Therapie der Krankheiten im Kindes- und Jugendalter 3540718982, 9783540718987

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Dietrich Reinhardt (Hrsg.) Therapie der Krankheiten im Kindes- und Jugendalter 8., vollständig bearbeitete Auflage

Dietrich Reinhardt (Hrsg.)

Therapie der Krankheiten im Kindes- und Jugendalter 8., vollständig bearbeitete Auflage Mit 199 zum Teil farbigen Abbildungen und 418 Tabellen

Professor Dr. Dietrich Reinhardt

Klinikum der Universität München Kinderklinik und Poliklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital Lindwurmstr. 4 80337 München

ISBN 13 978-3-540-71898-7 Springer Medizin Verlag Bibliografische Information Der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag springer.de © Springer Medizin Verlag Heidelberg 1976, 1980, 1985, 1991, 1994, 1997, 2004, 2007 Printed in Italy Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Renate Scheddin Projektmanagement: Meike Seeker Layout und Einbandgestaltung: deblik Berlin Satz: Fotosatz-Service Köhler GmbH, Würzburg SPIN 11809524 Gedruckt auf säurefreiem Papier

2126 – 5 4 3 2 1 0

Vorwort zur 8. Auflage Vor nunmehr 32 Jahren erschien die 1. Auflage des Therapiebuches, damals herausgegeben von meinem klinischen Lehrer, Prof. Dr. G.-A. von Harnack. Seit der 4. Auflage betreue ich das Therapiestandardwerk der deutschsprachigen Kinderheilkunde. Dass nach wie vor die Nachfrage nach diesem Buch trotz der online-Verfügbarkeit wissenschaftlicher Daten über das Internet groß ist und innerhalb von 3 Jahren nicht nur ein korrigierter Nachdruck,sondern auch eine Neuauflage erforderlich wurde, hat seine Ursache, vor allem darin, dass sich der Wandel in der Therapie von nahezu allen Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter immer schneller vollzieht,was sich z.B.in der Entwicklung von Consensus-Statements und QualitätsmanagementProgrammen niederschlägt. Um dem großen Bedarf an Information auf diesem Gebiet nachzukommen, wurde in der vorliegenden Auflage wiederum von einer Vielzahl von Autoren, die als Meinungsbildner auf ihren Spezialgebieten gelten, der gegenwärtige Wissenstand in der Therapie pädiatrischer Krankheitsbilder nach dem Prinzip des „State of the art“ dargestellt. Trotz des großen Umfangs des Werkes ist es dem Verlag dabei gelungen, durch eine stringente und übersichtliche Strukturierung der einzelnen Kapitel den Zugang zu raschen Informationen zu wahren. Die Herausgabe der 8.Auflage wäre nicht möglich gewesen ohne die große Disziplin fast aller Autoren, andererseits auch nicht ohne Hilfe einer Reihe von Personen, von denen nur einige hier genannt werden können. Frau Sabine Mayer sowie zahlreiche Mitarbeiter des Dr. von Haunerschen Kinderspitals haben akribisch die Korrekturabzüge der einzelnen Kapitel nach Fehlern und Unstimmigkeiten durchsucht. Meine Frau, Dr. Gundula Reinhardt, die ebenfalls Korrektur gelesen hat, hat darüber hinaus auch in bewährter Weise das Sach- und Arzneimittelverzeichnis erstellt. Neben einem Dank an diese Personen möchte ich an dieser Stelle auch Frau Scheddin und Frau Seeker vom Springer-Verlag für die vertrauensvolle Zusammenarbeit danken, die es ermöglicht haben, dass vom Erhalt des letzten Manuskripts bis zur Drucklegung des Werkes nur wenige Monate vergangen sind. Ich hoffe und wünsche, dass sich auch die 8. Auflage als unentbehrlicher Ratgeber in allen therapeutischen Fragen, die sich in Klinik und Praxis bei der Behandlung von Kindern und Jugendlichen ergeben, bewährt.

Dietrich Reinhardt München, im Sommer 2007

Vorwort zur 1. Auflage Das Ziel dieses Werkes ist es, den in Klinik und Praxis tätigen Kinderärzten sowie den Ärzten, die außer Erwachsenen auch Kinder behandeln, ein Berater in allen therapeutischen Fragen zu sein. Diagnostische Voraussetzungen und Fragen der Pathogenese sind in der Regel nur soweit dargestellt, wie es die sichere Einordnung der Erkrankung und das Verständnis für die vorgeschlagenen Therapiemaßnahmen erfordern. Die bewährten Behandlungsmethoden sind mit konkreten Hinweisen so ausführlich dargestellt, dass die praktische Durchführung klar erkennbar wird. Auch sehr seltene Krankheiten und Leiden wurden berücksichtigt, wenn therapeutische Möglichkeiten bestehen. Nicht ausgeführt wurden seltene Missbildungssyndrome, bei denen nur symptomatische Maßnahmen und Korrektureingriffe möglich sind. Randgebiete der Pädiatrie, in denen der Kinderarzt nicht selbst tätig ist, wie z. B. Augenheilkunde, Hals-Nasen-OhrenHeilkunde oder Dermatologie des Kindesalters, wurden soweit miteinbezogen, dass die Grundzüge der Therapie erkennbar werden. Die große Fülle des Stoffes machte die Mitwirkung zahlreicher Autoren notwendig, damit alle Teilgebiete mit der erforderlichen Kompetenz bearbeitet werden konnten. Eine übersichtliche Gliederung und eine möglichst einheitliche Darstellungsweise sollten dem Leser ein rasches Auffinden des Gesuchten ermöglichen. Überschneidungen und widersprüchliche Auffassungen wurden nach Möglichkeit vermieden. Die weiterführende Literatur ist unter Bevorzugung zusammenfassender Werke am Ende jedes Teilkapitels aufgeführt. Zahlreiche Anregungen verdankt das Buch den großen Werken der pädiatrischen Therapie wie z. B. Gellis und Kagan »Current Pediatric Therapy« 1 und Shirkey »Pediatric Therapy« 2. Die empfohlenen Arzneimittel sind mit ihren Indikationen, Dosen und Nebenwirkungen im Text aufgeführt und können nach Freiname und Warenzeichen im alphabetischen Arzneimittelregister leicht aufgefunden werden. Wir hoffen, dass sich das Werk als Helfer des Arztes in der täglichen Arbeit bewährt. Gustav-Adolf von Harnack Düsseldorf, im November 1975

1 2

5. Aufl. Philadelphia – London – Toronto, W. B. Saunders 1971. 4. Aufl. St. Louis, C. V. Mosby Co. 1972.

VII

Sektionsverzeichnis I

Neugeborenenerkrankungen

II

Abweichungen von Körpergröße und Körperform – 81

III

Stoffwechselstörungen

IV

Erkrankungen der endokrinen Drüsen

V

Infektionskrankheiten

VI

Rheumatische Erkrankungen

VII

Allergien, Immunmangel- und Autoaggressionskrankheiten – 503

VIII

Blut und blutbildende Organe

IX

Lymphatisches und retikuloendotheliales Gewebe – 675

X

Solide Tumoren

XI

Erkrankungen des Herzens und der Gefäße – 763

XII

Atmungsorgane

XIII

Verdauungstrakt

XIV

Leber und Pankreas

–1

– 113

– 295

– 719

– 875 – 1039 – 1165

– 467

– 559

– 237

XV

Urogenitalsystem

XVI

Knochen und Gelenke

– 1207 – 1337

XVII Erkrankungen der peripheren Nerven und der Muskulatur – 1369 XVIII Hauterkrankungen

– 1415

XIX

Hals-, Nasen- und Ohrenerkrankungen

XX

Augenkrankheiten

XXI

Nervensystem

– 1585

– 1641

XXII Psychische Störungen und Erkrankungen – 1785 XXIII Erkrankungen durch äußere Einwirkungen – 1883 XXIV Besondere Therapiemaßnahmen

– 1931

– 1525

IX

Inhaltsverzeichnis 13 Störungen des Aminosäurenstoffwechsels . .

I

Neugeborenenerkrankungen

14 Diabetes mellitus 1 Reanimation des Neugeborenen

119

E. Mayatepek

. . . . . . .

3

2 Neonatales Atemnotsyndrom . . . . . . . . .

15

. . . . . . . . . . . . . . .

144

15 Angeborene Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels und sonstige angeborene Stoffwechselstörungen . . . . . . . . . . . .

160

R. Holl

C. P. Speer

C. P. Speer

A. C. Muntau 3 Hyperbilirubinämie und Blutgruppenunverträglichkeit

. . . . . . . .

21

A.W. Flemmer

16 Störungen des Lipidund Lipoproteinstoffwechsels . . . . . . . . .

183

B. Koletzko 4 Prä- und perinatale Infektionen . . . . . . . .

30

M. Weiss, A.W. Flemmer, B. H. Belohradsky 5 Vorgeburtliche Schädigungen

. . . . . . . .

17 Störungen des Kalziumund Phosphatstoffwechsels . . . . . . . . . . 41

197

O. Hiort

A. Schulze 18 Mitochondriopathien 6 Frühgeborene und hypotrophe Neugeborene . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

211

W. Sperl, P. Freisinger 55

A. Schulze

19 Störungen des Bilirubinstoffwechsels

. . . .

217

20 Morbus Wilson . . . . . . . . . . . . . . . . .

221

T. Lang 7 Geburtstraumatische Schädigungen . . . . .

70

A. Schulze

T. Lang

II

Abweichungen von Körpergröße und Körperform

8 Kleinwuchs . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

21 Vitaminmangel und Hypervitaminosen

. . .

225

B. Koletzko, S. Koletzko

83

IV

Erkrankungen der endokrinen Drüsen

H. Schmidt 9 Großwuchs . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

87

22 Hypophysenerkrankungen

. . . . . . . . . .

239

91

23 Schilddrüsenerkrankungen . . . . . . . . . .

246

H. Schmidt 10 Untergewicht . . . . . . . . . . . . . . . . . .

B. Koletzko 11 Adipositas

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

105

B. Koletzko, K. Dokoupil

III

V. Wahn, K. Paul

H.-G. Dörr 24 Nebenschilddrüsenerkrankungen

. . . . . .

257

25 Erkrankungen der Nebennierenrinde . . . . .

265

O. Hiort

H.-P. Schwarz

Stoffwechselstörungen

12 Angeborene Defektproteinämien . . . . . . .

M. B. Ranke

115

26 Erkrankungen des Nebennierenmarks und des Grenzstrangs . . . . . . . . . . . . .

D. Dilloo, U.Göbel

275

X

Inhaltsverzeichnis

27 Erkrankungen der Keimdrüsen

. . . . . . . .

283

H.-P. Schwarz

40 Fibromyalgie und Schmerzverstärkungssyndrome . . . . . . . . . . . .

500

G. Horneff, V. Wahn

V

Infektionskrankheiten VII

28 Schutzimpfungen

. . . . . . . . . . . . . . .

Allergien, Immunmangel- und Autoaggressionskrankheiten

297

U. Heininger 41 Allergische Erkrankungen . . . . . . . . . . . 29 Virale Infektionskrankheiten, Mykoplasmen-, Chlamydien- und Rickettsien-Infektionen . .

505

M. Kabesch, B. Niggemann, D. Reinhardt 330

J. Forster, U. Wintergerst

42 Immundefekte . . . . . . . . . . . . . . . . .

527

V. Wahn 30 Bakterielle Infektionskrankheiten . . . . . . .

364

R. Roos, B. H. Belohradsky

43 Autoimmunerkrankungen . . . . . . . . . . .

542

G. Horneff, V. Wahn 31 Tuberkulose

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

421

32 Protozoen- und Helminthen-Infektionen . . .

432

W. H. Haas

VIII

Blut und blutbildende Organe

R. Bialek 44 Erkrankungen der Erythrozyten . . . . . . . . 33 Systemische Pilzinfektionen . . . . . . . . . .

453

561

S. W. Eber

M. Weiss, U. Wintergerst, B. H. Belohradsky 45 Erkrankungen der Leukozyten 34 Erkrankungen durch nichttuberkulöse Mykobakterien . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . .

596

S. Burdach, H. Jürgens, H. Hanenberg 462

W. H. Haas

46 Leukämien . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

608

H. Jürgens, S. Burdach, U. Göbel

VI

Rheumatische Erkrankungen

47 Thrombozytäre Erkrankungen

. . . . . . . .

621

U. Göbel, H. Hanenberg, H.-J. Laws 35 Juvenile idiopathische Arthritis . . . . . . . .

469

G. Horneff, V. Wahn 36 HLA-B27-assoziierte Arthritiden – Spondylarthropathien . . . . . . . . . . . . .

48 v.-Willebrand-Syndrom

. . . . . . . . . . . .

642

49 Plasmatische Hämostasestörungen . . . . . .

648

U. Göbel

482

U. Göbel

G. Horneff, V. Wahn 50 Panzytopenien . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Rheumatisches Fieber und Poststreptokokken-reaktive Arthritis . . . . .

486

G. Horneff, V. Wahn

51 Thrombosen,Thrombophilie und Vasopathie

U. Göbel 38 Lyme-Arthritis

. . . . . . . . . . . . . . . . .

491

G. Horneff, V. Wahn 39 Erkrankungen mit rezidivierenden Fieberschüben . . . . . . . . . . . . . . . . .

G. Horneff, V. Wahn

661

M. Führer, C. Bender-Götze

494

667

XI

Inhaltsverzeichnis

IX

Lymphatisches und retikuloendotheliales Gewebe

52 Morbus Hodgkin . . . . . . . . . . . . . . . .

XI

677

H. Hanenberg, U. Göbel

Erkrankungen des Herzens und der Gefäße

65 Angeborene Herz- und Gefäßerkrankungen

765

H. Netz, R. Kozlik-Feldmann

53 Non-Hodgkin-Lymphome . . . . . . . . . . .

686

U. Göbel, H. Jürgens

66 Kardiomyopathien . . . . . . . . . . . . . . .

806

R. Kozlik-Feldmann, H. Netz

54 Histiozytosesyndrome . . . . . . . . . . . . .

692

R. Wessalowski, G. Janssen, U. Göbel 55 Sarkoidose . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

67 Entzündliche Herzerkrankungen . . . . . . .

812

R. Kozlik-Feldmann, H. Netz 701

D. Reinhardt

68 Herzrhythmusstörungen

. . . . . . . . . . .

821

. . . . . . . . . . . . . . . .

852

70 Sonstige Herz- und Gefäßerkrankungen . . .

868

H. Meyer, H. H. Kramer

56 Isolierte Milzerkrankungen

. . . . . . . . . .

706

U. Göbel, D. T. Schneider

69 Herzinsuffizienz

H. H. Kramer

57 Fehlbildungen und entzündliche Erkrankungen des Lymphsystems . . . . . . . . . . . . . . . 712

H. Netz, R. Kozlik-Feldmann

T. Niehues, U. Göbel 58 Erkrankungen des Thymus

. . . . . . . . . .

716

XII

Atmungsorgane

U. Göbel, T. Niehues

X

71 Infekte der oberen Luftwege Allgemeine Grundlagen

Solide Tumoren

. . . . . . . . .

877

. . . . . . . . .

884

73 Erkrankungen von Trachea und Bronchien . .

896

M. Griese, D. Reinhardt 59 Tumoren des Urogenitalsystems

. . . . . . .

721

R. Wessalowski, U. Göbel

72 Erkrankungen des Kehlkopfs

M. Griese, D. Reinhardt

60 Teratome und andere Keimzelltumoren . . . . . . . . . . . . . . . .

733

M. Griese, D. Reinhardt

U. Göbel 74 Asthma bronchiale . . . . . . . . . . . . . . . 61 Rhabdomyosarkome und andere Weichteilsarkome . . . . . . . . . . . . . . .

739

R. Wessalowski, U. Göbel 62 Knochentumoren

916

D. Reinhardt, M. Griese, M. Kabesch, D. Berdel 75 Chronische Lungenerkrankung nach Frühgeburt – bronchopulmonale Dysplasie . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

749

. . . . . . . . . . . . . . . . .

755

938

A. Flemmer

H. Jürgens 76 Pneumonien . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Lebertumoren

947

M. Götz

H. Jürgens 77 Sonstige Lungenerkrankungen . . . . . . . . 64 Maligne Schilddrüsentumoren

. . . . . . . .

758

970

M. Götz

M. Biermann, C. Franzius, H. Jürgens, O. Schober 78 Erkrankungen von Pleura und Mediastinum

M. Götz

986

XII

Inhaltsverzeichnis

79 Zystische Fibrose . . . . . . . . . . . . . . . .

998

M. Griese, K. Paul, M. H. Schöni 80 Schlafbezogene Atemstörungen

92 Tubuläre Störungen

. . . . . . . . . . . . . 1224

G. Klaus, M. Konrad, H. Seyberth, J. H. H. Ehrich . . . . . . . 1030

C. Thilmany, M. Griese

93 Renale Hypertension und Nierengefäßerkrankungen

. . . . . . . . . 1243

J. Dötsch, W. Rascher

XIII

Verdauungstrakt 94 Niereninsuffizienz

. . . . . . . . . . . . . . 1252

J. Dötsch 81 Erkrankungen des Mundbereiches . . . . . . 1041

R. Grantzow

95 Harnwegsinfektionen

. . . . . . . . . . . . 1265

R. Beetz 82 Erkrankungen des Ösophagus

. . . . . . . . 1055

S. Koletzko

96 Fehlbildungen des Urogenitalsystems

. . . 1280

W. Rascher 83 Erkrankungen des Magens und Duodenums

1073

S. Koletzko

97 Enuresis und Harninkontinenz . . . . . . . . 1289

W. Rascher 84 Erkrankungen des Dünn- und Dickdarms . . . 1090

S. Koletzko

98 Harnsteine

. . . . . . . . . . . . . . . . . . 1299

W. Rascher 85 Funktionelle Störungen des Gastrointestinaltrakts . . . . . . . . . . . . . 1143

S. Koletzko

99 Fehlbildungen und Erkrankungen des äußeren Genitale . . . . . . . . . . . . . 1303

K.-L. Waag 86 Hernien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1154

K.-L. Waag

100 Pädiatrisch-gynäkologische Störungen . . . 1324

H.-G. Dörr, M. Heinz

XIV

Leber und Pankreas XVI

Knochen und Gelenke

87 Erkrankungen der Leber . . . . . . . . . . . . 1167

S. Wirth

101 Angeborene Fehlbildungen und Systemerkrankungen des Skeletts

88 Anomalien und Erkrankungen der Gallenblase und Gallenwege . . . . . . . . . . . . . . . . 1182

T. Lang

. . . . . 1339

F. U. Niethard 102 Entzündliche Knochen- und Gelenkerkrankungen . . . . . . . . . . . . . 1345

89 Portale Hypertension

. . . . . . . . . . . . . 1189

R. Repp

T. Lang 103 Erworbene Wachstumsstörungen . . . . . . 1353 90 Erkrankungen des exokrinen Pankreas . . . . 1194

F. U. Niethard

S. Koletzko

XVII XV

Urogenitalsystem

91 Glomeruläre Erkrankungen . . . . . . . . . . 1209

J. H. H. Ehrich

Erkrankungen der peripheren Nerven und der Muskulatur

104 Angeborene und perinatal erworbene Defekte der peripheren Nerven und der Muskulatur 1371

R. Korinthenberg

XIII

Inhaltsverzeichnis

105 Erworbene Erkrankungen der peripheren Nerven und der Muskulatur . . . . . . . . . 1375

119 Pigmentstörungen . . . . . . . . . . . . . . 1481

P. Höger

R. Korinthenberg 120 Erkrankungen der Hautanhangsgebilde 106 Hereditäre funktionelle und metabolische Erkrankungen der peripheren Nerven und der Muskulatur . . . . . . . . . . . . . . . . 1387

R. Korinthenberg

. . 1487

P. Höger 121 Erythematosquamöse Erkrankungen . . . . 1494

P. Höger

107 Hereditäre progrediente und nichtprogrediente Erkrankungen der peripheren Nerven und der Muskulatur . . . . . . . . . 1394

122 Papulöse Erkrankungen, Mastozytosen, Histiozytosen . . . . . . . . . . . . . . . . . 1498

P. Höger

R. Korinthenberg 123 Erkrankungen des Bindegewebes . . . . . . 1502 108 Rehabilitative und palliative Therapie bei neuromuskulären Erkrankungen . . . . 1407

R. Korinthenberg

P. Höger 124 Granulomatöse Hauterkrankungen . . . . . 1506

P. Höger

XVIII Hauterkrankungen

125 Bullöse Erkrankungen

. . . . . . . . . . . . 1509

P. Höger 109 Grundlagen der äußerlichen Dermatotherapie . . . . . . . . . . . . . . . 1417

P. Höger 110 Nävi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1421

P. Höger 111 Hauterkrankungen des Neugeborenen und des Säuglings . . . . . . . . . . . . . . 1432

126 Ichthyosen und Keratosen . . . . . . . . . . 1514

P. Höger 127 Photodermatosen

. . . . . . . . . . . . . . 1519

P. Höger

XIX

Hals-, Nasen- und Ohrenerkrankungen

P. Höger 112 Ekzeme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1437

P. Höger

128 Erkrankungen von Nase und Nasennebenhöhlen . . . . . . . . . . . . . 1527

H. Riechelmann

113 Arzneimittel- und infektallergische Reaktionen der Haut . . . . . . . . . . . . . 1446

P. Höger

129 Erkrankungen des Rachens, der Halsweichteile und der Speicheldrüsen . . . . . . . . . . . 1545

H. Riechelmann

114 Virusinfektionen der Haut . . . . . . . . . . 1451

P. Höger

130 Erkrankungen der Ohren . . . . . . . . . . . 1559

H. Riechelmann

115 Bakterielle Infektionen der Haut . . . . . . . 1457

P. Höger

XX

116 Dermatomykosen

Augenkrankheiten

. . . . . . . . . . . . . . 1463

P. Höger

131 Konnatale Störungen

. . . . . . . . . . . . 1587

K.-P. Boergen, G. Rudolph, S. R. Thurau 117 Epizoonosen

. . . . . . . . . . . . . . . . . 1468

P. Höger

132 Erkrankungen im Neugeborenenalter

K.-P. Boergen, G. Rudolph, S. R. Thurau 118 Zysten, Knoten und Tumoren

P. Höger

. . . . . . . . 1473

. . . 1596

XIV

Inhaltsverzeichnis

133 Erkrankungen im Säuglingsalter

. . . . . . 1602

K.-P. Boergen, G. Rudolph, S. R. Thurau

XXII

Psychische Störungen und Erkrankungen

134 Erkrankungen im Kleinkindund Vorschulalter . . . . . . . . . . . . . . . 1616

K.-P. Boergen, G. Rudolph, S. R. Thurau 135 Erkrankungen im Schulalter . . . . . . . . . 1633

148 Therapieprinzipien bei psychischen Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1787

H. Remschmidt

K.-P. Boergen, G. Rudolph, S. R. Thurau 149 Intelligenzminderungen und Demenzzustände . . . . . . . . . . . . . . . 1809

XXI

Nervensystem

H. Remschmidt 150 Teilleistungsstörungen . . . . . . . . . . . . 1813

136 Anlagestörungen, Kraniosynostosen und neurokutane Erkrankungen . . . . . . 1643

F. Heinen, I. Borggräfe

H. Remschmidt 151 Psychische Störungen im Zusammenhang mit Hirnschädigungen . . . . . . . . . . . . 1819

137 Neurometabolische und heredodegenerative Erkrankungen . . . . . . . . . 1660

J. Gärtner

H. Remschmidt 152 Autistische Syndrome

. . . . . . . . . . . . 1827

H. Remschmidt 138 Perinatale Schädigungen des Nervensystems und so genannte Zerebralparesen . . . . . . 1668

G. Niemann, I. Krägeloh-Mann 139 Neugeborenenanfälle

. . . . . . . . . . . . 1683

F. Heinen, I. Borggräfe 140 Epileptische Anfälle

. . . . . . . . . . . . . 1693

153 Psychosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1831

H. Remschmidt 154 Reaktive alterstypische und neurotische Störungen mit vorwiegend körperlicher Symptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . 1839

H. Remschmidt

H. Holthausen 141 Nichtepileptische Anfälle im Kindesalter . . 1719

H. Holthausen

155 Reaktive alterstypische und neurotische Störungen mit vorwiegend psychischer Symptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . 1852

H. Remschmidt 142 Schädel-Hirn-Trauma . . . . . . . . . . . . . 1723

F. Heinen, I. Borggräfe

156 Psychosomatische Erkrankungen . . . . . . 1861

H. Remschmidt 143 Infektionen des Nervensystems und multiple Sklerose . . . . . . . . . . . . . . . 1732

F. Heinen, I. Borggräfe, R. Berner

157 Suizidhandlungen bei Kindern und Jugendlichen . . . . . . . . . . . . . . . . . 1870

H. Remschmidt 144 Vaskuläre Erkrankungen des Nervensystems 1748

F. Heinen, I. Borggräfe

158 Misshandlungssyndrome

. . . . . . . . . . 1874

H. Remschmidt 145 Hirntumoren

. . . . . . . . . . . . . . . . . 1756

C. M. Kramm, J. E. A. Wolff 146 Tumoren des Rückenmarks

159 Drogenabhängigkeit im Kindesund Jugendalter . . . . . . . . . . . . . . . 1878 . . . . . . . . . 1773

C. M. Kramm, J. E. A. Wolff 147 Kopfschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . 1776

F. Heinen

H. Remschmidt

XV

Inhaltsverzeichnis

168 Parenterale Ernährung . . . . . . . . . . . . 1976

XXIII Erkrankungen durch äußere Einwirkungen

B. Koletzko 169 Praktische medikamentöse Schmerztherapie 1988

B. Zernikow 160 Thermische Schäden und Elektrounfälle

. . 1885

T. Nicolai

170 Pädiatrische Transfusionsmedizin . . . . . . 2005

S. W. Eber 161 Vergiftungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 1896

K. E. von Mühlendahl

171 Blutstammzelltransplantation . . . . . . . . 2024

M. Führer, C. Bender-Götze 162 Arzneimittel und Stillen

. . . . . . . . . . . 1911

D. Reinhardt

172 Zytokine und Zytokinantagonisten . . . . . 2033

S. Burdach, H.-J. Laws 163 Ertrinken und Ersticken

. . . . . . . . . . . 1920

T. Nicolai

173 Behandlung mit Glukokortikoiden

. . . . . 2042

D. Reinhardt 164 Schlangenbisse und Insektenstiche . . . . . 1923

T. Zilker

174 Supportive Therapie in der pädiatrischen Onkologie . . . . . . . . . . . 2053

M. Führer, C. Bender-Götze

XXIV Besondere Therapiemaßnahmen 175 Palliativmedizin

. . . . . . . . . . . . . . . 2060

M. Führer, A. Duroux 165 Reanimation, Beatmung, prä- und postoperative Therapie . . . . . . . . . . . 1933

T. Nicolai

176 Neue Behandlungskonzepte durch Gentherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . 2068

J. Rosenecker 166 Schockbekämpfung

. . . . . . . . . . . . . 1952

T. Nicolai 167 Störungen des Wasser- und Elektrolytsowie des Säure- und Basen-Haushaltes

J. H. H. Ehrich, K. Reiter

Arzneimittelverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . 2081 Sachverzeichnis . . 1957

. . . . . . . . . . . . . . . . . . 2113

XVII

Autorenverzeichnis Beetz, R. ,Priv.-Doz. Dr.

Burdach, S., Prof. Dr.

Johannes Gutenberg-Universität, Klinikum, Kinderklinik und Kinderpoliklinik, Langenbeckstr. 1, 55131 Mainz

Klinikum Schwabing, StKM GmbH, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, TUM, Kölner Platz 1, 80804 München

Belohradsky, B. H., Prof. Dr.

Dilloo, D., Priv.-Doz. Dr.

Klinikum der Universität München, Kinderklinik und Kinderpoliklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital, Lindwurmstr. 4, 80337 München

Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Klinik für Kinder-Onkologie, -Hämatologie und Immunologie, Moorenstr. 5, 40225 Düsseldorf

Bender-Götze, C., Prof. Dr.

Dokoupil, K., Dr.

Klinikum der Universität München, Kinderklinik und Kinderpoliklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital, Lindwurmstr. 4, 80337 München

Klinikum der Universität München, Kinderklinik und Kinderpoliklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital, Lindwurmstr. 4, 80337 München

Berdel, D., Prof. Dr.

Dörr, H.-G., Prof. Dr.

Marien-Hospital gGmbH Wesel, Abteilung für Kinderheilkunde, Pastor-Janssen-Str. 8–38, 46483 Wesel

Universitätsklinik mit Poliklinik für Kinder und Jugendliche, Pädiatrische Endokrinologie, Loschgestr. 15, 91054 Erlangen

Berner, R., Prof. Dr.

Dötsch, J., Priv.-Doz. Dr.

Universitätsklinikum Freiburg, Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Mathildenstr. 1, 79106 Freiburg

Universitätsklinik mit Poliklinik für Kinder und Jugendliche, Loschgestr. 15, 91054 Erlangen

Bialek, R., Priv.-Doz. Dr.

Eber, S.W., Prof. Dr.

Kath. Kinderkrankenhaus Wilhelmstift gGmbH, Kindermedizinisches Versorgungszentrum, Liliencronstr. 130, 22149 Hamburg

Praxis für Kinder- und Jugendmedizin, Neonatalogie mit Schwerpunkt (FMH) Pädiatrische Hämatologie/Onkologie, Waldfriedhofstr. 73, 81377 München

Biermann, M., Prof. Dr.

University of Bergen, Haukeland University Hospital, Department of Surgical Sciences, Section of Radiology, 5021 Bergen, Norway Boergen, K.-P., Prof. Dr.

Klinikum der Universität München, Augenklinik – Innenstadt, Mathildenstr. 8, 80336 München Borggräfe, I., Dr.

Klinikum der Universität München, Kinderklinik und Kinderpoliklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital, Zentrum Pädiatrische Neurologie und Entwicklungsneurologie, Lindwurmstr. 4, 80337 München

Ehrich, J. H. H., Prof. Dr.

Medizinische Hochschule Hannover, Zentrum für Kinderheilkunde und Humangenetik, Abteilung Kinderheilkunde II, Carl-Neuberg-Str. 1, 30625 Hannover Flemmer, A.W., Dr.

Klinikum der Universität München, Kinderklinik und Kinderpoliklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital, Lindwurmstr. 4, 80337 München Forster, J., Prof. Dr.

St. Josefskrankenhaus, Kinderabteilung St. Hedwig, Sautierstr. 1, 79104 Freiburg

XVIII

Autorenverzeichnis

Franzius, C, Priv.-Doz. Dr.

Heinen, F., Prof. Dr.

Westfälische Wilhelms-Universität Münster, Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin, Albert-Schweitzer-Str. 33, 48149 Münster

Klinikum der Universität München, Kinderklinik und Kinderpoliklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital, Zentrum Pädiatrische Neurologie und Entwicklungsneurologie, Lindwurmstr. 4, 80337 München

Freisinger, P., Priv.-Doz. Dr.

Klinikum Schwabing, StKM GmbH, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, TUM, Kölner Platz 1, 80804 München Führer, M., Dr.

Klinikum der Universität München, Kinderklinik und Kinderpoliklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital, Lindwurmstr. 4, 80337 München

Heininger, U., Prof. Dr.

Universitäts-Kinderspital Beider Basel (UKBB), Römergasse 8, 4005 Basel, Schweiz Heinz, M., Dr.

Frauenklinik im Oskar-Ziethen-Krankenhaus, Fanningerstr. 32, 10365 Berlin

Gärtner, J., Prof. Dr.

Hiort, O., Prof. Dr.

Georg-August-Universität Göttingen, Pädiatrie II mit Schwerpunkt Neuropädiatrie, Robert-Koch-Str. 40, 37075 Göttingen

Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Ratzeburger Allee 160, 23538 Lübeck

Göbel, U., Prof. Dr.

Höger, P., Prof. Dr.

Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Klinik für Kinder-Onkologie, -Hämatologie und Immunologie, Moorenstr. 5, 40225 Düsseldorf

Kath. Kinderkrankenhaus Wilhelmstift gGmbH, Liliencronstr. 130, 22149 Hamburg

Götz, M., Prof. Dr.

Wilheminenspital der Stadt Wien, Abt. für Kinder- und Jugendheilkunde mit Lungen- und Infektionskrankheiten, Montleartstr. 37, 1171 Wien, Österreich Grantzow, R., Prof. Dr.

Klinikum der Universität München, Kinderchirurgische Klinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital, Lindwurmstr. 4, 80337 München

Holl, R., Prof. Dr.

Universität Ulm, Abteilung Epidemiologie, Albert-Einstein-Allee 47, 89081 Ulm Holthausen, H., Dr.

Behandlungszentrum Vogtareuth, Klinik für Neuropädiatrie und Neurologische Rehabilitation, Epilepsiezentrum für Kinder und Jugendliche, Schön Kliniken, Krankenhausstr. 20, 83569 Vogtareuth Horneff, G., Prof. Dr.

Asklepios Klinik, Zentrum für Allgemeine Pädiatrie und Neonatalogie, Arnold-Janssen-Str. 29, 53757 Sankt Augustin

Griese, M., Prof. Dr.

Klinikum der Universität München, Kinderklinik und Kinderpoliklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital, Lindwurmstr. 4, 80337 München

Janssen, G., Dr.

Haas,W. H., Priv.-Doz. Dr.

Jürgens, H., Prof. Dr.

Robert-Koch-Institut, Abteilung für Infektionsepidemiologie, Seestr. 10, 13353 Berlin

Universitätsklinikum Münster, Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin, Pädiatrische Hämatologie und Onkologie, Albert-Schweitzer-Str. 33, 48149 Münster

Hanenberg, H., Priv.-Doz. Dr.

Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Klinik für Kinder-Onkologie, -Hämatologie und Immunologie, Moorenstr. 5, 40225 Düsseldorf

Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Klinik für Kinder-Onkologie, -Hämatologie und Immunologie, Moorenstr. 5, 40225 Düsseldorf

XIX

Autorenverzeichnis

Kabesch, M., Dr.

Lang,T., Prof. Dr.

Klinikum der Universität München, Kinderklinik und Kinderpoliklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital, Lindwurmstr. 4, 80337 München

Klinikum Starnberg, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Oßwaldstr. 1, 82319 Starnberg

Klaus, G., Prof. Dr.

Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH, Kindernephrologie – Kinderklinik, Baldingerstr., 35043 Marburg Koletzko, B., Prof. Dr.

Klinikum der Universität München, Kinderklinik und Kinderpoliklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital, Lindwurmstr. 4, 80337 München

Laws, H.-J., Dr.

Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Klinik für Kinder-Onkologie, -Hämatologie und Immunologie, Moorenstr. 5, 40225 Düsseldorf Mayatepek, E., Prof. Dr.

Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Klinik für Allgemeine Pädiatrie, Moorenstr. 5, 40225 Düsseldorf Meyer, H., Prof. Dr.

Elverdingsen 10, 32549 Bad Oeynhausen

Koletzko, S., Prof. Dr.

Mühlendahl, K. E. von, Prof. Dr.

Klinikum der Universität München, Kinderklinik und Kinderpoliklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital, Lindwurmstr. 4, 80337 München

Kinderhospital, Iburger Str. 187, 49082 Osnabrück

Konrad, M., Priv.-Doz. Dr.

Universitätskinderklinik, Inselspital, Freiburgerstr. 23, 3010 Bern, Schweiz

Muntau, A. C., Prof. Dr.

Klinikum der Universität München, Kinderklinik und Kinderpoliklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital, Lindwurmstr. 4, 80337 München Netz, H., Prof. Dr.

Universitätsklinikum Freiburg, Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Klinik II: Neuropädiatrie und Muskelerkrankungen, Mathildenstr. 1, 79106 Freiburg

Ludwig-Maximilians-Universität München, Klinikum der Universität München, Großhadern, Abteilung Kinderkardiologie des Dr. von Haunerschen Kinderspitals, Marchioninistr. 15, 81337 München

Kozlik-Feldmann, R., Dr.

Nicolai,T., Prof. Dr.

Ludwig-Maximilians-Universität München, Klinikum der Universität München, Großhadern, Abteilung Kinderkardiologie des Dr. von Haunerschen Kinderspitals, Marchioninistr. 15, 81337 München

Klinikum der Universität München, Kinderklinik und Kinderpoliklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital, Lindwurmstr. 4, 80337 München

Korinthenberg, R., Prof. Dr.

Niehues,T., Priv.-Doz. Dr. Krägeloh-Mann, I., Prof. Dr.

Universitätsklinikum Tübingen, Kinderklinik – Abteilung III, Hoppe-Seyler-Str. 1, 72076 Tübingen

Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Klinik für Kinder-Onkologie, -Hämatologie und Immunologie, Moorenstr. 5, 40225 Düsseldorf Niemann, G., Priv.-Doz. Dr.

Klinikum der Christian-Albrechts-Universität, Klinik für Kinderkardiologie, Schwanenweg 20, 24105 Kiel

Kinderklinik Schömberg gGmbH, Neurologisches Fachkrankenhaus für Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene, Römerweg 7, 75328 Schömberg

Kramm, C. M., Priv.-Doz. Dr.

Niethard, F. U., Prof. Dr.

Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Universitätsklinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin, Ernst-Grube-Str. 40, 06120 Halle/Saale

Universitätsklinikum der RWTH Aachen, Orthopädische Klinik, Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen

Kramer, H. H., Prof. Dr.

XX

Autorenverzeichnis

Niggemann, B., Prof. Dr.

Rosenecker, J., Priv.-Doz. Dr.

Humboldt-Universität, Klinik für Pädiatrie m. S. Pneumologie und Immunologie, Kinderklinik Charité, Campus Virchow-Klinikum, Augustenburger Platz 1, 13353 Berlin

Klinikum der Universität München, Kinderklinik und Kinderpoliklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital, Lindwurmstr. 4, 80337 München Rudolph, G., Dr.

Pneumologie und Allergologie,Pädiatrische Pneumologie, Schöneberger Ufer 69, 10785 Berlin

Ludwig-Maximilians-Universität, Augenklinik – Innenstadt, Mathildenstr. 8, 80336 München

Ranke, M. B., Prof. Dr.

Schmidt, H., Priv.-Doz. Dr.

Universitäts-Kinderklinik, Rümlinstr. 23, 72070 Tübingen

Klinikum der Universität München, Kinderklinik und Kinderpoliklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital, Lindwurmstr. 4, 80337 München

Paul, K., Prof. Dr.

Rascher,W., Prof. Dr. Dr.

Universitätsklinikum Erlangen, Kinder- und Jugendklinik, Loschgestr. 15, 91054 Erlangen Reinhardt, D., Prof. Dr.

Klinikum der Universität München, Kinderklinik und Kinderpoliklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital, Lindwurmstr. 4, 80337 München

Schneider, D.T., Priv.-Doz. Dr.

Klinikum Dortmund gGmbH, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Beurhausstr. 40, 44137 Dortmund Schober, O., Prof. Dr. Dr.

Westfälische Wilhelms-Universität Münster, Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin, Albert-Schweitzer-Str. 33, 48149 Münster

Reiter, K., Dr.

Klinikum der Universität München, Kinderklinik und Kinderpoliklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital, Lindwurmstr. 4, 80337 München

Schöni, M. H., Prof.

Universitätskinderklinik, Inselspital Bern, Freiburgstr. 23, 3010 Bern, Schweiz Schulze, A., Prof. Dr.

Remschmidt, H., Prof. Dr. Dr.

Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH, Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, Hans-Sachs-Str. 4–8, 35039 Marburg

Klinikum der Universität München, Großhadern, Kinderklinik und Kinderpoliklinik – Neonatologie, Marchioninistr. 15, 81377 München Schwarz, H.-P., Prof. Dr.

Repp, R., Prof. Dr.

Klinikum Fulda, Kinderklinik, Paracelliallee 4, 36043 Fulda

Klinikum der Universität München, Kinderklinik und Kinderpoliklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital, Lindwurmstr. 4, 80337 München

Riechelmann, H., Prof. Dr.

Universitätsklinikum Ulm, Universitätsklinik und Ambulanz für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Frauensteige 12, 89075 Ulm

Seyberth, H., Prof. Dr.

Lazarettgarten 23, 76829 Landau Speer, C. P., Prof. Dr.

Roos, R., Prof. Dr.

Städtisches Klinikum Harlaching, Klinikum München GmbH, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Sanatoriumsplatz 2, 81545 München

Universitätsklinikum Würzburg, Kinderklinik und Poliklinik, Josef-Schneider-Str. 2, 97080 Würzburg

XXI

Autorenverzeichnis

Sperl,W., Prof. Dr.

Weiss, M., Prof. Dr.

Paracelsus Medizinische Privatuniversität, Landeskliniken Salzburg, Universitätsklinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin, Müllner Hauptstr. 46, 5020 Salzburg, Österreich

Kinderkrankenhaus der Stadt Köln, Pädiatrische Klinik, Amsterdamer Str. 59, 51058 Köln

Thilmany, C., Dr.

Klinikum der Universität München, Kinderklinik und Kinderpoliklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital, Lindwurmstr. 4, 80337 München

Wintergerst, U., Priv.-Doz. Dr.

Klinikum der Universität München, Kinderklinik und Kinderpoliklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital, Lindwurmstr. 4, 80337 München Wirth, S., Prof. Dr.

Thurau, S. R., Priv.-Doz. Dr.

Klinikum der Universität München, Augenklinik – Innenstadt, Mathildenstr. 8, 80336 München Waag, K.-L., Prof. Dr.

Klinikum Mannheim gGmbH, Kinderchirurgische Klinik, Theodor-Kutzer-Ufer 1–3, 68167 Mannheim

Klinikum Wuppertal GmbH, Kinder- und Jugendmedizin, Heusnerstr. 40, 42283 Wuppertal Wolff, J. E. A., Prof. Dr.

University of Texas, M.D. Anderson Cancer Center, Division of Pediatrics, Section of Neuro-Oncology, 1515 Holcombe Blvd, Unit 87, Houston, TX 77030, USA Zernikow, B., Priv.-Doz. Dr.

Charité Campus Virchow, Klinik m.S. Pädiatrische Pneumologie und Immunologie, Augustenburger Platz 1, 13353 Berlin

Vodafone Stiftungsinstitut für Kinderschmerztherapie und Pädiatrische Palliativmedizin, Universität Witten/Herdecke, Vestische Kinder- und Jugendklinik, Dr.-Friedrich-Steiner-Str. 5, 45711 Datteln

Wessalowski, R., Priv.-Doz. Dr.

Zilker,T., Prof. Dr.

Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Klinik für Kinder-Onkologie, -Hämatologie und -Immunologie, Moorenstr. 5, 40225 Düsseldorf

II. Medizinische Klinik und Poliklinik des Klinikums rechts der Isar der TU München, Toxikologische Abteilung, Ismaninger Str. 22, 81664 München

Wahn,V., Prof. Dr.

I Neugeborenenerkrankungen

1

1

Reanimation des Neugeborenen C.P.Speer

1.1

Grundlagen

1.1.1

Postnatale Adaptation

–4

1.1.2

Postnatale Beurteilung

–6

1.2

Stufe 1: Basismaßnahmen

1.3

Stufe 2: Zusatzmaßnahmen bei insuffizienter Spontanatmung – 8

1.4

Stufe 3: Zusatzmaßnahmen bei insuffizienter Kreislauffunktion – 10

1.5

Besondere Reanimationssituationen

1.5.1

Mekoniumaspirationssyndrom

1.5.2

Zwerchfellhernie

1.5.3

Obstruktion der oberen Atemwege

1.5.4

Beendigung der Reanimation

Literatur

– 13

–4

–7

– 12

– 13

– 13

– 13

– 12

4

1

Kapitel 1 · Reanimation des Neugeborenen

>>

Die ersten Lebensminuten von Johann Wolfgang von Goethe sind für einen Kinderarzt und besonders den spezialisierten Neugeborenenintensivmediziner eine bemerkenswerte und äußerst lehrreiche Lektion einer alternativen Akutmedizin; die sozialmedizinischen Konsequenzen,die aus den Geburtsumständen abgeleitet wurden,kann man in unserer heutigen Nomenklatur als eine entscheidende Maßnahme zur Qualitätsverbesserung ansehen: Am 28.August 1749, Mittags mit dem Glockenschlage Zwölf,kam ich in Frankfurt am Main auf die Welt.Die Konstellation war glücklich,die Sonne stand im Zeichen der Jungfrau,und culminierte für den Tag.Jupiter und Saturn blickten sich freundlich an,Mercur nicht widerwärtig. Diese guten Aspekte,welche mir die Astrologen in der Folgezeit sehr hoch anzurechnen wußten,mögen wohl Ursache an meiner Erhaltung gewesen sein; denn durch die Ungeschicklichkeit der Hebamme kam ich für tot auf die Welt, und nur durch vielfältige Bemühungen,brachte man es dahin,daß ich das Licht der Welt erblickte.Dieser Umstand,welcher die meinigen in große Not versetzt hatte,gereichte jedoch meinen Mitbürgern zum Vorteil,indem mein Großvater, der Schultheiß Johann Wolfgang Textor,daher Anlaß nahm,daß ein Geburtshelfer angestellt,und der Hebammenunterricht eingeführt oder erneuert wurde; welches denn Manchem der Nachgeborenen mag zu Gute gekommen sein (Friedenthal, Goethe: Sein Leben und seine Zeit,1963). Eine andere Quelle beschreibt,dass Goethe »zum Entsetzen der Mutter ganz schwarz und ohne Lebenszeichen auf die Welt kam.Man rieb dem Neugeborenen die Herzgrube mit Wein ein.Der Wein tat seine Wirkung und die Großmutter,die hinter dem Bett stand,konnte der erschöpften Mutter freudig verkünden: ›Rätin, er lebt‹ « (Wiebke,Anekdoten von Goethe,1999). Kein Zweifel,Goethe kam als asphyktisches,lebloses Neugeborenes zur Welt und wurde durch die thermische Stimulation des sicherlich gekühlten Weines zum Atmen angeregt.

1.1

Grundlagen

»Atmungsübungen« werden wenige Tage vor der Geburt zum größten Teil eingestellt.

1.1.1

Postnatale Adaptation

! Die pulmonale Flüssigkeit, die von der fetalen Lunge

Die Geburt ist mit einer Reihe eingreifender Veränderungen für das Neugeborene verbunden. Der Übergang vom intrauterinen zum extrauterinen Leben erfordert innerhalb von Minuten eine Anpassung von Atmung, Kreislauf und Temperaturregulation. In utero befördert das rechte Herz ca. 90% des sauerstoffgesättigten Blutes über das offene Foramen ovale und den Ductus arteriosus in den linksseitigen Anteil des Kreislaufes; es besteht ein physiologischer Rechts-links-Shunt. Bedingt durch einen hohen intrapulmonalen Druck (Vasokonstriktion der Pulmonalarterien, Lungenflüssigkeit) fließt nur ca. 10% des zirkulierenden Blutvolumens durch die flüssigkeitsgefüllte Lunge. Bereits von der 11. Gestationswoche an lassen sich intrauterin Atembewegungen beobachten; gegen Ende der Schwangerschaft zeigen die Kinder mehr oder weniger regelmäßig 30–70 Atembewegungen/Minute; diese

sezerniert wird und das gesamte tracheobronchoalveoläre System ausfüllt, ist entscheidend für die normale fetale Lungenentwicklung; vermutlich entspricht der Flüssigkeitsgehalt dem Volumen der postpartalen funktionellen Residualkapazität (30–35 ml/ kg Körpergewicht [KG]).

Bei fehlender Lungenflüssigkeit (Anhydramnion, PotterSequenz, vorzeitiger Blasensprung >2 Wochen in einer kritischen Phase der Lungenentwicklung) entwickelt sich eine Lungenhypoplasie. Die intrapulmonale Flüssigkeit wird mit Beginn der normalen Wehen absorbiert, im Wesentlichen aber durch die Mechanik der ersten Atemzüge über interstitielle Lymph- und Blutgefäße abtransportiert. Die meisten Neugeborenen bauen vermutlich bei geschlossener Glottis in der Exspirationsphase des ersten Atemzuges einen hohen positiven intrathorakalen Druck auf. Einige Neu-

1.1 · Grundlagen

5

geborene entwickeln bereits vor dem ersten Atemzug einen hohen intrathorakalen Druck und pressen so die Lungenflüssigkeit in den Extraalveolärraum. Die Geburtsmechanik hat nur einen geringen Einfluss auf die Ausbildung des intrathorakalen Gasvolumens. Bei einer Sectio caesarea, die vor dem Einsetzen regelmäßiger Wehen durchgeführt wird, kann der Mechanismus der pulmonalen Flüssigkeitseliminiation beeinträchtigt sein; diese Tatsache erklärt, warum Neugeborene nach einem Kaiserschnitt eine höhere Inzidenz respiratorscher Atemstörungen aufweisen.

! Mit Beginn der Atmung steigt u. a. der arterielle Sauerstoffgehalt, der pulmonale Gefäßwiderstand sinkt. Als Folge der zunehmenden Lungendurchblutung nehmen Füllung und Druck im linken Vorhof und Ventrikel zu; es kommt zum Schluss des Foramen ovale. Die hämodynamischen Veränderungen und der erhöhte Sauerstoffpartialdruck lösen ebenfalls den funktionellen Verschluss des Ductus arteriosus Botalli aus.

Der permanente Verschluss (Thrombosierung, Fibrosierung) kann sich über einige Wochen hinziehen. Mit intakter Lungenfunktion erfolgt die Sauerstoffversorgung des Organismus über das linke Herz und den großen Kreislauf. Die normale Atemfrequenz des Neugeborenen liegt bei durchschnittlich 40 Atemzügen/min (max. 60/min), die Herzfrequenz bei 120/min (max. 160/min).

! Unmittelbar nach der Geburt muss das (noch) in utero vor Wärmeverlusten geschützte Neugeborene zur Aufrechterhaltung der Körpertemperatur Wärme produzieren.

Dies gelingt durch eine sauerstoffabhängige Oxidation von Fettsäuren im sog. braunen Fettgewebe. Bedingt durch die große Körperoberfläche im Vergleich zum Gewicht sind alle Neugeborenen bei postpartalen Wärmeverlusten dem Risiko ausgesetzt, eine Hypothermie zu entwickeln. Einen bedeutenden Anteil an Wärmeverlusten hat die Verdunstungskälte, die auf der Hautoberfläche des mit Fruchtwasser bedeckten Kindes entsteht. Besonders aber Frühgeborene und hypotrophe Neugeborene sind hypothermiegefährdet. Als Folge der kältebedingten peripheren Vasokonstriktion nimmt die Sauerstoffversorgung der Gewebe ab; durch reaktive Wärmebildung steigt gleichzeitig der Energieumsatz. Diese Veränderungen induzieren eine Zunahme des anaeroben Metabolismus mit einer konsekutiven metabolischen Acidose, die zu einer pulmonalen Vasokonstriktion und somit zu einer schlechteren Sauerstoffaufnahme in der Lunge führt.Aus dieser pathogenetischen Sequenz entwickelt sich ein Circulus vitiosus

⊡ Abb. 1-1. Circulus vitiosus der Hypothermie in der Neugeborenenperiode

(⊡ Abb. 1-1), mit einer Reihe schwerwiegender Komplikationen:  Hypoglykämie,  verminderte Surfactantsynthese,  Surfactantinaktivierung,  Lungenblutung,  Hypoxämie,  erhöhte Sterblichkeit.

! Die postnatale Adaptation verläuft für die meisten Neugeborenen ohne Beeinträchtigung; bei ca. 10% der Kinder sind allerdings Reanimationsmaßnahmen erforderlich.

Wie einige Untersuchungen belegen, können ungefähr zwei Drittel dieser Patienten als Risikokollektiv bereits vor der Geburt identifiziert werden, bei einem Drittel der Neugeborenen tritt die Reanimationssituation völlig unerwartet auf. Diese Tatsache unterstreicht die Notwendigkeit,dass in geburtshilflichen Abteilungen mindestens ein neonatologisch erfahrener Kinderarzt zusammen mit einer intensivmedizinisch ausgebildeten Kinderkrankenschwester oder einer erfahrenen Hebamme zur Verfügung stehen muss, um die essentiellen Wiederbelebungsmaßnahmen kompetent und zu jeder Zeit durchführen zu können. Treten postnatale Anpassungsstörungen auf, so lassen sich diese in den ersten Lebensminuten häufig durch relativ einfache Maßnahmen beheben. So kann z. B. eine Ateminsuffizienz, die durch eine verzögerte Resorption der pulmonalen Flüssigkeit bedingt ist,durch die einfache Maßnahme einer suffizienten Maskenbeatmung behoben werden; dagegen kann zu langes Abwarten eine progrediente Verschlechterung des Neugeborenen induzieren (Hypoxie, respiratorisch-metabolische Acidose, persistie-

1

6

1

Kapitel 1 · Reanimation des Neugeborenen

rende fetale Zirkulation).Gerade dieser Umstand verleitet aber gelegentlich zur voreiligen Anwendung unnötiger Maßnahmen, die nicht selten zur iatrogenen Destabilisierung des Kindes führen können wie z. B. einer reflektorischen Bradykardie bei einem ausgedehnten Absaugmanöver.

ation. Bestehen die personellen und apparativen Möglichkeiten nicht, um ein Frühgeborenes oder Risikoneugeborenes optimal zu versorgen, so muss die Mutter – wenn immer medizinisch vertretbar – in ein Perinatalzentrum verlegt werden. Dieses medizinisch gut begründbare Postulat ist inzwischen durch die deutsche Rechtssprechung bestätigt worden.

! Bei den Maßnahmen der Neugeborenenreanimation handelt es sich also um differente Eingriffe, die nach sorgfältiger Einschätzung des kindlichen Zustandes weder zu spät noch zu voreilig durchgeführt werden dürfen.

Die Wiederbelebungsmaßnahmen und -techniken beim Neugeborenen basieren im Wesentlichen auf tradiertem Erfahrungsschatz und Extrapolation von Daten,die in anderen Bereichen der Medizin gewonnen wurden; eine wissenschaftlich fundierte Evaluation unterschiedlicher Reanimationstechniken existiert nur in Ansätzen. Die im Folgenden aufgeführten Maßnahmen sollen daher als praktischer Leitfaden der Reanimation Früh- und Neugeborener dienen. Die Leitlinien zur kardiopulmonalen Reanimation und kardiovaskulären Notfallversorgung der American Heart Association, der American Academy of Pediatrics und des European Resuscitation Council 2000 wurden diesen Empfehlungen zugrunde gelegt. Eine erfolgreiche Reanimation setzt nicht nur neonatologische Erfahrungen und die Präsenz eines geschulten Teams voraus, sondern erfordert auch eine optimale Information über maternale und fetale Risiken sowie eine gezielte Vorbereitung auf die spezielle Reanimationssitu-

Postnatale Beurteilung

1.1.2

! Für die postnatale Beurteilung des Zustandes reifer Neugeborener im Alter von 1, 5 und 10 Minuten hat sich der Apgar-Score bewährt. Für Frühgeborene ist dieser Score weniger geeignet, da der Muskeltonus und die Reflexerregbarkeit vom Gestationsalter abhängen (⊡ Tabelle 1-1).

Bei der Erstversorgung eines deprimierten reifen Neugeborenen birgt eine allzu schematische Anwendung der einzelnen Apgar-Kriterien allerdings die Gefahr, dass die Wiederbelebungsmaßnahmen nur verzögert einsetzen. Obwohl die Bestimmung des Säure-Basen-Status als fester Bestandteil und wesentliche Ergänzung für die kindliche Zustandsbeurteilung anzusehen ist, ist diese nur mit einer zeitlichen Latenz verfügbare Diagnostik für die initialen therapeutischen Entscheidungen in der Regel nicht relevant.Dagegen geben bereits drei klinische Kriterien – nämlich Hautfarbe, Atmung und Herzfrequenz – ausreichende Informationen, um das akute Vorgehen zu planen (⊡ Abb. 1-2). Die Maßnahmen der Neugeborenen-

⊡ Tabelle 1-1. Apgar-Schema zur Beurteilung von Neugeborenen

Apgarzahl Symptom Hautfarbe Atmung Herzaktion Muskeltonus Reflexe beim Absaugen Bestimmung nach 1, 5, 10 min

⊡ Abb. 1-2. 3-StufenKonzept der Neugeborenenreanimation

0

1

2

Blau oder weiß Keine Keine Schlaff Keine

Akrozyanose Langsam,unregelmäßig 100 Aktive Bewegung Schreien

7

1.2 · Stufe 1: Basismaßnahmen

reanimation sollen im Folgenden in drei Stufen dargestellt werden: 1. Basismaßnahmen, 2. Zusatzmaßnahmen bei insuffizienter Atmung, 3. Zusatzmaßnahmen bei anhaltend insuffizienter Kreislauffunktion. Die erforderliche Ausrüstung für die Erstversorgung Neugeborener ist in der folgenden Übersicht zusammengefasst.

Stufe 1: Basismaßnahmen

1.2

‥Therapieprinzip Zu den einfachen Basismaßnahmen der Neugeborenenreanimation gehören Abtrocknen, Stimulation, Absaugen und ggf. eine sog. »Sauerstoffvorlage«. Während dieser Maßnahmen ist eine schnelle Beurteilung zum Ausschluss von schweren Fehlbildungen erforderlich.

Abtrocknen und Stimulation Notwendige Ausrüstung für die Reanimation Neugeborener. (Mod. nach Obladen 2001)

 Instrumentarium: –

Reanimationstisch mit Wärmestrahler und Lichtquelle – Angewärmte sterile trockene Tücher – Absauggerät (Sog max.200 mbar), Absaugkatheter Ch 6, 8, 10 – Sauerstoffquelle mit Flowmeter,Anfeuchter und Leitung – Pulsoximeter,evtl.EKG-Monitor – Beatmungsbeutel (Ambu,Laerdal u.a.) – Rundmasken (Laerdal), Größe 0 und 1 – 2 Laryngoskope mit geradem Spatel,Größe 0 und 1 – Nasotrachealtubus Größe 2,5/3,0/3,5 mit Adapter – Guedel-Tuben – Einmalsauger mit Sekretfänger,Ch 8 – Nabelgefäßkatheterbesteck – Verschiedenes: Stoppuhr,Stethoskop,Magensonden,Nabelklemmen,Abbocath (26 G), Pleurakatheter,Nahtmaterial,Pflaster,diverse Spritzen und Kanülen; Blutzuckerteststreifen, Blutgasanalysegerät,Hämatokritschleuder u.a.  Medikamente und Injektionsmaterial: – Glukose 5%,10%; NaCl 0,9% – Adrenalin 1: 10.000 – Humanalbumin: 5% – Notfallkonserve 0 Rh negativ – Natriumbikarbonat 8,4% – Kalziumglukonat 10% – Narcanti neonatal – Konakion

Vorgehen  Das Neugeborene wird sorgfältig abgetrocknet und in angewärmte, trockene Tücher gehüllt. Die Erstversorgung unter einem Heizstrahler und das Vermeiden von Zugluft im Raum schützen vor gefährlichen Wärmeverlusten.

Tipps für die Praxis Bei sehr kleinen Frühgeborenen und extrem hypotrophen Neugeborenen reichen die geschilderten Masnahmen auch bei sorgfältiger Durchführung in der Regel nicht aus, um eine ausreichende thermische Protektion zu erzielen. Hier ist ein zusätzlicher Wärmeschutz durch Folien oder Warmluftdecken erforderlich. Insbesondere hat sich der Einsatz von Plastikfolien bewährt. Diese sind wirksamer als die bisher oft verwandten Silberfolien, die bei bereits ausgekühlten Kindern eine radiative Wärmezufuhr sogar behindern können.

Durch taktile Stimulation der Haut mit einem warmen Tuch u. a. von Rücken und Fußsohlen wird die kindliche Atmung stimuliert. Die Mehrzahl der Neugeborenen beginnt innerhalb von 10 Sekunden nach der Geburt spontan zu atmen,allerdings ist damit zu rechnen,dass ca.10% der Neugeborenen nach 1 Lebensminute noch keine regelmäßige Atemtätigkeit aufweisen.

! Cave Bevor das Kind in warme Tücher eingewickelt wird, ist unbedingt der Sitz der Nabelklemme zu überprüfen. Über ein ungenügend abgeklemmtes Nabelgefäß können innerhalb kürzester Zeit lebensbedrohliche Blutverluste auftreten.

1

8

1

Kapitel 1 · Reanimation des Neugeborenen

Absaugen

Vorgehen  Bei entsprechender Indikation wie bei Verlegung der Atemwege durch Fruchtwasser, Blut oder Mekonium sollten zuerst der Oropharynx und dann die Nasenwege des Neugeborenen mit einem ausreichend großlumigen Katheter (Ch 8–10) abgesaugt werden (Mund vor Nase!).  Eine umgekehrte Reihenfolge dieser Maßnahmen birgt eine erhöhte Aspirationsgefahr durch die Stimulation der kindlichen Eigenatmung nach nasalem Absaugen. Der Sog am Absauggerät ist auf 200 mbar zu begrenzen, um Verletzungen der Schleimhaut zu vermeiden.  Beim Freimachen der Atemwege ist darauf zu achten, dass sich der Kopf des Neugeborenen in einer neutralen Position befindet, in welcher der kindliche Hals weder extendiert noch flektiert ist.  Ein routinemäßiges Absaugen aller Neugeborenen ist nicht indiziert.

! Cave Durch zu langes und zu kräftiges Absaugen können über einen Vagusreiz schwere Bradykardien ausgelöst und die kardiorespiratorische Adaptation des Kindes erheblich gestört werden.

Hochrisikofrühgeborene, die nicht nur einen Mangel an protektiven Antioxidanzien in allen Geweben aufweisen, sondern auch ernstzunehmende Spuren einer Gewebsschädigung durch Sauerstoffradikale aufweisen. Es ist daher ein vordringliches Anliegen, das optimale Sauerstoffangebot insbesondere für sehr kleine Frühgeborene und alle reanimationspflichtigen Neugeborenen in kontrollierten Studien zu definieren. Bis dahin sollte in dieser Hochrisikogruppe eine Sauerstofftherapie nur unter Messung der Sauerstoffsättigung erfolgen und auf jeden Fall eine Hyperoxigenierung bereits während der Stabilisierungsphase vermieden werden (cave: Retinophatia praematurorum).

1.3

Stufe 2: Zusatzmaßnahmen bei insuffizienter Spontanatmung

‥Therapieprinzip Reichen die beschriebenen Basismaßnahmen nicht aus, eine Spontanatmung zu induzieren, so sind zur Vermeidung von Bradykardie und Hypoxie weitere Schritte erforderlich:  Beutel-Masken-Beatmung,  Intubation,  Naloxongabe.

Sauerstoffvorlage

Bei zentraler Zyanose während der ersten Lebensminuten wird dem Neugeborenen Sauerstoff vor Nase und Mund geleitet. Das kalte Atemgas wirkt vermutlich als Stimulus für die kindliche Atmung. Vorgehen  Neben einem Schlauch- oder Trichtersystem bieten sich Beatmungsbeutel zur Sauerstoffapplikation an.  Es ist allerdings darauf zu achten, dass der Sauerstoffauslass bei einigen Neugeborenenbeatmungsbeuteln an der maskenfernen Seite ist (z. B. Ambu), der Beutel muss für eine Sauerstoffvorlage umgedreht werden!

Ob eine Reanimation mit 100% Sauerstoff oder mit Raumluft durchgeführt werden soll, wird zur Zeit äußerst kontrovers diskutiert; die aktuellen Empfehlungen der meisten internationalen Fachgesellschaften halten auf Grund der momentanen Datenlage an einer Reanimation mit 100% Sauerstoff fest. Eine Meta-Analyse kontrolliertrandomisierter Studien, die überwiegend in sog. »Drittländern« durchgeführt wurden, beschreibt jedoch eine höhere Sterblichkeit in der Gruppe Neugeborener, die mit 100% Sauerstoff reanimiert wurden. Wenn man bedenkt, dass der Sauerstoffpartialdruck im fetalen Blut ca. 25 mmHg beträgt, kann eine zu rasche postnatale Hyperoxigenierung des depremierten Neugeborenen durchaus problematisch sein. Dieser Aspekt gilt besonders für

Beutel-Masken-Beatmung

Zur Reanimation von Neugeborenen stehen verschiedene Beutel- und Maskensysteme zur Verfügung (Ambu, Laerdal,Kuhn u.a.).Allerdings ist deutlich geworden,dass sich runde Silikonmasken am besten für eine Maskenbeatmung eignen; sie erlauben eine optimale Abdichtung der Maske, ohne allzu großen Druck auf das Gesicht des Neugeborenen auszuüben. Das Volumen des Beatmungsbeutels ist ebenfalls von erheblicher Bedeutung für eine effektive Reanimation. Ein Volumen von 250 ml ist in der Regel zu gering, um wirksame Atemzugvolumina zu applizieren; hier sind Beutel mit einem Fassungsvermögen von 500 ml erforderlich (Paediatric Laerdal, Ambu baby); selbstentfaltende Beutel sollten mit einem Sauerstoffreservoir ausgestattet sein. Vorgehen  Die O2-Zufuhr beträgt 21–100%, der Flow mindestens 5 l/min. Weiterhin ist zu beachten, dass durch ein in manchen Systemen integriertes Öffnungsventil ein frühzeitiger Druckabfall und eine zu kurze Inspirationszeit eine wirksame Beatmung verhindern.  Neugeborene mit fehlender Eigenatmung werden initial mit einer »Blähatmung« behandelt. Dieses »Blähen« besteht aus max. 5 Beatmungshüben mit einem hohen inspiratorischen Beatmungsdruck (ca. 30–35 cm H2O) und einer langen Inspirationszeit (ca. 3 s).

9

1.3 · Stufe 2: Zusatzmaßnahmen bei insuffizienter Spontanatmung

Ziel dieser Beatmungsstrategie ist, die intraalveoläre Lungenflüssigkeit in das Gefäß- und Lymphsystem zu pressen und somit eine funktionelle Residualkapazität herzustellen.Viele Neugeborene scheinen bereits mit initialen Beatmungsdrucken von 30 cm H2O und weniger effizient beatmet zu werden, einige benötigen anfänglich Beatmungsdrücke von mehr als 40 cm H2O. Diese Beatmungsform ist allerdings nicht auf sehr unreife Frühgeborene zu übertragen. Wie jüngere Untersuchungen zeigen, kann ein inadäquates Baro- und Volutrauma im Rahmen der Reanimation gravierende akute und chronische Lungenschäden der unreifen Lungenstruktur induzieren, die u. a. durch eine erhöhte alveoläre-kapilläre Leakage charakterisiert sind und möglicherweise die pathogenetische Sequenz der pulmonalen Inflammationsreaktion induzieren oder aggravieren. Vor dem Hintergrund dieser Beobachtungen ist eine dem Frühgeborenen individuell angemessene Beatmungsform zu wählen, die das Risiko der mechanischen Traumatisierung so gering wie möglich hält. Um bei kleinen Frühgeborenen einen Alveolarkollaps zu vermeiden, ist es sinnvoll, ein System mit einem definierten positiven enderspiratorischen Druck (PEEP) von 5–7 cm H2O zu wählen. Vorgehen  Um dieses System effektiv einsetzen zu können, ist es wichtig, mit einer Hand das Kinn des Neugeborenen und die Rundmaske in Position zu halten, sowie mit der anderen Hand den Beutel zu bedienen.  Im Anschluss an die »Blähatmung« muss der Beatmungsdruck deutlich zurückgenommen werden (ca. 20–25 cm H2O). So reicht bei reifen Neugeborenen oft eine Kompression des Beatmungsbeutels mit Daumen und zwei Fingern, bei Frühgeborenen mit Daumen und nur 1 Finger, um den notwendigen Beatmungsdruck zu erzielen. Es ist auf eine gute Thoraxexkursion und ein seitengleiches Atemgeräusch zu achten.  Die Beatmungsfrequenz bei Neugeborenen sollte 40–60 Atemzüge/min betragen.

Die Indikation für eine Beutel-Masken-Beatumg reifer Neugeborener ist eine fehlende Spontanatmung nach ca. 30 s. Bei sehr kleinen Frühgeborenen, die postpartal nicht schreien,sollte sofort mit einer adäquaten Beutel-MaskenBeatmung begonnen werden, um eine hypoxisch bedingte Bradykardie und somit das Risiko von Fluktuationen des zerebralen Blutflusses zu vermeiden (Cave: Hirnblutung).

! Cave Eine inkorrekte Kopfhaltung oder fehlerhafte Maskenpositionierung kann die Atemtätigkeit des Neugeborenen empfindlich supprimieren (»Ersticken unter der Maske«).

Andererseits ist unter einer forcierten Maskenbeatmung eine Überblähung der Alveolen mit der Gefahr eines

iatrogenen pulmonalen interstitiellen Emphysems und eines Pneumothorax möglich; insbesondere reife Neugeborene mit starker Dyspnoe können sich gegen die Maskenbeatmung wehren und durch Pressen einen hohen intrapulmonalen Druck aufbauen. Die Befürchtung, dass durch eine postpartale Beutel-Masken-Beatmung eine vermehrte Luftfüllung des Magens die Beatmungssituation komplizieren könnte, hat sich nicht bestätigt; es wurde kein vermehrter gastrointestinaler Luftgehalt bei einer Wiederbelebung nach der Geburt beobachtet.

! Cave Eine primäre Maskenbeatmung sollte bei folgenden Erkrankungen des Neugeborenen gänzlich vermieden werden:  Mekonium- und Blutaspiration,  Zwerchfellhernie,  schwerste postpartale Asphyxie.

Intubation

Vorgehen  Der Kopf des Neugeborenen soll möglichst nahe an den Rand des Reanimationstisches in einer Ebene mit dem Körper gelegt und nicht überstreckt werden.  Aufgrund der anatomischen Gegebenheiten wird bei Neugeborenen ein gerader Laryngoskopspatel verwendet; er wird von rechts an der Zunge vorbeigeführt und ventral der Epiglottis platziert, die durch leichten Druck aufgerichtet wird.  Während der Intubation kann es nötig sein, die oberen Luftwege gezielt abzusaugen, um eine optimale Sicht auf die Stimmbänder zu erlangen. Ist ein ausreichender Einblick in den Larynx nicht möglich, so kann der Kehlkopf mit dem kleinen Finger der linken Hand vorsichtig nach dorsal gedrückt werden.  Der Tubus sollte immer in der Inspiration (Abduktion der Stimmbänder) in den Kehlkopf vorgeschoben werden.  Bei einer nasotrachealen Intubation wird der Tubus mit Hilfe einer Magill-Zange geführt. Im Gegensatz zur orotrachealen Intubation erlaubt der nasale Zugang eine bessere Fixation und damit eine größere Sicherheit bei der Notfallversorgung und anschließender Beatmung. Anhaltspunkte für die Auswahl der Tuben und ihre Platzierung sind in ⊡ Tabelle 1-2 dargestellt.

Für die Gruppe sehr kleiner Frühgeborene ist inzwischen eindeutig belegt,dass die Vermeidung von postpartaler Hypoxie zu einer Reduktion der Sterblichkeit und der Inzidenz des Atemnotsyndroms (RDS = »respiratory distress syndrome«) beiträgt. Dennoch ist von einer generellen Intubation dieser besonderen Patientengruppe abzuraten, da gerade bei sehr vitalen Frühgeborenen unter der Intubation transitorische hypoxämische Phasen und Alterationen

1

10

Kapitel 1 · Reanimation des Neugeborenen

1

⊡ Tabelle 1-2. Größe und Lage von Endotrachealtu-

ben (Distanz vom Naseneingang bis zur Tubusspitze) in Abhängigkeit vom Geburtsgewicht Früh- und Neugeborener Geburtsgewicht [g]

Tubusgröße, innerer Durchmesser [mm]

Tubuslagea [cm]

500 1000 1500 2000 3000 4000 >4000

2,0 (–2,5) 2,5 (2,5–) 3,0 3,0 3,0 (–3,5) 3,5 4,0

7,0 8,0 9,0 10,0 11,0 12,0 13,0

Ernsthafte Komplikationen stellen die Perforation des Ösophagus und Hypopharynx dar; tracheale Perforationen wurden durch Führungsstäbe von Endotrachealtuben beobachtet. Magenrupturen wurden nach Reanimation Neugeborener mit tracheo-ösophagealer Fistel beschrieben. Subglottische Stenosen können sich als chronische Komplikation eines Intubationsschadens ausbilden.

Naloxon

a

Neugeborene, deren Mütter unter der Geburt Opiate erhalten haben, fallen häufig durch einen fehlenden Atemantrieb nach der Geburt auf. Vorgehen  Durch die intravenöse Gabe des Opiatantagonisten Naloxon (z. B. Narcanti neonatal) kann die atemdepressive Wirkung diaplazentar übergetretener Morphinderivate aufgehoben werden (Dosierung: 0,01 mg/kg KG).

Naseneingang bis Tubusspitze.

der zerebralen Zirkulation nicht auszuschließen sind. Es empfiehlt sich, die Intubation selektiv durchzuführen. Wie erwähnt, kann ein sehr kleines Frühgeborenes in der Regel durch eine kurze Beutel-Masken-Beatmung optimal stabilisiert und oxigeniert werden. Bei Zeichen von Atemnot und in Abhängigkeit vom Schweregrad der Symptomatologie, sollte das Frühgeborene innerhalb von Minuten intubiert werden oder aber mit einem binasalen CPAP-System versorgt werden (CPAP: »continuous positive airway pressure ventilation«, kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck). Die Inzidenz des RDS Frühgeborener kann durch diese Maßnahme vermutlich reduziert werden.

Tipps für die Praxis Da Opiatanalgetika eine längere Halbwertszeit als Naloxon haben, muss mit symptomatischen Reboundeffekten beim Kind gerechnet werden; sie machen wiederholte Gaben von Naloxon erforderlich. Kinder heroinabhängiger Mütter dürfen kein Naloxon erhalten, da schwerste akute Entzugserscheinungen ausgelöst werden können.

1.4 ! Cave Längerdauernde Intubationsversuche können zu einer wesentlichen Beeinträchtigung des Neugeborenen führen, eine Hypoxie wird in diesem Lebensalter wesentlich schneller mit einer Bradykardie beantwortet. Deshalb sollte während der Intubation eine kontinuierliche Überwachung der Herzfrequenz und Sauerstoffsättigung (Pulsoximeter) erfolgen. Bei einer Bradykardie ist der Intubationsversuch unverzüglich abzubrechen und das Kind mit erneuter Beutel-Masken-Beatmung und adäquater Sauerstoffzufuhr zu stabilisieren.

Die häufigste Komplikation im Verlauf der Intubation ist die Fehlpositionierung des Tubus in den Ösophagus. Durch eine ausbleibende rasche Stabilisierung des Neugeborenen und ein fehlendes beidseitiges Atemgeräusch sollte die Komplikation unverzüglich erkannt und behoben werden. Nicht selten erfolgt durch ein zu weites Vorschieben des Tubus eine einseitige selektive Intubation des rechten Hauptbronchus, durch entsprechende Korrektur der Tubuslage ist diese Situation leicht zu beheben.

Stufe 3: Zusatzmaßnahmen bei insuffizienter Kreislauffunktion

‥Therapieprinzip Da Bradykardien bei Neugeborenen in der Regel durch eine Hypoxie bedingt sind, lassen sich die meisten Kreislaufprobleme durch eine suffiziente Oxigenierung beheben. Besteht die Bradykardie trotz ausreichender Lungenbelüftung fort, so sind weitere Maßnahmen wie  extrathorakale Herzmassage,  Adrenalingabe,  Volumensubstitution,  Acidosekorrektur angezeigt.

Herzmassage

Eine externe Herzmassage sollte bei allen Neugeborenen durchgeführt werden, bei denen die Herzfrequenz unter 60 Schlägen/min liegt und die nach Beginn der adäquaten

11

1.4 · Stufe 3: Zusatzmaßnahmen bei insuffizienter Kreislauffunktion

Adrenalin (0,1–0,3 ml/kg/KG in einer Verdünnung von 1:10.000) über den endotrachealen Tubus verabreicht werden. Trotz einer geringen Lungendurchblutung kann diese Maßnahme zu einem raschen Anstieg der Herzfrequenz oder sogar einem erstmaligen Nachweis der Herzaktion führen.

! Cave Intrakardiale Injektionen sind obsolet.

Die Wirkung von Adrenalin wird durch die bestehende Acidose eingeschränkt. Die Gefahr einer Überdosierung von Adrenalin (z. B. mit Auslösung eines Kammerflimmerns) ist bei Neugeborenen eher gering. ⊡ Abb. 1-3. Reanimation mit Beutel-Masken-Beatmung und extrathorakaler Herzmassage bei einem Neugeborenen

! Cave Orciprenalin wird wegen seiner geringen Wirksamkeit bei Acidosen nicht mehr als Reanimationsmedikament empfohlen.

Ventilation nicht mit einem Anstieg der Herzfrequenz reagieren. Natriumbikarbonat

Vorgehen  Für die Herzmassage wird der Thorax des Kindes von beiden Seiten umfasst und am unteren Teil des Sternums um 1–2 cm oder 1/3 der Thoraxtiefe mit einer Frequenz von 120/min komprimiert (⊡ Abb. 1-3). Mit der simultan durchgeführten Beatmung ergibt sich eine tatsächliche Frequenz von >

Die Surfactantbehandlung des Atemnotsyndroms Frühgeborener stellt einen Meilenstein in der Entwicklung der neonatalen Intensivmedizin dar.Avery und Mead beschrieben 1959 erstmals den Zusammenhang zwischen einem Surfactantmangel und der Entstehung des Atemnotsyndroms Frühgeborener.21 Jahre später berichteten Fujiwara und Mitarbeiter über die erste erfolgreiche Surfactantbehandlung des Atemnotsyndroms Frühgeborener mit einem natürlichen Rinderpräparat.Seit dieser Zeit wurden weltweit mehr als 10.000 Frühgeborene mit verschiedensten Surfactantpräparationen in kontrollierten und/oder randomisierten klinischen Studien behandelt.

Ätiologie Das Atemnotsyndrom Frühgeborener (RDS: »respiratory distress syndrome«; Synonym: hyalines Membransyndrom) stellt die häufigste Todesursache der Neonatalperiode dar. Ungefähr 1% aller Neugeborenen erkranken an einem RDS. Die Inzidenz steigt mit abnehmendem Gestationsalter; bis zu 60% der Frühgeborenen mit einem Gestationsalter von weniger als 30 Gestationswochen entwickeln ein RDS. Wesentliche Ursache des RDS ist der Mangel eines pulmonalen oberflächenaktiven Surfactantsystems, das die Oberflächenspannung der Alveolen vermindert und somit zur Stabilität des Alveolarsystems beiträgt; es beugt einem Alveolarkollaps in der Exspiration vor (Surfactant = »surface active agent«). Surfactant, das in Pneumozyten Typ II gebildet und in den Alveolarraum sezerniert wird, besteht überwiegend aus verschiedenen Phospholipiden (Dipalmitoylphosphatidylcholin, Phosphatidylcholin u. a.); daneben enthält es für die Funktion der Phospholipide essentielle Apoproteine unterschiedlichen Molekulargewichts (SP = Surfactantprotein). Während die hochmolekularen Apoproteine (SP-A, SP-D) vermutlich die zelluläre Sekretion und Wiederaufnahme der Phospholipide regulieren sowie lokale Abwehrfunktionen gegen verschiedenste mikrobielle Erreger übernehmen, kommt den hydrophoben niedermolekularen Apoproteinen (SP-B, SP-C) eine besondere funktionelle Bedeutung zu; sie verbessern die Absorption und Ausbreitung der Surfactantphospholipide. Die Surfactantdefizienz wird typischerweise durch eine postnatal einsetzende Akkumulation von Plasmaproteinen kompliziert, die nach Schädigung des Alveolarepithels und Kapillarendothels die Alveoli auskleiden (erhöhte alveoläre-kapilläre Permeabilität) und die Surfactantwirkung direkt inhibieren (hyaline Membranen). Eine ausreichende Surfactantsynthese besteht in der Regel von der 35. Gestationswoche an. Der endogene Gehalt an Surfactantphospholipiden beträgt bei reifen Neugeborenen ca. 100 mg/kg KG, bei Frühgeborenen mit RDS ungefähr 10 mg/kg KG.

…Symptomatische Therapie Die bekannten klinischen Symptome treten unmittelbar nach der Geburt oder innerhalb der ersten 3–4 h post partum auf. ‥Therapieprinzip Die Therapie des RDS wird vom Schweregrad der pulmonalen Erkrankung bestimmt. Grundprinzip ist das »minimal handling«, d. h. die möglichst geringe Belastung des Frühgeborenen durch diagnostische und therapeutische Maßnahmen.

Vorgehen  Bei leichtem RDS: gezielte Sauerstoffzufuhr unter einer »headbox« oder über einen »Nasen-CPAP« (CPAP = »continuous positive airway pressure«, kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck) mittels nasaler einseitiger Intubation oder binasaler Prongs. Der FiO2 (»fraction of inspiratory oxygen«, inspiratorische Sauerstoffkonzentration) sollte 0,4 nicht überschreiten, um einen Sauerstoffdruck (paO2) von 50–70 mmHg zu erreichen. Der PEEP (»positive endexpiratory pressure«, positiver endexspiratorischer Druck) sollte ungefähr 5 cm H2O betragen. Die Maßnahme trägt zur alveolären Stabilität bei, unter CPAPAtmung werden die Alveolen nicht eröffnet.  Bei deutlicher Dyspnoe und ersten Anzeichen einer Ventilations- und Oxigenierungsstörung (FiO2>0,4): unverzüglich Beginn der positiven Druckbeatmung nach nasotrachealer Intubation; intermittierende oder kontrollierte maschinelle Beatmung des Patienten mit dem Ziel, eine Normoventilation herzustellen (paCO2: 40– 50 mmHg, pH >7,25).  Unter dem gewählten Beatmungsdruck sollte eine eindeutige Thoraxexkursion sichtbar sein, er beträgt in der Regel 20(–30) cm H2O.  Die initiale Frequenz ist so zu wählen, dass die Spontanatmung der nichtrelaxierten Frühgeborenen unterdrückt wird (≥60 Atemzüge/min).  Inspirationszeit 0,2–0,4 s, Exspirationszeit 0,4–0,6 s; bei kürzerer Exspirationszeit besteht die Gefahr des »inadvertant PEEP« (»Auto-PEEP«) mit »air trapping«, d. h. alveolärer Überblähung mit Ausbildung eines pulmonalen inter-

▼

17

2 · Neonatales Atemnotsyndrom

stitiellen Emphysems und akuter »Air-leak-Komplikation«.  FiO2 0,4–1,0. Einzelheiten zur Beatmungstechnik und unterschiedlichen Beatmungsformen sind den speziellen Lehrbüchern der Neonatologie zu entnehmen.  Überwachung: kontinuierliche transkutane Messung des pO2 und pCO2 nach Abgleich mit den arteriellen Sauerstoff- und Kohlendioxidpartialdrucken; kontinuierliche Pulsoximetrie, regelmäßige engmaschige Blutgasanalysen und Blutdruckkontrollen, evtl. Bluttransfusion (nur bestrahltes Erythrozytenkonzentrat verwenden); andere Maßnahmen siehe Lehrbücher der Neonatologie.

Kausale Therapie: Surfactantsubstitution ‥Therapieprinzip Natürliche Surfactantpräparate werden durch Lavage von Kälber- und Rinderlungen (Alveofact, Infusurf ) oder Homogenisierung von Rinderlungen (Surfactant-TA, Survanta) oder Schweinelungen (Curosurf ) extrahiert oder aber für klinische Studien aus dem menschlichen Fruchtwasser isoliert. Die Präparate unterscheiden sich in der Zusammensetzung der Phospholipidfraktionen sowie im Apoproteinmuster. Synthetische Surfactantpräparate sind apoproteinfrei. Um die Adsorption und Ausbreitung von Dipalmitoylphosphatidylcholin (DPPC) zu verbessern, wurde dem Präparat Exosurf ein Alkohol (Hexadecanol) und ein Detergenz (Tyloxapol) beigefügt. Das z. Z. in Großbritannien verwendete Alec (Artificial Lung Expanding Compound) enthält nur Dipalmitoylphosphatidylcholin und Phosphatidylglycerol. Ein synthetisches Surfactantpräparat der neuen Generation enthält neben Phospholipiden Leucin-/Lysinpeptide (KL4 , Surfaxin). Wegen Stabilitätsproblemen und Sicherheitsaspekten wurde dieses Präparat bisher weder in Europa noch in den USA zugelassen.

Die international untersuchten Präparate, ihre Zusammensetzung und Dosis sind in den ⊡ Tabellen 2-1 und 2-2 zusammengefasst. Akuteffekte der Surfactantsubstitution

Unmittelbar nach Applikation natürlicher Surfactantpräparate konnte bei Frühgeborenen mit manifesten RDS in allen Studien eine – wenn auch recht unterschiedliche – Verbesserung der Oxigenierung und der Beatmungssituation erzielt werden. Die verschiedenen Therapiestrategien, unterschiedliche Patientenkollektive sowie erheblich voneinander abweichende Dosierungs- und Applikationsvolumina lassen einen direkten Wirksamkeitsvergleich der Surfactantpräparate nicht zu. Synthetische Präparate zeigen im Vergleich zu natürlichen Surfactantpräparationen eine wesentlich langsamere Verbesserung des pulmonalen Gasaustausches und des Beatmungsverlaufs. Die eindrucksvollsten Veränderungen des Gasaustausches wurden bei Patienten mit schweren Atemnotsyndrom beobachtet, die mit Curosurf behandelt worden waren; ebenso konnte das Barotrauma deutlich reduziert werden.

! Cave Unmittelbar nach Surfactantgabe müssen die Beatmungsparameter den rasch einsetzenden Veränderungen des Gasaustausches angepasst werden; nur so lassen sich Hypoxie, Hyperventilation und zusätzliches Barotrauma vermeiden.

Ergebnisse klinischer Studien

Aufgrund der erwähnten Unterschiede zwischen den einzelnen Studien lässt sich die Wirksamkeit einer prophylaktischen und therapeutischen Surfactantapplikation nur mit Hilfe der sog.Metaanalyse ermitteln.Beide Strategien wurden in 32 kontrollierten Studien evaluiert.

⊡ Tabelle 2-1. Natürliche Surfactantpräparate: Herkunft, Zusammensetzung, Dosierung und Volumina von Präparationen,die in randomisierten Studien verwendet werden

Präparat

Surfactant TA Survanta Infasurf Alveofact Amnionflüssigkeitsurfactant Curosurf

Herkunft

Zusammensetzung

Dosis

Volumen [ml/kg)]

Maximale Anzahl der Dosen

Phospholipide

Apoproteine

Phospholipide [mg/kg KG]

Rind Rind Kalb Rind Mensch

84%* 84%* 95% 88% 85%

SP-B,C (1%) SP-B,C (1%) SP-B,C (1%) SP-B,C (1%) SP-A,B,C (5%)

100 100 90–100 50 60

4 4 3 1,2 3

4 4 3 4 4

Schwein

99%

SP-B,C (1%)

100–200

1,25–2,5

3

Die Endkonzentration ist mit synthetischen DPPC,Tripalmitin und Palmitinsäure angereichert.SP-A,B,C:Surfactantproteine A,B,C.

2

18

Kapitel 2 · Neonatales Atemnotsyndrom

⊡ Tabelle 2-2. Synthetische Surfactantpräparate,die in randomisierten klinischen Studien untersucht wurden

2

Präparat

Zusammensetzung

Dosis Phospholipide [mg/kg KG]

Volumen

Maximale Anzahl der Dosen

ALEC Turfurf Exosurf

DPPC,PG DPPC,HDL DPPC,Hexadecanol,Tyloxapol

100 a 25 67,5

2 1 5

4 1 2–3

a Gesamtdosis pro Patient

DPPC Dipalmitoylphosphatidylcholin; PG Phosphatidylglycerol; HDL High-density-Lipoproteine

Exkurs Die Ergebnisse von 7 randomisierten Vergleichsstudien zwischen natürlichen Surfactantpräparationen und dem synthetischen Präparat Exosurf liegen inzwischen vor. Die Metaanalyse zeigt eine eindeutige Reduktion der Sterblichkeit und Pneumothoraxinzidenz in der Gruppe von Frühgeborenen, die mit natürlichen Surfactantpräparaten behandelt wurden. Exosurf steht inzwischen nicht mehr als Therapeutikum zur Verfügung. In diese Analysen wurde eine kürzlich publizierte Studie zwischen dem synthetischen Präparat Alec und dem natürlichen Surfactant Curosurf nicht eingeschlossen. Beide Präparate wurden Frühgeborenen zwischen der 25. und 29. Gestationswoche in einer identischen Dosierung von 100 mg/kg KG appliziert. Die Mortalität vor Entlassung betrug in der mit Curosurf behandelten Gruppe 14,1% und bei den mit Alec behandelten Patienten 31%; die Zulassung für das synthetische Präparat wurde aufgrund dieser Ergebnisse inzwischen aufgehoben. Erste Vergleichsstudien mit natürlichen Surfactants weisen darauf hin, dass sich einzelne Präparate in ihrer klinischen Wirksamkeit unterscheiden.

Sowohl nach prophylaktischer als auch therapeutischer Surfactantgabe natürlicher oder synthetischer Präparate konnte die Pneumothoraxinzidenz um 50–70% und die Sterblichkeit um ca. 40% reduziert werden. Alle anderen akuten und chronischen mit Atemnotsyndrom assoziierten Komplikationen wurden durch eine Surfactanttherapie nicht beeinflusst.

Atemnotsyndrom kann es sinnvoll sein,die im Verlauf des RDS einsetzende Inaktivierung von Surfactant (Akkumulation von Plasmaproteinen) durch eine hohe Initialdosis zu mitigieren.

! Frühgeborene mit Atemnotsyndrom, die nach einem initialen guten Ansprechen innerhalb der ersten 48 h einen erneuten Sauerstoffanstieg (FiO2 >0,3) bei anhaltender maschineller Beatmung zeigen, profitieren von einer Mehrfachbehandlung mit Surfactant.

In einer europäischen multizentrischen CurosurfStudie konnte die Pneumothoraxinzidenz ebenso wie die Sterblichkeit in der Gruppe mehrfach behandelter Kinder deutlich reduziert werden. Ein ähnlicher Effekt auf die pulmonale Morbidität wurde nach ingesamt 3 Dosen des synthetischen Surfactantpräparats Exosurf berichtet. Für Frühgeborene unterhalb der 28. Gestationswoche kann eine prophylaktische oder möglichst frühzeitige Surfactantapplikation innerhalb der ersten 15–30 Lebensminuten empfohlen werden. Mehrere randomisierte Studien haben eine prophylaktische oder frühzeitige Surfactantsubstitution mit einer Therapie des manifesten Atemnotsyndroms verglichen. Es zeigte sich bei sehr kleinen Frühgeborenen eine Reduktion der Sterblichkeit, eine geringere Inzidenz eines RDS sowie pulmonaler Komplikationen. Die folgende Übersicht zeigt die grundsätzlichen Empfehlungen für die postnatale Surfactantbehandlung.

Empfehlungen zur postnatalen Surfactantbehandlung

 Prophylaktische Behandlung im Kreißsaal nur für Dosierung und Behandlungszeitpunkt

Als Initialdosis natürlicher Surfactantpräparate werden inzwischen von den meisten Arbeitsgruppen 100 mg/ kg KG Phospholipide empfohlen; die optimale Dosis ist bisher nicht eindeutig definiert worden. Allerdings weisen Studien zum Vergleich von u. a. 100 mg/kg KG gegenüber 50 mg/kg KG Alveofact darauf hin, dass höhere Dosen wirksamer sind als niedrige. Gerade beim schweren

Frühgeborene 50–60%. Initialdosis für die prophylaktische Behandlung mit natürlichen Surfactantpräparaten ~100 mg/kg KG. Initialdosis für die Behandlung des manifesten RDS 100 bis max.200 mg/kg KG. Innerhalb von 48 h wiederholte Surfactantgaben bei erneutem Sauerstoffanstieg >30% und maschineller Beatmung (kumulative Dosis: 400 mg/kg KG). Unabhängig von der Art der Surfactantpräparation muss der behandelnde Kinderarzt mit allen Aspekten der Surfactantapplikation,der maschinellen Beatmung sowie allen anderen Maßnahmen der neonatologischen Intensivmedizin vertraut sein.

tisch. Die Wirksamkeit von nebulisiertem Surfactant ist bei Frühgeborenen mit Atemnotsyndrom nicht belegt.

Surfactantnonresponder

Eine Reihe von Grunderkrankungen können die Wirksamkeit einer Surfactanttherapie negativ beeinflussen. So muss bei Frühgeborenen mit struktureller Lungenunreife, Lungenhypoplasie nach längerem vorzeitigem Blasensprung bei fetaler Chorioamnionitis-Exposition und bei Frühgeborenen mit konnataler sowie neonataler Pneumonie, aber auch Komplikationen wie Lungenblutung und chronischer Lungenerkrankung mit einem fehlenden oder deutlich geringeren Therapieerfolg gerechnet werden. Aber auch eine perinatale Hypoxie, Hypothermie und nicht zuletzt systemische Hypotension haben unmittelbaren Einfluss auf die initiale Wirksamkeit der Surfactantbehandlung.

! Cave Inzwischen wurde belegt, dass eine konsequente pränatale Kortikosteroidbehandlung und die postnatale Surfactanttherapie des manifesten RDS zu einer deutlichen Reduktion pulmonaler und zerebraler Komplikationen bei Frühgeborenen führt.

Applikation

Die Wirksamkeit der natürlichen Surfactantpräparationen wurde bisher nur nach intratrachealer Gabe einer oder mehreren Bolusapplikationen belegt. Die Kinder werden kurzzeitig vom Respirator diskonnektiert und das Surfactant mit einer Magensonde intratracheal instilliert. Wie randomisierte Untersuchungen zeigen, ist allerdings auch ohne Unterbrechung der maschinellen Beatmung bei einer Bolusgabe (z. B. Surfactantapplikation über einen Sideport) mit einem adäquaten Therapieeffekt zu rechnen. Die unterschiedliche Lagerung der Kinder scheint keinen Einfluss auf den Therapieeffekt zu haben. Die Wirksamkeit einer langsamen Surfactantinfusion über 10–15 min – eine bereits in deutschen Lehrbüchern als »schonendes Verfahren« deklarierte Applikationstechnik – ist durch keine klinische Studie belegt. Im Gegenteil, tierexperimentelle Untersuchungen zeigen eindrucksvoll, dass eine langsame intratracheobronchiale Surfactantinfusion über 4 bzw. 44 min zu einer mangelhaften Verteilung und deutlich verminderten Surfactantwirkung führt. Kürzlich wurde eine 1-minütige Surfactantinstillation über einem Applikationskanal mit einer Bolusgabe und Unterbrechung der maschinellen Beatmung verglichen. Während der 1-minütigen Instillation hatten die Frühgeborenen weniger Episoden von transienten Abfällen der Sauerstoffsättigung sowie der Herzfrequenz; die klinische Effektivität und Komplikationsrate war iden-

Alle Ereignisse, die eine vermehrte Leckage von Serumproteinen in den Alveolarraum auslösen, tragen zu einer Inaktivierung des Surfactantsystems bei.

Nebenwirkungen

Unmittelbare Nebenwirkungen einer Behandlung mit natürlichem Surfactantpräparaten sind – von Fehlern bei der Anpassung der maschinellen Beatmung abgesehen – bisher nicht beschrieben.

! Cave So kann die akute Überblähung des Lungenparenchyms (»Hyperexpansion«) durch eine ungenügende Adjustierung des Beatmungsdruckes zu ernsthaften Ventilations- und Zirkulationsproblemen der behandelten Kinder führen.

Bedingt durch das große Applikationsvolumen eines natürlichen sowie eines synthetischen Präparats ist gehäuft mit Sauerstoffsättigungsabfällen, Apnoen und Bradykardien zu rechnen; eine erhöhte Inzidenz von Lungenblutungen wurde nach Exosurf-Behandlungen beobachtet. Eine kurzzeitige unmittelbar nach Surfactantapplikation nachweisbare Suppression der EEG-Aktivität sowie ein kurzzeitiger Abfall des systemischen Blutdruckes lassen sich nicht mit einer definierten zerebralen Komplikation in Zusammenhang bringen; es gibt keinen Hinweis, dass diese unklaren Phänomene eine Langzeitauswirkung auf das Frühgeborene haben. Ebenso wurde bei keinem Patienten eine Sensibilisierung gegen tierische, im Surfactant enthaltende Apoproteine beschrieben. In Nachuntersuchungen von Kindern, die mit natürlichen oder synthetischen Präparaten behandelt worden waren,konnte kein Unterschied in der so-

2

20

2

Kapitel 2 · Neonatales Atemnotsyndrom

matischen oder neurologischen Entwicklung im Vergleich zu unbehandelten Kontrollpatienten festgestellt werden. Eine gehäufte Infektanfälligkeit oder gar ein Auftreten einer chronischen Slow-virus-Infektion wurde nach Behandlung mit natürlichen Surfactantpräparaten auch nach einer mehr als 20-jährigen Erfahrung mit diesem neuen Therapieprinzip bisher nicht beobachtet. Eine potenzielle Gefährdung durch Prionen oder atypische Infektionserreger ist jedoch bei der Gruppe natürlicher Präparate nicht mit Sicherheit auszuschließen.

Andere Indikationen für eine Surfactanttherapie

Neben dem neonatalen Atemnotsyndrom kann eine Surfactantbehandlung möglicherweise auch bei Erkrankungen hilfreich sein, in deren Verlauf ein sekundärer Surfactantmangel auftritt. Erste positive Effekte auf den Gasaustausch und die pulmonale Morbidität wurden bei Neugeborenen mit Mekoniumaspirationssyndrom und anderen Formen eines akuten Lungenversagens beschrieben. Eine weitere vielversprechende Indikation für eine Surfactantbehandlung ist möglicherweise die neonatale Pneumonie, eine potentielle Indikation die angeborene Zwerchfellhernie. Exkurs In der näheren Zukunft werden physiologisch und klinisch aktive neue Surfactantpräparate zur Verfügung stehen, die aus Surfactantlipiden und synthetischen Proteinanalogen von SP-B und SP-C bestehen werden. Diese Präparate werden eine standardisierte Komposition aktiver Surfactantbestandteile enthalten, reproduzierbare biophysikalische Eigenschaften haben und sich durch eine hohe Resistenz gegen inaktivierende Substanzen auszeichnen. Die großindustrielle Herstellung wird zu einer Reduktion der Kosten führen und das Risiko von viralen Infektionen und Prionenerkrankungen eliminieren.

Literatur Ainsworth SB, Beresford MW, Milligan DWA et al. (2000) Pumactant and poractant alfa for treatment of respiratory distress syndrome in neonates born at 25–29 weeks’ gestation: a randomised trial. Lancet 355: 1387–92 Avery ME, Mead J (1959) Surface properties in relation to atelectasis and hyaline membrane disease. Am J Dis Child 97: 517–526 Fujiwara T, Robertson B (1992) Pharmacology of exogenous surfactant. In: Robertson B, Golde LMG van, Battenburg JJ (eds) Pulmonary surfactant: from molecular biology to clinical practice. Elsevier Science, Amsterdam; pp 561–592 Gortner L, Pohlandt F, Bartmann P et al. (1994) High-dose versus lowdose bovine surfactant treatment in very premature infants. Acta Paediatr 83: 135–141 Halliday HL (1995) Overview of clinical trials comparing natural and synthetic surfactants. Biol Neonate 67 (1): 32–47 Halliday HL (2005) History of surfactant from 1980. Biol Neonate 87: 317–322 Halliday HL, Speer CP (1995) Strategies for surfactant therapy in Established Neonatal Respiratory Distress Syndrome. In: Robertson B, Taeusch HW (eds) Surfactant therapy for lung disease. Dekker, New York, pp 443–459 Jobe AH (1993) Pulmonary surfactant therapy. N Engl J Med 328: 861–868 Kari MA, Hallman M, Eronen M, Teramo K, Virtanen M, Koivisto M, Ikonen RS (1994) Prenatal Dexamethasone treatment in conjunction with rescue therapy of human surfactant: a randomized placebocontrolled multicenter study. Pediatrics 93: 730–736 Segerer H, Gelder W van, Angenent FWM, Obladen M, Lachmann B (1993) Pulmonary distribution and efficacy of exogenous surfactant in lung-lavaged rabbits are influenced by the instillation technique. Pediatr Res 34: 490–494 Speer CP, Halliday HL (1994) Surfactant therapy in the newborn. Current Pediatrics 4: 5–9 Speer CP, Robertson B, Curstedt T et al. (1992) Randomized European multicenter trial of surfactant replacement therapy for severe neonatal respiratory distress syndrom: single versus multiple doses of Curosurf. Pediatrics 89: 13–20 Robertson B (1995) Experimental models for evaluation of exogenous surfactants. In: Robertson B,Taeusch HW (eds) Surfactant therapy for lung disease. Dekker, New York, pp 239–268 Valls-i-Soler A, Fernández-Ruanova B, López-Heredia y Goya J et al. (1998) A randomized comparison of surfactant dosing via a duallumen endotracheal tube in respiratory distress syndrome. Pediatrics 101 (4) Zola EM, Gunkel JH, Chan RK et al. (1993) Comparison of three dosing procedures for administration of bovine surfactant to neonates with respiratory distress syndrome. J Pediatr 122: 453–459

3

3

Hyperbilirubinämie und Blutgruppenunverträglichkeit A.W. Flemmer

3.1

Grundlagen

3.2

Physiologischer Ikterus des Neugeborenen

3.3

Pathologischer Ikterus

3.4

Blutgruppenunverträglichkeit Literatur

– 29

– 22

– 23 – 27

– 23

22

Kapitel 3 · Hyperbilirubinämie und Blutgruppenunverträglichkeit

>> 3

3.1

In den vergangenen Jahren wurden die Grenzen der Serumbilirubinwerte bei Neugeborenen immer wieder in Frage gestellt,da das Auftreten eines Kernikterus,dessen Verhinderung der Hintergrund einer jeden Therapie ist,zur Seltenheit wurde.Im Gegensatz dazu versuchen neuere Studien zu belegen,dass auch moderat erhöhte Bilirubinwerte bei gesunden Neugeborenen mit einem Risiko der sensorischen und statomotorischen Beeinträchtigung assoziiert sind.Durch kürzere Hospitalisierungszeiten der Neugeborenen und ihrer Mütter kommt es außerdem immer wieder vor, dass ansonsten gesunde Neugeborene exzessiv hohe Bilirubinwerte im Serum aufweisen.Das Problem der Therapieindikation bei Hyperbilirubinämie besteht aber darin,dass randomisierte,kontrollierte Studien zu sicheren Grenzwerten, unterhalb derer nicht therapiert werden muss,fehlen.Die hier vorgestellten Therapieansätze basieren demnach auf den Konsensusempfehlungen nationaler und internationaler Fachgesellschaften.Sie stellen jedoch nur einen Anhalt dar,Therapieentscheidungen müssen aber immer individuell für den jeweiligen Patienten unter Einbeziehung aller Kofaktoren,die einen Kernikterus begünstigen, getroffen werden.

Grundlagen

Bilirubin ist das Abbauprodukt des Häms, welches wiederum zu zwei Dritteln beim Abbau von Hämoglobin aus Erythrozyten freigesetzt wird. Im Gegensatz zu einem Erwachsenen produziert das reife Neugeborene mehr als doppelt so viel Bilirubin pro kg Körpergewicht, da es über mehr Erythrozytenmasse pro kg Körpergewicht verfügt und diese Erythrozyten eine kürzere Lebenszeit haben. Bilirubin wird von der Leber aufgenommen, dort enzymatisch glukuronidiert und schließlich mit der Galle in den Darm ausgeschieden. Es fällt immer dann vermehrt an, wenn entweder Erythrozyten vermehrt abgebaut werden (Hämolyse,Struktur- und Enzymdefekte,Infektion), wenn die Aufnahme von Bilirubin in die Leber oder die Konjugation und Exkretion von Bilirubin über die Leber gestört sind (Unreife, Medikamente, Stoffwechsel- und Enzymdefekte, anatomische Störungen). Ein erhöhter enterohepatischer Kreislauf auf dem Boden einer Trinkschwäche mit langsamer Darmpassage ist als Ursache einer Hyperbilirubinämie ebenfalls immer wieder beschrieben worden, eine Beschleunigung der Darmpassage hat bisher jedoch keinen Effekt auf die Serumbilirubinwerte gezeigt (Chen et al. 1995; Kemper et al. 1988). Der häufig beobachtete Ikterus des ausschließlich mit Muttermilch ernährten Neugeborenen wird, zumindest zum Teil, durch eine verzögerte Nahrungsaufnahme und einen vermehrten Gewichtsverlust postnatal erklärt (früher Muttermilchikterus) (Auerbach u. Gartner 1987; Bertini et al. 2001). Ein spät auftretender, prolongierter Muttermilchikterus ist offensichtlich mit der Muttermilch als solcher assoziiert.Welche Faktoren der Muttermilch hierfür verantwortlich sind, ist bisher jedoch unklar. Da die genannten physiologischen Gegebenheiten bei Frühgeborenen in besonderem Maße vorhanden sind,

kommt es bei Frühgeborenen häufig zu einer therapiebedürftigen Hyperbilirubinämie (Cashore 2000). Die Ausbildung einer Hyperbilirubinämie bei einem ansonsten gesunden Neugeborenen kann außerdem durch Polyzythämie, Zephalhämatom, mütterlichen Diabetes, Medikamente, männliches Geschlecht oder geburtsbedingte Hautblutungen, aber auch durch Ingestion von mütterlichem Blut unter der Geburt begünstigt werden. In der asiatischen Bevölkerung sowie unter nativen Amerikanern ist eine neonatale Hyperbilirubinämie ebenfalls häufiger als in der kaukasischen Bevölkerung (Dennery et al.2001).Der durch eine antikörpervermittelte, überschießende Zerstörung von Erythrozyten hervorgerufene Morbus haemolyticus neonatorum wird unter 3.3 ausführlich erörtert. Nur das unkonjugierte (indirekte) und damit lipophile Bilirubin ist potenziell neurotoxisch, da es sich im Gehirn anreichert und dort zur irreversiblen Nervenzellschädigung führt, dem sog. Kernikterus. Bevorzugt lagert sich Bilirubin in den Basalganglien und nervenzellreichen Regionen des Gehirns ein, wodurch das choreathetothische Syndrom mit mentaler Retardation und Tetraplegie bei Kernikterus zu erklären ist. Ob moderate Spiegel von Bilirubin in kritischen Sauerstoffmangelsituationen einen protektiven Effekt haben könnten, ist umstritten (Yao u. Stevenson 1995). Obwohl für die Entwicklung eines Kernikterus das unkonjugierte, ungebundene Bilirubin ausschlaggebend ist, wird in der Literatur häufig das totale Serumbilirubin (TSB) angegeben. Grund hierfür ist, dass TSB photometrisch mit relativ einfachen und damit kostengünstigen Geräten bestimmt werden kann. Diese Geräte haben jedoch eine höhere Fehlerrate, deshalb müssen TSB-Werte, die photometrisch aus Kapillaren bestimmt werden, immer durch einem Standardlabortest überprüft werden. In neuerer Zeit wird für die Risikoabschätzung eines erhöh-

23

3.3 · Pathologischer Ikterus

ten Bilirubinwertes die Menge an ungebundenem (freiem) Bilirubin empfohlen, da sie enger mit dem klinischen Verlauf korreliert ist (Wemberg et al. 2006). Eine weitere Möglichkeit der Bilirubinabschätzung ist die nichtinvasive, transkutane Bestimmung mittels Blitzreflektometer. Geräte dieser Art wurden in mehreren Studien validiert und dienen der einfachen Überwachung von Bilirubinwerten im Neugeborenenzimmer (Bhutani et al. 2000; Rubaltelli et al. 2001). In jedem Fall muss bei einer signifikanten Hyperbilirubinämie so lange von einer schwerwiegenden Erkrankung ausgegangen werden, bis diese durch gezielte Untersuchungen ausgeschlossen wurde.

3.2

Physiologischer Ikterus des Neugeborenen

Bis zu 60% aller reifen Neugeborenen werden innerhalb der ersten Lebenswoche sichtbar ikterisch, wenn das totale Bilirubin im Serum auf über 5 mg/dl steigt. Die TSBWerte dieser Kinder erreichen ihr Maximum zwischen dem 3. und 5. Lebenstag. Etwa 16–30% aller Kinder, die mit Muttermilch ernährt werden, und etwa 4% der nicht gestillten Kinder erreichen dabei Bilirubinwerte über 12 mg/dl. Bleibt der maximale TSB-Wert bei einem ansonsten gesunden, reifen Neugeborenen unter 12 mg/dl (10 mg/dl bei Frühgeborenen) und ist eine anderweitige Erkrankung ausgeschlossen, so liegt wahrscheinlich ein physiologischer Ikterus des Neugeborenen vor, eine Therapie ist in der Regel nicht nötig. Im Alter von 10–14 Tagen erreichen die Bilirubinwerte beim physiologischen Ikterus Erwachsenenwerte. In ⊡ Abb. 3-1 ist der TSB-Verlauf reifer und nahezu reifer Kinder dargestellt sowie die Risikozonen, die in Abhängigkeit des Lebensalters eine Therapie indizieren (Bhutani et al. 1999). ⊡ Abb.3-1. Risikoabschätzung von reifen und nahezu reifen gesunden Neugeborenen basierend auf altersspezifischen TSB-Werten.Die Hochrisikozone ist durch die 95.Perzentile gekennzeichnet.Die intermediäre Zone ist durch die 75.Perzentile in obere und untere Risikozone geteilt.Die Niedrigrisikozone wird durch die 40.Perzentile definiert (gestrichelte Linien basieren auf 300 TSB-Werten/ Messpunkt).(Mod.nach Bhutani et al. 1999)

3.3

Pathologischer Ikterus

Klinisch relevant wird eine Hyperbilirubinämie,wenn der TSB-Wert bzw. das indirekte Bilirubin bestimmte gewichts- und altersabhängige Grenzwerte überschreitet (Icterus gravis). Diese Grenzwerte sind in ⊡ Tabelle 3-1 für Reifgeborene und in ⊡ Tabelle 3-2 für Frühgeborene aufgelistet. Sie stellen Anhaltswerte dar und entstammen klinischen Beobachtungen an Kindern mit Rh-Erythroblastose. Sie müssen deshalb immer in Zusammenhang mit dem klinischen Bild des Patienten gesehen werden. Bei einem gesunden, reifen Neugeborenen wird man mit der Entscheidung zur Therapie deshalb zurückhaltender sein, als bei einem septischen Frühgeborenen (s. unten). Steigt der TSB-Wert beim reifen Neugeborenen in den ersten 24 Lebensstunden auf über 7–8 mg/dl an,so spricht man von einem Icterus praecox. Der Icterus praecox wird meist durch eine Hämolyse hervorgerufen, entweder auf dem Boden einer Blutgruppenunverträglichkeit oder aufgrund einer erblichen hämolytischen Anämie (s. unten: Übersicht zur Differenzialdiagnose).

! Ein Icterus praecox ist immer als Symptom einer schwerwiegenden Erkrankung zu werten und bedarf dringend einer weiteren Abklärung!

Besteht eine Hyperbilirubinämie über den 14. Lebenstag hinaus, so spricht man von Icterus prolongatus. Auch beim Icterus prolongatus ist mit einer schwerwiegenden Erkrankung zu rechnen, er tritt bei gestillten Kindern im Vergleich zu nicht gestillten häufiger auf. Beim einem Icterus prolongatus müssen immer Gallengangsanomalien ausgeschlossen werden. Störungen des Gallenabflusses gehen jedoch immer mit einer direkten Hyperbilirubinämie einher.

3

24

Kapitel 3 · Hyperbilirubinämie und Blutgruppenunverträglichkeit

⊡ Tabelle 3-1. Gesamtbilirubinwerte im Serum von reifen,gesunden Neugeborenen,die eine Therapie indizieren.(Nach AAP 1994; Marcinkowski u.Versmold1997)

Alter [h]

Phototherapie erwägen [mg/dl]

Phototherapie und evtl.Vorbereitung zur Austauschtransfusion [mg/dl]

Austauschtransfusion, wenn Phototherapie nach 4–6 h erfolglos ist [mg/dl]

Austauschtransfusion und intensivierte Phototherapie [mg/dl]

2 Wochen

# ≥12 ≥15 ≥17

# ≥15 ≥18 ≥20

# ≥20 ≥25 ≥25

# ≥25 ≥30 ≥30

3

# immer pathologisch,Diagnostik und Therapie sollten immer eingeleitet werden.

⊡ Tabelle 3-2. Therapiegrenzen für indirektes Biliru-

bin bei Frühgeborenen. (Nach Cashore 2000; Stoll u. Kliegman 2000)

a

Geburtsgewicht [g]

Unkompliziert [mg/dl ]

Mit Komplikationen a [mg/dl]

6 mg/dl,  Nabelschnurhämoglobin 0,5 mg/dl/h über 4–6 h.

Ist eine Austauschtransfusion indiziert, wird bis zum Erhalt der notwendigen Blutprodukte mit intensivierter Phototherapie begonnen.

Vorgehen  Vor der Entbindung wird Blut der Blutgruppe 0-rh-negativ bereitgestellt.  Nach der Entbindung werden die üblichen Reanimationsmaßnahmen durchgeführt.  Bei respiratorischer Insuffizienz erfolgt Atemunterstützung.  Es wird sofort Nabelschnurblut gewonnen, für eine Bestimmung von: Hämatokrit, Blutgruppe mit Rhesusfaktoren, Retikulozytenzahl, direktem Coombs-Test und weitere immunologische Bestimmungen sowie Blutgasanalyse. Außerdem wird Blut für Stoffwechseluntersuchungen und Chromosomenanalyse asserviert.  Bei Hämatokrit >

4.1

Die meisten Infektionen,die eine Schwangere durchmacht,bleiben ohne Folgen für Mutter und Kind.Andererseits können dieselben Erreger die Mutter,den Schwangerschaftsablauf und/oder die Gesundheit des Kindes beeinträchtigen, indem sie zu erhöhter Morbidität,zur Infektion des Embryos oder Feten,zu Abort,Totgeburt, Missbildungen,Entwicklungsstörungen,Krankheiten des Neugeborenen oder chronischen Infektionen mit unterschiedlichem Ausgang führen.Diese viralen,bakteriellen und anderen Infektionen sind zwar nur mit 5–10% an den Gesamtursachen für Abort,Totgeburt und kindliche Schädigung beteiligt,ihnen kommt aber wegen der möglichen Infektionsprophylaxe und -therapie eine besondere Bedeutung zu.

Grundlagen

Für die folgenden Erreger muss bei pränataler, intrapartaler oder postnataler Transmission mit einer signifikanten Gefährdung des Kindes gerechnet werden: Röteln-, Zytomegalie-,Herpes-simplex-,Varicella-Zoster-,Hepatitis-B-Viren, HIV und Parvovirus B 19 sowie Toxoplasma gondii, Plasmodien (Malariaerreger), Listeria monocytogenes, Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis, Neisseria gonorrhoeae u. a. Für andere Erreger sind Folgen beim Kind entweder in Einzelfällen beobachtet oder vermutet worden: Masern-, Mumps-, Epstein-Barr-, lymphozytäre Choriomeningitis-, ECHO-, Coxsackieund Papillomaviren sowie Borrelia burgdorferi (LymeBorreliose), Chlamydien, Mykoplasmen u. a. Erkrankt die Mutter in den ersten 3 Schwangerschaftsmonaten, kann es beim Kind zur Embryopathie kommen. Beispiele sind die Infektionen durch Röteln-, Varizellen- und Parvovirus B 19. Infektionen nach der 10. Schwangerschaftswoche, d. h. nach Abschluss der Organogenese, führen wie bei postnatalen Erkrankungen vor allem zu Entzündungsprozessen mit nachfolgender Ausheilung und Vernarbung. Organbefall und Krankheitsauswirkungen unterscheiden sich aber doch von denen einer postnatalen Infektion mit dem gleichen Erreger, so dass man von einer Fetopathie spricht. 1974 wurde von Nahimas der mnemotechnische Begriff »TORCH« als Merkhilfe für prä- und perinatale Infektionen eingeführt.Damit werden die Infektionen zusammengefasst, die zu einer Beeinträchtigung des Embryos, des Feten oder des Neugeborenen führen können.

Ein vorzeitiger Blasensprung ist häufig ein erstes Zeichen einer aszendierenden Infektion der Mutter mit nachfolgender Chorioamnionitis. Andererseits ist Frühgeburtlichkeit mit einem erhöhten Infektionsrisiko behaftet. Besteht ein vorzeitiger Blasensprung mehr als 24 h, muss in hohem Maß von einer kindlichen Infektionsgefährdung ausgegangen werden.Diese Kinder benötigen eine besondere Überwachung, insbesondere, wenn die Mutter nicht mit einer gegen Streptokokken der Gruppe B gerichteten Antibiotikatherapie behandelt wurde. Prophylaktische Maßnahmen ⊡ s.Tabelle 4-1.

4.2

Virale Infektionen

4.2.1

Coxsackie-B-Virus-Infektion und ECHO-Virus-Infektion

Erkrankungen der Schwangeren können bei Fieber, Pleurodynie, Myalgie und ulzerativer Pharyngitis vermutet werden. Bei intrauteriner Infektion des Feten sollen fetaler Tod oder Frühgeburtlichkeit erhöht sein. Angeborene Herzfehler, Missbildungen des Magen-Darm- und Urogenitaltraktes werden als Infektionsfolge vermutet, ebenso bei sehr früher Schwangerschaftsinfektion seltene Missbildungen des Gehirns. Sicher ist, dass perinatal erworbene Coxsackie-B- oder ECHO-Virus-Infektionen zu schweren Neugeborenenmeningoenzephalitiden und Myokarditiden führen können.

Prophylaxe !

 T = Toxoplasma gondii  O = »other infectious microorganisms« (andere infektiöse Mikroorganismen): Varicella-Zoster-Virus, HepatitisB-Virus, HIV, Parvovirus B 19,Treponema pallidum, Listerien u. a.  R = Rubellavirus (Röteln)  C = Cytomegalovirus (Zytomegalievirus)  H = Herpes-simplex-Virus

Vorgehen  Immunglobulin: Die prophylaktische Gabe von Standardimmunglobulin (z. B. 2–4 ml/kg KG i.v.) an Neugeborene der gleichen Behandlungseinheit wird empfohlen.

Eine Prophylaxe während der Schwangerschaft ist nicht möglich und eine Schädigung des Kindes so selten, dass eine Interruptio nicht diskutiert wird.

4

– – + – – – – – – – –

Hepatitis C HIV Papillome HPV 6,11,16,18 Ringelröteln Toxoplasmose Listeriose Syphilis (Lues) Borreliose Gonorrhö Chlamydien Mykoplasmen + + – + + ± + (+) ± ± ±

+ + + + + + +

+*

+* +*

+*

+

0 + 0 0 0 0 + 0 0 0 0

+ 0 0 0 0 0 0 +

+ +

+

+

+ ± 0 + + + + + plus Impfung + 0 0 ± 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 + (+) 0 0 0 0 0 0

+ (+) 0 0 0 0 0 0

Immunfetale globulin IgM-Diagbei Kontakt nostik möglich 23./24. SSW 0 ± (+) 0-(+) 0 0 (+) (+) (+) + + 0** + + + + + + +

+ (+) 0,Sectio 0 0 0 0 0 0 (0), Sectio 0 (+) 0-(+) 0 0 0 0 0 0

Interruptio Therapie

(+) 0 (+) + + + (+) + plus Impfung (+) 0 0 ± 0 0 0 0 0 0 0

Immunglobulin gabe

(+) + + 0 + + + + + + +

0 ± + + + + (+) (+)

Therapie

Neugeborene

+ = ja, ( + ) = möglich, ± = nicht verlässlich, – = kein Impfstoff/keine Serologie verfügbar, 0 = nein, * = Risikopersonen, ** = Austauschtransfusion, SSW Schwangerschaftswoche, Mu-Vorsorge Vorsorgeuntersuchung der Mutter.

+ – – + + + (+) +

Eingeführt

Möglich Diskutiert

Mu-Vorsorge

Immunstatusbestimmung

Impfung Seronegativer Notwendig

in der Schwangerschaft

vor Schwangerschaft

Prophylaxe

4

Röteln Zytomegalie Herpes simplex Varicella Zoster Masern Mumps Hepatitis A Hepatitis B

Infektion

⊡ Tabelle 4-1. Prophylaktische Maßnahmen gegen prä- und perinatale Infektionen.(Mod.nach Enders 1991)

32 Kapitel 4 · Prä- und perinatale Infektionen

33

4.2 · Virale Infektionen

4.2.2

Epstein-Barr-Virus-Infektion

Prophylaxe Hyperimmunglobulin.

Der Verdacht, dass Epstein-Barr-Virus-(EBV-)Infektionen in der frühen Schwangerschaft zu Missbildungen führen können,hat sich bisher nicht bestätigt.Dies gilt sowohl für Primärinfektionen als auch für die Reaktivierung einer Infektion der Schwangeren.Eine bewiesene Indikation zur prophylaktischen Gabe von Immunglobulinen bei einem Kontakt einer seronegativen Schwangeren gibt es nicht. Nach heutigem Kenntnisstand besteht auch keine Indikation zur Schwangerschaftsunterbrechung.

4.2.3

Hepatitis-A-Virus-Infektion

Der Erreger der Hepatitis-A-Virus-Infektion wird intrauterin extrem selten übertragen.

Vorgehen  Bei Hepatitis-B-Virus-Kontakt einer Schwangeren sollte das Hyperimmunglobulin (0,06 ml/kg KG) simultan mit der 1. aktiven Impfdosis gegeben werden.

Die Verhütung der wichtigsten Infektion, der perinatalen Neugeboreneninfektion, ist nur möglich, wenn bei Schwangeren ein im Mutterpass dokumentiertes Screening durchgeführt wird. Impfung. Die unmittelbar postnatale simultane Passivaktiv-Immunisierung des Neugeborenen bringt einen etwa 80%igen Infektionsschutz und für mehr als 90% der Fälle einen Schutz vor Virusträgertum.

Vorgehen

Prophylaxe Immunglobulin.

Vorgehen  Bei ikterischer Erkrankung der Mutter 3 Wochen vor bis 3 Wochen nach der Geburt wird die intramuskuläre Gabe von Standardimmunglobulin (0,2 ml/kg KG/Einzeldosis) für das Neugeborene empfohlen, ohne dass der Effekt dieser Maßnahme aus Studien bewiesen wäre.  Das Kind einer infizierten Mutter kann gestillt werden.  Bei Hepatitis-A-Virus-Kontakt in der Schwangerschaft erhält die antikörpernegative Schwangere ebenfalls Immunglobulinprophylaxe (5–10 ml/Einzeldosis).

 Bei Geburt werden i.m. gegeben: 1 ml eines HepatitisB-Immunglobulins (bzw. 0,5 ml/kg KG) und 0,5 ml eines Hepatitis-B-Impfstoffes.  Nach 4 Wochen und 6 Monaten erfolgen die beiden weiteren aktiven Impfungen, nachdem serologische Kontrollen durchgeführt wurden (Anti-HBc-IgM und -IgG, Anti-HBs und HBsAg).

Ein prophylaktisch versorgtes Kind einer HBsAg-positiven Mutter kann nach heutigem Kenntnisstand gestillt werden. Die generelle Hepatitis-B-Impfung aller Neugeborenen HbsAg-positiver Mütter wird in Deutschland empfohlen (STIKO 2006).

! Die simultane Prophylaxe gegen Hepatitis B sollte bei Impfstoffe. Ein inaktivierter Hepatitis-A-Totimpfstoff ist

für Erwachsene und für Kinder ab dem 2. Lebensjahr zugelassen.

4.2.4

Hepatitis-B-Virus-Infektion

Der Erreger der Hepatitis-B-Virus-Infektion wird bei Infektiosität der Mutter bei etwa 3(–5)% der Fälle intrauterin übertragen. In Einzelfällen hat man HBsAg schon im Nabelschnurblut gefunden. Bei solchen Kindern bleibt dann auch die passiv-aktive Immunisierung ohne Erfolg. Bei der Geburt werden etwa 70–80% der Neugeborenen von Müttern, die HBsAg- und HBeAg-positiv sind, infiziert. Ist die Mutter nur HBsAg-positiv, so werden nur etwa 6% der Neugeborenen infiziert. Dies gilt auch, wenn die Mütter Anti-HBe-Antikörper aufweisen.

Kindern HBsAg-positiver Mütter innerhalb der ersten 12 Lebensstunden appliziert werden. Bei nicht bekanntem HbsAg-Status der Mutter sollte innerhalb der ersten 12 h postnatal die aktive Hepatitis-B-Impfung durchgeführt und der HbsAg-Status der Mutter bestimmt werden. Bei positivem Befund erhält das Neugeborene dann nachträglich Hepatitis-B-Immunglobulin in den ersten Lebenstagen, spätestens mit 72 h.

4.2.5

Hepatitis-C-Virus-Infektion

Bei etwa 80% der füher als non-A-non-B charakterisierten Hepatitiden ist das Hepatitis-C-Virus (HCV) für die Infektion verantwortlich. Eine vorwiegend perinatale, vertikale Transmission kommt bei 5–10% der Neugeborenen HCV-RNA-positiver Mütter vor. Es wird angenommen, dass die Übertragung wie bei der Hepatitis B erfolgen kann und dass keine embryofetalen Störungen auftreten.

4

34

Kapitel 4 · Prä- und perinatale Infektionen

Prophylaxe

4

Die Postexpositionsprophylaxe mit Immunglobulinen wird für Schwangere nach Hepatitis-C-Kontakt ebenso wie für Neugeborene mit möglicher Exposition unter der Geburt nicht empfohlen, da keine Studien über die Effektivität vorliegen. Außerdem werden Immunglobulinpräparate nur noch aus Plasma von HCV-AK-negativen Spendern hergestellt. Da die Übertragung von HCV über Muttermilch nicht dokumentiert wurde, können HCV-infizierte Mütter nach ausführlicher Aufklärung über ein dennoch mögliches Infektionsrisiko stillen. …Therapie ‥Therapieprinzip Interferontherapie.

Die bei Erwachsenen mit chronischer Hepatitis C zugelassene Therapie mit Interferon a (allein oder in Kombination mit Ribavirin) kann auch bei Kindern mit nachgewiesener Infektion eingesetzt werden. Über die Interferon-a-Therapie bei infizierten Säuglingen liegen keine Studiendaten vor.

4.2.6

Herpes-simplex-Virus-Infektion

Die transplazentare und transamniotische Infektion des Feten ist eine Seltenheit. Die Kinder werden mit Mikrozephalie, Mikrophthalmie, intrakraniellen Verkalkungen nach Enzephalitis und mukokutaner Herpes-simplex-Infektion geboren. Wahrscheinlich führt die Mehrzahl der intrauterinen Infektionen zu Abort oder Totgeburt. Die größere Bedeutung liegt bei den intra partum erworbenen Infektionen bei einer genitalen Infektion der Mutter, meist mit Herpes simplex Typ II (Herpes simplex genitalis). Das Neugeborene kann dann an einer sepsisartig verlaufenden schweren Infektion erkranken. Handelt es sich bei der Mutter um eine Primärinfektion, so ist das Erkrankungsrisiko des Neugeborenen sehr viel höher als bei einer rekurrierenden mütterlichen Infektion. Prophylaktische Maßnahmen von signifikanter Wirksamkeit gibt es bisher nicht. Seit langer Zeit wird versucht, effektive Impfstoffe zu entwickeln. Die passive Gabe von Immunglobulinen ist ohne bewiesenen Effekt, weder bei der Schwangeren noch beim Kind. Selbst die bei rekurrierenden Infektionen der Mutter auf das Kind übertragenen HSV-Antikörper können nicht immer vor einer neonatalen Infektion schützen, weil neben den humoralen Antikörpern auch T-zellabhängige Mechanismen zum Infektionsschutz beitragen müssen.

…Therapie ‥Therapieprinzip Die spezifische antivirale Chemotherapie ist mit Aciclovir möglich. Eine routinemäßige Anwendung bei Schwangeren wird bisher nicht empfohlen, so dass nur Fallberichte, aber keine Studien vorliegen. Diese haben eine gute Wirksamkeit und keine Schädigungen des Embryos oder Feten gezeigt.

Für die frühzeitige Behandlung eines exponierten Neugeborenen, das bei der Geburtspassage mit dem Herpessimplex-Virus in Kontakt gekommen ist, gibt es bis heute keine allgemeinen Empfehlungen. Einzelberichte weisen aber auf eine wahrscheinliche Wirksamkeit hin, dabei handelt es sich auch um perinatale Varizelleninfektionen. Dagegen ist die sofortige Aciclovirbehandlung bei einem Neugeborenen unbedingt erforderlich, wenn der geringste Verdacht auf eine beginnende symptomatische Infektion besteht. Vorgehen Nach neuen Studien: Aciclovir 60 mg/kg KG/Tag i.v., verteilt auf 3 Dosen; die einzelne Dosis muss über 45–60 min verabreicht werden.

Die Therapie mit Aciclovir kann das Auftreten von Rezidiven nicht verhindern. Besteht vor der Geburt eine primäre oder manifest rekurrierende Herpes-simplex-Infektion im Genitalbereich, so wird von den meisten Autoren zu einer Sectioentbindung geraten, wenn es nicht mehr als 4 h zuvor zu einem Blasensprung gekommen ist.

4.2.7

Human-immunodeficiencyvirus-Infektion

HIV, Aids, erworbenes Immundefektsyndrom

Siehe Kap. 29.

4.2.8

Influenzavirusinfektion

Transplazentare Transmissionen von der Schwangeren auf das Kind sind ohne nachteilige Folgen für das Kind beschrieben. Eine normale Schwangerschaft stellt keine Indikation zu einer Influenzaimpfung dar. Es gibt aber gegen die Impfung keine Kontraindikationen, sie wird i. Allg. gut vertragen. In den USA und Kanada wird die Impfung vor Schwangerschaft sowie in der Schwangerschaft nach Exposition empfohlen.

35

4.2 · Virale Infektionen

4.2.9

Masernvirusinfektion

Eine Maserninfektion in der Schwangerschaft ist eine Ausnahme. Die Verläufe können in der Schwangerschaft schwerer sein als im Kindesalter, Fehl- und Frühgeburten kommen vor. Hinsichtlich der Missbildungsrate bei Kindern masernerkrankter Schwangerer gibt es widersprüchliche Angaben. Die Beobachtungen aus Grönland mit schweren Missbildungssyndromen sind in anderen, auch prospektiven Studien nicht bestätigt worden.

Prophylaxe Vorgehen  Bei Masernkontakt in der Schwangerschaft sollten bei der Mutter die IgG-Antikörper sofort bestimmt werden.  Fehlen die Antikörper, so werden 0,25–0,5 ml/ kg KG/ Einzeldosis i.m. eines Standardimmunglobulins gegeben (oder etwa 1–2 ml/kg KG/Einzeldosis i.v. eines polyvalenten Immunglobulins, das durch die i.v.-Gabe den theoretischen Vorteil der schnelleren Verfügbarkeit aufweist).

…Therapie

nur angewendet werden, wenn sie für 3 Monate nach der Impfung eine Schwangerschaft verhindern. Standardimmunglobulin hat keinen prophylaktischen Effekt.

4.2.11 Parvovirus-B19-Infektion Erythema infectiosum, Ringelröteln

Die Infektion mit dem humanen Parvovirus B19, dem Erreger des Erythema infectiosum (auch als Ringelröteln oder 5. Krankheit bezeichnet), kann in der Schwangerschaft in etwa 20% der Fälle (18–40%) zum Hydrops fetalis mit intrauterinem Fruchttod führen. Ursache ist eine Störung der fetalen Erythropoese mit hyporegeneratorischer Anämie. Am stärksten sind das 1. und 2. Schwangerschaftstrimenon von dieser Komplikation betroffen. Einen Hinweis auf Embryopathien gibt es bisher nicht, so dass auch keine Indikation für eine Schwangerschaftsunterbrechung besteht. Für die Behandlungsmaßnahmen beim Feten ist die Diagnosestellung bei der Schwangeren von großer Bedeutung. Diese besteht in der Antikörperbestimmung (IgG und IgM). Bei den wöchentlich durchzuführenden Ultraschalluntersuchungen soll auf eine Hydropsentwicklung beim Kind geachtet werden. Eine Bestimmung des a-Fetoproteins wird empfohlen.

‥Therapieprinzip Immunglobulintherapie.

Erkrankt die Mutter kurz vor oder nach der Geburt, so können schwere neonatale Masern auftreten.

! Im Falle einer Infektion der Mutter sollte das Neugeborene sofort isoliert werden und eine Immunglobulintherapie erhalten, am besten als intravenöse Applikation.

4.2.10 Mumpsvirusinfektion Wie bei anderen viralen »Kinderkrankheiten« ist auch für Mumps die Durchseuchung bzw. Impfrate so hoch (etwa 95%), dass eine Schwangereninfektion eine Ausnahme darstellt. Bei einer Mumpserkrankung der Schwangeren im 1. Trimenon kommt es zu einer signifikant erhöhten Abortrate. Eine Assoziation mit gesteigerter Frühgeburtlichkeit besteht dagegen nicht. In prospektiven Studien konnte der lange vermutete Zusammenhang zwischen Mumpsinfektion und Endokardfibroelastose oder Hydrozephalus nicht bestätigt werden.

Prophylaxe Schwangerenprophylaxe. Sie ist dadurch erschwert, dass ein Erkrankter im Stadium des Exanthems nicht mehr infektiös ist, es aber Tage zuvor gewesen ist. Über die ausreichende protektive Wirkung von Immunglobulinen fehlen derzeit noch Erfahrungen.Treten in einer Gemeinschaftseinrichtung Erkrankungsfälle auf, so sollte eine Schwangere zunächst beurlaubt werden. Ist sie IgG-negativ, bleibt sie für die Dauer der Epidemie beurlaubt. Für medizinisches Personal besteht das Risiko einer nosokomial erworbenen Infektion, z. B. von infizierten Kindern. Bei diesen Kindern handelt es sich meist um Patienten mit aplastischen Krisen im Rahmen von hämolytischen Anämien. Bei nachgewiesener Infektion (oder auch im Verdachtsfall?) ist eine Isolation erforderlich. Immunglobuline. Beobachtungen über die erfolgreiche i.v.-Immunglobulinbehandlung bei chronischen Parvovirus-B19-Infektionen mit aplastischer Anämie geben Hoffnung auf die prophylaktische Wirksamkeit dieser Behandlung, z. B. bei schwangeren Kontaktpersonen.

…Therapie

Prophylaxe

‥Therapieprinzip

Ein Mumpshyperimmunglobulin gibt es nicht mehr. Die Mumpsvakzine eignet sich nicht zur Infektionsprophylaxe nach Exposition und sollte als Lebendimpfung bei Frauen

Zeichnen sich fetale Komplikationen ab, wird eine intrauterine Austauschtransfusion bzw. Erythrozytentransfusion durchgeführt.

4

36

Kapitel 4 · Prä- und perinatale Infektionen

4.2.12 Rubellavirusinfektion Röteln

4

Bei einer Rötelninfektion im ersten Schwangerschaftstrimenon kommt es zu einer signifikant gesteigerten fetalen Todesrate; Frühgeburtlichkeit und Mangelgeburten nehmen ebenfalls zu. Als angeborene, virusinduzierte Missbildungen finden sich Herzfehler (vor allem persistierender Ductus Botalli und Pulmonalstenose), Augenmissbildungen (Katarakt, Glaukom, Mikrophthalmie) und Innenohrschwerhörigkeit. Zu diesen klassischen Symptomen müssen hinzugerechnet werden: Thrombopenie, Ikterus, Hepatosplenomegalie, Enzephalitis, Myokarditis, große Fontanelle,Zahnschmelzdefekte u.a.

Prophylaxe Hyperimmunglobuline.

Schwangeren kommt. Ereignet sich eine solche Infektion innerhalb der ersten 25 Schwangerschaftswochen, so besteht mit einer Wahrscheinlichkeit von etwa 1,2–5% das Risiko eines kongenitalen Varizellensyndroms mit den folgenden Symptomen: Hautnarben, -ulzerationen, Gliedmaßenhypoplasie, Mangelgeburt, Gliedmaßenparalyse mit Muskelatrophie, Katarakt und andere Augendefekte, zerebrale Krämpfe und/oder psychomotorische Retardierung, rudimentäre Finger, Chorioretinitis, Hirnatrophie; Letalität bei etwa 50%. Erkrankt eine Schwangere 4–7 Tage vor oder bis 2 Tage nach der Geburt, so kann es zu einer schweren Infektion des Neugeborenen kommen, mit einer Letalität von bis zu 30%. Dagegen sind im Zusammenhang mit Zosterinfektionen während der Schwangerschaft oder um die Geburt keine signifikanten Schädigungen oder Erkrankungen beim Feten oder Neugeborenen beobachtet worden.

Vorgehen Zur passiven Prophylaxe bei antikörpernegativen Schwangeren werden Rötelnhyperimmunglobuline im 1. und 2. Schwangerschaftstrimenon eingesetzt (0,3 ml/ kg KG i.m.).

Auch eine Gabe innerhalb 72 h nach Exposition kann eine Infektion keinesfalls sicher verhindern. Die Expositionsprophylaxe ist praktisch unwirksam, da eine Virusausscheidung schon vor Exanthemausbruch erfolgt. Serologische Kontrollen sind obligat, um den Erfolg der Prophylaxe kontrollieren zu können. Finden sich dabei IgMAntikörper, muss eine Interruptio erwogen werden, da eine Rötelnembryopathie erfolgt sein kann. Die wiederholte Immunglobulingabe bei antikörpernegativen Schwangeren bis zur 18. Schwangerschaftswoche ist bei stark exponierten Frauen (z. B. Kindergärtnerinnen, Ärztinnen, Lehrerinnen) möglich. Impfung. Entscheidend für eine möglichst wirkungsvolle

Prophylaxe ist die aktive Impfung (s. Kap. 28). Bei der versehentlichen Impfung während einer Schwangerschaft (beim Rötelnimpfstoff handelt es sich um einen Lebendimpfstoff) ist es in größeren Fallberichten bisher zu keiner Rötelnembryopathie gekommen; pränatale subklinische Infektionen ohne Geburtsdefekte können sich dabei bei etwa 2% ereignen. Die Indikation zu einem Schwangerschaftsabbruch ist deshalb nach versehentlicher Rötelnimpfung in der Schwangerschaft oder in den letzten 3 Monaten vor Schwangerschaft nicht gegeben.

4.2.13 Varicella-Zoster-Virus-Infektion Die Durchseuchungsrate der Bevölkerung mit Windpocken liegt bei 93–95%, so dass es selten zur Infektion einer

Prophylaxe Immunglobuline. Zur passiven Prophylaxe innerhalb 72 h nach Exposition stehen i.m. und i.v. applizierbare Hyperimmunseren zur Verfügung, wobei die i.v. anwendbaren Präparate den Vorteil der schnelleren Verfügbarkeit bieten.

Vorgehen  Bei Varizellenkontakt im 1. bis ca. 5. Schwangerschaftsmonat muss innerhalb eines Tages der IgG-Antikörpertiter der Schwangeren bestimmt werden. Ist die Schwangere seronegativ, erhält sie 1–2 ml/kg KG/Einzeldosis i.v. des Hyperimmunglobulins (oder 0,2–0,4 ml/kg KG/Einzeldosis i.m.).  Bei VZV-seronegativen Schwangeren besteht eine mütterliche Indikation zur Gabe von Hyperimmunglobulin während der gesamten Schwangerschaft.  Erkrankt eine Mutter wenige Tage vor Geburt (ca. 4 Tage) oder wenige Tage nach der Geburt (ca. 2 Tage), so erhält sie die genannte Dosis eines i.v.-Hyperimmunglobulins. Das Neugeborene erhält bei der Geburt ebenfalls 1–2 ml/kg KG/Einzeldosis des i.v. anwendbaren Präparates. Mutter und Kind müssen voneinander getrennt werden.

Aciclovir. In der neueren Literatur wird für Neugeborene

wenige Tage vor oder nach der Geburt erkrankter Mütter die prophylaktische Behandlung mit Aciclovir angegeben. Es fehlen aber für die allgemeine Empfehlung dieser Maßnahme die Ergebnisse kontrollierter Studien. Impfung. Die aktive Varizellenprophylaxe ist mit einem Lebendimpfstoff verlässlich möglich. Seit 2004 wird in Deutschland von der STIKO die generelle Impfung aller Kinder im 2. Lebensjahr gegen Varizellen epfohlen. Da-

37

4.3 · Bakterielle Infektionen

rüber hinaus gilt die Empfehlung als Indikationsimpfung für chronisch kranke Patienten (immunsupprimierte onkologische Patienten, nephrologische Patienten, schwere Neurodermitis; s. Kap. 28).

4.2.14 Zytomegalievirusinfektion Handelt es sich bei der Mutter um eine Erstinfektion während der Schwangerschaft,so ist das Kind besonders dann gefährdet, wenn diese Infektion in die erste Hälfte der Schwangerschaft fällt. Ist die mütterliche Infektion eine Reaktivierung einer zurückliegenden Primärinfektion, so ist eine Gefährdung des Kindes sehr viel unwahrscheinlicher. Etwa 1% aller Neugeborenen sind mit dem Virus infiziert, davon weisen aber nur 10% klinische Symptome auf und etwa 10% können Spätmanifestationen entwickeln. Bei seropositiven Müttern kommt es in 80–90% der Fälle zu einer Sekretion von Virus in die Muttermilch. Bei kleinen und sehr kleinen Frühgeborenen ist in der Folge mit einer Virusübertragung in 6–40% der Fälle zu rechnen. Zu einer symptomatischen Infektion kommt es bei 1–10% der Frühgeborenen. Obwohl belastbare Langzeitdaten fehlen, wird gegenwärtig empfohlen, bei Kindern unter der 32. SSW Muttermilch einer Virusinaktivierung zu unterziehen, z.B. durch die Kombination von Einfrieren und Pasteurisieren. …Therapie ‥Therapieprinzip

globulinen mit hohen Antikörpertitern gegen das Zytomegalievirus hat sowohl in der Prophylaxe als auch bei der manifesten Infektion Effekte gezeigt. Die Erfahrungen stammen allerdings überwiegend aus dem Bereich der Hämatologie und Onkologie sowie der Transplantationsmedizin. Vergleichbare Erfahrungen bei kongenitalen Infektionen fehlen. Transfusionspflichtige Früh- und Neugeborene sollten nur leukozytenfreie, d. h. gefilterte Blutprodukte von CMV-seronegativen Spendern erhalten.

4.3

Bakterielle Infektionen

4.3.1

Bakterielle Neugeborenensepsis

Siehe Kap. 30.

4.3.2

Borrelia-burgdorferi-Infektion

Lyme-Borreliose

Die maternofetale Transmission von Borrelia burgdorferi ist nur in Einzelfällen bewiesen; dagegen fehlt der direkte Beweis der fetalen Schädigung bei Borreliose der Mutter. In einer Serie von 19 mütterlichen Erkrankungen während einer Schwangerschaft waren 5 Neugeborene durch Missbildungen und andere Schäden betroffen. Es haben auch an Lyme-Borreliose erkrankte Schwangere gesunde Kinder geboren.

Immunglobulin- und Ganciclovirtherapie.

…Therapie

Ganciclovir. Ganciclovir ist ein purinanaloges Medika-

‥Therapieprinzip

ment mit Wirksamkeit gegen das Zytomegalievirus (CMV). Erfahrungen mit der Behandlung von Schwangeren liegen bisher nicht vor. Berichte über die Behandlung lebensbedrohlich erkrankter Neugeborener lassen eine günstige therapeutische Beeinflussung vermuten.

Antibiotikatherapie.

Vorgehen Bei einer schweren, symptomatischen, konnatalen Zytomegalie sollte ein Therapieversuch mit Ganciclovir unternommen werden: 10 mg/kg KG/Tag i.v. für 2 Wochen, dann 5 mg/kg KG/ Tag für 4 Wochen an 3 Tagen der Woche.

Es fehlen derzeit noch gesicherte Therapieempfehlungen für Neugeborene. Die Substanz ist erst ab dem 18. Lebensjahr zugelassen. Immunglobuline. Die hoch dosierte Gabe von Zytomegaliehyperimmunseren oder i.v. applizierbaren Immun-

Zur antimikrobiellen Behandlung s. Kap. 30. Anwendbare Antibiotika sind b-Laktamantibiotika (Amoxicillin, Cephalosporine) oder alternativ Makrolide (Erythromycin). Tetrazykline sind in der Schwangerschaft kontraindiziert. Nur nach Zeckenstich mit möglicher Borrelienübertragung wird für Schwangere eine prophylaktische antibiotische Therapie empfohlen.

4.3.3

Chlamydia-trachomatis-Infektion

Eine mütterliche urogenitale Chlamydieninfektion führt bei etwa 20% der Fälle zur Konjunktivitis und bei etwa 16% zur Pneumonie des Neugeborenen.

4

38

Kapitel 4 · Prä- und perinatale Infektionen

…Therapie

4.3.5

‥Therapieprinzip Erythromycintherapie.

Vorgehen

4

 Wird die Infektion bei der Mutter diagnostiziert,so sollte sie über 7 Tage mit Erythromycin behandelt werden, wodurch die Morbidität des Neugeborenen reduziert wird.  Bei einer Konjunktivitis des Neugeborenen sollte lokal mit Erythromycinaugensalbe und zusätzlich oral mit Erythromycin (40–50 mg/kg KG/Tag über 2 Wochen) behandelt werden.  Die Neugeborenenpneumonie, die oft auch erst 4–12 Wochen nach der Geburt manifest wird, wird ebenfalls mit Erythromycin behandelt (40 mg/kg KG/Tag über 2–3 Wochen).

Bei der Schwangerenvorsorge könnte ein einfaches Screening mit Behandlungskonsequenzen zu einer prophylaktischen Maßnahme für Neugeboreneninfektionen werden (s. Tabelle 4.1).

4.3.4

Listeria-monocytogenes-Infektion

Listeriose

Die fetale Infektion mit Listeria monocytogenes erfolgt transplazentar bei einer bakteriämischen Erkrankung der Schwangeren.Abort,Totgeburt oder Frühgeburt eines infizierten Kindes sind die Folgen. Wird die Schwangere frühzeitig behandelt, so kann eine Infektion des Feten verhindert werden. Bei intrauteriner Infektion kommt es zu dem klinischen Bild eines septischen Neugeborenen mit Hepatosplenomegalie, Leukozytose, Fieber, Granulomen der Haut, Pneumonie und Begleitmeningitis (sog. Frühform der Neugeborenensepsis).Erkrankt das Neugeborene nach der ersten Lebenswoche (sog.Spätform der Neugeborenensepsis),so steht eine Meningitis oft im Vordergrund.Die Infektion wurde dann meist intra partum erworben. …Therapie

Mycobacterium-tuberculosisInfektion

Tuberkulose

Die angeborene Tuberkulose ist ein extrem seltenes Ereignis. Sie kann nur zustande kommen, wenn eine Infektion der Plazenta bei manifest erkrankter Mutter besteht. In den wenigen beschriebenen Fällen angeborener Tuberkulose waren primär die Leber und die Lymphknoten der Leberpforte betroffen. Von hier kann es zu einer miliaren Aussaat kommen.

Prophylaxe Leidet eine Schwangere an einer offenen Lungentuberkulose, so muss das Neugeborene unmittelbar nach der Geburt von der Mutter getrennt werden, da die Infektion nach der Geburt wahrscheinlicher ist als eine vorherige Übertragung auf den Fetus. Der früher verbreitete BCGImpfstoff steht nicht mehr zur Verfügung. Wird die Erkrankung der Mutter erst festgestellt,wenn sie schon mit dem Neugeborenen Kontakt hatte, so muss das Kind dann von der Mutter getrennt und beobachtet werden: Temperaturmessung, Röntgenbild der Lunge und eine Tuberkulintestung. Bei hohem Infektionsrisiko kommt eine prophylaktische Isoniazidbehandlung in Frage. Stammt die Mutter aus dem asiatischen Raum, muss kombiniert mit INH und Rifampicin behandelt werden. Nach Abschluss der prophylaktischen Therapie, nach ca. 3 Monaten, sollte die Tuberkulinprobe wiederholt werden. Ganz besonders wichtig und meist ungenügend berücksichtigt ist die Suche nach weiteren Erkrankungen im Familien- und Bekanntenkreis. Über die weiteren therapeutischen Maßnahmen muss individuell entschieden werden. …Therapie ‥Therapieprinzip Die antimikrobielle Therapie des Neugeborenen sollte mit Isoniazid (INH) und Rifampicin durchgeführt werden.

‥Therapieprinzip Antimikrobielle Therapie.

4.3.6

Mycoplasma-hominis- und Ureaplasma-urealyticum-Infektion

Vorgehen  Kombination von Ampicillin (200 mg/kg KG/Tag, verteilt auf 4 Dosen i.v., 300–400 mg/kg KG/Tag bei Meningitis) und einem Aminoglykosid (für die altersabhängige Dosierung s. Kap. 30).  Die Behandlungsdauer beträgt 14 Tage.  Bei Penicillinallergie wird Cotrimoxazol i.v. verwendet.

Eine Infektionsprophylaxe gibt es nicht.

Mykoplasmosen

Schwangereninfektionen mit Mycoplasma hominis sind mit einer höheren Rate an Mangelgeburten assoziiert. Intrauterine Infektionen mit tödlichem Ausgang sind in seltenen Fällen für Mykoplasmen und Ureaplasmen beschrieben.Auch Neugeboreneninfektionen werden beobachtet, wahrscheinlich bei der Passage durch den infizierten Geburtskanal erworben.

39

4.4 · Protozoeninfektionen

Bei Frühgeborenen ist eine Infektion mit Ureaplasma urealyticum mit einer höheren Rate an BPD assoziiert. …Therapie ‥Therapieprinzip Antibiotika: Lincomycin und Clindamycin werden bei Mycoplasma hominis, Erythromycin bei Ureaplasma urealyticum eingesetzt.

4.3.7

Neisseria-gonorrhoeae-Infektion

Gonokokkeninfektion

Die intra partum erworbenen Infektionen werden in Kap. 30 beschrieben. Eine intrauterine Infektion mit Tod des Feten ist sicherlich ein seltenes Ereignis. Dabei kommt es meist über die Aspiration infizierter Amnionflüssigkeit zur Infektion des Feten. Prophylaktisch entscheidend ist die manifeste Infektion der Schwangeren.

4.3.8

Infektion mit Streptokokken der Gruppe B

Zur Neugeborenensepsis und -meningitis s. Kap. 30. Ist der Geburtskanal mit Streptokokken der Gruppe B besiedelt, so kann es nach vorzeitigem Blasensprung und bei anderen mütterlichen Risikofaktoren zu einer intrauterinen Infektion des Kindes kommen, vor allem bei Frühgeburtsbestrebungen.

4.4

Protozoeninfektionen

4.4.1

Toxoplasma-gondii-Infektion

Toxoplasmose

Im Verlauf einer mütterlichen Primärinfektion, die meist klinisch unbemerkt bleibt, kann es zu einer schweren Infektion des Feten kommen. Während der Parasitämie geht der Erreger bei etwa 40–50% der Fälle diaplazentar auf den Feten über. Dabei wird zunächst die Plazenta infiziert. Mütterliche Infektionen führen im 1. Trimenon bei etwa 15%, im 2. Trimenon bei etwa 45% und im 3. Trimenon bei etwa 60% der Fälle zur Infektion des Feten. Trotzdem liegt die größere Gefahr eines Aborts oder einer fetalen Schädigung bei einer Infektion der Mutter vor der 20. Schwangerschaftswoche. Die hämatogene Infektionsausbreitung führt beim Feten zu einem Befall verschiedener Organe. So kommt es zur Hepatitis, Pneumonie, Myokarditis und Enzephalitis. Während schwere Krankheitsbilder bei der Geburt mit Hydrozephalus, Thrombopenie, Hepatosplenomegalie, Pneumonie, Chorioretinitis u. a. relativ selten sind, handelt es sich meist um subklinisch infizierte Kinder, die erst in ihrer Entwicklung mit postenzephalitischen Symptomen, Anfallsleiden, Intelligenzdefekten oder rezidivierenden Chorioretinitiden auffallen. Weist eine Frau vor der Schwangerschaft einen positiven Antikörperbefund auf, so besitzt sie den besten Schutz vor einer Toxoplasmoseprimärinfektion während der Schwangerschaft. Seronegative Frauen sollten Kontakt mit Katzen (Katzenkot) meiden, keine rohen Speisen zu sich nehmen (Fleisch, Eier) und bei der Gartenarbeit Handschuhe tragen.

Prophylaxe Als prophylaktische Maßnahme wird in einem solchen Fall die Behandlung der Schwangeren mit Penicillin oder Ampicillin empfohlen. Das Neugeborene wird dann nach den Kriterien der frühauftretenden Neugeborenensepsis weiterbehandelt (s. Kap. 32). Ein Impfstoff für Schwangere ist in Entwicklung (Polysaccharid-Protein-Konjugat-Vakzine).

4.3.9

Treponema-pallidum-Infektion

Kongenitale Syphilis, Lues

Siehe Kap. 30.

…Therapie ‥Therapieprinzip Antibiotikatherapie. Wird bei einer Schwangeren die Diagnose einer Primärinfektion gestellt, so muss eine antiparasitäre Therapie eingeleitet werden, vor allem zum Schutz des Feten. Zur Wahl steht die Kombination von Pyrimethamin (Daraprim) und Sulfadiazin oder eine Monotherapie mit Spiramycin (Rovamycine). Damit soll die Infektionsgefahr des Feten bei mütterlicher Toxoplasmose um 60–100% reduziert werden. Die Behandlung eines Kindes mit nachgewiesener konnataler Toxoplasmose sollte nach dem Schema von Couvreur erfolgen:

4

40

Kapitel 4 · Prä- und perinatale Infektionen

Vorgehen

4

 Pyrimethamin und Sulfadiazin für 4 Wochen:  Pyrimethamin: 1 mg/kg KG/Tag oder jeden 2.Tag, Sulfadiazin: (50–)100 mg/kg KG/Tag (Kernikterusgefahr beim Neugeborenen)  oder: Spiramycin: 100 mg/kg KG/Tag für 30–45 Tage.  Zusätzlich bei Beteiligung von ZNS und/oder Augen: Glukokortikoide 1–2 mg/kg KG/Tag, oral, bis zum Abklingen des floriden Prozesses.  Folinsäure: während der Pyrimethamingabe: 5 mg 2mal/Woche

! Zur Gesamtbehandlung werden Pyrimethamin/Sulfadiazin und Spiramycin im Wechsel in 4-wöchigen Zyklen über 6–12 Monate gegeben. Im Einzelfall kann die Entscheidung zur Therapie schwierig sein, wenn der Aktivitätsgrad der Infektion schwer zu beurteilen ist. Im Zweifelsfall sollte die Behandlung durchgeführt werden.

Literatur American Academy of Pediatrics (ed) (2003) Red book: Report of the Committee on Infectious Diseases, 26th edn. American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village Robert-Koch-Institut (1999) Toxoplasmose bei Mutter und Kind – Erkennung,Behandlung und Verhütung.Merkblatt für Ärzte.Bundesgesundheitsblatt 07/1999, aktualisiert Dezember 2001: www.rki. de/c/n_049/nn_196658/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/ Mbl_Toxoplasmose.html

Burg FD, Ingelfinger JR, Wald ER, Polin RA (eds) (2006) Gellis & Kagan’s current pediatric therapy, 18th edn. Saunders, Philadelphia Konsensuskonferenz der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie (Hrsg) (1994) Cephalosporine zur parenteralen Applikation. Chemother J 2: 101–115 Deutsche Gesellschaft für pädiatrische Infektiologie (Hrsg) (1995) Empfehlungen zur Behandlung der pränatalen Toxoplasmainfektion des Kindes. Klin Pädiatr 207: 38–41 Enders G (1991) Infektionen und Impfungen in der Schwangerschaft. Infektionen der Mutter und des Feten. Schutzimpfungen in der Schwangerschaft, 2. Aufl. Urban & Schwarzenberg, München Feigin RD, Cherry JD, Demmler GJ, Kaplan SL (eds) (2006) Textbook of pediatric infectious diseases, 5th edn. Saunders, Philadelphia Handrick HW, Roos R, Braun W (Hrsg) (1991) Fetale und neonatale Infektionen. Hippokrates, Stuttgart Hutto C (ed) (2006) Congenital and perinatal infections. Humana Press, Totowa, NJ Kimberlin DW, Lin CY, Jacobs RF et al. (2001) Safety and efficacy of high-dose intravenous acyclovir in the management of neonatal herpes simplex virus infections. Pediatrics 108: 230–238 Roos R, Bartmann P., Handrick W, von Stockhausen HB, Weiß M (2003) Neonatale bakterielle Infektionen. In: Deutsche Gesellschaft für pädiatrische Infektiologie (Hrsg) DGPI-Handbuch. Infektionen bei Kindern und Jugendlichen, 4. Aufl. Futuramed, München, S 774–785 Remington JS, Klein JO,Wilson CB, Baker CJ (eds) (2006) Infectious disease of the fetus and newborn infant, 6th edn. Saunders, Philadelphia Schleiss MR (2006) Role of breast milk in acquisition of cytomegalovirus infetion: recent advances. Curr Opin Pediatr 18: 48–52 STIKO (Ständige Impfkommission am Robert-Koch-Institut) (2006) Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert-Koch-Institut. Epidemiol Bulletin

5

5

Vorgeburtliche Schädigungen A.Schulze

5.1

Schädigungen durch endokrine Erkrankungen der Mutter

5.1.1

Diabetes mellitus der Mutter

5.1.2

Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenerkrankungen der Mutter

5.2

Schädigungen durch Auto- und Alloimmunreaktionen der Mutter – 46

5.2.1

Lupus erythematodes und Sjögren-Syndrom

5.2.2

Neonatale Alloimmunthrombozytopenie

5.2.3

Autoimmunthrombozytopenie

5.3

Schädigungen durch zentralnervös wirksame Substanzen

5.3.1

Alkohol

5.3.2

Opiate

– 48

5.3.3

Kokain

– 50

5.3.4

Amphetamine

5.3.5

Kannabis,Marihuana und Haschisch

5.3.6

Nikotin

5.3.7

Trizyklische Antidepressiva

– 51

5.3.8

Barbiturate und Diazepam

– 51

5.3.9

Antikonvulsiva in Schwangerschaft und Wochenbett mit

– 42

– 46

– 47

– 51 – 51

– 51

teratogenen und gerinnungshemmenden Wirkungen – 52

– 44

– 46

– 48

Literatur

– 42

– 51

– 47

42

Kapitel 5 · Vorgeburtliche Schädigungen

>>

5

Das ungeborene Kind ist potenziell gefährdet durch eine Vielzahl möglicher mütterlicher Erkrankungen,durch bestimmte mütterliche Immunreaktionen,durch Medikamente oder auch durch eine Abhängigkeit von Suchtmitteln.Die Folgezustände beim Neugeborenen,insbesondere z.B.das neonatale Drogenentzugssyndrom, werden zu selten diagnostiziert,da u.a.die Kenntnis dieser verschiedenartigsten fetalen und neonatalen Erkrankungen oft unzureichend ist.Dies kann zum Nachteil des Kindes werden, da für viele solcher spezieller Erkrankungen des Neugeborenen wirksame Behandlungsmethoden zur Verfügung stehen.Das folgende Kapitel behandelt einige der häufiger zu beobachtenden Erkrankungen aus diesem Problemkreis.Es ist keine erschöpfende Darstellung,sondern eine Einstiegshilfe.

5.1

Schädigungen durch endokrine Erkrankungen der Mutter

5.1.1

Diabetes mellitus der Mutter

Obwohl die perinatale Mortalität bei Schwangerschaften von Müttern mit insulinpflichtigem Diabetes mellitus (IDDM) in den vergangenen 5 Jahrzehnten von über 30% auf jetzt 2–4% zurückgegangen ist, liegt sie noch immer selbst bei Betreuung in spezialisierten Zentren 3- bis 6mal höher als in der Normalpopulation. Bei Betreuung außerhalb von Perinatalzentren ist die kindliche Prognose noch ungünstiger.

! Je schlechter die Blutglukoseeinstellung vor und während einer Schwangerschaft bei IDDM ist, um so höher sind die kindlichen Risiken. Das Teratogenitätsrisiko betrifft das Herz, das zentrale Nervensystem, Nieren und ableitende Harnwege, Extremitäten und Wirbelsäule (kaudale Dysgenesie).

Diese Organfehlbildungen, die diabetischen Embryopathien, entstehen vor der 9. Schwangerschaftswoche (SSW), d. h. vor der 7. Woche post conceptionem. Dies unterstreicht die Bedeutung der Einstellung des Diabetes insbesondere in der sehr frühen Schwangerschaft. Auch bei präkonzeptionellem, nicht insulinpflichtigem Diabetes mellitus korrelierte das Fehlbildungsrisiko direkt mit den Werten des glykosylierten Hämoglobin A1c,nicht aber mit der Einnahme oraler Antidiabetika. Die kindliche Makrosomie im Rahmen der diabetischen Fetopathie ist wahrscheinlich vorwiegend das Resultat hoher maternaler Blutzuckerwerte insbesondere im 2. und 3. Trimenon. Vermutlich induziert die fetale Hyperglykämie als Folge der mütterlichen Hyperglykämie eine fetale b-Zellhyperplasie und -hypertrophie mit fetaler Hyperinsulinämie. Die Makrosomie ist gekennzeichnet durch erhöhte Gesamtkörperfettmasse, -muskelmasse und eine Organomegalie, die Hirn und Nieren ausspart (»selektive Organomegalie«). Die fetalen Erythropoetin-

spiegel sind erhöht, häufig verbunden mit Polyglobulie, möglicherweise als Ausdruck chronischer Hypoxidose. Letztere wird als Ursache der erhöhten Inzidenz des intrauterinen Fruchttodes bei Diabetikerinnen diskutiert.

Hypoglykämie bei diabetischer Fetopathie Infolge des plötzlichen Wegfalls der mütterlichen Glukosequelle kann es beim Neugeborenen bereits innerhalb von nur 30–60 min nach Abklemmen der Nabelschnur zu einer meist asymptomatischen Hypoglykämie kommen. Nach 2–3 h stabilisieren sich i. Allg. die Blutzuckerwerte spontan auf einem etwas höheren Niveau, das aber immer noch wesentlich unter dem gesunder Neugeborener liegt.

! Der Talwert der Blutzuckerwerte ist um so niedriger, je schlechter die Einstellung des mütterlichen Diabetes im letzten Trimenon war, aber insbesondere auch je höher sub partu die maternalen Blutzuckerspiegel lagen.

Kinder diabetischer Mütter können aber auch erst späte Hypoglykämien im Alter von mehr als 24 h entwickeln. Blutzuckerkontrollen sollten mindestens im Nabelschnurblut, nach 30 min, 2 und 4 h sowie dann vor jeder Mahlzeit vorgenommen werden. Die Definition der neonatalen Hypoglykämie ist nach wie vor umstritten, sie wird aber meist bei Werten 4500 g und Schulterdystokie wurde bei 26% der Fälle über eine Plexus-brachialisSchädigung berichtet (Rouse et al. 1996). Die Häufigkeit der Schulterdystokie ist reduziert, wenn Diabetikerinnen bei sonographisch geschätzten Kindsgewichten >4250 g durch elektiven Kaiserschnitt entbunden werden (Conway u. Langer 1998).

5.1.2

Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenerkrankungen der Mutter

Das mütterliche und das fetale System von Hypothalamus-Hypophyse-Schilddrüse sind relativ unabhängig voneinander: TSH (thyreoideastimulierendes Hormon) und weitgehend auch Trijodthyronin (T3) und Thyroxin (T4) sind nicht plazentagängig (Roti 1988). Die fetale Schilddrüsenfunktion kann aber beeinflusst werden durch Jod, Anti-TSH-Rezeptor-Antikörper sowie bestimmte thyreostatische Medikamente, da diese Substanzen die Plazenta passieren.

Jodmangel und -überangebot Jodmangel in der Schwangerschaft kann beim Feten zu euthyreoter oder hypothyreoter Struma führen. Die Jod-

! Cave Die Verwendung jodhaltiger Haut- und Schleimhautdesinfektionsmittel bei Müttern kann durch exzessive Jodaufnahme über die Muttermilch zu Hypothyreose beim Kind führen (Danziger et al. 1987). Erhält die Wöchnerin ein radioaktives Diagnostikum (z. B. jododer technetiumhaltig), sollte mindestens für die Dauer der Halbwertszeit des Präparates die Muttermilch abgepumpt und verworfen werden (Ito 2000).

Mütterliche Schilddrüsenautoantikörper und -medikamente Der klinische Zustand der Mutter bei Morbus Basedow oder Hashimoto-Thyreoiditis lässt keine Vorhersage zu, ob das Neugeborene eine Thyreotoxikose entwickeln wird. Entscheidend ist aber offenbar das Ausmaß der übertragenen TSH-Rezeptor-stimulierenden und -hemmenden mütterlichen Autoantikörper, da sie auf den Feten übergehen. Alle Neugeborenen, deren Mütter in einer Studie Titer über 500% der Kontrollwerte aufwiesen, entwickelten eine Thyreotoxikose (Zakarija u. McKenzie 1986). Neonatale Thyreotoxikose kann verzögert, bis mindestens zum Alter von 4–6 Wochen auftreten,wenn rezeptorblockierende Antikörper die Wirkung stimulierender Antikörper anfänglich antagonisieren und/oder die mütterliche thyreostatische Medikation anfänglich beim Neugeborenen noch effektiv ist (»late-onset neonatal Graves disease«) (McKenzie u. Zakarija 1978). Die schwere neonatale Thyreotoxikose weist eine hohe Mortalität auf. Klinisch finden sich Irritabilität, Tachykardie,Hypertension,unzureichende Gewichtszunahme, Exophthalmus und u. U. eine tastbar vergrößerte Schilddrüse. T3- und T4-Werte können anfänglich noch normal sein, steigen dann aber stark an bei niedrigem TSH-Spiegel. Die Symptomatik klingt nach Wochen bis etwa 3 Monaten ab.

45

5.1 · Schädigungen durch endokrine Erkrankungen der Mutter

Mütter mit Hyperthyreose und thyreostatischer Medikation (Propylthiourazil, Carbimazol, Methimazol) müssen nicht abstillen. …Therapie ‥Therapieziel

 Nach 24–36 h sollte ein Therapieeffekt eingetreten sein, ansonsten wird die Dosis um bis zu etwa 50% erhöht.  Jodpräparate wirken rasch und additiv: z. B. LugolLösung (5% Jod und 10% Kaliumjodid, entsprechend 126 mg Jod/ml) 3-mal 1 Tropfen/Tag.  b-Blocker werden empfohlen (z. B. Propranolol, 0,05–2 mg/kg KG alle 6 h p.o.).

Normalisierung der TSH-, T3- und T4-Spiegel sowie symptomatische Therapie.

Maternaler primärer Hyperparathyreoidismus Euthyreote Struma

‥Therapieprinzip Unter Therapie mit Kaliumjodid ist eine Normalisierung der TSH-Werte zu erwarten.

Vorgehen Gabe von Kaliumjodid, 50–100 µg/Tag über mindestens einen Monat.

Hypothyreose

‥Therapieprinzip Medikament der Wahl bei neonataler Hypothyreose ist L-Thyroxin u. a. wegen seiner stabilen Resorption. Bei angemessener Dosierung entstehen im Stoffwechsel normale T3-Spiegel.

Vorgehen  Die Dosierung wird durch regelmäßige Kontrollen der Serum-T4- (Ziel: oberer Normalbereich) und TSH-Spiegel eingestellt.  Begonnen wird üblicherweise mit 10–15 µg/kg KG/Tag L-Thyroxin in einer Einzeldosis.  Neugeborene mit Hypothyreose durch maternale TSHRezeptor-blockierende Antikörper benötigen mitunter eine Substitutionstherapie über mehrere Monate.

Symptomatischer primärer Hyperparathyreoidismus gefährdet die Schwangere u. a. wegen der Risiken hyperkalzämischer Krisen, akuter Pankreatitis, Nephrokalzinose und arterieller Hypertonie (Mestman 1998). Spontanabort, intrauteriner Fruchttod, fetale Wachstumsretardierung und Frühgeburtlichkeit treten gehäuft auf (Shangold et al. 1982), wobei deren Inzidenz in jüngerer Zeit rückläufig ist. Etwa ein Drittel der Neugeborenen entwickelt infolge der langfristigen Suppression der fetalen Parathormon-(PTH-)Sekretion eine Hypokalzämie mit der Gefahr von Tetanie und Krämpfen. Sie tritt in der Regel zwischen dem 2. und 14. Lebenstag auf, über Spätmanifestation nach mehr als 4 Wochen wurde allerdings auch berichtet. Tipps für die Praxis Die kindlichen Kalziumwerte sind initial beim mütterlichen primären Hyperparathyreoidismus noch erhöht. Falls sie nicht absinken, muss ein familiärer Hyperparathyreoidismus (autosomal-dominant) ausgeschlossen werden. Bei diesem sind die kindlichen PTH-Spiegel im Gegensatz zum primären,nichtfamiliären mütterlichen Hyperparathyreoidismus erhöht .

…Therapie ‥Therapieziel

Hyperthyreose und Thyreotoxikose

‥Therapieprinzip Basis der Therapie ist die Gabe von Thyreostatika und Jodpräparaten.

Vorgehen  Carbimazol (0,5–1 mg/kg KG/Tag p.o., verteilt über 3 Gaben/Tag) oder Methimazol (0,5–1 mg/kg KG/Tag p.o., verteilt über 3 Gaben/Tag) oder Propylthiourazil (5–10 mg/kg KG/Tag p.o., verteilt über 3 Gaben/Tag, Wirkung kann erst verzögert nach Tagen einsetzen).

▼

Vermeidung einer neonatalen Hypokalzämie mit ihren Folgeerscheinungen.

Vorgehen  Situationsgerechte Substitution von Kalzium evtl. über einen sicheren zentralvenösen Zugang.  Bis zur Stabilisierung der Kalziumwerte sind 1000 IE/Tag Vitamin D3 oral geeignet.  Muttermilch ist wegen ihres geringen Phosphatgehaltes optimal.

5

46

Kapitel 5 · Vorgeburtliche Schädigungen

! Cave

Vorgehen

Die Mutter ist bei vorzeitiger Entbindung besonders im Wochenbett nach Wegfall des fetalen Kalziumsoges gefährdet, eine hyperkalzämische Krise zu erleiden.

5

5.2

Schädigungen durch Auto- und Alloimmunreaktionen der Mutter

5.2.1

Lupus erythematodes und Sjögren-Syndrom

Ein Spektrum verschiedener antinukleärer Serum-IgGAntikörper, insbesondere Anti-SSA/Ro und SSB/La (Sjögren-Syndrom-Antigen A, B), werden diaplazentar übertragen und können beim Feten atrioventrikuläre Überleitungsstörungen und Myokarditis auslösen,auch wenn die Mutter keine klinische Symptomatik aufweist. Weitere, in aller Regel im Laufe von Monaten abklingende Symptome eines neonatalen Lupus sind papulöse bis plaqueartige, z.T. schuppende oder ringförmige Hautveränderungen, Hepatomegalie mit Cholestase und erhöhten Transaminasen, Thrombopenie, selten Thrombosen (Antikardiolipin-Antikörper) und Myasthenie (Silverman u. Laxer 1997; Lee 2001). Besteht ein fetaler AV-Block III° für mehr als etwa 3 Wochen, kann nicht mehr mit einer Reversibilität gerechnet werden. Demgegenüber ist ein fetaler AVBlock I° oder II° bzw. dessen Progression möglicherweise einer Steroidtherapie über die Mutter zugängig.Das fetale PR-Intervall kann dopplersonographisch abgeschätzt werden. Bei Trägern von Lupusantikörpern wird eine wöchentliche diesbezügliche fetale Dopplersonographie empfohlen in dem für die Entwicklung eines AVBlocks besonders kritischen Zeitraum zwischen 16 und 26 Schwangerschaftswochen (dann alle 2 Wochen bis etwa 34 Schwangerschaftswochen). …Therapie ‥Therapieziel Prophylaxe des AV-Blocks bzw.Aufhebung der Herz-KreislaufInsuffizienz bei AV-Block durch Implantation eines Schrittmachers.

Therapieprinzip Eine Steroidtherapie bei allen Trägern von Lupusantikörpern in der Schwangerschaft ist nicht indiziert, da das Risiko eines angeborenen AV-Blocks nur bei etwa 2% liegt. Es erhöht sich auf ca. 20%, wenn die Mutter zuvor bereits ein Kind mit AV-Block geboren hat. Etwa 50% der Kinder mit komplettem AV-Block benötigen noch in der Neonatalperiode einen Schrittmacher.

 Wird ein inkompletter fetaler AV-Block dopplersonographisch diagnostiziert, empfehlen einige Autoren eine mehrwöchige Steroidtherapie (z.B. 4 mg/Tag Dexamethason) (Buyon u. Clancy 2003; Molad 2006). Die Mutter sollte dabei über das Nebenwirkungsrisiko einer längerfristigen Steroidtherapie in der Schwangerschaft aufgeklärt werden.  Bei neonatalem Lupus muss die Haut vor UV-Strahlung geschützt werden. Sonnenschutzcreme und kortikoidhaltige Salben werden empfohlen.

5.2.2

Neonatale Alloimmunthrombozytopenie

Bei thrombozytopenischen Neugeborenen, deren Mütter normale Thrombozytenzahlen aufweisen, besteht der Verdacht auf eine neonatale Alloimmunthrombozytopenie (NAIT). Dabei bildet die Mutter plazentagängige IgGAntikörper gegen thrombozytäre Antigene, die sie selbst nicht besitzt,die aber vom Vater auf das Kind vererbt worden sind. In 80–90% der Fälle handelt es sich um Antikörper gegen das HPA-1a-Antigen (»human platelet antigen 1a«) , das nur etwa 2% unserer Bevölkerung nicht aufweisen. Allerdings bilden wiederum nicht alle HPA-1a-negativen Frauen Antikörper bei Exposition gegenüber HPA1a,so dass die Häufigkeit der NAIT bei etwa 1:2000 Geburten liegt. Der HPA-Status ist in der Regel unbekannt, so dass das Problem zumeist beim ersten thrombozytopenischen Kind einer Mutter offenkundig wird. Das erstgeborene Kind ist in 40–50% der Fälle betroffen. Bis zu 90% der weiteren Kinder solcher Frauen erkranken ebenso schwer oder schwerer als das Erstgeborene. Der Schweregrad reicht von der asymptomatischen, zufällig entdeckten Thrombozytopenie über Petechien, Gastrointestinalblutungen, Hämaturien und Hämoptysen bis hin zu Hirnblutungen. Letztere treten in etwa 15% der Fälle auf. Fetale Hirnblutungen sind bereits vor der 25. SSW zu befürchten, ihr Häufigkeitsgipfel liegt zwischen 30 und 35 SSW. Zumindest bei vorausgegangener Schwangerschaft mit fetaler Hirnblutung muss ab der 18.–20. SSW eine Betreuung in einem Perinatalzentrum erwogen werden mit Durchführung von Nabelschnurpunktionen in Transfusionsbereitschaft zur Bestimmung der Thrombozytenzahl.

! Eine Thrombozytenzahl unter 150¥109/l ist für Reif- und Frühgeborene als nicht mehr normal anzusehen (Andrew u. Kelton 1984). Je nach Autor werden Werte kleiner als 30–50¥109/l als »kritisch erniedrigt« betrachtet.

47

5.3 · Schädigungen durch zentralnervös wirksame Substanzen

…Therapie ‥Therapieziel Erhöhung der fetalen bzw. neonatalen Thrombozytenzahl.

Vorgehen bei der Mutter  Intravenöse Gabe von IgG (1 g/kg KG/Woche) zur Erhöhung der fetalen Thrombozytenzahl.  Eine zusätzliche Gabe von Steroiden ist umstritten.  Die wöchentliche intrauterine Thrombozytentransfusion bleibt schweren Fällen vorbehalten, die nicht auf die IgG-Gabe an die Mutter ansprechen (Letsky u. Greaves 1996; Johnson et al. 1997).

! Cave Die Indikation für Nabelschnurpunktionen richtet sich individuell nach dem vermuteten Schweregrad der Thrombozytopenie, da die Punktion u. a. mit den Risiken der fetalen Blutung und Boosterung der maternalen Antikörperproduktion durch fetomaternale Mikrotransfusion belastet ist. Die Mutter sollte keine Acetylsalicylsäurepräparate einnehmen.

Vorgehen beim Neugeborenen  Die Behandlung richtet sich nach den aktuellen Thrombozytenzahlen, die in den Tagen nach der Geburt weiter absinken können und deshalb zunächst täglich kontrolliert werden müssen.  Kompatible, bestrahlte Thrombozytenkonzentrate werden entweder von Spendern oder der Mutter gewonnen. Mütterliche Thrombozyten sind dabei zwar grundsätzlich kompatibel, müssen aber zur Entfernung der Alloantikörper gewaschen werden. Sie haben infolgedessen eine kürzere Lebensdauer als die von Fremdkonserven. Da Blutspender i. Allg. nicht bezüglich ihrer Thrombozytenantigene typisiert sind und nur wenige Personen kompatible Antigenkonstellationen aufweisen, muss meist auf mütterliche Thrombozyten zurückgegriffen werden.  Steht anfangs keine mütterliche Konserve zur Verfügung, muss im Notfall bei Blutungen nicht typisiertes Thrombozytenkonzentrat transfundiert werden. Daraufhin erfolgt in der Regel kein messbarer oder nur ein kurzfristiger Thrombozytenanstieg, da die große Mehrzahl der Blutspender nichtkompatible Thrombozyten besitzt.  Gleichzeitig oder alternativ (bei weniger kritisch erniedrigten Thrombozytenwerten) kann intravenös hoch dosiert IgG gegeben werden, z. B. 1 g/kg KG/Tag über jeweils 8 h für 2 Tage. Die Wirkung auf die Thrombozytenzahl ist nach 24–48 h zu erwarten.  Die Effektivität einer Kortikosteroidtherapie (Prednison, 1–2 mg/kg KG/Tag) ist nicht erwiesen.

Innerhalb von etwa 3 Wochen bis zu 2 Monaten ist mit einer Normalisierung der Thrombozytenzahlen zu rechnen. Zwar ist theoretisch nicht auszuschließen, dass auch antithrombozytäre Antikörper über die Muttermilch übertragen und beim Neugeborenen intakt resorbiert werden, es gibt aber keinen Beweis, dass durch Abstillen die Dauer der Thrombopenie verkürzt werden kann.

5.2.3

Autoimmunthrombozytopenie

Morbus Werlhof

Bei dieser Erkrankung hat die Mutter des thrombozytopenischen Neugeborenen selbst auch niedrige Thrombozytenwerte infolge der Bildung antithrombozytärer Autoantikörper. Sie sind plazentagängig und richten sich gegen Thrombozytenstrukturen, die nicht gruppenspezifisch sind. Jegliche Spenderthrombozyten werden somit auch angegriffen. Die Wirkungsdauer einer Thrombozytentransfusion ist stets extrem kurz. Das Blutungsrisiko, insbesondere das der spontanen Hirnblutung, ist beim Feten und Neugeborenen aber in aller Regel weniger kritisch als bei der NAIT. Eine Vorhersage des Schweregrades der kindlichen Thrombopenie anhand der mütterlichen Thrombozytenzahlen ist nicht möglich. …Therapie ‥Therapieziel Erhöhung der Thrombozytenzahl.

Vorgehen  Intravenöse Gabe von IgG, 1 g/kg KG/Tag über 8 h für 2 Tage.  Falls kein Anstieg der Thrombozytenzahl auf Werte über 50¥109/l erfolgt oder Blutungen auftreten: Prednison, 3–4 mg/kg KG/Tag. Nach Anstieg der Thrombozytenzahl kann Prednison rasch in der Dosis reduziert werden.  Eine Austauschtransfusion bleibt schweren therapieresistenten Fällen vorbehalten.

5.3

Schädigungen durch zentralnervös wirksame Substanzen

Zentralnervös wirksame Substanzen können beim Feten prinzipiell auf drei verschiedene Arten schädigend einwirken:  durch die Störung von Entwicklungsprozessen (Teratogenität), z. B. Störung der neuronalen und glialen Migration durch Alkohol (Jones 1975; Clarren et al. 1978; Wisniewsky et al. 1983);  durch Gewebedestruktion, z. B. zerebraler Infarkt bei Kokainexposition gegen Ende der Schwangerschaft (Chasnoff et al. 1986; Hoyme et al. 1990);

5

48

Kapitel 5 · Vorgeburtliche Schädigungen

 durch Abhängigkeit (»passive addiction«) mit postnatalem Entzugssyndrom, z. B. bei Barbituraten (Bleyer u. Marshall 1972; Desmond et al. 1972; Ostrea 1982).

5

Zentralnervös wirksame Substanzen sind in der Regel kleine lipophile Moleküle; daher sind sie plazentagängig und über die Muttermilch auf das Kind in bedeutsamen Mengen übertragbar. Letzteres trifft für Kokain, Amphetamine und trizyklische Antidepressiva in besonderem Maße zu, weniger jedoch für Methadon.

5.3.1

Alkohol

Das Risiko einer embryonalen und fetalen Schädigung sowie deren Art und Ausmaß werden bestimmt durch Dosis, Zeitpunkt und Zeitspanne der Alkoholeinwirkung. Ob eine »noch sichere« Expositionsdosis insbesondere für die Frühschwangerschaft überhaupt existiert, ist unbekannt. Das Vollbild der Alkoholembryopathie ist u. a. gekennzeichnet durch Mikrozephalie und Entwicklungsverzögerung, prä- und postnatalen Wachstumsrückstand, Herzfehler (etwa 50% der Fälle) und eine charakteristische Facies mit schmalem Lippenrot, langem Philtrum mit wenig Relief, nach vorn gerichteten Nasenöffnungen, Epikanthus, engen Lidspalten sowie einer oft tiefen, scharf abbiegenden Handlinie zwischen 2. und 3. Finger. Das Ausmaß der späteren mentalen Beeinträchtigung korreliert mit dem Ausprägungsgrad der Dysmorphie. Unterschiedliche Zustandsbilder mit weniger deutlicher Dysmorphie, kognitiven Defiziten und Verhaltensauffällgkeiten wurden unter dem Begriff »fetal alcohol effects« zusammengefasst (Schydlower 1993). Kinder mit Alkoholembryopathie können ein Alkoholentzugssyndrom im Neugeborenenalter entwickeln (Pierog et al. 1977). Zittrigkeit und Irritabilität kann jedoch bei Neugeborenen mit Alkoholembryopathie über Monate bestehen, ohne dass es sich dabei um eine Entzugssymptomatik handeln muss. Ein Alkoholentzugssyndrom kann andererseits bei Neugeborenen ohne Zeichen einer Alkoholembryopathie auftreten (Coles et al. 1984). Es ist gekennzeichnet durch Zittrigkeit, Tremor, Hyperreflexie und Opisthotonus. Alkoholentzug kann auch beim Neugeborenen Krämpfe auslösen. Die Symptomatik beginnt innerhalb des 1.–3. Lebenstages und klingt innerhalb einer Woche ab. …Therapie ‥Therapieziel Linderung der Irritabilität und Unterdrückung evtl. auftretender Krämpfe bei Alkoholentzugssyndrom.

Vorgehen  Vermeidung übermäßiger sensorischer Stimulation.  Bei Krämpfen: kurzfristige Gabe von Phenobarbital (Sättigungsdosis 10–20 mg/kg KG, dann Erhaltungsdosis von 5 mg/kg KG/Tag als einmalige tägliche Gabe).

5.3.2

Opiate

Heroin Neugeborene heroinabhängiger Mütter zeigen typischerweise  ein niedriges Geburtsgewicht (>

6

Frühgeborene und wachstumsverzögerte Neugeborene benötigen eine Versorgung durch darauf spezialisierte Kinderkrankenschwestern und -ärzte, auch wenn eine Intensivtherapie nicht oder anfangs noch nicht notwendig erscheint. Das folgende Kapitel gibt eine Einführung in einige wichtige Aspekte der Therapie. Frühgeborene benötigen neben Sauerstoff vor allem Wärme, Flüssigkeit und Nahrung. Diese Feststellung mag simpel erscheinen, aber der tatsächliche diesbezügliche Bedarf wurde quantitativ und qualitativ erst in den vergangenen drei Jahrzehnten eingehender untersucht. Entsprechend lückenhaft sind nach wie vor unsere Kenntnisse. Ergänzungen und Korrekturen sind in rascher Folge zu erwarten. Die genaue Beachtung dieses Wissensstandes bei der Therapie ist für solche Kinder potenziell von lebenslanger Bedeutung, da unsere Behandlung wahrscheinlich in die Zeitfenster verschiedener früher biologischer Prägungsphasen fällt.

6.1

Grundlagen

6.1.1

Gestationsalter und Prognose

Das Gestationsalter wird zumeist post menstruationem angegeben in vollendeten Wochen und vollendeten Tagen vom ersten Tag der letzten normalen Menstruation. Von Übertragung wird bei einer Geburt nach 42 vollendeten Schwangerschaftswochen (>294 vollendete Tage) gesprochen. Ein Frühgeborenes weist ein Gestationsalter von weniger als 37 Wochen (10 Jahre mit Überblähung, Asthma oder bronchialer Hyperreagibilität sollte ein a 1-Antitrypsin-Mangel durch einmalige Messung der Plasmakonzentration ausgeschlossen werden.  Verwandte von Patienten mit a 1-Antitrypsin-Mangel sollten frühzeitig auf den a 1-Antitrypsin-Spiegel untersucht werden.

Juvenile/adulte Verlaufsform

‥Therapieprinzip Als erste Maßnahme muss jegliches Aktiv- und Passivrauchen eingestellt werden: Rauchen stimuliert den oxidativen Stoffwechsel der Alveolarmakrophagen, wobei O2-Metabolite entstehen, die das wenige vorhandene a1-Antitrypsin durch Oxidation eines Methioninrestes im aktiven Zentrum zu inaktivieren vermögen. Erwachsene mit manifestem Emphysem (FEV1 35-65% des Sollwertes), deren AAT-Spiegel < 80 mg/dl liegt, können mit

12

118

Kapitel 12 · Angeborene Defektproteinämien

Erfolg intravenös mit einem a 1-Antitrypsin-Präparat (z. B. Prolastin HS, 6o mg/kg KG/Woche) substituiert werden (natürlich unter Ausschluss lebertransplantierter Patienten, die nach Leber-Tx AAT bilden können) (Stoller u. Aboussouan 2005). Bei Jugendlichen gibt es damit keine Erfahrungen und wohl derzeit auch keine Indikation, Ergebnisse eines deutschen Registers mögen diese Einschätzung in Zukunft korrigieren.

Über die inhalative Anwendung von a1-Antitrypsin liegen bisher keine ausreichenden Daten vor. Bei terminaler Lungenerkrankung sind Lungentransplantationen mit Erfolg durchgeführt worden. In der Zukunft mögen weitere Alternativen zur Verfügung stehen: Adenovirus-basierte somatische Gentherapie, Hemmung der intrahepatischen AAT-Polymerisation, Elastase-Hemmung durch niedrigmolekulare Pharmaka oder PEGylierung von AAT, um die Halbwertszeit

12

zu verlängern. Was sich dabei klinisch durchsetzen wird, ist auf Basis heutiger Daten nicht zu entscheiden.

Literatur Biedermann A, Köhnlein T (2006) Alpha-1-Antitrypsin-Mangel – eine versteckte Ursache für COPD. Dtsch Ärztebl 103: 1518–1522 Ehrenstein OS von, Mutius E von, MaierE et al. (2002) Lung function of school children with low levels of alpha1-antitrypsin and tobacco smoke exposure. Eur Respir J 19: 1099–106 Hromec A, Cäp J, Schwick HG (1989) Kongenitale Atransferrinämie. Pädiatr Prax 38: 633–637 Koot BG, Houwen R, Pot DJ, Nauta J (2004) Congenital analbuminaemia: biochemical and clinical implications. A case report and literature review. Eur J Pediatr 163: 664–670 Stoller JK, Aboussouan LS (2005) Alpha1-antitrypsin deficiency. Lancet 365: 2225–2236

13

13 Störungen des Aminosäurenstoffwechsels E.Mayatepek

13.1

Grundlagen

13.2

Störungen, die keine Therapie erfordern

13.3

Störungen, die durch verminderte Zufuhr spezifischer Aminosäuren therapiert werden – 121

13.3.1

Hyperphenylalaninämie (Phenylketonurie,

– 121

Störungen des BH4-Stoffwechsels)

– 121

– 122

13.3.2

Ahornsirupkrankheit

13.3.3

Homozystinurie infolge eines Zystathioninsynthasemangels

13.3.4

Tyrosinämie Typ I

– 130

13.3.5

Tyrosinämie Typ II

– 131

13.3.6

Methylmalonacidurie

13.3.7

Propionacidurie

13.3.8

Glutaracidurie Typ I

13.4

Störungen, die durch eiweißarme Kost therapiert werden

13.4.1

Leichtere variante Verlaufsform der Ahornsirupkrankheit

13.4.2

Harnstoffzyklusdefekte

13.4.3

HHH-Syndrom

13.4.4

Lysinurische Proteinintoleranz

13.4.5

Isovalerianacidurie

13.4.6

3-Methylkrotonyl-CoA-Carboxylase-Mangel

13.4.7

b-Ketothiolase-Mangel

13.4.8

3-Hydroxy-3-Methylglutaryl-CoA-Lyase-Mangel

13.5

Störungen, die durch Zufuhr von Vitaminen, Koenzymen oder Kreatin therapiert werden – 140

13.5.1

Biotinstoffwechseldefekte

13.5.2

Hartnup-Krankheit

– 128 – 129

– 131

– 133 – 133

– 134

– 136

– 139 – 139

– 139 – 139

– 139

– 140

– 140

– 140

– 134

13.6

Störungen, die mit speziellen Arzneimitteln behandelt werden – 141

13.6.1

Harnstoffzyklusdefekte

13.6.2

Homozystinurie infolge eines Zystathioninsynthasemangels

13.6.3

Tetrahydrobiopterin-(BH4-)Stoffwechselstörungen

13.6.4

Tyrosinämie Typ I

13.6.5

Zystinurie, klassische Form

13.6.6

Zystinose

13.7

Störungen, die nicht oder nur symptomatisch therapiert werden können – 141

13.8

Störungen, deren diätetische Therapie denkbar, aber noch nicht ausreichend erprobt ist – 142 Literatur

– 141 – 141

– 141

– 141 – 141

– 141

– 143

13.3 · Störungen, die durch verminderte Zufuhr spezifischer Aminosäuren therapiert werden

>>

13.1

In diesem Kapitel werden die hereditären Stoffwechseldefekte des Aminosäurenstoffwechsels dargestellt. Ganz bewusst wird auf eine ausführliche Darstellung der Grundlagen, Diagnostik und Symptomatik verzichtet und speziell auf die Therapieprinzipien und die einzelnen Therapien hingewiesen. Die gesamte Gruppe der angeborenen Stoffwechselerkrankungen, von denen kumulativ ca. jedes 500. Neugeborene betroffen ist, stellen bei häufig schwerer, lebensbedrohlicher Symptomatik eine besondere Herausforderung dar. Eine rasche und effektive Behandlung ist oft entscheidend für die weitere Entwicklung und Prognose des Kindes. Durch die Einführung des erweiterten Neugeborenenscreenings mittels Elektrospray-Tandemmassenspektrometrie werden mittlerweile eine Vielzahl von behandelbaren Aminoacidopathien, Erkrankungen der Fettsäureoxidation und Organoacidurien häufig bereits im präsymptomatischen Stadium erfasst. Der potenzielle Nutzen und große Fortschritt im Sinne der Präventivmedizin erfordert daher eine zunehmend detaillierte Sachkenntnis über die Grundzüge der Therapie von angeborenen Störungen des Aminosäurenstoffwechsels.

Grundlagen

Bei den hereditären Stoffwechseldefekten der Aminosäuren handelt es sich z. T. um Transportdefekte, wobei die tubulären Defekte durch eine vermehrte Urinausscheidung bestimmter Aminosäuren charakterisiert sind.Zum Teil liegen Abbaudefekte vor, bei denen sich die Abbauprodukte häufen, die vor dem Ort der Einwirkung des betroffenen Enzyms liegen. In Abhängigkeit von der Lokalisation des Abbaudefekts findet man eine erhöhte Konzentration bestimmter Aminosäuren oder organischer Säuren in Körperflüssigkeiten. Die Symptomatik der Aminosäurenstoffwechseldefekte ist nicht einheitlich. Auch therapeutisch muss jeder Defekt gesondert betrachtet werden. Es zeichnen sich jedoch folgende mögliche Grundhaltungen bei diesen Krankheiten ab:  Behandlung nicht notwendig,  Behandlung durch verminderte Zufuhr spezifischer Aminosäuren,  Behandlung mit eiweißarmer Kost,  Behandlung durch hoch dosierte Vitamin-,Koenzymoder Kreatinzufuhr,  Behandlung mit speziellen Arzneimitteln,  Behandlung nicht oder nur symptomatisch möglich,  diätetische Behandlung denkbar, aber nicht ausreichend erprobt.

13.2

121

Störungen, die keine Therapie erfordern

Eine Behandlung ist bei verschiedenen Stoffwechseldefekten nicht notwendig, weil diese nicht zu Krankheitserscheinungen führen. Hierzu gehören u. a.:  D-b-Aminoisobutyracidurie,  Zystathioninurie,

         

Zystinlysinurie, a-Ketoadipinacidurie, Dicarboxylaminacidurie, Formiminoglutaminacidurie, Histidinämie, Hydroxyprolinämie, Hyperdibasicaminoacidurie, Hyperlysinämie Hyperprolinämie Typ I, Iminoglycinurie.

13.3

Störungen, die durch verminderte Zufuhr spezifischer Aminosäuren therapiert werden

Die verminderte Zufuhr einer oder mehrerer Aminosäuren hat sich bei den folgenden Krankheiten bewährt:  Hyperphenylalaninämie: Phenylketonurie, persistierende Hyperphenylalaninämie, einschließlich Tetrahydrobiopterin-(BH4-)Stoffwechselstörungen; letztere benötigen vor allem eine spezifische Therapie mit Neurotransmittervorstufen;  Ahornsirupkrankheit, klassische Form;  Homozystinurie infolge eines Zystathioninsynthasemangels;  Tyrosinämie Typ I,im Vordergrund steht die Therapie mit Nitisinon (NTBC);  Tyrosinämie Typ II;  Methylmalonacidurie;  Propionacidurie.

13

122

Kapitel 13 · Störungen des Aminosäurenstoffwechsels

…Therapie ‥Therapieziel Normales Gedeihen, weitgehende Symptomfreiheit und – bei den meisten der genannten Krankheiten – annähernd normale Aminosäurenkonzentration(en) im Plasma durch optimale Zufuhr der ungenügend abgebauten Aminosäure(n).

‥Therapieprinzip Die Zufuhr einer oder mehrerer Aminosäuren wird bei ausreichender Zufuhr der anderen Aminosäuren eingeschränkt. Dazu muss die Eiweißzufuhr aus natürlichen Nahrungsmitteln begrenzt und durch eine Aminosäurenmischung ergänzt werden. Ein solches Aminosäurengemisch ist so zusammengesetzt, dass es diejenigen Aminosäuren in optimaler Zusammensetzung enthält, die normal abgebaut werden. Es fehlen jedoch in der Mischung die nicht normal abbaubaren Aminosäuren. Fette, Kohlenhydrate und ggf. auch Vitamine, Mineralstoffe und Spurenelemente müssen der Nahrung in bedarfsgerechter Menge zugesetzt werden.

13

Die vermindert abgebaute(n) Aminosäure(n) muss/müssen in der Nahrung in der Menge enthalten sein, die den Minimalbedarf für die Eiweißsynthese deckt bzw. decken. Eine zu geringe Zufuhr dieser Aminosäure(n) führt zu katabolen Zuständen mit konsekutiver Gedeihstörung und – bei einigen Krankheiten – zu schweren Stoffwechselkrisen. Eine zu hohe Zufuhr verursacht dagegen die für die Krankheit spezifischen Symptome.

Komplikationen der diätetischen Therapie

Die Überwachung der diätetischen Behandlung mit Aminosäuregemischen gehört wegen der möglichen Gefahren unbedingt in die Hand von Zentren, die ausreichende Erfahrung in der Behandlung angeborener Stoffwechselstörungen haben und über eine spezialisierte Diätberatung und ein Speziallabor verfügen, das notfalls zu jeder Tageszeit die für Diagnostik und Therapieüberwachung notwendigen Maßnahmen durchführen kann. Dies gilt besonders für die Behandlung der Krankheiten, die mit lebensbedrohlichen akuten Dekompensationen einhergehen können, wie z. B. die Ahornsirupkrankheit oder die meisten Organoacidurien.

! Cave Die diätetische Behandlung mit Aminosäurengemischen gehört wegen der möglichen Gefahren unbedingt in die Hand von spezialisierten Zentren.

Tipps für die Praxis Säuglinge können sich an den unangenehmen Geschmack der Spezialpräparate gewöhnen. Wenn es trotzdem Probleme – vor allem bei Kleinkindern –

▼

gibt, verlieren Sie nicht die Geduld! Da es keine alternativen Behandlungsmöglichkeiten gibt, hilft nur geduldiges Füttern.

13.3.1 Hyperphenylalaninämie

(Phenylketonurie, Störungen des BH4-Stoffwechsels) Phenylketonurie, PKU, persistierende Hyperphenylalaninämie,Tetrahydrobiopterin-(BH4-)Stoffwechselstörungen

Die Diagnose der Hyperphenylalaninämie wird in der Regel durch das in Deutschland bei allen Neugeborenen durchgeführte Screening gestellt. Man unterscheidet die primären, genetisch bedingten von den sekundären, erworbenenen Hyperphenylalaninämien. Aufgrund einer eingeschränkten Aktivität der Hydroxylierung von Phenylalanin zu Tyrosin kommt es zu erhöhten Konzentrationen von Phenylalanin in Blut und Geweben. Langfristig auf >600 µmol/l (10 mg/dl) erhöhte Blutphenylalaninspiegel führen zu einer Intelligenzminderung und in Abhängigkeit von der Höhe des Phenylalaninspiegels zu einer Hirnschädigung.

Einteilung 1. Phenylketonurie (PKU) und persistierende Hyperphenylalaninämie (Phenylalaninhydroxylase-Mangel). Bei

ca. 98% der im Neugeborenenscreening erfassten Fälle von Hyperphenylalaninämie liegt eine unterschiedlich ausgeprägte Aktivitätsminderung der Phenylalaninhydroxylase (PAH) vor. Es ist eine große Zahl von Mutationen (>400) des PAH-Gens bekannt. Die meisten Patienten sind compound-heterozygot, d. h. sie sind Träger von zwei unterschiedlichen Mutationen des PAH-Gens, was zum unterschiedlichen Schweregrad der metabolischen Beeinträchtigung innerhalb des Patientenkollektivs beiträgt. Man unterscheidet die  klassische Phenylketonurie (Aktivität der PAH 1200 µmol/l [20 mg/dl]),  milde Phenylketonurie (Aktivität der PAH 1–3%, Plasmaphenylalanin vor Therapie >600 µmol/l [10 mg/dl]),  persistierende Hyperphenylalaninämie (Aktivität der PAH 3–10%, Plasmaphenylalanin bei normaler Kost 1200 µmol/l (20 mg/dl). BH4-Stoffwechselstörung. Nüchtern Plasmaphenylalaninkonzentration >120 µmol/l (2,0 mg/dl), abnormes Pterinmuster im Urin und abnormer BH4-Belastungstest (unter normaler, eiweißreicher Ernährung signifikanter Abfall der Plasmaphenylalaninkonzentration und Anstieg des Plasmatyrosinspiegels nach Gabe von 20 mg/ kg KG BH4). Im Anschluss weitere Diagnostik zur Differenzierung von verschiedenen möglichen Störungen in der De-novo-Synthese von BH4 oder eines Dihydropteridinreduktase-(DHPR-)Mangels (enzymatische Untersuchung im Trockenblut notwendig). Nachweis des Neurotransmittermangels im Liquor.

13

124

Kapitel 13 · Störungen des Aminosäurenstoffwechsels

…Therapie ‥Therapieziel Therapieziel ist die konstante Senkung der Phenylalaninkonzentration im Blut in den angestrebten therapeutischen Bereich (s. unten).

‥Therapieprinzipien

Indikationen

Durch die Nahrung wird nur soviel Phenylalanin zugeführt, wie der Patient zur Eiweißsynthese benötigt. Da Phenylalanin eine essentielle Aminosäure ist, darf sie nicht voll-

Findet sich nach Gabe von BH4 kein Phenylalaninabfall und liegt der Phenylalaninblutspiegel über 600 µmol/l (10 mg/dl),muss eine phenylalaninreduzierte Diät begonnen werden. Jedes Kind mit einem Phenylalaninspiegel über 600 µmol/l (10 mg/dl),das jünger als 4 Jahre ist,muss behandelt werden. Auch bei bisher nicht behandelten älteren Kindern soll man einen Behandlungsversuch von etwa 6 Monaten Dauer versuchen, da in manchen Fällen eine echte Weiterentwicklung oder eine bessere Führbarkeit beobachtet wird. Liegen die Phenylalaninkonzentrationen nach vollständigem Nahrungsaufbau konstant 600 µmol/l (10 mg/dl) erreicht werden sollten, so ist eine Behandlungsindikation erneut zu prüfen. Dazu kann nach Blaskovics eine orale Phenylalaninbelastung mit 180 mg/kg KG Phenylalanin in Form von Milcheiweiß, die auf die verschiedenen Mahlzeiten verteilt werden, durchgeführt werden. Dies gilt auch für den seltenen Fall, dass bei Patienten der Phenylalaninspiegel nach einer diätetischen Einstellung in der Neugeborenenzeit immer normal bleibt ( 9.Lebensjahr > 9.Lebensjahr > 15.Lebensjahr > 15.Lebensjahr und Schwangere > 15.Lebensjahr > 15.Lebensjahr > 15.Lebensjahr

MetaX Institut für Diätetik Xphe-instant mix Xphe kid Xphe junior Xphe advance Xphe advance energy A

Säuglinge 1.–6.Lebensjahr 7.–14.Lebensjahr > 15.Lebensjahr > 15.Lebensjahr

Alle Präparate sind mit Vitaminen, Mineralstoffen und Spurenelementen angereichert.

Diät

Besonders eiweißreiche Nahrungsmittel wie Fleisch, Fisch, Milchprodukte, aber auch Hülsenfrüchte und Getreide müssen gemieden werden, es handelt sich also um eine streng vegetarische Diät. Die Eiweiß- bzw. Phenylalaninzufuhr aus allen Nahrungsmitteln muss genau berechnet werden. Da Weizen und andere Getreidesorten sehr viel natürliches Eiweiß enthalten, müssen Back- und Teigwaren aus speziellem eiweißarmen Mehl eingesetzt werden, weil sonst eine altersgemäße Deckung des Eiweißbedarfs nicht möglich ist.

13.3 · Störungen, die durch verminderte Zufuhr spezifischer Aminosäuren therapiert werden

125

⊡ Tabelle 13-2. Empfohlene Zeitintervalle zur Häufigkeit der Durchführung laborchemischer und klinischer Untersuchungen bei Phenylketonurie

Alter

Laboruntersuchungen

Klinische Untersuchungen

400 µmol/l muss eine Hämodialyse veranlasst werden. Blutaustauschtransfusionen oder Peritonealdialyse sind nicht ausreichend effektiv.

Argininosukzinatlyasemangel. Beim Argininosukzinat-

lyasemangel (Argininbernsteinsäurekrankheit) können auch sehr hohe Ammoniakspiegel innerhalb von Stunden

Infusionstherapie

Die Menge der notwendigen Flüssigkeitsmenge hängt sowohl vom Alter als auch von der Nierenfunktion des Patienten ab. Vorgehen  Man kann im Neugeborenenalter mit einer Infusion von 15 g Glukose/kg KG/24 h in Elektrolytlösung beginnen. Die Glukosemenge kann bis auf 20–25 g/kg KG/24 h gesteigert werden.  Falls notwendig, muss zusätzlich Insulin (0,1–1 E/ kg KG/h) verabreicht werden, um den Glukosespiegel zwischen 4,4 und 8,8 mmol/l (80–160 mg/dl) zu halten.  Ziel ist eine hohe Energiezufuhr zur Herstellung eines Stoffwechselanabolismus. Der Elektrolytzusatz (Natrium, Kalium, Chlorid) muss gewährleistet sein.  Zusätzlich sollten Fettinfusionen eingesetzt werden (nach Ausschluss einer Fettsäureoxidationsstörung initial 0,5–1 g/kg KG/24 h und, wenn möglich, Steigerung auf 2–3 g/kg/24 h unter Kontrolle der Triglyzeridkonzentrationen im Blut).  Gelingt es nicht, die Blutglukosekonzentration unter 8,8 mmol/l (160 mg/dl) zu halten, selbst unter Infusion von 1 IE Insulin/kg/h, muss die Glukosezufuhr reduziert werden. Zu beachten ist, dass sich unter Peritonealdialyse und Katecholamingaben die Blutglukosekonzentrationen erhöhen können.  Die Diurese kann durch Gabe von Furosemid (2 mg oral oder 1 mg/kg KG i.v. alle 6 h) forciert werden.

▼

13

138

Kapitel 13 · Störungen des Aminosäurenstoffwechsels

 Bei Übelkeit sollte ein Antiemetikum gegeben werden, z. B. Zofran (0,15 mg/kg KG i.v.).  Die Infusionstherapie sollte spätestens nach 48 h durch Protein ergänzt werden. Beginn mit 0,5 g/kg KG/24 h natürlichem Eiweiß, Steigerung bis auf 1 g/kg KG/24 h unter zusätzlicher Gabe von 0,5 g/kg KG/24 h einer Aminosäurenmischung an essentiellen Aminosäuren (UCD1, UCD2, beide Milupa, oder E-AM1, E-AM2, E-AM3 bzw. E-AM Anamix, alle SHS) und Kontrolle der Plasmaaminosäuren und Ammoniakwerte.

 Bei schwieriger Einstellung z. B. bei Ornithintranscarbamylase- bzw. Carbamylphosphatsynthetasemangel kann Arginin durch Zitrullin ersetzt werden (äquimolar).  Zitrat (äquimolar zu Arginin) wird bei chronischer Acidose verabreicht, L-Carnitin (50–100 mg/kg KG/Tag) nur bei nachgewiesenem Mangel, ggf. kann auch Laktulose (3-4-20 g/24 h) bei Hyperammonämie zur Darmsterilisierung verabreicht werden.

Interkurrente Infekte

…Langzeittherapie ‥Therapieziel Das wichtigste Ziel der Langzeittherapie ist, die Anabolie aufrechtzuerhalten (>80 kcal/kg KG/Tag).

Bei interkurrenten Infekten muss ein spezielles Notfallregime befolgt werden.Eckpfeiler des Notfallregimes ist wie in der Akuttherapie die Vermeidung bzw. Umkehrung einer katabolen Stoffwechselsituation durch eine ausreichende Glukose- und Flüssigkeitszufuhr. Vorgehen

‥Therapieprinzip  Zur Aufrechterhaltung der Anabolie Ernährung über Magenverweilsonde oder PEG;.  definierte Proteinrestriktion;  medikamentöse Stickstoffelimination.

Je nach Harnstoffzyklusdefekt muss die Proteinrestriktion unterschiedlich streng sein. Die Kinder können je

13

nach Alter in der Regel zwischen 0,5 und 1,5 g/kg KG natürliches Protein pro Tag verstoffwechseln. In Abhängigkeit von der individuellen Eiweißtoleranz muss das notwendige Eiweiß durch eine Mischung an essenziellen Aminosäuren ergänzt werden. Bei der Ernährung ist auf eine ausreichende Versorgung mit Vitaminen, Mineralien und Spurenelementen zu achten. Ein weiteres Prinzip der Langzeittherapie ist die medikamentöse Stickstoffelimination:

Vorgehen  Orale Gabe von Na-Benzoat (250–400 mg/kg KG/24 h) oder Na-Phenylbutyrat (250–600 mg/kg KG/24 h) und Argininhydrochlorid (unterschiedliche Dosierungen je nach Defekt; ca. 200–600 mg/kg KG/Tag).

▼

 Nach Feststellen bzw. Verdacht einer interkurrenten Erkrankung erhalten die Kinder zunächst stündlich ein glukosehaltiges Getränk entsprechend den Vorgaben der ⊡ Tabelle 13-7.  Im Falle einer interkurrenten Erkrankung wird diese Therapie fortgeführt.  Am 2., spätestens am 3.Tage muss zusätzlich Protein verabreicht werden, als Richtlinie 25% der normalen Tagesmenge am Tag 3, 50% am Tag 4 und 75–100% am Tag 5.  Nach zweimaligem Erbrechen und/oder Verschlechterung des klinischen Zustandes muss der Patient sofort in der behandelnden Klinik vorgestellt und ggf. mit einer hoch dosierten Glukosezufuhr über eine Magensonde oder intravenös behandelt werden.

Angestrebter Bereich spezifischer Kontrollparameter in der Dauertherapie    

Ammoniak >

14.1

Die Häufigkeit des Typ-I-Diabetes bei Kindern und Jugendlichen nimmt weltweit zu, mindestens teilweise durch eine Vorverlagerung der Manifestation bedingt, d. h. das durchschnittliche Alter bei Manifestation nimmt ab. In Deutschland wird die Inzidenzrate für die Altersgruppe 0–14 Jahre auf 16–18/100.000/Jahr geschätzt, die jährliche Zunahme liegt bei 3–4%. Für die Altersgruppe 0–14 Jahre werden in Deutschland mit 13.000–15.000 Patienten mit Typ-I-Diabetes geschätzt, für 0–20 Jahre ca. mit 25.000 Patienten. Seit 10 Jahren wird aus den USA und aus Japan auch über eine Zunahme des TypII-Diabetes bei Jugendlichen berichtet. Als Ursachen werden die zunehmende Häufigkeit der Adipositas, bedingt durch überkalorische Ernährung und Bewegungsmangel, aber auch perinatale Faktoren und eine genetische bedingte Bereitschaft diskutiert. Auch in Deutschland wird die Diagnose »Typ-II-Diabetes« bei Jugendlichen in den letzten Jahren häufiger gestellt, etwa 4% der DiabetesManifestationen bei Jugendlichen werden als Typ 2 klassifiziert. Im Gegensatz zum Typ-I-Diabetes ist die Typ-II-Erkrankung bei Jugendlichen zunächst meist asymptomatisch, so dass von einer erheblichen Dunkelziffer auszugehen ist. Inzidenz und Prävalenz des Typ-II-Diabetes bei Jugendlichen in Europa liegen bisher deutlich unter den aus den USA berichteten Zahlen. Gefäßerkrankungen im Gefolge eines schlecht eingestellten Diabetes stellen mit etwa 75% die Haupttodesursache von Diabetikern dar. Zwei Drittel davon sterben wiederum an kardiovaskulären Erkrankungen. Hauptrisikofaktor für die Angiopathien ist die Langzeithyperglykämie. Daneben spielen aber auch andere Faktoren, wie die Genetik, der arterielle Blutdruck, Lipide, Hormone, Ernährungsfaktoren und Nikotinkonsum eine Rolle. Die Langzeitfolgen eines Diabetes können nur dann eingeschränkt werden, wenn die Patienten in regelmäßigen Abständen kompetent in Diabeteszentren betreut werden, in denen ein Team aus erfahrenen Ärzten, Diabetesberatern, Diätassistenten und Psychologen vorhanden ist.

Grundlagen

In den b-Zellen der Langerhans-Inseln wird aus Präproinsulin innerhalb von 20 min Proinsulin und anschließend durch Konversion Insulin und C-Peptid (»connecting peptide«) gebildet, das äquimolar mit Insulin sezerniert wird. Nach Sekretion des Insulins wird das Hormon an den Insulinrezeptor von Zielzellen gebunden. Das Insulin bindet an die beiden a-Untereinheiten des Rezeptors, die in der Zellmembran lokalisiert sind, während das Signal des Hormons über die beiden b-Untereinheiten vermittelt wird,die von der Zellmembran in das Zytoplasma hineinragen. Das Gen des Insulins ist auf dem kurzen Arm von Chromosom 11, das Gen des Insulinrezeptors auf dem kurzen Arm von Chromosom 19 lokalisiert.

Definition und Ätiologie ! Der Diabetes mellitus ist durch eine chronische Erhöhung des Blutzuckers als Folge eines Insulinmangels und/oder durch eine verminderte Wirkung des Insulins, der Insulinresistenz, charakterisiert.

Eine ätiologisch fundierte Einteilung des Diabetes mellitus ist in ⊡ Tabelle 14-1 dargestellt.

Typ-I-Diabetes

Bei Kindern und Jugendlichen ist der immunologisch bedingte insulinabhängige Diabetes Typ I die häufigste Form der Zuckerkrankheit. In Deutschland erkranken jährlich von 100.000 Kindern unter 15 Jahren 16–18, in Österreich 14,6 und in der Schweiz 10,6/100.000 an einem Diabetes Typ I. In Europa wird die höchste Inzidenz aus Finnland mit 42 berichtet. Die jährliche Zunahme der Inzidenz beträgt 3–4%. Der Typ-I-Diabetes beruht auf einer schrittweisen autoimmunologischen Zerstörung der b-Zellen der Langerhans-Inseln des Pankreas. Nach Manifestation der Erkrankung und adäquater Therapie zeigt sich oft eine Remissionsphase mit zwar verminderter,aber noch nachweisbarer Restsekretion von Insulin und C-Peptid. Einige Jahre nach Manifestation der Erkrankung sistiert die Sekretion des Insulins. Insulin und C-Peptid sind nicht mehr stimulierbar.

14

146

Kapitel 14 · Diabetes mellitus

⊡ Tabelle 14-1. Ätiologische Einteilung des Diabetes mellitus

I A B II III A

B

C D

E F G H

IV

Typ-I-Diabetes Immunologisch bedingt Idiopatisch Typ-II-Diabetes Andere spezifische Typen Genetische Defekte der b-Zellen MODY Typ 1–6 Mitochondriale DNA u. a. Genetische Defekte der Insulinwirkung Insulinresistenz Typ A Leprechaunismus Rabson-Mendenhall-Syndrom Lipoatrophischer Diabetes u. a. Erkrankungen des exokrinen Pankreas Pankreatitis, Mukoviszidose, Hämochromatose u. a. Endokrinopathien Akromegalie, Cushing-Syndrom, Phäochromozytom, Hyperthyreose, Glukagonom, Somatostatinom u. a. Medikamente bzw. Chemikalien Glukokortikoide, Thyroxin, Nikotinsäure, Thiazide, Diaxoxid, b-adrenerge Agonisten, a-Interferon, Vacor u. a. Infektionen Kongenitale Röteln, CMV u. a. Seltene Ursachen des immunologisch bedingten Diabetes Stiff-person-Syndrom, Antiinsulinrezeptor-Antikörper = Insulinresistenz Typ B u. a. Syndrome und Diabetes Down, Klinefelder, Turner, Wolfram, Friedreich-Ataxie, myotone Dystrophie, Prader-Willi, Lawrence-MoonBiedel, Porphyrie u. a. Gestationsdiabetes

14 Typ-II-Diabetes

Pathogenetisch ist der Typ-II-Diabetes durch eine verzögerte Insulinsekretion und eine verminderte Insulinwirkung gekennzeichnet. Nach einem Typ-II-Diabetes sollte gesucht werden, wenn Jugendliche älter als 10 Jahre und übergewichtig oder adipös sind, und gleichzeitig weitere Risikofaktoren bestehen (Typ-II-Diabetes in der Familie, Zeichen der Insulinresistenz wie z. B. Akanthosis nigricans, weitere Komorbidität wie Hypertension, Dyslipidämie oder PCO-Syndrom, oder Patienten, die einer ethnischen Risikogruppe wie Asiaten, Indianern, Afrikanern, Hispaniern entstammen). Diese Risikopatienten sollten in 2-jährlichem Rhythmus mit einem oralen Glukose-Toleranztest (OGT) untersucht werden. Bei allen extrem adipösen Jugendlichen (BMI >99,5. Perzentile) sollte ebenfalls ein OGT-Test durchgeführt werden.

Krankheitsgruppe dar mit Krankheitsbeginn in der Regel vor dem 25. Lebensjahr. Die im Pankreas lokalisierten Defekte betreffen bei MODY 1 und 3–6 Transskriptionsfaktoren und bei MODY 2 das Schlüsselenzym der Glykolyse, die Glukokinase. MIDD. »Maternally inherited diabetes and deafness«

(MIDD) beruht meistens auf einer Punktmutation der mitochondrialen DNS in Position 3243. Da die mitochondriale DNS von der Mutter stammt, kann die Krankheit nur mütterlich vererbt werden. Es ist bislang nicht geklärt,warum die gleiche Punktmutation einmal zu MIDD, in anderen Fällen zum MELAS-Syndrom (mitochondriale Myopathie, Enzephalopathie, Laktacidose, schlaganfallähnliche Symptomatik) führen kann. Bei Patienten mit MELAS-Syndrom besteht selten ein Diabetes.

Genetische Defekte der b-Zellen

Insulinresistenz

MODY 1–6. Der »maturity-onset diabetes of the young«

Die genetisch bedingte Insulinresistenz ist durch extrem hohe Insulinkonzentrationen im Plasma häufig zusam-

(MODY 1–6) stellt eine dominant vererbte, heterogene

147

14.1 · Grundlagen

men mit einer Acanthosis nigricans und einer gesteigerten Androgenproduktion gekennzeichnet. Eine große Anzahl von Mutationen im Insulinrezeptor wurde beschrieben.

Genetik Erkranken eineiige Zwillinge an einem Diabetes mellitus, so sind bei Typ-II-Diabetes nahezu stets beide Zwillinge betroffen, während bei Typ I in weniger als der Hälfte beide Zwillinge erkranken werden. Genetik und weitgehend unbekannte Umweltfaktoren bedingen den Typ-I-Diabetes. So sind 95% der Typ-I-Diabetiker gegenüber 40% der Normalbevölkerung Träger der HLA-Allele DR3, DR4 oder DR3/DR4. Diese Gene bestimmen das Risiko von Erkrankungen bei Geschwistern und Eltern. Es beträgt 10–20%, sofern beide Haplotypen, 5%, sofern ein Haplotyp und 1%, wenn kein Haplotyp mit dem an Diabetes erkrankten Geschwister übereinstimmt.

Immunologie Der Typ-I-Diabetes ist eine Erkrankung der T-Zellen mit Überwiegen der Th1-Zellen gegenüber Th2-Zellen. Nach Invasion der Langerhans-Inseln durch Th1-Zellen werden die insulinproduzierenden b-Zellen zerstört. Der Vorgang wird als Insulitis bezeichnet. Durch die autoimmunologische Zerstörung der b-Zellen werden Antikörper gegen Autoantigene der Langerhans-Inseln gebildet. Der Nachweis von ICA (»islet cell antibodies«) in der Immunfluoreszenz schließt unterschiedliche Antigene ein. Die drei wichtigsten definierten Autoantigene sind Insulin, die 65kD-Isoform der Glutamatdecarboxylase (GAD 65) und die Proteintyrosinphosphatase (IA2/IA2B). Bei Patienten mit Typ-I-Diabetes und ihren Verwandten ersten Grades besteht eine hohe diagnostische Sensitivität der Antikörper: ICA 70–90%, GAD 65 75–95%, IAA 50–70%. Durch Bestimmung der Antikörper bei Verwandten ersten Grades ist es möglich,Jahre vor Manifestation des Diabetes das Erkrankungsrisiko anzugeben.Positivität mehrerer Antikörper erhöht die Wahrscheinlichkeit der Erkrankung.

Es ist nachdrücklich zu betonen, dass weder die klinischen Symptome allein noch eine Blutzuckerkonzentration über 200 mg/dl es erlauben, die Diagnose eines Diabetes mellitus zu stellen. Bei einem asymptomatischen Patienten, bei dem z. B. während einer Infusionsbehandlung stark erhöhte Blutzuckerwerte gemessen wurden, muss zur Sicherung oder Ausschluss der Diagnose nach Abklingen der akuten Erkrankung ein oraler Glukosetoleranztest durchgeführt werden.

Oraler Glukosetoleranztest

Der orale Glukosetoleranztest (OGTT) beruht auf den Empfehlungen der WHO.  Während der letzten 3 Tage vor Durchführung des Tests sollen mindesten 50% der zugeführten Kalorien aus Kohlenhydraten bestehen.  Nach einer 12- bis 14-stündigen nächtlichen Fastenperiode (Minimum 10 h, Maximum 16 h) erhält der Patient 1,75 g pro kg KG Glukose oder ein Oligosaccharid wie z. B. Dextro O.G.T. Die Höchstmenge der zugeführten Glukose von 75 g entspricht der Dosis des Erwachsenen. Die Konzentration der Glukose- bzw. Oligosaccharidlösung soll 25 g/dl nicht übersteigen.  Nach der Blutentnahme zur Bestimmung des Nüchternblutzuckers soll die Testlösung innerhalb von 5 min getrunken werden.  Der Test wird im Sitzen oder Liegen durchgeführt.  Nach 120 min wird wiederum die Blutglukose gemessen. Die Bestimmung muss mit einer anerkannten Methode durchgeführt werden, Teststreifenmethoden sind ungeeignet. Diabetes mellitus bei Kindern. Ein Diabetes liegt vor,

wenn eines der folgenden Kriterien erreicht oder überschritten wird:

Venöses Plasma

Diagnose Bei Kindern und Jugendlichen ist die Diagnose eines Diabetes mellitus einfach zu stellen, sofern beachtet wird, dass der Diabetes mit und ohne klinische Symptome auftreten kann.

Venöses Vollblut Kapilläres Plasma Kapilläres Vollblut 1

Nüchternglukose

2-h-Glukose

≥126 mg/dl (6,99 mmol/l 1) ≥110 mg/dl ≥126 mg/dl ≥110 mg/dl

≥200 mg/dl ≥180 mg/dl ≥220 mg/dl ≥200 mg/dl

! Erkranken Kinder oder Jugendliche an den auf einen

Umrechnung in Stoffmengenkonzentration mg/dl ¥ 0,05551 = mmol/l.

Diabetes hinweisenden Symptomen wie Polydipsie, Polyurie, rasche Gewichtsabnahme, wird gleichzeitig eine Acetonurie nachgewiesen und liegt der zu irgendeiner Tageszeit gemessene Blutzucker über 200 mg/dl (11,10 mmol/l ), so ist die Diagnose eines Diabetes mellitus gesichert.

Werden die genannten Blutzuckerkonzentrationen während des oralen Glukosetoleranztests nicht erreicht, liegt kein manifester Diabetes mellitus vor. Die Patienten können dann eine normale oder gestörte Glukosetoleranz aufweisen.

14

148

Kapitel 14 · Diabetes mellitus

Gestörte Glukosetoleranz bei Kindern. Eine gestörte Glukosetoleranz (IGT,»impaired glucose tolerance«) liegt vor, wenn beide Kriterien erreicht oder überschritten werden:

Venöses Plasma Venöses Vollblut Kapilläres Plasma Kapilläres Vollblut

Nüchternglukose

2-h-Glukose

3 ml, häufig rasches Auftreten von Schambehaarung,Wachstumsspurt.

höhte Spiegel von LH und FSH. Typischerweise sind Östradiol bei Mädchen und Testosteron beim Knaben messbar. Beweisend ist der LHRH-Test (0,025 mg LHRH i.v. bei unter 2-Jährigen Kindern, 0,1 mg i.v. bei über 2-Jährigen) mit Bestimmung von LH und FSH basal und nach 30 min. In der Präpubertät kommt es nur zu einem geringen Anstieg von LH und FSH mit dem Überwiegen von FSH. In der Pubertät und bei Pubertas praecox kommt es typischerweise zu einem ausgeprägten Anstieg von LH und FSH mit viel stärkerem Anstieg (Überwiegen) von LH. Die Sonographie der Beckenorgane bei Mädchen kann vergrößerte Ovarien (Einfluss der Gonadotropine) mit Zysten zeigen. Ein vergrößerter Uterus (Einfluss der Östrogene) kann vorliegen. Das Verhältnis Cervix-Korpus kann verändert sein; ein Mittelecho (stimulierte Uterusschleimhaut) kann vorhanden sein. Diese Veränderungen sind jedoch von der zeitlichen Dauer der Pubertät abhängig. Das Knochenalter kann durch Röntgen von Handwurzel und Fingern bestimmt werden. Hierbei kann sich eine Beschleunigung zeigen.Bei raschem Auftreten der Pubertät kann eine Beschleunigung des Knochenalters noch fehlen. Eine Kernspintomographie (KST) des Schädels mit Kontrastmittelgabe zum Ausschluss eines Tumors oder eines anderen ZNS-Prozesses ist obligat. …Therapie

Diagnose

‥Therapieziel  Verhinderung von vorzeitigen Menstrualblutungen,  Verhinderung von Kleinwüchsigkeit durch vorzeitigen

Die zentrale oder echte Pubertas praecox ist immer gonadotropinabhängig. Es finden sich für das Alter er-

 Verhinderung von psychologischer Traumatisierung.

Epiphysenschluss,

285

27.1 · Vorzeitige Pubertätsentwicklung

! Die Pubertas praecox führt unbehandelt zu früher Fertilität. Frühreife Kinder sind gefährdet Opfer von sexueller Gewaltanwendung zu werden.

‥Therapieprinzip Das Prinzip besteht in der medikamentösen Blockade der LHRH-Rezeptoren an der Hypophyse oder in der operativen Tumorentfernung.

 Bei fortgeschrittener Pubertät kann es bei Einleitung der Therapie zu einer Abbruchblutung bei Mädchen und zu einem weiteren Testosteronanstieg bei Knaben kommen.  Initial findet eine Stimulierung der LHRH-Rezeptoren statt, erst danach kommt es zur Blockierung (Superagonisten).

! Cave Medikamentöse Behandlung

Vor Behandlungsbeginn sollte unbedingt eine Kontrollphase von 3–6 Monaten eingeschaltet werden. Nicht jede zentrale Pubertas praecox ist behandlungsbedürftig, da es langsam verlaufende Formen und sogar regrediente Formen gibt,die man bei zu raschem Behandlungsbeginn verpasst. Andererseits gibt es Entwicklungsbeschleunigungen, die später in eine Pubertas praecox übergehen. Die früher üblichen Behandlungsversuche mit Gestagenen (Medroxyprogesteron, Chlormadinon) und Cyproteronacetat [100–200 mg/m2 Körperoberfläche (KOF)] sind heute obsolet. Menstrualblutungen ließen sich zwar verhindern, die Endlänge wurde jedoch nicht verbessert. Cyproteronacetat (Androcur) wirkt antiandrogen, antigonadotrop und gestagen, hat jedoch auch erhebliche Nebenwirkungen (Gewichtszunahme, Müdigkeit, Suppression der Kortisolbildung). Die Therapie der Wahl besteht heute in Gabe eines LHRH-Agonisten. LHRH-Antagonisten stehen klinisch noch nicht zur Verfügung. Durch diese LHRH-Analoga (Superagonisten) werden die LHRH-Rezeptoren an der Hypophyse langfristig blockiert. Es kommt zu einer Downregulierung mit Abfall der Gonadotropinsekretion. Dies stellt eine elegante und ursachenbezogene Behandlungsweise dar. Vorgehen  Am meisten Erfahrung bei Kindern besteht mit den LHRH-Agonisten Triptorelin (Decapeptyl Depot) und Leuprorelin (Enantone Depot). Beide sind zur Behandlung der zentralen Pubertas praecox in Deutschland zugelassen.  Die Präparate mussten früher intramuskulär gespritzt werden. Jetzt liegen sie in mikroverkapselter Form zur subkutanen Gabe vor. Die Dosis beträgt 3,75 mg (1 Amp.) s.c. alle 3–4 Wochen (frühere Empfehlung 60 µg/kg).  Kleinere Kinder brauchen relativ hohe Dosen, Mädchen brauchen mehr als Knaben.  Nebenwirkungen sind bisher nicht bekannt; nach Absetzen der Behandlung besteht volle Reversibilität.  Die nasale Behandlung mit Buserelin hat sich bei Kindern als ungenügend wirksam erwiesen. ▼

Enantone muss in regelmäßigen Abständen verabreicht werden, sonst kann es bei erneuter Gabe zu überschießender Stimulierung der Gonaden kommen.

