Tratado De Anatomia Humana 9ed Tomo 4

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L. TESTUT Y A. LATARJET P ROF ES ORES DE A N A T O M I A EN L A F A C U L T A D DE M E D I C I N A DE L A U N I V E R S I D A D DE L Y O N

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TRATADO DE

ANATOMIA HUMANA O BRA L A U R E A D A POR LA A C A D E M IA DE MEDICINA DE PARIS (PREMIO SAINTOUR, 1902 )

N OVEN A EDICION, R E V ISA D A , C O R R E G ID A Y A U M E N T A D A C O N L A C O L A B O R A C I O N DE

M. LATARJET P ROFES OR A G R E G A D O DE L A F A C U L T A D DE M E D I C I N A DE L Y O N

W WW .EL12CIRUJANO.BLOGSPOT.COM TOM O C U A R T O A PAR ATO DE LA DIGESTIÓN PERITONEO - APARATO UROGENITAL Ilustrado con 1.019 grabados, la mayor parte de ellos impresos a varios colores, dibujados por G. Devy y S. Dupret

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SALVAT EDITORES, S. A. BARCELONA - M ADRID - BUENOS AIRES BOGOTA - C A R A C A S - LIM A - M EXICO - QUITO * RIO DE JANEIRO SAN TIAGO DE CHILE - SAN JUAN DE PUERTO RICO

INDICE DE MATERIAS WWW.EL12CIRUJANO.BLOGSPOT.COM L IB R O X I

APARATO DE LA DIGESTION Págs.

C A P IT U L O

P R I M E R O .— T u b o

d i g e s t i v o ...................................................................................

3

prim ero. — Boca y sus d ep en d en cia s .................................................................

3

S ecció n prim era. — Paredes de la boca . ................................................ Pared a n te rio r: l a b i o s ................................................................................................. C on form ación e x t e r i o r ......................................................................................... C on stitución a n a t ó m i c a ................................................................................. Vasos y n e r v i o s ................................................................................................. P aredes la te rales: m e j i l l a s ......................................................................................... C on form ación e x t e r i o r ......................................................................................... C o n stitu ció n a n a t ó m i c a ................................................................................. Vasos y n e r v i o s ................................................................................................. Pared su p erio r: bóveda p a la tin a ........................................................ C onform ación exterio r ................................................................. C on stitu ción an atóm ica ................................................................................. Vasos y n e r v i o s ................................................................................................. Pared in fe rio r: suelo de la boca ................................................................. P ared p o sterio r: velo d el p a l a d a r ......................................................................... C onform ación exterio r ......................................................................... C on stitu ción a n a t ó m i c a ................................................................................. Vasos y nervios . .................................................................................

5 5 6 9 13 14 15 16 19 21 22 23 25 27 33

33 37 47

Sección II. — Anexos de la boca .........................................................................................

49

E n c í a s ........................................................ ........................................................................ D i e n t e s ................................................................................................. C onsideraciones g e n e r a l e s ................................................................................. C onform ación exterio r de los d i e n t e s ......................................................... Caracteres com unes ................................................................................. Caracteres p articu lares de cada especie de dientes . . . D isposición sistem ática d e los d ien tes, arcos dentales . . . . C on form ación in terio r y constitución a n a t ó m i c a ................................ Vasos y nervios de los d i e n t e s ......................................................................... D esarrollo d e los d i e n t e s ................................................................................. V ariaciones y anom alías d e n t a l e s ................................................................ A m í g d a l a s .........................................................................................................................

49 51 51. 54 55 56 73 76 84 91 94 97

A r tíc u lo

A r t í c u l o II. — Faringe

. 1 ........................................................................................................

C onsideraciones g e n e r a l e s ........................................................................................ C on stitu ción a n a t ó m ic a ................................................................................................. T ú n ic a fibrosa o aponeurosis f a r ín g e a ......................................................... T ú n ic a m u scu la r: m úsculo de la f a r i n g e .................................................

108 108 no no 113

VI

ÍNDICE DE MATERIAS

Configuración interior de la faringe. E n d o fa r in g e ...................................... R e l a c i o n e s ....................................................................................‘ . Anexos de la mucosa de la b ó v e d a ..................................................................... Vasos y nervios de la f a r i n g e .............................. ....... ' ............................... A r t íc u lo III. — Esófago

.

...................................................................................

123 135 141 147 150

Consideraciones generales . . . . . . . . . . . . R e l a c i o n e s .................................................................................................................. Constitución a n a tó m ic a ........................................................................................... Vasos y n e r v io s ............................................................................

150 156 173 181

A r t íc u lo IV. — Estóm ago...........................................................................................................

184

Consideraciones g e n e r a l e s .................................................................................... 185 Configuración exterior y nomenclatura anatomoclínica . . . . . 193 195 Relaciones del estó m a g o ............................................................................ ....... Peritoneo g á s t r i c o ................................................................................................... 507 Superficie interior, o r ific io s .................................................................................... 210 Tron co celíaco ...................................... ..................................................... 212 Vasos y nervios del e s t ó m a g o ............................................................................ 216 Arterias del e s tó m a g o .................................................................................... 218 Venas del e stó m a g o ............................................. ............................................. 225 L i n f á t i c o s ........................................................................................................... 231 Ne r v i os . . . . - ..................................................... 233 Constitución a n a tó m ic a ........................................................................................... 237 T ú n ica s e r o s a ................................................................................................... 237 T ú n ica m u s c u l a r ........................................................................................... 237 T ú n ica c e lu la r ................................................................................................... 240 240 T ú n ica m u c o s a ........................................................................................... A r t íc u lo V. — Intestino d e lg a d o .................................................................... .......

255

D u o d e n o ......................................................................................................................... Consideraciones g e n e r a le s .................................................................... Anatom ía radiológica del duodeno en el v i v o ...................................... Relaciones del d u o d e n o ............................................................................ Vasos y nervios del d u o d e n o .................................................................... Anomalías del d u o d e n o ............................................................................ Yeyunoileon . ................................................................................................... Mesenterio. Medios de fijación del y e y u n o ile o n .............................................. Vasos y nervios del y e y u n o ile o n ............................................................................ Arteria mesentérica s u p e r i o r .................................................................... G eneralidades.............................. ....... ..................................................... Tronco de la a r t e r i a ............................................................................ Ramas colaterales de la arteria mesentérica superior . . . Vena mesentérica s u p e r i o r ............................................................................ Linfáticos ........................................................................................................... Nervios del mesenterio y d el intestino d e lg a d o ...................................... Constitución a n a tó m ic a ........................................................................................... T ú n ica s e r o s a ..................................................... ............................................. T ú n ica m u s c u l a r ........................................................................................... T ú n ica c e lu la r ................................................................................................... T única m ucosa................................................................................................... A r tíc u lo VI. — Consideraciones generales sobre el intestino grueso .

.

.

.

Aspecto exterior. Configuración interna. E stru ctu ra ...................................... Vasos y nervios del intestino grueso ..................................................................... Vascularización arterial del intestino grueso. Arteria mesentérica i n f e r i o r ...................................................................................................

257 257 262 264 293 299 304 312 321 321 321 324 328 339 341 343 345 345 345 345 346 371 371 382 382

ÍNDICE DE M ATERIAS

V il P ág s.

Vascularización, venosa..................................................................................... ......... 392 ............................................................................ ......... 394 Linfáticos del colon . Nervios............................................................................................................................. 395 A r tíc u lo VII. — Ciego y a p é n d i c e .................................................................................... ..........396 ........................................................................................................................... ......... 396 Ciego Consideraciones g e n e r a le s ............................................................................ ......... S9® T o p o grafía y relaciones ...................................................................................... 39S Conform ación interior, válvula i l e o c e c a l .............................................. ......... 403 Apéndice c e c a l ........................................................................................................... ......... 4°8 Consideraciones g e n e r a le s ......................................................................................408 T o p o g r a f í a .......................................................................................................... ......... 410 Peritoneo del ciego y del apéndice . ............................................................... 41s Estructura del ciego y d el apéndice. Vascularización, significación m or­ fológica ............................................................................................ ................................421 E s t r u c t u r a ........................................................................................................... .........421 Vascularización e inervación del ciego y el apéndice . - '. . 423 Evolución del ciego en los vertebrados. Significación morfológica y f u n c i o n a l ............................................................. ....... ....................................... 459 A r t íc u lo V III. — C olon ..........................................................................................................................432 Colon a s c e n d e n t e ................................................................................................... .........433 Colon transverso y sus á n g u lo s ............................................................................ .........44° G e n e r a lid a d e s .................................................................................................... .........440 Estudio descriptivo y r e l a c i o n e s ............................................................. .........445 Peritoneo del colon transverso..............................................................................450 Vasos y n e r v i o s .....................................................................................................459 Colon descendente . . . ..................................................................... .........466 Colon iliopélvico o colon t e r m in a l...................................... ........................................469 Colon ilíaco. Asa corta................................................................................... .........470 Colon pélvico. Asa s i g m o id e ..............................................................................472 A r t íc u lo I X . — Recto.

.

.....................................................................................................48a

Consideraciones g e n e r a l e s .................................................................................... .........482 R e l a c i o n e s ............................................................................................................................486 Recto pélvico. Am polla r e c t a l ..............................................................................486 Recto peritoneal. Conducto a n a l ............................................................. .........497 Conform ación interior y constitución anatóm ica.............................................. .........503 Configuración interior .................................................................................... ........ 503 Constitución anatóm ica............................................................................................ 507 Vasos y n e r v io s ................................................................................................... ....... ........ 511 A rterias.................................................................................... .......................................511 V e n a s ........................................................................................................................... 517 L i n f á t i c o s .................................................................................................................... 519 N e r v io s .................................................................................................................. ........ 521 A r t íc u lo X . — A n o ................................................................................................................... ........ 524 C A P IT U L O II. *— A n e x o s d el tu b o d ig e s tiv o ............................................................................ ........ 531 A r t íc u lo primero. — Glándulas s a liv a le s ............................................................................ ........ 531 v ,

G lándula p a r ó t i d a ............................................................................................................ 531 Com partim iento y aponeurosis p a ro tíd e o s.............................................. ........ 534 R e la c io n e s ........................................................................................................... ........540 Relaciones extrínsecas de la p a r ó t i d a ...................................... ........ 540 Relaciones interiores o intrínsecas de la parótida. . . 543 Constitución anatómica. Vasos y nervios . . . . . . . 547 G lándula s u b m a x i l a r ......................................................• ................................ ........ 553

V III

ÍNDICE DE MATERIAS

Págs. Com partim iento s u b m a x i l a r .................................................................... Glándula subm axilar propiam ente dicha. Su conducto excretorio. Glándula s u b l i n g u a l ..........................................................................................

553 556 565

II. — H í g a d o .........................................................................................................

569

Consideraciones generales ................................................................................... Conformación exterior y re la cio n e s.................................................................... Peritoneo hepático. Medios de fijación del hígado. . . . . . Vasos y nervios del hígado ................................................................................... Vasos aferentes o circulación de aporte. . . . . . . . Vena porta . .................................................................... Arteria h e p á t ic a ................................................... T r o n c o .......................................................................................... Vena u m b i li c a l................................................................................... Circulación de partida, venas hepáticas o suprahepáticas. . L i n f á t i c o s .......................................................................................... ....... Nervios.................................................................................................................. Constitución anatómica del hígado...................................................................

569 574 593 605 605 605 610 610 625 627 629 632 638

III. — Aparato excretorio de la bilis. Vías b ilia r e s ..............................

641

Conductos biliares in tr a h e p á tic o s ............................................................ Conducto h e p á tic o .................................................................................. Vesícula b i l i a r .......................................................................................... Conducto c í s t i c o ................................................................................... Conducto colédoco........................................................................................... Vista de conjunto del pedículo hepático . . . . . . .

642 643 647 657 662 677

IV. — Páncreas...........................................................................................................

682

Consideraciones g e n e r a l e s ................................................................................... Medios de fijación................................................................................................... R e la c io n e s .................................................................................................................. Conductos excretorios del páncreas, • .................................................... ....... Vascularización e inervación del p á n c r e a s ..................................................... Constitución anatómica........................................................................................... Glándula de secreción e x t e r n a .................................................................... Glándula de secreción interna. Islotes de Langerhans . . . .

682 687 689 700 704 709 7og 710

A r t íc u lo V . — B a z o ............................................................ ....... .............................................

711

Consideraciones generales ................................................................................... R e l a c i o n e s ................................................................................................................. Vasos y nervios del b a z o .................................................................................. Arteria e s p l é n i c a .......................................................................................... Venas . . .......................................................................................... L i n f á t i c o s .......................................................................................... ....... . N e r v i o s ......................................................................................................... Constitución a n a tó m ic a ..........................................................................................

711 716 730 730 735 736 735 737

A r tíc u lo

A r tíc u lo

A r tíc u lo

L IB R O X II

EL PERITONEO A r tíc u lo

primero. — G en era lid a d es....................................................................................

742

P relim in ares................................................................................................................. D efiniciones............................................. ...................................................................

742 743

Pags,

A r t íc u lo II. — Peritoneo del tubo digestivo y de sus a n e x o s .............................. ..........746 Desarrollo Evolución Evolución Evolución

y e v o lu c ió n .....................................................................................................74® del peritoneo en la región g á s tr ic a ....................................................... 753 del peritoneo intestinal.................................................................... ......... 763 del peritoneo de las glándulas anexas al tubo digestivo. . 778

A r t ic u lo III. — Disposición del peritoneo digestivo en el a d u lt o .............................. ......... 787 Peritoneo de los mesos........................................................................................... ......... 7^7 Epi p i o n e s ...................................................................................................7^9 A r t íc u lo IV. — Peritoneo de los órganos genitourinarios .............................................. ......... $02 Desarrollo y evolución . .................................................................... ......... 802 Disposición del peritoneo genitourinario en el a d u lt o ........................................ 814 A r t I c l l o V. — Topografía general del peritoneo en el a d u l t o .............................. ......... 814 División topográfica del p e r it o n e o ..................................................... ■ 814 Cavidad previsceral . . . . ...................................................................... 815 Piso s u p r a m e s o c ó li c o ........................................................................................... ......... 821 Piso s u b m e s o c ó lic o ............................................................................................................. 831 Piso p é lv ic o ............................................................................................................................ 832 . A r t íc u lo VI, — Constitución

a n a tó m ic a ...................................................................................... 837

L IB R O X III A PA R A TO c a p itu lo

p r im e r o . — O r g a n o s

U R O G E N IT A L

u r i n a r i o s ................................................................... ......... s43

A r tíc u lo primero. — R iñ o n e s .................................................................... -

845

Consideraciones g e n e r a l e s .................................................................................... .........843 Medios de fijación del riñón. Las cápsulas del riñón y los espacios per i r r e n a l e s .......................................................................................................... .........847 R e la c io n e s ............................................................................................................................. 857 Constitución a n a tó m ic a ....................................................................................................868 Vasos y n e r v io s .......................................................................................................... .........871 A r t e r ia s ................................................................................................................ .........871 Venas del r i ñ ó n ........................................................................................... .........879 L i n f á t i c o s .......................................................................................................... .........887 Nervios del riñón ............................................................. ....... ............................... 889 A r tíc u lo II. — Aparato excretorio del r i ñ ó n .................................................................... .........893 Cálices y pelvis........................................................................................... ........................ 893 C o n fo r m a c ió n .............................. ....... ............................................................ .........893 R e la c io n e s .......................................................................................................... .........S94 U r é t e r ......................................................................................................................... .........90 x Consideraciones g e n e r a l e s .....................................................................................901 R e la c io n e s .......................................................................................................... .........904 Constitución an a tó m ica .................................................................................. .........918 Vasos y n e rv io s ............................................................................................................920 A r t íc u lo III. — Vejiga..................................................................................................................

924

Consideraciones g e n e r a l e s ................................................................................... .........924 Medidas de f i ja c ió n ............................................................................................................931 Relaciones . . . ................................................................................... .........933

X

ÍNDICE DE MATERIAS

Págs. Com portam iento v e s ic a l.................................................................................. Relaciones propiam ente d ic h a s ..................................................................... Conformación i n t e r i o r ............................................................................................ Constitución anatómica ............................................................................................ Vasos y n e r v io s ...........................................................................................................

933 936 942 947 951

A r tíc u lo IV. — U retra .................................................................................................................

g68

U retra en el h o m b r e ........................................................................................... Consideraciones g e n e r a le s ............................................................................. Conformación exterior y r e l a c i o n e s ..................................................... Calibre de la u r e t r a .................................................................................... Conformación in t e r io r .................................................................................... Constitución a n a tó m ica ................................................................................... Vasos y n e r v i o s ............................................................................................ Uretra de la m u j e r ...................................... ............................................................

968 968 973 978 981 988 992 994

C A P IT U L O II. — O r g a n o s g e n it a le s d e l h o m b r e ............................................................. 1001 A r tíc u lo primero. — T e s t í c u l o ............................................................................................1001 Consideraciones generales . ............................................................. 1002 Conformación exterior y re la c io n e s.....................................................................1009 Constitución a n a tó m ic a ............................................................................................1012 Cubierta fibrosa o a l b u g í n e a ..................................................................... 1013 Conductos productores de la esperma . . . . . . . . 1015 Conductos excretorios de la e s p e r m a ..................................................... 1019 Restos embrionarios anexos al te s tíc u lo ............................................................. 1022 Vasos y n e r v io s ...........................................................................................................L025 A r tíc u lo II. — Cubiertas de los testículos (b o lsa s)............................................................. 1033 Conformación exterior ............................................................................................ 1033 Constitución anatómica ............................................................................................ 1034 Vasos y n e r v io s ........................................................................................................... 1044 A r t íc u lo III. — Vías esperm áticas............................................................................................1045 Conducto d e fe r e n t e ....................................................................................................1045 Vesículas s e m in a le s ................................................................................................... 1054 Consideraciones g e n e r a le s .............................................................................1054 Relaciones de las vesículas s e m in a le s ......................................................1058 Constitución i n t e r i o r .................................................................................... 1061 Vasos y n e r v io s ................................................................................................... io^5 Conducto e y a c u la d o r................................................................................................... 1068 A r tíc u lo IV. — Pene o miembro v i r i l .................................................................................... 1072 Consideraciones g e n e r a l e s ...................................... ............................................. 1072 Conformación exterior y r e la c io n e s .............................................. ....... 1074 Constitución a n a tó m ic a ............................................................................................1077 Organos eréctiles del p e n e ...................................... ......................................1077 Cubiertas del p e n e ............................................................................................1086 Vasos y nervios ........................................................................................................... 1090 A r t ic u lo V. — Glándulas anexas al aparato genital del h o m b r e ...............................1100 P r ó s t a t a .......................................................................................................................... 1100 Consideraciones generales .............................................................................1100 R e la c io n e s ...........................................................................................................1102 Relaciones in trín se ca s............................................................................ 1103 Com partim iento p r o s t á l i c o ............................................................. 1107 Relaciones extrín secas............................................................................ m i V a s o s ...................................................................................................................m 6

Pi%3.

