSTABLE

En 1971 Printen y Mason introdujeron una nueva técnica como alternativa a la cirugía malabsortiva en la cual no se incidía el tracto gastrointestinal y con la que se 171

172

Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

pensaba que disminuirían la morbilidad y la mortalidad asociadas al puente gástrico: la gastroplastia horizontal. Se creaba una división parcial del estómago dejando un paso estrecho desde un reservorio relativamente pequeño. El procedimiento no dio los resultados esperados, por el ensanchamiento tanto de la luz del pasaje como del reservorio.3 A pesar de su fracaso, surgieron modificaciones a la gastroplastia de Mason, como la gastroplastia horizontal de Pace y col., quienes compartimentalizaban el estómago en un reservorio proximal pequeño y un gran segmento distal con grapas, retirando unas pocas de la mitad de la línea de sutura.3 En 1979, Gómez describió una técnica de gastroplastia horizontal con un reforzamiento con puntos del estoma localizado en la curvatura mayor. Sus pacientes presentaron obstrucción por la posición de los puntos. Todos estos métodos tuvieron un alto índice de falla por pérdida inadecuada de peso debida a la disrupción de la línea de grapas y dilatación del estoma.3,4,6,7 Varios autores buscaron mejorar (sin mucho éxito) los resultados de la gastroplastia, ya que ésta resultaba muy atractiva porque no producía alteraciones en la absorción de hierro, calcio y fosfato, no alteraba la anatomía normal del tránsito intestinal y evitaba los trastornos digestivos de los procedimientos malabsortivos. Uno de los cambios más significativos es que la línea de sutura se volvió progresivamente menos horizontal.4 En 1982 Mason y col., buscando disminuir los efectos adversos de la gastroplastia horizontal, describieron la técnica de la gastroplastia vertical con banda, la cual consiste en colocar una línea vertical de grapas desde el ángulo de His hasta 5 cm distales a la unión esofagogástrica, sitio en el cual se crea un anillo con sutura mecánica circular a través del cual se coloca una banda de polipropileno con el fin de reforzar el estoma creado. Los autores enfatizaban que la sutura se debía iniciar en el ángulo de His y no en la curvatura mayor, para evitar la dilatación del reservorio, cuyo volumen aproximado era de 50 mL o menos.3,5,7 La morbilidad de este procedimiento está dada por esofagitis severa que se presenta cuando la reserva funcional del esfínter esofágico inferior es superada por la presión ejercida por una obstrucción en el tracto de salida y por una deficiencia en los mecanismos de limpieza del esófago.3,6,7 La banda gástrica fue introducida a la práctica clínica por Bo y Modalsli,8 de Noruega, en un reporte inicial publicado en 1983. La técnica consistía en compartimentalizar el estómago en un segmento proximal pequeño y uno distal grande por medio de una banda de silicón o un tubo de dacrón. El conducto de salida del reservorio gástrico tenía un diámetro interno inmodifi-

(Capítulo 15)

cable una vez terminada la cirugía. En 1986, Lubomyr Kuzmak adaptó para su uso en seres humanos una banda ajustable desarrollada por los austriacos Szinicz y Schnapka en 1982 y probada en conejos.1,6 Este diseño inicial consistía en un anillo de silicón con un balón en la superficie interna. Una campana subcutánea se conectaba al balón y a través de ella se inyectaba solución salina, con el fin de disminuir el diámetro del pasaje y de esta manera controlar la velocidad de vaciamiento de la bolsa gástrica proximal. Aparecieron entonces las primeras bandas comerciales, y los reportes de buenos resultados coincidieron con la explosión de la cirugía laparoscópica y, consecuentemente, ésta influyó en la cirugía bariátrica. En 1992, Bernard Cadiere colocó la primera banda gástrica ajustable por laparoscopia. Ésta era la banda de Kuzmak sin modificaciones.1 En 1993 Mitiku Belachew puso la primera banda diseñada específicamente para uso laparoscópico.9

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Existen diferencias entre grupos en la posición del cirujano, el número de puertos y la colocación de éstos que responden a las preferencias y experiencia del cirujano y no tienen mayor significado en los resultados. Es importante recordar en todo caso que uno de los puertos debe ser de 15 a 18 mm, para permitir la introducción de la banda. La disección para la colocación de la BGAL incluye liberación del ángulo de His con exposición de la rama izquierda del pilar derecho del diafragma, disección de la rama derecha y realización de un túnel retrogástrico. La exposición del pilar derecho permite presentar el punto por donde pasará la banda de este lado hacia el túnel retrogástrico. Dicha disección se puede realizar por vía perigástrica o por la pars flácida, considerada hoy más segura. A pesar de que la disección es muy alta en el estómago, es necesario verificar que no esté colocada en el esófago o muy baja en el estómago, ya que el funcionamiento adecuado depende de un pequeño reservorio gástrico. El tamaño del reservorio se calibra por medio de un balón al final de una sonda, el cual se llena con solución salina hasta un volumen de 15 a 25 mL; se hace tracción hasta la unión esofagogástrica y sobre su punto medio (ecuador) se realiza la disección y se calibra el tamaño del reservorio gástrico, teniendo especial cuidado de no producir isquemia del reservorio (figura 15--1). La banda tiene un mecanismo especial de cierre que una

Complicaciones de la banda gástrica ajustable laparoscópica para la obesidad mórbida

173

Cuadro 15--1. Complicaciones de la banda gástrica ajustable laparoscópica Complicación

No. de casos/ No. de pacientes

1. Complicaciones derivadas de la laparoscopia, de la obesidad mórbida o de ambas Trombosis venosa profunda Tromboembolismo pulmonar Neumonía Hemorragia intraabdominal Mortalidad

2/576 3/829 7/846 4/1609 3/2347

2. Complicaciones atribuibles a la banda gástrica misma o a su técnica quirúrgica Figura 15--1. Fotografía laparoscópica de la fijación anterior de la banda gástrica ajustable con una sutura gastrogástrica.

vez ajustado hace imposible retirarla sin cortarla. Una vez que se coloca y se cierra la BGAL, se realiza la fijación anterior con una sutura gastrogástrica. Esta sutura y el puente retrogástrico estrecho disminuyen la posibilidad de que la banda se deslice. Finalmente, el puerto subcutáneo, que es una campana que permite la inyección o extracción de líquido de la banda, se fija a la fascia anterior del abdomen. Ésta es la técnica empleada por los autores y con algunas variaciones por la mayoría de cirujanos bariátricos.1,6,7,9--11

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COMPLICACIONES DE LA BANDA GÁSTRICA AJUSTABLE LAPAROSCÓPICA

Si se tuviese en cuenta el concepto global del procedimiento quirúrgico de colocación de la BGAL, sería necesario hablar de las complicaciones inherentes a cualquier cirugía laparoscópica y a cualquier intervención en pacientes obesos mórbidos, temas muy amplios y que se salen del objetivo de este capítulo. De tales complicaciones hay un número que han sido reportadas en pacientes a quienes se coloca la BGAL, por lo cual están incluidas en el cuadro 15--1 y sólo allí serán mencionadas. Esta sección estará dedicada a describir las complicaciones características de la BGAL, también incluidas en el cuadro 15--1, que es una recopilación de los casos de complicaciones del total de pacientes encontrados en los artículos mencionados en ella. Las características de dichas complicaciones están dadas por la técnica quirúrgica de este procedimiento, por la posición en que es colocada la banda y por el hecho de que

Perforación gástrica Penetración Deslizamiento Dilatación del reservorio (sin deslizamiento) Dilatación esofágica Esofagitis/ERGE Fístula gastrogástrica Infección de la banda o del reservorio Escape (filtración) de la banda Escape del reservorio o del tubo Hematoma en el puerto del reservorio Mala posición del reservorio Mortalidad

14/1869 141/7386 188/2906 68/1489 8/303 39/173 3/123 21/3409 48/1770 57/2455 1/50 12/1073 0

La información para este cuadro está tomada de las referencias 2 y 12 a 21. No se incluyen grupos de pacientes o artículos que sugieran el riesgo de duplicación de la información.

la BGAL es una prótesis, es decir, un cuerpo extraño que, aunque es bien tolerado por la gran mayoría de los pacientes, puede ser rechazado por unos pocos. Las complicaciones asociadas a la cirugía pueden dividirse en tempranas y tardías; sin embargo, algunas situaciones que se presentan con la BGAL pueden suceder en el periodo posoperatorio inmediato o más adelante en la evolución del paciente, incluso años más tarde. Por lo tanto, es tal vez más adecuado en este caso analizar las complicaciones por su impacto clínico y su frecuencia. El doctor Natan Zundel ha desarrollado el algoritmo de la figura 15--2, que busca estandarizar el manejo de complicaciones frecuentes de la banda gástrica.

Penetración (erosión) Es el desplazamiento total o parcial de la banda sintética de silicón hacia la luz del estómago. También se conoce como migración, y en ella la banda literalmente atraviesa la pared del estómago hasta que finalmente termina

174

Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Capítulo 15)

Síntomas

No 8 peso

Sí C peso

Seguimiento normal

Infección del reservorio

Disfagia

Fluoroscopia

Normal

Fluoroscopia

Reservorio gástrico dilatado Esófago dilatado

Ajuste/educación

Normal

Deslizamiento

Laparoscopia

Extraer líquido de la banda

No hay mejoría Seguimiento estricto *Endoscopia Penetración

Igual

Mejoría

Remoción

Figura 15--2. Algoritmo para manejo de complicaciones frecuentes de la banda gástrica ajustable.

dentro de su luz. Puede presentarse a los pocos meses o varios años después del procedimiento. Los síntomas que la sugieren pueden ser falla en la pérdida de peso o disfagia, y en algunos casos infección del puerto de acceso. Su diagnóstico se hace por endoscopia (figura 15--3). El informe con el mayor número de pacientes analizados encontró penetración en 68 de 3 914 pacientes (1.7%). El diagnóstico se hizo entre tres meses y cinco años después de la cirugía, pero el mayor porcentaje de

casos se presentó durante el primer año de posoperatorio.13 El manejo incluye usualmente el retiro de la banda, que puede realizarse por vía endoscópica cuando la banda se encuentra en buena parte o completamente dentro de la luz del estómago, y cuando no la mayoría se recuperan por vía laparoscópica y el defecto se sutura de la misma manera. Durante el retiro por laparoscopia, dado que la banda estará completamente cubierta por adherencias, la forma de localizarla es seguir el tubo conector y liberar las adherencias alrededor de éstas.22 En ocasiones es posible colocar una nueva banda (figura 15--4).

Deslizamiento

Figura 15--3. Vista endoscópica de la banda erosionando a través de la pared gástrica.

Los síntomas que hacen sospechar de su presencia son aumento del ardor retroesternal, disfagia, vómito o episodios frecuentes de síntomas obstructivos no explicados.16 Es posible prevenirlo haciendo una disección limitada al túnel retrogástrico sin ampliar dicho espacio, avanzando por el ligamento frenogástrico y evitando entrar a la transcavidad de los epiplones (bolsa omental).17 Esta última medida es la más importante, ya que el deslizamiento posterior es el más frecuente. Los puntos gastrogástricos de la pared anterior del abdomen ayudan a inmovilizar la banda. Reacomodar la banda o

Complicaciones de la banda gástrica ajustable laparoscópica para la obesidad mórbida

175

Dilatación del esófago y del reservorio gástrico

Figura 15--4. Haciendo tracción del tubo conector se facilita la exposición y corte de la banda para su extracción.

Problemas relacionados con la campana de ajuste El puerto de acceso o campana puede presentar infección, desplazarse o torcerse ocultando el área de la inyección, o puede desconectarse. Si se descarta que la infección sea por perforación o penetración, todas las

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cambiarla por otra son las conductas habituales;2,10,16 rara vez es necesario retirarla definitivamente, lo cual se puede hacer por laparoscopia. Los grupos de Padua y Bruselas describen las tres formas en que se suele tratar el problema.22 La primera es desinflar la banda y volver a inflarla gradualmente, previa toma de un estudio con medio de contraste (figura 15--5); si éste muestra algún grado de obstrucción, se debe retirar o recolocar la banda. La segunda forma, en caso de deslizamiento anterior, es desinflar la banda, retirar los puntos y hacer tracción proximal sobre la banda hasta restituir su posición; en este punto se fija de nuevo con la sutura gastrogástrica. La tercera forma es la recolocación de la banda cuando se presenta un deslizamiento posterior, retirándola y colocando una nueva más alta.

Dado que los pacientes obesos tienen con mucha frecuencia algún tipo de disfunción motora del esófago,23 es necesario documentar muy bien si existe o no algún trastorno, ya que esto determinará si se utiliza o no la banda, y si ésta ya ha sido empleada, qué manejo darle a tal complicación. La dilatación gástrica debe diferenciarse del deslizamiento o de un reservorio que quedó muy grande desde el principio,16 lo cual puede presentarse como intolerancia temprana a los alimentos. La conducta inicial es desinflar la banda y tomar un estudio con contraste. Si aún se ve el reservorio aumentado de tamaño y el paso del medio de contraste es lento, es necesario recolocar la banda.22 Con la dilatación del esófago (figura 15--6) la conducta inicial es la misma; si se confirma la dilatación después de desinflarla, se maneja con retiro de la banda y conversión a otro procedimiento bariátrico.16 Vale la pena decir que las modificaciones en la técnica, incluyendo el mantener la banda desinflada en los primeros días del posoperatorio, han disminuido la frecuencia de esta complicación, cuyo mejor tratamiento es la prevención.

Figura 15--5. Radiografía con medio de contraste mostrando deslizamiento de la banda con reservorio más grande de lo esperado.

176

Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Capítulo 15)

que, como se dijo anteriormente, suele suceder durante la cirugía y puede pasar inadvertida. La penetración puede causar el mismo cuadro.21 Es posible que dicha infección se transmita hasta el reservorio y que por éste se detecte el problema. Lo contrario también puede ser cierto, es decir, que el reservorio se infecte de manera primaria y contamine a la banda.

Filtración de la banda, el reservorio o el tubo conector

Figura 15--6. Esofagograma que muestra gran dilatación y tortuosidad del esófago por arriba de la banda gástrica.

complicaciones mencionadas pueden tratarse localmente con cirugía menor.

Las manifestaciones clínicas que hacen pensar en ello son aumento de peso no explicado y que el paciente sienta que la restricción ha disminuido.16 Algunos autores han recurrido al reemplazo de la BGAL por una nueva banda, con buenos resultados en el control del exceso de peso y tolerancia posteriores.16 Sin embargo, si los pacientes presentan signos de intolerancia a la BGAL o pérdida insuficiente de peso, se retira la banda y se emplea una técnica diferente.

Perforación gástrica La perforación gástrica es una complicación derivada de la disección y, por lo tanto, es posible descubrirla en el transoperatorio. Sin embargo, en ocasiones es muy pequeña o se encuentra en la cara posterior del estómago y, por lo tanto, pasa inadvertida al cirujano. Es por ello que la disección ciega de la cara posterior debe ser cuidadosa, garantizando la visión directa de la mayor área posible. Muchos cirujanos recomiendan el uso de un disector romo articulado para esta maniobra, y cuando la disección se torna riesgosa se puede emplear una técnica manoasistida.17

Obstrucción Se manifiesta como intolerancia total a los alimentos, es decir, dolor abdominal y vómito. En prácticamente todos los casos se debe a deslizamiento gástrico y se trata como tal. Un número importante de los pacientes que manifiestan el deslizamiento de esta manera requieren la remoción de la banda.

Infección La infección de la banda frecuentemente está relacionada con una perforación del estómago o el esófago,

Pérdida insuficiente de peso Si a pesar de ajustar la banda, modificar la dieta y descartar otras complicaciones es insuficiente la pérdida de peso, es necesario retirar la banda y realizar otro procedimiento bariátrico.

Mortalidad Se ha reportado mortalidad de la banda gástrica asociada a perforación gástrica y a necrosis del reservorio gástrico,10 un caso de cada uno. El número mayor de muertes ha sido por causas relacionadas con enfermedades asociadas a la obesidad o a la técnica laparoscópica, lo cual se presenta en cualquier otra cirugía bariátrica. El porcentaje de mortalidad es en todo caso bastante bajo.

PREVENCIÓN

Dado que en los últimos años se han conocido los casos de complicaciones de la banda gástrica, ha sido posible estudiar su comportamiento biológico y la respuesta del organismo a su presencia en contacto con el estómago. Como se ha visto para algunas complicaciones, las modificaciones de la técnica, como reducción del tamaño

Complicaciones de la banda gástrica ajustable laparoscópica para la obesidad mórbida y volumen del reservorio gástrico, colocación de la banda por encima del saco menor (transcavidad), disección a través de la pars flácida en lugar de perigástrica, y superación de la curva de aprendizaje por un número mayor de cirujanos, garantizarán que haya menos complicaciones. Adicionalmente, el apoyo brindado por

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REFERENCIAS

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EJEMPLO DE COMPLICACIÓN

Erosión de banda gástrica Paciente femenina de 40 años de edad con historia de obesidad desde su adolescencia, requiriendo casi en for-

177

grupos multidisciplinarios ha hecho que los pacientes se adhieran mejor al tratamiento a largo plazo requerido por la banda. Es posible que la suma de estos factores produzca los buenos resultados que se observan en estudios seleccionados.

13. Angrisani L, Favretti F, Furbetta F et al.: Italian collaborative study group: features of intragastric band migration (erosion) for past 7 years. Surg Obes Relat Dis 2005; 1:231. 14. Suter M, Giusti V et al.: Laparoscopic gastric banding; a prospective, randomized study comparing the Lapband and the SAGB: early results. Ann Surg 2005;241:55--62. 15. Morino M, Toppino M, Bonnet G: Laparoscopic adjustable silicone gastric banding versus vertical banded gastroplasty in morbidly obese patients: a prospective randomized controlled clinical trial. Ann Surg 2003;238:835--842. 16. Biertho L, Steffen R, Branson R et al.: Management of failed adjustable gastric banding. Surgery 2005;137:33--41. 17. Favretti F, Cadiere GB, Segato G, Himpens J et al.: Laparoscopic adjustable silicone gastric banding (Lap--band): how to avoid complications. Obes Surg 1997;7:352--258. 18. Mittermair P, Aigner F, Nehoda H: Results and complications after laparoscopic adjustable gastric banding in super-obese patients using the Swedish band. Obes Surg 2004;14: 1327--1330. 19. Belachew M, Belva PH, Desaive C: Long--term results of laparoscopic adjustable gastric banding for the treatment of morbid obesity. Obes Surg 2002;12:564--568. 20. O’Brien PE, Dixon JB, Brown W, Schachter JM et al.: The laparoscopic adjustable gastric band (Lap--Band): a prospective study of medium--term effects on weight, health and quality of life. Obes Surg 2002;12:652--660. 21. Vertruyen M: Experience with Lap--Band system up to 7 years. Obes Surg 2002;12:569--572. 22. Favretti F, Cadiere GB, Segato G, Himpens J et al.: Laparoscopic banding: selection and technique in 830 patients. Obes Surg 2002;12:385--390. 23. Iovino P, Angrisani L, Tremolaterra F, Nirchio E et al.: Abnormal esophageal acid exposure is common in morbidly obese patients and improves after a successful lap--band system implantation. Surg Endosc 2002;16:1631--1635.

ma permanente apoyo por médicos y nutriólogos con dietas y medicamentos, sin resultados. Operada 10 años antes de columna lumbar por una hernia de disco, historia familiar de diabetes mellitus tipo 2. Fue intervenida de banda gástrica laparoscópica, con un índice de masa corporal (IMC) de 40. Los resultados fueron buenos, llegó a bajar 40 kg de peso requiriendo ajuste en varias ocasiones, aparentemente sin control radiográfico.

178

Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Capítulo 15)

Figura 15--7. Trago de material de contraste mostrando banda gástrica erosionando en estómago.

Cuatro años después, posterior a un ajuste, presentó dolor epigástrico, progresivo que obligó a realizar un esofagograma (figura 15--7), seguido de una endoscopia (figura 15--8) y tomografía computarizada de abdomen (figura 15--9) mostrando la erosión de la banda a través de la pared gástrica con 50% de la misma intraluminal. La persistencia e incremento del dolor, así como la ganancia de peso, fueron indicaciones para cirugía y retiro de la banda. Previo a la intervención su índice de masa corporal (IMC) era de 30.

Fue nuevamente operada por laparoscopia y se logró retirar la banda, así como reparar el orificio de la erosión en la pared gástrica, como lo muestran las figuras 15--10 y 15--11. Se distendió el fundus gástrico previa introducción de azul de metileno sin observar fugas de la gastrorrafia, se dejó un drenaje cerrado en la vecindad de la región operada y cierre de los puertos de entrada. Su transoperatorio y posoperatorio fueron normales, con mínimo dolor; el estudio de gastrografina a las 48 h mostró buen llenado del fundus gástrico, sin fugas; la

Figura 15--8. Imagen endoscópica de la erosión de la banda.

Figura 15--9. TAC de abdomen con imagen de banda gástrica erosionada a estómago y aire libre intraabdominal.

Complicaciones de la banda gástrica ajustable laparoscópica para la obesidad mórbida

Figura 15--10. Retiro de banda gástrica erosionada.

paciente egresó a las 72 h. El posoperatorio tardío sin complicaciones. Comentario Sin lugar a dudas, como se menciona en el capítulo, la erosión es una de las complicaciones más temidas y serias. La ganancia de peso, con pérdida de la sensación

179

Figura 15--11. Muestra la manera como se corrigió el defecto de la pared gástrica con suturas intracorpóreas.

de plenitud, el dolor persistente o la infección del puerto son síntomas sugestivos de erosión. La calibración de la banda bajo control fluoroscópico es obligatoria con técnicas rigurosas de asepsia al puncionar el puerto. El retiro de la banda y la reparación del defecto gástrico pueden ser realizados con seguridad por vía laparoscópica.

COMENTARIO AL CAPÍTULO

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Gustavo Ramírez Wiella, Armando F. Castillo González Para nosotros es un enorme gusto el ver que ya se hable de complicaciones en cirugía bariátrica en un libro de cirugía laparoscópica. Las complicaciones de la banda gástrica ajustable las han descrito en forma muy didáctica el Dr. Natan Zundel y su grupo. Nosotros pensamos que las clínicas de obesidad son un factor determinante en el manejo de los pacientes a los que se les ha puesto una banda gástrica, (cualquiera de ellas), ya que el seguimiento estrecho por un grupo multidisciplinario supervisa la buena evolución de los pacientes e identifica los complicaciones en el momento que se presentan. El diagnóstico de cualquier complicación conlleva un manejo oportuno y adecuado. Nosotros nos iniciamos en esta cirugía en 1996, y cuando se empezaron a presentar las complicaciones de la banda gástrica ajustable vimos ejemplos de cómo algunos cirujanos bien

Figura 15--12. Dilatación gástrica; se observan pliegues gástricos muy ensanchados y la curvatura mayor llega hasta la cresta iliaca.

180

Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Capítulo 15)

Figura 15--13. Bolsa gástrica isquémica.

Figura 15--14. Corte de banda gástrica en bolsa gástrica isquémica.

entrenados llevaron a cabo cirugías demasiado agresivas para el problema que se presentaba. Ejemplo de esto fue una resección esófago gástrica para resolver el problema de migración de una banda en una mujer de 23 años de edad. También vimos a endoscopistas tratando de dilatar una banda gástrica deslizada, cosa que no se debe hacer. Existe una complicación rara que nosotros hemos visto en dos ocasiones, y es la dilatación aguda del estómago, que se trata abriendo la banda y aplicando suc-

ción nasogástrica por un periodo razonable de tiempo (figura 15--12). Por supuesto que nosotros también nos preocupamos cuando vimos por primera vez un deslizamiento de banda con sufrimiento de la bolsa gástrica (figura 15--13); afortunadamente, prevaleció la calma y no hubo necesidad de hacer una resección (figura 15--14). En conclusión, los pacientes con banda gástrica ajustable tienen que ser seguidos en forma muy estrecha por grupos multidisciplinarios.

Capítulo

16

Complicaciones del bypass gástrico por laparoscopia Elías Chousleb, Natan Zundel Majerowick, Samuel Szomstein, Raúl J. Rosenthal

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INTRODUCCIÓN

bariátricos en EUA; este crecimiento acelerado se acompaña de un incremento en el número de complicaciones.4,5 Las complicaciones del bypass gástrico pueden dividirse en tempranas, intermedias y tardías. Las complicaciones tempranas van generalmente asociadas a la técnica quirúrgica y son las más temidas por el cirujano. Las complicaciones intermedias y las tardías, aunque pueden también estar relacionadas con la técnica quirúrgica, son multifactoriales, e impactan grandemente en la pérdida de peso del paciente a largo plazo. Con la introducción de la técnica laparoscópica no únicamente disminuyó el número de complicaciones que presentaba la técnica abierta, sino que también cambiaron el tipo y la frecuencia de las mismas.6 Con el abordaje laparoscópico disminuyeron dramáticamente el número de complicaciones de la herida quirúrgica7,15 y la incidencia de esplenectomías iatrogénicas;6--8 sin embargo, la curva de aprendizaje de este procedimiento se vio asociada a un aumento importante en el número de fugas anastomóticas y estenosis.6 También se notó un incremento en el número de hemorragias de tubo digestivo, así como de obstrucciones intestinales.1,5,6,9 Pocos son los estudios que han comparado las complicaciones del bypass convencional vs. el laparoscópico,6 y aún menos son los estudios prospectivos aleatorios; aunque éstos han sido bien diseñados y las muestras de pacientes tienden a ser pequeñas, los resultados favorecen el abordaje laparoscópico. Además, existen amplias series con gran número de pacientes que permiten analizar los resultados de ambos métodos. El único estudio prospectivo, aleatorio y multicéntrico fue publicado en mayo de 2006 como parte del National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP).

El tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida es el estándar de oro en pacientes con índices de masa corporal superiores a los 40 m2 de superficie corporal (SC). Lo anterior ha sido demostrado por evidencia sólida en estudios aleatorios comparando el tratamiento quirúrgico con el tratamiento médico. También se sugiere un fuerte beneficio en aquellos pacientes con índices de masa corporal entre 35 y 39; sin embargo, la evidencia no es definitiva, por lo que se recomienda la cirugía en estos pacientes únicamente cuando el índice de masa corporal se asocie a dos o más comorbilidades mayores.1 El bypass gástrico fue descrito en el año 1967 por Mason e Ito,2 y la técnica laparoscópica para el mismo fue descrita en 1993 por Wittgrove y Clark.3 El bypass gástrico es el procedimiento quirúrgico más comúnmente utilizado en el tratamiento de la obesidad mórbida; se estima que abarca 65% de los procedimientos para el control de peso, y de éstos más de 50% se realizan por la vía laparoscópica.1 El crecimiento tan acelerado de la cirugía se asocia no sólo a los avances tecnológicos en la técnica quirúrgica, sino a un crecimiento desproporcionado de la epidemia de la obesidad, así como a un incremento en la demanda por parte de los pacientes. Se estima que de 1999 a 2002, 30% de la población estadounidense cumplía criterios de obesidad; esto representa una prevalencia de más del doble comparada con la década de 1970. La epidemia de obesidad es responsable de aproximadamente 280 000 muertes cada año.10 En 2004 se realizaron 140 000 procedimientos 181

182

Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

Este estudio demuestra una diferencia estadísticamente significativa en la morbilidad perioperatoria evaluada dentro de los primeros 30 días favoreciendo el bypass laparoscópico.9 La mortalidad posoperatoria inmediata fue 0% en el grupo laparoscópico y 0.6% en el grupo abierto, y aunque no hay diferencia estadísticamente significativa, esto valida de nuevo la seguridad del abordaje laparoscópico.9 Existen múltiples factores asociados a la incidencia de complicaciones; aunque algunos de ellos son controversiales, los más comúnmente citados son la experiencia y volumen del cirujano y el índice de masa corporal, así como la edad y morfología del paciente. Aquellos pacientes con índices de masa corporal mayores de 50 m2 SC, así como aquellos con obesidad centrípeta (abdominal), representan un mayor grado de dificultad para el cirujano. Pacientes masculinos con mesenterios cortos y grasos hacen difíciles las anastomosis libres de tensión. La presencia de adherencias debidas a cirugías previas en el abdomen superior, así como la distorsión de la anatomía de la pared abdominal en pacientes con abdominoplastias previas, son factores de riesgo.

COMPLICACIONES TEMPRANAS

La prevención es la herramienta más importante en el periodo perioperatorio del paciente obeso. Las complicaciones tempranas más temidas, como la tromboembolia pulmonar, pueden ser disminuidas con el empleo juicioso de medicamentos anticoagulantes profilácticos y botas de compresión secuencial. La incidencia de tromboembolismo pulmonar es similar en el bypass gástrico abierto o laparoscópico (0.4 a 0.8%); sin embargo, la mortalidad es de aproximadamente 50% de los casos.6 Otra de las potenciales complicaciones que, aunque se presentan con poca frecuencia, pueden ser prevenidas en el preoperatorio, es la rabdomiólisis, la cual puede ser prevenida acojinando adecuadamente al paciente en la sala de operaciones. Entre las complicaciones quirúrgicas más temidas en el posoperatorio temprano están las fugas anastomóticas. Con la experiencia inicial el número de fugas se vio incrementado de manera importante; sin embargo, el número ha disminuido significativamente, y actualmente oscila de 1.68 a 2.05% de los casos, promediando los resultados de las series reportadas, lo cual es equiparable con los resultados reportados en la literatura para el abordaje convencional.6 Es de vital importancia el

(Capítulo 16)

reconocimiento temprano de esta complicación, por lo cual el equipo quirúrgico debe ser siempre vigilante para identificar esta complicación de manera temprana. El diagnóstico clínico de las fugas anastomóticas es complicado, ya que los signos universales (como fiebre, taquicardia e hipoxemia) son frecuentes en los pacientes bariátricos aun en ausencia de complicaciones debidas a sus comorbilidades asociadas. El examen abdominal es difícil debido al panículo adiposo, y los datos de irritación peritoneal pueden ser muy sutiles o inexistentes. Además, el peso de algunos pacientes hace imposible el empleo de estudios diagnósticos de gabinete, como la tomografía axial computarizada. Algunos grupos, como el de los autores, recomiendan el uso de drenajes cerrados en la cavidad después del procedimiento laparoscópico para incrementar el diagnóstico temprano, y en ocasiones manejar de manera conservadora la fuga.11 En un estudio retrospectivo de su experiencia, los autores demostraron que 50% de las fugas anastomóticas fueron identificadas tempranamente con el uso de drenajes, y además el drenaje en sí permitió el tratamiento conservador de la mitad de estos pacientes.11 El esofagograma con contraste hidrosoluble es otro de los métodos empleados en el posoperatorio inmediato para la identificación de las fugas anastomóticas. Generalmente se realiza en el primer día posoperatorio; sin embargo, no es una práctica rutinaria para todos los grupos quirúrgicos, ya que la gran mayoría de las fugas no se manifiestan de inmediato. Es importante probar rutinariamente la integridad de la anastomosis en la sala de operaciones; para esto pueden emplearse diversas pruebas, como insuflación, azul de metileno y endoscopia transoperatoria. El tipo de bypass (antegástrico/antecólico vs. retrogástrico/retrocólico) no parece impactar la incidencia de fugas de la gastroyeyunostomía, siempre y cuando se sigan los principios quirúrgicos básicos, esto es, anastomosis libres de tensión con una buena vascularidad.

Cuadro 16--1. Porcentaje de fugas anastomóticas en distintas series reportadas Autor Schauer et al., 2000 Wittgrove et al., 2000 Higa et al., 2001 De Maria et al., 2002 Oliak et al., 2002 Rosenthal et al., 2004

No. de pacientes

No. de fugas

%

275 500 1 500 281 300 1 400

12 11 14 14 4 14

4.4 2.2 0.9 5.0 1.3 1.0

Complicaciones del bypass gástrico por laparoscopia Asimismo, el tipo de anastomosis mecánica vs. manual tampoco afecta de manera significativa la incidencia de fugas anastomóticas; sin embargo, sí afecta la incidencia de estenosis, como se discutirá más adelante. Con el empleo rutinario de la técnica laparoscópica surgió una complicación que no solía reportarse en la literatura abierta: la obstrucción intestinal temprana, la cual se aproxima a 2% de los casos.6,8,12 Ésta se debe exclusivamente a la técnica quirúrgica, en la cual no siempre se reparan los defectos mesentéricos creados durante la operación, además de que se crean espacios potenciales nuevos, como el defecto de Petersen, durante la reconstrucción (figura 16--1). Estas obstrucciones generalmente pueden ser tratadas mediante el abordaje laparoscópico. La hemorragia de tubo digestivo temprana está generalmente asociada a las líneas de grapas; en raras ocasiones el sangrado se presenta dentro de la cavidad peritoneal. La incidencia de sangrado de tubo digestivo en experiencia de los autores es de 2.6%, con 1.4% de hemorragia intraperitoneal.11 De nuevo, el uso de drenajes fue útil en el diagnóstico de la hemorragia intraperitoneal. La mayoría de los sangrados de tubo digestivo ceden de manera espontánea o con tratamiento endoscópico, y únicamente un paciente requirió reoperación.11

Cuadro 16--2. Variables técnicas que influyen en la incidencia de estenosis13 Anastomosis

Anastomosis engrapadora circular Anastomosis engrapadora lineal Anastomosis manual Tensión Antecólico--antegástrico Antecólico--retrogástrico Retrocólico--retrogástrico Retrocólico--antegástrico Isquemia Tensión Disección Producción de ácido Tamaño del reservorio Fístula gastrogástrica

nas series reportan una incidencia de hasta 27%,14 y de alguna manera parte del componente restrictivo del bypass (figura 16--2). En ocasiones las estenosis son tan significativas que impiden el paso de alimentos sólidos, ocasionando vómito posprandial temprano. Se debe ser cauteloso al diagnosticar estenosis, ya que en el posoperatorio temprano el edema de la anastomosis puede causar síntomas similares a los de una estenosis real. De nuevo, el esofagograma con contraste hidrosoluble desempeña un papel en el diagnóstico de las estenosis tempranas, las cuales se deben a defectos técnicos en la construcción de la anastomosis. Generalmente se recomienda construir las anastomosis empleando un tubo de calibración cuando se realizan de forma manual o con engrapadoras lineales. Cuando las anastomosis son construidas con engrapadoras circulares este paso no es necesario. Las estenosis de la gastroyeyunostomía generalmente pueden ser resueltas mediante dilataciones endoscópicas secuenciales, y sólo en muy raras ocasiones se requiere una reoperación.

COMPLICACIONES INTERMEDIAS

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Las estenosis de la gastroyeyunostomía son relativamente frecuentes, oscilando entre 4 y 7%,1,5,7,11 aunque algu-

A

183

B Figura 16--1. Obstrucción intestinal causada por una hernia interna.

184

Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

A

B Figura 16--2. Estenosis anastomóticas.

COMPLICACIONES TARDÍAS

Las complicaciones tardías del bypass gástrico tanto abierto como laparoscópico generalmente impactan en la pérdida de peso. Cuando el seguimiento a largo plazo revela una disminución importante en la pérdida de peso, así como una ganancia de peso, es importante evaluar múltiples aspectos del paciente, incluyendo hábitos alimenticios y ejercicio, entre otras; sin embargo, es de vital importancia descartar fallas anatómicas y técnicas en el bypass. Entre las más comunes se encuentran la dilatación del remanente gástrico, las fístulas gastrogástricas, así como un incremento en la superficie de absorción intestinal asociado a hipertrofia del epitelio intesti-

REFERENCIAS 1. Maggard MA, Shugarman LR, Suttorp M et al.: Meta-analysis: surgical treatment of obesity. Ann Intern Med 2005; 142:547--559.

