Tratado De Anatomia Humana 9ed Tomo 3

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L. TESTUT

Y

A. LATARJET

PROFESORES DE A N A T O M I A EN L A F A C U L T A D DE M E D I CI N A DE L A U N IV E R S I D A D DE L YO N

http:/A)ookmedico.blogspot.com

TRATADO DE

ANATOMIA HUMANA OB RA L A U R E A D A POR LA A C A D E M I A DE M E D I C I N A DE PARIS (PREM IO S A I N T O U R , 1902)

NO V E N A ED IC IO N, R E V I S A D A , C O R R E G I D A Y A U M E N T A D A CO N LA C O L A B O R A C I O N DE

M. LATARJET PROFESOR A G R E G A D O D t L A F A C U L T A D DF. M E D I C I N A DE L YO N

TOMO TERCERO MENINGES - SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO ORGANOS DE LOS SENTIDOS APARATO DE LA RESPIRACION Y DE LA FONACION GLANDULAS DE SECRECION INTERNA Ilustrado con 1.019 grabados, la mayor parte de ellos impresos a varios colores, dibujados por G. Devy y S. Dupr et

SALVAT EDITORES, S. A. B A R C E L O N A - M A D R I D - BUENOS AIRES M EXICO - C A R A C A S - BO GOTA - QU ITO - RIO DE J A N E I R O S A N T I A G O DE CH IL E - SAN J U A N DE P U E R T O RICO

Pn0

INDICE DE MATERIAS w w w .eM 2 ciru jan o .b lo gsp o t.co m L IB R O

VI

MENINGES Págs. primero — D u r a m a d r e ...................................................................................

3

Duramadre r a q u í d e a ................................................................................................. Duramadre c r a n e a l .................................................................................................

3 5

Gomparlimientos in tr a c r a n e a le s ............................................................................ Estructura de la d u r a m a d r e ................................................................................... Vasos y n e r v i o s ........................................................................................................

16 17 íg

A r tíc u lo

A r tíc u lo II. — P ia m a d r e .................................................................................................

22

Piamadre raquídea, capa profunda de la meninge b la n d a ............................ Piamadre cran ea l........................................................................................................

23 26

Estructura de la p i a m a d r e ................................................................................... Vasos y n e r v i o s ...................................................................................

28 28

A r t íc u lo III. — Aracnoides y espacios a r a c n o i d e o s ................................................. Líquido cefa lo rraq u íd e o .......................................................................................... Topografía del líquido cefa lo rraq u íd e o .............................................................. Orígenes del líquido c e f a lo r r a q u í d e o ............................................................... Evacuación del líquido cefa lo rraq u íd e o ..............................................................

29 29 32 38 41

Papel del liquido c e fa lo r r a q u íd e o .....................................................................

42

A r tíc u lo IV. — Granulaciones meníngeas de P a c c h io n i ..........................................

42

L IB R O

V II

SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO C A P IT U L O P R IM E R O . — A natom ía g e n e r a l.....................................................................

45

Disposición general de los n e r v i o s ....................................................... Constitución anatómica de los n e r v io s .............................................................. Formaciones conjuntivas de los n e r v io s .............................................................. Vasos de los nervios. «Nervi n ervo ru m »..............................................................

45 47 50 50

Terminaciones de los n e rvio s................................................................................... Nomenclatura general de los n ervio s.....................................................................

51 52

C A P IT U L O J I . — N erv io s c r a n e a le s ...................................................................................

53

Primer par: Nervio olfatorio ............................................................................. Segundo par: Nervio ó p t i c o ................................................................................... Tercer par: Nervio motor ocular c o m ú n ........................................................ Origen r e a l ........................................................................................................ Trayecto p e r ifé r ic o ..................................................................... V -

57 58 64 64 73

m. — 1

VI

ÍNDICE DE MATERIAS Cuarto par: Nervio p a té tic o ................................................................................... .......... 77 Origen real y relaciones c e n tra le s .............................................................. .......... 78 Trayecto p e r ifé r ic o .......................................................................................... .......... 79 Quinto par: Nervio t r i g é m i n o ............................................................................ .......... 80 Orígenes reales y relaciones c e n t r a l e s ....................................................... .......... 80 Raíz sensitiva o trigémino sensitivo........................................ ...... .................80 Raíz motora o trigémino m o t o r ....................................................... .......... 87 Concepciones a c t u a le s ......................................... .................................. ..........90 Trayecto periférico........................................................................................... ..........90 Ramas terminales del tr ig é m in o .............................................................. ..........g3 Primera ram a: Nervio oftálmico y ganglio oftálmico . . . . 94 Segunda rama: Nervio maxilar superior y ganglio esfenopalatino o ganglio de M e c k e l ..................................................................... ......... 99 Tercera rama: Nervio maxilar inferior y ganglio ótico o ganglio de A r n o ld .......................................................................................... ......... 109 Territorios respectivos de las tres ramas del trigémino . . . 119 Sexto par: Nervio motor ocular e x te rn o .............................................................. ......... 120 Orígenes reales y relaciones c e n t r a le s ....................................................... ......... 120 Trayecto periférico........................................................................................... ......... 125 Séptimo par: Nervio f a c i a l ................................................................................... ......... 126 Orígenes reales y relaciones c e n t r a le s ....................................................... ......... 126 Facial propiamente d i c h o ..................................................................... ......... 127 Raíz sensitiva del nervio facial. Nervio intermediario de Wrisberg. 131 Nervio facial y parasimpático c r a n e a l................................................ ......... 132 Trayecto p e r ifé r ic o .......................................................................................... .........134 Octavo par: Nervio a u d itiv o ................................................................................... .........147 Noveno par: Nervio g lo s o f a r ín g e o ..................................................................... ......... 150 Orígenes reales y relaciones c e n tr a le s ....................................................... .........151 Trayecto periférico.......................................... ................................................ ......... 154 Décimo par: Nervio n eu m ogástrico..................................................................... ........ 159 Orígenes reales y relaciones c e n tr a le s ....................................................... .........159 ......................................................... 163 Trayecto p e r ifé r ic o ............................ Rama in tracran eal................................................................................... ........ 166 Ramas c e r v i c a l e s ................................................................................... ........ 166 Ramas torácicas......................................................................................... ........ 172 Ramas a b d o m i n a l e s ............................................................................ ........ 172 Undécimo par: Nervio e s p in a l............................................................................ ........ 178 Orígenes reales y relaciones c e n tr a le s ....................................................... ........ 179 Trayecto p e r i f é r i c o .......................................................................................... ........ 181 Duodécimo p a r : Nervio hipogloso mayor.............................................................. ........ 183 Orígenes reales y relaciones c e n tr a le s ..................................., . . 184 Trayecto p e r ifé r ic o .......................................................................................... ........ 187

C A P IT U L O

I I I . — N erv io s

r a q u í d e o s ............................................................................ ........ 197

A r tíc u lo primero . — Anatom ía g e n e r a l ..................................................................... ........197 Consideraciones g e n e r a l e s .............................................................. ...... . 197 Origen y terminación reales de los nervios raquídeos. Trayecto intramedular de las raíces r a q u íd e a s ................................................................198 Raíces a n t e r i o r e s ................................................................................... ........198 Raíces p o ste rio res................................................................................... ........200 Origen aparente y estructura de las raíces r a q u íd e a s ....................................201 Estudio d e sc r ip tiv o .......................................................................................... ....... 202 Sistematización y localizaciones de las raíces raquídeas y territorios ra­ diculares 219 Territorios radiculares s e n s i t i v o s ....................................................... ....... 221 Territorios radiculares motores............................................................. ........228 A r tíc u lo I I . — Anatom ía d e s c r i p t i v a ..................................................................... ....... 238

ÍNDICE DE MATERIAS Sección primera. — Ramas posteriores de los nervios raquídeos. Ramas posteriores de los nervios cervicales.................................................. Ramas posteriores de los nervios d o r s a l e s ................................................. Ramas posteriores de los nervios lu m b a r e s ................................................. Ramas posteriores de los nervios sacros......................................................... Rama posterior del nervio c o c c íg e o .............................................................. Sección segunda, — Ram as anteriores de los nervios raquídeos.

Vil 238 238 240 242

243 243 243

A r tíc u lo III. — P lexo cervical ..........................................................................................

245

Ramas cervicales superficiales (plexo cervical superficial) . . . . Ramas cervicales profundas (plexo cervical p r o fu n d o )............................ Ramas ascendentes ............................................................................ Ramas d e s c e n d e n t e s ............................................................................ Ramas internas........................................................................................... Ramas externas..........................................................................................

247

A r tíc u lo IV. — P lexo braquial .......................................................................................... Plexo propiamente d i c h o .............................................................. ; Ramas colaterales del plexo b r a q u i a l ................................................ ...... Ramas terminales del plexo b r a q u i a l ........................................................ Nervio musculocutáneo............................................................................. Nervio mediano.......................................................................................... Nervio c u b i t a l .......................................................................................... Nervio braquial cutáneo i n t e r n o ....................................................... Nervio accesorio del braquial cutáneo in te rn o ................................... Nervio r a d i a l ..................................................................... ...... Resumen de la inervación del miembro s u p e r io r ...................................

250 250 250

258 258

259 259 264 269

269 272 280 285 287 287

294

in te r c o s ta le s ............................................................................

301

Caracteres comunes a todos los nervios intercostales................................... Caracteres particulares de los diferentes nervios intercostales .

3°3

A r tíc u lo V . — N ervios

A r tíc u lo VI. — P lexo lu m b a r .......................................................................................... Ramas colaterales del plexo lumbar.............................................................. Ramas terminales del plexo lumbar............................................................. Nervio o b t u r a d o r ...................................................................................

301

307 312

315

3*7

Nervio c r u r a l ..........................................................................................

320

A r tíc u lo VII. — P lexo s a c r o ..........................................................................................

326

Ramas colaterales del plexo s a c r o .............................................................. Ramas colaterales a n t e r i o r e s .............................................................. Ramas colaterales p o ste rio re s.............................................................. Rama terminal del plexo sacro: nervio ciático mayor............................ Nervio ciático propiamente dicho ........................................................

329 329

Nervio ciático poplíteo i n t e r n o ....................................................... Nervio tibial posterior............................................................................ Resumen de la inervación del miembro in fe rio r..........................................

333 335 336 338 343 345 350

A r tíc u lo V III. — P lex o sacrococcigeo ............................................................................

356

Nervio ciático poplíteo

e x t e r n o .......................................................

C A P IT U L O IV. — C o n stitu ció n gen eral del sistem a nervioso v eg eta tiv o . A r tíc u lo primero. — Introducción ...................................................................................

357 357

Diversas concepciones del sistema nervioso organovegetativo simpático o parasimpático...............................................................................................

360

A r tíc u lo II. — Constitución g e n e r a l ............................................................................ Constitución histológica del sistema neurovegetativo..................................

363 364

Formaciones periféricas del sistema o r g a n o v e g e ta tiv o ............................ Relaciones de las formaciones organovegetativas periféricas entre sí y con el sistema c e r e b r o e s p i n a l .............................................................. Centros organovegetativos del n e u r o e je ........................................................

365

37i 372

VIII

ÍNDICE DE MATERIAS Sistematización de las vías de conducción del sistema organovegetativo. Paralelo entre el gran simpático y el parasimpático............................

379 384

C A P IT U L O V. — E stu d io m acroscópico del sistem a nervioso o rgan o vegetativo •

393

c e f á l i c o ..........................................

393

A r tíc u lo II. — Sistema organovegetativo c e r v ic a l ........................................................ Límites y a s p e c to s ..........................................................................................

395 3g5

Descripción de los g a n g lio s ............................................................................ Relaciones de la cadena simpática en su c o n ju n to ................................... Relaciones de los g a n g lio s ............................................................................ Ganglio cervical s u p e r io r ..................................................................... El cordón simpático y el ganglio cervical m e d io ............................

395 396 397 397 400

Ganglio cervical inferior o estre lla d o ................................................. Ramas colaterales del simpático cervical........................................................

402 405

Ramas eferentes del ganglio cervical su p e r io r ................................... Ramas eferentes del ganglio cervical m e d i o ................................... Ramas eferentes del ganglio cervical in fe r io r ...................................

405 408 408

A r tíc u lo I I I . — Sistema organovegetativo t o r á c i c o ................................................. Tronco y g a n g l i o s .......................................................................................... Ramas eferentes.................................................................................................

411 411 414

A r tíc u lo IV. — Sistema organovegetativo lu m b a r ....................................................... Tronco y ganglios ...........................................................................................

419 419

A r tíc u lo

primero. — Sistema organovegetativo

Ramas eferentes.................................................................................................

422

A r tíc u lo V. — Sistema organovegetativo sacro .............................................................. Tronco y g a n g l i o s .......................................................................................... Ramas eferentes.................................................................................................

422 422 424

A r tíc u lo VI. — Plexos prevertebrales o e s p íd e m e o s ................................................. Plexo s o l a r ........................................................................................................ Ganglios....................................................................................................... Ramas aferentes.........................................................................................

424 425 425 428

Ramas e f e r e n t e s ...................................................................................

430

L IB R O V III

ORGANOS DE LOS SENTIDOS C A PIT U LO PRIM ERO. — Sentido del tacto (piel y sus a n e x o s ) ............................

447

A r tíc u lo primero. — Conform ación exterior de la p i e l .......................................... Caracteres físicos................................................................................................. Cara libre o su p erficia l................................................................................... Cara adherente o p r o fu n d a ............................................................................ Formaciones subcutáneas..................................................................................

447 447 449 454 454

A r tíc u lo II. — Constitución anatómica de la p i e l ................................................. Dermis o corion................................................................................................. Epidermis.............................................................................................................

459 459 462

A r tíc u lo III. — A n exo s de la p i e l ............................................................................ Glándulas s u d o r íp a r a s ...................................................................................

463 463

Glándulas s e b á c e a s ..........................................................................................

468

Uñas......................................................................................................................

470

Pelos......................................................................................................................

47a

A r tíc u lo IV. — Vasos y nervios de' la p i e l ..............................................................

480

A r t e r ia s .............................................................................................................. Venas.....................................................................................................................

480 486

ÍNDICE DE MATERIAS

IX

L in fá tic o s ..............................................................................................................486 N e r v i o s ............................................................................................................... 487 C A P IT U L O

( l e n g u a ) ..............................................................

493

A r tíc u lo primero. — Conform ación e x t e r i o r ..............................................................

II. — Sentido

del g u s to

493

A r tíc u lo II. — Constitución a n a t ó m i c a ......................................................................

496

Esqueleto de la le n g u a ................................................................................... Músculos de la lengua . . . ........................................................

496 498

Mucosa l i n g u a l .................................................................................................

506

A r tíc u lo III. — Vasos y n e r v io s ................................................................................... Vasos y nervios del cuerpo m u s c u la r ....................................................... Vasos y nervios de la m u c o s a .....................................................................

512 513 513

C A P IT U L O III. — Sentido del o lfato (fo sa s n asales y p i t u i t a r i a ) ............................

518

A r tíc u lo primero. ■ — N a r i z ..........................................................................................

518

Configuración e x t e r i o r ................................................................................... Constitución a n a tó m ic a ................................................................................... Vasos y n e r v io s .................................................................................................

518 520 523

A r tíc u lo II. — Fosas nasales y p itu it a r ia ..................................................................... Ventanas de la n a r i z ................................................................................... Fosas nasales propiamente dichas: p it u it a r ia .......................................... Disposición de la pituitaria dentro de las fosas nasales . . . Caracteres físicos de la p it u i t a r i a ....................................................... Vasos y nervios de la pituitaria.............................................................. Constitución anatómica de la p i t u i t a r i a .........................................

524 524 526 527 534 536 534

Cavidad posterior de las fosas n a s a le s .......................................................

541

A r tíc u lo III. — Cavidades neum áticas anexas a las josas nasales ............................ Seno maxilar........................................................................................................ Seno fr o n ta l........................................................................................................ Células e t m o i d a l e s .......................................................................................... Senos e s f e n o i d a le s ..........................................................................................

541 342 545 547 549

C A P IT U L O IV. — Sentido de la v is ta (ojo y su s a n e x o s ) .........................................

555

A r tíc u lo primero. — O jo o globo o c u l a r ..................................................................... A parato v i s u a l ........................................................................................................

555 556

Consideraciones generales y rela cio n e s....................................................... Situación y r e la c io n e s ...................................................................................

556 557

Sección primera. — Membranas e n v o lv e n te s ....................................................... Tún ica fibrosa del o j o ............................................................................ E sc le ró tic a .................................................................................................

562 563 563

C ó r n e a ........................................................................................................ Tún ica vascular del o j o ...................................................................................

570 576

Coroides propiamente d i c h a ..............................................................

577

Zona o cuerpo c i l i a r ............................................................................ 581 I r is ............................................................................................................... 586 Vasos y nervios de la membrana iridoco roidea...................................5g4 Túnica nerviosa del o j o ............................................................................ Retina propiamente d i c h a .....................................................................

603 604

Porción ciliar de la r e t i n a .............................................................. Porción irídea de la r e tin a .....................................................................

624 625

Sección segunda. — M edios transparentes y re frin g e n te s ................................... Cristalino.............................................................................................................. Consideraciones g e n e r a le s ..................................................................... Configuración exterior y relaciones....................................................... Propiedades fisicoquímicas........................................................ Constitución anatóm ica............................................................................ Aparato suspensorio del cristalino, zónula.........................................

625 626 626 627 629 630 638

X

ÍNDICE DE MATERIAS Nutrición del cristalino, vías l i n f á t i c a s .......................................... Nervios de la acom odación..................................................................... Cuerpo vitreo...................................................................................................... Consideraciones g e n e r a le s ..................................................................... Constitución anatómica............................................................................

646 648 648 648 649

Cámaras del ojo, humor a c u o s o ..............................................................

653

A r tíc u lo I I . — A n exos d el o jo ..........................................................................................658 Periostio o r b i t a r i o .......................................................................................... 658 Músculos de la ó r b i t a ................................................................................... 660 Músculo elevador del párpado s u p e r io r .......................................... 662 Músculos rectos del ojo............................................................................ 664 Músculos oblicuos del o j o ..................................................................... Cápsula de T e n o n ........................................................................................

671 674

Grasa o r b i t a r i a ................................................................................................. Cejas...................................................................................................................... Párpados............................................................................................................... Configuración exterior............................................................................ Constitución anatómica............................................................................ Glándulas de los p árp ad os..................................................................... Vasos y nervios de los p á r p a d o s .......................................................

681 682 684 684 689 694 695

C o n j u n t i v a ........................................................................................................ Configuración e x te rio r ............................................................................ Estructura de la c o n ju n t iv a ..............................................................

7°~ 7 02 706

Glándulas de la co n ju n tiva..................................................................... Vasos y nervios de la c o n ju n tiv a .......................................................

7°6

Aparato lagrimal................................................................................................ Vías lagrimales propiamente dichas..............................................................

710 715

C A P IT U L O V. — Sentido del o í d o ..........................................................................................

73 »

707

A r tíc u lo primero. ■ — O ído e x t e r n o ............................................................................

731

Oreja y pabellón del o í d o ............................................................................ Configuración e x te r io r ............................................................................ Constitución anatómica del p a b e lló n ................................................

731 732 739

Vasos y nervios......................................................................................... Conducto auditivo e x te r n o ............................................................................ Consideraciones g e n e r a le s ..................................................................... División topográfica y re la c io n e s ....................................................... Constitución anatómica............................................................................ Vasos y nervios..........................................................................................

744 747 747 750 751 761

A r tíc u lo II. — O ído m e d i o ..........................................................................................

762

Caja del tímpano propiamente d i c h a ....................................................... Pared externa o timpánica..................................................................... Pared interna o l a b e r í n t i c a .............................................................. C ircu n feren cia.......................................................................................... Cadena de los huesillos del o í d o .............................................................. Descripción de los h u e s i l l o s .............................................................. Conexiones de los h u e s i l l o s .............................................................. Aparato motor de los h u esillos.............................................................. Revestimiento mucoso de la caja del t ím p a n o .........................................

763 763 772 777 781 781 786 789 7g2

Vasos y nervios de la caja del tím p a n o .......................................................

794

Cavidades o células m astoideas..................................................................... 797 Trom pa de E u s ta q u io ................................................................................... 801 Consideraciones g e n e r a l e s ..................................................................... 802 Conformación exterior y relaciones....................................................... 803 Constitución anatómica............................................................................ 808 Vasos y n e r v i o s ................................................................................... 813 A r tíc u lo III. — O ído in t e r n o ..........................................................................................

815

ÍNDICE DE MATERIAS

Laberinto ó s e o ...................................................................................................... Vestíbulo ó s e o ..............................................................................................

Conductos semicirculares

.

816 817

......................................................

824

C a r a c o l............................................................................................................ A c u e d u c to ..................................................................................................... Conducto auditivo interno......................................................................... Relaciones, desarrollo y vascularización de la cápsula laberíntica. Laberinto m em branoso....................................................................................... Vestíbulo membranoso................................................................................ Conductos semicirculares membranosos.................................................. Caracol membranoso; conducto c o c l e a r ............................................ Líquidos del oído in t e r n o ................................................................................ Terminación del nervio a u d i t i v o .................................................................

829 838 838 839 848 848 851 853 868 870

Vasos del oído in te r n o ...................................................................................

876

L IB R O

.

XI

IX

APARATO DE LA RESPIRACION Y DE LA FONACION A r tíc u lo

primero. — L a r i n g e ................................................................................... Consideraciones g e n e r a l e s ..................................................................... Conformación exterior y relaciones....................................................... Conformación i n t e r i o r ............................................................................ Zona glótica......................................................................................... Zona s u p r a g ló tic a .......................................... .................................. Zona subglótica................................................................................... Constitución an a tó m ica............................................................................ Cartílagos de la l a r i n g e .............................................................. Articulaciones y ligamentos de la la r in g e .................................. Músculos de la la r in g e ..................................................................... Mucosa de la l a r i n g e ..................................................................... Vasos y n e r v io s ..........................................................................................

A r tíc u lo II. — T r á q u e a .......................................................................................... Consideraciones g e n e r a l e s ..................................................................... Relaciones...................................................................................................... Estructura. Vasos y n e r v io s ..................................................................... A r tíc u lo

882 882 885 892 802

897 898 898

899 906 912 920 922

932 932 934 938

III. —- P u l m o n e s ................................................................................... Consideraciones g e n e r a l e s ..................................................................... Configuración exterior y relacio n es....................................................... P u lm ó n ................................................................................................

942 942

Lóbulos p u l m o n a r e s ..................................................................... Relaciones del p u l m ó n ............................................................................ Pedículos p u l m o n a r e s ............................................................................ B r o n q u io s .......................................................................................... Arterias p u l m o n a r e s ..................................................................... Venas p u lm o n ares............................................................................ Linfáticos del p u lm ó n ..................................................................... Nervios p u l m o n a r e s ..................................................................... Vasos b ro n q u ia le s............................................................................

95 ° 955

Pedículos pulmonares derecho e izq u ierd o ................................... Pedículos lobulares del p u l m ó n ................................................. Arquitectura general de los lóbulos pulmonares y estructura de los lo bulillos p u lm o n ares..................................................................... Lóbulo p u lm o n a r ............................................................................ Lobulillos p u lm o n ares.....................................................................

989 99 i

946

946

958 959

972 973 974

983 986

995 995

996

ÍNDICE DE MATERIAS

XII A r tíc u lo

IV. — P l e u r a s ................................................................................................. I0°3 Disposición g e n e r a l..........................................................................................1003 H oja v i s c e r a l .......................................................................................... 1003 H oja p a r i e t a l .......................................................................................... 1003 Manera de continuarse las dos h o j i l l a s ..........................................1012 Topografía toracopulm onar............................................................................ 1014 Estructura de las p l e u r a s ............................................................................ 1019 V a s o s ...............................................................................................................! ° 2 i

L IB R O

X

GLANDULAS DE SECRECION INTERNA 0 GLANDULAS ENDOCRINAS A r tíc u lo primero. — Cuerpo t ir o i d e s ............................................................................ 1035 Consideraciones g e n e r a l e s ............................................................................ ios6 Conformación e x t e r i o r ...................................................................................1027 R e l a c i o n e s ........................................................................................................ 1033 Vaina p e ritir o id e a ................................................................................... »033 Relaciones del cuerpo tiroides por fuera de la vaina peritiroidea . 1035 Relaciones vasculonerviosas. Vasos y nervios del cuerpo tiroides . 1038 Relaciones del cuerpo tiroides con los órganos contenidos en el interior de la vaina p eritiro id e a....................................................... 1047 Tiroides ac ceso rio s.......................................................................................... !°49 Constitución a n a tó m ic a ...................................................................................105 1 A r t íc u lo

I I . — Paratiroides o glándulas p a r a tir o id e a s ..........................................1052

A r tíc u lo III. — T i m o ........................................................................................................ 106° Consideraciones g e n e r a l e s ............................................................................ 1061 Conformación e x t e r i o r ................................................................................... to62 Medios de fijación del timo. Cápsula t í m i c a ..........................................1064 R e l a c i o n e s ........................................................................................................to64 Constitución a n a tó m ic a ...................................................................................i°6g Vasos y n e r v io s ................................................................................................. »073 A r tíc u lo IV . — H ip ófisis . . . ..................................................................... 1076 Hipófisis c e r e b r a l ..........................................................................................1076 Hipófisis faríngea e hipófisis a c c e s o r i a s ................................................ 1089 A r tíc u lo V. — Glándulas s u p r a r r e n a le s ..................................................................... 1094 Consideraciones g e n e r a l e s ............................................................................iog5 R e l a c i o n e s ....................................................................................................... 1101 Conformación interior: las dos sustan cias................................................ 1108 Significación m o r f o l ó g i c a ............................................................................ 1109 Constitución an a tó m ica...................................................................................1112 Anomalías. Glándulas suprarrenales accesorias......................................... i ü o Vasos y n e r v io s .................................................................................................1122 A r tíc u lo V I . — Sistema cromafin.

Organos p a r a g a n g lio n a r e s ............................1132

Paraganglio t i m p á n i c o ...................................................................................1132 Paraganglio o corpúsculo c a r o t í d e o ....................................................... 1133 Paraganglios a b d o m i n a le s ............................................................................1136 Paraganglio c a r d i a c o ...................................................................................1139 Glándula c o c c í g e a ..........................................................................................1139 Paraganglio suprarrenal...................................................................................1142

LIBRO VI

MENINGES w w w .e H 2ciru jan o .blo gsp o t.co m El eje cerebrospinal está envuelto por un sistema de cubiertas membranosas concéntricas, llamadas meninges (del griego /j.t¡viy£, que significa membrana). Los antiguos anatomistas distinguían una meninge dura, la duramadre, y una meninge blanda, la piamadre. Esta concepción sim ple y exacta fue oscurecida por la de B i c h a t , que describía además una m embrana serosa, la aracnoides, concepción que por mucho tiempo fue adm itida en Francia. H oy debemos rechazarla, ya que la em briología ha demostrado ser cierta la concepción anterior a B ic h a t .

l.° Em briología de las m e­ ninges. — El tubo neural em brio­ nario está rodeado en toda su a l­ tura por un m anguito de tejido mesenquimatoso al principio in ­ diferente. Pronto este mesénquima se modifica por la aparición de células de disposición reticular Fie. i que proliferan en contacto con Circunvoluciones cerebrales y sus cubiertas. Concepción de Bichat, la sustancia nerviosa. 1 . c e n tr o o v a l. — 2 , s u s ta n c ia g r is c o rtic a l. — 3 , p ia m a d re (ro jo ). A lrededor de la medula espi­ — 4 , h o ja v isc e ra l, y 4 ’, h o ja p a r i e ta l d e la a ra c n o ld e s ( a z u l ) ; la nal, los fenómenos son com para­ r a y a n e g ra q u e la s s e p a ra re p r e s e n ta la c a v id a d a ra c n o id e a o c a v i­ d ad s u b d u ra l. — 5 , d u r a m a d re ( a m a r illo ). — 6 , p a re d c r a n e a l . — bles a lo que ocurre alrededor de 7 , te g u m e n to s . — 8 , 8 , esp acio s su b a ra c n o id e o s. los nervios; las células meníngeas raquídeas son análogas a las células de Schwann, las cuales, en lugar de dirigirse hacia los nervios, quedan en contacto con los neuroejes. A nivel del encéfalo, el proceso es más com plejo. En un primer tiempo, la peri­ feria del cerebro está en contacto con una condensación de tejido neuróglico que form a alrededor de la sustancia nerviosa una verdadera membrana lim itante. En un segundo tiem po, se ve que esta membrana se infiltra de numerosas células que emigran de la profundidad. El origen de estas células parece ser nervioso y no mesodérmico, puesto que en la estructura que constituyen no existe vestigio de vasos. En un tercer estadio, por un proceso de desdoblamiento, se produce una cavidad lim itada por dos hojas, externa e interna. L a hendidura así producida representa la

2

MENINGES

cavidad aracnoidea, o mejor, los futuros espacios aracnoideos del adulto. Cada hoja meníngea está tapizada en la cara que m ira a la cavidad por un revestim iento celular constituido por las células que hemos visto proceder de la profundidad a las que se puede dar el nombre de meningoblastos. U lteriorm ente la hoja externa, convertida en m eninge externa, sufre una trans­ form ación colágena total o. m ejor dicho, conjuntiva; el revestim iento meningoblástico desaparece y se fusiona con el mesénquima próxim o para constituir la dura­ m adre del adulto. L a otra hojilla, la interna, tapizada de meningoblastos, representa la piamadre forrada por la hojita visceral de la aracnoides.

2.° V ista de con jun to de la s m en inges. — Mientras que para la concepción clásica de B i c h a t la aracnoides sería una serosa cuya hoja parietal se aplica a la

Esquema de la constitución de las meninges ( M

a r t in

y

D e c h a u m e ).

A . C oncepción de B i c h a t: l a s tr e s m e n in g e s . 1 , d u r a m a d re . — 2 , c a v id a d a ra c n o id e a . — 3 , p ia m a d re . — 4 , c o rte z a c e re b ra l. B . C o ncepción m o d e r n a : la s dos m e n in g e s . 1 , d u r a m a d re o m e n in g e d u r a . — 2 , esp acio s u b d u ra l. — 3 , c a ra s u p e rfic ia l d e la m e n in g e b la n d a ( a n tig u a a ra c n o id es) con su r e v e s tim ie n to m e n in g o b lá s tic o . — 4 , e sp ac io su b a ra c n o id e o . — 5 , c a p a p ro íu n d a d e la m e n in g e b la n d a ( a n tig u a p ia m a d re ) . — 6 , c o rte z a c e re b r a l. — 7 , g r a n u la c io n e s d e P a c c h lo n i c o n lo s m e n in g o b la s to s .

duramadre, la concepción moderna considera a las meninges como una membrana dividida en dos hojas (meninge dura y meninge blanda), separadas por una hendidura que no es una cavidad serosa. L a duramadre, cuyo papel es de sostén y protección, se com pone de láminas gruesas de tejido fibroso y fibras elásticas. La m eninge blanda es de un tejido mucho más laxo, interm edio entre la duram adre y el neuroeje. Este tejido, por una parte, se condensa al ponerse en contacto con el eje encefálico y forma la piam adre; por otra parte, se organiza bajo la duram adre para form ar una hoja que describiremos con el nom bre de aracnoides. Entre estas dos codensaciones se extienden los espacios subaracnoideos o simplemente aracnoideos. Entre la duram adre y la hoja externa de la meninge blanda se encuentra un espacio estrecho, casi virtual, el espacio subdural. Las formaciones meníngeas comprenden, pues, de la pared ósea al neuroeje: i.° L a duram adre; a.° E l espacio subdural; 3-° Las tres capas de la meninge b la n d a : la capa subdural, la form ación arac­ noidea, la piamadre. L a figura s muestra la concepción antigua y la concepción moderna de la cons­ titución de las meninges. Estudiaremos sucesivamente: i.°, la duram adre; 2°, la piam adre; 3.0, los espacios aracnoideos; 4.0, el líquido cefalorraquídeo.

DURAMADRE

3

A R T IC U L O PRIM ERO

DURAMADRE L a duramadre, denom inada también a veces meninge dural o membrana dural (paquimeninge, fxr¡vuy£, rpaneui de los antiguos anatomistas), es la más superficial de las tres meninges, siendo también la más gruesa y la más resistente. Se extiende sin interrupción desde la bóveda del cráneo hasta la parte media del conducto sacro. Para facilitar su estudio, la dividirem os en dos porciones: 1.a Porción inferior o raquídea; 2.a Porción superior o craneal.

1.

D uram adre raquídea

L a duram adre raquídea se presenta bajo la form a de un cilindro hueco, conte­ nido en el conducto vertebral, que encierra en su interior la m edula espinal y el bulbo. Se extiende en altura desde el agujero occipital hasta la segunda o tercera vértebra sacra. Su capacidad (fig. 22, 9), m enor que la del conducto vertebral, es, por otra parte, mucho más considerable de lo necesario para contener la m edula espinal. D e ello resulta: i.°, que la m edula flota librem ente dentro del conducto fibroso de la duram adre; 2.0, que este conducto fibroso ocupa solamente una porción del conducto vertebral. En otros términos, la m edula está separada de su cubierta fibrosa por un espacio circular; a su vez entre la duram adre y las paredes óseas existe un espacio análogo. E l prim ero de estos espacios está ocupado, como hemos dicho anteriorm ente, por el líquid o cefalorraquídeo; el segundo, denom inado en ocasiones espacio epidurat, contiene los plexos venosos del raquis y una grasa semifluida, fuer­ temente infiltrada de serosidad en el feto y en el niño. Se consideran en la dura­ m adre raq u íd ea : dos superficies, una exterior y otra interior, y dos extremos, superior e inferior.

1.“ Superficie exterior. — Por su superficie exterior (fig. 22, 9), la duramadre raquídea está en relación con los vasos venosos y con la grasa blanda y difluente de q u e hemos hablado antes. a) Por detrás no presenta conexión alguna ni con las láminas vertebrales ni con los ligamentos amarillos. /?) P or delante, al contrario, se halla enlazada con el ligam ento vertebral común posterior por un sistema de prolongaciones fibrosas, particularm ente abundantes en la región cervical y en la región lumbosacra (véase más adelante). Estas prolonga­ ciones son mucho más débiles en la región dorsal. y) A los lados, la duram adre proporciona a los nervios raquídeos prolongacio­ nes en forma de vainas (vainas durales) qu e los envuelven por todas partes (fig. 3, 12) y los acompañan hasta su salida por el agujero de conjunción. Cada nervio raquídeo tiene dos raíces, una anterior o m otora y otra posterior o sensitiva, provista esta ú lti­ ma de un ganglio. O rdinariam ente cada una de estas raíces atraviesa la duramadre por un orificio especial y recibe de ella una vaina fibrosa propia. Estudiaremos en detalle esta vaina y sus relaciones al tratar de los nervios raquídeos. 2.° S up erficie interior. — L a superficie interior es lisa y corresponde a la aracnoides. En ella encontramos un sistema de prolongaciones conjuntivas qu e enlazan la duram adre con la piam adre; por delante y por detrás son simples filamentos, de 3 ó 4 milímetros de longitud y dirección anteroposterior; a los lados forman una

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MENINGES

verdadera membrana, el ligamento dentado, que ocupa toda la altura de la medula y que describiremos más adelante al hablar de la piamadre. T od as estas prolonga­ ciones fijan la m edula en el centro del conducto fibroso que le forma la duram adre y al pasar por la cavidad aracnoidea se revisten de una capa endotelial dependiente de la aracnoides. Lateralmente, a derecha e izquierda, la superficie interna de la duramadre presenta los orificios que acabamos de mencionar, en los cuales se introducen las raíces anteriores y las posteriores de los nervios raquídeos. La disposición de estos orificios es muy variable: tan

Raíces raquídeas. Nervio radicular. Nervio raquídeo. Relaciones del agujero de conjunción. E n el a g u je ro de c o n ju n c ió n la s tr e s p o rcio n e s d e l n e rv io raq u íd e o e s tá n s e p a r a d a s p o r t r a z o s v e r t i c a l e s : e n A , n e rv io r a d ic u la r de N a g e o t te ; e n B , g a n g lio , e n C, n e rv io raq u íd e o p ro p ia m e n te d ich o q u e s e d iv id e p r o n to e n su s dos r a m a s . 1 , r a íz a n te r io r . — 2 , r a í z p o s te r io r . — 3 , g a n g lio ra q u íd e o . — 4 , r a m a a n te r io r d el n e rv io ra q u íd e o . — 5 , r a m a p o s te rio r. — 6 , n e rv io s e n o v e r te b r a l. — 7 , m e d u la e s p in a l. — 7 ', c u e rn o a n te r io r . — 7 ” , c u e rn o p o s te r io r . — 8 , lig a m e n to d e n ta d o . —- 9, esp ac io s s u b a ra c n o id e o s. — 1 0 , v a in a r a d ic u la r s u b a ra c n o id e a p o s te rio r. — 1 0 ’, d lv ertíc u lo s ln te r fa s c ic u la r e s . — 1 1 , v a in a r a d ic u la r a n te r io r m á s c o rta q u e l a p re c e d e n te . — 1 2 , d u r a m a d re . — 1 3 , h o ja e p id u r a l. — 1 4 , o p é rc u lo fibroso del o rificio del a g u je ro d e c o n ju n c ió n . — 1 5 , e sp ac io e p id u r a l. — 1 6 , a r t e r í a r a ­ d ic u la r, r a m a a n te r io r . — 1 7 , p lex o ven o so . — 1 8 , v a so s lin f á tic o s .

pronto no existe más que un solo orificio para las dos raíces correspondientes, como existen dos, uno anterior para la raíz anterior y otro posterior para la posterior. En este último caso los orificios están separados uno de otro por una lengüeta fibrosa de dirección vertical y más o menos desarrollada (en ciertos casos tiene una amplitud de i ó 2 milímetros, y en otros es sumamente estrecha y adopta la forma de un borde cortante). Estudiaremos más adelante en detalle estas relaciones con las raíces raquídeas. De ordinario, los vasos sanguíneos que van a la medula o que proceden de ella pasan por los mismos orificios que las raíces nerviosas. N o obstante, se ven algunos que atraviesan la duramadre por orificios especiales, situados a mayor o menor distancia de los que dan paso a los fascículos nerviosos radiculares.

3.° Extrem o superior. — Por su extrem o superior, la duram adre raquídea se fija sólidamente a la cara posterior del cuerpo del axis y alrededor del agujero occipital, a nivel del cual se continúa con la duram adre craneal. U n poco por debajo

DURAMADRE

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del agujero occipital presenta dos orificios laterales, uno derecho y otro izquierdo, para el paso de las arterias vertebrales.

4.° Extrem o inferior. — El extrem o inferior (fig. 6, 4) corresponde al conducto sacro. N o contiene la m edula, la cual termina a la altura de la segunda vértebra lumbar, sino el paquete de nervios que de ella proceden y cuyo conjunto constituye la co la d e ca b a llo . M uy ancha al principio, va luego adelgazándose y se afila a manera de embudo. Finalm en­ te, termina en un fondo de saco, que se denom ina fo n d o d e saco d u r a l (fig. 6). Habiéndose introducido en la práctica quirúrgica la resección de ciertas partes del sacro, es muy im portante saber a qué nivel se encuentra el fondo de saco dural. Las investigaciones de anatom ía topográfica em prendi­ das con este objeto por P f i t z n e r , por W a g n e r , por T r o l a r d y posteriormente por C h i p a u l t , concuerdan en que en el adulto corresponde a la parte inferior de la segunda vértebra sacra, en ocasiones a la parte media de esta se­ F ig . 4 gunda Vértebra sacra, y en otras, más raras, a la parte Mitad izquierda del saco d u ­ superior de la tercera. La disposición es casi la misma en el niño que en el adulto; en aquél, el fondo de saco desciende quizá algo más, pero solamente algunos milímetros; se detiene casi siempre en la parte superior de la tercera sacra. Relacio­ nando la situación del fondo de saco dural con la porción del conducto sacro, C h i p a u l t , en el examen de once cadáveres, ha visto siempre corresponder la punta con la primera apó­ fisis espinosa sacra. Añadiremos que las relaciones del fondo

ral visto por su cara interna, para demostrar los orificios de salida de las raíces raquídeas

(región torácica). 1 , d u r a m a d re . — 2 , v é rte b ra s d o r s a ­ le s v is ta s e n c o rte s a g ita l. — 3 , a p ó ­ fisis t ra n s v e rs a s . — 4 , 4 ’, ra íc e s a n ­ te r io re s y ra le e s p o s te rio re s i n tr o d u ­ cién d o se e n s u s a g u je ro s d e s a lid a . — 5 , 5 ’, ta b iq u e s c e rv ic a le s q u e s e p a ra n e l orificio a n te r io r d e l o rificio p o s te rio r.

de saco dural con el conducto sacro se modifican muy poco al variar la posición del in dividuo: en efecto, en la extensión o en la flexión forzada, el fondo de saco desciende o asciende sólo unos milímetros.

A un que antes hemos dicho que la duram adre terminaba por el fondo de saco dural, en realidad se extiende hasta mucho más abajo. A nivel de la punta del fondo de saco se aplica contra el filum terminal, al que envuelve como vaina, y, con el nom bre de lig a m e n to c o c c íg e o d e la m e d u la , desciende hasta la parte posterior de la primera vértebra coccígea. En toda la extensión del fondo de saco dural, las prolongaciones fibrosas que hemos señalado anteriorm ente entre la cara anterior de la duram adre y el ligam ento vertebral común posterior se hacen a la vez más numerosas y más gruesas. El conjunto de las mismas forma en este punto una especie de tabique medio, incom ­ pleto, más o menos fenestrado (fig. 6): el lig a m e n to sa c r o d u r a l (lig a m e n to a n te r io r d e la d u ra m a d re d e T r o l a r d ) . Com o se observa claram ente en la figura 6, los fascícu­ los más inferiores de este tabique no se desprenden ya del fondo de saco, sino del filum term inal que lo continúa y van a fijarse, bien en la últim a vértebra sacra, bien más abajo, en la primera pieza del cóccix.

2.

D uram adre craneal

L a porción craneal de la duram adre, o duram adre craneal, es una especie de esfera hueca que envuelve la masa encefálica y tapiza la caja craneal, a la que sirve de p e r io s tio in te r n o . Es opaca y de c o lo r blanco nacarado; la presencia de una

MENINGES

6

colección sanguínea subyacente le com unica una coloración azulada, característica del hematoma subdural. M uy resistente, a pesar de que sólo tiene 1 0 2 milímetros de espesor, es inextensible y rara vez se desgarra en los traumatismos craneales. Ofrece

Fio. 5

Fíe. 6

Fondo de saco dural y últimos pares raquídeos.

Ligamento sacrodural visto por su cara lateral izquierda (el fondo de saco dural y el ligamento coccígeo lian sido apartados hacia atrás y a la derecha por medio de erinas).

1 , c a ra p o s te rio r d e l sa cro . — 2 , cóccix. — 3 , c o n d u c to sa cro , c u y a p a re d p o s te rio r h a s id o s e p a r a d a p a r a m o s tr a r los ú l t i ­ m o s p a re s ra q u íd e o s . — 4 , d u r a m a d re , c u y a p a r te p o s te rio r h a sido re se c a d a y a c u y a c a r a in te r io r e s tá a d h e rid a la h o ja p a r ie ta l d e l a a ra c n o ld e s . — 5 , h o ja v isc e ral d e e s ta ú l ti m a m e m b r a n a . — 6, f ílu m t e r m in a l de la m e d u la (se g m e n to s u ­ p e rio r), con 6 ’, s u s e g m e n to in fe rio r o lig a m e n to du ro co ccíg eo . — 7 , c o la de c a b a l l o . — L v , q u in to p a r lu m b a r . — S i, S il, S i n , S iv , S v , p r im e ro , s e g u n d o , te rc e ro , c u a rto y q u in to p a re s s a cro s. — Co, p a r coccígeo.

1 , q u in ta lu m b a r . — 2 , sa c ro a s e rra d o en s e n tid o s a g ita l u n poco a l a iz q u ie rd a d e la lín e a ra e d la . — 3 , có c cix . — 4 , fo n d o d e saco d u r a l, in y e c ta d o con sebo. — 5 , í íl u m t e r m i ­ n a l d e la m e d u la , con 5 ' , su in se rc ió n coc­ c íg e a . — 6 , lig a m e n to s a c r o d u r a l. — 7 , lig a ­ m e n to v e rte b ra l c o m ú n p o s te rio r, q u e u n e e n ­ t r e sí l a s d iv ersa s p ie z a s d el sa cro . — 8 , p a ­ r e s ra q u íd e o s .

a nuestra consideración, lo mismo que la duram adre raquídea, una superficie exterior y otra interior.

l.° Superficie exterior. — La superficie exterior se aplica exactamente a la pared interior del cráneo, a la que se adhiere por medio de prolongaciones fibrosas y vasculares que la hacen desigual y como tomentosa. Esta adherencia es muy varia­ ble según los puntos en que se la considera. Relativam ente débil en la región de la calota, en la que tan sólo existe a nivel de las suturas, es, por el contrario, muy fuerte a nivel de la base, o de modo preferente en los puntos siguientes: en la apó­ fisis crista galli, en el borde posterior de las pequeñas alas ílel esfenoides, en las apófisis

DURAMADRE

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clinoides anteriores y posteriores, en el borde superior del peñasco, en el canal basilar y en el contorno del agujero occipital. L a adherencia de la duram adre craneal no es la misma en todas las edades. En el niño es íntim a a n ivel de las suturas y mucho menos fuerte en los demás puntos, a pesar de los innum erables vasos que el hueso, a esta edad, recibe de su periostio interno. En el adulto es más débil, especialmente en las suturas. Luego a m edida que aum enta la edad se exagera, y es sabido cuán difícil resulta en los ancianos desprender la calota craneal de la duram adre subyacente debido, ante todo, a la existencia de tractos fibrosos muy densos que van de la m embrana fibrosa al hueso, y luego * i 3 1 6 5 al desarrollo considerable de las granulacio­ nes de Pacchioni, que se han forjado cavi­ dades más o menos considerables en la pared ósea, en las que se hallan como incrustadas. En la región tem poroparietal y en la re­ gión occipital es donde las adherencias osteodurales son más débiles. Existe aquí una zona especial en que la duram adre se deja despren­ der fácilmente, no sólo con la pinza del ana­ tomista, sino tam bién por los derrames san­ guíneos que se producen a este nivel por efec­ I 3 to de una herida de la arteria m eníngea me­ dia. Esta zona, denominada por M a r c h a n t F ig . 7 zona despegable, se extiende: i.°, de delante Esquema que representa las relaciones atrás, desde el borde posterior de las peque­ de las meninges con los nervios craneales. ñas alas del esfcnoides hasta 3 0 3 centím e­ 1 , c e n tr o n e r v i o s o .— 2 , p a re d c ra n e a l c o n el a g u je ro d e s tin a d o a l p a so d e l n e rv io c ra n e a l. — 3 , tros de la protuberancia occipital interna; u n n e rv io c ra n e a l. — 4 , p ía-m ad re (e n rojo) q u e se c o n v ie rte e n el n e u rlle m a d el n e rv io . — 5 , d u r a m a ­ 3.0, de arriba abajo, desde la proxim idad del d re (en a m a rillo ) q u e se c o n v ie rte , 5 ’, e n p e rio s tio e x o c ra n e a l. — 6 , h o ja v is c e r a l, y 6 ’, h o ja p a rie ta l seno longitudinal superior hasta la línea de la a ra c n o id e s ( e n a z u l) . transversal que une el vértice de las peque­ ñas alas del esfenoides con la base del peñasco. M ide por térm ino medio 13 centí­ metros de longitud por 12 centímetros de altura. Como la duramadre raquídea, la duramadre craneal cede a los nervios y a los vasos que salen del cráneo prolongaciones o vainas (fig, 7), que los acompañan hasta los respectivos agujeros, separándose luego para acomunicarse con el periostio extracraneal. Algunas pro­ longaciones de esta especie acompañan: 1.», al hipogloso mayor hasta la fosilla condílea anterior; 2.0, a los tres nervios neumogástrico, glosofaríngeo y espinal, así como a la vena yugular interna, hasta por debajo del agujero rasgado posterior; 3.0, a los dos nervios facial y auditivo, hasta el fondo del conducto auditivo interno; 4.0, al nervio maxilar inferior, en el interior del agujero oval; 5.0, al nervio maxilar superior, en el agujero redondo mayor; 6.°, a los filetes olfatorios hasta las fosas nasales. A nivel del agujero óptico y de la hendidura esfenoidal, la duramadre penetra a través de estos agujeros hasta el interior de la órbita, en la que se confunde por una parte con el periostio de esta cavidad, y por otra proporciona al nervio óptico una vaina (vaina dural d el nervio óptico) que le acompaña hasta el globo del ojo. Estas prolongaciones tubulares, libradas por la duramadre al contorno de los nervios craneales, contribuyen a aumentar todavía más las adherencias de esta membrana con la base del cráneo.

2.° S up erficie in tern a y sus prolongaciones. — L a superficie interna de la duram adre se halla tapizada por la hojilla parietal de la aracnoides, qu e está ín ti­ mamente adherida a ella y le da ese aspecto liso y pulim entado que la caracteriza. De esta superficie se desprenden cierto núm ero de prolongaciones o tabiques que se interponen entre los diversos segmentos de la masa encefálica, aislándolos unos

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MENINGES

de otros y manteniéndolos en su situación respectiva, cualquiera que sea la posición que ocupe la cabeza. Estos tabiques son en número de cuatro: i.°, la tienda del cere­ belo; 2.°, la hoz del cerebro; 3.", la hoz del cerebelo; 4.0, la tienda de la hipófisis. A. T ie n d a d e l c e r e b e l o . — La tienda del cerebelo (fig. 8, 1) es un tabique trans­ versal, situado en la parte posterior del cráneo, entre el cerebro, que está encima, y el cerebelo, que está debajo. Digamos de paso que no es horizontal, sino muy incli-

F ig . 8 Tienda del cerebelo vista por arriba. 1 , tie n d a del cerebelo con 1 ’, su g r a n c ir c u n fe r e n c ia ; 1 ” , su p e q u e ñ a c irc u n fe re n c ia . — 2 , c ereb elo . — 3 . i s t ­ m o del e n c é fa lo . —- 4, q u ia s m a ó p tic o . — 5 , c a ró tid a in te r n a . — 6 , a r t e r i a b a s ila r. — 7 , n e rv io m o to r o c u la r c o m ü n . —- 8 , n e rv io p a té tic o . — ■ 9 , n e rv io d e la tie n d a d el c e re b e lo . — 1 0 , v e n a d e G a le n o . — 1 1 , se n o r e c to . — 1 2 , c o rte d e l seno lo n g itu d in a l in fe r io r . — 1 3 , p re n s a d e H e ró filo . — 1 4 , senos la te ra le s . •— 1 5 , seno p e tro s o s u p e rio r. — 1 6 , sen o c a v ern o so . — 1 7 , Beño c o ro n a rlo . — 1 8 , seno e sfe n o ld a l d e B re s c h e t, con 1 8 ’, v e n a d e T r o la r d d e sem b o ­ cando e n e s te seno. — 1 9 , a r t e r i a y v e n a m e n ín g e a s m e d ia s . — 2 0 , a r t e r i a y v e n a m e n ín g e a s a n te r io r e s . 2 1 , a r ­ t e r i a m e n ín g e a m e n o r. — 2 2 , 2 2 ’ , v e n a s q u e se c o n v ie rte n e n se n o s. — 2 3 , v e n a s d e la tie n d a del cereb elo . -— 2 4 , c o rte de la b a se d e la h oz del ce re b ro . — 2 5 , c o rte d e su v é rtic e a n ív ^ l d e l a In se rc ió n e n la a p ó fis is c r i s ta g a lll.

nada (véase fig. 11) de arriba abajo y de delante atrás. M orfológicam ente tiene una forma sem ilunar con abertura anterior, debiendo, por consiguiente, considerarse en ella dos caras, dos circunferencias y dos extremos: a) Cara superior. — La cara superior no es exactam ente p la n a : más elevada en su parte media que en sus partes laterales, se halla formada en realidad por dos vertientes, que se inclinan respectivamente de dentro afuera y de arriba abajo. En esta cara se inserta (véase fig. 8), en la línea media, la hoz del cerebro, y corresponde, a los lados, con la cara inferior de los hemisferios cerebrales que descansan sobre ella.

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b) Cara inferior. — L a cara inferior, en forma de bóveda, cubre la cara superior del cerebelo. C orresponde: i.°, en la línea media, al vermis superior; 2.°, en los lados, a la cara superior de los hemisferios cerebelosos. c) Circunferencia posterior. ■ — L a circunferencia posterior o circunferencia mayor se inserta sucesivamente en la protuberancia occipital interna, en la porción horizon-

F ig . 9

Modo de inserción de la tienda del cerebelo en las apófisis clinoides. El ángulo pontocerebeloso después de la ablación de las meninges (L a ta ejet y Wertheimer). R , p e ñ a sc o . — a .c .a ., a p ó fisis c a ró tid a I n te r n a . — a . c . p ., a p ó fisis p o s te rio r. 1, q u ia s m a ó p tic o . — 2 , a r t e r i a c a ró tid a i n te r n a . — 3 , m o to r o c u la r c o rn ü n . — 4 , in se rc ió n de la c ir c u n fe r e n ­ c ia a n te r io r de la tie n d a del c e re b e lo . — 5 , In se rc ió n de la c irc u n fe re n c ia p o s te r io r . — 6 , d u r a m a d re c o rta d a y r e c lin a d a . — 7 , n e rv io p a té tic o . — 8 , la s d o s r a íc e s del n e rv io t rig é m in o . — 9 , v e n a p r o tu b e r a n c ia l se c c io n a d a . — 1 0 , a r t e r i a ce re b e lo sa s u p e rio r. — 1 1 , a r t e r i a c e re b ra l p o s te r io r . — 1 2 , n e rv io a u d itiv o y n e rv io f a c ia l q u e p e n e tr a n e n e l c o n d u c to a u d itiv o in te r n o . — 1 2 ’, c re s ta s u p r a a u d itiv a . — 1 3 , v e n a c e re b e lo sa se c c io n a d a .

tal del canal lateral y en el borde superior del peñasco. En su parte posterior aloja el seno lateral, en tanto que en su parte anterior se encuentra el seno petroso su­ perior. d) Circunferencia anterior. — L a circunferencia anterior o circunferencia m e­ nor, de forma parabólica, se extiende por debajo del canal basilar y form a con la

10

MENINGES

extrem idad anterior de este últim o un orificio prolongado de delante a trá s: el fora­ men oval de Pacchioni (fig. 8). Este orificio corresponde a l istmo del encéfalo y más especialmente a los tubérculos cuadrigém inos y a los pedúnculos cerebrales. e) Extremos. — Los extremos o puntas de la tienda del cerebelo corresponden, a derecha e izquierda, a los bordes laterales de la silla turca y term inan en ella del modo siguiente (figs. 9 y 10): a) La circunferencia anterior o circunferencia menor (fig. 9, 4), al llegar al vértice del peñasco, pasa por encima de este hueso, un poco por fuera de la apófisis clinoides posterior, y va a insertarse en el vértice y el borde externo de la apófisis cli­ noides anterior. A l mismo tiempo emite J i lateralm ente una expansión m uy resistente, que desciende hacia el piso m edio de la T 7' base del cráneo y se fija a ésta fuertem en­ te, desde la cara anterior del peñasco has­ ta la hendidura esfenoidal, donde se con­ tinúa con la duram adre, que reviste la fosa esfenoidal. Esta expansión fibrosa no es más que la pared externa del seno ca­ vernoso. ¡3) L a circunferencia posterior o cir­ cunferencia mayor (5) sigue, como hemos dicho, el borde superior del peñasco. A n i­ vel de la fosita o depresión de Gasser se eleva y abandona m omentáneamente este ■r borde, para form ar una especie de puente, 4 X 12 debajo del cual se introduce el trigémino. F i g . 10 E l orificio ovalado que cubre este puente Cávum de Meckel visto desde arriba, des­ conduce a una pequeña cavidad aplana­ pués de incidir e invertir hacia fuera su pared superior. da de delante atrás (fig. 10, 1), que corres­ 1, c a v id a d d e M eckel (el g a n g lio d e G a sse r h a sido ponde a la depresión de Gasser y está for­ e x t i r p a d o ) . — 2 , orificio de e n tr a d a . — 3 , su p a re d su p e rio r i n v e r tid a y re c lin a d a h a c ia f u e r a . — 4 , 4 , m ada por un desdoblamiento de la d u ra­ trig é m in o . — 5 , o ftá lm ic o . — 6 , m a x ila r s u p e rio r. — 7 , m a x ila r in fe r io r . — 8 , c a ró tid a in te r n a . — 9 , n e r ­ madre : la cavidad de M eckel (cavum Mecvio ó p tic o , con 9 \ su tie n d a . — 1 0 , m o to r o c u la r com tin . — 1 1 , p a té tic o . — 12, m o to r o c u la r e x te rn o . k elii), en la que se alojan el ganglio de r r 'l 1í n n i n n t l Í A p or í twT f r» n a lo \-l_o

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mos eferentes, oftálm ico, m axilar superior y m axilar inferior. Más allá del orificio de entrada de la cavidad de Meckel, la circun­ ferencia posterior de la tienda, a l continuar su trayecto, pasa por debajo de la cir­ cunferencia anterior, a la que cruza en form a de X , y va a insertarse finalm ente en la apófisis clinoides posterior. En el m omento de llegar a esta apófisis, envía dos expan­ siones o tabiq ues: uno posterior, oblicuo hacia abajo y atrás que encierra el espacio com prendido entre el peñasco y el borde lateral de la lám ina cuadrilátera del esfenoides, y otro anterior, plano, horizontal, que llena todo el espacio com prendido entre la circunferencia anterior de la tienda y las dos apófisis clinoides correspondientes. D e la descripción precedente resulta que a cada lado de la silla turca y a la altura misma de las dos apófisis clinoides existe una pequeña región de form a trian­ gu lar (figs. 9 y 10), cuyos tres lados están constituidos como sigue: i.°, el lado externo, por la prolongación de la pequeña circunferencia de la tienda del cerebelo, que va a insertarse en la apófisis clinoides anterior y que se presenta las más de las veces bajo la forma de una cuerda saliente y sumamente tensa; 3°, el lado posterior, por la prolongación de la circunferencia m ayor de la tienda, que va a insertarse en la apófisis clinoides posterior; 3.0, el lado interno, finalmente, por una línea ficticia que reuniese las dos apófisis clinoides del mismo lado. En el área de este pequeño

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11

triángulo es donde desaparecen los dos nervios m otor ocular com ún y patético (fi­ gura 10), para dirigirse ambos a la pared externa del seno cavernoso. B. H o z d e l c e r e b r o . — L a hoz del cerebro u hoz mayor (fig. 11, i) es un tabi­ que sagital interpuesto entre ambos hemisferios cerebrales. Su altura, m edida desde uno a otro borde, es, por térm ino medio, de 50 m ilím etros en su extrem idad poste­ rior y de 12 a 15 m ilímetros solamente a nivel de su extrem idad anterior. La hoz 3

F ig . 11 Las dos hoces del cerebro y del cerebelo vistas por su cara lateral derecha. 1, h oz del c e re b ro , c on : 2 , su v é rtic e , in s e r ta d o e n 2 5, l a ap ó fisis c r i s t a g a l l i ; 3 , s u b a s o ; 4 , s u b o rd e su p e rio r o c ir c u n fe re n c ia m a y o r ; 5 , su b o rd e in f e r io r o c ir c u n fe r e n c ia m e n o r. — 6 , h o z d el c ereb elo , con 7 , s u b a s e ; 8 , su v é rtic e . — 9 , c o rte do la tie n d a d el c e re b e lo . *— 1 0 , se n o lo n g itu d in a l s u p e rio r, c o n 1 0 ’, u n a v e n a c e re b ra l q u e se c o n v ie rte e n seno. — 1 1 , seno lo n g itu d in a l in fe r io r . — 1 2 , sen o r e c to . — 1 3 , v e n a de G a le n o , c o n 1 3 ’, v e n a b a s ila r. — 1 4 , Beño o c c ip ita l p o s te r io r . — 1 5 , p r e n s a d e ü e ró f ilo . —- 1 6 , c u e rp o ca llo so . — 1 7 , c irc u n v o lu c ió n d el c u erp o c a llo so . — 1 8 , c irc u n v o lu c ió n f r o n ta l in te r n a . — 1 9 , c o rte d el c e re b e lo . — 2 0 , c o rte d e l a p r o tu b e r a n c ia . — 2 1 , c o rte d e l b u lb o . — 2 2 , a x is . — 2 3 , a p ó fisis b a s ila r d e l o c c ip ita l. — 2 4 , sen o e s fe n o id a l. — 2 5 , seno f r o n t a l.

cerebral recuerda bastante bien, por su forma, el instrumento cuyo nombre lleva, y presenta, por consiguiente, dos caras laterales, dos bordes, una base y un vértice. a) Caras laterales. — Las caras laterales, verticales y regularm ente planas, miran la una a la derecha, la otra a la izquierda, y están en relación con la cara interna del hemisferio cerebral correspondiente. N o es raro encontrar en el tercio anterior de la hoz del cerebro cierto núm ero de aberturas (fig. t i) que perm iten que los dos hemisferios se pongan en contacto recíproco. b) Borde superior. — El borde superior (fig. 11, 4), sumamente convexo, ocupa la línea media, desde la protuberancia occipital interna hasta el agujero ciego; está en relación, pues, sucesivamente, partiendo de atrás a delante, con el canal

12

MENINGES

lon gitudinal y la cresta frontal que continúa este canal. Se desdobla para alojar el seno lon gitudinal superior (fig. n , 10). c) Borde inferior. — E l borde inferior (fig. 11, 5), cóncavo, delgado y cortante, corresponde a la cara superior del cuerpo calloso; pero no descansa directam ente sobre él sino en la parte posterior. Hacia delante no tiene contacto alguno con este órgano, del que se aparta cada vez más a m edida que se aproxim a a la rodilla. Existe, pues, a este nivel, entre el cuerpo calloso y el borde inferior de la hoz del cerebro, un espacio triangular de vértice posterior, en cuya área los dos hemisferios están

F ig . 13 Estructura de la hoz del cerebro (esquemática). Se ve e l s is te m a o c ta g o n a l de la s f ib ra s d e la h o z y la c o n tin u id a d d e la s m is m a s p a r a c o n s titu ir la h o z del c e re b ro (1), la d el c ereb elo (2) y la tie n d a d e é s te (3 ). a , fib ra s a n te ro s u p e rio re s e tm o id o fr o n to p a r le ta le s . — b , f ib r a s t r a n s v e rs a le s y p o s te ro a n te rio re s , p e tro o c c ip ito te m p o ro p a rie la le s . — c, l ib r a s te m p o ro o c c ip ita le s . — d , l ib r a s o c c p ita le s .

directam ente en contacto entre sí. El borde inferior de la hoz del cerebro contiene en su espesor el seno longitudinal inferior. d) Vértice. — E l vértice se inserta en la apófisis crista galli. Esta inserción se verifica a la vez (fig. 11, 2) en el borde anterior, en el vértice y en el borde posterior de esta apófisis; la rebasa aun un poco en su parte posterior y se extiende (fig. 17, 5’) hasta la proxim idad de la sutura esfenoetmoidal. Inm ediatam ente por delante de la apófisis crista galli, la hoz del cerebro envía una prolongación al agujero ciego. e) Base. — L a base (fig. 11, 3), oblicua de arriba abajo y de delante atrás, es perpendicular a la parte m edia de la tienda del cerebelo, a la que m antiene levantada y tensa. L a recorre de delante atrás y en toda su longitud el seno recto. La hoz del cerebro ofrece grandes variaciones

individuales,

tanto desde

el punto

de

vista de la estructura microscópica como de sus relaciones con la cara interna de los hemis­

DURAMADRE

13

ferios. Estas variaciones no dependen de un modo absoluto de la forma del cráneo. En nues­ tras observaciones hemos encontrado un predominio de hoces braquicéfalos y hoces bajas en adultos dolicocéfalos.

elevadas en recién nacidos

Estructuras macroscópicas. — x.° En el recién nacido, la hoz, más resistente en su seg­ mento posterior que en el segmento anterior, ofrece por lo general simples rasgaduras en este último. 2.0

En el adulto la hoz es muy resistente, en particular en el segmento posterior y

a lo largo de la bóveda craneal. Es fenestrada en la unión del tercio anterior con los dos

Fie. 13 Relaciones de la hoz del cerebro con la cara interna del hemisferio (lado izquierdo) en el adulto. E l b o rd e in fe r io r d e la hoz d e l c e re b ro h a s id o r e p re s e n ta d o p o r u n a lín e a d e p u n t o s ; el b o rd e s u p e rio r está, c o rta d o en e l á n g u lo in fe r io r del sen o lo n g itu d in a l s u p e rio r. — 1, c u e rp o callo so . — 2 , c irc u n v o lu c ió n d el c u e rp o calloso. — 3 y 3% c is u r a c a llo s o m a rg ln a l. — 4 , e n c ru c ija d a o lfa to ria . — 5 , 6 , c irc u n v o lu c ió n f r o n ta l i n te r n a . — 7 , c is u ra de R o la n d o . — 8 , ló b u lo p a r a c e n tr a l. — 9 , ló b u lo c u a d rilá te ro . — 1 0 , c is u r a p e rp e n d ic u la r in te r n a . — 1 1 , c ú n e u s. — 1 2 . c is u ra c a lc a rin a .

tercios posteriores en la mitad de los casos aproximadamente. Cinco veces en veintiún casos hemos observado osificaciones. Las fibras conjuntivas están orientadas según una arquitectura que por una parte parece corresponder al desarrollo del cráneo en el sentido anteroposterior y por otra cumple las con­ diciones mecánicas del papel que desempeña la hoz. La tienda del cerebelo, la hoz del cerebro y la del cerebelo constituyen, desde el punto de vista arquitectónico, un mismo sistema. La hoz del cerebro es el aparato de sostén del techo de la tienda cerebelosa; sus fibras se prolongan en ella (véase fig. 12). 3.0 La hoz está compuesta de dos hojas adosadas cuya disociación es fácil en el seg­ mento posterior y en el recién nacido.

Relaciones de la hoz (figs. 13 y 14). — Se pueden distinguir tres segmentos:

posterior,

medio y anterior.

Segmento p o ste r io r. — En el adulto la hoz separa completamente los hemisferios en este punto, en la mayoría de los casos. En el recién nacido, se separa bastante a menudo del borde posterior del cuerpo calloso para descubrir la región del pliegue temporolímbico. La base de la hoz está inclinada sobre la línea nasoiliaca, con la que forma un ángulo de unos 40 a 50o en el recién nacido y de 45 a 50o en el adulto. 2.0 Segmento m edio. — En el recién nacido la hoz está en contacto con la cara superior del cuerpo calloso en más de la mitad de los casos. En los otros, y de un modo constante en el adulto, se aleja de ella para descubrir una parte de la circunvolución calloso.

del cuerpo

3.0 Segmento anterior. — a) En el recién nacido, la hoz cubría solamente una vez, en nuestras observaciones, la totalidad del hemisferio. En un tercio de los casos se prolonga a lo largo del compartimiento anterior de la base del cráneo, descubriendo únicamente el

H

MENINGES

extremo anterior de la circunvolución del cuerpo calloso, el pliegue frontolímbico anterior y la encrucijada olfatoria (fig. 14). Generalmente descubre, además, una parte de las cir­ cunvoluciones frontales internas y va a insertarse en el cuerpo del esfenoides, algo por delante de la silla turca y a una distancia media de 2 centímetros y medio del nasion. b) En el adulto, la hoz está a una distancia de 0,4 a 3 centímetros del borde anterior del cuerpo calloso y va a insertarse en el cuerpo del esfenoides, a 3 centímetros y medio o 4 centímetros por término medio del nasion. El extremo anterior de la circunvolución del cuerpo calloso, el pliegue frontolímbico anterior, la encrucijada olfatoria y las circunvoluciones frontales internas próximas a esta última no están nunca cubiertos por la hoz. Lo mismo sucede con las circunvoluciones fron-

Relaciones de la hoz del cerebro en el recién nacido. (L a m is m a le y e n d a d e l a fig u ra 1 3 .)

tales situadas a lo largo del segmento anterior de la cisura callosomargmal en más del tercio de los casos, cuando la distancia que separa la hoz de! borde anterior del cuerpo calloso es superior a un centímetro y medio. La hoz, que en el cuarto mes de la vida embrionaria separa totalmente los dos hemis­ ferios, es un tabique cada vez más incompleto en el recién nacido y en el adulto. Esta evolución podría explicarse a la vez por el desarrollo de la cavidad craneal y por un fenó­ meno de resorción en los puntos de menor presión. C. H o z d e l c e r e b e lo . — La hoz del cerebelo u hoz menor (fig. 11, 6) es tam­ bién un tabique vertical y medio, situado en la parte más posterior de la cavidad craneal, entre los dos hemisferios del cerebelo. Se le consideran, como a la hoz del cerebro, dos caras laterales, dos bordes, una base y un vértice. a) Caras laterales. — Las caras laterales, m ucho menos extensas que las de la hoz del cerebro, corresponden a los hemisferios cerebelosos. b) Borde posterior. — E l borde posterior, convexo y adherente, se inserta en la cresta occipital interna. Contiene en su espesor los dos senos occipitales posteriores. c) Borde anterior. — E l borde anterior (fig. 15, 1), cóncavo y libre, corresponde a la gran cisura media del cerebelo. N o es raro ver este borde surcado por un canal longitudinal, destinado a albergar el vermis inferior (canal vermiano). d) Base. — L a base (fig. 11, 7), dirigida hacia arriba, se halla adosada a la base de la hoz del cerebro y se une con la parte media de la tienda del cerebelo.

DURAMADRE

15

e) V é r t ic e . — El vértice (fig. n , 8), dirigido hacia abajo y adelante, se bifurca a nivel del agujero occipital. Las dos ramas de bifurcación (fig. 15, 1’), separándose entre sí, rodean las partes laterales de este orificio y se dirigen hacia el agujero ras­ gado posterior. Cada una de ellas contiene la parte inferior del seno occipital poste­ rior correspondiente. D. T ie n d a de l a h ip ó f is is . — L a tienda de la hipófisis, o diafragm a de la hipófisis (figs. n y 16), es un tabique horizontal, tendido por encima de la silla turca y del cuerpo pituitario, que se encuentra como encajado en ella. Este tabique cuadri-

F ig . 15 Hoz del cerebelo vista por delante. 1, hoz d el c ereb elo , con : 1 ’, s u in se rc ió n en e l re b o rd e p o s te rio r del a g u je ro o c c ip ita l. — 2 , a g u je ro o c c ip ita l. — 3 , tie n d a d el cerebe­ lo . — 4 , seno re c to . — 5 , 5, seno la t e r a l . — 6 , 6 , seno o c c ip ita l p o s te rio r. — 7 , orificios v en osos. — 8 , hoz d e l cereb ro re c lin a d a h a c ia l a iz q u ie rd a .

Fig.

i6

T ien da de la hipófisis vista en un corte sagital. 1, 1 ’, ló b u lo a n te r io r y lóbulo p o s te rio r d e la h ip ó fisis. — 2 , ta llo p i tu i ta r io . — 3 , q u ia s m a ó p tic o . — 4 , la m in illa su p r a ó p tlc a . — 5 , rec e ssu s ó p tic u s . — 6 , c o m is u ra b la n c a a n te ­ r io r . — 7 , 7 ’, seno c o ro n a rlo . — 8 , a r t e r i a c e re b ra l a n te ­ rio r. — 9 , tro n c o b a s ila r. — 1 0 , a r te r ia c e re b ra l p o s te rio r. — 1 1 , tu b é rc u lo m a m ila r . — 1 2 , p e d ú n c u lo c e re b ra l. — 1 3 , p r o ­ tu b e r a n c ia .

látero, como la fosa que cubre y completa, se fija sólidamente en la lám ina cuadrilá­ tera del esfenoides, en la parte posterior del canal óptico y en las cuatro apófisis clinoides. A nivel de la silla turca (fig. 16), la duramadre, luego de haber tapizado el canal basilar y la cara posterior de la lám ina cuadrilátera, se divide en dos hojas, una superficial y otra profunda. L a h o ja s u p e r fic ia l se dirige horizontalm ente hacia d e­ lante y va a fijarse en el borde posterior del canal óptico para constituir la llamada tie n d a d e la h ip ó fis is . L a h o ja p r o fu n d a desciende de la silla turca, la reviste de atrás adelante en toda su extensión y va a unirse con la hoja precedente a nivel d el canal óptico. A los lados, esta misma hoja profunda se eleva para juntarse así mismo con la hoja superficial y form ar de este modo, en los límites laterales de la silla turca, un tabique vertical, que constituye la pared interna del seno cavernoso. Entendida de este modo, la tienda de la hipófisis ofrece dos caras: i.°, una cara s u p e r io r , en relación sucesivamente, de delante atrás, con la base de las dos circunvo­ luciones olfatorias internas, con el quiasma óptico y con el tuber cinereum ; 2.0, una cara in fe r io r , que descansa en toda su extensión sobre el cuerpo pituitario. Este tabique tiene en su centro un agujero circular (de aquí su nom bre de d ia ­ fra g m a d e la h ip ó fis is ), que da paso al tallo pituitario. Por delante y por detrás de

i6

MENINGES

este agu jero , y en el espesor de la tien da, se en cu en tra n dos senos venosos d irigidos transversalm en te y dispuestos

d e m an era

que

se m iran

por

su

co n ca vid ad .

Com o,

p o r otra parte, se reú n en a derecha e izq u ierd a p ara abrirse en el seno cavernoso por un orificio com ú n, form an

en co n ju n to , y en

tod o el co n to rn o d e l tallo p itu ita rio ,

un a especie d e vaso ú n ico en form a d e a n illo o de corona, el sen o c o r o n a r io

(figu­

ra 8, 17). T r o i . a r d h a descrito con el nombre de tienda d el bulbo olfatorio una pequeña prolon­ gación transversal de la duramadre, que está situada en la parte anterior de la fosa olfa­ toria, entre la apófisis crista galli, que limita esta fosa por dentro, y el borde del frontal, que la limita por fuera. Esta lámina dural (fig. 17, 2) tiene la forma semilunar con la concavidad posterior y constituye la bóveda de una

pequeña cavidad en fondo de saco, cuyo suelo está for­ mado por la porción correspondiente de la lámina cribosa. En esta cavidad, cuya profundidad puede llegar a ser de 4 milímetros, es donde se aloja la extremidad an­ terior del bulbo olfatorio. I.a fosa olfatoria está frecuen­ temente limitada por detrás, hacia el lado del esfenoides, por un nuevo repliegue transversal (fig. 17, 3 y 3’), que, como el precedente, se extiende de uno a otro borde de la misma. T ien e idéntica configuración que la tienda ol­ fatoria, pero difiere de ésta en que es mucho más peque­ ño y está orientado en sentido inverso, es decir, su borde cóncavo se dirige hacia delante.

3.

C om partim ientos in tra cra n ea les

Ftc. 17 T ien da del bulbo olfatorio.

La duram adre craneal y sus prolongaciones dividen la cavidad craneal en tres com partim ientos: el . 1 . y . . c o m p a r tim ie n to c ereb ra l, el c o m p a r tim ie n to h ip o fid e l c e re b ro , c on 5 ’, la e x tre m id a d a n te . . * ñ o r de su p u n ta . s a n o y el c o m p a r tim ie n to c e r e b e lo so . Com o el tabique más im portante es el de la tienda del cerebelo, se denomina también c o m p a r tim ie n to s u p r a te n to r ia l al com partim iento cerebral y c o m p a r tim ie n to s u b t e n to r ia l al com partim iento cerebeloso (figs. 18 y 19). j., i , ¡os* »in»™. — vic.ua un»t o r ia . — 3 , 3 ’, re p lie g u e s e m ilu n a r poaterior. — 4 , apófisis crista gaiu. — s, hoz

1.° C om partim iento cerebral. — Es el más espacioso: m ide 18 centímetros de delante atrás; 9 a 10 centímetros verticalm ente y 8 centímetros transversalmente. T i e ­ ne por techo la duram adre de la bóveda; su suelo está constituido por la duram adre de la base, a nivel de los dos compartimientos anterior y medio, y, por detrás, por la tienda del cerebelo. L a hoz del cerebro la divide incom pletam ente en dos com par­ timientos, los c o m p a r tim ie n to s h e m isfé r ic o s. B ajo el borde libre de la hoz, los dos compartimientos comunican por un orificio, en donde se introduce el cuerpo calloso y bajo el cual asientan el tercer ventrículo y el mesocèfalo. 2.° C om partim iento hipofisario. — Es pequeño y com pletam ente aislado. Su longitud es de 13 milím etros; su anchura, de 14 milímetros, y su profundidad, de 8 a 10 milímetros. S.° C om partim iento cerebeloso. — T ie n e por techo la tienda del cerebelo, per­ forada por delante, detrás de la lám ina cuadrilátera del esfenoides, por el agujero oval de Pacchioni. El suelo, excavado en cubeta, contiene los lóbulos cerebelosos. C o ­ munica en la línea media con el conducto raquídeo por el agujero occipital (véase tomo II, R e la c io n e s d e l b u lb o ). Las dimensiones de este com partim iento son las si-

DURAMADRE

17

gu ien tes: diám etro anteroposterior m áximo, tendido de la lám ina cuadrilátera a la protuberancia occipital interna, 8 centím etros; anchura m áxim a, 12,6 centím etros; altura, m edida del foramen oval al agujero occipital, 4,5 centímetros.

2 3 19 2 2 21 2 0 F ig . 18

Compartimientos intracraneales. Corte del cráneo según dos planos perpendiculares, uno frontal, que pasa por la hipófisis, y otro, sagital, paTamedio izquierdo. Parte anterior e iz­ quierda del corte visto de atrás adelante (C la v e l y M. L a ta rje t). E l e n c é fa lo h a sido e x tr a íd o p a r a m o s tr a r lo s c o m p a r tim ie n to s In tr a c r a n e a le s . E n la fin u r a p e q u e ñ a de la izq u ie r d a , e l s e g m e n to e x tir p a d o se f ig u r a e n b la n c o , y e l c o n serv a d o , e n n e g ro . E n la p orción f r o n ta l del c o rte se v e : 1 , bóveda d el c rá n e o . — 2 , seno lo n g itu d in a l s u p e rio r. — 3 , hoz d e l c e re b ro . — 4 , c o m p a r tim ie n to f r o n t a l. — 5 , rec e ssu s c ita to r io d el c o m p a r tim ie n to f r o n t a l. — 6 , a la m e n o r d el e síe n o id es. — 7 , h ip ó fisis y ta llo p i tu i ta r io . — 8 , c a ró tid a i n te r n a y sen o c a v ern o so . — 9 , re c e ssu s a n te r io r d e l a fo sa c e re b ra l m e d ia . — 1 0 , seno e s fe n o ld a l. — 1 1 , a rtic u la c ió n te m p o r o m a x ila r . E n la p o rc ió n s a g ita l del c o r t e : 1 2 , c o m p a r tim ie n to f r o n t a l. — 1 3 , a la m e n o r del e s íe n o id e s . — 1 4 , fo sa c e re ­ b r a l m e d ia . — 1 5 , b o rd e s u p e rio r d el p e ñ a sc o . — 1 6 , v e n a s a flu e n te s d el codo d el se n o l a t e r a l . —■ 1 7 , t ie n d a del c ereb elo . — 1 8 , seno l a t e r a l . — 1 9 , fo sa c e re b e lo sa . — 2 0 , r a íc e s del trig é m in o . — 2 1 , g ru p o n erv io so d el a u d itiv o . — 2 2 , g ru p o d el a g u je ro r a s g a d o p o s te rio r. — 2 3 , m ú sc u lo s d e la n u c a .

4.

Estructura de la duram adre

L a d u ram a d re difiere en su estru ctura y en su disposición , según se la exam in e en la c a v id a d c r a n e a l o en la ca v id a d r a q u íd ea .

18

MENINGES

1.® D uram adre craneal. — La duram adre craneal se compone realm ente de dos hojas superpuestas: una hoja externa, gruesa, de color blanco am arillento, recorrida por gruesos vasos, y una hoja interna, más delgada, de color blanco más lim pio y menos vascular. D e estas dos hojas, la primera, aplicada directam ente sobre la pared craneal, desempeña con relación a esta pared el papel de periostio interno: es la porción perióstica de la duramadre; la segunda, en relación inm ediata con las dos

F ig . ig Los compartimientos intracraneales osteodurales (C lavel y M. L atarjet).

Corte frontal que pasa por la silla turca. 1 , seno lo n g itu d in a l s u p e rio r. — 2 , h o z d e l c e re b ro . — 3 , c o m p a rtim ie n to s c e re b ra le s . — 4 , s e g m e n to te m p o r a l d e l c o m p a r tim ie n to c e re b ra l (to s a c e re b r a l m e d ia ). — 5 , c o m u n ic a c ió n in te r b e m is f é ríc a . — 6, d ia f r a g m a h ip o fisario . — 7 , c o m p a r tim ie n to h ip o fisarío . — 8, seno c a v ern o so . — 9 , c á v u m d e M e ck c l. — 1 0 , c a ró tid a i n te r n a . — 1 1 , seno e s íe n o ld a l.

meninges, constituye la duramadre propiam ente dicha; a expensas de esta últim a se desarrollan las prolongaciones, antes descritas, de la duramadre. Las dos hojas constitutivas de la duram adre craneal, todavía aislables en el feto, se hallan íntim am ente unidas en el adulto, pero no dejan por esto de conservar su significación propia. En algunos puntos, especialmente en la cara anterior del peñasco, se encuentran lo suficientemente aisladas para form ar el cavum de M eckel o celda del ganglio de Gasser y, en la cara posterior del mismo hueso, envolver el saco endolinfático. A n ivel del agujero occipital se separan para descender hasta el conducto raq u í­ deo, donde, como hemos dicho antes, la duram adre y el periostio se presentan bajo la form a de dos membranas absolutamente distintas. Histológicamente, la duramadre craneal está esencialmente constituida por fascículos fibro­ sos, a los que se juntan, en proporción variable, finas fibras elásticas. L a cara externa de !a duramadre craneal, en los puntos en que no se halla adherida a la superficie ósea (espacio epidural), está revestida por una capa de células epiteliales o epitelioides. L a cara interna de la meninge fibrosa está cubierta asimismo de células que morfo­ lógicamente pertenecen a la aracnoides y describiremos más adelante.

DURAMADRE

19

2.° D uram adre raquídea. — L a duram adre raquídea difiere de la duram adre craneal en que no presenta dos hojas como esta últim a, sino sólo la hoja interna. Por lo demás, tiene la misma estructura, con la variante de que los fascículos conjuntivos siguen todos una dirección longitudinal y las fibras elásticas se encuentran en pro­ porción mucho más considerable.

5.

Vasos y nervios

Los estudiaremos sucesivam ente: en la duramadre craneal y en la duramadre raquídea.

1.“ En la duram adre craneal. — L a duram adre craneal tiene como vasos: i.°, las arterias; s.°, las venas; 3.0, las cavidades especiales denominadas lagos sanguí­ neos; 4.0, los linfáticos. A. A r t e r i a s . — Com o todas las membranas fibrosas, la duram adre craneal es poco vascular. Las arterias que están destinadas a ella proceden de distintos orígenes y son: i.°, las arterias meníngeas anteriores, ramas de las etmoidales, que se distribu­ yen por la parte anterior de la duram adre; 2.0, la arteria me?iíngea media (fig. 20), la más im portante de todas, que, nacida de la m axilar interna, penetra en el cráneo por el agujero redondo menor y se ramifica en la parte lateral de la membrana fibrosa. D el agujero redondo se d irige hacia fuera, dejando su impresión en el esqueleto de la fosa cerebral media. Después de un recorrido aproxim ado de 2 centímetros, se bifurca. L a rama anterior cruza el pterion (véase O s t e o l o g í a ) , em ite la rama media y sigue la sutura coronal a 2 ó 3 centímetros por detrás de ella. L a rama posterior se dirige hacia arriba y atrás, de la apófisis m alar al lambda. L a arteria m eníngea media y sus ramas son el origen habitu al de los derrames extradurales traumáticos; 3.°, la arteria meníngea menor, otra ram a de la m axilar interna, que desemboca por el agujero oval; 4.0, la arteria meníngea posterior, que entra en el cráneo, ya sea por el agu je­ ro rasgado posterior, ya por el agujero occipital, y se d irige luego a la parte posterior de la duramadre, especialmente a la tienda y a la hoz del cerebelo. A estas ramas, que generalm ente son constantes, debemos añadir algunas arterias menos importantes y que faltan en ciertos casos. T ales son: i.°, la arteria mastoidea, que pasa por el agujero del mismo nom bre; 2.0, una rama que llega por el agujero condíleo anterior; 3.0, un ramo, generalm ente muy delgado, que pasa por el agu ­ jero parietal; 4°, algunas ramitas arteriales suministradas por la carótida interna al pasar por el seno cavernoso y destinadas a las paredes de este seno; 5.0, algunos ramillos, por fin, que se desprenden de la silviana para distribuirse por las partes laterales de la duramadre. L a m ayoría de estas arterias, si bien ocupan el espesor de la duram adre, envían sus principales divisiones al diploe, y se lim itan, por lo general, a em itir simples capila­ res para la m embrana fibrosa: el menos vascular de todos los órganos fibrosos. Es fácil com probar este aserto si en vez de exam inar las porciones de membrana que están en relación con el hueso, se observan al microscopio las prolongaciones que dividen su cavidad y que sólo poseen vasos propios. A xel , K e y y R etzius describen en la duramadre dos redes vasculares:

una en relación

con la hoja externa de esta membrana, y otra en la hoja interna. Esta últim a red, cons­ tituida por mallas prolongadas, presentaría, a nivel de los puntos de cruce, dilataciones vesiculares, redondeadas o alargadas y de dimensiones variables. En ciertos puntos se encon­ trarían una suerte de bolsas, con frecuencia muy voluminosas, que recibirían por una parte cierto número de capilares, y por otra darían origen a una vena. Se trataría de recep­ táculos intermedios entre las venas y los capilares.

20

MENINGES

B. V e n a s. — Las venas de la duram adre se reparten, como las arterias, en dos redes, una superficial para la hoja externa y otra profunda para la hoja in tern a : a) L a red profunda, relativam ente poco desarrollada, se halla constituida por anchas mallas de forma m uy irregular. Los vasos que de ella derivan se dirigen hacia la red superficial. 18) L a red superficial com prende dos órdenes de venas (Sappey) : unas corren aisladamente y terminan en los diferentes senos de la duram adre; las otras, mucho

F ie. 20 Duramadre de la bóveda y ramas de la arteria meníngea media.

Se ha quitado la bóveda ósea craneal del lado derecho. 1 , seno f r o n t a l. — 2 , a la m e n o r del e sfe n o id es. — 3 , a r t e r i a m e n ín g e a m e d ia . — 4 , su r a m a p o s te rio r. — 5 , su s r a m a s a n te r io r y m e d ia .

más importantes, acompañan a las arterias. Estas últimas tan pronto son únicas como dobles (la arteria m eníngea m edia siempre va acompañada de dos venas). C on ­ trariam ente a la mayor parte de las venas de la economía, que aum entan de volumen a medida que se acercan al corazón, las grandes venas de la hoja externa de la dura­ m adre tienen en toda su extensión un calibre casi uniform e debido a que la mayoría de ellas comunican por arriba con el seno lon gitudinal superior y por abajo en el plexo venoso pterigoideo, como anchas vías anastomóticas que unen la red intracra­ neal con la extracraneal y en las que la dirección de la circulación es indiferente. N ota . — La descripción de los senos se ha hecho en el tomo XI.