N e r v i o s ............................................................................................................1120 Constitución a n a t ó m i c a .............................................................................1120 G lándulas de Cow per . ..................................................................... 1122 A r t íc u lo V I. — Perineo en el h o m b r e .............................................................................1125 Consideraciones g e n e r a l e s .....................................................................................1125 Estudio de los elementos del perineo en el h o m b r e .............................. 1127 M úsculos del p e r in e o ............................................................................. 1128 Aponeurosis del p e r i n e o ..................................................................... 1147 Vasos y nervios del perineo . .............................................. 1158 Estudio topográfico del perineo en el hom bre . . . . 1166 C A P IT U L O III. — O r g a n o s g e n it a l e s d e l a

m u je r

1169

A r t íc u lo prim ero. -—- O v a r i o .................................................................................................... 1170 Consideraciones g e n e r a l e s ............................................................................. . 1170 Medios de f i ja c ió n .................................................................................................... 1175 R e l a c i o n e s ............................................................. ..................................................... 1179 Constitución a n a tó m ic a .............................................. ....... ......................................1181 Vasos y n e r v io s ........................................................................................................... 1183 A r t íc u lo II. — Trompa uterina u o v i d u c t o ...................................... '

-

1188

Consideraciones g e n e r a l e s .....................................................................................1189 Conformación e x t e r i o r ............................................................................................ 1190 Relaciones .................................................................................................................... 1193 Conform ación i n t e r i o r .............................................................................................1193 Constitución a n a tó m ic a .............................................................................................1194 Vasos y n e r v io s ............................................................................................................1195 A r t íc u lo III. —- U t e r o ....................................................................................................................1199 Consideraciones g e n e r a l e s .....................................................................................1199 Estática y medios de fijación del útero ......................................................1205 Estática norm al del ú t e r o ..................................................................... 1205 Medios de fijación del ú t e r o ............................................................. 1210 Valor de estos diferentes medios de f ija c ió n ...............................1227 Clasificación de los medios de fijación del útero . . . . 1230 Relaciones deí ú t e r o ............................................................................................ 1231 Conformación interior, cavidad del ú t e r o ...................................................... 1236 Constitución anatómica . ............................................................................. 1239 Modificaciones del útero en el acto de la menstruación, durante el em­ barazo y después del p a r t o ..................................................................... . 1245 Restos em brionarios anexos al aparato u t e r o o v á r i c o ...............................1249 Vasos y n e r v i o s ............................................................................................................1251 Arterias . .............................................................................................1251 V e n a s ................................................................................................................... 1258 L i n f á t i c o s ............................................................................................................1258 Nervios del ú t e r o ............................................................................................ 1264 A r t íc u lo

IV. -— V a g i n a .............................................. ....... ..................................................... 1267

Consideraciones g e n e r a l e s .....................................................................................1267 Conformación exterior e interior, re la cio n e s......................................................1270 Constitución a n a tó m ic a .............................................................................................1277 Vasos y n e r v io s ..................................................................... ....... 1281 A r t íc u lo V . — V u lv a .................................................................................................... .......

1283

Formaciones la b ia le s ................................................................................................... 1284 Pubis o monte de V e n u s .............................................................................1284 Labios m a y o re s................................................................................................... *284

XII

ÍNDICE DE MATERIAS

Págs. Labios m enores............................................................................................... 1287 Espacio i n t e r l a b i a l ................................................................................................ 1289 V e s t í b u l o ........................................................................................................1290 Meato u r i n a r i o ......................................................................................... 1291 Orificio inferior de ia v a g i n a ...................................................................1291 H im e n ......................................................................................... ............................. 1291 Organos e r é c t i l e s ................................................................................................ 1295 C l i t o r i s ........................................................................................................1296 Bulbos vestib u lares......................................................................................... 1300 A r t ic u lo VI. — Glándulas anexas al aparato genital de la m u je r ..............................1303 Glándulas uretrales y p e r i u r e t r a l e s ........................................................... 1303 Glándulas vulvovaginales o glándulas de B a r th o lin ..................................... 1304 A r tíc u lo V II. — Músculos y aponeurosis del perineo en la m ujer . . . . 1307 Músculos del p e r i n e o ......................................................................................... 1307 Aponeurosis del p e r in e o ......................................................................................... 1315 Vasos y n e r v io s ........................................................................................................1315 Estudio to p o g r á fic o ................................................................................................ 1315 C A P IT U L O IV. — M a m a s .............................................................................................................. 1321 A r tíc u lo primero. — La mama en la m u j e r ...................................................................1321 Consideraciones g e n e r a l e s ..................................................................................1321 Relaciones y planos c o n s titu tiv o s ...................................................................1329 Constitución a n a tó m ic a ......................................................................................... 1335 Vasos y n e r v io s ........................................................................................................1345 A r tíc u lo II. — La mama en el h o m b r e .......................................................................... 1352 W W W .E L

12C I R U J A N 0 . B L 0 G

S P

0T . C 0 M

LIBRO XI

APARATO DE LA DIGESTION W W W .E L 1 2 C IR U JA N O .B L O G SP O T .C O M L a m á q u in a a n im a l, com o cu a lq u ie ra o tra m á q u in a , se desgasta a m ed id a q u e fu n cio n a . P ara re p a ra r las p érd id as incesantes q u e e x p erim en ta , y p a ra m an ten erse co n stan tem en te en sus co n d icio n es n orm ales, n ecesita to m a r d e l m u n d o e x te rio r cierto n ú m ero d e sustancias lla m ad a s a lim en ticias. P e ro dich as sustancias n o son ap tas p a ra ser ab so rb id as tal com o ex isten en la n a tu ra leza , es d e cir, p ara p a sar al to rren te c ircu la to rio , q u e las d istrib u irá lu e g o a todas las reg io n es d e l cu e rp o . P ara ello n ecesitan su frir u n a p re p a ra ció n p revia , cuyo o b jeto y resu lta d o es h acerlas absorb ib les y asim ilab les. Estas tran sform acion es, a la vez fisico q u ím icas y b io ló g ica s, co n s­ titu yen lo q u e en fisio lo g ía se lla m a fu n ció n digestiva, y en a n a to m ía se d esign a con el n o m b re de aparato de la d igestión el c o n ju n to d e órgan os en q u e a q u élla s se v e r i­ fican . E l a p a ra to digestivo, no ex iste en los p ro to zo a rio s; en a lg u n o s d e éstos, p a rá s i­ tos, los a lim en to s líq u id o s son abso rb id os p o r endósm osis p o r todos los p u n to s d e l c u e rp o (g re g a rin a s); en otros, las p a rtícu la s a lim en ticia s, en estado sólido, son in g e ­ rid as d ire cta m e n te en un p u n to c u a lq u ie ra d e esta superficie, com o se observa en las m óneras y en las am ebas. E n los celen téreo s vem os a p arecer u n a c a v id a d d ig estiva , p ero es to d a v ía m uv s e n c illa : consiste en u n a sim p le d ep resió n en tu b o cie g o (fig. i , A ), cu yo o rificio ú n ico sirve a la vez p ara la in tro d u cc ió n d e los a lim en to s y p a ra la e x p u lsió n d e sus residuos. P oco a p o co este fo n d o d e saco se e x tie n d e en lo n g itu d . Su e x tre m o cerrad o se acerca cad a vez m ás a la su p e rcíe del cu e rp o y, fin alm en te, se a b re a l e x te rio r; lo q u e an tes era u n tu b o ciego se reem p la za a h o ra p o r o tro a b ierto en sus dos extrem o s (fig. i, B). D e estos dos orificios, u n o, lla m a d o boca, sirve p ara la rece p ció n d e las su stan cias a lim e n tic ia s; p o r el o tro , d e n o m in a d o a n o, se e x p u lsa n los resid u os d e los actos digestivos, las m aterias fecales. E ste tu b o d igestivo , q u e en co n tram os p o r p rim era vez en los gusanos, p ersistirá en lo sucesivo hasta en los m am ífero s su periores. P ero a m ed id a q u e n os elevam os en la escala zoo lógica, se co m p lic a y se p erfeccio n a. P o r d e p ro n to , se d ila ta en su ce n tro p a ra fo rm a r el estóm ago. L a p o rció n su p ra g á strica d el tu b o, con servan d o su d ire c c ió n re c tilín e a y cen tra l, rep resen ta el esófago, la fa r in g e y la c a v id a d b u c a l. L a p o rció n su bgástrica, p ro lo n g á n d o se y co n to rn eá n d o se m ás o m enos sobre sí m ism a, co n stitu y e el in te stin o . E ste se d ila ta a su vez en su p o rció n te rm in a l y se d ife re n cia así en dos segm entos m o rfo ló g ica m e n te d istin to s : u n p rim e r segm en to, m ás la rg o , p ero más estrecho, q u e se c o n tin ú a in m e d ia ta m e n te c o n e l estóm ago y to m a e l n o m b re de in testin o delgado, y u n segu n d o segm en to, m ás co rto , p ero m u ch o m ás an ch o, q u e co n stitu y e el in testin o grueso y term in a en el an o (fig. i , C , D , E).

2

APARATO DE LA D IG E S T IÓ N

C o n estas d iferen ciacion es m orfo lógicas se p on e de m anifiesto de un m od o n atu ral la d ivisió n d el trabajo. L a p orción su pragástrica d el tub o d ig estivo sirve ú n icam en te para co n d u cir los alim entos del m ed io ex te rio r al in te rio r d el estó m ago: es la porción ingestiva. E l estóm ago y el in testin o delgad o, .mucho más d iferen ciad os, constituyen u n a especie de la b o ra to rio en q u e los ju g o s digestivos ejercen su acción sobre los alim en tos y los transform an en una m asa blan d a, sem ilíq u id a, fácilm en te a b so rb ib le : es la porción digestiva. F in alm en te, el in testin o grueso o p orción eyectiva recib e d el in testin o d elga d o los residuos de la digestión , los con d u ce h a cia el ano y, con el nom bre de m aterias fecales, los exp u lsa, p o r ú l­ tim o, a l exterio r. E m b rio lógicam en te, el co n d u cto d igestivo d e ­ riva casi p o r com p leto del en d od erm o. U n ica m e n ­ te los extrem os a n terio r y p osterio r son d e origen ectodérm ico. E l extrem o a n terio r u oral, qu e co n s­ titu irá la boca, está represen tado p rim itiva m en te p o r u n a in va g in a ció n del ectoderm o, la fosiia b u ­ cal} q u e va al en cu en tro del fon d o de saco fa r ín ­ geo, form ación endodérm ica. E l extrem o posterior o ab o ral form ará el ano. Este se establece p o r p er­ foració n d e la m em bran a an al, q u e d eriva a su vez d el segm ento cau d al de la lín e a p rim itiva. D espués de la ab ertu ra d e esta m em brana, el F ig . i ectoderm o se in v a g in a lig e ra m en te para unirse a D esarrollo g ra d u a l del tubo digestivo. la p orción term in al d el recto form ado p o r el en ­ A , cavidad digestiva en tubo ciego. — B , tu ­ doderm o. bo digestivo do dos orificios. — C» tubo diges­ tivo con d ilatación estom acal. —- D , tubo d i­ A m edida q u e el tub o d igestivo va p erfec­ gestivo con diferenciación de los dos In testin os. E , aparato digestivo del hom bre, con : 1 , cionándose, vem os desarrollarse a su alred edor, b o c a ; 2 , la r in g e ; 3 . e só fa g o ; 4 , estóm ag o ; 5, in testin o delgado; 6 , in testin o g ru eso ; 7, a títu lo de anexos, cierto n ú m ero de form aciones glándulas s a liv a le s; 8 , h íg ad o; 9 , páncreas. glan d u lares, q u e secretan y v ierten en su cavid ad líq u id o s especiales, destinados a o p era r en los alim en tos las transform aciones señaladas anteriorm ente. Estas form aciones sobreañadidas, seguidas en sus com p licacion es g ra ­ duales, no son p rim eram en te más q u e sim ples células g la n d u la res aisladas, situadas a q u í y allá en el ep itelio . M ás tarde se ag ru p a n form an d o una capa co n tin u a de depresiones en fondo de saco, con stitu yen d o de este m od o g lá n d u la s ru d im en tarias más o m enos in co rp orad as a la p ared m ism a del tub o digestivo. P o r fin, en un gra d o de desarrollo más com p leto, se co n vierten en verdaderos órganos autón om os (glándulas salivales, h ígad o, páncreas), distantes d e la ca vid a d d igestiva y enlazados a ésta p or conductos excretorios. E l ap arato d e la digestión, con siderado en su co n ju n to , se com pone, p o r co n ­ sig u ien te : 1.° D e u n la rg o tubo, irreg u larm e n te cilin d rico , el tu b o digestivo. 2.° D e u n a serie de form aciones glan d u lares, q u e se desarrollan a su a lred ed o r y q u e designarem os con el n o m b re colectivo d e anexos d el tubo digestivo. E l tubo digestivo y sus anexos serán estudiados en ca p ítu lo s distintos.

C A P IT U L O

P R IM E R O

TUBO DIGESTIVO £1 tubo digestivo, d en om in ad o tam bién con du cto a lim en ta rio, em pieza en el orific-io b u cal y se extien d e hasta e l ano. Su lo n g itu d , en el h om bre, es d e io a 12 m e­ tros; representa o rd in a ria m en te seis o siete veces la lo n g itu d total d el cuerpo. En su largo trayecto ,el tub o d igestivo está con stantem en te situ ado en el plan o a n te rio r o ven tral de la co lu m n a vertebral, q u e lo separa d e l eje cerebrosp ín al. O cu p a p rim eram en te la cara, en la q u e se origin a. D esciende lu ego p o r e l cu ello, atraviesa sucesivam ente las tres gran des cavid ad es torácica, a b d o m in a l y p élvica, y se a b re p or ú ltim o en la superficie exterio r, u n poco p or debajo d el cóccix. En el cu ello entra en relación con el con d u cto resp iratorio y m uy p articu la rm en te con la p orción de este co n d u cto q u e está destin ada a la fon ación . E n el tó ra x está situado en el m ediastin o p osterior, en tre los dos p ulm on es y p o r detrás d el corazón. F in a l­ m ente, en el abd o m en y en la pelvis se relacion a con los d iferen tes órganos d el ap arato g en ito u rin ario . H istoló gicam en te, el tub o d igestivo se com p o n e de tres túnicas con cén tricas: i.°, una tún ica in tern a o m ucosa; 2.0, una tún ica m edia o celular; 3.0, u n a tún ica extern a o m uscular, qu e com p ren d e a su vez dos órdenes de fibras, unas circulares y otras lo n gitu d in ales. Estas tres túnicas existen en toda la lo n g itu d d e l con d u cto a lim e n ta rio ; aparecen solas en la p o rció n de este con d u cto situ ad a p or encim a del d ia fra g m a ; p o r d e b a jo del diafragm a, a las tres túnicas m en cion adas jú n tase u n a cu a rta túnica, d e n atu raleza serosa, fo rm ad a p o r el periton eo. C o n sid erad o a h o ra desde el p u n to de vista topográfico, el tub o d igestivo com ­ p ren de siete segm entos, a sa b e r: i.°, la boca; 2.a, la faringe; 3.0, el esófago; 4.0, el estóm ago; g.°A el in testin o delgado; 6.°, el intestino grueso; lj.°, el a?io. D escribirémos sucesivam ente cada u n o de estos segm entos.

A R T IC U L O PRIM ERO

BOCA Y SUS D EPEN DENCIAS L a p rim era p orción del tu b o digestivo, la boca, (alem án M u n d , inglés M o u th ), es una ca vid a d irre g u la r en la q u e se c u m p len las im p ortan tes funciones d e la m asticación y de la insalivació n ^ E n la boca se h a lla n dispuestos tam bién los aparatos term inales d e l sentido d e l gusto, y en ella se p ro d u cen gran p a rte de las m od ifica­ ciones especiales d el sonido larín geo , de las q u e resulta la voz articu lad a. S itu ad a en la p arte in fe rio r d e la cara, en tre las fos.as..riasaIes^y.la_región suprah io id ea , la ca vid a d b u cal tien e la form a de u n ó valo con su diám etro m ayo r a n te ro ­ p osterio r y cuyo extrem o p eq u eñ o se h a lla d irig id o h acia atrás. E l p lan o en q u e se encu entra esta ca vid a d en el h o m b re es ap ro x im ad a m en te h o rizon tal. E n los

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APARATO DE LA D IG ESTIÓ N

a n im a le s cu a d rú p e d o s, se d ir ig e o b lic u a m e n te d e a rrib a a b a jo y d e d e la n te atrás, acer* cá n d o se m ás o m en o s a la v e rtic a l. L o s arco s a lv e o lo d e n ta r io s d iv id e n la b o ca en dos p a r t e s : u n a p a rte a n te rio r y la te r a l, situ a d a p o r fu e ra d e estos arcos, q u e es e l vestíbulo de la boca , y o tra p a rte situ a d a h a c ia d e n tro , o sea la boca propiamente dicha. L a b o ca p ro p ia m e n te

F ig .

2

Corte sagital de la cara y del cuello, para mostrar la porción inicial de los dos conductos digestivos y respiratorio (segmento derecho del corte). A, tosa nasal derecha. — B , cavidad bucal. — B ’ , vestíbulo de la boca.. — B ” , reglón sublingual de la boca. — C, faringe nasal. — C ', faringe bucal. — D , esófago. — E , laringe. — F , tráquea. 1, ventana nasal d erech a .—- 2 , cornete superior. — 3, cornete medio. — 4 , cornete Inferior. — 5, 5 ’ , mucosa de )as fosas nasales. — 6, cartílago lateral de la nariz, — 7, cartílago del ala de la nariz. — 8, amígdala faríngea. — 9, orifijdo laríngeo de Ja trompa de Eustaquio. — 10, fosita de Rosenmüller. — 11, velo del paladar y úvula. — 12, mucosa lingual, con 12% loramen csecum .— 13, séptum lingual. — 1 4 , müaculo genlogloso.— 15, músculo genlhloideo. —- 16, músculo mllohioideo. — 1 7 , epiglotls. — 1 8 , cartílago tiroides. — 19, 1 9 ’ , cartílago cricotdee — 20, ventrículo de la laringe. — 2 1 , primer anillo de la tráquea. — 2 2 , cuerpo pituitario. — 2 3 , pedúnculo cere­ bral. — 2 4 , protuberancia anu lar. — 2 5 , bulbo raquídeo. — 26, medula espinal. — 2 7 . cerebelo. — 28 , cuarto ven­ trículo. — 2S, duramadre. — 3 0 , ligam ento transverso. a, hueso fro n tal. — f>, hueso propio do la nariz. — c, etmoldes. — i , catenoides. — e, m axilar superior. — 1. palatino. — a, m axilar Inferior. •—- h , hueso hioides. -— i, atlas, con i ', au tubérculo posterior. — k , axis, con k ' , su apófisis espinosa. — I. vértebras cervicales, con ¡ ’, sus apófisis espinosas.

d ic h a y su v e stíb u lo c o m u n ic a n e n tre sí p o r los n u m ero so s in tersticio s q u e s e p a ­ ra n u n o s de o tro s los d ie n te s (espacios interdentarios ) , y ta m b ié n p o r u n in te r v a lo m ás a n ch o q u e está situ a d o e n tre lo s ú ltim o s m o la re s y la ra m a a sc e n d e n te d e l m a x i­ la r in fe r io r ( espacio retrodentario). E ste in te rv a lo re tro d e n ta rio , lim ita d o h a c ia atrás p o r un r e p lie g u e m u c o so q u e d e scie n d e d e la m a n d íb u la s u p e r io r a la in fe rio r, en la m a y o ría de los casos p e rm ite el paso d e u n a sonda.