(Capítulo 16)

nal. Las fístulas gastrogástricas pueden presentarse también de manera temprana cuando durante la creación del reservorio gástrico no se secciona por completo el estómago; esto generalmente sucede debido a una inadecuada disección y exposición de la unión esofagogástrica. En raras ocasiones las fístulas pueden asociarse a fallas en las líneas de grapas, las cuales generalmente se deben a técnicas de engrapado inadecuadas más que a fallas del producto en sí. Se debe ser cauteloso y no poner líneas de grapas unas sobre otras, ya que esto podría causar pequeñas fugas controladas que no se manifiestan de manera inicial, y se manifiestan tardíamente como fístulas gastrogástricas. Finalmente, es importante tomar en cuenta el grosor del estómago y seleccionar el tamaño y calibre adecuado de grapas para el procedimiento. El uso de recubrimiento con pericardio bovino puede ser de utilidad, aunque se necesitan más estudios para demostrar su efectividad en este procedimiento. En experiencia de los autores, el uso rutinario de pericardio bovino en las líneas de grapas (peristrips) para la creación del reservorio gástrico ha dado resultados adecuados con incidencia de fugas, fístulas y hemorragias comparables a las reportadas en otras series. Finalmente, es importante mencionar las alteraciones metabólicas que pueden observarse después del bypass gástrico. La pérdida rápida de peso tiende a alterar la homeostasis de las sales biliares, aumentando el potencial litogénico. La pérdida rápida de peso se asocia, por lo tanto, a litiasis vesicular hasta en 30% de los casos.15 Algunos autores recomiendan la colecistectomía rutinaria durante el bypass gástrico, lo cual es estándar en el bypass abierto. Sin embargo, debido a la posición de los trocares, el quitar la vesícula se convierte en un procedimiento tedioso, alarga el tiempo quirúrgico y aumenta la morbilidad del procedimiento; por lo tanto, se recomienda únicamente tratar la litiasis sintomática, aunque no existe un consenso uniforme al respecto. Las deficiencias vitamínicas se ven con frecuencia, por lo cual todo paciente bariátrico sometido a algún procedimiento quirúrgico debe tener un adecuado seguimiento multidisciplinario con un nutriólogo.

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Complicaciones del bypass gástrico por laparoscopia

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11.

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EJEMPLOS DE COMPLICACIONES

Masculino de 41 años que inició su padecimiento 12 h antes de su ingreso con dolor abdominal tipo cólico de moderada intensidad, generalizado e irradiado hacia la espalda, asociado a distensión e incapacidad para canalizar gases. Durante el día persistió la sintomatología y

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attributable to obesity in the United States. JAMA 1999; 282:1530--1538. Chousleb E, Szomstein S, Podkameni D et al.: Routine abdominal drains after laparoscopic Roux en Y gastric bypass. A retrospective review of 593 patients. Obes Surg 2004; 14:1203--1207. Schauer PR, Ikrammuddin S, Gourash W et al.: Outcomes after laparoscopic Roux en Y gastric bypass for morbid obesity. Ann Surg 2000;232:515--529. Lomenzo E, Podkameni D, Kennedy CK et al.: Gastrojejunal anastomotic stricture in laparoscopic gastric bypass. Paper submitted for publication. Matthews BD et al.: Initial results with a stapled gastrojejunostomy for the laparoscopic isolated Roux--en--Y gastric bypass. Am J Surg 2000;179(6):476--481. Puzziferri N, Austrheim--Smith IT, Wolfe B et al.: Three year follow--up of a prospective randomized trial comparing laparoscopic vs. open gastric bypass. Ann Surg 2006;243: 181--188.

se agregó náusea y vómito de contenido biliar en una ocasión. Tenía el antecedente de bypass gástrico por laparoscopia 14 meses previos, con pérdida ponderal de 70 kg. Su examen físico al ingreso: TA: 120/70 mmHg; FC: 84/min; FR: 20/min; temperatura: 38 _C. Los datos importantes fueron abdomen globoso, blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en cuadrantes inferiores, peristalsis de lucha, sin visceromegalias. Sus datos de laboratorio fueron normales. Las radiografías de abdomen mostraron datos de oclusión intestinal a nivel proximal, con importante dilatación de asas y niveles hidroaéreos (figura 16--3).

Obstrucción intestinal tras bypass gástrico

A

185

B

Figura 16--3. A y B. Placas simple y erecta de abdomen mostrando datos típicos de obstrucción intestinal 14 meses después de bypass gástrico por laparoscopia.

186

Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Capítulo 16) A

B

C

Figura 16--4. Foto tomada durante la reexploración por laparoscopia mostrando asas de intestino delgado atrapadas en el orificio de Petersen.

Ingresó con diagnóstico de oclusión intestinal, probablemente por hernia interna, y se programó para laparoscopia exploradora, encontrando asas de intestino delgado atrapadas en el espacio de Petersen, con datos de sufrimiento (figura 16--4); se efectuó reducción de las asas herniadas, cierre del defecto de Petersen y del mesenterio de yeyuno--yeyunoanastomosis (figura 16--5). Las asas de intestino recuperaron su color. En el transcurso de su primer día posoperatorio se encontró asintomático, canalizó gases, tenía el abdomen

Figura 16--6. Dibujo mostrando los posibles sitios de oclusión intestinal después de bypass gástrico. A. Orificio mesocólico. B. Espacio de Petersen. C. Orificio mesentérico.

blando depresible, con peristalsis normal, las heridas de los puertos laparoscópicos sin complicaciones; se inició vía oral con líquidos por la mañana y deambulación. Egresó esa tarde en buen estado. Comentario La obstrucción intestinal después de bypass gástrico por laparoscopia ocurre en 4 a 5% de los casos y se puede presentar en el orificio mesocólico, el espacio de Petersen y el orificio mesentérico (figura 16--6). Este caso ilustra muy bien el diagnóstico oportuno y el tratamiento

Dehiscencia de sutura de reservorio gástrico

Figura 16--5. Dibujo que ilustra el mecanismo de obstrucción intestinal por asas atrapadas en el orificio de Petersen.

Masculino de 51 años con obesidad mórbida que ingresó para bypass gástrico por laparoscopia. Entre los antecedentes importantes tenía hipertensión arterial y alcoholismo crónico, así como tres cirugías laparoscópicas en el abdomen superior: una funduplicatura de Nissen seis años antes, una banda gástrica ajustable tres años antes y retiro de la banda un año después. Debido a la presencia de gran cantidad de adherencias, el procedimiento laparoscópico tuvo que ser convertido a cirugía abierta después de ocho horas, con una duración total de 10 horas, y el paciente pasó a la unidad de terapia intensiva.

Complicaciones del bypass gástrico por laparoscopia

187

gastrostomía, efectuaron yeyunostomía para alimentación, drenaron las colecciones subhepáticas y dejaron abierto el abdomen. Continuó con evolución tormentosa, pero mejoró lentamente y abandonó el hospital dos meses después de su ingreso. Comentario

Figura 16--7. Foto de TAC de abdomen mostrando colección subhepática.

Cuatro días después fue reoperado por presentar salida de líquido biliar por la herida, encontrando dehiscencia de la línea de sutura en la pared anterior del estómago. Le efectuaron resutura de la dehiscencia y gastrostomía. Continuó con mala evolución con salida de líquido por la herida. La tomografía de abdomen reveló una colección subhepática (figura 16--7), por lo que seis días después fue llevado de nuevo a cirugía, encontrando otra dehiscencia en el reservorio gástrico. Desmantelaron la

El caso muestra una falta absoluta de criterio al someter a este paciente a un procedimiento complejo de cirugía laparoscópica ignorando el antecedente de tres cirugías en el abdomen superior, por lo que sin duda se encontrarían una anatomía difícil por la presencia de un proceso adherencial severo. Lo que llama la atención fue la inexplicable persistencia del cirujano hasta que después de ocho horas de infructuoso avance en la disección laparoscópica se vio forzado a convertir a cirugía abierta, y aun así la operación no fue satisfactoria, como se demostró con los datos de la peritonitis por dehiscencia repetida de la sutura en el reservorio gástrico, terminando en yeyunostomía para alimentación y el complejo manejo del abdomen abierto. En resumen, la falta de criterio y carencia de destrezas quirúrgicas laparoscópicas llevó a este paciente a una grave secuela de errores que lo mantuvieron en el hospital por un periodo de dos meses y que aún no termina, ya que eventualmente requerirá corrección final del problema.

COMENTARIO AL CAPÍTULO

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Miguel F. Herrera Hernández En este capítulo los autores analizan las complicaciones potenciales del bypass gástrico realizado por laparoscopia. Dividen las complicaciones de acuerdo a su tiempo de ocurrencia en tres grupos: tempranas, intermedias y tardías. Dentro de las complicaciones tempranas hacen particular referencia a la tromboembolia pulmonar, que sin duda es la complicación con mayor letalidad en la población de enfermos con obesidad mórbida que son tratados con cirugía. Hacen énfasis en la necesidad de administrar algún esquema de profilaxis antitrombótica, lo cual es muy importante. Analizan las fugas tanto de la anastomosis gastroyeyunal como de la línea de sección del estómago, mencionando sus causas y los detalles técnicos que pudieran impactar su frecuencia, así

como diversas formas de prevenirlas. Hacen mención sobre la posibilidad de que los pacientes presenten una obstrucción intestinal aguda como consecuencia de una hernia interna a través de alguno de los defectos mesentéricos que se crean durante la operación, y finalmente hacen alusión a la hemorragia, que es una complicación potencial en cualquier intervención quirúrgica y sin duda la complicación más frecuente en las intervenciones que emplean sutura mecánica. De las complicaciones intermedias dan énfasis especial a la estenosis de la anastomosis gastroyeyunal, que es una complicación relativamente frecuente en este tipo de intervenciones, la cual, como los autores mencionan, se relaciona estrechamente con la experiencia del cirujano, la forma de

188

Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

construir la anastomosis (engrapadora circular, lineal o sutura manual), la forma de ascenso del asa de yeyuno en relación con el estómago y con el colon, y otros factores, como son el tamaño del reservorio y el desarrollo de una fístula gastrogástrica. Asimismo, analizan la forma de tratamiento, que generalmente es mediante dilatación endoscópica, haciendo referencia a los extraordinarios resultados que se logran con esta técnica. Dentro del grupo de las complicaciones tardías detallan las causas técnicas que pueden dar origen a insuficiente pérdida de peso o ganancia ponderal tardía, el mecanismo de acción de las fístulas gastrogástricas, así como las deficiencias nutricias y vitamínicas que pueden presentarse después de una derivación gastroyeyunal, enfatizando la necesidad de suplementos vitamínicos. Finalmente, hacen un análisis de riesgo--beneficio sobre el desarrollo de litiasis vesicular y la realización de colecistectomía profiláctica.

(Capítulo 16)

En un afán de aportar algún aspecto de nuestra experiencia a este capítulo, haría alusión a la obstrucción intestinal como una complicación tardía relativamente común y potencialmente previsible. Algunos autores le dan poca relevancia al cierre de los defectos internos, señalando que tiene poca repercusión sobre fenómenos obstructivos del intestino. Nosotros hemos encontrado que no sólo es muy importante cerrar todos los defectos con sutura no absorbible sino hacerlo de tal forma que la pérdida de grasa del mesenterio como consecuencia de la reducción de peso no favorezca la reapertura de dichos espacios. Este capítulo es, sin duda, un capítulo de referencia que todos los cirujanos interesados en la realización de esta técnica deberán consultar para aprender de su experiencia y evitar defectos técnicos o de juicio que pudieran impactar negativamente la evolución de los pacientes llevados a este tipo de intervención.

Capítulo

17

Complicaciones en la cirugía hepática por laparoscopia Ricardo Mondragón Sánchez, Elvira Gómez Gómez, Rodrigo Jasso Barranco

INTRODUCCIÓN

Las indicaciones actuales de dicho abordaje son: a. Laparoscopia diagnóstica en lesiones hepáticas. b. Toma de biopsia hepática.13 c. Manejo de lesiones quísticas no parasitarias: destechamiento amplio de quistes simples y enfermedad poliquística tipo I de localización anterior. d. Manejo de lesiones quísticas parasitarias: pericistectomía o destechamiento de quiste estéril más omentoplastia en los casos de quistes hidatídicos. e. Drenaje de abscesos hepáticos amibianos o piógenos. f. Resección hepática de neoplasias sólidas benignas o malignas primarias y metastásicas.3,12,14--17 g. Ablación tumoral de neoplasias malignas. h. Colocación de catéteres arteriales para quimioterapia regional.3,18--21

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Desde que se realizó la primera resección hepática por laparoscopia en 19921 se ha estudiado el manejo quirúrgico de las lesiones hepáticas focales, permitiendo la aplicación de técnicas laparoscópicas que ofrecen las ventajas de la mínima invasión.2 La cirugía laparoscópica ha tenido gran aceptación en el tratamiento de la patología del tubo digestivo, sobre todo en padecimientos biliares. Recientemente se ha utilizado en padecimientos como cáncer esofágico, gástrico y colorrectal, e incluso en el manejo de neoplasias hepáticas primarias o metastásicas en pacientes bien seleccionados.3--7 En el caso de la cirugía hepática laparoscópica se pretende cubrir los mismos objetivos de la cirugía hepática abierta, pero con la ventaja de disminuir la estancia hospitalaria, el dolor posoperatorio, el sangrado y las complicaciones posoperatorias, así como la pronta recuperación, menor morbimortalidad, preservación de la pared abdominal e incluso mejorar los resultados cosméticos consiguiendo la mínima invasión.8--11

Para poder realizar cirugía laparoscópica de hígado se requiere un entrenamiento especial en cirugía laparoscópica avanzada, así como experiencia en cirugía hepatobiliar avanzada. Lesiones quísticas

Indicaciones actuales de cirugía hepática por laparoscopia

Básicamente se manejan por este abordaje los quistes no parasitarios y los quistes parasitarios, siendo los más frecuentes el quiste hidatídico y neoplasias quísticas como el cistadenoma o el cistadenocarcinoma. En los quistes sintomáticos no parasitarios de hígado, el manejo de elección en los últimos años ha sido la resección completa de la lesión, la fenestración quirúrgica o destechamiento amplio, que puede realizarse con técnica abierta o laparoscópica.22,23 El grupo de los autores

El abordaje laparoscópico en la cirugía hepática se utilizó en un inicio para la estadificación tumoral; posteriormente se hicieron fenestraciones o destechamientos de lesiones quísticas simples y complejas, hasta llegar a la realización de resecciones hepáticas menores, segmentectomías y recientemente trisegmentectomías.12 189

190

Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

ha demostrado que la morbimortalidad del abordaje laparoscópico y sus resultados a corto plazo la colocan como la primera opción de manejo en la mayoría de los casos; sin embargo, puede presentarse una recurrencia. La resección hepática y la fenestración abierta se recomiendan para lesiones no accesibles al laparoscopio o para recurrencias sintomáticas.24 Son candidatos a fenestración laparoscópica los pacientes con enfermedad poliquística del hígado tipo 1 con un número limitado de quistes de gran tamaño localizados principalmente en los segmentos anteriores.24--27 Se han reportado tasas de recurrencia de 11% en pacientes con enfermedad poliquística tipo 1, en contraste con pacientes con enfermedad tipo 2 con múltiples quistes pequeños localizados en todo el hígado, en quienes se presentan tasas de recurrencia de 60% a seis meses.24,28 En los quistes hidatídicos del hígado, la resección del quiste puede ser difícil debido a la reacción inflamatoria en el parénquima hepático del quiste parasitario, riesgo de complicaciones intraabdominales, choque anafiláctico y fístulas biliares.29 Tumores sólidos benignos Los tumores benignos más frecuentemente operados con esta técnica son los adenomas y la hiperplasia nodular focal;24,30 los resultados en estas lesiones son muy buenos con nula mortalidad, baja morbilidad y rápida recuperación.31,32 Tumores malignos El manejo laparoscópico en lesiones malignas se ha realizado básicamente en carcinomas hepatocelulares (CHC), incluso en el contexto de cirrosis hepática con ascitis y en metástasis hepáticas de origen colorrectal.33,34 Resulta controversial el manejo laparoscópico en estas lesiones, ya que la recurrencia de los CHC llega a ser hasta de 50 a 70%,35 quedando así la opción de realizar una segunda resección tumoral o el uso de terapias ablativas. Al igual que las lesiones benignas, las lesiones localizadas en los segmentos anterolaterales del hígado serán los mejores candidatos para este abordaje.36 Para este tipo de lesiones es esencial la utilización del ultrasonido laparoscópico, ya que de esta forma se puede valorar la relación del tumor con los vasos sanguíneos, garantizando un margen negativo. La resección hepática en estos pacientes puede tener un intento curativo o simplemente la paliación de la enfermedad.36 Entre las complicaciones reportadas en resecciones hepáticas de tumores malignos se encuentran la hemo-

(Capítulo 17)

rragia intraoperatoria y el sangrado de la vena porta así como la laceración del bazo.26 Es muy importante la valoración del sangrado, ya que del control de éste depende la conversión de la cirugía a laparotomía. También se ha reportado la conversión de la cirugía por la duda de la obtención de un margen quirúrgico adecuado.26 Se ha reportado un mejor pronóstico en pacientes con un margen quirúrgico mayor de 3 cm tanto en pacientes con CHC como en metástasis. Es importante valorar la obtención de márgenes libres adecuados, ya que la recurrencia local de la enfermedad sobrepasa el beneficio que brinda el abordaje laparoscópico.26,37 Aunque la resección hepática es una de las cirugías más difíciles de realizar debido al gran riesgo de sangrado, que aumenta la morbilidad del procedimiento, actualmente se puede realizar por cirujanos expertos, y debido a la magnificación de los sistemas de video se puede verificar la ausencia de sangrado. Algunos autores han reportado resecciones hepáticas por laparoscopia asistidas por radiofrecuencia para evitar riesgo de sangrado, realizando coagulación con radiofrecuencia en el margen de resección, siendo una técnica útil para pacientes con cirrosis.38,39 Ablación tumoral asistida por laparoscopia Desafortunadamente, la mayoría de los pacientes con CHC no son candidatos a resección o trasplante hepático debido a lo avanzado de las lesiones, al número y localización de éstas en el momento del diagnóstico, aunado a las malas condiciones del paciente y la presencia concomitante de enfermedades asociadas, como cirrosis e hipertensión portal.40 Por estas razones, recientemente se han descrito diferentes métodos de ablación tumoral, como la inyección de alcohol o ácido acético, la embolización o quimioembolización transarterial, la crioterapia, la radiofrecuencia, microondas y el láser. Básicamente existen tres formas de aplicarlas: percutánea, laparoscópica y por laparotomía. Las ventajas de utilizar el abordaje laparoscópico para los procedimientos ablativos son el incremento en la sensibilidad diagnóstica (permite detectar lesiones no visualizadas por estudios de imagen preoperatorios), la mínima invasión, la visibilidad adecuada de la lesión y la verificación hemostática del procedimiento. La aplicación percutánea de alcohol ha sido utilizada con éxito en pacientes con cirrosis y CHC menores de 3 cm.41 Es bien tolerada, ya que las dosis de alcohol requeridas son pequeñas. Los resultados para lesiones mayores no han demostrado tan buenos resultados, y el tamaño máximo sugerido por la mayoría de los autores para este abordaje es 5 cm.42,43 La aplicación de grandes

Complicaciones en la cirugía hepática por laparoscopia volúmenes de alcohol intraoperatorio, ya sea por laparoscopia o por laparotomía, ha sido utilizada por el grupo de los autores para lesiones mayores de 4 cm. Al igual que en otras técnicas, la han reservado para hepatocarcinomas encapsulados asociados a cirrosis. Esta técnica permite tratar lesiones mayores de 5 cm aplicando volúmenes mayores bajo anestesia general en una sola sesión.44 Sin embargo, el riesgo de complicaciones va de la mano con la cantidad de alcohol necesaria para la ablación total de la lesión. La ablación mediante radiofrecuencia permite el control local efectivo de la enfermedad a través del uso de calor y puede ser realizada con un número muy bajo de complicaciones. Se trata de una nueva forma de tratamiento de las lesiones malignas de hígado consideradas como irresecables.45,46 Los resultados hasta ahora descritos son muy alentadores. El grupo de los autores ha realizado más de 30 procedimientos ablativos por radiofrecuencia en diferentes tipos de lesiones. Los resultados demuestran que es una técnica con baja morbilidad y muy efectiva para lesiones menores de 5 cm. Sin embargo, aún queda por definir cuál de todos los métodos de ablación local es el mejor para ser utilizado por laparoscopia.47

CONTRAINDICACIONES DEL ABORDAJE LAPAROSCÓPICO

191

ción de los casos, que puede propiciar complicaciones mayores. Finalmente, existen condiciones relacionadas con la lesión, y entre ellas destaca el tamaño, pues en la mayoría de las series se recomienda para lesiones menores de 5 cm de diámetro, aunque hay cada vez más un número mayor de pacientes que se operan con lesiones mayores. En cuanto a la localización, no deben incluirse lesiones posteriores o centrales y las que están cercanas a grandes vasos.21,25,48,49

Complicaciones intraoperatorias Hemorragia Se encuentra dentro de las complicaciones más comunes y se produce durante la sección del parénquima hepático o por el desgarro durante la disección de los vasos portales, la vena cava inferior y las venas suprahepáticas. Disminuye cuando se efectúa una correcta disección del pedículo portal, liberación suficiente de los ligamentos hepáticos y la oclusión completa del pedículo portal (continua o intermitente). El promedio de sangrado puede ir de 0 a 1 500 mL. mencionándose en múltiples series que puede ser indicada la transfusión cuando el hematócrito se encuentre por debajo de 30%, y dependerá de si se está utilizando o no recuperador celular.

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Laceración de grandes vasos Existen condiciones relacionadas con el paciente en quien no se sugiere este tipo de abordaje. Entre ellas está el embarazo, cuyo beneficio puede ser mínimo, sobre todo después del segundo trimestre, donde las dificultades técnicas son mayores. En la insuficiencia hepática o cirrosis los riesgos son muy similares a los que se observan en pacientes con cirugía abierta: la coagulopatía y la trombocitopenia incrementan los riesgos de sangrado intraoperatorio y posoperatorio, la descompensación hepática es común, sobre todo en pacientes con mala reserva hepática (Child--Pugh B o C). No es recomendable operar a pacientes en malas condiciones clínicas (Karnofsky menor de 70%, riesgo cardiovascular elevado ASA III--IV). La presencia de incisiones previas puede aumentar el riesgo de lesiones viscerales. La obesidad dificulta el procedimiento e incrementa el riesgo de complicaciones respiratorias y embólicas posoperatorias. Otras condiciones se relacionan con el cirujano, y entre ellas están: falta de experiencia, falta de tecnología adecuada, mala técnica quirúrgica y error en la selec-

Ocurre durante la colocación de la aguja de Veress o trocares; se presenta aproximadamente en 3 a 9 de cada 10 000 casos. La aorta y las arterias iliacas son los vasos que tienen mayor riesgo de lesionarse; cuando ello ocurre, generalmente se requiere conversión a laparotomía para reparación del vaso dañado. Conversión a laparotomía Se presenta cuando ocurren dificultades hemodinámicas o ventilatorias durante el procedimiento, es decir, cuando existe hemorragia excesiva, dificultades técnicas o imposibilidad de abordaje debida a un bloqueo adherencial, mencionándose en diferentes series cifras de conversión que van de 0 a 55% de los casos. Embolismo gaseoso Afortunadamente no se presenta con frecuencia, pero cuando existe puede ser potencialmente fatal. Se presenta por la creación del capnoperitoneo y se debe usual-

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

mente a una colocación incorrecta de la aguja de Veress, alta velocidad de flujo, posición quirúrgica inadecuada, presión intraabdominal excesiva, tiempo quirúrgico prolongado; cuando se continúa la insuflación, llega a producir paro cardiaco. Los signos que se presentan incluyen hipotensión, distensión yugular, taquicardia y un soplo en “rueda de molino” auscultado en región precordial; también existe hipoxemia, cianosis en cabeza y cuello. El tratamiento será suspender inmediatamente el CO2 y liberar el capnoperitoneo; se colocará al paciente en decúbito lateral izquierdo con la cabeza hacia abajo (posición de Trendelenburg), hiperventilación a 100%, y se colocará catéter de Swan--Ganz para intentar aspirar el gas. Otros tratamientos incluyen oxígeno hiperbárico y derivación cardiopulmonar. Los autores consideran que para evitar esta complicación durante una resección hepática se puede realizar la disección perihepática de ligamentos con una presión intraabdominal hasta de 14 a 15 mmHg, pudiendo reducirse hasta 6 a 8 mmHg durante la sección del parénquima hepático, especialmente en áreas de disección cercanas a grandes vasos, manteniendo así una buena visibilidad de la parte operatoria y disminuyendo los riesgos de embolia aérea.30,35 Buell y col. describen mayor riesgo de embolismo gaseoso tanto en cirugías abiertas como laparoscópicas asociado a la presencia de foramen oval persistente, y describen el uso de presión intraabdominal de 18 a 20 mmHg disminuyendo los sangrados venosos, y de la misma forma el retorno venoso al corazón.50,51 Presencia de adherencias secundarias a cirugías previas Es un factor importante, ya que puede complicar el abordaje si existen cirugías previas en abdomen superior, pues limita la movilización así como la extracción tumoral.51 Otras complicaciones menos comunes se observan en el cuadro 17--1.

Complicaciones tempranas Sangrado Puede presentarse en el posoperatorio temprano. Lesión de vasos de la pared abdominal Se identifica por lo regular en el periodo posoperatorio.

(Capítulo 17)

Infección de la herida quirúrgica En diferentes series se ha reportado que va de 0.7 a 7%, y puede ir desde una infección de la herida que pueda tratarse satisfactoriamente mediante curaciones hasta un hematoma infectado o colecciones biliohemáticas que pudieran requerir reintervención y drenaje. Fístulas biliares Existen datos aislados de esta complicación; sin embargo, deberá tomarse en cuenta, ya que puede ocurrir después de la intervención laparoscópica.

Complicaciones tardías Implantación o diseminación tumoral Algunos autores han mencionado que las lesiones hepáticas malignas pueden tener riesgo de diseminación peritoneal durante el procedimiento laparoscópico y de implantes tumorales en los puertos de entrada de los trocares. Sin embargo, existe controversia sobre si puede o no producirse diseminación tumoral, aunque se menciona que dependerá de la experiencia que tenga el cirujano; existe un riesgo similar de que se produzca metástasis cuando se realiza mediante cirugía abierta.42 Reintervenciones por sangrado, ascitis, recurrencias quísticas o tumorales No es raro que se realice reintervención debido a recurrencia tumoral, la cual se reporta de 1.4 a 21%; sin embargo, existen grupos de cirujanos con amplia experiencia que reportan una frecuencia de alrededor de 0 a 0.2%, y para lesiones quísticas se reporta que pueden alcanzar hasta 50% de recurrencia, siendo muy similar a las que se presentan por laparotomía en ambos casos. Es necesario mencionar que, tras la resección completa de las metástasis, de 30 a 40% de los pacientes se encontraron vivos al cabo de por lo menos cinco años, incrementando con esto las tasas de supervivencia.52--54 Las complicaciones más frecuentes observadas en un estudio multicéntrico europeo fueron la hemorragia, que fue la causa de conversión en 13% de los casos, y la insuficiencia hepática en pacientes con hepatopatía previa.27 Un estudio realizado en Chicago presenta porcentaje similar de morbilidad, listando entre sus principales complicaciones fístulas biliares, atelectasias, neumonía, reintervenciones por sangrado y ascitis, entre otras.51

Complicaciones en la cirugía hepática por laparoscopia

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Cuadro 17--1. Complicaciones que se presentan en cirugía hepática laparoscópica

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Intraoperatorias

Tempranas

Tardías

Hemorragia Lesión de vasos de la pared abdominal Implantación o diseminación tumoral Fuga biliar Reintervenciones por sangrado Reintervenciones por p sangrado, g ascitis i i o recurrencias i quísticas í i o tuConversión a laparotomía Infección de la herida quirúrgica morales Choque anafiláctico Dolor escapular Presencia de adherencias secundarias a Fístulas biliares cirugías previas Falta de obtención de un margen tumoral Atelectasias adecuado Asociadas a capnoperitoneo: Falla hepática Cardiovasculares: Coagulopatía severa Arritmias Edema pulmonar Hipertensión arterial Neumonía Hipotensión arterial Choque anafiláctico Embolismo gaseoso Paro cardiaco Capnopericardio Trombosis venosa profunda Respiratorias: Hipercabia Hipoxemia Capnotórax Acidosis Capnomediastino Hidrocapnotórax Atelectasias Edema pulmonar Asociadas a colocación de la aguja de Veress o trócar: Lesión vascular: Laceración de grandes vasos Lesión de vasos epigástricos Lesión de vasos de la pared abdominal Hematoma Lesión visceral: Perforación gastrointestinal Lesión urinaria Laceración del bazo Enfisema subcutáneo Hemorragia

CONCLUSIONES

Puede concluirse que este procedimiento no está exento de riesgos, que se presentan principalmente debido a la creación del neumoperitoneo, lesiones traumáticas vasculares o viscerales y cambios fisiopatológicos propios de la laparoscopia. Sin embargo, puede considerarse que esta técnica quirúrgica es segura cuando la realizan cirujanos expe-

rimentados en técnica laparoscópica y procedimientos quirúrgicos hepatobiliares. La mortalidad secundaria a la resección hepática laparoscópica es baja y comparable a la resección por cirugía abierta.

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EJEMPLO DE COMPLICACIONES

195

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cha sin complicaciones, evolucionando satisfactoriamente. Comentario

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Fuga biliar poscirugía hepática por laparoscopia Paciente femenino de 55 años de edad a quien se le diagnosticó adenocarcinoma de colon sigmoides dos años antes y se le practicó resección laparoscópica de colon. Durante su seguimiento clínico se detectaron cifras elevadas de antígeno carcinoembrionario (ACE), por lo que se realizaron estudios complementarios, diagnosticándose metástasis hepática bilobar en segmentos II y VII (figura 17--1). Se contraindicó la resección completa de las metástasis al estimarse pequeño el remanente hepático, por lo que se realizó una embolización de la vena porta derecha y metastasectomía laparoscópica del segmento II para así dar oportunidad a que se hipertrofiara el lóbulo izquierdo y en un segundo tiempo quirúrgico poder realizar una hepatectomía derecha. Al segundo día posoperatorio se evidenció fuga biliar a través del drenaje abdominal, siendo tratada en un inicio con NPT, y que finalmente, ante la persistencia de la fuga, requirió de cirugía abierta para su cierre definitivo, evolucionando satisfactoriamente. Seis semanas después se realizó tomografía computarizada (TC) que demostró una adecuada hipertrofia del lóbulo izquierdo. Se realizó una hepatectomía dere-

Éste es un caso interesante, ya que se trata de una enfermedad bilobar en la que la embolización portal selectiva ha demostrado buenos resultados. Asimismo, se ejemplifica una de las complicaciones más frecuentes que se presentan en cirugía hepática

Figura 17--1. RM que demuestra metástasis en los segmentos II y VII. Se realizó embolización de la vena porta derecha y resección laparoscópica de la lesión del segmento II.

196

Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

abierta y laparoscópica, reportada entre 2 y 5%. La fuga biliar puede ser de manejo complicado en pacientes que han recibido previamente quimioterapia; sin embargo,

(Capítulo 17)

la mayoría de los casos resuelven satisfactoriamente con drenaje adecuado y NPT, como sucedió en este caso.

COMENTARIO AL CAPÍTULO

Carlos W. Florez Zorrilla Los autores del presente capítulo han descrito de manera amplia las indicaciones más frecuentes y complicaciones asociadas a los procedimientos laparoscópicos en cirugía hepática; sin embargo, con respecto a las indicaciones enunciadas, debemos considerar también la hepatectomía videoasistida en trasplante de donante vivo, técnica que se viene desarrollando cada vez con mayor frecuencia en centros de cirugía hepática y trasplante, principalmente en Europa y Japón. La evidencia actual ha demostrado que los resultados de la cirugía hepática abierta y la laparoscópica son equiparables, considerando que el grupo de cirujanos tenga experiencia en cirugía hepática y laparoscópica avanzada. Es muy importante el comentario de la utilidad y necesidad del empleo del ultrasonido laparoscópico, ya que se han descrito hasta 32% de lesiones metastásicas no detectadas en la evaluación preoperatoria, y además nos brinda información muy precisa respecto a la relación con las estructuras vasculares. La hemorragia operatoria continúa siendo la complicación más frecuente en todas las series revisadas. Se

han descrito métodos innovadores de transección hepática, como el cavitrón ultrasónico (CUSAR), el sistema monopolar de radiofrecuencia (TissueLinkR), el láser de argón, la hidrodisección (HydroJetR), la radiofrecuencia lineal y el uso de engrapadoras. En nuestra experiencia en la Unidad de Cirugía Hepática y Trasplante del Hospital Clinic de Barcelona, España, de manera rutinaria hemos utilizado el CUSAR y TissueLinkR con resultados muy satisfactorios y sangrado operatorio promedio de 150 a 200 cc. Finalmente, para complementar las indicaciones de los procedimientos ablativos, en la actualidad se ha demostrado una mayor utilidad y eficacia de la radiofrecuencia en términos de necrosis completa de la lesión, recurrencia y sobrevida. Existen ya algunos reportes del uso de ablación por microondas con resultados prometedores. Por otro lado, los procedimiento ablativos por laparoscopia nos permiten realizar un tratamiento “puente” en casos de carcinoma hepatocelular para poder reestadificar y evitar la progresión de la enfermedad de los pacientes en lista de espera para trasplante.

Capítulo

18

Complicaciones de cirugía de páncreas Juan Pablo Pantoja, Mauricio Sierra Salazar

INTRODUCCIÓN

ciones asociadas a pancreatitis aguda, como necrosis o abscesos, pueden abordarse también por este método. Los tumores sólidos únicos, específicamente los neuroendocrinos, son la indicación más frecuente de la exploración de la glándula pancreática por laparoscopia,2--5 lo que representa aproximadamente 76% de todos los casos reportados en la literatura.6 De éstos, el insulinoma es el más susceptible de tratarse por vía laparoscópica, ya que la mayoría son benignos, únicos, y dos tercios de ellos se localizan en el cuerpo y en la cola. Los gastrinomas generalmente son múltiples, su localización con frecuencia es extrapancreática y el potencial de malignidad es mayor.2 Los tumores no funcionales son de talla mucho mayor y frecuentemente malignos. Las lesiones benignas, como seudoquistes y pancreatitis, tienen las mismas indicaciones que para cirugía convencional, siendo la localización de las lesiones el factor más importante para decidir si es factible el abordaje laparoscópico. Existen dos grandes áreas de controversia en cirugía pancreática laparoscópica:8 la primera es la cirugía para los tumores exocrinos malignos y quísticos, y la segunda, para las lesiones localizadas en la cabeza del páncreas. Dentro del primer grupo el riesgo de malignidad en los tumores quísticos es considerable y depende mucho de la estirpe histológica. Existen reportes de metástasis en los sitios de los puertos, aun en pacientes en quienes se realizó una laparoscopia diagnóstica, y la mayor parte de las conversiones se deben al descubrimiento de un tumor maligno no sospechado en el preoperatorio. En contraste con lo reportado en series de pacientes con cáncer de colon, faltan estudios concluyentes que permitan definir el papel de las resecciones laparoscópicas en pacientes con cáncer de páncreas. Aun así, hasta 10% de los pacientes son intervenidos

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Aprovechando los avances tecnológicos y el desarrollo de técnicas quirúrgicas avanzadas, la laparoscopia es uno de los métodos preferidos para el tratamiento de una gran variedad de patologías quirúrgicas del aparato gastrointestinal. En el caso de la glándula pancreática, el desarrollo de instrumentos y técnicas avanzadas ha cambiado significativamente el abordaje quirúrgico de estos pacientes, pasando de ser una herramienta diagnóstica y de estadiaje1 a una verdadera opción terapéutica. Además de contar con instrumental y equipo indispensables para realizar procedimientos de invasión mínima en estos pacientes, es imperativo que se respeten las primicias básicas propuestas por Zollinger para la cirugía convencional, que incluyen una amplia exposición, manejo cuidadoso de los tejidos, respeto a la irrigación y especial cuidado en la reconstrucción y el cierre del conducto pancreático común.