C. L a g o s s a n g u ín e o s . — Com o anexos a las venas que acabamos de describir, la duram adre posee en su espesor un sistema de cavidades especiales, que están llenas de sangre venosa y que se denom inan lagos sanguíneos. Los lagos sanguíneos se desarrollan con preferencia a cada lado del seno lon gitu ­ dinal superior, principalm ente en su parte m edia; pero se observan también en la tienda del cerebelo, en la proxim idad del seno lateral y hasta alguna vez en la base

DURAMADRE

21

de la hoz del cerebro. La cavidad, en forma de am polla irregular, casi siempre alar­ gada de delante atrás, se halla recorrida en todas direcciones por numerosas bridas conjuntivas que van de una pared a la otra. Contiene, además, en la m ayoría de los casos, granulaciones de Pacchioni (véase más adelante). Las relaciones de los lagos sanguíneos con los diferentes sistemas venosos de la cabeza son las siguientes (fig. 21, 5): i.°, los lagos com unican con los senos, ya sea por simples orificios redondos o elípticos, o bien por verdaderos canales que alcanzan 1 ó 2 centímetros de lon gitu d ; 2.0, las venas meníngeas desembocan ordinariam ente

l i e . 21

3

Lago sanguíneo de la duramadre visto en un corte verticotransversal del cráneo

(esquemática). 1 , rliploe. — 2 . d u r a m a d re . — 3 , hoz d el c e r e b r o .— 4 , seno lo n g itu d in a l s u p e rio r. — 5 , d u ra !, q ue r e c i b e : a , u n a v e n a e m is a ría ; b, u n a v e n a m e n ín g e a ; c, u n a v e n a d i p lo i c a ; d , con la s v e n a s c e re b ra le s . — 6 , co m u n ic a ció n d el lag o c o n el se n o . — 7 , u n a v e n a c e re b ra l, m e n te a l se n o . — \ o t r a v e n a c e re b ra l, q u e se h ace sin u o s a a n te s d e a b rir s e en e l sen o . c e re b ra le s . — 9 , c e n tr o o v a l.

7

la g o s a n g u ín e o i n tr a c o n d u c to a n a sto m ó tic o q u e se d irig e d ire c ta ­ — 8 , c irc u n v o lu c io n e s

en los lagos (b) y no directam ente en los senos; g.°, en lo que concierne a las venas cerebrales, éstas corren por la piamadre, por consiguiente debajo de los lagos, y ter­ m inan directam ente en el seno; pero la mayor parte de ellas, al pasar por debajo de un lago, se relacionan con él (d) m ediante una o varias aberturas laterales; 4.0, final­ mente, los lagos sanguíneos reciben o, m ejor dicho, emiten por su cara superior venas diploicas (c) y venas emisarias (a). Considerados desde el punto de vista de su significación anatómica, los lagos sanguíneos de la duram adre son simples divertículos del sistema venoso, en los cuales se vierte el exceso de sangre, bien de los senos, bien de las venas encefálicas. Favoreciendo la desingurgitación de las venas cerebrales, pueden oponerse en ciertas circunstancias a la compresión de los centros nerviosos, de donde los nombres de lagos de derivación y lagos de seguridad que les dan algunos anatomistas ( T i l l a u x , C h . L a bré).

D. L i n f á t i c o s . — L a duram adre presenta en su espesor, entre los fascículos conjuntivos que la constituyen, un sistema de hendiduras y canales denominados plasmáticos, que comunican todos entre sí y se hallan tapizados, al menos en ciertos sitios, por células aplanadas de naturaleza epitelial o epiteloide. Por estas cavidades circula la linfa, y la observación demuestra que com unican a su vez con el espacio epidural y con el espacio subdural o cavidad aracnoidea. Estas vías linfáticas inters­ ticiales son las únicas actualm ente conocidas.

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MENINGES

E. N e r v io s . — Los nervios de la duram adre craneal, muy numerosos, se d ivi­ den en anteriores, laterales y posteriores. a) N ervios anteriores. — Los nervios anteriores proceden del filete etm oidal del ramo nasal del oftálm ico. M uy delgados, se distribuyen por esa porción de la duram adre que cubre la lám ina cribosa d el etmoides y el contorno del agujero ciego. E nvían ordinariam ente uno o dos filetes a la mucosa de los senos frontales. b) Nervios laterales. — Los nervios laterales emanan d el ganglio de Gasser, y más particularm ente del nervio m axilar inferior, m uy cerca de su origen. Se d iri­ gen inm ediatam ente liacia la arteria m eníngea media, enlazándose con ella y com ­ partiendo su distribución. Se pueden seguir hasta el seno lon gitudinal superior. A n i­ vel de la arteria meníngea media, estos filetes meníngeos laterales encuentran los filetes simpáticos que acompañan a este vaso y contraen con estos últim os frecuentes anastomosis. c) Nervios posteriores. ■ — Los nervios posteriores, más conocidos con el nombre de nervios recurrentes de A rnold o nervios recurrentes de la tienda del cerebelo, nacen del oftálm ico antes de entrar en la órbita. Cruzan luego o perforan el patético, que está jun to a ellos, y, reflejándose hacia atrás, se dirigen por el espesor de la tienda del cerebelo, y allí se dividen en dos clases de ramas, unas internas y otras externas: las ramas externas se dirigen hacia los senos laterales y term inan en sus paredes; las ramas internas, oblicuándose hacia dentro, van a ramificarse en la proxim idad del seno recto y en la parte inferior de la hoz del cerebro. Otros filetes posteriores emanan del neumogástrico. En la duramadre craneal existen dos clases de nervios: los vasculares y los propios. Los

nervios vasculares, en número de dos para las grandes arterias y de uno para las arterias de pequeño calibre, acompañan a los vasos. Alrededor de estos últimos emiten fibrillas des­ provistas de mielina que se anastomosan en forma de red. Los nervios propios proceden, ya sea de los nervios vasculares, ya de troncos más voluminosos e independientes de los vasos. Están constituidos en parte por fibras de mielina y en parte por fibras de Remak. Estos filetes sensitivos pueden ser el punto de partida de reflejos que repercuten especialmente sobre la presión arterial.

2.° En la duram adre raquídea. — L a duram adre raquídea posee también vasos y nervios. a) Arterias. — Las arterias, mucho menos im portantes qu e las de la duram adre craneal, proceden de orígenes diferen tes: i,°, en el cuello, de las ramas espinales de las vertebrales; 2 °, en la región dorsal, de las ramas dorsoespinales de los intercos­ tales; 3.0, en las regiones lum bar y sacra, de las arterias lum bares y de las arterias sacras. b) Venas. — Las venas, de muy reducido calibre, van a parar a los plexos venosos intrarraquídeos. En la duram adre raquídea no existen n i lagos ni senos. c) Linfáticos. — Las vías linfáticas son exactam ente las mismas que para la dura­ madre craneal. d) Nervios.-— Los nervios de la duram adre raquídea se distribuyen de igual manera que en la porción craneal.

A R T I C U L O II

PIAMADRE L a piam adre o meninge pial es una membrana celulovascular que se adapta exac­ tamente a la superficie externa de los centros nerviosos y en cuyo espesor los vasos destinados al encéfalo y a la m edula se dividen en ramificaciones m uy tenues, casi

PIAMADRE

23

capilares, antes de penetrar en los mismos: constituye la membrana nutricia de los centros nerviosos. Los caracteres anatómicos de la piam adre difieren mucho según se exam ine esta m embrana en el encéfalo o en la medula. L a dividiremos, por consi­ guiente, lo mismo que la duram adre, en dos porciones: 1.° Porción raquídea o piamadre raquídea. 2.° Porción craneal o piamadre craneal.

1.

Piam adre raquídea, cap a profunda de la m en in ge blanda

L a piam adre raquídea forma en el bulbo y en la m edula una vaina cilindrica, que descansa directam ente sobre la sustancia nerviosa. Pueden considerarse en ella,

C.ÜEuy

F ig . 22

Corte horizontal de la columna vertebral, para mostrar la disposición de las meninges raquídeas (esquemática). 1; m e d u la e s p in a l, c o n 1 ’, su rco m ed io a n te r io r . — 2 , r a íc e s a n te r io r e s . —- 3 , r a íc e s p o s te rio re s . — 4 , p ía m a d re (ro jo ). — 5 , lig a m e n to s d e n ta d o s . — 6 , s é p tu m p ó s tic u m d e S c h w a l b e . — 7 , a ra c n o id e s , c o n : a , s u h o ja v is c e r a l; &, su h o ja p a r i e t a l ; c, c a v id a d a ra c n o id e s o esp ac io su b d u ra l ( n e g r o ) . — - 3 , esp ac io su b a ra c n o ld e o ( a z u l) . — 9 , d u r a m a d re ( a m a r illo ). — 1 0 , e sp ac io e p id u r a l, c o n 1 0 ’ , 1 0 ’, v e n a s i n tr a r r a q u íd e a s . — 1 1 , lig a m e n to v e rte ­ b r a l c o m ú n p o s te r io r . — 1 2 , c o rte d e la v é rte b ra .

lo mismo que en la duram adre raquídea, dos superficies, una interna y otra externa, y dos extremos, uno superior y otro inferior.

1.° S up erficie in tern a. — L a superficie interna, según hemos dicho antes, re­ viste la sustancia nerviosa, a la q u e se halla íntimam ente adherida. Hemos visto que los septa y septula no dependen de la piamadre, sino de la neuroglia cortical. A nivel del surco medio anterior, la piam adre desciende hasta el fondo de este surco (fig. 22, 1’) tapizando, a cada lado de la línea media, el fascículo piram idal directo correspondiente; en el fondo del mismo, la hoja del lado izquierdo y la del lado dere­ cho se fusionan. A n ivel del surco medio posterior, la piam adre tapiza también este surco, pa­ sando de un fascículo de G oll al otro. D urante largo tiempo se ha enseñado que,

MENINGES

a nivel del surco medio posterior, la piam adre enviaba entre los dos fascículos de G oll un tabique medio que se prolongaba en sentido sagital hasta la comisura gris. Posteriormente se reconoció que este tabique m edio posterior es de naturaleza neuróglica, lo mismo que los septa y los séptula. 2.° Sup erficie extern a. — L a superficie externa de la piam adre se halla com ­ pletamente bañada por el líqu id o cefalorraquídeo y está enlazada con la d u ram ad re: i.°, por delante y por detrás, por m edio de delgadas prolongaciones dispuestas en sentido sagital; 2.°, a los lados, por prolongaciones m ucho más resistentes, los liga­ mentos dentados. A. P r o l o n g a c i o n e s a n t e r o p o s t e r i o r e s . — Son simples trabéculas conjuntivas que se im plantan por una parte en la piamadre, y por otra, en la duramadre. M uy raras y generalm ente filiformes en la parte anterior de la medula, son en la parte posterior mucho más numerosas y resistentes. Especialm ente en la línea m edia se las ve (fig. 22, 6) condensarse en una serie de lam inillas m uy cercanas las unas a las otras y formar en conjunto un verdadero tabique (septum posticum de S c h w a lb e ), que divide a este nivel el espacio subaracnoideo en dos mitades laterales, derecha e izquierda. Este tabique medio está siempre más desarrollado en la región dorsolum bar que en la región cervical. B. P r o l o n g a c io n e s l a t e r a l e s o lig a m e n t o s d e n ta d o s . — - Los ligam entos den­ tados (fig. 23, 2) son dos cintas conjuntivas, situadas transversalmente a cada lado de la m edula espinal, que se extienden en altura desde el agujero occipital hasta el origen del cono terminal. T ien en , pues, aproxim adam ente, la misma longitud que la propia medula. a) Conformación exterior. — Deben considerarse en cada uno de ellos: i.°, dos caras, anterior y posterior; 2.0, dos bordes, interno y externo. a) L a cara anterior o ventral corresponde a las raíces anteriores de los nervios raquídeos y a los diferentes vasos arteriales o venosos que costean estas raíces. ¡3) L a cara posterior o dorsal está en relación con las raíces posteriores y con sus vasos. Corresponde, además, a nivel de la m edula cervical, a los filetes radicula­ res del espinal. •y) E l borde interno, delgado y rectilíneo, corresponde a la parte media del cor­ dón lateral de la m edula y se confunde en este punto con la piam adre raquídea, cuyo ligam ento dentado no es más que una dependencia suya. 8) E l borde externo difiere del precedente, ante todo, en que es algo más grueso, y luego en que, en vez de ser rectilíneo, es regularm ente festoneado en toda su altura. Presenta una serie de arcadas de concavidad externa, que están separadas entre sí por festones más o menos salientes, llamados dientes (fig. 25). Los arcos del liga­ m ento dentado se hallan siempre situados frente a los agujeros por los que la dura­ madre da paso a los nervios raquídeos. En cuanto a los dientes, que corresponden al intervalo entre dichos agujeros, se fijan por su vértice en la parte correspondiente de la duramadre, ordinariam ente a igual distancia del agujero que está por encima y del que está por debajo. E l prim er diente se inserta en las masas laterales del atlas, enviando unas lengüetas a la parte lateral del agujero occipital (fig. 22); el últim o se fija en la duramadre, entre el duodécim o nervio dorsal y el prim er nervio lu m ­ bar. D e esto resulta que cada ligam ento dentado debería tener veintiún dientes. Pero rara vez se observa este n ú m ero: a veces existen diecisiete o dieciocho debido a que, al lado de los arcos ordinarios, que se insertan regularm ente por encima y por debajo de un mismo agujero de conjunción, existen uno o dos arcos, más extensos, q ue comprenden en su intervalo dos agujeros de conjunción en vez de uno solo.

PIAMADRE

25

Estructura. ■ — Los ligamentos dentados no son homogéneos desde el punto de vista de su constitución anatómica, y por esto deben distinguirse dos porciones: interna y externa (fig. 25). a) L a porción externa (3’), relativamente gruesa, está formada de fascículos fibrosos longitudinales, que siguen con bastante exactitud la dirección del borde libre. Su conjunto constituye, a lo largo de este bor­ de libre, una especie de cinta compacta, blanquecina, de aspecto nacarado.

W¡M¡ í í H ¡

¡3) L a porción interna (3” ), mucho más delgada, transparente, está representada por una especie de tejido reticulado. Encuéntranse, además, fascículos fibrosos, pero son mucho más delgados y en nú­ mero mucho menor. Algunos si­ guen una dirección transversal, pero en su mayoría son oblicuos, ascendentes o descendentes.

b) Relaciones con las raí­ ces raquídeas. — Considerados en conjunto (fig. 22), los liga­ mentos dentados dividen el es­ pacio com prendido entre la d u ­ ramadre y la piam adre en dos compartimientos, a n t e r i o r y posterior, que, estando separa­ dos a nivel de los dientes m en­ cionados, c o m u n ic a n am plia­ mente entre sí (fig. 23) a nivel de los arcos interdentarios. De estos dos compartimientos, el anterior está ocupado, como he­ mos visto, por las raíces ante­ riores o motoras de los nervios raquídeos; el posterior, por las raíces posteriores o sensitivas. F ig . 23 Los dos grupos de raíces, así se­ Ligamento dentado en la región dorsal. parados en la mayor parte de su 1 , d u r a m a d re . — 2 , lig a m e n to d e n ta d o . — 3 , c a ra p o s te rio r do la m e ­ d u la ro d e a d a de l a p ia m a d re . — 4 , r a í z p o s te rio r. — 5 , r a íz a n te r io r . — extensión, se ju n tan dos a dos a 6 , v e n a m e d ia n a p o s te rio r. nivel de la arcada correspon­ diente, y se introducen entonces en el conducto fibroso que les ofrece la duramadre, para atravesar el agujero de conjunción. 3.“ Extrem o superior. — En su extrem o superior, la piam adre espinal se con­ tinúa con la que reviste el bulbo, que a su vez se continúa con la que cubre la pro­ tuberancia.

4.° Extrem o inferior. — En su extrem o inferior, pasa de la m edula sobre el filum terminal, al que envuelve en todo su contorno. Nos parece lógico adm itir que la piamadre raquídea, como meninge, termina exactam ente allí donde desaparecen, en el filum, los elementos nerviosos, a menos que se considere como una dependen­ cia de esta membrana la lám ina celulosa que, por debajo del punto citado, rodea vasos m uy finos, continuación de los de la medula.

26

MENINGES

2.

P iam adre craneal

L a piam adre craneal cubre sucesivamente los diferentes segmentos de la masa encefálica. C ontinuación de la piam adre raquídea, ofrece los mismos caracteres ge-

F ig . 24 Medula cervical, bulbo y cerebelo vistos por la cara posterior. Ligamento dentado de la región cervical. M , m e d u la re v e s tid a de la p ia m a d re . — B , b u l b o . — L .C .G ., ló b u lo Izq u ie rd o del c e re b e lo . — L .C .D ., ló b u lo d e re c h o d e l c ereb elo . — V , v e rm is . — IV e , V , c u a rto v e n tr íc u lo . — S . L ., sen o l a t e r a l . — D .M ., d u r a m a d re r a ­ q u í d e a . — L ig . d e n t., lig a m e n to d e n ta d o . — A . v e r t . , a r t e r i a v e r te b r a l. — Ci> C u . C m , C iv , C v , C v i, ra íc e s p o s­ te r io re s de la s s e is p r im e ra s c e rv ic a le s . — IX , g lo so fa rín g e o . — X , n e u m o g á s tric o . — X I , e s p in a l. — X I I , h ip o g lo so m a y o r .

PIAMADRE

27

nerales que esta última. Difiere de ella, no obstante, en que es más delgada, más delicada y, sobre todo, m ás va scu la r. Consideraremos en ella, lo mismo que en la piamadre raquídea, una s u p e r fic ie in te r io r y otra s u p e r fic ie e x te r io r .

1.° S up erficie interior. — L a piam adre craneal se caracteriza esencialmente por seguir con exactitud todos los accidentes que presenta la superficie exterior del encé­ falo, y a este objeto conviene exam inarla separadamen­ te en el cerebro, en el cerebelo y en el istm o: a) E n e l c e r e b r o (fig. 1), tapiza la superficie libre de las circunvoluciones, desciende luego por sus caras laterales, llega al fondo del surco que separa unas de otras y se refleja para ascender de nuevo sobre la cir­ cunvolución vecina. En otros términos, la piamadre envía a cada anfractuosidad cerebral, cualquiera que sea su im portancia, dos hojas que se reúnen y se fu ­ sionan en el fondo de la misma. /3) E n e l c e r e b e lo , la piam adre envía también una doble hoja a los surcos de prim er orden, al gran surco circunferencial, por ejemplo. Pero en los surcos de segundo y tercer orden no encontraremos más que una sola hoja, que está adherida por sus dos caras a las dos láminas cerebelosas contiguas. y) E n la p r o tu b e r a n c ia , así como en e l p e d ú n c u ­ lo c e r e b r a l y e n lo s p e d ú n c u lo s ce re b e lo so s , la piam a­ dre es más adherente que en el cerebro y el cerebelo, al propio tiempo que menos vascular y más resistente. Es una piam adre de transición, que ya reviste a este nivel casi todos los caracteres de la piam adre raquídea. La superficie interna de la piam adre craneal está en re­ F ig . 25 lación inm ediata con la sustancia nerviosa. Está ad­ Estructura del ligamento herida a ella por cierto núm ero de filamentos, y sobre dentado. todo por los innumerables pequeños vasos que desde 1 , m e d u la e s p in a l. — 2 , d u r a m a d re . — 3 , lig a m e n to d e n ta d o , c o n 3 \ su la piam adre descienden a la sustancia nerviosa (ar­ p o rc ió n e x te r n a o f ib r o s a ; 3 ” , au p o r ­ ció n i n te r n a o r e t i c u l a r . — 4 , 4 ', o r i­ terias) o que de éstas ascienden a la piam adre (venas). ficios d u ra le s p a r a l a s r a íc e s r a q u íd e a s. Esta adherencia de la piam adre suele ser lo suficiente débil para que sea posible, sin gran esfuerzo, desprender esta m em brana sin interesar la sustancia cortical subyacente. Fuera de todo estado patológico la adherencia es más acentuada en los jóvenes que en los viejos; en estos últimos la decorticación del cerebro es sumamente fácil. 2.° S up erficie exterior. — La superficie exterior de la piam adre craneal está en relación con los espacios subaracnoideos, por los que circula el líquido cefalorraquídeo. 3.“ F orm aciones coroideas. — En la parte posteroinferior del istmo del encé­ falo, la piam adre se insinúa entre el cerebelo y el bulbo para form ar la te la co ro id ea in fe r io r y los p le x o s c o r o id e o s d e l cu a r to v e n tr íc u lo . Asimismo, a nivel de la hendidura cerebral de Bichat, la piam adre craneal se introduce en el espesor de la masa cerebral para form ar en ella la te la c o r o id e a su p e r io r y los p le x o s c o r o id e o s d e lo s v e n t r íc u lo s la tera les (p ia m a d re in te r n a de algu­ nos autores). Estas diferentes formaciones piales han sido descritas, las primeras al tratar del cuarto ventrículo, las demás al hablar de la conform ación interior del cerebro. R em i­ timos a l lector a esas descripciones.

28

MENINGES

3.

E structura de la piam adre

L a estructura de la piamadre, como la de la m eninge dura, es muy diferente según se examine en su porción raquídea o en su porción craneal:

1.° Piam adre raquídea. — L a piamadre raquídea se compone de dos capas su­ perpuestas : una interna, que cubre directam ente la medula, y otra externa, en rela­ ción con los espacios subaracnoideos. a) Capa externa.-— "La capa externa, bastante gruesa, está constituida por fas­ cículos conjuntivos, dispuestos en su m ayoría en sentido longitudinal, paralelos al eje de la m edula espinal. b) Capa interna o íntima pía. — La capa interna o íntima pía es delgada y está formada por fascículos circulares delgados. c) Espacio linfático intrapial. — Entre las dos capas constitutivas de la piam a­ dre raquídea' se encuentra un espacio linfático en forma de h en d id u ra : es el espacio

Fie. 26 Corte transversal de una circunvolución cerebral y sus cubiertas. 1, v a so . — 2. h o ja v isc e ra l d e la a ra c n o ld e s (re v e s tim ie n to m e n ln g o b lá s tic o d e l a s m e n in g e s b la n d a s ) . — 3 . e s ­ p a c io su b a ra c n o id e o . — 4 , p ia m a d re . — 5 , esp acio lin f á tic o p e ria d v e n tic io . — 6 , esp acio s e p ic e re b ra le s d e H ís . — 7 , s u s ta n c ia c e re b ra l.

intrapial. Com unica por una parte con los espacios subaracnoideos, y por otra con las lagunas de la íntima pía y las vainas linfáticas de los vasos medulares. Z.° P iam adre c r a n e a l. — L a piam adre craneal difiere de la raquídea en que se halla reducida a su capa interna, la íntima pía.

4.

Vasos y nervios

1.° Vasos san guín eos. — Los vasos sanguíneos de la piam adre han sido ya des­ critos al tratar de la medula, del bulbo, del istmo del encéfalo, del cerebelo y del cere­ bro. Sus ramificaciones más finas están situadas: en la piam adre raquídea, entre las dos capas de esta m em brana; en la piam adre craneal, en la cara externa de la íntima pía. En el instante en que estos vasos abandonan la piam adre para penetrar en el centro nervioso, la íntima pía los rodea (fig. 26) para formarles una vaina tubular, vaina adventicia, que los acompaña más o menos lejos en el interior de la sustancia nerviosa (véase Anatomía general, tomo II).

ARACNOIDES

29

2.° L infáticos. — Desconocemos todavía la manera cómo circula la linfa en el espesor de la piamadre. 3.° N ervios. — L a meninge pial posee nervios y, a m enudo, también células ganglionares. a) L a piamadre presenta, a lo largo de sus arterias, nervios bastante num ero­ sos. A doptan una disposición más o menos plexiform e y proceden muy probablem ente del plexo carotídeo. B o c h d a le c k ha visto, además, que de algunas raíces de gran nú­ mero de nervios craneales se desprendían algunas ramillas muy tenues, las cuales se dirigían a los plexos simpáticos de las arterias de la base. /?) L a piamadre raquídea tiene igualm ente una abundante red nerviosa, cons­ tituida por filetes de las raíces posteriores y nervios senovertebrales (véase Nervios raquídeos). Esta red forma con células ganglionares el p lexo de Purkinje. Estos ner­ vios se distribuyen en los vasos; algunos, terminados por corpúsculos de Meissner, son sensitivos. A R T I C U L O III

ARACNOIDES Y ESPACIOS ARACNOIDEOS Hemos visto ya que era necesario abandonar la concepción de B ic h a t , que hacía de la aracnóides una serosa formada por dos hojas que circunscribían una cavidad cerrada. Se puede conservar el nom bre de aracnóides para el tejido de la meninge blanda que se condensa bajo la duramadre, dejando entre él y ésta un espacio casi v ir tu a l: el espacio subdural. Entre la aracnóides propiam ente dicha y la piam adre se encuentra un espacio más im portante, el espacio aracnoideo o subaracnoideo, que con­ tiene el líquid o cefalorraquídeo. En la medula espinal, este espacio es atravesado por filamentos conjuntivos, raros y poco densos, por el ligam ento dentado y por las raíces de los nervios raq u í­ deos. En e l cerebro, la hoja externa de la m eninge blanda se extiende por la super­ ficie irregular de la masa encefálica, se adhiere a todas las partes salientes y pasa como un puente por encima de las anfractuosidades. Com o se ve, la aracnóides, en su modo de extenderse, es muy diferente de la piam adre, la cual desciende a estas anfractuosidades y conserva siempre el contacto con la superficie exterior del neuroeje. De esta disposición resulta que existe un sistema de cavidades regulares y sinuo­ sas : los espacios subaracnoideos del cráneo. Antes de estudiar la topografía de estos espacios, daremos algunas noticias sobre el líquido que los lle n a : el líquido cefalorraquídeo.

1.

Líquido cefalorraquídeo

El líquid o cefalorraquídeo llena los espacios subaracnoideos del cráneo y del raquis y rodea el neuroeje en toda su extensión. Las investigaciones de B ila n c io n i establecen que V a l s a l v a , «al cortar la m em ­ brana espinal de la medula del perro, vio antes que C o t u g n o derramarse una onza de cierto líquid o que era com pletam ente semejante al que se encuentra en las ar­ ticulaciones». Sin embargo, se atribuye de ordinario el descubrim iento del líquido subaracnoideo a C o t u g n o (1764). El líquido ventricular era conocido desde hacía mucho tiempo. H ay que llegar a M a g e n d ie (1825) para que se com prenda la im ­ portancia fisiológica de este líquido que baña el sistema nervioso central y al que este ilustre anatomista dio el nom bre de liquido cefalorraquídeo. L a punción lum bar, descubierta por Q u in c h e , perm itió estudiar sus caratceres físicos y quím icos; sus pro­

MENINGES

3°

piedades químicas han sido posteriorm ente conocidas gracias a los descubrimientos de M e s t r e z a t .

Propiedades. — A. C a r a c t e r e s f í s i c o s . — El líqu id o cefalorraquídeo es claro, transparente «como agua de roca», incoloro. Su cantidad varía según los sujetos; por término m edio es de 100 a 150 gramos. En la autopsia no suelen encontrarse más de 60 a 80 gramos de líquido, sin duda 11

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te ü G.Dev y

7 Fie. 27 Corte horizontal de la columna vertebral, para mostrar la disposición de las meninges raquídeas siguiendo la concepción de B i c h a t . 1 , m e d u la e s in a l, con V , s u rc o m ed io a n te r io r . — 2 , r a íc e s a n te r io r e s . — 3 , r a íc e s p o s te rio re s . — 4 , p ia m a d r e (ro jo ). — 5 , lig a m e n to s d e n ta d o s . — 6 , s é p tu m p d s tic u m d e S c h w a ld e . — 7 , a ra c n o id e s c o n : a , s u hoja, v is c c r a l; b, s u h o ja p a r i e t a l ; c, c a v id a d a ra c n o ld e a o e sp ac io s u b d u ra l (n e o r o ). — 8 , esp ac io su b a ra c n o id e o {a z u l). — 9 , d u r a m a d re . — 1 0 , e spacio e p id u r a l, c o n 1 0 ’, 1 0 ’, v e n a s ln tr a r r a q u íd e a s . — 1 1 , lig a m e n to v e rte b ra l co m iin p o s te r io r . — 1 2 , c o rte de l a v é rte b ra .

a causa de la resorción rápida que se produce después de la muerte. Esta cantidad parece variar en un mismo sujeto bajo influencias patológicas. E l líquido cefalorraquídeo está constantemente sometido a te n s ió n en los espa­ cios subaracnoideos. En el decúbito horizontal, la presión es de 100 m ilím etros de agua (2o veces menor que la presión arterial, igu al o ligeram ente superior a la pre­ sión venosa). V aría por la influencia de las pulsaciones cardiacas, de los movimientos de la respiración, de los esfuerzos y de la compresión digital de ambas venas yugula­ res. Es posible m odificarla por las inyecciones hiper o hipotónicas subcutáneas o endo­ venosas; aum enta en el prim er caso y dism inuye en el segundo. En clínica es posible m edirla por medio de un aparato especial, el manómetro de C la u d e ; se adm ite que hay hipertensión del líquido en patología cuando el m anóm etro indica una presión igual o superior a 30 centímetros de agua. Cuando el líquido cefalo­ rraquídeo está contenido a esta tensión en los espacios subaracnoideos cerebrales y medulares, su p r e sió n e s n u la en lo s v e n tr íc u lo s c e re b ra le s cuando el sujeto se halla en posición horizontal. E l e x a m e n c r io sc ó p ic o del líqu id o da por térm ino m edio A = 0,56 a 0,59.

ARACN OIDES

3i

agua es muy abundante, 990 por 1.000. Los c lo r u ­ no suele exceder de 0,15 a 0,25 gramos por 1.000. Las su sta n cia s r e d u c to r a s (glucosa principalm ente) osci­ lan entre 0,50 y 0,60 gramos por 1.000. L a u rea no excede de 0,06 a 0,10 gramos B.

C o m p o sició n qu ím ica.— - E l

r o s oscilan entre 7,25 y 7,40 gramos por 1.000. L a a lb ú m in a

Fio. 28

Modo de extenderse la hoja visceral de la aracnoides por la base del encéfalo. (L a h o ja v isc e ra l se h a co n serv a d o e n e l h e m is fe rio d e r e c h o ; e n e l h e m is fe rio iz q u ie rd o h a s id o In c id id a y r e c lin a d a h a c ia d e n tro .) 1 , sección de la d u r a m a d re . — 1 , c o rto d e l a hoz del c e re b ro . — ■2 , tie n d a del c ereb elo , in sin u á n d o s e e n tr e el cerebelo y l a p a r t e In fe rio r de los h e m is fe rio s . — 3 , a ra c n o id e s v isc e ra l, p a s a n d o p o r e n c im a d e la c is u ra d e S ilv io (lago s ü v ia n o ) . — 4 , p u e n te f o rm a d o p o r la a ra c n o id e s v isc e ra l, e n tr e l a p a re d f r o n to o r b ita r ia d e lo s d o s h e m is fe ­ rio s (lago calloso). — 5 , p u e n te f o rm a d o p o r l a a ra c n o id e s v is c e r a l, e n tr e lo s d o s ló b u lo s e s fe n o id a le s y la p ro tu b e ­ r a n c ia y l im ita n d o p o r a b a jo la c is te r n a b a s a l o lago c e n tr a l. — 6 , a ra c n o id e s ta p iz a n d o la c a r a i n fe r io r do la p ro tu b e r a n c ia y d el b u lb o ra q u íd e o . — 7 , v a in a s p r o p o rc io n a d a s p o r l a a ra c n o id e s a lo s n e rv io s c ra n e a le s . — 8 , p ia m a d re y re d v e n o sa de la b a se d e l e n c é fa lo . — 9, b u lb o o lfa to rio , c u b ie r to en to d a s u s u p e rfic ie p o r l a h o ja v is c e ra l de la a ra c n o id e s . — 1 0 , a r t e r i a c a ró tid a i n te r n a . — 1 1 , a r t e r i a v e rte b ra l.

por litro. E l e x tr a c to seco a 100° alcanza de 10,62 a 11,50 gramos; las cen iza s, de 8,20 a 9,20 gramos. E l n itr ó g e n o t o t a l = o ,186,=0,197. El líquido extraído de los ventrículos laterales difiere notablem ente del que llena los espacios subaracnoideos cerebrales y medulares; su proporción en albúm ina y células es más d ébil y su contenido en glucosa es más elevado. En estado patológico se observan numerosas modificaciones, cuyo estudio es de m ucho va lo r para el clínico. C . Exam en c i t o l ó g i c o . — Añadam os que la r e a c c ió n del líquido es alcalina. E l e x a m e n c ito ló g ic o revela la presencia de 3 a 5 células por m ilím etro cúbico.

MENINGES

32

Z.

T opografía del líquido cefalorraquídeo

A. A lr e d e d o r de l a m edula. — E l líqu id o cefalorraquídeo se reparte de m odo uniform e, constituyendo alrededor de la m edula un m anguito que la excede por

Fie. 29 El velo aracnoideo que obtura el lago central en la cara inferior del cerebro. B , b u lb o . — P , p irá m id e a n te r io r . — 0 1 ., o liv a . — C , cereb elo . — P r . , p r o tu b e r a n c ia . — P . t . , p o lo te m p o r a l. — I I I , n e rv io m o to r o c u la r c o m ú n . — V , r a íz s e n s itiv a d el t rig é m in o . — V ’ , r a í z m o tr iz . — V I , m o to r o c u la r exter> n o . — V I I , V i l ’, f a c ia l y n e rv io In te r m e d ia r lo d e W ris b e rg . — V I I I , n e rv io a c ú stic o . — I X , g lo so fa rín g e o . 1 , n e rv io ó p tic o . — 2 , q u ia s m a . — 3 , la g o c e n tr a l c u b ie rto p o r l a a ra c n o ld e s . Se v e cóm o é s ta e n g lo b a los tro n c o s n erv io so s y les fo rm a v e rd a d e ro s m eso s. — 4 , 4 , tu b é r c u lo s m a m ila r e s . — 5 , tro n c o b a s ila r secc io n a d o . — 6 , c o rte de la a ra c n o ld e s e n la c a ra In fe rio r d e la p r o tu b e r a n c ia . — 7 , 7 , p e d ú n c u lo s cereb elo so s m ed io s. — 8 , s u rc o b u lb o p ro tu b e ra n c ia l. — 9 , fib ra s d e l fa s c íc u lo p ir a m id a l e x te r io r iz a d a s a n o rm a lm e n te e n la c a r a a n te r io r d el b u lb o . — 1 0 , su rc o a n te r io r d el b ulbo.

debajo, acum ulándose alrededor de los nervios de la cola de caballo, en donde forma un verdadero reservorio fácilm ente accesible a la punción lumbar.

ARACNOIDES

33

B. E n e l c e r e b r o . — E l líq u id o ce fa lo rra q u íd e o se a cu m u la en los lagos o cis ternas, cuya to p o g ra fía in teresa en n eu ro ciru gía. Estas cisternas recib en aflu en tes que, según su im p o rtan cia , se designan desde D r ív ili y q u e fu e ro n b ien descritas p o r A x e l

uret

K

ey

con los n om bres de ilu m in a, riv i, y R e t z iu s .

Examinemos la situación de las cisternas: i.°, en la fosa cerebral; 2°, en la fosa posterior.

1.° T opografía de las cistern as en el com p ortam ien to cerebral. — N ingún lago se extiende por la convexidad del cerebro. Por el contrario, en la base, el líqu id o

F ig . 30

Corte sagital esquemático que muestra la disposición de las cisternas (en negro) y de las cavidades ventriculares (en gris) (C la v e l y M. I.atarjet). 1 , seno f r o n t a l. — 2 , sen o e s fe n o id a l. — 3 , s illa t u r c a . — 4 , a g u je ro o c c ip ita l. — 5 , p r o tu b e r a n c ia o c c ip ita l e x ­ t e r n a . — 6 , p a r te m e d ia de la tie n d a d el c e re b e lo . — 7 , v e n tr íc u lo la t e r a l d e re c h o . — 8 , c u e rn o f r o n t a l d e l v e n tríc u lo l a t e r a l . — 9, e n c ru c ija d a de l v e n tr íc u lo la t e r a l . — 1 0 , c u e rp o o c c ip ita l del v e n tr íc u lo l a t e r a l . — 1 1 , c u e rn o te m p o ­ r a l . -— 1 2 , a g u je ro de M o n ro . — 1 3 , I I I v e n tr íc u lo . — 1 4 , in fu n d fb u lo . — 1 5 , a n o del I I I v e n tríc u lo y a c u e d u c to d e S ilv io . — 1 6 , c u a rto v e n tr íc u lo . — 1 7 , c u e rp o callo so . — 1 8 , c is te rn a b asa] y c is te rn a o p to q u la s m á tic a . — 1 9 , ílu m e n p e ric a llo so . — 2 0 , c is te rn a p ó n tic a . — 2 1 , c is te r n a c ir c u n d a n te . — 2 2 , c is te rn a b u lb o cereb elo sa o c is te r n a m ag n a,.

cefalorraquídeo se colecciona y form a en la región m edia un reservorio im portante: la cisterna basal o lago central. Este lago corresponde al espacio interpeduncular y a los pedúnculos cerebrales y com unica por fuera con el lago silviano (derecho e iz­ quierdo), que ocupa la parte inferior de la cisura de Silvio. Por delante, a la cisterna basal se añade el lago optoquiasm ático, que corresponde al quiasma de los nervios ópticos y com unica por detrás y arriba con la cisterna circundante. Esta se extiende por encima del istmo del encéfalo, en la unión de la hoz del cerebro con la tienda del cerebelo, y recibe el flum en pericalloso, que discurre por debajo de la hoz del cerebro. La com unicación de la cisterna circundante con la cisterna basal se establece por los conductos peripedunculares, por donde pasa al nervio patético (fig. 30).

34

MENINGES

¿Cuáles son los afluentes de esta cisterna? — En la cara externa del hemisferio cerebral (fig. 33) comprobamos tres grandes ilum ina: el flumen rolándico, el silviano y el paralelo; siguen exactamente las cisuras de Rolando, de Silvio y paralela, y terminan los tres en el lago silviano. En la cara interna del hemisferio, los rívuli, rivi y flúmina toman una dirección dob le: los de la parte inferior se dirigen por delante hacia el lago calloso; los de la

Fie. 31 Inyección lipiodolada de las cisternas en el cadáver ( C l a v e l y M. L a t a r j e t ) . Radiografía de perfil. 1 , a g u ja q u e h a se rv id o p a r a la In y ecció n p o r u n o rltlc lo d e t r e p a ­ n a c ió n f r o n ta l. — 2 , c is te rn a b a s a l. — 3 , la g o o p to q u ia s m á tlc o . — 4 , lá m in a c u a d rilá te ra . — 5 , c is te r n a p ó n tíc a . — - 6 , s itu a c ió n d e la tie n d a d e l cereb elo (p o rció n m e d ia ). — 7 , c is te rn a c ir c u n d a n te con el c o n to rn o de la e p ífisis . — 8 . Ilu m e n cerebelos© s u p e rio r. — 9 , c is ­ te r n a m a g n a .

parte posterior se dirigen hacia atrás y terminan en el lago cerebeloso superior (véase más adelante). En la cara anterior del cerebro, los flúmina del lóbulo orbitario term inan en el lago silviano; los del lóbulo tem porooccipital desembocan en el lago cerebeloso superior.

ARACNOIDES

35

Tod as estas cisternas tienen un papel en la estática cerebral. Forman un colchón protector en la base del cerebro. Com o ha dicho H ed o n , el líquido cefalorraquídeo realiza una verdadera suspensión hidráulica alrededor de las masas nerviosas. Estas cisternas son, además, un lugar de tránsito y de división de los principales troncos arteriales destinados a los hemisferios.

F i g . 32 Inyección de papilla de yeso y aire por la cisura interheniisférica. Radiografía de p erfil que muestra las circun­

voluciones d e la cara interna d el cerebro y las cisternas. Preparación cadavérica (C la v e l y M. L atarjet). 1, silla- t u r c a . — 2, seno e s f e n o i d a l .— 3, c is te rn a b a s a ! . — 4, cis­ te r n a iió n tic a . — 5 , c is te rn a c ir c u n d a n te . — 6 , flu m e n p e ríc a llo so . — 7. flu m e n v e rm ia n o s itu a d o b a jo la tie n d a del c ereb elo , d e b a jo del seno re c to . — 8 , c is te rn a ce re b e lo sa s u p e rio r. — 9 , c is te rn a m a g n a . — 1 0 , o rific io d e tr e p a n a c ió n .

2.° T opografía de la s cistern as en el com p artim ien to cerebeloso. — En el com partim iento cerebeloso encontramos tres cisternas im portantes: A. L a c i s t e r n a p ó n tic a . ■ — Flanqueada por las dos cisternas pontocerebelosas, co­ m unica por delante, por encima de la lám ina cuadrilátera, con la cisterna basal del com partimiento cerebral (fig. 31). B. L a g o c e r e b e lo s o s u p e r io r . — Está situado en la línea media posterior, entre la tienda del cerebelo y este órgano. Está unido por delante con la cisterna circundan­ te por un flumen medio situado debajo del seno recto paralelo a la cara dorsal del v é rm ix : el flum en vermiano.

MENINGES

36

C. L a g o c e r e b e lo s o i n f e r i o r . — C i s t e r n a magna. — E l lago cerebeloso inferior o cisterna magna de los autores americanos está situado entre el cerebelo y el bulbo, en la parte posterior del agujero occipital (figs. 31 y 32). La cisterna m agna es el más im portante de los confluentes subaracnoideos. En lugar de cubrir la cara inferior del cerebelo como la piam adre, la aracnoides pasa del borde posterior del cerebelo a la cara posterior del bulbo, form ando así un vasto

Fig. 33 bis

Fio. 33

Lagos y flumina de la base del cerebro (según D uret).

Flumina de la cara externa de los hemisferios cerebrales (según D uret ).

1, la g o c e n tr a l. — 2 , la g o ca llo so . — 3 , la g o s llv ia n o . — 4 , c o n d u c to s p e rip e d u n c u la re s . — 5 , c o n d u c ­ to b a s ila r. — 6 , c o n d u c to m e d u la r a n te r io r . — 7 , p r o ­ lo n g a c io n e s la te r a le s d e l la g o cere b e lo so I n fe rio r. — 8 , 8, 8 , c o n d u c to s a ra c n o id e o s , a c o m p a ñ a n d o 109 n e r ­ vio s c ra n e a le s y e l ta llo p i tu i ta r io . — 9 , f lu m in a d e la base del c e re b e lo . — 1 0 , flú m in a cere b e lo so s. — 1 1 , tro n c o b a s ila r y a r t e r i a s v e rte b ra le s .

1 , flu m e n r o lá n d i c o — 2 , H um en s llv la n o . — 3 , lag o s ilv ia n o . — 4 , 4 , 4 , 4 , r iv i d e la c a r a e x te r n a de lo s h e m is fe rio s , t r i b u ta r io s d el í lu m e n ro lá n d lc o y d e l la g o s llv la n o . — 5 , la g o b u lb o s p in a l. — 6 , la g o ce reb elo so s u p e rio r. — 7 , la g o c e reb elo so I n fe r io r . — 8 , c o n d u c to p e rip e d u n c u la r , q u e h a c e c o m u n ic a r el la g o cereb elo so s u p e rio r con e l la g o c e n tr a l.

reservorio que se continúa, por una parte, con el confluente espinal y, por la otra, con todas las cavidades subaracnoideas del encéfalo. C l a v e l y M. L a t a r j e t han estudiado y descrito así la cisterna m agna: «Vista por su cara posterior, la cisterna m agna tiene form a rom boidal; se afila por arriba hacia el vermis, por abajo detrás de la m edula y lateralm ente alrededor de las am íg­ dalas cerebelosas. Presenta sus dimensiones máximas por encima del agujero occi­ pital y delante de la m em brana atloidooccipital. Es más estrecha bajo el arco pos­ terior del atlas (istmo de la cisterna magna) que en el embudo del agujero occipital. Su capacidad es de 12 a 15 centímetros cúbicos» (fig. 34). A los lados se continúa entre el b ulbo y la porción condílea del agujero occipital, donde, incom pletam ente tabicado por el ligam ento dentado de las meninges espina­ les, adhiere su prim er festón al reborde occipital. Detrás del ligam ento dentado, las raíces medulares del espinal suben verticalm ente hacia el interior del cráneo, y las p ri­ meras raíces raquídeas se dirigen transversalmente hacia los primeros agujeros de conjunción. Por delante del ligam ento dentado, la arteria vertebral, qu e ha perfo­ rado la duramadre, emerge en la aracnoides, cruzando el hipogloso m ayor que des­ ciende detrás de ella hacia el agujero condíleo anterior. L a arteria vertebral se pierde delante del b u lb o en la dirección del canal basilar. Em ite previam ente la delgada arteria espinal posterior y la volum inosa arteria cere-

ARACNOIDES

37

belosa inferoposterior. Estos ramos arteriales caminan en la cisterna por fuera de la línea media, y en ella describen flexuosidades antes de pegarse al neuroeje. L a cisterna bulbocerebelosa no parece tener la misma significación m orfológica ni el mismo papel fisiológico que las del com partim iento cerebral. Com o hemos dicho, son principalm ente páramo de tránsito y división de los principales troncos arte­ riales destinados al cerebro, y desempeñan un papel en la estática cerebral. L a cisterna

Fie. 34 Cisternas de la fosa posterior. Molde con gelatina coloreada.

El cráneo ha sido aserrado siguiendo las líneas de sección indicadas en la pequeña figura de la izquierda (C la v e l y M. L a ta rje t). X, sen o f r o n t a l. — 2 , p o rc ió n o r b ita r ia d e l ló b u lo f r o n t a l. — 3 , g r a s a o r b ita r ia . — 4 , ta llo p i t u i t a r i o . — 5, a g u je ro ó p tic o . — 6, fosa c e re b ra l m e d ia . — 7 , tu b é rc u lo d e P r in o e te a u . — 8 , e m in e n c ia a rq u e a d a . — 9, tro n c o b a s ila r e n la c is te rn a p ó n tic a . — 1 0 , n e rv io m o to r o c u la r e x te r n o . — n , ra íc e s d el trig é m in o . — 1 2 , g ru p o n e r ­ vio so d el a u d itiv o . — 1 3 , n e rv io g lo so fa rin g e o . — 1 4 , n e u m o g á s tric o . — 1 5 , e s p in a l. — 1 6 , c is te r n a p o n to ce re b eIo sa. — 1 7 , bulbo s e cc io n a d o . — 1 8 , c is te rn a b u lb o ce re b elo sa o c is te rn a m a g n a . — 1 9 , a g u je ro .

magna no contiene, por el contrario, vasos im portantes; su desarrollo considerable está en relación con la m ovilidad de la cabeza, la estática del bulbo y del cerebelo y de toda la masa encefálica suprayacente. Por últim o, su anchura considerable perm ite el libre tránsito del líquid o cefalorraquídeo del cráneo hacia el raquis, tránsito ya comprobado por M a g e n d ie y demostrado experim entalm ente por A l b e r t .

3.° D isposición de los espacios aracnoideos alrededor de los vasos. —■ Los es­ pacios aracnoideos se prolongan alrededor de los vasos que riegan la sustancia nerviosa formando vainas perivasculares que se prolongan también a lo largo de los nervios periféricos (Kjey y R e t z i u s , Q u in c k e ). Se ha demostrado también la com unicación de los espacios con la membrana pituitaria, el oído interno y el nervio óptico. En el interior de las masas nerviosas que constituyen el sistema nervioso central, el líquido cefalorraquídeo ocupa cavidades excavadas en el tejido nervioso: ven­

g8

MENINGES

trículos laterales, tercer ventrículo, acueducto de Silvio, cuarto ventrículo, conducto ependimario.

4.° C om unicaciones. — Existe com unicación entre los diferentes espacios que ocupa el líquid o cefalorraquídeo: los esp a cio s a rcicn oideos c e re b ra le s (K e y y R e t z i c s ). Las cavidades ventriculares comunican con estos espacios aracnoideos, como l o

F ie . 35 Inyección lipiodolada de la cisterna magna e n e l ca­ dáver ( C l a v e l y M. L a t a r j e t ). Radiografía de perfil. 1, c is te rn a p ó n t i c a . — 2 , a p ó fis is b a s i l a r . — 3 . co n d u cto a u d itiv o in te r n o . — 4 , á n g u lo p o n to ce re b elo so . — 5 , c is te rn a m a g n a . — 6 . L ip io d o l q u e ro d ea la a m íg d a la ce re b e lo sa . — 7, a rc o p o s te rio r d e l a tla s .

demuestra la inyección de líquidos de color en los ventrículos que aparecen en la punción lum bar; así mismo, inyectando aire en el ventrículo lateral derecho y si­ guiendo su m igración con los rayos X , se observa esta com unicación establecida por los agujeros de Luschka y de Magendie.

3.

O rígenes del líquido cefalorraquídeo

El origen principal del líquido cefalorraquídeo está en los p le x o s c o ro id eo s. y F a iv r e fueron los primeros en sospechar este papel. E l estudio microscópico de los plexos y de sus células, tras la administración de sustancias activantes para la secreción del líquid o cefalorraquídeo, recuerda la disposición de las glándulas del resto del organismo. Pero las p r u e b a s m ás d ir ecta s de la form ación del líqu id o cefa­ lorraquídeo por los plexos coroideos son las que han dado los autores americanos, después de los trabajos de D a n d y y de B l a c k f a n sobre la hidrocefalia experim ental. W e ed , por cateterismo, en el animal, del acueducto de Silvio, demostró que el líquido cefalorraquídeo provenía de los ventrículos y adm itió que el papel de las células ependimarias no tiene im portancia en la secreción del líquido, que proviene de los plexos coroideos. Pero D a n d y ha dado la prueba del origen del líqu id o en los plexos; obliterando el acueducto de Silvio, se produce en el perro una hidrocefalia típica, es decir, una distensión interna de las cavidades ventriculares anteriores; en a)

Lu schka

ARACNOIDF.S

F ig .

39

36

Fosa posterior: se ha trepanado el occipital, quitado el arco del atlas e incidido la duramadre a nivel de ¡os hemisferios cerebrales. La hoz del cerebro ha sido extirpada (C la v e l y M. L atarjet). 1, c u e ro cab ellu d o . — 2 , h u eso o c c ip ita l tre p a n a d o . — 5, d u r a m a d re c e re b e lo sa . — 4 , h o z d e l cerebelo._ 5 . v e rm is. — 6 , a rc o p o s te rio r d e l a tl a s . — 7 , a p ó fisis e sp in o sa d e l a x is . — 8 , c is te rn a m a g n a e x tir p a d a . — 9 h e ­ m is fe rio cerebeloso.

F ig . 37 Trepanación de la fosa posterior. Se ha incidido la duramadre y abierto la cisterna magna (Clavel y M. L atarjet). 1 , d u r a m a d re in c id id a . — 2 , hoz m e n o r d e l c e re b e lo in c id id a y r e c l i n a d a . — 3 , d u r a m a d re b u lb o cereb e!o 3a v i - íc n o íd e s . — 4 , m e n in g e b la n d a de l c e re b e lo . — 5 , v e rm is . — 6 , a m íg d a la . — 7 , b u lb o . — 8 , a g u je ro d e M ar e r d l e y c u a rto v e n tr íc u lo . — 9 , apófisis e s p in o sa d e l a x is . — 1 0 , r a í z m e d u la r d el n e rv io e s p in a l y a r t e r i a v o rte — l i 4 p r im e ra r a í z c e rv ic a l.

40

MENINGES

otros experimentos practica la ablación unilateral del plexo, obtura los dos agujeros de M onro y observa entonces, en el lado en que el plexo ha sido extirpado, un

F ig . 38 Velo aracnoideo que obtura el lago central en la cara inferior del cerebro. B , b u lb o . — P , p irá m id e a n te r io r . — O I., o liv a . — C , c e r e b e lo .—- P r . , p r o tu b e r a n c i a . — P . t . , p o lo t e m p o r a l . — • I I I , n e rv io m o to r o c u la r c o m ú n . — V , r a íz s e n sitiv a del t rig é m in o . — V ’ , r a í z m o tr iz . — V I , m o to r o c u la r e x te r ­ n o , — V I I , V I I ’, f a c ia l y n e rv io in te r m e d ia r io d e W risbergr. — V i n , n e rv io a c ú s tic o . •— I X , g lo so fa rín g e o . 1 , n e rv io ó p tic o . — 2 , q u ia s m a . -— 3 , la g o c e n tr a l c u b ie rto p o r la a ra c n o id e s . Se v e có m o é s ta e n g lo b a lo s tro n c o s n erv io so s y le s fo rm a v e rd a d e ro s m eso s. — 4 , 4 , tu b é rc u lo s m a m ila r e s . —- 5 , tro n c o b a s ila r se ccio n ad o . — 6 , c o rte de la a ra c n o id e s e n la c a r a in fe rio r d e la p r o tu b e r a n c ia . — 7 , 7 , p e d ú n c u lo s c e reb elo so s m ed io s. — 8 , su rc o b u lb o p ro tu b e ra n c ia l. — 9 , f ib r a s del fasc ícu lo p ira m id a l e x te rio riz a d a s a n o rm a lm e n te e n l a c a ra a n te r io r d e l b u lb o . — 1 0 , su rc o a n te r io r d e l b ulbo.

aplastam iento de las paredes ventriculares, mientras que en el otro lado se realiza una dilatación progresiva. b) ¿Los plexos coroideos son los únicos que form an el líqu id o cefalorraquídeo? Las vainas perivasculares antes citadas serían otra fuente de origen del líquido. En cuanto a su origen en el epitelio ependimario, se ha discutido y por fin negado.

ARACNOIDF.S

41

c) Mecanismo de la formación. — E l origen principal del líquido cefalorraquí­ deo se halla, pues, en los plexos coroideos. E l mecanismo de la form ación se interpre­ ta diferentem ente: la teoría de la filtración sim ple se ha abandonado, pues no se encuentran en el líquido todas las sustancias orgánicas y coloidales del suero sanA racn o id es A g u je ro de D u ram a dre

V e n tríc u lo

d u ra l V ello sid a d es aracn oideas E sp a c io lin fá tic o su b d u ral A rte ria de la pía m a d re

S u p erficie pa rietal de la aracn oides

V a in a p e riv a s cu la r

Espacio aracn o id e o

S u p erficie visce ra l de la aracn oides C é lu la n erviosa

G ra n u la ció n de

C é lu la n e u ró g lic a V en a de la pía m a d re

C a p ila r

E spacio p e ric e lu la r

F ig . 39 Esquema de la circulación del líquido cefalorraquídeo.

gu in eo; M e s t r e z a t ha defendido la teoría de la diálisis electiva del plasma a través de un epitelio diferenciado; hoy se cree que es originado por un proceso com plejo de filtración y secreción.

4.

E vacuación del líquido cefalorraquídeo

El líqu id o cefalorraquídeo no se estanca alrededor de los centros nerviosos. Está sometido a una verdadera circulación. N acido en los plexos coroideos, pasa de los ventrículos laterales al III ventrículo por los agujeros de M onro; avanza en seguida por el acueducto de Silvio, llega al IV ventrículo y pasa a los espacios aracnoideos por los agujeros de Luschka y M agendie. E l líquido ventricular se derrama muy lentam ente en los diferentes lagos de la base que desempeña el papel de reservorio. D e aquí pasa en muy pequeña cantidad a los espacios aracnoideos m edulares y de la base cerebral. P or lo menos en estado norm al, no se establece una corriente espontánea ascendente de la cavidad raquídea hacia los ventrículos.

MENINGES

42

Los espacios aracnoideos no son más que un estadio del ciclo de desagüe del líquid o que se efectúa por dos v ía s : a) Por vía venosa, es decir, por m edio del seno de la duram adre. K e y y R e t z iu s adm itían que el líquido pasaba al seno por los corpúsculos de Pacchioni; en realidad estas formaciones no son constantes y la evacuación se efectúa por las vello­ sidades aracnoideas, hipertróficas o no, que se prolongan en las paredes de la dura­ madre (fig. 39). b) Por vía linfática (Ivey y R e t z i u s , S ica rd , C a t h e l i n ) : la aracnoides form a u n a v a in a alred ed o r d e los n ervios craneales y raq u íd eos

en. su o rig e n ;

p o r m ed io

d e estas v ain as p erin eu rales el líq u id o pasa a los linfáticos.

L a vía venosa es el desagüe más im portante, pero se desconoce todavía a n ivel de la medula. L a vía linfática o perineural parece secundaria.

5.

P apel del líquido cefalorraquídeo

Rem itiendo para más detalles a los Tratados de Fisiología, sólo indicaremos su función esencial: Papel mecánico. E l líquido cefalorraquídeo transforma el peso real del cerebro en un peso más ligero; es, como dice P o l t z , un verdadero liga­ m ento suspensor del cerebro. Hace que éste no sea com prim ido cuando aum enta de volum en en la sístole arterial, pues se escapa entonces hacia la cavidad raquídea. C uan ­ do se acum ula en los espacios de la cavidad raquídea, facilita, por la aspiración que ejerce, la circulación cerebral.

A R T I C U L O IV

GRANULACIONES MENINGEAS DE PACCHIONI Las granulaciones de Pacchioni (vellosidades aracnoideas de algunos autores) son pequeños corpúsculos blancogrisáceos, que se desarrollan en el espesor de las m enin­ ges o en su intervalo. B ien descritas por P a c c h io n i en 1721, han sido nuevam ente estudiadas por F a iv r e , A x e l , K e y , R e t z i u s , C a r l o s L a b r é y T r o l a r d .

1.“ G eneralidades. — Se encuentran de preferencia a lo largo de la gran cisura interhemisférica, a cada lado del seno longitudinal superior. Pero no es éste su sitio exclusivo; se observan también, si bien en m enor núm ero y de un m odo menos cons­ tante: 1 °, en la proxim idad del seno lateral; 2.°, en la parte anterior d el cerebelo, en el punto en que las venas de G aleno desembocan en el seno recto; 3.0, en la pro­ xim idad de la cisura de Silvio; 4.0, a n ivel del seno cavernoso, del seno petroso supe­ rior y de las gruesas ramas de la vena m eníngea media. a) Dimensiones. — Estas granulaciones tienen generalmente las dimensiones de un grano de mijo. Pero con frecuencia adquieren el tamaño de un grano de trigo, el de un guisante o incluso mayor. b) Forma y consistencia. — Desde el punto de vista de su forma son, según los casos, esféricas, ovaladas, piriformes o en forma de porra. Son libres por su cara externa y están adheridas por su cara interna a la piamadre, ya sea por una base relativamente ancha, ya por un pedículo más o menos estrecho: en el primer caso las granulaciones se denominan sésiles; en el segundo caso, pediculadas. Desde el punto de vista de su modo de diseminación por la superficie del encéfalo, las granulaciones de Pacchioni están aisladas unas veces, dispuestas en racimo otras. No es raro verlas formando placas irregulares y muy extensas (fig. 40, 4).

GRANULACIONES MENÍNGEAS DE PACCHIONI

43

Respecto a su consistencia, son más o menos blandas al principio. Se hacen más consis­ tentes a medida que se desarrollan, y presentan en ciertos casos una dureza que recuerda la de la madera o la de la piedra. c) Variaciones según la edad y el sexo. — Estas granulaciones no existen en el feto, son raras y poco desarrolladas en el niño y se multiplican en el adulto, aumentando en número y tamaño a medida que la edad es más avanzada. F aivre contó 250 en un in dividu o de treinta años. 500 y hasta 600 en algunos ancianos.

3_

Las observaciones tienden a establecer que son más escasas y menos desarrolladas en la mujer que en el hombre.

2.° S ign ificación m orfológica. — La significación m orfo­ lógica de estas granulaciones fue ignorada durante largo tiem ­ po. Consideradas sucesivamente por R u y s c h como simples m a­ sas de glóbulos adiposos, por P a c c h i o n i como glándulas con­ 3 _. glomeradas, destinadas a secretar linfa, poi L u s c h k a como franjas de la serosa aracnoidea, análogas a las franjas de otras serosas, se adm ite actualm ente que están constituidas por 4_. masas de meningoblastos rodeadas de sustancia conjuntiva. Estas curiosas vegetaciones se originan a expensas de la me­ ninge blanda. A su contacto las dos hojas serosas, meninge dura y meninge blanda, se fusionan de suerte tal que la gra­ nulación de Pacchioni parece estar rodeada de un m anguito F i g . 40 meníngeo, o mejor, vienen a representar una síníisis de las Seno longitudinal supe­ rior, abierto por la par­ dos hojas mencionadas. En su movimiento de expansión excéntrica, las granu­ te media de la cara dorsal y sostenido con laciones se dirigen casi siempre, bien hacia los senos, bien crinas. hacia los lagos de derivación que hemos descrito antes en 1 , surco medio, que corres­ ponde al borde Inferior del el espesor de la duramadre. U na vez en contacto con la pa­ seno. — 2 , 2 , bridas fibro­ — 3, 3 , orificios veno­ red inferior o suelo de la cavidad venosa, la empujan, la sas. sos. — 4, 4, granulaciones de P acchioni. adelgazan, se revisten de ella y parecen sumergidas totalm en­ te en la corriente sanguínea. N o es raro encontrar porciones de senos o de lagos sanguíneos repletos de estas producciones, esencialmente invasoras por su naturaleza. N o obstante, no todas las granulaciones se dirigen hacia los vasos venosos; cierto número de ellos permanecen independientes de éstos y aparecen entonces como relie­ ves en la superficie exterior de las meninges.

F ig . 41 Corte frontal de la parte superior del cerebro y de sus cubiertas, para mostrar las relaciones de las granulaciones de Pacchioni (según A. K ey y R etz iu s ). 1, granulaciones de P acchioni. — 1 ', un grupo do granulaciones que le v an tan la d u ram ad re. — 1 ” , granulaciones que sobresalen en el seno longitudinal superior, 2 . — 3, espacios subaracnoideos. — 4, boz del cerebro

44

MENINGES

Por otra parte, las granulaciones de Pacchioni no siempre permanecen confinadas debajo de la duram adre. Contenidas o no en los lagos sanguíneos, continúan crecien­ do, y obedeciendo siempre a esta fuerza de expansión excéntrica de que hablábam os hace poco y que es uno de sus principales caracteres, desgastan paulatinam ente la pared ósea del cráneo y labran esas fosillas más o menos profundas que nos presenta el endocráneo de los viejos. En ciertos casos, felizm ente m uy raros, llegan a perforar por completo la calota craneal y form an hernia por debajo de los tegumentos.

3.° Estructura. — L a masa central de la granulación, o granulación propiam ente dicha, está constituida por un conjunto de trabéculas conjuntivas, diversamente en­ trecruzadas, que son continuación de las trabéculas similares de los espacios subaracnoideos y cuyas aréolas, por consiguiente, están llenas de líqu id o cefalorraquídeo; es,

Fíe. 42 Esquema que representa cuatro estadios sucesivos del desarrollo de una granulación de Pacchioni: A , comienzo de una granulación (simple engrasamiento local del tejido conjun­ tivo subaracnoideo). — • B, granulación levantando las membranas. - - C, granulación pediculándose. — D, granulación desgastando la pared craneal. L o s c olores ro jo , a z u l y a m a rillo tie n e n la m is m a s ig n ific a c ió n q u e e n la fig u ra s ig u ie n te : el color ro jo d e sig n a l a p i a m a d re y su s d e p e n d e n c ia s : e l co lo r a z u l, la s d o s h o ja s d e l a a r a c n o ld e s ; el color a m a r illo , l a d u r a m a d re . L o s la g o s s a n g u ín e o s so h a lla n re p re s e n ta d o s e n n e g ro .

com o se ha d ich o , u n a especie de esp on ja e m p a p ad a de líq u id o ce fa lo rraq u íd eo . A esta tram a d e n atu rale za c o n ju n tiv a se añ a d en gen eralm en te, en e l a d u lto y en e l vie jo , depósitos de m aterias in orgánicas, co n stitu id o s p rin cip a lm e n te p o r carbon atos y fo s­ fatos de cal. Constituida de este modo en su parte esencial, la granulación de Pacchioni se halla envuelta por dos membranas o cubiertas concéntricas, una interna, otra externa; la cubierta interna, que descansa directamente sobre ella, es endotelial; la cubierta externa, fibrosa, es la propia duramadre, tapizada hacia dentro por la aracnoides. Esta últim a cubierta es sumamente delgada cuando reviste una granulación sumergida en un seno o lago sanguíneo. Entre estas dos cubiertas de la granulación de Pacchioni existe una cavidad en forma de hendidura, que podría llamarse cavidad serosa o espacio subdural de la granulación; ésta comunica siempre, a nivel del pedículo, con la cavidad aracnoidea propiamente dicha. Cuando se inyectan los espacios subaracnoideos, el líquido inyectado inicialmente rellena con bastante facilidad las aréolas de las granulaciones de Pacchioni. Luego, penetra en la pequeña cavidad serosa que las rodea y desde allí en la cavidad venosa suprayacente, ya sea una vena, un lago o bien un seno. De ello han deducido algunos anatomistas que, en estado fisiológico, el líquido cefalorraquídeo sigue exactamente el mismo trayecto y desagua igualmente en los senos cada vez que la presión aumenta en los espacios subaracnoideos o disminuye en la cavidad venosa.

LIBRO v n

SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO www. el 12 ciru jan o .b lo g sp o t.co m C A P IT U L O P R IM E R O

ANATOMIA GENERAL El sistema nervioso periférico está constituido por un conjunto de cordones más o menos voluminosos, llamados nervios, destinados a desempeñar una doble fu n ció n : transportar a los centros las diversas impresiones recogidas en la periferia, o bien conducir a la periferia las incitaciones motrices y secretorias elaboradas en los centros. Los nervios se dividen, pues, en dos grandes categorías: i.°, nervios centrípetos, llamados también sensitivos; z.°, nervios centrífugos, llam ados asimismo motores. Se­ m ejante división, de im portancia capital en fisiología, tiene, en anatom ía descriptiva, interés m uy secundario, puesto qu e los nervios motores y los sensitivos presentan idén­ tico aspecto exterior, y, por otra parte, la m ayoría de los cordones nerviosos que denuda el escalpelo son nervios mixtos, es decir, que, envueltos en una misma vaina conjun­ tiva, tienen fibras sensitivas o centrípetas y fibras motoras o centrífugas. A un que desde un punto de vista distinto, durante m ucho tiem po se han dividido los cordones nerviosos en dos grupos: unos que se desprenden directam ente del neuroeje y van a parar a los órganos de la vida de relación, y otros destinados a las visceras, que constituyen un sistema especial, el sistema neurovegetativo. D e ahí la división del sistema nervioso en dos grandes sistem as: el sistema nervioso de la vida animal y el sistema nervioso de la vida orgánica o vegetativa. Semejante distinción no es hoy día admisible. En efecto, en el curso de nuestra descripción veremos que varios nervios, por ejem plo el neumogástrico, envían a las visceras algunas de sus ramas. Por otra parte, la observación anatóm ica y la experim entación demuestran q u e el sistema organovegetativo tiene en todas partes conexiones íntimas con diferentes ramificaciones de los nervios craneorraquídeos, y, lo mismo que estos últimos, en realidad tiene su origen en el neuroeje. Anexos a los cordones craneorraquídeos y vegetativos aparecen en diferentes pun­ tos engrosamientos más o menos voluminosos, que han recibido el nom bre de gan­ glios. A propósito de las raíces raquídeas posteriores, más adelante estudiaremos la es­ tructura de los ganglios raquídeos, y describiremos con el sistema neurovegetativo la constitución de sus ganglios. A q u í nos limitaremos a dar rápidam ente una descripción esquemática de la cons­ titución de los nervios periféricos, rem itiendo para más detalles a los Tratados de histología.

A.

D isp osición gen eral de los nervios

Los nervios aparecen en forma de cordones cilindricos, blanquecinos, que conectan con los centros o los ganglios periféricos las diferentes partes del cuerpo.

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SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO

1.“ Origen. — Algunos nervios, que constituyen el antiguo sistema de la vida de relación, se desprenden del neuroeje a diferentes alturas. Nacidos en la cavidad craneorraquídea, para llegar a los territorios de su destino han de atravesar las paredes óseas. Los que nacen del organovegetativo tienen un origen más com plejo, que luego estudiaremos. C ualquiera que sea su origen, los nervios son pares y obedecen en su distribución general a la ley de simetría. 2.° T rayecto y división. — Desde su origen, los nervios irradian hacia los órga­ nos que deben inervar, y en su trayecto, lo mismo que los vasos, se dividen, antes de dar las ram as te r m in a le s, en ram as c o la te r a le s cada vez más numerosas. El ángulo de incidencia de un nervio colateral sobre el tronco generador es generalm ente agudo. Los ramos r e c u r r e n te s form an raras veces un ángulo obtuso con el tronco generador. Desde el punto de vista topográfico, los nervios se dividen, como los vasos, en s u p e r fic ia le s y p r o fu n d o s . Siguen, aún más que las arterias, un trayecto rectilíneo. Así, en el paquete vasculonervioso del brazo, la arteria hum eral y el nervio m ediano corren adosados m utuam ente hasta el cuarto inferior del brazo; en este punto la arteria se inclina hacia fuera para ganar el centro de la flexura del codo, pero el nervio conti­ núa rectilíneo.

3.° A nastom osis n erv io sa s. — En el curso de su distribución periférica, los cordones nerviosos se anastomosan frecuentem ente entre sí. En este caso particular la palabra a n a sto m o sis no tiene la misma acepción qu e en angiología, pues los nervios no son, como las arterias y las venas, conductos tubulares llenos de un líqu id o en m ovi­ m iento; son paquetes de fibras nerviosas yuxtapuestas y paralelas, que nunca llegan a fusionarse entre sí. L a anastomosis nerviosa se reduce al sim ple hecho de que un fascículo más o menos considerable de fibras se separa de una rama nerviosa para venir a adosarse a una rama próxim a, a la cual sigue ulteriorm ente en su trayecto: es un ca m b io d e fib r a s e n tr e d o s n erv io s.

Las anastomosis nerviosas, desde el punto de vista morfológico, presentan las más grandes variedades. Pueden unir un ganglio a otro ganglio, un ganglio a una rama nerviosa o, por último, una a otra rama nerviosa más o menos apartada. Las anastomosis de rama a rama son las más frecuentes, y pueden ser simples, m úl­ tiples y compuestas (fig. 43). — Las anastomosis sim ples están constituidas por una rama única que va de un nervio a otro, siguiendo una dirección oblicua, transversal o ensiforme. A las anastomosis simples corresponden las anastomosis elípticas de Hartmann, que preferimos llamar anastomosis longitudinales, por razón de su analogía con las disposiciones similares que ya hemos encontrado en los vasos: un fascículo más o menos voluminoso de fibras nerviosas se separa de un tronco cualquiera y, después de un trayecto variable, únese de nuevo al tronco generador. De este modo entre el tronco generador precitado y la rama aberrante queda un espacio elíptico, a través del cual pasa las más de las veces un fascículo muscular o un vaso. Conocida es la suerte de ojales, tan frecuentes, que presentan los nervios de la región palmar para dar paso a una arteria inmediata, las digitales o cola­ terales de los dedos. Algunas veces hemos visto en el antebrazo el nervio mediano atravesado por un pequeño fascículo muscular que, desprendido de la epitróclea, iba a unirse al flexor propio del pulgar. — Las anastomosis m ú ltip les están formadas, como su nombre indica, por muchas ramitas, unas veces paralelas y otras en diferente dirección unas de otras. No es raro encontrar una anastomosis doble entre el mediano y el nervio musculocutáneo, entre el mediano y el cubital, etc. — Las anastomosis com puestas o plexiform es son aquellas en que la ramita o ramitas anastomóticas forman entre sí un plexo más o menos complicado. Los plexos nerviosos abundan en el organismo: se les encuentra a la vez en los troncos (plexo braquial, p lexo cervical, p lex o lum bar, etc.), en las ramas y en las ramitas. Pero en las visceras es en donde alcanzan mayor frecuencia y complejidad. Más adelante estudiaremos el modo de constitución de los diferentes plexos viscerales; por el momento bastará decir que ofrecen en su configuración gran número de variedades y que presentan constantemente

ANATOMÍA GENERAL

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en el trayecto de sus fibras constitutivas, preferentemente en los puntos de convergencia o

puntos nodales, bien ganglios visibles a simple vista, bien células nerviosas dispersas, ver­ daderos ganglios en miniatura.

B.

C onstitución an atóm ica de los nervios

Los nervios se componen esencialmente de fibras nerviosas, dispuestas paralela­ m ente entre sí y sumergidas en tejido conjuntivo. Estas fibras periféricas difieren en ciertos puntos de las fibras de los centros, que hemos estudiado ya al hablar del

Fie. 43 Esquema que representa las diferentes variedades de anastomosis que unen entre sí los cordones nerviosos. A,

a n a sto m o sis s im p le . —- B , C, D , a n a sto m o sis m ú ltip le s . — E , F , a n a s to m o s is G , a n a s to m o s is l o n g itu d in a l. — H , a n a s to m o s is p le x ifo rm e .

r e c u r r e n te s .

neuroeje. Com o dijimos, las fibras formadas siempre por un cilindroeje pueden estar recubiertas por un m anguito de m ielina o aparecer desprovistas del mismo. Por último, pueden estar cubiertas por una vaina de Schwann o no. Con S c h u l t z e es posible, pues, reconocer: i.°

Fibras sin vaina de Schwann (fibras í Fibras desnudas. elementales).

2.“

( Fibras con mielina de los nervios centrales.

Fibras con vaina de Schwann (fibras ( Fibras de Remak. completas).

( Fibras con mielina y vaina de Schwann.

Las fibras periféricas poseen siempre vaina de Schwann, son fibras completas; sólo en su terminación aparecen desnudas. Estudiaremos prim ero estas fibras aisladas, luego veremos cómo se disponen para constituir los nervios, y, finalmente, describiremos el tejido conjuntivo, los conductos y los nervios d e los cordones nerviosos.

l.° Fibras de m ielina. — Son las fibras nerviosas descubiertas por L e e u w e n h o e k , quien las consideraba como canales m uy finos por los que circulaba la medula. a) Dimensiones. — Las fibras nerviosas son variables en su c a lib re : las finas tienen de 2 a 6 ¡x’, las medianas, de 6 a 10 ¡i, y las gruesas, 11 ¡i. o más. Com o longitud, algunas fibras pueden alcanzar cerca de un m etro, yendo, por ejem plo, del engrosamiento lum bar a los músculos de los dedos del pie. b) Partes constituyentes de las fibras nerviosas de mielina. ■ — Sean cuales fueren sus dimensiones, tienen todas el mismo tipo y ofrecen los elementos siguientes: i.°, una parte central o axil, el cilindroeje; 2.°, alrededor del cilindroeje, el m anguito adiposo de la vaina de mielina; 3.°, la vaina de Schwann. E l cilindroeje y la vaina de m ielina tienen la misma constitución que en los centros nerviosos; los hemos ya descrito antes (véanse el tomo II y las figuras 44 y 45 de

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SISTEMA NERVIOSO PERIFER IC O

éste). Daremos aquí solamente los principales caracteres de la vaina de Schwann. Esta constituye alrededor del cilindro de m ielina una delgada m em brana anhista, provista, en algunos puntos, de núcleos rodeados de una delgada atmósfera protoplasm ática. Forma una cutícula que se continúa sin interrupción de un espacio anular al próximo. En algunos puntos, en m edio del espacio interanular se ve alrededor del núcleo de la vaina una masa de protoplasm a que contiene mitocondrias. De esta masa

F i g . 44

Esquema de las fibras nerviosas. N . núcleo de la célula nerviosa. — P p , prolongaclones pro to p lasm áticas. — Ca, clllndroeje. — G m , v a i­ n a de m ielin a. — Gs, v ain a de Schw ann con sus n ú ­ cleos. — T , term inación del clllndroeje.

F ig . 45 Reconstrucción esquemática de una fibra nerviosa de mielina (según N a g e o t t e ) . G m , v ain a de m ielin a y sus hojuelas. — I , Inclaura. de S ch m idt-L an term an , q ue contiene B, ap a ra to de Rezzonico. — B .e., doble b razalete espinoso. — G .s., vaina de S ch w an n . — G .s .p ., red pro to p lasm ática m arginal de la vaina de S chw ann. — N . £., neurofibrlllas.

protoplasmática parten trabéculas que refuerzan la m embrana, en particular hacia las estrangulaciones, y form an la red protoplasmática marginal de la célula de Schwann. Lejos de estar separadas por estrangulaciones anulares, las células de Schwann constitu­ yen un tubo sincitial neuróglico que se extiende sin interrupción del origen a la ter­ m inación de la fibra nerviosa. Existe una vaina por cada fibra nerviosa, que no se divide n i anastomosa con las vainas de las fibras próximas, al contrario de lo que sucede, como comprobaremos, en las fibras amielínicas.

2.° Fibras de Remak. — Las fibras de Rem ak, así llam adas en honor del anato­ mista que en 1838 las descubrió en el sistema nervioso simpático, son fibras nerviosas desprovistas de m ielina y de vaina de Schwann. Han recibido tam bién el nom bre de fibras amielínicas o fibras pálidas. A bundan particularm ente en los filetes nerviosos que dependen del gran sim pático; pero se las encuentra también en los nervios cerebrospinales, mezcladas en proporción más o menos grande con las fibras de m ielin a ; el nervio

ANATOMÍA GENERAL

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olfatorio, en toda la serie de los vertebrados, está exclusivam ente form ado de esta clase de fibras. Sus dimensiones son m uy variab les: unas son extrem adam ente delgadas; otras, notables por su volumen, alcanzan las dimensiones transversales de una fibra de m ielina. Se las denom ina también fibras grises, pues no tienen el aspecto brillante qu e da la niielina a las fibras precedentes. En realidad no se trata de fibras desnudas, cada una de las cuales estaría reducida a un cilindroeje, pues alrede­ dor de cada cilindroeje o grupo de ellos existe el neurilem a o vaina de Schwann. A un que las fibras parecen anastomosadas entre sí, en reali­ dad únicamente las vainas de Schwann se anastomosan y for­ man un sincitio de mallas alargadas en el sentido del n ervio; la fibra de Reinak es, pues, como adm ite N a g e o t t e , no una fibra simple, sino una fibra compuesta. Los cilindroejes nunca se anas­ tomosan. En suma, las diferencias entre la fibra am ielínica y la fibra de Rem ak son menores de lo que parecen. En la primera, el cilindroeje está rodeado de una vaina de m ielina; en la segunda, el tubo sincitial propio de cada neurita es reem plazado por una red sincitial, por la que discurren juntam ente varias neuritas no anastomosadas.

3.a Significación de los elem entos fundam entales de las fibras nerviosas. — El modo simplista de considerar una fibra nerviosa como un conductor eléctrico cuyo h ilo estuviese ro­ deado de una capa aislante de m ielina debe abandonarse. Se conoce m al la naturaleza de las neurofibrillas; el cilindroeje está constituido por un protoplasm a hom ogéneo en el que se desarro­ llan los fenóm enos fisicoquímicos que constituyen el acto mis­ terioso del influjo nervioso. L a m ielina no es una membrana aislante; se la considera como una gigantesca form ación mitocondral dependiente del cilindroeje. ¿Desem peña quizá un pa­ pel trófico? En cualquier caso, la fibra de Rem ak, que no tiene m ielina, parece tan bien aislada como la otra. L a vaina de Schwann envuelve siempre el cilindroeje, que en ambas clases de fibras nunca prolifera fuera de ellas. Esta vaina parece ser una emanación de la neuroglia de los centros.

4.° Agrupación de las fibras nerviosas. — Los nervios

F i g . 46 Porción de red de las fibras de R em ak del neum ogástrico del p e ­ rro (R anvier ). 1, fibra de BemaK. — 2 , núcleo. — 3, p ro to p las­ m a . — 4, bifurcación de la fibra.

son un compuesto de fibras nerviosas, adosadas y unidas entre sí por tejido conjuntivo. Algunos tienen una verdadera in d ivi­ dualidad anatóm ica: el nervio m axilar inferior, el nervio recurrente, la rama interna del espinal, la ram a descendente del hipogloso m ayor entre los nervios craneales; en el m iembro superior, los nervios de los músculos epitrócleos y de los músculos de la capa profunda del antebrazo, los nervios del tríceps, la rama cutánea dorsal del cu bi­ tal, y en el miembro inferior, el safeno externo, el accesorio d el safeno externo, el nervio del bíceps corto, los músculos cutáneos (externo e interno), el safeno interno y el nervio del cuadríceps. P or últim o, casi todos los fascículos de un tronco nervioso están reunidos por numerosas anastomosis, de manera que el conjunto del nervio es en realidad un plexo. Recordemos que a pesar de estas anastomosis las fibras que pasan de un fascículo a otro quedan, sin embargo, independientes. Hay, pues, fusión de fascículos y no fusión de fibras. D e esta independencia de las fibras resulta que en cada nervio existe una

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SISTEMA NERVIOSO PE R IFÉR IC O

sistematización bastante precisa de las fibras según su destino, que es posible seguir a lo largo de todo su trayecto.

C.

Formaciones conjuntivas de los nervios

Los fascículos están rodeados de una atmósfera conjuntiva, de una verdadera arm a­ zón que establece su individualidad. El tejido conjuntivo se dispone del modo si­ gu iente: a) Neurilema. •— El tejido conjuntivo forma alrededor del nervio una envoltura densa, elástica, a la que se da, desde B ic h a t, el nombre de neurilema o de epineuro. b) Tejido conjuntivo interfascicular. — De la cara interna del neurilema se desprenden trabéculas conjuntivas que tabican el nervio, separando los fascículos unos de otros. c) Vaina laminar. — E l tejido conjuntivo interfascicular rodea cada fascículo nervioso con una vaina más o menos gruesa, la vaina laminar de Ranvier o perineuro de Robin, formada por una sola hoja delgada. En los fascículos nerviosos de pequeño diámetro se vuelve transparente y recibe el nombre de vaina de Henle. En los fascículos más volumi­ nosos la vaina laminar está constituida por múltiples laminillas dispuestas concéntricamente. d) Endoneuro. — De la vaina laminar parten prolongaciones radiadas que dividen el fascículo en fasciculillos. El tejido conjuntivo intrafascicular ha recibido el nombre de endo­ neuro.

Este sistema fibroso da al nervio su solidez y resistencia; un ciático hum ano sopor­ ta 84 kilogram os sin romperse. Cuando se secciona un nervio el tejido elástico y fibroso que forma su armazón ocasiona la retracción de sus cabos.

D.

Vasos de los nervios. «Nervi nervorum»

T od os los nervios poseen arterias, venas, linfáticos y nervios.

1.° Arterias. — Cada nervio posee una arteria que le es propia. Esta, que recono­ ce los más diversos orígenes, es reforzada, o aun reemplazada, en el curso de su trayecto, por anastomosis procedentes de las arterias próximas. E n la superficie del nervio, los vasos se dividen en dos ram úsculos: uno ascendente y el otro descendente. Su reunión con las ramitas similares situadas más arriba o más abajo dibuja una red vascular de mallas alargadas en la dirección del nervio. Q uénu y L ejars establecieron qu e las arterias destinadas a los nervios siem pre llegan a éstos siguien do u n a incidencia ob licua o después de h ab er descrito u n trayecto recurrente, y, p or o tra p arte, qu e n unca p enetran en el espesor d el n ervio sin haberse d iv id id o p re­ viam en te en su superficie e n ram úsculos suficientem ente destriados p ara n o p ertu rb ar el funcionam iento d e las fibras nerviosas.

2.°

Venas. — Las venas guardan una disposición análoga a la de las arterias.

Las ramas eferentes de la red venosa terminan del modo siguiente: x.°, las venas de los nervios superficiales desembocan todas en las venas profundas; cuando están en relación con las venas superficiales, es únicamente por una anastomosis de pequeño calibre, y no por esto dejan de tener su desagüe profundo, 2.0, las venas de los nervios satélites de un paquete arteriovenoso van a parar en su mayoría a las venas musculares próximas; las demás desem­ bocan, ya en una vena gruesa vecina, ya en la red de los vasa vasórum que rodean la arteria; g.°, las venas de los plexos van a parar a los conductos laterales que provienen de los músculos inmediatos.

3.° Capilares. — Se encuentran en el endoneuro capilares poco abundantes y es­ trechos. Proceden de los vasa vasórum, arterias propias o arterias de refuerzo.

ANATOMÍA GENERAL

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4.° Linfáticos. — Los fascículos nerviosos no parecen tener conductos linfáticos: la linfa circula por los intersticios de los elementos anatómicos. Unicam ente en el tejido conjuntivo interfascicular se encuentran linfáticos. En este tejido se dividen en dos grupos: unos suben a lo largo del nervio para ganar los ganglios linfáticos de que son tributarios (para los linfáticos del ciático mayor, por ejem plo, los ganglios lumbares); los demás, separándose del nervio, se introducen en los intersticios muscu­ lares vecinos para reunirse con los linfáticos próximos. En la vaina laminosa, los espacios interlam inares desempeñan el papel de vías linfáticas. Pero no se trata de capilares verdaderos, como ocurre en el endoneuro, donde existe un espacio despegable entre la vaina lam inosa y el contenido del fascículo. En ninguno de ambos casos existe una cubierta de endotelio linfático normal. Esta circulación linfática tiene una im portancia patológica interesante, ya que por estas vías pueden progresar los elementos m icrobianos hasta llegar a las raíces ner­ viosas y a las meninges. 5.° Nervi nervorum. — En los nervios se com prueban filetes simpáticos que van a los vasa nervorum y qu e en los nervios voluminosos (ciático, mediano) desempeñan el papel de vasomotores. Su lesión parece ocasionar unos trastornos bien estudiados, cuyo conjunto constituye la causalgia. A l lado de estos nervios vasomotores existen alrededor del perineuro nervios que parecen continuarse con el propio endoneuro.

E.

Terminaciones de los nervios

Después de m últiples divisiones, el nervio, cada vez más m enguado, se reduce a un solo fascículo que a su vez term ina finalm ente por una sola fibra. L a vaina lam i­ nosa que lo rodea forma la vaina de Henle, capa translúcida y hom ogénea constituida por células de fibras endoteliales. Por dentro de ella, la vaina subsidiaria de R u ffin i representa el endoneuro en forma de una capa granulosa delgada en contacto con la vaina de Schwann. Sabemos hoy que toda fibra nerviosa term ina por extremos libres, ya entre los elementos histológicos del territorio al que está destinada, ya en los aparatos especia­ les de los órganos de los sentidos (corpúsculos del gusto, crestas acústicas, corpúsculos de Pacchioni, etc.). Hemos hablado ya (tomo II) de la im portancia de este territorio, aún m al conocido, que se encuentra en la term inación de las fibras nerviosas, región a la que L a n g l e y ha dado el nombre de ultranervio, que tam bién se denom ina la sinapsis. V iannay, tras minuciosas disociaciones de nervios macerados en ácido nítrico, intentó determinar la situación que ocupan en el espesor de los troncos nerviosos las fibras sensitivas y las motrices. Este autor ha llegado a las conclusiones siguientes: en general, las fibras cortas, desti­ nadas a las ramas colaterales, se encuentran en la superficie de los troncos nerviosos, al paso que las fibras largas, destinadas a las ramas terminales, ocupan el centro. Ahora bien, com o en la mayor parte de los nervios de los miembros las ramas colaterales van a parar a los músculos (ramas motrices) y las terminales a la piel (ramas sensitivas), resulta que las fibras sensitivas se encuentran en el centro de los troncos nerviosos, al paso que las fibras motoras ocupan la periferia. Pero la situación central en los cordones nerviosos no es un atributo de las fibras sensitivas como tales, sino sólo un atributo de las fibras largas. Cuando una colateral sen­ sitiva nace cerca de la raíz de un tronco nervioso (ramo cutáneo externo del radial, por ejemplo), las fibras que la componen son cortas y, aunque sensitivas, corren por la super­ ficie del tronco nervioso. A l revés, cuando un nervio tiene entre sus ramas terminales filetes motores (ramo del músculo pedio), sus fibras, aunque motrices, ocupan el centro del tronco nervioso.