TUBO D IG ESTIV O

5

C uando ambas m andíbulas se hallan aproxim adas y no se ha introducido en la boca ningún alim ento o cuerpo extraño, esta cavidad es, por decirlo así, virtual (fig. 2). Se convierte en cavidad real y adquiere entonces dim ensiones más o menos considerables: i.°, por la separación de las m ejillas, agrandando transversalm ente el vestíbu lo; 2 °, por la proyección de los labios hacia delante, am pliando el vestíbulo en sentido anteroposterior; 3.0, por el descenso del m axilar inferior, agrandando el diám etro vertical de la cavidad. En estado ordinario, o m ejor dicho, en estado de vacuidad, las dimensiones de la boca corresponden a las cifras sigu ien tes: Diámetro transversal (de una mejilla a la o t r a ) ................................... »

anteroposterior r de Diám etro \eriieal . ] ( de

(del orificio bucal a la m u ía ;. . . . la bóveda palatina a la cara superior de la l e n g u a ...................................................................... la bóveda palatina al >uclu de la t>ttotéR b^X vs8s¡B¡& é¡fc ' W f N&V’ '■v r -i i ¡Ü ' a n asto m o sa, p o r íu e r a d el conducto de Stenon, con un ramo facial (fig. 16).

3.° Capa m u s c u l a r . Buccinador y su aponeu­ rosis. — L a porción flotante de la m ejilla ofrece una ar­ mazón m uscular aponeurótica form ada por el músculo buccinador cubierto con su aponeurosis. Recordem os que el bu c­ cinador es un m úsculo a p la ­ nado que se extiende de F i g . 16 atrás adelante, del ligam en­ Nervio bucal y nervio [acial, el prim ero en claro to pterigom axilar hasta la y el segundo en negro (según H o v e l a c q u e ). faringe (véase F a r i n g e ) ', 1, conducto da Stenon, — 2, nervio bucal. — 3, músculo masetero. — 4, tronco coimin úe ios filetes cutan™» do! bucal seccionado en la pieza. — 5 . por delante con la m uscula­ músculo clgomático mayor. — 6 , filetes del facial. tura labial. D e form a cua­ drilátera. -e extiende en altura entre los dos m axilares, insertándose en el borde alveolar de cada uno de estos huesos. Este músculo es cutáneo, pues se inserta en la piel, por una parte, y en la mucosa de la m ejilla, por otra. Da a esta pared su tonicidad. Sabemos que está inervado por el facial; cuando este nervio se paraliza, la m ejilla se vuelve fláccida y se distiende a cada espiración por el aire que penetra en la cavidad bucal; según la expresión ya consagrada, el enfermo «fuma en pipa». La cara superficial del músculo buccinador, cubierta por su aponeurosis, gruesa por detrás, donde se confunde con el ligam ento pterigom axilar, y delgada por delante, donde toma el aspecto de una hoja celulosa, está en relación con el conducto de Stenon, vía excretoria de la glándula parótida. Esta se desliza horizontalm ente sobre

T I'üO DTCKSTIVO

»: músculo, luego lo perfora en dirección oblicua antes de desembocar en el vestíbulo de la cavidad bucal. Con bastante frecuencia se com prueba en la proxim idad del conducto de Stenon, en la superficie o en el espesor del músculo, un grupo de glándulas salivales denom i-

Fig . 17 Buccinador del lado derecho, visto por su cara externa. —

1 . m axilar superior.-— 2, m axilar Inferior, cuy» parte superior ha sido extirpada con un corte de sierra en 2’ -

gancho del aia Interna do la apófisis ptertgroiden. — 4, buccinador. — 5. ligamento pterigom axilar que va ctel de la apófisis pteri proIdea a la extrem idad posterior del borde alveolar del m axilar inferior. — 6 , conatrictor f—«e.-'.or de la faringe. -— 7, conducto de .Stenon. — 8, corte del pterigoideo interno. — 9 , cuadrado del mentón - — v;! un guiar (Jp los labios. — IX , müsoulos de la comisura.

"¿das glájidulas molares. Dispuestas en hileras, cada una de ellas se abre por un pequeño conducto excretorio en la cara líbre de la mucosa de la m ejilla. 4.° C a p a m u c o s a .— L a mucosa bucal de la m ejilla tapiza la cara profunda del — useulo buccinador. Descansa directam ente en el músculo, sin interposición de esta ;ahana glandulosa que hemos visto extenderse en los labios e z :ie la mucosa y el orbicu ­ lar. Lisa y regular, presenta i''(r o? -ir.a constitución semejante de V \y 2 -' ^ modo general a la m uco­ sa de la boca (fig. 18). El epitelio pavim entoso es denso y g r u e s o ; la dermis «■ ? muy abundante en f i b r a s elípticas; en cuanto a la sub— ueoía, adhiere fuertem ente a 15 fibras musculares. Es atraven i a por los conductos de las ; : -¡dulas molares.

C.

Vasos y nervios

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18

M u co sa b u c a l d e l h o m b r e , v ís ta en c o rte tra n sv e rsa l

1.° A rte ria s. — Las arte­ (segú n T o u r n e u x ). rias de la m ejilla proceden de 1, epitelio. — 2 , dcrmts con sus papilas. — 3 , áctno glandular. 4 , Itfbulo adiposo. — 5 , fibras musculares estriadas. orígenes muy numerosos. La co rd ó n bucal, tal como la hemos descrito, es irrigada especialm ente por la arteria :~i-.s-'ersal de la cara, rama de la tem poral superficial, y por la alveolar y la bucal,

20

APARATO DE. LA DIGESTIÓN

ramas de la m axilar interna. La arteria transversal de la cara (fig. ig, 15), después de haber pasado a través de la región masetérica, se desliza, en la proxim idad del conducto de Stenon, sobre ei músculo buccinador y se resuelve en numerosas ram i­ ficaciones que se anastomosan con las ramificaciones de la bucal y los ramos terminales de las arterias próximas, en particular de la suborbitaria, rama de la m axilar interna,

12 11

16 Fio. 19

Región geniana (plano superficial) (T . J.). 1, colgajo cutáneo, dirigido hacia atriis. — 2, másete?», cubierto por su aponeurosi’ . — 3, cutáneo del cuello y ris o r io . — 4, 4 ’ , cigomdtlcos mayor y menor. — í>. canino. — 6, buccinador. — 7, orbicular (Je I ü s la b io s .— 8, orbicular de los parparlos. — 9. elfcvaO'jros que va también a la yugular externa.

TU BO D IG ESTIV O

21

Linfáticos. — Los linfáticos de las m ejillas, bien estudiados por S t a h r , P r i n c e e e a i , T h é v e k o t , P o l y a , N a v a t r i u l y M o s t form an en su origen dos redes desple­ gadas, una sobre la piel (red cutánea) y otra sobre la mucosa (red mucosa). 3. :

Los eferentes de la red cutánea} dirigiéndose oblicuam ente hacia abajo y i c i s . term inan i.°, unos en los ganglios subm axilares, principalm ente en los ganglios rifemos y posteriores; 2.a, los otros en los ganglios parotídeos superficiales, los próxial extrem o in ferior de la glándula. S) Los eferentes de la red mucosa, en número de 6 a io, atraviesan de dentro afuera el músculo buccinador y ¡legan al tejido celu lar subcutáneo. En cite punto, torciéndose hacia abajo y siguiendo el trayecto de la vena facial, descienden al cuello r van a terminar, los unos en los can d ios cervicales superficiales y otros en los ganglios submaEs frecuente encontrar en la región geniana (veinte veces entre ireinta, según P rinceteau ) peque­ mos ganglios linfáticos del tamaño de un grano de trigo (fig. 20). E;:os ganglios, cuyo núm ero varía ¿ í uno a tres, suelen asentar en La cara externa del buccinador, a e:e.> en la cara externa del m a­ xilar inferior, y reciben linfáticos ce las regiones superficiales de la

4.° N ervios. — Los nervios de la m ejilla se distinguen, como los de los labios, en motores y sensiI'IG . 2 0 lívos. Los ramos motores provie­ M ejilla, Figura esquemática que indica los prin ci­ nen de las ramas tem porofacial y pales sitios que pueden ocupar los ganglios geniacervicofacial del nervio facial, Los nos (T.-J,). " • tío í s e n s i t i v o s destinados a la I . conduelo fie S te n o n .— 2 , glándula s u b m a x ila r.— 3, paró­ — 4 , arteria fa cia l. —- 5 , vena íacial, •— 5, ganglio sub­ \zi a la piel y a la mucosa, pro­ tida. m axilar. — 7, 7, ganglios gemanos. vienen especialmente del nervio ucai, rama del nervio m axilar inferior. Este nervio daría incluso filetes sensitivos al buccinador. A lgunos autores (D eb ierre y Lem aire) han adm itido que term ina exclusivam ente en la piel, la mucosa y las glándulas. Accesoriam ente, al lado del bucal, la piel de la m ejilla está inervada por el nervio suborbitario. Recordem os que 2 nivel de la m ejilla es donde el bucal se anastomosa con el facial, por delante de la bola adiposa de Bichat (fig. 16).

3.

Pared superior: bóveda palatin a

La pared superior de la boca está formada en sus dos tercios anteriores por la b o ’. eda palatina y en su tercio posterior por una porción del velo del paladar. A q u í

esnidiaremos solamente la bóveda palatina, pues el velo del paladar será descrito más adelante al tratar de la pared posterior.

22

APARATO DE LA D ICESTIÓ K

A.

Conform ación exterior

L a bóveda palatina presenta, en el individuo provisto de sus partes blandas, la misma configuración que en el esqueleto (véase tomo I , O s t e o l o g í a ) : es una región en forma de herradura, circunscrita por delante y a ambos lados por el reborde a l­ veolar de los dos m axilares superiores. En la línea m edia debemos considerar un rafe fibroso (fig. 21, 10), dirigido de delante atrás, que divide la región en dos mitades exactam ente simétricas. Este rafe

Bóveda palatina de forma normal (corte frontal semiesquemático} (T.-J-). 1 , seno m axilar derecho. — 2 , seno m axilar Izquier­ do que presenta, una prolongaeidn hacia la bdveda p a­ latina ; la flecha muestra c el esfenopalatino es esencialmente tensor del velo. L a acción de estos músculos sobre la trompa nos es con ocid a: son los músculos ventiladores del oído m edio; en efecto, en cada m ovimiento de deglución hacen pe­ netrar cierta cantidad de aire en la trompa de Eustaquio. No es dudoso que el peristafilino externo, tomando su punto de apoyo en el velo, sea dilataclor de la trompa. En cuanto al peristafilino interno, la mayoría de los autores le dan el papel de cons­ trictor de la trompa. Con S é b íle a u , nos sorprendemos de esta concepción. ¿N o es sinérgica la contracción de estos músculos en la elevación del velo? N o podemos en­ tonces concebir que el mismo movim iento de deglución pueda determ inar a la vez

A

TUBO DIGESTIVO

43

la abertura de la trompa por la contracción del peristaíilino externo y su cierre por la contracción del peristafilino interno. Es m uy probable que la acción de este últim o músculo sea menos im portante que la del primero, pero no antagonista. D.

— Los músculos de los pilares del velo, que S é b i l e a u denom ina justam ente formaciones esfinterianas de la boca, son d o s : el glosostafilino y el faringostafilino. M ú s c u l o s de l o s p il a r e s d el v e l o .

Fie. 43 E l esfínter

del istm o faringon asal o paso posterior de la gargan ta, visto por su cara anterior o b u ca l (semiesquemática) (según L u sc h k a , en S ébileau y T ru ffer t ).

Se ha resecado la mucosa. L a «isfa es anterior. f?p ven los dos esfínteres do tas fauces y «1 entrecruíam iento sus fibras en el velo del paladar de derecha a izquierda. E l glosostafilino (2) es más claro que el íaringos•.afilino (7). 1, base d« la lengua. — 2, glosostafilino o esfínter anterior fjuo se pierdo en la lengua. — 3, amígdala detrás ’ , cam ara pulpar. — 5 " , cuello. -—- 5 ’ ” , coro­ n a. — 6, corle tic la raí«. — 7 , ca ra tritu ran te. Obsérvese en 7 la nos plana en el sentido vertical corona cozi sus tres tubérculos. y convexa en el mesiodistal. La cara m esial (4), bastante ancha y más bien plana en el sentido bucolingual, se aplana notablem ente hacia el cuello. L a cara distal (3), de forma bastante semejante a la cara mesial, difiere de ella por su convexidad más acentuada. L a cara triturante (7), además de las cúspides mencionadas antes, ofrece tres surcos: uno que separa las cúspides, se dirige en sentido mesiodistal y reúne los otros dos surcos sensiblemente paralelos y que se extienden en el sentido bucolingual. El conjunto form a casi una H. L a raíz de los premolares es generalm ente única. Es aplanada de delante atrás en cada una de sus dos caras se ve un surco vertical indicio de la tendencia que

62

APARATO DE LA DIGESTIÓN

tiene esta raíz a bifurcarse. La bifurcación es rara y, cuando existe, está casi siempre lim itada al vértice de la raíz; una de las puntas se dirige hacia dentro y la otra hacia fuera. B. C a r a c t e r e s p a r t ic u l a r e s y d if e r e n c ia l e s . — Examinem os sucesivamente los bicúspides superiores y los bicúspides inferiores. a) B icú sp id es superiores. — El prim er bicúspide superior (fig. 61) toca al canino por su lado mesial. L a cara bu ca l es parecida a la del canino, pero más reducida y más redondeada. La cara lingual, más o menos plana verticalm ente, es redondeada en el sentido mesiodistal. La cúspide lin gual forma una em inencia obtusa. La cara m e­ sial, ancha y plana transversalmente, ofrece una depresión hacia el cuello. L a cara distal es algo más convexa. La cara triturante tiene la form a de un cuadrilátero irre­ gular y muestra las dos cúspides, una en el borde lin gual y la otra en el borde distal. L a cúspide lin gual está más desarrollada. Aristas m argi­ nales rodean la cara tritu ­ rante. E l centro de esta cara está ocupado por un surco central dirigido en sentido mesiodistal. La raíz, aplana­ da en el sentido m ediodistal, está a veces bifurcada; la cám ara p ulp ar lo está casi 1 2 3 1 6 6 siempre, aun cuando haya F ig . 64 una sola raíz (fig. 61, 5). Segundo prem olar inferior derecho. El segundo prem olar o 1 , c a ra l a b i a l .— 2 , cara li n g u a l .— 3, c a ra d lstal. — 4 , cara mesial. — 5 , raíz. •— 5 ’ , cám ara pulpar. — 5 ” , c u e l l o . — 5 " ’ , corona. — 6 , corte bicú sp id e superior se parece de la raíz. — 7 , c a ra tritu ra n te que comprende tres tubérculos. al prim ero (fig. 62). Es ge­ neralm ente de m enor tamaño y de forma más redondeada. Los tubérculos o cúspides están menos desarrollados. L a raíz es más estrecha, más redondeada y raram ente está bifurcada. b) B icú sp id es in fe r io re s. — Debemos hacer notar que no son realm ente bicús­ pides; el prim ero, en efecto, solamente presenta un tubérculo, mientras que el se­ gundo, cuando está bien desarrollado, tiene tres. E l prim er bicúspide inferior se presenta com o diente de transición entre el canino y el bicúspide verdadero. G ene­ ralm ente se parece más a un canino que a un bicúspide (fig. 63). Sin embargo, adopta a veces un tipo bicuspídeo con un pequeño tubérculo lingual. La cara bucal recuerda por com pleto la del canino, pero está menos desarrollada. L a cara lingual es convexa; su altura depende del desarrollo d el tubérculo lingual. Las dos caras distal y m esial, semejantes entre sí, son convexas. L a cara triturante} extrem ada­ m ente variable, tiene unas veces la form a de un bicúspide y otras veces la de un canino. Su contorno de la cara tricúspide bucal ocupa casi el centro de la cara. El tubérculo lingual o cín gu lo tiene todas las variaciones, sim ple punta o verdadera cúspide. El centro de la cara triturante está ocupado por un surco variable. L a raíz es única, y generalm ente está aplastada en el sentido mesiodistal. El conducto pulpar está aplastado en el cuello. E l segundo bicúspide in ferior (fig. 64) presenta diferencias entre sí y el bicúspide precedente, sobre todo por su cara triturante. Esta, que es de form a circular, ofrece una cúspide bucal (figura 64, 7'), pero m uy desarrollada, maciza, en forma de mamelón, mientras que la cúspide lin gu al (figura 64, 7” ) está dividida por un surco en dos tubérculos secundarios. L a cara triturante es, consecuentemente, tricuspídea. Existen, además, numerosas variaciones en el desarrollo y la división de los tubérculos linguales.

63

TUBO DIGESTIVO

C. R esu m en del exam en d if e r e n c ia l . — Podemos fácilmente responder a las tres preguntas siguientes: i.° ¿Es un prem olar superior o un prem olar inferior? 2 ° ¿Es un primero o un segundo premolar? 3.0 ¿Es un prem olar derecho o un prem olar izquierdo? a) ¿Es un prem olar superior o un prem olar inferior? — Los premolares superio­ res y los inferiores se distinguen entre sí: i.°, por la forma de la corona, que es aplanada de delante atrás en los superiores y más bien cilindrica en los inferiores; 2.0, por el desarrollo de sus cúspides, que en los premolares superiores son más v o ­ luminosas y se hallan separadas una de otra por una ranura más profunda, y en los premolares inferiores son más pequeñas y están aisladas de un modo menos preciso; 3.0, por la tendencia que tiene la raíz a hacerse bífida, tendencia siempre más acen­ tuada en los premolares superiores que en los inferiores. /3) ¿Es un prim ero o un segundo premolar? — En el grupo de los premolares superiores se diferenciará el prim ero del segundo en que este últim o es general-

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F ig . 65 Primer molar superir derecho. 1, ca ra lab ia!. — 2 , car» lin gu al.-— 3, cara distal. — 4 , cara m esial. — 5, ra íz . — 5 ’ , cám ara 5 ” , cuello, — 5 ’ ” , corona. — 6 , corte de la raíz. — 7 , ca ra tritu ran te.

pulyar.

mente menor y más redondeado; las líneas salientes no son tan acentuadas. Pero la mayor diferencia está en la raíz; en un tercio de los casos la raíz del prim er prem olar es bifurcada; la del segundo lo es raramente. Además, el conducto radicular del primer prem olar está casi siempre bifurcado, aun cuando la raíz no se halle separada; el del segundo es casi siempre único. En el grupo de los prem olares inferiores se podrá distinguir un prim er prem olar de un segundo prem olar considerando la cara triturante de las coronas. La del p ri­ mer prem olar sólo ofrece una muy pequeña cúspide interna, de lo que resulta que este diente se parece mucho a un canino. E l segundo premolar, por el contrario, tiene en su cara triturante una cúspide interna bastante desarrollada y dividida en su centro por un surco en dos. tubérculos. E l diente tiene así la forma tipo de un tricúspide tuberculado. 7) ¿Es un prem olar del lado derecho o un prem olar del lado izquierdo? — Es siempre una operación muy d ifícil el reconocer si se trata de premolares del lado de­ recho o del lado izquierdo. En todas partes se encuentra escrito que, de los dos bordes de la cúspide externa, el anterior es más pequeño que el posterior, y, desde luego, para poner en posición un diente dado, basta considerar la cara externa o geniana de su cúspide externa y disponerlo de manera que el más pequeño de los dos bordes de la cúspide precitada se halle dirigido hacia delante. En teoría, nada hay más sencillo; pero hemos de confesar que en la práctica el problema es siempre d ifí­ cil de resolver.