Untersuchungen zur Therapiekontrolle.

 Größe und Gewicht: Normalisierung der Wachstumsgeschwindigkeit; häufig jedoch bleibendes Übergewicht.  Bruststadium nach Tanner: Abnahme, jedoch selten vollständig.  Hodenvolumen mit Orchiometer: Abnahme des Volumens.  Sonographie von Uterus und Ovarien: Abnahme des Volumens.  Schambehaarung: kann trotz guter Einstellung zunehmen (NNR-Androgene).  Knochenalter einmal jährlich: verzögertes Fortschreiten.  LH, FSH, besonders nach LHRH: präpubertäre Werte.  Östradiol, Testosteron: supprimiert. Dauer der medikamentösen Therapie. Diese muss indivi-

duell festgelegt werden. Mit der Behandlung kann i. Allg. nach dem Auftreten von ersten physiologischen Pubertätszeichen aufgehört werden, d. h. nach dem 9. Lebensjahr bei Mädchen und nach dem 10. Lebensjahr bei Knaben. Je früher der Therapiebeginn, umso mehr Endlänge kann erreicht werden. Bei einem Knochenalter über 11 Jahre hat eine weitere Behandlung keinen positiven Effekt mehr auf die Endlänge.

Operative Therapie

Diese ist bei gewissen ZNS-Prozessen primär indiziert. Hamartome des Tuber cinereum sind operativ schwer zugänglich und sollten wegen der Schädigung der um gebenden Strukturen nach Möglichkeit nicht operiert werden.

27.1.2 Pseudopubertas praecox Die Pseudopubertas praecox ist immer gonadotropinunabhängig.Als Ursachen kommen in Frage:  adrenogenitales Syndrom (AGS);

27

286

27

Kapitel 27 · Erkrankungen der Keimdrüsen

 McCune-Albright-Syndrom (aktivierende Mutation im Gsa-Protein) mit Pubertas praecox, polyostotischer fibröser Dysplasie und Café-au-lait-Flecken;  Testotoxikose (aktivierende Punktmutation im LHRezeptor);  humanes Choriongonadotropin (HCG)-produzierende Tumoren;  Leydig-Zell-Tumoren;  Granulosazelltumoren;  hormonproduzierende Nebennierenrinden (NNR)Tumoren;  exogene Androgene/Östrogene.

Pubertätsgynäkomastie Rund 60% der männlichen Jugendlichen zeigen im Verlauf der Pubertät eine mehr oder weniger ausgeprägte Entwicklung der Brustdrüsenkörper. Meistens bildet sich diese innerhalb von Monaten spontan zurück; sie kann aber persistieren. Tipps für die Praxis Zur Unterscheidung einer echten Gynäkomastie von einer Pseudogynäkomastie bei Adipösen muss der Brustdrüsenkörper, der sich als derbe Scheibe anfühlt, zwischen Daumen und Zeigefinger gefasst werden. Er kann so auch zur Verlaufskontrolle gemessen werden.

‥Therapieziel Die Behandlung und die damit verbundenen Therapieziele richten sich nach dem Grundleiden.

‥Therapieprinzip Beim McCune-Albright-Syndrom wurden früher mit unbefriedigender Wirkung Testolacton (Aromatasehemmer) und Tamoxifen (Antiöstrogen) eingesetzt. Zur Zeit sind mehrere wirksamere Aromatasehemmer in klinischer Erprobung. Die Steroidsynthese kann auch mit Ketoconazol wirkungsvoll gehemmt werden (Cave: Hepatotoxitität).

Beim Klinefelter-Syndrom soll eine Gynäkomastie häufig auftreten. Pathologisch ist eine Gynäkomastie in der Vorpubertät. Hier kann ein hormonproduzierender Tumor oder ein seltener familiärer Aromataseexzess vorliegen. Die Indikation zur Behandlung ist durch die psychische Beeinträchtigung gegeben. Diese ist bei schlanken Jungen unabhängig von der absoluten Größe der Brustdrüse. …Therapie

Prämature Thelarche Liegen keine weiteren Symptome einer vorzeitigen Pubertät vor, kann bei Mädchen unter 2 Jahren eine isolierte vorzeitige Brustdrüsenschwellung angenommen werden, die besonders häufig bei Frühgeborenen zu finden ist. Diese ist harmlos, bildet sich meistens innerhalb von Monaten zurück oder bleibt bis zum Pubertätsbeginn zur üblichen Zeit bestehen.

! Wichtig ist die eng maschige klinische Kontrolle. Laboruntersuchungen sind nicht hilfreich.

Prämature Pubarche Auftreten von Schamhaaren bei Kindern beiderlei Geschlechts im Alter von unter 8 Jahren. Gelegentlich kann zuerst eine Achselbehaarung auftreten. Ursache ist eine vorzeitige harmlose Bildung von schwach wirkenden NNR-Androgenen (Adrenarche). Differenzialdiagnostisch ist der Ausschluss von zusätzlichen echten Pubertätszeichen (Brustdrüsenschwellung, Hodenvergrößerung) wichtig. Bei Knaben im Vorschulalter muss an ein einfach virilisierendes AGS gedacht werden.

Vorgehen 1. Abwarten und supportive Maßnahmen, wie Gewichtsabnahme bei Übergewichtigen, Krafttraining zur Stärkung der Pektoralismuskulatur. 2. Psychologische Beruhigung der Jungen, die oft an ihrer geschlechtlichen Identität zweifeln und durch die Umgebung gehänselt werden. 3. Die medikamentöse Therapie ist heute obsolet. Frühere Versuche mit Testolacton (Aromatasehemmer) und Tamoxifen (Antiöstrogen) ergaben nur Teilerfolge. 4. Operative Ausräumung der Brustdrüsenkörper von einem halbkreisförmigen Mamillenrandschnitt aus durch einen erfahrenen plastischen Chirurgen. Unter günstigen Bedingungen kann die Indikation zur Operation eher großzügig gestellt werden. Kontraindikation: Erhebliches Übergewicht.

27.2

Verzögerte Pubertätsentwicklung

27.2.1 Konstitutionelle ! Wichtig ist der klinische Verlauf. Es darf kein Wachstumsspurt auftreten; das Knochenalter ist nicht oder nur leicht akzeleriert.

Entwicklungsverzögerung Definition Deskriptiv wurde diese früher auch als Pubertas tarda bezeichnet. Sie kann als Variante der Norm angesehen wer-

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27.2 · Verzögerte Pubertätsentwicklung

den. Man spricht i. Allg. von Entwicklungsverzögerung, wenn bei einem Mädchen mit 14 Jahren und bei einem Knaben mit 15 Jahren Pubertätszeichen fehlen. Im Einzelfall kann die Unterscheidung zwischen konstitutioneller Entwicklungsverzögerung (KEV) und Hypogonadismus schwierig sein. Bei der KEV lässt sich anamnestisch in den meisten Fällen eine familiäre Häufung mit später Menarche bei der Mutter (>14 Jahre) und/oder einem späten Wachstumsspurt beim Vater (>16 Jahre) feststellen.

Symptome Im frühen Kindesalter besteht eine verminderte Wachstumsgeschwindigkeit. Die Knochenreifung entwickelt sich verzögert, Krankheitszeichen sind aber nicht vorhanden. Im Kindesalter ist das Wachstum im unteren Normbereich. Pubertätszeichen treten verspätet auf, verspätet kommt es zum pubertären Wachstumsspurt. Die Endlänge wird spät erreicht, liegt aber im familiären Zielbereich. Bei Kindern aus kleinwüchsigen Familien fällt die KEV durch Kleinwuchs auf, bei Kindern aus groß gewachsenen Familien erst durch die verspätete Pubertät.

Diagnose  Verlaufsdokumentation von Größe und Gewicht,  Ausschluss von systemischen und hormonellen Erkrankungen,  Knochenalter muss erheblich retardiert sein.  Endlängenprognose muss im familiären Zielbereich liegen.  Karyogramm bei Mädchen zum Ausschluss eines Ullrich-Turner-Syndroms (obligat bei erhöhten Gonadotropinen).  Gonadotropine (LH, FSH) zur Differenzierung vom primären Hypogonadismus. Ein LHRH-Test kann bei noch niedrigen Gonadotropinen hilfreich sein. …Therapie ‥Therapieziel Erreichen einer normalen Endgröße.

‥Therapieprinzip Durch Hormonsubstitution kann elektiv bei starkem Leidensdruck die Wachstumsgeschwindigkeit gesteigert werden; hierbei soll die prospektive Endlänge unverändert bleiben.

Vorgehen  Abwarten. Häufig genügt die Beruhigung von Kind und Familie, da die Prognose bezüglich Pubertätsverlauf und Endlänge gut ist.

▼

 Oxandrolone (0,05–0,1 mg/kg KG täglich p.o. für 6 Monate) ist als nichtaromatisierbares Androgenderivat eine gute Option bei Mädchen und Knaben unter 12 Jahren. Die Wachstumsgeschwindigkeit wird verdoppelt; Pubertätszeichen werden nicht induziert. Die Endlänge wird nicht beeinflusst.  Bei Knaben über 12 Jahren: Depottestosteron (Testoviron Depot, tiefe i.m.-Injektion von 50–100 mg 1-mal monatlich für 3 Monate). Die Wachstumsgeschwindigkeit wird verdoppelt, es treten Schamhaare auf, Längenwachstum des Penis, vermehrte Erektionen, keine Beeinflussung der Endlängen. Ein zweiter Behandlungszyklus kann nach einer Behandlungspause angeschlossen werden. Häufig wird durch diese Behandlung die Pubertät angestoßen und läuft dann spontan weiter. Orales Testosteron (Testosteronundecanoat) eignet sich weniger wegen dem verzögerten Wirkungseintritt, der längeren Behandlungsdauer und dem hohen Preis. Orales Methyltestosteron ist wegen potenzieller Leberschädigung kontraindiziert.  Bei Mädchen über 12 Jahre: konjugierte Östrogene (Presomen 0,3 mg täglich p.o. für 6 Monate) oder Östradiolvalerat (Estradiol 2 mg p.o. täglich für 6 Monate). Eine Alternative sind auch Östradiolhautpflaster (Estraderm TTS 25, enthält 2 mg Östradiol).

27.2.2 Hypogonadismus beim Knaben Definition Primärer Hypogonadismus. (Fehlen der Hoden oder Hodenschädigung). Mögliche Ursachen sind konnatale und funktionelle bilaterale Anorchie (traumatisch, nach Hodentorsionen, Bestrahlung, Orchidopexie). In fast 50% von echtem Kryptorchismus liegt eine Anorchie vor. Zentraler Hypogonadismus. Isolierte Formen sind meistens hypothalamisch (»tertiär«). Bei zusätzlichem Vorliegen einer Anosmie handelt es sich um ein Kallmann-Syndrom. Ist der Hypogonadismus mit anderen hypophysären Hormonausfällen kombiniert (Panhypopituitarismus), kann ebenfalls eine hypothalamische Ursache vorliegen; eine rein hypophysäre Ursache ist seltener (»sekundärer« Hypogonadismus).

Symptome  Hoden 3 ml sprechen gegen einen Hypogonadismus.Weitere Pubertätszeichen können jedoch bis zu einem Hodenvolumen von 6–8 ml fehlen, da oft erst bei dieser Hodengröße die Testosteronbildung einsetzt.

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Diagnose Gonadotropine. Die Gonadotropine LH und FSH sind beim primären Hypogonadismus bis zum Alter von 2 Jahren und wiederum im Alter von über 12 Jahren erhöht. Beim zentralen Hypogonadismus sind die Gonadotropine häufig nichtmessbar niedrig. LHRH-Test. Beim primären Hypogonadismus exzessiv sti-

mulierbare Gonadotropine. Beim zentralen Hypogonadismus oft nicht hilfreich, da meist keine Unterscheidung gegenüber einer KEV möglich ist.

oft jahrelang trotz erhöhter Gonadotropinwerte erhalten bleiben. In diesen Fällen muss das Testosteron jährlich bestimmt werden. Sinkt der Wert unter die untere Normgrenze für erwachsene Männer, muss eine Substitutionsbehandlung eingeleitet werden. Bei Anorchie und bei Hypogonadismus ohne Hoffnung auf spontanen Pubertätsbeginn kann, wenn die Patienten ein Alter von 11–12 Jahren erreicht haben, wie folgt vorgegangen werden. Vorgehen: Hormonelle Behandlung  Im 1. Jahr: Testosteronundecanoat (Andriol) 40 mg/Tag oral.  Im 2. Jahr: Testosteronundecanoat (Andriol) 2-mal 40 mg/Tag oral oder Depottestosteron (Testoviron Depot) 50 mg/Monat tiefe i.m.-Injektion.  Im 3. Jahr: Depottestosteron (Testoviron Depot) 100 mg/Monat oder 250 mg/Monat als tiefe i.m.-Injektion.

HCG-Test. Tiefe i.m.-Injektion von 5.000 IE/m2 KOF. Nach

48–96 h wird Blut zur Testosteronbestimmung abgenommen. Ein Wert von >1 ng/ml (3,467 nmol/l 1) ist normal. Ein Wert von >

Der »ideale« Impfstoff weist die folgenden Eigenschaften auf:  Er schützt ein Individuum gegen alle bedrohlichen Infektionskrankheiten.  Er ist frei von Nebenwirkungen.  Er kann ohne Injektionsnadel appliziert werden.  Er ist kostengünstig in der Herstellung.  Er benötigt keine Kühlkette und muss nur einmal verabreicht werden. Wenn wir auch von diesem idealen Produkt weit entfernt sind, so hat dennoch die Entwicklung der letzten 10–15 Jahre auf dem Gebiet der Schutzimpfungen eine Vielzahl von signifikanten Verbesserungen gebracht. Dazu zählen die heute verfügbaren Multikombinationsimpfstoffe (z. B. bestehend aus Diphtherie-, Tetanus-, Pertussis-, Poliomyelitis-, Haemophilus-influenzae-Typ-B- und Hepatitis-B-Komponenten), neue Impfstoffe dank neuer Technologien (z. B. Konjugatimpfstoffe) und die stete Optimierung der Zusammensetzung von Impfstoffen auch im Hinblick auf die Verbesserung ihrer Verträglichkeit (z. B. die Entwicklung der azellulären Pertussisimpfstoffe sowie der Verzicht auf Thiomersal in Totimpfstoffen). Angesichts dieser bemerkenswerten Fortschritte ist es um so bedauerlicher, dass der Wert von Schutzimpfungen in der Bevölkerung – aber auch in Teilen der Ärzteschaft! – immer wieder in Frage gestellt wird. Wesentlicher Grund dafür ist sicherlich das paradoxe Phänomen, dass eine wirksame Impfung sich »ihr eigenes Grab schaufeln« kann: Je erfolgreicher ein Impfstoff ist, desto effektiver wird die durch ihn verhütete Erkrankung zurückgedrängt, und desto schneller wird sie aus dem Bewusstsein der Bevölkerung verschwinden und nicht mehr als real bedrohlich erscheinen. Damit verbunden ist verständlicherweise eine zunehmende Skepsis hinsichtlich der Notwendigkeit sich oder sein Kind dagegen noch impfen zu lassen. Ferner haben der rasche Fortschritt und die damit verbundenen häufigen Änderungen der Impfempfehlungen, Verwirrung und Verunsicherung durch vermeintliche Impfnebenwirkungen sowie Ausbildungsdefizite im Gesundheitswesen zur weit verbreiteten Impfkritik beigetragen.

28

28.1

Grundlagen

tionen des humoralen wie auch des zellulären Immunsystems (primäre Immunantwort). Diese läuft in den nachfolgend beschriebenen 2 Phasen ab.

28.1.1 Immunität Immunität ist ein durch das Immunsystem bewirkter Schutz vor einer Infektionskrankheit.Die angeborene unspezifische Immunität gegenüber Mikroorganismen wird durch die intakte Haut und die intakten Schleimhäute (als mechanische Barrieren), durch lösliche Substanzen (z. B. Komplementsystem, Lysozym u. a.) und durch Zellen des Immunsystems (z. B. Phagozyten, natürliche Killerzellen u. a.) vermittelt. Auch die bereits in den ersten Lebenstagen sich ausbildende normale Bakterienflora von Haut und Schleimhäuten zählt zur natürlichen Immunität, da sie die lokale Ausbreitung von pathogenen Mikroorganismen verhindern kann. Im Gegensatz dazu ist die erworbene, spezifische Immunität zielgerichtet gegen einen bestimmten Infektionserreger. Sie wird durch Kontakt mit den Erregerantigenen bei Besiedelung, Infektion oder durch Schutzimpfung induziert. Die erstmalige Auseinandersetzung mit einem fremden Antigen führt zu Reak-

Bildung von spezifischen Antikörpern der Klasse M (IgM) gefolgt von Antikörpern der Klasse G (IgG). Die

IgG-Antikörper gewinnen im Laufe der Zeit zunehmende Spezifität für das entsprechende Antigen (»Avidität«) und verleihen einen gewissen Schutz vor erneuter Infektion bzw. Erkrankung. Der erneute Kontakt mit dem gleichen Antigen führt dank der zuvor stattgefundenen Prägung spezifischer Gedächtniszellen (B-Lymphozyten) zu einer schnelleren und verstärkten IgG-Antikörper-Produktion durch aktivierte B-Lymphozyten (Plasmazellen) als der Erstkontakt (sekundäre Immunantwort). Spezifische Stimulation der bereits pränatal geprägten THelfer-Zellen (CD4-positive Lymphozyten) wie auch von zytotoxischen T-Zellen (CD8-positive Lymphozyten).

Ohne die Hilfestellung der T-Helfer-Zellen findet keine nennenswerte Ausbildung von Gedächtniszellen und keine Umstellung (»switch«) von IgM- zur IgG-Antikörper-

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28.1 · Grundlagen

Produktion statt, und der Erwerb einer tragfähigen Immunität unterbleibt. Das Zusammenspiel von humoraler und zellulärer Immunität ist für Proteinantigene von Geburt an funktionstüchtig (T-Zell-abhängige Immunantwort). Im Gegensatz dazu führt der Kontakt mit Lipoprotein- oder Polysaccharidantigenen in den ersten 18–24 Lebensmonaten meist zu einer T-Zell-unabhängigen Immunantwort. Die fehlende Stimulierung der IgG-Antikörper wie auch der Gedächtniszellen bedingt, dass bei erneutem Antigenkontakt die Immunantwort ähnlich zeitverzögert wie beim Erstkontakt abläuft und daher keine schützende Immunität besteht. Dies hat praktische Bedeutung insbesondere bei Infektionen durch bzw. Impfungen gegen bekapselte Bakterien, wie z. B. Pneumokokken, Meningokokken und Haemophilus influenzae, deren wesentliche Virulenzfaktoren Polysaccharide sind.

28.1.2 Immunisierung Unter Immunisierung versteht man das gezielte Herbeiführen einer Immunität eines Organismus. Dies kann passiv durch Applikation von Immunglobulinen oder aktiv durch Verabreichung von Antigenen erfolgen.

Passive Immunisierung Zur passiven Immunisierung, d. h. der Übertragung von funktionstüchtigen Antikörpern auf den zu schützenden Empfänger, verwendet man sog.Antiseren. Dabei handelt es sich in der Regel um Präparate bestehend aus Immunglobulinen der Klasse G (IgG), die von menschlichen Spendern (»homolog«) oder von Tieren (»heterolog«) stammen. Die Produkte sind weitestgehend frei von IgEund IgD-Antikörpern, auch IgA- und IgM-Antikörper sind nur in sehr geringen Mengen enthalten (unter 5 %). In jüngster Zeit wurden mit gentechnologischen Methoden auch monoklonale IgG-Antikörper-Präparate entwickelt. Spender werden hierbei nicht gebraucht. Immunglobulinpräparate humanen Ursprungs werden aus dem gepoolten Plasma einer Vielzahl gesunder Spender gewonnen. Man unterscheidet Standardimmunglobuline von spezifischen Immunglobulinen. Standardimmunglobuline. Standardimmunglobuline werden weniger für Immunisierungszwecke als vielmehr zur Substitution bei Immunglobulinmangelzuständen sowie zur Behandlung von Autoimmunerkrankungen (z. B. idiopathische Thrombozytopenie), der Rhesus-Inkompatibilität bei Neugeborenen und des Kawasaki-Syndroms eingesetzt. Darüber hinaus können Standardimmunglobuline wegen ihres i. Allg. ausreichend hohen Antikörpergehalts

auch zur prä- und postexpositionellen Prophylaxe der Masern und der Hepatitis A eingesetzt werden. Heute werden Standardimmunglobuline und auch spezifische Immunglobulinpräparate intramuskulär (IgG-Konzentration ca. 160 mg/ml=16%) oder intravenös (IgG-Konzentration ca. 50–60 mg/ml=5–6%) verabreicht. Vorteile der intravenösen Produkte sind der sofortige Wirkungseintritt (i.m.-Gabe: um einige Tage verzögert) und auch die problemlose Applikation größerer Volumina, falls notwendig (i.m.: evtl. lokale Schmerzen bei Injektion größerer Mengen).

! Cave Immunglobulinpräparate zur i.m.-Applikation dürfen nicht i.v. appliziert werden, da ansonsten mit signifikanten Nebenwirkungen (insbesondere Schockreaktionen) gerechnet werden muss.

Spezifische Immunglobuline. Spezifische Immunglobuline (»Hyperimmunglobuline«) stammen von Spendern, die besonders hohe Antikörpertiter gegen einen bestimmten Infektionserreger bzw.dessen Virulenzfaktoren (z. B. Tetanustoxin) aufweisen. Indikationen für die Applikation von spezifischen Immunglobulinen sind:  die prä- oder postexpositionelle Prophylaxe von bestimmten Infektionskrankheiten bei Personen, die keine eigene Immunität gegenüber der jeweiligen Krankheit besitzen und für die die entsprechende Krankheit ein besonderes Risiko darstellt (z. B. Immunsupprimierte);  die prä- oder postexpositionelle Prophylaxe von seltenen, bedrohlichen Krankheiten, wenn aus zeitlichen Gründen die erfolgreiche aktive Immunisierung des Exponierten nicht mehr möglich ist (z. B. Tollwut; Frühsommer-Meningoenzephalitis, FSME);  die Neutralisierung von Toxineffekten (z. B. Diphtherie oder Tetanus) als wichtige therapeutische Maßnahme.

Beispiele für Indikationen zur spezifischen Immunglobulinprophylaxe sind in ⊡ Tabelle 28-1 angeführt. Heterologe Immunglobulinpräparate werden immer dann verwendet, wenn es keine adäquaten Produkte humanen Ursprungs gibt. Sie sind gegen spezifische Toxine gerichtet und werden aus dem Serum immunisierter Tiere (meist Pferde) gewonnen.Heutige Indikationen für den Einsatz von heterologen Immunglobulinen sind z.B. die Therapie von Infektionen mit Clostridium botulinum (Botulismus) und Clostridium perfringens (Gasbrand).

! Cave Vor der Anwendung von heterologen Immunglobulinen ist eine vorbestehende Allergie durch eine Vortestung am Patienten auszuschließen!

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Kapitel 28 · Schutzimpfungen

⊡ Tabelle 28-1. Anwendungsbeispiele für die Gabe von Immunglobulinen

Erkrankung

Produkt

Dosierung

Applikation

Prä- und postexpositionell: 2 ml (altersunabhängig)

i.m.

Hepatitis-BImmunglobulin a Hepatect a

Postexpositionell: 0,06 ml/kg KG (Neugeborene: 1 ml Gesamtdosis) Postexpositionell: 0,12–0,2 ml/kg KG (Neugeborene: 0,4 ml/kg KG)

i.m.

Tetanus

Tetagam N a oder Tetanobulin a

Postexpositionell: 1 (–2) ml (altersunabhängig)

i.m.

Tollwut

Berirab a

Postexpositionell: 0,14 ml/kg KG

i.m.

Varicella-ZosterVirus Infektionen

Varicellon Varitect

Postexpositionell: 0,2 ml/kg KG Postexpositionell: 0,2–1,0 ml/kg KG

i.m. i.v.

Zytomegalie

Cytotect Cytoglobin

Präexpositionell: 1 ml/kg KG (mindestens 6-mal alle 2–3 Wochen)

i.v.

Hepatitis A Hepatitis B

28

a

i.v.

Gemeinsam mit aktiver Immunisierung (simultane Aktiv-passiv-Immunisierung).

Vorgehen Dazu wird eine 1:100-Verdünnung des Immunglobulins (0,1 ml in 10 ml 0,9%iger NaCl-Lösung) hergestellt und davon 1 Tropfen auf den volaren Unterarm getropft. Anschließend wird die Haut durch den Tropfen mit einer kleinen Injektionsnadel oder Lanzette angestochen und kurz angehoben. Als Negativkontrolle wird 1 Tropfen 0,9%iger NaCl-Lösung verwendet. Im Falle einer Allergisierung zeigt sich nach 10–20 min ein Bläschen mit rotem Hof. Dann darf das heterologe Immunglobulin nicht angewendet werden.

Ist die Gabe aus vitaler Indikation unumgänglich, muss zuvor eine »Desensibilisierung«, wie z. B. von der »American Academy of Pediatrics« (Committee on Infectious Diseases 2000) vorgeschlagen, durchgeführt werden. Die intravenöse Desensibilisierung, wie in ⊡ Tabelle 28-2 dargestellt, wird als sicherstes Verfahren eingeschätzt.

! Cave Jede Desensibilisierung darf nur durch im Umgang mit anaphylaktischen Reaktionen erfahrenes Personal erfolgen.

Das erste in Deutschland verfügbare gentechnologisch hergestellte Immunglobulinpräparat zur passiven Immunisierung richtet sich gegen Infektionen durch das »respiratory syncytial virus« (RSV). Es enthält »humanisierte« monoklonale Anti-RSV-Antikörper (Palivizumab = Synagis) zur i.m.-Anwendung.Dabei handelt es sich um

von der Maus stammende IgG-Antikörper, die gegen das Fusionsprotein von RSV gerichtet sind und mit Hilfe von rekombinanter DNS-Technologie humanisiert (d. h. mit humanen IgG-Strukturen versehen) wurden. Sie können insbesondere schwere RSV-Infektionen wirksam verhindern, wenn sie in der entsprechenden Jahreszeit (Winterhalbjahr) in Monatsabständen verabreicht werden. Dies kommt in erster Linie für junge Säuglinge mit bestimmten Grunderkrankungen (z. B. bronchopulmonale Dysplasie) sowie für Frühgeborene in Frage. Die genauen Indikationen werden in den pädiatrischen Fachgremien zurzeit noch kontrovers diskutiert. Humane und monoklonale Immunglobuline werden i. Allg. sehr gut vertragen. Intramuskulär anwendbare Immunglobulinpräparate sollten aus lokalen Verträglichkeitsgründen vorzugsweise in große Muskelpartien (z. B. intragluteal) appliziert werden. Bei Volumina von mehr als 2 ml [Personen bis zu 20 kg Körpergewicht (kg KG)] bzw. mehr als 5 ml (ab 20 kg KG) sollte die Gesamtmenge entsprechend auf mehrere Injektionsstellen aufgeteilt werden.

! Bei i.v.-Applikation von Immunglobulinen sollte die Infusionsgeschwindigkeit in den ersten 20–30 min auf höchstens 1 ml/kg KG/h begrenzt werden, da ansonsten ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Schüttelfrost, und Fieber besteht.

Anaphylaktische Reaktionen auf Immunglobuline sind selten und treten bei i.v.- und i.m.-Applikation auf. Das Risiko ist offenbar für Personen mit selektivem IgA-Antikörper-Mangel erhöht, insbesondere wenn kein garan-

301

28.1 · Grundlagen

⊡ Tabelle 28-2. Schema zur intravenösen Desensibili-

sierung vor Gabe von heterologen Immunglobulinen Reihenfolge a Verdünnung in I.v.-Menge 0,9%iger NaCl-Lösung [ml] 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 a

1:1.000 1:1.000 1:1.000 1:100 1:100 1:100 1:10 1:10 1:10 Unverdünnt Unverdünnt Unverdünnt Unverdünnt

0,1 0,3 0,6 0,1 0,3 0,6 0,1 0,3 0,6 0,1 0,3 0,6 1,0

Im Abstand von jeweils 15 min.

tiert IgA-freies Immunglobulinpräparat (Fachinformationen beachten!) verwendet wird.

! Cave Bei jeglicher Unverträglichkeitserscheinung muss die Infusion sofort unterbrochen werden und darf nach Abklingen der Beschwerden nur mit verminderter Geschwindigkeit wieder aufgenommen werden.

 Sie ist vergleichsweise teuer.  Die Wirkungsdauer ist – dosisabhängig – zeitlich begrenzt. Entsprechend der Halbwertszeit von IgG (ca. 6 Wochen) und den von Infektionskrankheit zu Infektionskrankheit unterschiedlich hohen Erfordernissen an die Antikörpermenge zum Schutz vor Erkrankung sind die Dosisempfehlungen zur passiven Immunisierung so gewählt, dass i. Allg. eine Wirkungsdauer von mindestens 4 Wochen gesichert ist. Bei anhaltender Gefährdung muss deshalb die Gabe regelmäßig wiederholt werden.  Sie ist ausschließlich humoral vermittelt.  Die Übertragung eines infektiösen Agens kann nicht mit absoluter Sicherheit ausgeschlossen werden, solange es sich um Präparate von Spenderorganismen handelt.  Nach der Verabreichung von Standardimmunglobulinen muss ein Mindestabstand von mehreren Monaten (je nach Dosis 3–9 Monate) vor der Applikation von Lebendimpfstoffen, z. B. Masern-Mumps-Röteln-Vakzine, eingehalten werden. Da durch die Immunglobulingabe IgG-Antikörper übertragen wurden, die auch gegen Antigene des aktiven Lebendimpfstoffes gerichtet sein können, kann dies zur Neutralisation der im Lebendimpfstoff enthaltenen Impfviren führen. Diese werden dann in ihrer Vermehrungsfähigkeit gehindert, und die gewünschte aktive Stimulation des Immunsystems des Impflings wird nicht oder nur unzureichend erreicht. Tipps für die Praxis

An Immunglobulinpräparate werden durch die staatlichen Zulassungsbehörden (in Deutschland das PaulEhrlich-Institut) hohe Qualitätsansprüche v. a. auch hinsichtlich der Sicherheit vor übertragbaren Infektionskrankheiten [Human-immuno-deficiency-Virus (HIV), Hepatitis B, Hepatitis C u. a.] gestellt: Die Spender müssen gesund und frei von übertragbaren Viruskrankheiten sein (serologische Testung vorgeschrieben), und mindestens 2 Verfahren zur Virusinaktivierung oder -eliminierung müssen in der Herstellung angewendet werden. Aus Gründen der Transparenz ist es ferner vorgeschrieben, die Herkunftsländer der Spender in den Fachinformationen der Immunglobulinpräparate bekanntzugeben. Der anwendende Arzt muss im Impfpass des Empfängers und in seinen Patientenunterlagen die Chargennummer des verwendeten Immunglobulinpräparates dokumentieren. Im Vergleich zu aktiven Immunisierungen hat die passive Immunisierung eine Reihe von Nachteilen:  Die Wirksamkeit ist suboptimal (je nach Art des Immunglobulins und dem zeitlichem Ablauf nur 70% oder weniger).

Nach passiver Immunisierung kann wegen der übertragenen fremden IgG-Antikörper eine evtl. noch anstehende serologische Diagnostik beim Empfänger für einige Zeit falsch-positiv ausfallen. Es ist deshalb ratsam, insbesondere bei ätiologisch noch unklaren Krankheitsbildern, vor einer evtl. Immunglobulingabe eine Serumprobe des Patienten tiefgefroren zu asservieren.

Simultanimpfung Darunter versteht man die gleichzeitige (an verschiedenen Körperstellen, kontralateral) Gabe von Immunglobulinen (passiv) und Antigenen (aktiv). Der Vorteil einer Simultanimpfung liegt in der Vermittlung eines sofortigen Schutzes durch die passive Komponente sowie dem gleichzeitigen Beginn, der Vervollständigung oder der Auffrischung des patienteneigenen Schutzes durch die aktive Komponente. Aus oben genannten Gründen (Abstand zu Lebendimpfungen) sollte zur aktiven Immunisierung kein Lebendimpfstoff verwendet werden, da er seine Langzeitwirkung vermutlich nicht entfalten könnte.

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302

28

Kapitel 28 · Schutzimpfungen

Simultanimpfungen werden in besonderen Situationen (i. Allg. postexpositionell) verwendet, nämlich wenn ein sofortiger Schutz (passiv) notwendig ist und gleichzeitig durch Induktion der eigenen Immunität der mittelfristige Schutz optimiert bzw. der langfristige Schutz garantiert werden soll. Klinische Beispiele für Simultanimpfungen sind die Prophylaxe von:  Hepatitis B (z.B.bei Neugeborenen HBs-Antigen-positiver Mütter oder nach Nadelstichverletzung; s.28.2.6),  Tetanus nach Verletzung (s. 28.2.2),  Tollwut nach Kontakt (Schleimhaut, Biss) mit einem tollwütigen Tier (s. 28.4.3).

Aktive Immunisierung Darunter versteht man den Aufbau eines eigenen, dauerhaften Impfschutzes. Dazu wird das Immunsystem des Impflings gezielt und kontrolliert mit Antigenen stimuliert. Dies bewirkt eine Immunantwort, die der bei natürlicher Infektion ähnlich (oder ihr sogar überlegen) ist, ohne dass es zu nennenswerten Krankheitszeichen kommt. Man unterscheidet:  Totimpfstoffe,  Lebendimpfstoffe. Totimpfstoffe. Sie bestehen aus abgetöteten (inaktivier-

ten) Infektionserregern oder immunologisch kompetenten aber unschädlich gemachten Antigenen (z. B. Toxoide). Da die Immunogenität von Totimpfstoffen im Vergleich zu den virulenten Infektionserregern (»Wildtypen«) geringer ist, sind meist mehrere Impfungen zum Aufbau des Impfschutzes notwendig (»Grundimmunisierung«). Auch sind i. Allg. regelmäßig (z. B. alle 10 Jahre) Auffrischimpfungen zur Aufrechterhaltung des Schutzes erforderlich. Jede Auffrischimpfung führt zu einem ausgeprägten Antikörperanstieg (»Booster«). Lebendimpfstoffe. Sie bestehen aus vermehrungsfähigen, abgeschwächten (attenuierten) Infektionserregern (z. B. Masern). Nach der Impfung findet mit gewisser zeitlicher Verzögerung (Inkubationszeit) eine Vermehrung der attenuierten Erreger statt. Dies führt zu einer Immunantwort, die qualitativ der nach Wildtypinfektion entspricht. Sie bewirkt einen lang anhaltenden Schutz. Exkurs Da pränatal, diaplazentar auf den Feten übertragene maternale Serumantikörper (»Nestschutz«) attenuierte Impferreger neutralisieren können, sind Lebendimpfungen in den ersten 6–9 Lebensmonaten oft erfolglos. Die Gelbfieberimpfung (Lebendimpfstoff ) kann bereits ab dem Alter von 6 Monaten verwendet werden, da in unserer Bevölkerung dagegen praktisch

▼

keine Immunität besteht und schwangere Frauen deshalb keine Antikörper auf ihre Kinder übertragen können.

28.1.3 Impfstoffe Herstellung und Zusammensetzung Totimpfstoffe. Sie bestehen aus abgetöteten kompletten

Bakterien oder Viren bzw. deren antigenen Bestandteilen. Durch Hitze oder chemische Behandlung (z. B. mit Formaldehyd, Phenolen u. a.), die die Erreger abtöten bzw. deren Toxine in Toxoide umwandeln, werden die Infektionserreger inaktiviert. Darüber hinaus gibt es Impfstoffe, die gentechnologisch hergestellt werden. So wird z. B. das Oberflächenantigen von Hepatitis-B-Viren (HBs) in genetisch veränderten Hefezellen produziert. Hilfsstoffe (sog. Adjuvanzien), meist Aluminiumhydroxid bzw. -phosphat, werden zur Steigerung der Immunogenität an Antigene adsorbiert; hierdurch wird das Antigen an der Impfstelle verzögert freigesetzt.Adjuvanzien sind biologisch weitestgehend inert. Durch Zusatz von Stabilisatoren (z. B. Albumin oder Gelatine) wird das Auskristallisieren von adsorbierten Antigenen in Totimpfstoffen verhindert. Auf Konservierungsmittel (Quecksilberverbindungen, wie Thiomersal, oder Alkohole, wie Phenol), die früher Impfstoffen zur Verhinderung der bakteriellen Kontamination im Herstellungsprozess zugesetzt wurden, kann heute unter modernen, sterilen Bedingungen verzichtet werden. Thiomersal hat sensibilisierende Eigenschaften. Seine potenzielle Toxizität dagegen kann angesichts der in Impfstoffen enthaltenen geringen Mengen vernachlässigt werden. Lebendimpfstoffe. Sie enthalten vermehrungsfähige, at-

tenuierte Bakterien oder Viren. Dabei handelt es sich entweder um spontane Mutanten mit verminderter Virulenz, die bei wiederholten Kulturpassagen entstehen und im Labor selektioniert werden. Oder es sind Mutanten, bei denen durch gezielte gentechnische Manipulation Virulenzfaktoren deletiert wurden (z. B. oraler Typhusimpfstoff). Virale Lebendimpfstoffe enthalten meist noch geringe Mengen an Antibiotika (z. B. Neomycin), die während der Herstellung in den Zellkulturen zur Verhinderung einer bakteriellen Kontamination benötigt werden und anschließend nicht komplett entfernt werden können. Sie können in seltenen Fällen zu einer Sensibilisierung führen bzw. bei bereits sensibilisierten Patienten allergische Reaktionen auslösen. Manche virale Impfstoffe (Tot- oder Lebendimpfstoffe) enthalten Fremdeiweiße, meistens vom Hühnerei (Ovalbumin), wenn dieses zur Anzucht der Viren verwendet wird. Sie dürfen bei Patienten mit anaphylaktischen Reaktionen auf Hühnerei nicht oder nur mit Einschrän-

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28.1 · Grundlagen

kung eingesetzt werden (z. B. »Masern-Mumps-Röteln«, s.28.2.7; »Influenza«,s.28.3.1; »FSME«,s.28.3.4 und »Gelbfieber«, s. 28.4.4).

Abklärung von Impfnebenwirkungen Wie bei jedem Medikament ist auch nach der Verabreichung von Impfungen mit Nebenwirkungen zu rechnen. Relativ häufige und typische Nebenwirkungen treten als Lokalreaktionen an der Impfstelle auf (z. B. Rötung, Schwellung, Schmerzen). Die Wahrscheinlichkeit für eine lokale Impfreaktion hängt sowohl vom Impfstoff als auch von der Zahl der vorausgegangenen Impfdosen ab. So kommt es üblicherweise bei Totimpfstoffen, wie z. B. Tetanus, von Dosis zu Dosis in zunehmender Häufigkeit zu Rötung und Schwellung an der Impfstelle. Dagegen spielt das Alter des Impflings für Lokalreaktionen eher eine untergeordnete Rolle. Lokale Impfreaktionen erfordern i. Allg. keine differenzialdiagnostische Abklärung, da sie wenig beeinträchtigend und von kurzer Dauer sind. Gelegentlich treten nach einer Impfung systemische Reaktionen, wie z. B. Fieber, auf, v. a. im Säuglingsalter und bei jungen Kleinkindern. Dies verlangt eine sorgfältige Untersuchung des Impflings, um eine zufällig zeitgleich auftretende andere Erkrankung erkennen und gezielt behandeln zu können (z. B. Harnwegsinfektion). Findet sich keine kausal zu behandelnde Krankheit, darf man von einer Impfnebenwirkung ausgehen und symptomatisch,z.B.mit der Gabe von Antipyretika, behandeln. Lebendimpfstoffe können, frühestens ab dem 5. postvakzinalen Tag, eine abgeschwächte Impferkrankung, wie z. B. eine leichte Parotisschwellung nach Mumps-Impfung, hervorrufen. Sie ist harmlos und erfordert keine Behandlung. Auch muss der betroffene Impfling nicht isoliert werden, da er nicht für andere Personen ansteckend ist. Gelegentlich treten in engem zeitlichen Zusammenhang zu einer Impfung (d. h. binnen weniger Tage bis Wochen) schwere Erkrankungen auf.Es stellt sich bei den betroffenen Familien und auch bei dem behandelnden Arzt die Frage, ob diese durch die Impfung ausgelöst wurde, oder ob eine eigenständige, zufällig koinzidierende Erkrankung vorliegt. Diese Unterscheidung ist von eminenter Bedeutung, weil eine eigenständige Erkrankung möglicherweise durch eine kausale Behandlung geheilt werden kann; dagegen geht die Diagnose »Impfschaden« bzw. »Impfkomplikation« i. Allg. mit einem therapeutischen Nihilismus einher. Außerdem kann die fälschliche Attestierung eines »Impfschadens« noch andere weit reichende Folgen haben kann: Dem Betroffenen werden möglicherweise weitere Impfungen aus Sorge vorenthalten. Auch wird in der näheren (und weiteren) Umgebung des vermeintlich durch Impfung Geschädigten verständlicherweise eine Impfskepsis erzeugt.

Exkurs Lässt sich keine eigenständige Erkrankung feststellen, ist der Impfschadensverdacht an das örtliche Gesundheitsamt meldepflichtig. Das Infektionsschutzgesetz, § 6 Abs. 3, regelt dies: Meldepflichtig ist »der Verdacht einer über das übliche Ausmaß einer Impfreaktion hinausgehenden gesundheitlichen Schädigung.« Unter dem »üblichen Ausmaß« versteht man die in den jeweiligen Fachinformationen angeführten und oben beispielhaft kurz skizzierten Nebenwirkungen. Wird über das Versorgungsamt ein Impfschadensantrag gestellt und dieser anerkannt, so stehen dem geschädigten Impfling nach § 60 ff. Infektionsschutzgesetz Ersatzleistungen zu, deren Kosten der Staat übernimmt. Die Anerkennung von Impfschäden erfolgt vergleichsweise großzügig: Es genügt die Wahrscheinlichkeit, dass es sich um einen Impfschaden handelt. Häufig wird daraus durch Impfgegner der wissenschaftliche »Beweis« einer Schädigung abgeleitet; dies führt zu zahlreichen Fehlinterpretationen.

28.1.4 Praktische Aspekte der Impfung Aufbewahrung von Impfstoffen Impfstoffe sind entsprechend den Angaben der jeweiligen Gebrauchsinformationen im Kühlschrank bei 2–8°C aufzubewahren. Schon kurzfristige Temperaturerhöhungen oder -senkungen sind schädlich:  Bei Lebendimpfstoffen führen Temperaturerhöhungen zu einer Vermehrung der attenuierten Impferreger in der Ampulle (statt im Impfling!) und damit in der Regel zu einer Beeinträchtigung bzw. dem vollständigen Verlust der Wirksamkeit. Dies kann unbemerkt geschehen, wenn die Kühlkette nicht überwacht wird.  Totimpfstoffe, die Aluminiumverbindungen als Adsorbate enthalten, dürfen nicht einfrieren, da dies zu einem irreversiblen Niederschlag der adsorbierten Antigene führt und dadurch sowohl die Verträglichkeit als auch die Wirksamkeit abnehmen. An- oder tiefgefrorene Adsorbatimpfstoffe dürfen deshalb nicht mehr verwendet werden. (Auf Ausflockungen achten!) Tipps für die Praxis Ein Impfstoff sollte erst aus dem Kühlschrank entnommen werden, wenn die Impfung tatsächlich stattfindet. Um die bei kaltem Impfstoff typischerweise schmerzhafte Injektion zu vermeiden, sollte dieser vor der Injektion von Hand angewärmt werden.

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Kapitel 28 · Schutzimpfungen

Untersuchung und Aufklärung vor einer Impfung

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Vor einer Impfung muss der Arzt sicherstellen,  dass die vorgesehene Impfung indiziert ist (richtiger Impfstoff für das entsprechende Alter),  dass sie gewünscht ist (»informed consent« nach Aufklärung über Nutzen und evtl. vorhandene Risiken vorhanden),  dass sie den spezifischen Gegebenheiten des individuellen Impflings entsprechend (Kontraindikationen ausgeschlossen) gefahrlos durchgeführt werden kann,  dass der Impfzeitpunkt günstig gewählt ist. So wird man beispielsweise einem jugendlichen Leistungssportler die anstehende Auffrischimpfung gegen Diphtherie, Tetanus und Pertussis nicht gerade wenige Tage vor einem Wettkampf verabreichen.

! Vor einer Impfung bedarf es daher regelhaft eines Anamnesegesprächs und gegebenfalls einer körperlichen Untersuchung des Impflings.

Eine Impfung kann kontraindiziert sein. Gründe hierfür werden im Folgenden beschrieben; es wird zwischen echten und falschen Kontraindikationen unterschieden. Echte Kontraindikationen. Wichtige Kontraindikationen, die eine Impfung unzweckmäßig machen bzw.diese sogar verbieten, sind u. a.:  Akute Erkrankungen (mit Ausnahme »banaler Infekte«, d. h. ohne Fieber und Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens einhergehende Infektionen).  Allergische Reaktionen,wie z.B.Urtikaria nach früherer Impfung mit dem gleichen oder einem ähnlichen Impfstoff.  Hühnereiweißallergie als relative Kontraindikation für Impfungen gegen Masern, Mumps, Röteln sowie FSME, Influenza und Gelbfieber, weil diese Impfstoffe unter Verwendung von Hühnerproteinen hergestellt werden.  Angeborene oder erworbene Immunschwäche (gilt nur für Lebendimpfstoffe; Totimpfstoffe können gefahrlos angewendet werden). Falsche Kontraindikationen. Neben den echten Kontrain-

dikationen gibt es solche, die durch Missverständnisse bzw. mangelnde Kenntnis biologischer Sachverhalte angenommen werden. Durch das Unterlassen von Impfungen werden manchmal gerade die Patienten,die vom Impfschutz profitieren würden (weil die entsprechenden Krankheiten für sie besonders komplikationsträchtig sind), einer unnötigen Gefahr ausgesetzt. Hinzu kommt, dass zweifelsfrei gezeigt werden konnte, dass die Impfungen selbst für die genannten Patienten gefahrlos gegeben werden können.

Zu diesem Personenkreis gehören erfahrungsgemäß Impflinge mit:  Zustand nach Frühgeburtlichkeit,  Zustand nach Neugeborenenikterus,  Zustand nach prä-,peri- oder postpartalen Komplikationen,  chronischen Erkrankungen, z. B. des Herz-KreislaufSystems, der Atemwege, des Stoffwechsels oder durch genetische Anomalien,  vorliegender Schwangerschaft der Mutter,  zerebralen Krampfanfällen in der Familienanamnese,  früheren zerebralen Krampfanfälle, die länger zurückliegen bzw. durch Medikamente gut eingestellt sind,  ätiologisch geklärten Zentralnervensystem (ZNS)-Erkrankungen,  Dauerbehandlung mit Antibiotika, z. B. bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen.

! Patienten unter lokaler Steroidbehandlung (Haut, inhalativ) oder unter kurzfristiger bzw. niedrig dosierter (5 Jahre zurückliegt.

Immunogenität und Effektivität der Tetanus-Impfung sind sehr gut. Nahezu 100% der Geimpften verfügen nach 2 Dosen DT- bzw. 3 Dosen mit DTPa-Kombinationsimpfstoffen über schützende Serumantikörper. Die Abstände der weiteren Auffrischimpfungen sind so kalkuliert, dass zwischen den einzelnen Impfterminen ein sicherer Schutz vor Tetanus besteht. Nach kompletter Immunisierung im Kindes- und Jugendalter sollte durch regelmäßige Auffrischungen mit Td-Impfstoff (alle 10 Jahre) der Schutz lebenslang aufrechterhalten werden. Tetanuserkrankungen werden praktisch nur bei unzureichend geimpften Personen (meist Senioren) beobachtet. Dies gilt als indirekter Beleg für die Wirksamkeit der Impfung. Die Tetanus-Impfung wird in der Regel gemeinsam mit anderen Impfstoffkomponenten durchgeführt und gut vertragen. Für Reaktionen im Rahmen der Grundimmunisierung wird auf die Ausführungen bei der Diphtherie-Impfung (s. 28.2.1) verwiesen.

! Cave Bei zu häufig durchgeführten Tetanus-Auffrischimpfungen (in der Regel bei fälschlicherweise wiederholten Impfungen im Verletzungsfall ohne Dokumentation im Impfpass!) kann es zu ausgeprägten Nebenwirkungen, wie Schwellung und Schmerzen, an der Impfstelle kommen.

Untersuchungen haben gezeigt, dass die Nebenwirkungsrate mit der Höhe der prävakzinalen Tetanus-Toxin-Antikörper korreliert (Typ-III-Allergie, Arthus-Reaktion).

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Kapitel 28 · Schutzimpfungen

Diese führen bei Exposition gegenüber den Impfantigenen zur Immunkomplexbildung und nachfolgenden Entzündungsreaktionen, die zwar ungefährlich und von kurzer Dauer, für den Patienten aber ausgesprochen unangenehm sind. Unnötige Auffrischimpfungen sollten deshalb durch sorgfältige Dokumentation jeder Impfung vermieden werden. Linderung der Beschwerden kann durch kühlende Umschläge, entzündungshemmende Salben und evtl.Analgetika erreicht werden.

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sind junge Säuglinge und ehemalige Frühgeborene, die wegen Apnoen beatmungspflichtig werden können, durch zerebrale Hypoxien Schaden erleiden und bisweilen am Keuchhusten sogar plötzlich sterben können. Durch Impfung des Individuums, aber auch durch Aufbau einer Herdimmunität in der Bevölkerung mit einer hohen Akzeptanz der Grundimmunisierung und der empfohlenen Auffrischimpfungen lassen sich die Zirkulation des Erregers (Bordetella pertussis) zurückdrängen und Morbidität und Mortalität bekämpfen.

Kontraindikationen Für die Tetanus-Impfung gelten folgende Kontraindikationen:  akute, fieberhafte Krankheiten (ausgenommen banale respiratorische Infektionen),  bekannte, schwere allergische Reaktionen auf Bestandteile des Impfstoffes,  Thrombozytopenie oder neurologische Komplikationen nach einer vorausgegangenen Impfung mit Tetanustoxoid. Bei bestehender Kontraindikation muss im Bedarfsfall auf die passive Immunisierung zurückgegriffen werden.

Impfstoff und Impfschema Bis etwa 1995 waren in Deutschland die sog. Ganzkeimvakzinen gegen Pertussis gebräuchlich. Seitdem sind neue, besser verträgliche Impfstoffe vom »azellulären« Typ eingeführt worden, die bestimmte Erregerantigene [Pertussistoxin, filamentöses Hämagglutinin (FHA), Pertaktin] enthalten. Das Impfschema besteht aus 6 Pertussis-Impfungen in Kombination mit Diphtherie- und Tetanustoxoid (DTaP) und weiteren Antigenkomponenten, wie IPV, Hepatitis B und Hib. Vorgehen

Akzeptanz Die Durchimpfung gegen Tetanus liegt bei Kleinkindern in Deutschland bei 98–99%. Auch im Schulalter, in der Adoleszenz und bei jungen Erwachsenen zeigen Seroprävalenzuntersuchungen ausgezeichnete Ergebnisse. Bei älteren Erwachsenen jedoch, besonders bei Frauen, bestehen wegen ungenügend häufig durchgeführten Auffrischimpfungen z. T. erhebliche Impflücken.

 Beginnend im Alter von 2 Monaten werden 3 Dosen im Abstand von jeweils mindestens 4 Wochen i.m. appliziert.  Es folgt die 4. Dosis im Alter von 11–14 Monaten, frühestens 6 Monate nach der 3. Dosis.  Eine 5. Pertussisimpfdosis ist im Alter von 5–6 Jahren und eine 6. Dosis mit 9–17 Jahren empfohlen; diese Auffrischimpfungen tragen dem ansonsten nachlassenden Impfschutz Rechnung.

Tipps für die Praxis Jeder Arztkontakt, aus welchem Grund auch immer, sollte dazu genutzt werden, die Notwendigkeit von Auffrischimpfungen zu überprüfen!

28.2.3 Pertussis Keuchhusten

‥Ziel Keuchhusten ist eine ausgesprochen unangenehme, manchmal bedrohliche Krankheit. Anfallsartiger Husten, tags und nachts in kurzen Abständen über mehrere Wochen hinweg persistierend, dabei oftmals mit Atemnot, Würgen und Erbrechen einhergehend – das ist eine erhebliche Belastung für den Patienten und seine ganze Familie. Hinzu kommen Komplikationen, wie Leisten- und Rippenbrüche (!), Pneumonien und Enzephalopathien. Am meisten gefährdet

Tipps für die Praxis Es wird empfohlen fehlende Pertussisimpfdosen bis spätestens zum 18. Geburtstag nachzuholen.

Bislang noch nicht gegen Pertussis geimpfte Jugendliche und Erwachsene mit Impfindikation erhalten eine Impfdosis Tdpa. Sofern kein adäquater Immunschutz vorliegt (d. h. Impfung oder mikrobiologisch bestätigte Erkrankung innerhalb der vergangenen 10 Jahre), sollen  Frauen mit Kinderwunsch präkonzeptionell und  enge Haushaltskontaktpersonen (Eltern, Geschwister) und Betreuer (z. B. Tagesmütter, Babysitter, ggf. Großeltern) möglichst 4 Wochen vor Geburt des Kindes eine Dosis Pertussisimpfstoff erhalten. Erfolgte die Impfung nicht vor der Konzeption, sollte die Mutter bevorzugt in den ersten Tagen nach der Geburt

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28.2 · Allgemein empfohlene Impfungen

des Kindes geimpft werden. Darüber hinaus empfiehlt die STIKO die Pertussisimpfung für Personal in Einrichtungen der Pädiatrie, der Schwangerenbetreuung und der Geburtshilfe sowie in Gemeinschaftseinrichtungen für das Vorschulalter und in Kinderheimen.

Vitalfunktionen sind zu keiner Zeit beeinträchtigt, therapeutische Maßnahmen sind deshalb nicht erforderlich. Hypoton-hyporesponsive Episoden werden auch nach Impfungen ohne Pertussiskomponente, wie z. B. DT, beobachtet.

Effektivität und Sicherheit

Kontraindikationen

Die Bestimmung der Wirksamkeit von Pertussisimpfstoffen ist problematisch. Einerseits besteht keine Übereinstimmung darüber, wovor die Pertussis-Impfung schützen soll (vor der Krankheit? Vor der Infektion mit B. pertussis?).Andererseits fehlt eine allgemein anerkannte Definition für Pertussis; hierdurch wird die Vergleichbarkeit von Untersuchungen erschwert.Auch gibt es kein sicheres serologisches Korrelat für Schutz vor Pertussis. Zusammengenommen behindern diese Unzulänglichkeiten eine exakte Beurteilung der Wirksamkeit von Pertussisvakzinen. Gut geplante und durchgeführte Studien ermittelten für azelluläre Pertussisvakzinen Schutzraten zwischen 80% und 95% gegen »typische« Pertussis, d. h. mikrobiologisch gesicherte B.-pertussis-Infektion mit anfallsartigem Husten von mindestens 3-wöchiger Dauer (WHO-Definition). Die bereits erwähnten Feldstudien zur Bestimmung der Wirksamkeit neuer azellulärer Pertussisvakzinen ergaben für die azellulären Vakzinen eine um etwa 5–10% geringere Wirksamkeit als für die Ganzkeimvakzinen.Ferner zeigte sich, dass die Verhütung der weniger ausgeprägten, milden Krankheitsverläufe nicht so zuverlässig gelang wie die der typischen Krankheitsformen (50–75% vs.ca.85%). Azelluläre Vakzinen sind im Vergleich zu den konventionellen Ganzkeimimpfstoffen deutlich besser verträglich. So haben nach Pertussis-Ganzkeim-Impfung bis zu 50% der Geimpften Nebenwirkungen an der Impfstelle; nach azellulärer Impfung sind es lediglich 5–15%. Ähnliche Vorteile zeigen sich bei der Fieberrate und anderen systemischen Nebenwirkungen.

Für die Pertussis-Impfung gelten folgende Kontraindikationen:  akute, fieberhafte Krankheiten (ausgenommen banale respiratorische Infektionen),  bekannte, schwere allergische Reaktionen auf Bestandteile des Impfstoffes,  wenn der Impfling binnen 7 Tagen nach einer vorausgegangenen Pertussis-Impfung an einer Enzephalopathie unklarer Ätiologie erkrankte.

! Bei Auffrischimpfungen (4., 5. oder 6. Dosis) treten vereinzelt ausgeprägte Schwellungen an der Impfstelle (»partial limb swelling«, »whole limb swelling«) auf. Sie sind in der Regel gut zu tolerieren, erfordern deshalb meist keine ärztliche Behandlung und bilden sich nach 1–2 Tagen spontan zurück. Die genaue Ursache ist ungeklärt.

Ebenso ungeklärt ist die Ätiologie der sog. hypoton-hyporesponsiven Episoden, die fast ausschließlich bei Säuglingen etwa 1–12 h nach einer Impfung auftreten können. Sie äußern sich in Form eines schockähnlichen Zustands mit plötzlicher Blässe, reduziertem Muskeltonus und fehlender Reaktion auf Stimuli.Innerhalb von wenigen Minuten, selten erst nach mehreren Stunden,kommt es zur vollständigen und folgenlosen Rückbildung der Symptomatik. Die

Ferner gelten folgende Ereignisse nach einer PertussisImpfung als eine relative Kontraindikation für weitere Pertussis-Impfungen: (Die Impfindikation ist dann gemäß Fachinformationen »unter Abwägung von Nutzen und Risiko besonders streng zu stellen«.)  Fieber ≥40,5°C ohne andere erkennbare Ursache binnen 48 h nach Impfung,  Kollaps oder schockähnlicher Zustand binnen 48 h nach Impfung (gemeint sind hypoton-hyporesponsive Episoden),  anhaltendes Weinen oder Schreien über mehr als 3 h binnen 48 h nach Impfung,  zerebraler Krampfanfall binnen 72 h nach Impfung. Exkurs Die Abwägung von Nutzen und Risiko ist keine leichte Aufgabe, da einerseits das individuelle Infektionsrisiko kaum vorhersehbar ist und andererseits das Wiederholungsrisiko für eine der genannten »Nebenwirkungen« nicht genau bekannt ist. Bedauerlicherweise führen daher die genannten relativen Kontraindikationen aus Angst vor juristischen Folgen in vielen Fällen zum Abbruch der Pertussisimpfserie, obwohl dies aus medizinischer Sicht in der Regel nicht sinnvoll ist.

Akzeptanz Seit Einführung der azellulären Pertussisimpfstoffe ist die Durchimpfungsrate gegen Keuchhusten (mindestens 3 Dosen) in Deutschland von zuvor 15% auf über 80% gestiegen. Die Akzeptanz der Auffrischimpfungen ist dagegen noch deutlich geringer. In den letzten Jahren mehrten sich Hinweise auf den unzureichenden Langzeitschutz und die daraus resultierenden zahlreichen Erkrankungen bei früher geimpften Jugendlichen und Erwachsenen. Sie sind oftmals Anste-

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Kapitel 28 · Schutzimpfungen

ckungsquelle für junge, noch unvollständig geimpfte Säuglinge. In zahlreichen Ländern, so auch in Deutschland, wird deshalb heute die Einführung von regelmäßigen Auffrischimpfungen für Erwachsene erwogen.

28.2.4 Poliomyelitis Kinderlähmung

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‥Ziel Die Poliomyelitis ist eine Enterovirus-Infektion, die in den meisten Fällen nur geringe Beschwerden, überwiegend Durchfälle, verursacht. In ca. 1% aller Infektionen aber kommt es durch Befall der motorischen Vorderhornzellen im Rückenmark zu den gefürchteten asymmetrischen schlaffen Lähmungen. Sie erfordern häufig eine vorübergehende Beatmung. Gefürchtet ist auch die lebensbedrohliche ZNS-Infektion bei bulbopontiner Beteiligung. Bei etwa 25–30% der Gelähmten bleibt die Heilung aus. Dauerschäden mit Abhängigkeit von Hilfsmitteln, wie Rollstuhl, Gehhilfen u. a., sind das Resultat. In seltenen Fällen kann es Jahre bis Jahrzehnte nach der Polio-Erstinfektion zum »Postpolio-Syndrom« mit erneuten, dauerhaften Lähmungserscheinungen kommen. All diese Komplikationen können durch Impfung äußerst effektiv verhindert werden.

Impfstoff und Impfschema Schon kurz nach der Entdeckung der 3 Poliomyelitis-Viren im Jahr 1951 konnten zunächst eine inaktivierte Poliomyelitis-Vakzine (IPV) und kurz darauf die attenuierte Lebendvakzine (orale Poliomyelitis-Vakzine, OPV) entwickelt und eingeführt werden. In den meisten Ländern der Erde war bis vor einigen Jahren die Bevölkerung überwiegend mit OPV immunisiert worden. Gegenüber IPV bot OPV folgende Vorteile:  kostengünstige Herstellung,  einfache Anwendung und dadurch sehr hohe Akzeptanz,  Erzeugung von systemischer und enteraler Immunität und dadurch Ausbildung einer Herdimmunität durch reduzierte Erregerausscheidung bei Geimpften. Nachteilig waren jedoch die fehlende Einsatzmöglichkeit bei Immunsupprimierten sowie die Möglichkeit einer Rückmutation der attenuierten Impfviren mit resultierender Pathogenität bei der Darmpassage. Dies kann beim Impfling selbst oder einer engen Kontaktperson zum Krankheitsbild der »Vakzine-assoziierten paralytischen Poliomyelitiden« (VAPP) führen. Darunter versteht man das Auftreten von schlaffen Lähmungen zwischen dem 7. und 30. Tag nach Impfung beim Impfling bzw. zwischen dem 7. und 60. Tag bei einer Kontaktperson. Zwar

geschieht dies lediglich bei 1:5 Mio. Impfdosen (Impfling) bzw. 1:15 Mio. (Kontaktpersonen), stellt aber wegen des dank Impfung in vielen Ländern heute minimalen Risikos einer Wildinfektion ein zunehmendes Problem dar.In Deutschland wird deshalb seit 1998 OPV nicht mehr empfohlen. Stattdessen wird heute ausschließlich IPV eingesetzt. Inaktivierte Poliomyelitis-Vakzine ist ein Totimpfstoff, der aus den 3 inaktivierten Poliomyelitis-Virustypen 1, 2 und 3 (40 bzw. 8 bzw. 32 Antigeneinheiten) besteht und i.m. bzw. s.c. verabreicht wird. Vorgehen  Bei Verwendung von IPV als Einzelimpfstoff sind zur Grundimmunisierung je nach Hersteller 2 (im Abstand von 8 Wochen) bzw. 3 Impfdosen (im Abstand von 4–8 Wochen und 12 Monaten) erforderlich.  Bei Gabe von IPV als Bestandteil eines Mehrfach-Kombinationsimpfstoffes (DTPa/Hib/Hepatitis B) wird das Impfschema angepasst und besteht aus 3 Dosen im ersten Lebensjahr (im Abstand von je mindestens 4 Wochen), die 4. Dosis folgt im 2. Lebensjahr (mindestens 6 Monate nach der 3. Impfung).  Im Alter von 9–17 Jahren wird grundsätzlich eine Auffrischimpfung empfohlen.

Tipps für die Praxis Bei Personen, die früher mit OPV geimpft wurden, aber noch nicht alle Impfdosen erhalten haben, werden die noch fehlenden Dosen als IPV gegeben.

Darüber hinaus sind weitere Impfungen (alle 10 Jahre) nur für Risikopersonen indiziert. Dazu gehören Reisende in Regionen mit Infektionsrisiko, beruflich exponierte Personen (Labor, medizinisches Personal mit möglichem Kontakt zu Erkrankten) und Asylbewerber sowie Aussiedler und Flüchtlinge aus Regionen mit Infektionsrisiko, sofern sie in Gemeinschaftsunterkünften leben.

Effektivität und Sicherheit Die Wirksamkeit der Polio-Impfung – sei es als OPV oder IPV – ist sehr gut.Bei nahezu 100% der Impflinge führen 2 bzw. 3 Impfdosen zu nachweisbaren IgG-Antikörpern gegen alle 3 Virustypen im Serum. Der Nachweis von Antikörpern im Serum korreliert mit Schutz vor paralytischer Poliomyelitis. Nebenwirkungen an der Impfstelle und systemische Reaktionen, wie Fieber, Müdigkeit o. Ä., sind nach IPV-Einzelimpfung selten. Bei Verwendung der modernen Mehrfach-Kombinationsimpfstoffe trägt IPV kaum zur Reaktogenität bei. Die Verträglichkeit von IPV ist also ausgezeichnet. Da es sich um einen Totimpfstoff handelt, ist das Auftreten von VAPP nicht möglich.

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28.2 · Allgemein empfohlene Impfungen

Kontraindikationen Für IPV gelten folgende Kontraindikationen:  akute, fieberhafte Krankheiten (ausgenommen banale respiratorische Infektionen),  bekannte, schwere allergische Reaktionen auf Bestandteile des Impfstoffes.

 Die Produktion von spezifischen Immunglobulinen ist quantitativ gering.  Es werden vorwiegend IgM-Antikörper gebildet, deren Titer rasch wieder abfällt.  Der »switch« zur IgG-Produktion bleibt aus.  Es werden kaum Gedächtniszellen gebildet; bei erneutem Kontakt mit dem Antigen ist keine nennenswerte sekundäre Immunantwort feststellbar.

Akzeptanz Die Änderung der Polio-Impfempfehlung von OPV auf IPV war von der Sorge begleitet, dass dies zu einem Rückgang der Durchimpfungsrate (98–99% mit OPV) führen könnte. Da aber IPV als Bestandteil von Mehrfach-Kombinationsimpfstoffen verfügbar war und deshalb keine zusätzliche Injektion zur Vermittlung des Polio-Impfschutzes notwendig war, hat sich diese Sorge nicht bewahrheitet. Vielmehr liegt die Polio-Durchimpfungsrate Schätzungen zufolge weiterhin deutlich über 90%.Dies ist beruhigend, da IPV in erster Linie zu einem Individualschutz führt (geringere Reduktion der Virusauscheidung im Stuhl bei Infektion mit Wildtypvirus als bei OPVGeimpften!) und daher bei Wiedereinschleppung von Wildviren in unsere Bevölkerung bei ungenügender Durchimpfungsrate eine bedrohliche Zirkulation eintreten könnte.

28.2.5 Haemophilus influenzae Typ b ‥Ziel Haemophilus influenzae Typ b (Hib) ist ein gramnegatives Bakterium, das in bekapselter Form hohe Virulenz und Pathogenität aufweist. Bei ungeschützten Säuglingen und Kleinkindern kann Hib nach Verlust des maternalen Nestschutzes eine gefürchtete eitrige Hirnhautentzündung auslösen. Diese führt bei 5% der Betroffenen zum Tod, bei 20–25% hinterlässt sie gravierende Folgen, wie Schwerhörigkeit oder Taubheit, Hydrozcephalus oder zerebrale Entwicklungsverzögerung. Ebenfalls gefürchtet sind weitere invasive Infektionen durch Hib, wie Epiglottitis, Bakteriämie/Sepsis, Weichteilphlegmone, septische Arthritis u. a. Vor Einführung der Impfung war eines von 500 Kindern von einer invasiven Hib-Infektion betroffen.

Impfstoff und Impfschema Der entscheidende Virulenzfaktor von Hib ist seine Kapsel aus dem Polysaccharid Polyribosylphosphat (PRP). Polysaccharidantigene regen grundsätzlich keine intensive Stimulation der T-Helfer-Lymphozyten an. Dies gilt insbesondere bei Kindern unter 2 Jahren. Zwar werden durch direkte Stimulation der B-Lymphozyten spezifische Antikörper auch unabhängig vom T-Zell-System induziert, jedoch ist diese Immunantwort suboptimal. Die Auswirkungen sind:

Diese Aussagen gelten sowohl für eine Infektion mit Hib als auch für die Impfung mit reinem Polysaccharid. Um diese Unzulänglichkeit des menschlichen Immunsystems zu überwinden, wurde das Kapselpolysaccharid von Hib an ein Trägerprotein gebunden (Konjugatimpfstoff). Die Applikation des Polysaccharids gemeinsam mit einem Protein führt nun zur gewünschten T-Zell-abhängigen Immunantwort mit messbarem Erfolg. Die Hib-Konjugatimpfung ist also nicht nur aus präventivmedizinischer, sondern auch aus immunologischer Sicht »besser als die Infektion«, da sie – im Gegensatz zur Infektion mit Wildtypbakterien – schon im Säuglingsalter Schutz vor invasiven Hib-Erkrankungen induziert. Hib-Konjugatvakzinen werden heute in Deutschland fast ausschließlich mit anderen Impfantigenen in Form von Mehrfach-Kombinationsimpfstoffen (Diphtherie, Tetanus, azelluläre Pertussis, inaktivierte Poliomyelitis und Hepatitis B) verwendet. Als Trägerproteine für PRP wird Tetanustoxoid (PRP-TT) verwendet.

! Cave Auch wenn die Trägerproteine selbst antigene Eigenschaften besitzen, ist deren Potenz doch limitiert. So kann beispielsweise bei Verwendung eines Hib-Konjugatimpfstoffes vom Typ PRP-TT auf die eigentliche Tetanus-Impfung nicht verzichtet werden.

Die Hib-Impfung wird heute mangels Einzelimpfstoffen nur noch gemeinsam mit den anderen Standardimpfungen des Säuglingsalters als Bestandteil der Fünffach- oder Sechsfach-Kombinationsimpfstoffe verabreicht. Vorgehen: Kombinationsimpfstoffe  Drei Dosen im 1. Lebensjahr (im Alter von 2, 3 und 4 Monaten).  Eine abschließende (4.) Impfung im Alter von 11–14 Monaten.

Exkurs Es wurde beobachtet, dass bei Verwendung von Kombinationsimpfstoffen mit azellulärer Pertussiskomponente signifikant geringere Anti-PRP-Antikörperwerte messbar sind als bei Gabe der Einzelimpfstoffe. Diese offensichtliche immunologische Interferenz scheint

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Kapitel 28 · Schutzimpfungen

aber keine klinische Bedeutung zu haben. Die experimentelle Impfung mit nativem PRP im 2. Lebensjahr (Simulation der natürlichen Infektion mit Hib), führt nämlich zu einem raschen und ausgeprägten Antikörperanstieg. Dies belegt das ausreichende frühere »priming« des Immunsystems gegenüber PRP.

der Ärzteschaft nach wie vor unterschätzt. Hier ist noch verstärkte Aufklärung über die Bedeutung und Effektivität notwendig.

28.2.6 Hepatitis B ‥Ziel

Tipps für die Praxis

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Die Austauschbarkeit der verschiedenen Hib-Impfstoffe untereinander ist ausreichend untersucht worden. Ist ein Wechsel des Hib-Impfstoffs während der Impfserie im 1. Lebensjahr notwendig, so ist dies also ohne Beeinträchtigung der Wirksamkeit möglich. Auch für die abschließende Impfung im Alter von 11–14 Monaten kann unabhängig vom Typ des zuvor verwendeten Impfstoffes mit jedem beliebigen HibKonjugat geimpft werden.

Wird die Entscheidung für die Hib-Impfung spät getroffen und ist der Impfling zum Zeitpunkt der ersten HibImpfung schon älter als ein Jahr, so genügt eine einzige Impfdosis zur hinreichenden Stimulation der Antikörper (DTPa-IPV/Hib ± HepB).

Die Hepatitis B ist eine viral bedingte Leberentzündung. Sie ist bedrohlich, weil einerseits die akute Form manchmal foudroyant verlaufen kann und andererseits auch die mögliche Chronifizierung zu schwer wiegenden Komplikationen führen kann: Leberzirrhose und Leberzellkarzinom. Die Möglichkeit unerkannt chronisch infiziert und damit für seine Umgebung kontagiös zu sein, trägt zur Verbreitung des Virus in der Bevölkerung erheblich bei. Sexuelle Kontakte und Kontamination mit mikroskopischen Mengen kontagiösen Blutes (auch von Mutter auf Kind unter der Geburt) sind die dabei wichtigsten Übertragungswege. Nur ein vergleichsweise geringer Anteil der jährlichen Neuinfektionen betrifft die »klassischen« Risikokollektive, wie Drogenabhängige, Prostituierte oder beruflich Exponierte. Die aktive Schutzimpfung als Standardimpfung und nicht die alleinige Indikationsimpfung ist daher die mit Abstand effektivste Prophylaxemaßnahme. Die Hepatitis-B-Impfung ist die weltweit erste Impfung, die eine Form von Krebs verhindern kann.

Effektivität und Sicherheit Die Wirksamkeit der verschiedenen Hib-Konjugatimpfstoffe ist sehr eindrucksvoll; dies ist durch Studien belegt (>90% nach 2–3 Impfungen) und ist auch an der stark reduzierten Zahl von invasiven Infektionen seit Einführung und Akzeptanz der Impfung ersichtlich. Die Verträglichkeit der Hib-Impfstoffe ist ausgezeichnet. Die üblichen Lokalreaktionen und leichte Fieberepisoden treten bei maximal 20% der Impflinge auf. Als Bestandteil der Mehrfach-Kombinationsimpfstoffe trägt die Hib-Komponente nur unwesentlich zur Reaktogenität bei.

Kontraindikationen Für die Hib-Impfung gelten folgende Kontraindikationen:  akute, fieberhafte Krankheiten (ausgenommen banale respiratorische Infektionen),  bekannte, schwere allergische Reaktionen auf Bestandteile des Impfstoffes einschließlich des Trägerproteins.

Akzeptanz Die Akzeptanz der Hib-Impfung ist gut, aber nicht optimal. Die Durchimpfungsrate beträgt bei Kleinkindern in Deutschland etwa 90%. Offensichtlich wird die Gefahr invasiver Hib-Infektionen von manchen Eltern und Teilen

Impfstoff und Impfschema Hepatitis-B-Impfstoffe enthalten das avirulente Oberflächenantigen (Hepatitis-B-surface-Antigen, HBsAg; frühere Bezeichnung Australia-Antigen) des Hepatitis-B-Virus. Es ist an Aluminiumhydroxid als Adjuvans adsorbiert. Die ersten Hepatitis-B-Impfstoffe (ab 1982 verfügbar) enthielten gereinigtes HBsAg aus dem Plasma chronisch infizierter Patienten. Heute werden in Deutschland ausschließlich die sicheren rekombinanten Impfstoffe verwendet, die HBsAg aus der Produktion genetisch manipulierter Hefepilze enthalten. Hepatitis-B-Impfstoffe sind als monovalente Produkte sowie als Bestandteil von Kombinationsimpfstoffen (HepA-HepB bzw. DTPa-IPV-HepB/Hib) erhältlich. Je nach Hersteller enthält die Vakzine:  Für Neugeborene und Personen bis zum Alter von 15 Jahren 5 µg (HBVAXPRO 5 mg) oder 10 µg (EngerixB Kinder) HBsAg (je 0,5 ml i.m.).  Im Sechsfach-Kombinationsimpfstoffen für Säuglinge und Kleinkinder ist HbsAg mit 5 µg (Infanrix Hexa) enthalten.  Ab dem Alter von 16 Jahren 10 µg HBsAg (HBVAXPRO 40 µg) oder 20 µg HBsAg (Engerix-B Erwachsene; je 1,0 ml i.m.).  Für Dialyse-Patienten mit erfahrungsgemäß eingeschränkter Immunantwort auf HBsAg-Impfung ist

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28.2 · Allgemein empfohlene Impfungen

ein besonders potenter Impfstoff mit 40 µg HBsAg verfügbar (HBVax-Pro 40 mcg). Schon seit vielen Jahren wird die Hepatitis-B-Impfung jederzeit für bislang noch nicht bzw. nicht ausreichend geimpfte Risikopersonen empfohlen. Dazu zählen:  gefährdetes medizinisches und zahnmedizinisches Personal,  Personal und Patienten in psychiatrischen oder ähnlichen Fürsorgeeinrichtungen,  Personen mit häufigen Blutkontakten (Rettungshelfer, Polizisten, Gefängnispersonal u. Ä.),  Patienten mit häufiger Anwendung von Blutprodukten (Hämophile, Dialyse),  HBsAg-negative Patienten mit chronischen Lebererkrankungen,  Personen mit engen Kontakten zu identifizierten HBsAg-Trägern (Familie, Kindergärten, Schulen),  Neugeborene HBsAg-positiver Mütter,  besondere Risikogruppen (z. B. Prostituierte, i.v.-Drogenabhängige, homosexuell aktive Männer). Neben diesen Indikationen wird die Hepatitis-B-Impfung in Deutschland seit 1995 allgemein wie im Folgenden beschrieben für die einzelnen Altersgruppen empfohlen. Vorgehen: Säuglinge  Drei Dosen gemeinsam mit DTPa, IPV und Hib im Alter von 2, 3 und 4 Monaten.  Die 4. Dosis im Alter von 11–14 Monaten ebenfalls als Sechsfach-Kombinationsimpfstoff (DTPa-IPV-HepB/Hib) oder  Drei Dosen-Impf-Schema als Hib-HepB-KombinationsImpfstoff: 2 Dosen im Alter von 2 und 4 Monaten.  Die 4. Dosis im Alter von 11–14 Monaten.

Vorgehen: Jugendliche im Alter von 9–17 Jahren  Zwei Dosen im Abstand von 1 Monat.  Abschließende 3. Dosis 6 Monate später.

Neben den Hepatitis-B-Einzel-Impfstoffen ist auch ein Hepatitis-A- und -B-Kombinationsimpfstoff verfügbar. Er wird in einem 3-Dosen-Schema wie Hepatitis-BEinzel-Impfstoffe (0, 1 und 6 Monate) angewendet und induziert Schutz gegen beide Virusinfektionen. Die Formulierung für Kinder bis zum Alter von 15 Jahren (Twinrix Kinder) enthält 10 µg HBsAg und 360 ELISAEinheiten Hepatitis-A-Virus, die Formulierung für Jugendliche ab dem Alter von 16 Jahren und Erwachsene jeweils die doppelte Antigenmenge (Twinrix Erwachsene).

Tipps für die Praxis Zu beachten ist, dass die Kosten für die Kombinationsimpfung in der Regel von den Krankenkassen nicht erstattet werden, da die Impfung gegen Hepatitis A nicht allgemein empfohlen ist.

Effektivität und Sicherheit Die Wirksamkeit der Hepatitis-B-Impfung ist sehr gut. Der Impferfolg lässt sich an den postvakzinal gemessenen Serumantikörpern gegen HBsAg messen.

! Als geschützt gilt, wer Anti-HBsAg-Antikörperwerte von ≥10 IE/l Serum besitzt. Als sicher geschützt gilt, dessen Wert ≥100 IE/l Serum beträgt.

Diese Schwellenwerte erreichen etwa 95–99% der geimpften Säuglinge, Kinder und Jugendlichen, egal ob einzeln oder kombiniert geimpft wurde. Impflinge, die auf die Hepatitis-B-Impfung nicht ausreichend hohe Antikörperwerte erzielen, nennt man »Low-« (Anti-HBsAg-Antikörperwert ≥10 aber 12 Jahren:

Vorgehen: Artemether-Lumefantrin (20 mg Artemether/120 mg Lumefantin pro Tbl.; Riamet)  Gesamtdosis 24 Tbl.: – Tag 1: initial und nach 8 h jeweils 4 Tbl. – Tag 2 und 3: jeweils 2-mal 4 Tbl.

Vorgehen: Atovaquon-Proguanil + ArtemetherLumefantrin Aufgrund von Ergebnissen aus randomisierten Studien bei Kindern mit Malaria kann ergänzend zu den o. g. Dosierungen eine Therapie mit Atovaquon-Proguanil sowie Artemether-Lumefantrin für Kinder ab 5 kg Körpergewicht ggf. durchgeführt werden, wenn Mefloquin kontraindiziert ist.  Atovaquon-Proguanil (62,5 mg/25 mg pro Tbl., Malarone Junior)  >5–8 kg KG: 2 Tbl. pro Tag für 3 Tage  9–11 kg KG: 3 Tbl. pro Tag für 3 Tage  Artemether-Lumefantrin (20 mg/120 mg pro Tbl.)  5–15 kg KG: 1 Tbl. pro Dosis  15–24 kg KG: 2 Tbl. pro Dosis  25–35 kg KG: 3 Tbl. pro Dosis  Wie bei Personen >35 kg KG werden insgesamt 6 Dosen mit Abstand von zunächst 8, an den Tagen 2 und 3 von 12 h gegeben.

Unkomplizierte Malaria tropica und Malaria tertiana aus Gebieten mit Chloroquinresistenz Tipps für die Praxis

Vorgehen: Mefloquin (Lariam)  Gesamtdosis 25 mg/kg KG,  bei 5–45 kg KG: – 15 mg Mefloquin/kg KG oral, – 10 mg Mefloquin/kg KG nach 6–24 h,  bei >45–60 kg KG: – initial 750 mg Mefloquin, – 6–8 h später 500 mg Mefloquin,  bei >60 kg KG: – zusätzlich 250 mg Mefloquin nach weiteren 6–8 h.

oder

Die Malariamedikamente verursachen bei oraler Applikation häufig Übelkeit und Erbrechen. Dies kann durch eine kleine Mahlzeit (z. B. Banane) vor der Einnahme meist vermieden werden. Chloroquin ist auch als Saft erhältlich, dessen wenig ansprechender Geschmack durch Vermischen mit einer kleinen Portion Obstbrei überdeckt werden kann.

! Die Parasitämie sollte alle 24 h bis zum kompletten Verschwinden der asexuellen Blutstadien kontrolliert werden. Typischerweise kommt es initial zu einem Anstieg der Parasitenmenge, die 48 h nach Therapiebeginn deut-

▼

32

438

Kapitel 32 · Protozoen- und Helminthen-Infektionen

lich unter der Ausgangskonzentration liegen muss. Andernfalls ist von einer Resistenz auszugehen, und es muss eine alternative Medikation gewählt werden.

Komplizierte Malaria tropica

! Cave Als Chininsalz steht in Deutschland Chininum dihydrochloricum zur Verfügung. Chinin zur i.v. Anwendung wird in Deutschland zurzeit nicht mehr vertrieben. Bei Bezug aus dem Ausland ist mit Lieferzeiten von mehreren Tagen zu rechnen. Somit empfiehlt sich die eigene Bevorratung des Medikamentes oder enger Kontakt zu einem Zentrum, das i.v. Chinin innerhalb von wenigen Stunden bereitstellen kann.

phat-Dehydrogenase- (G6PD-)Mangels mit Primaquin in der Dosierung von 0,5 mg/kg KG pro Tag (max. 30 mg) für 14 Tage durchgeführt. Tritt dennoch ein Rezidiv auf, ist erneut initial mit Chloroquin oder Mefloquin zu therapieren und die Primaquingabe in gleicher Dosierung zu wiederholen. Bei Nachweis eines G6PD-Mangels wird die wöchentliche Gabe von 0,75 mg Primaquin/kg KG (max. 45 mg) für acht Wochen empfohlen. Exkurs Weitere Informationen sind in den regelmäßig aktualisierten Leitlinien der DTG im Internet http://www. awmf-online.de oder http://leitlinien.net zu finden.

Malariaprophylaxe

Vorgehen

32

 Chinin, in Kombination mit Clindamycin oder Doxycyclin  Infusion: – Sättigungsdosis 20 mg Chinin/kg KG in 5–10 ml 5%iger Glukose/kg KG langsam i.v. über 2–4 h, – 10 mg Chinin/kg KG in 5–10 ml 5%iger Glukose/kg KG über 2–4 h, – bei Kindern 8 Jahre: Doxycyclin 3 mg/kg KG (max. 200 mg) i.v. oder oral.  15–20 mg/kg KG/Tag, aufgeteilt in 2–3 Dosen i.v. oder p.o. (möglichst nicht i.v. bei Früh- und Neugeborenen)

! Cave Initial Blutzuckerkontrollen wegen Hypoglykämiegefahr. Monitorkontrolle wegen Gefahr von Herzrhythmusstörungen.

! Jede unkomplizierte Malaria tropica ist stationär, jede komplizierte Malaria tropica ist auf der Intensivstation zu behandeln, da es sich um eine potenziell lebensbedrohliche Erkrankung handelt.

Sie besteht aus der Expositionsprophylaxe, die eine Infektion verhindern soll, und der kontinuierlichen Chemoprophylaxe, die eine Erkrankung verhindern soll, oder der Stand-by-Prophylaxe, deren Ziel es ist schwere Erkrankungen zu verhindern. Die Expositionsprophylaxe besteht aus:  Meiden Malaria-endemischer Gebiete durch sorgfältige Planung der Reisezeit und -route.  Verwendung von imprägnierten Bettnetzen (Maschengröße >

33.1

In diesem Kapitel werden die klinisch relevanten Systemmykosen (Aspergillose, Kandidose, Kryptokokkose und Mucormykose) behandelt. Für seltene invasive und disseminierte Pilzinfektionen, die in Mitteleuropa keine Rolle spielen (Kokzidioidomykose, Parakokzidioidomykose, Histoplasmose, Blastomykose u. a.), wird auf die Spezialliteratur verwiesen (American Academy of Pediatrics 2000; Feigin u. Cherry 1998).

Grundlagen

 Bester Zeitpunkt zum Entfernen eines mit Candida spp. besiedelten zentralvenösen Katheters

An der klinischen und epidemiologischen Bedeutung der Systemmykosen besteht kein Zweifel. In den vergangenen Jahrzehnten wurde eine Reihe von Risikofaktoren analysiert, die eine Disposition zu Pilzinfektionen darstellen. Diese werden in der folgenden Übersicht zusammengefasst.

Risikofaktoren für Pilzinfektionen

33

 Wert von Resistenztestungen  Bedeutung von Medikamentenkombinationen oder von supportiven Maßnahmen (z. B. hämatopoetische Wachstumsfaktoren)  Resistenzentwicklungen gegen die neuen Azole

33.2

Aspergillose

 Zentralvenöse Katheter und liquorableitende Systeme

 Totale parenterale Ernährung (v.a. Candida)  Chronische Erkrankungen mit krankheits- oder

     

therapiebedingter Immunsuppression (Leukämien, Malignome, Transplantation u. a., v. a. mit längerdauernder Neutropenie; Candida, Aspergillen, Mukor) Angeborene und erworbene Immundefekte (v. a. des T-Zell- und Granulozytensystems; Candida, Aspergillen) Frühgeburtlichkeit (Candida, selten Aspergillen) Verbrennungskrankheit (Candida) Diabetes mellitus (Mukor) Chronische Dialyse Antibiotische Behandlung im Zusammenhang mit oben genannten Faktoren, u. a.

In der Regel treffen für einen Patienten mehrere Faktoren in unterschiedlicher Ausprägung zusammen. Wichtige Fragen zur Behandlung und Prophylaxe systemischer Pilzinfektionen betreffen die im Folgenden genannten Bereiche.

Fragen zur Behandlung und Prophylaxe

 Bestes Behandlungsregime speziell beim Kind  Orale (Fluconazol, Itraconazol, Voriconazol, Posaconazol) vs. intravenöse Therapie (Caspofungin, Amphotericin B)  Optimale Behandlungsdauer

▼

Erreger Aspergillus fumigatus (>90% der Fälle),A. niger,A. versicolor, A. nidulans und A. flavus sind die wichtigsten menschenpathogenen Aspergillus-Arten.

Symptome Neben einer symptomfreien Besiedelung können diese Schimmelpilze bei Vorschädigung der Lunge nichtinvasive und bei immunsupprimierten Patienten invasive Infektionen hervorrufen. Nichtinvasive, allergische bronchopulmonale Aspergillosen. Nichtinvasive, allergische bronchopulmonale Asper-

gillosen (ABPA) betreffen chronisch Lungenkranke (z. B. mit Asthma bronchiale und zystischer Fibrose) und werden mit inhalativen oder systemischen Kortikosteroiden in Kombination mit Antimykotika (z. B. Itraconazol) behandelt (s. Kap. 79). Aspergillome. Diese Pilztumoren bilden sich in vorbeste-

henden pulmonalen Höhlen (Kavernen, bronchogene Zysten), infiltrieren das Lungengewebe aber nicht. Aspergillome können schwere Lungenblutungen und eine chronische Entzündung hervorrufen. Die Behandlung erfolgt normalerweise chirurgisch. Es gibt aber auch Fallbeschreibungen mit erfolgreicher medikamentöser Behandlung (Voriconazol, liposomales Amphotericin B). lnvasive Aspergillosen. Sie betreffen fast ausschließlich neutropenische, immunsupprimierte Patienten oder solche mit funktionellen Granulozytendefekten (z.B.chroni-

455

33.2 · Aspergillose

sche Granulomatose). Dabei sind die Lungen praktisch immer betroffen; über eine kontinuierliche Ausbreitung können z. B. die Rippen, die Wirbelsäule und das Rückenmark befallen werden. Die hämatogene Aussaat kann jedes weitere Organ erreichen (insbesondere das ZNS und die Nieren).

Caspofungin

Vorgehen  Initial 70 mg/m2/Tag,  ab Tag 2: 50 mg/m2/Tag,  bei Säuglingen 2 mg/kg KG/Tag (sehr begrenzte Erfahrung).

Prognose Die Prognose invasiver Aspergillus-Infektionen ist abhängig von früher Diagnose,frühem Therapiebeginn und dem Überwinden der immunsuppressiven Situation bzw. anderer Risikofaktoren.

Nebenwirkungen. Die wichtigsten Nebenwirkungen sind Anämie, Kopfschmerzen, Phlebitis, Übelkeit. Keine Hemmung von Cytochrom P450.

Amphotericin B

…Therapie Vorgehen ‥Therapieziel Bei einer invasiven Aspergillose muss eine gezielte, hoch dosierte, antimykotische Therapie mit allen notwendigen Supportivmaßnahmen rasch begonnen werden, um die lebensbedrohliche Infektion zu überwinden. Je nach Grunderkrankung ist die Letalität hoch (ca. 40–50%). Bei lokalisierten Prozessen sollte frühzeitig auch an ein chirurgisches Vorgehen gedacht werden.

 Die Dosis liegt bei 1,0–1,5 mg/kg KG/Tag, in einer Infusion über 4–6 h.

Nebenwirkungen. Als Nebenwirkungen der Ampho-

tericin-B-Behandlung können Schüttelfrost, Fieber, Erbrechen, Hypokaliämie, Anämie, Thrombopenie und Niereninsuffizienz auftreten.

‥Therapieprinzip

Vorgehen: Nebenwirkungen

Mittel der Wahl ist Voriconazol. Alternativ stehen liposomales Amphotericin B, Caspofungin und Posaconazol (letzteres ist im Kindesalter noch nicht zugelassen) zur Verfügung. Konventionelles Amphotericin B war in einer großen randomisierten Studie Voriconazol signifikant unterlegen. Zu beachten ist ferner, dass Aspergillus terreus gegen Amphotericin B/Ambisome primär resistent ist. Bei den Azolen sind – v. a. bei Voriconazol – Interaktionen mit Medikamenten, die über das Cytochrom-P-450-System abgebaut werden (z. B. Ciclosporin, Tacrolimus, Vincristin, HIV-Protease-Inhibitoren etc.) zu beachten.

 Verlängerung der Infusionsdauer und Begleitmedikation gegen die Fieberreaktionen (Kortikosteroide, Paracetamol) werden empfohlen.  Sinkt die Natriumausscheidung im Urin unter 200– 500 mmol/Tag, so muss Natrium substituiert werden (2–3 mmol/kg KG NaCl als separate physiologische NaClInfusion). Dies kann eine fortschreitende Niereninsuffizienz verhindern.  Steigt das Serumkreatinin auf Werte über 2,5 mg/dl bzw. 221 µmol/l 1, so wird die Behandlung mit Amphotericin B für 24–48 h unterbrochen, nach Rückgang des Serumkreatinins mit z. B. halber Dosis wieder begonnen und innerhalb 24–48 h langsam wieder auf die therapeutische Dosis gesteigert.

Voriconazol

Vorgehen  Initial 6 mg/kg KG,  dann schrittweise Steigerung auf 2-mal 7–8 mg/kg KG/Tag (Steinbach 2005).

Liposomales Amphotericin B

Bei nichtbeherrschbarer Amphotericin-B-Toxizität kann die antimykotische Behandlung mit liposomalem Amphotericin B (z. B. AmBisome) versucht werden.

Nebenwirkungen. Die wichtigsten Nebenwirkungen sind Erhöhung der Transaminasen, Photosensibilität, Bauchschmerzen, Erbrechen, QT-Verlängerung.

1

Umrechnung in Stoffmengenkonzentration: mg/dl ¥ 88,4 = µmol/l.

33

456

Kapitel 33 · Systemische Pilzinfektionen

Vorgehen  Liposomales Amphotericin 3,0–5,0 mg/kg KG/Tag.

Itraconazol B

(z. B.

AmBisome):

Die Toxizität des AmBisome ist etwa 20fach niedriger als mit konventionellem Amphotericin B; trotzdem muss auch hier auf Nebenwirkungen und Laborveränderungen geachtet werden. Ferner ist die Dosierung von liposomalem Amphotericin B bei pulmonalen Aspergillosen bisher nicht standardisiert (Einzelfälle bis 10–15 mg/kg KG/Tag). Größere prospektive Studien, v. a. bei Kindern, fehlen. Die Indikation für den Einsatz von AmBisome ist nur dann gegeben, wenn Unverträglichkeiten oder Kontraindikationen für den Einsatz von Amphotericin B vorliegen.

Intrathekale oder inhalative Amphotericin-B-Gabe

33

Im Liquor liegen die Amphotericinspiegel bei etwa 5% der Serumspiegel. Bei einer ZNS-Infektion durch Aspergillen sollte daher die intrathekale Gabe oder der Wechsel auf Voriconazol bzw. Posaconazol erwogen werden. Bei Atemwegsinfektionen kann Amphotericin B als Inhalation appliziert werden. Vorgehen  Bei ZNS-Beteiligung Amphotericin-B, intrathekal 0,01 mg/kg KG jeden 2.Tag.  Bei Atemwegsinfektionen Inhalation von 5–10 mg Amphotericin B, entsprechend 1–2 ml der Stammlösung, 2-mal täglich, nach Gabe eines Broncholytikums.

Das Triaozolpräparat Itraconazol (Sempera) sollte heute aufgrund wirksamerer Alternativen in der Therapie invasiver Aspergillosen nicht mehr eingesetzt werden. Granulozytentransfusionen

In Einzelberichten wurden sie mit unterschiedlichem Erfolg, v. a. bei Patienten mit septischer Granulomatose und neutropenischen Patienten, eingesetzt.

! Cave Bei gleichzeitiger Gabe von Amphotericin B sind jedoch schwere pulmonale Reaktionen beschrieben worden. Durch die Verfügbarkeit des Wachstumsfaktors Granulozyten-koloniestimulierender Faktor (»granulocyte-colony stimulating factor«, GCSF) ist die umstrittene Indikationsstellung der Granulozytentransfusionen weitgehend zurückgedrängt worden. Bei chronischer Granulomatose kann sie in Einzelfällen durchaus erfolgreich sein.

! Die Behandlungsdauer einer invasiven Aspergillose gehört zu den offenen Fragen der Pilztherapie. Individuell, nach klinischem Ansprechen auf die Behandlung und Besserung der zugrunde liegenden immunsuppressiven Situation des Patienten, werden in der Mehrzahl der Fälle 3–4 Wochen bis mehrere Monate (v. a. bei fehlender Erholung der neutrophilen Granulozyten oder bei funktionellen Phagozytendefekten) Behandlungsdauer erforderlich sein.

Posaconazol

Weitere Substanzen

Posaconazol ist das bislang jüngste für Erwachsene zugelassene Azol-Derivat.Die Effektivität bei Ambisome- oder Voriconazol-resistenten Aspergillus-Infektionen liegt bei ca. 40–50% (Keating 2005).

Weitere Antimykotika, die in näherer Zukunft für die Behandlung verfügbar werden, sind die Echinocandine Micafungin und Anidulafungin sowie das Azol Ravuconazol.

Vorgehen  Die Dosis beträgt für Erwachsene 2-mal 400 mg bzw. 4-mal 200 mg p.o./Tag.  Die Substanz sollte zur besseren Resorption mit einer kleinen fettreichen Mahlzeit eingenommen werden.

Posaconazol ist auch für die Therapie der ZNS-Aspergillose geeignet.Erste Fallbeschreibungen bei Kindern legen nahe, dass diese Dosis auch für Kinder geeignet ist (Segal, Notheis). Als ultima ratio kann möglicherweise die antimykotische Effektivität durch eine Kombination von Caspofungin mit einem Azol (Voriconazol bzw. Posaconazol) erhöht werden (Maertens et al. 2006). Für eine generelle Kombinationstherapie liegen noch zu wenig Daten vor.

Micafungin. Micafungin ist u.a. aktiv gegen Aspergillen und führte in einer kleinen Studie in Kombination mit einem weiteren Antimykotikum bei Kindern mit invasiver Aspergillose zu einer kompletten bzw. partiellen Rückbildung in 40%. Die Dosis betrug 4 mg/kg KG/Tag (Ratanatharathorn 2002). Anidulafungin. Bisher sind die klinischen Erfahrungen

noch geringer als bei Micafungin. Die Dosis, die gut toleriert wird, liegt bei 0,75–1,5 mg/kg KG/Tag. Das antimykotische Spektrum entspricht dem von Caspofungin. Ravuconazol. Ravuconazol ist strukturell dem Fluconazol

und Voriconazol verwandt. Seine Besonderheit liegt in der langen Halbwertszeit (ca. 100 h bei Erwachsenen). Pädiatrische Daten liegen bisher nicht vor.

457

33.3 · Kandidose

Prophylaxe Zur Prophylaxe invasiver Aspergillosen bei immunsupprimierten oder immundefekten Patienten zählen: 1. die Expositionsverhütung:  Meiden von Baustellen mit Staubentwicklung (Aspergillen-Konidien in Verputzmaterialien),  Meiden des Kontakts mit verwesenden organischen Materialien (Humus, verwelkendes Laub, Blumentopferde etc.),  staubdichte Isolation bei Baumassnahmen in Krankenhäusern (mit Krankenhaushygiene abstimmen),  Kontrolle von Belüftungsanlagen,  HEPA-Filter und Umkehrisolation bei Hochrisikopatienten (KMT); beim Verlassen der Räume sollen die Patienten FFP2 Schutzmasken tragen,  Meiden des Verzehrs von ungewaschenem Obst und Gemüse.

! Da Aspergillen ubiqitär (in allerdings unterschiedlicher Konzentration) vorkommen, ist bei Vermeidung der obengenannten Expositionen lediglich eine Risikoverminderung zu erreichen!

2. Prophylaxe mit Antimykotika von Risikopatienten (chronische Granulomatose, Neutropenie, Z. n. Knochenmarktransplantation)  Bei chronischer Granulomatose hat sich die Prophylaxe mit Itraconazol (100–200 mg/Tag oder 5 mg/kg KG/Tag) bewährt (Gallin et al. 2003).  Bei neutropenischen Patienten verringern Fluconazol und vor allem Posaconazol die Häufigkeit invasiver Mykosen und Posaconazol die Häufigkeit invasiver Aspergillosen. Die Dosierung beträgt 3-mal 200 mg/Tag für Erwachsene. Eine Kinderdosierung ist bisher nicht etabliert (Cornely et al. 2007). Da sich die Inzidenz invasiver Pilzinfektionen nach Alter (Kinder vs. Erwachsene), Grundkrankheit, erwarteter Neutropeniedauer und auch hinsichtlich des Behandlungszentrums z. T. deutlich unterscheidet, können derzeit ohne weitere Studien noch keine allgemeinen Empfehlungen ausgesprochen werden.

33.3

Kandidose

den disseminierten Sprosspilzinfektionen gefunden. Die letzten beiden sind gegen Fluconazol resistent.

Symptome Klinisch unterscheidet man oberflächliche Kandidosen

der Haut (Synonym: Soor), der Nägel und der Mundhöhle von Kandidosen der inneren Organe, die als isolierte Infektionen (z. B. Ösophagitis, Enterokolitis, Zystitis, Pneumonie) oder im Rahmen der hämatogenen Streuung einer disseminierten Infektion (Candida-Sepsis) praktisch alle Organe befallen können (Pneumonie, Leber-Milz-Kandidose, Pyelonephritis, Endophthalmitis, Osteoarthritis, Endokarditis, Peritonitis, Meningoenzephalitis). Neben der physiologischen Besiedelung von Haut und Schleimhäuten stellt der Intestinaltrakt gesunder und kranker Menschen das primäre Erregerreservoir dar.Von dieser Besiedelung können endogene Infektionen ausgehen. Exogene Infektionen werden direkt als Kontakt- und Schmierinfektionen übertragen (von Mensch zu Mensch). Oder sie werden indirekt als Schmierinfektionen über kontaminierte Utensilien, oral über Lebensmittel, iatrogen über Katheter, Infusionslösungen und medizinische Geräte oder aerogen übertragen. Zu den Risikofaktoren empfänglicher Patienten s. 33.1. …Therapie ‥Therapieziel Bei einer systemischen Kandidose mit Sepsis oder Organbesiedelung wird die antimykotische Elimination der Erreger angestrebt. Die Therapiedauer beträgt i.Allg. 6–12 Wochen.

Standardtherapie

Vorgehen: Oropharyngeale Candidose bei immundefekten Patienten  Fluconazol 6 mg/kg KG/Tag,  Alternative: Itraconazol 5 mg/kg KG/Tag,  bei Resistenz gegenüber Fluconazol: Itraconazol, Amphotericin B (0,5–1,0 mg/kg KG/Tag), Voriconazol 2-mal 7 mg/kg KG/Tag, Caspofungin 50 mg/m2.

Erreger Candida albicans ist der häufigste menschenpathogene Pilz. Andere klinisch relevante Spezies sind C. tropicalis, C. krusei, C. lusitaniae, C. pseudotropicalis, C. stellatoidea, C. parapsilosis, C. dubliniensis, C. guilliermondii und C. glabrata (Swerdloff et al. 1993). Candida albicans, C. parapsilosis, C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei und C. lusitaniae werden am häufigsten bei

Vorgehen Candida-Sepsis  Amphotericin B (Anfangsdosis 0,3 mg/kg KG/Tag, bis 1,0 mg/kg KG/Tag je nach Verträglichkeit) in Kombination mit Flucytosin (150 mg/kg KG/Tag).  Bei empfindlichen Candida-Stämmen aber auch Fluconazol (6 mg/kg KG/Tag, bei Frühgeborenen initial 12 mg/kg

▼

33

458

Kapitel 33 · Systemische Pilzinfektionen

KG an Tag 1, dann 6 mg/kg KG/Tag, in 1. und 2. Lebenswoche 6 mg/kg KG alle 2 Tage).  Bei Therapieversagen bzw. Unverträglichkeit liposomales Amphotericin B, Voriconazol oder Caspofungin.

Vorgehen: ZNS-Infektion  Amphotericin B (Anfangsdosis 0,3 mg/kg KG/Tag, bis 1,0 mg/kg KG/Tag je nach Verträglichkeit) in Kombination mit Flucytosin (150 mg/kg KG/Tag) wegen guter ZNS-Gängigkeit.  Alternativen sind Fluconazol, liposomales Amphotericin B und Voriconazol.

Fluconazol

Fluconazol ist ein gut verträgliches Azol mit guter Wirkung gegen die meisten Candida-Stämme (Ausnahme C. krusei, C. parapsilosis). Bei Neonaten mit einer CandidaSepsis führt es zu einer hohen Heilungsrate (80–90%). Fluconazol ist gegen Schimmelpilze wie Aspergillen oder gegen Zygomyceten (z. B. Mucor) unwirksam. Es ist inzwischen ein Standardantimykotikum bei oberflächlichen Mykosen, die auf nichtresorbierbare Antimykotika resistent sind, bzw. bei sensiblen invasiven Candida-Mykosen (z. B. Candida-albicans-Sepsis).

Prophylaxe

33

Vorgehen: Endophthalmitis

Hygienemaßnahmen

 Amphotericin B (Anfangsdosis 0,3 mg/kg KG/Tag, bis 1,0 mg/kg KG/Tag je nach Verträglichkeit) in Kombination mit Flucytosin (150 mg/kg KG/Tag) wegen guter Gewebe-Gängigkeit.  Eventuell muss eine Vitrektomie erfolgen.

In Kenntnis der Risikofaktoren sowie der Transmissionswege für das Entstehen einer Candida-Infektion richtet sich die Infektionsprophylaxe primär gegen die nosokomiale direkte und indirekte Übertragung auf Risikopatienten. Dazu ist eine sorgfältige Beachtung der Hygienemaßnahmen für die Infektionen einzuhalten, die als Kontakt- oder Schmierinfektionen übertragen werden können.

Vorgehen: Endokarditis  Amphotericin B (Anfangsdosis 0,3 mg/kg KG/Tag, bis 1,0 mg/kg KG/Tag je nach Verträglichkeit) in Kombination mit Flucytosin (150 mg/kg KG/Tag).  Klappenchirurgie.  Erhaltungstherapie mit Fluconazol.

! Da in zunehmendem Maße Candida spp. isoliert werden, die gegenüber Amphotericin B resistent oder tolerant sind, so v. a. bei C. lusitaniae und C. parapsilosis, wird bei systemischen Infektionen zur routinemäßigen Resistenztestung geraten. In bis zu 20% der Fälle sind Candida spp. primärresistent gegen das in Kombination verwendete Flucytosin. Des Weiteren kommt es auch unter der Behandlung zu einer Zunahme der Flucytosinresistenz. Die Bedeutung der Kombination von Amphotericin B und Flucytosin liegt aber im Synergismus der beiden Substanzen, dessen Nutzen gegenüber den möglichen hämatologischen Nebenwirkungen von Flucytosin abgewogen werden muss.

Medikamentöse Prophylaxe

Die medikamentöse antimykotische Prophylaxe hat das Ziel, eine massive Besiedelung mit Hefepilzen bei Risikopatienten zu verhindern. Derzeit sind aus prospektiven Studien für Neu- und Frühgeborene keine generellen Indikationen für eine solche medikamentöse Prophylaxe abzuleiten. Die Prophylaxe ist zwar hinsichtlich invasiver Candida-Infektionen wirksam, das Nutzen-Risiko-Verhältnis ist bei geringer Inzidenz von schweren CandidaInfektionen ungeklärt. Bei immunsuppressiv behandelten Patienten in der Hämatologie und Onkologie setzt sich immer mehr die Prophylaxe mit Fluconazol durch. Möglicherweise wird Fluconazol von Posaconazol oder Micafungin abgelöst (Groll et al.2001; Cornely et al.2007). Allgemein wird bezüglich der oralen Applikation von nichtresorbierbaren Antimykotika auf das folgende Schema der DGPI verwiesen. (Deutsche Gesellschaft für pädiatrische Infektiologie 2003).

Liposomales Amphotericin B

Vorgehen: Miconazol

Für die Verwendung von liposomalem Amphotericin B (z. B. AmBisome, Dosierung 3 mg/kg KG/Tag) bei einer disseminierten Kandidose gelten die gleichen Einschränkungen und Indikationen wie bei der Aspergillose (s. 33.2).

 Applikation nach den Mahlzeiten in Form eines Mundgels: – Säuglinge 4-mal 25 mg, – Kinder ab 2 Jahren 4-mal 50 mg.

459

33.4 · Kryptokokkose

Vorgehen: Nystatin  Applikation nach den Mahlzeiten als Suspension: – Säuglinge 1500 g 3-mal 150.000 IE, – Zusätzliche Pinselungen der Mundhöhle 6-mal täglich mit der gleichen Suspension sind zu empfehlen.  Applikation nach den Mahlzeiten als Suspension oder Dragées: – Kinder 500.000–2 Mio. IE, – Jugendliche 1,5–4,5 Mio. IE und darüber.

Kindern gelten primäre Immundefekte, v. a. mit Befall des T-Zell-Systems, oder symptomatische Human-Immundefizienz-Virus (HIV)-Infektionen (mit erniedrigten TZell-Zahlen) als häufigste Risikofaktoren (Abadi et al. 1999). Eine Übertragung von Mensch zu Mensch findet nicht statt. …Therapie ‥Therapieziel

Vorgehen: Amphotericin B als Ampho~Moronal  Applikation nach den Mahlzeiten als Suspension: – Säuglinge 1500 g 4-mal 0,4 ml (160 mg), – Zusätzliche Pinselungen der Mundhöhle 6-mal täglich mit der gleichen Suspension sind zu empfehlen.  Applikation nach den Mahlzeiten als Suspension oder Tabletten: – Kinder ab 2 Jahren 200–400 mg, – Jugendliche bei Immunkompetenz 400 mg, bei Abwehrschwäche und bei schweren systemischen Grundkrankheiten: 800–2.000 mg.

Vorgehen: Fluconazol  3–6 mg/kg/Tag (für Frühgeborene mit hohem Risiko möglich, aber derzeit nicht generell empfohlen, z. B. für Kinder mit schwerem kombiniertem Immundefekt vor KMT).

Sanierung der Kryptokokkose bei gleichzeitiger Behandlung der Grunderkrankung.

‥Therapieprinzip Kombinierter Einsatz von i.v.-wirksamen Antimykotika zur Elimination der Kryptokokken.

Standardtherapie

Vorgehen  Kombination von Amphotericin B (0,5–1,0 mg/kg KG/ Tag i.v., in Einzelfällen bis 1,5 mg/kg KG/Tag) und Flucytosin (100–150 mg/kg KG/ Tag i.v.) für 4–6 Wochen,  je nach klinischem Ansprechen auch länger.

Zu Einzelheiten der Amphotericin-B-Anwendung s. 33.2. Flucytosin ist gut liquorgängig. Zur intrathekalen Gabe von Amphotericin B, das schlecht liquorgängig ist, gibt es keine standardisierten Empfehlungen (evtl. intrathekal, s. oben).

Fluconazol

33.4

Kryptokokkose

Erreger Cryptococcus neoformans ist ein monomorpher, von ei-

ner Polysaccharidkapsel umgebener Pilz.

Symptome Nach Inhalation von Pilzsporen, die am häufigsten in getrockneten Vogelfäkalien vorkommen,kann es über einen pulmonalen Primärkomplex zur hämatogenen Aussaat in praktisch alle Organe kommen. Dabei stellen die Meningen und das Gehirn ein bevorzugtes Zielorgan dar. Nur ausnahmsweise erkranken Erwachsene und noch seltener Kinder, die keine Risikofaktoren für eine Infektionsanfälligkeit tragen. In der Mehrzahl der Fälle sind es Erwachsene mit malignen und systemischen Erkrankungen oder Infektionen (Leukämie, Morbus Hodgkin, Sarkoidose, Tuberkulose, Toxoplasmose, Kandidose, Aids), die an einer Kryptokokkose zusätzlich erkranken. Bei

Als Alternative zu Amphotericin B steht bei Unverträglichkeitsreaktionen oder Entwicklung einer Nierenfunktionsstörung das Azolantimykotikum Fluconazol bzw. liposomales Amphotericin B zur Verfügung, das sich bei der Behandlung der Kryptokokkenmeningitis des Erwachsenen, v. a. bei Aids-Patienten, als wirksam erwiesen hat. Mit Fluconazol liegen bei erwachsenen Aids-Patienten umfangreiche Erfahrungen vor, und es ist für die Behandlung der Kryptokokkose zugelassen. Vorgehen  Fluconazol wird bei Kindern mit 3–6 mg/kg KG/Tag (bei Neonaten bis 12 mg/kg KG/Tag) i.v. oder oral dosiert.

Bei Niereninsuffizienz ist eine Dosisanpassung erforderlich. Einmal pro Woche sollten Transaminasen, Blutbild mit Thrombozyten, Kreatinin und Elektrolyte bestimmt werden, obwohl Nebenwirkungen insgesamt selten auftreten. So kann Fluconazol bei Kindern zur Behandlung

33

460

Kapitel 33 · Systemische Pilzinfektionen

der Kryptokokkose eine zur Kombinationsbehandlung Amphotericin-B-Flucytosin alternative Substanz werden. Bisher liegen jedoch bei Kindern nur wenige Therapieerfahrungen vor (American Academy of Pediatrics 2006, Deutsche Gesellschaft für pädiatrische Infektiologie 2003).

Itraconazol

Noch deutlicher gelten diese Einschränkungen für Itraconazol. Obwohl diese Substanz in vitro und in vivo gegen alle Candida-Spezies, Aspergillen und Kryptokokken wirksam ist, stellt die fehlende Liquorgängigkeit eine Kontraindikation für die Kryptokokkenmeningitis dar.

! Wie bei Candida-Spezies sind auch für Cryptococcus neoformans Resistenzentwicklungen gegenüber Fluconazol und Itraconazol mitgeteilt worden.

Prophylaxe

33

Infektionsgefährdete Patienten sollten vor einer Exposition mit Vogelfäkalien geschützt werden, d. h. keine Käfigvögel halten und keine Taubenzucht betreiben. Die beste Prophylaxe für HIV-infizierte Patienten mit eingeschränktem Immunsystem ist eine antiretrovirale Kombinationstherapie.

33.5

Mucormykose

Erreger Zygomyzeten sind Pilze verschiedener Genera (Mucor, Rhizopus, Rhizomucor, Absidia und Cunninghamella), die ubiquitär vorkommen. Sie werden in Böden, auf Nahrungsmitteln und in Raumluft nachgewiesen und können als Pilzsporen in den Respirationstrakt gelangen. Nach der Kandidose und Aspergillose ist die Mucormykose die dritthäufigste opportunistische Systemmykose bei Patienten mit den bekannten Risikofaktoren (v. a. nach KMT und bei schlecht eingestelltem Diabetes mellitus).

Symptome Neben den Organlokalisationen (rhinozerebral, pulmonal,gastrointestinal und kutan) beginnt die disseminierte Form meist in der Lunge und breitet sich von dort hämatogen aus. Sie verläuft häufig letal. Charakteristisch sind Gefäßwandadhärenz, -invasion und Thrombosebildung, gefolgt von Gewebsdestruktion und septischen Embolien (Ingram et al. 1989).

…Therapie ‥Therapieziel Aggressive intravenöse Therapie der lebensbedrohlichen systemischen Mucormykose.

‥Therapieprinzip Therapie der Wahl ist Posaconazol. In einer retrospektiven Studie bei Patienten, die nicht auf Amphotericin B ansprachen oder die Substanz nicht vertrugen, hatten 60% eine komplette oder partielle Rückbildung der Mukor-Infektion (van Burik et al. 2006). Alternativ kommt hochdosiertes Amphotericin B in Frage.

Standardbehandlung

Vorgehen  Posaconazol 4-mal 200 mg/kg KG/Tag mit einer fettreichen Mahlzeit.  Amphotericin B 1,0–1,5 mg/kg KG/Tag.

Zu Einzelheiten der Behandlung mit Amphotericin B s. 33.2. Tipps für die Praxis Die Anwendung hämatopoetischer Wachstumsfaktoren (GCSF) bei nachgewiesener Neutropenie ist ratsam, auch wenn es bei dieser seltenen Systemmykose keine umfangreichen Erfahrungen gibt.

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33 · Literatur

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461

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33

34 Erkrankungen durch nichttuberkulöse Mykobakterien W. H. Haas

34.1

Grundlagen

34.2

Mykobakterielle Lymphadenitis

34.3

Haut- und Weichteilinfektionen, pulmonale oder generalisierte Erkrankungen – 465 Literatur

– 463

– 466

– 464

463

34.1 · Grundlagen

>>

34.1

Erkrankungen von immungesunden Kindern durch nichttuberkulöse Mykobakterien scheinen in westlichen Industriestaaten parallel zum Rückgang der Erkrankungen an Tuberkulose zuzunehmen. Von manchen Autoren wird auch ein Zusammenhang mit dem Wegfall der Bacille-Calmette-Guérin-(BCG-)Impfung gesehen. Die Therapie dieser Erkrankungen unterscheidet sich grundlegend vom Vorgehen bei einer Tuberkulose.

Grundlagen

Erkrankungsdefinition Erreger dieser Erkrankungen sind solche Mykobakterien, die nicht zum Mycobacterium-tuberculosis-Komplex und nicht zur Mycobacterium-leprae-Spezies gehören. Mehr als 125 verschiedene Spezies sind heute bekannt, die nach ihrer Wachstumsgeschwindigkeit unter Kulturbedingungen in sog. schnell- und langsam-wachsende Mykobakterien eingeteilt werden. Zur Abgrenzung von den Erregern der Tuberkulose und der Lepra werden die anderen Spezies als nichttuberkulöse Mykobakterien (NTM) zusammengefasst. Synonym werden auch die Begriffe »mycobacteria other than tuberculosis« (MOTT), atypische Mykobakterien oder – aufgrund des ubiquitären Vorkommens – Umweltmykobakterien oder ubiquitäre Mykobakterien verwendet. Nur Mycobacterium ulcerans (Buruli-Ulkus) wird für den Menschen als obligat pathogen eingestuft. Eine größere Anzahl von NTM treten als fakultativ pathogene Erreger bei funktioneller, anatomischer oder immunologischer Disposition oder artifiziell nach Verletzungen (z. B. nach chirurgischer Intervention oder durch kontaminierte Instrumente bei Bronchoskopie) auf. Eine besondere Disposition für lokale Erkrankungen durch diese Erreger scheint auch bei gesunden Kindern unter 10 Jahren zu bestehen. Die häufigste Erkrankung im Kindesalter ist die mykobakterielle Lymphadenitis, die in der Mehrzahl der Fälle durch Erreger des Mycobacterium-avium-Komplex hervorgerufen wird.Weitere Erkrankungen und die wichtigsten Erreger sind in ⊡ Tabelle 34-1 dargestellt.

⊡ Tabelle 34-1. Erkrankungen durch nichttuberkulöse Mykobakterien und die häufigsten Erreger

Krankheitsbild

Haupterreger

Generalisierte Erkrankung M. -avium-Komplex Haut- und Weichteilinfektionen

M. marinum, M. ulcerans, M. fortuitum, M. chelonae, M. abscessus

Lymphadenitis

M.-avium-Komplex, M. malmoense, M. scrofulaceum

Otitis media, Mastoiditis

M. fortuitum, M. abscessus, M. kansasii, M. xenopi

Pulmonale Infektionen

M.-avium-Komplex, M. abscessus, M. kansasii, M. xenopi

krankungen in den letzten Jahrzehnten. Darüber hinaus werden Unterschiede in der geographischen Verbreitung der Erreger beschrieben. So finden sich in den Südstaaten der USA vornehmlich M.-avium-Komplex und Mycobacterium scrofulaceum, während in den nordeuropäischen Ländern Mycobacterium malmoense als zweithäufigster Erreger nach dem M.-avium-Komplex beschrieben wird. Diese geographischen Unterschiede entsprechen dem Vorkommen der Erreger in der Umwelt. Infektionsweg. Im Gegensatz zur Tuberkulose, bei der die

Epidemiologie Geographische Verteilung. Verlässliche Angaben über die Inzidenz und Prävalenz von Mykobakteriosen durch NTM fehlen. Die Informationen über die Verbreitung dieser Erkrankungen beruhen meist auf der Zusammenstellung der Untersuchungsergebnisse von klinischen Proben. Diese Untersuchungen zeigen für Länder mit einer geringen Tuberkuloseinzidenz, wie z. B. für die USA, England und skandinavische Länder, eine Zunahme der Er-

Infektion von Mensch zu Mensch (und in Ausnahmefällen von erkrankten Tieren) weitergegeben wird, ist die Infektionsquelle bei NTM in der Umwelt (u. a. in Wasser, Erde, Nahrungsmitteln) zu suchen. Übertragungen von Mensch zu Mensch konnten bisher nicht sicher belegt werden. Nosokomiale katheterassoziierte Infektionen durch schnell-wachsende NTM wurden berichtet.

34

464

Kapitel 34 · Erkrankungen durch nichttuberkulöse Mykobakterien

Diagnose Anamnese und klinischer Befund. Die wichtigsten diagnostischen Informationen für den Nachweis von Mykobakteriosen durch NTM liefern die Anamnese und die klinische Untersuchung.Letztere zeigt bei der häufigsten Erkrankung, der mykobakteriellen Lymphadenitis, ein typisches Bild:  einseitige Lymphknotenschwellung im Kieferwinkel, präaurikulär oder submandibulär,  bläulich-rote Färbung, ggf. Fistel-Ausführungsgang,  Lymphknoten verschieblich,  feste Konsistenz ohne Fluktuation,  nicht druckdolent.

Als Hinweise auf eine mykobakterielle Lymphadenitis können der meist gute Allgemeinzustand der Kinder ohne systemische Krankheitszeichen (kein hohes Fieber), ein fehlendes Ansprechen auf Antibiotika und ein Verlauf von mehr als 2 Wochen gewertet werden. Erkrankungen durch NTM finden sich häufiger bei Mädchen und Kleinkindern.

anderer Ursachen (z. B. infektiöse Mononukleose, hämatologische Erkrankungen) bei. Bei einer lokalen Mykobakteriose finden sich keine typischen Befunde; auch können Entzündungszeichen fehlen. Erregernachweis. Da NTM ubiquitär vorkommen, ist der

Erregernachweis nur in sterilem Material beweisend. Die Isolation von NTM aus Fistelsekret deutet ebenfalls auf eine ursächliche Bedeutung der Erreger hin.Bei Nachweis in respiratorischen Proben, wie z. B. Sputum oder Magensaft, dienen als weitere Kriterien, ob eine Erkrankung oder nur eine Kolonisation vorliegt: 1. die Menge der nachgewiesenen Erreger (Mikroskopie positiv?, wiederholter kultureller Nachweis?) 2. die nachgewiesene Mykobakterienspezies 3. zusätzliche Hinweise auf eine mykobakterielle Genese, wie z. B. granulomatöse histopathologische Veränderungen in bioptischem Material

34.2

Mykobakterielle Lymphadenitis

! Bei immungesunden Patienten aus Ländern mit einem

34

hohen Infektionsrisiko für Tuberkulose sollte diese bis zum Beweis des Gegenteils bei der Planung von Diagnose und Therapie im Vordergrund stehen.

…Therapie ‥Therapieziel

Ein Befall anderer oder mehrerer Organe ist im Kindesalter selten und sollte nach einer spezifischen Disposition fahnden lassen (u. a. erworbene oder angeborene Immundefekte,z.B.Humanes-Immundefizienz-Virus-(HIV)Infektion, Interferon-g-(INF-g-) oder Interleukin-12-(IL12-)Rezeptordefekt; Zustand nach Operation oder invasiver Untersuchung).

Ausschluss einer tuberkulösen Genese (sowie weiterer Differenzialdiagnosen), Heilung und Verhinderung von lokalen Rezidiven.

‥Therapieprinzip Die Therapie der mykobakteriellen Lymphadenitis durch NTM erfolgt durch komplette Exstirpation aller makroskopisch befallenen Lymphknoten.

Haut-Test. Der Tuberkulin-Haut-Test ist bei mykobakte-

riellen Erkrankungen durch NTM in der Regel positiv.Die Stärke der Induration erlaubt keine Differenzierung zwischen einer Erkrankung durch NTM und einer Tuberkulose.

! Bei der chirurgischen Therapie sind eine sorgfältige

Bildgebende Verfahren. Eine Röntgenuntersuchung des

Der kulturelle Erregernachweis in Flüssig- und Festkultur besitzt nur eine Sensitivität von 30–40%. Daher sollten in jedem Fall ein mikroskopisches Quetschpräparat angelegt und eine histologische sowie evtl. eine molekularbiologische Untersuchung durchgeführt werden. Sowohl für den molekularbiologischen Nachweis als auch für Spezialfärbungen bei der Differenzialdiagnose (z. B. Tumordiagnostik) ist Frischmaterial erforderlich. Die Anforderung der mikrobiologischen Diagnostik sollte gezielt die Fragestellung einer Mykobakteriose durch NTM enthalten, da sich die Inkubationsdauer und -temperatur von dem Optimum für Mycobacterium-tuberculosis-Komplex unterscheiden.

Thorax gehört zur Routinediagnostik bei Verdacht auf eine mykobakterielle Lymphadenitis (Differenzialdiagnose: Tumor, Tuberkulose). Der Nachweis pulmonaler Infiltrate, ggf. mit Hiluslymphknotenvergrößerung, sollte eine Tuberkuloseabklärung (einschließlich Magensaftdiagnostik) veranlassen. Die sonographische Untersuchung der Halslymphknoten liefert wichtige Informationen zur Differenzialdiagnostik und Therapieplanung. Kleine Verkalkungen können auf eine mykobakterielle Ursache hinweisen. Diagnose im Routinelabor. Die konventionelle Labordiagnose trägt zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung

Operationsplanung und die Untersuchung der entnommenen Proben von entscheidender Bedeutung für den Therapieerfolg.

465

34.3 · Haut- und Weichteilinfektionen,pulmonale oder generalisierte Erkrankungen

Bei inkompletter Exzision oder Rezidiv sind vor einer erneuten chirurgischen Therapie ein medikamentöser Therapieversuch (s. 34.3) oder ein kombinierter Therapieansatz zu erwägen.

! Cave Eine Inzision und Drainage, wie sie bei unspezifischen bakteriellen Lymphadenitiden mit Einschmelzung durchgeführt wird, resultiert bei mykobakterieller Lymphadenitis fast obligat in einem lokalen Rezidiv.

⊡ Tabelle 34-2. Klinisch relevante Resistenztestung

Mykobakterienspezies

Medikament(e)

M.-avium-Komplex

Azithromycin, Clarithromycin

M.kansasii Schnell-wachsende Mykobakterien

Rifampicin (bei Rifampicin-Resistenz weiterführende Testung,u.a.gegen Rifabutin, Ethambutol) Amikacin, Cefoxitin, Ciprofloxacin, Clarithromycin,Doxycyclin, Linezolid, Sulfonamide,Tobramycin

! Cave Mischinfektionen von NTM mit M.-tuberculosis-Komplex sind beschrieben.

Tipps für die Praxis Sonographische Kontrollen sind ein wichtiges Hilfsmittel bei der Beurteilung, ob Lymphknotenvergrößerungen im postoperativen Verlauf einem Rezidiv entsprechen oder als unspezifisch, meist parainfektiös, zu werten sind.

34.3

Haut- und Weichteilinfektionen, pulmonale oder generalisierte Erkrankungen

Schnell-wachsende NTM

Hierzu gehören:  Mycobacterium chelonae,  Mycobacterium abscessus,  Mycobacterium fortuitum. Die Wahl der medikamentösen Therapie richtet sich nach der Empfindlichkeitsprüfung (⊡ Tabelle 34-2).

Langsam-wachsende Mykobakterien

…Therapie ‥Therapieziel Ausschluss einer tuberkulösen Genese, Heilung und Verhinderung von Rezidiven. Falls primär keine Heilung erreicht werden kann, sollte eine Reduktion der Erregermasse angestrebt werden. Bei multifokalen oder generalisierten Erkrankungen durch NTM sollte nach einer prädisponierenden Grunderkrankung gefahndet und diese bei der Therapieplanung berücksichtigt werden.

‥Therapieprinzip Die Therapie der Wahl besteht in einer medikamentösen Kombinationstherapie, ggf. kombiniert mit einem operativen Vorgehen; hierbei bestehen grundsätzliche Unterschiede in der Therapie schnell- und langsam-wachsender NTM (s. unten).

Die aufgeführten Empfehlungen gehen auf Fallserien und Einzelfallberichte zurück. Kontrollierte Studien zur medikamentösen Therapie liegen nicht vor, daher sollte immer ein pädiatrisch-infektiologischer Experte hinzugezogen werden.

Pulmonale Infektionen durch Mycobacterium kansasii sind im Kindesalter selten und sprechen in der Regel auf die Antituberkulotika Isoniazid (INH), Rifampicin (RMP), Ethambutol (EMB) oder Clarithromycin an. Die Therapiedauer beträgt mindestens 12 Monate nach negativem kulturellen Erregernachweis. Infektionen von immungesunden Kindern durch andere langsam-wachsende NTM (M.-avium-Komplex, M. malmoense, M. scrofulaceum, M. haemophilum etc.) sprechen auf die meisten Antituberkulotika nicht an. Die Therapie erfolgt als Kombinationstherapie mit 3 Medikamenten. Vorgehen  Clarithromycin 15–30 mg/kg KG/Tag oder Azithromycin 10–12 mg/kg KG/Tag,  Ethambutol (Dosierung s. Kap. 31)  Rifampicin (Dosierung s. Kap. 31) oder Ciprofloxacin 30 mg/kg KG/Tag p.o. bzw. 15 mg/kg KG/Tag i.v. (oder Rifabutin 5 mg/kg KG/Tag, max. 300 mg/Tag)  Die Dauer der Therapie beträgt – je nach klinischem Verlauf und Ergebnis der bakteriologischen Untersuchungen – zwischen mindestens 6 und 18 (–24) Monaten.

Der Behandlungserfolg sollte, falls möglich, durch ein negatives kulturelles Ergebnis bestätigt werden. Molekular-

34

466

Kapitel 34 · Erkrankungen durch nichttuberkulöse Mykobakterien

biologische Nachweismethoden eignen sich nicht zur Verlaufskontrolle.

! Cave Rifabutin und Ciprofloxacin sind derzeit für das Kindesalter nicht zugelassen; bezüglich Toxizität und unerwünschten Wirkungen s. Arzneimittelinformation der Hersteller.

! Die Korrelation zwischen In-vitro-Resistenztestung und klinischem Erfolg ist nur für die »neuen Makrolide« Clarithromycin und Azithromycin belegt.

34

Resistenzen gegen eines der beiden »neuen« Makrolide (Kreuzresistenz) verschlechtern die Möglichkeiten einer medikamentösen Therapie wesentlich. Bei Kindern mit Immundefekt ist eine Heilung nur durch Verbesserung der immunologischen Situation möglich (»highly active anti retroviral therapy« HAART bei HIV-Infektion; Substitution von INF-g- bei IL-12-Rezeptordefekten etc.). Bei generalisiertem Lymphknotenbefall kann unter Umständen eine chirurgische Intervention zur Reduktion der Erregermasse indiziert sein. Die antimykobakterielle Therapie sollte über mindestens 24 Monate erfolgen.

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VI Rheumatische Erkrankungen

35

35 Juvenile idiopathische Arthritis G.Horneff,V.Wahn

Ätiologie und Pathogenese Klassifikation Symptome Diagnose Therapie

– 470 – 471

– 471 – 472

Prognose

– 480

Literatur

– 481

– 470

470

Kapitel 35 · Juvenile idiopathische Arthritis

>>

35

Nach den Infektionserkrankungen sind Beschwerden an Muskulatur, Skelett und Gelenken der zweithäufigste Grund für eine ärztliche Konsultation im Kindes- und Jugendalter. Auf die Vielzahl der Differenzialdiagnosen kann in diesem Kapitel nicht eingegangen werden. Oftmals sind die Übermittlung der richtigen Diagnose und sorgfältige Beratung ausreichend. Chronisch-entzündliche Erkrankungen erfordern dagegen eine komplexe Therapiestrategie, die eine medikamentöse Therapie einschließt. Gerade hier sind in den letzten Jahren bedeutsame Neuentwicklungen gelungen, auf die gezielt eingegangen wird.

Die juvenile idiopathische Arthritis (JIA) ist eine heterogene Gruppe von Erkrankungen mit den gemeinsamen Merkmalen einer chronischen Arthritis und dem Auftreten vor dem vollendeten 16.Lebensjahr.Die JIA ist eine entzündliche Erkrankung wahrscheinlich auf autoimmunologischer Basis, deren Hauptmanifestation die Synovitis großer und/oder kleiner Gelenke darstellt. Als Folge davon kommt es an den betroffenen Gelenken zu Schwellung, Schmerzen, Rötung, Überwärmung und Bewegungseinschränkung. Kommt die Entzündung nicht zur Ruhe, sind Knorpel- und Knochendestruktion, schließlich Fehlstellung und knöcherne Ankylose möglich. Neben den reinen Gelenksymptomen können verschiedene extraartikuläre Manifestationen auftreten. Mit einer Inzidenz von 10–20 und einer Prävalenz von 50–150/100.000 Kindern und Jugendlichen unter 16 Jahren ist die JIA die häufigste chronische systemische Autoimmunerkrankung im Kindesalter.Es erkranken Kinder aller Altersstufen, wobei eine JIA im 1. Lebensjahr selten ist. In einzelnen Unterformen überwiegen Mädchen deutlich.

⊡ Tabelle 35-1. HLA-Assoziationen bei juveniler idio-

pathischer Arthritis Systemische Arthritis Keine gesicherten Assoziationen (bei Polyarthritis: HLA-DR4) Seronegative Polyarthritis

HLA-DR-1, DR8, DPw3, DQw4

Seropositive Polyarthritis

HLA-DR4 (r=3–7) HLA-Dw4 (r=13) HLA-DR4+Dw4 (r=116)

Frühkindliche Oligoarthritis

HLA-A2, DR5 a (r=5–10) HLA-DR6 (r=2–7) HLA-DR8 (r=2–10) HLA-B27

Arthritis und Enthesitis Psoriasis und Arthritis

! Die JIA ist eine entzündliche Erkrankung wahrscheinlich auf autoimmunologischer Basis, deren Hauptmanifestation die Synovitis großer und/oder kleiner Gelenke darstellt.

Ätiologie und Pathogenese Erbliche Dispositionen sind sicher bedeutsam und mitentscheidend für den Subtyp. Hier sind HLA (humane Leukozytenantigene)-Assoziationen (⊡ Tabelle 35-1) zu nennen und in jüngster Zeit charakterisierte Polymorphismen von Zytokin- und Zytokinrezeptorgenen. Neben diesen spielen weitere disponierende Faktoren wie Alter und Geschlecht eine Rolle. Autoimmunphänomene sind vielfältig, Autoantikörper gegen Kollagen, antinukleäre Antikörper, Histone, T-Zell-Antigene und Rheumafaktoren, zelluläre Autoreaktivität, T-zelluläre Reaktivität gegen Hitzeschockproteine wurden beschrieben. Sicher ist, dass wie bei der rheumatoiden Arthritis eine erhebliche Aktivierung des Immunsystems zur Krankheitsaktivität korreliert. Der Zytokinüberschuss [Interleukin-1b (Il-1b) und -6, Tumor-Nekrose-Faktor-a (TNF-a)] ist bei Unter-

a b

Je nach Befallstyp HLA-B27 (Achsenbefall) oder HLA-B38 und HLA-B39 (polyartikulärer Befall) b

DR5-assoziiert mit höherem Uveitisrisiko. Erwachsene Patienten mit Psoriasisarthritis.

formen der JIA sogar weit ausgeprägter als bei der rheumatoiden Arthritis. Es finden sich lymphozytäre und plasmazelluläre synoviale Infiltrate mit aktivierten T-Zellen. In der Gelenkflüssigkeit ist je nach Akuität die Zellzahl erhöht und polymorphnukleäre Zellen bzw. Lymphozyten überwiegen.

Klassifikation Die Diagnose steht für chronische, zumindest 6 Wochen persistierende Arthritiden mit einem Erkrankungsbeginn bis zum vollendeten 16. Lebensjahr nach Ausschluss anderer Ursachen (Petty et al. 1998, 2001). Eine Klassifikation nach diesen Kriterien unter Beachtung von typischen Deskriptoren und Ausschlusskriterien erfolgt nach Ablauf der ersten 6 Erkrankungsmonate (⊡ Tabelle 35-2). Bei

471

35 · Juvenile idiopathische Arthritis

⊡ Tabelle 35-2. Klassifikation der juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA)

Subtypen der JIA

Extraartikuläre Manifestationen

Ausschlusskriterien

1

Systemische Arthritis (Still-Syndrom)

Fieber, Exanthem, Hepatosplenomegalie, Perikarditis, Pleuritis, Lymphadenopathie, Vaskulitis, Minderwuchs, Dystrophie

a, b, c, d

2

Seronegative Polyarthritis

Subfebrile Temperaturen, Tenosynovitis, Uveitis, Vaskulitis

a, b, c, d, e

3

Seropositive Polyarthritis

Subfebrile Temperaturen, Tenosynovitis, Rheumaknoten, Vaskulitis

a, b, c, d

4a 4b 5

Frühkindliche Oligoarthritis Extended Oligoarthritis Arthritis und Enthesitis (Oligoarthritis Typ II) Psoriasis und Arthritis Nicht klassifizierbare Arthritis bzw. mehrere Merkmale (1–6) treffen zu

Chronische Uveitis

a, b, c, d, e

Enthesitis, akute Uveitis

a, d, e

Psoriasis

b, c

6 7

Spezifische Ausschlusskriterien sind zu beachten: a = Psoriasis oder Psoriais bei erstgradig Verwandtem; b = HLA-B27 +, männlich und älter als 6 Jahre; c = ankylosierende Spondylitis, Enthesitis-assoziierte Arthritis, Sakroiliitis mit chronisch entzündlicher Darmerkrankung, Reiter-Syndrom bei Patient oder erstgradig Verwandtem; d = Rheumafaktor wiederholt nachweisbar im Anstand von zumindest 3 Monaten; e = systemische Krankheitszeichen.

Befall eines einzelnen Gelenks besteht eine Monarthritis, bei 2–4 Gelenken eine Oligoarthritis, ab 5 Gelenken eine Polyarthritis. Die Unterscheidung in verschiedene Unterformen ermöglicht eine differenzierte Beurteilung von Klinik, Komplikationsrisiko und Prognose und erlaubt eine Optimierung der Therapie, ohne den Anspruch Krankheitsentitäten zu definieren. Die systemische Verlaufsform mit Befall viszeraler Organe (nicht Auge!) wird auch als StillSyndrom oder systemische Arthritis bezeichnet.

Symptome In der Eigenanamnese wird nach Art, Beginn und Dauer, Tageszeitabhängigkeit und Belastungsabhängigkeit der Beschwerden gefragt.Wichtig sind Fragen nach vorausgegangenen Infektionen, Zeckenbissen, Fieber, Hauterscheinungen, Raynaud-Phänomen, Schleimhautulzerationen, subkutanen Knoten, Sicca-Symptomen, Dysphagie, Durchfällen, Blutungen und Morgensteifigkeit. Die Familienanamnese enthält Fragen nach dem Auftreten gleichartiger Beschwerden bei Verwandten, Gelenkerkrankungen, Rückenschmerzen, Fersenschmerzen, Hauterkrankungen, insbesondere Psoriasis, chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen, Augenentzündungen (Konjunktivitis, Uveitis), Prostatitis, Urethritis und Zervizitis. Bei der klinischen Untersuchung ist auf Arthritiszeichen (Schwellung, Überwärmung, Druck- oder Bewe-

gungsschmerz, Ergussbildung, Bewegungseinschränkung, selten Rötung), Gelenkdeformierungen (Ulnardeviation im Handgelenk, Radialdeviation in MCP-Gelenken, Bayonett-Deformität des Handgelenkes), HWS-Beteiligung (vor allem bei systemischer Arthritis und Polyarthritis), Tenosynovitis und Baker-Zysten zu achten.

! Cave Die Besonderheiten des Kindesalters sind zu beachten: Außer bei der systemischen Arthritis werden Schmerzen nur selten geäußert, deshalb muss nach Bewegungseinschränkungen, Schonhaltungen und Fehlstellungen gesucht werden. Ebenso ist auf Minder-/Mehrwachstum der Gliedmaßen und Beinlängendifferenz sowie auf Minderwuchs und Dystrophie zu achten.

Diagnose ! Die JIA ist eine Ausschlussdiagnose, somit sind initiale labormedizinische Untersuchungen nicht verzichtbar.

Labor. Suche nach entzündlicher Aktivität (Leukozytose, Neutrophilie, Thrombozytose, hypochrome Anämie, CRPErhöhung, BSG-Beschleunigung), Rheumafaktoren, antinukleären Antikörpern,Antikörpern gegen Yersinien, Shigellen, Salmonellen, Streptokokken, Chlamydien, Mykoplasmen, Hepatitisviren und Parvoviren. Die labormedizi-

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Kapitel 35 · Juvenile idiopathische Arthritis

nische Routine (Aspartataminotransferase [ASAT],Alaninaminotransferase [ALAT], Laktatdehydrogenase [LDH], Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure, Kreatinkinase) dient der weiteren Differenzialdiagnostik und der Therapiesicherheit. Die Gelenkpunktion kann ein entzündliches Exsudat nachweisen,doch ist dies unspezifisch.Sie dient v.a.bei fieberhaftem Verlauf und Mon- oder Oligoarthritiden dem Ausschluss einer bakteriellen (septischen) Genese. Des Weiteren sind differenzialdiagnostisch para- und postinfektiöse Arthritiden durch Bakterien, Viren, Rickettsien, Pilze und Parasiten abzugrenzen. Hinzu kommen Vaskulitiden, Autoimmunerkrankungen, Arthritiden bei chronischen Darmerkrankungen, Stoffwechselerkrankungen, Koagulopathien, Immundefekte und maligne Erkrankungen. Bildgebung. Röntgenuntersuchungen werden zum einen

aus differenzialdiagnostischen Gründen vorgenommen, dienen aber zum anderen der stadienmäßigen Erfassung von Destruktionen. Ihre Indikation, insbesondere im Verlauf, ist individuell zu prüfen. Weitere diagnostische Maßnahmen (Szintigraphie, Kernspintomographie) werden aus differenzialdiagnostischen Erfordernissen heraus oder im Hinblick auf eine genaue Subtypisierung der JIA ergriffen.

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…Therapie ‥Therapieziel Hauptbehandlungsziele sind Erzielung von Schmerzfreiheit, Erzielung und Erhalt einer normalen Gelenkbeweglichkeit und -funktion, Vorbeugung von Gelenkdeformitäten, Gelenkdestruktionen und Behinderung, Verbesserung der Lebensqualität und Vermeidung von Invalidisierung. Im Falle viszeraler Organmanifestationen müssen dort ablaufende Entzündungsprozesse unter Zuhilfenahme interdisziplinärer Fachkompetenz (z. B. Kinderkardiologe, Ophthalmologe) unter Kontrolle gebracht werden.

‥Therapieprinzip Die Therapie ist interdisziplinär und bezieht den Pädiater, den pädiatrischen Rheumatologen, Orthopäden, Ophthalmologen, die Physio- und die Ergotherapeuten ein. Sie besteht aus einer medikamentösen, physikalischen, physiotherapeutischen und Hilfsmittelversorgung. Bei der medikamentösen Therapie darf nicht außer Acht lassen werden, dass einerseits der Verlauf sehr aggressiv, aber auch gutartig sein kann, andererseits eine Reihe von Medikamenten speziell zur Behandlung im Kindesalter nicht zugelassen sind. Oft fehlen kontrollierte Studien, die die Wirksamkeit, und Langzeitstudien, die die Medikamentensicherheit eindeutig belegen. Der Einsatz vieler nachfolgend genannter Medikamente erfordert daher ein ausführliches aufklärendes Gespräch mit betroffenen Kindern und Jugendlichen bzw. deren Eltern.

Prinzipiell wird die medikamentöse Therapie derzeit nach einem Stufenkonzept durchgeführt. So kann bei milden Verläufen eine alleinige Therapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) ausreichen. Fieberhafte und schwere Verläufe erfordern dagegen oft schon frühzeitig den Einsatz weiterer Medikamente, auch von Kortikosteroiden. Eine persistierende Krankheitsaktivität macht eine Therapie mit Basistherapeutika/Immunsuppressiva erforderlich. Ein allgemein akzeptierter Standard steht für diesen Therapieschritt, der nicht zu spät erfolgen darf, nicht zur Verfügung. Auch ist ein therapeutischer Algorithmus im Hinblick auf die fehlende Zulassung einiger Substanzen problematisch.

Adjuvante Therapie

Krankengymnastik und Ergotherapie haben das Ziel, eine normale Gelenkfunktion zu erhalten oder wiederherzustellen. Krankengymnastik ist deshalb schon zu Beginn der Erkrankung notwendig und auch im Verlauf unverzichtbar. Die Übungen müssen Gelenkkontrakturen, Gelenkfehlstellungen und Muskelungleichgewichte bekämpfen. Eine effektive Krankengymnastik erfordert aber Schmerzfreiheit und geht deshalb Hand in Hand mit einer effektiven medikamentösen Therapie. Mit der Ergotherapie sollen physiologische Bewegungsmuster wiedererlernt und gelenkschonende Bewegungen eingeübt werden. Die physikalische Therapie, die Anwendung von Kälte- und/oder Wärmepackungen, dient der Schmerzminderung. Hilfsmittel, Stiftverdickungen, Greifwerkzeuge, Funktions- und manchmal auch Ruheschienen können notwendig sein, doch muss im Hinblick auf die Akzeptanz oftmals eine Beschränkung erfolgen und die Auswahl der wichtigsten Maßnahmen getroffen werden. Funktionsschienen sollen eine Gelenkfunktion in einer physiologischen Ebene ermöglichen, Ruheschienen dienen dem Erhalt der Gelenkstellung, aber auch der Schmerzlinderung durch Entspannung, schränken aber andererseits die wichtige Bewegung der Gelenke ein. Die Anwendung von Trainingsgeräten ist zurückhaltend einzusetzen und muss genau auf den Patienten und seine Gelenkfunktion abgestimmt sein.

Operative Maßnahmen

Die Indikation wird hierzu zunehmend zurückhaltender gestellt. Das Konzept der »frühen« Synovektomie gilt als verlassen. Die Synovektomie verdient aber bei nichtbeherrschbaren Arthritiden einzelner Gelenke Beachtung, besonders wenn Band- oder Sehnenrupturen drohen. Ein prothetischer Gelenkersatz wird selten vor Vollendung des Wachstums vorgenommen.

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Nichtsteroidale Antirheumatika

Bei der Therapie entzündlicher Gelenkerkrankungen werden am häufigsten nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) eingesetzt (Lindsley et al.1993). Sie zeigen analgetische, antiphlogistische und z. T. antipyretische Wirkungen, wobei das Wirkprofil einzelner Substanzen unterschiedlich ausfällt. Pharmakokinetisch bestehen einige Gemeinsamkeiten, zu denen eine fast vollständige enterale Resorption, ein niedriger bis fehlender hepatischer »First-pass-Effekt« und eine hohe Eiweißbindung zählen (Brooks u. Day 1991). Dagegen variieren die Plasmahalbwertzeiten beträchtlich (⊡ Tabelle 35-3). Zu den wichtigsten Wirkmechanismen zählt die Inhibition der Zyklooxygenase und somit die Hemmung der Prostaglandinsynthese. Mindestens zwei unterschiedliche Zyklooxygenasen, COX-1 und COX-2, wurden identifiziert. COX-1 wird konstitutiv exprimiert und bewirkt auch die Synthese von zytoprotektiven Prostaglandinen in der Magen- und Darmschleimhaut und die Thromboxansynthese in den Blutplättchen. COX-2 wird inflammatorisch induziert. Bezüglich des Angriffspunktes bei der Hemmung der Zyklooxygenase bzw. der Spezifität für COX-1 oder COX-2 unterscheiden sich NSAR deutlich (⊡ Tabelle 35-4; Cryer u. Feldmann 1998). NSAR entfalten ein bedeutendes Nebenwirkungspotenzial. Den größten Anteil nehmen gastrointestinale Nebenwirkungen ein (Verdauungsstörungen, Magenschleimhauterosionen, Ulzera und Perforationen). Renale Nebenwirkungen, Hautreaktionen und zentralnervöse Nebenwirkungen folgen in abnehmender Häufigkeit. Zu den seltenen Nebenwirkungen gehören Blutbildungsstörungen, Urtikaria, Arzneimittelexantheme, Asthma, Alveolitis, hepatische Stoffwechselstörungen, Übelkeit, Kopfschmerzen, aseptische Meningitis und Bewusstseinsstörungen. Die folgenden NSAR werden eingesetzt:  Indometacin,  Naproxen,  Ibuprofen,  Diclofenac,  Meloxicam.

⊡ Tabelle 35-4. Präferenzielle oder selektive Cox-2Inhibition

Im Kindesalter zugelassen

Cox-1 und Cox-2

Ja

ASS Ibuprofen Naproxen Indometacin Diclofenac

Nein

¤

Cox-2

Meloxicam Celecoxib Rofecoxib

Acetylsalicylsäure. ASS sollte aufgrund seiner geringen therapeutischen Breite und der ungünstigen Darreichungsform (viele Tabletten!) möglichst nicht mehr zur Behandlung der JIA eingesetzt werden. Schon im therapeutischen Bereich sind Nebenwirkungen zu erwarten. Auch das Reye-Syndrom ist mit einer ASS-Therapie assoziiert, insbesondere bei gleichzeitiger Varizellenoder Influenza-A-Infektion. Nebenwirkungen der ASS sind:  gastrointestinale Beschwerden (Schmerzen, Blutungen, Ulzera, Nausea, Erbrechen),  Thrombozytenaggregationshemmung (gesteigert, daher mindestens eine Woche vor Operation absetzen),  Transaminasenerhöhung,Aspirinhepatitis,  Kopfschmerzen, Schwindel, Hyperventilation,  Tinnitus (Ohrgeräusche), Schwerhörigkeit,  Asthmaanfälle (besonders bei Patienten mit Asthma bronchiale und Polyposis nasi),  Reye-Syndrom (nach Influenza A und Varizellen),  Salizylismus (Wesensveränderung, Müdigkeit, hyperkinetisches Verhalten, Exzitation, später Hyperpnoe, Störung im Säuren-Basen-Haushalt, Hyperpyrexie, Krämpfe).

⊡ Tabelle 35-3. Gebräuchliche NSAR im Kindes- und Jugendalter

a b

Freiname

Halbwertzeit [h]a

Dosierung

Acetylsalicylsäure b Indometacin Naproxen Ibuprofen Diclofenac

0,25 4,6±0,7 14±2 2,1±0,3 1,1±0,2

50–100 mg/kg KG in 4 ED 3 mg/kg in 3ED 10–15 mg/kg in 2 ED 40 mg/kg KG in 3 ED 0,3–3 mg/kg in 3 ED

Nach Brooks und Day 1991, z.T. Retardpräparate erhältlich, fehlende Zulassung und limitierte Erfahrungen im Kindesalter. In hoher (antiphlogistischer) Dosis nur noch bei der Therapie des Kawasaki-Syndroms und des Rheumatischen Fiebers zu empfehlen.

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Indometacin. Indometacin steht in Tablettenform, als

Kortikosteroide

Suppositorien und als Suspension zur Verfügung. Neben den schon o.g. Nebenwirkungen sind Nausea, Schwindel, Müdigkeit, Schlafstörungen und Konzentrationsstörungen hervorzuheben. Aufgrund seines nephrotoxischen Potenzials sollte eine gemeinsame Anwendung mit Cyclosporin A vermieden werden.

Kortiokosteroide sind die wirksamsten bekannten antiinflammatorischen Substanzen. Sie entfalten ihre Wirkung nach Bindung an intrazelluläre Steroidrezeptoren, die ubiquitär verteilt sind. Ihre vielfältigen inhibitorischen Effekte betreffen Enzyme des Prostaglandinstoffwechsels und auf Transkriptionsebene zahlreiche Stoffwechselvorgänge. Kortikosteroide beeinflussen wirksam die Produktion proinflammatorischer Zytokine wie TNF-a und Il-1. Sie beeinflussen das Wachstum und hemmen alle Reaktionen des mesenchymalen Gewebes.

Naproxen. Naproxen ist in Tablettenform und als Sus-

pension (über Auslandsapotheke) erhältlich. Die Anwendbarkeit bei Niereninsuffzienz ist eingeschränkt.Spezifische Risiken bestehen in einer Pseudoporphyrie. Insbesondere hellhäutige Kinder sollen vor Sonnenexposition gewarnt werden. Ibuprofen. Ibuprofen ist als Tablette und Suspension erhältlich und zeigt zusätzlich eine gute antipyretische Wirkung. Diclofenac. Diclofenac ist als Tabletten, Dispersion und

Suppositorum erhältlich. Im Vergleich zu Indometacin oder Naproxen ist der Quotient der COX-1/COX-2-Inhibition zugunsten COX-2 verschoben, ohne das Ausmaß der Selektivität spezieller COX-2-Inhibitoren zu erreichen.

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Meloxicam. Meloxicam zeigt ebenfalls eine günstige COX-1/COX-2-Ratio. Mit anderen NSAR (Ketoprofen, Piroxicam, Tenoxicam, Tolmetin) bestehen im Kindesalter keine bzw. äußerst limitierte Erfahrungen. Die COX-2-selektiven Substanzen, Rofecoxib und Celecoxib, sind zum Einsatz im Kindesalter nicht zugelassen.

Jede Dauertherapie mit NSAR erfordert eine klinische Kontrolle mit gezielter Frage nach NSAR-Nebenwirkungen sowie die Analyse von Blutbild, Transaminasen, Retentionswerten und Urinstatus. Es empfiehlt sich, NSAR stets mit etwas Nahrung und reichlich Flüssigkeit einzunehmen. Zur Prophylaxe gastrointestinaler Manifestationen stehen verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung. Histamin-2-Rezeptor-Antagonisten, wie Ranitidin, reduzierten bei Erwachsenen die Häufigkeit duodenaler Ulzera,Omeprazol die Bildung von gastralen Ulzera und das Prostaglandin Misoprostol gastrale und duodenale Ulzerationen. Tipps für die Praxis Insbesondere im Kleinkindes- und frühen Schulalter scheint eine Prophylaxe dyspeptischer Läsionen nicht unbedingt erforderlich. Dagegen empfiehlt sie sich bei älteren Kindern und Jugendlichen, insbesondere, wenn parallel Kortikosteroide verabreicht werden bzw. anamnestisch gastointestinale Beschwerden angegeben werden.

! Kortikosteroide sind bei der systemischen Arthritis mit Herzbeteiligung, bei die Sehkraft bedrohender Uveitis oder bei anders nicht beherrschbaren Gelenkaffektionen, die zur Immobilisation oder Rollstuhlbedürftigkeit führen, indiziert.

Unter bestimmten Bedingungen sind Steroide unverzichtbar. Hierzu gehört die Herzbeteiligung bei der systemischen Arthritis, die Sehkraft bedrohende Uveitis oder die anders nicht beherrschbare Gelenkaffektion, die zur Immobilisation oder Rollstuhlbedürftigkeit führt. Für niedrig dosierte orale Kortikosteroide wurde bei Patienten mit rheumatoider Arthritis ein progressionshemmender Effekt in Analogie zu einer Basistherapie nachgewiesen. Kortikosteroide können systemisch oder lokal appliziert werden. Zur lokalen, intraartikulären Applikation eignen sich z.B.Triamcinolonsalze.Lokal am Auge werden Dexamethasontropfen angewendet oder ein Triamcinolon-Depot injiziert.Zur systemischen intravenösen Therapie wird i. d. R. Methylprednisolon verwendet. Die systemische orale Therapie kann mit Prednison, Prednisolon oder Methylprednisolon durchgeführt werden. Therapierisiken sind v. a. bei der Langzeittherapie zu beachten. Die synthetischen Prednisonderivate Cloprednol und Deflazacort ließen einen knochensparenden Effekt erwarten, haben sich aber nicht durchsetzen können. Das Nebenwirkungsspektrum der Kortikosteroide umfasst:  Wachstumshemmung,  Cushingoid mit Adipositas, Stammfettsucht, Muskelatrophie,  Steroidakne, Striae distensae,  Bluthochdruck,  verminderte Glukosetoleranz,  Osteoporose – Kompressionsfrakturen,  gastrointestinale Blutungen und Ulzerationen,  Glaukom und Katarakt,  aseptische Knochennekrosen,  Myopathie,  Pseudotumor cerebri, Psychose,  Infektionen (Soor, Herpes zoster, opportunistische Infektionen).

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Vorgehen  Wird die Indikation für eine hoch dosierte Kortikosteroidtherapie gestellt, so können Prednison, Prednisolon oder Methylprednisolon oral oder intravenös in einer Dosis von 2 mg/kg KG/Tag verabreicht werden. Die Tagesdosis sollte dabei auf 3–4 Gaben verteilt werden. – Nach sicherem klinischen Ansprechen muss die Dosis reduziert werden. Ein allgemein zu empfehlendes Reduktionsschema ist nicht verfügbar. In der Regel kann in der 2. Therapiewoche mit einer Dosisreduktion begonnen und wöchentlich ca. 10–20% der Dosis entzogen werden. – Unterhalb von 1 mg/kg KG empfiehlt sich die einmal tägliche Gabe morgens. – Anschließend wird ein Wechsel auf eine alternierende Medikation jeden 2. Tag propagiert. – In der Nähe der »Cushingschwelle« von 0,15 mg Prednisolon/kg KG ist eine langsame Dosisreduktion zu empfehlen. – Prinzipiell muss bei Langzeittherapie die kleinste notwendige Dosis verabreicht werden. Bei Erwachsenen ist sogar nachgewiesen worden, dass Dosierungen 15 mg/m2/Woche) wird die parenterale Applikation wegen der wahrscheinlich besseren Bioverfügbarkeit und Verträglichkeit empfohlen. Subkutane und intramuskuläre Applikation scheinen sich in Bezug auf die Pharmakokinetik nicht zu unterscheiden.  In therapierefraktären Fällen ist eine Dosiserhöhung auf 30–40 mg/m2/Woche nicht wirksamer als eine Dosis von 15–20 mg/m2/Woche und deshalb nicht zu empfehlen.  Die Gabe von Folsäure 24 h nach MTX kann die Nebenwirkungsrate beeinflussen, mindert aber wahrscheinlich nicht die Effektivität. mg/m2

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Nebenwirkungen sind Knochenmarksuppression, gastrointestinale Beschwerden, Nausea, Erbrechen, Mukositis, Haarausfall, Leberfibrose. Eine Immunsuppression mit Risiko für opportunistische Infektionen und das Risiko für Lungenfibrose und Pneumonitis im Kindesalter sind fraglich. Bei RA-Patienten war die MTX-Therapie ohne ein erhöhtes Malignomrisiko. Dagegen hat die Substanz ein ausgeprägtes teratogenes Potenzial und erfordert eine Kontrazeption. Langzeitnebenwirkungen bei Kindern sind bis heute noch nicht beurteilbar.

! Cave Bei eingeschränkter Nierenfunktion ist eine MTX-Therapie nur bei strenger Indikation zu erwägen und in der Dosis zu reduzieren. Eine gleichzeitige antibiotische Therapie mit Sulfonamid-Trimethoprim-Kombinationen ist mit einem erhöhten Nebenwirkungsrisiko behaftet und sollte vermieden werden.

Azathioprin. Azathioprin bzw. sein Metabolit 6-Mercap-

topurin hemmt mehrere Enzyme des Purinstoffwechsels und beeinflusst vor allem die DNS-,weniger die RNS-Synthese. Da Azathioprin durch das Enzym Xanthinoxidase abgebaut wird, ist eine gleichzeitige Therapie mit Allopurinol kontraindiziert. Es ist zur Behandlung der JIA nicht zugelassen. Eine kontrollierte Studie konnte die Wirksamkeit nicht sicher belegen (Kvien et al. 1986).

 Die verwendete Dosierung von 2–4 mg/kg KG/Tag liegt über der bei anderen Autoimmunerkrankungen.  Bei Verwendung dieser Substanz muss etwa 6–8 Wochen abgewartet werden, bevor ein therapeutischer Effekt beurteilbar wird.

Nebenwirkungen sind Hepatotoxizität, Haarausfall, Knochenmarksuppression, Übelkeit, Exantheme, Medikamentenfieber, Pankreatitis und Aktivierung endogener Infektionen, wie z. B. Herpes zoster. Initial sind wöchentliche Kontrollen von Blutbild und Transaminasen erforderlich. Relevante Leukopenien werden außer bei Vorliegen einer Thiopurinmethyltransferasedefizienz selten beobachtet. Das Risiko für opportunistische Infektionen ist von geringer praktischer Relevanz. Das teratogene Potenzial ist im Gegensatz zu Methotrexat und das karzinogene Potenzial im Vergleich zu Cyclophosphamid kaum relevant. Cyclosporin A. CsA ist zur Behandlung der JIA nicht zugelassen, kontrollierte Studien sind nicht verfügbar und somit ist seine Wirksamkeit nicht belegt. Die Behandlung der RA mit CsA ist allerdings durch erfolgreiche kontrollierte Studien abgesichert. CsA wird als Kombinationspartner bei der therapierefraktären Polyarthritis im Kindesalter bzw. bei systemischen Verläufen nach Ausschöpfung zugelassener Therapieoptionen eingesetzt.

Vorgehen  Die Dosierung erfolgt mit 2–5 mg/kg KG oder 100–150 mg/m2 KOF mit Anpassung an den Blutspiegel (Ziel von 100–150 µmol/l) bzw. bei dosisabhängigen Nebenwirkungen.

Das Nebenwirkungspotenzial schließt Leber- und Nierenfunktionsstörungen, arterielle Hypertonie, Neuropathien, ZNS-Symptome, gastrointestinale Symptome, Hypertrichose, Gingivahyperplasie, Myopathien und ein Risiko für opportunistische Infektionen ein. Möglicherweise erhöht sich die Malignominzidenz. Kontraindikationen für eine Therapie mit Cyclosporin A sind ein vorbestehender Hypertonus,Tumorerkrankungen, Niereninsuffizienz, Leberfunktionsstörung, floride Infektionen und eine schlechte Compliance. Regelmäßige Untersuchungen in initial 1- bis 2-wöchigem Abstand sind empfehlenswert. Bei begleitender Therapie mit NSAR sollten wenig nephrotoxische NSAR bevorzugt werden (z. B. Ibuprofen).Auch sind Interaktionen mit anderen, in der Pädiatrie recht häufig eingesetzten Substanzen zu beachten (z. B. Makrolide). Zytostatika. Zytostatika sind erst nach Scheitern aller Be-

handlungsversuche inkl. Biologika als Ultima ratio in Erwägung zu ziehen. Cyclophosphamid und Chlorambucil sind fraglos kanzerogen, es treten immunsuppressive

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Nebenwirkungen von z. T. erheblicher klinischer Relevanz auf. Vorgehen  Bei oraler Gabe von Cyclophosphamid in Dosen von 1–3 mg/kg KG/Tag können hämorrhagische Zystitiden erhebliche Probleme bereiten. Sie können evtl. vermieden werden, indem die Substanz als intravenöser Puls verabreicht wird (s. Therapie der Lupusnephritis, Kap. 91).  Beim schweren Still-Syndrom existieren einige positive Erfahrungen über die i.v. Gabe von Cyclophosphamid (Wallace u. Sherry 1997).

Langzeittherapeutika

Obwohl die hier genannten Substanzen heute routinemäßig eingesetzt werden, muss bei kritischer Durchsicht der Literatur doch gesagt werden, dass zur Indikationsstellung für solche Substanzen nur ein mangelhaftes wissenschaftliches Fundament vorliegt. Die Häufigkeit der Anwendung ist deutlich zugunsten der Immunsuppressiva zurückgegangen. Die Substanzgruppe umfasst im Wesentlichen die Antimalariamittel, Goldverbindungen und Sulfasalazin. D-Penicillamin sollte nicht mehr eingesetzt werden. Antimalariamittel. Chloroquin und Hydroxychloroquin sind zur Therapie der JIA zugelassen, obwohl eine amerikanisch-russische Studie therapeutische Effekte weder von Hydroxychloroquin noch von D-Penicillamin (s. unten) nachweisen konnte (Brewer et al. 1986). Dazu muss angemerkt werden, dass es sich um Kinder mit schwerer JIA gehandelt hat. Die Wirksamkeit beider Substanzen ist aber bei Erwachsenen mit rheumatoider Arthritis, auch in Kombinationen gut belegt. Ihr Hauptindikationsgebiet sind mäßig exsudative Polyarthritiden, gelegentlich auch Oligoarthritiden. Bei milderen Verlaufsformen könnte eine Wirksamkeit wie bei Erwachsenen gegeben sein.

Vorgehen  Chloroquin wird initial in einer Dosis von 3–4 mg Base/kg KG/Tag, Hydroxychloroquin in einer Dosis von 5–7 mg Base/kg KG/Tag verabreicht.  Nach Erreichen der vollen Wirkung sollte die Dosis auf ca. die Hälfte reduziert werden.  Chloroquin ist in Tabletten von 150 mg Base, 50 mg Base und als Saft verfügbar.

Wichtigste zu beobachtende Nebenwirkungen sind Schädigungen des Auges, eine irreversible Chloroquinretinopathie sowie reversible Kristallablagerungen in der Kornea.

! Cave Auch wenn diese Nebenwirkungen sehr selten (bei Hydroxychloroquin noch seltener) sind, müssen bei Behandlung mit einem Antimalariamittel in Abständen von ca. 3 Monaten ophthalmologische Untersuchungen erfolgen, die Spaltlampenuntersuchung, Gesichtsfeldkontrolle, Fundoskopie und Prüfung des Farbensinns einschließen. Im Zweifelsfall sollte die Substanz umgehend abgesetzt werden, da sich die Retinaschädigung noch über die aktive Medikation hinaus verschlechtern kann.

Gastrointestinale Störungen, Übelkeit, Kopfschmerzen, neurotoxische Reaktionen, zentralnervöse Störungen, Myopathien, Exantheme, Haarausfall, Pigmentverschiebungen, Agranulozytose und Thrombozytopenie sind weitere bedeutsame, wenngleich seltene Nebenwirkungen. Der maximale klinische Effekt ist nach 6–12 Wochen erreicht. Jenseits von 2 Jahren Anwendung von Chloroquin muss mit kumulativer Toxizität gerechnet werden. Es empfiehlt sich dann ein Wechsel der Therapie. Sulfasalazin. Über Sulfasalazin gibt es bei Erwachsenen mit verschiedenen rheumatischen Erkrankungen (rheumatoide Arthritis, seronegative Spondylarthropathien inkl. M. Bechterew) Studien, die darauf hinweisen, dass Sulfasalazin vergleichbare Effektivität wie andere Basistherapeutika hat, im Vergleich zu Gold oder D-Penicillamin aber eine deutlich niedrigere Toxizität.

!Cave Sulfasalazin ist nicht zur Therapie der JIA zugelassen.

Bis auf eine Ausnahme sind im Kindesalter nur unkontrollierte Studien verfügbar (von Rossum et al. 1998). In dieser plazebokontrollierten Studie war der Einfluss auf Gelenkschmerzen, Gelenkschwellungen, Gelenkscore und Laborparameter zwar signifikant, doch z. T. nur marginal. Nach oraler Gabe erfolgt die Resorption von ca. 30%, verbleibende Substanzen werden von Darmbakterien in Sulfapyridin und 5-Aminosalicylsäure gespalten, wodurch evtl. eine immunmodulierende Wirkung im Bereich des Darms erzielt wird.Als weitere mögliche Wirkmechanismen werden eine Beeinflussung des Prostaglandinstoffwechsels und eine Erhöhung des antiinflammatorischen Adenosin am Ort des entzündlichen Geschehens diskutiert. Das Nebenwirkungsrisiko ist moderat: Anorexie, Nausea, Erbrechen, blutige Diarrhoe, Kopfschmerzen, Hepatotoxizität, Azoospermie, Knochenmarksuppression, Hemmung der Folsäureabsorption, Hämolyse, allergische Hautreaktionen, Medikamentenfieber, Drug-LE, Hypogammaglobulinämie. Ein Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel ist auszuschließen, insbesondere bei Patienten aus ethnischen Risikogruppen. Die Dosierung erfolgt einschleichend mit 10 mg/kg KG und wöchentlicher Steigerung auf 30–40 mg/kg KG.

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Kapitel 35 · Juvenile idiopathische Arthritis

Goldsalze. Organische Goldverbindungen sind zur

Behandlung der polyartikulären JIA zugelassen. Prospektive, plazebokontrollierte Studien an Kindern sind nicht verfügbar.Eine Indikation wird heute sehr selten gesehen und dann nur bei stark exsudativen und inbesondere seropositiven Polyarthritiden. Es stehen für die parenterale Applikation Aureothiomalat und Aureothioglukose zur Verfügung. Vorgehen  Injektionen werden einmal pro Woche vorgenommen.  Alle Dosierungen beziehen sich auf den Goldanteil.  Man injiziert zunächst 10 mg, steigert dann wöchentlich um 10 mg, bis 1 mg/kg KG (maximal 50 mg) erreicht ist.  Diese Dosierung wird so lange beibehalten, bis die klinische Wirkung eintritt. Dies ist meistens zwischen 3 und 4 Monaten, spätestens 6 Monate nach Beginn der Goldbehandlung der Fall.  Danach reichen auch seltenere Injektionen (eine Injektion alle 2–4 Wochen) von 1 mg/kg KG zur Aufrechterhaltung des klinischen Effekts.

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Ein günstiger Einfluss auf die Erkrankung wird etwa bei der Hälfte der Patienten erkennbar. Bei den übrigen Patienten wird die Behandlung wegen Unwirksamkeit oder Nebenwirkungen abgebrochen. Hierzu zählen Exantheme, Juckreiz, Alopezie, Konjunktivitis, Aphthen, Diarrhö, Leukopenie, Thrombopenie, aplastische Anämie, Immunkomplexnephritis, induzierter Lupus erythematodes, Leberzellschädigung, Cholestase, Hypogammaglobulinämie, Korneaablagerungen, interstitielle Pneumonie, Bronchiolitis obliterans, Neuropathie und Enzephalopathie (Brewer et al. 1980). Die Applikation von oralen Goldsalzen sollte nicht erfolgen. Wegen des hohen Risikos erfordert die Goldtherapie eine gewissenhafte ärztliche Überwachung.

! Zu den Indikationen der Goldsalze gehören exsudative und seropositive Polyarthritiden.

Aus Sicht der Immunologen ist es von besonderem Interesse, dass einige der beobachteten Nebenwirkungen offensichtlich einer genetischen Kontrolle unterliegen: Für HLA-B8- und -DR3-positive Patienten ist das Risiko für nephrotoxische Nebenwirkungen signifikant größer. Eine Thrombozytopenie wird gehäuft bei Vorhandensein des HLA-DR3 gefunden, Mundaphthen gehäuft bei HLA-DR2. Dagegen scheint HLA-DR7 einen gewissen Schutz zu bieten. Diese Befunde wurden an Erwachsenen erhoben. D-Penicillamin. Schon in therapeutischer Dosierung sind Nebenwirkungen zu erwarten. Eine verminderte Kolla-

gensynthese führt zu einer Verschlechterung der Haut-

qualität mit Minderung der mechanischen Belastbarkeit. Dieser antifibrotische Effekt wird aber z. B. bei der Sklerodermie therapeutisch genutzt.Auf gastrointestinale Reaktionen, eine Polyneuropathie (Vitamin-B6-Mangelerscheinungen),Überempfindlichkeitsreaktionen wie allergische Hautreaktionen, Proteinurie, Polymyositis, Cholestase, Blutbildungsstörungen und Fieber ist zu achten. Über die Induktion eines medikamenteninduzierten Lupus erythematodes wurde mehrfach berichtet. Dabei geht das Vorliegen des DR3-Antigens mit einem gesteigerten Risiko von allergischen Nebenwirkungen einher. Zwar ist D-Penicillamin zur Behandlung der polyartikulären JIA zugelassen, in einer kontrollierten Studie zeigte sich allerdings keine Wirksamkeit (Brewer et al. 1986).Wegen seines hohen toxischen Potenzials sollte das Medikament in der Pädiatrie mit Ausnahme bei M. Wilson nicht mehr verwendet werden.

Zytokinantagonisten

Zu den Zytokinantagonisten gehören die Substanzen Etanercept, Adalimumab, Infliximab, Anakinra und Tocilizumab aus der Gruppe der Biologika und Thalidomid. Etanercept. Dieses TNF-Rezeptor-Fcg1-Fusionsprotein

bindet TNF mit einer hohen Affinität und kann somit entscheidend in die Zytokinkaskade eingreifen, die zur Entzündungsreaktion beiträgt. Es wurde zunächst in den USA und anschließend europaweit zur Behandlung der Polyarthritis im Kindesalter zugelassen, sofern die Erkrankung gegenüber MTX refraktär ist oder MTX nicht vertragen wird, nachdem seine Effektivität und Verträglichkeit in einer Studie an nur 69 Kindern im Alter von 4–17 Jahren gesichert wurde (Lovell et al. 2002). In der Regel ist eine rasche klinische Besserung mit Verlust oder Rückgang der Morgensteifigkeit und der Gelenkschmerzen innerhalb der ersten Behandlungswochen zu erwarten.Auch tritt durch die Blockade der Zytokinkaskade ein rascher Abfall der zytokininduzierten Akute-Phase-Reaktion (CRP-Spiegel, Blutsenkung) ein. Die Gelenkschwellungen bilden sich zurück. Kinder mit polyartikulärer oder oligoartikulärer Manifestation bei Beginn zeigten häufiger eine klinische Besserung als Kinder mit einer systemischen Variante (Lovell et al. 2002).

! Etanercept wurde zunächst in den USA und anschließend europaweit zur Behandlung der Polyarthritis im Kindesalter zugelassen, sofern die Erkrankung gegenüber MTX refraktär ist oder MTX nicht vertragen wird, nachdem seine Effektivität und Verträglichkeit in einer Studie an nur 69 Kindern im Alter von 4–17 Jahren gesichert wurde.

Die Verträglichkeit ist vergleichsweise gut. Berichte unerwünschter Arzneimittelreaktionen betrafen Reaktionen

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an der Injektionsstelle,Infekte der oberen Luftwege,Kopfschmerzen, Bauchschmerzen, Erbrechen, Durchfallerkrankungen und Hautausschläge. Neben einer Häufung oder Aggravierung von Infektionserkrankungen ist das Auftreten oder die Verschlechterung von Autoimmunopathien eine wesentliche Befürchtung. So trat bei einem Kind mit systemischer Arthritis unter Etanercept-Therapie nach 5 Monaten ein Diabetes mellitus Typ I auf. Die Koexistenz eines Typ-1-Diabetes und der JIA wurde zuvor beschrieben, und auch das Vorliegen von Autoantikörpern gegen die Glutamatdecarboxylase vor Beginn der Etanercept-Therapie legt keinen kausalen Zusammenhang nahe, doch könnte die Therapie das Auftreten des Diabetes beschleunigt oder begünstigt haben. Zumindest existieren tierexperimentell Hinweise auf eine negative Korrelation zwischen Höhe der TNF-Spiegel und dem Auftreten eines insulinpflichtigen Diabetes.Weitere mögliche Risiken sind das Auftreten einer demyelinisierenden Erkrankung oder auch die Demaskierung eines Morbus Crohn.Auch hier bleibt noch unklar,ob eine vorbestehende noch subklinische chronisch entzündliche Darmerkrankung lediglich erkennbar wird zu einem Zeitpunkt, da die Gelenkerkrankung mit Etanercept effektiv behandelt wird.

nommen werden. Eine Vakzination mit Lebendimpfstoffen sollte vor, nicht während der Therapie erfolgen. Schwangerschaften unter Etanercept wurden berichtet und verliefen ohne Komplikationen. Infliximab. Dieser chimäre murin-humane monoklonale

Anti-TNF-Antikörper ist nur zur Behandlung von Erwachsenen mit rheumatoider Arthritis,Psoriasisarthritis, ankylosierender Spondylarthritis und bei besonderen Verläufen bei Morbus Crohn, nicht aber zur Behandlung der JIA zugelassen. Limitierte Erfahrungen, i. d. R. aus retrospektiven Fallsammlungen und offenen Fallserien weisen auf eine der Behandlung mit Etanercept vergleichbare Wirksamkeit bei der Therapie der JIA hin. Die Verträglichkeit ist offenbar durch Infusionsreaktionen und eine höhere Gefährdung durch Infektionen als bei Therapie mit Etanercept eingeschränkt, zu denen auch eine Reaktivierung einer Tbc-Infektion zu zählen sind. Eine kontrollierte, randomisierte Studie ist in Teilen publiziert (Lovell et al. 2005). Die Häufigkeit schwerer unerwünschter Arzneimittelreaktionen, insbesondere Infusionsreaktionen war bei Behandlung mit einer Dosis von 3 mg/kg höher als mit einer Dosis von 6 mg/kg. Vorgehen

! Cave Das Auftreten einer »Lupus-like disease« ist ein Abbruchgrund, nicht aber das alleinige Auftreten von antinukleären Antikörpern.

Auch kommt zumindest theoretisch die Frage nach einer erhöhten Inzidenz von malignen Erkrankungen, wie z. B. Lymphomen, auf.

 Intravenöse Infusion (in Klinik oder Ambulanz mit Möglichkeit zur Notfallversorgung) von 3–6 mg/kg.  Wiederholung der Infusion nach 2 Wochen, dann alle 4 Wochen.  Verlängerung der Abstände in Abhängigkeit vom Therapieerfolg auf bis zu 8 Wochen.

Adalimumab. Dieser humane monoklonale Anti-TNF-

Vorgehen  Die Behandlung erfolgt mit einer empirischen Dosis von 0,4 mg/kg KG 2-mal wöchentlich s.c. In den USA ist eine Wochendosis von 0,8 mg/kg in 1 oder 2 Injektionen zugelassen.  Eine Dosissteigerung ist aufgrund bisheriger Erfahrung wenig sinnvoll.  Soweit verträglich, ist die Beibehaltung einer bestehenden Therapie mit Methotrexat bis zum Eintreten einer klinischen Remission oder zumindest einer ausreichenden Verbesserung zu empfehlen.

Antikörper ist zur Therapie der rheumatoiden Arthritis des Erwachsenen, der Psoriasisarthritis und der ankylosierenden Spondylitis bei Erwachsenen zugelassen. Zur Behandlung der JIA steht bislang nur eine kontrollierte Studie zur Verfügung. Hier wurden zuvor therapierefraktäre Patienten mit Adalimumab (24 mg/m2 alle 2 Wochen s.c.) behandelt. Adalimumab zeigte in dieser Studie eine nachweisbare Effektivität zur Behandlung der polyartikulären JIA. Diese ließ sich durch eine Kombination mit Methotrexat steigern. Anakinra. Der Interleukin-1-Rezeptorantagonist (IL1RA)

Publizierte Empfehlungen der Arneimittelkommission der Arbeitsgemeinschaft Kinder- und Jugendrheumatologie zur Anwendung von Etanercept stehen im Einklang mit diesem Vorgehen (Horneff et al. 2005). Kontraindikationen sind das Vorliegen oder Auftreten ernster lokalisierter oder allgemeiner,akuter oder chronischer Infektionen,insbesondere mit HIV,Hepatitis B oder C oder bösartiger Erkrankungen. Die Therapie sollte erst nach Remission der jeweiligen Infektion wieder aufge-

Anakinra ist mit Ausnahme der fehlenden Glykosylierung und eines zusätzlichen Methioninrestes mit dem physiologischen IL1RA identisch. Er bindet kompetitiv an den Interleukin-1-Rezeptor ohne ein stimulierendes Signal zu induzieren. Eine Zulassung besteht nur zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis. Bei der Behandlung von JIA-Patienten profitieren insbesondere Patienten mit systemischer Arthritis von der Therapie mit Abnahme der Fieberschübe und Besserung der Arthritis.

35

480

Kapitel 35 · Juvenile idiopathische Arthritis

Tocilizumab. Tocilizumab (MRA,Interleukin-6-Rezeptor-

antikörper) ist ein Antikörper gegen den Interleukin-6Rezeptor, der die Bioaktivität von Interleukin-6 neutralisiert. Bei intravenöser Applikation erwies er sich in Plazebo-kontrollierten Studien in einer Dosis von 5 und 10 mg/ kg bei erwachsenen Patienten mit rheumatoider Arthritis als effektiv. Offene Dosis-Findungsstudien beschreiben zudem den raschen und zuverlässigen Einsatz beim therapierefraktären Stillsyndrom (systemisch beginnende JIA) mit einem Einfluss auf die systemische Entzündungsaktivität. Besserungen zeigen sich im Verschwinden von Fieberschüben und weiteren systemischen Krankheitszeichen, labormedizinischen Entzündungszeichen und in der Langzeittherapie auch durch ein Wiedereinsetzen des Wachstums bei den betroffenen Kindern. Dosierungen von 2, 4 und 8 mg/kg wurden untersucht. Neben unkomplizierten Infektionen wurden keine klinischen Nebenwirkungen beobachtet, aber ein Anstieg des Cholesterinspiegels und der Alaninaminotransferase wie auch ein Abfall der Gammaglobuline wurden beobachtet. Kontrollierte Therapiestudien im Kindesalter werden derzeit vorbereitet.

! Cave Die Gefahren der Therapie bestehen neben der Organtoxizität der Chemotherapeutika, im Infektions- und Blutungsrisiko während der Aplasie und der nachfolgenden Lymphopenie.

Ein erster Bericht beschreibt eine komplette Remission bei 4 Kindern mit zuvor therapierefraktärer JIA (Wulffraat et al. 1999). Bis Ende 2001 wurden europaweit ca. 40 Stammzelltransplantationen bei therapierefraktärer polyartikulärer oder systemischer JIA durchgeführt. Eine initiale Besserung, bedingt durch den erheblichen immunsuppressiven Effekt der Konditionierung, wurde bei nahezu 90% der Patienten erreicht. Allerdings waren die Besserungen bei einem Drittel nicht von Dauer. Von größerer Bedeutung ist zudem die therapieassoziierte Mortalität. Zumindest 5 Kinder verstarben an infektiösen Komplikationen oder einem infektassoziierten histiozytoseähnlichen Makrophagenaktivierungssyndrom. Aufgrund der inakzeptablen Komplikationsrate ist eine Modifikation des Vorgehens mit z. B. geringerer Toxizität und besserer Patientenauswahl erforderlich.

Thalidomid. Diese Substanz hat inhibitorische Effekte auf

35

die TNF-Sekretion und stimuliert die Produktion der antiinflamatorischen Zytokine Interferon-a und Il-10. Neben dem erheblichen teratogenen Potenzial sind aber neurotoxische Nebenwirkungen bekannt. Sein Einsatz bei therapierefraktären Patienten mit systemischer JIA konnte eine Besserung klinischer und labormedizinischer Aktivitätsparameter erzielen.

! Cave Patienten im entsprechenden Alter müssen eindringlich auf das teratogene Potenzial dieser Substanz hingewiesen werden!

Weitere kleinmolekulare Substanzen,die in die Regulation der TNF-Synthese eingreifen, werden derzeit experimentell und klinisch erprobt, um das als wirksam erkannte Prinzip der TNF-Blockade auf oral verfügbare, pharmazeutisch produzierbare Substanzen zu übertragen.

Stammzelltransplantation

Bei der autologen hämatopoetischen Stammzelltransplantation werden dem Patienten hämatopoetische Stammzellen aus dem peripheren Blut, seltener aus dem Knochenmark, entnommen und nach einer Hochdosischemotherapie retransfundiert. Somit wird zum einen eine erhebliche immunsupprimierende Therapie durchgeführt und zum anderen wird das voraktivierte autoreaktive Zellrepertoire ausgetauscht. Die Repopulation des Lymphozytenpools soll durch naive, nicht voraktivierte oder autoreaktive Lymphozyten erfolgen.

Prognose Die Mortalitätsrate wird in frühen Untersuchungen mit bis 4%, nach neueren Untersuchungen mit unter 1% angegeben, wobei vor allem Kinder mit systemischer Arthritis gefährdet sind. Todesursachen sind neben kardiologischen Komplikationen Amyloidose, Makrophagenaktivierungssyndrom und therapiebedingte Komplikationen (Petty 1999). In neueren Untersuchungen zeigten 22–41% der Kinder mit oligoartikulärem, ca. 50% der Kinder mit polyartikulärem und 27–48% der Kinder mit systemischem Beginn persistierend aktive Arthritiden über einen Zeitraum von über 10 Jahren. Dies wird durch eine entsprechend inverse Remissionsrate reflektiert.

! Die Beobachtung der psychosozialen Entwicklung der Kinder und die Wiedereingliederung in das heimatliche Umfeld ist von großer Bedeutung.

Ob sich die Prognose der JIA unter den derzeitigen Therapieoptionen mit Einsatz von Zytokinantagonisten verbessert und die Kinder vor lebenslanger Invalidisierung bewahrt werden können, bleibt zukünftigen Untersuchungen vorbehalten. Wichtig sind die Beachtung der psychosozialen Entwicklung und die Wiedereingliederung in ein heimatliches Umfeld,damit die Kinder aufgrund ihrer Erkrankung nicht ins soziale Abseits geraten. Der Kinderarzt sollte seine Patienten auch im Hinblick auf die Berufswahl beraten, bei der rheumatische Erkrankungen erheblich limitierend sein können.

35 · Literatur

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36 HLA-B27-assoziierte Arthritiden – Spondylarthropathien G.Horneff, V.Wahn Symptome Diagnose Therapie

Literatur

– 483 – 483 – 484 – 485

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36 · HLA-B27-assoziierte Arthritiden – Spondylarthropathien

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Wie beim Erwachsenen gibt es auch bei Kindern Arthritiden, die zum einen mit HLA B27-assoziiert sind und zum anderen ein hohes Risiko für einen Achsenskelettbefall, an Iliosakralgelenken und Wirbelsäule aufweisen. Zu dieser Erkrankungsgruppe zählen die reaktive Arthritis und das Reiter-Syndrom, die juvenile Spondylitis ankylosans, Psoriasisarthritis, Arthritis bei M. Crohn/Colitis ulcerosa und die »seronegative Enthesopathie und Arthritis (SEA)«, ein Krankheitsbild, das weitgehend der juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA), Subtyp Arthritis und Enthesitis der ILAR (International League against Rheumatism)-Klassifikation, entspricht. All diese Erkrankungen haben einen ähnlichen genetischen Hintergrund (HLA-B27 und andere Gene), werden familiär gehäuft beobachtet und weisen eine Reihe von Gemeinsamkeiten auf, zu denen die Sakroiliitis mit und ohne Spondylitis, asymmetrische Oligo-/Polyarthritis, extraartikuläre Symptome wie Enthesopathien, Augenbeteiligung, Urethritis, Erythema nodosum, Herzbeteiligung und das Fehlen von Rheumafaktoren zählen. Mit einer Prävalenz von 10:100.000 bis 15:100.000 Kindern unter 16 Jahren ist die juvenile Spondylarthropathie 5- bis10-mal seltener als die JIA.

Symptome Neben Arthritiden oder Arthralgien bestehen entzündlich bedingte Schmerzen, die sich an periostal umhüllten Insertionsstellen von Sehnen, Faszien und Bändern entwickeln. Nach diesen Enthesopathien muss gezielt gesucht werden. Fersenschmerzen, im Bereich der Achillessehne, der Plantarschmerz im Bereich der Aponeurose, Schmerzen im Bereich der Symphysis pubis und der Wirbelsäule (Längsbandenthesopathie) sind als Ausdruck einer entzündlichen Enthesopathie zu interpretieren. Bei langem Krankheitsverlauf können sich kalkaneale Erosionen und Knochensporne entwickeln. In Einzelfällen neigen die peripheren Arthritiden zu rascher Gelenkdestruktion. Das klinische Bild wird komplettiert durch akute Iritis oder Uveitis, Periostitis, Hauterscheinungen wie Keratoderma blenorrhagicum, Myoperikarditis, Aortitis (Horneff u. Schuchmann 1999).

Diagnose Spontane oder durch Druck oder Klopfen provozierbare Schmerzen im Lumbalbereich müssen immer an eine Iliosakralarthritis denken lassen.Das Mennell-Maneuver, die Hyperextension in Bauchlage des in der Hüfte gestreckten Beines, ist schmerzhaft. Die Diagnose wird im Kindesalter mit der Kernspintomographie verifiziert. Konventionell radiologisch kann sie schwierig sein, wenn auf der Beckenübersicht keine Besonderheiten zu erkennen sind. Die Computertomographie zeigt häufig eine sägezahnartige Knochendestruktion an der ilialen Seite der Iliosakralfuge.

! Alle erwähnten Arthritiden sind seronegativ, die Patienten haben also keine IgM-Rheumafaktoren im Blut. Antinukleäre Antikörper fehlen in der Regel. Neben allen aufgeführten Gemeinsamkeiten gibt es aber auch

▼

spezifische Besonderheiten, die eine nosologische Abgrenzung rechtfertigen.

Reaktive Arthritis

Hier kommt es zum Auftreten einer Arthritis wenige Wochen nach einer Infektion mit Salmonellen, Yersinien, Shigellen, Bruzellen, Campylobacter und anderen Keimen. Bei Erwachsenen treten reaktive Arthritiden auch nach Chlamydien- und Mykoplasmeninfektionen (Ureaplasma urealyticum) auf. Der Nachweis der auslösenden Ursache gelingt serologisch über mehrere Monate, danach kehren die Antikörpertiter zur Norm zurück. Eine Erregerpersistenz im Darm wird pathogenetisch zwar diskutiert, lässt sich aber in den seltensten Fällen nachweisen (Sieper et al. 1999). Gelenkpunktate sind steril (Differenzialdiagnose [DD]: septische Arthritis), gelegentlich lassen sich aber mikrobielle Antigene oder mikrobielles Genom nachweisen, ohne dass hieraus ein Beweis für einen proliferierenden Keim erbracht wird. Die Prognose ist in der Regel gut.

Psoriasisarthritis

Aufgrund der großen Häufigkeit der Psoriasis in der Bevölkerung (1–3%) ist die Assoziation mit einer Gelenkerkrankung unsicher. Eine Assoziation mit HLA B27 ist nur bei Befall des Achsenskeletts gegeben, in anderen Fällen bestehen Assoziationen zu HLA Cw6 sowie HLA B13, B17 und DR7. Liegen eindeutige psoriatrische Herde vor, ist die Diagnose leicht (Diagnosekriterien siehe ⊡ Tabelle 36-1; Southwood et al. 1989). Hauterscheinungen können aber auch viele Jahre nach der Arthritis auftreten. In diesen Fällen bringen evtl. Nagelveränderungen (Tüpfelnägel) und ein Erythema nodosum weitere Hinweise.

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Kapitel 36 · HLA-B27-assoziierte Arthritiden – Spondylarthropathien

⊡ Tabelle 36-1. Juvenile Psoriasisarthritis (Vancou-

ver-Kriterien).(Nach Southwood et al.1989) A

B C

Definitive Psoriasisarthritis 1. Arthritis mit typischen Hautveränderungen 2. Arthritis plus 3 der 4 Kriterien: – Daktylitis – Tüpfelnägel oder Onycholyse – Psoriatiformer Hautausschlag – Verwandte 1. oder 2. Grades mit Psoriasis Wahrscheinliche Psoriasisarthritis Arthritis mit 2 der 4 o. g. Kriterien Mögliche Psoriasisarthritis Arthritis mit 1 der 4 o. g. Kriterien

schmerzen, Erythema nodosum, Blut im Stuhl u. a. sinnvoll.

Juvenile ankylosierende Spondylitis

Die Diagnose kann auch im Kindesalter mit Hilfe der New-York-Kriterien gestellt werden (⊡ Tabelle 36-2; Bennet u. Wood 1986). Auf die Krankheit hinweisend sind männliches Geschlecht, Oligoarthritis der unteren Extremität, Fersenschmerz, Iritis und der Nachweis von HLA B27. Wahrscheinlicher wird die Diagnose, wenn eine positive Familienanamnese vorliegt, mehrere Hinweiszeichen zusammenkommen und LWS-Beschwerden vorliegen.

JIA Typ 5, Arthritis und Enthesitis

⊡ Tabelle 36-2. Diagnostische Kriterien für die ankylosierende Spondylitis (New-York-Kriterien). (Nach Bennet u. Wood 1986)

36

Klinische Kriterien

Einschränkung der LWS-Beweglichkeit aller 3 Ebenen Thorakolumbale Schmerzen Einschränkung der Atembreite

Definitive ankylosierende Spondylitis

Beidseitige Sakroiliitis plus ein klinisches Kriterium Einseitige Sakroiliitis plus Kriterium 1 oder 2+3 zusammen Beidseitige Sakroiliitis ohne klinisches Korrelat

Wahrscheinliche ankylosierende Spondylitis

Das Gelenkbefallmuster unterscheidet sich von der polyartikulären JIA: Während bei der JIA an den Händen und Füßen vorwiegend MCP und PIP befallen sind, sind bei der Psoriasisarthritis auch die DIP entzündlich verändert. Im Gegensatz zum bandförmigen (queren) Gelenkbefall der JIA besteht eher ein strahlartiger Gelenkbefall (Daktylitis mit Wurstfingern, Wurstzehen). Die Prognose ist unterschiedlich. 70% der Patienten zeigen eine mehrjährig aktiven Verlauf.

Obwohl für diesen Erkrankungssubtyp Diagnosekriterien entwickelt wurden, muss man sich darüber im Klaren sein, dass mit der Diagnose zunächst alle Kinder belegt werden, bei denen eine Zuordnung zu einer anderen HLA-B27-assoziierten Arthritis (noch) nicht gelingt. Das Risiko für die Sakroiliitis ist relativ hoch, ca. 10% der betroffenen Kinder entwickeln später eine ankylosierende Spondylitis. Für Fälle, wo eine Arthritis oft fehlt, aber Arthralgien und Enthesopathie zusammenkommen, wurde für erwachsene Patienten der Begriff der seronegativen (rheumafaktornegativen) Enthesopathie und Arthropathie geprägt (SEA). Patienten mit diesem Krankheitsbild entwickeln allerdings bei Langzeitbeobachtung zu etwa 50% eine typische Spondylarthropathie. Trotz all dieser Besonderheiten bleibt es bei einigen Kindern unmöglich, eine definitive Diagnose zu stellen. Hier werden im Laufe der Behandlung weitere diagnostische Bausteine gesammelt. …Therapie ‥Therapieziel Besonderer Wert muss auf die Physiotherapie und Haltungsschulung gelegt werden, da sich die Beweglichkeit der Wirbelsäule damit sehr lange erhalten lässt. Durch Atemübungen kann einer Einschränkung der Thoraxbeweglichkeit entgegengewirkt werden. Sportgruppen, in Analogie zu erkrankten Erwachsenen, sind zu empfehlen.

‥Therapieprinzip Arthritiden bei chronischen Darmerkrankungen

Treten Arthritiden in Verbindung mit den Darmsymptomen auf, fällt die Diagnose nicht schwer. Diagnostische Probleme entstehen aber, wenn Darm- und Gelenksymptome um mehrere Jahre dissoziiert auftreten. Eine Koloskopie vor der Therapie ist bei Vorliegen von Symptomen wie Gewichtsverlust, unklaren Fieberschüben, Bauch-

Die Therapie beginnt wie bei der JIA mit einem der verfügbaren nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR), Indometacin, Diclofenac oder Naproxen. Bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen sollten sie nur mit Vorsicht verabreicht werden, ggf. ist den COX-2-Inhibitoren unter Berücksichtigung der fehlenden Zulassung der Vorzug zu geben (Evans et al. 1997).

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36 · Literatur

Bei ausgeprägter Enthesopathie im Fersenbereich sind orthopädische Einlagen zur Druckentlastung indiziert. An peripheren Gelenken haben sich bei deutlicher Arthritis kühlende Maßnahmen und intraartikuläre Injektionen von Kortikosteroiden bewährt (Huppertz et al. 1995). Diese können auch bei Enthesiopathien lokal verwendet werden. Bleiben die bisher aufgeführten Maßnahmen, die immer zuerst angewandt werden, ohne ausreichenden Effekt, können bei einigen Erkrankungen zusätzliche Therapiemaßnahmen ergriffen werden.

Vorgehen  Sulfasalazin (30–50 mg/kg KG, einschleichend zu dosieren, Beginn mit 10 mg/kg KG) wird bei peripherem Gelenkbefall im Rahmen einer juvenilen ankylosierenden Spondylitis, einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung, einer SEA oder bei Psoriasisarthritis empfohlen (Clegg et al. 1996; Dougados et al. 1995; Horneff u. Schuchmann 1999; Jones et al. 1997). Kontrollierte Untersuchungen sind im Gegensatz zu erwachsenen Patienten im Kindes- oder Jugendalter nicht bekannt.  Eine noch ungeprüfte Alternative ist hier auch das Methotrexat, das bei peripherem Gelenkbefall im Rahmen einer Psoriasisarthritis (Dosis hier 0,5 mg/kg KG bis zu 1 mg/kg KG einmal wöchentlich) primär eingesetzt werden kann (Wilkens et al. 1984). Methotrexat und Cyclosporin sind bei erwachsenen Patienten mit einer Psoriasisarthritis geprüft wirksam (Gupta et al. 1989; Spadaro et al. 1997).  Erste Erfahrungen bestehen mit dem Einsatz von Etanercept (0,4 mg/kg KG 2-mal wöchentlich s.c.) bei der juvenilen ankylosierenden Spondylitis (AS) und der Psoriasisarthritis (Reiff u. Henrickson 2001). Die Therapieergebnisse waren mit denen bei der Behandlung der adulten AS vergleichbar. Hier stehen für Etanercept, Adalimumab und auch für Infliximab doppelblind randomisierte Studien zur Verfügung, die eine hochsignifikante Überlegenheit gegenüber Plazebo mit Verbesserungen klinischer Scores, labormedizinischer Entzündungsparameter und der Läsionen in bildgebender Diagnostik ergaben (Brandt et al. 2000; Marzo-Ortega 2001). Die Ansprechrate scheint dabei sogar über der bei Behandlung der rheumatoiden Arthritis mit TNF-Antagonisten zu liegen.

Auch bei protrahierten Verläufen einer reaktiven Arthritis und eines Reiter-Syndroms kann Sulfasalazin zum Einsatz kommen. Kontrollierte Untersuchungen stehen im Kindesalter nicht zur Verfügung. Unter der Annahme einer Erregerpersistenz im Darm sind zwar erfolgreiche Behandlungen mit Antibiotika (Cotrimoxazol, Tetrazykline) berichtet worden, dies ließ sich aber in kontrollierten Untersuchungen bisher nicht bestätigen. Somit muss die Antibiotikabehandlung der reaktiven Arthritis oder des Reiter-Syndroms weiterhin als nicht indiziert gelten.

Als Ausnahme kann die antibiotische Behandlung der Chlamydien-induzierten Arthritis gelten (Sieper et al. 1999). Schwere arthritische Schübe rechtfertigen den Einsatz von Kortikosteroiden, sowohl lokal wie auch systemisch.

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37 Rheumatisches Fieber und Poststreptokokkenreaktive Arthritis G. Horneff, V. Wahn Ätiologie und Pathogenese Symptome Diagnose Therapie Prognose

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Poststreptokokken-reaktive Arthritis Therapie

Literatur

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37 · Rheumatisches Fieber und Poststreptokokken-reaktive Arthritis

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Das rheumatische Fieber (Polyarthritis acuta rheumatica) ist eine 2–4 Wochen nach einer Streptokokkeninfektion auftretende akute systemische entzündliche Erkrankung mit variablem klinischem Bild und Rezidivneigung. Es tritt bevorzugt jenseits des 4. Lebensjahres auf mit einem Häufigkeitsgipfel um das 10. Lebensjahr. Erkrankungen im Kleinkindes- oder Erwachsenenalter sind Raritäten. Mit einer Inzidenz von ca. 1:100.000 bis 5:100.000 ist die Erkrankung in industrialisierten Ländern selten, in Entwicklungsländern aber sehr viel häufiger. Bei Epidemien können bis zu 3% der Streptokokkeninfektionen von einem rheumatischen Fieber (RF) gefolgt sein. Seine Bedeutung hat das RF nicht nur wegen der akuten Erkrankung, sondern v. a. wegen der schwerwiegenden Folgeschäden an den Herzklappen.

Ätiologie und Pathogenese Fast immer geht eine Tonsillopharyngitis mit b-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A voraus. Nur bestimmte der über 80 unterscheidbaren Serotypen gelten als »rheumatogen«. Entscheidende Bedeutung bei der Entstehung des RF kommt den sog. M-Proteinen aus der Oberfläche der Streptokokken zu. Diese und eine evtl. vorhandene Schleimkapsel stellen wichtige Virulenzfaktoren (Bessen et al. 1989) dar. Auf der Wirtsseite wurden Assoziationen mit den HLA-Antigenen DR-3, DR-4 und DR-7 beschrieben. Bei Vorliegen des Genotyps DRB1*16 erhöht sich das Risiko der Herzbeteiligung auf das Dreifache (Ayoub et al. 1986). Während die Polyarthritis gut im Sinne einer Immunkomplexmanifestation am Gelenk verstanden werden kann, müssen Herzerkrankung und Chorea als Folge des Auftretens von kreuzreagierenden Antikörpern zwischen Streptokokken-M-Proteinen und Herzmuskel (in erster Linie Myosin, aber auch Tropomyosin, Vimentin, Sarkolemmmembran) bzw. Streptokokken und Nervenzellen im ZNS verstanden werden. M-Proteine, die als Superantigene wirken, stimulieren unspezifisch alle T-Zellen einer Vb-Familie.

tis an der unteren Extremität, sie breitet sich dann auf große Gelenke der oberen Extremität aus, in 25% der Fälle sind kleine Gelenke betroffen. Auffällig ist die große Diskrepanz zwischen einer nur geringen Schwellung und Ergussbildung und den heftigen Schmerzen der akuten Arthritis, die unmittelbar auf NSAR reagieren, der Bewegungseinschränkung, oft mit Berührungsempfindlichkeit, Rötung und Überwärmung. Die Gelenkmanifestation dominiert bei ca. 25–40% der betroffenen Patienten, bei weiteren ca. 25–40% in Verbindung mit einer Karditis. Chorea minor. Diese auch als Chorea Sydenham bezeich-

nete Krankheit findet sich häufiger bei Mädchen und manifestiert sich mit schleichendem Beginn erst spät, Wochen bis Monate nach Beginn der Erkrankung. Neben innerer Unruhe und emotionaler Labilität finden sich choreatische (schnelle unwillkürliche) Bewegungsstörungen der Extremitäten, des Rumpfes und der Gesichtsmuskulatur. Eine Chorea kann auch isoliert auftreten. Erythema anulare marginatum. Hier treten bevorzugt am

Rumpf blassrötliche, flüchtige ring- und girlandenförmige Erytheme auf. Die Manifestation ist selten (39°C,

oft als Kontinua), Arthralgien, verlängertes PR-Intervall im EKG, Entzündungszeichen (erhöhte BSG, erhöhtes CRP, Leukozytose) oder ein rheumatisches Fieber in der Anamnese.

Diagnose Polyarthritis mit asymmetrischem Befall der großen Gelenke und rasch wechselnder Lokalisation mit migratorischem oder additiven Charakter. Hier beginnt die Arthri-

Zur Diagnose sollten die 1992 geringfügig modifizierten Richtlinien der American Heart Association herangezogen werden (⊡ Tabelle 37-1; Dajani et al. 1992). Der Nach-

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Kapitel 37 · Rheumatisches Fieber und Poststreptokokken-reaktive Arthritis

⊡ Tabelle 37-1. Modifizierte Jones-Kriterien (Dajani 1992)

Hauptkriterien: Nebenkriterien:

Karditisa, Polyarthritis, Chorea, Erythema marginatum, subkutane Knötchen Fieber, Arthralgien, BSG- plus CRP-Erhöhung, PR-Verlängerung

Die Diagnose ist hochwahrscheinlich bei: Variante 1: 2 Hauptkriterien oder Variante 2: 1 Hauptkriterium + 2 Nebenkriterien Zusätzlich wird der Nachweis einer Streptokokkeninfektion gefordert! Ausnahmen der Jones-Kriterienb: (= Diagnose auch ohne o. g. Kriterien) 1. Chorea minor bedarf keiner weiteren Kriterien, lediglich Ausschluss anderer Ursachen. 2. Larvierte Karditis (sog. chronische Verlaufsform des RF), die Monate nach der akuten Erkrankung über kardiologische Symptome zur Diagnose führt (Fehlen einer anderen plausiblen Erklärung). 3. Rezidive: 1 Hauptkriterium oder Arthralgien oder unkl. Fieber oder unkl. CRP – Erhöhung jeweils im Zusammenhang mit Hinweisen für Streptokokkeninfektion lassen die Diagnose eines Rezidivs zu. a b

Die Diagnose ist ausschließlich nach klinischen Kriterien definiert – echokardiographische Befunde sind nicht einzubeziehen. Für die Ausnahmen 1 und 2 werden die Hinweise auf Streptokokkeninfektion nicht gefordert!

weis von Streptokokken im Rachenabstrich und/oder der Nachweis streptokokkenspezifischer Antikörper (Titeranstieg) erhärtet die Diagnose, beweist sie aber nicht. Auch viele Kinder mit z. B. einer systemischen juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA) erfüllen formal die Kriterien. …Therapie

37

‥Therapieziel Initial ist die Streptokokkeninfektion zu eradizieren. Ein weiteres Therapieziel ist die Vermeidung der Herzschädigung durch eine adäquate Entzündungshemmung. Die Prophylaxe der Streptokokkeninfektion ist eine Prophylaxe der Herzerkrankung.

Vorgehen  Antibiotika Die Streptokokkeneradikation gelingt in erster Linie durch Penicillin. Es wird zunächst über 10 Tage oral in einer Dosis von 100.000 IE/kg KG/Tag (maximal 3 ¥1.200.000 E/Tag) verabreicht, danach schließt sich eine Dauerprophylaxe (s. unten) an. Bei Penicillinallergie empfehlen sich zur Therapie Erythromycin (20–40 mg/ kg KG in 2–3 ED) oder Cephalosporine.  Antiphlogistische Therapie Empfohlen wird aufgrund älterer Untersuchungen noch die Behandlung des RF mit Acetylsalicylsäure, in einer Dosis zwischen 60 und 100 mg/kg KG/Tag verabreicht. Bei diesen hohen Dosen müssen die vielfältigen Nebenwirkungen bedacht werden (s. Kapitel 35). Naproxen in einer Dosis von 10–20 mg/kg KG in 2 ED oder Ibuprofen in

▼

einer Dosis von 20–40 mg/kg KG in 3 ED können verabreicht werden. Von der American Heart Association wird weiterhin nur Acetylsalicylsäure empfohlen.  Kortikosteroide Bei Vorliegen einer nur leichten Karditis (keine Insuffizienzzeichen, keine Pankarditis) kann eine alleinige Therapie mit nichtsteroidalen Antiphlogistika ausreichen. Bei schwerer Karditis sind Glukokortikoide, z. B. 2 mg/kg KG Prednison oder Prednisolon, aufgrund älterer Studien etabliert. Dauer und Dosierung richten sich auch hier neben dem klinischen Zustand nach der labormedizinischen Entzündungsaktivität. Bei Erreichen einer weitgehenden Remission (frühestens nach ca. 2–4 Wochen) wird die Steroiddosis langsam reduziert. Die Gabe kann in der Regel nach ca. 6 Wochen beendet werden. Zuvor sollte eine überlappende Therapie mit nichtsteroidalen Antiphlogistika begonnen werden, die in Abhängigkeit vom klinischen Verlauf und von Entzündungsparametern noch einige Wochen über diesen Zeitpunkt hinaus verabreicht werden.

Tipps für die Praxis Eine effektive antiphlogistische Behandlung zeigt sich daran, dass das Fieber abfällt, die Gelenkschmerzen rasch abklingen und Tachykardie und schlechtes Befinden rückläufig sind. Antiphlogistika sollten so lange gegeben werden, bis BSG und C-reaktives Protein eine weitgehende Kontrolle der entzündlichen Aktivität anzeigen.

489

37 · Rheumatisches Fieber und Poststreptokokken-reaktive Arthritis

Therapie der Chorea minor

–

Auch im Zusammenhang mit der Chorea minor muss eine Penicillinbehandlung in gleicher Dosierung wie oben angegeben erfolgen. NSAR oder Kortikosteroide sind nicht notwendig.Neben leichten Verläufen mit geringer Beeinträchtigung der Feinmotorik sind auch schwere Verläufe mit Befall aller Muskelgruppen von teilweise monatelanger Dauer möglich.

–

–

Vorgehen  Bettruhe wird empfohlen.  Das Kind sollte von äußeren Reizen abgeschirmt werden.  Abpolsterungen im Bett sollen Selbstverletzungen vorbeugen.  Bei stark erregten Kindern können Sedativa, Phenobarbital, Phenothiazine, Diazepam oder Neuroleptika (Haloperidol) eingesetzt werden (Cardoso et al. 1999; Thatai u. Turi 1999).  Carbamazepin oder Valproinsäure können die Chorea bessern.

! Die Prognose der Chorea ist in der Regel gut. Adjuvante Therapie

Bis zur endgültigen Klärung von Diagnose, Differenzialdiagnose und Organmanifestation ist beim schwerkranken Kind eine Krankenhausaufnahme unerlässlich, bis zur kardiologischen Untersuchung ist Bettruhe anzuraten. Eine manifeste Herzinsuffizienz wird nach den üblichen Regeln mit Diuretika und Digitalisierung behandelt.

Rezidivprophylaxe

Vorgehen  Primärprophylaxe Es wird die konsequente antibiotische Behandlung der Streptokokkenangina empfohlen. Zwar konnte gezeigt werden, dass bezüglich der Streptokokkeneradikation eine 5-tägige Therapie mit einem Cephalosporin oder einem Makrolid einer 10-tägigen Therapie mit Penicillin V zumindest gleichwertig war, doch konnte diese Untersuchung keine Aussage über das Risiko, ein rheumatisches Fieber zu entwickeln, machen (Scholz et al. 2001).  Sekundärprophylaxe – Nach einem durchgemachten rheumatischen Fieber ist zumindest bei Kindern mit hohem Rezidivrisiko (Herzbeteiligung, nicht folgenlos ausgeheilt) eine lebenslange orale Penicillinprophylaxe mit 2-mal 200.000 IE/Tag unabhängig vom Körpergewicht indiziert (⊡ Tabelle 37-2).

▼

–

Die intramuskuläre Injektion von 1,2 Mio. IE Benzathinpenicillin alle 3 Wochen ist effektiver und sollte bei mangelhafter Compliance auf jeden Fall gewählt werden (Dajani et al. 1995). Im Falle einer Penicillinallergie können Erythromycin (2 ¥ 250 mg/Tag) oder Sulfonamide eingesetzt werden. Bei Patienten mit einem erkennbar niedrigen Rezidivrisiko kann die Rezidivprophylaxe unter bestimmten Voraussetzungen vorzeitig beendet werden, ohne die Patienten zu gefährden, so etwa bei Patienten ohne Karditis nach 5 Jahren oder im Alter von 21 Jahren, je nachdem was länger dauert, bei Patienten mit milder Mitralinsuffizienz oder ausgeheilter Karditis nach 10 Jahren (Thatai u.Turi 1999). Bei extrem geringer Patientencompliance sollte, auch noch im Erwachsenenalter, zumindest jeder bakterielle Infekt mit einem streptokokkenwirksamen Antibiotikum behandelt werden.

Prognose Die meisten Rezidive treten im ersten Jahr nach Erkrankungsbeginn auf. Je schwerer die initiale Manifestation am Herzen, um so wahrscheinlicher sind Dauerschäden an diesem Organ. Mit jedem Rezidiv steigt das Risiko für eine kardiale Manifestation. Beim 3. Rezidiv liegt in der Regel eine Herzbeteiligung vor.

! Cave Jedes Rezidiv kann die Prognose erheblich verschlechtern.

Poststreptokokken-reaktive Arthritis Die Poststreptokokken-reaktive Arthritis (PSAR) ist wahrscheinlich keine besondere Verlaufsform des akuten rheumatischen Fiebers (ARF), sondern ein eigenständiges, zuerst 1959 beschriebenes Krankheitsbild. Das Intervall zum Streptokokkeninfekt ist kürzer als beim ARF, meist 50%) als beim ARF (30%). Streptokokkenantikör-

37

490

Kapitel 37 · Rheumatisches Fieber und Poststreptokokken-reaktive Arthritis

⊡ Tabelle 37-2. Sekundärprophylaxe nach rheumatischem Fieber

a

Kategorie

Dauer der Prophylaxe (nach Thatai u. Turi 1999)

RF mit Karditis und bleibendem Herzklappenfehler a

Mindestens 10 Jahre nach letzter RF-Episode und mindestens bis zum 40. Lebensjahr, manchmal lebenslang

RF mit Karditis, aber ohne bleibende Herz(klappen)erkrankunga

10 Jahre oder bis ins Erwachsenenalter hinein, je nachdem welcher Zeitraum länger ist

RF ohne Karditis

5 Jahre oder bis zum 21. Lebensjahr, je nachdem welcher Zeitraum länger ist

Diagnose klinisch oder echokardiographisch.

per (ASO, Anti-DNase B) sind bei allen Patienten nachweisbar.Vorgeschlagene Diagnosekriterien sind:  akute nichtmigratorische Arthritis,  protrahiert oder rekurrierend,  geringes Ansprechen auf nichtsteroidale Antiphlogistika,  Hinweis auf vorangegangenen Streptokokkeninfekt,  keine weiteren Hauptkriterien für akutes rheumatisches Fieber,  Jones-Kriterien und Ausnahmen nicht erfüllt. …Therapie ‥Therapieprinzip

37

Die Therapie erfolgt entsprechend den Empfehlung bei der reaktiven Arthritis (s. Kapitel 36) mit nichtsteroidalen Antirheumatika, ggf. mit intraartikulären Steroiden. Nach derzeitigen Richtlinien der American Heart Association wird zusätzlich eine Penicillinprophylaxe für ein Jahr empfohlen, die beim Ausbleiben einer Herzbeteiligung beendet werden kann. Kommt es zu einer typischen Herzmanifestation (Valvulitis!), so gelten die Kriterien der Antibiotikaprophylaxe wie bei akutem rheumatischem Fieber.

Kriterien für die Diagnose der Poststreptokokkenreaktiven Arthritis (nach Ayoub u. Ahmed 1997) A) Charakteristika der Arthritis 1. akuter Beginn, symmetrisch oder asymmetrisch, nicht migratorisch, jedes Gelenk kann betroffen sein 2. persistierend oder rekurrierend 3. schlechtes Ansprechen auf eine Therapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika B) Vorausgehende Infektion mit Streptokokken der Gruppe A C) Patient erfüllt die Diagnosekriterien für das rheumatische Fieber nicht

Literatur Ahmed S, Ayoub EM, Scornik JC, Wang CY, She JX (1998) Poststreptococcal reactive arthritis: clinical characteristics and association with HLA-DR alleles. Arthritis Rheum 41: 1096–1102 Ayoub EM, Ahmed S (1997) Update on complications of group A streptococcal infection. Curr Probl Pediatr 27: 90–101 Ayoub EM, Barret DJ, McLaren NK, Krischer JP (1986) Association of class II human histocompatibility leukocyte antigens with rheumatic fever. J Clin Invest 77: 2019–2025 Bessen D, Jones KF, Fischetti VA (1989) Evidence for two distinct classes of streptococcal M protein and their relationship to rheumatic fever. J Exp Med 169: 269–283 Bronze MS, Beachev EH, Dale JB (1988) Protective and heartcrossreactive epitopes located within the NH2 terminus of type 19 streptococcal M protein. J Exp Med 167: 1849–1859 Cardoso F, Vargas AP, Oliveira LD, Guerra AA, Amaral SV (1999) Persistent Sydenham’s chorea. Mov Disord 14: 805–807 Dajani AS and special writing group (1992) Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever. Jones Criteria 1992 update. JAMA 268(15): 2069–2073 Dajani A, Taubert K, Ferrieri P et al. (1995) Treatment of acute streptococcal pharyngitis and prevention of rheumatic fever: a statement for health professionals. Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the American Heart Association. Pediatrics 96: 758–764 Moon RY, Greene MG, Rehe GT, Katona IM (1995) Poststreptococcal reactive arthritis in children: A potential predecessor of rheumatic heart disease. J Rheumatol 22: 529–532 Scholz H, Adam D, Helmerking M (2001) Kurzzeittherapie der Streptokokken-Tonsilleopharyngitis. Dtsch Ärztebl 98: 1399–1402 Thatai D, Turi ZG (1999) Current guidelines for the treatment of patients with rheumatic fever. Drugs 57: 545–555

38

38 Lyme-Arthritis G. Horneff, V. Wahn

Epidemiologie Symptome Diagnose Therapie

Literatur

– 492

– 492 – 492 – 492

– 493

492

Kapitel 38 · Lyme-Arthritis

>>

Die Lyme-Arthritis (benannt nach dem Ort Lyme in Connecticut) wird durch das Spirochätenbakterium Borrelia burgdorferi ausgelöst, das durch Zeckenstiche übertragen wird. Die Zuordnung der Lyme-Arthritis zu den reaktiven Arthritiden ist nur begrenzt möglich, da das gute Ansprechen auf die antibiotische Therapie mehr dem Charakter einer Infektionskrankheit entspricht. Auf der anderen Seite lässt die beschriebene Assoziation der chronischen Arthritis mit HLA-DR2- und -DR4-Allelen immunologisch relevante HLA-restringierte Pathomechanismen vermuten.

Epidemiologie Die Inzidenz liegt in Deutschland bei ca. 4:100.000 Kindern bis 16 Jahren (Huppertz 1999). Sie ist in Süddeutschland höher (11:100.000; Huppertz et al. 1995) als im übrigen Deutschland und noch größer in Teilen der USA (bis zu 95:100.000; Anonym 1995) oder Schwedens (69:100.000; Berglund et al. 1995).

Symptome Die klinischen Manifestationen sind vielfältig und betreffen Haut, Gelenke, Nervensystem und auch innere Organe (⊡ Tabelle 38-1). Die Gelenksymptomatik wurde bei einem einheimischen Kollektiv differenziert dargestellt. In den meisten Fällen liegt eine Monarthritis eines großen Gelenks,in der Regel eine Gonarthritis vor. Oligoarthritiden bestehen bei einem Viertel der Patienten, ein polyartikulärer Befall ist selten. Die Arthritiden verlaufen episodisch oder chronisch. Über ein Erythema migrans wird anamnestisch selten berichtet. Ebenso bestehen selten gleichzeitig extraartikuläre Symptome.

38

Diagnose Die serologische Diagnosestellung ist ausgesprochen schwierig: Kommerzielle ELISA-Tests liefern oft falschpositive Resultate, insbesondere dann, wenn andere Grunderkrankungen vorliegen wie Lues, Autoimmunerkrankungen und einige neurologische Erkrankungen. Eine Verbesserung der Spezifität der Diagnostik kann durch einen »Western Blot« erreicht werden. Eine falschnegative Serologie tritt in der Frühphase der Infektion auf, wenn Borrelienantikörper in Immunkomplexen »blockiert« sind oder wenn Patienten nur eine T-zelluläre Immunantwort entwickeln. Anzuchtversuche bleiben meist frustran.

! Der Infektionsnachweis mit Borrelien-PCR aus synovialer Flüssigkeit kann versucht werden. Bis zu 96% positive Resultate bei nicht antibiotisch vorbehandelten Patienten sind beschrieben. Ein negatives Resultat schließt die Diagnose aber nicht aus.

⊡ Tabelle 38-1. Klinische Manifestationen der LymeBorreliose

Haut

Erythema migrans Borrelienlymphozytom Acrodermatitis chronica atrophicans

Nervensystem Lymphozytäre Meningitis Fazialisparese (andere Hirnnervenparesen) Chronische Enzephalitis Guillain-Barré-Syndrom Gelenke, Muskeln

Lyme-Arthritis Myositis

Herz

Myokarditis Reizleitungsstörung

…Therapie ‥Therapieziel Therapieziel ist die Behandlung der Infektionskrankheit durch Beseitigung der Bakterien. Kommt es hierdurch nicht zur Besserung der Arthritis und zur Beschwerdefreiheit, ist eine Entzündungshemmung erforderlich.

‥Therapieprinzip Die optimale Therapie ist derzeit noch Gegenstand von Diskussionen.

Kausale Therapie

Sie erfolgt antibiotisch. Oftmals wird die parenterale Behandlung mit Ceftriaxon als die Therapie der Wahl angesehen, wobei kontrollierte Studien nicht zur Verfügung stehen. Aus diesem Grunde sind orale Alternativen zuzulassen.Allerdings sollte bei Lyme-Arthritis und gleichzeitig bestehenden ZNS-Manifestationen (selten) auf jeden Fall eine parenterale Therapie erfolgen.Rezidive nach erster Antibiotikatherapie sollten über 4 Wochen oral behandelt werden. Folgende Empfehlungen werden von einem Komitee für Infektionskrankheiten gegeben (Wormser et al. 2000):

493

38 · Literatur

Vorgehen  Ceftriaxon 75–100 mg/kg KG i.v. als Einzeldosis (maximal 2 g) i.v. für 14–28 Tage  Cefotaxim 150–200 mg/kg KG i.v. in 3–4 Einzeldosen (maximal 6 g) für 14–28 Tage  Amoxicillin 50 mg/kg KG oral in 3 Einzeldosen (maximal 500 mg/Dosis) für 28 Tage  Cefuroxim 30 mg/kg KG oral in 2 Einzeldosen für 30–60 Tage  Erythromycin 30 mg/kg KG oral in 3 Einzeldosen für 30–60 Tage  Doxycyclin (Kinder >10 Jahre) 2¥1-2 mg/kg KG (maximal 100 mg/ Dosis) oral für 28 Tage

Adjuvante Therapie

Krankengymnastik und die Gabe von NSAR (Diclofenac, Indometacin oder Naproxen) können sinnvoll sein. Die intraartikuläre Applikation von Triamcinolonkristallen sollte gegenüber wiederholten Antibiotikatherapien refraktären Fällen vorbehalten bleiben.

Prophylaxe

Die Vorbeugung der Infektion mit B. burgdorferi ist auf verschiedenen Stufen möglich:  Die Vermeidung der Exposition mit Zecken durch entsprechende Kleidung ist im Kindesalter unbedenklich, die Benutzung von Repellents dagegen nicht immer.  Die tägliche Suche nach Zecken und ihre umgehende Entfernung sollte erfolgen, bevor infektiöser Speichel (enthält anästhesierende Substanzen) übertragen wird.  Die Dauer der Haftzeit (>24 h) korreliert mit der Infektionsrate.  Eine Antibiotikaprophylaxe ist ebenso wenig sinnvoll wie eine routinemäßige serologische Untersuchung nach einem Zeckenstich.

 Die Patienten sollten vielmehr engmaschig für bis zu 30 Tage auf klinische Zeichen einer Infektion untersucht werden.  In den USA hat zwar eine Studie gezeigt, dass durch eine antibiotische Prophylaxe einige Fälle von E. migrans verhindert werden können, der Aufwand in Relation zum Nutzen sowie fehlende Daten für Kinder lassen jedoch keine generelle Empfehlung zu (Nadelman et al. 2001).  Vakzinierungssoptionen mit rekombinanten Oberflächeneiweißen (OspA) standen in den USA zur Verfügung und haben sich nicht durchsetzen können (Steere et al. 1998). Tipps für die Praxis Die konsequente Behandlung des Erythema migrans ist eine Prophylaxe der Lyme-Arthritis. Hier gelten orale Antibiotika (Amoxycillin, 50 mg/kg KG in 3 Einzeldosen oder Cefuroxim 30–40 mg/kg KG in 2 Einzeldosen jeweils für 21 Tage) als ausreichend.

Literatur Anonym (1995) Lyme disease – United States 1994. MMWR 44: 459–462 Berglund J, Eitrem R, Ornstein K et al. (1995) An epidemiologic study of Lyme disease in southern Sweden. N Engl J Med 333: 1319–1327 Huppertz HI (1999) Lyme-Arthritis. In: Wahn U, Seger R, Wahn V (Hrsg) Pädiatrische Allergologie und Immunologie. Urban & Fischer, München Jena, S 598–602 Huppertz HI, Karch H, Suschke HJ, Doring E, Ganser G, Thon A, Bentas W (1995) Lyme arthritis in European children and adolescents. The Pediatric Rheumatology Collaborative Group. Arthritis Rheum 38: 361–368 Nadelman RB, Nowakowski J, Fish D et al. (2001) Prophylaxis with single-dose doxycycline for the prevention of Lyme disease after an Ixodes scapularis tick bite. N Engl J Med 345: 79–84 Steere AC, Sikand VK, Meurice F et al. (1998) Vaccination against Lyme disease with recombinant Borrelia burgdorferi outer-surface lipoprotein A with adjuvant. N Engl J Med 339: 209–215 Wormser GP, Nadelman RB, Dattwyler RJ et al. (2000) Practice guidelines for the treatment of Lyme disease. The Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 31 [Suppl 1]: 1–14

38

39 Erkrankungen mit rezidivierenden Fieberschüben G. Horneff, V. Wahn

39.1

Familiäres Mittelmeerfieber

39.2

TNF-Rezeptor-assoziiertes periodisches Fiebersyndrom

39.3

Hyper-IgD-Syndrom/Mevalonatkinasemangel

39.4

Periodisches Fieber, aphthöse Stomatitis, Pharyngitis und Adenitis – PFAPA-Syndrom – 497

39.5

NOMID/IOMID/CINCA

39.6

Chronisch rekurrierende Osteomyelitis

39.7

Infantile Sarkoidose Literatur

– 499

– 495

– 498

– 498

– 498

– 497

– 497

495

39.1 · Familiäres Mittelmeerfieber

>>

39.1

Beim periodischen Fiebersyndrom ist die Differenzialdiagnose umfangreich. Zahlreiche Infektionserkrankungen sind zu bedenken (⊡ Tabelle 39-1). Interessante Fortschritte der letzten Jahre beinhalten neben weiterer Aufklärung der Pathogenese bekannter Erkrankungen die Zuordnung zu genetischen Defekten und auch therapeutische Optionen.

Familiäres Mittelmeerfieber

Die besondere Bedeutung des familiären Mittelmeerfiebers (FMF) liegt darin, dass sich unbehandelt in einem hohen Prozentsatz (bis zu 90%) eine Sekundäramyloidose entwickeln kann. Das FMF ist eine autosomal-rezessiv vererbte Erkrankung. Auch sporadische Fälle werden beobachtet. Besonders häufig ist die Erkrankung im Mittelmeerraum, und dort besonders im Nahen Osten (sephardische Juden, Araber, Armenier, Türken). Das Gen für das FMF (MEFV) konnte auf dem kurzen Arm des Chromosoms 16 lokalisiert werden (Samuels et al. 1998) und kodiert für das Pyrin, auch Marenostrin genannt. Dieses Protein hat eine Bedeutung als intrazellulärer Inhibitor für Entzündungsreaktionen, wobei sein Fehlen eine mangelhafte Hemmung eines Komplexes, der Inflammason genannt wird, bewirkt und so eine verminderte Kontrolle der Entzündung bedingt. Auslöser sind Infektionen, Stress, Menstruation u. a.