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SISTEMA NERVIOSO PERIFÉR IC O

La situación central de la mayoría de los fascículos sensitivos en la mayor parte de los nervios periféricos puede explicar: i.°, la integridad relativa de las fibras sensitivas en las parálisis por contusión ligera o por compresión de estos nervios; s.°, la mayor intensidad de los trastornos sensitivos en las parálisis por sección que en las ocasionadas por compresión.

F. Nom enclatura general de los nervios Estudiada la estructura de las fibras nerviosas y de los nervios consideraremos ahora el sistema nervioso periférico desde el punto de vista puram ente descriptivo, para lo cual dividim os los diferentes cordones nerviosos que lo constituyen en tres grupos, a saber: 1.° N ervios craneales; 2.° Nervios raquídeos, en los cuales estudiaremos las raíces raquídeas y los gan­ glios raquídeos; 3.0 Sistema nenrovegetativo.

CAPITULO II

NERVIOS CRANEALES Podemos definir, en anatom ía descriptiva, los nervios craneales diciendo que son los nervios q u e, nacidos d e l encéfalo o d el b u lb o , atraviesan los agujeros de la base del cráneo y van a los territorios orgánicos a q u e están destinados. Sus caracteres co­ munes son: i.°, obedecer a la ley de simetría, y, por consiguiente, nacer por pares, unos en el lado izquierdo del neuroeje y los otros en el derecho; 2 °, ocupar inm edia­ tamente o poco después de su origen la cavidad del cráneo; 3.0, atravesar, sucesivamen­ te, para salir de esta cavidad, todas las cubiertas del en céfa lo : piam adre, aracnoides, duram adre y, por últim o, la pared ósea del cráneo.

l.° Orígenes y term inaciones reales de los nervios craneales. — Cada nervio, sea craneal o raquídeo, tiene un doble o rig e n : uno, aparente, o sea el punto de la superfi­ cie exterior del eje cerebrospinal en que está im plantado (allí es donde parece tener su origen o nacimiento). En realidad, las fibras que lo constituyen van m ucho más a llá: penetran en la propia sustancia del eje cerebrospinal, recorren en su espesor un trayecto más o menos largo y van, finalmente, a term inar en uno o varios grupos de células nerviosas, en las cuales tienen su origen real si se trata de un nervio motor, y alrededor de las cuales terminan por arborizaciones libres si se trata de un nervio sensitivo. Estos grupos de células nerviosas constituyen en el prim er caso los nú cleos de origen real y en el segando los nú cleos de term inación. Considerados desde el punto de vista fisiológico, los nervios craneales se dividen en nervios sensitivos, nervios sensoriales, nervios motores y nervios mixtos. a) Los nervios sen sitivos (fig. 47, B) y los nervios sensoriales transportan al eje cerebrospinal las impresiones que recogen en el territorio orgánico por el que se distribuyen. Desempeñan, pues, la misma función que las raíces posteriores de los nervios raquídeos, y su disposición anatóm ica es en todos conceptos com parable a la de estas últimas. Las fibras qu e los constituyen penetran prim eram ente en un ganglio, cu e es el hom ólogo de los ganglios espinales; después penetran en el neuroeje, donde se bifurcan en una ram a ascendente y otra descendente, y terminan, finalmente, por. arborizaciones libres alrededor de grupos celulares, que son para ellas, los nú cleo s ter­ m inales. Estos núcleos emiten fibras ascendentes, vías sensitivas o sensoriales centrales que ya hemos encontrado y que, después de entrecruzarse en la línea media, llegan al tálamo y después a la corteza. b) Los nervios m otores (fig. 47, A) tienen la misma constitución que las raíces anteriores de los nervios raquídeos y no poseen ganglios. Cada uno de ellos penetra en el neuroeje y, después de haberlo recorrido en un trayecto más o menos largo, ter­ m ina en un grupo de células motoras, cuyo conjunto constituye el n ú cleo de origen; el nervio es el conjunto de cilindroejes craneales que proceden de las citadas células. A lr e d e d o r de estas células se disponen las arborizaciones cilindroaxiles, que tienen la misma significación que las que rodean las células motoras de las astas anteriores de la m e d u la (células de las vías motrices piram idales o extrapiram idales, neurona de asocia­ ción refleja).

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SISTEMA NERVIOSO PERIFÈR IC O

c) Los nervios m ixtos (fig. 47, C) se componen de dos fascículos, uno sensitivo y otro motor, unas veces más o menos independientes, como en el trigém ino, y otras ín ti­ m amente fusionados, como en el neumogástrico. Estos dos fascículos, al llegar al espe­ sor del neuroeje, se comportan, el prim ero como un nervio sensitivo y el segundo c o m o un nervio motor. Cada nervio m ixto tendrá, pues, por lo menos dos n ú cleo s: un n ú cleo de origen, de donde saldrán sus fibras motoras o centrífugas, y un n ú cleo ter­ m inal, al cual irán a terminar, por medio de arborizaciones libres, sus fibras sensitivas o centrípetas. Por últim o, existen a menudo fibras organovegetativas (simpáticas y

Fie. 47 Esquema que representa el origen real y la terminación real: A, de un nervio motor; B, de un nervio sensitivo; C, de un nervio mixto. 1, nervio m otor, con 1 ’, su núcleo de origen. — 2. nervio sensitivo, con 2 ’, su g an g lio ; 2 ” , su núcleo te rm in a l. — 3, neuroeje. — 4 , vía m otora c e n tra l. — 5, vía sensitiva c e n tra l. — x x , lín ea m edia.

parasimpáticas), cuyos orígenes centrales están a menudo muy alejados de los orígenes motores y sensitivos. 2 .° C l a s i f i c a c i ó n a n a t ó m i c a . — W i l l i s , a quien se debe la división de los ner­ vios en raquídeos y craneales, había agrupado estos últim os en diez pares, a saber: i.°, nervio o lfa torio , cuyas ramas se tamizan a través de la lám ina cribosa del etmoides; 2.°, nervio ó p tico , que sale del cráneo por el agujero óptico; g.°, ?notor ocular com ún , que se introduce en la hendidura esfenoidal para term inar en la órbita; 4.0, p atético, que llega también a la órbita a través de la hendidura esfenoidal; 5.0, tri­ gém in o, cuyas tres ramas salen del cráneo, la prim era por la hendidura esfenoidal, la segunda por el agujero redondo mayor, la tercera por el agujero oval; 6.°, m otor ocular extern o , el cual, lo mismo que el m otor ocular común y el patético, atraviesa la hen d i­ dura esfenoidal para entrar en la órbita; 7.0, el grupo de los dos nervios facial y a u d i­ tivo, que penetran uno y otro en el conducto auditivo interno; 8.°, el grupo glosofaringeo, neum ogástrico (o vago ) y espinal, que sale del cráneo a través del agujero rasga­ do posterior; g.°, hipogloso m ayor, que atraviesa el agujero condíleo anterior, y io.°, nervio su bo ccip ita l, considerado equivocadam ente por W i l l i s como un par craneal. Como puede verse, la clasificación de W i l l i s está basada en el orden de sucesión de los orificios osteofibrosos que atraviesan los cordones nerviosos a su salida del cráneo, pres­ cindiendo en absoluto tanto del valor fisiológico de estos nervios como de su modo de em er­ gencia de la superficie del neuroeje. Esta clasificación es la que se siguió hasta finales del siglo pasado. En nuestra época, S c e m m e r in g y V i c q -d ' A z y r la modificaron profundamente, empezando por suprimir el décimo par, el nervio suboccipital, que colocaron con razón entre los nervios

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Fie. 48

B

Vista de conjunto de los orígenes aparentes de los nervios craneales (según A.

N ervios craneales, vistos en la base del encéfalo.

B.

Pm ^E s

y

T

e s t u t ).

Los mism os, vistos en la base del cráneo.

56

SISTEMA NERVIOSO PE R IFÈR IC O

raquídeos. Desdoblaron después el séptimo par, formando del grupo /acial-auditivo dos pares distintos. Así mismo descompusieron el octavo par en tres pares distintos (glosofaríngeo, neu­ mogástrico y espinal), llegando así a la clasificación en doce pares, hoy día adoptada por todos los anatomistas. Esta clasificación viene resumida en el cuadro siguiente, en el que se indica para cada par nervioso: i.°, el número de orden que le corresponde; 2.0, el orificio de la base del cráneo por el que pasa. pa res

í.e r 2 .° 3 .« 4 .0 5 .0 S .o 7 .°

par: par: par: par: par: par: par:

par: par: 10.° par: 11.° par: 1 2 .° par:

n e r v io s o s

N e r v io o l f a t o r io .

a g u je r o s

.

.

.

N e r v i o ó p t i c o .............................. N e r v io m o t o r o c u l a r c o m ú n .

.

.

.

N e r v io t r ig é m in o .

N e r v io p a t é t ic o

.

.

.

N e r v io m o t o r

ocu lar

externo

N e r v i o f a c i a l .....................................

8 .0

N e r v i o a u d i t i v o ..............................

9 .0

N e r v io g l o s o f a r ín g e o

.

N e r v io n e u m o g á s t r ic o

o

.

.

vaco

N e r v i o e s p i n a l .............................. N e r v io h ip o g l o s o

m ayor

.

.

de

s a l id a

Agujeros de !a lámina cribosa. Agujero óptico. Hendidura esfenoidal. Hendidura esfenoidal. Hendidura esfenoidal, agujero redondo mayor y agujero oval. Hendidura esfenoidal. Conducto auditivo interno y acueducto de Falopio. Conducto auditivo interno. Agujero rasgado posterior. Agujero rasgado posterior. Agujero rasgado posterior. Agujero condíleo anterior.

3.° Clasificación fisiológica. —■Desde el punto de vista fisiológico, los nervios craneales se dividen en tres gru p o s: nervios sensitivos o sensoriales, nervios motores y nervios mixtos; estos últimos contienen fibras sensitivas y fibras motrices. a) Nervios sensitivos o sensoriales. — Los nervios sensitivos o sensoriales son en número de tres: el olfatorio (i.er par), el óptico (2.0 par), y el auditivo (8.° par). b) Nervios motores. — Son nervios m otores: el m otor ocular común (3.** par), el patético (4.0 par), el m otor ocular externo (6.° par), el espinal (11.0 par) y el hipogloso mayor (12.0 par). c) Nervios mixtos. — Por último, al grupo de los nervios mixtos corresponden los cuatro siguientes: el trigém ino (5.0 par), el facial (7.0 par), el glosofaríngeo (9.0 par) y el neumogástrico (io.° par). 4.° Consideraciones anatóm icas generales. — Los nervios craneales, considerados desde el punto de vista de su significación anatómica general, no son comparables entre sí. Así el nervio olfatorio, con su célula ganglionar situada en la mucosa pituitaria, es muy diferente de un nervio periférico ordinario. E l nervio óptico no es un nervio propiam ente h a b la n d o : es una emanación del cerebro y su estructura es la de un cordón de sustancia blanca central. En el otro extrem o de la serie, el nervio hipogloso mayor no pertenece originariam ente a la región cefá lica : es un nervio raquídeo cons­ tituido por las raíces ventrales de la m edula espinal, englobadas por la cabeza en el curso del desarrollo. Los nervios de la cabeza propiam ente dichos comprenden, pues: i.°, los tres ner­ vios motores del ojo, con el valor de las raíces ventrales de los nervios raquídeos; 2.0, cuatro nervios mixtos, cuyos filetes motores están destinados a la musculatura bran­ quial o a sus derivados; el trigémino, el acusticofacial, el glosofaríngeo y el vagospinal (io.° y 11.0 pares). Los estudios embriológicos actuales han demostrado que un nervio craneal m ixto envía siempre un ramo ventral destinado a un arco branquial del que inerva la muscu­ latura y la mucosa; el trigém ino corresponde al prim er arco (nervio del arco m an­ dibular); el facial es el nervio del arco hioideo; el glosofaríngeo y el vago están desti­ nados al tercero y cuarto arcos branquiales. Sólo estos nervios son comparables a los nervios raquídeos.

NERVIO OLFATORIO

i.

57

Primer par: Nervio olfatorio

E l nervio olfatorio nos hace percibir los olores. Está constituido por el conjunto de ios filetes nerviosos que nacen de la porción olfatoria de la mucosa pituitaria y termi­

nan en el bulbo olfatorio.

1.° Relaciones con los centros nerviosos. Vías olfatorias. — (Véase tomo II, i';a í olfatorias.)

2 .° Origen aparente. — Los nervios olfatorios salen de la cara inferior del bulbo olfatorio, el cual, como se sabe, está tendido sobre la lám ina cribosa del etmoides, a

F ie . 49

F io. 50

F ig . 4 g . — Pared externa de las fosas nasales; m uestra los ramos externos del nervio olfatorio. 1, cin ta olfatoria. — 2, bulbo olfatorio. — 3, ram ificaciones ex tern as del nervio olfatorio. — 4, nervio m axilar c r. — 5, ganglio esfenopalatino. ■— 6. nervio pterigopalatino. — 7 . nervio vldíano. — 8, nervio esfenopalatino seccionado cerca de su origen. — 9, nervio esfenopalatino externo. — 10, nervio palatin o posterior. — nervio p alatino medio. — 12, nervio palatino an terio r, con 12’, su anastom osis con el esfenopalatino in tern o . — : r . rerv io nasal posterior. — 14, ram o externo del nasal Interno, con 14’, n a s o lo b u la r.— 15, orificio de la trom pa Eustaquio. — 16, ram as term inales del nervio palatino medio.

F ie . 50. — Pared interna de las fosas nasales donde pueden verse los ramos internos del nervio olfatorio. .

-1 ,.:ncaciones riel nervio olfatorio en la p itu ita ria . — 2, filete interno del nasal in tern o . ■— 3, nervio estenop alatino Interno, seccionado por detrás. — 3’, su anastom osis con el nervio an terio r, 4.

: ida lado de la apófisis crista galli. Su volum en es muy desigual y su número varía, r_: =jlo en los distintos sujetos, sino también de un lado a otro en un mismo individuo.

3.° Trayecto, distribución. —• A l abandonar el bulbo, los nervios olfatorios sir_c:i un trayecto descendente y atraviesan los agujeros de la lám ina cribosa, cubiertos inda, uno por una prolongación de la duramadre, y así llegan a la parte superior de lis fosas nasales. E n este punto se separan en dos grupos, interno y externo. a) Ramos externos. — Los ramos externos (fig. 49), en número de doce a veinte V a l e n t í n ) , se distribuyen por las conchas superior y media, form ando un rico plexo : í mallas romboidales, cuyos filetes terminales se pierden en la porción de mucosa V i t o r ia que cubre la cara interna de las dos precitadas conchas. Veremos más ade:e. al hablar de los órganos de los sentidos, que ciertos histólogos reducen mucho en - :_tra este dominio de los nervios olfatoi'ios.

5»

SISTEMA NERVIOSO PERIFÈR IC O

b) Ramos internos. -— Los ramos internos (fig. 50), en núm ero de doce a dieciséis, se dirigen hacia dentro del tabique de las fosas nasales y se resuelven en él en una m ultitud de filetes divergentes, que se extienden a m anera de abanico por la cara pro­ funda de la mucosa. L o mismo que los ramos externos, los internos se envían m utua­ mente numerosas anastomosis y form an un plexo. Sin embargo, este plexo es mucho menos rico que el que ocupa la pared externa de las fosas nasales; pese a las anasto­ mosis precitadas, que cam bian entre sí, los ramos internos del olfatorio toman una disposición más o menos en pincel. Finalm ente, terminan en la parte superior del tabique. R é m y pudo seguir al­ gunos filetes olfatorios hasta la misma mucosa de los senos esfenoidales. c) Term inación. — -Los filetes olfatorios son los cilindroejes de las células olfatorias. L a palabra term inación es im propia, pues son, en realidad, las prolongaciones centrales de células nerviosas, cuyo cuerpo celular está contenido en la m em bra­ na pituitaria (véase O r g a n o s d e l o s s e n t id o s ) .

A

Fie. 51

B

Fibras del nervio olfatorio del h o m ­ b re: A, form ando fascículo; B, ais­ ladas p or disociación (según A . K ey

4.° Estructura. — Los filetes olfatorios son nervios grises, sin m ielina. Sus fibras difieren de las fibras de Rem ak por su volum en más considerable y la ausencia de anastomosis. Además, se agrupan en fascículos rodeados cada uno de una vaina la ­ minosa (figura 51). V a ried ad es: ausen cia de lo s n ervio s o lfato rio s.

De antiguo, R o s e n m ü i a e r , C e r u t i , P r e s s a t y otros han citado casos de ausencia congènita de la cinta ol­ fatoria y del bulbo del mismo nombre. En los casos precitados, esta anomalía ha coincidido casi siempre con ia ausencia del sentido del olfato (anosmia). y R

e t z i u s ).

2.

Segundo par: Nervio óptico

E l nervio óptico, que constituye el segundo par craneal, es el nervio de la visión. Se extiende desde el quiasmo óptico hasta el globo del ojo, y, por lo tanto, ocupa su­ cesivamente la cavidad craneal y la cavidad orbitaria. Si bien el nervio óptico es un derivado del cerebro intermediario, o talam encéfalo, constituido por fibras nerviosas que, como hemos visto (tomo II), pertenecen realm ente al neuroeje, se le suele consi­ derar como un nervio ordinario.

l.° tem a

Relaciones con los centros nerviosos. Vías ópticas.

—

(Véase tomo II,

Si s ­

N E R V IO SO C EN TR AL).

2 ° Origen aparente. —• El nervio óptico se desprende del ángulo anteroexterno del quiasma, del cual constituye la prolongación anterior. Com o se sabe, la cintilla óptica forma la prolongación posterior.

3.“ Dirección y trayecto. — Desde el quiasma, en donde nace, el nervio óptico se dirige oblicuam ente de atrás a delante y de dentro a fuera, llegando hasta el agujero o conducto óptico, que atraviesa de atrás a delante para penetrar en la órbita. A l penetrar en esta cavidad se dobla ligeram ente sobre sí mismo, form ando un codo cuya convexidad mira hacia fuera. Siguiendo entonces una dirección casi posteroanterior, se dirige hacia el globo del ojo y penetra en él.

NERVIO ÓPTICO

59

El punto por donde el nervio óptico penetra en el globo ocular no coincide exac­ tamente con el polo posterior de este últim o; está situado (fig. 52, 3) a 3 milímetros por dentro y a i m ilím etro por encima del mismo. 4 .° D i v i s i o n e s y r e l a c i o n e s . — Considerado en sus relaciones, hemos de dividir el nervio óptico en cuatro porciones, que, procediendo de atrás a delante, so n : 1 a, por ción intracraneal; 2.a, porción intraósea o 7 intracanalicular; 3.a, porción intraorbitaria; 4.a, porción infraocular o intrabulbar. De estas cuatro porciones, la prim era m ide de 10 a 12 milímetros, la segunda de 6 a 7 milímetros, la tercera 30 m ilím etros y la cuarta 6 a 7 décimas de m ilím etro. En to­ tal la lon gitud del nervio óptico es, en cifras redondas, de 5 centímetros. a) Porción intracraneal.— L a porción intracraneal, todavía próxim a a l quiasma, es aplanada de arriba abajo; en su parte media mide 5 milímetros de anchura por 3 de altura. Por arriba está en relación con la parte externa del espacio cuadrilátero 1 perforado y con la estría blanca interna del F i g . 52 nervio olfatorio. Por abajo descansa suce­ El globo del ojo visto por su hemisferio pos­ sivamente sobre la tienda de la hipófisis y terior, para poner de manifiesto el punto la parte externa del canal óptico. En su de entrada del nervio óptico (semiesquemática.) parte iníeroexterna se encuentran la caró­ P , polo posterior del ojo. — N , lado in tern o o n asal. tida interna y la porción inicial de la ar­ — T , lado externo o tem p o ral. 1 , m eridiano v e r tic a l.— 2 , m eridiano h o r iz o n ta l.— teria oftálmica. Respecto a las relaciones de 3, nervio típtico. — 4, 4 ’, vasos y nervios ciliares. — 5, 5 ’, los dos vasas vorticosa superiores. — 6, 6 ’, la porción intracraneal, añadiremos que el los dos vasa vorticosa inferiores. reborde superior del agujero óptico está prolongado por detrás por un pequeño pliegue falciform e de la duram adre (véase Meninges), que se extiende por encima del nervio, por lo que podría llamarse tienda del nervio óptico. b) Porción intracanalicular. — Damos este nom bre a la porción del nervio situa­ da dentro del agujero o conducto óptico, entre la cavidad craneal y la orbitaria. A l entrar en este conducto, el nervio óptico, que hasta este punto era aplanado como hemos visto, toma la forma de un cordón cilindrico, form a que conservará en lo sucesivo hasta su terminación. Su diám etro m ide aproxim adam ente 3 milímetros. E l nervio, dentro del conducto óptico, está fuertem ente unido a la pared del mismo. La arteria oftálmica, que atraviesa con él el conducto óptico, continúa situada en su parte inferoexterna (fig. 53, 9). Las relaciones del agujero óptico y su contenido serán estudiadas detalladamente a l tratar del ojo (véase O r g a n o s d e l o s s e n t i d o s ) . c) Porción intraorbitaria. — E l nervio óptico, al entrar en la órbita, atraviesa pri­ meramente un anillo fibroso, el anillo de Zinn, formado por los tendones de origen de los músculos rectos del ojo, y luego, cuando estos músculos se separan divergentes cir­ cunscribiendo una especie de cono o pirámide, el nervio sigue casi exactam ente el eje de esta pirámide. Sin embargo, no es rectilíneo, pues siguiéndolo de atrás a delante vemos que des­ cribe dos curvas (fig. 53, c): prim era curva o curva posterior, de concavidad inferior e interna, y segunda curva o curva anterior, de concavidad externa. Así, pues, en su conjunto, tiene la forma de una S itálica, y por eso su longitud es un poco superior a la distancia que separa en línea recta el agujero óptico del polo posterior del ojo. G ra­ cias a esta disposición, como se comprende, el segmento posterior del globo del ojo

Co

SISTEMA NERVIOSO PERIFÈR IC O

puede moverse librem ente en todos sentidos, pues si el punto de im plantación del nervio en el globo se disloca, el nervio endereza sus curvas, y aum entada así su lon­ gitud, ésta es siempre más que suficiente, por una parte, para que el nervio en nada dificulte los movimientos del ojo, y por otra parte, para que estos m ovimientos no tiren nunca del nervio. En su trayecto orbitario, el nervio óptico se halla envuelto por com pleto por el tejido celuloadiposo de esta cavidad. Está particularm ente en relación: i.°, con la arteria oftálm ica, que cruza en sentido oblicuo su cara superior al dirigirse de la pared

oí

Fio- 53 Corte horizontal de la órbita a nivel del nervio óptico (cadáver congelado). (Aum ento de 1/2 diám etro.) 1, nervio óptico, c o n : a , su porción in tra c ra n e a l; b. su porción c a n a lic u la r; c, su porción o r b ita r ia ; d, su p o r­ ción in trab u lb a r. — 2, quiasm a. -—• 3, globo ocular. — 4, recto externo, con su nervio. — 5, recto in tern o , con su nervio. — 6, ganglio oftálm ico, — 7, g lándula lagrim al. — 8, carótida in te rn a . — 9, arte ria oftálm ica (su tray ecto por debajo y por encim a del corte está representado por puntos). — 10, músculo te m p o ral. — 11, cerebro. — 12, a rte ria cerebral m edia, interesada por el corte. — 13, a rte ria cerebral an terio r. — 14, seno esfenoidal de Brescbet. — 15, cC-lulas etm oldales. — 16, a rte ria c e n tral de la re tin a .

externa a la interna de la órbita; 2.a, con el ganglio oftálm ico, que se aplica contra su cara externa en el punto de unión de su tercio posterior con los dos tercios anteriores; 3.0, con los nervios y vasos ciliares, dispuestos irregularm ente alrededor del mismo; 4.0, con los vasos centrales de la retina, que penetran en el espesor del nervio por su parte externa, y a unos 10 m ilím etros por detrás del polo posterior del ojo. Más ade­ lante nos referiremos nuevam ente a estos últim os vasos. d) Porción intrabulbar. — L a porción intrabulbar corresponde a la esclerótica y a la coroides. A l penetrar en el orificio que le ofrecen estas dos membranas (véase Ojo), el nervio óptico, conservando su forma circular, se estrecha gradualm ente, hasta el punto de que su diámetro, que era de 3 milímetros, desciende a un m ilím etro y medio. A l adelgazarse así (fig. 53, d), forma una especie de tronco de cono, cuya punta corresponde a la lám ina cribosa (véase Esclerótica). Apresurémonos a decir que

NERVIO ÓPTICO

6l

esta atenuación del nervio depende de las dos circunstancias siguientes: i.*, en parte, de la desaparición de la m ielina alrededor de cada una de las fibras nerviosas (más

Fie. 54 Nervio óptico y sus relaciones con los vasos de la órbita. 1, carótida in tern a. — 2, a rte ría oftálm ica. — 3. vena oftálm ica, con : 3 \ su anastom osis con la f a c ia l; 3 ” , su anastom osis con el plexo pterigoldeo. — 4, arteria la g rim a l. — 4 ’ a rte ria ce n tral de la re tin a . — 5, arte ria m uscular superior. — 6, arteria m uscular inferior. -— 7, arterias ciliares. — 8, arte ria etm oidal posterior. — 9, a r ­ te ria etm oidal an terio r. — 10, arte ria su praorbitaria. — 11, arte ria palpebral superior. — 12, a rte ria palpebral in ­ ferior. — 13, arte ria fro n ta l. — 14, arteria n'asal. — 15, a rte ria y vena faciales. A , párpados reclinados hacia dentro. — B, nervio óptico. — C, glándula la g rim a l. — D, seno fro n ta l. — E , seuo m axilar.

allá de la lámina cribosa el nervio es completamente am ielínico); 2.a, en parte, de la reducción más o menos considerable que sufre en f este punto el tejido neuróglico del cordón ner­ vioso. 5 .°

Estructura. —

C o n s id e r a d o

en

su

e s tr u c ­

tu ra , e n c o n tr a m o s e n e l n e r v io ó p tic o : i.°, e l tronco

nervioso prop iam en te dicho; a.°, la s d iv e rsa s vainas q u e lo e n v u e lv e n ; 3.0, lo s vasos centrales de la retina. A.

N e r v io

p r o p ia m e n te

d ic h o :

e le m e n t o s

n e r v i o s o s v e le m e n t o s d e s o s t é n . — El nervio ó p ­

tico propiamente dicho está esencialmente consti­ tuido por fibras nerviosas longitudinales, adosadas v paralelas, a lo cual es debido el aspecto de m edula de ju n co que presentan los cortes transversales de este nervio (fig. 56).

F ig . 55 Corte frontal de la órbita izquierda pasando algo por detrás del globo del ojo (cadáver congelado, segmen­ to posterior del corte, T.-J.).

Estas fibras son notables por su tenuidad; su diá­ metro oscila ordinariamente entre 2 y 10 a ; pero las a, elevador del párdado superior. — b, rec­ to superior. — c, recto Inferior. — d, recto hay todavía mucho más tenues, de finura incomparable. Interno. — e, recto externo. — /, oblicuo Pertenecen todas a la clase de las fibras con mielina, müyor. 4. n asal, con : 4 ’, nasal interno Insi­ como la gran mayoría de las que entran en la consti­ nuándose en el conducto o rbitario interno tución de los nervios cerebroespinales, pero difieren de an terio r. — 5, lag rim al. — 6. fro n ta l. — 8, a rte ria o ftálm ica. — 10, nervio m ax ilar su ­ estas últimas en que carecen de vaina de Schwann. perior, con 1 0 ’, su ram a orb itaria. El tejido conjuntivo forma tabiques entre ellos y presenta siempre los caracteres histológicos del tipo conjuntivo laxo. En ningún punto se le ve dispuesto en vainas laminosas, por lo que, respecto a este particular, el nervio óptico difiere considerablemente de los otros nervios.

62

SISTEMA NERVIOSO PERIFÉR IC O

Además de los tabiques conjuntivos precitados, el nervio óptico presenta también, como elemento de consistencia, tejido neuróglico, circunstancia muy natural, puesto que, como hemos dicho ya diferentes veces, el nervio óptico es una dependencia del neuroeje. La neuroglia del nervio óptico, inmediatamente por debajo de la vaina pial, forma primeramente una capa delgada, pero continua, que descansa directamente sobre los elementos nerviosos: ¡lá­ manla algunos autores vaina neuróglica (fig. 56, 7). En el espesor del mismo nervio forma una rica red, cuyas mallas rodean las fibras nerviosas. A las fibras de este retículo van anexas numerosas células neuróglicas, las cuales, como células endoteliales, están dispuestas a menudo en series a lo largo de la cara externa de los hacecillos nervio­ sos. Células análogas se encuentran también diseminadas en el interior de los hacecillos. Entre las fibras ópticas y sus elementos de sostén, sean estos ele­ mentos conjuntivos o neuróglicos, se encuentran espacios en forma de hendidura: los espacios linfá­ ticos del nervio óptico (fig. 57), por los que circula la linfa. Según han demostrado las preparaciones inyectadas, estos espacios comuni­ can por una parte con los espacios linfáticos que rodean al nervio (véase más adelante), y por otra, con las cavidades aracnoidea y subaracnoidea del cerebro. F ie. 56

L a vaina pial, que envuel­ ve el nervio óptico y que descri­ biremos más adelante, envía por 1 , nervio óptico propiam ente dicho, c o n : 1 ’, sus fascículos nervios o s ; 1 ” , sus trabéculas conjuntivas. — 2, a rte ria ce n tra l de la r e ti­ su cara profunda numerosos ta­ n a . — 3, v ena ce n tra l do la re tin a . — 4, vaina d u ral. —• 5, vaina aracnoidea. — 6, vaina p ial. — 7, v ain a neuróglica subpial. — 8, es­ biques conjuntivos, unos rela­ pacio subdural (azul). — 9, espacio subaracnoideo (azul). tivam ente gruesos, los otros ex­ tremadamente delgados, que se insinúan entre las fibras nerviosas y las dividen en fascículos más o menos voluminosos. Corte transversal del nervio óptico y de sus vainas (esquemática).

B. V a i n a s d e l n e r v i o ó p t ic o , — En el interior del cráneo, el nervio óptico, situado dentro de los espacios subaracnoideos, está envuelto únicam ente por una cubierta celulqvascular, prolongación de la piam adre cerebral. Mas, a nivel del agujero óptico, las otras dos meninges se reflejan sobre él y lo acompañan hasta el globo del ojo. Así, pues, las porciones intracanalicular e intraorbitaria del nervio óptico tienen, como el neuroeje mismo, tres cubiertas concéntricas, que designaremos con los nombres de vaina in tern a m ed ia y externa. a) La vaina interna o vaina pial (fig. 56, 6) es una membrana conjuntiva, muy fina y delicada, que envuelve el nervio óptico en todo su contorno y forma su neurilema propia­ mente dicho. Constituye una prolongación de la piamadre cerebral y, precisamente por esta razón, ofrece los mismos caracteres histológicos que esta última. Creemos conveniente recordar de paso que la vaina pial del nervio óptico, lo mismo que la misma piamadre cerebral, está tapizada en su cara profunda por una delgada capa de neuroglia que la separa por com­ pleto de las fibras nerviosas. [i) La vaina externa o vaina dural (fig. 56, 4), mucho más gruesa y más resistente que la interna, presenta una estructura francamente fibrosa. Hacia atrás se confunde, en el contorno del agujero óptico, con la duramadre craneal, de la que no es más que una prolongación. S a p p e y describió el hallazgo, en la vaina dural del nervio óptico, de un rico plexo de fibras nerviosas mielínicas procedentes de los nervios ciliares.

NERVIO ÓPTICO

63

y) La vaina media o vaina aracnoidea (fig. 56, 5) es una membrana extremadamente delgada, intermedia entre las dos vainas precedentes.

C. E s p a c io s l i n f á t i c o s p e r i ó p t i c o s . — Son en núm ero de dos y ofrecen las ca­ racterísticas siguientes: Inm ediatam ente por debajo de la vaina dural, entre ésta y la vaina aracnoidea, se encuentra un espacio en form a de hen­ didura : el espacio aracnoideo o subdural, que representa aquí la cavidad arac­ noidea o espacio subdural de los centros encefálicos. Este espacio linfático está ta­ pizado por un endotelio continuo y que, por otra parte, se halla infinitam ente ta­ bicado (fig. 56, 8) por un sistema de trac­ tos conjuntivos m uy finos, revestidos a su vez de células endoteliales: es, por con­ siguiente, una serosa tabicada. Por dentro del espacio aracnoideo, entre las vainas aracnoidea y pial, encon­ tramos un nuevo espacio, el espacio subaracnoideo del nervio (fig. 56, 9), el cual se continúa por atrás con los espacios F ig . 57 homónimos del cerebro. Com o estos ú l­ timos, está dividido por un sistema de Los espacios linfáticos del nervio óptico vistos en un corte transversal del mismo trabéculas conjuntivas diversamente en­ (según A. K e y y R e t z i u s ) . trecruzadas en una m ultitud de cavida­ Inyectados con azul do P ru sia, los espacios lin fático s tienen des o aréolas, por las que circula la lin ­ en la figura este color. fa. En el espacio subaracnoideo del ner­ vio óptico desembocan directam ente los diversos espacios lin fá tico s: perifasciculares e intersticiales} que se encuentran en el espesor mismo del cordón nervioso. D. V a s o s c e n t r a l e s d e l a r e t i n a . — Cerca del globo ocular se unen al nervio óptico dos nuevos elem entos: la arteria y la vena centrales de la retina. a) La arteria central de la r e t in a rama de la oftálm ica, penetra en el espesor del nervio por su parte externa y a unos 10 m ilím etros de la esclerótica. Prim ero discurre durante algún trecho por la cara profunda de la vaina pial y luego alcanza, corriendo en dirección oblicua, la parte central del nervio, que ocupará en lo sucesivo hasta su bifurcación a n ivel de la papila óptica. (i) L a vena central de la retina acompaña a la arteria homónima en todo su tra­ yecto y tiene, naturalm ente, las mismas relaciones. Proviene de la red sanguínea de la retina, y a su salida del nervio óptico desemboca en la vena oftálm ica superior o bien directamente en el seno cavernoso. A rteria y vena, cada una con sus nervios vaso­ motores (con toda probabilidad el nervio de Tiedm ann no existe como rama aislada e independiente), se hallan envueltas por una masa de tejido conjuntivo flojo (figuras 53, 2 y 3) dependiente de la vaina pial. 6.° Terminación anterior del nervio óptico. — L a term inación anterior del ner­ vio óptico queda perfectam ente demostrada por un corte, horizontal o sagital, que interese, por una parte, el cordón nervioso y, por otra, la pared ocular correspondiente. Los fascículos nerviosos se despojan ante todo de su m ielina. Así reducidos de volumen, atraviesan los numerosos agujeros de la lám ina cribosa, y al llegar delante de esta membrana se expanden en form a radiada para continuarse con la retina (véase Retina).

SISTEMA NERVIOSO PERIFÈR IC O

64

Las vainas y los espacios periópticos se conducen de la manera siguiente (fig. 58): L a vaina dural, luego que ha alcanzado el globo ocular, se refleja hacia fuera formando un ángulo de 100 a 110 grados y se continúa sin línea de demarcación con las capas externas de la esclerótica, aproxim adam ente con los dos tercios externos de esta mem­ brana. L a vaina aracnoidea, siempre aplicada a la cara interna de la duramadre, se continúa asimismo con los fascículos fibrosos de la esclerótica, en la unión de sus dos tercios externos con el interno. El espacio subdural, circunscrito por las precitadas membranas o vainas, termina aquí en fondo de saco. La vaina

É

sa’ se rc^ej a ^lac*a fuera como la m tiír

su vez con las capas internas de *3raS' ^aS¡

*r’ ternas’ se ponen

7.° Vasos del nervio ópti­ co. — El nervio óptico recibe sus

Fio. 58 C orte lo n gitu d in al del nervio óptico a su entrada en el globo ocu lar (según S c h w a l b e ).

vasos de m últiples orígenes. La arteria central de la retina da a, esclerótica. — b. coroides. — c, retin a con sus diferentes capas. 1. vaina de la duram adre. — 2, vaina aracnoidea. — 3, vaina de la algunos ramos, siempre muy d el­ p lam adre. — 4, hacecillos nerviosos del nervio óptico. — 5. capa cen­ tr a l del tejido conjuntivo, con 6 y 7, vena y a rte ria centrales de la gados, a la porción más anterior plena esclerótica, a nivel del plare tin a . — 8, lám in a cribosa. — 9, excavación ce n tral de la papila. del cordón nervioso. E l resto de su porción intraorbitaria está irrigado por las arterias ciliares. Finalm ente, las dos porciones intracanalicular e intra­ craneal reciben algunas finas arteriolas de la cerebral anterior.

3.

Tercer par: Nervio motor ocular común

El nervio motor ocular común, o nervio del tercer par, sale del neuroeje por el borde interno de los pedúnculos cerebrales. Inerva todos los músculos de la órbita, a excepción de los músculos recto externo y oblicuo mayor. Se distribuye también por la musculatura interna del o j o : es el nervio constrictor del iris y de la acomodación.

A.

Origen real

1.° Núcleo de origen. — Descubierto por S tii.i.in g , y bien descrito por S tie d a y por M a t h i a s D u v a l , el núcleo de origen del m otor ocular común se halla situado en el departamento superior del pedúnculo cerebral (fig. 59, 10), debajo de los tubérculos cuadrigéminos. a) Situación. Forma. — T ie n e la forma de una colum na que se extiende paralela­ m ente al acueducto de Silvio, en una longitud de 10 m ilímetros por térm ino medio.

65

NERVIO MOTOR OCULAR COMÚN

Su sección triangular no excede de 3 a 4 centímetros de anchura. El extrem o superior llega a la comisura blanca posterior; se halla, pues, cerca del tercer ventrículo. E l extremo inferior corresponde al plano de separación que pasa entre los tubérculos cuadrigéminos anteriores y posteriores. Confina con el núcleo del patético. Los núcleos de los lados derecho e izquierdo, perfectamente separados a nivel de su borde superior por un intervalo de 2 a 3 milímetros, se aproxim an gradualm ente y aun llegan a ponerse en contacto por su borde inferior. En el intervalo de los núcleos se hunde a manera de cuña la sustancia gris del acueducto. En relación con esta sus-

14

8

9

10 1 1 1 2

3 ' 13 Fie. 59 Corte horizontal del pedúnculo paralelo a la cintilla óptica (según

D

é j e r i n e ).

1, vía peduncular m otora v oluntarla del pedúnculo. — 2, locus níger. — 3, núcleo rojo. — 3 ’, entrecruzam lento de Forel de la via rubroespinal. — 4, cin ta de Kell m edia. — 5, pedúnculo cerebeloso entrecruzado (núcleo blanco de Stilllng). — 6, cin ta de Eeil la te ra l. — 7, brazo conjuntlval posterior. — 8, raíz m otora descendente del trig é ­ m ino. — 9. tubérculo cuadrlgém lno an terio r. — 10, núcleo del I I I . — 11, acueducto de Silvio. — 12, su stan cia gTls del acueducto. — 13, entrecruzam lento en fuente de M eynert. — 14, cin tilla lo n g itu d in al posterior.

tanda gris, por su cara superointerna, el núcleo del m otor ocular común descansa, por su cara inferoexterna, sobre el fascículo de la cintilla longitudinal posterior. b) Constitución y subdivisión. — El núcleo m otor ocular común se compone de células m ultipolares, pigmentadas de am arillo, algo inferiores en sus dimensiones a las células del núcleo patético. D urante largo tiempo se ha considerado el núcleo del m otor ocular común como una columna compacta y homogénea. P e r l i a la dividió en cierto número de núcleos que forman en su conjunto dos grupos; un grupo anterior, denom inado también su­ perior, y un grupo posterior o inferior (figs. 6o y 61). Grupo posterior. — El grupo posterior o distal es el más im portante. Está a su vez subdividido en dos partes: una parte ventral tendida sobre la cintilla lon gitu d i­ nal posterior y una parte dorsal situada por fuera de la precedente. Cada una de estas partes, dispuesta en sentido longitudinal, se divide a su vez en dos m itad es: una an­ terior y otra posterior. D e este modo resultan cuatro núcleos, de los cuales dos ocupan el plano ventral y dos el plano dorsal. Entre los cuatro núcleos del lado derecho y los núcleos correspondientes del lado izquierdo, en la línea media, se ve un nuevo núcleo, el núcleo central. Finalm ente, por delante de los núcleos dorsales observamos

66

SISTEMA NERVIOSO PERIFÈRICO

u n últim o n ú c l e o , d e s c u b i e r t o p o r E d i n g e r e n e l f e t o y p o r W e s t p h a l e n e l a d u l t o : e l núcleo de Edinger-W estphal, c o n s t i t u i d o p o r c é l u l a s m á s p e q u e ñ a s . E n resumen, el grupo posterior se compone de seis n ú cleos: dos núcleos ventra­ les, dos núcleos dorsales, el núcleo central y el núcleo de Edinger-W estphal. Sólo el núcleo central es im par; los otros son pares y laterales. Grupo anterior.-— Com prende dos pares de núcleos: el núcleo anterointerno si­ tuado ju n to a la línea m edia y el núcleo anteroexterno situado por delante y por fuera del precedente, a cada lado del orificio anterior del acueducto de Silvio. Este

F i g . 60

Esquema de los diferentes grupos celulares que constituyen, según P e r l ia , el núcleo de origen del motor ocular común. 1 , núcleo dorsal p o s te rio r.—• 1’, núcleo v en tral posterior. — 2, núcleo dorsal a n t e r io r .— 2 ', núcleo v en tral a n ­ te rio r. — 3, núcleo ce n tra l. — 4 , núcleo de E dinger-W estphal. — 5, núcleo an tero in tern o . — 6, núcleo antero ex ter­ no. ■—>7, tronco del m otor ocular com ún. — 8, fibras cruzadas. — 9, nervio p atético , c o n ; 9 ’, su núcleo de o rig e n ; 9 ” , su entrecruzam lento. — 10, ventrículo m edio. XX, eje según el cual se h a practicado el corte representado en la figura siguiente.

grupo, que parece pertenecer al sistema de la cintilla longitudinal posterior y de la comisura blanca posterior, es el núcleo de Darkschewitsch. B e r n h e i m e r , después de investigaciones proseguidas por m edio del método de mielinizaciones sucesivas, ha llegado a la conclusión siguiente. El núcleo del m otor ocular com ún comprende cinco núcleos: i.°, los dos núcleos laterales, derecho e izquierdo, dispuestos en sentido sagital, form ando en su conjunto dos pequeñas columnas cu r­ vadas hacia fuera; 2.0, dos núcleos medianos, pares, situados a cada lado de la línea media, por dentro y detrás de la parte anterior de los núcleos precedentes. Formados de pequeñas células, recuerdan el núcleo de Edinger-W estphal; 3.0, un núcleo medio,

NERVIO MOTOR OCULAR COMÚN

67

impar, de células grandes, situado detrás de los precedentes, que corresponde, sin duda, al núcleo central de Perlia. Insistiremos más adelante detalladam ente sobre estos grupos celulares (pág. 69).

2.“ T r a y e c t o i n t r a p e d u n c u l a r d e l m o t o r o c u l a r c o m ú n . — A l salir de su núcleo de origen, los cilindroejes del m otor ocular común, muy numerosos, se dirigen hacia

Fig . 6i Corte transversal esquem ático del gru p o prin cip al del m otor ocu lar com ún, q u e pasa p or el eje xx de la figura precedente (im itación de O b e rste in e r). 1, núcleo dorsal an terio r. — 2, núcleo v en tral an terio r. — 3, núcleo c e n tral. — 3, núcleo de Edinger-W estph al. — 5, cin tilla longitudinal posterior, en relación in m ediata con el núcleo an terio r. — 6 , corte del acueducto de Silvio.

abajo y afuera, atraviesan la cintilla longitudinal posterior, el núcleo rojo de la c a lo ta , el locus níger, pasan por fuera del ganglio interpeduncular y, finalmente, salen d e l neuroeje por el borde interno del pe­ dúnculo cerebral. Esta emergencia se efectúa a lo largo d e un surco longitudinal, el surco d e l m otor ocular com ún. U na cuestión lar­ g o tiempo discutida es la de saber si todas la s fibras del motor ocular com ún provie­ n e n del núcleo correspondiente o si existen a lg u n a s procedentes del núcleo del lado o p u e sto . Las investigaciones anatómicas de V llp ia n y P h ilip ea u x y otros autores perm il en afirmar que hay decusación parcial d e las fibras (fig. 62). La fisiología ha confir­ m a d o la existencia de un entrecruzamiento p a rc ia l.

E n suma, el nervio m otor ocular co­ m ú n a su salida del pedúnculo com prende:

F i g . 62

1 ,°, filetes radiculares directos. Son con m u­ Entrecruzam iento p arcial de las fibras ra ­ c h o los más numerosos. Provienen del nú­ diculares del m otor ocu lar com ún en el pato (según van G ehuchten ). c le o m otor ocular correspondiente. Señale­ 1, m otor ocular com ún. — 2, su núcleo de origen. — m os q u e todas las fibras procedentes d e 3, entrecruzam iento p arcial. — 4 , cin tilla longitudinal posterior. — 5, acueducto de Silvio. la porción anterior del núcleo son directas; 2.'-, fibras radiculares cruzadas nacidas del núcleo m otor ocular del lado opuesto y particularm ente de su parte posterior y dorsal. E?tas fibras se entrecruzan en el rafe a la altura de la decusación de M eynert (figu­ ra 59, 13; véase tomo II).

68

SISTEMA NERVIOSO PERIFÉR IC O

3 .“ L o c a l i z a c i o n e s f u n c i o n a l e s e n e l n ú c le o m o t o r o c u l a r c o m ú n .. — E l núcleo m otor ocular común no es más homogéneo clesde el punto de vista funcional que desde el punto de vista anatómico. Los experim entos electrofisiológicos de H e n s e n y V o l c k e r s han demostrado la existencia, en esta columna de sustancia gris, de cierto número de centros, cada uno de los cuales rige un grupo m uscular determ i­ nado. Estos centros, más o menos independientes unos de otros, se suceden en el orden siguiente, yendo de atrás a delante (fig. 63): centro d el o b licu o m enor, centro del recto inferior, centro d e l recto sup erior y d el elevador, y centro d el recto interno. H e n s e n y V o l c k e r s lograron, además, descubrir delante del núcleo del m otor ocular común dos nuevos centros, a saber: 1,® en el borde posterior del tercer ventrículo y en sus caras laterales, el centro de los m ovimientos del iris o centro fo to m o to r,

F ig . 63 O rígenes reales del nervio m otor ocu lar com ún del lado izquierdo (semiesquemática). Se h a practicado en prim er lu g a r, en la p a rte an terio r del Istm o del encéfalo, un corte sag ital que pasa algo a la Izquierda de la linea m edia. De este modo se ha dividido este istm o en dos segm entos, uno izquierdo y otru derecho. Después, por medio de un segundo corte verticotransversal, que se une oblicuam ente al prim ero algo por d etrás del acueducto de Silvio, se ha separado Ja parte an terio r del segm ento Izquierdo. I I I , nervio m otor ocular com ün del lado Izquierdo. — V. trigém ino. 1, suelo del cuarto ventrículo. — 2, acueducto de Silvio. — 3, glándu la p ineal. — 4, ventrículo medio. — 5, corte del pedúnculo cerebeloso m edio. — 6, corte transversal de la m itad Izquierda de la protuberancia. — 7. corte v ertlcolateral de la protuberancia y del pedúnculo cerebral Izquierdo, que pasa algo por fuera de la lín ea m edia. — 8. núcleo del m otor ocular externo derecho (em inencia teres del lado derecho). — 9, núcleo del p atético Izquierdo. 10, núcleo del m otor ocular com ún izquierdo, con sus diversos segm entos. — 11, fascículo descrito por M a t í a s D ü v a l , procedente del núcleo m otor ocular externo derecho, que va, después de en trecruzarse con su homólogo, al nervio m otor ocular com ún izquierdo, p a ra te rm in a r finalm ente en el músculo recto Interno ; este fascículo no « s il ad m itid o por los neurólogos. a, centro del oblicuo m enor. — b, centro del recto inferior. — c, centro del recto superior y del elevador dei párpado. — d, centro del recto Interno. — e, centro fotom otor. — f, centro acomodador.

que preside las variaciones del orificio pupilar; s.°, más adelante todavía, hacia el vértice del ventrículo, el centro de los movimientos producidos por el músculo ciliar o centro acom odador. Los dos centros fotom otor y acomodador envían a su vez filetes radiculares al nervio m otor ocular común y constituyen de este modo, para este últim o nervio, dos nuevos núcleos de origen. Estos filetes, de atribuciones fisiológicas especiales, están situados al parecer delante de los que proceden del núcleo clásico; en efecto, después de seccionar a nivel de su emergencia de los pedúnculos cerebrales las ra­ dículas más anteriores, la excitación de los orígenes del m otor ocular común queda sin efecto sobre el estado de la pupila y sobre el músculo de la acomodación. Estas localizaciones funcionales en el núcleo de origen del m otor ocular común nos explican de modo preciso las parálisis parciales que pueden atacar a los músculos del aparato ocular, tanto intrínsecos como extrínsecos. Así S t a r r , comparando las observaciones de lesiones comprobadas en la autop­ sia, ha podido distinguir en el núcleo del tercer par centros distintos, cuya situa­ ción respectiva está indicada en el cuadro siguiente:

MERVIO MOTOR OCULAR COMÚN

69

Línea media NUCLEO

NUCLEO

NUCLEO

NUCLEO

DEL M ÚSCULO

DEL M ÚSCULO

DEL M ÚSCULO

DEL M ÚSCULO

0

Del iris . . . . Elevador . . . Q Recto superior 0 Oblicuo menor £

0 Ciliar 0 Recio interno # Recto inferior

C ilia r .............. i Recto interno. ( Recto inferior. i

LADO DERECHO

0 0 0 0

Del iris Elevador Recto superior Oblicuo menor

LADO IZQUIERDO

Linea media B e r n h e i m e r , recurriendo al método experim ental, destruyó mecánicamente en el mono tal o cual grupo m uscular y exam inó luego, por el método de Nissl, cuál era la parte del núcleo que se hallaba lesionada como consecuencia de la destruc­ ción del músculo. Sus exp eri­ mentos, que se refieren a 12 in ­ dividuos, le llevaron a las si­ guientes conclusiones: 1 °, que los tres núcleos medios (los dos medios pares y el medio impar) están destinados a la inervación de los músculos intrínsecos; s.°, que los dos núcleos laterales rigen a los músculos extrínsecos (elevador del párpado, los cua­ tro rectos, excepto el recto ex­ terno y el oblicuo menor). Cada uno de estos músculos tiene un centro especial: el centro del elevador del párpado superior ocuparía el extremo anterior del núcleo; vendrían luego, vendo de delante atrás (fig. 64), los centros del recto superior, del oblicuo menor y del recto inferior. Finalm ente, s e g ú n B e r n ­ h e i m e r , la inervación del recto inferior es cruzada; la del o b li­ cuo m enor es cruzada y directa; la del recto superior es sobre todo directa, y la del elevador Nervio m otor Nervio m otor del párpado es exclusivam ente ocular común ocular común directa (fig. 64). F i g . 64 V a n B i e r v l i e t ha llegado a conclusiones diferentes: i.°, Esquema que representa, según las investigaciones anatómi­ el recto superior y, probable­ cas y experimentales de B ernh eim er, la constitución ana­ tómica del núcleo oculomotor común. mente, el elevador del párpado (El eje x x rep resen ta la lín ea m edia.) están inervados por fibras en su mayor parte cruzadas; 2.0, el recto anterior está inervado por fibras exclusivam ente directas; 3.0, el recto interno v el oblicuo menor están inervados por fibras en su m ayor parte directas. E l esquema de Edinger, según las investigaciones experim entales de B e r n h e i ­ m e r , indica los grupos siguientes (fig. 65):

70

SISTEMA NERVIOSO PE R IFER IC O

i.° E l músculo elevador del párpado superior y el oblicuo menor reciben fibras directas procedentes de la parte anterior del núcleo del III. 2 ° E l recto superior recibe fibras directas y cruzadas de la parte media del núcleo principal y del núcleo central de Perlia. g.0 Las fibras destinadas a los músculos recto interno y recto inferior son direc­ tas y cruzadas y proceden del extrem o posterior del núcleo principal. Este esquema, que muestra la proxim idad del núcleo del patético, hace ver también que el núcleo anteroexterno de Perlia o núcleo oculom otor de Darks-

F ig . 65

Esquem a de los núcleos d e origen del nervio m otor ocular com ún. (Esquema de E d i n g e r . ) N . I I I , conjunto del núcleo del m otor ocular com ún, con, de a rrib a a b a jo : E d . W e., núcleo de E d in g er W estp h al. — K. P ., núcleo del elevador del párpado. — P . o ., nervio del oblicuo m enor. — D . S .. nervio del recto su­ p e r io r .— D . In t., nervio del recto in tern o . — D . in f., nervio del recto inferior. D a r., núcleo de D arkschew itsch. — B .l.p ., c in tilla long itu d in al posterior. — N . I V ., núcleo del p atético .

chewitsch no da fibras radiculares al m otor ocular común, pero constituye el núcleo de la comisura blanca y de la cintilla longitudinal posterior (véase tomo II), de la que es el núcleo de origen. 4 .° M otor o cu lar com ún y p a ra sim p á tic o c ra n e a l. — H e n s e n y V o l c k e r s o b ­ servaron delante del núcleo del m otor ocular común dos centros, uno fotom otor para los movimientos del iris y otro acomodador para la contracción del m úsculo ciliar. Este centro comprende, por lo demás, un núcleo de pequeñas células del esquema de E d i n g e r . Sin repetir aquí las concepciones del sistema neurovegetativo que se expondrán más adelante, hay que ver en este centro el núcleo organovegetativo del II I, que sería

NERVIO MOTOR OCULAR COMÚN

71

uno de los cinco núcleos del parasimpàtico craneal (véase Simpático). Las fibras organovegetativas nacidas del núcleo del m otor ocular común se articulan en el ganglio ciliar con las células del ganglio que suministran las fibras de los nervios ciliares cortos, y terminan en el músculo esfínter del iris (iridoconstricción) y en el músculo ciliar (deformación del cristalino : acomodación).

5.° Relaciones centrales de los núcleos del motor ocular común. — Las cé­ lulas del núcleo oculom otor común, conforme dijimos anteriormente, se hallan dise-

F ig . 66 C in d lla lo n g itu d in al posterior. (En rojo, Abras aferentes procedentes de los núcleos de origen de la c in tílla ; en a zu l, fibras eferentes.) 1, núcleo de D arksohew itsch. — 2, núcleo In te rsticial. — 3, fibra nacida del núcleo de D arkschew ltsch y que va 3. los núcle03 m otores. — 4, fibra nacida del núcleo in te rstic ia l. — 5, núcleo vestib u lar. — 6, fibra ho m o laterál nacida ít'. núcleo vestibular que se distribuye por los núcleos m otores y el núcleo de D arksohew itsch. — 6 ’, fibra h eterolate" 1 . —* 7, fibra nacida de T , núcleo sensitivo del trigém ino. — 8, fibra nacid a del cuerno an terio r. —- 9, núcleo del nD tor ocular com ún. — 10, núcleo del p atético. — 11, ntícleo m otor del trig ém in o . — 12, núcleo del m otor ocular externo. — 13, núcleo del facial. — 14, 15, 16, núcleos del glosofaríngco, del neum ogástrico y del esp in al. — 17, r.e ra o an terior. — 18, núcleo del auditivo. — 18’, v ía acústica ce n tral que te rm in a en 19, tubérculo cuadrigém ino -*:r.erlor. — 20, colateral de esta v ía en el tubérculo cuadrigém ino an terio r. — 2 0 ’, fibra de asociación que uno el :.té r c u lo cuadrigém ino an terio r a los núcleos de la cintílla. — 21, fibra de la re tin a que te rm in a en 2 0 , tubérculo z^sdrigém lno an terio r, y 2 2 , cuerpo geniculado externo.

minadas entre las mallas de un tupido retículo de fibrillas nerviosas. Estas fibrillas ponen en relación las citadas células con otras partes grises del neuroeje. Estas conexiones son indispensables para com prender los dos modos de m ovilidad de la

72

SISTEMA NERVIOSO PERIFÉR IC O

m usculatura interna o externa del ojo, tanto si se trata de m ovimientos voluntarios como de movimientos cruzados o de movimientos reflejos. a) Con la vía óptica. — Los núcleos del III están unidos al tubérculo cuadrigém ino anterior por medio de la cintilla longitudinal posterior, y ésta es la vía de ciertos reflejos pupilares: luz, acomodación (véase tomo II).

F ig. 6 7 C onexiones de los nervios oculom otores (L hermitte , M asquin y T

relles ).

a, centro acomodador. — b, centro íotom otor. — c, núcleo de la m usculatu ra ex tern a. — 1 y 2, tubérculos cuadrlgém inos an terio r y posterior y vías tectonucleares y tectoespinales. — 3 , B .L .P — 4 , fibras lnternucleares.

b) Con la vía acústica. — Igualm ente, por medio de esta cintilla, los núcleos m o­ tores oculares se relacionan con el aparato vestibular. Así puede explicarse el nistagmo. c) Con el cerebelo. —- Si las conexiones vestibulares, y por ello indirectam ente cerebelosas, no ofrecen duda, las relaciones directas con el cerebelo serían más dis­ cutibles. R h i n o f f , después de haber seccionado el pedúnculo cerebeloso superior en el conejo, siguió un fascículo degenerado hasta el núcleo m otor ocular común del lado opuesto. Gracias al pedúnculo cerebeloso superior, las relaciones serían, pues, cruzadas entre el cerebelo y el núcleo del III. Sin dar la prueba de ello,

NERVIO MOTOR OCULAR COMÚN

73

h i n o f f piensa que existen análogas conexiones entre el cerebelo y los núcleos del IV y del VI. d) C on la corteza cerebral. — Las incitaciones motoras voluntarias son apor­ tadas por las fibras cruzadas del fascículo geniculado o por fibras de la vía corticopeduncular aberrante de D éjerine; proceden del pie de la segunda frontal en la zona motora rolándica. Según S. R o u x, la corteza o ccip ita l visual estaría en relación con los núcleos de los nervios motores oculares. Estas relaciones explicarían los reflejos sensoriales, aco­ modadores especialmente. e) S h e r r in g t o n ha demostrado que el núcleo III, así como el IV y el V I, contendrían fibras aferentes. Estas transmitirían im ­ pulsos del sentido cinético. Estos impulsos, proceden­ tes de los músculos oculares extrínsecos, m antienen así la actitud del ojo en las adaptaciones delicadas y la fijación de la mirada en estado de vigilia. f) Por último, para explicar los m ovim ien tos asociados de los ojos, deben considerarse las conexio­ nes del núcleo del III con la cintilla longitudinal posterior y por ella con los centros coordinadores mesencefálicos y, por encima de ellos, corticales (véa­ se tomo II). Así es como pueden explicarse las parálisis de las funciones de los movimientos de lateralidad del sín­ drome de Foville y de los movimientos de altura del síndrome de Daunaud.

R

B. Trayecto perférico 1.° Origen aparente. — El nervio m otor ocular

Modo de emergencia del motor ocular común. 1, p rotuberancia. — 2, pedúnculo cere­ b ral. — 3, espacio in terpeduncular. — 4, tubérculos m am ilares. — 5, m otor ocular com ún, con 5 ’, su superficie de im p la n ­ tación.

común emerge del lado interno del pedúnculo cere­ bral por diez o quince filetes radiculares que se dis­ ponen en dos gru p o s: uno posterointerno o interpeduncular y el otro anteroexterno o transpeduncular. E l prim er grupo aparece inm ediatam ente por fuera del espacio perforado pos­ terior, en un surco de aspecto negruzco, el surco d e l nervio m otor ocula r com ún. Los otros nacen fuera del precedente, más cerca del borde interno del pedúnculo cerebral y en la cara ventral de éste. Estas dos series de filetes convergen a su salida del neuroeje para constituir un tronco nervioso único, ligeram ente aplastado primero, luego regularm ente redondeado, el tronco del motor ocular común. Los filetes radiculares posteriores o interpedunculares están muy próximos a la línea media; pero nunca se entrecruzan con los del lado opuesto.

2 .° Trayecto. — El nervio así constituido se dirige oblicuam ente hacia de­ lante, afuera y algo arriba, hacia el lado externo de la apófisis clinoides posterior. Se aplica entonces a la pared superior del seno cavernoso; luego se introduce, algo más lejos, en el espesor de la pared externa de este seno. A sí cam ina oculto hasta la hendidura esfenoidal. Penetra por ella en la órbita, pasando a través del anillo de Zinn.

3.° Terminación. — A l entrar en la órbita, y a veces un poco antes, se divide en los ramas term inales: una superior y otra inferior. i.°, la rama superior se divide a su vez en dos ram os: uno destinado al músculo recto superior, otro al

SISTEMA NERVIOSO PERIFER IC O

74

m úsculo elevador del párpado superior; g.°, la rama inferior, más voluminosa que la precedente, se divide también, después de un recorrido intraorbitario de algunos m ilím etros únicamente, en tres ramos, el prim ero de los cuales va a l músculo recto interno, el segundo al músculo recto inferior, y el tercero al oblicuo menor. De este últim o ram o se desprende la raíz gruesa o raíz m otora del ganglio oftálm ico de W illis.

4.° Relaciones. — Las estudiaremos sucesivamente: i.°, desde el origen del ner­ vio a la entrada en el seno cavernoso; s.°, en el seno cavernoso; 3°, en la hen di­ dura esfenoidal; 4.0, en la órbita. a) Desde el origen del nervio hasta el seno cavernoso. — En la primera parte de su trayecto, el nervio m otor ocular com ún está situado en el com partim iento pos-

Fig . 69 El ángulo pontoccrebeloso después de incidir la duramadre. Relaciones vasculares dei nervio motor ocular común. 1,

m otor ocular com ún. — 2, a rte ria

cerebelosa superior. — 3, a rte ria cerebral blanda. — 5, cerebelo.

posterior. — 4 , m eninge

terior de la base del cráneo, entre los pedúnculos cerebrales, que están arriba, y el plano basilar, que se halla debajo. Cam ina por el confluente subaracnoideo inferior, bañándose en el líquido cefalorraquídeo. U na vaina de la piam adre lo rodea hasta su penetración en la pared externa del seno cavernoso. M uy cerca de su origen, el nervio m otor ocular común se encuentra encuadrado por troncos arteriales. L a parte term inal del tronco basilar separa el nervio derecho del izquierdo. Cada uno de los nervios pasa en seguida entre dos ramas de d iv i­ sión del tronco basilar: la arteria cerebelosa superior, inm ediatam ente por detrás, y la arteria cerebral posterior, por delante (fig. 69). L a arteria cerebral posterior rodea el flanco interno, luego la cara anterior del nervio, y se insinúa entre éste y el pe­ dúnculo cerebral.

NERVIO MOTOR OCULAR COMÚN

75

Más lejos, el nervio, cruzado dorsalmente en X por la arteria comunicante pos­ terior, corresponde a l borde superior de la lám ina cuadrilátera por abajo y al quiasma por arriba. El nervio patético camina por fuera y por debajo de él.

G-Devr

F i g . 70

'Los nervios del ojo a su paso por el seno cavernoso vistos de lado. I I I , m otor ocular com úu. — IV , patético. — V , trigém ino. — V I, m otor ocular externo. 1, ganglio de Gasser. — 2, oftálm ico. — 3, m axilar superior. — 4, m ax ilar in ferio r. — 5, fro n ta l. — 6, la ­ grim al. — 7, seno cavernoso. — 8, seno petroso superior. — 9, agujero redondo m ay o r. — 10, periostio orbitario evertido hacia arrib a. — x x , línea que indica el plano por el cual h a sido practicado el corte que se presenta, ea la figura 71.

b) En el seno cavernoso. — E l nervio m otor ocular común pasa del com parti­ miento posterior del cráneo al medio y entra entonces en relación con el seno ca­ vernoso. Descansa en prim er lugar en la cara superior del seno cavernoso, en el área del ángulo que forman las dos circunferencias de la tienda del cerebelo. Roza el lado externo de la apófisis clinoides pos­ terior para luego dirigirse oblicuam ente adelante y afuera. Muy cerca de la prolongación de la circunferencia menor de la tienda del cerebelo, a una distancia casi igual de las dos apófisis clinoides, penetra en la pared externa del seno ca­ vernoso y se dirige hacia la hendidura esfenoidal caminando oblicuamente hacia delante y abajo. E l tronco se divide en la hendidura esfenoidal o un poco antes en dos ramas term i­ nales. F ig . 71 Otros nervios caminan por la pared externa del seno Corte transversal del seno cavernoso: el patético y el oftálm ico de W illis. E l m axilar cavernoso, practicado si­ superior se halla situado más abajo, en la unión de la pared guiendo la línea xx de la figura 70. externa con la pared inferior de este seno. T od os estos ner­ , pared superior del seno. vios no están en contacto unos con otros, sino aislados por — I2, su pared externa. — 3, del seno. — 4 , carótida pequeñas hojas fibrosas, pues la pared externa del seno es cavidad in tern a. — 5, d iafragm a de la de estructura «foliácea». E l nervio patético penetra en la hipófisis. — 6, cuerpo p itu ita rio . m , m otor ocu lar com ün. — pared externa del seno, detrás del m otor ocular común, IV , patético. — V 1, oftálm ico. — V a, m ax ilar superior. — V I, exi el ángulo externo del triángulo superior. Su trayecto es m otor ocular externo. licencíente en su m itad posterior, luego ligeram ente descen­ dente. El nervio patético cruza, pues, al m otor ocular com ún y pasa por encima de t i E l oftálm ico de W illis en su origen, es decir, en el ganglio de Gasser, está debajo

76

SISTEMA NERVIOSO PERIFÉR IC O

del motor ocular común y separado de él por el patético, del que tam bién queda debajo. Cruza, pues, al m otor ocular común y a partir de este cruzamiento, en la

F ie . 72

Hendidura esfenoidal y órganos que la atraviesan (T.-J.). L a hendidura esfenoidal está v ista por el interior del cráneo. E l periostio y la duram ad re que la cierran han sido incididos y los colgajos separados. El seno cavernoso h a sido abierto. 1, borde inferior de la hendidura esfenoidal. — 2, borde superior. — 3, apófisis clinoides a n terio r seccionada en su b a s e .— 4, apófisis clinoides posterior. — 5, 5 \ anillo de ZInn. — 6, músculo recto ex tern o . — 7, nervio la g ri­ m al. — 8, nervio fro n ta l. — 9, patético. — 10, m otor ocular com ún. — 11, tronco común al lagTimal y al fro n ta l. — 12, n asal. — 13, m otor ocular externo. — 14, vena oftálm ica Inferior. — 15, vena o ftálm ica superior. — 16. seno cavernoso. — 17, carótida in tern a. — 18, nervio óptico. — 19, nervio m ax ilar superior. — 20, oftálm ico de W lllts. — 21, tejido adiposo de la órbita

Fie. 73 Nervio motor ocular común y ganglio oftálmico. I I , nervio óptico apartado hacia arrib a. — I I I , m otor ocular com ún. — IV , p atético . — V, trigém ino. 1, oftálm ico. — 2, n asal, con 2 ’, nasal in te rn o ; 2 ” , nasal externo. — 3, su p ra o rb lta rio .— 4, lag rim al. — 5, ram a superior del m otor ocular com ún. — 5’, su ra m a inferior. — 6, ganglio oftálm ico con sus tre s raíces. — 7, n er­ vios ciliares. — 8, nervio m axilar superior. — 9, ganglio esfenopalatlno. — 10, nervios dentarlos posteriores. — 11, ram a o rb itaria, anastom osándose, en 11’, con el lagrim al. — 12, nervio suborbitario. — 13, nervio m a x ila r inferior.

NERVIO PATÉTICO

77

parte más anterior del seno, se divide en sus ramas term inales: el nervio frontal, el lagrim al y el nasal. P or d e n tro , el nervio m otor ocular com ún se relaciona con los órganos situados en el interior del seno cavernoso: la arteria carótida interna y el nervio motor ocular externo. Por fuera se halla en relación con la cara interna del lóbulo esfenotemporal, que está aplicado al seno cavernoso. c) En la h en didu ra esfen o id al (fig. 72). -—• El nervio m otor ocular común se ha dividido o bifurcado desde su llegada a la hendidura esfenoidal (fig. 72). Atraviesa el anillo de Zinn. D e sus dos ramas, una está en la parte superior y la otra en la parte inferior. Con ellas pasan al anillo de Z in n : el nervio nasal por dentro, el nervio m otor ocular externo por fuera. T od os los demás órganos que penetran en la órbita pasan por fuera del anillo de Zinn. d) En la ó rb ita . — Las dos ramas del nervio m otor ocular común se separan una de la otra. L a ram a su p erio r, oblicua hacia arriba, adelante y adentro, cruza la cara ex­ terna, luego la cara superior de la arteria oftálm ica, y se sitúa encima del nervio óptico. Llega así a la cara profunda del músculo recto superior y se divide en dos ramas: una se pierde por tres o cuatro filetes en el músculo recto superior; la otra, más delgada, sigue algún tiem po el borde interno del músculo recto superior y luego se endereza para penetrar en el elevador del párpado inferior. Esta rama superior está muy cerca del nervio nasal que queda situado algo por debajo y por delante. L a ram a in ferior, más voluminosa que la precedente, se dirige hacia delante y, después de un recorrido de algunos m ilím etros solamente, se divide en tres ram os: i.°, un ramo muy corto se pierde en el músculo recto interno; 2.0, un ramo inferior, muy corto también, va al músculo recto interno; 3.0, un ramo anterior, m uy largo, se dirige hacia la parte anterior de la órbita, donde se pierde en el borde posterior del músculo oblicuo menor, al que está destinado. D e este últim o ramo se desprende por detrás, en las proxim idades de su origen, la raíz gruesa o m o to ra d e l gan glio o f­ tálm ico (fig. 73).

5.“ Anastomosis. — a) El nervio m otor ocular recibe una o varias anastomosis simpáticas, que le vienen del plexo cavernoso, es decir, de estas ramificaciones del gran simpático que rodean la arteria carótida interna en el canal cavernoso. b ) S o m m e r in g y V a l e n t ín han descrito una anastomosis sensitiva que viene del nervio olfatorio. B i s c h o f f ha negado su existencia. c) Se ha señalado también otra anastomosis con el m otor ocular externo. No parece existir.

Resumen del nervio motor ocular común .

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4.

/ R . del recto superior.

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| R. del elevador del párpado. R. del recto interno. R. del recto inferior.

I

R. del oblicuo menor (que swninistra la gruesa raíz del ganglio oftálmico). C u arto par: Nervio patético

E l patético (troch learis de los anatomistas ingleses y alemanes), como el motor ocular común, es un nervio exclusivam ente motor. Se d irige a la órbita, donde ter­ mina en el m úsculo oblicuo mayor.

78

SISTEMA NERVIOSO PERIFÈR IC O

A.

Origen real y relaciones centrales

1.° Núcleo de origen. — Su núcleo de origen está situado en la calota peduncular, inm ediatam ente por fuera de la línea media, algo por debajo y por fuera del acueducto de Silvio. Corresponde a un plano verticotransversal que pasa por la parte anterior de los tubérculos cuadrigém inos posteriores. Visto en un corte transversal, tiene la forma de un pequeño círculo de i a 1,5 m ilímetros de diámetro. Su lado superointerno corresponde a la sustancia gris del acueducto; su lado inferointerno descansa sobre la cintilla lon gitu d i­ nal posterior, que ofrece a su nivel una ligera depre­ sión. El núcleo del patético es continuación, por delante, del núcleo del m otor ocular común (figs. 60, 9, y 63, 9), y así se ha podido decir con razón que no es más que la porción más posterior de la colum na de sustancia gris que da origen a este últim o nervio. P or este m o­ tivo, el núcleo del patético tiene exactam ente la misma significación m orfológica que el núcleo del cual es con­ tinuación : es también el representante de la base del asta anterior de la medula. Fig . 74 Trayecto oculto del nervio patético. IV , nervio p atético. — 1, 1, pedúncu­ los cerebelosos superiores. — 2, válvula d© V ieussens. — 3, acueducto de Silvio. — 4, tubérculos cuadrigém inos anterio­ res. — 5, tubérculos cuadrigém inos pos­ terio res. — 6, núcleo del m otor ocular com ún. — 7, núcleo del p atético. — 8 , en trecruzam iento de los dos patéticos. (La línea de puntos en rojo Indica el trayecto oculto del patético.)

Histológicamente considerado, el núcleo patético se com­ pone, como el núcleo del motor ocular común, de células multipolares de mediano calibre (40 a 50 n), más o menos apretadas entre sí y rodeadas de un rico retículo de fibrillas nerviosas.

2 .° Trayecto oculto del patético. — E l nervio patético, para reunirse a su núcleo, sigue un trayecto bastante complejo. Desde la parte anterior de la vál­ vula de Vieussens, en que tiene su origen aparente, vemos, ante todo (fig. 74), qu e se dirige horizontalm ente hacia dentro y atraviesa muy pronto la línea media, entrecru­ zándose con el del lado opuesto (decussatio nervorum trochlearium ). Este entrecruza­ m iento es total, es decir, que todas las fibras que entran en su constitución atraviesan la línea media y, por lo tanto, toman su origen de un núcleo situado en el lado opuesto al que ocupa su punto de em ergencia; esto, lo mismo que la emergencia dorsal, es una disposición muy notable que no presenta ningún otro nervio craneal. Poco después de su entrecruzamiento, el patético se inclina hacia delante para tomar una dirección longitudinal y seguir durante algún tiempo un trayecto paralelo al acueducto de Silvio. Luego, acodándose de nuevo en ángulo recto, se inclina hacia dentro y algo hacia abajo, alcanzando su núcleo de origen. Com o puede verse, el patético, en su porción oculta, tiene la form a de un asa o herradura, cuya concavidad mira hacia dentro. Por lo tanto, pueden conside­ rarse en él, como en una herradura; i.°, dos ramas, una anterior y otra posterior; 2.0, una porción media. La rama anterior comienza en el núcleo de origen y se extiende transversalmente de dentro a fuera y algo de abajo arriba. L a porción media, longitudinal, se d irige de delante atrás y de arriba abajo, paralelam ente al acueducto de Silvio. La rama posterior, finalmente, siguiendo como la anterior una dirección transversal, se dirige de fuera a dentro hacia la línea media, traspasa esta línea y emerge del neuroeje en la parte posterior de los testes, a cada lado del frenillo de la válvula de Vieussens.

NERVIO PATÉTICO

79

3.° Relaciones centrales del patético. — El núcleo patético, como el núcleo oculom otor común, está en relació n : a) C on la zona motriz de la corteza cerebral, por fibras cruzadas pertenecien­ tes al fascículo geniculado, que le llevan las incitaciones motoras voluntarias. b) C on la vía óptica y la vía acústica, por fibras que descienden de los tu ­ bérculos cuadrigéminos anteriores y llegan a él siguiendo la tin tilla longitudinal posterior; estas fibras ópticas y acústicas están destinadas, como las precedentes, a los m ovi­ mientos reflejos (véase M otor ocular común). B.

Trayecto periférico

1.° Origen aparente. — A un que pertenez­ ca al grupo de los nervios ventrales, el nervio patético tiene emergencia dorsal. E l hecho no ;e explica aún: este nervio nace, en efecto, en la cara posterior del istmo del encéfalo, detrás de los tubérculos cuadrigém inos posteriores, a cada lado del frénulo de la válvula de Vieussens, jun to al borde interno del pedúnculo cerebeloso superior. 2.“ Trayecto. Terminación. — Desde su punto de emergencia, el nervio patético se d iri­ ge oblicuam ente hacia fuera, abajo y adelante, rodeando en una curva de concavidad interna la cara lateral del pedúnculo cerebral. Llega así i la base del encéfalo. Cam biando entonces de dirección, se dirige de atrás a delante y llega a la parte posterior de la cara superior del seno Fig . 75 :avernoso. Atraviesa la duram adre en el punto N ervio p atético : trayecto, relaciones y distribución. en que se entrecruzan las dos circunferencias de I , olfatorio. — I I , óptico. — I I I , m otor ocular la tienda del cerebelo y penetra en la pared ex­ com ún. — IV , p atético . — V , trigém ino. terna del seno cavernoso (fig. 70). R ecorre esta 1, oftálm ico, c o n : 1 ’, la g rim a l; 1 ” , fro n ta l; 1” ’, n asal. — 2, m ax ilar s u p e rio r.— -3 , m ax ilar -ared en toda su extensión, llega a la hendidu­ inferior. — 4 , nervio recu rren te de la tien d a del cerebelo. — 5. term inación del p atético en el ra esfenoidal, la atraviesa y entra en la cavidad músculo oblicuo m ayor. crbitaria pasando por fuera del anillo de Zinn. Oblicuándose entonces hacia delante y adentro, llega al borde superior del músculo ■ blicuo mayor y termina en él por algunos filetes divergentes.

3.° Relaciones. — El nervio patético ocupa sucesivamente el com partim iento posterior del cráneo, el com partim iento medio, la hendidura esfenoidal y la cavidad crbitaria. Estudiaremos sus relaciones en estos diferentes puntos. a) En el compartimiento posterior. — En la prim era parte de su trayecto el rervio ocupa la cara dorsal del neuroeje, descansa en la cara superior del pedúnculo cerebeloso superior y, por arriba, se halla oculto por el cerebelo. Más adelante rodea el pedúnculo cerebral. Corresponde entonces a la cara esterna de ese pedúnculo y por fuera a la circunferencia menor de la tienda del cerebelo; situado primero debajo, se aproxim a y se une después a ella. L a tin tilla : ática es subyacente a l nervio. Llegado a la parte anterior del com partim iento posterior del cráneo, el patético r-rupa la confluencia subaracnoidea inferior. El nervio m otor ocular com ún está por ¿entro y algo por encima; las raíces del trigémino, por fuera y algo por debajo.

8o

SISTEMA NERVIOSO PERIFÉR IC O

b) E n el c o m p a rtim ie n to m ed io d e l cráneo. — El patético está situado en la pared externa del seno cavernoso (fig. 72, 9). Hemos dicho que el punto de penetra­ ción está situado en el vértice del ángulo form ado por el entrecruzam iento de las circunferencias de la tienda del cerebelo, a 3 m ilímetros aproxim adam ente por en­ cima del ganglio de Gasser. En el espesor de la pared externa del seno cavernoso está en relación con los nervios m otor ocular com ún y oftálm ico (véase R elacion es d e l n ervio m o to r ocu lar com ún). c) En la h en didu ra esfen oidal. ■ — E l patético pasa a la parte ancha de la hen­ didura esfenoidal, por fuera del anillo de Zinn. Está por encima y por dentro de la vena oftálmica. E l nervio frontal y el nervio lagrim al, que pasan también a la parte ancha de la hendidura esfenoidal, están por fuera de él. d) En la cavidad o rb ita ria . — Desde su llegada a la cavidad orbitaria, el nervio patético se dirige hacia delante y adentro y pasa por encima del músculo elevador del párpado superior. Alcanza finalm ente el borde externo del músculo oblicuo mayor, a 4 ó 5 m ilím etros por delante de su inserción, y se expansiona en este músculo. En este trayecto intraorbitario el nervio patético está prim ero casi pegado al nervio frontal, situado también encima del elevador; luego los dos nervios se separan: el patético se d irige hacia delante y adentro, el frontal directam ente adelante.

4.° Anastomosis. — Constituyen ramas colaterales : a ) E l nervio patético se anaslomosa con el simpático por m edio de filetes muy finos procedentes del plexo cavernoso. b ) Em ite un ram o anastomótico para el oftálm ico. c) D a un ram o recurrente que llega a la tienda del cerebelo: el nervio recu ­ rren te de A rn o ld . Resumen del nervio patético recurrente de la tienda del cerebelo. a) Ramas colaterales................................ j ' ( Algunos filetes para la duramadre. b) Ramas term ina les................................ | R. del oblicuo mayor.

5.

Q u in to p a r: Nervio trigém ino

E l nervio trigém ino es un nervio m ixto. P or sus filetes sensitivos tiene bajo su dependencia la sensibilidad de la cara; por sus filetes motores inerva todos los múscu­ los masticadores.

A.

Orígenes reales y relaciones centrales

E l trigémino, nervio m ix to , nace en la cara inferior de la protuberancia anular por dos raíces cuya disposición es idéntica a la de los nervios raquídeos: i.°, una raíz relativam ente muy voluminosa, externa o posterior, sen sitiva; 2.0, una raíz anterior, más delgada, m otora.

I.

Raíz sensitiva o trigém ino sensitivo

E l trigémino tiene bajo su dependencia la sensibilidad cutánea de la cara, la m ayor parte de las mucosas bucal y lingu al y el globo ocular. Su raíz sensitiva se ex­ tiende del ganglio de Gasser a la cara anteroinferior de la protuberancia. El ganglio de Gasser es el hom ólogo de un ganglio espinal, por lo que el trigém ino sensitivo tiene la significación de la raíz posterior de un nervio raquídeo.

Oblicuo mayor v

N ervio n asal

y ' Elev. del párpado'\ NUCLEO

N ervio óptico

Recto sup.,

! S e d o ini. \

MOTOR

N ervio p atético

O CULAR

COMUN

N erv. D iotor ocular ! com ún

— NUCLEO D E L PATÉTICO

N e rv io s cilia res

— .B u lb o raquídeo _ NU CLEO DEL MOTOR OCULAR EXTERN O

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¡angiio cilia r. Globo o cu lar___>

N ervio m otor o cu lar e x te rn o

Oblicuo menor-X-. M A X IL A R S U P E R IO R

w m m! \•

; l

^ 'Recto inferior

\

/

^ Recto externo*

F ig . 76

Origen, trayecto y distribución de los nervios motores del ojo

( P it r e s

y

T

f s t u t ).

82

SISTEMA NERVIOSO PERIFÉR IC O

Describiremos sucesivamente: i.°, el trayecto intraprotuberancial; st.°, los nú cleos term inales; g.°, las relaciones centrales.

1.® Trayecto intraprotuberancial del trigémino sensitivo. — De la cara anterior de la protuberancia, las fibras constitutivas del trigém ino sensitivo se dirigen oblicua-

F i g . 77

Esquema que representa el suelo del cuarto ventrículo y los orígenes y terminaciones reales del trigémino ( P i t r e s y T e s t i j t ) . V , ra íz g ruesa del trigém ino o trigém ino s e n s itiv o .— V ’, raíz pequeña o trig ém in o m otor (nervio m asticador). 1, núcleo m asticador. — 2, raíz m edia del trigém ino sensitivo. — 3, raíz del lo cu s cceruleus, con 3 ’, fibras d ire c ta s ; 3 ’\ fibras cruzadas. — 4, locus c c e r u le u s . — 5, raíz Inferior o descendente. — 6 3, 6, colum nas de su stancia gelatin o sa quo form an el núcleo te rm in a l (núcleo gelatinoso de esta ú ltim a raíz). — 7, núcleo m edio del trig ém in o sensitivo. — 8 , raíz superior del trigém ino m otor.

m ente hacia atrás y adentro, y una vez llegadas a la calota se dividen cada una en dos ram as: una ascendente, corta y delgada, y otra descen dente, larga y fuerte. Desde el punto de vista de su modo de terminación, estas fibras form an tres grupos, consti­ tuyendo cada uno una raíz: raíz inferior, raíz m edia y raíz superior. a) R a íz inferior. — L a raíz inferior o bulbar fu e señalada desde hace mucho tiem po por G a i .i , y S p u r z h e i m , y descrita detalladam ente por M a t í a s D u v a l . Su exis­ tencia, y asimismo su trayecto y terminación, constituyen indudablem ente en la ac­ tualidad uno de los puntos m ejor establecidos de la historia de los nervios craneales. Esta raíz está representada (figs. 77, 5 y 81, 3) por un volum inoso paquete de fibras nerviosas, que se separan del tronco del trigémino, poco después de penetrar en la protuberancia, para inclinarse hacia abajo y atrás y descender hasta la parte superior

NERVIO TRIGÉMINO

83

de la m edula cervical; v a n G e h u c h t e n la ha podido seguir, a lo menos en el conejo, hasta la parte inferior, y aun algo por debajo de las fibras radiculares del segundo nervio cervical. Desígnasela con los nombres de raíz descendente inferior o bulbospinal. V ista en un corte transversal (fig. 79, 9), la raíz inferior del trigém ino tiene la forma de m edia luna, cuya concavidad, d irigida hacia dentro, cubre el núcleo gelati­ noso. Su volum en, relativam ente considerable en su parte superior, dism inuye de m odo paulatino a m edida que nos aproxim am os al cuello del bulbo, porque, a m edi­ da que desciende, emite hacia el interior de la colum na gelatinosa cierto núm ero de fibras, que terminan en ella por arborizaciones libres. Las investigaciones de Bochenecií. nos demuestran que las fibras constitutivas del oftál­ mico, las del maxilar superior y las del maxilar inferior no están entremezcladas en la raíz del bulbo, sino que perma­ necen independientes y se loca­ lizan como sigue (fig. 78): tenien­ do la raíz bulbar, como hemos visto, la forma de una media luna con su eje mayor anteroposterior, su porción posterior o dorsal se halla ocupada por las fibras del nervio maxilar inferior; su por­ ción anterior o ventral, por las fibras del nervio oftálmico, y, final­ mente, su porción media, por las fibras del nervio maxilar superior.

L a raíz del trigém ino, como se ve, ocupa sucesivamente la protuberancia, el bulbo y la medula cervical. Puede, pues, dividirse, aun­ que sólo sea para mayor com o­ Esquema demostrativo de las localizaciones sensitivas en la raíz bulbar del trigémino. (Concepción de Bocheneck.) didad de la descripción, en tres (Bulbo raquídeo visto por su c a ra la te ra l izquierda.) porciones, teniendo cada una 1 , corte tran sv ersal del bulbo que p asa algo por encim a del vértice del cu a rto ventrículo. — 2, ntíclco gelatinoso cubierto por la m edia luna relaciones especiales. A nivel de que representa la raíz bulbar del trig ém in o . — 3, ganglio de Gasser lado izquierdo, con A, B, C, el oftálm ico, el m ax ilar superior y el la protuberancia (porción pro- del m a x ila r inferior. — 4, T aíz bulbar, con a , b , c, sus tre s zonas corres­ tuberancial) está profundam en­ pondientes a los tres nervios A , B , c. — 5, cuarto v entrículo. te situada entre el cuerpo restiforme y la sustancia radicular. L a ram a ascendente del facial pasa sobre su parte in ­ terna; la raíz vestibular del auditivo atraviesa oblicuam ente su extrem o externo. A n i­ vel del bulbo (porción bulbar) es m ucho más superficial: sigue la parte anterior del cuerpo restiforme y sólo se halla separada de la superficie exterior del órgano por una delgada capa de sustancia blanca, la cual representa en este lugar el fascículo cerebeloso directo, que se inclina hacia atrás para alcanzar el pedúnculo cerebeloso superior. Más abajo aún, no habiéndose desviado todavía este fascículo, la raíz inferior del trigé­ mino sobresale en la superficie exterior del bulbo, form ando aquí, entre el cordón pos­ terior y el cordón lateral, un relieve más o menos pronunciado, que es el tubérculo ceniciento de R olando de la anatom ía descriptiva. Es sucesivamente atravesada por los fascículos radiculares del glosofaríngeo primeramente, y después por los del neum o­ gástrico. A n ivel de la m edula (porción medular) , la raíz inferior del trigém ino, muy reducida, ocupa todavía una situación m uy superficial. Sucesivamente, las fibras ra­ diculares del prim er nervio cervical, y después las del segundo, la atraviesan de parte 2 parte y la dividen de esta manera en dos fascículos, uno anterior y prerradicular y otro posterior o retrorradicular.