4.°

Grandes molares (figs. 65 a

73 ). — Los

grandes molares o m ulticúspides ocupan la parte más posterior del reborde alveolar. Alcanzan su m ayor grado de

APARATO DE f.A DIGESTIÓN

f>4

desarrollo en los rum iantes y en los paquidermos. En el hom bre existen doce, seis para cada m andíbula, tres a la derecha y irc.s a la izquierda. Se les designa con los nombres numéricos de prim ero, segundo y tercero, yendo de delante airás. A l tercero, que aparece mucho t¡cmjK> después de los demás, se le denomina también m uela del juicio. A. C a r a c t e r e s g e n e r a l e s . — i.° M olares su p erio res. — -Los m olares superiores puede considerarse como formados por la reunión de tres conos o por la unión de

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F ig . 66

Primer molar inferior derecho. I , ca ra

labial. — 2, c a ra lingual. — 3 , ca ra d i s t a l - — 4 , cara m esial. — 5, rala. — 5 ’ . cám ara puJpar. 5 ” , cuello. — S ” ’ , corona. — 6, co rte de la

ra ía . — 7,

cara, tritu ra n te ,

un tercer cono a la forma tipo de los bicúspides. Poseen tres raíces que soportan tres o cuatro tubérculos, Cuando la corona tiene cuatro tubérculos, forma normal en el hom bre, o sea cuando es cu ad ritu bercula r, el cuarto tubérculo puede considerarse como suplem en­ tario y que no ha suministrado aún una raíz para soportarlo. En el hom bre este tu-

F ig . 67 Primer molar superior derecho. 1,

cara

l a b i a l .— 2 , cara lin g u a l.— 3 , cara d istal. — 4 , ca ra m e s ia l.— 5 , raíz. — 5 ’, 5 ” . c u e llo .— 5 ” ’ , corona. — 6, corte da la ra íz . — 7, ca ra tritu ra n te ,

cám ara

pulpar.

bérculo es el distolingual que, existente en los dos primeros molares, falta en el terce­ ro, que representa el tipo del m olar prim itivo o tricúspide. L a corona de los gruesos molares superiores, bastante regularm ente cuboidea, ofrece, como los premolares, una cara triturante y cuatro caras laterales: una cara externa o bucal, una cara interna o lingual, una cara anterior o mesial y una cara posterior o distal. La cara triturante, característica, ofrece rasgos de interés especial (fig. 65, 7). Entre su forma y la del bicúspide la transición es brusca. En efecto, en los molares el número de las cúspides es doble. Son en número de cuatro, una en cada ángulo, a saber: los tu bércu los m esiobucal, distobucal, m esiolin gual y distolin gual. Se com ­

prueban además en la cara triturante cuatro aristas m arginales: las aristas bucal, im gual, mesial y distal, y cuatro aristas triangulares, inclinándose éstas de los tubércu­ los hacia el centro del diente. Varios surcos separan los tubérculos y dan a la cara triturante un aspecto típico. La cara bucal, ancha y redondeada, es casi dos veces más ancha que la de los bicúspídes. Convexa en el sentido mesiodistal y en el sentido de la altura, es más ancha en el borde triturante y se estrecha hacia el borde cervical, donde se vuelve redondeada; la convexidad se orienta hacia la encía, En su centro, una depresión

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Fie. 68 Segundo molar superior derecho. 1, cara l a b i a ). —-2, 5",

cara lingual. S, cara. d istal. — 4, cara m esial. — 5. raíz. — 5', cuello. — 5 ” ’ , corona. — 6 , corta üs la raía. —- 7 , cara tritu ra n te .

cám ara

pulpar.

vertical, el surco bucal, se extiende del borde cervical al borde triturante, dividién­ dolo en dos ló b u lo s: el lóbulo bucal mesial y el lóbulo bucal distal. L a cara lingual es más redondeada que la cara bucal. Su convexidad en el sen­ tido mesiodistal y en el sentido de la altura es más notable; se acentúa sobre todo hacia el cuello. Com o la cara bucal, presenta en su centro una depresión vertical, el

F ig . 69 T ercer molar superior derecho. 1,

cara

labial. — 2 , ca ra lingual. — 3 . cara distal. — 4 , cara m e s ia l.— - 5 , raíz- — 5 ', 5 ” , cuello. — 5 ' ” , corona. — 6, corte de la raíz. — 7, oara tritu ran te.

cám ara

pulpar.

surco lingual, que la divide en dos lóbulos, uno mesial y otro distal. Este surco no se extiende por toda la cara, sino solamente por la m itad más próxim a al borde tri­ turante. La cara mesial, convexa en el sentido bucolingual, es aplanada en el sentido lo n ­ gitudinal. Es redondeada en el borde cervical, de concavidad vuelta hacia el alvéolo; ofrece una ligera depresión hacia la raíz lingual. La cara distal, m enor que la cara mesial, es semejante a esta últim a, con la d ife­ rencia de que la depresión en el borde cervical es más acentuada. Las raíces son en número de tres: dos están situadas en el lado bucal; la otra, más ancha y redondeada, se im planta en el lado lingual. Están generalm ente sepa­ radas, pero es posible encontrarlas reunidas. Ofrecen una ligera curva, acentuada

66

APARATO DE LA DIGESTIÓN

principalm ente en las raíces bucales, que están por lo general curvadas de delante atrás y en sentido mesiodistal. A veces pueden presentar ganchos. La cámara pulpar está en relación con (res conductos, uno en cada raíz. El con­ ducto lingual, ancho, rectilíneo, es de fácil acceso; pero los conductos de las dos raíces bucales son finos y a menudo curvados, lo que dificulta su acceso. En la cara interna del prim er m olar permanente superior se ve con bastante frecuencia una pequeña eminencia, convertida a veces en una especie de tubérculo

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F i g . 70

Primer molar inferior derecho. 1,

cara

labial. — 2, cara lingual. — 3 , cara distal. — 4, cara m e s ia l.— 5 , raíz. ~ 5 ’, 6 ” , cu e llo .—- 5 ’ ” , coroua. ~ 6, curte de la r a í z . - — 7, cara triturante.

cám ara

pulpar.

mamilar. En un cuarto de los casos aproximadamente este tubérculo se desprende y se parece a un espolón injertado en el cuerpo del diente (Jeanselme). A este tubérculo, que forma como una cúspide supernumeraria, se le da el nombre de tubérculo de Carabelli y se ha considerado por algunos como signo cierto de heredosífilis; sin em ­ bargo, numerosos hechos son contrarios a esta opinión. J e a n s e l m e estima que para

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F i g . 71

Segundo molar inferior derecho. 1,

car3 labial.

— 2, cara lingual. — 3, cara dlstal. — 4 , cara m esial, — 5 , ra íz . —■ 5 ’, 5 ” , cuello. — 5 ” ’ , corona. — 6, corte de la raíz. — 7, cara tritu ran te.

cám ara

pulpar,

comprender la significación del tubérculo de Carabelli hay que buscar su origen en los precursores del hom bre; según él, esta anomalía sería el vestigio más degra­ dado, el últim o término de un sistema de dentículas adventicias bien desarrolladas en los lemúridos y en ciertas especies simianas. 2 ° M olares inferiores . — Pueden considerarse como formados por la reunión de cuatro conos, teniendo cada uno una raíz que soporta un tubérculo. Cuando la corona tiene cinco tubérculos, lo que es la regla para el primer m olar inferior, el quinto tubérculo puede semejar un cíngulo. A l contrario de los molares superiores, que tienen una corona bastante regu­ larmente cuboidea, los molares inferiores tienen una corona cuyo diámetro bucolin-

67

TUBO DIGESTIVO

gual es m enor que el mesiodistal. La corona ofrece una cara triturante y cuatro caras ‘ itérales: una cara externa o bucal, una cara interna o lingual, una cara anterior o mesial y otra posterior o distal. La cara triturante tiene form a trapezoidal, siendo la línea más larga la bucal; ios ángulos bucales son agudos, mientras que los linguales son redondeados u obtu­ sos. Se com prueban cuatro o cinco tubérculos, dispuestos uno en cada ángulo cuando hay cuatro; sí hay cinco, se encuentran dos en el borde lingual y tres en el borde bucal. Como en los molares superiores, hay cuatro aristas m arginales: las aristas bucal, lingual, mesial y distal, y aristas oblicuas que descienden del vértice del tubérculo hacia el centro del diente y que son, por consiguiente, tan numerosas como los tu ­ bérculos. Los surcos, muy irregulares, separan los tubérculos. Se puede distinguir un surco profundo, que atraviesa la cara triturante desde la arista m arginal mesial a la arista m arginal distal y del que parten otros surcos que se extienden entre las cúspides. L a cara bucal presenta una forma trapezoidal irregular, siendo el borde tritu ­ rante el más largo; los lados mesial y distal convergen hacia el borde cervical, que es

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F i g . 72

T ercer molar inferior derecho. 1,

cara

labia). — 2, cara ling-ual, — 3, cara flis ta l.— 4 , cara m esial. — 5 , raíz. — 5 ’ , cám ara 5 * ’, cuello, -—- 5 ” ' , corona. — 6 , corte üe la rafa. — 7, ca ra tritu ra n te .

pulpar,

redondeado, de convexidad orientada hacia la encía. Esta cara es convexa en todos los sentidos, en el sentido m ediodistal y en el sentido de la altura, pero la conve­ xidad es más acentuada en este últim o sentido,, a consecuencia de la convergencia de la m itad superior de la cara hacia el centro del diente. Un surco, el surco bucal, que parte de la cara triturante, divide en su centro la cara bucal en dos ló b u lo s: un lóbu lo bucal m esial y un ló b u lo bucal distal. Cuando la corona tiene tres tubércu­ los bucales, un segundo surco, el surco distobucal, determ ina un tercer lóbulo. Estos surcos llegan algunas veces al borde cervical, pero de ordinario terminan en el centro de la cara bucal por una ligera depresión. La cara lingual, ancha, redondeada, lisa, se inclina en la dirección lin gual y forma un ángulo agudo con la cara triturante. Es convexa en el sentido mesiodistal y en el sentido de la altura y sólo raram ente presenta un surco, que parte de la cara triturante. L a cara m esial, ancha, tiene la form a trapezoidal, siendo el borde triturante el más largo. Es redondeada hacia la encía, de convexidad vuelta hacia el alvéolo. C o n ­ vexa en el sentido bucolingual, es ligeram ente aplanada en el sentido de la altura y ofrece hacia el cuello una pequeña depresión. La cara distal, algo más pequeña que la cara mesial, se le parece bastante; su convexidad en el sentido bucolingual es más acentuada. Las raíces, en número de dos, algo inclinadas hacia atrás y a veces ligeram ente curvas en el sentido mesiodistal, ocupan una situación mesial y distal en relación con la corona. Anchas en el sentido bucolingual, son estrechas y aplanadas en el sentido mesiodistal y ofrecen en sus caras mesial y distal un surco vertical que se

os

APARATO niO f.A DIGESTIÓN

extiende del cuello al ápice, surco que parece indicar su tendencia a la bifurcación. La raíz distal es más gruesa y más redondeada que la raíz mesial', que, más aplanada, licué surcos más profundos. L a cámara pulpar está en relación con tres o cuatro conductos según los casos, más generalm ente tres, uno de ios cuales se encuentra entonces en la raíz distal y los otros dos en la raíz mesial. Cuando hay cuatro conductos, dos están situados en la raíz mesial y los otros dos en la raíz distal. B. C a r a c t e r e s d i f e r e n c i a l e s . — Para determ inar un m olar hay que form ular y resolver las tres cuestiones siguientes: a) ¿Es un m olar superior o un m olar inferior? — Los grandes molares supe­ riores se distinguen de los grandes molares inferiores por su volum en, que, al con­ trario de lo que se observa en los otros dientes, es menos considerable. A este prim er carácter distintivo viene a añadirse otro derivado del número y de la disposición de las raíces; en efecto, los molares superiores poseen tres raíces, de las cuales dos están situadas en el lado bucal y la otra en el lado lin gual; los m o­ lares inferiores sólo tienen dos, una mesial y otra distal. Por últim o la cara bucal de los molares inferiores se caracteriza por su conve­ xidad, que resulta de la convergencia de su m itad superior hacia el centro del diente. b) ¿Es el prim ero, e l segundo o e l tercero? — Para esto conviene considerar sucesivamente los molares superiores y los molares inferiores, a) Los tres molares superiores se distinguen primero unos de otros por su v o ­ lumen, que va decreciendo del primero al tercero (fig, -73), D e ello resulta que sus caras triturantes forman en su conjunto una superficie triangular cuya base está for­ mada por el prim er m olar y cuyo vértice, más o menos fuertem ente truncado, corresponde a la parte posterior del tercero. Se distinguen también por el número y la disposición de sus cúspides. E l prim er m olar superior (fig. 67) posee ordinaria­ m ente cuatro cúspides, una en cada ángulo; es cuadrituberculado. El segundo (fi­ gura 68) presenta igualm ente cuatro, pero son menos acentuadas, y la cuarta, el tu­ bérculo distolingual, es más reducida, a veces apenas marcada. E l tercero (fig. 69) o m uela del ju ic io , el más pequeño de los tres, sólo posee tres cúspides, de las cuales dos son externas y la otra interna. Es trituberculado. Se diferencian, en fin, por el aspecto de las raíces. Las raíces del segundo m olar son más convergentes y a menudo más irregulares que las del prim ero; las curvas son más acentuadas. Las raíces de la muela del juicio están más aproxim adas entre sí, son cónicas y curvas, y m uy a m enudo están soldadas o encorvadas en diversas direcciones (fig. 69). jG) Los tres molares inferiores decrecen, como los superiores, del primero al ter­ cero. E l primero, el más volum inoso de todos los dientes, uene cinco cúspides, tres externas y dos internas. Las raíces son en número de dos. E l segundo sólo posee cuatro tubérculos, uno para cada ángulo, separados por un surco en cruz. Finalm ente, la muela del juicio, muy variable en su forma como todos los órganos rudim entarios, posee, según los casos, tres, cuatro o cinco tubérculos, siempre más pequeños y menos bien lim itados que en los dientes precedente. c) ¿Es un m olar derecho o un m olar izquierdo? — Para conocer el lado a que pertenece- un m olar superior e inferior es necesario determ inar dos caras adyacentes. Se efectuará esta determ inación para los molares superiores fundándose en la disposición, volum en y aspecto general de las raíces. En efecto, los molares superiores poseen tres raíces, dos de ellas externas y la otra interna. Se reconocerá fácilm ente la cara externa, que es la situada debajo de las dos raíces externas. Falta conocer una de las dos caras adyacentes mesial o distal. Se podrá determ inar la cara mesial conside­ rando el volum en de las dos raíces externas: la mesial, la que está situada delante,

TUBO DIGESTIVO

69

es algo más gruesa que la distal. D isponiendo el diente de modo tal que de las dos raíces externas la más gruesa quede delante, la cara mesial se habrá hecho ante­ rior. Será también útil exam inar la curva de las raíces; se sabe que a m enudo están cu n ad as de delante atrás en el sentido mesiodistal, estando orientados los ápices hacia el lado dístal. Por últim o el exam en de la cara triturante podrá dar útiles indicaciones: el •.ubérculo menos grueso es el distobucal; por lo tanto, su reconocim iento efectivo hará posible determ inar el lado a que pertenece el diente, pues por si solo permite iituar dos caras adyacentes: la cara lingual y la cara distal. • Para los molares inferiores nos fundaremos igualm ente en la disposición, vo lu ­ men y dirección de las raíces. Se sabe que de las dos raíces, una, la mesial, es anterior; la otra, la distal, es posterior. Se diferenciarán fácilm ente recordando que la raíz distal es más gruesa que la raíz mesial, la cual es más aplanada y tiene el surco más m arcado; por otra parte, la dirección de las raíces, inclinadas ligeram ente atrás en el sentido mesiodis­ tal, perm itirá fácilm ente poner en su lugar la raíz mesial, que debe encontrarse hacia delante. Reconocida la raíz mesial, se conoce la cara mesial, que se encuentra encima de ella. Determ inada la cara mesial, falta situar una de las dos caras adyacentes, exter­ na o interna. La cara externa será siempre fácilm ente determ inada por su convexi­ dad, que la'caracteriza en todos los casos. La determ inación es más fácil aún cuando se trata de un prim er molar, cuya cara externa ofrece tres lóbulos y dos surcos. El volum en de los grandes molares, según hemos dicho anteriormente, decrece del p ri­ mero al segundo y del segundo a la muela del ju icio ; éste es uno de los rasgos característicos del aparato dentario en nuestras razas europeas. En los monos, por el contrario, los molares aumentan de volumen en el mismo sentido: el prim ero es menor que el segando y éste m e­ nor que el tercero. Entre estos dos tipos exiremos vienen a colocarse los australianos (B r o c a ), que tienen su s tres molares muy desarrollados e iguales entre sí. En las razas prehistóricas encontramos con bastante frecuencia esta últim a disposición, pero también observamos la disposición sim iana: éíta es muy acentuada, por ejem plo, en la célebre m andíbula de la Naulette y en el hombre de Spy, que son frecuentemente cuaternarios. El hombre de Chancelade que remonta también al periodo cuaternario, se aproxim a mucho, en este concepto, a los individuos recogidos en la Naulette y en Spv. Al medir com pa­ rativamente el segundo y el tercer molares (el primero faltaba en ambos lados) T e s t u t ha obtenido las cifras siguientes: DIÁMETRO DIENTES

Segundo m o l a r ............................ T ercer molar derecho. . . . T ercer m olar izquierdo . . .