Symptome und Diagnose Leitsymptome sind schubförmiges Auftreten von Fieber

(38–40°C), Arthritiden, kolikartigen abdominellen Beschwerden und Serositis (Perikarditis, Pleuritis), wobei monosymptomatische Verläufe die Diagnosestellung erschweren (Ben-Chetrit u. Levy 1998). Myalgien, Lymphadenopathie, Hepatosplenomegalie, Skrotalschwellung und erysipelartige Exantheme können das Spektrum klinischer Befunde erweitern (s. FMF-Diagnosekriterien). Die Attacken dauern meist nur 1–3 Tage, selten bis zu 4 Tagen und treten alle 3–4 Wochen auf.Vaskulitiden wie Purpura Schoenlein-Henoch, selten auch Panarteriitis nodosa, treten beim FMF häufiger auf. Zur Diagnosestellung dienen in erster Linie die (Familien-)Anamnese und der klinische Befund. Die Akute-Phase-Proteine und die BSG sind im Anfall stark erhöht. Serumamyloid A und Immunglobulin D sind häufig erhöht, ebenso besteht eine mikrozytäre, hypochrome Anämie.

Diagnosekriterien des familiären Mittelmeerfiebers:

 Hauptkriterien 1. Periodisches Fieber mit Peritonitis, Pleuritis und Arthritis 2. Amyloidose vom AA-Typ 3. Gutes Ansprechen auf Colchicin  Nebenkriterien 1. Periodisches Fieber 2. Erysipelähnliche Erytheme 3. FMF bei erstgradig Verwandtem

! Beim definitiven FMF müssen 2 Haupt- oder ein Hauptund 2 Nebenkriterien erfüllt sein; beim möglichen FMF wird ein Haupt- und ein Nebenkriterium erfüllt.

Bei unklaren Verdachtsfällen empfiehlt sich die Genanalyse. Zumindest eine der 3 hauptsächlichen Mutationen (Aminosäureaustausch M680I, M694 V, V726A) findet sich bei 86% der Patienten. Provokationstests wie etwa mit Metaraminol sind heutzutage verzichtbar. …Therapie ‥Therapieziel Behandlung und Vorbeugung der Krankheitsschübe mindern die Beschwerden der Patienten. Wichtigstes Ziel ist aber die Vermeidung der Entwicklung einer Amyloidose.

‥Therapieprinzip Symptomatisch kann mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) behandelt werden. Ansonsten besteht die Therapie in der Gabe von Colchicin in einer Dosis von 0,02–0,03 mg/ kg KG/Tag in ein oder zwei Dosen, wobei eine Maximaltagesdosis von 2 mg nicht überschritten werden sollte (Livneh et al. 1994). Mit dieser Behandlung lassen sich Anfälle und eine Amyloidoseentwicklung bei >95% der Kinder verhindern. Auf nur selten auftretende Nebenwirkungen, wie Durchfall, Übelkeit, Knochenmarksuppression, Neuropathie, sollte geachtet werden. Auch die Progression einer schon bestehenden Nierenerkrankung kann durch Colchicin aufgehalten werden.

39

39

Tage/Wochen

Colchicin

Therapie

Etanercept

+

–

Steroide (NSAR, Steroide, H2-Blocker, Etanercept) Tonsillektomie

–

– Makulopapuläres polymorphes Exanthem

Lymphadenitis

Stomatitis aphthosa Pharyngitis

3–7 Wochen

3–5 Tage

?

?

Unklar

PFAPA

Kortikosteroide, Anakinra

+

Urtikaria

Aspetische Meningitis, chron. Arthritis, Kontrakturen, Hemiparese, Papillenödem, Optikusatrophie, Uveitis, Hörverlust, Kleinwuchs

–

Variable, kontinuierliche Entzündung

Cryopyrin

1q44

Autosomal-dominant

CINCA/NOMID

Kortikosteroide (?)

++

Urtikaria

Innenohrschwerhörigkeit Niereninsuffizienz

Arthritis

Bauchschmerz

–

Tage/Wochen

Cryopyrin

1q44

Autosomaldominant

MWS

Antihistaminika (Androgen Stanozolol?)

?

Urtikaria

Kälteinduzierte Schübe Konjunktivitis

–

Stunden/Tage selten Wochen

Cryopyrin

1q44

Autosomaldominant

FCU

FMF familiäres Mittelmeerfieber, TRAPS TNF-Rezeptor Associated Periodic Fever Syndrome, HIDS Hyper-IgD-Syndrom, PFAPA periodisches Fieber, aphthöse Stomatitis, Pharyngitis und Adenitis, MWS Muckle-Wells-Syndrom, FCU familiäre Kälteurtikaria.

+++

Amyloidose

Purpura Schoenlein-Henoch

Erysipelähnliche Schmerzhafte Erytheme Erytheme

Lymphadenopathie

Pleuritis Konjunktivitis Konjunktivitis

Hautbefall

Polyarthritis

Arthritis

Klinik (Mon-)Arthritis (außer Fieber) Pleuritis Arthritis Peritonitis

4–8 Wochen

1–24 Monate

3–7 Tage

Mevalonatkinase

12q24

Autosomalrezessiv

HIDS

Freie Intervalle 3–4 Wochen

1–3 Tage

Dauer der Attacken

12p13

TNFR1

16p13.3

Chromosom

Autosomaldominant

TRAPS

Gen(-Produkt) MEFV

Autosomalrezessiv

Vererbung

FMF

⊡ Tabelle 39-1. Differenzialdiagnose der Syndrome mit periodischen Fieber (McDermott u.Frenkel 2001)

496 Kapitel 39 · Erkrankungen mit rezidivierenden Fieberschüben

39.4 · Periodisches Fieber,aphthöse Stomatitis,Pharyngitis und Adenitis – PFAPA-Syndrom

Cimetidin und Makrolide (Erythromycin) können durch Hemmung von Cytochrom P450 3A4 den Abbau von Colchicin hemmen und zur Intoxikation führen. Therapeutisch kommt Antizytokinen aus der Gruppe der Biologika in Ausnahmefällen eine Bedeutung zu.

! Cave Liegt bei Therapiebeginn bereits eine Kreatininerhöhung >1,5 mg/dl vor, beeinträchtigt dies die Erfolgsaussichten erheblich.

497

‥Therapieprinzip Zur Therapie der akuten Schübe eignen sich NSAR und Kortikosteroide. Die klinische Effektivität einer TNF-Blockade mit Etanercept (0,4 mg/kg KG maximal 25 mg 2–3 /Woche s.c.) ist aufgrund des Erkrankungsmechanismus sinnvoll. In kontrollierten Untersuchungen ergab sich eine signifikante Abnahme der Häufigkeit klinischer Attacken und des Bedarfs an NSAR oder Kortikosteroiden. Teilweise wird eine höhere Dosis von 0,6 mg/kg benötigt. Die Vorbeugung der Amyloidose mit Colchicin gelingt offenbar nicht.

Prognose Die Langzeitprognose wird durch die Amyloidose bestimmt. Die AA-Amyloidose entsteht wahrscheinlich aus dem Serumamyloid A. Der Befall der Nieren kann zu nephrotischem Syndrom und zur Niereninsuffizienz führen. Selten werden Herz, Gastrointestinaltrakt, Leber und Testes betroffen. Die Diagnose kann durch Nieren- oder tiefe Rektumbiopsie gestellt werden.

39.2

TNF-Rezeptor-assoziiertes periodisches Fiebersyndrom

Das »TNF-Rezeptor Associated Periodic Fever Syndrome« (TRAPS) ist ein weiteres periodisches Fiebersyndrom und beruht auf einer Mutation des 55-kD-TNF-Rezeptors (CD120a). Pathogenetisch findet sich hier keine Ablösung (shedding) des Rezeptors nach Zellaktivierung. Der Rezeptor verbleibt auf der Membran, woraus eine fortwährende Aktivierung der Zielzelle resultiert und keine Neutralisation überschüssigen löslichen TNFs erfolgt. Auch das nichtneutralisierte TNF kann über eine Bindung an den 75-kD-TNF-Rezeptor (CD120b) vermehrt proinflammatorische Signale bewirken. Klinisch zeigen sich Fieberschübe, Erytheme, periorbitale Ödeme, Konjunktivitiden, Arthralgien, Myalgien und Serositiden (Aksentijevich et al. 2001). Ebenso finden sich gehäuft kutane Vaskulitiden, Purpura SchoenleinHenoch. Die Erkrankung zeigt einen autosomal-dominanten Erbgang mit variabler Expression. Verschiedene Mutationen wurden gefunden, ohne dass Phänotyp/Genotyp-Korrelationen möglich waren. Die Schübe sind deutlich länger als beim FMF und können Tage bis Wochen dauern. Ebenso sind die freien Intervalle länger. Etwa 10–20% der Patienten entwickeln eine klinisch manifeste Amyloidose. …Therapie ‥Therapieziel Behandelt wird die entzündliche Reaktion mit Fieber, Gelenk-, Muskel- und Organbeteiligung. Die Prophylaxe der Schübe erscheint mit Etanercept erreichbar.

39.3

Hyper-IgD-Syndrom/Mevalonatkinasemangel

Auch das Hyper-IgD-Syndrom (HIDS), eine Variante der Mevalonazidurie mit erhaltener Restaktivität der Mevalonatkinase, geht mit periodischem Fieber, Arthritiden, Exanthem und Serositiden einher (Houten et al. 1999). Hier findet sich eine erhöhte Ausscheidung der Mevalonsäure nur während der Fieberphasen. Fieberschübe beginnen im Säuglingsalter und dauern 3–7 Tage. Das IgD kann massiv erhöht sein. IgD-Erhöhungen sind nicht spezifisch für das HIDS.Amyloidosen wurden nicht beobachtet. …Therapie ‥Therapieziel Symptomatische Behandlung. Die Prophylaxe der Schübe scheint mit Etanercept oder Anakinra erreichbar.

‥Therapieprinzip Therapeutisch sind während der Schübe Kortikosteroide in niedriger Dosis und NSAR hilfreich. Darüber hinaus zeigte sich eine Abnahme von Schweregrad und Frequenz klinischer Attacken unter Therapie mit Etanercept. Simvastatin beeinflusst den Cholesterinstoffwechsel und führte in 5 von 6 Patienten zur Besserung der Fieberschübe.

39.4

Periodisches Fieber, aphthöse Stomatitis, Pharyngitis und Adenitis – PFAPA-Syndrom

Diese Erkrankung wurde zuerst 1987 mit der diagnosegebenden Klinik beschrieben.Das PFAPA-Syndrom beginnt mit Schüttelfrost und Fieber bis über 40°C, zusätzlich treten Bauchschmerzen und Erbrechen auf. Die Erkrankung tritt im frühen Kindesalter auf (s. PFAPA-Diagnosekriterien). Die Attacken dauern 3–5 Tage, das Kind gesundet wieder und ist zwischen den Fieberschüben erscheinungsfrei.

39

498

Kapitel 39 · Erkrankungen mit rezidivierenden Fieberschüben

PFAPA-Diagnosekriterien (Thomas et al. 1999) 1. Periodisches Fieber, Beginn in früher Kindheit (>

Ausgeprägte Schmerzen, Schlafstörungen, Müdigkeit, erhebliches Krankheitsgefühl mit Leistungsminderung ohne körperliche Befunde lassen an Schmerz- oder Schmerzverstärkungssyndrome denken. Ätiologie und Pathogenese dieser Erkrankungen sind unbekannt. Bei familiärer Häufung liegt eine genetische Disposition nahe, Untersuchungen an Erwachsenen zeigten eine Assoziation zu Genen auf Chromosom 6 in der HLA-Region (Yunus et al. 1999). Seelische, soziale und psychische Faktoren, Stress, Depressivität u. a. sind allein oder gemeinsam ebenso zu diskutieren.

Symptome Die Anamnese ergibt oft schon lang anhaltende Gelenkoder Muskelschmerzen, Steifheit und eine Beeinträchtigung der körperlichen Leistungsfähigkeit mit der Unmöglichkeit am Sport- oder gänzlich am Schulunterricht teilzunehmen. Die Kinder und Jugendlichen sind oder werden aus ihrem Umfeld ausgegrenzt,zeigen Schlaf- und Verdauungsstörungen. Bei der körperlichen Untersuchung fehlen aber entzündliche Veränderungen im Gegensatz etwa zur JIA oder den Autoimmunerkrankungen. Bei der Fibromyalgie finden sich bei der klinischen Untersuchung typische Druckschmerzpunkte.

Diagnose Zur Diagnosestellung wurden die in nachfolgender Übersicht aufgeführten Kriterien vorgeschlagen. Beweisende bildgebende Verfahren oder Laboruntersuchungen gibt es nicht.

Klassifikationskriterien bei der Fibromyalgie (erwachsene Patienten; Okifuji et al. 1997) 1. Generalisierte Schmerzen (als solche gelten Schmerzen in der rechten und linken Körperhälfte, oberhalb und unterhalb der Taille, und an der Wirbelsäule) zumindest 3 Monate bestehend 2. Schmerzen an 11 von 18 Druckpunkten (auf beiden Seiten) – Okzipital: Ansatz des M. suboccipitalis – Zervikal: Querfortsätze der Halswirbelkörper C5–C7 – Trapezius: Mitte des Oberrandes des M. trapezius – Ansatz des M. supraspinatus – 2. Rippe: lateral des Oberrandes der 2. kostosternalen Syndesmose – Lateraler Epikondylus – Gluteal: oberer, äußerer Quadrant – Trochanter major – Knie: Fettkörper medial der Kniescheibe

! Cave Das Vorliegen einer anderen chronisch/entzündlichen oder rheumatischen Erkrankung schließt eine (sekundäre) Fibromyalgie nicht aus.

…Therapie ‥Therapieziel Wichtigstes Therapieziel wäre die Reintegration der Kinder/Jugendlichen und die Verbesserung ihrer Lebensqualität. Medikamentöse Therapieansätze sind symptomatisch orientiert.

‥Therapieprinzip Einheitliche Therapieempfehlungen können in Anbetracht fehlender Studien nicht gegeben werden. Weitgehend akzeptiert, aber oft wenig hilfreich ist der Einsatz analgetischer (Paracetamol, ASS u. a.) und physiotherapeutischer Maßnahmen. Eine Schlafregulierung, Stressminderung, sportliche Betätigung und Rückführung in die soziale Umgebung werden empfohlen. Auch erfolgte der Einsatz von Antidepressiva, Antikonvulsiva und Muskelrelaxantien (Romano 1991; Siegel et al. 1998). Die Wirkung aller Maßnahmen ist oft unbefriedigend.

! Die Prognose im Kindesalter erscheint günstiger als bei Erwachsenen (Buskila et al. 1995; Gedalia et al. 2000). Bei einer Nachuntersuchung nach einem Jahr bestand die Symptomatik nur noch bei 1/4 der Patienten (Mikkelsson 1999).

40

502

Kapitel 40 · Fibromyalgie und Schmerzverstärkungssyndrome

Literatur Buskila D, Neumann L, Hershman E et al. (1995) Fibromyalgia syndrome in children – an outcome study. J Rheumatol 22: 525–528 Gedalia A, Garcia CO, Molina JF, Bradford NJ, Espinoza LR (2000) Fibromyalgia syndrome: experience in a pediatric rheumatology clinic. Clin Exp Rheumatol 18: 415–419 Mikkelsson M (1999) One year outcome of preadolescents with fibromyalgia. J Rheumatol 26: 674–82 Okifuji A, Turk DC, Sinclair JD, Starz TW, Marcus DA (1997) A standardized manual tender point survey. I. Development and de-

40

termination of a threshold point for the identification of positive tender points in fibromyalgia syndrome. J Rheumatol 24: 377–383 Romano TJ (1991) Fibromyalgia in children; diagnosis and treatment. W V Med J 87: 112–114 Siegel DM, Janeway D, Baum J (1998) Fibromyalgia syndrome in children and adolescents: clinical features at presentation and status at follow-up. Pediatrics 101: 377–382 Yunus MB, Khan MA, Rawlings KK, Green JR, Olson JM, Shah S (1999) Genetic linkage analysis of multicase families with fibromyalgia syndrome. J Rheumatol 26: 408–412

VII Allergien, Immunmangel- und Autoaggressionskrankheiten

41

41 Allergische Erkrankungen M. Kabesch, B. Niggemann, D. Reinhardt

41.1

Grundlagen

– 506

41.2

Anaphylaxie

– 509

41.3

Urtikaria und Quincke-Ödem

41.3.1

Akute Verlaufsformen

41.3.2

Kontakturtikaria

41.3.3

Chronische Verlaufsformen

41.3.4

Hereditäres angioneurotisches Ödem

41.4

Allergische Rhinokonjunktivitis

41.5

Insektengiftallergien

41.6

Nahrungsmittelallergien

41.7

Spezifische Hyposensibilisierung Literatur

– 525

– 510

– 511

– 512 – 513 – 514 – 515

– 518 – 520 – 523

506

Kapitel 41 · Allergische Erkrankungen

>>

41.1

Allergische Erkrankungen gehören heute zu den häufigsten chronischen Erkrankungen des Kindesalters (ISAAC 1998). In Deutschland sind mehr als 25% aller Kinder im Schulalter davon betroffen, die Tendenz ist steigend. Da in den letzten Jahrzehnten auch in anderen, insbesondere in den industrialisierten Ländern eine deutliche Zunahme der Allergieprävalenz beobachtet wurde, ist nicht abzusehen, ob bereits der Gipfel der Erkrankungshäufigkeit erreicht wurde.

Grundlagen

mittelt. In diesem Fall sollte man von Unverträglichkeiten und nicht von Allergien sprechen.

Definition Der Begriff Allergie bezeichnet die von der Norm abweichende, überschießende Reaktion des erworbenen Immunsystems auf ubiquitär in der Umwelt vorkommende Stoffe nach wiederholtem Kontakt. Diese überschießende Immunreaktion äußert sich in bestimmten krankhaften Veränderungen des Immunsystems. Für diese Reaktionsweise prägte bereits 1906 der Wiener Pädiater Pirquet den Begriff »Allergie«. Die Stoffe, die eine allergische Reaktion auslösen können, werden als Allergene bezeichnet.

Ätiologie ! Bei Allergien handelt es sich um komplexe, multifaktorielle Erkrankungen, bei denen die Barriere zwischen Umwelt und Organismus gestört ist. Neben der genetischen Prädisposition, die sich häufig bereits in einer positiven Familienanamnese äußert, spielen Umweltfaktoren eine wichtige Rolle bei der Krankheitsentstehung. Ein Ungleichgewicht zwischen protektiven und krankheitsfördernden Faktoren führt schließlich zum Auftreten von Allergien.

Einteilung und Pathogenese

41

Im medizinischen Sprachgebrauch werden unter dem Überbegriff der allergischen Erkrankungen alle Überempfindlichkeitsreaktionen des Soforttyps und des Spättyps zusammengefasst (⊡ Tabelle 41-1).Obwohl man mittlerweile weiß, dass diese Einteilung nicht immer den pathologischen und mechanistischen Abläufen gerecht wird und durchaus Übergänge zwischen den einzelnen Typen bestehen, hat sich diese Einteilung aus didaktischen Gründen bewährt. Die sog. atopischen Erkrankungen gehören zu den allergischen Manifestationen des Typs I und beruhen somit auf einer durch den Antikörper Immunglobulin E (IgE) vermittelten Überempfindlichkeitsreaktion.Bei den Typ-I-Reaktionen muss zwischen einer Soforttypreaktion, die innerhalb von 30 min nach Allergenkontakt auftritt und einer verzögerten (»late type«) Reaktion unterschieden werden, die ebenfalls durch den Antikörper IgE ausgelöst wird und 6–10 h nach Allergenkontakt auftreten kann. Bei einem Teil der Patienten kommt es nur zur Auslösung der Sofort-, bei einem Teil nur zur verzögerten, bei einem weiteren Teil zur Sofort- und verzögerten (»dualen«) Reaktion. Zu den atopischen Erkrankungen zählen die atopische Dermatitis (Neurodermitis), die Urtikaria, die allergische Rhinitis (Heuschnupfen) und das Asthma bronchiale. IgE-vermittelte allergische Reaktionen können sich auch am Gastrointestinaltrakt manifestieren. Ein Teil der durch Nahrungsmittel ausgelösten Reaktionen am Magen-Darm-Trakt wird jedoch nicht immunologisch ver-

Basierend auf Zwillingsstudien wird der hereditäre Anteil an der Entstehung von allergischen Erkrankungen auf bis zu 75% geschätzt.

! Vererbungsmodelle, die Komplexität der Erkrankung und die Fülle von Pathomechanismen, die bei der Entstehung von Allergien involviert sind, sprechen für die Beteiligung vieler Gene an der Krankheitsausprägung (polygener Vererbungsmodus). Diese komplexe genetische Prädisposition wird zusätzlich von Umweltfaktoren modifiziert (Kabesch 2001).

Aus therapeutischer Sicht ist in absehbarer Zeit nicht mit der Entwicklung einer Gentherapie für allergische Erkrankungen zu rechnen. Vielmehr liegt der potenzielle therapeutische Nutzen der genetischen Information in der Möglichkeit, konventionelle Therapiestrategien der Prävention und medikamentösen Behandlung auf die individuelle genetische Prädisposition des Patienten abzustimmen und so zur Therapieoptimierung beizutragen. Umweltfaktoren, die zur Ätiologie allergischer Erkrankungen beitragen, sind v. a. im Sinne der Prävention von therapeutischem Interesse. Als Krankheitsauslöser oder als Auslöser von Exazerbationen bei bereits bestehender Allergie wurden in epidemiologischen Studien eine Reihe von protektiven und krankheitsfördernden Faktoren identifiziert. Dazu zählen vor allem Allergenexposition, Stillen und Ernährung, Passivrauch- und Luft-

507

41.1 · Grundlagen

⊡ Tabelle 41-1. Einteilung der allergischen Reaktionen.(Nach Coombs u.Gell 1963)

Typ

Mechanismus

Reaktionszeit

Klinische Formen

Antigen verursacht IgE-vermittelte Freisetzung von Histamin und Mediatoren aus Mastzellen

Sofortreaktion: 5–30 min Verzögerte Reaktion: 6–10 h

Anaphylaktischer Schock

Typ II: Zytotoxisch

IgG- und IgM-vermittelte Bildung von Antigen-Antikörper-Komplexen auf Zellmembranen; Aktivierung von Komplement und zytotoxischen Killerzellen; Zytolyse

Stunden bis Tage

Blutgruppeninkompatibilität Allergisch-hämolytische Anämie Allergische Thrombo-, Granulo- und Panzytopenie Arzneimittelallergien

Typ III: Arthus-Typ (immunkomplexvermittelt)

Zirkulierende Antigen-Antikörper-Komplexe werden in Kapillaren von verschiedenen Geweben abgelagert; Aktivierung von Komplement und lokale Entzündung; IgG-vermittelt

Maximale Reaktion nach 6–8 h

Allergische Vaskulitis Serumkrankheit Exogen allergische Alveolitis Glomerulonephritis Vaskulitiden

Direkte Reaktion von aktivierten T-Lymphozyten mit Antigen; Freisetzung von Lymphokinen, Monozytenproliferation

12–72 h

Jones-Mote-Reaktion Kontaktallergien Tuberkulinreaktion Granulomatöse Reaktion Transplantatabstoßung

Frühtyp Typ I: Anaphylaktisch

Spättyp Typ IV: Zellvermittelt

schadstoffexposition (im Falle von Asthma bronchiale). Auf diese Faktoren wird im Abschnitt »Prävention« noch näher eingegangen.

Mindestens 14 Tage

Allergische Rhinitis und Konjunktivitis Urtikaria Quincke-Ödem Atopische Dermatitis Asthma bronchiale

! Unterschieden wird dabei die

 primäre Prävention, die das Ziel hat, die Entstehung der Erkrankung zu verhindern, und die

 sekundäre Prävention, die bei bereits bestehender

Prävention Hochrechnungen basierend auf Zahlen des Jahres 1992 beziffern die allein aufgrund von Asthma bronchiale entstehenden jährlichen Kosten (direkt und indirekt) für das deutsche Gesundheitssystem mit 2,63 Mrd. Euro (Nowak et al. 1996). Die Kosten für die Behandlung der allergischen Rhinitis werden für die USA im Jahr 2000 mit 6 Mrd. US$ beziffert (Stempel u. Woolf 2002). Anstrengungen, durch Prävention zu einer Eindämmung allergischer Erkrankungen beizutragen, sind daher nicht nur im Interesse der Patienten zu sehen, sondern haben auch gesundheitsökonomische Auswirkungen.

Erkrankung das Auftreten von Symptomen zu verhindern sucht.

Die Weichen für die Entstehung vieler allergischer Erkrankungen werden bereits im ersten Lebensjahr gestellt. Somit muss jeder Versuch der primären Prävention sehr früh erfolgen.

Pränatale Allergenkarenz

Als primäre Präventionsmaßnahme wurde versucht, die Allergenexposition bereits pränatal zu verringern, um so die Entstehung von Allergien zu reduzieren. Die Ergebnisse der bisher dazu vorliegenden Studien lassen jedoch

41

508

Kapitel 41 · Allergische Erkrankungen

noch keinen eindeutig positiven Effekt dieser Maßnahmen erkennen.

! Neueren Daten zufolge ist die frühe postpartale Allergenreduzierung in der Lage, zumindest in den ersten 3 Lebensjahren die Prävalenz atopischer Erkrankungen, wie z. B. das atopische Ekzem, zu verringern. Der Nutzen einer Allergenvermeidung in der sekundären Prävention ist unbestritten. Beim Vorliegen einer klinisch relevanten Sensibilisierung gegen ein bestimmtes Allergen sind geeignete Methoden zur Allergenvermeidung nötig.

 Inhalationsallergene im häuslichen Bereich sollten soweit wie möglich reduziert werden. Neuere Untersuchungen schreiben Haustieren (z. B. Hunden) eine Rolle in der Primärprävention von Allergien zu. Möglicherweise spielen hier bakterielle Lipopolysaccharide (LPS) der Tiere eine Rolle, die zu einer Verschiebung des Immunsystems in Richtung einer Th1-Immunantwort führen und somit eine Th2-Antwort, die für die Entstehung einer Allergie verantwortlich ist, reduzieren.

Sekundärprävention: Spezielle Maßnahmen Primärprävention: Allgemeine Verhaltensmaßregeln

41

Prospektiv erhobene epidemiologische Daten an großen Kollektiven belegen den Zusammenhang zwischen der Manifestation allergischer Erkrankungen und bestimmten Ernährungsregimen. Es werden folgende allgemeine Ernährungsempfehlungen zusammen mit anderen allgemeinen Verhaltensmaßregeln für Kinder, die aufgrund einer genetischen Disposition das Risiko für die Entwicklung einer Allergie mit sich tragen (mindestens 1 Elternteil oder 1 Geschwisterkind allergisch), gegeben.  Verlängertes, alleiniges Stillen während der ersten 6 Monate. Eine Metaanalyse von 12 prospektiven Studien zeigte einen protektiven Effekt von Stillen auf die Entstehung von Asthma bronchiale und von anderen allergischen Erkrankungen in der Kindheit (Gdalevich et al. 2001).Dieser Effekt war bei Kindern mit einer familiären Vorbelastung durch Asthma am deutlichsten ausgeprägt und reduzierte nach dieser Analyse das Asthmarisiko um die Hälfte. Es kann also davon ausgegangen werden, dass Stillen einen zumindest vorübergehend protektiven Effekt zeigt.  Als Alternative zum Stillen stehen hypoallergene Säuglingsnahrungen (Hydrolysate) zur Verfügung, die das Risiko für die Entstehung von Asthma und Allergie bei Kindern mit einer positiven Familienanamnese verringern sollen. Sowohl extensiv wie partiell hydrolysierte Säuglingsnahrung führt zu einer Verringerung der Inzidenz von Nahrungsmittelallergien und atopischen Ekzemen. Ersten Daten zufolge haben diese jedoch keine Auswirkung auf die Entstehung von Asthma im späteren Kindesalter.  Zufütterung von Beikost erst ab dem 6. Lebensmonat.  Bis nach dem 4. Monat sollten zum Durstlöschen Tees gegeben werden, die maximal 4% Kohlenhydrate, vorzugsweise Maltodextrin enthalten. Danach können auch Tees angeboten werden, die anstelle von Kohlenhydraten Eiweiß als Trägersubstanz enthalten.  Kuhmilch sollte nicht vor dem 6. Lebensmonat, die übrigen »klassischen Nahrungsmittelallergene« (Hühnereiweiß, Nüsse und Fisch) nicht vor dem 2. Lebensjahr verabreicht werden.

Hausstaubmilben. Ist eine allergische Sensibilisierung gegen Hausstaubmilbenallergene erfolgt, ist vor allem die Reduktion der Milbenexposition im Schlafbereich wichtig, da hier der intensivste und zeitlich längste Kontakt mit Hausstaubmilbenallergenen erfolgt. Dies kann durch milbendichte Kopfkissen und Matratzenbezüge erreicht werden (z. B. Allergocover, Allergopharma Joachim Ganzer KG; Bencase, Bencard; ACb-Bezüge, Allergy Control Products; Intervent, W.L.Gore). Zudecke und Kopfkissen sollten regelmäßig (etwa 4- bis 6-mal pro Jahr) bei 60° gewaschen werden, um die Milbenlast zu senken. Milbendichte Kopfkissen und Matratzenbezüge sind auch auf Reisen oder Übernachtungen außerhalb des eigenen Haushalts zu empfehlen (Übernachtung z. B. bei Großeltern oder Freunden, Urlaub). Nach Möglichkeit sollten Teppichböden aus dem Schlafbereich des Patienten entfernt werden. Staubsauger mit speziellen Allergenfiltern können zur Reduktion der Allergenbelastung im Wohnbereich beitragen. Die Luftfeuchtigkeit im Wohn- und Schlafbereich sollte unter 50% liegen und die Temperatur sollte zwischen 19° und 20°C betragen, um der Vermehrung von Hausstaubmilben keinen Vorschub zu leisten. Auch Kuscheltiere im Kinderbett sind eine nicht zu unterschätzende Quelle von Hausstaubmilbenallergenen. Wenn die Vermeidung von Kuscheltieren nicht möglich ist, sollte zumindest die Anzahl reduziert werden. Die im Bett verbliebenen Kuscheltiere sollten regelmäßig (1-mal pro Monat) von Hausstaubmilben gereinigt werden. Dies ist durch Lagerung bei –20°C für 12 Stunden im Gefrierschrank oder bei 60°C im Backofen für einige Stunden zu erreichen, danach sind die Stofftiere mit kalten Wasser auszuspülen.

! Cave Milbenabtötende Produkte sind seit einiger Zeit auf dem Markt. Da bisher noch keine Daten über die Langzeittoxizität dieser Produkte vorliegen, sollte ihre Anwendung im Umfeld von Kindern nach Möglichkeit vermieden werden.

Haustiere. Liegt eine symptomatische Allergie gegen Haus-

tiere vor,sollten diese am besten aus dem Haushalt entfernt

509

41.2 · Anaphylaxie

werden. Bei dieser Entscheidung muss die Schwere der Krankheitssymptomatik, die Beeinflussbarkeit der Symptome durch andere Maßnahmen und die möglichen Auswirkungen der Tierentfernung auf die Familienstruktur und die emotionelle Entwicklung des Kindes berücksichtigt werden.Ist die völlige Entfernung des Tieres nicht möglich,so ist auf jeden Fall eine Haltung außerhalb des Wohnbereichs und eine Minimierung des Tierkontakts anzustreben. Ein möglicherweise präventiver Effekt von Tierhaltung auf die primäre Entstehung von Allergien wird diskutiert. Schimmelpilzsporen. Selten liegt eine Allergie gegen Schimmelpilzsporen bei Kindern vor. Die Quelle der Pilzallergene können Feuchtigkeitsschäden im Wohnbereich, aber auch Luftbefeuchter, Klimaanlagen und Inhaliergeräte sein. Bei Vorliegen einer Schimmelpilzallergie ist die Sanierung von Feuchtigkeitsschäden und Klimaanlagen indiziert. Von der Verwendung von Luftbefeuchtern ist Abstand zu nehmen. Inhalationsgeräte müssen mehrmals im Monat gereinigt und getrocknet werden. Pollen. Bei saisonalen Allergenen ist eine Allergenkarenz natürlich schwierig einzuhalten. An Tagen mit besonders hoher Pollenbelastung (z. B. bei oder nach Gewitterstürmen in der Hauptblütezeit) ist der Aufenthalt im Freien so weit wie möglich zu reduzieren und übermäßige körperliche Belastung zu vermeiden.

41.2

Anaphylaxie

! Als Anaphylaxie (Typ-I-Sofortreaktion) wird eine gesteigerte und potenziell lebensgefährliche Reaktion des Immunsystems auf den wiederholten Kontakt mit einem Allergen bezeichnet.

Es handelt sich also um das Gegenteil der Entwicklung einer Toleranz durch Allergenexposition. Die anaphylaktische Reaktion wird durch IgE-Antikörper vermittelt, die im Körper sowohl in löslicher Form (Serum-IgE) als auch zellgebunden an der Oberfläche von Mastzellen und basophilen Granulozyten vorliegen. Durch Allergenkontakt kommt es zur Vernetzung von IgE-Antikörpern auf der Zelloberfläche von Mastzellen und Granulozyten (»bridging«) und damit zur Aktivierung der Entzündungskaskade mit der Freisetzung von Histamin und anderen Entzündungsmediatoren (Tryptase, Leukotriene, plättchenaktivierender Faktor etc.). Das klinische Bild einer anaphylaktischen Reaktion kann auch durch nicht IgE-vermittelte Mechanismen entstehen und wird dann als anaphylaktiode Reaktion bezeichnet. IgE-unabhängig werden dabei durch direkten Kontakt oder über das Komplementsystem vermittelt

Histamin und andere Mediatoren aus Mastzellen und Granulozyten ausgeschüttet. Röntgenkontrastmittel und bestimmte Alkaloide sind in der Lage, diese anaphylaktoide Symptomatik auszulösen.

Symptome Die klinische Manifestation der Anaphylaxie reicht von einem urtikariellen Exanthem bis zum potenziell lebensbedrohenden, systemischen anaphylaktischen Schock. Die einzelnen Symptome und Organmanifestationen können ineinander übergehen (⊡ Tabelle 41-2): Juckreiz, urtikarielles Exanthem, Anschwellen der Nasenschleimhaut, Rhinitis und Konjunktivitis in leichteren Fällen, abdominelle Symptome wie Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö und Uterospasmen in schwereren Fällen, bis hin zum Vollbild des anaphylaktischen Schocks mit Blutdruckabfall, Tachykardie, Kreislaufkollaps, Larynxödem, Bronchospasmus und Asphyxie. Die Symptome der anaphylaktischen Reaktion treten gewöhnlich innerhalb von 5–30 min nach Allergenexposition auf, können aber auch erst nach einem längeren zeitlichen Intervall in Erscheinung treten.

! Cave Auch biphasische Verläufe (duale Reaktion) sind bekannt: Nach anfänglicher Besserung der Symptomatik kommt es wenige Stunden später ohne neuerlichen Allergenkontakt zu einer zweiten Manifestation von Symptomen, die unter Umständen stärker ausgeprägt sind als in der ersten Phase (verzögerte bzw. Late-typeReaktion).

Aus diesem Grund ist auch nach anfänglicher Besserung einer anaphylaktischen Symptomatik weiterhin Vorsicht angezeigt, da eine Spätphase der Symptomatik nicht ausgeschlossen werden kann. Schwierigkeiten bereitet die Vorhersage, wie einzelne Patienten mit Anaphylaxie ge-

⊡ Tabelle 41-2. Einteilung der anaphylaktischen Reaktion nach Schweregrad

Stadium

Symptomatik

I

Nur Hautbeteiligung (nur Urtikaria, Flush)

II

Juckreiz Übelkeit Bronchospasmus Tachykardie Beginnender Schock

III

Schock

IV

Atemstillstand, Kreislaufstillstand

41

510

Kapitel 41 · Allergische Erkrankungen

⊡ Tabelle 41-3. Häufige Ursachen für anaphylaktische Reaktionen

Nahrungsmittel

Insektengifte

Medikamente

Sonstige

Erdnüsse

Wespe

Antibiotika

Nahrungsmittel und körperliche Anstrengung

Milch

Honigbiene

Aspirin

Latex

Hühnereiweiß

Hornisse

Nichtsteroidale Antiphlogistika

Gelatine

Fisch

Anästhetika

Spezifische Immuntherapie

Meeresfrüchte

Opioide Insulin Röntgenkonstrastmittel

gen ein bestimmtes Allergen bei wiederholter Allergenexposition reagieren.Die Symptomatik kann von Fall zu Fall stark unterschiedlich ausgeprägt sein, und die wiederholte Allergenexposition führt nicht unbedingt zu einer Zunahme der Symptomatik bei weiteren Expositionen. Je heftiger jedoch die Allergenexposition ist,desto größer ist auch die Wahrscheinlichkeit, dass es zu einer schweren anaphylaktischen Reaktion kommt.

Ursachen Die häufigsten Allergene und Ursachen für anaphylaktische Reaktionen im Kindes- und Jugendalter sind in ⊡ Tabelle 41-3 zusammengefasst.Neben den häufigen und bekannten Nahrungsmittelallergenen und den Anaphylaxie induzierenden Insektengiften und Arzneimitteln können auch sportliche Aktivitäten Auslöser von anaphylaktischen Reaktionen sein (»exercise induced anaphylaxis«: Nahrungsmittelallergie, z. B. auf Fisch, die sich dann unter oder nach Belastung in einer anaphylaktischen Reaktion äußert).

! Nur eine detaillierte Anamnese kann die Auslöser für

wie z. B. sportliche Betätigung oder versteckte Nahrungsmittelzusätze muss gedacht werden. Der nächste Schritt in der Behandlung der Anaphylaxie ist die Sicherstellung von stabilen Blutdruckverhältnissen (Lagerung!) und Eupnoe (z. B. b2-Sympathomimetikum bei Asthma: 2 Hübe Sultanol) zusammen mit der Beruhigung des Patienten. Danach sollte nach Möglichkeit und so rasch wie möglich ein venöser Zugang gelegt werden,um beim Auftreten von systemischen Reaktionen oder Schocksymptomatik rasch und adäquat reagieren zu können (Adrenalingabe Initial: 1:10.000, davon 0,1 ml/kg KG s.c., danach evtl. i.v., ⊡ Tabelle 41-4). Zusätzlich ist die Verabreichung von Dimetindenmaleat (Fenistil) indiziert (0,02– 0,04 mg/kg KG p.o. oder maximal 20 Tropfen, bei bereits liegendem Zugang auch i.v.). Das weitere Verhalten bei schweren anaphylaktischen Reaktionen ist ⊡ Tabelle 41-4 und den Leitlinien der Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie zu entnehmen (www.gpaev.de).

41.3

Urtikaria und Quincke-Ödem

eine anaphylaktische Reaktion ermitteln und so wichtige Hinweise für Behandlung und Prävention erbringen!

Definition

41

…Notfalltherapie ‥Therapieziel Ziele der Notfallmaßnahmen sind die Blutdruckstabilisierung, die Sicherstellung von Eupnoe und die Linderung der Symptome.

Der erste Schritt in der Notfalltherapie von anaphylaktischen Reaktionen besteht immer in der Entfernung oder Unterbrechung der Allergenzufuhr. Was auf den ersten Blick einfach klingt,kann beim erstmaligen Auftreten von Anaphylaxie und der damit verbundenen Notfallsituation durchaus Schwierigkeiten bereiten. An seltene Auslöser

Die Urtikaria ist gekennzeichnet durch ein juckendes, erhabenes,erythematöses Exanthem,das unter Druck abblasst. Ursache für die Hauterscheinung ist eine Weitstellung der Blutgefäße und eine gesteigerte Gefäßdurchlässigkeit im oberen Corium.Treten die ödematösen Schwellungen in den subkutan gelegenen Weichteilbezirken auf, so spricht man auch von einem angioneurotischen Ödem oder einem Quincke-Ödem.

Epidemiologie Die Urtikaria gehört zu den häufigsten Hauterkrankungen. Anamneseerhebungen ergaben, dass bei ca. 15% der Bevölkerung im Laufe des Lebens eine Urtikaria auftritt,

511

41.3 · Urtikaria und Quincke-Ödem

⊡ Tabelle 41-4. Therapie anaphylaktischer und anaphylaktoider Reaktionen im Kindes- und Jugendalter. (Nach Nicolai 1999)

Symptomatik

Maßnahme

Therapieziel

Schock

Adrenalin 1:10.000, 0,1 ml/kg KG (max. 0,5 ml) langsam i.v. O2-Zufuhr, evtl. Intubation Volumen 1. NaCl 0,9%, Ringer-Lsg. 2. Biseko, Albumin 5%ig: 20 ml/kg KG rasch i.v. bis 100 ml/kg KG oder bis RR stabil Dimetindenmaleat 0,05–0,1 mg/kg KG i.v. (langsam in 1 min) Prednison 4-mal 2 mg/kg KG/Tag i.v. oder p.o. Evtl: Dopamin 5–20 µg/kg KG/min Noradrenalin 0,1–0,5 µg/kg KG/min

Verhinderung der Extravasion, RR ≠≠ O2-Sättigung über 90% Stabilisierung des RR

Reduktion der Spätphasereaktion

Hypotension

Trendelenburg-Lagerung NaCl 0,9%, Ringer-Lsg. 20 ml/kg KG i.v. rasche Infusion bis RR stabil

Dyspnoe Inspiratorischer Stridor

O2-Sättigung über 90% O2-Zufuhr, evtl. Intubation Suprarenin (Adrenalin) unverdünnt, 3 ml per inhalationem Abschwellung der Schleimhaut Prednison 4-mal 2 mg/kg KG/Tag i.v. oder p.o. Reduktion der Spätphasereaktion

Bronchospasmus

Sultanol 8 Trpf. auf 2–5 ml NaCl 0,9% per inhalationem Theophyllin 5–7 mg/kg KG i.v.

und die klinische Untersuchung von 36.475 Patienten zeigte, dass 0,11% der Männer und 0,14% der Frauen akut unter einer Urtikaria litten. Bei etwa der Hälfte aller Patienten treten Urtikaria und Angioödem gleichzeitig auf, bei 40% nur eine Urtikaria und bei 11% nur ein Angioödem. Bei der chronischen Urtikaria wird ein Überwiegen der weiblichen Patienten (2:1) beobachtet, was ebenfalls für Kinder zutrifft. Gleichzeitiges Auftreten von Urtikaria und QuinckeÖdem findet man bei etwa 40–50% aller Urtikariafälle, wobei es insbesondere bei Nahrungsmittelallergien gehäuft zu Schwellungen im Mund und Zungenbereich, gelegentlich auch zum akut lebensbedrohlichen Glottisödem kommt.

Pathogenese Die Pathogenese der Urtikaria ist diagnostisch außerordentlich schwierig zu erfassen, da sie häufig multifaktoriell bedingt ist und neben den Hauptursachen noch Kofaktoren an ihrer Auslösung beteiligt sind. Dies spiegelt sich wider in der Vielfalt unterschiedlicher Einteilungen, die sich an dem Verlauf, an dem klinischen Bild, an der Antigenzufuhr, an dem zeitlichen Intervall zwischen Antigenapplikation und Auftreten der Hauterscheinung, Flüchtigkeit oder Persistenz des Einzelherdes, an der therapeutischen Ansprechbarkeit und schließlich an den

Volumenverschiebung Stabilisierung des RR

Bronchodilatation Bronchodilatation

ätiologischen Ursachen orientieren.Aus der Morphologie der Urtikaria ist nicht zu beurteilen, welche pathogenetischen Ursachen vorliegen,so dass es berechtigt ist,die Urtikaria nicht als Krankheitsentität, sondern als Symptom aufzufassen (s. folgende Übersicht).

Einteilung der Urtikaria. (Nach Merk 2001)

 Akute Urtikaria  Kontakturtikaria  Chronische Urtikaria – –

Physikalische Urtikaria Analgetika- und Konservierungsmittelintoleranz – Autoimmunurtikaria  Urtikariavaskulitis  Mastozytose

41.3.1 Akute Verlaufsformen Die akute Urtikaria stellt die häufigste Verlaufsform dar und wird als Urtikaria von einer Dauer nicht länger als 6 Wochen definiert. Auch wenn der Juckreiz die Patienten stark beeinträchtigt, ist sie in der Regel gutartig und zeigt entweder eine Spontanheilung oder spricht gut auf therapeutische Maßnahmen an.

41

512

Kapitel 41 · Allergische Erkrankungen

Auch wenn ein großer Teil pathogenetisch ungeklärt bleibt, sind umfangreiche Untersuchungen meist nicht erforderlich. Infekte

Neben einer Nahrungsmittelallergie (s. unter 41.6) spielen Infekte des Atemwegstraktes als Auslöser urtikarieller Exantheme häufig eine Rolle. Insbesondere Infekte mit Enteroviren, Adenoviren, Influenzaviren und Parainfluenza-B-Viren,aber auch bakterielle Infektionen mit Streptokokken können urtikarielle Begleitexantheme zeigen. Zuweilen geht einer Urtikaria auch eine infektiöse Mononukleose oder eine Virushepatitis voraus. Eine chronische Urtikaria wird gelegentlich im Rahmen lokaler Infektionen, etwa bei einer Sinusitis, nach Zahnwurzelprozessen und bei Tonsillitiden beobachtet. Parasitäre Infektionen müssen insbesondere dann als Ursache einer Urtikaria vermutet werden, wenn eine Erhöhung des Gesamt-IgE und/oder eine periphere Eosinophilie vorliegen.

Arzneimittelnebenwirkungen

Nahezu alle Arzneimittel können akute urtikarielle Exantheme auslösen. Während die Reaktionen auf Penicillin IgE-vermittelt sind, verursachen andere Substanzen wie Morphin und Acetylsalicylsäure urtikarielle Schübe über pseudoallergische Mechanismen. Viele Patienten mit einer Acetylsalicylsäureintoleranz reagieren auch auf Azofarbstoffe oder auf Konservierungsstoffe mit gleichen Symptomen.

41.3.2 Kontakturtikaria Akute Verlaufsformen

41

Eine Kontakturtikaria entsteht durch direkten topischen Kontakt mit einem Allergen bzw.einem zur Urtikaria führenden Irritans, wie z. B. nach Kontakt mit Hühnerei oder Kuhmilch als Folge einer Nahrungsmittelallergie.Aktuelle Aufmerksamkeit haben Kontakturtikariaanfälle auf Latex erlangt. Sogar anaphylaktische Schockreaktionen wurden beschrieben. Gefürchtet sind Kreuzreaktionen zu Nahrungsmitteln. 50% der Kinder mit Spina bifida zeigen Symptome einer Nahrungsmittelallergie (Avocado, Banane, Pfeffer, Kartoffel, Kiwi, Tomate).

! Alle Kinder, bei denen in den ersten Lebensjahren medizinische Eingriffe stattgefunden haben, sollten vor erneuten Operationen einer Allergiediagnostik (Latex) zugeführt werden.

Zur Erhärtung der Diagnose einer Latexallergie ist die Durchführung eines Hauttests und ggf. Reibtests notwendig.

Nahrungsmittel sind ebenfalls häufige Ursachen akuter, rezidivierender urtikarieller Exantheme. Im Säuglingsalter spielen IgE-vermittelte Reaktionen auf Milchund Hühnereiweiß eine auslösende Rolle. Bei Kleinkindern sind vor allen Dingen Nüsse, im späteren Alter auch Fisch Auslöser einer Urtikaria.

…Therapie ‥Therapieziel Bei allen Formen der Urtikaria ist das Ziel der Therapie die Linderung des Juckreizes und das Abheilen der Effloreszenzen.

‥Therapieprinzip  Kausale Therapie: Elimination des Auslösers der Urtikaria.  Symptomatische Therapie: H1-Antihistaminika, evtl. H2Antihistaminika und Glukokortikoide.

Wenn das auslösende Agens bekannt ist, ist die Elimination und Ausschaltung die kausale Therapie der akuten Verlaufsform.Aufregung,Wärme,Acetylsalicylsäure,aber auch andere Faktoren können eine Urtikaria verstärken und sollten während der Phasen einer akuten Exazerbation vermieden werden. Im Vordergrund der symptomatischen Therapie der akuten Urtikaria steht die Gabe von H1-Antihistaminika (⊡ Tabelle 41-5) ggf. in Kombination mit H2-Antihistaminika.

⊡ Tabelle 41-5. Anwendung von Antihistaminika bei Kindern.(Aus Rote Liste 2006)

Dimetinden

Ab 3. Lebensjahr Dragees; ab 1. Lebensjahr Tropfen; Injektion unter sorgfältiger Therapieüberwachung

Hydroxizin

Ab 6. Lebensjahr

Clemastin

Keine Einschränkung

Chlorpheniramin

Ab 2. Lebensjahr Tabletten, ab 12. Lebensjahr Dragees

Loratadin

Ab 2. Lebensjahr Saft, Brausetabletten; ab 6. Lebensjahr Tabletten

Cetirizin

Säuglinge und Kleinkinder >1 Jahr Tropfen, Saft; ab 2. Lebensjahr Tabletten

Fexofenadin

Ab 12. Lebensjahr

Levocetirizin

Patienten ab 30 kg KG

Für alle Antihistaminika gilt eine altersentsprechende Dosisanpassung. In einzelnen Fällen (z. B. Levocetirizin) gibt es eine Einschränkung, weil keine geeignete Darbietungsform für diese Dosisanpassung besteht.

513

41.3 · Urtikaria und Quincke-Ödem

! Cave Wegen ihres lokalanästhetischen Effektes können Antihistaminika gerade bei intravenöser Applikation Arrhythmien und epileptische Anfälle auslösen, weshalb sie langsam intravenös gegeben werden müssen.

Die lokale Anwendung von Antihistaminika als Salbe oder Gel ist meist ohne großen Effekt. Eine besondere Komplikation stellt dabei die Sensibilisierung mit nachfolgender allergischer Kontaktdermatitis dar. Glukokortikoide werden fast ausnahmslos – je nach Schweregrad – systemisch verabreicht.

41.3.3 Chronische Verlaufsformen Die chronischen (Dauer mindestens 6 Wochen) oder häufig rezidivierenden Formen bedürfen einer genauen Anamnese, die ergänzt werden muss durch ein Symptomtagebuch und ein Diätprotokoll. Nahrungsmitteladditiva wie Farbstoffe und Konservierungsstoffe können nicht nur Ursache einer akuten, sondern auch einer chronischen Urtikaria sein. Es wird angenommen, dass etwa 10–15% aller Patienten mit einer chronischen Urtikaria eine Unverträglichkeit gegenüber diesen Substanzen, gelegentlich auch gegenüber anderen Additiva haben. Gelegentlich tritt eine Nahrungsmittelallergie auch während oder nach einer körperlichen Anstrengung in Form einer Urtikaria in Erscheinung. Aufgrund der Vielfalt der möglichen Ursachen sind zuweilen weitere Untersuchungen wie die Bestimmung der Blutsenkung, der Immunglobuline, der antinukleären Antikörper, der Komplementfaktoren C3, C4, C1-INA, des CH50, der Transaminasen, der Hepatitisserologie, der Schilddrüsenhormone sowie der Komplementbindungsreaktion (KBR) auf Epstein-Barrund Coxsackie-Viren erforderlich. Darüber hinaus sollten eine Untersuchung des Stuhls auf Wurmeier und Pilze sowie ein Blutausstrich und ein Prick-Test mit in die diagnostischen Verfahren einbezogen werden. Weiterreichende diagnostische Maßnahmen umfassen einen Eiswürfeltest und die Bestimmung von Serumkryoglobulinen, Kältehämolysinen, Kälteagglutininen, einen Belastungs- und Lichttest sowie den Ausschluss einer Helicobacter-pylori-Infektion. Eine Hautbiopsie ist nur selten erforderlich und dann zu erwägen, wenn die Quaddel nicht flüchtiger Natur, sondern lokal unverändert über einen Zeitraum von mehr als 24 h bestehen bleibt.

Die gezielte medikamentöse Therapie einer chronischen Urtikaria ist nur möglich, wenn die auslösenden Faktoren bekannt sind. Mittel der ersten Wahl sind die praktisch nicht sedierend wirkenden Antihistaminika Loratidin (Lisino), Cetirizin (Zyrtec), Desloratadin (Aerius) und Levocetirizin (Xusal). Hydroxyzin (z. B.Atarax, Masmoran) hat gelegentlich eine gute Wirkung gegenüber dem sehr unangenehmen Juckreiz. Ein ähnlich guter Effekt ist auch von Azatadin (z. B. Optimine) und Tritoqualin (z. B. Inhibostamin) beschrieben, die die Histaminfreisetzung bzw. die Histaminsynthese hemmen. Bei Unwirksamkeit eines H1-Antihistaminikums sollte eine Kombination mit einem H2-Antihistaminikum (Cimetidin, Ranitidin) oder einem oralen b2-Sympathomimetikum erwogen werden. Eine Reihe von Antihistaminika enthält in der galenischen Zubereitung den Farbstoff Tartrazin, der ebenfalls urtikarielle Exantheme auslösen kann. Auf diese Mittel sollte in der Urtikariatherapie verzichtet werden. Bei besonders schwerem, therapieresistentem Verlauf der Urtikaria – zumeist in Verbindung mit potenziell lebensgefährlichem Angioödem – sind auch Cyclosporin A und im Falle der Autoimmunurtikaria Plasmapheresen und intravenös applizierte Immunglobulinkonzentrate mit Erfolg eingesetzt worden. Sollte es nach einer Cyclosporingabe – zumeist über 3 Monate – zu einem Rezidiv kommen, lässt sich dieses in der Regel alleine mit Antihistaminika kontrollieren.

Physikalische Urtikaria Diese Form unterscheidet sich von der cholinergen Urtikaria, die ebenfalls durch körperliche Belastung, aber auch durch Aufregung und Wärme ausgelöst werden kann. Sie ist charakterisiert durch kleine Quaddeln von nur wenigen Millimetern Durchmesser. Wärme und Kälte sowie Druck, kommen ebenfalls als Verursacher einer Urtikaria in Frage. Dabei scheint insbesondere die Kälte im Kindesalter vielfach eine pathogenetische Rolle bei chronisch rezidivierenden Erkrankungsformen zu spielen. …Therapie ‥Therapieprinzip  Kälteurtikaria: H1-Antihistaminika-, Cyproheptadin- oder Penicillintherapie.

…Therapie

 Druckurtikaria: Glukokortikoidtherapie.

‥Therapieprinzip

Neben den oben erwähnten H1-Antihistaminika kann Cyproheptadin zur Behandlung der Kälteurtikaria verwendet werden. Da Cyproheptadin (z. B. Peritol Tbl.) aufgrund eines direkten Effekts auf den Hypothalamus zu

Antihistaminika, bei schweren Verläufen Gabe von Cyclosporin A.

41

514

Kapitel 41 · Allergische Erkrankungen

einer erheblichen Appetitsteigerung führen kann, muss bei einer Langzeitanwendung diese Nebenwirkung entsprechend kontrolliert werden.Auch von Danozol (Danozol-ratiopharm, Winobanin) wurden positive Wirkungen bei der Behandlung von Kälteurtikaria beschrieben. Eine klinische Zufallsbeobachtung führte zu der Erkenntnis, dass Penicillin in größeren Dosen (10–14 Tage lang täglich 50.000 IE/kg KG) bei etwa der Hälfte der Fälle mit einer Kälteurtikaria zu länger anhaltender Beschwerdefreiheit führt. Wenn die Therapie zusätzlich zur Langzeitanwendung von Antihistaminika nicht zum Erfolg führt, können Gewöhnungsbehandlungen mit Teilbädern und langsam fallenden Wassertemperaturen versucht werden. Die Langzeitanwendung von Glukokortikoiden ist nur in den seltensten Fällen erforderlich. Da die Kälteurtikaria unempfindlich gegenüber Antihistaminika ist, kommen hier Glukokortikoide zur Anwendung. Ebenso wie bei der Vaskulitisurtikaria ist eine Wirksamkeit von Dapson und Chloroquin experimentell, aber nicht durch Studien gesichert.

…Therapie ‥Therapieprinzip Bei Sonnenurtikaria: Sonnenschutz, evtl. Lichthyposensibilisierung.

Bei Sonnenallergie oder polymorpher Lichtdermatose muss die Sonne gemieden werden, und die Patienten sollten Sonnenschutzmittel mit einem hohen Lichtschutzfaktor, die sowohl den UVA- als auch den UVB-Bereich abdecken, verwenden (z. B. Contralum, Ilrido ultra etc.). Die Therapie mit b-Carotin und Cantaxanthin, die zur Absorption von Licht im sichtbaren Spektrum führt, ist sehr zurückhaltend zu bewerten. Im Kindesalter wird ihre Anwendung überhaupt nicht empfohlen. Daneben können auch mechanische Filter verwendet werden (z. B. Mikrosonne 20). In einigen Fällen ist Chloroquin (z. B. Resochin, eine Woche vor dem Urlaub zu beginnen) erfolgreich, es kann jedoch zu ausgeprägten Exanthemen führen. Der Wirkungsmechanismus ist unbekannt. Als alternative Behandlungsmöglichkeit bietet sich eine sog. »Lichthyposensibilisierung« an.

Autoimmunurtikaria Vorgehen Charakteristisch für die Sonnenurtikaria ist die Entwicklung von Quaddeln nach Exposition von Sonnenlicht. Sie muss abgegrenzt werden von der polymorphen Lichtdermatose, die wesentlich häufiger ist. Die Differenzierung erfolgt durch Bestrahlung der Haut mit Licht unterschiedlicher Wellenlänge. Bei chronischen Verlaufsformen muss auch immer an das Vorliegen eines Lupus erythematodes oder anderer Kollagenkrankheiten gedacht werden. Hier wird die Diagnose durch eine Hautbiopsie ermöglicht.

 UVA-Ganzkörperbestrahlungen: Beginn 4–6 Wochen vor der erwarteten Sonnenexposition.  Dosierung: 3-mal wöchentlich, beginnend mit einer Dosis von 0,25–0,5 J/cm2, allmähliche individuelle Steigerung auf maximal 4–6 J/cm2.

Da viele chronisch rezidivierende Urtikarien pathogenetisch nicht abzuklären sind, sind zum Ausschluss einer Nahrungsmittelallergie evtl. auch langfristige ausgewählte Nahrungsmitteleliminationsdiäten ex juvantibus zu versuchen.

! Bei Patienten mit chronischer Urtikaria findet man eine erhöhte Neigung zu Autoimmunkrankheiten.

41.3.4 Hereditäres angioneurotisches Ödem

41

Manchmal sieht man bei einer Hypothyreose, als Begleiterscheinung bei Insektenstichen oder bei Neoplasien (z. B. Kolonkarzinom, Morbus Hodgkin, Leukämie) eine Urtikaria. Die urtikarielle Begleitreaktion bei einer Serumkrankheit wird durch eine Komplementaktivierung bzw. ein Immunkomplexgeschehen ausgelöst. Wegen der Vielfalt der in Frage kommenden Ursachen ist die Diagnose in vielen Fällen außerordentlich schwierig, und in etwa 50–65% der Fälle bleibt die ätiologische Ursache sogar ungeklärt. In vielen Fällen scheinen hier Autoantikörper gegen die a-Untereinheit des hochaffinen IgE-Rezeptors eine Rolle zu spielen. Zum klinischen Spektrum der Mastozytose gehört die Urticaria pigmentosa. Sie ist gekennzeichnet durch gelblich-braune Pigmentierungen, die auf mechanische Irritationen mit einer Quaddelbildung reagieren.

Von der Urtikaria ist das hereditäre angioneurotische Ödem abzugrenzen. Dieses Krankheitsbild, das autosomal-dominant vererbt wird, ist gekennzeichnet durch akut auftretende Ödeme im Bereich des Gesichtes und der Extremitäten. Bei einem gelegentlich auftretenden Ödem im Gastrointestinaltrakt kommt es zu rezidivierenden abdominellen Beschwerden. Ein Ödem des oberen Atemwegstraktes führt zu Anfällen mit Atemnot und einem inspiratorischen Stridor, bei Befall der Bronchien tritt Atemnot mit einer asthmatischen Symptomatik auf. Die Erkrankung kann in jedem Lebensalter beginnen, meist kommt es zu einer Häufung der Symptome im Jugendalter, insbesondere beim männlichen Geschlecht. Die Ursache der Krankheit liegt in einem angeborenen Mangel des Inaktivators der C1-Esterase (C1-INA), der einen Teil der ersten Komplementkomponente darstellt. Durch qualita-

515

41.4 · Allergische Rhinokonjunktivitis

tive und quantitative Bestimmung dieses Faktors lässt sich die Diagnose sichern. Ein erworbener Mangel an C1Esteraseinaktivator kommt gelegentlich in Begleitung von Lymphosarkomen, Leukämien und Karzinomen des Gastrointestinaltraktes vor. …Therapie ‥Therapieziel Ziel ist die Rückbildung der Ödeme und die Beseitigung der abdominellen und respiratorischen Symptome.

pollen) erst nach etwa zwei Jahren der Exposition, also nach zwei Blühperioden,klinisch manifest werden (Lau et al. 2000). Kinder, die früh eine allergische Sensibilisierung aufweisen, haben ein erhöhtes Risiko, später an Heuschnupfen zu erkranken. Allergenexposition per se scheint jedoch nicht die kausale Ursache von Heuschnupfen zu sein, sondern ist nur Auslöser der Erkrankung auf dem Boden einer atopischen Prädisposition,die bereits vor der Allergenexposition zu grundlegenden Veränderungen des Immunsystems geführt hat.

‥Therapieprinzip

Protektive Faktoren

Die Therapie des hereditären angioneurotischen Ödems erfordert aufgrund des Mangels an C1-INA die Substitution dieses Faktors.

! In den letzten Jahrzehnten wurde sowohl in Deutsch-

Das Präparat steht in Deutschland zur Verfügung (Aventis, Marburg). Zur prophylaktischen und präoperativen Therapievorbereitung haben sich die abgeschwächten Androgene Danazol, Stanozolol und Oxymetholen, aber auch größere Dosen von e-Aminocapronsäure und Tranexamsäure bewährt. Wegen der Nebenwirkungen durch Androgene wird von einigen Autoren auch die Dauertherapie mit C1-INA zur Prophylaxe empfohlen.

land als auch international ein deutlicher Anstieg von allergischer Rhinitis bei Kindern beobachtet.

Allergene

Auch im Osten Deutschlands hat die Prävalenz der Erkrankung nach der Wiedervereinigung deutlich zugenommen und das Ausmaß im Westen erreicht (Weiland et al. 1999). Veränderungen im Lebensstil und unterschiedliche Umwelteinflüsse werden für diese Entwicklung verantwortlich gemacht. Häufige Infekte und häufiger Kontakt mit bakteriellen Erregern im Kindesalter reduzieren das Risiko an Asthma oder Heuschnupfen zu erkranken (Riedler et al. 2001). Das Aufwachsen auf einem Bauernhof mit häufigem Kontakt zu Stalltieren scheint dazu zu führen, dass Heuschnupfen im Kindesalter praktisch nicht auftritt. Fehlt der Kontakt zu Tieren und damit die mikrobielle Exposition, liegt das Heuschnupfenrisiko auch bei Bauernkindern im deutschen Durchschnitt.

Die Symptome des Heuschnupfens treten bei allergischer Sensibilisierung gegen eine Reihe von ubiquitären, aerogenen Allergenen auf.

Allergische Rhinitis und Nahrungsmittelallergie

! In Deutschland sind davon etwa 10–15% aller Kinder

! Nahrungsmittel gehören nicht zu den klassischen Aus-

41.4

Allergische Rhinokonjunktivitis

Ätiologie

betroffen (Weiland et al. 1999).

Nach Vorkommen und Expositionsmuster kann zwischen saisonalem und ganzjährigem (perennialem) Risiko für Heuschnupfen unterschieden werden. Zu den Allergenen, die ganzjährig vorkommen und damit jederzeit Symptome auslösen können, gehören in erster Linie Hausstaubmilben und Tierepithelien (am häufigsten Katze und Hund). Für saisonale Symptome sind vor allem Baumpollen (Frühjahr) und Gräserpollen (Frühling und Sommer) verantwortlich. Eine unterschwellige, subklinische allergische Sensibilisierung gegen diese Allergene geht dem Ausbruch von Heuschnupfensymptomen häufig voraus. Ergebnisse der Deutschen multizentrischen Allergie Studie (MAS) haben so etwa gezeigt, dass Heuschnupfensymptome gegen saisonale Allergene (Gräser- und Baum-

lösern von Heuschnupfensymptomen und doch scheint ein Zusammenhang zwischen der frühkindlichen Nahrungsmittelallergie und dem späteren Auftreten von Heuschnupfen zu bestehen.

Kinder mit Nahrungsmittelallergien in den ersten beiden Lebensjahren haben ein deutlich erhöhtes Risiko später an Heuschnupfen zu erkranken. Es wird angenommen, dass beide Erkrankungen Ausdruck der zugrunde liegenden Störung des Immunsystems sind, auf herkömmliche Umweltstoffe mit einer überschießenden, allergischen Reaktion zu antworten. Das Auftreten von Nahrungsmittelallergien muss als erstes Zeichen gewertet werden, dass sich das Immunsystem in Richtung Allergie bewegt. Damit steigt auch das Risiko, später Heuschnupfen zu entwickeln. Da jedoch kein kausaler Zusammenhang zwischen

41

516

Kapitel 41 · Allergische Erkrankungen

Nahrungsmittelallergie und der Entstehung von Heuschnupfen besteht, kann die Vermeidung von bestimmten Nahrungsmitteln nur die Symptome der Nahrungsmittelallergie vermindern, nicht aber das Auftreten von Heuschnupfen oder anderen allergischen Erkrankungen verhindern (Illi et al. 2001).

Allergische Rhinitis und genetische Prädisposition Wie bei allen allergischen Erkrankungen spielen Umweltfaktoren eine große Rolle für Entstehung und Ausprägung der Erkrankung. Einen beträchtlichen Anteil an der Krankheitsentstehung nimmt jedoch die genetische Prädisposition ein. Allergien sind bei Eltern oder Geschwistern von Kindern mit Heuschnupfen sehr häufig zu finden. Es wird angenommen, dass eine Kombination von Gendefekten in verschiedenen Molekülen in Zusammenspiel mit bestimmten Umwelteinflüssen zur Entwicklung von allergischer Rhinitis führt. Besonders genetische Störungen der Barrierefunktion scheinen die Bereitschaft zur allergischen Rhinitis zu beeinflussen. So führen Mutationen im Fliaggrin-Gen zu Störungen der epithelialen Barriere und Mutationen in Pathogenrezeptoren (CARD15, NOD2) zu einer Störung der immunologischen Barriere der Nasenschleimhaut.

Symptome Die klinische Manifestation der allergischen Rhinitis umfasst Schnupfen, anfallsartige Niesattacken und das Auftreten von klarem Nasensekret,behinderter Nasenatmung und Juckreiz an Augen, Nase und Gaumen. Aufgrund dieser Symptome kann es auch begleitend zu Schlafstörungen und damit verbunden zur Beeinträchtigung der Schulleistungen kommen.Bei perennialem Verlauf kann die Zuordnung der Symptome zum Allergenkontakt durchaus Schwierigkeiten bereiten, die Diagnose allergische Rhinitis ist damit nicht immer einfach zu stellen.

Diagnose

41

In der Diagnostik ist großer Wert auf die Anamnese zu legen.Beschwerdetagebücher sind zur Erfassung der Symptome, des Schweregrads der Beeinträchtigung und der Überprüfung der Therapiemaßnahmen indiziert. Für die Diagnostik der saisonalen Allergien und für die Eingrenzung der Beschwerdeintervalle zur Optimierung der Therapie ist die Kenntnis der lokalen und regionalen Blütezeiten von Gräser- und Baumpollen wichtig. Für diese Information stehen regionale Blütenkalender und Internetinformationsdienste zur Verfügung. Bei der klinischen Untersuchung fallen eine gerötete Nasenschleimhaut mit klarem Sekret sowie gerötete Konjunktiven auf. Als einfache Laborbestimmung steht der Nasenabstrich zur Verfügung, der oft einen deutlichen

Anstieg der Eosinophilen (über 10%) zeigt. Die Bestimmung von allergenspezifischem IgE kann über eine Hautallergietestung, den Radioallergosorbenttest (RAST) oder über Allergiepannels erfolgen. Die Blutabnahme für den Allergietest ist v. a. bei kleineren Kindern oder ausgedehnten Allergietestungen zu favorisieren,da bei Kindern nur eine beschränkte Hautoberfläche zur Diagnostik zur Verfügung steht. Eine rasche und möglichst genaue Kenntnis des Allergenspektrums ist sowohl für die gezielte Expositionsprophylaxe wie auch für die gezielte Durchführung einer Hyposensibilisierungsbehandlung von großer Bedeutung. Da sich das allergische Spektrum im Lauf der Zeit ändert, können wiederholte Allergietestungen in Abständen (z. B. alle 2–5 Jahre) indiziert sein. …Therapie ‥Therapieziel Das Ziel der Therapie besteht in der Prävention der Symptome bzw. bei bereits aufgetretener Symptomatik in einer Beseitigung derselben.

‥Therapieprinzip  Expositionsprophylaxe,  Hyposensibilisierung,  medikamentöse Therapie mit Antihistaminika, Dinatriumcromoglykat, Glukokortikoiden und schleimhautabschwellenden Mitteln.

Expositionsprophylaxe

Expositionsprophylaxe ist der wichtigste Schritt in der Vermeidung der allergischen Rhinitis, wenn diese sich im Alltag verwirklichen lässt. Besonders bei saisonalen Pollenallergien ist sie jedoch schwer einzuhalten, da die Pollen in der Blütezeit ubiquitär vorkommen. Tätigkeiten im Freien sind an Tagen mit besonders starker Pollenbelastung (z. B. Gewitterstürme in der Blütezeit) so weit wie möglich zu vermeiden. Bei einer perennialen allergischen Disposition können Vermeidungsmaßnahmen unter Umständen weitaus gezielter und mit größerem Erfolg eingesetzt werden. Bei der Sensibilisierung gegen Haustiere sollte das Haustier nach Möglichkeit aus dem Haushalt, wenigstens aber aus dem Wohn- und Schlafraum entfernt werden. Im Falle von Hausstaubmilbensensibilisierung können Sanierungsmaßnahmen im häuslichen Bereich zu einer deutlichen Besserung der Symptomatik beitragen. Vermeidung von Teppichböden im Schlaf- und Wohnbereich und die Vermeidung oder Reduktion von Kuscheltieren im Kinderbett sind die ersten Schritte. Zusätzlich ist bei Hausstaubmilbenallergie die Verwendung von hypoallergenen Kopfkissen und Matratzenbezügen sinnvoll. Die Sanierung von Feuchtigkeitsschäden ist vor allem bei

517

41.4 · Allergische Rhinokonjunktivitis

Vorliegen von Schimmelpilzallergien wichtig (s. unter 41.1, Primärprävention).

Hyposensibilisierung

Hyposensibilisierung ist vor allem bei isolierter allergischer Sensibilisierung gegen ein oder zwei Allergene Erfolg versprechend (s. unter 41.7).

Medikamentöse Therapie

Eine Reihe von Medikamenten steht zur Therapie der allergischen Rhinitis und Konjunktivitis zur Verfügung. Je nach Anwendungsform kann eine Einteilung in prophylaktisch wirksame und therapeutische Medikamente vorgenommen werden (⊡ Tabelle 41-6). Je nachdem, welche Symptome im Vordergrund stehen, kann der Einsatz verschiedener Substanzklassen im Vordergrund stehen (⊡ Tabelle 41-7). Auch die Einteilung nach Schweregrad kann hilfreich sein,um zur individuell günstigsten Therapie zu gelangen (⊡ Tabelle 41-8). Antihistaminika haben sich in der Behandlung der allergischen Rhinitis bewährt. Sie reduzieren Niesanfälle, Sekretbildung und Juckreiz, sind jedoch gegen die Blockierung der Nasenatmung unwirksam. Die häufigsten Nebenwirkungen, die bei der Anwendung von klassischen

Antihistaminika auftraten, waren ein sedierender Effekt und Mundtrockenheit. Antihistaminika der neueren Generation zeigen diese Nebenwirkungen nicht mehr oder nur in sehr geringem Ausmaß. Zu den systemischen Antihistaminika der neuen Generation gehören (s. ⊡ Tabelle 41-8) Terfenadin (z.B.Teldane),Astemizol (z.B.Hismanal), Loratidin (z. B. Lisino), Cetirizin (z. B. Zyrtec), Desloratadin (Aerius) und Levocetirizin (Xusal). Bei Levocabastin (Livocab) und Azelastin (Allergodil) handelt es sich um lokal wirkende Antihistaminika, die zur topischen Anwendung an Nase und Augen genutzt werden können. Schleimhautabschwellende Mittel wie Oxymetazolin (z. B. Nasivin) sind beim Hauptsymptom der blockierten Nasenatmung kurzzeitig Mittel der Wahl.

! Cave Lokal schleimhautabschwellende Medikamente sollten wegen der vasokonstriktiven und Schleimhaut austrocknenden Wirkung nicht länger als 3 Tage angewandt werden. Bei längerer Anwendung kann ein Reboundphänomen auftreten und die Blockierung der Nasenatmung zunehmen.

⊡ Tabelle 41-8. Therapie der allergischen Rhinitis nach Schweregrad (schleimhautabschwellende Mittel bei Bedarf bei jedem Schweregrad zusätzlich zur Grundtherapie)

⊡ Tabelle 41-6. Einteilung der medikamentösen Therapie der allergischen Rhinitis nach Anwendungsform

Präventiv

Therapeutisch

Dinatriumcromoglycat Nedocromil Glukokortikoide

Antihistaminika (oral) Nedocromil Schleimhautabschwellende Mittel

Stufe

Schweregrad

Substanz

1

Leicht

Dinatriumcromoglycat Nedocromil

2

Leicht bis mäßig

Orale Antihistaminika

3

Mittelschwer

Zusätzlich intranasales Glukokortikoid

4

Schwer

Systemisches Glukokortikoid

⊡ Tabelle 41-7. Relative Effekte verschiedener Medikamentengruppen bei unterschiedlichen Symptomen der allergischen Rhinitis und Konjunktivitis

Medikament

Antihistaminika Dinatriumcromoglycat Nedocromil Glukokortikoide Anticholinergika Schleimhautabschwellende Mittel

Symptom Niesanfälle

Nasensekretion

Juckreiz

Behinderung der Nasenatmung

++ + + ++ – –

++ + + ++ + –

++ + + ++ – –

– – + ++ – ++

41

518

Kapitel 41 · Allergische Erkrankungen

Dinatriumcromoglykat (z. B. Vividrin, Intal) und Glukokortikoide wie Beclomethason (z. B. Beconase), Budesonid

(z. B. Pulmicort) und Mometason (Nasonex) wirken antiinflammatorisch und antiallergisch, sind aber nur bei präventivem und regelmäßigen Einsatz vor Allergenexposition wirksam.Die intranasale Anwendung ermöglicht eine zielgenauere Applikation als der systemische Einsatz und hilft,die Nebenwirkungshäufigkeit zu reduzieren. Als weitere Alternative für die topische Anwendung an Auge und Nase bei leichten bis mittelschweren Symptomen der allergischen Rhinokonjunktivitis bietet sich der Wirkstoff Nedocromil (z. B. Irtan) an, der sowohl präventive als auch akut therapeutische Eigenschaften aufweist. Bei gleichzeitigem Auftreten von allergischer Rhinitis und Asthma bronchiale ist die adäquate Behandlung beider Manifestationen essentiell (s. Kap. 74).

Symptome

Insektengiftallergien kommen in gleichem Maße bei Atopikern und Nichtatopikern vor, die Mortalität ist im Kindesalter insgesamt außerordentlich gering. Bei Insektengiftallergien handelt es sich um systemische Reaktionen vom Soforttyp (Typ-I-Reaktion). Nach dem ersten Insektengiftkontakt kommt es zur Bildung spezifischer IgE-Antikörper. Ein erneuter Stich führt zur Degranulation von Mastzellen und Granulozyten und damit zur Freisetzung von Histamin, Leukotrienen und Prostaglandinen, die die allergische Reaktion einleiten.

Eine normale Reaktion auf einen Insektenstich ist mit Schmerz verbunden und beinhaltet eine Rötung und Schwellung an der Einstichstelle, die im Verlauf von 24 h abklingen. Verstärkte lokale Reaktionen auf Insektenstiche sind durch eine Schwellung mit einem Durchmesser über 10 cm und deren Persistenz über mindestens 24 h charakterisiert. Im Kindesalter ist sie außerdem durch die Beteiligung der beiden der Stichstelle benachbarten Gelenke definiert. Diese Reaktionen sind vermutlich durch IgE unabhängige allergische Mechanismen verursacht. Gefährlich kann eine verstärkte Lokalreaktion bei Stichen im Gesichts- und Halsbereich sein. Allergische Allgemeinreaktionen auf Insektenstiche reichen von leichten Symptomen bis hin zu lebensbedrohlichen Erscheinungsbildern. Sie treten innerhalb von Minuten bis zu einer Stunde nach einem Stich auf. Das Auftreten von Brennen und Juckreiz im Bereich der Handflächen und Fußsohlen, sowie im Rachenraum, an der Zunge oder den Ohren kurz nach einem Insektenstich kann ein erster Hinweis sein. Hautsymptome zeigen sich als generalisierte Rötung, Juckreiz, Urtikaria und Angioödem. In 20–25% der allergischen Reaktionen auf Insektenstiche kommt es zu gastrointestinalen Symptomen mit Übelkeit, Erbrechen und Diarrhö. In weiteren 20–25% der Reaktionen kann es zu respiratorischen Symptomen wie Heiserkeit, Ausbildung eines Glottisödems, Bronchialobstruktion mit Giemen und Husten bis hin zu schwerer Atemnot kommen. Kardiovaskuläre Symptome wie Blutdruckabfall,Kollaps und Bewusstseinsverlust treten in 5 bis 10% der Fälle auf. Eine Einteilung in verschiedene Schweregrade anaphylaktoider Reaktionen wird in ⊡ Tabelle 41-9 dargestellt.

! In Mitteleuropa sind vor allem Bienen und Wespen auf-

! Cave

41.5

Insektengiftallergien

Allergische Reaktionen auf Insektenstiche mit lokaler Rötung und Schwellung bis zu systemischen Allgemeinreaktionen werden in jedem Lebensalter beobachtet.

! Eine Sensibilisierung gegen Insektengifte im Hauttest oder im Serum (RAST) lässt sich bei bis zu 15% aller Kinder nachweisen, bei 1–5% der Kinder treten allergische Stichreaktionen unterschiedlichen Grades auf.

41

Schmerz und Stärke der Reaktion zu. Eine rasche Stachelentfernung ohne Ausdrücken des Giftsacks wird daher empfohlen.

grund ihrer großen Zahl und Nähe zum Menschen die wichtigsten Allergieauslöser, selten lösen Hummeln oder Hornissen systemische Stichreaktionen aus. Die Zusammensetzung dieser Gifte ist so ähnlich, dass es zu Kreuzreaktionen zwischen verschiedenen Insektengiften kommen kann.

Nach Bienenstichen ist häufig auch im Zentrum der lokalen Schwellung eine Rötung zu erkennen, die durch die hämolytische Wirkung des Giftbestandteiles Mellitin bedingt ist. Während Wespen mehrfach stechen können, bleibt der Bienenstachel häufig zusammen mit dem Giftsack an der Stichstelle zurück. Mit der Anzahl der Stiche und der Verweildauer des Stachels nehmen

Neben den typischen Sofortreaktionen kann es jedoch auch noch Stunden oder Tage nach einem Stich zu untypischen Erscheinungsbildern kommen.

Vaskulitis, Nephropathie, Enzephalitis, Dermatitis, thrombozytopenische Purpura und Serumkrankheit wurden bei Erwachsenen beschrieben. Bei Kindern sind diese ungewöhnlichen, verzögerten Reaktionen jedoch außerordentlich selten.

Diagnose Wichtigster Bestandteil der Diagnostik bei Insektengiftallergien ist die Anamnese bezüglich der Art des stechen-

519

41.5 · Insektengiftallergien

⊡ Tabelle 41-9. Klassifikation der Stichreaktion bei Insektengiftallergie.(Nach Hauk u.Urbanek 1999)

Grad

Einteilung

Symptome

0

Normale Reaktion

Schmerz, Rötung, lokale Schwellung

I

Verstärkte Reaktion

Schwellung einschließlich der beiden der Stichstelle benachbarten Gelenke über 24 h

II

Milde Allgemeinreaktion

Urtikaria, Angioödem, generalisierter Pruritus, Nausea

III

Schwere Allgemeinreaktion

Bronchialobstruktion, Dyspnoe, Bewusstlosigkeit, Kollaps, Schock

den Insektes und des zeitlichen Ablaufes der aufgetretenen Symptome. Hauttests, die Bestimmung spezifischer IgE-Antikörper und die Stichprovoaktion dienen zur Objektivierung der Sensibilisierung. Die Bestimmung der spezifischen IgE-Antikörper im Serum ist v. a. bei Kindern im Alter von weniger als 4 Jahren sinnvoll als 1. Testung zur Diskriminierung zwischen Bienen- und Wespenstich bei unklarem Stichereignis. Zusätzlich kann die Mastzelltryptase im Serum bestimmt werden, um die allergische Reaktivität abzuschätzen. Hauttests können ambulant durchgeführt werden. Nur bei Patienten mit schweren Stichreaktionen oder anderen Risikofaktoren sollte der Hauttest stationär erfolgen. Zur Erfassung der Reaktionsschwelle wird dabei die Dosis schrittweise erhöht (0,01–100 µg/ml gereinigtes Insektengift streng subkutan). Ein Quaddeldurchmesser von >3 mm 20 min nach Testung mit 100 µg/ml Bienenoder Wespengift gilt als stark positive Reaktion. Die höchste Sensitivität im Hauttest ist ca. 1–3 Monate nach dem Indexstich nachweisbar und fällt kontinuierlich ab, falls keine Reexposition erfolgt. Bei unklarer Anamnese und diskrepanten Sensibilisierungsbefunden wird die Stichprovokation mit 100 µg Gift oder einem lebenden Insekt als diagnostisches Instrument zur Identifizierung derjenigen Patienten empfohlen, die eine Hyposensibilisierung benötigen. Stichprovokationen sollten nur in besonderen Zentren unter intensivmedizinischer Überwachung durchgeführt werden. …Therapie

2. Pharmakotherapie. 3. Hyposensibilisierungsbehandlung (spezifische Immuntherapie). Der Patient muss eingehend über Karenzmaßnahmen und das Verhalten im Falle eine neuerlichen Stiches informiert werden.

Karenzmaßnahmen. (Nach Rueff et al. 2000)

 Im Freien Verzehr von süßen Speisen, Eis oder Ge-

 

   

‥Therapieziel Das Ziel der Therapie besteht in der Therapie der akuten anaphylaktischen Reaktion bzw. in der Prävention durch spezifische Immuntherapie bei gegebener Indikation.

‥Therapieprinzip Die Therapie umfasst: 1. Allergenkarenz (nicht sicher durchführbar!), s. folgende Übersicht.

 

tränken, Obst- oder Blumenpflücken, Aufenthalt in der Nähe von Abfallkörben, Mülleimern, Tiergehegen oder Fallobst sowie Verwendung von Parfüm oder parfümierten Kosmetika vermeiden. Nach dem Essen Hände waschen und Lippen reinigen. Nicht aus Flaschen oder Getränkedosen trinken, Trinkgläser abdecken, Trinkhalme verwenden. Die Haut durch Kleidung weitgehend bedeckt halten. Nicht barfuß laufen, kein offenes Schuhwerk. Offene Fahrradhelme sind mit einem Netz zu versehen. Besondere Vorsicht an Tagen mit schwül-heißer Witterung. Ungünstig sind lose sitzende, leichte Bekleidungsstücke und dunkle Farben, zu bevorzugen sind helle Farben. Chemische Insektenabwehrmittel bieten keine Schutz. Wohnungsfenster tagsüber geschlossen halten oder durch Insektennetze sichern. Abends kein Licht bei geöffneten Fenstern, da Hornissen nachtaktiv sind und dann bevorzugt Lichtquellen anfliegen. Auf versteckte Insekten (besonders im Bett oder in Schuhen) achten. Bienen- oder Wespennester und deren Einzugsbereich sind zu meiden. Nester in der Nähe eines ständigen Aufenthaltes müssen entfernt werden (durch Imker bzw. Feuerwehr).

41

520

Kapitel 41 · Allergische Erkrankungen

Vorgehen bei einem neuerlichen Stich  Bei Annäherung von Insekten oder in Nestnähe sind hastige oder schlagende Bewegungen zu vermeiden, langsam zurückziehen! Nester dürfen nicht erschüttert werden. Nicht in ein Flugloch hauchen.  Bei Angriff durch Bienen oder Wespen den Kopf mit Armen oder Kleidung schützen. Der Rückzug darf nicht hektisch, sondern muss ganz langsam erfolgen. Im Falle eines Stiches die Stichstelle mit der Hand abdecken. Gegebenenfalls steckengebliebene Stachel möglichst rasch entfernen.

Die Patienten erhalten ein Merkblatt mit den einzuleitenden Maßnahmen.

Patientenmerkblatt: Verhalten bei neuerlichem Stich. (Nach Rueff et al. 2000)

 Ruhe bewahren! Menschen in der Umgebung über

 Nichthyposensibilisierte Patienten sollen unverzüglich ein Antihistaminikum (z. B. Dimetindenmaleat 8 mg oder Clemastin 4 mg) sowie ein Kortikosteroid (100 mg Prednisolonäquivalent) anwenden.  Erst wenn systemische Symptome auftreten, vor allem bei Dyspnoe oder Zungenschwellung, kommt ein Adrenalindosieraerosol zum Einsatz, initial 2–3 Hübe, wobei ein Hub 0,22 mg Adrenalin entspricht, z. B. InfectoKrupp.

Als kausale Behandlung der Insektengiftallergie wird die Hyposensibilisierung mit Insektengiften angesehen. Die Indikation zur Insektengifthyposensibilisierung besteht nur bei Anamnese einer systemischen Stichreaktion vom Soforttyp und dem Nachweis einer IgE-vermittelten Sensibilisierung auf das reaktionsauslösende Insektengift. Siehe dazu auch die Empfehlungen der Gesellschaft für pädiatrische Allergologie, www.gpaev.de. Die Insektengifte zeichnen sich durch eine hohe Allergenpotenz aus.

das Stichereignis und mögliche Folgen informieren

 Einen in der Haut verbliebenen Stachel sofort entfernen. Achtung: den Stachel nicht mit Finger oder Pinzette herausziehen (Giftsack könnte ausgedrückt werden!), sondern mit den Fingernägeln wegkratzen.  Medikamentöse Erstmaßnahmen: sofort bei Stich (außer nach Hyposensibilisierung): – Verordnetes Antihistaminikum und – Kortisonpräparat entsprechend ärztlicher Anweisung anwenden. Nur bei Atemnot, Zungenschwellung oder Kreislaufbeschwerden: – Adrenalin inhalieren (tiefes Einatmen von 2–3 Sprühstößen, jeweils nach Inhalation Luft 10 s anhalten und langsam durch die Nase wieder ausatmen; falls schwere Kreislaufbeschwerden im Vordergrund stehen, müssen 15–20 Hübe inhaliert werden)

41

Darüber hinaus sind Medikamente zur Selbstbehandlung bei neuerlichen Stichen zu verordnen, ein so genanntes »Notfallset«. Hierzu gehören:  Adrenalin zur Inhalation (derzeit nur Primatene MIST über internationale Apotheke erhältlich)  Adrenalin zur Selbstinjektion (z.B. Anapanen, in verschiedenen Größen nach Patientengewicht erhältlich) nach entsprechender Schulung,  schnell wirksames Antihistaminikum zur oralen Einnahme,  Kortikosteroid zur oralen Einnahme (bei kleinen Kindern auch als Suppositorium),  Notfallausweis.

! Da es zu Beginn der Behandlung zu allergischen Reaktionen wie nach einem Insektenstich kommen kann, sollte die Behandlung zu Beginn unter stationären Bedingungen durchgeführt werden.

Wenn die Erhaltungsdosis von 100 µg erreicht ist, gehen die Nebenwirkungen oft zurück und die Injektionsintervalle werden von zunächst wöchentlich auf einmal monatlich ausgedehnt. Die gesamte Behandlungsdauer beträgt bei der Mehrzahl der Patienten zwischen 3 und 5 Jahre. Die Effizienz der Hyposensibilisierung liegt bei 98%.

41.6

Nahrungsmittelallergien

! Nahrungsmittelallergien stellen in der Regel die früheste Manifestation einer allergischen Erkrankung im Kindesalter dar.

Über die Prävalenz einer Nahrungsmittelallergie im Kindesalter liegen nur wenige Angaben vor: Zahlen zwischen 2% und 6% erscheinen realistisch. Bei Kindern mit atopischer Dermatitis wird die Frage nach dem Vorliegen einer Nahrungsmittelallergie am häufigsten gestellt.

Symptome Nahrungsmittelallergien können in ihrem Schweregrad äußert variabel verlaufen: von lokalen Symptomen über milde Allgemeinreaktionen bis hin zum anaphylaktischen Schock mit z. T. tödlichem Ausgang. Die klinischen Symptome (s. folgende Übersicht) einer Nahrungsmittelallergie äußern sich in erster Linie an der Haut, seltener am Gastrointestinaltrakt oder anderen Organen. Eine

521

41.6 · Nahrungsmittelallergien

bronchiale Obstruktion wird nur bei ungefähr 2,5% der Patienten beobachtet.

Durch Nahrungsmittelallergien hervorgerufene Symptome

 Hautsymptome: – Urtikaria, Exanthem – Quincke-Ödem – Ekzemverschlechterung – Pruritus – Flush  Respiratorische Symptome: – Bronchiale Obstruktion – Rhinokonjunktivitis – Larynxödem, Stridor – Husten  Gastrointestinale Symptome: – Übelkeit, Erbrechen – Durchfall – Obstipation, Meteorismus – Bauchschmerzen – Gewichtsverlust, Dystrophie  Diverse Symptome: – Müdigkeit, Abgeschlagenheit – Unruhe, Irritabilität – Anaphylaktische Reaktionen

Als IgE-vermittelte Frühreaktionen treten Symptome durch Nahrungsmittelallergien gewöhnlich innerhalb von Minuten bis zu 2 h auf. Reaktionen, die mehr als 2 h nach Verabreichung der höchsten Allergendosis auftreten, werden als Spätreaktion bezeichnet und werden fast ausschließlich als Ekzemverschlechterung beobachtet.

! Die Häufigkeit einer klinisch manifesten Nahrungsmittelallergie bei Kindern mit atopischer Dermatitis wird in der Literatur mit ca. 33% angegeben.

Die Liste derjenigen Nahrungsmittel, die im Kindesalter am häufigsten Nahrungsmittelallergien auslösen, wird vom Hühnerei angeführt (s. folgende Übersicht).

Zusätzlich zu diesen überwiegend frühkindlichen Nahrungsmittelallergien kommen allergische Symptome im Rahmen eines saisonalen Heuschnupfens als kreuzreagierende, pollenassoziierte Nahrungsmittelallergien vor (z. B. als orales Allergiesyndrom bei Baumpollen und Kern-/Steinobst), wie dies im Detail den gängigen Kreuzreaktionstabellen entnommen werden kann.

Diagnose Während frühe klinische Reaktionen meist leicht dem verdächtigten Nahrungsmittel zuzuordnen sind und selbstverständlich auch bei der atopischen Dermatitis auftreten, ist die Frage viel schwieriger zu beantworten, ob eine Spätreaktion kausal dem Nahrungsmittel zuzuordnen ist.

! Bei der Diagnostik der Nahrungsmittelallergie gibt es keinen einzelnen, beweisenden Laborparameter.

Ein stufenweises Vorgehen unter Berücksichtigung individueller Faktoren ist sinnvoll. Die Anamnese stellt nach wie vor den ersten und wichtigsten Mosaikstein der Diagnostik bei Verdacht auf eine Nahrungsmittelallergie dar. Die In-vitro-Diagnostik betrifft in erster Linie den Nachweis des spezifischen IgE im Serum. Hauttests mit Nahrungsmitteln als Prick-Tests (SPT) sollten – soweit möglich – immer mit dem nativen Nahrungsmittel durchgeführt werden. Der Prick-Test lässt sich nicht nur mit flüssigen Nahrungsmitteln (z. B. Milch, Ei, Sojamilch) und fast allen Obstsorten (z. B. Erdbeere, Kiwi) sowie einigen Gemüsen (z. B. Tomate usw.) verwirklichen, sondern als sog. Prick-Prick-Test auch bei festen Nahrungsmittel, wie z. B. Nüssen: dabei wird die Prick-Lanzette erst in das entsprechende Nahrungsmittel gestochen (»geprickt«) und dann in die Haut des Patienten.Hauttests mit Nahrungsmitteln können prinzipiell in jedem Alter durchgeführt werden. Tipps für die Praxis Ein Prick-Test ist dann als positiv zu bewerten, wenn die Allergenquaddel absolut 3 mm groß ist und im Verhältnis zur Histaminquaddel ein Verhältnis von mindestens 0,6 erreicht (Hautindex ≥0,6).

Liste der häufigsten Nahrungsmittel, die im Kindesalter allergische Symptome auslösen

       

Hühnerei Kuhmilch Weizen Soja Nüsse Erdnüsse Fisch Diverse

Seit einigen Jahren behauptet der Atopy-Patch-Test (APT) immer mehr seinen Platz in der Diagnostik der Nahrungsmittelallergien: Ein Tropfen des entsprechenden nativen Nahrungsmittels (z. B. Kuhmilch, Hühnerei, Sojamilch) wird auf einem kleinen Filterpapierstückchen unter einer Kammer mit einem Klebestreifen okkludierend auf dem Rücken der Kinder aufgeklebt und dort für 48 h belassen. 24 h nach Entfernen der Kammern (also nach insgesamt 72 h) wird der Test abgelesen, wobei eine

41

522

Kapitel 41 · Allergische Erkrankungen

allergische von einer irritativen Reaktion getrennt werden muss (Quaddel versus Rötung). Ein positiver APT korreliert mit einer allergischen Spätreaktion, z. B. einer Ekzemverschlechterung bei oraler Provokation. Tipps für die Praxis Neue Daten lassen darauf schließen, dass für die Diagnose einer Nahrungsmittelallergie gegen Kuhmilch und Hühnerei bei positivem APT in Verbindung mit dem Nachweis von stark erhöhtem spezifischen IgE gegen Kuhmilch und Hühnerei (RAST-Klasse 4) orale Provokationen nicht notwendig sind (Roehr et al. 2001).

Ergibt sich durch Anamnese oder Vordiagnostik der spezifische Verdacht auf eine Nahrungsmittelallergie, wird das Kind für ca. 1 Woche auf eine Eliminationsdiät gesetzt, bei allgemeinem Verdacht auf nahrungsmittelabhängige Symptome auf eine oligoallergene Basisdiät. Alle oralen Provokationen sollten in titrierter Weise durchgeführt werden. Der »Goldstandard« sind dabei doppelblind, placebokontrolliert durchgeführte orale Nahrungsmittelprovokationen (DBPCFC). Während viele orale Provokationen zuhause oder in der Praxis durchgeführt werden können, gibt es einige Indikationen für eine primäre stationäre Abklärung (s. Übersicht unten).

Indikationen für stationäre orale Provokationstestungen

 Bedrohliche Reaktionen in der Anamnese (Risiko von erneuten schweren Reaktionen)

 Klinische Reaktion nicht abschätzbar (Sensibilisierung, aber Nahrungsmittel bisher nicht bekommen)

 Symptome außerhalb der ambulanten Beobachtungszeit (subjektive Symptome, bessere Objektivierbarkeit)  Schwere atopische Dermatitis (Schwierigkeit der Beurteilung)

41

! Nahrungsmittelprovokationen verfolgen zwei Ziele: Einerseits werden damit verursachende Allergene entdeckt, um sie in der Folgezeit zu meiden; andererseits kann damit bewiesen werden, dass Nahrungsmittel für die Symptome keine Rolle spielen, um somit unsinnige Nahrungseinschränkungen zu verhindern.

…Therapie

‥Therapieprinzip Therapiemöglichkeiten bei Nahrungsmittelallergien umfassen eine Eliminationsdiät und Hyposensibilisierung.

Unter einer Eliminationsdiät versteht man das gezielte Weglassen eines Nahrungsmittels, das sich aufgrund von Testungen für das Individuum als klinisch relevant erwiesen hat. Unspezifische und pauschale Diäten sind grundsätzlich abzulehnen. Diätempfehlungen für Eliminationsdiäten sind im Kindesalter jeweils nur für etwa 12 (–24) Monate gültig – danach muss die klinische Aktualität neu evaluiert werden. Ärztlich verordnete Diätempfehlungen sollten nur in Form einer ausführlichen Diätberatung durch eine geschulte Diätassistentin umgesetzt werden, um die ernährungsphysiologische Abgewogenheit zu gewährleisten und eine evtl. notwendige Supplementation (z. B. von Kalzium) zu sichern. Der bei einigen Patienten relativ große Aufwand, der durch orale Provokationstestungen entsteht, ist gerechtfertigt, um einerseits das entsprechende Nahrungsmittel zu meiden,aber auch um ungesicherte oder gar unsinnige Diäten zu verhindern, die die Patienten stark beeinträchtigen und zu erheblichen Mangelzuständen führen können. Bei der häufigen Kuhmilchallergie wird in den ersten 6 Lebensmonaten eine extensiv hydrolysierte Formelnahrung (z. B. Nutramigen) verordnet, nach dem 6. Lebensmonat eine Sojaformelnahrung. Partiell hydrolysierte Formelnahrungen (HA-Formula) spielen nur eine Rolle in der Prävention von Allergien, z. B. bei Hochrisikokindern für die Entwicklung einer Allergie (z.B.ein oder zwei Elternteile bzw. ein Geschwisterkind haben eine Allergie). Eine Pharmakotherapie stellt keine geeignete Dauertherapie dar. Die orale Gabe von Dinatriumcromoglykat hat in mehreren (meist älteren) Studien nicht die Erwartungen erfüllt. Als kurzfristige symptomatische Therapie können dagegen orale nichtsedierende Antihistaminika eingesetzt werden. Eine orale Hyposensibilisierung (für die bisher nur wenige Daten vorliegen) ist aus zwei Gründen in der Regel nicht notwendig: Erstens sind inzwischen genügend gute stark hydrolysierte Formelnahrungen (bis hin zur Aminosäurenlösung) auf dem Markt und zweitens ist die Prognose – zumindest der häufigen Kuhmilch- und Hühnereiallergie – so gut, dass der Aufwand einer oralen Immuntherapie nicht gerechtfertigt ist. Eine Indikation könnte aber in Zukunft eine besonders stark ausgeprägte Erdnussallergie sein.

‥Therapieziel

Prognose

Ziel der Therapie ist die Verhinderung von Symptomen unterschiedlicher Ausprägung bzw. bei Auftreten von Symptomen die Beseitigung derselben.

Die Prognose der infantil manifest gewordenen Nahrungsmittelallergie (z. B. gegen Milch und Ei) ist generell gut: Die meisten Kinder werden innerhalb weniger Jahre

523

41.7 · Spezifische Hyposensibilisierung

klinisch unauffällig. So tolerieren z. B. ca. 80% der Kinder mit Soforttypsymptomen einer Kuhmilchallergie Milch bis zum Schulalter. Bei den später erworbenen Allergien (z. B. gegen Nüsse, Fisch, usw.) liegen keine ausreichenden Daten vor. Ein besonderes Allergen stellt die Erdnuss dar: Hier gibt es Anhalt dafür, dass eine Erdnussallergie lebenslang bestehen kann und mitunter zu lebensbedrohlichen Symptomen führt.

Spezifische Hyposensibilisierung

41.7

! Die spezifische Hyposensibilisierung mit Allergenextrakten hat zum Ziel, bei einem allergischen Individuum durch schrittweise Verabreichung von steigenden Allergenmengen die allergischen Symptome zu beseitigen oder zumindest deutlich abzuschwächen.

Die Hyposensibilisierung sollte nach den Maßgaben und aktuellen Leitlinien der Gesellschaft für pädiatrische Allergologie (www.gpaev.de) erfolgen. Die Vor- und Nachteile der spezifischen Hyposensibilisierung sind in der folgenden Übersicht zusammengefasst.

Vor- und Nachteile der spezifischen Hyposensibilisierung

mittel werden auch individuelle Präparate nach ärztlicher Rezeptur eingesetzt.

Wirkmechanismen Die Mechanismen der spezifischen Hyposensibilisierung sind bisher nicht vollständig verstanden. Während frühere Arbeiten auf die Rolle von schützenden IgG-Antikörpern verwiesen (z. B. Anstieg des spezifischen IgG4), stehen heute mehr T-Zellantworten im Sinne einer Immunmodulation (Verstärkung der Th1-Reaktion, Abschwächung der Th2-Reaktion oder beides) im Vordergrund. Erwünschte Folge ist eine verminderte allergische Reaktionsbereitschaft und eine reduzierte Entzündungsreaktion an den entsprechenden Schleimhäuten und Organen.

! Gesichert ist heute, dass eine erfolgreiche spezifische Hyposensibilisierung auf verschiedenen Ebenen positive Veränderungen zeigt:  auf der klinischen Ebene (z. B. durch Verringerung der bronchialen Inflammation und der Hyperreagibilität),  auf der Ebene der Effektorzellen (z. B. Verringerung des ECP-[»eosinophilic cationic protein«] Anstieges während der Blühsaison) und  auf dem Zytokinlevel (z. B. Abfall des Interleukins IL-4, Anstieg des IL-10).

 Vorteile: – – – – –

Einziger kausaler Therapieansatz Langzeiteffekt dokumentiert Langzeitsicherheit dokumentiert Einsparung von Medikamenten Ausbreitung (»Spriten«) der Sensibilisierungen beeinflussbar  Nachteile: – Nur bei allergischen Symptomen wirksam – Weniger effektiv bei multiplen Allergien – Später Beginn des Effektes – Invasives, nicht patientenfreundliches Verfahren – Regelmäßige Arztbesuche und multiple Injektionen notwendig – Pharmakotherapie ähnlich effektiv – Systemische Nebenwirkungen möglich

Entscheidend für den Therapieerfolg ist die Qualität der verwendeten Allergenextrakte. Zumeist handelt es sich dabei um Extrakte mit nativen Allergenen; durch Adsorption der Proteine (z. B. an Aluminiumhydroxid, Kalziumphosphat oder Tyrosin) entsteht eine Depotwirkung. Daneben werden chemisch modifizierte Extrakte (Allergoide) angeboten. Generell sollten heute nur noch standardisierte Extrakte verwendet werden. Neben Therapeutika mit vorgegebener Zusammensetzung als Fertigarznei-

Das Prinzip der »kumulativen Gesamtdosis« darf heute als Dogma gelten – ohne allerdings auf wirklich gesicherte Daten zurückgreifen zu können. Man geht dabei davon aus, dass die über die Therapiedauer von meist 3 Jahren verabreichte Gesamtdosis des Allergens möglichst hoch sein sollte und für den Therapieerfolg entscheidend mitverantwortlich ist. Um dieses Ziel im klinischen Alltag zu gewährleisten, ist es sinnvoll, zügig die Erhaltungsdosis zu erreichen.

Applikationsarten Zur subkutanen (d. h. systemischen) Applikation von Allergenextrakten sind in den letzten Jahren Therapieformen mit lokaler Verabreichung (sublingual, nasal, bronchial) hinzugekommen. Die orale Therapie, d. h. das Schlucken von wässrigen Extrakten, steht dagegen heute nicht mehr zur Diskussion. Theoretisch wäre – gerade im Kindesalter – eine lokale Hyposensibilisierung aufgrund der fehlenden Invasivität von großem Vorteil. Zur Zeit kann aber die lokale Applikation aufgrund einiger offener Fragen noch nicht für die Praxis empfohlen werden:  Nachweisbare Immunmodulation oder nur Induktion oraler Toleranz?

41

524

Kapitel 41 · Allergische Erkrankungen

 Belegbare immunologische Veränderungen?  Langzeiterfolge? Notwendige Therapiedauer?  Direkte Vergleichsstudie mit der subkutanen Therapie?  Optimale Dosis?  Nebenwirkungen?  Preis-Leistungs-Verhältnis?

! Bis auf weiteres muss daher – außerhalb von klinischen Studien – der subkutanen spezifischen Hyposensibilisierung der Vorzug gegeben werden.

Indikationen Entscheidend für den Erfolg einer Hyposensibilisierungsbehandlung ist die exakte Festlegung, welcher Patient von einer solchen Therapie profitieren wird – d. h. die Indikationsstellung (s. Übersicht).

Indikationen zur Hyposensibilisierungsbehandlung

 IgE-vermittelte Erkrankung  Klinische Relevanz des Allergens gesichert  Exposition nicht (oder unzumutbar schwer) vermeidbar

Klinische Studien Für die allergische Rhinokonjunktivitis liegen die meisten kontrollierten Daten vor. Hier konnte der klinische Effekt in einer Reihe von doppelblind placebokontrollierten Studien für Pollen und Hausstaubmilben nachgewiesen werden (Niggemann u. Friedrichs 2000). Für das Asthma bronchiale sind ebenfalls eindeutige Erfolge nachgewiesen worden, wie in systematischen Metaanalysen für verschiedene Allergene gezeigt wurde (Abramson et al. 1999). Den Langzeiteffekt betreffend konnte nachgewiesen werden, dass im Falle des Erfolges die Wirkung mindestens 5–6 Jahre über die Zeit der Hyposensibilisierung hinaus anhält (Akdis u.Blaser 2000; Bousquet et al.1998; Niggemann u. Friedrichs 2000). Eine feste untere Altersgrenze lässt sich nicht generell bestimmen. Während die Indikation bei einer potenziell lebensbedrohlichen Insektengiftallergie prinzipiell altersunabhängig gestellt wird, gilt für alle anderen Allergene – mehr aus psychologischen als aus allergologischen Gründen – dass Kinder ab dem Schulalter eine subkutane Hyposensibilisierungsbehandlung besser tolerieren. Ebenso besteht auch keine absolute obere Altersgrenze: die Indikation muss im Alter natürlich in besonderem Maße gesichert sein. ⊡ Tabelle 41-10 fasst die Eignungskriterien noch einmal zusammen.

 Keine Polyallergie  Geeigneter Extrakt verfügbar  Compliance gesichert

Die Verträglichkeit einer Hyposensibilisierung ist im Kindesalter besser. Kinder scheinen besonders von den immunmodulatorischen Effekten einer spezifischen Hyposensibilisierung zu profitieren. Andere Gründe, die eine Hyposensibilisierung im Kindesalter bei richtiger Indikationsstellung erfolgversprechend erscheinen lassen, sind:  Die Prävalenz allergischer Erkrankungen ist im Kindesalter am höchsten.  Allergene sind oft Haupttriggerfaktor der Erkrankung.  Allergene sind evtl. auch kausal verantwortlich (z. B. Hausstaubmilben).  Die Erkrankung hat noch nicht zu Sekundärveränderungen geführt.  Die Ausbreitung weiterer Sensibilisierung ist beeinflussbar.

41 ⊡ Tabelle 41-10. Synopsis über die Eignung zur spezifischen Hyposensibilisierung

Eignung

Erkrankung

Allergen

Gut geeignet

Insektengiftallergie Asthma, allergische Rhinokonjunktivitis

Biene, Wespe Pollen, Milben

Unter bestimmten Voraussetzungen geeignet

Tierhaarallergie Nahrungsmittelallergie Medikamentenallergie

Katze, Pferd u. a. Milch, Ei, Erdnuss Cotrimoxazol

Nicht geeignet

Atopische Dermatitis

Alle Schimmelpilze

525

41 · Literatur

Durchführung

Erfolgsbeurteilung

Bei der Aufklärung des Patienten und seiner Familie sollten folgende Punkte angesprochen werden:  die Indikationsstellung,  statistische Erfolgschancen,  mögliche Nebenwirkungen und  Therapiealternativen (z. B. Pharmakotherapie),  Therapiedauer.

Die Erfolgsraten der spezifischen Hyposensibilisierung sind schwer festzulegen, da geeignete Studien fehlen. Es wird geschätzt, dass bei ca. 70–80% der Patienten mit Pollen- oder Hausstaubmilbenallergie zumindest eine wesentliche Besserung der Symptomatik erreicht wird. Für die Insektengiftallergie liegen die Erfolgsraten hinsichtlich des Schutzes vor Anaphylaxie wesentlich höher und können bei ca. 98% angesiedelt werden.

! Cave Sicherheitsaspekte spielen bei der Durchführung der spezifischen Hyposensibilisierung eine zentrale Rolle, wobei folgende Punkte besonders wichtig sind:  Vermeidung der Gefahr einer Verwechslung von Patient, Akte oder Extrakt;  Kurzanamnese vor Injektion (Zeitintervall zur letzten Dosis, Verträglichkeit der letzten Dosis, Symptome in den letzten Tagen);  optimale Injektionstechnik zur Vermeidung von Nebenwirkungen;  ärztliche Überwachung in der vorgeschriebenen Zeit (30 min nach Injektion);  Dokumentation der Injektion und der Verträglichkeit nach jeder Injektion;  Möglichkeit einer optimalen medizinischen Intervention bei auftretenden Nebenwirkungen.

Folgende Aspekte sollten bei der praktischen Durchführung beachtet werden:  Bei Asthmatikern sollte vor Injektion und nach der 30-minütigen Überwachung der Peak flow gemessen werden.  Impfungen sollten während der Steigerungsphase möglichst gemieden und stattdessen während der Erhaltungsphase in der Mitte eines üblicherweise 4-wöchigen Injektionsintervalls durchgeführt werden.  Eingehende sportliche Betätigung (und auch Saunabesuche) sollte 24 h nach der Injektion vermieden werden.  Bei fieberhaften akuten Infektionen sollte die Injektion verschoben werden, dezenter Schnupfen oder Husten ohne Fieber und bei gutem Allgemeinzustand dagegen stellen nicht notwendigerweise eine Kontraindikation dar.  Die regelmäßige Verabreichung eines Antihistaminikums vor der Injektion verringert die Rate möglicher Nebenwirkungen, birgt aber die Gefahr in sich, Frühwarnsymptome einer drohenden Anaphylaxie nicht zu bemerken.  Als Dauer der Therapie wird man in der Regel 3 Jahre der Erhaltungsdosis wählen und die angebrochene Packung des Allergenextrakts zu Ende benutzen.

! Es gibt nach wie vor keinen geeigneten Laborparameter zur Überprüfung des Erfolges einer spezifischen Hyposensibilisierung.

Es erscheint daher sinnvoll,die klinischen Symptome oder den Medikamentenverbrauch zu monitoren – wobei z. B. der von Jahr zu Jahr z. T. erheblich unterschiedliche Pollenflug zu berücksichtigen ist. Sehr aufwendig, aber möglicherweise geeignet, sind Provokationstests, wie z. B. eine konjunktivale Allergenprovokation außerhalb der Saison. Die spezifische Hyposensibilisierung stellt ein etabliertes Verfahren in der Behandlung von allergischen Erkrankungen dar. Anhand einer differenzierten Indikationsstellung kann die Subgruppe von Patienten identifiziert werden, die davon profitieren kann. Sie ist darüber hinaus als spezifische präventive Maßnahme möglicherweise stärker zu berücksichtigen. Probleme der spezifischen Hyposensibilisierung liegen nach wie vor in der nicht absoluten Sicherheit der Therapie. In der Zukunft müssen daher Modifikationen entwickelt werden, die bei verbesserter Immunität eine geringere Allergenität der Extrakte sichern.

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41

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Kapitel 41 · Allergische Erkrankungen

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42

42 Immundefekte V. Wahn

42.1

Grundlagen

42.2

B-Zell-Defekte

42.2.1

B-Zell-Defekte, die nicht therapiert werden müssen

42.2.2

B-Zell-Defekte, die therapiert werden müssen

42.3

Kombinierte B-/T-Zell-Defekte

42.4

Andere gut definierte Immundefektsyndrome

42.5

Komplementdefekte

42.6

Granulozytendefekte

42.6.1

Schwere kongenitale Neutropenie und

– 528 – 531

– 535 – 536

– 536

42.6.2

Chronische benigne Neutropenie

42.6.3

Zyklische Neutropenie

– 537

42.6.4

Shwachman-Syndrom

– 537

42.6.5

Glykogenose Ib

42.6.6

Immunneutropenien

42.6.7

Leukozytenadhäsionsdefekt 1

– 538

42.6.8

Leukozytenadhäsionsdefekt 2

– 538

42.6.9

Leukozytenadhäsionsdefekt 3

– 538

42.6.10

Progressiv-septische Granulomatose

42.6.11

Weitere Defekte

42.6.12

Defekte der mykobakteriellen Abwehr

42.7

Erkrankungen mit Immundysregulation

42.8

Störungen der »innate immunity« – 540

– 532

– 533

infantile Agranulozytose Typ Kostmann

Literatur

– 532

– 537

– 537 – 537

– 539

– 539 – 539

– 540

– 540

– 534

528

Kapitel 42 · Immundefekte

>>

Dem menschlichen Abwehrsystem können unterschiedliche Aufgaben zugeordnet werden, z. B.: a) Abwehr von Infektionserregern (Bakterien, Viren, Pilze, Parasiten), b) Toleranz gegenüber körpereigenen Strukturen, c) Regulation von pathologischen Immunreaktionen gegen Allergene, d) Elimination von Tumorzellen. Im Normalfall können all diese Funktionen in vollem Umfang wahrgenommen werden. Aus einem Verlust der unter a) erwähnten Funktion resultiert eine abnorme Anfälligkeit gegenüber Infektionen, beim Verlust der unter b) genannten Funktion kommt es zu Autoimmunerkrankungen. Werden Immunreaktionen, insbesondere IgE-vermittelte, gegenüber Allergenen der Umwelt (c) nicht kontrolliert, können sich allergische Erkrankungen entwickeln. Das Fehlen von d) trägt mit einer Reihe anderer Faktoren zur Entstehung von Malignomen bei. Dieser Beitrag befasst sich mit dem Problem der besonderen Anfälligkeit gegenüber Infektionen. Dabei stehen angeborene Störungen im Vordergrund. Hinsichtlich erworbener Störungen sei auf weitere Beiträge in diesem Buch verwiesen.

42.1

Grundlagen

⊡ Tabelle 42-1. Unspezifische und spezifische Elemente der menschlichen Abwehr

Abwehrmechanismen Die »Abwehr« kann nach einzelnen Funktionsbereichen genauer klassifiziert werden (s. ⊡ Tabelle 42-1). Dabei verstehen wir unter zellgebundenen Reaktionen solche, die nur in Anwesenheit bestimmter Zellen ablaufen, während humorale Reaktionen von löslichen Stoffen, meist Proteinen, vermittelt werden. Diese Trennung wird vorwiegend aus didaktischen Gründen vorgenommen. Biologisch sind die einzelnen Elemente der Abwehr über zahlreiche Interaktionen miteinander verflochten, wodurch Störungen in einem System nicht selten andere Systeme mitbetreffen. Als unspezifisch bezeichnen wir Abwehrelemente, die gegen alle Arten von Erregern zur Verfügung stehen und ihre Funktion nicht erst im Rahmen eines Immunisierungsprozesses »erlernen« müssen. Spezifisch sind dagegen die eigentlichen »Immunreaktionen«, die sich gegen einen gut definierten Erreger richten, vom Immunsystem erlernt werden müssen und somit zum Beginn einer Infektion noch nicht zur Verfügung stehen.

42 Klassifikation Immundefekte können angeboren oder erworben sein: Bei angeborenen Defekten lässt sich mittels proteinchemischer oder molekulargenetischer Techniken oft das Fehlen eines Proteins, das Fehlen oder die Mutation eines Gens, oder dessen mangelhafte Expression in einem Element der Abwehr lokalisieren. Bei erworbenen Defekten sind in der Regel multiple Elemente betroffen. Während angeborene Defekte ohne spezifische Therapie persistieren und oft zum Tode führen, sind erworbene Defekte, in

Wirkungsweise

Humoral

Zellulär

Unspezifisch

Komplement

Granulozyten Monozyten/ Makrophagen Natürliche Killerzellen

Spezifisch

Immunglobuline T-Helferzellen Zytotoxische T-Zellen Killerzellen (antikörperabhängige zelluläre Zytotoxizität) Natürliche Killer-T-Zellen

Nutzung beider Reaktionen

Abhängigkeit von der zugrunde liegenden Noxe (z. B. immunsuppressive Therapie), oft zeitlich begrenzt. Hier werden ausschließlich angeborene Störungen besprochen, für die von einem Expertenkomitee der International Union of Immunological Societies (IUIS) eine Klassifikation (Notarangelo et al. 2006) erarbeitet wurde. Im Interesse didaktischer Klarheit wird diese auch hier verwendet.

Angeborene Immundefekte

 Vorwiegende B-Zell-Störungen (Antikörpermangel)  Kombinierte T- und B-Zell-Immundefekte  Andere gut definierte Immundefektsyndrome ▼

529

42.1 · Grundlagen

   

Störungen der Immunregulation Phagozytendefekte Defekte der »innate immunity« Komplementdefekte

Die jeweils aktuelle Klassifikation primärer Immundefekte findet sich im Internet unter www.immundefekt.de, die ebenfalls bei der IUIS aufgeführten autoinflammatorischen Erkrankungen haben als klinisches Leitsymptom nicht eine abnorme Infektanfälligkeit und werden daher hier nicht diskutiert. Auch auf weitere vom Expertenkomitee definierte Immundefekte kann im Rahmen eines allgemeinpädiatrisch ausgerichteten Lehrbuchs nicht eingegangen werden. Vielmehr wird versucht, Prinzipien beim Umfang mit immundefizienten Kindern darzustellen. Für darüber hinausgehende Details muss auf Spezialliteratur verwiesen werden (Buckley 2004; Fischer 2004; Lekstrom-Himes u. Gallin 2000; Rosenzweig u. Holland 2004; Segal u. Holland 2000; Wahn et al. 2005). …Allgemeine Therapie ‥Therapieziel Ziel der Therapie aller angeborenen Immundefekte ist der Aufbau eines funktionierenden Abwehrsystems, die Bekämpfung manifester Infektionen und der Schutz vor neuen Infektionen.

Pflege und Hygienemaßnahmen

Bei Verdacht auf einen kombinierten Immundefekt mit erheblich gestörter T-Zell-Immunität sollten die Kinder im Krankenhaus bis zur endgültigen Abklärung isoliert und steril gepflegt werden. Bei anderen Immundefekten ist eine Isolierung nur im Einzelfall zu erwägen. Eine Exposition gegenüber potenziell pathogenen Keimen ist aber auch hier unbedingt zu vermeiden. Im weiteren Verlauf müssen diese Regelungen für Kindergarten, Schule und Berufswahl erneut überdacht und der jeweiligen Situation angepasst werden.

Antimikrobielle Therapie

Bei besonders hohem Risiko für bestimmte typische Infektionen kann eine z.T. lebenslange antibiotische oder antimykotische Prophylaxe indiziert sein.

BCG-itis

Bei bestehender BCG-itis (im europäischen und außereuropäischen Ausland wird noch geimpft), die bei Störungen der Granulozyten, der T-Zellen und der »innate im-

munity« beobachtet werden kann, sollte zumindest eine Dreierkombination aus INH (Isonicotinsäurehydrazid), Pyrazinamid und Rifampicin eingesetzt werden. Einige Autoren favorisieren sogar den Einsatz einer Viererkombination. Immunrekonstitutive Maßnahmen wie die Transplantation hämatopoetischer Stammzellen (SCT) müssen parallel zur Chemotherapie geplant werden, da eine BCGitis mit Chemotherapie allein nicht erfolgreich behandelt werden kann,sondern die gleichzeitige SCT verlangt.

Aktive Impfungen

Bei bekanntem Antikörpermangelsyndrom oder kombinierten Immundefekten sollte auf Impfungen mit vermehrungsfähigen Viren, insbesondere dem oralen Polioimpfstoff (OPV), verzichtet werden. Impfpoliomyelitiden wurden mehrfach beschrieben. Erfreulicherweise erlaubt es in Deutschland die epidemiologische Situation,die Salk-Vakzine zu verwenden, die für den Antikörpermangelpatienten kein Risiko mehr darstellt. Ein aktiver Schutz wird allerdings mit beiden Polioimpfstoffen nicht erreicht. OPV kann bei immundefizienten Patienten jahrelang mit dem Stuhl ausgeschieden werden. Andere Impfkomplikationen (z. B. mit Masern- oder Varizellarvakzine) sind extreme Raritäten und werden daher hier nicht diskutiert. Die BCGitis wurde bereits erwähnt.

Immunglobulinsubstitution

Eine Immunglobulinsubstitution ist bei Patienten mit kombinierten und B-Zell-Defekten indiziert, wenn eine insuffiziente Produktion spezifischer Antikörper vorliegt (s. folgende Übersicht). Dabei hat sich die Gabe von polyvalenten Immunglobulinen international durchgesetzt. Nach aktueller Datenlage sind intravenöse und subkutane Immunglobulintherapie gleich wirksam. Wir verfügen heute für die i.v.-Therapie über eine Reihe von qualitativ hochwertigen 7S-Präparaten, die den Anforderungen der WHO sowie des Paul-Ehrlich-Instituts genügen. Die Präparate werden nach einer mehrtägigen Phase der vorsichtigen stufenweisen Aufsättigung i.v. in Dosierungen zwischen 200–800 mg/kg KG etwa alle 2–4 Wochen verabreicht. Für die subkutane Infusion von Standardimmunglobulin, die als Heimbehandlung durchgeführt werden kann, werden über spezielle Pumpen 1¥ pro Woche ca. 100(–200) mg/kg KG infundiert. Auch für diese Theapieform stehen mehrere zugelassene Präparate zur Verfügung.

Indikationen für eine Immunglobulinsubstitution. (Nach Wahn et al. 2007)

 Patienten mit IgG 500 mg/dl sollten nur bei nachgewiesener Antikörperbildungsstörung und schweren Infektionen substituiert werden  Bei Patienten mit IgG-Subklassenmangel können die Gesamt-IgG-Werte durchaus normal oder nur leicht erniedrigt sein. Eine Indikation zur Substitution besteht bei nachgewiesener Antikörperbildungsstörung und Neigung zu schweren Infektionen Bei transitorischer Hypogammaglobulinsämie des Säuglings- und Kleinkindesalters ist in der Regel keine Substitution erforderlich.

Alle Varianten des schweren kombinierten Immundefektes (»severe combined immunodeficiency defect«, SCID; Wiskott-Aldrich-Syndrom; MHC-II-Mangel u. a.) stellen bis zur kurativen SCT eine absolute Indikation für IVIG dar. Die Erkrankungen werden damit nicht geheilt, doch den Kindern kann ein gewisser antiinfektiöser Schutz verliehen werden, bis eine erfolgreiche SCT neben der TZell-Funktion auch die Antikörperbildung ermöglicht. Bei trotz SCT persistierendem B-Zell-Defekt (nur T-zelluläres Engraftment) wird IVIG auch nach der SCT lebenslang vorbeugend verabreicht. Dasselbe gilt natürlich für alle B-Zelldefekte, bei denen Immunglobuline zur Substitution indiziert sind (s. unten).

! Adjuvanter Einsatz von Immunglobulinen nur bei ak-

42

tuell bestehenden Infektionen muss als ein gravierender Therapiefehler betrachtet werden.

Ziel der Therapie ist Freiheit von Infektionen und Schutz insbesondere der Lunge vor fortschreitender Zerstörung. Dies wird in der Regel mit IgG-Talspiegeln von 700–900 mg/dl erreicht. Verträglichkeit und Effektivität sind bei den meisten Präparaten gut überprüft. Man kann davon ausgehen, dass die Mehrzahl der Produkte große Effektivität bei guter Verträglichkeit garantiert. Dennoch muss angeraten werden, dass die intravenöse Erstbehandlung (Aufsättigung) bei Patienten mit Antikörpermangelsyndromen nur unter stationären Bedingungen vorgenom-

men wird. Die Dauertherapie, sei sie intravenös oder subkutan, kann fast immer ambulant durchgeführt werden.

Transfusion von Blut oder Blutprodukten

Insbesondere Kinder mit T-zellulären Störungen sollten nur Blut von Zytomegalievirus-(CMV-)negativen Spendern erhalten. Leukozytenfilter depletieren das Blut zusätzlich von Leukozyten, die als CMV-Reservoir dienen. Darüber hinaus müssen alle Blutkonserven mit mindestens 30 Gy bestrahlt werden, um eine tödliche Graft-versus-host-Reaktion (GvHR) zu vermeiden.

Transplantation hämatopoetischer Stammzellen

Das klassische Verfahren zur Transplantation hämatopoetischer Stammzellen (SCT) ist die Knochenmarktransplantation (KMT), die bei HLA(»human leucocyte antigene«)-Identität die besten Ergebnisse liefert. Steht ein HLAidentischer Spender nicht zur Verfügung, kann auf einen der beiden Eltern zurückgegriffen werden,die in der Regel haploidentisch sind. Das Knochenmark muss in einem solchen Fall vor der Übertragung von reifen T-Zellen befreit werden, damit eine GvHR vermieden wird. Daneben sind Transplantationsmöglichkeiten durch Einsatz von Fremdspendermark, Nabelschnurblut und peripheren Blutstammzellen erweitert worden. Interessanterweise ist die Rate der GvHR bei Verwendung von Nabelschnurtransplantaten geringer als die bei Verwendung von Knochenmark (Knutsen u. Wall 2000; Rocha et al. 2000). Mittels SCT können die meisten kombinierten Defekte, aber auch Phagozytenstörungen prinzipiell geheilt werden.

Somatische Gentherapie (Chinen u. Puck 2004)

Der X-chromosomale SCID ist die erste menschliche Erkrankung, die mittels somatischer Gentherapie geheilt wurde. Auch bei Kindern mit Adenosindesaminase(ADA-)Mangel waren erste Gentherapien erfolgreich. Als dritte Erkrankung kam schließlich eine Variante der septischen Granulomatose (X-chromosomale Form) hinzu. Andere molekular klar definierte Störungen dürften in absehbarer Zeit ebenfalls einer Gentherapie zugeführt werden, sofern eine SCT nicht durchführbar ist. Risiken der Gentherapie müssen bedacht werden: So kam es bei einzelnen Kindern mit X-SCID zu malignen T-Zell-Lymphoproliferationen, weil durch die Gentherapie (Insertion des retroviralen Vektors in der Nähe eines Onkogens) offenbar Onkogene wie LMO2 aktiviert wurden.

Transplantation von fetalem Thymus

Die Transplantation von fetalem Thymus oder von kultivierten Thymusepithelzellen ist außer in wenigen Fällen

531

42.2 · B-Zell-Defekte

von Patienten mit DiGeorge-Syndrom (Markert et al. 2004) vollständig verlassen worden.Auch bei diesen Therapieversuchen wurden vollständige Immunrekonstitutionen nur selten erzielt.

mundefekte, bei denen bei normalen oder sogar erhöhten Immunglobulinspiegeln ein Antikörpermangel vorliegt, als auch solche, bei denen trotz erniedrigter Immunglobulinspiegel in ausreichendem Umfang spezifische Antikörper gebildet werden können.

Enzymersatz

! Was die Patienten krank macht, ist nicht der Mangel an

Für den ADA-Mangel steht ein an PEG gekoppeltes gereinigtes Enzym zur Verfügung, mit Hilfe dessen offensichtlich antigenspezifische Immunreaktionen und Thymusdifferenzierung ermöglicht werden (Chan et al. 2005). Beim PNP-(Purinnukleotidphosphatase-)Mangel kann theoretisch das fehlende Enzym über bestrahlte Erythrozytenkonzentrate zugeführt werden, um auf diesem Wege akkumulierte toxische Metabolite im Patienten zu eliminieren. Die Maßnahme hat sich aber als nicht genügend wirksam erwiesen, Patienten mit dieser Erkrankung sind nur über eine SCT wirksam behandelbar.

Immunglobulinen, sondern der Mangel an Antikörpern.

Daher schließt die Diagnostik auf jeden Fall vor Beginn einer Immunglobulintherapie die Messung spezifischer Antikörper gegen Protein- (z. B.Tetanus) und Polysaccharidantigene (z. B. Pneumokokken-PS) ein sowie die quantitative Bestimmung der Isohämagglutinine (= blutgruppenspezifisches IgM).

! Bei unklaren Fällen müssen unter standardisierten Bedingungen Impfantworten gemessen werden, bevor die humorale Immunkompetenz eines Patienten beurteilt werden kann.

Weitere Maßnahmen

Endokrine Erkrankungen (z.B. bei Syndromen mit End0krinopathien oder chronisch mukokutaner Candidiasis) bedürfen der Mitbetreuung durch den Kinderendokrinologen, die Herzfehler beim DiGeorge-Syndrom kinderkardiologischer Mitbetreuung.

Nur Patienten mit einem auf diesem Wege nachgewiesenen Antikörpermangel sollten einer Dauertherapie zugeführt werden.

Klassifikation 42.2

B-Zell-Defekte

Klinisch fallen Patienten mit Antikörpermangelsyndrom (AMS) meist durch ihre Neigung zu rezidivierenden bakteriellen, seltener viralen Infektionen auf.

Detaillierte immunologische Analysen gestatten eine genaue Klassifikation des B-Zell-Defektes (s. folgende Übersicht).

Leicht modifizierte IUIS-Klassifikation 2005

 X-chromosomal erbliche A-g-Globulinämie Tipps für die Praxis Es empfiehlt sich, die notwendigen Untersuchungen in Zusammenarbeit mit einem erfahrenen pädiatrisch-immunologischen Labor durchzuführen. Leider werden auch heute noch gravierende Fehler bei der Diagnostik gemacht, z. B. wird Serum zur Immunglobulinbestimmung in ein Laborinstitut geschickt und die dort ermittelten Werte werden (gemessen an der Erwachsenennorm!) als zu niedrig befunden. Bei solchen Kindern ist eine Substitution natürlich nicht indiziert. Vielmehr sollte jeder Kinderarzt die Kollegen aus dem Labor darauf hinweisen, dass bei Kindern die Immunglobulinspiegel anhand der jeweiligen Altersnorm zu beurteilen sind!

! Immunglobulinmangel ist nicht gleich Antikörpermangel. Wenn wir Immunglobuline bestimmen, messen wir die Summe einer unglaublich großen Zahl von Antikörpern. Diese Unterscheidung ist wichtig,denn es gibt sowohl Im-

(BTK-Mutation)

 Autosomal-rezessive A-g-Globulinämie (Mutation der m-Schwerkette, 25, IGa oder BLNK)

 Immundefekt mit Thymom (Good-Syndrom)  »Common variable immunodeficiency«    

 

– Genetisch unklar – Bei Defekten von ICOS, CD19, TACI oder BAFR Nicht X-chromosomal gekoppeltes Hyper-IgMSyndrom (AID-, UNEG-Defekt) Immunglobulin-Schwerketten-Gendeletion k-Ketten-Mangel Selektive Ig-Defekte – IgA-plus IgG-Subklassen-Defekte – IgG-Subklassen-Defekte – IgA-Mangel Antikörpermangel mit normalen oder erhöhten Immunglobulinen Transitorische Hypo-g-Globulinämie des Säuglings

42

532

Kapitel 42 · Immundefekte

42.2.1 B-Zell-Defekte, die nicht therapiert

werden müssen IgA-Mangel Der IgA-Mangel ohne IgG-Subklassen-Defekt bedarf keiner spezifischen Therapie, insbesondere keiner IgA-Substitution! Patienten mit IgA-Mangel (IgA 1000/µl zu erhalten.

Etwa 90% der Kostmann-Patienten lassen sich mit Erfolg behandeln. Die Behandlung ist bei der Mehrzahl der Kinder auch nach 4–6 Jahren wirksam. Eine pegylierte Form von G-CSF (kovalente Bindung an Polyethylenglykol) liegt vor (Pegfilgrastim, Neulasta). Das Präparat ist aber erst ab 18 Jahren zugelassen. Bei den Nebenwirkungen muss u. a. die mögliche Entwicklung von myelodysplastischen Syndromen/Leukämien mit und ohne Monosomie 7 bei ca. 12% der behandelten Patienten hervorgehoben werden (Zeidler u. Welte 2005), wobei allerdings bis heute nicht bekannt ist, ob ursächlich dafür der Immundefekt oder die Therapie

537

42.6 · Granulozytendefekte

verantwortlich zu machen ist. Von vielen Experten wird einmal im Jahr eine Knochenmark-Zytogenetik empfohlen, um z. B. bei Monosomie 7 die Anstrengungen für eine SCT zu verstärken, bevor eine Leukämie manifest wird. Eine weitere Nebenwirkung ist die Osteopenie bei ca. 10% der behandelten Kinder; alle anderen Nebenwirkungen sind seltener und klinisch weniger bedeutend.

42.6.2 Chronische benigne Neutropenie Sie wird oft zufällig entdeckt. Eine Neigung zu schweren Infektionen fehlt. Das Knochenmark zeigt eine vollständige Ausreifung, die vorhandenen Granulozyten können bei Bedarf, d. h. bei bakteriellen Infektionen, mobilisiert werden. Eine spezifische Therapie, etwa mit G-CSF, ist in der Regel nicht erforderlich.

42.6.3 Zyklische Neutropenie Bei diesem Krankheitsbild kommt es in regelmäßigen Abständen von ca. 21 Tagen zu schweren Neutropenien mit Fieber, Mundulzerationen und z. T. lebensbedrohlichen bakteriellen Infekten. Begleitend werden auch Mangelzustände bei anderen Leukozyten, Retikulozyten und Thrombozyten beobachtet. Genetisch liegen bei einigen Fällen Mutationen im Bereich des Elastase-2-Gens zugrunde.

…Therapie ‥Therapieprinzip Bei der exokrinen Pankreasinsuffizienz ist die Therapie identisch mit der Therapie bei Mukoviszidose (s. Kap. 79). Bakterielle Infektionen verlangen gezielten Einsatz von Antibiotika. Die Neutropenie kann mit Erfolg mit G-CSF in Dosierungen zwischen 0,4 und 10 µg/kg KG/Tag behandelt werden (Zeidler u. Welte 2005), wobei aber das potenzielle Risiko zur Entwicklung eines myelodysplastischen Syndroms/Leukämie bedacht werden muss. Nur wenige Fälle sind bisher einer SCT zugeführt worden (Donadien et al. 2005).

42.6.5 Glykogenose Ib Kinder mit Glykogenose Ib können schwere Neutropenien mit schweren Infektionen entwickeln. …Therapie ‥Therapieprinzip G-CSF-Gabe.

Auch bei diesen Kindern ist G-CSF in einer Dosis von 3 µg/kg KG/Tag erfolgreich eingesetzt worden. Damit lassen sich nicht nur Infektionen, sondern interessanterweise auch die »Crohn-like disease« vermindern. Leukämien wurden bei dieser Erkrankung nicht berichtet.

…Therapie

42.6.6 Immunneutropenien ‥Therapieprinzip

Eine etablierte Kausaltherapie existiert nicht. Die bisher eindrucksvollsten Behandlungsergebnisse wurden mit G-CSF in einer Dosis zwischen 1 und 5 µg/kg KG/Tag erzielt (Zeidler u. Welte 2005). Die im peripheren Blut verfügbare Granulozytenzahl lässt sich durch G-CSF in den meisten Fällen steigern, die Zyklisierung der Hämatopoese bleibt unbeeinflusst. Einzelfälle konnten mit Hilfe der SCT korrigiert werden.

Abzugrenzen von den hyporegeneratorischen Neutropenien sind die Immunneutropenien (Bux et al. 1998). Sie können medikamentös induziert sein, aber auch durch Infektionen hervorgerufen werden. Bei einigen Kindern treten sie als Teilmanifestation von malignen oder autoimmunologischen Systemerkrankungen auf. Das Knochenmark muss bei eindeutigem Nachweis von Autoantikörpern gegen neutrophile Granulozyten nicht untersucht werden. Dort, wo es vorliegt, zeigt sich die vollständige Ausreifung der Myelopoese.

42.6.4 Shwachman-Syndrom

…Therapie

Hierbei ist die (in einigen Fällen zur Zyklisierung neigende) Neutropenie (Hämatopoese) mit einer exokrinen Pankreasinsuffizienz und gelegentlich metaphysären Dysostosen kombiniert. Die Chemotaxis von Granulozyten und Monozyten ist reduziert.

‥Therapieprinzip

G-CSF-Gabe.

Therapieansätze sind: Absetzen des auslösenden Medikamentes, Antibiotikagabe, Glukokortikoid- oder Immunglobulintherapie, Gabe von hämatopoetischen Wachstumsfaktoren.

42

538

Kapitel 42 · Immundefekte

Vorgehen  Sind Medikamente auslösend, kommt es nach deren Absetzen zur Spontanremission.  Bei »reiner« Autoimmunneutropenie im Kleinkindesalter ist außer Antibiotikagabe oft keine Therapie erforderlich, da die Erkrankung nach mehrjährigem Verlauf spontan verschwindet.  Vorwiegend bei Kindern >5 Jahren und schweren Verläufen können Glukokortikoide (2 mg/kg KG initial) oder hoch dosiert intravenöse Immunglobuline (400 mg/ kg KG/Tag über 5–7 Tage oder 1 g/kg KG/Tag über 2–3 Tage) kurzfristig eingesetzt werden.  Eine Splenektomie oder die Gabe von Immunsuppressiva sind nicht indiziert (Bux et al. 1998).  Sind Autoimmunneutropenien Teilmanifestation von Systemerkrankungen, bessern sie sich bei erfolgreicher Behandlung der Grundkrankheit.  Bei einer schweren neonatalen Alloimmunneutropenie, die analog zur Alloimmunthrombopenie entsteht, können hoch dosiert Immunglobuline wie oben erwähnt eingesetzt werden.  Interessanterweise ist in den letzten Jahren auch bei verschiedenen Formen der Immunneutropenie G-CSF mit Erfolg therapeutisch eingesetzt worden (Zeidler u. Welte 2005), die Produktion von Autoantikörpern gegen Neutrophile wird dadurch nicht gefördert. Man kann sogar vermuten, dass die aus dem Knochenmark freigesetzten Granulozyten zirkulierende Autoantikörper »absorbieren«.

42.6.7

42

Leukozytenadhäsionsdefekt 1

Beim Leukozytenadhäsionsdefekt 1 (LAD 1) fehlt die gemeinsame b-Kette von 3 Adhäsionsproteinen (CD 11a = Lymphozytenfunktionsantigen 1 [LFA-1], CD 11b = Komplementrezeptor 3 [CR3],CD 11c = Komplementrezeptor 4 [CR4]) auf verschiedenen Leukozyten. Alle Proteine befinden sich normalerweise auf den Zelloberflächen, können dorthin aber nur gelangen, wenn die variable a- und die konstante b-Kette intrazellulär assoziiert werden. Die Adhäsionsproteine sind für eine große Zahl von Zell-Zellund Zell-Bakterien-Interaktionen unverzichtbar. Betroffene Kinder fallen zunächst durch einen verzögerten (>3 Wochen) Abfall der Nabelschnur auf, bevor schwere bakterielle Infektionen einsetzen. …Therapie ‥Therapieprinzip Antibiotikatherapie, Stammzelltransplantation.

Neben dem gezielten Einsatz von Antibiotika hat sich in schweren Fällen mit komplettem LFA-1-Mangel (CD 18

und CD 11a >

43.1

Autoimmunität zählt zu den interessantesten Phänomenen, und das Wissen auf diesem Gebiet der Autoimmunerkrankungen hat in den letzten Jahren erhebliche Fortschritte gemacht. Aufgrund der Komplexität der Befunde muss von einer multifaktoriellen Genese ausgegangen werden, bei der neben genetischen Faktoren, zu denen HLA-Moleküle zählen, Hormone, Umwelteinflüsse, Chemikalien und Infektionen von Bedeutung sind. Charakterisiert werden können Autoimmunerkrankungen oftmals durch humorale oder zelluläre Immunreaktionen gegen körpereigene Gewebe. Zu ihrer Manifestation müssen verschiedene Faktoren zusammentreffen. Systemische Autoimmunerkrankungen sind oft schwer und lebensbedrohlich.

Grundlagen

In Tiermodellen konnte belegt werden, dass der Organismus bei Geburt mit einer großen Zahl immunkomponenter T-Zellen ausgestattet ist, die die spezifische zelluläre Immunität verkörpern. Jede dieser Zellen trägt zunächst andere Antigenspezifität, kann diese Spezifität aber durch Zellteilung (klonale Expansion) an Tochterzellen weitergeben. Nützliche Klone, die Fremdantigene erkennen können, werden im Thymus positiv selektioniert, nachdem auf den T-Zellen der Antigenrezeptor und auf den Thymusepithelien HLA (»human leukocyte antigen«)-Antigene der Klasse I (HLA-A, -B und -C) und Klasse II (HLA-DR, -DP, -DQ) exprimiert sind. Dieser Positivselektion folgt mit großer Wahrscheinlichkeit eine Negativselektion,bei der autoreaktive Klone durch klonale Deletion oder Suppression entfernt werden. Gelingt dies, ist der Körper gegenüber sich selbst »tolerant«. Immuntoleranz ist also nicht gleichzusetzen mit Nonreaktivität, sondern eine aktive Leistung des Immunsystems. Gelingt die Elimination autoreaktiver T-Zellklone nicht, ist die Immuntoleranz durchbrochen, und es besteht die Gefahr von Autoimmunreaktionen. Komplexer erscheint die Situation bei den B-Zellen, den Trägern der spezifischen humoralen Immunität, da diese auch postnatal durch immer neue genetische Rekombinationen der Immunglobulingene und durch somatische Hypermutationen ein unendlich großes Repertoire an Zellklonen bilden können, jeder mit der Potenz zur Autoreaktivität. Dem gegenüber stehen Kontrollmechanismen, z. B. die Apoptose, ein Zelltodprogramm, das die Autoelimination autoreaktiver Zellen ermöglicht. Die genetisch bedingte Störung dieses »Schutzmechanismus« führt z. B. zum Canale-Smith-Syndrom (Fas-Ligand-Defekt), zu einer Erkrankung, die mit Lymphoproliferation und Autoimmunphänomenen einhergeht. Die Vielzahl von nukleären Autoantigenen, gegen die bei SLE Autoantikörper gebildet werden, entstammen möglicherweise apoptotischen und nekrotischen Zellen. Apoptose ist ein Prozess des »silent cell death«, also ein Absterben von Zellen, das normalerweise ruhig und im

Gegensatz zur Nekrose ohne die Induktion von Entzündung abläuft. Bei Lymphozyten von SLE-Patienten fand sich eine erhöhte Rate an Zellen, die in die Apoptose eingehen. Eine verminderte Clearance dieser sterbenden Zellen ist möglicherweise von zentraler Bedeutung für den pathogenetischen Prozess, der zur Entwicklung und Akzelerierung der Autoimmunerkrankung beiträgt.

Genetik Die meisten Autoimmunerkrankungen sind genetisch restringiert, d. h. sie treten bei Vorliegen bestimmter genetischer Merkmale besonders häufig auf. Dieses Phänomen lässt sich aus dem Mechanismus der Antigenverarbeitung heraus leicht verstehen: Zumindest HLA-Antigene der Klasse I bilden in ihrer dreidimensionalen Struktur eine Grube,in der immunogene Peptide (Abbauprodukte eines Antigens) an Effektorzellen »präsentiert« werden. Wenn diese Erkenntnis auch für HLA-Antigene der Klasse II zutrifft,wird verständlich,dass bei einem definierten Autoantigen einige HLA-Moleküle gut, andere aber schlecht präsentieren können. Patienten sind also aufgrund ihres HLA-Typs in der Lage, bestimmte Autoantigene besonders gut zu präsentieren. Die präsentierten Peptide werden auf T-Zell-Ebene vom T-Zell-Antigenrezeptor (TCR) erkannt. Er besteht aus einem monomorphen Molekül (CD 3) und einem Heterodimer (a/b- oder g/d-Ketten), das einen extremen Polymorphismus aufweist, vergleichbar den antigenerkennenden Strukturen der B-Zellen. Da dieser Polymorphismus genetischer Kontrolle unterliegt, wird verständlich, dass es T-Zell-Rezeptoren mit guter und solche mit weniger guter Erkennungsleistung gibt. Zumindest für die TCR-a/b-Kette sind Krankheitsassoziationen (z. B. Diabetes mellitus, Sjögren-Syndrom) beschrieben. Untersuchungen von »single nucleotide polymorphisms« (SNP) führten zur Identifikation von funktionellen allelischen Varianten von Signalproteinen und erleichtern das Verständnis der genetischen Empfänglichkeit und der Basis für Autoimmunität bei SLE.

43

544

Kapitel 43 · Autoimmunerkrankungen

4 Gene FcgRIIA, FcgRIIIA FcgRIIIB, FcgRIIB auf Chromosom 1q23 kodieren für die niedrig-affinen Fc-Rezeptoren zur Bindung von Immunkomplexen. Diese FcRezeptoren sind Oberflächenantigene mit der Möglichkeit zur Signalübertragung. SNP im Gen für den FcgIIaRezeptor führen zu verminderter Affinität des Rezeptors für IgG2 und so zu verzögerter Clearance von Immunkomplexen. Weitere Assoziationen zu FcgIII-Isoformen (CD16) wurden beschrieben.

Weitere Ursachen

43

Interferon-a gehört zu den lange bekannten Pathogenesefaktoren. So findet sich bei SLE-Patienten ein erhöhter IFN-a−Spiegel im Plasma. Dieser korreliert zur Krankheitsaktivität und steigt bei einer Exazerbation der Erkrankung. IFN-a wird hauptssächlich von plasmozytoiden dendritischen Zellen gebildet, die sich in lymphatischen Geweben,aber beim SLE auch in entzündlichen Geweben, wie z. B. der Haut und der Nieren finden. Immunkomplexe,die Autoantikörper und DNS,RNS oder Partikel von apoptotischen Zellen enthalten, sind in der Lage die Produktion von IFN-a zu stimulieren. Genexpressionsuntersuchungen konnten zeigen, dass zwischen SLE-Patienten und Kontrollen die größten Unterschiede in der Expression von IFN-a regulierten Genen bestehen. IFN-a sensibilisiert so das Immunsystem für eine Reaktion nachfolgender Stimuli, seien es exogene (Viren) oder endogene (Immunkomplexe,Autoantigene). Virale und bakterielle Infektionen, bekanntermaßen Auslöser zumindest für eine Exazerbation des SLE,führen zur Aktivierung der angeborenen Immunität über die Bindung bakterieller Substanzen, DNS, Einzelstrang- und Doppelstrang-RNS an Toll-like-Rezeptoren und steigern ebenfalls die IFN-a−Produktion und die Prozessierung von Autoantigenen.Auf diesem Weg kann die Überleitung von der Infektion zur Aktivierung der erworbenen spezifischen Immunität erfolgen. Die pathogenetische Bedeutung eines weiteren Zytokins, Tumor-Nekrose-Faktor-a (TNF-a), wird durch die Entwicklung eines »SLE-like disease« und die Induktion von Anti-DNS-Antikörpern bei der Behandlung von Patienten mit rheumatoider Arthritis mit den TNF-Antagonsten Etanercept und Infliximab deutlich. Verschiedene SNP im Promotor des TNF-Gens, zwischen dem MHC Kl. I und dem MHC-Kl. II auf Chromosom 6 zu liegen kommt, wurden identifiziert, wobei dem SNP -308 eine pathogenetische Bedeutung zukommt. Darüber hinaus kommt Sexualhormonen, insbesondere Östrogenen, wenngleich keine kausale Bedeutung, dennoch eine große Bedeutung in Bezug auf Prädisposition, Krankheitsschwere und Krankheitsaktivität zu. Der SLE wird v. a. bei Frauen zwischen Menarche und Menopause beobachtet. Er erreicht hier eine maximale Geschlechterwendigkeit von 9:1. Bei präpubertären Kindern

besteht keine ausgeprägte Geschlechtswendigkeit. Krankheitsmanifestationen und -exazerbationen treten in der Schwangerschaft,charakterisiert durch einen Hormonexzess gehäuft auf. Lymphozyten tragen Östrogenrezeptoren und Prolaktinrezeptoren. Sexualhormone können daher einen Einfluss auf Reifung und Aktivierung von Lymphozyten haben und die Antikörper- und Zytokinsynthese beeinflussen. Die Exposition gegenüber ultraviolettem (UV-)Licht kann beim SLE Hautläsionen induzieren und exazerbieren. Die Analyse der Prozesse bei experimentell induzierten LE-Läsionen ergab eine Akkumulation von apoptotischen Keratinozyten. Während der Apoptose der Zellen werden nukleäre Antigene degeneriert, z. T. auf der Zelloberfläche präsentiert und können so immunogen werden. UVB-Bestrahlung induziert darüber hinaus die Sekretion von proinflammatorischen Zytokinen und Chemotaxinen in Keratinozyten und könnte auf diesem Weg Leukozyten rekrutieren und aktivieren.

43.2

Systemischer Lupus erythematodes

Der systemische Lupus erythematodes (SLE) ist eine episodische multisystemische Autoimmunerkrankung mit Entzündungsreaktionen an Blutgefäßen und Zwischengeweben mit nachweisbaren Autoantikörpern. Sein klinisches Bild und seine Prognose sind extrem variabel. Er hat für den Pädiater bereits dann eine Bedeutung, wenn die Mutter eines Neugeborenen an einem SLE leidet. Die frühesten Fälle von eigenständigem SLE treten in Einzelfällen sogar bei Säuglingen auf, die Häufigkeit steigt dann bis zum 20.–30. Lebensjahr weiter an. Etwa ein Drittel aller Erkrankungen beginnt bis zum 20. Lebensjahr. Frühsymptome können uncharakteristisch sein. Kinder mit z. B. unklaren Arthralgien sollten regelmäßigen klinischen und Laboruntersuchungen (Urin, Blutbild, Komplement, antinukleäre Antikörper [ANA], DNS-Antikörper) unterzogen werden. Einige wenige epidemiologische Studien ergaben eine Inzidenz von 0,3 bis 0,9/100.000 Kinder. Etwa 15–20% der Erkrankungen beginnen in Kindheit oder Jugend. Besonders Mädchen sind betroffen, wobei die Geschlechtswendigkeit im frühen Kindesalter noch nicht ausgeprägt ist. Genetische Assoziationen bestehen offenbar v. a. zu HLA-Antigenen (DR-2 und DR-3), Polymorphismen in Komplementgenen (C2, C3, C4-0), Tumor-Nekrose-Faktor und Fc-g-Rezeptor-Genen. Offenbar ist eine Vielzahl von Faktoren pathogenetisch bedeutsam: Immundysregulationen auf T- und B-Zell-Ebene, die Immunkomplexformation, gestörte Apoptose, Sexualhormone, Infektionen, UV-Strahlung, Chemikalien und Medikamente.

545

43.2 · Systemischer Lupus erythematodes

Diagnose Die Diagnose des SLE wird klinisch gestellt, wobei je nach Organbefall zahlreiche Laborbefunde bedeutsam sind und spezielle, aber nicht spezifische Laborbefunde die Diagnose unterstützen. Der Nachweisbarkeit von Autoantikörpern, insbesondere von antinukleären Antikörpern und Antikörpern gegen Doppelstrang-DNS kommt eine wichtige Bedeutung zu. Der Schlüssel zur rechtzeitigen Diagnose liegt aber so eindeutig wie bei kaum einer anderen systemischen Erkrankung in der anamnestischen und aktuellen sorgfältigen und deshalb systematischen Aufarbeitung der Organbeteiligungen. Zur Diagnose des SLE werden auch für das Kindesund Jugendalter meist die hierfür nicht entwickelten Klassifikationskriterien für den adulten SLE herangezogen (⊡ Tab. 43-1). Die Kriterien wurden auch für das Kindesalter evaluiert, und es ergab sich eine Sensitivität von 96% und eine Spezifität von 100%.

Symptome Die klinische Präsentation ist extrem variabel.Der Beginn kann schleichend mit Arthralgien und Hauterscheinungen über Jahre, aber auch akut hochfieberhaft mit schwerer Nephritis erfolgen. Fieber, Krankheitsgefühl,Anorexie und Gewichtsverlust werden von mono- oder multisystemischen Organmanifestationen begleitet.

Hauterscheinungen sind häufig, doch besteht ein klassisches Schmetterlingserythem nur bei einem Drittel der Kinder. Andere Hauterscheinungen sind thrombozytopenische oder vaskulitische Petechien und palpable Purpura, Livedo reticularis, Urtikaria, Raynaud-Phänomen, periungeale Erytheme, Alopezie, diskoider oder bullöser Lupus erythematodes und Photosensitivität. Ein Mukosabefall zeigt sich durch schmerzfreie Ulzerationen an der Mundschleimhaut, typischerweise am harten Gaumen, aber auch nasal oder in Form einer Stomatitis aphthosa. Der Gelenkbefall zeigt sich durch Arthralgien oder durch zeitlich limitierte, z. T. migratorische Arthritiden sowohl an kleinen als auch an großen Gelenken. Die Synovitis ist üblicherweise wenig ausgeprägt und nichterosiv. Neben Myalgien werden auch Myositiden und in wenigen Fällen eine Myasthenia gravis beobachtet. Im Verlauf auftretende aseptische Knochennekrosen sind möglicherweise therapieassoziiert. Die Lupusnephritis ist eine häufige Manifestation und prognostisch wichtig. Schon initial umfasst das Spektrum der Nierenbeteiligung Mikrohämaturie, Proteinurie, nephrotisches Syndrom, Niereninsuffizienz, Hypertonus arteriosus und selten akutes Nierenversagen. Eine Lupusnephritis kann auch jederzeit im Verlauf hinzutreten. Manifestationen im Zentralnervensystem (ZNS) sind ebenso von großer Variabilität und treten bei 20–40% der betroffenen Kinder auf. Kopfschmerzanfälle, Krampfan-

⊡ Tabelle 43-1. ACR-Diagnosekriterien des systemischen Lupus erythematodes

Befund/Organ

Manifestation

Haut

1. Schmetterlingserythem im Gesicht 2. Diskoider Lupus 3. Photosensibilität (anamnestisch oder Befund)

Schleimhaut

4. Orale oder nasale Ulzerationen (meist schmerzlos)

Gelenke

5. Nichterosive Arthritis

Seröse Häute

6. Pleuritis, Perikarditis

Niere

7. Nephritis mit Proteinurie >0,5 g/Tag und/oder zellulären Zylindern

ZNS

8. Krampfanfälle, Psychosen

Hämatopoese Autoimmunphänomene

Antinukleäre Antikörper

9. Coombs-Test-positive hämolytische Anämie, Leukopenie 50% 28% 18% 18% 2% 1,4% 0,2–0,9%

Kontrollen

Obligat sind kardiologische Untersuchungen (Echokardiographie, EKG), ZNS-Status, ophthalmologische Untersuchung, Blutsenkung, Elektrolyte, Urinanalyse und Blutbild initial 2-mal/Woche. Eine wiederholte kardiologische Untersuchung erfolgt nach 6–8 Wochen. …Therapie bei Frühprognose Vorgehen  Immunglobuline i.v. in einer Dosis von 2 g/kg KG über mehrere Stunden in Kombination mit ASS, 60–100 mg/ kg KG/Tag (1-mal).

▼

557

43.8 · Primäre Vaskulitiden im Kindesalter

 Bei Therapiebeginn nach dem 12. Krankheitstag ist ein Effekt nicht gesichert.  Die ASS-Dosis kann nach Entfieberung auf 3–5 mg/ kg KG gesenkt werden.  Bestehen nach 6 Wochen keine Entzündungszeichen (BSG normal, keine Thrombozytose) sowie keine Koronarveränderungen, kann die Therapie beendet werden (Dajani et al. 1994).  Eine Untersuchung zeigte eine Reduktion der Aneurysmenrate um ca. 50% bei einer Therapiedauer mit ASS von zumindest 60 Tagen im Vergleich zu einer Therapie über 30 Tage. Dabei bestand kein wesentlicher Unterschied zwischen Patienten, die eine Dosis über 80 mg/kg KG erhielten, und solchen, die weniger ASS erhielten.  Bestehen Koronarveränderungen, sollte die Therapie mit niedrig dosiertem ASS für zunächst 2 Jahre fortgeführt werden. Persistieren Koronarveränderungen, so wird die ASS-Therapie beibehalten.

…Therapie bei primären Nonrespondern Vorgehen  Bei erfolgloser initialer Immunglobulintherapie erscheint eine Wiederholung (Dosis 1 oder 2 g/kg KG) sinnvoll.  Bei trotzdem ausbleibendem Erfolg kann Methylprednisolon, 30 mg/kg KG i.v. an 3 Tagen, appliziert werden.  Bleibt auch hier ein Therapieerfolg aus, liegt möglicherweise eine Panarteriitis nodosa vor.

Diagnose Möglicherweise ist es auch bei Kindern sinnvoll, eine vorwiegend kutane Form der PAN von einer kutan/viszeralen Form abzugrenzen.Das HBs-Antigen im Serum ist bei Kindern nur gelegentlich nachweisbar, in einigen Fällen lassen sich antilysosomale Autoantikörper (p- und cANCA) nachweisen. Diese sind häufiger bei der mikroskopischen Polyangiitis. C-ANCA (Autoantigen-Proteinase-3) sind typisch für den Morbus Wegener. Fast immer bestehen erhöhte Entzündungszeichen (BSG, CRP, Anämie). Die Diagnose kann bioptisch aus einem Knötchen, einem befallenen Muskel oder einer Nierenbiopsie gesichert werden, evtl. auch durch gezielte Angiographien. Ob Diagnosekriterien (s. folgende Übersicht) wie bei Erwachsenen in der Pädiatrie anwendbar sind, bleibt abzuwarten.

Diagnosekriterien für Panarteriitis nododsa 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Gewichtsverlust Livedo reticularis Hodenschmerzen Myalgie Mono- oder Polyneuropathie Diastolische Hypertonie (>90 mmHg) Niereninsuffizienz (Kreatininanstieg) Hepatitis-B-Infektion Angiographische Veränderungen Histologische Veränderungen

Bei Vorliegen von zumindest 3 Kriterien kann die Diagnose bei Erwachsenen mit einer Sensitivität von 82,2% und einer Spezifität von 86,6% gestellt werden.

43.8.3 Panarteriitis nodosa Die Panarteriitis nodosa (PAN) ist seltener als SLE und DM/PM. Ätiologie und Pathogenese sind nicht einheitlich. Hepatitis-B-Viren und Parvoviren sind teilweise von Bedeutung. Patienten mit einem familiären Mittelmeerfieber erkranken häufiger. Charakteristisch ist eine multisystemische Vaskulitis von kleinen und mittleren Arterien in Verbindung mit Knötchen in Haut und Subkutis, Fieber, Arthralgien, Myalgien und Bauchschmerzen. Bei Nierenbefall kommt es zu arteriellem Hypertonus und progredienter Niereninsuffizienz.Weitere Organmanifestationen finden sich an Herz, Lunge, ZNS oder Bauchgefäßen. An verschiedenen Arterien können sich Aneurysmen entwickeln. Seit 1994 wird die mikroskopische Polyarteriitis mit Befall nur kleiner Gefäße von der PAN abgegrenzt. Die Nierenbeteiligung liegt hier in Form einer Glomerulonephritis vor, Aneurysmen bilden sich dabei nicht.

…Therapie ‥Therapieziel Ziel der Therapie ist es, die Entzündungen zum Abheilen zu bringen und weiteren Organbefall zu verhindern.

‥Therapieprinzip Steroidtherapie oder Kombination von Steroiden mit Immunsuppressiva.

Vorgehen  Prednison (1–2 mg/kg KG/Tag) oder Methylprednisolonpulse (30 mg/kg KG an 3 Tagen) sind oftmals erfolgreich.  Gelingt dies nicht, kann mit Cyclophosphamid (2 mg/kg KG/Tag) oder Azathioprin (2–3 mg/kg KG/Tag) kombiniert werden. Intravenöses Cyclophosphamid ist möglicherweise effektiver.

43

558

Kapitel 43 · Autoimmunerkrankungen

Der Wert der Plasmapherese ist ungesichert. In einem Fallbericht war der Einsatz von hoch dosiertem i.v.-Immunglobulin, in Analogie zum Kawasaki-Syndrom, erfolgreich.

43.8.4 Andere Vaskulitiden Andere Vaskulitiden, wie sie im Rahmen von Morbus Wegener, Churg-Strauss-Syndrom, Takayasu-Arteriitis, Goodpasture-Syndrom oder Morbus Behçet auftreten, sind im Kindesalter selten. Therapieentscheidungen können aus den oben genannten Erfahrungen heraus oder aufgrund von Untersuchungen an Erwachsenen getroffen werden. Bei sekundären Vaskulitiden erfolgt diese in Anlehnung an die Behandlung der Grunderkrankung.

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43

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VIII Blut und blutbildende Organe

44

44 Erkrankungen der Erythrozyten S. W. Eber

44.1

Grundlagen

44.2

Blutungsanämien jenseits der Neugeborenenperiode

44.2.1

Akute Blutungsanämien – 570

44.2.2

Chronische Blutungsanämien – 570

44.3

Hypoplastische Anämien

44.3.1

Akute transitorische Erythroblastophthise – 570

44.3.2

Aplastische Krise bei hämolytischen Anämien – 571

44.3.3

Kongenitale chronische hypoplastische Anämie – 571

44.3.4

Erworbene chronische hypoplastische Anämie – 572

44.4

Anämien durch Reifungsstörung und ineffektive Erythropoese – 572

44.4.1

Eisenmangelanämie – 572

44.4.2

Thalassämien – 574

44.4.3

Sideroblastische Anämien – 577

44.4.4

Megaloblastäre Anämien – 578

44.5

Hämolytische Anämien

44.5.1

Komplikationen – 580

44.5.2

Hereditäre hämolytische Anämien – 581

44.5.3

Extrakorpuskulär bedingte hämolytische Anämien – 587

44.6

Anämien bei chronischen Erkrankungen

44.6.1

Infektanämien und Anämien bei juveniler idiopathischer Arthritis – 589

44.6.2

Renal bedingte Anämien – 589

44.6.3

Anämien bei Lebererkrankungen – 590

44.6.4

Anämien bei Eiweißmangel – 590

44.6.5

Anämien bei Hypothyreose – 590

44.7

Polyzythämien

44.7.1

Primäre Polyzythämien – 590

44.7.2

Sekundäre Polyzythämien – 590

44.7.3

Polyzythämie bei Neugeborenen – 591

– 563 – 570

– 570

– 580

– 590

– 589

44.8

Methämoglobinämien

44.8.1

Methämoglobinämie durch anomale Hämoglobine – 591

44.8.2

Methämoglobindiaphorasemangel – 591

44.8.3

Toxische Methämoglobinämie – 592

44.9

Anämien des Neu- und Frühgeborenen

44.9.1

Akute Blutungsanämien – 592

44.9.2

Chronische Blutungsanämien – 593

44.9.3

Hämolytische Anämien – 593

44.9.4

Frühgeborenenanämie – 593

Literatur

– 594

– 591

– 592

563

44.1 · Grundlagen

>>

44.1

In diesem Kapitel werden die wesentlichen Inhalte zum Thema Anämie im Kindesalter dargestellt. Sie sollen eine rationale und rationelle Vorgehensweise zur Diagnostik und Therapie von Anämien lernen. Dadurch werden Sie mit einer Palette von möglichst einfachen Methoden die Artdiagnose der Anämie stellen. Sie werden wissen, in welchen Fällen Sie zusätzlich eine aufwendige Spezialdiagnostik veranlassen müssen. Die Therapie der Anämie ist einfach: in schweren Fällen muss eine Bluttransfusion erfolgen. Bei bestimmten Mangelzuständen kann die Transfusion durch die Gabe des fehlenden Substrats (Eisen, Vitamin B12) vermieden werden. Durch die Zuwanderung von Mitbürgern aus Risikogebieten für Hämoglobinopathien (v. a. Afrika, Südostasien, Mittelmeeranrainerstaaten) nimmt auch in Deutschland die Bedeutung der Sichelzellerkrankung, HbE-Thalassämie und anderer Hämoglobinopathien zu. Die Verminderung der Sterblichkeit durch eine frühe Diagnostik der Sichelzellerkrankung und sofortige Penicillinprophylaxe ist hinreichend belegt (Davis et al. 1997). Dem primär betreuenden Pädiater kommt daher die wichtige Aufgabe zu, möglichst bald die Patienten mit einer »gewöhnlichen« Eisenmangelanämie von o. g. chronischen Anämien zu unterscheiden. Patienten mit transfusionsbedürftiger homozygoter oder compound heterozygoter Hämaglobinopathie/Thalassämie sollten von Kinderärzten mit hämatologischem Schwerpunkt betreut werden. Bei einigen schweren kongenitalen Anämien (Thalassämie u. a.) ist die Knochenmarktransplantation die Therapie der Wahl, sofern ein HLA(»human leukocyte antigen«)-identisches gesundes Geschwister als Spender zur Verfügung steht.

Grundlagen

Definition ! Als Anämie wird die Verminderung der Hämoglobinkonzentration und des Hämatokritwertes unter die jeweilige Altersnorm bezeichnet.

Im Allg. gilt der um 2 Standardabweichungen unterschrittene Mittelwert als Grenzwert. Nach dieser Definition haben ca. 400.000 Kinder und Jugendliche (bis 18 Jahre) in Deutschland eine Anämie. Die altersabhängigen Anämiegrenzen sind gemeinsam mit den Veränderungen im mittleren Erythrozytenvolumen (MCV) in ⊡ Tabelle 44-1 angegeben.

schleimhaut und der Handfalten. Ikterus und Splenomegalie sind häufige, aber nicht obligate Symptome bei hämolytischen Anämien. Die Gelbfärbung der Konjunktiven ist ab einer Bilirubinkonzentration von mehr als 2 mg/dl, die der Haut erst ab einer Bilirubinkonzentration von 3–4 mg/dl erkennbar. Selbst ausgeprägte Anämien verursachen bei Kindern oft nur geringe Symptome. Die Leistungsfähigkeit ist bei Kindern trotz ausgeprägter fahlgelber Blässe der Haut und Schleimhäute gut oder nur wenig eingeschränkt. Selbst bei ausgeprägten Anämien kann der Ikterus fehlen, vor allem im 1. Lebensjahr. Dies gilt nicht in der Neugeborenenperiode. Bei aplastischen Krisen im Rahmen von angeborenen hämolytischen Anämien verleitet der fehlende Ikterus nicht selten zu einer Unterschätzung der schweren Anämie, die fatale Folgen haben kann. Bei akut auftretender Anämie (Blutung, Hämolyse) können Schocksymptome das klinische Bild bestimmen.

Symptome Die wichtigsten klinischen Symptome sind:  Blässe der Haut und Schleimhäute,  Ikterus,  Milzvergrößerung. Nicht jedes blasse Kind ist anämisch. Eine verminderte Hautdurchblutung oder eine individuell verminderte Durchsichtigkeit der Oberhaut können diesen Eindruck erwecken. Wichtig ist eine Inspektion der Konjunktival-

Einteilung Die Anämien können entweder nach der unterschiedlichen Pathogenese oder dem mittleren Zellvolumen eingeteilt werden. Für die Therapieplanung ist die Klassifizierung nach der unterschiedlichen Pathogenese vorzuziehen (s. folgende Übersicht). Eine morphologische Charakterisierung nach dem mittleren Zellvolumen (normozytär, mikrozytär, makrozytär) ist als Grundeinteilungsprinzip weniger geeignet,

44

564

Kapitel 44 · Erkrankungen der Erythrozyten

da Anämien unterschiedlicher Ursachen das gleiche anomale Zellvolumen aufweisen können (z. B. mikrozytäre Anämie bei Eisenmangel oder Thalassämie). Zur Orientierung kann in der Praxis jedoch nicht auf diese Einteilung verzichtet werden. Dabei müssen die altersabhängigen Veränderungen des MCV berücksichtigt werden (⊡ Tabelle 44-1): Jenseits der Neugeborenenzeit kann im Alter von 1–6 Jahren die Grenze des unteren Normalbereichs des MCV approximativ als 69 fl + (Alter in Jahren) angegeben werden. Bei älteren Kindern steigt diese Grenze mit 1 fl alle 2 Jahre an, bis der untere Normalbereich des Erwachsenen mit 80 fl erreicht ist. Die obere Grenze des normalen MCV steigt linear (0,6 fl/Jahr) von 84 im Alter von 1 Jahr bis zur oberen Normalgrenze des Erwachsenen (96 fl) an.

Einteilung der Anämien nach pathogenetischen Gesichtspunkten

 Verminderte (hypoplastische) Erythropoese – –

Kongenital: Blackfan-Diamond Erworben: Idiopatisch (»pure red cell apiasia«), medikamenteninduziert, bei Neoplasien, bei Niereninsuffizienz u. a. – Transitorische Erythroblastopenie – Aplastische Krise  Anämien durch Reifungsstörung +/– ineffektive Erythropoese – Thalassämien – Dyserythropoetische Anämien – Megaloblastäre Anämien – Sideroblastische Anämien – Erworben: Eisenmangelanämie bei chronischen Erkrankungen  Hämolytische Anämien  Anämien durch Blutverlust

Diagnose und Differenzialdiagnose Die Verminderung der Hämoglobin-(Hb-)Konzentration und des Hämatokrits (HKT) bestimmen den Schweregrad der Anämie. In der Mehrzahl der Fälle kann die Artdiagnose mit einfachen Untersuchungsmethoden gestellt werden:  Erythrozytenindizes: mittlerer Hämoglobingehalt des Einzelerythrozyten (MCH), mittleres Erythrozytenvolumen (MCV), mittlere Hämoglobinkonzentration der Erythrozyten) MCHC;  Erythrozytenmorphologie: anomale Form und Einschlusskörper (Heinz-Körper, Jolly-Körperchen, Cabot-Ringe);  Leukozyten- und Thrombozytenzahlen;  Retikulozytenzahlen;  Ferritinkonzentration (alternativ Transferrinkonzentration oder Transferrinsättigung);  indirektes Bilirubin, Haptoglobin, Laktatdehydrogenase (LDH);  direkter Coombs-Test. Falls nicht alle Erythrozytenindizes bekannt sind, können MCV, MCH und MCHC errechnet werden: MCV=HKT(%)¥10 : Erythrozytenzahl (¥106/mml) MCH=Hb(g/dl)¥10 : Erythrozytenzahl (¥106/mml) MCHC=Hb(g/dl)¥100 : HKT (%) In der Praxis ist die Feststellung des Erythrozytenvolumens (MCV) der erste Schritt. Die »red cell distribution width« (RDW) ist bei Eisenmangel deutlich über 15% (bis 20%) erhöht, bei heterozygoter Thalassämie normal. Eine erniedrigte Ferritin- oder Transferrinkonzentration (selten: löslicher Transferrinrezeptor) beweist einen Eisenmangel. Die wichtigsten Differenzialdiagnosen der Eisenmangelanämie sind die heterozygote b-Thalassämie und die Anämie chronischer Erkrankungen. Die Abgrenzung ist in den meisten Fällen einfach, da die heterozygote bThalassämie (ohne zusätzlichen Eisenmangel) niemals zu

⊡ Tabelle 44-1. Anämiegrenzen im Kindesalter

44

Alter [Jahre]

Hämoglobin [g/l]

Hämatokrit [%]

MCV [fl]

1Tag 1 Woche 4 Wochen 0,5–2 Jahre 2–6 Jahre 6–12 Jahre 12–18 Jahre

135 135 100 105 115 115 w 120 m 130

42 42 31 33 34 35 36 37

98 88 85 70 75 77 78 78

MCV mittleres Erythrozytenvolumen; w weiblich; m männlich.

565

44.1 · Grundlagen

Hb-Werten unter 100 g/l führt. Die Beurteilung des Blutausstrichs und die Zählung der Retikulozyten erlauben eine weitgehende Differenzierung zwischen hypoplastischen Anämien und Anämien mit erhöhter Blutbildung. Polychromasie, Anisozytose, Poikilozytose, abnorme Zellformen sowie die Vermehrung der Normoblasten und der Retikulozyten weisen auf eine gesteigerte erythropoetische Regeneration hin. Sie beweisen aber noch nicht eine gesteigerte Hämolyse. Zeichen einer hämolytischen Anämie sind eine erhöhte Konzentration an indirektem Bilirubin und LDH sowie die Verminderung der Haptoglobinkonzentration (alternativ erhöhte HbCO-Konzentration).Bei intravasalen Hämolysen (z.B.akuter Immunhämolyse) ist die Konzentration an freiem Hämoglobin im Serum erhöht. Der Nachweis einer Immunhämolyse geschieht am besten durch einen positiven Coombs-Test. Der weiteren Differenzierung hämolytischer Anämien dienen die Bestimmung der osmotischen Fragilität der Erythrozyten sowie die genaue Hämoglobinanalyse (Hämoglobinchromatographie u. a.) und Bestimmung der Erythrozytenenzyme. Eine erniedrigte Ferritinkonzentration beweist einen Eisenmangel. Leukozytenzahl und -differenzierung sowie die Thrombozytenzahl geben Aufschluss über die gesamte Knochenmarkfunktion.Eine Knochenmarkzytologie ist nur bei hypoplastischen Anämien und Verdacht auf dyserythropoetische Anämien oder ineffektive Erythropoese erforderlich. Bei Verdacht auf ein im Kindesalter seltenes myelodysplastisches Syndrom (mehr als eine Zelllinie betroffen) muss eine Knochenmarkhistologie mittels Stanzbiopsie erfolgen. …Therapie ‥Therapieziel Wiederherstellung einer normalen Hämoglobinkonzentration.

‥Therapieprinzip Die therapeutischen und prophylaktischen Maßnahmen sind trotz unterschiedlicher Ätiologie bei zahlreichen Anämien ähnlich. Sie umfassen:  Vermeidung erythropoeseschädigender Noxen,  Vermeidung hämolyseauslösender Noxen,  Behandlung von Grundkrankheiten,  Behandlung spezifischer Mangelzustände,  Steigerung der Erythropoese,  Bluttransfusion,  Splenektomie,  Steigerung der Eisenausschleusung bei sekundärer Hämosiderose,  Stammzelltransplantation.

Vermeidung erythropoeseschädigender Noxen

Die meisten Medikamente, die die hämatopoetische Stammzelle schädigen, führen zu einer Störung hämatopoetischer Zelllinien. Eine isolierte aregeneratorische Anämie nach Einnahme von Medikamenten ist im Kindesalter sehr selten. In den meisten Fällen liegen nur Einzelfallberichte vor. Ausnahmen sind Diphenylhydantoin und Chloramphenicol, bei denen der kausale Zusammenhang zwischen Medikament und Aplasie gesichert ist. Die knochenmarkhemmende Wirkung kann dosisabhängig oder dosisunabhängig auftreten. Von Chloramphenicol sind beide Wirkungen bekannt. Dosisabhängig kann eine Störung der Erythropoese mit sideroachrestischer Reifungshemmung der roten Vorstufen auftreten. Frühe Kennzeichen sind Absinken der Retikulozyten und Anstieg der Serumeisenkonzentration. Nach Absetzen des Medikaments ist die Hemmung der Erythropoese reversibel. Demgegenüber ist die selten vorkommende Knochenmarkaplasie durch Chloramphenicol unvorhersehbar und irreversibel. Sie betrifft Erythropoese, Granulozytopoese und Thrombozytopoese. Die Mortalität beträgt 50%. Durch die strengere Indikationsstellung für Chloramphenicol wird diese Nebenwirkung kaum mehr beobachtet.

Vermeidung hämolyseauslösender Noxen

Medikamenteninduzierte hämolytische Anämien kommen v. a. im Neugeborenenalter als toxische Innenkörperanämie vor. Grundsätzlich können alle Medikamente, die beim Glukose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel eine Hämolyse bewirken (s. Übersicht im Abschn. 44.5.2, S. 566), in hohen Dosen auch normale Erythrozyten zerstören. Jenseits der Neugeborenenperiode sind medikamenteninduzierte hämolytische Anämien im Kindesalter sehr selten. Die meisten erworbenen akuten Hämolysen sind im Kindesalter immunologisch bedingt und treten im Rahmen von Infekten auf. Es gibt keine Möglichkeit, diese infektbedingten Hämolysen zu vermeiden.

Behandlung von Grunderkrankungen

Zahlreiche, v. a. immunologische Erkrankungen können eine Anämie verursachen. Sie werden neuerdings unter den Anämien chronischer Erkrankungen (z. B. chronische Infektionen, rheumatoide Arthritis, Lupus erythematodes, Tumoren, Autoimmunerkrankungen, Hypothyreose, Nierenerkrankungen u. a.) zusammengefasst. Bei diesen Erkrankungen ist die Erythropoese aufgrund verschiedener Ursachen vermindert. Bei der renalen und rheumatoiden Anämie ist Erythropoetin wirksam. Ob der Einsatz von Erythropoetin während der Chemotherapie maligner Tumoren die Anzahl von Erythrozytentransfusionen vermindert, ist noch unklar. In den meisten anderen Fällen steht die Behandlung der Grundkrankheit im Vordergrund.

44

566

Kapitel 44 · Erkrankungen der Erythrozyten

Behandlung spezifischer Mangelzustände

Um den Blutpool zu vergrößern, hängen Kinder in besonderem Maß von einer regelmäßigen Aufnahme von Eisen und Vitaminen aus der Nahrung ab. Eine Substitution mit Eisen oder Vitamin B12 ist nur dann indiziert, wenn ein spezifischer Mangel nachgewiesen wurde. Eine Substitution ohne diesen Nachweis kann schädlich sein.

! Cave Bei allen Anämien mit gesteigerter Eisenresorption (hämolytische Anämien, Thalassämiesyndrome), bei denen kein Eisenmangel besteht, sind Eisengaben zu vermeiden, da dadurch die Entstehung einer Hämosiderose begünstigt wird.

den bei der Rh-Erythroblastose, bei Säuglingen mit hereditärer Sphärozytose und Patienten mit Sichelzellanämie oder Thalassaemia intermedia berichtet. Nur bei der renalen Anämie ist der Einsatz von Erythropoetin bisher gesichert. Bei allen anderen Erkrankungen sollte Erythropoetin im Rahmen klinischer Studien eingesetzt werden.

Bluttransfusion

! Die Transfusion von Erythrozyten ist indiziert:

 bei Unterschreiten des untersten noch tolerablen Hb- oder HKT-Wertes,

 bei Auftreten klinisch relevanter Anämiesymptome (Kreislauf- oder Ateminsuffizienz).

Steigerung der Erythropoese

Die Erythropoese kann bis auf das 5- bis 6-fache gesteigert werden, vorausgesetzt es sind genügend Vorräte an Eisen, Vitamin B12 und Folsäure vorhanden. Außerhalb von spezifischen Mangelzuständen ist ein günstiger Effekt dieser Substanzen nur dann zu erwarten, wenn z. B. bei stark gesteigerter Erythropoese (hämolytische Anämien) Zeichen des Eisenmangels auftreten oder wenn sich eine megaloblastäre Entwicklung der Erythropoese andeutet. Die Anwendung von Glukokortikoiden kann die Erythropoese beim Menschen abgesehen von Patienten mit Diamond-Blackfan-Anämie nicht steigern.Androgene stimulieren die Erythropoese vermutlich, indem sie die Produktion von Erythropoetin erhöhen.Verschiedene Präparate können in moderaten Dosen eingesetzt werden: Oxymethalone (v. a. bei Fanconi-Anämie), Fluoxymesteron und Danazol (hat die geringste virilisierende Wirkung). Die Gabe von Erythropoetin kann die an sich schon erhöhte Erythropoese bei Patienten mit hämolytischer Anämie oder Thalassämie noch weiter steigern. Erfolge wur-

In der Regel gelten die in ⊡ Tabelle 44-2 angegebenen Grenzwerte als Transfusionsindikation. Diese Grenzwerte sind individuell zu erhöhen bei:  Fieber, Herz-Kreislauf- oder Ateminsuffizienz;  raschem Hb/HKT-Abfall, Massenblutung;  Retikulozytopenie. Bei chronischen Anämien erlauben oft niedrigere Hämoglobinkonzentrationen infolge guter Adaptation eine ausreichende Leistungsfähigkeit.Transfusionen können dann erst bei Hämoglobinkonzentrationen von 40–50 g/l angezeigt sein. Abwarten ist möglich, wenn sich durch eine Retikulozytose bereits eine Regeneration andeutet (z. B. bei aplastischen Krisen, bei der akuten Erythroblastophthise, bei der Spätanämisierung von Frühgeborenen). Beruht die Anämie auf einem spezifischen Mangel, so ist i. Allg. eine Transfusion nicht notwendig. Dabei darf nicht übersehen werden, dass die lebenswichtige Sauerstoffversorgung des Herzens über die Koronargefäße

⊡ Tabelle 44-2. Grenzwerte für Transfusionen

44

a

Transfusions-Grenzwerte (=Indikation zur Erythrozytentransfusion)

HKT

Hb [g/l]

Akut auftretende Blutung/Hämolyse (traumatisch, perioperativ, akute Hämolyse, hämolytische/aplastische Krise)

1/3 des Ausgangsvolumens) auf 40% absinkt. In ähnlicher Weise ist die Prognose mit dem Ausgangsstadium der Erkrankung korreliert: Patienten im Stadium I haben eine etwa 90%ige krankheitsfreie Überlebenschance, während sie bei Patienten im Stadium IV auf 20% absinkt. Unter Berücksichtigung der Primärlokalisation haben die Patienten mit urogenitalen Tumoren (Blase/Prostata ausgeschlossen) die beste Prognose (95%), gefolgt von KopfHals-Tumoren (88%), Orbita (75%), Extremitäten (70%), Urogenitaltrakt (Blase/Prostata) (65%) und Tumoren mit parameningealem Sitz (50%). Ob die Prognose bei Patienten mit klinischem Stadium IV zum Diagnosezeitpunkt bzw. bei frühem Rezidiv eine Verbesserung durch Erhaltungschemotherapie und/ oder tumorspezifische Immuntherapie erfahren kann, ist aktuell Inhalt intensiver klinischer Prüfung.Alternativ zu diesem Verfahren wird weiterhin die Hochdosistherapie mit autologer Stammzelltransplantation gesehen. Die regionale Tiefenhyperthermie in Kombination mit systemischer Chemotherapie wird bei Kindern mit frühem Lokalrezidiv eingesetzt, da sich bei Erwachsenen mit Weichteilsarkomen hierdurch eine Verbesserung der lokalen Tumorkontrolle gezeigt hat.

61.3

Seltene Weichteilsarkome

Die verschiedenen Weichteilsarkome werden in der Reihenfolge besprochen,wie sie in ⊡ Abb.61.1 aufgelistet sind. Damit werden aus didaktischen Gründen Aspekte der histogenetischen Zuordnung als Ordnungsprinzip und nicht klinisch relevante Kriterien wie z. B. Häufigkeit, Dignität oder Behandelbarkeit berücksichtigt.

745

61.3 · Seltene Weichteilsarkome

61.3.1 Maligne Mesenchymome Diese Tumoren sollen von den primitiven pluripotenten Zellen des Mesoderms abstammen und sind in ihrem Zellmuster und ihrer Differenzierung einer großen Variabilität unterworfen. Gelegentlich enthalten sie rhabdomyosarkomatöse Komponenten. Maligne Mesenchymome sind schon direkt postnatal diagnostiziert worden. Gewöhnlich finden sie sich im Bereich der Extremitäten oder des Peritonealraums.

und die Neigung zu Lokalrezidiven mit dem Alter bis auf über 50% ansteigt. …Therapie Bei jungen Patienten (15 Jahre) eine radikale Resektion erforderlich ist. Eine adjuvante Bestrahlung und Chemotherapie ist wenig erfolgversprechend.

! Charakteristisch sind ihr schnelles Wachstum und ihre große Tendenz zum Lokalrezidiv. Metastasierungsorte sind Lymphknoten, Lunge, Leber und Gehirn.

…Therapie Maligne Mesenchymome sind strahlen- und chemosensibel. Sie werden wie die unklassifizierbaren Sarkome mit günstiger Prognose behandelt (s. unter 61.2).

61.3.4 Fibromatose Dieser Tumor wird durch spindelzellige Fibroblasten gebildet, die in Bündeln und Wirbeln angeordnet sind. Der Zellgehalt ist geringer als bei Fibrosarkomen, häufig finden sich eosinophile Zelleinschlüsse.

! Die Fibromatose ist durch ein äußerst invasives Wachstum gekennzeichnet, Metastasen sind selten.

61.3.2 Leiomyosarkome Diese Tumoren stammen von den glatten Muskelzellen ab und bilden einen knotenförmigen Konglomerattumor, der häufig zentrale Nekrosen aufweist. Histologisch besteht der Tumor aus Spindelzellen mit ovalen Kernen und gut erkennbaren Nukleolen. Diese Tumoren sind bei Kindern selten und vereinzelt schon in der Neugeborenenperiode beobachtet worden. Hauptlokalisationen sind der Gastrointestinaltrakt, der Urogenitaltrakt und die Atemwege. Metastasierungsorte sind regionale Lymphknoten, Leber, Lunge, Peritoneum und Pankreas. …Therapie Allgemein wird eine chirurgische Exzision mit weiten Grenzen empfohlen. Die Tumoren sind nur mäßig chemo- und radiosensibel.

61.3.3 Fibrosarkome Das Gewebsmuster ist durch Bänder von anaplastischen Spindelzellen geprägt,die infiltrierend in das gesunde Gewebe vorwachsen. Die Prognose korreliert mit dem Grad der Differenzierung (Grad 1–3) bzw. der Mitoserate. Fibrosarkome werden meist im Bereich der Extremitäten beobachtet und können schon konnatal vorhanden sein. Ein Zusammenhang mit einer vorhergehenden Strahlentherapie wird bei älteren Patienten diskutiert. Kinder unter 5 Jahren haben eine bessere Prognose als Jugendliche oder Erwachsene, da die Metastasierungsrate

Obwohl die Prognose im Allgemeinen als gut gilt, ist die Neigung zu Lokalrezidiven hoch. Eine sehr ungünstige Prognose haben die kongenitalen generalisierten Fibromatosen, die gewöhnlich in die großen Körperhöhlen vordringen. …Therapie Die chirurgische Exzision ist die Haupttherapie, z. T. sind mehrere Operationen erforderlich. Bei einer generalisierten Fibromatose und Rezidiven sind Glukokortikoide bzw. eine Chemotherapie (VAC) mit Erfolg eingesetzt worden.

61.3.5 Dermatofibrosarcoma protuberans Spindelzellen sind in einem Radspeichenmuster um kleine kollagene Strukturen oder Gefäße angeordnet und sollen von perineuralen Strukturen abstammen. Diese sehr langsam wachsenden Tumoren entstehen meist in der Haut von Stamm, Hirnschädel oder Gesicht und bilden knötchenförmige oder gestielte Tumoren. In seltenen Fällen kann das Wachstum rasch zunehmen. Die Neigung zu Lokalrezidiven ist groß, die Tumoren breiten sich gewöhnlich in das subkutane Gewebe, die Muskulatur und die Knochen aus. Metastasen können in Lunge und Gehirn auftreten. …Therapie Die chirurgische Exzision ist die Therapie der Wahl. Ein Ansprechen auf Bestrahlung und Chemotherapie ist beschrieben.

61

746

Kapitel 61 · Rhabdomyosarkome und andere Weichteilsarkome

61.3.6

Liposarkome

Lipoblasten mit muzinöser und myxoider Differenzierung bilden gelappte Tumoren, die z. T. exzessive Ausmaße annehmen können. Die meisten Tumoren im Kindesalter sind vollständig ausdifferenziert. Diese im Kindesalter sehr seltenen Tumoren entwickeln sich meist aus Lipomen und sind mit einem raschen Größenwachstum verbunden. Gelegentlich besteht Fieber als Allgemeinsymptom. Metastasen sind im Kindesalter sehr selten, während sie bei Erwachsenen häufig vorkommen. Die Prognose korreliert mit dem Grad der Differenzierung. …Therapie Die Exzision mit weiten Rändern ist die Therapie der Wahl. Eine Bestrahlung kann bei wenig differenzierten Tumoren hilfreich sein. Die Rolle der Chemotherapie ist ungeklärt.

61.3.7

Maligne Mesotheliome

Diese meist muzinös erscheinenden Tumoren enthalten kuboide oder säulenförmige Zellen. Maligne Mesotheliome sind im Kindesalter sehr selten. Bei Erwachsenen treten sie vermehrt nach Exposition gegenüber Asbest auf. Die Primärlokalisationen sind Pleura und Peritoneum.

! Maligne Mesotheliome sind durch ein sehr schnelles

61

Wachstum mit starker lokaler Ausbreitung und frühzeitiger Metastasenbildung gekennzeichnet.

…Therapie Die chirurgische Exzision ist die Therapie der Wahl. Bestrahlung hat sich als wenig hilfreich erwiesen. Remissionen sind nach Adriamycin und 5-Fluorouracil beobachtet worden.

61.3.8

Alveoläre Weichteilsarkome

Diese Tumoren werden von großen Zellen gebildet, die vom Mesoderm abstammen und eine pseudoalveoläre Anordnung aufweisen. Diese gewöhnlich langsam wachsenden Tumoren bilden sich meist am Rumpf und haben eine starke Neigung zu lokalen Rezidiven. Spätmetastasen, insbesondere in Lunge, Knochen und Gehirn, sind beschrieben worden.

…Therapie Eine chirurgische Exzision mit weiten Rändern ist erforderlich. Bestrahlung und Chemotherapie sind in ihrer Wirkung unsicher.

61.3.9

Desmoidtumoren

Fibroblasten der Muskelaponeurosen bilden diese ausdifferenzierten Tumoren mit starker Wirbelbildung, die selten Mitosen und gelegentlich Riesenzellen enthalten.Desmoidtumoren sind selten im Kindesalter und haben ihren Häufigkeitsgipfel im 3. Lebensjahrzehnt. Meist treten sie an der Bauchwand oder am Schultergürtel auf. Aufgrund ihres Ursprungs sind sie meist wenig verschieblich und oft schmerzhaft. Gelegentlich verstärkt sich die Wachstumstendenz unter Östrogeneinfluss oder in der Postpartalperiode. …Therapie Die Exzision mit weiten Rändern ist erforderlich, trotzdem ist die Lokalrezidivrate hoch. Die Tumoren scheinen strahlen- und chemotherapiesensitiv zu sein. Bei fehlender Möglichkeit einer vollständigen Tumorresektion oder Rezidivtumor wird derzeit die Wirksamkeit einer Dauertherapie mit Methotrexat und Vinblastin geprüft.

61.3.10 Synovialome Diese von undifferenzierten Mesenchymzellen abstammenden Tumoren haben meist ein biphasisches Muster, sind gelegentlich aber auch monophasisch. Charakteristischerweise bilden Spindelzellen Gewebswirbel, die von epitheloiden Zellen säulenartig umwachsen erscheinen. Als spezifische genetische Veränderung findet sich die chromosomale Anomalie t(x;18)(p11;q11).

! Synovialome sind hochmaligne und haben ihren Altersgipfel zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr, kommen aber auch bei Kindern vor.

Die Hauptlokalisationen sind Knie-, Fuß- und Handgelenke; Metastasen treten in Lunge, Lymphknoten und Knochen auf.Lokalrezidive sind auch nach mehrjährigem Intervall beobachtet worden. …Therapie Die Therapie richtet sich nach den Richtlinien für embryonale Rhabdomyosarkome.

747

61.3 · Seltene Weichteilsarkome

61.3.11 Epitheloide Sarkome

61.3.14 Juvenile Angiofibrome

Der genaue Ursprung dieser Tumoren ist unklar, diskutiert wird ihre Ableitung von Synovialzellen, Fibroblasten und Histiozyten. Große polygonale Zellen, die an Epithelzellen erinnern, werden von Spindelzellen umrahmt. Die lokal infiltrierenden Tumoren präsentieren sich meist als schmerzhafte Knötchen an den Extremitäten. Gelegentlich ist die darüber liegende Haut ulzeriert. Die Lokalrezidivrate ist hoch. Metastasen sind häufig in Lunge, Lymphknoten und Haut.

Diese knotenförmigen Tumoren bestehen aus Gefäßknäueln, die von rudimentärem fibrösen Stroma umgeben sind. Die Hauptlokalisation ist der Nasopharynx mit Neigung zu lokaler Invasion. Metastasen treten nicht auf.

…Therapie Die Therapie richtet sich nach den Richtlinien für embryonale Rhabdomyosarkome.

61.3.12 Angiosarkome Charakteristisch ist die Proliferation von gut differenzierten Kapillaren mit Hyperplasie von endothelartigen Zellen. Angiosarkome wachsen sehr schnell und gelten als prognostisch sehr ungünstige Tumoren. Sie bilden sich vorzugsweise im Bereich der Extremitäten, der Leber und der Kopf-Hals-Region. Selten tritt dieser Tumor im Kindesalter auf, bei Erwachsenen ist eine Assoziation nach Exposition mit Thorotrast und Vinylchlorid beschrieben. Metastasen werden in Leber, Knochen und Nebenniere gefunden. …Therapie Die Behandlung erfolgt nach den Richtlinien für Weichteilsarkome bei nur mäßiger Chemotherapiesensibilität.

61.3.13 Hämangioperizytome Zellen, die Blutgefäße umgeben (Perizyten), werden als Ausgangsort dieser Tumoren angesehen. Neben einer Proliferation von Kapillaren finden sich spindelige oder epitheloide Zellen, die den Raum zwischen den Kapillaren ausfüllen. Kongenitale Erkrankungen sind beschrieben worden. Die hauptsächlichen Primärlokalisationen sind die Extremitäten und der Stamm, gelegentlich auch das Gesicht. Es besteht eine hohe Rate an Lokalrezidiven (>50%). Spätmetastasen (>10 Jahre) sind in Lunge, Knochen, Gehirn und Leber beobachtet worden. …Therapie Die Therapie besteht in der chirurgischen Exzision mit weiten Rändern; Bestrahlung und Chemotherapie sind wirksam.

…Therapie Die Resektion der Tumoren ist die Therapie der Wahl. Eine adjuvante Radiotherapie ist bei inkompletter Resektion indiziert.

61.3.15 Lymphangiosarkome Lymphangiosarkome werden von den Endothelzellen der Lymphgefäße abgeleitet und sind durch eine ungehemmte Proliferation von Lymphgefäßen gekennzeichnet.Diese seltenen Tumoren wachsen vorzugsweise an den Extremitäten; manchmal finden sich in der Vorgeschichte angeborene oder erworbene Lymphödeme. Das Wachstum ist rasch und mit Metastasen in die Brustwand oder Pleura verbunden. …Therapie Die chirurgische Exzision ist die Therapie der Wahl, die Rezidivrate ist hoch (>90%). Die Wirksamkeit von Bestrahlung und Chemotherapie ist nicht gesichert.

61.3.16 Maligne fibröse Histiozytome Die Zellen dieser Tumoren sind spindelig (fibroblastenähnlich) und rund (histiozytenähnlich) und treten gemeinsam mit pleomorphen Riesenzellen und Entzündungszellen auf. Unterschiedliche histologische Muster kommen vor, so dass die Abgrenzung gegenüber pleomorphen Rhabdomyosarkomen, pleomorphen Liposarkomen oder pleomorphen Karzinomen im Einzelfall schwierig ist.

! Maligne fibröse Histiozytome sind die häufigsten Weichteiltumoren im späten Erwachsenenalter, können jedoch auch bei Kindern vorkommen.

Sie werden an den Extremitäten, im Retroperitonealraum, aber auch im Bereich der Wirbelsäule beobachtet. Sie stehen in Verbindung mit den tiefen Faszien der Muskeln. Die Lokalrezidivrate und Metastasierungstendenz ist hoch (ca. 40%).

61

748

Kapitel 61 · Rhabdomyosarkome und andere Weichteilsarkome

…Therapie Die chirurgische Resektion mit weiten Grenzen ist die Therapie der Wahl. Die Tumoren sind mäßig strahlenund chemotherapiesensibel.

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Issels RD, Abdel-Rahman S, Wendtner C et al. (2001) Neoadjuvant chemotherapy combined with regional hyperthermia (RHT) for locally advanced primary or recurrent high-risk adult soft-tissue sarcomas (STS) of adults: long-term results of a phase II study. Eur J Cancer 37:1599–1608 Koscielniak E, Harms D, Henze G et al. (1999) Results of treatment for soft tissue sarcoma in childhood and adolescence: a final report of the German Cooperative Soft Tissue Sarcoma Study CWS-86. J Clin Oncol 17:3706–3719 Koscielniak E, Morgan M, Treuner J (2002) Soft tissue sarcoma in children: prognosis and management. Paediatr Drugs 4:21–28 Pizzo AS (1982) Rhabdomyosarcoma and soft tissue sarcomas. In Levine AS (ed) Cancer in the young. Masson, Paris New York Barcelona, pp 615–632 Wolden SL, Anderson JR, Crist WM et al. (1999) Indications for radiotherapy and chemotherapy after complete resection in rhabdomyosarcoma: A report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Studies I to III. J Clin Oncol 17:3468–3475

Studienleitung (GPOH): Weichteilsarkomstudie CWS 96; Frau Prof. Dr. E. Koscielniak, Olga-Hospital Stuttgart; [email protected]

62

62 Knochentumoren H. Jürgens

62.1

Benigne Knochentumoren

62.1.1

Kartilaginäre Exostosen

62.1.2

Enchondrome

62.1.3

Osteoidosteom (kortikales Osteoid)

62.1.4

Knochenfibrom

62.1.5

Aneurysmatische Knochenzyste

62.2

Maligne Knochentumoren

62.2.1

Osteosarkom

62.2.2

Ewing-Sarkom

62.2.3

Chordome

Literatur

– 750

– 750

– 750 – 750

– 751

– 751 – 753

– 754 – 754

– 751 – 751

750

Kapitel 62 · Knochentumoren

>>

62.1

62

Primäre Tumoren und tumorähnliche Läsionen des Knochen- und Bewegungssystems sind im 1. Lebensjahrzehnt vergleichsweise selten und nehmen im 2. Lebensjahrzehnt an Häufigkeit zu. Bei allen Knochentumoren gilt für die Diagnostik grundsätzlich die Voraussetzung: Ohne histologische Untersuchung keine Diagnose! So kann ein Ewing-Sarkom mit einer Osteomyelitis zu verwechseln sein, ein Osteosarkom mit einer Myositis ossificans oder eine aneurysmatische Knochenzyste mit einem Angiosarkom. Die Routinediagnostik basiert meist auf der Röntgenaufnahme in zwei Ebenen. Als Referenzmethode in der Diagnostik für die Beurteilung der Ausdehnung in das knöcherne und das Weichteilkompartiment und Infiltration ganzer Organe hat sich die Kernspintomographie erwiesen. In der Regel bedarf das diagnostische Vorgehen der Ergänzung durch nuklearmedizinische Methoden, der Knochenszintigraphie und ggf. der Positronenemissionstomographie. Die häufigsten benignen und malignen Knochentumoren bei Kindern und Jugendlichen sind in ⊡ Tabelle 62-1 zusammengefasst.

Benigne Knochentumoren

⊡ Tabelle 62-1. Die häufigsten benignen und malignen Knochentumoren bei Kindern und Jugendlichen

62.1.1 Kartilaginäre Exostosen

Benigne Tumoren

Maligne Tumoren

Mit Knorpel überzogene knospenhafte Austreibungen der Kortikalis, meist in der Nähe der Wachstumsfuge lokalisiert, typischerweise am distalen Femur oder der proximalen Tibia.Die singuläre kartilaginäre Exostose ist der häufigste gutartige Knochentumor (ca. 50%). Davon abzugrenzen ist das Krankheitsbild der multiplen osteokartilaginären Exostosen, eine hereditäre Erkrankung mit autosomal-dominantem Erbgang.

Kartilaginäre Exostose Enchondrom Osteoidosteom Knochenfibrom Aneurysmatische Knochenzyste Sonstige Tumoren: Osteom Chondroblastom Hämangiome Eosinophiles Granulom

Osteosarkom Ewing-Sarkom Chordom Sonstige Tumoren: Chondrosarkom

…Therapie Kleinere und nur angedeutete Exostosen bedürfen keiner Behandlung; größere, besonders zystisch veränderte Exostosen werden abgemeißelt. Insbesondere bei multiplen Exostosen muss bei Vergrößerungstendenz die Gefahr der malignen Transformation in ein Chondrosarkom berücksichtigt werden.

62.1.2 Enchondrome Sie können als solides Enchondrom und multipel als Enchondromatose auftreten. Ausgangspunkt ist die Markhöhle des Knochens. Während bei den solitären Chondromen die Tumorbildung spontan von versprengten Knorpelresten ausgeht, handelt es sich bei der multiplen Enchondromatose um eine generalisierte Störung der enchondralen Ossifikation, die entweder sporadisch auftritt oder einem autosomal-rezessiven Erbgang folgt. Während bei singulären Enchondromen eine maligne Entartung nicht zu befürchten ist, können sich bei der multi-

Myxochondrosarkom Retikulozellsarkom u. a.

plen Enchondromatose aus einzelnen Läsionen Chondrosarkome oder auch Osteosarkome entwickeln, gewöhnlich jedoch erst im späteren Lebensalter. …Therapie Sie besteht in der Ausräumung der Herde und im Auffüllen der Defekte mit Spongiosa.

62.1.3 Osteoidosteom (kortikales Osteoid) Es handelt sich hier um einen meist in der Kortikalis ruhenden Knochenherd mit einer reaktiven perifokalen Sklerosierung. Klinisch ist die Läsion von Schmerzen wechselnder Intensität begleitet. Das Röntgenbild zeigt neben einer intensiven Sklerosierung eine zentrale Aufhellung. Differenzialdiagnostisch kommt v. a. die

751

62.2 · Maligne Knochentumoren

chronische Osteomyelitis (Brodie-Abszess) infrage. Verwechslungsmöglichkeiten bestehen auch zum EwingSarkom. …Therapie Der Herd mit der ihn umgebenden Kompakta wird ausgemeißelt.

62.1.4 Knochenfibrom Umschriebene fibröse bindegewebige Veränderungen in der Kortikalis,meist in der Metaphyse der langen Röhrenknochen. Kleinere Herde werden auch als fibröser Kortikalisdefekt bezeichnet. Die Diagnose ist meist ein Zufallsbefund, da diese Verknöcherungsdefekte fast immer klinisch inapparent bleiben. Im Röntgenbild zeigt sich nicht die perifokale Sklerosierung wie beim Osteoidosteom, sondern der Prozess erscheint oft als traubenförmig girlandenartig aneinandergereihtes Gebilde. …Therapie Kleinere klinisch inapparente Läsionen bedürfen keiner Behandlung. Bei größeren Herden, die klinisch in Erscheinung treten und eine Wachstumstendenz haben, besteht die Gefahr einer pathologischen Knochenfraktur. Hier ist eine Ausräumung des Herdes und Auffüllen mit Spongiosa oder eine Blockexzision angezeigt.

62.1.5 Aneurysmatische Knochenzyste Gutartige, solitäre, zystische Knochenläsion, die vorwiegend in den Metaphysen der langen Röhrenknochen vorkommt, aber auch in flachen Knochen wie Wirbeln und Beckenknochen lokalisiert sein kann. Klinisch stehen Schmerzen im Vordergrund, große Tumoren können als pathologische Knochenfraktur in Erscheinung treten. Differenzialdiagnostisch kommen Enchondrome und ein osteomyelitischer Abszess infrage. …Therapie Ausräumung der Zyste und Auffüllen des Defekts mit Spongiosa.

! Cave Die aneurysmatischen Knochenzysten neigen zu Rezidiven.

62.2

Maligne Knochentumoren

Bösartige Knochentumoren treten mit einer Häufigkeit von 1–2:100.000 Kindern und Jugendlichen pro Jahr auf. Der häufigste bösartige Knochentumor in der Altersgruppe unter 20 Jahren ist das Osteosarkom mit rund 50% der Fälle, gefolgt von Ewing-Sarkomen und weiteren selteneren bösartigen Knochentumoren im Kindes- und Jugendalter wie Chondrosarkomen, Chordomen, Fibrosarkomen und ossären Rhabdomyosarkomen. Die ersten Symptome eines bösartigen Knochentumors sind uncharakteristisch. Die Patienten klagen über Schmerzen und es finden sich Schwellung und Bewegungseinschränkung,wenn ein gelenknahes Areal betroffen ist. Die Schmerzstärke wechselt, jedoch führt in den meisten Fällen auch Entlastung des betroffenen Knochens nicht zur Schmerzfreiheit. Oft wird ein Trauma in der Anamnese als auslösendes Ereignis angegeben,es gibt jedoch keinen Beweis dafür, dass ein Trauma einen Knochentumor auslösen kann. Eher ist daran zu denken, dass ein – oft geringfügiges – Trauma die Aufmerksamkeit auf den sich entwickelnden pathologischen Prozess lenkt.

! Der erste diagnostische Schritt ist eine Röntgenaufnahme in zwei Ebenen, die meist eine Knochenläsion zeigt mit mehr oder minder großer Weichteilinfiltration.

62.2.1 Osteosarkom Das Osteosarkom ist definiert als maligner Knochentumor, dessen spindelzelliges Stroma Osteoid oder unreife pathologische Knochenmatrix produziert.Dieser Tumor kann in allen Altersgruppen auftreten, jedoch sind Heranwachsende im 2. Lebensjahrzehnt bevorzugt betroffen. Der Häufigkeitsgipfel liegt zum Zeitpunkt des höchsten Wachstumstempos für Mädchen bei 13 1/2 und für Jungen bei 14 1/2 Jahren.Jungen sind häufiger betroffen als Mädchen (1,5:1). Der Tumor geht typischerweise von der Knochenmetaphyse aus.Meist ist die Kniegegend betroffen: die distale Femurmetaphyse oder die proximale Tibiametaphyse (70%). Es folgen die proximale Humerusmetaphyse und die Metaphyse anderer Röhrenknochen. Sehr selten sind knöcherne Strukturen im Stammskelett betroffen. Bei untypischen Lokalisationen muss man bei entsprechender Anamnese an strahleninduzierte Osteosarkome denken, die 6–10 Jahre nach dem Ende einer Strahlentherapie auftreten können, insbesondere nach Behandlung von Retinoblastomen, Non-Hodgkin-Lymphomen, Morbus Hodgkin und Wilms-Tumoren.

62

752

Kapitel 62 · Knochentumoren

Diagnose Röntgenologisch ist das Osteosarkom charakterisiert durch eine Destruktion des betroffenen Knochens sowie durch unregelmäßige Knochenneubildung innerhalb des Knochens und in den angrenzenden Weichteilen.Charakteristisch ist auch eine Periostabhebung, das sog. Codman-Dreieck. Entsprechend dem histologischen Grundtyp des Tumors ist die röntgenologisch sichtbare Läsion mehr lytisch oder mehr sklerotisch. Mit einem Knochenszintigramm können die Ausbreitung des Primärtumors im betroffenen Knochen und ein multifokaler Befall erfasst werden. Als Verfahren der Wahl für die Abschätzung der Tumorausdehnung innerhalb des knöchernen Kompartiments und der Infiltration in angrenzende Strukturen hat sich die Kernspintomographie erwiesen. Etwa 2% aller Osteosarkome treten primär multiossär auf.Die Prognose ist in diesen seltenen Fällen infaust. Bei rund 60% der Patienten ist die alkalische Phosphatase im Serum erhöht, als Ausdruck der Produktion von pathologischem Osteoid. In solchen Fällen dient die alkalische Phosphatase als biologischer Marker für die Kontrolle des Behandlungserfolgs, ähnlich wie die Katecholaminausscheidung beim Neuroblastom. Die initiale Diagnostik umfasst auch die Metastasensuche. Da 95% aller Osteosarkome primär hämatogen streuen und die Lunge den ersten Kapillarfilter darstellt, sind Thoraxröntgenaufnahmen und eine Computertomographie des Thorax unverzichtbar. Bei etwa 15% aller Patienten sind zum Zeitpunkt der Diagnose Lungenmetastasen nachweisbar.

! Cave Der entscheidende diagnostische Schritt ist die offene Knochenbiopsie und die histologische Sicherung der Diagnose.

62

Histologie Das histologische Bild eines Osteosarkoms ist nicht einheitlich. Typisch sind das spindelförmige Tumorzellstroma und die Osteoidproduktion. Der Tumor kann sehr gefäßreich sein (teleangiektatisches Osteosarkom),zum Teil steht die Knochenbildung (osteoblastisches Osteosarkom), zum Teil die Knorpelproduktion (chondroblastisches Osteosarkom) im Vordergrund. Die überwiegende Zahl der Osteosarkome ist hochmaligne (Malignitätsgrad 3 und 4). Daneben gibt es jedoch selten Osteosarkome mit relativ niedrigem Malignitätsgrad, die nur sehr selten und spät metastasieren. Sie entstehen meist unter dem Periost und wachsen paraostal ohne Invasion des Markraumes. Diese paraostalen oder juxtakortikalen Osteosarkome haben eine sehr gute Prognose und können zu 80% mit ausschließlich chirurgischer Therapie geheilt werden.

…Therapie ‥Therapieziel Ziel der Therapie ist Heilung durch multimodale Therapie.

‥Therapieprinzip Die Behandlung eines Osteosarkoms besteht immer aus einer Kombination von chirurgischer Lokaltherapie mit ergänzender systemischer Kombinationschemotherapie. Mit alleiniger operativer Behandlung entwickeln 8 von 10 Patienten innerhalb von 6–24 Monaten nach der Operation Lungenmetastasen. Diese hohe Metastasierungsrate trotz sofortiger Lokaltherapie erzwingt eine effektive Therapie. Chemotherapeutisch sind Anthrazykline, z. B. Doxorubicin (Adriamycin), Platinderivate, z. B. Cisplatin, alkylierende Substanzen, z. B. Ifosfamid (Holoxan) und die hochdosierte Methotrexat-Behandlung, 12 g/m2 KOF/Tag, gefolgt von Leukovorin heute Standard.

Vorgehen  In der Regel wird nach bioptischer Sicherung der Diagnose eine initiale Chemotherapie durchgeführt, um möglichst rasch eine systemische Behandlung einzuleiten.  Nach einer ca. 2-monatigen chemotherapeutischen Vorbehandlung erfolgt dann die definitive lokale chirurgische Sanierung. Heute lässt sich vielfach die Amputation der betroffenen Gliedmaße durch eine extremitätenerhaltende Operation, z. B. En-bloc-Resektion der betroffenen Knochenanteile und Implantation einer Endoprothese, ersetzen. In vielen Fällen erleichtert die Chemotherapie ein extremitätenerhaltendes chirurgisches Vorgehen, weil sich bei Ansprechen auf die Chemotherapie der Tumor verkleinert und besser abgrenzt. Außerdem gibt die präoperative Chemotherapie Zeit für die genauere Planung des chirurgischen Eingriffs.  Die lokale Strahlentherapie ist in der Osteosarkombehandlung keine sichere Alternative zum chirurgischen Vorgehen. Das Osteosarkom gilt als weitgehend strahlenresistent. Selbst mit Bestrahlungsdosen in Höhe von 60–80 Gy kann keine zuverlässige lokale Kontrolle erreicht werden.

! Die präoperative Chemotherapie ermöglicht es, am Operationspräparat den Chemotherapieeffekt zu dokumentieren, der ein wichtiges prognostisches Kriterium darstellt. Bei Patienten mit mehr als 90%iger Tumornekrose unter initialer Chemotherapie liegt die erkrankungsfreie Überlebensrate nach 5 Jahren bei ca. 70%, bei ungünstigem Ansprechen (>10% vitaler Resttumor) bei ca. 40%. Rund 60% aller Patienten zeigen einen solchen prognostisch günstigen Chemotherapieeffekt.

753

62.2 · Maligne Knochentumoren

Bei Patienten mit Lungenmetastasen bereits zum Zeitpunkt der Diagnose ist die beschriebene Therapie durch eine operative Metastasektomie zu ergänzen. Eine Thorakotomie zur Entfernung der Metastasen ist auch bei Regression der Metastasen unter initialer Chemotherapie erforderlich.

62.2.2 Ewing-Sarkom Das Ewing-Sarkom ist ein klein-, blau- und rundzelliger Knochentumor, der wahrscheinlich von primitiven mesenchymalen Vorläuferzellen des Knochenmarkstromas ausgeht. Bei Expression neuronaler Marker spricht man von einem malignen peripheren neuroektodermalen Tumor (PNET). Heute werden beide Varianten, Ewing-Sarkome und PNETs, zu der Gruppe der Ewing-Tumoren zusammengefasst.Beide Tumoren sind biologisch charakterisiert durch ein Rearrangement des EWS-Gens auf Chromosom 22 (22q12), in der überwiegenden Zahl der Fälle (85%) kommt es zu einer Fusion mit dem FLI1-Gen auf Chromosom 11 als Translokation t(11;22)(q24;q12). In den verbleibenden Fällen sind analoge Translokationen des EWS-Gens mit Mitgliedern der ETS-Gen-Familie nachweisbar. Differenzialdiagnostisch zu berücksichtigen sind weitere klein-, blau-, rundzellige Erkrankungen wie NonHodgkin-Lymphome des Knochens, knöchern metastasierte Neuroblastome oder ein Rhabdomyosarkom mit Knochenbefall. Auch Verwechslungen mit Osteomyelitiden sind möglich. Andererseits können Ewing-Sarkome sekundär infiziert sein,so dass die histologische Diagnose oft nicht unproblematisch ist.

Diagnose Im Röntgenbild sind eine mottenfraßähnliche Knochendestruktion und eine parallele zwiebelschalenartige Periostabhebung charakteristisch. Der Tumor ist begleitet von einer mehr oder minder stark ausgeprägten Weichteilschwellung. Die weitere Diagnostik umfasst im Wesentlichen die beim Osteosarkom beschriebenen Schritte. Die Metastasensuche konzentriert sich auf die Lungen und das Skelettsystem. Sie beinhaltet im Wesentlichen – neben konventionellen Röntgenbildern der Lunge – eine Lungencomputertomographie sowie eine Ganzkörperskelettszintigraphie, sensibler noch ist eine Positronenemissionstomographie. Eine Knochenmarkpunktion ist erforderlich zum Nachweis bzw. Ausschluss einer Knochenmarkbeteiligung, auch mittels molekularer Methoden zum Nachweis der tumorspezifischen Genumlagerung auf Chromosom 22. Die definitive Diagnosestellung erfordert vor Behandlungsbeginn eine offene Knochenbiopsie. Das histologische Bild ist das eines kleinzelligen Tumors mit verschobenen Zellgrenzen. Meist kann Glykogen intrazellulär nachgewiesen werden, doch ist der Glykogennachweis nicht pathognomonisch für das Ewing-Sarkom. Immunhistochemisch ist charakteristisch der Nachweis des MIC2-Antigens (CD99) sowie ggf. eine Expression neuronaler Marker (NSE, S100). …Therapie ‥Therapieziel Ziel der Therapie ist Heilung durch multimodale Therapie.

Symptome

‥Therapieprinzip

Frühsymptome sind Schmerz im betroffenen Gebiet und eine Weichteilschwellung. Viele Patienten haben eine Anamnese von leichtem bis mäßigem Fieber,eine Anämie und eine Leukozytose. Die Blutsenkung ist mäßig bis stark gesteigert, in einzelnen Fällen ist die LDH erhöht. Dies wird als prognostisch ungünstiges Zeichen gewertet, da dies meist mit großem Tumorvolumen und metastasierter Erkrankung assoziiert ist. Das Ewing-Sarkom ist typischerweise eine Erkrankung der Altersgruppe unter 30 Jahren. Der Häufigkeitsgipfel liegt zwischen 10 und 14 Jahren. Auch beim Ewing-Sarkom sind Jungen häufiger betroffen als Mädchen (1,5:1). Im Gegensatz zum Osteosarkom, das in der Regel in der Knochenmetaphyse entsteht, ist das Ewing-Sarkom meist eine Erkrankung der Diaphysen der langen Röhrenknochen und des Stammskelettes. Die häufigsten Primärlokalisationen sind das Becken, gefolgt von Femur, Tibia, Fibula und Thoraxwand.

Die Ewing-Sarkom-Therapie besteht aus intensiver systemischer Kombinationschemotherapie, ergänzt durch eine chirurgische und/oder radiologische Lokaltherapie. Chemotherapeutisch werden alkylierende Substanzen (Ifosfamid, Cyclophosphamid), Anthrazykline (Doxorubicin [Adriamycin]), Etoposid, Vincristin und Dactinomycin eingesetzt. Mit einer Kombination aus systemischer Chemotherapie und operativer/radiotherapeutischer Lokaltherapie sind für Patienten mit lokalisierter Erkrankung 5-Jahres-Überlebensraten von 60–70% zu erzielen.

Vorgehen  Zur raschen Induktion einer wirksamen systemischen Therapie beginnt die Behandlung meist mit einer initialen Chemotherapie, auch um die oft ausgeprägte Tumorweichteilkomponente chemotherapeutisch einschmelzen zu können.

▼

62

754

Kapitel 62 · Knochentumoren

 Im Gegensatz zu Osteosarkomen sind Ewing-Sarkome grundsätzlich radiosensibel. Für die lokale Tumorkontrolle hat jedoch in jüngster Zeit die chirurgische Behandlung größeres Gewicht erhalten. Bei verbesserter Überlebensrate durch wirksame systemische Chemotherapie ist die höhere Lokalrezidivgefahr bei radiotherapeutischer Lokaltherapie evident. Je größer der Primärtumor desto höher ist die Lokalrezidivgefahr nach alleiniger Bestrahlung.  Therapie der Wahl ist die multimodale Lokaltherapie, eine Kombination aus chirurgischer Resektion des Primärtumors mit prä- oder postoperativer Bestrahlung. Die Strahlentherapie behält ihre entscheidende Rolle beim Befall inoperabler Lokalisationen wie z. B. der Wirbelsäule und des Kreuzbeins.  Die Kombinationschemotherapie wird nach der Lokaltherapie fortgesetzt und erstreckt sich insgesamt über 10 Monate.

Die Prognose für Patienten mit primär metastasierter Erkrankung ist ungünstiger, insbesondere bei einer ossären Dissemination. Es bleibt abzuwarten, ob sich Behandlungsergebnisse für diese Patienten durch Konsolidierung einer Remission mit autologer hämatopoetischer Stammzelltransplantation nach Hochdosischemotherapie verbessern lassen. Bei Patienten mit Lungenmetastasen ist alternativ zu einer Hochdosistherapie eine Lungenbestrahlung mit einer altersabhängigen Dosis von 14–18 Gy durchzuführen.

62.3

62

Chordome

Die aus der Chordaanlage stammenden Tumoren finden sich am okzipitozervikalen Übergang, an der Wirbelsäule und an Kreuz- und Steißbein. Ein Auftreten im Kindesund Jugendalter ist extrem selten. Infiltratives Wachstum und Rezidivneigung kennzeichnen den malignen Charakter des Tumors. …Therapie Die Behandlung besteht in radikaler Exstirpation und Nachbestrahlung. Die Prognose ist ungünstig, die mediane Überlebenszeit beträgt 6 Jahre.

Literatur Bernstein M, Kovar H, Paulussen M et al. (2006) Ewing‘s sarcoma family of tumors: current management. Oncologist 11(5): 503–519 Bielack S, Flege S, Kempf-Bielack B (2000) Behandlungskonzept des Osteosarkoms. Onkologe 6: 747–759 Bielack S, Kempf-Bielack B, Delling G et al. (2001) Prognostic factors in high-grade osteosarcoma of the extremities or trunk. An analysis of 1702 patients treated on neoadjuvant Cooperative Osteosarcoma Study Group protocols. J Clin Oncol 20:776–790 Campanacci M (2000) Bone and Soft Tissue Tumors: Clinical Features, Imaging, Pathology and Treatment. Springer, New York Carrle D, Bielack SS (2006) Current strategies of chemotherapy in osteosarcoma. Int Orthop 30(6): 445–451 (Epub 2006 Aug 3) GPOH EURAMOS-1/COSS (2006) Cooperative Osteosarkomstudie. Manual erhältlich bei der Studienleitung (Prof. Dr. St. Bielack, Olgahospital Stuttgart) GPOH-EURO-E.W.I.N.G. (1999) EUROpean Ewing tumour Working Initiative of National Groups. Manual erhältlich bei der Studienleitung (Prof. Dr. H. Jürgens, Universitätskinderklinik, Münster) Huvos AG (1991) Bone tumors. diagnosis, treatment and prognosis. Saunders, Philadelphia Paulussen M, Fröhlich B, Jurgens H (2001) Ewing tumour: Incidence, prognosis and treatment options. Paediatr Drugs 3:899–913 Paulussen M, Ahrens S, Dunst J et al. (2001) Localized ewing tumor of bone: final results of the cooperative ewing’s sarcoma study cess 86. J Clin Oncol 19:1818–1829 Paulussen M, Ahrens S, Lehnert M et al. (2001) Second Malignancies after Ewing Tumor Treatment in 690 Patients from a Cooperative German/Austrian/Dutch Study. Ann Oncol 12: 1619–1630 Rödl R, Winkelmann W, Issels R, Hoffmann C, Jürgens H (2002) Tumoren des Knochen- und Bewegungsapparates. In: Domschke W, Hohenberger W, Meinertz T, Possinger K, Reinhardt D, Tölle R (eds) Therapie-Handbuch. Urban & Schwarzenberg, München Wien Baltimore, pp N22.2–N22.15

Osteosarkom Studienleitung (GPOH): Osteosarkomstudie EURAMOS-1/COSS; Prof. Dr. St. Bielack, Olgahospital Stuttgart; [email protected] Ewing-Sarkom Studienleitung (GPOH): EUROpean Ewing Tumour Working Initiative of National Groups EURO-E.W.I.N.G. 99; Prof. Dr. H. Jürgens, Univ.-Kinderklinik Münster; [email protected] Rezidivstudie für Ewing- und Weichteilsarkome HD-CWS-96; Prof. Dr. T. Klingenbiel, Univ.-Kinderklinik Frankfurt; [email protected]

63

63 Lebertumoren H. Jürgens

Symptome und Diagnose Therapie

– 756

Prognose

– 756

Literatur

– 757

– 756

756

Kapitel 63 · Lebertumoren

>>

Lebertumoren im Kindesalter sind selten und umfassen ca. 1% aller kindlichen Tumoren. Etwa 70% sind bösartig, meist Hepatoblastome oder hepatozelluläre Karzinome. Von Hepatoblastomen sind gewöhnlich Kinder unter 3 Jahren betroffen, der Altersgipfel für hepatozelluläre Karzinome liegt zwischen dem 5. und 18. Lebensjahr. Die wenigen Sarkome haben ihren Ursprung in den Gallenwegen. Unter den gutartigen Tumoren dominieren Hämangiome und Hamartome (⊡ Tabelle 63-1).

Symptome und Diagnose

…Therapie

Führendes Symptom ist die Lebervergrößerung, weitere Symptome treten erst in fortgeschrittenen Stadien hinzu. Die Tumorausdehnung lässt sich sonographisch, computertomographisch und/oder kernspintomographisch darstellen. Ursprungsort ist gewöhnlich der rechte Leberlappen, ca. 40% der Hepatoblastome und ca. 70% der hepatozellulären Karzinome zeigen zum Zeitpunkt der Diagnose eine diffuse Leberinfiltration. Hepatoblastome können in Assoziation mit genetischen Erkrankungen, z. B. dem Beckwith-Wiedemann-Syndrom auftreten, hepatozelluläre Karzinome haben eine Assoziation mit Hepatitis-B-Virus-Infektionen. Bei bösartigen Lebertumoren ist eine Erhöhung der Thrombozytenzahl unter Umständen auf >1 Mio./µl typisch.

‥Therapieziel

! Die zuverlässigste Laboruntersuchung zur Diagnose und als Therapieverlaufskontrolle ist die Erhöhung des a 1-Fetoproteins, die in etwa 80% aller Fälle von Hepatoblastomen zum Teil mit exzessiv hohen Serumspiegeln und in etwa 50% aller Fälle von hepatozellulären Karzinomen nachweisbar ist. Nach erfolgreicher Behandlung, z. B. einer vollständigen Resektion, fällt das erhöhte a 1-Fetoprotein im Serum – entsprechend der biologischen Halbwertszeit von 5–7 Tagen – ab. Ein erneuter Anstieg kann ein Rezidiv anzeigen.

63

Ziel der Therapie ist die Heilung durch eine multimodale Therapie.

‥Therapieprinzip Voraussetzung für die Heilung ist eine vollständige Resektion. Wegen der hohen Regenerationspotenz der kindlichen Leber können bis zu 85% Lebergewebe chirurgisch entfernt werden.

Vorgehen  Bei kleinen resektablen Tumoren folgt auf die Resektion eine adjuvante Chemotherapie mit den Medikamenten Ifosfamid, Cisplatin und Doxorubicin (Adriamycin). Bei primärer Inoperabilität wird nach Sicherung der Diagnose durch Biopsie oder bei Hepatoblasten durch eine pathognomonische Erhöhung des Serum-a1-Fetoproteins im Alter von 6 Monaten bis 3 Jahren eine primäre Chemotherapie durchgeführt. Bei Hochrisiko-Hepatoblastomen wird eine Kombination aus Carboplatin und Etoposid favorisiert.

Die perioperative Mortalität bei ausgedehnten Leberresektionen beträgt bis zu 20%.

Prognose ⊡ Tabelle 63-1. Lebertumoren bei Kindern und Ju-

gendlichen.(Mod.nach [Tomlinson u.Finegold 2002]) Bösartig Hepatoblastome Hepatozelluläre Karzinome Sarkome

70% 42% 22% 6%

Gutartig Adenome Fokale noduläre Hyperplasie Hämangiome Hamartome Sonstige

30% 2% 2% 14% 6% 6%

Die Heilungschancen liegen nach vollständiger Resektion und Chemotherapie bei bis zu 80 %. Kann keine komplette Resektion, auch nicht nach Chemotherapie, durchgeführt werden, liegen die Überlebensraten unter 15%. Die Prognose von Hepatoblastomen ist günstiger als die von hepatozellulären Karzinomen.

! Wegen der Seltenheit der Erkrankung wird ein Vorgehen nach den in der GPOH-Lebertumorstudie definierten Standards empfohlen.