INDICACIONES

Idealmente, las lesiones pancreáticas susceptibles de ser tratadas por vía laparoscópica son lesiones únicas, que se encuentren localizadas en la cara anterior del cuerpo o la cola del páncreas, lo que permite realizar una resección distal o bien una enucleación. Por otro lado, las lesiones benignas, como seudoquistes, y las condi197

198

Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

por laparoscopia con el diagnóstico de una neoplasia maligna.7--9 Hablando de las lesiones localizadas en la cabeza del páncreas, la pancreatoduodenectomía es probablemente el procedimiento quirúrgico más complejo que existe. Técnicamente es muy demandante, con una morbilidad alta bien reconocida. Por todo lo anterior, este abordaje laparoscópico se practica con poca frecuencia, y en realidad hasta la fecha existen más bien descripciones anecdóticas, por lo que en la actualidad no debe proponerse como una opción terapéutica.10,11

TÉCNICA

Las lesiones neoplásicas de la glándula pancreática pueden ser resecadas de dos maneras. La enucleación está indicada para los tumores sólidos, únicos y que se encuentren en la cara anterior de la cabeza y el cuerpo del páncreas. Representan hasta 97% de las intervenciones llevadas a cabo por laparoscopia, según lo reportado en la literatura.2,6,7 Es imprescindible contar con un ultrasonido laparoscópico transoperatorio que ayudará a la localización del tumor, a descartar la presencia de otras lesiones, y definirá la relación de éste con el conducto pancreático y las estructuras vasculares.12 La enucleación se puede llevar a cabo con el bisturí armónico, el disector ultrasónico o tijeras y electrocauterio convencionales.6,7,13 La pancreatectomía distal es probablemente menos demandante desde el punto de vista técnico, y la resección de hasta 70% del cuerpo del páncreas se puede realizar con relativa facilidad.14 Requiere una disección cuidadosa de la cara anterior del cuerpo y de la cola del páncreas, de izquierda a derecha o viceversa. Dependiendo de las características de la lesión, se puede respetar la irrigación del bazo y evitar la realización de una esplenectomía. En 199410 Gagner y Pomp describieron por primera vez la pancreatoduodenectomía preservadora de píloro por laparoscopia en una paciente con pancreatitis crónica. El procedimiento tuvo una duración de 10 h y una hospitalización de 30 días por problemas de vaciamiento gástrico. En un intento por acortar el tiempo operatorio y las complicaciones, la parte de la resección se puede llevar a cabo por vía laparoscópica con técnica manoasistida,15,16 realizando las anastomosis por una minilaparotomía. Aun así, no es un procedimiento que se realice rutinariamente.

(Capítulo 18)

El abordaje quirúrgico de los seudoquistes incluye el drenaje externo, la cistogastroanastomosis (ya sea transgástrica o bien en la cara posterior) y la cistoyeyuno-anastomosis. Es fundamental contar con el ultrasonido laparoscópico en estos casos. Si bien no es frecuente, se ha reportado el drenaje de colecciones peripancreáticas y la realización de necrosectomía por vía laparoscópica.8

COMPLICACIONES

Complicaciones pancreáticas Las complicaciones que ocurren con mayor frecuencia en la cirugía pancreática son, con mucho, las propias de la resección de la glándula misma;3--9,13,17 incluyen las fístulas, las colecciones y los abscesos peripancreáticos. La frecuencia reportada de estos eventos va de 0 a 31%. Comparativamente, la frecuencia de complicaciones pancreáticas en cirugía convencional es de 13% en promedio (rango 3.5 a 26%).18 Es difícil establecer con certeza la frecuencia real de estas complicaciones. En las distintas series son descritas por lo regular de manera vaga, y en el caso específico de las fístulas no existe un consenso en cuanto a su definición, por lo que la mayor parte de ellas se reportan únicamente cuando son clínicamente significativas. La definición más estricta de fístula pancreática es aquella cuyo producto del drenaje es mayor de 5 mL, con un contenido de amilasa cinco veces mayor que la sérica una vez reiniciada la vía oral. Tomando en cuenta esta definición, la ocurrencia de fístula pancreática va de 0 a 26% de los casos, y parecería ser mayor en pacientes en quienes se llevó a cabo una enucleación, caso contrario a lo que ocurre en cirugía convencional.7 Como en la cirugía convencional, la manera como se maneja el tejido pancreático durante la intervención es de vital importancia para prevenir este tipo de complicaciones. En el caso de las enucleaciones, es imperativo localizar la lesión y establecer su relación respecto al conducto pancreático con la ayuda del ultrasonido laparoscópico. El margen mínimo para poder llevar a cabo la enucleación debe ser de por lo menos 2 mm. La enucleación se puede llevar a cabo con bisturí armónico, tijeras con cauterio convencional o disector armónico, sin que haya diferencia significativa en la ocurrencia de fístulas entre estos tres instrumentos.7,9,14 Se ha intentado disminuir la frecuencia mediante la utilización de sello de fibrina; sin embargo, no existe información clara acerca de su eficacia.

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Complicaciones de cirugía de páncreas En el caso de las pancreatectomías distales, la manera como se maneja el muñón residual después de la resección es el factor más importante para prevenir la aparición de fístulas. En la técnica convencional, el cierre del muñón se lleva a cabo utilizando puntos separados y ligadura o cierre selectivo del conducto pancreático, técnicas difíciles de reproducir en laparoscopia. Por lo anterior, más de 90% de las resecciones pancreáticas laparoscópicas se llevan a cabo utilizando una engrapadora lineal cortante sin necesidad aparente de cierre del muñón y ligadura del conducto.7 Sin embargo, la utilización de engrapadoras parecería aumentar la frecuencia de fístulas cuando se compara esta técnica con la sección con bisturí armónico y ligadura selectiva del conducto13 aunque se utilicen grapas de 4.8 mm. De hecho, Bilimoria y col.19 demostraron que el no identificar sistemáticamente el conducto y su ligadura selectiva es, al parecer, el factor más importante para la ocurrencia de una fístula pancreática. Los resultados iniciales en la utilización de somatostatina y sus análogos o la aplicación de fibrina parecían ser prometedores. Sin embargo, a largo plazo, ninguna de las dos ha logrado demostrar diferencias significativas en la prevención de estas complicaciones.20,21 El manejo cuidadoso del tejido pancreático y la utilización de drenajes son, entonces, los factores más importantes para prevenir y manejar a los pacientes con complicaciones pancreáticas. Hasta 92% de los pacientes con fístula pancreática son egresados con drenaje en cavidad abdominal y lo portan en promedio hasta 36 días, dependiendo de la definición de fístula que se maneje en el centro de atención.22 No cabe duda de que esto puede ser muy molesto para los pacientes; sin embargo, el beneficio de este manejo es la baja frecuencia de las complicaciones asociadas con la fístula, como las colecciones y los abscesos (16%), estancias posoperatorias relativamente cortas y un bajo índice de reinternamiento (4.7%). El manejo de las complicaciones mencionadas es típicamente conservador, y tanto las colecciones como los abscesos peripancreáticos pueden ser drenados por vía percutánea. Aun así, en un estudio europeo multicéntrico las complicaciones pancreáticas fueron responsables de 64% de las reintervenciones.7

Complicaciones por hemorragia En las series de cirugía pancreática laparoscópica se han reportado pérdidas sanguíneas que van desde 0 hasta 1 800 mL.3--9,14,17,18 Son pocos los artículos que describen si dichas pérdidas fueron clínicamente significati-

199

vas y si requirieron transfusiones. Park y col.8 describen un solo caso de sangrado clínicamente significativo en 54 pacientes (0.02%) que requirió transfusión. Mabrut reportó una pérdida de sangre de más de 300 mL en 23% de sus casos.7 De 127 pacientes, 6 (5%) requirieron transfusión, en 7% se realizó pancreatectomía distal con preservación de bazo, y en 5% se realizó únicamente la enucleación del tumor. Es impresión de los autores, y de otros,8,11 que las complicaciones de la cirugía pancreática laparoscópica, incluyendo las hemorrágicas, no se reportan de manera sistemática. De hecho, solamente dos series de todas las revisadas reportaron una reintervención cada una por sangrado posoperatorio inmediato.

Complicaciones por lesión esplénica Es discutible si la esplenectomía durante una resección pancreática puede considerarse como complicación, pues tradicionalmente la resección distal del páncreas se realiza en bloque junto con el bazo. Esto facilita técnicamente la intervención, aprovechando los disparos de engrapadora para seccionar el páncreas al mismo tiempo que se ligan los vasos esplénicos, reduciendo el tiempo de la intervención. No existe, sin embargo, un beneficio real para el paciente utilizando esta técnica. Por otro lado, ha sido bien descrita la sepsis posesplenectomía aun en casos de esplenectomía parcial. Sin duda, la pancreatectomía distal preservadora del bazo es más compleja técnicamente, pues requiere disección de los vasos esplénicos de un tejido que con frecuencia está adherido firmemente a éstos o inflamado por procesos crónicos. Dicho esto, la pancreatectomía distal dejando el bazo in situ es viable en 35 a 85% de los casos.3--9,14,17 Como alternativa, Warshaw y col.23 describieron la pancreatectomía distal convencional dejando el bazo in situ, ligando los vasos esplénicos, pero manteniendo la irrigación por los vasos cortos. Esta técnica se ha logrado reproducir por vía laparoscópica. La complicación más grave es el infarto parcial o total de este órgano, que puede complicarse con la formación de un absceso. El manejo es conservador de primera instancia, requiriendo su extracción en algunos casos. Los autores consideran que se debe intentar dejar el bazo en su sitio con su irrigación íntegra, aprovechando las ventajas que dan tanto la visión magnificada que brinda el laparoscopio como los instrumentos de hemostasia modernos, que permiten una disección fina de los vasos siempre y cuando la patología pancreática lo permita.

200

Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Capítulo 18)

Complicaciones por diabetes secundaria

CONCLUSIONES

La diabetes pospancreatectomía puede ocurrir en aquellos pacientes en quienes se reseca 70% o más de tejido pancreático.24 Es una complicación rara, y parece tener su origen tanto en la cantidad de tejido residual funcional como en una alteración en la secreción de insulina del muñón residual. Mabrut y col., en su serie multiinstitucional de 127 pacientes, publicaron acerca de un solo paciente que desarrolló diabetes secundaria pospancreatectomía distal con esplenectomía. Cuschieri y col. reportaron una incidencia de 0% de diabetes pospancreatectomía laparoscópica aunque se resecó hasta 80% de tejido pancreático, con seguimiento a largo plazo. Sin embargo, esta complicación parece desarrollarse con el tiempo, y el seguimiento a largo plazo de los pacientes con este padecimiento podría revelar probablemente una frecuencia mayor tomando en cuenta los factores mencionados.

El desarrollo de técnicas e instrumentación ha permitido la evolución de la cirugía pancreática laparoscópica de un procedimiento puramente diagnóstico a uno terapéutico. No existe, sin embargo, una diferencia significativa en cuanto a la ocurrencia de complicaciones cuando se compara la técnica laparoscópica con la técnica convencional. El manejo cuidadoso del muñón, la enucleación asistida por ultrasonido y el manejo cuidadoso de los drenajes parecerían ser los factores más importantes para disminuir la ocurrencia de las complicaciones mencionadas. Por otro lado, los pacientes se benefician de las ventajas que conllevan los abordajes laparoscópicos: menor dolor, estancias posoperatorias más cortas y una reincorporación más rápida a sus actividades cotidianas.

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EJEMPLO DE COMPLICACIÓN

Hemorragia esplénica durante pancreatectomía distal que obligó a conversión

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Femenina de 42 años de edad con historia de molestias abdominales vagas. Acudió a un hospital para revisión y en los estudios le encontraron una tumoración de 5 cm en la cola del páncreas (figura 18--1), por lo que se programó para pancreatectomía distal por laparoscopia utilizando cuatro trocares de 10 mm (figura 18--2). Al estar manipulando el ligamento esplenocólico para retraer el ángulo esplénico del colon se produjo una lesión de la cápsula esplénica con abundante hemorragia que no fue posible controlar a pesar de múltiples maniobras, y después de una hora de intentos fallidos se

Figura 18--1. TAC de abdomen mostrando la tumoración en la cola del páncreas (flecha).

201

22. Balzano G, Zerbi A, Cristallo M, Di Carlo V: The unsolved problem of fistula alter left pancreatectomy: The benefit of cautious management. J Gastrointest Surg 2005;9:837--842. 23. Warshaw AL: Conservation of the spleen with distal pancreatectomy. Arch Surg 1988;123:550–553. 24. Lee BW, Kang HW, Heo JS et al.: Insulin secretory defect plays a major role in the development of diabetes in patients with distal pancreatectomy. Metabolism 2006;55(1):135.

tuvo que convertir a cirugía abierta, efectuando esplenectomía y pancreatectomía distal. La paciente recibió tres unidades de sangre en el transoperatorio, evolucionó bien y abandonó el hospital cinco días después Comentario La pancreatectomía distal por laparoscopia generalmente puede efectuarse con preservación esplénica, teniendo especial cuidado de no lesionar el bazo durante la movilización del ángulo esplénico del colon para ganar acceso a la cola del páncreas; sin embargo, en este caso se produjo la lesión de la capsula esplénica que, al no poder controlar el sangrado, terminó en cirugía abierta y esplenectomía.

Figura 18--2. Muestra la localización habitual de los cuatro trocares utilizados para la pancreatectomía distal.

202

Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Capítulo 18)

COMENTARIO AL CAPÍTULO

Mauricio de la Fuente Lira, Enrique Moreno González Las técnicas de cirugía de invasión mínima han evolucionado rápidamente, situándose como una modalidad terapéutica aceptada en ciertos tipos de cirugía pancreática. En un inicio estas técnicas se limitaban a la laparoscopia diagnóstica para evaluar algunos criterios de resecabilidad de las neoplasias periampulares, pero los avances en técnica quirúrgica, instrumentos variados y el desarrollo de tecnología como el ultrasonido endoscópico y laparoscópico han permitido a los cirujanos realizar prácticamente todos los procedimientos descritos para el páncreas, incluyendo la pancreatoduodenectomía. Algunos de estos procedimientos representan la máxima y más sofisticada aplicación de la cirugía de invasión mínima. Los procedimientos quirúrgicos de invasión mínima son reportados con mejor evolución posoperatoria que su contraparte convencional, como por ejemplo la pancreatectomía distal, la pancreatectomía distal con preservación esplénica, la resección de insulinomas en cuerpo y cola del páncreas y el manejo de las neoplasias benignas quísticas del páncreas; sin embargo, para procedimientos mayores del páncreas, como la duodenopancreatectomía, no hay información suficiente que demuestre que el abordaje laparoscópico posea ventajas. Durante la exploración pancreática, las técnicas que han arrojado mejores resultados en la localización de lesiones pequeñas son el uso de la palpación del páncreas y el ultrasonido intraoperatorio; sin embargo, durante los procedimientos laparoscópicos no suele realizarse la palpación de la glándula. El uso de abordajes de invasión mínima en padecimientos complejos del páncreas debe analizarse cuida-

dosamente; algunos grupos hacen énfasis en la reducción de la estancia hospitalaria y el retorno rápido al trabajo; sin embargo, en las neoplasias malignas pancreáticas estas razones y argumentos no resultan convincentes. Existe evidencia que sugiere que, por el menor trauma perioperatorio generado por los procedimientos de invasión mínima cuando se comparan con la cirugía convencional, estos principios pueden resultar en una ventaja, ya que es probable que se despierte una menor reacción inflamatoria, preservación de las funciones inmunitarias y probablemente una reducción en la recurrencia. Aún se requiere mayor investigación en el campo de la invasión mínima para padecimientos malignos. Las complicaciones de la cirugía laparoscópica del páncreas resultan ser básicamente las mismas que para la cirugía pancreática abierta: fístula pancreática, hemorragia posoperatoria, lesión vascular del área esplénica, hepática y mesentérica, formación de abscesos y colecciones, además de pancreatitis posoperatoria, agregando las propias de los abordajes laparoscópicos; el tiempo quirúrgico juega un papel esencial, ya que regularmente los procedimientos laparoscópicos complejos ofrecen una dificultad mayor y, por ende, un mayor tiempo transoperatorio. Otra aplicación actual para la cirugía laparoscópica es la biopsia posterior a un trasplante pancreático. La evaluación histológica cuando se presenta una falla del injerto es necesaria para clasificar adecuadamente el tipo de disfunción. La biopsia laparoscópica del injerto pancreático permite una visualización adecuada, además de asegurar una biopsia útil.

Capítulo

19

Complicaciones en cirugía de invasión mínima de intestino delgado

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José Antonio Carrasco Rojas, Norberto Manuel Heredia Jaredo

ron evaluados por la presencia de ascitis, formación de adherencias y factores inflamatorios del intestino delgado, como la expresión génica de hígado e intestino, medición de endotoxinas sistémicas y portales, citocinas inflamatorias y niveles de transaminasas. Encontraron todos los parámetros más elevados en la cirugía por laparotomía, por lo que apoyan el uso de la cirugía de mínima invasión en la cirugía gastrointestinal.

El intestino delgado mide en el paciente de 3 a 6 metros de longitud, ocupa gran parte de la superficie abdominal y está cubierto por el epiplón mayor; su exposición a las lesiones en la cirugía laparoscópica es evidente desde la introducción de la aguja de Veress para iniciar el neumoperitoneo, del trocar para la cámara y también puede presentarse una lesión en la colocación de cualquier trocar. La cirugía de invasión mínima en el intestino delgado fue una de las últimas en ser practicadas, sobre todo en la cirugía de urgencia, por las siguientes razones: la extensión del intestino, su dificultad para manipularlo dentro de la cavidad abdominal y, sobre todo, por la falta de experiencia del cirujano y del equipo quirúrgico para manejar el intestino.1,2 El desarrollo de la cirugía de invasión mínima en los últimos años, con el advenimiento de nuevos instrumentos como el bisturí harmónico y el LigasureR, ha facilitado una hemostasia segura con menor riesgo de sangrado y de lesión de vísceras vecinas al sitio de trabajo, como es el intestino delgado, así como el empleo de las endoengrapadoras para anastomosis intestinales con buen margen de seguridad, reduciendo los tiempos quirúrgicos y facilitando la técnica para el cirujano con poca experiencia en las suturas intracorpóreas. Otro avance fue el desarrollo de destrezas para movilizar el intestino, lo cual permite explorarlo con menor riesgo de dejar lesiones no observadas que pongan en peligro la vida. En un interesante trabajo experimental, Hiki y col., de la Universidad de Tokio, estudiaron en cerdos la respuesta inflamatoria sistémica en la manipulación del intestino entre gastrectomía por laparotomía y gastrectomía por laparoscopia. Los cambios inflamatorios fue-

INDICACIONES DE CIRUGÍA EN INTESTINO DELGADO

Las cirugías de invasión mínima se pueden dividir en dos grupos: cirugía electiva y cirugía de urgencias (cuadro 19--1). En este capítulo se tratarán exclusivamente las lesiones del intestino delgado realizadas en el tratamiento de patologías del mismo. Otros tipos de complicaciones, como son las producidas por punciones abdominales o en la cirugía ginecológica y la bariátrica, entre otras, están incluidos en otros capítulos.

RECOMENDACIONES TÉCNICAS

Existen condiciones técnicas que deben ser tomadas en cuenta para reducir la probabilidad de producir complicaciones durante el acto quirúrgico, como son un grupo de trabajo de experiencia en el manejo del intestino del203

204

Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica Cuadro 19--1. Indicaciones de cirugía de invasión mínima en intestino delgado

Urgentes S Lesiones producidas por la punción con la aguja de Veress o con la colocación de los trócares S Trauma abdominal cerrado por contusión S Trauma abdominal abierto por instrumento punzocortante S Trauma abdominal abierto por arma de fuego S Oclusión intestinal S Endometriosis del intestino S Enfermedad de Crohn S Divertículo de Meckel complicado S Ileítis perforada por salmonelosis Electivas S Enfermedad de Crohn ileocólica refractaria a tratamiento médico S Gastroplastias derivativas S Colecistoyeyunoanastomosis S Reparación de lesiones de vías biliares S Gastrectomía por cáncer con anastomosis intestinal S Gastroyeyunoanastomosis derivativas en cáncer obstructivo no resecable S Cistoyeyunoanastomosis en seudoquistes pancreáticos S Cirugía urológica de avanzada S Derivación urinaria S Aumento vesical S Sustitución ureteral S Estomas

gado; si no se tienen ayudantes entrenados, los riesgos en las técnicas quirúrgicas se elevan, y en estas condiciones es preferible tomar la decisión de operar por técnicas convencionales de cirugía abierta. Se requieren lentes con una buena visión, de preferencia de 30_ o más; el camarógrafo debe tener amplia experiencia y, sobre todo, trabajar en equipo con el cirujano, ya que los movimientos en la cavidad abdominal serán constantes; el procedimiento quirúrgico exigirá al equipo cambios de posición del área intervenida. El uso de instrumental adecuado es de primordial importancia; no se debe improvisar; al tener la posibilidad de que se requiera cirugía en el intestino delgado se debe prever tener a la mano el siguiente equipo: un sistema de coagulación seguro, como el bisturí harmónico o el LigasureR; sistemas de suturas para cirugía de invasión mínima con engrapadoras; instrumental para manipular el intestino delgado, como son las pinzas de Babcock, que reducirán la posibilidad de lesión de la pared intestinal. Se requiere también un buen aspirador, ya que existe siempre la posibilidad de lesionar las asas de intestino delgado, sobre todo cuando se encuentran dilatadas y se

(Capítulo 19)

tiene salida de material intestinal que puede contaminar la cavidad abdominal. Un factor muy importante y determinante en todo acto quirúrgico en que se involucre al intestino delgado es la posibilidad de convertir, realizar una resección y anastomosis por técnica abierta por una incisión pequeña. Es una conducta segura y no aumenta la morbilidad ni el íleo posoperatorio, con lo cual se mantienen las ventajas de la cirugía de invasión mínima.

CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASIÓN EN OCLUSIÓN INTESTINAL

La oclusión intestinal es una de las principales causas de internamiento de urgencia; un diagnóstico inadecuado, una decisión retardada y la recurrencia son causas de mayor morbilidad y gastos en esta patología. En una revisión de Miller y col. de 552 pacientes con oclusión intestinal, en 72% fue por adherencias, en 7% por enfermedad de Crohn, en 5% por neoplasias, en 2% por hernia y misceláneas en 11%. El manejo conservador de la oclusión intestinal es en general con reposo, succión gástrica y soluciones endovenosas. El cuadro clínico de oclusión intestinal generalmente remite con el tratamiento instituido; en los casos que persiste es necesario practicar una intervención quirúrgica. La oclusión intestinal puede ser una indicación para realizar un procedimiento quirúrgico con cirugía de mínima invasión. Como la principal causa es por adherencias, que suelen ser únicas o múltiples, en estos casos la intervención quirúrgica puede no llevarse a cabo con esta técnica y requerir una conversión (figura 19--1). Para realizar un procedimiento quirúrgico por invasión mínima en un cuadro de oclusión intestinal es necesario tener una serie de precauciones para evitar lesionar y perforar el intestino afectado. En primer término, para intentar un procedimiento por laparoscopia, se debe tener un paciente hemodinámicamente estable y agregar antibióticos profilácticos cubriendo bacterias aerobias y anaerobias; el riesgo de perforación puede ocasionar la salida de este tipo de bacterias, por la alta contaminación del contenido del intestino en estasis por la oclusión intestinal. La introducción de la cámara se realizará con una técnica abierta a través del ombligo con un trocar de Hasson, para evitar la perforación de un asa distendida; el manejo de las asas se realiza sin presionar las mismas para evitar su perforación; esto puede suceder con suma

Complicaciones en cirugía de invasión mínima de intestino delgado Diámetro de intestino más de 4 cm Historia de adherencias firmes Obstrucción completa y distal Contraindicación para neumoperitoneo Sí Laparotomía

Minilaparotomía

No Lisis de adherencias laparoscópica

Adherencias firmes Perforación Necrosis Incapacidad para visualizar el sitio de obstrucción Dificultades técnicas

Éxito en la lisis de adherencias

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Figura 19--1. Algoritmo del manejo quirúrgico de lisis de adherencias.

facilidad y la contaminación a la cavidad abdominal sería inmediata e importante. Si se presentase una perforación con intestino distendido hay que convertir de inmediato para tener mejor control de la fuga intestinal. Otra alternativa es el uso de trocares con visión óptica; en manos con experiencia son trocares seguros y de rápida introducción. Una vez colocada la cámara, se tiene una primera impresión de cuál es el panorama dentro de la cavidad para tomar la decisión de dónde colocar el resto de los trocares; este proceso estará condicionado a la distribución de las adherencias. En ocasiones es necesario retirar temporalmente la cámara y efectuar una disección digital para permitir una visualización inicial; los siguientes trocares deben ser colocados en relación directa con la cámara para no trabajar en espejo y dificultar las maniobras de disección. Es conveniente tener los suficientes canales de trabajo que permitan la exposición y manipulación adecuada de las adherencias, buscando siempre un plano adecuado. La disección debe ser con instrumentos de corte fino, usando para coagular sólo en adherencias con riesgo de sangrado, empleando instrumentos de coagulación que tengan poco espacio de extensión para evitar lesiones a distancia por la corriente, como en el electrocauterio unipolar, por lo que se debe emplear bisturí harmónico o LigasureR, con una vigilancia estrecha del sitio que se esté cauterizando. En un cuadro oclusivo es importante definir qué sitio del intestino se está explorando, para lo cual se requiere que el grupo de trabajo tenga experiencia en la exploración; no es necesario disecar adherencias que no se encuentren incluidas en el proceso afectado, a menos que

205

para una mejor visualización se requiera eliminarlas; una vez definido el sitio de obstrucción, se valora la isquemia del intestino. En caso de necesidad de resección se puede efectuar intracorpórea con el uso de endoengrapadoras, o se puede convertir realizando una mínima incisión en alguno de los sitios de introducción de los trocares y, una vez realizada la anastomosis, se puede revisar nuevamente la cavidad y el sitio de la anastomosis. Existen otros factores que deben ser tomados en cuenta; el primero es que la obstrucción puede no ser por adherencias, sino por otro tipo de lesiones, como enfermedad de Crohn complicada, íleo biliar, una neoplasia o invaginación intestinal, entre otras. También debe valorarse el tiempo quirúrgico, ya que no es conveniente mantener un abdomen con intestino distendido sometido a una presión abdominal por tiempo prolongado. En caso de sospecha de lesión en el intestino es preferible convertir y revisar por una mínima incisión. La oclusión intestinal es un procedimiento que cursa con un porcentaje alto de conversión por problemas de perforación de intestino, como lo demuestran los resultados de Suter y col., que tuvieron en 83 pacientes 43% de conversión con 15.6% de lesión; 5.8% se reintervinieron. Navez y col. reportaron que sólo 10% de las adherencias densas fueron tratadas con éxito por laparoscopia. Cuando las adherencias son únicas se logran resolver en 100% de los casos. Sato y col., en 17 pacientes, reportaron 5.8% de reoperaciones en un periodo de control posoperatorio de 61 meses; del mismo grupo tuvieron 17.6% de conversiones y 17.6% de lesiones. Levard tuvo el mayor número de pacientes tratados con oclusión intestinal por cirugía laparoscópica, 308, con un alto índice de conversión de 40.9% y un promedio de lesiones intestinales de 8.4%, con 2.2% de mortalidad. Bailey reportó 65 pacientes con oclusión intestinal tratados por cirugía de invasión mínima con un porcentaje de conversión de 21.5%, y realizó laparoscopia asistida en 24.6%, con reoperación en 10.8% y una mortalidad de 1.8%, lo cual demuestra el elevado índice de conversión y el riesgo de mortalidad en estos casos; su promedio de estancia hospitalaria fue de tres días. En pacientes con oclusión intestinal por tumores la etiología puede ser mecánica o funcional. La carcinomatosis, una de las presentaciones por neoplasia en el intestino delgado más que la recurrencia de un tumor local, contrasta con el intestino grueso, en donde la obstrucción es única. Otros factores que se asocian son edema, constipación, fibrosis o anormalidades en la motilidad y producción enzimática del intestino delgado. Krebs y Gopland establecieron un índice pronóstico para determinar cuál es el momento óptimo para operar

206

Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

a pacientes con cáncer y oclusión intestinal. El índice toma en cuenta edad, estado nutricional, status del tumor, ascitis, quimioterapia y radiación previa. La intervención quirúrgica en pacientes con oclusión intestinal por cáncer puede asociarse a complicaciones graves, incluso a la muerte. La cirugía laparoscópica puede ayudar a estatificar la enfermedad o reconocer la inoperabilidad; no debe efectuarse en pacientes con adherencias densas o en carcinomatosis, por el alto riesgo de perforar el intestino, ya que la necesidad de convertir es más alta en este tipo de pacientes.

COMPLICACIONES EN CIRUGÍA DE INTESTINO DELGADO POR ENFERMEDAD DE CROHN

La cirugía como parte del tratamiento de los pacientes con enfermedad de Crohn se requerirá en 70 a 80% de las ocasiones; la recurrencia después de la cirugía es una de las constantes, por ser una enfermedad panentérica. El cirujano se ve involucrado en el manejo del intestino delgado y en la enfermedad ileocolónica, colitis de Crohn y enfermedad perianal. (cuadro 19--2). Las técnicas laparoscópicas en la enfermedad de Crohn se pueden emplear en tres categorías, como son: 1. Laparoscopia diagnóstica. 2. Técnicas derivativas (ileostomías y colostomías). 3. Terapias resectivas.

Cuadro 19--2. Indicaciones y contraindicaciones para cirugía por laparoscopia en enfermedad de Crohn Indicaciones Obstrucción severa Hemorragia Inflamación fulminante no controlada por medicación Efectos intolerables para el tratamiento Peritonitis difusa Contraindicaciones Obstrucción aguda acompañada de asas de intestino muy dilatadas Historia de laparotomías múltiples, con el conocimiento de adherencias firmes y densas Coagulopatía no corregible Hipertensión portal con varices intraabdominales

(Capítulo 19)

En las terapias resectivas se pueden agregar las técnicas con una mínima conversión para efectuar una resección y anastomosis y las técnicas de “mano--asistida”. El diagnóstico clínico de un paciente con enfermedad de Crohn no es sencillo; la cirugía laparoscópica es un método para poder diagnosticar esta patología al observar las lesiones típicas con engrosamiento del mesenterio y edema del intestino en forma intermitente; el manejo del intestino es difícil en ocasiones por el mismo engrosamiento del mesenterio. La exploración abdominal a través de una laparoscopia se efectúa apoyándose con cambios permanentes de posición de la mesa y el apoyo de un buen camarógrafo y asistente para poder identificar a qué nivel del intestino se encuentran las lesiones y la severidad de las mismas; en ese momento se identifican las posibles complicaciones, como fístulas, estenosis o perforaciones con abscesos. En caso de identificar alguna de las complicaciones se debe tomar la decisión hasta donde existe la capacidad del equipo quirúrgico para continuar con el procedimiento por vía laparoscópica, o tener la necesidad de convertir a través de una mínima incisión. En caso de hallazgo de pus libre en cavidad abdominal se puede aspirar y lavar antes de proseguir con el procedimiento quirúrgico con el propósito de tener control de la sepsis, con lo que se reduce la posibilidad de extensión de la infección a los sitios de entrada de los puertos y la generación de bacteremia por la penetración de las bacterias a través de los conductos linfáticos diafragmáticos por el aumento de la presión abdominal con la insuflación. Miska y col. efectuaron un estudio prospectivo para valorar la estancia hospitalaria y seguridad comparando cirugía laparoscópica con cirugía convencional en pacientes con enfermedad de Crohn; el tiempo quirúrgico fue mayor en la cirugía laparoscópica, las complicaciones en la cirugía laparoscópica fueron de 9.5% contra la convencional, que fue de 18.5%, y concluyeron que la cirugía laparoscópica es más segura que la cirugía abierta.12 Moorthy y col., en un lapso de 10 años, efectuaron un estudio comparativo en 48 pacientes con enfermedad de Crohn tratados por cirugía laparoscópica en forma inicial y con recurrencia; hubo una mayor conversión en el grupo con recurrencia, 43 vs. 13%; no hubo mayor número de complicaciones y en un subgrupo lo compararon con cirugía abierta la cual tuvo un mayor número de complicaciones. Concluyeron que en la enfermedad de Crohn el paciente puede ser reintervenido con seguridad por cirugía laparoscópica. Lawes y col. reportaron 135 pacientes con enfermedad de Crohn operados con cirugía laparoscópica asis-

Complicaciones en cirugía de invasión mínima de intestino delgado tida como tratamiento inicial. De ellos, 14 requirieron nuevas intervenciones por síntomas obstructivos sólo un paciente presentó una lesión duodenal con fístula enterocutánea que cerró espontáneamente; los autores concluyeron que la cirugía de invasión mínima es un procedimiento seguro, realizable en manos expertas por las pocas adherencias que se establecen en la primera cirugía por laparoscopia.14

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COMPLICACIONES DE INTESTINO DELGADO EN LA CIRUGÍA DEL TRAUMA

El abordaje actual del paciente con trauma abdominal a través de la cirugía de invasión mínima se basa en el uso juicioso de la técnica en el paciente hemodinámicamente estable.15 La laparoscopia diagnóstica es un procedimiento que cada vez más se efectúa con seguridad; uno de los problemas más grandes que existen en las lesiones abdominales por trauma es la identificación de las lesiones del intestino delgado; con la experiencia en el manejo del intestino esta complicación va desapareciendo. Las lesiones del intestino delgado pueden ser producidas por trauma contuso, instrumento punzocortante o por arma de fuego. En las lesiones del intestino delgado por instrumento punzocortante generalmente la trayectoria del arma puede definir el sitio de lesión del intestino; una vez identificado, se puede realizar una conversión y por un orificio extraer el intestino delgado y realizar la sutura o la resección dependiendo de la circunferencia de la lesión. Con armas de fuego las lesiones son más importantes y pueden acompañarse de lesiones del mesenterio; existe el riesgo de dejar alguna lesión inadvertida. Es preferible realizar una laparotomía; sin embargo, si existe experiencia en la manipulación del intestino delgado y el paciente se encuentra hemodinámicamente estable, la exploración, y en su caso la resolución por mínima laparotomía una vez identificadas las lesiones o la resolución laparoscópica, son aceptables. Las lesiones retroperitoneales del intestino grueso pueden pasar inadvertidas con la laparoscopia; cuando el mecanismo de lesión sugiere la posibilidad de tal lesión, el colon puede movilizarse por laparoscopia para su evaluación, identificación de la lesión y en su caso efectuar una mínima conversión para reparar la lesión con suturas intracorpóreas o mediante endoengrapado-

207

ra; si la lesión es de más de 50% de la circunferencia, entonces una resección y anastomosis es lo indicado. En una revisión inicial de Smith y col. de laparoscopia en trauma como terapéutica fueron evaluados 133 pacientes; no se encontraron lesiones importantes en 72 (54%), se realizó laparoscopia terapéutica en seis pacientes y en los restantes se efectuó laparotomía; tres reparaciones de lesiones intestinales fueron realizadas por minilaparotomía. Concluyeron los autores que la laparoscopia diagnóstica es segura y en ciertos casos se puede realizar terapéutica.16 En las lesiones por trauma contuso, Lepannienni hizo una revisión de 11 reportes con 355 pacientes por cirugía laparoscópica, encontrando una morbilidad de 1.2%, con una sensibilidad de 94% y una seguridad de 97%; sin embargo, por la dificultades del manejo del intestino, no recomienda esta técnica en las lesiones del intestino y de diafragma.17 Villavicencio efectuó un metaanálisis de pacientes con trauma abdominal que fueron estudiados por laparoscopia o tratados por la misma vía; fueron 1 900 pacientes de 37 estudios; refirió una falla en 1%, como diagnóstico con un error de 4 a 77%, con 1% de complicaciones, recomendando este procedimiento en pacientes estables y sólo como procedimiento diagnóstico.18

CONCLUSIONES

Con el desarrollo de la cirugía de invasión mínima la curva de aprendizaje ha permitido que la patología obstructiva, inflamatoria y traumática del intestino delgado sea manejada por laparoscopia con un buen índice de seguridad y de éxito; la posibilidad de identificar las lesiones existe cuando el equipo quirúrgico tiene experiencia en el manejo del intestino, y el recurso de una mínima conversión para terminar el procedimiento de resección y sutura le da a la cirugía de mínima invasión un espacio dentro del armamentario quirúrgico. Es importante tener en mente que ante la dificultad diagnóstica o la incapacidad para determinar la patología hay que convertir, para evitar dejar una lesión inadvertida o producir perforaciones intestinales.