84

SISTEMA .NERVIOSO PERIFÈR IC O

Además de las fibras precitadas, que son manifiestamente sensitivas, la raíz inferior del trigémino contiene también en su masa cierto número de fibras simpáticas, que pro­ ceden probablemente de los equivalentes bulbares del tractus intermediolateralis. Por con­ siguiente, la raíz en cuestión es esencialmente m ixta: tiene a su vez fibras sensitivas y fibras vasomotoras. La fisiología experimental ha venido a corroborar sobre este último punto los datos de la anatomía. Seccionando la raíz inferior del trigémino en el bulbo mismo, en perros y en conejos, se ha comprobado en el lado correspondiente de la cara, y sobre todo en el globo ocular, el conjunto de trastornos sensitivos y tróficos que ocurren ordinariamente

2‘

Fie. 79 Región bulbar superior. Corte Hio de la figura 393 del tomo II (en parte, según

D

é j e r i n e ).

1 , cuerpo y uxtarrestiform e. — 2, fascículo solitario. — 2 ” ,

núcleo am biguo. — 2 ’” , nervio neum ogástrico. — 3, nüeleo m otor posterior del glosofaríngeo. — 4, fascículo la te ra l del bulbo. — 5, estrías acú sticas. — 6, núcleo vestib u lar del nervio auditivo. — 7, oliva inferior o b u lb ar. — 8, pirám ido an terio r. —• 9, raíz sensitiva descen­ dente del trigém ino, y 9 ’, su stan cia gelatinosa de Rolando. — 10, núcleo y u x tao liv ar in tern o . — 11, cuerpo restifo rm e. — 12, núcleo arqueado. — 1 2 ’, núcleo del rafe. — 13, sustancia reticu lad a g ris. — 14, sustancia re> ticu la d a blanca. Obsérvense los cuerpos restiform es, la s estrías acústicas y el núcleo del rafe.

al seccionar el trigémino, cuando la sección se practica entre el ganglio de Gasser y su punto de emergencia. Nadie puede entonces poner en duda que el fascículo intrabulbar seccionado no sea una de las principales raíces del quinto par. b) Raíz m edia.—-'La. raíz m edia (fig. 81, 2) es menos im portante que la prece­ dente. Es asimismo mucho más corta. Las fibras que la constituyen, siguiendo un tra­ yecto casi horizontal, se dirigen hacia el núcleo m edio y term inan en él, como las de la raíz inferior, por arborizaciones libres. c) Raíz superior o raíz del locus coeruleus. — L a raíz superior o raíz descendente externa se d irige oblicuam ente hacia el núcleo principal y cerca del núcleo masticador se fusiona con la raíz inferior (fig. 82).

2 .a Núcleos de term inación de las fibras sensitivas del trigémino. — Las fibras sensitivas periféricas nacidas del ganglio de Gasser, una vez que han recorrido el trayecto precitado, vienen a terminar, llegadas ya a los centros, alrededor de elem en­ tos celulares que forman una larga columna de sustancia gris en la que los autores han querido reconocer dos núcleos:

85

NERVIO TRIGÉMINO

a ) El n ú cleo gelatinoso (núcleo bulbospinal) es la co n tin u ació n de la cabeza d e l cuerno posterior; tiene la forma de una larga colum na longitudinal que se extiende

sin interrupción del cuello del bulbo hasta el tercio inferior de la protuberancia. Se encuentra en la parte lateral y superficial del bulbo, donde levanta la parte anterior

F i g . 81

F ie . So Esquem a que m uestra, según las antiguas concepciones, los orígenes y las term inaciones reales de las dos p o r­ ciones del trigém in o: trigém ino sensitivo y trigém ino m otor. (E 1 ejo >tu Indica la e n trad a del triángulo en la protuberancia, y el eje x x designa la línea m edia.) 1 , ganglio de Gasser con sus U es r a m a s : a , o ftá lm ic a ; b , m axilar s u p erio r; c, m a x ila r Inferior. 2 , trig ém in o sensitivo (en a z u l) . — 3, raíz inferior. — 4 , núcleo ¿■elatinoso. — 5. núcleo m edio. — 6, ra íz del lo cu s ccerulcus. — 7, • :3 cen tral del trigém ino, con 7’, entrecruzam iento sensitivo. 3, trigém ino m otor o nervio m asticador (e n ro jo ). — 9, núcleo m as*. :ador. — 10, raíz superior, con 10’, sus células de origen.

Esquem a que representa, en el suelo del cuarto ven trícu lo, los orígenes y term inaciones reales del trigém ino

(concepciones actuales). V , raíz gruesa sensitiva del trigém ino (en a z u l) . — 5, raíz pequeña m otora o nervio m asticador ( e n ro jo ). a, tubérculo cuadrlgém ino. — &, suelo del cuarto ventrículo. — c, pedúnculos cerebelosos superiores. — d , pedúnculos cerebelosos inferiores. 1, núcleo m asticad o r. — 2, raíz m edia del trigém ino sensitivo. —- 3, ra iz inferior y descendente sensitiva. -— 4, colum na de sus­ ta n c ia gelatinosa que fo rm a el núcleo te r­ m in al de esta ú ltim a raíz. — 5 , núcleo m e­ dio o sensitivo. — 6, raíz superior, m otora del trigém ino.

del cordón posterior, determ inando el tubércu lo cen icien to de R o la n d o , bien visible en el borde anterior del cuerpo restiforme. De forma redondeada en un corte horizontal, está cubierta por la cúpula for­ mada por la raíz descendente. Aparece en los cortes frontales como una colum na ascendente dirigida oblicuam ente de abajo arriba y algo de dentro a fuera, curvada en forma de S itálica, de suerte que su m itad inferior es convexa por fuera y su m itad superior convexa por dentro. b) E l n ú cleo m edio (núcleo sensitivo p o n tin o de D é j e r in e ) continúa al prece­ dente, encima y detrás del cual está situado.

F i g . 82

Las vías motrices y sensitivas en su trayecto protuberancial: V , VI y VII, cortes horizontales de la protuberancia dispuestos de abajo arriba (en parte, según D é j e r i n e ) . La numeración es la de la figura 595 del tomo II (véase esta figura para seguir el trayecto de las vías). 3, raíz sensitiva del trigém ino, con 3 ’, vías trig ém in as sensitivas secundarias cru zad as, dorsales y v en trales ( v io l a d o ) . — 3 ” , raíz m otriz descendente. — 5, v ía bulbotalám ica. — 6, fibras antero laterales ascendentes, segm ento a n terio r (a zu l c la r o ): ta cto , noción de lu g a r. — 7, fibras anterolaterales ascendentes, segm ento posterior (a m a rillo ) 9 , fascículo cerebeloso directo ( v e r d e ) : sensibilidad profunda inconsciente. — 10, vía p iram idal (ro jo ). — 11, vía peduncular aberrante (ro jo ). — 14, oliva b u lb ar. — 15, nervio m otor ocular externo. — 16, nüeleo del ía c ia l. — 17, núcleo m otor del trigém ino. — 18, cin ta de Bell la te ra l (vio la d o p á lid o ). —* 19, pedúnculo cerebeloso m edio. — 20, pedúnculo cerebeloso superior. —• 2 1 , acueducto de Silvio.

NERVIO TRIGÉMINO

8?

L a mayoría de los autores ven en este segundo núcleo la parte más superior del pre­ cedente y otros lo consideran como homólogo del núcleo de Burdach. Locus cosruleus. — Pequeña hilera azulada, extendida a lo largo del borde superior del IV ventrículo, formada por células pigmentarias de gran talla (50 a 60 ¡i); parecen rela­ cionarse con el núcleo del trigémino y posiblemente también con el núcleo motor del vago; su función no está todavía bien determinada.

3 .° Relaciones centrales del trigémino sensitivo. — Las células nerviosas del núcleo gelatinoso y del núcleo m edio em iten cilindroejes que se dirigen hacia dentro, formando lo que llamaremos la vía central del trigémino. Las investigacio­ nes experim entales y anatomoclínicas demuestran que existen dos vías trigé­ minas sensitivas secundarias cruzadas, que unen los núcleos sensitivos del tri­ gémino al tálamo ó p t i c o del lado opuesto (fig. 8a, 3’). Así es que D é j e r i x e describe, desprendiéndose del núcleo sensitivo pontino, una vía ventral, la más importante, que atraviesa la calo­ ra pontina como las fibras del cuerpo trapezoides, encima de las cuales está situada (fig.' 82). Después de decusación en la línea m edia sube a la parte pro­ funda y externa de la cinta de R e il media y alcanza con ella el tálamo. La vía dorsal se dirige atrás, sigue la parte dorsal de la calota, cruza la línea media, se bifurca en un pequeño F i g . 83 grupo de fibras, luego viene a reforzar Corte transversal de la parte superior de la pro­ la vía ventral; la otra, más im portante, tuberancia anular para mostrar los núcleos del >e sitúa por fuera del fascículo longi­ trigémino (semiesquemática). tudinal posterior, sube a este fascículo V, trigém ino sensitivo (raíz m a y o r ) ; V*. trigém ino m otor (raíz m enor o nervio m asticador). — 1, núcleo form ado por la vía trigém ina central oculógira) o si­ su stan cia gelatinosa. — 2, núcleo m asticador. — 3, raíz des­ cendente del nervio m asticador. — 4, células de origen de esta gue el ángulo dorsolateral de la calota raíz. — 5, oliva superior o p rotuberancial. — 6, fascículo p i­ ram id al. — 7, cin ta de Reil. —• 8, cin tilla lo n g itu d in al pos­ v llega al tálamo. te rio r. — 9, form ación re tic u la r. — i 10, cu a rto v entrículo. — 11, sustancia g ris subependim aria. E l largo núcleo bulbospinal da también dos órdenes de fibras que cru­ zan la línea media en la parte central y en la parte dorsal del segmento interreticulado de la calota bulbar. Unas suben a la capa retroolivar y refuerzan la vía central, las otras se sitúan en la parte dorsolateral de la form ación reticulada gris y refuerzan la vía dorsal pontina (fig. 82). Las fibras constitutivas de la vía central del trigém ino emiten durante su trayecto numerosas colaterales, que terminan, unas en los núcleos motores bulboprotuberanáales (en particular en el núcleo am biguo, en el núcleo masticador y en el núcleo del facial), las otras en la form ación reticular. Estas colaterales se hallan destinadas evidentemente a influir sobre las grandes células m ultipolares (células motrices) de la instancia reticulada blanca y gris: son, pues, para la vía sensitiva central del trigé­ mino, verdaderas vías cortas, vías reflejas.

II.

Raíz motora o trigémino motor

L a pequeña raíz del trigém ino, exclusivam ente m otora (trigémino m otor), se di- ge a los músculos masticadores (el temporal, el masetero, los pterigoideos interno y

88

SISTEMA NERVIOSO PERIFÈR IC O

externo, el m ilohioideo y el vientre anterior del digàstrico o depresor de la m andí­ bula), y de ahí el nombre de nervio masticador que se da a veces a esta raíz.

1 .® Núcleos de origen. — - Se distinguen en la raíz motora del trigém ino dos nú­ cleos : un núcleo principal y un núcleo accesorio. a) N úcleo principal. — E l núcleo principal, más conocido con el nom bre de núcleo masticador (fig. 81, 1), está profundam ente situado en la parte lateral de la calota protuberancial. Consiste en una pequeña colum na de sustancia gris, de 4 ó 5 m ilímetros de altura, que empieza por abajo en el extrem o superior de la oliva protuberancial y excede ligeram ente por arriba al núcleo sensitivo. Confina por abajo con el asa de salida del facial. V isto en un corte horizontal (fig. 83, 2), tiene la form a de un óvalo cuyo diám etro anteroposterior, que es el mayor, m ide por término medio 3 m ilímetros y el diám etro transversal 1,3 milímetros solamente. Com o el núcleo del facial, por encima del cual está colocado el núcleo masticador, representa, a nivel de la protuberancia, la cabeza del asta anterior de la m edula espinal. H istológicamente está form ado por células m uldpolares de grandes dimensiones (50 a 70 ¡i), provistas de prolongaciones numerosas y sumamente ramificadas. Los cilindroejes que de él nacen se dirigen hacia delante, agrupándose en paque­ tes, y después de una curva hacia atrás salen a nivel de la emergencia de la raíz motora. b) N úcleo accesorio. — E l núcleo accesorio se halla constituido por una larga hilera de células nerviosas, que empieza por abajo a nivel del núcleo principal y, desde allí, se extiende sin interrupción hasta la parte interna del tubérculo cuadrigém ino anterior. Representa, en la protuberancia, la cabeza del asta anterior de la m edula espinal. Estas células, unas veces dispersas, reunidas en pequeños grupos otras, son volum inosas

(50 a 60 ¡i p or térm ino medio), redondeadas o ligeram ente piriform es. M e y n e r t, a causa de la form a esférica de las mismas y de su aspecto hinchado, las h a b ía denom inado c é lu la s vesicu losas. Son células unipolares sem ejantes a las neuronas de los ganglios raquídeos, pero sin cápsula ni glom éru lo. Duvai., C a ja l y Van G e h u c h te n afirm an su naturaleza m otora. Sus cilindroejes, cu yo origen y trayecto han sido bien estudiados por C a ja l y L u g a r o , se dirigen oblicuam ente hacia ab ajo y atrás, p ara ir a la pequeñ a raíz del trigém ino.

2 .® Trayecto intraprotuberancial del trigémino motor. — Cada uno de los n ú ­ cleos mencionados da origen a un fascículo radicular. E l trigém ino m otor tiene así dos raíces, que, por su dirección, distinguirem os en superior e inferior. a) R aíz inferior. — La raíz inferior (fig. 83, V ’), la más im portante de las dos, está constituida por fibras que proceden del núcleo masticador. Estas fibras se reúnen pronto en un fascículo compacto, se dirigen oblicuam ente hacia delante y un poco arriba, atraviesan la parte inferior de la protuberancia y abandonan el neuroeje en el mismo punto que la raíz mayor. La raíz inferior es en parte cruzada, o sea que, al lado de las fibras que proceden del núcleo masticador correspondiente, se encuentran cierto número de fibras que tienen su origen en el núcleo del lado opuesto. A sí se explica probablem ente la sinergia de los músculos derechos e izquierdos en los m o­ vimientos de masticación. b) Raíz superior.—-L a raíz superior (fig. 81, 6), denom inada también raíz cere­ bral o raíz descendente, emana de las células vesiculosas antes descritas. Las fibras que la constituyen forman un pequeño fascículo longitudinal que ocupa la parte externa de la hilera integrada por las células donde se origina, y recibiendo de continuo nue­ vas fibras, aum enta de volum en a m edida que desciende. Vista en cortes transversales del istmo (fig. 82, 3” ), se presenta bajo la forma sem ilunar orientada en sentido sagital: su cara interna, ligeram ente cóncava, m ira hacia el acueducto de Silvio, del que está

NERVIO TRIGÉMINO

89

separada por un intervalo de 3 ó 4 m ilím etros; su cara externa, convexa, corresponde al pedúnculo cerebeloso superior. A l llegar cerca del núcleo masticador, esta raíz descendente, hasta aquí lon gitu d i­ nal, se inclina hacia delante y afuera para hacerse horizontal, se une con la raíz prece­ dente y se fusiona con ella. Com o se ve, todas las fibras constitutivas del trigém ino, ya sean sensitivas, ya m oto­ ras, ascendentes o desrenden Les. se dirigen convergentes hacia la región de la calota

Núcleos del trigémino (inspirada en Manuel

B a l a d o ).

OFT, ram a o ftá lm ica. — M .S ., m a x ila r superior. — M .I., m a x ila r inferio r. E sto s dos ú ltim os constituyen la - i- .a m ax ilo m andibular. — E n n e g ro , el ram o m esencefálico. — E n ro jo , el nervio m asticador.

protuberancial que se halla situada inm ediatam ente por delante del núcleo masticador y que ciertos autores han denom inado convolutio trigemini (punto de reunión de las fibras del trigémino). Com o se ha dicho anteriorm ente (véase Patético), los filetes radiculares que pro­ ceden de las células vesiculares superiores cruzan la porción m edia del arco de herra­ dura descrito para el patético y tienen a veces con este últim o nervio relaciones limi•jdas a una simple contigüidad.

3 .° Relaciones centrales del trigémino motor. — E l núcleo m asticador es el punto term inal de cierto número de fibras cruzadas del fascículo geniculado, que pro­ ceden de la zona motriz de la corteza cerebral y le transportan las incitaciones volunIII. —4

9°

SISTEMA NERVIOSO PERIFÈR IC O

tarias. Recibe, además, numerosas colaterales que, como hemos dicho antes, emanan de la vía central d el trigém ino y están destinadas a los movimientos reflejos.

III.

Concepciones actuales

Se describen hoy en el trigém ino cuatro ramas y cuatro terminaciones diferentes: i.° L a rama m otora, cuyo origen es el núcleo masticador, está destinada a l m a­ x ila r inferior (véase más adelante). s.° L a rama oftálm ica. — Independiente del sistema m axilom andibular, está cons­ tituida por el nervio oftálmico. T erm ina en el núcleo gelatinoso y en la protuberancia forma la raíz descendente del trigém ino, que baja hasta a el cuarto segmento cervical. Sus conexiones centrales se establecen por fuera de la cinta de R eil, por el fascículo espinotalám ico.

3.0 E l sistem a m axilom a ndibula r. — Com prende la unión de los filetes sensitivos, de los nervios m axilar y m axilar inferior. En la protuberancia se sitúa por detrás y por dentro de la raíz descendente y constituye la raíz frontal. Esta term ina en una colum na celular, cuya cons­ F ig . 85 titución recuerda la del radio de Burdach. Las relacio­ Esquem a d e l gan glio de Gasnes'centrales de esta colum na pasan por la cinta de R eil ser del lado derecho, con sus raíces y sus tres ram as term i­ media. nales. 4.° Existiría, por último, según las modernas con­ a , ganglio de Gasser. — b , su raíz cepciones, una tercera porción sensitiva, la raíz m esensen sitiv a. — c , raíz m otora del t r i ­ gém ino. cefálica d el trigém ino, que estaría destinada a la sensi­ 1, oftálm ico. — 2, m axilar supe­ bilidad m uscular de los m úsculos masticadores. Esta por­ rio r. — 3, m a x ila r inferior. ción está contenida en el nervio m axilar inferior y su núcleo de term inación sería el n ú cleo m asticador accesorio , el cual, según W i n c k l e r , es vegetativo (véase figura 84).

B.

Trayecto periférico

1.° Origen aparente. — El trigém ino nace en el lado externo de la cara ventral de la protuberancia, en el m omento en que ésta se confunde con los pedúnculos cerebelosos medios. Este origen se hace por dos raíces: una, voluminosa, sensitiva; otra, pequeña, m otora. Esta últim a, el nervio m asticador de los fisiólogos, está situada por delante y por dentro de la primera. 2.“ Trayecto de las raíces. — D e la cara ventral de la protuberancia, las dos raíces se dirigen hacia delante y arriba para doblar el borde superior de la parte interna de la pirám ide petrosa. L a raíz gruesa, inm ediatam ente después de haber cruzado el borde superior del peñasco, se esparce en abanico aplanado de arriba abajo, se vuelve plexiform e y toma el nom bre de p le x o triangular. Este plexo triangular se engruesa y forma un volu m i­ noso ganglio, el ganglio de Gasser, el cual, como veremos ahora mismo, se halla en la cara anterior del peñasco. Este ganglio tiene la form a de sem iluna o, mejor, de una ju d ía aplanada cuyo hilo estuviese vuelto hacia arriba y atrás y cuyo borde convexo m irara abajo y adelante (fig. 85). Por su borde convexo em ite tres ramos terminales que son, de dentro a fu e r a : el nervio oftálm ico, el nervio m axilar superior y el nervio m axilar inferior. L a raíz pequeña o motora, situada prim ero por dentro de la raíz sensitiva, pasa por debajo de ella, cruzándola en dirección oblicua hacia delante y afuera. Aparece

NERVIO TRIGÉM INO

gi

después en el borde externo del plexo triangular, luego se introduce bajo el ángulo externo del ganglio de Gasser, en el espesor de la hoja dural inferior del cavum, y por

Fie. 86

Modo de inserción de la tienda del cerebelo sobre las apófisis clinoides. El ángulo pontocerebeloso después de ablación de las meninges blandas. Relaciones de las raíces del trigémino. E , p e ñ a sc o .— a . c . a ., apófisis clinoides a n t e r io r .— a . c . p ., apófisis clinoides posterior. 1, quiasm a óptico. — 2, arte ria carótida in te rn a . — 3, m otor ocular com ún. — 4 , inserción an terio r de la :.^2da del cerebelo. — 5, inserción posterior. — 6, duram adre incidida y reclin ad a. — 7, nervio p atético . — 8, las raíces del trigém ino. — 9, vena protuberancial seccionada. — 10, a rte ria cerebelosa superior. — 11, arte ria r-rrebelosa posterior. —■ 12, nervio auditivo y nervio facial que se introducen en el conducto auditivo intern o . — 1 2 ', cresta supraauditiva. — 13, vena cerebelosa. — ■14, cerebelo.

fin llega al origen de la rama externa del ganglio de Gasser, el nervio m axilar inferior, con la que se fusiona.

3.° Relaciones de las raíces del trigémino y del ganglio de Gasser. — Estudia­ remos las relaciones de las raíces del trigém ino: a) en el com partim iento posterior de la base del cráneo; b) en el borde superior del peñasco; c) en la vertiente anterior del peñasco. a) En el compartimiento posterior de la base del cráneo. — Las dos raíces reunicomo hemos indicado, corresponden: por delante, a la cara endocraneal posterior

92

SISTEMA NERVIOSO PERIFÈR IC O

d el peñasco, tapizada por la duram adre; por dentro, al seno petroso inferior, que des­ ciende por la cisura petrobasilar y al nervio m otor ocular externo. Por fuera, en un plano inferior, se encuentran el facial, el interm ediario de W risberg y el auditivo, oblicuos hacia arriba y afuera y cada vez más separados del trigémino. A. L a t a r j e t y W e r t h e i m e r han llamado la atención sobre una eminencia ósea constante, encima del conducto auditivo interno, la eminencia supraauditiva, que puede servir de punto de referencia en el descubri­ miento quirúrgico del trigémino.

Las raíces están cubiertas en parte, prim eram ente por la pro­ tuberancia y el hemisferio cerebeloso, y más adelante, junto con el nervio patético, por el borde in ­ terno de la tienda del cerebelo. b) peñasco. — En el punto en que las dos raíces del trigém ino cru ­ zan el borde superior del peñas­ co, el hueso ofrece una depre­ sión de un centím etro de anchu­ ra aproxim adam ente, la incisura d el nervio trigémino de Grüber. Esta escotadura, tapizada por la duram adre, qu e contiene en su Fie. 87 espesor el seno petroso superior, Relaciones del trigémino y el ganglio de Gasser se inserta a lo largo del borde con el vértice del peñasco y el seno cavernoso. superior del peñasco; pero, en (La duram adre que cubre el vértice del peñasco y la lám ina cu a­ d rilá te ra han sido ex tirp ad as en el lado derecho : de este modo se ha la escotadura, pasa en forma de abierto el seno cavernoso y se ha puesto al descubierto el ganglio de G asser.) puente por encima y la transfor­ A , seno cavernoso. — B, cávum de Meckel o del ganglio de Gasser. — C, lám in a cu a d rilátera. — D, vértice del peñasco. — E , lig a­ ma en un agujero oval de eje m ento esfenopetroso. — F , seno petroso superior. — G. seno petroso in ferio r. -— II, seno coronario. — I , tallo del cuerpo p itu ita rio . m ayor oblicuo de atrás adelante 1, nervio m otor ocular externo. — 2, trigém ino. — 3, ganglio de y de fuera a dentro. El seno pe­ Gasser. — 4, p atético. — 5, m otor ocular com ün. — 6, nervio óptico. troso superior pasa, pues, con la circunferencia mayor de la tienda del cerebelo, por encima del nervio tri­ gémino. A. L a t a r j e t y W e r t h e i m e r lian medido !a distancia que separa el borde externo de la raíz sensitiva, en la región petrosa, de algunos pumos de referencia óseos. La distancia media entre el punto supraindicado y la pared craneal, siguiendo una línea transversal, es de 48,5 milímetros por término medio. La distancia media entre el mismo punto y el orificio externo del conducto auditivo externo es de 5 2 milímetros.

c) En la vertiente anterior del peñasco. — El plexo triangular y el ganglio de Gasser descansan en una depresión ósea de la pared anterior del peñasco. Están com ­ prendidos en un com partim iento fibroso form ado por un desdoblamiento dural, el cavum de Mechel. Hemos descrito ya el orificio posterior del cavum al estudiar el paso del nervio por encima del borde superior del peñasco. La pared inferior la forma una hojuela delgada, que se levanta por dentro para aplicarse a la cara externa del seno cavernoso. Su cara superior es gruesa y está reforzada por fibras emanadas de la cara superior de la tienda d el cerebelo. P or delante, el cavum ofrece tres prolongaciones que acompañan a las tres ramas terminales del trigém ino hasta los orificios óseos por los que salen los ner­ vios del cráneo.

NERVIO TRIGÉMINO

93

E l ganglio de Gasser tío adhiere al suelo de su compartimiento; por el contrario, está intimamente unido al techo. Sus ángulos están fuertemente fijos por tractos fibro­ sos que constituyen verdaderos ligam entos laterales. Además del lecho óseo expuesto antes, sobre el que descansa el ganglio, se ha des­ crito un tubérculo, denom inado tubérculo retrogasseriano, punto de referencia q u i­ rúrgica im portante. Este tubérculo, por desgracia, no es constante; es pequeño y difícil de apreciar con el dedo. Por mediación de la pared anterior del peñasco, el ganglio de Gasser se relaciona con la arteria carótida interna, y por su parte anterior y externa entra en relación con los nervios petrosos mayores y menores, superficiales y profundos. Por dentro el ganglio de Gasser se relaciona con la cara externa del seno cavernoso; con la arteria carótida interna y el nervio m otor ocular externo, que están en el 'e n o ; con el nervio m otor ocular común y el patético, que

F ig . 88

Fie. 8g

Fie. 88. — El trigémino y su ganglio (lado derecho) vistos en su sitio. 1. trig ém in o , c o n : 1 ’, su raíz g ru e s a ; 1” , su raíz delgada. — 2, ganglio de G asser. — 3, nervio o ítálm lco . 4, nervio m a x ila r superior. — 5, nervio m a x ila r inferior.

F ig . 89. — Los mismos, separados hacia delante y hacia fuera con erinas.

1 ’,

raíz gruesa del trigém ino. — 1 ” , raíz pequeña. —• 2 , g anglio de G asser.

>e alojan en su pared externa (fig. 87). Por fuera el ganglio de Gasser se relaciona con la arteria meníngea media, que en su emergencia del agujero redondo menor está situada a 3 milím etros por delante de la parte externa del ganglio. Está cubierto por la cara inferior del lóbulo esfenotemporal e irrigado por ramos procedentes de '.a arteria meníngea menor.

4.“ Anastomosis. — E l ganglio de Gasser recibe por su lado interno uno o va­ nos filetes del simpático, rara vez perceptibles a simple vista, que vienen del plexo cavernoso. Resumen del nervio trigémino a)

Ramas c o la te r a le s ...........................

Algunos filetes para la duramadre. /

b)

Ramas colaterales

i.» 2 .0 3 .0

N e r v io o f t á l m ic o . N e r v io m a x ila r s u p e r io r . N e r v io m a x ila r i n f e r i o r

(al cual

se une la raíz motriz).

C.

Ramas term inales del trigémino

Por su borde convexo el ganglio de Gasser em ite tres ramas voluminosas que diirgen a modo de una pata de ganso. De dentro a fuera son:

SISTEMA NERVIOSO PE R IFER IC O

94 i.°

El nervio oftálmico.

2 ° El n e n io maxilar superior. 3.0 E l nervio maxilar inferior. Este últim o nervio, como hemos indicado antes, com prende las fibras sensitivas y la totalidad de las motoras de la raíz pequeña o nervio masticador. A cada una de estas tres ramas y en un punto más o menos lejano de su origen, pero siempre fuera de la cavidad craneal, va anexo un pequeño gan glio: para el _______ nervio oftálm ico, el ganglio oftálmico; para el nervio m axilar supe^ rior, el ganglio esfenopalatino o gangfío de M eckel; para el nervio m axii i n f e r i o r , el ganglio ótico o gande Arnold. Describiremos cada J B ft U fík¡. L una de estas formaciones a continua1-tJ U 4 mL 8- jaS I 'W ^ v\ ción del nervio al cual corresponde Km P° r su situación y relaciones anatób w j& já Íí s ''m n W

t

v

E l nervio oftálm ico es exclusivamente sensitivo.

I. Primera rama: Nervio oftálm ico y ganglio oftálmico 1.° Origen. Trayecto. Termi­ nación. — Se desprende de la parte interna del ganglio de Gasser, al que parece continuar. En efecto, tie­ ne el aspecto plexiform e del cavum envainado por la prolongación in ­ F i g . 90 terna. A l salir del ganglio, se dirige Rama oftálmica del trigémino. oblicuam ente hacia arriba, adelante I , nervio olfatorio. -— I I , nervio óptico. — H I , m otor ocular y adentro, penetra en el espesor de com ún. -— V, trigém ino, con sus dos raíces. 1, oftálm ico. — 2, m a x ila r superior. — 3, m a x ila r Inferior. — la pared externa del seno cavernoso 4, nervio lag rim al, con 4 ’, su anastom osis con el ram o orbitario del m ax ilar superior. — 5, nervio fro n ta l y sus ram as. — 6, n e r­ y llega a la hendidura esfenoidal, vio n asal, con sus dos ram as. — 1 , n asal in terno, y 8, n asal ex­ te rn o . — 9 , u n nervio ciliar. que le perm ite el paso a la órbita. Pero un poco antes de llegar a esta hendidura, se divide en tres ram as: una rama interna o nervio nasal, una rama media o nervio frontal, y una rama externa o nervio lagrim al.

2 ° ‘Relaciones. — En el espesor de la pared externa del seno cavernoso, de la cual ocupa sucesivamente la parte inferior, m edia y superior, está situado por debajo del patético y por fuera de la carótida y del m otor ocular externo. Considerado más especialmente en sus relaciones con el patético, el oftálm ico está separado al principio de este nervio por un espacio de tres o cuatro milímetros. L uego se aproxim a gradual­ mente a él. Los dos, casi juntos, cruzan entonces en ángulo agudo el nervio m otor ocular común y van a colocarse por encima de él. 3.° Ramas colaterales. Anastomosis. — a) Ram os meníngeos. — El más im ­ portante de estos ramos es el nervio recurrente de A rnold o nervio de la tienda del cerebelo. Se desprende un poco por delante del ganglio de Gasser, se d irige hacia atrás y penetra en el espesor de la tienda del cerebelo, a la altura de la prolongación de la circunferencia m enor; por fin se esparce en filetes tenues que llegan hasta la parte pos­ terior de la hoz del cerebro.

NERVIO TRIGÉMINO

95

b) El n ervio o ftá lm ico re cib e anastom osis sim páticas d el p le x o cavernoso. N o se anastom osa co n los dem ás n ervio s d e l ojo.

4.° Ramas term inales. — C o m p re n d e n : i.°, u n a ram a in tern a , el nervio nasal; 2 °, u n a ram a m edia, el nervio fron tal; 3.0, un a ram a extern a, el nervio lagrimal. A.

N e r v io

n a sa l.

— E n su co rto trayecto p o r la p ared extern a d e l seno cavernoso

el n ervio nasal está situad o debajo de las otras dos ram as d e l o ftá lm ico . Se desliza entre

F ie . 91 E l gan glio oftálm ico visto «in situ» p or su cara externa (T .-J.). 1, trigém ino, con V , su raíz m o to r a .— 2 , ganglio de Gasser. — 3, o ftá lm ic o ; 4, f r o n ta l; 5 , la g rim a l; 6. n asal. — 7, ganglio oftálm ico, con su raíz larga (sensitiva) procedente del n asal y su raíz co rta (motora) procedente del ram o que el m otor ocular com ún envía al oblicuo m enor. — 8, nervios ciliares procedentes del ganglio. — 8 ’, nervios ciliares largos procedentes directam ente del n asal. — 9, nervio óptico. — 10, m otor ocular rom ún. — 11, m otor ocular externo. — 12, patético. — 13, nervio m a x ila r in ferio r. — 14, recto superior con su nervio. — 15, recto inferior con su nervio. — 16, a rte ria ca ró tid a in te rn a . — 17, a rte ria oftálm ica.

las dos ramas de bifurcación del nervio m otor ocular com ún y atraviesa la hendidura esfenoidal pasando por dentro del anillo de Zinn; las dos ramas del m otor ocular común están por fuera de él, una por encima y la otra por debajo. En la órbita el nervio nasal se d irige al principio oblicuam ente adelante y aden­ tro, cruzando la cara superior del nervio óptico. En este trayecto está cubierto por el

Fig . 92 E l nasal in tern o ( P i t r e s y T

e st u t ).

músculo recto superior; la rama superior del m otor ocular común lo cruza. Despren­ dido del músculo recto superior en su borde interno, el nervio nasal se dirige hacia delante entre el oblicuo m ayor y el recto interno y termina bifurcándose en el agujero orbitario interno anterior. Sus dos ramas de división son el nervio nasal externo y el nervio nasal interno. a) E l nervio nasal e xtern o , continuando el trayecto d el tronco principal, sigue í l borde inferior del m úsculo oblicuo mayor. Llegado a 7 u 8 m ilímetros del reborde

96

SISTEMA NERVIOSO PERIFER IC O

orbitario, se resuelve en varios ramos que se distribuyen: i.°, por las vías lagrim ales: carúncula lagrim al, conductos lagrim ales, saco lagrim al y conducto nasal; 2.0, en la región interciliar interna, entre el párpado superior y el párpado inferior; 3.0, en la piel de la parte superior del dorso de la nariz, desde su raíz hasta el borde inferior de los huesos propios de la misma. b) El nervio nasal interno o filete etm oidal nace a la altura del conducto orbita­ rio anterior interno. Flexionándose hacia dentro, penetra en este conducto, que reco-

F i c . 93

Región orbitaria, primer plano (la pared externa de la órbita ha sido resecada) (T.-J.). A , g lán dula la c rim a l. — B , periostio orbitario, erinado. — C. sección do la piel de la fren te, con el músculo fro n ta l y el superciliar. — D , sección de los párpados con el músculo orbicu lar. a , elevador del párpado superior. — b , recto superior. — c, recto externo. — d, recto inferior. — e, oblicuo m enor. 1, trigém ino, con 1 ’, ganglio de Gasser. — 2, nervio m a x ila r inferior p enetrando en el agujero ov al. — 3, nervio m a x ila r superior penetrando en el agujero redondo m ayor. — 4, nervio oftálm ico, con : 5, nervio n a s a l; 6 , nervio fro n ta l, y 7 , nervio la g rim a l. — 8, patético. — 9. m oto ocular externo. — 10, m otor ocular com ún. — 1 1 , ram o o rbitario del m a x ila r superior. — 12, nevios dentarios posteriores. — 13, a rte ria la g rim a l. — 14, a rte ria m a x ila r In te rn a. — 15, ra m a su b o rb itaria, enviando un rarn lto a la p a rte an tero ex tern a de la ó rb ita. — 16, vena o ftá lm ica. — 17, anastom osis a través de la hendidura esfenom axilar, en tre la s venas de la ó rb ita y las de la ío sa cigom átiea.

rre en toda su extensión. Desemboca así en la cavidad craneal, sobre la lám ina cribosa del etmoides (fig. 92). D e aquí desciende a la fosa nasal correspondiente por el agu­ jero etmoidal, situado en la parte anterior de la lám ina cribosa y separado de la apó­ fisis crista galli por la hendidura etm oidal. En este trayecto el nervio nasal está com ­ prendido en un desdpblam iento de la duram adre, unas veces pasa por debajo de la parte anterior del bulbo olfatorio y otras algo por delante para aparecer en las fosas nasales jun to a la parte anterior del tabique. Se divide entonces en dos ram as: una interna que se distribuye por la parte anterior del tabique y. otra externa que se ram i­ fica por la parte anterior de la pared externa de las fosas nasales y los tegumentos del lóbulo de la nariz. . c) Ramas colaterales. — En el curso de su trayecto el nervio nasal suministra a l­ gunas ramas colaterales: i.°, la raíz larga o sensitiva del ganglio oftálm ico (véase más adelante); 2.0, los nervios ciliares largos, que en núm ero de dos, tres o cuatro, se reúnen con los nervios ciliares cortos, nacidos del ganglio oftálm ico, y los acompañan en su dis­ tribución ; 3.0, un filete esfenoetmoidal, descrito por L u s c h k a , qu e penetra en el agu ­

NERVIO TRIGÉMINO

97

jero orbitario interno posterior y term ina en la mucosa del seno esfenoidal y de las células etmoidales posteriores. B . N e r v i o f r o n t a l . — E l nervio frontal en su origen está com prendido en la pared externa del seno cavernoso, donde se encuentra situado entre el patético por encima v el lagrim al por debajo. Se introduce en la órbita por la parte am plia de la h en didu­ ra esfenoidal, pero por fuera del anillo de Zinn. U n a vez llegado a la órbita, camina de atrás adelante, a lo largo de la pared superior de esta cavidad, descansando sobre el m úsculo elevador del párpado superior, y luego se bifurca algo por detrás del reborde orbitario en dos ramos, que son el frontal externo y el frontal interno. a) E l nervio frontal externo o nervio supraorbitario atraviesa el agujero supraorbitario (algunas veces sim ple escotadura) y term ina por tres órdenes de ram as: unas ascendentes o frontales, que caminan por encim a o por debajo del músculo frontal y se pierden en parte en el pericráneo y en parte en la piel de la región frontal; otras descendentes o palpebrales, que term inan a la vez en la piel y en la mucosa del pár­ pado superior; un ramo óseo, que penetra en el agujero supraorbitario por un con­ ducto óseo especial y se dirige oblicuam ente hacia arriba por el espesor del frontal para term inar en el diploe y en la mucosa de los senos frontales. b) E l nervio frontal interno sale de la órbita entre el nervio frontal externo y la polea de reflexión del músculo oblicuo m ayor y se divide en tres órdenes de ramos, a saber: ramos frontales para el periostio y para la piel de la frente; ramos palpebrales para el párpado superior; ramos nasales para la piel de la región interciliar. C. N e r v i o l a g r i m a l . — N ace igualm ente en el espesor de la pared externa del seno cavernoso, cerca de la hendidura esfenoidal (fig. 93). Se sitúa después debajo del frontal, que lo separa del nervio patético, encima de la rama de bifurcación superior del nervio m otor ocular común y penetra en la órbita por la parte externa de la hen di­ dura esfenoidal, por fuera del an illo de Zinn. Se aplica inm ediatam ente a la pared externa de la cavidad orbitaria, siguiendo el borde superior del músculo recto externo, v se dirige adelante, hacia la glándula lagrim al. A l llegar a esta últim a, se divide en dos ram os: un ramo externo, cuyos filetes terminales van a distribuirse por la glándula lagrim al, y un ramo interno o palpebral, cuyos filetes de distribución van a terminar, unos en la parte externa del párpado superior y otros en la piel de la región temporal. Este últim o ram o externo del nervio lagrim al se anastomosa con el filete orbitario del nervio m axilar superior (fig. 98, 7’). Esta anastomosis tenue, en form a de arco de

Resumen del nervio oftálm ico a)

Ramas colaterales .

Anast. para el motor ocular común. » » el patético. » n el motor ocular externo. Nervio recurrente de Arnold. Ramas colate- ( Raíz sensitiva del ganglio oftálmico. rales . . . . { Nervios ciliares largos. F ilete esfenoetm oidal.

1.0

' N.

NASAL .

Ramas termi nales . . .

b

Ramas terminales, i 2 .°

N . FRO NTAL

X .

L A G R IM A L

[ f. f. f. f. f. Nasal interno ■í f. f. f. Frontal externo. f. f. Frontal interno. f. f. f. f. Nasal externo ,

palpebrales. nasales, interciliares lagrimales, interno, 'externo, palpebrales. frontales, óseos, palpebrales. frontales, nasales, lagrimales, palpebrales.

9«

SISTEMA NERVIOSO PERIFER IC O

concavidad posterior, se encuentra ordinariam ente situada en el interior del com­ partim iento lagrimal. G an glio o ftálm ico A n exo al nervio oftálm ico, se denom ina tam bién gan glio ciliar. l.° S itu a ció n . — Aplanado en sentido transversal, está situado en el lado externo del nervio óptico, en la unión de su cuarto posterior con sus tres cuartos anteriores.

Ganglio oftálmico con sus raíces y ramas eferentes (esquemática)

( P it r e s

y

T

e s t u t ).

A veces es bastante grueso y por lo -mismo fácil de reconocer; otras veces es casi im posible de descubrir a sim ple vista.

2 .° Ramas aferentes. — Este ganglio recibe una raíz simpática, una raíz sensi­ tiva y una raíz m otora (fig. 94). a ) L a raíz sim p á tica toma origen en el plexo nervioso que rodea la carótida a su paso por el seno cavernoso y penetra en la órbita con el nervio nasal a través del anillo de Zinn para ir a parar a la parte posterior del ganglio. Está form ada por fibras vasomotoras que atraviesan el ganglio sin detenerse en él. b ) L a raíz, im propiam ente llam ada sen sitiva , proviene del nasal. Se desprende de este nervio antes o poco después de su entrada en la órbita y va a parar a l ángulo pos­ terior y superior del ganglio. Se la llam a también raíz larga o ra íz d elgada a causa de su lon gitud y de su tenuidad y está constituida por fibras de origen m edular (centro cilioespin al). Estas fibras llegan al ganglio estrellado por los prim ero y segundo pares dorsales, alcanzan el trigém ino, ya p o r anastom osis q u e u n en e l p lex o cavernoso al o ftálm ico, ya por la anastom osis cervicogasseriana. Atraviesan el ganglio ciliar sin dete­ nerse en él y por los nervios ciliares largos van a parar al iris (fib ra s irid o d ila ta d o ra s). c) L a raíz m otora gruesa y corta, tanto que a veces parece faltar, procede del n er­ vio del oblicuo m enor (rama del nervio m otor ocular común). T erm in a en la parte posterior e inferior del ganglio. Las fibras que la constituyen se detienen en él, form an sinapsis y continúan por los nervios ciliares cortos (fib ra s irid o co n stricto ra s).

3.° Ramas eferentes. -— Las ramas eferentes constituyen los n ervio s ciliares cortos (los ciliares largos, en núm ero de dos o tres, proceden del nasal). Los nervios ciliares cortos se desprenden d e la parte anterior del ganglio. Son en número variable y desde su origen se dividen en dos gru p o s: superior e inferior, y se dirigen hacia el globo del ojo describiendo numerosas flexuosidades. Son m uy finos y están completamente envueltos por el tejido celuloadiposo que rodea el nervio óptico. En la primera parte de su trayecto, los nervios ciliares dan algunos filetes: i.°, a la vaina externa del nervio óptico; s.°, a la arteria oftálm ica o a sus ramas. A l llegar a l globo ocular, perforan la esclerótica en todo el contorno de la entrada del nervio óptico y caminan, como meridianos, entre la esclerótica y la coroides en la lámina fusca. En su trayecto hasta la cara externa del m úsculo ciliar dan algunas ramitas a

NERVIO TRIGÉMINO

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la esclerótica y a la coroides. T erm inan form ando un rico plexo, del que salen, en direcciones divergentes, m ultitud de pequeños filetes terminales destinados al músculo ciliar, al iris y a la córnea.

Variaciones del nervio oftálmico y del ganglio oftálmico. — i-° Variaciones del ner­ vio oftálmico y de sus ramas. -— Son muy numerosas: nos limitaremos aquí a consignar las principales, y para las anomalías menos importantes remitiremos al lectoT a los trabajos de neurología. a) Nervio lagrimal. ■ — Se han señalado casos de ausencia. Se le ha visto ofrecer un volumen anormal y reemplazar en este caso una porción del supraorbitario; nacer de dos raíces, una suplementaria procedente del patético o del maxilar superior, o una del nasal y otra del frontal, etc. b) Nervio frontal. ■ — Envía con bastante frecuencia una anastomosis al lagrimal y al­ gunas veces otra al nasal. C r u v e i l h i e r vio que una rama del frontal atravesaba el seno frontal y daba filetes a la mucosa del mismo. c) Nervio nasal. — Envía algunas veces un filete al seno frontal o al músculo elevador. Se ha señalado un filete recurrente que, desprendido del nasal interno sobre la lámina cribosa,

Fio. 95 Ganglio oftálmico visto por su parte externa (esquemática). &, globo del ojo del lado derecho. — b , músculo oblicuo m enor. — c, nervio óptico. — d, a rte ria caró tid a In tern a. 1, ganglio oftálm ico. — 2 , r a íz m o to r a , procedente de 3, ram o que el m otor ocular com ún envía a l oblicuo m enor. — 4, su r a íz s e n s itiv a procedente do 5, nervio n asal. — 6. su r a íz s im p á tic a , procedente de 7, plexo ca­ vernoso. — 8, nervios ciliares. — 8 ’, un nervio ciliar procedente d irectam ente del n asal. — 9, los nervios ciliares en su tray ecto infraocular. — 10, bifurcación del tronco nasal en. nasal interno y n asal externo. — 11, u n segm ento de ia esclerótica, incidido y levantado por la erina.

volvía a la órbita por un conducto especial para unirse al nasal externo o al frontal. En un caso el nasal enviaba una anastomosis al motor ocular común y al motor ocular externo. T e s t u t observó la ausencia del nasal, suplida por un ramo del frontal.

Variaciones del ganglio oftálmico, de sus raíces o de sus ramas eferentes. — a) Ganglio. — Se ha señalado la ausencia del ganglio. Se vieron sólo células ganglionares diseminadas en el trayecto de la rama inferior del nervio motor ocular común. Se encuentran a veces pequeños ganglios oftálmicos accesorios. Cuando existe, el ganglio puede ocupar situaciones variables. b) Raíces. — Se pueden observar: i.°, variaciones de número, ausencia de raíces o raíces suplementarias; z.°, anomalías de origen de las raíces. c) Ramas eferentes. — El número de los filetes eferentes del ganglio oftálmico es muy ariable; de ordinario disminuye cuando aumenta el de los nervios ciliares largos, que pro­ ceden directamente del nasal.

II.

Segunda ram a: Nervio maxilar superior y ganglio esfenopalatino

o ganglio de Meckel E l nervio m axilar superior, rama media del trigémino, es también un nervio exclusivamente sensitivo.

SISTEMA NERVIOSO PERIFÉR IC O

100

1.° Origen. Trayecto. Terminación. — N ace del borde convexo del ganglio de Gasser, entre el oftálm ico y el m axilar inferior. Desde este punto se dirige de atrás adelante y un poco de dentro a fuera, hacia el agujero, o mejor, conducto redondo m a­ yor. Sale del cráneo por este conducto y llega a la fosa pterigom axilar. Inclinándose en­ tonces hacia fuera, atraviesa oblicuam ente la fosa en cuestión y se dirige hacia el extre­ mo posterior del canal suborbitario. Se introduce en éste, luego en el conducto que le sigue, y por últim o desemboca por el agujero suborbitario para term inar en las partes blandas de la m ejilla. En la proxim idad del ganglio es acintado, plexiform e. Sólo des-

F i g . 96

Fie. 97

La fosa pterigomaxilar vista desde arriba después de la ablación de la porción del esfenoides que forma su bóveda.

Trayecto del nervio maxilar superior, des­ de el ganglio de Gasser hasta el conducto suborbitario.

(El esfenoides está coloreado en a z u l; el m axilar superior, en r o s a ; el palatin o , en v e rd e ; el etm oldes, en a m a r illo ; el m alar, en v io la d o .) 1, fosa p terigom axilar. — 2 , agujero redondo m ayor, o m ejor, canal r edondo m a y o r , cuya pared superior ha sido resecada. — 3, conducto vidiano, y 4, conducto pterig o p alatin a, cuya pared superior h a sido ig u a l­ m ente resecada. — 5, agujero esfenopalatino. — 6, hen­ d idura esfenom axilar. — 7 , canal suborbitario. — 8, suelo de la ó rb ita . — 9, celdillas etm oldales. — 10, agujero oval. — 11, agujero redondo m enor.

1, trigém ino. -— 2, 2, nervio m axilar superior, con sus dos inflexiones. — 3, ganglio esfenopalatino. — 4, ram o orbitario . —• 5, a rte ria p terigom axilar in te r­ n a, term inando en la fosa p terig o m ax liar. — 6, nervio m a x ila r inferior. —• 7, nervio oftálm ico. — 8, caró tid a In te rn a. — 9, m eníngea m edia. — 10, m eníngea m enor.

pues de su paso por el conducto redondo m ayor toma la forma de un cordón más o m enos cilindrico.

2 .° Relaciones. — a) En el compartimiento medio del cráneo. — Com prendido el nervio en una de las tres prolongaciones del cavum de Meckel, descansa en la base de im plantación del ala mayor del esfenoides excavada en canal más o menos profundo para recibirlo. Cuando el seno esfenoidal está muy desarrollado, se puede observar una prolongación en el espesor del ala m ayor del esfenoides que explicaría la causa de ciertas neuritis en el curso de las sinusitis esfenoidales. Cubierto por la parte anterior del lóbulo esfenotemporal, está pegado por dentro al seno cavernoso. Por fuera, el nervio m axilar superior no tarda en separarse para dirigirse hacia el agujero oval. b) En la fosa pterigomaxilar. — E l nervio m axilar superior ocupa la parte más elevada de la región. Está sumergido en el tejido adiposo semifluido que llena todo el

NERVIO TRIGÉMINO

101

espacio com prendido entre la apófisis pterigoides, la tuberosidad del m axilar y la . .mina ascendente del palatino. E n su lado inferointerno se encuentra, como veremos más adelante, el ganglio esfenopalatino o ganglio de Meckel. L a arteria m axilar inter­ na, flexuosa, le es subyacente. Esta arteria da varias ramas en este punto : la vidiana, ".a palatina descendente, la pterigopalatina, la arteria suborbitaria (véase Angiologia, tomo II). c) E n el suelo de la órbita. — Para llegar al suelo de la órbita, el nervio m axilar -¡perior pasa a través de la parte m edia de la hendidura esfenom axilar, deslizándose

Nervio maxilar superior visto de lado (semiesquemática). 1 , ganglio de

Gasser. — 2, raíz sensitiva del trigém ino. — 3, su raíz m otora. — 4 , o ftálm ico. — 5, nervio - i - . i a r superior. — 6, nervios dentarios posteriores. — 7, ram o o rbitario anastom osándose, en 7 ’, con el lag rim al. — 5. ram o suborbitario. — 9, ganglio esfenopalatino, con 9’, sus raíces sensitivas. — 10, nervio vldiano. — 11, I 13, nervios palatinos an terio r, medio y posterior. — 14, nervio m a x ila r inferior. — 15, u n ram o del facial ¿ : : : :c3iosándose con los filetes suborbitarlos.

o la hoja fibrosa que la obtura. Cubierto al principio simplemente por el periostio, si nervio ocupa el canal suborbitario, que pronto se transforma en un conducto por delgada cubierta que sólo se engruesa en el borde de la órbita. D urante todo este ---i-.ecto el nervio m axilar superior corresponde al techo del seno m axilar, del que está í- ir a d o únicam ente por una delgada hoja ósea, que por lo regular sobresale en la • ¡dad sinusal. Puede suceder que esta lám ina ósea falte a trechos, y en este caso el r trvio sólo está separado de la cavidad sinusal por la mucosa. Con el nervio m axilar - te n o r corre la arteria suborbitaria, que prim ero ocupa su parte externa y luego su parte interna. d) En el agujero suborbitario. — -El nervio m axilar superior sale del agujero - :orbitario en la fosa canina. Sus vainas terminales están situadas inm ediatam ente de:i:o de la piel.

102

SISTEMA NERVIOSO PERIFÉR IC O

Fío. 99, A Nervio m axilar superior en el fondo de la fosa pterigomaxilar y sus relaciones con el ganglio esfenopalatino. La parte superior de la-lámina vertical del palatino se ha resecado ( H o v e i . a c q u e ) . 1, seno m a x ila r. — 2 , seno esfenoldal. — 3, filetes orbitarios del nervio esfenopalatino que llegan a la h en d i­ d u ra esfenom axilar. — 4, nervio m a x ila r superior. — 5, nervio p alatin o posterior penetrando en el conducto p a la ­ tino accesorio. — 6, nervio p alatin o an terio r, teniendo detrás el nervio palatin o medio, en el conducto p alatino posterior. — 7, lá m in a vertical del p a la tin o ; se h a resecado su extrem o superior p a ra dejar ver los nervios p alatin o s. (En detalle el nervio esfenopalatino, sus ram as y sus relaciones con el ganglio.)

Los nervios palatinos en sus conductos óseos. El hueso palatino se representa en tono más oscuro que los huesos próximos. El conducto palatino posterior y el conducto palatino acce­ sorio están abiertos: el agujero esfenopalatino es más grande hacia abajo a consecuencia de la abertura del conducto palatino posterior ( H o v e l a c q u e ) . 1 , nervios nasales superiores. — 2, nervio faríngeo. — 3, a rte ria p a la tin a descendente, nervio p alatin o anterio r y nervio p alatin o m edio en el conducto p alatin o posterior (se h a resecado todo el espesor de la lá m in a v ertical del p alatin o ). —• 4. nervio nasal inferior que va a la mucosa del cornete inferior. — 5 , una anastom osis en tre el nervio p alatin o an terior y el nervio p alatin o posterior que cam ina en un conducto excavado en el espesor de la lám ina v ertical. — 6, nervio p alatin o posterior, dividido m uy a rrib a , acom pañado de u n a arterio la en el conducto p alatino accesorio excavado en el espesor de la lám ina vertical. — 7, una de las dos ram as sen sitiv as del nervio p a la ti­ no posterior que llega al conducto p alatin o posterior por un trayecto excavado en el espesor de la lám ina vertical.

NERVIO TRIGÉMINO

10 3

3 .° M odo de d istribu ción . — En el curso de su trayecto el nervio m axilar superior suministra numerosas ramas, que dividirem os en colaterales y terminales. A . R a m a s c o l a t e r a l e s . — -Desde el ganglio de Gasser, punto de su nacimiento, ¿asta el agujero suborbitario, en donde em ite sus ramas terminales, el nervio m axilar superior d a : 1.°, el ramo meníngeo m edio; 2.0, el ramo orbitario; 3.0, el nervio esfenopalatino; 4.0, los ramos dentarios posteriores; 5.°, el ramo dentario anterior. a) Ram o meníngeo medio. — Es un filete extrem adam ente fino, que se desprende del nervio m axilar superior antes de su paso a través del agujero redondo mayor y se distribuye por la duram adre de la región, acompañando en su trayecto a la arteria meníngea media. b) Ram o orbitario. — E l ramo orbitario se desprende de la cara superior del nervio m axilar superior, inm ediatam ente después de su salida del agujero redondo mayor, algunas veces en la misma cavidad craneal, pero sigue pegado a su tronco de origen durante toda la travesía de la fosa pterigom axilar; se separa a su entrada en la cavidad orbitaria y sube oblicuam ente hacia arriba y adelante en el espesor del periostio de la pared externa de la órbita. Llegado a la altura del borde inferior ¿el músculo recto externo, se divide en dos ram o s: uno superior o lacrimopalpebral el otro inferior o temporomalar. a) E l ramo lacrimopalpebral se dirige hacia arriba y adelante en sentido de la zlándula lagrim al, y a su vez se divide en dos filetes: i.°, un filete lagrim al, que se m astom osa,.com o hemos visto ya, con la rama lagrim al del oftálm ico y va a parar a -a glándula lagrim al; 2.°, un filete palpebral, que pasa por debajo de la glándula la ­ grimal y se distribuye por el párpado superior. ¡3) E l ramo temporomalar se dirige por fuera hacia la cara interna de la apófisis orbitaria del m alar y penetra en el conducto malar. Se divide, lo mismo que este con­ flicto, en dos ramos secundarios: i.°, un filete malar, que sale a la cara externa del pómulo y se pierde en la piel de la región; 2.0, un filete tem poral, que penetra en la fosa temporal y en ella se anastomosa con el nervio tem poral profundo anterior, y des­ pués de haber perforado el músculo temporal, se distribuye por la piel de la región del mismo nombre. c) Nervio esfenopalatino. — Se desprende del nervio m axilar superior en el m o­ mento en que éste penetra en la fosa pterigom axilar. A m enudo dividido en su orirsn en dos o tres filetes distintos, se d irige oblicuam ente abajo y algo adentro, y después de un trayecto de algunos milímetros únicamente, llega al ganglio esfenopalaü co y pasa, bien por su cara externa, bien por delante de él. En apariencia termina en este ganglio, hasta el punto de que ciertos autores lo describen con el nom bre de descendente del ganglio esfenopalatino. En realidad el nervio esfenopalatino sólo : mandona al ganglio algunas fibras que reciben el nom bre de raíces del ganglio es-■mo palatino. L a m ayoría de las fibras del nervio esfenopalatino no tienen con el rzr.glio más que simples relaciones de contigüidad. D ebajo de él el nervio emite -rsrios ramos term inales: 1°, los nervios nasales superiores; 2.0, el nervio nasopalatino; los tres nervios palatinos anterior, m edio y posterior; 4.0, los nervios orbitarios i;u r a 99, A y B); los nervios dentarios. a) N ervios nasales superiores. — Estos nervios nasales superiores, denominados : “ éneamente por H i r s c h f e l d nervios esfenopalatinos externos, se distribuyen por las nasales. E n núm ero de tres o cuatro, penetran en la parte anterior del agujero tííenopalatino por delante de la arteria, se acodan por delante y se distribuyen por jl mucosa que tapiza los cornetes superior y medio. Desde que aparecen en las fosas nasales, estos nervios pueden dar origen a filetes rué se dirigen atrás y llegan a la mucosa del orificio de la trompa discurriendo con la : —eria pterigopalatina por el conducto pterigopalatino. Estos filetes constituyen el -r'v io faríngeo de Bock.

104

SISTEMA NERVIOSO PERIFER IC O

y3) N ervio nasopalatino. — Este nervio se introduce en el agujero esfenopalatino delante de la arteria esfenopalatina. Se aplica a la cara anterior del cuerpo del esfenoides y llega a la parte posterior del tabique de las fosas nasales, no lejos de su ex-

F i g . 100

En el lado derecho se ha extirpado la mucosa de la bóveda palatina. Los músculos del velo del paladar están disecados. A la izquierda, el palatogloso y el faringoestafilino están sec­ cionados; se ha practicado una escotadura en la aponeurosis del velo para ver el músculo periestafilino interno ( H o v e l a c q u e ) . 1, nervio p alatin o an terio r dividido en varias ram as. — 2, nervio p alatin o m edio. — 3, uno de los ram os sen­ sitivos del nervio p alatin o posterior. — 4, tronco común p ara el periestafilino in tern o y el ácigos de la üvula. — 5, tronco com ún p ara el palatogloso y el íaringoestafllino.

tremo superior. Recorre en diagonal el tabique, dirigiéndose hacia el orificio superior del conducto palatino anterior. Penetra en este conducto y llega así a la parte anterior de la bóveda palatina, donde se agota en filetes terminales. Se distribuye por el cuarto anterior de la bóveda palatina y la mucosa que tapiza la región retroalveolar de los incisivos. En su porción nasal este nervio está alojado en una pequeña canal excavada en la cara lateral del vómer. Envía a la mucosa nasal algunos filetes muy dispersos.

1 05

NERVIO TRIGÉM INO

En la parte inferior del conducto palatino anterior, que es, como se sabe, media, el - írvio nasopalatino se une al del lado opuesto. y) Nervios palatinos. — Son en núm ero de tres: anterior, medio y posterior (fi­ a r a s 99, B, y 100). E l nervio palatino anterior, acompañado de la arteria palatina descendente, pasa ~:r una canal abierta en la cara externa de la lám ina vertical del palatino, entre la

Fio. 101 Inervación de ios dientes superiores ( e s q u e m á t i c a ) . ; — : — -

m axilar superior. — b, agujero redondo m ayor. — c , fosa p te rig o m a x ila r.— d , caniil y conducto suborbitae, grandes m olares. — /, prem olares. — o , caninos. — h , incisivos. trigém ino. 0011 sus dos raíces. — 2, ganglio de Gasser. — 3. nervio oftálm ico. 4, nervio m ax ilar supe5, nervio m a x ila r inferior. — 6, nervio suborbitario. — 7. 7, nervios d entarios posteriores. — 8, nervio anterior. — 9, anastom osis en tre los nervios dentarios poster'ores y el nervio den tario an terio r.

FlG. 102 Ramos dentarios del nervio maxilar superior (según H

i r s c h f e l d ).

I servio m axilar superior. — 2, nervios dentarios posteriores. — 3, nervio d entarlo an terio r. — 4, plexo denta" — "amo orbitario, seccionado m uy cerca de su origen. — 6. ganglio esfenopalatino, pendiente del nervio ~ superior por dos raíces sensitivas. — 7, nervio vidíano, con 7’, su filete cran eal, y 7 ” , s u filete carotí— :• nervio m otor ocular común y su anastom osis con el plexo carotídeo. 9, nervio facial. — 10, nervio r - i-izigeo con 11, ram o de Jacobson. — 12, ganglio superior del g ra n sim pático. — 13, vena y u gular in tern a.

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SISTEMA NERVIOSO PERIFER IC O

tuberosidad m axilar por delante y la parte anterior de la apófisis pterigoides por detrás (figura 99, B, 3). Pegado inicialm ente a este canal con los otros dos nervios palatinos, penetra en seguida en el conducto palatino posterior, form ando por la yuxtaposición de dos canales: uno excavado en la cara interna del m axilar inferior y el otro en la cara externa de la hoja vertical del palatino. Llega así hasta la bóveda palatina, donde se divide en dos grupos de filetes term inales: i.°, file te s p o sterio res muy delgados, que se distribuyen por la mucosa del velo del paladar y por la capa granulosa subyacente; g.°,filetes an teriores, más largos y voluminosos, qu e se agotan en la mucosa de las encías superiores y de la bóveda palatina (fig. 100, 1). En su trayecto a través del conducto palatino anterior, el nervio de este nom bre da un ramo colateral, el n ervio nasal p o ste rio r e in ferio r, que perfora de dentro a fuera la hoja vertical del palatino y va a distribuirse por la mucosa que cubre el cor­ nete inferior. E l n ervio p a la tin o m ed io acompaña al nervio palatino anterior. Penetra como él en el conducto palatino posterior y en la cara inferior de la bóveda palatina. Se distri­ buye por la mucosa del velo del paladar (fig. 100, 2). E l n ervio p a latin o p o sterio r está pegado en su origen a los nervios palatino ante­ rior y palatino medio. L uego se separa de ellos, se dirige hacia atrás y penetra en el conducto palatino accesorio. Este lo conduce algo por encima y por delante de la base del gancho de la apófisis pterigoides, donde se divide en dos ramas term inales: una anterior, sensitiva, que se distribuye por la mucosa de la cara superior d el velo del pa­ ladar, y otra posterior, motora, que inerva los músculos del velo; el periestafilino in ­ terno, el ácigos de la cam panilla, el palatogloso y el faringoestafilino (fig. 100, 4 y 5). d) N e rv io s orbitarios. — Los nervios orbitarios, en núm ero de dos o tres, penetran en la parte más posterior de la hendidura esfenom axilar y se introducen en la órbita. Se aplican a la pared interna de esta cavidad y llegan a las células etmoidales, en las que term inan después de trasponer el agujero etm oidal posterior, la sutura esfenoetm oidal o un orificio que ofrece la hoja papirácea del etmoides. e) N e rv io s d en ta rio s p o sterio res (figs. 101 y 102). — E n núm ero de dos o tres, los nervios dentarios posteriores se separan del nervio m axilar superior cuando éste se introduce en el canal suborbitario. Descienden a la tuberosidad del m axilar en rela­ ción con el cayado de la arteria m axilar aplicado sobre la tuberosidad y los n er­ vios y desaparecen finalmente en los canales dentarios posteriores. Llegan así a las raíces de los molares, en las cuales se dividen y se anastomosan en un plexo de mallas irregu­ lares, del que salen cuatro órdenes de filetes term inales: i.°, file te s d en tarios, que pe­ netran en las raíces de los molares grandes y pequeños; 2.0, filetes a lveolares, destinados al periostio de los alvéolos y a la mucosa de las encías; 3.0, filete s m ucosos, que vienen a ramificarse en la mucosa del seno m axilar; 4°, filete s óseos para el propio m axilar. En el curso de su trayecto, en el segmento libre, estos nervios abandonan algunos filetes, destinados a la mucosa bucal y a las encías y que descienden a la tuberosidad m axilar. f) N e rv io den tario an terior. — El nervio dentario anterior nace en el conducto suborbitario, a una distancia variable del agujero suborbitario. Se dirige oblicuam ente abajo hacia los incisivos, siguiendo un conducto especial excavado en el espesor del m axilar y situado delante del seno m axilar. A veces falta la pared posterior de este conducto y el nervio entra entonces en contacto directo con la mucosa del seno. E l nervio dentario anterior termina encim a de los incisivos. Suministra algunos filetes recurrentes que van a anastomosarse con el plexo dentario que acabamos de des­ cribir. Suministra en seguida: filetes nasales que van a la mucosa del conducto nasal; filetes d en tarios para las raíces de los incisivos y del canino correspondiente; file te s alveolares para el periostio alveolar y la mucosa gin gival; filete s óseos para la porción del m axilar que atraviesa.

NERVIO TRIGÉMINO

B. R a m a s t e r m i n a l e s . — A l salir del agujero suborbitario y pasar a la fosa canina, í ’ nervio m axilar superior se divide en gran núm ero de ramos terminales, cuyo : jnjun to constituye el ram illete suborbitario. Com prende tres grupos de ram os: a) filites ascendentes o palpebrales, que vienen a perderse en la piel y en la mucosa del parpado inferior; b) filetes descendentes o labiales, destinados al labio superior; c filetes internos o nasales, que se pierden en la piel del ala de la nariz y del ves: .b ulo de las fosas nasales. Los ramos suborbitarios del m axilar superior se anastomosan con los filetes ter­ minales del facial.

Resumen del nervio maxilar superior i intracraneal .

.

| R. meníngeo medio.

j R. o rb itario ............................... R. colaterales.

I R. del ganglio esfenopalatino. £. f. f. f.

dentarios, alveolares, mucosos, óseos.

R. dentaria anterior .

£. f. f. f.

nasales, dentarios, alveolares, óseos,

R, suborbitarios

f. palpebrales. f. labiales. L nasales.

4 extracraneales . J r

R . terminales

lacrimopalpebral. temporomalar.

dentarias posteriores

.

.

Ganglio esfenopalatino E l ganglio esfenopalatino o ganglio de M eckel es un pequeño engrosamiento rrisáceo situado a un n ivel algo inferior del lado interno del nervio m axilar supe­ r i:!, en la parte más alta del fondo de la fosa pterigom axilar, delante del orificio interior del conducto vidiano. Su form a es bastante variable; por lo regular es i r lanado de arriba abajo, y en ocasiones es cuadrangular, triangular o conoideo de

ranglio esfenopalatino visto desde arriba: ampliación de una parte de la figura 93 (T.-J.). 1, nervio m a x ila r superior. — 2, ganglio esfenopalatino, con 3, 3 ’, sus dos raíces. — 4, a rte ría m a x ila r in ter. — =. nervio vidiano y a rte ria vidiana. — 6, nervio pterig o p alatin o y a rte ria p tcrig o p alatin a. — 7, nervio palas^iterlor y a rte ria p a la tin a descendente. — 7 ’, nervio p alatin o m edio. — 7” , nervio p alatin o posterior. — --r-.eria su b o rb ita rla. — 9, a rte ria esfenopalatina, con sus dos ram as de bifurcación. — 10, ram o o rb itario . — 11, ie a ta río posterior. — 12, m ucosa p itu ita ria , reclinada hacia d entro por u n a erina.

io 8

SISTEMA NERVIOSO PERIFÈR IC O

base externa. M ide generalm ente 3 0 4 es m uy variable.

m ilímetros de diámetro, pero su volum en

1.“ Ramas aferentes. — El ganglio de M eckel re c ib e : a) ramas externas que proceden del nervio m axilar superior, y b) una rama posterior, el nervio vidiano.

Fie. 104 Ganglio esfenopalatino con sus diferentes raíces, visto por su parte externa (semiesquemática). 1, nervio f a c i a l .— 2, ganglio geniculado. — 3, ganglio de Gasser, con sus tres r a m a s : 4, o ftá lm ico ; 5, m a ­ x ilar su p e rio r; 6, m axilar inferior. — 7, glosofarintíco (ganglio de A ndersch), con 8, el nervio de Jacobson. — 9, ganglio esfenopalatino. — 10, nervio petroso superficial m ayor. — 11, nervio petroso profundo m ay o r. — 12, filete cran eal del nervio vidiano, form ado por la reunión de los dos ram os precedentes. — 13, filete carotídeo del mism o nervio. — 14, nervio vidiano. — 15, ganglio cervical superior del sim pático. — 16, caró tid a In te rn a . — 17, plexo carotídeo. — 18, peñasco aserrado paralelam ente a la porción descendente del acueducto de F alopio.

a) R am as extern as o fibras d e l n ervio esfen opalatin o. — Hemos visto que el nervio esfenopalatino sólo proporciona al ganglio algunas fibras. A r te r ia ca ró tid a Interna

E l ganglio esfenopalatino con sus raíces y sus ramas eferentes (esquema de la figura 104).

NERVIO TRIGÉMINO

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b) Ramas posteriores o nervio vidiano. — El nervio vidiano, que term ina en el lado posterior del ganglio después de haber atravesado el conducto vidiano (situado en la base de la apófisis pterigoides), es un nervio muy com plejo, formado por tres ramos nerviosos: i.°, por el nervio petroso superficial mayor, rama motora procedente del facial; 2.0, por el nervio petroso profundo mayor, ramo sensitivo que

F ío. 106 Región de la base del cráneo dibujada con la finalidad de mostrar las inserciones de la aponeurosis interpterigoidea. Emergencia del nervio maxilar inferior. 1, nervio lin g u al. — 2, nervio dentarlo inferior. — 3, nervio auriculotem p o ral. — 4, nervios tem porales p ro ­ fundos. — 5, nervio com ún del pterigoideo in terno, del perlestaíilino externo y dol músculo del m artillo. — 6, es­ p ina del esfenoldes. — 7, ligam ento innom inado de ll y r tl. — 8, ligam ento de C lvjnini. - - 9, cuerda del tím ­ pano. — 10, nervio neum ogástrico. — 11, nervio espinal. — 12, nervio glo so farín g eo .— 13, conducto c a ro tíd e o .— 1 4, ag u jero occipital.

em ana del nervio de Jacobson, nacido a su vez del nervio glosofaríngeo; 3.0, por el ramo carotídeo, ramo neurovegetativo emanado del plexo carotídeo en el momento en que la arteria sale del conducto hom ónim o (fig. 104).

2.° Ramas eferentes. — El ganglio esfenopalatino no posee ramas eferentes pro­ piamente dichas. Se lim ita a enviar cierto núm ero de filetes a los nervios que hemos descrito como ramos terminales del nervio esfenopalatino. III.

Nervio maxilar inferior y ganglio ótico o ganglio de Arnold A.

Nervio maxilar inferior

El nervio m axilar inferior es un nervio m ixto, sensitivomotor.

l.° Origen. Trayecto. Terminación. — Está constituido por dos raíces; una, sensitiva, que se desprende de la parte más externa del ganglio de Gasser, inm edia­

110

SISTEMA NERVIOSO PE R IFER IC O

tamente por fuera del nervio m axilar superior, y otra, motriz, constituida por la raíz homónima del trigém ino o nervio masticador. Am bas raíces se dirigen, aplicadas una junto a la otra, afuera y algo adelante, hacia el agujero oval. Llegadas a éste, se fusionan para constituir un tronco único, muy corto, el nervio maxilar inferior. Apenas salido del cráneo, en la región interpterigoidea, se expansiona en m últiples ramas. 2.° Relaciones. — a) En el compartimiento medio de la base del cráneo. —-La raíz sensitiva, voluminosa, aplanada y plexiform e, oculta la raíz motora. La lon-

F ig . 107 Corte verticotransversal esquemático que interesa la región pterigomaxilar y los músculos del velo del paladar (según R o u v i é r e ) . C. S. conducto da Sténon. — a , aponeurosis tem poral. 1, m úsculo tem poral. — 2, aponeurosis cigom ática. — 3, nervio tem p o ral profundo m edio. — 4, pterigoldeo externo. — 5, nervio tem porobucal. — 6, arte ria m a x ila r in te rn a . — 6 ’, a rte ria d en taria in ferior que p en e tra con 7, nervio den tario Inferior, en el conducto dentario. — 8, m asetero. — 9, pterigoldeo in tern o . —• 10, nervio m a x ila r inferior que pasa al agujero oval. — 11, ganglio ótico. — 12, nervio del músculo del m artillo . — 13, nervio del pterigoideo Interno. — 14, músculo perlcstaíilino externo y su nervio. — 14 ’, periestañ lln o in tern o . — 15, tro m p a do E u staq u io . — 16, carótida in te rn a . — 17, ganglio de la aponeurosis pterigoidea. — 18, co n stricto r superior de la farin g e. — 19, fa rin g o estafilin o .— 20, canal de la trom pa. — 21, 21% aponeurosis in te rp te rig o id e a ; en 2 1 , su zona cribosa.

gitud del trayecto intracraneal es de 2 a 7 milímetros. El nervio está alojado en la prolongación anterior, desde el cávum de M eckel hasta el agujero oval, donde las hojas de la duram adre se unen al periostio. Por medio de su vaina, el nervio m axilar inferior descansa en la cara superior de la raíz posterior del ala mayor del esfenoides. Los nervios petrosos se deslizan debajo de él, entre el hueso y la hoja posterior de su vaina. Está cubierto por la cara inferior del lóbulo temporoesfenoidal. E l nervio m axilar superior, del que se separa m uy rápidam ente para llegar al agujero oval, está por dentro de él. Por fuera, la arteria meníngea m edia emerge del agujero esfenopalatino.

NERVIO TRIGÉMINO

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b) En e l agujero oval. — A q u í el nervio m axilar inferior va acom pañado por la arteria m eníngea menor, rama de la m axilar interna, y por un plexo venoso que va del plexo cavernoso al plexo pterigoideo posterior. Hemos estudiado en O s t e o l o g ía esta región tan interesante del agujero oval (véase tomo I). c) En la región in terp le rig o id e a . — El nervio m axilar inferior se divide de ordinario en sus ramas de distribución a 4 ó 5 m ilím etros por debajo de la base del cráneo, algunas veces más cerca del esqueleto (fig. 106). (Véase tomo I, Las apon eu rosis pterigoidea s.) L a arteria m axilar interna se ha­ lla en un plano inferior al tronco del nervio; d a: i.°, la arteria m eníngea menor (inconstante), que se reúne rá­ pidamente a l borde posterior y exter­ no del nervio antes de penetrar en su vaina; 2 °, la arteria meníngea media, que, más posterior y más externa, sube hacia el agujero redondo menor, que dista 3 ó 4 m ilímetros del m axilar in ­ ferior. 3.° Modo de distribución. — Se pueden d ivid ir las ramas del m axi­ lar inferior en: i.°, ram as colaterales; s.°, ram as term inales. A. R am a s c o l a t e r a l e s . — Son muy diferentes por su volum en e im ­ portancia. Ateniéndonos a su direc­ ción estudiarem os: i.°, un ram o recuF i g . 108 rretite m en ín geo; 2 .0, ramas externas E l n ervio m aseterino proporciona filetes que, en núm ero de tres, constituyen a los tres m anojos d el m asetero ( H o v e l a c q u e ). el nervio te m p o ra l p ro fu n d o m ed io , En esta pieza el nervio p erfora el m anojo posterior del el n ervio tem p o ro m a seterin o y el n er- m úsculo, disposición b asta n te frecuente. vio tem porobu cal; 3.°, una ram a in ­ terna, el nervio p te rig o id eo in tern o , y, por últim o, 4°, una rama posterior, el n ervio a u ricu lotem poral.

1.° Ramo recurrente m eníngeo. — Es un nervio m uy pequeño que entra en el cráneo por el agujero redondo m enor (por el que pasa la arteria m eníngea media) v se distribuye por la duramadre. 2.° Ramas externas. — a) N e rv io tem p o ra l p ro fu n d o m ed io . — El n ervio te m ­ poral p ro fu n d o m ed io se desprende del tronco m axilar inferior inm ediatam ente por cebajo del agujero oval. D e aquí se dirige horizontalm ente hacia fuera, aplicado a la cara inferior del ala m ayor del esfenoides, encima del borde superior del músculo pterigoideo externo. Llega así a la cresta esfenotemporal, que separa la fosa cigomáñca de la fosa temporal. Inclinándose entonces arriba y afuera, cam ina algún tiempo, acompañado de la arteria tem poral profunda media, rama de la m axilar interna, entre la pared craneal y la cara profunda del músculo tem poral y finalm ente se pierde en este músculo. Se divide en dos ramas terminales, una dirigida hacia la parte anterior del músculo y otra hacia atrás, que por una parte se anastomosan entre sí y, por otra, la anterior con la tem porobucal y la posterior con la temporomasetérica.

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SISTEMA NERVIOSO PERIFÉR IC O

Los ramos musculares perforan a l m úsculo de lo profundo hacia la superficie y suben bajo la aponeurosis hasta la proxim idad del borde superior del músculo. b) N ervio temporomaseterino (fig. 108). — Se desprende del m axilar inferior a la misma altura que el nervio precedente. D irigiéndose afuera y algo hacia atrás, camina entre la pared superior de la fosa cigomática y el borde superior del músculo pterigoideo externo. L legado a la fosa tem poral, fuera de la cresta esfenotemporal, se divide en dos ram as: el nervio temporal profundo posterior y el nervio maseterino. a) El tem poral profundo pos­ terior dobla la cresta tem poral por delante de la articulación temporom axilar, se introduce entre la cara profunda del músculo tem poral y el hueso y se distribuye en la parte posterior del músculo. U n filete an­ terior se anastomosa con uno de los ramos terminales del nervio tem ­ poral profundo medio. ¡3) E l nervio maseterino, des­ pués de haber suministrado algunos filetes a la articulación temporomaxilar, penetra en la escotadura sig­ m oidea del m axilar inferior al m is­ mo tiempo que la arteria maseterina y llega a la cara profunda del músculo masetero, por el cual se distribuye. F i g . 109 c) N ervio tem porobucal o temA poneurosis pterigoteraporom axilar porobuccinador. — Este nervio nace vista p or su cara anteroexterna (H ovelacque ) . a menudo del tronco m axilar infe1 , aponeurosis p te rig o te m p o ro m ax ilar: la parte Ubre fie su borde superior U m ita ix)r abajo el poro crotafiticobuccinatorio; r i O l ' D O I d o s 1'ÍIÍCCS C O r ta S QJLie S e fue s ta p a rte libre, algunas veccs reforzada, es el ligam ento innom í1 1 nado de IT yrtl. 2, nervio m aseterino. — 3, nervio tem poral S l O n a n e n l i l i t r o n c o Ú m C O . Este S e profundo posterior. — 4, nervio tem poral profundo m edio que em erge del poro en tre el nervio tem porom aseterino y el nervio ternporobucal. — 5, nervio tem poral profundo an terio r que pasa a la a ltu ra del tubérculo esfenoldal. — 6. tubérculo e s fe n o id a l.— 7 , a rte ria m a x ila r in te rn a que v a a Introducirse en la hendidura p terig o m ax ilar. — 8 , nervio bucal que cruza la c a ra superficial de la a rte ria m a x ila r in te rn a , siendo ésta de variedad profund a. — 9, nervio lin g u al. — 10, nervio dentario In f e rio r .— 11, cara an teroexterna do la aponeurosis in te rp te rig o íd e a ; su p a rte inferior no está cubierta por la aponeurosis pterigotem po ro m ax llar.

. . . . d ir ig e a d e la n te V p a s a p o r e l m te rS . . 1 1 r tlC lO q u e S e p a r a l o s d o s m a n o j o s SU. . . . . , , , p e i ' i o r G i n f e r i o r del m Ú S C U lo p te T l. , ¡rOldCO exteV JlO . x1llera ue este m ilS C U í? . l o Se d i v i d e e n d o s r a m a s : e l n e r v i o . _ , . ,

tem poral profundo anterior y el nervio bucal. a) El nervio temporal profundo anterior, acompañado por la arteria hom ó­ nima, se dirige arriba y adelante debajo del músculo tem poral y se pierde en la parte anterior de este músculo. Envía una anastomosis al tem poral profundo medio. ¡3) E l n e n io bucal presenta una inflexión hacia abajo y adelante y llega a la cara externa del músculo buccinador, oculto por la bola adiposa de Bichat. Se d i­ vid e en ramos superficiales o cutáneos que se agotan en la cara profunda de la piel de las m ejillas (uno de ellos se anastomosa delante del conducto de Sténon con un ramo del facial, form ando con él un arco de concavidad d irigida arriba y atrás), y ramos profundos o juncosos que perforan el músculo buccinador y se distribuyen por la mucosa bucal. En el curso de su trayecto el nervio tem porobucal da una colateral, el nervio pterigoideo externo. Este últim o nace en el momento en que el nervio penetra entre los dos manojos del músculo pterigoideo externo y se distribuye en ambas porciones.

NERVIO TRIGÉMINO

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3.° Rama interna. Nervio pterigoideo interno. — Se desprende de la parte posterior del m axilar inferior algo por debajo del agujero oval. Después de su emer­ gencia se une al ganglio ótico y basta lo atraviesa. Luego se dirige hacia abajo y algo afuera y term ina en el músculo pterigoideo interno, en el que penetra por su cara interna. En su trayecto, el nervio del pterigoideo interno abandona el ramo del músculo periestafilino externo, bastante delgado, que penetra en el músculo en la proxim idad de su borde posterior. E l nervio del pterigoideo interno suministra con bastante frecuencia en la pro­ xim idad del ganglio ótico un pequeño filete al músculo pterigoideo externo. Pero

Fie. 110 Nervio maxilar inferior visto de lado. 1, nervio auriculotem poral. — 2, su anastom osis con el facial. — 3, nervio m aseterino, con 4, nervio tem poral rrofunfio posterior, — 5, nervio tem poral profundo medio. — 6, nervio bucal, con 7, tem p o ral profundo an terio r. — S r nervio lingual. — 9, nervio den tario inferior, con 10, nervio milohloideo, y 11, nervio m entoniano. — 12, nervio ¿•--itorbitario. — 13, ram o m a lar. — 14, facial.

este últim o m úsculo es inervado generalmente, como hemos visto ya, por un ramo nacido del nervio tem porobucal. Por fin, una delgada rama atraviesa la aponeurosis interpterigoidea y va a distribuirse al músculo del m a rtillo : nervio del músculo del martillo.

4.° Rama posterior. Nervio auriculotemporal. — Este nervio, bien estudiado por D u B o u r g l ie t , se desprende de la parte posterior del m axilar inferior, a veces del interior del agujero oval. N ace generalm ente por dos raíces de aspecto plexiforme, que se reúnen después de un trayecto de algunos milímetros, constituyendo un ojal por el que pasa la arteria m eníngea media, rama de la m axilar interna. La

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4

SISTEMA NERVIOSO PE R IFÉR IC O

raíz externa es más fuerte, más corta y más recta que la otra. Existen, por otra parte, numerosas variaciones en cuanto al núm ero y origen de las raíces. E l nervio auriculotem poral, así constituido, se d irige en prim er lugar hacia atrás y afuera por la región interpterigoidea, encima de la arteria m axilar interna, a la que es paralelo, y aplicado ju n to a la cara interna del cuello del cóndilo del m axilar inferior. L uego rodea este cuello y llega a la cara profunda de la paró­ tida, donde da varios ram os: i.°, uno que se curva bruscamente hacia arriba, penetra en el espesor de la parótida, pasa entre el tubérculo cigom ático y el conducto auditivo externo por detrás de la arteria y de la vena temporales superficiales, y llega así a la región temporal, en la que se expansiona en numerosos filetes diver­ gentes, destinados a la piel de las sienes. Se pueden seguir los filetes terminales hasta más allá de la eminencia pa­ rietal. E l tronco da en su origen una o varias anastomosis para el facial; 2.0, un ramo m uy corto cuyo extrem o abu l­ tado parece un ganglio nervioso. D e este engrosamiento parten numerosas pequeñas ram as: un filete auricular anterior que va a la piel del trago y a la parte anterior del h élix ; filetes auriculares inferiores destinados al conducto auditivo extern o; filetes articulares para la articulación tem porom axilar; un fi­ lete anastomótico para el nervio dentario inferior; otro filete anastomótico para el nervio facial, y filetes parotídeos que se distribuyen por la glándula parótida.

F ig . 111

B. R a m a s t e r m i n a l e s . — Com prendem os con este nombre dos ramas voluminosas del nervio m axilar inferior, de direc­ ción descendente: el dentario inferior y el lingual.

Anastomosis de las dos ramas terminales del fa­ cial con el auriculotem­ poral y la rama auricu­ lar del plexo cervical.