63 · Literatur

Literatur Fuchs J, Bode U, Schweinitz Dv, Weinel P, Erttmann R, Harms D, Mildenberger H (1999) Analysis of treatment efficiency of carboplatin and etoposide in combination with radical surgery in advanced and recurrent childhood hepatoblastoma: a report of the German Cooperative Pediatric Liver Tumor Study HB 89 and HB 94. Klin Pädiatr 211: 305–309 GPOH-HB (1999) Protokoll zur kooperativen Therapieoptimierungsprüfung der Behandlung von malignen Lebertumoren des Kindesalters. Manual 1999 erhältlich bei der Studienleitung (Prof. Dr. D. von Schweinitz, Kinderchirurgische Klinik, Dr. von Haunersches Kinderspital der LMU, 80337 München; Prof. Dr. U. Bode, Universitätskinderklinik, 53113 Bonn)

757

Mildenberger H, Schweinitz D v (2000) Lebertumore im Kindesalter: Ausgewählte Ergebnisse der Lebertumorstudie HB89 der GPOH. Monatsschr Kinderheilkunde 143: 644–648 Schweinitz D von (2006) Management of liver tumors in childhood. Semin Pediatr Surg 15(1): 17–24 Tomlinson GE, Finegold MJ (2002) Tumors of the liver. In: Pizzo PA, Poplack DG (eds) Principles and practice of pediatric oncology. Lippincott Williams & Williams, Philadelphia Baltimore New York London Buenos Aires Hong Kong Sydney Tokyo, pp 847–864

Studienleitung (GPOH): Hepatoblastom HB 99, Prof. Dr. D. von Schweinitz, Kinderchir.-Klinik Univ. München; [email protected]

63

64 Maligne Schilddrüsentumoren M. Biermann, C. Franzius, H. Jürgens, O. Schober

64.1

Grundlagen

64.2

Differenziertes Schilddrüsenkarzinom

64.3

Medulläres Schilddrüsenkarzinom Literatur

– 759

– 762

– 759

– 759

759

64.3 · Medulläres Schilddrüsenkarzinom

>>

64.1

Schilddrüsenkarzinome im Kindes- und Jugendalter sind selten mit einer Inzidenz von ca. 0,5:100.000 pro Jahr und einem Anteil von ca. 7% an allen Tumoren im Kopf-/ Halsbereich. Unter Behandlung ist die Prognose exzellent. Die Tumoren des Follikelepithels nehmen ebenso wie das normale Schilddrüsenepithel Iod auf und sind dadurch der Radionuklidtherapie mit I131, einem b-Strahler, zugänglich. Die von den C-Zellen ausgehenden Neubildungen sind verursacht durch somatische oder Keimbahnmutationen des RET-Protoonkogens. Die Gendiagnostik ermöglicht hier die prophylaktische Therapie von Genträgern inner-halb betroffener Familien.

Grundlagen

Die Malignome der Schilddrüse können vom Schilddrüsenhormon produzierenden Follikelepithel ausgehen als sog. differenziertes Schilddrüsenkarzinom (DTC) und – selten im Kindesalter – niedrigdifferenziertes Schilddrüsenkarzinom oder von den Kalzitonin produzierenden CZellen als sog. medulläres Schilddrüsenkarzinom (MTC; Schmid et al. 2005).

64.2

Differenziertes Schilddrüsenkarzinom

Das DTC tritt selten vor dem 10.Lebensjahr auf und umfasst das papilläre Karzinom (PTC; >80%) sowie das seltenere follikuläre Karzinom (FTC). Das PTC metastasiert sehr häufig lymphogen in die zervikalen Halslymphknoten (>60%) und in die Lunge (>20%). Das FTC metastasiert primär hämatogen in die Lunge (ca. 10%) und bei jugendlichen Patienten nur sehr selten in das Skelett. Trotz der bei Kindern und Jugendlichen häufig sehr ausgedehnten Metastisierung ist die Prognose exzellent (Dattorini et al.1997). Gesicherter ätiologischer Faktor für das DTC ist eine Strahlenexposition der Schilddrüse insbesondere in der frühen Kindheit, entweder durch perkutane Bestrahlung der Halsregion (z. B. bei der Therapie eines HodgkinLymphoms) oder Inkorporation radioaktiver Nuklide (z. B. nach dem Reaktorunfall in Tschernobyl; Mazzaferri et al. 2001; Reiners 2006; Schlumberger et al. 2003).

64.3

Medulläres Schilddrüsenkarzinom

Das medulläre Karzinom ist die Folge von somatischen oder Keimbahnmutationen des RET-Protoonkogens, entweder isoliert oder als Teil der multiplen endokrinen Neoplasiesyndrome (MEN). Bei MEN IIA ist das MTC assoziiert mit Phäochromozytom (50%, oft bilateral) und Nebenschilddrüsenadenome(n) (20 %), bei MEN IIB, der aggressiveren Form, zusätzlich mit mukokutanen Neurinomen, marfanoidem Habitus und einer intestinalen Ganglioneuromatose (100%; Reiners 2006).

Diagnose Klinisch manifestiert sich das kindliche Schilddrüsenkarzinom zumeist durch palpable oder sichtbare Lymphknotenmetastasen oder Schilddrüsenknoten. Die Diagnostik von Schilddrüsenkarzinomen erfolgt bei Kindern primär durch die Halssonographie, die immer auch die zervikalen Lymphknoten mit einschließen muss, die sonographisch gesteuerte Feinnadelpunktion (FNP), und die Bestimmung des Serumkalzitonins zum Nachweis/ Ausschluss eines MTC sowie evtl. eine Szintigraphie mit 99m Tc-Pertechnetat (Reiners 2006).

! Jeder Schilddrüsenknoten im Kindesalter sollte mittels Feinnadelbiopsie und anschließender Operation einer definitiven histologischen Klärung zugeführt werden. Schilddrüsenknoten sind im Kindes- und Jugendalter – anders als beim Erwachsenen – extrem selten. Mit Malignität ist in ca. 20–25% der betroffenen Kinder/Jugendlichen zu rechnen. Anders als beim Erwachsenen schließt Pertechnetat-Uptake in einem Schilddrüsenknoten ein Malignom keineswegs aus (Niedziela et al. 2002).

! Cave Eine Iodkontamination (iodhaltige Röntgenkontrastmittel, Wunddesinfektionsmittel) muss vor der Szintigraphie und der 131I-Therapie unbedingt vermieden werden, da durch sie die Aufnahme der Radionuklide in das Schilddrüsengewebe behindert wird. Alternativ kann bei entsprechendem Verdacht eine Magnetresonanztomographie durchgeführt werden.

Die initiale Labordiagnostik schließt TSH,(f)T3,(f)T4 und basales Kalzitonin ein. Sensitiver als das basale Kalzitonin ist in der Nachsorge des MTC der Nachweis einer erhöhten Kalzitoninsekretion nach i.v.-Gabe von Pentagastrin (0,5 µg/kg KG als Bolus i.v., BE 2, 5, 7 und 10 min p.i.; Nebenwirkung: Übelkeit!).

! Cave Die Blutprobe für die Kalzitoninbestimmung muss direkt nach der Blutentnahme gekühlt werden. Das Serum muss unmittelbar nach dem Zentrifugieren eingefroren und eingefroren versandt werden, da sonst falsch-niedrige Werte ermittelt werden!

64

760

Kapitel 64 · Maligne Schilddrüsentumoren

…Therapie ‥Therapieziel Ziel der Therapie ist die Beseitigung des Tumors durch eine totale Thyreoidektomie mit Lymphknotendissektion sowie adjuvanter ablativer Radiojodtherapie.

‥Therapieprinzip Dieses besteht in der kombinierten Anwendung von Operation und einer 131J-Therapie sowie anschließender Hormonsubstitution in TSH-suppressiver Dosierung (GPOH 1999; Hung et al. 2002; Reiners 2006).

Die Operation ist insbesondere bei MTC entscheidend für das weitere Schicksal der Patienten und sollte Zentren mit Expertise in der pädiatrischen endokrinen Chirurgie vorbehalten bleiben (Risiken: mangelnde Radikalität, Rekurrensparese, Hypoparathyreoidismus). Die 131I-Therapie und die anschließende Nachsorge der Patienten gehören ebenfalls in spezialisierte Zentren. Vorgehen

64

 Totale Thyreoidektomie mit systematischer Lymphknotendissektion in zentralen zervikalen Kompartiment sowie befallsabhängig im den übrigen Lymphabflussgebieten (zervikal lateral, mediastinal; Pacini 2006).  Postoperativ zunächst L-Thyroxin-Karenz (Ziel: endogene TSH-Stimulation >30 µU/ml). Anders als im Erwachsenenalter sind 2–3 Wochen Karenz ausreichend.  Radioiodtherapie zur Ablation des Schilddrüsenrestgewebes. Bestimmung des 24-h-131I-Uptake. Möglichst bereits am selben Tag ablative Therapie mit oraler Gabe 131I als Kapsel oder flüssig. Dosis im Regelfalle 50 MBq/kg KG; bei 24-h-131I-Uptake >5% Dosisreduktion laut GPOHStudienprotokoll (GPOH 1999; Reiners 2006). Posttherapeutische Ganzkörperszintigraphie. 48 h nach Gabe der Therapieaktivität Beginn der  L-Thyroxin-Therapie (s. unten).  Diagnostische131I-Ganzkörper-Szintigraphie (5 MBq/ kg KG 131I) nach 3 Monaten und einem Jahr sowie risikoabhängig nach 2–5 Jahren zur Kontrolle des Therapieerfolgs (ggf. erneute Therapie mit 100 MBq/kg KG 131I) bzw. zum Nachweis/Ausschluss von Metastasen (GOPH 1999). Das TSH sollte dabei unter endogener Stimulation (2–3 Wochen Levothyroxin-Karenz) über 30 mU/l liegen. Alternativ exogene Stimulation mit rekombinantem TSH als i.m.-Injektion (s. unten).  Ambulante Nachsorge in 6-monatigen Abständen mit zervikaler Ultraschalluntersuchung (Schilddrüsenbett, Halslymphknoten) und Bestimmung von TSH, (f ) T3 und humanem Thyreoglobulin (hTG). Im Falle iodspeichernder Lungemetastasen Lungenfunktionsprüfung zum Ausschluss einer therapieinduzierten Lungenfibrose.

▼

 Therapie von Metastasen: wenn möglich, Operation mit anschließender Kontrolle durch 131I-Szintigraphie und 18F-FDG-Positronenemissionstomographie (PET). Falls 131I-Speicherung und Inoperabilität, Hochdosis-131ITherapie mit 100 MBq/kg KG (bei disseminierter pulmonaler Filialisierung durch ein papilläres DTC und auch bei jodspeichernden, der Operation nicht zugänglichen Lymphknotenmetastasen kurativ!). Im Falle nicht 131Ispeichernder Rezidive bzw. Metastasen ggf. Redifferenzierungstherapie mittels Retinsäure (bei Kindern bisher keine ausreichende Erfahrungen). Im Falle inoperabler nicht 131I-speichernder Rezidive bzw. Metastasen ggf. eine palliative perkutane Strahlentherapie. Bisher gibt es keine Indikationen zu einer Chemotherapie.

Tipps für die Praxis Die 131I-Therapie erfordert in Deutschland eine mindestens 48-stündige Aufnahme auf einer speziellen Therapiestation. Bei jungen Patienten kann die Betreuung durch einen nahen Verwandten von Vorteil sein. Einzelheiten bezüglich der Anwesenheit sog. helfender Personen regelt Abschnitt 3.2 der Richtlinie »Strahlenschutz in der Medizin« vom 22.04.2002.

‥Therapieziel Ziele der adjuvanten ablativen Radiojodtherapie sind: 1. die Entfernung des nach Thyreoidektomie stets vorhanden Schilddrüsenrestgewebes und 2. die Sterilisation von im Schilddrüsenbett möglicherweise vorhandenen (Rest-)Tumorzellen/prämalignen Zellen. Ersteres dient der früheren Erkennung von Rezidiven mittels 131I-Szintigraphie und Sonographie (nach 131ITherapie »leeres« Schilddrüsenbett) und Bestimmung des humanen Thyreoglobulin (hTG) im Serum (nach 131ITherapie unter der Nachweisgrenze).

Der Schutz vor Lokalrezidiven durch die ablative 131I-Therapie ist in großen retrospektiven Studien an Patienten im Erwachsenenalter belegt. Da eine teratogene und kanzerogene Wirkung des 131I erst nach Gabe sehr hoher kumulativer Dosen beobachtet wurde, gilt die Indikation auch bei Kindern uneingeschränkt. Mögliche Nebenwirkungen sind akut Lokalsymptomatik (ca. 30%), seltener Unwohlsein/Übelkeit sowie chronisch Mundtrockenheit (30%). Die Gabe hoher kumulativer Dosen kann zu Leukopenie, Leukämie (1%), selten Azoospermie führen. Lungenfibrose (65% sollte ein Reduktionsaustausch durchgeführt werden. Symptomatische Linderung bringen in einigen Fällen inhalative Prostazykline (z. B. Iloprost 2 µg/kg KG pro Inhalation, 6- bis 8-mal täglich). Palliativ kann bei stark nachlassender Lebensqualität eine Herz-Lungen-Transplantation durchgeführt werden. Akut und v. a. auch im Langzeitverlauf spielt, insbesondere bei komplexen Vitien, nicht nur die Behandlung einer Herzinsuffizienz, sondern die Beherrschung von Herzrhythmusstörungen eine wichtige Rolle (s. Kap. 69).

65.2

Spezifische Herzfehler

65.2.1 Ebstein-Anomalie Die meisten Fontan-Patienten befinden sich von der körperlichen Leistungsfähigkeit im unteren Normalbereich mit einer großen Variationsbreite. Bei größeren Kindern sind daher Belastungsuntersuchungen nötig, um die individuelle Sportfähigkeit auszutesten. Die meisten Patienten sind bedingt sportgeeignet; Leistungssport sollte wegen der Belastungsspitzen gemieden werden. Eine eventuelle Neigung zu Herzrhythmusstörungen muss bei der Beurteilung berücksichtigt werden.

Bei der Ebstein-Anomalie kommt es durch eine Störung im Ausbildungsprozess der Trikuspidalklappe zu einer Verlagerung des posterioren und septalen Segels in den rechten Ventrikel hinein. Dadurch wird dieser zweigeteilt, d.h.der vor der Klappe gelegene Anteil wird »atrialisiert«, während der restliche rechte Ventrikel ein verkleinertes Cavum aufweist. Entsprechend dem Grad der Klappendeformierung liegt immer eine unterschiedlich ausgeprägte Trikuspidalklappeninsuffizienz vor. Fast immer besteht noch ein Defekt auf Vorhofebene. Bei guter Ventrikelcom-

65

774

Kapitel 65 · Angeborene Herz- und Gefäßerkrankungen

pliance liegt hier ein Links-Rechts-Shunt, postnatal und bei älteren Patienten ein Rechts-Links-Shunt vor. Weitere assoziierte Fehlbildungen sind möglich (VSD, Pulmonalisstenose, -atresie, PDA, TOF) sowie auch Herzrhythmusstörungen (WPW-Syndrom, ventrikuläre Rhythmusstörungen).

Herzkatheteruntersuchung. Eine invasive Diagnostik ist

während der Neugeborenenperiode nur in den seltenen Fällen erforderlich, in denen die Frage der Pulmonalatresie nicht Doppler-sonographisch geklärt werden kann. Auch zur Korrektur selten erforderlich. …Therapie

Klinik Entsprechend der erheblichen Variationsbreite der Klappendeformität können auch Anamnese und klinischer Befund sehr unterschiedlich sein. Gelegentlich wird die Fehlbildung bereits intrauterin im Rahmen eines Hydrops fetalis festgestellt.  Nach Geburt häufig deutliche Zyanose (bei noch erhöhtem pulmonalarteriellen Gefäßwiderstand reicht die Leistung des Restventrikels nicht aus, daher auf Vorhofebene Rechts-Links-Shunt).  Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz bei Neugeborenen.  Jenseits der Neugeborenenperiode sind viele Kinder dann bei leichteren Formen weitgehend unauffällig.  Nach dem Grad der Trikuspidalklappeninsuffizienz und den begleitenden Fehlbildungen besteht häufig ein systolisches Herzgeräusch.

Diagnose Thoraxröntgen. Pathognomonisch ist ein nach beiden

Seiten vergrößertes und gerundetes Herz, das zusammen mit dem schmalen Gefäßband typischerweise an eine Bocksbeutelflasche erinnert. Die Lungengefäßzeichnung ist meist vermindert.

65

‥Therapieziel Sicherung der Lungenperfusion in der Neonatalzeit, ggf. PDA eröffnen mit PGE1. Bei schwerer Zyanose jenseits des Neugeborenenalters Versuch der Klappenrekonstruktion und/oder ASD-Verschluss.

Konservative Therapie

Beim Neugeborenen mit ausgeprägter Zyanose sind der Einsatz von PGE1 und die Gabe von Sauerstoff indiziert, um den manchmal kritisch verminderten (anatomisch oder funktionell) Lungendurchfluss durch Eröffnung des Ductus arteriosus und Senkung des Gefäßwiderstandes zu verbessern. Die Mehrzahl der Kinder zeigt nach wenigen Wochen eine deutliche Besserung der hämodynamischen Situation und kann nach Hause entlassen werden. Bei sehr großem Herzen ist eine Herzinsuffizienzbehandlung mit Diuretika (Furosemid,Spironolakton) und Digoxin indiziert. Bei gleichzeitigem Vorliegen eines WPWSyndroms ist Digoxin allerdings wegen der möglichen Induktion von Kammerflimmern kontraindiziert. Je nach klinischer Manifestation des WPW-Syndroms ist eine entsprechende antiarrhythmische Therapie erforderlich (s. Kap. 68).

EKG. Meist relativ niedrige QRS-Amplituden, Rechtslage-

Interventionelle Therapie

typ, deutliche rechtsatriale Belastung, Rechtsschenkelblock, oft Atrioventrikular- (AV-)Block Grad I oder Zeichen des WPW-Syndroms (d-Welle).

In Einzelfällen ist eine elektrophysiologische Untersuchung mit Ablation des akzessorischen Bündels beim konservativ nichttherapierbaren, symptomatischen WPW-Syndrom indiziert. In ausgewählten Fällen, wenn keine sonstigen operativen Maßnahmen nötig sind, kann der ASD interventionell verschlossen werden.

Echokardiographie. Pathognomonisch ist die enorme Vergrößerung des rechten Vorhofs. Unter Betrachtung aller Schnittebenen ist die Verlagerung des septalen und inferioren Trikuspidalklappensegels in den rechten Ventrikel zu erkennen, so dass die Diagnose rasch gestellt ist. Folgende Fragen sollten geklärt werden:  Anatomie der Trikuspidalklappe.  Defekt im Vorhofseptum.  Größe des rechten Ventrikels.  Darstellung des rechtsventrikulären Ausflusstraktes und der Pulmonalklappe; hierbei können funktionelle und anatomische Pulmonalatresie beim zyanotischen Neugeborenen oft nicht leicht unterschieden werden.  Weitere Fehlbildungen (auch Aortenbogen).  Ductus arteriosus Botalli.

Chirurgische Therapie

Die Indikation zur chirurgischen Behandlung stellen schwere Zyanose, Herzinsuffizienz und nichtbeherrschbare Arrhythmien dar. Bei ausreichender rechtsventrikulärer Compliance ist ein Verschluss des ASD ausreichend, bei ausgeprägter Zyanose wird ein Shunt angelegt, um den Lungendurchfluss zu verbessern. Es gibt verschiedene Rekonstruktionstechniken für die Trikuspidalklappe, die erst ab dem Jugendlichenalter angewendet werden sollten (Operationsrisiko neonatal 50%, Jugendliche 10%). Je nach Größe und Funktion des rechten Ventrikels kann die zusätzliche Schaffung einer

775

65.2 · Spezifische Herzfehler

Glenn-Anastomose sinnvoll sein. Für einige Fälle ist eine komplette Fontan-Zirkulation oder sogar eine Herztransplantation zu erwägen.

rechten Ventrikels und der abnormen Septumbewegung als Zeichen der Rechtsvolumenbelastung ablesen. Bei älteren Patienten ist eine transösophagiale Echokardiographie v. a. für die Festlegung des Therapieregimes ratsam.

Therapie im weiteren Verlauf

Herzkatheteruntersuchung. Die Herzkatheteruntersuchung ist zur Stellung der Operationsindikation nicht erforderlich. Bei älteren Patienten kann die Frage nach den Lungenwiderständen oder zusätzlichen Fehlbildungen die Indikation ergeben.

Im Vordergrund stehen auch nach operativer Therapie die Herzrhythmusstörungen aufgrund der bleibenden strukturellen Störung des rechten Ventrikels. Eine antiarrhythmische Therapie ist aufgrund des hohen Risikos für einen plötzlichen Herztod meist lebenslang notwendig. Ein postoperativer AV-Block°3 muss mit einem Schrittmacher versorgt werden. Leistungssport und bei Frauen die Schwangerschaft stellen ein erhöhtes Risiko für einen plötzlichen Herztod dar.

…Therapie ‥Therapieziel Verschluss des ASD II zur Einschulung im Herzkatheterlabor oder operativ.

65.2.2 Vorhofseptumdefekt Defekte im Vorhofseptum (ASD) können nach Zahl, Lage und Größe sehr unterschiedlich sein. Die im Bereich des Ostium primum gelegenen Defekte und das »common atrium« werden den AVSD zugerechnet. Am häufigsten finden sich ASD im Bereich des Ostium secundum und des »Sinus venosus«, die ihrerseits wieder sehr oft mit einer partiellen Fehlmündung von einer oder zwei rechten Pulmonalvenen einhergehen. Je nach Defektgröße und Compliance der beiden Ventrikel besteht ein LinksRechts-Shunt mit einer Volumenbelastung des rechten Herzens.

Klinik  Unauffällig in den ersten beiden Lebensjahrzehnten.  Mittellautes Systolikum über dem 2./3. Interkostalraum (ICR) links parasternal, konstant gespaltener 2.Herzton mit lautem pulmonalem Anteil.Bei großem Shuntvolumen findet sich ein Diastolikum als Ausdruck einer relativen Trikuspidalstenose.

Konservative Therapie

Nur in Ausnahmefällen bestehen beim isolierten ASD Herzinsuffizienzzeichen, die eine medikamentöse Behandlung erforderlich machen würden.

Interventionelle Therapie

Eine Reihe von Defekten eignet sich ab dem Vorschulalter zum interventionellen Verschluss, wenn folgende Bedingungen gegeben sind:  Keine zusätzlichen Anomalien, die einer operativen Therapie bedürfen.  Ausreichende Septumkanten von etwa 5 mm, außer anterior.  Defektgröße im Verhältnis zur Septumlänge nicht >50%. Zwei Verschlusssysteme besitzen derzeit die Zulassung als Behandlungsalternative zur Operation, das Cardioseal/ Starflex-System und das Amplatzer-System. Ihr Einsatz hängt von der Erfahrung des Implanteurs ab.

Diagnose Thoraxröntgen. Deutliche Kardiomegalie je nach Shunt-

Chirurgische Therapie

volumen, vermehrte Rundung und Verbreiterung nach rechts. Prominentes Pulmonalsegment und vermehrte Lungengefäßzeichnung.

Bei bestehender Kardiomegalie und einem Links-RechtsShunt-Volumen von über 30% des HZV ist die Indikation zur Operation gegeben, falls nicht ein interventioneller Verschluss möglich ist. Die Operation lässt sich über eine kosmetisch günstige, kleine anterolaterale Minithorakotomie durchführen. Der Eingriff erfolgt im Vorschulalter, ansonsten nach Diagnosestellung. Bei sehr großen Defekten wird in jedem Alter operiert. Der ASD wird in extrakorporaler Zirkulation mit direkter Naht oder autologem Perikardpatch verschlossen. Bei zusätzlicher partieller Lungenvenenfehlmündung werden diese durch eine Patchmodifikation nach links geleitet.

EKG. Meist findet sich ein rechtstypisches EKG, Zeichen

der Rechtsbelastung mit inkomplettem Rechtsschenkelblock (rSR’ in V1, gelegentlich P-dextrocardiale). Echokardiographie. Die Darstellung der Defekte auf Vor-

hofebene lassen sich im Kindesalter transthorakal meist gut darstellen. Hinweise auf die hämodynamische Bedeutsamkeit lassen sich auch aus dem Dilatationsgrad des

65

776

Kapitel 65 · Angeborene Herz- und Gefäßerkrankungen

Therapie im weiteren Verlauf

Bei sehr großen Defekten und älteren Patienten kann die Adaptation des relativ kleinen linken Ventrikels unmittelbar postoperativ Probleme bereiten. Ansonsten ist der operative Erfolg meist gut. Postoperative Vorhofrhythmusstörungen werden umso häufiger beobachtet, je später der Eingriff vorgenommen wird, und müssen gelegentlich behandelt werden.

nach links mit Zeichen der aktiven Hyperämie. Bei zusätzlichem Vorliegen einer pulmonalen Hypertonie kommt es zur Hypertrophie des rechten Ventrikels. Der linke Ventrikel kann an Größe abnehmen; die Pulmonalarterie bleibt prominent. Ein fixierter pulmonaler Hochdruck zeigt ein fast normal großes Herz, einen hypertrophierten rechten Ventrikel, stark vergrößerte zentrale Pulmonalarterien und eine verminderte Lungengefäßzeichnung zur Peripherie.

65.2.3 Ventrikelseptumdefekt

EKG. Ohne zusätzliche Fehlbildungen und pulmonalen

Defekte im Ventrikelseptum (VSD) können nicht nur nach Zahl, Größe und Lage (»outlet«, »inlet«, trabekulär, »doubly committed«) erheblich variieren; bedeutsam sind zudem auch Beziehungen zu anderen intrakardialen Strukturen, wie z.B. zur Aortenklappe, die in den Defekt miteinbezogen sein kann. Assoziierte kardiale Fehlbildungen sind häufig. Defekte über 3 mm führen bereits zu einer Volumenbelastung des linken Herzens,Defekte über 7 mm führen zu einem Druckangleich in beiden Kreislaufsystemen. Jenseits des 6. Lebensmonats können sich bereits im pulmonalen Strombett Intimaläsionen und eine obliterative Gefäßerkrankung entwickeln, die dann progredient weiter fortschreitet. Überschreitet bei nichtkorrigierten Patienten der pulmonale Gefäßwiderstand den Systemwiderstand, kommt es zur Shuntumkehr mit Entwicklung einer Zyanose (Eisenmenger-Reaktion).

! Bei 30–50% der Kinder mit VSD kann es v. a. innerhalb der ersten 3 Lebensjahre zu einer spontanen Verkleinerung oder einem Spontanverschluss des Defektes kommen.

Klinik

65

 Bei großen Defekten erste Dekompensation zum Ende des ersten Trimenons, wenn der Links-Rechts-Shunt durch die Mediainvolution der Pulmonalgefäße sein Maximum erreicht hat und evtl.eine zusätzliche Belastung etwa im Rahmen eines banalen Infektes auftritt.  Systolisch lautes Geräusch über dem 3./4. ICR linksparasternal, häufig in Verbindung mit präkordialem Schwirren, das zur Diagnose führt und meist bereits bei der U2-Vorsorgeuntersuchung auffällt. Betonter 2. Herzton, bei einer pulmonalen Hypertonie. Bei großem Links-Rechts-Shunt-Volumen findet sich ein mesodiastolisches Geräusch über der Herzspitze als Mitralströmungsgeräusch. Bei kleinen Defekten lässt sich oft nur ein frühsystolisches scharfes Geräusch auskultieren.

Hochdruck findet man meist ein linkstypisches EKG, Psinistroatriale und Linksbelastungszeichen. Bei der Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie kommt es dann zu Rechtshypertrophiezeichen, zunächst oft im Sinne einer biventrikulären Hypertrophie. Echokardiographie. Defekte im Ventrikelseptum lassen

sich echokardiographisch sicher darstellen und klassifizieren.Assoziierte Fehlbildungen sollten erkannt werden. Doppler-sonographisch wird der pulmonale Druck über Messung des interventrikulären Druckgradienten und/ oder einer Trikuspidalinsuffizienz abgeschätzt, wenn keine PST vorliegt. Herzkatheteruntersuchung. Eine Herzkatheteruntersuchung scheint beim Vorliegen eines isolierten VSD in den ersten 6 Lebensmonaten nicht zwingend indiziert. Später sollte der pulmonalarterielle Gefäßwiderstand bestimmt werden.

…Therapie ‥Therapieziel Ventrikelseptumdefekte mit pulmonaler Hypertension müssen in den ersten 6 Lebensmonaten operativ verschlossen werden. Alle sonstigen Defeke werden bei hämodynamischer Bedeutsamkeit um das 3. Lebensjahr interventionell oder operativ verschlossen. Subarterielle Defekte müssen bei Auftreten einer Aorteninsuffizienz umgehend korrigiert werden.

Konservative Therapie

Beim Auftreten von Herzinsuffizienzzeichen ist eine antikongestive Behandlung mit Digoxin, Furosemid und Spironolakton indiziert. Sollte der rechtzeitige Operationszeitpunkt verpasst worden sein und sich eine fixierte pulmonale Hypertonie ausgebildet haben, kann man nur noch symptomatisch durch Sauerstoffgabe helfen (s.65.1).

Diagnose

Interventionelle Therapie

Thoraxröntgen. Bei hämodynamisch bedeutsamen Defekten findet sich eine Vergrößerung des Herzschattens

Einige mittelgroße muskuläre VSD können mit einem Amplatzer- oder Cardioseal/Starflex-Okkluder verschlos-

777

65.2 · Spezifische Herzfehler

sen werden. Für den Verschluss einiger subaortaler VSD befinden sich derzeit 2 Verschlusssysteme in der Erprobung. Für Defekte mit einem Aneurysma eignet sich die Nitocclud-Spirale; für Defekte ohne Aneurysma kann ein modifizierter Amplatzer-Okkluder sinnvoll sein.

Chirurgische Therapie

Der Verschluss durch einen Patch unter dem Schutz der HLM ist meist Therapie der Wahl beim hämodynamisch bedeutsamen VSD, d. h. mit einem Links-Rechts-Shunt von mehr als 40% des HZV. Dabei wird heute ein transatrialer Zugang gewählt, da sich die Defekte oft durch die Trikuspidalklappe gut darstellen lassen. Bei großen Defekten mit pulmonalem Hochdruck und beim Auftreten deutlicher, schwer therapierbarer Herzinsuffizienzzeichen erfolgt der Eingriff sofort in der Säuglingszeit. Besteht die Gefahr der pulmonalen Hypertonie nicht, wartet man bis zum 3. Lebensjahr ab, ob sich der Defekt nicht spontan verkleinert oder verschließt. Das Auftreten einer Aorteninsuffizienz spricht für einen frühen Operationstermin. Nur bei chirurgisch im Säuglingsalter kaum therapierbaren muskulären VSD unterhalb des Moderatorbandes oder einem »Schweizer-Käse-Septum« ist heute noch ein Pulmonalisbändchen indiziert.

der neben einem Spalt (»cleft«) auch deformierte Klappenränder gefunden werden, die zu einer Mitralinsuffizienz führen. Kompletter AVSD. Charakterisiert durch eine gemeinsa-

me AV-Klappe zwischen beiden Vorhöfen und Ventrikeln zusätzlich zu einem ASD I und einem großen Defekt im darunter liegenden Ventrikelseptum. Für die Korrekturmöglichkeiten ist die Aufhängung der gemeinsamen AVKlappe entscheidend. Intermediärer Typ. Ausbildung von 2 AV-Klappen-Öff-

nungen mit ASD I und einer unvollständigen Befestigung der Klappen am Ventrikelseptum, so dass ein kleiner VSD vorliegt. Zusätzliche Fehlbildungen sind v. a. beim kompletten AVSD häufig, wie z. B. TOF, DORV sowie Obstruktionen sowohl im Bereich des arteriellen wie des pulmonalen Kreislaufs, die ganz wesentlich die Hämodynamik bestimmen können. Ansonsten kommt es in Abhängigkeit von der Größe der Defekte und der AV-Klappen-Inkompetenz zu einer Volumenbelastung des rechten und linken Herzens kombiniert mit einer pulmonalen Hypertonie bei großem VSD-Anteil, die rasch zu einer pulmonalen Gefäßerkrankung führen kann. Herzfehler aus diesem Formenkreis kommen überdurchschnittlich häufig (etwa in 25%) bei Kindern mit einer Trisomie 21 vor.

Therapie im weiteren Verlauf

Therapiebedürftige Komplikationen, wie ein Restdefekt, Aorteninsuffizienz durch Verziehung der Klappe oder ein chirurgischer AV-Block°3, sind selten. Nach Verschluss großer Defekte kann noch eine fortgesetzte antikongestive Therapie über einige Monate notwendig sein.Die meisten Kinder erholen sich komplett, holen Entwicklungsrückstände auf und sind im weiteren Verlauf körperlich normal belastbar. Spät operativ können ventrikuläre Rhythmusstörungen und AV-Blockierungen bei einzelnen Patienten auftreten. Langfristige EKG-Kontrollen erscheinen daher sinnvoll. Bei wenigen Patienten kann sich eine Subaortenstenose entwickeln.

Klinik  Bei der kompletten Form werden die Kinder schon in der frühen Säuglingszeit mit Tachy-Dyspnoe, Leistungsminderung, Gedeihstörung und Stauungszeichen symptomatisch.  Bei partiellen Formen ohne wesentliche Mitralinsuffizienz ähnelt die Symptomatik einem ASD.  Je nach Größe des VSD, dem Grad der Mitralinsuffizienz und der pulmonalen Druckerhöhung finden sich unterschiedliche Auskultationsbefunde.

Diagnose 65.2.4 Atrioventrikulärer Septumdefekt Beim AVSD handelt sich um unterschiedlich ausgeprägte Entwicklungsstörungen des unteren Teils des Vorhofseptums, des Inlet-Teils des Ventrikelseptums und der AVKlappen. Je nach Größe des VSD werden der partielle und der komplette AVSD sowie der AVSD vom intermediären Typ unterschieden. Partieller AVSD. Vorhofseptumdefekt vom Primumtyp, der fast immer hämodynamisch bedeutsam ist. Oft liegt zusätzlich noch eine Mitralklappenfehlbildung vor, bei

Thoraxröntgen. Falls keine Rechtsobstruktion zusätzlich vorliegt, findet sich ein deutlich vergrößertes und vermehrt gerundetes Herz mit vermehrter Lungengefäßzeichnung. EKG. Meist erhebliche Linksachsenabweichung, Belas-

tung beider Vorhöfe und Zeichen der Rechtshypertrophie bei inkomplettem Rechtsschenkelblock. Echokardiographie. Diese Untersuchung ermöglicht eine

genaue Diagnosestellung einschließlich sorgfältiger Analyse der AV-Klappen-Anatomie und -Funktion. Darüber

65

778

Kapitel 65 · Angeborene Herz- und Gefäßerkrankungen

hinaus kann Doppler-sonographisch auch die hämodynamische Situation abgeschätzt werden.

dikamentösen Unterstützung rasch und sind nahezu normal belastbar. Im Langzeitverlauf ist auf Herzrhythmusstörungen zu achten.

Herzkatheteruntersuchung. Eine Herzkatheteruntersu-

chung ist beim AVSD nicht zwingend erforderlich. Sie dient v. a. der genauen Berechnung der Gefäßwiderstände. Angiographisch lassen sich die wesentlichen Strukturen meist nicht besser als in der Echokardiographie darstellen. …Therapie ‥Therapieziel Der komplette AVSD mit pulmonaler Hypertension muss in den ersten 6 Lebensmonaten operativ korrigiert werden. Der partielle oder intermediäre Typ je nach klinischem Verlauf später, meist bei Zunahme der Mitralinsuffizienz.

Konservative Therapie

Bei der kompletten Form und beim Vorliegen einer erheblichen Mitralklappeninsuffizienz empfiehlt sich der Einsatz einer Therapie mit einem ACE-Hemmer, Furosemid und Spironolakton, bei schlechter systolischer Funktion auch Digoxin.

65.2.5 Fallot-Tetralogie Bei der TOF kommt es durch eine Entwicklungsstörung im Bereich des Infundibulumseptums zu einem umschriebenen Krankheitsbild, das folgende morphologische Bestandteile essentiell umfasst:  Eine serielle Obstruktion der pulmonalen Strombahn, insbesondere eine infundibuläre PST, die häufig mit einem engen Pulmonalklappenring und einer valvulären Stenose vergesellschaftet ist. Sekundär besteht auch ein unterschiedliches Ausmaß einer Lungengefäßhypoplasie.  Einen großen subaortalen VSD.  Ein Überreiten der Aorta durch Dextro- und Anteroposition der Aorta in unterschiedlichem Ausmaß.  Eine Rechtshypertrophie als Folge der rechtsventrikulären Obstruktion und des nichtrestriktiven VSD. Als häufige assoziierte Fehlbildungen finden sich ein rechtsseitiger Aortenbogen, ein ASD, weitere VSD, ein AVSD, Koronararterienanomalien, PDA, große aortopulmonale Kollateralen und eine fehlende Pulmonalklappe.

Chirurgische Therapie

Beim partiellen und intermediären Typ eines AVSD ist die Operation fast immer indiziert. Die klinische Situation wird v. a. durch das Ausmaß der Mitralinsuffizienz bestimmt; ein pulmonaler Hochdruck ist selten. Der Eingriff wird elektiv um das 3. Lebensjahr durchgeführt. Beim kompletten AVSD mit großem VSD-Anteil droht frühzeitig die Entwicklung einer pulmonalen Gefäßerkrankung. Die Korrektur ist daher in den ersten 6 Lebensmonaten durchzuführen. Dies wird überwiegend mit einer 2-Patch-Technik und einer AV-Klappen-Rekonstruktion bewerkstelligt. Die Indikation für ein Pulmonalisbändchen wird heute nicht mehr gesehen.

Klinik  Kein obligat zyanotischer Herzfehler in der Neugeborenenzeit.  Progrediente Zyanose durch Zunahme der Obstruktion in der rechtsventrikulären Ausflussbahn (RVOT) im Laufe der ersten Lebensmonate, nicht nur unter Belastung, sondern auch in Ruhe.  Auskultatorisch zunächst wie VSD, dann bei höher gradiger RVOT-Stenose Geräusch mit frühsystolischem Austreibungscharakter.  Neigung zu hypoxämischen Anfällen (s. 65.1).

Tipps für die Praxis

65

Auch Patienten mit einer Trisomie 21 sollten entsprechend früh korrigiert werden.

Diagnose Thoraxröntgen. Meist ein gering vergrößertes Herz mit

angehobener und abgerundeter Spitze (»HolzschuhForm«), ein leeres Pulmonalsegment und eine rarefizierte Lungengefäßzeichnung. Therapie im weiteren Verlauf

Die Behandlung von Kindern mit komplettem AVSD birgt nach wie vor viele Risiken: eine hohe Operationsmortalität, den chirurgischen AV-Block, die Notwendigkeit des Mitralklappenersatzes. Patienten mit Residuen, insbesondere mit einer relevanten Mitralklappeninsuffizienz bedürfen einer dauerhaften antikongestiven Therapie. Die übrigen Patienten erholen sich nach einer passageren me-

EKG. Rechtslagetyp, P-dextrocardiale und ausgeprägte Rechtshypertrophiezeichen. Echokardiographie. Die Diagnose einer TOF kann zwei-

felsfrei echokardiographisch gestellt werden. Auch die wesentlichen Aussagen zu VSD, rechtsventrikulärem Ausflusstrakt, Größe der Pulmonalarterien, Aortenbogen,

779

65.2 · Spezifische Herzfehler

PDA etc. können getroffen werden. Der Ausschluss von linksventrikulären Obstruktionen ist wichtig. In vielen Fällen ist die Entscheidung zur Operation ausschließlich nach dem Echokardiographiebefund möglich, die Größe der Pulmonalgefäße muss allerdings einwandfrei dargestellt sein. Herzkatheteruntersuchung. Nicht obligat notwendig.

Wichtig bei der Angiographie ist neben der Darstellung der intrakardialen Anatomie (VSD, rechtsventrikulärer Ausflusstrakt und Klappenring) v. a. die Beurteilung der Pulmonalarterie und ihrer Äste zur Festlegung der operativen Strategie. Für die Beurteilung des Hypoplasiegrades der Pulmonalarterien wird der Nakata-Index berechnet, es handelt sich um die addierten Gefäßquerschnittsflächen der rechten und linken Pulmonalarterie, normalisiert zur Körperoberfläche. Korrekturen bei einem Nakata-Index unter 200 mm2/m2 haben ein höheres Risiko. …Therapie ‥Therapieziel Operative Korrektur des Herzfehlers, sobald das Risiko für hypoxämische Anfälle nach der echokardiographischen Untersuchung gegeben erscheint, auch im Säuglingsalter.

Konservative Therapie

Selten kann es bei Neugeborenen und jungen Säuglingen mit geringer Ausflussbahnobstruktion zum Auftreten von Herzinsuffizienzzeichen bei überwiegendem LinksRechts-Shunt trotz Fallot-Anatomie kommen (»Pink Fallot«). Nur in solchen Fällen kann eine vorübergehende antikongestive Therapie indiziert sein. Diese ist ansonsten obsolet, da Digoxin über eine Verstärkung der RVOTHypertrophie und Diuretika über eine mögliche Hypovolämie das Auftreten von hypoxämischen Anfällen begünstigen (Therapie s. oben).

re Stenose reseziert und je nach anatomischen Gegebenheiten der Ausflusstrakt bis oder über den Klappenring hinaus durch einen Patch plastisch erweitert. Nur bei extrem hypoplastischen Pulmonalgefäßen (Nakata-Index 50 mmHg).Angiokardiographisch wird die Stenose dargestellt; dies ist bei v.a.bei langstreckigen supra- und subvalvulären Stenosen wichtig.

…Therapie ‥Therapieziel Interventionelle oder operative Therapie bei einem Gradienten über 50 mmHg.

Konservative Therapie

Außer bei kritischen AST (s. 65.5.2) ist eine konservative Behandlung kaum möglich oder indiziert.

! Cave Es muss vor einer Digitalisierung gewarnt werden, da die Entstehung von Arrhythmien im Zusammenhang mit invasiven Maßnahmen begünstigt wird.

Auf die absolute Notwendigkeit einer sorgfältigen Endokarditisprophylaxe (s. 65.1) wird gerade bei den valvulären und subvalvulären AST hingewiesen – auch postoperativ.

Chirurgische Therapie

Falls bei einer valvulären AST eine Ballondilatation nicht in Frage kommt oder scheitert, wird bei Druckgradienten von über 50 mmHg unter Schutz der HLM unter Sicht eine Kommissurotomie oder eine Valvulotomie durchgeführt. Bei engem Klappenring können Erweiterungsplastiken mit Implantation einer prothetischen Klappe erforderlich sein. Ansonsten wird man einen Klappenersatz bei kleinen Kindern möglichst vermeiden.In Frage käme bei entsprechender Notwendigkeit der Ersatz der Aortenklappe durch die eigene Pulmonalklappe und die Implantation eines Homografts in Pulmonalposition (Ross-Operation). Subvalvuläre Stenosen werden operativ reseziert. Bei supravalvulären umschriebenen Stenosen ist meist ein Erweiterungspatch ausreichend. Langstreckige Stenosen bereiten oft große Probleme, so dass u. U. auch Prothesen vom linken Ventrikel zur deszendierenden Aorta angelegt werden müssen.

Therapie im weiteren Verlauf

Sowohl die Ballondilatation als auch die operative Valvulotomie stellen meist nur einen palliativen Eingriff dar. In der überwiegenden Zahl der Fälle sind weitere Maßnahmen zu einem späteren Zeitpunkt erforderlich. Einem Teil der Patienten wird man auf Dauer den Klappenersatz nicht ersparen können. Bei den subvalvulären Stenosen haben die umschriebenen membranösen eine bessere Prognose als die tunnelförmigen. Unter den supravalvulären Stenosen muss insbesondere bei Kindern mit Williams-Beuren-Syndrom mit einer Progredienz der Gefäßerkrankung gerechnet werden. Den betroffenen Kindern mit wirksamen Stenosen und Restgradienten nach Therapie sollte übermäßige körperliche Belastung, z. B. Schulsport mit Notenvergabe, untersagt werden. Bei höher gradiger Aorteninsuffizienz kann eine antikongestive Therapie notwendig sein.

65.2.8 Bland-White-Garland-Syndrom Darunter versteht man einen Fehlabgang der linken Koronararterie aus der Pulmonalarterie. Andere Formen von Fehlabgängen (rechte oder beide Koronararterien, akzessorische Koronararterie) sind selten. In der Neuge-

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782

Kapitel 65 · Angeborene Herz- und Gefäßerkrankungen

borenenperiode bei hohem pulmonalem Druck reicht die Perfusion auch mit venösem Blut aus, um den linken Ventrikel zu versorgen. Mit Abfall des pulmonalen Gefäßwiderstandes bestimmt die Qualität der Kollateralversorgung das Schicksal der Kinder. Fehlen ausreichende Kollateralen, kommt es rasch zur Infarzierung des Myokards. Sind sie ausreichend, gewährleisten sie ein Überleben des Kindes. Bei hohem Kollateralfluss kommt es zu einem Links-Rechts-Shunt und zu einem koronaren »Steal-Syndrom« mit chronischer Ischämie des Myokards.

Klinik  Je nach Ausbildung der Kollateralen können betroffene Kinder bis ins Jugendlichenalter relativ unbeeinträchtigt sein.  Gefahr des plötzlichen Herztods.  Die meisten Kinder zeigen bereits nach wenigen Wochen akute Verschlechterung des Befindens, Unruhe, Blässe bis hin zu Schocksymptomatik.  Progrediente klinische Zeichen der Herzinsuffizienz mit Tachy-Dyspnoe, Trinkschwäche, Stauungszeichen.  Weiches Systolikum als Hinweis auf eine deutliche Mitralinsuffizienz.

Diagnose Thoraxröntgen. Abhängig von der hämodynamischen

Situation zeigt die Röntgenaufnahme eine mehr oder weniger ausgeprägte Kardiomegalie, z. T. mit vermehrtem Lungendurchfluss und pulmonalvenösen Stauungszeichen. EKG. Hinweisend auf eine Koronaranomalie sind Ischämie- oder Infarktzeichen, wie sie vom erwachsenen Patienten her bekannt sind. Sehr häufig finden sich neben ST-Veränderungen tiefe Q-Zacken in I, aVL,V5/6. Echokardiographie. Die Koronarabgänge sind nicht im-

65

mer zweifelsfrei darstellbar. Hinweisend auf einen Fehlabgang der linken Koronararterie sind ein dilatierter, schlecht kontrahierender linker Ventrikel, eine massive Mitralinsuffizienz und eine verdickte rechte Kranzarterie. Herzkatheteruntersuchung. Die Diagnose wird durch

eine selektive Angiokardiographie mit Injektion in die Aorta gesichert. Dabei stellt sich nur der Abgang der rechten Kranzarterie mit retrograder Anfärbung der linken und Kontrastmittelübertritt in die Pulmonalarterie dar. Bei der Injektion in die Pulmonalarterie färbt sich die linke Koronararterie nur bei Fehlen ausreichender Kollateralen oder bei Vorliegen eines pulmonalen Hochdrucks an.

…Therapie ‥Therapieziel Wenn nötig, Kreislaufsituation stabilisieren und sofortige operative Therapie.

Konservative Therapie

Eine passagere Behandlung der Herzinsuffizienz sollte mit Katecholaminen (Dopamin, Dobutamin) und nicht mit Digoxin wegen dessen höherer Arrhythmogenität erfolgen. Zusätzlich empfiehlt sich gute Sedierung und Schmerzbehandlung mit Opiaten. Eine längerfristige konservative Behandlung ist jedoch nicht sinnvoll, auch wenn es zu spontanen Besserungen und sogar Normalisierung des EKG-Befundes kommen kann.

Chirurgische Therapie

Die Indikation zur Operation ist mit Diagnosestellung sofort gegeben, da allen Kindern ein plötzlicher Herztod droht. Bei gutem Kollateralenfluss und Links-RechtsShunt kann die ausschließliche Ligatur der linken Koronararterie an ihrem Ursprung aus der Pulmonalarterie ausreichend sein. Dabei sollte man aber durch Abklemmen zunächst überprüfen, ob diese Maßnahme toleriert wird. Bestehen Zweifel an einer Perfusion der linken Kranzarterie mit systemischem Druck, muss eine Technik gewählt werden, die ein 2-Koronararterien-System schafft: entweder Anastomosierung der linken Koronararterie mit der linken A. subclavia oder Exzision aus der Pulmonalarterie und Neuimplantation in die Aorta. Eine Alternative ist die Schaffung eines aortopulmonalen Fensters mit intrapulmonalem Tunnel für die Koronararterie.

Therapie im weiteren Verlauf

Auch bei schlechter präoperativer Ventrikelfunktion kann sich diese postoperativ erholen. Bei einer Reihe von Kindern besteht somit trotz hoher Operationsletalität auf Dauer keine schlechte Prognose. Die meisten Patienten benötigen postoperativ noch über Monate eine antikongestive Therapie mit einem ACE-Hemmer und Diuretika bis zur Normalisierung der Funktion. Einige Patienten mit persistierend schlechter Funktion und hoch gradiger Mitralinsuffizienz werden aber Kandidaten für eine Herztransplantation.

65.2.9 Aortopulmonales Fenster Bei diesem auch aortopulmonaler Septumdefekt genannten Herzfehler kommt es durch eine Störung der Septierung bei der Entwicklung des Truncus arteriosus zu abnormen Verbindungen zwischen Aorta und Pulmonalar-

783

65.2 · Spezifische Herzfehler

terie oberhalb ihrer Semilunarklappen. Häufig liegt zusätzlich ein Fehlabgang einer Koronararterie vor. Man unterscheidet eine proximale, eine distale und totale Form. Je nach Größe des Defektes kommt es zu einem Links-Rechts-Shunt und zur Entwicklung einer pulmonalen Hypertension.

Klinik  In Abhängigkeit von der Defektgröße kann schon früh eine Herzinsuffizienz auftreten, die sich in Trinkschwäche, Tachy-Dyspnoe, verminderter Leistungsfähigkeit etc. äußert.  Meist große Blutdruckamplitude (»pulsus celer et altus«).  Selten ein systolisch-diastolisches Geräusch, häufiger ein rauhes Systolikum und ein weiches Diastolikum.

Interventionelle Therapie

Mittelgroße Defekte um 5 mm können bei älteren Kindern mit einer Nitinolspirale verschlossen werden.

Chirurgische Therapie

Die Indikation zum operativen Vorgehen entspricht dem des VSD und richtet sich insbesondere nach der Klinik und der Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie. Nur kleine Defekte werden erst im Vorschulalter verschlossen. Bei großen Fenstern muss der Verschluss unter dem Schutz der HLM transaortal durch einen Patch erfolgen. Nur bei kleinen und v. a. peripheren Defekten kann eine Ligatur und Durchtrennung nach Ausklemmen vorgenommen werden.

Therapie im weiteren Verlauf

Diagnose Thoraxröntgen. Meist ein deutlich nach links vergrößer-

tes Herz mit dilatiertem linkem Vorhof und vermehrtem Lungendurchfluss.

Bei großen Defekten, die schon im frühen Säuglingsalter wegen nichtbeherrschbarer Herzinsuffizienz verschlossen werden müssen, ist das operative Risiko noch immer recht hoch. Bei Kindern, die erfolgreich operiert werden, erholt sich das Myokard über Monate unter antikongestiver Therapie gut. Die Kinder sind dann normal belastbar.

EKG. Bei großen Defekten meist Zeichen einer biventrikulären Hypertrophie.

65.2.10 Trachealstenosen durch

Gefäßanomalien

Echokardiographie. Die direkte Darstellung des Defektes

ist meist sehr schwierig. Unter Zuhilfenahme der farbkodierten Doppler-Sonographie lässt sich aber die Abgrenzung von einem PDA meist treffen. Herzkatheteruntersuchung. Durch die Herzkatheteruntersuchung lassen sich die Druckverhältnisse im Lungenkreislauf sowie der Shunt oberhalb des Ventrikelbereiches bestimmen. Meist gelangt man mit dem Katheter aus der Pulmonalarterie in die Aorta ascendens. Angiographisch müssen insbesondere Koronararterienanomalien ausgeschlossen werden.

…Therapie ‥Therapieziel Nach einer kardialen Rekompensation muss der Herzfehler zügig korrigiert werden.

Häufig werden diese unterschiedlichen Krankheitsbilder unter dem Begriff »vaskuläre Ringbildung« subsumiert, obwohl nicht immer vollständige Ringe vorliegen. Die häufigste Form eines kompletten Rings stellt der doppelte Aortenbogen dar. Aber auch andere Aortenbogenanomalien können in Verbindung mit einem Ductus oder Ligamentum Botalli zu Ringbildungen führen. Daneben gibt es Gefäßimpressionen im Bereich der Trachea durch anomalen Abgang des Truncus brachiocephalicus oder der rechten A. carotis (hierbei ist das anatomische Substrat oft umstritten) oder durch einen Fehlabgang der rechten A. subclavia aus der deszendierenden Aorta als sog. A. lusoria. Eine Einengung des rechten Hauptbronchus und der distalen Aorta kann auch durch einen Fehlabgang der linken aus der rechten Pulmonalarterie gebildet werden.

Klinik Konservative Therapie

Beim Auftreten von Herzinsuffizienzzeichen ist eine antikongestive Therapie mit Digoxin und Diuretika,u.U.auch Katecholaminen, erforderlich. Man sollte dann aber auch in der Säuglingszeit nicht mit der Operation zuwarten.

Inspiratorischer Stridor, bei Infekten z. T. kritisch. Ernährungsstörungen noch vor dem 6. Lebensmonat. Bei einigen Patienten reflektorische Apnoen. In der Regel kein pathologisches Herzgeräusch.

65

784

Kapitel 65 · Angeborene Herz- und Gefäßerkrankungen

Diagnose

65.2.11 Aortenisthmusstenose

Thoraxröntgen. Oft erbringt schon diese Aufnahme Hin-

weise auf eine Aortenbogenanomalie und zeigt eine Kompression der Trachea. Weiterführend ist in jedem Fall ein Ösophagogramm anzuschließen,das oft typische Impressionen zeigt. Echokardiographie. Die Echokardiographie ermöglicht v. a. den Nachweis oder Ausschluss assoziierter Herzfehler. Häufig lassen sich auch Aortenbogen und Gefäßabgänge gut darstellen, so dass eine Diagnosestellung annähernd möglich ist. Mit der Magnetresonanztomographie (»nuclear magnetic resonance«, NMR) können die Beziehungen der Gefäße zu den Luftwegen und dem Ösophagus oft besser dargestellt werden.

Neben der kritischen präduktalen (s. 65.5.3), auch als juvenile Form beschriebenen Aortenisthmusstenose unterscheidet man eine sog. adulte Form, bei der es durch eine zunehmende Einstülpung der Aortenhinterwand und eine zusätzliche Membran aus verdickter Intima und Media zu einer Einengung gegenüber der Duktusmündung (juxtaduktal) bzw. postduktal mit exzentrisch gelegenem Restlumen kommt. Fast immer findet man assoziiert eine Bikuspie der Aortenklappe und Anomalien der Mitralklappe,die nicht immer hämodynamisch bedeutsam sind. Gehäuft wird die isolierte Aortenisthmusstenose bei extrakardialen Erkrankungen (z. B. Marfan-Syndrom) oder Chromosomenaberrationen (X0-Turner-Syndrom) gefunden.

Herzkatheteruntersuchung. Im Rahmen einer Katheter-

Klinik

untersuchung kann eine Bronchoskopie durchgeführt werden, die im Falle eines »Gefäßrings« eine pulsierende Einengung zeigt. Angiokardiographisch werden die Gefäßabgänge und -verläufe dargestellt.

 Normale körperliche Entwicklung der Kinder.  Im Jugendalter ausgeprägte Hypertonie der oberen Körperhälfte mit Kopfschmerzen, Schwindel, Nasenbluten.  Hinweise auf eine Minderperfusion der unteren Extremität (kalte Füße, Wadenschmerzen bei Belastung, Claudicatio intermittens).  Abschwächung und Verzögerung oder sogar ein Fehlen der inguinalen bzw. Fußpulse; dies lässt sich auch durch eine Blutdruckmessung objektivieren.  Ein Herzgeräusch lässt sich nicht nur links parasternal sondern typischerweise auch paravertebral auskultieren.

…Therapie ‥Therapieziel Operative Versorgung, wenn die Diagnose zweifelsfrei gestellt wurde.

Chirurgische Therapie

Nach Diagnosestellung sollte mit einer chirurgischen Therapie nicht gezögert werden. Bei symptomatischen Kindern drohen plötzlicher Tod oder schwere Komplikationen. Die Technik richtet sich nach den anatomischen Gegebenheiten und kann sich auf Durchtrennung von atretischen Gefäßen bzw. hypoplastischen Teilen beschränken oder Exzision und Neuimplantation erforderlich machen. Die Notwendigkeit einer Aortopexie an der ventralen Thoraxwand wird kontrovers beurteilt, da hier eindeutige anatomische Korrelate oft fehlen.

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Therapie im weiteren Verlauf

Bei frühzeitiger Diagnosestellung und prompter chirurgischer Behandlung kann der Schaden durch die pulsierende Kompression an der Trachea begrenzt bleiben, so dass eine rasche Erholung möglich ist. Bei Infekten empfehlen sich abschwellende Inhalationen. Nur bei schwerer Schädigung muss mit langwierigem Verlauf unter Einschluss eines Tracheostomas gerechnet werden.

Diagnose Thoraxröntgen. Die Röntgenaufnahme des Thorax zeigt ein normal großes Herz, evtl. eine Dilatation der aszendierenden Aorta (Aortenklappenfehlbildung) und im Bereich des Aortenisthmus eine deutliche Einkerbung (Lian-Zeichen).Rippenusuren als Hinweis auf kräftige Kollateralgefäße werden meist erst im späten Kindesalter beobachtet. EKG. Je nach Schweregrad und evtl. zusätzlich vorliegender Aortenklappenstenose können Linkshypertrophiezeichen bestehen. Häufig sind jedoch keine spezifischen Veränderungen zu beobachten. Echokardiographie. Linksherzbelastung und zusätzliche

intrakardiale Fehlbildungen können gut dargestellt werden. Auch die direkte Abbildung der Stenose gelingt bei kleinen Kindern fast immer. Durch Doppler-sonographische Verfahren lässt sich der Grad der hämodynamischen Wirksamkeit gut abschätzen. Herzkatheteruntersuchung. Durch eine Herzkatheter-

untersuchung können der Schweregrad und das anatomi-

785

65.2 · Spezifische Herzfehler

sche Substrat der Stenose, der zusätzlichen Fehlbildungen und der Kollateralgefäße sicher dargestellt werden. Sie ist nicht zwingend erforderlich und kann auch durch Echokardiographie in Verbindung mit NMR ersetzt werden. …Therapie ‥Therapieziel Bei einer anatomisch eindeutigen Aortenisthmusstenose ist ab dem 7. Lebensmonat eine interventionelle oder operative Therapie durchzuführen.

Konservative Therapie

Eine medikamentöse Behandlung des Hypertonus ist erst dann sinnvoll,wenn er nach erfolgreicher Beseitigung der Stenose persistiert. Meist ist eine zeitlich begrenzte Behandlung mit einem b-Rezeptoren-Blocker (Propanolol 2–4 mg/kg KG/Tag) oder Clonidin (5 –30 µg/kg KG/Tag) p.o. ausreichend.

Interventionelle Therapie

Ab dem 7. Lebensmonat sind die Ergebnisse nach Ballondilatation auch für die native Aortenisthmusstenose gut. Bei jüngeren Kindern ist das Risiko einer Aneurysmabildung oder Dissektion höher. Bei älteren Patienten kann hämodynamisch mit Hilfe eines Stents meist ein besseres Ergebnis erzielt werden. Eine postoperative Restenose stellt primär eine Indikation für ein interventionelles Vorgehen dar.

Therapie im weiteren Verlauf

Die Letalität ist bei einer elektiven Operation gering. Es besteht je nach anatomischem Befund,Alter des Patienten und Operationsverfahren jedoch ein Risiko für die Entwicklung einer Restenose von bis zu 30%. Zudem ist zu bedenken, dass in der Mehrzahl der Fälle Aortenklappenfehlbildungen vorliegen, die durchaus eine Progredienz der hämodynamischen Bedeutung aufweisen können.Bereits unmittelbar postoperativ können bei älteren Kindern erhebliche Probleme durch eine paradoxe Hypertonie entstehen, die konsequent behandelt werden muss (z. B. durch Infusion von Urapidil, Nifedipin oder Hydralazin). Je älter die Kinder zum Zeitpunkt der Korrektur sind, umso längerfristig ist eine medikamentöse antihypertensive Therapie notwendig.

65.2.12 Persistierender Ductus arteriosus Bleibt postnatal der zunächst funktionelle Verschluss des Ductus arteriosus aus, kann dieser in Weite und Länge erheblich variierend persistieren. Dementsprechend kommt es nach Absinken des pulmonalen Gefäßwiderstandes zu einem mehr oder weniger ausgeprägten LinksRechts-Shunt, der bis zur Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie führen kann. Häufig kompliziert ein PDA andere Links-Rechts-Shunt-Vitien oder ermöglicht bei komplexen kritischen Herzfehlern erst das Überleben. Eine Sonderrolle kommt dem PDA im Rahmen des Atemnotsyndroms des Frühgeborenen zu.

Klinik Chirurgische Therapie

Für die chirurgische Behandlung der Aortenisthmusstenose stehen unterschiedliche Therapieverfahren zur Verfügung, die je nach Alter und Größe des Patienten sowie der anatomischen Situation eingesetzt werden können:  Resektion des stenosierten Aortensegments mit Endzu-End-Anastomose,  plastische Erweiterung durch einen Patch,  »subclavian flap« (s. 65.5.3),  Interponierung einer Gefäßprothese. Wichtig ist in jedem Fall, dass die Leiste (Membran) entfernt wird, da sonst das Risiko der Restenosierung sehr hoch ist. Die Indikation zum operativen Eingriff, der möglichst noch im Vorschulalter durchgeführt werden sollte, ergibt sich aus dem systolischen Druckgradienten >20 mmHg, einem arteriellen Hypertonus in Ruhe bzw. nach Belastung unter Berücksichtigung der altersentsprechenden Normalwerte. Für Restenosierungen gelten die gleichen Kriterien für einen erneuten Eingriff.

 Bei sehr großem PDA kann es bereits im Säuglingsalter zur Herzinsuffizienz kommen.  Kontinuierliches systolisch-diastolisches Herzgeräusch über dem 2. ICR links parasternal.  Springende Pulse (pulsus celer et altus) bei großer Blutdruckamplitude.

Diagnose Thoraxröntgen. Je nach hämodynamischer Wirksamkeit

zeigen sich ein nach links kaudal vergrößertes Herz, ein erweiterter linker Vorhof und ein vermehrter Lungendurchfluss.Aorta ascendens und Pulmonalarterie sind oft erheblich dilatiert.Wenn sich eine pulmonale Hypertonie entwickelt, wird der Herzschatten kleiner und die periphere Lungengefäßzeichnung nimmt ab. Die zentralen Pulmonalgefäße bleiben aber weit. EKG. Bei bedeutsamem Links-Rechts-Shunt finden sich

zunächst Zeichen der Linkherzbelastung, oft kombiniert mit Rechtshypertrophiezeichen bei pulmonalem Hochdruck.

65

786

Kapitel 65 · Angeborene Herz- und Gefäßerkrankungen

Echokardiographie. Meist lässt sich der PDA im 2-D-Bild direkt darstellen. Daneben findet man je nach Hämodynamik eine Vergrößerung von linkem Vorhof und Ventrikel. Doppler-sonographisch lassen sich in der Pulmonalarterie typische Flussmuster nachweisen, so dass insbesondere mit der farbkodierten Doppler-Sonographie auch ein kleiner PDA nachweisbar ist. Herzkatheteruntersuchung. Aus diagnostischen Grün-

den nicht notwendig. …Therapie ‥Therapieziel Hämodynamisch wirksame PDA müssen verschlossen werden. Dies kann auch im Säuglingsalter meist interventionell erfolgen. Bei größeren Kindern werden auch kleinere PDA aus Gründen des Endokarditisrisikos interventionell verschlossen.

Konservative Therapie

Bei einem reifen Kind kann ein PDA nicht durch Indomethacin verschlossen werden. Bei großem PDA kann es zum Auftreten einer Herzinsuffizienz kommen, die eine entsprechende Behandlung (s. Kap. 69) und baldige Operation erfordert.

Interventionelle Therapie

Ab dem Säuglingsalter ist beim restriktiven PDA der interventionelle Verschluss durch Spiralen oder Pfropfen Therapie der Wahl.

65.3

Kritische Herzfehler des Neugeborenen

Nach Stellung der Diagnose »angeborener Herzfehler« muss der behandelnde Arzt sich eine Einschätzung der Hämodynamik verschaffen. Etwa 10% aller angeborenen Angiokardiopathien sind kritische Herzfehler. Ohne rasche – in der Regel herzchirurgische – Hilfe überleben diese Kinder nicht das erste Lebensjahr. Eine dramatische Verschlechterung des Neugeborenen hängt in der Regel mit einem raschen Verschluss des Ductus arteriosus Botalli zusammen.

! Cave Bei einem Neugeborenen, dessen Zustand sich in den ersten Lebenstagen und -wochen klinisch verschlechtert, muss neben der Verdachtsdiagnose »Sepsis« immer an einen kritischen Herzfehler gedacht werden!

Der offene Duktus kann aus 3 Gründen für das Leben des Neugeborenen notwendig sein:  Umverteilung der HZV zur besseren Durchmischung des systemischen Blutflusses auf Vorhofebene (z. B. TGA),  Aufrechterhaltung des pulmonalen Blutflusses (z. B. Pulmonalatresie, TAT Subtyp A und B),  Aufrechterhaltung des systemischen Blutflusses (z. B. HLHS, kritische AST). Klinisch imponiert ein kritischer Herzfehler durch eine ausgeprägte Zyanose oder durch ein »Low-cardiac-output-Syndrom«, also durch einen kardiogenen Schock. Exkurs

Chirurgische Therapie

Beim unrestriktiven PDA ist im Säuglingsalter die Indikation zum operativen Verschluss gegeben. Spontanverschlüsse werden nach dem 3. Lebensmonat fast nicht mehr beobachtet. Der Ductus arteriosus wird ligiert (mit Durchstich durch sein Lumen u. U.) und meist durchtrennt. Nur in Sonderfällen kann der Einsatz der HLM erforderlich sein (z. B. starke Kalzifizierung).

65 Therapie im weiteren Verlauf

Unter normalen Umständen liegt die Letalität unter 1%. Auch denkbare Komplikationen, wie Verletzung des Ductus thoracicus oder des N. recurrens, sind selten. Gelegentlich wird über eine Rekanalisierung eines ligierten Ductus arteriosus nach allen Verschlussverfahren berichtet; hierbei dürfte es sich aber meist um einen primär unvollständigen Verschluss handeln. Eine medikamentöse Therapie ist nur nach präoperativer Herzinsuffizienz passager notwendig.

Die Häufigkeitsverteilung bei den kritischen angeborenen Herzfehlern ist ganz anders bei sonstigen Herzund Gefäßmissbildungen. Die Gruppe der Vitien mit Links-Rechts-Shunt, die etwa die Hälfte der angeborenen Herzfehler ausmacht, stellt nur 10% der kritischen Herzfehler dar. Rechtsobstruktionen (20–30%) weisen eine gleiche Häufigkeit bei kritischen Herzfehlern auf wie bei allen angeborenen Angiokardiopathien. Linksobstruktionen und Vitien mit Fehlursprung der großen Arterien sind bei den kritischen Herzfehlern mit je 30–40% deutlich überrepräsentiert gegenüber 16% bzw. 6% am Gesamtkollektiv. Eine Sonderform eines »kritischen« Herzfehlers stellt der PDA beim Atemnotsyndrom des Frühgeborenen dar. Beim Versagen der medikamentösen Behandlung oder beim Vorliegen von Kontraindikationen ist der rasche operative Verschluss (meist im Inkubator auf der Station) indiziert.

Bei Vitien ohne bzw. mit noch nicht sichtbarer Zyanose kann es schwierig sein aus uncharakteristischen Sympto-

787

65.3 · Kritische Herzfehler des Neugeborenen

men, wie Trinkschwäche, Schwitzen, schlechtem Gedeihen oder Erbrechen, auf einen Herzfehler zu schließen. Dennoch ist es auch für die initiale Erstversorgung von Bedeutung sich ein klinisches Bild zu verschaffen und zu differenzieren, ob die Zyanose durch eine pulmonale Minderperfusion bzw. mangelnde Durchmischung bedingt ist oder ob der kardiogene Schock bei systemischer Minderperfusion im Vordergrund steht. Elektrokardiogramm und Thoraxröntgen (pulmonale Hypo- oder Hyperperfusion, Kardiomegalie?) können wesentliche Hinweise auf die Art des Herzfehlers geben.

Basistherapie

Die erste Maßnahme nach Diagnose eines kritischen Herzfehlers ist nach Übernahme auf die Intensivstation die intravenöse Applikation von Prostaglandinen, in der Regel PGE1 (Minprog) in einer Dosis, die abhängig von den diagnostischen Möglichkeiten ist. Vorgehen  1 µg/kg KG/h i.v., wenn ein PDA echokardiographisch nachgewiesen werden kann,  3–6 µg/kg KG/h i.v., wenn der Duktus verschlossen oder die Situation unklar ist.

! Da bei allen kritischen Herzfehlern rasch invasive Maßnahmen notwendig werden (Katheterintervention und/oder Operation), ist die Verlegung in ein Kinderherzzentrum mit Stellung der Diagnose oder Verdachtsdiagnose praktisch immer indiziert.

Weitere Maßnahmen sind in der ⊡ Tabelle 65-1 aufgeführt. Tipps für die Praxis Bei höheren Prostaglandindosen und durch Bolusgaben von anderen Medikamenten in die Infusionsleitung tritt bei >10% der Kinder eine zentrale Apnoe auf. Um die Sicherheit für das Neugeborene auf dem Transport zu erhöhen, ist daher eine Intubation ratsam.

Einige Herzfehler profitieren nicht allein durch einen offenen Duktus, sondern benötigen zusätzlich einen ASD. Dieser wird in der Regel interventionell durch eine Ballonatrioseptostomie (BAS, »Rashkind-Manöver«) geschaffen. In erfahrener Hand wird dieser Eingriff echokardiographisch gesteuert auf der Station durchgeführt.

! Cave

…Therapie ‥Therapieziel Die Prostaglandingabe sollte beim Leitsymptom Zyanose zu einem Anstieg des paO2 auf Werte über 30 mmHg und einem deutlichen Anstieg der pulsoxymetrischen Sättigung auf >70% führen. Steht der kardiogene Schock im Vordergrund, sollte das Laktat abfallen. Werden diese Ziele nicht erreicht, sind weitere Maßnahmen, wie eine BAS, dringend notwendig.

Die Intubation und maschinelle Beatmung der Säuglinge ist bei kritischen Herzfehlern mit paO2-Werten unter 30 mmHg (SaO2 45%

Ja, Leitparameter Laktat Bei relevanter Azidose Ja (bis 10 cmH2O) Nein Ja (Furosemid, Dopamin) Bei pH < 7,1, BE < –5, nicht pH > 7,4 Bei Anämie auf HKT > 45%

65

788

Kapitel 65 · Angeborene Herz- und Gefäßerkrankungen

Erweiterte Therapie Sauerstoffgabe. Sauerstoff ist ein potenter pulmonaler

Vasodilatator und sollte daher nur bei Patienten mit verminderter pulmonaler Perfusion eingesetzt werden. Bei Patienten mit kritischen linksobstruktiven Herzfehlern kann durch Sauerstoffgabe das Missverhältnis von pulmonaler Hyperperfusion und systemischer Hypoperfusion weiter verstärkt werden, daher ist Sauerstoffgabe bei diesen Herzfehlern kontraindiziert. Diuretika. Diuretika sind beim schweren Herzversagen mit verminderter Ausscheidung indiziert. Bei einer »nassen« Lunge ist Furosemid als Schleifendiuretikum in einer Dosis von 1–2 mg/kg KG i.v. ratsam. Dopamin führt über dopaminerge Rezeptoren in einer Dosis von 2–5 µg/kg KG/min i.v. zu einer renalen Vasodilatation und sollte trotz kontroverser Diskussion in der Literatur verabreicht werden. Inotrope Substanzen. Schnell wirksame Substanzen sollten verabreicht werden, wenn die systemische Perfusion aufgrund einer myokardialen Schwäche reduziert erscheint. Das synthetische Katecholamin Dobutamin hat eine ausgeprägte inotrope Wirkung bei begrenztem chronotropen Effekt (myokardialer Sauerstoffverbrauch!) und ist in einer therapeutischen Dosis von 5–10 µg/kg KG/min i.v. zu infundieren.

! Cave Digoxin ist in der Akuttherapie nicht indiziert!

Puffersubstanzen. Bei einer metabolischen Azidose wird primär mit 8,4%igem Natriumbikarbonat gepuffert (BEDefizit · 0,3 · Körpergewicht = ml 8,4%iges Natriumbikarbonat). Bei Säuglingen wegen des hohen Osmolarität (Gefahr Hirnblutung) immer 1 : 1 mit Aqua dest. verdünnen und möglichst als Kurzinfusion! Bei Hypernatriämie (Na+ >150 mmol/l) oder respiratorischem Versagen mit Hyperkapnie sollte 3-molarer Tris-Puffer verwendet werden (BE-Defizit · Körpergewicht/10 = ml 3-molares Tris). Tris-Puffer wird immer über Perfusor, 1 : 2 mit 5%iger Glukoselösung verdünnt (Gefahr: Blutdruckabfall),gegeben.

! Cave

65

Bei jeglicher Pufferung kurzfristig das Kalium kontrollieren, um eine unerwünschte Hypokaliämie mit schweren Rhythmusstörungen zu vermeiden!!!

Bluttransfusion. Eine Anämie verstärkt die Herzbelastung bei kritischen angeborenen Herzfehlern. Eine hämodynamische Verbesserung kann oft registriert werden, wenn der HKT auf >45% angehoben wird.

! Die Blutkonserven für die Neugeborenen müssen durch Inline-Filter-Verfahren und/oder Bestrahlung leukozytenfrei sein, um immunologische Probleme bei Patienten mit Di-George-Syndrom und nach einer möglicherweise notwendigen Herztransplantation zu verhindern!

65.4

Rechtsherzobstruktionen

Kinder mit Rechtsherzobstruktionen sind aufgrund des erheblich verminderten Lungendurchflusses v. a. durch die schwere Zyanose und bei einer dynamischen rechtsobstruktiven Komponente durch hypoxämische Anfälle mit »low cardiac output« und Azidose gefährdet. In solchen Fällen ist die Lungenperfusion duktusabhängig, so dass als erste Maßnahme die Infusion von PGE1 indiziert ist (s. 65.3).

65.4.1 Trikuspidalatresie Bei der TAT fehlt eine direkte Verbindung zwischen rechtem Vorhof und rechtem Ventrikel. In den meisten Fällen ist keine Klappe angelegt. Die Klassifizierung ist wie folgt:  Hauptklassifizierung: – Typ 1: regelrechte ventrikuloarterielle Konnexion, – Typ 2: diskordante ventrikuloarterielle Konnexion (D-TGA), – Typ 3: L-TGA oder Double-outlet-Situation.  Subklassifizierung: – Subtyp a: Pulmonalatresie (kritischer Herzfehler), – Subtyp b: PST (Lungendurchfluss je nach Ausprägung), – Subtyp c: vermehrter Lungendurchfluss. Als kritischer Herzfehler mit duktusabhängiger Lungenperfusion präsentieren sich somit die Subtypen a und b, wenn die PST sehr ausgeprägt ist. In jedem Fall muss das gesamte systemvenöse Blut über einen Defekt im ASD zum linken Vorhof und Ventrikel abströmen; ein zu kleiner ASD bedeutet eine Notfallsituation und erfordert eine sofortige Intervention.

Bei schwerer Laktatazidose muss ggf. dialysiert werden.

! Cave Bei Herzfehlern mit duktusabhängiger Systemperfusion führt eine Alkalisierung zum Abfall des Lungenwiderstands und somit zu einer Verschlechterung der Systemperfusion. Daher niemals blind puffern und immer kurzfristige Blutgaskontrollen unter der Pufferung.

Klinik  Ausgeprägte Zyanose bei den Subtypen a und b.  Herzgeräusche durch VSD und PST und Duktus.  Venöse Stauungszeichen (Hepatosplenomegalie) bei restriktivem ASD.

789

65.4 · Rechtsherzobstruktionen

! Das Auftreten hypoxämischer Anfälle (s. 65.1) deutet auf eine Verkleinerung des VSD (bei Typ 2 sog. Foramen bulboventriculare) oder eine dynamische subpulmonale Stenose hin und muss zu einer weiter gehenden Therapie (Operation) führen.

Diagnose Thoraxröntgen. Meist ein normal großes Herz, in typischen Fällen mit steil abfallender rechter Herzkontur, die mit dem rechten Wirbelsäulenrand abschließt. Die Lungengefäßzeichnung ist bei Subtypen a und b vermindert. EKG. Linkstypisches EKG mit Zeichen der linksventrikulären Hypertrophie und ausgeprägtem P-dextroatriale. Die altersphysiologische Rechtsherzbelastung fehlt. Echokardiographie. Die Diagnose einschließlich Subklas-

sifizierung ist meist einfach zu stellen. Die Fragen nach Duktusabhängigkeit und Größe des ASD können geklärt werden. Die Größe des VSD (Gradient) sowie der Fluss über die RVOT müssen sorgfältig erfasst werden, um das Risiko hypoxämischer Anfälle abschätzen zu können.

Chirurgische Therapie

Ziel ist die univentrikuläre Kreislauftrennung nach Fontan und Baudet. Erste Aufgabe des Managements in der Neonatalperiode ist es daher, die Integrität des Myokards und des pulmonalen Gefäßbettes für eine spätere FontanOperation zu schützen. Der Kreislauftrennung geht daher meist ein palliativer Eingriff voraus. Beim Vorliegen einer pulmonalen Hypertension wird entweder eine pulmonalarterielle Bändchenoperation vorgenommen; hierbei kann allerdings eine subaortale Obstruktion durch die Hypertrophie des Ventrikels induziert werden. Daher wird beim Typ 2c häufiger eine Damus-Kaye-Stansel-Operation durchgeführt, um eine subaortale Obstruktion zu verhindern bzw. zu umgehen (Absetzen der Pulmonalisbifurkation und Versorgung der Lungenstrombahn mit einem Shunt sowie Verbinden des proximalen Pulmonalisstammes mit der Aorta). Die meisten Kinder werden bei vermindertem Lungendurchfluss zunächst mit einem aortopulmonalen Shunt versorgt, um die Oxygenierung zu verbessern und möglichst die Pulmonalarterien zu einem vermehrten Wachstum anzuregen.

! Die Sauerstoffsättigung sollte 60% nicht unterschreiHerzkatheteruntersuchung. Nur zur Durchführung einer

BAS oder bei echokardiographisch nicht zu klärenden anatomischen Gegebenheiten notwendig.Vor der endgültigen Kreislauftrennung sind insbesondere die Darstellung des Lungengefäßsystemes (Stenosen) und die Berechnung der Gefäßwiderstände wichtig. …Therapie ‥Therapieziel Bei schwerer Zyanose ist die Aufrechterhaltung bzw. Erhöhung der Lungenperfusion zu gewährleisten. Bei Formen mit pulmonaler Hypertension muss das Lungengefäßsystem durch geeignete Maßnahmen geschützt werden. Das Ziel ist die univentrikuläre Kreislauftrennung nach Fontan.

Konservative Therapie

Um bei duktusabhängiger Lungenperfusion eine ausreichende Oxygenierung zu sichern, ist die Behandlung mit PGE1 und Sauerstoffgabe indiziert (s. Tabelle 65.1). Bei eingeschränkter linksventrikulärer Funktion und insbesondere beim Subtyp c mit vermehrtem Lungendurchfluss und pulmonaler Hypertension empfiehlt sich die Behandlung mit Dobutamin und mit Diuretika (Furosemid, Dopamin). Längerfristige Behandlung mit Inotropika (auch mit Digoxin) kann zur Zunahme einer subvalvulären Auslassstenose des Herzens mit einem erhöhten Risiko für hypoxämische Anfälle führen!

ten und der HKT im chronischen Verlauf nicht über 65% ansteigen, da sonst eine Schädigung des linksventrikulären Myokards befürchtet werden muss. Falls es jenseits der ersten Lebensmonate zu einer Flussbehinderung über das Vorhofseptum kommt, kann die Durchführung einer chirurgischen Atrioseptektomie erforderlich sein.

Ziel der korrigierenden Operation nach dem von Fontan entwickelten Prinzip ist die Schaffung zweier getrennter Kreisläufe bei Fehlen eines funktionstüchtigen rechten Ventrikels. Direkte rechtsatriale-pulmonalarterielle Anastomosen oder Interponierung von Conduits werden heute praktisch nicht mehr verwendet. Derzeit wird als »state of the art« eine TCPC als Fortsetzung der bidirektionalen Glenn-Anastomose favorisiert. Hierbei wird das Blut beider Hohlvenen über einen lateralen oder extrakardialen Tunnel unter Ausschaltung des größten Teils des rechten Vorhofs direkt zum Pulmonalarteriensystem geleitet.

Therapie im weiteren Verlauf

Entsprechend der Fontan-Richtlinien (s. 65.1).

! Cave Die meisten Fontan-Patienten erhalten eine Blutgerinnungshemmung.

65

790

Kapitel 65 · Angeborene Herz- und Gefäßerkrankungen

65.4.2 Kritische Pulmonalstenose Bei der kritischen PST mit intaktem Ventrikelseptum sind die Kommissuren der verdickten Segel einer meist bikuspidalen Klappe bis auf ein kleines Restostium verschmolzen (Knopflochstenose). Das Cavum des rechten Ventrikels kann, v. a. durch die massive Hypertrophie, deutlich verkleinert sein. Durchmesser und Funktion der Trikuspidalklappe können, ähnlich wie bei der Pulmonalatresie mit intaktem Ventrikelseptum, sehr stark variieren (s. 65.4.3). Für einen ausreichenden Lungendurchfluss ist ein offener Ductus arteriosus erforderlich. Ein großer Teil des systemvenösen Blutes strömt über einen Defekt im Vorhofseptum in den linken Vorhof ab (Zyanose!).

Klinik  Progrediente Zyanose.  Hypoxämische Anfälle mit Azidose.  Zeichen der kardialen Dekompensation mit ausgeprägter Hepatosplenomegalie.  Dramatischer Verlauf bei fehlendem Duktus und restriktivem Foramen ovale.  Es handelt sich praktisch immer um kardiale Notfälle.  Bei Auskultation typischerweise ein kurzes systolisches Austreibungsgeräusch über dem 2./3. ICR linksparasternal.

…Therapie ‥Therapieziel Umgehende Eröffnung des PDA durch PGE1 zur Sicherung der Lungenperfusion und interventionelle oder operative Eröffnung der Pulmonalklappe.

Konservative Therapie

Stabilisierung nach den Richtlinien für kritische Herzfehler mit Leitsymptom Zyanose. Wichtigste Maßnahmen sind die Gabe von PGE1 und der Ausgleich einer Azidose. Hiernach ist die Durchführung invasiver Therapiemaßnahmen vordringlich.

Interventionelle Therapie

Je nach anatomischen Gegebenheiten (Größe des rechtsventrikulären Cavum) wird nach der angiographischen Darstellung eine BAS durchgeführt. Darüber hinaus wird man in jedem Fall versuchen eine Ballonvalvuloplastie vorzunehmen. Die Sondierung der Pulmonalarterie kann bei kleinem rechten Ventrikel sehr schwierig sein.

Diagnose

Chirurgische Therapie

EKG. Meist Rechtslagetyp, Rechtshypertrophiezeichen mit Verspätung des oberen Umschlagpunktes rechtspräkordial und oft ausgeprägten Erregungsrückbildungsstörungen, die besonders stark rechtspräkordial ausgebildet sind.

Das chirurgische Vorgehen richtet sich nach dem Befinden des Kindes, den anatomischen Gegebenheiten und dem Erfolg der Valvuloplastie. In Frage kommt die Ausflussbahnrekonstruktion bzw. transpulmonale Valvuloplastie entweder unter Schutz der HLM oder in »inflow occlusion«. Ist kein ausreichender Vorwärtsfluss aus dem rechten Ventrikel zu erwarten, wird zusätzlich eine modifizierte Blalock-Taussig-Anastomose angelegt. Bei einigen Patienten muss der RVOT transanulär erweitert werden.

Thoraxröntgen. Deutlich vergrößertes, nach rechts ausladendes Herz. In Abhängigkeit von der Größe des PDA zumeist deutlich verminderte Lungengefäßzeichnung.

65

Herzkatheteruntersuchung. In jedem Fall indiziert, bei ausreichender Funktion des rechten Ventrikels lässt sich hier meist ein suprasystemischer Druck bestimmen. Durchführung interventioneller Therapiemaßnahmen.

Echokardiographie. Auffallend sind der massiv dilatierte rechte Vorhof und der Rechts-Links-Shunt auf Vorhofebene. Rechtsventrikuläres Cavum und Größe des Trikuspidalklappenrings korrelieren von der Größe eng miteinander, ausgeprägte rechtsventrikuläre Hypertrophie. Die Öffnungsbewegung der Pulmonalklappe ist nur schwer zu erkennen, und der Doppler-sonographische Nachweis eines antegraden Blutstroms erlaubt die Abgrenzung zur Pulmonalatresie.

! Cave Der Druckgradient kann bei schlechter Ventrikelfunktion niedrig sein.

Therapie im weiteren Verlauf

Bei über 80% der Kinder mit kritischen PST wird durch die Ballonvalvuloplastie ein ausreichend guter Erfolg erzielt, so dass weder eine Atrioseptostomie noch eine Shuntoperation erforderlich werden. Die restlichen Patienten werden der Kinderherzchirurgie zugeführt. Bei Restenosen stellt die Katheterintervention ebenfalls das Verfahren der ersten Wahl dar. Bei einer schweren Compliancestörung des rechten Ventrikels kann über das Foramen ovale oder einen ASD noch über längere Zeit ein Rechts-Links-Shunt mit der Folge einer moderaten Zyanose bestehen bleiben.Falls sich diese nicht komplett zu-

791

65.4 · Rechtsherzobstruktionen

rückbildet, sollte die Vorhoflücke interventionell verschlossen werden. Insgesamt ist die Prognose günstig, da die zentralen Pulmonalgefäße ausreichend groß sind und ein normales Wachstum zeigen und der rechte Ventrikel sich meist remodelliert.

65.4.3 Pulmonalatresie mit intaktem

Ventrikelseptum Bei der Pulmonalatresie mit intaktem Ventrikelseptum ist die Pulmonalklappe meist durch eine diaphragmaähnliche Membran mit 2–3 erkennbaren Raphen verschlossen. Der Infundibulumkanal ist häufig langstreckig eng oder hypoplastisch, selten atretisch. Insgesamt ist es ein sehr komplexes Krankheitsbild mit einer weiten anatomischen und klinischen Bandbreite. Es stellt eine globale Erkrankung des rechten Ventrikels unter Einbeziehung des koronaren Blutflusses (Sinusoide und/oder Fistelverbindungen) und schwerer Schädigung des Myokards dar. In jedem Fall handelt es sich um ein ductuspflichtiges Vitium, bei dem das gesamte zentralvenöse Blut über einen ASD nach links passieren muss.

Klinik  Rasch progrediente Zyanose.  Kleiner rechter Ventrikel (häufig): selten ausgeprägte Herzinsuffizienzzeichen außer bei restriktivem ASD. Leises, weiches Systolikum über der Trikuspidalklappe, kontinuierliches Duktusgeräusch bei singulärem 2. Herzton.  Großer rechter Ventrikel (seltener): ausgeprägte Herzinsuffizienzzeichen durch massive Trikuspidalinsuffizienz mit deutlichen Pulsationen.  Lautes systolisches Herzgeräusch.  Häufig ausgeprägte respiratorische Probleme.

schiedlich groß sein. Dabei korreliert der Durchmesser der Trikuspidalklappe gut mit der Größe des rechtsventrikulären Cavums. Ebenso findet sich dann auch eine z. T. massive Regurgitation. Die Membran an Stelle der Pulmonalklappe kann sich passiv bewegen, so dass eine Öffnung im M-Mode vorgetäuscht sein kann und erst die Doppler-Untersuchung Klarheit schafft. Wichtig ist die Beurteilung der interatrialen Kommunikation. Koronarfisteln können durch auffällige Farb-Doppler-Signale zumindest vermutet werden. Herzkatheteruntersuchung. Eine Herzkatheteruntersuchung ist zur Detailabklärung der rechtsventrikulären Situation nahezu immer indiziert. Vor allem bei Formen mit kleinem hypertensivem rechtem Ventrikel muss die Frage einer Abhängigkeit der Koronarperfusion vom rechten Ventrikel geklärt werden. Neben den intrakardialen Strukturen wird durch duktusnahe Kontrastmittelinjektion v. a. das pulmonale Gefäßbett dargestellt. In den meisten Fällen wird ein Interventionsversuch durchgeführt.

…Therapie ‥Therapieziel Umgehende Eröffnung des PDA durch PGE1 zur Sicherung der Lungenperfusion. Bei den operativen Maßnahmen reicht das Spektrum von Eröffnung der rechtsventrikulären Ausflussbahn bis hin zur Herztransplantation in schweren Fällen.

Konservative Therapie

Die konservative Behandlung soll ausschließlich das Überleben der Kinder bis zur Durchführung invasiver Maßnahmen sichern (kritischer Herzfehler, Leitsymptom Zyanose).Wichtigste Maßnahme ist die Gabe von PGE1.

Diagnose Thoraxröntgen. Großes, vorwiegend nach rechts verbrei-

Interventionelle Therapie

tertes Herz. Vor allem bei Formen mit großem rechtem Ventrikel und ausgeprägter Trikuspidalinsuffizienz kann die Kardiomegalie gigantisch sein und zu einer Lungenhypoplasie führen. Die Lungengefäßzeichnung ist üblicherweise vermindert.

Eine BAS ist in der überwiegenden Zahl der Fälle erforderlich. In einigen Fällen kann die Membran mit einem Radiofrequenzdraht oder Laser perforiert und anschließend der Durchlass durch eine sequenzielle Ballondilatation erweitert werden. Bei Vorliegen von Koronarfisteln darf der rechte allerdings nicht dekomprimiert werden, weil sonst ein koronares Steel-Phänomen mit der Folge eines Herzinfarktes auftritt.

EKG. Zumeist steiltypisches EKG mit ausgeprägtem P-

dextrocardiale. In den Brustwandableitungen häufig Linksüberwiegen mit rS-Konstellation in V1. Die STStrecken weisen nicht selten progrediente pathologische Veränderungen auf. Echokardiographie. Entsprechend den unterschiedlichen

Formen können rechter Ventrikel und Vorhof unter-

Chirurgische Therapie

Die Möglichkeiten einer chirurgischen Therapie richten sich nach den anatomischen Gegebenheiten und beinhalten vielfältige Ansätze.In Fällen mit normal großem rech-

65

792

Kapitel 65 · Angeborene Herz- und Gefäßerkrankungen

tem Ventrikel kann eine transpulmonale Valvulotomie mit einer überbrückenden PGE1-Infusion ausreichend sein. Bei zwar kleinem, aber tri-partit angelegtem rechtem Ventrikel kann zunächst die Ausflussbahnrekonstruktion in Verbindung mit einem aortopulmonalen Shunt vorgenommen werden. Bei einigen Patienten muss die RVOT transanulär erweitert werden. Häufig ist ein deutliches Wachstum des RV zu beobachten, so dass später eine biventrikuläre Korrektur möglich ist. In einigen Fällen bleibt aber nur eine Operation nach Fontan. Eine Reihe der betroffenen Kinder hat jedoch durch die Fehlbildung der Koronararterien oft schon vor Geburt so schwere Myokardschädigungen erlitten, dass organerhaltende Eingriffe nicht möglich sind und nur die Herz- bzw. Herz-Lungen-Transplantation als Option bleibt.

aus (»major aortopulmonary collateral arteries, MAPCAs) genannt werden. Diese Gefäße können z. T. so kaliberstark sein, dass in einzelnen Perfusionsarealen der Lunge ein Hochdruck herrscht. Ein echter PDA spielt für den pulmonalen Blutfluss eher selten eine Rolle.

Klinik    

Zyanose, aber meist nicht rasch progredient. Hypoxämische Anfälle kommen. Herzinsuffizienzzeichen werden nicht beobachtet. Auskultatorisch meist ein mittellautes Systolikum über dem 3. ICR links-parasternal oft über dem gesamten Thorax ein kontinuierliches systolisch-diastolisches Geräusch (MAPCAs) häufig auch Ejektionsklick und singulärer 2. Herzton.

Therapie im weiteren Verlauf

Angesichts des weiten Spektrums der Erkrankung ist keine einheitliche Aussage zur Prognose zu treffen. In einigen Fällen lässt sich die Ausflussbahn eröffnen, und es verbleibt aufgrund der Compliancestörung des rechten Ventrikels ein Rechts-Links-Shunt auf Vorhofebene.Insbesondere in den Fällen,bei denen eine Atrioseptostomie durchgeführt wurde, muss zu einem späteren Zeitpunkt die Vorhoflücke interventionell oder operativ verschlossen werden. Schwierig ist das Management von Kindern mit schweren Koronarfehlbildungen und entsprechender Schädigung des Myokards. (Herztransplantation?) Einige Kinder benötigen im weiteren Verlauf, insbesondere bei einer hoch gradigen Pulmonalinsuffizienz, eine neue Pulmonalklappe,was mit Hilfe von Homograft,Rindervenenklappengraft oder klappentragendem Conduit bewerkstelligt wird. Je nach den operativen Erfordernissen treten supraventrikuläre und ventrikuläre Herzrhythmusstörungen in dieser Patientengruppe relativ häufig auf.

65.4.4 Pulmonalatresie mit

Ventrikelseptumdefekt

65

Der Fehlbildungskomplex »Pulmonalatresie mit VSD« beinhaltet ein biventrikuläres Herz mit regelrechter atrioventrikulärer Verbindung, einem großen VSD und einem Auslass nur in die Aorta, die mehr aus dem linken oder dem rechten Ventrikel entspringen kann und häufig wie bei der TOF über dem VSD überreitet. Es gibt keine direkte Verbindung zur Pulmonalarterie. Nicht nur die Klappe ist verschlossen,sondern auch die benachbarten sub- und supravalvulären Bereiche können betroffen sein. Die intraperikardialen Pulmonalgefäße können normal ausgebildet sein. Häufiger sind sie jedoch hypoplastisch oder fehlen ganz. Der aortopulmonale Kollateralkreislauf wird bereits intrauterin durch erweiterte Bronchialarterien gebahnt. Meist bilden sich einige größere Kollateralgefäße

Diagnose Thoraxröntgen. Unterschiedlich stark ausgeprägte Kar-

diomegalie mit angehobener Herzspitze und sog. leerem Pulmonalsegment. Die linke Lunge erscheint oft nach rechts herniert. Hinweis auf rechtsseitigen Aortenbogen (40%) und oft seitendifferente Lungendurchblutung. EKG. In den meisten Fällen findet sich ein Rechtstyp mit Zeichen der rechtsventrikulären Druckbelastung und Pdextrocardiale. Echokardiographie. Die intrakardialen Strukturen ein-

schließlich VSD und weiter Aorta lassen sich leicht darstellen. Je nach Ausprägung können intraperikardiale Pulmonalarterien mit Nachweis eines kontinuierlichen retrograden Blutflusses identifiziert werden. Des Weiteren gelingt es meist einen Ductus arteriosus oder den Abgang der Kollateralen aus der Aorta darzustellen. Herzkatheteruntersuchung. Eine Herzkatheteruntersuchung ist in der Neonatalperiode nicht zwingend erforderlich, da beim Vorhandensein weiter intraperikardialer Pulmonalgefäße und Nachweis eines PDA die Indikation zur Anastomosenoperation nach der Echokardiographiediagnose gestellt werden kann.Vor weiterführenden Operationen und bei komplexen Formen muss geklärt werden, über wie viele Kollateralgefäße die Lungenperfusion erfolgt, ob native Pulmonalarterien angelegt sind und ob eine pulmonale Hypertension durch sehr große Kollateralen besteht.

…Therapie ‥Therapieziel Etablierung einer ausreichenden Lungenperfusion, heute meist durch frühzeitige Korrektur.

793

65.5 · Linksherzobstruktionen

Konservative Therapie

Obwohl die meisten Patienten keinen offenen Duktus benötigen, sollte bei der Initialtherapie wie bei kritischen Herzfehlern mit Leitsymptom Zyanose verfahren werden. Unter laufender PGE1-Therapie muss im Kinderherzzentrum die Entscheidung fallen, ob eine duktuspflichtige Situation vorliegt. In einigen Fällen wird letztendlich der klinische Verlauf nach Absetzen des Prostaglandins entscheiden; eine chirurgische Versorgung sollte aber jeder Zeit für das Kind möglich sein. Da eine Herzinsuffizienz selten vorliegt, erübrigen sich meist weitere Maßnahmen.

Chirurgische Therapie Ziel der chirurgischen Behandlung ist es eine adäquate Lungenstrombahn zu schaffen und die Kreisläufe zu trennen. Sind native Lungengefäße vorhanden, lässt sich eine Verbindung zwischen rechtem Ventrikel und Pulmonalarterie durch Interponierung eines Homografts, eines Heterografts oder eines klappentragenden Conduits bei gleichzeitigem Verschluss des VSD schaffen. Bei ausreichender Lungenstrombahn werden aortopulmonale Kollateralen interventionell oder intraoperativ verschlossen. Bei hypoplastischen oder nichtvorhandenen nativen Pulmonalgefäßen wird versucht, die vorhandenen Gefäße in einer Homograftkonfluenz als Pulmonalarterie zusammenzufassen (sog. Unifokalisierung) und an den rechten Ventrikel anzuschließen. Diese Operationen werden in den meisten Zentren bereits im ersten Lebensjahr vorgenommen, weil die aortopulmonalen Kollateralen im weiteren Leben zur Stenosierung neigen und die Gefäße überproportional im Wachstum zurückbleiben. Bei etwa 40% der Kinder sind jedoch zunächst palliative Eingriffe im Sinne von aortopulmonalen Shuntanlagen möglich bzw. bei relativ kleinen aber alle Lungenareale versorgenden Pulmonalarterien kann auch zunächst eine Rechtsventrikuläre-Pulmonalatresie-Verbindung unter Belassung des VSD konstruiert werden, um die Korrektur dann Monate später zu vervollständigen. Besondere Beachtung muss man großen Kollateralen ohne Stenose schenken,da sie eine pulmonale Gefäßerkrankung bedingen können. Bei extremen Formen mit multifokaler Lungendurchblutung und extrem kleinen Pulmonalarterien muss man den Sinn vielfacher Palliativeingriffe überdenken, da sie die Aussichten für eine später indizierte Herz-LungenTransplantation verschlechtern.Die Indikation zur Transplantation ergibt sich aus dem Grad der Hypoxie, der Polyglobulie und der körperlichen Leistungsfähigkeit.

Therapie im weiteren Verlauf

Angesichts der weiten Bandbreite der anatomischen Ausbildung besitzen die Kinder eine unterschiedliche Lebenserwartung und -qualität. Vielfach erfolgen wiederholte Palliationen ohne fassbaren Erfolg. Von daher

scheint es unbedingt erforderlich frühzeitig die Weichen zu stellen und zu entscheiden, ob das betreffende Kind Kandidat für organerhaltende Maßnahmen oder für eine Herz-Lungen-Transplantation ist. Bei den primär nichttherapierbaren Patienten sollten bei HKT-Werten >60% Hämodilutionen (»Reduktionsaustausch«) durchgeführt werden, um das Risiko von embolischen Ereignissen zu mildern. Bei chronischen SO2-Werten unter 80% sollte zumindest nächtlich Heimsauerstoff verordnet werden. Dilatationen und Stentimplantationen in stenotische Kollateralgefäße sind meist nicht von bleibendem Erfolg. Bei derzeitigen Organwartezeiten von 1–2 Jahren sollte auf jeden Fall rechtzeitig mit einem Transplantationszentrum Kontakt aufgenommen werden, noch bevor ein ischämisch myokardiales Versagen eintritt. Bei den operativ korrigierten Patienten muss auf Pulmonalarterienstenose geachtet werden, die interventionell zu behandeln sind, sowie auf die Entwicklung von Aorten- und Neopulmonalklappeninsuffizienzen mit hämodynamischer Relevanz.

65.5

Linksherzobstruktionen

Bei Kindern mit kritischen Linksherzobstruktionen kommt es aufgrund anatomischer Fehlbildungen zu einer Minderperfusion des kompletten Systemkreislaufs bzw. eines Teils (untere Körperhälfte). Daraus resultiert eine erhebliche Beeinträchtigung der Organfunktionen. In allen Fällen handelt es sich um akut lebensbedrohliche Zustände, die zumeist durch Infusion von Prostaglandinen stabilisiert werden können (Behandlungsrichtlinie kritischer Herzfehler mit kardiogenem Schock), da beim Neugeborenen über den Duktus die periphere Kreislauffunktion vom rechten Ventrikel aufrechterhalten werden kann. Tipps für die Praxis Da PGE2 eine geringere Absenkung des pulmonalen Gefäßwiderstandes bewirkt, wird es, falls vorhanden, direkt, sonst im chronischen Verlauf bei dieser Indikation dem PGE1 vorgezogen. Die Dosierung liegt üblicherweise zwischen 0,5 und 1 µg/kg KG/h.

Nur zur Wiedereröffnung des Ductus arteriosus sollten höhere Dosen verabreicht werden. Häufig finden sich anatomische Besonderheiten nebeneinander in verschiedenen Abschnitten des Systemkreislaufs (Mitralklappe; linksventrikuläre Ausflussbahn, LVOT, Aortenklappe; Aortenbogen etc.), auch wenn nicht alle gleichsam hämodynamisch bedeutsam sind.

65

794

Kapitel 65 · Angeborene Herz- und Gefäßerkrankungen

65.5.1 Mitralstenose Die isolierte Mitralstenose ist ein seltenes Krankheitsbild. Unter dem Komplex »Mitralstenose« werden unterschiedliche anatomische Fehlbildungen zusammengefasst, die den Abstrom des pulmonalvenösen Blutes aus dem linken Vorhof in den linken Ventrikel behindern:  supravalvuläre Ringstenose/Membran (cor triatriatrum sinistrum),  valvuläre Mitralstenose (Klappenring, verdickte dysplastische Klappensegel und verkürzte und verdickte Sehnenfäden),  »parachute mitral valve« (gemeinsamer Papillarmuskel, verkürzte und verdickte Sehnenfäden, trichterförmige Klappe).

! Eine Parachute mitral valve ist häufig mit einer fibromuskulären Subaortenstenose und einer Aortenisthmusstenose kombiniert (Shone-Syndrom).

Herzkatheteruntersuchung. Eine Herzkatheteruntersuchung ist dann indiziert, wenn Zweifel an der anatomischen Situation oder in Bezug auf zusätzliche Fehlbildungen bestehen. Allerdings ist von der angiographischen Darstellung nicht immer eine Sicherung der Diagnose zu erwarten, zumal supravalvuläre Stenosen oft kaum von valvulären zu unterscheiden sind und auch die Druckmessung keine sichere Differenzierung erlaubt.

…Therapie ‥Therapieziel Sicherung der Systemperfusion durch Eröffnung des PDA mit PGE1 und sofortige interventionelle oder operative Maßnahmen.

Klinik

Konservative Therapie

 Progrediente Herzinsuffizienz mit Tachy-Dyspnoe, Trinkschwäche, Gedeihstörung, pulmonaler Infektneigung und eingeschränkter körperlicher Belastbarkeit.  Periphere Zyanose, pulsus parvus (niedriges HZV).  Paukender I.und betonter 2.Herzton,selten Mitralöffnungston.Oft über der Herzspitze ein rumpelndes Diastolikum, bei Mitralklappeninsuffizienz zusätzlich ein helles systolisches Geräusch.

Beim kritisch kranken Neugeborenen entsprechend kritischer Herzfehler mit kardiogenem Schock. Kurzfristig kann die medikamentöse Eröffnung des Ductus arteriosus durch PGE1-Infusion eine Besserung bewirken, um die Zeit bis zur Beseitigung der Stenose zu überbrücken.

Diagnose

Je nach pulmonalen Stauungszeichen Diuretika und maschinelle Beatmung. Katecholamine, wenn der kardiogene Schock mit diesen Maßnahmen nicht zu beherrschen ist.

Röntgen. Der Herzschatten erscheint meist vergrößert

mit Zeichen der passiven Hyperämie mit diffuser Eintrübung und streifig-strähniger Zeichnung. Kerley-B-Linien sind erst bei größeren Kindern zu erwarten.

65

Bedeutung der Obstruktion und einer eventuellen Regurgitation abgeschätzt werden.

! Ausnahme! Bei der Mitralstenose macht auch initial eine Behandlung mit Digoxin ursächlich Sinn, um die diastolische Auswurfzeit für den linken Vorhof zu verlängern.

EKG. Meist Rechtstyp,Zeichen der linksatrialen Belastung

Interventionelle Therapie

oder P-cardiale, rechtsventrikuläre Hypertrophie. Bei längerem Krankheitsverlauf kann Vorhofflattern oder -flimmern auftreten.

Die perkutan transseptale Ballonvalvuloplastie der kongenitalen valvulären Mitralstenose im Säuglingsalter ist umstritten und muss für jeden Einzelfall im Zentrum entschieden werden. Bei den kritisch kranken Patienten kann evtl. die Zeit gewonnen werden, um erst zu einem späteren Zeitpunkt eine Operation durchführen zu müssen.

Echokardiographie. Durch die sorgfältige echokardiogra-

phische Untersuchung lässt sich die Diagnose zweifelsfrei stellen und auch die Frage nach zusätzlichen Fehlbildungen beantworten. Als erstes fällt der große linke Vorhof auf, evtl. auch eine abnorme Membranstruktur. Die Mitralöffnungsfläche kann im 2D-Bild und über die Druckhalbwertszeit bestimmt werden. Dargestellt werden sollten verkürzte und verdickte Sehnenfäden, dysmorphe Klappensegel sowie Zahl und Lage der Papillarmuskel, um das weitere therapeutische Vorgehen planen zu können. Doppler-sonographisch können hämodynamische

Chirurgische Therapie

Bei supramitralen Formen erfolgt die transatriale Resektion der Membran. Valvuläre Stenosen werden nach Möglichkeit kommissurotomiert, so dass in Verbindung mit rekonstruierenden Maßnahmen im Bereich der Sehnenfäden und Papillarmuskel die Klappe erhalten werden kann. Falls sehr

795

65.5 · Linksherzobstruktionen

frühzeitig eine Operationsindikation besteht, ist zu bedenken, dass ein Mitralklappenersatz erst ab 15 mm Anulus möglich, aber technisch schwierig ist! Bei der Parachute mitral valve wird eine klappenerhaltende Rekonstruktion mit Versuch der Spaltung des Papillarmuskels durchgeführt. Jedoch besteht ein hohes Risiko, dass ein Mitralklappenersatz notwendig wird. Da prothetische Klappen in kleinen Größen fehlen, wurden auch schon Aortenklappen umgekehrt implantiert. Bei zusätzlicher Mitralinsuffizienz wird eine Raffung des Mitralanulus durchgeführt.

Diagnose Thoraxröntgen. Es findet sich meist keine typische Konfi-

guration, aber eine deutliche Kardiomegalie mit aufgespreizter Bifurkation als Hinweis auf einen vergrößerten linken Vorhof sowie Zeichen der passiven Hyperämie. EKG. Oft keine eindeutigen Hinweise. Mittlerer Lagetyp

mit Zeichen der biventrikulären Hypertrophie und Belastung des rechten und/oder linken Vorhofs. Linksventrikuläre Erregungsrückbildungsstörungen! Echokardiographie. Die Diagnose lässt sich zweifelsfrei

Therapie im weiteren Verlauf

Vor allem bei der häufigsten Form, der Parachute mitral valve, stellt jeder rekonstruierende Eingriff nur eine Palliation dar, so dass die Kinder auch weiterhin eine eingeschränkte Lebenserwartung und -qualität haben. Dies gilt aber auch für den Klappenersatz. Da zudem meist noch andere komplexe Fehlbildungen vorliegen und die pulmonale Hypertension häufig fortbesteht, sind sowohl Früh- als auch Spätletalität sehr hoch. Die beste Prognose kann man bei supravalvulären Formen erwarten. Je nach Befund bzw. Restbefund muss eine chronische supportive Herzinsuffizienztherapie erfolgen (s. Kap. 69).

sichern und die Morphologie und Funktion des linken Ventrikels lassen sich gut darstellen. Eine erhöhte Echogenität des Endomyokardiums gilt als Hinweis auf eine Endokardfibroelastose. Assoziierte Fehlbildungen müssen gesucht und der Grad der Mitralhypoplasie muss klassifiziert werden.

! Ein fehlender Druckgradient bei eindeutiger morphologischer Diagnose deutet auf eine schwere Dekompensation des linken Ventrikels hin. Hier muss eine umgehende Therapieentscheidung fallen.

Allerdings ist es schwierig aus den echokardiographisch bestimmten linksventrikulären Volumina prognostische Schlüsse abzuleiten.

65.5.2 Kritische Aortenklappenstenose Herzkatheteruntersuchung. Eine diagnostische Herzka-

Bei der kritischen Aortenklappenstenose handelt es sich immer um eine akut lebensbedrohliche Erkrankung des Neugeborenen. Meist findet sich eine bikuspidale dysplastische Klappe mit engem Klappenring. Im Patientengut finden sich fließende Übergänge zum HLHS (s. 65.5.5). Wesentliche morphologische Kennzeichen sind:  Hypoplasie des linken Ventrikels,  Endokardfibroelastose unterschiedlicher Ausprägung,  Persistenz von spongiösem Myokard,  Mitralstenose (-hypoplasie),  Mitralregurgitation (sekundär als Folge einer Ischämie des Papillarmuskels),  häufig zusätzliche Aortenisthmusstenose,  interatriale Verbindung,  PDA.

theteruntersuchung ist praktisch nicht indiziert. Wenn man sich für den Therapieansatz einer Ballonvalvuloplastie entscheidet, wird diese nach Einleitung der konservativen Behandlung (s. unten) vorgenommen. …Therapie ‥Therapieziel Sicherung der Systemperfusion durch Eröffnung des PDA mit PGE1 und sofortige interventionelle oder operative Maßnahmen.

Konservative Therapie

Obwohl der Nutzen eines offenen Duktus diskutiert wird, sollte die Behandlung des kritisch kranken Neugeborenen nach dem Schema kritischer Herzfehler mit kardiogenem Schock durchgeführt werden.

Klinik  Rasch progrediente Linksherzdekompensation, kaum messbarer Blutdruck mit geringer Amplitude, kardiogener Schock.  Ausgeprägte Tachypnoe/Dyspnoe.  Ein Herzgeräusch kann im Stadium der Dekompensation fehlen, sonst leises, uncharakteristisches Systolikum bei abgeschwächtem 1. Herzton.

! Cave Prostaglandin nicht über 1 µg/kg KG/h dosieren, um einen diastolischen Flussabfall im Systemkreislauf durch zu niedrige Lungenwiderstände zu vermeiden.

In den meisten Fällen ist die Gabe von Puffersubstanzen, Diuretika und positiv inotroper Substanzen angezeigt.

65

796

Kapitel 65 · Angeborene Herz- und Gefäßerkrankungen

Sofortige Verlegung in ein Zentrum und Initiierung weiterer Therapiemaßnahmen.

Chirurgische Therapie

Falls man sich nicht zu einer Ballonvalvuloplastie entschließt oder diese aus technischen Gründen nicht erfolgreich durchgeführt werden kann, bleibt als zwingende Konsequenz die chirurgische Valvulotomie bzw. Kommisurotomie, die unter Sicht des Auges in Inflow occlusion oder unter Schutz der extrakorporalen Zirkulation (mit hypothermem Kreislaufstillstand) durchgeführt werden kann. Hierbei ist das operative Risiko sehr hoch. Es wurden daher verschiedene andere Techniken beschrieben (z. B. geschlossene Valvulotomie durch den linken Ventrikel).In jedem Fall handelt es sich,wie bei der Ballonvalvuloplastie, auch um eine palliative Maßnahme mit der Notwendigkeit weiterer operativer Maßnahmen. Tipps für die Praxis In Fällen mit hypoplastischem linken Ventrikel (EDV links) sollte immer an AV-Malformationen gedacht werden. Insbesondere V.-galeni-Aneurysmen präsentieren sich oft ähnlich dramatisch wie z. B. eine kritische Aortenisthmusstenose.

Anhang: Nützliche Internetseiten Leitlinien Kinderkardiologie der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie: www.kinderkardiologie.org

65 · Literatur

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65

66 Kardiomyopathien R. Kozlik-Feldmann, H. Netz

66.1

Dilatative Kardiomyopathie

66.2

Hypertrophe Kardiomyopathie

66.3

Endokard-Fibroelastose

66.4

Rechtsventrikuläre Kardiomyopathie Literatur

– 811

– 807 – 808

– 809 – 810

807

66.1 · Dilatative Kardiomyopathie

>>

Dieses Kapitel behandelt eine Krankheitsgruppe, bei der die Kinder aus scheinbar völliger Gesundheit heraus die oft fatale Diagnose Kardiomyopathie bekommen. Nach der neuesten Klassifikation der WHF (World Heart Federation) werden dilatative, hypertrophe, restriktive und rechtsventrikuläre Kardiomyopathien unterschieden. Mehr als 75 spezifische Erkrankungen sind beschrieben, die mit einer Herzmuskelerkrankung einhergehen können. Diese können klassifiziert werden als:  infektiologisch,  metabolisch,  systemisch,  hereditär,  toxisch. Am häufigsten finden sich aber die idiopathischen Formen, bei denen die oben erwähnten Möglichkeiten ausgeschlossen wurden. Zu den Therapieprinzipien s. Kap. 65.

66.1

Dilatative Kardiomyopathie

EKG. Außer gelegentlichen Erregungsrückbildungsstö-

rungen keine spezifischen Veränderungen. Die dilatative, kongestive Kardiomyopathie (DCM) macht 90% aller Kardiomyopathien aus und ist durch eine massive Dilatation des linken Ventrikels (LV) mit einer erheblichen systolischen und diastolischen Funktionsminderung gekennzeichnet. Auch der rechte Ventrikel (RV) kann betroffen sein. Spezifische Ursachen sind im Kindesalter selten. Man nimmt am ehesten an, dass die DCM ein durch kardiotrope Viren getriggertes Autoimmungeschehen ist. Die histologische Untersuchung des Myokards zeigt unspezifische Veränderungen mit vermehrter Fibrose.

Klinik  Oft schleichender Beginn mit nachlassender körperlicher Leistungsfähigkeit über Wochen.  Entwicklung von Herzinsuffizienzzeichen mit peripherer Minderperfusion.  Tachykardie.  Akutes Herzversagen im Rahmen von banalen Infekten.  Gelegentlich werden Herzrhythmusstörungen und akute Todesfälle beobachtet.  Hoch frequentes Systolikum durch Mitralinsuffizienz.

Diagnose Thoraxröntgen. Man findet eine progrediente Kardiome-

galie mit Stauungszeichen. Häufig zeigt sich eine Atelektase des linken Lungenunterlappens, weil der Bronchus durch den dilatierten linken Vorhof eingeengt wird.

Echokardiographie. Darstellung eines dilatierten, schlecht kontrahierenden LV mit restriktivem Einstromprofil. Meist lässt sich eine deutliche Mitralinsuffizienz mit erheblich vergrößertem linkem Vorhof nachweisen. Wichtig ist neben dem Auschluss von Angiokardiopathien die Suche nach Thromben v.a.im LV,da diese zu embolischen Zwischenfällen führen können. Die Frage von Koronararterienanomalien ist nicht immer sicher zu beurteilen. Herzkatheteruntersuchung. Eine Herzkatheteruntersuchung sollte nach Beginn der antikongestiven Therapie durchgeführt werden. In der Regel wird eine rechtsventrikuläre Biopsie entnommen. Herzfehler wie Koronararterienanomalien müssen sicher ausgeschlossen werden. Bezüglich einer möglichen Herztransplantation ist die Berechnung der pulmonalen Gefäßwiderstände gefordert. Wenn diese erhöht sind, muss eine pharmakologische Austestung mit Prostaglandinen und/oder Stickstoffmonoxid (NO) erfolgen.

Prognose Die Prognose der dilatativen Kardiomyopathie im Kindesalter ist schlecht. Die 1- bzw. 5-Jahres-Überlebensrate beträgt 70% bzw. 30%, und nur wenige Kinder bleiben über längere Zeit ohne Herztransplantation am Leben. Allerdings gibt es keine prognostischen Daten, vom Alter der Präsentation erster Symptome abgesehen.

66

808

Kapitel 66 · Kardiomyopathien

…Therapie ‥Therapieziel Mit Stellung der Diagnose muss eine chronische konservative Behandlung mit Furosemid, Spironolacton, ACE-Hemmer und Digoxin begonnen werden, um die Überlebenszeit bis zu einer Herztransplantation zu verlängern. Bei deutlich progressivem Verlauf und einer Ejektionsfraktion in der Echokardiographie oder der Herzkatheteruntersuchung von unter 30% sollte rechtzeitig zur Transplantation gelistet werden, weil die Wartezeit im Einzelfall über ein Jahr lang sein kann.

Konservative Therapie

Die konservative Behandlung nutzt in der Regel alle Säulen der peroralen Medikation. So wird mit einem ACEHemmer, mit Furosemid, Spironolakton und Digoxin behandelt. Für Patienten im kompensierten Stadium der Herzinsuffizienz wird durch die zusätzliche Gabe eines bRezeptoren-Blockers (Metoprolol oder Carvedilol) eine verlängerte mittlere Überlebenszeit erreicht. Die Therapie sollte über 2 Wochen unter stationären Bedingungen initiiert werden. Dopaminerge Substanzen werden dagegen nicht mehr eingesetzt. Bei schweren Formen mit Dyskinesien oder aneurysmatischen Aussackungen ist unbedingt eine Marcumar-Behandlung zu empfehlen, um die Bildung von intrakardialen Thromben zu verhindern. Bei akuter Dekompensation werden unter Bedingungen der Intensivmedizin Dobutamin, Dopamin (Nierendosis), Milrinon und Diuretika eingesetzt.

liäre Form mit nachweisbarem autosomal dominantem Erbgang vor. Eine Obstruktion der linksventrikulären Ausflussbahn als Kennzeichen der Erkrankung ist nicht immer vorhanden, hat aber zu den oben genannten Synonymen geführt. Letztlich steht aber meist die Behinderung des Einflusses in den Ventrikel durch die verschlechterte Compliance aufgrund der massiven Hypertrophie im Vordergrund. Im natürlichen Verlauf zeigt die Erkrankung in 50% der Fälle eine deutliche Progredienz mit einer hohen Rate eines plötzlichen Herztodes durch ventrikuläre Tachykardie. Vorzeitige Todesfälle sind v. a. in der Gruppe der 12- bis 35-Jährigen zu verzeichnen und bei diesbezüglich positiver Familienanamnese. Andere Patienten sind über Jahre stabil, und auch spontane Besserungen werden beobachtet.

Klinik  Häufiger beim männlichen Geschlecht.  Herzstiche, paroxysmale Blässe, Synkopen.  Bei 50% der Patienten zeigen sich Herzinsuffizienzzeichen.  Von den Patienten sind 50% bis ins hohe Erwachsenenalter klinisch weit gehend unauffällig.  Manchmal ist der plötzliche Herztod das »erste« Symptom.  Bei vielen Kindern sind es ein systolisches Herzgeräusch und evtl. ein Ejektionsklick, die zu weiter gehender Diagnostik führen.

Diagnose Chirurgische Therapie

Als definitive Behandlung kommt im Kindesalter nur die orthotope Herztransplantation in Frage. Sie ist immer indiziert, wenn nach einmonatiger intensiver konservativer Behandlung keine Verkleinerung des Herzens und Besserung der Symptomatik erzielt wurde. Bei Säuglingen sollte man 2 Monate warten. Beim Auftreten von Rezidiven unter Behandlung sollte mit der Anmeldung zur Herztransplantation nicht lange gezögert werden, da das größte Problem sicher der Mangel an geeigneten Spendern ist und daher längere Wartezeiten entstehen.

Thoraxröntgen. Meist findet sich eine mäßig ausgeprägte Kardiomegalie mit Hinweisen auf Lungenvenenstauung. EKG. Fast immer zeigen sich im EKG Auffälligkeiten, die allerdings eine weite Bandbreite aufweisen und nicht mit hämodynamischen Befunden korrelieren. Häufig sind Hinweise auf linksatriale Belastung, Linkshypertrophiezeichen mit linkspräkordialen Q-Zacken und Erregungsrückbildungsstörungen, R-Verlust in den lateralen präkordialen Ableitungen. Echokardiographie. Ausmaß der Hypertrophie, Art und

66

66.2

Hypertrophe Kardiomyopathie

Idiopathische hypertrophe Subaortenstenose, muskuläre Subaortenstenose, asymmetrische Septumhypertrophie

Dieses Krankheitsbild ist durch eine Hypertrophie, v. a. des interventrikulären Septums und der linksventrikulären Hinterwand ohne Dilatation des Ventrikels, charakterisiert. In mehr als der Hälfte der Fälle liegt eine fami-

Lokalisation einer Obstruktion lassen sich ebenso sicher darstellen wie die anteriore Verlagerung des Mitralklappenapparates und eine abnorme systolische Vorwärtsbewegung des vorderen Mitrasegels (SAM). Doppler-sonographisch können darüber hinaus das Ausmaß einer Mitralinsuffizienz und der Druckgradient einer Obstruktion abgeschätzt werden. Herzkatheteruntersuchung. Die Herzkatheteruntersu-

chung dient der Bestätigung der Diagnose, der Darstel-

809

66.3 · Endokard-Fibroelastose

lung einer Obstruktion und Bestimmung ihres Schweregrades sowie der Beurteilung der Mitralklappenfunktion und der linksventrikulären Compliance.Angiokardiographisch kommt v. a. die abnorme Architektur des linken und rechten (v. a. bei Kindern) Ventrikels gut zur Darstellung. Die histologische Untersuchung von Endomyokardbiopsiematerial erlaubt die Sicherung der Diagnose und bei diffusen Formen die Abgrenzung von Systemerkrankungen.

Prognose Da völlig unterschiedliche Verläufe vorkommen, ist eine Prognose v. a. hinsichtlich des Risikos eines plötzlichen Todes nur schwer zu stellen. Ungünstige prognostische Faktoren sind das frühe Auftreten klinischer Symptome schon im Kindesalter, ventrikuläre Tachykardien im Langzeit-EKG sowie plötzliche Todesfälle in der Familienanamnese. Die Operationsletalität liegt unter 10% bei Erwachsenen, bei Kindern aber höher.

! Bei diabetischer Fetopathie ist die Prognose i. Allg. günstig. Nur selten benötigen die Kinder vorübergehend eine Behandlung mit Propanolol.

…Therapie ‥Therapieziel Ziel ist die Vermeidung von Stresssituationen (Sport). Patienten mit einer linksventrikulären Obstruktion sollten mit einem b-Rezeptoren-Blocker oder Kalziumantagonisten oder ggf. operativ behandelt werden. Bei dennoch progredientem Verlauf muss die Herztransplantation angestebt werden.

Konservative Therapie

Unumstritten ist, dass bei symptomatischen Patienten körperliche Belastung gemieden werden sollte und eine medikamentöse Behandlung indiziert ist. b-RezeptorenBlocker (Propanolol 2–5 mg/kg KG/Tag in 3–4 Dosen) und Kalziumantagonisten (Verapamil 4–8 mg/kg KG/Tag bzw. 200 mg/m2 KOF/Tag in 2–3 Dosen) führen zu einer anhaltenden klinischen Besserung dieser Patienten. Es gibt keine gesicherten Daten, ob die Rate der plötzlichen Herztodfälle durch die Therapie gesenkt werden kann, doch sieht man oft eine Reduktion des Druckgradienten und eine Verbesserung der diastolischen Compliance des Ventrikels. Bei Nachweis von ventrikulären Tachykardien oder multifokalen ventrikulären Extrasystolen (VES; regelmäßige Langzeit-EKGs!) ist eine Behandlung mit Amiodaron indiziert (1. Woche 10 mgkg KG/Tag in 2 Dosen, dann 3–5 mg/kg KG/Tag).

! Jede Art von Inotropika, auch bei Herzinsuffizienzzeichen v. a. auch im Zusammenhang mit einer bedeutsamen Mitralinsuffizienz ist kontraindiziert. Auch mit Diuretika sollte man vorsichtig umgehen, da eine Hypovolämie die Kontraktion des Herzens verstärkt und somit negative Auswirkungen hat.

Interventionelle Therapie

Eine Alkoholembolisation von 1 oder 2 septalen Koronarästen konnte bei Erwachsenen erfolgreich durchgeführt werden (»transcoronary (alcohol) ablation of septal hypertrophy«, TASH). Durch die partielle septale Nekrose findet sich bereits im Katheterlabor eine deutliche Senkung des Druckgradienten in der LV-Ausflussbahn. Mittlerweile konnten auch Kinder erfolgreich therapiert werden. Das Krankheitsbild der Myopathie im übrigen Herzen bleibt allerdings bestehen, so dass es sich um eine Palliation handelt.

Chirurgische Therapie

Die Indikation zu einem chirurgischen Vorgehen ist gegeben, wenn trotz adäquater medikamentöser Therapie der Patient weiterhin eine beeinträchtigende Symptomatik und einen Druckgradienten von über 50 mmHg aufweist. Meist wird transaortal eine ausgiebige Myektomie vorgenommen, die selten mit einem Mitralklappenersatz kombiniert werden muss. Anschließend ist eine konsequente medikamentöse Therapie mit Verapamil indiziert.Patienten mit einem Schenkelblockbild und einer verlängerten Atrioventrikular (AV)-Überleitungszeit können durch einen sequenziellen 2-Kammer-Schrittmacher profitieren. Bei größeren Patienten mit VTs ist auch die Implantation eines internen Defibrillators zu erwägen. Tritt die Erkrankung bereits im Säuglingsalter auf (außer bei diabetischer Fetopathie), muss angesichts der sehr schlechten Aussichten auch eine Herztransplantation erwogen werden.

66.3

Endokard-Fibroelastose

Eine Verdickung des muralen Endokards bzw. der Herzklappen wird bei vielen Angiokardiopathien beobachtet. Bei der »primären« Form der Endokard-Fibroelastose werden verschiedene ätiologische Faktoren diskutiert. Am wahrscheinlichsten scheint die Vermutung einer viralen Genese im Sinne einer chronischen intrauterinen Myokarditis. Am häufigsten ist eine sog. dilatative Form, während die restriktive Form nur etwa 5–15% der Fälle ausmacht.

Klinik  Bei restriktiven Formen frühzeitig ausgeprägte Zeichen der Herzinsuffizienz,z.T.mit Schocksymptomatik.

66

810

Kapitel 66 · Kardiomyopathien

 Die übrigen Patienten entwickeln im ersten Lebenshalbjahr eine zunehmende Trinkschwäche, Tachydyspnoe, vermehrtes Schwitzen und geringe Belastbarkeit.

Diagnose Thoraxröntgen. Die Röntgenaufnahme zeigt meist ein deutlich vergrößertes Herz, das mit der Progredienz der Erkrankung an Größe zunimmt. EKG. Bei oft normalem Lagetyp finden sich häufig Zei-

Chirurgische Therapie

chen der biatrialen Belastung und der Linkshypertrophie mit hohen linkspräkordialen R-Zacken und tiefen Q-Zacken sowie Erregungsrückbildungsstörungen.

Bei ungünstigem Verlauf, der bei der restriktiven Form die Regel ist, kommt nur die orthotope Herztransplantation als therapeutische Option in Frage.

Echokardiographie. Echokardiographisch lässt sich bei der dilatativen Form neben einem großen linken Vorhof auch ein dilatierter LV mit erheblich eingeschränkter Funktion darstellen. Septum und Hinterwand sind verdickt, ohne dass sicher eine Endokard-Fibroelastose abgegrenzt werden könnte. Somit kommt dem Auschluss von weiteren Angiokardiopathien große Bedeutung zu. Bei der restriktiven Form ist das Cavum klein und das Endokard auffallend echodicht und verdickt.

66.4

Rechtsventrikuläre Kardiomyopathie

Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie, rechtsventrikuläre Dysplasie, ABCDE-Syndrom

Die Prognose ist meist schlecht, aber nicht immer fatal. Unklar ist, ob tatsächlich eine »Ausheilung« mit Rückbildung aller anatomischen Besonderheiten denkbar ist.Ungünstige Faktoren sind ein frühes Auftreten der kardialen Dekompensation und Rezidive unter antikongestiver Therapie. Sie sollten zur Listung für eine Herztransplantation führen.

Der Zusammenhang zwischen fatalen Rhythmusstörungen und einer strukturellen Herzmuskelerkrankung wird als eigenständige Kardiomyopathie gesehen. Insbesondere im RV werden massive Bindegewebe- und Fettgewebeeinlagerungen im Myokard gesehen. In einigen Fällen ist auch der LV betroffen, so dass möglicherweise die Terminologie geändert wird. Folgende Faktoren werden in dem Krankheitsbild gesehen:  Arrhythmogenität, meist vom RV.  Brugada-Syndrom; Rechtsschenkelblock und ST-Hebungen in V1–3 ohne strukturelle Herzerkrankung.  »Competetive sports«; betroffenen sind oft Wettkampfsportler oder unter starkem Berufsstress stehende Personen (insbesondere in Japan).  »Death«, plötzlicher Herztod.  »Electric disturbance type of cardiomyopathy« (in 30% pathologische Myokardveränderungen in Biopsie).

…Therapie

…Therapie

‥Therapieziel

‥Therapieziel

Ziel ist durch eine optimale antikongestive Therapie Zeit zu gewinnen, da einige Formen ausheilen können. Bei allen anderen Patienten wird eine Herztransplantation angestrebt.

Konservative Therapie

Wichtig ist die Erkennung der Diagnose an sich (Differenzialdiagnose bei der Abklärung einer Synkope). Alle Patienten sollen antiarrhythmisch eingestellt werden, eventuell in Kombination mit einem internen Defibrillator. Bei progredientem Verlauf muss die Herztransplantation angestebt werden.

Die medikamentöse Behandlung der dilatativen Form besteht in der antikongestiven Therapie wie bei der DCM. Bei einigen Kindern wird man darunter eine Besserung

Es gibt nicht viele Studien, die Therapiestrategien für asymptomatische Patienten überprüft haben. Die Gabe

Herzkatheteruntersuchung. Sie ist meist nicht indiziert,

da sie wenig zur Klärung beiträgt. Sollten aber Zweifel am Ausschluss eines Herzfehlers bestehen, kann man nicht darauf verzichten.

Prognose

66

ihres Zustands und auch der objektiven Parameter feststellen. Die Digitalisierung sollte in jedem Fall für mindestens 2–3 Jahre fortgeführt werden bzw. bis zum völligen Verschwinden der Symptome und der Normalisierung der Herzgröße. Bei der meist viel dramatischer verlaufenden restriktiven Form sind Erfolge der konservativen Therapie selten zu erwarten. Meist kann eine intensivmedizinische Behandlung mit Katecholaminen und Beatmung nur vorübergehend lebensverlängernd wirken.

811

66 · Literatur

von b-Rezeptoren-Blockern erscheint aber wegen der immer bestehenden Möglichkeit von adrenalinvermittelten Tachykardien sinnvoll (z. B. Metoprolol 1–2 mg/kg KG/Tag in 2 Dosen). Bei symptomatischen Patienten werden immer b-Rezeptoren-Blocker und ggf. ein automatischer interner Defibrillator empfohlen.Letzterer sollte mit einer antiarrhythmischen Therapie kombiniert werden, damit das Aggregat durch Ereignisse nicht zu rasch entladen wird. Bei den Antiarrhythmika hat sich das Sotalol bislang am besten bewährt (80–200 mg/m2 KOF in 2–3 Dosen, effektiv in 68–83% der Patienten).An 2.Stelle ist das Verapamil zu nennen (100–250 mg/m2 KOF in 3 Dosen). Nicht wirksam sind alle Klasse-1-Antiarrhythmika. Vom Wirkprofil her sollte das Amiodaron ebenfalls wirksam sein, allerdings fehlen für diese Patientengruppe Studien. Die Radiofrequenzablation kann nur palliativen Charakter im Einzelfall haben, da es sich um eine chronisch progressive Erkrankung handelt.

! Wettkampfsport und Stresssituationen müssen vermieden werden.

Anhang: Nützliche Internetseiten Leitlinien Kinderkardiologie der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie: www.kinderkardiologie.org

Literatur Aharon AS, Drinkwater DC Jr, Churchwell KB et al. (2001) Extracorporeal membrane oxygenation in children after repair of congenital cardiac lesions. Ann Thorac Surg 72: 2095–2101, discussion 2101–2102 Anderson RH, Macartney FJ, Shinebourne EA, Tynan M (eds) (1987) Paediatric cardiology. Churchill Livingston, Edinburgh Bezold LI, Bricker JT (1994) Acquired heart disease in children. Curr Opin Cardiol 9: 121–129 Bruns LA, Chrisant MK, Lamour JM et al. (2001) Carvedilol as therapy in pediatric heart failure: an initial multicenter experience. J Pediatr 138: 505–511 Gachara N, Prabhakaran S, Srinivas S, Farzana F, Krishnan U, Shah MJ (2001) Efficacy and safety of carvedilol in infants with dilated cardiomyopathy: a preliminary report. Indian Heart J 53: 74–78 Gemayel C, Pelliccia A, Thompson PD (2001) Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 38: 1773–1781 Laer S, Mir TS, Behn F et al. (2002) Carvedilol therapy in pediatric patients with congestive heart failure: a study investigating clinical and pharmacokinetic parameters. Am Heart J 143: 916–922 Morrow WR (2000) Cardiomyopathy and heart transplantation in children, review. Curr Opin Cardiol 15: 216–223 Prabhu SS, Dalvi BV (2000) Treatable cardiomyopathies, review. Indian J Pediatr 67 [Suppl 3]: S7–10 Shaddy RE, Tani LY, Gidding SS, Pahl E, Orsmond GS, Gilbert EM, Lemes V (1999) Beta-blocker treatment of dilated cardiomyopathy with congestive heart failure in children: a multi-institutional experience. J Heart Lung Transplant 18: 269-274 Towbin JA (1999) Pediatric myocardial disease. Pediatr Clin North Am 46: 289–312

66

67 Entzündliche Herzerkrankungen R. Kozlik-Feldmann, H. Netz

67.1

Kawasaki-Syndrom

67.2

Karditis

67.3

Myokarditis

67.4

Riesenzellmyokarditis

67.5

Infektiöse Endokarditis

67.6

Perikarditis Literatur

– 813

– 814 – 816

– 819

– 820

– 817 – 817

813

67.1 · Kawasaki-Syndrom

>>

67.1

Die entzündlichen Herzerkrankungen umfassen Krankheitsbilder, die rasch erkannt und konsequent therapiert werden sollten. Bei allen Patienten können schnell eine Dekompensation und eine Notsituation eintreten, außerdem führt eine zu späte oder inkonsequente Behandlung zu weit reichenden Folgeschäden bei den Kindern. Zu den Therapieprinzipien s. Kap. 65.

Kawasaki-Syndrom

Mukokutanes Lymphknotensyndrom

Bei diesem Krankheitsbild gibt es eine eigene kardiovaskuläre Pathologie. In den verschiedenen Krankheitsphasen kommt es zur Mikrovaskulitis, zur Myokarditis und zur Perikarditis. Eine Valvulitis der Mitral- oder Aortenklappe wird selten beobachtet. Die Vaskulitis kann in den mittleren und großen Gefäßen, v. a. auch den Koronararterien, persistieren und zu weiteren Schädigungen führen. In annähernd der Hälfte der Fälle lassen sich mehr oder weniger ausgeprägte Dilatationen der Koronararterien nachweisen. Bei 15–25 % der nicht oder sehr spät behandelten Patienten und bei 5% der adäquat behandelten Patienten kommt es zu einer Aneurysmenbildung mit Stenosierung der Gefäße.Insbesondere bei einem Riesenaneurysmen mit einem Durchmesser von 8 mm und mehr ist die Prognose sehr schlecht. In diesen Fällen ist mit einer hohen Infarktrate zu rechnen. Bei Kindern, die innerhalb der ersten 5 Tage nach Beginn der Erkrankung behandelt werden, ist auch die die akute Prognose in Hinblick auf die Myokarditis deutlich besser als bei denjenigen, die später behandelt werden.

Klinik In der akuten Phase stehen von kardiologischer Seite Zeichen der Karditis im Vordergrund. Es drohen v. a. Herzversagen und Dysrhythmien. Später kann zu jedem Zeitpunkt der Erkrankung ein Herzinfarkt auftreten. Klinische Zeichen sind Schock, unerklärliches Schreien bei kleinen Kindern,Angina pectoris bei größeren Patienten, Bauchschmerzen, Erbrechen. Liegen zusätzlich zu hohem Fieber 4–5 diagnostische Kriterien vor, ist von einem Kawasaki-Syndrom auszugehen und dementsprechend umgehend zu therapieren:  bilaterale Konjunktivitis,  Veränderungen der Mukosa des Oropharynx (Lippenfissuren, Erdbeerzunge),  peripheres Erythem der Hände und Füße, Ödem, z. T. periungale Desquamation,  polymorphes, aber nicht vesikuläres Exanthem des Stammes,  zervikale Lymphadenopathie.

! Nichtkardiale Zusatzbefunde können sein: extreme Irritabilität der Kinder, Arthralgien, aseptische Meningitis, Leberfunktionsstörungen, Hydrops der Gallenblase, Diarrhö, Otitis media und Pneumonitis.

Diagnose EKG. Je nach Erkrankungsstadium zeigen sich im EKG Zeichen der Karditis mit Sinustachykardie, PQ-Verlängerung, Niedervoltage, T-Abflachung. Im Infarktstadium finden sich die typischen ST-Anhebungen, T-Negativierung, abnorme tiefe Q-Zacken. Thoraxröntgen. Eine vorübergehende Kardiomegalie ist häufig. Länger bestehende Aneurysmen können Verkalkungslinien zeigen. Echokardiographie. Im akuten Stadium der Erkrankung zeigt die Echokardiographie die Schwere der myokardialen Funktionseinschränkung und das Ausmaß eines Perikardergusses sowie Insuffizienzen der Aorten- und Mitralklappe. Die Beurteilung der Koronararterien ist sicher die wichtigste Verlaufsuntersuchung. In einer Empfehlung der American Heart Association von 2004 werden 7 Schnittebenen zu Darstellung der Herzkranzgefäße im Longitudinalverlauf empfohlen. Die erste Untersuchung sollte im Krankheitsverlauf so früh wie möglich stattfinden. Unruhige Kinder sollten für die Untersuchung sediert werden und dies sollte kein Grund zur Verschiebung der Untersuchung sein! Herzkatheteruntersuchung. Bei klinischen oder elektro-

kardiographischen Hinweisen auf eine Ischämie sowie beim Nachweis von multiplen oder großen Aneurysmen im Echokardiogramm ist eine angiographische Darstellung der Koronararterien indiziert. Bei größeren Kindern ist auch eine Darstellung mittels CT oder MRT möglich. …Therapie ‥Therapieziel Bereits mit Stellung der Verdachtsdiagnose ist eine Behandlung mit hochdosierten Immunglobulinen und Aspirin indiziert. Das Kind muss unter dieser Therapie innerhalb von 36 h

67

814

Kapitel 67 · Entzündliche Herzerkrankungen

entfiebern. Des Weiteren muss ggf. eine durch die Myokarditis und oder Mitralklappeninsuffizienz (Valvulitis!) bedingte Herzinsuffizienz behandelt werden. Bei schwerwiegenden Gefäßveränderungen muss eine weitergehende Antikoagulation stattfinden.

Intervall. Auch bei Patienten,die eine völlige Rückbildung ihrer Aneurysmen aufweisen, muss im Langzeitverlauf mit einer erhöhten Quote von Koronarveränderungen gerechnet werden.

Chirurgische Therapie Konservative Therapie

Die medikamentöse Behandlung des Kawasaki-Syndroms erfolgt standardisiert: Vorgehen: Akuttherapie  obligat Aspirin (Hochdosis in den ersten 14 Krankheitstagen) mindestens aber bis 72 h nach der Entfieberung bei relativen Kontraindikationen1); 80–100 mg/ kg KG/Tag in 4 Dosen,  g-Globulin (mit intaktem Fc-Fragment) 2 g/kg KG/Tag als Einzeldosis über 8–12 h, bei Nicht-Entfieberung innerhalb von 36 h: Erneute Gabe in gleicher Dosierung.  fakultativ bei initial großen Aneurysmen: Abciximab.

Vorgehen: Konvaleszenzstadium Aspirin 3–5 mg/kg KG/Tag, bis alle Entzündungszeichen sich zurückgebildet haben (etwa 6–8 Wochen).

Vorgehen: Chronisches Stadium (bei Auffälligkeiten)  Aspirin 3–5 mg/kg KG/Tag, bis alle Entzündungszeichen sich zurückgebildet haben, sonst als Dauertherapie,  bei großen oder multiplen Aneurysmen zusätzlich Marcumar bzw. Warfarin (INR 2,0–2,5),  bei Riesenaneurysmen (>8 mm) zusätzlich niedermolekulares Heparin (Anti-Xa-Spiegel 0,5-1,0 U/ml).

67

Kortikoide werden nur noch bei Therapieversagern nach mindestens 2 frustranen Immunglobulingaben in Erwägung gezogen (Methylprednisolon 30 mg/kg KG). Bei Therapieversagern werden wahrscheinlich monoklonale Antikörper gegen proinflammatorische Zytokine in Zukunft die größere Rolle spielen. Mit dem gegen das TNFa gerichteten Antikörper Infliximab gibt es bereits positive Berichte. Bei akuten Infarktsyndromen muss in einem Zentrum eine Lysetherapie mit tissue plasminogen activator (t-PA) versucht werden. Bei ausgeprägtem Koronarbefund muss engmaschig kontrolliert werden (alle 1–2 Wochen); bei leichten Formen genügt eine Untersuchung in halbjährlichem

1 Sollte die Diagnose einer Kawasaki-Erkrankung nach einer Varizellenimpfung gestellt werden, kann innerhalb der ersten 6 Wochen nach der Impfung ein anderer Plättchenhemmer erwogen werden (vorzugsweise Clopidogrel 1 mg/kg KG/Tag oder aber Dipyridamol 3-mal 2 mg/kg Kg/Tag).

Bei Patienten mit Nachweis einer myokardialen Ischämie durch Stenosen oder Verschluss von Koronararterien können Bypassoperationen durchgeführt werden. Es wird sowohl über Venentransplantate berichtet als auch über die Verwendung der A. mammaria interna. Bei massiven Infarkten wurden auch schon Herztransplantationen notwendig.

67.2

Karditis

Karditiden sind entzündliche Erkrankungen des Herzens.Sie können nach morphologischen Gesichtspunkten in Endo-, Myo- und Perikarditis eingeteilt werden, auch wenn eine strenge Zuordnung nicht immer möglich ist,da oft auch verschiedene Herzabschnitte gleichzeitig betroffen sein können. Eine andere Möglichkeit der Unterteilung bietet die Ätiologie. Neben rheumatischen gibt es nichtrheumatische Karditiden, die ihrerseits infektiös (durch Erreger, wie Bakterien, Viren, Pilze oder Protozoen hervorgerufen) oder nichtinfektiös (toxisch-allergisch oder immunologisch bedingt) sein können. Dabei gibt es eine gewisse Präferenz der Erreger: Viren und Protozoen verursachen vorwiegend Myokarditiden, dagegen befallen Bakterien und Pilze eher Endo- und Perikard. Rheumatische Karditis. Die rheumatische Karditis tritt im Rahmen des rheumatischen Fiebers (RF) auf und ist in Mitteleuropa eine ausgesprochen seltene Erkrankung geworden.Zur Diagnose des RF gehört fast obligat die Herzbeteiligung (»das Rheumatische Fieber beleckt die Gelenke und beißt sich am Herzen fest«, Lasegue 1880). Auch heute sind noch die Jones-Kriterien zur Diagnosestellung gültig; hierbei müssen 2 Hauptkriterien oder ein Hauptund 2 Nebenkriterien erfüllt sein.

Klinik Durch die Jones-Kriterien wird der Verdacht auf ein RF erhärtet. Herzinsuffizienzzeichen, Tachypnoe/Dyspnoe und Tachykardie, unabhängig vom Fieber, sind Hinweise auf eine kardiale Beteiligung. Das neue Auftreten von Herzgeräuschen deutet bereits auf Klappenläsionen hin. Hauptkriterien sind:  Karditis  Polyarthritis  Chorea (Sydenham)

815

67.2 · Karditis

 Erythema marginatum  Subkutane Knötchen Nebenkriterien sind:

   

Arthralgien, Fieber, laborchemische Entzündungszeichen, verlängerte PQ-Zeit im EKG.

Diagnose Röntgen. Erster Hinweis ist oft eine Kardiomegalie mit Zeichen der pulmonalvenösen Stauung. Typische Linksbelastung des Herzens tritt erst später auf, falls entsprechende Klappenveränderungen bestehen. EKG. EKG-Veränderungen werden im Krankheitsverlauf oft beobachtet; sie sind aber nicht spezifisch. Häufig finden sich beim RF Verlängerungen der PQ-Zeit, die sich mit Abklingen der Entzündung wieder normalisieren. Daneben können Kammerendteilveränderungen, TicToc-Rhythmus und beständige Tachykardie auftreten. Echokardiographie. Die echokardiographische Untersuchung erlaubt eine Beurteilung der Myokardfunktion und einer eventuellen Klappenbeteiligung.Auch ein Perikarderguss kann rechtzeitig erkannt werden.

Verlauf Die Krankheit verläuft typischerweise dreiphasig: Streptokokkeninfekt – Latenzperiode – rheumatisches Fieber. Die ätiologische Bedeutung der hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A ist unbestritten.Am Herzen kann sich die rheumatische Entzündung unterschiedlich manifestieren. Sie kann alle Herzschichten betreffen (Pankarditis rheumatica), sich bevorzugt am Endothel vorwiegend der Aorten- und Mitralklappe oder am Myokard manifestieren.

prophylaxe erfolgen. Mit der intramuskulären Gabe eines Langzeitpenicillins (z. B. Tardocillin) lässt sich die Rückfallquote auf 2% nach 6 Jahren senken. Zur Frage, ob die Prophylaxe 5 Jahre oder 10 Jahre durchgeführt werden soll, liegen keine systematischen Studien vor. In Ländern mit einem hohen Risiko für einen Rückfall wird man im Zweifelsfall die Prophylaxe eher länger durchführen. Diskutiert wird weiterhin, in welchen Intervallen die Penicillinspritzen gegeben werden sollen. Einige Arbeiten deuten darauf hin, dass der Abstand von 4 Wochen zu groß ist. In RF-Risikogebieten empfiehlt die Weltgesundheitsorganisation (WHO) deshalb ein Dosisintervall von 3 Wochen.Alternativ wird eine 4-wöchentliche Gabe mit höherer Dosierung diskutiert. Da in Deutschland das RF allerdings sehr selten ist, dürfte hier wahrscheinlich die Gabe des Penicillins in der Standarddosierung alle 4 Wochen reichen.

! Cave Chirurgische und zahnärztliche Eingriffe sollten bei Patienten nach rheumatischer Karditis nur unter dem Schutz einer Endokarditisprophylaxe (s. 65.1) vorgenommen werden.

…Therapie ‥Therapieziel Wichtigstes Ziel ist die Verhinderung eines rheumatischen Fiebers durch adäquate Behandlung einer Streptokokkentonsillitis. Das rheumatische Fieber an sich wird mit Penicillin sowie kardial symptomatisch behandelt. Bettruhe und eine antikongestive Behandlung sind notwendig. Die Gelenkbeschwerden werden antiphlogistisch behandelt. Tritt im chronischen Verlauf eine Mitralstenose auf, kann diese primär interventionell durch Ballondilatation angegangen werden, bei höher gradiger Insuffizienz wird ein Klappenersatz notwendig.

Konservative Therapie

Prognose Bleibende Schäden werden in der Hälfte der Fälle beschrieben. Meist handelt es sich dabei um schwere Läsionen der betroffenen Herzklappen, die zu Klappeninsuffizienzen und durch Verkalkung im weiteren Verlauf auch zu kombinierten Stenosen führen. Daneben finden sich degenerative Myokardschäden, die zum Bild der sekundären Kardiomyopathie führen können. Bei einer unzureichenden Prophylaxe ist nach 2 Jahren mit einer Rückfallquote des RF von 15% und nach 6 Jahren von 35% zu rechnen. Problematisch ist bei einer unzureichenden Prophylaxe außerdem das Auftreten von Herzkomplikationen (häufigste Todesursache des RF). Bei einem gesicherten RF sollte deshalb eine ausreichend lange Penicillin-

! Das RF äußert sich in hohem Fieber und springenden Gelenkentzündungen. Ihm geht eine Streptokokkentonsillitis voraus. Durch eine ausreichende antibiotische Behandlung der Tonsilitis kann das Auftreten des RF verhindert werden. Kommt es aufgrund einer gar nicht erfolgten oder unzureichenden antibiotischen Therapie der Tonsillitis zu einer Arthritis, ist die alleinige Behandlung mit Antibiotika für das RF nicht mehr ausreichend.

Allgemeine Behandlungsmaßnahmen in der Phase der akuten Erkrankung umfassen Bettruhe, Flüssigkeitsbeschränkung, genaue Bilanzierung von Ein- und Ausfuhr

67

816

Kapitel 67 · Entzündliche Herzerkrankungen

und, wenn nötig, die Standardtherapie der Herzinsuffizienz (s. Kap. 69) mit Digoxin, Diuretika und ACE-Hemmer. Vorgehen  Antibiotikum der Wahl ist nach wie vor Penicillin in einer Dosierung von 100.000 IE/kg KG/Tag. Bei Penicillinallergie Erythromycin 40 mg/kg KG/Tag. Zur Eradikation der Keime wird die antibiotische Therapie mindestens 10 Tage lang durchgeführt.  Als schmerz- und entzündungshemmende Medikamente können Acetylsalicylsäure (60–90 mg/kg KG/Tag, Serumspiegel um 25 mg/dl), Indomethacin (2–3 mg/kg KG/Tag) oder Diclofenac (2–3 mg/kg KG/Tag) eingesetzt werden. Diese Medikation wird über 6–12 Wochen angewandt.  Glukokortikoide in einer Dosierung von 1,5–2 mg Prednisolonäquivalent/kg KG/Tag sind bei einer gesicherten Endo- oder Myokarditis indiziert.

Klinik  Je nach Schwere der Erkrankung kann die Symptomatik unterschiedlich ausgeprägt sein. Als erstes fällt ein Nachlassen der körperlichen Leistungsfähigkeit auf, das sich bei Säuglingen in nachlassender Trinkleistung und vermehrtem Schwitzen äußert.  In schweren Fällen Zeichen der kardialen Dekompensation und Stauung.  Arrhythmien.  Neues Herzgeräusch (Mitralinsuffizienz). Laborchemische Entzündungsparameter sind selten beweisend, gelegentlich können Kreatinkinase- (CK-), Troponin-I- und Transaminasenerhöhung als Hinweis auf die Myokardschädigung gefunden werden. Auch Virustiter eignen sich nicht für die Diagnosestellung, die somit im akuten Zustand sehr schwierig ist.

Diagnose An die Behandlung der akuten Erkrankung schließt sich obligat eine antibiotische Rezidivprophylaxe von mindestens 5 Jahren an.

! Bei nachgewiesener Herzbeteiligung sollte die Prophylaxe bis ins Erwachsenenalter fortgesetzt werden.

Sofern die Compliance gesichert ist,kann die Antibiotikagabe oral erfolgen (2-mal täglich Penicillin: 200.000 IE bis 25 kg KG, 400.000 IE über 25 kg KG), andernfalls wird Benzathinpenicillin als Depotpräparat alle 3–4 Wochen in einer Dosierung von 1,2 Mio. IE intramuskulär verabreicht (600.000 IE unter 25 kg KG).

Thoraxröntgen. Führendes Zeichen ist die radiologisch

nachweisbare Herzvergrößerung mit zunehmenden pulmonalvenösen Stauungszeichen. Das Ausmaß der Kardiomegalie ist auch im Verlauf ein wesentliches Kriterium. EKG. EKG-Veränderungen sind bei der Myokarditis sehr häufig, aber auch vielfältig. Beobachtet werden v. a. Dysrhythmien, Extrasystolen, Überleitungsstörungen und ST-Veränderungen. Oft bleiben EKG-Veränderungen als »Residualschaden« bestehen. Echokardiographie. Die Beeinträchtigung der myokardi-

67.3

67

Myokarditis

Eine Entzündung des Herzmuskels wird meist durch Viren verursacht und kann auch andere Herzgewebe betreffen. Die Myokarditis wird hauptsächlich durch 2 Virusgruppen verursacht, durch Enteroviren (Coxsackie Typ B1–6) und durch Adenoviren (Ad2). Häufig lässt sich die Äthiologie der Myokarditis nicht sichern, letztendlich kommt aber jedes Virus in Frage (Influenza-, ECHO-, Mumps-, Röteln-, Herpes-, Hepatitis-C-Viren etc.). Oft handelt es sich um systemische Krankheitsbilder; hierbei fällt die Herzbeteiligung erst später auf. Der Befall des Herzens kann von geringer fokaler Entzündung bis hin zu schwerer Schädigung und Dilatation unterschiedlich ausgeprägt sein. Basierend auf molekularbiologischen Nachweisverfahren nimmt man an, dass etwa 20–25% aller Enterovirusmyokarditiden in eine dilatative Kardiomyopathie (DCM; s. Kap. 66) übergeht.

alen Funktion lässt sich echokardiographisch auch quantitativ erfassen. Oft ist jedoch überraschend, wie wenig sich klinische Besserung in echokardiographischen Befunden niederschlägt. In vielen Fällen lässt sich auch ein Perikarderguss nachweisen. Herzkatheteruntersuchung. Sie dient bei diagnostischen Unklarheiten (Koronararterien) zum Ausschluss sonstiger kardialer Erkrankungen. Endomykardbiopsien sollten entnommen werden, um Typ und Stadium der Myokarditis zu sichern.

Prognose Die Prognose der infektiösen Myokarditis ist nicht immer gut. Neben unbeherrschbarer Herzinsuffizienz droht in der akuten Phase auch plötzlicher Herztod. Bei den Überlebenden kann die Erkrankung fortschreiten und in eine sekundäre DCM münden.

817

67.5 · Infektiöse Endokarditis

…Therapie

Die Myokarditis erfordert immer eine stationäre Überwachung mit Monitoring und eine antikongestive Therapie. In schweren Fällen sollte in ein Zentrum verlegt werden, in dem auch eine passagere maschinelle Kreislaufunterstützung möglich ist. Eine wirksame kausale Therapie ist derzeit nicht bekannt.

Menschen erkranken. Es wurden Beziehungen zum Thymom, zu entzündlichen Darmerkrankungen und zu Autoimmunerkrankungen berichtet. Die 1-Jahres-Mortalität oder Herztransplantationsrate beträgt 70%. Untersuchungen an einem Lewis-Ratten-Modell und von Patienten deuten darauf hin, dass die Riesenzellmyokarditis durch T-Lymphozyten vermittelt wird und auf eine Behandlung, die die T-Zell-Funktion vermindert, ansprechen könnte.

Konservative Therapie

Klinik

Wenn der begründete Verdacht auf eine infektiöse Myokarditis besteht, ist eine strikte Bettruhe für mindestens 2 Wochen einzuhalten. Wegen des Risikos bedrohlicher Herzrhythmusstörungen ist eine Monitorüberwachung notwendig. Die Gabe von Antiarrhythmika muss streng indiziert werden,weil diese selbst bedrohliche ventrikuläre Dysrhythmien hervorrufen können. Bei einem AVBlock°3 mit niedriger Grundfrequenz muss der Patient zunächst mit einer Einschwemmelektrode und einem passageren Schrittmacher versorgt werden. Schwere Formen einer Myokarditis mit deutlicher Dilatation des linken Ventrikels (LV) erfordern eine antikongestive Therapie nach dem Standardschema (s. Kap. 68), bei Intensivpflichtigkeit nach dem i.v.-Schema.

Wie Myokarditis.

‥Therapieziel

Exkurs Der Nutzen einer antiviralen oder antiimflamatorischen Therapie ist noch immer nicht ausreichend validiert. Die Ergebnisse einiger Multizenterstudien sind noch ausstehend. Evaluiert werden derzeit folgende Therapieverfahren:  Immunsuppression bei virusnegativer Autoimmunmyokarditis,  Interferon-a bei Enterovirusmyokarditis,  Immunglobuline bei Adenovirusmyokarditis,  Hyperimmunglobulin bei Zytomegalieendokarditis.

Chirurgische Therapie

In perakuten Fällen kann manchmal nur eine Herztransplantation das Überleben des Patienten gewährleisten,die aber bei dieser Indikation mit einem hohen Risiko verbunden ist. In manchen Fällen kann das Überleben nur mit Hilfe eines mechanischen Kreislaufunterstützungssystems gewährleistet werden.

67.4

Riesenzellmyokarditis

Die Riesenzellmyokarditis ist eine seltene, aber schwere Krankheit, an der überwiegend junge, sonst gesunde

Diagnose Neuere Untersuchungen im Rahmen des »giant cell myocarditis registry«, einem klinischen und pathologischen Register zeigten, dass die Sensitivität einer Endomyokardbiopsie bezüglich Herztransplantation oder Autopsie 82–85% beträgt. …Therapie ‥Therapieziel Die Riesenzellmyokarditis ist die einzige Myokarditisform, bei der der Effekt einer Immunsuppression belegt ist.

Patienten, die Ciclosporin in Kombination mit Steroiden, Azathioprin oder Muromonab-CD3 erhielten, wiesen ein verlängertes transplantatfreies Überleben (12,6 gegenüber 3,0 Monate) auf. Das Überleben nach einer Herztransplantation beträgt nach 5 Jahren 71%, obwohl es bei 25% zu einer Riesenzellinfiltration in das Donorherz kommt.

67.5

Infektiöse Endokarditis

Bei der infektiösen Endokarditis handelt es sich um eine fast immer durch Bakterien, selten durch Pilze hervorgerufene Entzündung der Herzklappen, des muralen Endokards oder des vaskulären Endothels. Die Unterscheidung in »Endocarditis lenta« und »Endocarditis ulcerosa« gibt auch Hinweise auf das verursachende Agens, da a-hämolysierende Bakterien der Streptococcus-viridansGruppe einen eher subakuten Verlauf bewirken. Dagegen sind Keime wie Staphylokokken oder b-hämolysierende Streptokokken üblicherweise virulenter und zeigen einen akuten Krankheitsverlauf. Nahezu ausschließlich kommt es zu einer Endokarditis bei Patienten mit angeborenen oder erworbenen Herzfehlern, bei denen Druckgradienten bestehen und Turbulenzen im Blutfluss auftreten. Dies kann zu Läsio-

67

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Kapitel 67 · Entzündliche Herzerkrankungen

nen des Endothels mit Ausbildung von Mikrothromben führen. Kommt es nun zu einer signifikanten Bakteriämie, z. B. im Zusammenhang mit einer Extraktion eines vereiterten Zahnes, führt dies zu einer Keimbesiedlung der betroffenen Region und damit zur Entstehung eines Bakterienrasens in dem sich nun organisierenden Fibringerüst.

Erkrankung ausgeheilt werden. Allerdings haben kleine Kinder und solche mit einer Staphylokokkenendokarditis noch immer eine schlechte Prognose. Von daher muss auch an dieser Stelle eindringlich auf die Notwendigkeit der konsequenten Endokarditisprophylaxe für Kinder mit Herzfehlern hingewiesen werden (s. 65.1). …Therapie

Klinik  Symptome sind sehr variabel (Leistungsknick, Müdigkeit, Schwindel, Gewichtsverlust etc.) und imitieren viele andere Krankheitsbilder.  Hohes Fieber in 90% der Patienten. (Bei Säuglingen häufiger kein Fieber!)  Arthralgien der großen Gelenke in 25% der Fälle.  Splenomegalie in 50% der Fälle.  Neu auftretendes Herzgeräusch in 25% der Fälle.  Neurologische Auffälligkeiten in 20%. (Manchmal führen erst Komplikationen, wie septische Embolien, zur Diagnose.)  Osler-Knötchen und periphere embolisch bedingte Hautläsionen sind zwar spezifisch für eine Endokarditis, kommen aber nur in 5% der Fälle vor.  Laborchemisch entscheidend sind positive Blutkulturen, Entzündungszeichen, Anämie und häufig auch Hämaturie.

Diagnose Röntgen. Eine Herzvergrößerung wird erst bei hämodynamischen Auswirkungen (Klappeninsuffizienz) der Erkrankung sichtbar. EKG. Veränderungen werden beobachtet, wenn eine En-

dokarditis mit einer Beeinträchtigung auch des Myokards oder einem Befall des Perikards kombiniert ist. Echokardiographie. Echokardiographisch lassen sich Vegetationen ab einer Größe von 2 mm erkennen und hämodynamische Veränderungen, wie Klappeninsuffizienzen oder -stenosen, gut darstellen.

‥Therapieziel Nach Sicherung der Diagnose durch Blutkulturen muss eine konsequente antibiotische Behandlung über 4–6 Wochen erfolgen. Bei Klappenvegetationen und septischen Embolien ist eine operative Sanierung unumgänglich.

Konservative Therapie

Mit Ausnahme von akuten Verläufen, wie sie bei der Staphylokokkenendokarditis beobachtet werden, sollte eine antibiotische Behandlung erst erfolgen, wenn der Erreger nachgewiesen ist und ein Antibiogramm mit Bestimmung der minimalen Hemmkonzentration vorliegt. Bei Infektionen mit Streptokokken der Viridans-Gruppe reicht meist eine 4-wöchige Behandlung mit 150.000– 300.000 IE/kg KG/Tag Penicillin G intravenös in Kombination mit einem Aminoglykosid (Gentamycin 6 mg/kg KG/Tag) für die ersten 2 Wochen aus,um die Bakterien sicher zu eliminieren. Regelmäßige Blutkulturen sollten aber abgenommen und auch die Entzündungsparameter kontrolliert werden. Bei relativ Penicillin-resistenten Keimen oder z. B. Staph. aureus ist meist eine 6-wöchige Therapie mit entsprechend getesteten Antibiotika (Cephalosporine, Vancomycin etc.) erforderlich. Auch hier wird oft für die ersten 1–2 Wochen die Kombination mit Gentamycin empfohlen. Fungale Endokarditiden, wie sie bei Drogenabhängigen oder Intensiv-Patienten vorkommen, lassen sich durch Antimykotika allein kaum ausheilen. Meist ist hier ein chirurgisches Vorgehen indiziert.

Chirurgische Therapie

! Cave

67

Gefährlich kann es aber sein eine Endokarditis ausschließen zu wollen, wenn keine Vegetationen zu sehen sind. Möglicherweise ist in dieser Fehleinschätzung die Ursache dafür zu suchen, dass der Behandlungsbeginn in den letzten Jahren später einsetzte.

Prognose Bei rechtzeitiger und ausreichend durchgeführter Behandlung kann nicht nur Keimfreiheit erzielt,sondern die

Die Indikation zu chirurgischem Vorgehen besteht dann, wenn sich eine progrediente hämodynamische Verschlechterung etwa durch eine Klappenläsion zeigt oder aber beim Auftreten von septischen Embolien, insbesondere bei Affektion der Mitral- und Aortenklappe. In solchen Fällen sollte mit dem Klappenersatz nicht gezögert werden, auch wenn noch Zeichen für das Fortbestehen der Infektion vorliegen.

819

67.6 · Perikarditis

67.6

Perikarditis

Eine Reihe von entzündlichen Prozessen – infektiös und nichtinfektiös – kann sich am Perikard manifestieren. Nicht selten findet man den gleichzeitigen Befall des Myokards (virale Myoperikarditis). Als Erreger einer eitrigen Perikarditis, die hämatogen oder direkt von einer anderen Infektion ihren Ausgang nehmen kann, kommen v. a. Staph. aureus, Hämophilus influenzae, Pneumokokken und andere Erreger von Atemwegsinfektionen in Frage. Häufig sind kleine Kinder betroffen. Durch die Entzündung/Infektion kommt es zu einer ausgeprägten Flüssigkeitsansammlung im Perikardsack bzw. zu einer Verdickung des Perikards. Beides bewirkt eine Beeinträchtigung der diastolischen Füllung des Herzens und eine Abnahme der Auswurfleistung.Akute Änderungen werden schlechter toleriert als langsam anwachsende Perikardergüsse. Kompensationsmechanismen, wie Erhöhung des peripheren Widerstandes und Erhöhung der Herzfrequenz, um arteriellen Druck bzw. Herzzeitvolumen zu verbessern,können nur kurzfristig helfen.

Klinik  Oft beginnend mit einem Infekt der Atemwege; im Verlauf dann hohes Fieber, Tachypnoe/Dyspnoe, Tachykardie und retrosternaler Schmerz.  Herztöne oft abgeschwächt.  Perikarditisches Reiben in der Auskultation.  Stauungszeichen als Hinweis auf eine Tamponade (Hepatosplenomegalie, Pulsus paradoxus, Hypotonie und schmale Blutdruckamplitude).

Diagnose Röntgen. Diese Aufnahme die oft wegen Verdacht auf

Pneumonie angefertigt wird, zeigt dann einen vergrößerten Herzschatten, ohne dass immer die sonst typische »Zeltform« vorliegen muss. EKG. Die oft beobachtete Verkleinerung der EKG-Amplituden ist nicht zwingend vorhanden und korreliert auch nicht unbedingt mit der Größe des Ergusses. Fast immer finden sich Veränderungen der ST-Strecke und der TWelle. Echokardiographie. Mit dieser Untersuchung lässt sich

ein Perikarderguss sofort erkennen und in seinem Ausmaß abschätzen.Auch hinsichtlich seiner Echogenität sowie evtl. Schlieren- oder Septenbildung lassen sich klare Aussagen treffen. Eine Tamponadewirkung ist neben den klinischen Zeichen durch eine gestörte Einstromkurven der Ventrikel und auffällige venöse Flussprofile diagnostizierbar.

Prognose Die Prognose ist abhängig von der Art des Erregers und der rechtzeitigen Therapie.Nur bei kombiniertem Einsatz chirurgischer und antibiotischer Behandlung lässt sich die Letalität unter 20% senken. …Therapie ‥Therapieziel Eine diagnostische und/oder therapeutische Perikardpunktion ist in der Regel notwendig; die Behandlung erfolgt zunächst breit antibiotisch.

‥Therapieprinzip Konservative und chirurgische Behandlung gehören zusammen.

Konservative Therapie

Um eine effektive Antibiose zu ermöglichen, muss sofort durch Punktion oder Drainage Material zur bakteriologischen Untersuchung gewonnen werden. Danach wird dann die Therapie zunächst mit einem Breitbandantibiotikum und später gezielt nach Antibiogramm eingeleitet und für mindestens 4–6 Wochen fortgeführt.

Chirurgische Therapie

Wenn es nicht gelingt den Erguss durch eine Drainage vollständig abzuleiten, wenn sich seine Konsistenz ändert oder Schlieren und Septen auftreten,ist meist eine chirurgische Eröffnung und Ausräumung des Perikards, oft kombiniert mit einer Hemiperikardektomie, unumgänglich. Dies ist besonders frühzeitig erforderlich bei Infektionen mit H. influenzae, bei denen überdies auch an das gleichzeitige Vorliegen einer Meningitis gedacht werden muss. Ein rasches chirurgisches Vorgehen mit Entfernung des Perikards ist auch dann indiziert, wenn sich – bei der sehr seltenen tuberkulösen Perikarditis – eine Pericarditis constrictiva entwickelt.

Anhang: Nützliche Internetseiten 1. Leitlinien Kinderkardiologie der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie: www.kinderkardiologie.org 2. Carditis Net, Myokarditiswebseite der Universität Marburg: www.carditis.net

67

820

Kapitel 67 · Entzündliche Herzerkrankungen

Literatur Ayoub EM (1993) Rheumatic fever. In: Gessner IA, Victoria BE (eds) Pediatric cardiology. Saunder, Philadelphia, pp 155–165 Bezold LI, Bricker JT (1994) Acquired heart disease in children. Curr Opin Cardiol 9: 121–129 Bohn D, Benson L (2002) Diagnosis and management of pediatric myocarditis. Paediatr Drugs 4: 171–181 Dajani AS, Ayoub E, Bierman FZ et al. (1992) Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever: Jones criteria, 1992 update. JAMA 268: 2069–2073 Kuramochi Y, Ohkubo T, Takechi N, Ogawa S (2001) Feasibility of percutaneous transluminal coronary angioplasty to patients with Kawasaki disease as an early management strategy (Review). Pediatr Cardiol 22: 183–187

67

Laupland KB, Dele Davies H (1999) Epidemiology, etiology, and management of Kawasaki disease: state of the art (Review). Pediatr Cardiol 20: 177–183 Newburger JW, Fulton DR (2004) Kawasaki disease (Review). Curr Opin Pediatr 16: 508-514 Newburger JW, Takahashi M, Gerber MA et al.; Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease; Council on Cardiovascular Disease in the Young; American Heart Association; American Academy of Pediatrics (2004) Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease: a statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Circulation 110(17): 2747–2771

68

68 Herzrhythmusstörungen H. Meyer, H. H. Kramer

68.1

Grundlagen

68.2

Antiarrhythmika

68.2.1

Wirkungsmechanismen – 823

68.2.2

Klassifikation – 824

68.2.3

Klasse-IA-Antiarrhythmika – 826

68.2.4

Klasse-1B-Antiarrhythmika – 828

68.2.5

Klasse-IC-Antiarrhythmika – 829

68.2.6

Klasse-II-Antiarrhythmika – 831

68.2.7

Klasse-III-Antiarrhythmika – 832

68.2.8

Klasse-IV-Antiarrhythmika – 834

68.2.9

Sympathikomimetika und Parasympathikolytika – 835

68.2.10

Andere Substanzen mit antiarrhythmischen Eigenschaften – 836

68.2.11

Kombinationen von Antiarrhythmika – 837

68.3

Reflektorische Vagusreizung und Elektrokonversion

68.4

Schrittmacher

68.5

Hochfrequenzablationen

68.6

Rhythmustörungen beim Feten

68.6.1

Tachykardien – 842

68.6.2

Überleitungsstörungen – 842

68.6.3

Extrasystolen – 843

68.7

Häufigere Rhythmusstörungen bei Kindern

68.7.1

Extrasystolen – 843

68.7.2

Supraventrikuläre Tachyarrhythmien – 843

68.7.3

Ventrikuläre Tachykardien – 848

68.7.4

Long-QT-Syndrom – 849

68.7.5

Brugada-Syndrom – 849

Literatur

– 822

– 850

– 823

– 839 – 841 – 841

– 843

– 838

822

Kapitel 68 · Herzrhythmusstörungen

>>

68.1

Herzrhythmusstörungen sind zu langsame, zu schnelle oder unregelmäßige Herzschläge. In dem komplexen Erregungsbildungs- und Leitungssystem des Herzens können Störungen überall auftreten. Bei Kindern entstehen Herzrhythmustörungen meistens in den Vorhöfen oder beruhen auf akzessorischen Leitungsbahnen zwischen Vorhöfen und Ventrikeln. Sie führen besonders dann zu relevanten hämodynamischen Auswirkungen, wenn eine kardiale Grunderkrankung besteht. Nach Herzoperationen können ernst zu nehmende tachykarde und bradykarde Störungen auftreten, die einer fachkundigen Diagnose und Therapie bedürfen. Fetale und peripartale Störungen bilden sich in vielen Fällen im ersten Lebenshalbjahr zurück. Die akut intravenöse und/oder orale medikamentöse Langzeittherapie von Herzrhythmusstörungen ist schwierig, vielfach langwierig und bringt Nebenwirkungen mit sich. Nicht selten sind Austestungen der Antiarrhythmika und der Einsatz von Medikamentkombinationen nötig. Deshalb ist die Kenntnis der Klassifizierung/Pharmakologie wichtig, besonders für die Behandlung der fetalen Störungen. Erfreulicherweise kann eine Reihe von tachykarden Störungen anstelle von medikamentöser Therapie durch endokardiale Elektrotherapie/Ablationen zunehmend erfolgreich behoben werden. Das Verfahren ist kurativ und vermeidet Nebenwirkungen der Antiarrhythmika. Die Langzeiterfolge bedürfen der sorgfältigen Kontrolle, da je nach Lage und Art der unterbrochenen Bahnen oder ausgelöschten Ektopien Rezidive noch auftreten. Für bradykarde Störungen wurden »intelligente« Schrittmacher zum sequenziellen »pacing« und Elektroden entwickelt, die auch schon im Säuglingsalter einen Zugang über die Blutgefäße zum Herzen ermöglichen. Durch entsprechende Anpassung und Verkleinerung können bei Kindern sogar Defibrillatorschrittmacher eingesetzt werden, wenn die Rhythmusstörung nicht anders beherrscht werden kann. Für den Einsatz der Antiarrhythmika, Hochfrequenzablationen und die Schrittmachertherapie fanden die aktuellen »guidelines« des American College of Cardiology (ACC) und die Leitlinien der AWMF der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie Berücksichtigung.

Grundlagen

Ätiologie und Pathogenese

Einteilung der Herzrhythmusstörungen nach ihrem elektrophysiologischen Mechanismus

 Störungen der Reizbildung – Gesteigerte bzw. herabgesetzte Automatie – Abnorme Automatie – Getriggerte Aktivität  Störungen/Blockierung der Reizleitung – Kreisende Erregung

68

Durch Störungen der Reizbildung bzw. der Erregungsleitung kann es sowohl zu Bradykardien als auch zu Tachykardien kommen. Als Beispiel bradykarder Rhythmusstörungen infolge der gestörten Reizbildung kann das Sinusknotensyn-

drom genannt werden, das u. a. durch eine pathologische Abnahme der Impulsfrequenz im Sinusknoten gekennzeichnet ist. Typisches Beispiel für eine Erregungsleitungsstörung mit konsekutiver Bradykardie ist der angebotene oder erworbene Atrioventrikular-(AV-)Block Ill. Grades. Unter den Tachyarrhythmien dominieren im Kindesalter die mit supraventrikulärem Ursprung; die Mehrzahl basiert auf Störungen der Erregungsleitung infolge der sog. kreisenden Erregung, z. B. über eine akzessorische AV-Leitungsbahn. Störungen der Reizbildung infolge einer gesteigerten Automatie, die als ein pathologisch beschleunigter physiologischer Vorgang anzusehen ist, oder infolge einer abnormen Automatie,bei der es sich um eine ektope Reizbildungsstörung handelt, sind vergleichsweise seltener. Ein weiterer Mechanismus ektoper Impulsbildung ist die sog. getriggerte Aktivität, die auf pathologischen Nachpotenzialen am Ende der Repolarisationsphase eines Aktionspotenzials beruht. Hierauf ist ein Teil der ventrikulären Tachyarrhythmien zurückzuführen.

823

68.2 · Antiarrhythmika

Diagnose Neben der konventionellen EKG-Aufzeichnung in Ruhe und unter Belastung hat das Langzeit-EKG über 24 h eine zentrale Bedeutung; es erlaubt die Feststellung von Art und Häufigkeit der Rhythmusstörungen, ihre Korrelation mit klinischen Ereignissen und Symptomen sowie nicht zuletzt die Kontrolle des therapeutischen Erfolges. Kann in bestimmten Fällen eine Rhythmusstörung auf diese Weise nicht hinreichend charakterisiert werden, stehen neuerdings sog. Event-Rekorder zur Verfügung, die, bei Bedarf an die Brust gehalten, ein aktuelles EKG aufzeichnen, das dann per Telefon übermittelt werden kann. Sie können im Einzelfall sogar implantiert werden, falls durch eine Synkope die notwendige Kooperation unmöglich ist.In solchen Fällen kann zusätzlich durch eine Kipptischuntersuchung mit simultaner Blutdruck-(RR-)Aufzeichnung der Ursache nachgegangen werden. Gelegentlich kann bei Neugeborenen/Säuglingen eine ösophageale EKG-Ableitung hilfreich sein. Zunehmend werden elektrophysiologische Untersuchungen z.B. zur Lokalisation einer akzessorischen Leitungsbahn indiziert, in der Regel verbunden mit einer therapeutischen Intervention (z. B. ihrer Ablation).

Implantation interner Kardioversion/Defibrillationschrittmacher (»implantable cardioverter-defibrillator«, ICD) ist schon im Kindesalter möglich. Bei schweren Bradyarrhythmien ist die Implantation eines permanenten Schrittmachers in jeder Altersstufe möglich. Es stehen Zweikammerschrittmacher auch für Kinder zur Verfügung, die ein sequenzielles Pacing der Vorhöfe und Kammern bzw. eine Simulation der Kammer nach Wahrnehmung der Vorhoffrequenz erlauben. Die Elektroden wurden verkleinert, sodass schon im Säuglingsalter via Blutgefäße das Herz erreicht werden kann.

68.2

Antiarrhythmika

68.2.1 Wirkungsmechanismen Die meisten Antiarrhythmika beeinflussen das Aktionspotenzial des Herzens in unterschiedlichen Phasen der De- und Repolarisation, indem die Passage der einzelnen Ionen [Natrium (Na), Kalium (K), Kalzium (Ca)] durch die Zellmembran gehemmt wird. Folgende Phasen des Erregungsablaufs werden unterschieden:

Tipps für die Praxis

‥Therapieprinzip

Phase 0 Depolarisation der Herzmuskelzelle hauptsächlich durch Na-Einstrom Phase 1 Ausgleich des positiven Potenzialüberschusses, wahrscheinlich durch Chloridionen Phase 2 Plateau (abnehmender Na-Einstrom; Ca-Einstrom besonders in speziellen Strukturen des Erregungsleitungssystems; Beginn des K-Ausstroms) Phase 3 Beendigung der Repolarisation durch K-Ausstrom (Wiederherstellung des Ruhemembranpotenzials) Phase 4 Wiederherstellung der Ionenverteilung durch aktiven Na-Ionen-Ausstrom und K-Einstrom (Na-K-Pumpe)

Eine zentrale Stellung in der Dauerbehandlung tachykarder Herzrhythmusstörungen nimmt die pharmakologische antiarrhythmische Therapie ein. Diese steht auch im Mittelpunkt der Akutbehandlung supraventrikulärer Tachykardien, die z. T. auch durch physikalische Maßnahmen zur Vagusstimulation oder – falls verfügbar – durch transösophageale Überstimulation terminiert werden können. Weiterhin zählt die externe Elektrotherapie in Form der Elektrokonversion und Defibrillation zu den klassischen Akutmaßnahmen. Mit zunehmender Häufigkeit werden invasive elektrophysiologische Eingriffe meist in Form der Katheterablation ektoper Foki oder akzessorischer Bahnen durchgeführt. Gelegentlich werden zur Behandlung des Herzfehlers notwendige chirurgische Eingriffe nach vorausgegangener elektrophysiologischer Diagnostik simultan zur Durchtrennung akzessorischer Bahnen oder Beseitigung ektoper Foki genutzt. Auch die

Nach ihrem elektrophysiologischen Hauptangriffspunkt wurden die Antiarrhythmika von Vaughan und Williams in 4 Klassen eingeteilt (s. unten). Zusätzlich nachgeordnete kardiale und extrakardiale Wirkungen modulieren das Wirkungsspektrum des einzelnen Medikamentes. Diese Einteilung hat sich als sehr hilfreich für den therapeutischen Einsatz der antiarrhythmisch wirksamen Substanzen allein und v. a. in Kombination miteinander erwiesen. Am Ende des Kapitels sind die häufigsten und wichtigsten Rhythmusstörungen mit praktischen Hinweisen zur Behandlung aufgelistet. Es wird darauf hingewiesen, dass neuerdings in einer zunehmenden Zahl von Fällen durch apparative Therapien (Ablationen, Schrittmacher etc.) kurativ vorgegangen werden kann und dadurch die

Sowohl für die Beurteilung vor und während der akuten Behandlung einer relevanten Arrhythmie als auch für deren spätere Zuordnung in Hinblick auf Prognose, Indikation zur medikamentösen Dauertherapie oder zur elektrophysiologischen Untersuchung und Ablation ist das Standard-12-Kanal-EKG unverändert von besonderer Wichtigkeit. Man sollte sich auf keinen Fall auf eine Monitorkontrolle beschränken.

…Therapie

68

824

Kapitel 68 · Herzrhythmusstörungen

belastenden und teilweise unerwarteten Nebenwirkungen der Antiarrhythmika – besonders bei Kombinationsbehandlung – vermieden werden können. In seltenen Fällen muss leider auch heute noch eine Austestung vieler Antiarrhythmika erfolgen, und manchmal kann es sogar richtig sein, dann auf eine antiarrhythmische Therapie zu verzichten, wenn die Belastungen und Risiken durch Rhythmusstörung im »Nettoeffekt« geringer erscheinen als die Nebenwirkungen und Risiken durch die Antiarrhythmika.

68.2.2 Klassifikation

Klassifikation der Antiarrhythmika nach Vaughan und Williams

Klasse IB. Hierzu gehören Substanzen, die wegen geringerer Affinität zu den Rezeptoren des Na-Kanals im aktivierten, d. h. geöffneten Zustand die maximale Anstiegsgeschwindigkeit des Aktionspotenzials (Vmax) und die Depolarisation nur gering beeinflussen. Sie beschleunigen im Wesentlichen die Repolarisation durch Verstärkung des K-Ausstroms. Im EKG sind die PQ-, die QRSund die QTc-Dauer unverändert. Klasse IC. Dies sind Substanzen, die durch ihre hohe Affi-

nität zum aktivierten Na-Kanal die Phase-0-Depolarisation und damit die Konduktionsgeschwindigkeit des elektrischen Impulses stark dämpfen, aber die Repolarisation wenig beeinflussen. Sie besitzen keine atropinähnliche Wirkung auf den AV-Knoten. Im EKG nehmen die PQ- und die QRS-Dauer zu, während die QT-Zeit sich nicht wesentlich ändert.

 Klasse I: Hemmung des Natriumeinstroms –

Klasse IA: starker Na-blockierender Effekt, Repolarisationsverlängerung und Überleitungsverkürzung – Klasse IB: geringer Na-blockierender Effekt, Repolarisationsverkürzung – Klasse IC: starker Na-blockierender Effekt, Überleitungsverlängerung  Klasse II: b-Rezeptoren-Blocker  Klasse III: Hemmung des Ca-Ausstroms, Repolarisationsantagonisten  Klasse IV: Hemmung des Ca-Einstroms, Ca-Antagonisten mit antiarrhythmischer Wirkung

Klasse I. Sie umfasst die Pharmaka vom membranstabilisierenden (bzw. lokalanästhetischen) Typ, die ihren Effekt überwiegend durch eine Beeinflussung des »Na-Kanals« entfalten. Die verschiedenen Pharmaka der Klasse I unterscheiden sich darin, ob ihre Affinität zu dessen Rezeptoren primär im aktivierten (geöffneten) oder im inaktivierten Zustand größer ist und darin, mit welcher Geschwindigkeit sie wieder vom Rezeptor dissoziieren. In Abhängigkeit davon lassen sich die im Folgenden beschriebenen 3 Untergruppen unterscheiden. Klasse IA. Hierzu gehören Medikamente, die wegen ihrer

68

hohen Affinität zu den Rezeptoren des Na-Kanals im aktivierten, d. h. geöffneten Zustand die maximale Anstiegsgeschwindigkeit des Aktionspotenzials (Vmax) und damit die Konduktionsgeschwindigkeit des elektrischen Impulses mäßig gradig herabsetzen. Aufgrund langsamer Dissoziation vom Rezeptor verlängern sie die Repolarisation und damit die effektive Refraktärzeit. Zusätzlich besteht eine atropinähnliche Wirkung auf den AV-Knoten. Im EKG findet sich eine Zunahme der QRS-Dauer bzw. der frequenzkorrigierten QT-(QTc-)Zeit; die PQ-Zeit ändert sich nicht wesentlich.

Klasse II. Als Klasse-II-Medikamente werden Stoffe bezeichnet, die über eine b-Rezeptoren-Blockade katecholaminbedingte Veränderungen des Ruhepotenzials der Herzmuskelfasern verhindern. Sie reduzieren den Katecholamineffekt auf die Reizbildung, z. B. im Sinusknoten, und auf die Erregungsleitung, speziell im AV-Knoten. Auf das spezifische ventrikuläre Leitungsgewebe wirken bRezeptoren-Blocker in therapeutischer Dosierung kaum, während sie am Ventrikelmyokard ebenso wie an den übrigen kardialen Strukturen antiadrenerge Wirkungen entfalten. Durch hohe Dosen von b-Rezeptoren-Blockern nimmt über einen direkten Membraneffekt die maximale Anstiegsgeschwindigkeit des Aktionspotenzials ab, und die Refraktärzeit verlängert sich. Klasse III. Zur Klasse III gehören Pharmaka, die die Ak-

tionspotenzialdauer durch Verzögerung der Repolarisation verlängern. Hierzu wird der K-Ausstrom in der Phase 3 des Aktionspotenzials gehemmt. Nur in hohen Dosen kommt es zur Abnahme der maximalen Depolarisationsund damit der Konduktionsgeschwindigkeit. Im Oberflächen-EKG ist das QTc-Intervall verlängert. Klasse IV. Diese Pharmaka sind Ca-Antagonisten und blo-

ckieren den »Ca-Kanal«. Ihre antiarrhythmische Wirksamkeit beruht auf der Unterdrückung des Ca-Einstroms in Phase 2 des Aktionspotenzials, der für die Depolarisation des Sinus- und v. a. des AV-Knotens große Bedeutung hat. Dies erklärt die starke Wirksamkeit bei Reentrytachyarrhythmien. Auf der Hemmung des Ca-Einstroms in das Zellinnere beruht aber auch der negativ-inotrope kardiale bzw. der vasodilatorische Effekt.

Proarrhythmogene Wirkung Fast alle zur Verfügung stehenden Antiarrhythmika haben die paradoxe Fähigkeit selbst in therapeutischer Dosis

825

68.2 · Antiarrhythmika

eine Verstärkung der Rhythmusstörung zu verursachen. Der proarrhythmogene Effekt scheint nicht nur von den elektrophysiologischen Eigenschaften des Medikamentes abhängig zu sein, sondern auch von dem Vorliegen und von dem Schweregrad einer myokardialen Vorschädigung. Die Folgen sind oft gravierender Art und stehen dann in keinem Verhältnis zu der Gefährdung durch die Arrhythmie, die es zu behandeln gilt. Sie können über eine Steigerung der Zahl ventrikulärer Extrasystolen oder eine Überführung einer kürzeren, selbstterminierenden in eine nichtselbstterminierende Tachykardie bis zur erstmaligen Auslösung von oft tödlichen Kammertachykardien (»torsade de pointes«) reichen, die durch undulierende Kammerausschläge in der QRS-Achse charakterisiert sind. Die Inzidenz proarrhythmogener Effekte der einzelnen Antiarrhythmika wird im Erwachsenenalter unterschiedlich hoch veranschlagt. Für das Kindesalter liegt keine entsprechende Zahl vor.Auch wenn sie in dieser Altersstufe seltener als im Erwachsenenalter auftreten, sollte das Problem generell und speziell bei eingeschränkter Ventrikelfunktion nicht verharmlost werden.

! Cave Die Verordnung von Antiarrhythmika erfordert unter diesen Aspekten auch im Kindesalter strengste Indikationsstellung, damit nicht eine das Kind kaum gefährdende Rhythmusstörung erst durch die Medikation zu einem Risiko wird.

Wirkung auf die Kontraktilität (Inotropie) !Die Mehrzahl der Antiarrhythmika beeinträchtigt die myokardiale Kontraktilität, d. h. besitzt einen negativinotropen Effekt.

Klasse-I-Pharmaka. Sie reduzieren durch ihre Hemmung des passiven Na-Einstroms die Ca-Aufnahme im Austausch gegen intrazelluläres Natrium. Sie führen also zu einer Abnahme der intrazellulären Ca-Konzentration, die für die Aktivierung der kontraktilen Proteine verantwortlich ist. Substanzen der Klasse IA und IC bewirken eine ausgeprägtere Na-Kanal-Blockade als die der Klasse 1B; dies erklärt ihre stärkere negative Inotropie. Klasse-II-Pharmaka. Sie entfalten ihren negativ-inotropen Effekt auf indirektem Wege durch eine Reduzierung der Zahl aktivierter Ca-Kanäle und bewirken somit eine Abnahme der intrazellulären Ca-Konzentration. Klasse-III-Pharmaka. Sie verlängern durch die Blockade

der K-Kanäle indirekt die Aktivierung der Ca-Kanäle während des Aktionspotenzials. Bei Sotalol wird diese eigentlich positiv-inotrope Wirkung jedoch durch eine bRezeptoren-Hemmung überlagert; bei Amiodaron wirkt

sich der allerdings nicht sehr ausgeprägte und nur in höheren Dosen vorhandene Effekt auf den Na- und Ca-Kanal gegenteilig aus. Klasse-IV-Pharmaka. Diese hemmen als Ca-Kanal-Blo-

cker direkt den Ca-Einstrom während des Aktionspotenzials. Der negativ-inotrope Effekt ist dosisabhängig. Er wirkt sich bei gesundem Myokard klinisch meist nicht oder nur geringfügig aus, während er bei schwerer Herzinsuffizienz zu berücksichtigen ist.Andererseits ist in solchen Fällen auch der Nutzen durch die hämodynamische Verbesserung zu betonen, die durch Rhythmisierung des Herzens erzielt werden kann.

Pharmakokinetische Eigenschaften Im nächsten Kapitelteil werden einzelne Medikamente beispielhaft für die Klasse-I- bis Klasse-IV-Pharmaka vorgestellt. Hierbei sind die relevanten pharmakokinetischen Datenden einzelnen Medikamenten tabellarisch zugeordnet. Sie beruhen in der Mehrzahl auf Untersuchungen, die bei Erwachsenen durchgeführt wurden, sodass die vielfältigen bekannten Unterschiede bezüglich Resorption, Verteilungsvolumen, Metabolismus und Exkretion speziell beim jüngeren Kind zu berücksichtigen sind. Viele der die Pharmakokinetik eines Medikaments bestimmenden Prozesse korrelieren enger mit der Körperoberfläche (KOF) als mit dem Körpergewicht (KG). Daher wird die Körperoberfläche als Bezugsgröße für die Dosierung der einzelnen Pharmaka gewählt. Für die i.v.Applikation in der Notfallsituation kommt es – angesichts der oft geringen therapeutischen Breite der Antiarrhythmika – auf eine sichere und einfache Handhabung an. Daher werden für diesen Einsatzbereich zusätzlich auf das KG bezogene Dosierungsempfehlungen gegeben. Die im Folgenden beschriebenen Eigenschaften sind pharmakokinetisch relevant (Angaben zu den einzelnen Medikamente s. ⊡ Tabellen 68-1–68-11). Resorptionszeit. Sie gibt die Zeit bis zur Erreichung des

Serumspitzenspiegels nach oraler Gabe an. Bioverfügbarkeit. Sie gibt den prozentualen Teil der Dosis an, der im systemischen Kreislauf verfügbar ist. Diese Quote hängt im Wesentlichen davon ab, ob und in welchem Ausmaß das Medikament bei der ersten Leberpassage einer Verstoffwechslung (einem »First-pass-Metabolismus«) unterliegt. Elimination. Sie erfolgt zu einem je nach Medikament unterschiedlichen Anteil in unveränderter Form über die Niere bzw. durch hepatische Metabolisierung. Halbwertszeit (HWZ). Sie gibt die Zeit an, die nach einmaliger Gabe des Medikaments benötigt wird, um die Hälfte

68

826

Kapitel 68 · Herzrhythmusstörungen

davon zu eliminieren. Sie variiert bereits interindividuell relativ ausgeprägt und kann weiterhin durch eine eingeschränkte Nierenfunktion oder eine herabgesetzte Metabolisierung in der Leber erheblich verändert sein.Von der HWZ ist die biologische Wirkungsdauer zu unterscheiden, die wegen des dauerhaften Rezeptorbesatzes und infolge der Speicherung in tiefen Kompartimenten etc. z. T. deutlich über der HWZ liegen kann. Therapeutischer Bereich. Er gibt die Serumspiegelwerte

an, die bei Verwendung der jeweiligen empfohlenen Dosen erreicht werden und in der Regel nicht mit dosisabhängigen Nebenwirkungen (Toxizitätserscheinungen) einhergehen. Die heute für viele Pharmaka bestehende Möglichkeit der Serumspiegelbestimmung ist speziell im pädiatrischen Bereich für die Therapie mit Antiarrhythmika eine große Hilfe, da viele Besonderheiten der Pharmakokinetik in den einzelnen Altersstufen bestehen und die therapeutische Breite der meisten Antiarrhythmika gering ist. Indikation zur Serumspiegelbestimmung. Sie besteht v. a. dann, wenn mit den üblichen Dosen kein zufrieden stellender therapeutischer Effekt erzielt wird. Sie ist auch immer dann gegeben, wenn eine veränderte Pharmakokinetik durch Abweichungen in Resorption,Verteilung, Metabolisierung und Ausscheidung möglich ist. Weiterhin ist sie sinnvoll, wenn die antiarrhythmische Effektivität schlecht überprüfbar ist (z. B. Prophylaxe rezidivierender supraventrikulärer Tachykardien), oder wenn der Verdacht auf eine unzuverlässige Medikamenteneinnahme besteht. Tipps für die Praxis Die Bestimmung ist erst sinnvoll, wenn sich ein Gleichgewicht zwischen eingenommener und eliminierter Arzneimenge eingestellt hat; dies gilt auch nach Dosisänderung. Das Gleichgewicht ist nach etwa 4– 5 HWZ erreicht. Serumspiegelbestimmungen bei der Akuttherapie von Arrhythmien sind demnach wenig sinnvoll. Zu beachten ist auch das Zeitintervall zwischen letzter Medikamentenzufuhr und Serumspiegelbestimmung. Die in den ⊡ Tabellen 68-1–68-11 angegebenen therapeutischen Serumspiegel beziehen sich auf einen Zeitpunkt der Blutentnahme vor der nächsten Medikamentengabe (»Talspiegel«).

68.2.3 Klasse-IA-Antiarrhythmika

⊡ Tabelle 68-1. Pharmakokinetisches Profil von Chinidinsulfat

Resorptionszeit [tmax] Bioverfügbarkeit Elimination Renal (unverändert) Hepatisch Halbwertszeit Therapeutische Serumspiegel

1–2 h 70% der Dosis 20% 80% 4–6 h 2–6 µg/ml

elektrophysiologischen Wirkungen zur Klasse IA gehört. Neben Chinidinsulfat mit einer HWZ von 4–6 h steht Chinidinbisulfat (z. B. Chinidin Duriles) zur Verfügung. Diese Substanz stellt eine Retardform dar, die eine Verlängerung der Dosierungsintervalle von 4–6 h auf 8–12 h erlaubt. Vorgehen: mit Chinidin Duriles  Darreichungsform: 1 Tbl.=200 mg,  Dauertherapie: Tagesdosis (TD) 400–900 (–1200) mg/ m2 KOF in 2–3 Einzeldosen (ED).

Die Verwendung dieser Retardform empfiehlt sich auch, weil so hohe Spitzenspiegel vermieden werden können, die für viele kardiovaskuläre und extrakardiale Nebenwirkungen verantwortlich sind. Tipps für die Praxis Zu Beginn der Therapie ist stets eine Testdosis von 100 mg/m2 KOF zur Erkennung einer eventuellen Anaphylaxie mit u. U. schwerer Hypotension erforderlich. Es empfiehlt sich eine EKG- und Blutdrucküberwachung für ca. 2 h.

! Cave Wegen der Vielzahl dieser Nebenwirkungen und durch die Entwicklung neuer Antiarrhythmika für das Indikationsgebiet ist die Häufigkeit der Verordnung von Chinidin zu Recht stark zurückgegangen.

EKG-Symptome. Verlängerung der QRS-Dauer bis 25% bei therapeutischen Serumspiegeln. Bei stärkerer QRS-Verbreiterung, deutlicher Zunahme der frequenzkorrigierten QT-Zeit sowie Veränderungen der Repolarisationsphase in Form von U-Wellen (QTU-Anomalien) ist eine Dosisreduktion bzw.Therapieunterbrechung angezeigt. Indikationen. Vorhofflattern/-flimmern nach vorheriger

Digitalisierung zwecks Verhinderung einer atrioventrikulären 1:1-Überleitung.

68 Chinidin Chinidin (⊡ Tabelle 68-1) ist das am längsten bekannte membranaktive Antiarrhythmikum, das aufgrund seiner

Kontraindikationen. Höher gradiger AV-Block, Sinusknotensyndrom. Angeborene oder erworbene Verlängerung

827

68.2 · Antiarrhythmika

der frequenzkorrigierten QT-Zeit. Bei Herzinsuffizienz vorherige Digitalisierung. Chinidinüberempfindlichkeit (s. unten). Tipps für die Praxis Wegen deutlichen Anstiegs des Glykosidspiegels ist stets eine Reduktion der Digitalisdosis erforderlich. Bei eingeschränkter Leberfunktion besteht Kumulationsgefahr.

⊡ Tabelle 68-2. Pharmakokinetisches Profil von Disopyramid

Resorptionszeit [tmax] Bioverfügbarkeit Elimination Renal (unverändert 50%) Hepatisch Halbwertszeit Therapeutische Serumspiegel

1–2 h 80–90% der Dosis 80% 20% 5–7 h 3–7 µg/ml

! Cave Nach 1. Gabe können – selten – anaphylaktische Reaktionen auftreten, deshalb ist eine Testdosis erforderlich. Neben schwerer Hypotension kann es zu akutem Fieberanstieg und Urtikaria kommen.

Nebenwirkungen

dies hängt u.a.mit der anticholinergen Wirkung des Medikaments zusammen. Eine i.v.-Gabe ist nicht empfehlenswert. Die Bioverfügbarkeit beträgt bei guter Resorption und nur geringem »First-pass-Metabolismus« in der Leber 80-90%. Da Disopyramid bis zu 80% renal ausgeschieden wird,besteht bei Niereninsuffizienz Kumulationsgefahr.

Kardiovaskulär. Hier sind eine als »torsade de pointes«

Vorgehen

bezeichnete besondere Form der Kammertachykardie, die auch bei normalem Medikamentenspiegel auftreten kann, sowie eine Neigung zu Hypotension zu nennen.

 Darreichungsform: 1 Kaps.=200 mg,  Dauertherapie (p.o.): TD=150–300(–400) mg/m2 KOF in 3–4 ED.

Extrakardial. Am häufigsten sind gastrointestinale Beschwerden, besonders Übelkeit und Diarrhö. An zentralnervösen Nebenwirkungen kann es zu Tinnitus, Hörverlust, Sehstörungen, Brechreiz und Schwindel kommen. Dieses Symptombild wird als Chinidismus bezeichnet. Er kommt öfter erst nach längerer Einnahme vor, ist aber gelegentlich auch bereits nach der ersten Gabe zu beobachten. Sehr selten wurde über Thrombozytopenie bzw. Agranulozytose berichtet.

! Cave Disopyramid wirkt, wie Chinidin, negativ-inotrop, besitzt jedoch im Gegensatz zu diesem keine vasodilatatorische, sondern eine vasokonstriktorische Wirkung. Die sich daraus entwickelnde Nachlasterhöhung ist bei Herzinsuffizienz ein weiterer Nachteil. Wegen dieser und anderer Nebenwirkungen wird Disopyramid nur noch selten verwendet (s. ⊡ Tabelle 68-2).

Tipps für die Praxis Überdosierung (Intoxikation). Hierbei kann es zur Sinus-

Speziell bei Niereninsuffizienz sollte Disopyramid auch angesichts besserer Alternativen nicht angewendet werden.

knotendepression, zum kompletten AV-Block, zur Suppression tieferer Ersatzschrittmacher sowie – durch Vasodilatation – zu ausgeprägter Hypotension kommen. Aufgrund des zentralnervösen Effekts können Krämpfe, Koma und Atemdepression auftreten.

EKG-Symptome. Bei Zunahme der QRS-Dauer über 25%

Behandlung der Intoxikation. Rasche ausreichende Volu-

des Ausgangswerts sowie Verlängerung der frequenzkorrigierten QT-Zeit Dosisreduktion bzw. Therapiepause.

mengabe bei Hypotension. Bei ventrikulären Arrhythmien Lidocain wegen seiner die Refraktärzeit verkürzenden Wirkung; bei schwerer bradykarder Rhythmusstörung transvenöser Schrittmacher. Bei Atemdepression künstliche Beatmung. Eine forcierte Diurese ist nutzlos.

Indikationen. Alternative zu Chinidin, wenn dieses wegen

Nebenwirkungen nicht gegeben werden kann. Außerdem kann Disopyramid bei ventrikulären Arrhythmien verwendet werden. Kontraindikationen. Höher gradiger AV-Block, Sinuskno-

Disopyramid

tendysfunktion, Herzinsuffizienz.

Disopyramid (⊡ Tabelle 68.2) hat am Herzen dem Chinidin ähnliche elektrophysiologische Eigenschaften. Die intraatriale und intraventrikuläre Impulsleitung wird verzögert. Die Sinusfrequenz ist nicht wesentlich verändert;

Nebenwirkungen

Nebenwirkungen sind seltener als beim Chinidin.

68

828

Kapitel 68 · Herzrhythmusstörungen

Kardiovaskulär. Hier kann es aufgrund des negativ-inotropen kardialen Effekts und der Nachlasterhöhung durch Vasokonstruktion zur Herzinsuffizienz kommen. Extrakardial. Als Folge der anticholinergen Wirkung,werden Mundtrockenheit, Sehstörungen, Miktionsstörung und Obstipation beobachtet. Zusätzlich sind andere gastrointestinale Beschwerden und zentralnervöse Symptome (Nausea, Kopfschmerzen) möglich. Überdosierung (Intoxikation). Hierbei können ventriku-

läre Tachyarrhythmien ausgelöst werden. Der proarrhythmogene Effekt beruht meist auf der Verlängerung der QT-Zeit (s. oben). Zur extrakardialen Symptomatik zählen u. a. Halluzinationen und Krämpfe. Behandlung der Intoxikation. Symptomatisch (s.Abschn.

 Dauerinfusion: – 30–90 mg/m2 KOF pro h (Verdünnung in 5%iger Glukose).

EKG-Symptome. In therapeutischen Dosen keine Ver-

längerung der QRS-Dauer, QTc-Zeit unverändert oder verkürzt. Indikationen. Ventrikuläre Extrasystolie und Tachykardie, Kammerflattern und -flimmern. Tipps für die Praxis Die kurze HWZ und sehr geringe negative Inotropie prädestinieren Lidocain nach wie vor als ideales Antiarrhythmikum zur Behandlung ventrikulärer Rhythmusstörungen im intensivmedizinischen Bereich.

»Chinidin«). Kontraindikationen. Höher gradiger AV-Block, schwere

68.2.4 Klasse-1B-Antiarrhythmika

Nebenwirkungen

Lidocain Lidocain (⊡ Tabelle 68-3) wirkt fast ausschließlich auf die His- und Purkinje-Fasern im Ventrikelbereich. Die atrioventrikuläre Überleitung wird praktisch nicht beeinflusst; zu einer Sinusknotendepression kann es nur beim Sinusknotensyndrom kommen. Die myokardiale Kontraktilität wird nur geringfügig herabgesetzt, sodass die Substanz auch bei Herzinsuffizienz verwendet werden kann. Lidocain wird nur zu einem sehr kleinen Teil renal ausgeschieden; es unterliegt vielmehr überwiegend einem raschen Metabolismus in der Leber. Seine HWZ ist entsprechend kurz.Wegen unzureichender Bioverfügbarkeit bei oraler Gabe ist nur eine intravenöse Verabreichung möglich. Vorgehen mit Lidocain (z. B. 2%iges Xylocain für die Kardiologie  Darreichungsform: 1 Amp.=5 ml=100 mg,  Akute Behandlung (i.v.): – ED 1–2 mg/kg KG in 1 min (30–60 mg/m2 KOF), – 2. Bolus nach 5 min möglich.

▼

68

Kardiovaskulär. Bei therapeutischer Dosis sind Neben-

wirkungen praktisch zu vernachlässigen. Es kann ferner zu generalisierten oder fokalen Krämpfen sowie Atemdepression kommen. Extrakardial. In Abhängigkeit vom Serumspiegel treten zentralnervöse Symptome in Form von Benommenheit, Schwindel, Desorientiertheit, Seh- und Sprachstörungen auf. Überdosierung (Intoxikation). Hierbei kann es zu Sinusbradykardie, Sinusarrest, AV-Block oder Kammerstillstand kommen. Behandlung bei Intoxikation. Wegen der kurzen HWZ

von wenigen Minuten genügen i. Allg. die Unterbrechung der Therapie und eine zwischenzeitlich symptomatische Behandlung.

⊡ Tabelle 68-4. Pharmakokinetisches Profil von Mexiletin

⊡ Tabelle 68-3. Pharmakokinetisches Profil von Lidocain

Elimination Renal (unverändert) Hepatisch Halbwertszeit Therapeutische Serumspiegel

intraventrikuläre Reizleitungsstörung.

90% 20–30 min 2–5 µg/ml

Resorptionszeit [tmax] Bioverfügbarkeit

2–4 h 80–90%

Elimination Renal (unverändert) Hepatisch Halbwertszeit Therapeutische Serumspiegel

90% 6–12 h 0,5–2,0 µg/ml

829

68.2 · Antiarrhythmika

Mexiletin Die dem Lidocain strukturell ähnliche Substanz (⊡ Tabelle 68-4) ist auch peroral anwendbar. Die Bioverfügbarkeit beträgt bei guter Resorption und nur geringem Firstpass-Metabolismus in der Leber 90%. Wie das Lidocain wirkt es ganz überwiegend auf heterotope Reizbildungszentren distal des His-Bündels; bei vorgeschädigtem Myokard sind Leitungsverzögerung und faszikuläre Blockbilder möglich. Die Substanz wirkt ebenfalls nur geringfügig negativ-inotrop, sodass sie auch bei vorgeschädigtem Myokard angewendet werden kann. Elektrophysiologisch wird die atrioventrikuläre Überleitung mäßig beschleunigt. Vorgehen mit Mexiletin (z. B. Mexitil)  Darreichungsform: 1 Kaps.=100 mg,  Dauertherapie (p.o.): 200–400 mg/m2 KOF in 3 ED.

! Cave Bei intaktem Sinusknoten ist kein eindeutig gerichteter Effekt auf die Sinusfrequenz zu beobachten. Bei Sinusknotendysfunktion kann es allerdings zu einer Verlängerung der Sinusknotenerholungszeit kommen.

Indikationen. Ventrikuläre Extrasystolie und Tachykardie. Kontraindikationen. Schwere intraventrikuläre Leitungs-

störung.

Nebenwirkungen

Ähnlich wie Lidocain; zentralnervöse Nebenwirkungen (Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Tremor, Benommenheit, Doppelbilder, Krämpfe) werden in der Regel erst bei Serumspiegeln >2 µg/ml beobachtet. Behandlung bei Intoxikation. Symptomatisch.

⊡ Tabelle 68-5. Pharmakokinetisches Profil von Propafenon

Resorptionszeit [tmax] Bioverfügbarkeit Elimination Renal (unverändert) Hepatisch Halbwertszeit Therapeutische Serumspiegel

1–2 h 70% der Dosis 20% 80% 4–6 h 2–6 µg/ml

chykardie in der Regel durch Blockierung des retrograd leitenden Schenkels beendet. Die myokardiale Kontraktilität wird leicht vermindert. Nach oraler Gabe unterliegt Propafenon einem starken hepatischen First-pass-Metabolismus, der aber gesättigt werden kann. Vorgehen mit Propafenon (z. B. Rythmonorm)  Darreichungsform: – 1 Amp.=20 ml=70 mg, – Filmtbl. à 10 mg, 150 mg und 300 mg.  Akute Behandlung: – ED bis 1 mg/kg KG in 10 min, nach 30 min Wiederholung möglich, – anschließende Dauerinfusion 0,25–0,40 mg/kg KG/h.  Dauertherapie (p.o.): – TD 250–400 mg/m2 KOF in 3–4 ED.

! Cave Wegen genetisch bedingter unterschiedlicher Abbauwege zu z. T. aktiven Metaboliten ist die Korrelation von Propafenonserumkonzentrationen mit der elektrophysiologischen Wirkung komplex, und es können keine sicheren Zielgrößen der Serumkonzentration angegeben werden. Da Propafenon nach hepatischer Metabolisierung über die Galle ausgeschieden wird, besteht bei Leberinsuffizienz Kumulationsgefahr.

68.2.5 Klasse-IC-Antiarrhythmika Tipps für die Praxis

Propafenon Die Substanz (⊡ Tabelle 68-5) führt zu einer starken Abnahme der maximalen Anstiegsgeschwindigkeit des Aktionspotenzials (Vmax), während die Refraktärzeit nicht wesentlich beeinflusst wird. Sie besitzt eine gleichsinnige Wirkung auf Vorhöfe, Kammern und auf das Reizleitungssystem in Form einer Frequenzerniedrigung sowohl nomotoper als auch ektoper Schrittmacherzentren. In diesem Sinne bewirkt Propafenon sowohl eine Sinusknotendepression als auch eine atrioventrikuläre und ventrikuläre Leitungsverzögerung. Beim Vorliegen akzessorischer atrioventrikulärer Bahnen wird eine eventuelle Ta-

1. Bei Leberinsuffizienz besteht Kumulationsgefahr, besonders bei Neugeborenen mit eingeschränkter Glucuronisierungsleistung (Hyperbilirubinämie) beachten. 2. Propafenon erhöht den Digoxinserumspiegel.

EKG-Symptome. Geringe Verlangsamung der Sinusfrequenz, Verlängerung der atrioventrikulären Überleitung und QRS-Verbreiterung (bis 20% des Ausgangswerts). Die frequenzkorrigierte QT-Zeit bleibt bei therapeutischen Dosen unverändert. Zeigt das EKG eine QRS-Verbreiterung über 20% des Ausgangswerts oder eine Zu-

68

830

Kapitel 68 · Herzrhythmusstörungen

nahme der frequenzkorrigierten QT-Zeit, ist die Therapie zu unterbrechen oder die Dosis zu reduzieren. Indikationen. Alle supraventrikulären und ventrikulären, speziell tachykarde Rhythmusstörungen; gute Erfolge bei junktional ektopen Tachykardien, AV-Reentrytachykardien und auch Präexzitationssyndrom [z.B.Wolff-Parkinson-White-(WPW-)Syndrom]. Kontraindikationen. Sinusknotensyndrom, höher gradi-

ge atrioventrikuläre Blockierung.

figkeit und Schwere ventrikulärer Tachyarrhythmien. Es wird bei Flecainid höher als bei Propafenon eingeschätzt. Flecainid wird zu 30% unverändert renal ausgeschieden und zu 70% in der Leber zu Metaboliten abgebaut, die aber wahrscheinlich nicht zur Wirkung beitragen (⊡ Tabelle 68-6). Eine Dosiserhöhung führt zu einem linearen Anstieg des Serumspiegels. Flecainid lässt die Digoxinserumkonzentration mäßig ansteigen. Dies ist jedoch nur klinisch relevant, wenn die Konzentration sich vor Beginn der Flecainidmedikation im oberen therapeutischen Bereich befand. Vorgehen mit Flecainid (z. B. Tambocor)

Nebenwirkungen Kardiovaskulär. Bei therapeutischer Dosis Hypotension und orthostatische Dysregulation. Extrakardial. Zentralnervöse Symptome (Schwindel, Tre-

mor, Akkommodationsstörungen), bitterer Mundgeschmack sowie gastrointestinale Beschwerden. Überdosierung (Intoxikation). Auf eine drohende Intoxi-

kation weist als erstes eine QRS-Verbreiterung >20% hin. Es kommt dann weiter zu Bradykardien,AV-Blockierung, Asystolie sowie Kammerflimmern. An extrakardialen Symptomen sind tonisch-klonische Krämpfe, Koma und Atemdepression möglich. Behandlung bei Intoxikationen. Symptomatisch.

 Darreichungsform: – 1 Tbl.=100 mg, – 1 Amp. (5 ml)=50 mg.  Akute Therapie (i.v.): 0,5–1 mg/kg KG – nach 15 min erneut 0,5 mg/kg KG (Infusion 0,1–0,2 mg/kg KG/h entsprechend max. 8 mg/m2 KOF/h)  Dauertherapie (p.o.): TD 60–200 mg/m2 KOF in 2–3 ED.

! Cave Bei eingeschränkter Nierenfunktion ist die HWZ auf bis zu 58 h verlängert und die Clearance um 40% erniedrigt. Ähnliche Auswirkungen hat eine eingeschränkte Leberfunktion. In beiden Fällen ist die Dosis zu reduzieren.

EKG-Symptome. Verlängerung der PQ- und QRS-Dauer.

Frequenzkorrigierte QT-Zeit unverändert.

Flecainid Flecainid hat dem Propafenon ähnliche elektrophysiologische Eigenschaften. Speziell bei vorgeschädigtem Myokard und in hohen Dosen begünstigt es eine inhomogene Repolarisation in den Purkinje-Fasern und dem Arbeitsmyokard. Mit diesem Mechanismus wird das sog. proarrhythmogene Potenzial, d. h. die Induktion bzw. Zunahme von Herzrhythmusstörungen erklärt, z.B. Zunahme der Häu-

Indikationen. Ventrikuläre Rhythmusstörungen, speziell anhaltende ventrikuläre Tachykardie, aber auch supraventrikuläre Rhythmusstörungen (AV-Reentrytachykardien,WPW-Syndron). Kontraindikationen. Dekompensierte Herzinsuffizienz, Sinusknotensyndrom, höher gradige atrioventrikuläre oder intraventrikuläre Störungen der Erregungsleitung. Tipps für die Praxis

⊡ Tabelle 68-6. Pharmakokinetisches Profil von Fle-

cainid

68

Resorptionszeit [tmax] Bioverfügbarkeit Elimination Renal (unverändert) Hepatisch Halbwertszeit Therapeutische Serumspiegel

ca. 2–5 h 95% der Dosis 30% 70% ca. 14 h (7–15 h) 0,2–1,0 µg/ml

Steigerung des proarrhythmogenen Potenzials durch hohe Serumspiegel

Nebenwirkungen Kardiovaskular

! Cave Hypotone Kreislaufreaktion speziell bei parenteraler Gabe. Bei Anwendung v. a. hoher Dosierungen von Flecainid ist die Gefahr eines proarrhythmogenen Effekts gesteigert (s. oben).

831

68.2 · Antiarrhythmika

⊡ Tabelle 68-7. Pharmakokinetisches Profil der b-Rezeptoren-Blocker

Propranolol

Atenolol

Metoprolol

Bioverfügbarkeit (%)

26±10

56±30

38±14

Elimination Renal (unverändert) Hepatisch Halbwertszeit Therapeutische Serumspiegel

Minimal 95% 3–4 h 20–100 ng/ml

94±8% – 6–8 h

ca. 10% ca. 90% 3–4 h

Extrakardial. Schwindel, Kopfschmerzen sowie visuelle

Störungen.

wie z. B. Metoprolol (Beloc 1–2 mg/kg KG/Tag) oder Atenolol (Tenormin 1–2 mg/kg KG/Tag) verwendet. Propranolol ist bei Asthma bronchiale wegen seiner b2- Rezeptoren-Blockade kontraindiziert.

68.2.6 Klasse-II-Antiarrhythmika

b-Rezeptor-Antagonisten Propranolol (⊡ Tabelle 68-7) ist ein hoch affiner,unselekti-

ver Rezeptor-Antagonist. Blockiert werden nicht nur die am Herzen dominierenden b1-Rezeptoren, sondern auch die b2-Rezeptoren, z. B. pulmonale b2-Rezeptoren mit der möglichen Folge der Bronchokonstriktion. Propranolol gehört zur Gruppe der lipophilen b-Rezeptoren-Blocker, die in der Leber zunächst einem starken First-pass-Effekt unterliegen. Hierbei entstehen antiarrhythmisch z. T. noch wirksame (renal auszuscheidende) Metaboliten.

Der antiarrhythmische Effekt beruht (neben einer unspezifischen Membranwirkung) hauptsächlich auf der bSympathikolyse und ist umso ausgeprägter, je stärker der Sympathikotonus bzw. je größer die Menge der zirkulierenden Katecholamine ist. Auf diesem Effekt beruht sowohl die Abnahme der Sinusfrequenz als auch die Verlangsamung der Erregungsleitung im AV-Knoten.Auf das spezifische ventrikuläre Leitungsgewebe haben b-Rezeptoren-Blocker in therapeutischer Dosis keine wesentliche Wirkung hinsichtlich Leitungsgeschwindigkeit und Refraktärzeit.

Vorgehen

EKG-Symptome. Sinusbradykardie. Verlängerung der

 Akute Behandlung (i.v.): – Propranolol: ED bis 0,1 mg/kg KG langsam! (3 mg/ m2 KOF), Wiederholung erst nach 4 h. – Esmolol (Brevibloc): initial 500 µg/kg KG i.v., danach DTI 50–200 µg/kg KG/min.  Dauertherapie (p.o.): – Propranolol (Dociton): TD 40–80 (–150) mg/m2 KOF in 4 ED, – Metoprolol (Beloc): TD 50–120 mg/m2 KOF in 2 ED, – Atenolol (Tenormin): TD 40–80 mg/m2 KOF in 2 ED.

PQ-Zeit.

! Cave Die im Vergleich zur HWZ von 3–4 h deutlich längere pharmakologische Wirkung ist durch die langsame Auswaschung aus den Geweben bedingt.

Tipps für die Praxis Wegen der unerwünschten Wirkungen der nichtselektiven b-Rezeptor-Antagonisten auf die peripheren Gefäße und die Bronchialmuskulatur werden heute zunehmend Substanzen mit bevorzugter b1-Selektivität,

▼

Indikationen. Vegetative Ruhe- (Sinus-)tachykardie. Atriale und ventrikuläre Extrasystolie. Für die Therapie des »Long-QT-Syndroms« eignen sich b-Rezeptoren-Blocker wegen der fehlenden oder sehr geringen Beeinträchtigung der intraventrikulären Erregungsleitung. Es wird auch eine positive Wirkung auf unspezifische synkopale Zustände beobachtet. Als Ersatz-Antiarrhythmikum sind b-Rezeptoren-Blocker bei der Prophylaxe paroxysmaler supraventrikulärer Tachykardien anzusehen. Als Additiv-Antiarrhythmikum kann man b-Rezeptoren-Blocker mit Klasse-I-Antiarrhythmika kombinieren, da hierdurch die Dosen letztgenannter Substanzen reduziert werden und die Quote der unangenehmen extrakardialen Nebenwirkungen gesenkt werden kann. Für eine i.v.-Gabe von b-Rezeptoren-Blockern zur Akutbehandlung von Rhythmusstörungen besteht nur selten eine Notwendigkeit. Sie sollte nur unter klinischen Bedingungen erfolgen. In diesen Fällen sollte dem kurz

68

832

Kapitel 68 · Herzrhythmusstörungen

wirksamen (5–10 min) Esmolol (Brevibloc) gegenüber Propranolol der Vorzug gegeben werden. Kontraindikationen. Herzinsuffizienz, Sinusknotendys-

funktion, AV-Block, Asthma bronchiale, Leberinsuffizienz, Diabetes mellitus.

Nebenwirkungen Therapeutische Dosis. Müdigkeit, Schwindel, Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle, Mundtrockenheit, Bronchospasmus (speziell bei Asthmatikern, bei denen ausschließlich selektive b1-Rezeptor-Blocker verwendet werden sollten), Hypoglykämie (speziell bei Diabetikern). Überdosierung (Intoxikation). Schwere Bradykardie,

komplette atrioventrikuläre Blockierung, Asystolie, Verstärkung einer Herzinsuffizienz (bei abruptem, hoch dosiertem Einsatz), schwere Hypotension. Diese Symptomatik hat ihr zeitliches Maximum 1–2 h nach oraler Aufnahme und klingt nach 24–48 h ab. Behandlung der Intoxikation. Bei schwerer Sinusbrady-

kardie bzw. höher gradigem AV-Block Orciprenalin oder Atropin, bei zusätzlicher Hypotension Adrenalin sowie Volumenzufuhr. Weiterhin nützt die Gabe von Glukagon, da es in rhythmologischer Hinsicht ein Antagonist der bRezeptoren-Blocker ist. So führt eine Dosis von 50–150 µg/kg KG nach 5–10 min zu einer Beschleunigung der Erregungsleitung,speziell auch im AV-Knoten.Da der Effekt einer Einzeldosis nur 15–30 min anhält, muss anschließend eine Dauerinfusion von 1–5 mg pro h in 5%iger Glukose über die nächsten Stunden in abnehmender Dosis verabreicht werden. Bei Erfolglosigkeit transvenöser Schrittmacher.

68.2.7 Klasse-III-Antiarrhythmika Amiodaron

68

Amiodaron bewirkt eine Ausdehnung der Aktionspotenzialdauer durch Verzögerung der Repolarisation. Als Folge verlängert sich die Refraktärzeit des Vorhof- und Kammermyokards. Die AV-Überleitung wird deutlich verzögert. Die Leitungsfähigkeit akzessorischer Bahnen wird durch Verlängerung der Refraktärzeit des antegraden und in geringerem Maß auch des retrograden Leitungsschenkels herabgesetzt. Die Sinusfrequenz nimmt ab. Weiterhin bewirkt Amiodaron auch eine nichtkompetitive, dosisabhängige Hemmung der a- und b-Rezeptoren. Der blutdrucksenkende Effekt durch a-Blockade macht sich nur bei i.v.-Bolusgabe bemerkbar. In therapeutischen Dosen ist die negativ-inotrope Wirkung gering (⊡ Tabelle 68-8).

⊡ Tabelle 68-8. Pharmakokinetisches Profil von Amiodaron

Resorptionszeit [tmax] Bioverfügbarkeit

2–12 h 20–80% der Dosis

Elimination Renal (unverändert) Hepatisch Halbwertszeit Therapeutische Serumspiegel

Minimal >95% 2–7 Wochen 1–5 µg/ml

Vorgehen  Darreichungsform: – 1 Amp.=3 ml=150 mg, – 1 Tbl.=200 mg.  Akute Behandlung: – Startinfusion: 1 mg/kg KG /10 min (Notfälle), – postoperativ: 10 mg/kg KG/Tag.  Dauerinfusion: – TD 300–600 mg/m2 KOF zur Therapieeinleitung für maximal 1 Woche! (Über Venenkatheter in 5%iger Glukose.)  Dauertherapie (p.o.): – Sättigungsdosis: TD 300–600 mg/m2 KOF (8-l0 Tage) in 1 ED, – Erhaltungsdosis: 100–200 mg/m2 KOF in 1 ED an 5 Tagen der Woche.

Tipps für die Praxis Je nach gewählter Anfangsdosis tritt bei oraler Anwendung die antiarrhythmische Wirkung erst nach 5–14 Tagen ein. Bei lebensbedrohlichen Rhythmusstörungen muss die Therapie anfangs hoch dosiert intravenös (s. Vorgehen) unter Beachtung der frequenzkorrigierten QT-Zeit bis zur Stabilisierung des Herzrhythmus erfolgen. Erreicht diese einen Wert von 0,53 s, ist die Dosis um 50% in den genannten Tagesdosisbereich hinein zu reduzieren.

Amiodaron wird fast ausschließlich durch hepatische Metabolisierung und Ausscheidung mit der Galle eliminiert. Die mittlere Eliminationshalbwertszeit nach kompletter Aufsättigung aller Kompartimente ist mit 14– 28 Tagen sehr lang. Als Ursache für die extreme Verzögerung der Elimination gilt die protrahierte Freisetzung der Substanz aus den tiefen Kompartimenten, z. B. dem Fettgewebe. Nach Absetzen von Amiodaron bleibt die antiarrhythmische Wirksamkeit daher noch eine entsprechend längere Zeit erhalten.

833

68.2 · Antiarrhythmika

EKG-Symptome. Senkung der Sinusfrequenz, Verlänge-

Sotalol

rung der frequenzkorrigierten QT-Zeit.

Sotalol ist ein hydrophiler, nichtkardioselektiver Rezeptorenblocker, der der Klasse III zugeordnet wird, da neben seiner b-blockierenden Wirkung die erhebliche Verlängerung der Aktionspotenzialdauer im Vordergrund steht. Hierdurch nimmt die effektive Refraktärzeit von Vorhof und Kammermyokard und auch vom spezifischen Reizleitungssystem des AV-Knotens und des His-PurkinjeSystems deutlich zu. Der dämpfende Effekt auf den Sinusknoten kann ausgeprägt sein. Der Klasse-III-Effekt von Sotalol ist zwar bereits in niedrigen Dosen, die zu einer b-Rezeptoren-Blockade führen, vorhanden, wird jedoch durch höhere Dosen deutlich gesteigert. Hierdurch wird die diesbezügliche antiarrhythmische Wirkung verbessert (⊡ Tabelle 68-9).

Indikationen. Bedrohliche atriale und ventrikuläre Ta-

chyarrhythmien, die auf andere Substanzen nicht ansprechen. Junktional ektope Tachykardien. Wegen der geringen negativ-inotropen Nebenwirkung und der hohen therapeutischen Potenz ist Amiodaron in der Intensivmedizin ein sehr geschätztes Antiarrhythmikum. Kontraindikationen. AV-Blockierungen II. und III. Grades, Sinusknotensyndrom.

Extrakardiale Nebenwirkungen Therapeutische Dosis. Reversible Korneaeinlagerungen

Vorgehen mit Sotalol (z. B. Sotalex)

(>90% der Fälle), gelegentlich mit Sehstörungen verbunden; Photodermatosen (Sonnenlichtüberempfindlichkeit); Entwicklung einer Hyper- oder Hypothyreose; Leberenzymerhöhungen; Lungenfibrose mit unsicherer Prognose.

 Darreichungsform: – 1 Amp.=4 ml=40 mg, – 1 Tbl.=160 mg.  Akute Behandlung (i.v.): ED 1–2 mg/kg KG in 15 min (40–60 mg/m2 KOF).  Dauertherapie: – p.o.-Gabe: TD 80–200 mg/m2 KOF in 2–3 ED, – i.v.-Gabe: 0,2 mg/kg KG/h.

Tipps für die Praxis Im Säuglingsalter gilt die Nebenwirkungsquote als sehr gering, sodass das Medikament speziell bei voraussichtlich zeitlich beschränkter Notwendigkeit der antiarrhythmischen Therapie ohne größere Besorgnis eingesetzt werden kann.

Überdosierung (Intoxikation). Hierbei kann es zu aus-

geprägter Sinusbradykardie kommen, die atropinresistent ist. Behandlung der Intoxikation. Bei ausgeprägter Bradykar-

die ist eine passagere transvenöse Schrittmacherstimulation erforderlich. Kombination mit anderen Pharmaka. Amiodaron erhöht den Digoxinserumspiegel bis ca.70%; daher ist bei Therapiebeginn eine Halbierung der Digoxindosis zu empfehlen. Wegen der antiadrenergen und vasodilatatorischen Eigenschaften von Amiodaron wird die gleichzeitige Verabreichung von b-Rezeptoren-Blockern oder Kalziumantagonisten nicht empfohlen. Tipps für die Praxis Wegen des gleichsinnigen Effekts auf die Verlängerung der Refraktärperiode ist eine Kombination mit Klasse-IA-Pharmaka potenziell gefährlich, eine Kombination mit IB- und IV-Pharmaka aber möglich. Verstärkung der Wirkung von Vitamin-K-Antagonisten.

Tipps für die Praxis Wegen der ausschließlichen renalen Elimination ist bei eingeschränkter Nierenfunktion eine Dosisreduktion erforderlich. Auch die bradykardisierende Wirkung von Sotalol ist bei der Indikationsstellung zu berücksichtigen.