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EJEMPLO DE COMPLICACIÓN

Lesiones intestinales múltiples durante laparoscopia por oclusión intestinal Femenina de 43 años de edad con signos y síntomas típicos de obstrucción intestinal (figura 19--2). Tenía el antecedente de tres cirugías abdominales previas por pro-

(Capítulo 19)

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blemas ginecológicos. La operaron por laparoscopia, efectuándole liberación de adherencias y cierre de una perforación intestinal por medio de suturas intracorpóreas. Tres días después, por presentar datos de peritonitis, fue reoperada por laparoscopia, encontrando tres perforaciones adicionales no reconocidas en la primera operación, por lo que convirtieron a cirugía abierta y resecaron dos segmentos de intestino delgado. Una semana más tarde, por presentar datos de sepsis, se efectuó nueva laparotomía por dehiscencia de suturas del intestino delgado y dos perforaciones, una en el co-

Figura 19--2. Radiografía de abdomen en posición erecta y en decúbito mostrando datos típicos de obstrucción intestinal con gran dilatación de asas y múltiples niveles hidroaéreos.

Complicaciones en cirugía de invasión mínima de intestino delgado

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lon transverso y otra en el descendente (figura 19--3), lo que se resolvió con una ileostomía, resección de colon y una fístula mucosa en fosa iliaca izquierda. Abandonó el hospital un mes después. Comentario

Figura 19--3. Fotografía tomada en sala de operaciones durante la tercera intervención, donde encontraron peritonitis masiva por dehiscencia de suturas del intestino delgado y dos perforaciones en colon.

Una de las contraindicaciones formales para la cirugía laparoscópica es, sin duda, la presencia de obstrucción intestinal, especialmente con historia de múltiples intervenciones, ya que la enorme distensión de asas intestinales impide el neumoperitoneo y las adherencias del intestino a la pared, como indudablemente ocurrió en este caso, favorecen la perforación intestinal al introducir los trocares y los demás instrumentos. Otro riesgo de perforación intestinal ocurre al manipular con instrumentos laparoscópicos las asas intestinales dilatadas, con paredes muy delgadas y circulación comprometida Lo que nos parece muy criticable, además de la indicación inicial, fue el insistir en la reoperación por laparoscopia ante signos claros de peritonitis.

COMENTARIO AL CAPÍTULO

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José Fenig Rodríguez Los alcances que la cirugía de mínima invasión ha tenido en el último par de décadas ha sido inverosímil. Ha abarcado a todas las ramas de la cirugía. Las destrezas alcanzadas, junto con el tremendo desarrollo tecnológico, han intentado la resolución quirúrgica de múltiples entidades patológicas con un mínimo de agresión al cuerpo humano. El avance ha sido espectacularmente rápido. De la colecistectomía laparoscópica se pasó al tratamiento laparoscópico de cualquier otro órgano intraabdominal. Por tanto, muchas técnicas involucraron la manipulación del intestino delgado, como las gastrectomías con gastroyeyunoanastomosis,1 la colectomía derecha con ileotransversoanastomosis2 y distintas técnicas de cirugía bariátrica que requieren diversas anastomosis con el intestino delgado.3 Al igual, se ganó experiencia en exploración completa del abdomen durante laparoscopias diagnósticas y estadificadoras de varias neoplasias intraabdominales4 y en la lisis de adherencias al operar plastias de pared por vía laparos-

cópica.5 Las adherencias ya no son contraindicación para realizar la colecistectomía laparoscópica o algún otro procedimiento en casos con cirugía abdominal previa. Toda esta experiencia, aunada a la disponibilidad de mejores instrumentos laparoscópicos, mejores sistemas de hemostasia y de endoengrapadoras, ha ocasionado que la patología quirúrgica del intestino delgado también se intente resolver por laparoscopia. Principalmente casos de obstrucción intestinal, tumoraciones, perforaciones traumáticas o de otras causas, complicaciones de las enfermedades intestinales inflamatorias crónicas, principalmente las de la enfermedad de Crohn y otras, ya sea en forma electiva o urgente, como lo mencionan los autores del capítulo que se comenta. Vale la pena recordar que al inicio de la cirugía laparoscópica se mencionaban varias contraindicaciones para efectuarla; unas eran absolutas y otras relativas, como el embarazo, la obesidad, el antecedente de cirugías abdominales previas, coagulopatías, cirrosis hepá-

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

tica, intolerancia a la anestesia general, colecistitis aguda, coledocolitiasis, peligro de complicaciones cardiopulmonares por distensión abdominal prolongada y algunas más.6 La mayoría han sido poco a poco superadas.7 Sin embargo, aún hay que tenerlas siempre presentes, aunque sean sólo relativas en la actualidad. En lo referente a la cirugía laparoscópica del intestino delgado, urgente o electiva, donde más se indica es en la presencia de obstrucción intestinal, causada por bridas o por adherencias de intervenciones abdominales anteriores. Durante los inicios de la cirugía laparoscópica las adherencias eran temidas e incluso la contraindicaban por el peligro de perforación, ya fuera al crearse el neumoperitoneo inicial o durante la instalación de trocares, así como la limitación que imponen al campo de trabajo quirúrgico, con alteraciones anatómicas que hacen difícil la localización de estructuras importantes. Su lisis también se consideraba potencialmente peligrosa y consumidora de tiempo quirúrgico. La formación y existencia de adherencias es impredecible, aunque la mayoría de ellas se forman a lo largo y a los lados de la incisión quirúrgica existente. En el resto de la cavidad abdominal en ocasiones se forman muy pocas y son laxas, pero en otras son densas, firmes y múltiples. Se debe tener gran cuidado desde el inicio de la cirugía laparoscópica en caso de existir cirugía abdominal previa; el uso de la cánula de Hasson es lo más indicado. El laparoscopio más recomendado es uno angulado (30_). El sitio para colocarlo dependerá de cada caso en particular y según estén la cicatriz o cicatrices abdominales previas. No tiene que ser necesariamente periumbilical, se han usado otros sitios anatómicos en alguno de los cuadrantes del abdomen o incluso en la región subxifoidea. Luego de la instalación del neumoperitoneo todos los trocares deben colocarse bajo visión directa. Las adherencias se cortan utilizando diversas técnicas, con tracción y contratracción, con tijera, electrocauterio, bisturí harmónico o LigasureR, siempre cuidando de no lesionar, cortar, perforar o quemar estructuras anatómicas adyacentes. Para tratar la patología quirúrgica del intestino delgado se requiere tener tanto entrenamiento y experiencia laparoscópicos amplios como la disponibilidad de los instrumentos necesarios, un equipo quirúrgico (anestesiólogo, ayudantes y enfermeras) bien compenetrados en este tipo de técnica, para finalmente realizar sólo la lisis y liberación de adherencias, la corrección de una hernia externa o interna, la resección de un segmento de intestino delgado con la anastomosis respectiva, la creación de un estoma de así requerirse, y la habilidad de solucionar adecuadamente los diversos accidentes que

(Capítulo 19)

se pueden presentar en el transoperatorio, como hemorragias o perforaciones. Otro aspecto importante es el de tener el juicio maduro de cuándo utilizar la técnica de la llamada laparoscopia asistida, o sea, ayudada por una pequeña incisión por donde se exterioriza, reseca y anastomosa un segmento intestinal. También cuándo utilizar la cirugía laparoscópica manualmente asistida y, finalmente, cuándo detener el procedimiento laparoscópico y convertirlo a cirugía tradicional abierta.8 El saber las posibilidades de complicaciones sistémicas, derivadas directa o indirectamente de la cirugía laparoscópica, también es básico en su consideración transoperatoria y posoperatoria. La distensión abdominal, ya presente desde el preoperatorio en casos de obstrucción intestinal, incrementada en el transoperatorio por el neumoperitoneo y perpetuada en el posoperatorio por el íleo paralítico, es causa de atelectasias pulmonares, trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores, embolia pulmonar, disminución del gasto cardiaco, neumonía, hipoxia y otras más que deben ser identificadas y prevenidas desde el preoperatorio, no exacerbadas en el transoperatorio y diagnosticadas y tratadas con prontitud en el posoperatorio inmediato. A pesar de todos los avances en la cirugía laparoscópica de la obstrucción intestinal, aún permanecen algunas contraindicaciones, como cuando el paciente es de alto riesgo con baja reserva cardiopulmonar, cuando la distensión abdominal es muy notoria con asas muy dilatadas, si se sospecha la existencia de necrosis o perforación intestinales y, por último, si la experiencia laparoscópica del cirujano es limitada o no dispone de la tecnología y el equipo propios para garantizar un buen resultado. Las enfermedades intestinales inflamatorias crónicas, principalmente las complicaciones de la enfermedad de Crohn del intestino delgado, se han resuelto por medio de cirugía laparoscópica.9 Este tipo de patología ha representado uno de los retos quirúrgicos más interesantes no sólo por lo aún obscuro de su etiopatología y su ataque al estado nutricional e inmunitario, sino por lo impredecible de las múltiples recidivas posoperatorias en casi la mitad de los pacientes ya previamente operados y por la diversa gama de complicaciones que ocasiona a lo largo de cualquiera de los varios segmentos del tubo gastrointestinal. Afortunadamente, en nuestro medio estas enfermedades no tienen gran prevalencia. En nuestro medio el diagnóstico de enfermedad de Crohn se establece por lo regular cuando ya se ha complicado con obstrucción intestinal y hay la necesidad de intervención quirúrgica. Técnicamente representa problemas serios por la gran inflamación, induración, en-

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Complicaciones en cirugía de invasión mínima de intestino delgado grosamiento del mesenterio y de la pared intestinal; es una enfermedad transmural, por la existencia de fístulas enteroentéricas intramurales, perforaciones selladas, múltiples adherencias, varias zonas de intestino inflamadas o estenosadas aisladas una de otra por segmentos de intestino aparentemente sano, además hay múltiples adenomegalias mesentéricas que provocan entretener el diagnóstico diferencial con padecimientos linfoproliferativos. Todo lo anterior es importante considerarlo antes del tratamiento quirúrgico. La mayoría de los pacientes con enfermedad de Crohn (70 a 90%) necesitarán de intervención quirúrgica por alguna de esas complicaciones. La cirugía laparoscópica tiene similares indicaciones que la cirugía abierta, obstrucción intestinal total o parcial, plastia de zonas estenosadas, problemas sépticos como drenaje de abscesos localizados, hemorragia, cuadros de enfermedad de Crohn fulminantes que no responden a terapéutica médica intensiva, efectos secundarios serios del tratamiento médico, falta de desarrollo y crecimiento en niños y adolescentes. En las etapas iniciales del padecimiento también se indica la laparoscopia diagnóstica, principalmente como diagnóstico diferencial con los padecimientos linfoproliferativos. Las contraindicaciones, aunque pocas, aun existen, como en el caso de haber peritonitis generalizada, obstrucción intestinal con gran distensión de asas, antecedente de múltiples laparotomías, coagulopatía no bien controlada al tiempo de la indicación quirúrgica urgente o la presencia de hipertensión portal con múltiples varices intraabdominales. Las técnicas quirúrgicas laparoscópicas utilizadas, además de la puramente diagnóstica, han sido para resección y anastomosis de segmentos de intestino delgado únicamente o en conjunto con el colon derecho con ileotransversoanastomosis, lisis de adherencias, plastias de zonas estenosadas, creación de estomas (ileostomía o colostomía) y drenaje de colecciones intraabdominales localizadas. Para practicar las operaciones mencionadas se han utilizado cirugía laparoscópica pura, técnicas asistidas por laparoscopia o técnicas laparoscópicas manualmente asistidas. La mayoría de las series publicadas han utilizado estas dos últimas técnicas para mejor y más fácil manejo del mesenterio engrosado, inflamado y adherido a tejidos y a asas vecinas. Se han usado cuatro o cinco tocares repartidos por la cavidad abdominal. La incisión recomendada, tanto para la asistencia manual como para la extracción de una pieza operatoria, es la de Pfannestiel con retracción de los músculos rectos en la línea media. Los resultados obtenidos, aunque no han sido sobresalientes, sí han demostrado mejoría en lo referente a

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menor sangrado, menos días de íleo paralítico, ligera disminución de la estancia intrahospitalaria, disminución de las complicaciones quirúrgicas posoperatorias, menos infecciones y mínima disminución de costos, con la sola desventaja de requerir mas tiempo quirúrgico, alrededor de 40 minutos más que la cirugía abierta. Sin embargo, los resultados a largo plazo, índice de recidiva de la enfermedad de Crohn, formación de adherencias, de obstrucción intestinal y de hernias internas no han podido ser juzgados y comparados con los métodos quirúrgicos tradicionales de cirugía abierta.10 Otras indicaciones de posible tratamiento quirúrgico laparoscópico de enfermedades del intestino delgado se describen correctamente en el capítulo que comentamos, como en trauma cerrado o abierto, siempre y cuando el enfermo esté estable y permita abordarlo con calma. Su valor tanto diagnóstico como terapéutico, así como sus ventajas, ya están bien establecidas. A pesar de todos los beneficios de la cirugía de mínima invasión y de la cirugía laparoscópica en si misma, las complicaciones derivadas de su empleo no son distintas de las provocadas durante la cirugía abierta. Lo que sí es notable es que los mejores resultados se obtienen en centros médicos que efectúan buen número de casos, que están bien equipados tanto con buen personal médico, paramédico y técnico y que, por lo tanto, han acumulado mayor experiencia.11 Es claro que la cirugía laparoscópica abrió, provocó y demandó nuevas necesidades a los cirujanos: la adquisición de nuevos conocimientos y destrezas; el mantenimiento de ellas; la continua demanda de desarrollar nuevas habilidades y conocimientos, así como la obligación de transmitirlas a las nuevas generaciones.12,13 El cirujano ya formado tuvo que apresurarse para dominar y adentrarse en esta nueva área quirúrgica. Aunque es indudable que los nuevos procedimientos laparoscópicos no han seguido la misma rápida e indudable aceptación de la colecistectomía laparoscópica por las necesidades propias de técnicas más complejas, sí es claro el tremendo avance que ha tenido la cirugía con técnicas de invasión mínima. Por lo tanto, no se debe perder el entusiasmo, el interés y la disposición que las técnicas quirúrgicas actuales nos demandan. Un ejemplo claro de ello es la cirugía laparoscópica del intestino delgado comentada en esta sección.

REFERENCIAS 1. Alden JF: Gastric and jejunoileal bypass: a comparison in the treatment of morbid obesity. Arch Surg 1997;112:799--804.

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

2. Reissman P, Salky BA, Pfeifer J et al.: Laparoscopic surgery in the management of inflammatory bowel disease. Am J Surg 1996;171:47--51. 3. Anthone GJ: The duodenal switch operation for morbid obesity. Surg Clin North Am 2005;85:819--833. 4. Pratt B l, Greene FL: Role of laparoscopy in staging of malignant disease. Surg Clin North Am 2000;80:1111--1126. 5. Cobb WS, Kercher KW, Heniford BT: Laparoscopic repair of incisional hernias. Surg Clin North Am 2005;85:91--103. 6. Curet JM: Special problems in laparoscopic surgery. Surg Clin North Am 2000;80:1093--1110. 7. Kumar SS: Laparoscopic cholecistectomy in the densely scarred abdomen. Am Surg 1998;64:1096--2000. 8. Tucker JG et al.: Laparoscopycally assisted bowel surgery: analysis of 114 cases. Surg Endosc 1995;9:297--300.

(Capítulo 19)

9. Milsom JW: Laparoscopic surgery in the treatment of Crohn’s disease. Surg Clin North Am 2005;85:25--34. 10. Milsom JW, Hammerhofer KA, Boehm B et al.: Laparoscopic versus conventional surgery in refractory ileocolic Crohn’s disease. Dis Colon Rectum 2001;44:1--19. 11. Evans J, Paritz L, MacRae H: Influence of experience on laparoscopic ileocolic resection for Crohn’s disease. Dis Colon Rectum 2002:1093--1100. 12. Rosser JC, Murayama M, Gabriel NH: Minimally invasive surgical training solutions for the twenty--first century. Surg Clin North Am 2000;80:1607--1624. 13. Poulin EC, Gagné JP, Boushey RP: Advanced laparoscopic skills acquisition: the case of laparoscopic colorectal surgery. Surg Clin North Am 2006;86:987--1004.

Capítulo

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Complicaciones de la cirugía laparoscópica de colon Eduardo Parra Dávila, Morris E. Franklin

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INTRODUCCIÓN

gística y la ergonomía del manejo de los instrumentos, sino también para prevenir la implantación en el sitio del trocar de células cancerígenas y para ayudar a evitar una manipulación excesiva del tumor en resecciones oncológicas. La mayoría de los autores recomiendan por lo menos alguna forma de triangulación entre el trocar derecho, el trocar izquierdo y la cámara.6,7 Por lo general esto necesita la ubicación del trocar fuera del músculo recto abdominal de manera bilateral, con la cámara cerca de la línea media. La mayoría de los cirujanos con experiencia en cirugía de cáncer encuentran que ubicando los trocares en un ángulo de 90_ respecto de la superficie peritoneal se previene la excesiva rasgadura de los músculos y el peritoneo con el movimiento. Se ha observado que el traumatismo excesivo en estos tejidos incrementa en ellos el nivel de la hormona de crecimiento, aumentando también la probabilidad de implantación del tumor en los sitios donde los trocares fueron colocados.8 Una repentina o súbita pérdida de neumoperitoneo y la posibilidad de sembrar células del tumor son prevenidas por una variedad de métodos, asegurando los trocares a la pared abdominal.2 Un sangrado mayor en la ubicación del trocar intraoperativamente puede ser eliminado de manera virtual por visualización directa, adhiriéndose al concepto de ubicar los trocares fuera del músculo recto abdominal mientras se ubica el trocar secundario, y a su vez por conocimiento de la anatomía de la pared abdominal anterior. Nunca deben removerse los trocares en presencia de malignidad sin haber desinflado la cavidad peritoneal, y tampoco si no se dispone de un método para cerrar todas las ubicaciones de los trocares mayores de 5 mm. Esto ayudará a prevenir el llamado fenómeno “en

La cirugía laparoscópica de colon se ha realizado durante varios años y es ampliamente aceptada en la comunidad médica como una alternativa para procedimientos que implican enfermedades benignas.1,2 En la actualidad el uso de laparoscopia para realizar procedimientos debidos a enfermedades malignas en el colon constituye una alternativa a las resecciones abiertas.3,4 Desde las primeras experiencias fueron evidentes las complicaciones intraoperatorias y posoperatorias, así como también los métodos y precauciones para prevenir estos problemas, a menudo lamentables.5 Las complicaciones de la cirugía de colon por vía laparoscópica pueden dividirse en las que causa el proceso mismo y las que se le atribuyen al aspecto de la cirugía laparoscópica; algunas complicaciones abarcan las dos categorías. Por suerte, la mayoría de las complicaciones disminuyen a medida que aumenta la experiencia del cirujano. Para propósitos de este capítulo, las complicaciones generales no serán discutidas. La atención estará enfocada en complicaciones relacionadas con la cirugía laparoscópica de colon.

PLANIFICACIÓN Y UBICACIÓN DE TROCARES

La colocación apropiada de los trocares para cirugía laparoscópica de colon es importante no sólo para la lo213

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Capítulo 20)

chimenea”, en el cual células malignas son sembradas dentro de la herida del trocar.9

LOCALIZACIÓN DE TUMORES Y LESIONES

El primer paso para la cirugía laparoscópica de colon es identificar la lesión. En los inicios de la cirugía laparoscópica de colon por cáncer, uno de los problemas más difíciles que confrontaba el cirujano era la localización del tumor. Los tumores pequeños no son fácilmente identificables, lo cual han enfrentado varios autores de diferentes maneras.10--13 El procedimiento más conocido consiste en marcar el tumor con tinta no absorbible. Sin embargo, se han propuesto métodos como enema de bario de rutina, colonoscopia virtual y ultrasonido transluminal.14--18 Otro método usado para tener la certeza de la localización de la lesión antes de la cirugía es la toma de una radiografía de abdomen con el colonoscopio en el sitio de la lesión. La colonoscopia intraoperatoria es el único método infalible. Sin embargo, hay que subrayar que la cirugía puede complicarse si el método es cargado con los problemas del aire intraluminal, a veces difícil de remover, que puede causar distensión del intestino. Lo expuesto requiere un equipo adicional en la sala de operaciones y la presencia de un endoscopista experimentado.10--18 La imposibilidad de identificar la lesión puede conducir a la realización de una cirugía abierta.

LESIÓN DE ÓRGANOS ADYACENTES

Figura 20--1. Orificio en la vejiga al disecar el colon sigmoides durante una resección por diverticulitis.

La lesión del colon y de otras asas intestinales ocurre con más frecuencia en la colectomía laparoscópica que en la cirugía abierta. La sensación táctil y las pinzas de Babcock laparoscópicas no son tan efectivas como en la cirugía abierta, debido a los difíciles ángulos de disección. Las pinzas pueden lesionar el colon cuando es agarrado. Por esta razón se debe minimizar el agarre del intestino y se debe tomar sólo la grasa o el mesenterio cercano al intestino. Si esto no ocurre, el cirujano debe tener la destreza para realizar una reparación con sutura o engrapadoras por vía laparoscópica. De hecho, hay una teoría de que la implantación de trocares en pacientes con cáncer ocurre como efecto secundario a la microperforación del colon durante el manejo traumático del intestino. Otra fuente potencial de lesiones al intestino implica el uso de energía próximo al asa intestinal. En teoría, no debe usarse ninguna fuente de energía a menos de 1 cm de la superficie del intestino.22 Además, la sección dise-

Una lesión inadvertida en el intestino delgado, los uréteres, el colon, la vejiga o los vasos sanguíneos mayores es una invitación al fracaso.

Lesiones al intestino Las lesiones inadvertidas en el intestino delgado pueden ocurrir en cualquier momento del procedimiento, pero son más comunes durante la extensa disección de adherencias y en el manejo traumático del intestino. Una preparación mecánica deficiente del intestino puede impedir una exposición adecuada, lo cual resulta en una lesión intestinal inadvertida.19--21

Figura 20--2. Lesión del intestino por traumatismo con pinza.

Complicaciones de la cirugía laparoscópica de colon

Figura 20--3. Reparación del intestino con sutura intracorpórea.

cada del intestino o bruscamente manipulada deber ser reexaminada al término del procedimiento en busca de una posible lesión. El extremo caliente del instrumento de cauterio debe mantenerse en el campo de visión, para no correr el riesgo de tener una porción del instrumento en contacto con un asa del intestino, lo cual podría lesionarla. Por supuesto, todos los instrumentos deben ser vigilados mientras estén colocados dentro de la cavidad abdominal, para evitar lesiones ciegas en el intestino y en otras estructuras.

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Lesiones al uréter Un uréter se puede lesionar por la falta de reconocimiento de la severidad del proceso de la enfermedad del colon, por técnicas de disección inadecuadas o por falta de conocimiento de las relaciones anatómicas. Ninguna estructura debe ser dividida en la pelvis sin identificación de los uréteres a lo largo de su curso. Las lesiones ureterales son más comunes en resecciones sigmoideas, resecciones anteriores bajas y resecciones abdominoperineales, pero pueden también ocurrir en colectomías derechas. El uréter siempre debe identificarse durante la resección sigmoidea, la resección anterior baja y la resección abdominoperineal; si no puede ser identificado, debe considerarse con firmeza la opción de convertir a cirugía abierta. La identificación de los uréteres casi siempre se lleva a cabo mediante el reconocimiento de la arteria iliaca y la localización de una estructura tubular que la cruza. El uréter se puede identificar mediante la peristalsis, ya que los vasos gonadales no la hacen. Las lesiones ureterales ocurren la mayoría de las veces en cirugía laparoscópica debido a la falta de sensación táctil y a las imágenes en dos dimensiones. Por ello el uréter puede

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Figura 20--4. El reconocimiento del uréter durante una colectomía izquierda es obligatorio. En este caso se observa una duplicación del uréter izquierdo, lo cual puede lesionar fácilmente cualquiera de los uréteres.

confundirse fácilmente porque parecería estar en la pared del colon y podría incluirse en la desvascularización del colon sigmoides. La utilización de stents ureterales no previene la lesión durante la cirugía, pero sí ayuda a reconocerla. El uso de stents iluminados puede ser útil si se encienden de manera intermitente. La fuente de luz del laparoscopio debe ser atenuada, para poder visualizar mejor la luz del stent iluminado.

SANGRADO

El sangrado es parte del proceso de una cirugía. Sin embargo, en cirugía abierta el sangrado se controla con pre-

Figura 20--5. Uréter izquierdo cortado accidentalmente durante la disección. Se ve claramente que sale orina del extremo proximal.

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Capítulo 20)

sión, sutura, ligadura o con una combinación de estos métodos. En cirugía laparoscópica pueden usarse las mismas técnicas, pero son mucho más difíciles de realizar y no siempre son exitosas, lo cual conduce con frecuencia a una conversión a cirugía abierta. En cirugía laparoscópica de colon se tiene que ser más preciso en la desvascularización del intestino. Durante la disección se recomienda quedar muy cerca de la base del mesenterio, ya que el tejido entre los vasos sanguíneos que suplen al colon (arterias ileocólica, cólica derecha, cólica media y mesentérica inferior) es avascular. Es mucho más eficaz desvascularizar el intestino en la base del mesenterio, donde sólo unas pocas arterias mayores necesitan ser controladas. Cuando ocurre sangrado se procede igual que en la cirugía abierta (se expone el vaso con un irrigador y succión; luego se controla con cauterio, sutura, clips o endoloop). Figura 20--7. La colocación de numerosos clips sin la visualización adecuada aumenta el riesgo de una complicación.

LESIÓN A ESTRUCTURAS VASCULARES

Las lesiones en estructuras vasculares mayores son una complicación rara en cirugía abierta, así como también en cirugía laparoscópica de colon. Sin embargo, ocurren como un efecto secundario por lesiones al insertar los trocares (lo que nunca debe ocurrir) o como un efecto secundario por la falta de percepción de profun-

Figura 20--6. Sangrado en pelvis durante una resección anterior baja.

didad y posicionamiento del paciente. Los vasos sanguíneos lesionados por los trocares durante la cirugía laparoscópica son los vasos epigástricos inferiores, los vasos iliacos o la aorta. Las lesiones ocurren como resultado del posicionamiento inapropiado de los trocares y de la falta de experiencia del cirujano. La obstrucción visual de los vasos que suministran al colon y del colon mismo puede ser causada por varias circunstan-

Figura 20--8. Combinación de succionador y pinza de agarre para poder controlar el sangrado con visión directa.

Complicaciones de la cirugía laparoscópica de colon

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cias, como la inadecuada disección de las adherencias, la deficiente preparación del colon, la no disponibilidad del uso de la gravedad para ayudar a la exposición u obstrucciones en el colon. Estas circunstancias pueden llevar a técnicas inadecuadas de resección, incluido un mal control del suministro vascular, la inadecuada remoción de nódulos linfáticos y la falta de márgenes adecuados de resección y lesiones a estructuras adyacentes, como el bazo, el estómago, la vesícula, el riñón, el uréter, la vejiga y los órganos de reproducción femeninos. La falta de conocimiento de señales anatómicas sólo empeora estos problemas. Las estructuras vasculares mayores lesionadas como resultado de la cirugía laparoscópica de colon son la arteria iliaca izquierda común y, sobre todo, la arteria mesentérica superior. La arteria iliaca izquierda puede ser lesionada durante una resección sigmoidea, resección anterior baja o resección abdominoperineal. Las lesiones pueden ocurrir durante la disección del uréter izquierdo, el cual cruza la arteria iliaca izquierda, o después de la transección de la arteria mesentérica inferior, por arrastrar al colon hacia el retrorrecto. La arteria mesentérica superior puede ser lesionada durante la desvascularización del colon transverso. El incremento de la tracción ascendente en la arteria cólica media puede hacer que esta arteria traiga consigo la unión entre ella y la arteria mesentérica superior, confundiendo así dichas arterias. (Al igual que en una colecistectomía laparoscópica, se puede confundir el ducto cístico con el ducto biliar común como resultado de demasiada tracción, lesionando el ducto biliar común.) Otro método que lesiona vasos sanguíneos mayores es la resección laparoscópica total de colon sigmoides, por lo que, cuando se lleva a cabo, los intestinos deben

Figura 20--9. Lesión de vaso en mesenterio con sangrado de tipo arterial.

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Figura 20--10. Otra lesión de vaso en mesenterio con sangrado de tipo arterial.

ser seccionados intracorporalmente. En una resección de colon sigmoides el paciente es colocado en posición de litotomía Trendelenburg, con el lado izquierdo hacia arriba. Se debe tener cuidado de no confundir la pared pélvica con la pared lateral abdominal, porque en esta posición la arteria iliaca izquierda corre oblicuamente en la pelvis. La arteria puede ser lesionada con facilidad mientras el colon es dividido con la pared pélvica como apoyo.

MALA ROTACIÓN DE LA ANASTOMOSIS

Aunque la mala rotación de una anastomosis ocurre en cirugía abierta, quizá ocurre con más frecuencia en la cirugía laparoscópica, porque el colon completo no puede verse al mismo tiempo. Durante una anastomosis extracorpórea en el colon derecho debe tenerse cuidado de no torcer el intestino delgado o colon, y mantener alineado mesenterio con mesenterio. Cuando la anastomosis finaliza, se debe hacer nuevamente una reexaminación laparoscópica para asegurarse de que se haya hecho una alineación apropiada. En las colectomías izquierdas (resecciones anteriores bajas, sigmoidea) el colon debe verse viniendo desde la flexura esplénica en su orientación apropiada antes de que la anastomosis sea realizada. La mayoría de las veces la anastomosis se realizada con una engrapadora circular. En estos casos la cabeza y el yunque de la engrapadora se ponen en el intestino proximal. En el agarre de la cabeza y el yunque el intestino proximal puede ser fácilmente rotado y causar obstrucción intestinal cuando la anastomosis se termina. La orientación distal

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Capítulo 20)

del colon, después de la flexura esplénica, es obligatoria antes de que se dispare la engrapadora.

COMPLICACIONES ANASTOMÓTICAS

Las fallas de la anastomosis se deben a varias razones.23 Entre ellas están la movilización inadecuada del intestino, que resulta en una anastomosis a tensión; la inadecuada vascularización, debida a una disección circunferencial excesiva del intestino; un segmento demasiado largo de intestino sin la adecuada vascularización; radiación preoperatoria y enfermedad vascular periférica grave que envuelve las zonas distales de la arteria mesentérica superior o inferior. Obviamente, el sangrado en la línea de sección del colon es una muy buena señal del suministro vascular, pero esto comienza con una técnica de disección apropiada y un total entendimiento de la anatomía vascular. Las anastomosis con grapas son comunes en cirugía laparoscópica de colon y deben ser construidas correctamente.24,25 En resecciones rectales y sigmoideas es obligatorio obtener dos anillos completos con una anastomosis circular engrapada, así como también implementar algún tipo de detección de fuga de la anastomosis. Algunos cirujanos prefieren verificar si existe escape de aire, colocando la anastomosis bajo agua e inflando el colon con el colonoscopio. Cualquier fuga debe ser reparada mediante diversos métodos, como reengrapando o suturando el tejido involucrado en el escape.26 En resecciones de colon del lado derecho hay

que tener cuidado con la longitud de la anastomosis de lado a lado, término a término funcional, así como también con el cierre apropiado de la enterotomía, dejando un buen lumen residual que debe ser revisado al final de la anastomosis. La anastomosis con una tensión excesiva debe ser manejada con movilización de la flexión esplénica del colon para resecciones sigmoideas y anteriores bajas. También es necesaria la adecuada movilización del íleon terminal y del colon transverso, para lograr una anastomosis libre de tensión en el colon derecho. En el caso de una anastomosis cuestionable por varias razones, la ostomía proximal podría salvar la vida. Estas razones incluyen a los pacientes inmunológicamente comprometidos o a los pacientes expuestos a trata-

Figura 20--11. Verificación del correcto alineamiento del mesenterio y el intestino antes de realizar la anastomosis; después de la hemicolectomía derecha.

Figura 20--13. Reparación de la fuga de anastomosis con sutura intracorpórea.

Figura 20--12. Fuga de anastomosis demostrada por burbujas de aire mediante la insuflación con el colonoscopio.

Complicaciones de la cirugía laparoscópica de colon

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Figura 20--14. Perforación accidental del recto durante el uso del dilatador, antes de colocar la engrapadora circular en una resección anterior baja.

mientos de radiación, un deficiente suministro vascular, un volumen cardiaco disminuido, múltiples transfusiones de sangre, enfermedad por obstrucción pulmonar u otro proceso que pueda impedir la cicatrización.27--29

PROBLEMAS RELACIONADOS CON LAS HERIDAS

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Los tres problemas más comunes de complicaciones son: infección, hernia e implantación metastásica de un

Figura 20--15. Desgarro del recto luego de remover el dilatador. En este caso se debe volver a disecar el recto y utilizar de nuevo la engrapadora lineal distal al desgarro.

Figura 20--16. Hernia en el sitio de un trocar de 10 mm visto en la tomografía abdominal y durante la reparación de la hernia.

tumor. En teoría, estos problemas se previenen si se usa la técnica apropiada de cirugía. La infección y la implantación de heridas por células tumorales se evitan mediante el uso de un protector de heridas.30 Además, la irrigación de los tejidos subcutáneos con un agente bactericida y tumoricida, como el BetadineR, puede ayudar a reducir estas complicaciones.31 Las buenas técnicas de cirugía más el uso de incisiones, respetando los músculos de la pared abdominal, reducen en gran medida la incidencia de hernias incisionales en los lugares de extracción. Todos los sitios de trocares de más de 5 mm también deben ser cerrados.32,33 Las infecciones de las heridas son poco comunes en lo que se refiere a cirugía laparoscópica, incluida la cirugía laparoscópica de colon. Pero cuando las infecciones ocurren son menos debilitantes, ya que las incisiones son más pequeñas. En la cirugía laparoscópica de colon también son poco comunes las infecciones intraabdominales.