1.° N ervio dentario inferior. — E l nervio dentario in fe­ rior es la más volum inosa de todas las ramas del m axilar in ­ ferior. C ontinuando la dirección del tronco nervioso, descien­ de prim ero entre los dos músculos pterigoideos, luego entre 1 , ra m a del m axilar infe­ el pterigoideo interno y la ram a ascendente del m axilar in fe­ rio r. — 2 , lóbulo de la ore­ ja . •— 3 , nervio facial. — 4, rior, y llega al conducto dentario. Penetra en este conducto su ra m a tem poroíacial. — 5 , su ram a cervicofacial. — 6, con la arteria del mismo nom bre y lo recorre hasta el agujero nervio auriculotem poral, con 7, dos filetes anastom óticos m entoniano, en el que se d ivid e en dos ramas term inales: el p ara la ram a tem poroíacial. — 8, ram a au ricu lar del p le­ nervio incisivo y el nervio mentoniano. xo cervical, con 9, ram o anastom ótico p a ra la ram a a) Trayecto. — En la prim era cervicofacial. nervio dentario es contiguo a l lingual. Se separa en seguida de él form ando un ángulo abierto por abajo. L o cruzan en su cara interna la cuerda del tímpano, que llega al lingual, y en su cara externa la arteria m axilar interna, quedando la arteria m eníngea media por detrás y por fuera, y más o menos próxim a según la situación del agujero redondo menor. L a arteria m eníngea m enor se pega al nervio dentario inferior antes de unirse al tronco del nervio m axilar inferior. El orificio del conducto dentario tiene encima de su parte anterior y superior la espina de Spix. Está situado en la cara interna de la rama ascendente, a igual distancia del borde anterior y del borde posterior (a 1,5 centímetros del borde posterior); a mitad del camino entre el borde inferior del maxilar y la concavidad de la cavidad sigmoidea (a una altura de 3,5 a 4 centímetros encima del borde inferior). Si se examina un hueso maxilar inferior, se ve que inmediatamente detrás del último molar inferior se encuentra una superficie triangular, que B r a u n ha denominado trígono retromolar. Este triángulo está limitado por dos líneas oblicuas, externa e interna, que, partiendo del vértice de la apófisis coronoides, des­ cienden y divergen en las caras del maxilar inferior. El orificio posterior del conducto dentario está situado a 1,5 centímetros del borde interno del trígono retromolar y a un centí­

NERVIO TRIGÉMINO

m etro p or encim a de la superficie tritu ran te de los m olares. En el n iño, sin em bargo, está algo p o r debajo d el p la n o d e este superficie. Hemos insistido u n poco respecto d e la situación del orificio posterior d e l conducto d en tario p orqu e estas relaciones anatóm icas tienen su im ­ portancia para la anestesia tron cu lar d e l nervio dentario inferior.

b) R elacion es. — En su conjunto, el conducto dentario describe una curva de concavidad anterior y superior. Atraviesa el hueso de dentro a fuera: interno en relación a las raíces de la m uela del juicio, subyacente a las raíces del prim er molar,

F ig . 2

Nervio maxilar inferior y ganglio ótico vistos por dentro. 1, ganglio de Gasser. — 2, su raíz sensitiva. — 3, su raíz m otora que va a perderse en 4, el nervio m axilar Lzierior. — 5, m a x ila r superior, con 5 ’, ganglio esfenopalatino, y 5 ” , nervio vidiano. — 6, oftálm ico. — 7 , nervio lingual, con 7 ’, ganglio subm axilar. — 8, nervio dentario inferior con 8 ’, su ram o m ilohioideo. — 9, nervio aurlculotem poral. — 10, nervio del pterigoideo in tern o . — 1 1 , ganglio ótico, unido al m a x ila r inferior por dos raíces sen­ sitivas. — 12, o tra raíz que viene del facial y del glosofaríngeo. — 13, nervio del m úsculo del m a rtillo . — 14, ner—o del perlestaftlino externo. — 15, nervio facial, con 1 5 ', cuerda del tím p an o . — 16, a rte ria m eníngea m edia ; ir i r e esta arte ria so ve un plexo nervioso del cual em ana, 16’, la raíz organovegetatlva del g anglio dtico.

externo en relación a las raíces del segundo premolar. En el adulto, el conducto cueda a cierta distancia de las raíces (9 m ilím etros del segundo prem olar, 8 m ilí­ metros del prim er molar, 7 del segundo, 6 del tercero). La situación del agujero mentoniano es muy discutida. H e aquí los puntos de referencia propuestos por diversos autores: el agujero mentoniano se encuentra en la misma línea vertical :ue los agujeros supra y suborbitarios; en una vertical que pasa por el primer premolar; 1 igual distancia de los bordes superior e inferior del maxilar inferior; a 2,5 centímetros de la línea media; su situación varía con la edad.

c) M o d o d e d istrib u ció n d e l n e rvio d en ta rio in ferior. — Dividirem os las ramas i el nervio dentario inferior en ram as colaterales y ram as term in ales.

n6

SISTEMA NERVIOSO PERIFÈR IC O

a) Ram as colaterales. — Son en número de dos: i.° R a m o anastom ótico d el lin ­ gu al, m uy corto, algunas veces doble, que se desprende del nervio dentario a i ó 2 centímetros por debajo del ganglio ótico, en la región interpterigoidea; de aquí se d irige hacia el lingual siguiendo una dirección oblicua abajo y adelante para alcanzar este últim o por debajo de la cuerda del tímpano. s.° E l nervio m ilo h ioid eo (figura 114) se separa del dentario inferior en el momento en que éste penetra en el conducto dentario. Llega inm e­ diatam ente después al canal m i­ lohioideo, junto al cual lo aplica una hoja fibrosa, y, después de ha­ ber suministrado en algunos ca­ sos un filete recurrente que sube hacia el lingual perforando o ro­ deando los fascículos posteriores del músculo m ilohioideo, se agota en filetes terminales en el músculo m ilohioideo y en el vientre ante­ rior del digàstrico. En el co n d u c­ to dentario, por últim o, el nervio dentario inferior sum inistra: f ile ­ tes dentarios para las raíces de los molares grandes y pequeños; file ­ tes óseos para el periostio y el h u e­ so; filetes gingivales para la m uco­ sa de las encías. 13) R am as term inales. — Las ramas terminales del dentario in­ ferior, nacidas en el agujero- mentoniano, son en número de dos: el nervio incisivo y el nervio mentoniano. i.°, el nervio incisivo, que F ig . 113 continúa la dirección del dentario inferior, penetra en el conducto Inervación de los dientes inferiores. a, liueso m axilar in terio r visto por la c a ra e s te r n a .— b, conduelo d entario. — c, agujero redondo m ayor. — d , agujero oval — c, m olares. — j , prem olares. — g , caninos. — h , incisivos. 1, trigém ino con. sus dos ralees. — 2 , ganglio de Gasser. — 3* nervio oftálm ico. — 4, nervio m a x ila r superior. — 5, nervio m ax ilar in ferio r. — 6, nervio lingual. — 7 , nervio dentario inferior. — 8, nervio milohioideo. — 9, nervio Incisivo. — 10, nervio m entornano.

in c is iv o y LillO p i l l a o I t a c f ía c i n f 'i s i v n s 111U S

, la

s u m in is tr a tres file te s :

/ j i • i r a i Z d e l C ílI lir iO , IO S l o e n í r f ' Q rif* p a i* íd ia i uc r n n ' f 4s tír > n r li f 'n f p s ' 9 o p l L U I i C & p u ilU CXUCS, , C

m en to n ia n o , m ucho más im portante, sale por el agujero m entoniano y llega así a la región del mentón, donde se esparce en un ram illete de filetes divergentes, que se distribuyen, unos por la piel del mentón y del labio inferior, otros por la mucosa labial y la capa granulosa subyacente. nervio

2.° Nervio lingual. — El nervio lingual es de volum en sensiblemente superior al del dentario inferior. Prim ero pegado a este nervio y situado delante de él, se se­ para pronto en ángulo m uy agudo para dirigirse hacia la punta de la lengua, descri­ biendo una curva de concavidad d irigida arriba y adelante. a) R elaciones. — Ofrece dos porciones, una descendente y otra horizontal, a) P orción d e scen d e n te. — E l nervio lingual está situado prim ero entre el pterigoideo interno y el pterigoideo externo. C uan do la arteria m axilar interna va por la cara profunda de este músculo, cruza la cara anterior del lingual (fig. 115). Más abajo el nervio pasa entre el pterigoideo interno y la cara interna del m axilar en relación con la aponeurosis interpterigoidea (fig. 110). A sí llega a la cara lateral de la lengua.

NERVIO TRIGÉMINO

117

/3) Porción horizontal.— E11 su porción lingual, el nervio lingual cam ina por debajo de la mucosa del suelo de la boca, aplicado por dentro, prim ero sobre las fibras del estilogloso, luego sobre la parte superior del hiogloso y la parte superior del geniogloso. Antes de llegar a la punta de la lengua, donde termina, se aloja en el intersticio que separa el músculo lingual del geniogloso. En este trayecto subm u­ coso, el nervio lingual está muy cerca de las glándulas salivales, es decir, de la pro­ longación interna de la glándula subm axilar y de la glándula sub­ lingual, y es cruzado por el con­ ducto de W harton. Este es casi h o ­ rizontal y se insinúa inicialm ente entre el nervio y el músculo hio­ gloso; luego pasa por encima del nervio para situarse por últim o fuera de él. b) M odo de distribución, — En el curso de su trayecto, el ner\io lingual contrae anastomosis y proporciona ramas colaterales y ra­ mos terminales. a) Anastomosis. — i.° Una anastomosis con el nervio dentario inferior (véase antes N ervio denta­ rio inferior). 2 ° U na anastomosis con el facial constituida por la cuerda del tímpano (véase Facial). Esta anastomosis se une al nervio lingual algo por debajo de la pre­ cedente. 3." Una anastomosis con el nervio hipogloso mayor en for­ ma de un arco de concavidad diri­ gida atrás, uno de cuyos extremos N ervio den tario inferior visto en la cara interna d el m axilar. nace del nervio lingual en la parte 1. trigém ino con sus dos raíces. - - 2, ganglio do G asse r. — media de su porción bucal y el otro . . . . , 3 , nervio oftálm ico. — 4 , nervio m ax ilar superior. — b, nervio ■ »e pierClC en el 111pos, loso en el mo- »»axilar inferior. — 6, nervio lin g u al. — 7, nervio d en tario In, íei ior. 8. nervio niiloliiuídco, con ; 8 ’, su ram o para el músculo mento que este nervio cruza la cara m ilohioideo; 8” , su ram o p ara el vien tre an terio r del digàstrico. externa del m úsculo hiogloso. Esta anastomosis puede ser doble y hasta plexiform e. 4.0 U na anastomosis con el nervio m ilohioideo (véase Nervio milohioideo). f3) Ramas colaterales. — En el curso de su trayecto, el nervio lingual da ramos que se pierden en la mucosa del velo del paladar y en las amígdalas, así como en la mucosa de las encías y del suelo de la boca. U na pequeña rama, el nervio sublin­ gual, se distribuye por la glándula sublingual. y) Ramas terminales. — i.° Hacia el borde anterior del músculo hiogloso, el nervio lingual se expansiona en numerosas ramas terminales, destinadas a la muco;a lingual, a la porción de esta mucosa que cubre la cara inferior de la lengua, sus □ordes y los dos tercios anteriores de la cara dorsal. Más adelante estudiaremos (O r ­ g a n o s d e l o s s e n t i d o s ) las particularidades interesantes que ofrece el modo de ter­ minación del nervio lingual. Digamos sólo ahora que este nervio se distribuye ex­ clusivamente por la porción de la lengua que deriva de su bosquejo anterior y se halla oor delante de la V lingual. 2 ° Finalm ente, otras ramas unen el nervio lingual a dos :equeñas masas ganglionares que le son anexas : el ganglio subm axilar y el ganglio -ublingual.

ii8

SISTEMA NERVIOSO PERIFÉR IC O

c) Ganglio submaxilar. — A l nervio lingual se halla anexo un pequeño gan glio: el ganglio subm axilar señalado por M e c k e l en 1784. Está situado entre el nervio lingual, que queda por encima, y la glándula subm axilar, situada debajo. Su forma y

Aponeurosis interpterigoidca (según H o v f .l a c q u e y V i r e n q u e ). Los nervios lingual y dentario inferior están ocultos por la aponeurosis. 1, aponeurosis interpterigoidca (porción m e d ia ).— 2, ligam ento esfenom axliar y su bifurcación, 2 ’ y 2 " . — 3, ligam ento tlm p an o m ax ilar. — 4, 4, pterigoídeo in tern o . — 5, periestafilíno ex tern o . — 6, esp in a del esfenoldes. — 7 , ligam ento de C ivininl. — 7 ’, porción an terio r crlbosa de la aponeurosis ín terp terlg o íd ea. — 8 , tronco com tín a los nervios lingual (9) y dentario inferior (10). — 10’, nervio m llohloldeo. — 11, nervio del pterigoídeo in tern o . — 12, nervio del periestafilíno externo. — 13, arte ria m a x ila r. — 14, ligam ento estilo m ax llar.

dimensiones son muy variables; en general tiene el volum en de un grano de m ijo, pero puede no ser visible macroscópicamente. Sus ramos aferentes están representados por tres o cuatro filetes que provienen del lin gu al; los eferentes por ramúsculos que descienden y se pierden en el seno de la glándula submaxilar. d) Ganglio sublingual. — Descubierto por B l a n d i n , es minúsculo y a veces re­ sulta d ifícil ponerlo de manifiesto. Está situado también entre el nervio lingual y la glándula sublingual. R ecibe del lingual sus filetes aferentes y envía a la glán ­ dula sublingual sus filetes eferentes.

B.

Ganglio ótico o ganglio de Arnold

A l nervio m axilar inferior, como a las dos ramas del trigém ino, se halla anexo un ganglio, el ganglio ótico o de Arnold, anatom ista que lo describió en 1826.

NERVIO TRIGÉMINO

1.° Situación, forma y dimensiones. — Está situado en el lado interno del nervio m axilar inferior, inm ediatam ente por debajo del agujero oval. Su form a y dimensiones son muy variables. T ie n e generalm ente forma oblonga, con el diám etro menor vertical y su diám etro m ayor dirigido de delante atrás. M ide por término medio de 3 a 4 m ilímetros de altura por 4 3 5 m ilím etros de longitud y un milím etro de espesor. 2 .a Ramas aferentes. — Además de algunos pequeños ramúsculos, m uy cortos, que le proporciona el nervio m axilar infe­ rior, el ganglio ótico recibe: x.°, una raíz m otora constituida por el nervio petroso superficial m enor, que viene del facial; 2.0, una raíz sensitiva representada por el nervio p etroso p rofu n d o m enor, que pro­ viene del nervio d e Jacobson, rama del glosofaríngeo; 3.0, una raíz neurovegetativa, delgada, que proviene del plexo sim­ pático que envuelve la arteria meníngea media.

3.° Ramas eferentes. — Las ramas eferentes del ganglio ótico están represen­ tadas po r: T .°, un ramo m otor para los músculos pterigoideo interno y peristafilino externo; 2.0, otro ramo m otor para el músculo del m artillo; 3.0, varios ramos sensitivos que se unen al nervio auriculo­ temporal para distribuirse por la mucosa de la caja del tímpano. C. Territorios respectivos de las tres ram as del trigémino

1 \

12

¿y

1

F ig . 116

Esquem a d e la inervación de la glán du la D e las descripciones que anteceden re­ subm axilar. sulta que el trigém ino sensitivo se distri­ 1. glán d u la su b m ax ilar. -— 2, conducto de W harto n . buye por la mayor parte de los tegumentos — 3, cuerda del tím p an o . — 4, nervio lin g u al sensi­ tivo. — 4 ', nervio lin g u al m ix to . — 5, ganglio cervical del cráneo y de la cara, y que en esta vasta superior. — 6 , plexo intercarotídeo. — 7, ganglio sub­ m a x ila r. — 8, sus raíces descendentes provenientes del zona cutánea inervada por él, cada una lingual. — 9, su raíz s im p á tic a. — 10, sus filetes efe­ rentes. — 11, carótida p rim itiv a. — 12, carótida ex ter­ de las tres ramas tiene su territorio espe­ n a . — 13, a rte ria facial. cial. Hemos representado en la figura 120 estos tres territorios; el territorio del oftálm ico, en verde; el del m axilar superior, en rosa; el del m axilar inferior, en amarillo. Com o se v e ; a) E l territorio d el oftálm ico (color verde) com prende los dos tercios anteriores de la región occipitofrontal, la región ciliar, los dos tercios internos del párpado superior, la parte más interna del párpado inferior y, por últim o, la parte interna del ala de la nariz; se halla bajo la dependencia del lagrim al, del frontal (1), del nasal externo y del nasolobular (1’), rama del nasal interno. ¡3) E l territorio d e l m axilar sup erior (rosa) tiene forma triangular con la base dirigida hacia abajo y adelante; com prende la parte externa del ala de la nariz, el labio superior y la parte anterior de la región geniana; está inervado por los ramos infraorbitarios (2), y por fibras del ram o orbitario, las cuales, después de haberse inastom osado en la órbita con el lagrim al, llegan a la cara y a la parte anterior de la región tem poral por las dos ramas de bifurcación del nervio temporomalar.

120

SISTEMA NERVIOSO PERIFER IC O

y) El territorio del maxilar inferior (color amarillo), muy alargado en sentido vertical, com prende la mayor parte de la fosa tem poral (a la que excede algo en su parte superior para invadir la región parietal), la parte posterior de la región geniana, la parte superior de la región maseterina y la región m entoniana; tres nervios iner­ van este territorio, el nervio auriculotem poral por arriba (3'), el nervio m entoniano por abajo (3) y, entre ambos, el nervio bucal. En la figura íao hemos añadido a los tres territorios precitados del trigémino otros dos territorios: i.°, el territorio de las ramas posteriores de los nervios raqui-

Fic. 117 Ganglio ótico y sus diferentes raíces vistos por su lado externo

(semiesquemática). 1, nervio facial. — 2, ganglio geniculado. — 3, giosofaríngoo, con 4 , el nervio de Jacobson. — 5, nervio petroso superficial m enor. — 6, nervio pe­ troso profundo m enor. — 7, ganglio ótico. — 8, raíz sim pática. — 9, arteria m axilar in te rn a . — 10, a rte ria m eníngea m edia. — n , ganglio do Gasser, ron sus tres ram as : 12. oftálm ico ; 13, m a x ila r superior, y 14, m axilar in fe­ rior. — 15, ganglio esfenopalatino. — 16, nervio vidiano. — 17, nervio aurieulotcm poral. -— 1 8 , peñasco, cortado paralelam ente a la porción descen­ dente del acueducto de Faloplo

Fie. n 8 Ganglio ótico y sus ramas eferentes vistos por el lado externo (esquemática). P a ra la explicación de las cifras, véase el epígrafe de la figura 112.

déos, en azul; 2°, el territorio del plexo cervical superficial, en violado. E l prim ero representa especialmente la zona de distribución del nervio suboccipital de Arnold. Se observará en el segundo que el plexo cervical superficial, que excede los límites del cuello, invade la cara y ocupa la parte posteroinferior de la región maseterina. Así se explica el hecho de que en la parálisis total del trigém ino, después de la ablación del ganglio de Gasser, por ejem plo, la parte de la cara próxim a al ángulo del m axilar conserve su sensibilidad.

6.

Sexto par: Nervio motor ocular externo

El nervio m otor ocular externo (abducens), exclusivam ente m otor inerva un solo músculo del ojo, el recto externo.

A.

Orígenes reales y relaciones centrales

1.° Núcleos de origen. -—• E l m otor ocular externo, como el hipogloso, encima del cual está situado, tiene su origen en dos n ú cleo s: un núcleo principal y un núcleo accesorio.

121

NERVIO MOTOR OCULAR EXTERNO

a) N úcleo principal. — E l núcleo principal está situado en el suelo del cuar­ to ventrículo, inm ediatam ente por fuera del tallo del cálamo, en la eminencia, re­ dondeada u oval, que tiene el nom bre de eminencia teres (fig. 694, tomo II) (fig. 131, 4). Visto en corte transversal (fig. í a i, 4), tiene forma circular o, mejor, oval, de eje mayor transversal, y mide por térm ino medio dos m ilím etros en sentido transversal y un m ilím etro o m ilím etro y m edio en sentido anteroposterior. E l núcleo del m otor ocular externo es continuación, por abajo, del hipogloso, del que sólo está separado por un intervalo m uy pequeño. Com o este últim o, se re-

Resumen del nervio maxilar inferior

a)

b)

c)

d)

ramas externas

1 rama interna

1 rama posterior

I

I

(fig. 11 g)

N. temporalprofundomedio.

r. musculares,

N. maseterino .

r. articulares. n. temporal profundo posterior, r. musculares,

N. b u c a l ...............................

r. n. r. r.

N . del pterigoideo interno .

r. musculares,

N. auriculotemporal

f. f. r. r. r.

vasculares, articular, parotídeos. auriculares, temporales,

N. dental inferior . . . .

r. n. f¡ n. n..

para el lingual, milohioideo. dentarios, incisivo, mentoniano.

N. lingual

f. linguales, f. tonsilares. f. para el ganglio submaxilar. para el ganglio sublingual.

2 ramas descendentes .

.

.

.

del pterigoideo externo, temporal profundo anterior, cutáneos, mucosos,

fiere m orfológicam ente a la base de los cuernos anteriores de la m edula espinal. Contiene, en m edio de un abundante retículo fibrilar, células m ultipolares de m e­ diano grosor (40 a 50 ¡x, K o llik e r ) . b) N úcleo accesorio. — Adem ás del núcleo que acabamos de describir, núcleo principal, existe un segundo núcleo, núcleo accesorio, situado delante del principal, entre éste y el núcleo del facial (fig. 122). 2.° Trayecto intraprotuberancial del nervio motor ocular externo. — Los fíle­ les radiculares del núcleo principal se dirigen oblicuam ente hacia delante, abajo y afuera, describiendo en su conjunto una ligera curva de concavidad externa (fig. 121). Atraviesan sucesivamente el cuerpo trapezoide, la cinta de R eil, el com partim iento an ­ terior de la protuberancia y, finalmente, salen del neuroeje entre el borde inferior de este últim o órgano y la pirám ide anterior del bulbo. En este trayecto intraprotubersncial el nervio m otor ocular externo discurre a uno o dos m ilímetros del rafe, dein d o por fuera de él el núcleo del facial y la oliva superior. En cuanto a los filetes radiculares del núcleo accesorio se dirigen oblicuam ente atrás y adentro, hacia el lado anterior del núcleo principal. A q u í se inflexionan zicia. delante y se mezclan a los filetes radiculares salidos de este últim o núcleo, cuyo trayecto siguen desde entonces. Conviene añadir que todos los filetes radiculares del m otor ocular externo, sea r-a l fuere su origen, son directos, es decir, que para uno cualquiera de los nervios : im pre provienen del núcleo del lado correspondiente. m. — s

Frontal ...

4.. N, a u r ic u lo te m p o r a l

T e m p o ra l N e rv io fro n tal int.

N .t.p .p .

N. fro n tal e x t............

N .t.p.ant. N. m o to r o c u la r c o m ú n R a íz d e l s im p á tic o

{

N. m o to r o c u la r ex te rn o

|

i

L S u e l o d e l IV v e n tríc u lo ........ N ú c le o m e d io

N. p a té t ic o

N. n a s a l --------------

k --- N ú c le o g e la t in o s o

G lá n d u la l a g r im a l............... R a m ille te in fra o rb ita rio . N. n a s o l o b u l a r .

N. c ilia r e s

N e rv io fa c ia l )-■ N. a u d itiv o

N. d en tal ant. N. b u c a l N s . d e n t a le s p o s t s . •'

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N. m a s e t e r o G lá n d u la s u b l i n g u a l .

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Ma xil ar in f er io r .

M a s e te ro

F ie . 119 V ie n t r e ant. d e l d i g à s t r ic o .. M ilo h io id e o —

Orígenes, trayecto y distribución del nervio trigémino

(esquemática).

(P itr e s

y

T e stu t)

F i g . 120

Territorios sensitivos de la cabeza para mostrar la distribución de las tres ramas del trigémino. I , te rrito rio del oftálm ico (e n v e rd e ). — I I , te rrito rio del m a x ila r superior (en r o s a ) . — I I I , te rrito rio del m axilar inferior (en am an'iio). — IV , te rrito rio do la s ram as posteriores de los nervios raquídeos ( e n a z u l) . — V, territo rio del plexo cervical superficial (en v io la d o ). 1, nervio supraorbltario. — V , nervio nasolobular. — 2, nervio infraorb ltario . — 3, nervio m entonlano. — 3 ', nervio auriculotem poral.

F ig . i2 i

Región protuberancia! inferior en la proximidad del surco bulboprotuberancial.

(Véase fig. 593 del tomo II, corte H 7, según

D

é je k in e ).

1, ru erp o yuxtarrestiform e. — 2, fascículo longitudinal posterior. — 3 , núcleo m otor del facial. — 3 ’, rodilla t i l facial, — 4, núcleo del m otor ocular externo. — 5, fibras sem icirculares in tern as. — 6, nervio v e s tib u la r .— 7, :liv a p rotuberancial descendente. — 8, pirám ide an terio r. — 9, gruesa raíz sensitiva descendente del trigém ino, r , su stancia g elatinosa de Rolando. —- 10, fascículo central de la calota. — 11, pedúnculo cerebeloso I n f e r io r .— pedúnculo cerebeloso medio. — 11” , pedúnculo cerebeloso s u p e rio r.— 12, núcleo del p u en te.-—- 1 2 ’, núcleo -^ -:ra l superior — 13, sustancia reticulada g ris. — 14, c in ta de Bell m edia. Obsérvense el núcleo del m otor ocular externo y el trayecto del nervio facial, la cin ta de Rell m edia, y la :;i--.ció n de la oliva protuberancial y de los tre s pedúnculos cerebelosos.

SISTEMA NERVIOSO PERIFÉR IC O

124

3.” Relaciones centrales del núcleo oculomotor externo. — Com o los demás núcleos motores del ojo, el núcleo del m otor ocular externo está en relación: i.°, con la corteza cerebral por el fascículo geniculado que le conduce las incitaciones volu n ­ tarias; 2.°, con la vía sensitiva central; 3.0, con los fascículos óptico y acústico; estos últim os se hallan en relación con los m ovimientos reflejos. Bases anatómicas de la coordinación de los movimientos de los ojos. — Tanto en los movimientos homólogos (mirada hacia la derecha o la izquierda, hacia arriba o hacia abajo) como en los heterólogos (convergencia, diver­ gencia), hemos de concebir ambos ojos como ___ ___ un solo órgano. / N. / \ E l impulso motor, voluntario o reflejo, conduce siempre a un mismo resultado: el desplazamiento coordinado de ambos globos oculares.

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a. \1 \\ lU

\

/ I \ \\ í 11 V il M ji M — 2 — i v -' h

F ig . 123 F ig . 122 Los filetes radiculares del motor ocular ex­ terno vistos en estado de degeneración walleriana indirecta después de arrancamiento del nervio (según una preparación de Van Gehuchten , con algunas modificaciones de de­ talles). 1, surco medio an terio r. — 2 , tallo del cálam o. — 3, núcleo oculomotor externo. — 4, nervio m otor ocu­ la r externo a su salida del bulbo. — 5, sus fascículos radiculares, con 5’, los de estos fascículos que por un tra y ecto recu rrente van al núcleo accesorio. — 6, núcleo accesorio representado por un contorno de p untos. — 7, oliva. — 8, cuerpo restiforine.

Esquema que representa, según las hipótesis de D u v a i . y L a b o r d e , el modo de inervación de los músculos recto interno y recto externo del ojo. a , ojo del lado izquierdo. — b , ojo del lado derecho.

1, 1, m úsculos rectos externos. •— 2, m úsculos rectos internos. — 3, suelo del cuarto ventrículo. — 4, núcleo oculom otor externo. — 5 , núcleo oculom otor com tín. — 6, nervio m otor ocular extorno. — 7, nervio del recto interno procedente del núcleo oculom otor com ún del lado correspondiente. — 7 ’, otro nervio del recto In­ terno procedente del núcleo oculom otor externo del lado opuesto (este fascículo no es adm itido ya por los a n a ­ tom istas ; véase el te x to ). — 8, cn treeru zam ien to de este fascículo con su homólogo del lado opuesto.

Si los ojos verificasen solamente movimientos homólogos, la coordinación motora quedaría fácilmente explicada admitiendo una inervación específica para cada grupo muscular. Pero en los movimientos heterólogos no cabe una fórmula tan sencilla, pues tanto en la conver­ gencia como en la divergencia existe una simultánea función antagónica de grupos musculares homólogos que obliga a admitir la existencia de dos clases de inervación para cada grupo muscular extrínseco. Además de los núcleos de los músculos oculares estudiados, existen unos ceñiros supranucleares que cuidan de esta coordinación: el centro de los movimientos laterales, que se halla muy cerca del núcleo del motor ocular externo (centro protuberancial de la mirada);

NERVIO MOTOR OCULAR EXTERNO

125

el de los movimientos verticales en la región de los tubérculos cuadrigéminos; vergencia cerca del núcleo de Perlia.

el de la con­

Todos estos centros están en relación; i.°, con la corteza cerebral (que coordina los movimientos voluntarios en la región frontal y los reflejos en la occipital); 2.0, con el cerebelo. Las vías de asociación que conectan los centros corticales con las regiones nucleares discurren por la cápsula interna y la calota peduncular y se cruzan en el borde anterior de la protuberancia.

M ath ias -D uval y L aborde admitieron en tiempos pretéritos la existencia de un fascículo eferente del núcleo del motor ocular externo (fig. 123, 7 ’) que, nacido de su parte anterior, dirigíase adelante y arriba, seguía algún tiempo la línea media, formando la parte interna de la cintilla longitu­ dinal posterior, se entrecruzaba a nivel de los tubérculos cuadrigéminos con el fascículo del lado opuesto y se reunía por fin a los fascículos radiculados del motor ocular común para distribuirse por el músculo recto in­ terno. Estas fibras no han sido halladas por ningún histólogo.

B.

Trayecto periférico

1.° Origen aparente. —• Emerge del neuroeje en el surco bulboprotuberancial, encima de la pirám ide anterior del’ bulbo. 2.° Trayecto. Terminación. — Desde su origen se dirige adelante, algo por fuera y arriba, en el compartimiento posterior de la base del cráneo, h a­ cia el borde lateral de la hoja cuadrilátera del esfenoides. A q u í perfora la duram adre; subdural, sube por la cara posterior del peñasco no lejos de la punta, rodea el borde superior de este hueso y pe­ netra en el seno cavernoso. Recorre en seguida este seno de atrás adelante y llega a la hendidura esfenoidal. Pasa a través del anillo de Zinn y llega a la cavidad orbitaria. Se aplica entonces a la cara pro­ funda del músculo recto externo, por el que se dis­ tribuye.

Fie. 124 Motor ocular externo en el borde superior del peñasco (T.-J.). CLa duram adre, que cubre el vértice del peñasco y la lám in a cu a d rilátera, ha sido qu itad a de la p arte d c rc c h a : con esto han quedado abiertos el seno cavernoso y el com partim iento del ganglio de Gasser.) -4, seno cavernoso. — B , com partim iento de Meckel o co m partim iento del ganglio de Gasser. — C, lám in a cu a d rilátera. — D , v értice del peñasco. — E , ligam ento esíenopetroso. — F , seno esfenopetroso superior — H , seno coronario. — I , tallo del cuerpo p itu ita rio . I , nervio m otor ocular externo. — 2, trigém ino. — 3, ganglio do Gasser. — 6, nervio óptico.

3.° Relaciones. — a) En el compartimiento pos:?rior del cráneo, el nervio está situado prim ero en el espacio subaracnoideo inferior, rodeado de una vaina pial. Está encuadrado en su origen por arterias: la vertebral abajo, el tronco basilar por dentro, que lo separa áel motor ocular externo del lado opuesto, y por últim o por arriba la cerebelosa. C a ­ mina entre la protuberancia y el canal basilar, en un plano inferior al nervio motor :eular común, al patético y al trigém ino. P or fuera de él se encuentran el facial el auditivo, que se separan cada vez más hacia el exterior para dirigirse hacia el conducto auditivo interno. El nervio m otor ocular externo n o penetra en el seno cavernoso inmediatamente después de haber perforado la duramadre. Atraviesa prim ero a ésta 2 centímetros ioroxim adam ente debajo del borde posterior de la silla turca, algo por fuera de una ■rrtical trazada po r la apófisis clinoides posterior, algo por dentro de la sutura perrobasilar, y encima del seno petroso inferior. E l nervio está, por consiguiente, en : :>ntacto con el hueso. C raza el borde superior de la pirám ide pétrea apenas a 1 ó 2 mimetros de la term inación interna de este borde (fig. 124, 1). Pasa por debajo del

126

SISTEMA NERVIOSO PERIFÉR IC O

seno petroso superior y del ligam ento esfenopetroso de G rüber. Este últim o aplica el nervio jun to al hueso. Esta relación petrosa nos explica la frecuencia de las parálisis del m otor ocular externo en las fracturas del vértice del peñasco. Recordemos también que este vértice a veces está excavado por celdas cuya infección en el curso d e otitis supuradas puede determ inar parálisis de este nervio. b) En el seno cavernoso. Compartimiento medio de la base del cráneo. — E l m o­ tor ocular externo penetra en la cavidad misma del seno cavernoso, por delante de la punta del peñasco. Una vaina m em bra­ nosa lo envuelve y lo separa del líquido sanguíneo (fig. 125). E l nervio está libre en el reservorio venoso, cam inando entre la carótida interna y la pared externa del seno, en cuyo espesor se deslizan, como hemos visto ya, el motor ocular común, el patéti­ co y el oftálmico. Las relaciones con el seno son a menudo variables. L a figura 125 nos muestra las principales variedades.

F ig . 125

F ig . 126

Relaciones variables del motor ocular externo dentro del seno cavernoso.

Nervio motor ocular externo visto por arriba. I, nervio m otor ocular

olfatorio. — I I , nervio com ún. — TV, patético,

óptico. — I I I , con su ram a

— V, trigém ino, con sus tre s ram as. — c) En la hendidura esfenoidal. — El recurrente. V I. m otor ocular externo. m otor ocular externo pasa por el anillo de 1, entrada do este ú ltim o nervio en el conducto fibroso de la du ram ad re. — 2, su paso d en tro del Zinn con el nervio nasal y las dos ramas seno cavernoso. — 3, su term inación en el músculo recto externo. — 4, caró tla in te rn a . — 5, arte ria del nervio m otor ocular com ún (véase an­ o í tal m ina. — 6, a rte ria m eníngea medía. tes, M otor ocular común). d) En la órbita. — E l trayecto intraorbitario es m uy corto. E l m otor ocular ex­ terno se pierde en la cara interna del músculo recto externo, cerca del extrem o poste­ rior de este músculo (fig. 126).

4.° Anastomosis. — El motor ocular externo se anastomosa pático pericarotídeo por dos o tres pequeños filetes en el interior y con el oftálm ico. Gracias a esta doble anastomosis dicho nervio, tor en su origen, posee, al entrar en la órbita, fibras sensitivas y 7.

A.

con el plexo sim­ del seno cavernoso exclusivam ente m o­ fibras vasomotoras.

Séptimo par: Nervio facial

Orígenes reales y relaciones centrales del nervio facial

El séptimo par de los nervios craneales está constituido por el facial. Los autores antiguos le refieren un pequeño filete nervioso, el nervio intermediario de Wrisberg.

NERVIO FACIAL

12 7

Se reconocía a estos dos nervios un valor muy diferente, y ciertos anatomistas, después de Sapolini, habían querido hacer del interm ediario un nervio distinto, el nervio del decimotercio par. En realidad, el facial puede ser considerado como un nervio m ixto con una raíz motriz, el facial propiamenfe dicho, y una raíz sensitiva, el intermediario de Wrisberg. Este nervio, que va a los músculos superficiales de la cara y del cuello y al múscu­ lo del estribo, emerge del bulbo a nivel de la fosita supraolivar; en realidad nace de un núcleo de sustancia gris situada detrás y algo por encima del punto de emergencia.

I.

Facial propiamente dicho

1.° Núcleo de origen, — E l núcleo del facial (fig. 129) está profundam ente sitúa,; do en la parte anieroexterna de la calota protuberancial, algo por detrás de la oliva superior, entre los fascículos radiculares del m otor ocular externo, que están por den­ tro, y la raíz bulbar del trigémino, que está por fuera. Está form ado de una pequeña columna de sustancia gris, dirigida en sentido longitudinal y que m ide por término medio 3,5 m ilímetros de altura. Visto en cortes transversales, tiene form a irregular­ mente circular: su diámetro anteroposterior es de 2,5 milímetros, y su diám etro trans­ versal, de 1,5 a 2 milímetros. E l extrem o inferior corresponde a la altura del extremo superior de la o liv a : en este punto el núcleo se confunde casi con el núcleo ambiguo. El extrem o superior del núcleo penetra aproxim adam ente tres m ilímetros en la sus­ tancia de la protuberancia, en la proxim idad del núcleo m otor del trigémino. Los ejes longitudinales de los dos núcleos, derecho e izquierdo, son casi paralelos. Histológicamente, el núcleo de origen del facial se compone esencialmente de gruesas células multipolares, que miden de 50 a 60 de diámetro. Su constitución, sin embargo, no es homogénea y H u g u e n in ha podido dividirlo en dos partes: una parte anterior o ventral con mucho la más importante, en la que se encuentran las gruesas células que acabamos de señalar, y otra posterior o dorsal, que se distingue de la precedente en que es menos voluminosa y contiene células más pequeñas. Según H u d o v e rn ig, el núcleo del facial contiene en toda su extensión células del tipo motor análogas a las del cuerno anterior.

Los cilindroejes que emiten se dirigen atrás y son los que form an los fascículos radiculares del facial, cuyo trayecto intrabulbar vamos a describir: 2 .° Trayecto intrabulbar del facial. — E l nervio facial tiene en el bulbo un trayecto m uy caprichoso y es tanto más fácil de seguir a través del bulbo cuanto más pobre en fibras transversales es la protuberancia del anim al que se examina. Por esto el gato se presta muy bien a este estudio: el facial ofrece en él una disposición más sencilla que en el hombre. a) E l facial en el gato. — El facial en el gato, al penetrar en el bulbo, se dirige oblicuam ente de delante atrás y de fuera a dentro-, y llega al suelo del cuarto ven­ trículo inm ediatam ente por fuera del tallo del cálamo (fig. 128, A). Acodándose allí en ángulo recto para hacerse descendente, sigue de arriba abajo la línea m edia en una extensión de uno a dos milímetros. Encorvándose luego por segunda vez, se dirige zblicuamente adelante y afuera y desaparece en su núcleo de origen; en esta última parte de su trayecto el facial sigue, pero en sentido inverso, la misma dirección que en su primera porción. Presenta, por consiguiente, en su conjunto, la forma de un isa o herradura, con dos ramas y una parte m edia: las dos ramas, que se distinguen en rama inferior o rama de origen y rama superior o rama de salida, son ambas hori­ zontales, o sea perpendiculares al eje lon gitudinal del b u lb o; la parte media, que se designa comúnmente con el nombre de fasciculus teres, es vertical y eleva, a cada lado ce la línea media, el suelo ventricular. Por lo demás, estas tres porciones d el nervio

SISTEMA NERVIOSO PERIFÉR IC O

se hallan en un mismo plano y basta, para poder ver a las tres, practicar un corte lo n ­ gitudinal en el bulbo y la protuberancia que pase a la vez por su porción ventricular y por su punto de emergencia. Este corte se halla representado en la figura adjunta (fig. 127) y nos da una idea precisa acerca de la dirección que sigue el facial en su trayecto intrabulbar. U na vez bien com prendido esto, volvamos al hombre. b) E l facial en el hombre. — En el hom bre el facial presenta una disposición aná­ loga a la del gato. Difiere solamente por una ligera modificación de su parte media, que ahora nos será m uy fácil comprender. Si seguimos este nervio desde su punto de emergencia hacia la profundidad (fig. 129), observamos que ante todo se dirige obli03

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1

1 li

Fie. 127

C orte sagital d e l b u lb o y la p ro­ tuberancia d el gato, para indicar el trayecto in trabu lbar d e l facial (esquem atizado según una prep a­ ración de M ath ias -D uval ). — 1, 2, 3, las tre s porciones lntrabulbares del nervio facial. — 4, suelo del cuarto ventrículo. — 5, cara posterior del bulbo. — 6. núcleo del faoial. — 7 , núcleo del m otor ocular externo.

F ig . 128 Esquem a que in dica el trayecto in trabu lbar del fa c ia l: A , en e l ga to ; B , en el hom bre. x x , línea m edia. — a , núcleo del facial. — b , núcleo del m otor ocular externo. — 1, 2 , 3, las tres porciones del nervio facial en el g ato . — 1 , 1 ’, 2 , 3, 3 , la s cinco porciones del m ism o nervio en el hom bre. — 4, rodilla del facial. — Se ve que, en el hom bre, la s porciones 1 ’ y 3 representan la extrem idad superior de las porciones 1 y 3 del facial del gato, que se h ab rían encorvado híicia dentro.

cuamente hacia atrás y adentro, hacia el suelo del cuarto ventrículo, y llega a este suelo, no por la línea m edia como en el gato, sino un poco por fuera de la misma, siguiendo la parte anteroexterna de aquella elevación mam elonada que hemos llam a­ do eminencia teres y que está en relación con el núcleo del m otor ocular externo. In ­ clinándose entonces hacia dentro, se dirige transversal y horizontalm ente hacia el rafe. En este punto se acoda por segunda vez y se dirige hacia abajo siguiendo una direc­ ción longitudinal paralela a la línea media. Después de haber seguido así el rafe en una extensión de dos milímetros a dos m ilím etros y medio, el facial se acoda de nuevo para dirigirse horizontalm ente hacia fuera. L legado poco más o menos a un m ilím etro de la línea media, cam bia por últim a vez de dirección y penetra profunda­ m ente para llegar a su núcleo de origen. En su trayecto intrabulbar el nervio facial cambia, pues, cuatro veces de dirección y presenta, por consiguiente, cinco porciones, separadas por codos, a saber (figs. 129 y 130): i.°, una primera porción, oblicuam ente dirigida hacia atrás y adelante, que se extiende desde la fosilla supraolivar hasta la parte anteroexterna de la eminencia teres; 2°, una segunda porción, transversal y muy corta, que va de este últim o punto a la línea m ed ia; 3.0, una tercera porción, longitudinal, que sigue la línea m edia levantando más o menos a su nivel la pared ventricular; 4.0, una cuarta porción, dirigida transver­ salmente y sólo de un m ilím etro de longitud, que se aleja de la línea media para d iri­ girse hacia fuera; 5.0, una quinta porción, en fin, oblicuam ente d irigida hacia delante y afuera, que se extiende desde la porción precedente al núcleo de origen del nervio.

NERVIO FACIAL

129

El nervio facial del hom bre reviste, en su trayecto intrabulbar, la forma de un asa, cuya parte media, subyacente al suelo del cuarto ventrículo, estaría inclinada hacia la línea media. Esta inclinación de su parte inedia sobre la línea media es la úni­ ca diferencia que existe entre el facial del hom bre y el del gato (véase fig. 128). A q u í tenemos — — 12 también una rama de origen, P? ’ ilfiB una rama media y una rama de salid a: i.°, una rama de origen o rama descendente, form ada por la cuarta y quinta porciones, anf e ''. ' tes descritas; 2.0, una rama me- WU dia o intermedia, que no es más que la tercera porción y que ca/T 0 \ 0 mina a lo largo de la línea me- ^ y h f ;K ! - \ d ia ; 3.0, una rama de salida o ra­ ma descendente, que está consti­ tuida por la segunda y primera porciones. El codo, generalm ente muy pronunciado, que forma la rama interm edia para continuar­ se con la rama de salida (figu­ ra 128, 4), lleva el nombre de ro­ dilla del facial. Esta rodilla sólo existe en lo s mamíferos. C a j a l atribuye su existencia al desarrollo del nú­ cleo del V I par, a la aparición de la s vías centrales del V y IX pa­ res, y al entrecruzamiento de la F ie . 129 v ía vestibular central nacida del El facial izquierdo (porción intrabulbar) visto en el suelo núcleo de Deiters. Com o demues­ del cuarto ventrículo y en un corte oblicuo que pasa a tr a la figura 130, la porción m e­ la vez por el punto de emergencia del facial, por su d ia ventricular del facial rodea núcleo de origen y por el lado externo de la eminen­ cia teres. lo s tres lados anterior, interno y 1 . suelo del cuarto ventrículo. — 2, em inencia teres. — 3, nervio posterior del núcleo oculom otor facial, con 4, su prim era p o rció n ; 5, su segunda p o rció n ; 6, su torcera p o rció n ; 7, su cu a rta p o rció n ; 8. su q u in ta porción : 9, su externo. No se admite ya, como núcleo de origen. — 10, protuberancia a n u la r. — 11, trigém ino. — creían M a t h i a s - D u v a l y S c h w a l - 12, tubérculos cuadrigém inos. be, que el facial recibe fibras ad i­ cionales del núcleo del V I par. El facial sólo tiene con el núcleo del m otor ocular externo simples relaciones de contigüidad. 3 .° Localizaciones funcionales nucleares. — Las investigaciones histológicas pre­ cisas de M a r i n e s c o y de V a n G e h u c h t e n perm iten d ivid ir el núcleo de origen del facial en algunas partes m orfológica y fisiológicamente distintas. En un corte horizontal, estos autores reconocen la existencia de tres grupos celu­ lares: interno, posterior y anterior. El grupo interno y el grupo anterior se subdividen a su vez en dos partes. H u d o v e r n i g comprobó que en todos los cortes transversales de los núcleos del facial figura el hallazgo de una masa celular de forma transversalmente alargada cuyo e je mayor está dirigido hacia dentro y atrás. Las células nerviosas constitutivas forman e n este núcleo dos grupos claram ente determ inados: uno ventral, el más extenso, \ otro dorsal.

SISTEMA NERVIOSO PERIFÉR IC O

L a parte dorsal comprende en su extrem o inferior un grupo celular; luego, más arriba, dos o tres grupos; finalmente, en el segmento de la porción superior del núcleo no hay más que un grupo. L a porción ventral se compone en toda su extensión de tres grupos celulares, a los que se añade en la parte m edia el núcleo de un cuarto grupo. Estos núcleos no sólo tienen valor morfológico, sino que corresponden también a una localización funcional. E l nervio facial inerva todos los músculos cutáneos de la cara. Ahora bien, la observación demuestra que, en ciertas parálisis labioglosofaríngeas, algunos músculos que pertenecen a la región superior de la cara no están afectos (el frontal, el ciliar, el orbicular de los párpados). Era necesario, se decía, admitir que el núcleo bulbar del facial no inerva todos los músculos de la cara, sino únicamente los inferiores; que los tres músculos precedentes dependen de otro centro y que existen, íntima­ mente unidos en un mismo tronco, un nervio

facial y un nervio superior, cada uno de los cuales tiene un núcleo de origen propio. Estudios experimentales de M a r i n e s c o y v a n G e h u c h t e n han determinado que el núcleo bulbar del facial es a la vez el núcleo del facial superior y del facial inferior. M ath ias D uval había admitido que fibras na­ cidas del motor ocular externo se distribuían en el facial superior. M endel , extirpando en el co­ nejo los párpados, los músculos superficiales y el

F ig . 130 Trayecto del nervio facial en el suelo del cuarto ventrículo (esquemática). 1 , tallo del cálam us scriptorius. — 2 , segunda, porción del facial. — 3, tercera porción que si­ gue a lo largo de la línea inedia. — 4, cu arta porción. — 5, núm ero del m otor ocular externo» form ando con el asa con que le rodea el facial la em inencia teres. — 6, situación del mícleo m asticador. — 7 , locus caeruleus. — 8, a la blanca in ­ te rn a o núcleo del hipogloso. (Las lín eas de puntos x y z indican los niveles a que se h an practicado los tre s cortes sucesivos de la figura 131.)

único del facial bien

frontal, no comprobó degeneración en el motor ocular externo, sino sólo en la parte posterior del núcleo del motor ocular común (fig. 132). O ber s teiner llegaba, por arrancamiento del III par, a conclusiones análogas. Fibras nacidas del núcleo del mismo pasaban a la cintilla longitudinal pos­ terior y se extendían a la rodilla del facial para llegar a la rama temporofacial.

Pero fue preciso abandonar la hipótesis que refería a los núcleos motores del ojo el facial su­ perior. En efecto, investigaciones experimentales, des­ pués de sección del facial superior, han demos­ trado la existencia de cromólisis en la parte pos­ terior del núcleo clásico. Existe, pues, un núcleo individuado, separado de los demás núcleos bulbares. La anatomo-

patología lo confirma. Así es posible reconocer en el núcleo del facial (fig. 133):

a) un grupo posterior dorsal

del que nacen las fibras que van a los nervios superiores de la cara: núcleo del facial su­ perior; b) un grupo interno subdividido en dos partes yuxtapuestas de fuera adentro: la parte más interna es el núcleo del músculo del estribo, la más externa tiene bajo su depen­ dencia los músculos del pabellón de la oreja; c) un grupo anterior, el más importante, tiene bajo su dependencia todos los músculos de la cara, salvo los inervados por el facial superior. La parte externa es el núcleo de los músculos bucolabiales inferiores; la parte interna es el núcleo de los músculos bucolabiales superiores. señala en un esquema morfológico las localizaciones funcionales siguientes: Los grupos dorsales están en relación con la rama superior del facial, el nervio tem­ porofacial ; b) E l grupo ventral, con la rama inferior, nervio cervicofacial; c) L a inervación motora del músculo frontal procede de la primera masa celular dorsal, la que es única en el segmento superior; d) L a segunda masa celular dorsal en el segmento inferior corresponde a la mitad superior del orbicular de los labios y al elevador del párpado superior; e) L a tercera masa ventral está destinada a la inervación de los músculos del mentón. H

a)

u d o v e r n ig

NERVIO FACIAL

lg l

Así se superponen las localizaciones anatómicas y fisiológicas del núcleo único del facial, que no se discute ya ahora.

4.° Relaciones centrales. — E l núcleo del V II par entra en relació n : a) con la vía piramidal, es decir, con las fibras del fascículo geniculado o fibras corticoprotube-

F ig . 131 Tres cortes transversales de la protuberancia que pasan: A, siguiendo la línea * de la figura 130; B, siguiendo la línea y; C, siguiendo la línea z. V I, m otor ocular externo. — V II, nervio facial. — 1, 2, 3, 4 , 5, la s cinco porciones del nervio facial. 6, núcleo oculom otor ex terno. — 7 , núcleo del facial.

ranciales aberrantes de D éjerine (véase Protuberancia); b) con colaterales de la vía sensitiva central, especialmente con la del trigém ino sensitivo; c) con la vía óptica y

F i g . 132

Fie. 133

í¿q u e m a que muestra cuál sería, según M endel , el origen del facial

Vocalizaciones musculares en el núcleo del facial (según V an G ehuchten , con algunas modificaciones en detalles).

superior. 1. nervio m otor ocular com ún, con 1 \ ? . núcleo de origen. — 2, nervio facial, 2 ’, su núcleo de origen. — 3, facial ¿zrperíor, que va del núcleo oculom otor co- _ n al tronco del facial.

XX, línea m edía. — l , grupo posterior o dorsal (núcleo del facial superior). — 2, grupo in tern o , con 2 ’ , p a rte ex tern a en conexión con el músculo del e strib o ; 2 ” , p arte in te rn a en conexión con los m úsculos del pabellón de la oreja. -— 3 , gTUpo an terio r, con 3 \ p arte ex tern a en conexión con los m úscu­ los bucolabialcs superiores.

acústica, por los tubérculos cuadrigém inos y la cintilla longitudinal posterior, esta -itim a poniéndolo en relación con la vía vestibular especialmente.

II.

Raíz sensitiva del nervio facial. Nervio intermediario de Wrisberg

El nervio facial es un nervio m ixto, hemos dicho; pero las dos raíces, separadas e'de su emergencia del bulbo, se unen un m omento en el acueducto de Falopio, para -epararse de nuevo yendo el facial a distribuirse por los músculos de la cara y el nervio

132

SISTEMA NERVIOSO PERIFÉR IC O

de W risberg sobre todo a la mucosa lingual. Sin embargo, filetes de esta raíz sensitiva permanecen en el tronco del nervio facial.

l.° Trayecto de las fibras sensitivas del intermediario de Wrisberg. — Las fibras sensitivas que constituyen esta raíz tienen sus células de origen en el ganglio geniculado (véase más adelante) aplicado ju n to a l prim er codo del facial en su con­ ducto óseo. Después de haber recorrido el acueducto de Falopio y el conducto audi-

T ig . 13 4

Esquem a qu e m uestra la constitución d el n ervio facial y de sus orígenes reales. 1 , cuerda del tim p an o . — 2, ganglio geniculado. — 3, interm ediario de W risberg. — 4 , núcleo p arasim p àtico , y 4 ’ , fibras p raslm p áticas. — 5 , núcleo del fascículo solitario. — 5 ’, fibras sensitivas del Interm ediario (fibras linguales). — 5 ” , fibras sensitivas del facial (zona de Ilam say H u n t ) . — 5 ” ' , v ía cen tral sen sitiv a. — 6 , núcleo m otor del facial, y 6 ', vía m otora c e n tra l. — 7, conducto auditivo in tern o . — 8 , fib ras que atrav iesan el acueducto do F alopio. — 9, peñasco. — 1 0 , agujero estllom astoideo.

tivo interno, llegan a la fosita lateral del bulbo entre el facial motor, que está por dentro, y el auditivo. En el interior del bulbo atraviesan la raíz inferior del trigémino, la sustancia gelatinosa y la formación reticular. 2.° Núcleo de term inación de las fibras sensitivas del nervio de Wrisberg (figura 134). — Adm itíam os antes que había dos núcleos, uno de los cuales correspon­ día a la rama de bifurcación ascendente y el otro a la rama de bifurcación descenden­ te. M a t h ia s - D u v a l , volviendo a este asunto, consideraba al nervio de W risberg como el fascículo aberrante más elevado del glosofaríngeo, que termina así en la parte supe­ rior del núcleo de este nervio. En realidad las fibras del nervio de W risberg, después de haber atravesado la sustancia gelatinosa del trigém ino sensitivo, se acodan, descienden todas al fascículo solitario y van a term inar a la colum na gris en el núcleo del fascículo solitario. El V II par ocupa la parte más elevada; el IX y X pares, las partes más inferiores.

3.° Relaciones centrales. — Son las mismas que las del glosofaríngeo (véase tomo II).

III.

Nervio facial y parasimpàtico craneal

Ciertas fibras del facial provienen de núcleos que pertenecen a las funciones parasimpáticas. Estos núcleos organovegetativos pertenecen uno al facial propiam ente dicho y el otro al intermediario.

NERVIO FACIAL

133

a) N úcleo y ramo organovegetativo del V II p ar.— E l núcleo organovegetativo del V II par, que no debe confundirse con el núcleo motor, está situado más cerca del suelo del cuarto ventrículo. D e este núcleo emergen fibras que toman el trayecto del fa­ cial, atraviesan el ganglio geniculado sin detenerse en él, y pasan al nervio petroso superficial m ayor para dirigirse por el nervio vidiano al ganglio esfenopalatino o de M eckel. De éste parten fibras que van a la glándula lagrimal. b) N úcleo y ramo organovegetativo del intermediario de Wrisberg. — Junto a las fibras sensitivas procedentes, por el lingual y por la cuerda del tímpano, del territorio

C o n stricto r d el iris

G lá n d u la la g rim a l

G lá n d u la p a ró tid a

G lá n d u la s u b m a x íla r

G lá n d u la s u b lin g u a l

F ig . 135 Centros del parasimpàtico craneal. (En rojo, los núcleos motores ; en ro sa , los núcleos parasim páticos ; en a m a r illo , la s fibras posganglionares ; en z z u l, loa núcleos sensitivos. 1 , núcleo organovegetativo del m otor ocular com ún. — 2 , núcleo organovegetativo del facial. — 3 , núcleo

organovegetativo del interm ediarlo de W risberg. — 4, núcleo organovegetativo del giosofaríngeo, del neum ogástrico y ¿el espinal. — 5, ganglio oftálm ico. — 6, ganglio esfenopalatino. — 7 , ganglio su b m ax ilar. — 7 \ ganglio sublingual — 8, ganglio ótico. — 9, núcleo m otor del m otor ocular com ún. — 10, núcleo m otor del trig ém in o . — 11, núcleo —otor del facial. — 12, núcleo m otor del neum ogástrico. — 13, fascículo solitario . — 14, núcleo m otor m edular del espinal. — 15, ganglio de Gasser. — 16, ganglio del neum ogástrico. — 17, ganglio geniculado. — 18, 1 8 ’, ra m a In ­ ferna y ram a externa del espinal. — 19, ganglio cervical superior. — 20, fibras sim p áticas posganglionares.

cutáneo de la mucosa lagrim al hay, en el interm ediario de W risberg, fibras centrífugas parasimpá ticas. Estas fibras preganglionar es no nacen del núcleo del fascículo solitario, sino de un núcleo organovegetativo situado más cerca d el suelo del 4.° ventrículo : el núcleo :ilival superior. Sus fibras atraviesan sin detenerse el ganglio geniculado, avanzan por el facial, la cuerda del tím pano, el nervio lingual y se detienen en el ganglio subm axilar y sublingual, de donde vuelven a partir nuevas fibras, éstas posganglionares, que terminan en las glándulas salivales (véase Parasimpàtico craneal). Así se explican las salivas timpánica y simpática que la fisiología nos ha revelado m diferentes. L a figura 135 muestra los centros parasimpáticos de los nervios cra­ neales y los ganglios periféricos correspondientes. Se ve que cada uno de estos ganglios

134

SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO

recibe fibras parasimpáticas (preganglionares) y fibras simpáticas (en amarillo) (posganglionares). L a noción de la intrincación en el mismo tronco nervioso de fibras motoras, sensitivas, sensoriales y parasimpáticas permite comprender más claram ente la com­ plejidad de los orígenes reales tJ del facial y del intermediario de flfc A V -------- -1 i f 1 f Wrisberg.

B.

Trayecto periférico

1.° Origen aparente. •— El nervio facial sale de la parte in ­ terna de la fosita lateral del b u l­ bo, es decir, de la parte ancha del surco bulboprotuberancial, situa­ da debajo del cordón lateral del bulbo, por dos raíces perfecta­ mente distintas: una interna, otra externa. La interna, la más Fie. 136 im portante, que constituye el fa­ Nervio facial dentro del acueducto de Falopio cial propiam ente dicho, sale del (lado derecho, parte anterosuperior). bulbo por detrás y por fuera del 1, conducto auditivo interno. — 2, acueducto do Falopio, con 2 \ motor ocular externo, en una 3U orificio in te rn o ; 2 ” , su orificio externo o agujero estilom astoideo. —- 3, h ia to de F alopio. — 4, nervio facial, con a, su prim era especie de fosita comprendida porción; b, su segunda porción; c, su tercera porción. — 4 ’, g an ­ glio geniculado. — 5, cara anterior del peñasco. — 6 , caía del tim ­ entre el borde inferior de la pro­ pano. — 7, caracol. —- 8 , vestíbulo. — 9, conducto sem icircular ex­ tern o . — 1 0 , conducto del seno la te ra l. — 1 1 , conducto carotideo. tuberancia y el extrem o superior — 12, tro m p a ósea. — 13, apófisis estiloides. — 14, apófisis vagi­ n al. — 15, apófisis m astoides. de la oliva, la fosita supraolivar. La raíz externa, pequeña y que constituye el nervio interm edio de Wrisberg, se encuentra situada entre la precedente y el nervio auditivo, más externo. 2.a T ray ecto . — A. F a c i a l p r o p ia m e n t e d ic h o . — De la fosita supraolivar, el facial propiamente dicho se dirige oblicuam ente hacia arriba y afuera, en el com partimiento posterior del cráneo, al encuentro 1 1--y -\ 1 del conducto auditivo interno, en 2 8 el que penetra. Cuando llega al 3 fondo de este conducto, el facial se introduce en el acueducto de Falop»° y lo recorre en toda su extenmmmiiiSZ?-- m sión siguiendo todas sus inílexio7~ t« M Í

__ 9

,

v 1

— ü — 6 Fig

nes-

El nervio facial, dentro del acueducto de Falopio, presenta, lo mismo que el conducto óseo que lo contiene, dos acodaduras y tres p o r c io n e s in d iv id u a d a s p o r estas

_ . , , , , . . . . Corte sagital del conducto auditivo interno p or su . porción m edia (lado izquierdo, segm ento externo del u ^ lm a s> q u e s o n .

corte). (Eí corte del conducto auditivo está representado a p a rte, a la derecha de la figura, con un aum ento de tres diám etros.) 1, cara an terior del peñasco. — 2, cara posterior. — 3 , conduct o auditivo interno, con 4, f a c ia l; 5, in term e d iario ; 6 , ram a coc \e a r ; 7 , ram a vestibular. — 8 , conducto carotídeo. — 9, golfo de iu p S . -

i 2 .a r ra7 acoi: trom pa

liG E u5taanl°- -

“ • seno Eetroso

. i.°, u n a p rim e r a

porción horizontal y anteroposterior de 3 a 6 m ilímetros de longi, j j i r j j i t u d , q u e V a d e s d e e l I O n d O d e l CO Ti­ rl n r f r , n n r l i t i 'v n i n i e r n n -il rv ri'-m p r c lu U .iu .v u

ll i L C r i i O

10

12

F ig . 145 Nervio facial y músculos de la cara. Plano superficial. t :

nervios f ro n ta le s .— 2, nervios palpebrales. — 3, ram o au ricu lar posterior. — 4, ram o sensitivo del conauditivo externo. — 5, ram o anastom ótico con el g ra n nervio occipital de A rnold. — 6 , ram o suborbitario. — rc^ducto de Sténon. — 7, ram os bucales superiores. — 8 , ram os bucales inferiores. — 9, ram o m entoniano. -— -iz n o cervical de la ram a cervicofacial. — 1 1 , anastom osis cervicofacial. — 1 2 , ram os de la ra m a au ricu lar del rervlcal superficial. — 13. ram a m astoidea. — 14, fro n ta l. — 15, orbicular. — 16, piram id al do la n ariz. — transverso de la nariz. — 18, elevador com ún del ala de la n ariz. — 19, cigom ático m enor. — 20 , cigom ático — 21, orbicular de los labios. — 22, tria n g u la r de los labios. — 2 3 , borla del m entón. — 24, cuadrado - e a t ó n . — 25, cutáneo. — 26, a rte ria facial. — 27, arte ria te m poral. — 28, nervio auricu lo tem p o ral. — P a r.,

zasác&a.

líneas de puntos Indican los cortes practicados p ara proseguir la disección de los filetes del facial.

---.rrentes derivadas del trigémino que se han introducido en el facial en la proximidad de sus ^— -.naciones periféricas. L a prueba de que son fibras de trayecto recurrente las que dan --r^ibilidad al facial es que, si después de haber cortado una de las ramas de este nervio se ex1

~ sucesivamente el cabo central y el cabo periférico de esta rama, se comprueba que el cabo

144

SISTEMA NERVIOSO PERIFÉR IC O

central es casi completamente insensible, mientras que el cabo periférico es muy sensible. Todo lo contrario de lo que se produciría si se tratara de un nervio sensitivo ordinario. L a prueba de que estas fibras recurrentes vienen del trigémino es que si después de haber seccionado una rama del facial y comprobado que la excitación del cabo distal provoca dolor se practica la

F ig . 146 Esta figura representa la misma preparación que la precedente, pero se han incidido los músculos y quitado la parótida para mostrar las terminaciones de las ramas del facial con sus anastomosis periféricas. 1 , nervio suborbitarlo y anastom osis suborbitofacial. — 2, anastom osis bucoíaclal. — 3, anastom osis cervico­ facial. — 4, anastom osis con el auriculotcm poral. — 5 , anastom osis con el nervio suborbitarlo. — 6, anastom osis con e l n ervio m entcnlano. — 7, anastom osis con el g ra n nervio subocclpltal de A rnold. — 8, ram a tem po roí ac ia l. — 9, ra m a cervicofacial. A la d erecha, a r r ib a : 1 , tronco del facial. — 2, ram o sensitivo del conducto au d itiv o ex tem o . — 3 , ram o au ricu lar posterior. — 4, m tisculo d ig á s trlc o .— 5, nervio del d ig á s trlc o .— 6 , ram a cervicofacial. — 7, ram a tem> p orofacial. — 8 , nervio auriculotem poral.

sección intracraneal del ganglio de Gasser del mismo lado, toda reacción sensitiva desaparece en el segmento distal del facial seccionado. La sensibilidad del facial es, pues, una sensibi­ lidad de préstamo, que le llega por recurrencia del trigémino. c) Experimentos en la porción intrapetrosa. — Los experimentos precedentes han demos­ trado que la sección simultánea de las dos raíces del facial en el interior del cráneo antes de la penetración del tronco nervioso en el conducto auditivo interno provoca, entre otros fenómenos.

NERVIO FACIAI.

145

trastornos vasomotores y secretorios que no se producen cuando se corta aisladamente la raíz irande de este nervio (única accesible a la experimentación), y que tampoco sobrevienen cuando se secciona el nervio facial después de su salida del cráneo. Se puede deducir de estas observaciones que las fibras vasomotoras o secretorias que están contenidas en el facial le llegan por medio de su pequeña raíz; que durante cierto tiempo están mezcladas a las fibras de la raíz grande;

que se separan

■_n seguida, pasando por algunas de las ramas colaterales que el fa cia l emite en el conducto de Falopio, puesto que no existen ■a en las ramas terminales del nervio a su salida del cráneo por

ti agujero estilomastoideo. ¿Cuáles son, pues, las vías de escape de las fibras del facial : je proceden del nervio intermediario de Wrisberg? L a primera :>tá constituida por la cuerda del tímpano y la segunda por el requeño nervio petroso superficial menor (fig. 150).

Cuerda del tímpano. — Hemos visto que la cuerda del tím- ano, después de haberse desprendido del facial algo por encima ¿el agujero estilomastoideo, atraviesa la cavidad timpánica y va a • :;¡onarse con un ramo del nervio maxilar inferior para formar :n él el nervio lingual. Ahora bien, experimentos fisiológicos an demostrado: i.° Que la sección del lingual abolía la secre:'cn de las glándulas submaxilar y sublingual, mientras que su excitación la exageraba (L u d w ig ).

F i g . 147 Que la sección o la excitación de la cuerda del tímpano Anastomosis de las dos ra­ :;nía los mismos efectos vasodilatadores y secretorios que la sección mas terminales del facial : la excitación del nervio lingual (C la u d io B e rn ard ). con el auriculotemporal y 3.° Q ue si después de haber seccionado la cuerda del tímla rama auricular del ple­ j 2no se aguardaba algunos días antes de experimentar sobre el xo cervical. ¿ r.g u a l (para dar tiempo a que se produjera la degeneración 1, ram a del hueso m ax ilar In ­ ferio r. — 2, lóbulo de la oreja. a lle ria n a y abolir la excitabilidad en el cabo periférico de las — 3, nervio facial.— 4, su ram a tem porofacial. — 5, su ram a fibras de la cuerda separadas de su centro trófico), la sección o cervicofacial. — 6, nervio a u ri­ 1 e x c ita ció n del lingual no provocaba ya modificaciones aprcciaculotem poral, con 7. dos filetes anastom dticos p ara la ram a tem >5 en la circulación de la mucosa de la lengua, ni en la secreción porofaclal. — 8, ram a au ricu lar del plexo cervical, con 9, rarno ¿e las glándulas submaxilar y sublingual (V u lp ia n ).

2.0

Es, pues, cierto que las fibras vasodilatadoras y secretorias :ue se encuentran en el nervio lingual no pertenecen al trigé-

anastom dtico p ara la ram a cer­ vicofacial-

- no, sino que provienen, por medio de la cuerda del tímpano, del nervio facial, que a ;u vez las ha recibido de su raíz interna, es decir, del nervio intermediario de Wrisberg. Xervio petroso superficial menor. — Parte del ganglio geniculado y va con el petroso pro­ fundo menor (que viene del glosofaríngeo) al ganglio ótico. Penetra en seguida en el nervio auriculotemporal (rama del tri­ gémino), con el que va a distribuirse en la glándula paró­ tida, las glándulas de las mejillas y las de los labios. Su fisio­ logía no se conoce tan bien como la de la cuerda del tímpano; pero parece que desempeña respecto al nervio auriculotemporal y a la parótida el mismo papel que la cuerda del tímpano representa con el nervio lingual y los ganglios submaxilar y sublingual. En resumen: i.°, por las fibras que proceden de su raíz F i g . 148 I :uema que muestra las _ :rsas anastomosis del facial y el auditivo. : . facial. — 2 , auditivo. — 3. : í-lia rio de W risberg, con ! ganglio geniculado. — 4, . . r.-:mosis In terna. — 5 , anaseste rn a.

>

fenómenos motores,

a cara.

grande, el nervio facial es exclusivamente motor; 2.0, por su raíz pequeña (nervio intermediario de Wrisberg) recibe fibras vasomotoras, secretorias y gustativas que se distribuyen por la mucosa de los dos tercios anteriores de la lengua y en las glán­ dulas salivales (nervio parasimpático y sensorial); 3.0, las fibras sensitivas que se encuentran en las ramas periféricas del facial son, por lo menos en su mayoría, fibras recurrentes nacidas del trigémino. La complejidad de las relaciones del facial con los nervios trigémino y glosofaríngeo explica la mayor parte de sensitivos, reflejos, vasomotores y secretorios que se producen en

N. fa c ia l

F r o n t a l.........................................

S u e lo d e l IV v e n t r íc u lo

In te rm e d ia rio d e W r is b e r g N s. p e t r o s o s s u p e r f s . m ay o r y m e n o r ^

;

C ilia r ..

r-

l

;•

O r b ic u la r d e lo s p á rp a d o s

.nJú c . d è i in t e r m e d ia n o d e W r is b e r g ...

N ú c le o d e l fa c ia l

N. v id ia n o

/ CjfM r /S r

T ran sve rso d e la n a r i z . . . . . / C ig o m á tic o s m ay o r y m e n o r , . . J B

l.v.M j § i ..:JB \ l í\ ^ ! ) [_) N * \ l[£R L -

C a n in o ....... D ila t a d o r ___ A3B W E l e v a d o r ..... M ir t ifo r m e .................... .

N. m a x ila r su p .

N. a u d itiv o

. G

G . e s fe n o p a la tin o

g e n i c u la d o , A u r ic u la r s u p .

N . m a x ila r inf.

M. d e l e s t r ib o

G . ó tic o N. d e l m artillo'.

P e r is t. in t.—

Acueducto de F a lo p i o

d e l tfm p,

P a la t o e s t a f ilin o ^

O c c i p it a l

A u r ic . 3nt.

. . . A u r ic u la r p o s t

A n a s t. c o n e l n e u m o g á s t r ic o a u r ic u lo te m p . Agujero estilom astoideo " estilo m astoideo

A n a s t. c o n e l g lo s o fa r . O r b ic u la r d e lo s la b io s

’o r ° f e c ¡al R is o r io

V ie n tre p o s t. d e l d i g à s t r ic o

B u c c i n a d o r .............

N. a u r ic u la r

B o rla d e l m en tó n

A n a s t. c o n e l g l o s o f a r í n g e o

C i s u r a d e R o la n d o *1

E s tilo h io id e o - E s t i lo g l o s o

G lo s o e s t a f il in o C u a d r a d o d e l m en tó n » C is u r a d e T r ia n g u la r d e l o s l a b i o s . . . ' N ú c le o d e l C e n tr o c o r tic a l d e l fa c ia l

C u t á n e o d e l c u e llo

A.

A Orígenes, trayecto, distribución.

FlG. 149 N e r v i o facial (PITRES y T e STUT).

B.

B C en tro cortical.

147

NERVIO AUDITIVO

Resumen del nervio

a) 5 ramas colaterales intrapetrosas.

b

c

6 ramas colaterales extrapetrosas.

Nervio petroso superficial mayor. Nervio petroso superficial menor. Nervio del músculo del estribo. Cuerda del tímpano. R. anastomútico del neumogástrico. R. R. R. R. R.

anastomótico del glosofaríngeo. auricular posterior. del conducto auditivo externo. del digàstrico. del estilohioideo. f. mucosos, R.tlel lingual. f. musculares,

R. temporofacial

f. f. f. f. f.

R. cervicofacial .

f. bucales inferiores, f. mentonianos. £. cervicales.

2 ramas terminales

8.

temporales, frontales, palpebrales. nasales. bucales superiores,

Octavo par: Nervio auditivo

El nervio aud itivo es sensorial. Puede considerarse como formado de dos n ervios: el nervio coclear y el nervio vestibular. E l nervio coclear recoge en el oído interno y transmite a los centros las sensaciones auditivas. E l nervio vestibular recibe y conduce las impresiones destinadas al sentido del equilibrio. Los orígenes reales se han estudiado con el sistema nervioso central (tomo II).

l.° Origen aparente. Trayecto. Terminación. — E l nervio auditivo emerge de los centros por la fosita lateral del bulbo por fuera y detrás de las raíces del facial. Se ha dicho que este nervio nacía por dos raíces: una interna vestibular y otra extem a coclear. En realidad, estas dos raíces están adosadas y sólo se separan en el interior del neuroeje para alcanzar sus núcleos centrales respectivos. De la base del bulbo el nervio auditivo se d irige hacia fuera, adelante y arriba, llega al conducto aud itivo interno, penetra en él al mismo tiempo que el facial y lo recorre en toda su extensión. Antes de llegar al fondo del conducto, el tronco del audi­ tivo se divide en dos ram as: una anterior coclear y otra posterior vestibular. L a pri­ mera va a l caracol, la segunda al vestíbulo. Relaciones. — Estudiaremos a continuación las relaciones referentes a este n e rv io : - en el com partimiento posterior de la base del cráneo; b) en el conducto auditivo interno. a) En el compartimiento posterior de la base del cráneo. — E l nervio auditivo -e relaciona por su cara inferior con la parte externa del canal basilar, la sutura perrooccipital y el seno inferior alojado en ella, la cara posterior del peñasco. Encima :e él caminan el facial y el interm ediario de W risberg. Este se halla entre el auditivo - el facial. Los nervios glosofaríngeo, neum ogástrico y espinal están situados por fu e­ ra. v detrás, en un plano inferior. El trigém ino está por delante y por dentro en un -laño superior. b) En el conducto auditivo interno. — -El auditivo se dirige hacia el conducto a -d itivo interno y lo recorre en toda su extensión acompañado del interm ediario de •Vrisberg y el facial (fig. 151). Cada uno de estos nervios posee una vaina pial propia, l a aracnoides les suministra una vaina común. En cuanto a la duramadre, se fusiona ñoco a poco con el periostio.

148

SISTEMA NERVIOSO PERIFÉR IC O

2 .°

Distribución. — -E n

el fo n d o d e l co n d u cto a u d itiv o in tern o , el n ervio a u d i­

tiv o se d iv id e en dos ram as te r m in a le s : u n a ram a coclear y o lra v es tib u la r (fig. 153). P a ra co m p ren d er las relaciones d e am bas ramas h a y q u e recordar la co n figu ra­ ció n d e l fo n d o d el co n d u cto a u d itiv o . E ste fo n d o está d iv id id o p or u n a cresta trans-

Diagrama del nervio facial. Vías aferentes y eferentes, con el trayecto de las fibras gustativas (en azul) y de las fibras secretorias y vasolilatadoras en líneas de puntos ( P u r v e s -E t e w a r t ) . versal falciform e en dos pisos (fig. 153), uno superior y otro inferior. E l superior está dividido en dos partes por una cresta vertical; delante de esta cresta se ve el orificio d el conducto de Falopio; por detrás, una fosita acribillada de pequeños orificios, la fosita vestibular superior. E l piso inferior se halla dividido también en dos porciones: una, anterior, constituida por una depresión que tiene el nom bre de fosita coclear, y la otra, posterior, en form a igualm ente de una pequeña fosita que tiene dos orifi­ cios, la fosita vestibular inferior. El nervio coclear penetra en la fosita coclear. Esta no es más que la base de la colum ela (véase O r g a n o s d e l o s s e n t i d o s ). Se caracteriza por la existencia de la criba espiroide por la que pasan los filetes nerviosos destinados al caracol. A su llegada a la colum ela el nervio coclear se aplana poco a poco y se arrolla sobre sí mismo a manera de una viruta. Este modo de arrollam iento de la lám ina nerviosa corresponde exacta­ mente al de la criba espiral que debe atravesar, de suerte que los diferentes fascículos

NERVIO AUDITIVO

149

constitutivos del nervio coclear son conducidos cada uno frente al orificio qu e les está destinado. Después de haber atravesado los orificios de la criba espiral, los filetes cocleares llegan a l espesor de la columela. Siguen durante algún tiempo un trayecto paralelo al eje de esta últim a y luego, inclinándose hacia fuera, se dirigen hacia el conducto espiral de Rosenthal y allí forman un abultam iento a manera de ganglio que lleva el conducto espiral y que se distingue con el nombre de ganglio espiral o tam bién de ganglio de Corti. M orfológicam ente este ganglio de C orti es el elem en­ to homólogo de un ganglio espinal. Es, con respecto al nervio coclear, lo que el ganglio espinal en rela­ ción con la raíz posterior de un par raquídeo. A l salir del ganglio de Corti, las fibras nerviosas de la rama coclear penetran en el espesor de la lám i­ na espiral, donde se anastomosan entre sí, de modo aue form an así una especie de plexo. Luego atravie­ san los íorám ina del labio vestibular del surco espiral interno y llegan así a l órgano de C orti, donde termir.an cada una por una pequeña arborización. Estas rborizaciones terminales se disponen en el intervalo de las células epiteliales del órgano de Corti. F ig . 151 Antes de penetrar en la criba espiral de la base E l nervio auditivo dentro del conducto auditivo interno. del caracol, la rama coclear del auditivo abandona : o r su lado posterointerno un pequeño ramo que se 1 , nervio au ditivo, con 2, su ra m a co­ clear. — 3, su ram a vestib u lar. — 4, fa ­ dirige al vestíbulo para term inar en la porción in i­ cial, erinado arrib a y afuera. — 5, in te r­ m ediario de W risberg. — 6, repliegue se­ cial del conducto coclear. M uy cerca de su origen, en m ilu n ar. _1 fondo del conducto auditivo, este filete nervioso oresenta un pequeño g a n g lio : el ganglio del Boettcher, el cual, al igual que el ganglio ce Corti, es el hom ólogo de un ganglio espinal. E l nervio vestibular está, como su nom bre indica, destinado al vestíbulo del oído ¡m em o. Poco después de su separación del nervio coclear presenta en su trayecto, muy cerca del fondo d el conducto auditivo interno, un engrosamiento ga n glio n ar: el ganglio de Scarpa, que significa para el nervio vestibular lo que el ganglio de Corti rara el nervio coclear. D el ganglio de Scarpa parten filetes que se agrupan en tres troncos: superior, infe­ rior y posterior: i.° E l ramo superior, situado en el mismo plano que el nervio fa­ cial, se dirige hacia la fosita posterosuperior del fondo del conducto auditivo inter­ no v, a través de los agujeros que presenta esta fosita, penetra en el vestíbulo por los : rificios de la mancha cribosa superior y se divide entonces en tres filetes: el nervio :ricular, que va a la mancha acústica del u trícu lo; el nervio ampollar superior, que ■ e distribuye por la cresta acústica del conducto sem icircular superior; el nervio am: z'.lar externo, que viene a term inar en la cresta acústica del conducto auditivo exterr : E l ramo inferior constituye el n e n io sacular. Sale del conducto auditivo interno r : r la fosita posteroinferior, entra en el vestíbulo por los orificios de la mancha cribosa inferior y termina en la mancha acústica del sáculo. E l ramo posterior penetra en el :: reinen singular de M orgagni, que lo lleva a la mancha cribosa posterior. Atraviesa : - rrificio de esta mancha y, con el nom bre de nervio ampollar posterior, se distribuye : : : la cresta acústica del conducto sem icircular posterior. Llegadas a las manchas y a las crestas acústicas, las fibras constitutivas del nervio * r'dbu lar, después de haberse anastomosado form ando plexos a nivel de las células i r n ’.es (plexo basal de R anvier), se dirigen hacia las células sensoriales, donde termi: : n por extremos libres finos y arborescentes que se disponen alrededor de las menrera d a s células.

150

SISTEMA NERVIOSO PE R IFÈR IC O

Si siguiéramos ahora las fibras auditivas hacia los centros nerviosos, veríamos qu e los dos nervios vestibular y coclear, sim plem ente adosados para form ar el tronco nervioso del auditivo, a l llegar al bulbo se separan para convertirse uno en raíz vesti­ bular y otro en raíz coclear que se conducen de un modo m uy diferente en su tra­ yecto intrabulbar. La Taíz vestibular penetra en el bulbo a nivel de la fosita lateral y se dirige hacia el suelo del cuarto v e n tríc u lo . Un poco antes de a lc a n z a r lo se divide en: u n a ram a a scen d en te que

4

F íe . 132 Pared interna del vestíbulo (aumentada cinco veces). En esta preparación se ha resecado una g ra n parte de la pared ex tern a del vestíbulo p a ra m o s tra r: 1.*, una p arte de su su elo ; 2.°, el orificio am pollar del conducto sem ilunar posterior, que se ab re, no sobre su pared in tern a, sino sobre su pared posterior. 1 , cresta del vestíbulo, c o n : 1 ’, su extrem o an terio r o p irá m id e ; 1 ” , sus ra m a s de bifurcación. — 2, fo sita sem loval. — 3, fosita hem isférica. — 4, fosita coclear. — 5, canal sulciform e, con 5 ’, orificio in tern o del acueducto del vestíbulo. — 6, orificio am pollar del ca n al sem icircular posterior. — 7, suelo del vestíbulo, con : 8, la lám ina e p ir a l; 8 ’, la hendidura vestlbulotim pánica. — 9, orificio v estibular del caracol. — 10, prom ontorio de la caja del tím p an o , con 10’, borde Inferior do la v e n ta n a oval. — 11, ventana redonda. “ 12, sección del hueso que resp eta el conducto sem icircular externo, 1 2 ’, y que pasa inm ediatam ente por debajo del borde superior de la v en tan a oval. — 13, acueducto de F aloplo, c o n : 13’, conducto del nervio petroso superficial m a y o r; 1 3 ” , can al de este nervio, — 14. conducto auditivo Interno. — 15, suelo de la caja. — 16, sulcus ty m p an icu s. — 17, caracol (ram pa tim p án ica). — 17’, ram p a vestibular. a. m an ch a crlbosa superior. — &, m an ch a cribosa an terio r. — c, m an ch a crlbosa posterior. — d , m ancha crlbosa coclear.

termina en los núcleos dorsal externo, dorsal interno o de Deiters y de Bechterew; una rama descendente que, llegada al lado interno del cuerpo restiforme, termina por arborizaciones en una columna celular nerviosa unida por su extremidad inferior con el cuerpo de Burdach. La raíz vestibular termina arborizándose en una acumulación de sustancia gris situada en el lado externo del cuerpo restiforme: el núcleo anterior del auditivo y el tubérculo

acusticolateral. 9.

N o v e n o par: Nervio glosofaríngeo

El glosofaríngeo es un nervio m ixto. Sus fibras motoras van a los músculos de la faringe y a algunos de los músculos del velo del paladar. Sus fibras sensitivas reco­

NERVIO GLOSOFARÍNGEO

gen, en las diversas mucosas por las que se distribuyen, a la vez impresiones de sen­ sibilidad general e impresiones gustativas. Por último, contiene un elemento del para¿impático craneal que va a la parótida. A.

Orígenes reales y relaciones centrales

E l nervio glosofaríngeo o noveno par emerge del bulbo en la parte superior del surco colateral posterior, entre el fascículo lateral y el cuerpo restiforme, debajo

F ig . 153 Esquema para demostrar la distribución del nervio auditivo. : vestíbulo, con : b , u tríc u lo ; c , s á c u lo ; d , porción inicial del conducto co c le a r; e, am polla del conducto semlposterior. — / , caracol. -— a , acueducto de Falopio. — h , fondo del conducto ‘a uditivo in tern o con sus cuatro r ' - i i . — i, foram en singulare de M orgagni. 1 . tronco del auditivo. — 2, su ra m a coclear, con 2’, sección de sus hacecillos superficiales destinados a la ¿el caracol que ha sido resecada en la figura. — 3, su ram a vestibular. — 4, ganglio de C orti. — 5 , pequeño - : í —tinado a la porción vestibular del conducto coclear. — 6, ganglio de Boettcher. — 7, nervio v estibular su=dividido e n : 8, nervio u tr ic u la r ; 9, nervio am pollar superior, y 10, nervio am pollar externo. — 11, nervio r. -.2? inferior, dividido e n : 12, nervio sacular, y 13, nervio am pollar posterior. — 14, ganglio d e S c a r p a .— l * irr.o facial, — 16, estribo en la v en tan a oval. — 17, c&ja del tím pano. t- l . i t

- auditivo y encima del neumogástrico. Tratándose de un nervio m ixto, examina■ - sucesivamente, desde el punto de vista de su origen, sus_fibras sensitivas y sus rrsj motoras.

l . : Fibras sensitivas. E l fascículo solitario. Los núcleos de determ inación. -— I í íurco lateral del bulbo, por donde penetran en el neuroeje, las fibras sensitivas del : : faríngeo se dirigen oblicuam ente hacia atrás y adentro en dirección al suelo :í- : aarto ventrículo. U n poco antes de alcanzarlo se dividen en ramas ascendentes : '-'Zíndentes. 1 Ramas ascendentes. — Term inan en el suelo del cuarto ventrículo en la parte i del ala gris: núcleo del ala gris o núcleo dorsal. : Ramas descendentes. — Incurvándose hacia fuera y atrás, term inan en la -■ - media de una colum nita de sustancia gris: el fascículo solitario (fig. 155, 4).

J52

SISTEMA NERVIOSO PERIFÉR IC O

Considerado desde el punto de vista de su constitución anatómica, el fascículo solitario comprende dos elem entos: fibras y células. Las fibras, siguiendo un trayecto longitudinal, forman un paquete más o menos compacto, que ocupa ordinariam ente la parte externa. Estas fibras representan las ramas descendentes de los fascículos ra­ diculares sensitivos de los dos nervios mixtos y del nervio interm ediario de Wrisberg. Se observa siempre que durante su trayecto emiten numerosas colaterales. Las células, de pequeñas dimensiones, m ultipolares, se agrupan en la parte interna del paquete de fibras mencionado. Sin embargo, no es ésta una disposición constante, pues pueden situarse también en la parte externa o en todo su alrededor a manera de anillo. Su conjunto constituye lo que se denom ina núcleo del fas­ cículo solitario o simplemente el núcleo solita­ rio (fig. 154, 4); efectivamente, a estas células van a parar los elementos fibrilares del fascícu­ lo. M orfológicam ente la s u s t a n c i a gris que forma el núcleo del fascículo solitario parece poder referirse a la sustancia gelatinosa del asta posterior de la m edula, y se observa en seguida la sorprendente analogía que existe en­ tre el fascículo solitario y esta otra columna, como él descedente y compuesta asimismo de células y fibras, que hemos descrito anterior­ m ente con el nom bre de raíz inferior o bulbar del trigémino. U na vez conocido el fascículo solitario, vo l­ vamos a las ramas descendentes de La raíz sen­ sitiva del glosofaríngeo. Estas ramas descenden­ tes van a colocarse ante todo en el paquete de fibras que acabamos de describir y que corre Orígenes y terminaciones reales por la parte externa del fascículo solitario. Desdel glosofaríngeo. 1 , nervio riosoíarfngeo. — 2 , núcleo am biguo pués de un trayecto variable se resuelve cada Seuto liukrioCle(na°íeo sensitS-S?“—'¿T cuerpo una de ellas en una arborización, cuyas fibrillas terminan librem ente alrededor de las células tíicSS! — io 8VJiFvíámhiX r tcrlor- 9’ IV ven’ del núcleo solitario. A la parte media del nú­ cleo solitario (estando reservada la parte infe­ rior al neumogástrico y la parte superior al interm ediario de W risberg) van a parar las fibras descendentes del glosofaríngeo sensitivo. Esta parte media se convierte, por consiguiente, para las fibras en cuestión, en un verdadero núcleo terminal, que deno­ minaremos núcleo terminal de la raíz sensitiva del glosofaríngeo.