Indikationen. Supraventrikuläre Tachykardien (ausgeprägte Leitungsverzögerung im Reentrykreis, speziell im AV-Knoten). Ventrikuläre Tachyarrhythmien und Extrasystolien.

⊡ Tabelle 68-9. Pharmakokinetisches Profil von Sotalol

Resorptionszeit [tmax] Bioverfügbarkeit Elimination Renal (unverändert) Hepatisch Halbwertszeit Therapeutische Serumspiegel b-Rezeptoren-Blockade Klasse-III-Effekt

2–3 h 90% der Dosis >90% 0% 5–13 h 0,5–4 µg/ml 2–4 µg/ml

68

834

Kapitel 68 · Herzrhythmusstörungen

Kontraindikationen. AV-Blockierungen II. und III. Grades, Sinusknotensyndrom.

Nebenwirkungen

Selten Sinusbradykardie, Hypotension und Bronchospasmus.

Nach oraler Gabe wird Verapamil zwar zu 90% resorbiert; wegen des ausgeprägten First-pass-Metabolismus in der Leber besteht nur eine Bioverfügbarkeit zwischen 20% und 35%. Die beim hepatischen Abbau entstehenden Metaboliten (z. B. Norverapamil) sind jedoch möglicherweise ihrerseits antiarrhythmisch wirksam. Tipps für die Praxis

68.2.8 Klasse-IV-Antiarrhythmika Verapamil Verapamil hat als Ca-Antagonist einen starken Einfluss auf das Aktionspotenzial der Zellen des Sinus- und besonders des AV-Knotens, da dieses in hohem Maße vom Ca-Einstrom abhängig ist. Daher wird die atrioventrikuläre Reizübertragung stark supprimiert. Die Leitungseigenschaften des His-Purkinje-Systems werden dagegen nur geringfügig beeinträchtigt. Die Konduktion über akzessorische Bündel, z. B. das sog. Kent-Bündel beim WPW-Syndrom, wird durch Verapamil kaum beeinflusst. Infolge des verminderten Ca-Einstroms in die Herzmuskelzelle wird die myokardiale Kontraktilität herabgesetzt (negativ-inotroper Effekt); die Hemmung des CaEinstroms in die Zellen der glatten Gefäßmuskeln führt zur Vasodilatation (⊡ Tabelle 68-10). Vorgehen mit Verapamil (z. B. Isoptin)  Darreichungsform: – 1 Amp.=2 ml=5 mg, – Tbl. 40/80/120 mg/retard (120/240 mg).  Akute Behandlung (i.v.): – 0,1(–0,2) mg/kg KG in 2 min infundiert. – Maximal erlaubte ED = 10 mg; Wiederholung der Dosis nach 30 min.  Dauertherapie: – i.v.-Gabe: 0,3 mg/kg KG/h zur Rezidivprophylaxe nach erfolgreicher Kardioversion für 6–12 h,  p.o.-Gabe: TD 100–250 mg/m2 KOF in 3 ED.

⊡ Tabelle 68-10. Pharmakokinetisches Profil von Ve-

rapamil

68

Resorptionszeit [tmax] Bioverfügbarkeit Elimination Renal (unverändert) Hepatisch Halbwertszeit Therapeutische Serumspiegel

ca.2 h 0–35% der Dosis 80%. Die beiden Therapieprinzipien (Gregoratos et al. 2002; Gonzalez y Gonzalez u. Paul 2004) sind in ⊡ Tabelle 68-14 gegenübergestellt. Es können die Klasse-III-Medikamente Sotalol und Amiodaron sowie die Klasse-IC-Medikamente Propafenon und Flecainid in Betracht gezogen werden. Digoxin ist antiarrhythmisch erfolglos. Eine i.v.-Therapie mit Verapamil oder den oben genannten Medikamenten außer Propafenon, das nicht erfolgreich ist, ist selten erforderlich.

68

846

Kapitel 68 · Herzrhythmusstörungen

⊡ Tabelle 68-14. Indikationsspektrum von medikamentöser und Ablationstherapie bei ektopen atrialen Tachykardien

Medikamentöse Therapie

Ablationstherapie

I

Chronisch-permanente und paroxysmale Form, erhöhtes Frequenzniveau, LV-SF30%, Gewicht >15 kg, therapierefraktär (C) Geplante Herzoperation, erschwerter postoperativer Zugang (C)

IIb

Chronisch-permanente Form, erhöhtes Frequenzniveau, LV-SF >30% (B)

Gewicht >15 kg, LV-SF >30%; Therapiealternative (C)

III

Seltene Episoden, LV-SF >30%, asymptomatisch (B)

Seltene Episoden, asymptomatisch, normale LV-SF (B)

Permanente Form der junktionalen Reentrytachykardie (PJRT) …Therapie ‥Therapieziel Wegen ihrer relativ langsamen Frequenz von 100– 200/min bedarf sie oft keiner Therapie. Führt diese Frequenzerhöhung jedoch bei langem Bestehen über Monate bis Jahre zu Herzinsuffizienz und einer dilatativen Kardiomyopathie, ist die Gabe von Flecainid oder Amiodaron Erfolg versprechend. Digoxin ist zwar zur Behandlung der Tachykardie wirkungslos, jedoch additiv zur Bekämpfung der Herzinsuffizienz nützlich. Nach medikamentöser Therapie bis >15 kg KG

und gründlicher Abwägung ist die Katheterablation anwendbar; hierbei muss jedoch ein selten auftretender, eventueller AV-Block mit konsekutivem Schrittmacher im »Nettoeffekt« zur Langzeitlebensqualität des Kindes bedacht werden. Die Indikationen zur medikamentösen Therapie und Ablationseinsatz (Gregoratos et al. 2002; Gonzalez y Gonzalez u. Paul 2004) sind in ⊡ Tabelle 68-15 gegenübergestellt.

Junktionale ektope Tachykardie Sie kommt als seltene angeborene Rhythmusstörung mit chronischem Verlauf vor oder tritt akut, jedoch passager mit oft schweren hämodynamischen Auswirkungen im Anschluss an kardiochirurgische Eingriffe auf.

⊡ Tabelle 68-15. Indikationsspektrum von medikamentöser und Ablationstherapie bei permanenten junktionalen

Reentrytachykardien

68

Medikamentöse Therapie

Ablationstherapie

I

Chronisch-permanente und paroxysmale PJRT, erhöhtes Frequenzniveau, LV-SF15 kg, therapierefraktär oder Nebenwirkungen (C) Geplante Herzoperation, erschwerter postoperativer Zugang (C)

IIb

Chronisch-permanente PJRT, erhöhtes mittleres Frequenzniveau, LV-SF >30%, (B)

PJRT, Gewicht >15 kg, LV-SF >30% (C)

III

Seltene Episoden einer PJRT, LV-SF >30%, asymptomatisch (B)

PJRT, Gewicht >15 kg, Therapiealternative (B) Seltene Episoden, normale Frequenz, normale LV-SF (B)

847

68.7 · Häufigere Rhythmusstörungen bei Kindern

…Therapie ‥Therapieziel Absenkung der Herzfrequenz zur Verbesserung der Hämodynamik und Möglichkeit der Rhythmisierung.

Beide Formen sind sehr schwer behandelbar: Bei erstgenannter ist bei Entwicklung einer Herzinsuffizienz neben Digoxin der Effekt von Propafenon oder Amiodaron zu überprüfen, eine Ablation sollte nicht mehr in Erwägung gezogen werden, weil sie praktisch eine His-Bündel-Ablation bedeuten würde. Bei der postoperativen Form gelingt durch Medikamente oder Kardioversion fast nie eine akute Rhythmisierung, sondern nur eine Absenkung ihrer Frequenz. Den Vorzug sollte man der Absenkung der Körperkerntemperatur auf 31–34°C unter adäquater Analgesie und Sedierung geben sowie zusätzlicher intravenöser Behandlung mit Amiodaron sowie ggf. Magnesiumsubstitution.Diese Maßnahmen ermöglichen in der Regel eine Absenkung der Frequenz in einen Bereich, der eine AV-sequenzielle Schrittmacherstimulation zulässt (mit den heutigen Schrittmachern bis 210/min möglich). So wird die hämodynamisch ungünstige Wirkung der junktionalen ektopen Tachykardie aufgehoben und »der Teufelskreis gebrochen«. Die Wichtigkeit passagerer Vorhofund Ventrikelelektroden bei schweren Herzoperationen kann aus diesem Grund nicht genug betont werden.

Operationen im Vorhofbereich auf, z. B. nach Vorhofumkehroperationen bei kompletter Transposition der großen Arterien oder nach Fontan-Operation bei univentrikulärem Herzen. Diese Arrhythmien habe eine signifikant erhöhte spätpostoperative Morbidität und Letalität. Sie beruhen postoperativ auf Reentrykreisen an/um anatomischen Barrieren bzw. Zonen elektrischer Isolierung innerhalb der Vorhöfe wie Atriotomienarben, Kunststoffflicken,AV-Klappenringen sowie Hohlvenentrichtern. Eine komplette Suppression atrialer Reentrytachykardien und des postoperativen Vorhofflatterns ist durch Antiarrhythmika selten zu erzielen. Die fortbestehende Vorhoftachykardie ist bei erhöhter Kammerfrequenz mit einer signifikant gesteigerten Letalität assoziiert. Nach erfolgloser Katheterablation einer postoperativen intraatrialen Reentrytachykardie/Vorhofflattern (ART/AFL) mit signifikanter hämodynamischer Relevanz sind elektrophysiologische Untersuchung und rhythmuschirurgische Therapie sinnvoll (Fuster et al. 2001). In ⊡ Tabelle 68-16 sind die Indikationsgrenzen (Gregoratos et al. 2002; Gonzalez y Gonzalez u. Paul 2004) für die Therapieformen zusammengefasst: …Therapie ‥Therapieziel Unterbrechung des Vorhofflatterns und Wiedereinführung des Sinusrhythmus zur Verbesserung der Hämodynamik.

Vorhofflattern – intraatriale Reentrytachykardie Eine weitere seltene supraventrikuläre Tachyarrhythmie stellt das Vorhofflattern dar, das in 2 Formen vorkommt. Der 1. Typ tritt bei sonst völlig gesunden Neugeborenen (z. T. bei Vorhofscheidewandaneurysmen) auf. Es kann durch Elektrokonversion oder transösophageale Überstimulation problemlos beseitigt werden. Unter anschließender Digitalisierung, die sich auf das 1. Lebensjahr beschränken kann, sind Rezidive selten. Der 2. Typ tritt bei Herzfehlern mit vergrößertem linken Vorhof oder nach

Zur antiarrhythmischen Therapie sind Propafenon, Sotalol oder bei Erfolglosigkeit Amiodaron geeignet. Bei kritischem Zustand des Patienten muss eine Elektrokonversion oder die transösophageale oder intrakardiale Überstimulation des Vorhofs erfolgen. Zu beachten ist, dass bei den genannten Patienten nach Operationen im Vorhofbereich häufig eine Sinusknotenerkrankung vorliegt und daher die Möglichkeit zur Vorhofstimulation bestehen muss. In der letzten Zeit wurden Katheterablationen an bestimmten Stellen des Vorhofes mit Erfolg vorgenommen. Durch Schrittmacherstimulation des Vorhofes

⊡ Tabelle 68-16. Indikationsspektrum von medikamentöser und Ablationstherapie bei intraatrialen Reentrytachykardien

Medikamentöse Therapie

Ablationstherapie

I

Anhaltende ART/AFL bzw. Symptome (B, C)

Signifikante hämodynamische Relevanz unter medikamentöser Therapie (B)

IIa

Keine

Rezidivierende ART/AFL, therapierefraktär (B)

IIb

Nicht anhaltend, selten, Vitium (C)

Seltene Episoden (1–3 Jahre) unter Therapie (C)

III

Nicht anhaltend, selten, asymptomatisch (B)

Nicht anhaltend, selten, asymptomatisch (B)

68

848

Kapitel 68 · Herzrhythmusstörungen

(AAI/AAIR), die bei Sinusknotendysfunktion indiziert ist, bzw. durch Implantation eines DDD-Schrittmachers bei Kindern mit AV-Block und VVI-Stimulation, kann die Neigung zu Vorhofflattern zusätzlich reduziert werden.

genvenenmündungsgebiet ist auch bei Jugendlichen wie bei Erwachsenen möglicherweise erfolgreich.

68.7.3 Ventrikuläre Tachykardien (VT)

Vorhofflimmern Es kann bei erheblicher Vorhofvergrößerung wegen eines Herzfehlers oder einer Kardiomyopathie sowie nach chirurgischen Eingriffen im Vorhofbereich auftreten. Nicht selten kommen bei ein und demselben Patienten zusätzliche Phasen von Vorhofflattern oder atrialen Tachykardien vor. …Therapie ‥Therapieziel Unterbrechung des Vorhofflimmerns und Wiedereinführung des Sinusrhythmus zur Verbesserung der Hämodynamik

Die Behandlung besteht in der Gabe von Digitalis in Kombination mit Propafenon, Flecainid oder Amiodaron. Vor einer Defibrillation soll bei länger (über 2 Tage) bestehendem Vorhofflimmern und dilatierten Vorhöfen eine Ösophagusechokardiographie durchgeführt werden. Werden atriale Thromben nachgewiesen, so sollte vor der Kardioversion eine Antikoagulation über 3 Wochen erfolgen, da noch nicht ausreichend wandadhärente Thromben nach Erzielung einer rhythmischen Vorhofkontraktion embolisiert werden können. Eine zirkuläre Ablation im Lun-

Ventrikuläre Tachykardien sind im Kindesalter wesentlich seltener als supraventrikuläre. Sie können bei Myokarditis, Digitalisintoxikation, bei angeborenen Herzfehlern, speziell nach erfolgten Herzoperationen sowie bei Herztumoren vorkommen. Selten sind sie bei im Übrigen völlig gesunden Kindern zu beobachten. Eine VT liegt bei mehr als 3 konsekutiven Depolarisationen unterhalb des His-Bündels mit einer Vorzeitigkeit von mehr als 20% zum vorhergehenden altersspezifischen Grundrhythmus vor. Die Indikationen (Gregoratos et al. 2002; Gonzalez y Gonzalez u. Paul 2004) zu den Therapiemöglichkeiten sind in ⊡ Tabelle 68-17 zusammengefasst: …Therapie ‥Therapieziel Unterbrechung der Tachykardie, um Kammerflattern oder -flimmern vorzubeugen; in schwersten Fällen Lebenserhalt durch Maximaltherapie.

Befindet sich der Patient in einem bedrohlichen Zustand, ist die sofortige Elektrokonversion mit 2–4 Ws/kg KG indiziert, sofern keine Digitalisintoxikation vorliegt. Ist dies der Fall oder besteht keine Möglichkeit zur sofortigen

⊡ Tabelle 68-17. Indikationsspektrum von medikamentöser und Ablationstherapie bei ventrikulären Tachykardien

Medikamentöse Therapie

Ablationstherapie

I

Rezidivierende symptomatische VT (B, C) Zustand nach ICD-Implatation, häufige Entladungen (C)

Anhaltende symptomatische VT, therapierefraktär oder Nebenwirkungen, LV-SF 30%, Gewicht >15 kg, therapierefraktär oder Nebenwirkungen (C)

IIb

Keine

III

Rezidivierende, nicht anhaltende VT, asymptomatisch (B)

Anhaltende symptomatische VT, LV-SF >30%, Gewicht >15 kg, therapiereffektiv (C) Anhaltende symptomatische VT, LV-SF > 30%, Gewicht 30%, keine Symptome (B)

68

849

68.7 · Häufigere Rhythmusstörungen bei Kindern

Elektrokonversion, ist Amiodaron als Dauerinfusion bzw. zusätzlich das Digitalisantidot zu geben. Lidocain ist heute nicht mehr Mittel der 1. Wahl. Bei der medikamentösen Therapie wird der i.v. Gabe von Amiodaron der Vorzug gegeben. Weitere gebräuchliche Antiarrhythmika sind bBlocker bzw. Lidocain. Die ventrikuläre Tachykardie bedarf – von Ausnahmen abgesehen (s. unten) – einer prophylaktischen Dauertherapie. Speziell Patienten mit angeborenen Herzfehlern müssen generell behandelt werden, auch wenn die Tachykardiefrequenz niedrig liegt und der Patient nicht subjektiv beeinträchtigt ist. ⊡ Tabelle 68-18 zeigt die Evidenzeinschätzung der verschiedenen Antiarrythmika. Zur Dauertherapie eignen sich Mexiletin oder b-Rezeptoren-Blocker. Führen diese nicht zum Erfolg, sollten Sotalol oder Amiodaron verordnet werden. Ein Verzicht auf eine antiarrhythmische Therapie ist nur bei ansonsten herzgesunden asymptomatischen Patienten mit sog. akzelerierten idioventrikulären Rhythmus, dessen Frequenz in der Regel unter 150/min liegt, oder mit kurzen Salven einer monomorphen extrasystolischen Tachykardie gerechtfertigt.Auch für diese Störung ist die Katheterablation zu erwägen. In besonders schweren Fällen (HOCM, RV-Dysplasien, postoperativen schnellen polymorphen VT mit massiver hämodynamischer Relevanz) ist eine Defibrillatorimplantation (ICD) in Kombination mit Ablationen und bei nicht beherrschbaren VT die Herztransplantation (HTx) zum Lebenserhalt unerlässlich (Stufe A; Gregoratos et al. 2002).

Syndroms sind Genmutationen verantwortlich (Priori et al. 1999). Die Diagnose wird anhand der modifizierten Schwartz-Kriterien (Schwartz et al. 1993) gestellt. …Therapie ‥Therapieziel Vermeidung von Synkopen und Herzstillstand – Schutz vor Rezidiven.

Ziel der akuten Behandlung ist die Verhütung des plötzlichen Herztodes durch externe Kardioversion. Bei unmittelbarem Rezidiv ist die intravenöse Gabe von Magnesium, eines b-Blockers (z.B. Propranolol), von Lidocain, von Kalziumantagonisten sinnvoll, ggf. auch eine temporäre Stimulation. Die orale Langzeitbehandlung erfolgt mit b-Blockern (Propranolol); bei Kindern mit einer NaKanalstörung ist eine zusätzliche Behandlung mit Mexiletin sinnvoll. Anerkannt ist der Nutzen einer Schrittmachertherapie, allerdings kann die antibradykarde Schrittmachertherapie in Kombination mit einer b-Blockertherapie den plötzlichen Herztod bei diesen Patienten nicht sicher verhindern. Bei fortbestehenden Symptomen wird die frühzeitige Implantation eines Defibrillatorschrittmachers vorgenommen (Gregoratos et al. 2002). Die Kinder sollten nicht an Wettkampfsport teilnehmen. Die übrigen Familienmitglieder sind ebenfalls zu untersuchen.

68.7.5 Brugada-Syndrom 68.7.4 Long-QT-Syndrom Das angeborene oder erworbene Long-QT-Syndrom hat eine Verlängerung der Repolarisation (QT-Intervall) mit multiformen ventrikulären Tachykardien (Torsades-dePointes) und das Risiko von Synkopen und des plötzliches Herztodes. Der Grenzwert für das korrigierte QTc-Intervall beträgt bei Jungen 0,44, bei Mädchen 0, 46 (Schwartz et al. 1993). Es handelt sich um eine familiär gehäuft auftretende Störung der myokardialen Ionenkanäle (K- und Na-Kanäle). Für die angeborene Form des Long-QT-

⊡ Tabelle 68-18. Antiarrythmika und ihre Evidenzab-

schätzung bei ventrikulärer Tachykardie

Amiodoran b-Blocker Mexiletin SotalolIIa

Indikationsklasse

Stufe

IIa IIa IIa (nicht bei Narben-VT) IIa

B B B, C B, C5

Das Brugada-Syndrom wird ähnlich dem QT-Syndrom auch zu den Ionenkanalerkrankungen gezählt. Offenbar besteht auch eine genetisch bedingte Veränderung der Eiweißmoleküle,die den Ionentransport durch die Zellwände des Herzmuskels regulieren. Sie führen zu einem gesteigerten oder verminderten Transport hauptsächlich von Natrium- und Kaliumionen und verändern dadurch die elektrischen Eigenschaften der Zellen. Ein verantwortlicher Gendefekt konnte bisher nur bei einem kleineren Teil der Patienten mit Brugada-Syndrom identifiziert werden: 15–20% von ihnen zeigen eine Mutation des Gens SCN5A, das auf dem 3. Chromosom (Genlocus 3p21) kodiert ist. Die Leitsymptome plötzliche Bewusstlosigkeit (Synkope) und Herzstillstand treten durch polymorphe ventrikuläre Tachykardien oder Kammerflimmern auf, die durch die veränderte Repolarisation ausgelöst werden.Da der überwiegende Teil der Träger keine konstante QTVerkürzung aufweist, gelten als einzige diagnostische Zeichen für ein Brugada-Syndrom ein inkompletter Rechtschenkelblock sowie charakteristische zelt- oder sattelförmig gewölbte Veränderungen der ST-Strecke in den Ableitungen V1-3.Da die EKG-Veränderungen bei einigen

68

850

Kapitel 68 · Herzrhythmusstörungen

Patienten gar nicht und bei anderen nur zeitweilig zu beobachten sind, ist die Diagnose des Brugada-Syndroms schwierig und uneinheitlich, sodass die European Society of Cardiology (Zipes et al. 1995) die Kombination aus einer gewölbten (»coved«) ST-Streckenhebung (»Typ 1«) in mehr als einer rechtspräkordialen Brustwandableitung (V1-3) und eines der folgenden Ereignisse für ein Brugada-Syndrom akzeptiert:  Dokumentiertes Kammerflimmern  Polymorphe ventrikuläre Tachykardie;  Plötzlicher Herztod bei Blutsverwandten im Alter von >

69.1

Die in den letzten Jahren gewonnenen Einblicke in den Circulus vitiosus der Herzinsuffizienz, die Entwicklung neuer medikamentöser Substanzen sowie die erneute Einbeziehung bereits lange bekannter therapeutischer Ansätze hat die heutigen Vorstellungen über eine optimale Behandlung der Herzinsuffizienz erheblich verändert. Im Vordergrund der Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz steht nicht mehr die Verbesserung der Inotropie des Herzens, sondern fast ausschließlich die Beeinflussung neuroendokriner Regulationsvorgänge sowie der Schutz des Myokards vor den Folgen einer verstärkten sympathoadrenergen Stimulation. Kritisch berücksichtigt werden muss allerdings, dass in Ermangelung entsprechender Studien im Kindesalter die Empfehlungen Ableitungen der Studienergebnisse bei Erwachsenen mit oftmals differenten Krankheitsbildern darstellen. Die Therapie der akuten Herzinsuffizienz ist durch die Inodilatatoren sowie die Weiterentwicklung der mechanischen Kreislaufunterstützungssysteme erheblich bereichert worden. Der bei weitem wichtigste Fortschritt in der Behandlung der Herzinsuffizienz durch angeborene Herzfehler ist aber ihre kausale Therapie durch die herzchirurgische oder katheterinterventionelle Korrektur, die ab der Neugeborenenperiode möglich geworden ist.

Grundlagen

Eine Herzinsuffizienz liegt vor,wenn das Herz nicht in der Lage ist, ein für den metabolischen Bedarf des Organismus ausreichendes Herzminutenvolumen zu fördern. Im Kindesalter beruht Herzinsuffizienz meistens auf einer Volumen- oder, viel seltener, einer sehr schweren Druckbelastung durch angeborene Herzfehler. Die unmittelbar nach herzchirurgischen Eingriffen vorhandene Herzinsuffizienz hat funktionelle Gründe,kombiniert mit eventuellen Residuen.In anderen weniger häufigen Fällen liegt eine Schädigung des Herzmuskels vor, der z. B. durch eine Reduktion der Zahl kontraktiler Elemente bei Kardiomyopathie ungenügende Kontraktilität hat. Sehr selten tritt eine Herzinsuffizienz auf dem Boden einer entzündlichen Herzerkrankung, von tachy- und bradykarden Rhythmusstörungen, von hormonellen Störungen oder von Stoffwechselentgleisungen auf. Als Folge einer myokardialen Schädigung durch eine hämodynamische Überlastung (z. B.Volumen) oder Gewebeverlust kommt es kompensatorisch zu einer ventrikulären Dilatation und einem sog. Remodeling in Form einer Myozytenhypertrophie, um so ein ausreichendes systemisches Herzzeitvolumen aufrechtzuerhalten. Die Überdehnung der Kammer führt über einen dehnungsinduzierten Zelltod, eine sog. Apoptose, zu einer weiteren Dilatation und hierüber zu einer progredienten Myokardschädigung. Zur Kompensation der reduzierten kardialen Pumpleistung und als Folge der Minderperfusion lebenswichtiger Organe werden diverse neuroendokrine Regulationsvorgänge aktiviert, um die Kreislaufhomöostase wiederherzustellen.Hierzu zählen v. a.die Stimulation des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) sowie des Sympathikotonus, daneben auch die erhöhte Freisetzung von Va-

sopressin und Zytokinen und erhöhte Plasmaendothelinspiegel.Als Folge der durch die gesteigerte Aldosteronproduktion bedingten vermehrten Rückresorption von Natrium, Chlorid und Wasser nehmen das intravasale Volumen und der venöse Druck im großen und kleinen Kreislauf zu. In einem frühen Stadium der Herzinsuffizienz ist dieser Anstieg der sog. Vorlast für die Verbesserung des Schlagvolumens nützlich, da der Frank-Starling-Mechanismus aktiviert wird. Wegen des erhöhten diastolischen Ventrikelvolumens nimmt die diastolische Sarkomerlänge und die Überlappung der kontraktilen Filamente Aktin und Myosin und dadurch die Kontraktionskraft des Herzens zu.Die Vergrößerung des diastolischen Ventrikelvolumens bedeutet aber gleichzeitig nach dem Gesetz von Laplace eine erhöhte Wandspannung mit konsekutiver Erhöhung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs. Bei stark erhöhter Vorlast kommt es zu Stauungssymptomen im Lungen- und/oder Körperkreislauf, die sich nachteilig auf die Leistungsfähigkeit des Herzens und das klinische Befinden des Patienten auswirken. Neben der vermehrten Angiotensin-II-Produktion trägt der erhöhte Sympathikotonus zu einer arteriellen Vasokonstriktion, d. h. Zunahme des Systemwiderstands, der sog.Nachlast, bei. Beide Faktoren begünstigen zudem einen Zelltod durch Apoptose und Nekrose. Die Erschwerung des systemischen Blutauswurfs führt zu einer weiteren Abnahme des Schlagvolumens; und der Circulus vitiosus der Herzinsuffizienz (⊡ Abb. 69-1) ist geschlossen. Insgesamt stellt sich ein neues, für den Patienten allerdings ungünstiges »Gleichgewicht« von zu niedrigem Herzzeitvolumen und überhöhtem arteriellen Gefäßwiderstand ein. Der durch den gesteigerten Sympathikotonus hervorgerufene Anstieg der Herzfrequenz ist ebenfalls ein zu-

69

854

Kapitel 69 · Herzinsuffizienz

⊡ Abb. 69-1. Circulus vitiosus

der Herzinsuffizienz

nächst nützlicher Kompensationsvorgang, der jedoch beim Überschreiten gewisser Grenzen die Ventrikelfüllung wegen zu kurzer Diastole beeinträchtigt. Außerdem erhöht jede Sympathikusaktivierung den myokardialen Sauerstoffverbrauch. Auch langfristig sind schädliche Folgen der chronischen Steigerung des Sympathikotonus zu verzeichnen: Die Abnahme der Dichte der myokardialen b-Rezeptoren (»Down-Regulation«) bedingt eine Abnahme der Ansprechbarkeit des Herzens auf Katecholamine und trägt zur klinischen Progredienz der Herzinsuffizienz bei. …Therapie Therapie des Grundleidens

‥Therapieziel Korrektur der Kreislaufauswirkungen des angeborenen Herzfehlers durch operativen oder interventionellen Eingriff.

‥Therapieprinzip

69

Die kausale Therapie der Herzinsuffizienz wegen einer kardiovaskulären Fehlbildung ist ein umgehender operativer oder interventioneller Eingriff zur Beseitigung oder Reduktion der kardialen Überlastung. Alters- und Gewichtsgrenzen spielen hierfür heute keine entscheidende Rolle mehr. Die frühzeitige Durchführung des Eingriffs ist die beste Therapie der klinischen Auswirkungen der Herzinsuffizienz. Der kardiogene Schock beim Neugeborenen durch Duktusverschluss bei duktusabhängigem Systemkreislauf verlangt den Einsatz von Prostaglandin E1. Eine spezifische Behandlung ist bei entzündlichen Herzerkrankungen, tachyund bradykarden Rhythmusstörungen sowie selten hormo-

nellen Störungen oder Stoffwechselentgleisungen möglich. Eine dilatative Kardiomyopathie ist keiner spezifischen Therapie zugänglich.

Medikamentöse Behandlung der Herzinsuffizienz

Die medikamentöse Behandlung der chronischen bzw. akuten Herzinsuffizienz weist bedeutsame Unterschiede auf, die eine getrennte Abhandlung sinnvoll erscheinen lassen. ‥Therapieprinzip bei chronischer Herzinsuffizienz Der wichtigste therapeutische Ansatzpunkt in der medikamentösen Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz besteht in der Durchbrechung des Circulus vitiosus mit angiotensinvermittelter Erhöhung des systemarteriellen Widerstands, d. h. der Nachlast durch Angiotensinkonversionsenzym- (ACE-) Hemmer. Sie vermögen die bei Herzinsuffizienz entgleisten neuroendokrinen Regulationsmechanismen umfassend zu beeinflussen und sind dadurch zum Grundpfeiler der Herzinsuffizienztherapie geworden. Während ACE-Hemmer stärker die Nachlast als die Vorlast senken, dienen Diuretika vornehmlich der Vorlastsenkung durch Reduzierung der Salz- und Wasserretention sowie ihre prostaglandinvermittelte Venodilatation. Die Kombination beider Substanzgruppen führt also zu einer Erleichterung der Arbeitsbedingungen des Herzens. b-Rezeptoren-Blocker schirmen das Herz durch Blockade von b1, aber auch b2-Rezeptoren von den Auswirkungen des gesteigerten Sympathikotonus ab. Die Bedeutung der Digitalisglykoside hat in der Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz angesichts der Verfügbarkeit wirksamerer Substanzgruppen stark abgenommen; andere positiv inotrope Substanzen sind grundsätzlich nicht indiziert (⊡ Tabelle 69-1).

855

69.2 · Chronische Herzinsuffizienz

⊡ Tabelle 69-1. Therapieansätze bei chronischer Herzinsuffizienz

⊡ Tabelle 69-2. Therapieansätze bei akuter Herzin-

ACE-Hemmer

Senkung der angiotensinvermittelten Erhöhung des Systemwiderstandes

Katecholamine

Steigerung der myokardialen Kontraktilität

Diuretika

Vorlastsenkung Ödemausschwemmung

Phosphodiesterase-Hemmer

Steigerung der myokardialen Kontraktilität und Nachlastsenkung

b-RezeptorenBlocker

Abschirmung des Herzens vor gesteigertem Sympathikotonus

Vasodilatatoren

Nachlastsenkung

Diuretika

Vorlastsenkung Ödemausschwemmung

Digitalisglykoside Geringe Inotropiesteigerung Vagusstimulation

‥Therapieprinzip bei akuter Herzinsuffizienz ‥Therapieziel Demgegenüber spielen positiv inotrope Substanzen in der Behandlung der akuten Herzinsuffizienz zur Steigerung der myokardialen Kontraktilität eine wesentliche Rolle. Neben körpereigenen (Adrenalin, Noradrenalin, Dopamin) und synthetischen (Dobutamin) Katecholaminen sind hier besonders die Phosphodiesterase-Hemmer zu nennen, die durch Steigerung der zyklo-AMP-Spiegel im Herz und in der Gefäßwand die Kontraktionskraft des Herzens und die Relaxation der arteriellen Widerstandsgefäße verbessern. Der Senkung der Nachlast und in geringerem Maße auch der Vorlast dienen Vasodilatatoren vornehmlich aus der Gruppe der NO-Donatoren, gelegentlich aber auch intravenös verabreichte ACE-Hemmer. Zur Vorlastsenkung sowie Ödemausschwemmung werden Schleifendiuretika intravenös appliziert (⊡ Tabelle 69-2).

69.2

Chronische Herzinsuffizienz

…Therapie ‥Therapieziel Abmilderung der chronischen klinischen und pathophysiologischen Auswirkungen der Herzinsuffizienz durch nichtmedikamentöse und medikamentöse Maßnahmen.

Nichtmedikamentöse Therapie

Während in früheren Jahren großer Wert auf körperliche Schonung gelegt wurde, wird heute in der Erwachsenenmedizin bei stabiler, auch schwerer Herzinsuffizienz eine regelmäßige dynamische Betätigung befürwortet. Hierunter verbessern sich die maximale Belastungstoleranz und die Sauerstoffaufnahme sowie die endotheliale Funktion, und die autonome Dysregulation nimmt ab.

suffizienz

Tipps für die Praxis Gegen dynamische körperliche Aktivität (z. B. Radfahren, Schwimmen) sind, ggf. unter Aufsicht, bei kompensierter Herzinsuffizienz auch im Kindesalter keine Einwände zu erheben, während kompetitive und isometrische Belastungen ungünstig zu beurteilen sind.

Bei schwerer herzinsuffizienten Säuglingen wird keine strikte Bettruhe mehr praktiziert; ein ruhiges Kind auf dem Arm der Mutter ist zweifellos günstiger als ein schreiendes Kind im Bett. Bei tachypnoeischen Säuglingen wird die Nahrungsaufnahme durch häufige kleine Portionen erleichtert, wenn nötig über eine Magensonde. Oft ist es nicht einfach, eine ausreichende Kalorienzufuhr des Kindes sicherzustellen; dies muss zur Vermeidung einer katabolen Stoffwechsellage allerdings angestrebt werden. Eine Lagerung mit angehobenem Oberkörper erleichtert die Atmung durch Tiefertreten der gestauten Leber und der Bauchorgane sowie durch Absinken eventueller Ödeme in die unteren Körperpartien. Eine ausreichende Wärmezufuhr (im Krankenhaus Wärmebett) soll die Regulierung der Körpertemperatur erleichtern. Ebenfalls wurde der Reduzierung der Salzzufuhr früher eine größere Bedeutung als heute beigemessen. Bei der heutigen Verfügbarkeit hoch potenter Diuretika ist es ausreichend, sehr salzige Nahrungsmittel (z. B. Brezel, Kartoffelchips usw.) und ein Nachsalzen der normal zubereiteten Nahrung zu untersagen. Eine zu starke Wasserretention sollte durch morgendliche Gewichtskontrolle überwacht werden, bei Säuglingen ggf. morgens und abends vor einer Mahlzeit.

Hemmstoffe des Renin-Angiotensin-AldosteronSystems ACE-Hemmer. Diese Substanzgruppe führt zu einer an-

haltenden Suppression des bei Herzinsuffizienz aktivier-

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Kapitel 69 · Herzinsuffizienz

ten RAAS. Der zentrale Angriffspunkt ist die Hemmung des ACE, das die Umwandlung des Angiotensin I in das biologisch aktive Angiotensin II bewirkt.

! Angiotensin II stellt das stärkste vasokonstriktorische Prinzip des Organismus dar. Seine verminderte Produktion führt zu einer Abnahme der bei Herzinsuffizienz bestehenden Vasokonstriktion sowie auch der vermehrten Aldosteronsekretion, die durch zusätzliche Gabe des Aldosteronantagonisten Spironolacton noch weiter supprimiert werden kann.

Da das Konversionsenzym identisch mit der Kininase II ist, wird außerdem der Abbau von Kininen (z. B. Bradykinin) gehemmt. Kinine haben selbst ausgeprägte vasodilatatorische Eigenschaften und stimulieren zusätzlich die Synthese vasodilatierender Prostaglandine. Die ACE-Hemmer bewirken des Weiteren eine periphere und zentrale Dämpfung der Aktivität des sympathischen Nervensystems, d. h. eine Abschwächung der sympathischen noradrenergen Vasokonstriktion. Die erzielte Vasodilatation führt zu einer Erhöhung des »endothelial stretch« und hierüber der Stickstoffmonoxid-(NO-)Produktion, die ebenfalls die Kininspiegel durch Hemmung ihres Abbaus erhöht. Diese umfassende Beeinflussung der bei Herzinsuffizienz aktivierten neuroendokrinen Systeme macht den therapeutischen Stellenwert dieser Substanzgruppe verständlich. Aufgrund des geschilderten Wirkungsmechanismus ist auch bei langfristiger Anwendung keine Abnahme des therapeutischen Effekts zu beobachten. Tipps für die Praxis Während ACE-Hemmer früher als Reservemittel bei schwerer therapierefraktärer Herzinsuffizienz galten, ist heute ein frühzeitiger Einsatz auch im Kindesalter zu empfehlen.

69

In der pädiatrischen Kardiologie werden 2 oral wirksame ACE-Hemmer verwendet: Captopril und Enalapril. Sie werden – z.T.unverändert,z.T.in Form von Metaboliten – zu 70% über die Niere ausgeschieden. Die Halbwertszeit von Captopril liegt bei Erwachsenen und älteren Kindern bei 2 h, bei Säuglingen dagegen bei ca. 3 h. Dennoch beträgt die Wirkungsdauer 6–8 h, und 3 Dosen pro Tag sind ausreichend. Enalapril ist ein Pro-Drug, das die Biotransformation in den aktiven Metaboliten Enalaprilat benötigt, der als intravenöse Präparation verfügbar ist. Nach oraler Gabe wird es gut absorbiert und besitzt eine Bioverfügbarkeit von 55–75%. Die Halbwertszeit von Enalaprilat beträgt ca.11 h,und seine Wirkungsdauer ist mehrere Stunden länger. Die Erklärung für die lange Wirkungsdauer beider Substanzen wird mit der Existenz gewebsständiger Renin-Angiotensin-Systeme, z. B. im Herz oder im Gehirn, erklärt, deren pharmakologische Beeinflus-

sung für den Therapieeffekt von wesentlicher Bedeutung zu sein scheint.

! Cave Die Therapie mit ACE-Hemmern sollte wegen eines möglichen Blutdruckabfalls einschleichend unter stationären Bedingungen begonnen werden. Speziell bei Therapiebeginn darf kein intravasaler Volumenmangel bestehen, da sonst hypotensive Zwischenfälle drohen. Aus diesem Grund sollten auch Diuretika mit ihrem vorlastsenkenden Effekt ggf. in der Dosis reduziert werden.

Vor Therapiebeginn sollte die Nierenfunktion überprüft werden. Bei einer Einschränkung sind eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Analyse der Therapie mit ACEHemmern und in jedem Fall eine Dosisreduktion erforderlich. ACE-Hemmer sind in der Behandlung von Kindern mit Volumenüberlastung des Systemventrikels durch Links-rechts-Shunt (z. B. Ventrikelseptumdefekt, Atrioventrikularkanal) effektiv, da es zu einer Abnahme des Systemwiderstands kommt, während der in der Regel niedrige Lungenwiderstand nicht weiter absinken kann. Auf diese Weise wird das systemische Herzzeitvolumen (Qs) verbessert; das Qp/Qs-Verhältnis nimmt ab. Bei Volumenbelastung des Systemventrikels durch eine Mitral- oder Aorteninsuffizienz verringern die ACEHemmer durch ihre Fähigkeit zur Nachlastsenkung den erhöhten enddiastolischen Druck und damit die pulmonalvenöse Kongestion. Die Ejektionsfraktion steigt, während die Ventrikelgröße und die myokardiale Wandspannung sinken. Bei Patienten mit singulärem Ventrikel ist speziell nach Schaffung einer Fontan-Zirkulation der Systemwiderstand oft erhöht und macht die Gabe von ACE-Hemmern sinnvoll. Obwohl diese Therapie klinisch bereits sehr oft vorgenommen wird, ist die wissenschaftliche Datenlage zu dieser Indikation noch sehr schlecht.

Einsatz der ACE-Hemmer bei angeborenen Herzfehlern

 Volumenbelastung des Systemventrikels durch Links-rechts-Shunt

 Volumenbelastung des Systemventrikels durch Mitral- oder Aorteninsuffizienz

 Singulärer Ventrikel speziell nach Schaffung einer Fontan-Zirkulation

Vorgehen  Captopril: – Darreichungsform: Lopirin-Cor=12,5 mg; Lopirin-Tbl. von 25 mg und 50 mg,

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69.2 · Chronische Herzinsuffizienz

–

bei Erwachsenen: Anfangs-Tagesdosis(-TD) 18,75 mg, Ziel-TD 150 mg in 3 Einzeldosen (ED), – bei Kindern: Anfangs-TD 0,2–0,3 mg/kg KG, Ziel-TD 1(–2) mg/kg KG in 3 ED.  Für Säuglinge und Kleinkinder sind vom Apotheker entsprechende Teilmengen in Kapseln anzufertigen, die dann in Tee gelöst verabreicht werden können.  Enalapril: – Darreichungsform: Xanef-Cor=2,5 mg, Xanef-Tbl. von 5 mg, 10 mg und 20 mg, – bei Erwachsenen: Anfangs-TD 5 mg, Ziel-TD 20 mg in 2 ED, – bei Kindern: Anfangs-TD 0,05 mg/kg KG, Ziel-TD 0,3 mg/kg KG in 2 ED.

! Cave Im Neugeborenenalter ist nur ein Fünftel der Dosis von Captopril bzw. Enalapril empfehlenswert, da ihre Absorption sowie außerdem die Umwandlung von Enalapril zu Enalaprilat noch verlangsamt sind.

Die Verträglichkeit der ACE-Hemmer ist meist gut. Die Häufigkeit von Nebenwirkungen steht in einem direkten Zusammenhang mit der Dosierung. Speziell mit der für die Herzinsuffizienzbehandlung verwendeten Dosierung sowie bei kritischer Anwendung mit entsprechender Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz sind sie selten. Am häufigsten treten trockener Reizhusten, Hauterscheinungen und Geschmacksstörungen auf. Sehr selten sind eine Proteinurie und hämatologische Veränderungen mit Neutro- bzw. Thrombopenie. Kontraindiziert sind die ACE-Hemmer bei Autoimmunerkrankungen.

! Cave Vor bzw. nach Eintreten einer Schwangerschaft müssen ACE-Hemmer abgesetzt werden, da schwere fetotoxische Nebenwirkungen (Nieren- und Lungenfehlbildungen, Oligohydramnion) beobachtet wurden.

AT1-Rezeptor-Blocker. Die Angiotensin-II-Bildung wird nicht nur durch das ACE, sondern auch durch alternative, lokale Enzyme (z. B. die Chymase) reguliert, sodass ACEHemmer die Angiotensinwirkung am Herzen nicht vollständig blockieren können. Dies hat zur Entwicklung sog. AT1-Rezeptor-Blocker geführt,die die schädlichen Angiotensin-II-Effekte am Myokard umfassender hemmen. Die Substanzen (z. B. Losartan und Candesartan) haben sich in der Erwachsenenkardiologie bewährt. Erfahrungen in der pädiatrischen Kardiologie sind bisher nicht publiziert, sodass eine eingehendere Darstellung derzeit unterbleiben soll.

Diuretika

Eine Therapie mit Diuretika ist nicht erst indiziert, wenn sich kardiale Ödeme entwickelt haben und dann auszuschwemmen sind, sondern sie ist eine wichtige Maßnahme zur Senkung überhöhter kardialer Füllungsdrücke.

! Hierbei sind neben ihrem eigentlichen diuretischen Effekt, durch den die schweren Konsequenzen der Salzund Wasserakkumulation, z. B. im Herz-Thorax-Raum, bekämpft werden, auch ihre venodilatatorischen Eigenschaften von Bedeutung. Sie tragen also auch zur Erweiterung des venösen Gefäßbetts und damit zum Abfall der Vorlast bei.

Durch beide Mechanismen nehmen das erhöhte intrakardiale Volumen und konsekutiv die Wandspannung des Myokards ab. Dies reduziert seinen Sauerstoffbedarf und steigert die Koronardurchblutung. Wegen der reduzierten Füllungsdrücke sinkt auch der pulmonal-kapilläre Druck, sodass das perialveoläre Ödem abnimmt und die Sauerstoffaufnahme begünstigt wird. Auf diesem Wege tragen die Diuretika also entscheidend zu einer Verbesserung der Arbeitsbedingungen des Herzens und damit seiner Pumpleistung bei. Im pädiatrischen Bereich werden die Schleifendiuretika, speziell Furosemid, Hydrochlorothiazid und Ethacrynsäure, sowie Spironolacton als Aldosteronantagonist verwendet. Furosemid. Furosemid wird im proximalen Tubulus der Niere aktiv sezerniert und führt im Bereich der HenleSchleife zu einer erheblichen Hemmung der Natrium(Na-) und Chlorid- (Cl-) Rückresorption. Die hierdurch bewirkte Wasserausscheidung kann bis zu 20% des Glomerulumfiltrats betragen. Die im distalen Tubulus kompensatorisch gesteigerte Rückresorption von Na im Austausch gegen Kalium (K) erklärt die Zunahme der KAusscheidung, die bis zum Fünffachen der Norm betragen kann. Furosemid wird je zur Hälfte durch tubuläre Sekretion in unveränderter Form bzw. nach hepatischer Metabolisierung durch Ausscheidung mit der Galle eliminiert.

! Cave Die Mehrzahl der Nebenwirkungen von Furosemid beruht auf seinen pharmakologischen Wirkungen. Speziell ist auf die Entwicklung einer Hypokaliämie (additive Gabe von Spironolacton) und einer hypochlorämischen Alkalose wegen der gesteigerten Sekretion von Protonen zu achten. Außerdem führt es zu einer vermehrten Kalzium- (Ca-)Ausscheidung mit der möglichen Folge einer Nephrokalzinose. Bei gleichzeitiger Therapie mit Aminoglykosiden ist auf die Steigerung ihrer Ototoxizität (Furosemid verändert den Ionentransport der Grenzzellen der Cochlea, die den Tubu-

▼

69

858

Kapitel 69 · Herzinsuffizienz

luszellen der Niere ähneln, und damit die endocochlearen Potenziale), bei gleichzeitiger Cephalosporingabe ist auf die Erhöhung ihrer Nephrotoxizität hinzuweisen.

! Cave Die Halbwertszeit von Furosemid ist bei Früh- und Neugeborenen deutlich verlängert. Bei Rechtsherzinsuffizienz kann die Resorption des Medikaments deutlich herabgesetzt sein.

Hydrochlorothiazid. Hydrochlorothiazid ist ebenfalls ein

Schleifendiuretikum, das im distalen Tubulus den NaRücktransport aus dessen Lumen supprimiert. Da jedoch 90% der Na-Rückresortpion bereits im proximalen Tubulus und in der Henle-Schleife erfolgt sind, ist es ein relativ schwaches Diuretikum, das nur 5–7% des Glomerulumfiltrats zur Ausscheidung bringen kann.

! Cave Bei chronischer Verabreichung von Hydrochlorothiazid ist auf die Entwicklung einer Hypokaliämie sowie einer Glukoseintoleranz zu achten. Außerdem kann die Substanz zu einer gesteigerten Ca-Rückresorption führen. Allerdings konnte keine Normalisierung der Ca-Exkretion bei gleichzeitiger Furosemidtherapie nachgewiesen werden.

Die wesentlichen pharmakologischen Daten und Richtlinien zur klinischen Anwendung der Diuretika sind in ⊡ Tabelle 69-3 zusammengefasst.

der Pathophysiologie der Herzinsuffizienz spielt. Es verschiebt die parasympathiko-/sympathikotone Balance zugunsten des Sympathikotonus und fördert die myokardiale Fibrose. ACE-Hemmer führen nur zu einer inkompletten Suppression der Aldosteronsynthese. Die additive Gabe von Spironolacton in niedriger Dosis (2–3 mg/kg KG/Tag in 1–2 ED) zu einer Basistherapie mit ACE-Hemmern führte bei schwer herzinsuffizienten Patienten zu einer Verbesserung der Symptomatik, der endothelialen Funktion und einem hoch signifikanten Effekt auf die Prognose durch Senkung der plötzlichen Herztodesrate. Spironolacton wird meistens in Kombination mit einem Schleifendiuretikum verordnet,v.a.um dessen kaliuretischen Effekt auszugleichen. Es verzögert die Resorption von Furosemid, dessen maximale Serumkonzentrationen erst nach ca. 4 h gemessen werden. Auch im Kindesalter ist die Kombination von ACE-Hemmer und niedrig dosiertem Spironolacton unter regelmäßiger Elektrolytkontrolle bei normaler Nierenfunktion möglich und sinnvoll.

! Cave Nebenwirkung der Spironolactontherapie kann sehr selten eine Gynäkomastie sein. Eine Kontraindikation ist seine Verwendung bei bestehender Nierenfunktionsstörung (Kreatininclearance 111 >115 >121 >125 >135 >141

(>95. Perzentile) Diastolisch

>73 >75 >77 >81 >85 >91

Schwere Hypertonie Systolisch

Diastolisch

>105 >109 >117 >123 >129 >133 >143 >149

>81 >83 >85 >89 >91 >97

871

70.3 · Arterielle Hypertonie

Allgemeine Therapiemaßnahmen

Exkurs

Zum einen muss alles unternommen werden, um eine sekundäre Hypertonie zu erkennen und möglicherweise die Ursache zu beseitigen. Dies kann gerade beim kleinen Kind aber schwierig sein, so dass auch hier eine medikamentöse Blutdruckkontrolle zunächst angezeigt ist. Auch wenn Daten für Kinder fehlen, scheint doch eine Umstellung des Lebensstils sinnvoll, der aber gerade bei familiärer Vorbelastung auch die Eltern und Geschwister miterfassen muss.Wichtige Grundlagen sind Gewichtsreduktion bei dem häufig anzutreffenden Übergewicht und Verminderung der Kochsalzzufuhr. Die hohe Zufuhr von Kalium und Kalzium ist in ihrem Nutzen umstritten und kann nicht allgemein empfohlen werden. Körperliche Aktivität und Sport sind insbesondere bei leichten Hypertonieformen unbedingt angezeigt, da sie zu einer Senkung des Blutdrucks beitragen können. Bei mittleren und schweren Formen sollte Sport nur in einem gut überwachten Programm angeboten werden, da es unter körperlicher Belastung zu systolischen Druckspitzen kommen kann. Kein Tabakkonsum (auch im Umfeld nicht, z. B. Familie)!

Die medikamentöse Therapie ist im Kindesalter naturgemäß nicht durch randomisierte Studien gesichert, aber die Dosisfindung, Sicherheit und klinisch dokumentierte Wirkung ist wissenschaftlich belegt.

Sollte es unter erfolgreicher Anwendung eines ACE-Hemmers (z. B. Captopril, Enalapril) zu chronischem Husten als Nebenwirkung kommen, sollte auf einen Angiotensinrezeptorantagonisten (z. B. Losartan) gewechselt werden. Bei den Kalziumantagonisten (z. B. Nifedipin) muss auf Bradykardien und Flüssigkeitseinlagerung geachtet werden.a-Rezeptoren-Blocker werden nicht mehr zur Monotherapie empfohlen.

Medikamentöse Kombinationstherapie

In der Regel ist eine frühzeitige niedrig dosierte Kombination von Antihypertensiva wirkungsvoller und nebenwirkungsärmer als eine hoch dosierte Monotherapie.  Sinnvolle Zweifach-Kombinationstherapien bei arterieller Hypertonie

Tipps für die Praxis Die allgemeinen Maßnahmen sollten schon bei Kindern mit normalen Blutdrucken im obersten Normbereich empfohlen werden.

Medikamentöse Therapie

Bei Versagen der nichtpharmakologischen Therapie nach 6 Monaten im Fall einer milden Hypertonie, bei mittelschwerem und schwerem Hochdruck wird eine antihypertensive Pharmakotherapie zunächst als Monotherapie mit einem der folgenden Basistherapeutika eingeleitet.  ACE-Hemmer,  Kalziumantagonisten,  b-Rezeptoren-Blocker,  Diuretika. Im Einzelfall lässt sich nicht voraussagen, auf welches Antihypertensivum der Bluthochdruck am besten anspricht. Die meisten Erfahrungen bestehen mit b-Rezeptoren-Blockern. Diese werden von einigen Autoren wegen der Einflüsse auf den Lipidstatus und die Insulinsensivität zunehmend kritisch gesehen. Bei Natriumchlorid- und Wasserretention sollen primär Diuretika angewendet werden. Aus pathophysiologischen Überlegungen und aufgrund klinischer Studien sollte die Hypertonie bei Jugendlichen mit Diabetes mellitus Typ I und bei Kindern mit Proteinurie primär mit ACE-Hemmern behandelt werden.

– ACE-Hemmer und Diuretikum, – b-Rezeptoren-Blocker und Kalziumantagonisten, – b-Rezeptoren-Blocker und Diuretikum,  Wirkt keine der angegebenen Zweifachkombinationen ausreichend, kann eine der folgenden Dreifachkombinationen angewendet werden: – Diuretikum plus b-Rezeptoren-Blocker plus Vasodilatator (Kalziumantagonisten, ACE-Hemmer, AT1-Antagonisten, a-1-Rezeptoren-Blocker, Dihydralazin). – Diuretikum plus ACE-Hemmer plus Kalziumantagonist. – Diuretikum plus Antisympathotonikum plus Vasodilatator (Kalziumantagonisten, ACE-Hemmer, AT1-Antagonisten, a-1-Rezeptoren-Blocker, Dihydralazin).

! Die Kombination von 3 Antihypertensiva schließt immer den Einsatz eines Diuretikums ein.

Bis zum Erreichen normotoner Blutdruckwerte sind Kontrolluntersuchungen in 2–4 wöchigen Abständen angezeigt, später in 4–12 wöchigen Abständen. Patienten und Eltern werden in die häusliche Blutdruckselbstmessung und -protokollierung eingeführt. Im Verlauf ist eine repetitive ambulante 24-h-Blutdruckmessung notwendig.

70

872

70

Kapitel 70 · Sonstige Herz- und Gefäßerkrankungen

Hypertensive Krise

Vorgehen  Wenn Patient stabil: Nifedipin sublingual 0,5 mg/kg KG oder Nitroglycerin 0,1 mg/kg KG als Kapsel oder Spray oder Dihydralazin 0,2–0,4 mg/kg KG i.v. über 2–5 min.  Wenn lebensbedrohlicher Zustand: Sicherung der Vitalfunktionen, venöser Zugang, Natriumnitroprussid Dauerperfusor 0,5–2 µg/kg KG/min, alternativ Diazoxid 5 mg/kg KG i.v. oder Urapidil 2–3 mg/kg KG/h (Clonidin: Cave: initialer Blutdruckanstieg) plus Furosemid 1 mg/kg KG i.v., falls keine Dehydratation vorliegt.  Blutdruck in Stufen senken: 40% der Differenz zum Zielwert in den ersten 6 h, 30% in den folgenden 12–36 h und die letzten 30% über die folgenden 48–96 h.

! Cave Eine zu rasche und zu starke Blutdrucksenkung muss vermieden werden, da sonst bleibende Schäden (z. B. Blindheit) induziert werden können.

tonie frühzeitig zu erkennen und zu behandeln. Die frühzeitige Erkennung und Behandlung einer arteriellen Hypertonie hat zweifellos einen wesentlichen lebensverlängernden Effekt für den betroffenen Patienten. Bei konsequenter Therapie sollte es gelingen, auch bis ins Erwachsenenalter ein kontrolliertes Blutdruckverhalten zu gewährleisten.

70.4

Synkopen und Orthostase-Syndrom

Die orthostatische Dysregulation und Synkopen können bei Kindern relativ häufig beobachtet werden. Die neural vermittelte Synkope ist die häufigste Form und enthält auch das Krankheitsbild der orthostatischen Dysregulation. Ferner gilt es, Synkopen im Rahmen neurologischer, kardialer, psychiatrischer und metabolischer Grunderkrankungen zu unterscheiden. Die Prognose neural vermittelter Synkopen ist gut, die der kardial bedingten Synkopen z. T. eher schlecht. Bei allen anderen Formen ist die Grunderkrankung für die Prognose entscheidend.

Diagnostik Interventionelle Therapie

Bei Nierenarterienstenose ist der Versuch einer interventionellen transluminalen Angioplastie indiziert, ebenso gelegentlich bei Säuglingen mit Aortenisthmusstenose.

Wichtig ist eine eingehende Anamnese bei den Patienten. Als ungünstige Prädiktoren werden angesehen:  Synkope bei Lärm, Stress, Kältereiz  Synkope nach körperlicher Anstrengung  Synkope im Liegen  Plötzlicher Tod bei Familienmitgliedern 3 s  Vasodepressorisch  Gemischter Typ  Posturales Tachykardiesyndrom Ferner müssen organisch bedingte Bradykardie- (z.B.AVBlock nach Myokarditis) und Tachykardie-Syndrome

873

70 · Literatur

(z. B. WPW-, Long-QT- und Brugada-Syndrom) und strukturelle Herzfehler ausgeschlossen werden. Ein Laborprogramm zum Ausschluss von metabolischen Störungen sollte durchgeführt werden. Entsprechend weitergehender Verdachtsdiagnosen sollten weitere Experten wie z. B. Psychiater, Onkologen usw. hinzugezogen werden.

Klinik Die neural vermittelte Synkope beginnt häufig mit einem kurzen Prodromalstadium (Schwindel, Augenflimmern, Schweißausbruch, Übelkeit), während die kardial bedingten Synkopen meist ohne Vorwarnung stattfinden. Ein Krampfanfall im Rahmen einer Synkope ist bei neurologischen Ursachen am häufigsten zu beobachten. …Therapie ‥Therapieziel Bei organischen Grunderkrankungen steht die Behandlung dieser im Vordergrund. Lebensbedrohliche Grunderkrankungen wie z.B. das Long-QT-Syndrom werden an entsprechender Stelle gesondert beschrieben. Ansonsten gilt es bei rezidivierenden Synkopen durch die Therapie die Verletzungsgefahr für die Patienten so weit wie möglich zu mindern.

‥Therapieprinzip  Neurologische, kardiogene, psychiatrische und metabolische Synkopen: Konsequente Behandlung der entsprechenden Grunderkrankung (s. dort).  Neurogen vermittelte Synkopen: Wichtigstes Ziel ist, alle Kinder und Eltern über die Problematik, die ja keine eigentliche Krankheit ist, genauestens aufzuklären und sie auf eine allmähliche Besserung vorzubereiten. Es bieten sich verschiedene konservative und medikamentöse Behandlungsmaßnahmen an, wobei die konservative Schiene bei konsequenter Umsetzung meist sehr effektiv ist.

Vorgehen  Konservative Maßnahmen: – Aufklärung über Pathomechanismus (und gute Prognose) – Wechselduschen (kalt/warm) – Regelmäßiger Ausdauersport – Ausreichende Flüssigkeits- und Kochsalzzufuhr – Stehtraining (Stehen mit Rücken zur Wand, Zeitdauer steigern) – Koffeinhaltige Getränke (Jugendliche) – Vermeidung von auslösenden Situationen – Bei Prodromi: Verhinderung der Synkope durch Aktivität oder Liegen  Wenn die konservativen Ansätze nicht ausreichend greifen, sollten medikamentöse Optionen erwogen werden.

▼

– –

Fludrokortison 2-mal 0,1 mg/Tag b-Rezeptoren-Blocker: Metoprolol 1–2 mg/kg KG/ Tag – a-Rezeptor-Agonisten: Midodrin 3-mal 2,5 mg/Tag – Serotoninaufnahmehemmer: Fluoxetin 4-mal 5 mg/ Tag  Von anderen Substanzen wurde mittlerweile in Studien ein fehlender Behandlungseffekt gezeigt (z. B. Dihydroergotamin und Etilefrin).  Bei schweren Formen einer kardioinhibitorischen Synkope mit Asystolie ist möglicherweise eine Schrittmacherimplantation indiziert.

Der Behandlungserfolg sollte durch ein Synkopen-Tagebuch und ggf. durch einen erneuten Kipptischversuch bestätigt werden. Einen Auslassversuch einer medikamentösen Therapie unternimmt man unter laufenden konservativen Maßnahmen frühestens nach einem Jahr.

Anhang: Nützliche Internetseiten 1. Deutsche Bluthochdruckliga: www.paritaet.org/ hochdruckliga 2. Leitlinien Kardiologie der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie: www.dgkardio.de 3. Leitlinien Kinderkardiologie der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie: www.kinderkardiologie.org

Literatur Aburawi EH, O’Sullivan J, Hasan A (2001) Marfan’s syndrome: a review. Hosp Med 62: 153–157 Brignole M, Alboni P, Benditt DG et al., Task Force on Syncope, European Society of Cardiology (2004) Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope – update 2004. Executive summary. Eur Heart J 25: 2054–2072 Dalla Pozza R (2006) Synkope im Kindes- und Jugendalter. Monatsschr Kinderheilkd 154: 583–592 Freedom RM, Lee KJ, MacDonald C, Taylor G (2000) Selected aspects of cardiac tumors in infancy and childhood (Review). Pediatr Cardiol 21: 299–316 Johnsrude CL (2000) Current approach to pediatric syncope. Pediatr Cardiol 21: 522–531 Rios AS, Silber EN, Bavishi N, Varga P, Burton BK, Clark WA, Denes P (1999) Effect of long-term beta-blockade on aortic root compliance in patients with Marfan syndrome. Am Heart J 137: 1057–1061 Stiller B, Hetzer R, Meyer R, Dittrich S, Pees C, Alexi-Meskishvili V, Lange PE (2001) Primary cardiac tumours: when is surgery necessary? Eur J Cardiothorac Surg 20: 1002–1006 Task Force on Blood Pressure Control in Children (1987) Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children. Pediatrics 79: 1–25

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XII Atmungsorgane

71

71 Infekte der oberen Luftwege Allgemeine Grundlagen M. Griese, D. Reinhardt

71.1

Akute Infekte der oberen Luftwege

71.2

Chronische und rezidivierende Infekte der oberen Luftwege Literatur

– 883

– 878 – 881

878

71

Kapitel 71 · Infekte der oberen Luftwege

>>

71.1

Infekte der oberen Luftwege sind extrem häufige Erkrankungen, die sehr lästig sind, jedoch nur sehr selten gefährlich werden oder zu Komplikationen führen. Dennoch gilt es, entsprechende Verläufe aus der Vielzahl »harmloser« Verläufe zu erkennen und prompt zu behandeln. Die nicht angemessene, breite Verordnung von alternativen oder sonstigen komplementären Therapien führt zu enormen Kostenbelastungen und muss vermieden werden.

Akute Infekte der oberen Luftwege

»Erkältung«

Der akute Infekt der oberen Luftwege (IOL) ist eine infektiöse, in der Regel virale Erkrankung, die durch eine verstopfte Nase, Niesen, Nasenlaufen, einen wunden Rachen und wenig oder kein Fieber charakterisiert ist. Akute Infekte der oberen Luftwege können mehrfach jährlich bei jeder Person vorkommen, ohne dass dies als pathologisch angesehen werden muss. Als Synonyme werden häufig die Begriffe »Erkältung« oder »grippaler Infekt«, in der englischsprachigen Literatur »common cold« verwendet. Ein IOL ist klar abzugrenzen von spezifischen Erkrankungen des HNO-Raums wie der Rhinitis, Sinusitis, Pharyngitis, Tonsillitis, von peritonsillären, retrotonsillären und parapharyngealen Abzessen, der Otitis media oder Laryngotracheitis. Der IOL betrifft auch den Rachen, so dass der Begriff Rhinitis zu spezifisch ist. Auch die Bezeichnung Nasopharyngitis trifft nicht genau, da zwar nasale Symptome vorkommen, jedoch das Krankheitsbild der Pharyngitis definitiv abzugrenzen ist und kein Bestandteil des verbreiteten IOL ist.

detella pertussis oder Chlamydien. Das durch Inhalation oder Selbsteinbringung in die Nase gelangte Virus kann durch verschiedene Mechanismen der unspezifischen Infektabwehr (Schleim, humorale Elemente, wie Lysozym, lokales Komplement, Interferon, Surfactantproteine A und D sowie zelluläre Elemente wie Epithelzellen und natürliche Killer-[NK-]Zellen) primär eliminiert werden, ohne dass es zu Symptomen kommt, oder aber es breitet sich lokal in den Epithelzellen der Atemwege aus. Es kommt zur Virusreplikation; die Virusausscheidung ist 2–7 Tage nach Inokkulation maximal. Kinder scheiden das Virus in größeren Mengen und länger aus als Erwachsene. Das Flimmerepithel ist in seiner Funktion meist erheblich beeinträchtigt oder zerstört und führt zu einer verringerten mukoziliären Klärrate über mehrere Tage oder Wochen im Anschluss an einen Infekt.Die spezifische Immunantwort mit Bildung von Serumantikörpern und in die Atemwege sezernierten Antikörpern (sIgA, sekretorisches Immunglobulin A) entwickelt sich innerhalb einiger Wochen und schützt gegen Reinfektionen mit demselben Virus. Klinisch abortive IOL können durch Reinfektion während der frühen Phase der Antikörperantwort entstehen (kreisende Infektion) (Rieger et al.1999).

! Die Häufigkeit von IOL ist altersabhängig. Vorschulkinder in Spielgruppen oder im Kindergarten machen durchschnittlich 4–8 IOL pro Jahr durch, Schulkinder im Alter von 9 Jahren 3–4 und 12-Jährige etwa 1–2 pro Jahr. Ausschlaggebend ist hier die Exposition, da Geschwister oder andere Gruppenmitglieder die Infektionsrate deutlich erhöhen. IOL sind deutlich häufiger im Winter, auch in Gegenden mit milder kalter Jahreszeit.

Pathogenese und Ätiologie Es ist durchaus »normal«, wenn Kinder mehrmals im Jahr einen Infekt der oberen Atemwege durchmachen. Dafür sind praktisch immer Viren verantwortlich (⊡ Tabelle 711). Diese weisen einen unterschiedlichen Tropismus für die einzelnen Abschnitte der Atemwege auf, generell sind die Atemwege jedoch als ein Kontinuum zu betrachten. Die Inkubationszeit der verschiedenen Viren ist unterschiedlich. Selten erzeugen andere Erreger die Symptome eines IOL wie Mycoplasma pneumoniae, Bor-

Symptome Während ein IOL bei Kindern ähnlich wie bei Erwachsenen abläuft, sind die Symptome bei Säuglingen variabler und schwerer zu diagnostizieren. Nasale Sekretion und nasale Obstruktion, die häufig zu erheblicher Beeinträchtigung bis zur Luftnot führen kann (obligate Nasenatmer) sowie die Beteiligung des Rachens (Trinkunlust), sind in dieser Altersgruppe häufig die einzigen Symptome. Bei Säuglingen können Temperaturen zwischen 38°C und 39°C auftreten, zusätzlich können die Kinder Erbrechen und Durchfall bekommen. Bauchschmerzen treten bei etwa 30% der Infektionen auf. Jenseits der Säuglingszeit beginnt ein IOL klinisch mit Frösteln, trockener und gereizter Nase, mit Niesen sowie einem rauhen, brennenden Rachen. Nasale Obstruktion, wässriger Nasenausfluss, ein wunder Rachen mit Beteiligung der Augen (Rötung, Juckreiz, Tränen), Husten, z. T. Gliederschmerzen, Muskelschmerzen und Appetitlosigkeit sowie niedriggradiges Fieber kennzeichnen den

879

71.1 · Akute Infekte der oberen Luftwege

⊡ Tabelle 71-1. Bevorzugte Zuordnung einzelner Viren oder Virusgruppen zu einer anatomischen Diagnose bei Atemwegsinfekten

Erreger

Konjunktivitis

Rhinitis

Influenza A + B Influenza C Parainfluenza 1 Parainfluenza 2 Parainfluenza 3 Parainfluenza 4 RS Metapneumo Rhino Adeno Corona Reo 1 Coxsackie A Coxsackie B ECHO Herpes simplex Masern Mumps

+

++ ++ +++

Pharyngitis

Laryngitis

Bronchitis

++

++ ++ +++ ++++ +++

++ + +

++

++++ ++++

+

+ ++

+++

++ +++ +++ ++ ++++ ++ +++ + +++ + ++ +++

++ +

+ ++++ + + + ++ +++ +++

++ + +

+ + + +

RS respiratorisches Synzytialvirus.

Infekt. Nach 1–3 Tagen können die Nasensekrete dicker und auch gelblich-eitrig werden (kein Hinweis auf bakterielle Superinfektion!) und die Nase kann vom Schnäuzen wund sein. Die ganze Erkrankung dauert ca. 7–8 Tage, z. T. persistiert sie bis zu 2 Wochen. Während bei über 90% der Patienten mit IOL nach einer Woche der wunde Hals,die Appetitlosigkeit, die Kopfschmerzen sowie das allgemeine Krankheitsgefühl vorbei sind, findet sich Husten zu dieser Zeit noch bei ca. 50%, nach 14 Tagen noch bei 10% der Patienten. In der überwiegenden Zahl der Fälle verläuft der IOL ohne Komplikationen, es kann jedoch zu einer akuten Mittelohrentzündung, Tonsillitis, Sinusitis oder einem Infekt der unteren Atemwege kommen.

Diagnose Die Diagnose wird klinisch gestellt. Es sind keinerlei Untersuchungen notwendig. Differenzialdiagnostisch abzugrenzen sind lokalisierte Infektionen wie Otitis (Schmerzen, Inspektion), Pharyngitis (Schluckbeschwerden,Beläge,zervikale Lymphknotenschwellungen),Beteiligung spezifischer Erreger (A-Streptokokken, Diphterie, Herpes-simplex-Virus,Epstein-Barr-Virus u.a.),Sinusitis (subakute oder chronische Erkrankung mit Persistenz der nasalen Symptome und eitrigem Ausfluss aus der Nasennebenhöhle).Auf eine allergische Genese weist die po-

sitive Familienanamnese, Eosinophile im nasalen Ausstrich sowie IgE-Werte und die spezifische allergologische Anamnese. …Therapie ‥Therapieziel Linderung der Beschwerden, Vermeidung unnötiger Medikationen.

‥Therapieprinzip Für den IOL, den jeder, abhängig vom Lebensalter und Exposition, jährlich mehrfach durchmachen kann, gibt es kein Heilmittel. Die Symptome klingen charakteristischerweise innerhalb von einer Woche ab. Einfache Hausmittel wie heißer Tee mit Zitrone und Honig oder heiße Brühe sowie bei kleineren Kindern und Säuglingen Apfelsaft oder andere beliebte Getränke oder Nahrungsmittel, lindern die Beschwerden. Die ausreichende Flüssigkeitszufuhr hilft, den festen Schleim zu lösen und insbesondere bei Kleinkindern das Entstehen kataboler Stoffwechsellagen (Acetonämie) zu verhindern. Weitere Maßnahmen, die nötig werden können, werden im Folgenden beschrieben.

Trotz der bekannten Harmlosigkeit der Beschwerden und des Verlaufs erhielt nach einer Mütterbefragung durch Mitarbeiter der US-amerikanischen Gesundheitsbehörde

71

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71

Kapitel 71 · Infekte der oberen Luftwege

innerhalb eines Monats mehr als ein Drittel aller Dreijährigen rezeptfreie Medikamente. Verschiedenste Erkältungsmittel, fiebersenkende und schmerzstillende Mittel, sog. »Hustensäfte«,Antibiotika und eine Vielzahl weiterer Medikamente werden trotz fehlenden Nutzens für den Patienten regelmäßig verordnet und angewandt.

Orale Flüssigkeitszufuhr

Wegen der Gefahr einer Exsikkose bei hohem Fieber, die noch durch die Appetitlosigkeit verstärkt werden kann, muss für eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr gesorgt werden. Diese kann in portionsweisen Gaben von Tee, gesüßten Getränken und/oder kohlensäurefreiem Wasser erfolgen.Um die Entwicklung einer acetonämischen Stoffwechsellage durch rezidivierendes Erbrechen, welches bei bis zu 20% der Infekte der oberen Atemwege auftreten kann, zu verhindern, kann löffelweise durch eine elektrolythaltige Lösung (Elotrans, GES 45, Oralpädon, Humana Elektrolyt u. Ä.) zugeführt werden.

Behinderung der Nasenatmung

Gerade bei Säuglingen kann die Behinderung der Nasenatmung zu erheblicher Beeinträchtigung führen. Hier können Nasentropfen mit physiologischer Kochsalzlösung, isotoner Meersalzlösung (Rhinomer) oder andere Lösungen (Emser Sole) zähe Nasensekrete verflüssigen. Sekret kann auch mit einer stumpfen Spritze oder einem mechanischen Absauggerät vorsichtig aspiriert werden und so vorübergehend die Nasenatmung freimachen.Abschwellende Nasentropfen wie Xylometazolin (z. B. Otriven 0,05% für Säuglinge und Kleinkinder, 0,1% für Schulkinder) und Oxymetazolin (z. B. Nasivin 0,01% für Säuglinge, 0,02% für Kleinkinder und 0,05% für Schulkinder und Erwachsene) können für wenige Tage angewandt werden.

Vorgehen  Ein Nutzen von Abkühlungsbädern ist belegt. Diese beginnen 2 min lang mit einer Anfangswassertemperatur von ca. 1°C unter der rektalen Körpertemperatur; innerhalb von 5–10 min wird die Wassertemperatur durch Zulauf kalten Wassers auf 30°C gesenkt. Dauer: nicht länger als 15 min.  Bei Schüttelfrost oder wenn das Bad dem Kind unangenehm ist, können Paracetamol-Fieberzäpfchen verabreicht werden. Neben dem antipyretischen Effekt ist die milde Analgesie bei einem Kind, das sich schlecht fühlt und Schluckbeschwerden hat, manchmal hilfreich.  Die Dosierung muss genau beachtet werden und beträgt etwa 10–15 mg/kg KG/Dosis. – Säuglinge: Suppositorien à 125 mg maximal 3- bis 4-mal täglich, – Kinder von 1–6 Jahren: Suppositorien à 250 mg 3- bis 4-mal täglich, – Kinder ab 6 Jahren: Suppositorien à 500 mg 2- bis 3mal täglich. – Alternativ ist Paracetamol auch in Form von Saft oder Tropfen erhältlich.  Alternativ zu Paracetamol kommt Ibuprofen in Frage. Die empfohlene Dosis liegt bei Fieber bis 39°C bei 5 mg/kg KG alle 6 h, bei höheren Temperaturen bei 10 mg/kg KG alle 6 h.

Weitere Maßnahmen Passive Tabakrauchexposition. Rauchexposition ver-

schlimmert alle Symptome des IOL und muss vermieden werden. Inwieweit eine Anfeuchtung der Atemluft hilfreich ist, ist nicht systematisch untersucht. Die Notwendigkeit der Durchführung einer Atemluftbefeuchtung durch eine Inhalationsbehandlung ist meist nicht gegeben. Zuweilen bringt ihre Anwendung jedoch subjektive Erleichterung.

Fiebersenkende Maßnahmen

Fieber ist Ausdruck der körpereigenen Abwehr gegenüber Infekten. Darüber hinaus sind einige Viren bei erhöhten Temperaturen nicht lebensfähig. Tipps für die Praxis Da die normale Körpertemperatur zwischen 36,2°C und 38°C im Kindesalter schwankt, sollte Fiebersenkung, außer bei anamnestisch vorbestehenden Fieberkrämpfen, erst bei Rektaltemperaturen über 38,9°C durchgeführt werden. Wadenwickel sind dann nutzlos, wenn die Extremitäten trotz höherer Körpertemperatur kalt sind, d. h. eine Zentralisation vorliegt.

Antibiotika. Husten ist ein normales Symptom eines IOL und ist nicht Zeichen einer bakteriellen Infektion des unteren Atemtrakts,die einer spezifischen antibiotischen Behandlung bedarf. Aus diesem Grund sind Antibiotika bei IOL nicht indiziert. Dies zeigen auch 7 placebokontrollierte, randomisierte Untersuchungen. Die Anwendung von Antibiotika bei IOL hat einerseits keinen signifikanten Vorteil, andererseits ist jedoch die Zahl der Nebenwirkungen signifikant erhöht (Odds-Ratio 2,72, 95%-Vertrauensintervall 1,02–7,3) (Arroll u. Kenealy 2001).

! Die Erkennung einer bakteriellen Superinfektion ist bei akutem IOL nicht immer einfach. Die gelbliche Verfärbung des Nasensekrets oder von Sputum bei abklingendem Infekt, ist die Regel und bedarf keiner Thera-

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71.2 · Chronische und rezidivierende Infekte der oberen Luftwege

pie. Wenn jedoch noch nach dem 4. Tag eines akuten IOL hohes Fieber besteht, ist ein bakterieller Infekt möglich, und es muss erneut nach entsprechenden Zeichen einer spezifischen Organmanifestation (Otitis, Pneumonie, Dyspnoe, Tonsillenabzess, u. Ä.) gesucht werden.

Sekretolytika. Eine sekretolytische Behandlung ist bei IOL nicht indiziert.

pirationen oder an gastroösophagealen Reflux gedacht werden. Immundefekte als Ursache allein von lang anhaltenden Atemwegsinfekten sind ungewöhnlich. Eine »common variable immune deficiency« und IgG-Subklassendefekte sollten ausgeschlossen werden. Die häufigste Differenzialdiagnose sind allergische Erkrankungen (Loughlin u. Eigen 1994; Reinhardt 1999; Rieger et al. 1999; Taussig u. Landau 1999).

! Es müssen 3 Ursachenfelder bei chronischen und chroAntitussiva Tipps für die Praxis Hustenblocker sind in der Regel nicht indiziert, können jedoch bei extremem, trockenem Reizhusten, der die Nachtruhe stört, in Einzelfällen notwendig werden.

nisch rezidivierenden Infekten des Atemtrakts unterschieden werden:  rezidivierende virale Infekte der Atemwege,  allergische Rhinitis, allergisches Asthma,  spezifische pneumologisch-allergologische Erkrankungen.

Prophylaxe Eine zuverlässige Bewertung ist aufgrund einer unzureichenden Studienlage für die Hustenblocker nicht möglich. Pentoxyverin (Sedotussin u. a.) und Kodein (Codipront u. a.) können Atemdepression, Dextromethorphan (Wickformel 44, Hustenstiller u. a.) und Clobutinol (Silomat u. a.) können Übelkeit, Schwindel und Magen-Darm-Beschwerden auslösen. Noskapin (Capval) hemmt die Mitose von Säugetierzellen und steht daher im Verdacht, das Erbgut zu schädigen. Dextromethorphan kann neuropsychiatrische Störungen verursachen und wurde als Einzelsubstanz vom Markt genommen (sog. K.O.-Tropfen). Das beste Nutzen-Risiko-Verhältnis hat wohl Kodein, korrekte Indikation und Dosis vorausgesetzt. Kinder unter 1 Jahr sollten dieses Medikament wegen der Gefahr einer Atemdepression nicht erhalten. Die zahlreichen, auf dem Markt erhältlichen Kombinationspräparate enthalten z. T. unsinnige Kombinationsanteile und sollten gemieden werden (Taussig u. Landau 1999).

71.2

Chronische und rezidivierende Infekte der oberen Luftwege

Bei mehr als 8 Atemwegsinfekten pro Jahr im Säuglingsund Kleinkindalter und mehr als 5 pro Jahr im Schulkindalter sollte eine gezielte Diagnostik einsetzen. Diese muss bereits früher erfolgen, wenn besondere Auffälligkeiten im Verlauf vorhanden sind, sich z. B. keine beschwerdefreien Intervalle abgrenzen lassen, andere Organsysteme als der Atemtrakt involviert sind (Magen-Darm-Trakt, Haut) oder die Längen- oder Gewichtsentwicklung des Kindes beeinträchtigt ist.Je nach Alter des Kindes müssen immer definierte Ursachen für rezidivierende und chronische Atemwegsinfekte in Erwägung gezogen werden. So muss an Fehlbildungen, Mukoviszidose, Fremdkörperas-

! Eine allgemeine Prophylaxe von Atemwegsinfekten nach Ausschluss bestimmter Grunderkrankungen wie einer Mukoviszidose, einer Sinusitis oder auch von Missbildungen ist nur bedingt möglich. Generell führt eine erhöhte Exposition mit Erregern (Kindergartenbesuch, Geschwister) zu einer erhöhten Infektionsrate. Verantwortlich ist in erster Linie die Exposition des Kindes, nicht eine verminderte Abwehr oder ein Immundefekt.

Klimakuren

Klimawechsel bedeutet einen Expositionswechsel und somit eine Befreiung von bestimmten Erregern und auch Allergenen. Eine generelle Grundempfehlung für die Bevorzugung eines See- oder eines Hochgebirgsaufenthalts kann nicht gegeben werden. Derartige Reha-Maßnahmen werden v. a. angewandt, um den Patienten selbst oder die Familie zu entlasten, um Schulungsmaßnahmen zum Erkenntniserwerb durchzuführen und bestimmte Verhaltensmodifikationen zu erreichen. Klimakuren sind daher selten bei IOL indiziert.

g-Globuline

Die Gabe von g-Globulinen zur Prophylaxe viraler, rezidivierender Infekte ist selten indiziert. Eine Substitution sollte nur dann vorgenommen werden, wenn ein definierter Immundefekt vorliegt, der durch eine spezifisch immunologische Diagnostik gesichert sein muss. Zwar kann es nach der Gabe von g-Globulinen zu einer Reduktion der Infektrate kommen, aber diese Leihimmunität ist nicht erwünscht, da hierdurch die Produktion der eigenen Immunglobuline unterdrückt wird. Nur durch diese wird ein bleibender Schutz garantiert; der Infek-

71

882

Kapitel 71 · Infekte der oberen Luftwege

tionsschutz der zugeführten Globuline hält nur wenige Wochen an.

71

! Cave Da die Gabe von IgA-haltigen Präparationen bei IgAMangel zu Sensibilisierungen und konsekutiv bei erneuter Zufuhr zum anaphylaktischen Schock führen kann, ist die Anwendung der Immunglobuline häufig nicht nur sinnlos, sondern unter Umständen auch gefährlich.

Unspezifische Immunstimulanzien

Bakterienlysate aus verschiedenen Keimen (Broncho-Vaxom, Luivac, Ribomunyl u. a.) sollen durch eine Verstärkung der zellulären Immunantwort über eine Erhöhung der Sekretion von IgA in den Schleimhäuten und von IgA, IgG und IgM im Serum sowie über eine Aktivierung der Phagozyten zu einer verbesserten Infektabwehr führen. Hier gibt es für einzelne Präparate einige ermutigende Ergebnisse. Genaue Indikationen und Anwendungskriterien müssen jedoch noch weiterentwickelt werden. Exkurs Für den bakteriellen Extrakt OM-85BV (Bronchovaxom) wurde in zwei doppelblinden, placebokontrollierten Untersuchungen an Kindern gezeigt, dass akuten Atemtraktinfektionen primär vorgebeugt werden kann (Gutierrez-Tarango u. Berber 2001; Jara-Perez u. Berber 2000). Die Gabe an 1- bis 12-jährige Kinder, die in Mexiko City lebten, wurde für 6 Monate durchgeführt und zeigte, dass nach einer Nachbeobachtungszeit von weiteren 6 Monaten die Zahl der akuten respiratorischen Atemtraktinfektionen, die Zahl der Antibiotikabehandlungen und die Dauer der Atemtraktinfektionen signifikant verringert waren (5±2 versus 8±2,6; 2,5±2 versus 4,5±2; 35±18 versus 60±25 Tage). Ähnliche Ergebnisse wurden in einer Studie an 6- bis 13-jährigen Kindern eines Waisenhauses erzielt. Noch nicht veröffentlicht ist eine weitere placebokontrollierte, doppelblinde Studie an 232 Kindern im Alter von 3–6 Jahren, die das Präparat ebenfalls über 6 Monate erhielten und signifikant weniger IOL aufwiesen. Diese Untersuchung wurde in der Universitätskinderklinik Basel durchgeführt. Noch weitere Studien mit adäquaten Design sind notwendig, um diese prinzipiell ermutigenden Ergebnisse zu bestätigen und v. a. um die Wirksamkeit ähnlicher Präparate zu dokumentieren.

Tonsillektomie und Adenotomie

Die Tonsillen sind bei gehäuften Infekten infolge ihrer Abwehrfunktionen meist hyperplastisch.

! Ihre Entfernung schützt das Kleinkind nicht vor erneuten Virusinfektionen, theoretisch ist sogar eine Verschlechterung der Infektabwehr durch Herausnahme dieser lymphatischen Organe anzunehmen. Eine prophylaktische Entfernung der Tonsillen zur Vorbeugung gegen Infekte der oberen Atemwege ist daher strikt abzulehnen.

Eine chronische Rachenmandelentzündung kann dagegen durch ständig eitriges Sekret im Nasen-RachenRaum bakterielle Infektionen fördern und so nicht nur Auslöser von rezidivierenden Rhinitiden, sondern auch von rezidivierenden Bronchitiden sein. Die Adenotomie bringt hier nicht selten eine Besserung. Die Tonsillektomie hat dagegen zumindest beim Kleinkind in der Regel keinen günstigen Effekt und bedarf einer strengen Indikation.

Weitere Medikamente und Maßnahmen

Zur Abwehr rezidivierender Infekte wird eine ganze Reihe von Medikamenten, teils homöopathischer, teils naturheilkundlicher Art angeboten. Für keines dieser Mittel ist bisher der Beweis der Wirksamkeit erbracht worden (Linde et al. 2001). Echinacea (Sonnenhut-Präparate). Gerade in Deutsch-

land erfreuen sich diese als sog. Immunstimulanzien eingesetzten Präparate einer großen Beliebtheit. Zwei placebokontrollierte Doppelblindstudien haben neue Erkenntnisse gebracht. Die 12-wöchige Behandlung mittels des alkoholischen Wurzelextrakts von Echinacea purpurea, im Vergleich zu Echinacea angustifolia bzw. Placebo erbrachte keinen Unterschied hinsichtlich der Zeit bis zum ersten Infekt der oberen Atemwege oder in der Häufigkeit von Atemwegsinfekten insgesamt (Melchart et al. 1998). Auch die 8-wöchige Einnahme eines alkoholischen Extrakts von Echinacea purpurea konnte keine Änderung hinsichtlich der Häufigkeit und Zeitdauer oder Schwere neuer Atemwegsinfektionen verglichen mit Placebo nachweisen (Grimm u. Müller 1999). Weitere komplementäre Therapien.

! Eine Untersuchung aller randomisierten, kontrollierten Studien zu homöopathischen, naturheilkundlichen Medikamenten und zur Akupunktur zeigte erhebliche methodische Schwächen (Linde et al. 2001). Da derartige Studien methodisch sehr aufwendig sind, lange dauern und gleichzeitig kaum öffentliche Förderung zur Durchführung derartiger Studien vergeben wird, sind die Chancen für eine Änderung der Situation gering. Da nahezu zwei Drittel der Bevölkerung in einem sehr hohen Prozentsatz auch im Kindesalter komplementäre

▼

883

71 · Literatur

Heilmethoden anwendet, muss hier von ärztlicher Seite Stellung bezogen werden. Leider fehlt hierfür oftmals die Grundlage, da die politischen Weichenstellungen klar an den Erfordernissen einer qualitätsorientierten, durch wissenschaftliche Belege abgesicherten, klinischen Versorgung der Patienten vorbeigehen.

Da ein normaler Zinkstatus in den mitteleuropäischen Ländern durch die Nahrungszufuhr leicht gedeckt werden kann, gibt es keine Hinweise, dass Zink (Curazink, Unizink) bei Erkältungen hilfreich ist. Erhöhte Zufuhr von Zink kann aber Nebenwirkungen wie Kupfermangel und Blutbildungsstörungen verursachen. Orientierende Studien haben gezeigt, dass viruzide Papiertücher für die Nase zu einer Reduktion der Ausdehnung von Rhinoviren im Rahmen von Erkältungsepisoden innerhalb von Familien führen können (Farr et al. 1988).Leider sind diese Maßnahmen noch nicht mit anderen prophylaktischen Maßnahmen verglichen worden.

Literatur Arroll B, Kenealy T (2001) Antibiotics for the common cold (Cochrane Review). The Cochrane Lib, http://www.update-software.com/ abstracts/mainindex.htm Farr BM, Hendley JO, Kaiser DL, Gwaltney JM (1988) Two randomized controlled trials of virucidal nasal tissues in the prevention of natural upper respiratory infections. Am J Epidemiol 128: 1162–1172 Grimm WH, Müller HH (1999) A randomized controlled trial of the effect of fluid extract of Echinacea purpurea on the incidence and severity of colds and respiratory infections. Am J Med 106: 138–143 Gutierrez-Tarango MD, Berber A (2001) Safety and efficacy of two courses of OM-85 BV in the prevention of respiratory tract infections in children during 12 months. Chest 119: 1742–1748 Jara-Perez JV, Berber A (2000) Primary prevention of acute respiratory tract infections in children using a bacterial immunostimulant: a double-masked, placebo-controlled clinical trial. Clin Therap 22: 748–759 Linde K, Jonas WB, Melchart D, Willich S (2001) The methodological quality of randomized controlled trials of homeopathy, herbal medicines and acupuncture. Int J Epidemiol 30: 526–531 Loughlin GM, Eigen H (eds) (1994) Respiratory disease in children. Williams & Wilkins, Baltimore Melchart D, Walther E, Linde K, Brandmaier R, Lersch C (1998) Echinacea root extracts for the prevention of upper respiratory tract infections. Arch Fam Med 7: 541–545 Reinhardt D (Hrsg) (1999) Asthma bronchiale im Kindesalter. Springer, Berlin Heidelberg New York Rieger C, Hardt H von der, Sennhauser FH, Wahn U, Zach M (Hrsg) (1999) Pädiatrische Pneumologie. Springer, Berlin Heidelberg New York Taussig LM, Landau LI (eds) (1999) Pediatric respiratory medicine. Mosby, St. Louis

71

72 Erkrankungen des Kehlkopfs M. Griese, D. Reinhardt

72.1

Fehlbildungen des Larynx

72.1.1

Laryngomalazie – 885

72.1.2

Larynxspalten – 886

72.1.3

Larynxatresie und Larynxsegel – 887

72.1.4

Larynxzysten – 887

72.1.5

Kongenitale Rekurrenzparese und Stimmbanddysfunktion – 887

72.1.6

Subglottische Stenose – 887

72.1.7

Subglottisches Hämangiom – 888

72.1.8

Lymphangiome – 888

72.2

Entzündungen im Kehlkopfbereich

72.2.1

Viraler Krupp – 888

72.2.2

Bakterielle Tracheitis – 892

72.2.3

Epiglottitis – 893

72.2.4

Diphterischer Krupp – 893

72.2.5

Weitere Ursachen einer akuten oberen Atemwegsobstruktion – 893

72.3

Stimmbanddysfunktion

72.4

Tumoren im Kehlkopfbereich

72.4.1

Stimmbandknötchen – 894

72.4.2

Kehlkopfpapillomatose – 895

72.4.3

Hämangiome und Lymphangiome – 895

72.4.4

Intralaryngeale Struma – 895

72.5

Kehlkopfverletzungen

72.5.1

Fraktur und Luxation – 895

72.5.2

Verbrühungen und Verätzungen – 895

Literatur

– 895

– 885

– 894 – 894

– 895

– 888

885

72.1 · Fehlbildungen des Larynx

>>

72.1

Im Larynxbereich findet sich die engste Stelle der großen Atemwege, und infektbedingte Schwellungen können leicht zu einer kritischen Verengung führen. Eine großzügige, kurzzeitige Behandlung mit Steroiden hat in der letzten Dekade die Häufigkeit der Notwendigkeit einer Intubation drastisch reduziert und geholfen, Sekundärkomplikationen und chronische Tracheostomata zu vermeiden. Bei einem untypischen Verlauf der Laryngitiden, extrem häufigem Auftreten, zunehmendem Schweregrad oder bei kontinuierlichen Symptomen bzw. bei Symptomen im Intervall ohne stetige Besserungstendenz ist an zugrunde liegende anatomische Probleme und Abnormitäten zu denken, die rasch einer endoskopischen Abklärung unter Einbeziehung der unteren Atemwege zugeführt werden sollten.

Fehlbildungen des Larynx

Angeborene Anomalien der Lunge und der Atemwege sollten im Kindesalter immer mit in die differenzialdiagnostische Abklärung von Symptomen des Atemtrakts einbezogen werden. Fehlbildungen, die sich meist direkt bei Geburt oder im Säuglingsalter manifestieren, betreffen vorwiegend den Larynx und die oberen Atemwege (Loughlin u. Eigen 1994) (⊡ Tabelle 72-1). Sie äußern sich in Atemnot bei Geburt, Ernährungsproblemen mit Aspirationsereignissen und v. a. als kongenitaler oder persistierender Stridor.

72.1.1 Laryngomalazie Die mit Abstand häufigste angeborene Abnormalität des Larynx ist der weiche Larynx oder die Laryngomalazie. Es handelt sich um keine Fehlbildung im eigentlichen Sinn, sondern nur um eine Entwicklungsverzögerung der stützenden Knorpelanteile des Kehlkopfs. Es entsteht eine recht »laute«, funktionelle Enge des Kehlkopfeingangs (sog. Stridullus), der sich meist innerhalb der ersten 2 Lebensjahre spontan zurückbildet. Die Laryngomalazie löst jedoch bei den Eltern meist große Sorgen aus.

Tipps für die Praxis

Symptome

Als Faustregel kann gelten, dass sich eine Kompression der Atemwege, die oberhalb der oberen Thoraxappertur liegt, klinisch als inspiratorischer Stridor äußert, wohingegen eine Enge der Atemwege unterhalb der oberen Thoraxappertur zusätzlich zu den inspiratorischen Atemgeräuschen meist auch einen exspiratorischen Stridor zeigt (Rieger et al. 1999; Taussig u. Landau 1999).

Die meisten Patienten werden symptomatisch innerhalb der ersten 6 Lebenswochen und praktisch alle innerhalb von 4 Monaten. Während die Stimme meist in Ruhe und auch beim Schreien und Weinen der Kinder nicht auffällig ist, tritt das charakteristische inspiratorische Stridorgeräusch v. a. in Rückenlage. Da mit etwa 15% der Laryngomalazien andere Anomalien verbunden sind, sind außer der klinischen Untersuchung (Zungengrundstruma?) und Beobachtung, insbesondere bei Kindern mit deutlichen Einziehungen, ausgeprägtem, schrillem, hochfrequenten Stridor sowie atypischen Präsentationen weitere diagnostische Maßnahmen notwendig.Eine Verschlechterung der Beschwerden im Schlaf, eine Persistenz des Stridors jenseits des ersten Lebensjahres sowie eine Verstärkung der Symptomatik im Verlauf ohne Infekt sind stets abklärungsbedürftig. Die flexible Endoskopie ist hier entscheidend und sollte auch eine Inspektion des unteren Atemtrakts mit einbeziehen, da durch eine alleinige Spiegelinspektion des Larynx gerade bei den genannten, klinisch auffälligen Verläufen eine Identifikation assoziierter Fehlbildungen nicht sicher möglich ist.

Angeborene Anomalien des Larynx sind mit 1:2000 Lebendgeburten nicht so selten. Die Symptome manifestieren sich gewöhnlich in den ersten Lebenstagen und Wochen mit Atemnot, Fütterungsproblemen, Aspirationen oder Stridor (⊡ Tabelle 72-1). …Therapie ‥Therapieziel Ziel der Therapie aller Fehlbildungen des Larynx ist die Beseitigung der Atembehinderung bzw. der mitbeteiligten Stimmbeeinträchtigungen.

72

886

Kapitel 72 · Erkrankungen des Kehlkopfs

⊡ Tabelle 72-1. Angeborene Fehlbildungen,die sich beim Neugeborenen und im Säuglingsalter manifestieren

72

Fehlbildungen und ihre Hauptsymptome

Zusätzliche Symptome

Atemnot bei Geburt Larynxnetze Larynxzysten Larynxatresie Bilaterale Stimmbandlähmung Subglottische Stenose Trachealagenesie Trachealstenose Lungenhypoplasie Zystische adenomatoide Malformation Angeborenes lobäres Emphysem Angeborene Zwerchfellhernie Pulmonale Lymphangiektesie Zwerchfelllähmung Gefäßring Bronchogene Zyste

Heiserkeit, schwaches oder fehlendes Schreien Stridor, Heiserkeit, Stimmlosigkeit Stimmloser Schrei, fehlende Atemgeräusche, Zyanose Abnormales Schreien, Stridor, Aspiration Stridor Stimmloses Schreien, fehlendes Atemgeräusch Stridor Kleiner Thorax, Brustkorbdeformitäten Anasarka, asymmetrische Atemgeräusche Asymmetrische Atemgeräusche Kahnbauch, asymmetrische Atemgeräusche, weitere Anomalien Hydrops, angeborene Herzerkrankung Paradoxe Atembewegung Apnoe, Zyanose Asymmetrische Atemgeräusche

Ernährungsprobleme und Aspiration Stimmbandlähmung Laryngotracheoösophageale Spalte Tracheoösophageale Fisteln Gefäßring

Schwacher oder heiserer Schrei, Stridor Andere Anomalien, Apnoe, Stridor Reichlich orales Sekret, Schaum vorm Mund Apnoe, Zyanose

Stridor Laryngomalazie Laryngeale Zysten oder Netze Subglottische Stenose Subglottische Hämangiome Trachealstenose oder Kompression Tracheomalazie Stimmbanddysfunktion

Atemnot bei Belastung, normales Schreien Abnormales Schreien Anstrengungsatemnot, Krupp Anstrengungsatemnot, Krupp, heiserer Schrei Anstrengungsatemnot, Giemen Giemen, Anstrengungsatemnot Abnormales Schreien oder abnormale Stimme, Aspiration

…Therapie ‥Therapieprinzip In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle ist die Laryngomalazie eine sich selbst limitierende, benigne verlaufende Erkrankung.Die Symptome verschwinden bei mehr als der Hälfte der Kinder nach einem Jahr.Bei schwerster Laryngomalazie ist die Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie und das Auftreten von plötzlichen Todesfällen beschrieben worden. In seltenen Fällen ist dann eine Tracheotomie oder Epiglossoplastik notwendig. Asymptomatische Kinder mit Zustand nach Laryngomalazie können später auffällige inspiratorische Flussvolumenkurven mit einem verlangsamten maximal-inspiratorischen Fluss zeigen.

Wenn es im Rahmen von Infekten zu einer Verstärkung der inspiratorischen Symptome kommt, können inhalativ Adrenalin und systemische Steroide zur Schleimhautabschwellung gegeben werden.

72.1.2 Larynxspalten Larynxspalten oder laryngotracheoösophageale Spalten sind relativ selten und nicht leicht zu diagnostizieren. Spalten sind in Kombination mit anderen, angeborenen Fehlbildungen wie tracheoösophagealen Fisteln (bei 10–20%) sowie kardiovaskulären, gastrointestinalen und urogenitalen Fehlbildungen häufiger anzutreffen als isolierte Spalten. Diese Fehlbildungen werden häufig relativ spät diagnostiziert, da nicht gezielt nach ihnen gesucht wird.

Symptome Bei Manifestation im Säuglingsalter sind Apnoen und/oder Stridor sowie v. a. später Aspirationen, rezidivierende Pneumonien und chronischer Husten wegweisend. Diagnostisch können größere Spalten manchmal in der Ösophaguskontrastdarstellung bei Kontrastmittel-

887

72.1 · Fehlbildungen des Larynx

übertritt in die Trachea vermutet werden. Häufig wird auch bei der flexiblen fiberoptischen Bronchoskopie die Spalte nicht erkannt, da sie durch Ösophagusschleimhaut verdeckt ist. Entscheidend ist hier die starre Bronchoskopie, bei der die Spalte gezielt mittels Sondenabtastung zu diagnostizieren ist. …Therapie ‥Therapieprinzip Die chirurgische Behandlung ist schwierig, es gibt keine allgemein akzeptierte Methode. Auch wenn Atemwege und Speiseröhre erfolgreich getrennt werden können, persistieren chronische respiratorische Probleme (Aspiration, Ösophagusdysmotilität, Rekurrenzschädigungen, gastroösophagealer Reflux) oftmals über Jahre. Hier ist eine gezielte Diagnostik und Therapie entscheidend.

72.1.3 Larynxatresie und Larynxsegel Misslingt die normale entwicklungsgeschichtliche Ausbildung des Larynxlumens komplett (Larynxatresie) oder inkomplett (Larynxsegel, d. h. im ventralen Anteil des Larynx findet sich eine die vordere Hälfte oder zwei Drittel der Stimmritze verschließende Membran) kann nur eine extrem rasche Diagnose und Therapie in den ersten Lebensminuten das Überleben dieser Kinder ermöglichen. Wenn bei Ausbleiben des ersten Säuglingsschreis frustrane Atemzüge zur Zyanose führen und die Intubationsversuche scheitern, könnte eine sofortige Nottracheotomie die akute Notfallsituation beherrschen. Der Ausgang späterer chirurgischer oder endoskopisch-interventioneller Verfahren ist ungewiss und vom Einzelfall abhängig.

72.1.4 Larynxzysten Angeborene Larynxzysten wölben sich in den Atemwegen vor und können bei supraglottischer Lokalisation zu Heiserkeit, Stridor oder Aphonie führen. Atemnot tritt ebenfalls hierbei sowie bei subglottischer Lage auf. …Therapie ‥Therapieprinzip Die Therapie besteht in der endoskopischen, auch laserchirurgischen Abtragung der Zysten, da eine reine Aspiration oder Inzision zum Rezidiv führt.

72.1.5 Kongenitale Rekurrenzparese

und Stimmbanddysfunktion Die kongenitale Stimmbandlähmung ist häufiger als allgemein angenommen und für 10–15% aller Fälle

von Neugeborenen mit Stridor verantwortlich.Die einseitige Stimmbandlähmung tritt in Assoziation mit angeborenen Herzfehlern auf oder häufiger nach Geburtstrauma, herz- und thoraxchirurgischem Eingriff oder mediastinalem Lymphom. Ein Großteil der Fälle bleibt ursächlich unklar.

Symptome Symptome sind schwaches Schreien und Stridor bei Anstrengung. Die beidseitige Stimmbandlähmung ist ursächlich durch neurologische Läsionen wie Hydrozephalus, Hirnstammschädigung oder Arnold-ChiariMalformationen verursacht. Die Symptomatik ist dann abhängig von der Position der Stimmbänder. Bei Paramedianposition kommt es zu Behinderung der Atmung, Dyspnoe und auch zu Aspirationsereignissen; bei bilateraler Abduktionsstellung kommt es zu einer schwachen Stimme und zu Aspirationen.

Diagnose Diagnostisch ist die flexible Endoskopie beim nicht narkotisierten Patienten möglich, da eine Sedierung oder Fehlposition des Larynxspatels die Stimmbandbewegung verhindern kann. Differenzialdiagnostisch ist dann an eine kongenitale Ankylose der Krikoarythenoidgelenke zu denken. Diese weist dieselben klinischen Symptome auf und ist nur elektromyographisch (atemsynchrone nervale Aktivität im M. vocalis) von der Rekurrenzparese abzugrenzen. …Therapie ‥Therapieprinzip Therapeutisch ist hier eine Lateralfixation einer Stimmlippe im Alter von 2 Jahren möglich.

72.1.6 Subglottische Stenose Die angeborene Form der subglottischen Stenose führt zu einer Obstruktion oder zu einer partiellen Obstruktion als Folge einer Malformation des Krikoidknorpels. Abhängig vom Restlumen tritt der Stridor bei Geburt auf, oder es kommt zu einem persistierenden oder rekurrierenden Krupp im Rahmen von Atemwegsinfekten. Bei der bronchoskopischen Untersuchung sind andere begleitende Fehlbildungen des Atemtrakts auszuschließen. Häufiger ist die subglottische Stenose erworben im Rahmen einer Intubation, selten als Folge benigner oder maligner Tumoren, Systemerkrankungen wie Lupus erythematodes oder als Trauma nach Unfällen. Inwieweit die erworbenen Stenosen durch die Gabe von

72

888

Kapitel 72 · Erkrankungen des Kehlkopfs

Glukokortikoiden verhindert werden können, ist unklar. Entscheidend ist die Prävention, die jedoch nicht immer möglich ist, durch die Verwendung von nicht zu großen Endotrachealtuben und einer Minimierung der Beatmungsdauer.

So ist in den meisten Fällen eine Tracheotomie zu umgehen. Je nach Enge der Beziehung zur Glottis hat jedoch auch die Laserbehandlung ein gewisses Stenoserisiko.

72.1.8 Lymphangiome

72 …Therapie

Auch sie können auf den Kehlkopfbereich übergreifen und zu einer Atembehinderung führen.

‥Therapieprinzip Bei geringer Stenose ist eine Therapie mit inhaliertem Adrenalin und Glukokortikoiden im Rahmen intermittierender Infektionen ausreichend. Schwerer betroffene Kinder müssen tracheotomiert werden. In jedem Fall ist eine längerfristige Beatmung über einen Endotrachealtubus zu vermeiden, da durch den Tubus unvermeidliche Schleimhautschäden entstehen, die wiederum eine Verstärkung der Stenose bewirken. In schweren Fällen kann eine Dilatation im Krikoidbereich, eine Rekonstruktion des Krikoids oder eine chirurgische Spaltung notwendig werden.

Meist verbessert sich die subglottische Enge im Rahmen des Larynxwachstums innerhalb der ersten 2–4 Lebensjahre, so dass nur dieser Zeitraum mittels Trachealkanüle überbrückt werden muss. Narbengewebe, welches nach Langzeitintubation in der Neonatalperiode entstanden ist, kann mittels laserchirurgischen Interventionen endoskopisch abgetragen werden.

…Therapie ‥Therapieprinzip Die Behandlung ist – falls erforderlich – operativ.

72.2

Entzündungen im Kehlkopfbereich

Entzündungen des Kehlkopfs und benachbarter Strukturen führen zu akuter Obstruktion der oberen Atemwege. Aufgrund eines historisch relativ raschen Wandels der hauptsächlich verantwortlichen Erreger, erscheint die Nomenklatur zunächst recht unübersichtlich (⊡ Tabelle 72-2). …Therapie ‥Therapieziel

72.1.7 Subglottisches Hämangiom Insbesondere wenn Kinder kutane Hämangiome aufweisen, besonders bei chronischem oder rekurrierendem Stridor, muss an die Möglichkeit eines subglottischen Hämangioms gedacht werden. Entsprechend der bekannten Dynamik der Hämangiomentwicklung sind bei der Geburt meist keine Symptome vorhanden, sondern entwickeln sich erst während der ersten 6–18 Lebensmonate. Hier ist eine Abgrenzung zum rekurrierenden Krupp besonders wichtig. Die Diagnose wird durch die Endoskopie gestellt. Bei kleinen Läsionen kann unter wiederholter Kontrolle des Verlaufs die Regression in den ersten zwei bis drei Lebensjahren abgewartet werden. …Therapie

Ziel der Therapie aller Entzündungen im Kehlkopfbereich ist die Beseitigung der Atemwegsobstruktion und, soweit möglich, die Behandlung der zugrunde liegenden Infektion.

72.2.1 Viraler Krupp Der Begriff Krupp (Croup) beschreibt den charakteristischen, bellenden Husten der an Laryngitis erkrankten Kinder. Verursacht durch Parainfluenzaviren (66%), RS(respiratorische Synzytial-)Viren (10%) sowie seltener Influenza-, Masern-, Adeno- oder Herpes-simplex-Viren tritt die akute Erkrankung mit saisonaler Häufung in Herbst und Winter auf. Betroffen ist die Altersgruppe der 3 Monate bis 5 Jahre alten Kinder, das Morbiditätsmaximum liegt bei 1,5 Jahren. Im Rahmen der entzündlichen Schwellung verengt sich das Lumen der Subglottis als engste Stelle der Atemwege rasch und kann zu einer relevanten, hochgradigen Atemwegsobstruktion führen.

‥Therapieprinzip Größere Läsionen bzw. solche, die mit einer deutlichen Symptomatik einhergehen, können mittels einer interventionellen endoskopischen laserchirurgischen Behandlung entfernt werden.

Symptome Klinisch kommt es meist 1–2 Tage vor der Symptomatik zu den Zeichen eines akuten Virusinfekts mit subfebriler

889

72.2 · Entzündungen im Kehlkopfbereich

⊡ Tabelle 72-2. Infektionen der oberen Atemwege,die zu akuter oberer Atemwegsobstruktion führen können

Erkrankung

Synonyme

Viraler Krupp

Akute Laryngitis,subglottische Laryngitis,akute Laryngotracheitis,akute Laryngotracheobronchitis,Pseudokrupp; Sonderform: rezidivierender Krupp,spasmodischer Krupp

Bakterielle Tracheitis

Maligne Laryngotracheobronchitis,pseudomembranöse Laryngobronchitis

Epiglottitis Diphterischer Krupp Akute Schwellung der Adenoide und Tonsillen, Retropharyngealabzess

Kehlkopfdiphterie, »echter Krupp«

Temperatur, allgemeinem Unwohlsein und einer serösen Rhinitis. Charakteristischerweise wird das Kind abends noch relativ symptomarm zu Bett gebracht, weckt aber dann einige Stunden später die Eltern mit bellendem Husten, heiserer Stimme, einem lauten, inspiratorischen Stridor und gelegentlich erheblicher Luftnot auf.Im spontanen Verlauf bessert sich die Symptomatik meist am folgenden Tag. In der nachfolgenden Nacht kann es zu einer erneuten Verschlechterung kommen.

! Cave Bei sehr ausgeprägtem Krankheitsbild kann in Einzelfällen im Verlauf der Stridor verschwinden, wenn die Atemwege extrem eng werden. Hier sollte man sich nicht irreführen lassen, insbesondere wenn dann auch mit flacher werdender Atmung die Einziehungen nachlassen und das Kind sich erschöpft.

Schnupfen und Husten können für ca. 1 Woche bestehen, in vielen Fällen ist die Symptomatik jedoch bereits nach einem Tag oder auch nach wenigen Stunden vorüber. Insgesamt erkranken etwa 5–10% aller Kinder einmal an Krupp. Einzelne Kinder haben rekurrierend bis zu 50-mal eine oft nur wenige Stunden dauernde Krupp-Symptomatik, z. T. auch ohne deutliche Zeichen eines Virusinfekts. Für diese besondere Verlaufsform wurde die Bezeichnung »spasmodischer Krupp« vorgeschlagen und eine separate, pathophysiologische Basis diskutiert. Die Untersuchungen, auf denen diese Überlegungen basieren, sind jedoch nicht aussagekräftig. Eine Assoziation mit einer positiven Allergieanamnese, Atemwegshyperreaktivität oder einem späteren Asthma bronchiale ist absolut nicht belegt. Die kurz dauernden, aber rekurrierenden und meist im Lauf der Jahre leichter werdenden Krupp-Episoden werden nur als ein Ende des weiten Spektrums der klinischen Manifestation des viralen Krupp eingeordnet.

Exkurs Eine größere epidemiologische Longitudinalstudie an 884 Kindern von der Geburt bis zum Alter von 13 Jahren hat jedoch zwei verschiedene Typen von viralem Krupp aufzeigen können. Das Auftreten von Krupp in den ersten 3 Lebensjahren war nicht mit dem Auftreten von Atopiemarkern während der Schuljahre assoziiert. Diejenigen Kinder jedoch, die an Krupp ohne Giemen, d. h. ohne eine hörbare Beteiligung der unteren Atemwege erkrankten, hatten ein geringeres Risiko im späteren Leben Giemen bzw. ein Asthma bronchiale zu entwickeln als diejenigen Kinder, deren Krupp bereits im jungen Lebensalter mit Giemen assoziiert war. Alle Kinder mit Krupp – mit und ohne Assoziation von Giemen – hatten einen höheren Atemwegswiderstand vor der ersten Krupp-Episode als diejenigen Säuglinge, die nie einen Krupp entwickelten. Das heißt, anatomisch recht enge obere Atemwege prädisponieren für Krupp. Während RSV häufiger bei Kindern mit Krupp und Giemen isoliert wurde, war der Nachweis von Parainfluenza charakteristisch für diejenigen Kinder, die Krupp ohne Beteiligung des unteren Atemwegtrakts hatten. Es fand sich kein Zusammenhang zwischen einer Prädisposition für Allergien und dem Auftreten von Krupp. Die IgE-Spiegel von Kindern mit Krupp hatten dieselbe Größenordnung wie diejenigen von gesunden Kindern (Castro-Rodriguez et al. 2001).

Differenzialdiagnostisch muss an andere Ursachen der

oberen Luftwegsobstruktion gedacht werden: Epiglottitis, Fremdkörper, tonsilläre oder retropharyngeale Schwellungen durch Abzedierungen oder klinische Manifestationen von Obstruktionen bei vorbestehender chronischer Atemwegsenge (weicher Larynx, subglottische Stenose, Hämangiom etc.). Eine bakterielle Tracheitis ist eine sehr seltene Erkrankung, die lebensbedrohlich ist

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Kapitel 72 · Erkrankungen des Kehlkopfs

und durch einen evtl. vorangehenden viralen Krupp verursacht sein kann. …Therapie

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‥Therapieprinzip Der dramatische Rückgang der Häufigkeit schwerer Verläufe mit intubationspflichtiger Dyspnoe bei viralem Krupp in den letzten 10–15 Jahren ist auf die flächendeckende Anwendung von Steroiden zurückzuführen. In schweren Fällen können auch die Gabe von Adrenalin und die Behandlung auf der Intensivstation notwendig werden. Die Therapieprinzipien in Abhängigkeit vom Schweregrad der Erkrankung sind in ⊡ Tabelle 72-3 dargestellt.

Steroide

Aufgrund mangelnder Studien war die Beurteilung der Steroide lange Zeit kontrovers.Seit über 10 Jahren ist diese Frage aber eindeutig durch viele methodisch einwandfreie, placebokontrollierte, randomisierte Untersuchungen beantwortet. Eine Steroidbehandlung geht mit einer 2,25-mal höheren Wahrscheinlichkeit einer klinischen Besserung in den ersten 12 h und einer 3,2-fach höheren Wahrscheinlichkeit für eine klinische Besserung in den ersten 24 h einher. Klinisch ist oftmals bereits 1 h nach Gabe des systemischen Steroids eine Besserung nachweisbar. Für den prompten Wirkeintritt ist vor allem ein Gefäßeffekt der Steroide, d. h. eine Reduktion der entzündlich gesteigerten Kapillarpermeabilität und Dilatation (»blanching«-Effekt) verantwortlich. Ein derartiger Effekt lässt sich sowohl bei topischen als auch systemischen Steroiden nachweisen. Systemische Steroide. Im deutschsprachigen Raum werden vor allem prednisolonhaltige Suppositorien verwen-

det.Ein Vorteil ist die einfache Anwendung in der relevanten Altersgruppe. Allerdings liegen hierzu keine kontrollierten und randomisierten Studien vor. Die meist verwendete Dosis beträgt 100 mg und erscheint auch bei unsicherer rektaler Resorption (20–80%) recht hoch, wenn von einer wirksamen Dosis von 1 mg Prednisolon pro kg KG bei oraler oder i.m.-Verabreichung ausgegangen wird. Vorgehen  Bei rektaler Anwendung kommt es nach 2–5 h zu einem maximalen Blutspiegel, und die Resorption ist mit 20–80% sehr variabel. Aus Sicherheitsgründen wird daher auch für Säuglinge die hohe Einmaldosis von 100 mg Prednisolon oder Prednison empfohlen (z. B. Rektodelt, Prectal, Klismacort).  Im angloamerikanischen Sprachraum wird v. a. Dexametason i.m. verwendet. Hier zeigt sich, dass eine Dosis von 0,15–0,2 mg Dexametason pro kg KG ausreichend wirksam ist.  Bei einem intensivpflichtigen Krupp ist die frühzeitige und wiederholte parenterale Gabe von 0,6 mg/kg KG Dexametason i.v. die am besten dokumentierte Therapieform, aber auch Prednison in einer Dosis bis zu 8 mg/kg KG kann verabreicht werden.

Von einer Kurzzeittherapie mit systemischen Steroiden in den genannten Dosen sind keine wesentlichen Risiken zu erwarten, sieht man von der unglücklichen Applikation des Steroids während einer Varizelleninkubation ab. Topische Steroide. Auch für vernebeltes Budesonid in ei-

ner Dosis von 2 mg konnte in mehreren Studien übereinstimmend eine rasche therapeutische Verbesserung der klinischen Symptome und eine verkürzte Hospitalisierungsdauer nachgewiesen werden. Die Effekte von inhalativen und systemischen Steroiden erscheinen additiv. In

⊡ Tabelle 72-3. Schweregradeinteilung des viralen Krupp

Leichte Erkrankung

Mittelschwere Erkrankung

Schwere Erkrankung

Bellender Husten, Heiserkeit, kein inspiratorischer Stridor

Bellender Husten, Heiserkeit, Stridor bei Aufregung und Unruhe, kein Ruhestridor, keine Einziehungen

Bellender Husten, Heiserkeit, inspiratorischer Stridor in Ruhe, Einziehungen

Therapie in der Praxis, beim Hausbesuch Behandlung ambulant oder stationär Stationäre Aufnahme oder in der Krankenhausambulanz in Abhängigkeit von Risikofaktoren Einmalige rektale oder orale Steroidgabe, Unterrichtung der Eltern über mögliche Verlaufsformen und dann notwendige Maßnahmen

Behandlung mit Steroidmedikation, ggf. topische Adrenalintherapie (danach immer 3 h beobachten)

Steroidtherapie, inhalative Adrenalinmedikation, Monitorüberwachung, ggf. i.v.-Zugang, Intensivüberwachung

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72.2 · Entzündungen im Kehlkopfbereich

früheren Untersuchungen wurde die Budesonidsuspension mittels Düsenvernebler verabreicht, neuere Untersuchungen zeigen auch eine Wirksamkeit bei Applikation über ein Dosieraerosol. Beim Vergleich systemischer und topischer Steroide in einer randomisierten, placebokontrollierten Studie konnten keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen beiden Therapieansätzen gefunden werden.In der Regel erscheint jedoch die systemische Applikation praxisnäher, da sie billiger ist und weniger Kooperation bei der Applikation notwendig macht. Ein mögliches Einsatzgebiet für die Inhalationen sind leichte und insbesondere rekurrierende Krupp-Formen, da hierdurch möglicherweise eine häufige systemische Applikation umgangen werden kann. Inwieweit bei Kindern mit rekurrierendem Krupp eine Prophylaxe durch die inhalative Gabe von Steroiden möglich ist, ist bisher nicht systematisch untersucht.

Topisches Adrenalin

Über eine a-sympathomimetisch bedingte Schleimhautabschwellung bewirkt inhalativ appliziertes Adrenalin innerhalb weniger Minuten für die Dauer von maximal 2 h eine deutliche Besserung des Stridors. Dann kann es zu einem massiven Wiederauftreten der Kruppsymptomatik kommen und eine erneute Adrenalininhalation wird notwendig. Der mittelfristige Verlauf der Erkrankung wird durch die Adrenalininhalation nicht verändert, so dass eine gleichzeitige Gabe von Steroiden sinnvoll ist. Es kommen razemische Gemische von Adrenalin (= Epinephrin) oder das linksdrehende, wirksame Isomer zum Einsatz. ⊡ Tabelle 72-4 gibt einen Überblick über verschiedene verfügbare Präparationen. Die Dosierung erfolgt nach klinischem Effekt (Reduktion des Stridors) am besten unter Monitorkontrolle, um systemische Wirkungen (Tachykardie) zu erfassen. Eine exakte Dosierung kann nicht angegeben werden, da die applizierte Menge abhängt vom verwendeten Düsenvernebler, der Kooperation des Kindes, der Aerosolverdünnung durch Zuzug von Luft über den Kamin des Verneblers oder bei nicht schließender Maske und andere

Faktoren.Bei Ruhedyspnoe kann die Inhalation mit einem Düsenvernebler, der mit 100% Sauerstoff aus dem Wandanschluss angetrieben wird,vorgenommen werden.

Anfeuchtung der Atemluft

Diese dem Laien gut bekannte Empfehlung ist wissenschaftlich nicht durch Daten gesichert. In einem Tiermodell der akuten Laryngitis war die Luftbefeuchtung ohne therapeutischen Effekt. Manche Kinder profitieren jedoch insbesondere bei einem Infekt der oberen Atemwege mit Rhinitis von einer Anfeuchtung der Atemluft mit einem Düsenvernebler. Eine exzessive Luftbefeuchtung, z. B. durch einen auf das Gesicht der Kinder gerichteten Ultraschallvernebler oder gar Nebelzelte ist wahrscheinlich nicht hilfreich. Eine zu trockene Umgebungsluft im Schlafzimmer des Kindes kann auf eine mittlere Feuchte von 60–80% angehoben werden. Ob die Kinder bei Auftreten von nächtlichen Kruppanfällen von einer feuchtnebligen Luft im Badezimmer, die durch Aufdrehen von Dusche und Wasserhähnen erzeugt wird, profitieren, ist nicht geprüft, aber auch kein schädliches Vorgehen.

Lufttemperatur

Auch die Bevorzugung von warmer oder kalter Luft wird kontrovers diskutiert. Auch wenn kalte Luft, z. B. die Nachtluft am offenen Fenster, durch eine Vasokonstriktion zu einer Abschwellung der Schleimhaut im Larynx führen kann, so ist dieser Effekt nicht eindeutig belegt. Sedierung

Während eine Beruhigung der Eltern einerseits und ein freundlicher Zuspruch durch die Eltern und/oder betreuenden Personen meist zu einer raschen Beruhigung der Kinder führt, besteht andererseits keine Indikation für eine routinemäßige Sedierung von Kindern mit viralem Krupp.Auch wenn eine durch Sedierung induzierte flache Atmung zu einem Rückgang oder einem Verschwinden des inspiratorischen Stridors führen kann, ist dieser Effekt jedoch durch ein vermindertes Minutenvolumen hervor-

⊡ Tabelle 72-4. Adrenalin-(Epinephrin-)Lösungen zur Therapie des Krupp

Konzentration

Razemisches Epinephrin als Micronephrin L-Adrenalin (1:1000-Lösung) (Suprarenin) L-Adrenalin (1:10.000-Lösung) Razemisches Epinephrin Infecto-Krupp-Inhalation

Dosierung

[%]

[mg/ml]

2,25 0,1 0,01 0,4

22,5 1 0,1 4

0,4 ml + 4 ml Aqua oder 0,9% NaCl 4–5 ml oder 1:1 verdünnt 3 ml 4–5 ml 2 Hub in den Rachen 1:10 verdünnt, 1 ml in Vernebler

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Kapitel 72 · Erkrankungen des Kehlkopfs

gerufen und spiegelt nicht einen positiven therapeutischen Effekt auf den Schweregrad der subglottischen Enge wider. Nimmt nur die inspiratorische Atemströmung durch Hypoventilation ab und vielleicht die subglottische Enge im Rahmen der Entzündungsvorgänge zu, verschleiert eine Sedierung hier den tatsächlichen Schweregrad der Erkrankung. In seltenen Einzelfällen mag unter stationären Bedingungen mit entsprechender Überwachung eine kurzzeitige Sedierung gerechtfertigt sein.

net sich eine Einleitung mittels Inhalationanästhesie im Sitzen oder die Gabe eines i.v.-Narkotikums (Propofol). Für den Notfall ist ein Metalltubus als Lifesafer oder ein starres Bronchoskop bereit zu halten, um unter Umständen mit gerichtetem Druck die stenosierenden Schleimhäute auseinander zu schieben. Seit Einführung der Steroidtherapie ist die Intubationsnotwendigkeit gerade wegen Krupp nahezu vollständig zurückgegangen.

! Cave Supportive Therapie

Bei ausgeprägter Atemnot und schwerem Krupp muss der erstbetreuende Arzt das Kind auf dem Transport ins Krankenhaus begleiten. Ein Transport in sitzender Haltung oder mit Oberkörperhochlagerung hat sich bewährt, da es durch die Abnahme des hydrostatischen Drucks wohl auch zu einem Abschwellen der Schleimhäute des oberen Atemtrakts kommen kann. Alle Kinder mit Begleitrhinitis profitieren von der Gabe abschwellender Nasentropfen. Durch Abnahme der nasalen Obstruktion wird das Ausmaß der dynamischen, inspiratorischen Kompression der laryngealen Atemwege verringert. Fieber kann antipyretisch mit Paracetamol behandelt werden.

Antibiotika

Bei viralem Krupp besteht keine Indikation zum Antibiotikaeinsatz. Die klinisch abzugrenzende Epiglottitis, die bakterielle Tracheitis und der Tonsillarabzess (⊡ Tabelle 72-2) bedürfen einer gezielten antibiotischen Therapie. Die seltene bakterielle Tracheitis entwickelt sich meist im Anschluss an einen viralen Krupp.

Behandlung auf der Intensivstation und Intubation

Bei schwerem viralen Krupp mit Ruhedyspnoe ist eine Überwachung im Intensivbereich notwendig. Die stationäre Aufnahme eines Elternteils ist hier besonders wichtig. Vorgehen  Die Steroidmedikation sollte i.v. erfolgen (Dexametason 0,6 mg/kg KG 2- bis 3-mal täglich in Abhängigkeit vom Ansprechen oder Prednison 5–6–8 mg/kg KG), und die Adrenalininhalationen können in stündlichem Abstand verabreicht werden.  Es sollte auf Zeichen der respiratorischen Erschöpfung geachtet werden, da kaum zu bemerkende CO2-Anstiege auftreten können.  Dennoch ist die Indikation zur Intubation nicht großzügig zu stellen. Es wird ein Tubus gewählt, der eine halbe Nummer kleiner ist als für die Gewichtsklasse üblich. Kein Blocken, um Drucknekrosen zu vermeiden. Gut eig-

Bei schwerem Verlauf sind andere Differenzialdiagnosen wahrscheinlich. So sind Infektionen mit Candida oder Herpes simplex im Larynxbereich, insbesondere nach Kortikoidmedikation, beschrieben. Epiglottitis und Tracheitis scheinen besonders bei Patienten mit Immundefizienzen und Morbus Down gehäuft aufzutreten. Manifestiert sich der Krupp zum ersten Mal im Schulalter, kann dies auch zu diagnostischen Unsicherheiten führen.

72.2.2 Bakterielle Tracheitis Im Anschluss an eine virale Infektion der oberen Atemwege kommt es selten zu einer bakteriellen Infektion der Trachea mit Staphylococcus aureus (65%), Haemophilus influenzae oder noch seltener Pneumokokken oder Streptokokken der Gruppe A.

Symptome Die Kinder sind meist krank mit hohem Fieber, inspiratorischem Stridor, bellendem Husten, Einziehungen und Schmerzen im Bereich des Halses.Ausgeprägte,das Atemwegslumen obstruierende Pseudomembranen aus nekrotischer Schleimhaut vermehren die Atemnot und lassen sich oft kaum ablösen. Der Verlauf ist rapid progressiv innerhalb weniger Stunden. Endoskopisch findet sich reichlich eitriges Material und Detritus, dessen Absaugen eine Erleichterung der Atmung bringt. Einige Patienten sollen auch fieberfrei sein. Als Komplikationen können eine Pneumonie, eine Sepsis sowie ein Toxic-shock-Syndrom auftreten. …Therapie ‥Therapieprinzip Intensivüberwachung und Schaffung eines sicheren Atemwegs durch Intubation ist die Regel. So ist eine effektive Atemwegstoilette möglich, und die zähen Sekrete können bei ausreichender Hydrierung und Mukolyse leichter entfernt werden. Die rasche initiale antibiotische Behandlung mit einem Cephalosporin der 2. Generation aufgrund des zu erwartenden Erregerspektrums kann nach Erhalt der Kultur angepasst werden.

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72.2 · Entzündungen im Kehlkopfbereich

Alternativ können auch ein Cephalosporin der 3. Generation, Ampicillin + Oxacillin oder Ampicillin/Sulbactam zum Einsatz kommen. Eine Intubation ist rasch anzustreben, wenn die Menge der Sekrete und der allgemeine Zustand in diese Richtung weisen. Bei bakterieller Tracheitis sind Adrenalininhalationen meist nicht hilfreich.

72.2.3 Epiglottitis Seit Einführung der flächendeckenden Impfung gegen Haemophilus influenzae Typ B ist diese primär bakterielle Erkrankung der supraglottischen Region sehr selten geworden. Impfversager, insbesondere Frühgeborene, Kinder mit Trisomie 21 oder IgG-Mangel-Syndromen, kommen mit einer Frequenz von etwa 1–2 pro 100.000 Impflingen vor.

…Therapie ‥Therapieprinzip Die Sicherung des Atemwegs durch Intubation ist in nahezu allen Fällen erforderlich und sollte so bald wie möglich mit Erreichen des Krankenhauses durch einen erfahrenen pädiatrischen Intensivmediziner oder Anästhesisten im Rahmen einer Narkoseeinleitung erfolgen. Eine antibiotische Behandlung nach Abnahme von lokalen Kulturen und Blutkulturen mit 3.-Generation-Cephalosporin (Cefotaxim 100 mg/ kg KG/Tag) führt rasch zu einer klinischen Besserung, und eine Extubation ist meist innerhalb von 48 h möglich.

! Bei Kontakt mit einem Kind mit Epiglottitis wird eine prophylaktische Behandlung mit Rifampicin (20 mg/kg KG/Tag, Maximum 600 mg) oral für alle Haushaltskontakte >

73.1

Chronischer Husten, d. h. Husten länger als 3 Wochen, kommt bei einer großen Zahl von Kindern vor. Ursächlich sind meist rezidivierende oder prolongierte virale Infektionen der unteren Atemwege. Persistieren die Symptome länger, darf nicht bagatellisiert werden, sondern es muss versucht werden, eine ätiologische Einordnung herbeizuführen. Sind es wirklich nur rezidivierende Infekte bei postinfektiösem, hyperreagiblem Bronchialsystem oder entwickelt sich bei entsprechender Familienanamnese bei atopischer Disposition ein Asthma bronchiale oder aber liegt eine morphologische Anomalie oder Fehlbildung, eine Mukosviszidose, ein immotiles Ziliensyndrom oder eine andere unbedingt zu diagnostizierende schwerwiegende Erkrankung zugrunde? Die Diagnose »chronische Bronchitis« ist eine reine Ausschlussdiagnose und darf auch nur so im Kindesalter gestellt werden!

Fehlbildungen

Die Trachea ist bei einer Vielzahl von Fehlbildungen primär oder sekundär involviert. Das Spektrum der Symptome ist sehr breit und umfasst beim Neugeborenen v. a. Atemnot bei Geburt, Ernährungsprobleme mit Aspirationen sowie Stridor. Beim älteren Kind und Jugendlichen stehen rezidivierender Husten und Pneumonien,Giemen, Anstrengungsasthma sowie Hämoptysis, die Entwicklung von Trommelschlegelfingern und selten Thoraxschmerzen im Vordergrund (⊡ Tabelle 73-1).

der Inspiration und über der Trachea, z. T. fortgeleitet, verstärken sich bei Aufregung und können im Schlaf völlig verschwinden. Hinweisend sind Thoraxröntgenaufnahmen mit einer Überblähung, atemabhängige Änderungen der Trachealweite ebenso wie eine entsprechend veränderte Flussvolumenkurve, die Diagnose wird jedoch in einfacher Weise durch die flexible Endoskopie am spontan atmenden Kind gesichert. …Therapie ‥Therapieziel

73.1.1 Tracheomalazie Nach der Ursache werden angeborene und erworbene Tracheomalazien unterschieden. Die angeborenen Formen sind durch fehlende oder hypoplastische und abnorm weiche Trachealknorpel charakterisiert, die z. T. isoliert, z. T. zusammen mit anderen Fehlbildungen, wie tracheoösophagealen Fisteln, Kompression durch benachbarte Gefäße oder Tumoren, auftreten. Tracheomalazie kann typischerweise bei angeborenen Bindegewebserkrankungen, wie z. B. dem Kampomelie-Syndrom auftreten. Hier findet sich zusätzlich oft auch eine Laryngomalazie oder Bronchomalazie. Die häufigste Ursache für die erworbene Tracheomalazie ist die Langzeitintubation.

Symptome Besonders bei forcierter Atmung und im Rahmen von Infekten resultiert aus der Atemwegsinstabilität eine funktionelle Stenose mit exspiratorischem Stridor oder Giemen, kläffendem Husten, Einziehungen, Tachypnoe und Zyanose. Bei Säuglingen wird öfter eine Opisthotonushaltung beobachtet, bei der das Tracheallumen erweitert und so die Atmung erleichtert wird. Gelegentlich haben Kinder mit Tracheomalazie auch abnorm weiche Ohrknorpel. Infekte können sich länger hinziehen und Episoden von Tracheobronchitis oder Pneumonie können gehäuft auftreten. Grobblasige Rasselgeräusche und Giemen v. a. in

Bis zur Stabilisation des Trachealknorpels gilt es insbesondere im Rahmen von Infekten die Atemwege offen zu halten (Sekretolyse, Adrenalin).

‥Therapieprinzip Entscheidend ist die richtige diagnostische Einordnung und die Quantifizierung des Ausmaßes der Malazie, um die meist abwartende therapeutische Haltung zu begründen. Meist ist der Verlauf gutartig und die Malazie stabilisiert sich in den ersten 1–2 Lebensjahren ohne spezifische Therapie. Manchmal ist eine Physiotherapie notwendig, um die Sekrete, insbesondere im Rahmen von Atemwegsinfekten, ausreichend schnell zu mobilisieren. Inhalierte b-Agonisten können in dieser Situation aufgrund einer zusätzlichen Abnahme des Tonus der Atemwegsmuskulatur ungünstig sein. Einzelne Patienten mit schwerer Tracheomalazie benötigen ein Tracheostoma, z. T. auch ein Offenhalten der Atemwege durch CPAP (»continuous positive airway pressure«).

Eine operative Fixierung der Trachea kann bei Kindern, die langfristig nicht von der CPAP-Beatmung entwöhnbar sind, nützlich sein. Diese Technik ist jedoch bei langstreckiger Tracheomalazie nicht zielführend. Implantierbare, expandierende Stents werden in Einzelfällen, insbesondere bei segmentalen Malazien, versucht. Die Langzeiterfahrungen hiermit bei Kindern mit wachsenden Atemwegen sind jedoch noch sehr limitiert.

73

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Kapitel 73 · Erkrankungen von Trachea und Bronchien

⊡ Tabelle 73-1. Symptome angeborener Malformationen der Trachea und Bronchien, die sich erst im Kindes- und Jugendalter manifestieren

73

Primärsymptom

Plus weitere Symptome

Rezidivierender Husten oder Pneumonien Tracheomalazie/Bronchomalazie Lungensequester Bronchogene Zyste H-Fistel Laryngotracheoösophageale Spalte Zystische adenomatoide Malformation Bronchialstenose oder Atresie Gefäßringe

Bellender Husten,Giemen,Anstrengungsintoleranz Purulentes Sputum, Hämoptysis,Thoraxschmerz Giemen,Hämoptysis,Dyspnoe Schwere Pneumonien,Ernährungsprobleme Schwere Pneumonien,Ernährungsprobleme Chronischer Husten,Pneumothorax Dyspnoe,chronischer Husten Giemen, Anstrengungsintoleranz

Giemen Gefäßringe Tracheomalazie Kongenitales lobäres Emphysem Bronchogene Zysten

Anstrengungsdyspnoe,Pneumonie,Husten Bellender Husten,rezidivierende Infekte,Pneumonie, Anstrengungsintoleranz Husten, Anstrengungsintoleranz Rezidivierende Infekte,Hämoptysis,Dyspnoe

Anstrengungsintoleranz Gefäßringe Pulmonale arteriovenöse Malformation Kongenitales lobäres Emphysem Tracheomalazie

Giemen,Dysphagie,Pneumonie,Husten Trommelschlegelfinger,Zyanose Giemen,Husten Giemen,bellender Husten,Pneumonie

Hämoptysis Pulmonale arteriovenöse Malformation Lungensequester Bronchogene Zyste

Trommelschlegelfinger,Zyanose,Polyzythämie,Anstrengungsintoleranz Rezidivierende Infektionen, purulentes Sputum, Thoraxschmerzen, Pneumonie, Husten Rezidivierende Infektionen,anstrengungsbedingte Dyspnoe, Thoraxschmerzen, Pneumonie,Husten

73.1.2 Trachealstenosen Kongenitale Trachealstenosen in Form von lokalisierten Stenosen, diffusen langstreckigen Hypoplasien oder trichterförmigen Verengungen sind insgesamt selten. Ursächlich können Trachaelringknorpel (Serviettenring), externe Kompressionen oder bindegewebige Segel für die Enge verantwortlich sein.

Instrumenten gestellt. Eine Magnetresonanztomographie (MRT) oder Computertomographie (CT) können insbesondere bei der ursächlichen Abklärung mit Darstellung der umliegenden Strukturen von Nutzen sein. …Therapie ‥Therapieziel Ziel der Therapie ist die Weitung der Stenose.

Symptome Bei nicht sehr hohem Stenosierungsgrad werden rezidivierende Bronchitiden oder Krupp beobachtet. Bei Neugeborenen sollte ein persistent hoch liegendes Ende des Endotrachaeltubus und Intubationsfehlversuche an ein enges Trachaelsegment denken lassen. Kinder mit höhergradigen Stenosen können innerhalb der ersten Lebenstage bei Ausbleiben einer chirurgischen Intervention versterben. Das Thoraxröntgenbild kann eine Überblähung der Lungen zeigen. Die definitive Diagnose wird im Rahmen einer Bronchoskopie, insbesondere mit ultradünnen

‥Therapieprinzip Relativ kurzstreckige Stenosen, insbesondere wenn sie relativ weit proximal liegen, können durch endotracheale Intubation oder Tracheostoma behandelt werden. Eine weitere Option ist die chirurgische Resektion der engen Stelle und eine End-zu-End-Anastomose. Wiederholte tracheale Dilatationen im Rahmen von bronchoskopischen Sitzungen sind möglich, ebenso das Abtragen von bindegewebigen Stenosen mittels CO2-Laser.

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73.1 · Fehlbildungen

Längerstreckige Stenosen können extrem problematisch zu behandeln sein. Komplette Trachealringe können chirurgisch gespalten und die Trachea durch Knorpel oder Perikardinterponate erweitert werden.

73.1.3 Tracheobronchomegalie Mounier-Kuhn-Syndrom

Durch eine Defizienz oder Atrophie der elastischen Fasern und der glatten Muskulatur in der Trachealwand kommt es zu einer angeborenen Erweiterung der Trachea und der großen Bronchien. Gelegentlich sind Rippenfehlbildungen oder Bindegewebserkrankungen (Cutis laxa, EhlersDanlos-Syndrom) assoziiert. Die Tracheobronchomegalie ist durch eine Instabilität der Atemwege charakterisiert, die zu chronisch rezidivierenden Infektionen und sekundär dadurch zu peripheren Bronchiektasen führen kann.

Gefäßringe Angegeben sind die relativen Häufigkeiten in Prozent aller Gefäßringe.  Kompression von Ösophagus und Trachea – 30–65% doppelter Aortenbogen – 8–30% rechter Aortenbogen (mit linkem Lig. arteriosum bzw. offenem Ductus arteriosus) – 6–20% rechte A. subclavia – 4–12% aberrante linke A. pulmonalis (d. h. die linke A. pulmonalis entspringt aus rechter proximaler Pulmonalarterie und zieht über den rechten Hautbronchus zum linken Lungenhilus, sog. »Pulmonalisschlinge«)  Kompression nur von Trachea – 6–35% aberranter, zu weit links gelegener, abnormaler Abgang des Truncus brachiocephalicus (A. inominata) aus dem Aortenbogen (sog. »crowded mediastinum«)

Symptome Stenosegeräusche, in- oder exspiratorischer Stridor sowie starker Hustenreiz aufgrund der instabilen Atemwegswände mit ineffektiver Klärrate von Sekret und dadurch häufige Infektionen oder auch ein weitgehend asymptomatischer Verlauf sind mit einer Tracheobronchomegalie vereinbar. Während im Thoraxröntgen ein breiter Trachealschatten hinweisend ist, kann im CT oder MRT die Weite der Atemwege exakt quantifiziert werden. Aussackungen oder Divertikelbildungen zwischen den Knorpelspangen können endoskopisch beobachtet werden. …Therapie ‥Therapieziel Die durch die Atemwegsinstabilität bedingte Sekretretention muss durch eine entsprechende intensive Physiotherapie überwunden werden, so dass es nicht zu entzündlichen Komplikationen wie Bronchiektasenbildung kommt. Diese Komplikationen werden meist im 3. und 4. Lebensjahrzehnt beobachtet, so dass eine frühzeitige Diagnose und eine entsprechend konsequente Therapie wichtig ist.

Symptome Das Manifestationsalter ist unterschiedlich in Abhängigkeit vom Typ der Anomalie, Ausmaß der Kompression und dem Patientenalter. Patienten mit doppeltem Aortenbogen oder Pulmonalisschlinge werden innerhalb der ersten 6 Lebensmonate symptomatisch, wohingegen die Anomalie bei Kindern mit rechtem Aortenbogen erst später in der Kindheit manifest werden kann. Die aberrante A. inominata wird manchmal erst im Erwachsenenalter erkannt. Bei Diagnose im Säuglingsalter haben 90–100% Atemnot,92–100% Stridor,50–72% Probleme beim Schlucken, 64–69% Zyanose, 17–21% Apnoen. Bei Diagnose im Kindes- und Erwachsenenalter sind rezidivierendes Giemen, häufige Atemtraktinfekte und Dysphagie die Leitsymptome. In der Lungenfunktion ist ähnlich wie bei Asthma sehr häufig eine obstruktive Lungenerkrankung zu beobachten, die jedoch kaum auf Bronchodilatatoren anspricht. In der Flussvolumenkurve kann sich sowohl eine Abflachung der inspiratorischen als auch der exspiratorischen Schenkel finden. Diagnostisch weiterführend sind der Ösophagus-Breischluck sowie eine MRT oder CT-Untersuchung mit Kontrastmittel.

73.1.4 Gefäßanomalien in Nachbarschaft

zu Trachea und Bronchien Anomalien des Aortenbogens machen etwa 3% der angeborenen kardiovaskulären Anomalien aus. Sie können ein großes Spektrum von Symptomen durch Kompression von Trachea und Ösophagus hervorrufen (s. ⊡ Tabelle 73-1 und folgende Übersicht). Leider erfolgt die Diagnose bei einer größeren Zahl von Kindern erst nach länger bestehenden Atemtraktproblemen.

…Therapie ‥Therapieziel Symptomatische Patienten sollten einer operativen Korrektur zugeführt werden.

Obwohl diese Prozedur zu einer raschen Symptomverbesserung führt und kaum mit Komplikationen assoziiert

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Kapitel 73 · Erkrankungen von Trachea und Bronchien

ist, verschwinden die Symptome meist erst nach Monaten oder Jahren komplett. In manchen Fällen bleibt eine Restracheomalazie oder Stenose. Bis zu 30% aller Patienten können auch postoperativ weiterhin ein persistentes Giemen, einen abnormen Husten, rezidivierende Infekte oder einen Stridor aufweisen.

73

73.1.5 Tracheoösophageale Fisteln Tracheoösophageale Fisteln gehen in fast allen Fällen mit einer Ösophagusatresie einher und sind dann einfach zu erkennen. 85% sind vom Typ IIIb nach Vogt und bestehen aus einer Atresie des proximalen Ösophagus und einer Fistel, die den distalen Ösophagus mit der unteren Trachea in Carina-Höhe verbindet. Nur bei 4% der Fälle findet sich ein durchgängiger Ösophagus, und es bestehen eine oder mehrere Fisteln im Sinne einer H-Fistel zwischen Speiseröhre und Trachea. Fast die Hälfte aller Kinder mit tracheoösophagealen Fisteln sind Frühgeborene.Bei bis zu 70% aller Kinder mit tracheoösophagealer Fistel sind Skelettanomalien nachweisbar, davon 25% haben weitere gastrointestinale Malformationen (Anus imperforatus, Duodenalatresie), 25% haben Herz-Kreislauf-Anomalien (persistierender Ductus arteriosus [PDA], Ventrikelseptumdefekt [VSD], Atriumseptumdefekt [ASD]) und bei etwa 11% können chromosomale Anomalien nachgewiesen werden. Sind diese Assoziationen vorhanden, spricht man von einer VACTERL-Assoziation (»vertebral defects, anal atresia, cardiac anomalies, tracheoesophageal fistula with atresia, renal defects, radial upper limb hypoplasia«). Hiernach muss gezielt gesucht werden.

Tracheoösophageale Fistel mit Ösophagusatresie Bei 50% dieser Schwangerschaften besteht ein Polyhydramnion. Reichliche und schaumige orale Sekretion wird postpartal sofort bemerkt. Jetzt muss bis zur diagnostischen Klärung auf Nahrungszufuhr verzichtet werden. Erfolgt diese trotzdem oder werden große Sekretmengen aspiriert, kommt es zu Husten und zu einem Abfall der Sauerstoffsättigung.In der Thoraxröntgenaufnahme kann die nasogastrale Sonde aufgerollt im oberen Ösophagus nachgewiesen werden. Die Lungen sind unauffällig, weisen manchmal allerdings nach bereits abgelaufenen Aspirationen pneumonische Infiltrate auf. …Therapie ‥Therapieziel Ziel der Therapie ist die Entfernung der Fistel und die Herstellung der Kontinuität des Magen-Darm-Traktes.

‥Therapieprinzip Kontinuierliches Absaugen des Sekrets aus Mund und Rachen, Oberkörperhochlagerung sowie Operation in der Neugeborenenperiode unabhängig vom Gestationsalter.

Meist gelingt eine Anastomose der proximalen und distalen Ösophagusanteile und eine Exzision der Fistel. Bei etwa 30% der Fälle gelingt keine primäre Adaptation, so dass unmittelbar nach Diagnosestellung eine Gastrostomie und evtl. auch eine zervikale Ösophagostomie zur Ableitung von Sekret angelegt wird. Eine gleichzeitig bestehende Fistel muss in jedem Fall sofort unterbunden werden. In den folgenden Wochen und Monaten kann mit der Fadenmethode nach Rehbein und nachfolgender Bougierung versucht werden, die beiden Blindsäcke zu verlängern, um eine End-zu-End-Anastomose zu ermöglichen. Wenn der Abstand der beiden Enden für eine Adaptation zu groß ist, sollte über eine zervikale Ösophagostomie mehrmals täglich gefüttert werden, damit die Kinder das Saugen und Schlucken nicht verlernen.

! Cave Postoperativ ist bei bis zu 20% der Fälle mit einer Anastomoseninsuffizienz zu rechnen. Fistelrezidive können auch dann auftreten, wenn die Fisteln durch Trennung abgetragen wurden. Bougierungen sind bei den bis zu 20% auftretenden ösophagealen Strikturen nötig.

Spätkomplikationen

Trotz chirurgischer Korrektur sind im weiteren Verlauf über viele Jahre rezidivierende respiratorische Symptome häufig.

! Eine chronische oder chronisch-rezidivierende Bronchitis persistiert bis ins Jugendalter und ist bei etwa zwei Dritteln der Kindern obstruktiv. Mitverantwortlich ist auch eine eingeschränkte bronchotracheale Schleimklärrate. Gastroösophageale Refluxe aufgrund einer Ösophagusdysmotilität führen immer wieder zu Mikroaspirationen, die die pulmonale Symptomatik unterhalten.

Die Gabe von Cisaprid war hier in vielen Fällen hilfreich. Das Medikament steht z. Z. in Deutschland leider nicht mehr zur Verfügung. Besteht eine Ösophagitis, ist eine Therapie mit Protonenpumpenblocker angezeigt. Eine Dysphagie muss unter Umständen mit repetitiven Bougierungen behandelt werden. Bei einzelnen Kindern kommt es zusätzlich zu schweren Apnoen mit Hypoxämien. Ursächlich wird eine Reflexapnoe vermutet. Diese entsteht durch eine tracheale Obstruktion durch die heruntergeschluckten Nahrungsboli. Die Kompression der Luftröhre wird durch eine Tracheomalazie begünstigt. Therapeutisch hilft eine Aortosternopexie.

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73.1 · Fehlbildungen

! Der charakteristische »TOF-cough« ist ein blecherner oder scheppernder Husten, der über Jahre bestehen bleibt und durch eine Tracheomalazie im Bereich der ehemaligen Fistelmündung verursacht ist.

Hinzu kommen Episoden von Giemen und Atemnot, insbesondere im Rahmen von Infekten. Darüber hinaus kann sich die Tracheomalazie auch auf andere Bereiche der Trachea beziehen. So haben Autopsiestudien bei bis zu 75% der Kinder Knorpelanomalien auch außerhalb der ehemaligen Fistelstellen nachweisen können.Die mukoziliäre Clearance ist reduziert aufgrund der dysplastisch veränderten Flimmerepithelien. Differenzialdiagnostisch sind Fistelrezidive,auch viele Jahre nach Operation,mit in die Überlegungen einzubeziehen.

Tracheoösophageale Fistel ohne Ösophagusatrie Bei intaktem Ösophagus kann die Diagnose einer H-Fistel extrem schwierig sein. Die Fistelöffnung ist hier nicht im Bereich der Carina, sondern an jeder anderen Stelle des Bronchialsystems möglich, und es ist auch mit mehreren Fisteln zu rechnen. Rezidivierende Pneumonien mit Aspirationen müssen zu weiterer Diagnostik führen. Wird ein Ösophagus-Breischluck durchgeführt, muss kontinuierlich und sehr genau untersucht werden. So kann der Ösophagus unter Druck mit Kontrastmittel gefüllt werden, da so die Wahrscheinlichkeit eines Übertritts steigt. Bronchoskopisch muss in allen Ebenen sorgfältig nach Fistelöffnungen gesucht werden. Diese können mittels Methylenblau dargestellt werden, simultan kann die Öffnung im Ösophagus aufgesucht werden.

73.1.6 Fehlbildungen der Bronchien Ebenso wie im Bereich der Trachea gibt es im Bereich der Bronchien angeborene Anomalien, wenn auch seltener. Dazu gehören:  Bronchusatresie,  Bronchusstenose,  generalisierte Aplasie oder Dysplasie der Bronchialknorpel in den Segment- und Subsegmentbronchien (Williams-Campbell-Syndrom),  Bronchomalazie,  bronchogene Zysten. Bei Kindern mit auffällig hartnäckigen, klinischen Symptomen von Seiten des Atemtrakts sollte immer an das Vorhandensein angeborener Fehlbildungen gedacht werden. Auch bei angeborener Fehlbildung ist es so, dass im Rahmen von allfälligen Infekten der Atemwege die Symptomatik verstärkt wird. Durch seine Dauer und

seinen Ausprägungsgrad unterscheiden sich jedoch diese Patienten von der Masse der Kinder mit »banalen« rezidivierenden viralen Atemtraktinfektionen. Bei begründetem Verdacht auf Fehlbildungen sind gezielte diagnostische Maßnahmen, die meist eine flexible Endoskopie und Thorax-CT oder -MRT umfassen, zu veranlassen. Oft wird die Diagnose erst spät gestellt. Bei individuell angepasster, konservativer oder ggf. chirurgischer Therapie ist die Langzeitprognose der überwiegenden Mehrzahl der Fehlbildungen der Atemwege gut.

Atresie eines Segmentbronchus Sie ist gekennzeichnet durch eine sekretgefüllte, zentrale Mukozele an der Atresiestelle, umgeben von lokalisiert überblähtem Lungengewebe. Die Überblähung erfolgt durch kollaterale Ventilation über Kohn-Poren. Klinisch ist die Atresie oft asymptomatisch, z. T. treten rezidivierende Pneumonien, manchmal chronischer Husten oder Kurzatmigkeit auf. …Therapie ‥Therapieziel Die Therapie besteht in einer Exzision des betroffenen Segments.

Isolierte kongenitale Bronchialstenose Symptome sind rezidivierende Atemtraktinfektionen und Atelektasen bei einer chronischen Verengung der Bronchien. …Therapie ‥Therapieprinzip Behandlung durch Lobektomie des betroffenen Lungenlappens.

Bronchomalazie Durch primär anlagebedingtes Fehlen oder abnorm weiche Bronchialknorpel oder sekundär durch Kompression und Schädigung der Bronchien durch aberrierende Gefäße von außen sowie Instabilität der Bronchialwand kommt es zur Bronchialmalazie. Die Diagnose erfolgt am besten in der flexiblen Bronchoskopie.

73

902

Kapitel 73 · Erkrankungen von Trachea und Bronchien

…Therapie

Nach Diagnostik der Gefäßanomalien (MRT, CT) und eventueller chirurgischer Korrektur kommt es meist wie bei der primären Bronchomalazie zu einer wachstumsbedingten Stabilisierung der Bronchialwand. In Einzelfällen kann die Implantation von Stents vorübergehend hilfreich sein.

Neugeborene und Säuglinge können mit akuter Atemnot aufgrund der Atemwegskompression und der konsekutiven Überblähung distaler Lungenabschnitte auffallen. Ältere Säuglinge und Kinder haben oft rezidivierenden Husten, rezidivierende Atemwegsinfekte, Giemen und manchmal Hämoptysen. Oftmals wird die Diagnose erst im Erwachsenenalter gestellt.

Williams-Campbell-Syndrom

…Therapie

Rezidivierende und protrahierte Bronchitiden und eine radiologisch nachweisbare Überblähung der Lunge im Säuglings- und Kleinkindalter sind erste Hinweiszeichen. Die Diagnose ist schwierig und kann nur durch Dokumentation der Kaliberschwankungen der Bronchien in Abhängigkeit von der Atmung bronchographisch oder in CT-Sequenzen dargestellt werden.

‥Therapieprinzip

‥Therapieprinzip

73

Symptome

…Therapie ‥Therapieziel Therapeutisch muss eine konsequente Physiotherapie und Sekretmobilisation sowie eine großzügige antibiotische Therapie die Entwicklung von Bronchiektasen verhindern.

Jede bronchogene Zyste sollte unabhängig von der Lokalisation chirurgisch entfernt werden, obwohl die genaue Inzidenz einer späteren Infektion oder einer malignen Entartung unbekannt ist. Endoskopische und thorakoskopische Entfernungen sind in Einzelfällen beschrieben worden.

Vom Bronchus ausgehende Tumoren sind im Kindesalter selten. Bronchusadenome kommen nur bei älteren Kindern vor und haben als Leitsymptom chronisch rezidivierenden Husten. Dieser wird verursacht durch die Verengung der Atemwege und durch konsekutive,z.T.rezidivierende Atemwegsentzündungen (Hancock et al. 1993).

73.2

Bronchogene Zysten Durch abnorme Knospung bronchialen Gewebes im ersten Trimester der Schwangerschaft entstehen bronchogene Zysten, die mit ziliären, mukussezernierenden Zellen ausgekleidet sind. Sie sind meist singulär, unilokulär und haben einen Durchmesser von 2–10 cm. Sie sind mit Schleim gefüllt, infizierte Zysten können auch Eiter und Luft enthalten. Mediastinale, bronchogene Zysten entstehen sehr früh und sind im Bereich der Trachea und der Hauptbronchien, meist subcarinal gelegen. Sie sind oft fest mit den Atemwegen verbunden, kommunizieren jedoch fast nie mit ihnen. Die Symptome entstehen durch die Kompression der Atemwege. Infektionen der Zysten sind ungewöhnlich. Intrapulmonale, bronchogene Zysten entstehen später als die mediastinalen und sind innerhalb des Lungenparenchyms, meist im Bereich der Unterlappen, lokalisiert. Sie kommunizieren häufig mit dem Bronchialbaum und sind daher öfter infiziert. Rezidivierende und persistierende Atemtraktinfektionen sind daher auch Leitsymptom. In seltenen Fällen können die bronchogenen Zysten ihre Verbindung zu den anderen Lungenstrukturen verlieren und bis zum Kinn, Hals, zur Thoraxwand oder zum Abdomen migrieren.

Tumoren

Das Bronchuskarzinoid ist ein endokrin aktiver Tumor, der selten auch verkalken kann. Die Metastasierungshäufigkeit beträgt 10–15%. Das langsam wachsende mukoepidermoide Karzinom hat eine relativ gute Prognose,wohingegen das adenoide, zystische Karzinom in der Mehrzahl der Fälle eine schlechte Prognose hat. Inflammatorische Pseudotumoren (Plasmazellgranulome) des Bronchus und des Lungenparenchyms kommen ebenfalls vor. Fibrosarkome und Rhabdomyosarkome gehen primär von der Lunge aus und sind seltene,maligne Tumoren. …Therapie ‥Therapieprinzip Die gutartigen Tumoren werden chirurgisch entfernt und haben bei kompletter Exzision eine exzellente Prognose. Andere Tumoren als Bronchialadenome sind mit einer signifikanten Mortalität assoziiert (Hancock et al. 1993).

73.3

Entzündungen

Infektionen der unteren Atemwege beschäftigen den Kinderarzt sehr häufig und sind überwiegend durch Viren, seltener durch Bakterien verursacht (Loughlin u. Eigen

903

73.3 · Entzündungen

1994; Rieger et al. 1999). Bei der überwiegenden Zahl der Infektionen werden die Erreger rasch, innerhalb von Tagen, eliminiert, ein kleiner Teil kann mit sekundären Komplikationen einhergehen und in Einzelfällen sind schwerste Verläufe möglich. Das Risiko, mit spezifischen Pathogenen in Kontakt zu kommen, ist abhängig vom Lebensalter, der Exposition zu Kindern in Betreuungsstätten, vorausgehenden antibiotischen Behandlungen und weiteren Morbiditätsfaktoren wie zugrunde liegenden kardiovaskulären Erkrankungen, immunsupprimierenden Therapien oder Immundefizienzen. Obwohl klinisch meist fließende Übergänge zwischen den verschiedenen Krankheitsbildern vorkommen, hat sich folgende Einteilung bewährt:  akute virale Bronchitis,  akute bakterielle Bronchitis,  akute obstruktive Bronchitis,  rezidivierende akute Bronchitis,  chronische Bronchitis,  Bronchiolitis, obstruktive Bronchitis beim Säugling,  obstruktive Bronchitis jenseits des Säuglingsalters,  Bronchitis fibroplastica,  Bronchiolitis obliterans.

Auskultation ist initial unauffällig, mit produktivem Husten sind grobblasige Rasselgeräusche und manchmal auch ein exspiratorisches Giemen, insbesondere bei kleinen Kindern (s. unter 73.3.6), zu auskultieren. Die Kinder haben keine Tachypnoe, meist nur subfebrile Temperaturen. Laboruntersuchungen, wie Entzündungszeichen oder eine Erregerdiagnostik bei komplikationslosem Verlauf sind ebenso unnötig wie eine Thoraxröntgenaufnahme. Das Krankheitsgefühl und die Symptome verlieren sich meist nach 10–14 Tagen, Husten persistiert bei 10% der Kinder über die ersten 8 Tage hinaus und ist nach 3 Wochen komplett verschwunden. …Therapie ‥Therapieziel Bei immunkompetenten (auch bei »infektanfälligen«) Kindern ist die akute virale Bronchitis praktisch immer eine selbst limitierende Erkrankung ohne Komplikationen, die keiner erregerspezifischen Behandlung bedarf. Ziel der Therapiemaßnahmen ist die Linderung der Symptome.

Tipps für die Praxis

73.3.1 Akute virale Bronchitis Bronchitiden werden fast ausschließlich durch Viren verursacht, meist RS- (respiratorisches Synzytial-), Rhino-, Metapneumo-, Influenza-, Parainfluenza-,Adeno- und Paramyxoviren. Meist ist neben den Bronchien auch die Trachea betroffen (Tracheobronchitis),und die Infektion steht im engen Zusammenhang mit einer viralen Infektion der oberen Atemwege (Rhinitis, Pharyngitis). Dieses Erscheinungsbild wird dann als sog. grippaler Infekt bezeichnet. Bei nicht geimpften Kindern kommen auch Infektionen durch Röteln- oder Masernviren vor. Masern sind durch vorausgehende Koplik-Flecken, die deutliche Konjunktivitis, hohes Fieber und das makulopapulöse Exanthem charakterisiert. RS-Viren und Metapneumoviren finden sich meist im 1. Lebensjahr und führen dann oft zu einer Bronchiolitis (s. unter 73.3.5). Influenzaviren führen oft zu hohem Fieber und Myalgien.Eine sichere ätiologische Zuordnung ist jedoch praktisch meist nicht möglich.

Symptome Drei bis vier Tage nach dem Beginn einer serösen Rhinitis oder Pharyngitis beginnt die akute Bronchitis mit einem trockenen, nichtproduktiven Husten, der manchmal auch zu retrosternalen Schmerzen führen kann. Der Husten lockert sich dann, das oft purulente Sekret wird jedoch in der Regel verschluckt.Erbrechen im Rahmen von Hustenattacken oder während des Infektes mit mäßiger Erhöhung der Körpertemperatur können vorkommen. Die

Eine antibiotische Behandlung ist falsch. Bei Verdacht auf eine bakterielle Superinfektion ist eine antibiotische Behandlung mit Makroliden, Aminopenicillinen oder einem Cephalosporin der 2. Generation gerechtfertigt. Diese Behandlung sollte jedoch die Ausnahme darstellen und ist erst in Betracht zu ziehen, wenn die oben aufgeführten Risikofaktoren oder typische klinische Symptome auf eine bakterielle Ursache hindeuten (s. unter 73.3.2).

Bei stark behinderter Nasenatmung können abschwellende Nasentropfen für einige Tage verabreicht werden. Bei prolongiertem Reizhusten verschafft eine Nass-Inhalation (isotone Kochsalzlösung, Emser Sole) oder auch nur eine Wasserdampfinhalation (ohne Zusatz ätherischer Öle wegen der Sensibilisierungsgefahr und lokalen Reizwirkungen) deutlich Linderung. Für ausreichende orale Flüssigkeitszufuhr ist zu sorgen. Bei quälendem, länger andauerndem trockenen Husten kann Ambroxol oder Bromhexin in ausreichender Dosis versucht werden. Diese Substanzen führen zu einer vermehrten, seröswässrigen Sekretion und sollten nur kurzzeitig für einige Tage angewandt werden. Ist der Husten schmerzhaft oder stört den Nachtschlaf des Kindes und der Familie erheblich, kann kurzzeitig oder in der Nacht ein hustendämpfendes Medikament (Codein, Sedotussin, u. Ä.) gegeben werden. Die überwiegende Mehrzahl der Bronchitiden bedarf keiner Therapie. Für den Einsatz von b-Mimetika bei akuter Bronchitis ohne Anhalt für eine Atemwegsobstruktion gibt es keinen Anlass (Smucny et al. 2001b).

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904

73

Kapitel 73 · Erkrankungen von Trachea und Bronchien

Einzelne Kinder können im Anschluss an eine akute Bronchitis noch 4–6 Wochen oder z. T. auch monatelang

73.3.2 Akute bakterielle Bronchitis

bei Inhalation von kalter Luft oder bei Laufbelastung husten. Dieses infektgetriggerte hyperreagible Bronchialsystem lässt sich therapeutisch durch die Inhalation von bMimetika oder salinischen Lösungen mit oder ohne bMimetika-Zusatz behandeln. Bei prolongierten Verläufen ist differenzialdiagnostisch an die weiteren unter 73.3 aufgeführten Erkrankungen zu denken. Insbesondere nach Infektion mit Adenoviren, aber auch im Einzelfall bei anderen Viren, kann es zu einer ausgeprägten Schädigung des Bronchialsystems kommen. Diese kann dann Ursache für eine chronische Bronchitis sein.

Ätiologisch spielt Mycoplasma pneumoniae im Schulalter und bei Adoleszenten eine wichtige Rolle als Erreger einer akuten Bronchitis. Ähnlich vermögen auch Chlamydien oder Ureaplasma-Organismen eine Bronchitis auszulösen. Bei nicht immunisierten Kindern ist an primäre Infektionen mit Bordetella pertussis oder Corynebacterium diphteriae zu denken. Bei etwa 5–10% der Fälle folgt auf eine virale Bronchitis eine sekundäre Infektion mit Bakterien (komplizierte Bronchitis, sekundäre bakterielle Bronchitis). Bei den Erregern dieser bakteriellen Infektion handelt es sich meist um Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis und Staphylococcus aureus.

! Antibiotika sollten nur bei hochgradigem Verdacht oder vorzugsweise bei Nachweis einer bakteriellen Infektion verabreicht werden. Wenn Fieber auftritt und dies länger als etwa 3 Tage besteht und der klinische Zustand eingeschränkt ist, können Antibiotika verabreicht werden.

Exkurs Das Cochrane-Institut führte eine systematische Metaanalyse aller randomisierten placebokontrollierten Studien über antibiotische Therapie bei akuter Bronchitis bei Patienten (6 bis über 65 Jahre) ohne zugrunde liegende pulmonale Erkrankung durch. Dabei hat sich gezeigt, dass Patienten, die Antibiotika erhielten, einen günstigeren Verlauf aufwiesen als solche, die ein Placebo erhielten. Die Hustenwahrscheinlichkeit, die Auskultationsbefunde und das Krankheitsgefühl waren signifikant reduziert. Gleichzeitig hatten die mit Antibiotika behandelten Patienten jedoch eine deutlich höhere Wahrscheinlichkeit, Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen oder einen Ausschlag zu bekommen (Odds-Ratio 1,48; 95%-Konfidenzintervall 1,02–2,14). Der Vorteil von Antibiotika war eindeutig sichtbar bei 2 Studien, die nur Patienten mit Infekten des oberen Atemtraktes bzw. Patienten mit einem produktiven Husten betrafen. Insgesamt gesehen war der positive Effekt in der gleichen Größenordnung wie das vermehrte Auftreten von Nebenwirkungen. Außerdem profitierten die Patienten, die weniger als eine Woche krank waren, nicht vom Antibiotikum (Smucny et al. 2001a).

Prophylaxe Die jährliche Influenza-Impfung und eine Pneumokokken-Impfung ist bei Kindern mit sehr häufigen Infekten und bei Kindern mit pulmonalen oder anderen Vorschäden zu empfehlen. Die Exposition zu Zigarettenrauch oder seltener anderen Luftschadstoffen sollte unbedingt vermieden werden. Der Nutzen roborierender Maßnahmen ist nicht belegt.

Symptome ! Cave Die Klinik der akuten bakteriellen Bronchitis unterscheidet sich nicht von der der akuten viralen Bronchitis.

Der Nachweis von Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae und Staphylococcus aureus u. a. im Nasen-Rachen-Abstrich beweist noch nicht, dass die akute Bronchitis auch durch diese Krankheitserreger verursacht wird. Hinweisend für eine komplizierte Verlaufsform, d. h. eine sekundäre bakterielle Infektion, ist jedoch entweder ein schwerer Verlauf mit starker Beeinträchtigung der Befindlichkeit sowie hohem Fieber und/oder ein langer, protrahierter Verlauf. Ein Hinweis kann auch das völlige Fehlen einer serösen Rhinitis oder Pharyngitis sein. Eine Infektion durch Mycoplasma pneumoniae hat keine besonderen klinischen Charakteristika, positive Kältehämagglutinintiter oder der Nachweis spezifischer Antikörper können die Diagnose bestätigen. Bei ungeimpften Kindern ist an Bordetella pertussis zu denken, insbesondere wenn sich nach initial charakteristischer Tracheobronchitis die typischen, repetitiven Serien von Keuchhustenanfällen anschließen.Auch das Erbrechen im Anschluss an eine Hustenattacke sowie serologische Veränderungen weisen auf diese Diagnose. Ein chronischer Husten im Alter von wenigen Lebenswochen zusammen mit einer Konjunktivitis oder Blepharitis deuten auf eine angeborene Infektion mit Chlamydien. Diese kann sich zunächst im oberen Atemtrakt, dann aber auch als Pneumonie manifestieren. Die Diagnose erfolgt durch Kultur oder den immunfluoreszenzmikroskopischen Nachweis der Erreger bzw. durch serologische Methoden.

905

73.3 · Entzündungen

…Therapie ‥Therapieziel

Bronchitis« ist eher als ein Arbeitsbegriff zu verstehen, der sich dann erübrigt, wenn eine adäquate ätiologische Einordnung erfolgt ist.

Ziel der Therapie ist die Bekämpfung der jeweiligen Erreger.

Erythromycin oder Clarithromycin werden bei Infektionen mit Mycoplasmen, Chlamydien, Pertussis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae oder Staphylococcus aureus angewandt. Alternativ, wenn Pertussis oder Mykoplasmen und Chlamydien unwahrscheinlich sind, können Cephalosporine der 2. Generation (Cefuroxim) verwendet werden.

73.3.3 Rezidivierende akute Bronchitiden Insbesondere während der Herbst- und Wintermonate, bei Kleinkindern mit älteren Geschwistern oder bei besonderer Exposition in Kindertagesstätten und anderen Einrichtungen kommt es zu häufigen, beim selben Kind wiederholt auftretenden akuten Bronchitiden. Diese einzelnen Episoden sind meist klar von einander abgrenzt, folgen aber sehr rasch aufeinander. Hier ist eine genaue anamnestische Einordnung notwendig, um eine Abgrenzung zu komplizierten, d. h. länger verlaufenden Bronchitiden oder zur chronischen Bronchitis zu erreichen. …Therapie ‥Therapieprinzip Es gelten dieselben therapeutischen Empfehlungen wie bei einzelnen Episoden einer akuten Bronchitis.

Oft ist auch eine obstruktive Komponente nachweisbar (s. unter 73.3.6). Durch Studienergebnisse ist belegt, dass bei Inhalation von Glukokortikoiden (2-mal 1 mg Budesonid über Düservernebler) über einen Zeitraum von 3 Monaten die Zahl der obstruktiven Episoden halbiert werden kann. Dieser Effekt hält für etwa weitere 3 Monate an. Die Zahl der auftretenden Infektionen ist naturgemäß durch diese Behandlung nicht zu beeinflussen.

73.3.4 Chronische Bronchitis Bisher gibt es keine allgemein akzeptierte Definition der chronischen Bronchitis im Kindes- und Jugendalter. Stets werden unterschiedliche Vorschläge hinsichtlich der Zeitdauer der Symptomatik oder der Häufigkeit von Rezidiven gemacht. Die Dauer einer klinischen Symptomatik über einen Zeitraum von 3 Wochen hinaus sollte in jedem Fall Aufmerksamkeit erregen und eine stufenweise Diagnostik in Abhängigkeit vom Ausprägungsgrad und sonstigen Symptomen initiieren. Die Entität »chronische

Symptome Symptom ist v. a. der chronische Husten, meist produktiv, z. T. auch nur diskret. Insbesondere nächtlicher persistierender Husten ist auffällig. Auskultatorisch finden sich meist grobblasige und mittelblasige Rasselgeräusche, die sich oftmals durch einen Hustenstoß vorübergehend klären lassen. Bei kleineren Kindern mit noch relativ engeren Atemwegen ist öfters ein giemendes Atemgeräusch zu auskultieren. Es finden sich kaum Allgemeinsymptome, allenfalls subfebrile Temperaturen. Die Exspektoration von Sputum bei chronischer Bronchitis ist immer als pathologisch zu werten. Jede chronische Bronchitis bedarf einer umfangreichen ätiologischen Abklärung.

Differenzialdiagnose ! Chronische Bronchitis ist in erster Linie eine Ausschlussdiagnose (s. S. 897).

Die Differenzialdiagnose der chronischen Bronchitis im Kindesalter umfasst:  Asthma bronchiale,  zystische Fibrose,  Fremdkörperaspiration (Atemwege, Speiseröhre),  Aspirationssyndrome (Fistelfehlbildungen, dysfunktionelles Schlucken, gastroösophagealer Reflux),  Atemwegskompression (Tracheomalazie, Kompression von außen),  angeborene Herzerkrankungen,  Immundefizienzen,  primäre Ziliendyskinesie (PCD),  suppurative Lungenerkrankung (PCD, postinfektiöse Bronchiektasen),  Rauchexposition (passiv, aktiv),  Umweltverschmutzung (Holzöfen, Chemikalien, Automobilabgase u. Ä.). Verschiedene andere Differenzialdiagnosen sollten in einer Stufendiagnostik je nach Persistenz und Intensität der klinischen Symptome ausgeschlossen werden. Im Säuglingsalter sind v. a. Fehlbildungen des Atemtrakts, eine Mukoviszidose, ein gastroösophagealer Reflux mit Aspirationen im Rahmen der Nahrungsaufnahme sowie Zilienfunktionsstörungen zu berücksichtigen. Bei Kleinkindern steht die Fremdkörperaspiration, bei Kindergarten- und Schulkindern das allergische Asthma bronchiale und weiterhin die Mukoviszidose, Zilienfunktionsstörungen und humorale (zelluläre) Abwehrstörungen im Vordergrund.

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Kapitel 73 · Erkrankungen von Trachea und Bronchien

Asthma bronchiale. (Siehe Kap. 74). Das Asthma bronchiale ist sicher die epidemiologisch wahrscheinlichste Differenzialdiagnose bzw. Ursache einer chronischen Bronchitis.Wegweisend ist hier die atopische Belastung der Familie, ein gutes Ansprechen auf b-Mimetika und der Nachweis einer Allergie. Insbesondere wenn eine bronchiale Hyperreagibilität anamnestisch (Anstrengung,kalte Luft, Lachen, Exposition zu Allergenen, psychologische Stresssituation) oder in Provokationstestungen nachgewiesen werden kann, ist ein allergisches Asthma wahrscheinlich. Kann Sputum spontan oder durch Induktion gewonnen werden und findet sich ein hoher Prozentsatz an Eosinophilen, unterstützt dies die Diagnose eines Asthmas. Nach Allergenkarenzmaßnahmen ist hier die Langzeitbehandlung der Atemwegsinflammation durch inhalative Steroide und ggf.eine frühzeitige Immuntherapie entscheidend. Zystische Fibrose. (Siehe Kap. 79). Bei chronischer oder chronisch rezidivierender Bronchitis sollte sehr früh und mit niedriger Schwelle ein Schweißtest veranlasst werden, da eine frühzeitige Diagnose einer Mukoviszidose deren Prognose entscheidend verbessern kann. Gastrointestinale Symptome und eine Dystrophie sind pathognomonisch. Fremdkörperaspiration. (Siehe unter 73.5). Fremdkörper-

aspirationen sind auch bei Fehlen plötzlichen Hustenbeginns bei seitendifferent vermindertem Atemgeräusch, regional verlängertem Exspirium oder Giemen, welches wiederholt auszukultieren ist, auszuschließen. Auch bei unauffälligem Thoraxröntgen sollte im Zweifelsfall eine bronchoskopische Abklärung erfolgen. Vorexistierende angeborene und erworbene Lungenerkrankungen. Vorexistierende Lungenerkrankungen wie

die bronchopulmonale Dysplasie (s. Kap. 75) oder frühere Infektionen (durch Chlamydien,Adenoviren, RSV, Bordetella pertussis) können Kinder für spätere Lungenerkrankungen prädisponieren. Diese sollten durch eine genaue Anamnese der Neonatalperiode und des Kleinkindalters identifiziert und berücksichtigt werden. Aspirationssyndrome. Aspirationssyndrome mit Husten mit der Nahrungsaufnahme oder vorwiegend nächtlicher Husten können verursacht sein durch Mikroaspirationen bei ösophagotrachealer Fistel, Larynxspalte, dysfunktionellem Schlucken im Rahmen einer Zerebralparese, Muskeldystrophie, submukösen Gaumenspalten oder bei familiärer Dysautonomie sowie bei operierter Ösophagusatresie und gastroösophagealem Reflux. Anamnese, Breischluck und pH-Metrie sowie Impedanzmessung helfen diagnostisch weiter. Die Therapie hängt von der zugrunde liegenden Störung ab und umfasst verschiedene Maßnahmen wie Lagerung,Andicken der Nahrung, Protonen-

pumpenblocker, u. U. chirurgische und esstherapeutische Interventionen. Atemwegsinstabilität und Atemwegskompression. Husten und Giemen verstärkt durch Lachen, Einatmen kalter Luft und im Verlauf akuter Infekte kann hinweisend sein auf eine Tracheo- und Bronchomalazie oder intrathorakale Atemwegskompression durch Gefäßringe oder Schlingen, hiläre Lymphknotenvergrößerungen, bronchogene Zysten oder Tumoren.Diagnostisch hilfreich sind meist Röntgenaufnahmen und eine Bronchoskopie. Angeborene Herzerkrankungen. (Siehe Kap. 65). Chroni-

sche Atemwegsobstruktion mit Giemen und intermittierendem Husten kann Hauptmanifestation eines Lungenödems sein. Daher müssen kardiale Ursachen immer ausgeschlossen werden. Immundefekte. (Siehe Kap. 42). Rezidivierende Atem-

wegsinfektionen können auch Manifestationen humoraler Immundefektsyndrome wie der »Common variablen Immundefizienz«, einer Hypo- oder A-g-Globulinanämie oder isolierter IgG-Sub-Klassendefekten sein. Kongenitale Ziliendyskinesien. Postpartale respiratorische Anpassungsstörungen beim reifen Kind, »verschleimt« seit der Geburt, eine dauernd laufende Nase, rezivierende HNO-Infekte und rezidivierende Bronchitiden sind richtungsweisend und müssen eine entsprechende Ausschlussdiagnostik einleiten. Der Verdacht auf eine primäre ziliäre Dyskinesie wird erhärtet, wenn mehrere dieser Symptome zusammenkommen. Rezidivierende oder chronische Rhinitis, Sinusitis, Otitis, Bronchitis und Pneumonien mit Bronchiektasenbildung sind charakteristisch. 50% der Patienten haben einen Situs inversus, die Männer sind infertil. Entscheidend ist, dass auch einzelne Symptome im Vordergrund stehen können und andererseits ein Situs inversus auch ohne jede Zilienfunktionsstörung vorkommen kann. Diagnostisch beweisend ist der elektronenmikroskopische Nachweis ultrastruktureller Zilienfehlbildungen in nasalen oder bronchoskopisch gewonnen Biopsaten. Bürstenbiopsien, Saccharintest, isotopengemessene mukoziliäre Clearancerate und auch die genetische Untersuchung von Mutationen können in Einzelfällen ergänzend sein, weisen jedoch eine hohe falsch-positive oder -negative Ergebnisrate auf. Therapeutisch entscheidend sind eine lebenslang durchzuführende Inhalationstherapie, eine aggressive antibiotische Behandlung von Infekten bzw. ggf. eine antibiotische Dauertherapie, die tägliche Physiotherapie, umfassende Impfungen sowie insbesondere eine konsequente HNO-ärztliche, audiologische und logopädische Betreuung, um Sprachentwicklungsverzögerungen zu verhindern.

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73.3 · Entzündungen

Zigarettenrauch und Luftverschmutzung. Passivrauchex-

position bei Säuglingen und Kleinkindern erhöht 2- bis 3fach das Risiko für akute chronische und respiratorische Erkrankungen. Aktives Rauchen bei Teenagern ist ein nach wie vor ernst zu nehmendes Problem und sollte anamnestisch in einem vertrauensvollen Vier-Augen-Gespräch eruiert werden. Hohe Konzentration an SO2, Partikeln und NO2 in der Luft sind epidemiologisch mit gehäuften Infekten der unteren Atemwege assoziiert worden.

73.3.5 Bronchiolitis Eine entzündliche Erkrankung mit erheblicher Schleimhautschwellung und Abschilfern der Epithelzellen in den kleinsten Bronchien und Bronchiolen wird als Bronchiolitis bezeichnet. Diese führt klinisch zu Dyspnoe und einer ausgeprägten Lungenüberblähung mit endinspiratorischen, feinblasigen Rasselgeräuschen oder reduzierten Atemgeräuschen bis zur stillen Obstruktion, bei wenig ausgeprägtem exspiratorischem Giemen. Im angelsächsischen Sprachraum werden darüber hinaus auch die klinischen schweren Formen der obstruktiven Bronchitis in den ersten 2 Lebensjahren, d. h. wenn Giemen deutlich zu auskultieren ist, als Bronchiolitis bezeichnet. Der Erkrankungsgipfel liegt in den ersten 2–6 Lebensmonaten. Praktisch alle Bronchiolitiden im Säuglingsalter werden durch RSV und Metapneumovirus (etwa halb so oft wie RSV) hervorgerufen. Eine untergeordnete Rolle spielen Parainfluenzaviren, Adenoviren, Rhinoviren oder Influenzaviren. Nahezu alle Kinder machen in den ersten 2 Lebensjahren eine RSV-Infektion durch, aber nur etwa bis maximal 4% müssen aufgrund erheblicher respiratorischer Probleme stationär behandelt werden. Beatmungspflichtige Kinder mit RSV haben jedoch kaum eine Ko-Infektion mit Metapneumovirus.

Symptome und Verlauf Klinisch kommt es im Anschluss an eine seröse Rhinitis zu etwas Husten und mittelgradigem Fieber. Innerhalb von 1–2 Tagen manifestiert sich eine erschwerte Atmung mit Einziehungen und Giemen. Die Säuglinge entwickeln eine Trinkschwäche, z. T. auch Erbrechen. Die Atemfrequenz ist auf über 50–60 Atemzüge pro Minute erhöht, das Exspirium ist erheblich verlängert, endinspiratorisch lassen sich oftmals feinblasige Rasselgeräusche auskultieren, das Atemgeräusch ist jedoch sehr leise (stille Obstruktion). Der Husten ist meist trocken, die Atmung anstoßend, Nasenflügeln und sichtbare Zyanose weisen auf den gestörten Gasaustausch. Die Sauerstoffsättigung ist auf unter 95% erniedrigt, das CO2 in der Initialphase ebenfalls oftmals deutlich erniedrigt. Die Säuglinge trinken schlecht, können sich rasch erschöpfen,was sich durch ein leicht erhöh-

tes oder im oberen Normalbereich liegendes CO2 ankündigen kann. Radiologisch ist eine diffuse Überblähung der Lungen, z. T. mit fleckiger peribronchialer Zeichnungsvermehrung, zu erkennen. Etwa die Hälfte der Kinder weist gleichzeitig eine Konjunktivitis oder eine Mittelohrentzündung und Pharyngitis auf. Die Entzündungszeichen im Blut sind meist nur diskret verändert. RS-Viren lassen sich im Rachen mühelos nachweisen, eine Untersuchung, die jedoch nur aus stationshygienischen Gründen oder bei schwerem Verlauf, wenn eine spezifische Therapie geplant ist,durchgeführt werden muss. Der Husten und die anderen klinischen Symptome verschwinden meist innerhalb von 21 Tagen. Im Langzeitverlauf von Kindern, die eine schwere RSV-Bronchiolitis hatten, ist die Wahrscheinlichkeit für rezidivierendes Giemen im Alter von 6–10 Jahren erhöht, normalisiert sich schließlich jedoch im weiteren Verlauf komplett. Ehemals wegen einer RSV-Bronchiolitis hospitalisierte Kinder haben ein höheres Risiko für eine Sensibilisierung gegenüber verbreiteten Aeroallergenen. Bei Berücksichtigung aller Schweregrade findet sich aber bisher kein eindeutiger Anhalt, dass RSV für eine verstärkte allergische Sensibilisierung oder die Auslösung eines Asthma bronchiale verantwortlich sind. Risikofaktoren für einen ungünstigen klinischen Verlauf sind angeborenermaßen relativ kleinere Atemwege als der Durchschnitt, eine Tabakrauchexposition und männliches Geschlecht.

! Eine atopische Familienanamnese ist ein starker Risikofaktor für rezidivierende obstruktive Bronchitiden und die Entwicklung eines Asthma bronchiale.

Differenzialdiagnose Differenzialdiagnostisch müssen bei akuter Bronchitis oder rezidivierender obstruktiver Bronchitis in den ersten Lebensmonaten v. a.Aspirationen von Nahrung, akute Lungenstauung bei bisher nicht diagnostiziertem Herzfehler, Mukoviszidose und angeborene Anomalien beachtet werden.Weitere in Frage kommende Differenzialdiagnosen wurden bei der chronischen Bronchitis unter 73.3.4 diskutiert. …Therapie ‥Therapieziel Entscheidend ist die Überwachung und supportive Behandlung schwer erkrankter Säuglinge zur Verbesserung der respiratorischen Situation.

‥Therapieprinzip Die Behandlung der Bronchiolitis im Säuglingsalter ist sehr unbefriedigend, da es bisher kaum gelungen ist, wirksame evidenzbasierte Maßnahmen zu finden.

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Kapitel 73 · Erkrankungen von Trachea und Bronchien

Mögliche Maßnahmen bei der Therapie der Bronchiolits umfassen:  Sauerstoffzufuhr über Nasensonde,  Gabe von Ribavirin, b- und a-Sympathomimetika, Anticholinergika, Glukokortikoiden, Montelukast,  physikalische Sekretmobilisation und  Sekretolyse.

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Antibiotika sind primär nicht notwendig.

Sauerstoffzufuhr über Nasensonde

Ziel ist es, die Sauerstoffsättigung über etwa 93% zu halten. Es muss auf den Erschöpfungszustand des Säuglings geachtet werden, um bei ansteigenden pCO2-Werten eine Atemhilfe (Rachen-CPAP, Nasen-CPAP, Intubation) zu ermöglichen. Bei pCO2-Werten von 50–55 mmHg sollten Säuglinge ohne vorgeschädigte Lunge auf einer Intensivstation überwacht werden.

Ribavirin

Ribavirin ist ein RSV-spezifisches Virustatikum, das zur inhalativen Behandlung der RSV-Bronchiolitis zugelassen ist. Die bisher vorliegenden randomisierten Studien erlauben noch keine verlässlichen Abschätzungen des Ribavirineffektes. Die kumulativen Ergebnisse von 3 randomisierten Studien zeigen, dass Ribavirin die Dauer der mechanischen Beatmung und die Zeit auf der Intensivstation reduzieren kann (Randolph u.Wang 2001).

! Aufgrund dieser Daten wird Ribavirin nur bei Säuglingen mit schwerer akuter RSV-Infektion, bei denen noch weitere Risikofaktoren (bronchopulmonale Dyplasie, Mukoviszidose, angeborene Herzfehler, nachgewiesene humorale oder kombinierte Immundefekte) vorliegen und eine respiratorische Dekompensation mit Beatmungspflichtigkeit wahrscheinlich ist, angewandt.

Manchmal wird ein Abfall der Sauerstoffsättigung nach inhalativer Gabe von b-Mimetika beobachtet, ein Effekt, der gerade bei der erstmaligen Gabe an sehr kranke,sauerstoffbedürftige Kinder zu beachten ist (Kellner et al.2001). Vorgehen Die Gabe der kurz wirksamen b-Mimetika erfolgt nach klinischem Effekt, z. B. 3- bis 5-mal/Tag 2 Hub Salbutamol 200 µg über einen Babyhaler, Aerochamber oder eine andere, für Säuglinge geeignete Inhalationshilfe.

Langwirksame b-Mimetika sind in dieser Altersgruppe bisher kaum untersucht.

Anticholinergika

Die Metaanalyse der bisher verfügbaren 6 randomisierten Studien zeigt beim Vergleich mit Placebo oder b2-Agonisten bei giemenden Kindern unter 2 Jahren, dass die Kombination von Ipratropiumbromid mit bAgonisten mit einer reduzierten Notwendigkeit zusätzlicher Behandlungen einhergeht und im Vergleich zu Placebo zu signifikant verbesserten klinischen Scores nach 24 h führt.Auch bevorzugten Eltern, die ihre Kinder zu Hause behandelten, die Vernebelung von Ipratropiumbromid im Vergleich zu b-Agonisten oder Placebo. Es fand sich kein Einfluss auf die Länge des Krankenhausaufenthaltes. Vorgehen  Verwendet wird Ipratropiumbromid (4 Trpf. Atrovent 0,025%ige Lösung in physiologischer Kochsalzlösung vernebelt mittels Düsenvernebler, 3- bis 4-mal täglich)  oder Ipratropiumbromid in Kombination mit Salbutamol (1%ige Inhalationslösung 3–5 Trpf. bei Säuglingen) (Everard et al. 2001).

Glukokortikoide b-Sympathomimetika

Die orale Gabe von Clenbuterol (Spiropentsaft 2-mal 2,5 ml/Tag für Säuglinge) oder Terbutalin (Bricanyl 2- bis 3-mal 2,5 ml für Säuglinge) ist in ihrer Wirksamkeit durch Studien nicht belegt. Die inhalative Gabe über eine Nassvernebelung oder als Dosieraerosol über Spacer mit Maske ist bei Bronchiolitis ebenfalls nicht überzeugend belegt, wird jedoch in Kombination mit Ipratropiumbromid im Sinne eines Therapieversuchs angewandt. Die Metaanalyse aller verfügbaren Untersuchungen zur Wirkung von Bronchodilatatoren bei Bronchiolitis im Säuglingsalter zeigt, dass Bronchodilatatoren zu bescheidenen Kurzzeitverbesserungen des klinischen Scores führen. Sie führen nicht zu einer Verbesserung der Oxygenierung, Hospitalisierungssrate oder Dauer des Krankenhausaufenthaltes.

Der Einsatz von Glukokortikoiden ist bei ausgeprägter Atemwegsobstruktion meist nicht zu umgehen Vorgehen  Prednisolon 1–2 mg/kg KG/Tag. Durch die Schleimhautabschwellung kommt es zu einer besseren Ventilation.  Bei klinischem Erfolg rasche Dosisreduktion.

Kontrollierte Therapiestudien haben keinen überzeugenden Effekt gezeigt. Noch unsicherer ist die Wirksamkeit inhalativer Steroide (Wong et al. 2000).

Montelukast

Eine randomisierte doppelblinde Studie an 130 Kindern zwischen 3 Monaten und 3 Jahren, die wegen einer

909

73.3 · Entzündungen

akuten RSV-Bronchiolitis hospitalisiert waren, hat signifikante Effekte der Behandlung mit 5 mg Montelukast über 28 Tage gezeigt, wenn innerhalb der ersten 7 Tage nach Symptombeginn begonnen wurde. Der ZysteinylLeukotrien-Antagonist reduzierte den Husten am Tage, verzögerte Exazerbationen der Bronchiolitis und führte öfter zu kompletter Symptomfreiheit während der Behandlungsperiode (4% bei Placebo, 22% bei Montelukast; Bisgaard 2003). Weitere Studien müssen folgen, die diese vielversprechenden Daten bestätigen und vielleicht auch auf andere virale Bronchiolitiden ausdehnen lassen.

Physikalische Sekretmobilisation und physiotherapeutische Unterstützung

Eine dem Schweregrad der Erkrankung angemessene krankengymnastische Behandlung mit dem Ziel der Sekretmobilisation und allgemeinen Verbesserung der respiratorischen Situation ist häufig sehr hilfreich und wird von den Säuglingen gut akzeptiert. Während dieser Behandlung kann auch die inhalative Applikation der Medikamente erfolgen und die Eltern können fachgerecht in die weitere Pflege der Kinder eingelernt werden.

 Die Gabe von Amboxol oder Carbocystein ist manchmal hilfreich bei trockenem Husten, führt jedoch häufig zu vermehrter Schleimsekretion und sollte deshalb nur kurzzeitig eingesetzt werden.  Die Inhalation physiologischer Kochsalzlösung kann ebenfalls die Schleimexpektoration fördern.

Prävention der RSV-Infektion durch passive Immunisierung in Hochrisikogruppen

Die Gabe von Palivazumab (Synagis prophylaktisch 15 mg/ kg KG i.m.) ist hochwirksam und der erste humanisierte monoklonale Antikörper, um die Infektion mit RSV beim Menschen zu verhindert. Die Kosten betragen jedoch ca. 5000–6000 US $ pro Saison. Auch ein systematischer Review aller publizierten ökonomischen Analysen der RSVImmunoprophylaxe ergaben keine eindeutige Aussage für deren Kosteneffizienz. Am ehesten scheint diese bei Frühgeborenen ≤ 32. SSW gegeben zu sein, die eine Langzeit-O2-Therapie benötigen und zwischen September und Oktober entlassen wurden. Für Kinder zwischen 32. und 25. SSW ist die Kosteneffizienz nicht belegt. Dies trifft auch für Säuglinge mit signifikantem angeborenen Herzfehler zu (Smyth u. Openshaw 2006). Die Anwendung des Medikaments erfolgt auf der Basis der Empfehlungen der relevanten Gesellschaften und ist in diesem Kapitel und Abschn. 76.3.1 besprochen.

a-Sympathomimetika

Häufig ist bei Kindern mit Bronchiolitis auch eine Beteiligung der oberen Atemwege gegeben, so dass der a-sympathomimetische Wirkanteil von Adrenalin, der zu einer Schleimhautabschwellung führt, hier und in den tieferen Atemwegen ausgenutzt werden kann (Numa et al. 2001). Es eignet sich sowohl die Gabe von razemischem Adrenalin oder L-Adrenalin über ein Inhalationsgerät. In Bezug auf die unteren Atemwege zeigt vernebeltes Adrenalin im Vergleich zu Plazebo eine Verbesserung der klinischen Kurzzeit-Scores, nicht aber der Aufnahmerate ins Krankenhaus.Auch im Vergleich zu Sultanol zeigte sich dasselbe. Daher wird der Einsatz von Adrenalin zur Behandlung der Bronchiolitis nicht generell empfohlen.

73.3.6 Obstruktive Bronchitis jenseits

des Säuglingsalters Bei diesen Kindern ist bei rezidivierendem Auftreten von obstruktiven Bronchitiden die Differenzialdiagnose eines Asthma bronchiale besonders wichtig und wahrscheinlich. Selbstverständlich sind auch die anderen unter 73.3.4 genannten Ursachen auszuschließen (Reinhardt 1999). …Therapie ‥Therapieprinzip

Sekretolyse

Eine Optimierung der Hydrierung ist bei vermehrtem Wasserverlust durch die Tachypnoe und bei verminderter Nahrungsaufnahme von zentraler Bedeutung. Es liegen keine systematischen Untersuchungen zur oralen Gabe von Sekretolytika vor. Vorgehen  Zur Anwendung kommt am ehesten N-Acetylcystein (3-mal/Tag 100–200 mg bei Säuglingen) über einen Zeitraum von wenigen Tagen verabreicht.

▼

Zur Behandlung der obstruktiven Bronchitis bei Kleinkindern, Schulkindern und Jugendlichen ist zusätzlich zu den bei akuter Bronchitis genannten Massnahmen der Einsatz von b-Sympathomimetika und Glukokortikoiden entsprechend den Richtlinien zur Behandlung einer akuten Exazerbation eines allergischen Asthmas sinnvoll.

Die Wahrscheinlichkeit, dass rezidivierende obstruktive Bronchitiden sich zu einem allergischen Asthma entwickeln und die Patienten von einer entsprechenden Therapie profitieren, ist eng an eine atopische Familienanamnese, an allergische Sensibilisierungen oder Allergien gekoppelt (s. Kap. 74).

73

910

Kapitel 73 · Erkrankungen von Trachea und Bronchien

73.3.7 Bronchitis fibroplastica

und Bronchialausgüsse

73

Die Bronchitis fibroplastica ist eine akute Erkrankung. Bronchialausgüsse können primär abgehustet werden, die Patienten stellen sich jedoch meist mit einer über Stunden bis Tage zunehmenden Atemnot vor. Die betroffene Seite kann verminderte Thoraxexkursionen aufweisen, das Atemgeräusch ist abgeschwächt, gelegentlich treten Giemen und feinblasige Rasselgeräusche auf. Selten ist ein pathognomonisches flappendes Geräusch wie ein Ventil durch die Vibration großer Atemwegsausgüsse zu auskultieren. Radiologisch zeigen sich meist Atelektasen oder Teilatelektasen, die Diagnostik hinsichtlich einer Allergie oder Infektion (Haemophilus, Diphterie, Tuberkulose) ist sinnvoll, sollte die Therapie aber nicht verzögern.

zifischen bzw. inhalativen Steroiden ist oftmals sinnvoll, um Rezidive zu verhindern, die meist kurz nach Entfernen der Bronchialausgüsse auftreten. Die azellulären Bronchialausgüsse sind kaum mit der Zange zu entfernen und müssen ggf. abgesaugt werden. Im Gegensatz zu den inflammatorischen Bronchialergüssen mit guter Prognose ist die Prognose der azellulären Bronchialausgüsse abhängig vom Schweregrad des Herzfehlers und die Wirksamkeit antientzündlicher oder antibiotischer Maßnahmen zweifelhaft bzw. unbekannt. Die Reduktion des pulmonal-venösen Drucks durch operative Maßnahmen oder eine Verbesserung der Herzinsuffizienz zusammen mit expektorationsfördernder Physiotherapie kann hilfreich sein. In Einzelfällen wurde nach erfolgreicher Herztransplantation das vormalige Auftreten von Bronchialausgüssen nicht mehr beobachtet.

! Es werden zwei Typen von Bronchialausgüssen unterschieden:  inflammatorische Bronchialausgüsse,  azelluläre Bronchialausgüsse.

Inflammatorische Ausgüsse sind hauptsächlich aus Fibrin und eosinophilen Infiltraten zusammengesetzt; azelluläre Ausgüsse bestehen hauptsächlich aus Muzin mit wenig oder keinem zellulärem Infiltrat. Letztere werden ausschließlich bei Kindern mit angeborenen zyanotischen Herzfehlern gefunden, die eine Hypersekretion in die Atemwege aufweisen (Seear et al. 1997). Die inflammatorischen Bronchialausgüsse können bei einer Reihe von entzündlichen Erkrankungen wie Pneumonien, Asthma, zystischer Fibrose und Bronchitis vorkommen. Bronchialausgüsse werden wahrscheinlich häufiger nicht diagnostiziert, insofern als sie bei gezielter Suche in der Magenlavage von Kindern mit chronischen Atemwegssymptomen gefunden wurden.

73.3.8 Bronchiolitis obliterans Die Bronchiolitis obliterans ist eine chronische Form der Bronchiolitis.Immunpathogenetische Ursachen dieses irreversiblen bindegewebigen Umbaus der kleinsten Atemwege im Rahmen einer chronischen Abstoßungsreaktion nach Lungentransplantation oder Knochenmarktransplantation stehen heute im Vordergrund. Eine Bronchiolitis obliterans ist auch öfter assoziiert mit interstitiellen Lungenerkrankungen und Bindegewebserkrankungen (rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematodes,Sjögren-Syndrom).Postinfektiös entsteht der Prozess nach Adeno- oder Influenzavirus-, Mycoplasma pneumoniae- und seltenerer Infektionen mit anderen Erregern. Diese Gruppe stellt die Hauptursache für die nicht transplantationsbedingten Bronchiolitiden dar. Toxische Gase (NO2,SO2,Salzsäure) und rezidivierende Aspirationen sowie Medikamente können ebenfalls dieses Syndrom erzeugen.

…Therapie

Symptome ‥Therapieziel Entfernung des Bronchialausgusses mittels starrer Bronchoskopie und gezielte antiinfektiöse und antiinflammatorische Behandlung.

Der inflammatorische Bronchialausguss wird mit einer Zange gefasst und kann entfernt werden. Anschließend kann der betroffene Lungenbezirk mit Kochsalzlösung, N-Acetylcystein oder rhDNase gespült werden, um kleinere, bronchiolär verbliebene Reste zu entfernen. Manchmal kann auch die Instillation von Urokinase nötig sein, um das Fibrin aufzulösen. Der Erregernachweis im gewonnen Material erlaubt eine gezielte antibakterielle Therapie. Eine antientzündliche Behandlung mit systemspe-

Klinisch beginnen die Symptome eher unspezifisch über Wochen, wechselnd treten zu- und abnehmende Episoden von Giemen, Pneumonien oder Atelektasen auf. Husten oder mangelnde körperliche Belastbarkeit entwickeln sich langsam, eine Einschränkung der Lungenfunktion wird initial meist der Grunderkrankung bzw. dem akuten Auslöser zugeschrieben. Auch radiologisch sind die Veränderungen eher diskret. Die generalisierte Überblähung, auch einseitig (einseitige helle Lunge, McLeod-Syndrom, Swyer-James-Syndrom) ist charakteristisch. In der Lungenfunktion entwickelt sich eine Verminderung der exspiratorischen Flussraten in den kleinen Atemwegen und auch der Einsekundenkapazität (FEV1). Im CT sind die bronchialen Atemwege erweitert, das Parenchym zeigt

911

73.4 · Bronchiektasen

ein Mosaikmuster von verdichteten und überblähten Bezirken und eine verminderte Perfusion in Bereichen, die nicht ventiliert werden. Sauerstoffsättigung und pO2 sind erniedrigt. Durch eine Lavage können infektiöse Komplikationen diagnostiziert werden, die definitive Diagnose ist nur mittels Biopsie möglich. …Therapie

sen des Sauerstoffbedarfs und Verschwinden der inspiratorisch auskultierbaren feinblasigen Rasselgeräusche. …Therapie Therapeutisch ist die Gabe von 2 mg/kg KG/Tag Prednisolon für mehrere Monate häufig ohne signifikanten klinischen Effekt, sodass nur die Möglichkeit einer symptomatischen Therapie, z. B. durch O2-Gabe besteht.

‥Therapieziel Toxische Einflüsse oder rezidivierende Aspirationen bei Reflux müssen erkannt und konsequent beseitigt werden. Ziel der Therapie ist es, den obliterierenden Prozess zu stoppen. Eine Umkehr ist jedoch kaum möglich. Daher ist eine frühzeitige Diagnostik entscheidend.

Vorgehen  Gabe von systemisch wirksamen Steroiden in hoher Dosierung (2 mg/kg KG/Tag über mehrere Wochen),  ggf. kombiniert mit einer 4-wöchentlich durchgeführten Methylprednisolon-Stoßtherapie (15 mg/ kg KG/Tag) für 3 Tage.  Eine andere therapeutische Option ist die niedrig dosierte Langzeittherapie mit Prednisolon (z. B. 0,5 mg/kg KG/Tag) in Kombination mit einer CyclophosphamidBolustherapie alle 4 Wochen (500 mg/m2 Körperoberfläche).

Die Bronchiolitis obliterans im Rahmen der immunologischen Reaktionen nach Knochenmarktransplantationen oder Lungentransplantation spricht im aktiven Stadium auf eine Verstärkung der immunsuppressiven Therapie an. Sind die Veränderungen einmal morphologisch etabliert, ist kaum eine Beeinflussung möglich.

73.3.9 Chronische idiopathische Bronchio-

litis beim Säugling und Kleinkind Säuglinge, die zuvor gesund sind und eine chronische respiratorische Erkrankung während des 1. Lebensjahres entwickeln, sind rar. Einige dieser Kinder haben eine chronische idiopathische Bronchiolitis des Säuglings. Diese ist durch Tachypnoe und charakteristische inspiratorische feinblasige Rasselgeräusche bei der Auskultation gekennzeichnet. Die Erkrankung kann in den ersten Tagen bis zum 7. Lebensmonat beginnen und ist durch einen zusätzlichen Sauerstoffbedarf, eine unspezifische perihiläre Zeichnungsvermehrung im Thoraxröntgen und eine generelle Überblähung gekennzeichnet (Hull et al. 1997). Klinisch lässt sich keine Ursache finden, histologisch findet sich eine milde, lymphozytäre, bronchioläre Infiltration. Im Verlauf kommt es über mehrere Monate und Jahre zu einer kontinuierlichen Verbesserung, zum Nachlas-

73.4

Bronchiektasen

Bronchiektasen sind erworbene lokalisierte irreversible Erweiterungen der Bronchialwand. Diese Veränderungen sind sackförmig. Abzugrenzen sind infektionsbedingte, reversible Weitstellungen oder Bronchusdeformierungen, die nicht repetitiv nachweisbar sind.

Ätiologie und Pathogenese Es gibt vielfältige Ursachen für Bronchiektasen:  Infektionen: Adenoviren, Mycoplasma pneumoniae, selten Histoplasmose, Tuberkulose, Pertussis, Masern;  Lungenerkrankungen mit kompromittierter Abwehr in der Lunge;  Mukoviszidose, primäre ziliäre Dyskinesie (PCD), a1Proteaseinhibitor-Mangel, Williams-Campbell-Syndrom, Swyer-James-Syndrom (einseitig helle Lunge, Pulmonalarterienhypoplasie), Marfan-Syndrom, Immuninsuffizienzen (IgG-Defekt, IgG-Subklassendefekte,Komplementdefekte,Neutrophilenfunktionsdefekte);  mechanische Ursachen: – Fremdkörperaspirationen, rezidivierende Aspirationen bei Zerebralparese, Schluckstörungen; – Fehlbildungen; – ösophagotracheapheale Fisteln, Tracheobronchomegalie, Tracheal- und Bronchialstenosen;  Störungen der Atmung: Zwerchfellparese, verminderter Hustenreflex;  Sonstige: intrinsisches Asthma bronchiale, Mittellappensyndrom, Inhalation toxischer Gase. Pathogenetisch führen eine Vielzahl von Einwirkungen zu einer Zerstörung der Bronchialwand. Zugrunde liegt immer ein Ungleichgewicht zwischen schützenden Faktoren und Reparaturmechanismen einerseits und angreifenden, schädigenden Noxen andererseits. Einmalige primäre Insulte (Infektionen), rezidivierende Schädigungen (mechanische Ursachen, Fehlbildungen, Störungen der Atmung) und angeborene Erkrankungen, die mit einer kompromittierten lokalen Abwehrschwäche einhergehen, ermöglichen ein Fortschreiten der Zerstörung

73

912

Kapitel 73 · Erkrankungen von Trachea und Bronchien

der Bronchuswände. Diese inflammatorischen Vorgänge können kontinuierlich oder schubweise, getriggert durch eine rezidivierende Atemtraktinfektion, ablaufen. Kontinuierliche therapeutische Interventionen sind daher meist notwendig, um einmal etablierte Bronchiektasen zu limitieren.

73

Symptome Ein persistierender Husten, feucht, rasselnd oder trocken, wird bei 97% aller Kinder mit Bronchiektasen beobachtet, Sputum bei 46%, Giemen bei 21%. Selten sind Thoraxschmerzen und Dyspnoe. Auskultatorische, feinblasige Rasselgeräusche, meist lokalisiert, Trommelschlegelfinger und eine nicht normale (>

Eine Vielzahl von Untersuchungen hat in den letzten Jahren neue wissenschaftliche Erkenntnisse über das Asthma bronchiale geliefert (Barnes 2000, 2002). Diese betreffen sowohl die Epidemiologie, die Ätiologie und Pathogenese sowie die Genetik und Therapie. Der natürliche Verlauf obstruktiver Atemwegserkrankungen im Kindesalter legt die Vermutung nahe, dass es sich hierbei um ein heterogenes Krankheitsbild handelt, bei dem eine erbliche Disposition und Umweltfaktoren in einer ambivalenten Wechselwirkung für die Auslösung eine entscheidende Rolle spielen. Idealerweise orientieren sich kausale Therapieansätze an den zugrunde liegenden Pathomechanismen. Da diese jedoch häufig schwer zu eruieren sind, besteht die Therapie des Asthma bronchiale auch heute noch im Wesentlichen in symptomatischen Maßnahmen.

Epidemiologie ! Das Asthma bronchiale ist die häufigste chronische Erkrankung des Kindesalters. Nach prospektiven epidemiologischen Studien muss davon ausgegangen werden, dass in den westlichen Industrieländern eine kumulative Prävalenz von etwa 8–10% aller Kinder bis zum Alter von 11 Jahren für ein Asthma bronchiale besteht.

Wie eine internationale Studie zu Asthma bronchiale und Allergien im Kindesalter (ISAAC 1998) gezeigt hat, besteht jedoch weltweit eine große Variabilität in der Prävalenz dieser Erkrankung. Unterschiede zwischen Ländern mit niedriger und solchen mit hoher Prävalenz betragen das bis zu 20fache. In industrialisierten Ländern ist die Prävalenz wesentlich höher als in Ländern der Dritten Welt, in Städten größer als auf dem Land (Mutius 2001). Obstruktive Atemwegserkrankungen kommen in den ersten Lebensjahren außerordentlich häufig vor. So fanden sich bei der Hälfte einer Zufallsstichprobe von Kindern, die als Neugeborene in eine Geburtenkohortenstudie in den USA aufgenommen worden waren, bis zum Alter von 6 Jahren obstruktive Episoden (Martinez et al. 1995). Von diesen Patienten wiederum zeigten die, deren obstruktive Bronchitiden lediglich in den ersten 3 Lebensjahren, nicht jedoch danach aufgetreten waren, im Alter von 6 Jahren kein erhöhtes Risiko für ein Asthma bronchiale. Solche Kinder dagegen, die über das 3. Lebensjahr hinaus obstruktive Bronchitiden zeigten oder die erst nach dem 3. Lebensjahr obstruktive Bronchitiden entwickelten, boten zu einem großen Teil im Alter von 6 Jahren Hinweise auf eine Atopie sowie ein Asthma bronchiale (⊡ Abb. 74-1).

! Die Befunde zeigen, dass Atemwegsobstruktionen im Kleinkindalter keineswegs mit einem Asthma bronchia-

▼

le identisch sind. Obstruktive Bronchitiden des Säuglings- und frühen Kleinkindalters sind zum größten Teil bedingt durch virale Infektionen, die auf dem Boden enger Atemwege zu einer entsprechenden Symptomatik mit Giemen und Brummen führen und in der Regel eine gute Prognose haben.

Auch wenn den einzelnen Studien zur Prävalenz des Asthma bronchiale verschiedene Definitionen dieses Krankheitsbildes zugrunde liegen und sich darüber hinaus auch das Problembewusstsein verändert hat, weisen objektive Daten, die die bronchiale Hyperreagibilität sowie eine allergische Sensibilisierung in ihr Untersuchungsspektrum mit einbezogen, darauf hin, dass die Prävalenz in den westlichen Industrieländern wie Europa, USA und Australien in den letzten 20 Jahren auf das bis zu Zweifache angestiegen ist. Inwieweit der ansteigende Trend über die nächsten Jahre anhält, kann im Augenblick noch nicht abgeschätzt werden.

⊡ Abb. 74-1. Zeitlicher Verlauf des Asthma bronchiale. Drei

Gruppen mit unterschiedlichem Krankheitsbeginn und unterschiedlicher Prognose können im Kindesalter identifiziert werden

74

918

Kapitel 74 · Asthma bronchiale

Ätiologie und Pathogenese

74

Zahlreiche Studien haben in früheren Jahren zeigen können, dass eine Atopie, d. h. eine allergische Sensibilisierung mit der Produktion von spezifischen Immunglobulin-E-(IgE)-Antikörpern auf Umweltallergene, eng mit dem Asthma bronchiale und einer bronchialen Überempfindlichkeit im Kindesalter assoziiert ist. Eine Sensibilisierung gegenüber Milben wurde bislang als starker Risikofaktor für die Entwicklung eines Asthma bronchiale angesehen. Neuere Untersuchungen haben jedoch gezeigt, dass zwar eine Beziehung zwischen einer Innenraumallergenexposition (Hausstaubmilbe, Tierepithelien) und einer allergischen Sensibilisierung einerseits sowie einer allergischen Sensibilisierung und dem Asthma bronchiale andererseits nachzuweisen ist, sich jedoch keine direkte Assoziation zwischen Allergenexposition und Asthma nachweisen lässt (Lau 2001).

! Die Entstehung des kindlichen Asthma bronchiale wird durch exogene, aber auch durch genetische Faktoren bestimmt, die komplex interagieren und je nach individueller Suszeptibilität zum Tragen kommen.

Die Vielfältigkeit der beteiligten Mechanismen und die phänotypische Variabilität der Erkrankung legen den Schluss nahe, dass neben den genannten Umwelteinflüssen die genetischen Faktoren einem polygenen Muster folgen. Kandidatengene für die Entstehung von Asthma und Allergien wurden bisher mit unterschiedlichen Methoden identifiziert, dabei wurde eine Vielzahl von genetischen Veränderungen gefunden.

! Der genetische Einfluss auf die phänotypische Ausprägung von Asthma scheint durch geringfügige Veränderung vieler Gene bedingt zu sein, ohne dass einzelnen Genen ein überproportionaler Anteil an der Krankheitsentstehung zufällt.

Neben Wechselwirkungen zwischen Genen und Umwelt beeinflussen dabei offenbar auch Geninteraktionen die unterschiedliche klinische Ausprägung des Asthma bronchiale. Die Interaktion zwischen den einzelnen Faktoren kann man sich wie folgt vorstellen (⊡ Abb. 74-2): Nach Allergenkontakt wird das prozessierte Allergen über eine antigenpräsentierende Zelle einer CD4-positiven Th2Zelle dargeboten. Th2-Zellen exprimieren daraufhin Interleukin-5 (IL-5) und induzieren damit eine Rekrutierung und Aktivierung von eosinophilen Granulozyten. Über die Expression von IL-4 und IL-13 fördern sie die Produktion von allergenspezifischem IgE durch B-Zellen. Das von den B-Lymphozyten produzierte IgE wird an den hochaffinen IgE-Rezeptor FCeRI auf Mastzellen und basophilen Granulozyten bzw. an den niedrigaffinen IgERezeptor FCeRII an Makrophagen gebunden. Über die

⊡ Abb. 74-2. Zytokinnetzwerk und Differenzierung von Th1-

und Th2-Helferzellen aus der gemeinsamen Vorläuferzelle. Die Rolle von TGF-b-produzierenden Th3-Zellen und IL-10-produzierenden Tr1-Zellen bei der Allergieentstehung ist noch nicht vollständig geklärt. Rot Hemmung, blau Verstärkung. (Nach Hansen 2001)

Kreuzvernetzung von zwei IgE-Rezeptoren kommt es zur Degranulation der Zellen und zur Ausschüttung verschiedener Mediatoren wie Histamin, Leukotrienen, Prostaglandinen und Zytokinen. Die genannten Mediatoren vermitteln gemeinsam innerhalb von Minuten nach Allergenkontakt eine Sofortreaktion mit Bronchokonstriktion. Die nach Allergenkontakt innerhalb von 4–8 h auftretende Spätreaktion beruht auf Reaktivierungsmechanismen der Mastzelle, die ebenfalls mit einer Freisetzung von Leukotrienen und Zytokinen einhergeht. Dadurch kommt es zu einer Einwanderung von Lymphozyten und Granulozyten in das Lungenparenchym mit einer im Gefolge auftretenden chronischen Entzündung, aus der schließlich eine Verdickung der Atemwegswand sowie eine gesteigerte Vaskularisation sowie Hyperthrophie und Hyperplasie der glatten Muskelzellen (»airway remodelling«) resultiert. Th-Zellen werden auf der Basis der von ihnen produzierten Zytokine in verschiedene Subpopulationen eingeteilt, die aus einer gemeinsamen Vorläuferzelle entstehen. So exprimieren Th1-Zellen vorwiegend Interferon-g (INF-g) und Tumor-Nekrose-Faktor-a (TNF-a), Th2-Zellen dagegen vorwiegend IL-4, IL-5, IL-6, IL-9 und IL-13.

! Bei der Entstehung einer Allergie und eines allergischen Asthma bronchiale kommt es zu einer Verschiebung des Gleichgewichtes von Th1- und Th2-Zellen zugunsten der Th2-Zellen.

Dieses sog. Th1-/Th2-Paradigma ist ein sehr vereinfachtes Konzept,das seine Grundlage v.a.aus tierexperimentellen Studien an Mäusen bezieht. Die Verhältnisse beim Menschen scheinen weitaus komplizierter zu sein, als sich dies

919

74 · Asthma bronchiale

mit dem Th1/Th2-Konzept darstellen lässt. Das Konzept dient aber als Modell für die mannigfaltigen immunologischen Abläufe, die am Asthma bronchiale beteiligt sind. Die Zytokine Interleukin-4 (IL-4) und Interleukin-13 (IL-13) sind Schlüsselelemente der allergischen Immunreaktion, da sie für die Initialisierung und Aufrechterhaltung der als Th2 charakterisierten Immunantwort sowie die Produktion von IgE notwendig sind. Genveränderungen sowie über sie gesteuerte Veränderungen der Interleukine IL-13 und IL-4 und der spezifischen Rezeptorkomponente IL-4Ra führen offenbar einerseits zu einer Verschiebung des Th1/Th2-Gleichgewichts zugunsten der Th2-Zellen und perpetuieren andererseits die chronisch eosinophile Entzündung beim Asthma bronchiale (⊡ Abb. 74-2). Der Zusammenhang zwischen genetischer Disposition, Allergenexposition, T-Zell-Differenzierung mit Verschiebung zugunsten der Th2-Subpopulation sowie Expression Th2-spezifischer Interleukine mit konsekutiver allergischer Entzündung hat möglicherweise Implikationen für zukünftige kausale Therapiestrategien, die sich jedoch noch in einem experimentellen Stadium befinden.

Definition Die unterschiedlichen Phänotypen des Asthma bronchiale und die zugrunde liegenden Pathomechanismen erschweren eine exakte Definition,auch im Hinblick darauf, dass das klinische Erscheinungsbild in den unterschiedlichen Lebensaltersklassen ganz verschieden sein kann. Eine generelle Definition für das Kindesalter kann daher nicht alle Faktoren einbeziehen, könnte aber wie folgt lauten:

! Das Asthma bronchiale ist eine anfallsweise auftretende, in seltenen Fällen auch chronische Atemwegsobstruktion im Gefolge einer chronisch eosinophilen Entzündung des Atemwegstraktes, in deren Gefolge eine Überempfindlichkeit des Bronchialsystems gegenüber verschiedenen physikalischen, chemischen, pharmakologischen und immunologischen Reizen sowie schließlich bei längerer Dauer auch charakteristische Umbauvorgänge am Bronchialsystem entstehen können.

Da sich gerade im Kindesalter verschiedene Erkrankungsentitäten hinter einer asthmatischen Symptomatik verbergen können, ist immer eine weitreichende Differenzialdiagnose zu berücksichtigen (s. Kap. 73). Gerade bei Säuglingen und Kleinkindern können Infekte der Atemwege oder eine anlagebedingte Enge der Atemwege zu einem klinischen Bild führen, das dem Asthma bronchiale sehr ähnlich ist.

Schweregradeinteilung Neben den pathogenetischen Gesichtspunkten und altersabhängigen Faktoren hat insbesondere auch die Schweregradeinteilung des Asthma bronchiale eine besondere Bedeutung für die angewandten Therapieoptionen. Die folgende Einteilung, die eine unterschiedliche Symptomatik, verschiedene Lungenfunktionseinschränkungen sowie Lebensqualitätsparameter umfasst, unterscheidet 4 Schweregrade (⊡ Tabelle 74-1). Die aktuelle Stufentherapie der Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie (GPP), wie sie im Abschn. »Medikamentöse Therapie« dargestellt ist, hat sich im Wesentlichen an dieser Schweregradeinteilung orientiert.

Symptome Die Symptome eines Asthma bronchiale bestehen keineswegs nur in Giemen, Pfeifen und Brummen und einem verlängerten Expirium, sondern sind durchaus vielfältig. So kann z. B. ein trockener Reizhusten, insbesondere auch bei körperlicher Belastung und/oder Kälteexposition oder ein ständiges Räuspern Ausdruck eines Asthma bronchiale sein. Im Prinzip können 4 klinische Erscheinungsformen unterschieden werden.  Einige Patienten zeigen gelegentlich auftretende Asthmaanfälle bzw. Episoden mit Atemnot, Pfeifen und Dyspnoe entweder spontan oder nach körperlicher Belastung, Kälteexposition oder Allergenkontakt. Zwischen den Episoden sind die Patienten symptomfrei und haben auch keinerlei Lungenfunktionseinschränkungen.  Eine weitere Gruppe zeigt ebenfalls intermittierende Asthmaanfälle mit entsprechender Symptomatik. Zwischen den einzelnen Episoden sind die Patienten jedoch nie ganz symptomfrei, z. B. zeigen sie Symptome bei Exposition mit auslösenden Stimuli wie Anstrengung etc. und haben auch in der Lungenfunktion Einschränkungen exspiratorischer Messgrößen.  Ein weiterer Teil der Asthmatiker zeigt nie Asthmaanfälle, Giemen, Brummen oder Pfeifen, der asthmatische Eisberg versteckt sich sozusagen unter der Wasseroberfläche. Die Patienten sind vermindert leistungsfähig und in ihrer Lungenfunktion beeinträchtigt. Sie zeigen entweder in Ruhe eine Beeinträchtigung der FEV1 (1-Sekunden- Kapazität) bzw.eine Erhöhung des Atemwegswiderstandes und/oder unter dem Einfluss einer gezielten Provokation (Anstrengung, Kälte, pharmakologische Stimulation) eine messbare Bronchokonstriktion.  Nur etwa 5% der Kinder mit Asthma bronchiale zeigen eine chronische, ausgeprägte Symptomatik im Sinne der Schweregrade 3–4 der Asthma-bronchialeEinteilung mit kontinuierlichem Giemen und Brummen.

74

920

Kapitel 74 · Asthma bronchiale

⊡ Tabelle 74-1. Schweregradeinteilung des Asthma bronchiale

Schweregrad

Symptomatik

Lungenfunktion [in % des Sollwertes]

Lebensqualität

I

Intermittierend Husten, leichte Atemnot Symptomfreies Intervall >2 Monate = 65% Variabilität

76

76.1

Pneumonien sind wichtige Verursacher kindlicher Morbidität und in den Entwicklungsländern eine führende Todesursache. Die ätiologische Diagnostik bakterieller Infektionen ist unbefriedigend, die therapeutischen Möglichkeiten bei viralen Pneumonien sehr beschränkt. Klare Möglichkeiten zur Differenzierung der einzelnen Pneumonien fehlen. Für die Behandlung ambulant erworbener Pneumonien orientiert man sich am besten an den zu erwartenden Erregern, die ein gewisse Altersabhängigkeit aufweisen. Amoxicillin und Makrolide stellen die besten, weil zielorientiertesten, Antibiotika für ambulante Pneumonien dar. Angesichts noch relativ günstiger Empfindlichkeitsverhältnisse in mitteleuropäischen Ländern ist nicht primär mit Therapieversagern zu rechnen. Besondere Probleme ergeben sich bei neonatalen Pneumonien sowie bei Pneumonien als Folge von Immunsuppression. Allergisch bedingte Pneumonien müssen gesondert untersucht werden.

Grundlagen

Pneumonien sind entzündliche Alveolarverdichtungen mit oder ohne Infiltration des interstitiellen Gewebes. Radiologisch zeigen sich lobuläre,segmentale oder lobäre Verdichtungen. Ist eine radiologische Untersuchung – wie etwa in Entwicklungsländern – nicht oder nicht leicht zugänglich, so wird von akuten respiratorischen Infektionen der unteren Atemwege gesprochen. Neugeborenenund Säuglingspneumonien stellen besondere Verläufe dar. Eine leicht einsetzbare und verlässliche ätiologische Diagnostik fehlt für bakterielle Pneumonien, für virale ist die Untersuchung des Nasensekretes informativ. Aufgrund der meist unbefriedigenden Klärung müssen Antibiotika die zu erwartenden bakteriellen Erreger mit hoher Wahrscheinlichkeit erfassen. Virale Erreger können unverändert nur sehr beschränkt therapiert werden.

Epidemiologie In Europa und Nordamerika kam es bereits in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts lange vor der Einführung antibiotischer Therapien zu einem deutlichen Rückgang der Pneumonien, was v. a. auf verbesserte sozioökonomische Umstände zurückzuführen war. Ungeachtet dessen stehen Pneumonien weltweit nach Durchfallerkrankungen an vorderster Stelle kindlicher Todesursachen. In westlichen Industrienationen stehen Pneumonien immerhin noch an 5. Stelle der Todesursachen. Die Morbidität in unseren Breiten mit einer Inzidenz von 20–25 Episoden einer Infektion der unteren Atemwege pro 1000 Kinder pro Jahr innerhalb der ersten 2 Lebensjahre sinkt auf 5 pro 1000 Kinder zwischen 9–15 Jahren. Andere epidemiologische Daten zeigen 36 Pneumonien pro 1000 Kinder pro Jahr im Alter bis zu 5 Jahren sowie 16:1000 pro Jahr im Alter zwischen 5 und 14 Jahren. Unter 5 Jahren sind Jungen deutlich häufiger betroffen In den letzten Jahrzehnten ist es generell zu einem Erregerwandel mit Rückgang klassischer Keime wie der

Pneumokokken gekommen; hingegen haben Problemkeime aus dem Bereich der Intensivneonatologie und der Hämatoonkologie zugenommen. Schwere Verlaufsformen wie etwa Lobärpneumonien sind selten geworden, virale und atypische Pneumonien scheinen zugenommen zu haben. Pneumonien im Kindesalter können noch im Erwachsenenalter zu einer Verminderung der Lungenvolumina und des Atemstoßes um 6–7% führen.

Einteilung Tipps für die Praxis Einteilungen nach der Klinik, der Radiologie sowie nach Erregern geben meist keine hilfreichen Strategien für die Behandlung, da kaum typische Bilder bestehen bzw. die Erregerdiagnostik – wenn erfolgreich – erst verspätet aussagekräftig wird. Altersbezogene Differenzierungen (⊡ Tabelle 76-1) helfen zu einem rationalen Vorgehen aufgrund der wahrscheinlich zu erwartenden Ätiologie (»best guess«).

Eine Einteilung nach primären (Erkrankung sui generis) und sekundären (Pneumonie nach Aspiration, im Rahmen einer anderen Erkrankung) Formen ist hilfreich. Kindliche Pneumonien kommen gehäuft bei Grunderkrankungen wie kongenitalen Herzfehlern, chronischen Lungenerkrankungen (bronchopulmonale Dysplasie, zystische Fibrose, schweres Asthma), Sichelzellanämie, Immunmangelzuständen und respiratorischen Problemen bei neuromuskulären Erkrankungen oder geistiger Retardation vor. Parapneumonische Ergüsse, Abszessbildungen sowie Pneumatozelen weisen auf eine vorwiegend bakterielle Genese hin. Eine weitere häufige Differenzierung betrifft die Umstände der Entstehung. Diesbezüglich werden ambulante

949

76.1 · Grundlagen

⊡ Tabelle 76-1. Ambulant erworbene Pneumonien: wahrscheinliches Erregerspektrum nach dem Alter

Alter

Bakteriell/Atypische Erreger

Viral

Geburt–20 Tage

B-Streptokokken Gramnegative Enterobakterien Listeria monocytogenes

Zytomegalievirus (CMV)

3 Wochen–3 Monate

Chlamydia trachomatis Streptococcus pneumoniae Bordetella pertussis Staphylococcus aureus

Respiratorisches Synzitialvirus (RSV) Parainfluenza

4 Monate–4 Jahre

Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae (Mycobacterium tuberculosis)

RSV Parainfluenza Influenza Adenovirus, Rhinoviren

5–15 Jahre

Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Streptococcus pneumoniae Mycobacterium tuberculosis

(»community acquired pneumonia«) und nosokomiale (»hospital acquired pneumonia«) Pneumonien unterschieden. Letztere sind häufig durch Problemkeime wie Pseudomonas, Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia und Staphylococcus aureus verursacht. Die Differenzialdiagnosen pneumonieähnlicher radiologischer Verschattungen sind in der folgenden Übersicht dargestellt.