220

Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

PROBLEMAS PULMONARES POSOPERATORIOS

Las complicaciones pulmonares se presentan con menor frecuencia en la cirugía laparoscópica que en la cirugía abierta. La disminución de complicaciones pulmonares quizá da como resultado menor dolor y una rápida movilidad del paciente.34

CONCLUSIÓN

Aunque los riesgos de complicaciones en cirugía laparoscópica de colon son mayores que los riesgos en cirugía abierta, es posible que se incrementen por la falta de experiencia del cirujano con el procedimiento laparoscópico. Hay una curva de aprendizaje muy prolongada en cirugía laparoscópica de colon. La cirugía laparoscópica de colon es uno de los procedimientos más difíciles de todos los procedimientos laparoscópicos que pueden ser realizados. Sin embargo, cuando el cirujano supera la curva de aprendizaje, el porcentaje de complicaciones en cirugía laparoscópica de colon es menor que el porcentaje para cirugía abierta convencional. Antes de emprender una colectomía laparoscópica el cirujano y su equipo deben estar bien entrenados en este tipo de cirugía. También se debe ser selectivo con los pacientes. Tener instructores experimentados minimiza los riesgos de complicaciones atribuidas a la inexperiencia. La mayoría de las complicaciones asociadas con la cirugía laparoscópica de colon se pueden prevenir mediante técnicas adecuadas de cirugía, manejo del intestino, conocimiento de la anatomía y atención a los detalles.

REFERENCIAS

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(Capítulo 20)

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EJEMPLOS DE COMPLICACIONES

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Estenosis y fuga de anastomosis poscolectomía izquierda por enfermedad diverticular del sigmoides

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para esta patología. El segundo es el procedimiento laparoscópico deficiente, como lo afirman la evolución posoperatoria, con datos de peritonitis ocasionada por una fuga en la línea de sutura, demostrada por el estudio radiológico, así como por la marcada estenosis en el lumen de la anastomosis, lo cual obligó a volver a operar y hacer una colostomía, con las consecuentes complicaciones que llevaron a esta anciana a la muerte. Casi

Mujer de 74 años de edad que sufría de dolores intermitentes en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen. Su médico le efectuó un estudio radiológico del colon que reveló enfermedad diverticular (figura 20--17). Le efectuaron resección sigmoidea por laparoscopia con anastomosis terminoterminal de recto a colon descendente en un procedimiento de cinco horas de duración. Al tercer día de operada presentó signos de irritación peritoneal y se le hizo un estudio radiológico con medio de contraste hidrosoluble, que mostró fuga de la anastomosis y estenosis de la misma (figura 20--18). La paciente fue sometida a cirugía de urgencia, para desmantelar la anastomosis defectuosa y hacer una colostomía; por desgracia, la paciente falleció por sepsis en el posoperatorio inmediato. Comentario Este caso ilustra varios problemas importantes. El primero es la inadecuada selección de la paciente, ya que en la octava década de la vida no hay indicaciones para realizar una cirugía por enfermedad diverticular. El estudio radiológico del colon mostró divertículos, pero no un caso de diverticulitis, perforación, absceso ni fístula, que son algunas de las indicaciones quirúrgicas

Figura 20--17. Estudio radiológico del colon que muestra enfermedad diverticular del sigmoides.

222

Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

Figura 20--18. Dos aspectos del estudio de colon con material hidrosoluble revelan una estenosis importante del lumen y fuga del material de contraste.

siempre que el cirujano efectúa procedimientos sin indicaciones ocurren complicaciones.

Resección anterior baja para cáncer de recto sigmoides dejando el tumor in situ

(Capítulo 20)

ción. Un estudio radiológico del colon demostró la típica imagen de “manzana mordida” en el recto (figura 20--19). Tenía historia de cardiopatía aterosclerótica con hipertensión pulmonar grave (figura 20--20). Se consultó a un “cirujano laparoscopista”, que le hizo una “resección anterior baja” por laparoscopia. Al terminar la operación el segmento resecado fue enviado al departamento de patología donde, para sorpresa del grupo quirúrgico, el patólogo comprobó que no había tumor en el espécimen. Un examen rectal en el quirófano reveló que el tumor rectal no había sido resecado. La paciente sufrió un paro cardiaco al término de la cirugía, respondió a maniobras de reanimación, pero falleció dos días más tarde en la unidad de terapia intensiva. El caso ilustra una grave serie de irregularidades y omisiones: 1. No se efectuaron examen rectal ni colonoscopia antes de la operación. Si lo hubieran hecho, se hubieran percatado de la localización tan baja del tumor, que estaba al alcance de un dedo. 2. No se le hizo una valoración preoperatoria cardiológica a esta anciana octogenaria y con un severo problema de cardiopatía e hipertensión pulmonar manifestada por la cardiomegalia masiva. Este solo hecho representa una contraindicación for-

Mujer de 84 años de edad con antecedentes de sangrado rectal y pérdida de peso de 6 kg en tres meses de evolu-

Figura 20--19. Estudio baritado de colon que muestra un proceso obstructivo a nivel del recto sigmoides.

Figura 20--20. Radiografía de tórax que muestra una gran cardiomegalia.

Complicaciones de la cirugía laparoscópica de colon mal para una cirugía laparoscópica, donde se insufla una gran cantidad de CO2 en el abdomen, lo cual interfiere con la ya de por sí comprometida función cardiopulmonar. 3. La iatrogenia más grave fue, sin duda, dejar el tumor in situ y resecar el sigmoides normal, una complicación nunca antes reportada en cirugía laparoscópica de colon. En resumen, la grave secuencia de errores llevó a esta anciana a la muerte. El cirujano que efectúa procedimientos laparoscópicos debe seguir al pie de la letra los pasos indicados en cada caso, sin omitir lo básico, como se vio en esta paciente, que fue sometida a una complicada resección colónica sin la más elemental maniobra de un examen rectal y sin una valoración cardiológica, que hubiera contraindicado esta cirugía.

Rectorragia recurrente poscolectomía laparoscópica

transverso a la parte alta del recto. Dos días después recurrió el sangrado rectal en forma masiva y una nueva colonoscopia demostró que el origen de la hemorragia estaba en el colon ascendente (figura 20--22). Se realizó una colectomía derecha por técnica abierta con anastomosis ileorrectal. Evolucionó favorablemente y abandonó el hospital tres semanas después de su ingreso. Comentario Es del conocimiento general en cirugía que en los pacientes con sangrado masivo del tubo digestivo bajo la mayoría de las veces se origina en el lado derecho, por lo que es difícil aceptar que un cirujano bien calificado se haya dejado llevar por el informe del endoscopista, que reportó divertículos en sigmoides y sangre fresca en el colon izquierdo. Lo correcto hubiera sido investigar cómo estaba el colon derecho y, en caso de duda, solicitar la ayuda de un radiólogo, para una arteriografía selectiva, o del personal de medicina nuclear, para un estudio con eritrocitos marcados, en lugar de proceder a la ligera y efectuar una colectomía izquierda, cuando la hemorragia procedía del colon derecho. Debido a estos errores del colonoscopista y del cirujano, el paciente se vio sometido innecesariamente a dos procedimientos de cirugía mayor. En este caso no hubo problemas técnicos, pues la colectomía izquierda por laparoscopia estuvo bien hecha; lo que falló fue el criterio quirúrgico, para saber cuándo indicar una operación.

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Paciente masculino de 63 años que ingresó en el hospital por un abundante sangrado del tubo digestivo bajo. Se le realizó una colonoscopia que reveló múltiples divertículos en el colon sigmoides con evidencia de sangre fresca (figura 20--21) y fue sometido a una colectomía izquierda por laparoscopia con anastomosis del

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Figura 20--21. Fotografía de la colonoscopia inicial que reveló sangre fresca en el colon izquierdo y algunos divertículos.

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Capítulo 20)

Figura 20--22. Fotografía de la colonoscopia dos días después, cuando recurrió el sangrado rectal. Se observa sangre fresca en el colon derecho.

Es importante recalcar que el cirujano no es sólo un buen técnico operador, es algo más: es el médico que

con un conocimiento profundo de la fisiopatología y la clínica sabe cómo y cuándo operar.

COMENTARIO AL CAPÍTULO

Carlos Belmonte Montes No hay duda de que ,desde el inicio de la cirugía de mínima invasión en vesícula biliar, su expansión ha sido rápida y se ha constituido como el estándar de oro en muchos procedimientos. Por ello, no fue rara su aplicación en la cirugía de colon desde el principio de la década de 1990, aunque con resultados poco alentadores, sobre todo en enfermedad maligna, lo cual retrasó varios años su uso en la práctica cotidiana. Sin embargo, desde hace 10 años se ha demostrado paulatinamente que es un abordaje seguro y eficaz en la mayor parte de las patologías de colon y recto; no obstante, no está exenta de complicaciones. Los autores hacen una completa y detallada revisión de este tema recalcando los puntos más importantes de cada una de ellas, así como su prevención. Es importante hacer mención que esta cirugía requiere un perfil profesional muy específico para

poder realizarla de manera segura: cirujano de colon y recto con amplia experiencia en cirugía de mínima invasión, sin que en la actualidad exista lugar para el mal llamado “cirujano laparoscopista”, que no cuenta con la experiencia necesaria para el diagnóstico y el manejo de la patología, independientemente del abordaje quirúrgico que se emplee para su corrección, como se ejemplifica en el segundo caso presentado por los autores. En mi opinión, éste es el punto más importante para la prevención y el manejo de las posibles complicaciones, porque cuando se cuenta con los conocimientos, la experiencia y las destrezas manuales, dichas complicaciones se reducen de manera significativa, ya que los pacientes son diagnosticados y seleccionados para el abordaje de manera correcta. No es aceptable que la gente que interviene en cinco colectomías al año pre-

Complicaciones de la cirugía laparoscópica de colon

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tenda efectuar procedimientos en colon con tal experiencia, ya que usualmente las indicaciones de los procedimientos y la ejecución de los mismos son malas. En relación con los aspectos técnicos, la colocación de los trocares debe hacerse con todo cuidado, siguiendo la rutina del autor: colocar el primer trocar con técnica de Hasson en el sitio donde se efectuará la incisión de asistencia para la extracción del espécimen (facilitando este paso al final del procedimiento), lo cual prácticamente evita cualquier incidente en su colocación, y colocar los trocares subsecuentes bajo visión directa con transiluminación para evitar lesiones de vasos de la pared abdominal. Yo prefiero usar trocares de Johnson & Johnson, que al ser ranurados evitan su extracción accidental durante el procedimiento; asimismo, mi rutina incluye el cierre de los trocares mayores de 5 mm, con lo que se efectúa una hemostasia adecuada de los sitios de entrada de los trocares. La ubicación de las lesiones no es un problema cotidiano, ya que por desgracia los tumores malignos son voluminosos y fácilmente identificables en el tiempo laparoscópico, aunque en lesiones pequeñas el tatuaje y la endoscopia transoperatoria son las herramientas más seguras. Cuando se cuenta con experiencia y recursos, las lesiones de colon y de intestino delgado son muy raras y generalmente son causadas por el calor que irradian el bisturí harmónico o el LigasureR, por lo que la recomendación de los autores de no acercar estas pinzas a 1 cm de la pared me parece muy adecuada. El procedimiento que más se realiza en México es la sigmoidectomía, por lo que las lesiones al uréter son una preocupación cotidiana; para ello es indispensable identificar el uréter izquierdo antes de efectuar cualquier maniobra de sección vascular, que es donde usualmente se lesio-

225

na. Coincido con los autores en que su falta de identificación es un indicador de conversión a cirugía abierta. Asimismo, la colocación de catéteres ureterales es poco práctica porque es frecuente que los urólogos tengan dificultad para colocarlos cuando existe una gran distorsión anatómica de los planos y el paso del catéter se torna muy difícil, lo cual es poco práctico. En relación con las lesiones vasculares, los autores describen muy bien las estructuras a cuidar y el modo de evitar su lesión. En referencia a la anastomosis, en mi experiencia la torsión es rara y se debe ser muy cuidadoso para evitarla cuando se emplea el colon transverso para dicha anastomosis, ya que por su movilidad puede girarse y torcerse, incluso al momento del cierre del engrapador circular, por lo que la alineación correcta deberá ser verificada al menos tres veces: antes del cierre del engrapador, antes del disparo del engrapador y después del mismo. Para verificar la impermeabilidad de la anastomosis se prefiere la revisión sistemática de las donas, la realización de una rectosigmoidoscopia para ratificar dicha integridad y la llamada “prueba de la llanta”, que consiste en llenar de agua la pelvis e insuflar aire en el recto con pinzamiento distal para crear presión en la anastomosis y detectar una fuga de aire a través de él. Los problemas de las heridas son muy raros, salvo en la herida de asistencia (por donde se extrae el colon), la cual debe estar bien protegida al momento de la extracción (para evitar infección subsecuente) y cerrada de manera hermética para evitar una morbilidad tardía (hernias). Los problemas respiratorios después del procedimiento son raros. En conclusión, los autores presentan de manera resumida y práctica cómo evitar y detectar las lesiones en cirugía de mínima invasión de colon, de tal forma que este texto es de gran ayuda para las personas que inician su experiencia en este abordaje.

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Capítulo 20)

Capítulo

21

Complicaciones de la cirugía transanal endoscópica José Alberto González García

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INTRODUCCIÓN

toscopio y lleva la imagen al monitor. Se dispone de portaagujas, fórceps, tijeras, aplicador de clips, unidad de electrocirugía con corriente bipolar para disección y coagulación, y de equipo para irrigación y succión de agua, el cual se puede colocar a través del rectoscopio (figura 21--4).

La microcirugía transanal endoscópica es un procedimiento que se inició en Alemania a principios de la década de 1980. Su aplicación para la resección de lesiones del tercio medio y superior del recto, así como de la parte distal del sigmoides, es cada vez más aceptada por los cirujanos de colon y recto. Los resultados obtenidos con microcirugía transanal endoscópica (TEM) han sido muy satisfactorios en el manejo de lesiones que se encuentran entre 10 y 20 cm del margen anal en el recto sigmoides, en especial los adenomas, los pólipos pediculados, los pólipos sésiles, las lesiones malignas en etapa temprana (como el cáncer rectal TI), los tumores T2 en pacientes de alto riesgo o que declinen una operación convencional (como la abdominoperineal con colostomía), los tumores de alto riesgo en combinación con la aplicación de radioquimioterapia, la resección de carcinoides, el cierre de fístulas, la resección de estenosis en anastomosis, la extracción de cuerpos extraños, etcétera. Para este tipo de cirugía se utiliza un rectoscopio de 4 cm de diámetro por 20 cm de largo con un dispositivo que tiene cuatro canales de trabajo sellados con válvulas de hule que impiden la fuga de gas (figura 21--1). El rectoscopio se fija a la mesa quirúrgica con un soporte especial (brazo de Martín), el cual permite que, cuando el rectoscopio se introduce en el paciente, el aparato quede inmóvil y seguro (figura 21--2). El sistema óptico consiste en una lente de visión tridimensional estereoscópica, con un ángulo de 40_ sobre el campo quirúrgico (figura 21--3); además, la cámara está conectada al rec-

TÉCNICA QUIRÚRGICA

La microcirugía transanal endoscópica (TEM) incluye los siguientes procedimientos: 1. Mucosectomía: resección de la lesión en el recto, en el plano submucoso. 2. Resección de todo el espesor de la pared rectal (full thickness resection).

Figura 21--1. Rectoscopio diseñado para microcirugía transanal endoscópica

227

228

Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Capítulo 21)

Figura 21--2. Rectoscopio fijado a la mesa quirúrgica mediante el brazo de Martín y colocado en el canal rectosigmoideo del paciente, con todos los dispositivos de trabajo.

3. Resección segmentaria: en caso de una lesión que ocupe toda la circunferencia (figuras 21--5 y 21--6). En la resección de todo el espesor, el plano de disección se hace entre las fibras longitudinales de la base muscular y la grasa perirrectal. Este plano está vascularizado y algunos vasos pueden sangrar con facilidad. Es muy importante que la disección se haga en pequeños pasos y con mucho cuidado. Cualquier vaso sangrante, por pequeño que sea, debe ser localizado y coagulado. La hemostasia es esencial para poder continuar con el procedimiento de manera segura. El tejido completo de todo el espesor es levantado para que el plano entre las fibras musculares y la grasa

Figura 21--4. Instrumentos de trabajo, cuyo extremo es angulado para permitir un manejo más cómodo cuando se introducen en los canales de trabajo.

perirrectal sea claramente visible y la disección se pueda hacer con seguridad y precisión. Después de resecar todo el espécimen y sacarlo por uno de los canales de trabajo se hace una revisión meticulosa y los puntos sangrantes se electrocoagulan (figura 21--7).

COMPLICACIONES

Figura 21--3. Ángulo de 40_ sobre el campo quirúrgico.

El equipo de TEM es sofisticado y puede resultar complejo en su operación, por lo que es necesario que todos los implementos y aparatos estén en óptimas condicio-

Complicaciones de la cirugía transanal endoscópica

229

Las complicaciones de la cirugía transanal endoscópica son raras si el procedimiento se realiza con pulcritud y el paciente es evaluado y preparado correctamente antes de la cirugía.

Sangrado El sangrado llega a ocurrir sobre la línea de sutura o próxima a la herida. Cuando dicho sangrado es escaso se soluciona haciendo hemostasis transanal con la unidad de electrocoagulación. Si el sangrado es muy importante se requiere la aplicación de una nueva sutura en los puntos críticos.

Dehiscencia La dehiscencia de la sutura es una complicación más frecuente cuando la disección de la lesión abarca todo el espesor y en general se debe a que la sutura se coloca con demasiada tensión. Para corregir el problema, el cirujano se ve obligado a dar otra sutura por vía transanal.

Figura 21--5. La lesión debe quedar abajo, en el campo quirúrgico.

Fístula rectovaginal

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nes y que el cirujano esté familiarizado con esos recursos. El dominio de la técnica garantiza un resultado satisfactorio. Como en todo procedimiento quirúrgico, existe el riesgo de una complicación, la cual el cirujano debe saber reconocer y corregir.

A

Esta complicación es poco frecuente y se da cuando se ha hecho una electrocoagulación extensa. Una vez que se ha establecido la fístula, es importante tener identificado el trayecto fistuloso, para poder tratarla.

B

C

Figura 21--6. Se marcan puntos de coagulación alrededor de la lesión. Se hace la disección siguiendo los puntos marcados. Con el fórceps se levanta el tejido que se reseca. La disección se puede llevar a cabo con corriente bipolar. La sutura se inicia de derecha a izquierda. Se coloca el clip de plata en el extremo de la sutura para darle tensión.

230

Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

A

B

C

(Capítulo 21)

D

Figura 21--7. A. Adenoma tubulovelloso a 15 cm del margen anal; en la pared anterior. B. Adenoma asentado después de la segunda válvula de Houston; pared anterior y lateral. C. Adenoma situado a 16 cm del margen anal; en pared posterior. D. Adenoma situado a 12 cm del margen anal; pared anterior.

Retención urinaria

Incontinencia

Esta complicación sucede por compromiso del piso pélvico cuando el procedimiento dura más de dos horas, en especial en los hombres. En general el problema se puede solucionar sondeando al paciente sin necesidad de dejar una sonda permanente.

Debido al calibre del rectoscopio (4 cm de diámetro) y a que permanece en el anorrecto del paciente durante más de una hora, es frecuente y hasta cierto punto normal que se presente cierto grado de incontinencia a gases en el posoperatorio inmediato. En ocasiones la incontinencia es de materia fecal y se prolonga algunas semanas después de la intervención. En estos casos se debe instruir al paciente para que ejercite los grupos musculares anales, para corregir el problema y restablecer la continencia.

Infección Se acompaña de un proceso inflamatorio en el sitio donde se resecó la lesión. Es una complicación poco frecuente que se puede prever con la limpieza mecánica del intestino y la aplicación de antibióticos de amplio espectro. La formación de un absceso en el lugar de la herida o de una colección purulenta en el recto es un acontecimiento muy esporádico. El drenaje del absceso y el empleo de antibióticos de amplio espectro son los recursos para su tratamiento.

Perforación En el procedimiento de resección de una lesión en donde se toma todo el espesor de la pared rectal se corre el riesgo de perforar y llegar a la cavidad. Es muy importante reconocer este evento y corregirlo por vía transanal suturando el defecto. En casos especiales el procedimiento se tiene que convertir y llegar a una colostomía.

Estenosis

Recidiva

Esta complicación es más frecuente cuando el procedimiento con el TEM fue una resección segmentaria. Como el trabajo quirúrgico se hace sobre una zona extensa de la pared rectal, llega a suceder que en el curso de la cicatrización sobrevenga fibrosis con un grado menor o mayor de estrechez. Se deberá citar al paciente en varias sesiones posteriores y manejarlo con dilatadores. El problema se corrige casi siempre a corto plazo.

En ocasiones el comportamiento del adenoma tubulovelloso o de otros tumores es anárquico, y con frecuencia recidivan después de unos años en el mismo sitio donde fue resecado. El paciente que fue sujeto a una resección de adenoma tubulovelloso o de alguna otra tumoración debe ser revisado con periodicidad. Se debe efectuar una revisión por sigmoidoscopia rígida cada seis meses durante dos años y después al menos una vez al año durante cinco años más. La probabilidad de recidiva del

Complicaciones de la cirugía transanal endoscópica

231

Cuadro 21--1. Complicaciones de la cirugía transanal endoscópica: 32 pacientes de 2002 a 2006 Complicación

Casos

Tratamiento

Sangrado

4

Dehiscencia Retención urinaria Estrechez Incontinencia a gases Fístula rectovaginal Incontinencia permanente Recidiva tumoración antes de tres años Embolismo pulmonar Infarto Perforación Diarrea Constipación

2 5 2 3 0 0 0 0 1 1 4 3

Hemostasia con electrocoagulación transanal en dos casos; nueva sutura vía transanal en dos casos Nueva sutura vía transanal Colocación de sonda Dilataciones Ejercicio anal dos meses

Terapia intensiva Reparación por TEM Dieta anticolinérgicos Dieta rica en residuo

tumor es de 10% a tres años, de tal manera que la vigilancia del paciente debe ser estricta (cuadro 21--1).

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CONCLUSIONES

Los resultados clínicos que se dan en la resección de adenomas por cirugía transrectal endoscópica son muy prometedores. La visualización y definición clara de la lesión en el campo quirúrgico permiten una disección segura. La resección completa de la pared rectal es el procedimiento que asegura una extirpación completa de la lesión. En casos donde la tumoración esté cerca de la línea dentada hay que preservar la función de los esfínteres; también en casos donde la lesión se localice en la pared anterior arriba de 10 cm. En estas condiciones se debe llevar a cabo una mucosectomía. La mucosectomía arriba de la reflexión peritoneal debe hacerse con mucho cuidado para evitar abrir la pared rectal hacia la cavidad abdominal. Cuando se tiene experiencia en el manejo de la cirugía transrectal endoscópica la herida peritoneal puede cerrarse con una sutura continua, y este manejo se vuelve una rutina común para el cirujano. La microcirugía transanal endoscópica ofrece grandes beneficios y es un avance indiscutible en la cirugía rectal, pero es uno de los procedimientos de cirugía endoscópica más difíciles de dominar, la curva de aprendizaje es grande y demanda mucho trabajo y dedicación. Por otro lado, el equipo es costoso y se necesita un quirófano muy equipado que cubra las necesidades técnicas específicas de esta cirugía.

Para tener el éxito deseado en la microcirugía transanal endoscópica es muy importante seleccionar cuidadosamente los casos que pueden ser sujetos a este procedimiento. Por otro lado, el grado de entrenamiento del cirujano con el equipo y su destreza para manejarlo determinan la obtención de resultados óptimos.

REFERENCIAS

1. Buess G, Kipfmuller K, Hack D et al.: Technique of transanal endoscopic microsurgery. Surg Endosc 1988;2:71--75. 2. Schafer D, Mentges B, Backer HD: Endo--anal--techniques: the technique of transanal endoscopic microsurgery and results of a 10--year experience. Curr Pract Surg 1995;7: 114--117. 3. Heintz A, Morschel M, Junginger T: Comparison of results after transanal endoscopic microsurgery and radical resection in the carcinoma of the rectum. Surg Endosc 1998;12: 1145--1148. 4. Kanehira E, Raestrup H, Schurr MO et al.: Transanal endoscopic microsurgery using a newly designed multifunctional bipolar cutting and monopolar coagulating instrument. Endosc Surg Allied Technol 1993;1:102--106. 5. Lezoche E, Feliciotty F: Long term results of laparoscopic rectal resections. Urbino, International Symposium Rectal Cancer, 2000. 6. Mentges B, Buess G, Schaefer D et al.: Local therapy of rectal tumors. Dis Colon Rectum 1996;39:886--892. 7. Mentges B, Buess G, Effinger G et al.: Indications and results of local treatment of rectal cancer. Br J Surg 1997;84: 348--351. 8. Morschel M, Hintz A, Bussmann M et al.: Follow--up after transanal endoscopic microsurgery or transanal excision of large benign rectal polyps. Langenbecks Arch Surg 1998; 383:320--324.

232

Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Capítulo 21)

EJEMPLOS DE COMPLICACIONES

Incontinencia poscirugía transanal endoscópica

Estenosis del canal anal

Paciente femenina de 56 años de edad operada de mucosectomía con el TEM, debido a un problema de adenoma velloso. El procedimiento quirúrgico duró más de una hora. En el posoperatorio inmediato presentó incontinencia de gases y sólidos, y se le explicó que eso se debía posiblemente a una parálisis de los grupos musculares perianales, debido a la larga duración de la cirugía. Se le indicó un programa de ejercicios de contracción anal para favorecer el restablecimiento del tono y la actividad normal de los grupos musculares. La evolución fue lenta, pero al cabo de seis meses se había logrado la recuperación completa de la función anal.

Mujer de 47 años de edad sometida a una resección amplia segmentaria con el TEM por un carcinoma in situ del recto sigmoides. Su evolución en el posoperatorio inmediato fue satisfactoria, pero después de tres semanas refirió dificultad para evacuar, síntoma que fue en aumento y obligó en ocasiones al manejo con enemas para lograr una evacuación. Se exploró y se observó estenosis en la zona de la cirugía por fibrosis y retracción. La paciente fue manejada con dilataciones en el consultorio dos veces a la semana. Después de 12 semanas refirió mejoría, sus evacuaciones se normalizaron gradualmente y su calidad de vida mejoró. Comentario La estenosis es un problema que puede ocurrir en todo tipo de procedimientos anorrectales, pero si se diagnostica a tiempo y se le da el tratamiento correcto por medio de dilataciones responde favorablemente, como ocurrió con esta paciente.

Comentario Tal vez esta complicación se debe al diámetro de 4 cm del rectoscopio, que al permanecer en el canal anal durante periodos prolongados ocasiona daño por estiramiento de los músculos perianales con la consiguiente disfunción del esfínter anal. La mayoría de las veces el daño no es permanente y se logra restablecer la función.

COMENTARIO AL CAPÍTULO

Isaac Felemovicius La resección transanal endoscópica (TEM) se considera una alternativa segura y efectiva en el tratamiento de neoplasias selectas del recto. Los pacientes se benefician de una recuperación más rápida, una mejor función de los esfínteres y un menor número de estomas, cuando se compara con resecciones anteriores bajas o abdominoperineales. La clave del éxito es la selección adecuada de pacientes a tratar, así como la experiencia del cirujano que realiza el procedimiento. Es una excelente arma para el tratamiento de lesiones premalignas del recto, así como de cáncer temprano del recto medio al sigmoides bajo. El índice de complicaciones técnicas es importante y la curva de aprendizaje es lenta. La complicación más temida por los expertos es la recurrencia o la resección incompleta.

En este momento existe una base de datos de TEM con 454 casos en 21 centros del mundo, con un seguimiento promedio de 35 meses. La morbilidad fue de 17% y la mortalidad de 1.5%; la supervivencia a cinco años y la recurrencia fueron pT1 77 y 20%, pT2 74 y 25%, pT3 35 y 59%, respectivamente. Los autores concluyen que la TEM es una alternativa para los pacientes con cáncer de recto pT1. La cirugía convencional sigue siendo el estándar de oro en pacientes con enfermedad más avanzada. Varios autores han propuesto el uso de la TEM en combinación con terapia adyuvante, ya sea radioterapia con o sin quimioterapia, sobre todo en lesiones T2 o más avanzadas. Esto contradice la terapia estándar, donde en lesiones T2 con ganglios negativos (estadio 1) la resección quirúrgica es el

Complicaciones de la cirugía transanal endoscópica

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tratamiento con excelentes resultados oncológicos y de supervivencia. aunque en ocasiones requiere estomas temporales o permanentes y acepta cambios funcionales importantes como incontinencia o tenesmo. El otro factor importante es la ausencia de resección ganglionar anatómica asociada con la TEM. Por este motivo, muchos autores concluyen que la TEM está indicada principalmente para pTis (tumores in situ), pT1 o lesiones premalignas. El uso de esta técnica en tumores más avanzados se utiliza en pacientes que quizá no tolerarán la cirugía tradicional. Hace poco se publicó un estudio costo--beneficio de la TEM comparada con la resección anatómica tradicional. Se estudiaron 124 pacientes: 52 con cáncer y 72 con adenomas. La morbilidad fue de 8% y la mortalidad de 0%. Se utilizó un grupo control, comparable con el que se trató con cirugía convencional. La morbilidad fue de 30%. Se comprobó que existe un costo--beneficio para TEM, comparado con cirugía convencional, cuando los casos son seleccionados correctamente y manejados por expertos. Aunque el costo de equipo y entrenamiento excede los 50 000 dólares, el estudio propone ahorros mucho mayores cuando la curva de aprendizaje y las complicaciones mejoran. La TEM es un procedimiento que ofrece beneficios, como la mejor exposición y detalle al momento de la resección al magnificar el campo quirúrgico. Existe el acceso transanal a lesiones más altas, que usualmente

233

no podrían ser resecadas localmente y requerirían cirugía convencional. Los resultados oncológicos y de recurrencia de adenomas y tumoraciones Tis o T1 son comparables con los métodos tradicionales. La resección en tumores más avanzados no se recomienda dentro del protocolo actual y es reservada para pacientes que no son candidatos para la cirugía convencional. La curva de aprendizaje es lenta y hay que considerar el costo inicial del equipo y entrenamiento. Las complicaciones asociadas, como sangrado, perforación, sepsis, incontinencia y estenosis dependen en gran medida de la experiencia del equipo quirúrgico.

REFERENCIAS

1. Maslekar S, Pillinger SH, Sharma A, Taylor A, Monson JR: Cost analysis of transanal endoscopic microsurgery for rectal tumours. Colorectal Dis 2007;9(3):229--234. 2. Bach S, Mortensen N, The TEM User Group: Analysis of national database for TEM resected rectal cancer. Colorectal Dis 2007;9(2):187--188. 3. Malekar S, Pillinger SH, Monson JR: Transanal endoscopic Microsurgery for carcinoma of the rectum. Surg Endosc 2007;21(1):97--102. 4. Maskelar S, Beral DL, White TJ, Pillinger SH, Monson JR: Transanal endoscopic microsurgery: where are we now? Dig Surg 2006;23(1--2):12--22.

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Capítulo 21)

Capítulo

22

Complicaciones de cirugía esplénica Miguel F. Herrera Hernández, Gaby Alarcón Jarsún, Sandra Gabriela Medina Escobedo

INTRODUCCIÓN

gunas complicaciones transoperatorias y posoperatorias.

La esplenectomía laparoscópica es hoy en día uno de los procedimientos de elección para la mayoría de los pacientes que requieren resección del bazo. Como en muchos otros procedimientos, es necesaria una técnica meticulosa, con una adecuada exposición de las estructuras para reducir al mínimo la posibilidad de complicaciones. El presente capítulo tiene el objetivo principal de describir las complicaciones que pueden presentarse en la esplenectomía laparoscópica; sin embargo, se empezará por hacer una breve revisión de la anatomía, la fisiología y las indicaciones quirúrgicas para luego abordar dicho tema.

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

El bazo es un órgano linfoide ricamente vascularizado y situado en el hipocondrio izquierdo detrás del estómago, en el espacio subfrénico, por arriba del ángulo izquierdo del colon y de la extremidad superior del riñón homolateral. Sus superficies convexa, superior y laterales son adyacentes a la superficie inferior del hemidiafragma izquierdo. El bazo se mantiene en su posición por varios ligamentos suspensorios, que incluyen ligamentos gastroesplénico, frenoesplénico, esplenocólico y esplenorrenal. El ligamento gastroesplénico contiene los vasos gástricos cortos que discurren hacia el hilio esplénico desde la curvatura mayor, mientras que los ligamentos restantes generalmente son avasculares, excepto en pacientes con hipertensión portal y trastornos mieloproliferativos. La arteria esplénica, una rama del tronco celiaco, le proporciona sangre arterial. El drenaje venoso principal fluye a través de la vena esplénica, que suele recibir a la vena mesentérica inferior en la parte central y luego se une a la vena mesentérica superior para formar la vena porta. Está formado por un tejido de aspecto esponjoso compuesto por la reunión de folículos linfáticos esplénicos (pulpa blanca), rodeados de lagunas vasculares muy amplias (pulpa roja). Los vasos están tapizados de células reticuloendoteliales. Está rodeado por

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ANTECEDENTES HISTÓRICOS

La primera esplenectomía exitosa se realizó en el siglo XVI. Delaitre describió la primera esplenectomía laparoscópica en 1991. Hoy en día, como consecuencia de los avances de la cirugía de invasión mínima, la esplenectomía laparoscópica es el procedimiento estándar para pacientes con enfermedades hematológicas. En general, la esplenectomía laparoscópica condiciona diversas ventajas respecto de la esplenectomía abierta: una menor estancia intrahospitalaria, una disminución de la pérdida sanguínea y la reducción de al235

236

Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Capítulo 22)

Cuadro 22--1. Indicaciones generales para esplenectomía Anemias hemolíticas

Púrpuras

Esferocitosis Trombocitopénica idioEliptocitosis pática (PTI) Deficiencia enzimática Trombocitopénica Talasemia de células trombótica (PTT) falciformes Autoinmunitaria idiopática

Hiperesplenismo secundario

Enfermedades hematológicas primarias

Otras enfermedades

Cirrosis (excepcional) Fibrosis quística Enfermedades mieloproliferativas y linfoproliferativas

Linfoma Leucemia linfocítica crónica Metaplasia mieloide Enfermedades mieloproliferativas y linfoproliferativas

Pancitopenia en el síndrome de Felty Sarcoidosis Enfermedad de Gaucher Abscesos Infartos Aneurisma de la arteria esplénica Quistes Tumores

una túnica fibrosa, o cápsula, que emite trabéculas en la pulpa esplénica. Normalmente pesa alrededor de 150 g y mide 12 cm de longitud, 7 cm de anchura y 3 cm de espesor en el adulto. Entre sus funciones figuran la filtración de la sangre de todos los cuerpos extraños, hematíes envejecidos o dañados, y participación en la respuesta inmunitaria a antígenos transportados por la sangre. Diseñada para estas funciones, la pulpa roja del bazo es un depósito importante de células mononucleares fagocíticas; la pulpa blanca es un depósito de células linfoides. Debido a que es la mayor unidad del sistema mononuclear fagocítico, el bazo está afectado en todas las inflamaciones sistémicas, en trastornos hematopoyéticos generalizados y en muchos trastornos metabólicos, y rara vez es el lugar primario de la enfermedad. Los bazos accesorios están presentes en orden decreciente de frecuencia en el hilio esplénico, los ligamentos gastroesplénico y esplenocólico, esplenorrenal y el epiplón mayor. También pueden aparecer bazos accesorios en la pelvis femenina, ya sea en la región presacra o adyacentes al ovario izquierdo, y en el hombre en el escroto, yuxtapuesto al testículo izquierdo.