2 ° Fibras motoras. Su núcleo de origen. — Las fibras motoras^ del glosofarín­ geo, íntim am ente mezcladas con las fibras sensitivas, empiezan por seguir el mismo trayecto que estas ú ltim as: oblicuas de delante atrás, atraviesan la raíz del trigém ino y la formación reticular, llegando a la parte anterior del ala gris. A q u í se flexionan sobre sí mismas, formando una curva pronunciada, y se dirigen de atrás adelante, algo de dentro afuera, para llegar a un núcleo celular, el núcleo de origen de las fibras mo­ toras del glosofaríngeo. Este núcleo ocupa la parte superior de una colum na gris m otora situada en la sustancia reticulada y representa la parte anteroexterna del asta m edular anterior. Se le denom ina núcleo ambiguo (fig. 154, 2). L o estudiaremos en detalle más adelante (véase Neumogástrico). C a j a l adm ite un entrecruzam iento parcial de las fibras motoras del glosofarín­ geo, mientras que V a n G e h u c h t e n , empleando el método de N i s s l , sólo adm ite fibras directas.

NERVIO GLOSOFARÍNGEO

»53

3.° El núcleo organovegetativo del IX. — Algunos anatomistas habían adm i­ tido antes que había un segundo núcleo sensitivo, el núcleo dorsal del ala gris, que se oponía al núcleo ventral. En realidad hay que modificar esta opinión y ver en este núcleo o núcleo solitario inferior el origen real de las fibras organovegetativas que pertenecen a los nervios mixtos. Está situado encima del 5 núcleo organovegetativo del interm ediario de W risberg, detrás del núcleo del fascículo solitario, y corresponde al ala gris del IV ventrículo. L a s fibras que de él nacen, fi­ bras preganglionares de esta formación parasimpática, salen del bulbo juntam ente con el glosofaríngeo, llegan al ganglio de Andersch, no se detienen en él, pasan al nervio de Jacobson y al nervio petroso menor, y finalmente l l e g a n al ganglio ótico de Arnold, del que parten las fibras posganglionares des­ tinadas a la parótida por la vía del a u r i c u l o t e m p o r a l (figu­ ra 135. 4)-

4.° Relaciones

centrales

de! glo sofarín geo . — Las célu­ las motoras del núcleo am biguo están en relación con las fibras del f a s c í c u l o geniculado (fi­ bras cruzadas). Estas fibras m o­ toras cerebrales tienen un tra­ yecto cruzado. El núcleo gustativo es el punto de partida de la segun­ Esquema que representa el da neurona y de la vía sensiti­ í’ iciculo solitario y el modo ¿ i terminación de las fibras va central del glosofaríngeo. El -insitivas de los n e r v i o s cilindroeje de esta n e u r o n a , mixtos. d e s p u é s de entrecruzamiento, I . interm ediario de W risberg, con sigue la vía dorsal trigeminal ganglio (g a n g lio g e n ic u la d o ). — glosofaríngeo, con 2 ’, su g añ ­ Fie. 156 que hemos estudiado preceden­ ir _ janylio de A n d e r s c h ). — 3, - : Gástrico, con 3 ’, su ganglio Esquema que demuestra temente (pág. 87). Esta vía dor­ io y u g u la r y ganglio p le x ila constitución anatómica . — 4, fascículo solitaria consal trigem inal, que recibe el 1 _indose por abajo con 4 ’, susdel fascículo solitario (imi­ ; : : . i gelatinosa del a s ta posterior. contingente de las fibras cen­ tación de V an G ehuchten .) — 5 fibras eferentes de las células fascículo solitario, contribuyentrales nacidas del núcleo del xx, línea m edia. — SS, n ú ­ i ío rm ar, después de entrecrucleo del fascículo solitario del —. en la línea m edia, la vía fascículo solitario (vía sensiti­ lado izquierdo, v ista an terio r. —■_ u v a ce n tral. va central del nervio de Wrisr-trz. del glosofaríngeo y del neumogástrico), representaría, según ciertos autores, la vía r_Ka.tiva central. Las relaciones directas de dicha vía con el cerebelo son más discutibles. Por último, las neuronas de terminaciones sensitivas del trigémino y del gloso" ± ! O T están en relación y pueden excitar el núcleo solitario inferior. Los centros de la gustación, tal como hemos estudiado con am plitud de detalles ; el tomo segundo a propósito del sistema nervioso central, parecen hallarse localir- : ; ¡ en la circunvolución del hipocampo.

SISTEMA NERVIOSO PERIFÈRICO

‘54

B.

Trayecto periférico

1.° Origen aparente. — El nervio glosofaríngeo nace en la parte superior del sur­ co lateral del bulbo, o surco de los nervios mixtos, entre el fascículo lateral y el cuerpo restiforme. Este origen tiene efecto por varios filetes radiculares que no tardan en reu­ nirse para constituir un cordón redondeado. E l filete superior está situado exacta­ mente debajo del auditivo, que emerge de los centros en la fosita lateral del bulbo. El filete inferior está próxim o al filete superior del neumogástrico, que nace, como el glosofaríngeo, del surco colateral posterior del bulbo. Z.° Trayecto. Terminación. — Inm ediatam ente después de su emergencia del bulbo, el nervio glosofaríngeo se d irige hacia fuera y un poco adelante, hacia el agu ­ jero rasgado posterior. Penetra en él y sale del cráneo. Se hace entonces vertical y atraviesa el espacio subparotídeo p osterior; luego, describiendo una curva de conca­ vidad anterior y superior, se aplica a la cara profunda del m ú scu lo estilogloso y alcanza la base de la lengua, en la q u e termina. Dos ganglios se escalonan en su trayecto : a) el gan­ glio de Andersch o ganglio petroso, situado en parte en el agujero-rasgado posterior y en parte por debajo de él; ti) el gariglio de Ehrenritter, subyacente a l precedente, al que está a veces reunido y es mucho menos im por­ la n te.

Fío. 15-

últimos nervios craneales introduciéndose en sus respectivos orificios durales. Los

i , trigémino —- 2, motor ocular extemo. — 3, facial, con 3 ’ . Intermedia-

r¡o do wrisberg. —

glosofaríngeo. — 6, 7,

espmai. — 8.

4, auditivo. — s, neum ogástrico. —

seno

lateral. — 9.

seno petroso inferior. — 10 troso superior.

, seno

pe-

3.° Relaciones. — • Consideraremos las de este ner­ vio : a) en su porción intracraneal; b) en el agujero ras­ gado posterior; c) en el espacio subparotídeo posterior; d) en la región am igdalina; e) en la lengua, a) En su porción intracraneal. ■ — Desde su origen, ej Iiervj0 se dirige afuera y adelante hacia el agujero rasr a d o posterior. D e s c a n s a e n e l t u b é r c u l o o c c i p i t a l , e n l a o r r unión del cuerpo delr occipital con las masas laterales, i sep arad o

r

d e l hueso

p o r la

r

duram adre.

Es

a d y a ce n te j

al

neumogástrico, situado algo por detrás y por fuera. El auditivo, el intermediario de W risberg y el facial están delante y en un plano superior. L a cara superior del nervio glosofaríngeo tiene encima el floculo y el plexo coroideo, que forman hernia en el agujero de Luschka. Hasta el agujero rasgado posterior, el nervio glosofaríngeo avanza en los espacios subaracnoideos entre la piam adre y la hoja visceral de la aracnoides. b) En el agujero rasgado posterior.— -El nervio glosofaríngeo ocupa la parte más anterior y más interna del agujero rasgado posterior. Está separado de los otros dos nervios, neumogástrico y espinal, que atraviesan este orificio detrás de él, así como de la vena yugular interna, por una hoja fibrocartilaginosa que forma tabique. E l seno petroso inferior está por dentro de él. c) En el espacio subparotídeo posterior o espacio retroestíleo. —- Este espacio está lim itado: por delante, por el diafragm a estíleo; por detrás, por la aponeurosis prevertebral y la aponeurosis de los escalenos; por dentro, por la faringe; por fuera, por la cara profunda del esternocleidomastoideo y además el digàstrico. E l nervio glosofaríngeo, a su salida del agujero rasgado posterior, está bastante separado de las paredes del espacio retroestíleo, pero a m edida que desciende se aproxi­ ma a la pared faríngea, representada aquí por el constrictor superior de la faringe y la aponeurosis lateral de la misma.

NERVIO GLOSOFARÍNGEO

155

Desde su salida del agujero rasgado posterior, el glosofaríngeo se encuentra algo por delante y por dentro de la arteria yugular interna y por delante del neumogás­ trico y del nervio espinal. L a parte term inal del seno petroso inferior, que sale del agujero rasgado y recibe aquí la gruesa vena condílea anterior, está situada entre los dos planos nerviosos ( H o v e l a c q u e ). A lgo por debajo d el agujero rasgado posterior, el nervio glosofaríngeo se dirige hacia abajo y adelante, describiendo una curva de concavidad anterosuperior. Se aproxim a a la faringe, sigue el borde posterior del músculo estilofaríngeo y cruza la cara externa de este músculo, que pe­ netra en la faringe entre el constric tor superior y el constrictor m edio de la faringe. Continuando después su ____ ju curso, se pega a la cara profunda del \ r " -------músculo estilogloso, que se puede con'fe*. siderar aquí como su m úsculo satélite, v llega a la región amigdalina. d) En la región amigdalina. — El glosofaríngeo ocupa la parte infelf* { 5 •' c rior del espacio subglandular anterior. Corresponde por dentro a la pared faríngea, y por fuera al músculo

estíiogioso. - ■ e) En la lengua. — E l glosofaríngeo llega finalm ente a la base de la lengua siguiendo la cara profunda del músculo estilogloso y se divide en sus ramas terminales.

4.° Modo de distribución. — En el curso de su trayecto, el nervio glo>ofaríngeo suministra dos órdenes de ram as: ramas colaterales y ramas ter­ minales.

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Fie. 158 E l nervio de Jacobson en la pared interna de la caja del tímpano. 1, nervio glosofaríngeo, con 1 ’, ganglio de A ndersch. — 2, nervio de Jacobson con sus seis filetes. —• 3, filete carotlcotim pánico. — 4, filete de la v en tan a redonda. — 5, filete de la ven tan a oval. — 6, filete de la tro m p a. — 7, petroso p ro ­ fundo m ayor. — 8 , petroso profundo m enor. — 9, nervio facial en el acueducto. — 10, cuerda del tím p an o . — 11, ganglio ge­ niculado. — 12, nervio petroso superficial m ayor. — 13, nervio petroso superficial m enor.

A. R a m a s c o l a t e r a l e s . — Las — mas colaterales del nervio glosofaringeo son: el nervio de Jacobson; el nervio del estilofaríngeo, el nervio del estilogloso, ramos carotídeos, ramos farín ­ geos y ramos tonsilares. i.° N ervio de Jacobson. — Este nervio, ya indicado por A n d e r s c h en el año 1792, ;e descrito com pletam ente en 18 18 por J a c o b s o n . Es el nervus tympanicus de algunos iu;ores. notable por la com plejidad de su trayecto y por la m ultiplicidad de relacio­ ne; que presenta con los nervios vecinos. N ace de la parte anteroexterna del ganglio : e Andersch. Inm ediatam ente después se introduce en un conducto óseo especial, el r e d u c t o tim pánico o conducto de Jacobson (véase O s t e o l o g ía ), situado en la cara ■: =: eroinferior del peñasco, por el que discurre, y lo conduce a la parte inferior de la n ja del tímpano. Llegado a esta cavidad, el nervio de Jacobson se sitúa en una canal verticalm ente 1 ren d en te que existe en la parte interna de la caja, inm ediatam ente por debajo del _r:montorio. Encima mismo de éste se divide en seis ramos divergentes, cada uno de .: - cuales se aloja en una ramificación de la precitada canal. D e estos seis ramos, que : instituyen las ramas terminales d el nervio de Jacobson dos se dirigen hacia atrás, i r ; h a d a delante y dos hacia arriba (figs. 139 y 158).

156

SISTEMA NERVIOSO PERIFÈR IC O

a) Ramos posteriores. — M uy delgados, están destinados a la mucosa de la c a ja : uno se pierde alrededor de la ventana redonda, el otro se distribuye en finas ramifica­ ciones cerca de la ventana oval.

Fío. 159 Nervio glosofaríngeo y plexo faríngeo ( H

ov elacq ue).

1, nervio glosofaríngeo. — 2, nervio hipogloso m ayor. — 3 , ra m a ex tern a del nervio esp in al. — 4, ram o s f a ­ ríngeos del neum ogástrico. — 5, nervio glosofaríngeo (uno de los filetes faríngeos del neum ogástrico se une al tronco del nervio). — 6, ganglio plexiiorm e. — 7, ram o anterior del segundo nervio cervical. — 8, anastom osis excepcional en tre la ra m a an terio r del segundo nervio cervical y el ganglio plexiiorm e. — 9, anastom osis excepclonnal en tre la ram a an terio r del segundo nervio cervical y Ja ra m a descendente del hipogloso m ayor. — 10, plexo faríngeo. — 11, nervio laríngeo superior. — 1 2 , ram a an terio r del te rcer nervio cervical. — 13, ligam ento de H y r tl. — 14, ligam ento de Civinim . — 15, m úsculo periestaíilino externo. — 16, fascículo pterigoldeo del con stricto r superior. — 20. gloso­ faríngeo. — 21, m úsculo estilogloso. — 22, filetes am igdalinos del glosofaríngeo al in iciar su deslizam iento en tre el estllofaríngeo y la pared faríngea. — 23, músculo estilohioideo. — 24, tendón interm edio del digàstrico. — 25, nervio del tirohioideo. — 26, nervio faríngeo superior. — 27, nervio laríngeo externo y sus ram as p ara el constrictor inferior.

b) Ramos anteriores. — U no, ramo mucoso, se distribuye por la mucosa de la trompa de Eustaquio; el otro, filete anastomótico, con el nom bre de filete caróticotim pánico, se d irige al conducto carotídeo, pasando por un conducto óseo especial, y se pierde en el plexo simpático, que rodea en este punto la carótida interna.

NERVIO GLOSOFARÍNGEO

157

c) Ramos superiores. — Nos son ya en gran parte conocidos. Son los petrosos pro­ fundos mayor y menor. Los dos salen de la caja del tím pano y se introducen en sendos conductos óseos especiales que los conducen a la cara anterior del peñasco. A q u í el más interno, o petroso profundo mayor, se une al nervio petroso superficial mayor, que proviene del facial, para form ar el nervio vidiano, que term ina en el ganglio esfenopalatino. D el mismo m odo el nervio petroso profundo m enor se une a l nervio pe­ troso superficial menor, que sale del facial, y se dirigen juntos hacia el ganglio ótico (véase Facial y Trigémino). En resumen, de los seis filetes terminales del nervio de Jacobson, tres se distri­ buyen por la mucosa vecina : son los filetes mucosos. Los otros tres, filetes anastomóticos, se unen al plexo simpático y a los dos ganglios anexos del trigémino. Nuevas anastomosis unen el ganglio de Andersch, por una parte al plexo carotideo, y por otra al ganglio esfenopalatino del nervio m axilar superior y al ganglio ótico del nervio m axilar inferior, constituyendo un conjunto que algunos anatomistas conocen con el nom bre de p lexo timpánico. 2 ° N ervio del estilofaringeo. — Nace del tronco principal a una altura variable; llega a la cara posterior del estilofaringeo, en el que se distribuye por uno o dos filetes. Con frecuencia envía un pequeño ramo para el músculo estilohioideo y otro para el vientre posterior del digàstrico. E l ramo del digàstrico, cuando existe, se anastomosa con el ram o que el facial envía a este músculo. 3.° N ervio del eslilogloso y del glosoestafilino. — A rranca del glosofaríngeo un poco por debajo del precedente. Com o él, se dirige a la cara posterior del músculo estilofaringeo, lo atraviesa de atrás adelante, sin darle un solo filete, y llega así a la cara anterior, donde se reúne con el ramo lingu al que el facial envía a los dos músculos glosoestafilino y estilogloso. 4.0 Ramos carotídeos. — En número de dos o tres, descienden por la carótida interna y contribuyen a form ar con el simpático y el neumogástrico el plexo intercarotídeo, que encontraremos después al describir el gran simpático. 5.0 Ramos faríngeos. — En núm ero de dos o tres, según los casos, se dirigen hacia dentro y se anastomosan con los ramos faríngeos procedentes del neumogástrico y del sistema neurovegetativo para form ar el plexo faríngeo, de donde salen tres órdenes de filetes terminales : filetes motores, para los músculos constrictores de la faringe ; Sietes sensitivos, para la mucosa de la faringe, y filetes vasculares, para los vasos de este órgano. 6.° Ramos tonsilares. — ■ Nacen del glosofaríngeo, un poco por encima de la :a.se de la lengua. Siempre m uy numerosos y muy tenues, se dirigen a la cara externa de la am ígdala y forman, anastomosándose entre sí, un pequeño plexo, el plexo ton. :r de Andersch. D e este plexo tonsilar salen filetes m uy finos, que se distribuyen 1 :r la mucosa que cubre la am ígdala y el pilar anterior del velo del paladar. Algunos de estos filetes terminan en la glándula. B. R a m a s t e r m i n a l e s . — A sí que llega a la base de la 'engua, el glosofaríngeo v? divide de ordinario en dos ramas terminales, una externa y otra interna, que se dividen y subdividen a su vez hasta resolverse en m u ltitu d de pequeños filamentos, : :e se cruzan y anastomosan en todos sentidos : su reunión constituye un rico plexo, Z'ze se designa con el nom bre de plexo lingual y del que parten por últim o unos dieres que se pierden en la mucosa de la base de la lengua, a nivel y por detrás ds la V lingual. Por delante y por detrás del agujero ciego, que form a el vértice de la V lingual, 15 filetes internos de uno de los glosofaríngeos se reúnen con los filetes correspon1 entes del glosofaríngeo del lado opuesto: se form a de este modo, alrededor del ~ r-:ero ciego, un pequeño plexo en forma de corona, que ha sido descrito por VaZ-Znttn con el nom bre de plexo coronario del agujero ciego.

N. m ax ilar s u p S u e lo del IV v e n t r íc u lo ..

N. p e t r o s o p ro f, m ayo r N. fa c ia l

N. p e t r o s o p ro f. m e n o r

G . e s fe n o p a la t in o

N. m ax ilar inf. M u s e , d e l m artillo

A la g r is • / G a n g lio d e E h re n ritte r i

N ú c le o do rsal . . .

v- G . ó tic o

F a s e , s o lita rio Tr o m pa d e E u s t a q u io

N ú c le o a m b ig u o G a n g li o de Andersch

Arteria carótida Int i »

j N. d e J a c o b s o n

. v' Ca c j a del t ím p a n o

* L A g u j e r o r a s g a d o p os te rio r A n a s t. c o n e l n e u m o g á s A n a s t. c o n e l s im p á t ic o - * '1

C e n tr o c o rt ic al de l g l o s o f a r í n g e o

O c c i p i t a l -----

R a m o lin g u a l d e l n. f a c ia l

E s tilo fa r in g e o

E s t ilo g lo s o

G lo s o e s t a f il in o Lengua

m o to r e s -

R am os

s e n s it iv o s .

v a s c u la r e s - - .- .

F

ig

.

160

N ervio glosofaríngeo (P itres y T

estu t ).

C i r c u n v o lu c ió n d e i h ip o c a m p o

NERVIO NEUMOGÁSTRICO

159

5.° Anastomosis. — E l glosofaríngeo se anastomosa: i.°, con el neumogástrico a su salida del cráneo por uno o dos filetes que unen el ganglio de Andersch a l ganglio yugular; 2°, con el facial, directam ente po r el ramo sensitivo del conducto auditivo externo, indirectam ente por los nervios petrosos; 3.0, con el gran simpático por un filete extendido del ganglio de Andersch al ramo carotídeo del ganglio cervical su­ perior. Resumen del nervio glosofaríngeo 3 filetes mucosos. N. de Jacobson.

a)

£. caroticotimpánico. f. petroso profundo mayor, f. petroso profundo menor.

R . colaterales . i N. del estilofaringeo. N. R. R. \ R.

b)

3 filetes a n a s t o móticos . , .

f. de la ventana redonda, f. de la ventana oval, f. de la trompa de Eustaquio.

R . terminales .

del estilogloso y del glosoestafilino. carotídeos. faríngeos. tonsiiares.

| R. linguales (plexo del agujero ciego).

10 .

D écim o par: Nervio neum ogástrico

E l nervio neumogástrico, o nervio vago, se extiende del bulbo hasta debajo del diafragma, suministrando de paso ramos a todas las visceras contenidas en el cuello, tórax y abdomen.

A.

Orígenes y relaciones centrales del neumogástrico

El neumogástrico emerge del surco colateral del bulbo entre el glosofaríngeo y el espinal. Presenta a su salida del cráneo dos engrosamientos gan glion ares: el ganglio yugular y el ganglio plexiform e. De estos dos ganglios, el prim ero por lo m e­ nos es el hom ólogo de los ganglios raquídeos. El nervio neumogástrico no tiene sim­ plemente la significación de una raíz raquídea posterior: es un nervio m ixto, motor v sensitivo. Pero es también uno de los ramos más im portantes del parasim pático cra­ neal, hasta el extrem o que podemos decir con L a i g n e l - L e v a s t i n e que «el neumogás­ trico es el departam ento bulbar del sistema organovegetativo». El nervio neumogástrico inerva el tubo digestivo subdiafragm ático, el estómago, el hígado, el corazón, el apa­ rato respiratorio: su territorio de distribución es, pues, el más considerable del orga­ nismo. 1.“ Fibras sensitivas: núcleo de origen. Núcleo del fascículo solitario. — Las ¿bras sensitivas se portan exactam ente como las del glosofaríngeo (figs. ifii y 163). Nacidas de las células de los ganglios precitados, siguen en el tronco nervioso el trayecto de fibras m otrices; se separan de ellas para llegar al bulbo algo por detrás; lis siguen de nuevo para atravesar la raíz bulbar del trigém ino, la sustancia gelatinosa, la sustancia reticulada anexa al ángulo interno y posterior de esta últim a; luego se curvan en ángulo obtuso para hacerse verticalm ente descendentes y contribuir a la formación d el fascículo solitario, cuya constitución ya hemos visto en la página 151. Vienen a term inar alrededor de células de la parte m edia del núcleo solitario, por debajo de la raíz sensitiva del glosofaríngeo. 2 .° Fibras motoras y núcleo de origen. Núcleo ambiguo. — Siguen así un tra­ yecto análogo a las del glosofaríngeo. D irigiéndose de delante atrás, y luego de atrás

iGo

SISTEMA NERVIOSO PERIFÉR IC O

adelante, terminan, después de haber descrito una curva en herradura, en el núcleo am biguo, donde se encuentran sus células de origen (figs. 161, 3; 163 y 163). Este núcleo ambiguo está situado en plena form ación reticular, entre la paraoliva externa por dentro y la raíz descendente del trigém ino por fuera. Es una pequeña colum na de sustancia gris dispuesta en sentido vertical como el fascículo solitario (figura 156). Com ienza por abajo en la parte superior del entrecruzam iento sensitivo, termina arriba en el extrem o superior de la oliva. Su altura total es de 18 a 20 m ilí­ metros. Es fusiforme. En efecto, en cortes seriados se la ve aum entar progresivam ente

! x F ie . 162

Orígenes y terminaciones reales del neumogástrico. 1, nervio neiim ogástrico. — 2, núcleo am biguo (nú­ cleo v en tral m otor). — 3, núcleo dorsal (parasim pàtico). — 4, fascículo solitario (núcleo sensitivo!. — 5, núcleo del nervio hipogloso m ayor, 5 \ — 6, pirám ide an terio r. — 7, raíz descendente sensitiva del trigém ino.— 8, cuer­ po rcstito rm e. — 9, IV ventrículo. — 10, oliva b u lb ar.

El núcleo ambiguo visto a lo largo (esquemática). x x , línea m edia. — 1,

m edula esp in al, con 2, sus cuernos anteriores. — 3, bulbo raquídeo. — 4, núcleo am biguo con sua tre s porciones. — 5, vía p iram id al. — IX , X , X I, noveno, décimo y undécim o pares.

de volum en de abajo arriba, luego adelgazarse de nuevo en su extrem o superior. A la altura del pico del cálamus este núcleo está más desarrollado. M ide a este nivel aproxi­ m adamente un m ilím etro en el sentido transversal y 0,5 m ilím etros en el sentido an­ teroposterior. Histológicam ente se com pone de células m ultipolares alargadas en el sentido de las fibras que las enlazan. El núcleo am biguo da origen en su parte superior a los filetes motores del glosofaríngeo, en su parte m edia a los filetes motores del neum ogástrico destinados a los músculos estriados inervados por este nervio, y en su parte inferior a las fibras motrices bulbares del espinal (véase Espinal). Según C a j a l , las fibras radiculares motoras del neumogástrico ofrecerían, como las del glosofaríngeo, una decusación parcial. V a n G e h u c h t e n , habiendo estudiado la cromólisis de las fibras degeneradas después de arrancam iento del nervio, concluye, por el contrario, que todas las fibras del vago son directas.

3.° Neumogástrico y parasim pàtico craneal. — Además del problem a del neum oespinal que más adelante discutiremos, el estudio de los orígenes del X par es

161

N ERVIO NEUM OG ÁSTR ICO

Núcleo del motor dorsal del X __ Núcleos sensitivos dorsales dei X N úcleo del fascículo solitario (X) Núcleo ambiguo [N. motor ventral del X) N úcleo lateral ues los filetes terminales nacen en su tota­ F ig . 185 lid a d o parcialmente de esta asa. b) Ramas del trapecio. — Igualm ente Esquema de la inervación del esternocleidomastoideo (según V. R i c h e r ) . r u é los ramos del esternocleidomastoideo, 35 ramos destinados al trapecio no term i­ nan en el espesor de este músculo sino después de haber recibido filetes anastomóticos c e las ramas anteriores del tercero, cuarto y quinto nervios cervicales. L a disposiclón de las ramas trapeciales emanadas del plexo cervical es muy variable (fig. 186). Gran número de fisiólogos han intentado precisar la parte que corresponde al espinal y la que pertenece al plexo cervical en la inervación del esternocleidomas; a ideo y al trapecio (véase tomo I). Parece que la rama externa del espinal suministra 1’ esternocleidomastoideo y al trapecio toda su inervación motora, mientras que el ■-txo cervical sólo proporciona a estos músculos ramos sensitivos. 5.° Anastomosis. — Estas anastomosis se hacen, como hemos visto: i.°, con el "iam ogástrico por la rama interna; s.°, con los nervios cervicales en el esternocleidor astoideo y el trapecio. Resumen del nervio espinal a)

b)

R . colaterales

R . terminales

.

.

.

[ (ninguna).

Í

. ( \

12.

xv*

«

i

)

R. faríngeos. R. faríngeos.

R. cardiacos. ( N. del esternocleidomastoideo. xt j i . * ( N. del trapecio.

D uod écim o par: Nervio hipogloso mayor

E l nervio hipogloso m ayor o duodécim o par es un nervio exclusivam ente motor, - r c r consiguiente el hom ólogo de una raíz raquídea anterior. Se distribuye, como Trenos luego, por los músculos de la lengua y por algunos de los músculos supra : -zírahioideos.

SISTEM A N ER V IO SO PE R IF É R IC O

184

A.

Orígenes reales y relaciones centrales

1.° Núcleos de origen. — Los filetes radiculares del hipogloso mayor (fig. 187) nacen, en la región del suelo ventricular, de dos núcleos, uno principal y otro accesorio.

A. N ú c l e o p r i n c i p a l .-— E l núcleo principal, el más voluminoso, corresponde a la región del cuarto ventrículo que hemos descrito (tomo II) como ala blanca inSt.

4

5

F ig . 186 Modo de originarse la rama trapecial del espinal y sus variaciones (según V. R icher ).

terna. Sabemos ya, por haberlo visto al tratar del bulbo, que representa m orfológica­ mente la base de las astas anteriores de la m edula espinal. a) Forma y dimensiones. — El núcleo principal del hipogloso ofrece en su con­ junto la forma de una colum na longitudinal, que se extiende paralelam ente a la línea media y a cada lado de ésta, desde la base del ala blanca interna hasta algunos m ilímetros por debajo del pico del cálamo. Así, pues, este núcleo no es totalmente visible en el suelo ventricular: una pequeña porción, la más inferior, se halla situada por debajo del ventrículo, y la denominaremos, en oposición a la porción superior o porción ventricular, porción extraventricular. L a longitud total de la co­ lum na del hipogloso es, a poca diferencia, la misma que la de la oliva, o sea de 16 a 1S milímetros, de los cuales corresponden 12,5 a la porción ventricular y 2,5 a la porción extraventricular. b) Relaciones. ■ —■ El núcleo principal del hipogloso debe ser exam inado por se­ parado en sus porciones subventricular y ventricular. a) En su porción extraventricular (fig. 180) está situado en la parte anteroexterna del conducto central, inm ediatam ente por delante del núcleo del neum ogástri­ co. Su parte interna confina con el rafe; su lado externo, con la form ación reticular. El fascículo solitario (fig. 188, 3” ) está un poco por delante y por fuera del núcleo del

NERVIO H IP O G L O SO M AYOR

hip o gloso: un intervalo de un m ilím etro a i ,5 m ilím etros solamente separa a este n ivel las dos formaciones. 8) En su porción ventricular (fig. 189), el núcleo del hipogloso, que se ha hecho mucho más voluminoso, ofrece en los cortes el aspecto de un triángulo de bordes convexos, cuyo vértice m ira hacia delante y la base hacia atrás. Sus dimensiones son de 1,57 milímetros en sentido anteroposterior y 2,25 m ilím etros en sentido transver­ sal ( K c e l l ik e r ). A q u í también la parte interna del núcleo confina con el rafe. Su parte externa está en relación con el ala gris, o m ejor dicho, con el núcleo sen­ sitivo de los nervios mixtos. Su parte posterior o base está en relación con la m embrana ependimaria, de la cual está separada por la sustancia gris central y por una capa más o menos gruesa de fibras con m ielina, dispues­ tas casi todas en sentido longitudinal. La significación de estas fibras lon gi­ tudinales no está todavía com pleta­ mente dilucidada; K o c h las conside­ ra como fibras comisurales que enla­ zan entre sí las diversas alturas de la columna del hipogloso, y las denom i­ na, por esta causa, fibras propias del F ig . 187 hipogloso. S c h u t z las considera como Corte del bulbo raquídeo, a nivel de la parte me­ pertenecientes a la sustancia gris sub- dia de los cuerpos olivares, para mostrar los oríge­ nes del hipogloso (según M a t h i a s - D u v a l ) . ependimaria. i , surco m edio a n terio r. — 2 , suelo del cu arto ven trícu lo. Finalm ente, K c e l l ik e r y T u r n e r , — 3, pirám ides anteriores ( r o jo ). — 3 ’ , cin ta de R e il (a zu l). — 4, núcleos p iram id ales. — 5, núcleo p rin cip al del hipogloso, cuya opinión sobre este punto ha sido con 5% su núcleo accesorio. — 6 , núcleo am biguo o núcleo m o­ aceptada por S t a d e r in i , creen poder to r de los n ervios m ixtos. — 7, su núcleo sensitivo. — 8, nú­ cleo restiío rm e. — 9, cabeza del asta p osterior, cubierta por considerar las fibras propias como fi­ 10 , la r a íz bulbar del trigém in o . — 1 1 , cuerpo o liv a r. — 1 2 , núcleo y u x ta o llv a r an teroin tern o. — 13, núcleo yu x ta o liva r posbras descendentes que proceden de teroextern o. — 14, ra fe . — 15, fascícu lo solitario. X , n ervio neum ogástrico. — > X I I , n ervio hipogloso m ayor. la corteza y terminan en el núcleo d e l hipogloso. Sea cual fuere el va ­ lo r m orfológico de estas fibras, a ellas se debe la coloración blanca que caracteriza e l ala blanca interna. c) Estructura. — Histológicamente, el núcleo principal del hipogloso contiene, como todos núcleos motores: i.°, células nerviosas multipolares, provistas de prolongaciones protoplas- i t i c a s ricamente ramificadas y dirigidas en todos los sentidos; 2.0, fibras nerviosas que forman ¿'.rededor del núcleo y en su espesor una abundante red.

B. N ú c l e o a c c e s o r i o . — El núcleo accesorio (fig. 187, 5’) del hipogloso está íituado por delante o un poco por fuera del núcleo principal. N o está formado como este últim o por una masa compacta, sino más bien por -n trozo de sustancia gris, de contornos m al limitados, que se extiende, en plena t jrm ación reticular, desde la parte anteroexterna del núcleo principal hasta la parte exrema de la oliva. Este trazo, siempre m uy irregular, se condensa principalm ente en su parte anterior y form a en este punto una especie de núcleo redondeado que rrnfina, por una parte, con la paraoliva externa, y por otra, con el núcleo am biguo. El núcleo accesorio del hipogloso tiene el mismo valor m orfológico que este _ ::m o n ú cleo : representa la cabeza de las astas anteriores de la medula.

.

Tam bién se encuentran en el ala blanca interna tres pequeñas masas de células en la prodad del núcleo principal del hipogloso.

i 86

SISTEM A N E R V IO SO P E R IF È R IC O

El núcleo de Roller es un grupo de pequeñas células situado en la parte anterior del núcleo principal, en plena sustancia reticular. A l contrario de la opinión de K c e l l i k e r , algunos ven en él un núcleo accesorio del hipogloso. El núcleo del fascículo teres, situado en la parte interna del ala blanca interna, inmediata­ mente por fuera del tallo del cálamo, está formado de células multipolares. Su significación es desconocida. E l núcleo intercalar de Staderini, que corresponde al área plumiformis, forma parte del parasimpàtico craneal y se refiere al núcleo dorsal del neumogástrico. 2.° Trayecto intrabulbar. — Los filetes radiculares que proceden del núcleo principal salen de este núcleo por su parte anterior (fig. íg i). Desde allí se dirigen

F i g . 189

Fio. 188

El núcleo del hipogloso visto en u n corte

El n úcleo d e l hipogloso visto en u n corte

transversal qu e pasa p or e l cuarto in ferior del cuarto ven trícu lo (im itación de K cel-

tran sversal. qu e pasa por debajo d e l v e n ­ trícu lo (im itación de R celliker). 1 , conducto del epéndim o. — 1 ’ , cu arto ven trícu lo. —

lik e r ) .

2 , hipogloso m a yo r, con 2 ’ , su núcleo de origen . —

3 , neum ogástrico, con 3 ', su núcleo dorsal (a la gris) ; 3 :” , fascículo so lita rio . — 4,

form ación reticu la r. — 5,

rafe.

oblicuam ente hacia delante y atuera, describiendo en su conjunto una larga curva de concavidad externa, o m ejor dicho, posteroexterna (fig. 191, X II). Corren a l prin ­ cipio por la sustancia reticular, a a ó 3 m ilím etros por fuera del rafe. Se introdu­ cen en seguida entre la paraoliva interna y la oliva, siguen más adelante la parte externa del fascículo piram idal y, finalmente, emergen del bulbo a n ivel del surco preolivar. N o es raro ver algunos filetes radiculares del hipogloso, más externos que los demás, atravesar com pletam ente la parte interna de la oliva. Pueden verse también otros que atraviesan la parte externa de la pirám ide, pero esta disposición es mucho más rara. Los filetes radiculares que emanan del núcleo accesorio se juntan con los fas­ cículos precedentes y, mezclándose con ellos, siguen exactam ente el mismo trayecto. 3.° Relaciones centrales del hipogloso mayor. — a) E l núcleo del hipogloso mayor está en relación, como todos los núcleos motores, con la vía piramidal, que le envía cierto núm ero de fibras que trasladan a las células radiculares del hipogloso las incitaciones motrices voluntarias; nacen muy probablem ente en el pie de la circunvo­ lución frontal ascendente, que de este m odo resultaría el verdadero centro cortical del hipogloso. Estas fibras, llegadas al bulbo, se entrecruzan (fig. 192). ji) Las células radiculares del hipogloso están además en relación anatóm ica y funcional con la vía sensitiva central, principalm ente con las fibras colaterales que proceden de los tres núcleos neumogástrico, glosofaríngeo y trigémino. Estas fibras están en relación con los movimientos reflejos.

187

N ER VIO H IP O G L O S O M AYOR

y) El núcleo hipogloso m ayor recibe en tercer lugar algunas fibras de la cintilla longitudinal posterior destinadas, como las precedentes, a los movimientos reflejos. 8) Por últim o, se han descrito fibras comisurales que, a través del rafe, unen el núcleo hipogloso de un lado a l del lado opuesto. Esta comisura tiene por efecto aso­ ciar funcionalinente los dos núcleos en los diversos m ovimientos de la lengua, que, como es sabido, son casi siempre bilaterales. B.

Trayecto periférico

1.° Origen aparente. — El hipogloso m ayor nace del surco preolivar, denom i­ nado también surco del hipogloso, por diez o quince filetes, dispuestos en serie por

o

F ig . 191

F ig . igo El núcleo del fascículo teres y el n ú ­ cleo intercalar (hom bre adulto, se­ gún Staderini ). 1 , fascículo reticu la r del hipogloso, con 1 ’ , s - núcleo. — 2, suelo vea trlcu la r. — 3, núcleo ce! acústico. — 4, núcleo del neum ogástrico. — £. núcleo in tercalar. — 6 , núcleo del faa:J~ulo teres. — 7, form ación reticu lar.

T rayecto in trabu lbar del hipogloso visto en un corte del bu lbo raquídeo por la parte inedia de las olivas (según M ath ias -D uval ). 1 , surco m edio an terior. — 2 , suelo del cuarto ven trícu lo. — 3, pirám ides anteriores (r o j o ) . — 3 ’ , cin ta de R e il (azu l) . — 4, núcleos piram idales. — 5, núcleo prin cip al del hipogloso, con 5’ , su núcleo accesorio. — 6 , núcleo ixmbiguo o núcleo m o­ to r de los nervios m isto s. — 7, su núcleo sensitivo. — 8 , nú­ cleo restiforin e. — 9, cabeza del asta posterior, cubierta por 10 , la ra íz bulbar del trig ém in o . — 1 1 , o liv a . — 12 , núcleo y u x ta o lív a r anterointerno. — 13, núcleo yu x ta o liva r posteroextern o. — 14, ra fe . — 15, fascícu lo solitario. X , n ervio neum ogástrico. — X I I , nervio hipogloso m ayor.

:o regular vertical y claram ente distintos en el punto de emergencia (fig. 193, 15). Los filetes radiculares del hipogloso nunca ascienden hasta el extremo superior del surco preolivar. Los más altos se detienen generalm ente en la unión del tercio su­ perior con los dos tercios inferiores de la oliva. Los más bajos descienden hasta la áecusación de las pirámides y se superponen exactam ente a la raíz anterior del primer nervio cervical. 2.° Trayecto. — Los filetes de origen del hipogloso se hallan generalm ente d ivi­ didos en dos grupos: i.°, los filetes superiores, ligeram ente descendentes, se reúnen 2 poca distancia del bulbo para constituir un pequeño tronco; s.°, los filetes infe-ores, oblicuam ente ascendentes, se condensan en un pequeño tronco, situado por ¿ebajo del precedente. Estos dos troncos, que reúnen todos los filetes radiculares del :-.pogloío, convergen hacia el agujero condíleo anterior. Acodándose bruscamente, se introducen en seguida en este agujero y se fui;:nan en un tronco único, que aparece en la base del cráneo en forma de un cordón redondeado. A su salida del cráneo, el nervio describe una gran curva cuya concavidad mira irriba y adelante. Cam ina sucesivamente por el espacio laterofaríngeo por la región

SIST EM A N E R V IO SO P E R IF É R IC O

1 88

carotídea, región subhioidea, y finalm ente viene a aplicarse a la cara lateral de la lengua. 3.° R elacion es. — Estudiaremos sucesivamente estas relaciones: a) en la cavidad craneal; b) en el conducto condíleo anterior; c) en el espacio laterofaríngeo; d) en la región carotídea; e) en la región suprahioidea, y f) en la cara lateral de la lengua. a) En la cavidad craneal. — En la travesía del com partim iento posterior de la base del cráneo, el nervio está rodeado de una vaina pial y camina por el espacio subaracnoideo. Sus filetes radiculares están situados entre la arteria vertebral, que

F ig . 192 Esquema que indica las conexiones del núcleo hipogloso. x x , lín ea m edia. 1 , 1 ’ , núcleo izquierdo y núcleo derecho del h ipogloso. — 2, n ervio hipogloso m ayor. — 3, fascícu lo genicu lado. — 4, acústico. — 5, trig é m in o . — 6, glosofa rín geo. — 7, neum ogás­ tric o . — 8 , cin tilla lon gitu d in a l posterior. — 9, fibras com isurales.

Fie. 193 Modo de emergencia del hipogloso mayor. 1, hipogloso m ayor, c o n ; 1 ’ , sus fascículos su periores; 1 ” , sus fascículos in feriores. — 2, duram adre. — 3, neum o­ gástrico. — 3 ’ , glosofarín geo. — 4, espinal. — 5, m otor ocular extern o. — 6, fa c ia l-a u d itiv o . — 7, p rim er par raqu ídeo (ra íz an terior o m o triz ). — 8, arteria verteb ra l. — 9, arteria cerebelosa posterior e in ferio r. — 10, tronco basilar.

está por delante, y la arteria cerebelosa inferior y posterior, que está por detrás. Los dos trónculos que lo continúan atraviesan la duram adre en el agujero condíleo anterior, unas veces por uno, otra por dos orificios distintos, pero muy próxim os uno al otro. b) En e l conducto condíleo anterior. — E l conducto condíleo anterior ofrece una lon gitud de un centím etro aproxim adam ente. En este conducto el nervio está rodeado de un plexo venoso que le constituye una especie de m anguito. Estas venas se anastomosan por dentro con el plexo del agujero occipital; fuera del cráneo se anastomosan, por una parte, con las venas de la nuca, y, por otra parte, con el seno petroso inferior en su segmento exocraneal. c) En el espacio laterofaríngeo.— A su salida del cráneo, el nervio hipogloso mayor, que es posterior e interno con respecto a los vasos y nervios del espacio m axilofaríngeo, se aplica junto a la colum na vertebral y a la parte posterior de la pared de la faringe. L uego se separa de la pared visceral, cruza la cara posterior de la carótida interna y entra en relación con la parte superior del ganglio simpá­ tico cervical superior. Después de haber seguido la cara posterior del ganglio plexiform e del neumogástrico se insinúa entre la vena yu gu lar interna, que está por

N ERVIO H IP O G L O SO M AYOR

fuera, y el neum ogástrico y la carótida interna por dentro, y sale del espacio laterofaríngeo para entrar en la región carotídea. d) En la región carotídea. — Rodea la arteria carótida externa por debajo del origen de la arteria occipital y, después de haberla cruzado, cam bia de dirección y se dirige hacia delante, a la región suprahioidea, donde volveremos a encontrarlo en seguida. En esta región carotídea el nervio hipogloso mayor está en relación con el vientre posterior del digástrico, que, oblicuo hacia abajo y adelante como el nervio, cruza también la cara externa de la carótida, pero a un nivel superior al

F ie. 194

Bulbo y protuberancia vistos por el plano anterior (imitación de

B

o urg ery

).

E l cráneo y el conducto raquídeo han sido cortados v c rtlca lm en te siguiendo e l diám etro transversal que pasa per delante de las o r e ía s ; e l corte del cerebro pasa a través de los pedúnculos cerebrales, un poco por delante de protuberancia. 1, protuberancia. — 2. bulbo raquídeo. — 3, m edula espinal. — 4, espacio interpeduncular. — 5, m otor ocular » a ú n . — 6, p atético. — 7 y 7’ , ra íz gruesa y ra íz delgada del trig é m in o . — 8, m otor ocular extern o. — 9, íai l . — 10, in term ed iarlo da W risb erg. — 11, a u d itivo. — 12, glosofarín geo. — 13, neum ogástrico. — 14, e s p in a l.— 15, hipogloso m a yo r. — 16, p rim er par cervica l. — 17, g a n g lio cervica l superior del gran sim pático. a, conducto a u d itivo extern o. — b, apófisis transversa del atlas. — c, carótida in tern a . — d, yu gu la r in tern a. — ?. arteria verteb ra l. — /, tronco basilar. — g , duram adre raqu ídea, erinada hacia íu era.

¿el nervio. E l tronco tirolinguofacial, constituido algo por detrás del asta m ayor del hueso hioides y por debajo del nervio hipogloso mayor, se separa oblicuam ente de este últim o para dirigirse hacia la vena yugular interna; el nervio hipogloso por irriba, la vena yugular interna por detrás y el tronco venoso tirolinguofacial por de.in te lim itan una zona triangular, el triángulo de Farabeuf, en cuyo fondo se -ercibe la arteria carótida externa (fig. 195). Superficialm ente el nervio está cubier­ to por el m úsculo esternocleidomastoideo y, por delante de él, por la aponeurosis :íTvical superficial.

igo

SISTEM A N E R V IO SO

P E R IFÉ R IC O

e) En la región suprahioidea. — E l nervio, ahora casi horizontal, descansa con la vena lingual principal sobre el m úsculo hiogloso, que lo separa de la arteria lingual encima del asta m ayor d el hueso hioides. E l vientre posterior del digàstrico y el estilohioideo lo cruzan. El conjunto está oculto por la glándula subm axilar, que, prolongándose más abajo, excede el hueso hioides. En este punto, el nervio hipogloso mayor ocupa dos Tegiones quirúrgicas distintas, en las que puede practicarse la ligadura de la arteria lingual : el triángulo de Béclard por detrás y el

F ig . 195

Relaciones de la carótida externa en su origen (triángulo de Farabeuf) (T.-J.). 1» yu gu lar in tern a. — 2, tronco tiro lln g u o fa c ia l. — 3, n ervio hipogloso. — 4, carótida extern a. — 5, carótida interna. — 6. a rteria tiroidea superior. — ■ 7, a rteria lin g u a l. — 8, a rteria fa c ia l. — 9, n ervio larín geo superior. — • 10, hueso hioides. — 11, arteria o ccip ita l. — 12, d igàstrico. — ■ 13, esternocleidom astoideo. — 14, aponeurosis cer­ v ic a l superficial. — 15, cutáneo.

triángulo de Pirogoff por delante. El triángulo de Béclard está limitado por el vientre poste­ rior del digàstrico, el asta mayor del hioides y el borde posterior del hiogloso; el nervio hipogloso mayor ocupa el área de este triángulo. El triángulo de Pirogoff está limitado por el tendón del digàstrico por detrás, el borde posterior del milohioideo por delante y el nervio hipogloso mayor por arriba. f) En la cara lateral de la lengua. — E l nervio hipogloso m ayor se insinúa, con el conducto de W harton, situado encima de él, en el intervalo que separa el hiogloso y el m ilohioideo, y llega así a la región sublingual, en la que termina. Por

N ER VIO H IP O G L O S O M AYOR

dentro descansa sobre el músculo geniogloso y se encuentra com prendido entre este últim o músculo y el m ilohioideo. E l nervio lingual, suprayacente al hipogloso mayor, describe una curva semejante a la de este últim o, pero de radio más corto.

F i e . 196

Nervios de la lengua vistos por su parte externa. 1, n ervio lin g u a l. — 2, bus ram ifica clones por la cara dorsal de la len gu a. — 3, anastomosis con e l dentarlo .z í-n o r . — 4, cuerda del tím p an o. — 5, g a n g lio su bm axilar. — 6 , glosofarín geo. — 7, hipogloso m ayor. — 8 , su . descendente. — 9, ram o para e l tiroh ioideo. — 10, anastomosis con e l lin gu a l. — 11, term in ación en los - - ¿ r a lo s de la lengua. — 12, ram a descendente del plexo cervical. — 13, asa del hipogloso con sus ram os para músculos infrahloideos. — 14, espinal. — 15, neum ogástrico, con 1 5 ’ , su g a n g lio p lex ifo rm e. — 16, laríngeo rior seccionado. H , m , I V , Y , Y I , segundo, tercero, cuarto, qu into y sexto pares cervicales. a, ga n g lio de Gasser. — b, g a n g lio esfenopalatino. — c, yu gu lar in tern a. — d, arteria m eníngea. — e, m úsculo -r.-^rr ccleidom astoldeo.

4.° D istribución . — ■ El hipogloso m ayor suministra ramas colaterales y ramas írminales.

A. R a m a s c o l a t e r a l e s . — El nervio hipogloso m ayor em ite seis ramas colate­ rales, una de ellas intracraneal: el ram o m eníngeo; las otras cinco extracraneales:

19*

SISTEM A N ER V IO SO P E R IFE R IC O

N ú c le o p r in c ip a l d e l h i p o g l o s o m a y o r N ú c le o a c c e s o r io

S u e l o d e l IV v e n t r íc u lo

A g u je r o c o n d íle o a n terio r

A n a s t. c o n el s im p á t ic o ( g a n g lio c e r v i c a l su p e r io r ) A n a s t o m o s i s c o n é l n e u m o g á s t r ic o ( g a n g lio p le x ifo rm e )

1 .e r n. c e r v ic a l

2 . ° n. c e r v ic a l—

N. h ip o g l o s o m ayo r

A n a s t o m o s i s c o n e l lin g u a l

----- P a l o t o g l o s o ----- F a r i n g o g lo s o ------ A m ig d a l o g lo s o

_ L in g u a l s u p e r io r _ L in g u a l in fe rio r T ran sverso C a r ó t id a in te rn a G e n io g lo s o

íVJaxslar in fe rio r R a m a d e s c e n d e n t e d e l h i p o g l o s o ------ --------------■ *—— G e n ih io id e o

H io id e s T ir o h io id e o R a m a d e s c e n d e n t e d e l p le x o c e r v i c a l — ■

Y u g u la r in te rn a

E s te r n o h io id e o E s te r n o tir o id e o

O m o h io id e o

F ig . 197

Origen, trayecto y terminación del nervio hipogloso mayor.

NER VIO H IP O G L O S O M AYOR

‘ 93

ramo vascular, ramo descendente, ramo del tirohioideo, ramo del hiogloso y del estilogloso, ram o del genihioideo. 1.° Ram o meníngeo. — Descrito por L u s c h k a , nace en el conducto condíleo an ­ terior y vuelve a entrar en el cráneo por un trayecto recurrente para distribuirse por filetes extrem adam ente delgados en parte en el hueso occipital y en parte en las paredes del seno occipital posterior. 2.° Ramo vascular. — Sim ple o m últiple, este ram o surge del hipogloso a su salida del agujero condíleo y, después de anastomosarse con filetes del gran sim pá­ tico, va a term inar en la parte externa de la vena yugular. Ram o descendente. — Nace del tronco nervioso cuando cruza la carótida exter­ na. Desde este punto se dirige verticalm ente hacia abajo y se sitúa en la parte externa de la carótida prim itiva, a la que sigue hasta el tendón interm edio del músculo om ohioideo, donde se anastomosa, en la parte anteroexterna de la vena vugular, con la rama descendente del plexo cervical, form ando con este nervio un pequeño arco, com únm ente plexiform e, cuya concavidad m ira hacia a rr ib a : el asa del hipogloso (figs. 196 y 197). D e la convexidad de esta asa nacen muchos ramos, los cuales siguen una d i­ rección divergente para distribuirse por los dos vientres del om ohioideo, por el esternohioideo y por el esternotiroideo. El últim o de estos músculos recibe comúnmente ramos m últiples: uno de éstos desciende hasta la parte posterior del esternón y envía algunas veces (pero no siempre) un filete anastomótico al nervio frénico y otro al plexo cardiaco. S a p p e y negó la existencia de estas anastomosis. 3.0 Ram o del tirohioideo. — N ace del tronco del hipogloso en un punto que está situado un poco por detrás del borde posterior del m úsculo hiogloso. Se dirige entonces hacia abajo y adelante, cruza oblicuam ente el asta m ayor del hioides y liega a la cara anterior del músculo tirohioideo para perderse en el tercio superior del mismo. 4.0 Ram o de los músculos hiogloso y estilogloso. — Cuando cruza la cara ex­ terna del músculo hiogloso, el tronco del hipogloso da muchos filetes ascendentes, que se pierden unos en el m úsculo hiogloso y otros en el músculo estilogloso. Estos .¡timos filetes ascienden muchas veces, siguiendo un trayecto recurrente, hasta cerca c e la apófisis estiloides. 5.0 Ram o del genihioideo. — Este ramo nace, un poco por delante del prece­ dente, del borde inferior del hipogloso mayor. Se d irige directam ente de atrás ade-in te y, después de un corto trayecto, llega a la cara externa del m úsculo genihioideo, en donde termina. B.

R am as te r m in a le s .

— Los filetes terminales del nervio hipogloso m ayor nacen

¿ ti el momento en que éste cruza el borde anterior del hiogloso. Las ramas des­

c a s a n por dentro en el geniogloso. Están frecuentem ente anastomosadas entre sí también con las últimas ramificaciones del nervio lingual. Finalm ente, se pierden ír. los diferentes fascículos musculares de la lengua. 5 ° A n astom osis. — El nervio del duodécim o par se anastomosa sucesivamente : :rt el gran simpático, el neumogástrico, los dos primeros nervios cervicales y el ■ervio lin g u a l: i.° Con e l gran simpático. — La anastomosis con el gran simpático la establece - - filete m uy delgado, que arranca del hipogloso a la salida del agujero condíleo •.a a juntarse al ganglio simpático cervical superior o al filete carotídeo de este rxcglio. 2.0 Con el neumogástrico. — Existe un pequeño filete anastomótico entre el hi■•rrloso mayor y el ganglio plexiform e; algunas veces los dos nervios se fusionan t~ d erta longitud.

194

SIST EM A N E R V IO SO P E R IFÉ R IC O

3.0 Con los dos primeros nervios cervicales. — Esta anastomosis comprende dos o tres filetes que nacen del arco formado por delante del atlas por los dos nervios cervicales y se dirigen el uno a la parte más elevada del hipogloso y los otros dos un poco por debajo de la porción del hipogloso que se arrolla en semiespiral alrededor del ganglio plexiform e. 4 ° Con el lingual. — Esta anastomosis está situada en la cara externa del músculo hiogloso. V a lo r

a n a s to m ó tic o

be

la

ra m a

d e s c e n d e n te

del

A la constitución del asa del hipogloso concurren a la vez el hipogloso mayor y el hipogloso cer­ vical profundo. Sería interesante saber la parte respec­ tiva que corresponde asignar a cada uno de estos dos sistemas en la formación de este arco. Según M o r i t z H o l l , las relaciones reales del hipogloso mayor con los primeros pares raquídeos serían: tres grupos de ramos salen de los nervios cervicales para unirse al tronco del hipogloso. i.° Ramos que penetran en el tronco por su parte superior y siguen en su vaina un trayecto centrípeto; estos ramos provienen del primer nervio -cervical y quizá constituyen el nervio meníngeo de h ip o g lo s o . —

L

usch ka

.

2.0 Ramos que también penetran en el tronco por su parte superior, pero que siguen en su vaina un trayecto descendente; provienen del primero y del segundo nervio cervicales; se separan parcial­ mente del hipogloso para formar una parte sola­ mente de su rama descendente. 3.0 Ramos que provienen de los nervios cervi­ cales segundo y tercero, y que con el nombre de rama descendente del plexo cervical se dirigen hacia F i g . 198 abajo, hacia el asa nerviosa del hipogloso. Se inEsquema para demostrar las relacio­ nes del hipogloso mayor con los pri­ curvan luego de abajo arriba, remontando hasta el tronco del hipogloso, a lo largo de la rama des­ meros nervios cervicales cendente de este nervio. Después se acodan de nuevo (según M . H o l l ) . dirigiéndose hacia delante, adosándose al hipogloso X I I , hipogloso m a yo r. — C \ C ” , G ’ 1’ , los tres prim eros n ervios cervicales. — 1, anas­ y siguiendo en un trozo su trayecto, pero pronto tom osis de los dos prim eros nervios cervicales. se separan para ir a parar a los músculos tirohioideo — 2, ram a del p rim er n ervio cervical, dando e l n ervio cen tríp eto, 2 ’ , los nervios del recto y genihioideo. an terior m enor de Ja cabeza, 2 ” , y e l recto an terior m ayor de la cabeza, 2 ’ ” . — 3, 3 ’ , Resulta de esta descripción, que H o l l ha re­ 3 ” , tres ram os que se adosan a l hipogloso y le siguen en su trayecto descendente. — 4, presentado de un modo claro en la adjunta figu­ anastom osis en tre e l segundo y el tercer n er­ ra 198: i.°, que la rama descendente del hipogloso vios cervicales. — 5, 5 ’ , dos ram os que ío rm an la ram a descendente del plexo cervica l. no contiene ningún filete procedente de este tronco — 6, 6 ', ram a descendente del h ipogloso. — 7, 7, 7, nervios de los músculos lnfrahioldeos. nervioso; s.°, que esta rama descendente está exclu­ — 8. nervio del tirohioideo. — 9, n ervio del genihioideo. sivamente constituida por dos ramos del plexo cervical, uno descendente y otro ascendente. Para H o l l , el nervio hipogloso mayor está especialmente destinado a los fascículos musculares de la lengua; no se distribuye por ningún músculo de la región hioidea. Estos reciben sus filetes nerviosos de los ramos de los tres primeros nervios cervicales, que simplemente se adosan en un corto trayecto al hipogloso mayor para separarse en seguida del mismo. Algún tiempo después de la publicación de la memoria de H o l l , V e r t h e im e r , utilizando el método experimental, pudo demostrar que, en el perro y en el conejo, el hipogloso contribuye a inervar los músculos infrahioideos, deduciendo, por analogía, que lo mismo debe ocurrir en el hombre. P a r h o n y G o l d s t e i n , consecutivamente a la sección de la rama descendente del hipogloso, han observado la reacción cromolítica en un reducido grupo de células (núcleo de la rama des­

NER VIO H IP O C L O S O M AYOR

195

cendente) que ocupa la porción posteroexterna del núcleo del hipogloso; por otra parte, han buscado sin resultado esta reacción en los cortes seriados correspondientes a los tres primeros nervios cervicales. Deducen de ello que el origen real de la rama descendente del hipogloso se halla en el bulbo y no en la medula cervical. V a r i a c i o n e s d e l a r a m a d e s c e n d e n t e d e l h i p o g l o s o . — Las variaciones son bastante nume­ rosas: se puede comprobar su ausencia total o su constitución por dos ramos completamente distintos. Puede no anastomosarse con el plexo cervical. A veces en cierta extensión de su reco­ rrido se une al tronco del neumogástrico y parece desprenderse de él. V a r i a c i o n e s d e l a s a d e l h i p o g l o s o . — Se la puede observar en situación elevada, por en­ cima del hueso liioides, o baja, por debajo del omohioideo. R a í z d o r s a l o r a í z g a n g l i o n a r d e l h i p o g l o s o . — M a y e r describió en algunos mamíferos una raíz posterior del hipogloso, que emerge del surco lateral del bulbo, en la misma línea

A

B Fig . igg

Raíz posterior del hipogloso: ■i

A ,

en el hombre (anomalía); (estado normal).

B,

en el carnero, según

B

eck

1, bulbo visto por detrás. — 2, n ervio espinal. — 3, hipogloso m ayor, con : 3’ , ra íz p o s te rio r; 3” , su g a n g lio . — posterior del p rim er n ervio raquídeo, con 4 \ su g a n g lio . — 5, a rteria verteb ral. — 6 , a rteria cerebeloaa e in ferio r. — 7, lig a m en to dentado.

rsiz

;:r.er:or

r -e los filetes radiculares del espinal y del neumogástrico, y después de un corto trayecto va 1 fusionarse con la raíz posterior, la cual debe considerarse probablemente, desde el punto de fisiológico, de la misma naturaleza que las raíces posteriores o sensitivas de los nervios -iquideos (fig. igg). V u l p i a n confirmo en el perro, en el gato y en el cerdo las aserciones de M a y e r , y dio — i descripción detalladísima de la raíz posterior del hipogloso, bajo el aspecto anatómico y el ;us relaciones y estructura. La raíz dorsal del hipogloso aparece algunas veces en el hombre por anomalía, pero es ürremadamente rara. F r o r i e p y B e c k dicen haber examinado 36 sujetos sin encontrar de ella ^ —enor vestigio. Entre los casos señalados, dos han sido comunicados por M a y r , uno por V u l — •-v. uno por C h i a r u j i y dos por T e s t u t . F r o r i e p , que estudió en embriones de rumiantes la forma de evolucionar el hipogloso ma:: observó que este nervio se desarrolla de igual modo que un nervio raquídeo ordinario, ..ene, como estos últimos, una raíz anterior y otra posterior, ésta con un ganglio anexo. cuanto a la raíz anterior, se compone primitivamente de tres fascículos superpuestos, : - : F r o r i e p distingue en fascículo craneal o anterior, fascículo medio y fascículo caudal Tríterior. Por otra parte, y en correspondencia con estos tres fascículos, existen, no un : punto, sino tres puntos de osificación al principio distintos. Los tres fascículos del t :~ ! o so siguen entre estos tres puntos el trayecto siguiente: el fascículo posterior pasa — —5 la protovértebra occipital y la segunda protovértebra rudimentaria; el fascículo me: 7 isa entre las dos protovértebras rudimentarias, y finalmente, el fascículo anterior pasa • • reíante de la primera protovértebra.

i

SIST EM A N E R V IO SO P E R IF È R IC O

96

Todas estas disposiciones, muy claras en el embrión, desaparecen gradualmente en el adulto, en virtud de un proceso de occipitalización que absorbe y transforma las tres protovértebras primitivas en una sola pieza ósea, el occipital, y los tres fascículos nerviosos en un tronco único, el tronco del hipogloso, cuyas raíces dorsales han desaparecido, mientras que únicamente persisten las raíces vertebrales. Resumen del nervio hipogloso mayor intracraneal a)

R . colaterales .

b)

R . terminales

.

. . | Ramo meníngeo. Ramo vascular. Ramo descendente. extracraneales . 1 Ramo del tirohioideo. Ramo del hiogloso y del estilogloso. Ramo del genihioideo. | Nervios de los músculos de la lengua.

C A P IT U L O

III

NERVIOS RAQUIDEOS

A R T IC U L O

PRIM ERO

A N A T O M IA G E N E R A L

Los nervios raquídeos o espinales son los nervios que nacen de la m edula espinal y atraviesan los agujeros de conjunción para distribuirse por los órganos a que están destinados. Difieren así de los nervios craneales, que nacen del bulbo o del encéfalo y, para salir del cráneo, atraviesan los orificios de su base. Nacidos por pares a derecha e izquierda de la m edula espinal (pares raquídeos), pertenecen fisio­ lógicamente a la clase de nervios mixtos, pues contienen fibras motoras y sensitivas; también contienen fibras simpáticas.

1.

Consideraciones generales

1.° Núm ero y división (fig. 200). — Los nervios raquídeos se dividen, como las vértebras, en : a) N ervios cervicales. — En núm ero de ocho, el prim ero pasa entre el occipital v el atlas; el octavo, entre la séptima vértebra cervical y la prim era dorsal. b) Nervios dorsales. — En núm ero de doce, el prim ero pasa por el agujero de conjunción form ado por la prim era y la segunda vértebras dorsales, y el duodécimo, entre la últim a vértebra dorsal y la prim era lum bar. c) Nervios lumbares. — En núm ero de cinco, salen por los cinco agujeros de conjunción comprendidos entre la prim era lum bar y la prim era sacra. d) Nervios sacros.— T am b ién en núm ero de cinco, salen del conducto sacro, -3s cuatro primeros por los agujeros sacros, y el quinto entre el sacro y el cóccix. e) N ervio coccígeo. — Sigue por debajo del precedente el asta coccígea, rodea ;u base y pasa por debajo de un ligam ento oblicuo que va desde esta base a la se­ rond a pieza del cóccix ( T r o l a r d ). El nervio coccígeo corresponde al agujero de conjunción, rudimentario en el hombre, primera. Sin ningún fundamento, ciertos -.-lores lo designan con el nombre de sexto nervio sacro; el sacro, que tan sólo tiene cinco trtebras, no puede poseer más que cinco nervios. Siguiendo al fílum termínale se encuentra a veces uno o dos nervios delgados que, par_tn-do de la extremidad inferior de la medula, no se exteriorizan, continuando en el coni-xzo lumbosacro, próximos al fílum. Son los rudimentos atrofiados de los nervios caudales 1 ; la cola de los mamíferos.

: ’_e separa la segunda vértebra coccígea de la

En conjunto tiene el hombre, en estado normal, 62 pares raquídeos, o sea 31 neren cada lado. 2.“

Disposición de un nervio raquídeo (fig. 201). — Es un nervio m ixto, formado dos raíces desprendidas de las caras laterales de la m edula; la raíz anterior ventral

ig 8

SIST EM A N ER VIO SO PE R IF É R IC O

es m oto ra; la raíz posterior dorsal, que posee en su trayecto un engrasamiento, o ganglio espinal, es sensitiva. El punto de emergencia de estas raíces constituye el origen aparente del nervio raquídeo, pero es preciso buscar en la medula su origen y term inación reales, como hemos visto al estudiar ésta. Las dos raíces convergen y se unen en un tronco único constituido a la altura del agujero de conjunción, y muy pronto este nervio raquídeo se divide en dos ram as: una, dorsal, delgada, que se distribuye por los tegumentos y músculos del dorso, y otra, ventral, que continúa la direc­ ción del nervio y se distribuye por los músculos y tegumen­ tos de la pared anterolateral del cuerpo. Pero no es esto todo, e insistiremos en ello al tratar del sim pático; a la rama anterior se refieren dos filetes espe­ ciales : a) E l ramo comunicante, que une la raíz anterior al ganglio simpático más próxim o. b) E l nervio senovertebral, form ado de dos raíces, de las que una nace del tronco del nervio raquídeo y la otra del ram o comunicante, dirigiéndose hacia atrás para pe­ netrar en el agujero de conjunción. Describiremos, pues, sucesivam ente: el origen real del nervio raquídeo y el trayecto intram edular de las fibras que lo constituyen; el origen aparente de las raíces raq u í­ deas y su constitución, su anatom ía descriptiva; term inare­ mos por la sistematización y las localizaciones funcionales en las raíces y los nervios raquídeos y por el estudio de los territorios radiculares motores y sensitivos.

2.°

Origen y terminación reales de los nervios raquídeos

Trayecto intram edular de las raíces raquídeas

Los nervios raquídeos, mixtos, nacen aparentemente de las raíces anteriores y posteriores, cuyos orígenes reales y trayectos intram edulares son diferentes.

A.

F ig . 200.— Cara anterior de la medula, que muestra el conjunto de pares raquí­ deos en sus relaciones con el c o r d ó n del simpático.

Raíces anteriores

1.® Trayecto intram edular. — Las raíces anteriores penetran en el espesor del cordón anterolateral, se dirigen hacia el cuerno anterior de la sustancia gris, subdivididas generalm ente en una serie de pequeños fascículos secunda­ rios, cuyas fibras terminan, cada una de ellas, en una de las células radiculares anteriores. 2.° Origen de las raíces anteriores. Localizaciones motoras espinales. — Las células radiculares se disponen

n, g a n g lio cervical superior del gran sim p ático. — b, g a n g lio cervica l m edio. — • c, g a n g lio cervica l In ferio r. — d ' , dr, gan glios torácicos. — e, g a n g lio s lum bares. — f, ga n glio s sacros. — o. filu m term ín a le. — Co, nervio coccígeo. — L a s c ifra s rom anas indican num éricam ente los pares raquídeos.

N E R V IO S RAQUÍDEOS

199

en grupos o núcleos. Hemos estudiado en detalle estos núcleos a propósito de la m edula (véase tomo II) para que tengamos que insistir aquí. 3.° Relaciones centrales de las raíces anteriores. — Sabemos también que las células radiculares están en relación, ora por sus prolongaciones pro toplasmá ticas, ora directamente por su cuerpo celular, con varios órdenes de fibras que hemos estudiado con el sistema nervioso central y que resumiremos brevem ente a q u í: a) C on fibras que proceden de la zona m otora del cerebro y que constituyen la neurona central de la vía piram idal o m otora voluntaria. Estas fibras motrices pira-

Esquema de un nervio raquídeo tipo. 1 , raíz a n terior. — 2, raíz posterior. — 3 , ga n g lio raquídeo. — 4, n ervio raquídeo. — 5, ram a a n terior o ven ­ tra l. — 6, ram a posterior o dorsal. — 7, g a n g lio sim p ático. — 8, ra m o com unicante blanco. — 9, ram o com uni­ t a r ie g ris . — 10 , n ervio sen overteb ral. — 11, ra íz sim p ática d el n ervio senovertebral. — 12, ra íz del n ervio senote n e b r a l nacida dol n ervio raquídeo. — 13, m edula dorsal.

mídales son, como hemos visto, de tres órdenes : la m ayor parte llegan por el fascículo "¡ram idal cruzado; otras, mucho menos numerosas, por el fascículo piram idal directo, por últim o, algunas siguen el sistema de las fibras piram idales hom olaterales de D é j e r i n e . H ay que recordar que la influencia del cerebro en la m otricidad voluntaria -ene por vía principal el fascículo piram idal cruzado, cuyo entrecruzamiento se efectúa en el punto de decusación del bulbo (fig. 20a). b) C on fibras de la vía extrapiram idal por el fascículo rubrospinal de V o n M o n a k o w (fig. 202, 5).

c) Con el sistema vestibuloespinal, que asegura indirectam ente las conexiones ::n el cerebelo (fig. 202, 6). d) Con el sistema del fascículo de H elveg y de la cintilla longitudinal posten or, por lo menos en lo que se refiere a la m edula cervical. e) P or medio de las colaterales reflejas o sensitivomotoras, que aportan a las u lu las las impresiones sensitivas recogidas por los nervios periféricos y las raíces 'leriores : así está constituido el arco reflejo anatómico, elem ental, sustrato de los

SIST EM A N E R V IO SO P E R IFE R IC O

200

m ovimientos reflejos. Cada célula m otriz de las astas anteriores está, pues, sometida a una triple influencia: i.°, del cerebro, que le envía incitaciones motrices voluntarias; 2.°, del cerebelo, que le transmite influencias coordinadoras; 3.°, de los nervios sen­ sitivos periféricos. B.

Raíces posteriores

Las raíces posteriores de los nervios raquídeos tienen sus células de origen en el ganglio espinal, y las fibras, después de un corto trayecto en la raíz posterior, llegan

Fie. ao2 Conexiones centrales de una fibra radicular anterior.

1

, célu la y fibra radicu lar m otora an terior (neurona m otora p eriférica ) ( e n rosa). — 2, p ira m id a l, cruzado (neurona cen tral m otora volu n taria) (e n r o j o ) ; relación con la corteza cerebral del fascícu lo p iram idal directo (en ro j o ) . — 4, colateral refleja (v ía de la sensibilidad) (en a z u l ) : la r, — 5, v ía rubrospinal (e n amarillo) o v ía ru b ro e x tra p ira m id a l; relaciones con e l cuerpo veatibuloespin&l (en am ar illo) ; relaciones con el núcleo de D elters.

fibra del fascículo m otora. — 3, fibra arco reflejo m edu­ estriado. — 6 , vía

a la m edula, en la que penetran. Más adelante veremos la constitución del ganglio espinal, que, aunque form a parte de la raíz posterior extram edular, es el origen real de esta raíz. Seguiremos únicam ente ahora la rama central de la célula unipolar del ganglio espinal, que tiene el valor de un cilindroeje y goza de la conducción celulífuga de la sensibilidad. A l estudiar las vías de la sensibilidad intram edular hemos visto su modo de term inación en ramo ascendente y otro descendente. Hemos visto también que la célula ganglionar constituye la prim era neurona sensitiva. L a prim era estación se encuentra, ora en el cuerno posterior, ora en los núcleos de G oll y de Burdach, y las relaciones centrales se establecen por una serie de estaciones, ora con el tálamo, ora con el cerebelo. L a corteza cerebral no se alcanza, pues, más que indirectam ente, es decir, después de una serie escalonada de neuronas (véase tomo II, Vías de la sen­ sibilidad intramedular). En las raíces posteriores se encuentran tam bién fibras cuyo origen no está en la célula ganglionar espinal, sino en la m edula. Estas fibras, descritas por B o n n e des­

201

N E R V IO S RAQUÍDEOS

pués de los trabajos de M o r a t , no son fibras motoras com o las del cuerno anterior, sino fibras simpáticas, cuya célula de origen se encuentra en la base del cuerno anterior, en la región del tracto interm ediolateralis u origen m edular del simpático, y tienen un trayecto inverso al de las fibras sensitivas (fig. 203).

3.° O rigen aparente y estructura de las raíces raquídeas

Precisado el origen real y el trayecto intram edular de las raí­ ces raquídeas, veamos ahora su origen aparente y su constitución. A . O r ig e n a p a r e n t e . — H e­ mos visto, al estudiar la superficie de la medula, el origen aparente, o sea el punto de emergencia de las raíces. Las raíces anteriores nacen por varios ' filetes irregularm ente - iperpuestos en la parte anterolasral de la m edula, por fuera del ■jrco medio anterior. Las raíces Dosteriores emergen por filetes dis­ puestos, en cambio, en una serie perfectamente lineal en el surco colateral posterior.

F i g . 203

Sección transversal de la medula embrionaria del po­ llo, en la que se ve la posición de las células radicu­ lares anteriores y posteriores (según V a n G e h u c h t e n ) . 1, surco m edio anterior. — 2, conducto cen tra l. — 3, cono epend im ario an terior. — 3 ’ , cono ependim ario posterior. — 4, raíces anteriores o m otoras. — 5, raíces posteriores. — 6, ga n g lio esp i­ n a l. — 7, una célula radicular an terior. — 8, 8, dos células radicu­ lares posteriores, con 8’ y 8 7’ , su cilin d ro eje que pasa a las raíces posteriores. — 9, reunión de las dos raíces an terior y posterior para form a r el n ervio raquídeo.

M ien tras q u e el n úm ero de los ¿letes de o rig e n es d e 4 a 6 para las raíces anteriores, es de 6 a 8 p ara las raíces posteriores, cu y o v o lu m e n es p o r tan to su p erio r a l de las raíces anteriores. U n ica m en te el p rim er p a r ce rv ica l posee u n a ra íz p o sterio r m ás d e lgad a q u e la an terio r. C o m o ucede a l h ip o glo so , n e rv io q u e n o tien e ra íz p o sterio r y q u e se co n sid era en el hom bre co m o h o m ó lo go d e a lgu n o s pares nerviosos q u e h a n p erd id o sus raíces postriores, el p rim e r n ervio ce rv ica l rep resen ta ría u n a transición .

B. C o n s t i t u c i ó n d e l a s r a íc e s r a q u íd e a s . G a n g l i o e s p i n a l . — Form adas d e l r : í m o m odo q u e los n ervio s periféricos, están, sin em bargo, rodeadas de u n a serie envolturas meníngeas cuyas relaciones estudiaremos más adelante. Com prenden ¿ ira s m ielínicas que no tienen caracteres especiales dignos de m ención (en las raíces pe :eriores se encuentran además fibras am ielínicas que corresponden a las fibras sim­ páticas medulófugas). U n carácter diferencia profundam ente las dos raíces: la presencia del ganglio i 1 nal, cubierto com pletam ente por una envoltura fibrosa, en la raíz posterior. En t i centro de esta pequeña masa ovoidea se encuentra un eje conjuntivo con fibras ner: a?, que aparece com o continuación de la raíz. A una y otra parte, form ando el ¡pzrosamiento, se extiende una vaina concéntrica de gruesas células nerviosas muy i - r?:adas. E s t r u c t u r a d e l g a n g l i o . — a) Células ganglionares. — La mayoría de las células que =czronen el ganglio raquídeo son unipolares y tienen los caracteres particulares siguien-

=5 ág. 204):

202

SISTEM A N ER V IO SO PE R IF E R IC O

El cuerpo celular es redondeado, voluminoso, de 6o a 100 ¡i, con un grueso núcleo cen­ tral, un protoplasma abundante en sustancia cromática de Nissl y una red neurofibrilar muy desarrollada. Estas células están rodeadas de una cápsula conjuntiva semejante a la vaina de Henle del nervio, formada de finas laminillas fibrilares acompañadas de células conjuntivas apla­ nadas dispuestas en verdadero endotelio (fig. 204, 4). Entre la cápsula y el cuerpo celular se encuentran células especiales, los elementos saté­ lites de Cajal, que son probablemente el origen neuróglico y representan el sincitio de Schwann de la fibra nerviosa (fig. 205). Debajo de la cápsula, por fuera de las células satélites, existe un espacio plasmático, en el que se encuentran ciertas prolongaciones celulares. Normalmente reina un equilibrio nu­ mérico entre las células ganglionares y las células satélites, que, en ciertos casos patológicos, se hipertrofian para destruir la célula ganglionar (falsa neuronofagia). Las células ganglionares son uni­ polares. Esta única prolongación, al llegar a cierta distancia de la célula, se divide en T en dos ramas: una tiene el valor de un cilindroeje y va a la sustancia gris de la medula; la í 0 otra representa una dendrita larga .2 que, como neurita del nervio sensi­ tivo, viene de las terminaciones peri­ féricas sensitivas. En realidad se trataría de una célula bipolar cuyas dos prolongacio­ nes se han fusionado (a veces in­ completamente en el embrión). El tronco común nace del cuerpo celular y, antes de salir de la cápsula, des­ cribe sinuosidades más o menos acen­ tuadas: el glomérulo (fig. 204, 2). b) clases: i.°, las más numerosas son las fibras de mielina que nacen de la F ig . 204 célula del ganglio espinal, cuyas pro­ Células ganglionares raquídeas (según C ajal ). longaciones representan: el cilindro1 , prolongación única de la célu la. — 2, dispositivo glom eru la r eje que va del ganglio a la medula en su origen . — 3, fibras em anadas del ga n g lio raquídeo. — 4 , cáp ­ sula con ju n tiva. — 5, célu la ga n glion a r. por las raíces posteriores; la prolon­ gación protoplasmàtica, fibra del ner­ vio periférico, que viene de este nervio para ir a la célula; z.°, existen también fibras sim­ páticas que discurren por el ganglio sin detenerse en él. Proceden del cuerno posterior o del ganglio simpático y terminan en el ganglio raquídeo formando cestas situadas entre la cápsula que atraviesa la fibra y la célula: cestas pericelulares o periglomcrulares (fig. 206). c) Neuroglia. Tejido conjuntivo y vasos. — Las células son semejantes a la neuroglia del ganglio. La estroma conjuntiva, que continúa la del nervio, le forma una envoltura, y de la misma parten prolongaciones que, yendo de la cápsula al eje central, constituyen comparti­ mientos donde se encuentran los elementos nerviosos del ganglio. Los vasos capilares son numerosos, extracapsulares y forman alrededor de las células redes tupidas.

4.

Estadio descriptivo

1.° Aspecto exterior. — -Las raíces nos ofrecen dos porciones distintas: una pri­ mera porción situada en el interior del saco durai común y una segunda porción lo ­ calizada en el interior de una vaina durai propia.

N ER V IO S RAQUÍDEOS

203

En el primer segmento las raíces anteriores y posteriores no tienen el mismo aspecto según las regiones (fig. 207). Aparecen, ya en forma de masas triangulares altas, gruesas, formadas de fascículos más o menos reunidos, ya como cordones fasciculados o tractos disociados. H o v e l a c q u e ha descrito cuatro tipos de raíces raquídeas, que no corresponden exactam ente a las regiones cuyo nombre lleva n : i.°, el tipo cervical inferior en abanico compacto con fibras muy volum inosas; 2.0, el tipo cervical superior en abanico envarillado, con fibras delgadas. En ambos tipos los filetes radiculares se reúnen en un tronco radicular en el orificio du ral; 3.0, el tipo dorsal en forma de un

F i g . 206 T erm in acion es pericelulares alrededor de células de ganglios raquídeos (según C ajal).

F ig . 205

Ceiulas satélites en el interior de la cápsula de las cé15 “ (seSn " CAjAL)a trap ecio . — b, com plexo m ayor. — c , recto posterior m ayor de la cabeza _ d rect0 m eao r. _ obiictlo m enor. — /, oblicuo ma-

D e las dos ramas anastomóticas, y o ra rte rla verteb ral, una es ascendente, y se reúne con la rama anastomótica ya descrita del prim er nervio cervical; la otra es descendente, y se une de una m anera semejante con un ramo ascendente de la rama posterior del tercio cervical. D e esta doble anastomosis resultan dos arcos superpuestos, uno de los cuales abraza las masas laterales del atlas y el otro la apófisis transversa del axis. Estos dos arcos, descritos por C r u v e i l h i e r con el nombre de plexo cervical posterior, dan por su convexidad numerosísimos filetes para distribuirse por los músculos vecinos. b) Ramas musculares. — Las ramas colaterales dadas a los músculos por el gran nervio suboccipital son m últiples: una de estas ramas arranca a nivel del borde inferior del músculo oblicuo m ayor de la cabeza y se distribuye por este músculo, a la par que por el com plexo mayor, el com plexo m enor y el esplenio; las otras nacen por debajo del complexo m ayor y por debajo del trapecio, y se pierden en estos dos músculos. B. R a m a s t e r m i n a l e s . — Las ramas terminales o ramas cutáneas del gran nervio suboccipital se expanden en numerosísimos ramos divergentes, que ocupan toda la región occipital (fig. 334, 2). Estos ramos están situados inm ediatam ente por debajo

240

SIST EM A N ER V IO SO PE R IF E R IC O

del cuero cabelludo y por encima del músculo occipital y de la aponeurosis epicránea. Desde el punto de vista de su distribución, están exclusivam ente destinados a la piel y a sus anexos. E l músculo occipital, como ya se HfllSsk. estí* inervado por el ramo auricular • del nervio facial.

3.° Ramas posteriores de los seis últimos nervios cervicales. — Respecto de los seis ú lti­

F ie. 234

Ramas posteriores superficiales de los nervios raquídeos vistas por debajo de la piel. 1 , ram a posterior fiel segundo nervio raquídeo (nervio suboccipital de A rn o ld ). — 2, 2 , sus r a ­ m ificaciones en la regldn o c c ip ita l; 2 ’, su an as­ tom osis, con 3 . la ram a m astoidea del plexo cer­ v ica l. — 4 , ram a posterior del terce r nervio ra ­ quídeo. — 5 , ram as cervicales. — 6 , ram as torá­ cicas. — 7 , ram as abdom inopelvianas. — c v n , séptim a cervical. — D x ii, duodécima dorsal. — séptim a c e r v ic a l.— D x i i , duodécima d o r s a l.— L v , qu inta lum bar.

mos nervios cervicales, las ramas posteriores dis­ m inuyen sucesivamente de volum en de arriba abajo. T a n pronto como llegan a los conductos ver­ tebrales, se dirigen oblicuam ente hacia abajo y adentro, entre el com plexo mayor, que las cubre, y el transverso espinoso, sobre el cual se apoyan. En esta prim era parte de su trayecto dan filetes motores a los músculos com plexo mayor, trans­ verso del cuello y transverso espinoso. A pocos m ilímetros de la línea m edia perforan prim era­ mente el esplenio, luego el trapecio, para llegar después al tejido celular subcutáneo. Se desvían en seguida de dentro afuera para distribuirse por la piel de la nuca. Esta descripción general es aplicable a to­ das las ramas cervicales. Sólo la primera de es­ tas ramas, que corresponde al tercer par cervi­ cal, presenta entre otras las dos particularidades siguientes: i.a Da un pequeño ram o ascendente, que se anastomosa por detrás del axis con u n ramo descendente del nervio o c c i p i t a l m ayor para constituir el arco inferior, ya mencionado ante­ riormente, del plexo cervical posterior. 2.a Em ite un segundo ram o cutáneo, que después de haber perforado el trapecio se d i­ rige verticalm ente hacia arriba costeando la l í ­ nea media y va a terminar, como el gran ner­ vio suboccipital, en la piel de la región occi­ pital.

Ramas posteriores de los nervios dorsales En número de doce, como los pares dorsa­ les de que proceden, las ramas posteriores de los nervios dorsales se distinguen, por su dis­ tribución, en dos grupos: un grupo superior, que com prende las ocho primeras; u n grupo in ­ ferior, form ado por las cuatro últimas.

1.° Ramas posteriores de los ocho primeros nervios dorsales. — Las ramas pos­ teriores de los ocho primeros nervios dorsales están destinadas a la región posterior del tronco, especialmente a la parte posterior de las paredes torácicas. a) L a rama posterior del primer nervio dorsal, análoga a las ramas posteriores de los últim os nervios cervicales, suministra, como estas últim as, ramos musculares y

RAMAS P O S T E R IO R E S DE L O S N ER V IO S CER V IC A LE S

R e c to m ayor

a R e c to \ m en or O b f ic u o m e n o r

O b lic u o m ay E s p le n io

G ra n n e rv io s u b o c c ; p it a l d e A rn o ld

T r a p e c io

R am as cervicales posteriores

C o m p le x o - m enor C o m p le x o m ayo r

T ra n sve rso . e s p in o s o

Ram as dorsales J posteriores \

0

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S a c r o lu m b a r

D o rsa l la r g o

Ram as lumbares posteriores M asa co m ú n

Ram as sacras posteriores

Rama coccígea posterior

F ie .

235. — Ramas posteriores de los nervios raquídeos

(P it r e s

y T e st u t ).

SISTEM A N E R V IO SO P E R IFÉ R IC O

242

ramos cutáneos: ramos musculares, para los músculos que se hallan dispuestos por detrás de las vértebras; ramos cutáneos, para la piel que cubre estos músculos. ¡3) Las ramas posteriores de los siete ner1> } 1 jv vios dorsales siguientes (s.°, 3°, 4.0, 5.0, 6.°, 7 ° ¡ y ®,0)> dirigiéndose oblicuam ente hacia fuera y atrás, pasan por dentro del ligam ento costotransverso superior (véase Artrologia), y tan pronto penetran en el conducto vertebral, se 1 dividen cada una en dos ram os: un ramo ex.. tem o o muscular y un ramo interno o musculocutáneo. E l ramo externo o muscular (figu" J í% § r W íA w

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ra 4) se dirige al espacio celuloso que separa el dorsal largo del sacrolumbar y se ramifica P01' cstos c^os m úsculos. El ramo interno (figura 236, 3) o musculocutáneo se incurva hacia dentro, aproxim ándose a la línea media, y corre Pr' nc'P ‘° Por ia cara posterior del transverso espinoso, al que da algunos filetes. Llega v ¿r l>ce de las apófisis espinosas y atraviesa sucesivamente las inserciones de origen del. dorsal ancho y del trapecio hasta llegar al tejido celular subcutáneo. Se separa entonces de la línea media para dirigirse hacia fuera, y finalmente viene a perderse en forma de finas ramificaciones en la piel del dorso y del hombro. Z.° R a m a s po steriores de los cu a tro ú l­ tim os n ervios dorsales. •— Las ramas posterio­ res de los cuatro últimos nervios dorsales difie­ ren de las precedentes en que no presentan ra­ mo interno musculocutáneo. Su modo de dis­ tribución recuerda exactamente el de las ramas lumbares y sacras, a las cuales se reúnen a ve­ ces con el nombre de ramas abdominopelvianas. Las ramas posteriores de los cuatro ú lti­ mos nervios dorsales están destinadas a la parte posteroinferior del tórax, y también, sobre to­ do, a las paredes abdominales. 3 . R a m as p osteriores de los n ervios lu m bares

En número de cinco, como los pares raquí­ deos de que proceden, las ramas posteriores de los nervios lumbares se distribuyen por las Fic. 236 paredes abdominales. Ramas posteriores de los pares raquídeos Su modo de distribución, análogo al de vistas en la parte profunda de los cana­ las cuatro últimas ramas dorsales, es el mismo les vertebrales. para todas. Las más elevadas se introducen 1 , líltim a ram a cervical ; l \ ram o cutáneo. — en el intersticio celuloso que separa el dor­ 2 , 2 ’ , dos ram as torácicas, con 3 , el ram o in te r­ n o ; 4 , el ramo extern o. — 5. 5 ’ , dos ram as abdosal largo del sacrolumbar. Las ramas más in ­ m inopelvianas, con 6 , su filete in te rn o ; 7 , su f i ­ lete externo. — 8 , 8 ’ , ram as posteriores de los n e r­ feriores penetran directamente en la masa vios sacros. común. Después de haber dado ramos colaterales al sacrolumbar, al dorsal largo y al transverso espinoso, llegan todas ellas a los tegumentos, atravesando la aponeuro-

RAM AS A N TE R IO R E S DE L O S N ER V IO S RAQUÍDEOS

243

sis lum bar, y se dividen en dos grupos de filetes: filetes internos (fig. 236, 6), que se dirigen hacia dentro y se distribuyen por la piel próxim a a la línea media, y filetes externos (fig. 236, 7), que se dirigen hacia fuera y abajo para term inar en la piel de las regiones lum bar y glútea.