ANTEROPOST,

TRANSVERSO

MEDIO

9,5 11 12

12 11,25 12

IO>75 11,12 12

Estas cifras nos demuestran claramente que el tercer gran molar o muela del juicio, tanto del lado derecho como del izquierdo, se encuentra más desarrollado que el segundo. Cabe añadir, en este concepto, que la muela del juicio estaba separada de la rama del m a­ xilar por un intervalo de un centímetro. T e s t u t considera todavía esta disposición como un carácter de inferioridad. En efecto, si examinamos el modo como están formados los arcos dentarios en las mandíbulas de nuestras razas civilizadas, vemos que el diente en cuestión, el tercer gran m olar, se aplica casi siempre contra la rama del m axilar, y hasta en algunos individuos no encuentra espacio suficiente para su evolución. Como se ve. y probablem ente bajo la influencia de modificaciones en el régim en alim en­ ticio, la m uela del juicio dism inuye de importancia al pasar de las especies simianas a las razas inferiores, sean cuaternarias, sean actuales, y de estas últim as a las razas civilizadas. En la actualidad, la muela del juicio, en nuestras razas europeas, no es más que una forma-

70

ción rudimentaria, una de esas formaciones que estamos en disposición de perder. De ahí se derivan ciertamente las variaciones tan frecuentes que se observan en su modo de aparición, en su volumen y en su destino.

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3

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a a b F i g . 73

Cortes verticales de los dieciséis dientes del maxilar superior. Sección de las cámaras pulpares (según K irk). Se han señalado, como anomalías, cuartos molares que aparecen, ora fusionados, ora en forma de pequeños dientes aislados entre el segundo y el tercer molares. Se ha señalado el cuarto molar inferior bien desarrollado en cienos negros africanos o australianos.

Antes de terminar la descripción macroscópica de los dientes, aconsejamos al alumno examine atentamente las figuras 73 y 74, tomadas de K i r k , figuras que repre­ sentan los cortes verticales de los dientes superiores y de los dientes inferiores para demostrar las dimensiones y la disposición de las cámaras pulpares y de los conductos

/ ..

K

93

ff

d

cc F ig .

74

Cortes verticales de los dieciséis dientes del m axilar inferior. Sección de las cámaras pulpares (según K i r k ).

dentarios. Estas figuras interesan particularmente al estomatólogo. N ingún cuidado dentario puede aplicarse sin el conocimiento de la topografía y de los volúmenes de las pulpas dentarias y de sus anexos. La figura 73 da los cortes verticales de los dieciséis dientes superiores. Las im áge­ nes dentarias de a a k y de a a h pasan por el diámetro labiopalatal de la cámara pul-

TUBO DIGESTIVO

par y del conducto (corona y raíz); el corte de los molares está hecho por las raíces 2 mero bucales y palatales, mientras que los bicúspides, d e y d e, muestra el caso de una compresión lo suficiente fuerte para dividir la cámara pulpar en dos conduc­ tos, condición que se ve con bastante frecuencia en las raíces aplanadas. La serie de dobles letras, de dd a h h , y dd a hh, representan los molares en cortes que pasan

Fie. 75 Los dientes temporales de los maxilares superior e inferior. I , 1 ’ , 2. 2 ', inc-.isivos. — 3 , 3 ’ . caninos. — 4 . 4 ', primeros m olares. — 5, 5 ’ , seguados molares. Arriba- y abajo, superficies tritu ran tes de los dientes correspondientes.

por las raíces posterobucales y palatinas. Se com prueba muy fácilm ente el ligero aumento del diám etro lateral de la cámara pulpar y el aumento más im portante del calibre de los conductos de las raíces posteriores, com parativam ente al de las raíces anteriores. Los premolares designados por las letras ee, dd y d d . ee, representan m o­ dificaciones de la cámara pulpar y de los conductos con bifurcación de las raíces en o de los casos. Estos corles se practican según ejes o planos diferentes en la serie a ,.b , c, etc.

APARATO DE LA DIGESTIÓN

72

La figura 74, de a a h y de a_ a h, representa los dieciséis dientes inferiores sec­ cionados según su diámetro largo, como en la figura 73. Los incisivos muestran la compresión y aplastamiento de sus raíces en comparación con la estructura cilin ­ drica de las raíces de los incisivos superiores, mientras que los bicúspides, e d y d e, ofrecen una mayor simplicidad de su cámara pulpar y una estructura cilindrica de sus raíces, que contrasta con el aplastamiento y la compresión de las raíces de los bi­ cúspides superiores. Los molares h, g, f, y /, g, h, representan cortes según la raíz anterior, que dejan ver la compresión y división de la cámara pulpar en el p ri­ mero y segundo molares y el aplastamiento de esta cámara en la raíz anterior del ter­ cer m olar; las figuras fih, gg, ff y ff, gg} )ih} presentan una cámara pulpar simple, y

h

i ,

i

m

iñ ,

.-./fe

ñ ! I ií \\

Aspecto comparativo de los dientes temporales y de los dientes permanentes superiores. Los dientes están cortados según sus diámetros laterales (según Ktrk.).

b.

a, c. Incisivos ¡medios. -— d, e. 1. incisivos laterales. — o. h, i, caninos. —- k, molares temporales superiores e Interiores. -— 1. m> blrúspldcs que m jn p lazan a !os mojares tem porales. — n. o. molares perm anentes.-— c , f, i, i!, o, las líneas de puntos Indican el desbaste riel esmalt-r p0ÍÜ,O?ó: ' l''1 de la vida fetal, es un órgano blando, de color rojizo o simplemente rosado, que ocupa la ca­ Fig . 80 vidad central del diente y la llena por com ­ Corte longitudinal de un diente del m axi­ pleto. lar inferior, con su alvéolo (esquemática). a) Caracteres macroscópicos. — Ofrece la 1, diente, coa ; 2 , esm alte, y 2 ’ , m em brana de misma forma que el diente que la cubre: es N asm yth . -— 3, m arfil o dentina- -—■ 4 , cemento. —- 5, pulpa dentarla, •— 6 , corte del m axilar in­ fusiforme en los caninos, cortada a bisel en los terior, con 6 ’, su periostio. — 7 , paquete vásculonervioso qoo parte del conducto dentario y va a incisivos, y se halla coronada en los molares la pulpa. — 8 . alvéolo del diente lleno por ei pe­ riostio alveolodental. — 9 , 9, manojos fibrosos, por cierto número de eminencias conoides que unos transversales, otros oblicuos, cjTie representan Jos ligam entos del diente.. — 1 0 , celdillas ínterlicorresponden a los tubérculos de la corona. Su g a ;n e n ta s a s .— 11, 1 1 , mucosa gingival. volum en varía con la edad: muy considerable en el niño, la pulpa disminuye en el adulto y se encuentra muy reducida en el anciano, en el que acaba incluso por desaparecer completamente. i;) Com posición q u ím ica .— Examinada desde el punto ele vista quím ico por W ü r t z , se ha encontrado que la pulpa dentaria está im pregnada de un líquido fuerte­ mente alcalino y que contiene en disolución una materia album inoidea especial que t-

:

TUBO DIGESTIVO

p re cip ita p o r el ácido a c c iic o , c a rá c te r q u e n o p resen ta Ui a lb ú m in a . F.l líq u id o »nlpa^o c o n tie n e co n sta n te m e n te una p e q u e ñ a c a n tid a d de fo sfa io d e cal. A h o ra bien , com o el fo sfa to d e ca l no se d is u e lv e sin o en un m e d io á cid o , es ló g ico creer q u e c>La sal se e n c u e n tra en la p u lp a n o en estad o de d iso lu ció n , sin o en estad o d e c o m b i­ n a c ió n ín tim a co n la a lb ú m in a m ism a.

c) Estructura. Histológicam ente, la pulpa dentaria está en esencia formada por un tejido conjuntivo blando y delicado, cuyos principales elementos, fibras y células, están separados por una materia amorfa sumamente abundante. a) Las fibras, extraordinariam ente finas y más o menos anastomosadas entre sí, no p a ­ recen ser sino prolongaciones de las células conjuntivas. ¡3) Las células son de dos clases. Unas iTigura 81), irregularm ente diseminadas por :oda la extensión de la pulpa, son células conjuntivas ordinarias: fusiformes, estrella­ das,. provistas de prolongaciones más o me­ nos numerosas; por otra parte, son relati­ vamente poco abundantes, sobre todo en las partes centrales. Las otras (figs. 81 O á) se extienden por la superficie de la pulpa y forman, enLre la pulpa y el m arfil, una hilera bastante regular, que recuerda mu d io las hileras de osteoblastos aplicadas con­ tra una lam inilla ósea en vías de form a­ ción ; han recibido el nombre de odonto-

blas tos. y) Odontoblastos. — Los odontoblastos, durante el período de evolución del diente, están formados por elementos celulares p ro ­ longados, cuyo eje mayor es perpendicular a la superficie del m arfil, Pero, cuando el F i g . 81 diente ha alcanzado su com pleto desarrollo, Corte transversal de la raíz de un diente joven, se vuelven redondeados u ovalados; algunos para poner de manifiesto la p u lp a (según R o s e ) . son hasta aplanados de dentro afuera, como JO, dentina o m arfil. — P , pulpa d entaría. -—• V , V , ve­ lo demuestra la figura 81, Od . nas. — A , A , a rterias. — Od, odontoblastos, de forma cilindrica, que depositan todavía dentina. — Od., odontoCada uno de ellos se halla constituido blastos aplanados que han cesado de producir ¿entin a. por un protoplasma fino y granuloso; su contorno es muy preciso y posee un núcleo que se acantona preferentem ente en aquella de las dos extremidades de la célula que está en contacto con la pulpa. W e i l ha descrito por debajo de los odontoblastos, entre éstos y la pulpa, una delgada capa hialina (capa basal). Pero esta capa parece ser sólo un producto artificial, según E b n e r y de R o s e . Los odontoblastos envían a todo su contorno prolongaciones protoplasmáticas, que dis­ tinguiremos, según su dirección, en internas, externas y laterales (fig. 82); las prolongaciones internas penetran en la pulpa y se anastosoman verosímilmente con las prolongaciones de las células conjuntivas antes descritas; las prolongaciones laterales, que siempre son m uy cortas, se unen con las prolongaciones similares de los odontoblastos vecinos; las prolongaciones externas, que resultan ser las más importantes de las tres, se introducen en los tubos del m arfil, donde constituyen las denominadas fibras del marfil o fibras de Tomes. Más ade­ lante volveremos a tratar de ellas (véase Marfil). Hagamos aquí la indicación de que cada célula puede enviar al m arfil una sola fibra o fibras m últiples, habiéndose llegado a contar hasta seis para la misma célula.

2 .° M a rfil. — El m arfil o dentina (fig. 80, 3 ) es la parte principal del diente. Es una sustancia dura, de coloración blanquecina, con tendencia al gris am arillento. Su densidad, inferior a la del esmalte, es superior a la del tejido compacto de los huesos largos.

78

APARATO DE LA DIGESTIÓN

A. F o r m a y r e l a c i o n e s . — El marfil tiene, en un diente cualquiera, la misma forma general que el diente. Su superficie interior corresponde a la pulpa. Su super­ ficie exterior está en relación con el esmalte en la parte coronaria del diente, y con el cemento en la parte correspondiente a la raíz. De la misma manera que el esmalte cubre por entero la corona, el cemento reviste completamente la raíz o las raíces. Las dos sustancias envolventes se ponen recíprocamente en contacto a nivel del cuello, avanzando ligeramente el borde superior del cemento por encima del esmalte y continuándose con la cutícula. D e esta disposición resulta que, en un diente que esté perfectamente sano, el marfil no se halla expuesto al exterior en ningún punto. B. C o m p o s i c i ó n q u í m i c a . — Desde el punto de vista químico, el marfil contiene sustancias orgánicas e inorgánicas, las primeras en la proporción de 28 por 100, y las segundas en la proporción de 72 por 100. Estas sustancias, según el análisis de B i b r a , se descomponen como sigu e: O s c ín a .............................. G r a s a ..................................... Fosfato de cal y fluoruro . » de magnesia. Carbonato de cal . - Sales solubles . . . .

5

6

FiC. 82 Prolongaciones de lo s odontoblastos (esquemá­ tica).

27,61 por 100 0,4 » 66,72 » 1,08 » 3,36 » 0,83 »

C. E s t r u c t u r a . — Histológicamente, el marfil ofrece a nuestra consideración las tres partes siguientes: i.a, una sus­ tancia fundam ental; 2.a, en esta sustancia fundamental, ca­ vidades tubulares denominadas canalículos del m arfil; 3.a, en estos canalículos, fibras que se designan con los nombres de fibras del m arfil o fibras de Tom es.

Vasos y nervios. — Además de los elementos conjuntivos preci­ tados, la pulpa dentaria contiene vasos (sanguíneos y linfáticos) y nervios, unos y otros muy numerosos. Los describiremos más adelante. a) Substancia fundamental. ■ — I,a substancia ra 83, 5) se presenta a la vista en forma de una materia transpa­ rente, homogénea o finamente granulosa. Se encuentra indistintamente en todas las regiones del m arfil, si bien en proporciones variables: así es menos abundante en la corona que en la raíz, y menos también en sus partes centrales (cerca de la pulpa) que en las periféricas (cerca del esmalte y del cemento). Estas variaciones cuantitativas dependen naturalmente de las variaciones volumétricas que presenta, en los puntos antes indicados, el segundo ele­ mento constitutivo del m arfil, los canalículos. Visto en cortes, el marfil presenta aquí y allá cierto número de lineas curvas y paralelas entre sí, que dividen la masa fundamental en capas múltiples y superpuestas: son las lincas de contorno de O w e n , las líneas incrementales (incremental Unes) de S a l t e r , En los cortes longitudinales del diente estas líneas se presentan bajo la forma de arcos que coronan la cavidad pulpar y son más o menos paralelos a la superficie de la corona; en los cortes trans­ versales (fig. 84) se disponen en forma de anillos concéntricos que rodean la cavidad pulpar. Las líneas incrementales son la consecuencia de la disposición estratificada del m arfil, o mejor dicho, resultan del hecho de que el m arfil, en el transcurso del desarrollo dei diente, se depositan alrededor del vaso osificante las laminillas concéntricas que constituyen los sis­ temas de Havers. Se encuentran con bastante frecuencia, y preferentemente a lo largo de las líneas incre­ mentales, cierto número de cavidades irregulares, cuyo contorno parece formado por masas globulares que forman relieve dentro de la cavidad: debido a esto, las cavidades en cuestión han sido designadas por C z e r m a c con el nombre de espacios interglobulares. La figura 85, debida a T o m e s , presenta uno de estos espacios en que las masas globulares que lo limitan

1, m arfil. — 2 , pulpa. — 3, tres odontoblastos. con 4. sus prolongaciones externas. — 5, sus prolongaciones laterales. — 6 , 6 ’ , sus prolongaciones internas.

79

TUBO DIGESTIVO

se hallan perfectam ente marcadas. Los espacios interglobulares, que C z e r m a c y O w e n consi­ deraban como normales, probablem ente a causa de su frecuencia, no son, según M a g i t o t , sino accidentes de evolución, verdaderas anomalías de estructuras. T o m e s se inclina a esta ú lti­ ma opinión y cree que los espacios de Czermak deben considerarse como indicio de una suspensión de desarrollo local. Debemos indicar además, en la parte más superficial del m arfil, la presencia de una cantidad innum erable de lagunas (fig. 83, 4), todas ellas muy pequeñas e irregulares, que se comunican entre sí y dan a la región que ocupan un aspecto granuloso; es la capa gra­ nulosa de T o m e s . Estas lagunas, que se hallan inm ediatam ente por debajo del esmalte y del cemento, son más visibles a nivel de la raiz que a nivel de la corona. Luego veremos que a

F i g . 84

Corte transversal de un diente a nivel de la raíz (según R a u d e r ). a, cavidad pulpar. — t>, dentina o m aríll. — e, c e ­ m ento. -— 1 , líneas increm éntales. — 2 , capa granulosa del m arfil.

ellas van a parar gran número de canalículos del m arfil, quizá todos ellos. b) por L e e u w e is h o e c k en 1673, e inyectados por vez primera por G e r l a c h en 1859, los canalícu­ los del m arfil (figs. 83 y 86) son tubos micros­ cópicos, de 2 a 4 jn de diámetro por término F i g . 83 m edio, que nacen en la pared de la cavidad Corte de la raíz de un diente, que mues­ pu lp ar y, desde allí, se extienden sin in terrup­ tra a la vez el marfil, e l cemento y el ción hasta la capa granulosa del m arfil, a ve­ periostio (según R o s e ). ces más allá, hasta las partes contiguas del es­ 1, células epiteliales contenidas en el periostio malte. Siguen todos una dirección radiada y, ’restos de la vaina epitelial de H e b t WIG). — 2, üiieoijlastos. — 3 , lagunas del cem ento. — 4 , capa por consiguiente, son a la vez perpendiculares a granulosa del m aríll. — 5 , rou.cfll.ia superficie interna y a la superficie externa del m a rfil: los más elevados, los que se dirigen hacia la parte central de la corona, son verticales; los que vienen después son oblicuam ente ascendentes; los que corresponden al cuello y a la parte superior de la raíz son horizontales; los inferiores, finalmente, los que corresponden a la punta de la raíz, son más o menos oblicuam ente descendentes. Los canalículos no son rectilíneos. El exam en de los cortes nos enseña que describen dos clases de ondulaciones: grandes ondulaciones, ondulaciones primarias de T o m e s , que se verifican en largos radios y recuerdan las inflexiones de la S itálica, y pequeñas ondulacio­ nes, ondulaciones secundarias de T o m e s , que tienen menos am plitud que las precedentes y al propio tiempo son infinitam ente más numerosas. Según K c e l l ik e r , cada canalículo describe en general dos o Lres grandes curvas y un núm ero muy considerable (hasta 200 por línea) de pequeñas curvas. Las ondulaciones prim arias, que se efectúan al mismo nivel y en igual sentido en los canalículos contiguos, determ inan en los cortes, por su manera de reflejar la luz, líneas sinuosas que se designan con el nombre de lineas de Schreger. D urante su trayecto, los canalículos del m arfil se envían m utuam ente numerosas anasto­ mosis, que, según los casos, son transversales u oblicuas, rectilíneas o dispuestas en asa, simples o ram ificadas. A l llegar a las capas superficiales del m arfil, se dividen y subdividen

8o

APARATO DE LA OICF.STIÓN

en r a m a s s u m a m e n te te n u e s , q u e d e s e m b o c a n p o r ú lt im o c o n s titu y e n la c a p a g r a n u lo s a d e T o m e s .

en las la g u n a s a n te s d e s c r ita s ,

que

l.os canalículos del marfil poseen, como los ostcoplastos y los canalículos óseos, una especie de pared cuticular, que se pone de manifiesto mediante Ja descalcificación: en efecto, si se hace obrar una solución acida sobre el m arfil, se disuelve la substancia fundamental, mientras que la pared de los canalículos permanece intacta. Se la designa ordinariam ente con el nombre de vaina de Neumann , si bien fue indicada por K c e l l ik e r antes que por N e u ­ m a n n . Conviene añadir que esta pared propia no es admitida por todos los histólogos y que, según opinión de muchos de ellos, la pretendida vaina de Neumann no es más que una dependencia de la substancia fu n ­ damental. En estado fresco, cada canalículo contiene ana fibra, la fibra de marfil. c) Fibras del marfil. — Descubiert en 1853, Ias frhras del marfil, que se denominan también

fibras de la dentina, fibras dentinales, fibras de Tomes, están situadas en los canalículos del marfil y los reem ­ plazan enteramente. Se extienden, como éstos, en sentido radiado desde la pulpa hasta la capa granulosa, d ivi­ diéndose y anastomosándose recíprocamente durante su trayecto. Las fibras de Tom es, según hemos visto, se originan en la cara externa de los odontoblastos y, por consiguiente, no son sino prolongaciones (prolongaciones externas) del protoplasma de estas ú lti­ mas células. Son blandas, amorfas, transparentes y elásFic. 85 ticas. Se destruyen por la desecación, lo cual es causa Espacios interglobulares en el marfil (l u e* en un diente macerado o desecado, los cana(según T o m e s ). lículos del m arfil se encuentren llenos de aire. T o m e s , sin considerar los odontoblastos como verdaderas células nerviosas, atribuye a sus prolongaciones externas un papel importante en la sensibilidad tan especial (calor, frío, sabor ácido y azucarado, sensación de contacto) de que goza el m arfil. 3 .° E sm a lte .— El esmalte (fig. So, 2) es la capa de tejido duro y compacto que reviste la parte supraalveolar del marfil.