Indicaciones Las indicaciones para la esplenectomía laparoscópica son generalmente las mismas que para la técnica abierta (cuadros 22--1 y 22--2). En general, sus objetivos son: S Prevenir la destrucción anormal de los elementos corpusculares de la sangre. S Tratar la esplenomegalia y el hiperesplenismo. S Estatificar pacientes con enfermedad de Hodgkin. S Tratar lesiones primarias benignas, como quistes y hamartomas.

Preparación preoperatoria Los niños que requieren esplenectomía deben ser protegidos con la vacuna contra el neumococo y Haemophilus influenzae. En pacientes adultos sólo es necesaria la inmunización contra el neumococo, al menos una semana antes de la cirugía. A los enfermos que no se les aplicó la inmunización antes de la cirugía se les puede aplicar una o dos semanas después.1 De acuerdo con la naturaleza de la enfermedad pueden ser necesarias diversas maniobras durante el preoperatorio. En pacientes con PTI se recomienda lograr una cuenta plaquetaria más alta de 20 000 cm3 mediante la administración de IgG o bolos de metilprednisolona, para evitar un sangrado anormal durante la intervención y la inducción de la anestesia. Ante la imposibilidad de lograr esta cifra se deberá disponer de paquetes globulares y concentrados plaquetarios durante la intervención. A los pacientes con tratamiento con corticosteroides se les deben administrar esteroides por vía endovenosa en dosis de estrés.

Técnica quirúrgica Se puede realizar a través de un abordaje anterior o lateral.1 Los autores prefieren el lateral (figura 22--1),2 ya que tiene diversos beneficios, como el hecho que la gravedad confiere para desplazar la sangre a territorios declives sin obstaculizar la visibilidad y la facilidad que hay en esta posición para movilizar el bazo. Para este abordaje se coloca al paciente en decúbito lateral derecho con hiperextensión forzada y se establece el neumoperitoneo mediante una aguja de Veress sobre el espacio subcostal izquierdo. Se colocan tres o cuatro trocares

Complicaciones de cirugía esplénica

237

Cuadro 22--2. Indicaciones para esplenectomía parcial Diagnóstico Esplenomegalia p g de origen g d desconocido id

Terapéutica Quiste esplénico (excepto por parásitos) Tumores benignos (hamartoma, pulpoma, fibroma) Metástasis Infartos Quistes pancreáticos intraesplénicos

(uno de ellos debe ser de 12 mm y los otros de 5 o 10 mm) en forma semicircular. Se emplea lente de 30_ para introducirlo a través de los diferentes trocares durante la operación y obtener la visión deseada. La técnica se puede dividir en cinco pasos: S Disección del polo inferior. Incluye la sección del ligamento esplenocólico en conjunto con la arteria polar inferior, que es una fuente de sangrado temprano si no se identifica apropiadamente, y se secciona entre clips o por medio del bisturí harmónico. S Sección de vasos cortos. Para este paso es necesario retraer el estómago en sentido medial. Los vasos cortos se seccionan entre clips dobles, con bisturí harmónico, coagulación bipolar o endograpadora vascular. S Sección del hilio. El control de los vasos del hilio se puede realizar mediante una ligadura individual de la arteria y la vena, o seccionándolos en bloque con endograpadora vascular. La ligadura individual ofrece la posible ventaja de evitar el desarrollo de una fístula arteriovenosa y reducir el riesgo de sangrado, pero es un procedimiento mucho más demandante y agrega tiempo a la intervención. Algunos cirujanos, al igual que los autores, prefieren seccionar el hilio con engrapadora y colocar uno o dos clips o suturas sobre la arteria esplénica. S Extracción del bazo. Se introduce en la cavidad una bolsa para extracción de órganos, se coloca el E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Secundario a la lesión

Figura 22--1. Posición del paciente para esplenectomía laparoscópica por abordaje lateral (tomado de la referencia 2).

Laceraciones accidentales

bazo en su interior y se exterioriza por el orificio del puerto de mayor diámetro. Se realiza una morcelación manual o con ayuda de pinzas de anillo. La intervención termina una vez verificada la hemostasia, liberando el neumoperitoneo y suturando las heridas. Se recomienda el cierre de la aponeurosis en los puertos iguales o mayores de 10 mm.

COMPLICACIONES

La mayor diferencia en la morbilidad quirúrgica de la esplenectomía laparoscópica al compararla con la esplenectomía abierta es la gravedad de las complicaciones. En las grandes series de esplenectomías abiertas,la mortalidad es de cerca de 6%. La morbilidad incluye absceso subfrénico, sangrado y complicaciones pulmonares.3 La morbilidad y la mortalidad de la esplenectomía tanto abierta como laparoscópica están relacionadas con la técnica quirúrgica en sí, con la naturaleza de la enfermedad de base y con el estado del paciente en el momento de la intervención. Además, en este tipo específico de intervención el tamaño del bazo influye en sus resultados; por ejemplo, en un estudio, los pacientes con un bazo de más de 1 000 g tuvieron 14 veces más complicaciones posoperatorias, mientras que otro estudio informó una frecuencia de conversión de 60% en los pacientes cuyos bazo pesaba más de 1 000 g.4 Las complicaciones de la esplenectomía laparoscópica pueden dividirse, de acuerdo con el momento en el que ocurren, en transoperatorias y posoperatorias. Siguiendo esta clasificación, en un estudio de 131 pacientes llevados a esplenectomía laparoscópica en un periodo de 7 años3 se describieron diversas complicaciones con la siguiente distribución: nueve pacientes (7.4%) tuvieron algún problema durante la intervención, en uno se produjo laceración de colon, cinco desarrollaron hemorragia que ameritó conversión (dos de ellas originadas en el hilio esplénico, dos a consecuencia de hipertensión portal y una por coagulopatía) y tres pacientes

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

requirieron conversión por dificultades técnicas. Se registraron además diversas complicaciones posoperatorias: cuatro infecciones, cuatro abscesos o hematomas subfrénicos, dos trombosis venosas profundas, dos neumonías, dos pancreatitis, un íleo prolongado y una hernia posincisional, que suman un total de 16 (12%).3 El índice de conversión no debe considerarse como una complicación, ya que a menudo expresa un buen juicio quirúrgico; sin embargo, algunos autores3 lo incluyen como una complicación debido al alto costo de la cirugía laparoscópica combinado con el incremento en el tiempo operatorio relacionado y el tiempo de hospitalización. La frecuencia de conversión informada en la literatura va de 3 a 8% y la mayor parte de las conversiones ocurren a consecuencia de sangrado o dificultad en la disección, sobre todo en pacientes con una gran esplenomegalia. A continuación se analizan las complicaciones más frecuentes de la esplenectomía laparoscópica.

(Capítulo 22)

que considerar es la conveniencia de no colocar clips en la vecindad del hilio, pues interfieren con el buen funcionamiento de la engrapadora que se empleará para seccionar los vasos del hilio, lo cual puede traducirse en sangrado. Otra fuente potencial de sangrado es el daño en la cola del páncreas debido a su proximidad con el hilio esplénico, por lo que deberá extremarse el cuidado en su disección. Dentro de las maniobras que se han empleado para reducir el riesgo de sangrado durante la esplenectomía laparoscópica está la embolización preoperatoria de la arteria esplénica mediante angiografía. Con este método algunos autores5,6 han logrado no sólo disminuir la incidencia e intensidad del sangrado transoperatorio, sino también reducir el tiempo operatorio. Otros autores, por el contrario, han encontrado que la embolización preoperatoria aumenta la frecuencia de ciertas complicaciones, como infección, pancreatitis, migración de los émbolos y dolor intenso.

Laceración de vísceras adyacentes Sangrado El sangrado es la complicación perioperatoria más importante de la esplenectomía laparoscópica, tomando en cuenta la necesidad potencial de transfusión, conversión e incluso otra operación. Puede tener su origen en la lesión de los vasos cortos o del hilio esplénico, y presentarse como hemorragia activa o en forma de hematoma durante el posoperatorio. En la mayoría de los pacientes la sección de los vasos cortos se realiza con el empleo de clips, coagulación bipolar o energía ultrasónica. La dimensión de estos vasos permite el adecuado control de la hemostasia casi en todos los casos, exceptuando a los enfermos que cursan con hipertensión portal y los que la esplenomegalia masiva haya ocasionado que los vasos tengan mucho mayor calibre. Un aspecto que debe cuidarse durante la intervención es evitar la manipulación de los vasos ya seccionados con las pinzas, ya que esto favorece la remoción de los coágulos con el consecuente sangrado. La sección del hilio puede lograrse en la mayoría de los casos mediante el disparo de una engrapadora con cartucho vascular. Sin embargo, en ocasiones existe sangrado arterial a nivel de la línea de grapas, lo cual amerita un control adicional. Para evitar este sangrado, los autores recomiendan ligar la arteria una vez lograda su exposición mediante la sección de los vasos cortos, con lo cual se obtiene además la reducción del tamaño del bazo mientras se completa su separación. Otro aspecto que hay

El uso inapropiado del electrocauterio o de cualquiera de los sistemas que se emplean para coagulación durante el procedimiento puede ocasionar daño iatrogénico en el estómago, el colon o el páncreas. Dentro de los factores predisponentes se sabe que el humo excesivo favorece las lesiones accidentales por mala visualización. No se conoce con precisión la frecuencia con que ocurre este tipo de complicaciones; sin embargo, los escasos reportes indican que son complicaciones muy poco frecuentes. Para prevenir este tipo de daño se recomienda que todos los instrumentos eléctricos se activen sólo en la proximidad del bazo y que siempre se mantenga la punta de los mismos bajo visión directa.

Infección La infección posterior a una esplenectomía laparoscópica ocurre aproximadamente en 0.5% de los casos cuando la intervención se realiza por trauma, y aumenta hasta 20% en pacientes con enfermedades hematológicas.7 Cuando ocurre sepsis posoperatoria la mortalidad es de más de 80%. El riesgo de sepsis es más elevado durante los primeros dos años posteriores a la esplenectomía y persiste a lo largo de la vida del paciente.

Esplenosis La manipulación instrumental del bazo, aunada a la necesidad de multifragmentarlo para su extracción, favo-

Complicaciones de cirugía esplénica rece la posibilidad de que se lesione la cápsula, con la consecuente diseminación de células esplénicas dentro de la cavidad abdominal y el riesgo de esplenosis. En un estudio publicado en 2001 Espert y col.8 evaluaron el riesgo de esplenosis durante la esplenectomía laparoscópica en un modelo animal en ratas. Los autores encontraron que los implantes esplénicos abdominales eran más frecuentes con el empleo del neumoperitoneo con CO2 que con la cirugía abierta o la laparoscópica sin neumoperitoneo con tracción de la pared abdominal (80 vs. 20 vs. 30%, respectivamente, p < 0.05), con lo cual concluyeron que el neumoperitoneo propicia el desarrollo de esplenosis. Por fortuna, estos hallazgos no se han reproducido en la clínica. Algunos autores han descrito la presencia de esplenosis en el sitio de los puertos,9 aunque el empleo de una técnica meticulosa más el uso de bolsas endoscópicas resistentes para su extracción ha hecho que la esplenosis sea una complicación extremadamente infrecuente.10

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Falta de resección de bazos accesorios Se reconoce una frecuencia de entre 10 y 30% de bazos accesorios en pacientes llevados a esplenectomía. En la mayoría de estos enfermos existe un solo bazo accesorio. Su tamaño varía entre 0.2 y 10 cm, y su forma semeja a la de los ganglios linfáticos o bien de bazos en miniatura. Se considera que la cirugía laparoscópica es una excelente técnica para la detección de bazos accesorios debido a la magnificación de la imagen y la extraordinaria visión que puede lograrse en la mayor parte de la cavidad abdominal. Además, la técnica prácticamente exangüe que se logra en un gran número de enfermos facilita la identificación del tejido esplénico ectópico. La falta de identificación y resección de bazos accesorios trae como consecuencia la persistencia o recurrencia de la enfermedad. En caso de falla terapéutica o recurrencia, debe practicarse un gammagrama con eritrocitos marcados para investigar la existencia de bazos accesorios como causa de falla. En caso de demostrarse una captación anormal sugerente de tejido esplénico deberá practicarse otra intervención quirúrgica para su escisión. En un estudio de 16 casos atendidos en el Hospital ABC con enfermedad hematológica en un periodo de seis años (13 abiertos y 3 laparoscópicos) se encontraron bazos accesorios en 18.75% de los casos (cinco pacientes).11

239

Trombosis portal La trombosis del sistema venoso portal se reconoce como una complicación potencialmente letal en pacientes a quienes se les practica una esplenectomía, y se ha indicado que su frecuencia es mayor en los enfermos en quienes la intervención se realiza por laparoscopia. Ikeda y col.2 hicieron un estudio comparativo de 22 pacientes llevados a esplenectomía laparoscópica y 21 pacientes a cirugía abierta a quienes se les practicó tomografía helicoidal contrastada después de la intervención, y se encontró una frecuencia de trombosis portal de 55% después de la cirugía laparoscópica y de 19% después de la cirugía abierta. Dentro de las posibles razones que podrían explicar su mayor incidencia en cirugía laparoscópica están los cambios en la presión intraabdominal como producto del neumoperitoneo, que hacen que el flujo venoso portal disminuya e induzca estasis sanguínea. Algunos autores han recomendado el uso de profilaxis anticoagulante en todos los pacientes y su uso terapéutico una vez establecido el diagnóstico; así, por ejemplo, en el trabajo de Ikeda se logró la recanalización completa mediante heparina en la mayoría de los pacientes.

Hernias incisionales Igual que en la mayoría de las intervenciones, la técnica laparoscópica reduce la frecuencia de hernias incisionales al compararse con su contraparte abierta. En un estudio de 143 pacientes (82 esplenectomías abiertas y 61 laparoscópicas) se encontró una frecuencia significativamente mayor de hernias de pared en pacientes llevados a esplenectomía abierta (52%) en comparación con los enfermos a quienes se les practicó la técnica laparoscópica (3.2%).7

MORTALIDAD

En los primeros estudios de esplenectomías laparoscópicas efectuados a partir de 1991, los índices de mortalidad fueron de 9.6% para la laparoscópica y de 12.9% para la abierta. Posteriormente, con los avances en anestesia y en cuidados quirúrgicos, los índices de la mortalidad global se redujeron a 0.2% para la esplenectomía laparoscópica y a 1.0% para la abierta.13 Otros investigadores en diferentes series no reportan una diferencia significativa entre ambos procedimien-

240

Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Capítulo 22)

Cuadro 22--3. Muerte y complicaciones quirúrgicas causadas por esplenectomía abierta y laparoscópica en pacientes con PTI Muerte Número de artículos Índice de mortalidad (%) (pacientes muertos/total de pacientes) Causas de la muerte Sangrado posoperatorio Gastrointestinales Intraabdominales Intracraneales No especificadas Cardiovasculares Cardiacas Enfermedad cerebrovascular Aneurisma aórtico Infección Neumonía Sepsis Absceso subdiafragmático Hepatitis viral Tromboembolismo pulmonar Pancreatitis Misceláneos: insuficiencia respiratoria, hepática, renal y perforación gástrica No reportados Complicaciones Número de artículos Índice de complicaciones,% (pacientes con complicaciones/total de pacientes)

Laparotomía

Laparoscopia

81 1 (48/4 955)

29 0.2 (3/1 301)

11 5 5 1 10 7 2 1 6 2 2 1 1 5 3 3 10

--1 ---0 -1 1 (sepsis) ---------

35 12.9 (318/2 465)

19 9.6 (88/921)

Tomado de la referencia 13.

tos (laparoscópica 0.6%, abierta 1.1%);14 sin embargo, algunos mencionan que la mortalidad relacionada con la esplenectomía laparoscópica tiene mayor variabilidad debido a la curva de aprendizaje.15

EVALUACIÓN COMPARATIVA

En un metaanálisis publicado en 200314 se analizaron los resultados de las diferentes técnicas de esplenectomía en pacientes con púrpura trombocitopénica idiopática y se encontró que el tiempo operatorio en la esplenectomía laparoscópica fue de cerca de 60 min más prolongado que el del procedimiento abierto; los requerimientos transfusionales fueron también mayores y la estancia hospitalaria fue también más prolongada (7.2 vs. 3.6 días). En cuanto al peso del bazo, la presencia de bazos accesorios y el sangrado estimado, no existieron diferencias significativas. Al analizar las complicaciones se encontró que 26.6% de los pacientes llevados a cirugía abierta desarrollaron

al menos una complicación, comparados con 15.5% de los pacientes con cirugía laparoscópica. Las complicaciones se clasificaron en pulmonares, de la herida, hemorrágicas, gastrointestinales, cardiacas, infecciosas, trombóticas, neurológicas y genitourinarias. Como se observa en el cuadro 22--3, las complicaciones pulmonares, infecciosas y los abscesos subfrénicos

Cuadro 22--4. Análisis comparativo de complicaciones Sistema/órgano

Abierta (%)

Laparoscópica (%)

P

Pulmonar De la herida Infecciosas Gastrointestinales Sangrado Cardiacas Trombóticas Neurológicas Genitourinarias

9.0 4.3 3.8 2.5 2.4 0.5 1.2 0.3 1.0

3.1 1.7 1.3 1.5 1.6 0.3 0.9 0.2 0.4

< 0.0001 0.03 0.01 NS NS NS NS NS NS

Tomado de la referencia 14.

Complicaciones de cirugía esplénica fueron más frecuentes en los pacientes tratados con cirugía abierta. En otro metaanálisis publicado por Kiarash y col.,13 cuyos resultados se resumen en el cuadro 22--4, se encontró que la morbimortalidad que acompaña a la cirugía abierta es significativamente mayor que la que se asocia con procedimientos laparoscópicos. La causa más común de muerte en ambas técnicas fue el sangrado, que constituyó 29% de la mortalidad después de la cirugía abierta y la tercera parte de la laparoscópica. Esta complicación se presenta con mayor frecuencia en pacientes con trastornos de la coagulación, como puede verse al encontrar una cifra plaquetaria menor de 20 x 109/L.

CONCLUSIONES

La esplenectomía laparoscópica es un procedimiento seguro, que puede acompañarse de ciertas complicaciones relacionadas con el estado del paciente y ciertas peculiaridades de la técnica quirúrgica. Es importante conocer las complicaciones potenciales, para tratar de evitarlas y poder ofrecerles a los pacientes el beneficio de la cirugía de invasión mínima sin el contrapeso negativo que confiere la aparición de complicaciones.

REFERENCIAS

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

1. Smith D: Esplenectomía laparoscópica, anatomía y técnica quirúrgicas. 2ª ed. Skandalakis. México, McGraw--Hill, 2000;15:581.

EJEMPLOS DE COMPLICACIONES

Fístulas pancreática y colónica posesplenectomía laparoscópica Hombre de 33 años de edad con anemia hemolítica autoinmunitaria tratada con esteroides, azatioprina y bolos repetidos de dexametasona sin respuesta adecuada.

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2. Herrera MF, Lozano--Salazar RR, Bezaury P et al.: Esplenectomía laparoscópica en pacientes con púrpura trombocitopénica autoinmune. Rev Invest Clín 1998;50:127--132. 3. Pomp A, Gagner M, Salky B et al.: Laparoscopic splenectomy: a selected retrospective review. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2005;15:139--143. 4. Smith L, Luna G, Merg AR et al.: Laparoscopic splenectomy for treatment of splenomegaly. Am J Surg 2004;187: 618--620. 5. Thibault C, Mamazza J, Letourneau R et al.: Laparoscopic splenectomy: operative technique and preliminary report. Surg Endosc 1992;2:248--253. 6. Friedman RL, Hiatt JR, Korman JL et al.: Laparoscopic or open splenectomy for hematologic disease: which approach is superior? J Am Coll Surg 1997;185:49--54. 7. Uranues S, Alimoglu O: Laparoscopic surgery of the spleen. Surg Clin North Am 2005;85:75--90. 8. Espert JJ, Targarona EM, Bombuy E et al.: Evaluation of risk of splenosis during laparoscopic splenectomy in rat model. World J Surg 2001;25:882--885. 9. Kumar RJ, Borzoi PA: Splenosis in a port site after laparoscopic splenectomy. Surg Endosc 2001;15:413--414. 10. Katkouda N, Hurwitz MB, Rivera RT et al.: Laparoscopic splenectomy: outcome and efficiency in 103 consecutive cases. Ann Surg 1998;228:568--578. 11. Vega BM, Cosme RC, Ramírez SO et al.: Esplenectomía por enfermedad hematológica. 6 años de experiencia en el Hospital ABC. An Med Asoc Med Hosp ABC 2001;46(2):72-75. 12. Ikeda M, Sekimoto M, Takiguchi S et al.: High incidence of thrombosis of the portal venous system after laparoscopic splenectomy: a prospective study with contrast--enhanced CT scan. Ann Surg 2005;241:208--216. 13. Kojouri K, Vesely SK, Terrell DR, George JN: Splenectomy for adult patients with idiopathic thrombocytopenic purpura: a systematic review to assess long--term platelet count responses, prediction of response, and surgical complications. Blood 2004;104:2623--2634. 14. Winslow ER, Brunt LM: Perioperative outcomes of laparoscopic versus open splenectomy: a meta--analysis with an emphasis on complications. Surgery 2003;134:647--655. 15. Peters MB Jr, Camacho D, Ojeda H et al.: Defining the learning curve for laparoscopic splenectomy for immune thrombocytopenia purpura. Am J Surg 2004;188:522--525.

Se le practicó una esplenectomía laparoscópica sin complicaciones, dejándosele un drenaje a succión cerrada en la amplia zona de despegamiento relacionada con el gran tamaño del bazo. Al segundo día del posoperatorio se hizo evidente la salida de unos 50 mL/24 h de líquido turbio. Se cuantificaron 20 000 UI/L de amilasa, por lo que fue egresado con el tubo de drenaje. Seis días más tarde acudió al servicio de urgencias por un cuadro de dolor abdominal, náuseas y fiebre. Se le realizó una TAC de abdomen en la que se identificó la presencia de líquido libre en corredera parietocólica

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Capítulo 22)

mana después se introdujo fibrina en el trayecto fistuloso y se logró cerrarla. Seis meses después el paciente estaba asintomático y sin anemia. Comentario

Figura 22--2. Tomografía axial computarizada de abdomen que muestra una colección líquida en el espacio subfrénico y corredera parietocólica izquierdos. Se realizó punción y colocación de un tubo de drenaje bajo guía tomográfica.

y espacio subfrénico izquierdos (figura 22--2), por lo que se inició un tratamiento antimicrobiano y se le colocó un drenaje percutáneo guiado por TAC. Se obtuvo un líquido amarillento, turbio y fétido. Una fistulografía demostró la presencia de una fístula colocutánea con un gasto aproximado de 25 cm3/día (figura 22--3). Una se-

Figura 22--3. Fistulografía que muestra la presencia de la fístula colocutánea (flecha).

Los pacientes con anemia hemolítica autoinmunitaria generalmente presentan esplenomegalia, lo cual exige una mayor disección para poder extirpar el bazo. El uso de instrumentos de electrocoagulación o energía ultrasónica tiene el riesgo potencial de dañar estructuras adyacentes, por lo que deben emplearse con cuidado extremo. La causa más probable de la fístula en este paciente fue necrosis secundaria a una zona de quemadura en el ángulo esplénico del colon, que se logró resolver de una manera conservadora.

Esplenosis grave y muerte posesplenectomía laparoscópica Mujer de 35 años que inició su padecimiento un mes después de una cesárea por eclampsia, con producto muerto. La paciente tenía astenia, adinamia y anemia. Ingresó al hospital con diagnóstico de síndrome anémico en estudio con Hb de 6.2, leucocitos 11 000 y 124 000 plaquetas. Durante su internamiento se llegó a la conclusión de que tenía una posible anemia hemolítica de origen inmunitario al detectar múltiples anticuerpos. No respondió a una semana de tratamiento médico

Figura 22--4. Dibujo que ilustra el mecanismo de extracción del bazo para evitar su ruptura.

Complicaciones de cirugía esplénica

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Figura 22--5. Morcelación del bazo con pinza de anillos. Figura 22--6. Morcelación manual del bazo.

con esteroides y fue sometida a una esplenectomía por laparoscopia en un procedimiento de 5.5 h de duración. En vista de que el bazo estaba crecido no pudo ser introducido en la bolsa de extracción laparoscópica y fue necesario efectuar una incisión intraumbilical para extraer el espécimen, que pesó 270 g. La evolución posoperatoria se caracterizó por anemia y plaquetopenia persistente. Abandonó el hospital 6 días después con Hb de 8.9 g y 44 000 plaquetas. Ingresó a otro hospital, donde continuó con su problema hematológico grave; fue explorada por laparotomía y se halló un gran hematoma retroperitoneal y esplenosis generalizada; falleció dos semanas después de la segunda cirugía.

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Comentario La cirugía por laparoscopia constituye en la actualidad la regla de oro para pacientes que requieren esplenecto-

mía por enfermedad hematológica. Por lo general, en los centros de referencia esta operación se efectúa en tiempos razonables (entre 1 y 2 h), con poca morbilidad y sin mortalidad. El hecho de que el procedimiento haya sido tan prolongado da una idea de la falta de pericia del cirujano, que además no pudo extraer el bazo en la bolsa especial que se requiere (figuras 22--4, 22--5 y 22--6) y quizá lo fragmentó al extraerlo por una incisión infraumbilical. La fragmentación del bazo ocasionó múltiples implantes intraperitoneales que resultaron en la esplenosis encontrada en la laparotomía efectuada en el segundo hospital. La esplenectomía por laparoscopia debe ser un procedimiento bien indicado y realizado por personal calificado para obtener excelentes resultados y no una tragedia, como en este caso.

COMENTARIO AL CAPÍTULO

Harry Miller Desde 1991, cuando se describió la primera esplenectomía laparoscópica, a la fecha, el número de indicaciones

por esta vía se ha incrementado, quedando las contraindicaciones casi equiparadas con la esplenectomía abier-

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

ta. La esplenectomía laparoscópica evita una incisión amplia, inevitable en la cirugía tradicional debido a la ubicación poco accesible del bazo. Éste es el órgano más vascularizado del cuerpo humano y su parénquima es muy frágil. El equipo quirúrgico puede enfrentarse a una hemorragia incontrolable durante la intervención;1,2 de aquí la gran importancia de conocer perfectamente la anatomía y su relación con los órganos circunvecinos. El eje del bazo se corresponde con el eje de la duodécima costilla izquierda. En las personas obesas y en las brevilíneas el bazo se sitúa más alto, profundo y casi horizontal. La preparación preoperatoria de estos pacientes es muy importante y está en función de su patología de fondo, como la vacunación antineumocócica, el nivel de plaquetas, el uso de globulina hiperinmune, los corticoides y en algunos casos la embolización selectiva.

Abordaje anteroposterior El paciente se debe colocar en decúbito lateral derecho en posición de lumbotomía, con un rollo debajo de la fosa lumbar derecha y con una leve flexión de la mesa en forma de navaja sevillana. La colocación de los trocares es esencial. El primer trocar, el óptico, debe colocarse por debajo del reborde costal izquierdo. El segundo trocar, un trocar operador sobre el cual se introducen engrapadoras, tijeras, ganchos, clips, etc., se introduce sobre la línea axilar media, por debajo del reborde costal izquierdo. El tercer trocar, un trocar operador donde se colocan pinzas atraumáticas de presión y para tracción, se introduce sobre la línea medioclavicular a unos centímetros del reborde costal izquierdo. El cuarto y último trocar se coloca sobre la línea escapular media por debajo de la doceava costilla izquierda. Durante la exploración es indispensable constatar la ausencia de cualquier patología asociada o generalizada, bazos ectópicos o supernumerarios antes de comenzar la disección. En varias ocasiones el bazo tiene adherencias al epiplón mayor, al estómago o al ángulo izquierdo del colon, y se tienen que liberar para una buena exposición del bazo. Primero se debe liberar el ángulo izquierdo del colon a través del trocar axilar posterior, separando hacia delante y la izquierda, para visualizar el ligamento gastroesplénico. En esta primera etapa se realiza una exposición de la cara anterior del hilio esplénico. En la segunda etapa se abre el receso inferior de la transcavidad de los epiplones con ayuda del LigasureR,3 el bisturí harmónico o, en su defecto, la pinza bipolar y clips,

(Capítulo 22)

para seccionar los vasos cortos, los gastroepiploicos y los gastroesplénicos. La sección de los vasos gastroepiploicos desde abajo hacia arriba permite abrir el receso inferior de la transcavidad de los epiplones. La sección de los vasos cortos inferiores permite movilizar el estómago hacia la derecha, exponer la cara anterior de la cola del páncreas y verificar la ausencia de bazos supernumerarios, los cuales deben ser extirpados de inmediato. La sección de los vasos gastroesplénicos continúa hacia arriba separando el estómago hacia la derecha y manteniendo el bazo hacia delante y a la izquierda, lo cual permite tensionar los vasos cortos gastroesplénicos superiores. Se esqueletizan hasta el polo superior del bazo por fuera del pilar izquierdo diafragmático previo a su corte. La arteria y la vena esplénicas son fáciles de identificar sobre el borde superior del páncreas. La apertura del peritoneo posterior se realiza para liberar la arteria y la vena esplénicas. Se diseca primero la arteria esplénica, a la cual se le colocan clips, pero no se secciona, con el fin de reducir el tamaño del bazo y evitar hemorragias durante la disección. Algunos autores proponen ligar las arterias voluminosas o de gran calibre. El bazo debe luxarse sobre su pedículo hacia la línea media, y la mesa de operaciones debe rotarse hacia la derecha facilitando el acceso a la cara posterior del bazo. Si se requiere, el ayudante con un separador puede bascular aun más hacia la derecha el bazo. La movilización se logra disecando el ligamento esplenorrenal, el cual se abre de abajo hacia arriba, en dirección del borde externo del pilar izquierdo. Este plano es avascular, aunque siempre se deberá tener precaución; ya seccionado permitirá un mayor desplazamiento medial y observar la cola del páncreas. Los vasos del hilio esplénico situados en la prolongación de la cola del páncreas son los únicos elementos que sostienen al bazo en su sitio. Completada la disección anterior y posterior del hilio esplénico se secciona de abajo hacia arriba mediante una engrapadora lineal con cartucho vascular a distancia de la cola del páncreas. Durante la maniobra se recomienda colocar la engrapadora lo más cerca posible del bazo, para reducir el riesgo de lesión de la cola del páncreas. La sección se realiza hasta el borde externo del pilar izquierdo y en general se requieren tres disparos de engrapadora vascular. En los casos de esplenomegalia masiva este tiempo puede ser muy difícil debido al poco espacio y al calibre de los vasos esplénicos. La extracción del bazo implica un tiempo difícil pero sumamente importante y debe evitarse su ruptura; la adecuada colocación en una bolsa gruesa evita implantes de pulpa esplénica en la cavidad abdominal. El borde

Complicaciones de cirugía esplénica

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de la bolsa se saca por un trocar de 12 a 15 mm; si es necesario, debe ampliarse la incisión para no romper la bolsa. El trocar por donde se introduce la bolsa debe ser el más alejado de la zona operatoria. El bazo se morcela con la pinza de anillos y se extrae en fragmentos grandes para su estudio histopatológico; sólo en caso de patologías malignas y en ciertos tumores es necesario extraerlo sin fragmentar, aunque es muy voluminoso y resulta difícil colocarlo en la bolsa. Se revisa la hemostasia y, si se considera pertinente, se deja un drenaje cerrado. La esplenectomía laparoscópica se está convirtiendo en la regla de oro como técnica de referencia en la esplenectomía electiva.4 El abordaje anteroposterior ha probado ser una técnica segura, inclusive para esplenomegalias de 3 000 g. La reducción de las complicaciones está en función de una amplia experiencia, de iniciar con casos de bajo grado de dificultad y de contar con engrapadoras vasculares, así como con LigasureR o bisturí harmónico. Asimismo, como todo en la vida, hay que saber cuándo convertir la cirugía (siempre es una sabia decisión y no una complicación).

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Sin duda, este capítulo aporta algunos principios básicos importantes para tratar de reducir al máximo el riesgo de complicaciones transoperatorias y posoperatorias.

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Capítulo 22)

Capítulo

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Complicaciones de la cirugía endocrina endoscópica Alejandro Mondragón Sánchez, Eva Cecilia Hernández Contreras

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INTRODUCCIÓN

estándar de oro, sobre todo en tumores menores de 8 cm.3 La cirugía endocrina endoscópica de páncreas se encuentra en evolución y se acepta para resecciones distales o enucleaciones para insulinomas. Las complicaciones de la cirugía endoscópica de páncreas serán tratadas en general en otro capítulo de este libro.