Pneumonieähnliche Veränderungen

 Mikroaspirationen bei

     

    

– Gastroösophagealem Reflux – Tracheoösophagealfistel – Myopathien – Neurologischem Handicap Inhalationsschaden (Dämpfe, Brände) Thymuspersistenz >4 Jahre Atelektasen Kongenitale Anomalien Medikamentennebenwirkungen Kollagenosen – Systemischer Lupus erythematodes (SLE) – Dermatomyositis – Panarteritis nodosa – Rheumatoide Arthritis Pulmonalembolien Hämatologische Erkrankungen Lungenblutungen Neoplasien Kardiovaskuläre Erkrankungen

Besonderheiten des frühen Lebensalters Neonatale Pneumonien

Neonatale Pneumonien sind selten und ergeben sich meist aus Infektionen im Gefolge maternaler (Aspiration von Mekonium, Amnionflüssigkeit oder Zervixsekret), nosokomialer (Personal, mechanische Beatmung, Manipulation) und umgebungsbedingter (lokale Keimsituation der Gebärstation) Erregerquellen. Vom zeitlichen Ablauf her werden »early onset pneumonias« mit Beginn innerhalb der ersten 48 Lebensstunden von »late onset pneumonias« mit Beginn nach 48 h unterschieden. Frühgeborene unter 1500 g sind besonders gefährdet. Etwa 10–30% haben eine erworbene neonatale Pneumonie. Auch Beatmung über mehr als 24 h führt bei 10–30% zu einer Pneumonie. ⊡ Tabelle 76-2 gibt einen Überblick über Pathogenese und Erreger neonataler Pneumonien. Transplazentare Infektionen durch Toxoplasmose, Röteln, Herpes simplex, Zytomegalievirus (CMV), Varizellen-Zoster-Virus und Listerien können zu Pneumonien bzw. interstitieller Beteiligung (Pneumonitis) führen, verlaufen häufig aber unspezifisch. Wichtige und klinisch ähnliche Bilder ergeben sich bei RDS (»respiratory distress syndrome«), der transienten Tachypnoe des Neugeborenen, Mekoniumaspiration, pulmonaler Hypoplasie,Asphyxie und kongenitalen Vitien.

! Infektionen der unteren Atemwege verlaufen bei Säuglingen und Kleinkindern teilweise untypisch und präsentieren sich als Sepsis, Meningitis oder Harnwegsinfektionen.

76

950

Kapitel 76 · Pneumonien

⊡ Tabelle 76-2. Pathogenese und Erreger neonataler

Pneumonien Erreger Kongenital Transplazentare Infektion

Viren

Bakterien

Andere

76

Intrapartum-Infektion AufsteiViren gende Bakterien Infektion

Aspiration infektiösen Materials Erworben Vom Personal

Viren Bakterien

Viren

Bakterien

Apparative Quellen

Andere Erreger Bakterien

CMV Coxsackie Herpes simplex Röteln Listeria monocytogenes Coliforme Erreger Pneumokokken Streptokokken Chlamydien Toxoplasma Ureaplasma urealyticum Candida Herpes simplex Coliforme Erreger Streptokokken Haemophilus influenzae Pneumokokken Staphylokokken Herpes simplex Varizellen Listeria monocytogenes Streptokokken B RS-Viren Adenoviren Influenza Staphylokokken Streptokokken Pneumocystis carinii Pseudomonas aeruginosa Serratien Klebsiellen Listerien

Prophylaktische Antibiotika sind nur bei Hochrisikofällen angezeigt. Neonatale Infektionen sind bei Chorioamnionitis,Asphyxie und unreifen Kindern häufiger. Die Behandlung soll grampositive und gramnegative Keime erfassen. Die häufigen B-Streptokokken sind auf Penicillin empfindlich, Aminoglykoside wie Gentamycin und Cephalosporine wie Cefotaxim decken Situationen mit Risikofaktoren maternalen und kindlichen Ursprungs ab. Pneumonien mit »late onset« werden mit staphylokokkenwirksamen Antibiotika wie Vancomycin und Cefotaxim therapiert. Für Pseudomonas ist Ceftazidim, für

Ureaplasma Erythromycin bzw. ein Makrolid und für Pneumocystis Cotrimoxazol die Behandlung der Wahl. Trotz intensiver Therapiemaßnahmen besteht eine hohe Mortalitätsrate – bei »early onset« bis zu 50%, bei »late onset« ca. 10%.

Säuglingszeit

In der Säuglingszeit sind Haemophilus influenzae und Pneumokokken vorherrschend, bei den viralen Erregern RS-(»respiratory syncytial«)Viren und Adenoviren; zusätzlich können noch Chlamydien auftreten. Infektionen durch Pneumocystis carinii sind im Gegensatz zu früher kaum mehr nachweisbar und beschränken sich auf Kinder unter Immunsuppression oder mit schweren Grunderkrankungen.

Mikrobiologie Es gibt nur wenige verlässliche Untersuchungen zur Ätiologie von Pneumonien bei Kindern und Jugendlichen. Bei 20–60% der Untersuchungen kann eine klare Ätiologie nicht nachgewiesen werden, 40% stellen gemischte Infektionen dar. Häufigster bakterieller Erreger ist Streptococcus pneumoniae mit einer Nachweisrate von 15–35%, gefolgt von Haemophilus influenzae mit 38,5°C,Leukozyten >20.000/ mm3 und ausgeprägte radiologische Veränderungen als Zeichen einer eher bakteriellen Infektion gewertet. Giemen wird bei bakteriellen Pneumonien nicht oder kaum gefunden. Tipps für die Praxis Das CRP (C-reaktives Protein) ist bei bakteriellen Infektionen hoch, aber nicht für eine sichere Abgrenzung zu viralen und atypischen Pneumonien geeignet. Allmählicher Beginn, unproduktiver Husten, Temperaturen 92%. Bei einer Sättigung von ≤92% ist die Gabe von Sauerstoff mit einer Maske, Nasenbrillen oder einer Sauerstoffbox angezeigt. Keine dieser Methoden scheint gegenüber einer der anderen besser zu sein. Bei Verwendung einer Nasenbrille (Nasenkanülen) ist die Fütterung von Säuglingen leichter, der Fluss von angefeuchtetem Sauerstoff soll mit dieser Methode nicht über 2 l/min liegen.Maßnahmen zur Aufrechterhaltung der Hygiene von Nasenbrille, Maske,Sauerstoffquelle etc.sind selbstverständlich.

‥Therapieprinzip Allgemeine Therapiemaßnahmen bei Pneumonien bestehen in  körperlicher Ruhe,  Sauerstoffgabe,  zusätzlicher Flüssigkeitszufuhr,  Antipyrese und Schmerzbehandlung,  Sekretolyse,

 Physiotherapie. Körperliche Ruhe

Tipps für die Praxis Trotz Pneumonie sind viele Kinder in ihrer körperlichen Aktivität nicht oder nicht wesentlich eingeschränkt. Hier ist die körperliche Ruhe wenig vordringlich.

Bettruhe als aktives Behandlungsprinzip ist in den Hintergrund getreten und ergibt sich von selbst bei schweren Krankheitsverläufen oder septischen Bildern. Dementsprechend sind auch Eingriffe und Untersuchungen als sauerstoffverbrauchende Maßnahmen sehr zurückhaltend einzusetzen.

Flüssigkeitszufuhr

Bei ungenügender Flüssigkeitsaufnahme aus Gründen der Erschöpfung oder Atemnot ist eine zusätzliche Flüssigkeitszufuhr angezeigt, nasogastrale Sonden können jedoch den respiratorischen Zustand negativ beeinflussen. Das Lumen der Sonden sollte so klein wie möglich sein. Eine orale Zufuhr sollte jedoch weitgehend aufrecht erhalten werden. Die intravenöse Flüssigkeitszufuhr ist nur bei erbrechenden oder schwer kranken Kindern angezeigt. Die Zufuhr sollte nach Korrektur einer etwaigen Hypovolämie mit 80% des Tagesbedarfs angesetzt werden. Serumelektrolytkontrollen sind zur Aufdeckung einer inadäquaten Sekretion von ADH (antidiuretisches Hormon) erforderlich, welche bei schweren Pneumonien als Komplikation auftreten kann.

Antipyrese und Schmerzbehandlung

Akute Infektionen der unteren Atemwege gehen mit Fieber einher und zeigen Kopfschmerz, Thoraxschmerzen, Gelenksschmerzen (Mykoplasmen!), fortgeleitete Bauchschmerzen sowie Ohrenschmerzen, wenn eine Otitis media vorhanden ist. Pleurale Schmerzen können die Atem-

953

76.1 · Grundlagen

exkursion und Effektivität des Hustens verringern. Die üblichen Analgetika und Antipyretika (z. B. Paracetamol) können ohne wesentliche Bedenken angewendet werden und tragen zum Wohlbefinden bei.

– – – –

Erschwerte Atmung Stöhnen Dehydratation Familiäre Probleme und unzureichende Garantie für Obsorge

Sekretolyse

Die Verwendung von Sekretolytika hat keinen nachgewiesenen Effekt. Eine adäquate Hydratation kann auch durch die Flüssigkeitssubstitution (s. Abschn. »Flüssigkeitszufuhr«) erreicht werden. Antitussiva ohne Kodein sind akzeptabel, Kodein nur zur Hustensuppression bei sich anbahnender Erschöpfung.

! Cave Histamin kann durch Kodein unspezifisch freigesetzt werden und eine zusätzliche Belastung durch eine Bronchokonstriktion (bei empfindlichen Patienten) hervorrufen.

Physiotherapie

Physiotherapeutische Maßnahmen einschließlich Lagerungsdrainage, Thoraxperkussion und vertiefter Atmung haben keinen Einfluss auf Pneumoniedauer, Fieber und radiologische Veränderungen. Sie sind nicht primär indiziert. Es gibt Hinweise, dass unter Physiotherapie Fieber länger anhält. Eine Hochlagerung des Oberkörpers in Sitzposition begünstigt die Expansion der Lungen bei Atemnot.

Indikationen für die Hospitalisierung

Der Schweregrad kann von leicht über mehrere Zwischenstufen bis zu schwer reichen. Leichte Pneumonieformen können ambulant bzw.zu Hause versorgt werden. Die Indikationen für eine Hospitalisierung sind in der folgenden Übersicht dargestellt. Nosokomiale Infektionen werden in der Regel im Spital zu behandeln sein.

Indikationen zur Hospitalisierung bei ambulanter Pneumonie

 Bei Kindern unter einem Jahr: Hypoxämie: Sättigung SaO2 £92%, Zyanose Atemfrequenz ≥70/min Erschwerte Atmung Intermittierende Apnoe, Stöhnen Nahrungsverweigerung Familiäre Probleme und unzureichende Garantie für Obsorge  Bei Kindern über einem Jahr: – SaO2 ≤92%, Zyanose – Atemfrequenz >50/min – – – – – –

▼

Komplikationen

Zu erwähnen sind respiratorische Insuffizienz, kardiale Dekompensation und Sepsis. Durch konsequentes Monitoring sollten heute Notfallsituationen nur ausnahmsweise entstehen. Zum Monitoring werden (gemeinsam) herangezogen:  Herzfrequenz,  Körpertemperatur,  Atemfrequenz,  Sauerstoffsättigung,  Atemmuster (Einziehungen?, Gebrauch akzessorischer Muskeln?). Tipps für die Praxis Bei Weiterfiebern oder klinisch unbefriedigendem Zustand 48 h nach Aufnahme ist eine Reevaluierung angezeigt, die folgende Fragen enthält:  Stimmen Medikament und Dosierung?  Ist es zu einer Komplikation gekommen (z. B. Erguss, Abszess)?  Bestehen andere Probleme etwa im Rahmen einer Grunderkrankung (Immunsuppression, zystische Fibrose)?

! Eine Indikation für den Transfer in die Intensivstation besteht unter folgenden Bedingungen:  Patient kann SaO2 £92% trotz Sauerstoffzufuhr von >60% nicht aufrechterhalten,  Schockzustand,  Atemfrequenz und Puls steigen,  klinische Hinweise auf Atemversagen und Erschöpfung – mit oder ohne Anstieg des CO2-Partialdrucks  wiederholte Apnoe oder langsame unregelmäßige Atmung.

Prophylaxe Vakzinationen stehen für Pneumokokken, Haemophilus

und Influenza zur Verfügung und werden in Kap. 28 bei diesen Erregern abgehandelt. Immunglobuline haben bei Immunmangelzuständen eine Berechtigung und vermindern dabei die Inzidenz von Pneumonien. Bei Immunkompetenz fehlen gesicherte Resultate. Immunstimulanzien in Form von oralen oder aerosolisierten Bakterienlysaten zur Verhütung von Infektionen

76

954

Kapitel 76 · Pneumonien

im oberen und unteren Respirationstrakt haben keinen gesicherten Einfluss. Vitamin A, Zink, Stillen sind besonders in Entwicklungsländern wirksame Maßnahmen zur Vermeidung oder Verringerung von akuten Infektionen der unteren Atemwege. Sie werden praktisch ausschließlich bei jungen Kindern mit Malnutrition und schlechten sozioökonomischen Umständen eingesetzt. Die empfohlenen Dosierungen sind 10–20 mg Zink/Tag bzw. 10.000 IE Vitamin A/Woche (alternativ Einmalgabe von 100.000– 200.000 IE). Besonders eindrucksvoll ist die Vermeidung von Masernkomplikationen.

76

sporine (Cefaclor, Cefpodoxim) sowie Makrolide (Erythromycin, Clarithromycin, Azithromycin).  Aufgrund des häufigeren Vorkommens von Mycoplasma pneumoniae stellen Makrolide bei Kindern über 5 Jahren akzeptable Therapeutika der ersten Wahl dar. Wird Staphylococcus aureus als Erreger vermutet, sind Isoxazolylpenicilline wie Flucloxacillin plus Amoxicillin angezeigt. Auch Makrolide sind dabei erste Wahl. Die Behandlung von Staphylococcus aureus erfolgt jedoch besser unter stationären Bedingungen mit einem i.v.Antibiotikum.  Die Behandlungsdauer für orale Antibiotika reicht von 5 Tagen für Azithromycin bis zu 7–10 Tagen für Amoxicillin, Clarithromycin oder Erythromycin.  Aufgrund unzureichender Informationen sollten penicillinresistente Pneumokokken nicht mit einem oralem b-Laktam-Antibiotikum allein behandelt werden.

…Antibiotikatherapie ‥Therapieprinzip Mild verlaufende Pneumonien bei gutem Allgemeinbefinden und gleichzeitigem Vorliegen von viraler Pharyngitis und Rhinitis bedürfen primär keiner Antibiose, da es meist zu einer Spontanremission kommt. Die Wahl eines Antibiotikums richtet sich nach dem Alter des Kindes in Verbindung mit den zu erwartenden Erregern und der lokalen Resistenzsituation. Dosierungsempfehlungen finden sich in ⊡ Tabelle 76-5 Nebenwirkungsarmut und Wirksamkeit sind Grundforderungen jeder Therapie.

Intravenöse Therapie

Bei ernsten klinischen Umständen ist die intravenöse Therapie angezeigt. Dies gilt auch für erbrechende Kinder.

Orale Therapie

Orale Antibiotika können als sicher und wirksam in der Behandlung kindlicher ambulanter Pneumonien angesehen werden. Vorgehen  Bei oralen Antibiotika ist Amoxicillin für Kinder unter 5 Jahren die Therapie der ersten Wahl, da in dieser Altersgruppe amoxicillinempfindliche Erreger dominieren. Alternativen sind Amoxicillin-Clavulansäure, Oralcephalo-

Vorgehen  Die Antibiotika der Wahl der intravenösen Behandlung sind: Amoxicillin-Clavulansäure, Cefuroxim, Cefotaxim.  Bei Nachweis oder hochgradiger Sicherheit für Streptococcus pneumoniae als Erreger kann Amoxicillin oder Penicillin alleine verwendet werden.  Die Umstellung von intravenöser auf orale Therapien richtet sich nach dem klinischen Ansprechen. In der Regel wird die Umstellung nach 3–5 Tagen erfolgen.  Die Behandlungsdauer für intravenöse Antibiotika richtet sich nach dem klinischen Verlauf und Therapieeffekt. Bei Verträglichkeit oraler Medikamente (kein Erbrechen) ist eine Umstellung auf orale Formen angezeigt.

▼ ⊡ Tabelle 76-5. Dosierungsrichtlinien bei ambulanten Pneumonien

Antibiotikum

Dosierung/Tag

Gaben/Tag

Dauer der Therapie

Applikation

Amoxicillin Azithromycin Cefaclor Cefotaxim Cefuroxim Clarithromycin Co-Amoxiclav

(50–)100 mg/kg KG 15 mg/kg KG 40 mg/kg KG 50 mg/kg KG 30 mg/kg KG 15 mg/kg KG 80 mg Amoxicillin/kg KG 50 mg/kg KG 30 mg/kg KG 20–30 mg/kg KG

3 1 3 2(–4) 2 2 2–3 3 2–3 3

7–10 5 7–10 Entspr. Klinik Entspr. Klinik 5–7 7–10

p.o., i.v. p.o. p.o. i.v. i.v. p.o. p.o. i.v. p.o. p.o., i.v.

Erythromycin Clindamycin

7–10 Entspr. Klinik

955

76.1 · Grundlagen

⊡ Tabelle 76-6. Empirische Behandlung ambulant erworbener Pneumonien basierend auf Klinik und wahrscheinlichen Erregern

Klinik

Radiologie, Auskultation

Empirische Therapie

Nichttoxisch; milder Verlauf; virale Beteiligung (Rhinitis, Pharyngitis)

Beidseits, gering

Zuwartende Haltung

Mäßig betroffen ohne Notwendigkeit der Hospitalisierung

Beidseits, mäßig

Pneumokokken, Streptokokken, Haemophilus influenzae b, nichttypisierbare Haemophilus influenzae

Amoxicillin (80–100 mg/kg KG) Amoxicillin/Clavulansäure Oralcephalosporine (Cefpodoxim, Cefuroxim)

>5 Jahre: Mycoplasma pneumoniae

Bei Verdacht auf Mycoplasma zusätzlich oder alleine Makrolid

Deutlich betroffen

Ausgeprägte Veränderungen beidseits

Pneumokokken, Streptokokken, Streptococcus aureus wenn »toxisch« oder bei Erguss Mycoplasma pneumoniae Deutlich bis schwer erkrankt

Cefuroxim i.v., Ceftriaxon, Cefotaxim

Bei Mykoplasmen Makrolid i.v. oder oral Lobäre oder segmentale Verschattung mittelgradig bis deutlich

Pneumokokken, Streptokokken, Haemophilus influenzae Schwerkrank

Cefuroxim, Ceftriaxon,Cefotaxim Mykoplasmentherapie nur wenn keine klinische Besserung Pleuraerguss, Emphysem – Punktion, Drainage

Pneumokokken, Staphylococcus aureus, Streptokokken (Haemophilus influenzae)

Ceftriaxon, Cefotaxim, Cefuroxim plus Clindamycin oder AntistaphylokokkenPenicillin

Aspirationspneumonie – Anaerobier?

Alternativen: Meropenem, Ticarcillin/ Clavulansäure (deckt auch Anaerobier)

⊡ Tabelle 76-6 gibt einen Leitfaden für ambulante Pneu-

monien entsprechend der Klinik und den zu erwartenden Erregern. Für nosokomiale Pneumonien bei (schwer) kranken Kindern sind allgemeine Richtlinien in ⊡ Tabelle 76-7 dargestellt. Dabei ist die lokale Resistenzsituation von besonderer Bedeutung, und bakteriologische Klärungen sollten in jedem Fall versucht werden. Ideal wären Schmalspektrum-Therapien,im klinischen Alltag und bei schwerkranken Kindern sind meist Breitspektrum-Therapien üblich.

Zukunftsperspektiven – mögliche neue Therapiestrategien

Neue Pneumonien in Form von Erkrankungen bei Immunsuppression und zunehmenden Antibiotikaresistenzen werden zu neuen Therapiestrategien beitragen. Unter anderem können sich diese in folgende Bereiche hinein erstrecken:  Verbesserte Impfungen gegen Pneumokokken, Haemophilus, Influenza,  neue antivirale Impfungen,  neue antivirale Therapeutika,  verbesserte Antibiotika: – Cephalosporine, – Makrolide, – Chinolone für Kinder?,

76

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Kapitel 76 · Pneumonien

⊡ Tabelle 76-7. Antibiotische Behandlung nosokomialer Pneumonien

76

Erreger

Parenteral 1. Wahl

Parenteral 2. Wahl

Oral

Escherichia coli

Amoxicillin

Cefuroxim, Ceftriaxon, Cefotaxim

Amoxicillin Oralcephalosporin TMP/SMX

Klebsiella sp.

Cefuroxim, Ceftriaxon, Cefotaxim, Meropenem, Cefepim

TMP/SMX i.v. Chinolone a

Orales Zweit-/DrittGeneration-Cephalosporin Chinolone a

Pseudomonas aeruginosa

Ceftazidim plus Aminoglykosid Azlocillin/Ticarcillin plus Aminoglykosid

Ciprofloxacin i.v.

Ciprofloxacin p.o.

Staphylococcus aureus

Oxacillin, Flucloxacillin, Ticarcillin/ Clavulansäure, Cefazolin Cefuroxim Vancomycina

Clindamycin, Vancomycina Meropenem Linezolida

Clindamycin Cephalexin Flucloxacillin Linezolid a

TMP-SMX Trimethoprim/Sulfamethoxazol a Bei MRSA.

 Entzündungsmodulatoren: – GCSF (»granulocyte colony stimulating factor«), Interferon-g, – Interleukinrezeptorantagonisten, – Tumor-Nekrose-Faktor (TNF), – Anti-TNF-Antikörper.

76.2

Pneumonien, Otitiden und Sinusitiden. In Deutschland lag die Inzidenz von systemischen Pneumokokkenerkrankungen in den Jahren zwischen 1997 und 1999 bei Kindern unter 2 Jahren bei 19,5 Fällen pro 100.000 Kindern, unter 5 Jahren etwa bei 10 Fällen. Für den selben Zeitraum wurde durch Schätzung eine Zahl von 1639 invasiven Pneumokokkeninfektionen festgestellt.

Bakterielle Pneumonien Pathogenese

76.2.1 Pneumokokken Epidemiologie Pneumokokken kommen in mehr als 90 Serotypen vor und sind die häufigsten Erreger kindlicher Pneumonien. Es besteht eine beträchtliche geographische Variabilität. Asymptomatische nasopharyngeale Kolonisierungen finden sich nach den ersten 6 Lebensmonaten bei 20–40% gesunder Kinder. Invasive Infektionen wie Meningitis, bakteriämische Pneumonie und Sepsis werden durch Krippenbesuch, Otitis media (mehr als 3-mal in 6 Monaten), Infektionen der oberen Atemwege (≥3-mal in 6 Monaten), Frühgeburtlichkeit und vorangegangene Hospitalisierungen wegen Atemwegserkrankungen begünstigt. Auch Personen mit Asplenie, Knochenmarktransplantionen, Hodgkin-Krankheit, chronischen Herz-, Lungenund Nierenerkrankungen sowie Sichelzellanämie und Lupus erythematodes sind verstärkt gefährdet. Häufige nichtinvasive Erkrankungen durch Pneumokokken sind

Die Virulenzfaktoren dürften von der Menge und der Art des gebildeten kapsulären Polysaccharids abhängen. Dieses ist selbst nicht toxisch, kann aber unterschiedliches Virulenzverhalten innerhalb der einzelnen Serotypen erklären. Lokale Abwehrmechanismen wie die respiratorische Zilientätigkeit,der Hustenreflex und die Schleimproduktion müssen vor dem »Angehen« der Infektion überwunden werden. Kinder sind die häufigsten Überträger von Pneumokokkeninfektionen.

Symptome Nicht selten geht der Pneumonie eine Infektion der oberen Atemwege voraus. Säuglinge können einen abrupten Temperaturanstieg, Krampfanfall, Erbrechen und Durchfall zeigen. Unruhe, Nasenflügeln, rasche oberflächliche Atmung, Stöhnen, geblähter Bauch, Perioralzyanose und Tachykardie treten in unterschiedlichem Ausmaß auf. Husten kann fehlen! Ältere Kinder und Jugendliche verhalten sich wie Erwachsene mit raschem Temperaturanstieg, Schüttel-

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76.2 · Bakterielle Pneumonien

frost, Fieber, Kopfschmerz, Atemnot, Husten und Pleuraschmerz. Die Auskultation ist nicht sonderlich hilfreich, Rasselgeräusche finden sich oft erst in der lytischen Phase. Komplikationen sind neben Pleuraergüssen Karditis, Meningitis, Peritonitis und Arthritis.

Diagnose Es gibt keine pathognomonischen Röntgenveränderungen. Ein Beginn in den Unterlappen oder den unteren Anteilen der Oberlappen ist häufiger, fleckig interstitielle Bilder sind recht häufig. Die Rolle des Sputums als Diagnostikum mit zahlreichen polymorphkernigen Leukozyten und Pneumokokken ist in der Pädiatrie nicht all zu groß. …Therapie ‥Therapieprinzip Eine antibiotische Therapie soll mit dem Verdacht der Diagnose beginnen. Unverändert ist Penicillin das Mittel der Wahl, sofern eine Pneumokokkeninfektion als gesichert angesehen werden kann.

Die Resistenzentwicklung ist weltweit problematisch geworden. Intermediäre (minimale Hemmkonzentration, MHK: 0,12–1,0 mg/l) und absolute (MHK >2,0 mg/l) Penicillinresistenzen waren 2001 in deutschsprachigen Ländern wie folgt verteilt: Deutschland 4,6% und 0%, Österreich 3,5% und 0%, sowie Schweiz 20,7% und 0%. Diese noch günstige Situation findet sich z.B.aber nicht mehr in Spanien (78,9% und 6,6%) oder Italien (11,7% und 4,4%) und Ungarn. Auslandsaufenthalte sollten daher vor Therapiebeginn erfragt werden. Gegenüber Makroliden besteht in den USA eine Resistenz (MHK ≥1 µ/ml) von 40%, in Europa global von 20%, in deutschsprachigen Ländern von 3–4%.Recht sichere Therapiealternativen sind Ceftriaxon (50 mg/kg KG über 8–10 Tage) oder Cefpodoxim oral. Bei kompletter b-Laktam-Resistenz werden Vancomycin und Rifampicin kombiniert, auch Linezolid kann eingesetzt werden. Chinolone und Tetrazykline sind unsicher. Penicillin-allergische Kinder können mit Clindamycin behandelt werden.

Prophylaxe Impfung. Eine konsequente Immunprophylaxe gegen Pneumokokken ist wünschenswert. Der seit Jahren auf dem Markt befindliche 23-valente KapselpolysaccharidImpfstoff erzielt bei Erwachsenen gute Antikörpertiter, bei Kindern unter 5 und insbesondere unter 2 Jahren kann damit jedoch kein ausreichender Impfschutz aufgebaut werden.

Tipps für die Praxis Mit der Einführung eines 7-valenten PneumokokkenKonjugatimpfstoffes (Prevenar) werden mehr als 70% aller Pneumokokkenstämme erfasst, die bei Säuglingen und Kleinkindern invasive Infektionen hervorrufen.

Das Impfalter für diesen Impfstoff liegt zwischen dem 2. und dem 59. Lebensmonat. Die darin enthaltenen Serotypen 4,6B,9V,14,18C,19F und 23F verursachen in Europa etwa 70–85% der invasiven Pneumokokkenerkrankungen, in den USA über 90%. Für bakteriämische Pneumonien konnte eine Effektivität von 87% erzielt werden. Für klinische Pneumonien (ohne Mikrobiologie, aber mit abnormem Röntgenbild) ergab sich eine abgeschätzte Risikoverringerung von 33%, für klinische Pneumonien mit radiologischer Konsolidierung von sogar 73%. Antibiotikaprophylaxe. Eine antibiotische Prophylaxe mit oralem Penicillin V oder injiziertem Benzathin-Penicillin gegen (invasive) Pneumokokkeninfektionen ist nur bei Sichelzellanämie, kongenitaler Asplenie und chirurgischer Splenektomie angezeigt.

76.2.2 Haemophilus Mehr als 90% der durch Haemophilus ausgelösten invasiven Erkrankungen einschließlich Pneumonie gehen auf den kapselbildenden B-Typ zurück. Nichtkapselbildender Haemophilus ist seltener für Pneumonien verantwortlich. Pneumonien durch Haemophilus influenzae sind vor dem 4. Lebenjahr besonders häufig. Pulmonale Infiltrate sind oft von Pleuraergüssen begleitet und erinnern an Staphylokokkeninfektionen. …Therapie ‥Therapieprinzip Die Therapie der Wahl ist Amoxicillin, Alternativen für b-Laktamase-Bildner sind Ceftriaxon, Cefotaxim und Cefuroxim.

Seit Einführung der HIB-Impfung (Haemophilus influenzae Typ B) mit Konjugatimpfstoffen ab dem 2. Lebensmonat ist es zu einem signifikanten Rückgang von Meningitis, Epiglottitis und auch Pneumonien durch Haemophilus gekommen. Ein Schutz gegenüber nichttypisiertem Haemophilus besteht jedoch nicht. Gerade diese Varianten werden bei chronischen Erkrankungen wie zystischer Fibrose oder Bronchiektasien häufig gefunden.

76

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Kapitel 76 · Pneumonien

76.2.3 Staphylokokken

76

Staphylococcus aureus (und Staphylococcus epidermidis) sind bei Kindern bedeutende Pneumonieerreger. Wenn auch zahlenmäßig selten, so kann Staphylococcus aureus besonders bei Kindern

77.1

In diesem Kapitel werden – neben einigen Fehlbildungen – seltene und ätiologisch weitgehend ungeklärte Erkrankungen dargestellt, für die nicht immer gesicherte Therapien zur Verfügung stehen. Diese beinhalten meist steroidale und nichtsteroidale Immunsuppressiva, bei einer zunehmenden Zahl auch die Lungentransplantation. Die Gruppe der interstitiellen Lungenerkrankungen stellt an die Diagnostik besondere Anforderungen, da die Lunge nur eine beschränkte Anzahl von Reaktionsmöglichkeiten auf verschiedene auslösende Ursachen hat. Aus diesem Grund ist ein interaktives Team aus Kliniker, Pathologen und Radiologen erforderlich, um zu einer Diagnose zu kommen. Die Prognosen der meisten hier dargestellten Erkrankungen sind unsicher bis offen oder im Fall der insterstitiellen Fibrosen schlecht. Neue Therapieansätze wie fibrosehemmende Zytokine versprechen Fortschritte, sind aber noch nicht in ihrer Wirkung gesichert oder breit verfügbar. Die Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie (GPP) hat ein Sammelregister für viele der in diesem Kapitel dargestellten Erkrankungen eingerichtet (gpp.web.med.uni-muenchen.de/dt_gpp.htm)

Angeborene Fehlbildungen

Angeborene Fehlbildungen der Lunge und der Atemwege stellen 10–20% aller Fehlbildungen dar und sind häufig mit Defekten des kardiovaskulären Systems verbunden. Die folgende Darstellung beschränkt sich auf die wichtigsten und häufigsten Fehlbildungen.

…Therapie ‥Therapieziel Die Therapie beschränkt sich auf Korrektur etwaiger assoziierter Missbildungen, Infektionsbekämpfung und, wenn erforderlich, Sauerstoffzufuhr.

77.1.2 Lungenhypoplasie 77.1.1 Lungenagenesie und -aplasie Lungenagenesien (fehlender Tracheal- bzw Bronchialstumpf) und -aplasien (vorhandener Stumpf) kommen selten und einseitig vor. Gleichartig sind Lappenagenesien bzw. -aplasien, die meist den rechten Ober- und den Mittellappen betreffen. Bereits in der Neonatalzeit ist eine Atemnot auffällig. Bei Fehlen der rechten Lunge liegt die Mortalität bei 75%, bei Fehlen der linken Lunge nur bei 25%. Diese Unterschiede sind unklar und möglicherweise auf die unterschiedliche Größe der beiden Lungen oder auf assoziierte kardiale Missbildungen zurückzuführen. Thoraxabflachungen und Sekundärskoliose sind bei späterer Entdeckung Zeichen für Lungenaplasien. Radiologisch kommt es zu einer deutlichen Verschiebung von Herz und großen Gefäßen zur Seite der fehlenden Lunge. Differenzialdiagnostisch ist an Atelektasen durch Obstruktion, einseitiges Emphysem mit Kollaps der kontralateralen Lunge und an Lungenhypoplasien zu denken. Die Diagnostik beruht auf der Angiospiral-Computertomographie (CT), die genaue Informationen über Bronchialsystem und Gefäßverteilung ermöglicht. Spätfolge ist eine hypoxisch bedingte pulmonale Hypertension bzw. ein Cor pulmonale.

Lungenhypoplasien kommen ein- oder beidseitig vor und sind meistens von Gefäßhypoplasien begleitet. Innerhalb der hypoplastischen Lunge ist der Alveolar- und Bronchialapparat verringert. Die Ursachen liegen meist in einem mütterlichen Oligohydramnios, intrathorakalen Zysten und Tumoren sowie Thoraxdeformitäten. Lungenhypoplasien können Bestandteil komplexer Syndrome sein, etwa in Verbindung mit Nierenmissbildungen oder Zwerchfellhernien. Zur Verbesserung der systemischen Oxygenierung kann eine ECMO (»extracorporal membrane oxygenation«) notwendig werden. Durch Inhalation von Stickoxid (NO) nach ECMO (aber nicht durch NO alleine) konnte bei Neugeborenen eine pulmonale Vasodilatation als Grundlage einer signifikanten Verbesserung der Oxygenierung erzielt werden. Klinisch können einerseits frühzeitig Atemnot, Minderbelastbarkeit, Thoraxunterentwicklung (glockenförmige oder asymmetrische Form), Tachypnoe und geringere Atemexkursion, gelegentlich auch Infektionen auffallen, andererseits aber auch Zufallsentdeckungen vorkommen, die eine weitgehend leere Anamnese beinhalten (besonders bei nur einseitigen hypoplastischen Formen). Handelt es sich um eine isolierte Fehlbildung ohne assoziierte Defekte, so können Entwicklung und Leistungsfähigkeit kaum oder nicht beeinträchtigt sein. Die Abklärung erfolgt durch Radiologie, Ventilations- und Perfu-

77

972

Kapitel 77 · Sonstige Lungenerkrankungen

sionsszintigrafie, ggf. auch durch Angiografie und Bronchoskopie. Zunehmende Skoliosen sind Spätfolgen einseitiger Hypoplasien.

77.1.3 Lungensequester

77

Der Lungensequester wird per definitionem aus normalen oder atypischen arteriellen Systemgefäßen versorgt. Die bronchiale Kommunikation ist in atypischer Weise aufrecht oder kann fehlen. Der venöse Abfluss kann typisch oder atypisch sein. Der Begriff des Sequesters wird heute weiter gefasst als früher, wo lediglich eigene arterielle Versorgung und bronchiale Non-Kommunikation erlaubt waren. Differenzialdiagnostisch sind Lobäremphysem, Parenchymzysten oder zystisch adenomatoide Malformation (CCAM) abzugrenzen. Je nach Lage sind intra- und extrapulmonale Formen zu differenzieren. Intrapulmonale Sequester überwiegen mit 90%, extralobäre Formen sind häufig mit anderen Missbildungen wie Zwerchfellhernien, Vitien, Trichterbrust etc. vergesellschaftet. Durch Ultraschalluntersuchungen werden Sequester und andere Missbildungen wie die CCAM heute zunehmend pränatal diagnostiziert. Husten mit Auswurf und Fieber als Zeichen einer Infektion, Hämoptysen sowie seltene kardiovaskuläre Symptome aufgrund einer abnormen Gefäßversorgung sind die Hauptcharakteristika. Klinische Zeichen fehlen manchmal bis in die spätere Kindheit oder gar in das Erwachsenenalter. Ein Lungensequester wird häufig als Zufallsbefund – besonders bei extrapulmonalen Formen – bei einer Röntgenuntersuchung aus anderen Gründen entdeckt. Die Abklärung erfolgt durch CT und /oder 3DMagnetresonanz-Angiographie, da die genaue Kenntnis der vaskulären Verhältnisse und insbesondere aberrierender Arterien die Operationsmorbidität deutlich verringert. …Therapie ‥Therapieziel Die Therapie zielt auf Resektion nicht adäquat am Gasaustausch teilnehmender Lungenabschnitte.

77.1.4 Zystische Missbildungen der Lunge Kongenitale zystische Missbildungen sind selten und verursachen nur bei etwa 50% Komplikationen, die zur Abklärung führen. Oft handelt es sich um Zufallsbefunde bei Röntgenuntersuchungen aus anderer Indikation.Stumme Zysten können Ursache später auftretender bedrohlicher Komplikationen sein. Zystische Veränderungen stellen immerhin 25% aller Lungenmissbildungen dar und sind seltene, aber eindrucksvolle Ursachen v. a. neonataler Atemnot. Aufgrund der vielfältigen Ausprägungsformen dieser Veränderungen fehlt eine einheitliche Terminologie. Üblicherweise werden nach Lage und Entstehung unterschieden:  bronchogene Zysten,  zystische Bronchiektasien (s. Kap. 73),  zystisch adenomatoide Malformation,  pulmonale Lymphangiektasien,  Lobäremphysem. …Therapie ‥Therapieziel Ziel der Behandlung aller zystischen Missbildungen ist die Verhinderung oder Beseitigung von Atembehinderungen sowie die Expansion verbleibender Lungenanteile.

Bronchogene Zysten Bronchogene Zysten stellen sich als mediastinale Massen paratracheal, hilär oder v. a. im Carinabereich dar, sind meist einzeln und können sehr groß werden. Sie sind von zilientragendem respiratorischem Epithel ausgekleidet, kommunizieren aber nicht mit dem Bronchialsystem. Durch Trachealkompression kann es zu Stridor kommen, andere Symptome sind Husten, Giemen, Atelektasen, Infektionen der Lunge oder der Zyste selbst. Viele Zysten bleiben asymptomatisch. Die Diagnostik erfolgt mit Hilfe des CT. Andere mediastinale Zysten sind gastrointestinalen Ursprungs oder benigne zystische Tumoren wie Teratome oder Dermoidzysten.

‥Therapieprinzip Die Resektion stellt alleine schon aufgrund der potenziellen Infektionsrisiken das therapeutische Vorgehen der Wahl dar.

Zur Verminderung der vaskulären Komplikationsrate ist die präoperative arterielle Embolisierung sinnvoll, die gelegentlich auch als alleinige Therapie eingesetzt wird, aber ein gewisses Risiko der erneuten vaskulären Perfusion aufweist.

…Therapie Bei klinischer Relevanz ist die Resektion durchzuführen.

Parenchymzysten Parenchymzysten finden sich in den Bronchiolen und kommen einzeln oder multipel vor.Sie können mit Gefäß-

973

77.1 · Angeborene Fehlbildungen

anomalien verbunden sein. Flüssigkeitsgefüllte Zysten bleiben lange asymptomatisch, luftgefüllte entzünden sich relativ rasch durch rudimentäre Bronchialverbindungen. Das Bild kann klinisch einer Sepsis entsprechen und im Thoraxröntgen große runde Flüssigkeitsspiegel enthalten. Verdrängung bzw. Kompression umliegender Strukturen sind nicht selten.Bei Ruptur kann sich aus den dünnwandigen Zysten ein Spannungspneu oder in der Zyste ein Abszess entwickeln. …Therapie Nach Gefäßdarstellung soll auch bei asymptomatischen Zysten eine elektive Resektion erfolgen.

Kongenitale zystisch adenomatoide Malformation Die kongenitale zystisch adenomatoide Malformation (CCAM ) ist entwicklungsgeschichtlich eine Störung der Endzeit der Lungenentwicklung, die bereits bei Geburt oder in der Neonatalzeit mit Atemnot einhergeht. Bei 1% der Fälle findet sich eine Totgeburt, nur 10% werden nach dem 1. Geburtstag diagnostiziert. Bildgebende Verfahren zum Ausschluss der wichtigsten Differenzialdiagnosen Infektion, angeborene Zwerchfellhernie und andere angeborene Lungenmissbildungen sind dringend erforderlich. Die Auskleidung der CCAM ist ziliär, aber es findet sich keine reguläre Bronchialarchitektur. Die Missbildungen – meist in den Unterlappen – haben bei makrozystären Formen eine bessere Prognose als bei mikrozystären oder soliden. Verdrängungen und Pneumothorax kommen vor und sind Ursache bedrohlicher respiratorischer Probleme. …Therapie ‥Therapieziel Vordringlichstes initiales Behandlungsziel ist die Beseitigung der Atemnot durch sich erweiternde Zysten und Kompression gesunder Lungenanteile.

‥Therapieprinzip Eine Beatmung kann notwendig werden. Die Resektion ist meist problemlos und wird von normaler Entfaltung und normalem Wachstum der Lunge gefolgt.

Die CCAM kann bereits pränatal mittels Ultraschall diagnostiziert werden, so dass eine postoperative Intervention leichter vorbereitet werden kann. Die Fötalchirurgie kann in einzelnen Fällen in utero entsprechende Resektionen mit komplikationsloser Geburt und Weiterentwicklung ermöglichen. Bei gemeinsamem Vorkommen mit einem Hydrops fetalis ist die Prognose schlecht. In der Summe sind Lungen-

zysten klinisch oft lange stumm und kaum zu differenzieren.Vielfach liefert erst die Operationshistologie eine eindeutige Zuordnung.Die Resektion ist generell die Behandlung der Wahl, da so Komplikationen vermieden werden können und die Restlunge funktionell problemlos ist.

Pulmonale Lymphangiektasie Die pulmonale Lymphangiektasie ist eine sehr seltene meist bilaterale kongenitale zystische Erweiterung der pulmonalem Lymphgefäße. Sie manifestiert sich in der Regel bereits früh als Tachypnoe aufgrund einer erhöhten Steifheit der Lunge und einer geringgradigen Hypoxämie. Radiologisch zeigen sich Hinweise auf Überblähungen kombiniert mit Begleitschatten venöser Gefäße. Pulmonale Lymphangiektasien kommen mit angeborenen Herzfehlern, Asplenie und Missbildungen anderer Art vor. Die Ursachen der Erkrankung sind unklar. Die Diagnose erfolgt bioptisch. Da eine kurative Therapie nicht bekannt ist, ist die Prognose offen und meist ungünstig.

Lobäremphysem Beim kongenitalen Lobäremphysem kommt es zu einer massiven Überblähung eines (oder mehrerer) Lappen. Die Oberlappen sind besonders betroffen. Mehr als 70% werden innerhalb des 1. Lebensjahres manifest. Nicht überblähte Lungenanteile werden komprimiert oder disloziert, der überblähte Anteil herniiert in den kontralateralen Thoraxbereich. Asymmetrischer Thorax und Giemen können klinisch Hinweise sein. Bei späterer Manifestation sind auch Gedeihstörungen möglich. Lobäremphyseme und angeborene Herzfehler kommen häufig gemeinsam vor, pulmonale Anomalien in Form von Knorpeldefekten, bronchogenen Zysten, hypoplastischen Lungen, Bronchialstenosen etc. sind nicht selten. Der eigentliche Mechanismus liegt meist in einem Defekt der knorpeligen Anteile der Bronchialwand mit Bronchialkollaps und distaler Überblähung. …Therapie ‥Therapieprinzip Durch die Kompression kann es rasch zur Atembehinderung kommen, so dass die frühzeitige Resektion angezeigt ist.

Da einzelne Patienten selbst bei initial schwer beeinträchtigter Atmung auch spontane Besserungen zeigen, kann auch eine zuwartende Haltung eingenommen werden.

77

974

Kapitel 77 · Sonstige Lungenerkrankungen

77.2

Lungentumoren

Primäre Lungentumoren sind in der Kinder- und Jugendmedizin a priori selten, bisher wurden nur etwa 100 Fälle beschrieben.

77.2.1 Gutartige Tumoren Hier sind Hamartome, mesodermale Tumoren, Fibrome, Leiomyome und Nebenmilzen zu erwähnen. Bronchialadenome (z. B. Zylindrome oder Karzinoide) werden reseziert.

77.2.2 Bösartige Tumoren

77

Bösartige Tumoren der Lunge sind vor dem 15.Lebensjahr sehr selten. Blastome sind seltene primär maligne Tumoren der Lunge, die Atemnot, Thoraxschmerzen und pulmonale Infektionen verursachen können. Die Differenzierung zu anderen pulmonalen Tumoren ist schwierig. Das CT zeigt solide und/oder zystische Tumoren mit Kompression gesunder Lungenareale. Insgesamt ist die Prognose mit einer 50%-Überlebensrate von 12 Monaten schlecht. Bronchialkarzinome kommen eher bei Adoleszenten vor. Ihre Prognose und die Behandlungstrategien sind denen der Erwachsenenpneumologie ähnlich. Sarkome (Fibro-, Leiomyosarkome) kommen vor, sind aber extrem selten. Die Tumoren des Mediastinalbereichs sind in Kap. 78 dargestellt. Pulmonale Metastasen anderer Tumoren betreffen v. a. den Wilms-Tumor, Schilddrüsenkarzinome sowie trophoblastische Chorionkarzinome weiblicher Jugendlicher.

Diagnose Radiologische Veränderungen mit homogener Struktur und meist scharfer Begrenzung sind auf Tumoren verdächtig. Differenzialdiagnostisch kommen alle bronchopulmonalen schattengebenden Veränderungen, insbesondere Zysten, aber auch Gefäßprozesse in Frage. Die Abklärung erfolgt durch Spiral-CT, seltener durch Magnetresonanztomographie (MRT).Zur Darstellung der Gefäßverhältnisse eignen sich Angiographie oder besser CT-Angiographie. …Therapie ‥Therapieprinzip Blastome: Chirurgische Entfernung und anschließende Chemotherapie sind die einzigen Therapiemöglichkeiten. Bronchialkarzinome: Resektion und ggf. Chemo- oder Strahlentherapie sind die aktuellen Therapieoptionen.

77.3

Primärer Lungenabszess

Primäre Lungenabszesse (i. e. ohne prädisponierende Faktoren wie Aspiration oder bei Immunsuppression) sind bei Kindern selten, kommen meist rechts vor und müssen von Pneumatozysten oder Pneumozelen nach Staphylokokkeninfektionen und von infizierten bronchogenen Zysten unterschieden werden. Es handelt sich um destruierende Eiterungen des Lungengewebes nach Invasion durch pyogene Keime. Klinisch imponieren Husten und Fieber sowie Leukozytose, die Diagnose wird durch das Thoraxröntgen mit dickwandigen Abszessen und einem Luft-Flüssigkeits-Spiegel gestellt. Die Erreger sind Staphylokokken, aber auch Klebsiellen oder Anaerobier. Früher gesehene Komplikationen wie Hirnabszesse und Pyopneumothoraces sind nach Einführung der Antibiotika praktisch verschwunden. …Therapie ‥Therapieziel Therapeutisch steht die Antibiose im Vordergrund, selten auch die Resektion.

‥Therapieprinzip Die Abszesse sprechen gut auf Antibiotika an. Trotzdem ist eine sorglose Haltung nicht gerechtfertigt, da nicht sicher gestellt ist, dass im Abszessbereich ausreichend hohe Antibiotikaspiegel erreicht werden, so dass zusätzlich Drainagemaßnahmen zu überlegen sind.

Antibiotika sollten mindestens durch 10 Tage gegeben werden, auch mehrwöchige Behandlungen in Abhängigkeit von der klinischen Entwicklung können notwendig sein. Bei inadäquatem Ansprechen auf Therapie ist die kathetergesteuerte endoskopische Drainage angezeigt, nur selten muss wegen Abszesspersistenz eine operative Entfernung durchgeführt werden, die meist als Lobektomie erfolgt. Erfreulicherweise finden sich keine Langzeitfolgen.

77.4

Atelektasen

Atelektasen sind ungenügend expandierte Lungenareale, oder Lungenareale, die vorher expandiert waren und jetzt kollabiert sind oder auch primär kollabierte Lungenabschnitte. Pathophysiologisch sind Obstruktion der Atemwege, Kompression von Gewebe, Kollaps durch Surfactantmangel und muskuläre Schwäche bei neuromuskuläören Erkrankungen als Auslöser möglich. Die folgende Übersicht stellt die wichtigsten Atelektaseformen dar.

975

77.5 · Gefäßerkrankungen der Lunge

Ursachen von Atelektasen

 Intraluminale Obstruktion: – –

 

  

Fremdkörper Entzündung/Pfropfbildung (Asthma, zystische Fibrose, Pneumonie, Ziliendefekt) Kompression: – Pneumothorax, Hämatothorax, Chylothorax, Tumor Bronchuswandbeteiligung: – Stenose – Wandmalazie – Tumor Bronchuskompression: – Gefäßring, Lymphknoten – Lobäremphysem Surfactantmangel: – Idiopathisches Atemnotsyndrom (IRDS), adultes Atemnotsyndrom (ARDS) Kongenital

Symptome Die Klinik hängt von Atelektasegröße und Grundkrankheit ab. Sie kann asymptomatisch bleiben oder mit massiver Beeinträchtigung der Atmung durch Hypoxie einhergehen. Das Risiko liegt in der Gefahr einer fehlenden Reexpansion und bakterieller Sekundärinfektionen.

Diagnose Unverändert kommt der Thoraxaufnahme ein hoher Stellenwert zu. Je nach Größe der Atelektase können Verziehungen von Mediastinum oder Lungenparenchym zustande kommen, auch das Zwerchfell kann hoch stehen. Trotzdem sind Abgrenzungen zu infiltrativen Veränderungen oft unmöglich oder schwierig. Bei Pneumonien wird oft von infiltrativ-atelektatischen Arealen gesprochen, was dem gemischten Charakter entzündlicher Veränderungen entspricht. Gelegentlich sind CT (oder andere bildgebende Verfahren wie MRT) zur Abklärung notwendig. Die vorwiegend im rechten Mittellappen befindlichen Atelektasen bei Asthmatikern (»Mittellappensyndrom«) werden oft für Pneumonien gehalten. In diesem Bereich wiederholt auftretende Atelektasen sind bei unklarer Anamnese immer auf ein Asthma bronchiale verdächtig. …Therapie ‥Therapieziel Das primäre Ziel ist die Wiederbelüftung atelektatischer Areale. Ebenso muss es zur Normalisierung gestörter Perfusionsverhältnisse kommen.

‥Therapieprinzip Ist der Patient nicht beeinträchtigt und besteht keine Atemnot oder Hypoxämie, so wird zunächst eine intensive Sekretolyse und Thoraxphysiotherapie begonnen. Bei Fortbestehen oder Verdacht auf aspirationsbedingte Atelektase wird eine Bronchoskopie durchgeführt.

Vorgehen  Bei asymptomatischen Patienten: Inhalation mit b2Mimetika oder/und mit topischen Steroiden. Klare Richtlinien fehlen.  Besteht die Atelektase nach 14 Tagen unverändert, so liegt eine Indikation für eine Bronchoskopie vor, bei der abgesaugt und lavagiert wird. Dazu werden physiologische Kochsalzlösungen oder 1:3 verdünnte N-Acetylcysteinlösungen verwendet. Sorgfältige Absaugung und anschließende Physiotherapie sind unbedingt erforderlich, um den Expansionserfolg aufrecht zu erhalten. Weitere Bronchoskopien können notwendig sein, auch nach vielen Wochen kann es noch zur Resolution kommen.  Eine initial abwartende Haltung mit 6 Wochen konservativer Therapie erscheint zu lang, da Schrumpfungen und Infektionen rasch einsetzen könne.  Auch bei Patienten ohne CF ist die lokale Instillation von humaner rekombinanter DNase (Desoxyribonuklease) wiederholt als erfolgreich beschrieben worden, allerdings liegen lediglich mehrere Einzelberichte vor.  Bei Verdacht auf aspirationsbedingte Atelektase: Hier ist die prompte Bronchoskopie angezeigt. Besteht der Verdacht auf einen Fremdkörper, so ist die starre Bronchoskopie vorzuziehen. Auch bei Aspiration von organischen Materialien wie Kuchen oder Brei soll rasch bronchoskopiert werden, um der Infektionsgefahr vorzubeugen.

Tipps für die Praxis Atelektasegefährdete Kinder mit Asthma oder zystischer Fibrose sollten durch regelmäßige Atemtherapie bzw. Thoraxphysiotherapie der Entstehung von Atelektasen entgegenwirken.

77.5

Gefäßerkrankungen der Lunge

77.5.1 Lungenembolie Pulmonalarterielle Thromboembolien entstehen bei Kindern meist auf Basis von Traumen, nephrotischem Syndrom, körperlicher Inaktivität, Zentralvenenkathetern, Shunts bei Hydrozephalus, Gerinnungsstörungen, Herzerkrankungen sowie allen bei Erwachsenen vorkommen-

77

976

Kapitel 77 · Sonstige Lungenerkrankungen

den Ursachen. Ein erhöhtes Risiko besteht auch bei Lymphomen, soliden Tumoren und Leukämien. Die Mehrzahl betroffener Jugendlicher weist keine Risikofaktoren auf. Neugeborene sind aufgrund von Sepsis, Geburtstrauma, chirurgischen Eingriffen sowie maternalen Faktoren wie Diabetes und Toxämie verstärkt gefährdet. Protein C, Protein S und Antithrombin-III-Mangel-Zustände kommen bei bis zu 10% der Fälle vor.

Symptome und Diagnose

77

Die meisten Pulmonalembolien bleiben asymptomatisch, und auch klinische Zeichen wie Atemnot, Thoraxschmerz und Husten sind nicht ausreichend informativ. Die Diagnose erfolgt am besten mit einem Ventilations/Perfusions-Scan, da Thoraxröntgen und EKG unzuverlässig sind. Wegen der unspezifischen Art der Beschwerden wird die Untersuchung jedoch häufig verzögert oder unterlassen. Die angiographische Darstellung eines intraluminalen Füllungsdefektes ist derzeit die sicherste diagnostische Methode, wird aber bei Kindern nur selten erwogen. Deutlich besser zugänglich ist die Doppler-Echokardiographie, welche großzügig eingesetzt werden soll. Dabei können die Druckverhältnisse relativ zuverlässig gemessen werden.

77.5.2 Lungenödem Bei ungenügendem Abtransport von Flüssigkeit durch Lymphdrainage oder Absorption kommt es zum Flüssigkeitsleck mit alveolarer Ödembildung. Die genauen Mechanismen sind nicht klar; bei Ödem durch toxische Gase oder durch Aspiration ist eine direkte Schädigung des Alveolarepithels wahrscheinlich. Lungenödeme kommen bei einer Reihe von Infektionen wie Pneumonien, beim ARDS, bei Hypalbuminämien, nach Transplantationen etc vor. Durch interstitielle Flüssigkeit wird die Lungendehnbarkeit reduziert und ein Alveolarkollaps propagiert. …Therapie ‥Therapieziel Im Vordergrund steht die Entfernung der Flüssigkeit und Aufdeckung zugrunde liegender Pathomechanismen.

‥Therapieprinzip Die Therapie des Lungenödems richtet sich nach der Grunderkrankung und umfasst Albuminsubstitution und forcierte Diurese.

…Therapie

77.5.3 Pulmorenale Syndrome

‥Therapieziel

Zu den pulmorenalen Syndromen gehören die WegenerGranulomatose und das Goodpasture-Syndrom (s. auch Kap. 91). In der Pädiatrie sind außerdem die Purpura Schönlein-Henoch und das bei Kindern seltene ChurgStrauss-Syndrom von Bedeutung.

Vordringlich ist die Revaskulisierung und Thromboseprophylaxe.

Bis dato fehlt ein Standardprotokoll für die Behandlung. Vorgehen  Intravenöses Heparin (500–750 U/kg KG/24 h) erlaubt eine relativ unproblematische Einstellung.  Nach Umstellung auf Cumarin sollte diese Behandlung mindestens 6 Wochen aufrecht erhalten werden.  Die Verwendung von Streptokinase oder Urokinase konnte nach anfänglichem Enthusiasmus nicht voll bestätigt werden, da keine eindeutigen Vorteile nachgewiesen werden konnten, wohl aber Risiken wie Blutungen bestehen.  Die Verwendung von humanem rekombinatem Gewebsplasminogenaktivator (0,1 mg/kg KG/h über 11 h) erwies sich als nebenwirkungsarme gut wirksame Therapie.  Bei ungenügender Pharmakotherapie kann die Embolektomie durchgeführt werden.

Generell ist die Prognose bei sonst gesunden Kindern und Jugendlichen gut.

Wegener-Granulomatose Typische Formen beinhalten eine Trias aus Erkrankung des oberen Atemtraktes (Sinusitis, nasopalatopharyngeale Ulzera), der Lunge (deutliche multiple und bilaterale noduläre Läsionen besonders der unteren Lungenfelder mit Höhlenbildung oder Spontanremission) und der Niere in Form von akuten Glomerulonephritiden oder Nierenversagen. Unbehandelt ist die Prognose schlecht. …Therapie ‥Therapieziel Ziel der Therapie ist das Erreichen einer Remission der Erkrankung.

977

77.6 · Interstitielle Lungenerkrankungen

‥Therapieprinzip Die Therapie der Wahl sind Immunsuppressiva wie Cyclophosphamid und Glukokortikosteroide, mit denen Remissionen unterschiedlicher Dauer bei fast 90% der Patienten erreicht werden können.

Goodpasture-Syndrom Hämoptysen, Husten, Atemnot und Hypoxämie zeichnen das Goodpasture-Syndrom aus. Bei der Glomerulonephritis des Syndroms kommt es frühzeitig zur alveolären Blutung. Radiologisch finden sich pulmonal fokale oder diffuse interstitielle Infiltrate. …Therapie ‥Therapieziel Die Behandlung richtet sich gegen die zugrunde liegende Nierenerkrankung sowie gegen die pulmonale Beteiligung.

‥Therapieprinzip Kortikosteroide, Sauerstoff, ggf. PEEP (positiver endexspiratorischer Druck)-Beatmung sowie Immunsuppressiva werden verwendet.

77.6

Interstitielle Lungenerkrankungen

Interstitielle Lungenerkrankungen (ILD) sind bei Kindern deutlich seltener als bei Erwachsenen. Die Ursachen sind sowohl in entzündlichen Veränderungen wie z. B. Chlamydien- oder CMV-Pneumonien zu finden, v. a. aber in nicht infektiösen Ursachen,wie sie in ⊡ Abb.77-1 dargestellt sind. Das Bild einer ILD ergibt sich erst aus der unbedingt notwendigen Zusammenschau von Histologie, Radiologie und Klinik. Aufgrund einer komplexen terminologischen Vielfalt wird hier auf die vor kurzem bei Er-

⊡ Abb. 77-1. Interstitielle Lungen-

fibrosen im Zentrum unterschiedlicher Krankheitsbilder

wachsenen vorgeschlagene internationale Klassifizierung hingewiesen (s. folgende Übersicht), deren Gültigkeit für den Bereich der Kinder- und Jugendmedizin noch abgesichert werden muss.

Aktuelle Systematik interstitieller Lungenerkrankungen. (Nach American Thoracic Society 2000)

 ILE mit bekannten Auslösern, z. B. medikamentös, Kollagenerkrankungen

 Idiopathische interstitielle Pneumonie (IIP) –

»Idiopathie pulmonary fibrosis« (IPF), entspricht »usual interstitial pneumonia« (UIP) – Andere UIP als IPF: desquamative interstitielle Pneumonie (DIP), »respiratory bronchiolitis interstitial lung disease« (RBILD), akute interstitielle Pneumonie (AIP), »nonspecific interstitial pneumonia« (NSIP), lymphozytäre interstitielle Pneumonie (LIP), kryptogene organisierende Pneumonie (COP), Bronchiolitis-obliterans-organisierende Pneumonie (BOOP)  Granulomatöse Lungenerkrankungen, z. B. Sarkoidose  Besondere Formen, z. B. Lymphangioleiomyomatose, Histiozytosis-X etc.

Nach wie vor wird der Begriff der kryptogenen fibrosierenden Alveolitis (bestehend aus desquamativer interstitieller Pneumonie, DIP, und »usual interstitial pneumonia«, UIP) und der lymphozytären interstitiellen Pneumonie (LIP) verwendet. Charakteristisch ist bei der UIP die subpleurale Lage der gestörten Lungenarchitektur mit Bronchiektasien und Wabenbildung. Diese Variante der ILD hat eine besonders ungünstige Prognose. Der früher häufig global verwendete Begriff des Hamman-Rich-Syndroms beschränkt sich heute auf rasch progredient fibrosierende Formen. Der Rahmen dieses therapeutisch orientierten Buches erlaubt keine weitgefasste Diskussion

77

978

Kapitel 77 · Sonstige Lungenerkrankungen

zur Abgrenzung der einzelnen Entitäten,insbesondere ergeben sich daraus keine differenzierten therapeutischen Strategien.

Symptome Die gemeinsame Klinik der ILD besteht aus Tachypnoe (>90%), Wachstumsverzögerung (>80%), progredienter Dyspnoe (80%), unproduktivem trockenem Husten (>60%), Zyanose (>60%), Trommelschlegelfingern (40%). Bei fehlender Reaktion auf die »normale« Pharmakotherapie mit antiobstruktiven und antiinflammatorischen Substanzen muss eine interstitielle Lungenerkrankung erwogen und die diagnostischen Schritte voll ausgeschöpft werden.

77

Diagnose Die bronchoalveoläre Lavage (BAL) ermöglicht eine Quantifizierung entzündlicher Marker (Lymphozyten, Eosinophile, Zytokine). Die Lungenfunktion zeigt das typische restriktive Muster mit Verminderung der Gesamtlungenkapazität (TLC) sowie einer verminderten Compliance. Die Diffusionskapazität ist herabgesetzt, die Hypoxämie aufgrund der Perfusions-Ventilations-Imbalanz universell. Eine Hyperkapnie entwickelt sich erst in den Spätstadien der Erkrankung.

! Bildgebung: Typisch sind milchglasartige Veränderungen und streifiges Muster im Thoraxröntgen oder retikuläres oder wabiges Bild im HRCT. Die HRCT-Untersuchung ist im Vergleich zum Thoraxröntgen weit aussagekräftiger und stellt den Goldstandard dar.

⊡ Abb. 77-2. Diagnostisches Vorgehen bei

interstitiellen Lungenerkrankungen. HRCT High-resolution-Computertomographie, BAL bronchoalveoläre Lavage, OLB offene Lungenbiopsie, VATS videoassistierte thorakoskopische Chirurgie

Zu Krankheitsbeginn können sich praktisch unauffällige Röntgenbilder finden, wobei auch eine Korrelation zwischen Schwere der Symptome, der Histologie und der Lungenfunktionsminderung mit den Röntgenbildern weitgehend fehlen kann. ⊡ Abb. 77-2 zeigt den aktuellen diagnostischen Ansatz.

Prognose ! Die Prognose interstitieller Lungenerkrankungen ist schlecht bis sehr schlecht. Die Mortalität liegt bei der UIP bei Erwachsenen bei 60% nach 5 Jahren und bei 75% nach 10 Jahren. Für Kinder sind diese Zahlen zwar besser (rund 30–50%), in Summe aber immer noch außerordentlich hoch.

Bei familiärem Vorkommen dürfte die Mortalität bei 90% liegen. Ungünstige Faktoren sind männliches Geschlecht, Belastungsdyspnoe, deutlicher Verlust an Lungenfunktion bei Diagnosestellung, Neutrophilie und Eosinophilie in der BAL sowie Nichtansprechen auf eine 3-monatige Glukokortikoidtherapie. …Therapie ‥Therapieziel Einziges realistisches Therapieziel ist die Verlangsamung oder Arretierung interstitieller Prozesse.

‥Therapieprinzip Die Therapie der ersten Wahl sind Glukokortikosteroide, allerdings spricht nur ein geringer Teil der Patienten darauf an. Cyclophosphamid und Azathioprim sind die häufigsten

979

77.6 · Interstitielle Lungenerkrankungen

Anschlusstherapeutika. Bei Erfolglosigkeit folgen eine Reihe neuerer Substanzen. Cyclophosphamid wird zusehends auch als Therapie der ersten Wahl oder gleichzeitig mit Steroiden benützt.

Die folgende Übersicht gibt einen Überblick über aktuelle Therapieoptionen.

Aktuelle therapeutische Ansätze bei interstitiellen Lungenerkrankungen

 Glukokortikosteroide  Andere Immunsuppressiva 

  

– Azathioprim – Cyclophosphamid Antifibrose-Therapie – Colchicin – D-Penicillamin – Interferon-(IFN-)g – IFN-b – Pirfenidon Antioxidanzien – Glutathion – N-Acetylcystein Blockade der Neutrophilen-Adhäsionsmoleküle Hemmung der fibrogenen Zytokine und Wachstumsfaktoren

Vorgehen: Immunsuppressiva  Dosierung von Cyclophosphamid: 25–50 mg/Tag mit allmählicher Steigerung in 25-mg-Stufen mit dem Ziel der Reduzierung der Leukozyten auf 4000–7000/µl. Eine positive Reaktion stellt sich in der Regel erst nach

▼ ⊡ Abb. 77-3. Therapeutisches

Vorgehen bei interstitiellen Lungenerkrankungen

3–6 Monaten ein. Achtung auf hämorrhagische Zystitis (reichlich trinken!). Weitere Nebenwirkungen sind globale hämatologische Depression, Magen-Darm-Beschwerden und teratogene Wirkung. Bei Kindern liegen keine Erfahrungen mit gepulstem (intermittierendem) i.v.-Cyclophosphamid vor.  Dosierung von Azathioprim: 2 mg/kg KG als Einzeldosis oral, maximal 200 mg/Tag. Erfolg erst nach 3–6 Monaten möglich. Nebenwirkungen sind gastrointestinal (Übelkeit, Erbrechen Durchfälle) oder hämatologische Depression. ⊡ Abb. 77-3 gibt einen Überblick über aktuelle Stufen-

therapien. Keine der derzeit verfügbaren Therapien ist befriedigend, und nur wenige Patienten sprechen gut darauf an. Zukünftige Therapien sind in Entwicklung wie z. B. Pirfenidon (TGF[»tumor growth factor«]-b-Inhibitor) oder Antileukozyten-Adhäsionsmoleküle (verhindern im Tiermodell Kollagenablagerung). Die Lungentransplantation stellt bei Lungenfibrosen eine realistische Therapieoption dar.

77.6.1 Alveolarproteinose Die Alveolarproteinose ist eine seltene Erkrankung mit Auslösung durch infektiöse oder Umweltagenzien, v. a. aber meist unbekannter Ätiologie. Es erfolgt eine alveolare Deposition flockiger und granulärer Materialien mit hohem Lipid- und Proteingehalt.Postuliert wird ein Mangel der Aktivität des Granulozyten-Makrophagen-Kolonie-stimulierenden Faktors GM-CSF. Die Entstehung als Reaktion auf einen unbekannten Stimulus mit Hyperse-

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980

77

Kapitel 77 · Sonstige Lungenerkrankungen

kretion von surfactantähnlichem Material wurde diskutiert. Neuerdings wird ein Defekt der Surfactant-B-Produktion angenommen. Eine Zuordnung zu den Autoimmunerkrankungen erscheint aufgrund verschiedener Forschungsergebnisse gerechtfertigt. Die Erkrankung kommt meist bei Erwachsenen vor, ist aber auch bei Kindern beschrieben. Auch über eine kongenitale Form wurde berichtet.

Symptome, meist handelt es sich um einen röntgenologischen Zufallsbefund mit »miliarem« Bild und hilusnaher Betonung. Mit fortschreitender Erkrankung kommt es zur Belastungs- und Ruhedyspnoe, zur Verdichtung der Röntgenveränderungen und zur Rechtsherzbelastung. Die Diagnose ergibt sich aus transbronchialer Biopsie, Bronchiallavage und HRCT. Der Verlauf der Erkrankung ist langsam und kann einige Dezennien umfassen.

Symptome

…Therapie

Der Beginn ist allmählich oder selten auch abrupt. Kinder zeigen im Gegensatz zu Erwachsenen initial nur selten eine respiratorische Symptomatik, sondern eher Durchfälle und Erbrechen. Andere Hinweise sind Gedeihstörung, Atemnot und Zyanose bei Belastung. Bei längerem Verlauf kommt es zur Belastung des rechten Herzens. Die radiologischen Veränderungen sind eindrucksvoll und übertreffen häufig die klinische Symptomatik. Sowohl ein diffuses interstitielles Bild als auch ein kleinknotiges »miliares« Bild ist möglich. Durch Verschmelzung entstehen größere Verdichtungen. Ergussbildung und Lymphknoten finden sich nur bei Infektionen. Diagnostisch ist die CT-Untersuchung der Goldstandard. …Therapie ‥Therapieziel Es kann bestenfalls eine Verlangsamung der Alveolarobstruktion erzielt werden.

‥Therapieprinzip Die Therapie besteht in wiederholten Lavagen mit großen Flüssigkeitsmengen, die reichlich proteinhaltiges Material auswaschen. Die zunächst sehr erfolgreiche Therapie lässt in ihrer Wirksamkeit im Laufe der Zeit nach. In späteren Krankheitstadien ist eine Sauerstofftherapie notwendig.

Bei einigen Erwachsenen wurde eine GM-CSF-Substitution erfolgreich durchgeführt, auch bei einzelnen Kindern wurde mit inhalierten CM-CSF ein Erfolg berichtet. Die Alveolarproteinose ist prinzipiell eine Indikation für eine Lungentransplantation.

77.6.2 Mikrolithiasis Bei der Mikrolithiasis kommt es zur diffusen Ablagerung kalkhältiger Mikrolithen in den Alveolen. Die bei Kindern seltene Erkrankung scheint familiär vorzukommen und wird gehäuft in der Türkei gesehen. Klinisch zeigen Patienten zunächst keine bis wenige respiratorische

‥Therapieprinzip Bronchialspülungen helfen nicht, die Reaktion auf Steroide ist unsicher. Als finale Option kommt die Lungentransplantation in Frage.

In einem kasuistischen Bericht wird eine deutliche Rückbildung der Verkalkungen nach einjähriger oraler Verwendung von Dinatrium-Editronat, einem Wachstumshemmer für Hyroxyapatit, berichtet, so dass sich hier möglicherweise eine neue Therapie eröffnet.

77.6.3 Hämosiderose Wiederholte diffuse alveoläre Blutungen aus meist unbekannter Ursache führen zum Bild der Lungenhämosiderose. Auch Herzerkrankungen oder Kollagenosen sind mit Hämosiderosen vergesellschaftet. Die in den Alveolen zerfallenden Erythrozyten geben ihr Hämoglobin frei, das von Alveolarmakrophagen als Hämosiderin gespeichert wird. Bei Freisetzung gespeicherten Hämosiderins kommt es zu einer interstitiellen Entzündung und Fibrosierung der alveolokapillären Membran. Interessant sind Beziehungen zu pulmorenalen Syndromen (Goodpasture-Syndrom) und zum Konzept einer Immunkomplexerkrankung durch Immunglobulin G (IgG) gegen Kuhmilch (Heiner-Krankheit). Dabei können rasch wechselnde pulmonale Infiltrationen durch Milchzufuhr provoziert werden, die nach Milchkarenz rasch schwinden.

Symptome und Diagnose Klinisch finden sich Hämoptysen, Eisenmangelanämien und alveoläre Infiltrate. Die Atmung ist oberflächlich, am Ende der Inspiration sind feinblasige Rasselgeräusche zu hören. Neben dem Röntgenbild mit feinretikulären und knötchenförmigen Veränderungen ist die restriktive Lungenfunktion charakteristisch. Diagnostisch ist der Nachweis von hämosiderinhaltigen Makrophagen im Magensaft oder im Bronchiallavagat. Lungenbiopsien sind wegen der Blutungsgefahr zurückhaltend angezeigt.

981

77.6 · Interstitielle Lungenerkrankungen

…Therapie

Bronchiolitis obliterans nach Lungentransplantation

‥Therapieprinzip Die Therapie ist immunsuppressiv mit Steroiden oder mit Azathioprim, Cyclophosphamid oder Chloroquin.

Vorgehen  Dosierung Prednisolon: 2 mg/kg KG/Tag in fallender Dosierung für die Dauer von Wochen und Monaten, Azathioprin: 2 mg/kg KG/Tag. Der Erfolg ist unsicher, eine Langzeittherapie mit niedrig dosiertem Prednisolon dürfte die Prognose verbessern.  Trotz unklarer Datenlage ist eine milchfreie Ernährung für die Dauer von 3 Monaten gerechtfertigt.  Akute Blutungen sind mit hoch dosiertem Prednisolon (bis zu 5 mg/kg KG) und evtl. mit Cyclophosphamid (3 mg/kg KG/Tag) zu versorgen; Schocksituationen bei größeren Blutungen mit ARDS-Problematik erfordern intensivmedizinische Maßnahmen einschließlich Volumenersatz und Beatmung.  Bei lebensbedrohlicher Entwicklung soll eine Lavage mit 0,9%iger NaCl-Lösung unter ECMO-Therapie angestrebt werden.

Nach Lungen- oder Herz-Lungen-Transplantationen stellt sich jenseits des ersten postoperativen Jahres bei 40–60% der Fälle eine chronische Organdysfunktion in Form einer BO ein, die die Prognose wesentlich beeinflusst. Die Ätiologie dieser Veränderung bleibt unklar und dürfte multifaktoriell sein. Unter anderem sind ungenügende Immunsuppression, Infektionen sowie Pharmakanebenwirkungen diskutiert worden. Nach heutiger Ansicht ist die BO am ehesten als chronische Abstoßungsreaktion zu werten. Klinische Hinweise ergeben sich aus Minderbelastbarkeit, Husten und reduzierter Lungenfunktion besonders im Bereich mittlerer und kleiner Atemwege. Die BO ist besonders bei Patienten mit zystischer Fibrose nach Lungentransplantation eine gefürchtete, weil häufige Komplikation, nach der aktiv mit routinemäßiger Biopsie und (weniger informativ) mit der BAL gesucht werden muss. …Therapie ‥Therapieziel

Die Prognose der Erkrankung ist offen, Nachbeobachtungen über 17 Jahre sind bekannt.

Das Management der BO besteht in verstärkter Immunsuppression oder bei Erfolglosigkeit in einzelnen Fällen in einer Retransplantation.

77.6.4 Bronchiolitis obliterans

Letztere hat eine deutlich geringere Erfolgsaussicht als die Ersttransplantation. Eine Reversibilität einer einmal eingetretenen BO ist äußerst unwahrscheinlich. Ob neue Immunsuppressiva wie Tacrolimus eine geringere BO-Häufigkeit nach sich ziehen, ist derzeit offen.

Die Bronchiolitis obliterans (BO) ist eine der Antworten der peripheren Bronchien oder Bronchiolen auf eine Schädigung des unteren Respirationstrakts.Nach Epithelabschilferung kommt es zur fibroblastischen Proliferation mit Atemwegsverschluss durch Vernarbung oder Gewebshyperplasie. Klinisch auffällig sind Husten und Giemen nach Pneumonie sowie eine Belastungsintoleranz. Die respiratorischen Symptome sind in Relation zum wenig eindrucksvollen Röntgenbild deutlich. Die üblichen Ursachen bei Kindern sind Infektionen der Atemwege durch Adenoviren, Masern, Influenza sowie Aspirationen von Mageninhalt oder Nahrung. Auch im Rahmen von Bindegewebserkrankungen wird die BO ebenso wie im Rahmen von Grunderkrankungen wie zystische Fibrose oder bronchopulmonale Dysplasie gesehen. Das Nativröntgen ist wenig informativ, ein Perfusions-/Ventilations-Scan zeigt regelmäßig beträchtliche Defekte. Diagnostisch hilft wie bei allen diffusen interstitiellen Prozessen v. a. die HRCT-Untersuchung, die ein erstaunlich hohes Maß an diagnostischer Sicherheit zur Klassifizierung ermöglicht.

77.6.5 Lungenerkrankung nach

Knochenmarktransplantation Kinder mit Leukämien und aplastischer Anäme (Panmyelopathie) werden zunehmend mit allogenen Knochenmarktransplantionen (KMTX) behandelt. Nach Vorbehandlung mit hoch dosierten zytotoxischen Substanzen mit oder ohne Ganzkörperbestrahlung erfolgt eine Knochenmarktransplantation eines histokompatiblen Spenders. Die Hauptrisken liegen unvermindert in der Infektion und einer Graft-versus-Host-(GvH-)Reaktion. Aufgrund der myeloablativen Immunsuppression mit Panzytopenie der ersten Zeit nach KMTX, welche einige Wochen anhält, sind Infektionen der Lunge relativ häufig. Sie sind meist gramnegativ-bakteriell, seltener durch Pilze bedingt. Wird die KMTX in Remission und bei gutem körperlichem Allgemeinzustand durchgeführt, so kommen wesentlich bessere Ergebnisse zustande. Im Rahmen einer GvH-Reaktion, welche der unmittelbaren Leukopenie

77

982

77

Kapitel 77 · Sonstige Lungenerkrankungen

folgt und mit dem »Angehen« des Markes parallel verläuft, kann es zu lymphozytären Bronchitiden kommen, die zu Bronchopneumonie prädisponieren. Abakterielle Pneumonien oder interstitielle Pneumonitiden treten bei rund einem Drittel der Transplantierten auf. Auslöser sind CMV, HSV, Adenoviren, Influenzaviren oder Pneumocystis carinii, ein Drittel davon bleibt ohne Infektionsnachweis (»idiopathisches Pneumoniesyndrom«). Bestrahlung und vorausgegangene Chemotherapie sind unterstützende Faktoren. Bioptisch findet sich eine obliterierende Bronchiolitis, wie sie auch bei Influenza- oder Adenovirenpneumonie, aber auch medikamentenbedingt oder bei rheumatoider Arthritis gesehen werden kann. Klinisch finden sich unproduktiver Husten und inspiratorische Rasselgeräusche, Fieber und Dyspnoe gepaart mit interstitiellen Infiltraten. Diagnostisch bieten sich BAL und Lungenbiopsie an. Die Prognose dieser Veränderungen ist ungünstig, bei Erwachsenen sterben rund 60% der Patienten. Pathophysiologisch liegt eine »small airways disease« vor. …Therapie ‥Therapieziel Die Therapie richtet sich gegen Infektionserreger und beinhaltet Breitspektrumantibiotika, liposomales Amphotericin, Makrolide, TMP/SMX gegen Pneumocystis carinii, je nach Risiko für CMV auch Ganciclovir. Die GvH-Reaktion wird mit Glukokortikosteroiden und verstärkter Immunosupression therapiert.

Heute sind serielle Lungenfunktionsuntersuchungen nach KMTX auch ohne Hinweise auf GvH Routine geworden. Bei frühzeitigem Nachweis einer obstruktiven Atemwegserkrankung werden die Chancen auf Reversibilität oder Arretierung dieser Veränderungen besser.

Lupus erythematodes, bei Dermatomyositis, Sklerodermie und »mixed connetive tissue disease« (MCTD). Gemeinsam ist das Vorkommen von interstitiellen Pneumonien sowie restriktiven Lungenfunktionsveränderungen. Durch krankheitsbedingte Minderung der körperlichen Aktivität kann die ventilatorische Leistung zusätzlich reduziert werden. …Therapie ‥Therapieziel Ziel der Therapie ist die günstige Beeinflussung der Lungenerkrankung durch Rehabilitationsmaßnahmen und medikamentöse Therapie der Grundkrankheit.

Neue und vielversprechende Therapieansätze mit Zytokinen wie Infliximab, einem monoklonalen Anti-TumorNekrose-Faktor-a (Anti-TNF-a) wie Etanercept oder mit Neuropeptiden lassen in nächster Zeit Fortschritte erwarten. Kinder und Jugendliche mit juveniler rheumatoider Arthritis werden seit mehr als 10 Jahren erfolgreich mit Etanercept therapiert.

77.7.2 Lupus erythematodes Eine Lungenbeteiligung beim systemischen Lupus erythematodes (SLE) findet sich bei 20% der Patienten in Form von interstitieller Fibrose oder Vaskulitis. Weitere Manifestationen wie Blutungen im Alveolarbereich, Alveolarwandnekrosen, Pleuritis, Pleuraergüsse und hyaline Membranen sind meist Mischfolgen aus SLE und interkurrenter Infektion oder anderen Organbeteiligungen. …Therapie ‥Therapieprinzip

77.7

Systemerkrankungen mit Beteiligung des Respirationstraktes

Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises, die Sarkoidose (s. Kap. 55) und die Langerhans-Histiozytose sind die wichtigsten Vertreter einer pulmonalen Beteiligung.Diese Erkrankungen sind nicht primär in der Lunge angesiedelt, haben jedoch einen prominenten pulmonalen Aspekt, der verlaufsbestimmend sein kann.

77.7.1 Rheumatische Erkrankungen Pulmonale Erkrankungen finden sich bei juveniler rheumatoider Arthritis (Pleuraergüsse!), beim systemischen

Die immunsuppressive Therapie der Grunderkrankung ist die Therapie der Lungenbeteiligung.

77.7.3 Sklerodermie Diese im angloamerikanischen Sprachbereich auch als progressive systemische Sklerose (PSS) bezeichnete Erkrankung hat bei über 50% der Fälle eine respiratorische Komponente mit einer ganz überwiegend restriktiven Ventilationsbehinderung sowie interstitiellen Veränderungen im Thoraxröntgenbild. Selbst bei normalem Thoraxröntgen ist die HRCT-Untersuchung diagnostisch erforderlich und zeigt zu >90% auffällige Befunde. Die hohe Lungenbeteiligung tritt früh in der Erkrankung auf und nimmt einen relativ indolenten Verlauf, der die Prognose

983

77.7 · Systemerkrankungen mit Beteiligung des Respirationstraktes

mitbestimmen kann. Rechtsherzbeteiligung und polyartikuläre Arthritiden sind weitere prognostische Marker. …Therapie Die Behandlung ist generell wenig erfolgreich, wobei allerdings (bei Erwachsenen) neue Therapieansätze mit hoch dosierter Chemotherapie gefolgt von autologer hämatopoetischer Stammzelltransplantation gut zu profitieren scheinen. Diese Ergebnisse werden derzeit in Phase-III-Studien erweitert und sind vielleicht auch für das Kindes- und Jugendalter relevant.

77.7.4 Langerhans-Zell-Histiozytose Die Langerhans-Zell-Histiozytose ist selten und kommt bereits bei jungen Kindern vor. Sie bleibt meist lange klinisch stumm und daher unerkannt. Neben einer pulmonalen Beteiligung im Rahmen der Allgemeinerkrankung existiert auch eine »primäre« pulmonale Form mit wenig extrapulmonaler Krankheit. Die Ätiologie ist ungeklärt, das Konzept einer Immundysfunktion nach initialer Stimulation durch (unbekannte) Antigene und nachfolgender proinflammatorischer Zytokinproduktion durch Langerhans-Zellen ist weiterhin aktuell. Die primäre pulmonale Form ist bei Kindern selten, häufiger ist die disseminierte Variante mit Allgemeinbeteiligung. Charakteristisch ist der histologische Nachweis der Langerhans-Zellen und die peribronchiolare Granulombildung ohne Epitheloidzellen.

Symptome Die Klinik zeigt pulmonale Symptome in Form von Husten, Kurzatmigkeit bei Belastung, Thoraxschmerz, Spontanpneumothorax und feinblasigen Rasselgeräuschen. Zusätzlich fallen extrapulmonale Manifestationen wie Ekzeme und Lymphadenopathie auf. Bereits vor Einsetzen eindrucksvoller klinischer Symptome sind eindeutige radiologische Veränderungen die Regel: Retikulonoduläre interstitielle Bilder sind typisch. Mit dem Fortschreiten kommt es zu eindrucksvollen Waben (»honeycombing«), schließlich zu Zysten und Bullae. Hiläre Adenopathien oder Ergüsse sind selten. Lungenfunktionell bestehen gemischt obstruktiv-restriktive Muster mit Diffusionsstörungen. …Therapie Da Rauchen ein bekannter Risikofaktor ist, ist die Tabakabstinenz unbedingt erforderlich. Neben der Behandlung von Infektionen wurden Penicillamin und Colchicin als Anti-Fibrose-Prinzip verwendet. Die Ergebnisse sind unbefriedigend.

Vorgehen Spezifische Langerhans-Histiozytose-Therapien umfassen Prednisolon (oral 2 mg/kg KG/Tag über 4 Wochen; Ausschleichen über 8 Wochen) plus Vinca-Alkaloide wie Vincristin (1,5 mg/m2) oder Vinblastin (2 mg/m2) intravenös alle 1–2 Wochen.

Der Einfluss auf die Lungenerkrankung ist wenig klar. Weitere Therapiemaßnahmen sind das Vinca-Alkaloid Etoposid, Methotrexat, Ciclosporin A und Knochenmarktransplantation. Keine dieser Strategien ist überlegen. Die Behandlung muss in Kooperation mit kinderonkologischen Spezialeinheiten erfolgen. Ein fehlender Therapieerfolg nach 6 Wochen Behandlung hat sich als prognostisch ungünstiger Faktor herausgestellt.

77.7.5 Interne Erkrankungen

mit pulmonaler Beteiligung Gastroösophagealer Reflux Gastroösophagealer Reflux (GÖR) und Asthma kommen häufig vor und können gemeinsam auftreten. Darüber hinaus kann ein GÖR Asthmaexazerbationen bewirken. Umgekehrt kann auch die mechanische Veränderung bei Asthma einen GÖR verstärken. Die Lungenbeteiligung entspricht dem Bild von chronischen Mikroaspirationen. Hinter dem Begriff eines instabilen Asthmas (»brittle asthma«) kann sich auch ein GÖR verbergen. Asthmatherapeutika wie b-Agonisten und Theophyllin können einen Reflux verstärken. …Therapie ‥Therapieziel Durch erfolgreiche Therapie des GÖR kann eine wesentliche Besserung von therapieresistentem Asthma erzielt werden.

‥Therapieprinzip Die Behandlung erfolgt mit Protonenpumpehemmern wie Omeprazol oder Lansoprazol. Prokinetika sollen nicht genommen werden.

Größere Berichte bei Kindern fehlen. Besonders eindrucksvoll ist die Verbesserung der Lebensqualität bei nächtlichem Asthma, das auf die übliche antiasthmatische Therapie nicht anspricht.

77

984

Kapitel 77 · Sonstige Lungenerkrankungen

Entzündliche Darmerkrankungen

77

Colitis ulcerosa und Morbus Crohn zeigen in bis zu 10% der Fälle respiratorische Manifestationen, die möglicherweise auf eine gemeinsame Embryologie des Darmes und des respiratorischen Systems zurückgehen. Bei Erwachsenen wird als maximale respiratorische Komplikation eine subglottische Stenose beschrieben, die Erstickungsanfälle auslösen kann. Die Behandlung besteht in einer Lasertherapie und hoch dosierten i.v.-Steroiden. Häufiger kommen jedoch Bronchitiden mit reichlicher Sputumproduktion und letztendlich Bronchiektasien vor. Schließlich finden sich noch Erkrankungen der kleinen Atemwege mit Giemen und Husten, die auf Steroide unterschiedlich, aber nicht ideal ansprechen, sowie interstitielle Erkrankungen, die histologisch dem Bild einer Bronchitis (Bronchiolitis) obliterans mit organisierender Pneumonie (BOOP) entsprechen.

! Kinder und Jugendliche mit Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa sollten in Hinblick auf pulmonale Erkrankungen überwacht werden.

Zöliakie Patienten mit glutensensitiver Enteropathie können Zeichen eines gestörten Gasaustausches mit diffusen Verschattungen und Dyspnoe aufweisen. Die Veränderungen bestehen aus chronisch entzündlichen und fibrosierenden Prozessen mit lymphozytärer Prädominanz im Bereich der distalen Bronchi und Bronchiolen sowie einer nur geringen Beteiligung des Lungenparenchyms. Da vermehrt präzipitierende Vogelantigene im Serum von Patienten mit Zöliakie gefunden wurden, wurden auch Beziehungen zur Vogelzüchterlunge postuliert. Letztendlich ist die Ätiologie dieser Veränderungen ungeklärt (Immunkomplexerkrankung?). …Therapie ‥Therapieprinzip Therapeutisch steht die Behandlung der Grunderkrankung Zöliakie ganz im Vordergrund.

77.8

Atemregulationsstörungen

77.8.1 Periphere Regulationsstörung:

Obstruktive Schlafapnoe Die im Schlaf auftretende Obstruktion der oberen Atemwege (obstruktive Schlafapnoe, OSA) beruht bei Kindern

hauptsächlich auf einer Hypertrophie von Tonsillen und/oder Adenoiden. Klinische Charakteristika sind gestörte und erschwerte Atmung während des Schlafes bei >95%,Apnoen bei >70%,Schnarchen bei >90%,unruhiger Schlaf, chronische Rhinorrhö und Mundatmung im Wachzustand. Die Atemunterbrechung muss >10 s sein, um als Apnoe zu gelten, kann aber auch 100 s erreichen! Die Pathophysiologie beruht auf einem Kollaps der pharyngealen Atemwege und einer Dysregulation der oropharyngealen Muskulatur, wobei insbesondere der M. genioglossus und der M.tensor palatini betroffen sind.Zusätzlich zeigen Kinder mit OSA a priori engere obere Atemwege. Eine Störung zeigt sich besonders im REM-Schlaf, da dabei keine Reaktion auf behinderte Atemwegsdurchgängigkeit erfolgt. Mit länger bestehender Erkrankung kommt es zu verzögerter intellektueller Reifung und kardiovaskulären, renalen und autonom-nervösen Folgen. Die Apnoen münden meist in einer Arousal-Reaktion (Herzfrequenz und Blutdruck steigen, der kardiale Output sinkt) mit Schlafunterbrechung und Wiederaufnahme der Atmung.Aufgrund wiederholter Arousal-Reaktionen kommt es zur deutlichen Schlaffragmentierung und zur Zerstörung der normalen Schlafarchitektur. Plötzliche Todesfälle während des Schlafes können spontan oder in Verbindung mit Behinderungen der oberen Atemwege wie etwa beim Crouzon-Syndrom, beim Pierre-RobinSyndrom sowie bei der Trisomie 21 vorkommen. Der Goldstandard für die Diagnostik ist die Polysomnographie unterstützt von der Videodokumentation der obstruktiven Phasen. …Therapie ‥Therapieziel Besonders wichtig ist die Vermeidung kardiovaskulärer Komplikationen und intellektueller Beeinträchtigungen.

Die Behandlung besteht in einer Freihaltung nasaler Atemwege (topische Behandlung mit vasokonstriktorischen oder steroidalen Sprays) sowie Tonsillektomie oder Adenoidektomie. Letztere sind bei mehr als 80% der Fälle erfolgreich, wobei aber die Dauererfolgsrate unsicher ist. Ein nasaler CPAP (kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck) und die nasale Masken-Beatmung kann eine wichtige und wirksame Behandlung darstellen. Die Gefahr der CO2-Retention muss berücksichtigt werden. Eine Schulung ist unbedingt erforderlich, die Akzeptanz ist dabei variabel. Eine weitere Maßnahme ist die elektrische Zwerchfellstimulation. Größere Erfahrungen bei Kindern fehlen jedoch. Tracheostomien sind effektive Maßnahmen, aber mit eigenen Problemen behaftet und nur nach Ausschöpfen anderer Möglichkeiten akzeptabel.

985

77 · Literatur

77.8.2 Zentrale Regulationsstörung:

Literatur

Alveoläre Hypoventilation Die bei Kindern seltene Erkrankung der kongenitalen zentralen Hypoventilation (CCHS, Undines Fluch) entsteht durch eine abnorme zentrale Kontrolle der Ventilation während des Schlafes. Sie tritt innerhalb der ersten Lebenswochen auf und äußert sich als relatives Versagen des respiratorischen Antriebes bei Hyperkapnie oder Hypoxie. Die Arousal-Reaktion scheint unabhängig von der ventilatorischen Antwort weitgehend intakt zu sein. Als Ursache wird eine Insensitivität zentraler (oder peripherer) Chemorezeptoren angenommen. Besonders gefährlich ist ruhiger oder Non-REM-Schlaf. Es fehlen kardiale, pulmonale oder neuromuskuläre Auffälligkeiten. Im Wachzustand ist die Ventilation normal, die Reaktion auf erhöhtes CO2 kann jedoch ebenfalls abnorm sein. Die Abklärung erfolgt durch die Polysomnographie. Unbehandelt ist die Prognose aufgrund akuter Todesfälle schlecht. Banale Infekte der oberen Luftwege können zu einer deutlichen Verschlechterung führen. Klinisch werden gelegentlich Ähnlichkeiten mit dem SIDS (»sudden infant death syndrome«) angegeben. …Therapie ‥Therapieprinzip Therapeutisch sind invasive oder nichtinvasive Beatmung, diaphragmale Stimulation und Tracheostomie möglich.

Die Prognose muss sehr vorsichtig beurteilt werden.

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77

78 Erkrankungen von Pleura und Mediastinum M. Götz

78.1

Erkrankungen der Pleura und Pleuraergüsse

78.1.1

Nichtentzündliche Ergüsse – 988

78.1.2

Entzündliche Ergüsse – 989

78.1.3

Hämatothorax – 992

78.1.4

Chylothorax – 992

78.2

Pneumothorax und Pneumomediastinum

78.2.1

Pneumothorax – 993

78.2.2

Pneumomediastinum – 995

78.2.3

Mediastinitis – 995

78.3

Pleura- und Mediastinaltumoren

78.3.1

Pleuratumoren – 996

78.3.2

Mediastinaltumoren – 996

Literatur

– 997

– 996

– 987

– 993

987

78.1 · Erkrankungen der Pleura und Pleuraergüsse

>>

78.1

Erkrankungen der Pleura und des Mediastinums kommen bei Kindern und Jugendlichen relativ selten vor, abgesehen von den besorgniserregenden parapneumonischen Ergüssen, bei denen immer die Furcht vor Langzeitschäden auftritt. Ergussdiagnostik, Antibiose und Drainage stellen die entscheidenden Schritte dar. Erfreulicherweise sind die Langzeitergebnisse gut und funktionelle Einschränkungen nicht zu erwarten. Pneumothoraces sind in der Regel gut therapierbar. Mediastinaltumoren bedürfen einer sorgfältigen Abklärung, da auch beim Kind in diesem Bereich maligne Neubildungen vorkommen können.

Erkrankungen der Pleura und Pleuraergüsse

Pathophysiologie Der Pleuralraum enthält normalerweise 0,1–0,2 ml/kg KG eiweißarmer Flüssigkeit, die als Gleitmittel für die atemabhängige Bewegung der Lungen dient.Der Zellgehalt beträgt pro mm3 etwa 1500 v. a. monozytäre Zellen. Die Pleuralblätter berühren einander praktisch nicht, der Pleuralraum stellt eine durchgängige Einheit dar. Die vorhandene Pleuralflüssigkeit ist das Nettoergebnis zwischen Flüssigkeitsfiltration (pleuralwärts gerichtet) und den absorptiven Eigenschaften (kapillärwärts gerichtet). Im Pleuralraum herrscht ein Unterdruck von etwa 5 cm H2O. Gas im Pleuralspalt diffundiert in die Zirkulation (vorausgesetzt, dass nicht eine ständige Luftzufuhr bei Fistelbildung oder offenem Trauma eintritt). Änderungen der Menge der Pleuraflüssigkeit sind meist Folge einer Überproduktion oder eines behinderten Abtransportes durch die pleuralen Lymphgefäße (s. folgende Übersicht). Ein Zuviel an Flüssigkeit wird als Erguss bezeichnet, ein relativer Mangel kann sich (transient) bei initial überschießender fibrinöser Sekretion (Pleuritis sicca) im Rahmen von Virus- oder Mykoplasmeninfektionen finden.

Pleurale Flüssigkeitsansammlungen

 Gefäßleck (Blut): – Trauma – Spontanruptur – Neoplastische Gefäßerosion – Hämorrhagische Diathese  Gestörter Lymphfluss (Transsudat): – Nephrose – Leberzirrhose – Peritonealdialyse  Verminderter onkotischer Druck des Interstitiums (Transsudat): – Hypalbuminämie – Nephrose – Leberzirrhose

▼

 Erhöhte Kapillarpermeabilität (Exsudat): – – – –

Pleuropulmonale Infektion Systemerkrankung (Lupus erythematodes, LE) Rheumatoide Arthritis Lungeninfarkt

Die überwiegende Ursache von Veränderungen der Menge und der Zusammensetzung der Pleuralflüssigkeit ist bei Kindern und Jugendlichen entzündlicher Natur. Kardiale, neoplastische (z. B. Non-Hodgkin-Lymphome, Mesotheliome) und hepatische Ursachen sind selten. Die folgende Übersicht gibt einen Überblick über häufige Ursachen von Pleuritiden.

Ätiologien von Pleuritis und Empyem

 Primär pleural – –

Neoplastisch: Mesotheliom der Pleura Traumatisch: nach chirurgischen kardiothorakalen Eingriffen  Fortgeleitet – Pulmonale Infektion: Pneumonien (Bakterien, Tuberkulose [TB], Viren, Mykoplasmen, Pilze), bronchopleurale Fistel – Thoraxwand: Thoraxwandabszess, -kontusion – Subdiaphragmatische Infektion: subphrenischer Abszess, Pankreatitis  Systemerkrankung – Sepsis – Maligne Erkrankung: Lymphom, Leukämie, Neuroblastom – Gefäßverlegung: Lungeninfarkt – Systemerkrankung: LE, rheumatoide Arthritis – Granulomatöse Erkrankung: Sarkoidose

Symptome Die klinischen Symptome hängen generell von der Ergussgröße ab und reichen von symptomlosen Verläufen bis zu Husten und progredienter Atemnot (s. folgende

78

988

Kapitel 78 · Erkrankungen von Pleura und Mediastinum

Übersicht). Weitere Hinweise auf Ergüsse sind Thoraxund Schulterschmerzen, verminderte Atemgeräusche und eine verkürzte Perkussion. Große Ergüsse können mit vorgewölbten Zwischenrippenräumen und Verdrängungszeichen von Herz und Trachea einhergehen. Durch das Auftreten eines Ergusses kann der Schmerz der trockenen Pleuritis (auskultatorisch typisches Reibegeräusch) gebessert werden.

meninfektionen brauchen ebenso wie Ergüsse aus kardialer oder renaler Ursache nicht punktiert zu werden. Die Punktionsrisken von

79.1

Die zystische Fibrose stellt als Krankheit eine Herausforderung dar, die sich von Jahr zu Jahr wandelt. Die Therapie ist interdisziplinär und bedarf der Leitung durch Spezialisten.

Grundlagen

Epidemiologie

79

Die zystische Fibrose (CF), auch Mukoviszidose genannt, ist eine der häufigsten autosomal-rezessiv vererbten Erkrankungen in der kaukasischen Rasse. Die Genfrequenz beträgt in der weißen Rasse 1:10 bis 1:25, bei der schwarzen Bevölkerung ca. 1:200. In Deutschland sind jährlich 300–400 Neugeborene mit CF zu erwarten, z. Z. sind rund 6000 Patienten erfasst. Das mediane Überlebensalter hat in den letzten Jahrzehnten progressiv zugenommen und liegt in Europa um 32 Jahre. Mehr als 50% der Patienten werden in den USA und den europäischen Ländern in den ersten 8 Lebensmonaten diagnostiziert. Obwohl inzwischen die Vorteile eines Neugeborenenscreenings weltweit klar dokumentiert sind und das Verfahren vielerorts implementiert ist, wird dessen Einführung in Deutschland leider immer noch diskutiert. Zur Verwendung kommt die Bestimmung von immunreaktivem Trypsin und/oder die direkte DNA-Analyse (Amplifikation der Exons 7, 10,11 des CFTR-Gens) im Blutstropfen aller Neugeborenen ähnlich dem bekannten Guthrie-Testsystem.

! Eine Reihe von neuen Therapieverfahren konnte die Prognose von Patienten mit CF in den letzten Jahrzehnten entscheidend verbessern.

müssen den Kliniker auf das Vorhandensein einer CF sensibilisieren. Nicht selten werden pränatale Diagnostik oder Diagnostik bei Geschwistern nach der Entdeckung eines Indexpatienten eingeleitet. In einem Konsensus-Report hat die nordamerikanische CF-Gesellschaft 1998 die Kriterien für die Diagnose einer CF festgehalten:

! Eines oder mehrere phänotypisch bekannte (klinische)

    

Merkmale oder einen Indexpatienten in der Familie oder einen positiven Neugeborenenscreeningtest (wo vorhanden) zusammen mit einer ein- oder zweimalig gemessenen erhöhten Chloridkonzentration nach pilokarpininduzierter Iontophorese im Schweiß oder die Identifikation von zwei CF-Mutationen oder der Nachweis eines abnormen nasalen epithelialen Ionentransportes müssen gegeben sein, um die Diagnose CF gesichert stellen zu können. Damit ist die entscheidende Diagnostik folgendermaßen charakterisiert: Klinischer Verdacht und Familienanamnese (Gibt es einen Indexpatienten?), evtl. pos. Neugeborenenscreeningtest, Schweißtest, DNA-Analyse, Zusatzuntersuchungen: nasale Potenziale.

Diagnose Verschiedene pathologische Zustände lassen klinisch an eine CF denken:  ein Mekoniumileus beim Neugeborenen,  chronisch-rezidivierende pulmonale Infekte und unklare Lungenfunktionsstörungen,  progrediente Gedeihstörung mit Lungenerkrankung unklarer Ätiologie,  voluminöse, stinkende, fetthaltige Stühle mit Gewichtsretardierung,  Rektumprolaps,  unklare Elektrolytentgleisungen im Säuglingsalter mit hypochlorämischer metabolischer Alkalose,  Gerinnungsstörungen mit Hypovitaminose,  chronische emphysematische oder obstruktive Lungenerkrankung,  Bronchiektasen,  chronische nasale Polypose,  unklare Hepato- und Pankreatopathie  sowie Infertilität

Schweißtest

Nach 5- bis 10-minütiger Pilokarpin-Iontophorese mit Gleichstrom am Unterarm nach standardisierten Verfahren wird eine Schweißprobe entweder direkt (Wescor-Kapillar-System) oder indirekt auf saugfähigem ionenfreiem Filterpapier gesammelt und anschließend, meist photometrisch,auf den Chlorid- und oft auch Natriumgehalt untersucht.Cl-Werte von unter 30 mmol/l sind als negativ zu bewerten, einige Zentren verwenden 30 mmol/l als Grenzwert. Eine Publikation einer europäischen Arbeitsgruppe, die diesen Grenzwert generell empfiehlt, befindet sich in Vorbereitung. Werte zwischen 30 und 60 mmol/l als zweifelhaft und Werte über 60 mmol/l sind als pathologisch anzusehen. Bei einer Chloridkonzentration >60 mmol/l und einer Natriumkonzentration >60 mmol/l ist bei entsprechender klinischer Symptomatik von einer klassischen CF auszugehen. Patienten mit nichtklassischer oder atypischer CF haben den CF-Phänotyp in wenigstens einem Organsystem und einen nor-

1001

79.1 · Grundlagen

malen (2),  erhöhtes totales IgE,  fehlende Erfüllung aller Diagnosekriterien einer ABPA gemäß Nelson.

Die Unterscheidung zwischen einer Af-Sensibilisierung und einer voll ausgeprägten ABPA hat bedeutende klinische und therapeutische Relevanz. …Therapie ‥Therapieziel

Diese Therapie ist bei CF-Patienten noch nicht abschließend in einer randomisierten kontrollierten Studie bewertet worden. Die in flüssiger Form einzunehmende Itraconazollösung, welche besser als die in der Kapsel vorhandene Formulation wirkt, sollte unter Spiegelbestimmung monitorisiert werden. Da Itraconazol für die enterale Resorption ein saures pH benötigt, ist ggf. unter einer kombinierten Säureblockertherapie ein ausreichender therapeutischer Itraconazolspiegel nicht zu erreichen. Die Verabreichung von Amphothericin B (i.v. oder inhalativ) oder Nystatin haben bei einer ABPA keine Wirkung gezeigt und sind für invasive Organmykosen reserviert.

! Sowohl für die Steroide wie auch für Itraconazol gibt es keine Angaben, wann und unter welchen Kriterien die Therapie ausgeschlichen, abgesetzt oder verlängert werden muss.

Generell wird empfohlen, bei einem Absinken des totalen IgE-Spiegels unter 1000 IE/ml oder deutlichem Rückgang der spez. IgE gegen rAsp f4 und 6 im Serum bei gleichzeitiger Verbesserung des klinischen Status (insbesondere Verbesserung der Lungenfunktion und verbesserter Belastungsfähigkeit des Patienten) die Steroiddosis nach 1 Monat abzusetzen. Eine ABPA kann exazerbieren, muss aber nicht. Eine nachweisbare Af-Sensibilisierung bleibt sehr wahrscheinlich lebenslänglich bestehen. Tipps für die Praxis Die unter Steroiden bekannten Nebenwirkungen wie Superinfektionsgefahr, Flüssigkeitsbelastung bei Cor pulmonale, Diabetes, Osteoporose und Hypertonie sowie eine Nebennierenrindeninsuffizienz sind bei CF-Patienten mit besonderer Heftigkeit und Anfälligkeit zu erwarten und entsprechend zu monitorisieren.

Das Therapieziel besteht in der vollständigen Eindämmung der Immunreaktion.

‥Therapieprinzip

Atelektasen

Als Therapie der Wahl einer voll ausgeprägten ABPA ist die Therapie mit oral zu verabreichenden Kortikosteroiden in Kombination mit dem antifungizid wirkenden Itraconazol anzusehen.

…Therapie

Vorgehen: Kortikosteroide  Gebräuchlich ist die initiale Verabreichung von 2 mg Prednisolon/kg KG/Tag, (ca. max. 60 mg Prednisolon/Tag) oral, welches dann schrittweise über einen Zeitraum von 1 Monat (cave Blutzucker, arterielle Hypertonie) reduziert wird.  Gleichzeitig wird eine Therapie mit 10 mg/kg/KG Itraconazol Tabletten (oder 5 mg/kg KG Itrconazolsaft) unter Kontrolle des Serumspiegels begonnen. Diese Therapie wird für ca. 6 Monate beibehalten.

‥Therapieziel Das Therapieziel besteht in der Wiederherstellung freier Atemwege durch Entfernung des Bronchus-obstruierenden Hindernisses (meist Mucuspfropf ).

Bei einer persistierenden Atelektase kann der Versuch einer therapeutischen Bronchoskopie, ggf. mit Instillation von Kochsalzlösung und/oder mit rhDNAse, unternommen werden, wobei dauerhafte Erfolge selten sind. Eine Intensivierung der Physiotherapie ist in jedem Fall anzuraten, ebenso die Inhalation von rhDNAse.

79

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Kapitel 79 · Zystische Fibrose

Hämoptysen Hämoptysen können, wenn auch selten, lebensbedrohliche Ausmaße annehmen und, wenn therapierefraktär, für sich allein genommen die Indikationen zur Lungentransplantation begründen.Massive Hämoptysen traten in den USA im Jahre 1999 bei 0,2% der Patienten unter 18 Jahren und 1,7% der Patienten über 18 Jahren auf, in Deutschland betrugen die entsprechenden Angaben 1999 0,1% und 3,3% der Patienten. …Therapie

79

79.3

HNO-Manifestationen

79.3.1 Polyposis nasi und Pansinusitis Die Nasenpolypose kommt bei bis zu 50% der Patienten vor und die Pansinusitiden bei fast allen CF-Patienten. Diese stellen weniger ein diagnostisches als vielmehr ein therapeutisches Problem dar. Einfache Polypektomien zeigen Rezidivraten bis zu 90%. Die Polypen sowie die Pansinusitis weisen das Bild einer chronischen Entzündung mit Mukostase auf.

Das Therapieziel besteht im Stillstand der Blutung.

…Therapie

‥Therapieprinzip

‥Therapieziel

Kleine Hämoptysen von weniger als 100 ml werden konservativ behandelt. Ein konservativer Therapieversuch besteht in inhalativen Vasokonstriktoren, die initial 4-stündlich erfolgen sollte. Bei Hämoptoe ist die Beseitigung der zugrunde liegenden Entzündung durch intravenöse Antibiotikagabe, angepasste Physiotherapie und Sauerstoffgabe indiziert.

Das Therapieziel besteht in der Abschwellung der Schleimhaut und der Beseitigung der Entzündung und der Keimbesiedlung.

Bei weiterbestehenden massiven Hämoptysen kommt die Embolisation durch einen interventionellen Radiologen (Komplikation: Ischämie im Versorgungsgebiet von Spinalarterien) in Frage. Über die Verwendung von Hämostyptika liegen keine kontrollierten Studien vor.

‥Therapieprinzip Die lokalen abschwellenden und antientzündlichen Maßnahmen sind voll auszuschöpfen.

Tipps für die Praxis Die mechanische Reinigung und Spülung der Nasenhöhlen mit NaCl 0,9%, sterilem Meerwasser oder Emsersalzlösungen (Gemisch aus Na-Hydrogencarbonat, Na-Chlorid, Na-Sulfat, K-Sulfat) sind meist nur beschränkt wirksam, für die Reinigung aber unerlässlich.

Pneumothorax Die Häufigkeit des Auftretens eines Pneumothorax, der einer Drainage bedurfte, betrug in Deutschland und den USA etwa 0,5% der unter 18-jährigen und 1% der über 18 Jahre alten Patienten. …Therapie ‥Therapieziel Das Therapieziel besteht in der Wiederentfaltung der Lunge.

‥Therapieprinzip Pneumothoraces werden konservativ, durch Saugdrainagen und chemische Pleurodese oder minimal-invasiv chirurgisch (Zystenabtragung, mechanische Pleurodese) behandelt.

Auf eine Pleurektomie sollte bei späterem Transplantationswunsch nach Möglichkeit verzichtet werden, diese stellt jedoch keine Kontraindikation für die Transplantation dar.

Vorgehen: Lokale Therapie  Die lokale Applikation von Antihistaminika (Na-Chromoglicat, Dosierspray 2,6 mg pro Dosis oder Carbinoxaminhydrogenmaleat mit Phenylephrinhydrochlorid), abschwellenden Nasentropfen (z. B. Oxymetazolin oder Xylometazolinhydrochlorid) oder von lokalen Kortikosteroiden in Form von nasalem Budesonid (als Pumpspray mit 32 µg oder 64 µg pro Stoß), Fluticasonpropionat (als DA mit 50 µg pro Stoß) oder Mometasonfuroat (50 µg pro Spraystoß) sollten versucht werden. Die spezifischen Nebenwirkungen und Gefahren der langandauernden lokalen nasalen Therapie sind zu beachten.  Acetylcystein (oral in Dosen von 2- bis 3-mal/Tag 100 oder 200 mg) oder als Nasentropfen kann versucht werden, Studien über dessen Wirksamkeit fehlen.

Eine akute exazerbierende Sinusitis kann auch bei CF-Patienten die Indikation zur rigorosen Antibiotikatherapie über mindestens 3 Wochen sein. In den meisten Fällen ist die operative Sanierung der Nasennebenhöhlen und der Nasengänge unausweichlich. Dazu wird heute die Methode der funktionellen endosko-

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79.4 · Gastrointestinale Manifestationen

pischen Sinuschirurgie (FESS) bei Kindern über 5 Jahren angewandt. Vorgehen: FESS  Dieses Verfahren berücksichtigt die lokalen physiologischen Abflusswege; eine sinuseröffnende Chirurgie nach Luc-Caldwell sollte vermieden werden.  Postoperativ wird als Nachsorge die Kieferhöhleninstillation von Tobramycin-Lösung (40–80 mg pro Sitzung) empfohlen.  Die Dauer dieser Therapie ist nicht festgelegt und richtet sich nach dem lokalen Befund.

Hypo- und Anosmien nach Eingriffen im nasalen HNOBereich sind nicht selten, haben in der Regel aber eine günstige Prognose, sofern z. B. Anaerobierinfekte lokal behandelt werden können.

! Cave In der Differenzialdiagnose muss auch an eine die Therapie erschwerende Atopie gedacht werden. Im Kleinkindesalter sind Eingriffe im Gesichtsschädelbereich mit Vorsicht zu befürworten, insbesondere wegen der Möglichkeit einer deformierenden Gesichtsschädelentwicklung. Eine raumfordernde Mukozele muss nach genauer bildgebender Abklärung mit Magnetresonanztomographie (MRT) und CT operativ entfernt werden, da sie auch die Gesichtsentwicklung stört oder z. B. intraorbital die Augenmotilität beeinträchtigt.

79.4

Gastrointestinale Manifestationen

CFTR wird im gesamten Magen-Darm-Trakt exprimiert, wobei die Expressionsstärke vom Duodenum zum Rektum sowie von den Kryptenzellen zu den Apikalzellen hin abnimmt. Die Entstehung der meisten gastrointestinalen

⊡ Abb. 79-2. Altersverteilung gastrointestinaler Komplikationen

Symptome und Komplikationen bei CF kann durch eine verminderte Sekretion von Chloridionen und Flüssigkeit in das Darmlumen verstanden werden. Für das Auftreten gastrointestinaler Komplikationen bei CF gibt es eine typische Altersverteilung (⊡ Abb. 79-2). Bauchschmerzen sind häufige Beschwerden. Sie erfordern eine breite Differenzialdiagnose (s. folgende Übersicht).

Differenzialdiagnose von Bauschmerzen bei CF

 CF-typische Ursachen für Bauchschmerzen: – – –

Mekoniumileus Inadäquate Enzymsubstitution Distales, intestinales Obstruktionssyndrom (DIOS) – Chronische Obstipation – Invagination oder Volvolus – Pankreatitis – Cholelithiasis – Gastroösophagealer Reflux – Colitis durch Clostridium difficile – Hyperurikosurie – Basale, pulmonale Infekte – Koinzidenz mit entzündlichen Darmerkrankungen – Gastrische Bezoare nach Lungentransplantation – Fibrosierende Kolonopathie – Maligne Darmerkrankungen  Nicht bei CF gehäuft auftretende Ursachen – Laktoseintoleranz – Kuhmilchallergie – Nahrungsmittelallergien

Koinzidenz mit entzündlichen Darmerkrankungen

Eine große Studie an über 10.000 CF-Patienten zeigte ein ca. 17-fach höheres Risiko für einen Morbus Crohn im Ver-

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79

Kapitel 79 · Zystische Fibrose

gleich zur altersmäßig vergleichbaren gesunden Population. Für Colitis ulcerosa bestand hingegen keine erhöhte Inzidenz. Die pathophysiologischen Zusammenhänge sind noch unklar, vermutet wird eine erhöhte Antigenexposition bei CF-Patienten durch eine vermehrte Permeabilität der Darmmukosa und einen Mangel an Verdauungsenzymen, die die Antigene abbauen, sowie eine vermehrte entzündliche Aktivität im Darm (häufiger pathogene Darmkeime wie Clostridium difficile, Giardia lamblia, u. a.). Ein Morbus Crohn muss daher mit in die Differenzialdiagnose gastrointestinaler Beschwerden bei CF einbezogen werden und erfordert ggf.die entsprechenden radiologischen und endoskopischen Untersuchungen.

Bei länger intrauterin zurückliegender Perforation ist der Bauch multipel verwachsen und es können sich (radiologisch erkennbare) Verkalkungen bilden. Bei unmittelbar vor Geburt stattgefundener Perforation haben die Neugeborenen eine Peritonitis mit Aszites. Selten präsentiert sich der Mekoniumileus bei Darmperforation als palpable Masse im Gesäßbereich, mit Mekonium in der Vagina, im Skrotum oder im Thorax. Die Diagnose kann meist durch einen Kolonkontrasteinlauf gestellt werden. Gleichzeitig werden dabei andere Ursachen für eine distale Darmobstruktion (Ileum-Kolon-Atresie, Morbus Hirschsprung, Small left colon syndrome) ausgeschlossen.

79.4.1 Mekoniumileus

…Therapie

Etwa 6–20% aller Neugeborenen mit CF haben einen Mekoniumileus. CF-Mekonium hat mit 85% einen viel höheren Proteinanteil als normales Mekonium (7%). Das CFMekonium staut sich im terminalen Ileum, führt zu einer Obstruktion mit Dilatation des proximalen Dünndarms und zu einem distal gelegenen Megakolon.

‥Therapieziel

Tipps für die Praxis Ein unkomplizierter Mekoniumileus kann bereits vor der Geburt durch hyperechogenen Darm im Ultraschall im 2. Schwangerschaftsdrittel auf CF hinweisen. 27% dieser im Schall auffälligen Kinder haben keine CF, sondern eine Stenose im Ductus pancreaticus, eine Immaturität des Plexus myentericus, eine neuronale intestinale Dysplasie, eine chronische intestinale Pseudoobstruktion, eine Zytomegalieinfektion oder eine Trisomie 21 u. Ä.

Die Neugeborenen mit unkompliziertem Mekoniumileus sind während der ersten 24 h häufig klinisch unauffällig. Es kommt zur Blähung des Bauchs und Erbrechen mit Aufnahme von Nahrung, und es erfolgt in den ersten 2 Tagen kein spontaner Mekoniumabgang. Tipps für die Praxis Radiologisch findet sich eine seifenblasenartige Masse im rechten unteren Quadranten (Neuhauser-Zeichen) sowie meist fehlende Flüssigkeitsspiegel, da das zähe Mekonium eine Spiegelbildung verhindert.

Das Therapieziel besteht in der mechanischen Beseitigung der Obstruktion.

‥Therapieprinzip Der unkomplizierte Mekoniumileus wird – nach adäquater, intravenöser Flüssigkeitszufuhr und prophylaktischer Antibiotikagabe – mittels Gastrographin-Einläufen behandelt. Führt dies nicht zum Erfolg, ist ebenso wie beim komplizierten Mekoniumileus eine chirurgische Therapie anzustreben.

Die Erfolgsrate der Einläufe liegt im Mittel bei 62%. Sie ist deutlich höher, wenn das Kontrastmittel nicht nur ins Kolon, sondern auch ins dilatierte Ileum, d. h. hinter die Mekoniumkugeln eingebracht werden kann. Hyperosmolare Kontrastmittel sollen keinen Vorteil gegenüber isoosmolaren Kontrastmitteln bringen. Die Zugabe von N-Acetylcystein und Tween 80 zum Kontrastmittel verbessert den Behandlungserfolg. An letalen Komplikationen können Darmperforationen (2,7%), eine nekrotisierende Enterokolitis und Schock auftreten.

Vorgehen: Gastrografin-Einlauf  Vor dem Einlauf wird das Neugeborene gut hydriert (150 ml/kg KG/Tag).  Durch den pädiatrischen Radiologen wird Gastrografin (1 Volumenteil plus 3 Volumenteile Wasser) über eine rektale Sonde unter Bildwandlerkontrolle eingebracht und das Kontrastmittel vorsichtig bis zum terminalen Ileum vorgebracht.  Innerhalb von 2 h wird das verflüssigte Mekonium meist abgesetzt. Manchmal sind über die nächsten 1–2 Tage 2–3 weitere Einläufe nötig.

! Beim komplizierten Mekoniumileus liegt zusätzlich zur Obstruktion bereits eine Darmperforation mit Mekoniumperitonitis oder ein Volvolus mit Ileumatresie vor.

Bei Nichtansprechen und beim komplizierten Mekoniumileus wird eine Enterotomie und anterograde Spülung des obstruierten Ileums durchgeführt. Je nach Situs

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79.4 · Gastrointestinale Manifestationen

kann eine Adhäsiolyse, Darmresektion, Stomie oder Anastomose notwendig werden.

‥Therapieprinzip Therapeutisch wird versucht, mit salinischen Klysmen, HebeSenk-Einläufen mit Peg-Lösung einerseits und der oralen Aufnahme von Peg-Lösung (1–6 l) die Obstruktion zu lösen.

79.4.2 Distales intestinales

Obstruktionssyndrom Etwa ab dem 6. Lebensjahr kann es im Bereich des terminalen Ileums oder Colon ascendens durch verschiedene Faktoren wie eine inadäquate Pankreasenzymsubstitution, unzureichende Hydrierung, motilitätshemmende Ernährung, durch die Mutation im CFTR-Gen bedingte veränderte Zusammensetzung des intestinalen Mukus, hyponatriämische Dehydratation zu einer Darmobstruktion kommen. Besteht nur eine partielle Obstruktion, kann sich ein chronisches distales intestinales Obstruktionssyndrom (DIOS) entwickeln. Tipps für die Praxis Klinisch kommt es zu diffusen oder lokalisierten Bauchschmerzen, manchmal Übelkeit und Erbrechen, einem aufgetriebenen, z. T. »druckdolenten« Abdomen mit palpablen Massen, meist im rechten Unterbauch. Im Abdomenübersichtsbild finden sich teils schaumig aufgetriebene Stuhlmassen, v. a. im rechten unteren Quadranten. Verdickte Darmwände können per Ultraschall nachgewiesen werden. Bei chronischem DIOS sind Bauchschmerzen, oft mit Obstipation, Blähungen und Appetitlosigkeit charakteristisch.

Differenzialdiagnostisch ist immer an eine Appendizitis, eine Invagination (bei ca. 1% aller CF-Patienten, z. T. assoziiert mit DIOS), eine Obstipation sowie Darmadhäsionen, Volvolus, Morbus Crohn, Hypomotilität bei Opiatabusus, Adenokarzinome und andere Diagnosen zu denken.

Prophylaxe Primär sollte dem Entstehen eines DIOS durch eine ausgewogene, faserreiche Ernährung, ausreichende Flüssigkeitszufuhr, regelmäßige körperliche Aktivität, die Behandlung der Obstipation (Anpassung der Pankreasenzyme, Paraffinölpräparate [z. B. Obstinol 1–2 ml/kg KG/ Tag], Laktulose 50% [1–2 ml/kg KG/Tag], tägliche Polyethylenglykol-(Peg-)Einnahme [5–20 g/Tag]) vorgebeugt werden.

Falls Erbrechen auftritt oder die Mengen oral nicht bewältigt werden können, wird eine Magensonde gelegt. Aufgrund von Blutzuckerinstabilitäten und Flüssigkeitsverschiebungen ist ein i.v.-Zugang sinnvoll. Führt die Verwendung von Koloskopielösung nicht zum Ziel, werden hyperosmolare, wasserlösliche Kontrastmittel als Einlauf verabreicht. Hierdurch ist gleichzeitig auch radiologisch eine weitere diagnostische Einordnung möglich. Tipps für die Praxis Bei chronischem DIOS ist möglicherweise die orale Einnahme von N-Acetylcystein, die tägliche Gabe von 10–20 g Peg und die zusätzliche abendliche Einnahme von Pankreasenzymen hilfreich.

79.4.3 Chronische Obstipation Bis zu etwa einem Drittel aller CF-Patienten entwickelt eine behandlungsbedürftige Obstipation. Diese kann sich klinisch in krampfartigen Bauchschmerzen, harten, unregelmäßigen Stühlen und Defäkationsproblemen äußern. Palpatorisch finden sich Stuhlmassen v. a. im linken Unterbauch. Ursächlich sind verschiedene Faktoren beteiligt, ähnlich wie bei der Entstehung eines DIOS. …Therapie ‥Therapieziel Ziel der Therapie ist die Beseitigung und Vermeidung der Obstipation.

Eine Optimierung der Pankreasenzympräparatdosis, insbesondere das Vermeiden von Fettstühlen (werden oftmals von den Patienten zur leichteren Defäkation gewünscht und herbeigeführt), die Gabe von Laktulose, Paraffinöl, faserreiche Ernährung, vermehrter Flüssigkeitszufuhr, orale Gabe von Peg-Pulver mit Flüssigkeit sowie physische Aktivität können hier normalisierend wirken.

79.4.4 Gastroösophagealer Reflux …Therapie ‥Therapieziel Ziel der Therapie ist es, die Obstruktion zu lösen.

Etwa 25% aller CF-Patienten unabhängig von der Altersgruppe haben einen gastroösophagealen Reflux. Ursache sind inadäquate Relaxationen des unteren Ösophagussphinkters. Der Schweregrad der Lungenerkrankung scheint keine Rolle zu spielen, hingegen wurde gerade für

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Kapitel 79 · Zystische Fibrose

Säuglinge und Kleinkinder gezeigt, dass Physiotherapie mit Tieflagerung des Oberkörpers zu einer signifikanten Zunahme des Refluxes führt und so therapierte Patienten auch im Langzeitverlauf eine schlechtere Lungenfunktion aufwiesen. Bei Säuglingen sollte rezidivierendes Erbrechen, vermehrtes Schreien und eine Gedeihstörung an einen gastroösophagealen Reflux denken lassen. Retrosternale Schmerzen, saures Aufstoßen, möglicherweise Heiserkeit, Zahnschäden und häufigere HNO-Infekte sind Hinweis auf einen Reflux bei älteren Patienten. Diagnostisch entscheidend ist die Zwei-Punkt-pH-Metrie. Endoskopie und Biopsie können die Ösophagitis sichern.

79.4.6 Fibrosierende Kolonopathie

…Therapie

Diagnostisch ist neben der Ultraschalluntersuchung der Kolonkontrasteinlauf sowie die Koloskopie.

Im gesamten Kolon, im Sigma oder im Rektum kann es zu lokalisierten Strikturen oder längeren Fibrosierungen des Darms mit Pflastersteinrelief der Mukosa kommen. Die Darmwand ist über 2 mm verdickt und weist eine chronische Entzündungsreaktion mit eosinophilen Infiltraten auf. Die fibrosierende Kolonopathie tritt v. a. bei Kindern unter 10 Jahren auf.

! Cave Ursächlich sind extrem hoch dosierte Enzympräparate. Mit Enzymdosierungen unter 10.000 Lipaseeinheiten/ kg KG wird sie kaum beobachtet.

‥Therapieziel Das Therapieziel besteht in der Entzündungshemmung.

‥Therapieprinzip

79

Therapeutisch wird die Gabe eines Protonenpumpenblockers empfohlen.

Dosierung des Protonenpumpenblockers (Omeprazol, z. B.Antra Mups): 0,5–1 mg/kg KG/Tag in 1–2 Gaben). Bei CF scheint die Behandlung des gastroösophagealen Refluxes mit Prokinetika wenig effizient zu sein. Bei Versagen der konservativen Therapie ist die Indikationsstellung für eine Fundoplicatio eine extrem schwierige Entscheidung.

…Therapie ‥Therapieziel Ziel der Therapie ist die Rückbildung der Entzündung der Mukosa.

‥Therapieprinzip Vorübergehendes Absetzen der Enzympräparate und eine fettarme Diät können zur Rückbildung der entzündeten Mukosa führen.

Bei 75% der bisher beschriebenen Patienten musste jedoch eine Resektion des von der Struktur betroffenen Darmabschnitts durchgeführt werden.

79.4.5 Rektumprolaps Das akute Herausstülpen des Rektums durch den Anus, v.a.bedingt durch häufige und voluminöse Stühle,kommt bei etwa 20% aller nicht behandelten Kinder mit CF vor. Wenig beachtet, jedoch keine Seltenheit, ist ein Rektumprolaps auch im Erwachsenenalter. …Therapie ‥Therapieprinzip Die Ausstülpung des Rektums ist meist schmerzlos und wird durch vorsichtiges Reponieren behandelt. Da die Ursache häufige Defäkationen sind, verschwindet die Prolapsneigung meist nach optimaler Einstellung der Verdauung. Es sollten keine Malabsorptionsstühle mehr vorliegen und die Stuhlfrequenz 1–2-mal/Tag betragen.

Ist der Stuhl recht hart, können die beim DIOS beschriebenen stuhlregulierenden Maßnahmen angewandt werden. Sehr selten ist eine sklerosierende Injektionsbehandlung oder ein chirurgischer Eingriff notwendig.

79.4.7 Bezoare nach Lungentransplantation Bezoare sind Verdichtungen von ingestiertem Material, das sich im Magendarmtrakt ansammelt und als Fremdkörper manifestiert. In einer Untersuchung wurden bei 11% der lungentransplantierten CF-Patienten (n=145) im Mittel etwa 34 Tage nach Transplantation Phytobezoare symptomatisch. Frühes Sättigungsgefühl, Übelkeit und ein auffälliges Abdomenübersichtsbild führten zur Diagnose, die endoskopisch bestätigt wurde. …Therapie ‥Therapieprinzip Gastroskopische Lavage mit großen Flüssigkeitsvolumina. Prophylaxe mit faserarmer und sehr flüssiger Nahrung.

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79.5 · Exokrine und endokrine Pankreasinsuffizienz

79.4.8 Maligne Darmerkrankungen Jenseits des 20. Lebensjahres steigt das Risiko für ein Karzinom im Verdauungstrakt bei CF-Patienten etwa um den Faktor 6–7 im Vergleich zur gesunden Bevölkerung. Beschrieben wurden Ösophaguskarzinome, hepatobiliäre Karzinome und Karzinome des Dünn- und Dickdarms. Diese malignen Darmerkrankungen müssen differenzialdiagnostisch frühzeitig mitbedacht werden.

79.5

Exokrine und endokrine Pankreasinsuffizienz

ten Lebensjahres. Kinder mit unbehandelter Zöliakie haben auch erniedrigte Elastasewerte im Stuhl (serologische Abgrenzung mittels Gliadinantikörpern). Die Messung der Chymotrypsinaktivität unter Enzymsubstitution ist als Parameter zur Beurteilung des Therapieerfolgs nicht zuverlässig, gibt aber Hinweise auf die Compliance mit der Enzymeinnahme. …Therapie ‥Therapieziel Normalisierung der Fettverdauung und -resorption.

‥Therapieprinzip

79.5.1 Exokrine Pankreasinsuffizienz Die Pankreaserkrankung beginnt meist bereits vor der Geburt. Etwa 50% der Neugeborenen und etwa 80% der einjährigen CF-Patienten sind pankreasinsuffizient. In Abhängigkeit von der Mutation bleiben etwa bis 5–10% der CF-Patienten pankreassuffizient. Diese Patienten haben auch einen milderen pulmonalen Verlauf. Nur pankreassuffiziente Patienten können eine Pankreatitis bekommen. Die Diagnostik und Behandlung unterscheidet sich nicht von einer Pankreatitis anderer Ursache. Massige und übelriechende Stühle, Blähungen, Öloder Fettauflagerungen auf dem Stuhl sind klinische Hinweiszeichen auf die Pankreasinsuffizienz. Gedeihstörung, Eiweißmangelödeme, Aszites oder schwere (hämolytische) Anämie (bei Vitamin-E-Mangel) können Leitsymptome sein. Eine Pankreasinsuffizienz liegt vor, wenn die Fettausscheidung mehr als 7% der Fettaufnahme beträgt. Bei Säuglingen in den ersten 3 Lebensmonaten ist der Grenzwert mit 15% deutlich höher. Die Methode zur Bestimmung des Fettresorptionskoeffienzen ist sehr aufwendig und bleibt klinischen Studien vorbehalten. Eine komplette Stuhlsammlung muss über 72 h durchgeführt werden, simultan wird auch ein 5- bis 7-tägiges Nahrungsprotokoll geführt, aus dem die tägliche Fettzufuhr errechnet wird. Die Bestimmung des Fettgehalts über NIRA (»near infrared reflectant analysis«) ist recht zuverlässig, wenn frische oder tiefgefrorene Stuhlproben verwandt werden; sie ersetzt die biochemische Analytik aus durchmischtem Stuhl. Die Bestimmung des Steatokrits aus einer einzelnen Stuhlprobe erlaubt eine grobe Abschätzung über das Vorliegen einer Steatorrhö, kann mehrfach wiederholt werden und ist daher als Screeningmethode gut geeignet. Die Messung der humanen Pankreaselastase I im Stuhl eignet sich sehr gut zur Beurteilung einer Pankreasinsuffizienz. Pathologisch erniedrigte Pankreaselastase-I-Werte haben eine hohe Sensitivität und Spezifität. Säuglinge erreichen Erwachsenenwerte am Ende des ers-

Die Pankreasinsuffizienz wird mit Pankreasenzymen substituiert.

Vorgehen  Pro Gramm Fett werden etwa 2000–4000 IE Lipase benötigt.  Der Tagesbedarf soll nicht über 10.000 IE Lipase/kg KG liegen. Säuglinge erhalten etwa 2000–4000 IE/120 ml Milch. Deutlich höhere Dosen können Ursache einer fibrosierenden Kolonopathie sein.  Trotz Enzymsubstitution mit säuregeschützten Pellets oder Mikrotabletten (Lipase wird bei einem pH 2 g/dl) aus dem oberen Gastrointestinaltrakt (z. B. blutendes Ulkus, diffuse Blutung aus zahlreichen Erosionen, aber auch bei arterieller Dieulafoy-Blutung aus fehlangelegtem Gefäß, Mallory-Weiss-Riss-Syndrom u. a.) empfiehlt sich folgendes Vorgehen: Vorgehen Kreislauf stabilisieren: Gabe von Volumen und Erythrozytenkonzentrat nach allgemeingültigen Richtlinien. Blutgerinnung überprüfen: bei Gerinnungsstörung (z. B. Leberinsuffizienz, Hämophilie, Thrombozytopenie) Gabe von Frischplasma, Einzelfaktorkonzentrat bzw. Thrombozytenkonzentrat. Magen dekomprimieren: großlumige, weiche (Silikon-) Magensonde schieben, Magen entleeren, ggf. durch Leitungswasser oder Kochsalzspülung von Koageln befreien. Damit ist auch eine Überprüfung möglich, ob die Blutung steht oder eine erneute Blutung einsetzt (evtl. auch Ultraschallkontrollen der Magenfüllung). Säuresekretion hemmen, Magen-pH sollte auf >7 angehoben werden (pH-Kontrolle). Die Effektivität wird kontrovers diskutiert. – Omeprazol 1 mg/kg KG als i.v.-Kurzinfusion , dann 0,5 mg/kg KG als i.v.-Kurzinfusion alle 6 h, möglichst rasch auf orale Gabe umstellen oder – Ranitidin (weniger effektiv) 2 mg/kg KG als Bolus, anschließend Dauerinfusion mit 0,1–0,2 mg/kg KG/h.

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83.2.4 Ulzera im Rahmen anderer

Grunderkrankungen Die folgenden Erkrankungen gehen mit einem erhöhten Risiko für ein Ulkus im Magen oder Duodenum einher:  Zollinger-Ellison-Syndrom (Gastrinom),  multiple endokrine Neoplasie Typ I (Gastrinom),  familiäre G-Zell-Hyperplasie des Antrums,  eosinophile Gastroenteropathie,  systemische Mastozytose,  Virusinfekt,  Vaskulitis, z. B. Morbus Behçet,  Leberzirrhose,  Morbus Crohn,  chronische Nieren- oder Lungeninsuffizienz. …Therapie ‥Therapieprinzip Therapie und Prognose sind stark von der Ursache abhängig. Ulzera im Magen und Duodenum im Rahmen banaler Virusinfektionen, besonders bei Kleinkindern und Säuglingen, bedürfen meist keiner oder nur kurzfristiger säuresuppressiver Therapie (s. 82.2.1). Sie heilen in der Regel problemlos ab und rezidivieren nicht. Bei einer Hyperazidität im Rahmen einer Mastozytose oder chronischen Nieren- oder Lungeninsuffizienz ist ebenfalls nur symptomatisch und meist längerfristig mit Omeprazol oder alternativ mit H2-RA zu behandeln (s. 82.2.1).

83

1082

Kapitel 83 · Erkrankungen des Magens und Duodenums

! Cave Andere im Erwachsenenalter zur Therapie oder Prophylaxe des peptischen Ulkus eingesetzten Medikamente, wie anticholinerge Substanzen (z. B. Pirenzepin) oder Prostaglandinanaloga (z. B. Misoprostol), sollten bei Kindern für diese Indikation nicht angewandt werden.

Bei den z. T. therapeutisch schwer zu beeinflussenden Ulzera im Rahmen immunologischer Erkrankungen (Morbus Crohn, Morbus Behcet oder eosinophile Gastroenteropathie) wird am effektivsten die Grundkrankheit mit Glukokortikosteroiden behandelt und symptomatisch Omeprazol verabreicht. Rezidive nach Beendigung der säuresuppressiven Therapie sind häufig.

Zollinger-Ellison-Syndrom (Gastrinom) und G-Zell-Hyperplasie

83

Ein gastrinproduzierender Tumor, wie beim Zollinger-Ellison-Syndrom oder im Rahmen einer multiplen endokrinen Neoplasie Typ 1, ist eine im Kindesalter sehr seltene Ursache zahlreicher peptischer Ulzera im Magen und im Duodenum. Der Primärtumor ist meist im Pankreas lokalisiert, er kann sehr klein (14 mm. In unklaren Fällen sollte eine Röntgendiagnostik erfolgen.

! Cave Wichtige Differenzialdiagnosen, die klinisch und sonographisch wie eine idiopathische Pylorushypertrophie imponieren, sind Stoffwechselerkrankungen (Cave: wenn früher Beginn und metabolische Azidose statt Alkalose) und eine Kuhmilcheiweißallergie (Eosinophilie).

…Therapie ‥Therapieziel Die Pyloromyotomie nach Weber Ramstedt ist das Verfahren der Wahl. Präoperativ müssen eine bestehende Elektrolyt-

entgleisung oder Dehydratation ausgeglichen und der Magen über eine Nasogastralsonde von verbliebenen Speiseresten spülend gesäubert werden. Die laparoskopische Pyloromyotomie hat gegenüber der offenen Pyloromyotomie bisher keinen erwiesenen Vorteil. Die häufigste intraoperative Komplikation ist eine Duodenalperforation (ca. 2–4%).

Postoperative Komplikationen sind Wundinfektionen, Nahtdehiszenz oder erneutes Erbrechen bei unvollständiger Durchtrennung des Muskels. Besteht nach der Operation das Erbrechen länger als 5 Tage, sollte beim Kind erneut evaluiert werden, ob die Myotomie unvollständig war, eine Hiatushernie oder Kardiainsuffizienz besteht oder eine andere Grundkrankheit vorliegt. Wegen der guten Erfolgsrate bei nur sehr geringem Risiko des operativen Vorgehens ist die konservative Behandlung mit präprandialer Gabe von Atropin deutlich in den Hintergrund getreten. Die Dosis beträgt 0,04 mg (bis max. 0,01 mg/kg KG und Tag) in 8 Dosen i.v. über 3 min, wenn Erbrechen sistiert, kann auf orale Gabe (doppelte i.v.-Gabe) umgestellt werden. Dieses Verfahren wird nur bei leichter Symptomatik, postoperativ bei inkompletter Myotomie oder schwerer Grundkrankheit mit Kontraindikation einer Operation empfohlen.

83.4

Tumoren und Bezoare

83.4.1 Maligne Tumoren Während im Erwachsenenalter 95% der malignen Magentumoren Karzinome sind, überwiegen im Kindesund Jugendalter MALT-Lymphome,Non-MALT-Lymphome und Leiomyosarkome. Leiomoysarkome sind familiär und mit verschiedenen anderen Erkrankungen (fibromuskuläre Ösophagusstenose, Alport-Syndrom, HIV-Infektion) assoziiert beschrieben worden. Prädisponierende Faktoren für ein Magenkarzinom oder MALT-Lymphom sind:  chronische atrophische Gastritis (H.-pylori-Infektion),  intestinale Metaplasie, perniziöse Anämie,  Morbus Ménétrier,  angeborene Immundefektzustände des B-Zell-Systems,  verschiedene Polyposissyndrome (z.B.Peutz-JeghersSyndrom, familiäre juvenile oder adenomatöse Polyposis, Gardner-Syndrom),  Zustand nach partieller Gastrektomie oder  Therapie eines abdominellen Lymphoms. Endoskopisch finden sich polypöse oder ulzerierende Läsionen,die mehrfach biopsiert werden müssen.Ein Staging erfolgt durch bildgebende Verfahren (Endosonographie, Magnetresonanztomographie,Computertomographie).

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83 · Literatur

…Therapie

…Therapie

‥Therapieziel

‥Therapieprinzip

Beim Magenfrühkarzinom ist eine partielle oder totale Gastrektomie kurativ, bei fortgeschrittenen Stadien muss eine Strahlen- und Chemotherapie angeschlossen werden. Beim MALT-Lymphom auf dem Boden einer H.-pylori-Infektion wird im Frühstadium durch die alleinige Eradikation des Keimes in hohem Prozentsatz eine Regression des Tumors erreicht. Eine engmaschige Beobachtung ist notwendig. Im fortgeschrittenen Stadium entspricht die Therapie dem malignen Non-Hodgkin-Lymphom und dem Leiomyosarkom mit Resektion und Chemotherapie.

Laktobezoare lösen sich unter Milchkarenz innerhalb weniger Tage auf. Die anderen Bezoare können z. T. endoskopisch zerkleinert und geborgen werden oder gehen spontan ab. Falls das nicht möglich ist, müssen sie ebenso wie die das Darmlumen obstruierenden Bezoare chirurgisch entfernt werden.

83.4.2 Benigne Tumoren Harmlose und klinisch unbedeutende Neoplasien im Magen sind hyperplastische Polypen oder Retentionszysten. Adenomatöse oder juvenile (Hamartome) Polypen finden sich bei verschiedenen Polyposissyndromen auch im Magen (z. B. Peutz-Jeghers-Syndrom, familiäre juvenile oder adenomatöse Polyposis, Gardner-Syndrom) und sollten abgetragen werden, da sie entarten können. Teratome sind sehr selten und werden meist intrauterin oder im 1. Lebensjahr diagnostiziert. Sie sind immer gutartig, können aber durch ihre Größe Probleme machen. Die komplette Resektion ist kurativ.

83.4.3 Bezoar Bezoare sind intragastrale Konglomerate aus verschlucktem, unverdautem organischen Material. Je nach Art des Materials unterscheiden sich Ätiologie und Therapie. Die klinische Symptomatik reicht von völliger Beschwerdefreiheit über Bauchschmerzen und Appetit- und Gewichtsverlust bis zur kompletten Obstruktion des Magenausgangs mit heftigem Erbrechen. Bei Verlegung der Vater-Papille können ein obstruktiver Ikterus und eine Pankreatitis auftreten. In Einzelfällen wurde ein enteraler Eiweißverlust und eine Steatorrhö beschrieben.  Trichobezoare entstehen aus verschluckten Haaren bei Kindern mit Trichotillomanie und können den gesamten Magen ausfüllen.  Phytobezoare entwickeln sich nicht selten bei schwerer Gastroparese aus unverdauten Pflanzenteilen.  Antazidabezoare wurden vereinzelt bei Säuglingen nach hoch dosierter Gabe von Antazida beschrieben.  Laktobezoare können bei jungen Säuglingen, besonders Frühgeborenen, bei Ernährung mit einer Nahrung mit hohem Kaseinanteil durch Eiweißausflockung mit Kalzium entstehen.

Literatur Abell TL, Bernstein VK, Cutts T et al. (2006) Treatment of gastroparesis: a multidisciplinary clinical review. Neurogastroenterol Motil 18: 263–283 Adibe OO, Nichol PF, Flake AW, Mattei P (2006) Comparison of outcomes after laparoscopic and open pyloromyotomy at a highvolume pediatric teaching hospital. J Pediatr Surg 41(10): 1676–1678 Bourke B, Ceponis P, Chiba N et al (2005) Consensus Conference: Update on the approach to Helicobacter pylori- in children and adolescents: An evidence-based evaluation. Can J Gastroenterol 19: 399–408 Bufler P, Ehringhaus C, Koletzko S (2001) Dumping syndrome: an abundant problem following Nissen fundoplication in young children. Pediatr Surgery International 17: 351–355 Hulka F, Harrison MW, Campbell TJ et al. (1997) Complications of pyloromyotomy for infantil hypertrophic pyloric stenosis. Am J Surg 173: 450–452 Kindermann A, Koletzko S (1998) Eiweißverlierende Riesenfaltengastritis im Kindesalter – ein Fallbericht und Abgrenzung zum Morbus Ménétrier des Erwachsenenalters. Z Gastroenterol 36: 165–171 Koletzko S (2001) Helicobacter pylori Infektion im Kindes- und Jugendalter. Wen und wie diagnostizieren und therapieren. Monatsschr Kinderheilkd 149: 588–592 Koletzko S (2005) Non-invasive diagnostic tests for Helicobacter pylori infection. Can J Gastroenterology 19: 433–439 NG PC, So KW, Fung KSC et al. (2001) Randomised controlled study of oral erythromycin for treatment of gastrointestinal dysmotility in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 84: F177–F182 Patole S, Rao S, Doherty D (2005) Erythromycin as a prokinetic agent in preterm neonates: a systematic review. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 90(4): F301–F306 Sackmann M, Morgner A, Rudolph B et al. (1997) Regression of gastric MALT lymphoma after eradication of Helicobacter pylori is predicted by endosonographic staging. Gastroenterology 113: 1087–1090 Sudel B, Li BU (2005) Treatment options for cyclic vomiting syndrome. Curr Treat Options Gastroenterol 8: 387–395 Walker WA, Goulet O, Kleinman RE, Sherman PM, Shneider BL, Sanderson IR (2004) Pediatric gastrointestinal disease. Pathophysiology, diagnosis, management, 4th edn. Decker, Ontario

83

84 Erkrankungen des Dünnund Dickdarms S. Koletzko

84.1

Angeborene Darmfehlbildungen und Bauchwanddefekte

84.1.1

Atresien – 1092

84.1.2

Darmduplikaturen – 1092

84.1.3

Bauchwanddefekte und Fehlbildungen des Ductus omphaloentericus – 1092

84.1.4

Rotations- und Fixationsanomalien – 1094

84.2

Infektionen

84.2.1

Akute Gastroenteritis durch Viren und Bakterien – 1094

84.2.2

Candida-Besiedelung und Candidose – 1100

84.3

Enteropathien

84.3.1

Zöliakie – 1101

84.3.2

Allergische Enteropathie, Nahrungsmittelallergie – 1103

84.3.3

Enteropathie bei Immundefizienz – 1108

84.3.4

Proteinverlierende Enteropathie – 1109

84.4

Intestinale Enzymopathien und Transportdefekte

84.4.1

Hydrolasedefekte – 1111

84.4.2

Transportdefekte bzw. veränderte Transportkapazität – 1113

84.5

Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen

84.5.1

Morbus Crohn und Colitis ulcerosa – 1116

84.5.2

Morbus Behçet – 1124

84.6

Verschiedene intestinale Erkrankungen

84.6.1

Invagination – 1125

84.6.2

Ileus – 1126

84.6.3

Purpura Schoenlein-Henoch – 1127

84.6.4

Appendizitis – 1127

84.6.5

Nekrotisierende Enterokolitis – 1127

84.7

Kurzdarmsyndrom und bakterielle Fehlbesiedelung

84.7.1

Kurzdarmsyndrom – 1128

84.7.2

Bakterielle Fehlbesiedelung – 1132

– 1094

– 1101

– 1111

– 1116

– 1125

– 1128

– 1092

84.8

Polypöse Erkrankungen und intestinale Tumoren

84.8.1

Maligne Darmtumoren – 1134

84.8.2

Endokrin aktive Tumoren – 1134

84.9

Motilitätsstörungen

84.9.1

Morbus Hirschsprung – 1135

84.9.2

Andere Neuropathien und Myopathien – 1136

84.9.3

Chronische intestinale Pseudoobstruktion – 1137

84.10

Anorektale Erkrankungen und Inkontinenz

84.10.1

Stenosen und Atresien – 1140

84.10.2

Inkontinenz durch Sphinkterinsuffizienz – 1140

84.10.3

Analfissur – 1141

84.10.4

Hämorrhoiden – 1141

84.10.5

Rektumprolaps – 1142

84.10.6

Perianalekzem, Pruritus ani – 1142

Literatur

– 1142

– 1135

– 1140

– 1132

1092

Kapitel 84 · Erkrankungen des Dünn- und Dickdarms

>>

84.1

Nach den Missbildungen des Herzens und der Nieren kommen die Fehlbildungen des Gastrointestinaltrakts als dritthäufigste Ursache von Organmalformationen vor. Nicht selten sind sie Teilsymptom klinischer Syndrome.

Angeborene Darmfehlbildungen und Bauchwanddefekte

84.1.1 Atresien Ursachen der Jejunal- oder Ileumatresien und der sehr seltenen Kolonatresie sind meistens ischämische Insulte (arterielle Verschlüsse, Volvulus, Invagination) während der fetalen Entwicklung. Es sind alle Variationen von einem rein membranösen Verschluss (Typ 1), einem fibrösen Band zwischen den Darmenden (Typ 2), 2 blind endenden Darmteilen (Typ 3) oder gar multiplen Atresien (Typ 4) beschrieben. Der proximal der Atresie gelegene Teil ist meist stark dilatiert. Die Kinder werden postpartal durch galliges Erbrechen und gespanntes Abdomen auffällig; Mekonium wird nicht abgesetzt. Häufig bestehen weitere Fehlbildungen am Herzen oder im Urogenitalsystem.

! Zum Ausschluss einer zystischen Fibrose sollte ein Schweißtest im Alter von 2–3 Monaten oder eine genetische Untersuchung auf die häufigsten CF-Mutationen durchgeführt werden.

…Therapie

84

84.1.2 Darmduplikaturen Zystische oder tubuläre Darmverdopplungen können auf jeder Höhe und mit oder ohne Verbindung zum Gastrointestinaltrakt auftreten; multiples Vorkommen ist beschrieben. Symptomatisch werden Duplikaturen durch zunehmende Größe als Raumforderung bis hin zur Obstruktion; sie können Ursache eines Volvulus, einer Invagination oder bei ektoper Magenschleimhaut (szintigraphischer Nachweis im »Meckel-Scan«) einer Blutung oder Perforation sein. Ihr Nachweis erfolgt durch bildgebende Verfahren (Ultraschall; Computertomographie, CT; Magnetresonanztomographie, MRT). …Therapie ‥Therapieprinzip Wegen der oben beschriebenen Komplikationen sind alle Dünndarmduplikaturen operativ zu entfernen; hierbei muss häufig der an der Duplikatur anheftende Darmanteil reseziert werden. Bei sehr langstreckigen Duplikaturen, die bei Resektion zu einem Kurzdarmsyndrom führen würden, wird die Duplikatur eröffnet und die Schleimhaut unter Belassung von Muskelschicht und Serosa exzidiert. Das Vorgehen bei Dickdarmduplikaturen hängt von der Größe und der Symptomatik ab. Bei fehlenden Symptomen können sie belassen werden.

‥Therapieziel Das Therapieziel besteht in der Beseitigung des Passagehindernisses.

‥Therapieprinzip Ein operativer Eingriff zur Beseitigung des Passagehindernisses ist bei Fehlbildungen in der Regel nicht zu umgehen.

84.1.3 Bauchwanddefekte und Fehlbildun-

gen des Ductus omphaloentericus Die Gastroschisis und die Omphalozele stellen klinisch und pathogenetisch 2 verschiedene Entitäten dar (⊡ Tabelle 84-1).

Vorgehen  Nasogastrale Ablaufsonde.  Intravenöser Ausgleich von Flüssigkeits- und Elektrolytverlusten und parenterale Ernährung, Unterkühlung vermeiden.  Bei Verdacht auf Malrotation oder Volvulus muss notfallmäßig operiert werden.  In den meisten Fällen kann nach Resektion der Atresie eine End-zu-End-Anastomose durchgeführt werden.  Intraoperativ müssen eine Malrotation oder multiple Atresien ausgeschlossen werden.  Der postoperative Nahrungsaufbau hängt von der verbleibenden Restdarmlänge ab; bei Kurzdarmsyndrom s. 84.2.

Gastroschisis Die im Vergleich zur Omphalozele seltenere Gastroschisis ist die Herniation von Darm, z. T. auch von Teilen der Leber, durch einen paraumbilikalen Bauchwanddefekt. Der Darm ist von einer gelatineartigen Schicht bedeckt, das Mesenterium verdickt, eine Peristaltik fehlt meistens.

! Wird die Diagnose intrauterin sonographisch gestellt, sollte die Entbindung per Kaiserschnitt in einem perinatalen Zentrum mit einer erfahrenen kinderchirurgischen Abteilung stattfinden, damit die Operation nicht verzögert wird.

1093

84.1 · Angeborene Darmfehlbildungen und Bauchwanddefekte

⊡ Tabelle 84-1. Klinische Unterschiede zwischen Gastroschisis und Omphalozele

Gastroschisis

Omphalozele

Größe des Defektes

Meist >4 cm

Meist 2 s Kreislaufkollaps

Orale Rehydratation

! Die orale oder bei Verweigerung/Erbrechen intragastrale Rehydratationstherapie ist der i.v.-Therapie wegen ihrer hohen Effizienz, ihrer nutritiven Wirkung auf die geschädigte Darmschleimhaut, der einfachen und kostengünstigen Durchführung und ihrer Sicherheit bei leichter und mäßiger Dehydratation überlegen. Sie kann bereits bei Säuglingen >2.500 g durchgeführt werden und ist bei isotoner, hypotoner und hypertoner Dehydratation anwendbar.

84

Für die orale Rehydratation stehen in Deutschland verschiedene kommerzielle hypoosmolare Fertigmischungen mit einem Natriumgehalt von 45–60 mmol/l zur Verfügung (⊡ Tabelle 84-4). Lösungen mit einem höheren Natriumgehalt von 90 mmol Na/l (z.B. Elotrans neu) sind für die hohen Salzverluste im Stuhl bei Cholera und Infektionen mit enterotoxigenem E. coli konzipiert und für die Rehydrierung von Kindern in Europa nicht geeignet.

! Cave

Komplexe Kohlenhydrate. Orale Rehydratationslösungen mit komplexen Kohlenhydraten, wie Reis, Karotten u.s.w., statt Glukose können bei Kindern >4–6 Monaten mit Erfolg eingesetzt werden (z. B. Bessau Reisschleim-Elektrolyt-Diät, Humana Reisschleim, Reisschleimelektrolyt »Töpfer«, RES55 »Milupa«, ORS200 Karotten-Reisschleim »Hipp«). Diese Lösungen haben 2 Vorteile gegenüber der Glukose: Sie vermindern die Osmolarität und stellen gleichzeitig dem Darmlumen mehr Substrat und eine geringe Menge an Protein zur Verfügung; hierdurch wird die Na-Resorption weiter gefördert. Exkurs In randomisierten kontrollierten Studien waren diese Lösungen v. a. in Entwicklungsländern bei schwerer Diarrhö (Cholera), aber auch in unseren Breiten den normalen Rehydratationslösungen überlegen.

! Cave

Die Produkte Oralpädon 240, Infectodiarrstopp GG und Santalyt sind mit Aspartam gesüßt. Sie dürfen Kindern mit Phenylketonurie nicht verabreicht werden. Präparate mit Saccharose, z. B. Infectodiarrstopp GG, sind bei hereditärer Fruktoseintoleranz kontraindiziert.

Die »Teepause«, d. h. die alleinige Gabe von Tee mit Zucker, und eine Nahrungskarenz >12 h sind obsolet.

Probiotika. Der Zusatz von Lactobacillus GG (LGG) zu der

ORL (Infektodiarrstopp GG) hat sich in mehreren rando-

⊡ Tabelle 84-4. Zusammensetzung einiger kommerzieller oraler Rehydratationslösungen (ORL)

a

Produkt

Na [mmol/l]

K [mmol/l]

HCO3 [mmol/l]

Zitrat [mmol/l]

Glukose [mmol/l]

Osmolalität [mosmol/l]

Milupa GES 60 Infectodiarrstopp GG a Oralpädon 240 Neutral oder Erdbeere Santalyt

60 60 60

20 20 20

30 0 0

0 14 10

110 82 90

270 220 240

60

20

0

10

90

240

Infectodiarrstopp GG enthält zusätzlich noch Lactobacillus GG und Saccharose.

1097

84.2 · Infektionen

misierten Studien gegenüber der alleinigen ORL als überlegen erwiesen, besonders bei Rotavirusinfektion. Die Dauer von dünnen Stühlen und der Virusausscheidung war signifikant kürzer mit LGG, und weniger Kinder entwickelten protrahierte Durchfälle. Das Präparat muss im Kühlschrank aufbewahrt werden, damit eine Keimzahl von ~1010 pro Beutel gewährleistet ist. Nebenwirkungen sind nicht zu erwarten. Ein anderer probiotischer Bakterienstamm mit günstiger Wirkung in Studien ist Lactobacillus acidophilus LB (Lacteol Pulver).

Realimentation

Da die Enterozyten zu 2/3 ihre Energie aus dem Lumen beziehen, ist eine frühe orale Realimentation – d. h. die Wiederaufnahme der Ernährung – wichtig für die Ausheilung der infektiös verursachten Schleimhautläsionen und Sistieren der Durchfälle.

! Die Realimentation erfolgt möglichst rasch, im Regelfall 3–4 h (bis 6 h) nach Beginn der Rehydratation.

Vorgehen Vorgehen  Vor Beginn einer Therapie wird das Kind unbekleidet gewogen und der Flüssigkeitsverlust errechnet (bei bekanntem Vorgewicht) oder abgeschätzt (⊡ Tabelle 84-3).  Während der ersten 3–4 h (Rehydratationsphase) erhalten Säuglinge und Kleinkinder die Menge des geschätzten Flüssigkeitsverlustes als ORL. Bei leichter Dehydratation sind das etwa 30–50 ml/kg KG in 4 h, bei mäßiger Dehydratation 60–80 ml/kg KG in 3–4 h. So erhält z. B. ein Säugling von 10 kg und 400 g Gewichtsverlust (4%) 100 ml/h über 3–4 h. Für ältere Kinder und Erwachsene liegen die Werte niedriger.  Bei Kindern mit Erbrechen muss die ORL in kleinen Portionen über Teelöffel oder Spritze verabreicht werden, z. B. 5 ml alle 1–2 min. Erst wenn diese kleinen Portionen vertragen werden, kann das Volumen erhöht und die Abstände verlängert werden.  Bei Nahrungsverweigerung oder weiter anhaltendem Erbrechen trotz kleiner Mengen kann die ORL über eine nasogastrale Sonde als Dauerinfusion verabreicht werden.  Mit Muttermilch ernährte Kinder werden von Beginn an parallel zur oralen Rehydratation weiter nach Bedarf (ad libitum) gestillt. Zwischen den Stillmahlzeiten wird die ORL in kleinen Einzelportionen verabreicht.  Nach Ablauf der Rehydratationsphase wird der Patient erneut gewogen und der Hydratationsgrad festgestellt. Sind noch Dehydrationszeichen vorhanden, kann die Rehydierungsphase um weitere 2 h verlängert werden.

 In der verbleibenden Zeit der ersten 24 h wird der Flüssigkeitsbedarf des Kindes als Nahrung verabreicht. Der Flüssigkeitsbedarf kann nach folgender Formel berechnet werden: 100 ml/kg KG für die ersten 10 kg, plus 50 ml/kg KG für die zweiten 10 Kilo, plus 20 ml/kg KG für jedes weitere Kilo.  Säuglinge erhalten zur Realimentation die Milchnahrung, die sie auch vor Beginn des Durchfalls erhalten haben, also Muttermilch oder eine Säuglingsmilchformel. Ein Wechsel der Nahrungen, z. B. von Muttermilch oder hypoallergener (HA-)Formel auf Kuhmilch- oder Sojaformel, ist zu vermeiden.  Ein Verdünnen der Nahrung oder Spezialnahrungen (sog. »Heilnahrungen« oder Hydrolysatnahrungen) ist nicht gerechtfertigt. Dem Säugling sollten in der Realimentationsphase keine neuen, vor dem Durchfall noch nicht zugeführten Proteine verabreicht werden.  Kleinkinder erhalten zur Realimentation altersgemäße Nahrungsmittel mit komplexen Kohlenhydraten (z. B. Reis, Kartoffeln, Zwieback, Toastbrot, Salzstangen). Nach 2–3 Tagen sollte die Ernährung auf eine altersentsprechende Normalkost umgestellt sein.  Anhaltende Verluste durch Erbrechen und Durchfall werden mit ORL zwischen den Mahlzeiten substituiert (nicht mit anderen Getränken oder der Formelnahrung mischen). Als Anhalt gilt: 5–10 ml/kg KG pro flüssigem Stuhl bzw. Erbrechen.

! Cave Ist keine Besserung oder Gewichtszunahme zu verzeichnen, sollte eine i.v.-Behandlung begonnen werden.

Neun Säulen der Therapie bei akuter Durchfallerkrankung mit leichter bis mittelschwerer Dehydratation im Kindesalter

Der Erfolg der oralen Therapie hängt entscheidend von einer verständlichen Anleitung der durchführenden Personen, in der Regel der Eltern, ab. Sie sollten in der exakten Zubereitung der Lösung und der Gabe kleiner Portionen (s. oben) unterwiesen werden. Sie müssen darüber aufgeklärt sein, dass auch bei erfolgreicher Therapie die Durchfälle, vereinzeltes Erbrechen und Bauchkrämpfe noch einige Tage bestehen können und dass das Allgemeinbefinden des Kindes und eine zufriedenstellende Gewichtszunahme wichtiger als die Beschaffenheit der Stühle sind.

1. Orale Rehydratationslösung (ORL) zur initialen Rehydrierung. 2. Die Bestimmung von Elektrolyten und des Säuren-Basen-Haushalts ist bei lege artis durchgeführter oraler Rehydrierung nicht notwendig. 3. Hypotone ORL (Na 60 mmol/l, Glukose 74–111 mmol/l) benutzen. 4. Rasche orale Rehydrierung in 3-4 h (bei Erbrechen zunächst 5 ml alle 1-2 min).

▼

84

1098

Kapitel 84 · Erkrankungen des Dünn- und Dickdarms

Medikamentöse Behandlung 5. Gestillte Kinder können zwischen den Gaben der ORL ad libitum gestillt werden. 6. Schnelle Realimentation (nach 4 h) von nicht gestillten Kindern mit der für das Kind gewohnten Formelnahrung bzw. Beikost. 7. Spezielle Formelnahrungen (Heilnahrung, Hydrolysatformeln) sind nicht gerechtfertigt. 8. Verdünnen der Formelmilch ist nicht gerechtfertigt. 9. Während der Realimentation laufende Verluste durch Erbrechen und Stuhl durch ORL ausgleichen. 10. Keine Medikamente ohne gesicherte Indikation (besonders Antibiotika).

Racedotril. Eine sinnvolle Ergänzung zur oralen Rehy-

drierung ist der Enkephalinase-Hemmer Racedotril (Tiorfan). Rechtzeitig gegeben verkürzt das Medikament die Durchfalldauer und vermindert das Stuhlvolumen, so dass im Verlauf der Durchfallerkrankung weniger Volumen der ORL benötigt wird. Die Dosis beträgt 1,5 mg/kg 3-mal täglich. Nebenwirkungen sind bei über 3 Mio. Gaben bei Kindern nur in Einzelfällen, meist in Form harmloser Hautausschläge aufgetreten. Es ist wichtig, die Eltern darauf hinzuweisen, dass die Gabe von Racedotril nicht die Rehydrierung mit ORL ersetzt. Smectit. Das Silikat Smectit (Colina) hat sich in einigen

Studien als Zusatz zur ORL als günstig zur Verbesserung der Durchfalldauer erwiesen. Es liegen aber noch zu wenige publizierte Studien vor, um die Wertigkeit der Substanz endgültig beurteilen zu können.

Intravenöse Rehydrierung

Bei Kontraindikation oder Versagen der oralen Rehydrierung empfiehlt sich bei Säuglingen und Kleinkindern mit mäßiger bis schwerer Dehydratation das im Folgenden beschriebene Vorgehen. Vorgehen

84

 Legen eines i.v.-Zugangs und Blutabnahme zur Bestimmung von Elektrolyten, Blutbild, Glukose, Kreatinin, Harnstoff, Blutgasanalyse.  Urinbeutel kleben, Bilanzierung.  1. Stunde: 20 ml/kg 0,9%ige Kochsalzlösung (Na und Cl je 154 mmol/l) oder Ringerlaktatlösung.  2.–4.(–6.) Stunde: ca. 15(–20) ml/kg und h einer 1:1-Lösung (1:1-Gemisch aus 0,9% NaCl- und 5% Glukoselösung) mit Kalium-Zusatz (0,5 mmol/kg in 6 h, bei Hypokaliämie 1,0 mmol/kg in 6 h) bis Rehydrierung abgeschlossen.  Bei Hypernatriämie (Na >150 mmol/l) sollte die Rehydrierung langsamer, d. h. über 10–12 (3, oder Quaddeldurchmesser im Pricktest >6mm) kann auf eine orale Provokation verzichtet werden, da der prädiktive Wert bei diesen jungen Kindern 100% beträgt.

! Cave Bei eindeutiger Anamnese mit schwerer Sofortreaktion (z. B. Luftnot, Anaphylaxie) verbietet sich eine Provokation. In diesen Fällen wird für 6–12 Monate eine therapeutische Nahrung empfohlen, bevor erneut evaluiert wird.

Anderenfalls ist eine orale Provokation indiziert, für die folgende Voraussetzungen unabdingbar sind: Die Kinder werden ärztlich beobachtet; es besteht eine Bereitschaft, jederzeit auch Notfallsituationen zu beherrschen; die Patienten werden mindestens 1 Stunde nach höchster Dosis ärztlich beobachtet (bzw. bei klinischen Reaktionen individuell länger). Orale Provokationen sollten titriert durchgeführt werden. Hierzu wird eine Kuhmilchformula beginnend

mit 0,5 ml schrittweise auf 100 ml gesteigert, insbesondere in Erwartung von ausgeprägten Symptomen. Nach der Belastung und fehlender Reaktion sollte die Kuhmilchformula zu Hause täglich weiter verabreicht werden (mindestens 250 ml/Tag). Stationäre Provokationen sind bei folgenden Situationen indiziert:  schwere Reaktionen in der Vorgeschichte,  unklare Reaktionsweise (das Kind weist spezifisches IgE auf, hat aber bisher nie Kuhmilch zu sich genommen),  bei ausgeprägter atopischer Dermatitis (aufgrund der schwierigen Beurteilbarkeit).

! Lassen sich die Symptome nicht reproduzieren, sollte das Kind wieder auf die vorherige Nahrung (Kuhmilchformula, HA-Formel, Muttermilch) umgesetzt werden.

Bei Säuglingen mit gesicherter KMPA sollte eine therapeutische eHF- bzw. AF-Nahrung (⊡ Tabelle 84-8) verabreicht werden. Ist das Kind unter dieser Nahrung über 2–3 Monate beschwerdefrei und gut gediehen, kann jenseits des 6.–8. Lebensmonats aus Kosten- und Geschmacksgründen auf eine Sojamilch (z. B. Humana SL, Milupa SOM, ProSobee, bei älteren Kindern: Vitaquell Soja Drink Kalzium) gewechselt werden. Bei gleichzeitig vorliegender Kuhmilcheiweiß- und Sojaeiweißallergie über das erste Lebensjahr hinaus, empfiehlt es sich, die Therapieformel im Ernährungsplan zu belassen. Als Folgeprodukt für multiallergische Kleinkinder bietet sich Neocate advance (Fa. SHS) auf Aminosäurenbasis an. Peptamen junior (Fa. Nestlé) basiert auf einem schwach hydrolysierten Molkeneiweiß und ist für Kinder mit gesicherter Kuhmilcheiweißallergie nicht geeignet.

! Cave Ersatzmilchen auf der Basis von Ziegen- oder Stutenmilch sind für Säuglinge aus nutritiven und immunologischen Gründen abzulehnen. Allergische Kreuzreaktionen auf Ziegenmilch treten bei ca. 90% der Kinder mit KMPA auf.

⊡ Tabelle 84-8. Kommerziell erhältliche therapeutische Formelnahrungen für Säuglinge mit stark hydrolysiertem Protein oder nur Aminosäuren als Stickstoffquelle

Name

Hersteller

Proteinquelle

MCT im Fettanteil

Alfaré Pregomin Pregomin AS Neocate

Nestlé Milupa Milupa SHS

Molke Soja und Schweinekollagen Aminosäuren Aminosäuren

48% Nein Nein Nein

Alle Nahrungen sind frei von Laktose.

84

1108

Kapitel 84 · Erkrankungen des Dünn- und Dickdarms

Reevaluation. Nach 6- bis 12-monatiger therapeutischer Diät sollte eine Reprovokation mit Kuhmilcheiweiß durchgeführt werden, um nicht unnötig lange eine unter Umständen einschneidende Diät fortzuführen. Bei positiver Reprovokation wird die Diät um weitere 6–12 Monate verlängert, bei negativer Provokation wird Kuhmilch in die Ernährung des Kleinkindes eingeführt. Diese Zeiträume können bei Anhalt für eine raschere Toleranzentwicklung auch verkürzt werden. Beikost ist bei atopischen Säuglingen schrittweise,d.h. nur ein neues Nahrungsmittel pro Woche, einzuführen. Starke Allergene (Fisch, Ei, Erdnüsse und Baumnüsse) sind im 1. Lebensjahr zu meiden, um das Risiko einer sekundären Sensibilisierung gering zu halten. Kuhmilcheiweißfreie Breie (z. B. Frischmilch-Brei Reis oder Banane, Fa. Alete) können durch Zubereitung mit der therapeutischen Formelnahrung statt mit Frischmilch hergestellt werden.

! Cave Therapeutische Eliminationsdiäten sollten nur so lange wie nötig, nur unter engmaschiger Kontrolle von Wachstum und Gedeihen sowie unter ernährungsphysiologischer Beratung zur Vermeidung von Unterernährung und Defizienzien durchgeführt werden.

Eosinophile Gastroenteropathie

84

Alle Darmabschnitte einzeln oder in Kombination, sowie alle Wandschichten des Darmes (Mukosa, Muskelschicht, Serosa) können von der eosinophilen Entzündung betroffen sein. Die Therapie dieser seltenen Enteropathie ist schwierig, wenn kein einzelnes Nahrungsmittel als Auslöser identifiziert werden kann. Eine streng allergenarme Diät kann versucht werden, evtl. auch eine vorübergehende ausschließliche Diät mit einer Aminosäureformel, um einen Zusammenhang zu Nahrungsmittelallergenen zu sichern. Als Erfolgskontrolle können neben der Symptombesserung die Normalisierung der peripheren Eosinophilie und des cationischen Proteins gewertet werden. Medikamentös ist die systemische Therapie mit Kortikosteroiden am erfolgreichsten: 1–2 mg/ kg KG, max. 40 mg/ Tag für 4–6 Wochen, dann über 4 Wochen ausschleichen. Rezidive sind nicht selten.Andere Medikamente, wie Cromoglicinsäure, Montelukast oder Ketotifen, haben nach eigener Erfahrung keinen Erfolg; in der Literatur existieren positive Einzelfallberichte.

84.3.3 Enteropathie bei Immundefizienz Bei einigen Immundefektzuständen (s. Kap. 42) können gastrointestinale Manifestationen und ihre Folgen führendes Symptom sein. Pathogenetisch können Probleme mit der Entwicklung einer oralen Toleranz mit Nahrungs-

mittelallergien, von Autoimmunphänomenen oder Infektionen auftreten. Die wichtigsten Erkrankungen und ihre Therapie sollen kurz erwähnt werden. Antikörpermangelzustände. Hierzu gehören:

   

selektiver IgA-Mangel, X-chromosomale Agammaglobulinämie, gewöhnlicher variabler Immundefekt (CVID), IPEX-Syndrom.

Gastrointestinale Manifestationen dieser Antikörpermangelsyndrome sind:  rezidivierende oder chronische Lambliasis,  noduläre lymphatische Hyperplasie,  Nahrungsmittelallergien,  bakterielle Fehlbesiedelung mit Enteropathie und sekundärem Disaccharidasemangel oder Eiweißverlustenteropathie,  rezidivierende bakterielle und virale Infektionen,  Autoimmunenteropathie,  Zöliakie,  perniziöse Anämie, Magenkarzinom,  chronisch entzündliche Darmerkrankung,  chronische Autoimmunhepatitis, primär-sklerosierende Cholangitis. Die Therapie entspricht denen der einzelnen Manifestationen: Bekämpfung der Infektionen und bakteriellen Fehlbesiedelung, Allergenkarenz bei gesicherter Unverträglichkeit, Immunsuppression bei Autoimmunerkrankungen, Vitamin-B12-Injektionen bei pernizöser Anämie etc. Die regelmäßigen Immunglobulininfusionen bei CVID verbessern zwar die allgemeine Infektionsneigung und die pulmonale Situation, aber nicht Durchfälle und Malabsorption. Chronische Granulomatose. Chronische Durchfälle mit oder ohne Steatorrhö können die Erstmanifestation im Kindesalter sein. Granulomatöse Veränderungen und entzündliche Stenosen im gesamten Magen-Darm-Trakt sowie perianale Abzessbildung können zu Verwechslungen mit einem Morbus Crohn führen. Die Therapie ist jedoch eine andere: antibiotische und antimykotische Behandlung der Erreger (meist Staphylokken, Candida, Aspergillen), Steroide und g-Interferon (g-IFN; s. Kap. 42). Chronische mukokutane Candidiasis. Patienten mit der isolierten Form oder in Kombination mit autoimmuner Endokrinopathie müssen aggressiv gegen Candida albicans behandelt werden, um Strikturen im Ösophagus zu verhindern. Eine säuresuppressive Therapie begünstigt das Pilzwachstum und ist nicht indiziert. Eine Zottenatrophie mit Steatorrhö und exokriner Pankreasinsuffizienz bei der Autoimmunendokrinopathie wird durch Bekämp-

1109

84.3 · Enteropathien

fung der bakteriellen Fehlbesiedelung und Substitution mit Pankreasenzymen meist erfolgreich therapiert.

kg KG/Tag) ist nicht möglich. Die Kinder bleiben lebenslänglich von einer parenteralen Ernährung abhängig oder müssen dünndarmtransplantiert werden.

Glykogenose Typ 1b oder 1c, Chediak-Higashi-Erkrankung. Bei beiden Erkrankungen kommt es zu Morbus-

Syndromatische Diarrhö. Diese Form beschreibt einen

Crohn-ähnlichen Darmveränderungen und perianalen Abzessen. Eine Therapie mit dem Granulozyten-koloniestimulierenden Faktor (GCSF) erhöht bei der Glykogenose die Leukozytenzahl und beeinflusst die Darmerkrankung günstig.

Phänotyp mit charakteristischer fazialer Dysmorphie, Haarveränderungen bei untergewichtig geborenen Kindern. Es besteht ein Immundefekt mit verminderten oder funktionsgestörten Immunglobulinen. Die Prognose ist schlecht.

IPEX-Syndrom (Immundysregulation, Polyendokrinopathie, Enteropathie, X-gebunden). Bereits im jungen Kindesalter tritt eine schwere Autoimmunenteropathie mit Zottenatrophie und intraktablen Durchfällen auf, kombiniert mit verschiedenen Autoimmunerkrankungen wie Typ-1-Diabetes mellitus, Hypothyreose, Thrombopenie und hämolytischer Anämie. Ursache ist eine Mutation im FOX-P3-Gen (Xp 11.23). Mit einer umfassenden Immunsuppression (Steroide, v.a. Sirolimus, bei Versagen Cyclosporin A oder Tacrolimus) und parenteraler Ernährung sowie Therapie der Endokrinopathien können einige Patienten länger überleben. Der Erfolg der Knochenmarktransplantion ist umstritten.

…Therapie ‥Therapieprinzip Die Therapie ist symptomatisch mit parenteraler Ernährung.

Syndrom mit Mangel an enteroendokrinen Zellen. Eine Mutation mit Funktionsverlust im NEUROG-3-Gen wurde kürzlich als Ursache einer kongenitalen intraktablen Diarrhöen gefunden. Histologisch ist die Krankheit durch einen Mangel an Chromogranin-A-positiven Zellen charakterisiert.

…Therapie

Intraktable Diarrhö Es handelt sich um seltene schwere Durchfallerkrankungen, die entweder direkt postpartal oder innerhalb der ersten 2 Lebensjahre beginnen und auch unter Nahrungskarenz persistieren. Die Klassifikation ist oft schwierig, aber für Therapie und Prognose entscheidend. Einige der Krankheiten treten im Rahmen von Immundefekten (s. oben) auf.

‥Therapieprinzip Die Therapie besteht in der optimierten parenteralen Ernährung, die möglichst früh ambulant erfolgen sollte. Einige Patienten bessern sich im Lauf der Jahre, besonders Patienten mit Mangel an enteroendokrinen Zellen, und können von der Ernährungsinfusion entwöhnt werden. Bei Patienten mit Mikrovillus-Einschluss-Krankheit, z.T. auch mit Tufting-Enteropathie bleibt nur die Dünndarmtransplantation.

! Säuglinge mit intraktabler Diarrhö sollten möglichst früh in ein spezialisiertes Zentrum verlegt werden.

84.3.4 Proteinverlierende Enteropathie Primäre Strukturveränderungen der Enterozyten. Ver-

schiedene seltene hereditäre Enteropathien sind beschrieben, die sich in den ersten Lebenstagen manifestieren und denen elektronenmikroskopisch sichtbare schwere Strukturstörungen der Darmschleimhaut zugrunde liegen. Dies sind:  die kongenitale Mikrovillusatrophie oder Mikrovilluseinschlusskrankheit,  die Tufting-Enteropathie mit büschelartig angeordneten Epithelzellen. …Therapie ‥Therapieprinzip Eine kausale Therapie dieser meist sekretorischen Diarrhö mit massiven Flüssigkeits- und Elektrolytverlusten (>150 ml/

Ein gastrointestinaler Eiweißverlust kann bei einer Vielzahl von Krankheiten mit Schleimhautschädigung infektiöser oder nichtinfektiöser Genese auftreten. Er kann aber auch Folge einer Fehlbildung oder Obstruktion des intestinalen Lymphsystems sein. Die Differenzierung dieser beiden grundsätzlich verschiedenen Pathomechanismen hat wichtige Konsequenzen für die Therapie. Die Unterscheidung gelingt in der Regel durch Anamnese, Untersuchungsbefund und wenige Laborparameter. Beim Eiweißverlust als Folge einer Lymphangiektasie mit Platzen der Lymphgefäße und Verlust der Lymphe in den Darm finden sich fast immer eine Hypotriglyzeridämie, eine Lymphopenie (

87.1

Als wichtigstes Stoffwechselorgan des menschlichen Organismus steht die Leber im Zentrum zahlloser metabolischer Reaktionen, die die Synthese von Funktionsproteinen und Energieträgern oder den Abbau endogener und exogener Substanzen als Ziel haben. Funktionsstörungen führen zu vielfältigen Lebererkrankungen, die häufig zunächst gar nicht oder nur sehr blande mit unspezifischen Krankheitszeichen in Erscheinung treten: Appetitlosigkeit, Beschwerden im rechten Oberbauch, Übelkeit und Abgeschlagenheit sowie eine Hepatomegalie und Ikterus können Zeichen einer akuten Lebererkrankung sein, während diese bei chronischen Verläufen häufig fehlen. Für viele Lebererkrankungen gibt es keine kausale Behandlungsmöglichkeit. In diesen Fällen ist es das Ziel, durch symptomatische oder supportive Behandlungsmaßnahmen chronische Lebererkrankungen zu bessern oder die Progredienz zu verzögern. Im Falle eines akuten oder chronischen Leberversagens kann es notwendig sein, die Indikation zu einer Lebertransplantation zu stellen. Obwohl die 5-Jahres-Überlebensrate im Kindes- und Jugendalter bei über 80% liegt, müssen vorher alle konservativen Behandlungsmöglichkeiten optimal ausgeschöpft werden.

Genetische Lebererkrankungen

…Therapie ‥Therapieprinzip

87.1.1 Störungen der Gallensäurensynthese Störungen in der Gallensäurensynthese liegen schätzungsweise bei etwa 2–3% der Lebererkrankungen im 1. Lebensjahr und im Kleinkindesalter vor. In den letzten Jahren wurde eine Reihe von Defekten charakterisiert. Davon betreffen einige enzymkatalysierte Reaktionen zur Modifikation des Steroidringes. Weitere betreffen die Synthese der Seitenketten bzw. die Aufnahme und Weiterverarbeitung von Zwischenprodukten in den Peroxisomen. Nachfolgende Übersicht fasst die bekannten Enzymdefekte zusammen.

Bekannte Enzymdefekte bei Gallensäurensynthesestörungen

 3b-Hydroxy-C27-Steroid-Dehydrogenase/Iso-

87

   

merase-Mangel D4-3-Oxosteroid-5b-Reduktase-Mangel Oxysterol-7a-Hydroxylase-Mangel 12a-Hydroxylase-Mangel THCA-CoA-Oxidase-Mangel

Allen Gallensäurensynthesestörungen gemeinsam ist eine normale g-GT und laborchemische Zeichen einer Malabsorption der fettlöslichen Vitamine. Klinisch besteht meistens eine Hepatosplenomegalie. Auf Grund der fehlenden Gallensäuren ist normalerweise kein Juckreiz vorhanden.

Die Behandlung besteht in der Gabe von Urso- bzw. Chenodesoxycholsäure und der Supplementation von fettlöslichen Vitaminen. Die Prognose wird als günstig angesehen.

87.1.2 Gallensäuren und Gallenlipidtrans-

portdefekte (progressive familiäre intrahepatische Cholestase) Man unterscheidet 3 wesentliche Typen der progressiven familiären intrahepatischen Cholestase (PFIC), denen ein Transportdefekt für Gallensäuren oder Phospholipiden im Hepatozyten (PFIC-1) oder in einem membranständigen Gallensäurentransporter (BSEP, Gallensäurenexportpumpe,PFIC-2) zugrunde liegt.Den Patienten ist gemeinsam, dass sie bei erheblichen Cholestasezeichen mit progredientem Verlauf bei erhöhten Serumtransaminasen normale g-GT-Werte aufweisen können. Die genetischen Defekte sind charakterisiert:  PFIC-1 (Byler-Syndrom) hat ein defektes FIC-1Gen, welches dazu führt, dass eine P-Typ-ATPase die Funktion, Aminophospholipide zu transportieren, nicht erfüllt. Bei Patienten mit einer benignen rekurrierenden intrahepatischen Cholestase (BRIC) liegt prinzipiell der gleiche Gendefekt vor; die Störung des Transporters ist aber nur partiell ausgeprägt. Diesen Patienten fehlt daher die Progredienz der Erkrankung und die Cholestase ist nur schubweise präsent.  Kindern mit einem PFIC Typ 2 haben einen Defekt auf dem Chromosom 2q87. Klinisch besteht kein wesentlicher Unterschied zum Typ 1.

1169

87.2 · Stoffwechselbedingte Hepatopathien

 Bei Patienten mit einem PFIC-3 liegt eine Mutation im MDR-3-Gen vor. Bei diesen Kindern ist die g-GT erhöht und LPX im Serum nachweisbar. …Therapie Unbehandelt entwickelt sich eine progrediente Cholestase mit biliärer Leberzirrhose, so dass nur die Lebertransplantation den infausten Verlauf verhindern kann. Es hat sich aber gezeigt, dass eine biliäre Diversion bei Kindern mit PFIC-1 und -2 rasch eine klinische Besserung nach sich ziehen kann. ‥Therapieziel Therapieziel ist die Vermeidung einer biliären Leberzirrhose, einer Malabsorption und Gedeihstörungen.

‥Therapieprinzip Es wird eine Cholezystoenterokutaneostomie angelegt, die einen erheblichen Anteil der Galle aus dem intrahepatischen Kreislauf nach außen ableitet. Der Eingriff muss früh gemacht werden, da er bei einer bereits umgebauten Leber kontraindiziert ist. Der Juckreiz lässt schnell nach, und die Laborwerte bessern sich. Darüber hinaus muss auf eine ausreichende Supplementierung der fettlöslichen Vitamine geachtet werden.

‥Therapieprinzipien Vorgehen  Ganz im Vordergrund stehen die supportiven Maßnahmen zur Beseitigung eines Mangels an fettlöslichen Vitaminen.  Wenn die orale Supplementation nicht ausreicht, muss die Vitamingabe in regelmäßigen Abständen parenteral erfolgen. Dabei ist eine individuelle Messung der einzelnen Vitamine erforderlich.  Der Juckreiz kann versuchsweise mit Antihistaminika, Ursodesoxycholsäure oder in therapieresistenten Fällen mit Rifampicin behandelt werden.  Bei allen Patienten mit einer Cholestase ist auf eine hohe Kalorienzufuhr zu achten.  Die in früher Kindheit häufig sehr ausgeprägte Hyperlipidämie kann sich im weiteren Verlauf deutlich bessern.  Es wird damit gerechnet, dass sich langfristig 20–30% der Patienten einer Lebertransplantation unterziehen müssen.

87.2

Stoffwechselbedingte Hepatopathien

87.2.1 Mitochondriale Hepatopathien 87.1.3 Alagille-Syndrom Das Alagille-Syndrom oder die familiäre Form der intrahepatischen Gallengangshypoplasie fordert zur Diagnosestellung 3 der 5 Hauptkriterien:  Cholestase,  charakteristische Fazies,  Wirbelkörperanomalien (Schmetterlingswirbel),  Embryotoxon posterius und  einen Herzfehler (häufig periphere Pulmonalstenose). Laborchemisch ist eine Hyperbilirubinämie mit weiteren Cholestasezeichen, erhöhten Serumleberfunktionsproben, zeitweise sehr stark erhöhten Cholesterin- und Triglyzeridwerten sowie Zeichen der Malabsorption fettlöslicher Vitamine charakteristisch. Die Erhöhung der Gallensäuren ist auch bei normalen Bilirubinwerten in der Regel vorhanden. Bei etwa 1/3 der Patienten ist mit ernsthaften Komplikationen wie portaler Hypertension, Leberzirrhose oder kardialen Problemen zu rechnen. …Therapie

Strukturelle und funktionelle Veränderung der Mitochondrien sind für eine Vielzahl von Erkrankungen identifiziert worden. Man unterscheidet primäre genetische von sekundären mitochondrialen Hepatopathien.Für alle mitochondrialen Störungen ist charakteristisch, dass viele Organsysteme (Herz, Augen, Ohren, Nieren, zentrales Nervensystem, Leber) betroffen sein können.Wesentliche Diagnosen der primären und sekundären mitochondrialen Hepatopathien sind in ⊡ Tabelle 87-1 zusammengefasst.

Primäre mitochondriale Hepatopathien

…Therapie ‥Therapieprinzip Es gibt für die meisten Patienten mit Atmungskettendefekten keine gesicherte effektive Behandlung. Besonders wichtig ist allerdings, dass man die Diagnose exakt stellt, um die prognostische Bewertung möglichst genau durchführen zu können. Die Therapieversuche basieren prinzipiell auf einer medikamentösen Behandlung mit Antioxidantien, einer Diät und in ausgewählten Fällen in der Lebertransplantation.

‥Therapieziel Therapieziel ist ein normales Gedeihen sowie die Vermeidung von hepatischen und kardialen Komplikationen.

⊡ Tabelle 87-2 fasst die bisher zur Anwendung gekomme-

nen antioxidativen Substanzen zusammen.

87

1170

Kapitel 87 · Erkrankungen der Leber

⊡ Tabelle 87-1. Primäre und sekundäre mitochondri-

ale Hepatopathien Primäre Hepatopathien:

Sekundäre Erkrankungen:

Elektronentransport (Atmungsketten)-Defekte Komplex I-, -III-, -IV-Mangel, multiple Komplex-Mängel Mitochondriale-DNA- (mtDNA-) Depletions-Syndrome Fettsäureoxidationsdefekte Carnitinstoffwechseldefekte Harnstoffzyklus Nonketotische Hyperglyzinämie Reye-Syndrom Störung des Eisen- und Kupferstoffwechsels (Hämochromatose, Morbus Wilson) Medikamente und Toxine (z. B. Valproinsäure, Salicylsäure, Nukleosidanaloga, Barbiturate, bakterielle Toxine)

⊡ Tabelle 87-2. Pharmakotherapie bei Atmungskettendefekten

Antioxidans

Dosis

Koenzym Q10

80–300 mg/Tag (3,5 mg/kg/Tag) 40–160 mg/Tag 25 IU/kg/Tag 2–4 g/Tag 100 mg/Tag 16 g/Tag 50–100 mg/kg/Tag

Vitamin K3 Vitamin E Ascorbinsäure Riboflavin Sukzinat L-Carnitin

87

Koenzym Q10 (Ubiquinon) wurde bei den Atmungskettendefekten III und IV eingesetzt. Andere Antioxidantien wie Vitamin K3, Ascorbinsäure und Vitamin E wurden bei dem Atmungskettenkomplex-III- Defekt angewandt, Riboflavin bei Komplex-II-Mangel und Sukzinat bei Komplex-I-Mangel. L-Carnitin wird bei Patienten mit sekundärem Carnitinmangel empfohlen. Bei der Nahrungszufuhr sollte auf eine lipidreiche und kohlenhydratarme Diät geachtet werden, um eine hohe metabolische Belastung durch die Glukose zu vermeiden. Bei progredientem Verlauf kann die Lebertransplantation in Erwägung gezogen werden. Es muss jedoch sichergestellt sein,dass eine extrahepatische Erkrankung,vor allem des zentralen Nervensystems,ausgeschlossen ist.

! Cave Die Behandlung von mitochondrialen Hepatopathien ist anspruchsvoll. Auf Grund der Seltenheit der Erkrankung wird empfohlen, Kontakt mit in der Behandlung erfahrenen Zentren aufzunehmen.

Sekundäre mitochondrialen Hepatopathien: Reye-Syndrom

Das Reye-Syndrom ist eine sekundäre mitochondriale Hepatopathie, die durch die Interaktion einer Virusinfektion (z.B.Varizellen,Enterovirusinfektion) mit Acetylsalicylsäure oder einer anderen unbekannten metabolischen oder genetischen Prädisposition ausgelöst werden kann. Nach unspezifischen gastrointestinalen Prodromen verstärkt sich die Erkrankung mit Erbrechen und zerebraler Symptomatik mit Krampfanfällen und zunehmender Bewusstseinsstörung. Die Variabilität umfasst milde Stadien der Enzephalopathie bis zum Koma mit Hirnödem und erhöhtem intrakraniellen Druck. Die Leberfunktionsstörung ist assoziiert mit Erbrechen und einer Erhöhung der Serumtransaminasen und des Serumammoniaks. Gerinnungsstörungen, eine Hypoglykämie und Elektrolytstörungen sind weitere Komplikationen, das Serumbilirubin ist normal. Elektronenmikroskopische Untersuchungen zeigen eine abnorme mitochondriale Struktur mit erheblichen Funktionsstörungen. Es besteht eine Einschränkung der b-Oxidation der freien Fettsäuren, so dass jedes Kind mit einem Reye-Syndrom im Rahmen der Abklärungsmaßnahmen auf einen primären mitochondrialen Defekt untersucht werden muss. …Therapie ‥Therapieprinzip Die erfolgreiche Behandlung hängt von der raschen und exakten Diagnose ab. Die Prognose wird mit zunehmendem Stadium der Enzephalopathie schlechter. Die Therapie besteht aus folgenden Maßnahmen:

Vorgehen  Intensivüberwachung.  Ausgleich des Elektrolyt- und Säurebasenhaushalts.  Konstante Glukoseinfusion und engmaschige Kreislaufüberwachung.  Frühe, elektive endotracheale Intubation.  Vermeidung von Komplikationen wie Gerinnungsstörungen, zunehmender Hirndruck und Nierenversagen.  Bei erhöhtem intrakraniellen Druck Aufrechterhaltung des Perfusionsdrucks durch stabilen arteriellen Blutdruck.  Gabe von 20%igem Manitol (0,25 g/kg Körpergewicht über 5 min).

▼

1171

87.3 · Hepatitiden und Immunhepatopathien

 Aufrechterhaltung der Serumosmolarität zwischen 290 und 310 mosmol.  Eventuell Dexamethason, bei Krampfanfällen Phenobarbital.  Eine Austauschtransfusion ist empfehlenswert.  Supplementierung von L-Carnitin.

87.2.2 Neonatale Hämochromatose Die Eisenüberladung der Leber kann bereits intrauterin erhebliche Ausmaße annehmen. Man unterscheidet die hereditäre Hämochromatose von der juvenilen und neonatalen Hämochromatose. Bei der hereditären Hämochromatose liegt ein Gendefekt in Form von MisssenseMutationen auf dem HFE-Gen vor und induziert bei Erwachsenen eine chronische Lebererkrankung. Die juvenile Hämochromatose oder Hämochromatose Typ II führt vor dem 3. Lebensjahrzehnt zu einer schweren Eisenüberladung, wobei hier keine Mutation im HFEGen nachweisbar ist. Im Neugeborenenalter können viele verschiedene Ursachen für die massive Eisenüberladung der Leber verantwortlich sein. Bereits kurz nach der Geburt entwickelt sich meist eine cholestatische Lebererkrankung mit schwerwiegenden Gerinnungsstörungen und weiteren Zeichen der Leberinsuffizienz.

! Da die Prognose schlecht ist, muss die Diagnose möglichst schnell gestellt werden. Wegweisend ist die sehr hohe Ferritinkonzentration im Serum.

…Therapie

Vorgehen  Supportiv wird empfohlen, ein Antioxidantiengemisch aus folgenden Substanzen zu applizieren: – N-Acetylcystein (140 mg/kg einmalig, dann 70 mg/ kg alle 4 h, oral bis maximal 21 Dosen, – Selen (2 µg/kg/Tag, intravenös über 24 h), – Vitamin E (20–30 U/kg/Tag, oral in 2 Dosen), – Prostaglandin E1 (0,4–0,6 µg/kg/h i.v.), – Desferrioxamin (30 mg/kg/Tag i.v., bis Ferritin >

88.1

In diesem Kapitel werden Erkrankungen und Störungen der ableitenden Gallenwege beschrieben. Ein Schwerpunkt des Kapitels liegt zum einen in der Darstellung der Diagnostik und zum anderen in der Therapie der einzelnen Erkrankungen. Zunächst sollen systematisch die Erkrankungen der Gallenblase dargestellt werden. Ein besonderes Gewicht wird dabei auf die Erörterung der extrahepatischen Gallengangsatresie gelegt, die die wichtigste Differenzialdiagnose der neonatalen Cholestase darstellt.

Kongenitale Fehlbildungen der Gallenblase

Die Gallenblase wird bereits am 30. Gestationstag rudimentär aus dem Leberdivertikulum gebildet. Die Gallenblasenvorstufe ist zunächst ein solides Zellgebilde, welches im Lauf der Entwicklung zystisch umformiert wird. Kongenitale Fehlbildungen der Gallenblase sind seltene Erkrankungen. Eine Agenesie der Gallenblase wird zwischen 1:7500 und 1:10.000 angenommen. Häufig findet sich eine Assoziation mit anderen Fehlbildungen (Analatresie, Fehlbildungen des Genitourethraltraktes, Anenzephalie, zerebrale Aneurysmen, Aortenklappenfehlbildungen; Heubi und Lewis 1994).

! Eine Hypoplasie der Gallenblase findet sich gehäuft bei Patienten mit zystischer Fibrose und Trisomie 21.

Tipps für die Praxis

 Eine Behandlung ist meist nicht notwendig.  Bei Symptomatik ist eine operative Entfernung der Gallenblase indiziert.

88.2

Cholezystolithiasis

Das Gallensteinleiden stellt eine typische Zivilisationserkrankung im Erwachsenenalter dar mit einer Prävalenz zwischen 1,2 und 4,3%. Im Kindesalter sind Gallensteine weitaus seltener. Es werden Inzidenzen zwischen 0,1 und 0,3% berichtet. Es werden 3 Typen von Gallensteinen unterschieden:  Cholesterinsteine,  Bilirubinsteine und  gemischte Cholesterin-Bilirubin-Steine.

Selten tritt heterotopes Gewebe in der Gallenblase auf.

Fehlbildungen der Gallenblase

     

Gallenblasenagenesie Gallenblasenhypoplasie Heterotopes Gewebe in der Gallenblase Gallenblasendivertikel Septierungen der Gallenblase Multiple Gallenblasen

…Therapie Eine Therapie der Gallenblasenfehlbildung ist meist nicht notwendig, da der klinische Verlauf in der Regel asymptomatisch ist. Ausnahmen bilden der Gallenblasenhydrops, der zu unspezifischen Oberbauchschmerzen führen kann und eine operative Intervention notwendig macht. In sehr seltenen Fällen treten Heterotopie von Magenschleimhaut in der Gallenblase auf, welche zu Ulzerationen und zu dementsprechender Symptomatik führen können. Auch in diesen Fällen ist eine operative Therapie notwendig.

Während bei Erwachsenen die Cholesterinsteine und die gemischten Steine überwiegen, herrschen bei Kindern vor allem die Bilirubinsteine (70%) vor (Heubi und Lewis 1994; Reif et al. 1991). Bilirubinsteine. Hämolytische Prozesse führen zu einer

signifikanten Erhöhung von Bilirubin in der Galle, welches sich mit Kalzium zum schwer löslichen Kalziumbilirubinat verbindet. Im Kindesalter stellen diese Steine den häufigsten Steintyp dar. Cholesterinsteine. Cholesterinsteine finden sich bei Kindern in ca. 25%. Sie treten vor allem nach der Pubertät gehäuft auf, vor dem 5. Lebensjahr werden sie sehr selten beobachtet. Grundbaustein der Cholesterinsteine ist der Cholesterinmonohydratkristall. Auch im Kindesalter dürfte dieser Entstehungsmechanismus eine entscheidende Rolle spielen. So wurde bei Kindern unter 5 Jahren nur in Ausnahmefällen eine Übersättigung der Galle mit Cholesterin beobachtet, ein Grund, warum in dieser Altersgruppe Cholesterinsteine sehr selten auftreten. Gemischte Steine. Diese Art der Gallensteine kommen im

Kindesalter sehr selten vor. Nur weniger als 5% der bei

88

1184

Kapitel 88 · Anomalien und Erkrankungen der Gallenblase und Gallenwege

⊡ Tabelle 88-1. Risikofaktoren für die Entstehung von Bilirubin-,Cholesterin- und gemischten Gallensteinen

Bilirubinsteine

Cholesterinsteine

Gemischte Steine

Hämolytische Erkrankungen (z. B. Sphärozytose, Eliptozytose, Sichelzellanämie etc.) Parenterale Ernährung Ceftriaxon-Therapie Störungen des Kalzium-Phosphat-Stoffwechsels Frühgeburtlichkeit

Übergewicht

Cholangitiden

Familiäre Belastung Orale Kontrazeptiva Hypothyreose Morbus Crohn Kurzdarmsyndrom Malabsorptionssyndrome

Mukoviszidose Fehlbildungen der Papilla vateri Fehlbildungen des Choledochus

Kindern gefundenen Gallensteine zeigen die Charakteristika der gemischten Steine. ⊡ Tabelle 88-1 fasst die wichtigsten Risikofaktoren für die Entstehung von Gallensteinen zusammen.

Symptome Die Symptomatik der Gallensteine bei Kindern ist altersabhängig. Bei Säuglingen können Unruhe, Nahrungsintoleranz, Cholestase und heftige Schreiattacken vorliegen. Beim älteren Kind gleichen die Symptome denen von Erwachsenen:  Schmerzen im rechten Oberbauch, oft kolikartig,  Durchfall,  Erbrechen,  Intoleranz gegenüber fettreichen Nahrungsmitteln. Bei älteren Kindern kommt es nur sehr selten zu Cholestase. Komplizierend kann sich ein Gallensteinleiden schon beim Säugling in Form einer akuten Cholezystitis oder Cholangitis manifestieren. Sehr häufig ist die Cholezystolithiasis asymptomatisch. …Therapie ‥Therapieprinzipien

88

Die Therapie des Gallensteinleidens richtet sich nach der Symptomatik.

Vorgehen  Asymptomatische Gallensteine, die durch Zufall entdeckt werden, bedürfen keiner Therapie, sollten jedoch klinisch beobachtet werden.  Treten im Zuge eines Gallensteinleidens klinische Symptome wie rezidivierende Oberbauchschmerzen oder rezidivierende Cholangitiden auf, sollte eine chirurgische Therapie erwogen werden, wenn die Kinder über 5 Jahre alt sind (konventionelle oder laparoskopische Choleszystektomie).

▼

 Bei Kindern unter 5 Jahren kann ein Lyseversuch mit Ursodesoxycholsäure in einer Dosierung von 15–25 mg/ kg KG versucht werden.  Bei Kindern über 2 Jahren erbringt die medikamentöse Therapie in der Regel keinen Erfolg.  In seltenen Fällen, bei Kindern über 5 Jahre und dem Vorliegen solitärer nicht röntgendichter Konkremente kann eine Gallensteinlithotrypsie versucht werden (Kim et al. 1995).

Tipps für die Praxis Bei Säuglingen, bei denen sich im Ultraschall eine Sludgebildung ohne solide Konkremente in der Gallenblase darstellt, bringt häufig ein Therapieversuch mit Ursodesoxycholsäure Erfolg.

! Cave Gallenblasenkonkremente erhöhen das Risiko einer Cholezystitis oder Cholangitis. Bei Auftreten dieser Komplikation sollte von einer akuten chirurgischen Intervention dringend Abstand gehalten werden. Eine systemisch antibiotische Therapie ist indiziert. Erst nach Ausheilung der Infektion sollte eine Cholezystektomie erfolgen.

Als Komplikationen bei der Therapie der Cholezystolithiasis treten auf:  Cholangitis,  Gallenblasenruptur,  Intrahepatische Gallensteine,  Cholestase.

88.3

Gallenblasenhydrops

Der Gallenblasenhydrops stellt eine massive Vergrößerung der flüssigkeitsgefüllten Gallenblase ohne den Nachweis einer Cholangitis, angeborener Fehlbildungen der Gallenwege oder von Gallensteinen dar.

1185

88.5 · Choledochuszysten

Ein gehäuftes Vorkommen wird beobachtet beim:  Kawasaki-Syndrom.         

Seltener kommt es vor bei: Virushepatitis, Staphylokokken oder Streptokokkeninfektion, Purpura Schönlein-Hennoch, Sjögren-Syndrom, nephrotischem Syndrom, parenteraler Ernährung, Wurminfektionen, Thalassämie, nekrotisierender Enterokolitis.

Letztlich ist die Ursache des Gallenblasenhydrops unklar.

Eine deutlich höhere Inzidenz einer bakteriellen Cholangitis wird bei Patienten mit extrahepatischer Gallengangsatresie nach Kasai-Operation beobachtet.Als Erreger kommen alle Keime der Darmflora in Frage, da es sich meist um eine aszendierende Entzündung handelt (E. coli, Enterokokken, Klebsiella, Bakteroides, Staphylokokken, seltener Serratia, Pseudomonas, Candida, Aspergillen, bei immundefizienten Kindern auch sehr selten Kryptosporidien).

! Cave Eine Symptomentrias bestehend aus Fieber, Schmerzen im rechten Oberbauch und Cholestase (Charcot-Trias) erhärtet den Verdacht einer bakteriellen Cholangitis und erfordert eine rasche diagnostische Abklärung und therapeutische Intervention.

Symptome Ein Gallenblasenhydrops kann sich ähnlich wie eine Cholezystolithiasis präsentieren. Selten kann die flüssigkeitsgefüllte Gallenblase als Tumor im rechten Oberbauch getastet werden oder sogar sichtbar sein. Fieber, Übelkeit, Erbrechen oder Cholestase können je nach Ursache des Hydrops begleitend auftreten.

…Therapie ‥Therapieprinzip Die Therapie der bakteriellen Cholangitis sollte rasch und intensiv durchgeführt werden.

Vorgehen

Diagnose Die Methode der Wahl zum Nachweis eines Gallenblasenhydrops ist die Ultraschalluntersuchung. …Therapie ‥Therapieprinzip Meist erbringt die Therapie der Grunderkrankung eine deutliche Besserung. Eine chirurgische Intervention ist der extrem seltenen Komplikation der Perforation vorbehalten. Innerhalb weniger Wochen bildet sich der Hydrops in den meisten Fällen spontan zurück (Heubi und Lewis 1994).

88.4

Cholezystitis/Cholangitis

Eine Entzündung der ableitenden Gallenwege und der Gallenblase sind im Kindesalter selten, stellen jedoch ein sehr schweres Krankheitsbild dar. Als klinische Symptome imponieren ein septisches Krankheitsbild in Zusammenhang mit einer mehr oder minder ausgeprägten Cholestase und einer deutlichen Druckschmerzhaftigkeit im rechten Oberbauch (Charcot-Trias). In den meisten Fällen liegt einer Cholangitis ein Abflusshindernis im Bereich der ableitenden Gallenwege oder ein Trauma zugrunde (Choledochuszysten, Papillenanomalien, Pankreatitis, intrahepatische Gallensteine, sklerosierende Cholangitis, Mukoviszidose).

 Eine systemische antibiotische Therapie bestehend aus Mezlozillin (200–300 mg/kg KG/Tag in 3 Einzeldosen), einem Cephalosporin der 3. Generation (z. B. Cefotaxim 100 mg/kg KG/Tag in 3 Einzeldosen) und gegebenenfalls einem Aminoglykosid hat sich bewährt aufgrund des breiten Wirkspektrums und einer guten Gallegängigkeit der Medikamente.  Eine chirurgische Intervention zur Beseitigung eines zugrunde liegenden Abflusshindernisses sollte erst nach ausreichender Stabilisierung und antibiotischer Behandlung des Patienten erfolgen.  Eine akute chirurgische Intervention ist nur einigen wenigen Notfällen vorbehalten, wie der Gallengangsoder Gallenblasenperforation im Zuge einer Cholangitis.

! Cave Die aszendierende Cholangitis stellt eine häufige Komplikation der extrahepatischen Gallengangsatresie nach Kasai-Operation dar. Eine rechtzeitige antibiotische Therapie ist essentiell, da sich aufgrund der Cholangitis die Leberfunktion der Patienten dramatisch verschlechtern kann.

88.5

Choledochuszysten

Choledochuszysten sind kongenitale, segmentale oder diffuse Erweiterungen des Gallengangssystems, welche sich sowohl auf die extrahepatischen Anteile erstrecken, aber auch intrahepatische Gallengänge betreffen können.

88

1186

Kapitel 88 · Anomalien und Erkrankungen der Gallenblase und Gallenwege

Sie treten in unseren Breiten mit einer ungefähren Häufigkeit von 1:15.000 auf. Mädchen sind deutlich häufiger betroffen. Eine Sonderstellung nimmt das so genannte Caroli-Syndrom ein, eine perlschnurartige Erweiterung der intra- und extrahepatischen Gallenwege.

Symptome ! Die klinische Trias Bauchschmerzen, Ikterus und abdominelle Resistenz im rechten Oberbauch findet sich bei Kindern nur sehr selten.

Häufig sind Choledochuszysten asymptomatisch oder manifestieren sich uncharakteristisch (Bauchschmerzen, diskret erhöhte Cholestaseparameter, Pankreatitis, bei Säuglingen durch eine neonatale Cholestase, Erbrechen und Gedeihstörung). Sie können aber auch durch eine chronische Obstruktion der ableitenden Gallenwege zu einer sekundär biliären Zirrhose führen.

! Cave Eine spontane Ruptur einer Choledochuszyste ist zwar selten, stellt aber eine Notfallsituation dar. Die Gefahr einer biliären Peritonitis mit einem erheblichen Risiko von Adhäsionen und einer hohen Mortalität zwingt zum raschen Handeln.

88

…Therapie Die Therapie der Wahl einer Choledochuszyste ist die chirurgische Exzision der Zyste, meist mit der Notwendigkeit einer Roux-en-Y-Anastomose zur Vermeidung von Stenosen oder Strikturen im Anastomosenbereich. In den seltenen Fällen mit Caroli-Syndrom kann bei progredienter sekundär biliärer Zirrhose eine Lebertransplantation notwendig werden (Miyano und Yamataka 1997; Saing et al. 1997; Sela-Herman und Scharschmidt 1996; Stein und Vacanti 1994; Todani et al. 1995; Yamaguchi 1980). Komplikationen bei der Therapie der Choledochuszysten sind:  aszendierende Cholangitis,  extrahepatische und intrahepatische Gallengangskonkremente,  rezidivierende Pankreatitiden,  Spontanruptur einer Zyste,  Strikturen postoperativ im Anastomosenbereich,  Adenokarzinom des Gallengangsepithels.

88.6

Gallengangsatresie

Die Gallengangsatresie ist die differenzialdiagnostisch wichtigste und mit einer Inzidenz von 1:15.000 häufigste

Ursache einer neonatalen Cholestase. Sie ist charakterisiert durch eine progrediente Obliteration der extrahepatischen und im Verlauf der Erkrankung auch intrahepatischen Gallengänge resultierend in einer kompletten und partiellen Atresie der ableitenden Gallenwege. Es werden 2 Typen der Atresie unterschieden, die sich hinsichtlich ihrer Prognose und der Progredienz der Erkrankung wesentlich unterscheiden:  der embryonale Typ und  der perinatale Typ. Beim embryonalen Typ kommt es bereits in den ersten zwei Lebenswochen zu einer zunehmenden Cholestase und dementsprechend sehr früh zur Ausbildung einer sekundär biliären Zirrhose. Der perinatale Typ oder auch als Late-onset-Cholestase bezeichnete Typ der Gallengangsatresie tritt häufiger als der embryonale Typ auf (ca. 65% der Gallengangsatresien) und geht seltener mit assoziierten Fehlbildungen einher. Er wird in der Regel ab der 3. Lebenswoche klinisch manifest in Form einer zunehmenden Cholestase bei noch sehr gutem Allgemeinbefinden und regelrechter Gewichtszunahme des Kindes. Als assoziierte Fehlbildungen werden Polysplenie, partieller Situs inversus, Herzfehlbildungen und Nierenfehlbildungen beschrieben. Die Ätiologie der Gallengangsatresie ist bislang nicht geklärt. Neben infektiösen Ursachen werden genetische Faktoren und autoimmune Phänomene diskutiert. Eine eindeutige Zuordnung konnte bislang jedoch nicht getroffen werden. Differenzialdiagnostisch müssen die neonatale Riesenzellhepatitis, die zystische Fibrose und der homozygote a1-Antitrypsin-Mangel abgegrenzt werden (Kader et al.1990; Davenport et al.1997; Desmet 1992; Karrer et al. 1996, 1997; Mieli-Vergani et al. 1989).

Diagnose Aufgrund der Progredienz der Erkrankung und der Gefahr einer raschen Entwicklung einer sekundär biliären Zirrhose muss die Diagnostik rasch und zielgerichtet durchgeführt werden. Bei jedem Kind mit den klinischen und laborchemischen Zeichen einer neonatalen Cholestase besteht der Verdacht einer Gallengangsatresie. Eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens reicht zum Ausschluss einer Gallengangsatresie nicht aus. Selbst bei vorhandener Gallenblase kann eine Atresie vorliegen. Die Kombination einer Leberfunktionsszintigraphie und Leberbiopsie erzielt die höchste Sensitivität und Spezifität. Da bei der Gallengangsatresie die Leberzellfunktion anfangs nicht wesentlich gestört ist, wird in der Leberfunktionsszintigraphie das Radionuklid (99mTCHIDA) regelrecht in die Leberzellen aufgenommen, kann aber nicht ins Duodenum sezerniert werden. Die Szintigraphie liefert wichtige Informationen in der Abgrenzung der Gallengangsatresie von der neonatalen Riesenzellhe-

1187

88 · Literatur

patitis. Bei letzterer ist die Aufnahme des Radionuklids in die Leber verzögert. Eine sichere Abgrenzung erfolgt dann durch eine ergänzende Leberbiopsie. In seltenen Fällen einer neonatalen Cholestase mit hohen g-GT-Werten und acholischen Stühlen kann auf eine Leberfunktionsszintigraphie verzichtet werden.

! Die Diagnose einer Gallengangsatresie sollte vor der 7. Lebenswoche abgeschlossen sein, da nach 8 Wochen die Ausbildung einer sekundär biliären Zirrhose deutlich zunimmt.

! Cave Differenzialdiagnostisch muss das Vorliegen einer neonatalen Riesenzellhepatitis und einer zystischen Fibrose ausgeschlossen werden. Beide Erkrankungen würden sich durch eine unnötige Portoenterostomie verschlechtern.

! Cave Ursodeoxycholsäure sollte nach Kasai nur dann eingesetzt werden, wenn eine ausreichende biliäre Drainage gewährleistet ist. Bei nicht funktionierender Portoenterostomie sollte auf den Einsatz dieses Medikamentes verzichtet werden. Auf den Einsatz von Cholestyramin sollte gänzlich wegen der Gefahr eines Ileus verzichtet werden.

Komplikationen bei der Therapie der Gallengangsatresie

sind:  sekundär biliäre Zirrhose,  portale Hypertension,  aszendierende Cholangitis nach Kasai-Operation,  Mangelernährung,  Mangel an fettlöslichen Vitaminen,  Pruritus. Tipps für die Praxis

…Therapie ‥Therapieziel Es soll ein suffizienter Galleabstrom in das Duodenum erreicht und eine sekundär biliäre Zirrhose vermieden werden.

‥Therapieprinzip Die Therapie einer extrahepatischen Gallengangsatresie richtet sich nach dem Typ der Erkrankung und nach dem Ergebnis der diagnostischen Leberbiopsie. Liegt in der Biopsie noch kein zirrhotischer Umbau des Organs vor, so sollte der Versuch einer Gallendrainage durch eine Portoenterostomie nach Kasai versucht werden. Dies gelingt in 30–60% der Fälle.

Kinder mit sekundär biliärer Zirrhose neigen zu einem quälenden Juckreiz aufgrund von erhöhten Gallensäuren und endogenen Morphinen in der Zirkulation. Ein Versuch mit Rifampicin 2–4 mg/kg KG/Tag über 3 Tage und wiederholtes Ansetzen bei erneut entstehendem Juckreiz hat sich oftmals bewährt.

! Bei jedem Kind mit Gallengangsatresie und hohem Fieber muss eine aszendierende bakterielle Infektion der Gallengänge rasch ausgeschlossen werden. Jede Cholangitis kann die Ausbildung einer Zirrhose vehement beschleunigen und die Prognose der Erkrankung massiv verschlechtern. Die Ausbildung von Aszites muss als prognostisch ungünstiges Zeichen gewertet werden.

! Eine Operation nach Kasai ist jedoch nur in den ersten 8 Lebenswochen sinnvoll und nur dann, wenn keine sekundär biliäre Zirrhose vorliegt.

Vorgehen  Bei bereits bestehender Leberzirrhose sollte von einer Portoenterostomie Abstand genommen werden und das Kind zur Lebertransplantation vorbereitet werden.  Supportiv sind folgende zusätzlichen therapeutischen Maßnahmen sinnvoll: – ausreichende Kalorienzufuhr (150–200% des Normalbedarfs), – Ernährung mit einer MCT-angereicherten Nahrung, – Substitution fettlöslicher Vitamine und Spurenelemente, – Ursodeoxycholsäure 15–25 mg/kg KG/Tag bei suffizienter Galledrainage.

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88

1188

Kapitel 88 · Anomalien und Erkrankungen der Gallenblase und Gallenwege

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89

89 Portale Hypertension T. Lang

Grundlagen – 1190 Klinische Manifestation der portalen Hypertension – 1190 Diagnose – 1191 Therapie – 1191

Literatur

– 1192

1190

Kapitel 89 · Portale Hypertension

Die portale Hypertension wird definiert als eine Erhöhung der Pfortaderdrucks über 10–12 mmHg. Durch eine Erhöhung des Pfortaderdurchflusses bei gleichzeitiger Anhebung des portalen Gefäßwiderstandes kommt es zur Ausbildung einer portalen Hypertension, in deren Folge mit zahlreichen Komplikationen zu rechnen ist. Die dabei entstehenden Symptome der portalen Hypertension sind unmittelbar als Folge einer stattfindenden Druckentlastung des erhöhten portalen Drucks zu sehen. Hinsichtlich der Ätiologie muss zwischen prähepatischen, intrahepatischen und posthepatischen Ursachen unterschieden werden (⊡ Tabelle 89-1; Boyer und Henderson 1996). Durch das Zusammenspiel eines erhöhten portalen Gefäßwiderstandes und hämodynamischer Veränderungen kann ein Großteil, der im Zuge einer portalen Hypertension auftretenden Folgen erklärt werden.

>>

Grundlagen Gefäßwiderstand und Veränderungen der Hämodynamik

Zu den extrahepatischen Faktoren müssen bei Kindern und Erwachsenen das Budd-Chiari-Syndrom und die kongenitale oder auch erworbene Thrombose der Pfortader mit kavernöser Transformation der extrahepatischen Portalgefäße gezählt werden. Als entscheidend in der Entstehung der portalen Hypertension bei Patienten mit Leberzirrhose sind die intrahepatischen Faktoren zu sehen. Sowohl eine Erhöhung des Gefäßwiderstandes als auch eine Zunahme des Gefäßflusses haben eine unmittelbare Druckerhöhung zur Folge. Eine Druckerhöhung im portalen System wirkt sich unmittelbar auf die vorgeschalteten Gefäßstrukturen aus. Bei Patienten mit Leberzirrhose konnte eine enge Korrelation zwischen Ausmaß der Fibrosierung im Lebergewebe und dem portalen Gefäßwiderstand gefunden werden.

Neben der Druckerhöhung infolge von Vernarbungsprozessen innerhalb der Portalfelder spielen auch aktive Prozesse eine Rolle. Das Vorhandensein von kontraktilen Zellen innerhalb der perivenösen und perisinusoidalen Gewebsanteile in der zirrhotischen Leber unterstützt die Theorie eines aktiven widerstandserhöhenden Prozesses. Myofibroblasten, welche sich aus aktivierten Lipozyten differenzieren, sprechen bei Patienten mit Zirrhose auf vasodilatatorisch wirkende Medikamente an und führen so zu einer Senkung des Gefäßwiderstandes im portalen System. Im Gegensatz dazu führt die Exposition dieser Myofibroblasen auf Endothelin zu einer vermehrten Kontraktilität und somit zu einer Widerstandserhöhung in den umgebenden Gefäßen. Erhöhte Endothelinspiegel wurden wiederum bei Patienten mit Zirrhose gefunden. Somit ist davon auszugehen,dass neben den passiven Mechanismen der portalen Druckerhöhung auch humorale Faktoren eine Rolle zu spielen scheinen (Floras et al. 1991; Shneider und Groszmann 1994).

Klinische Manifestation der portalen Hypertension ⊡ Tabelle 89-1. Ursachen der portalen Hypertension

Prähepatisch

Obstruktion der Pfortader (Pfortaderthrombose, Milzvenenthrombose) Erhöhter Pfortaderfluss (arteriovenöse Malformationen)

Intrahepatisch

Zirrhose Fibrose

Intrahepatisch und prähepatisch

Idiopathische portale Hypertension

Posthepatisch

Budd-Chiari-Syndrom Veno-Okklusiv-Erkrankung (VOD)

89

Gastrointestinale Blutung

Die häufigste klinische Manifestation der portalen Hypertension ist die akute, obere gastrointestinale Blutung. Die akute Ösophagusvarizenblutung wird bei ca. 10% der Patienten mit Leberzirrhose berichtet. In der Regel stehen blutiges Erbrechen und Teerstühle im Vordergrund. Als Ursachen der gastrointestinalen Blutung kommen verschiedene Folgeerscheinungen der portalen Hypertension in Betracht, die alle auf Kollateralgefäße zurückzuführen sind:  Ösophagusvarizen,  Stauungsgastritis,  Fundusvarizen,  Duodenalvarizen,  Hämorrhoidalgefäße.

1191

89 · Portale Hypertension

Aufgrund der massiven Druckerhöhung im Portalkreislauf und im Kollateralkreislauf kann es so zu einer lebensbedrohlichen Blutung mit hämorrhagischem Schock bis hin zum Herzkreislaufversagen kommen.

⊡ Tabelle 89-2. Diagnostik der portalen Hypertension

Klinische Untersuchung

Hypersplenismus Periumbilikale Hautvenenzeichnung Palmar- und Plantarerythem Lacklippen Spider naevi Hämorrhoiden Petechien,Ekchymosen Aszites Enzephalopathie

Ultraschall

Splenomegalie Verminderter oder hepatofugaler Pfortaderfluss Erhöhter Fluss in der A.hepatica Pfortaderthrombose mit kavernöser Transformation Umgehungskreisläufe im venösen Abstromgebiet der Milz

Splenomegalie

Häufig kündigt sich eine portale Hypertension durch eine Zunahme der Milzgröße an. Eine Splenomegalie, die vom Patienten subjektiv häufig nur durch eine unspezifisches Druck- und Völlegefühl im linken Oberbauch empfunden wird, geht im weiteren Verlauf mit einer Verminderung von Leukozyten, Thrombozyten und Erythrozyten infolge einer vermehrten Phagozytosetätigkeit einher. Petechiale Hautblutungen, Ekchymosen und eine sekundäre Anämie können einen Hinweis auf das Vorliegen eines Hyperspleniesyndroms sein. Obwohl die Splenomegalie ein Leitsymptom der portalen Hypertension darstellt, korreliert das Ausmaß der Milzgröße nicht mit der Höhe des portalen Gefäßdruckes.

Diagnose Die zur Diagnose notwendigen Untersuchungen sind in ⊡ Tabelle 89-2 aufgeführt.

Gastroduodenoskopie Ösophagusvarizen Fundusvarizen Stauungsgastritis

…Therapie In der Therapie der portalen Hypertension muss zwischen der akuten Manifestation in Form einer gastrointestinalen Blutung und der Prävention von Ösophagusvarizen unterschieden werden. Die Therapie von Varizenblutungen sind in ⊡ Tabelle 89-3 zusammengefasst.

MR-Angiographie

Darstellung der Umgehungskreisläufe Darstellung einer Pfortaderthrombose mit kavernöser Transformation

Splenoportographie

Darstellung der Umgehungskreisläufe Erhöhter Druckgradient im Pfortadersystem

Akute gastrointestinale Blutung

‥Therapieziel Ziel der Behandlung von Patienten mit akuter Ösophagusvarizenblutung muss neben der Behandlung der akuten Blutung auch die Prävention von weiteren Blutungen sein (s. unten).

‥Therapieprinzip Entscheidend ist die rasche Stabilisierung des Patienten. Primär ist eine stabile hämodynamische Situation durch ausreichende Flüssigkeitssubstitution, Gabe von Humanalbuminpräparaten und Erythrozytenkonzentraten und eine Substitution von Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten bei schlechter Blutgerinnung zu erzielen.

Schneider und Groszmann (1994); Stanley und Hayes (1997).

! Cave Beide Verfahren dürfen jedoch erst nach ausreichender Volumensubstitution durchgeführt werden.

! Nur in Ausnahmefällen findet die Sengstaken-Blackmoore-Sonde noch Anwendung. Die Kompression der Varizen bei größeren Kindern birgt zum einen die Gefahr einer Ösophaguswandnekrose, zum anderen kommt es nach Entlastung des Ballons häufig zu erneuten Blutungen.

Endoskopie. Therapie der Wahl ist die therapeutische

Endoskopie. Sklerosierung der blutungsgefährdeten oder blutenden Varizen und/oder endoskopische Unterbindung stellen nach wie vor die effektivsten Behandlungsmöglichkeiten der akuten Varizenblutung dar.

Pharmakologische Therapieansätze. Steht keine endos-

kopische Therapie zur Verfügung, bieten sich pharmakologische Therapieansätze an. Vasopressin führt bei Erwachsenen mit akuter Varizenblutung in 60–70% zu ei-

89

1192

Kapitel 89 · Portale Hypertension

⊡ Tabelle 89-3. Therapie der akuten Ösophagusvari-

zenblutung Therapie

Maßnahme

Medikamentös

Vasopressin Somatostatin Vasopressin in Kombination mit Nitroglycerin

Endoskopische Therapie

Varizensklerosierung Varizenligatur (Banding)

Mechanische Kompression

Sengstaken-BlackmoreSonde

Chirurgische Therapie

Portosystemischer Shunt Transjugulärer intrahepatischer Portosystemischer Shunt Lebertransplantation

nem Sistieren der Blutung bei zentralvenöser Applikation in einer Dosierung von 0,33 U/kg als Bolus über 20 min mit anschließender Dauerinfusion von 0,2/1,73 m2/min. Aufgrund der erheblichen Nebenwirkungen ist die Anwendung von Vasopression als alleiniges Medikament bei Kindern limitiert. Bei der Anwendung von Vasopression sind folgende Nebenwirkungen aufgrund der vasokonstriktorischen Eigenschaften zu bedenken:  Linksherzbelastung,  Darmischämie,  Angina pectoris,  verminderte renale Perfusion. Eine Kombination von Vasopressin mit Nitroglycerin, einem potenten Vasodilatator, soll das kardiale Risiko minimieren. Den Vorzug ist aus diesem Grund dem Somatostatin oder seinem Analogon Octreotid zu geben. Beide Wirkstoffe weisen weniger systemische Nebenwirkungen auf, die vasopressorische Wirkung beschränkt sich auf das Splanchnikussystem. Als Dosierungen werden für Octreotid 1,0–5,0 µg/kg/h angegeben.

89

Chirurgische Therapien. Chirurgische Therapien der akuten Ösophagusvarizenblutung sollten nur in Ausnahmefällen Anwendung in der Therapie der akuten Varizenblutung finden:  chirurgische Ligatur der Varizen  Devaskularisierung des distalen Ösophagus  transhepatische Thrombosierung  Portalvenen-Vena-azygos-Diskonnektion  Splenektomie.

Prognose. Patienten, die einmal eine akute Varizenblutung erleben mussten, haben ein 60–80%iges Risiko an einer erneuten Blutung zu erkranken. Aus diesem Grund wurden zahlreiche Studien zur Prävention von Ösophagusvarizenblutungen durchgeführt (Bernard et al. 1997; Besson et al. 1995; Fox et al. 1995; Vlavianos et al. 1989).

Prävention von akuten Varizenblutungen

Ziel der Behandlung von Patienten mit akuter Ösophagusvarizenblutung muss die Prävention von weiteren Blutungen sein. Hierzu stehen nur wenige therapeutische Optionen zur Verfügung. Ein positiver Effekt konnte in Studien an erwachsenen Patienten durch den Einsatz von b-Blockern erzielt werden. Eine regelmäßige Sklerosierung oder Unterbindung blutungsgefährdeter Varizen konnte die Häufigkeit akuter Blutungsereignisse bei Patienten mit Leberzirrhose deutlich senken, neuere Studien zeigten jedoch keinen Vorteil dieser präventiven Methode hinsichtlich der Mortalität. Eine wirksame Reduktion des Blutungsrisikos kann durch den Einsatz portokavaler Shunts erreicht werden. Bewährt hat sich in den letzten Jahren der Einsatz von transjugulären intrahepatischen portal-systemischen Shunts (TIPS). Ähnlich wie durch portokavale Shunts konnte in mehreren Vergleichsstudien ein deutlicher Effekt auf das Blutungsrisiko von Varizen aufgezeigt werden. Die Anwendung dieser Therapie ist jedoch aufgrund der anatomischen Verhältnisse häufig limitiert. Ferner muss mit bedacht werden,dass durch die Anlage portokavaler Shunts bei bestehender Leberzirrhose das Risiko einer hepatischen Enzephalopathie deutlich erhöht ist. Als Ultima Ratio kommt die Lebertransplantation in Frage, deren Indikation bei bestehender Leberzirrhose und rezidivierenden Varizenblutungen frühzeitig gestellt werden sollte (Carbera et al. 1996; Feu et al. 1995; Hayes et al. 1990; Rossle et al. 1994; Teres et al. 1993).