4.

Ramas posteriores de los nervios sacros

Las ramas posteriores de los nervios sacros, en núm ero de cinco, dism inuyen de volum en partiendo de arriba abajo. Por lo demás, su disposición es bastante uniform e y recuerda exactamente la de las ramas lumbares. Presentan las particularidades siguientes: i.a, salen por los agujeros sacros pos­ teriores; 2.a, inm ediatam ente después de su salida se anastomosan entre sí en los cana­ les sacros, formando un sistema de arcos; 3.a, de estos arcos anastomóticos salen luego numerosos filetes, unos musculares para la masa común y para el glúteo mayor, los otros cutáneos para la piel de la región sacrococcígea. C r u v e i l h i e r llam a la atención de los anatomistas respecto a un filete sensitivo que arranca del arco form ado por los dos primeros nervios sacros y se dirige en seguida en sentido vertical hacia abajo, entre el ligam ento sacrociático menor y el glúteo mayor, para atravesar por últim o este músculo y term inar en la piel.

5. Rama posterior del nervio coccígeo La rama posterior del nervio coccígeo, sumamente delgada, se separa de la rama anterior en la extrem idad inferior del canal sacro. Desde allí se dirige hacia atrás, se anastomosa con la rama posterior del quinto nervio sacro y va a term inar en la piel que cubre el cóccix. Da un ram o m uscular al sacrococcígeo posterior, cuando existe.

S E C C IÓ N

11

RAMAS ANTERIORES DE LOS NERVIOS RAQUIDEOS Las ramas posteriores y las ramas anteriores de los nervios raquídeos, según hemos dicho antes, se comportan de modo muy diferente. Mientras qu e las primeras, muy notables por la gran analogía de su distribución, permanecen, por decirlo así, inde­ pendientes y se dirigen, solitarias, hacia los territorios orgánicos que inervan, las segundas, mucho más complejas, se entrelazan en su m ayoría unas con otras y se unen de modo m uy diverso, form ando en su conjunto lo que se ha convenido en designar con el nom bre de plexos. Esta disposición en plexos, cuya consecuencia es inervar ciertas regiones o ciertos órganos por varios nervios espinales, parece proceder, según G e g e n b a u r , de los cambios de posición que sufren estas regiones u órganos en el trans­ curso del desarrollo. Existen cinco plexos, a saber: i.°, el plexo cervical, formado por las ramas ante­ riores de los cuatro primeros nervios cervicales; s.°, el plexo braquial, a cuya consti­ tución concurren las ramas anteriores de los cuatro prím ¿r¿s nervios cervicales y la rama anterior del prim er nervio dorsal; 3.0, el plexo lumbar, constituido por las ramas anteriores de los cuatro primeros nervios lum bares; 4.0, el plexo sacro, form ado por las ramas anteriores del quinto nervio lum bar y de los cuatro primeros nervios sacros; 5.0, el p lexo coccígeo, por últim o, en cuya constitución concurren, por su rama anterior, los dos últim os nervios sacros y el nervio coccígeo. Las ramas anteriores de los nervios dorsales, contrariam ente a las precedentes, no form an plexos, y, con el nom bre de nervios intercostales, caminan aisladamente por las paredes del tórax.

M E D U L A E S P IN A L (Vista anterior)

F ig . 237. — Vista de conjunto de los orígenes de los nervios raquídeos y de los plexos (P itres y T

estu t ).

P L E X O C ER V ICA L

2 45

Describiremos, pues, sucesivamente, en seis artículos d iferen tes: i.° E l plexo cervical; s.° E l plexo braquial; 3.0 Los nervios intercostales; 4." E l plexo lumbar; 5.0 El p lexo sacro; 6.» e i plexo sacrococdgeo. www.el12cirujano.blogspot.com

A R T IC U L O

III

P L E X O C E R V IC A L (Ramas anteriores de los nervios cervicales i.°, 2 °, 3 ° y 4.0) Se ha dado el nombre de plexo cervical al conjunto de cordones nerviosos que forman, antes de su distribución periférica, las ramas anteriores de los cuatro p ri­ meros nervios cervicales. l.° M odo de co n stitu ció n del plexo. — A . D e s c r i p c i ó n c l á s i c a a n t i c u a . — Cada una de las ramas anteriores de los cuatro primeros nervios cervicales, a la altura de las apófisis transversas correspondientes, se divide en dos ramos: ascendente y des­ cendente. Estos se unen con ramos similares de la rama próxim a para form ar asas: asas cervicales (fig. 238). E l conjunto de las tres primeras constituye el plexo cervical. L a rama anterior del prim er nervio cervical es la única que no suministra rama as­ cendente. a) L a rama anterior del primer par cervical, situada entre el occipital y el atlas, sigue al principio el canal de la arteria vertebral. Se separa de este vaso a nivel del agujero que ocupa la base de la apófisis transversa del atlas y se inclina entonces hacia delante y abajo, para reunirse con un ramo ascendente de la rama anterior del segundo nervio cervical. b) L a rama anterior del segundo nervio cervical, a la salida del agujero de conjunción, se desliza de dentro afuera en el canal de la apófisis transversa del axis. Cam ina entre los dos músculos intertransversos, por detrás de la arteria verte­ bral, que la cruza en ángulo recto, y al llegar a l vértice de la apófisis transversa se divide en dos ram os: uno ascendente, que se une a la rama anterior del prim er nervio cervical, y otro descendente, que se anastomosa con el tercero. c) L a rama anterior del tercer nervio cervical, llegada al vértice de la apófisis transversa de la tercera cervical, se bifurca igualm ente en dos ram os: un ram o ascen­ dente, que se une, por delatne de la apófisis transversa del axis, con el ramo descen­ dente de la rama precedente, y un ramo descendente, que se une con un ramo as­ cendente de la ram a que sigue. d) L a rama anterior del cuarto par cervical se anastomosa del mismo modo por un ram o ascendente con el ramo descendente del tercero, y envía un pequeño filete anastomótico a la rama anterior del quinto par, que forma parte del plexo braquial. En suma, el plexo cervical está form ado por tres arcos nerviosos que se super­ ponen, en sentido vertical, por delante de las apófisis transversas de las tres primeras vértebras cervicales. B. D e s c r i p c i ó n a c t u a l . — Si existe la disposición precedente debe ser excepcio­ n al ( H o v e l a c q u e ), E l asa superior, denom inada asa del atlas, es la única evidente. Es difícil describir con el nombre de asas del axis, de la tercera y de la cuarta cervicales,

SIST EM A N E R V IO SO PE R IF É R IC O

246

las diversas anastomosis que cambian los nervios, L a disposición más frecuentem ente encontrada sería la siguiente (fig. 239): a) L a rama anterior del segundo nervio cervical se divide en dos ramas ter­ minales. L a rama superior se dirige arriba y va a unirse con la rama anterior del prim er nervio cervical para cons­ tituir el asa del atlas. L a rama in ­ N . del recto lateral ferior, sensiblemente más larga, se N . del recto anter. menor dirige hacia abajo y afuera y alcan­ za más o menos ínferiorm ente la Anastom. p . hipogloso rama anterior del tercer nervio cer­ vical a la que se une en ángulo a gu ­ Ganglio cervical superior do. Esta rama es la que los autores Anast. del neumogástrico clásicos describen con el nom bre de N. del recto anter. mayor asa del axis. R . MASTOIDEA b) L a rama anterior del ter­ cer nervio cervical envía a veces una R . AURICULAR anastomosis m uy delgada casi ver­ tical al nervio subyacente. N. del largo del cuello j c) L a rama anterior del cuar­ R . CERVICAL TRANSVERS. to nervio c e r v i c a l recibe la fina anastomosis procedente de la terce­ ra cervical y por su borde inferior puede a su vez enviar una a la N . del esternocleidomast. rama anterior del quinto nervio cer­ vical (véase P lexo braquial). N . del trapecio N . del angular N . del romboides R . descendente interna

2.° Situación y relaciones.—

El plexo c e r v i c a l está profunda­ mente situado por detrás del bor­ de posterior del esternocleidomastoideo, entre los músculos prevertebraR . SUPRACLAVICULAR les, que se hallan por dentro, y las R. SUPRAACROMIAL inserciones del esplenio y del an­ gular, que se encuentran por fuera. La aponeurosis prevertebral lo cu­ bre parcialm ente (las ramas quedan al descubierto). E l paquete vásculonervioso del cuello está en un plano N . frénico anterior y oculta casi completamente el plexo, del que sólo se percibe Fie. 238 la parte inferior por fuera de la Esquema para demostrar la manera como se constituye vena yugular interna, el plexo cervical. 3.° A n astom osis. — A . A n i (L a s ram as agrisadas pertenecen a l plexo cervical su p e rficia l; VEL DE LOS ARCOS deSCHtOS, e l p leX O

las re stan tes, a l plexo profundo.) C i,

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I > r I m e r o ,ce S o 8 « a a o ;

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nervios siguientes: a) Con el hipogloso mayor, por dos o tres filetes que arrancan del prim er arco y v a n : uno a la parte más alta del hipogloso y los dos restantes a la porción de este nervio que rodea al neumogástrico. b) Con el neumogástrico, por un filete, no constante, qu e nace igualm ente del prim er arco para term inar en el ganglio plexiform e. c) Con el gran simpático, por tres o cuatro filetes qu e de las ramas constitutivas del plexo van al ganglio cervical superior o al ganglio cervical medio.

P L E X O C ER V ICA L

247

Según H o v e la c q u e , la disposición de estas anastomosis con el simpático no sería tan variable como algunos autores parecen decir. He aquí cómo las describe dicho autor: «Los ramos comunicantes de la región cervical son únicamente ramos grises; es necesario, pues, seguirlos en su trayecto, desde la cadena simpática hasta el plexo. »De un modo general, dos o tres ramos delgados se desprenden del borde externo del ganglio cervical superior o de la parte próxima de la cara posterior. Se dirigen casi transversalmente hacia fuera describiendo una curva de concavidad inferior sobre el músculo recto mayor y llegan al asa del atlas a una altura algo variable, a menudo debajo de los filetes que se dirigen del asa hacia el nervio hipogloso mayor. »Por debajo, un ramo muy grueso nace igualmente del borde externo del ganglio y llega al ángulo de bifurcación de la rama anterior del segundo nervio cervical describiendo una curva de concavidad superior. »Del borde externo del ganglio o del grueso ramo del segundo cervical se desprende un filete que se dirige abajo y afuera y llega a la rama anterior del tercer nervio cervical en el momento en que aparece en el borde externo del intertransverso anterior. El ramo comunicante de la rama anterior del cuarto nervio cervical nace del ganglio medio o, cuando este ganglio no existe, de la cadena simpática a la altura de la sexta vértebra cervical. Muy frecuentemente la rama anterior de la tercera cervical recibe un segundo ramo comu­ nicante que tiene el mismo origen que el ramo de la cuarta rama. En algunos casos este último ramo nace en un tronco común con el ramo del cuarto cervical. »El ramo comunicante del cuarto nervio cervical nace del ganglio medio o de la cadena, se dirige arriba y afuera y se une al nervio insinuándose entre el escaleno anterior por fuera y el recto mayor anterior por dentro. A veces se une a la raíz del nervio frénico. Muy frecuentemente este ramo es doble, y entonces se establecen anastomosis muy variables entre ambos filetes. »Los ramos ascendentes de los cervicales tercero y cuarto dan pequeñas ramas a los músculos prevertebrales.»

B. P o r s u s r a m a s e f e r e n t e s , el p le x o ce rv ical se anastom osa adem ás con el es­ p in a l, el facia l, e l gra n sim p ático y el h ip o glo so m ayor. Estas n uevas anastom osis serán descritas u lterio rm e n te a m ed id a q u e estudiarem os las respectivas ram as a qu e pertenecen.

4.° Distribución. — L as ram as d e l p le x o ce rv ical se d iv id en e n : a)

b)

Ramas cutáneas: p le x o ce rv ical superficial. Ramas profundas: p le x o cervical p ro fu n d o .

A. Ramas cervicales superficiales (P lexo cervical superficial) Las ramas superficiales, cuya reunión form a el plexo cervical superficial de algu ­ nos anatomistas, son en núm ero de cinco. U nidas al principio en la parte media del borde posterior del esternocleidomastoideo, se separan pronto, como radios d i­ vergentes, en busca de las zonas cutáneas a que se hallan destinadas. D e estas cinco ramas, una se dirige directam ente hacia delante, es la rama cervical transversa; dos se dirigen hacia arriba, la rama auricular y la rama mastoidea; finalmente, dos se dirigen hacia abajo, y son la rama supraclavicular y la rama supraacromial. i.° Rama cervical transversa. — L a rama cervical transversa tiene su origen, según los clásicos, en la anastomosis que une el segundo y tercer pares cervicales. N ace ge­ neralm ente en el centro de la rama anterior del tercer nervio cervical ( H o v e l a c q u e ). Después de haber rodeado el borde posterior del esternocleidomastoideo, se desliza de atrás adelante sobre la cara externa de este músculo, po r encima del cutáneo y de la vena yugular externa, a la que da en la m ayoría de los casos un pequeño ram o ascendente, el ramo de la yugular externa.

248

SIST EM A N E R V IO SO P E R IF É R IC O

T a n pronto llega al borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, la rama cervical transversa se divide en ramos ascendentes y descendentes. Estos ramos terminales, situados al principio por debajo del cutáneo, perforan este músculo en puntos variados y se d istribu yen : los primeros, por la piel de la región suprahioidea, y los segundos, por la piel de la región infrahioidea. Se observan com únmente algunos ramúsculos que se detienen en la cara profunda del cutáneo y se anastomosan con los ramos de la rama cervicofacial del facial.

Fie. 239 El m úsculo esternocleidom astoideo se h a resecado; la clavícu la está seccionada algo p o r fuera de su p arte m edia; su extrem o interno está desarticulado, y el segm ento óseo aislado, reclinado hacia abajo y adelan te (tercer p lano de disección del cuello) (H ovelacque ), 1, anastom osis e n tre el segundo y el tercer nervios cervicales. — 2, ram a e xtern a del esp in al. — 3, nervio del a n gu lar. — 4 , ram a au ricu lar. — 5 , ram a cervical tran sversa. — 6 , ram a supraclavicu lar, — 7, nervio del an gu­ l a r . — 8 . nervio del angular y del rom boides. — 9 , nervio del s u b c la v io .— 1 0 , nervio escapular s u p e rio r .— 1 1 , nervio superior del pectoral m ayor (en esta pieza n a ce del tronco prim ario superior). — 1 2 , nervio del pectoral m enor. — 1 3 , nervio hipogloso m ayor. — 1 4 , anastom osis del tercer nervio cervical con la ram a e xtern a del espi­ n a l. — 1 5 , nervio del angu lar. — 1 6 , ra m a descendente del plexo cerv ica l. — 1 7 , nervio frén ico . — 1 8 , ram o sim pá­ tic o que va a form ar un plexo alrededor de la a rte ria cervical transversa superficial. — 1 9 , ram o sim pático que va a form ar un plexo alrededor de la a rte ria escapular superior. — 20, el nervio superior del pectoral m ayor.

P L E X O C ER V ICA L

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2.0 Rama, auricular. — L a rama a u ric u la r'n a c e igualm ente, según los autores clásicos, de la anastomosis entre el segundo y tercer pares cervicales, lo más fre­ cuentemente por un tronco com ún con la rama precedente. Nace, en la m ayoría de ios casos, de la rama anterior del tercer nervio cervical, cuando éste lia recibido la anastomosis procedente de la segunda, ora aisladamente, ora por un tronco común con la cervical transversa ( H o v e l a c q u e ). Inm ediatam ente después de su origen, la rama auricular rodea de atrás adelante el borde posterior del esternocleidomastoideo y se dirige oblicuam ente hacia arriba y adelante, para ganar el pabellón de la oreja, donde termina, fraguándose un trayecto en un tejido celular denso del qu e es difícil aislarla. En su trayecto d a : a) Uno o dos filetes anastomóticos para la rama inferior del nervio facial; estos file­ tes siguen las ramas inferiores del facial y terminan en la piel de la parte inferior de la región maseterina y probablem ente también en la que cubre el cuerpo del m axilar in fe­ rior hasta el orificio mentoniano. b) Cierto núm ero de filetes parotídeos o faciales (de a a 5), que se pierden en parte en la misma parótida y en parte en la piel que cubre esta glándula y su prolongación anterior; generalm ente se pueden seguir estos filetes faciales, hacia arriba hasta el arco cigomático, y hacia delante hasta el borde in ­ ferior del masetero, e incluso a menudo a m a­ yor distancia. F ig . 240 c) Llegada a la oreja, la rama auricular Alteraciones de la sensibilidad cutánea se sitúa en el surco que separa el lóbulo de después de la ablación del ganglio d e Gasser (según F e d o r K r a u s e ) . la apófisis mastoides, y aquí, o a m enudo an­ a, zona de anestesia com pleta. — b, c, anestesia tes, se divide en dos ram os: uno interno y muy acentuada, pero no abso luta. — d, e, aneste­ otro extern o: i.°, el ramo interno, continuan­ sia muy atenuada. — - /, zona en que la sensibilidad se halla casi in ta c ta ; es la zona Inervada casi en do el trayecto ascendente de la rama au ricu ­ totalidad por ram os procedentes del plexo cervical (véase, para los territorios sensitivos do las ram as lar, se ramifica por la piel que cubre la cara del trig ém in o, figura 1 1 6 ). interna del pabellón de la oreja. G eneral­ m ente algunos de estos filetes rodean la circunferencia del pabellón y pasan a su caía externa; 2 °, el ramo externo, después de distribuir algunos filetes por el lóbulo, perfora de dentro afuera el tejido fibroso que une el cartílago de la concha a la cola del h élix y llega a la cara externa del pabellón. Se divide en seguida en algu­ nos filetes, de los cuales los principales so n : x.°, un filete anterior que term ina en la piel de la concha; 2 °, un filete ascendente que corre entre el hélix y el antehélix y se distribuye por la piel que cubre estas dos em inencias; este últim o filete puede seguirse hasta la extrem idad superior del pabellón. 3.0 Rama mastoidea. — Algunos autores le asignan como origen la segunda asa cervical. Según H o v e l a c q u e , nace generalm ente en el tercer nervio cervical, cuando éste ha recibido la anastomosis del segundo. Profunda en su origen, se dirige primero hacia fuera hasta el borde posterior del esternocleidomastoideo donde se refleja para dirigirse arriba y atrás. En este trayecto ascendente sigue el borde posterior del esternocleidomastoideo, contenida, como la rama auricular a la que es paralela, en un tejido celular tupido. A l llegar al cráneo se divide en dos ramos, uno anterior y otro posLerior. El ramo anterior se ramifica por la piel que cubre la región mastoidea y la parte poste­ rior de la región temporal. El ramo posterior, menos im portante, se distribuye por la n r. — 9

250

SIST E M A N ER V IO SO PE R IF É R IC O

piel de la región occipital y se anastomosa con los filetes externos del gran nervio suboccipital de Arnold. Entre la rama mastoidea y la rama auricular se encuentra muchas veces una rama suplementaria, generalm ente muy delgada, que se dirige de abajo arriba como las dos precedentes: es la mastoidea menor. Después de haber dado un ram o hacia atrás por debajo del trapecio, alcanza la cara externa del esternocleidomastoideo y termina en la piel que cubre la apófisis mastoides. 4.0 Rama supraclavicular. — T ie n e su origen en el cuarto par cervical. Se dirige inm ediatam ente después hacia abajo y adelante, se hace superficial cruzando el borde posterior del esternocleidomastoideo y se esparce en una numerosa serie de ramos d i­ vergentes, que terminan en la piel de la región subclavicular y en la que cubre el ester­ nón hasta el borde externo del pectoral mayor. Estos ramos, prim itivam ente situados debajo del cutáneo, atraviesan este músculo para llegar a la piel, en la que se distri­ buyen. Pasan por delante de la vena yugular externa, al revés de la rama cervical transversa, a la que hemos visto corer por detrás de este vaso. 5.° Rama supraacromial. — L a rama supraacrom ial nace tam bién del cuarto par cervical por un tronco común con la rama supraclavicular. Se dirige oblicua­ mente hacia abajo y afuera, cruzando sucesivamente el triángulo supraclavicular, la cara externa del trapecio y el borde anterior de la clavícula (tercio externo), para distribuirse en numerosos ramos divergentes por la piel que cubre el muñón del hombro.

B.

Ramas cervicales profundas (Plexo cervical profundo)

Las ramas profundas del plexo cervical form an por su reunión el plexo cervical profundo de algunos autores. Se dividen, según su dirección, en cuatro grupos: i.°, ramas ascendentes; 2.0, ramas descendentes; 3.0, ramas internas; 4.0, ramas e x ­ ternas. A. R a m a s a s c e n d e n t e s . -— Las ramas ascendentes son en núm ero de d o s: nervio del recto lateral y el nervio del recto anterior menor.

el

l.° Nervio del recto lateral. — El nervio del recto lateral es un filete muy d el­ gado que nace del prim er par cervical en el momento que se acoda para anastomosarse con el segundo. Desde este sitio se dirige verticalm ente hacia arriba y se pierde en el músculo recto- lateral de la cabeza.

2 ° Nervio del recto anterior menor. — Este nervio nace al mismo nivel que el precedente, algunas veces por un tronco que le es común. Es igualm ente muy d el­ gado y se pierde en el músculo recto anterior m enor de la cabeza, en el que penetra por su cara profunda. B. R a m a s d e s c e n d e n t e s . — ■ Las ramas descendentes son también en número de dos: la rama descendente interna y el nervio frénico.

1.° Rama descendente interna. — L a rama descendente interna del plexo cer­ vical está form ada por dos filetes: uno, voluminoso, que viene del segundo cervical, y otro, más delgado, que viene del tercer cervical. Estos dos ramos no tardan en reunirse. A sí constituido, el nervio se d irige hacia abajo, pasando por debajo del músculo esternocleidomastoideo, y desciende a lo largo

P L E X O CER VICA L

251

de la vena yugular interna hasta el nivel del punto en que el músculo escapulohioideo cruza este vaso. A q u í, la rama descendente del plexo cervical se anastomosa con la rama descen­ dente del hipogloso m ayor para form ar el arco im portante que se describió al tratar

F ie . 241

Plexo cervical superficial. 1, ram a m astoldea, con 1 ’ , su ram o anterior ; 1 ” , su ram o posterior. — 2 , ram a auricu lar, con : 2 ’ , sus ram os a u ric u la re s ; 2 ” , sus ram os parotídeos. — 3, anastom osis de esta liltim a ram a con el fa c ia l. — 4 , mastoidea m enor. — 5 , ram a cervical transversa, c o n : 5 ’, sus ram os suprahioideos; 5 ” , sus ram os infraüioldeos. — 6 , ram o de la yugular extern a. — 7, ram as supraelaviculares. — 8 , ram as supraacrom iales, — 9 , ram a trapecial del plexo cervical. — 1 0 , ram a trap ecial del esp inal. —• 1 1 , nervio suboccipital. — 1 2 , su anastom osis con la ram a m astoldea del plexo cervical. — 1 3 , nervio fa cia l.

del nervio hipogloso, de donde parten los ramos para el esternohioideo, el escapulo­ hioideo y el esternotiroideo.

2 ° N ervio frén ico . — E l nervio frénico, denominado también diafragmático o nervio respiratorio de Carlos Bell, es notable por la longitud de su trayecto y por la im portancia de sus funciones.

252

SIST EM A N E R V IO SO PE R IF É R IC O

a) Orígenes. — E l nervio frénico nace de las ramas anteriores de los nervios cervicales. Su origen principal viene de la cuarta raíz cervical. Pero existen también orígenes accesorios q u e proceden de ordinario de la tercera y quinta cervicales (esta últim a desprendiéndose a m enudo del mismo tronco que el nervio del subclavio) ( Z e r e n ). La estadística de Luschka (citada por Soulif .) recae en 32 sujetos: El frénico nacía: de la O , en 12 casos; de las C 3, C4, C5, en 7 casos; de las C3 y C ‘ , en 6 casos; de las C4 y C5, en 5 casos y de las C4 y C 5 del plexo braquial, en 2 casos. H en r ik (según B aumgartner y A lary ) da las cifras siguientes: C 1 sólo en 25 por 100 de los casos; O* y C s en 37 por 100 de los casos; C 3, (/' y C 5 en 23 por 100 de los casos; C3 y O en el 15 por 100 de los casos. M au rer , R o l l a n d y V a l t i s creen que el frénico nace de 1a cuarta cervical en tres octavos de los casos, de dos raíces (sea C4 y O , sea C4 y C3) en tres octavos de los casos y, por último, de tres raíces (C4, C 3 y C5) en dos octavos de los casos. Se han señalado orígenes anormales: según V a ­ lentín , todas las ramas cervicales de C* a C e pueden dar ramos al frénico, y se han podido ver ramos procedentes de C 1, C2, C 6 y D 1 (H irsch feld , K ra se,

J.

A lexander ).

El tronco principal del frénico está ordina­ riam ente constituido por la reunión de estas diferentes raíces a la altura de un plano h ori­ zontal que pasa por el borde superior del car­ tílago tiroides. Es un cordón de 1,5 m ilímetros de diám etro aproximadamente. b) Tr frénico se d irige abajo y ligeram ente adentro. A l principio está situado entre los escalenos, luego cam ina por la cara anterior del músculo Esquema del trayecto del nervio frénico escaleno anterior, que cruza oblicuam ente dirien su porción cervical (según Z eren ). gjéndose del borde externo del músculo hacia su borde interno, y así llega al extrem o inferior del ángulo abierto hacia dentro que forma este músculo con la prim era costilla. Abandona entonces la región del cuello para descender al tórax, insinuándose entre la arteria y la vena subclavias. A l entrar en el tórax se oblicua un poco hacia dentro, com prendiendo en una ligera curva el vértice pulm onar. A plicado contra la pleura, desciende al m e­ diastino anterior, sigue prim ero los grandes vasos de la base, luego la cara lateral del pericardio y llega a la cara superior del diafragm a, donde term ina según una m oda­ lidad que indicaremos en seguida. Los dos nervios frénicos tienen un trayecto casi idéntico en su porción cervical. En el mediastino su dirección es d iferen te: el derecho es rectilíneo; el izquierdo, por el contrario, describe una ancha curva que comprende la cara izquierda del corazón. c) Relaciones. — El frénico tiene relaciones importantes, que examinaremos su­ cesivamente en el cuello, a la entrada del tórax y en el mismo tórax. a) En el cuello (fig. 243). — En el cuello, el frénico desciende, como hemos dicho, por la cara anterior del escaleno anterior, adherido a m enudo a su vaina, dependencia de la aponeurosis cervical profunda. Según Z e r e n , si se gira la cabeza del lado opuesto al de la posición quirúrgica, el punto en que el nervio comienza a cruzar la cara anterior del escaleno anterior corresponde al centro de la línea que une el ángulo del m axilar inferior al centro de la clavícula. Esta línea cruza la clavícula a 7 u 8 cen­ tímetros por fuera de la articulación esternocostoclavicular. Si se traza otra línea per­

P L E X O CER VICA L

353

pendicular a la primera en su centro, esta segunda línea pasa exactam ente por encima del cartílago cricoides (fig. 242). L a línea que parte de este mismo punto por abajo y por dentro form ando un ángulo de 2,5 a 30°, indica el trayecto del frénico en el cuello. Esta línea cruza la clavícula en un punto distante de 3 a 4 centímetros de la articula­ ción esternocostoclavicular, es decir, en la unión del cuarto interno y de los tres cuartos externos de la clavícula. Está en relación con diferentes órganos vasculares y nerviosos: las arterias cervical ascendente, tiroidea inferior, vertebral, cervical transversa y escapular superior, el pa­ quete vasculonervioso del cuello, el simpático y el nervio del subclavio.

F i g . 243

Arteria subclavia derecha y sus ramas (según

F a r a b e u f).

1 , confluente de la yugular In tern a y la vena subclavia o a rte ría m am arla in te rn a . — 2 y 1 2 , a rte ria su b cla­ via. — 3 , nervio frénico que cru za por delante la a rteria m am aria in te rn a . — 4 , a rte ria carótida p rim itiva. — 5, nervio neum ogástrico que abandona la cara posterior de la caró tid a p rim itiv a para pasar delante do la a rte ria sub­ cla v ia . — 6 , tronco tirocervicosupraescapular. — 7 , arteria in terco sta l superior. — 8 , a rte ria verteb ral. — 9 , a r te ­ ria tiroidea Inferior. — 10 , arte ría cervical ascendente preescalénica. — - 1 1 , a rte ria escapular superior o supraescapular, preescalénica. — - 1 3 , cordones del plexo braq uial. — 1 4 , a rte ria escapular posterior o a rte ria ccrvicai tra n s­ versa profunda, retroescalénica, que atraviesa la s raíces del plexo b raq u ial. — 1 5 , músculo escaleno an terio r. — 1 6, arte ria cervical transversa superficial preescalénica. — 1 7 , nervio frén ico . — 1 8 , músculo escaleno posterior.

L a arteria cervical ascendente sube por la misma vaina del escaleno siguiendo su lado interno. Dos venas, a veces voluminosas, la acompañan. L a arteria tiroidea inferior camina a lo largo del borde interno del escaleno ante­ rior, por dentro del nervio. L a vertebral se dirige por dentro de la precedente, hacia el agujero transverso de la sexta cervical. L a arteria cervical transversa cruza el frénico debajo de su porción escalénica, lo mismo que la escapular superior; estas dos arterias pasan por delante del nervio.

254

SIST EM A N E R V IO SO PE R IF É R IC O

Por dentro del nervio frénico se encuentra el paquete vasculonervioso del cuello: carótida prim itiva, yugular interna, neumogástrico, en su vaina particular, y la rama descendente del hipogloso mayor. E l simpático es prevertebral y está contenido en un desdoblam iento de la aponeurosis prevertebral. En cuanto al nervio del sub­ clavio, situado por fuera del frénico, se halla también en la vaina del escaleno an­ terior. Más adelante insistiremos sobre su im portancia. Añadam os qu e delante del nervio se pueden encontrar ganglios linfáticos más o menos desarrollados. Por últim o, señalemos también a la izquierda el cayado del conducto torácico. Este conducto es en su conjunto más interno que el nervio y está siempre separado de éste por la aponeurosis escalénica, lo que explica que pueda lesionarse en el curso de la extir­ pación de los ganglios del cuello, mientras que el nervio frénico está cubierto por los dos planos musculoaponeuróticos del om ohioideo y del esternocleidomastoideo. El om ohioideo sostiene la aponeurosis cervical m edia; cubre aproxim adam ente la m itad inferior del trayecto del nervio con su tendón interm edio y su vientre superior. R e ­ cordemos que entre las dos cabezas de este músculo (esternal y clavicular) se encuentra en la base del cuello el «punto frénico», donde se despierta la sensibilidad del nervio en su neuralgia. Por último, enteramente en superficie se extienden la capa celular subcutánea, el cutáneo del cuello, la piel. En el tejido celular subcutáneo se encuentran ramúsculos de la ram a subclavicular del plexo cervical y la vena yugular externa. Esta vena perfora la aponeurosis superficial en el borde posterior del esternocleidomastoi­ deo y cruza en seguida el nervio para ir al confluente venoso. y3) A la entrada del tórax. — El nervio frénico pasa entre la arteria subclavia por detrás y la vena subclavia por delante. Em ite a este n ivel un filete anastomótico para el simpático que para reunirse con él pasa por debajo de la arteria. Las rela­ ciones del frénico con la arteria subclavia son algo diferentes a la derecha y a la izquierda. E l frénico derecho cruza el prim er segmento de la arteria, ligeram ente ascendente. E l frénico izquierdo cruza la subclavia izquierda, generalm ente en la unión de la porción torácica ascendente con la cervical transversa del vaso. Los dos fré­ nicos cruzan la cara posterior de la vena subclavia cerca de su desembocadura, junto al borde externo de la vena yugular interna. En este punto el frénico está en relación con algunos nervios: por dentro de él se encuentra el neum ogástrico; entre el fré­ nico y el neumogástrico comprobamos el asa nerviosa de Vieussens; por fuera del frénico, en fin, se ve el nervio del músculo subclavio, delgado filete nervioso que pasa por delante de la vena subclavia y envía una anastomosis a l frénico. Después de haber cruzado los vasos subclavios, el nervio frénico, acentuando su oblicuidad hacia dentro, se aplica a la vertiente anterior de la cúpula pleural y en­ cuentra la arteria mamaria interna. A la derecha cruza la cara anterior de este vaso; a la izquierda, por el contrario, cruza su cara posterior. En esta misma región el frénico está en relación con la encrucijada venosa de Pirogoff y los conductos que acaban en ella: venas vertebrales, yugular posterior, yugular externa, gran vena lin fá­ tica a la derecha y conducto torácico a la izquierda. y) En e l tórax (fig. 244). — E l frénico, aplicado a la pleura, desciende al me­ diastino anterior. L a disposición asimétrica del corazón y los grandes vasos im plica para el frénico relaciones diferentes a derecha e izq u ierd a : E l frénico derecho sigue el borde externo del tronco venoso braquiocefálico de­ recho; luego sigue la cara externa de la vena cava superior hasta el punto en que desaparece en el pericardio. Más abajo pasa por delante del h ilio pulm onar, desli­ zándose a lo largo de la cara lateral del pericardio que lo separa de la pared externa de la aurícula derecha; por último, alcanza el diafragma. El frénico izquierdo, después de haber abandonado la cara posterior de la vena subclavia, desciende a la izquierda del cayado aórtico, pero sin entrar en contacto con ella. Después de haber pasado a 2 centímetros aproxim adam ente por delante del pedículo pulmonar, se pega a la cara lateral izquierda d el pericardio y describe

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F ig . 244. —

Nervios del corazón

(H o v e la c q u e ).

1 , nervios cardiacos superiores del neum ogástrico. —• 2, nervio cardiaco superior del sim p ático. — 3 , nervio frénico. —- 4 nervio cardiaco medio del sim pático. — 5 , ganglio interm edio. —- 6 . nervio recurren te. — 7 , nervio cardiaoo inferior del sim pático. — 8 , segm ento del tronco venoso braquiocefálico izquierdo. — 9 , tronco com ún form ado p o r la unión de los tres nervios cardiacos sim páticos. — 10 , filetes del nervio cardiaco inferior del neum ogástrico que llegan a la vena cava. — 1 1 , filetes pulm onares nacidos del nervio cardiaco Interior del neum ogástrico, — 12 , filete del nervio cardiaco inferior dei neum ogástrico que so distribuye por la ram a derecha y te rm in a l derecha de la arteria p u lm o n a r.— 1 3 . múseulo esternohioideo. — 1 4 . músculo omohioideo. — 1 5 , m úsculo esternotiroldeo. — 1 6 , nervio cardiaco superior del sim pático. — 1 7 . nervio cardiaco medio del s im p á tic o .— 1 8 , ganglio in te rm e d ia rio .— 1 9 , ner­ vio recurrente. — 20, ganglio estrellado. — 2 1 , nervio cardiaoo superior del n e u m o g á strico .— 22 , nervio cardiaco inferior del sim p ático. — - 2 3 , anastom osis entre el nervio cardiaco del neum ogástrico y lo s nervios cardiacos superior y medio del sim pático. — 2 4 . ram os pulm onares nacidos dr-1 nervio cardiaco Inferior del sim p ático . — • 2 5 , anastom osis entre el neum ogástrico y el recu rren te. —- 2 6 , tronco común formado por los nervios cardiacos Inferiores izquierdos y por ram os p u lm o n a re s.— 2 7 , nervios cardiacos medios del neumogástrico. — 2 8 , extrem o an terior del ganglio de W rlsberg. — 2 9 , filetes del neum ogástrico que van a 1& ram a izquierda de la a rte ria pulm onar.

SIST EM A N E R V IO SO PE R IF E R IC O

una curva larga de concavidad anterior que se amolda a la convexidad del ventrículo izquierdo. Alcanza el diafragm a algo por detrás de la punta del corazón. E n su trayecto torácico, los vasos diafragm ádcos superiores, ramas de las mamarias internas, se reúnen al nervio frénico, a m enudo por dentro del nervio, y describen a veces a su alrededor espirales más o menos complejas. Este paquete vasculonervioso diafragm ático está envuelto en tejido conjuntivo pericardiaco, que en ocasiones le forma como una especie de meso que lo destaca del pericardio y le perm ite deprim ir la ca­ vidad pleural, en la que parece flotar. d) M odo de distribución. — E l nervio frénico da ramas colaterales y ramas ter­ minales. a) Ramas colaterales. — Según algunos autores, los nervios frénicos abandona­ rían en el curso de su trayecto algunos finos ramos a la pleura costal, a la pleura mediastínica y al pericardio. La existencia de estas ramas ha sido muy discutida; se dijo incluso que no existía ninguna, l ’arece que lo que algunos autores han descrito como filetes nerviosos no eran más que finos ramos vasculares nacidos de los vasos diafragm ádcos superiores. (3) Ramas term inales.— E l nervio frénico derecho llega a la cúpula diafragmática en el flanco derecho de la vena cava inferior, a nivel del centro frénico. E l frénico izquierdo llega al diafragm a en un plano más anterior que el frénico derecho, por delante de la hojilla izquierda del centro frénico, por fuera de la ante­ rior, no lejos de ambas. i.° N ervio frénico derecho. — En la m ayoría de los casos, el nervio frénico derecho, llegado a un centímetro aproxim adam ente por encima del diafragm a, se divide en tres o cuatro ramas de desigual volumen. U na de estas ramas da, desde su origen, algunos filetes a la porción torácica de la vena cava inferior. Estos filetes recu­ rrentes suben hacia la aurícula. Luego todas las ramas penetran en el espesor del diafragm a, introduciéndose en general en la parte externa del agujero cuadrilátero, por fuera de la vena cava inferior. T od as estas ramas, salvo una, que por su vo lu ­ men y dirección puede ser considerada como la verdadera rama term inal del frénico derecho, se deslizan horizontalm ente entre los fascículos tendinosos superpuestos que forman la hojilla derecha. Unas se dirigen hacia delante y adentro, otras hacia delan­ te, otras afuera, otras atrás, después de haberse dividido cada uná en varias ramas. I,legan a la periferia de la hojilla y caminan entre las digitaciones carnosas del d ia­ fragma. Después de cierto trayecto aparecen a la cara inferior del diafragm a y pe­ netran en las lengüetas carnosas por su cara abdom inal. De todos estos filetes que cam inan en el plano del diafragm a, el más interno va en la línea media a anastomosarse con un filete semejante nacido del frénico izquierdo. Representado por B o u r g e r y e H i r s c h f e l d como prepericardiaco, este filete ofrece en realidad, con los fas­ cículos carnosos del diafragm a, las mismas relaciones que los demás filetes. L a rama terminal del frénico derecho, más gruesa que las otras, aparece rápida­ mente en la cara inferior o abdom inal del diafragma. Se sitúa en la cara anterior de los pilares; por detrás de la vena cava inferior se une al tronco principal de la arteria diafragmática inferior, caminando, ora por fuera, ora por delante de ella, a veces cruzándola en X . Después de cierto trayecto term ina por anastomosis cabo a cabo con una de las ramas del plexo solar. A m enudo uno o varios ganglios bastante volu ­ minosos se encuentran en el trayecto de este nervio, en la proxim idad de la anasto­ mosis. A u n qu e descritos por C l o q u e t , estos ganglios se designan con el nombre de ganglios frénicos de Luschka. Algunos filetes se desprenden de estos ganglios y se ex­ tienden sobre el diafragm a. D e esta rama term inal o abdom inal del frénico derecho se desprenden colaterales: unas terminan en los pilares del diafragm a, otras se dirigen hacia la línea media y pueden anastomosarse en el espesor del músculo con filetes procedentes del frénico izquierdo; dos o tres llegan al borde interno de la suprarrenal derecha; otras, en fin, llegan a la pared posterior de la vena cava inferior.

P L E X O C ER V ICA L

257

En su trayecto, todas las ramas terminales del frénico derecho dan pequeñas colaterales que llegan al revestim iento peritoneal de la cúpula diafragm ática. Estos filetes, ya reseñados por B o u r g e r y , son macroscópicamente casi imposibles de seguir, y es por otros procedimientos como ha podido lim itarse su territorio, que tapiza el centro frénico y la parte adyacente de la región lum bar. s.° N ervio frénico izqu ierd o.— L a term inación del nervio frénico izquierdo ofrece una disposición com parable a la del derecho. L a rama abdom inal es sensible­ mente más delgada; se anastomosa con los filetes diafragm áticos nacidos del plexo solar; pero parece que nunca existe en su trayecto un ganglio com parable al que po­ see el frénico del lado derecho, e) Anastomosis. — En el curso de su trayecto el nervio frénico se anastom osa: a) con el nervio subclavio; b) con el gran sim pático; c) con el h i p o g l o s o m ayor; d) también puede presentar anastomosis con tenue que se desprende de este últim o ner­ vio delante del escaleno anterior y se une el neumogástrico y el espinal. a) La anastomosis con el nervio del subclavio está constituida por un filete muy al frénico a su entrada en el tórax. Esta anastomosis aporta al frénico fibras que proceden de la quinta raíz cervical. Su es­ tudio tiene relación con el del frénico acce­ Fie. 245 sorio que se describirá más adelante. Esquema de inervación del trapecio (según R icher ). /3) Anastomosis con el gran simpático. Se describen: i.°, una anastomosis incons­ tante entre los dos nervios en el tercio inferior del cuello; 2.0, una anastomosis entre el ganglio cervical inferior y el frénico en la base del cuello (fig. 247, 12); 3.°, una anastomosis entre la rama term inal abdom inal del frénico y una de las ramas del plexo solar. y) Anastomosis con el hipogloso.— Es inconstante y está representada por un pequeño ramo descendente que va del asa del hipogloso al frénico. 8) Anastomosis raras.-— E l nervio frénico puede unirse tam bién con el neum o­ gástrico y el espinal; pero estas anastomosis son raras. f) Frénico accesorio.— Se designa con este nom bre un filete nervioso, verdade­ ra raíz secundaria del frénico, que, en lu gar de reunirse con el tronco principal en su origen, sigue un trayecto independiente bastante largo antes de llegar a él. Su frecuencia es diferentem ente estim ada. As! H auké estim a en u n 25 p or 100 los casos que ofrecen un frénico accesorio; según Sauerbruck , la frecuencia es m ayor, 37,8 p or 100; G oetze lo encuentra 8 veces en 25 piezas; V i l l y , 3 veces en 17 ; R uhemann , 6 en 17; Y ano , 5 en 22; H ovelacque , 9 casos.

E l nervio frénico accesorio se desprende ordinariam ente de la quinta cervical, pero puede desprenderse en su totalidad o en parte de la tercera, de la cuarta o de la sexta raíces. Ofrece dos tipos principales: en el prim er caso queda independiente y camina por fuera del tronco principal; en el segundo se desprende del nervio del subclavio. Este nervio frénico accesorio pasa por delante de la vena subclavia y se une al tronco del frénico, en un punto variable entre la prim era costilla y el h ilio del p u l­ món. Sólo por excepción sigue un trayecto independiente hasta el diafragma.

25 8

SIST EM A N E R V IO SO PE R IF É R IC O

C. R a m a s i n t e r n a s . — Las ramas internas del plexo cervical profundo son en núm ero de dos, destinadas a los músculos recto anterior m ayor y largo d el cuello. i.° N ervio del recto anterior mayor, — E l recto anterior m ayor de la cabeza re­ cibe generalm ente del plexo cervical dos o tres filetes, que se desprenden del prim ero y segundo arcos del plexo y llegan en seguida, por un trayecto transversal y muy corto, a la cara posterior del músculo. 2.0 Nervio del largo del cuello. — - E l músculo largo del cuello recibe igualm ente filetes m últiples, que tienen con los precedentes la m ayor analogía. A veces proceden de los cuatro primeros pares cervicales. D . R a m a s e x t e r n a s . — Son cuatro, destinadas a los cuatro músculos siguientes: esternocleidomastoideo, trapecio, angular, y romboides. i.° N ervio del esternocleidomastoideo (fig. 245). — Nace, por dos raíces, del segundo y tercer nervios cervicales. Desde este punto se dirige a la cara profunda del esternocleidomastoideo y se anastoinosa con la rama externa del espinal. s.° N ervio del trapecio. — Este nervio toma su origen del tercer par cervical y algunas veces del cuarto. Dirigiéndose oblicuam ente hacia abajo y afuera, sigue la rama externa del espinal, debajo de la cual se coloca, enviándole un ramo anastomótico, y se pierde en la masa profunda del músculo trapecio. E l trapecio, como el esternocleidomastoideo, recibe, pues, sus nervios de dos orígenes diferentes: del espinal y del plexo cervical (véase M i o l o g í a , tomo I). 3.0 N ervio del angular. — E l nervio del angular nace al mismo n ivel que el precedente: rodea al escaleno posterior y luego penetra en el m úsculo angular de] omóplato. 4.0 N ervio del rom boides.— -El nervio del romboides se desprende igualm ente d el tercero o del cuarto pares cervicales. R odea al escaleno posterior, se dirige hacia el ángulo del omóplato y se pierde en los fascículos superiores del músculo romboides. R esu m en del p lexo c e rv ic a l i.»

Ramas superficiales:

p le x o

c e r v ic a l

s u p e r fic ia l

R. auricular, a)

2 ascendente

. R. mastoidea

b) c)

1 transversal . 2 descendentes

Í

a)

2 ascendentes.

Í

b)

2 descendentes

Í

c)

2

d)

4 externas.

•■i

R. supraclavicular. R. supraacromial

2.0 Ramas profundas:

internas.

•I

. | R. cervical transversa

p le x o

r. r. r. r. r. r. r. r. r.

parotídeos auricular interno, articular externo, anterior, posterior, ascendentes, descendentes, supraclaviculares. supraacromiales.

c e r v ic a l s u p e r fic ia l

N. del recto lateral. N. del recto anterior menor.

R. N. ( N. ( N. N. N.

I

descendente interna. frénico................................ del recto anterior mayor. del largo del cuello. del esternocleidomastoideo. del trapecio.

N. del angular. N. del romboides.

r. subpleurales. r. supraacromiales.

P L E X O BRAQU IAL

A R T IC U L O

259

IV

P L E X O B R A Q U IA L 1.

P le xo p ro p ia m en te d ich o

Se ha dado el nom bre de plexo braquial a l entrelazam iento nervioso que forman, antes de su distribución periférica, las ramas anteriores de los cuatro últim os pares cervicales C 5, C 6, C 7, C s y del prim ero dorsal D 1. En la m ayoría de los casos C 5

Fig . 246 Constitución del plexo braquial. Origen de sus ramas. E n blanco, plano a n te r io r ; en oris, plano posterior. 1 , nervio del angu lar y nervio del romboides. — 2 , nervio del supraescapular. — 3 , nervio superior del subescapular. — 4 , nervio del subclavio. — 5 , nervio in íerlor del subescapular. — 6 , nervio del dorsal an ch o. — 7 , nervio del redondo mayor. — 8 , nervio circunflejo. — 9 , nervio del serrato m ayor. — 1 0 , nervio del pectoral m ayor. — 1 1 , nervio del pectoral m enor. — 1 1 ’ , asa nerviosa de los pectorales. — 1 2 , accesorio del braquila l cu tán eo interno. — 1 3 , nervio braquial cutáneo interno. — 1 4 , nervio cu b ita l. — 15» nervio mediano. — 1 6 , nervio m usculocutáneo. — 1 7 , nervio rad ial. — 1 8 , arte ria a x ila r. T . P . S ., tronco prim ario superior. — T .P .M ., tronco prim ario medio. — T . P . I . , tronco prim arlo in ferior.

recibe una anastomosis más o menos im portante de C 4. Bastante a menudo tam­ bién D 1 recibe una anastomosis de D 2. 1. M odo de co n stitu ció n del plexo. -— Es clásico representar esquemáticamen­ te el modo de constitución del plexo braquial de la m anera siguiente: L a quinta rama anterior cervical, C 5, después de haber recibido la anastomosis procedente de la cuarta, se reúne a la sexta para form ar un tronco que se denom ina el tronco primario superior. L a primera dorsal, después de haber recibido una anas­ tomosis de la segunda, se une igualm ente a la octava cervical para form ar el tronco primario inferior. L a séptima cervical, que ha quedado independiente, forma el tronco primario medio.

SIST EM A N E R V IO SO PE R IF É R IC O

Cada uno de estos troncos primarios se divide en dos ram as: una rama anterior y otra posterior. a) Las ramas posteriores de los tres troncos se reúnen en un solo cordón para form ar el tronco secundario posterior o tronco radiocircunflejo, que dará el cir­ cunflejo y el radial. b) L a ram a anterior del tronco prim ario inferior recibe la rama anterior del tronco prim ario medio. D e su unión resulta la form ación del tronco secundario su­ perior, anteroexterno, que dará el musculocutáneo y la raíz externa del mediano. Se puede llam ar tronco mediomusculocutáneo. Por últim o, la ram a anterior del tronco prim ario inferior queda independiente, constituye el tronco secundario anteroexterno, que dará la raíz interna del mediano, el cubital, el braquial cutáneo interno y su accesorio. Se puede dar a este tronco el nom bre de tronco m ediocubitocutáneo ( F a r a b e u f ). La descripción que acabamos de dar del modo de constitución del plexo braquial dista de corresponder a la realidad en muchos sujetos. Basta, para convencerse de ello, echar una ojeada sobre algunas preparaciones o dibujos tomados del natural. Se comprobará a menudo una intrincación de ta! modo compleja que se presta difícilmente a un análisis claro y pre­ ciso: se presta tanto menos cuanto que está sujeta a variaciones individuales numerosas. 2 .“ S itu a ció n . F orm a. — El plexo braquial está situado en parte en el cuello y en parte en la región axilar. Considerado en su conjunto, se extiende en sus extremos y se estrecha en su parte media retroclavicular. Presenta la forma de un reloj de arena. Sim ula bastante bien dos triángulos opuestos por sus vértices. El triángulo superior cervical posee: i.°, una base aplicada junto a la colum na vertebral y que corresponde a la serie de los cinco agujeros de conjunción que dan paso a las cinco raíces constitutivas; a.°, un lado inferior que corresponde al orificio superior del tórax; g.°, un lado superior fuertem ente oblicuo hacia abajo y afuera. El triángulo inferior, más pequeño, más irre­ gular, se opone al precedente. Está situado en la axila. Su base corresponde al origen de las ramas terminales. 3.° R elacion es. — Consideraremos sucesivamente las relaciones del plexo b ra­ q u ial en el cuello, detrás de la clavícula, en la axila. En e l cuello. — El plexo presenta dos segmentos. Debemos estudiar: i.°, las re­ laciones de los troncos radiculares; 2°, las relaciones de los plexos propiam ente dichos. a) Raíces. — Las raíces anteriores C 3, C 6, C 7 cam inan por los canales de las apófisis tranversas, entre los dos músculos intertransversos, y aparecen entre el es­ caleno anterior y el escaleno medio. L a arteria vertebral, acompañada de su vena y del nervio vertebral, más externa, pasa por delante de ellas en los espacios inter­ transversos. Las dos raíces inferiores (C5 y D 1) aparecen en el fondo de la fosita suprarretropleural, lim itada por fuera por el ligam ento transversopleural, por dentro por el ligam ento vertebropleural, por abajo por la vertiente posterior de la cúpula pleu ­ ral, por detrás por el extremo posterior de las dos primeras costillas y por la colum ­ na vertebral. L a octava cervical, después de su salida del agujero de conjunción, se aplica al cuello de la prim era costilla. L a prim era dorsal, al principio situada por de­ bajo de la prim era costilla, rodea su cuello, pasa por encima de ella en su tercio posterior y sale del tórax. En este punto está oculta por el ganglio estrellado del simpático y es cruzada por la arteria intercostal superior. Se d irige en seguida hacia fuera entre los dos fascículos del ligam ento costopleural; está separada de la arteria subclavia por las fibras del ligam ento transversopleural expansionado sobre el vér­ tice de la pleura. ¡3) P lexo propiamente dicho (fig. 347). — El plexo, form ado por los troncos p ri­ marios y sus ramas de división, atraviesa el triángulo subclavicular. U na hoja fibrosa

P L E X O BRAQUIAL

dependiente de la aponeurosis cervical profunda lo aplica por detrás a los músculos escalenos medio y posterior. L a arteria subclavia circula por delante y debajo del conjunto del plexo (figs. 246 y 247). U na de sus ramas, la arteria cervical transversa,

£ $

12'

Fie. 247 Plexo braquial. L a clavícu la so ha cortado : el músculo subclavio (45) se h a cortado y reclinado. 1, C u . — 2 , C III. — 3 , C iv. — 4 , C v. — 5 , C vi. — 6 , origen del nervio verteb ral. — 7 , C vn. — T , C v i i i . — 7 ” , D i. — 8 , ganglio superior del sim pático cervical. — 9 , ganglio cervical inferior del sim p ático. — 1 0 , neumogás­ trico . — 1 1 , asa nerviosa de Vieussens. — 1 2 , nervio frén ico. — - 1 2 ', su anastom osis para el sim pático. — 1 3 , an asto ­ mosis del nervio subclavio y el nervio frén ico. — 1 4 , escaleno an terio r. — 1 5 , a rte ria subclavia. — 1 6 , artería esoapular posterior. — 1 7 , nervio del subclavio. — 1 8 , nervio del serrato m ayor. — 1 9 , nervio del pectoral m ayor. — 2 0 , nervio del pectoral m enor con la anastom osis in terp ecto ral. — 2 1 , nervio accesorio del braquial cutáneo interno. — 2 2 , nervio braquial cutáneo in te rn o . —- 25, nervio cu b ita l. — 2 4 , nervio m ediano. — 2 5 , tronco radiocircunflejo. — 2 6 , tronco secundario anteroextern o. — 2 7 , nervio supraescapular. — 2 8 , nervio del angu lar y del romboides. — 2 9 , a rte ria m am aria in te rn a. — 3 0 , a rte ria s cervicales profundas que dan ram os a la s raíces. — 3 1 , músculo recto an te rio r. — 3 2 , tronco secundario an teroíntern o. — 3 3 , tronco prim ario superior. — 3 4 , tronco prim ario medio, — 3 5 , tronco prim ario in ferior. ■ — 3 6 , a rte ria cervical ascendente. — 3 7 , origen del nervio recurrente derecho. — 3 8 , tronco arte ria l tirocervicoescapular. — 3 9 , arte ria cervical ascendente. — 4 0 , apófisis tran sversa resecada y conducto transverso. — 4 1 , nervio cardiaco in ferior. — 4 2 , vértice del pulm ón. — 4 3 , escalenos medio y p o s te r io r.— 4 3 ’, sus nervios. — 4 4 , músculo trapecio. — 4 5 , músculo subclavio. — 4 6 . ram o com unicante destinado a C vi. — 4 7 , ram o com unicante que va a C vn . — 4 8 , ram o com unicante que va la C v i i i ,

Fie. 248. — Plexo braquial. (Plano profundo destinado a m ostrar el ganglio estrellado y los ram os com unicantes profundos. — Los agujeros de conjunción y el conducto verteb ral se han ab ierto. Be ve ra oblicuidad de la s ra íces. L a a rteria v ertebral so ha cortado en su origen.) 1 , ram a extern a del espinal. — 2 , hipogloso m ayor. — 3 , neum ogástrico y sus anastom osis, con 4 , ganglio sim ­ pático cervical superior. — 5 , C u. — 6 , C iii. — 7, cordón del sim pático cervical reclinado hacia íu e ra . — 8 , C iv. — 9 , Cv. — 1 0 , C vi. — 1 1 , C v n . — 1 2 , C v m . — 1 3 , D i. — 1 4 , vena m eníngea rad icu lar. — 1 5 , ganglio espinal. — ■1 6 , ram o del nervio vertebral destinado al plexo verteb ral. — 1 7 , 1 7 . ram os com unicantes que van del nervio vertebral a C vi, C vii, C v m . — 1 8 , nervio verteb ral. — 1 9 , gan glio estrellado. — 2 0 , tronco del sim pático cervical. — 2 1 , ram os com unicantes que van del ganglio estrellado a Cv i i . — 2 1 ’ , ram os com unicantes para C v m . — 2 1 ” , ramos para D i. — 2 2 , tronco prim ario superior. — 2 3 , tronco prim ario medio. — 2 4 , tronco prim arlo in ferio r. — 2 5 , tro n ­ co secundario anteroexterno. — 2 6 , tronco secundario posterior. — 2 7 , tronco secundarlo anterolnterno. — 2 8 , a r ­ te ria escapular posterior. — 2 9 , Arterias cervicales profundas. — 3 0 , a rte ria verteb ral. — 3 1 , sección de la prim era c o stilla. — 3 2 , sección de la apófisis transversa y conducto transverso abierto. — 3 3 , ram os comunicados para C v m . — 3 4 , prim era costilla.

P L E X O BRAQUIAL

lo cruza de abajo arriba y a veces pasa a través de una de sus mallas, mientras que la arteria escapular posterior se desliza por delante del tronco prim ario m edio para insinuarse entre él y el tronco prim ario superior con objeto de llegar a la región del ángulo superointerno del om óplato. Más superficialmente, es cruzado por la banda m uscular del omohioideo. Pero su mayor porción está por debajo de este músculo, correspondiendo así al triángulo om oclavicular y, por consiguiente, a la parte baja de la aponeurosis cervical media. L a cubierta más superficial está constituida por la piel, el cutáneo del cuello y la aponeurosis cervical superficial. Este plano está sepa­ rado de la aponeurosis media por la masa adiposa de M eckel. Encontramos en ella la vena yugular externa, que atraviesa en su term inación las aponeurosis para term inar en la subclavia. E l plexo braquial llega al vértice del hueco de la axila pasando por debajo de la clavícula. El tronco anteroexterno es el más superficial, el tronco anterointerno es algo más profundo que el precedente (fig. 249); ambos ocultan el tronco poste-

.) tal y sus venas satélites, que lo ? í ||:H j acompañan desde entonces hasjw K K i i ta la muñeca siguiendo su lado 2""Ji Sí 13 externo, situadas como él en la ¡f\ | J k 12’ vaina del flexor común profun'A V Ú P fcr do de los dedos. Superficial' la ­ mente el nervio cubital está en '¡¡. relación en la parte superior '■■(Jlk'lw' del antebrazo con el músculo cubital anterior que lo cubre. / En este punto los vasos cubitaj les cruzan la cara anterior del ' la m ' miembro de fuera a dentro, y caminan entre el flexor común /^PmW *SÍ 7 profundo por detrás y el flexor común superficial por delante. A partir del tercio medio del antebrazo, los vasos y nervios reunidos corresponden al in ­ tersticio que separa el flexor común superficial y el cubital anterior, pero el nervio está casi siempre oculto por el ten­ dón del músculo cubital. e) En la muñeca.— El ner­ vio cubital, siempre acompaña­ do de los vasos cubitales situa­ dos en su lado externo, es su­ F ig . 265 perficial, mientras que el me­ Rama superficial y rama profunda del cubital. diano p e n e t r a , como hemos De 1 a 1 1 , como en la figura 2 6 2 . — 1 2 , nervio cu b ital, con 1 2 ’, su anotado precedentemente, en el ram a cutánea dorsal. — 1 3, su ram a profunda, con 1 3 ’ , su ramo para los músculos de la em inencia hipotenar. — 14, su ram a superficial. — 1 5 , nervio del palm ar cutáneo. — 1 6 , anastom osis con el mediano. — conducto carpiano. E l cubital 1 7 , tronco común del colateral interno del anular y el colateral externo del m eñique. — 1 8 , co lateral interno del meñique. — 19, nervio in te r­ pasa por delante del ligamento óseo, con 1 9 ’, su term inación en el carpo. — 2 0 , nervio del tercer lumanular anterior del carpo, in ­ b rica l. — 2 1 , nervio del cuarto lu m b rical. — 2 2 , ram o para los in te r­ óseos. — 2 3 . ramo para el aductor del pulgar. mediatamente por fuera del pi­ siforme, al que lo aplica una expansión fibrosa procedente del ligam ento anular dorsal. A l salir de esta corredera, se divide en sus ramas terminales.

3.“ Distribución. — E l nervio cubital suministra durante su trayecto ramas co­ laterales y ramas terminales. A. R a m a s c o l a t e r a l e s , — En su trayecto braquial, el nervio cubital no suminis­ tra ninguna rama colateral. En el antebrazo, por el contrario, suministra numerosos m . — 10

28 2

SIST EM A N E R V IO SO PE R IF É R IC O

ram os: ramos articulares, ramos musculares y un ramo cutáneo, el nervio cutáneo dorsal de la mano. i.° Ramos articulares. — Los ramos articulares, en núm ero variable (ordinaria­ m ente dos o tres), pero siempre m uy delgados, se desprenden del cubital a su paso por el canal epitrocleoolecraneano y van a perderse en las partes posterior e interna de la articulación del codo. a.° Ramos musculares. — Los ramos musculares nacen algo más abajo, pero a diferentes alturas. Se dirigen a los dos músculos cubital anterior y flexor com ún pro­ fundo de los dedos. Los ramos del cubital anterior, en número de dos o tres, pe­ netran en este músculo por su cara profunda. A uno de ellos, el nervio inferior del cubital anterior, se le puede seguir hasta la parte inferior del cuerpo muscu­ lar. El nervio del flexor com ún profundo, unas veces sencillo, otras veces doble, avanza por la cara anterior del músculo y después desaparece en su espesor. Sólo se distribuye por los dos fascículos internos del fle­ xor, pues los dos fascículos externos están inervados por el mediano. 3 ° N ervio cutáneo dorsal de la mano. — E l ner­ vio cutáneo dorsal de la mano es una ram a muy v o ­ luminosa que se desprende del cubital a tres o cuatro dedos por encima de la muñeca. Dirigiéndose en se­ guida hacia abajo, adentro y atrás, rodea el cubito, pasando entre la cara interna de este hueso y el tendón del cubital anterior, y llega a la región posterior del antebrazo, en donde se divide en tres ram os: interno, medio y externo. a) El ramo interno sigue el borde interno de la m ano y viene a form ar el nervio colateral dorsal in ­ terno del m eñique. b) El ramo m edio, después de haber suminis­ Fíe. 266 trado algunos filetes a la piel de la región dorsal de Ramos motores de la eminencia la mano, se dirige hacia el extrem o inferior del cuarto hipotenar. espacio interóseo. A q u í termina suministrando el cola­ 1 , pisiform e. — 2 , apófisis unciform e teral dorsal externo del m eñique y enviando un pe­ del hueso ganchoso. — 3 , ligam ento an u­ la r anterior del carpo. — 4 , nervio c u ­ queño ram illete de filamentos a la piel que cubre la b ita l, c o n : 4 ’ , su ram a su p e rficia l; 4 ” , su ram a profunda. — 5 . p alm ar cu­ cara dorsal de la prim era falange del anular. tán eo. — 6 , abductor corto. — 7 , f le ­ xor corto. — 8 . 8 ’, oponente. c) El ramo externo se anastomosa prim ero hacia el extrem o superior del segundo o del tercer espacio interóseo, con una de las divisiones del nervio radial, y se d irige luego hacia el extrem o inferior de este tercer espacio, en donde term ina enviando algunos filetes muy delgados, por una parte a la cara dorsal de la prim era falange del dedo anular (lado externo), y por otra parte, a la cara dorsal de la prim era falange del dedo medio (lado interno). B. R a m a s t e r m i n a l e s . — E l nervio cubital se divide en la muñeca en dos ramas terminales que se distinguen, según su situación, en rama superficial y rama pro­ funda. i.° L a rama superficial se dirige verticalm ente hacia abajo, siguiendo un trayec­ to por completo superficial, y llega al talón de la em inencia tenar, teniendo siempre por fuera de ella la arteria cubital, que constituye en este punto el prim er segmento del arco palm ar superficial. Está cubierta por la delgada aponeurosis palm ar interna y por el m úsculo palm ar cutáneo.

2»3

PL E X O BRAQU IAL

A poco de su nacimiento suministra algunos ramos muy delgados que se d iri­ gen a la piel de la em inencia tenar y al palm ar cutáneo; luego se divide en dos ram as: una interna y otra externa. a) L a rama interna cruza oblicuam ente (figura 265, 18) la eminencia tenar y viene a form ar el nervio colateral palm ar interno del meñique. V, acular C lavícula A c r o m io n -

Húm ero -

C ù b ito 4 4 -

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F lex . c o m . p ro f.

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P a lm a r c u tá n e o L '* - A d u c t o r

■F le x o r c o r t o

lu m b ric a l -

4

^■• .° lu m b ric a l

Trayecto y distribución.

B . Territorio cutáneo

F ig . 267

Nervio cubital

( P it r e s

y

T e s t u t ).

b) La rama externa, más voluminosa que la interna, abandona la eminencia hipotenar, penetra por debajo de la aponeurosis palm ar media y desciende por de­ lante del cuarto espacio interóseo, y a nivel del extremo inferior de este espacio se divide en dos ram os: un ramo interno, que va a form ar el colateral palm ar ex­ terno del dedo meñique, y otro ramo externo, que constituye el colateral palm ar interno del dedo anular. De este últim o ramo se desprende el nervio colateral dorsal correspondiente.

284

SIST EM A N E R V IO SO P E R IF É R IC O

A lg o por debajo de su origen, la rama externa que acabamos de describir sumi­ nistra un pequeño ram o anastomótico, que se dirige oblicuam ente hacia abajo y afuera y va a parar, después de un corto trayecto, a la sexta ram a term inal del m e­ diano. D e esta anastomosis parten ( A r l o i n g y T r i f i e r ) algunos ramúsculos cutáneos y vasculares. a.° L a rama jnofunda del cubital es motora (fig. 266). Se origina en el lado externo del pisiforme, algunas veces algo más arriba. D e aquí se dirige oblicua­ m ente hacia abajo, atrás y afuera. Acom pañada por los vasos cubitopalm ares, desapa­ rece en los orígenes del flexor corto del m eñique. Pasa entre el aductor corto y el flexor corto del m eñique, bajo el arco fibroso tendido del unciform e al pisiforme. Descansa en esta primera parte de su trayecto sobre la apófisis unciform e del hueso ganchoso. Cruza en seguida la cara anterior del oponente, oculto de modo superficial por el flexor corto, y aparece en el borde externo de la em inencia hipotenar. Llegada al com partim iento palm ar medio, la rama profunda del cubital se dirige transversal­ m ente de dentro a fuera hasta el aductor del pulgar. Descansa entonces en los tres m etacarpianos centrales, en la unión de su base con su cuerpo, separada de ellos por la aponeurosis profunda. Situada prim ero encima del arco palm ar profundo, lo cruza en ángulo agudo para pasar por debajo. E l cruzamiento se efectúa unas veces por delante y otras por detrás. Está prim ero oculta por los tendones flexores de los dedos y los lum bricales y se insinúa por últim o bajo el aductor corto del pulgar. L a rama profunda del cubital describe, pues, en su conjunto una larga curva con la concavidad dirigida hacia fuera y arriba: es el arco nervioso palm ar del cu ­ bital. Este arco no suministra ningún ramo por su concavidad, excepción hecha de algunos filetes articulares, extrem adam ente tenues, que se pierden en las diferentes articulaciones de la muñeca. D e su convexidad, por el contrario, se desprenden numerosos ramos que, yendo de dentro a fuera, se distinguen en : i.°, ramos, que se desprenden ordinariam ente del tronco nervioso entre el pisiform e y el ganchoso, para los tres músculos subaponeuróticos de la eminencia hipotenar, el aductor corto, el flexor corto y el oponente del m eñique; 2.0, ramos, siempre muy delgados, para los dos lum bricales internos que se desprenden bastante a m enudo de los nervios interóseos (es de notar que, al con­ trario de los dos lumbricales externos, que reciben sus nervios por su cara superficial, los dos últim os lum bricales reciben los suyos por su cara profunda); 3°, ramos para los tres interóseos palmares y los cuatro interóseos dorsales, o sea para todos los in ­ teróseos; 4.0, ramos para el aductor del pulgar y para el fascículo interno del flexor corto del pulgar. Y a sabemos que el fascículo externo' de este músculo está inervado por el mediano. Estos últim os ramos destinados a la em inencia hipotenar pueden ser considerados como filetes terminales de la rama profunda del cubital. Las variaciones de la rama profunda del cubital en la eminencia tenar son m uy numerosas e importantes. A menudo toda la m usculatura de la em inencia tenar está bajo la dependencia del cubital. c) Anastomosis. — El nervio cubital se anastomosa : 1 ° Con el nervio mediano. — a) E l nervio m ediano y el cubital están con bas­ tante frecuencia anastomosados en la parte superior del antebrazo por un filete ner­ vioso que camina entre el flexor común profundo y el flexor común superficial de los dedos. Esta anastomosis parece aportar al cu bital fibras que pertenecen al m e­ diano, las cuales se encuentran de nuevo en la rama profunda. N o es, pues, sorpren­ dente ver que el nervio cubital inerva en ciertos casos los músculos de la eminencia tenar, norm alm ente inervados por el m ediano; b) en la palm a de la mano los dos nervios están unidos: i.°, por un a anastomosis superficial que une la rama term inal externa del cubital y la sexta rama term inal del m ediano; 2°, por una anastomosis profunda que antes hemos descrito (véase Mediano) con el nom bre de anastomosis

P L E X O BR AQ U IAL

de Cannieu-Riche, entre los ramos que inervan los clos fascículos del flexor corto del pulgar. 2.° Con el braquial cutáneo interno, por una anastomosis inconstante que reúne en la muñeca la rama cutánea dorsal y los filetes de la ram a anterior del braquial cutáneo interno. 3® Con el radial, por ramos del nervio cutáneo dorsal (ramo externo), que se unen a algunas ramificaciones del ramo cutáneo externo del radial.

Resumen del nervio cubital

a)

Ramas colaterales .

R . articulares. ,, , . musca aics p a ia R . anastom ótico. „ , , , R . cután eo dorsal .

( cu b ital anterior. | j ficxor com ún profu n do de los dedos. / r. carpianos v m etacarpianos. „ colatcralcs ¿ rsalcs.

j go y

/ n. del p alm ar cutáneo.

R. superficial. b)

.

. j anast. con el m ediano. \ 8.°, g.° y io .° colatcralcs palm ares. n. de los m úsculos liipotenares. n. de los lum bricales 3.» y 4.0. n. de los interóseos, n. del aductor del pu lgar, n. del flex o r corto del p u lgar (fascículo in ­ terno).

Ramas terminales . j

! IV.

Nervio braquial cutáneo interno

E l nervio braquial cutáneo interno nace de la raíz interna del mediano, tronco secundario anterointerno o m ediocubitocutáneo, por dentro y algo por encima del cubital. Sus fibras proceden del octavo nervio cervical y del prim ero dorsal.

1.° Trayecto. Relaciones. — En su origen, el braquial cutáneo interno se en­ cuentra en la axila, detrás del pectoral menor, situado en el flanco interno de la arteria axilar y por dentro del nervio cubital. Atraviesa la parte inferior del hueco de la axila con el paquete vasculonervioso y penetra con los vasos humerales y el nervio m ediano en el com partim iento anterior del brazo, mientras que el cubital pasa al com partim iento posterior. En el brazo, el braquial cutáneo interno desciende por dentro de la arteria h u ­ meral, pero se dirige progresivam ente hacia delante. Llegado al punto en que la vena basílica viene a desembocar en las venas humerales, atraviesa la aponeurosis superficial por el orificio que ha dado paso a la vena y se vuelve subcutáneo. Pegado a la vena basílica, camina verticalm ente hasta el codo, donde term ina bifurcándose (figura 254). 2 .° Distribución. — A . R a m a s c o l a t e r a l e s . — A lgo por debajo de su origen, el braquial cutáneo interno suministra un filete cutáneo braquial (algunas veces dos), que después de haber perforado la aponeurosis se distribuye por la piel de la región interna del brazo. Se puede seguir uno de estos ramos hasta el pliegue del codo. Los filetes terminales de este filete braquial cutáneo pueden unirse con filetes del ramo cutáneo del hombro, rama del nervio circunflejo. B. R a m a s t e r m i n a l e s . — Llegado al tercio inferior del brazo, por encima de la epitróclea, el braquial cutáneo interno se divide en dos ramas terminales, una poste­ rior y otra anterior (figs. 254 y 255).

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SIST EM A N E R V IO SO PE R IF E R IC O

1.° L a rama posterior llega a la superficie posterior del antebrazo y se distribuye por numerosos ramos en la p iel de la región posterointerna del antebrazo, desde el codo hasta la muñeca. Se anastomosa con el ram o cutáneo interno del radial. 2.° L a rama anterior, más volum inosa que la precedente, continúa la dirección del tronco prim itivo y llega al pliegue del codo. A q u í se divide en varios ramos que

F ig .

s 68

Nervio braquíal cutáneo interno y su accesorio (P itres y T estut ).

pasan unos por delante y los otros por detrás de la vena m ediana basílica. Estos ra­ mos descienden verticalm ente por la cara anterior del antebrazo, hasta el carpo, y de paso cubren con sus divisiones secundarias la región anterointerna del antebrazo. Se distribuyen por la piel de esta región. Constantemente la rama de bifurcación anterior del nervio braquial cutáneo in ­ terno se anastomosa: i.°, en la cara anterior del antebrazo con los filetes terminales del nervio m usculocutáneo; 2.°, algo por encima de la muñeca, con un ramo que pro­ viene del nervio cubital.

P L E X O BRAQU IAL

287

V. Nervio accesorio del braquial cutáneo interno E l nervio accesorio del braquial cutáneo interno se separa del tronco secundario anterointerno algo por encima del braquial cutáneo interno. Sus fibras proceden de la primera raíz dorsal.

1.° Trayecto. Relaciones. — En su origen, como el braquial cutáneo interno, por dentro del cual está situado, el nervio accesorio se coloca tam bién por dentro de la arteria axilar. Se dirige después abajo y adentro, cruza la cara anterior de la vena axilar para descender por dentro de este vaso, y en la parte inferior de la axila se anastomosa con el ram o perforante lateral del segundo nervio intercostal. Atraviesa en seguida la aponeurosis braquial en la parte superior del brazo y, una vez superficial, desciende por la cara interna del brazo hasta la epitróclea. Suministra en el curso de su trayecto numerosos ramos sensitivos que se distri­ buyen por los tegumentos de la base de la axila y de la región interna del brazo, por encima y por detrás de las ramificaciones braquiales del braquial cutáneo interno. 2 .° mosa: i.° a.° 3.0

Anastomosis. — El nervio accesorio del braquial cutáneo interno se anastoCon el ramo perforante del segundo nervio intercostal; Con el braquial cutáneo interno; C on algunos filetes del circunflejo que forman la rama cutánea del hombro.

VI.

Nervio radial

E l nervio radial es continuación, después de la emergencia del nervio circun­ flejo, del tronco secundario posterior del plexo braquial. Sus fibras proceden de la sexta, séptima y octava raíces cervicales y de la prim era dorsal.

1.° Trayecto. — E l nervio radial nace en la axila en la parte posterior del plexo braquial, en un punto que corresponde de ordinario al borde inferior del pec­ toral menor. Atraviesa verticalm ente la parte inferior de la cavidad axilar. Llegado al brazo, se dirige abajo, atrás y afuera, atraviesa la hendidura hum erotricipital y llega así a la cara posterior d el húmero, al que cruza oblicuam ente hacia abajo y afu e­ ra. Este trayecto espiral le conduce al tabique interm uscular externo. L o atraviesa y desemboca en la cara anterior del brazo, a 10 centímetros aproxim adam ente por en­ cima del epicóndilo, casi a igual distancia entre el epicóndilo y la punta de la V deltoidea. V a desde entonces por el fondo del canal bicipital externo hasta la p roxi­ m idad de la interlínea articular del codo, en la que se divide en dos ramas terminales en un punto algo variable según los sujetos, unas veces encima, otras debajo del epi­ cóndilo. 2.“ Relaciones. — Estudiaremos las relaciones del nervio radial sucesivam ente: a) en la a xila ; b ) en la cara posterior del brazo; c) en el canal bicipital externo. a) En la axila. — En la axila el nervio radial cam ina por la parte posterior del paquete vasculonervioso. Descansa prim ero en la parte inferior del m úsculo infraescapular, luego en el tendón nacarado del dorsal ancho. Recordemos que los elementos del paquete vasculonervioso que lo cubren y que constituyen el plano anterior, se disponen de la manera siguiente, yendo de fuera a dentro: musculocutáneo, m edia­ no, arteria axilar, cubital, braquial cutáneo interno y su accesorio, vena axilar. El radial está situado detrás de la arteria. En su trayecto a xila r el radial cruza una rama

288

SIST EM A N ER V IO SO PE R IF È R IC O

im portante de la arteria axilar, la arteria escapular inferior. Esta nace unas veces por dentro y otras por fuera del nervio. b) En el brazo. — Abandonando el borde inferior del dorsal ancho, el nervio radial se dirige oblicuam ente hacia abajo, afuera y atrás y llega a la cara posterior del brazo, pasando a través de la hendidura hum erotricipital, lim itada, por arriba, por el borde inferior de los músculos dorsal ancho y redondo mayor reunidos; por dentro, por el borde externo de la porción larga del tríceps; por fuera, por el cuello q u irú r­ gico del húmero. L a arteria hum eral profunda le acompaña y se sitúa delante y fuera de él. L legado a la cara posterior del brazo, el nervio radial cruza oblicuam ente de den­ tro a fuera la cara posterior del húm ero (fig. 268). Cam ina en contacto del hueso, en un surco confuso, situado por debajo «del canal infradeltoideo» ( F a r a b e u f ), im propia­ mente denom inado «canal de torsión del húmero». L a arteria hum eral profunda está situada también encima y por fuera de él. E l nervio se halla cubierto por la porción larga del tríceps y el vasto interno. Se insinúa entre los orígenes de los vastos: el canal del radial que divide la cara posterior del húm ero en dos territorios, uno superoexterno, para el vasto externo, y otro inferointerno, para el vasto interno. En la parte inferior, sin embargo, hacia el borde externo del húmero, el vasto externo abraza el canal radial y toma algunas inserciones inm ediatam ente por debajo de él, invadien­ do algo el territorio inferointerno. c) En el canal bicipital externo. — Después de haber perforado el tabique inter­ m uscular externo, el nervio radial camina por el canal bicipital externo hasta la p roxi­ m idad de la interlínea articular del codo, donde se divide en dos ramas terminales, una anterior, superficial, sensitiva, y otra posterior, profunda, motora. Está situado en­ tre el supinador largo y el prim er radial por fuera y el bíceps por dentro. En la parte superior del canal bicipital descansa directam ente en la cara externa del hueso y está oculto por el braquial anterior. Se sitúa en seguida en la cara externa de este músculo, después de haber rodeado el borde. Está también acompañado por la arteria hum eral profunda. Esta se divide en el canal en dos ram as: una posterior, que va al vasto; otra anterior, satélite del nervio; descienden ambas hasta la articulación y forman por sus anastomosis con las recurrentes radiales anterior y posterior el círculo epicondíleo. 3.° Distribución. — El nervio radial presenta al estudio ramas colaterales y ra­ mas terminales. A. R a m a s c o l a t e r a l e s (fig. 269). — En su trayecto braquial, el nervio radial da filetes motores para el tríceps y dos filetes sensitivos. Estas ramas colaterales nacen en el orden siguiente: ramo cutáneo interno; nervio de la porción larga del tríceps; nervio del vasto interno y del ancóneo; nervio del vasto externo; ramo cutáneo ex­ terno. En la cara anterior del brazo, el nervio radial suministra filetes para los m úscu­ los extern os: supinador largo, prim ero y segundo radiales. Envía algunas veces un ramo al braquial anterior. 1.° Ram o cutáneo interno (fig. 269, 7 ).— E l ramo cutáneo interno nace en la axila, en la cara anterior del dorsal ancho. Se dirige hacia abajo, llega por debajo del borde inferior del dorsal ancho al borde interno de la porción larga del tríceps y lo rodea para pasar a la cara posterior. Perfora la aponeurosis braquial y se dis­ tribuye por varios filetes por la piel de la región posterointerna del brazo. U no de estos filetes desciende de ordinario hasta la proxim idad del olécranon. 2.° N ervio de la porción larga del tríceps (fig. 269, 6). — E l nervio de la por­ ción larga del tríceps nace también, como el precedente, en la base de la axila. Des­ ciende por el borde interno de la porción larga del tríceps y se divide en varios ramos que penetran en la parte m edia del m úsculo; uno de ellos puede ser seguido hasta el tendón olecraniano en el espesor del cuerpo carnoso.

289

P L E X O BRAQUIAL

f f l p i

'WíTfi5sEr/aJ Eíví&bi' F ig . 269. — Nervio circunflejo y nervio radial en el brazo. G. R ., redondo m a y o r .— P . R ., redondo m enor. — D e l., d e lto id e s.— V . E . , vasto e x t e r n o .— L . T . , porclo. larg a del trícep s. — V . I . , vasto in tern o. — 0 1 ., o lé c ra n o n .— A n c ., a n c ó n e o .— A p ., In t ., A p. e x t., tabiques Inter m usculares interno y extern o. 1 , nervio c ircu n flejo . — 2 , ram o para el redondo m enor. — 3, sus ramo3 para el deltoides. — 4 , su ram o cu ­ táneo. — 5 , nervio rad ial. — 6, ram a larg a del trícep s. — 7 , ram o cutáneo in tern o. — 8 , ram os superiores del vasto extern o. — 9 , lile te cutáneo extern o accesorio. — 1 0 , ram os superiores del vasto Interno. — 1 1 , ram o In te­ rio r del vasto Interno, con 1 1 ’ , su ram o para el ancóneo. — 1 2 , ram o inferior del vasto extern o . — 1 3 , ram o cutáneo extern o. — 1 4 , a rteria hum eral profunda. — 1 5 , A rteria circu n fle ja posterior, — 1 6 , a rte ria de la porción larga del trícep s.

ago

s is t e m a

n e r v io s o

p e r if é r ic o

g.° N ervio del vasto interno y del ancóneo (fig. 269, 11, 11’). — Se origina en el extrem o superior del canal radial. D a muchos ram os: unos, superiores, penetran directam ente en el vasto interno; otros no penetran en el músculo sino después de un trayecto superficial bastante largo. U n o de ellos, el nervio inferior del vasto interno y del ancóneo, puede ser segui­ do en el espesor del vasto interno, al j que envía ramos por sus dos bordes. lílP I I S S ii Abandonando el vasto interno en su M 1 í ||j¡ borde inferior, llega hasta el ancóneo, I 'JrflnfjripT; i

Fig. 270

F i g . 271

E l n ervio ra d ia l en la flexura del codo.

R am a posterior d e l ra d ia l, en la parte externa d e l codo.

1 , nervio rad ial. — 2 , su ram a de bifurcación pos­ terior. — 3 , su ram a de bifu rcación an terior. — 4 . nervio del supinador largo. — 5 , nervio del prim er rad ial extern o. — 6 , nervio del segundo rad ial e x te r­ no. — 7 , nervio del supinador corto. — 8, pequeño ram o destinado a l braqulal a n terio r. — 9 , nervio m usculocutáneo (su ram a cutánea).

1.

tronco .del ra d ia l. — 2 ,

su ram a

an terior. — 3 , su

ru in a posterior. — 4 , ñ lete destinado a l braquial a n terio r. — 5 , nervio del supinador largo. — 6 , nervio del prim er rad ial

extern o. — 7 , nervio del segundo radial extern o. — 8 , n e r­ vio del supinador co rto . — 9 , nervio del extensor comün de los dedos. — 1 0 , nervio del extensor propio del m eñique. — 1 1 , nervio del c u b ita l posterior. — 1 2 , nervio destinado a los músculos profundos de la cara posterior del antebrazo.

al que inerva. E l vasto interno está a menudo inervado por otros ramos, los ramos superiores (fig. 269, 10). 4.° Nervios del vasto externo. — Se desprenden debajo del precedente, en el canal radial, y se dividen en varios ramos que se pierden en el vasto externo (fig. 269, 8 y 12). 5.0 Ram o cutáneo externo. — El ramo cutáneo externo se desprende del radial en la parte inferior del canal de torsión. Perfora el vasto externo y la aponeurosis braquial, por detrás del tabique intermuscular, en un punto variable en relación al epicóndilo, y se distribuye por filetes descendentes en la cara posterior del antebrazo. 6.° Ram o del braquial anterior (fig. 270, 8). — N ace del radial cuando éste pe­ netra en el canal bicipital extem o y se pierde en los fascículos más externos del bra-

P L E X O BRAQU IAL

qu ial anterior. Es inconstante. P l a t t (citado por L i n e l l ) lo ha excitado directamente en la mesa de operaciones; no hubo respuesta muscular. 7.0 Nervio del supinador largo (fig. 270, 12).— N ace en la parte superior del canal bicipital externo y term ina en la cara profunda del supinador largo. 8.° N ervio del primer radial externo, y g.° Nervio del segundo radial externo. — Cada uno de ellos se desprende del tronco debajo del precedente y penetra en el músculo correspondiente por su cara profunda (fig. 270, 5 y 6).

F ig . 272. — Supinador corto y sus nervios. H , húmero. — C, cubito. — R , radio. l . fascícu lo superficial del supinador corto. — 1 ', fascículo profundo del supinador corto. — 1 ” , tendón te rm in a l del supinador corto. — 2 , tendón rad ial del pronador redondo. — 3 , nervio rad ial. — 4 . ram a an terior de este nervio. — 5 , ram a posterior. — 6 , 6 ’, nervios del supinador corto.

F ig . 273. — Rama posterior del ra­ dial vista en la cara posterior del antebrazo. 1, tronco del rad ial. — 2 , nervio del vasto extern o y del ancóneo. — 3 . pequeño filete para el braquial an terior — 4 . nervio del supinador largo. — 5 , nervio del prim er radia] extern o. — 6 . ram a posterior del rad ial, desembocando en Ja ca ra posterior del antebrazo. — 7, nervio del extensor común de los dedos. — 8 , nervio del cu b ital an terior. — 9 , nervio del cmbital posterior. — 1 0 , nervio del abductor largo del pulgar. — 1 1 , nervio del extensor corto del p ul­ g a r. — 1 2 , nervio del extensor largo del p u lg ar. — 1 3 , nervio del exten sor propio del ín dice. — 1 4 , ram a term in al para el carpo. — 1 5 . nervio cu b ita l, con 1 6 , su ram a cután ea dorsal — 1 7 , colaterales dorsales do los dedos.