La cirugía endocrina ha tenido un desarrollo importante en los últimos años. Muchas de las patologías quirúrgicas de las glándulas endocrinas son causadas por tumores pequeños y con frecuencia funcionales. Tradicionalmente, las incisiones para abordar estas glándulas han sido grandes, en especial las de la glándula suprarrenal y el páncreas, que se encuentran alojados en las profundidades del retroperitoneo. Por lo tanto, el desarrollo y la aplicación de la cirugía endoscópica en este tipo de patologías han tenido un impacto importante en los últimos años, ya que ofrecen las ventajas de la invasión mínima: menor agresión, menor respuesta inflamatoria, rápida recuperación y regreso a las actividades cotidianas, así como menos complicaciones respiratorias y de herida quirúrgica, entre otras. La cirugía endoscópica de cuello tardó un poco más en aparecer que el resto de las cirugías endoscópicas y su desarrollo ha sido más lento; sin embargo, al final de la década de 1990 evolucionó en gran medida, para aplicarse a patologías de glándulas tiroides y paratiroides en muchos centros quirúrgicos internacionales.1,2 Las glándulas suprarrenales tienen un acceso quirúrgico que varía de acuerdo con su tamaño y el tipo de patología endocrina. Los diferentes abordajes son: anterior, posterior, toracoabdominal y lumbotomía. Las incisiones de cirugía abierta siguen siendo grandes y se asocian con dolor importante y morbilidad. La cirugía laparoscópica de las glándulas suprarrenales fue descrita a principios de la década de 1990 y al poco tiempo su impacto fue definitivo; en la actualidad constituye el

CIRUGÍA ENDOSCÓPICA DE TIROIDES Y PARATIROIDES

La cirugía endoscópica de cuello inició su desarrollo en 1996 con Michel Gagner, quien hizo una exploración cervical en un paciente con hiperparatiroidismo primario por hiperplasia, realizando paratiroidectomía subtotal.2 Posteriormente se describió la técnica de tiroidectomía videoasistida y endoscópica, a pesar de las limitaciones técnicas que ofrecía la extracción de la pieza quirúrgica; además, aparecieron varios reportes de diferentes autores que describían paratiroidectomías y tiroidectomías completamente endoscópicas y videoasistidas.4 Es importante saber la diferencia entre la técnica endoscópica y la videoasistida, ya que la aparición de complicaciones está en función de las mismas. La técnica endoscópica pura tiene diferentes vías de acceso, pero se recurre más al acceso central, en el que se realiza una incisión transversa de 10 mm sobre la piel tomando como referencia el hueco supraesternal, para incidir el platisma e introducir un trocar de 10 mm a través del cual se insufla CO2 a presiones de 6 mmHg hasta crear el espacio de trabajo. Posteriormente se introducen los puertos de trabajo, de los cuales dos (superior e 247

248

Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

inferior) se introducen sobre el borde medial del músculo esternocleidomastoideo y uno es accesorio (que puede ser posterior), dirigidos al espacio de trabajo y bajo visión directa. Una vez en el espacio laterotiroideo se identifica la glándula afectada, ya sea tiroides o paratiroides, y se realiza la disección y clipaje de los pedículos arteriovenosos, para extraer la pieza a través del trocar inicial de 10 mm. La técnica de paratiroidectomía o tiroidectomía videoasistida se realiza a través de una incisión transversa de alrededor de 20 mm sobre el borde medial del músculo esternocleidomastoideo o sobre el hueco supraesternal, la cual llega hasta visualizar el espacio laterotiroideo; posteriormente se introduce una gasa húmeda para crear el espacio de trabajo con ayuda de dos retractores finos para aumentar la exposición. Se introducen el endoscopio y los instrumentos de trabajo a través de esta pequeña incisión para identificar y disecar de manera endoscópica la glándula afectada; una vez que se termina su disección, se aproxima la glándula al sitio de la incisión, se extrae el endoscopio y se termina clipando o ligando el pedículo vascular en el caso de paratiroides; en la tiroidectomía se moviliza por completo el lóbulo, se exterioriza la pieza y se termina la sección del ligamento de Berry bajo visión directa sobre la miniincisión. Existen otras variantes en la técnica quirúrgica, como el sitio de acceso (ya sea central o incluso vía axilar o submamaria) y los métodos de retracción externa, aunque éstos son los más utilizados. Algunas de las complicaciones se relacionan con el empleo de CO2 o la retracción externa sin CO2.4--6 Las ventajas de este tipo de cirugía sobre la cirugía tradicional son el mejor resultado estético, la magnificación del campo operatorio con una identificación más fácil de las estructuras anatómicas y la disminución de algunas complicaciones en el posoperatorio. Existen algunos trabajos prospectivos y controlados que avalan estas ventajas. Tanto la cirugía endoscópica como la videoasistida son reproducibles y seguras en la mayoría de los contextos quirúrgicos, y han demostrado tener un índice de complicaciones similar al de la cirugía tradicional.7--9

Complicaciones asociadas a la utilización de CO2 Existen complicaciones ligadas al empleo de CO2 en la técnica quirúrgica en general; la técnica que lo utiliza es

(Capítulo 23)

la endoscópica pura, aunque hay algunos grupos que lo llegan a utilizar en cirugía videoasistida.8 El enfisema subcutáneo es común en la utilización de CO2, generalmente es leve y se limita a la región submandibular y cervical, aunque en ocasiones llega a la región facial y a la parte subcutánea de la pared torácica superior. A veces llega a presentarse enfisema subcutáneo masivo durante el procedimiento o en las primeras horas del posoperatorio. En ambos casos esta complicación se considera menor y se resuelve de manera espontánea durante las siguientes 24 a 48 h. Otra complicación ligada con la utilización de CO2 es el enfisema mediastinal masivo, el cual puede causar alteraciones del ritmo cardiaco, así como alteraciones delicadas de la presión arterial. En general, estas alteraciones ocurren al momento de la cirugía y hay que diagnosticarlas en el mismo acto quirúrgico para evitar su progresión. El manejo consiste en interrumpir el flujo de CO2 y disminuir la presión de trabajo; se previene utilizando métodos de retracción externa o con insuflación de bajos flujos de CO2, especialmente a presiones bajas. En ocasiones se hace el diagnóstico en el posoperatorio en pacientes asintomáticos que se realizan estudios por otra complicación; en estos casos el enfisema mediastinal casi siempre es menor y se resuelve de manera espontánea.

Complicaciones vasculares Las complicaciones vasculares también se han reportado en la cirugía endoscópica de tiroides y paratiroides, aunque de manera anecdótica. Se pueden presentar especialmente en la técnica endoscópica, sobre todo con la introducción de los puertos de trabajo. La mayoría son lesiones leves que pueden incluir venas yugulares superficiales, así como la interna, la arteria carótida y los pedículos tiroideos, y no llegan a comprometer el estado hemodinámico del paciente; sin embargo, la cirugía endocrina tradicional y en especial la endoscópica deben llevarse a cabo con sangrado mínimo, ya que el campo operatorio debe estar limpio en todo momento para identificar paratiroides y las estructuras nerviosas. En la cirugía endoscópica, el campo de trabajo es muy pequeño, y una cantidad mínima de sangre puede dificultar la identificación de las estructuras. Esta complicación puede evitarse en la mayoría de los casos realizando la introducción de los trocares de trabajo bajo visión directa y previa identificación de la vaina carotídea y pedículos vasculares principales, así

Complicaciones de la cirugía endocrina endoscópica como la disección cuidadosa de la glándula o las glándulas afectadas.9,10

Complicaciones nerviosas Los dos tipos más frecuentes de lesión nerviosa encontradas en la cirugía de tiroides y paratiroides son la lesión de la rama externa del nervio laríngeo superior y la lesión del nervio recurrente laríngeo. Ambas tienen una frecuencia de alrededor de 1 a 2% en cirugía tradicional, aunque el diagnóstico de la lesión de la rama externa del nervio laríngeo superior es más difícil de realizar y puede pasar inadvertida en muchos casos. Las publicaciones en cirugía endoscópica y videoasistida de tiroides y paratiroides muestran una frecuencia de lesión nerviosa similar a la de la cirugía tradicional. Muchos autores argumentan que incluso puede ser menor, por la ventaja que tiene la magnificación visual de la endoscopia al ayudar en su identificación.11,12

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Complicaciones metabólicas La complicación “metabólica” más temida de la cirugía de paratiroides es la paratiroidomatosis, que se presenta por ruptura de la cápsula del adenoma o paratiroides hiperplásica en el momento de su disección, con el consecuente implante de tejido microscópico paratiroideo funcional alrededor del lecho de la resección. Esto da como resultado la persistencia o recurrencia del hiperparatiroidismo y es prácticamente una catástrofe quirúrgica, ya que su tratamiento quirúrgico es extremadamente complicado debido a la imposibilidad de identificar y resecar todo el tejido funcional microscópico reimplantado, quedando como único tratamiento el manejo médico de la hipercalcemia con sus complicaciones metabólicas a largo plazo.14 La frecuencia exacta de esta complicación no se conoce, aunque por fortuna es baja; quizá sea mayor en cirugía endoscópica que en cirugía tradicional, debido a la dificultad de disección en pequeños espacios. La manera de prevenirla es utilizando una disección meticulosa y muy delicada en la glándula afectada, incluso hasta el momento de su extracción, para evitar la ruptura de la cápsula.15

Otras complicaciones Pueden existir otras complicaciones, aunque los datos en la literatura son escasos. Las complicaciones graves

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que se pueden llegar a presentar constituyen lesiones de la vía aérea, como laringe y tráquea, y lesiones del esófago. Estas lesiones son tan graves que, si pasan inadvertidas durante el acto quirúrgico, pueden causar sepsis, fístulas e incluso la muerte. La mayoría de las complicaciones pueden evitarse si se realiza una técnica quirúrgica sistemática y meticulosa con un estudio preoperatorio completo. Asimismo, la cirugía la deben realizar grupos expertos en cirugía de tiroides y paratiroides, que además tengan experiencia en cirugía endoscópica avanzada, en centros con grupos multidisciplinarios y apoyo tecnológico endoscópico.16

CIRUGÍA ENDOSCÓPICA DE GLÁNDULA SUPRARRENAL

La adrenalectomía laparoscópica se ha utilizado ampliamente desde su introducción en 1992 y se considera el estándar de oro para el tratamiento quirúrgico de los tumores de glándula suprarrenal.17 En la actualidad, la adrenalectomía laparoscópica tiene baja morbilidad y baja mortalidad; además, es segura en pacientes con tumores funcionales. De cualquier manera, las ventajas de la cirugía de mínima invasión son muy evidentes en el caso de las glándulas suprarrenales, debido a su localización anatómica y al tipo de acceso clásico de la cirugía abierta con incisiones de gran tamaño.18,19 Básicamente se han descrito dos vías de acceso para la adrenalectomía laparoscópica: la lateral transperitoneal y la retroperitoneal; aunque ambas tienen sus ventajas, la mayoría de los grupos con experiencia en este tipo de cirugía prefieren el acceso lateral transperitoneal.19 A pesar de las grandes ventajas de la cirugía de mínima invasión, no se encuentra exenta de complicaciones y se han reportado lesiones intraoperatorias en alrededor de 8% de los casos, así como posoperatorias en cerca de 6%.20 Es importante recordar que todos los pacientes con tumores adrenales deben ser sometidos a una historia clínica y exploración física meticulosas, atendiendo los signos o síntomas que pudieran asociarse con una lesión funcional. Estos pacientes pueden tener síntomas funcionales muy sutiles e incluso ser subclínicos y pasar inadvertidos. En estos casos, la aparición de complicaciones en el posoperatorio puede ser prevenida o disminuida al mínimo con una buena preparación y una técnica quirúrgica delicada. Todos los pacientes con tumores suprarrenales que vayan a ser sometidos a cirugía deben ser investigados

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

aunque no tengan síntomas de la funcionalidad de éstos. Como mínimo se deben investigar las alteraciones del cortisol y ACTH, catecolaminas y sus metabolitos, y aldosterona con electrólitos séricos en búsqueda de hipocalemia. De acuerdo con los resultados se deben realizar estudios más específicos con el fin de llegar a un diagnóstico puntual de la lesión y prevenir así la aparición de complicaciones.21,22

Complicaciones intraoperatorias Vasculares Las complicaciones vasculares son las más comunes y representan 67% de todas las complicaciones. Ambas glándulas suprarrenales están relacionadas con estructuras vasculares muy importantes, como la vena cava inferior, la aorta y las venas renales y adrenales, además de que son órganos sumamente vascularizados. La adrenalectomía derecha representa un riesgo mayor de complicación vascular, ya que su resección implica una disección muy íntima de las venas renal derecha y la cava inferior. Una lesión vascular a este nivel puede comprometer la vida del paciente en segundos. Una de las razones por las que el abordaje transperitoneal laparoscópico es más popular es porque la anatomía es más familiar para el cirujano y el control vascular es más rápido y fácil. En caso de una lesión vascular, la maniobra inicial implica compresión, seguida de control proximal y distal. Cuando la lesión es mayor y el estado hemodinámico está comprometido, la conversión a cirugía abierta debe ser inmediata. Por el contrario, si la lesión vascular es menor y existe control vascular, se puede intentar la reparación laparoscópica de la lesión, siempre y cuando el cirujano tenga experiencia en técnicas de sutura avanzada. No se deben utilizar clips o sistemas de coagulación sobre lesiones de las venas cava o renal. En caso de no contar con la experiencia o si no se puede controlar el sangrado por vía laparoscópica, la cirugía se debe convertir a abierta, manteniendo la compresión o control vascular mientras se expone el campo operatorio.23,24 Neumotórax La frecuencia de lesión diafragmática o pleural variaba de 5 a 10% en los reportes iniciales. La relación íntima

(Capítulo 23)

de las glándulas suprarrenales con el diafragma y la curva de aprendizaje influyen en su aparición al inicio de la experiencia. En la actualidad la frecuencia es menor, y su manejo no necesariamente implica la conversión a cirugía abierta. Debe evitarse la aparición de un neumotórax a tensión. La lesión pleural o diafragmática puede ser reparada y cerrada por vía laparoscópica aplicando un tubo en el espacio pleural a través de la misma lesión, el cual será retirado antes del cierre y con presión pulmonar positiva. La mayoría de las veces esto evita una conversión y no existe neumotórax residual posoperatorio.24 Lesión a órganos adyacentes La localización topográfica de la glándula suprarrenal la relaciona con órganos intraabdominales y retroperitoneales importantes, por lo que para tener una exposición adecuada de la misma es indispensable exponer o movilizar estos órganos, que pueden ser lesionados de manera incidental. Al exponer la glándula suprarrenal derecha se debe liberar el ligamento triangular derecho del hígado y retraerlo. En ocasiones se puede causar una lesión hepática con algún instrumento, que generalmente se manifiesta por sangrado, el cual cede con compresión la mayoría de las veces; las lesiones hepáticas mayores son raras. Para exponer la glándula suprarrenal izquierda es necesario realizar una movilización medial completa del bazo y la cola del páncreas, y la exposición de la cara posterior del estómago, pues estos tres órganos corren el riesgo de sufrir una lesión. Las lesiones del estómago son infrecuentes y casi siempre constituyen despulimientos de la serosa, que puede ser reparada de manera primaria incluso cuando exista una perforación hasta la mucosa. Los desgarros esplénicos pueden ser evitados con la sección completa del ligamento frenoesplénico y el desplazamiento consecuente del bazo hacia la línea media. Sin embargo, cuando se presenta una lesión de este tipo, se recomienda manejarla con compresión, hemostáticos locales o reparación primaria. La esplenectomía incidental en adrenalectomía laparoscópica tiene una baja frecuencia; no obstante, en los casos en que existe una lesión esplénica mayor, la esplenectomía puede realizarse de manera endoscópica cuando no exista compromiso hemodinámico; de lo contrario, la conversión a cirugía abierta sería la solución.25 Por último, en la lesión de páncreas, que es sumamente rara, se ha reportado elevación de amilasa en el posoperatorio inmediato, la cual se ha atribuido a la mo-

Complicaciones de la cirugía endocrina endoscópica vilización del mismo, generalmente sin repercusión clínica. La pancreatitis posoperatoria se presenta en menos de 1% de los casos.26

Complicaciones hemodinámicas y metabólicas

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Para evitar cualquier complicación de este tipo es necesario realizar una preparación preoperatoria adecuada del paciente de acuerdo con su patología, en especial en los casos del feocromocitoma. El paciente tiene que entrar en el quirófano con una volemia adecuada y con bloqueadores alfa adrenérgicos al menos durante un periodo de dos a tres semanas previas a la intervención. Los bloqueadores beta adrenérgicos se pueden agregar a la preparación preoperatoria del feocromocitoma en caso de arritmias, pero nunca antes de los bloqueadores alfa. Los pacientes con síndrome de Cushing deben ser llevados a eucortisolismo antes de la operación y a los pacientes con síndrome de Conn se les deben corregir sus problemas hidroelectrolíticos, en especial la hipocalemia. En el caso del feocromocitoma, la manipulación transoperatoria del tumor puede causar crisis hipertensivas y arritmias, que serán controladas con infusión de nitroprusiato y esmolol de acuerdo con las necesidades del momento. Se recomienda la ligadura inicial de la vena central de la glándula suprarrenal, para evitar el flujo de catecolaminas hacia el torrente circulatorio. Por otro lado, una vez que se realiza la ligadura de esta vena, la descarga adrenérgica es interrumpida y puede sobrevenir una hipotensión profunda, para lo cual también se tiene que preparar una infusión de norepinefrina o epinefrina, y dopamina en dosis acordes con la respuesta.26,27

Complicaciones posoperatorias Pulmonares Las complicaciones más frecuentes son la atelectasia y el derrame pleural, en especial en el lado izquierdo; casi siempre son complicaciones menores que pueden evitarse con movilización temprana y ejercicios respiratorios de rutina. Estas complicaciones, al igual que las de la pared abdominal, son menos que en la cirugía tradicional.28

251

Complicaciones de la pared abdominal Son sumamente comunes en la cirugía abierta de las glándulas suprarrenales, sobre todo en los pacientes con hipercortisolismo; sin embargo, se han reducido notablemente con la cirugía endoscópica. Los pacientes con síndrome de Cushing tienen alteraciones graves en la cicatrización, además de una pared abdominal débil, por la exposición continua y crónica a los glucocorticoides. La cirugía de mínima invasión ha disminuido en gran medida la frecuencia de estas complicaciones, y las hernias posincisionales y las infecciones de herida quirúrgica son raras.28,29 Hipoglicemia La hipoglicemia es una complicación que puede aparecer en el posoperatorio inmediato a la resección de un feocromocitoma. Los pacientes con esta afección deben ser observados en terapia intensiva al menos durante 24 h después de la operación; la glicemia debe ser monitoreada cada hora durante las primeras 8 h.30,31

Complicaciones hemodinámicas La exposición crónica a catecolaminas produce vasoconstricción e hipovolemia, así que los pacientes deben ser llevados al quirófano con una preparación con bloqueadores alfa adrenérgicos o bloqueadores de canales de calcio y corrección de hipovolemia. En el posoperatorio inmediato es común la aparición de hipotensión, incluso grave, la cual debe corregirse con volumen e infusión continua de fármacos vasoactivos.31 Insuficiencia suprarrenal aguda La causa más común de insuficiencia suprarrenal aguda se da en los pacientes que recibieron altas dosis de corticosteroides durante el último año y que no reciben dosis de esteroides perioperatorios. Sin embargo, también puede presentarse en pacientes que se someten a una adrenalectomía bilateral o a una hipofisectomía, o en pacientes con adenomas adrenales como causa de síndrome de Cushing. Es muy importante cubrir a estos pacientes con dosis suprafisiológicas de esteroides para responder a los requerimientos aumentados de la respuesta al trauma y como sustitución una vez extirpado el tumor productor de cortisol. El eje hipotálamo--hipófisis--adrenal se suprime y puede tardar hasta un año en recuperarse. La insuficiencia suprarrenal aguda en pacientes posoperados puede ser fatal si no se diagnostica a tiempo.

252

Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

Puede surgir con dolor abdominal, hipotensión y choque, por lo que puede simular un problema de abdomen agudo posoperatorio. Es necesario un alto índice de sospecha y una historia clínica meticulosa para su diagnóstico y tratamiento oportuno; de lo contrario, la evolución puede ser mortal en cuestión de horas.

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(Capítulo 23)

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COMENTARIO AL CAPÍTULO

Abe Fingerhut Como complemento a estos casos extraordinariamente bien documentados de cirugía endocrina, me gustaría

compartir nuestra experiencia con tumores neuroendocrinos del páncreas, que también pueden ser tratados

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Complicaciones de la cirugía endocrina endoscópica por vía laparoscópica. Nuestra experiencia se limita a seis casos de enucleación, que es la cirugía laparoscópica realizada con más frecuencia, y dos pancreatectomías distales. En algunos casos puede estar indicada una pancreatectomía central, pero nosotros nunca hemos practicado esta cirugía por vía laparoscópica. Aunque la factibilidad de realizar estas cirugías ha sido demostrada en varias ocasiones,1--5 las complicaciones son las mismas que en la cirugía abierta. Las fugas y fístulas pancreáticas son muy frecuentes, pero la hipoglucemia es rara.1 Estos datos los confirmamos con la observación de cuatro fístulas posoperatorias (33%); sin embargo, ninguna de ellas requirió otra operación, ya que todas cerraron de manera espontánea asociadas con tratamiento con somatostatina en seis casos. Cuando nos enfrentamos a tumores neuroendocrinos o quísticos, la complicación más temida es la ruptura del tumor durante la disección o extracción, especialmente, cuando no está claro si el tumor es benigno o maligno. Esto sucedió en un caso, en el que por fortuna la histología posoperatoria confirmó el origen benigno de la neoplasia quística. Con esto confirmamos la importancia de las precauciones que debemos tener al realizar este tipo de intervenciones. Nosotros hemos empleado la técnica de embolsar el espécimen desde un principio, como con los GIST.7 Esta técnica la usamos en uno de nuestros dos casos de resección de la cola del páncreas, encontrando que la mayor dificultad consiste en la necesidad de liberar la cola de su unión con el bazo para poder introducir la bolsa. Otra elegante solución es la “técnica Lasso”, descrita por Velanovich, quien simplificó la manipulación intraoperatoria del páncreas durante la pancreatectomía distal laparoscópica.5 Esta técnica permite una manipulación segura del páncreas y puede incrementar las indicaciones del abordaje laparoscópico para la resección pancreática. Los tumores carcinoides del páncreas, que también pueden abordarse por laparoscopia, son raros. En un estudio multicéntrico publicado recientemente3 la tasa global de conversión fue de 14%, sin muertes posoperatorias y una tasa de complicaciones pancreáticas de 31%, incluyendo 17% de fístulas. El índice de reoperación es de 6.3%. El tiempo promedio de estancia en las cirugías laparoscópicas exitosas fue de 7 días (rango de 3 a 67 días), que es considerablemente menor que en los casos que requirieron conversión. Durante un seguimiento promedio de 15 meses (de 3 a 47 meses), 23% de los pacientes con malignidad pancreática tuvieron una recurrencia tumoral.3 En un reporte anterior2 la mortalidad posoperatoria fue de 8.3% (2 de 24) en pacientes resecados. Un pa-

253

ciente (ASA 3) intervenido por adenocarcinoma del cuerpo del páncreas falleció 19 días después de la intervención por sepsis y falla orgánica múltiple; este paciente fue convertido por sangrado provocado durante la disección de la vena porta. Durante la laparotomía se cortó y reparó el tronco celiaco. A los 18 días de la operación se reoperó por deterioro y falla orgánica múltiple, pero no se encontró absceso ni fístula. El otro paciente (ASA 3) falleció en el hospital por infarto agudo del miocardio, al octavo día posterior a la pancreatectomía distal por dos tumores en el cuerpo y la cola del páncreas. El examen histopatológico reveló metástasis de un tumor renal previo. Ocurrieron complicaciones en 9 de 24 pacientes (38%) en quienes se practicó la resección. Una complicación que no está bien reconocida es el absceso posoperatorio que ocurre varias semanas después del egreso. Observamos un caso diagnosticado seis semanas después del egreso de una paciente de 38 años, similar a un caso reportado por van Nieuwenhove.4 El absceso se drenó de forma percutánea mediante radiología intervencionista. Otra complicación después de la pancreatectomía distal con conservación del bazo es la isquemia esplénica, aun cuando se conservaron los vasos esplénicos. En nuestra serie observamos un caso de esplenomegalia transitoria en relación con el retorno venoso alterado. No requirió tratamiento (descrito por Warsaw en cirugía abierta).6 En resumen, en nuestra corta serie no tuvimos mortalidad y, aunque nuestra tasa de complicaciones fue ligeramente mayor que la reportada en la literatura, ningún paciente requirió reoperación. En conclusión, el abordaje laparoscópico de los tumores neuroendocrinos es posible y los resultados iniciales son alentadores.

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254

Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

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(Capítulo 23) Adam R, Fingerhut A: A new “no--touch” technique for the laparoscopic treatment of gastric stromal tumors. Surg Endosc 2002;16:962--964.

Capítulo

24

Complicaciones de la cirugía endocrina videoendoscópica y de invasión mínima Miguel F. Herrera Hernández, Mauricio Sierra Salazar

INTRODUCCIÓN

la paratiroidectomía videoasistida y los procedimientos cervicales endoscópicos.1--3 La paratiroidectomía por invasión mínima ha tenido una gran aceptación entre pacientes y cirujanos, tomando en cuenta que cerca de 90% de los pacientes con HPTp tienen su origen en un adenoma solitario4 y que los avances, el ultrasonido y la gammagrafía permiten localizar la lesión en la mayoría de los pacientes con enfermedad uniglandular, alcanzando una sensibilidad de 99% cuando se utilizan en forma combinada;5 el desarrollo de un ensayo rápido de PTH permite confirmar la curación de la enfermedad minutos después de haber extirpado la lesión.6

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La cirugía endocrina es quizá la especialidad quirúrgica idónea para la práctica de procedimientos de invasión mínima. La mayoría de las lesiones que tienen su origen en la glándula tiroides, paratiroides o suprarrenal que son candidatas a tratamiento quirúrgico son únicas, son benignas y accesibles a los instrumentos que se utilizan en este tipo de procedimientos. Los pacientes se benefician de una disección meticulosa magnificada por el endoscopio, con las ventajas conocidas de la cirugía de invasión mínima, como menor dolor posoperatorio, hospitalizaciones cortas y reincorporación más rápida a las actividades cotidianas. Como se verá a continuación, las lesiones que tienen su origen en las glándulas que se encuentran en el abdomen, como el páncreas y las glándulas suprarrenales, son particularmente susceptibles de extirparse por laparoscopia, mientras que para las glándulas localizadas en el cuello ha tenido mayor aceptación la cirugía de invasión mínima con incisiones pequeñas bajo anestesia local o general.

TÉCNICAS

La técnica de incisión mínima se puede realizar con anestesia local y sedación o bien bajo anestesia general. La localización de la incisión puede ser medial o lateral, y para esta técnica no se requieren instrumentos especiales, aunque los lentes de magnificación son de mucha ayuda, y es de gran importancia extremar la delicadeza de la técnica para evitar sangrado. Los resultados con la paratiroidectomía de invasión mínima han igualado a los de la técnica convencional.7 El cuadro 24--1 describe las contraindicaciones absolutas y relativas para la realización de procedimientos de mínima invasión para patología tiroidea o paratiroidea. La paratiroidectomía videoasistida (PVA) fue descrita por primera vez en 1997 en Pisa.8 Esta técnica consiste en realizar una incisión de 15 mm, dos centímetros

PARATIROIDES

La paratiroidectomía de mínima invasión para el tratamiento del hiperparatiroidismo primario (HPTp) se define como la escisión de una glándula anormal a través de una incisión menor o igual a 2.5 cm.1--3 Lo anterior incluye el abordaje abierto por vía anterior o lateral, 255

256

Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica Cuadro 24--1. Contraindicaciones relativas y absolutas para la realización de procedimientos videoasistidos o endoscópicos tiroideos y paratiroideos

Contraindicaciones absolutas: S Bocio multinodular S Enfermedad recurrente o persistente S Cirugías previas S Enfermedad familiar S Sospecha de cáncer paratiroideo S Contraindicaciones relativas Contraindicaciones relativas: S Adenomas paratiroideos o lesiones tiroideas de más de 3 cm o de más de 20 cm3 de volumen calculado S Incapacidad para localizar la lesión por métodos de imagen S Cirugía cervical contralateral S Historia de radiación cervical

por arriba de la horquilla esternal que involucre el platisma. Se separan los músculos pretiroideos en la línea media con ayuda de separadores y espátulas utilizadas en cirugía plástica y de oído, y se realiza la operación bajo la visión de un endoscopio de 5 mm y 30_ que se proyecta en un monitor. Igual que en la cirugía abierta se liga la vena tiroidea media, se identifica el nervio laríngeo recurrente y el adenoma, que se extirpa una vez disecado y seccionado su pedículo vascular y la paratiroides normal homolateral. El abordaje medial permite la exploración contralateral sin necesidad de ampliar la incisión. La técnica endoscópica ha sido promovida principalmente por dos grupos: Gagner y col., quienes desarrollaron el abordaje anterior,9 y Henry y col., quienes describieron el abordaje lateral en 1999.10 Para el abordaje anterior se coloca un trocar de 10 mm por arriba de la horquilla esternal, por el que se introduce la lente y dos trocares de 5 mm sobre el borde anterior del esternocleidomastoideo ipsilateral a la lesión. Después de la identificación de las diferentes estructuras se diseca la paratiroides enferma, se secciona el pedículo del adenoma entre clips o mediante energía ultrasónica y se extrae a través del orificio del trocar de 10 mm. En el abordaje lateral se realiza la incisión sobre el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo del lado de la lesión. Previa preparación del espacio mediante la inserción de una gasa húmeda, se introduce un trocar de 10 mm para la lente y dos trocares de 3 mm por arriba y por debajo de éste, primero sobre la proyección del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. Se insufla con CO2 a una presión no mayor de 8 mmHg. La disección

(Capítulo 24)

del adenoma se lleva a cabo con instrumentos de 3 mm y el pedículo del adenoma se electrocoagula o se le coloca un clip una vez retirados los trocares bajo visión directa. Tanto la técnica videoasistida como los procedimientos endoscópicos requieren anestesia general, lo cual limita su realización de manera ambulatoria. Todas las técnicas exigen un nivel de destreza avanzada en cirugía endoscópica y conocimientos de cirugía endocrina.

TIROIDES

Técnicas Las técnicas actuales de mínima invasión para problemas tiroideos evolucionan de la experiencia inicial en cirugía de paratiroides. En las diferentes técnicas tanto el pedículo superior como el inferior se seccionan entre clips o con la ayuda del bisturí armónico. Se recomienda conservar dentro del campo operatorio el nervio recurrente y las glándulas paratiroides para evitar su lesión accidental. Es importante seleccionar para estos procedimientos lesiones de menos de 3.5 cm o un volumen inferior de 20 mL. El abordaje videoasistido permite una exploración más amplia y la extracción de la totalidad de la glándula en caso de malignidad. Por esta vía también se han logrado disecciones ganglionares del compartimiento central con buenos resultados.11,12

COMPLICACIONES EN TIROIDECTOMÍA Y PARATIROIDECTOMÍA

Lesión del nervio laríngeo recurrente (NLR) El espectro de alteraciones que pueden ocurrir debido a este tipo de lesión va de desde cambios apenas distinguibles en el tono de voz hasta disfonía, disnea y broncoaspiración. En las series informadas de cirugía convencional el porcentaje de parálisis transitoria del NLR va de 1 a 15% y el daño permanente de 0.5 a 5%.13 En las series de cirugía videoasistida y endoscópica el daño permanente del NLR oscila entre 0.03 y 1%.14--18 Se ha informado que con el abordaje videoasistido se identifica el nervio 99% de las veces y con el endoscópico

Complicaciones de la cirugía endocrina videoendoscópica y de invasión mínima 94.5%.14--18 La forma más segura de evitar esta complicación es identificando sistemáticamente el nervio y utilizando una disección meticulosa. Debe tomarse en cuenta que todos los instrumentos de hemostasia tienen el riesgo potencial de dañar el nervio, por lo que deben extremarse los cuidados. Al parecer, la combinación de la magnificación del endoscopio más un cirujano experimentado reduce el porcentaje de lesiones en los abordajes de mínima invasión.

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Sangrado La glándula tiroides es especialmente propensa a sangrar tomando en cuenta su rica vascularización. En series de cirugía convencional esta complicación ocurre entre 0.5 y 3% de los casos, casi siempre debida a una hemostasia insuficiente.19 En abordajes de mínima invasión el porcentaje de sangrado es de menos de 1%, independientemente del abordaje utilizado y tanto en patología tiroidea como paratiroidea. En la serie de cirugía videoasistida publicada por Miccoli y col. los dos pacientes que sangraron en el posoperatorio fueron pacientes intervenidos por enfermedad de Graves, cuyas glándulas tienen una gran vascularidad y un mayor índice de sangrado independientemente del abordaje. El sangrado posoperatorio ocurre con mayor frecuencia durante las primeras seis horas posteriores a la operación. En estudios prospectivos, la utilización de drenajes no ha demostrado reducir el porcentaje de reintervenciones por sangrado. En abordajes de mínima invasión no se utilizan sistemáticamente drenajes, y se cree que nada sustituye una buena hemostasia, así como la vigilancia de los pacientes en el posoperatorio. Todo sangrado debe reexplorarse para detener la fuente que lo origina, aunque no es raro que ésta no se encuentre durante la reexploración. En pacientes llevados a tiroidectomía el sitio más frecuente de sangrado es el ligamento de Berry, seguido del pedículo superior, por lo que es preferible utilizar ligadura convencional o puntos de transfixión durante la intervención inicial de manera preventiva.20 En cirugía de paratiroides el único sangrado ocurrió por la ligadura defectuosa de la vena tiroidea media durante una paratiroidectomía videoasistida.14

Hipoparatiroidismo La hipocalcemia posoperatoria (< 8 mg/mL) es relativamente frecuente en pacientes operados por patología ti-

257

roidea. Es menos frecuente en pacientes operados por HPTp por adenoma. La hipocalcemia transitoria ocurre hasta en 25% de los pacientes operados de tiroidectomía convencional y tiene su origen en la manipulación de las glándulas durante el procedimiento, lo cual inhibe la secreción de hormona paratiroidea de manera transitoria. El hipoparatiroidismo permanente, o la hipocalcemia, que dura más de seis meses después de la intervención, con niveles de PTH bajos o indetectables, ocurre hasta en 3% de los casos. A la fecha no se han informado casos de hipoparatiroidismo transitorio o permanente en pacientes operados por vía endoscópica, lo cual no sorprende, pues estas exploraciones son unilaterales y las paratiroides contralaterales no deben verse afectadas por la disección.16 En el abordaje videoasistido el porcentaje de hipoparatiroidismo transitorio va de 0.13 a 1.7%, mientras que el permanente ocurre entre 0.006 y 0.2% de los casos.14--18 Los pacientes que desarrollan hipoparatiroidismo, pueden presentar parestesias peribucales y en las extremidades, calambres e incluso opistótonos. No obstante, la mayor parte de los pacientes se encuentran asintomáticos a pesar de tener cifras entre 7 y 8 mg/mL. Hasta 40% de los pacientes pueden presentar hipomagnesemia en forma concomitante, la cual debe ser corregida simultáneamente.21 El hipoparatiroidismo transitorio se trata con calcio oral, en forma de carbonato o fosfato, en dosis de hasta 3 g al día. El carbonato es menos tolerado, ya que provoca malestares pépticos o diarrea. Es opcional complementar el tratamiento con vitamina D. Algunos estudios sugieren una resolución más rápida de la hipocalcemia, pero los resultados no son significativos, y la vitamina D puede, en teoría, suprimir la función paratiroidea. La hipocalcemia se resuelve generalmente dentro de las primeras seis semanas. El tratamiento del hipoparatiroidismo permanente es más complejo. Rara vez se obtienen niveles normales de calcio y el paciente presenta síntomas persistentes de hipocalcemia. Hasta 80% de los pacientes pueden desarrollar cataratas independientemente de los niveles de calcio.13 El hipoparatiroidismo permanente es una complicación grave. Para prevenir esta complicación, como en la cirugía convencional, cualquier glándula normal que tenga datos de hipoperfusión deberá trasplantarse al músculo esternocleidomastoideo. Las posibilidades de que ésta funcione en el cuello son casi nulas, y hasta 85% de los injertos funcionan a las cuatro semanas cuando se trasplantan de manera sistemática dentro del músculo. La glándula se corta en porciones de aproximadamente 1 mm3, que se insertan entre las fibras del músculo, y se cierra con material de sutura no absorbible.22

258

Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

La hipocalcemia en pacientes llevados a paratiroidectomía por HPTp tiene dos etiologías: hipoparatiroidismo y el síndrome de hueso hambriento. La primera sólo ocurre en pacientes con hiperplasia en quienes se reseca una cantidad excesiva de tejido o durante reoperaciones de cuello, cuando el tejido extirpado constituye el único tejido funcional. Tomando en cuenta que estos pacientes no son tributarios de cirugía de invasión mínima nos concentraremos en el síndrome de hueso hambriento. Éste ocurre en pacientes con una enfermedad crónica o con cifras muy elevadas de calcio asociadas con una desmineralización ósea importante. De acuerdo con la gravedad de la hipocalcemia los pacientes requieren una reposición intravenosa u oral de calcio, fósforo y magnesio. La administración de vitamina D puede ayudar a la absorción intestinal de calcio. Vale la pena señalar que los pacientes pueden presentar síntomas de hipocalcemia a pesar de tener cifras normales de calcio y fósforo, lo cual se debe a un descenso súbito de cifras muy elevadas de calcio.21

Hiperparatiroidismo persistente y recurrente En teoría, hasta 15% de los pacientes con enfermedad uniglandular pueden tener una segunda lesión no demostrada por métodos de imagen que pudiera dar lugar a hiperparatiroidismo persistente. Sin embargo, el porcentaje de enfermedad persistente va de menos de 2 a 5%, dependiendo de las series revisadas. No hay evidencia en la literatura que demuestre un índice mayor de enfermedad persistente desde que se adoptaron las técnicas de invasión mínima para el tratamiento del HPTp. El hiperparatiroidismo recurrente, o hipercalcemia, asociado con cifras de PTH elevadas seis meses después de la intervención, es aún menos frecuente. En la serie de Henry y col. un solo paciente presentó enfermedad recurrente 15 meses después de una paratiroidectomía endoscópica.16

SUPRARRENALES

La adrenalectomía laparoscópica es el tratamiento de elección para las lesiones pequeñas y benignas de las glándulas suprarrenales. Existe aún una discusión sobre

(Capítulo 24)

si las lesiones mayores de 6 cm, las malignas primarias y las de origen metastásico deben tratarse por esta vía.23--28

Técnica La mayoría de las adrenalectomías se realizan con dos tipos de abordaje: posterior o retroperitoneal,25 y lateral intraperitoneal.26--28 Pero el que se practica con mayor frecuencia es el segundo, pues constituye una técnica relativamente fácil de aprender, ya que cuenta con referencias anatómicas claras. Para este abordaje se coloca al paciente en decúbito lateral, con la mesa en flexión para extender al máximo el espacio entre la última costilla y la pelvis. Se colocan tres o cuatro trocares siguiendo el borde costal sobre las líneas de proyección media clavicular, axilar anterior, media y posterior. En el caso de las lesiones localizadas en la glándula izquierda, después de liberar parcialmente el ángulo esplénico del colon y el bazo de sus ligamentos laterales junto con la cola del páncreas, se expone la glándula suprarrenal. La vena suprarrenal de este lado desemboca en la vena renal y su resección requiere la colocación de clips. El resto de la glándula, junto con sus ramas arteriales, puede disecarse con la ayuda de electrocoagulación o energía ultrasónica. La extracción se lleva a cabo por el orificio de uno de los puertos dentro de una bolsa estéril. La disección en el caso de la glándula derecha requiere la liberación de la parte inferior y lateral del hígado seccionando el ligamento triangular y disecando el espacio entre el riñón y la vena cava para poder identificar y ligar la vena suprarrenal ipsilateral, tributaria directa de la vena cava. La disección y hemostasia del resto de la glándula se lleva a cabo de manera similar a la glándula contralateral. El segundo abordaje más empleado es el retroperitoneal. Quizá la razón por la que este tipo de abordaje no ha tenido mayor aceptación es porque no cuenta con las referencias anatómicas habituales y porque el cirujano debe tener experiencia suficiente para lograr identificar los planos y diferenciar la glándula de la grasa retroperitoneal además de la vena. El paciente se coloca en decúbito ventral, en cuchilla, y el primer trocar se inserta previa disección roma con el dedo o la pinza para crear el espacio de inserción. Este abordaje necesita una presión de insuflación de 20 mmHg para la introducción de los otros dos trocares y para crear el espacio de disección. Durante la disección se pueden identificar el cuerpo y el polo superior del riñón, y el diafragma en la parte más distal al campo operatorio. La vena generalmente se liga entre clips al final del procedimiento. La extracción se lleva a cabo de la manera habitual.