Literatur Bernard B, Lebrec D, Mathurin P et al. (1997) Beta adrenergic antagonists in the prevention of gastrointestinal rebleeding in patients with cirrhosis: A meta-analysis. Hepatology 25: 63–70 Besson I, Ingrand P, Person B et al. (1995) Sclerotherapy with or without octreotide for acute variceal bleeding. N Engl J Med 333: 555–560 Boyer TD, Henderson JM (1996) Portal hypertension and bleeding esophagela varices. In: Zakim D, Boyer TD (eds) Hepatology. Saunders, Philadelphia, pp 720–763 Carbera J, Maynar M, Granados R et al. (1996) Transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus sclerotherapy in the elective treatment or variceal hemorrhage. Gastroenterology 110: 832–839 Feu F, Garcia-Pagan JC, Bosch J et al. (1995) Relation between portal pressure response to pharmacotherapy and risk of recurrent variceal haemorhage in patients with cirrhosis. Lancet 346: 1056–1059

89 · Literatur

Floras JS, Legault L, Morah GA et al. (1991) Increased sympathetic outflow in cirrhosis and ascites: direct evidence from intraneural recordings. Ann Intern Med 114: 373–380 Fox VL, Carr-Locke DL, Connors PJ, Leichtner AM (1995) Endoscopic ligation of esophageal varices in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 20: 202–208 Hayes PC, Davis JM, Lewis JA, Boucher IAD (1990) Meta-analysis of value of propanolol in prevention of variceal hemorrhage. Lancet 336: 153–156 Rossle M, Haag K, Ochs A et al. (1994) The transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt procedure for variceal bleeding. N Engl J Med 330: 165–171 Schneider BL, Groszmann RJ (1994) Portal hypertension. In: Suchy FJ (ed) Liver disease in children. Mosby, St. Louis, pp 249–266

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89

90 Erkrankungen des exokrinen Pankreas S. Koletzko

90.1

Exokrine Pankreasinsuffizienz

90.2

Pankreatitis

90.3

Fehlbildungen, Tumoren

90.3.1

Aplasie und Hypoplasie

90.3.2

Pancreas anulare

90.3.3

Heterotopes Pankreasgewebe

90.3.4

Anomalien des Pankreasgangsystems

90.3.5

Pankreaszysten

90.3.6

Tumoren des Pankreas

Literatur

– 1195

– 1199 – 1203

– 1203

– 1203

– 1203

– 1206

– 1204

– 1203 – 1203

1195

90.1 · Exokrine Pankreasinsuffizienz

>>

90.1

Die Bauchspeicheldrüse kann funktionell in zwei Organsysteme unterteilt werden: die endokrinen Funktionen der Inselzellen (s. Kap. 14) und die exokrinen Verdauungsfunktionen. Das exokrine Pankreas synthetisiert und sezerniert täglich große Mengen an Protein in Form von mehr als 25 verschiedenen Verdauungsenzymen. Bei Geburt ist das exokrine Pankreas noch nicht voll ausgereift. Das äußert sich in einer Fettfehlverdauung mit einer physiologischen Steatorrhoe in den ersten 3–6 Lebensmonaten. Nach Ausreifung arbeitet das Organ mit einer hohen Überkapazität. So beträgt z. B. die Fettdigestion nach einer 95%igen Resektion des Organs noch 80%. Bei destruierenden Prozessen machen sich Symptome einer exokrinen Pankreasinsuffizienz erst bemerkbar, wenn bereits große Teile des Organs zu Grunde gegangen sind. Während bei Erwachsenen eine exokrine Pankreasinsuffizienz meist Folge einer chronischen toxischen Schädigung durch Alkohol ist, überwiegen im Kindesalter genetische Erkrankungen, allen voran die zystische Fibrose. Die Ursachen der akuten Pankreatitis sind sehr vielfältig und reichen von genetischen Erkrankungen über infektiöse, toxische und traumatische Ursachen. Bei heftigen Bauchschmerzen sollte differenzialdiagnostisch immer eine Pankreatitis in Erwägung gezogen werden. Die Therapie richtet sich mehr nach der Schwere als nach der Ursache der Entzündung.

Exokrine Pankreasinsuffizienz

! Die exokrine Pankreasinsuffizienz ist als Funktionseinschränkung definiert, die zu einer Fettmaldigestion mit Steatorrhoe führt, d. h. mehr als 7% der aufgenommenen Fettmenge lässt sich im Stuhl nachweisen.

Pankreasinsuffizienz bei Therapie der Grundkrankheit reversibel, Beispiele sind die Zöliakie, eine schwere Malnutrition und eine langfristige totale parenterale Ernährung.

Zystische Fibrose Das Pankreasorgan besitzt eine große Reservekapazität. Eine Pankreasinsuffizienz tritt erst auf, wenn die Trypsinaktivität im Pankreasstimulationstest unter 5%, die Aktivitäten von Kolipase und Lipase sogar unter 1–2% der Werte gesunder Kontrollpersonen abgefallen sind. Ist die Enzymsekretion im Pankreasstimulationstest unter die Normalwerte vermindert, ohne dass eine Steatorrhoe vorliegt, liegt zwar eine Dysfunktion vor, die Patienten sind aber pankreassuffizient. Dabei können die Werte in nichtinvasiven Pankreasfunktionstesten, z. B. die pankreatische Elastase im Stuhl, vermindert sein. Solch ein pathologischer Testausfall ist also nicht gleichbedeutend mit Pankreasinsuffizienz. Die Ursachen und Mechanismen einer Dysfunktion des exokrinen Pankreas sind in ⊡ Tabelle 90-1 aufgeführt. Im Kindesalter überwiegen genetische Erkrankungen als Ursache: die zystische Fibrose, das Shwachman-Diamond-Syndrom, isolierte angeborene Enzymdefekte (z. B. isolierter Lipasemangel) und die hereditäre Pankreatitis mit einer Mutation im kationischen Trypsinogengen, die nach zahlreichen akuten Schüben in eine chronische Pankreatitis mit Insuffizienz des Organs führen kann. Ist erst einmal eine Pankreasinsuffizienz aufgetreten, ist die Therapie relativ unabhängig von der Ursache der Organschädigung. Nur in wenigen Fällen ist eine

Die zystische Fibrose (CF) ist die häufigste Ursache einer exokrinen Pankreasinsuffizienz im Kindes- und Jugendalter und gleichzeitig die häufigste hereditäre Pankreaserkrankung (s. Kap. 79). Etwa 85–90% aller CF-Patienten sind pankreasinsuffizient und bedürfen einer oralen Substitution mit Pankreasenzymen. Die übrigen 10–15% der CF-Patienten haben keine Steatorrhoe bei noch komplett oder partiell erhaltener exokriner Pankreasfunktion, aber verminderter Exkretion von Bikarbonat und Wasser. Etwa 10% dieser pankreassuffizienten Patienten entwickeln meist im Jugend- oder Erwachsenenalter als typische Komplikation eine rezidivierende Pankreatitis. Im Gegensatz zur Lungenbeteiligung beginnt die Pankreaserkrankung meistens bereits in utero. Etwa die Hälfte der betroffenen Kinder, einschließlich der Patienten mit Mekoniumileus, haben zum Zeitpunkt der Geburt schon eine Pankreasinsuffizienz entwickelt. Bei weiteren 25% tritt eine Steatorrhoe bis zum 6. Lebensmonat auf. So sind es im jungen Kindesalter meistens die Zeichen der Malassimilation mit ihren Folgen, die eine CF vermuten lassen und zur Diagnose führen: wässrige oder später fettig-massige, stinkende Stühle, Gedeihstörung, Eiweißmangelödeme bis zum Aszites,Vitamin-E-Mangel mit hämolytischer Anämie, Rektumprolaps, Salzverarmung mit

90

1196

Kapitel 90 · Erkrankungen des exokrinen Pankreas

⊡ Tabelle 90-1. Klassifikation nach Ursachen einer exokrinen Dysfunktion des Pankreas im Kindes- und Jugendaltersa

a

90

Mechanismus

Pankreaserkrankung

Entwicklungsstörung

Frühe Entwicklung Aplasie Hypoplasie Späte Entwicklung Funktionsstörung der Azinuszellen (Shwachman-Diamond, Johansson Blizzard, Jeune) Isolierter Enzymmangel (Lipase, Kolipase, Trypsinogen, Amylase)

Mitochondriale Störung

Pearson-Syndrom

Verminderte enteroendokrine Stimulation

Enteropathie (z. B. Zöliakie, total parenterale Ernährung, Malnutrition) Hormonmangel (erworbener CCK-Mangel)

Fehlende Aktivierung

Enterokinasemangel

Enzymaktivierung in Azinuszellen

Intrazellulär: Genetisch (Trypsinogen, Spink) Hyperkalzämie Obstruktiv: Zystische Fibrose Angeborene anatomische Fehlbildungen Erworben (Morbus Crohn, sklerosierende Cholangitis) Unbekannt: Fibrosierende Pankreatitis Tropische Pankreatitis Hyperlipidämie Organazidurie Niereninsuffizienz Toxisch (Alkohol, Medikamente etc.) Infektionen Trauma Andere

Obstruktion des Gangsystems

Zystische Fibrose

Nach Stormon u. Durie (2002).

hypochlorämischer Alkalose, dem so genannten PseudoBartter-Syndrom,Hirnblutung als Folge eines Vitamin-KMangels, schuppende Hauterscheinungen bei Mangel an Zink und essenziellen Fettsäuren. Auch nach Diagnose der Erkrankung und Einleitung einer adäquaten Therapie können ein Mangel an Makround Mikronährstoffen den Krankheitsverlauf komplizieren, da eine Supplementierung mit Pankreasenzymen die Verdauungsleistung bei einem großen Anteil der Kinder nicht normalisieren kann. Betroffen sind besonders Kinder mit Leberbeteilung oder nach Darmresektion, z. B. bei operativer Therapie eines Mekoniumileus. Ein Mangel an mehrfach ungesättigten Fettsäuren (PUFA) lässt sich bei einem großen Anteil der CF-Patienten nachweisen und kann negative Auswirkungen auf Immunfunktionen und die Lungenentwicklung haben. Ein Mangel an essenziellen Fettsäuren entwickelt sich besonders rasch bei jungen

Kindern mit ihrem hohen Bedarf an Fettsäuren für Membransynthese, Fettdeposition und Entwicklung des Nervensystem.Auch die Versorgung mit fettlöslichen Vitaminen, besonders Vitamin A und E, ist trotz Substitutionstherapie regelmäßig durch Serumbestimmungen zu kontrollieren. Zur Normalisierung der Serumspiegel und Verhütung von klinischen Mangelerscheinungen wie z. B. Nachtblindheit durch Vitamin-A-Mangel oder Hämolyse bei Vitamin-E-Mangel sind z. T. hohe Substitutionsdosen oder die Gabe von wasserlöslichen Darreichungsformen erforderlich.

Shwachman-Diamond-Syndrom Es handelt sich um eine autosomal-rezessiv vererbte Multiorganerkrankung mit obligater Dysfunktion von exo-

1197

90.1 · Exokrine Pankreasinsuffizienz

krinem Pankreas und Knochenmark (permanente oder intermittierende Neutropenie mit Granulozytenfunktionsstörung mit oder ohne Thrombozytopenie oder Anämie). Die Häufigkeit wird auf 1:50.000 geschätzt, der Gendefekt wurde auf dem Chromosom 7 lokalisiert. Das Azinuszellgewebe ist durch Fettgewebe ersetzt, während die Duktusepithelien und das Gangsystem nicht betroffen sind. Im Gegensatz zur zystischen Fibrose sind Wasserund Bikarbonatsekretion dadurch nicht eingeschränkt. Während im Säuglings- und Kleinkindesalter fast alle Patienten mit Shwachman-Diamond-Syndrom (SDS) eine Steatorrhoe aufweisen, normalisiert sich die Fettverdauung bei der Hälfte der betroffenen Patienten bis zum 4. Lebensjahr, und die nichtinvasiven Pankreasfunktionsteste können normal ausfallen. In der Bildgebung lässt sich die fettige Infiltration der Bauchspeicheldrüse nachweisen. Weitere, nicht obligate Manifestationen des SDS sind Kleinwuchs, Skelettanomalien (metaphysäre Dysostose, Rippenveränderungen), Zahnschmelzdefekte, Leberbeteiligung (erhöhte Transaminasen, Fettleber), Hautveränderungen, kognitive und Verhaltensstörungen. Im jungen Kindesalter sind die Patienten vor allem durch schwere Infektionen gefährdet.

! Etwa ein Drittel aller Patienten mit SDS entwickelt ein myelodysplastisches Syndrom oder eine akute Leukämie. Eine lebenslange Überwachung mit regelmäßigen Blutbildkontrollen (einmal/Monat) und Knochenmarkspunktionen (einmal/Jahr) ist obligat.

…Therapie Substitution von Pankreasenzymen

‥Therapieprinzip Eine eingeschränkte Pankreasenzymsekretion ohne Steatorrhoe (Pankreassuffizienz) ist nicht therapiebedürftig. Erst bei bestehender exokriner Pankreasinsuffizienz, d. h. gesichertem Nachweis einer Steatorrhoe, besteht die Indikation zur Substitution von Pankreasenzymen mit geeigneten galenischen Zubereitungen, und zwar unabhängig von der Ursache der Pankreaserkrankung.

‥Therapieziele Ziele dieser Therapie sind eine verbesserte Digestion und Aufnahme von Fett, Eiweiß, Kohlenhydraten und der Vitamine A, E, K, D und B12 sowie eine Reduktion der durch die Malassimilation bedingten Symptome.

Auch bei isolierten Enzymdefekten oder bei dem autosomal-rezessiv vererbten Enterokinasemangel, der nur funktionell zu den Pankreaserkrankungen zu rechnen ist, wird eine Mischung der Verdauungsenzyme, die aus

Schweinepankreas extrahiert werden, verabreicht. Isolierte einzelne Enzyme stehen dafür nicht zur Verfügung.

! Da die für die Fettverdauung notwendige Lipase bei einem pH-Wert unter 4 irreversibel inaktiviert wird, müssen die Enzyme durch eine säurefeste Schutzschicht vor der Magensäure geschützt werden. Das pH-Optimum für die Lipaseaktivität liegt bei pH 8, bei pH-Werten um 5 ist die Aktivität nur sehr gering.

Zur Anwendung kommen heute fast ausschließlich Mikropellets (unterschiedlicher Durchmesser; z. B. Kreon), oder Mikrotabletten (identische Größe der Einheiten; z. B. Panzytrat), deren säurefeste Ummantelung sich erst bei einem pH oberhalb von 5,5–6 auflöst. Die Enzympräparate sollten kühl und trocken gelagert werden, auf das Verfallsdatum ist zu achten. Bei längerer Liegedauer nimmt die Aktivität ab. Um eine ausreichende Aktivität zu garantieren, dosieren die Hersteller die Präparationen meist höher als deklariert. In-vitro-Untersuchungen zeigten, dass in frischen Chargen die Lipase-Einheiten in der Regel den auf der Packung angegebenen Inhalt, z. T. um den Faktor 2, überschreiten. Bei Säuglingen und Kleinkindern sollten die kleineren säuregeschützten Mikropellets (Kreon für Kinder) zu Beginn der Mahlzeit mit einem Löffel entweder mit ausgedrückter Muttermilch, Formelnahrung oder später mit saurer Beikost, z. B. Früchtemus, verabreicht werden.

! Cave Die Pellets und Mikrotabletten dürfen nicht unter die Mahlzeit gemischt, aufgelöst, zerdrückt, gemörsert oder gekaut werden.

Ältere Kinder und Erwachsene können die Mikropellets

oder Mikrotabletten in der Gelatinekapsel zu Beginn der Mahlzeit schlucken. Bei Hauptmahlzeiten oder langsamer Nahrungsaufnahme sollte die Hälfte der Dosis zu Beginn und der Rest während der Mahlzeit eingenommen werden. Die Gelatinekapsel löst sich innerhalb weniger Minuten im Magen auf, die Pellets vermischen sich mit dem Speisebrei und werden so gemeinsam in das Duodenum entleert. Säurefeste Tabletten oder Dragees sind abzulehnen, da sie auf Grund ihrer Größe erst aus dem Magen entleert werden, wenn die zerkleinerte Nahrung den Magen bereits verlassen hat. Die Dosis der Enzyme muss dem Energie- und besonders dem Fettgehalt der Mahlzeit angepasst werden. Da die Fettverdauung besonders kritisch ist, erfolgt die Dosisangabe der Enzympräparate in Lipase-Einheiten. Obwohl eine Dosierung pro aufgenommener Menge Fett am genauesten wäre,ist dieses Vorgehen im Alltag jenseits des Säuglingsalters oft schwierig umzusetzen.Praktischer ist eine Dosisangabe pro kg Körpergewicht (⊡ Tabelle 90-2). Da die Fettzufuhr pro kg Körpergewicht bei Klein-

90

1198

Kapitel 90 · Erkrankungen des exokrinen Pankreas

⊡ Tabelle 90-2. Empfehlung zur Pankreasenzymsubstitution bei Kindern mit zystischer Fibrose

Säuglinge Kleinkinder Kinder ≥4 Jahre

2500 IU/120 ml Milch Hauptmahlzeit Snack Hauptmahlzeit Snack

1000 (–2500) IU/kg KG 500 (–1250) IU/kg KG 500 (–2500) IU/kg KG 250 (–1250) IU/kg KG

Die Dosen beziehen sich auf die Lipaseeinheiten in IU (nach Borowitz et al. 1995). Bei Kindern mit Pankreasinsuffizienz anderer Ursache, z. B. mit Shwachman-Diamond-Syndrom, sind oft geringere Dosen zur Normalisierung der Fettverdauung ausreichend.

kindern größer ist als bei älteren Kindern oder Erwachsenen, reduziert sich die Dosis/kg-Empfehlung mit zunehmendem Alter. Falls unter der in Tabelle 90-2 angegebenen Dosierung Symptome und Zeichen der Maldigestion bestehen, kann die Dosis schrittweise gesteigert werden.

! Cave Eine Gesamtdosis von 10.000 IU Lipase/kg Körpergewicht und Tag sollte bei CF-Patienten wegen der Gefahr entzündlich bedingter Darmstenosen nicht überschritten werden.

Der Zusatz von Gallensäuren zu den Enzymmischungen bietet keinen erwiesenen Vorteil. Trotz Enzymsubstitution mit säuregeschützten Pellets oder Mikrotabletten lässt sich die Fettverdauung bei einem Teil der CF-Patienten nicht normalisieren. Dadurch kommt es auch unter Enzymsubstitution häufig zu einem Mangel an fettlöslichen Vitaminen und essenziellen Fettsäuren. Eng korreliert mit der Menge der Fettausscheidung sind die fäkalen Stickstoffverluste.

Vorgehen bei Zeichen der Maldigestion trotz Enzymsubstitution

Bestehen die auffälligen Stühle und Symptome auch unter hoher Dosierung fort und bestätigt sich die Fettmalabsorption durch Stuhluntersuchungen, sollte nach Ausschluss von Einnahmefehlern oder Complianceproblemen gezielt nach Ursachen der Fehlverdauung gefahndet werden.Ursachen können niedrige intraluminale Konzentrationen an Gallensäuren aufgrund fäkaler Verluste und/oder eine gleichzeitig bestehende cholestatische Hepatopathie sein. Weitaus häufiger liegt der Grund für die Fettstühle bei CFPatienten in einer schlechteren Bioverfügbarkeit der mikroverkapselten Enzympräparate im Vergleich zu Patienten mit Pankreasinsuffizienz anderer Genese.

Ursachen für eine verbleibende Steatorrhoe trotz Enzymsubstitution  Enzym-Faktoren – –

 Diätetische Faktoren –

Nebenwirkungen der Enzymsubstitution

90

Beschrieben sind systemische oder allergische Reaktionen, besonders bei Vorliegen einer Schweinefleischallergie, Immunkomplexbildungen und periorale Irritationen bei Applikation des Pankreatin-Pulvers (nicht bei Granulat). Bei nachgewiesener allergischer Unverträglichkeit konnte in Einzelfällen eine Desensibilisierung erfolgreich durchgeführt werden. In hoher Dosierung kann es zu einem vermehrten Harnsäureanfall im Urin mit dem Risiko von Harnsäuresteinen kommen. Bei CF-Patienten sind unter exzessiv hohen Dosen Darmstrikturen im Kolon aufgetreten. Bei akuter Pankreatitis sind Pankreasenzymepräparate kontraindiziert.

Präparate mit abgelaufenem Verfallsdatum Enzyme wurden nicht gekühlt aufbewahrt

– – –

Exzessive Zufuhr von Fruchtsäften (z. B. Apfelsaft hat pH 3,4) Keine Enzymeinnahme zu Zwischenmahlzeit, Milch etc. Keine geregelten Mahlzeiten, ständiges Essen »zwischendurch« Sehr fettige Speisen

 Fehlerhafte Einnahme der Enzyme – – – – –

▼

Verweigerung oder Kauen der Pellets bei Kleinkindern Unregelmäßige Einnahme bei ungeordneten häuslichen Verhältnissen Verweigerung bei älteren Kindern (wollen »normal« sein) »Schlankheitswahn« bei Mädchen Fortlassen der Enzyme bei Verstopfung (ältere CFPatienten)

1199

90.2 · Pankreatitis

 Hyperazidität im oberen Dünndarm – – –

Unvollständige oder zu späte Auflösung des säurefesten Schutzmantels Enzyme werden alle zur gleichen Zeit aufgelöst Geringe Aktivität der Lipase bei pH-Werten unter 6

 Andere gastrointestinale Erkrankungen – – – – – –

Enteropathien, z. B. Zöliakie, Lambliasis, bakterielle Fehlbesiedlung Laktosemaldigestion Gallensäurenverlustsyndrom Morbus Crohn Kurzdarm Cholestase

! Während das Problem der verspäteten Magenentleerung wegen zu großer Pellets durch die Herstellung sehr kleiner (>

91.1

Die Behandlung glomerulärer Erkrankungen wird durch drei Faktoren bestimmt: 1. durch den klinischen Verlauf, 2. durch das pathohistologische Bild und 3. durch die Ätiologie der zugrunde liegenden Erkrankung. Therapieziele sind die Normalisierung der glomerulären Filtrationsrate, die Beseitigung des renalen Eiweißverlustes und der Flüssigkeitsretention und die Einstellung des Blutdruckes auf Normalwerte. Die therapeutischen Ansätze bei den glomerulären Erkrankungen sind in der Regel empirisch bestimmt. Spezifische, kausale Therapien sind bisher selten möglich und Monotherapien sind selten wirksam. Gegenwärtig überwiegen symptomatische Therapieformen und unspezifische immunsuppressive Verfahren, deren Erfolge nur teilweise durch multizentrische Therapiestudien belegt sind. Neuere therapeutische Ansätze sollten in einer Kombinationstherapie unter Berücksichtigung mehrerer Wirkprinzipien bestehen: 1. in der Vermeidung auslösender glomerulonephritischer Faktoren, wie exogener (»Antigene« durch Infektionen, toxische und maligne Prozesse) oder endogener Faktoren (genetische Risiken, autoimmunologische Risiken), 2. Steuerung der Immunreaktionen mittels Kortikosteroiden und zytotoxischen Medikamenten, bzw. Elimination proteinurischer Faktoren durch Plasmapherese oder Immunadsorption, 3. Verminderung glomerulärer Schäden (Reduktion der Progresssionsfaktoren Proteinurie und arterielle Hypertension). Die Gabe von Antizytokinen, Antichemokinen und Antiadhäsionsmolekülen ist in der Entwicklung. 4. Stimulierung der glomerulären Reparationsmechanismen durch Zellaktivierung mit dem Ziel des Abbaus von glomerulären Immundepots und Matrixvermehrung sowie Rekonstruktion präexistenter Strukturen (z. B. Erythropoetingabe).

Grundlagen  Beispiel 1: nephrotisches Syndrom bei membra-

Primäre und sekundäre glomeruläre Erkrankungen beruhen auf akuten oder chronischen Prozessen, d. h. entzündlichen Glomerulonephritiden (GN) und/oder metabolischen, d. h. hereditären oder erworbenen Glomerulopathien (GP), die sich klinisch als isolierte Hämaturie (HU) oder isolierte Proteinurie (PU), als nephritische Syndrome (NiS) oder nephrotische Syndrome (NoS) manifestieren (s. folgende Übersicht).

Klinisch-pathohistologisch-ätiologische Systematik der glomerulären Erkrankungen

91

Glomeruläre Erkrankungen werden charakterisiert durch die Diagnostik-Trias aus: 1. Klinischen Zeichen (z. B. NiS, NoS) und Ansprechbarkeit auf Steroidtherapie 2. Pathohistologischen Veränderungen (z. B. diffus proliferative Glomerulonephritis) 3. Ätiologischen Prozessen (z. B. Streptokokkeninfektion). Eine vollständige Diagnose glomerulärer Erkrankungen muss also alle 3 Aspekte berücksichtigen:

▼

nöser Glomerulopathie als Folge einer Hepatitis B

 Beispiel 2: nephritisches Syndrom bei mesangioproliferativer Glomerulonephritis und Immunglobulin-A-(IgA-)Ablagerungen bei Schönlein-Henoch-Purpura  Beispiel 3: akutes Nierenversagen bei thrombotischer Mikroangiopathie bei Verotoxin-induziertem hämolytisch-urämischem Syndrom  Beispiel 4: akutes nephritisches Syndrom bei diffus proliferativer GN nach Streptokokkenangina Grundregel: Nahezu alle Glomerulonephritis-Typen können verschiedene klinische Verläufe haben, also als isolierte Hämaturie oder Proteinurie oder als nephritisches oder nephrotisches Syndrom verlaufen.

Die NiS sind durch glomeruläre HU mit dysmorphen Erythrozyten, durch glomeruläre PU mit Albuminausscheidung und hochmolekularen Eiweißen wie z. B. IgG sowie durch Zylindrurie charakterisiert. Die NiS können zur Verminderung der glomerulären Filtrationsrate (GFR), zu Azotämie (Harnstoffanstieg), Oligurie oder Anurie, Ödemen und Bluthochdruck führen. Den verschiedenen NiS liegen unterschiedliche Formen der GN zugrunde,

1211

91.1 · Grundlagen

deren histologische Veränderungen durch das Ausmaß an Hyperzellularität (diffuse oder fokale, intra- oder extrakapillär proliferative GN), Nekrose oder Apoptose (nekrotisierende GN) und Sklerose (sklerosierende GN) beschrieben werden. Die glomerulären Zellen sind bei angeborenen und erworbenen Glomerulopathien unterschiedlich betroffen, d.h. das NoS ist häufig eine Podozytenerkrankung, das NiS eine Mesangiumzellerkrankung und das HUS eine Endothelzellerkrankung. Es können aber alle Zelltypen einschließlich der Basalmembran betroffen sein, und eingewanderte Zellen können ebenfalls nephritogen sein. Bei den NoS steht die Permeabilitätsstörung der glomerulären Basalmembran und der Podozyten (Schlitzporen) im Vordergrund, die zu einem Verlust von Albumin beim steroidsensiblen NoS (Verlust der Ladungsselektivität) oder zu einem Verlust hochmolekularer Eiweiße beim steroidresistenten NoS (Verlust der Größenselektivität) führen kann. Zusätzlich zu den hypoproteinämiebedingten Symptomen können sich nephritische Symptome wie HU, Hochdruck, Niereninsuffizienz hinzugesellen, so dass es fließende Übergänge zwischen NiS und NoS gibt. Durch Nierenbiopsie und pathohistologische Dreifachdiagnostik mittels Licht-, Elektronen- und Immunfluoreszenzmikrospkie werden verschiedene Formen der Glomerulonephritiden unterschieden (s. folgende Übersicht).

Häufigste lichtmikroskopisch differenzierbare Typen der Glomerulonephritiden im Kindesalter

 Glomeruläre Minimalveränderungen  Fokal segmentale Glomerulosklerose (FSGS)  Mesangioproliferative GN (Mes-GN: 2 Subtypen: IgA-positiv und IgA-negativ)

 Membranoproliferative GN (MPGN: 3 Subtypen: MPGN Typ I-III)

 Diffus endokapillär proliferative GN  Extrakapillär (halbmondförmige) proliferative GN (»rapid progressive GN« = RPGN)

 Membranöse GN (M-GN)  Thrombotische Mikroangiopathie

Ätiologie Ätiologisch liegen den glomerulären Erkrankungen verschiedene pathogenetische Mechanismen zugrunde. Angeborene Strukturanomalien der Glomeruli wie z. B. vererbbare Defekte des Kollagens in der glomerulären Basalmembran (Alport-Syndrom) oder des Adhäsionsmoleküls Nephrin in den Schlitzporen der Podozyten (finnischer Typ des NoS) können zum NiS oder NoS führen. Infektionsimmunologische Prozesse (z. B. Poststreptokokken-

Glomerulonephritis) oder autoimmunologische Prozesse (z.B.systemischer Lupus erythematodes) können das ganze klinische Spektrum glomerulärer Erkrankungen hervorrufen. Toxische Prozesse (z. B. Endothelschädigung durch Verotoxin beim hämolytisch-urämischen Syndrom) rufen schwerste Schäden mit akutem Nierenversagen hervor. Metabolisch-degenerative Prozesse wie die diabetische Glomerulopathie und Amyloidniere sind im Kindesalter sehr selten. Die Rolle zirkulierender proteinurischer Faktoren bei der Lipoidnephrose und bei der fokalsegmentalen Glomerulosklerose (FSGS) ist derzeit noch unklar.Weiterhin ist die Rolle nephritogener Immunkomplexe bei zahlreichen sekundären Glomerulonephritiden nicht geklärt. Letztlich sind auch die Bedeutung der Lymphokine, Zytokine und Chemokine bei Zellproliferation und Sklerose im Rahmen glomerulärer Entzündungsprozesse noch nicht völlig geklärt.

! Die glomerulären Erkrankungen machen zusammengenommen ein Drittel aller zur terminalen Niereninsuffizienz führenden Ursachen aus und gehören damit zu den prognostisch ungünstigen Nierenerkrankungen. Die prognostisch ungünstigen Faktoren bei Erstmanifestation sind verminderte GFR, persistierende PU und schlecht einstellbarer arterieller Hochdruck.

Prognose Glomeruläre Erkrankungen ohne Therapieindikation und ohne wesentliche Folgen für Gesamtnierenfunktion und Gesamtorganismus sind die familiäre benigne Hämaturie und die orthostatische Proteinurie. Erkrankungen mit krankheits- oder therapiebedingten Komplikationsfolgen für den Gesamtorganismus, aber in der Regel (d.h.1 g/l) und ein arterieller Hypertonus, sowie eine histologisch nachweisbare glomeruläre Sklerose und tubulointerstitielle Fibrose. …Therapie ‥Therapieprinzip Die langjährige therapeutische Anwendung von Angiotensin-Converting-Enzym-(ACE-)Hemmern (z. B. Ramipril) kann über eine Senkung des Blutdruckes sowie einen antiproteinurischen und antiinflamatorischen Effekt in den Glomeruli die Progredienz der Erkrankung aufhalten und zu Dauerremissionen führen.

Die zusätzliche Gabe von Angiotensin-Rezeptorblockern (z. B. Losartan) steigert den antiproteinurischen Effekt. Andere Therapieformen wie z. B. Steroide, Gerinnungshemmer und zytotoxische Substanzen haben sich nicht durchgesetzt. In Einzelfällen konnte das NoS bei IgA-Nephropathie mit Prednisolon und CSA in Remission gebracht werden.

91.2.4 Lupus-Nephritis Die Lupus-Nephritis ist eine Glomerulonephritis, seltener eine tubulointerstitielle Nephritis. Sie weist nicht nur unterschiedlichste klinische Verläufe auf, sondern auch unterschiedliche histologische Veränderungen von glomerulären Minimalveränderungen bis zur diffus proliferativen GN, so dass vor Therapiebeginn eine Nierenbiopsie zur Charakterisierung der Art und der Aktivität der glomerulären Läsionen erforderlich wird. …Therapie ‥Therapieprinzip Die Induktionstherapie richtet sich nach dem klinischen Bild und dem Histologietyp. Mäßig ausgeprägte Hämaturien und Proteinurien bei den WHO-Histologie-Typen II und III lassen sich durch eine orale Prednisolongabe mit Azathioprin oder Ciclosporin A in

Remission bringen. Das nephrotische Syndrom bei dem WHO-Typ V spricht gut auf eine Kombination von Ciclosporin A und Prednisolon an. Bei einem schweren nephritischen Syndrom und WHO-Typ IV oder III werden intensive immunsuppressive Maßnahmen zur Remissionsinduktion erforderlich. Die Remissions-Erhaltungstherapie beinhaltet Prednisolon und andere Immunsuppressiva wie Azathioprin, Mycophenolat, Mofetil oder Ciclosporin A.

Vorgehen bei schwerer Lupus-Nephritis mit nephritischem Syndrom  Drei intravenöse Cyclosphosphamidpulse mit Infusion von 0,5–1,0 g/m2 KOF werden in monatlichen Abständen gegeben und initial zusätzlich drei intravenöse Prednisolonpulse (300–500 mg/m2), gefolgt von einer oralen Prednisolongabe (60 mg/m2/Tag). Dies muss über einen Zeitraum von 6–9 Monaten erfolgen, um eine komplette und bleibende Remissionen zu erzielen.  Die Remission ist durch eine dosisreduzierte alternierende Prednisongabe und Mycophenolat, Mofetil (1000 mg/m2/ Tag) als Erhaltungstherapie aufrecht zu erhalten. Die Dauer der Erhaltungstherapie ist individuell je nach Rückfallquote und extrarenalen Befunden zu intensivieren.  Das nephrotische Syndrom bei der Lupus-Nephritis kann durch eine Kombinationstherapie von oralem Prednisolon (60 mg/m2/Tag) und Ciclosporin A (150 mg/m2/ Tag) in Remission gebracht werden. Die Erhaltungstherapie sollte mit CSA erfolgen.

91.2.5 Rapid progressive Glomerulo-

nephritis Das akute Nierenversagen beim NiS mit rapid progressiver Glomerulonephritis tritt bei einer Reihe von Erkrankungen auf (Lupus erythematodes,Wegener-Granulomatose, hypersensitive Angiitis, Goodpasture-Syndrom, Poststreptokokken-GN, MPGN u. a.) auf. …Therapie ‥Therapieprinzip Therapeutisch sind hoch dosierte Steroidgabe (intravenöse Methylprednisolon-Pulse mit 300 mg/m2/Tag), intravenöse Cyclophosphamid-Pulse (0,5–0,75 g/m2 in monatlichen Abständen) und Plasmapherese erforderlich, um die Progredienz der Niereninsuffizienz aufzuhalten.

Die Therapie sollte in kindernephrologischen Zentren erfolgen. Die symptomatische Therapie besteht in Dialyse, Blutdrucksenkung und Diuretikagabe.

91

1214

Kapitel 91 · Glomeruläre Erkrankungen

91.2.6 Hämolytisch-urämische Syndrome

Typisches HUS

Besonders schwer verlaufende Formen des akuten nephritischen Syndroms sind die hämolytisch-urämischen Syndrome (HUS) mit pathohistologisch thrombotischer Mikroangiopathie, bei denen es zusätzlich zu dem renalen Erscheinungsbild des akuten Nierenversagens mit Hämaturie, Proteinurie und Hypertonus zu einer hämolytischen Anämie und zu einer Thrombozytopenie kommt. Differenzialdiagnostisch findet sich diese Trias beim systemischen Lupus erythematodes,bei dem sepsisassoziierten akuten Nierenversagen und beim akuten Nierenversagen im Rahmen einer Behandlung maligner Erkrankungen. Die thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (Morbus Moschcowitz) stellt ein eigenständiges Krankeitsbild dar, das durch einen Defekt der v. -Willebrand-Faktor-(vW-)Protease gekennzeichnet ist und durch neurologische Symptome, seltener durch nephrologische Beteiligung auffällt.

Das typische HUS (diarrhöassoziiertes D+HUS) ist ein pathogenetisch klar definiertes Krankheitseinheit der Kinder unter 10 Jahren und macht in Deutschland 10–15% aller Formen des HUS aus. Auslösend ist eine hämorrhagische Enterokolitis mit Nachweis von enterohämorrhagischen Escherichia coli (EHEC). Das aus den EHEC freigesetzte Verotoxin tritt über die Darmläsionen in den Blutkreislauf, bindet an Leukozyten und schließlich in den Nieren an einen Rezeptor auf den Endothelien der Glomeruli und führt dort durch intrazelluäre Aufnahme und Apoptose zur Endothelschädigung mit Freilegung der glomerulären Basalmembran. Durch Thrombozytenaggregation mit lokaler Fibrinbildung im Bereich freiliegender Basalmembran kommt es zur partiellen Verlegung der Kapillarlumina in den Glomeruli und zur mechanischen Lyse der durchströmenden Erythrozyten. Die Folgen sind verminderte glomeruläre Filtration, hämolytische Anämie und Thrombozytenverbrauch. Da die Endothelveränderungen auch im arteriolären Bereich der Nieren stattfinden können, resultiert zusätzlich häufig ein arterieller Hypertonus. Die Mehrzahl der Kinder (>2/3) entwickelt ein dialysepflichtiges akutes Nierenversagen. Bei 2/3 der Kinder mit ANV sind die Nierenveränderungen unter Dialyse reversibel und heilen komplett aus. Etwa 5% der Kinder versterben früh, in der Regel als Folge einer extrarenalen Komplikation wie z. B. einer Hirnbeteiligung mit Bewusstlosigkeit und Krampfanfällen. Bei ca. 10% der Patienten ist das akute Nierenversagen irreversibel und führt sofort zur chronischen Niereninsuffizienz, und bei 10–15% führt die Erkrankung bei persistierender Hämaturie und Proteinurie trotz initialer Normalisierung des Serumkreatininwertes nach 5–10 Jahren zu einer chronischen Niereninsuffizienz.

! Bei der thrombotischen Mikroangiopathie werden typische (häufig, klassische Trias) und mehrere atypische (selten, zahlreiche Komplikationen) Formen unterschieden (s. folgende Übersicht). Die Kriterien für die Differenzierung unterschiedlicher HUS-Formen beruhen auf epidemiologischen und laborchemischen, weniger auf pathohistologischen renalen Befunden.

Formen der thrombotischen Mikroangiopathie

 Typisches HUS oder D+HUS, d. h. mit Shiga-(Vero-) Toxin – Escherichia coli O157:H7 u. v. a. m., Shigella dysenteriae, andere Bakterien (Salmonellen)  Atypisches HUS oder D-HUS – Postinfektiöses HUS, z. B. bei Streptokokkus pneumoniae, HIV, anderen Viren – Hereditäres HUS (vW-Protease-Defekt, FaktorH-Mangel, Methioninsynthetasemangel, autosomal-rezessives HUS, autosomal-dominantes HUS, Immundefekte mit C3-Mangel) – HUS nach Glomerulonephritis (Lupus-Nephritis, FSGS, postinfektiöse GN) – Therapieinduziertes HUS (nach Bestrahlung, nach Nieren- oder Knochenmarktransplantation – HUS nach Schwangerschaft – Erworbener avW-Protease-Defekt (Malignome, antikörperinduziert) – nicht klassifizierbares HUS

91

…Therapie ‥Therapieprinzip Therapeutisch haben sich außer der Dialyse (vorwiegend Peritonealdialyse) beim D+HUS keine anderen Maßnahmen durchgesetzt, d. h. insbesondere keine Heparintherapie und Steroidtherapie.

Erythrozytentransfusionen sind erst ab einem Hämoglobinwert von

Die Behandlung der arteriellen Hypertonie bei Nierenerkrankungen ist eine entscheidende Therapiemaßnahme, da damit die Progression der zugrunde liegenden Nierenerkrankung aufgehalten werden kann. Wesentlich ist hierbei eine Senkung des Blutdrucks nicht nur unter die 95. Perzentile, sondern auf die 50. Perzentile, v. a. bei Proteinurie. Der Blutdruck sollte mittels ambulanter 24-h-Messung quantifiziert werden. Neben pathophysiologischen Kriterien bei der Auswahl der Antihypertensiva ist auch eine gute Compliance entscheidend, insbesondere in der Behandlung von Jugendlichen. Hierbei sollte beachtet werden, dass die Lebensqualität nicht durch unerwünschte Arzneimittelwirkungen eingeschränkt wird und möglichst Präparate mit langer Halbwertzeit verordnet werden.

Einteilung Die renale Hypertonie ist die häufigste Ursache der sekundären arteriellen Hypertonie im Kindes- und Jugendalter. Sie unterteilt sich in die von der Prävalenz wichtigere renoparenchymale und die seltenere renovaskuläre Hypertonie. Bei ca. 75–80% der Patienten mit sekundärer Hypertonie ist eine Nierenparenchymerkrankung und bei ca.10% eine Nierengefäßerkrankung (Nierenarterienstenose) für die Hypertonie verantwortlich. Renoparenchymale Hypertonie. Wichtigste Ursache für eine akute renoparenchymale Hypertonie sind die akuten Glomerulonephritiden, z. B. die Poststreptokokken-Glomerulonephritis. Eine chronische Hypertonie wird von fast allen Erkrankungen verursacht, die eine chronische Niereninsuffizienz nach sich ziehen (z. B. polyzystische Nierenerkrankung, Uropathien). Eine interessante Ausnahme bildet, zumindest in frühen Krankheitsstadien, die Nephronophthise, eine der häufigsten Ursachen der terminalen Niereninsuffizienz im Kindesalter. Jedoch kann eine chronisch renoparenchymatöse Hypertonie auch durch unilaterale Nierenerkrankungen wie die Refluxnephropathie verursacht werden und muss nicht mit einer chronischen Niereninsuffizienz einhergehen. Renovaskuläre Hypertonie. Diese Erkrankungsgruppe ist

durch primäre Einschränkungen der renalen Perfusion gekennzeichnet. Ursächlich kommen hierfür im Kindesalter v. a. Nierenarterienstenosen (z. B. fibromuskuläre Hyperplasie, Thrombosen), aber auch komplexe Anomalien der Aorta abdominalis und ihrer Äste in Frage. Selten sind auch hilusnahe Tumoren,perirenale Hämatome oder Aneurysmen an der Entstehung einer renovaskulären Hypertonie beteiligt. Mischformen. Beispiele für Mischformen von renovaskulärer und renoparenchymaler Hypertonie sind akute Vaskulitiden (z. B. hämolytisch-urämisches Syndrom) oder chronische, z. T. ontogenetische Veränderungen wie die

konnatale Nierenarterienstenose mit konsekutiver Nierenhypoplasie.

Pathophysiologie Unterschiedliche Mechanismen sind an der Genese der Hypertonie beteiligt.Hierzu gehört einerseits die Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems. Jedoch sind weitere Systeme, wie das sympathische Nervensystem und der verminderte Abbau des mineralokortikoidaktiven Kortisols an der Pathogenese beteiligt. Darüber hinaus werden Störungen der endothelialen Funktion (Stickstoffmonoxidsynthetasen, Endothelin) diskutiert. Diese Störungen haben je nach Grundkrankheit und Stadium der Erkrankung eine Kochsalz- und Wasserretention zur Folge, die die Hypertonie verstärken.

Symptome und Diagnose Aufgrund der deletären Wirkung einer Hypertonie auf die Progredienz einer bereits bestehenden Nierenerkrankung sollte eine Blutdruckerhöhung heute rechtzeitig bei den Screeninguntersuchungen im Kindes- und Jugendalter auffallen. Bei jeder Vorstellung eines Kindes in Praxis und Klinik sollte daher der Blutdruck gemessen werden (Gelegenheitsblutdruckmessung). Bei Kindern ab ca. 6 Jahren muss bei wiederholt erhöhten Gelegenheitsblutdruckwerten eine ambulante 24-h-Blutdruckmessung angestrebt werden (Soergel et al. 1997; Wühl et al. 2002). Bei kleineren Kindern sollte mittels automatisierter oszillometrischer Messung (Dynamap) ggf. auch stationär der Blutdruck über 24 h mit einer altersentsprechenden Manschette gemessen werden. Zu berücksichtigen sind unbedingt die divergierenden, methodisch bedingten Normwerte von Gelegenheitsblutdruckmessung und ambulanter 24-h-Blutdruckmessung (ABDM) (⊡ Abb. 93-1, ⊡ Tabellen 93-1–3). Das praktische Vorgehen bei der Blutdruckmessung ist wie folgt:

1245

93 · Renale Hypertension und Nierengefäßerkrankungen

 Ablesegenauigkeit: 2 mmHg.  Die breiteste Manschette, die bequem am Oberarm angelegt werden kann, sollte verwendet werden.  Der Gummibalg sollte mindestens zwei Drittel der Oberarmlänge umfassen.

a

Nach Nachweis einer arteriellen Hypertonie kommen im Hinblick auf den Ausschluss einer renovaskulären Ursache folgende Untersuchungen in Betracht: Renin, sonographische Untersuchung der Nierengröße und Doppleruntersuchung der Nierengefäße, Captoprilszintigraphie. Bei dringendem Verdacht auf eine uni- oder bilaterale Nierenarterienstenose ist letztlich, auch beim Vorliegen normaler Ergebnisse in den oben genannten Untersuchungen, die selektive Nierenangiographie, bevorzugt eine digitale Sustraktionsangiographie (DSA) mit seitengetrennter Bestimmung der renovenösen Reninkonzentration unumgänglich. Im Hinblick auf eine renoparenchymale Ursache sind Urinstatus, Kreatininclearence, Sonographie, ggf. Miktionszystourogramm und statische Niereninsuffizienz sowie spezifische Untersuchungen auf die vermutete Erkrankung von Bedeutung.Auf Einzelheiten der Diagnostik kann in diesem Zusammenhang nicht eingegangen werden. …Therapie ‥Therapieziel

b ⊡ Abb. 93-1a, b.

Gegenüberstellung von Normwerten für die Gelegenheitsblutdruckmessung (gestrichelte Linie) und ambulanter 24-h-Blutdruckmessung (ABDM, durchgezogene Linie). Werte für a Jungen und b Mädchen sind unabhängig voneinander in Abhängigkeit von der Körperhöhe aufgetragen. Aus methodischen Gründen liegen erst ab einer Körperhöhe von 120 cm Normwerte für die ABDM vor. Dargestellt sind 50. und 95. Perzentile (PZ) sowie systolische und diastolische Blutdruckwerte

Das Ziel der Therapie muss bei vorgeschädigten Nieren nicht nur in einer Normalisierung des arteriellen Blutdrucks, sondern auch im Erreichen oder Unterschreiten der 50. Perzentile liegen, da nur so eine Progression der Nierenerkankung möglichst lange herausgezögert werden kann, insbesondere wenn eine Proteinurie vorliegt (Wingen et al. 1997).

‥Therapieprinzip Wenn möglich sollte die Ursache der Hypertonie ausgeschaltet werden. Andererseits kann der evidenzbasierte kurative Einsatz von Steroiden und anderen Immunsuppressiva, z. B. bei Glomerulonephritiden, auch eine Verbesserung des arteriellen Blutdrucks nach sich ziehen. In der Regel wird jedoch, zumindest vorübergehend, eine medikamentöse Therapie des Hypertonus nicht zu vermeiden sein. Die Indikation zu einem operativen Vorgehen bei renoparenchymaler Hypertonie ist meist sehr streng zu stellen.

Vorgehen

Operatives und radiologisch-interventionelles Vorgehen

 Messung am rechten Arm in sitzender Position.  Ablassgeschwindigkeit: 2–3 mmHg/s.  Systole: 1. Korotkoff-Ton (erstes zu hörendes Geräusch),  Diastole: 5. Korotkoff-Ton (Verschwinden des Geräusches).

Klassischerweise stellt die kurzstreckige Nierenarterienstenose des älteren Kindes oder Jugendlichen die Indikation zu einer perkutanen transluminalen Gefäßdilatation mit einem Ballonkatheter, ggf. mit Stentanlage dar. Zu bedenken ist jedoch sowohl die Möglichkeit eines ipsilateralen oder kontralateralen Rezidivs.

▼

93

1246

93

Kapitel 93 · Renale Hypertension und Nierengefäßerkrankungen

⊡ Tabelle 93-1. Referenzwerte für Gelegenheitsblutdruck.(Aus Man et al.1991)

Körperhöhe [cm]

100 110 120 130 140 150 160 170 180

Jungen

Mädchen

50. Perzentile [mmHG]

95. Perzentile [mmHG]

50. Perzentile [mmHG]

95. Perzentile [mmHG]

96/53 100/56 102/58 105/59 107/60 111/61 116/62 122/64 126/66

113/70 118/72 120/73 121/74 124/75 130/77 137/79 146/81 151/83

96/53 99/56 102/57 105/58 107/60 111/62 115/64 117/65

113/70 115/72 118/74 122/75 126/76 130/77 134/78 138/80

⊡ Tabelle 93-2. Referenzwerte für die 24-h-Langzeitblutdruckmessung.(Aus Soergel et al.1993)

Körperhöhe [cm]

Jungen

Mädchen

Tags

120 130 140 150 160 170 180

Nachts

Tags

Nachts

50. Pz [mmHG]

95. Pz [mmHG]

50. Pz [mmHG]

95. Pz [mmHG]

50. Pz [mmHG]

95. Pz [mmHG]

50. Pz [mmHG]

95. Pz [mmHG]

112/73 113/73 114/73 115/73 118/73 121/73 124/73

123/85 125/85 127/85 129/85 132/85 135/85 137/85

95/55 96/55 97/55 99/56 102/56 104/56 107/56

104/63 107/65 110/67 113/67 116/67 119/67 122/67

111/72 112/72 114/72 115/73 116/73 118/74 120/74

120/84 124/84 127/84 129/84 131/84 131/84 131/84

96/55 97/55 98/55 99/55 100/55 101/55 103/55

107/66 109/66 111/66 112/66 113/66 113/66 114/66

Pz Perzentile.

⊡ Tabelle 93-3. Klassifikation der arteriellen Hypertonie bei Kindern und Jugendlichen.(Aus Task Force on Blood Presssure Control in Children, 1987)

7 Tage 8–30 Tage 96 >104 >112/74 >124/84 >122/78 >126/82 >136/86 >140/90

>106 >110 >118/84 >124/84 >130/86 >134/90 >144/92 >150/98

93 · Renale Hypertension und Nierengefäßerkrankungen

Bei komplexeren Fehlbildungen und kleineren Kindern stellt der radiologisch-interventionelle Ansatz meist keine Option dar. Gelegentlich kann bei Versagen der medikamentösen Therapie ein auto- oder allogenes Gefäßtransplantat zur Überbrückung der Stenose eingesetzt werden. Gerade bei sehr jungen Kindern sind jedoch die technischen Schwierigkeiten einer Operation häufig so groß, dass meist eine Beschränkung auf die medikamentöse Therapie erfolgen muss.

! Cave Äußerst zurückhaltend und sorgfältig muss die Indikation zur Nephrektomie bei einer einseitigen Nierenschädigung z. B. bei einer Refluxnephropathie erfolgen. Bei signifikanter Restfunktion (statische Nierenszintigraphie mit [99mTc]-Dimercaptosuccinylsäure, DMSA!) sollten eine Antirefluxplastik und die medikamentöse Therapie bevorzugt werden.

Eine chirurgische Therapiemöglichkeit besteht auch bei einseitiger Hydronephrose, Nephrolithiasis oder Tumoren im Hilusbereich. In selteneren Fällen von einseitiger segmentaler Nierenhypoplasie oder peripherer Nierenarterienstenose kann eine Polresektion erwogen werden. Zu bedenken ist auch, dass nach erfolgreichem interventionell-radiologischem oder operativem Vorgehen das Persistieren der arteriellen Hypertonie für einige Monate zu erwarten ist. Manchmal ist nach einem vorübergehenden Abfall ein Wiederanstieg des Blutdrucks zu beobachten. Häufig ist daher eine weitere medikamentöse Therapie erforderlich, insbesondere, wenn schon eine sekundäre Nephroangiosklerose der Gegenseite eingetreten ist.

1247

 Eltern über Problem der Zulassung von Medikamenten für Kinder aufklären.  Kontraindikationen beachten (Niereninsuffzienz, Diabetes mellitus).  Falls medikamentöse Einstellung bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz nicht möglich: Dialyseindikation.

b-Rezeptoren-Blocker. Sie gehören zweifellos zu den Medikamenten der ersten Wahl zur Hypertoniebehandlung. Durch ihre negativ chronotrope Wirkung am Herzen senken sie in erster Linie die Herzfrequenz und damit das Herzzeitvolumen, einen der Determinatoren des arteriellen Blutdrucks (s. unter »Kombinationstherapie«). Sekundär sinkt auch der pathologisch erhöhte periphere Widerstand. Daher sollte die verabreichte Dosis eines b-Rezeptoren-Blockers an seinem Effekt auf die Herzfrequenz bemessen werden. Nachteilig kann sich der kardiale Angriffspunkt jedoch bei Jugendlichen auswirken, die hierunter körperliche Höchstleistungen nicht erbringen können. Im Hinblick auf eine jugendgerechte Medikation sollte in dieser Altersgruppe wenn möglich ein Präparat mit langer Halbwertzeit (z. B. Atenolol) verwendet werden. Zu bedenken sind die relativen Kontraindikationen Diabetes mellitus (Hemmung der sympathischen Gegenregulation bei Hypoglykämie) und Asthma bronchiale (Bronchokonstriktion, auch bei b1-selektiven Rezeptorblockern in hohen Dosen). Aufgrund vorwiegend hepatischer Metabolisierung der b-RezeptorenBlocker stellt die chronische Niereninsuffizienz keine Kontraindikation dar, lediglich eine Dosisreduktion kann angezeigt sein. ACE-Inhibitoren und Angiotensin-II-Typ-1-Rezeptor-Antagonisten. Angiotensin-Converting-Enzyme (ACE)-

Medikamentöse Therapie

Vorgehen Folgende Aspekte sind für die Durchführung einer adäquaten medikamentösen Hochdrucktherapie grundsätzlich zu beachten (s. auch ⊡ Tabelle 93-4):  Klare Definition des Therapiezieles und adäquate Erfolgskontrolle (ABDM).  Langsames Senken des erhöhten Blutdrucks in den angestrebten Zielbereich.  Bei älteren Kindern und Jugendlichen Präparate mit langer Wirkzeit bevorzugen (Compliance!).  Einschleichender Beginn, dann sukzessives Ausdosieren bis Höchstdosis oder Nebenwirkungen.  Frühzeitige Kombinationstherapie.  Sinnvolle Kombinationen (z. B. b-Blocker bei reflektorischer Tachykardie durch Vasodilatator).  Pathophysiologie der Grundkrankheit bedenken.  Günstige zusätzliche Wirkungen der Medikamente nutzen (z. B. antiinflammatorische Wirkung von ACEHemmern).

▼

Hemmer haben durch die spezifische Hemmung des pathophysiologisch bedeutsamen Renin-AngiotensinSystems eine renoprotektive Wirkung bei progredienten Nierenerkrankungen mit Proteinurie. Sie spielen zunehmend die wichtigste Rolle in der primären Behandlung der Hypertonie. Die Progression einer chronischen Niereninsuffizienz kann hierdurch signifikant verzögert werden (Maschio et al. 1996; The Gisen Group 1997). Ähnlich positiv wirkt die Blockierung des Typ-1-Rezeptors für Angiotensin II (AT-1-Antagonisten). Im pädiatrischen Kollektiv liegen Dosisfindungsstudien zur Anwendung von Jrbesartan und vor allem Lorsatan vor (Franscini et al. 2002; Shahinfar et al. 2005). Ähnlich wie für die b-Rezeptoren-Blocker haben sich bei Jugendlichen die langwirksamen Präparate wie Enalapril oder Ramipril (Wühl et al. 2004) bewährt, wenngleich für diese Substanz im Gegensatz zum Captopril keine Zulassung für das Kindes- und Jugendalter besteht. ACE-Hemmer und AT-1-Antagonisten sind bei Nierenarterienstenose sowie anderen renalen Durchblutungsstörungen kontraindiziert. Jedoch ist nicht jeder

93

1248

93

Kapitel 93 · Renale Hypertension und Nierengefäßerkrankungen

⊡ Tabelle 94-4. Dosierungen, Nebenwirkungen und Kontraindikationen ausgewählter Antihypertensiva für die Dauer-

therapie im Kindesalter Initiale Höchstdosis [mg/kg/Tag]

Dosisintervall [h]

Angiotensin-Converting-Enzyme-Inhibitoren Enalapril 0,1–0,5 24

Captopril Ramipril Jrbesartan

0,5–3,0 1,5–6 mg/m2 3,0–5,0

Kontraindikationen

Bevorzugte Anwendung

(Passagere) Nierenfunktionsstörung, Hyperkaliämie, Husten, Geschmacksstörung, Leukopenie

Nierenarterienstenose

Proteinurie

(Passagere) Nierenfunktionsstörung, Hyperkaliämie

Nierenarterienstenose

Proteinurie

Bradykardie, Hypoglykämie, Bronchokonstriktion

Diabetes mellitus, Asthma bronchiale

Adipositas (Sympatikusaktivierung), Tachykardie

Niereninsuffizienz (Hydrochlorothiazid, Spironolacton)

Salz- und Wasserretention, Hyperkalziurie (Hydrochlorothiazid)

8–12 24 24

Angiotensin-II-Typ-1-Rezeptor-Antagonisten Losartan 0,75–1,5 24 (max. 100 mg) b-Rezeptoren-Blocker Atenolol 0,5–2,0 24

Propranolol

Wichtigste Nebenwirkungen

1,0–6,0 (ggf. 8–12 (ggf. auch höher)

Leistungsminderung

Diuretika Furosemid

1,0–5,0

8–12

Hyperurikämie, Hyperlipidämie, Hypokaliämie (Spironolacton, Hyperkaliämie), Nephrokalzinose (Furosemid), Hörverlust (Furosemid i. v.)

Hydrochlothiazid Spironolacton

0,5–2,0 1,0–5,0

12–24 8–12

Kalziumantagonisten Nifedipin retard 0,5–2,0

8–12

Amlodipin

24

0,1–0,2

Weitere Sympatholytika Clonidin 0,005–0,03

8–12

a-Methyldopa

8–12

10–40

Weitere Vasodilatatoren Prazosin 0,02–0,5 mg Dihydralazin 1,0–5,0

6–8

Flush, Tachykardie, Ödeme, Gingivahyperplasie (Nifedipin)

Sedierung, Bradykardie, hämolytische Anämie (Methyldopa)

Hypotonie, First-dose-Effekt Ödeme

1249

93 · Renale Hypertension und Nierengefäßerkrankungen

Kreatininanstieg nach Beginn einer ACE-Inhibitortherapie bei chronischer Niereninsuffizienz Ausdruck einer chronischen renalen Perfusionsstörung. Meist liegt diesem Phänomen eine reversible renoarterielle Hypotonie durch eine zu hohe Initialdosis zugrunde (Toto et al. 1991). Daher sollte mit möglichst geringer Anfangsdosis unter Kontrollen der Kreatinin- und Kaliumkonzentration begonnen werden. Bei chronischer Niereninsuffizienz sollte die Einstellung in der Regel im stationären Rahmen erfolgen. Die ursprünglich postulierte Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz scheint nach neueren Untersuchungen nicht nötig zu sein. Eine relative Kontraindikation der ACE-Hemmer stellt das Neugeborenenalter dar, da ACE-Hemmer die Ausdifferenzierung der Niere negativ beeinflussen, die mit Geburt noch nicht abgeschlossen ist (Hilgers et al. 2004). Zu den weniger kritischen Nebenwirkungen der ACEHemmer gehören Geschmacksstörungen und trockener Husten. Letzterer wird bei Anwendung von AT-1-Rezeptor-Antagonisten wie Losartan nicht beobachtet. Kalziumantagonisten. Traditionell gehören die Kal-

ziumantagonisten zu den Antihypertensiva der Stufe-1Therapie, kommen jedoch im Kindesalter selten in Monotherapie zum Einsatz. Im Hinblick auf eine möglichst selektive Wirkung sollten Kalziumantagonisten ohne Wirkung auf das Reizleitungssystem des Herzens wie Nifedipin, Nitrendipin oder Amlodipin, das im Gegensatz zu den beiden ersten nur einmal täglich verabreicht werden muss, eingesetzt werden. Zudem ist Amlodipin, zumindest in den USA, bereits in Tropfenform erhältlich und damit bereits im Säuglingsalter angemessen zu dosieren (Silverstein et al. 1999). Dagegen besitzt beispielsweise die Retardform von Nifedipin den Nachteil, dass sie nicht stufenlos dosierbar ist. Bei Zerkleinerung der Retardtablette wird die intestinale Freisetzung verändert, so dass der Retardeffekt verloren geht. Zusätzlich ist die Nebenwirkung der Gingivahyperplasie, die v. a. bei der Kombination von Nifedipin und Ciclosporin A zu befürchten ist, in diesem Zusammenhang für Amlodipin bisher nicht beschrieben.

! Cave Der Einsatz von Kalziumantagonisten ist bei Erwachsenen mit ungeklärten Todesfällen in Verbindung gebracht worden. Relativ hohe Dosen von nichtretardiertem Nifedipin waren bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit überproportional häufig mit Todesfällen assoziiert, möglicherweise aufgrund einer zu raschen akuten Blutdrucksenkung mit verminder-ter Koronarperfusion oder überproportionaler Sympathikusaktivierung (Furberg et al. 1995; Estacio et al. 1998).

Hauptsächlich beschriebene Nebenwirkungen dieser Substanzgruppe sind Flush und Tachykardie, weshalb sich

bei Bedarf eine Kombinationstherapie mit b-RezeptorenBlockern anbietet. Ein Vorteil der Kalziumantagonisten ist, dass ihre Anwendbarkeit nicht wesentlich durch eine chronische Niereninsuffizienz eingeschränkt wird. Diuretika. Diuretika haben einen wichtigen Platz bei der Therapie von renalen Erkrankungen, die mit erhöhter Wasser- und Salzretention einhergehen. Dies betrifft beispielsweise die Niereninsuffizienz mit Natrium- und Wasserretention und das nephrotische Syndrom. Zudem sind sie wichtige Add-on-Antihypertensiva bei Kombinationstherapien, die eine Natrium- und Wasserretention nach sich ziehen. Schließlich sind z. T. unterschiedliche Wirkungen auf das Exkretionsverhalten von Elektrolyten therapeutisch nutzbar. So führt Furosemid zusätzlich zu einer erhöhten Kaliumausscheidung über die Niere, was insbesondere bei moderater chronischer Niereninsuffizienz vorteilhaft ist.

! Cave Hydrochlorothiazid, das ebenfalls kaliuretisch ist, darf bei chronischer Niereninsuffizienz unterhalb einer glomerulären Filtrationsrate (GFR) von 40 ml/min/1,73 m2 nicht mehr eingesetzt werden.

Günstig ist der Einsatz von Hydrochlorothiazid (im Gegensatz zu Furosemid) bei Bestehen einer Hyperkalziurie oder Nephrokalzinose, da es zu einer Verminderung der Kalziumausscheidung mit dem Urin führt. Weitere Antihypertensiva. Sollte die antihypertensive

Einstellung mit den genannten Medikamenten nicht möglich sein, bestehen bei einigen weiteren Medikamenten Erfahrungen im Kindesalter, wenngleich diese aufgrund ihrer Nebenwirkungen nicht zur ersten Wahl gehören. Zu den Antihypertensiva, die den peripheren Gefäßwiderstand senken gehört der a-Rezeptoren-Antagonist Prazosin, der über einen First-dose-Effekt mit ausgeprägtem Blutdruckabfall führen kann,und daher sehr vorsichtig eingeschlichen werden muss. Dihydralazin kann zu einer ausgeprägten Vasodilatation mit reflektorischer Tachykardie und der Bildung peripherer Ödeme führen. Die zentralen Sympatikusantagonisten Clonidin und a-Methyldopa haben v. a. in der Langzeittherapie schulpflichtiger Kinder den Nachteil der Sedierung. Andererseits ist Clonidin neben Nifedipin eines der wesentlichen Medikamente in der Therapie hypertensiver Notfälle.

Kombinationstherapie

Eine sinnvolle Kombinationstherapie muss die pathophysiologischen Gegebenheiten der Blutdruckregulation einerseits, die Beherrschung der Nebenwirkungen der Medikation andererseits im Auge haben. Das Konzept der Stufentherapie ist mittlerweile verlassen. Daher sollte bei

93

1250

93

Kapitel 93 · Renale Hypertension und Nierengefäßerkrankungen

ausgeprägter Hypertonie primär eine Kombinationstherapie erwogen werden. Monotherapie. Hier kommen entweder ein b-Rezepto-

ren-Blocker, ein ACE-Inhibitor, ein Kalziumantagonist oder ein Diuretikum zur Anwendung. Zweierkombination. Hierbei ist der folgende pathophysiologische Zusammenhang zu bedenken:

! Blutdruck = Herzzeitvolumen ¥ totaler peripherer Widerstand. Das Herzzeitvolumen setzt sich zusammen aus Herzschlagvolumen ¥ Herzfrequenz.

Falls zunächst ein b-Rezeptoren-Blocker eingesetzt wurde, der das Herzzeitvolumen senkt, ist nun der Einsatz eines Vasodilatators als zweites Medikament sinnvoll (z. B. ACE-Hemmer oder Kalziumantagonist). Sollte z. B. bei einem Patienten mit Glomerulonephritis zuerst ein Diuretikum eingesetzt worden sein, ist von einer Senkung des Schlagvolumens über eine Senkung der kardialen Vorlast auszugehen (Frank-Starling-Mechanismus). Mögliche Ansatzpunkte wären daher die Herzfrequenz (b-Rezeptoren-Blocker) oder der periphere Widerstand (z. B. ACE-Inhibitor). Letzterer ist auch daher sinnvoll, da das bei der Glomerulonephritis ohnehin aktivierte ReninAngiotensin-Aldosteron-System gehemmt wird.

! Im Gegensatz zur Behandlung der chronischen Hypertonie ist hierbei eine relativ zügige Senkung des Blutdrucks in den unkritischen Bereich (nicht Normbereich) notwendig.

Folgende Präparate kommen hierbei in Betracht: Nifedipin. Der Vorteil der nichtretardierten Applikations-

form von Nifedipin liegt einerseits in der Aufnahme über die Mundschleimhaut, andererseits in der stufenlosen Dosierung durch eine flüssige Darreichungsform. In der Regel sollte Nifedipin das Mittel der ersten Wahl zur Behandlung eines hypertensiven Notfalls darstellen. Wenn gleich z. T. höhere Einzeldosen nötig sind (bis 0,5 mg/ kg Körpergewicht [KG]), sollte zunächst vorsichtig mit 0,1–0,2 mg/kg KG begonnen werden, um einen zu schnellen Blutdruckabfall zu vermeiden. Clonidin. Bei unzureichendem Therapieerfolg kann Clo-

nidin in Form von Einzelgaben mit 3–6 µg/kg KG subkutan, intramuskulär, oder langsam intravenös verabreicht werden. Nebenwirkungen bestehen in einer deutlichen Sedierung, einer Bradykardie und ggf. einer paradoxen Blutdruckerhöhung durch entsprechende zentrale Gegenregulation. Haben auch diese Maßnahmen keinen Erfolg, so sollte die weitere Therapie auf der Intensivstation fortgeführt werden. Natriumnitroprussid. Dieser schnell wirkende Stickstoff-

Dreierkombination. Neben den bereits für die Zweier-

kombination erläuterten pathophysiologischen Überlegungen sollte die Dreierkombination auf den Ausgleich möglicher, im Hinblick auf die adäquate Hypertoniebehandlung kritische Nebenwirkungen,fokussiert sein.Beispielsweise hat die Kombination von Vasodilatator und bRezeptoren-Blocker oder gar der Einsatz eines Kalziumantagonisten mit einem ACE-Inhibitor häufig eine Wasserretention zur Folge. Hier bietet sich zusätzlich ein Diuretikum an. In die dritte Stufe der antihypertensiven Therapie werden auch Medikamente aufgenommen, die in der ersten und zweiten Stufe noch nicht empfohlen werden (z. B. a1-Rezeptoren-Antagonist Prazosin, zentral wirksames Sympatikolytikum Clonidin). Hypertensive Notfälle

Unter einem hypertensiven Notfall wird ein rascher, krisenhafter Blutdruckanstieg mit klinischen Zeichen einer hypertensiven Enzephalopathie (Kopfschmerz, Sehstörungen, Schwindel, zerebrale Krampfanfälle, Bewusstseinstrübung) verstanden. Ebenso kann, insbesondere bei kardialer Vorschädigung, eine akute kardiale Dekompensation resultieren.

monoxiddonor hat neben einer potenziell heftigen Blutdrucksenkung bei längerer Applikation die Gefahr einer Methämoglobinämie und einer Cyanidintoxikation und bedarf daher sehr guter Überwachung. Die empfohlene Dosis liegt bei 0,5–10,0 µg/kg KG/min.

Literatur Estacio RO, Jeffers BW, Hiatt WR, Biggerstaff SL, Gifford N, Schrier RW (1998) The effect of nisoldipine as compared with enalapril on cardiovascular outcomes in patients with non-insulin-dependent diabetes and hypertension. N Engl J Med 338: 645–652 Franscini LM, Von Vigier RO, Pfister R, Casaulta-Aebischer C, Fossali E, Bianchetti MG (2002) Effectiveness and safety of the angiotensin II antagonist irbesartan in children with chronic kidney diseases. Am J Hypertens 15: 1057–1063 Furberg CD, Psaty BM, Meyer JV (1995) Nifedipin. Dose-related increase in mortality in patients with coronary heart disease. Circulation 92: 1326–1331 Hilgers KF, Dötsch J, Rascher W, Mann JF (2004) Treatment strategies in patients with chronic renal disease: ACE inhibitors, angiotensin receptor antagonists, or both? Pediatr Nephrol 19: 956–961 Man SA de , Andre JL, Bachmann H et al. (1991) Blood pressure in childhood: pooled findings of six European studies. J Hypertens 9: 109–114 Maschio G, Alberti D, Janin G et al (1996) Effect of the angiotensinconverting-enzyme inhibitor benazepril on the progression of

93 · Literatur

chronic renal insufficiency. The Angiotensin-Converting-Enzyme Inhibition in Progressive Renal Insufficiency Study Group. N Engl J Med 334: 939–945 Shahinfar S, Cano F, Soffer BA, Ahmed T, Santoro EP, Zhang Z, Gleim G, Miller K, Vogt B, Blumer J, Briazgounov I (2005) A double-blind, dose-response study of losartan in hypertensive children. Am J Hypertens 18: 183–190 Silverstein DM, Palmer J, Baluarte HJ, Brass C, Conley SB, Polinsky MS (1999) Use of calcium-channel blockers in pediatric renal transplant recipients. Pediatr Transplant 3: 288–292 Soergel M, Kirschstein M, Busch C et al. (1997) Oscillometric twentyfour-hour ambulatory blood pressure values in healthy children and adolescents: a multicenter trial including 1141 subjects. J Pediatr 130: 178–184 Task Force on Blood Pressure Control in Children (1987) Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children – 1987. National Heart, Lung, and Blood Institute, Bethesda, Marylandd. Pediatrics 79: 1–25 The GISEN Group (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia) (1997) Randomised placebo-controlled trial of effect of

1251

ramipril on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in proteinuric, non-diabetic nephropathy. Lancet 349: 1857–1863 Toto RD, Mitchell HC, Lee HC, Milam C, Pettinger WA (1991) Reversible renal insufficiency due to angiotensin converting enzyme inhibitors in hypertensive nephrosclerosis. Ann Intern Med 115: 513–519 Wingen AM, Fabian-Bach C, Schaefer F, Mehls O (1997) Randomised multicentre study of a low-protein diet on the progression of chronic renal failure in children. European Study Group of Nutritional Treatment of Chronic Renal Failure in Childhood. Lancet 349: 1117–1123 Wühl E, Mehls O, Schaefer F; ESCAPE Trial Group (2004) Antihypertensive and antiproteinuric efficacy of ramipril in children with chronic renal failure. Kidney Int 66: 768–776 Wühl E, Witte K, Soergel M, Mehls O, Schaefer F; German Working Group on Pediatric Hypertension (2002) Distribution of 24-h ambulatory blood pressure in children: normalized reference values and role of body dimensions. J Hypertens 20: 1995–2007

93

94 Niereninsuffizienz J. Dötsch

94.1

Akute Niereninsuffizienz

94.2

Chronische Niereninsuffizienz Literatur

– 1263

– 1253 – 1255

1253

94.1 · Akute Niereninsuffizienz

>>

94.1

In diesem Kapitel wird die Therapie bei akuter und chronischer Niereninsuffizienz dargestellt. Die Behandlung der akuten Niereninsuffizienz konzentriert sich, wenn möglich, auf die Beseitigung der auslösenden Ursache. Die Nierenersatztherapie ist hier in der Regel eine nur vorübergehende Maßnahme, um lebensbedrohlichen Störungen der Homöostase entgegenzuwirken. Im Gegensatz hierzu stellt die Nierenersatztherapie den wesentlichen Baustein in der Behandlung der terminalen Phase der chronischen Niereninsuffizienz dar. Nach überbrückender Dialysebehandlung besteht das Ziel dieser Phase in einer schnellen, stabilen Nierentransplantation. Letztere gehört aufgrund der notwendigen Immunsuppression zu den derzeit dynamischsten Feldern der Nephrologie. Ziel der Forschung ist es, eine möglichst spezifische Immunsuppression zu finden, die das Transplantatüberleben steigert und unerwünschte Arzneimittelwirkungen minimiert. Dennoch ist eine chronische Niereninsuffizienz trotz aller Fortschritte nicht heilbar. Von entscheidender Bedeutung ist jedoch, dass die Therapie der chronischen Niereninsuffizienz nicht erst im terminalen Stadium beginnen darf. Eine frühzeitige, zielgerichtete Behandlung kann nicht nur die Progredienz der Erkrankung verzögern, sondern auch die systemischen Folgen auf den sich entwickelnden kindlichen Organismus entscheidend abmildern.

Akute Niereninsuffizienz

Definition und Ätiologie Unter akutem Nierenversagen versteht man eine akute Einschränkung der renalen Leistung mit der Folge einer Störung im Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt. Harnstoff und Kreatinin sind obligatorisch erhöht. Meist besteht eine Oligo- oder Anurie (Urinvolumen 6,5 mmol/l), Hypokalzämie, schwere metabolische Acidose, schwere Hypertonie, schwere urämische Komplikationen wie Krampfanfälle und Koma. Bei Anurie sollte in der Regel innerhalb von 24 h mit der Dialyse begonnen werden. Der Zeitpunkt der Dialyseindikation bei alleiniger unkomplizierter Urämie wird vom Verlauf, dem Lebensalter und der zugrunde liegenden Erkrankung bestimmt. Prinzipiell existieren 3 unterschiedliche Möglichkeiten der Nierenersatztherapie bei akuter Niereninsuffizienz: Peritonealdialyse, Hämodialyse und Hämofiltration. Im Folgenden wird auf die Vor- und Nachteile der einzelnen Therapiemöglichkeiten eingegangen. Prinzipien und technische Details s. unter 94.2.

besondere bei Säuglingen und kleinen Kindern von Vorteil sein kann. Nachteile bei der Behandlung der akuten Niereninsuffizienz sind jedoch eine weitaus geringere Effizienz als beispielsweise bei der Hämodialyse, die Operation zur Anlage eines Peritonealdialysekatheters und die Gefahr einer Peritonitis. Hämodialyse. Mit Hilfe einer Hämodialyse lassen sich so-

wohl Hyperkaliämie als auch Überwässerung am effizientesten therapieren. Nachteilig sind der relativ große technische und personelle Aufwand, die Heparinisierung, der Bedarf eines großlumigen Gefäßzugangs und die Gefahr eines Dysäquilibriums. Ein zu schneller Wasserentzug kann sich beim hämodynamisch instabilen Patienten negativ auswirken. Hämofiltration. Die Hämofiltration kommt v. a. in Form der kontinuierlichen venovenösen Hämofiltration (CVVH) zur Anwendung. Hierzu ist, wie bei der Hämodialyse, ein großlumiger doppelschenkliger Gefäßzugang notwendig. Alternativ wird gelegentlich die kontinuierliche arteriovenöse Hämofiltration (CAVH) angewandt. Im Gegensatz zur Hämodialyse wird bei diesem Verfahren mittels hydrostatischem Druck Wasser im Dialysator abgepresst. Durch Konvektion erfolgt die Eliminierung weiterer löslicher Bestandteile. Bei der Hämofiltration besteht der Vorteil der schonenden Eliminierung von Wasser, Elektrolyten und harnpflichtigen Substanzen. Die Elimination kann bei Bedarf auch kurzfristig stark forciert werden. Nachteilig sind wiederum Heparinisierung und der Bedarf an Gefäßzugängen.

94.2

Chronische Niereninsuffizienz

Definition Eine chronische Niereninsuffizienz ist als permanenter Abfall der glomerulären Filtrationsrate (GFR) unter 70 ml/kg/m2 KOF definiert. In den frühen Phasen des glomerulären Filtrationsverlustes (Stadium der kompensierten Retention) lässt sich die GFR nur mit Hilfe exakter Clearanceuntersuchungen ermitteln. Später eignet sich im Kindes- und Jugendalter die Schwartz-Formel, in die neben Serumkreatinin (Krea) und Körperlänge (L) eine alters- und geschlechtsspezifische Konstante (K) eingeht, zur ungefähren Abschätzung der GFR : GFR=K×L/Krea;

Peritonealdialyse. Entscheidende Vorteile der Peritoneal-

K=0,45 für Säuglinge 12 Jahre und 0,7 für Jungen >12 Jahre.

dialyse sind die einfache Durchführbarkeit und die weitgehende Unabhängigkeit von der hämodynamischen Situation. Darüber hinaus ist eine Heparinisierung verzichtbar, und es wird kein Gefäßzugang benötigt, was ins-

Die Inzidenz der chronischen Niereninsuffizienz liegt zwischen 100 und 200 Kindern und Jugendlichen in Deutschland pro Jahr.

94

1256

Kapitel 94 · Niereninsuffizienz

Ätiologie und Pathogenese

94

Als Ursachen der chronischen Niereninsuffizienz stehen v. a. die angeborenen Erkrankungen im Vordergrund. Hierzu zählen die bilaterale Nierenhypoplasie und -dysplasie und die zystischen Nierenerkrankungen (Nephronophthise, autosomal-rezessive polyzystische Nierenerkrankung). Eine wichtige Rolle spielen auch die angeborenen Uropathien, v. a. die Urethralklappen des Jungen. Erworbene Ursachen sind weit seltener und gewinnen erst mit zunehmendem Alter an Bedeutung: Neben Glomerulonephritiden ist hier das hämolytisch-urämische Syndrom zu nennen.Zu vermeiden ist aus allgemeinpädiatrischer Sicht v. a. die chronische Niereninsuffizienz aufgrund rezidivierender Pyelonephritiden beider Nieren. Durch frühzeitige Diagnose und Therapie rezidivierender Pyelonephritiden beider Nieren ist diese Erkrankung als Ursache für eine chronische Niereninsuffizienz in den letzten 20 Jahren deutlich zurückgegangen. Die häufigste Ursache der chronischen Niereninsuffizienz des Erwachsenen, der Diabetes mellitus, spielt im Kindesalter aus nephrologischer Sicht noch keine Rolle.

(Skelettalter, Zeichen der renalen Osteopathie), ggf. Miktionszystourographie, EKG, Echokardiographie (linksventrikuläre Hypertrophie), EEG, Augenfundus und Spaltlampenuntersuchung,Audiometrie.  Molekulargenetische Untersuchungen: Diese gewinnen zunehmend an Bedeutung für die Diagnose. Unter anderem bei folgenden Erkrankungen besteht derzeit die Möglichkeit der molekulargenetischen Diagnostik: Nephronophtise, familiäres steroidresistentes nephrotisches Syndrom, Hyperoxalurie z. T. Alport-Syndrom, Zystinose, Claudin-16-Defekt. Diagnostische Möglichkeiten bei weiteren Erkrankungen werden folgen. …Therapie in der Phase der Progression

der chronischen Niereninsuffizienz Eine Übersicht über die verschiedenen Phasen der chronischen Niereninsuffizienz und ihrer therapeutischen Implikationen ist in ⊡ Tabelle 94-2 dargestellt.

Therapie zur Verzögerung der Progredienz

Diagnose

‥Therapieziel

Entscheidend aus therapeutischer Sicht ist zunächst die frühzeitige Diagnose der chronischen Niereninsuffizienz und der rechtzeitige Einsatz der konservativen Therapie. Hierdurch kann nicht nur das Auftreten von Sekundärmorbidität (z. B. renale Osteopathie), sondern auch die Progredienz der Erkrankung (z. B. durch Behandlung von Hypertonie und Proteinurie) abgemildert werden. Rechtzeitig erkannt werden müssen auch Begleitfehlbildungen bei den klinischen Syndromen (z. B. Retinitis pigmentosa bei Nephronophthise = Senior-Loken-Syndrom), um eine Frührehabilitation und wo möglich eine adäquate Therapie einleiten zu können. Die Symptome der chronischen Niereninsuffizienz sind meist unspezifisch und werden daher oft verkannt. Häufige Beschwerden sind Müdigkeit, Anorexie, Kleinwuchs, Dystrophie, gehäufte Infekte, Polyurie, sekundäre Enuresis, Knochenschmerzen, Kopfschmerzen. Im fortgeschrittenen Stadium kommt es dann zusätzlich zu Oligurie, Übelkeit, Erbrechen, Juckreiz, hypokalzämischer Tetanie, Blutungen, Sehstörungen, Krampfanfällen und zum Koma. Zusätzlich finden sich Hypertonie,Anämie und Perikarditis. Aufgrund der nicht organspezifischen Manifestation ist eine breite Abklärung indiziert. Folgende Untersuchungen sollten vorgenommen werden:  Blut: Kreatinin, Harnstoff, Elektrolyte, Blutbild, Blutgasanalyse, alkalische Phosphatase, Parathormon, Transaminasen.  Urin: Quantifizierung der Eiweißausscheidung und Zellen, tubuläre Funktionsprüfungen.  Bildgebende Verfahren: Sonographie der Nieren und ableitenden Harnwege, Röntgenbild der linken Hand

Unabhängig von der Ursache der chronischen Niereninsuffizienz stellen Hypertonie und Proteinurie wesentliche Progressionsfaktoren dar (Klag et al. 1996; Remuzzi u. Bertani 1998; Wingen et al. 1997). Durch eine adäquate Senkung des Blutdrucks auf oder unter die 50. Perzentile lässt sich die Phase der terminalen Niereninsuffizienz um viele Jahre hinauszögern.

Als besonders effizient erweist sich hierbei der Einsatz von Angiotensin-Converting-Enzyme-(ACE-)Hemmern (Dosierungen s. Kap. 93). Neben ihrer antihypertensiven Wirkung hemmen sie die proinflammatorische und profibrotische Wirkung, die Angiotensin in der Niere über den Angiotensin-(AT-)II-Typ-1-Rezeptor entfaltet. Dieser Effekt ist besonders bei gleichzeitigem Bestehen einer großen Proteinurie von erheblicher Bedeutung, da die durch die Proteinurie ausgelösten renalen Entzündungsund Vernarbungsprozesse zu einem nicht unerheblichen Teil durch Angiotensin II vermittelt werden. Ähnlich günstig wirkt sich, zumindest bei Erwachsenen, der Einsatz von AT-Typ-1-Rezeptor-Antagonisten aus.

! Cave Allerdings sollte der Einsatz von ACE-Hemmern und AT1-Rezeptor-Antagonisten bei chronischer Niereninsuffizienz einschleichend unter strikter Kontrolle von Blutdruck, Serumkalium und Serumkreatinin erfolgen. Eine Kreatininerhöhung zu Beginn der Therapie ist in der Regel durch einen verminderten glomerulären Blutdruck erklärt. Dieser Effekt ist therapeutisch erwünscht

▼

1257

Wie 5

Wie 5

Wie 4 und 5

Wie 4 und 5

Wie 3 und 5

Wie 3 und 5

Folgen der Immunsuppression

Immunsuppressiva, Antihypertensiva

Wie 3 und Erbrechen, Pruritus etc.

Wie 3 und Dialyse

>30–50 ml/min/ 1,73 m2 KOF 50/µl >10/µl

95

1268

Kapitel 95 · Harnwegsinfektionen

⊡ Tabelle 95-3. Hinweise für eine Harnwegsinfektion in der Urindiagnostik

95

Test

Sensitivität [%]

Spezifität [%]

Leukozytenesterase (Teststreifen) Nitrit (Teststreifen) Leukozytenesterase und Nitrittest positiv Leukozytennachweis im Mikroskop Bakteriennachweis im Mikroskop Leukozytenesterase und Nitrittest und Mikroskopie positiv

83 (67–94) 53 (15–82) 93 (90–100) 73 (32–100) 81 (16–99) 99,8 (99–100)

78 (64–92) 98 (90–100) 72 (58–91) 81 (45–98) 83 (11–100) 70 (60–92)

⊡ Tabelle 95-4. Bedeutung der Keimzahlen in der Urinkultur für die Diagnose einer Harnwegsinfektion

Mittelstrahlurin Katheterurin Blasenpunktat

»Kontamination«

Verdächtig

Sicher pathologisch

10.000/ml Jeder Keimnachweis

⊡ Tabelle 95-5. Hilfen zur Unterscheidung zwischen Pyelonephritis und Zystitis bei signifikanter Bakteriurie in der Praxis

CRP Fieber Leukozytose und Linksverschiebung Leukozytenzylinder im Mikroskop Nierenvolumen

Pyelonephritis wahrscheinlich

Pyelonephritis unwahrscheinlich

Deutlich erhöht >38,5 °C Vorhanden Beweisend für Pyelonephrits Vergrößerung (sonographisch >2 Standardabweichungen)

Nicht oder geringfügig erhöht 100.000/mm3. Es werden jedoch auch geringere Keimzahlen im Mittelstrahlurin bei Patienten mit Symptomen einer Harnwegsinfektion gefunden, die durch Blasenpunktion bewiesen ist. Die »signifikante Keimzahl« ist daher kein absolutes Kriterium für die Diagnose einer Harnwegsinfektion.

tion einer Nierenbeteiligung. Für die Praxis hat sich die gemeinsame Beurteilung von weißem Blutbild und C-reaktivem Protein (CRP) zusammen mit der klinischen Symptomatik bewährt (⊡ Tabelle 95-5). Bei 10–20% der symptomatischen Harnwegsinfektionen im Kindesalter ist eine Klassifikation nach den in ⊡ Tabelle 95-5 aufgeführten Kriterien nicht möglich – dann empfiehlt sich eine Therapie wie bei Nierenparenchyminfektion.

Schweregrad und Lokalisation der Harnwegsinfektion.

innerhalb der ersten Woche nach Diagnosestellung durchgeführt werden. Bei hochfieberhafter Harnwegsinfektion im Säuglingsalter, bei welcher der Verdacht auf eine Harnwegsfehlbildung besonders nahe liegt, erfolgt die Sonographie so früh wie möglich.

Eine sichere Differenzierung zwischen Zystitis und Pyelonephritis ist ohne invasive Diagnostik nicht möglich. Der Nachweis einer Perfusionsstörung im DMSA-Scan gilt heute als sicherste Methode zur Erkennung und Lokalisa-

Weiterführende Diagnostik. Eine sonographische Untersuchung der Nieren und ableitenden Harnwege sollte

1269

95.1 · Grundlagen

Die Einstellung zum Röntgen-Miktionszytourethrogramm (MCU) als Teil der Basisdiagnostik bei Harnwegsinfektionen ist kontrovers. Übereinstimmung besteht dahingehend, dass das Risiko der Entstehung neuer Nierenparenchymnarben bei vesikorenalem Reflux im frühen Säuglingsalter am höchsten und das MCU daher in diesem Alter am ehesten indiziert ist. Angesichts der (Strahlen-)Belastung für das Kind und des Aufwandes wird eine Beschränkung der Diagnostik auf folgende Indikationen vorgeschlagen:  nach jeder ersten Pyelonephritis (unabhängig vom Alter),  bei rezidivierenden symptomatischen Harnwegsinfektionen und Miktionsauffälligkeiten im Intervall,  bei Verdacht auf vesikorenalen Reflux im Sonogramm bei symptomatischen Harnwegsinfektionen. Das i.v.-Urogramm ist die konventionelle Methode zur morphologischen Beurteilung des oberen Harntraktes und zur Erfassung pyelonephritischer Kelch- und Parenchymveränderungen bzw. einer Refluxnephropathie. Der 99m-Technetium-DMSA-Scan ist in Sensitivität und Spezifität bei der Erfassung von Parenchymläsionen dem i.v.-Urogramm und der Sonographie überlegen. Der DMSA-Scan ist ein statisches nuklearmedizinisches Untersuchungsverfahren, mit welchem Perfusions- und Funktionsausfälle im Nierenparenchym diagnostiziert werden können. Die Perfusionsausfälle im Rahmen einer akuten Entzündung sind zum großen Teil passager. Es wird daher i.Allg.empfohlen,den DMSA-Scan zur gezielten Suche nach persistierenden Parenchymnarben erst frühestens 6 Monate nach einer Pyelonephritis durchzuführen. Bei anamnestischen und klinischen Hinweisen für eine assoziierte Blasenfunktionsstörung (Enuresis, auffälliges Miktionsverhalten, Restharn, sonographisch verdickte Blasenwand) kann die urodynamische Diagnostik weitere Klärung bringen. Blasenfunktionsstörungen sind ein pathogenetisch wichtiger Faktor für rezidivierende Harnwegsinfektionen. Sie sind wahrscheinlich häufiger als gemeinhin vermutet für rezidivierende Harnwegsinfektionen verantwortlich. Insbesondere bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen sollte daher nach Hinweisen für Blasenfunktionsstörungen gesucht werden. Bei etwa 30% der Kinder mit Harnwegsinfektionen findet sich ein vesikoureteraler Reflux, bei 1–2% der Mädchen und 5–10% der Knaben eine Harnwegsobstruktion. …Allgemeine Therapiegrundlagen ‥Therapieziel Hauptziele der Therapie sind  die rasche Beseitigung der Krankheitssymptome,

 die Vermeidung einer Urosepsis und infektionsbedingter Komplikationen wie Urolithiasis und Nierenabszesse sowie  die Verhinderung passagerer und permanenter Nierenparenchymschäden.

Antibakterielle Therapie

‥Therapieprinzip Meist erfordert eine akute, symptomatische Harnwegsinfektion eine antibakterielle Therapie, bevor der Erreger bekannt ist und das Ergebnis der Resistenztestung vorliegt. Die Antibiotikaauswahl erfolgt daher nach der größten Erregerwahrscheinlichkeit »kalkuliert«. Vor Einleitung der Therapie sollte eine Urinkultur (bei hochfieberhaften Infektionen, v. a. im Säuglingsalter, auch eine Blutkultur) abgenommen werden, um ggf. die Therapie entsprechend dem Kultur- und Resistenzergebnis später modifizieren zu können. Nach Einleitung der antibakteriellen Therapie gewonnene Proben erschweren oder verhindern die Interpretation der bakteriologischen Resultate. Bei vorbestehenden Anomalien oder Funktionsstörungen des Harntrakts (komplizierte Harnwegsinfektionen) ist ein anderes Keimspektrum als bei normalem Harntrakt zu erwarten (⊡ Tabelle 95-6).

Bei häufig rezidivierenden Harnwegsinfektionen und Durchbruchsinfektionen ist mit multiresistenten Erregern (»Problemkeimen«) zu rechnen. Dies gilt auch für nosokomial erworbene Harnwegsinfektionen. Im Zusammenhang mit »Infektsteinen« im Harntrakt (Magne-

sium-Ammonium-Phosphat-Steinen) sind am häufigsten Proteus-Bakterien zu finden. Die Antibiotikaempfindlichkeit der Erreger ist abhängig von der natürlichen Resistenz und der aktuellen Resistenzlage, die von Region zu Region sehr unterschiedlich sein kann. Gegenüber Cephalosporinen der 2. und 3. Generation,Aminoglykosiden, Nitrofurantoin und Chinolonen zeigen E.-coli-Keime die geringsten Resistenzen (weniger als 10%). Dagegen hat die Resistenz gegenüber Ampicillin in den letzen 20 Jahren vielerorts deutlich zugenommen (bis 30% resistente Erreger); ein ähnlicher Trend zeichnet sich in den letzten Jahren auch bei Cotrimoxazol bzw. Trimethoprim ab. Die im Folgenden genannten Substanzen kommen zum Einsatz (s. ⊡ Tabelle 95-7). Cephalosporine. Nach der Reihenfolge ihrer Entwicklung

werden Cephalosporine der 1., 2. und 3. Generation unterschieden. Sie besitzen ein unterschiedliches Wirkungsspektrum im gramnegativen und grampositiven Bereich. Die Cephalosporine der 3. Generation (Ceftazidim, OralCephalosporine Cefixim und Ceftibuten) haben gegenüber den vorangegangenen Generationen den Vorteil einer besseren und breiteren Wirksamkeit im gramnegativen Bereich.

95

1270

Kapitel 95 · Harnwegsinfektionen

⊡ Tabelle 95-6. Keimnachweis bei symptomatischen Harnwegsinfektionen in der Universitätskinderklinik Essen. (Aus Welling u.Olbing 1989)

Normaler Harntrakt

Pathologischer Harntrakt

Gesamt

N

Gesamt 427 [%]

Männlich Weiblich 81 346 [%] [%]

Gesamt 359 [%]

Männlich Weiblich 119 240 [%] [%]

Gesamt 786 [%]

Männlich Weiblich 200 586 [%] [%]

E. coli Proteus Pseudomonas Klebsiella Enterokokken Staphylokokken Sonstige

76,9 11,2 2,1 5,6 3,0 1,2 –

59,3 27,2 1,2 11,1 – 1,2 –

59,6 10,9 15,0 6,4 2,5 2,3 3,3

39,5 11,8 21,8 10,9 3,4 5,0 7,6

69,0 11,1 8,0 6,0 2,8 1,6 1,5

47,5 18,0 13,5 11,0 2,0 3,5 4,5

95

80,9 7,5 2,3 4,3 3,8 1,2 –

69,6 10,4 11,7 4,2 2,1 0,8 1,2

76,3 8,7 6,1 4,3 3,1 1,0 0,5

⊡ Tabelle 95-7. Gebräuchliche Antibiotika zur Behandlung akuter Harnwegsinfektionen im Kindesalter

Applikation

Substanz

Parenteral

Aminoglykoside Gentamicin Tobramycin Aminopenicilline Ampicillin Amoxicillin/Clavulansäure Cephalosporine Cefuroxim Cefotaxim Ceftriaxon Ceftazidim

Peroral

Aminopenicilline Amoxicillin Amoxicillin/Clavulansäure Sulfonamide Trimethoprim-Sulfomethoxazol Trimethoprim Trimethoprim Cephalosporine Cefaclor Cefixim Ceftibuten Cefuroxim-axetil

ED Einzeldosis, TMP Trimethoprim

Tagesdosis [mg/kg KG/Tag]

Zahl der ED/Tag

Besonderheiten

3–5 3–5

1(–2) 1(–2)

Spiegelkontrolle Spiegelkontrolle

100 60–100

3 3

Cave: hohe Resistenzrate bei E. coli

(50–)100 (50–)100 50–75(–100) (50–)100

3 3 1 3

40–50 40–50

3 3

2–5 (TMP-Anteil)

5

2

20–40 8 9 25

3 1 1 2

Cave: hohe Resistenzrate bei E. coli

1271

95.1 · Grundlagen

Aminopenicilline. Ampicillin und Amoxicillin sind als

Monosubstanzen zur Initialbehandlung wegen inzwischen hoher Resistenzraten von über 30% (v.a.bei E.-coliInfektionen) heute nicht mehr zu empfehlen. Amoxicillin in Kombination mit Clavulansäure besitzt diesen Nachteil nicht, ist aber mit einer höheren Nebenwirkungsrate behaftet, relativ teuer und ohne Vorteil gegenüber anderen, geeigneteren Antibiotika. Bei Nachweis von Enterokokken sind Ampicillin und Amoxicillin jedoch in der Regel hoch wirksam und wegen des Resistenzmusters dieser Keime anderen Antibiotika überlegen. Trimethoprim. Trimethoprim inhibiert bei Bakterien die Reduktion von Dihydrofolsäure zu Tetrahydrofolsäure. Die Affinität zur Bakterienreduktase ist um ein Vielfaches höher als im Säugetierorganismus. In der Therapie unkomplizierter, afebriler Harnwegsinfektionen zählen Cotrimoxazol bzw. Trimethoprim nach wie vor zu den Mitteln der ersten Wahl, obwohl sich vielerorts eine wachsende Resistenzentwicklung bei E. coli abzeichnet. Der Sulfonamidanteil der Trimethoprim-SulfonamidKombinationen gilt heute weitgehend als verzichtbar, da durch ihn weder eine wesentliche Verbesserung der antimikrobiellen Wirkung, noch ein Einfluss auf die Resistenzsituation erreicht wird, der die gegenüber der Monotherapie erhöhte Nebenwirkungsrate aufwiegt.

re bei niereninsuffizienten Kindern ein engmaschiges Drug monitoring. Quinolone. Nicht zuletzt wegen ihres breiten Wirkungsspektrums gegen nahezu alle gramnegativen uropathogenen Erreger einschließlich Pseudomonaden und der extrem hohen Urinkonzentration sind Quinolone (Ciprofloxacin, Norfloxacin, Ofloxacin) attraktive Substanzen zur parenteralen und oralen Therapie von Harnwegsinfektionen. Im Kindesalter sind Quinolone wegen ihrer tierexperimentell nachweisbaren Schädigung des Wachstumsknorpels zur Therapie der Harnwegsinfektion noch nicht generell zugelassen. Ihr Einsatz bei Harnwegsinfektionen bedarf daher einer individuellen Aufklärung und Vereinbarung mit den Eltern bzw. Sorgeberechtigten im Rahmen eines Heilversuches. Der Einsatz von Quinolonen kann in Sonderfällen, z. B. bei Patienten mit komplizierter Pseudomonas-Harnwegsinfektion, als Alternative zu einer parenteralen Therapie erwogen werden. Bestrebungen zur Zulassung von Ciprofloxacin für die Behandlung von Harnwegsinfektionen im Kindesalter sind im Gange. Beispiele wirksamer Substanzen zur Therapie akuter Harnwegsinfektionen im Kindesalter sind in ⊡ Tabelle 95-7 aufgeführt. Einsatz bei Niereninsuffizienz. Im Falle einer Nierenfunk-

Aminoglykoside. Die bakterizide Wirkung von Amino-

glykosiden auf gramnegative uropathogene Keime wird über eine irreversible Bindung an die ribosomale 30SUntereinheit und Hemmung der bakteriellen Proteinsynthese vermittelt.Aminoglykoside eignen sich für eine kalkulierte Therapie bei Urosepsis und Pyelonephritis in der Kombination mit b-Laktam-Antibiotika wegen der synergistischen Wirkung der beiden Substanzgruppen. Die Enterokokkenlücke der Aminoglykoside wird dabei durch b-Laktam-Antibiotika wie Ampicillin geschlossen. Die bekannte Nephrotoxizität von Aminoglykosiden ist dosisabhängig und gewöhnlich nach Absetzen reversibel. Der Einsatz von Aminoglykosiden erfordert insbesonde-

tionseinschränkung erfolgt die Anpassung der Dosierung an die glomeruläre Filtrationsrate, die sich mit der Schwartz-Formel aus aktuellem Serumkreatinin und Körperlänge errechnen lässt: Glomeruläre Filtrationsrate (ml/min ¥ 1,73 m2)= k ¥ L/KreaS k = Korrekturfaktor (s. ⊡ Tabelle 95-8); L = Körperlänge in cm; KreaS = Kreatinin im Serum. In ⊡ Tabelle 95-9 sind die notwendigen Dosisreduktionen in Prozent der Normaldosis für einige der gebräuchlichsten Substanzen aufgeführt.

⊡ Tabelle 95-8. Korrekturfaktoren für die Schwartz-Formel

a b

Altersgruppe

Alter [Jahre]

Korrekturfaktor (k) (Mittelwert)a [mg/dl]

Korrekturfaktor (k) (Mittelwert)b [µmol/l]

Reife Neugeborene, Säuglinge Kinder Weibliche Heranwachsende Männliche Heranwachsende

12 >12

0,45 0,55 0,55 0,70

40 48 48 62

Faktor k für Kreatininangabe in mg/dl. Faktor k für Kreatininangabe in µmol/l.

95

1272

Kapitel 95 · Harnwegsinfektionen

⊡ Tabelle 95-9. Dosierungsvorschläge gebräuchlicher Antibiotika bei Niereninsuffizienz.(Aus Daschner 2000)

Applikation

Substanz

95 Parenteral

GFR 40 ml/ min¥1,73 m2

GFR 20 ml/ min¥1,73 m2

GFR 10 ml/ min¥1,73 m2

Anurie

60% (2 ED) 60% (1 ED)

20% (2 ED) 20% (1 ED)

10% (1 ED) 10% (1 ED)

5% (1 ED) 5% (1 ED)

ND

50%

25%

15% (1–2 ED)

ND ND ND 50%

60% 60% ND 25% (1 ED)

50% 60% 80% 15% (1 ED)

15% 60% 50% 10% (1ED)

60% (2 ED) 25% (2 ED)

30% (2 ED) 25% (2 ED)

15% (1 ED) 15% (1 ED)

ND

100% für 3 Tage, dann 1 mg/kg KG/Tag (1ED)

0,5 mg/kg KG/ Tag (1 ED)

Trimethoprim Trimethoprim

ND

ND für 3 Tage, dann 50%

50% für 3 Tage, dann 25%

Cephalosporine Cefaclor Cefixim Cefuroximaxetil

ND ND ND

ND 50% (1 ED) 50% (1 ED)

ND 50% (1 ED) 33% (1 ED)

ND 50% (1 ED) 25% (1 ED)

Andere Nitrofurantoin

KI

KI

KI

KI

Aminoglykoside Gentamicin Tobramycin Aminopenicilline Ampicillin Cephalosporine Cefuroxim Cefotaxim Ceftriaxon Ceftazidim

Peroral

Dosierung bei Niereninsuffizienz in % der Normaldosis (in Klammern: Anzahl ED)

Aminopenicilline Amoxicillin ND Amoxicillin/Clavulansäure ND Sulfonamide Trimethoprim-Sulfomethoxazol

GFR glomeruläre Filtrationsrate, ND Normaldosis, KI kontraindiziert, ED Einzeldosis.

Applikationsart. Die Entscheidung zur oralen oder pa-

Therapiedauer. Die Therapiedauer richtet sich nach dem

renteralen Therapie richtet sich u. a. nach dem Lebensalter, der Schwere der Erkrankung und den Grundvoraussetzungen für die orale Applikation. Indikationen zur parenteralen antibakteriellen Therapie sind:  junger Säugling (

96.1

In diesem Kapitel werden die Ursachen der kindlichen Harntraktfehlbildungen und ihre Therapie dargestellt. In Abhängigkeit vom Ergebnis der Diagnostik, die kurz beschrieben wird, kann das therapeutische Vorgehen festgelegt werden. Da Harntraktfehlbildungen häufig sind und seltener als zunächst vermutet eine Korrekturoperation notwendig ist, muss jeder Kinder- und Jugendarzt häufige Harntraktfehlbildungen (Ureterabgangsstenose, vesikoureteraler Reflux) kennen und mit den Grundzügen der Diagnostik und Therapie vertraut sein. Insbesondere hat der Kinderarzt die Aufgabe, den klinischen und sonographischen Verlauf zu überwachen. Zudem muss er frühzeitig Infektionen des Harntrakts diagnostizieren und behandeln. Das Hauptdilemma in der Untersuchung von Harntraktanomalien ist die Unterscheidung einer operationsbedürftigen Harntraktobstruktion und einer Harnwegsektasie ohne Risiko für eine Schädigung des Nierenparenchyms.

Grundlagen

Fehlbildungen des Harntraktes sind häufig. Bei der routinemäßigen Ultraschalluntersuchung während der Schwangerschaft findet sich bei etwa 1% der Feten – zumindest passager – eine Aufweitung des Nierenbeckens und der ableitenden Harnwege. Postpartal werden bei 1:500 bis 1:1000 signifikante Harntraktfehlbildungen festgestellt. Heute werden auch urodynamisch nicht bedeutsame Harntraktanomalien ohne Krankheitswert und sogar passagere Aufweitungen des Harntrakts mittels pränataler Ultraschalluntersuchung festgestellt. Die Sonographie vermag eine Harntraktobstruktion nicht sicher zu diagnostizieren, da sie primär nur anatomische Informationen liefert (z. B. eine Aufweitung oder Ektasie des Nierenbeckens und der ableitenden Harnwege). Eine Harntransportstörung kann, muss aber nicht Ursache sein. Umgekehrt kann eine pränatal diagnostizierte Dilatation des Nierenbeckens aufgrund einer urodynamisch wirksamen und operationsbedürftigen Ureterabgangsstenose 1–2 Tage postpartal in Folge der für dieses Alter häufigen geringen Flüssigkeitsaufnahme und Diurese nicht nachgewiesen werden, aber bei guter Diurese 10 Tage nach der Geburt wieder deutlich erkennbar sein.

! Ektasie bezeichnet die (sonographisch festgestellte) Aufweitung des Nierenbeckens und der ableitenden Harnwege ohne Nachweis einer Obstruktion. Obstruktion bezeichnet die Störung der Druck-FlussBeziehung mit pathologisch erhöhtem Druck auf Nierentubuli und Nierenparenchym mit konsekutiver Verschlechterung der Nierenfunktion.

Die Dilatation stellt einen Kompensationsmechanismus bei Obstruktion dar, kann aber auch andere Ursachen haben. So kommt die Dilatation ohne Obstruktion (Ektasie, Pyektasie) auch als Fehlentwicklung, bei Infektionen, bei vesikorenalem Reflux und bei Polyurie vor.

! Cave Nicht alle Fehlbildungen des Harntrakts (z. B. der vesikoureterale Reflux) können mittels konventioneller ultrasonographischer Untersuchung diagnostiziert werden.

Symptome und Diagnose Vor der routinemäßigen Anwendung des Ultraschallscreenings während und nach der Schwangerschaft blieben die Anomalien des Harntrakts verborgen, bis Komplikationen wie akute Pyelonephritis, Hämaturie, vorgewölbtes Abdomen oder ein tastbarer Abdominaltumor eine radiologische Diagnostik in Gang setzten. Heute ist es das Ziel der weiterführenden Diagnostik, progrediente Nierenfunktionseinschränkungen zu erkennen und dabei unnötige diagnostische oder therapeutische Interventionen zu vermeiden. Aufgabe der weiterführenden Diagnostik ist die Abklärung der Frage einer operationsbedürftigen Obstruktion des harnableitenden Systems. Das Risiko einer Nierenfunktionsschädigung korreliert mit dem Ausmaß einer Obstruktion. Obstruktionen im Bereich der Blase oder infravesikal gefährden die Funktion beider Nieren. Bei Jungen mit Harntransportstörungen muss v.a.an posteriore Harnröhrenklappen gedacht werden. Neben der gravierenden Obstruktion selbst (über eine Reduktion des renalen Blutflusses, Abfall der glomerulären Filtrationsrate und Störung der tubulären Funktion) kommt es v. a. durch die zu spät diagnostizierte akute Pyelonephritis zu einer irreversiblen Nierenschädigung. Nach Entlastung einer urodynamisch bedeutsamen Obstruktion ist passager mit der Entwicklung einer Polyurie mit Verlust von Elektrolyten (v. a. Natrium, aber auch Kalium) zu rechnen. Entsprechend wird eine zusätzliche Zufuhr von Elektrolyten und Wasser sowie eine exakte Bilanzierung notwendig. Der tatsächliche Natriumverlust kann durch die Messung der Urin-

96

1282

Kapitel 96 · Fehlbildungen des Urogenitalsystems

96

⊡ Abb. 96-1. Postpartales Vorgehen (Sonographie) bei kon-

nataler asymptomatischer Nierenbeckendilatation. In Anlehnung an die Konsensusgruppe der Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Nephrologie in Kooperation mit dem Arbeits-

Natrium-Exkretion (Natriumkonzentration im Urin ¥ Urinvolumen/Zeiteinheit) bestimmt werden. Bei Natriumverlust muss die Natriumzufuhr angehoben werden (NaCl-Gabe, bei metabolischer Acidose auch Natriumbikarbonat). Bei eingeschränkter Nierenfunktion (beginnende chronische Niereninsuffizienz) ist die Korrektur des Natriumverlusts und einer metabolischen Acidose nicht selten über das gesamte Säuglingsalter erforderlich. Natriumverlust ist neben unzureichender Kalorienzufuhr eine bedeutsame Ursache des renalen Kleinwuchses. Die Wachstumsverzögerung bei obstruktiver Uropathie entsteht in der Regel in den ersten Lebensmonaten und kann durch adäquate Behandlung der Niereninsuffizienz (angepasste Elektrolyt- und Nährstoffzufuhr) verhindert werden.

96.2

Obstruktionen im oberen Harntrakt

96.2.1 Ureterabgangsstenose und

Hydronephrose Die Ureterabgangsstenose (subpelvine Stenose) ist die häufigste Ursache einer operationsbedürftigen Harnwegsobstruktion im Kindesalter.

kreis Kinderurologie der Deutschen Gesellschaft für Urologie und mit der Arbeitsgemeinschaft der Kinderurologen in der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie

standen. In der englischsprachigen Literatur wird der Ausdruck »hydronephrosis« jedoch für jegliche Nierenbeckenerweiterung verwendet, so dass er inzwischen auch im deutschsprachigen Raum vielerorts synonym für den Begriff Nierenbecken- bzw. Nierenbeckenkelchdilatation (Ektasie) gebraucht wird.

Der Verdacht einer Ureterabgangsstenose ergibt sich bei einer sonographisch festgestellten Nierenbeckendilatation ohne Erweiterung des Harnleiters. Bei Persistenz einer Nierenbeckendilatation im Neugeborenen- oder Säuglingsalter über 12 mm mit gleichzeitiger Kelchdilatation oder angehobener Parenchymechogenität ist frühestens in der 4.–6. Lebenswoche eine Diureseszintigraphie angezeigt (⊡ Abb.96-1).Zeigt sich keine relevante Abflussstörung, sind sonographische Verlaufskontrollen alle 6–12 Monate notwendig. Findet sich szintigraphisch eine relevante Abflussverzögerung, ist bei eingeschränkter Funktion (prozentualer Anteil der Funktion der betroffenen Niere an der Gesamtnierenfunktion von 15–45%) eine Pyeloplastik indiziert. Bei Funktion der betroffenen Niere von über 45% (»seitengleiche Nierenfunktion«) sind sonographische Verlaufskontrollen in 4- bis 6-wöchigen Abständen sowie eine Kontrolldiureseszintigraphie nach 3–6 Monaten notwendig (⊡ Abb. 96-2). Bei zunehmender Dilatation oder Funktionsverlust ist eine Pyeloplastik indiziert. Eine absolute Operationsindikation ist bei Pyelonephritis, Schmerzen und Verschlechterung der Nierenfunktion gegeben.

! Eine Stenose ist eine pathologisch-anatomische Bezeichnung für eine Einengung des Lumens, z. B. am pelvi-ureteren oder ureterovesikalen Übergang. Aus pathoanatomischer Sicht wird unter »Hydronephrose« eine gravierende Harnstauungsniere mit konsekutiver Schädigung des Nierenparenchyms ver-

▼

…Therapie ‥Therapieziel Ziel der Therapie ist die Korrektur der Obstruktion.

1283

96.2 · Obstruktionen im oberen Harntrakt

⊡ Abb. 96-2. Postpartales Vorgehen (Diureseszintigraphie)

bei konnataler asymptomatischer Nierenbeckendilatation. In Anlehnung an die Konsensusgruppe der Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Nephrologie in Kooperation mit dem Arbeits-

‥Therapieprinzip Auch Neugeborene und Säuglinge werden heute primär operativ korrigiert (Pyeloplastik nach Anderson-Hynes). Voraussetzung ist Infektfreiheit. Nach Korrektur der Obstruktion findet sich noch häufig über Jahre eine Aufweitung des Nierenbeckenkelchsystems ohne Obstruktion, da die Operation eine funktionelle, nicht aber eine anatomische Korrektur der Harntransportstörung bewirkt. Aus dieser Beobachtung wird klar, dass eine Aufweitung des Nierenhohlsystems mit befriedigendem Harnabfluss keiner chirurgischen Intervention bedarf.

Nach einer operativen Korrektur der Ureterabgangsstenose ist eine Verlaufsbeobachtung des Nierenwachstums und eine Kontrolle des arteriellen Blutdrucks notwendig, da sich gelegentlich eine arterielle Hypertonie entwickelt. Die Hypertonie tritt gelegentlich passager nach einer Korrekturoperation auf. Auch bei spontaner Besserung der Aufweitung des Nierenbeckens sind sonographische Kontrollen in 4- bis 12-monatigen Abständen für einige Jahre notwendig, um eine sekundäre Dekompensation einer urodynamisch wenig relevanten Ureterabgangsstenose frühzeitig zu erkennen. Tipps für die Praxis Die spontane Besserung einer Ureterabgangsstenose (»konservative Therapie«) ist viel häufiger als eine primäre oder sekundäre operative Therapie.

kreis Kinderurologie der Deutschen Gesellschaft für Urologie und mit der Arbeitsgemeinschaft der Kinderurologen in der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie

Ein hochgradiger vesikoureteraler Reflux, der lediglich im Miktionszystourethrogramm, nicht aber bei entleerter Blase im Sonogramm zu sehen ist, wird nicht als Megaureter bezeichnet.

Formen des Megaureters sind:

 Primärer Megaureter: primär enges Harnleitersegment (relative Stenose) mit prästenotischer Dilatation;  sekundärer Megaureter: Megaureter als Folge einer infravesikalen Obstruktion;  refluxiver Megaureter: vesikoureteraler Reflux im Miktionszystourethrogramm,persistierende Harnleiterdilatation im Sonogramm;  nichtrefluxiver Megaureter: Megaureter ohne vesikoureteralen Reflux;  obstruktiver Megaureter: Nachweis einer Obstruktion, d. h. bei Nichtbehandlung wird die Funktion der Niere geschädigt;  nichtobstruktiver Megaureter: Aufweitung ohne signifikante Obstruktion. Der Nachweis eines Megaureters und einer Hydronephrose mittels Ultraschall bzw. in der i.v.-Urographie reicht nicht aus,um eine Obstruktion am ureterovesikalen Übergang zu diagnostizieren.Diagnostisch ist ein Miktionszystourethrogramm (MCU) notwendig (⊡ Abb.96-3). …Therapie

96.2.2 Uretermündungsstenose

und Megaureter ! Unter einem Megaureter versteht man einen prävesikal oder in seinem Gesamtverlauf dilatierten Harnleiter mit einem Durchmesser von über 6 mm.

▼

‥Therapieziel Wie bei der Ureterabgangsstenose ist eine Obstruktion operativ zu korrigieren, wenn Komplikationen oder eine Nierenschädigung vorliegen.

96

1284

Kapitel 96 · Fehlbildungen des Urogenitalsystems

⊡ Abb. 96-3. Postpartales

96

Vorgehen bei konnatalem Megaureter mit und ohne Verdacht auf infravesikale Obstruktion oder vesikoureteralem Reflux. MCU Miktionszystourethrographie, VUR vesikoureteraler Reflux

‥Therapieprinzip Der nichtobstruktive primäre Megaureter hat eine hohe Chance zur Selbstheilung. Falls Infektionen auftreten, ist eine antibiotische Reinfektionsprophylaxe angezeigt. In der Regel erhalten kleine Säuglinge mit ausgeprägtem Megaureter wie auch mit vesikoureteralem Reflux eine Reinfektionsprophylaxe.

Ein obstruktiver Megaureter wird im Säuglingsalter wegen der hohen Komplikationsrate nicht primär in die Blase reimplantiert. Die operative Therapie besteht in einer hohen Ableitung (Pyelokutaneostomie, Ureterokutaneostomie nach Sober, Ringkutaneostomie). Oft bessert sich die Enge am ureterovesikalen Übergang spontan innerhalb eines Jahres, und die Korrekturoperation beschränkt sich auf einen Verschluss der hohen Ableitung. Bei Persistenz der Obstruktion wird im Alter von etwa 12 Monaten die hohe Ableitung verschlossen und eine Ureteroneozystostomie vorgenommen.

! Beim primären, nichtrefluxiven Megaureter mit normaler Nierenfunktion erfolgt keine operative Korrektur im Säuglingsalter, wenn in 3- bis 6-monatigen Abständen keine Zunahme der Dilatation erkennbar ist, klinische Symptome fehlen und die seitengetrennte Nierenfunktion konstant bleibt.

96.3

Obstruktionen im unteren Harntrakt

96.3.1 Posteriore Urethralklappen Posteriore Urethralklappen stellen die häufigste und schwerste Form der Harnwegsobstruktion bei Jungen dar. Harnröhrenklappen finden sich nur in der männlichen Harnröhre und behindern den Urinabfluss aus der Blase schon intrauterin. Dies führt zu einer Blasenwandhypertropie mit nachfolgender Ausbildung eines bilatera-

len Megaureters und einer Hydronephrose. Gelegentlich wird die Aufweitung des Harntraktes nur unilateral beobachtet, bzw. extrem selten schützt eine extreme Blasenwandhypertrophie den Rückfluss des Urins in den Harnleiter und die Nierenbecken. Neben der Obstruktion findet sich nicht selten eine angeborene Dysplasie der Nieren, so dass auch unmittelbar nach postpartaler Entlastung, aber auch wahrscheinlich durch eine intrauterine Therapie, die Entwicklung einer chronischen Niereninsuffizienz nicht zu verhindern ist. …Therapie ‥Therapieziel Zunächst steht für den Pädiater die Einschätzung des Hydratationsstatus, des Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushaltes, der Nierenfunktion sowie eine mögliche bakterielle Infektion im Vordergrund. So muss ggf. vor einer urologischen Intervention eine Rehydratation, eine antibiotische Therapie oder eine Behandlung eines zusätzlichen prärenalen Nierenversagens einsetzen. Ziel der kausalen Therapie ist die Beseitigung der infravesikalen Obstruktion durch Resektion der Urethralklappen.

Vorübergehend wird die Blase durch Anlage eines transurethralen oder eines suprapubischen Katheters entlastet. Bei ausgeprägter Dilatation des oberen Harntraktes und bei Niereninsuffizienz kann eine hohe Harnableitung sinnvoll sein. Zur Überbrückung bei Schwerkranken (Urosepsis) wird eine perkutane Nephrostomie angelegt, längerfristig (Niereninsuffizienz) eine Pyelokutaneostomie, eine Ureterokutaneostomie nach Sober oder eine Ringkutaneostomie.

! Cave Größere Eingriffe am ureterovesikalen Übergang (Uretermodellage mit Ureterneueinpflanzung) sind bei jungen Säuglingen wegen der immer hochgradigen Blasenwandhypertrophie mit einem extrem hohen Operationsrisiko behaftet.

1285

96.5 · Duplikation des harnableitenden Systems

Die Erfahrung zeigt, dass auch eine ausgeprägte Ureterdilatation und -schlängelung sich nach Resektion der Klappen im Laufe der Jahre komplett zurückbildet. Ebenso ist eine Indikation zur frühen Antirefluxoperation bei dieser Patientengruppe besonders zurückhaltend zu stellen. Auch bei höhergradigen Refluxen ist nach Schlitzung der Urethralklappen und Vermeidung von Harnwegsinfektionen die Spontanheilungsrate hoch.

‥Therapieziel Ziel der Therapie eines Refluxes ist die Vermeidung von segmentalen Nierenparenchymnarben. Je früher ein vesikoureteraler Reflux nachgewiesen wird, desto besser gelingt es, dieses Ziel zu erreichen.

‥Therapieprinzip

! Cave Insbesondere bei dilatiertem oberem Harntrakt und bekannter Nierenschädigung ist das mit einer Pyelonephritis verbundene Risiko einer irreversiblen Nierenschädigung sehr hoch. Deswegen muss eine Harnwegsinfektion v. a. während der urologischen Diagnostik und Therapie und während der perioperativen Phase frühzeitig und intensiv intravenös behandelt werden. Neben gramnegativen Keimen sind v. a. bei Fistelkathetern Staphylokokken zu erwarten.

Prognose Trotz operativer Behandlung und optimaler Weiterbetreuung ist das Ausmaß der konnatalen Nierendysplasie in der Regel dafür verantwortlich, dass sich eine chronische Niereninsuffizienz entwickelt und schon während der Kindheit, häufig aber erst im 2. Lebensjahrzehnt eine Nierenersatztherapie ansteht. Heute gelingt es durch eine adäquate Therapie auch der geringgradigen Niereninsuffizienz mit all ihren Folgen das Eintreten der Nierenersatztherapie herauszuschieben.

96.4

…Therapie

Vesikoureterorenaler Reflux

Ein steriler vesikorenaler Reflux schädigt bei normaler Blasenfunktion die Nieren nicht. Erst wenn bei einer Harnwegsinfektion Bakterien in das Nierenbecken aufsteigen können und über Invasion in das Nierengewebe (intrarenaler Reflux) eine akute Pyelonephritis verursachen, können sich segmentale Nierenparenchymnarben entwickeln.Das Risiko von Nierenparenchymnarben korreliert mit dem (verspäteten) Beginn der antibiotischen Therapie und dem Ausmaß des Refluxes. Aber auch bei niedrigen Refluxgraden kann eine Pyelonephritis zur Narbenbildung führen. Bei kleinen Säuglingen kommt es in Folge einer schweren, in der Regel zu spät diagnostizierten und behandelten Pyelonephritis nicht selten zu einem ausbleibenden Nierenwachstum.

! Eine kleine Niere bei vesikoureteralem Reflux und stattgehabter akuter Pyelonephritis sollte nicht als »Schrumpfniere« bezeichnet werden, da keine Schrumpfung stattgefunden hat, sondern durch die Infektion das Wachstum der Niere ausbleibt.

Grundsätzlich kann die Behandlung eines vesikoureteralen Refluxes konservativ, d. h. durch medikamentöse Reinfektionsprophylaxe (s. Kap. 95) oder durch operative Maßnahmen erfolgen (Antirefluxoperation).

Die Häufigkeit einer akuten Pyelonephritis nimmt nach erfolgreicher Antirefluxoperation deutlich ab, die Häufigkeit akuter Zystitiden oder asymptomatischer Bakteriurien aber nicht. Neue segmentale Parenchymnarben treten nach operativer Refluxbeseitigung und bei guter konservativer Therapie gleich häufig auf. Bei der konservativen Therapie wird das spontane Verschwinden des Refluxes abgewartet. Die spontane Maturation eines höhergradigen bilateralen Refluxes, der über einige Jahre persistiert, ist selten. Deswegen ist, v. a. bei Mädchen, vor Eintritt in die Schule der Reflux zu beseitigen. Eine längerfristige Betreuung von Patienten mit vesikoureteralem Reflux ist auch bei Verschwinden des Refluxes beim Nachweis von segmentalen Nierenparenchymnarben notwendig. Einmal pro Jahr werden Blutdruck, Serumkreatinin und Harn auf Proteinausscheidung gemessen. Die Entwicklung einer arteriellen Hypertonie und einer Proteinurie ist für bereits geschädigte Nieren deletär und muss frühzeitig erkannt und behandelt (ACEHemmer) werden. Die submuköse Injektion von Kollagen oder mit Hyaluronsäure stabilisiertem Dexranomer (Deflux) zur Refluxbeseitigung wird zunehmend häufiger eingesetzt. Diese Therapie erfolgt »minimal invasiv« bei einer Zystoskopie, ist aber nur unzureichend (ca. 80% Therapieerfolg bei der erstmaligen Anwendung) und nicht selten nur vorübergehend wirksam.Obwohl einige Autoren auch bei hochgradigen Refluxen diese Therapie empfehlen, wird dieser Einsatz von anderen abgelehnt. Leider fehlt eine kontrollierte Studie, die den Langzeiterfolg der Unterspritzung des Harnleiters mit der operativen Therapie des Refluxes vergleicht.

96.5

Duplikation des harnableitenden Systems

Eine Duplikation des Ureters und des Nierenbeckens ist häufig. Ein gedoppeltes Nierenbecken, üblicherweise als

96

1286

96

Kapitel 96 · Fehlbildungen des Urogenitalsystems

»Doppelnieren« bezeichnet, ist bei unauffälligem Abfluss und Mündung des Harnleiters an normaler Stelle in die Blase eine harmlose Variante. Bei Kindern mit Ureterduplikation findet sich gehäuft ein vesikoureteraler Reflux. Die Chance einer spontanen Rückbildung des Refluxes ist äußerst gering. Eine ektope Uretermündung ist meist mit einem Ureter duplex verbunden und betrifft in der Regel den Ureter der oberen Doppelanlage. Bei Mädchen mit ständigem Harnträufeln und normalen Miktionen endet der Ureter distal des Sphinkterapparates (z. B. in der Vagina, in der distalen Harnröhre). Nicht selten ist die dem ektopen Ureter zugehörige Nierenanlage dysplastisch und produziert einen hyposthenurischen Urin. Neben der Sonographie mit auffälligen Befunden und der i.v.-Urographie (stumme oder dilatierte Doppelanlage) kann der Vergleich der Osmolalität des durch Miktion entleerten Harns (normale Konzentration) und des heraustropfenden Urins (niedere Osmolalität) diagnostisch wegweisend sein. Bei Jungen mündet der ektope Ureter niemals distal des externen Sphinkters und führt nie zu Harnträufeln. Bei ihnen kann aber eine ektope Uretermündung in die Samengänge zu einer Epididymitis führen. Nicht selten findet sich bei einem Ureter duplex eine Ureterozele an der distalen Uretermündung (zystische Dilatation des intravesikalen, submukös verlaufenden Ureters), die eine Obstruktion bewirken kann. Die Ureterozele gehört meist zur oberen Doppelanlage, die wiederum häufig dysplastisch und manchmal sogar funktionslos ist. Die Diagnose der Ureterozele wird häufig schon sonographisch gestellt und mittels intravenöser Urographie (rundliche Kontrastmittelaussparung in der Blase) bestätigt. Die Infektionsgefahr ist groß.

drom bekannt. Hierbei handelt es sich um ein breites Spektrum von Fehlbildungen mit ausgeprägter Dilatation des Harntrakts als Folge einer Aplasie der glatten Muskulatur aufgrund einer Hemmungsfehlbildung. Damit unterscheidet sich der Pathomechanismus der hier dargestellten Dilatation grundsätzlich von der oben beschriebenen supra- oder infravesikalen Obstruktion. Beim Prune-belly-Syndrom kann eine Obstruktion (z.B.Urethralaplasie) auftreten. Fast immer besteht bei den betroffenen Jungen auch ein Kryptorchismus. Die Prognose der Erkrankung hängt von dem Ausmaß der gleichzeitig vorliegenden Nierendysplasie ab. …Therapie ‥Therapieprinzip Die Behandlung ist konservativ, eine operative Korrektur bei diesem Krankheitsbild ist nur selten indiziert. Da die Harnstase bei dilatiertem Hohlsystem mit großem Totraumvolumen zu Harnwegsinfektionen prädestiniert, ist eine antibiotische Reinfektionsprophylaxe angezeigt.

Der Reflux stellt bei diesem Krankheitsbild wegen der fehlenden Drucksteigerung bei sterilem Urin keine Gefährdung für die Nieren dar. Rekonstruktionen am Ureter sind meist nicht indiziert und bewirken nur eine kosmetische Normalisierung der bildgebenden Verfahren (intravenöse Urographie, Sonographie). Nicht selten wurden nach solchen Korrekturoperationen bedeutsame Harntransportstörungen beobachtet. Unter konservativer Behandlung ist die Prognose der Erkrankung in der Regel besser als nach chirurgischen Korrekturmaßnahmen.

…Therapie

96.7

Neurogene Blasenkontrollstörung

‥Therapieprinzip Die Behandlung besteht meist in einer Resektion des oberen Nierenpols. Falls genug funktionstüchtiges Nierenparenchym vorhanden ist, ist die Implantation des ektopen Ureters in die Blase oder in den 2. Ureter zu erwägen.

Bei Vorliegen einer Ureterozele sollte eine transurethrale Schlitzung der so rasch wie möglich vorgenommen werden. Oft besteht dann ein ausgeprägter vesikoureterorenaler Reflux, der in der Regel nicht von selbst ausheilt. Manchmal ist eine obere Polresektion mit Ureterresektion Methode der Wahl.

96.6

Prune-belly-Syndrom

Das Syndrom der kongenitalen Bauchwandmuskelaplasie ist am besten unter der Bezeichnung Prune-belly-Syn-

Die neurogene Blasenentleerungsstörung findet sich am häufigsten bei Kindern mit Meningomyelozele. Die Kinder werden gewöhnlich mit normalem oberen Harntrakt geboren. Oberstes Ziel der Behandlung ist es, eine Schädigung der Nieren zu vermeiden. Deswegen ist eine intensive nephrologisch-urologische Betreuung notwendig. Bei neurogener Blasenfunktionsstörung kann sowohl der Detrusor als auch der Sphinkter hyperton oder hypoton sein. Bei hypotonem Sphinkter, d. h. bei Patienten ohne Restharn und ohne stark erhöhten Detrusordruck, besteht kein erhöhtes Risiko für eine Schädigung der Nieren. Bei dieser Patientengruppe ist die Harninkontinenz das vorherrschende Problem. Meist ist der Sphinkter hyperton, d. h. es besteht eine deutliche Drucksteigerung in der Blase.Dieser Druck kann bei vesikorenalem Reflux auf die Nieren übertragen werden und bei Infektionen dauerhaft die Nieren schädigen.

1287

96.8 · Entwicklungsanomalien

…Therapie

96.8

‥Therapieziel

Für die verschiedenen zystischen und dysplastischen Nierenfehlbildungen wird oft eine verwirrende Terminologie benutzt. Die Kassifikation nach Potter beruht auf anatomisch-histologischer Grundlage und ist für die Klinik unanschaulich. Folgenden Definitionen bilden die rationale Basis für eine brauchbare Klassifikation:

Erstes Ziel ist die vollständige Blasenentleerung (kein signifikanter Restharn). Zu diesem Zweck wird eine Normalisierung des erhöhten Blasenauslasswiderstands angestrebt.

Entwicklungsanomalien

Konservative Behandlung

Eine medikamentöse Behandlung mit a-Rezeptoren-Blockern zur Senkung des Blasenauslasswiderstands ist nicht genügend wirksam und wurde verlassen. Die intermittierende Katheterisierung ist Methode der Wahl. Bei Detrusorhyperaktivität ist gleichzeitig die Behandlung mit dem Anticholinergikum Oxybutynin (0,3–0,6 mg/kg KG/Tag) notwendig, um die Blasenkapazität zu steigern und den intravesikalen Druck abzusenken. Eine antibiotische Reinfektionsprophylaxe ist nur zur Abwendung der Gefahr einer akuten Pyelonephritis notwendig, d. h. bei Kindern mit vesikoureteralem Reflux. Sollten trotz Reinfektionsprophylaxe Harnwegsinfektionen auftreten, ist die Harnableitung nicht zufriedenstellend.

Operative Behandlung

Antirefluxoperationen sind bei erhöhtem Blasenauslasswiderstand häufig mit Komplikationen (Refluxpersistenz, Obstruktion) belastet. Bei normalen Blaseninnendruck und normal dicker Blasenwand ist die Erfolgsquote der Antirefluxplastik bei neurogener Blase nicht beeinträchtigt.

96.7.1 Tethered-cord-Syndrom Verglichen mit der Meningomyelozele sind Aszensionsstörungen des Rückenmarks erheblich seltener Ursache einer neurogenen Blasenstörung. Es handelt sich um einen abnorm tiefstehenden, fixierten und unter Zug stehenden Conus medullaris. Heute wird die Diagnose mit der Kernspintomographie gestellt.

Nierenagenesie. Fehlen der Nierenanlage und der Ureter,

die Nebennieren sind normal entwickelt. Nierenaplasie. Die Nierenanlagen sind schwer dysplastisch verändert,oft nur rudimentär nachweisbar (Histologie) und ohne Funktion. Eine einseitige Agenesie oder Aplasie der Nieren wird im Zeitalter der Sonographie in zunehmendem Maße entdeckt. Diagnostisch ist die statische Szintigraphie mittels 99mTc-DMSA richtungsweisend (fehlende Darstellung eines Nierenorgans).

! Für den Langzeitverlauf ist bei Einzelniere die sonographische Überwachung des Nierenwachstums (Frage: Entwicklung einer kompensatorischen Hypertrophie) ebenso wichtig wie die Überwachung des arteriellen Blutdrucks und der Nierenfunktion (Serumkreatinin, Proteinurie).

Oligohydramnion-Sequenz. Die totale Entwicklungs-

hemmung beider Nieren ist mit dem Leben nicht vereinbar. Als Folgezustand eines ausgeprägten intrauterinen Fruchtwassermangels schon vor der 20. Schwangerschaftswoche entwickelt sich immer eine Oligohydramnion-Sequenz (Potter-Sequenz) mit pulmonaler Hypoplasie, »Potter-Facies« (greisenhafter Gesichtsausdruck, erweiterter Augenabstand, Epikanthus, Abflachung und Verbreiterung der Nasenwurzel, Mikrognatie, abnorm tiefsitzende Ohren), Cutis laxa und manchmal anderen Fehlbildungen. Die Kinder sterben postpartal an den Folgen der respiratorischen Insuffizienz (pulmonale Hypoplasie). Nierenhypoplasie. Signifikante Reduktion der funktions-

…Therapie ‥Therapieziel Nur bei eindeutiger Progression der neurologischen Symptomatik ist eine neurochirurgische Intervention nötig. Lösung des kaudalen Rückenmarks aus jeder Art von Zug oder Druck ist die wichtigste Voraussetzung für eine erfolgreiche Operation.

Infolge einer Operation kann sich aber auch das Muster einer neurologischen Störung ändern.

tüchtigen Nierenmasse ohne Anhalt für Fehlentwicklung des Parenchyms. Hypoplastische Nieren werden nicht selten zufällig diagnostiziert, eine spezifische Therapie ist nicht bekannt. Bei Hypertrophie der kontralateralen Niere ist die Prognose günstig. Nierendysplasie. Abnorme Differenzierung des Nieren-

parenchyms (primitive Glomeruli und Tubuli, Auftreten von Knorpel und Knochenherden) und des Sammelrohrsystems (primitive Gänge). Oft sind diese Störungen nur fokal nachweisbar, so dass die Diagnose endgültig nur

96

1288

96

Kapitel 96 · Fehlbildungen des Urogenitalsystems

durch eine histologische Aufarbeitung des gesamten Nierenorgans gestellt werden kann. Häufig fehlt normales Nierenparenchym gänzlich. Nicht selten bestehen viele große Zysten, und der Ureter ist atretisch. Pathogenetisch ist die multizystische Nierendysplasie als Maximalform der Ureterabgangsstenose zu verstehen (Atresie bzw. Verschluss des pyeloureteralen Übergangs). Multiple Zysten fallen schon pränatal bei der Ultraschalluntersuchung auf. Postnatal findet sich eine funktionslose multizystische Niere. Bei unilateraler funktionsloser multizystischer Niere entwickelt sich an der kontralateralen Niere eine kompensatorische Hypertrophie und gewährleistet eine befriedigende exkretorische Nierenfunktion.

! Die multizystische Nierendysplasie darf nicht als Zystenniere bezeichnet werden. Die Bezeichnung »Zystenniere« ist für die autosomal-dominante und rezessiv vererbte Form der polyzystische Nierenerkrankung reserviert.

Die Entfernung einer multizystischen Niere ist nicht notwendig, da sie spontan an Volumen abnimmt. Das Risiko einer arteriellen Hypertonie bzw. malignen Entartung ist bei fehlendem Nierenparenchym (99mTc-DMSA-Szintigraphie) zu vernachlässigen. Die Prognose hängt nicht von der multizystischen Dysplasie, sondern von der Funktion der kontralateralen Niere ab. Ist diese morphologisch und funktionell in Takt, ist die Prognose günstig. Die Langzeitbetreuung entspricht der Betreuung wie bei Einzelnieren (s. Abschn. »Nierenaplasie«).

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97

97 Enuresis und Harninkontinenz W. Rascher

97.1

Grundlagen

97.2

Primäre Enuresis nocturna

97.3

Idiopathische Dranginkontinenz

97.3.1

Symptomatische Dranginkontinenz – 1297

97.4

Harninkontinenz bei Miktionsaufschub und DetrusorSphinkter-Dyskoordination – 1297

97.4.1

Miktionsaufschub – 1297

97.4.2

Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination – 1298

Literatur

– 1290

– 1298

– 1291 – 1296

1290

Kapitel 97 · Enuresis und Harninkontinenz

>>

97

97.1

In diesem Kapitel werden die Begriffe Enuresis und Harninkontinenz definiert und die verschiedenen Störungen dargestellt, die sich mit dem Symptom Einnässen, sei es tags und/oder nachts, manifestieren. Um die häufigen Fehler in der Therapie bei einnässenden Kindern zu vermeiden, ist es notwendig, durch eine genaue Anamnese und Miktionsbeobachtung (strukturierter Anamnesebogen und Miktionsprotokoll) die Ursachen des Einnässens zu finden. Wer heute noch von Enuresis diurna oder Enuresis diurna et nocturna oder von komplizierter Enuresis spricht, benutzt Definitionen, die obsolet sind, da sie ungenau und pathophysiologisch nicht begründet sind. Für die Wahl der Therapie ist das Miktionsverhalten am Tage entscheidend. Ist hier das Miktionsverhalten auffällig, liegt immer eine Inkontinenz vor. Unbedingt muss zunächst das Einnässen am Tag behandelt werden und verschwinden, bevor das Einnässen in der Nacht behandelt werden kann. Es stehen sowohl nichtpharmakologische als auch pharmakologische Therapieverfahren zur Verfügung. Nur bei der richtigen Diagnose einer isolierten Enuresis nocturna, ist die Verhaltenstherapie mit einem Enuresis-Alarmgerät angezeigt.

Grundlagen

Definition ! Enuresis bezeichnet eine normale, vollständige Blasenentleerung am falschen Ort und zur falschen Zeit. Die Funktion und die Koordination von Detrusor und Sphinkter sind normal. Inkontinenz beschreibt einen ungewollten Harnabgang, der nicht durch eine normale Blasenentleerung zustande kommt. Detrusor- und/oder Sphinkterfunktion sind gestört.

Die Funktion der Harnblase ist die Speicherung des Urins und seine geregelte Entleerung. Schon das Neugeborene besitzt beide Fähigkeiten und ist zwischen den Miktionen trocken. Im frühen Kleinkindesalter nimmt die hohe Miktionsfrequenz ab. Blasenfülle und Harndrang werden zunehmend wahrgenommen, und immer besser gelingt die Koordination einer willkürlichen Kontraktion des Detrusors und der Erschlaffung des Sphinkters. Zum Trockenwerden muss noch die bewusste Unterdrückung der Detrusorkontraktion erlernt werden, ebenso wie die bewusste Steuerung der Miktion. Als »normal« wird eine Trockenheit am Tag im Alter von 4 Jahren und in der Nacht von 5 Jahren angesehen,obwohl Longitudinalstudien zeigen, dass im Alter von 5 Jahren 14% der Knaben und 11% der Mädchen sowie im Alter von 6 Jahren noch 10% der Knaben und 6% der Mädchen nachts einnässen.

Klassifikation In zunehmendem Maße setzt sich in der Pädiatrie eine therapieorientierte Klassifikation durch, die auf einer sorgfältigen Anamnese mit Miktionsprotokoll, Sonogra-

phie und Urinflussmessung basiert, eher selten sind urodynamische Untersuchungen oder eine weitergehende Diagnostik angezeigt. Folgende Störungen werden unterschieden:  isolierte primäre Enuresis nocturna,  idiopathische Dranginkontinenz (Detrusorinstabilität, instabile Blase),  symptomatische Dranginkontinenz,  Miktionsaufschub/Miktionsvermeidung,  Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination (Stakkatomiktion),  Harninkontinenz bei neurogener Blase,  Stressinkontinenz,  Einnässen bei Polyurie,  ständiges Harnträufeln bei weiblicher Ureterektopie. Einnässen kann auch bei Polyurie auftreten (z. B. in Folge einer Erstmanifestation eines Diabetes mellitus, bei tubulären Nierenerkrankungen bzw. bei Nierendysplasie). Ständiges Harnträufeln wird bei Mädchen mit Ureterektopie beobachtet (z. B. wenn der Ureter der oberen Doppelanlage in der Vagina mündet). Harninkontinenz kann auch ein führendes Symptom bei neurogener Blasenfunktionsstörung sein. Auch im Kindes- und Jugendalter wird die Stressinkontinenz beobachtet, bei der der Blasendruck bei passiver Druckerhöhung größer ist als der Harnröhrendruck (z. B. Einnässen bei Betätigung der Bauchpresse). Die große Anzahl von Blasenkontrollstörungen umfasst die Diagnosen isolierte Enuresis nocturna, idiopathische Dranginkontinenz, Miktionsaufschub und Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination. Pathologische Sonographiebefunde, auffällige Uroflowmetrie sowie Harninkontinenz in Korrelation mit Harnwegsinfektionen bedürfen einer intensiven Diagnostik.

1291

97.2 · Primäre Enuresis nocturna

Diagnose Die entscheidenden Informationen über die Harnblasenkontrolle erhält man aus einer sorgfältigen Anamnese. Dazu hilft ein strukturierter Fragebogen und ein eintägiges Protokoll über Miktionszeit und -volumina an einem typischen Tag (⊡ Abb. 97-1a, b). Zudem benötigt man Informationen über die Umstände der Enuresis bzw. der Inkontinenz und über die Trinkgewohnheiten. Bei der körperlichen Untersuchung des Kindes mit einer Blasenkontrollstörung ist eine sorgfältige Inspektion der Urogenitalregion und des Lumbosakralbereichs sowie eine Beurteilung der motorischen und sensiblen Funktion der Extremitäten notwendig. Eine Harnuntersuchung (Teststreifen und mikroskopische Untersuchung) sowie eine Sonographie der Nieren und ableitenden Harnwege mit Untersuchung der Blase vor und nach Miktion (Frage: Blasenwanddicke und Restharn) sind angezeigt. Als weitergehende und wegweisende Untersuchung ist eine Uroflowmetrie hilfreich.

97.2

Primäre Enuresis nocturna

Die isolierte primäre Enuresis nocturna oder Schlafenuresis äußert sich durch nächtliches Einnässen, während am Tage eine normale Miktionsfrequenz (3- bis 6-mal pro Tag) und unauffällige Miktionsabläufe zu beobachten sind. Tipps für die Praxis Kommt es tagsüber zu gelegentlichem Einnässen bzw. besteht eine hohe Miktionsfrequenz und nächtliches Einnässen, darf die Diagnose einer isolierten Enuresis nocturna nicht gestellt werden.

Folgende Charakteristika werden bei isolierter Enuresis nocturna beobachtet:  Bett (fast) jede Nacht triefend nass;  Patient schwer erweckbar, kein spontanes Aufwachen durch Harndrang oder durch Nässe und/oder Kälte des Bettes;  starke Familiarität, Jungenwendigkeit;  Miktionsablauf und -frequenz am Tag normal;  hohe Spontanheilungsrate;  sehr gute Ergebnisse der apparativen Verhaltenstherapie. Harnwegsinfektionen und Anomalien von Nieren und Harnwegen treten nicht häufiger auf als in der Gesamtpopulation. Die Häufung bei Eltern und Geschwistern spricht für eine genetische Veranlagung für diese Störung. Kopplungen mit Markern der Chromosomen 8, 12, 13 und 22 sind gezeigt worden, aber bisher konnte noch kein verantwortliches Gen identifiziert werden. Auffällig ist die

ausgeprägte Schlaftiefe bei Kindern mit Enuresis. Sie sind schwer erweckbar, möglicherweise weil die Aufwachschwelle zentral erhöht ist. Bei der isolierten primären Enuresis nocturna liegt primär keine psychische Störung vor. Der Erfolg einer psychotherapeutischen Behandlung ist nicht besser als die Spontanheilungsrate mit ca. 15% pro Jahr. Die sekundäre Enuresis nocturna, d. h. Wiedereinnässen nach einer Phase von 3–6 Monaten nächtlicher Trockenheit, ist mit psychischen Ursachen assoziiert und bedarf eines anderen Therapieansatzes. Zusammenfassend lässt sich die primäre isolierte Enuresis nocturna wie folgt darstellen:  normaler tiefer Schlaf, urodynamisch normale Miktion;  relativ hohe nächtliche Urinproduktion bei relativ kleiner Blasenkapazität;  Enuresis tritt unabhängig vom Schlafstadium auf;  Enuresis tritt auf, wenn die Blase voll ist;  primär keine psychische Auffälligkeit;  keine Häufung von Harntraktanomalien.

! Insgesamt handelt es sich um eine Reifungsstörung (Entwicklungsverzögerung) mit einem Missverhältnis von relativ hohem Urinfluss und reduzierter Blasenkapazität bei fehlender Wahrnehmung der Blasenfülle im Schlaf. Dabei ist die Aufwachschwelle erhöht.

Klinisch zeigt sich dies in einer erschwerten Erweckbarkeit der Patienten. Die Hypothese, dass ein relativer Mangel des antidiuretischen Hormons Arginin-Vasopressin vorliegt, konnte nicht bestätigt werden. Sachliche Argumente für eine Substitutionstherapie mit Vasopressin bzw. Desmopressin können nicht erbracht werden, da in der Therapie extrem hohe, pharmakologische Dosen von Desmopressin eingesetzt werden. …Therapie ‥Therapieziel Ziel der Behandlungen ist eine vollständige Trockenheit in der Nacht. Eine Behandlungsindikation ergibt sich aus dem Leidensdruck des Patienten und seiner Familie sowie dem Risiko sekundärer psychischer Interaktionsstörungen.

Allgemeinbehandlung

Zunächst wird den Eltern erklärt, dass – nach Ausschluss einer organischen Ursache – die Störung als Entwicklungsverzögerung von selbst verschwinden wird. Aber es können auch erfolgreiche Therapiemaßnahmen angeboten werden. Insbesondere ist zu vermeiden, dass Patienten aufgrund des Bettnässens bestraft werden. Sollten in den Abendstunden die Trinkmengen groß sein, muss die Trinkmenge auf den Tag verteilt werden.

97

1292

Kapitel 97 · Enuresis und Harninkontinenz

⊡ Abb. 97-1 a. Strukturierter

Fragebogen

Fragebogen für Eltern von Kindern mit Blasenkontrollstörungen Name: __________________________________

Geburtsdatum: ____________________________

Vorname: _______________________________

Protokolldatum ____________________________

Anschrift: _______________________________ __________________________________________

97

Tel.: ________________________________________

Ihr Kind leidet an einer Störung der Blasenfunktion. Damit wir es richtig betreuen können, sind wir auf Ihre Informationen angewiesen. Bei Unklarheiten hilft Ihnen der Arzt weiter. Ja

Nein

Unbekannt

Hatte Ihr Kind schon früher einmal Harnwegsinfektionen? Welche Beschwerden hatte Ihr Kind bei Harnwegsinfektionen? ________________________________________________________________ Wie viel trinkt Ihr Kind durchschnittlich pro Tag? (Liter pro Tag): ___________________________ In welchem Alter wurde das Kind trocken:

Tagsüber: _______________________________ Nachts: _______________________________

Die folgenden Fragen beziehen sich nur auf Zeiten mindestens 4 Wochen nach einer Harnwegs- infektion, z. B. auch auf solche Zeiten, in denen das Kind Antibiotika nahm und frei von Harnwegsinfektionen war. I. Einnässen in der Nacht Ja Nein Unbekannt War Ihr Kind inzwischen schon nachts trocken? Wenn ja, wie lange? ________________________________________________________________________ Nässt Ihr Kind nachts ein? Bettzeug triefend nass? Bettzeug nur feucht? Wird Ihr Kind im nassen Bett wach? Ist Ihr Kind auffällig schlecht erweckbar? II. Einnässen am Tag War Ihr Kind inzwischen tagsüber trocken? Wenn ja, wie lange?_________________________________________________________________________ Ja

Nein

Unbekannt

Nässt Ihr Kind tags ein? Hose triefend nass? Hose nur feucht? Einnässen vor allem nachmittags? Zahl aufeinanderfolgender trockener Tage pro Woche: ____________________________________ Hat Ihr Kind ständiges Harnträufeln? Nässt Ihr Kind beim Lachen, Niesen, Pressen ein? Wie oft pro Tag nässt Ihr Kind ein? ___________________________________________________

1293

97.2 · Primäre Enuresis nocturna

⊡ Abb. 97-1 a (Fortsetzung)

III. Toilettengang Wie oft geht Ihr Kind pro Tag zum Wasserlassen?________________________ Schicken Sie Ihr Kind zur Toilette? Muss Ihr Kind zum Wasserlassen anhaltend pressen? Wasserlassen in einem Zug? – mit Unterbrechungen? Ist der Harnstrahl kräftig? Geht Ihr Kind in der Schule oder im Kindergarten zur Toilette? IV. Verhalten bei Harndrang: Hat Ihr Kind urplötzlichen, überstarken Harndrang? Benutzt Ihr Kind Haltemanöver bei starkem Harndrang (Hocke, Fersensitz, Beine über Kreuz)? Einnässen trotz Haltemanöver? Schiebt Ihr Kind das Wasserlassen möglichst lange auf? Wenn ja, in welchen Situationen? _____________________________________ Kann Ihr Kind Harndrang unterdrücken (z. B. beim Einkaufen, beim Autofahren) bis es die Toilette erreicht? V. Stuhlentleerung: Hat Ihr Kind Verstopfung? Kotet Ihr Kind ein? Besteht Stuhlschmieren? Spuren in der Hose? VI. Reaktion des Kindes auf das Einnässen Leidet das Kind unter dem Einnässen? Bereit über das Einnässen zu sprechen? Bereit, bei Maßnahme aktiv mitzuarbeiten? Bemerkungen:

Apparative Verhaltenstherapie

…Therapie ‥Therapieziel Moderne Klingelsysteme (»Wecksysteme« wie Klingelhose, -matratze) können bei kooperativen Kindern (>6 Jahre) und intensiver Mitarbeit der Eltern angeboten werden. Dabei ist eine klare Motivation zum Training und eine ausführliche Anleitung von Kind und Eltern notwendig.

Die Patienten und ihre Eltern sind auf die richtige Anwendung des Klingelsystems hinzuweisen. Sie müssen über-

zeugt sein, dass sie zu Hause zum Wohle des Kindes trainieren und die Bereitschaft mitbringen, in der Anfangsphase täglich beim Einnässen geweckt zu werden. In der Regel wird der Patient nicht wach und das »diensthabende« Elternteil muss bei Einsetzen des Alarms den Patienten wecken. Dabei muss der Patient vollständig geweckt werden, selbständig zur Toilette gehen und die Blase in Ruhe bewusst entleeren. Tipps für die Praxis Entscheidend für den Therapieerfolg ist es, die schwere Erweckbarkeit des Kindes zu überwinden, da der Therapieerfolg von der Wahrnehmung des Zeitpunk-

▼

97

1294

Kapitel 97 · Enuresis und Harninkontinenz

Miktions- (Harnentleerungs)- und Trinkprotokoll (24-Stunden) Name: __________________________________

Geburtsdatum: ____________________________

Vorname: _______________________________

Protokolldatum ____________________________

Uhrzeit

Urinmenge

Drangsymptome

Stottern, Pressen

Einnässen feucht/nass

Trinkmenge

Bemerkung

97

⊡ Abb. 97-1 b. Miktionsprotokoll zur Diagnostik des Einnässens

tes abhängt, zu dem sich die Blase entleert bzw. entleeren will. Das Kind wird dann als vollständig wach erachtet, wenn es sich in der Nacht auf der Toilette an ein vereinbartes Geheimwort erinnert.

Die Erfolgsquote dieser »Wecktherapie« liegt bei etwa 70%. Bei etwa 20% der Patienten kommt es zu einem

Rückfall, der durch Wiederaufnahme der apparativen Verhaltenstherapie rasch und dauerhaft verschwindet.

! Diese Therapie ermöglicht als einziges Behandlungsverfahren eine Dauerheilung der isolierten Schlafenuresis. Die apparative Verhaltenstherapie der isolierten Enuresis nocturna ist der medikamentösen hinsichtlich der Dauerheilung weit überlegen.

1295

97.2 · Primäre Enuresis nocturna

Die Kinder schlafen in der Regel nach Erwecken weiter. Die Belastung für die Familienmitglieder, die geweckt werden und mit aufstehen müssen, hängt davon ab, ob es ihnen nach der Aktion gelingt, gut und rasch weiterzuschlafen. Fehlende Motivation, mangelnde Mitarbeit der Familie und schwierige soziale Verhältnisse sind als relative Kontraindikation dieser Behandlungsmethode anzusehen.

Medikamentöse Behandlung

‥Therapieprinzip Als Therapieoption der zweiten Wahl steht eine medikamentöse Therapie zur Verfügung. Unter den Medikamenten, die zur Therapie angeboten werden, sind nur das Antidiuretikum Desmopressin (DDAVP, Minirin) und trizyklische Antidepressiva wie Imipramin (Tofranil) wirksam.

Desmopressin. DDAVP oder Desmopressin (Minirin) ist ein synthetisches Analog des antidiuretischen Hormons Arginin-Vasopressin, das eine lang andauernde antidiuretische Wirkung am V2-Vasopressin-Rezeptor der Niere entfaltet. Im Gegensatz zum natürlich vorkommenden Arginin-Vasopressin (AVP; antidiuretisches Hormon,ADH) ist es nicht nur viel länger wirksam (bis zu 12 h), sondern besitzt auch kaum Affinität zum vaskulären V1-Vasopressin-Rezeptor. In kontrollierten Studien ist die Wirksamkeit von Desmopressin gegenüber Placebo eindeutig nachgewiesen, jedoch tritt bei Absetzen des Medikaments die Enuresis in der Regel wieder auf. Entgegen der Substitutionstherapie von Desmopressin bei Diabetes insipidus centralis (5–10 µg/Tag) werden in der Behandlung der Enuresis nocturna pharmakologische Dosen (20–40 µg/Tag) eingesetzt. Ob die antidiuretische Wirkung der Substanz mit Reduktion des Urinflusses der Hauptwirkmechanismus darstellt, wie oft vermutet wird, ist wissenschaftlich nicht eindeutig bewiesen. Im Tierversuch vermag Vasopressin im Zentralnervensystem das Erinnerungsvermögen positiv zu beeinflussen.

Vorgehen  Die Behandlung beginnt mit 20 µg abends intranasal und kann bei ausbleibender Wirkung innerhalb von 1–2 Wochen bis auf 40 µg gesteigert werden. Höhere Dosen sind nicht sinnvoll und gefährlich.  Bei Verwendung des Dosiersprays entspricht ein Sprühstoß 0,1 ml Lösung, der 10 µg Wirkstoff enthält, d. h. maximal 2-mal 2 Sprühstöße abends sind erforderlich.  Eine Tablette enthält 200 µg Wirkstoff. Sie ist etwa 10fach weniger wirksam als die intranasale Anwendung, so dass die Behandlung mit einer Tablette abends beginnt und bis auf maximal 2 Tabletten gesteigert wird.

Die Behandlung ist zunächst für einige Wochen bis maximal 3 Monate angezeigt. Der Therapieerfolg setzt relativ schnell ein.

! Cave Eine weitere Steigerung der Dosis über 40 µg am Abend ist bei Ausbleiben der Wirkung nicht sinnvoll, da die Gefahr einer Wasserintoxikation mit Hyponatriämie auftreten kann. Deswegen muss nach Einnahme des Medikamentes das Trinken eingestellt werden. Als seltene unerwünschte Wirkungen sind bei fehlerhafter Anwendung Wasserretention, Hyponatriämie und zerebrale Krampfanfälle beschrieben.

Eine ausgeprägte Flüssigkeitszufuhr am Abend ist zu vermeiden, und nach Einnahme der Medikation ist das Trinken für 8–10 h nicht mehr erlaubt. Mittlerweile steht Desmopressin auch als Tablette zur Therapie der Enuresis nocturna bzw. auch des Diabetes insipidus centralis zur Verfügung. Die Verabreichung von Tabletten ist nur dann sinnvoll, wenn die intranasale Gabe Schwierigkeiten bereitet. Langzeiteffekte, d. h. eine Dauerheilung, sind auch unter längerer Behandlung mit Desmopressin nicht zu erwarten. Setzt man das Medikament z. B. nach einjähriger Therapie ab, ist zu erwarten, dass 15–20% der Patienten vom Einnässen befreit sind, weil sie einer Spontanheilung unterliegen. Studien zu einem Einsatz von Desmopressin über einen längeren Zeitraum (Jahre) liegen in begrenzter Zahl vor, unerwünschte Wirkungen sind nicht zu erwarten, wenn die entsprechenden Vorsichtsmaßnahmen und Kontraindikationen beachtet werden. Imipramin. Das trizyklische Antidepressivum Imipramin

wird seit 1960 bei Kindern mit Enuresis verschrieben. Imipramin hemmt die Wiederaufnahme von Noradrenalin und Serotonin in die postsynaptische Membran. Folglich steht mehr Noradrenalin und Serotonin für die Wirkung am Rezeptor zur Verfügung. Gegenüber Placebo ist Imipramin eindeutig wirksam. Wie bei Desmopressin (Minirin) ist ein schneller Wirkungseintritt zu erwarten, bei Absetzen der Rückfall vorprogrammiert. Imipramin (Tofranil) wird heute bei Enuresis nocturna nicht mehr eingesetzt, da Desmopressin eine mindestens ebenso gute Wirkung entfaltet, aber deutlich weniger Nebenwirkungen verursacht.Als Wirkmechanismus von Imipramin bei isolierter Enuresis nocturna wird eine herabgesetzte Schlaftiefe, eine Erhöhung der Blasenkapazität durch Tonusminderung des Detrusors, eine Tonussteigerung des Sphinkters sowie eine lokal-anästhetische Wirkung mit Verminderung des Harndrangs diskutiert. An unerwünschten Nebenwirkungen kommt es zu Mund- und Schleimhauttrockenheit, Pupillenerweiterung, Akkomodationsschwäche, Schwitzen, Obstipation, Appetitlosigkeit, Schwindelgefühl, Schlafstörungen, mo-

97

1296

Kapitel 97 · Enuresis und Harninkontinenz

torischer Unruhe und gelegentlich zu zerebralen Krampfanfällen.

! Cave

97

Trizyklische Antidepressiva wie Imipramin können eine unerwünschte kardiotoxische Arzneimittelwirkung entfalten. In den 70er und 80er Jahren sind Todesfälle von Enuretikern unter Imipramintherapie beschrieben worden, bei denen in der Regel zu hohe Dosen eingesetzt wurden. Deswegen darf dieses Medikament nicht bei Kindern unter 6 Jahren eingesetzt werden. Die Eltern müssen über die Todesfälle aufgeklärt werden. Bei LongQT-Syndrom ist der Einsatz von trizyklischen Antidepressiva kontraindiziert. Deshalb muss vor Einsatz dieses Medikaments immer eine EKG abgeleitet werden.

Die Dosis ist mit 1 mg/kg Körpergewicht (KG) ausreichend, man beginnt in der Regel mit 10 mg. Tritt kein Erfolg ein, ist das Medikament abzusetzen. Die Wirkung der apparativen Therapie gegenüber Desmopressin,Imipramin und einer Psychotherapie ist in Form von Metaanalysen bzw. eines direkten Vergleiches geprüft worden (Tabellen 97.1 und 97.2).

97.3

Idiopathische Dranginkontinenz

Bei der idiopathischen Dranginkontinenz (Detrusorinstabilität, instabile Blase) handelt es sich um eine Reifungsstörung (Entwicklungsverzögerung) der Blasenfunktion am Tage. Sie ist gekennzeichnet durch unwillkürliche, nicht unterdrückbare Kontraktionen des Detrusors schon bei geringer Blasenfüllung. Durch Miktionsbeobachtung (Protokollieren der Miktionsfrequenz und der -volumina) lässt sich diese Form der Harninkontinenz von einer isolierten Enuresis nocturna eindeutig abtrennen. Folgende Charakteristika finden sich bei der idiopathischen Dranginkontinenz:  häufiger imperativer Harndrang, Einnässen relativ kleiner Portionen,  hohe Miktionsfrequenz (>7-mal pro Tag),  auffällige »Haltemanöver«,  spontanes bzw. leichtes Aufwachen beim nächtlichen Einnässen. Im Fragebogen und Miktionsprotokoll (⊡ Abb. 97-1) finden sich in der Regel bis zu 10 Miktionen pro Tag, dabei sind die Miktionsvolumina für das Alter pathologisch klein.

! Als normale Blasenkapazität gilt: 30 ml + (30¥ Alter in Jahren) ±80 ml

Die pathologischen Drangsymptome erfasst man am besten, indem man die Eltern fragt, ob man bei Harndrang

während einer Autofahrt sofort anhalten muss oder ob die Kinder ihren Harndrang bis zur nächsten Toilette unterdrücken können. Urodynamisch finden sich bei der Dranginkontinenz bei Auffüllung der Blase frühzeitig, d. h. bei kleinen Urinvolumina unwillkürliche Detrusorkontraktionen, die zunächst durch Anspannung der Beckenbodenmuskulatur (Beckenboden-EMG) beantwortet werden. Dieses Verhalten ist typisch für die Reifung der Kontrolle der Harnblase im Vorschulalter. Seine Persistenz ist wahrscheinlich die Ursache der idiopathischen Dranginkontinenz. Das nächtliche Einnässen kann durch eine isolierte Enuresis nocturna, aber auch durch eine idiopathische Dranginkontinenz bedingt sein. Im letzteren Fall gelingt den Patienten tagsüber die Blasenkontrolle durch häufigen Toilettengang, aber nachts nässen sie dann ein (⊡ Tabelle 97.3). …Therapie ‥Therapieziel Ziel der Behandlung der idiopathischen Dranginkontinenz ist das Erlernen der adäquaten Blasenkontrolle. Dazu muss dem Kind und seinen Eltern die Funktion der Blase bewusst gemacht werden. Insbesondere ist die adäquate Reaktion auf den ersten Harndrang zu schulen. Beim ersten Harndrang sollte das Kind in Ruhe die Toilette aufsuchen und entspannt die Miktion hinauszögern (Ziel: bewusste Detrusorkontrolle unabhängig vom Harndrang). Langfristiges Ziel ist es, den Harndrang durch Inhibition im Zentralnervensystem zu unterdrücken und nicht durch die gewohnten Haltemanöver.

‥Therapieprinzip Die Behandlung der idiopathischen Dranginkontinenz erfolgt durch Dämpfung der Detrusorkontraktionen mit dem Anticholinergikum und Spasmolytikum Oxybutinin oder Propiverinhydrochlorid.

Oxybutinin besitzt eine geringe therapeutische Breite, d. h. nicht ausreichende Wirkung, erwünschte Wirkung und Überdosierung liegen in einem engen Bereich. Deshalb ist die individuelle Dosis herauszufinden, und es muss einschleichend nach Therapieerfolg und Auftreten von unerwünschten Arzneimittelwirkungen dosiert werden. Einige Patienten haben erst einen guten Therapieerfolg in Dosen, die bei anderen Patienten eindeutige Nebenwirkungen verursachen. Vorgehen: Oxybutiningabe  Die Anfangsdosis beträgt 0,3 mg/kg KG in 2–3 Dosen und kann auf 0,6 mg/kg KG (maximal 0,8 mg/kg KG) gesteigert werden.

▼

97.4 · Harninkontinenz bei Miktionsaufschub und Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination

 Kinder unter 8 Jahren erhalten 2-mal 1,25 mg (2-mal 1/4 Tablette). Eine Steigerung auf 2-mal 2,5 mg (2-mal 1/2 Tablette) ist meist notwendig.  Kinder über 8 Jahre erhalten 2-mal 2,5 mg (2-mal 1/2 Tablette). Eine Steigerung auf 2-mal 5 mg (2-mal 1 Tablette) ist meist notwendig.  Bei reinem Einnässen tagsüber wird das Medikament morgens und mittags verabreicht. Bei nächtlichem Einnässen ist eine Abenddosis nötig, ggf. kann das Medikament auf 3 Dosen verteilt werden.  Durch die geringe therapeutische Breite ist die individuelle Dosis herauszufinden, und die Eltern müssen eingehend über die unerwünschten Wirkungen informiert werden.

An unerwünschten Arzneimittelwirkungen finden sich typische atropinähnliche Wirkungen wie Mundtrockenheit, Gesichtsrötung (Flush), Tachykardie, Abnahme der Schweißdrüsensekretion und gelegentlich zentrale Wirkungen wie Schwindel, Übelkeit und bei Überdosis Halluzinationen. Die Dosis soll so lange gesteigert werden, bis Mundtrockenheit und Gesichtsrötung auftritt, dann muss die Dosis um ca. 20% reduziert werden, um im gewünschten therapeutischen Bereich zu liegen. Der Therapieerfolg geht mit einer Vergrößerung der Blasenkapazität einher. Die Kinder werden aufgefordert, bei Harndrang in Ruhe die Toilette aufzusuchen und die Blase vollständig zu entleeren. Eine vollständige Blasenentleerung wird zu Beginn der Therapie mittels sonographischer Untersuchung der Harnblasenfüllung vor und nach Miktion kontrolliert. Die Behandlung mit Oxybutinin erfolgt in der Regel über 3–6 Monate,dann wird das Medikament langsam abgesetzt. Bei Weiterbestehen oder Wiederauftreten der Symptomatik ist eine erneute Behandlung über weitere 3–6 Monate angezeigt. Gelegentlich verschwindet die Dranginkontinenz unter der Behandlung mit Oxybutinin, auch wenn das Medikament abgesetzt wird, aber gleichzeitig besteht noch eine isolierte Enuresis nocturna, die in einer weiteren Behandlungsrunde wie oben beschrieben behandelt werden kann. Oxybutinin ist nur bei Dranginkontinenz indiziert. Bei isolierter Enuresis nocturna entfaltet es keine Wirkung. Als Alternative zu Oxybutinin (Dridase) kommt Propiverinhydrochlorid (Mictonetten) in Frage. Die Dosierung beträgt 2-mal 0,4 mg/kg KG.

97.3.1 Symptomatische Dranginkontinenz Bei Zystourethritis, Vulvovaginitis, aber auch bei infravesikaler Obstruktion (z.B.Harnröhrenklappen bei Jungen) und bei neurogener Harnblaseninkontinenz (Meningomyelozele, Tethered-cord-Syndrom, nach ausgedehnter

1297

Operation im kleinen Becken) wird eine Dranginkontinenz beobachtet, die eine andere Pathogenese als die idiopathische besitzt.Welcher Kinderarzt hat nicht schon einmal beobachtet, dass Kinder mit einer Zystourethritis, einer auf die Blase beschränkten Harnwegsinfektion,symptomatisch eine Pollakisurie und Einnässen entwickeln. Die Symptomatik verschwindet nach antibiotischer Behandlung rasch. Während es bei der klassisch isolierten Enuresis nocturna kaum eine Differenzialdiagnose gibt, ist sie bei Dranginkontinenz aktiv auszuschließen. Gelegentlich persistiert eine Dranginkontinenz bei Mädchen mit rezidiverenden Harnwegsinfektionen. Bei dieser Konstellation empfiehlt sich zunächst eine Reinfektionsprophylaxe der rezidivierenden Harnwegsinfektionen über 2–3 Monate. Persistiert die Dranginkontinenz trotz erfolgreicher Verhinderung von Harnwegsinfektionen, wird zusätzlich zur Reinfektionsprophylaxe die Dranginkontinenz mit Oxybutinin und Verhaltenstraining der Harnblase behandelt.

97.4

Harninkontinenz bei Miktionsaufschub und DetrusorSphinkter-Dyskoordination

97.4.1 Miktionsaufschub Beim Miktionsaufschub oder der Miktionsvermeidung wird der Harndrang so lange ignoriert, bis er imperativ wird.Die Kinder vermeiden den Toilettengang und setzen Haltemanöver geschickt ein. Es wechseln trockene und feuchte Wäsche, und nicht selten kommt es zum Verlust großer Urinmengen auch nachts. Gehäuft treten dann Harnwegsinfektionen auf; die Progression zur Blasendekompensation (»Lazy-bladder-Syndrom«) ist beschrieben. …Therapie ‥Therapieziel Die Therapie der Miktionsvermeidung zielt auf eine bewusste Wahrnehmung des Harndrangs ab.

Auch bei geringem Harndrang muss die Toilette aufgesucht und die Harnblase vollständig entleert werden. Bis dahin ist es notwendig, mittels Alarmzeitgeber (Wecker) die Blasenentleerung zu steuern.Durch die eigene Verantwortung für die zeitgerechte Blasenentleerung tolerieren die Kinder den Toilettengang in der Regel besser als die Ermahnungen der Eltern.

97

1298

97

Kapitel 97 · Enuresis und Harninkontinenz

97.4.2 Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination

Literatur

Die Stakkatomiktion oder verspannte Miktion beschreibt die fehlende Relaxierung des externen Blasensphinkters während der Miktion (Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination). Hierbei wird durch unkoordinierte Kontraktionen des Sphinkter externus während der Miktion eine funktionelle Obstruktion induziert. Die Diagnose wird mittels Miktionsbeobachtung und Uroflow (Stottermiktion) gestellt und durch urodynamische Untersuchung bestätigt. Sonographisch findet sich Restharn und eine verdickte Blasenwand. Eine Assoziation mit Harnwegsinfektionen, auch mit Pyelonephritiden, ist bekannt und kann zu einer dauerhaften Schädigung der Nieren führen.

Beetz R (2002) Enuresis und nichtneurogene Blasenfunktionsstörungen. In: Schärer K, Mehls O (Hrsg) Pädiatrische Nephrologie. Springer, Berlin Heidelberg New York, S 327–337 Combs AJ, Glassberg AD, Gerdes D, Horowitz M (1998) Biofeedback therapy for children with dysfunctional voiding. Urology 52: 312–315 Eggert P, Chavez-Kattau Müller D (2001) Alters- und gewichtsbezogene Dosierung von dDAVP in der Therapie der primären Enuresis nocturna. Klin Pädiatrie 213: 317–320 Glazener CMA, Evans JHC (2001) Tricyclic and related drugs for nocturnal enuresis in children (Cochrane Review). The Cochrane Library, 4. Update Software, Oxford Glazener CM, Evans JH (2002) Desmopressin for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev CD002117 Glazener CM, Evans JH, Peto RE (2005) Alarm interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev CD002911 Gontard A von (2001) Einnässen im Kindesalter, Thieme, Stuttgart, S 1–103 Gontard A von, Lehmkuhl G (1996) Pharmakotherapie der Enuresis. Z Kinder Jugendpsychiatrie 24: 18–33 Gontard A von, Mauer-Mucke K, Pluck J et al. (1999) Clinical behaviour problems in day- and nightwedding children. Pediatr Nephrol 13: 662–667 Houts AC, Berman JS, Abramson H (1994) Effectiveness of psychological and pharmacological treatments for nocturnal enuresis. J Consult Clin Psychol 62: 737–745 Monda JM, Husmann DA (1995) Primary nocturnal enuresis: a comparison among observation, imipramine, desmopressin acetate and bed-wetting alarm systems. J Urol 154: 745–748 Olbing H (1993) Enuresis und Harninkontinenz bei Kindern. Hans Marseille, München, S 1–182

…Therapie ‥Therapieziel Eine Besserung kann erzielt werden, indem eine Verhaltensänderung durch häufige Miktionen mit Uroflowmessungen bewusst gemacht wird (kognitives Miktionstraining).

Da der Sphinkter externus willkürlich beeinflusst werden kann, ist durch Biofeedback ein Training möglich. Die Muskelaktivität kann summiert mit Hilfe eines Computers dargestellt und bewusst zu einer Relaxation des Beckenbodens eingesetzt werden. In einem zweiten Schritt wird das erlernte Entspannen der Beckenbodenmuskulatur unter Miktionsbedingungen (Uroflow mit Oberflächen-EMG) überprüft. Die Erfolgsquoten liegen bei 40–80%.

98

98 Harnsteine W. Rascher

Definition

– 1300

Symptome und Diagnose Therapie Prophylaxe

Literatur

– 1300 – 1302 – 1302

– 1300

1300

Kapitel 98 · Harnsteine

>>

In diesem Kapitel werden kurz die Ursachen des kindlichen Harnsteinleidens dargestellt, die oft durch eine Stoffwechselkrankheit bedingt sind und zu Rezidiven führen. Die Entfernung der Steine gelingt heute überwiegend mit der extrakorporalen Stoßwellenlithotrypsie (ESWL), aber operative Verfahren kommen auch zum Einsatz. Findet sich eine metabolische Ursache des Steinleidens, ist die Metaprophylaxe zur Verhinderung weiterer Steinbildung für den weiteren Verlauf der Krankheit von entscheidender Bedeutung.

Definition

98

Harnsteine bei Kindern und Jugendlichen sind selten (1–5 pro 10.000 Kinder). In diesem Lebensabschnitt ist die Harnsteinbildung häufig durch Stoffwechselkrankheiten bedingt, aber selten auch durch rezidivierende Infektionen, Harntraktobstruktionen, lang andauernde Immobilisation und Mukoviszidose. Deshalb sind bei Diagnose weitergehende Stoffwechseluntersuchungen bei jedem Kind mit Harnsteinen erforderlich.

Grundsätzlich sollte bei allen Kindern mit Harnsteinen nach Stoffwechselstörungen gesucht werden (⊡ Tabelle 98-1). Neben den in Tabelle 98.1 angegebenen Krankheiten können selten bei der renal-tubulären Acidose neben der Nephrokalzinose Harnsteine auftreten. Der primäre Hyperparathyreoidismus ist im Kindesalter extrem selten und fällt in der Regel nicht mit Harnsteinbildung auf.

! Urolithiasis bezeichnet die Bildung organischer und

! Die idiopathische Hyperkalziurie ist die häufigste und

anorganischer Konkremente in den ableitenden Harnwegen Nephrokalzinose bezeichnet die Ablagerung von Kalzium in Form von Kalziumphosphat oder -oxalat im Nierenparenchym.

damit bedeutendste Ursache des kindlichen Harnsteinleidens.

Symptome und Diagnose Die überwiegende Mehrzahl der Steine findet sich bei den Kindern im Nierenbecken bzw. in den Nierenkelchen. Sie können mit typisch kolikartigen Flankenschmerzen in Erscheinung treten, aber auch mit Hämaturie. Gelegentlich führt eine Pyelonephritis zur Steindiagnose. Nicht selten werden bei Kindern die Steine, sogar große Nierenbeckenausgusssteine, zufällig entdeckt oder bei der Abklärung einer Mikrohämaturie,die anlässlich einer Routineuntersuchung (z. B. U 8) auffiel. Tipps für die Praxis Fehlt eine Mikrohämaturie, ist die Diagnose einer Harnsteinerkrankung unwahrscheinlich.

Die Sonographie der Nieren und ableitenden Harnwege ist heute die wichtigste Methode, um Kinder mit einer Harnsteinerkrankung zu identifizieren. Der Geübte kann auch kleine Steine anhand der hohen Echogenität und der nachfolgenden Schallauslöschungen erkennen. Da die überwiegende Mehrzahl der Harnsteine Kalziumsalze enthält, wird ein Harnstein schon bei der Röntgenuntersuchung (Übersichtsaufnahme des Abdomens) entdeckt. Die intravenöse Urographie ermöglicht die dynamische Untersuchung des Harnabflusses und eine exakte Lokalisation eines Steines.

Folgende Untersuchungen werden bei Harnsteinleiden im Kindesalter veranlasst: Spontanurin auf Zellzahl, pathogene Keime, Aminosäuren (insbesondere Zystin) und pH-Wert. Sammelurin (24 h) auf Kalzium, Oxalat, Zitrat, Harnsäure, Natrium, Eiweiß und Kreatinin. Im Serum Kalzium, Phosphor, Magnesium, Natrium, Chlorid, Kalium, Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure, alkalische Phosphatase, Blutgasanalyse und ggf. Parathormon. …Therapie ‥Therapieziel Grundsätzlich müssen Nierensteine, die keine Symptome verursachen und weder Harnabfluss noch die Funktion der Niere beeinflussen, nicht entfernt, aber beobachtet werden. In der Regel sollte aber eine Steinentfernung angestrebt werden. Bei ausgeprägter klinischer Symptomatik erfolgt zunächst eine symptomorientierte Behandlung.

‥Therapieprinzip Eine Harnwegsinfektion bzw. Pyelonephritis wird antibiotisch behandelt, bei einer Nierenkolik werden Spasmolytika und Analgetika eingesetzt. Nach Abheilen der akuten Symptomatik ist eine Steinentfernung notwendig.

Symptomorientierte Behandlung

Bei kleineren Steinen gelingt nicht selten nach Provokation ein spontaner Steinabgang durch hohe Flüssigkeits-

1301

98 · Harnsteine

⊡ Tabelle 98-1. Erbliche Krankheiten mit Harnsteinbildung im Kindesalter

Krankheit

Erbgang

Gendefekt

Autosomal-dominant, polygen

?

Idiopathische renale Hyperkalziurie

Autosomal-dominant, polygen

?

Hyperkalziurie mit Proteinurie (Morbus Dent)

X-chromosomal Renaler

Chloridkanal (CLCN5)

Hypomagnesiämie mit Hyperkalziurie und Nephrokalzinose

Autosomal-rezessiv

Paracellin-1

Kalziumausscheidung erhöht Idiopathische absorptive Hyperkalziurie

Oxalsäureausscheidung erhöht Primäre Hyperoxalurie Typ 1

Autosomal-rezessiv

Alanin-Glyoxylat-Aminotransferase (AGXT)

Primäre Hyperoxalurie Typ 2

Autosomal-rezessiv

Glyoxylatreduktase/Hydroxypyruvatreduktase (GRHPR)

Zystinausscheidung erhöht Zystinurie Typ 1

Autosomal-rezessiv

Transporter dibasischer Aminosäuren (SLC3A1)

Zystinurie Nicht-Typ 1

Autosomal-rezessiv

Transporter dibasischer Aminosäuren (SLC7A9)

Harnsäureausscheidung bzw. Ausscheidung ihrer Derivate erhöht: Lesch-Nyhan-Syndrom (kompletter Defekt) X-chromosomal Kelley-Seegmiller-Syndrom (partieller Defekt) 2,8-Dihydroxyadeninurie Autosomal-rezessiv

Hypoxanthin-Guanin-PhosphoribosylTransferase (HGPRT) Adenin-Phosphoribosyl-Transferase (APRT)

Phosphoribosylpyrophosphat-Synthetase 1

X-chromosomal

Überfunktion der PRPS1

Xanthinurie

Autosomal-rezessiv

Xanthinoxidase

zufuhr (Trinkmenge 2–3 l/m2 Körperoberfläche [KOF]) und Gabe von Spasmolytika. Vorgehen: Schmerztherapie und Spasmolyse bei Steinbildung  Metamizol (Novalgin) 1 Amp. 2 ml (500 mg/ml): 15 mg/kg Körpergewicht (KG) (10–20 mg/kg KG) i.v. als Kurzinfusion bis 4-mal pro Tag oder 60 mg/kg KG pro Tag als Dauerinfusion.  Butylscobalaminbromid (Buscopan) 1 Amp 20 mg: 0,3–0,6 mg/kg KG i.v. als Kurzinfusion (max. 20 mg) bis 4-mal pro Tag.

Steinentfernung

Die für den jeweiligen Patienten optimale Therapieentscheidung ist v. a. in Kliniken mit den erforderlichen Geräten und Erfahrungen für alle heute zur Verfügung stehenden Verfahren der Steinentfernung gewährleistet. Eine Indikation zur operativen Steinentfernung ist bei steinbedingter Obstruktion und bei Misser-

folg eines Versuchs der antibiotischen Infektsanierung gegeben. Für die Steinentfernung stehen verschiedene Therapiemaßnahmen zur Verfügung: Extrakorporale Stoßwellenlithotrypsie. Auch bei Kin-

dern werden heute überwiegend Steine im Nierenhohlsystem oder im oberen Harnleiterdrittel durch extrakorporale Stoßwellenlithotrypsie zertrümmert. Meist gelingt die Desintegration der Steine durch die Lithotrypsie gut, und die Steinreste gehen bei hohem Urinfluss spontan ab. Die neue Gerätegeneration erlaubt den Einsatz auch bei Kleinkindern. Ein hoher Urinfluss ist bei Kleinkindern oft nur durch eine Infusionstherapie zu erreichen.

! Cave Bei primärer Hyperoxalurie und bei Nephrokalzinose kann die Nierenfunktion durch Schädigung der Papillenspitzen in Folge der Stoßwellenlithotrypsie irreversibel geschädigt werden.

98

1302

Kapitel 98 · Harnsteine

Ureteroskopie. Das retrograde Einbringen eines Endoskops über die vesikoureterale Mündung in den distalen Harnleiter und die endoskopische Lithotrypsie mit Laser wird neuerdings auch bei Kindern erfolgreich eingesetzt. Perkutane Nephrolithotomie. Hierbei werden Steine über

spezielle Endoskope mittels einer Zange entfernt oder zerkleinert und abgesaugt bzw. ausgespült. Dieses Verfahren eignet sich bei Kindern v. a. für brüchige Infektionssteine. Operative Nephrolithotomie. Sie kann auch heute noch

98

bei nicht abgangsfähigen Harnleitersteinen sowie bei Ausguss- bzw.multiplen großen Steinen im Nierenbecken indiziert sein, insbesondere wenn die Harnwege durch Stenosen verengt sind. …Prophylaxe ‥Therapieziel Die Verhinderung rezidivierender Steinbildung ist das oberste Behandlungsziel, insbesondere bei Stoffwechselstörungen.

Obwohl Harnsteine im Kindesalter seltener als bei Erwachsenen rezidivieren, ist eine langfristige Observation der Kinder mit Harnsteinen notwendig. Durch regelmäßige Ultraschalluntersuchungen können kleinere Rezidivsteine frühzeitig erkannt und eine entsprechende Therapie (z. B. Provokation des spontanen Steinabgangs, Stoßwellenlithotrypsie) eingeleitet werden. Ein hoher Urinfluss wird durch konstante Steigerung der Flüssigkeitszufuhr (3 l/m2 KOF) erreicht. Die Trinkmenge ist über den Tag zu verteilen, und eine relativ hohe Trinkmenge muss auch vor dem Schlafengehen gewährleistet sein.

Hyperoxalurie. Bei Hyperoxalurie ist die Gabe von Zitrat

(150 mg/kg KG/Tag) angezeigt. Bei einigen Patienten mit primärer Hyperoxalurie Typ 1 ist eine hoch dosierte Gabe von Pyridoxin (Vitamin B6) erfolgreich (5 mg/kg KG/Tag, Steigerung bis auf 20 mg/kg KG/Tag). Bei sekundärer Hyperoxalurie ist die Oxalatzufuhr einzuschränken (Vermeidung von Spinat, Rhabarber, Schokolade bzw. Schokoladenprodukten). Zystinurie. Zystinsteine bei Zystinurie können durch eine

regelmäßige hohe Zufuhr von Flüssigkeit und Alkalisierung des Urins verhütet und in der Regel aufgelöst werden. Die Auflösung gelingt nicht mehr, wenn sich ein Mantel mit Kalziumsteinmaterial um den Zystinstein gebildet hat. Die tägliche Trinkmenge sollte wenigstens 3 l/m2 KOF betragen, insbesondere sollte auch vor dem Schlafengehen die Trinkmenge hoch sein. Ziel ist es, die Zystinausscheidung unter 1 mmol/l (240 mg/l) zu senken. Die Alkalisierung des Urins wird durch orale Gabe von Natriumbikarbonat erreicht und kann durch pH-Teststreifen (ZielpH >7) kontrolliert werden. Auch Kalziumzitrat (4–6 g/ m2 KOF/Tag) vermag den pH-Wert anzuheben. Hyperurikämie und Dihydroxyadeninurie. Bei Hyperurikämie und Dihydroxyadeninurie ist eine purinarme Kost und die Gabe von Allopurinol (10 mg/kg KG/Tag) angezeigt. Bei erwartetem erhöhtem Harnsäureanfall (z. B. Induktion einer Chemotherapie bei akuter lymphatischer Leukämie oder Lymphomen) kann die Gabe von Allopurinol den Anfall von Harnsäure herabsetzen. Außerdem ist der pH-Wert im Urin auf etwa 7 anzuheben (Bikarbonat oder Zitrat). Renal-tubuläre Acidose. Bei renal-tubulärer Acidose ist eine lebenslange Behandlung mit Natriumbikarbonat notwendig.

Hyperkalziurie. Bei Hyperkalziurie führt eine Reduktion

der Kalziumzufuhr (z. B. Vermeidung von Milchprodukten) zu einer gesteigerten intestinalen Oxalataufnahme, zu einem sekundären Hyperpararthyreoidismus und zur Ausbildung einer Osteoporose. Tipps für die Praxis Es ist falsch, bei Hyperkalziurie die Kalziumzufuhr einzuschränken, da sie nicht den gewünschten therapeutischen Erfolg liefert.

Thiaziddiuretika vermögen effektiv die Kalziumausscheidung zu senken (z. B. Hydrochlorothiazid 0,5–2 mg/kg KG/Tag). Bei hoher Zufuhr von Natrium und Protein mit der Nahrung senkt eine natrium- und eiweißarme Kost die Kalziumausscheidung.

Literatur Borghi L, Schianchi T, Meschi T et al. (2002) Comparision of two different diets for the prevention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria. N Engl J Med 346: 77–84 Choong S, Whitfield H, Duffy P et al. (2000) The management of paediatric urolithiasis. Br J Urol 86: 1893–1898 Eggermann T, Albers A, Wagner C et al. (2000) Cystinurie und weitere Formen erblicher Nierensteinleiden. Med Gen 12: 219–224 Hoppe B, Michalk D (1996) Harnsteinerkrankungen im Kindesalter. Monatsschr Kinderheilkd 144: 557–571 Leumann EP (2002) Urolithiasis und Nephrokalzinose. In: Schärer K, Mehls O (Hrsg) Pädiatrische Nephrologie. Springer, Berlin Heidelberg New York, S 347–355 Lottmann H, Gagnandoux MF, Daudon M (2001) Urolithiasis in children In: Gearhart JP, Rink RC, Mouriquand PDE (eds) Pediatric urology. Saunders, Philadelphia, pp 828–859 Rönnefarth G, Misselwitz J (2000) Nephrocalcinosis in children: a retrospective survey. Members of the Arbeitsgemeinschaft für padiatrische Nephrologie. Pediatr Nephrol 14: 1016–1021

99

99 Fehlbildungen und Erkrankungen des äußeren Genitale K.-L. Waag

99.1

Erkrankungen beim Jungen

99.1.1

Hydrozele – 1304

99.1.2

Maldescensus testis – 1305

99.1.3

»Leeres Skrotum« – 1307

99.1.4

Hodentorsion – 1307

99.1.5

Hydatidentorsion – 1309

99.1.6

Epididymo-Orchitis – 1309

99.1.7

Hodentumoren – 1310

99.1.8

Penisverletzungen – 1310

99.1.9

Harnröhrenverletzungen – 1311

99.1.10

Skrotumverletzungen – 1311

99.1.11

Balanitis – 1311

99.1.12

Phimose – 1312

99.1.13

Paraphimose – 1313

99.1.14

Hypospadie – 1314

99.1.15

Männliche Epispadie – 1316

99.2

Kongenitale Blasenerkrankungen bei Jungen und Mädchen

99.2.1

Blasenekstrophie – 1317

99.2.2

Vesikointestinale Fissur – 1319

99.3

Erkrankungen beim Mädchen

99.3.1

Synechien der Labia minora – 1320

99.3.2

Hymenalatresien – 1321

99.3.3

Atresien der Vagina – 1321

99.3.4

Weibliche Epispadie – 1322

99.3.5

Tumoren des äußeren Genitale – 1322

99.3.6

Verletzungen – 1322

Literatur

– 1323

– 1304

– 1320

– 1317

1304

Kapitel 99 · Fehlbildungen und Erkrankungen des äußeren Genitale

>>

99

99.1

Kongenitale Erkrankungen des äußeren Genitale sind insgesamt häufig und werden in der Bevölkerung bei ca. 10% registriert. Wenn eine urogenitale Erkrankung gefunden wird, ist mit einiger Wahrscheinlichkeit eine zweite möglich, z. B. Nierenfehlbildungen bei Hypospadie, so dass danach diagnostisch zu fahnden ist. Die Störungen lagen dann meist in der 6.–8. Gestationswoche für Niere und Blase und reichen für das äußere Genitale bis zur 14. Woche. Aus der topographischen Nähe der Zentren in der Embryonalzeit ist dies nicht verwunderlich. So erklären sich Häufungen z. B. von Einzelnieren bei Hypospadie oder Urogenitalsinusmalformationen, aber auch sog. untere Bauchwandspalten, die eine ganze Kombination von Omphalozelen, knöchernen Spaltbecken und Blasenekstrophie darstellen. Da auch die Enddarmanlage in der Nähe liegt, kann eine solche embryologische Entwicklungsstörung auch mit einbezogen werden, wie bei rektovaginalen, rektovestibulären oder rektourethralen Fisteln, bei intermediärer und hoher Analatresie. In Extremfällen verbleiben gemeinsame, nicht differenzierte Höhlen zwischen Blase, Genitale und Rektum, wie bei der Kloakenekstrophie, meist verbunden mit halbiertem äußeren Genitale nach rechts und links, doppelter oder fehlender Vagina oder Uterus duplex. Die große individuelle Variationsbreite stellt präoperativ die Diagnostik oft vor große Probleme.

Erkrankungen beim Jungen

Fehlbildungen wie Hydrozelen und Maldescensus testis sowie auch die indirekten Leistenhernien sind aus der Embryologie erklärbar. Der Abstieg des Hodens von der ursprünglichen Lage nahe der Urniere wird durch die peritoneale Ausstülpung durch den Leistenring hindurch erleichtert, indem dieser sog. Processus vaginalis den Weg für den Hoden in das Skrotum vorbahnt – zumindest ist dies neben dem Zug durch das Gubernaculum testis die bisherige offizielle Erklärung. Bleibt dieser offene Processus vaginalis im Bereich des Funiculus persistent, so erklärt sich über die offene Verbindung vom Bauchraum zu den Hodenhüllen die Ansammlung von Flüssigkeit. Der Maldescensus testis ist gekennzeichnet durch das Steckenbleiben des Hodens auf diesem Weg des Abstiegs von der Urnierenanlage in das Skrotum.Als Gründe hierfür sind bisher hormonelle Störungen und mechanische Ursachen wie kongenitale Leistenhernie, Verwachsungen im Bereich des Kanals, Fehlen des Gubernaculum testis, bekannt. Besonders häufig sind Hodenhypoplasien mit einem Maldescenus verbunden.

99.1.1

! Cave Im Säuglingssalter dient die Diaphanoskopie nicht der Differenzialdiagnose zur inkarzerierten Leistenhernie, da ein geblähter Säuglingsdarm sich gleichermaßen diaphanoskopieren lässt.

Hydrozelen sollen sich immer gegen den äußeren Leistenring gut abgrenzen lassen; der Testis ist immer separat tastbar. Folgende Formen werden im Kindesalter beobachtet: Kommunizierende Hydrozele. Hierbei bleibt eine offene Verbindung zwischen der Wasseransammlung über dem Processus vaginalis zum Bauchraum bestehen. Da die Verbindung meist fein ist,ist ein aktives Ausdrücken nicht möglich; hiermit wird aber erklärt, dass nach der Nachtruhe die Flüssigkeit aus der Hydrozele in den Bauchraum zurückgelaufen ist; während der aktiven Tagesphasen füllt sich die Hydrozele meist wieder. Nichtkommunizierende Hydrozele. Bei komplett verschlossenem Processus vaginalis beruht sie auf einem Missverhältnis zwischen Sekretion und Resorption der Flüssigkeit in der Hydrozele, wie dies für den Erwachsenen typisch ist,im Kindesalter jedoch extrem selten vorkommt.

Hydrozele Hydrocele funiculi. Je nach Lokalisation werden auch

Hydrozelen sind mit Ausnahme der akuten und sehr prallen Hydrozelen völlig schmerzfrei, auch bei der Palpation. Die Flüssigkeit schimmert bläulich durch; sie lässt sich diaphanoskopieren.

Hydrozelen im Bereich des Funikulus und Hydrozelen im Bereich des Testis (Hydrocele testis) sowie Kombinationsformen unterschieden. »Akute Hydrozele«. Akute Hydrozelen entstehen durch

exzessive momentane Erhöhung des intraabdominellen

1305

99.1 · Erkrankungen beim Jungen

Drucks mit einer spontanen Füllung über dem offenen Processus vaginalis. Je nach Wandspannung unterscheidet man schlaffe und pralle Hydrozelen; Letztere lösen über die Wandspannung Schmerzen aus bzw. komprimieren möglicherweise im Funikulusbereich die Blutzirkulation. …Therapie ‥Therapieziel Spaltung bzw. Teilresektion der Hydrozelenwand und Vermeidung eines Rezidivs.

‥Therapieprinzip Indikationen für eine Operation ergeben sich aus dem Alter und aus der Lokalsituation: Säuglingshydrozelen allein stellen kaum eine OP-Indikation dar. Hydrozelen nach dem 6. Lebensmonat und erst recht nach dem 12. Lebensmonat dagegen bilden sich selten zurück. Akut auftretende Hydrozelen mit großer Wandspannung und entsprechend praller Füllung lösen Schmerzen aus und sollten baldmöglichst operativ angegangen werden. In den ersten 3–6 Lebensmonaten soll sich eine Hydrozele dann spontan zurückbilden können, wenn sich der noch offene Processus vaginalis verspätet verschließt. Liegt eine Hydrozele ohne Leistenhernie vor, wird deshalb in dieser Zeit lediglich beobachtet. Eine Hydrocele funiculi hat grundsätzlich eine schlechtere Rückbildungstendenz als eine Hydrocele testis. Größenveränderungen beweisen, dass eine kommunizierende Hydrozele vorliegt. Jede persistierende Hydrozele nach dem 12. Lebensmonat muss operiert werden, da die Temperaturerhöhung des Testis die Gefahr der Hodenschädigung beinhaltet. Nicht selten treten sog. »verschwundene Hydrozelen« nach einer gewissen Latenzzeit wieder auf.

Die Operation wird von einem Leistenschnitt aus über die untere Bauchwandfalte geführt; immer muss hier nach einer begleitenden Leistenhernie bzw. nach dem offenen Porcessus vaginalis gefahndet und dieser operativ verschlossen werden. Die Hydrozelenwand wird gespalten, bei großen Hydrozelen zur Vermeidung eines Rezidivs teilexstirpiert. Tipps für die Praxis Punktionen der Hydrozele sind aufgrund des offenen Processus sinnlos und kontraindiziert, da sie die Gefahr der Infektion und der Hodengefäßverletzung bergen.

Häufig findet sich ein begleitender Leistenbruch, nach dem auch anamnestisch immer gefahndet werden muss. Bei Vorliegen eines kombinierten Leistenbruchs mit einer Hydrozele ist eine unmittelbare Operation zu empfehlen. Komplikationen der Operation sind aus statistischer Sicht minimal; denkbar ist eine Wundinfektion,obwohl es

sich hier primär um einen völlig sterilen Eingriff handelt. Narbige Retraktionen des Testis sind aufgrund des primär ausreichend langen Funiculus nicht zu erwarten. Bei exzessiven Hydrozelen entsteht durch das Übereinanderschlagen der großen indizierten Hodenhüllen die Gefahr einer neuen Kammerung, wodurch ein Rezidiv verursacht werden kann.Eine Rezidivhydrozele ist immer dann zu erwarten, wenn die Hydrozele im Kindesalter isoliert von skrotal aus lediglich eröffnet, der offene Processus vaginalis jedoch nicht ligiert wurde (Kunstfehler).

99.1.2

Maldescensus testis

Unter dem Begriff »Maldescensus testis« sind alle Fehlpositionen des Testis zusammengefasst, die auf der Route des embryologischen Hodenabstieges liegen, also von der Nierenregion bis zum Skrotum. Ursächlich kommen mehrere Möglichkeiten in Frage:  Die verminderte hormonelle Ansprechbarkeit auf fetales Androgen als Stimulus führt zu einem inkompletten Abstieg.  Lokale anatomische Hindernisse können einen Abstieg bremsen, wie dies z. B. bei der Begleithernie der Fall ist, die den Leistenkanal ausfüllt.  Diskutiert wird auch ein mangelnder Zug am Testis bei fehlendem Gubernaculum.  Eine testikuläre Dysplasie wird überproportional häufig bei allen Retentionsformen gefunden, wobei möglicherweise die zu geringe Größe im Zusammenhang mit der verminderten hormonellen Ansprechbarkeit eine Rolle spielt.  Eine familiäre Häufung von Retentio testis wird bei bis zu 30% der Fälle angegeben.  Eine Hodenretention bildet zusammen mit anderen Fehlbildungen typische Krankheitskombinationen bzw. Syndrome, wie z. B. beim Klinefelter-Syndrom oder auch bei der Hypospadie.Es wird diskutiert,dass die Häufigkeit der Retentio testis im Kindesalter zunimmt. Da auch bekanntermaßen die durchschnittliche Spermienzahl bei Männern nachweislich zurückgeht, ergab sich eine Spekulation, ob ähnliche chemische Strukturanteile von Düngemitteln zu weiblichen Hormonen einen Einfluss ausüben könnten. Die Formen aus chirurgischer Sicht richten sich nach der Topographie des Testis, was sich für die Klinik am besten bewährt hat: Intraabdominale Retention. Auch »echter Kryptor-

chismus« wird die Situation genannt, bei der der Testis auch bei wiederholten Untersuchungen im Leistenkanal selbst deshalb nicht tastbar ist, weil er intraoperativ oder laparoskopisch an der Umschlagsfalte des Peritoneums oder im Retroperitoneum gefunden wird.

99

1306

Kapitel 99 · Fehlbildungen und Erkrankungen des äußeren Genitale

Intrakanalikuläre Formen. Bei intrakanalikulären For-

‥Therapieprinzip

men liegt der Testis im Leistenkanal, was palpatorisch nicht immer leicht zu differenzieren ist.

Gleithoden. Als Gleithoden bezeichnet man Formen des

Die Therapie kann sowohl konservativ wie chirurgisch sein (s. Kap. 27). Liegt ein mechanisches Hindernis vor, muss der Testis operativ verlagert werden. Wenn auch durch die Hormonbehandlung eine Operation nicht umgangen werden kann, ist die präoperative Hormonwirkung auf die Testikulargefäße und den Ductus im Sinne einer Verlängerung sehr erwünscht und erleichtert die Operation.

Maldescensus testis, bei denen der Testis in das Skrotum unter Zug hinabzustreifen ist, dort aber spontan bzw. nach Auslösen des Kremasterreflexes nicht liegen bleibt, sondern sich aus dem Skrotum wieder retiniert.

Operation

Inguinaler Maldescensus. Hiermit wird die Position nahe dem Lig. inguinale beschrieben.

Ektopien. Ektopien sind Sonderformen. Der Begriff deu-

99

tet an, dass die Position des Testis außerhalb der regulären Abstiegsroute liegt. Häufig ist die suprafasziale Ektopie. Dabei ist der Funiculus meist ausreichend lang, da er durch den ganzen Canalis inguinalis verläuft; er schlägt nach dem äußeren Leistenring um,und der Testis liegt auf der Faszie des Leistenkanals. Ein fehlendes Gubernaculum mit sehr mobilem Testis oder mit pathologischen Fixationen nach lateral zum Leistenband entsprechen dem typischen Palpationsbefund eines sehr mobilen Hodens. Die übrigen Ektopien wie z.B.am Oberschenkel,am Perineum oder an der Basis des Penisschaftes sind dagegen ausgesprochen selten. Sekundäre Retentio testis. Hierunter verstehen wir Ho-

den, die durch andere Ereignisse in diese Positionen gelangt sind,wie z.B.durch Voroperationen bei nicht ausreichender Mobilisation des Testis oder als postoperative Komplikation einer Herniotomie. Die klinische Einteilung nach den topographischen Positionen besitzt den großen Vorteil, dass die Malposition mit der Malfunktion des Testis über die Umgebungstemperatur direkt korreliert. Die normale Temperaturdifferenz von Körperkerntemperatur zum Skrotum beträgt bei Kindern 3,6 °C. Die Spermiogenese beider Tests wird umso schlechter, je wärmer der Hoden liegt, da eine allergische Reaktion gegen alle Spermien bildenden Zellen ausgelöst wird. Entsprechend haben die intraabdominellen Testes die wärmste Umgebungstemperatur und die schlechteste Funktion, gefolgt von den intrakanalikulären; ein inguinaler oder suprafaszialer Testis wird durch die geringere Temperaturdifferenz zur regulären Skrotaltemperatur weniger negativ beeinflusst.

Der Testis wird von der Leiste aus mobilisiert, ebenso wie das Gefäßbündel retroperitoneal, um durch Ausnützen der Gefäßwandelastizität die Verlagerung in loco typico zu erreichen. Um Spannung zu vermindern und den Gefäßdurchfluss zu erleichtern,muss man im Zweifelsfall bis zum Abgang der Nierengefäße mobilisieren und/oder die Testikulargefäße unter den Vasa epigastrica hindurchführen. Der Testis wird mittels direkter Fixationsnaht oder über eine kleine Öffnung der Tunica dartos intraskrotal durchgeknöpft und damit fixiert (Operation nach Shoemaker). Mittels Laparoskopie können intraabdominale Testes heute aufgesucht bzw. der Verlauf des Ductus kontrolliert werden. Bei hohem retroperitonealem Testis werden die Hodengefäße primär mit Clips verschlossen und durchtrennt. Nach einigen Monaten wird nach Ausbildung eines Kollateralnetzes über die Gefäße des Ductus deferens durch eine zweizeitige offene Verlagerung (Operation nach Fowler-Stevens) mit guter Chance in das Scrotum verlagert. Bei über 70% der Fälle lässt sich intraoperativ entweder ein offener Processus vaginalis oder eine begleitende indirekte Leistenhernie nachweisen; beides wird gleichzeitig verschlossen. Tipps für die Praxis Bei Windelkindern sollten die Pflegepersonen darauf hingewiesen werden, dass die Windel nur locker anzulegen ist, um die Testes postoperativ nicht in das Wundgebiet hoch zu drücken und ein dortiges Festwachsen zu verhindern.

Kontrollen

…Therapie ‥Therapieziel Verlagerung der Hoden in physiologische Umgebung mit der Möglichkeit einer regulären Hodenentwicklung und Spermiogenese.

Die Ergebnisse einer operativen Verlagerung eines Hodens sollten grundsätzlich nach 6 Monaten kontrolliert werden, um später narbige Retraktionen zu erfassen. Die Rate liegt i. Allg. nicht höher als 5%. Mit der operativen Verlagerung werden nur die Voraussetzungen einer regulären Entwicklung des Testis in geeigneter Umgebungstemperatur gewährleistet. Primär dysplastische Hoden werden sich aufgrund der Anlagestörung auch postopera-

1307

99.1 · Erkrankungen beim Jungen

tiv nicht erholen und keine reguläre Größe annehmen. Die Tatsache der primären Dysplasien und die fehlende Unterscheidungsmöglichkeit macht die Vergleichbarkeit aller Literaturergebnisse beim Maldescensus testis schwierig.

‥Therapieprinzip  Bei nicht tastbarem Hoden Laparoskopie.  Bei Bedarf operative Hodenverlagerung in gleicher Sitzung.  Laparoskopische Resektion eines nicht funktionierenden Hodenrudimentes.

 Hohe Durchtrennung der Testikulargefäße (Teil 1 der Operation nach Fowler-Stevens).

99.1.3

»Leeres Skrotum«

Gründe für ein leeres Skrotum sind:  Anorchie, (fehlende Anlage),  nicht tastbare Hypoplasie,  echter Kryptorchismus (intraabdominale Testes),  Zustand nach Hodentorsion bei fetaler oder postpartaler Torsion.

!Eine Anorchie kann ein- oder beidseitig vorgefunden werden. Ursächlich entsteht eine solche Situation bei fetaler, intrapartaler oder sekundärer Torsion, oder der Testis wurde primär wesentlich zu klein, narbig oder gar nicht angelegt.

Die Klinik ist gekennzeichnet durch ein sog. »leeres Skrotum«, wobei differenzialdiagnostisch aus einem nicht tastbaren Testis die Frage nach einer Retentio testis abdominalis oder einer Aplasie bzw. Hypoplasie gestellt werden muss. Tipps für die Praxis Bei einigen Kindern entwickelt sich eine Hypertrophie des kontralateralen Testis, aus der auf eine ipsilaterale Aplasie geschlossen werden kann.

Bei bilateraler Anorchie sind das Sexchromatin und die übrigen Genitalanlagen zu kontrollieren. Mit Hilfe eines HCG(humanes Chorionadenotropin)-Tests kann bestimmt werden, ob über einen Anstieg des Testosteronspiegels funktionierendes Hodengewebe vorhanden ist.

 Fowler-Stevens Teil 2 nach 4–6 Monaten offene Verlagerung des Hodens an der A. ductus deferentis nach vorheriger laparoskopischer Kontrolle der Hodengröße.

Bei unilateralem leeren Skrotum oder nicht tastbarem Testis einer Seite ist die Klärung der Verhältnisse absolut notwendig. Es muss durch eine offene Revision der Leiste und des Retroperitonealraums oder heute besser über eine Laparoskopie geklärt werden, ob ein Testis oder ein hypoplastischer Hoden zu finden ist. Sowohl bei der Laparoskoipe als bei der offenen Operation dient der Ductus deferens auf der Rückseite des Peritoneums als Wegweiser zum Hoden. Die Notwendigkeit zur Revision wird damit begründet, dass nicht nur ein ausgebildeter Testis seine Funktion aufnehmen soll, sondern auch der retinierte Testis über allergische Reaktionen den kontralateralen, deszendierten Testis schädigt, wenn der retinierte Testis nicht in das Skrotum verlagert wird oder der hypoplastische Hoden nicht exstirpiert wird. Extrem hypoplastische oder dysplastische Hoden werden entfernt, da neben der fraglichen Funktion die Chance einer späteren malignen Entartung des Testis um ein Vielfaches höher als bei der Normalpopulation ist. Die Überlebensrate des Hodens nach einer FowlerStevens-Operation ist durch die verminderte Versorgung über die A. ductus deferentis mit 40–60% anzusetzen. Auch andere Verfahren, wie z. B. die Autotransplantation mit Reanastomose der Testikulargefäße bringt keine besseren Ergebnisse. Aus psychologischer Sicht kann ein fehlender Testis ab der Pubertät durch ein Implantat ersetzt werden.

Tipps für die Praxis Die sonographische Suche nach nicht tastbaren Hoden ist unzuverlässig, da differenzialdiagnostisch Lymphknoten leicht zu falsch-positiven Ergebnissen führen. Auch in der Magnetresonanztomographie (MRT) ist dieser Nachweis bisher nicht zu 100% zu führen.

…Therapie ‥Therapieziel Klärung der Hodenlage und Verlagerung des Hodens zur Sicherung der kontralateralen Hodenentwicklung.

99.1.4

Hodentorsion

Anatomische Voraussetzungen für die Hodentorsion sind:  fehlende Fixation der Tunica dartos im anterioren und lateralen Bereich,  quere Aufhängung des Testis frei in der Hodenhülle hängend,  fehlendes Gubernaculum testis. Das bevorzugte Alter für eine Hodentorsion liegt im 1. Lebensjahr. Ein weiterer Häufigkeitsgipfel wird zwischen dem 13. und 15. Lebensjahr gefunden. Drehrichtung des Testis von außen nach innen.

99

1308

Kapitel 99 · Fehlbildungen und Erkrankungen des äußeren Genitale

Von den Formen her muss eine intravaginale Torsion von einer supravaginalen Torsion unterschieden werden. Bei der Letzteren liegt eine Torsion im Bereich der Testikulargefäße im Funiculus vor. Bei der intravaginalen Form ist der Testisstiel nicht im Funiculus, sondern erst innerhalb der Tunica torquiert.

Symptome Die Symptomatik ist durch einen akuten Schmerzbeginn gekennzeichnet; der Schmerz kann auch in den unteren Bauchraum und in den Oberschenkel ausstrahlen. Bei einigen Patienten führt dies zu Blässe, Schweißausbruch, Meteorismus bis hin zum Erbrechen.

99

! Cave Für das Säuglingsalter und die Neugeborenenphase ist eher eine schmerzfreie supravaginale Hodentorsion typisch.

Zu den Symptomen gehören:  nicht glänzende Rötung einer Skrotalhälfte,  diffuse Schwellung der gesamten Skrotalhälfte,  Palpation über dem gesamten Hodenbereich extrem schmerzempfindlich,  Anheben des Testis ohne Schmerzlinderung (PerthZeichen),  verdickte Funiculus (bei supravaginaler Torsion). Die initiale Schmerzsymptomatik ist auch im späteren Lebensalter nicht absolut obligat. Der Lokalbefund zeigt eine geschwollene, gerötete (aber nicht entzündlich gerötete) Skrotumhälfte, die auf Palpation in der Regel extrem schmerzempfindlich ist. Der Druckschmerz betrifft den gesamten Testis und ist nicht lokalisierbar. Bei einer supravaginalen Torsion ist bereits der verdickte Funiculus in der Nähe des Leistenbandes palpabel. Entlastung des Funiculus durch Anheben des Testis erbringt bei größeren Jungen keine subjektive Schmerzlinderung (Perth-Zeichen).

Diagnose Bei der Gefäß-Doppler-Sonographie der Testikulargefäße kann bei supravaginalen Torsionen ein Puls- und Flussabbruch an der Stelle der Torsion nachgewiesen werden. Die Auswertung der Ultraschalluntersuchung bei intravaginalen Torsionen ist wegen der Zuverlässigkeit heftigst diskutiert. Erfahrene Ultraschallzentren können tatsächlich den »intraparenchymatösen« Durchblutungsnachweis führen, der alleine entscheidend ist. Vermehrter Fluss in der Hodenkapsel oder in der umgebenden Hülle sind oft Fehlerquellen,die zu einer vermeintlichen Sicherheit führen, wodurch die sofortige operative Revision unterbleibt.

! Cave Vermehrte Umgebungsdurchblutung nicht fehlinterpretieren.

!Nur bei eindeutigem Ausschluss einer Hodentorsion darf auf eine sofortige operative Freilegung verzichtet werden. Der pauschale Verzicht auf Sono/DopplerUntersuchung und eine routinemäßige sofortige Operation sind nicht mehr zeitgemäß. Eine manuelle Detorsion von innen nach außen gelingt kaum und ist v. a. nicht kontrollierbar.

Differenzialdiagnostisch kommen alle anderen Erkrankungen des Skrotums und der Testes in Frage wie Hydatidentorsion, Hodentumore und entzündliche Erkrankungen der Skrotalhaut, des Nebenhodens oder des Hodens. Ultraschalluntersuchungen helfen oft zur Differenzialdiagnose. …Therapie ‥Therapieziel Ziel der Therapie ist die zeitgerechte manuelle oder operative Detorsion der Hodengefäße zum Erhalt der Spermiogenese und Hormonproduktion.

‥Therapieprinzip 1. Maßnahme: Diagnose sichern. 2. Maßnahme: Versuch einer manuellen Detorsion von innen nach außen. 3. Maßnahme: Notfallmäßige Operation, da Überlebenschance des Hodens nur innerhalb von 6–8 h. 4. Maßnahme: Operative Fixation der Gegenseite.

!Jede Hodentorsion muss innerhalb der 6-h-Grenze operativ beseitigt werden, andernfalls ist der spermatogenetische Anteil des Testis auf Dauer durch die Ischämie untergegangen.

Die endokrine Hormonproduktion reagiert auf eine verminderte O2-Zufuhr weniger empfindlich und überlebt daher etwas länger. Es gilt daher im Kindesalter als nicht gerechtfertigt, den Hoden in jedem Fall nach dieser 6-hGrenze zu exstirpieren. Vorgehen  Supravaginale Torsionen (bei Säuglingen) werden von der Leiste aus dargestellt, der Hoden völlig herausluxiert und inspiziert. Nach Aufbringen von heißen Kompressionen wird entschieden, ob sich die Farbe des Testis nach der hämorrhagischen Infarzierung wenigstens teilweise normalisiert, so dass der Testis probeweise belassen werden kann.

▼

1309

99.1 · Erkrankungen beim Jungen

 Eine Second-look-Operation ist dann angezeigt, wenn der Lokalbefund am Skrotum für eine spätere Nekrotisierung und drohende Fistelbildung im Skrotum spricht.  Postoperativ ist Bettruhe, eine Hochlagerung des Skrotums über ein sog. Hodenbänkchen bzw. bei starker Schwellung auch Kochsalzumschläge als unterstützende Therapie zur Abheilung notwendig.  Aufgrund der anatomischen Gegebenheiten, die auf beiden Seiten vorauszusetzen sind, muss nach Abheilung der Hodentorsion der einen Seite die Gegenseite i. Allg. nach ca. 4–6 Wochen transskrotal pexiert werden, um dort einer ebenfalls drohenden Torsion zuvorzukommen.

! Cave Die unterlassene Information zur Notwendigkeit der kontralateralen operativen Prexie geht heute in die Nähe eines ärztlichen Kunstfehlers.

99.1.5

Hydatidentorsion

…Therapie ‥Therapieziel Differenzierung zwischen Hyatiden- und Hodentorsion.

‥Therapieprinzip Bei nicht 100%iger Klärung der Diagnose sofortige Notfalloperation, bei eindeutiger Diagnose konservative Behandlung.

Vorgehen  Operation: Skrotale Freilegung des Hodens. – Hydatidenexstirpation.  Konservativ: Bettruhe – Hodenbänkchen – Hochlagerung des Skrotums, – feuchte Umschläge, – weitere Beobachtung.  Bei Schmerzpersistenz oder großen Hydatiden mit viel Nekrose sekundär: Exstirpation. – Der operative Zugang ist skrotal.

!Jedes unklare akute Skrotum verlangt letztlich eine sofortige Operation zur Klärung.

Bei den Hydatiden, die als Morgagni-Hydatiden bekannt sind, handelt es sich um einen Rest des Müller-Gangs, der nicht komplett zurückgebildet wurde. Hydatiden kommen multipel oder isoliert vor: sowohl am kranialen Hodenpol als auch am Nebenhoden.Sie sind i.Allg.asymptomatisch; zur Erkrankung werden sie erst durch die Torsion an dem meist sehr dünnen Stiel, so dass es zu akuter Infarzierung, Nekrose oder auch zur spontanen Amputation der Hydatide kommt. Bei Routinerevisionen des Hodens anhand von anderen Operationen findet man eine Hydatide bei über 60% der Jungen. Etwa 1/5 aller sog. »Hodentorsionen« sind Hydatidentorsionen.

Symptome und Diagnose Die typische Symptomatik entspricht einem isolierten Druckschmerz am oberen Hodenpol, wo teilweise die torquierte Hydatide als »blauer Punkt« durch die Haut schimmert. Sie ist nicht selten von der Hodentorsion schwer zu differenzieren. Folgende Kriterien helfen beim Klären der Diagnose: 1. Isolierter Druckschmerz am Oberpol des sonst unauffälligen Hodens, 2. durchschimmernde kleine Blaufärbung, die streng lokalisiert schmerzempfindlich ist, 3. gute intraparenchymatöse Hodendurchblutung im Doppler, 4. nicht beteiligter Funiculus.

99.1.6

Epididymo-Orchitis

Unter einer Epididymo-Orchitis verstehen wir die bakterielle Infektion von Hoden und Nebenhoden hämatogen oder bei persistierendem Urikulus und nach Eingriffen an der Urethra wie z. B. Katheterisierung oder Bougierung. In diesem Zusammenhang ist die Tatsache wichtig, dass die Begleitorchitis bei Mumps erst nach Beginn der Pubertät gefunden wird und im übrigen Kindesalter keine Rolle spielt. Die Symptome beginnen weniger akut, sind aber vom Lokalbefund mit Spontanschmerz, Druckschmerz, Rötung und Schwellung kaum von der Torsion zu unterscheiden. Diagnostische Untersuchungen wie Sonographie, Doppler-Sonographie oder Diaphanoskopie ergeben oft keine zuverlässige Differenzierungsmöglichkeit. …Therapie ‥Therapieziel Klärung zur bestmöglichen Therapie des akuten Skrotums.

‥Therapieprinzip Therapeutisch bleibt bei mangelnder Abgrenzung zur akuten Hodentorsion mit der Dringlichkeitsstufe 1 der operativen Revision auch hier nur die Eröffnung und die genaue Inspektion der Ursache. Antibiotische Therapie, nach Abstrich beginnen.

99

1310

Kapitel 99 · Fehlbildungen und Erkrankungen des äußeren Genitale

Vorgehen  Sicherung der Diagnose,  bei unklarer Abgrenzung operative Revision,  Abstrich für Bakteriologie,  Spülung zur Beseitigung des eitrigen Sekretes,  Antibiotikagabe,  Hochlagerung des Hodens,  Kochsalzumschläge,  Bettruhe.

99

Die Hodenhüllen werden nach Entnahme eines Abstrichs zur Züchtung von Erregern gespült, um das eitrige Sekret zu beseitigen. Postoperativ ist eine Antibiotikagabe, je nach Sensibilität des Keimes, notwendig. Hodenhochlagerung und Kochsalzumschläge bei strenger Bettruhe unterstützen die Ausheilung der Entzündung.

99.1.7

Hodentumoren

Hodentumoren im Kindesalter treten zu 3/4 in den ersten 3, maximal 5 Lebensjahren auf, danach werden sie ausgesprochen selten und häufen sich erst wieder ab dem 19. Lebensjahr. Unterschieden werden:  Dottersacktumor,  benignes und malignes Teratom,  leukämisches Hodeninfiltrat,  hormonaktiver Leydig-Zell-Tumor. Histologisch handelt es sich in den meisten Fällen um Keimzelltumoren; der Dottersacktumor entspricht dem Orchidoblastom in der älteren Literatur. In Frage kommen benigne und maligne Teratome des Testis und als Begleitbefund bei der Leukämie ein leukämisches Infiltrat in dem Testisparenchym. Der hormonaktive Leydig-ZellTumor führt zur Pubertas praecox.

nium bei perforiertem Dünndarm bis in das Skrotum abfließen und dort verkalken, was im Röntgenbild als Kalkspritzer darstellbar ist. Dies verlangt keinerlei therapeutische Konsequenz, solange der Testis durch Kalk nicht eingemauert und am Wachstum gehindert wird. …Therapie ‥Therapieziel Ziel der Therapie ist die histologische Zuordnung und die Entfernung des Tumors und eventueller Metastasen.

‥Therapieprinzip Operativ ist bei allen Tumoren ist die Semikastration von der Leiste aus unter Mitnahme des Funiculus notwendig. Die Chemotherapie ist in ihrem Wert bei allen malignen Erkrankungen des Testis unumstritten. Die Diskussion über die absolute Notwendigkeit einer retroperitonealen Lymphknotenausräumung aus therapeutischer Sicht ist nicht abgeschlossen. Dieser Eingriff trägt aber unabhängig davon wesentlich zum Staging der Tumorerkrankung bei.

Vorgehen  Orchiektomie,  Mitnahme des Funiculus,  Chemotherapie,  bei Bedarf Staging,  bei Bedarf retroperitoneale Lymphknotenausräumung.

99.1.8

Penisverletzungen

Penisverletzungen entstehen durch Reißverschlüsse oder andere direkte Traumen. ‥Therapieziel Wiederherstellung funktioneller und kosmetischer Verhältnisse durch Korrektur der Verletzung in Narkose.

Symptome und Diagnose Die Klinik ist gekennzeichnet durch eine leere Anamnese mit allmählicher Vergrößerung des Testis, die lange Zeit unbemerkt bleiben kann. Die Schwellung ist schmerzlos, entzündungsfrei und bei der Palpation derb und rund. Da der Anteil maligner Hodentumoren ca.80% beträgt,muss nach einer Metastasierung gefahndet werden. Diese ist sowohl hämatogen als auch lymphogen möglich, wobei der Metastasenweg retroperitoneal in Richtung Niere oder in die paraaortalen Lymphknoten stattfindet.

!Die Leistenlymphknoten bleiben ausgespart! Differenzialdiagnostisch bleibt die Mekonium-Periorchitis zu erwähnen; im Neugeborenenalter kann das Meko-

! Cave Therapeutisch ist vor jedem Eingriff ohne Narkose zu warnen.

Auch die Reißverschlüsse sollten nur in Narkose gelöst und anschließend die Verletzung operativ versorgt werden. Schaftverletzungen und Urethraläsionen werden direkt rekonstruiert; operative Korrekturen am Präputium selbst führen relativ häufig zu postoperativen narbigen Phimosen, so dass eher eine Zirkumzision als Primäreingriff mit den Eltern besprochen werden sollte.

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99.1 · Erkrankungen beim Jungen

99.1.9

Harnröhrenverletzungen

Typischerweise kommt es zu Harnröhrenverletzungen durch den Sturz auf eine Stange, z. B. beim Turnen oder Fahrradfahren, seltener durch Einführen von Fremdkörpern durch die Kinder selbst. Das Trauma führt zu Mukosadefekten in der Urethra, zu Hämaturie und nur in seltenen Fällen zu großen Hämatomen, die den Harnabfluss behindern. …Therapie ‥Therapieprinzip Meist tritt eine spontane Heilung ein; bei Bedarf ist für einige Tage ein transurethraler oder ein suprapubische Blasenkatheter bis zur Ausheilung von Hämatomen oder Mukosadefekten notwendig.

Urethrarupturen werden durch Blasenkatheter unter Zug therapiert, sofern die Blase katheterisiert werden konnte. Die Urethroskopie klärt das Ausmaß der Verletzung und bestimmt das operative Vorgehen bei Bedarf.

99.1.10 Skrotumverletzungen Skrotumverletzungen sind meistens durch Ballspiel, Treten oder Sturz verursacht. Fast ausnahmslos handelt es sich um geschlossene Verletzungen mit intraskrotalen Hämatomen; offene Verletzungen sind selten. Die Farb-Doppler-Untersuchung muss die Durchblutung der Testes garantieren. …Therapie ‥Therapieziel Ziel der Therapie ist die Unterstützung der Heilung des Skrotalhämatoms.

99.1.11 Balanitis Die Balanitis entsteht durch eine bakterielle Entzündung im Präputium selbst, unter Mitbeteiligung des Raumes zwischen Glans und Präputium. Ursächlich wird oft eine Verengung des Präputiums angesprochen, wodurch die Urinretention im Präputialsack zu einer sekundären Infektion beiträgt. Das Übergreifen einer Windeldermatitis auf das Präputium erlaubt ein Eindringen von Bakterien über den Wegbereiter der Dermatitis. Im Säuglings- und Kleinkindesalter ist eine gewaltsame Reposition der Vorhaut zum Zweck der Säuberung wegen nachfolgender Narbenbildung gefährlich und sollte unterbleiben. Mangelnde Hygiene bei reponiblem Präputium kann gleichermaßen zur Balanitis führen. Das Ausmaß der Entzündung selbst reicht von einer Rötung und/oder Schwellung bis zur eitrigen Balanitis mit Retention von Pus im Präputialsack und einer ödematösen, entzündlichen Begleitschwellung des gesamten Penis und der anschließenden Region. …Therapie ‥Therapieziel Entscheidend ist die antibakterielle Behandlung des Präputialsacks.

Tipps für die Praxis Salben, Umschläge oder Bäder von außen nutzen wenig. Bewährt hat sich die Verwendung von antibiotischen Salben aus der Augenheilkunde (z. B. Kanamytrex, Leukomycin). Diese besitzen in jedem Fall eine schleimhautverträgliche Konzentration; die kleinen 5g-Tuben mit einem langen Schraubverschluss haben zusätzlich den Vorteil, dass die Tubenspitze problemlos in das Präputium einzuführen und so die Salbe in den Präputialsack durch kreisende Bewegungen leicht zu verteilen ist (3- bis 4-mal/Tag).

‥Therapieprinzip Ein solches Skrotalhämatom kann konservativ behandelt werden und klingt meist durch Bettruhe, Hochlagerung des Skrotums und Kochsalzumschläge ab. Nur bei dem Verdacht auf arterielle Blutungen und bei riesigen Skrotalhämatomen sind eine operative Ausräumung des Hämatoms und eine Blutstillung gerechtfertigt. Alle offenen Skrotalverletzungen bedürfen der unmittelbaren operativen Versorgung mit Säuberung, Exzision der nekrotischen Anteile und primärer Rekonstruktion mit antibiotischer Abschirmung.

Die eingebrachte Salbe bleibt lange vor Ort und hat entsprechend gute Wirkung. Es gelingt innerhalb von 3–4 Tagen ausnahmslos, jede Balanitis zur Abheilung zu bringen. Wir empfehlen nach dem völligen Abklingen der Infektion die anschließende Zirkumzision. Rezidivierende Balanitiden stellen die Indikation zu einer Zirkumzision im entzündungsfreien Intervall dar.

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Kapitel 99 · Fehlbildungen und Erkrankungen des äußeren Genitale

99.1.12 Phimose !Die Vorhautverengung ist dann als solche zu bezeichnen, wenn beim Versuch der Reposition am Präputium ein weißlicher, d. h. ischämischer Schnürring sichtbar wird und/oder das Präputium nicht über die Glans zurückzustreifen ist.

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Die physiologische Phimose des Neugeborenen besitzt keinerlei Krankheitswert, sondern stellt einen normalen Entwicklungszustand dar. Das gemeinsame Epithelblatt von Präputium und Glans verhindert zu diesem Zeitpunkt eine Mobilität des Präputiums. Die spätere Bildung von Sekret und Smegma teilt physiologischerweise diese primären Epithelschichten. Die Schichtbildung zwischen den Epithelblättern des Präputiums und der Glans ist erst mit Beendigung des 3. Lebensjahres zu ca. 90% abgeschlossen. Wird dieser physiologische Vorgang durch Manipulation gestört, führt jedes probeweise Zurückziehen zu Einrissen der sehr dünnen Epithelschicht von Glans und Präputium und nach der Ausheilung zu einer iatrogenen, narbigen Phimose.

! Cave Mindestens bis zum Abschluss des 3. Lebensjahres darf keinerlei unnötige Manipulation am Penis durchgeführt werden.

Die kleinen weißlichen Ansammlungen von Smegma können durch die präputiale Haut hindurchschimmern und beunruhigen oft Eltern und Arzt. Da solche Smegmaansammlungen primär steril sind, ist ein aktives Vorgehen i.Allg. nicht notwendig. Tipps für die Praxis Physiologische Phimose: Hände weg. Pathologische Phimose: therapieren.

!Die pathologische Phimose ist eine symptomatische Phimose. Ist das Präputium so eng, dass die Urinentleerung behindert ist, so zeigt sich dies an den folgenden Merkmalen:  Sehr dünner Harnstrahl mit einer deutlich verlänger-

ten Miktionszeit bis zur Blasenentleerung.  Gleichzeitig füllt der Urin primär das Präputium, so

dass dieses wie ein Ballon aufgeblasen wird, bevor der Urinstrahl das Präputium verlässt.  Auf Druck entleeren sich auch nach der Miktion Urintröpfchen aus dem Präputialsack.  Der Urin wird im Präputialsack leicht kontaminiert.

! Cave Eine positive Bakteriologie aus dem Präputialsack ist nicht mit einer Harnwegsinfektion gleichzusetzen und bedarf ohne Klinik keiner antibiotischen Therapie.

Bei symptomatischen Phimosen kann es zur Balanitis,zur Urinretention mit aszendierender Infektion und in extremen Fällen zu riesigen, ektatischen Ausweitungen des Präputialsackes kommen. Abflussstörungen bis zum Rückstau in die Nieren sind theoretisch möglich und in der Literatur in Einzelfällen beschrieben, aber in der Praxis belanglos. Tipps für die Praxis Rüsselförmige Ausbildungen des Präputiums mit einer wirklichen Enge werden wie die übrigen Phimosen behandelt. Liegt keine Enge vor, ist eine solche Vorhautüberlänge von keiner klinischen Bedeutung und nur aus kosmetischer Sicht relevant und sollte nicht unter dem Begriff »Phimose« subsummiert werden.