F i g . 86

T u b o s d e l m a r fil t e r m in a n d o e n los e s p a c io s d e la c a p a g r a n u lo s a (se g ú n T o m e s ).

F ig .

87

T ubos del m arfil, vistos en un corte transversal (según T o m e s ). (Be ha exagerado adrede e( doble contorno, para hacer La figura m ás dem ostrativa.)

A. F o r m a y r e l a c i o n e s . — El esmalte cubre toda la corona a manera de capu ­ chón o de casquete, casquete de esmalte, cuyo mayor espesor se halla a nivel de la superficie triturante del diente. Desde aquí va reduciéndose gradualm ente hacia las partes laterales, terminando, a nivel del cuello, por un borde muy delgado, recto o más o menos dentellado. En el casquete de esmalte pueden considerarse dos caras, una interna y otra externa. La cara interna descansa inmediatamente sobre el marfil, con el que se halla adherida íntim am ente sin interposición de sustancia alguna. Es irregular, nudosa y erizada de puntas que penetran en el marfil y, por otra parte,

su rcad a d e p e q u e ñ a s c a v id a d e s q u e v a n a o c u p a r los tu b o s d e n tin a le s ; las dos sus­ tan cias, m a rfil y esm alte, se p e n e tr a n ,' pues, re c íp ro c a m e n te . L a cara e x te r n a d e l esm a lte p a re c e lisa y u n ifo r m e a p rim e ra v is ta ; p e ro , en re a lid a d , p re se n ta u n sistem a d e e strías tra n sv ersales, d isp u e sta s p e r p e n d ic u la r m e n te al e je m a y o r d e la ■corona. B.

C aracteres

f ís ic o s .

— E l c o lo r d e l e sm a lte v a r ía

d e sd e e l a m a r illo m ás o

m enos in te n so h a sta el b la n c o m a te, y m u c h a s veces h a sta e l g ris a z u la d o ( M a c it o t ) . Pero esta c o lo r a c ió n n o le es p e c u lia r, sin o q u e p e rte n e c e a l m a rfil su b y a c e n te . E l esm alte, d e p o r sí, es d iá fa n o y m u y lig e r a m e n te o p a lin o . Su d u re z a y su resisten cia son n o ta b le s, p u e s saca ch isp a s c o n e l e sla b ó n y e m b o ta lo s in stru m e n to s, la lim a p o r e je m p lo , co n lo s c u a le s se in te n ta a ta ca rlo . L o m ism o q u e e l d ia m a n te , e l e sm a lte no

F io. 88 Corte transversal de la dentina que muestra los tubos dentinales (según T o m e s ). En cu atro tubos (¡entínales, las flbri::.is se hallan in ertem en te coloradas por íl c arm ín . Al propio tiem po, están ■.go reducidas por la acción de la grll. e.-laa en que se lia sumergido el corie.

F ie. 89 Corte del marfil (según B o l l ). En el barde del corte se ven desprender­ se las vainas ñentinales y salir do estas las llb rillas blandas.

Fragm ento de marfil, a, atravesado por fibrillas blancas c, que se conti­ núan con las c é l u l a s odontoblásticas b, b (se­ gún L io n e l B e a l e ).

d e ja r a y a r sin o p o r sí m ism o , y a sí se e x p lic a el d esg a ste d e la s c o ro n a s d e n ta ria s al fro ta rse r e c íp r o c a m e n te las u n as co n la s o tra s d u r a n te lo s d iv erso s m o v im ie n to s d e la m a stic a ció n .

C. C o m p o s i c i ó n q u í m i c a . — Los análisis quím icos revelan en el esmalte una p ro ­ porción considerable de m aterias inorgánicas (95 por 100), p or una proporción rela ­ tivam ente débil de sustancias orgánicas (5 por 100 solamente). Según B i b r a , estas sustancias se reparten en el recién nacido y en el adulto del m odo que se expresa en el cuadro siguiente: RECIÉN NACIDO

M aterias o r g á n ic a s ............................ ....... 15.59 P0r 100 Carbonato de c a l ............................ ....... 7,18 » Fosfato de c a l . .................................. ....... 75,23 » Fosfato de m agnesia............................ 1,72 » Fosfato de h i e r r o ............................ ....... 0,63 » Sales s o lu b le s ............................................... 0,35 »

ADULTO

3>G q6

por 100 »

1,05 1,05 1,05

» » »

D . E s t r u c t u r a . — Considerado desde el punto de vista histológico, el esmalte se com pone de una masa de elementos prolongados, llam ados prism as d el esm alte, cubierta exteriorm ente por una m em brana cuticular: a) Prismas del esmalte. — Los prismas del esm alte o fibras del esmalte son pequeñas columnas yuxtapuestas por sus caras y que están íntim am ente adheridas entre sí sin in ter­ posición de ninguna substancia. Se elevan perpendicularm ente en la superficie externa del marfil y desde allí se extienden sin interrupción hasta la superficie externa del esmalte, o más exactamente, hasta la m em brana cuticular. Los que corresponden a la parte m edia de la corona son verticales: los otros se inclinan poco a poco hacia fuera, hasta hacerse casi h o ri­ zontales a nivel del cuello. T ie n e n , pues, la misma dirección general que los tubos del m arfil. Su longitud, cualquiera que sea el punto de la corona que se considere, está siempre

8a

APARATO DE LA DICESTIÓN

representada por el espesor mismo del esmalte: es máxima en las fibras centrales, principal­ mente en las que corresponden al cuello descendiendo a cero a nivel de la circunferencia o borde terminal del esmalte. Los prismas del esmalte, aun cuando estén dispuestos en dirección radiada, no son exac­ tamente rectilíneos. Después de separados del marfil se les ve, con bastante frecuencia, des­ cribir curvas más o menos acentuadas y hacerse, según los casos (fig. 91), sinuosos, en forma de S itálica y hasta más o menos espirales. Considerados aislados, los prismas del esmalte, como su nombre indica, ofrecen una for­ ma prismática: cada uno de ellos representa un prisma de seis caras y miden de 3 a 5 ¡x de anchura. Vistos longitudinalmente (fig. 92, A), recuerdan en pequeño las conocidas columnas prismáticas de las formaciones basálticas. Vistos en corte transversal (fig. 92, B), forman un elegante mosaico, en el que todas las piezas son de forma hexaédiica y están regu­ larmente yuxtapuestas entre sí. Los prismas del esmalte presentan en toda su longitud (figura 92, A) estrías transversales de color oscuro, que van regularmente de uno a otro borde y están separadas por espacios claros de 3 ó 4 ^ de altura. La significación de e^tas estrías no ha sido todavía bien dilucidada: mientras unos la explican por la presencia, en el esmalte, de dos substancias diferentes que alternan regularmente, otros creen poderlas considerar como el resultado de un simple efecto de óptica, hallándose los prismas del esmalte mal calibrados y reflejan­ do irregularmente la luz. En las zonas externas y en las medias del esmalte se ha señalado la presencia, entre los prismas, de lagunas más o menos considerables, que adoptan la forma de hendiduras o vacuolas. Estas lagunas deben con­ siderarse como patológicas, al menos en el hombre. b) Membrana cuticular. — El esmalte, formación pro­ tectora del marfil, se halla a su vez protegido por una mem­ brana cuticular que se extiende sobre toda su superficie ex­ terior (figs. 91 e, y 93, a). Fue descubierta por Nasmyth en 1839, >' de ahí el nombre de Membrana de Nasmyth que Fig . 91 le dan todavía la mayoría de los autores. Corte de una parte de la coro­ Se trata de una simple película amorfa, transparente, na practicado paralelamente a continua y que está íntimamente adherida a los prismas del los prismas del esmalte (según R auber). esmalte. Su espesor es de 1 ¡x por término medio. Su resis­ tencia es verdaderamente notable: no se altera en absoluto a. una prolongación del m arfil. — b, tubos del marfil prolongándose a las en agua hirviendo; es inatacable por los ácidos; los álcalis partes contiguas del esm alte. — c, o, prismas del esm alte. — d, d, prismas la hinchan, pero sin disgregarla. cortados de través. — e , cutícula del Morfológicamente, T o m e s , de cuya opinión sobre este esm alte. punto participa M a g i t o t , considera la cutícula del esmalte como el homólogo, en el hombre, del cemento coronario de los rumiantes: se trataría, pues, de un cemento coronario que no se desarrolló, o sea que ha permanecido rudimentario.

4.° Cemento. — El cemento (fig. 80 , 4 ) reviste y protege la raíz del mismo modo que el esmalte reviste y protege la corona. Es una sustancia dura, opaca, de color amarillento, y presenta las mayores analogías con el tejido óseo. — Comienza, por abajo, a nivel del vértice de la raíz, donde presenta su m áxim o desarrollo, pudiendo llegar a tener en este punto de 3 a 4 milímetros de espesor. Desde allí va adelgazándose gradualm ente hacia arriba, y termina, a la altura del cuello, por un borde muy delgado que cabalga un poco sobre el borde terminal del esmalte. E l estuche radicular se amolda exactamente, por su cara externa, sobre la porción radicular de la dentina. Su cara externa corresponde al ligamento alveolodentario, cuyos fascículos fibrosos, según hemos visto, la penetran más o menos profundamente, convirtiéndose en fibras de Sharpey. A.

D is p o s ic ió n

y

r e la c io n e s .

83

TU li ó DIGESTIVO

B. C o m p o s i c i ó n q u í m i c a . — Desde el punto de vista quím ico, el cemento contiene, según los análisis de B i b r a , 29,42 de sustancias orgánicas por 70,58 de sustancias inorgánicas. Estas sustancias son las siguientes:

Fosfato de cal y fluoruro de c a lc io ........................................ Carbonato de c a l .................... ................................................. Fosfato de m agnesia................................... .... ........................ Sales solubles................................................................................ Cartílago ................................................................................ .... G r a s a ..........................................................................................

58,73 7,22 0,99 0,82 31,3 1 JOO

L a composición quím ica del cemento es, pues, casi idéntica a la del hueso. — H istológicam ente (fig. 94), el cemento presenta, como el tejido ojeo, una sustancia fu n da m en ta l, osteoblastos y canalículos óseos. C.

E

stru ctu ra

.

isSwifí^ííiSt

\\ 92 Los prismas del esmalte: A, vistos longitudinal­ mente; B, vistos en corte transversal ( K l e i n ). F

ig

.

a) Substancia fundamental. — La substan­ cia fundamental es homogénica o finamente granulosa. Donde el cemento ofrece cierto es­ pesor, se halla en laminillas concéntricas, como en el tejido compacto de los huesos. En los puntos en que la capa de cemento es más delgada, en el cuello, por ejemplo, esta dis­ F i g . 93 posición laminar desaparece: a lo sumo hay Membrana de Nasmyth, que se ha hecho algunas estrías más o menos perceptibles y libre por la distribución parcial del es­ extensas. Los canalículos de Havers faltan en malte debajo de ella ( T o m e s ). el hombre, exceptuando el vértice de las raí­ a, m em brana de N asm yth , con a ’ , extrem idad ces, donde el cemento presenta su espesor má­ desprendida do esta m em brana. — t>, dentina, —d, m asa que ocupa una cavidad de esm alte. — e, ximo; pero existen en gran número en el esm alte. cemento de los rumiantes y los paquidermos. b) Osteoblastos. — Los osteoblastos se encuentran en el cemento como en el tejido óseo ordinario, pero con caracteres especiales. En primer lugar,, son voluminosos; su diámetro medio sería, según M a c i t o t , de 30 a 60 ¡x en su mayor longitud. Después se disponen sin or­ den y sin orientación determinada. Unicamente en los puntos en que se encuentran los con­ ductos de Havers ofrecen una forma regular y se ordenan paralelamente alrededor de las laminillas óseas. c) Canalículos óseos. — Los canalículos óseos son tan irregulares como los osteoblastos de los cuales proceden. Unas veces son muy numerosos y se dirigen en todos sentidos. Otras veces se dirigen todos hacia el mismo lado, asemejándose entonces, como dice T o m e s , a una mata de musgo. Por último, en ciertos osteoblastos, son a la vez muy raros y muy cortos, y en otros hasta faltan completamente. Sean cuales fueren su número y dirección, los canalículos tienen aquí la misma estructura general que en el tejido óseo ordinario. Los que llegan a la cara externa del cemento se

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APARATO DE LA DIGESTIÓN

abren a los espacios conjuntivos alveolodentarios. Los que llegan a la cara interna entran en relación, a nivel de la capa granulosa, con los canalículos del m arfil, directamente, o por in ­ termedio de los espacios lagunares de esta capa

E.

Vasos y nervios de los dientes

1 .° A rterias. — Las arterias de los dientes (fig. 95) proceden de varios orígenes: i.°, para la mandíbula inferior, de la dentaria inferior, rama de la m axilar interna (véase esta arteria); 2.0, para la m andíbula superior, de la alveolar y de la suborbitaria. a) La dentaria inferior se introduce en el conducto dentario y lo recorre de arriba abajo y de atrás adelante hasta el agujero mentoniano, donde se divide en dos ram as: una rama m enloniana, que sale por este agujero para distribuirse por la cara, y una rama incisiva} que continúa su trayecto intraóseo hasta la línea media, pasando por debajo del canino y de los incisivos. b) La alveolar, rama de la m axilar in ­ terna, desprende dos o tres ramitas que, con el nombre de arterias dentarias posteriores, pe­ netran en los agujeros dentarios posteriores y van a distribuirse en los molares y en los premolares superiores. c) La suborbitaria , otra rama de la m axi­ lar interna, emite una rama descendente, la arteria dentaria anterior} que se introduce en el conducto del mismo nombre (véase O s t e o ­ l o g í a ) y se dirige a los incisivos y al canino. Las arterias mencionadas, al pasar por de­ Fig . 94 lante de las raíces de los dientes, emiten para Corte de la raíz de un diente que mues­ cada una de éstas una ramita, descendente la tra a la vez el marfil, el cemento y el de los dientes superiores y ascendente la de periostio (según R o s e ). los inferiores, que se denomina arteria pulpar. 1 , células epiteliales contenidas en el periostio {restas do la yam a epitelial de H e b tw ig ). — 2 , osAsí pues, cada diente recibe tantas arterias teoblastos. — 3, lagunas de cem ento. — c>, capa, granulosa ael m arfil. — 5, m arfil. pulpares como raíces posee. Estas arterias se introducen luego en el conducto de la raíz y llegan así a la pulpa dentaría, donde se resuelven en una abundante red capilar. Se pueden seguir las mallas de esta red hasta por debajo de la capa odontoblástica. El marfil carece completamente de vasos. En la base de la pulpa se encuentran ordinariam ente dos o tres arterias y otras tantas venillas que, con mucha frecuencia, toman después de cierto trayecto una disposición en asa o en cayado, de cuya convexidad se desprenden los vasos que se ramifican por el seno del tejido ( M a g i t o t ). Antes de la formación del conducto dentario del adulto, que lleva a los dientes perma­ nentes sus vasos y nervios, existe para los dientes temporales un conducto homólogo, señalado por S e r r e s en 1817 y denominado después conducto de la dentición temporal o conducto de Serres. Este conducto va de fuera a dentro por debajo del conducto alveolar del m axilar fetal y viene a abrirse en la cara externa del cuerpo del hueso por un pequeño orificio que corresponde al alvéolo del canino. El conducto de Serres se atenúa a medida que el conducto dentario se desarrolla. En el nacimiento, su orificio anterior está obliterado una vez de cada cuatro. Pero se encuentran

TU BO DIGESTIVO

85

frecuentemente vestigios del mismo en el adulto: unas veces es la persistencia del orificio snterior, otra las del orificio posterior, más raramente ía persistencia simultánea de ambos orificios. El orificio anterior, cuando existe, se abre algo por delante del orificio mentoniano, en un plano vertical que pasa entre el primer premolar y la sínfisis: es muy pequeño y excede rara vez de medio milímetro. En cuanto al orificio posterior, se ve en la cara interna de la rama del maxilar, algo por detrás de la espina de Spix. Respecto a la vascularización de los dientes, varía mucho según la edad.