202

S IST E M A N E R V IO SO P E R IF É R IC O

B. Ram as te r m in a le s . — A lgo por encim a de la interlínea articular del codo, el nervio radial se divide en sus dos ramas terminales, una anterior o cutánea y otra posterior o m uscular (fig. 271, 2 y 3). i,° Rama posterior. — L a ram a p o sterio r o m o to ra, la más im p o rta n te de las

dos ram as term inales d el ra d ia l, se d irig e h a cia ab ajo , a fu era y atrás, describien d o

una especie de espiral alrededor del extrem o superior del radio. En su trayecto cruza la cara anterior de la interlínea hum erorradial; luego, a 15 ó 20 m ilímetros por debajo de esta interlínea, perfora la parte su­ perior de la cara anterior del múscu­ lo supinador corto y penetra en su espesor (fig. 272). Desde entonces ca­ mina, en com pañía de una arteria procedente de la recurrente radial an­ terior y de venas, entre los dos m a­ nojos del supinador corto. Correspon­ de así, sucesivamente, por m edio de la capa profunda del supinador cor­ to, sobre el que descansa, a la cara anterior del extrem o superior del ra­ dio, luego a su cara externa, por ú l­ timo a su cara posterior. Desprendida del supinador corto, la rama profun­ da del radial llega entre los dos pla­ nos musculares de la región anterobraquial posterior y se expansiona en un ram illete de ramas que vienen a distribuirse por los músculos de la región posterior del antebrazo. O. relacion es de la rain a m o to ra d el r a ­ d ia l con la in te rlín e a h u m ero rra d ia l va ría n en gran m anera en un m ism o F ig . 274 sujeto, según q u e la m an o esté situad a en p ro n ació n o en sup in ación . E l n e r­ Nervios de la cara dorsal de la mano. vio se apro xim a a la p arte extern a y 1 , ram os cutáneos cíe la cara dorsal del an tebrazo. — 2 , ner­ vio musculocutiinco. — 3 , nervio c u b ita l. — 4 , nervio rad ial. — p o ste rio r d e la in te rlín e a cu an d o la 5 , anastom osis e n tre estos dos nervios. — (5, co lateral dorsal in ­ terno del m eñique. — 7 , co lateral dorsal extern o del pulgar. — m ano está en su p in ació n fo rzad a ; se 8 , ram os procedentes de una ram a p alm ar del c u b ita l. — 9 , 9 , 9 . 9 . 9 . ram os procedentes de la s ram as p alm ares del mediano. aleja, p o r el c o n t r a r i o , cu an d o la m ano está en p ro n ació n forzada. En su trayecto e n tre los dos fascículos d e l s u p in a d o r co rto , la ram a p ro fu n d a d el ra d ia l sum in istra dos o tres filetes a este m úscu lo (fig. 272).

En su emergencia del supinador corto, algunas veces también en el espesor del músculo, la rama profunda del radial se divide en varios ram os: unos están destina­ dos a los músculos de la capa superficial de la región antebraquial posterior y se de­ signan con el nombre de ramos posteriores; otros se distribuyen por los músculos de la capa profunda y tienen el nom bre de ramos anteriores; otro, en fin, largo y delga­ do, continúa el trayecto de la rama profunda hasta la m uñeca con el nom bre de nervio interóseo; se considera por algunos como el filete term inal de la rama motora. a) L o s ramos posteriores se d irig e n h a cia los tres m úsculos de la ca p a su p er­ ficial : exten so r coin ún de los dedos, extensor p ro p io d el m eñ iq u e y cu b ita l posterior.

PL E X O BRAQU IAL

293

b) Los ramos anteriores o ramos de la capa profunda com prenden filetes exter­ nos y filetes internos; los externos inervan el abductor largo del pulgar y el extensor corto del pulgar; los filetes internos se pierden en la cara posterior del extensor largo del pulgar y del extensor propio del índice. c) E l nervio interóseo se aplica a la cara posterior del ligam ento interóseo, se introduce en la cara posterior del carpo pasando por debajo del ligam ento anular posAn

1 mí l a r

V - a * * la r

Cl a v í c u l a

Deltoides. R. c u t. d e l h o m b ro

red. Tríceps largo. Vasto externo.

Vasto int

\

. I Supinad, largo

g 1 i .“ r a d ia l .

..

v

Ram. c u t m te¡.

Húm kho

) 2.° radial . . ■ K ( Supinad, corto í Ancóiteo . j E.c. . I \

E .p .d eld .p . Cubital pos. R a m . c u i ext.

f w Ab. I. del I S 1 E. c. del \

E. I. del E . p . del CÙBITO

A.

Trayecto y

R a d io

distribución.

B.

T erritorio» cutáneos.

Fie. 275

Nervios radial y circunflejo (P it r e s y T

e s t u t ).

terior, y se ramifica por la cara dorsal de las articulaciones de la muñeca y de los huesos del carpo. 2.° Rama terminal anterior o superficial (fig. 271, 2). — L a rama de bifurcación anterior del radial es m ucho más pequeña qu e la precedente. Situada primero en el canal bicipital externo, entre el bíceps por dentro, el supinador largo y el primer radial por fuera, camina en com pañía de la arteria recurrente radial anterior hasta

SIST EM A N E R V IO SO P E R IF E R IC O

294

la inserción del bíceps sobre la tuberosidad del radio. Se reúne entonces con la arte­ ria radial y, situada en el lado externo de esta últim a, desciende verticalm ente para­ lela al borde anterior del supinador largo, pegada a la cara profunda de este músculo, en la vaina del cual está comprendida. Cruza sucesivamente por detrás y de arriba abajo el supinador corto, el pronador redondo y, por últim o, el m anojo radial del flexor común superficial de los dedos. Llegada al tercio inferior del antebrazo, la rama superficial del radial alcanza la región antebraquial posterior pasando por encima deL supinador largo. Perfora en seguida la aponeurosis por detrás de este tendón y se divide en tres ramos, que se distinguen, por su dirección, en externo, m edio e interno. a) E l ramo externo sigue el borde externo de la mano y viene a constituir el nervio colateral dorsal externo del pulgar. Proporciona a veces, muy cerca de su origen, un filete a la eminencia tenar. Este filete, bien descrito por L e j a r s , se distribuye en parte por la eminencia tenar, en parte por el m úsculo abductor corto del pulgar, que, recibiendo por otra parte un ramo del m ediano, se encuentra así dotado de una doble inervación. b) E l ramo medio desciende por detrás del prim er espacio interóseo y se sub­ divide a su vez en dos filetes: un filete externo que form a el nervio colateral interno del pulgar; un filete interno que se agota en filamentos m uy finos en la piel que cubre la cara dorsal de la prim era falange del índice. c) E l ramo interno, por últim o, después de haberse anastomosado con una rama del ram o cutáneo dorsal del nervio cubital, abandona algunos filetes muy delgados a la piel de la región dorsal de la mano y se divide en seguida en dos file­ tes terminales. Estos dos filetes se separan en ángulo agudo, se dirigen uno hacia la raíz del índice, el otro hacia la raíz del medio, y aquí suministran cada uno un p in ­ cel de ram illos a la piel que cubre la cara dorsal de la prim era falange de estos dos dedos.

4.° Anastomosis.— i.° Con el musculocutáneo. — Por el ramo cutáneo exter­ no y por la rama term inal anterior. 2.“ Con e l mediano. — Anastomosis con el ramo cutáneo palm ar del m ediano por el filete tenar. g.0 Con el cubital en la cara dorsal de la mano. 4.0 Con el braquial cutáneo interno por los ramos cutáneos externo e interno. Resumen del nervio radial

a)

Ram as colaterales

R . posterior .

b)

Ram as term inales . R . anterior

I

r. n. r. r. r. r. r. r.

cutáneo interno, del tríceps y del ancóneo. cutáneo externo, del braquial anterior, del supinador largo, del primer radial externo. del segundo radial externo, del supinador corto.

r. para todos los músculos de la región pos­ terior del antebrazo, menos del ancóneo. r. articulares. r. para el abductor corto del pulgar.

r. carpianos y metacarpianos. i.° y 2.0 colaterales dorsales.

!

4.

Resumen de la inervación del miembro superior

E l miembro superior o torácico recibe tres órdenes de nervios: i.°, nervios vascu­

INERVACIÓN D EL MIEMBRO SU P E R IO R

295

ción; 2.0, nervios motores, que terminan en los músculos de la vida de relación y que presiden los movimientos, tan variados e importantes, del brazo, del antebrazo y de la m ano; 3.0, por últim o, nervios sensitivos, destinados a la sensibilidad.

1.° Nervios vasculares. -— Los nervios vasculares forman alrededor de las arte­ rias plexos abundantes que tienen el mismo nom bre que los vasos sobre los cuales están situados y enlazan con sus mallas irregulares. Estos nervios proceden en su ma­ yoría del plexo subclavio (véase Gran simpático), el cual, a su vez, tiene su origen en el ganglio cervical inferior. Pero a m edida que se alejan de su lugar de origen, los plexos perivasculares son reforzados por filetes adicionales que se desprenden en puntos diversos de las diferentes ramas del plexo braquial. Y a antes hemos señalado el filete vascular que el nervio musculocutáneo envía a la arteria hum eral, filete que se encuentra en el hom bre en la proporción de una vez por cada seis. Filetes de la misma naturaleza se desprenden, en el antebrazo, del nervio cubital y del nervio radial y van a las arterias homónimas. Hemos visto en un caso, como antes hemos señalado, el nervio mediano atravesado en el pliegue del codo por la arteria cubital y suministrando a estos vasos dos filetes a la vez muy cortos y muy delgados. T am bién hemos encontrado frecuentemente, en la región palmar, filetes nervio­ sos m uy tenues que se desprendían de las ramas palmares del m ediano o del cubital y terminaban en las arterias digitales. ¿Cuál es la naturaleza de estos ramos que los nervios del sistema cerebrospinal emiten, en el curso de su trayecto, sobre las arterias próximas? ¿Van a term inar en las fibras lisas de estas arterias y, en este caso, las incitan a contraerse, o bien ejercen sobre ellas una influencia inversa? ¿Son nervios sensibles que transportan continua­ m ente a los centros medulares o periféricos sensaciones de presión intravascular y regu­ lan así por vía refleja las circulaciones locales? Lo ignoramos com pletam ente; sólo la experim entación fisiológica podría resolver el problema. 2 .° Nervios motores. — Los músculos del hom bro, del brazo, del antebrazo y de la mano reciben sus nervios del plexo braquial. A . P r o c e d e n c i a d e l o s d i f e r e n t e s n e r v i o s m u s c u l a r e s . — -El cuadro siguiente indica para cada músculo el m odo de origen de su nervio.

I.

Músculos del hombro

i.° 2.0 3.0 4.0

N. circunflejo. N. supraescapular.

D eltoides . . Supraespinoso Infraespinoso R edondo menor. 5.0 R edondo mayor.

N . supraescapular.

N. N. N. N.

6.° Subescapular.

circunflejo. del redondo mayor. inferior del subescapular. superior del subescapular.

II. Músculos del brazo a)

R e g ió n

a n te r io r

i.® Porción larga d el biceps.

N. N. N. N. N.

s.°

Porción corta d el biceps. 3.0 Coracobraquial . . . .

4.0 Braquial anterior .

.

.

b)

musculocutáneo. musculocutáneo. musculocutáneo. musculocutáneo (ramo principal) radial (ramo accesorio).

R e g ió n p o s t e r i o r

1.» Porción d el tríceps .......................................... 2.» Vasto interno ...................................................... 3.0 Vasto externo .....................................................

N. radial. N. radial. N. radial.

SIST E M A N E R V IO SO P E R IF È R IC O

III.

M úsculos del a n teb ra zo a)

R e g ió n a n t e r io r

1.° Pronador r e d o n d o ................................................................................N. mediano. 2.°

Palmar mayor...........................................................................................N. mediano.

3.° Palmar menor.......................................................................................... N. 4.0 Cubital a n terio r..................................................................................... N. 5.0 Flexor común superficial (mitad interna) ................................ N. mitad interna.................................... N. 6.° Flexor común profundo mitad e x t e r n a ................................ N.

mediano. cubital mediano. cubital. mediano. Flexor propio del p u l g a r ................................................................ N. mediano. Pronador cuadrado................................................................................. N. mediano. b)

1.0 2.» 3-° 4o 5o 6.0 7-° 8.»

R e g ió n p o s t e r io r

Extensor común de los d e d o s .......................................... Extensor propio del m e ñ iq u e .......................................... Cubital posterior..................................................................... A n c ó n e o ............................................................................... Abductor largo del p u lg a r ................................................ Extensor corto del p u lg a r ................................................ Extensor largo del p u lg a r ................................................ Extensor propio del ín d ic e ................................................ c)

R e g ió n

. . . . . . . .

N. N. N. N. N. N. N. N.

. . .

. . .

radial. N. radial. N. radial. N. radial.

extern a

1.0 2.°

Primer radial e x te r n o .......................................................... 3 .° Segundo radial externo.......................................................... 4-° Supinador c o r t o .....................................................................

IV .

. . .

M úsculos de la m ano a)

R e g ió n t e n a r

Abductor corto del pulgar.......................................................... (

Flexor corto del pulgar 1 B

j(

radia!. radial. radial. radial. radial. radial. radial. radial.

. . . . . - ■ . . . . . . . .

{aScka\°

N

int,ern0............................... ?

radial” 0 mediano.

fascículo externo................................. N . cubital. 3 o Oponente del p u lg a r .......................................................................... N . mediano. 4 -° Aductor del pulgar................................................................................ N. cubital

b)

R e g ió n iiip o t e n a r

Palmar c u tá n e o ..................................................................................... N . Aductor del m e ñ iq u e .......................................................................... N . 3-° Flexor corto del m e ñ iq u e ................................................................N . 4 -° Oponente del meñique....................................................................... N . c)

R e g ió n

palm ar

cubital. cubital. cubital. cubital.

m e d ia

Primer l u m b r i c a l ................................................................................N. mediano Segundo lu m b rica l................................................................................N. mediano g.° Tercer lumbrical..................................................................................... N. cubital. 4.0 Cuarto lu m b r i c a l ................................................................................N. cubital. Interóseos p a lm a r e s .......................................................................... N . cubital. Interóseos d o rsa les................................................................................N. cubital.

B. R e s u m e n . — En resumen, el nervio circunflejo v a a dos músculos del hom ­ bro, el deltoides y el redondo m enor; el nervio radial inerva todos los músculos de la región posterior del brazo, así como todos los músculos de las dos regiones poste­ rio r y externa del antebrazo. E l nervio musculocutáneo se distribuye por los tres músculos de la región anterior del antebrazo. El nervio mediano, a su vez, inerva

IN ERVA CIÓ N D EL MIEM BRO SU P E R IO R

297

todos los músculos de la región anterior del antebrazo, excepto el cubital anterior y los dos fascículos internos del flexor común profundo de los dedos. Inerva también en la mano los dos primeros lum bricales y todos los músculos de la eminencia tenar, menos el aductor del pulgar y el fascículo interno del flexor corto del pulgar. El nervio cubital, por últim o, inerva todos los demás músculos, es decir, en el antebrazo, el cubital anterior y los dos fascículos internos del flexor com ún profundo de los dedos; en la mano, todos los músculos de la em inencia hipotenar, el aductor del pulgar, el fascículo interno del flexor corto del pulgar, los dos últim os lum bricales y todos los interóseos, palmares o dorsales. C. N e r v i o s f l e x o r e s y n e r v i o s f .x t e n s o r e s . — Pero el modo de distribución de los nervios motores del m iem bro superior puede ser referido a una fórm ula mucho más simple. En efecto, los treinta y tres músculos del brazo, del antebrazo y de la mano, considerados desde un punto de vista general, pueden ser divididos en dos grupos. Unos se disponen en la cara posterior o dorsal del m iem bro y producen m o­ vim ientos de extensión, de los que la supinación del antebrazo sólo es una variedad: son los músculos supinoextensores. Los otros, antagonistas de los primeros, se extien­ den por la cara anterior o ventral del miembro y tienen bajo su dependencia los m o­ vimientos de flexión, de los que la pronación del antebrazo no es más que una varie­ d ad : son los músculos pronatoflexores. D e estos dos grupos musculares el prim ero recibe sus nervios del radial, que de este modo llega a ser el nervio supinatoextensor o, simplemente, el nervio extensor del miembro superior. El segundo grupo m uscular está inervado por el m ediano, por el m usculocutáneo y por el cubital. Pero estos tres nervios ocupan en la axila el mismo plano superficial. Además, el cubital y el m usculocutáneo se desprenden ambos del mediano, y, refiriendo estos tres nervios a un solo sistema, podemos perfectam ente considerar el mediano como el tronco principal, y el m usculocutáneo y el cubital, como dos ramas colaterales de este tronco nervioso. L a anatom ía com parada justifica plenamente tal síntesis. L a inervación del grupo m uscular pronatoflexor se encuentra así reducida a la u n id a d : todos los músculos que lo constituyen reciben sus ramos ner­ viosos del nervio mediano, que es entonces el nervio pronatoflexor o, simplemente, el nervio flexor del miembro superior. En suma, la inervación m otriz del m iem bro superior se reduce a esta fórm ula tan sencilla como p recisa: todos los ramos destinados a los músculos proceden de dos troncos nerviosos: a) E l uno, el nervio exlensor (nervio radial), ocupa el plano posterior o dorsal del miem bro e inerva todos los músculos que, al contraerse, producen la extensión o la supinación. /3) El otro, el nervio flexor (nervio m ediano con sus dos ramas principales, el cubital y el musculocutáneo), camina por un plano anterior o ventral del miembro y se distribuye por todos los músculos que, desde el punto de vista funcional, se refie­ ren a la flexión o a la pronación. 3.° N ervios sen sitivos. — Los nervios sensitivos se dirigen a todos los puntos donde hay impresiones que recoger: a los huesos, al periostio, a los mismos músculos, a las aponeurosis, ligamentos, serosas articulares, a la piel. D e todos estos nervios, los más importantes son ciertam ente los nervios cutáneos. Cada uno de ellos se distribuye por una parte determ inada de los tegumentos, que constituye lo que se ha convenido en llam ar su territorio. Estos territorios cutáneos de la inervación sensitiva son muy numerosos y conviene estudiarlos separadamente en el hombro, en el brazo, en el ante­ brazo, en la muñeca y en la m ano (fig. 276). A. H o m b r o . — L a cara anterior del hom bro recibe sus nervios de la ram a supraacrom ial del plexo cervical. Su cara posterior está tam bién inervada en su parte

298

SISTEM A N E R V IO SO P E R IFÉ R IC O

P le x o c e r v ic a l

C ir c u n f le jo

C ir c u n f le jo

\

\

A c c e s o r io del b ra q u ia l c u t á n e o in tern o

/

R a d ia

B ra q u ia l c u t á n e o in tern o

M u s c u lo c u t á n e o

•

1. - . . - *

C u b it a l

M e d ia n o

F i g . 2 76

Territorios sensitivos del miembro superior

(P

it r e s

y

T

e stu t

).

M u s c u lo c u t á n e o

INERVACION DEL MIEMBRO SU P E R IO R

299

m ás sup erior, p o r esta m ism a ram a s u p ra a c ro m ia l; en su p arte m edia y en su p ar­ te in fe rio r recib e sus n ervios d el circun flejo. A.

N

e r v io s

m otores

DE L A

y

s e n s it iv o s

B .

T

e r r it o r io s

s e n s it iv o s

D E L A M AN O

M AN O

■C u b ita l

P u lg a r

M e d ia n o -• ■ >

C ùbito

r* R a d i o

Fie. 277 Inervación de la mano (P i t r e s y T

e stu t) .

B. B r a z o . — E l brazo nos ofrece cu a tro territorios, q u e distinguirem os, según su situación , en a n te rio r, p osterior, in te rn o y extern o.

300

SIST EM A N E R V IO SO PE R IF È R IC O

a) Territorio anterior. — O cupa la parte media de la cara anterior del brazo y corresponde bastante exactam ente a los límites del músculo bíceps: es el territorio del nervio braquial cutáneo interno. b) Territorio posterior. — -T ien e la form a de una banda longitudinal que ocupa la parte media de la cara posterior del brazo; recibe sus nervios del radial. c) Territorio externo. — E l territorio externo pertenece a l nervio circunflejo; sigue el lado externo del brazo y se detiene de ordinario a tres o cuatro dedos por encima del cóndilo. d) Territorio interno. — E l territorio interno ocupa el lado interno del brazo; está inervado por el accesorio del braquial cutáneo interno, anastomosado, como se sabe, con los ramos perforantes del segundo y del tercer intercostales. Este territorio desciende hasta la epitróclea. C. A n t e b r a z o . — E n el antebrazo tenemos ante todo dos grandes territorios: el territorio del braquial cutáneo interno, que ocupa el lado interno del antebrazo; el te­ rritorio del musculocutáneo, situado en el lado externo. U no y otro suben algo por encima del pliegue del codo y descienden hasta la región de la muñeca. E l territorio del braquial cutáneo interno y el territorio del musculocutáneo se reúnen por delante a lo largo de la línea axil del miembro. Por detrás, por el con­ trario, están separados uno del otro por una zona o banda longitudinal que recibe sus nervios del radial y que constituye un tercer territorio, el territorio radial del ante­ brazo; es continuación por arriba del territorio radial del brazo y se continúa por abajo con el territorio radial del dorso de la mano.

D. M u ñ e c a y m a n o . — Los territorios de la muñeca y de la mano deben exam i­ narse separadamente en la cara palm ar y en la cara dorsal (fig. 277)a) Cara palmar. — En la cara palmar, en prim er lugar, tenemos dos territorios únicam ente: el del m ediano por fuera, el del cubital por dentro. E l lím ite que separa estos dos territorios viene indicado por una línea ligeram ente oblicua que partie­ se del centro de la muñeca y terminase en el extrem o libre del anular, siguiendo la línea a x il de este últim o dedo. Conviene añadir que en la eminencia tenar el mediano es a m enudo reemplazado, en su totalidad o en parte únicamente, por el m usculo­ cutáneo o por el filete tenar del radial. b) Cara dorsal (fig. 277). — En la cara dorsal encontramos también el mediano y el cubital. Pero a estos dos nervios viene a añadirse un tercero, el radial, que eleva a tres el número de los territorios sensitivos de la cara dorsal de la m ano y de los dedos. L a extensión respectiva de cada uno es la sigu ien te: a) E l territorio del cubital com prende en sus lím ites la m itad interna del dorso de la mano, todo el dedo m eñique y una parte tan sólo del anular y del m e d io : en el anular ocupa la primera falange y la m itad interna de las otras dos; en el medio, únicam ente la m itad interna de la prim era falange. fi) E l territorio del radial, a su vez, comprende la m itad externa del dorso de la mano, el pulgar, la prim era falange del índice y únicam ente la mitad externa de la pri­ mera falange del medio. Hemos de añadir, y esto tiene en clínica su im portancia, que, en el dorso de la mano, el territorio del radial y el del cubital se compenetran más o menos, en la m ayoría de los casos, en sus puntos de contacto sobre la línea m e­ dia, es decir, que están separados uno de otro no por una sim ple línea, sino más bien por una zona m ixta, inervada a la vez por el cubital y el radial. La am plitud de esta zona varía m ucho en los distintos sujetos: Z a n d e r ha visto muchas veces la piel de la región dorsal de la mano inervada sim ultáneam ente por dos nervios precitados, desde su borde radial hasta su borde cubital. y) Por últim o, el territorio del mediano, muy reducido, está lim itado a los tres dedos medios y ocupa en ellos las regiones respetadas por el cubital y el radial, es

301

N E R V IO S IN T E R C O ST A L E S

decir: i.°, en el índice, el dorso de las falanges segunda y tercera; s.°, en el medio, igualm ente el dorso de las falanges segunda y tercera; 3.0, en el anular, únicam ente la m itad externa de estas mismas falanges, perteneciendo la m itad interna a la zona cubital. A R T IC U L O

V

NERVIOS INTERCOSTALES (Ramas anteriores de los nervios dorsales i.°, 2.°, 3.0, 4.0, g.°, 6.°, 7.°, 8.°, 9.0, 10.°, 11.0 y 12.D) Ramas anteriores de los doce pares torácicos, los nervios intercostales, a la vez sensitivos y motores, son en núm ero de doce. Los once primeros siguen los espacios intercostales; el duodécimo va por debajo de la duodécima costilla; es, pues, lumbar por su situación. Estos nervios se distribuyen por la pared toracoabdom inal y su m usculatura; participan también en la inervación de la pleura y del peritoneo.

1.

Caracteres comunes a todos los nervios intercostales A U T E X l O ií.

1.°

Origen.— Jil nervio intercostal se origina de la rama -posterior del nervio

torácico a la salida del agujero de conjunción. Corresponde al borde interno del costotransverso anterior.

2.° Trayecto. Relaciones. Anastomosis. — E l nervio intercostal tiene la forma de una cinta de 4 a 5 milímetros de altura. R ecorre el espacio intercostal en toda su longitud. En su origen está com prendido entre el músculo intercostal externo y la fascia endotorácica que lo separa de la pleura. Se dirige hacia el borde superior de la costilla superior. A partir del ángulo costal está com prendido entre el músculo inter­ costal interno y el intercostal externo. Más lejos, es decir, a la altura de la linea axilar, aparece el músculo intercostal medio, y el nervio engastado en la ranura o canal costal se desliza entre el intercostal medio y el intercostal interno. Com pletam ente por delante, habiendo ya desaparecido el músculo intercostal interno, el nervio se sitúa entre el intercostal medio por fuera y la fascia endotorácica (véase tomo I , M i o l o g í a ). En todo su trayecto el nervio está en relación con los vasos intercostales. En su origen el paquete vasculonervioso del intercostal está englobado en un tejido celular denso y laminoso. A este nivel cada intercostal envía dos ramos comunicantes al cordón del gran simpático. Esta cadena y los ramos comunicantes están en un plano anterior a los vasos intercostales (véase fig. 278). A veces los ramos no están situados en el mismo plano, y en este caso uno es anterior y el otro posterior, pasando este últim o frecuen­ temente por detrás de la arteria intercostal. Por regla general el nervio intercostal recibe los ramos del segmento de la cadena simpática situada inm ediatam ente por encima de él. Pero con bastante frecuencia se desprende un ramo del segmento suprayacente. El conjunto de la cadena y de sus ramos forma entonces un triángulo. A par­ tir del punto de origen de los ramos el nervio intercostal tom a una forma acintada. En el espacio intercostal los vasos se sitúan por encima del nervio, la vena es el órgano más elevado; la arteria se sitúa entre ella y el nervio. 3.° Ramas colaterales. — Después de haber dado filetes articulares a las articu­ laciones costovertebrales, el nervio intercostal abandona una serie de ramas, que son: a) N ervios del subcostal. — Filete muy delgado, nace de la cara interna del ner­ vio a nivel de su tercio posterior y llega al m úsculo subcostal por su cara profunda después de haber seguido un trayecto oblicuo hacia delante y abajo.

302

SIST EM A N E R V IO SO PE R IF E R IC O

b) Nervio del supracostal. — Ram o m uy delgado, nace casi a nivel del ángulo costal y perfora la parte posterior del intercostal externo antes de llegar al músculo supracostal. c) Nervio del intercostal externo. — V ariable en número y en dimensiones, es a menudo único, constituido por un ramo que se desprende a la altura del nervio pre-

F ig . 278 Corte horizontal esquemático de un espacio intercostal (según

C a r r iè r e ).

1 , músculo Intercostal extern o. — 2 , aponeurosis Intercostal extern a posterior. — 2 ’ , aponeurosis Intercostal e xtern a anterior. — 3 , músculo interco stal m edio. — 4 , músculo in tercostal intern o. — 5 , fa scia en dotorácica. — 6 , pleura p a rie ta l. — 7 , arte ria in te rco sta l. — 8 , en línea de puntos, la ram a Inferior de la a rte ria in terco sta l. — 9 . a rteria m am aria in te rn a. — 1 0 , anastom osis e n tre la in terco stal posterior y la in te rco sta l a n terior. — 1 1 , nervio in terco stal. — 1 2 , ram o perforante p arietal la te ra l. — 1 3 , term in ación an terior del nervio in te rco sta l. aa, bb, cc, dd, direcciones según la s cuales se han practicado los cortes representados en la figura.

cedente y llega a la cara profunda del intercostal externo después de un trayecto posteroanterior de algunos centímetros.

N ER V IO S IN T E R C O ST A LE S

303

d) Nervios del intercostal medio. — En número de dos o tres, nacen a niveles diferentes, en general hacia la porción inedia del espacio. e) Nervios del intercostal interno. — Nacen casi en el mismo punto que los pre­ cedentes en la porción del espacio correspondiente al m úsculo intercostal interno. M uy finos y m uy cortos, llegan al m úsculo por su cara profunda. f) Rama perforante lateral. — Esta rama, m ucho más volum inosa que el mismo nervio, parece continuar el tronco de origen. N ace en la región m edia del espacio intercostal y perfora los músculos intercostales medio y externo, a ras del borde infe­ rior de la costilla suprayacente, en com pañía de una rama colateral de la arteria in ­ tercostal. Llegada a la cara externa del tórax, ju n to a la cu al está situada, se divide en dos ramas cutáneas: una anterior y otra posterior. La emergencia de estas ramas está situada entre las digitaciones del serrato mayor para los seis primeros espacios, entre este músculo y la primera digitación dei oblicuo m ayor para el séptimo y entre las digitaciones del oblicuo mayor para los últimos cinco. Esta emergencia describe en su conjunto un arco de círculo cóncavo hacia atrás cuyo vértice corresponde a la sexta rama perforante. g) Filetes pleurales. — Son filetes muy delgados que se distribuyen en la pleura costal y en la pleura diafragm ática. h) Ramas anastomóticas. — A veces existen filetes que se unen a los nervios in ­ tercostales de los espacios próxim os cruzando la cara interna de la costilla. 4.° R a m a s te rm in a les. — La term inación de los nervios difiere entre los seis primeros y los seis últimos. Los seis primeros, llegados a la parte anterior del espacio intercostal, pasan delante de los vasos mamarios internos a algunos m ilím etros del borde esternal, perforan la pared y se distribuyen por la piel de la región anterolateral del tórax. Esta terminación del nervio intercostal tiene el nom bre de rama perforante anterior (fig. 280). Los seis últim os nervios intercostales inervan el recto anterior del abdom en (fi­ gura 281). Estos filetes, después de haber abandonado el tórax siguiendo los espacios comprendidos entre las digitaciones del diafragm a y las del transverso del abdomen, se deslizan entre el oblicuo m enor y el transverso. Cam inan así de atrás adelante y de arriba abajo y llegan al músculo recto m ayor después de haberse dividido ya. Por término m edio penetran en el recto diecisiete filetes. E l segmento condral del músculo es inervado por el séptim o; el segmento subcondral, por el octavo; el segmento supraum bilical, por el noveno; el segmento subum bilical, por el décimo, undécim o y duodécimo. Mientras que los nervios superiores se dividen en el interior de la vaina del recto, los nervios inferiores se dividen más precozmente fuera de la vaina. Existen a veces anastomosis entre los nervios del recto; éstas son más im portantes entre los nervios inferiores. Además de las ramas musculares, las ramas terminales de los últim os intercos­ tales dan filetes sensitivos a la piel de la región inferior del abdomen. N o t a . — R e sp e c to a la c u e stió n d e si los n e rv io s in te rc o sta le s in e rv a n e l d ia fra g m a , véase este m ú scu lo , to m o I.

Z.°

Caracteres particulares de los diferentes nervios intercostales

1.° P rim er n ervio in terco s ta l. — El prim er nervio intercostal se distingue de todos los demás intercostales por su relativa tenuidad. P or lo demás, no representa más que una muy débil porción de la prim era rama dorsal, puesto que la porción más gruesa de esta rama va a parar al plexo braquial. El prim er nervio intercostal se caracteriza también por el hecho de no tener ramo perforante lateral.

SIST E M A N E R V IO SO P E R IF É R IC O

Ram a

Dorsal largo Snpracostales

Arterias y rena ' intercostales'

Infracostales Ramo com unicante

Diafragma

Intercostal interno

R a m o p e r fo r a n t e lateral

Cu e r p o v e r t e b r a l

Intercosta l externo

Costilla

P e r f o r a n t e s a b d o m in a le s dem os interni

mayor.

Obliai o menor

Transverso

F i g . 279. —- Esquema de los nervios intercostales (P it r e s y T e s t u t ). (No está representado el músculo In terco sta l medio.)

N E R V IO S IN T E R C O ST A L E S

3O3

El equivalente de este ramo debe ser buscado, según S c h w a l b e , en una parte de las fibras nerviosas que van al plexo braquial por la rama anterior del primer par dorsal, fibras que luego se unen al nervio braquial cu­ táneo interno o a su accesorio. Considerado desde el punto de vista de su trayecto y distribu­ ción, el prim er nervio intercostal rodea el borde externo de la p ri­ mera costilla, llega hasta el ester­ nón y en este punto se distribuye en la piel.

2.“ Segundo nervio inter­ costal. —•E l segundo nervio in ­ tercostal ofrece la particularidad de que su ramo perforante lateral, en vez de distribuirse por los te­ gumentos del tórax, se dirige hacia fuera, penetra en la axila, da file­ tes a la piel de esta región y de la cara interna del brazo, luego se anastomosa en ella con el acceso­ rio del braquial cutáneo interno y finalmente se pierde en la piel de la región interna del brazo. Ya hemos visto antes que ordinaria­ mente envía un ram o anastomótico a la rama que, desde el prim er par dorsal, va al plexo braquial.

3.“ Tercero y cuarto nervios intercostales.— Su ramo perforan­ te lateral aparece, como el del ner­ vio precedente, en la pared in ter­ na del hueco de la a x ila ; da un pequeño filete a la piel de la re­ gión mamaria y en seguida se dis­ tribuye por la piel de la cara in ­ terna del brazo, anastomosándose con el accesorio del braquial cu­ táneo interno.

4.° Quinto y sexto nervios intercostales.— -Suministran un fi­ lete al serrato menor posterior y superior: i.°, el filete posterior de su ramo perforante lateral se dis­ tribuye por la cara posterior del hom bro; 2.0, el filete anterior de este mismo ram o está principal-

Fig . 280 Ramos perforantes de los nervios intercostales.

1, ram o del prim er nervio lum bar destinado a la n alg a. — I I , I I I , I V . . . , X I I , ram os perforantes la tera les de los segundo, tercero, c u a r to ..., duodécimo nervios In tercostales, con 2 , 3 , 4 . . . , 1 2 , sus filetes posteriores; 2 ’ , 3 ', 4 ’ . . . , 1 2 ’ , sus filetes anteriores. — 1 3 , 1 3 , perforantes anteriores to rácicos. — 1 4 . 14, perforantes extern os abdom i­ n ales. — 1 5 , 1 5 , perforantes intern os abdom inales. — 1 6 , nervio mediano. — 1 7 , nervio m uscuiocutáneo. — 1 8 , n e r­ vio c u b ita l. — 1 9 , nervio braquial cutáneo in tern o y su accesorio. — 2 0 , su anastom osis con el ram o perforante la te ra l del segundo in te rco stal. — 2 1 , nervio del serrato m ayor.

go6

SIST EM A N E R V IO SO PE R IF É R IC O

mente destinado a la glándula mamaria y al pezón; 3.0, por últim o, su extrem idad anterior emite, cerca del esternón, algunos filetes motores destinados al músculo triangular,

5.°

Séptimo nervio intercostal. — D a ramos al oblicuo mayor.

Fie. 281 Los nervios intercostales inferiores en la pared abdominal anterior

(H o v ela cq u e).

(Inervación de los mtisculos de la pared a n tero lateral.) 1, séptim o nervio In terco stal. — 2 , oblicuo m ayor, incidido y reclinado h acia fu era . — 3 , octavo nervio In ter­ c o sta l. — 4 , oblicuo m enor Incidido y reclinado. — 5 , hoja an terior de la vain a del recto, incidida y reclinada h acia fuera. — 6 , aponeurosis, tendón del oblicuo m ayor. — 7 , aponeurosis, tendón del oblicuo m enor. — 8 , noveno nervio in tercostal dividido en dos ram as term in a les. — 9 , décimo nervio In terco stal con loe filetes que dan a l transverso y al oblicuo m enor. — 1 0 , undécimo nervio in tercostal y sus filetes colaterales. — 1 1 , duodécimo nervio in terco sta l, que se divide Inm ediatam ente en dos ram a s. — 1 2 , ram ito del oblicuo m enor. — 1 3 , ram o cutáneo. — 1 4 , filete del abdom inogenital m ayor, que va a Inervar el piram idal.

P L E X O LUM BAR

307

6 .° Octavo, noveno, décimo y undécimo nervios intercostales. — Su term ina­ ción es la que hemos descrito antes. Además, el noveno, el décimo y el undécimo envían un ramo al serrato m enor posterior e inferior y muchos filetes motores al obli­ cuo menor y al transverso. En cuanto a los ramos perforantes laterales del octavo, noveno, décimo y undé­ cimo nervios intercostales, perforan el oblicuo m ayor antes de dirigirse al territorio cutáneo a que están destinados. Por lo demás, para llegar a esta zona siguen un tra­ yecto cada vez más oblicuo hacia arriba y adelante.

7.° Duodécimo nervio intercostal. — E l duodécim o nervio intercostal camina por debajo de la duodécima costilla. Después de haber suministrado al diafragma, a los músculos del abdomen y a veces al piram idal del abdomen sus filetes terminales, se anastomosa con la rama perforante lateral del abdom inogenital mayor, primera rama del plexo lumbar. E l ram o perforante lateral del duodécim o nervio intercostal se diferencia de todos los demás por su trayecto y distribución. Después de haber perforado el músculo oblicuo mayor, se dirige verticalm ente hacia abajo, en m edio del tejido celular sub­ cutáneo; cruza la cresta iliaca, y entonces se subdivide en gran núm ero de ramos largos que se distribuyen por la piel de la región g lú te a : es el ramo cutáneo glúteo del duodécim o nervio intercostal. Resumen de un nervio intercostal a)

Ramos anastomóticos para

. j

b)

Ramos subcostales para

c)

Ramos musculares p a r a ....................

d)

Ramos c u tá n e o s ...........................i

.

.

.

j

gran simpático. nervios intercostales próximos. periostio. hueso. pleura costal. intercostales interno, medio y externo. subcostales. supracostales. serratos menores posteriores, músculos del abdomen, perforante anterior, perforante posterior.

A R T IC U L O V I

PLEXO LUMBAR Es d ifícil dar una definición del plexo lum bar valedera para todos los casos. «Lo que le caracteriza -— como dice B o n n i o t — son las ramas de distribu ción : abdominogenitales mayor y menor, genitocrural y nervios anteriores del miembro inferior. Su lím ite superior está señalado por la prim era raíz de la que nace el prim ero de estos nervios. Su lím ite inferior viene indicado por el prim er nervio lum bar, que se dis­ tribuye enteram ente por el plexo sacro.»

1.° Modo de constitución del plexo (fig. 282). — Existen, pues, numerosas va­ riedades de plexos lumbares. Describiremos prim ero la disposición clásica, que es la más frecuente. Esta disposición se define así; el plexo lum bar está norm alm ente cons­ tituido por el conjunto de las anastomosis que contraen entre si, antes de su dis­ tribución periférica, las ramas anteriores de los tres prim eros nervios lumbares y una parte de la rama anterior del cuarto nervio lum bar. L a ram a anterior de la pim era raíz lum bar recibe a m enudo un ramo procedente del duodécim o nervio intercostal.

3 °8

SISTEM A N E R V IO SO PE R IF É R IC O

a) L a rama anterior del primer par lumbar es la más delgada de todas las raíces del plexo. Después de haber recibido a su salida del agujero de conjunción una anas­ tomosis del duodécim o nervio intercostal, se divide en tres ram as: dos, que continúan la dirección del tronco principal, constituyen los abdom inogenitales m ayor y m enor; la tercera, descendente, se une a la rama anterior de la segunda lumbar. b) L a rama anterior del segundo par lumbar, después de haber recibido una anastomosis proce­ dente de la primera, da tres ram as: las dos pri­ meras representan ramas colaterales, la femorocutánea y la gen itocru ral; la tercera, descendente, constituye u n ram o anastom ótico para la tercera lumbar. Pero de este ramo se desprende un filete que representa la raíz superior del nervio obturador. c) La rama anterior del tercer par lumbar, después de haber suministrado un ramo de ori­ gen al nervio obturador, prosigue un trayecto hacia dentro y constituye el nervio crural. d) La rama anterior del cuarto lumbar se d i­ vide en tres ram os: uno ascendente, que se une al nervio central y lo refuerza; otro medio, que no es más que la porción principal del nervio obtura­ dor, y, por fin, un ramo descendente, que se dirige hacia la ram a anterior del quinto lum bar y se reúne con ella para constituir el tronco lumbosacro, una de las ramas más im portantes del plexo sacro. Variaciones en el modo de constitución del plexo. — Hemos admitido, con B o n n i o t , que los límites supe­ rior e interior del plexo lumbar estaban señalados por las raíces de donde emergen sus ramas proximal y distal. T oda variación de origen de estas ramas es, pues, sus­ ceptible de modificar la constitución del plexo. Se pueden observar: i.°, plexos extendidos hacia arriba por participación de ¡a duodécima raíz dorsal, de donde nacen a veces los abdominogenitales mayor y T i c . 282 menor; a.0, plexos extendidos hacia abajo por partici­ pación de la rama anterior de la quinta raíz lumbar; Esquema del plexo lumbar normal clásico (según B o n n i o t ) . 3.0, plexos extendidos hacia arriba y abajo por partici­ pación de la duodécima dorsal y la primera lumbar. El D x i i , Lii, T.t i , Tiijr, L iv , T,v, ram as a n te ­ riores del X I I nervio dorsal y de los cinco número de las raíces constituyentes es, pues, variable y nervios lum bares. se describen plexos de 4, 5 y de 6 raíces. Entre 64 ple­ 1 , anastom osis dorsn]umbar. — 2 . abdomlnogenital m ayor. — 3 , abdom inogenital m e­ xos examinados, A n c e l y S e n c e r t encontraron: 4 7 ple­ nor. — 4 , prim era asa lum bar. — 5 , femorocutánoo. — 6 , gen itocrural. — 7 , anastom o­ xos de 4; 14 plexos de 5; 6 plexos de 3 raíces. sis luinbosacra. — 8 , cru ra l. ■ — 9, obturador. — 10 , tronco lum bosacro. Normalmente el volumen de las raíces va creciendo de la raíz superior a la raíz inferior del plexo. Pero las raíces superiores pueden crecer, igualándose a las demás, o disminuir de diámetro; en el segundo caso, el predominio de ¡as raíces inferiores se acentúa.

2.° Relaciones. — El plexo lum bar, en su conjunto, está profundam ente situado en el vértice del ángulo diedro vertebrocostiforme, que forman los cuerpos vertebrales con las apófisis transversas correspondientes. N o todas las raíces están situadas en el mismo plano frontal. Están dispuestas según una curva de concavidad posterior que

Plexo lumbar. Conexiones del plexo lumbar con la medula. Relaciones de las raíces y los nervios lumbares en el conducto raquídeo y en los agujeros de conjunción (semiesquemática) (según B o n n i o t ) .

F ig . 383. —

En el lado Izquierdo de la figura se conservan la duramadre y las vainas durales de los nervios lum bares para m ostrar la s relaciones de éstos en los agujeros de conjunción. A 1‘a derecha se han ab ierto la duram adre y las vainas durales. P ara hacer m ás claro e l dibujo se han seccionado todos los nervios sacros. M ., m edula. — D . M ., duram adre. — V . C. I n f ., vena cava in ferio r. — F . T . fílu m term ín ale. D x i i , prim er nervio dorsal. — 1 , abdom inogenital m e n o r .— 2 , fem orocutáneo. — 3, cru ra l. — 4 , o b tu ra d o r.— 5 , tronco lum bosacro. — 6 , vena lum bar ascendente, an terior a l plexo en su p a rte In ferio r, posterior por arrib a. — 7 , vena iliolum bar que pasa en tre las dos raíces del tronco lum bosacro. — 8, 8 , 8 , 8 , vasos lum bares seccio­ nados, desprendidos do los cuerpos vertebrales y reclinados h acia fu era . — 9 , 9 , plexos m trarraquídeos longitudinales anteriores. — 10 , 10 , plexos venosos anastom ótlcos en los agujeros de conjunción. (P ara no sobrecargar el dibujo, sólo se h a representado com pleto el plexo del prim er agujero de conjunción lu m b a r; tam poco se ha representado el gen itocrural que pasa por delante del plexo.)

Fig. 284. — Relaciones del plexo lumbar derecho visto «in situ» después de seccionar los fascículos superficiales del psoas (según B o n n i o t ) . V .C .I ., vena cava Inferior. — V . I .P ., vena ilia c a p rim itiv a derecha. — A o ., a o rta . — A .I . P . , a rte ria ilia c a p r i­ m itiv a derecha. — D , arco del cuadrado de los lomos. — E , E , fascículos anteriores del psoas seccionados y reclinados. — E ’, E ’ , inserciones de estos fascícu los en la colum na. — a , b , c, d, prim ero, segundo, tercero y cu a rto fascícu los costlform es del psoas. — 1 , 2 , 3. 4 , 5 , prim era, segunda, terce ra , cu arta y quinta raíces lum bares. — 6 , abdomlnog e n ita l m ayor. — 7 , abdom lnogenital m enor. — 8 , prim era asa lu m b ar. — 9 , 9 , gen ltocrural. — 1 0 , 1 0 , femorocutáneo. — 1 1 , 1 1 , nervio del psoas. — 1 2 , c ru ra l. — 1 3 , obturador. — 1 4 , tronco lum bosacro. — 1 5 , gran sim pático. — 1 6 , 1 7 , 1 8 , 1 9 , prim era, segunda, tercera y cu arta a rte ria s y venas lum bares. — 2 0 , q uinta vena lum bar. — 2 1 , vena lum bar ascendente. — 2 2 , anastom osis de la vena lum bar ascendente con la vena ilia ca p rim itiv a.

P L E X O LUM BAR

corresponde a la curvatura de la colum na vertebral; las superiores y las inferiores son más posteriores que las medias. E l plexo está contenido por com pleto en el interior del músculo psoas. Este está constituido por una masa m uscular indivisa que las ramas de distribución del plexo deben atravesar a profundidades diferentes, pasando por entre los fascículos intrincados del músculo. Sólo en su parte más interna el m úsculo se divide en dos p lan o s: uno anterior, que se inserta en los discos de los cuerpos verte­ brales, y otro posterior, form ado por los fascículos costiformes. Entre estos dos planos musculares hay, a lo largo de la colum na, un espacio celuloso, transversalmente muy estrecho, por el que caminan los troncos del plexo ( B o n n i o t ). Por m edio de la capa m uscular posterior, los diversos elementos del plexo entran en relación con las apófisis costiformes. Pero estas relaciones del plexo con el esqueleto no pueden estable­ cerse con precisión, pues las mismas dimensiones de las apófisis costiformes son muy variables de un sujeto a otro. E ntre los dos planos musculares del psoas, al mismo tiempo que el plexo se encuentran vasos: i.°, las arterias lum bares; a.°, la vena lu m ­ bar ascendente. i.° Las arterias lumbares nacen aisladam ente de la cara posterior de la aorta abdom inal, a la altura de las cuatro primeras vértebras lumbares. Penetran entre los cuerpos vertebrales y los arcos de origen del psoas. Cada una de ellas se divide por delante del plexo en intercostal lum bar y el tronco dorsoespinal. L a bifurcación está siempre situada algo por delante y por encima de la raíz correspondiente del plexo. La intercostal lum bar se dirige atrás y afuera; pasa por fuera y por encima de esta raíz del plexo, por dentro de los troncos nacidos de la raíz suprayacente; luego, incurvándose hacia fuera para subir por el plano de las apófisis costiformes, pasa por detrás de estos troncos. En cuanto al tronco dorsoespinal, se dirige hacia atrás casi en contacto con la columna, pasando entre la vértebra por dentro y la raíz nerviosa que tiene el mismo número por fuera. Antes de bifurcarse, las arterias lum bares dan colaterales musculares para el psoas; éstas pasan todas por delante del plexo y dan igualm ente algunas ramas para los nervios. s.° Venas. — L a vena iliolum bar rectilínea o cortada en arcos, sube en contacto con el plexo lum bar, pasando, ora por delante, ora por detrás de sus ramas constitu­ tivas. Com o hemos demostrado antes (véase Venas), esta vena iliolum bar representa una anastomosis extendida de la vena iliaca prim itiva a las venas ácigos. Constituye el tronco colector longitudinal de las venas raquídeas. R eú n e por otra parte escalona­ damente las venas lumbares com unicando con cada una de ellas en cada agujero de conjunción (fig. 283). 3.® Anastomosis.— El plexo lum bar contrae las tres anastomosis siguientes: a) Con el duodécimo nervio intercostal por la rama, antes m encionada, que este últim o nervio envía al prim er nervio lum bar. b) Con el plexo sacro por el ramo descendente que el cuarto nervio lum bar da al nervio lumbosacro. c) Con el simpático por los rami communicantes, que atraviesan los arcos que presenta el psoas en su inserción en los cuerpos vertebrales. Los nervios lumbares no reciben un núm ero constante de ramos com unicantes: uno, dos o tres algunas veces hasta cinco. N o todos estos ramos tienen el mismo volum en. Su dirección es variable y depende de la irregularidad de disposición de los ganglios simpáticos (fig. 285). M uy oblicuos en un sentido o en el otro, no hacen más que cruzar los vasos lumbares en su cara externa; horizontales, se convierten en satélites de estos vasos, cam inando con ellos en el canal excavado en la circunferencia de cada vértebra. 4.° D istrib u ción . — E l modo de agruparse los nervios periféricos del plexo lu m ­ bar varía según los autores. Adoptarem os la división en ramas colaterales y ramas ter­ minales propuesta por B i c h a t .

312

SIST EM A N E R V IO SO P E R IF É R IC O

1.

Ramas colaterales del plexo lumbar

Se pueden distinguir ramas colaterales cortas y ramas colaterales largas.

1.° Ramas colaterales cortas. — En este grupo se in clu y en : los nervios de los intertransversos; los nervios del cuadrado de los lom os; los nervios del psoas.

F i g . 285

Dos ejemplos de disposición de los rami communicantes, según H arman (A. B onniot ). En A . convergencia, en un mismo ganglio, de ram i procedentes de la prim era, segunda y tercera lum bares. — En B , m ultiplicidad do los ram os que vienen de un m ism o nervio lum bar : cinco ram i nacen de la prim era lum bar

y se dirigen a dos ganglios diferentes. D x it, 1 2 .* dorsal. — L i , L ir , L m

L iv , L v , 1 .°, 2 .° , 3.°, 4 .° , 5 .° nervios lum bares. — S .L . , sim pático lum bar.

a) Los nervios de los intertransversos nacen de las ramas anteriores de los cuatro primeros nervios lumbares, muy cerca de su origen, y se pierden casi inm ediatam ente en los músculos. b) Los nervios del cuadrado de los lomos nacen por fuera de los nervios de los intertranversos, de las dos o tres primeras ramas anteriores del plexo, se dirigen atrás, atraviesan la capa posterior del psoas y penetran en el músculo cuadrado de los lomos por su cara anterior. c) Los nervios del psoas, en número variable, tres o cuatro en general, derivan de la segunda y tercera asas lumbares. Se dirigen por delante del plexo y se pierden casi inm ediatam ente en las masas musculares del psoas.

P L E X O LUM BAR

3*3

Z.° R a m a s c o la te ra le s la rga s.-— Las ramas colaterales largas son en núm ero de cuatro, a saber: el nervio abdom inogenital mayor, el nervio abdom inogenital menor, el nervio fem orocutáneo, el nervio genitocrural. a) N ervio abdominogenital mayor.-— E l nervio abdom inogenital m ayor nace del prim er nervio lum bar, aisladamente o por un tronco común con el abdom inogenital menor. Atraviesa el psoas por su parte superior y posterior. D irigiéndose oblicuam ente hacia abajo y afuera, se desliza prim ero por delante del cuadrado de los lomos, tapizado de su aponeurosis de cubierta (hoja anterior de trifurcación de la aponeurosis trans­ versa). Llega a la cara anterior de la aponeurosis del transverso, la perfora a 3 ó 4 cen­ tímetros por fuera del borde externo del cuadrado de los lomos y penetra entre el m úsculo transverso y el músculo oblicuo menor. En esta parte de su trayecto corres­ ponde por delante a la capa adiposa pararrenal de Gérota, situada por detrás del com partimiento renal; luego, por fuera del riñón, corresponde al tejido celular subperitoneal y al peritoneo. Después de haber suministrado una rama colateral y el ram o perforante, el nervio abdom inogenital se divide en dos ramas term inales: un ramo abdom inal y un ramo genital. E l punto de división del nervio es variable. o) Ram o perforante. — El ramo perforante se desprende de ordinario del nervio abdom inogenital mayor, en el punto en que este nervio está situado entre el transverso y el oblicuo menor. Atraviesa de delante atrás el oblicuo menor, luego el oblicuo mayor, y aparece sobre la cresta iliaca entre las inserciones de este últim o y las del g lú ­ teo mayor para ir a perderse en la piel de la nalga. fí) El ramo abdominal nace, ora delante del transverso, ora en el intersticio que separa el transverso del oblicuo m enor; pasa a 1 ó 2 centímetros por encima de la cresta iliaca, luego se insinúa entre los dos oblicuos. C ontinuando su trayecto paralela­ mente al arco crural, llega a la vaina del músculo recto m ayor (fig. 281) y se divide de un modo com parable al de los últim os intercostales, suministrando dos filetes: 1.°, un filete cutáneo, que se dirige de atrás adelante y viene a distribuirse por la piel que corresponde al lado externo del recto m ayor; un filete musculocutáneo que pe­ netra en el espesor del músculo recto mayor, le abandona algunos ramúsculos y, final­ mente, lo perfora de atrás adelante en la proxim idad de su borde interno para ter­ m inar en los tegumentos próxim os a la línea media. En el curso de su trayecto, entre ios músculos anchos del abdomen, este ramo term inal recibe una anastomosis del duo­ décimo nervio intercostal. Em ite pequeños ramos destinados a los músculos transverso, oblicuo mayor y oblicuo menor. y) Ram o genital. — E l ramo genital, continuando la dirección del tronco de que emana, se dirige oblicuam ente de arriba abajo y de fuera a dentro. Com o el prece­ dente, atraviesa el oblicuo menor, corre cierto trecho entre los oblicuos mayor y menor y se introduce en seguida en el conducto inguinal, que recorre en toda su extensión. A l salir de este conducto emite los dos filetes siguientes: un filete pubiano, que se dirige transversalmente hacia la piel del pubis; un filete genital, que desciende verticalmente y se pierde, por muchas ramificaciones m uy sutiles, en la piel del escroto en el hom bre y en la de los labios mayores en la m ujer. b) N ervio abdominogenital menor. — El nervio abdom inogenital m enor es algu­ nas veces m uy delgado. Falta bastante a menudo. N ace muchas veces de la rama anterior del prim er nervio lum bar. Está situado por debajo del nervio abdom inogeni­ tal mayor, y corre paralelam ente al mismo por el espesor de la pared abdom inal, y como él, se divide, cerca de la espina iliaca anterosuperior, en dos ramos, un ramo abdom inal y un ramo genital. a) E l ramo abdominalt destinado a la pared abdom inal, se une en la m ayoría de los casos con el ramo abdom inal de la rama precedente y se distribuye como él. Cuando es independiente, envía filetes motores a los músculos del abdom en y filetes cutáneos a los tegumentos que los cubren. 111. — 11

3»4

SIST E M A N E R V IO SO P E R IF È R IC O

B) E l ramo genital atraviesa el conducto inguinal y termina, como el ram o del mismo nom bre correspondiente al nervio abdom inogenital mayor, dando un filete

Fig.

286

Plexo lumbar y sus ramas (esquemática). D x ii, duodécimo nervio in t e r c o s ta l.— J a , L i i , L u í, L iv , L.v, ram as anteriores del prim ero, segundo, tercero, cuarto y quinto nervios lum bares. 1 , nervio abdom inogenital m ayor, c o n : 1 ’ , su ram o g lú te o ; 1 ” , su ram o ab d o m in a l; 1 ’ ” , su ram o g e n ita l. — 2 , nervio abdom inogenital m enor. — 3 , fem orocutáneo, c o n : 3 ’ , su ram o g lú te o ; 3 ” , su ram o fem oral. — 4 , nervio g en itocru ral, con : 4 ’ , su ramo genital ; 4 ” , su ram o c ru ra l. — 5 , nervio c ru ra l. — 6 , nervio obturador. — 7 , n e r­ vio lum bosacro. — 8, anastom osis del duodécimo in tercostal con el prim er nervio lum bar. — 9 , 9 , nervios del cuadrado lum bar. — 10 , nervio del músculo ilia co . — 1 1 , nervio del m úsculo psoas. — 1 2 , nervio dorsal del pene. — 1 3 , por­ ción lum bar del gran sim pático. — 1 4 , 1 4 , ra m i com unicantes.

a, m úsculo oblicuo m ayor. — b . oblicuo m e n o r .— c, transverso. — d, aponeurosis del oblicuo m ayor, desviada h acia ab ajo para dejar ver el conducto in gu in al. — e, vena safena in te rn a . — /, recto . — o, v ejig a . — h , h , pilares del diafragm a. — i t cordón esperm ático.

pubiano a la piel del pubis y un filete genital a la del escroto en el hom bre y a la del labio m ayor en la mujer.

P L E X O LUM BAR

3*5

c) N ervio femorocutáneo. — Las variaciones de origen de este nervio son gran­ des; pero se desprende ordinariam ente de la ram a anterior del segundo lum bar. A tra ­ viesa oblicuam ente la parte posterior del psoas. El punto de em ergencia fuera de este m úsculo es variable. Unas veces aparece detrás del borde cutáneo del psoas y otras veces, muy a m enudo, emerge en la cara anteroexterna convexa del psoas. Cruza el músculo iliaco, jun to al cual lo m antiene la fascia iliaca, y sale de la pelvis por la escotadura innom inada com prendida entre las dos espinas iliacas anteriores (fig. 286). A su salida de la pelvis penetra en el espesor de la fascia lata y no sale de ella sino 2 0 3 centímetros más abajo, por fuera del sartorio, para hacerse subcutáneo. Se divide en ­ tonces en sus ramas term inales: un ram o glúteo y un ramo fem oral (fig. 286, 3’ y 3” ). a) Ram o glúteo. — Este, dirigiéndose hacia fuera y atrás, cruza el músculo tensor de la fascia lata y se subdivide en seguida en numerosos filetes divergentes, que se dis­ tribuyen por la piel de la región glútea. ¡3) Ramo femoral. — El ramo femoral, continuando el trayecto vertical del nervio de que emana, desciende hasta la rodilla, cubriendo de ramificaciones la piel de la re­ gión anteroexterna del muslo. d) N ervio genitocrural. — E l nervio genitocrural nace del segundo nervio lumbar. En seguida se introduce en el espesor del psoas al cual atraviesa oblicuam ente de arri­ ba abajo y de atrás adelante. A l salir del psoas corre cierto trecho a lo largo de la cara anterior de este músculo, sigue en seguida por delante de las arterias iliacas pri­ m itiva y externa, y un poco por encima del ligam ento de Falopio se divide en dos ramos term inales: un ramo genital y un ramo crural. a) Ramo genital. — El ramo genital se dirige hacia el orificio abdom inal del con­ ducto inguinal. En este punto da algunos filetes, siempre muy delgados, que se pierden en el m úsculo transverso y en el oblicuo menor hasta dentro del cremáster. Después, recorre en toda su extensión el conducto inguinal, sale por su orificio cutáneo y se distribuye por la piel del escroto en el hom bre y por la del labio m ayor en la m ujer. ¡3) Ram o crural. — - E l ramo crural se dirige, con la arteria iliaca externa, hacia el anillo crural. Cruza perpendicularm ente la arteria circunfleja iliaca, sale de la pelvis por la parte externa de la línea crural y penetra en el triángulo de Scarpa. D entro de este triángulo está situado delante de la arteria femoral, inm ediatam ente debajo de la aponeurosis superficial, la cual, como se sabe, toma aquí el nom bre de fascia cribriformis. Así desciende hasta 2 0 3 centímetros más abajo del arco fem oral, y luego, doblándose de atrás adelante, perfora la fascia cribriform is, y, al llegar al tejido ce­ lu lar subcutáneo, se divide en varios filetes cutáneos, que se distribuyen por la piel de la parte anterior y superior del muslo.

Resumen del plexo lumbar N. abdominogenital mayor .

.

,

N. abdominogenital menor .

.

.

!

r. r. r. r.

abdom inal. genital. abdom inal. gen ital.

r. r. r. r.

glúteo. fem oral. genital. crural.

N. femorocutáneo.........................

N. gen ito crural................................

b) '

Ramas term inales .

2.

.

\ £ CRL'RAL (véase más adelante). ( N. o b t u r a d o r (vease mas adelante).

Ramas terminales del plexo lumbar

Las ramas terminales del plexo lum bar son únicam ente dos: el nervio obturador y el nervio crural, que salen de la pelvis, el prim ero por el agujero obturador y el

u

6

SISTEM A N E R V IO SO PE R IF E R IC O

D u o d é c im a c o s t i l l a

D u o d écim o n ervio in terco stal

Cuadrado de los lomos

N. abdom inogenital menor.

N . fem orocután eo S im p ático lum bar

N . abdom inogenital m ayo r-------- v con su ram o g lú te o __

Ilíaco

Oblicuo mayor . O blicuo m enor

N . Lum bosacro

P soas E sp in a

K \.

il ia c a

an ter o su pe-

-— Recto mayor

-----------

RIOR

N

gen itocru ral

N . obturador N . c ru ra l.

— Conducto inguinal

'S í;

(Hacas externas

A g u jer o o b t u r a d o r

¿ r>rtnetirosis fem oral - -

F ig .

287

P le x o lu m b a r (P it r e s y T e s t u t ).

P L E X O LUMBAR

317

A. Nervio obturador 1.° Origen. — El nervio obturador, así llam ado porque sale de la pelvis por la parte superior del agujero obturador, nace del plexo lum bar por tres raíces proce­ dentes de los pares lumbares segundo, tercero y cuarto. Estas tres raíces se dirigen oblicuam ente hacia abajo y afuera, al mismo tiempo que convergen entre sí, y se unen en el espesor mismo del psoas para form ar el tronco nervioso.

2 ° Trayecto. — Así formado, el nervio obturador sale del psoas por la parte interna de este músculo, cruza la articulación sacroiliaca por encima del estrecho superior, pasa por el ángulo de bifurca­ ción de la arteria iliaca prim itiva, sigue en seguida la cara interna de la pelvis,

F ig . 288

F ig . 289

El nervio obturador a su entrada en el conducto subpubiano (lado derecho)

E l nervio obturador a su salida del conducto subpubiano.

1, conducto subpubiano. — 2 , nervio obturador, con 2 ’, el ram o superior del músculo obturador extern o. — 3 , a rteria o b tu ratríz, con 3 ’ , su anastom osis con la epigástrica. — 4 , vena o b tu ratríz, con 4 ’, su anastom o­ sis con la vena epigástrica. — 5 , ram a venosa que se dirige a l plexo vesícoprostático. — 6 , músculo obtura­ dor interno con su aponeurosi?.

1 , nervio obturador, con 2 , su ra m a an terior o In te rn a ; 3 , su ram a posterior o extern a o nervio del aductor mayor. — 4 , nervio del aductor mediano. — 5 , nervio del aductor m enor. — 6, nervio del recto interno. — 7 , ram o del n e r­ vio del aductor m ayor que desciende h a sta la rodilla. — 8 , ram o a rticu la r. — 9, obturador extern o. — 1 0 , pectíneo. — 1 1 , cavidad cotiloidea. — 1 2 , isquíon.

un poco por debajo de la línea innom inada, y llega al agujero obturador o con­ ducto subpubiano, en el cual se introduce junto con los vasos obturadores. Se divide en sus ramas terminales, ora en el conducto subpub'ano, ora a su salida; muy raram ente en la pelvis.

3° Relaciones. — a) En el espesor del psoas.— ..a raíz superior se une a la raíz media por debajo de la apófisis transversa de la tercera vértebra lum bar. El tronco así formado desciende por delante de las raíces del crural, entre los dos fascículos del psoas. L a raíz inferior tiene por dentro de ella la raíz superior del tronco lumbosacro. E l tronco del obturador se constituye definitivam ente por debajo de la aponeurosis transversa de la quinta vértebra lum bar. L a vena lum bar ascendente está en general por dentro de las raíces del obturador (fig. 284, 13 y 22). b) En la fosita iliolumbar. — A su salida del psoas, el nervio obturador penetra en la fosita iliolum bar. Corresponde a la cara superior de la aleta sacra. E l tronco

3 i8

SIST EM A N ER VIO SO P E R IFE R IC O

F ig . 290

Nervio obturador en la cara interna del muslo. 1 . psoasiliaco. — 2, pcctíneo. — 3 , obturador extern o. — 4 , aductor m enor. — 5 , aductor m ayor. — 6 , recto interno. — 7 , vasto interno. — 8 . 8 ’ , aductor m ediano. — 9 , a rte ria íem o ra l. — > 0, nervio cru ra l. — 1 1 , nervio obturador, c o n : 1 2 , su ram o para el aductor m a y o r; 1 3 , su anastom osis con el nervio safeno in te rn o ; 1 4 , eus ram os c u tán e o s; 1 5 , su ram o para el recto in te rn o ; 1 6 , su ram o para, el aductor m e n o r; 1 7 , su ram o para el aduc­ to r m ediano. — 1 8 , vena fem oral. — 1 9 , conducto de H u n ter. — 2 0 , fém u r. — 2 1 , nervio safeno interno.

P L E X O LUMBAR

319

lum bosacro está por dentro y en un plano posterior. Por delante, el nervio obturador está oculto por los vasos iliacos. c) En la pelvis m enor.— -E l nervio obturador cruza la articulación sacroiliaca por encima del estrecho superior. Apareciendo en la bifurcación de los vasos iliacos, cruza el estrecho superior por encima de la gran escotadura ciática. Se aplica entonces a la pared lateral de la pelvis menor, tapizada por el músculo obturador interno, debajo de los vasos iliacos externos. La arteria obturatriz, nacida del tronco anterior de la arteria hipogástrica, está en un plano inferior al del nervio. d) En el conducto subpúbico. — E l nervio obturador y los vasos homónimos se disponen ordinariam ente del modo sigu iente: el nervio es el más elevado, sigue luego la arteria y por debajo de ésta se encuentra la vena. 4.“ D istribu ción . — El nervio obturador suministra una rama colateral y ramas terminales. a) Rama colateral. — El nervio obturador sólo suministra una rama colateral, el nervio del obturador externo. Este ramo, que puede ser doble, se desprende en el conducto subpúbico y, después de un corto trayecto, desaparece en el borde superior del m úsculo obturador externo. b) Ramas terminales. — D entro del conducto subpubiano o a su salida del mismo, el nervio obturador se divide en dos ramas terminales, una anterior o superficial y otra posterior o profunda. a) Rama superficial. — L a rama anterior o superficial, continuando la dirección del tronco, sale por el orificio anterior del conducto subpubiano. Situado debajo del pectíneo y delante del obturador externo, se insinúa en seguida entre los aductores m edio y menor y se divide en cuatro ramos, de los cuales tres están destinados al aductor mediano, al aductor menor y al recto interno, y el cuarto es cutáneo. E l nervio del aductor menor penetra en este músculo por su cara anterior. E l nervio del aductor mediano, por el contrario, penetra en este m úsculo por su cara profunda. E l nervio del recto interno, oblicuo hacia abajo y adentro, llega al m úsculo por su cara profunda a la mitad de su altura. E l ramo cutáneo nace del tronco com ún o de una de las ramas musculares y se distribuye por la piel de la cara interna del muslo. Es posible seguir algunos de estos filetes hasta la parte interna de la región de la rodilla. ¡3) Rama profunda o posterior. — L a rama posterior del nervio obturador, d i­ rigiéndose directamente hacia abajo, sale del conducto subpubiano, unas veces, como la precedente, por el orificio anterior de este conducto, y otras veces atravesando los fascículos superiores del m úsculo obturador externo. Se desliza entre el aductor menor y el aductor mayor, y en la cara anterior de este últim o se divide eri varios ramos, que distinguiremos en musculares y articulares. Los ramos musculares se distribuyen en gran parte por el músculo aductor mayor, en el cual penetran por su cara anterior. Adem ás de estos ramos destinados al aductor mayor, la rama posterior d el obturador suministra de ordinario un ramo al músculo obturador externo (nervio inferior del obturador externo). Los ramos articulares form an dos gru p o s: unos, superiores, se dirigen de fuera a dentro por debajo del pectíneo y se distribuyen por la parte interna de la articu­ lación de la cadera; los otros, inferiores, corren prim eram ente por la cara anterior del aductor m ayor; después, perforando este músculo, llegan al hueco poplíteo y final­ m ente se pierden en la parte posterior de la articulación de la rodilla. Nervio obturador accesorio. — Este nervio, descrito por Schmidt (1744), es muy incons­ tante (12 por io¿ de los casos aproximadamente). Es un filete nervioso que nace de ordinario en el tercero 'j cuarto pares lumbares. Sigue el trayecto del nervio obturador en su re­ corrido intrapélvico y se separa de él en el pubis para pasar, n o ya al conducto subpúbico,

SIST EM A N E R V IO SO PE R IF É R IC O

320

sino por encima de la rama horizontal del pubis. Viene a terminar en el pectíneo y a veces en el aductor menor, después de haber dado filetes articulares. En ciertos casos va a anastomosarse directamente con una rama del crural o del obturador. Según B o n n io t , este nervio no tiene entidad anatómica. «I/a rareza relativa de este ramo, su origen inconstante en la tercera y cuarta lumbares, raíces constantes del crural y del obturador; el hecho de que proceda indiferentemente de las raíces de uno u otro de estos nervios y que supla en parte unas veces a uno, otras a otro en su distribución peri­ férica, nos inclinan a pensar que se han descrito con eí nombre de nervio obturador acce­ sorio, filetes erráticos que, en los casos considerados, sólo tenían de constante la parte pél­ vica de su trayecto.»

Resumen del nervio obturador a)

Ram as colaterales

R. anterior . b)

Ram as term inales

R . posterior

II.

.

[ N. N. N. N. N. N.

superior del obturador externo. del recto interno. del aductor menor. del aductor mediano. inferior del obturador externo. del aductor mayor. oara la rodilla, R. articulares • í para la cadera. \ P¡

Nervio crural

» El nervio crural, la más voluminosa de las ramas del plexo lum bar es un nervio m ixto destinado a los músculos de la cara anterior del muslo y a la piel de la parte anterointerna del miembro inferior.

1.° Origen. — N ace tercero y cuarto por tres músculo psoas. El tronco la 5.a vértebra lum bar, a tebral.

en la m ayoría de los casos de los pares lum bares segundo, raíces, que convergen entre sí y se reúnen en el espesor del está constituido algo por debajo de la apófisis transversa de menos de 3 centímetros de las caras laterales del cuerpo ver­

2.“ Trayecto. — E l tronco del nervio crural sale del psoas por su parte externa, y entonces se coloca en el canal profundo form ado por el psoas y el iliaco, recorre este canal en toda su extensión y llega así al arco femoral, en donde term ina dando cierto número de ramas, que luego describiremos. 3.° Relaciones. — a) En el espesor del psoas. — Las raíces del nervio crural se hallan en el espesor del psoas. L a vena lum bar ascendente está generalm ente por dentro de estas raíces y en un plano anterior (fig, 284, 12). b) En la fosa iliaca. — E n su trayecto pelviano, eí nervio crural sigue constante­ m ente el borde externo del psoas. C om o sabemos ya (véase A n g i o l o g ì a ), la arteria iliaca externa sigue el borde interno de este músculo. Los dos cordones nervio crural y arteria iliaca externa, quedan, por tanto, separados uno de otro por todo el grosor del m úsculo psoas. A hora bien, como el grosor de este músculo dism inuye grad u al­ m ente a m edida que se aleja de la colum na lum bar, resulta de ello que el nervio crural está tanto más próxim o a la arteria cuanto más cerca del arco fem oral se le examina. En este arco, la arteria y el nervio están únicam ente separados entre sí por un fascículo m uy pequeño de fibras musculares, cubierto por dentro por la cintilla iliopectínea. E l nervio crural no es generalm ente visible en el curso que separa el psoas del iliaco; está parcialm ente cubierto cuando menos por el psoas y situado debajo de la

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fascia iliaca, que lo separa del peritoneo y de los órganos de la fosa ilia c a : ciego a la derecha, colon iliaco a la izquierda. c) D ebajo del arco crural. — -Antes de llegar al arco crural, el nervio crural es cruzado por la arteria circunfleja ant. s u p iliaca que pasa por delante de él. D ebajo del arco, el nervio crural se sitúa delante del psoas. T ie n e por fuera de él el m úsculo psoasiliaco; por dentro, la cintilla iliopectínea lo separa de la arteria fe­ moral. 4.“ D istrib u ción . -— En el in ­ terior de la cavidad pélvica el ner­ vio crural suministra algunas r a ­ mas colaterales, destinadas al psoasiliaco, al pectíneo y a la arteria fe­ moral. B ajo el arco de Falopio se divide en sus ramas terminales (fi­ guras 284, 291 y 29a). A. R amas c o l a t e r a l e s . — i.° N e r v i o del psoasiliaco. — El psoas a b an d o n a: 1 un ram o in ­ terno destinado al psoas (nervio del psoas); penetra en el músculo pr>r su cara posterior; 2 °, ramos ex­ ternos, en núm ero de dos a cuatro, que se dirigen oblicuam ente hacia abajo y afuera, caminan algún tiem­ po por la cara profunda del músculo iliaco y finalm ente penetran en él (nervios del iliaco). 2.0 Ramos de la arteria fem o­ ral. — Son en número variable y nacen en p u n t o s m uy diferentes. S c h w a l b e describe uno que nace muy arriba, camina prim ero p e­ gado al nervio crural hasta el arco y luego se d irige al lado externo de los vasos femorales. Sería posi­ ble seguirle hasta la parte media del muslo. 3.0 N ervio del p e c t í n e o . — Nace muy poco por encima del arco crural, pasa por debajo del origen de los vasos femorales y llega al pectíneo por su cara anterior. B. R a m a s t e r m i n a l e s . — A l lle ­ gar al muslo, el nervio crural se divide, inm ediatam ente por debajo del arco femoral, en cuatro ramas terminales, dispuestas de la mane-

16. 13'.. 16

Fig . 291 Arteria femoral y nervio crural en el triángulo de Scarpa. E p . an t. su p., espina ilia c a anterosuperior. 1 , a rteria fem oral com ún. — 2 , a rte ria fem oral profunda. — 3 , a rteria subcutánea abdom inal. — 4 , a rte ria circun fleja iliaca e x ­ te rn a . — 5 , arteria circunfleja an terior. — 6 , a rte ria circunfleja posterior. — 7 , a rteria pudenda ex te rn a , dividida en dos ram as, superior e inferio r. — 8 . a rte ria del cuádriceps. — 9 , vena fe ­ m o r a l.— 1 0 , vena safen a in te rn a . — 1 1 , nervio c ru ra l. — 1 2, nervio m usculocutáneo in tern o. — 1 3 , nervio safeno in tern o. — 1 3 ’ , ram o profundo del safeno in tern o . —• 1 4 , nervio m usculo­ cutáneo extern o . — 1 5 , nervio del cuádriceps. — 1 6 , sartorio . — 1 7 , tensor de la fa scia la ta . — 1 8 , recto an terio r. — 1 9 , pectlneo. — 2 0 , abductor m ediano. — 2 i , pared an terior del conducto de H u n ter. — 2 2 , aductor m ayor. — 2 3 , arco c ru ra l. — 2 4 , g a n ­ glio de Cloquet. — 2 5 , cordón esperm ático.

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SIST E M A N E R V IO SO P E R IFÉ R IC O

ra siguiente: dos de estas ramas ocupan un plano anterior, y son, por fuera, el nervio musculocutáneo externo, y, por dentro, el nervio musculocutáneo interno. Las

£. BoUlEH«

Fig . 393 Nervios profundos de la cara anterior del muslo. 1 , nervio fem orocutáneo, con sus dos ram os. — 2 , nervio c ru ral. — 3 , m usculocutáneo extern o. — 4 , ' m usculocutáneo interno* c o n : 4 ’, su ram o m u s c u la r; 4 ” , su ram o cutáneo. — 5 , nervio safeno Interno, con ; 5 ’ , su ram o rotuliano ; 5 ” , su ram o tib ia l. — 6 , nervio del vasto extern o. — 7 , nervio del recto a n terio r. — 8 , nervio del vasto interno. — 9, nervio obturador. a, a rte ria fem oral. — &, venla fem o ral. — c, cordón in gu inal y testícu lo.

Fig . 293 Nervios superficiales de la cara anterior del muslo. 1 , nervio fem orocutáneo, con V , su ram o g lú te o ; 1 ” , su ramo fem oral. — 2 , nervio c ru ra l. — 3 , muscu­ locutáneo Interno. — 4 , m usculocutáneo extern o. — 5, perforante superior. — 6 , perforante medio. — 7 , 7, accesorio del ram o safeno in tern o. — 8 , filete sa télite de la vena safena in te rn a . — 9 , ram o tib ia l del safeno in te rn o . — 1 0 . su ram o rotu liano, constituyendo el per­ fo ra n te in ferior. — 1 1 , ram os genitales del plexo lum ­ b a r. — • 1 2 , ram os cutáneos del obturador.

a, arte ria fem oral. — V, vena fem o ral. — c, cordón inguinal.

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otras dos ocupan un plano posterior, y son, por fuera, el nervio del cuadríceps, y, por dentro, el safeno interno. Estudiaremos por separado cada una de estas ramas. i.° Nervio musculocutáneo externo. — Ram a term inal superficial y externa del nervio crural, este nervio se dirige hacia abajo y afuera entre el psoasiliaco y el sar­ torio. D ivídese en dos órdenes de ram os: musculares unos y cutáneos los otros. a) Ramos musculares. — Los ramos musculares se pierden en la cara profunda del músculo sartorio, al cual van destinados. Unos, ramos cortos, se distribuyen por el tercio superior de este músculo. Los otros, ramos largos, descienden más o menos a lo largo de su borde interno y no penetran en él hasta su tercio medio o tal vez hasta su tercio inferior. b) Ram os cutátieos. — Los ramos cutáneos son en número de tres: el perforante superior, el perforante medio y el accesorio del safeno interno (fig. 293). a) E l ramo perforante superior, situado prim ero debajo del sartorio, perfora el borde interno de este músculo y la aponeurosis fem oral en el tercio superior del m u slo; después, dirigiéndose verticalm ente hacia abajo, paralelo a la rama fem oral del nervio femorocutáneo, emite gran núm ero de filetes, que se distribuyen por la piel de la región anterior del muslo. Estos filetes pueden seguirse hasta la cara anterior de la rótula. (í) E l ramo perforante medio perfora igualm ente de atrás adelante el borde interno del sartorio y la aponeurosis femoral, en la parte inedia del muslo, y después se dirige hacia abajo y un poco adentro, distribuyéndose por la piel de la parte anterointerna del muslo hasta la rodilla. y) E l ramo accesorio del safeno interno, un poco más delgado que los dos pre­ cedentes, por dentro de los cuales está situado, se divide, poco después de su origen, en dos filetes, superficial y profundo. E l filete superficial o filete satélite de la vena safena interna desciende a lo largo del borde interno del sartorio, se coloca al lado de la safena interna y la acompaña hasta la parte interna de la articulación de la rodilla, en donde se anastomosa con el nervio safeno interno (fig. 293, 8). E l filete profundo o filete satélite de la arteria femoral penetra en la vaina de los vasos femorales y acompaña a la arteria hasta el anillo del tercer aductor. En este punto se separa de ella, atraviesa la aponeurosis y entonces se divide en muchos filetes, que se anastomosan a la vez con filetes del safeno interno y con filetes del nervio obturador. D e estas diferentes anastomosis resulta la form ación de un pequeño plexo, del cual salen numerosos ramús culos destinados a los tegumentos de la parte interna de la rodilla. 2.0 Nervio musculocutáneo.' Ram a term inal superficial e interna del nervio crural, el nervio musculocutáneo interno se divide, inm ediatam ente después de su origen, en numerosos filetes, que se distinguen en ramos musculares y ramos cutáneos. Estos filetes atraviesan la vaina de los vasos femorales, pasando unos por delante y otros por detrás de la arteria, y term inan del m odo sigu iente: los ramos musculares, en ios dos músculos pectíneo y aductor mediano, y los ramos cutáneos, en la piel de la parte interna y superior del muslo. 3.0 N ervio del cuadríceps femoral. — R am a term inal profunda y externa del nervio crural, el nervio del cuadríceps se divide en cuatro ramos, uno para cada una de las cuatro porciones del músculo extensor de la pierna. Estos cuatro ramos, muy variables en su origen, se desprenden del nervio crural, unas veces aisladamente y otras veces por uno o muchos troncos comunes (fig. 292). a) Ram o del recto anterior. — E l ram o del recto anterior se d irige hacia abajo y afuera pasando por debajo del músculo recto anterior, en donde se divide en dos filetes: uno ascendente, que sube hacia las inserciones iliacas del músculo, y otro descendente, que sigue en cierto trecho su cara profunda y finalm ente penetra en él a nivel de su parte media, después de haberse subdividido precedentem ente en ram i­ ficaciones más tenues. b) Ram o del vasto externo. — E l ram o del vasto externo, dirigiéndose igu al­ m ente hacia abajo y afuera, se coloca debajo del recto anterior y se divide en dos

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filetes, de los cuales uno se distribuye por la parte posterior del vasto externo, al paso que el otro se distribuye más particularm ente por la parte m edia del mismo. D e este últim o filete se desprende un ramúsculo destinado a la ar­ ticulación de la rodilla. c) Ra?no del vasto interno. — E l ramo del vasto in ­ terno, dirigiéndose oblicuam ente hacia abajo y un poco adentro, corre paralelo al nervio safeno interno, por fuera del cual se coloca, y fácilm ente se le podría confundir con él en el prim er momento. Pero mientras que el safeno llega a la parte interna de la rodilla, el ramo deí vasto in ­ terno, nervio motor, se pierde en el m úsculo vasto interno cerca del anillo del tercer aductor. En su trayecto, el nervio del vasto interno da ordinariam ente: i.°, un filete óseo que penetra en el conducto nutricio del fém ur; a.°, varios filetes periósticos siempre m uy delgados, que se ramifican por el periostio del fém ur y por el de la rótu la; 3.0, por último, algunos filetes articulares, que se pierden por la parte interna de la rodilla. d) Ram o del crural. — E l ramo del crural nace por lo común del nervio del vasto interno; desciende vertical­ mente colocado en el intersticio que separa los dos vastos 2 .. y se divide en dos o tre¿ fi etes que se pierden en la su­ ... 8 perficie anterior del músculo crural. U no de estos filetes, más largos que los demás puede seguirse hasta el músculo subcrural y a veces más lejos todavía, hasta dentro de la sino vi al de la articulación de la rodilla. 4.0 N ervio safeno interno. — Ram a terminal profunda e interna del nervio crural, este nervio desde su origen se dirige abajo y adentro por la parte externa de la vaina de los vasos femorales (figs. 291, 73, y 292, 5). Se introduce luego en esta vaina, en el punto de unión del tercio supe­ rior con el tercio m edio del muslo, y entonces corre sobre L...8 la cara anterior de la fem oral hasta el anillo del tercer aductor. En este trayecto da comúnmente un filete ardcular para la rodilla y dos filetes cutáneos, los cuales, perforando la aponeurosis fem oral entre el sartorio y el recto interno, vienen a distribuirse en la piel de la parte inferior y pos­ terior del muslo. A l llegar al anillo del tercer aductor, el nervio safeno interno sale de la vaina vascular, unas veces por un orificio que le es propio y otras por un orificio que le es común con la arteria anastomótica mayor. Se sitúa entonces debajo Fie. 294 del músculo sartorio y se divide, a nivel del cóndilo in­ Nervios superficiales de la terno del fémur, en dos ramos term inales: ramo rotuliano cara anterior de la pierna. y ramo tibial. 1 , 1 , 1, ram os nerviosos super­ ficiales que descienden del m uslo. a) Ram o rotuliano. — El ram — 2 1 ram os del cutaneoperoneo. — 3 , ram o rotuliano, y 3 \ ramo primeramente debajo del sartorio: perfora en seguida este tib ia l del nervio safeno Interno. —■ 4 , nervio m usculocutáneo. — 5 , m útcuío de atrás adelante, constituyendo así el tercer ramo su anastom osis, con 6 , el tib ial a n terio r. — 7 , nervios colaterales perforante del músculo, o ramo perforante inferior. A l lle ­ de los d e d o s.— 8 , vena saíen a Interna. gar a la piel, se dirige oblicuam ente hacia abajo, adelante y afuera, describiendo por delante de la rótula una especie de asa de concavidad dirigida hacia arriba, y finalm ente se divide en gran núm ero de filetes divergentes que se distribuyen por la piel de la región rotuliana (fig. 294, 3).

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b) Ramo tibial. — El ramo tibial, continuando la dirección del safeno interno, corre primeramente por entre el sartorio, que está por fuera, y el recto interno, que está por dentro. Cruza en seguida oblicuam ente el tendón de este últim o músculo, atraviesa la aponeurosis tibial, y a partir de este momento se coloca al lado de la vena safena interna, con la cual desciende verticalm ente hasta la parte interna de la gargan­ ta del pie (fig. 294, 3’). En su trayecto el ramo tibial abandona gran núm ero de ramas colaterales, que se distribuyen por la piel de la m itad interna de la pierna, y a nivel de la garganta del pie term ina dando algunos filetes articulares para la articulación tibiotarsiana y filetes cutáneos que se ramifican a lo largo del borde interno del pie hasta la raíz del dedo gordo. C. A n a s t o m o s i s . — 1.° Anastomosis de las diferentes ramas del nervio crural entre si. a) Los filetes terminales de los nervios perforantes se anastomosan entre sí; b) el ramo satélite de la arteria femoral del accesorio del safeno interno se anastomosa con el safeno interno en el conducto de H u n ter; c) los ramos terminales de la rama rotuliana se anastomosan con los ramos de los perforantes. 2.° Con e l nervio obturador. — a) C on frecuencia un filete de la rama cutánea del obturador se reúne al nervio safeno interno en el triángulo de Scarpa; b) un ramo de la rama cutánea del obturador se anastomosa con el safeno interno a la entrada del conducto de H unter. O tro ramo viene a anastomosarse con el filete profundo del ramo accesorio. g.° Con el genitocrural. — La rama crural del genitocrural atraviesa la aponeu­ rosis fem oral, se distribuye por la piel del triágulo de Scarpa y se anastomosa con filetes del musculocutáneo externo. 4.0 Con el femorocutáneo. — Anastomosis de los filetes perforantes superiores con filetes del femorocutáneo. 5.0 Con e l ciático poplíteo externo. — En el borde interno del pie, un ramo del safeno interno puede anastomosarse con el nervio cutáneo dorsal interno del pie que suministra la colateral del dedo gordo. 6.° Con el ciático poplíteo interno. — U n ramo del safeno interno puede anas­ tomosarse en el m aléolo interno con el ramo cutáneo supram aleolar del nervio tibial posterior. R esu m en del n erv io c ru ra l a) R. colaterales

r. r. r. r.

para el psoas. para el iliaco, vascular, musculares.

r. r. r. r. r. r. r. r.

musculares, cutáneos, dei recto anterior, del vasto externo, del vasto interno, del crural. rotuliano o perforante inferior, tibial.

N. musculocutáneo externo.

N. musculocutáneo interno.

b)

R. terminales . i N. del cuadríceps

.

N. safeno interno .

.

.

3*6

SIST E M A N E R V IO SO PE R IF E R IC O

ARTICULO VII P L E X O SA C R O (Ramas anteriores del $.° nervio lumbar y de los nervios sacros i . ° , 2.a,

y