Complicaciones de la cirugía endocrina videoendoscópica y de invasión mínima Independientemente de la técnica utilizada, los resultados de la adrenalectomía laparoscópica son significativamente mejores que cualquiera de los abordajes abiertos. El tiempo operatorio es igual o más corto, el sangrado es menor, la estancia posoperatoria es más corta, la mortalidad casi nula y la tasa de complicaciones igual o menor. Además, los análisis de costo--beneficio de la adrenalectomía laparoscópica superan con mucho a la abierta tomando en cuenta la reducida hospitalización y la reincorporación rápida a las actividades cotidianas.25--28

COMPLICACIONES

Las complicaciones de la adrenalectomía laparoscópica resultan tanto de la vascularidad de la glándula como de su proximidad a diversos órganos y tejidos intraabdominales circundantes, como el colon, el hígado, el duodeno y el riñón en el lado derecho; y el colon, el bazo, el páncreas, el estómago y el riñón en el lado izquierdo.

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Sangrado Es la complicación más frecuente después de una adrenalectomía laparoscópica. Durante la intervención ocurre sangrado profuso en alrededor de 2 a 6% de los casos, y tiene como origen la lesión accidental de la vena suprarrenal, renal, esplénica, diafragmática inferior e incluso la cava.25--28 El sangrado de la vena suprarrenal derecha es más peligroso que el de la izquierda por ser ésta tributaria directa de la vena cava. No es raro que se requiera convertir el procedimiento si el sangrado es importante y el muñón residual es demasiado corto como para la aplicación de clips. La utilización de una engrapadora endoscópica con cartucho vascular puede ser una opción viable si el muñón residual lo permite. De lo contrario, es mejor convertir la intervención para cerrar el defecto mediante suturas convencionales. Estos pacientes rara vez requieren transfusiones durante el transoperatorio. En el posoperatorio inmediato los pacientes pueden presentar sangrado que amerite reexploración. Esta complicación es rara y ocurre por lo regular en menos de 1% de los casos. Por ejemplo, en la serie de Henry y col.28 sólo tres pacientes de 169 presentaron datos de sangrado en el posoperatorio. Dos de ellos requirieron otra exploración laparoscópica para evacuar el hemope-

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ritoneo y la hemostasia. Un tercer paciente se manejó de manera conservadora con transfusión de paquetes globulares.

Lesión a estructuras vecinas Las lesiones a vísceras vecinas ocurren en alrededor de 3% de los pacientes. Los órganos involucrados en este tipo de lesiones son casi siempre el hígado, el bazo, la cola del páncreas y la vesícula. El sangrado del hígado o del bazo se puede manejar de manera conservadora con los instrumentos de hemostasia habituales. Quizá la más drástica de las lesiones sea la sección accidental de la cola del páncreas, ya que puede originar una fístula pancreática o un seudoquiste. Cuando exista sospecha de lesión del páncreas se sugiere aplicar puntos de sutura sobre el conducto para evitar las mencionadas complicaciones, tal y como se describe en el capítulo de complicaciones de cirugía pancreática de esta misma edición.

Otras lesiones Existen otras lesiones cuyo porcentaje es poco significativo pero que pueden complicar en gran medida la evolución posoperatoria del paciente. Por ejemplo, durante la disección del hígado a la derecha y del bazo a la izquierda puede ocurrir una laceración accidental del diafragma, lo cual podría condicionar un neumotórax. Si esto ocurre, se debe intentar evacuar el neumotórax por la cavidad abdominal, insertando una sonda de aspiración a través del defecto previa aplicación de un punto de sutura, y extraerlo al mismo tiempo que se realiza una maniobra de Valsalva. Otras lesiones descritas son el infarto esplénico, la tromboembolia pulmonar y la trombosis venosa profunda, que se manejan de manera habitual.

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EJEMPLOS DE COMPLICACIONES

Hipoparatiroidismo severo posresección videoasistida de adenoma de paratiroides Mujer de 44 años de edad con antecedentes familiares positivos para cardiopatía isquémica, que acudió a consulta por presentar fatiga progresiva, actualmente incapacitante y dolores articulares generalizados de mayor intensidad en los codos, las rodillas y los tobillos de tres años de evolución.

(Capítulo 24)

17. Lombardi CP, Raffaelli M, Princi P, De Crea C, Bellantone R: Video--assisted thyroidectomy: report on the experience of a single center in more than four hundred cases. World J Surg 2006;30(5):794--800. 18. Lombardi CP, Raffaelli M, Princi P, Lulli P, Rossi ED et al.: Safety of video--assisted thyroidectomy versus conventional surgery. Head Neck 2005;27(1):58--64. 19. Harding J, Sebag F, Sierra M, Palazzo FF, Henry JF: Thyroid surgery: postoperative hematoma--prevention and treatment. Langenbecks Arch Surg 2006;391(3):169--173. 20. Sebag F, Palazzo FF, Harding J, Sierra M, Ippolito G et al.: Endoscopic lateral approach thyroid lobectomy: safe evolution from endoscopic parathyroidectomy. World J Surg 2006;30(5):802--805. 21. Kaye M: Hungry bone syndrome after surgical parathyroidectomy. Am J Kidney Dis 1997;30(5):730--731. 22. Sierra M, Herrera MF, Herrero B, Jiménez F et al.: Prospective biochemical and scintigraphic evaluation of autografted normal parathyroid glands in patients undergoing thyroid operations. Surgery 1998;124(6):1005--1010. 23. Palazzo FF, Sebag F, Sierra M, Ippolito G, Souteyrand P et al.: Long--term outcome following laparoscopic adrenalectomy for large solid adrenal cortex tumors. World J Surg 2006;30(5):893--898. 24. Sebag F, Calzolari F, Harding J, Sierra M, Palazzo FF et al.: Isolated adrenal metastasis: the role of laparoscopic surgery. World J Surg 2006;30(5):888--892. 25. Walz MK, Peitgen K, Diesing D, Petersenn S, Janssen OE et al.: Partial versus total adrenalectomy by the posterior retroperitoneoscopic approach: early and long--term results of 325 consecutive procedures in primary adrenal neoplasias. World J Surg 2004;28(12):1323--1329. 26. Ogilvie JB, Duh QY: New approaches to the minimally invasive treatment of adrenal lesions. Cancer J 2005;11(1):64--72. 27. Shen WT, Sturgeon C, Duh QY: From incidentaloma to adrenocortical carcinoma: the surgical management of adrenal tumors. J Surg Oncol 2005;89(3):186--192. 28. Henry JF, Sebag F, Iacobone M, Hubbard J, Maweja S: Lessons learned from 274 laparoscopic adrenalectomies. Ann Chir 2002;127(7):512--519.

Durante el interrogatorio dirigido refirió poliuria, dispepsia y labilidad emocional. Durante la exploración física presentó cifras de tensión arterial de 150/90. Los estudios de laboratorio reportaron hipercalcemia de 13 mg/dL con cifras de fósforo de 2.1 mg/dL. El ultrasonido cervical demostró una lesión hipoecoica por detrás del lóbulo izquierdo de la glándula tiroides (figura 24--1), que fue confirmada mediante un gammagrama con sestamibi (figura 24--2). Se practicó paratiroidectomía endoscópica sin contratiempos y se encontró un adenoma de 3 g en la glándula superior derecha. En el posoperatorio la paciente presentó hormigueo en los dedos, parestesia peribucal y contracturas en ma-

Complicaciones de la cirugía endocrina videoendoscópica y de invasión mínima

261

troló la sintomatología, la paciente fue egresada con la administración de 3 g de calcio oral y 0.25 Ng de vitamina D al día. Durante los siguientes tres meses se disminuyó la suplementación de manera progresiva hasta suspenderse, después de la obtención de cifras normales de Ca, P y Mg en suero.

Parálisis de cuerda vocal postiroidectomía total videoasistida

Figura 24--1. Ultrasonido paratiroideo. Lesión hipoecoica de 2.9 cm por detrás del lóbulo izquierdo tiroideo, compatible con un adenoma paratifoideo de la glándula superior izquierda.

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nos y pantorrillas. Sus exámenes de laboratorio mostraron Ca de 6.5 mg/dL y P de 2.5. Se inició suplementación oral de Ca, pero ante la intensidad de los síntomas se administró gluconato de calcio por vía endovenosa en dosis de hasta 3 g cada ocho horas. Una vez que se con-

Figura 24--2. Gammagrama con sestamibi, que muestra una zona de hipercaptación del radiofármaco a la altura del lóbulo izquierdo de la glándula tiroides compatible con un adenoma de la glándula paratiroides superior izquierda.

Mujer de 45 años sin antecedentes de importancia. Durante una revisión sistemática el médico notó un nódulo de aproximadamente 2 cm de diámetro en el polo inferior del lóbulo derecho de la glándula tiroides, de consistencia firme, no adherido a planos profundos. El resto de la glándula no mostraba alteraciones a la palpación. No se hallaron adenomegalias y no se encontraron síntomas ni signos de disfunción tiroidea. Las pruebas de funcionamiento tiroideo y los exámenes rutinarios fueron normales. Un ultrasonido confirmó la existencia de un nódulo sólido de 2 cm de diámetro asociado con adenomegalias pretraqueales de 0.7, 0.9 y 1 cm de diámetro (figura 24--3). La biopsia por aspiración con aguja delgada reportó datos compatibles con un tumor folicular. Se practicó una lobectomía derecha videoasistida y el estudio transoperatorio reveló un carcinoma papilar

Figura 24--3. Ultrasonido tiroideo que demuestra un nódulo polar inferior derecho de la glándula.

262

Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

de 2.3 cm de diámetro sin invasión capsular. Se completó la tiroidectomía empleando la misma técnica y se realizó una disección ganglionar del compartimiento central. Durante el procedimiento, la paratiroides inferior derecha mostró datos de isquemia, por lo que fue trasplantada dentro del músculo esternocleidomastoideo ipsilateral. El estudio definitivo confirmó los hallazgos transoperatorios con metástasis en cuatro de siete ganglios del

(Capítulo 24)

compartimiento central. Los niveles de Ca fueron normales a las 24 y 48 horas de posoperatorio. Sin embargo, la paciente presentó disfonía en el posoperatorio inmediato, que persistió más de seis meses a pesar de que hizo ejercicios de la voz. La laringoscopia indirecta confirmó la parálisis en abducción de la cuerda vocal derecha. Ocho meses después de la intervención, la disfonía mejoró mediante rehabilitación y la inyección de colágena en la cuerda afectada.

Capítulo

25

Complicaciones en cirugía ginecológica Héctor Hugo Bustos López

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INTRODUCCIÓN

cefalea secundaria a niveles altos de monóxido de carbono, infección, dehiscencia y hernias. Se presentan también las principales complicaciones histeroscópicas que se han relacionado con el medio de distensión, accidentes mecánicos, sangrado, complicaciones anestésicas, daño producido por electricidad o el empleo de láser y embolismo gaseoso. Por último, este capítulo trata algunas de las complicaciones que se han presentado en un hospital de tercer nivel de la ciudad de México, que cuenta con altos niveles de equipamiento, alto nivel socioeconómico, grupo médico seleccionado, Comisión de Honor y Justicia, residencia médica y centros de entrenamiento laparoscópico con modelos vivos (perro, conejo, rata y cerdo). Se presenta además un comentario sobre el nivel de credencialización que existe en el país acerca de la endoscopia ginecológica.

La cirugía laparoscópica en ginecología presenta ventajas y desventajas sobre la cirugía tradicional, como la cuestión estética, la recuperación, la integración al trabajo, la reducción del dolor posoperatorio y otras ventajas en el corto plazo (12 semanas). Las desventajas más importantes son la capacitación médica, el equipamiento y el costo inicial. La decisión final de la sociedad mexicana ha sido que un número cada día mayor de pacientes solicite procedimientos por laparoscopia. Sólo un pequeño porcentaje de ginecólogos mexicanos han aceptado el reto de incorporar otras formas de resolver los mismos problemas quirúrgicos por vías adicionales. Este capítulo trata del impacto indeseable (complicaciones) que ha tenido la cirugía ginecológica realizada por laparoscopia e histeroscopia, como representativa de los dos procedimientos endoscópicos ginecológicos más frecuentes. En este texto las complicaciones laparoscópicas se clasifican de acuerdo con los trabajos publicados previamente por el autor. Las complicaciones mayores que son potencialmente letales incluyen las relacionadas con la anestesia, el embolismo gaseoso, la lesión de los grandes vasos y los sangrados posoperatorios del tracto genitourinario y la región intestinal reconocidos tardíamente.1 Las complicaciones laparoscópicas menores pueden ser mediatas o inmediatas, e incluyen lesión de los vasos epigástricos superficiales y complicaciones secundarias de una insuflación errónea del gas (enfisema subcutáneo, retroperitoneo, etc.). Otras referidas son omalgia,

EPIDEMIOLOGÍA

Es complejo determinar una frecuencia única de complicaciones en cirugía laparoscópica ginecológica dada la cantidad de variables que deben considerarse. La cirugía laparoscópica en ginecología ha pasado por distintos periodos. Antes de 1983 la mayoría de procedimientos en México eran diagnósticos. Hoy en día se cuenta con mejores métodos diagnósticos que permiten encontrar patolologías que antes no se detectaban (figura 25--1). Por ello, las indicaciones de cirugía laparoscópica en ginecología son cada vez amplias, incluido el cáncer. Revisar la justificación de estas indicaciones no es la finalidad de este capítulo. 263

264

Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Capítulo 25)

Figura 25--1. Histerosonografía. USG vaginal sin medio de distensión y con él, donde se observa un leiomioma submucoso.

Una serie grande ha reportado una frecuencia de complicaciones de 0.2 a 10.3% en 1 549 360 casos.2 La mayoría de los estudios reportan tasas más altas de complicaciones en estudios prospectivos,3 y la frecuencia de ellas varía de acuerdo con el tipo de procedimiento. Para procedimientos mayores, las complicaciones fueron de 0.6 a 18%, y para procedimientos menores fueron de 0.06 a 7% de los casos. Otra referencia reporta una tasa de complicaciones de 0.57% en 25 764 pacientes, con dos muertes.4 Existen complicaciones comunes de la cirugía endoscópica ginecológica y de la cirugía general. Una de ellas es el acceso a la cavidad abdominal. Las complicaciones pueden ser secundarias a la inserción de trocares. En México, en el Hospital ABC, en la era de la laparoscopia principalmente diagnóstica, en 882 casos se observó una tasa de complicaciones de 2.0%. Las más frecuentes estuvieron relacionadas con la formación del neumoperitoneo y la introducción del trocar, pero no se registraron defunciones.5 Los trocares casi siempre se colocan después del neumoperitoneo. Las complicaciones relacionadas con estos instrumentos se pueden dividir en transoperatorias y posoperatorias. Dentro de las primeras se encuentran las lesiones vasculares en la pared abdominal, las lesiones vasculares abdominales y las lesiones a vísceras (sobre todo intestino, epiplón y vías urinarias). Dentro de las posoperatorias se encuentran las lesiones relacionadas con la incisión, como dehiscencia y hernias. Los nuevos dispositivos pueden disminuir la frecuencia de lesiones asociadas con la introducción ciega, como trocares con punta roma o sistemas de introducción a través de la visualización directa. La edad es una variable que influye en la frecuencia de complicaciones. En un estudio se compararon las complicaciones de las mujeres sometidas a ooforecto-

mía o anexectomía y las de las mujeres mayores de 60 años de edad operadas con cirugía abierta versus cerrada (n = 20). Las variables incluyeron medición de interleucina–6, proteína C reactiva, intensidad y duración de dolor posoperatorio, complicaciones y recuperación. Las conclusiones del estudio señalan que la cirugía de mínima invasión en pacientes de más de 60 años de edad es benéfica si siempre existe un plan para realizar la laparotomía en caso de cáncer.6 La cirugía por laparoscopia tuvo una duración promedio de 10 min menos y no se observaron complicaciones. En contraste, en la cirugía abierta se identificaron tres complicaciones: trombosis en miembros inferiores, embolia pulmonar y hernia incisional. Otras variables a considerar son la experiencia y el entrenamiento. Respecto a la experiencia se ha observado que la tasa de complicaciones para cirujanos que han hecho menos de 100 laparoscopias es cuatro veces mayor que para cirujanos con más experiencia. De acuerdo con las curvas de aprendizaje, la tasa de complicaciones debe disminuir después de 30 a 50 procedimientos.7 A pesar del incremento y la mayor complejidad (mayor número de histerectomías) de la cirugía ginecológica, la tasa de complicaciones mayores ha disminuido con el tiempo.8 Por último, en cuanto a la frecuencia, un análisis nacional y mundial realizado por el mismo autor en el año 20001,9 encontró que la mayoría de las complicaciones estaban relacionadas con la introducción del trocar principal y el neumoperitoneo; asimismo, también existía una diferencia entre laparoscopia diagnóstica, la operatoria menor y la mayor de 0.84, 4.3 y 17.4 por cada 1 000 procedimientos, respectivamente.10 Hoy en día estas diferencias tienden a desaparecer, y están influidas en gran medida por la experiencia, las indicaciones, los

Complicaciones en cirugía ginecológica Cuadro 25--1. Conversión de cirugía laparoscópica a laparotomía. Hospital ABC, 1998 Diagnóstico Embarazo ectópico Quistes de ovario Perforación uterina Miomatosis uterina Enfermedad pélvica inflamatoria Apendicitis

Número

Porcentaje (%)

10 5 1 1 2

37 21 100 10 50

1

100

mejores equipos y las habilidades del cirujano. Un ejemplo de esto se puede observar en el cuadro 25--1, donde para antes de 1998, en el Hospital ABC, casi 40% de las cirugías por embarazo ectópico eran convertidas a laparotomía. Hoy en día las indicaciones de un embarazo ectópico para ser intervenido por laparoscopia son más amplias e incluyen contraindicaciones de hace algunos años, como hemoperitoneo mayor de 1 000 cm3, con una tasa de conversiones casi nula.

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LESIONES VASCULARES

Las lesiones vasculares pueden ser catastróficas; los sitios más involucrados son la aorta, la vena cava inferior y la arteria y la vena iliaca interna y externa. Estas lesiones fueron observadas con más frecuencia al inicio de los procedimientos laparoscópicos alrededor de la década de 1990. El evento podía constituir una catástrofe y la mayoría de las veces requería una laparotomía de urgencia con la participación de cirujanos generales o de cirujanos vasculares para la adecuada reparación. La incidencia de estos eventos en ginecología se ha estimado entre 0.04 y 0.5%.11,12 Estas lesiones en el área ginecológica conllevan un riesgo extra, dado que no existe un entrenamiento formal en cirugía vascular para el ginecólogo. La frecuencia de estas complicaciones puede estar relacionada con el entrenamiento y la dificultad de los casos. En Alemania se realizó uno de los primeros reportes de complicaciones en cirugía ginecológica. Los procedimientos (alrededor de 300 000) eran en su mayoría procedimientos menores, realizados entre 1978 y 1982. La incidencia de daño vascular mayor fue de 0.07%.13 El reporte con la más alta frecuencia de lesiones vasculares fue de 0.5% en Italia, donde se hizo un

265

cuestionario para 13 000 procedimientos mayores realizados por cirujanos generales.14 En esta serie, la incidencia de complicaciones fue del doble con técnica cerrada en comparación con la técnica abierta. En el Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital ABC, la frecuencia de complicaciones vasculares disminuyó drásticamente después de implementar los abordajes abiertos,15 lo cual ha sido confirmado por otros autores. En una revisión alemana que incluyó a 489 335 pacientes con acceso cerrado vs. laparoscopia abierta (n = 12 444), se encontró en esas cohortes una frecuencia de lesiones vasculares con técnica cerrada de 0.075% y de 0% con técnica abierta.16 En opinión del autor, el empleo de la técnica abierta o de los trocares con visualización directa disminuye pero no evita las complicaciones vasculares. Otros ginecólogos comparten esta opinión.17,18 Las lesiones vasculares pueden presentarse aun en trocares denominados “de inserción segura”. En un análisis de 408 lesiones vasculares producidas por trocares, en 26 casos se documentó muerte y 87% de ellas ocurrieron a pesar del empleo de trocares con dispositivos de seguridad (safety shields). El sitio más común de lesión fue la aorta (23%), seguido de la vena cava (15%).19 En otro estudio, también conducido por la Food and Drug Administration (FDA), se analizaron los trocares denominados OptiviewR (Ethicon) y VisiportR (United States Surgical), que proponen un acceso visualizado a la cavidad abdominal para disminuir complicaciones. Se documentaron 37 lesiones de grandes vasos incluidas la aorta, la iliaca y la vena cava. La FDA justificó con estos hallazgos su decisión de no permitir la denominación “trocares seguros” en la etiqueta del dispositivo. Las lesiones en la pared abdominal, especialmente en la arteria epigástrica inferior, también causan una morbilidad significativa.20

LESIONES GASTROINTESTINALES

Las lesiones gastrointestinales pueden ocurrir de manera secundaria a la introducción de aguja de Veress, por algún trocar o por una laparoscopia abierta. Son más frecuentes con el antecedente de cirugía previa o con peritonitis, donde las asas intestinales se fijan a la pared abdominal anterior. La incidencia se ha estimado en 0.06% de los casos. En Holanda, la incidencia con laparoscopia cerrada se calcula de 0.083%, y de 0.048% con laparoscopia abierta.16 Lo importante de la lesión gas-

266

Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

(Capítulo 25)

Cuadro 25--2. Complicaciones en miomectomía laparoscópica vs. cirugía abierta

Laparoscopia Abierta

Sangrado Promedio

Tiempo Promedio

Estancia Promedio

Complicaciones Promedio

305 + 192 394.28 + 373

107 + 30 227 + 82

30.85 + 12.83 77 + 16

Lesión del intestino Tromboembolia pulmonar

Bustos--Leger. Hospital ABC. 2001.

trointestinal es el reconocimiento oportuno. Muchas veces las lesiones se reconocen en el posoperatorio con resultados catastróficos, como peritonitis, abscesos, fístulas y muerte.21 En lo personal, se recuerda una lesión inadvertida intestinal en una miomectomía laparoscópica (cuadro 25--2). La cirugía se desarrolló sin ningún contratiempo. A las 36 h la paciente fue readmitida por un cuadro de dolor abdominal secundario a una perforación intestinal. El análisis del caso mostró que la pinza de coagulación bipolar reusable no estaba recubierta de caucho en un segmento milimétrico, lo cual ocasionó quemaduras inadvertidas lejos de la visión del cirujano. Este evento resalta la importancia del equipo quirúrgico en laparoscopia. Los ingenieros biomédicos, el personal de enfermería y los cirujanos deben revisar el instrumental quirúrgico. Asimismo, el hospital debe atender normas de recomendación para el reuso de equipo desechable, independientemente de los costos, porque ello permitirá disminuir la frecuencia de complicaciones.

LESIONES DE LAS VÍAS URINARIAS

Las lesiones de las vías urinarias son muy frecuentes en cirugía por laparoscopia ginecológica, y se convierten en una catástrofe si se llegan a complicar. La frecuencia de lesiones genitourinarias es muy elevada por varias razones. En primer lugar, algunas entidades en ginecología son “asintomáticas” o no hay una correlación entre sintomatología y gravedad. Algunos ejemplos son endometriosis y adherencias pélvicas. En estos casos, la deformación de la anatomía normal de la pelvis puede ser extrema. Por otra parte, existen antecedentes quirúrgicos que aumentan el riesgo de lesiones de las vías urinarias. De hecho, se han reportado lesiones vesicales hasta en 8.3% de las pacientes con cirugía pélvica previa. Por último, es escasa la preparación del ginecólogo en procedimientos del retroperitoneo, disección amplia de ureteros, desinserción vesical, cistoscopia y colocación de catéteres ureterales, lo que oca-

siona que en lesiones ocupativas o deformantes la técnica ginecológica habitual no incluya la movilización de la vía urinaria, lo cual disminuiría las complicaciones, como sucede en la cirugía oncológica. Se destaca que el reconocimiento temprano de la lesión (transoperatorio) en las vías urinarias es muy importante para disminuir la morbilidad. La consecuencia de la falta de reconocimiento de lesiones son casos aislados de insuficiencia renal y ascitis después de laparoscopia secundaria a una lesión vesical inadvertida.22 Otros estudios han seguido a largo plazo a 65 pacientes con lesiones iatrogénicas, como perforación de la vejiga durante la cirugía. Las pacientes fueron vigiladas durante 12 años. La cirugía ginecológica explicó 61.5% de los casos, la cirugía general 26.2% y los procedimientos urológicos 12.3%. El tipo de cirugía ginecológica fue histerectomía abdominal en 40% de los casos, resección de masa pélvica en 30%, cesárea en 25% y laparoscopia en 2.5%.23 La visualización directa es el mejor método para reconocer una lesión temprana en el transoperatorio. Sin embargo, también se puede visualizar la sonda de Foley y observar extravasación de orina, laceración visible y aumento súbito del sangrado; se puede introducir índigo carmín o azul de metileno en la sonda de Foley, y observar la salida de este material. Si el diagnóstico no se realiza en el transoperatorio, se puede presentar íleo adinámico, pérdida de orina por la vagina o por la herida, oliguria, distensión abdominal y al final peritonitis y sepsis. Las complicaciones a largo plazo son fístulas vesicovaginales, vesicouterinas, vesicoileales y vesicocolónicas. En la serie citada, con vigilancia a 12 años, las complicaciones se manejaron con éxito en 98.4% de los casos.23 En una serie finlandesa con 1 165 histerectomías laparoscópicas se reportaron 15 daños ureterales repartidos en dos años de estudio. El daño ureteral no fue detectado en ningún caso y el reconocimiento de las lesiones fue tardío. En promedio, se detectaron a los 12.8 días (2 a 49 días). El daño fue causado por clips en tres casos y por electrocoagulación en 12 casos. En todos los casos se reportaron dificultades para detener un sangrado de parametrio. El daño ureteral sólo fue reportado en

Complicaciones en cirugía ginecológica 13% (n = 9) de todos los ginecólogos, y en seis de ellos la complicación sucedió durante sus primeras 11 cirugías.24

DEHISCENCIA, INFECCIÓN Y HERNIA

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La Asociación Americana de Ginecólogos Laparoscopistas realizó una encuesta en 1993 acerca de complicaciones como hernia o dehiscencia, y se reportaron 933 casos.25 Se calcula que esta complicación sucede en 21 de cada 100 000 casos, por lo que su incidencia es de 0.02%. Existe la posibilidad de que entre el grupo ginecológico esta complicación se considere de poca relevancia, o que exista retardo en el diagnóstico. Al parecer, la frecuencia de hernias posincisionales depende también del tipo de trocar empleado. En Alemania se observó que la frecuencia de hernias era 10 veces mayor con los trocares con punta piramidal que con los trocares del mismo grosor con punta cónica reusable (1.83 vs. 0.17%), y más frecuente con los trocares > 10 mm.26 La manera de evitar las hernias es cerrando con todo cuidado la fascia aponeurótica y el defecto peritoneal para prevenir la hernia de Richter (la cual contiene sólo una pequeña porción de pared intestinal en un defecto del peritoneo y potencialmente en la fascia posterior). En ginecología, el empleo del morcelador electrónico o de trocares > 10 mm se asocia con una mayor lesión aponeurótica. Por último, la infección de heridas quirúrgicas en endoscopia ginecológica es poco común. La mayoría son dehiscencias de herida con mínima secreción que ceden con lavado mecánico, analgésicos y antibióticos. La fascitis necrosante grave es muy rara, aunque hay reportes de ella en la literatura médica internacional.27

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL NEUMOPERITONEO

Las complicaciones relacionadas con el neumoperitoneo son muy frecuentes y en ocasiones no están cuantificadas. Enfisema subcutáneo: es una manifestación de CO2 en el tejido subcutáneo y generalmente no tiene manifestaciones clínicas.

267

La causa más común de insuflación de gas extraperitoneal es colocación de algún puerto o de la aguja de Veress preperitonealmente. Al iniciar el paso del CO2 se forma el enfisema, la mayoría de las veces bien localizado alrededor del puerto, pero puede observarse en las extremidades, vulva, pared torácica, mediastino, cuello y aun en el pericardio,28 lo que puede causar hipercapnia y colapso cardiovascular.29 La frecuencia de complicaciones serias derivadas de CO2, como el neumomediastino, se ha observado en 8/3 000 laparoscopias (0.26%).2

EMBOLISMO DE GAS

Es una complicación de la entrada directa de gas en el sistema venoso o arterial. Casi siempre ocurre después de la insuflación, pero puede ocurrir secundario a la insuflación directa de gas durante la operación. En 500 000 laparoscopias cerradas, la frecuencia de embolismo por gas fue de 1/71 428 (0.0014%).16 En otra publicación ocurrieron dos muertes en una serie de siete casos, que dieron como resultado una mortalidad de 28.5%.30 Como parte final de las complicaciones en laparoscopia ginecológica se referirán dos condiciones muy particulares: la histerectomía, que es la cirugía ginecológica más frecuente, y la emergente cirugía oncológica, que a pesar de encontrarse en el proceso de una aceptación global por parte del ginecólogo, la frecuencia de práctica se incrementa cada día más.

HISTERECTOMÍA POR LAPAROSCOPIA

La histerectomía continúa siendo la cirugía realizada con más frecuencia en ginecología. Para evaluar la morbimortalidad de la histerectomía por laparoscopia (HL), se ha comparado esta técnica con otros abordajes, como la histerectomía vaginal (HV) y la histerectomía abdominal (HA). La comparación se ha evaluado en ensayos aleatorizados, multicéntricos y paralelos, y se observaron más complicaciones en la cirugía laparoscópica que en la abdominal (11.1% vs. 6.2%; promedio 4.9%, IC 95%, 0.9 a 9.1%). No hubo diferencia de complicaciones entre HV y HL (promedio 9.5% para ambos grupos). Las calificaciones de dolor fueron mayores para HA.31 Las pacientes con HL se van a casa más pronto

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Complicaciones en cirugía laparoscópica y toracoscópica

que las operadas por HA. El estudio confirmó la superioridad de HL en el corto tiempo, con disminución del dolor y calidad de vida durante seis semanas. Sin embargo, las complicaciones son más frecuentes y con un tiempo operatorio más largo. Otro estudio interesante evaluó la morbilidad comparando la HL, la HV y la HA en 28 centros de Gran Bretaña y dos centros de Sudáfrica, con un total de 1 380 mujeres (876 abdominales y 504 vaginales). En la parte abdominal del ensayo, 584 mujeres fueron aleatorizadas a HL y 292 a HA. En el grupo vaginal, 336 fueron aleatorizadas a HL y 168 a HV. En el grupo vaginal, la tasa de complicaciones mayores fue de 9.8% en el grupo laparoscópico comparado con 9.5% en el grupo vaginal (incluyendo 2.7 y 4.2% de casos convertidos a abdominal).32,33 En conclusión, comparando el grupo laparoscópico vs. el abdominal, hubo una tasa global de complicaciones mayores de 11.1 vs. 6.2% (PiO2), hemorragia con transfusión de 4.6 vs. 2.4%, lesión al uréter de 0.9 vs. 0% y conversión a laparotomía de 3.9 vs. 0.3%. Las ventajas del abordaje laparoscópico son notorias a las seis semanas, pero se pierden nuevamente al año. La tasa de complicaciones menores, incluyendo infección, fue igual en ambos grupos. Otros autores34 también han concluido que la HV y la HL tienen tasas similares de morbilidad mayor y menor, niveles de dolor posoperatorio y tiempos de recuperación, pero el procedimiento toma más tiempo por laparoscopia.32 En la segunda parte de este estudio se evaluó el costo--eficacia de la HL (en libras esterlinas). La HL requirió más tecnología y uso de equipo desechable que la abdominal o la vaginal. El costo por paciente fue de £1 706.00 en la laparoscópica y de £1 520.00 en la abdominal. La literatura muestra algunos estudios adicionales para HL. Se ha citado que se selecciona la vía laparoscópica para casos “fáciles” con úteros “pequeños”, sin cirugías previas. Para evaluar si este punto tiene sustento, se estudiaron mujeres sometidas a histerectomía con un útero de más de 280 g, y se comparó la histerectomía vaginal (HV) vs. la histerectomía laparoscópica tipo IV (total) (HL). El promedio de peso de ambos úteros fue de 513 y 424 g, respectivamente. En el grupo con HV hubo una frecuencia de 15% de complicaciones comparada con 40% en el grupo con histerectomía vaginal asistida por laparoscopia (incluyendo enfisema subcutáneo, hematoma de pared abdominal e infección). Las complicaciones mayores fueron una para cada grupo. En el grupo de HV, una paciente requirió transfusión por sangrado excesivo, y en el grupo de HL hubo un caso de daño a la vejiga que requirió conversión.35 Este estudio muestra, por una parte, que la HV se puede considerar

(Capítulo 25)

en algunas circunstancias donde antes habría sido contraindicada, como úteros de más de 400 g, endometriosis y masas de ovario, y aparentemente queda contraindicada en casos de vagina estrecha, útero inmóvil y masas de ovario donde se sos