F ig . 95

Arterias y nervios de los dientes (semiesquemática). 1 , m olares. — 2 , prem olares. — 3 , caninos. — 4 , Incisivos. — 5 , a rte ria m axilar in tern a. — 6 , a rtería suborbita rla . — 7, arterias d en tarias posteriores. — 8 , a rtería dentaria an terio r. — 9 , arteria d entaria inferior, con : 9 ’ , a r ­ teria In cisiv a; 9 " , a rte r ia m entón lan a. -— 1 0 , gan glio de Cías^er. —* 1 1 , nervio m a x ila r superior, con H f, nervio suborbttarío. — 1 2 , nervios dentarios posteriores. — 13, nervio dentario an terior. — 1 4 , nervio dentario inferior, con : 1 4 , ’ nervio In cisivo ; 1 4 ” , nervio m entoniano. — 15, carótid a extern a. — 1 6 , carótida i n t e r n a .—- 1 7 , carótida, p rim itiv a.

a) E n el feto, la nutrición de los dientes está asegurada por la dentaria inferior y la mentoniana. La arteria dentaria inferior, a nivel de la espina de Spix, suministra primera­ mente una colateral que va a la parte posterior del molar de seis años. Luego penetra en el conducto dentario y su canal de continuación para terminar en los folículos del segundo premolar y de su diente de reemplazo. La arteria mentoniana, rama de la submentoniana, penetra en el agujero mentoniano, llega al canal alveolar y aquí se divide en dos ramas: una, posterior, que se anastomosa con la dentaria inferior; otra, anterior, que siguiendo el conducto incisivo, irriga los folículos de los dientes de leche subyacente, así como los de sus dientes de reemplazo. Es la arteria incisiva del adulto. Nótese que en este período de des­ arrollo la arteria mentoniana se dirige de fuera a dentro, entrando en el agujero mentoniano

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APARATO DE LA DIGESTIÓN

en lugar de salir de él. Contrariamente a las aserciones de S e r r e s , W a l l o i s y B e n n e j e a u d no admiten en el conducto de Serres arterias especiales encargadas de la irrigación de los dien­ tes temporales; no habría, pues, motivo para oponer una arteria de la dentición temporal a una arteria de la permanente. /í) En el niño, la arteria dentaria inferior pierde importancia y extiende su territorio del lado de la sínfisis. Al mismo tiempo la arteria mentoniana disminuye de volumen. Se di­ vide también en dos ramas, una externa, que se anastomosa con la dentaria inferior, y otra interna, que se dirige hacia dentro, pero esta última se detiene debajo del canino. Los dos incisivos son irrigados por una nueva arteria que viene de la sublingual y que, después de haber penetrado en el maxilar por su cara interna, viene a terminar en los folículos situados por dentro del canino. y) Más tarde, la arteria dentaria inferior, que continúa adquiriendo mayor importancia, irriga todos los dientes permanentes, desde el tercer molar hasta el incisivo medio inclusive. La arteria mentoniana, simple colateral de la dentaria inferior y que de aferente se ha hecho eferente, sale por ei agujero mentoniano, en lugar de penetrar por él, para ramificarse en la región mentoniana. La arteria sublingual persiste, pero es muy reducida y se agota en el tejido óseo peridentario sin suministrar ramos a los incisivos. Y así se crea la disposición en el adulto. V e n a s .— Las venas procedentes de la red capilar de la pulpa siguen el mismo trayecto que las arterias, pero en sentido inverso. Salen de los dientes a nivel del vértice de las í'aíces y van a term inar: en lo que concierne a la m andíbula in ­ ferior, en la vena dentaria in fe rio r, y en lo que respecta a la superior, en las venas a lveola r y suborbita ria. Z.°

3 .° L in fá tico s. — Apoyados en investigaciones siempre negativas, se ha adm itido durante largo tiempo que los dientes no poseían verdaderos linfáticos. K o r n e r (1907), colocando partículas coloradas sobre la pulpa dentaria de animales jóvenes, había visto que estas partículas se dirigían poco a poco hasta el interior de los ganglios submaxilares. Pero este hecho, con todo y establecer la existencia, en la pulpa den­ taria, de corrientes linfáticas que se dirigen hacia los ganglios, no demuestra absoluta­ mente que estas corrientes se formasen en co n d u c to s lin fá tico s verdaderos. Esta d e­ mostración no podía darse sino por medio de inyecciones. Ahora bien, estas inyecciones, que hasta ahora habían fracasado, han dado un perfecto resultado en manos de S c h w e i t z e r . Este autor ha comprobado claramente la existencia, en la pulpa dentaria, de conductos linfáticos verdaderos, y he aquí el trayecto que les asigna: De la pulpa de la corona, los linfáticos dentarios descienden a las raíces y se escapan de la cavidad pulpar a nivel del vértice de estas raíces. Su trayecto ulterior debe examinarse separadamente para los dientes de la m an­ díbula superior y para los de la m andíbula inferior. Para la m a n d íb u la su p erio r, los linfáticos dentarios, al salir de las raíces, caminan algún tiempo por el espesor del m axilar superior, luego salen del hueso por el agujero infraorbitario y por cierto número de orificios más pequeños. Llegan así al tejido celular subcutáneo y, d iri­ giéndose entonces hacia abajo y atrás, van a terminar, en parte en los ganglios sub­ m axilares y en parte en los ganglios cervicales profundos. Para la m a n d íb u la in ferio r, al dejar las raíces dentarias, los linfáticos caen en el conducto dentario inferior, que recorren de abajo arriba. Finalm ente se dirigen, como los linfáticos de las encías correspondientes, unos a los ganglios submaxilares, los otros a los ganglios cervicales profundos. 4 ,° N e rv io s.— Los dientes, como es sabido, poseen una sensibilidad exquisita: sensibilidad al dolor, sensibilidad a la presión, sensibilidad al calor, etc. Tienen, en consecuencia, numerosísimos nervios. a) P ro ced en cia . — Estos nervios (fig. 95) proceden del trigémino. Sabemos, por lo demás, que este nervio craneal proporciona la sensibilidad a todas las regiones de

T U BQ DIGESTIVO

87

la cara. Los nervios dentarios emanan del m axilar superior, que suministra los nervios de los dientes del m axilar superior y del m axilar inferior, cuyos ramos están desti­ lad o s a los dientes de la m andíbula. o) Inervación de los dien tes del m axilar superior (fig. 96). — Las ramas destina­ das a los dientes del m axilar superior proceden: i.°, de los nervios dentarios poste­ riores; 2.0, del nervio dentario m edio; 3.0, del nervio dentario anterior. Los nervios dentarios posteriores son filetes delgados que se desprenden del m axilar superior en número de dos o tres, antes de la entrada del nervio en la canal infraorbitaria. Descienden vertical­ mente, aplicados a la tuberosidad del m axilar, por una hoja fibrosa densa que se extiende de la hendidura esfenom axilar al reborde alveolar. C am i­ nan por pequeños canales excavados en la superficie del hueso, en relación con el cayado de la m axilar interna, que también se pega a la tuberosidad del m axilar, pero por fuera del com ­ partim iento fibroso. A esta altura la arteria da su rama alveolar. Los ner­ vios dentarios posteriores desaparecen en el espesor del hueso después de abandonar ramos gingivales. El nervio dentario m edio, incons­ tante, nace en el canal supraorbitario y sigue un trayecto intraóseo en rela­ ción con la pared externa del seno Fíg . 96 maxilar. Se dirige hacia la raíz del I n e r v a c ió n d e lo s d ie n t e s s u p e r io r e s (esquem ática). premolar. a, m axilar superior. — agujero redondo m ay or. — c, losa El nervio dentario anterior nace p terigom axilar. — d, canal y conducto’ in lraorbitario. — e, mo! arre verdaderos. ■ — 1, prem olares. -— o, caninos. —• h , incisivos. en el canal infraorbitario. Llega a los 1 , trigém ino, con sos (los ralees. —- 2, ganglio de Gasser. — dientes por un pequeño conducto ex­ 3, nervio oftálm ico. ■— 4, nervio m axilar superior. — 5 , nervio m axilar in íenor. — 6 , nervio suSorbltarlo. —■ 7, 7 ’ , nervios den­ cavado en el m axilar. Este conducto, tarios posteriores. — 8 , nervio dentario an terior. — 9 , an asto­ mosis cu tre los nervios dentarlos posteriores y el nervio dentario dirigido de fuera adentro, luego ver­ unten or. tical, sigue, antes de term inar la p a­ red externa de las fosas nasales, de las que únicam ente está separado a veces por el espesor de la pituitaria. Se le puede anestesiar fácilm ente en este punto. Después de haber suministrado ramos a la mucosa de las fosas nasales, termina anastomosándose con los nervios precedentes, para dar ramos al incisivo y al canino. T odos los ramos que acabamos de descubrir se anastomosan entre sí para form ar un plexo, el p lex o dentario, del que parten filetes óseos y filetes destinados a la pulpa de los dientes: existe un ramo para cada raí?.. A pesar de estas anastomosis se puede afirmar que los nervios posteriores son los que dan los ramos destinados a los molares, que el nervio dentario medio inerva, especialmente los premolares, mientras que el nervio dentario anterior se divide generalm ente en tres ramas terminales que inervan el canino y los dos incisivos. El prim er prem olar es inervado m uy a m enudo por un ramo procedente de una anastomosis en asa tendida entre el dentario anterior y el dentario medio. /3) Inervación de los dientes d e l m axilar inferior. Los nervios de los dientes del m axilar inferior vienen del nervio dentario inferior, rama del m axilar inferior. D e los resultados suministrados por la disección de veinticinco piezas practicada en nuestro laboratorio por el Dr. M i l e f f , parece que, en su trayecto intraóseo, el nervio dentario inferior puede describirse de la manera siguiente:

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APARATO DE LA DIGESTIÓN

Después de la ablación de la tabla Interna del m axilar inferior y abertura del conducto dentario, el nervio aparece como un cordón bastante im portante, simple, que recorre en toda su extensión el conducto dentario inferior, cuya dirección sigue acompañado en su trayecto por la arteria y las venas dentarias inferiores situadas en su cara ínferointerna. Pero si se diseca la vaina del nervio, se advierte que éste, simple en apariencia, está constituido por fascículos que se pueden aislar unos de otros, a veces, en ciertos

Nervio dentario inferior (preparación por corrosión). Disección por ia cara interna (M ileff ). 1 , tronco del nervio dentario inferior. — 2 , rama, d entaria, —- 3 , nervio m entoniano. — 4, ram o osteoperKSstico. — 5 . ram o pulpar destinado a, una raíz del últim o m o fa r.-— 6 , V, 8 , ram os para los prem olares, el canino y los incisivos. — 9 , anastom osis en tre el ram o dentario propiamente dicho y el nervio m entoniano (1 0 ).

casos (ocho veces en veinticinco), aun antes de la entrada del nervio en el conducto dentario. Estos fascículos se anastomosan entre sí y ofrecen algunas veces disposiciones bastante complicadas (véase fig. 99). A lo largo de su recorrido, el nervio dentario inferior suministra filetes gingivales para la mucosa de las encías, filetes óseos para el periostio y el hueso y filetes denta­ rios; la distribución de estos últimos es bastante vaiable: los dientes reciben sus nervios unas veces de varios ramos y otras de uno solo un ramo, al dividirse, puede inervar los dientes diferentes. L a terminación del nervio dentario inferior puede hacerse según tres modos diferentes: i.° Un modo que se encuentra descrito en todos los clásicos, según el cual el nervio dentario inferior se divide en el orificio anterior del conducto dentario en dos ramas term inales: el nervio incisivo, que inerva el canino y dos incisivos, y el nervio m entoniano, el cual, saliendo por el agujero m entoniano, se divide en filetes que se distribuyen por la piel del mentón y del labio y por la mucosa labial. Hemos encontrado esta disposición siete veces entre veinticinco casos experim entados (figu­ ra 100, lado izquierdo).

TUfiO DIGESTIVO

89

Un modo que corresponde a la descripción de M e c k e l , reanudada por D aniel M o l l í é r e y estudiada más recientemente por M. E. O j l l i v i e r , y según el cual el nervio dentario inferior se divide desde su entrada en el conducto dentario en dos ramas (fig. 99): una, im portante, el nervio m entoniano, que sale por el agujero mentoniano sin dar filetes a los dientes; otra, de pequeño calibre, el nervio dentario, que, extendiéndose del orificio superior del conducto dentario inferior al incisivo mediano, se anastomosa con el nervio mentoniano y suministra filetes a todos los dientes. «En este caso no hay nervio incisivo, como tampoco nervio m olar o nervio ca n in o : hay un nervio dentario que inerva todos los dientes.» (E. O l l i v i e r ). 2°

Nervio dentario inferior. Preparación por corrosión

(M

i l e f f ).

1 , tronco deí nervio dentario que se divide en tres ram as. — 2, nervio mentoniano. — 3, nervio m olar. ■— 4 , ner­ incisivo. — 5 , anastomosis entre el nervio incisivo y el nervio mentoniano. — 6 , anastom osis entre la term in a­ ción de un nervio m olar y el nervio incisivo. vio

Hemos observado esta disposición siete veces entre vinticinco cásos. 3,0 Un modo según el cual se pueden considerar al nervio dentario inferior tres ramas terminales (véase figs. 98 y ioof lado derecho). a) Una rama que inerva los molares y premolares; b) U na rama que inerva el canino y los incisivos; c) Una rama que sale por el agujero mentoniano y que constituye el nervio mentoniano. Se notará que esta disposición, que hemos observado once veces entre veinticinco casos, o sea en la mitad de ellos, es análoga a la disposición de los nervios dentarios en el m axilar superior, estando representada la primera rama en el m axilar superior por los ramos dentarios posteriores, la segunda rama por el ramo dentario anterior v la tercera por el nervio m axilar superior que se expansiona en el ram illete infraorbitario. Por últim o, se puede observar más raramente un tipo de tres ramas ricamente anastomosadas entre sí; constituye el tipo plexiform e (fig. 99). El nervio dentario inferior no se anastomosa en la línea media con su homólogo del lado opuesto. Se le puede ver netamente en la figura 100. Se notará, por otra parte, que el modo de división no es siempre simétrico. La misma O

b s e r v a c io n e s .

APARATO DE LA DIGESTIÓN

90

figura muestra que el nervio dentario inferior derecho es fasciculado ya antes de su entrada en el conducto dentario inferior; su modo de term inación parece pertenecer al tercer tipo que hemos descrito. El nervio dentario inferior izquierdo está constituido p or un tronco im portante del que no se pueden separar fascículos, y su modo de term inación parece pertenecer al prim er tipo. N o hemos com probado la presencia del ganglio incisivo señalada por D aniel M o llié r e .

F ig . 99 Nervio dentario inferior. (Preparación por corrosión en un m axilar de anciano sin dientes, T ip o plexíform e.) (M illeff ). 1 , tronco del nervio dentario Inferior. — 2 , ram o dentario propiam ente dicho. — 3 , nervio m entoniano. — 4, ple-

20 íntraóseo que corresponde al últim o m olar y a la ram a aseen fiante. — 5 , ram o Que corresponde a los m olares y prem olares. — 6 , ram o canino. — 6 ’ , ram o incisivo. — 7, nervio mcntoiiia.no, — 8, anastom osis en tre el ram o den­ tario y el ram o mentoniano.

b)

M o d o de term inación. Llegados a la pulpa, los ramos nerviosos se dividen y se anastomosan de modo que form an un plexo m uy denso, cuyas m allas ocupan la región más superficial de la masa pulpar. De este plexo salen en seguida, en sentido radiado, numerosas fibrillas, de 2 a 3 ¡x de anchura, que se dirigen hacia el marfil. Su modo de term inación no está bien dilucidado todavía. R o b ín y M a g i t o t habían creído, primero, que no salían del espacio ocupado por la pulpa y que terminaban en la superficie de esta últim a, ora por extremos cónicos, ora por pequeños engrosamientos en botón. Pero, después de las investigaciones más recientes que ha em ­ prendido y proseguido con L e g r o s , M a g i t o t ha expuesto la opinión de que tales fibrillas penetraban hasta los tubos de dentina, lo que nos explicaría la sensibilidad particular de que goza el marfil. Debemos añadir, sin embargo, que R e n a u t , en su trabajo sobre las faneras, negó la naturaleza nerviosa de los elementos que, en los primeros estadios del desarrollo, van a las células epiteliales del marfil.

TUBO DIGESTIVO

F.

91

Desarrollo de los dientes

Los dientes, según hemos dicho antes, son derivaciones de la mucosa bucal. R em i­ timos a los tratados de Em briología para el estudio de las fases diversas qu e siguen ’.os elementos histológicos de la mucosa para constituir las partes esenciales del diente. A quí debemos ocuparnos tan sólo en lo que atañe a la erupción dentaria y a las leyes que rigen este fenómeno.

l.°

Prim era dentición. — En el feto de término, los dientes se hallan encerrados

todavía dentro de sus alvéolos, por debajo de la mucosa. Se han visto nacer niños con uno o varios dientes, pero estos casos son del todo excepcionales. Poco después del nacim iento, del sexto al séptimo mes, los dientes, al desarrollarse hacia fuera,

F ie . 100 N ervio den tal in ferior. Disección de los nervios d entarios de. un mismo m a x ila r, .-1 la jzauíerda de l a f i g u r a : disposición según eí tipo clásico. A la d e r e c h a : nervio dentario dividido en tres ram as. 1 , nervio dentario del lado izquierdo. — 2 , nervio m ea ton laño izquierdo. — 3, nervio incisivo derecho. — 4 , ner* vio rcentoniano. — 5 , nervio m olar.

levantan la mucosa, la desgastan paulatinam ente en el punto de contacto, la atra­ viesan y se elevan progresivamente sobre el borde alveolar. En cuanto a la mucosa, desciende poco a poco a lo largo de la corona y se detiene sobre el cuello, con el cual contrae íntim a unión. Esta erupción de los dientes no se verifica simultáneam ente, sino que es sucesiva, v el orden según el cual se efectúa está sujeto a leyes qu e son casi constantes: i.°, los dientes homónimos aparecen por parejas en cada m andíbula, uno a la derecha y otro a la izquierda; 2.0, los dientes de la m andíbula inferior preceden en su aparición a Jos correspondientes de la m andíbula superior, pero éstos les siguen m uy de cerca; 3.0, se ven aparecer sucesivamente en el reborde alveolar los incisivos medios, des­ pués los incisivos laterales, los primeros molares, los caninos y, finalmente, los se­ gundos molares o grandes molares. Las épocas diversas en qu e aparecen los prim eros dientes se hallan indicadas en el cuadro sinóptico siguiente: D el D el D el D el D el D el D el

7-° 8.° io .° 22.0 24.0 28.0 3o.0

al al al al al al al

10.° 16.0 jS.o 24.0 26.° 3o.0 34.0

raes. mes. mes. mes. mes. mes. mes.

D el

sí2.°

al afi.0 mes.

Incisivos medios inferiores. Incisivos medios superiores. Incisivos laterales inferiores. Incisivos laterales superiores. Primeros molares inferiores. Primeros molares superiores. Caninos inferiores. Caninos superiores. Segundos molares inferiores. Segundos molares superiores.

Así, pues, a la edad de dos y m edio a tres años, el niño se halla provisto de los veinte dientes que constituyen la prim era dentición. Estos dientes, d ien tes p rim i­ tivos, dientes temporales-f dientes de leche , se distinguen de los de la segunda den ti­ ción, o dientes perm anentes, prim ero por su pequeñez y luego por su color blanco azulado. Los incisivos y los caninos tienen casi el mismo aspecto de sus homólogos de la segunda dentición. Respecto a los molares que les siguen, son siempre multicúspides y de raíces m últiples: presentan, por consiguiente, todos los atributos, no de los premolares, sino de los grandes molares. Una vez terminado el trabajo de erupción, las raíces de los dientes temporales continúan creciendo en el interior del alvéolo y no alcanzan su com pleto desarrollo sino hacia el final del quinto año. En esta época, los dientes de la segunda dentición, que están si­ tuados debajo de aquéllos y que hasta aquí se han lim itado a evo­ lucionar en su sitio, hallándose ahora suficientemente desarrolla­ dos, se disponen a em pezar el m o­ vim iento de traslación que debe conducirlos también sobre el re­ borde alveolar. Se dirigen, pues, hacia la mucosa y e n c u e n t r a n pronto en su camino a los dientes de la prim era dentición. A l ocurrir este contacto, que es como la señal de su decadencia, los dientes de leche, cuyo papel ha terminado, se atrofian rápidamente. U n trabajo F i g . 10 1 de resorción, no bien definido to­ Esquema que muestra los dientes temporales y los davía, destruye poco a poco sus dientes permanentes en un niño de cinco años (lado alvéolos y sus raíces. E l diente se derecho). encuentra entonces reducido a su n .os dientes tem porales est;in teñidos en : los dientes de corona y no posee más medio de rei!i]>lazo, en r o s a ; el 1 .° y el 2 .° grandes mulares, en blanco.) 1 , los cinco dientes tem porales derechos de la m andíbula superior. fijeza que su adherencia al anillo ~ 2 , I05 cinco dientes tem porales derechos de la mandíbula inferior. — 3 , 3 ’ , incisivos medios de reem plazo. •—■ 4, 4 ’ , incisivos laterales gingival que le franqueó el paso. de reem plazo. — 5, 5 ', caninos de reemplazo. — 6 , 6 ', los cuatro prem olares do reem plazo, — 7 , 7 ’ , primer molar verdadero. ■—■8., se­ Se hace movedizo y acaba por caer­ gundo m olar verdadero inferior en s\i alvéolo (arriba no está for­ mado todavía el segundo m olar v e rd ad ero ).—- 9 , conducto dentario se, casi siempre por la simple pre­ inferior. — 1 0 , orificio de este conducto. sión de la lengua o de los labios. La caída de los dientes tem porales se efectúa siguiendo el mismo orden de su aparición en el reborde alveolar. Los primeros en nacer son los prim eros en desa­ parecer. Así, pues, los incisivos medios caen de los siete a los siete años y m edio; siguen luego los incisivos laterales, durante el octavo año; los primeros molares, de los diez a los diez años y m edio; y, en fin, los segundos molares y los caninos, de los diez a los doce, años. Se han em itido varias hipótesis para explicar este fenómeno de resorción que destruye las raíces de los dientes temporales y determ ina su caída. Unos hacen intervenir la compresión que ejerce el diente de reemplazo sobre el diente temporal que le cierra el paso, compresión que determ ina en éste una atrofia que podría­ mos llam ar mecánica. H abla en favor de esta teoría mecánica el hecho bien conocido de que, cuando un diente de reemplazo está desviado, el diente de leche que está destinado a reem­ plazar persiste en estado de diente supernumerario. Pero no es conciliable con este otro hecho, observado algunas veces, a saber: que un diente de leche pierde sus raíces y cae aun cuando no exista debajo de él ningún diente de reemplazo.

T U B O DIGESTIVO

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Otros autores atribuyen la atrofia de la raíz a una suspensión de la circulación san­ guínea. Pero esto es posponer la cuestión, puesto que esta hipótesis no nos explica el meca­ nismo por el cual se han estrechado y obliterado las arterias nutricias de los dientes de leche. T o m e s admite un órgano absorbente, al que da el nombre de fungus, que aparece en '.os alvéolos alrededor de las raíces y resorbe poco a poco estas últimas, gracias a ciertas células gigantes, llamadas osteoclásticas , que revisten su superficie. Pero aun aquí ignoramos cuál es la procedencia de este fungus y cuál su modo de obrar en la destrucción progresiva de las raíces de los dientes temporales. R e d ie r (1883) y A l b a r r a n (1887) han considerado esta destrucción como la consecuencia de una osteítis rarificante. «El proceso — dice Redier — que acompaña a la caída de los dientes temporales por resorción de sus raíces es análogo al proceso de la osteítis simple, que íe traduce constantemente por fenómenos alternos de resorción y de producción ósea con pre­ dominio definitivo de uno de los dos. Este proceso tiene como punto de partida la irritación fisiológica determinada por la erupción, la evolución y el desarrollo del germen osificado del diente permanente. El periostio del diente caduco y los elementos conjuntivos del tabique folicular se hacen asiento de una proliferación muy activa, que termina por la formación de un tejido parecido a la medula embrionaria (papila absorbente, cuerpo fungiforme). Este nuevo tejido será agente de formación, según el grado de la irritación; pero cuando los hechos ocurren de un modo normal, predomina evidentemente el proceso destructivo. El [abique alveolar es atacado primero, luego el cemento de la raíz del diente caduco y, por fin, el marfil y hasta el esmalte.»

2.a Segunda dentición. — La segunda dentición com prende treinta y dos dientes. De éstos, los veinte primeros, yendo de delante atrás, ocupan el sitio de los vein te dientes de leche y por esto se les denom ina dientes de reem plazo. Los doce últim os o grandes molares son. dientes nuevos, que carecen de representantes en la prim era dentición y que aparecen en la porción más apartada de los m axilares, en un espacio hasta entonces desocupado. L os prim eros dientes perm anentes que aparecen en el reborde alveo lar son los primeros grandes m o la re s: su erupción se efectúa ordinariam ente de seis a siete años, y de ahí el nom bre de m uela de siete años que se da vulgarm ente al prim er gran m olar. V ienen después los veinte dientes de reem plazo, en el m ismo orden que los dientes de leche, y por fin, los segundos y terceros grandes molares. L a cronología de la erupción de los dientes perm anentes se halla resum ida en el cuadro sinóptico siguiente: De De De De De De De De

4 a 6 a 8 a 9 a 10 a 11 a 12 a 19 a

7 años 8 años 10 años 10 años 11 años 12 años 14 años 30 años

Los Los Los Los Los Los Los Los

cuatro cuatro cuatro cuatro cuatro cuatro cuatro cuatro

primeros molares. incisivos medios. incisivos laterales. primeros premolares. caninos. segundos premolares. segundos molares. terceros molares.

Observemos, en este cuadro, la aparición tardía de la m uela del ju icio, que, en muchos individuos, no aparece en el reborde alveolar sino hacia los treinta años, Es frecuente que la erupción de la m uela del ju icio se acom pañe de diversos accidentes, dependientes, ora de la infección desarrollada alrededor del capuchón mucoso, ora de un crecim iento m al orientado que hace chocar la m uela del ju icio con el segundo m olar verdadero. Y aun en muchos casos no aparece nunca y perm anece encerrada toda la vida dentro de su alvéolo.

3.°

Desgaste y caída de los dientes. — Los dientes se desgastan paulatinam ente

bajo la influencia del roce incesante que experim enta su superficie triturante durante la masticación. Este desgaste se veriñea naturalm ente en el borde lib re del diente. Ante todo hace desaparecer los tres dentellones que hemos señalado en el borde

APARATO 0 E

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LA DIGESTIÓN

cortante de los incisivos jóvenes. Em bota luego el mismo borde cortante de los incisi­ vos, la punta de los caninos y las cúspides de los molares y premolares. A l principio se interesa tan sólo el esmalte; pero, más adelante, los progresos del desgaste ponen al descubierto el mismo marfil, y la superficie m asticatoria del diente se encuentra entonces constituida por dos zonas bien distintas: una zona central, de color amarillento, que corresponde al marfil, y una zona periférica blanca y brillante, formada por el esmalte y dispuesta en torno de la precedente a m odo de corona. A l mismo tiem po que la corona del diente pierde exteriorm ente porciones de su esmalte y de su marfil, su conducto central se estrecha poco a poco por la aplica­ ción incesante de nuevas capas de marfil sobre sus paredes. La pulpa, a su vez, pierde sus vasos y sus nervios y degenera paulatinam ente en una simple formación conjuntiva. De esta manera, habiendo quedado privados de su líquido nutricio, los dientes se convierten en verdaderos cuerpos extraños, y por esta misma causa perecen, se hacen movedizos y caen. Se resorben luego sus alvéolos, y sobre el reborde del m axilar así m odificado se extiende la mucosa de las encías, lisa, uniform e y continua como en el período fetal. L a caída de los dientes permanentes, fuera de toda influencia patológica, no está sujeta a reglas fijas de ninguna especie. L a época en que se produce varía mucho según los in d ivid u os: al lado de individuos jóvenes, desdentados ya de un modo más o menos completo, se ven ancianos de setenta y hasta ochenta años que conservan aún todos sus dientes. Varía también seguramente las razas, y por esto los antro­ pólogos están de acuerdo en adm itir que los blancos pierden los dientes antes que los negros. G.

Variaciones y anomalías dentarias

N o entra en el cuadro de esta obra considerar en detalle las variaciones num e­ rosas y tan importantes de los dientes. Pero el anatomista debe conocer, sin embargo, los grandes grupos de dismorfias que pueden recaer en el aparato dentario y los m a­ xilares que lo sostienen. 1 .° V aria cio n es de la fo rm a de los dientes, — Se observan muy frecuentemente diferencias de las formas típicas que hemos descrito. Estas diferencias sorprenden sobre todo al estomatóíogo que las observa en el vivo. Numerosas son las causas ge­ nerales de variaciones. Es cierto que existe una influencia de la constitución general de los individuos sobre la forma de los dientes. Sabemos primero que las enfermedades hereditarias, en particular la sífilis, ocasionan frecuentem ente una conform ación de­ fectuosa de los dientes. Diversos estados funcionales dejan también sus huellas en la forma dentaria. Algunos autores extranjeros, como K irk , el eminente profesor de clínica dentaria de la Universidad de Pensilvania, señalan una relación entre la forma dentaria y el tem peram ento. Según K irk , los temperamentos primarios funda­ mentales com prenden: el temperamento bilioso, el sanguíneo, el nervioso y el lin ­ fático. El bilioso tiene los dientes de color am arillo oscuro, fuertes, largos y angulosos. Sólo tienen ligera translucidez, no son brillantes. Su articulación es perfecta. Son re­ sistentes. El sanguíneo tiene los dientes dispuestos simétricamente y bien proporcionados. El tinte es crema, más bien amarillento, bastante brillante y translúcido. Los contornos son redondeados e incurvados. Están bien dispuestos y su oclusión es buena. El nervioso tiene dientes más bien largos, de bordes incisivos y de cúspides finas y alargadas. Su color es azul gris perla. Son m uy transparentes en el ápice. Su oclusión es muy acentuada.

TU BO D ICESTIV O

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Los linfáticos poseen dientes pálidos y opacos, oscuros o térreos. Son altos, a n ­ chos y mal conformados. Las cúspides son bajas y redondeadas. La oclusión es laxa o no ajusta bien. La forma de los dientes ha sido estudiada igualm ente según las com binaciones binarias de estos tem peramentos (sanguineobilioso, nerviobilioso, etc.). D e estos datos debe recordarse que las cualidades hum orales tienen ciertam ente una influencia en el aspecto y también en la constitución de los dientes. Entre las variaciones de forma D

Fie. i«2 Las dos m andíbulas de un niño de siete años y medio, excavadas para demostrar el estado de la segunda dentición. (L os dientes tem porales estAn teñidos de a z u l ; loa dientes de reem plazo de Tosa.) E n este Individuo 103 cu atro Incisivos medios tem porales han desaparecido y he"tío sitio a los dientes perm anentes. A la derecha y arrib a, el incisivo lateral de la. prim era dentición ha c a íd o ; se ve el diente de reem plazo que empieza. * salir tuera del aívénio. Abalo existe todavía un diente prim itivo. Lo mismo ocurre con los caninos y los cuatro j-em o íares de este la d o ; la erupción de los prim eros grandes m olares se ha verificado y a. L os segundos se hallan ts&svia aprisionados en el alvéolo. A, m a x ila r superior, con A ’, sn apófisis piram idal. — B . m axilar Inferior. C, palatin o. — D, hueso propio de la nariz. 1 , 1 , incisivos de reem plazo medios. • — - 2 . 2 , prim eros grandes molares 'm u ela ds siete año¿). 3, 3 , caninos de reem plazo. — 4 , conducto d entario iníerlor.

señalemos: i ,0, la reducción de v o lu m en o m icrodenüsm o: los dientes minúsculos e3 *>s y los nervios destinados a la glándula la atraviesan; se continúa con la capa rabmucosa de las regiones próximas, en particular con la del velo del paladar, de la rase de la lengua y de la epiglotis. Por m ediación de la pared faríngea así constituida en este punto se efectúan ’.25 relaciones de la cara externa de la amígdala. Estas relaciones se hacen con el espacio m axilofaríngeo (fig. n o ), espacio an gu ­ lar de vértice anterior, dispuesto, como indica su nombre, entre el m axilar inferior c o r fuera, doblado por el pterigoideo interno, y la faringe (véase Faringe). La am íg­ dala corresponde al segmento anterior del espacio m axilofaríngeo o espacio preesti -

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APARATO DE LA DIGESTIÓN

leo. Está situado algo por encima del ángulo del m axilar. T e jid o celuloadiposo la separa del músculo pierigoideo interno. Existe aquí un espacio despegable, el espacio paraam igdalino de Calas. Sus relaciones con el espacio retroestíleo y su contenido son menos íntimas. Si hacemos pasar por el centro de la am ígdala un eje transversal, este eje, después de haber atravesado la pared de la faringe, encuentra el tejido celuloadiposo del espacio m axilofaríngeo, luego el pterigoideo interno y, por último, la rama del m axilar en la unión de sus tres cuartos anteriores con su cuarto posterior. Detrás de este eje se encuentra una buena m itad del pterigoideo interno, luego los músculos estíleos y más allá de estos ú lti­ mos músculos se ve el paquete vascular de la carótida interna, así como también de la yugular interna. La carótida interna se en ­ cuentra, pues, situada, no d i­ rectamente por fuera de la amígdala, sino más bien por fuera y por detrás. Un in ter­ valo de 20 a 25 milímetros se­ para ordinariam ente de la glán ­ dula el vaso. Sin embargo, se han podido observar, en el cu r­ so de amigdalectomías vulgares, hemorragias cataclísmicas que ocasionaban en algunos instan­ tes la m uerte de los operados. F ig . u o Según Z u ck .erk .a n d l, un eje Corte horizontal del cuello, que pasa por la parte media transversal trazado inm ediata­ de la parótida (T.-J.). mente detrás del pilar posterior A, m úsculo pt-prsgoidío Interno. -— B , m asetero. — C . apófisis esíloides y sus m ú scu los.— D, p a ró tid a .—- D’ , prolongación laríngea de la del velo pasa, o bien por el p a ró tid a .-—•E . es:craccleid ón iasto id eo .— F , digástrico. — G, músculos prevej-tebrales. — H, am ígdala. ■ —• I , aponeurosis larín gea. — J , cons­ diafragm a m u s c u l a r de los trictor superior. 1, conducto de Stc-non.— 2 , facial. — 3 , ganglio parotídeo superficial. músculos estíleos, o bien por el — 4 , carótid a e xtern a. — 5, yugular e x t e r n a .— 6 , ganglio parotldeo profundo. — 7, tejido celulondlposo del espacio lateroíarlngeo. -— 8 , y u ­ espacio que se encuentra inm e­ gular in tern a. — 9 , carótida in tern a. -— 10 , ganglio Iateroíaríngreo. — 11, nervio espinal. — 1 2 , nervio neum ogástrico. — 1 3 . ganglio superior diatam ente detrás del diafrag­ del gran sim pático. — 1 4 , nervio Mpogloso m ayor. —- 1 5 , nervio glosofarlngeo. —- 1 6 , a le ta faríngea. — 1 7 , tabique que separa el espacio lama. E st& eje pasa 2, centímetros terofaríngeo o retroestiioideo del espacio retro farín g eo ; en este espacio por delante de la carótida in ­ retrofaríngeo se ven dos ganglios, los ganiiliog re tro fa T ín g eo s, origen frecuente de los flemones retrofari'ngraos; la flcclia de trazo lleno indica el procedimiento de elección para abrir estos flemones. —- 1 3 , espacio proterna, pero puede alcanzar la estiloicteo: la Hecha de trazo Ueno, situada frente a la letra H , indica carótida externa, y llega final­ la vía que hay que seguir para abrir los absceso» coleccionados en este espacio. —- 1 9 , espacio laterofnrlngeo : la flecha punteada dem uestra que mente a la cara interna de la la abertura por la faringe de las colecciones desarrolladas en este espacio expone a lesionar los. grandes vasos ; la flecha de trazo continuo, coloca­ rama del m axilar. U na misma da por encim a de la cifra 8 , indica la vía de acceso que debe utilizarse. línea trazada por la pared fa­ ríngea posterior atraviesa el espacio situado delante de la carótida interna. En suma, según este autor, aun tirando fuertem ente de la amígdala hacia dentro, no se podría modificar la situación de la carótida y sería im posible lesionarla con el amigdalótorno o el bisturí. M e r k e l im puta las grandes hemorragias a la arteria facial, que puede describir una curva en S encima del digástrico y ponerse en contacto con la glándula. Por su parte, R i s f f e l , después de investigaciones hechas en 16 sujetos, ha llegado a la conclusión de que la carótida externa, aun cuando presenta una curva, queda 17 milímetros aproxim adam ente por detrás y por fuera del borde posterior de la amígdala. Sébileau, recientemente, ha estudiado estas hemorragias cataclísmi-

103

TUBO DIGESTIVO

cas de la am igdalectom ía corriente, y demuestra «que la am ígdala ocupa en altura en la faringe un lugar m ucho más extenso de lo que se supone, y que la porción baja de la amígdala está en relación con la carótida extern a, la porción alta con la carótida interna ». Los dos cortes horizontales adjuntos demuestran bien este hecho. El uno pasa por la parte alta de la am íg­ dala, y el otro, por la parte baja. / -s En el primero (fig. lio ), la caró­ tida interna es la más próxim a ai órgano. En el segundo (figu­ ra 111), a la altura del desfila­ dero estíleo, la carótida externa parece aplicada a la pared exter­ na de la am ígdala, de la cual sólo está separada por la ap o­ neurosis faríngea y las fibras del constrictor superior. Estos vasos e^tán amenazados en las extirp a­ ciones simples de la am ígdala con una pinza cortante, 4 ,° C o n stitu c ió n a n a tó m i­ c a . — Si se practica en la am íg­ dala de un adulto de veinte a treinta años un corte transversal perpendicular a su superficie, se observa en prim er lugar (figu­ ra 113) la existencia de las crip ­ tas am igdalinas antes indicadas, que, bajo la form a de divertículos o de hendiduras, parten de la cara interna del órgano y se extienden más o menos hacia la cara externa; estos divertículos son estrechos, irregulares, y ter­ minan siempre por uno o varios extremos cerrados en fondo de saco. Vemos luego que la am íg­ dala está lim itada, del lado de la faringe, por una lámina fibro­ ma, más o menos gruesa, pero continua, que se designa ordina­ riamente con el nombre, muvj mpropio por lo demás, de cáp­ enla de la amígdala.

Fig . n i

Corte horizontal que pasa por la región am igdalina y el suelo de la boca (lado izquierdo). A M . , a m í g d a l a . — I / . , l e n g u a. — l ’ I I . , fa r in g e.

1,

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