…Therapie ‥Therapieziel Eine Phimose vor 3 1/2 Jahren ist therapeutisch ohne Belang. Eine Operation wird hier nur nach schwerer Balantitis oder rezidivierender Balanitis durchgeführt. Eine Zirkumzision ist bei allen echten Phimosen indiziert, d. h. bei einer Vorhautverengung nach dem 3. Lebensjahr oder bei einer Symptomatik, die eine vorzeitige Behandlung notwendig werden lässt.

‥Therapieprinzip  Verfahren der Zirkumzision.  Erweiterungsplastik (Welsh-Operation).  Zirkumzision so sparsam wie möglich.  Komplette Beschneidung.  Kortison-/Östrogensalbe. Das Ausmaß der Vorhautresektion wird heute diskutiert. Die »radikale« Form beinhaltet die komplette Resektion der äußeren Präputialhaut in einem Ausmaß,dass der Rest des inneren Vorhautblattes nach außen umgeschlagen ist und die Naht proximal der Corona glandis sitzt (USA,Arabien). Diese radikale Zirkumzision wird von vielen Eltern im deutschsprachigen Raum aus kosmetischer Sicht heute abgelehnt.Die »subtotale« Resektion lässt einen Rand vom innerem und äußerem Präputium übrig, wobei dieser Rand lediglich die Corona glandis bedeckt. Die »sparsame oder kosmetische« Zirkumzision, wie wir sie nennen, ist mit der Resektion lediglich des engen Schnürrings an der äußeren Vorhaut und der subtotalen Resektion des inneren Vorhautblattes ebenfalls möglich.

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99.1 · Erkrankungen beim Jungen

Die Anastomose des inneren und äußeren Präputiums liegt postoperativ über dem größten Glansdurchmesser und kann dadurch nicht postoperativ schrumpfen; es verbleibt soviel vom äußeren Vorhautblatt,dass es nach innen umgeschlagen die Glans komplett decken kann, unter der Voraussetzung, dass es lang genug angelegt gewesen war (entspricht einer Zirkumzision so sparsam wie möglich). Kortison- oder Östrogensalben werden in der pädiatrischen Praxis oft eingesetzt, um das Präputium zu erweitern, häufig mit nur vorübergehendem Erfolg. Bei geringen Vorhautengen genügen oft ein oder zwei Längsinzisionen und quere Vernähungen zur Erweiterung (Welsh-Plastik), so dass eine Beschneidung vermieden werden kann. Die kosmetischen Erfolge sind jedoch nicht immer gut.

Postoperative Nachpflege

Vorgehen  Achten auf Nachblutungen aus der A. frenularis oder Schnitträndern,  Achten auf postoperative Schwellungen,  tägliche Repositionen bei Restpräputium,  tägliches zweimaliges Sitzbad von 20 min.

Die Nachbetreuung jeder Zirkumzision hat auf sekundäre Blutungen aus der A. frenularis am Frenulum zu achten, was die häufigste Stelle einer Nachblutung darstellt. Tipps für die Praxis Die Kinder werden angehalten, die ersten Tage möglichst wenig zu laufen. Durch eine feste Windel oder Unterhose bzw. Badehose gestützt kann ein zusätzliches Ödem vermieden werden. Die Fäden sind ausnahmslos resorbierbar. Tägliches, 2-maliges Baden von je 20 min mit oder ohne Zusätze (Kamillosan) jeglicher Art wird so lange fortgesetzt, bis sich alle Fäden und Verkrustungen aufgelöst haben.

 Torquierte Schafthaut: Torquiert angenähte äußere Vorhautblätter führen zu erheblichen Achsentorsionen.  Neue Verwachsungen zwischen Restpräputium und Glans: Sie entstehen durch sekundäre Adhäsionen des äußeren Vorhautblattes auf die Glans oder bei iatrogenem Glansdefekt, vernarbt dort das Präputium fest. Diese Störungen sind nur mit Glansdefekten korrigierbar.  Meatusstenose: Entzündliche und operative Stenosen des Orificiums müssen vielfach bougiert oder operativ angegangen werden.  Paraphimose bei zu kleiner Zirkumferenz: Bleibt die Zirkumferenz der äußeren Vorhaut zu eng, kommt es zu massiven Aufquellungen der Glans bis zu schmerzhaften venösen Stauungen und zum Gewebsuntergang auf der Glans.  Restenosierung durch zirkuläre Naht vor der Glans: Liegt die narbige Zirkumferenz postoperativ vor der Glans und wird dort nicht regelmäßig gedehnt, führt dies fast unweigerlich zu narbigen Rezidiven.

! Cave Resektionen der Vorhaut, wenn eine Hypospadie gefunden wird, sind als Kunstfehler zu werten.

Prophylaktische Beschneidung

Die prophylaktische Beschneidung, wie sie in den USA durchgeführt wird, entbehrt bei ausreichender Hygiene jeglicher medizinischer Grundlage. Ein Peniskarzinom ist in Europa selten. Das Kollumkarzinom der Frau, für das nach früherer Meinung Zersetzungsprodukte des Smegmas (mit-)bedingende Faktoren sein sollten, ist ursächlich eher in andere Zusammenhänge zu stellen, wie Rassenzugehörigkeit oder soziale und hygienische Einflüsse. Eine medizinische Indikation gibt es hierfür also nicht.

99.1.13 Paraphimose Aus chirurgischer Sicht ist es ein Irrtum, die Zirkumzision als eine Anfängeroperation zu bezeichnen, hiervor muss gewarnt werden. Ein gleichmäßiges und kosmetisch vertretbares Endergebnis mit sicherem Spätresultat verlangt Routine. Komplikationen werden in einer Vielfalt angetroffen, die fast undenkbar erscheint.  Nachblutung, Ödem, Infektion: Ödematöse Teile wandeln sich fibrös um und persistieren als narbige Verdickungen.  Persistierende Narbenverdickungen oder Fäden: Zu fest angezogene Fäden schneiden durch und verwandeln den Schnittrand zwischen äußerem und innerem Vorhautblatt zu burgzinnenähnlichen Strukturen.

Bei der Paraphimose entsteht durch ein zu enges Präputium eine Abschnürung im zurückgezogenem Zustand; dadurch resultiert ein massives Ödem aller Vorhautanteile distal des Schnürrings und ein Ödem der Glans, so dass eine spontane Reposition nicht möglich ist. Die Klinik besteht aus massiver ödematöser Durchtränkung der Gewebsschichten mit Blutstauung und einer Ödembildung bis zu grotesken Ausmaßen mit sehr starken Schmerzen. Die Spannung an der Oberfläche löst Spannungsblasen und Nässen der oberflächlichen Hautanteile aus. Bei lange anhaltendem Zustand kommt es zu Gewebsnekrosen.

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Kapitel 99 · Fehlbildungen und Erkrankungen des äußeren Genitale

…Therapie ‥Therapieziel Reposition der Vorhaut über die Glans und freie schmerzfreie Verschieblichkeit der Vorhaut.

‥Therapieprinzip Therapeutisch kann ein konservativer Repositionsversuch gemacht werden. Bei einer nicht reponiblen Paraphimose: Operation.

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Beim konservativen Repositionsversuch muss primär das Augenmerk darauf gerichtet werden, dass das Ödem aus der Glans ausgedrückt wird. Tipps für die Praxis Dies gelingt am ehesten, indem man mit Handschuhen den Schnürring am Penis zwischen Zeigefinger und Mittelfinger legt und unter Zug am Penisschaft mit dem Daumen die Glans komprimiert. Nach einem Verharren und Pressen in dieser Position kann nach einigen Minuten die Glans durch den Schnürring zurückgebracht werden. Nach dem Abschwellen der lokalen Situation ist eine Zirkumzision unmittelbar anzuschließen.

Die operative Behandlung einer nicht reponiblen Paraphimose besteht zunächst in der Inzision des Schnürringes in Leitungs- oder Allgemeinanästhesie und der Reposition der Vorhaut über die Glans. Nach der Resorption des Ödems muss die Zirkumzision angeschlossen werden.

Hypospadia coronaria. Hierbei liegt das Orificium in der Corona glandis. (Die Position des Orificiums auf der Glans selbst ist physiologisch sehr variabel und mündet keineswegs immer auf der absoluten Spitze der Glans, ohne dass dies einer Hypospadie zugerechnet wird). Mit der Hypospadia coronaria ist immer eine Teilung des Präputiums auf der Volarseite des Penis vergesellschaftet, so dass die überschießende dorsal liegende Haut des Präputiums eine sog. »Präputialschürze« bildet. Bei oberflächlicher Beurteilung führt dies zu einer optischen Täuschung, und man glaubt an eine Schaftkrümmung, die in Wirklichkeit nicht vorhanden sein muss. Hypospadia penilis. Diese liegt dann vor, wenn das Orifi-

cium entlang dem Penisschaft gefunden wird. Bei den schweren proximalen Formen ist eine Schaftkrümmung durch das narbige Corpus spongiosum vorhanden. Penoskrotale Hypospadie. Sie kann als Sonderform der

penilen Hypospadie angesehen werden, da das Orificium urethrae am volaren Übergang vom Penisschaft zum Skrotum liegt. Skrotale Hypospadien. Sie sind sehr selten. Das Skrotum hat sich nur hypoplastisch entwickelt und wirkt oft durch die auf dem Skrotom median liegende Öffnung der Urethra geteilt. Perineale Hypospadien. Perineale Hypospadien mit einer völligen Aplasie der distalen Harnröhre und einem Ostium in der Raphe des Perineums sind extrem selten. Penile, penoskrotale und perineale Hypospadien sind grundsätzlich mit einer Schaftkrümmung durch eine Chorda (volare Narbenplatte) kombiniert.

99.1.14 Hypospadie Das Kennzeichen der Hypospadie ist die Aplasie der penilen Harnröhre in einem unterschiedlichen Ausmaß, so dass das Orificium urethrae entlang der Mittellinie zwischen Corona glandis und Perineum auf der volaren Seite des Penis in allen Varianten zu finden ist. Eine Meatusstenose, eine Abwinkelung des Harnstrahls und eine Krümmung des Penisschaftes gehören fakultativ zum Krankheitsbild. Je nach Ausmaß der Hypospadie reichen die Varianten im leichtesten Fall von einem nur volar geteilten Präputium bis zu einem äußeren Genitale, das von einem Intersex bzw. einem adrenogenitalen Syndrom (AGS) nicht mehr differenzierbar ist.

Einteilung Die Hypospadieformen werden nach der Position des Orificium urethrae unterteilt:

Diagnose Vorgehen  Frage nach abgewinkeltem Harnstrahl,  Sicherung des Orificiums und der evtl. Meatusstenose,  Suche nach doppelter Urethra,  Frage nach Schaftkrümmung bei Erektion,  Ausschluss begleitender Fehlbildungen wie Hodenhochstand und Nierenfehlbildungen (Sonographie),  Testosteronspiegelbestimmung bei schweren Formen oder unklarer Geschlechtszuordnung.

Für die klinische Beurteilung ist wichtig, dass auch geringste Formen einer Hypospadie eine Abwinkelung des Harnstrahles bei der Miktion verursachen, so dass der Harnstrahl in Richtung der Füße abweicht. Der Harnstrahl ist bei Vorliegen einer Meatusstenose dünn und die Miktion verlängert.

99.1 · Erkrankungen beim Jungen

Bei der Erstuntersuchung ist auf weitere kombinierte Fehlbildungen, z. B. Hodenhochstand, zu achten. Bei ausgeprägten Formen ist eine Sonographie nach Nierenfehlbildungen unumgänglich.

! Beidseitiger Hodenhochstand mit Hypospadie bedarf dringend einer Bestimmung des Sexchromatins und der funktionellen Beurteilung der Testosteronproduktion sowie der Hodenbiopsien, da hier immer wieder differenzialdiagnostische Abgrenzungsschwierigkeiten gegen den Pseudohermaphroditismus und gegen das AGS vorkommen.

…Therapie ‥Therapieziel Ziel ist die operative Verlagerung eines ausreichend weiten Meatus in den Glansbereich bei geradem Penisschaft.

‥Therapieprinzip Ohne medizinische Operationsindikation sind:  Meatus in Glansbereich,  mäßiggradige Glansabkippung,  weiter Meatus bei breiter Glans. Eine operative Therapie ist indiziert bei:  engem Meatus,  Glansabkippung oder Schaftkrümmung von mehr als 20°,  Meatus im Koronarbereich oder weiter proximal. Folgende chirurgische Verfahren werden eingesetzt:  Glanduläre Hypospadie: nur Vorhautkorrektur.  Koronare und subkoronare Form: kurzstreckig Orificium verlagern (MAGPI).  Penile Formen: Chordaexstirpation und Urethraplastik (Mathieu-, Snodgrass-Prinzipien).  Tiefe penile oder skrotale Formen: Urethraersatz aus gestielter Vorhaut (Duckett), Mund oder Blasenschleimhaut als freies Transplantat.

Die therapeutischen Überlegungen richten sich nach dem Ausmaß der Fehlbildung. Funktionell ist immer dann eine Operation notwendig, wenn das Orificium urethrae proximaler als der Sulcus coronarius zu finden ist. Eine Schaftkrümmung von mehr als 20° bei intraoperativ gefüllten Corpora cavernosa muss in jedem Fall operativ durch Chordaresektion angegangen werden.

! Cave Es ist dringend darauf hinzuweisen, dass so lange keine rituellen Beschneidungen des Präputiums durchgeführt werden dürfen, bis eine Hypospadie vollständig und endgültig operativ versorgt ist (Kunstfehler).

Die allermeisten Operationsverfahren benutzen Teile des Präputiums zur Urethraplastik oder zur Schaftdeckung.

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Obwohl heute dem Wunsch nach einem Meatus auf der Spitze der Glans penis operativ entsprochen werden kann, ist den Eltern bei der Einwilligung zur Operation immer wieder klarzumachen, dass dies funktionell nicht wichtig ist. Auch die Beschneidung des Präputiums zur Entfernung der hypertrophen, dorsalen Präputiumschürze oder die operative Vereinigung des geteilten Präputiums auf der volaren Seite sind keine funktionellen, sondern kosmetische Operationen, gelten heute aber als vertretbar und werden durchgeführt. Die weitaus häufigsten Hypospadien betreffen lediglich koronare oder distale penile Hypospadien.Die operative Verlagerung des Orificiums wird hier mit Hilfe einer Meatotomie, also einer Erweiterung des Orificiums mit Einschnitt an der dorsalen Seite des Meatus, durchgeführt. Koronare und distale Hypospadien können auch durch Verschiebeplastiken des mobilisierten Orificiums erreicht werden (MAGPI-Operationen), die in der erweiterten Form allerdings eine Präparation der Glans selbst und die Adaptation der Glanshälften auf der volaren Seite beinhalten, um das Orificium an die Spitze der Glans penis zu transportieren. Eingriffe an der distalen Harnröhre sind ohne Urinumleitungen und in einer Sitzung möglich. Bei allen ausgedehnteren Hypospadien empfiehlt sich die suprapubische Blasenpunktion und die Ableitung des Urins bis zum Abschluss der Wundheilung. Die Operationsverfahren bei langstreckigen Hypospadien sind zahlreich und können je nach Verfahren einzeitig oder in mehreren Operationsschritten durchgeführt werden. Der primäre Eingriff beinhaltet die Resektion aller Narbenanteile des hypoplastischen Corpus spongiosum (sog. Chorda) und die Transposition des hypertrophen Präputiums von dorsal nach volar (»Aufrichtungsoperation«). Der zweite Eingriff dient der Neubildung der fehlenden Harnröhre durch lokale eigene Penisschafthaut. Eine Modifikation inzidiert die Urethralplatte in der Mitte, adaptiert diese Hälften über einem Blasenkatheter und schafft Platz durch eine tiefe Inzision der Urethralplatte in Richtung Corpera cavernosa (Snodgrass). Ein weiteres Prinzip fußt darauf, dass bei Hypospadien im distalen Drittel ein Hautläppchen an der Basis des Orificiums mit der Spitze in Richtung Skrotum umschnitten und am Meatus gestielt nach distal umgeschlagen wird. Der distal auf dem Penis liegende Hautstreifen wird mit dem umgeschlagenen Hautstreifen zu einer Röhre vereinigt (Operation nach Mathieu oder ähnliche OnlayVerfahren), teils auch in die Glans hinein versenkt. Dies sind einzeitige Verfahren, wenn keine Chordaexzision nötig ist. Die Neo-Urethra lässt sich auch aus einem vaskulär gestielten Präputiallappen aus dem Mukosaanteil des Präputiums herstellen, wobei der zugehörige Gefäßstiel um die Penisbasis herumgeführt wird und die Röhre aus

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Kapitel 99 · Fehlbildungen und Erkrankungen des äußeren Genitale

Präputiumhaut zur originalen Urethra anastomosiert werden muss.Die gleichzeitig durchgeführte Chordaexzision erlaubt hier auch die Korrektur in einer einzigen Sitzung (Duckett). Die typischen Komplikationen der Schaftdeviation und Anastomosenstriktur müssen abschließend kontrolliert werden. Die Verfahrensvarianten dieses Prinzips gestielter Präputial- oder Penisschafthautlappen sind sehr zahlreich und werden heute den sog. Onlay-Verfahren zugerechnet. Bei allen diesen Verfahren ist der Bereich der Nähte zwischen Urethra und Neo-Urethra insuffizienzbzw. strikturgefährdet. Langstreckige Hypospadien werden heute auch mit Streifen aus transponierter Mundschleimhaut als Neo-Urethra überbrückt, sind aber ebenfalls mit Komplikationen wie Strikturen und Stenosen behaftet. Tipps für die Praxis Die Überweisung in eine Klinik, in der häufig Hypospadien operiert werden, ist essenziell. Dies ist keine Gelegenheitsoperation!

Komplikationen

Komplikationen der operativen Eingriffe liegen in der Fistelbildung durch Wundrandnekrosen im Rahmen der Verschiebeplastiken der meist sehr dünnen Haut oder durch Fistelbildung entlang von Stichkanälen. Die Häufigkeit dieser Fistelbildungen ist in der Literatur schwer vergleichbar, da die Gruppen sehr inhomogen sind. Es muss grundsätzlich davon ausgegangen werden, dass die Fistelbildungen um so seltener zu erwarten sind, je distaler das Orificium unrethrae ist, und umso häufiger, je proximaler das Orificium liegt. Auf Meatusstenosen und Urethralstenosen bei Urethra-Anastomosen muss im Langzeitverlauf geachtet werden. Skrotalhaut als Neo-Urethra ist wegen Inkrustierung an Haarfollikeln ungeeignet. Die Komplikationsrate bei distalen Formen liegt in erfahrenen Händen bei. ca. 5%.

Operationszeitpunkt

Der Zeitpunkt für die Operation richtet sich nach der Erfahrung des Operateurs und nach der Größe des Penis. Tipps für die Praxis Ein hypoplastischer Penis kann durch lokal aufgetragene Testosteronsalbe über mehrere Wochen in seinem Wachstum vorübergehend beschleunigt werden.

Es besteht die Tendenz, operative Korrekturen in ein jüngeres Lebensalter zu verlagern. Grundsätzlich werden heute Lupenbrillen für die Korrektur benutzt. So genann-

te Schaftaufrichtungen sind sicher ab dem 8.–10. Lebensmonat möglich. Distale Hypospadien mit Verschiebeplastiken sind im 1. Lebenshalbjahr korrigierbar. Bei ausgeprägten Hypospadien empfiehlt sich eine Urethraplastik selten vor dem 2. Lebenshalbjahr.

! Cave Je kleiner der Penis ist, umso größer ist die Gefahr von postoperativen Fisteln. Eine Schaftkrümmung über 20° muss beseitigt werden; nie sollte eine Urethraplastik durchgeführt werden, bevor die Schaftkrümmung nicht definitiv behoben ist. Eine intraoperative Auffüllung der Corpora cavernosa mit Kochsalzlösung gibt hier klare Aussagen.

Tipps für die Praxis Die zeitliche Abfolge der Hypospadiekorrekturen sollte sich danach richten, dass der Junge spätestens bis zum Eintritt in die Schule eine vollständige Korrektur mit möglichen Fistelverschlüssen hinter sich gebracht hat, um das Kind vor dem Spott der Schulkameraden zu schützen.

Die Ergebnisse der Hypospadieoperationen sind gut. Die früher angenommene Hypoplasie des Penis, die trotz regulärem Hormonstatus bei Hypospadien grundsätzlich unterstellt wurde,ist wahrscheinlich nur Ergebnis einer früher inadäquaten Beseitigung der Chordanarben auf der Zirkumferenz der Corpora cavernosa. Fisteln lassen sich mit Nachoperationen ebenfalls immer beseitigen. Bei schlechten Ergebnissen sprechen wir vom Hypospadiekrüppel, wenn massive Narbenbildungen durch häufige Voroperationen das Peniswachstum massiv beeinträchtigt haben.

99.1.15 Männliche Epispadie Unter einer Epispadie verstehen wir eine dorsale Spaltbildung der Harnröhre, die in einer Häufigkeit von 1:40.000 vorkommt. Die größte Zahl hiervon betrifft Jungen, wenngleich eine Epispadie auch bei der weiblichen Harnröhre möglich ist. Die Epispadie ist auch ein Teil der Erkrankung einer operativ verschlossenen Blasenekstrophie mit ihren verschiedenen Formen. Eine isolierte Epispadie ist ausgesprochen selten. Embryologisch entwickelt sich die Urethralrinne statt hinter den Genitalhöckern vor diesen; so kommt auch die Urethralrinne vor den Corpora cavernosa zu liegen. Die Corpora cavernosa sind von medial nach lateral rotiert,so dass der Penis im Querschnitt bis zur Glans hin als sog. »breiter« Penis mit einer quer ovalen statt runden Form resultiert.

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99.2 · Kongenitale Blasenerkrankungen bei Jungen und Mädchen

Die Form der Epispadie richtet sich nach dem Ausmaß der Spaltbildung der Urethra:  Epispadia glandis: Hierbei ist der Schaft regelrecht ausgebildet und lediglich dorsal auf der Glans eine Rinne vorhanden.  Epispadia penis: Hier reicht die dorsal offene Urethrarinne bis an den Penisschaft.  Epispadia penopubica: Sie ist durch die Spaltung der Urethra bis in den Blasenhals hinein gekennzeichnet, wobei durch die häutige Abdeckung im Übergang zur Blase eine definitive Beurteilung der Spaltbildung im Blasenhals nicht gut möglich ist. Meist fehlt die Kontinenz,da der M.sphincter vesicae analog der Blasenekstrophie nur als Muskelplatte hinter der Urethralrinne liegt und die Urethra nicht zirkulär umschlossen wird.

Diagnose Zur diagnostischen Abklärung sollten folgende Punkte abgeklärt werden: Vorgehen  Lage des Blasenbodens,  Funktion des Blasenhalses,  Spaltbildung bzw. Diastase der Symphyse?,  Blasenfüllungsvolumen,  Ausschluss von vesikoureteralem Reflux,  OP-Planung.

Es empfiehlt sich, die Kontrastfüllung der Blase zur Bestimmung des Blasenvolumens, der Blasenhalskontinenz und eines oft begleitenden vesikoureteralen Refluxes heranzuziehen. …Therapie ‥Therapieziel  Rekonstruktion des Blasenbodens,  Rekonstruktion einer ausreichend langen Urethra,  Verschluss des Penisschaftes und einer runden Glans,  Schaffen der Kontinenz bzw. einer sozialen Kontinenz. ‥Therapieprinzip Die Rekonstruktion der einfachen Epispadie beinhaltet den Verschluss der Urethra auf der dorsalen Seite. Eine Kontinenz bei extrem kurzer Urethra ist durch einfachen Verschluss nicht zu erreichen. Bei der Epispadia penopubica ist eine Revision des Blasenhalses unumgänglich.

Aus dem Blasenboden werden durch Exzision eines dreieckförmigen Schleimhautbereiches und lateraler Inzision zwei Muskellappen über der Mukosarekonstruk-

tion der neuen Harnröhre gebildet.Da die Blasen oft klein sind (ehemalige Durchlaufblasen ohne Wachstumsreiz), müssen oft auch aus Platzgründen Ureterreimplantationen weiter in Richtung Blasendach evtl. mit Blasenaugmentation durchgeführt werden.

!Die Rotation der Corpora cavernosa ist zu berücksichtigen.

! Cave Die Hauptkomplikation einer Epispadieoperation ist die fehlende oder nicht ausreichende soziale Kontinenz (mindestens 3 h) und auch die sekundäre Dehiszenz des dorsalen Penisschaftes oder der Glans penis bzw. die Inkontinenz.

Die Ergebnisse hinsichtlich der Kontinenz richten sich nach dem Ausmaß des Ursprungsbefundes. Ist der Blasenhals beteiligt, ist durch eine operative Blasenhalsrekonstruktion eine soziale Kontinenz meist erreichbar. Die früher geübte primäre Urinableitung in das Sigma (Coffey) tritt heute in den Hintergrund. Das Anlegen einer Dünndarmblase ist heute nicht mehr als Primäroperation zeitgemäß.

! Cave Diese Patienten sollten nur an diesbezüglich versierte Zentren überwiesen werden.

99.2

Kongenitale Blasenerkrankungen bei Jungen und Mädchen

99.2.1

Blasenekstrophie

Eine Blasenspalte finden wir in einer Häufigkeit von 1:30.0000.Die Blase ist an ihrem bauchwandnahen Teil offen, gleichfalls der Blasenhals und die Harnröhre.Am Trigonum der Blase sieht man die Ureteren münden. Die Ostien liegen frei. Der Schließmuskel der Blase ist ebenfalls anterior geteilt und liegt als Strang rechts und links am Übergang von Blasenplatte und Urethralrinne. Die Enden des Blasenschließmuskels sind zwischen den Symphysen ausgespannt. Spaltbildungen im Bereich der Wirbelsäule wie Meningo- oder Meningomyelozelen sind zusätzlich möglich. Teil der Blasenekstrophie ist das Spaltbecken. Der Beckenring des kleinen Beckens ist anterior im Bereich der Symphyse offen. Die beiden Symphysenhälften klaffen weit auseinander, so dass auch das Becken eine flache Struktur erhält und die Hüftgelenke nach außen rotiert sind. Begleitfehlbildungen der Blasenekstrophie sind die auseinanderweichenden Mm. recti und die Analektopie,

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Kapitel 99 · Fehlbildungen und Erkrankungen des äußeren Genitale

meist im Sinne einer Anteroposition. Bei ausgedehnten Spaltbildungen bis zum Nabel spricht man von einer unteren Bauchwandspalte. Bei männlichen Individuen sind die Testes retiniert und das Skrotum nur hypoplastisch ausgebildet. Der Penis ist verkürzt und dorsal wie bei einer Epispadie gespalten. Analoge Spaltbildung der Klitoris wird bei Mädchen gefunden. Nach zusätzlichen Nierendoppelbildungen ist zu fahnden. Neben diesem Vollbild einer Blasenekstrophie existieren inkomplette Formen, wobei lediglich Haut über der nicht geschlossenen Blase liegt und die Bauchwandschwäche durch das Auseinanderweichen des M. rectus verursacht wird. Auch mediale Narben weisen in Richtung dieses Krankheitsbildes. Bei nur angedeuteten Formen liegt ein fließender Übergang zur reinen Epispadie vor. Übergangsformen zeigen auf der Dorsalseite des Penis eine offene Urethra mit sehr weitem Eingang in die Blase und funktionellem Fehlen eines regulären Blasenhalsverschlusses. Bei Kombination von Blasenekstrophie mit unterer Bauchwandspalte fehlen oft Kolonanteile und ein Anus sowie bei Mädchen eine Vagina (sog. Kloakenekstrophie). In Extremfällen ist auch die Blasenplatte geteilt. …Therapie ‥Therapieziel  Blasenverschluss,  glatte Urinabflussverhältnisse,  Bauchwandverschluss,  Symphysenadaptaion,  Sicherung der Darmentleerung,  Fertilität. ‥Therapieprinzip  Primärer oder aufgeschobener Blasenverschluss,  Symphysenadaptation evtl. mit Ileotomie,  Urethraverlängerung/Blasenhalsplastik,  Neoimplantation der Ureteren,  Epispadieoperation.  Postpartales Vorgehen: – – –

Unmittelbar postpartal Abdecken der Blasenplatte mit sterilen feuchten Kompressen, Klärung des OP-Zeitpunktes, Planung der Verlegung in ein entsprechendes operatives Zentrum.

Die chirurgische Therapie besteht seit langem in einem Versuch des primären Verschlusses der Blase.Die schlechten Kontinenzergebnisse eines Blasenverschlusses ohne Blasenhalsverlängerung führten dazu, dass dann auch primär empfohlen wurde, die Ureteren in das Sigma einzuleiten (Operation nach Coffey); dabei fungiert der

Analsphinkter als Verschlussmechanismus auch für den Urin, so dass Stuhl mit dem Urin zusammen entleert wurde. Diese Ureterosigmoidostomie führte zu aszendierenden Infektionen über das Sigma in Richtung Niere bzw. zur massiven Rückresorption von Elektrolyten und sauren Valenzen mit dem Resultat einer metabolischen Acidose. Das Verfahren ist heute verlassen, ebenso wie die primäre Einleitung der Urethra in ein ausgeschaltetes Dünndarmreservoir mit Stoma. In den letzten Jahren wurde daher der Versuch einer Blasenrekonstruktion innerhalb der ersten 48 h oder bis zu 2 Jahren propagiert und führte mit der vermehrten Aufmerksamkeit der Blasenhalsrekonstruktion auch zu ermutigenden Ergebnissen. Der Blasenhals ist bei allen Blasenekstrophien deutlich zu kurz und muss operativ durch Verschiebeplastiken primär verlängert werden. Die gleichzeitige Rekonstruktion des Blasenschließmuskels trägt zusätzlich zur postoperativen Kontinenz oder zumindest Teilkontinenz bei. Die Urethrarekonstruktion kann sekundär erfolgen. Ein wesentlicher Anteil des Erfolges ist der Adaptation der Symphyse zuzuschreiben. Im Kindesalter ist der Beckenring noch so weich,dass eine Adaptation mit Hilfe eines Bandes möglich werden kann. Gelingt dies nicht, ist dorsal beidseits eine Ileotomie unterstützend angezeigt, bei der das Os ileum beidseitig durchtrennt wird, um einen Verschluss der Symphyse zu erreichen. Nach dem Symphysenverschluss lässt sich die Blase deutlich besser versenken und zeigt weniger die Tendenz zu einer sekundären Dehiszenz von Blase und Bauchwand. Die Ureterostien sind bei der Blasenekstrophie fast ausnahmslos refluxiv und sollten daher bei der primären Rekonstruktion der Blase oder spätestens in einem Zweiteingriff bald danach operativ durch eine Neuimplantation der Ureteren in der Blasenwand angegangen werden. Die verbleibende Epispadie wird nach den Richtlinien der isolierten Epispadie im Lebensalter von 3–4 Jahren korrigiert. Vorgehen: Chirurgische Therapieplanung  Rekonstruktion des Hohlorgans Blase inklusive Blasenhals,  Urethraverlängerungsplastik,  Urethraverschluss nach außen, soweit möglich,  Adaptation der Blasensphinkterreste,  Adaptation der Symphyse,  operative Adaptation der M.-abdominis-rectus-Anteile. Bei Bedarf später ergänzende operative Maßnahmen:  Verlängerung des Blasenhalses,  Verschluss der Epispadie,  Reimplantation bei refluxiven Ureteren,  Blasenaugmentation bei unzureichenden Füllungsvolumen mit Hilfe von Dünndarm- oder Dickdarm-Muskularis und Urothel.

1319

99.2 · Kongenitale Blasenerkrankungen bei Jungen und Mädchen

…Therapie

Prognose Von der Seite wächst Hautepithel auf die Mukosa über.Die unaufhörliche Urinsekretion führt leicht zu einer Hautmazeration und zu einer sekundären Infektion mit eitrigschmierigen Belägen der Mukosa und anschließender Pseudopolypentwicklung auf der Mukosa der Blasenplatte. Eine retrograde Infektion über die offenen Ureterostien ist unausweichlich, so dass oft eine Pyelonephritis resultiert. Die entzündliche Reaktion an den Ureterostien führt zur Fibrose und nachfolgend zu Stenosen der Uretermündung mit konsekutiver Hydronephrose und Hydroureteren.Maligne Entartungen auf der Blasenplatte im Sinne von Adenokarzinomen oder Rhabdomyosarkomen sind in Einzelfällen bei langer Laufzeit beschrieben. Bei der primären Rekonstruktion sind die Ergebnisse je nach operativem Standard und Ausgangssituation des Kindes unterschiedlich. In der Literatur wird eine soziale Kontinenz (trocken mindestens 3 h) bei bis zu 50% der Kinder mit einer primären Blasenrekonstruktion beschrieben. Die Ergebnisse scheinen einen solchen operativen Versuch in einem kinderchirurgischen Zentrum mit diesbezüglicher Erfahrung zu rechtfertigen, um dem Kind eine Chance zu geben.Nochmalige sekundäre Blasenhalsrekonstruktionen mit oder ohne Blasenaugmentation verbessern später weiter die Kontinenz. Eine Blasenaugmentation muss immer dann durchgeführt werden, wenn ein primärer Verschluss nicht zu einer ausreichenden Blasenkapazität geführt hat.

99.2.2

Vesikointestinale Fissur

Unter dem Begriff der vesikointestinalen Fissur, auch als Teil der persistierenden Kloake bzw. Kloakenekstrophie, verstehen wir eine Kombination aus verschiedenen, embryologischen Fehlbildungen der unteren Hälfte des Abdomens, das insgesamt verkürzt ist. Wesentliche Teile dieser vesikointestinalen Fissur sind:  die Omphalozele,  die Blasenekstrophie,einschließlich weit offener Symphyse,  die fehlgebildete Genitalanlage,  die Analatresie. Oft handelt es sich bei den Betroffenen um Frühgeborene. Weitere Fehlentwicklungen kommen hinzu: Kombinationsfehlbildungen wie Myelomeningozelen, Fußdeformitäten und Nierenmalformationen erreichen hohe Prozentsätze.

‥Therapieziel Primäres Ziel ist ein steriles Abdecken des Bauchraumes und die entsprechende Lagerung des Kindes, so dass der prolabierte Darm gut durchblutet ist, um Infektionen zu verhindern. Darauf folgt die Suche nach Begleitfehlbildungen inklusive kardialen und zerebralen Pathologien, die Klärung der ethischen Frage und Absprache mit den Eltern. Ziel der folgenden chirurgischen Eingriffe ist die komplette Rekonstruktion mit Anuspraeter-Anlage, Blasenverschluss, Bauchwandverschluss, Ureterreimplantation, Blasenhalsplastik und Neovagina, um eine zumindest soziale Urinkontinenz zu erreichen.

‥Therapieprinzip Vorrangig in der therapeutischen Versorgung ist das sterile Abdecken der Blasenplatte, der Omphalozele und der prolabierten Darmanteile, um Infektionen im Bereich der Blase und des Bauchraumes zu vermindern. Die Kinder kühlen durch die sehr große Oberfläche, aus der Flüssigkeit und Wärme verdunstet, extrem schnell aus, so dass auf die Erhaltung der Körpertemperatur großen Wert gelegt werden muss. Die neonatologischen Probleme der Frühgeburtlichkeit werden nach den allgemeinen Richtlinien angegangen. Die Chirurgische Therapie tendiert heute zu primären kompletten Rekonstruktionen. Die Schritte zum Blasen- und Bauchwandverschluss erfolgen wie bei der Blasenekstrophie (s. unter 99.2.1), das weitere Vorgehen besteht aus folgenden Schritten:  Klärung der Restanteile des Dickdarmes,  Klärung der Anatomie der Vagina, des Uterus,  sekundäre spätere Operationen für Blasenhalsverlängerung,  Rekonstruktion des äußeren Genitale,  Ureterreimplantation oder Korrektur von Begleitfehlbildungen wie Meningozele,  operativer Verschluss einer Narbenhernie an der Bauchwand oder Blasenaugmentation.

Operative Behandlung

Die unmittelbare Verlegung in ein spezialisiertes kinderchirurgisches Zentrum oder das kinderchirurgische Konsil sind deshalb dringend, weil im Falle einer Korrektur diese nur innerhalb der ersten 48 h möglicherweise eine Ileotomie beidseits erspart. Als Alternative kann die Blasenaugmentation durchgeführt werden. Die vesikointestinale Spalte ist durch ihre Kombinationsfehlbildung von Bauchwand, Omphalozele, Blase, Harnleiter und Rektum eine Herausforderung für Intensivneonatologen und Kinderchirurgen. Sie müssen ein Verständnis für die embryologische Entwicklung besitzen, um ein therapeutisches Gesamtkonzept für die Summe der Fehlbildung zu erstellen, was als Konsiliartätigkeit von Organchirurgen nicht möglich ist.

99

1320

99

Kapitel 99 · Fehlbildungen und Erkrankungen des äußeren Genitale

Primär muss die ethische Frage beantwortet werden, ob v. a. Maßnahmen bei extremer anatomischer Fehlbildung und zusätzlicher Frühgeburtlichkeit für das Kind vertreten werden können. Auch diese Frage kann nur von Kinderchirurgen und Pädiatern mit den Eltern gemeinsam abgeklärt werden, da das Gesamtproblem des Kindes erörtert werden muss. Die chirurgische Therapie tendiert heute zu der primären kompletten Rekonstruktion in möglichst wenigen Sitzungen. Bei jedem Zweiteingriff muss erst mit den vorausgegangenen Narben der schwierige Überblick wieder erkämpft werden.Wir selbst nehmen in einer Sitzung folgende Schritte vor:  Rekonstruktion der Omphalozele über einen Bauchdeckenverschluss.  Rekonstruktion der Blase auch aus Blasenhälften zum Hohlorgan.  Der Blasenhals wird durch Verschiebeplastiken verlängert und eine Neourethra konstruiert.  Die Neukonstruktion einer Vagina entsteht im Bedarfsfall aus der primitiven Darmanlage.  Ein endständiges Kolostoma dient der Entleerung.  Die Symphysenadaptation ist für den erfolgreichen Blasen- und Bauchwandverschluss notwendig, evtl. mit Ileotomie beidseits.  Der muskuläre Streifen, der zwischen den Symphysen ausgespannt ist und dem Blasenschließmuskel entspricht, wird ebenfalls beim Ersteingriff präpariert und nach der operativen Blasenhalsverlängerung über dem Blasenhals zirkulär verschlossen. In unserem Konzept wird die Neoimplantation der Ureteren nicht in der ersten Sitzung vorgenommen, was aber unterschiedlich gehandhabt wird. Die Rekonstruktion des äußeren Genitale beim Jungen im Sinne einer Epispadie kann einem späteren Eingriff vorbehalten bleiben.Vor einer Verlagerung des Anus an die reguläre Stelle muss ein Elektromyogramm durchgeführt werden, um muskuläre und neurogene Versorgung für eine evtl. spätere Stuhlkontinenz beurteilen zu können. Meist sind die Kinder mit einem endständigen Kolostoma auf Dauer sozial besser versorgt, erst recht, wenn zusätzlich eine Meningozele vorliegt. Der vaginale Ersatz aus Darm bzw. der Anschluss der Restvagina nach außen muss bei Mädchen vor der Menarche erfolgen.

Komplikationen

Es kommt zu Dehiszenzen der unteren Bauchwand und einem sekundären Auseinanderweichen der Symphysenadaptation. Bei fehlendem Blasenauslasswiderstand füllt sich die Blase nicht auf und entwickelt kein Fassungsvolumen. Die totale Inkontinenz mit Reflux führt zu retrograden Infektionen des Harntraktes.

In diesem Falle bleibt nur die kutane Ableitung der Ureteren als Ureterostomata oder die Augmentation der Blase und Blasenkatheterismus über einen neugebildeten, sondierbaren Kanal und Verschluss der Bauchwand. Exkurs Vor allem für die Verlängerungsoperationen des Blasenhalses mit anschließender Kontinenz und Blasenaugmentation sind wesentliche Fortschritte technischer Art erzielt worden, allerdings nur in wenigen spezialisierten Zentren, so dass eine Verlegung dorthin obligat ist, sobald das therapeutische Vorgehen mit den Eltern abgesprochen ist. Bei akzeptablen Kontinenzraten oder auch der Möglichkeit der intermittierenden Blasenentleerung durch Selbstkatheterismus besteht hier die Aussicht auf ein lebenswertes Leben. Zweifellos werden massive neurologische Begleitstörungen durch Meningozelen und Lähmungen der Beine mit zwangsläufiger permanenter orthopädischer Behandlung das ohnehin komplizierte Krankheitsbild wesentlich erschweren, so dass bei diesen Kindern die ethische Frage ganz am Anfang von entscheidender Bedeutung ist.

Prognose Die Ergebnisse sind je nach Ausgangslage der operativen Rekonstruktion am Ende unterschiedlich. Eine Urinkontinenz wird zumindest für einige Stunden bei ca. 30% (bei einigen Autoren auch bis 50%) erzielt.Die Omphalozele ist i.Allg. zu verschließen, und ein allfälliger Narbenbruch ist ebenfalls korrigierbar. Eine teilweise gelungene Symphysenadaptation gleicht die Stellung in den Hüftgelenken bereits so weit aus, dass der Rest der fehlenden Außenrotation oft erstaunlich gut kompensiert werden kann. Eine primär rekonstruierte Vagina muss dilatiert oder nachoperiert werden, und die Korrektur des männlichen Genitale ist bei den heutigen Techniken zwar nicht leicht, aber akzeptabel möglich.

99.3

Erkrankungen beim Mädchen

99.3.1

Synechien der Labia minora

Siehe auch Abschn. 100.3.1. Nicht selten sind die kleinen Labien im Säuglingsoder Kleinkindalter miteinander verwachsen bzw. verklebt, was als Zufallsbefund bei der Untersuchung entdeckt wird. Ätiologisch handelt es sich in den häufigsten Fällen lediglich um eine fehlende Separation der Epithelschichten im Sinne einer Verklebung (nicht als Atresie). Sekundäre

1321

99.3 · Erkrankungen beim Mädchen

Verklebungen durch Entzündungen im äußeren Genitalbereich sind durch mangelnde Hygiene bedingt. Eine echte Fehlbildung der Labia minora ist recht selten. …Therapie

‥Therapieprinzip Operative Eröffnung in Allgemeinnarkose, sobald die Diagnose gestellt ist.

! Cave Die Verwechslung auch intraoperativ mit anderen Tumoren im Bauchraum ist möglich.

‥Therapieziel Lösen der Labienverklebung.

‥Therapieprinzip Versuch mit lokalen Salben oder stumpfe Trennung, ein operativer Eingriff ist extrem selten notwendig.

Die Therapie kann in der überwiegenden Anzahl der Fälle konservativ erfolgen, indem eine östrogenhaltige Salbe lokal appliziert wird. Ambulant und ohne Narkose lässt sich durch gleichzeitigen Zug an den Labia minora auf beiden Seiten nach außen die Trennung meist problemlos durchführen. Nur selten ist eine Knopfsonde zum Trennen der beiden Schichten notwendig. Die tägliche Salbenapplikation mit Trennung der Labien ist über Wochen nötig, um Rezidive zu vermeiden.

99.3.2

Hymenalatresien

Siehe auch Abschn. 100.5.1.

!Als eine Atresie des Hymens wird der Zustand beschrieben, bei dem keine zentrale Öffnung vorhanden ist.

Die Klinik ist i. Allg. lange Zeit unauffällig. Erst durch Sekretansammlungen in der Vagina ohne Abflussmöglichkeit wölbt sich das Hymen vor und imponiert als glatter, weißlicher, prallelastischer Tumor in der Vulva. Die Diagnose ist bereits beim Neugeborenen zu stellen, zumal wenn bei großem »Unterbauchtumor« diagnostisch ein Uterus nicht separat dargestellt werden kann. Selten wird der Befund erst später erkannt. Persistiert eine Hymenalatresie bis in die Pubertät und staut sich hinter dem Hymen eine zusätzliche Sekretansammlung durch die Menarche, kann es zu erheblichen Aussackungen kommen, so dass der Aufstau bis in den Uterus hinein durch das Abdomen getastet werden kann und als intraabdomineller Tumor in der Pubertät imponiert (Hydrometrokolpos). …Therapie ‥Therapieziel Therapieziel ist die ungehinderte Entleerung von Vaginalsekret bzw. Menarche.

Therapeutisch wird in Allgemeinnarkose das atretische Hymen breit eröffnet, wodurch sich jetzt schwallartig der gestaute Inhalt entleeren kann. Weitere Maßnahmen sind nicht notwendig.

99.3.3

Atresien der Vagina

Atresien der Vagina unter sonst regulärer Geschlechtsentwicklung sind ausgesprochen selten. Hypoplasien der Vagina werden häufig als Begleiterscheinung hormoneller Grunderkrankungen und fehlgebildeter Keimdrüsenanlagen gefunden. Differenzialdiagnostisch ergeben sich Verwechslungsmöglichkeiten bei Analatresien, urogenitalem Sinus oder Kloakenfehlbildungen. Auch beim adrenogenitalen Syndrom (AGS) ist der Vaginaleingang vorhanden, aber zu eng. Der Introitus ist nach anterior verlagert. In ausgeprägten Fällen ist die Abdeckung des Vaginaleingangs am Perineum so extrem, dass lediglich klitorisnah ein einziges enges Orificium bleibt, welches wie ein Orificium urethrae aussieht. Zur Diagnose wird röntgenologisch ein Genitogramm angefertigt. Ein Magnetkernspintomogramm (MNR) in saggitaler Ebene klärt exzellent die tatsächlichen Verhältnisse. Die Füllung des Ostiums zeigt den Zustand der Urethra und die vaginale Anlage. Ergänzend kann eine Vaginoskopie und bei unklarem inneren Genitale eine diagnostische Laparoskopie notwendig sein.

! Cave Nicht mit Sinus-urogenitalis-Anlage verwechseln (gemeinsame Höhle von Urethra und Vagina).

…Therapie ‥Therapieziel Korrektur der Fehlbildung.

‥Therapieprinzip Die Therapie kann nur operativ sein und richtet sich nach den anatomischen Gegebenheiten. Für die Therapieplanung sind folgende Punkte zu klären:  Urethra lang genug?  Sinus oder Kloake?  Wie lang ist ein Vaginalrest?

99

1322

Kapitel 99 · Fehlbildungen und Erkrankungen des äußeren Genitale

 Reicht der Vaginalrest zu einem direkten Anschluss ans Perineum?  Ist eine Vaginaersatzoperation nötig?  Reicht eine Erweiterung des Eingangs speziell beim ASG ?

99

Beim AGS entschließt man sich zu einer Vaginaleingangsplastik, indem die perineale Haut weit nach dorsal als Lappen präpariert wird und in den engen dorsal gespaltenem Introitus eingeschlagen wird. Die seltene Vaginalatresie, die oft eine Fistelbildung zur Urethra besitzt, wird an ihrem verschlossenen Ende mobilisiert und im Perineum neu eingepflanzt. Eine zu kurze Vagina oder eine komplette Aplasie der Vagina ist durch ein ausgeschaltetes Darmsegment zu verlängern. Der beste Zeitpunkt einer AGS-Operation ist zwischen dem 6. und 8. Lebensmonat, bevor das Kind seine Geschlechtsidentifikation mit 2 Jahren aufbaut. Bei isolierten Vaginalersatzoperationen steht erst die Zeit nach der Pubertät zur Diskussion. Für die Operationsmethode und der Mobilisierung en bloc von Urethra und Vagina zum Anschluss an das Perineum ist entscheidend, wie groß die Distanz von Vaginaleingang bis zur Urethramündung ist, da eine Mobilisierung nur über wenige Zentimeter gelingt (bis 3 cm). Alle übrigen Formen der Sinus- oder Kloakenkorrektur sind ausgedehnte Operationen, die nur in speziellen Zentren mit Erfahrung korrigiert werden können.

99.3.4

Weibliche Epispadie

Die Epispadie beim Mädchen ist eine ausgesprochen seltene Fehlbildung. Der Mons pubis ist gespalten und flach, die Schleimhaut bei geteilter Klitoris reicht bis zur Symphyse, und es entsteht eine Gewebedefektbildung bis auf die anteriore Seite der ehemaligen Urethra in den Blasenhals hinein.Auch hier liegt eine völlige Inkontinenz vor. …Therapie ‥Therapieziel Operative Korrektur der Fehlbildung zur Wiederherstellung der Funktion des Blasenhalses mit dem Resultat der Urinkontinenz.

Im Alter von 2–3 Jahren erfolgt eine Urethraverlängerungsplastik nach Young-Dees oder ähnlichen Verfahren, mit Versenken der Blase unter die Symphyse und anschließender Rekonstruktion der äußeren Urethra bis zum Vaginaleingang und Adaptation der geteilten Klitoris. Danach Verschluss des Mons pubis und des subkutanen Fettgewebes inklusive Haut.Der Erfolg der Kontinenz hängt von der Länge der Urethra ab.

99.3.5

Tumoren des äußeren Genitale

Gutartige Tumoren sind Teratome, Hämangiome, Condylomata accuminata und zystische Tumoren. Das Sarcoma botryoides ist neben dem Rhabdomyosarkom der wichtigste maligne Tumor des äußeren Genitale beim Mädchen. Der Sitz des Tumors ist die vaginale Wand, von der aus er ein massives Volumen entwickeln kann. Die Oberfläche ist zerklüftet, weißlich und traubig gestaltet. Die Klinik mit Sekretion, blutigem Ausfluss, Vorwölbung und Gewebeneubildung sollte immer an die Möglichkeit eines Tumors denken lassen. Die Probeentnahme sichert histologisch die Diagnose.

…Therapie ‥Therapieziel Entfernung des Tumors durch Operation oder Chemotherapie und Rekonstruktion des weiblichen Genitales.

Die chirurgische Therapie des Sarcoma botryoides verlangt eine Exzision zumindest eines Teils der Vaginalwand und,sofern der Tumor nicht begrenzt ist,eine onkologische Behandlung. Rhabdomyosarkome sprechen nach Diagnosesicherung durch Probeexzision auf eine Chemotherapie i.Allg. gut an, so dass diese an erster Stelle steht und nur Reste oder Rezidive je nach Protokoll operativ angegangen werden.

99.3.6

Verletzungen

Äußere Verletzungen des weiblichen Genitale entstehen durch direkten Stoß, Tritt, bei Vergewaltigungen oder durch Pfählungsverletzungen. Es ist grundsätzlich eine Untersuchung in Narkose notwendig, um das gesamte Ausmaß der Verletzung zu beurteilen. …Therapie ‥Therapieziel Therapeutisch ist immer eine primäre Rekonstruktion auch der Verletzungen der Vaginalinnenseite und des äußeren Genitale anzustreben, den Urin über Blasenverweilkatheter abzuleiten und bei Bedarf nekrotisches Gewebe, Fremdkörper und ähnliches zu entfernen.

99 · Literatur

Literatur Ashkraft KW, Holder TM (1993) Pediatric surgery. Saunders, Philadelphia Bettrex M, Genton N, Stockmann N (1982) Kinderchirurgie. Thieme, Stuttgart Dudley H, Carter D, Russel RC et al. (1988) Operative surgery, pediatric surgery. Butterworths, London

1323

Engel DBR, Schöne D (1993) Atlas der Kindernephrourologie. Akademie-Verlag, Berlin Kelalis PP, King LR, Belman AB (1992) Clinical pediatric urology. Saunders, Philadelphia Serafin D, Georgiade N (1984) Pediatric plastic surgery. Mosby, St. Louis Sheldon CA, Churchill BM (1987) Management principles in pediatric urology. Pediatr Clin North Am 34 Spitz L, Coren AG (1995) Pediatric surgery. Chapman & Hall, London

99

100 Pädiatrisch-gynäkologische Störungen H. -G. Dörr, M. Heinz

100.1

Grundlagen

100.2

Entzündliche Erkrankungen und Infektionen

100.2.1

Vulvitis und Vulvovaginitis – 1325

100.2.2

Adnexitis – 1327

100.2.3

Mastitis – 1327

100.2.4

Herpes genitalis – 1328

100.2.5

Condylomata acuminata – 1328

100.2.6

Molluscum contagiosum – 1328

100.3

Nichtentzündliche Erkrankungen

100.3.1

Vulva – 1328

100.3.2

Funktionelle Brustanomalien – 1329

100.4

Menstruationsstörungen

100.4.1

Amenorrhö – 1330

100.4.2

Regeltypusstörungen – 1331

100.4.3

Regeltempostörungen – 1332

100.5

Fehlbildungen

100.5.1

Hymenalatresie – 1332

100.5.2

Uterovaginale Agenesie – 1333

100.5.3

Störungen der Brustentwicklung – 1333

100.6

Besonderheiten der Körperbehaarung

100.6.1

Polyzystisches Ovarsyndrom – 1334

Literatur

– 1325

– 1334

– 1328

– 1330

– 1332

– 1333

– 1325

1325

100.2 · Entzündliche Erkrankungen und Infektionen

>>

100.1

100

Die Anfänge der Kinder- und Jugendgynäkologie liegen gut 60 Jahre zurück. Im Jahre 1939 veröffentlichte der ungarische Pädiater Dobszay eine Monographie, in der er auf die Besonderheiten gynäkologischer Erkrankungen bei Kindern aufmerksam machte. 1940 wurde erstmals eine eigenständige kindergynäkologische Abteilung an der Universitäts-Frauenklinik in Prag eingerichtet. Die Federation Internationale de Gynecologie Infantile et Juvenile (FIGIJ), die Internationale Vereinigung für Kinder- und Jugendgynäkologie, wurde 1971 gegründet. Während die Kinder- und Jugendgynäkologie in den meisten Ländern fast ausschließlich von Gynäkologen betrieben wird, haben 1978 in der Bundesrepublik Deutschland Pädiater und Gynäkologen gemeinsam die Arbeitsgemeinschaft (AG) für Kinder- und Jugendgynäkologie gegründet, in der ehemaligen DDR bereits 1972. Die AG gehört als eingetragener Verein den beiden großen Fachgesellschaften an, der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe und der Deutschen Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin. Somit ist in Deutschland die AG Kinder- und Jugendgynäkologie e. V. das Bindeglied für die interdisziplinäre Partnerschaft zwischen Pädiatern und Gynäkologen bei der Prävention, Diagnostik, Therapie und Metaphylaxe von gynäkologischen Erkrankungen von Mädchen. In der kinder- und jugendgynäkologischen Praxis sind Infektionen des äußeren Genitales mit 40–60% am häufigsten. An zweiter Stelle stehen Störungen der Pubertätsentwicklung, insbesondere Menstruationsstörungen mit 20–40%. In diesem Kapitel werden nur die häufigsten Krankheitsbilder besprochen, mit denen auch ein Kinder- und Jugendarzt in seiner täglichen Praxis konfrontiert werden kann. Störungen der Pubertät werden nicht abgehandelt, wir verweisen auf das Kap. 27. Für besondere Fragestellungen ist eine enge Zusammenarbeit mit einem Kindergynäkologen unumgänglich. Die Ausführungen in diesem Kapitel können die Lektüre entsprechender Fachbücher für Kinder- und Jugendgynäkologie nicht ersetzen.

Grundlagen

Die Gynäkologie des Kindes- und Jugendalters ist keine Frauenheilkunde »en miniature«, sondern sie verlangt detaillierte Kenntnisse entsprechend dem jeweiligen Entwicklungsstand. Die Einteilung in Neugeborenenperiode, Kindheit, Präpubertät, Pubertät und Adoleszenz nach dem hormonellen Entwicklungsstand hat sich bewährt, die Übergänge zwischen den einzelnen Stadien sind fließend (⊡ Tabelle 100-1). Die definierte Aufgabenstellung der Kinder- und Jugendgynäkologie kann nur von kompetenten Ärzten bewältigt werden, die ihre Kompetenz dadurch beweisen, dass sie Symptome rechtzeitig und richtig deuten können und fachübergreifend Konsiliarien in Anspruch nehmen. Diese Einsicht ist gerade in der Kinder- und Jugendgynäkologie unerlässlich, weil infolge der entwicklungsbedingten Varianten erhebliche Erfahrungen zu ihrer richtigen Interpretation nötig sind und interdisziplinäre Zusammenarbeit ein Gebot ist. So werden leider noch immer Mädchen mit der Verdachtsdiagnose einer Vaginalaplasie vorgestellt, wobei es

sich in den allermeisten Fällen lediglich um eine Normvariante der Hymenalöffnung handelt.

100.2

Entzündliche Erkrankungen und Infektionen

100.2.1 Vulvitis und Vulvovaginitis Eine Vulvitis bzw. eine Vulvovaginitis (bei Beteiligung der Vagina) sind die häufigsten Erkrankungen in der kindergynäkologischen Sprechstunde. Meist ist die Vulvovaginitis durch eine Infektion der Vaginalschleimhaut bedingt, und die Vulva ist sekundär beteiligt. Aszendierende Infektionen mit Beteiligung der Adnexe gibt es in der Kindheit und vor Eintritt der Menarche nicht.Anamnestisch werden Brennen und Schmerzen bei der Miktion angegeben, bei länger dauernden Entzündungen ist der Juckreiz führendes Symptom. Klinische Leitsymptome sind Rötung und Schwellung der Vulva, Kratzspuren und vaginaler Fluor. Eine Vaginoskopie sollte bei jedem

1326

Kapitel 100 · Pädiatrisch-gynäkologische Störungen

⊡ Tabelle 100-1. Entwicklungsperioden der Kinder- und Jugendgynäkologie

100

Periode

Klinik

Hormonelle Situation

Neugeborene

Hymen ödematös,neonataler Fluor,evtl.vaginale Blutung und Makromastie

Östrogene erhöht

Kindheit

Hymen glatt,scharfkantig

»Ruheperiode der Ovarien«

Präpubertät

Hymen wie Kindheit,Übergang zur Pubarche

Adrenarche,vermehrte adrenale Sekretion von DHEA,DHEAS, Androstendion

Pubertät

Entwicklung der sekundären Geschlechtsmerkmale (Einteilung nach Tanner) Menarche

Zunahme der pulsatilen Sekretion von LH und FSH,Östrogene ansteigend

Adoleszenz

Volle Geschlechtsreife,abgeschlossenes Längenwachstum Ovulatorische Zyklen

Pulsatile LH-,FSH-Sekretion Intakte Achse HypothalamusHypophyse-Ovar,Erreichen der »peakbone-mass«

DHEA Dehydroepiandrosteron, DHEAS Dehydroepiandrosteronsulfat, LH luteinisierendes Hormon, FSH follikelstimulierendes Hormon

blutigen Fluor und bei therapieresistentem und rezidivierendem Fluor erfolgen. Über das Vaginoskop erfolgt eine gezielte Sekretentnahme zur mikrobiologischen Untersuchung. Häufigste Ursachen der Vulvovaginitis bei kleinen Mädchen sind:  unspezifische bakterielle Infektionen,  Allgemeinerkrankungen,  Darmparasiten,  Fremdkörper,  falsche Intimhygiene.

Beim genitalen Soor ist der Erreger zu 90% Candida albicans. Der Fluor ist weißlich-käsig und geruchslos. Gardnerella vaginalis (»Aminkolpitis«) verursacht einen dünnflüssigen gräulichen Fluor,der unangenehm fischartig riecht. Bei Trichomonaden findet man meist einen dünnflüssigen gelblich bis grünlichen Fluor, bei der Gonorrhö eine in der Regel akut auftretende eitrige Sekretion aus der Scheide, während Chlamydien einen gelblichen Fluor verbunden mit Dysurie und in der Adoleszenz durch Keimaszension bedingte unklare Unterbauchschmerzen hervorrufen können.

Bei kleinen Mädchen kommen bevorzugt unspezifische Keime vor, die konstant oder fakultativ pathogen und auf der Haut oder im Darm zu finden sind.Am häufigsten finden sich Mischinfektionen, bevorzugt mit Enterokokken und Escherichia coli (E. coli). Des Weiteren dominiert die Begleitvulvovaginitis infolge von Infektionen der oberen Luftwege, Nase und Ohren, im Zusammenhang mit den klassischen Kinderkrankheiten oder bei Harnwegsinfekten.Darmparasiten (z.B.Oxyuren) oder intravaginale Fremdkörper können ebenfalls eine Infektion mit z.T.eitrig-blutigem Fluor verursachen. Mit zunehmender Östrogenisierung steigen die spezifischen Infektionen an, die verursachenden Keime sind identisch mit denen der sog. »sexually transmitted disease« (STD). Die Übertragung dieser Keime kann bei kleinen Mädchen aber auch ohne sexuelle Kontakte geschehen, Neugeborene können über die Mutter infiziert werden. Eine mikrobiologische Untersuchung muss daher alle Familienmitglieder einschließen.

! Die Symptome Rötung, Fluor, Blutung oder Brennen kommen auch beim »sexuellen Missbrauch« vor!

…Therapie ‥Therapieziel Ziel der Therapie bei allen genannten entzündlichen Erkrankungen und Infektionen ist es, die Entzündung/Infektion zu bekämpfen und die Symptome zum Abklingen zu bringen.

Therapie der unspezifischen Vulvovaginitis

‥Therapieprinzip Die Therapie richtet sich nach der Symptomatik, dem Erregerspektrum und dem Beschwerdebild. Sie kann hygienische Maßnahmen, die Anwendung von antibiotischen oder östrogenhaltigen Salben oder eine systemische Antibiotikatherapie umfassen.

1327

100.2 · Entzündliche Erkrankungen und Infektionen

Kommt die Vulvovaginitis eindeutig in Begleitung einer extragenitalen fieberhaften Erkrankung vor, verschwinden die genitalen Symptome meist ohne Zusatztherapie nach Behandlung der Grunderkrankung. Bei massivem Befall der Vagina mit Fäkalkeimen reicht es meist aus, detailliert die Hygienegewohnheiten zu erfragen und zu korrigieren. Dazu gehört z. B. Verlagern des Schwerpunktes bei der Miktion nach vorne, damit der Harn nicht über die Scheide läuft,oder regelmäßiges Abtupfen der Vulva nach der Miktion mit Papier oder Verhindern,dass nach dem Stuhlgang von hinten über die Vulva nach vorne gewischt wird. Die tägliche Intimhygiene sollte ausschließlich mit Wasser ohne Benutzung eines Waschlappens erfolgen. Bei kleinen Mädchen werden etwaige Sekretreste in den Labialfalten durch die Hand der Mutter oder Pflegeperson entfernt, Mädchen ab etwa dem 4. Lebensjahr erlernen diese »Säuberungstechnik« spielerisch unter der Dusche. Auch der tägliche Wechsel der Unterwäsche (nicht eng anliegend, kein synthetisches Material) sollte selbstverständlich sein. Neben diesen allgemeinen Maßnahmen können medizinische Sitzbäder (2- bis 3-mal täglich 5 min) unterstützend wirken (z. B. Kaliumpermanganat in Verdünnung, fertige Anwendungen wie z. B. Tannolact, Tannolil). In weniger als 10% der Fälle muss bei rezidivierenden Entzündungen und eitrigem Fluor bei kleinen Mädchen eine gezielte intravaginale Therapie durchgeführt werden. In Frage kommen z. B. die Anwendung von Antibiotikalösungen aus der Augenheilkunde bzw. HNO-Bereich oder Vaginalzäpfchen (Herstellung durch eine Apotheke). Vorgehen: Intravaginale Therapie  Bei Säuglingen und Kleinkindern bis zum 3. Lebensjahr werden entsprechend dem Antibiogramm morgens und abends das 4- bis 6fache der ophthalmologischen bzw. otologischen Dosis mittels Tropfpipette in die Vagina eingebracht (Beckenhochlagerung). Diese Behandlung kann über 7 Tage durchgeführt werden.

Beim wiederholten Nachweis identischer Keime in Nasen-Rachen-Raum oder Ohren und in der Vagina wird eine systemische Antibiotikatherapie erforderlich. Zunehmend werden hämolysierende Streptokokken der Gruppe A im Vaginalsekret gefunden (s. Kap. 30). Werden Anaerobier nachgewiesen, ist eine orale Therapie mit Metronidazol (Kinder: 10–20 mg/kg KG/Tag über 7 Tage; Jugendliche: 3- bis 4-mal 250 mg/Tag über 7 Tage) durchzuführen.

100

Therapie der spezifischen Vulvovaginitis

‥Therapieprinzip Die Therapie der spezifischen Vulvovaginitis richtet sich nach dem jeweiligen Erreger (z. B. Candida, Gardnerella, Neisseria gonorrhoea, Trichomonaden, Chlamydien) und wird systemisch durchgeführt. Auswahl der Präparate und Dosierungen werden im Kap. 30 ausführlich beschrieben.

! Cave Allzu oft werden Entzündungen im Bereich des äußeren Genitale mit Antipilzsalben behandelt. Die Vulvovaginalkandidose in der hormonellen Ruheperiode ist jedoch eine Rarität. Candida-Pilze suchen sich das östrogenisierte Milieu in der Neonatalperiode oder in der Pubertät.

100.2.2 Adnexitis »Pelvic inflammatory disease«, PID

Die Adnexitis ist praktisch immer Folge einer aufsteigenden Infektion bei sexuell aktiven Jugendlichen. Sie entsteht überwiegend durch Keimaszension aus der infizierten Zervix. Häufig finden sich Beschwerden wie Dysurie, Pollakiurie oder Symptome wie bei einer gastroenterologischen Störung. Auch Zeichen des akuten Abdomens mit Druckschmerz, Loslassschmerz und Abwehrspannung kommen vor. Als Erreger kommen zunehmend Chlamydien und leider auch wieder häufiger Gonokokken in Betracht, wesentlich seltener sind Gardnerella vaginalis und Trichomonaden Ursache einer Adnexitis. Aszendierende Infektionen des inneren Genitale gibt es bei kleinen Mädchen in der sog. hormonalen Ruheperiode nicht! …Therapie ‥Therapieprinzip Die Therapie besteht in der gezielten Gabe von Antibiotika entsprechend der mikrobiellen Genese unter stationären Bedingungen (s. Kap. 30). Bei Chlamydieninfektionen muss der Partner mitbehandelt werden.

100.2.3 Mastitis Die Mamille ist häufig Eintrittspforte für die Erreger (v. a. Staphylokokken). Eine Mastitis bei reifgeborenen Neugeborenen ist meist durch eine unzureichende Hygiene verursacht.

1328

Kapitel 100 · Pädiatrisch-gynäkologische Störungen

…Therapie

…Therapie

‥Therapieprinzip

‥Therapieprinzip

Die Therapie muss gezielt antibiotisch erfolgen.

In ausgeprägten Fällen ist die Methode der Wahl bei Kindern die Vaporisation mittels CO2-Laser in Allgemeinanästhesie.

Die Kombination mit einem Prolaktinhemmer (Dopaminagonist) zur Prophylaxe einer Abszedierung ist zu empfehlen.

100.2.4 Herpes genitalis

100

Die Primärinfektion wird fast immer beim Geschlechtsverkehr erworben. Typischerweise sieht man eine schmerzhafte Schwellung der Vulva mit multiplen meist stecknadelkopfgroßen Bläschen, die teilweise ulzerieren können. Das Rezidiv ist durch eine endogene Reaktivierung des Virus bedingt.

Lokale Anwendungen wie Trichloressigsäure 80–90%, Interferon-b-Gel oder Imiquimod (Aldara) werden von den Mädchen wegen der mehrwöchigen Therapiedauer und der Nebenwirkungen wie brennende Schmerzen im Genitalbereich und dadurch bedingte Dysurie nur schlecht toleriert. Nach Laservaporisation ist die Rezidivquote bei Kindern äußerst gering. Seit Oktober 2006 steht zur Prophylaxe von HPV-Infektionen der tetravalente Impfstoff Gardasil zur Verfügung, der sowohl gegen HPV 6 und 11 als auch HPV 16 und 18 wirksam ist.

100.2.6 Molluscum contagiosum …Therapie ‥Therapieprinzip Mittel der Wahl ist unverändert Acyclovir (Zovirax). Für die neueren Virostatika Valaciclovir (ValtrexS) und Famciclovir (Famvir) mit einer besseren oralen Bioverfügbarkeit liegen bisher nur wenige Erfahrungen bei Kindern vor.

Bei genitaler Herpeslokalisation ist die lokale Salbenanwendung unwirksam und daher obsolet. Vorgehen  Acyclovir wird in einer Dosis von 200 mg 5-mal täglich oral für 7–10 Tage verabreicht, Kinder unter 2 Jahre erhalten die Hälfte der Dosis.  Bei rezidivierendem Herpes genitalis beträgt die Dosis 200 mg 5-mal täglich für 4–6 Wochen.

Die Übertragung der Viren aus der Poxovirusgruppe erfolgt bevorzugt durch sexuellen Kontakt, kommt aber auch bereits bei kleinen Mädchen vor. Die Diagnose ist aufgrund des klassischen Bildes der »Dellwarzen« einfach zu stellen. …Therapie ‥Therapieprinzip Spontanremissionen kommen vor. Ansonsten kann der Warzeninhalt nur chirurgisch ausgedrückt werden.

! Cave Achtung: Lupenbrille benutzen! Allgemeinnarkose!

100.3

Nichtentzündliche Erkrankungen

100.2.5 Condylomata acuminata 100.3.1 Vulva Diese durch humane Papillomviren (HPV) induzierten Infektionen zählen zu den »sexually transmitted diseases« (STD), steigen also mit Aufnahme sexueller Beziehungen an. Treten sie bei kleinen Mädchen auf, muss ein Sexualdelikt ausgeschlossen werden. Die Virustypisierung lässt die genaue Einschätzung der an der Infektion beteiligten Viren zu. Im Kindesalter sind es in erster Linie die HPV-Typen 2,6 und 11.Klinisch findet man an der Vulva und perianal stecknadelkopfgroße weißlich-rötliche Knötchen, die sich später papillomatös verändern. Spontanremissionen können in bis zu 30% der Fälle auftreten.

Synechie der kleinen Labien Vulvasynechie

Siehe auch Abschn. 99.3.1. Die mehr oder weniger vollständige Verklebung der Labia minora kommt ausschließlich im nichtöstrogenisierten Milieu vor. Die Inspektion des Genitale erlaubt die Diagnose mit einem Blick. Typisch ist eine pergamentfarbene Linie zwischen den verklebten kleinen Labien. Ist die Urethralöffnung verlegt (bei vorderer oder fast totaler Synechie), sind Miktionsstörungen bis zur Harnverhaltung und urethrovaginalem Reflux häufig.

1329

100.3 · Nichtentzündliche Erkrankungen

…Therapie ‥Therapieziel Eine Lösung der Synechie sollte in jedem Fall angestrebt werden, da bei allen Lokalisationen, auch bei der dorsalen Synechie, ein urethrovaginaler Reflux entsteht.

‥Therapieprinzip

100

Neben einer schonenden Intimhygiene mit zusätzlichen Sitzbädern (s. unter 100.2.1,Abschn. »Therapie der unspezifischen Vulvovaginitis«) sind kortikoidhaltige Salben (z. B. Volon A Creme antibiotikafrei, Delphikort) Mittel der Wahl. Bei Superinfektionen werden lokal bakteriostatische Salben angewendet. Meistens kommt es mit fortschreitender Pubertät zur Spontanheilung oder zu einer nachhaltigen Besserung.

Therapie der Wahl ist die allmähliche Lösung der Verklebung.

Labienhyperplasie Dazu appliziert die Mutter oder Pflegeperson nach entsprechender Anleitung auf die meist gut sichtbare Verwachsungslinie eine auf einen Wattetupfer (»Ohrstäbchen«) aufgetragene östriolhaltige Salbe (z. B. Ovestin) für 14 Tage 2-mal täglich und für weitere 2–4 Wochen 1mal täglich. In der Regel kommt es spätestens nach 2 Wochen zur spontanen Öffnung. Bei nicht erfolgter Lösung und Miktionsstörungen infolge der Verlegung der Urethra kann nach Östriolsalbenvorbehandlung eine mechanische Lösung mittels Sonde durch einen erfahrene Kindergynäkologen durchgeführt werden, um einen anhaltenden urethrovaginalen Reflux zu vermeiden. Diese Prozedur ist für die Mädchen nicht schmerzhaft. Auch bei richtiger Intimhygiene (Vermeidung von Feuchttüchern, Waschlappen, Seife) beträgt die Rezidivquote ca. 5%. Die inzwischen obsolete operative Trennung auch mittels Laser schützt nicht vor Rezidiven. Bei Lichen sclerosus (s. folgender Abschnitt) können relativ derbe häutige Synechien auftreten, die dann allerdings mittels Laser getrennt werden müssen.

Die Hyperplasie der Labia minora (ein- oder beidseitig) beginnt in der Präpubertät. Man diskutiert ein vermehrtes Ansprechen der Labienrezeptoren auf zirkulierendes Östradiol. …Therapie ‥Therapieziel Bei ausgeprägter Hyperplasie: chirurgische Resektion.

Meist kann man in einem aufklärenden Gespräch klären, dass es sich um eine »Normvariante« handelt. Bei ausgeprägter Hyperplasie wird eine chirurgisch symmetrische Resektion nach dem Eintritt der Menarche mittels Laser empfohlen.

100.3.2 Funktionelle Brustanomalien

Mastodynie Lichen sclerosus Die genitale Lokalisation des Lichen sclerosus befällt bevorzugt Mädchen im Alter von 3–6 Jahren. Die Ätiologie ist nach wie vor ungeklärt. Zunächst sieht man klinisch eine Rötung der Labia majora mit pergamentartiger Oberfläche und mattem Glanz, danach wirkt die gesamte Haut trocken und hyperkeratotisch, wobei sich kleine subepitheliale Bläschen ausbilden. Aufgrund des extremen Juckreizes und Kratzens entstehen weitere Einblutungen, Ulzerationen und Superinfektionen. …Therapie ‥Therapieziel Im Vordergrund muss eine Linderung des Juckreizes stehen, um den hohen Leidensdruck der Mädchen zu vermindern und um kratzbedingte zusätzliche Hautläsionen und Superinfektionen zu verhindern. Es gibt keine kausale Therapie.

Wechselnde und oft zyklusunabhängige Schmerzen (Druckschmerzen) des Brustdrüsenkörpers sind charakteristisch für die pubertäre Mastodynie. Auch orale Kontrazeptiva können ein Brustwachstum und Schmerzen verursachen. …Therapie ‥Therapieziel Ziel der Therapie ist die Linderung der Druckschmerzen.

In einem Gespräch kann fast immer geklärt werden, dass es sich um ein temporäres, harmloses Geschehen handelt. Ein gut sitzender Büstenhalter kann unterstützend wirken. Ein Wechsel des oralen Kontrazeptivums auf ein Präparat mit niedriger Östrogendosis kann auch helfen. Bei erheblich gestörtem Wohlbefinden kann lokal ein progesteronhaltiges Gel aufgetragen werden (z. B. Progestol Gel).

1330

Kapitel 100 · Pädiatrisch-gynäkologische Störungen

Mastopathie  Gonadendysgenesie wie z. B. Ullrich-Turner-SynDie Mastopathie ist gekennzeichnet durch schmerzhafte Schwellungen der Brüste in der zweiten Zyklushälfte. Bilden sich Zysten aus, dann müssen diese sonographisch kontrolliert werden. …Therapie ‥Therapieziel Linderung der Symptome.

‥Therapieprinzip Im Bedarfsfall kann eine Gestagentherapie vom 13.–24. Zyklustag die schmerzhaften Symptome lindern.

100

100.4

Menstruationsstörungen

Zu den Menstruationsstörungen gehören das Ausbleiben der Menarche bis zum vollendeten 15. Lebensjahr (= primäre Amenorrhö), das Ausbleiben der Regelblutung für mehr als 3 Monate nach bereits eingetretener Menarche (= sekundäre Amenorrhö), Regeltypusstörungen (Dysmenorrhö,juvenile Blutung,Hyper- und Hypomenorrhö) und Regeltempostörungen (Oligo- und Polymenorrhö). Zyklusstörungen und Beschwerden während oder im Zusammenhang mit der Menstruation sind bei fast 40% aller Mädchen im Pubertätsalter Anlass zur Konsultation einer kinder- und jugendgynäkologischen Sprechstunde. Regeltypus- und Regeltempostörungen sind bei 83%, die primäre Amenorrhö bei 11% und die sekundäre Amenorrhö bei 6% der Fälle beteiligt.

100.4.1 Amenorrhö Die primäre Amenorrhö ist vielfach durch anatomische und genetische Fehlbildungen bedingt, seltener durch endokrinologische Ursachen (s. folgende Übersicht). Die sekundäre Amenorrhö ist meist hormonell verursacht. In Frage kommen metabolisch-endokrine Ursachen wie Hypothyreose, Über- und Untergewicht und Typ-I-Diabetes mellitus.Auch hyperandrogenämische Ursachen nehmen in den letzten Jahren zu. Wesentliche Ursache ist das Syndrom der polyzystischen Ovarien (PCOS).

Differenzialdiagnose des Symptoms »primäre Amenorrhö«

 Konstitutionelle Entwicklungsverzögerung (als Normvariante)

▼

drom, Typ 46, XX; Typ 46, XY

 Androgenresistenz  Fehlbildungen wie z. B. Hymenalatresie, MayerRokitansky-Küster-Hauser-Syndrom

 Chronische Erkrankungen (z. B. zystische Fibrose)  Medikamenten-/Drogenabusus  Endokrinopathien wie z. B. Hypophysenvorderlappeninsuffizienz, Therapieimbalancen (z. B. Hypothyreose, adrenogenitales Syndrom, AGS), Autoimmunpolyendokrinopathien  Leistungssport

…Therapie ‥Therapieziel Ziel der Therapie ist die Herstellung eines normalen Östrogenspiegels. Die seltenen Fehlbildungen als Ursache von Menstruationsstörungen müssen operativ korrigiert werden.

‥Therapieprinzip Bei allen Östrogenmangelzuständen ist eine hormonale Substitutionstherapie angezeigt. Absolute Indikationen für eine Hormonersatztherapie mit einschleichendem Beginn in der Präpubertät sind alle Formen der Gonadendysgenesie, Gonadenschädigungen nach Tumortherapie und Zustände nach Gonadenexstirpation. Relative Indikationen für eine Hormonsubstitution sind Östrogenmangelzustände, die z. B. bei hypothalamischer primärer und sekundärer Amenorrhö nachweisbar sind. Begründet ist die Beseitigung des Östrogenmangels bereits während der Pubertät in der Erkenntnis, dass Östrogene eine große Bedeutung bei der Ausbildung und Reifung der Knochenmatrix als Grundlage für die »peakbone-mass« haben.

Zur Substitution werden in der Pubertät und Adoleszenz Kombinationen aus natürlichen Östrogenen (Estradiolvalerat, equine Östrogene, mikronisierte Östrogene) und Gestagene ohne androgene Partialwirkung zyklusgerecht verordnet. Die Empfehlung dieser Gestagene erfolgt deshalb, weil viele Mädchen in der Pubertät und in der Adoleszenz eine entwicklungsbedingte Androgenimbalance haben. Nur bei gleichzeitiger Notwendigkeit einer Schwangerschaftsverhütung werden ethinylestradiolhaltige Präparate verordnet. Auch sog. Mikropillen mit 20 µg Ethinylestradiol reichen zur Substitution des Östrogenmangels aus. In der Präpubertät wird zunächst einschleichend mit einer Östrogen-Monotherapie begonnen etwa bis zur Entwicklung B3 nach Tanner. Danach erfolgt eine zyklusgerechte kombinierte Östrogen-Gestagen-Therapie (s. unter »Vorgehen«). Sequenzialpräparate werden von den

1331

100.4 · Menstruationsstörungen

Mädchen besser angenommen als die getrennte Gabe der Östrogen- und Gestagentabletten, da ab dem 13. Zyklustag zusätzlich zum Östrogen ein Gestagen eingenommen werden muss. Dieses Therapiekonzept gilt auch für die reine Gonadendysgenesie (46, XX und 46, XY). Bei Mädchen mit Y-Zell-Linie müssen die Gonaden operativ entfernt werden.

100

21 Tage eingesetzt werden. Der Gehalt an EE sollte mindestens 30 µg betragen, um das Endometrium wieder aufzubauen. Anschließend werden zur Rezidivprophylaxe Gestagene vom 13. bis zum 24. Zyklustag gegeben, um die sekretorische Umwandlung des Endometriums zu gewährleisten.

Vorgehen: Substitutionstherapie mit Östrogenen/ Gestagenen (Beispiel)

Hyper- und Hypomenorrhö

 1. Halbjahr: konjugierte Östrogene 0,3 mg/Tag (Presomen) oder Östradiolvalerat 0,2 mg/Tag.  2. Halbjahr: konjugierte Östrogene 0,6 mg/Tag oder Östradiolvalerat 0,5 mg/Tag.  Ab 2. Therapiejahr: Vollsubstitution: – Östrogene + Gestagene: konjugierte Östrogene 0,6/1,25 mg (Presomen) oder 2,0 mg Östradiol mikronisiert (Estrifam) oder 2,0 mg Östradiolvalerat (Progynova). – Zusätzlich zyklisch 13.–24. Tag: Progestagen: Dydrogesteron (Duphaston) 10 mg oder Chlormadinonacetat (Gestafortin) 2 mg. – Sequenzpräparate: Cyclo-Progynova (Estradiolvalerat [2 mg] + Norgestrel [0,5 mg]) Presomen 0,6/1,25 mg compositum (0,6/1,25 mg konjugierte Östrogene + 5 mg Medrogeston)

Die Hypermenorrhö kann auf einer Corpus-luteumInsuffizienz beruhen und ist dann, wie die meisten dysfunktionellen Blutungen, passager. Sie kann aber auch Ausdruck einer Gerinnungsstörung sein (z. B. v.-Willebrand-Jürgens-Syndrom). Die Hypomenorrhö kann bei Jugendlichen evtl. auch durch eine vermehrte Androgenproduktion bedingt sein. Sie kann auch unter der Einnahme niedrig dosierter Kontrazeptiva auftreten.

100.4.2 Regeltypusstörungen Regeltypusstörungen sind charakterisiert durch zu lang anhaltende (juvenile Blutung), zu starke (Hypermenorrhö) oder zu geringe (Hypomenorrhö) Menstruationen oder durch schmerzhafte Blutungen (Dysmenorrhö).

Juvenile Blutung Es handelt sich um uterine Blutungen von einer Dauer von >10 Tage bis zu Wochen mit im Anschluss längeren Pausen. Ein geordneter Zyklusablauf ist nicht erkennbar. Ursache ist meist eine Follikelpersistenz. Seltener sind Störungen im Gerinnungssystem verantwortlich. …Therapie

…Therapie ‥Therapieprinzip Die Hypermenorrhö ist nur dann behandlungsbedürftig, wenn die sorgfältig erhobene Anamnese eine zu starke Blutung glaubhaft erscheinen lässt bzw. wenn eine sekundäre Anämie besteht.

Am günstigsten werden auch hier Gestagene vom 13. bis zum 24. Zyklustag eingesetzt. Eventuell vorhandene Gerinnungsstörungen müssen auch hier behandelt werden. Die Hypomenorrhö ist nicht behandlungsbedürftig.

Dysmenorrhö Bei Mädchen in der Pubertät und Adoleszenz handelt es sich meist um eine primäre Dysmenorrhö. Die wesentliche Ursache der primären Dysmenorrhö liegt in einer Balancestörung der Prostaglandinsynthese, während bei der sekundären Dysmenorrhö krankhafte Störungen wie Infektionen, Endometriose oder Fehlbildungen, Zysten oder Tumoren im Bereich des Genitaltraktes vorliegen. Die Mädchen klagen bei der primären Dysmenorrhö über krampfhafte Schmerzen im unteren Abdominalbereich oder im Rücken in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Regelblutung. Teilweise treten Begleitsymptome wie Übelkeit, Durchfälle, Kopfschmerzen und Kollapsneigung auf.

‥Therapieziel Das primäre Ziel der Behandlung ist der Blutungsstopp.

Dies wird fast immer mit Ethinylestradiol-(EE-)haltigen Sequenz- oder Kombinationspräparaten erreicht, die bei noch anhaltender Dauerblutung sofort und einmalig über

…Therapie ‥Therapieziel Ziel der Therapie ist die Linderung der Symptome.

1332

Kapitel 100 · Pädiatrisch-gynäkologische Störungen

‥Therapieprinzip

Medikamentöse Zyklusverschiebung

Mittel der Wahl sind Substanzen, die die Prostaglandinsynthese hemmen.

Gelegentlich kann es notwendig werden (z. B. operativer Eingriff, Reise, wichtige Sportveranstaltung) bei etabliertem eumenorrhoischem Zyklus den erwartbaren Termin für eine Regelblutung zu verschieben.

Acetylsalicylsäure hat eine relativ schwache Wirkung auf die Prostaglandinsynthese, während alle nichtsteroidalen entzündungshemmenden Substanzen eine entsprechend gute Wirkung haben und angewendet werden können (z. B. Naproxen, Ibuprofen). Bei unzureichender Wirkung können zusätzlich Gestagene vom 13.–24. Zyklustag gegeben werden. Bei weniger als 3% sind orale Kontrazeptiva angezeigt. Sie sind bei Versagen der angeführten Medikation auch dann indiziert, wenn das Mädchen noch keine Schwangerschaftsverhütung benötigt.

100.4.3 Regeltempostörungen

100

Unter Regeltempostörungen versteht man die zu häufige (Polymenorrhö) oder die zu seltene Regelblutung (Oligomenorrhö). In beiden Fällen handelt es sich um passagere Störungen, bedingt durch eine Corpus-luteum-Insuffizienz. Die Polymenorrhö ist charakterisiert durch Zyklusabstände unterhalb von 25 Tagen, die Oligomenorrhö durch Intervalle zwischen 2 Zyklen von mehr als 35 Tagen.

Vorgehen  Eine Verlängerung des Zyklus wird durch die Gabe eines Östrogen-Gestagen-Präparates erreicht (bei 28-tägigem Zyklus z. B. Primosiston, 1 Tbl. täglich vom 25. Zyklustag an bis zu 14 Tagen). Wird eine hormonelle Kontrazeption mit einem Kombinationspräparat durchgeführt, kann die Einnahme über den sonst üblichen Zeitrahmen hinaus ausgedehnt werden. Dabei ist natürlich sicherzustellen, dass bei 28er-Packungen die wirkstoffreien Dragees nicht verwendet werden.  Eine Verkürzung des Zyklus kann vom 12. Tag an durch Einnahme eines Präparates vom Typ des Primosiston für 7 Tage erreicht werden. Etwa 1–3 Tage nach Ende der Einnahme kommt es zur Blutung. Ein Kontrazeptivum vom Kombinationstyp sollte frühestens vom 12. Tag an abgesetzt werden.

100.5 …Therapie ‥Therapieziel Ziel der Therapie ist die Zyklusregulierung auf ein normales Intervall.

‥Therapieprinzip Die Indikation zur Therapie richtet sich nach dem Leidensdruck und nach dem Ausmaß eines evtl. bestehenden Östrogenmangels.

Bei Polymenorrhö und sekundärer Anämie oder auch auf Wunsch der Patientin können die verkürzten Zyklen durch Gestagengaben vom 13. bis zum 24. Zyklustag auf ein 28- bis 32-tägiges Intervall reguliert werden. Die Oligomenorrhö ist zunächst nicht behandlungsbedürftig. Allerdings liegt bei länger als 1 Jahr andauernden OligoAmenorrhöen vielfach ein Östrogenmangel vor, der dann zyklusgerecht mit Östrogen-Gestagen-Kombinationen substitutiert werden sollte. Bei ausreichender Basisöstrogensekretion gelingt die Zyklusregulierung durch Substitution der insuffizienten Gestagene vom 13. bis zum 24. Zyklustag.

Fehlbildungen

Im Rahmen jeder kinderärztlichen Vorsorgeuntersuchung sollte das äußere Genitale inspiziert werden, außerdem ist bei der klinischen Untersuchung auf Diskrepanzen zwischen Lebensalter und Stand der Mammaentwicklung zu achten. Bei Inspektion des äußeren Genitale lassen sich Fehlbildungen wie intersexuelles äußeres Genitale, Hymenalatresie (Differenzialdiagnose: Mayer-Rokitansky-Küster-Syndrom!) und Normvarianten des Hymens problemlos erkennen und nicht angeborene Veränderungen wie Synechie der kleinen Labien (Vulvasynechie) und Hyperplasie der kleinen Labien sicher diagnostizieren. Bleibt die Entwicklung der sekundären Geschlechtsmerkmale aus, liegt die Störung in der Regel im Bereich der Gonaden. Bei zeitgerechter Entwicklung von Mammae und Pubes in Kombination mit einer primären Amenorrhö ist der Anlagedefekt hingegen im Bereich der Uterovaginalanlage zu suchen. Differenzialdiagnostisch muss immer an das Vorliegen einer genitalen Fehlbildung gedacht werden, wenn sich junge Mädchen mit unklaren Unterbauchschmerzen vorstellen.

100.5.1 Hymenalatresie Siehe auch Abschn. 99.3.2.

1333

100.6 · Besonderheiten der Körperbehaarung

Eine Hymenalatresie sollte eigentlich frühzeitig schon unmittelbar nach der Geburt aufgrund des fehlenden Schleimabgangs auffallen. Wird hierauf nicht vom Arzt oder der Kinderkrankenschwester geachtet, kann es zunächst zum Muko- und in der Pubertät zum Hämatokolpos kommen. Bei aufsteigendem Rückstau bis in die Eileiter können dann auch erhebliche tubare Störungen resultieren. Leider erfolgt die Diagnose oft erst während der Pubertät oder Adoleszenz durch mehr oder weniger akute »Bauchschmerzen« infolge der Abflussbehinderung des Menstrualblutes. Ursache sind gestörte Differenzierungen der Müller-Gänge bis zur 20. Schwangerschaftswoche. Suprahymenale Atresien bei vorhandenem Uterus führen, wie die Hymenalatresie, fast immer zum akuten »Abdomen« infolge der Abflussbehinderung. …Therapie ‥Therapieziel Eine isolierte Hymenalatresie sollte sofort bei Diagnosestellung, aber immer möglichst vor der Menarche mittels operativer Resektion korrigiert werden.

100

100.5.3 Störungen der Brustentwicklung Individuelle Unterschiede in Größe,Form und Konsistenz der Brüste wie auch hinsichtlich der Ausbildung von Brustwarzen und Warzenhof kommen innerhalb der normalen Entwicklung vor.Auch Haare im Bereich der Areola können ethnisch bedingt sein und sollten nicht vorschnell als »Vermännlichung« fehlgedeutet werden. Bei den angeborenen Fehlbildungen sind Polythelie (zusätzliche Brustwarzen), Athelie (fehlende Brustwarzen),Polymastie (überzählige Brustdrüsen),Mikromastie (hypoplastische Brustanlage) und die Amastie (fehlende Brustanlage) zu nennen. Eine asymmetrische Brustentwicklung (Anisomastie) ist bis zur Mitte der Pubertät als Normvariante nicht selten. Meistens gleicht sie sich spätestens gegen Ende der Pubertät ganz oder doch so weit aus, dass keine optische Beeinträchtigung mehr besteht. Bleibt eine deutlich sichtbare Asymmetrie erhalten, dann muss im Einzelfall entschieden werden, ob eine operativ-plastische Korrektur notwendig ist. Ähnliche Überlegungen gelten für die sog. juvenile Hypertrophie, die ein- oder beidseitig auftreten kann und familiär gehäuft vorkommt, sowie für die tubuläre Brust (Rüsselbrust). …Therapie

100.5.2 Uterovaginale Agenesie ‥Therapieziel Eine uterovaginale Agenesie (Mayer-Rokitansky-KüsterSyndrom, Häufigkeit 1:5000) entsteht infolge ausbleibender oder gestörter Differenzierung der Müller-Gänge und führt bei Irritationen zwischen der 6. und 9. Schwangerschaftswoche zur totalen Aplasie des Uterus und der Vagina. …Therapie ‥Therapieziel Die Therapie erfolgt chirurgisch möglichst erst bei vorhandener Partnerbeziehung, nicht vor dem 16. Lebensjahr mit Bildung einer Neovagina (z. B. Methode nach Vecchietti, Peritonealscheide).

Bei einer angelegten Vaginalmulde hat die stumpfe Dehnung des »Vaginalkanals« in letzter Zeit eine erfolgreiche Renaissance erfahren. Diese Dehnung erfolgt durch das Mädchen selbst bzw. auch durch ihren Partner und führt – unter der Bedingung einer kompetenten ärztlichen Befunderhebung und Anleitung des Mädchens bzw. auch ihres Partners bei Akzeptanz und Motivation der Beteiligten – zu einer genügend langen kohabitationsfähigen Scheide ohne die Belastungen einer Operation und ihrer langwierigen Nachbehandlung.

Operativ-plastische Korrektur.

Die Entscheidung, ob eine operativ-plastische Korrektur notwendig ist, muss im Einzelfall sehr sorgfältig getroffen werden. Bei Mikromastie kommt nur eine Brustaufbauplastik in Frage, bei Hypertrophie muss eine ein- oder beidseitige Reduktionsplastik durchgeführt werden.

100.6

Besonderheiten der Körperbehaarung

Eine mehr oder weniger ausgeprägte Körperbehaarung bei Mädchen und jungen Frauen wird meist als »Vermännlichung« angesehen und führt zu einer oft krisenhaften Störung des Selbstbildes. Unter Hypertrichose versteht man ein verstärktes Auftreten von feinem Vellushaar insbesondere an Stellen, wo der Haarfollikel nicht androgenabhängig ist (Unterschenkel,Unterarm,Sacralregion). Unter Hirsutismus versteht man dagegen das Auftreten von Terminalhaar in androgenabhängigen Haarfollikeln (Oberlippe, Kinn, Wange, vordere Halspartie, Brust und Sternalregion oder Pubesregion). Hirsutismus und Hypertrichose stellen zwei unterschiedliche Bilder mit starker kosmetischer Beeinträchtigung dar. Eine exakte

1334

Kapitel 100 · Pädiatrisch-gynäkologische Störungen

Abklärung der Ursachen eines Hirsutismus (s. folgende Übersicht) ist in jedem Fall notwendig.

…Therapie ‥Therapieziel

Ursachen des Hirsutismus

 Idiopathischer Hirsutismus  Hyperandrogenämische Ovarialinsuffizienz

Die Therapie sollte folgende Ziele erreichen: Beseitigung der Hyperandrogenämie, Beseitigung der Hyperinsulinämie und Normalisierung des Fettstoffwechsels und damit Prävention von Spätfolgen wird z. B. metabolisches Syndrom.

(PCOS)

 Ovarialtumoren mit Androgenexzess  Cushing-Syndrom  Adrenogenitales Syndrom (klassisch und Late-on-

‥Therapieprinzip Zur Beseitung der Hyperandrogenämie werden orale Kontrazeptiva (OK) mit antiandrogener Wirkung eingesetzt.

set-Formen)

 Adrenale Tumoren  Medikamentöse Nebenwirkungen  Syndromhafte Entitäten

100

…Therapie ‥Therapieziel Ziel der Behandlung der Hypertrichose ist die Haarentfernung. Die Behandlung des Hirsutismus richtet sich dagegen nach der jeweiligen Ursache (exemplarisch wird hier die hyperandrogenämische Ovarialinsuffizienz abgehandelt, s. unter 100.6.1).

Die Notwendigkeit einer Behandlung der Hypertrichose hängt immer vom Schweregrad und den daraus entstehenden psychologischen Problemen ab. Es kommen verschiedene Therapieansätze wie Rasieren, Ausreißen der Haare, chemische Epilierung oder Epilierung mit Pflastern oder Wachs sowie eine elektrische Zerstörung von Haarpapillen zur Anwendung. Auch mittels Lasertherapie lassen sich im Einzelfall Erfolge erzielen. Es gibt aber keinen Goldstandard in der Therapie. Man sollte sich auf alle Fälle von einem Dermatologen oder Kosmetiker beraten lassen.

100.6.1 Polyzystisches Ovarsyndrom PCOS

Bei Patientinnen mit PCO-Syndrom findet man bei über 50% eine Adipositas und bei 30–60% eine Insulinresistenz. Der wesentliche Befund ist die Hyperandrogenämie. Das typische PCOS ist charakterisiert durch Hyperandrogenämie mit Hirsutismus, Akne, Alopezie, Seborrhö, Übergewicht, Adipositas und Insulinresistenz sowie polyzystischen Ovarien. Diese Kombination hat dem Syndrom auch die Bezeichnung PCO-HAIR-Syndrom (Hyperandrogenämie-Insulinresistenz) eingebracht. Bei jungen Mädchen stehen Hirsutismus und Zyklusstörungen im Vordergrund.

Wirksame Kombinationspräparate enthalten Cyproteronacetat (Diane 35), Dienogest (Valette) oder Chlormadinonacetat (Neoeunomin, Ovosiston, Belara). Als Alternative kommt bei jungen Mädchen, die keine OK wünschen, oder bei Kontraindikationen gegen OK eine Kombination aus konjugierten Östrogenen (0,6–1,25 mg/Tag) oder 2 mg Estradiolvalerat und Cyproteronacetat (CPA) bzw. Chlormadinonacetat (jeweils 2 mg sequenziell) in Frage. Bei Misserfolg dieser Therapie ist die Laser-Epilation eine neue,wirksame Alternative,allerdings »nur« zur kosmetischen Korrektur des Hirsutismus. Bei der Beseitigung der Hyperinsulinämie steht die Gewichtsreduktion an erster Stelle. Durch Kalorienreduktion und Sport kann gleichzeitig der Fettstoffwechsel normalisiert werden. Durch den Insulin-Sensitizer Metformin (Off-label-use!) ist eine signifikante Reduktion von Serum-Insulin und der ovariellen Androgenproduktion zu erreichen.

Literatur Heinz M (1994) Kinder- und Jugendgynäkologie in Sprechstunde und Klinik. Deutscher Ärzteverlag Carpenter SEK, Rock JA (2000) Pediatric and adolescent gynecology, 2nd edn. Williams & Wilkins, Phildelphia Creatsas G, Hassan E, Deligeoroglou E, Charalambidis V (1999) Combined oral and vaginal treatment of severe vulvovaginitis during childhood. J Pediatr Adolesc Gynecol 12: 23–25 Chrousos GP, Mastorakos G, Creatsas G (1999) Adolescent gynecology and endocrinology. Academic Sciences, New York Duflos-Cohade C, Amandruz M, Thibaud E (1996) Pubertal metrorrhagia. J Pediatr Adolesc Gynecol 9: 16–20 Elsheikh A, Keramopoulos A, Lazaris D et al. (2000) Breast tumors during adolescence. Eur J Gynaecol Oncol 21: 408–410 Fruzzetti F, Bersi C, Parrini D et al. (1999) Treatment of hirsutism: comparisons between different antiandrogens with central and peripheral effects. Fertil Steril 71: 445–451 Hassan E, Creatsas G, Deligeorolgou E, Michalas S (1999) Ovarian tumors during childhood and adolescence. A clinicopathological study. Eur J Gynaecol Oncol 20: 124–126 Hassan E, Creatsas G, Michalas S (1999) Genital tumors during childhood and adolescence. A clinical and pathological study of 71 cases. Clin Exp Obstet Gynecol 26: 20–21 Muram D (1999) Treatment of prepubertal girls with labial adhesions. J Pediatr Adolesc Gynecol 12: 67–70

100 · Literatur

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1335

100

XVI Knochen und Gelenke

101

101 Angeborene Fehlbildungen und Systemerkrankungen des Skeletts F. U. Niethard

101.1

Allgemeines

101.2

Dysostosen

101.3

Skelettdysplasien (Osteochondrodysplasien)

– 1340 – 1340 – 1342

1340

Kapitel 101 · Angeborene Fehlbildungen und Systemerkrankungen des Skeletts

>>

101

101.1

Die meisten Knochen-und Gelenkerkrankungen des Wachstumsalters sind Störungen des Wachstums. Sie fallen durch die Kardinalsymptome Fehlwachstum bzw. Deformität und Fehlfunktion auf. Schmerzen treten in der Regel nur dann auf, wenn sich die Deformitäten schnell entwickeln oder eine rasche Gewebedestruktion stattfindet (z. B. aseptische Knorpel-Knochen-Nekrosen mit rascher Deformierung der Gelenkstrukturen, entzündliche Knochen- und Gelenkerkrankungen, Tumoren). Für die Therapie ist eine genaue Analyse der Wachstumsstörung wesentlich. Sie gibt Auskunft über die Prognose der Erkrankung und zeigt, inwieweit die Störung beeinflusst werden kann. Bei den angeborenen Systemerkrankungen des Skeletts liegt eine fehlerhafte Gewebe- oder Organanlage vor, die kaum und nur in wenigen Fällen zu beeinflussen ist. Die Aufgabe des Kinderorthopäden besteht darin, die sekundären Auswirkungen dieser Erkrankungen zu lindern. Bei einer normalen Anlage und Entwicklungspotenz der Knorpel-Knochen-Zellen können die durch äußere Einflüsse entstandenen Deformitäten dagegen wieder rückgängig gemacht werden: Wachstum kann gelenkt werden.

Allgemeines

Die angeborenen Fehlbildungen und Systemerkrankungen des Skeletts lassen sich unterscheiden in Hypoplasien/Hyperplasien, Dysplasien, Dysostosen und Dystrophien (⊡ Tabelle 101-1). Angeborene Fehlbildungen sind lokalisierte, meist äußerlich erkennbare Deformitäten, die bereits bei Geburt auffallen. Dabei handelt es sich um Organdefekte (Dysostosen). Im Gegensatz dazu liegt bei den angeborenen Systemerkrankungen ein generalisierter Gewebedefekt von Knorpel oder/und Knochen vor (Skelettdysplasie bzw. Osteochondrodysplasie). Dieser ist vorgeburtlich determiniert, aber zum Zeitpunkt der Geburt nicht immer zu erkennen. Dystrophien sind stoffwechselbedingte Systemerkrankungen des Skeletts, die an anderer Stelle besprochen werden. Zahlreiche dieser Erkrankungen manifestieren sich erst im späteren Säuglings- und Kindesalter. Für Erscheinungsbild, Prognose und Therapie der Erkrankungen ist von wesentlicher Bedeutung, ob die ursächlichen Faktoren bereits während der Embryogenese oder erst im Rahmen der Fetogenese eingewirkt haben.

! Je früher die Störung eingetreten ist, umso schwerwiegender sind die Folgen, umso ungünstiger ist die Prognose und umso aufwändiger ist die Behandlung.

Als Ursache für die Dysplasien kommen vorwiegend genetische Faktoren, für die Dysostosen auch exogene Noxen in Frage (Röteln-Embryopathie, Thalidomidembryopathie, Bestrahlungen). Dabei können unterschiedlichste Faktoren die Differenzierung der Strukturen stören und dabei zur äußerlich gleichen Deformität führen. Aus der Art der angeborenen Deformität kann daher kein Rückschluss auf die Ursache der Störung gezogen werden.

Zahlreiche Fehlbildungen können bereits pränatal erkannt werden durch:  Sonographie – bei Störungen der Gliedmaßenentwicklung und der Wirbelsäule mit Schlussstörung des Neuralrohres (ab der 12.–14. Schwangerschaftswoche),  a-Fetoprotein – Hinweise auf Störungen des Neuralrohrschlusses mit offener Zelenbildung,  Amniozentese, Chorionzellkultur, Fetoskopie.

101.2

Dysostosen

Bei Dysostosen ist die Knochenentwicklung an den Extremitäten und/oder der Wirbelsäule lokal gestört. Dabei können vorwiegend folgende Bereiche befallen sein:  das Schädelskelett (z. B. Apert-Syndrom, Akrozephalosyndaktylie),  der Gesichtsschädel (z. B. Dysostosis craniofacialis),  die Wirbelsäule (z. B. Klippel-Feil-Syndrom, SprengelDeformität),  die Gliedmaßen (Gliedmaßenfehlbildungen). …Therapie ‥Therapieprinzipien Allen Dysostosen gemeinsam ist, dass die fehlerhafte Organanlage therapeutisch nicht zu beeinflussen ist. Die Behandlung konzentriert sich daher auf deren sekundäre Auswirkungen.

Bei den Dysostosen mit kranialer und Gesichtsbeteiligung können durch den vorzeitigen Verschluss der Schädelnähte typische Deformitäten entstehen (z. B. Turm-

1341

101.2 · Dysostosen

101

⊡ Tabelle 101-1. Angeborene Fehlbildungen und Entwicklungsstörungen des Skeletts

Angeborene Fehlbildungen und Entwicklungsstörungen des Skeletts (konstitutionell) Unbekannte Pathogenese Hypoplasien/Hyperplasien Generalisiert (z. B. primordialer Minderwuchs, Riesenwuchs) Lokalisiert (z. B. Gliedmaßenhypoplasien, lokalisierter Riesenwuchs) Dysplasien (Gewebedefekte) Wachstums- und Entwicklungsstörungen von Knorpel- und Knochengewebe – bei der Geburt manifest (Achondroplasie) – im späteren Leben manifest (Pseudoachondroplasie) Disorganisierte Entwicklung von Knorpel- und Fasergewebe (multiple kartilaginäre Exostosen) Abnormale Knochendichte (Osteogenesis imperfecta) Dysostosen (Organdefekte) Vorwiegend kraniale und Gesichtsbeteiligung (Akrozephalosyndaktylie) Vorwiegend Beteiligung der Extremitäten (familiäre radikulnare Synostose, Proland-Syndrom, Gliedmaßenfehlbildung) a Bekannte Pathogenese Dystrophien (metabolische Defekte) Primäre Stoffwechselerkrankungen – Kalzium, Phosphor (idiopathische Hyperkalzämie) – Kohlenhydrate (Mukopolysaccharidosen) – Fette (Morbus Gaucher) – Nukleinsäuren – Aminosäuren (Homozystinurie) Sekundäre Skelettanomalien bei Störungen anderer Organsysteme (hormonell, hämatologisch, neurologisch, renal) Fehlentwicklungen des Skeletts (z. B. Klumpfuß, Hüftdysplasie) Angeborene Entwicklungsstörungen des Bindegewebes (z. B. Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom) a

Klassifikationsüberschneidungen.

schädel) evtl. mit einer Erhöhung des Schädelinnendruckes. In diesen Fällen kann eine frühzeitige neurochirurgische Intervention zur Lösung der Kraniosynostose notwendig werden. Bei den Dysostosen der Wirbelsäule bestehen unterschiedlichste Wirbelfehlbildungen. In Abhängigkeit von deren Lokalisation und Ausprägung kommt es zu Wirbelsäulendeformitäten (Kyphosen und Skoliosen), die hochgradige Ausmaße annehmen können. Da diese Fehlbildungen bereits zum Zeitpunkt der Geburt bestehen, verschlechtern sie sich rasch und erfordern häufig eine intensive Behandlung während des gesamten Wachstumsalters. In der Regel ist diese zunächst konservativ (Korsettbehandlung), bei rascher Progredienz der Krümmung aber auch schon im Kindesalter operativ.

! Die Gliedmaßenfehlbildungen stellen bei stärkerer Ausprägung (»major defects«) besondere Anforderungen an ein lebenslanges Rehabilitationsprogramm, gilt es doch die Kinder soweit wie möglich für die Aktivitäten des täglichen Lebens selbstständig zu machen.

Bei besonders schwerwiegenden Gliedmaßenfehlbildungen ist auch die psychomotorische Reifung der Kinder beeinträchtigt. Fehlbildungen und größere Defekte der unteren Extremitäten können die normale Vertikalisierung des Kleinkindes erschweren.An den oberen Extremitäten kann bereits eine mäßiggradige Verkürzung eines Armes zu Schwierigkeiten beim Krabbeln führen. Daraus ergibt sich die Forderung nach einem Rehabilitationsprogramm, das sich an der normalen psychomotorischen Entwicklung der Kinder und Jugendlichen orientiert: Vorgehen  Bei den Fehlbildungen an den oberen Extremitäten steht die funktionelle Leistungsfähigkeit des Greifens und damit auch des Begreifens ganz im Vordergrund: Ist das Krabbeln und das beidhändige Greifen beeinträchtigt, wird im mit einer Prothesenversorgung eine Ersatzfunktion angestrebt.  Auch bei entsprechenden Defekten der unteren Extremität gilt als Ziel, dass die Meilensteine der motorischen Entwicklung zur normalen Zeit erreicht werden sollen.

▼

1342

Kapitel 101 · Angeborene Fehlbildungen und Systemerkrankungen des Skeletts

Dementsprechend wird mit einer Stehprothesenversorgung zwischen dem vom 12. und 15. Lebensmonat die Vertikalisierung angestrebt.

Akrozephalosyndaktylie (Apert-Syndrom)

Das Apert-Syndrom wird autosomal-dominant vererbt. Kennzeichnend ist der Turmschädel mit flachen und steil abfallendem Hinterhaupt, Oberkieferhypoplasie und weit auseinanderstehenden Augen. Begleitend bestehen häutige oder knöcherne Verschmelzungen (Syndaktylien) der Finger 1–5, in der Maximalausprägung als Löffelhand, die eine operative Versorgung notwendig machen können.

Klippel-Feil-Syndrom

101

Es bestehen Halb-, Block- und Keilwirbel insbesondere im Bereich der Halswirbelsäule. Klinisch fällt die Kürze des Halses und die tiefe Haarnackengrenze mit eingeschränkter Beweglichkeit der Halswirbelsäule auf. Die Wirbelsäulenfehlbildung kann zu einer ausgeprägten Skoliose führen,die Einfluss auf das Gesamtwirbelsäulenwachstum hat und langwierige Behandlungen mit Rumpforthesen erforderlich macht. Begleitend kann eine Minderanlage und ein Hochstand des Schulterblattes (Sprengel-Deformität) bestehen.

⊡ Abb. 101-1. Kurzer Unterarmstumpf: häufigster angebore-

ner gravierender Gliedmaßendefekt

Gliedmaßenfehlbildungen (Dysmelien)

Das klinische Bild von Gliedmaßenfehlbildungen umfasst das weite Feld vom fehlenden Kleinfingerendglied über die Minderanlage der Speiche bis zum vollständigen Verlust eines Armes oder Beines. Therapeutisch besonders relevant sind die Gliedmaßendefekte. Diese können auftreten als transversale Defekte (Teile der Extremität sind in der Transversalebene nicht angelegt oder abgeschnürt und erscheinen wie bei einer Amputation) oder longitudinale Defekte (Hypoplasie, partielles oder komplettes Fehlen einzelner Skelettabschnitte in der Längsrichtung einer Extremität). Bei der Peromelie als transversalem Defekt fehlen die Handanteile, die Arme sind als Ober- oder Unter armstümpfe erhalten. Der angeborene kurze Unterarmstumpf ist mit 50% der häufigste gravierende Gliedmaßendefekt überhaupt (⊡ Abb. 101-1). Er wird zu Beginn des Greifalters (6. Lebensmonat) mit einer Prothese versorgt, die das beidhändige »Begreifen« ermöglicht. Im 2.–4. Lebensjahr erfolgt die Versorgung mit einem Greifarm. Im späteren Wachstumsalter ist die Umstellung auf eine myoelektrischen Prothese möglich. Bei der Amelie fehlen Arme oder Beine vollständig. Wenn beide Seiten betroffen sind,ist die prothetische Versorgung dieser Kinder äußerst problematisch. Bei der Amelie der oberen Extremitäten sind die Kinder auf die

Versorgung mit den Füßen eintrainiert, womit sie eine große Geschicklichkeit erlangen. Nach dem klinischen Erscheinungsbild werden darüber hinaus folgende Gliedmaßenfehlbildungen unterschieden:  Differenzierungsfehler (z. B. Syndaktylie),  Verdoppelungen (z. B. Polydaktylie),  Überentwicklungen (z. B. Riesenwuchs),  Unterentwicklungen (z. B. Radiushypoplasie),  amniotische Abschnürungen. Sie erfordern eine jeweils spezifische Behandlung, die die funktionellen, aber auch kosmetischen Gesichtspunkte berücksichtigt.

101.3

Skelettdysplasien (Osteochondrodysplasien)

Bei den Skelettdysplasien liegt eine fehlerhafte Anlage und Entwicklungspotenz der Knorpel-Knochen-Zellen vor. Nach anatomischen und pathophysiologischen Gesichtspunkten werden epiphysäre Dysplasien, Dysplasien der Wachstumsfuge, metaphysäre- und diaphysäre Dysplasien unterschieden (⊡ Abb. 101-2).

1343

101.3 · Skelettdysplasien (Osteochondrodysplasien)

101

Knorpelossifikation:

Hypophysphatasie

progressive diaphysäre Dysplasie Hyperphosphatasie

⊡ Abb. 101-2. Anatomische und pathophysiologische Klassifikation der Skelettdysplasien

Symptome und Diagnose Das Leitsymptom der Skelettdysplasien mit einer normalen Lebenserwartung ist der Kleinwuchs. Bei allen Formen des proportionierten Kleinwuchses muss an Osteochondrodysplasien gedacht werden. Die Diagnose einer Skelettdysplasie ist bei Vorliegen folgender Symptome zu bedenken:  Anamnese: Polyhydramnion, Bewegungsmangel des Fetus, intrauterine Mangelentwicklung (Sonographie), familiäre Häufung.  Befund: Kleinwuchs. Symmetrisch ausgedehnte Skelettveränderungen, Vorliegen sog. Stigmata (fehlende Ähnlichkeit mit anderen Familienangehörigen), begleitende Fehlbildungen anderer Organe.  Die Diagnosebestätigung erfolgt durch Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule, des Beckens und der Hände. Die Einordnung einer Skelettdysplasie kann anhand von Dysplasieatlanten vorgenommen werden.

…Therapie ‥Therapieprinzip Mit der frühzeitigen Diagnose können genaue Aussagen über die definitive Körpergröße, über die zu erwartenden Deformitäten, begleitenden Erkrankungen und über das genetische Risiko für die Familie gemacht werden. Eine ursächliche oder auch wirksame medikamentöse Behandlung der Skelettdysplasien ist bis heute nicht möglich.

Vorgehen  Infolge der Minderwertigkeit des Wachstumsknorpels kommt es bei den epiphysären Dysplasien und den Dysplasien der Wachstumsfuge zur Verkürzung der Extremitäten, aber auch zu Achsenverbiegungen an den belasteten unteren Extremitäten und der Wirbelsäule. Die Therapie ist in diesen Fällen symptomatisch und orientiert sich an den funktionellen Behinderungen durch die geringe Körpergröße, die Beinachsendeformität sowie die Wirbelsäulendeformität.  Skelettdysplasien mit anarchischer Entwicklung des Knorpel- und Knochengewebes imponieren wie Tumorerkrankungen und werden wie diese behandelt.

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1344

Kapitel 101 · Angeborene Fehlbildungen und Systemerkrankungen des Skeletts

 Die diaphysären Dysplasien mit Verminderung der Knochendichte können bisher medikamentös nicht gebessert werden. Bei extremer Knochenbrüchigkeit ist daher eine vorsorgliche, chirurgische Stabilisierung von Röhrenknochen indiziert.

Achondroplasie

Die kurzgliedrige Form des Kleinwuchses ist die häufigste Form der Skelettdysplasien (2–3/100.000 Neugeborene). Ursache ist eine Störung der enchondralen Ossifikation. Orthopädisch relevant sind Beinachsendeformitäten, die eine Korrekturosteotomie erforderlich machen können. Bei der durchschnittlichen Erwachsenenkörpergröße von 125 cm können mit modernen Methoden der operativen Beinverlängerung Längengewinne bis zu 20 cm erreicht werden.

Fibröse Dysplasie, Neurofibromatose (Morbus von Recklinghausen)

Typisch für diese Erkrankungen sind tumorähnliche Knochenveränderungen mit fibrösen Herden in den Markräumen der Röhrenknochen, die zu Spontanfrakturen oder langsamer Verbiegung führen können. Bei der fibrösen Dysplasie entsteht so die Hirtenstabform des Schenkelhalses. Bei der Neurofibromatose kommt es bereits unmittelbar nach der Geburt zur Pseudarthrose des Unterschenkels (angeborene Unterschenkelpseudarthrose) und im Kindesalter durch Einbrüche der Wirbelkörper zur Skoliose mit den begleitenden Café-au-lait-Flecken der Haut. Der Befall der Röhrenknochen erfordert ebenso wie die Skoliose meistens eine operative Versorgung.

Osteogenesis imperfecta

101

Enchondromatose

Durch Einlagerung von hyperplastischen Knorpelnestern kommt es zur Schwächung des Knochengewebes. Diese tumorartige Erkrankung kann halbseitig als Morbus Ollier auftreten.Wegen der Möglichkeit einer malignen Entartung ist eine regelmäßige Kontrolle notwendig.

Multiple kartilaginäre Exostosen

Es handelt sich um eine Überschussbildung der Spongiosa im metaphysären Bereich. Die Erkrankung wird autosomal-dominant vererbt. Große, die Gelenkfunktion oder auch die Kosmetik störende Exostosen werden chirurgisch entfernt.

Bei der Glasknochenkrankheit besteht eine abnormale Knochendichte, die auf eine Störung der Kollagensynthese zurückzuführen ist. Bei der schweren Form werden die Kinder bereits mit zahlreichen Knochenbrüchen geboren, bei der autosomal vererbbaren Spätform entstehen durch die immer wieder auftretenden Brüche Deformierungen der Extremitäten und der Wirbelsäule. …Therapie Die Therapie strebt die Vertikalisierung der Kinder an, dies macht meistens Apparateversorgungen oder auch chirurgische Maßnahmen (Nagelung der Röhrenknochen) erforderlich.

102

102 Entzündliche Knochenund Gelenkerkrankungen R. Repp

102.1

Akute hämatogene Osteomyelitis

102.2

Chronische Osteomyelitis

102.3

Infantile kortikale Hyperostose (Caffey) Literatur

– 1352

– 1346

– 1350 –1352

1346

Kapitel 102 · Entzündliche Knochen- und Gelenkerkrankungen

Als entzündliche Erkrankung des Knochens spielt die Osteomyelitis eine Hauptrolle. Sie verläuft bei Kindern meist akut und wird in aller Regel durch Bakterien verursacht. Die Diagnose ist relativ einfach, wenn nicht aufgrund ihrer Seltenheit zu spät an eine Osteomyelitis gedacht wird. Auf der anderen Seite ist die antibiotische Therapie schwieriger und langwieriger als bei vielen Infektionen, da nur wenige Antibiotika ausreichend hohe Gewebsspiegel im Knochen erreichen. Die septische Arthritis als bakterielle Gelenkinfektion muss von den viel häufigeren parainfektiösen Arthritiden sicher abgegrenzt und umgehend behandelt werden, um bleibenden Schäden vorzubeugen. Besonders bei Säuglingen tritt sie oft gemeinsam mit einer Osteomyelitis auf und wird durch ein ähnliches Keimspektrum verursacht.

>>

102.1

Symptome

Akute hämatogene Osteomyelitis

Ätiologie und Epidemiologie

102

Die auf hämatogenem Wege entstandene bakterielle Infektion des Knochens manifestiert sich vor allem in den Metaphysen langer Röhrenknochen der unteren Extremitäten (⊡ Tabelle 102-1). Von der akuten hämatogenen Osteomyelitis spricht man bei einem Krankheitsverlauf von weniger als 14 Tagen. Sie betrifft zu 87% das Kindesalter; bis zu 27% manifestieren sich bereits im Säuglingsalter. Jungen sind etwa doppelt so oft betroffen wie Mädchen.Angaben zur Inzidenz basieren auf wenigen lokalen Untersuchungen und schwanken in Industrienationen zwischen 2,9 und 20 Fällen pro 100.000 und Jahr mit zum Teil deutlich rückläufiger Tendenz während der letzten 30 Jahre (Blyth et al. 2002; Dahl et al. 1998).

⊡ Tabelle 102-1. Lokalisation der akuten Osteomyelitis

Knochen

Einzelherd (n=83)

Mehrere Herde (n=9)

Femur Tibia Fußknochen Humerus Oberkiefer Fibula Handknochen Rippe Klavikula Wirbelsäule Radius Patella Ulna

28 13 11 7 6 3 4 2 3 2 1 1 2

5 1 4 1 1 1 1 1 3 – – – –

Wie bei allen seltenen Erkrankungen ist es auch bei der Osteomyelitis entscheidend, an die Ursache zu denken, sobald verdächtige Symptome vorliegen. Jenseits des Säuglingsalters ist das klinische Bild geprägt von lokalen Entzündungszeichen mit Bewegungseinschränkung, Schmerzen, Schwellung und Rötung bei Fieber, Abgeschlagenheit und anderen Allgemeinsymptomen bis hin zu einem sepsisähnlichen Krankheitsbild. Unbehandelt greift der Prozess vom Knochenmark her auf den periostalen Raum über; es kommt zum subperiostalen Abszess und schließlich zur Perforation in die Weichteile. Gefäßthrombosierungen können zu Nekrosen führen, die sich resorbieren oder als Sequester abgestoßen werden. Bei Neugeborenen und Säuglingen ist die Symptomatik meist uncharakteristischer mit Bewegungsarmut der betroffenen Extremität, Schmerzen nur bei passiver Bewegung; Fieber kann fehlen. In diesem Alter sind oft mehrere Skelettabschnitte befallen und die angrenzenden Gelenke mitbetroffen, da die Epiphysengrenzen bei Säuglingen noch keine Gefäßbarriere darstellen. Schwellung, Rötung und Schonhaltung des betroffenen Gelenks sind klinische Hinweise auf die resultierende septische Arthritis. Die Infektion nimmt ihren Ausgang von Hauteiterungen (Pyodermien, Impetigo, Furunkel), Nabelinfektionen und anderen Eintrittspforten. Eine charakteristische Form ist die Oberkieferosteomyelitis, in deren Verlauf es zur Abstoßung von Zahnkeimen kommen kann.

Diagnose Blutsenkung, Differenzialblutbild und C-reaktives Protein sind die entscheidenden Laboruntersuchungen sowohl im Rahmen der initialen Diagnostik, als auch zur Beurteilung des Therapieerfolgs. Eine Leukozytose findet sich initial nur bei etwa 40% der Patienten, wogegen eine Beschleunigung der Blutsenkung, eine Linksverschiebung und eine CRP-Erhöhung in der Regel vorliegen.

1347

102.1 · Akute hämatogene Osteomyelitis

Tipps für die Praxis Der wichtigste Parameter zur Beurteilung des langfristigen Therapieerfolgs ist die Blutsenkung, da sich CRP und Blutbildveränderung unter suffizienter Therapie oft bereits nach wenigen Tagen normalisieren. Bei Verdacht auf eine Osteomyelitis sollten vor Beginn einer antibiotischen Therapie immer 2–3 Blutkulturen gewonnen werden.

Ob initial eine Punktion des Knochenherdes zur Materialgewinnung für bakteriologischen Untersuchungen erfolgen sollte, wird unterschiedlich beurteilt. Punktionen erbringen mit 60–80% deutlich häufiger Keimnachweise als Blutkulturen mit 30–50%, was insgesamt die Möglichkeiten zur gezielten antibiotischen Behandlung verbessert. Möglicherweise lässt sich diese Rate durch den Einsatz der PCR zum Nachweis eubakterieller DNA noch steigern. Inwieweit sich diese Informationen auch auf das Therapieergebnis positiv auswirken, ist nicht geklärt. Auch sind einzelne Lokalisationen, wie z. B.Wirbelkörper, trotz der Möglichkeit der Steuerung mittels Ultraschall und Computertomographie nicht völlig risikolos zu erreichen. Die Knochenpunktion zur Erregersuche sollte aber auf alle Fälle bei schlechtem Ansprechen der Primärtherapie und bei primär chronischen Verläufen durchgeführt werden, falls nicht aus diagnostischen oder therapeutischen Gründen ohnehin weitergehende chirurgische Maßnahmen erfolgen. Tipps für die Praxis Zur bildgebenden Diagnostik stehen Sonographie, Röntgen, Knochenszintigraphie mit Technetium (99mTc-Methylen-Diphosphonat), Computertomographie und Magnetresonanztomographie (MRT) zur Verfügung.

Die Sonographie ist zur Frühdiagnostik hilfreich. Eine Osteomyelitis in den langen Röhrenknochen lässt sich bei etwa 2/3 der Fälle am initialen Weichteilödem und nach 2–3 Tagen an einem subperiostalen Abszess erkennen. Sehr sensitiv ist die Sonographie zum Nachweis eines Gelenkergusses als Zeichen einer eitrigen Arthritis vor allem bei Befall der Hüfte im Säuglingsalter. Sie ist auch geeignet zur Steuerung diagnostischer Punktionen. Die native Röntgenaufnahme des betroffenen Skelettabschnitts ist noch immer obligat, obwohl dieses Verfahren nur eine Sensitivität und Spezifität von 60–70% besitzt. Abgesehen von einem initialen Weichteilödem, das oft im Röntgenbild erkennbar ist, werden Knochenveränderungen frühestens nach 5, manchmal erst nach 14 Tagen sichtbar. Setzt eine effiziente Therapie frühzeitig ein, so können radiologisch fassbare Knochenveränderungen sogar völlig fehlen.

102

! Cave Trotz dieser Einschränkungen stellt die Röntgenuntersuchung noch immer ein einfaches, weniger für den Nachweis der Osteomyelitis selbst als für die differenzialdiagnostische Abgrenzung gegenüber dem EwingSarkom, dem Osteosarkom und zum Frakturausschluss sowie für die Verlaufsbeurteilung und den Nachweis von Komplikationen, gut geeignetes bildgebendes Verfahren dar.

Die Magnetresonanztomographie steht mit einer Sensitivität von über 95% und einer Spezifität von über 80% als bildgebendes Verfahren zum Nachweis einer Osteomyelitis an erster Stelle. Die MRT zeigt sehr früh ein Marködem mit Verdrängung des fetthaltigen Knochenmarks durch entzündliches Exsudat. Sie ermöglicht die Beurteilung des Ausmaßes der Läsion, vor allem nach Kontrastmittelgabe den Nachweis von nekrotischen Arealen und Abszessen, insbesondere des Brodie-Abszesses mit charakteristischem Muster, sowie mit Einschränkungen auch eine differenzialdiagnostische Abgrenzung. Die MRT eignet sich auch zur Planung invasiver Maßnahmen und zur Verlaufsbeurteilung. Die Computertomographie tritt gegenüber der MRT etwas in den Hintergrund. Bei besonderen Lokalisationen, wie z. B. der Felsenbeinosteomyelitis, oder Herden in Wirbelsäule und Becken kann sie kortikale Läsionen, Sequestrationen und Periostreaktionen besser abbilden. Sie kann auch sehr gut zur Steuerung von Nadelbiopsien eingesetzt werden. Die 99mTc-Dreiphasen-Skelettszintigraphie eignet sich zum Nachweis multilokulärer Herde, die bei 10% der Kinder mit akuter hämatogener Osteomyelitis und im Rahmen der seltenen, von der hämatogenen Osteomyelitis differenzialdiagnostisch abzugrenzenden, chronisch rekurrierenden multifokalen Osteomyelitis gefunden werden. Ob eine Skelettszintigraphie in jedem Fall durchgeführt werden muss ist umstritten. Zumindest bei eindeutiger Klinik und Vordiagnostik, Identifikation des Erregers und Ansprechen der Therapie erscheinen die zusätzliche zu gewinnenden Informationen für die Behandlung nicht essenziell. Grundsätzlich kann die Skelettszintigraphie eine Osteomyelitis über die verstärkte Perfusion und Speicherung der Substanz in Knochenregionen mit erhöhter Stoffwechselaktivität bereits ab dem 2. Erkrankungstag nachweisen. Die Sensitivität des Verfahrens wird mit 86–94%, die Spezifität mit 45% angegeben. Bei Mikrothrombosierungen kann die Skelettszintigraphie aufgrund des Perfusionsausfalls einen falsch negativen Befund erbringen. Im Gegensatz zum Erwachsenenalter scheint die Leukozytenszintigraphie bei Kindern der Skelettszintigraphie in ihrem diagnostischen Wert unterlegen zu sein und sollte deshalb nicht primär eingesetzt werden (Oudjhane und Azouz 2002).

1348

Kapitel 102 · Entzündliche Knochen- und Gelenkerkrankungen

Erreger

102

Die Häufigkeitsverteilung der Osteomyelitiserreger ist altersabhängig. Staphylococcus aureus kommt jedoch in allen Altersklassen am häufigsten vor, was auf seine Fähigkeiten zur Expression von Rezeptoren für die Knochenmatrix und zum intrazellulären Überleben in Osteoblasten zurückgeführt wird. Jenseits des Säuglingsalters verursacht Staph. aureus 70–95% der akuten Osteomyelitiden, gefolgt von Streptokokken und Pneumokokken. Hämophilus influenzae ist durch Einführung der Impfung innerhalb der letzten 10 Jahre sehr selten geworden und spielt vor allem im Säuglingsalter noch eine Rolle. Demgegenüber wurde die Bedeutung von Kingella kingae bei Osteomyelitiden des Säuglings- und Kleinkindesalters erst in den letzten Jahren erkannt. Ein abweichendes Keimspektrum findet sich bei besonderen Patientengruppen und Lokalisationen der Osteomyelitis. So sind im Neugeborenenalter neben Staph. aureus die typischen Keime der Neugeborenensepsis, wie Streptokokken der Gruppe B und Escherichia coli, von Bedeutung. Bei Frühgeborenen kommen Pilze, koagulasenegative Staphylokokken und ein breites Spektrum gramnegativer Keime gehäuft vor. Bei Kindern mit angeborenen oder erworbenen Immundefekten ist das Erregerspektrum trotz des auch hier bestehenden Vorherrschens von Staph. aureus insgesamt relativ heterogen mit Pseudomonas aeruginosa, Streptokokken, Bartonellen, Pilzen, atypischen Mykobakterien und anderen Keimen. Sichelzellanämie prädisponiert für Osteomyelitiden durch Salmonellen und Pneumokokken. In Endemiegebieten können Osteomyelitiden auch durch Bruzellen und Coxiella burnetii (Q-Fieber) hervorgerufen werden. Vor allem bei einer Wirbelkörperosteomyelitis sollte auch an die Tuberkulose gedacht werden. Mischinfektionen mit aeroben und anaeroben Keimen spielen bei den von der Mundhöhle ausgehenden Infektionen und nach Bissverletzungen eine Rolle. …Therapie ‥Therapieziel Ziel der Behandlung ist die Elimination der Erreger und die vollständige Heilung.

‥Therapieprinzip Die akute hämatogene Osteomyelitis wird primär antibiotisch behandelt. Weitergehende Empfehlungen zur Wahl des Antibiotikums und Therapiedauer basieren auf retrospektiven Analysen und Fallberichten, da entsprechende prospektive randomisierte Studien bei Kindern fehlen. Es gilt als entscheidend, die Diagnose möglichst frühzeitig zu stellen und nach Abnahme von 2–3 Blutkulturen mit einer intravenösen Antibiotikabehandlung zu beginnen. Wird die Therapie verzögert, d. h. nicht innerhalb der ersten 3 Tage eingeleitet, so scheint

sich die Prognose zu verschlechtern. Es steigt die Gefahr des Übergangs in eine sekundär chronische Osteomyelitis und der Notwendigkeit chirurgischer Interventionen.

Vorgehen  Antibiotika zur primären ungezielten Behandlung der akuten hämatogenen Osteomyelitis müssen möglichst hohe Gewebsspiegel im Knochen erreichen sowie auf Staph. aureus und die weiteren je nach Patientenkollektiv und Lokalisation zu erwartenden Keime gut wirksam sein. – Diese Anforderungen werden von Clindamycin, Fosfomycin, Rifampicin, Fusidinsäure und mit Einschränkungen von Cephalosporinen der Cefuroxim-Gruppe (z. B. Cefotiam, Cefuroxim) erfüllt. Demgegenüber weisen die vielfach zur Primärtherapie empfohlenen und eingesetzten b-Laktamase-stabilen Penicilline, wie z. B. Flucloxacillin, eine schlechtere Pharmakokinetik und Resistenzlage auf. – Die gute Wirksamkeit der Cephalosporine gegen Hämophilus influenzae spielt wegen der impfbedingten Seltenheit dieses Keims als Vorteil gegenüber Clindamycin mittlerweile keine entscheidende Rolle mehr. Deshalb kann jenseits des Säuglingsalters Clindamycin in einer täglichen Dosierung von 40 mg/kg Körpergewicht verteilt auf 3 Einzelgaben als Antibiotikum erster Wahl empfohlen werden. Die primäre Resistenz von Staph. aureus gegenüber Clindamycin scheint jedoch zuzunehmen. Eine zusätzliche Gabe von Rifampicin (1¥10–15 mg/kg Kg/Tag) ist möglich. Alternativ kann Clindamycin auch mit Fosfomycin mit 3 ¥50–80 mg/kg Kg/Tag kombiniert werden. – Wegen der Möglichkeit sekundärer Resistenzentwicklung sollten Fosfomycin, Fusidinsäure (30 mg/kg KG/Tag verteilt auf 3 Dosen) und Rifampicin nicht in Monotherapie eingesetzt werden. – Cephalosporine sollten hoch dosiert werden mit 150–200 mg/kg KG/Tag verteilt auf 3 Einzelgaben. – Nach Einzelbeobachtungen wirkt Vancomycin bei der hämatogenen Osteomyelitis weniger sicher, als es die günstige Resistenzlage gegenüber Staphylokokken erwarten ließe. Linezolid scheint nach ersten Erfahrungsberichten besser geeignet zu sein und bietet zudem die Möglichkeit der oralen Applikation. Bei noch sehr begrenzter Datenlage und fehlender Zulassung für das Kindesalter sollte sein Einsatz im Einzelfall abgewogen werden und zunächst auf die Behandlung besonders antibiotikaresistenter Staphylokokken beschränkt bleiben. – Zum Einsatz von Teicoplanin bei der Osteomyelitis im Kindesalter liegen wenig Erfahrungen vor; Gyrasehemmer können im Kindesalter nur bei fehlenden Alternativen verwendet werden. – Im Säuglingsalter reicht Clindamycin wegen der unzureichenden Wirksamkeit gegen Hämophilus influenzae und anderer gramnegativer Keime alleine

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1349

102.1 · Akute hämatogene Osteomyelitis

nicht aus. Hier ist die Kombination mit einem Cephalosporin der 3. Generation, z. B. Cefotaxim, oder einem Aminoglykosid sinnvoll. – Im Neugeborenenalter sollte wie bei der Behandlung einer Neugeborenensepsis verfahren werden. Da die meisten hierfür verwendeten Antibiotika nur eine eingeschränkte Knochengängigkeit aufweisen, sollten zur gezielten Behandlung und evtl. auch in Kombinationen die o. g. Antibiotika berücksichtigt werden, die diese Eigenschaft besitzen.  Nach Erregerisolation wird gemäß dem Antibiogramm gezielt behandelt. – Bei Infektionen durch sensible Staphylokokken sollte Penicillin G in hoher Dosierung eingesetzt werden. – Die intravenöse antibiotische Therapie wird über 3 Wochen oder mindestens bis zur Normalisierung der Blutsenkung durchgeführt.

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102

Daran anschließend wird eine orale Therapie über weitere 3 Wochen empfohlen. Nach frühzeitigem Therapiebeginn und sofern im Röntgenbild keine pathologischen Knochenveränderungen sichtbar sind kann evtl. auf die orale antibiotische Weiterbehandlung verzichtet werden. Eine Ruhigstellung der Extremität ist vor allem zur Schmerzreduktion am Therapieanfang erforderlich. Spätestens nach einer Woche sollte zumindest mit der passiven Bewegungsbehandlung begonnen werden (Dietz et al. 1993; Deutsche Gesellschaft für pädiatrische Infektiologie 2003).

Operative Maßnahmen

! Chirurgische Maßnahmen werden erforderlich, wenn sich innerhalb von 3 Tagen trotz suffizienter antibiotischer Therapie keine Besserung der klinischen Symptomatik einstellt oder wenn primär bereits nekrotische Knochenareale, Abszesse oder Fisteln vorliegen.

⊡ Abb. 102-1. Flussdiagramm zum diagnostischen und therapeutischen Vorgehen

1350

102

Kapitel 102 · Entzündliche Knochen- und Gelenkerkrankungen

unzureichende Antibiotikabehandlung zurückzuführen. Neben einer Beschwerdedauer von mindestens 2 Wochen zeigt die chronische Osteomyelitis typische Röntgenbefunde mit Osteolysen, Knochenneubildung und Sklerosierungszonen.

In interdisziplinärer Kooperation zwischen Kinderchirurgie, Orthopädie und Pädiatrie sollten die weiteren Maßnahmen, wie die Entlastung des osteomyelitischen Herdes, die Entfernung nekrotischen Materials oder die Anlage von Spüldrainagen geplant werden.Auf die früher häufig praktizierte Einlage gentamycinhaltiger Kugeln sollte verzichtet werden, da in kontrollierten Studien kein positiver Effekt dieser Maßnahme nachgewiesen werden konnte. Ist bei Behandlungsbeginn ein angrenzendes Gelenk mit befallen, so muss umgehend zur Diagnostik und Entlastung eine Gelenkpunktion durchgeführt und evtl. eine Spül-/Saugdrainage für 5–10 Tage angelegt werden. Inwieweit wiederholte Entlastungspunktionen bis zum Nachweis klarer Gelenkflüssigkeit sinnvoll sind, ist umstritten. Das diagnostische und therapeutische Vorgehen ist in ⊡ Abb. 102-1 dargestellt.

Eine Sonderform der chronischen Osteomyelitis ist der Brodie-Abszess, bei dem es vor allem in den Metaphysen der Tibia zu einem Eiterherd kommt, der sich später mit Granulationsgewebe füllt.Durch die randständige Sklerosierung erhält der Herd im Röntgenbild ein zystisches Aussehen.

Prognose

…Therapie

Die akute hämatogene Osteomyelitis hat eine gute Prognose. Alleine unter konsequenter antibiotischer Therapie heilen über 80% der Erkrankungen folgenlos aus. Unter Einbezug aller Therapiemaßnahmen einschließlich der Fälle mit initialer chirurgischer Intervention, wird die Komplikationsrate seit den 1990er-Jahren mit 6–10% angegeben. Wachstumsstörungen treten als Komplikation vor allem nach Befall der Epiphysenfugen, meist bei Infektionen im frühen Säuglingsalter auf.

Prophylaxe ! Jeder eitrige Prozess kann Ausgangspunkt einer Osteomyelitis sein und bedarf deshalb einer rechtzeitigen und suffizienten Therapie. Dies gilt besonders für die ersten Lebenswochen, wo Haut- und Nabelinfektionen zu hämatogenen Keimverschleppungen führen können.

Mit Schutzimpfungen können Osteomyelitiden und septische Arthritiden durch Hämophilus influenzae B und neuerdings wahrscheinlich auch durch Pneumokokken bedingte Erkrankungen verhindert werden. Bei Salmonellenenteritiden sollten bestimmte Risikogruppen, wie Säuglinge mit fieberhaftem Verlauf in den ersten 3 Lebensmonaten und Kinder mit Sichelzellanämie, zur Vermeidung einer hämatogenen Keimaussaat antibiotisch behandelt werden (Gonzalez et al. 2002).

Tipps für die Praxis Zwiebelschalenartig aufgebaute Knochenneubildungsareale können im Röntgenbild malignen Erkrankungen, wie dem Ewing-Sarkom, ähneln.

‥Therapieziel Ziel der Behandlung ist die Ausheilung der Osteomyelitis mit vollständiger Wiederherstellung der Funktion.

‥Therapieprinzip Die chronischen Osteomyelitis erfordert in aller Regel eine chirurgische Therapie mit Entfernung nekrotischer Areale. Um die dadurch geschaffenen Höhlen aufzufüllen und die Perfusion dieser Bereiche zu verbessern, können autologe Knochengewebe evtl. mit eigener Gefäßversorgung sowie vor allem Muskel- und Hautlappentransplantate verwendet werden.

! Sofern die bildgebende Diagnostik keine Hinweise auf Gelenkinfektionen, Nekrosen, Abszesse oder differenzialdiagnostisch infrage kommende maligne Erkrankungen ergibt, kann auch bei der chronischen Osteomyelitis primär eine antibiotische Behandlung versucht werden. Zumindest weisen retrospektive Untersuchungen unter diesen Bedingungen bei Verwendung gut knochengängiger Antibiotika, wie Fosfomycin und Clindamycin, zufrieden stellende Heilungsraten auf, und der Verzicht auf eine chirurgische Ausräumung kann bei Befall der Epiphysenfugen möglicherweise spätere Wachstumsstörungen vermeiden.

Chronisch nicht-bakterielle Osteomyelitis (CNO)

102.2

Chronische Osteomyelitis

Chronische Osteomyelitiden mit Sequesterbildung und Fistelneigung sind selten geworden und meist auf eine

Diese Gruppe entzündlicher Skeletterkrankungen kann sich unifokal oder multifokal manifestieren mit nicht rekurrierendem oder chronisch rekurrierendem Verlauf. Am häufigsten betroffen sind die Clavicula,der Calcaneus oder der Femur. Eine Gelenkbeteiligung kommt vor; die

1351

102.2 · Chronische Osteomyelitis

dann in etwa einem Drittel der Fälle das Sprunggelenk betrifft.Die chronisch rekurrierende multifokale Osteomyelitis (CRMO) ist die bekannteste und am schwersten verlaufende Form der CNO. Die chronisch rezidivierende multifokale Osteomyelitis (CRMO) wird als pädiatrische Form des SAPHO-Syndroms (Synovitis, Akne, Pustulose, Hyperostose, Osteitis) angesehen und wurde früher auch als subakute symmetrische multifokale Osteomyelitis, chronisch multifokale kleidometaphysäre Osteomyelitis oder chronisch-symmetrische plasmazelluläre Osteomyelitis bezeichnet. Hautmanifestationen, wie die Pustulosis palmoplantaris und Psoriasis finden sich bei der CRMO seltener, werden aber möglicherweise unterdiagnostiziert, da sie erst viele Jahre nach Krankheitsbeginn auftreten können, und gelten als pathognomonisch, wenn sie vorliegen (Beretta et al. 2002). Die Pathogenese der CRMO, wie auch der gesamten Gruppe der CNO ist unklar. Am breitesten akzeptiert ist die Vorstellung einer Autoimmunerkrankung,wobei auch genetische Faktoren oder bisher nicht identifizierte Erreger diskutiert werden. Tipps für die Praxis Die Abgrenzung der CNO gegenüber bakteriellen Osteomyelitiden und malignen Prozessen ist schwierig, da spezifische klinische, laborchemische und radiologische Befunde fehlen.

102

darstellt. Da die CNO letztlich mit keiner Untersuchung bewiesen werden kann, erfordert der Ausschluss einer bakteriellen Infektion größte Sorgfalt.Dabei sollten ein breites Erregerspektrum einschließlich Mykobakterien berücksichtigt und neben kulturellen Techniken moderne hochempfindliche molekulargenetische Verfahren des Bakteriennachweises (eubakterielle PCR) einbezogen werden.

Obwohl die Erkrankung meist chronisch rezidiviert und Spontanremissionen selten sind, bleibt die langfristige Prognose gut, da es nur selten zu bleibenden Schäden an Knochen und Gelenken kommt. Vereinzelt wurden jedoch Folgeerkrankungen bis hin zur Takayashu-Arteriitis berichtet (Gonzalez et al. 2002; Job Deslandre et al. 2002). …Therapie Nichtsteroidale Antiphlogistika (z. B. Naproxen 15 mg/kg KG/Tag) sind die Therapeutika erster Wahl und führen in aller Regel zur Befundbesserung. Bei unzureichendem Ansprechen können zeitlich begrenzt Glukokortikoide eingesetzt werden.In Einzelfällen wurden positive Effekte mit Sulfasalazin und Interferon berichtet. Erwachsenen mit SAPHO-Syndrom wurden auch Methotrexat und Bisphosphonate eingesetzt. Tipps für die Praxis

Der Erkrankungsbeginn ist oft schleichend mit Schmerzen, Bewegungseinschränkung, Schwellung und Rötung bei nur geringen Allgemeinsymptomen. Dementsprechend lange ist der Zeitraum zwischen Erkrankungsbeginn und Diagnosestellung, auch in aktuellen Studien im Mittel noch 6–9 Monate. Gegenüber der bakteriellen Osteomyelitis findet man Fieber über 38,5 °C selten; die Erhöhung der Blutsenkung und des C-reaktiven Proteins sind weniger ausgeprägt. Radiologisch findet man variable Befundkonstellationen aus fokaler Lyse, die sich auch computertomographisch gut abbilden lassen,reaktiver Hyperostose und Periostreaktion.In der MRT zeigen die Läsionen in T1-Wichtung eine geringe und in T2-Wichtung eine hohe Signalintensität, was zur Bestimmung des Ausmaßes der Läsionen hilfreich ist, aber die Diagnosestellung nicht direkt ermöglicht. Szintigraphisch weisen die Läsionen eine Anreicherung auf; oft findet man dabei zusätzliche asymptomatische Herde. Tipps für die Praxis Richtungsweisend für die diagnostische Abgrenzung kann die Biopsie sein, die meist eine unspezifische Osteomyelitis mit polymorphen Infiltraten von Lymphozyten, Monozyten und vereinzelt Granulozyten

▼

Eine antibiotische Behandlung wird aufgrund der diagnostischen Schwierigkeiten zwar initial bei über der Hälfte der Patienten begonnen, sie ist aber trotz immer wieder berichteter passagärer Befundbesserung langfristig ohne Wirkung und deshalb nicht indiziert.

Eitrige Arthritis

Die bakterielle Infektion der Gelenke betrifft beim Neugeborenen und Kleinkind am häufigsten die Hüfte, gefolgt von Schulter und deutlich seltener Knie, Ellenbogen und anderen Gelenken. Die Angaben zur Sensitivität der Blutsenkung für die Diskriminierung zwischen einer septischen Arthritis und anderen Formen entzündlicher Gelenkerkrankungen schwanken in verschiedenen Untersuchungen zwischen 80 und 100%. Zusammen mit Fieber oder CRP-Erhöhung liegt sie bei 97–100%. Eine normale Leukozytenzahl alleine schließt eine septische Arthritis keinesfalls aus, sodass im Zweifelsfall eine Gelenkpunktion durchzuführen ist (Kim et al. 2002). …Therapie Die Durchführung einer Entlastungspunktion und der umgehende Beginn einer intravenösen antibiotischen

1352

Kapitel 102 · Entzündliche Knochen- und Gelenkerkrankungen

Therapie sind für die Vermeidung von bleibenden Gelenkschäden entscheidend. Die Auswahl der Antibiotika kann nach den gleichen Kriterien erfolgen wie bei der akuten hämatogenen Osteomyelitis, wobei eine etwas kürzere Therapiedauer ausreichen kann.

102.3

102

Infantile kortikale Hyperostose (Caffey)

Diese ätiologisch ungeklärte wahrscheinlich genetisch bedingte Erkrankung manifestiert sich meist innerhalb der ersten 5 Lebensmonate mit Fieber und deutlichen Schwellungen der Weichteilgewebe im Gesicht und über Gelenken. Röntgenologisch zeigen die betroffenen Knochen eine starke periostale Hyperostose und Osteosklerose. Nach Phasen der Exazerbation und Remission bilden sich die Knochenveränderungen und die schmerzhaften Schwellungen normalerweise in den ersten 3 Lebensjahren spontan zurück. Bei pränatalem Beginn scheint die Prognose deutlich schlechter zu sein (Drinkwater et al. 1997). …Therapie Eine spezifische Therapie ist nicht bekannt. Bei akuter Exazerbation können Kortikosteroide die Schmerzen lindern.

Literatur Beretta Piccoli B, Sauvain M et al. (2002) Synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, osteitis (SAPHO) syndrome in childhood: a report of ten cases and review of the literature. Eur J Pediatr 159:594 Blyth M, Kincaid R, Craigen M, Bennet G (2002) The changing epidemiology of acute and subacute haematogenous osteomyelitis in children. J Bone Joint Surg Br 83:99 Dahl L, Hoyland A, Dramsdahl H, Kaaresen P (1998) Acute osteomyelitis in children: a population-based retrospective study 1965 to 1994. Scand J Infect Dis 30:573 Dietz HG, Schmittenbrecher PP, Roos E (1993) Osteomyelitis im Kindesalter. Monatsschr Kinderheilkd 141:677–688 Drinkwater BM, Crino JP, Garcia J et al. (1997) Recurrent severe infantile cortical hyperostosis (Caffey Disease) in siblings. Prenat Diagn 17(8):773–776 Deutsche Gesellschaft für pädiatrische Infektiologie (2003) Handbuch. Infektionen bei Kindern und Jugendlichen. Futuramed, München Girschick HJ, Raab P, Surbaum S et al. (2005) Chronic non-bacterial osteomyelitis in children. Ann Rheum Dis 64: 279 Gonzalez Lopez J, Soleto Martin F et al. (2002) Subacute osteomyelitis in children. J Pediatr Orthop B 10:101 Handrick W, Hormann D, Voppmann A et al. (1998) Chronic recurrent multifocal osteomyelitis – report of eight patients. Pediatr Surg Int 14:195 Job Deslandre C, Krebs S, Kahan A (2002) Chronic recurrent multifocal osteomyelitis: five-year outcomes in 14 pediatric cases. Joint Bone Spine 68:245 Karwowska A, Davies H, Jadavji T (1998) Epidemiology and outcome of osteomyelitis in the era of sequential intravenous-oral therapy. Pediatr Infect Dis J 17:1021 Kim H, Alman B, Cole W (2002) A shortened course of parenteral antibiotic therapy in the management of acute septic arthritis of the hip. J Pediatr Orthop 20:44 Lew D, Waldvogel FA (1997) Osteomyelitis. N Engl J Med 336(14):999 Oudjhane K, Azouz E (2002) Imaging of osteomyelitis in children. Radiol Clin North Am 39:251 Reinehr T, Burk G, Michel E, Andler W (2002) Chronic osteomyelitis in childhood: is surgery always indicated? Infection 28:282

103

103 Erworbene Wachstumsstörungen F. U. Niethard

103.1

Physiologie des Wachstums

103.2

Wachstumsstörungen – Aseptische KnorpelKnochen-Nekrosen – 1354

103.3

Wachstumsstörungen der Wirbelsäule

103.3.1

Haltungsfehler – 1358

103.3.2

Beinlängendifferenz – 1359

103.3.3

Kyphose – 1359

103.3.4

Skoliose – 1359

103.3.5

Spondylolyse/Spondylolisthese – 1360

103.3.6

Schiefhals – 1361

103.4

Wachstumsstörungen des Hüftgelenkes

103.4.1

Angeborene Hüftgelenksdysplasie und -luxation – 1362

103.4.2

Morbus Perthes – 1363

103.4.3

Epiphysiolysis capitis femoris – 1364

103.5

Wachstumsstörungen des Kniegelenkes

103.5.1

Beinachsenfehler – 1365

103.5.2

Osteochondrosis dissecans – 1365

103.5.3

Morbus Schlatter – 1366

103.6

Wachstumsstörungen des Fußes

103.6.1

Knick-Senk-Fuß – 1366

103.6.2

Klumpfuß – 1366

103.6.3

Hackenfuß – 1367

103.6.4

Neurogene Fußdeformitäten – 1367

Literatur

– 1367

– 1354

– 1366

– 1356

– 1361

– 1365

1354

Kapitel 103 · Erworbene Wachstumsstörungen

>>

103.1

103

Wachstum ist das Charakteristikum des Kindes- und Jugendalters. Es findet in den Wachstumszonen der Knochen, aber auch in den Weichteilen statt. Erworbene Wachstumsstörungen sind die häufigste Ursache für Deformitäten und Funktionseinschränkungen der Gelenke, für frühzeitige Schmerzen und sogar Invalidität von Kindern und Jugendlichen. Wachstum folgt Gesetzen und ist daher berechen- und auch beeinflussbar. Das Wissen um die Wachstumsgesetze ist unverzichtbar für die Erkennung, die prognostische Einschätzung und die Therapie dieser Erkrankungen.

Physiologie des Wachstums

Wachstum findet von der knorpeligen Skelettanlage des Embryos bis zum Verschluss der Wachstumszonen in der Pubertät statt. Das Längenwachstum resultiert aus der Teilung der Knorpelzellen in den Wachstumszonen der Epiphysen. Das enchondrale Wachstum findet statt in der knorpeligen Proliferationszone der Epiphysenfuge, welche bis zum Wachstumsabschluss radiologisch transparent erscheint. Durch ständige Zellteilung wird die Epiphyse vor der Metaphyse hergetrieben. Blasig umgebildete Knorpelzellen verkalken in der Ossifikationszone. Die Wachstumsfuge ist die mechanisch schwächste Stelle.Epiund Metaphyse verfügen bis zum Wachstumsabschluss über eine jeweils eigene Blutversorgung (⊡ Abb. 103-1). Das Breitenwachstum kommt durch appositionellen Anbau des Knochens zustande. Muskulatur und Bindegewebe (Sehnen, Faszien, Bänder) haben kein eigengesetzliches Längenwachstum, sondern werden durch den Knochenvorschub mitgezogen. Bei raschem Wachstum entsteht dadurch eine Bewegungseinschränkung der betroffenen Gelenke und der Wirbelsäule, wie sie z. B. während der Pubertät auffällig wird (Pubertätssteife). Sind die Wachstumszonen unbeeinträchtigt, ergibt sich daraus ein Wachstumsprogramm, das den individuellen genetischen Vorgaben folgt und durch das Wachstumsdiagramm (Somatogramm) charakterisiert ist. All-

⊡ Abb. 103-1. Anatomie und Physiologie der Wachstumszone

gemeine Fehlanlagen der Wachstumszonen führen zu systemischen Wachstumsstörungen (Skelettdysplasien). Dabei verläuft das Wachstum stets in Phasen:  Die größte Wachstumsgeschwindigkeit besteht unmittelbar nach Geburt bis zum 5. Lebensjahr.  Zwischen dem 5. und 10. Lebensjahr bleibt das Wachstum gleichmäßig gering, um dann mit dem pubertären Wachstumsschub noch einmal stark anzusteigen (⊡ Abb. 103-2).

! Während der Wachstumsschübe besteht wegen der plastischen Verformbarkeit des Skelettes eine besondere Anfälligkeit für Wachstums- und Reifungsstörungen.

103.2

Wachstumsstörungen – Aseptische Knorpel-Knochen-Nekrosen

Jede lokalisierte Läsion einer Wachstumszone führt zu einer Wachstumsstörung,deren Auswirkung vor allem vom Ausmaß und der Lokalisation des Schadens abhängig ist. Ist die Wachstumszone gleichmäßig geschädigt, wird vorwiegend das Längenwachstum beeinträchtigt. Bei völligem Verlust der Wachstumsfähigkeit einer Epiphysenfuge ist rein rechnerisch eine Vorausbestimmung des definitiven Wachstumsverlustes möglich. Dies ermöglicht die

1355

103.2 · Wachstumsstörungen – Aseptische Knorpel-Knochen-Nekrosen

103

kende mechanische Belastung eine große Rolle für das Ergebnis. Alle Behandlungskonzepte konzentrieren sich daher auf eine Minderung der Belastung. Normale Belastbarkeit wird erst nach vollständiger Reparation erreicht.

⊡ Abb. 103-2. Wachstumsgeschwindigkeit der Wirbel

frühzeitige Entscheidung über notwendige operativ korrigierende Maßnahmen. Besteht eine asymmetrische Wachstumsstörung, kommt es zu Verbiegungen der Skelettregion. Lokalisierte Läsionen der Wachstumszonen sind möglich durch:  Vaskularisationsstörungen Aseptische Knorpel-Knochen-Nekrosen (Osteochondrosen, Osteochondronekrosen) führen im epiphysären Bereich zur Verformung von Gelenkflächen. Prinzipiell treten sie an allen Epiphysen auf, bevorzugt an solchen mit primär kritischer Durchblutung oder besonderer Disposition für Traumen oder mechanischer Dauerbeanspruchung. Pathomorphologisch finden sich Nekrosen epiphysärer Knochenbälkchen, Abbauvorgänge von Trabekeln und Ersatz der Nekrosen durch »creeping substituation«. Die Reorganisation des abgestorbenen Knochengewebes erfolgt in Abhängigkeit von der regionalen Durchblutung und mechanischer Beanspruchung in festgelegter Reihenfolge: Abgestorbene Knochenbälkchen werden von Gefäßbindegewebe abgebaut (fleckige Entkalkung), wobei Mikrofrakturen im Nekrosebereich auftreten können (Kondensation). In der Folge entstehen neue Verkalkungszonen und nekrotische Trabekel werden von neuen Bälkchen überbaut (Reparation).Während dieser teilweise parallel ablaufenden Prozesse ist die Belastbarkeit der Epiphyse herabgesetzt, Deformierungen der Gelenkflächen sind möglich.

! Eine deformierte Gelenkfläche ist stets Vorzustand einer Arthrose (präarthrotische Deformität).

 Traumen Eine Schädigung der Proliferationszone der Wachstumsfuge (germinative Knorpelzellschicht) führt zu bleibenden Wachstumsstörungen. Kreuzt z. B. eine Fraktur die Zellteilungszone des Wachstumsknorpels, kann es durch Brückenkallusbildung zu vorzeitiger Verknöcherung und erheblichen Wachstumsstörungen kommen (⊡ Abb. 103-3).  Infektionen Infektionen können z. B. im Rahmen der hämatogenen Streuung einer Osteomyelitis im Kindesalter eine Destruktion der Wachstumsfugen mit nachfolgender Wachstumsstörung verursachen.  Röntgenbestrahlung Röntgenbestrahlung kann zum vorzeitigen Wachstumsfugenverschluss führen.  Operationen Operationen können das Wachstum der Epiphysenfuge schädigen aber auch gezielt beeinflussen (Epiphysenfugenverödung, Epiphysenfugenklammerung zur Bremsung von Längenwachstum). Bei der Versorgung kindlicher Frakturen sind stets Techniken zu wählen, die das epiphysäre Wachstum nicht stören (z. B. transepiphysäre Fixation mit Kirschner-Drähten). Das Wachstum wird entscheidend von mechanischen Faktoren beeinflusst: Insbesondere die noch weichen Wachstumszonen des Säuglings- und Kleinkindesalters unterliegen den Kräften endogener (vor allem Muskulatur) und exogener Faktoren (Körpergewicht, Beanspruchung durch körperliche Tätigkeit, Sport etc.). Biologisch minderwertige Wachstumszonen (z. B. Rachitis, Skelettdysplasien etc.) sind auch mechanisch schwach und begünstigen daher die Entstehung von Deformitäten. Die Biomechanik spielt daher bei der Entstehung zahlreicher Wachstumsstörungen eine vorrangige Rolle. Die Osteochondronekrosen sind meistens auf ein gestörtes Gleichgewicht zwischen Belastung und Belastbarkeit der Knorpel-Knochen-Strukturen zurückzuführen. Während des pubertären Wachstumsschubes potenzieren sich die einzelnen Faktoren: Das Wachstum ist schnell und erreicht Ausmaße des Kleinkindesalters. Die Wachstumszonen werden dadurch vermehrt verletzlich. Gleichzeitig nehmen Körpergewicht und körperliche Aktivität deutlich zu.

! Die Pubertät wird dadurch zur Krisenzeit der Skelettentwicklung.

Da die Umbauvorgänge des Knochens mehrere Jahre dauern können, spielt die während dieser Zeit einwir-

1356

Kapitel 103 · Erworbene Wachstumsstörungen

103 b

a ⊡ Abb. 103-3. Wachstumsstörung des Beines nach posttraumatischer Brückenkallusbildung im Bereich der distalen Femurkon-

dyle

…Therapie ‥Therapiezprinzip Wenn keine dauerhafte Schädigung einer Wachstumszone vorliegt, kann das Wachstum dieser Skelettregion auch beeinflusst werden. Wenn die Deformitäten vorwiegend durch exogene Kräfte verursacht wurden, sind wachstumslenkende Maßnahmen erfolgreich. Allein durch Umlagerung und damit Wegnahme der einseitigen mechanischen Belastung können z. B. das Schädelwachstum oder auch lagerungsbedingte Fußdeformitäten im Säuglingsalter korrigiert werden. Derartige Wachstumsstörungen sind die Domäne konservativer Behandlung.

Maßnahmen der Wachstumslenkung (z. B. Nachtlagerungsschalen, Korrekturschienen) als auch für operative (z. B. Sehnenverlängerungen bei Muskelungleichgewicht wegen spastischer Lähmung, korrigierende Osteotomien).  Bei dauerhaftem Schaden einer Wachstumszone sind dagegen meistens operative Maßnahmen erforderlich. Bei einer posttraumatischen Läsion einer kniegelenknahen Wachstumszone im Kleinkindesalter muss z. B. mit einer erheblichen Beinverkürzung und auch Achsenabweichung gerechnet werden. In diesem Fall sind wiederholte chirurgische Maßnahmen zur Achsenbegradigung und Beinverlängerung notwendig.

Vorgehen

103.3

 Die Wachstumsreserve, das Restwachstum, muss ausreichend sein, um noch eine Korrektur durch äußere Kräfte überhaupt zu ermöglichen.  Die einwirkenden Kräfte müssen wirksam sein. Sie müssen sich am Ort des Wachstums entfalten können, und sie müssen genügend lange einwirken, denn Wachstum erfolgt ganztägig. Dies gilt sowohl für konservative

Wachstumsstörungen der Wirbelsäule entstehen durch fehlerhafte Beanspruchung der wachsenden Wirbelsäule (z.B.Beinlängendifferenz,motorische Asymmetrien,Haltungsstörungen, Spondylolyse und Wirbelgleiten) und durch eigengesetzliche Störungen des Wachstums (idio-

▼

Wachstumsstörungen der Wirbelsäule

1357

103.3 · Wachstumsstörungen der Wirbelsäule

pathische Kyphosen und Skoliosen). Hauptsymptom ist die äußerlich erkennbare Deformität des Rumpfes, die nicht nur die Leistungsfähigkeit der Wirbelsäule im Erwachsenenalter, sondern auch die kardiopulmonalen und abdominalen Funktionen beeinträchtigen kann.

Entwicklung der Wirbelsäulenformen

 Die Entwicklung der definitiven Wirbelsäulenform wird von zahlreichen endogenen und exogenen Faktoren beeinflusst und ändert sich während des Wachstums stetig. Von wesentlicher Bedeutung ist der motorische Reifungszustand des Kindes und der Jugendlichen. Bei der Beurteilung der Wirbelsäulenform handelt es sich daher stets um die Momentaufnahme eines Entwicklungsprozesses.  Das Wirbelsäulenwachstum verläuft in Schüben. Während des pubertären Wachstumsschubes kommt es fast regelmäßig zur Verschlechterung bestehender Wirbelsäulendeformitäten.  Früherkennung von Kyphose (M. Scheuermann), Skoliose und Spondylolisthese ist daher von besonderer Bedeutung.

103

…Therapie ‥Therapieziel Ziel ist die Vermeidung der Wirbelsäulendeformität. Aus der Einschätzung des Ausgangsbefundes und Kenntnis der Wachstumsdaten ergeben sich die prognostische Beurteilung der Erkrankung und deren Therapie. Fehlbeurteilungen entstehen häufig dadurch, dass die im Rahmen der biologischen Schwankungsbreite auftretenden Wirbelsäulenveränderungen (Haltungsschwächen) überbewertet und übertherapiert oder andererseits gravierende Deformitäten unterbewertet werden (Skoliose). Bei der Verlaufsbeobachtung von Skoliosen und Kyphosen wird die Bedeutung des pubertären Wachstumsschubes immer wieder unterschätzt.

! Cave Wenn z. B. eine Wirbelsäulendeformität in der langsamen Wachstumsphase zwischen dem 5. und 10. Lebensjahr entdeckt wird, so ist sie unbedingt beobachtungsbedürftig, weil sich mit dem Wachstumsschub erhebliche Verschlechterungen in kurzer Zeit einstellen können (⊡ Abb. 103-4).

⊡ Abb. 103-4. Progredienter Skolioseverlauf nach Fehleinschätzung des Primärbefundes

1358

Kapitel 103 · Erworbene Wachstumsstörungen

103.3.1 Haltungsfehler Die Körperhaltung ist gesellschaftliche und kulturelle Ausdrucksform.Die Definition der Haltung,deren Befundung und prognostische Bewertung sind daher schwer zu standardisieren. Bei definitorischen Schwierigkeiten sind die Angaben zur Häufigkeit von Fehlhaltungen und Haltungsschwäche sehr variabel und liegen zwischen 20 und 80%.

! Ein Vergleich von historischen Untersuchungsreihen scheint anzudeuten, dass Haltungsschwächen und vor allem daraus resultierende Schmerzsyndrome an der Wirbelsäule bei Jugendlichen zunehmen. Dies ist der Grund für die Berücksichtigung der Haltungsproblematik im Rahmen der Jugendgesundheitsberatung.

103

Aus orthopädischer Sicht werden eine normale Haltung, eine Fehlhaltung und Fehlformen voneinander unterschieden (⊡ Tabelle 103-1). Leitsymptom der Fehlhaltung ist die Abweichung der Wirbelsäule von der Normalform. Die »Normalform« ändert sich mit der motorischen Reife und damit mit dem Alter. Zum Zeitpunkt der beginnenden Vertikalisierung ist der Befund einer Hohl-Rund-Rücken-Bildung mit vorgewölbtem Bauch bei bestehender Hüftbeugekontraktur und Antetorsionssyndrom der Hüftgelenke typisch.Noch bis zur Einschulung ist die Motorik der Wirbelsäulenmuskulatur unreif, die Kinder zeigen dementsprechend ein sehr stark schwankendes Bild der individuellen Körperhaltung.

! Fehlhaltungen und Haltungsschwäche der Wirbelsäule lassen sich daher in der Regel nicht vor dem 6. bis 8. Lebensjahr beurteilen.

Beim Rundrücken besteht eine gleichmäßige Rundung der gesamten Wirbelsäule, bevorzugt im Bereich der

Brustwirbelsäule. Der Bauch wölbt sich vor. Die Kinder leiden bei stärkerer Ausprägung unter vegetativen Symptomen wie eingeschränkter Atembreite, Darmträgheit und allgemeiner Konzentrations- und Leistungsschwäche. Beim Hohl-Rund-Rücken besteht neben der vermehrten Brustkyphose eine ausgleichende Lendenlordose. Im Erwachsenenalter treten häufig Schmerzen im Bereich der überbeanspruchten Lendenwirbelsäule auf. Der Flachrücken ist selten. Die Krümmungen von Brust- und Lendenwirbelsäule sind vermindert, die Leistungsfähigkeit der Wirbelsäule ist eingeschränkt. Sekundärfolgen sind aber nicht bekannt. Bei der Haltungsschwäche wird zur Beurteilung der muskulären Leistungsfähigkeit der Haltungstest nach Matthiass eingesetzt.Dabei wird das Kind aufgefordert,in aufrechter Stellung die Arme waagerecht vor dem Rumpf zu halten. Kann diese Position über 30 Sekunden gehalten werden, wird das Kind als »haltungsgesund« eingestuft. Eine Haltungsschwäche liegt vor, wenn diese Position weniger als 30 Sekunden gehalten werden kann. Dabei fallen die Schultern nach hinten,der Rücken geht ins Hohlkreuz, das Becken verkippt (⊡ Abb. 103-5). Die Abgrenzung zwischen der noch ausgleichbaren Wirbelsäulenfehlhaltung von der Fehlform wird durch den Vorschiebeversuch überprüft. Das Kind setzt sich dabei zunächst auf die Fersen. Die Hände werden flach auf den Boden gelegt und die Wirbelsäule durchgedrückt. Bleibt dabei eine Rundung der Wirbelsäule bestehen, ist diese als fixiert und erster Hinweis auf eine Fehlform zu deuten. Bei ausgeprägten Fehlhaltungen und bei Fehlformen ist eine radiologische Untersuchung der Wirbelsäule im Stand empfehlenswert. Hierbei geht es insbesondere um die Abgrenzung von Strukturfehlern der Wirbelsäule (angeborene Fehlformen, sekundäre Fixation mit Wachstumsstörungen der Wirbelsäule, M. Scheuermann).

⊡ Tabelle 103-1. Klassifikation von Haltung und Haltungsstörungen

Morphologisch

Funktionell

1. Normale Haltung

Harmonische, physiologische Krümmungen der Wirbelsäule (Lordosierung, Kyphosierung)

Mit minimaler Haltungsleistung ohne Kompensationsarbeit der Muskulatur

2. Fehlhaltung (funktionelle, fehlerhafte Formvarianten)

Rundrücken Hohlrunder Rücken Flachrücken Skoliotische Schiefhaltung

Funktionell bedingte Abweichungen von den physiologischen Krümmungen (ausgleichbar)

3. Fehlform

Hyperkyphose Hyperlordose Skoliose

Fixierte Abweichungen von den normalen Krümmungen

1359

103.3 · Wachstumsstörungen der Wirbelsäule

103

103.3.3 Kyphose

⊡ Abb. 103-5. Haltungstest nach Matthiass

…Therapie

Bei der Kyphose handelt es sich um einen fixierten Rundrücken. Im Gegensatz zur Fehlhaltung kann die Wirbelsäulenform weder aktiv noch passiv ausgeglichen werden. Dementsprechend ist ein Ausgleich der Krümmung beim Vorschiebeversuch nicht möglich. Beim Vorneigen ist die Wirbelsäulenkrümmung besonders deutlich erkennbar. Bei jedem fixierten Rundrücken ist eine radiologische Untersuchung erforderlich, weil sich dahinter eine deutliche Wachstumsstörung der Wirbelsäule verbergen kann. Die Kyphose tritt meist als Folge eines M. Scheuermann auf. In diesem Fall zeigt das Röntgenbild die typischen Wachstumsstörungen der betroffenen Wirbelsäule:  Verschmälerung der Bandscheiben,  Dellenbildungen an den Deck- und Grundplatten (sog. Schmorl-Knötchen),  Defekte an in den Wirbelkörpervorderkanten und  Keilwirbel. In Abhängigkeit von der Anzahl der befallenen Wirbelkörper entsteht der typische Rundrücken, bei Befall der Lendenwirbelsäule auch ein Flachrücken.

‥Therapieprinzip Kinder mit leichteren Formen der Haltungsschwäche sollen zur Bewegung ermuntert werden. Es kommt darauf an, dass zu der vorwiegend sitzenden Lebensweise (Schulbank, Fernsehen, Computer) ein adäquater Ausgleich angeboten wird. Bei ausgeprägten Formen sind krankengymnastische Übungsprogramme notwendig. Bei drohender Dekompensation und Übergang zu Fehlformen (Kyphose, Morbus Scheuermann) sind auch Rumpforthesenversorgungen zur Wachstumslenkung notwendig.

103.3.2 Beinlängendifferenz Beinlängenunterschiede bis zu 1 cm sind bei 30% der Schulkinder zu beobachten. Sie sind meist für die Statik der Wirbelsäule vernachlässigbar. Größere Differenzen und akut erworbene (nach Fraktur) sollten jedoch stets ausgeglichen werden, um das Wachstum der Wirbelsäule zu lenken. Die Überprüfung der Beinlängen gelingt beim Kleinkind in Rückenlage mit 90° angewinkelten Hüftund Kniegelenken, wobei der Parallelstand von Knie bzw. Innenknöchel beurteilt wird. Beim Jugendlichen wird die Wirbelsäule im Stand untersucht. Die Unterlage von Brettchen unter das verkürzte Bein zeigt wann das Becken und die Wirbelsäule gerade steht. Beinlängendifferenzen bis zu 5 cm können mit einer Schuhanpassung, darüber hinaus gehende mit speziellen Schienen (Orthoprothesen) ausgeglichen oder auch durch Verlängerungsoperationen ausgeglichen werden.

…Therapie ‥Therapieprinzip Das Behandlungsprogramm ist vom Ausmaß der Kyphose abhängig. Hierzu wird in den seitlichen Röntgenaufnahmen der Krümmungswinkel durch Anlegen von Tangenten an die meist geneigten Wirbel bestimmt. Die konservative, physiotherapeutische Behandlung setzt bei Krümmungswinkeln über 40° ein. Bei stärksten Krümmungswinkeln ist Orthesenversorgung zur Aufrichtung und Wachstumslenkung der Wirbelsäule und ggf. sogar operative Versorgung erforderlich.

103.3.4 Skoliose Die Skoliose ist eine fixierte Seitkrümmung der Wirbelsäule mit begleitender Torsion. Bei 85% der Skoliosen ist die Ursache nicht bekannt (idiopathische Skoliose). Die restlichen 15% verteilen sich auf Skoliosen durch Störungen der knöchernen Struktur (osteopathische Skoliosen, z. B. angeborene Wirbelfehlbildungen), der muskulären Führung (myopathische Skoliosen, z. B. Muskeldystrophie) oder durch Muskelungleichgewichte infolge von neurologischen Erkrankungen (neuropathische Skoliosen, z. B. infantile Zerebralparese, Poliomyelitis).

Diagnose Die idiopathische Skoliose wird erkannt durch den Vorbeugetest. Dabei wird das Kind aufgefordert, sich nach

1360

Kapitel 103 · Erworbene Wachstumsstörungen

…Therapie ‥Therapieprinzip Die Therapie ist vom Alter des Kindes, dem Restwachstum und dem Ausmaß der Krümmung abhängig.

Vorgehen

⊡ Abb. 103-6. Der Vorbeugetest zeigt bereits im Frühstadium

den Rippenbuckel oder Lendenwulst als Hinweis auf die Wirbeltorsion der Skoliose

103

vorne über zu beugen. Der ärztliche Untersucher betrachtet das Rückenprofil tangential (⊡ Abb. 103-6). Jede Verdrehung der Rumpfachse, die durch ein asymmetrisches Thoraxprofil (beginnender Rippenbuckel) oder Lendenprofil (sog. Lendenwulst) auffällt, ist auf eine beginnende Skoliose verdächtig und muss radiologisch untersucht werden.

Verlauf Die Prognose der Krümmung hängt entscheidend von der sog. Wachstumsreserve ab. Je früher die Skoliose auftritt, umso stärker ist die Wahrscheinlichkeit der Progression. Dementsprechend werden infantile Skoliosen (bis zum 4. Lebensjahr) und juvenile (bis zum 10. Lebensjahr mit einer schlechten Prognose von der prognostisch günstigeren Adoleszentenskoliose (oberhalb des 10. Lebensjahres) abgegrenzt. Eine häufige Fehleinschätzung betrifft Skoliosen, die zum Zeitpunkt der Einschulung erstmals beobachtet, bei einer ersten Kontrolle sich kaum verschlechtert haben und sich dann der weiteren Beobachtung entziehen.Während des pubertären Wachstumsschubes kommt es dann zur unerwarteten und raschen Progredienz, bei der der Krümmungswinkel innerhalb kurzer Zeit operationspflichtige Ausmaße erreichen kann. Bei hochgradigen Skoliosen drohen erhebliche Einschränkung der Vitalkapazität, damit eine Überlastung des Herz-Lungen-Kreislaufes und ein Cor pulmonale mit Einschränkung der Lebensqualität und der Lebenserwartung.

 Das Restwachstum wird nach der Erhebung der biologischen Skelettdaten (Röntgen linke Hand a. p.) bestimmt.  Das Ausmaß der Krümmung wird nach Cobb erfasst: Tangenten an die in der Aufsichtsaufnahme der Wirbelsäule am meisten zur Horizontale geneigten Wirbel ergeben den Krümmungswinkel.  Bei Krümmungen bis 20° ist eine physiotherapeutische Behandlung angezeigt.  Krümmung bis 40° (lumbal) oder 50° (thorakal) werden mit Rumpforthesen behandelt. Sie dienen der Wachstumslenkung. Das Ziel der Korsettbehandlung ist eine Verhinderung der Progression. Bereits eingetretene Krümmungen können mit der Korsettbehandlung in der Regel nicht rückgängig gemacht werden. Verschiedene Korsett-Typen stehen zur Verfügung.  Oberhalb dieser Krümmungswinkel ist wegen der zu erwartenden weiteren Progression eine operative Versorgung anzuraten, denn ausgeprägte Skoliosen können sich auch nach Wachstumsende verschlechtern.

Für die nicht idiopathischen Skoliosen gelten eigene Indikationen. Osteopathische Skoliosen durch Fehlbildungen bei der Geburt zeigen häufig eine recht rasche Progredienz und müssen bereits vor dem 5. Lebensjahr operativ angegangen werden. Eine frühe Operation ist auch erforderlich bei Lähmungsskoliosen, die zur raschen Progression neigen (sog. »collapsing spine«), und bei Skoliosen durch Neurofibromatose, die unbehandelt in einem hohen Prozentsatz von Querschnittlähmungen bedroht werden.

103.3.5 Spondylolyse/Spondylolisthese Die Spondylolyse ist eine Wachstumsstörung im Wirbelbogenbereich des lumbosakralen Überganges, die durch die Abknickung der Wirbelsäule im Zusammenhang mit dem aufrechten Gang entsteht. Im Kleinkindesalter wird bei dem unkoordinierten Gangablauf die untere Lendenwirbelsäule hyperlordotisch beansprucht, wobei die Wirbelbögen Ermüdungsfrakturen erleiden können, die zur Spaltbildung führen. Im jugendlichen Alter können entsprechende Ermüdungszonen bei Leistungssportlern mit vermehrter Lordosierung der Lendenwirbelsäule (Turnern, Speerwerfern) entstehen. Die Spaltbildung kann zur Lockerung des Wirbelsäulengefüges und zum Wirbelgleiten (Spondylolisthese) mit neurologischen Symptomen

1361

103.4 · Wachstumsstörungen des Hüftgelenkes

und starken Schmerzen führen.Nur bei einem kleinen Prozentsatz der Jugendlichen kommt es zum Wirbelgleiten.

Symptome Leitsymptome sind Schmerzen im lumbosakralen Übergang mit Beginn des Gleitvorganges, bei fortgeschrittenem Gleitvorgang auch Bewegungseinschränkungen der Wirbelsäule und neurologische Defizite mit sog. Hüftlendenstrecksteife und ausgeprägte Abweichung von der normalen Wirbelsäulenform (bei asymmetrischem Gleitvorgang auch Skoliosen). Bei wiederholt auftretenden tief lumbalen Schmerzen, die meist erst während des Schulalters auftreten, ist daher eine röntgenologische Untersuchung zu empfehlen. …Therapie ‥Therapieprinzip Die Therapie ist vom Ausmaß der Verschiebung und den begleitenden neurologischen Symptomen sowie der statischen Wirbelsäulenstörung abhängig. Eine schmerzlose Spondylolyse ist nicht behandlungsbedürftig. Mit dem Eintreten eines Gleitvorganges ist jedoch sorgfältige Beobachtung erforderlich.

Vorgehen  Ein fortschreitendes Wirbelgleiten ist nur durch Operation aufzuhalten (Versteifung des betroffenen Wirbelsäulensegmentes), die bei Jugendlichen zur raschen Ausheilung und völligen Wiederherstellung führt.  Bei einem völligen Abrutsch des Wirbelkörpers in das kleine Becken (Spondyloptose) ist eine Reposition des Gleitwirbels erforderlich, die durch kombinierte ventraldorsale Operationsverfahren erreicht werden kann.

103

änderungen im Muskel ab dem 3. Lebensmonat offensichtlich und durch die dann in der Regel sich ergebende einseitige Lagerung des Kindes (Schräglagedeformität) unterstützt. Der Kopf ist zur kranken Seite des Muskels geneigt und zur Gegenseite rotiert. Bei der Untersuchung findet man eine strangartige Verhärtung des M. sternocleidomastoideus. Wenn diese fehlt, muss eine Wirbelsäulenfehlbildung als Ursache ausgeschlossen werden. Dies erfordert ein Röntgenbild. Bei später aufgetretenen Schiefhälsen kommt eine Verursachung durch Blockierung der Wirbelgelenke nach Überbeanspruchung (Sport) aber auch reaktive Blockierung durch Infektionen (Grisel-Syndrom) infrage. Das sog. kopfgelenkinduzierte Schräglagesyndrom (Kiss-Syndrom) hat eine gute Spontanremissionsquote und wird therapeutisch überbewertet …Therapie ‥Therapieprinzip Beim angeborenen Schiefhals ist bei über 90% der Säuglinge ein Erfolg durch intensive krankengymnastische Übungsbehandlung (vorwiegend mit neurophysiologischer Technik nach Vojta) zu erreichen. Bleibt die krankengymnastische Behandlung ohne Erfolg, ist gegen Ende des 1. Lebensjahres eine operative Behandlung durch biterminale Tenotomie des M. sternocleidomastoideus angezeigt.

103.4

Wachstumsstörungen des Hüftgelenkes

! Hüftgelenkserkrankungen des Kindes- und Jugendlichenalters sind besonders häufige Ursachen eines vorzeitigen Gelenkverschleißes im Erwachsenenalter.

103.3.6 Schiefhals

Die Behandlungsergebnisse der sog. »Angeborenen Hüftgelenksluxation und -dysplasie« sind bei Früherkennung

Bei der Seitkrümmung und Verdrehung der Halswirbelsäule mit Neigung und Verdrehung des Kopfes entsteht in fortgeschrittenen Fällen eine Wachstumsstörung der Wirbelsäule und des Gesichtsschädels (Gesichtsskoliose). Als Ursache kommen vor allem die einseitige Verkürzung des M. sternocleidomastoideus, aber auch Wirbelsäulenfehlbildungen und funktionelle Störungen der Halswirbelsäulenbeweglichkeit infrage. Da die Wachstumsreserve des Schädels gering ist, muss frühzeitig eine Wiederherstellung der normalen Anatomie angestrebt werden.

sehr gut. Der Frühdiagnostik durch das Ultraschallscreening kommt daher eine besondere Bedeutung zu. Die Perthes-Erkrankung ist eine Wachstumsstörung der Hüftkopfepiphyse, die bei Kleinkindern prognostisch günstig ist und meist konservativ behandelt werden kann, bei älteren Kindern und Jugendlichen allerdings häufig zur Deformierung des Hüftkopfes führt und eine Operation erfordert. Die Epiphysenlösung des Hüftkopfes kann akut auftreten aber auch schleichend verlaufen. Bei klinischem Verdacht ist immer eine Röntgendarstellung in 2 Ebenen erforderlich, um auch Frühformen des Hüftkopfgleitens erkennen zu können.

Symptome und Diagnose Unmittelbar nach der Geburt ist die Deformität meistens noch nicht erkennbar. Sie wird mit den strukturellen Ver-

1362

Kapitel 103 · Erworbene Wachstumsstörungen

103.4.1 Angeborene Hüftgelenksdysplasie

und -luxation

103

Bei der Hüftgelenksdysplasie handelt es sich um eine angeborene Fehlanlage des Hüftgelenkes, die sich vor allem durch eine verminderte Pfannentiefe (Pfannendysplasie) auswirkt. Begleitend kann eine Fehlanlage mit Steilstellung und Verdrehung des Schenkelhalses (Coxa valga et antetorta) vorliegen. Bei ungünstiger Konstellation kann sich aus der Hüftgelenksdysplasie eine Dislokation des Hüftkopfes aus der Pfanne (Subluxation oder Luxation) ergeben. Hüftgelenksluxationen können im Zusammenhang mit Fehlbildungssyndromen als echte angeborene Hüftgelenksverrenkung auftreten. Sie sind dann bereits während der Embryonalphase entstanden, haben zum Zeitpunkt der Geburt bereits erhebliche Deformitäten verursacht und fallen in der Regel durch hochgradige Kontrakturen auf (z. B. Arthrogryposis multiplex congenita). Bei der sog. angeborenen Hüftgelenksverrenkung können mechanische und endogene Faktoren vor der Geburt die postpartale Entstehung der Hüftgelenksverrenkung begünstigen. Als endogene Faktoren bestehen neben einer genetisch bedingten Disposition zur Pfannendysplasie eine Disposition zur Lockerung des Hüftgelenkes für weibliche Feten (Östrogen- und Relaxinproduktion). Als mechanische Faktoren können alle Raumbehinderungen durch Zwangslagen (Beckenendlage, Schräglagen, Oligohydramnion) zur Bewegungsbehinderung des Hüftgelenkes und frühzeitiger Fixation in Zwangstellung führen. Die derart beeinflussten Kinder zeigen häufig die Zeichen des Schräglagesyndromes (sog. Siebener-Syndrom nach Mau als Kombination von Hüftdysplasie mit Gesichtsund Schädeldeformitäten, Schiefhals, Skoliose, Thoraxasymmetrie und Fußdeformitäten). Hüftgelenksdysplasie und -luxation gehören mit einer Inzidenz von ca. 2% zu den häufigsten Diagnosen im Rahmen des Früherkennungsprogrammes für Kinder. In sog. Luxationsnestern (Sachsen) kann sie deutlich höher sein. Bei sonographischer Diagnostik wird die physiologische Reifungsverzögerung des Hüftgelenkes mit erfasst. Daraus ergeben sich die Angaben von bis zu 20% pathologischer Hüftgelenke.

! Leitsymptome der Hüftgelenksdysplasie und -luxation sind Instabilität, Bewegungseinschränkung und Kontraktur sowie Dislokation.

Diagnose und Verlauf Bei Geburt sind in der Regel nur die seltenen embryonalen Hüftgelenksluxationen durch Dislokation und starke Bewegungseinschränkung leicht erkennbar. Bei der sog. angeborenen Hüftgelenksluxation steht die Lockerung der Hüftgelenkskapsel bei vorliegender flacher Pfanne im

Vordergrund. Diese Hüften sind hinsichtlich der weiteren Entwicklung gefährdet. Persistierende Instabilität sowie eine auffällige Familien- oder Schwangerschaftsanamnese (insbesondere Beckenendlage sowie Instabilität bei U1 und U2) müssen nach den Leitlinien zur frühzeitigen Ultraschalluntersuchung des kindlichen Hüftgelenkes führen. Sie erlaubt die frühzeitige Erkennung von Verknöcherungsrückständen des Pfannendaches und damit eine Frühbehandlung. Bei den nur gering dislozierten Hüften kommt es im weiteren Verlauf zur leichten Bewegungseinschränkung durch neurophysiologische Reflexe, die als Abspreizbehinderung auffällt. Bei Dislokation des Hüftgelenkes als Subluxation oder Luxation kann auch die unterschiedliche Einstellung des Hüftkopfes zur Pfanne und zum Becken getastet werden. In Deutschland wird heute generell das sonographische Hüftscreening im Rahmen der U3, d. h. während der 4.–6. Lebenswoche durchgeführt.

! Unbehandelte Hüftgelenksluxationen führen zur Kontraktur des Hüftgelenkes und Beinverkürzung mit Schwäche der Abspreizmuskulatur und dementsprechend positivem Trendelenburg-Zeichen und Hinken. Bei beidseitigem Befall zeigt sich der Enten- oder Watschelgang.

…Therapie ‥Therapieprinzip Das Behandlungsprogramm ist abhängig vom Alter und Befund. Bei Säuglingen ergibt sich der Befund aus den klinischen Zeichen der Instabilität und dem morphologischen Befund des Sonogrammes oder des Röntgenbildes:

Vorgehen  Jede Luxation erfordert die Beseitigung der Dislokation und damit die Reposition des Hüftkopfes. Wenn eine ausgeprägte Bewegungseinschränkung (Kontraktur) die Reposition erschwert, ist vorausgehend eine physiotherapeutische Vorbehandlung angezeigt.  Bei persistierender Instabilität ist das Ziel der Stabilisierung durch Immobilisation des Hüftgelenkes zu erreichen.  Die Dysplasie des Hüftgelenkes macht als morphologische Veränderung eine Retention des Hüftgelenkes in einer günstigen Stellung notwendig, bis sich die Wachstumsstörungen ausreichend zurückgebildet haben.  Die Einzelheiten sind in den Leitlinien für das sonographische Screening festgelegt.  Versagt die geschlossene Reposition, sind operative Maßnahmen zur Einstellung des Hüftkopfes notwendig, die zur Vermeidung einer Hüftkopfnekrose erst nach Auftreten des Hüftkopfkernes durchgeführt werden sollten.

1363

103.4 · Wachstumsstörungen des Hüftgelenkes

‥Therapieziel Die Hüftkopfnekrose ist eine Durchblutungsstörung des Hüftkopfkernes, die zur Wachstumsstörung des gesamten Hüftgelenkes und zur frühzeitigen Arthrose führen kann. Ziel jeglicher Behandlung muss es daher sein, die Behandlung so schonend wie möglich durchzuführen.

Wenn Restdysplasien bei Kindern jenseits des 2. Lebensjahres verbleiben, stehen verschiedene operative Verfahren zur anatomischen Wiederherstellung des Hüftgelenkes zur Verfügung. Im Vordergrund stehen die Eingriffe am Pfannendach zur Verbesserung der Pfannendysplasie.

103.4.2 Morbus Perthes Es handelt sich um eine Wachstumsstörung des Hüftkopfes als Folge einer Durchblutungsstörung (aseptische Osteochondronekrose), die 4-mal häufiger bei Jungen zwischen dem 5. und 6. Lebensjahr auftritt.

Verlauf Auslöser der Erkrankung ist eine Durchblutungsstörung des Hüftkopfes unbekannter Ursache. Es kommt zur Nekrose der Knochenbälkchen und zum Sistieren des Wachstums. Durch das Zurückbleiben des Hüftkopfkernes verbreitert sich der Gelenkspalt (Initialstadium). Mit der Organisation der Nekrose kommt es zur Sinterung der Knochenbälkchen und Verdichtung (Kondensationsstadium), dann zur Auflösung von Knochenbälkchen (Fragmentationsstadium), schließlich zum Wiederaufbau (Reparationsstadium) und zur Ausheilung.Diese Stadien werden uniform in sehr unterschiedlichen Zeitabschnitten von Monaten bis zu 5 Jahren durchlaufen. Der Krankheitsverlauf ist bei Kindern unter dem 4. Lebensjahr grundsätzlich günstig, da der Hüftkopf und damit die Nekrose noch klein ist und damit die Nekrose schnell repariert werden kann, zumal auch Körpergewicht und körperliche Belastung geringer sind. Bei Kindern oberhalb des 8. Lebensjahres sind die Verläufe prognostisch ungünstig. Es kommt durch die Sinterung der Nekrose zur Hüftkopfdeformität, die wegen der limitierten Wachstumsreserve des Hüftgelenkes nicht mehr vollständig repariert werden kann. In diesen Fällen sind Früharthrosen im 4. Lebensjahrzehnt wahrscheinlich, die einen frühzeitigen Hüftgelenkersatz erforderlich machen. Bei jüngeren Kindern wird von den Eltern häufig nur das Hinken bemerkt. Bei älteren Kindern stehen der Schmerz in der Leistenbeuge oder im Oberschenkel- und Kniebereich im Vordergrund.

103

! Cave Jeder Knieschmerz muss in dieser Altersklasse primär an eine Perthes-Erkrankung denken lassen.

Diagnose Bei der Untersuchung wird vor allem die Hüftgelenksbeweglichkeit überprüft. Bereits im frühen Stadium der Erkrankung fällt eine Einschränkung der Abduktion und Außenrotation auf, die als sog. positives Vierer-Zeichen (⊡ Abb. 103-7) erkennbar wird. Dabei wird das betroffene Bein im Hüftgelenk gebeugt und die Ferse auf das Kniegelenk des gegenseitigen Beines gelegt. Wenn das Kniegelenk dabei nicht nach außen fallen kann, liegt eine entsprechende Kontraktur vor, die auf eine Perthes-Erkrankung verdächtig ist. Differenzialdiagnostisch ist eine flüchtige Hüftgelenksentzündung (Coxitis fugax) auszuschließen. Sie kann begleitend bei allgemeinen Infektionen im Hals-, Nasen-, Rachen- oder Abdominalraum als flüchtige Synovialitis auftreten. Üblicherweise bildet sie sich aber innerhalb von einer Woche zurück. Anfänglich kann sie bei der Ultraschalluntersuchung durch Ergussbildung mit einem beginnenden Morbus Perthes verwechselt werden. In Zweifelsfällen kann eine kernspintomographische Untersuchung die Frühveränderung des Perthes-Krankheitsbildes erkennbar machen. Für die Therapie spielt die kernspintomographische Untersuchung bisher jedoch keine Rolle und ist daher verzichtbar. …Therapie ‥Therapieprinzip Eine kausale Therapie ist nicht möglich. Wegen der günstigen Prognose ist bei Kindern unterhalb des 4. Lebensjahres in der Regel lediglich Beobachtung und Schonung (kein Sport, kein Hüpfen oder Springen in der Freizeit) erforderlich. Im Verlauf ist stets die Beweglichkeit des Hüftgelenkes zu kontrollieren.

! Jede Adduktionskontraktur ist ein Hinweis auf eine einsetzende Hüftkopfdeformierung. Dann muss krankengymnastische Übungsbehandlung einsetzen, um das Hüftgelenk wieder in allen Richtungen ausreichend beweglich zu machen; denn nur ein frei bewegliches Hüftgelenk wird auch ein Kugelgelenk.

Vorgehen  Bei älteren Kindern ist die operative der konservativen Behandlung überlegen. Ziel ist die zentrierte Einstellung des Hüftkopfes, um die remodellierende Potenz der Hüftpfanne zu nutzen. Dies kann durch Beckenosteotomien (nach Salter, Dreifach-Beckenosteotomie) in Kombination mit intertrochanteren Osteotomien erzielt werden.

▼

1364

Kapitel 103 · Erworbene Wachstumsstörungen

⊡ Abb. 103-7. Vierer-Zei-

chen zum Nachweis einer Hüftgelenksirritation

103

 Ausschließlich entlastende Orthesenbehandlung (z. B. Thomas-Splint, Mainzer-Orthese) ist für Kinder der mittleren Altersgruppe ohne eingetretene Deformierung und ohne Risikozeichen indiziert.

103.4.3 Epiphysiolysis capitis femoris Ein Abrutschen der Hüftkopfepiphyse vom Schenkelhals kann akut (Epiphysiolysis capitis femoris acuta) oder auch chronisch (Epiphysiolysis capitis femoris lenta) auftreten. Die Erkrankung tritt vorwiegend während des präpubertären Wachstumsschubes und bei konstitutionellen Auffälligkeiten (Dystrophia adiposogenitalis, eunuchoider Hochwuchs) auf. Dann kommt es im Zusammenhang mit dem starken Längenwachstum zur Verdickung der Knorpelzellsäulen und zur mechanischen Schwächung dieser Region. Die Hüftkopfepiphyse gleitet nach dorsal unten, was zur Außendrehkontraktur und Verkürzung des Beines führt.

hinderung deutlich wird. Bei Untersuchung in Rückenlage fällt die Außendrehung und eingeschränkte Innendrehfähigkeit des betroffenen Beines auf. Gleichzeitig besteht eine Anspreizkontraktur. Typisch ist das positive Drehmann-Zeichen: Bei Beugung im Hüftgelenk kommt es zur erzwungenen Außendrehung und Abduktion des Beines.

! Im Verdachtsfall ist die Abbildung des Schenkelhalses in 2 Ebenen zwingend erforderlich, weil sich bei der Aufsichtsaufnahme der isolierte Gleitprozess nach hinten dem Nachweis entziehen kann.

…Therapie ‥Therapieprinzip Jede diagnostizierte Epiphysenlösung ist operationsbedürftig.

Die Art der Behandlung hängt vom Ausmaß der Dislokation ab.

Diagnose

Vorgehen

Bei der akuten Form ist die Anamnese typisch. Besondere Belastungen bei Sport und Spiel (Weitsprung,Verdrehung des Beines) führen zur plötzlichen Belastungsunfähigkeit und hochgradigen Schmerzhaftigkeit im Bereich der Hüfte. Bei der Lenta-Form ist die Entwicklung schleichend. Anfänglich bestehenden ziehende Schmerzen im Hüft-, Oberschenkel- und Kniebereich, bis die Gangbe-

 Bei geringen Dislokationen der Epiphyse wird eine Fixation der Epiphyse (Drähte, Schrauben) zur Vorbeugung eines weiteren Gleitprozesses durchgeführt.  Bei fortgeschrittenem Gleitprozess mit begleitenden Kontrakturen ist auch eine Wiederherstellung der Hüftgelenksmechanik durch Osteotomien angezeigt.

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1365

103.5 · Wachstumsstörungen des Kniegelenkes

 Da der Gleitprozess häufig doppelseitig auftritt ist auch bei nur einseitig diagnostiziertem Epiphysengleiten die prophylaktische Fixation der Gegenseite erforderlich, wenn sich die Jugendlichen noch deutlich vor dem Wachstumsabschluss befinden.

103

Im Vordergrund steht die Deformität. Über Beschwerden wird meistens nicht geklagt. Bei hochgradigen Deformitäten können begleitend Bandlockerungen am Kniegelenk bestehen. Zur Objektivierung und präoperativ ist eine Röntgenstandaufnahme angezeigt. …Therapie

103.5

Wachstumsstörungen des Kniegelenkes

Das Kniegelenk wird im Kleinkindes- und Kindesalter vorwiegend durch Beinachsenfehler betroffen, im jugendlichen Alter sind Verletzungen der Wachstumszonen häufig. Beinachsenfehler müssen von idiopathischen Beinachsen durch die Berücksichtigung der umwegigen Beinachsenentwicklung abgegrenzt werden. Die Osteochondrosis dissecans des Kniegelenkes hat eine günstige Prognose bei großer Wachstumsreserve. Der M. Schlatter imponiert durch die Schmerzhaftigkeit im Bereich der Schienbeinrauigkeit, hinterlässt jedoch keine Schäden im Kniegelenk.

103.5.1 Beinachsenfehler Bei der Beinachse des Erwachsenen liegen Hüftkopf-, Kniegelenks- und Sprunggelenksmittelpunkt auf einer Linie (Mikulicz-Linie). Abweichungen im O-Sinne werden als Varus-, im X-Sinne als Valgusfehlstellung bezeichnet. Bis zum Erreichen der normalen anatomischen Beinachse durchläuft das kindliche Kniegelenk eine umwegige Beinachsenentwicklung: Intrauterin lagebedingt kommen die Säuglinge mit einem Genu varum zur Welt, entwickeln dann bis zum Einschulungsalter ein Genu valgum, das schließlich in die normale Beinachse des Jugendlichen einmündet (⊡ Abb. 103-8). Ausreißer dieser Entwicklung fallen durch eine fortbestehende und zunehmende Achsenabweichung auf und bedürfen einer fortlaufenden Kontrolle. Sie kann idiopathisch, durch neurologische Grunderkrankungen oder posttraumatisch bedingt sein. ⊡ Abb. 103-8. Umwegige

Beinachsenentwicklung

‥Therapieprinzipien Bei pathologischen Befunden ist vor allem im Kleinkindesalter wegen des raschen Wachstums eine Nachtschalenlagerung zur Wachstumslenkung möglich. Bei Beinachsenfehlern infolge von Läsionen der Wachstumsfugen ist eine exakte Analyse der Schädigung und entsprechende Planung des orthopädisch-chirurgischen Vorgehens unter Berücksichtigung der zu erwartenden Deformität und Beinverkürzung notwendig (evtl. kombinierte Korrektur- und Verlängerungsosteotomie).

103.5.2 Osteochondrosis dissecans Diese Durchblutungsstörung der subchondralen Gelenkfläche tritt als aseptische Osteochondrose an zahlreichen Gelenken, bevorzugt an Femurkondyle oder Patella auf. Bei Auslösung des abgestorbenen Knorpel-Knochen-Bereiches kommt es zur Disseziierung eines freien Gelenkkörpers (Corpus librum).

Diagnose Bei Beginn der Erkrankung bestehen Knieschmerzen, die als Knochenschmerz imponieren können oder auch auf die lokalisierte Synovialitis infolge des Knorpelschadens zurückzuführen sind. Zu diesem Zeitpunkt ist die Erkrankung röntgenologisch häufig noch nicht erkennbar. Das Kernspintomogramm zeigt die Veränderung im Frühzustand, die Kontrastmitteldarstellung mit Gadonlinium gibt Auskunft über die Vaskularisation und damit die Vitalität des Fragmentes. Sie ist wichtige Information für die Behandlungsstrategie.

1366

Kapitel 103 · Erworbene Wachstumsstörungen

…Therapie

103.6.1 Knick-Senk-Fuß

‥Therapieprinzip

Diese Fehlstellung des kindlichen Fußes mit Abflachung des Längsgewölbes und vermehrter X-Stellung des Rückfußes ist in der überwiegenden Zahl »physiologisch«. Sie ist die Folge der beim Kleinkind vermehrten Innendrehung der Beinchen, die sich aus der Hüftgelenksentwicklung ergibt.

Bei jungen Kindern unterhalb des 10. Lebensjahres mit ausreichender Wachstumsreserve und bei kernspintomographisch nachweisbarer Vaskularisation des Bereiches ist eine konservative Behandlung mit konsequenter Entlastung des Kniegelenkes Erfolg versprechend. Bei älteren Kindern und insbesondere bei völliger Avitalität des Fragmentes ist eine orthopädisch-chirurgische Behandlung (Anbohrung, Spongiosaumkehrplastik) angezeigt. Bei ausgelöstem Dissekat wird dieses entweder replantiert oder bei Inkongruenz auch entfernt.

103.5.3 Morbus Schlatter

103

Die aseptische Chondronekrose der Tibiaapophyse tritt vorwiegend präpubertär und bei starker mechanischer Belastung auf. Im Vordergrund stehen Schmerzen und Schwellung unmittelbar über der Schienbeinrauhigkeit. Sie entstehen als Folge der starken mechanischen Beanspruchung im Übergangsbereich zwischen Patellarsehne und knorpeligem Ansatz am Schienbein (Leistungssport, Körpergewicht) und die Auflockerung der knorpeligen Strukturen infolge des präpubertären Wachstumsschubes.Die Erkrankung ist prognostisch günstig und wird lediglich durch den gelegentlich lang andauernden Schmerzzustand kompliziert.Sie hinterlässt am Kniegelenk selbst keine Schäden. …Therapie ‥Therapieprinzip Bei beginnenden Beschwerden Schonung durch Sportkarenz, bei anhaltenden Beschwerden Ruhigstellung des Kniegelenkes in Schiene, ggf.sogar Entlastung und lokal physikalische Behandlung.

103.6

Wachstumsstörungen des Fußes

Für die Belastungsfähigkeit des Fußes ist ein gerader Auftritt und eine ungestörte Abrollung erforderlich. Bei den angeborenen Deformitäten und den als Folge von Lähmungen erworbenen (infantile Zerebralparese,Myelomeningozele) oder Systemerkrankungen (Arthrogryposis multiplex congenita) sind diese Funktionen stark behindert. Diese Fußdeformitäten müssen früh behandelt werden, da der Fuß bereits mit 1–1 1/2 Jahren die Hälfte seiner endgültigen Länge erreicht hat und die Wachstumsreserve gering ist. Davon abzugrenzen sind die häufigen Entwicklungsstörungen des kindlichen Fußes, die zwar häufig sind, aber meist ohne funktionelle Einschränken bleiben (kindlicher Knick-Senk-Fuß).

! Aufmerksamkeit erfordert der Knick-Senk-Fuß bei deutlich hypotonen Kindern. Dann ist selbst im Kindesalter das Fußgewölbe nicht ausgeprägt und es werden Schmerzen nach längerem Gehen angegeben. Auffällig ist die am Schuhinnenrand vorzeitig und vermehrt abgelaufene Sohle. Bei Betrachtung des Gangablaufes »schlurfen« die Kinder. Der Fuß wird nicht abgerollt.

…Therapie ‥Therapieprinzipien Leichtere Formen des Knick-Senk-Fußes können auch im Erwachsenenalter gut kompensiert werden und bedürfen keiner Behandlung. Bei den ausgeprägten Knick-Senk-Füßen hypotoner Kinder ist allerdings eine unterstützende Einlagenversorgung angezeigt (Weichschaumeinlagen).

103.6.2 Klumpfuß Der angeborene Klumpfuß ist unmittelbar nach Geburt unverkennbar. Es besteht eine Verkürzung des Fußinnenrandes (Supination und Adduktion, Varusstellung des Rückfußes) sowie ein ausgeprägter Spitzfuß. Zusätzlich zur Fußdeformität liegt immer eine erhebliche Verschmächtigung der Wadenmuskulatur vor.Der Klumpfuß ist abzugrenzen von leichten Klumpfußfehlhaltungen oder dem sog. Kletterfuß, der als Folge der intrauterinen Raumbehinderung entsteht und sich bei lockeren Weichteilverhältnissen innerhalb weniger Lebenswochen spontan korrigiert.

! Ein Klumpfuß kann sich bei neurologischen Grunderkrankungen auch im späteren Wachstumsalter entwickeln.

…Therapie ‥Therapieziel Ziel ist es, die Deformität soweit wie möglich zu beseitigen.

‥Therapieprinzip Der angeborene Klumpfuß muss unmittelbar nach der Geburt zunächst mit täglich, später in größeren Intervallen wechselnden (Gips-)Verbänden redressiert werden. Als vorteilhaft hat sich auch eine funktionelle Behandlung mit Be-

1367

103 · Literatur

wegungsschienen erwiesen. Bei 50–80% der Klumpfüße verbleiben Restdeformitäten, die bei einer Fußlänge von 8 cm operativ angegangen werden. Neuerdings wird bei der Behandlung nach Pnseti unmittelbar nach Geburt eine Achillessehnenverlängerung durchgeführt, um auf konservativem Weg ein besseres Redressionsergebnis zu erzielen.

103.6.3 Hackenfuß Unmittelbar nach Geburt besteht ein Tiefstand der Ferse, meist als Folge einer Raumenge im Uterus. Der Fußrücken kann an der Unterschenkelvorderfläche angelegt werden. Bei intakter Muskulatur ist die Prognose günstig. Die Deformität bildet sich innerhalb der ersten Monate spontan zurück. …Therapie ‥Therapieprinzip In den meisten Fällen ist eine Behandlung nicht erforderlich. Persistiert der Hackenfuß, muss eine neurologische Grunderkrankung (z. B. Spina bifida) ausgeschlossen werden. Die Behandlung erfolgt durch Krankengymnastik und Nachtlagerungsschienen in Plantarstellung des Fußes.

103

103.6.4 Neurogene Fußdeformitäten Bei allen neuromuskulären Grunderkrankungen ist bei bestehendem Muskelungleichgewicht im Fußbereich die Entstehung einer Fußdeformität möglich. Die häufigsten neuromuskulären Fußdeformitäten betreffen die infantile Zerebralparese. In Abhängigkeit vom Lähmungsmuster können sehr unterschiedliche Deformitäten entstehen, die jeweils einer spezifisch konservativen oder orthopädisch-chirurgischen Behandlung bedürfen.

Literatur Hefti F (2006) Kinderorthopädie in der Praxis. Springer, Berlin Heidelberg New York Morissy RT, Weinstein SL (2006) Pediatric orthopaedic surgery. Lippincott,Williams & Wilkins Niethard FU (1997) Kinderorthopädie.Thieme, Stuttgart New York Niethard FU, Marquardt E, Eltze J (1993) Contergan – 30 Jahre danach. Enke, Stuttgart Niethard FU, Carstens C, Döderlein L (1994) Die Behandlung der infantilen Cerebralparese.Thieme, Stuttgart New York Sharrard WJW (1993) Pediatric orthopedics and fractures. Blackwell, London Tachdjian MO (1994) Atlas of pediatric orthopedic surgery. Saunders, Philadelphia Wenger DR, Rang M (1992) The art and practice of children’s orthopaedics. Raven Press, New York

XVII Erkrankungen der peripheren Nerven und der Muskulatur

104

104 Angeborene und perinatal erworbene Defekte der peripheren Nerven und der Muskulatur R. Korinthenberg

104.1

Ursachen der angeborenen und perinatal erworbenen Defekte – 1372

104.2

Defekte im Gesichtsbereich

104.3

Defekte im Bereich des Stammes und der Extremitäten

104.4

Arthrogryposis multiplex congenita Literatur

– 1374

– 1372

– 1374

– 1373

1372

Kapitel 104 · Angeborene und perinatal erworbene Defekte der peripheren Nerven und der Muskulatur

>>

104.1

104

Angeborene Defekte der peripheren Nerven und der Muskulatur können isoliert und im Rahmen von Sequenzen und Syndromen auftreten. Als Ursache werden Durchblutungsstörungen von embryonalen Kiemenbogenarterien diskutiert, daneben gibt es aber auch familiäre Fälle mit genetischem Hintergrund. Erworbene Paresen können durch intrauterine Lageanomalien oder geburtstraumatische Einflüsse zustande kommen. Ihre Prognose ist meist günstig. Gelegentlich sind aber operative Eingriffe zur Verbesserung der funktionellen Prognose nicht zu vermeiden.

Ursachen der angeborenen und perinatal erworbenen Defekte

Angeborene Defekte von Nerven und Muskeln können auf genetisch bedingten Anlagestörungen beruhen. Sie sind in diesem Zusammenhang häufig mit weiteren, auch extraneuralen Missbildungen und Symptomen im Sinne eines genetischen Syndroms vergesellschaftet; dieses kann einem Mendel-Erbgang folgen oder auch sporadisch auftreten. Daneben können angeborene Defekte aber auch auf intrauterine Schädigungen als Folge von Infektionen, Traumen oder Durchblutungsstörungen zurückzuführen sein. In diesem Zusammenhang sind sie in der Regel nicht erblich. Perinatal erworbene Defekte der Nerven und Muskeln werden in der Regel durch ein adäquates, häufig spezifisches Trauma (z. B. Fazialisparese nach Zangenextraktion, Plexusparese nach Schulterdystokie) verursacht. Ist ein solches anamnestisch nicht vordergründig erkennbar, ist die Differenzierung von pränatalen Ursachen gelegentlich nicht einfach.

104.2

Defekte im Gesichtsbereich

Die kongenitale Ptose, welche meist symmetrisch auftritt, ist auf eine isolierte Aplasie des M. levator palpebrae und nicht auf eine Okulomotoriusparese zurückzuführen. Häufig folgt sie einem dominanten Erbgang. Demgegenüber ist die einseitige kongenitale Okulomotoriusparese nicht erblich. Ursächlich werden hier sowohl intrauterine hypoxische Noxen als auch geburtsmechanische Schädigungen diskutiert. Bilaterale Ptose kombiniert mit externer Ophthalmoplegie kann die Folge einer kongenitalen Fibrose der äußeren Augenmuskeln sein, vermutlich bedingt durch eine konnatale Innervationsstörung. Die ausgedehnteste Symptomatik zeigt das MöbiusSyndrom, welches auf einer Entwicklungsstörung von Hirnstamm und Hirnnerven beruht. Die Symptomatik besteht in bilateraler Abduzens- und Fazialisparese, eventuell kombiniert mit weiteren Hirnnervendefiziten. Der Krankheitswert ist aufgrund der Beeinträchtigung der mimischen Muskulatur beträchtlich. Differenzialdiag-

nostisch ist an kongenitale Myopathien (s. unten) mit mimischer Beteiligung zu denken. Einseitige Fazialisparesen beim Neugeborenen können geburtstraumatisch erworben sein oder auf kongenitalen Anlagestörungen beruhen.Die geburtstraumatische Fazialisparese wird meistens durch eine Druckschädigung hervorgerufen und bildet sich relativ rasch zurück. Eine kongenitale Anlagestörung ist zu vermuten, wenn sich eine neonatale Fazialisparese nicht zügig zurückbildet. Vor allem im Rahmen der Pierre-Robin-Sequenz finden sich nicht selten zusätzlich zur Mikrogenie Störungen der bulbären Hirnnerven, die zu beträchtlichen Schluck- und Sprechstörungen führen können und von einigen Autoren auch für die Ursache der Mandibulahypoplasie gehalten werden. Das »schiefe Schreigesicht« des Säuglings geht auf eine Aplasie des M.depressor anguli oris zurück und wird aufgrund des asymmetrisch nach unten verzogenen Mundwinkels häufig mit einer kontralateralen Fazialisparese verwechselt; die abnorme Seite ist aber diejenige, auf der der Mundwinkel nicht nach unten gezogen werden kann, wie es für die Mimik des weinenden Säuglings typisch wäre. Die Symptomatik bleibt zwar lebenslang bestehen, wird aber in höherem Alter irrelevant, da das Herabziehen des Mundwinkels dann nicht mehr zum üblichen mimischen Repertoire gehört. …Therapie Die kongenitalen Nerven- und Muskelaplasien sind keiner ursächlichen Behandlung zugänglich, druckbedingte Funktionsstörungen der Nerven bilden sich meist spontan zurück. Vorgehen  Bei mangelndem Lidschluss ist auch schon beim Neugeborenen unbedingt eine Pflege der Kornea mit schützenden Salben und Uhrglasverbänden durchzuführen, um eine Austrocknung mit der Folge der irreversiblen Korneaschädigung und Erblindung zu vermeiden.  Die Ptose erfordert dann eine frühe operative Behandlung, wenn ein wesentlicher Teil der Pupille durch das Oberlid verdeckt wird und eine Amblyopie droht; an

▼

104.3 · Defekte im Bereich des Stammes und der Extremitäten

sonsten wird die Operation später unter kosmetischen Gesichtspunkten durchgeführt.  Auch für die einseitige oder beidseitige Fazialisparese gilt, dass plastisch-chirurgische Korrekturoperationen erst im Vorschulalter durchgeführt werden.  Bei bulbären Hirnnervenfunktionsstörungen ist bei der Fütterung die Aspirationsgefahr zu beachten, geeignete Fütterungstechniken sind zu vermitteln.

104.3

Defekte im Bereich des Stammes und der Extremitäten

Der angeborene Schiefhals ist ätiologisch vieldeutig. Neben Anlagestörungen der Halswirbelsäule und Kopfgelenke kommen ätiologisch eine intrauterine Zwangshaltung und Subluxationen der Kopfgelenke infrage. Der häufige myogene Tortikollis geht auf ein meist geburtstraumatisch durch Überdehnung entstandenes Hämatom des M. sternocleidomastoideus zurück. Typischerweise tritt der Schiefhals erst 3–4 Wochen nach der Geburt im Rahmen der Narbenschrumpfung auf. Der geschädigte Muskel ist verkürzt, der Kopf zur geschädigten Seite geneigt und das Gesicht zur Gegenseite gewendet. Häufig ist im Verlauf des Muskels eine narbige Verdickung zu tasten. Bei den geburtstraumatisch erworbenen, druck- und zerrungsbedingten Läsionen der Armplexus handelt es sich meistens um Schädigungen, bei denen die Kontinuität der Nervenplexus erhalten geblieben ist.In diesem Fall sind die Symptome meist spontan oder unter krankengymnastischer Behandlung recht gut rückbildungsfähig. Bei Plexuszerreißungen, Nervenwurzelausrissen und ausgedehnten Narbenbildungen ist in der Regel eine befriedigende Erholung mit konservativen Mitteln nicht zu erreichen. Der bekannteste angeborene Muskeldefekt findet sich im Rahmen des Poland-Symptomen-Komplexes, welcher eine einseitige Hypoplasie des Musculus pectoralis major und Fehlen der Mamille beinhaltet. Eine gleichseitige Handfehlbildung mit Brachysyndaktylie, Rippendeformierungen und selten Nierenfehlbildungen können hinzutreten. Andere Muskelhypoplasien finden sich vor allem im Bereich des M. trapezius und M. serratus anterior. …Therapie ‥Therapieziel Aus den dargestellten kongenitalen oder erworbenen Defekten resultieren häufig Asymmetrien der Kopf- und Körperhaltung, die über die eigentliche Ursache hinaus gerade im frühen Säuglingsalter zum Ausgangspunkt einer asymmetrischen physischen (»Gesichtsskoliose« bei Schiefhals) und neurologischen Entwicklung werden. Die krankengymnastische Behandlung verfolgt deshalb nicht nur das Ziel, die

1373

104

lokal gestörte Muskelfunktion zu verbessern, sondern die gesamte Körperhaltung zu normalisieren.

Schiefhals. Beim Schiefhals ist eine krankengymnastische Behandlung auf neurophysiologischer Basis mit Anleitung der Eltern in der täglichen Handhabung (»handling«) und Lagerung des Säuglings erforderlich. Bei nachgewiesener Subluxationsstellung von Kopfgelenken kann eine manualtherapeutische Behandlung zusätzlich hilfreich sein. Besonders der myogene Schiefhals erfordert eine konsequente Physiotherapie über mehrere Monate, die Prognose ist aber meist gut.Nur wenn nach vielen Monaten keine Besserung zu verzeichnen ist,ist eine operative Verlängerung des verkürzten M.sternocleidomastoideus erforderlich. Plexusparese. Auch die geburtstraumatische obere Plexus-

parese bessert sich unter krankengymnastischer Behandlung meist rasch. Bei Beteiligung des unteren Plexus liegt jedoch häufig ein Wurzelausriss mit schlechter Prognose vor.Bei gleichzeitiger Klavikulafraktur kann eine mögliche Anspießung des Plexus oder ein großes Hämatom eine Indikation für eine frühe operative Revision darstellen. Ansonsten empfiehlt sich eine mehrmonatige konservative Behandlung.Diese beginnt mit einer Ruhigstellung des Armes von nur wenigen Tagen Dauer (Kontrakturgefahr!),gefolgt von allmählich in der Intensität zu steigernder Krankengymnastik.Bei stattfindender Reinnervation und klinischer Besserung ist erwiesen, dass die Kontinuität des Nerven nicht durchtrennt worden sein kann. In diesen Fällen ist weiterhin konservativ zu behandeln, da eine Operation kein besseres Ergebnis bringen kann als die spontane Erholung. Wenn es jedoch nach 4- bis 5-monatiger Behandlung nicht zu einer Besserung kommt, ist mit einer Zerreißung des Plexus zu rechnen; in diesen seltenen Fällen ist eine operative Revision mit Neurolyse, Nervennaht oder Suralistransplantation im Alter von etwa 6 Monaten zu planen. Bei unbefriedigendem Ergebnis können in höherem Alter zusätzlich motorische Ersatzoperationen mit Muskeltransfer zur Funktionsverbesserung insbesondere der Außenrotation der Schulter durchgeführt werden. Muskelhypoplasien. Die isolierten Muskelhypoplasien

haben meist keine unmittelbaren funktionellen Konsequenzen, können aber ebenfalls längerfristig zu Fehlhaltung, Skoliose und Deformierung führen. Durch krankengymnastische Behandlung können kompensierende Muskelgruppen gestärkt und Fehlhaltungen vermieden werden. Selten sind, unter Umständen aus kosmetischen Gründen, operative Korrekturen erforderlich. Bei Defekten aus genetischer Ursache ist eine angemessene genetische Beratung durchzuführen bzw. zu veranlassen.

1374

Kapitel 104 · Angeborene und perinatal erworbene Defekte der peripheren Nerven und der Muskulatur

104.4

Arthrogryposis multiplex congenita

Bei der Arthrogryposis multiplex congenita handelt es sich nicht um eine Krankheitseinheit, sondern um einen Symptomenkomplex mit sehr unterschiedlichen Ursachen. Pathophysiologisch sind die multiplen Gelenkkontrakturen in der Regel als Folge mangelnder intrauteriner Beweglichkeit des Feten aufzufassen (»fetal hypokinesia sequence«). Diese kann aus mütterlichen Faktoren wie Oligohydramnion oder Uterusfehlbildungen, in seltenen Fällen auch aus mütterlichen Antikörper gegen fetale Azetylcholinrezeptoren oder einer mütterlichen Myasthenia gravis resultieren. Mögliche kindliche Ursachen sind ZNS-Fehlbildungen, kongenitale Myopathien und Neuropathien sowie primäre Gelenk- und Bindegewebserkrankungen. Die Arthrogryposis multiplex congenita kann dominant, autosomal- und x-chromosomal-rezessiv vererbt werden, daneben gibt es auch zahlreiche sporadische Fälle. Für die verschiedenen Typen der Arthrogryposis mit und ohne weitere Begleitfehlbildungen wurde eine größere Zahl von Genorten beschrieben.

Symptome

104

Die häufigste,nicht erbliche Form der Arthrogryposis multiplex congenita zeigt klinisch ein recht charakteristisches Erscheinungsbild mit symmetrisch adduzierten und innenrotierten Schultern, gestreckten Ellbogen und gebeugten Handgelenken; an den Beinen liegt typischerweise eine Klumpfußdeformität vor. Die kognitive Funktion dieser Kinder ist normal,die muskuläre Symptomatik ist nicht progredient.Pathologisch-anatomisch liegt eine segmentale Aplasie der Extremitätenmuskeln vor, die durch fibröse Stränge ersetzt sind (»Amyoplasia congenita«).Im Rückenmark findet sich ein segmentaler Verlust von Vorderhornzellen wie bei der spinalen Muskelatrophie.Im Unterschied zu dieser ist das Leiden aber nicht progredient,eine Koppelung zum SMN-Gen konnte ausgeschlossen werden. …Therapie Die Prognose der Arthrogryposis multiplex congenita hängt im Wesentlichen von der Ursache ab. Bei schweren zentralnervösen Fehlbildungen (z. B. Pena-Shokeir-Syndrom) ist sie infaust. Kinder mit Amyoplasia congenita haben jedoch eine erstaunlich gute Prognose.

‥Therapieprinzip Durch konsequente krankengymnastische und orthopädische Behandlung, unterstützt durch geeignete Hilfsmittel zur Fortbewegung und zur Alltagsbewältigung, lassen sich die Gelenke mobilisieren und oft erstaunliche funktionelle Reserven aktivieren. 85% der Kinder lernen laufen, die meisten werden in den Belangen des Alltags weitgehend unabhängig. Vor allem gegen Ende der Wachstumsphase kommen auch korrigierende orthopädische Operationen infrage.

Literatur Bahm J, Gilbert A (1997) Behandlungsstrategie bei geburtstraumatischen Plexusparesen. Monatsschr Kinderheilkd 145: 1040–1045 Birch R, Bonney G, Wynn Parry CB (1998) Surgical disorders of the peripheral nerves. Churchill, Livingstone Dyck PJ, Thomas PK, Griffin JW, Low PA, Poduslo JF (1993) Peripheral neuropathy, 3rd edn. Saunders, Philadelphia Engel AG, Franzini-Armstrong C (1994) Myology, 2nd edn. McGrawHill, New York Falco NA, Eriksson E (1990) Facial nerve palsy in the newborn: Incidence and outcome. Plast Reconstr Surg 85: 1–4 Hall JG (1997) Arthrogryposis multiplex congenita: etiology, genetics, classification, diagnostic approach, and general aspects. J Pediatr Orthop Part B 6: 159–166 Mortier W (1994) Muskel- und Nervenerkrankungen im Kindesalter. Thieme, Stuttgart Sells JM, Jaffe KM, Hall JG (1996) Amyoplasia, the most common type of arthrogryposis: The potential for good outcome. Pediatrics 97: 225–231 Ueda K, Harii K, Asato H, Yamada A (1998) Neurovascular free muscle transfer combined with cross-face nerve grafting for the treatment of facial paralysis in children. Plast Reconstr Surg 101: 1765–1773 Volpe JJ (2001) Neurology of the newborn, 4th edn. Saunders, Philadelphia van Vlimmeren LA, Helders PJ, van Adrichem LN, Engelbert RH (2006) Torticollis and plagiocephaly in infancy: therapeutic strategies. Pediatr Rehabil 9: 40–46 Verzijl HTFM, van der Zwaag B, Cruysberg JRM, Padberg GW (2003) Moebius syndrome redefined: a syndrome of rhombencephalic maldevelopment. Neurology 61: 327–333

105

105 Erworbene Erkrankungen der peripheren Nerven und der Muskulatur R. Korinthenberg

105.1

Idiopathische entzündliche Polyneuropathien

105.2

Sonstige entzündliche Neuropathien

105.3

Metabolische und toxische Polyneuropathien

105.4

Myasthenia gravis

105.5

Neonatale Myasthenia gravis

105.6

Entzündliche Muskelerkrankungen

105.6.1

Infektiöse Myositis – 1382

105.6.2

Juvenile Dermatomyositis – 1382

105.7

Toxische Myopathien

105.8

Akute Rhabdomyolyse

– 1384

105.9

Endokrine Myopathien

– 1385

105.10

Steroidmyopathie Literatur

– 1386

– 1378

– 1379

– 1384

– 1385

– 1376

– 1382 – 1382

– 1378

1376

Kapitel 105 · Erworbene Erkrankungen der peripheren Nerven und der Muskulatur

>>

105.1

Erworbene Erkrankungen der Nerven und Muskeln sind im Kindesalter vorwiegend auf entzündliche und sehr viel seltener auf metabolische oder toxische Ursachen zurückzuführen. Nach exakter Diagnosestellung ist häufig eine kurative, an der Ätiologie oder Pathogenese ansetzende Behandlung möglich. Gerade im Kindesalter sind in diesen Fällen Vollremissionen und langfristig auch Heilungen nicht selten.Trotz der Fokussierung auf die medikamentöse Therapie darf nicht übersehen werden, dass die Patienten vorübergehend oder auf Dauer sekundäre Komplikationen wie Kontrakturen und signifikante funktionelle Einschränkungen zeigen können, die einer prophylaktischen, rehabilitativen oder gar operativen Behandlung bedürfen.

Idiopathische entzündliche Polyneuropathien

Guillain-Barré-Syndrom

105

Die akute Polyradikuloneuritis (Guillain-Barré-Syndrom, GBS) tritt im Kindesalter in 85% der Fälle 2–6 Wochen nach einer akuten Infektion auf. Dabei wurden in einer prospektiven Untersuchungen sämtliche bei Kindern zu erwartenden Erreger ohne besonderen Schwerpunkt identifiziert. Bei letztlich unbekannter Ursache kommt es durch einen autoimmunologischen Prozess zur Demyelinisierung von Nervenwurzeln und peripheren Nerven mit symmetrischer, von den Füßen aufsteigender schlaffer Lähmung,diffusen Rücken- und Extremitätenschmerzen und im Verlauf bei einem Drittel der Patienten zu Miktions- und Defäkationsproblemen. Die Erkrankung ist meist über 10 Tage,maximal 4 Wochen, progredient und kann bis zu einer Beteiligung der Hirnnerven und Ateminsuffizienz mit der Notwendigkeit einer künstlichen Beatmung führen. Scharf begrenzte Sensibilitätsausfälle schließen ein klassisches GBS aus und müssen an eine Querschnittsmyelitis oder einen Rückenmarkstumor denken lassen.

! Diagnostisch wertvoll sind eine deutliche Erhöhung des Liquoreiweißes bei normaler Liquorzellzahl und eine Verlangsamung der motorischen Nervenleitgeschwindigkeit. Beides ist aber erst nach 10-tägigem Krankheitsverlauf mit einiger Sicherheit nachweisbar.

Die Erkrankung remittiert nach einer Plateauphase von 2–4 Wochen Dauer spontan,vor allem Kinder mit unkompliziertem GBS erholen sich nach einigen Monaten vollständig oder bis auf geringe Restsymptome. Differenzialdiagnostisch ist die in westlichen Ländern seltene akute motorische axonale Neuropathie (AMAN) zu erwägen, deren Prognose bei Kindern aber ebenfalls günstig ist.

Chronische inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie

In einem niedrigen Prozentsatz der Patienten werden auch im Kindesalter subakute und chronische Verläufe der Polyradikuloneuritis beobachtet (chronische inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie, CIDP). Diese sind gekennzeichnet durch eine Dauer der Progression von deutlich mehr als 4 Wochen, einen chronisch progredienten oder rezidivierend-remittierenden Verlauf und – ohne adäquate Therapie – eine häufig jahrelange schwere motorische Behinderung.Anders als bei Erwachsenen unterscheiden sich diese Verläufe bei Kindern in der Initialphase kaum vom akuten GBS, früh erkennbare Prognosefaktoren sind bislang nicht bekannt. …Therapie Guillain-Barré-Syndrom

‥Therapieprinzip Die akute Polyradikuloneuritis bedarf in erster Linie einer konsequenten medizinischen Überwachung und symptomatischen Therapie zur Unterstützung von vegetativen Funktionen und Atmung.

Vorgehen  Als Ausdruck der vegetativen Neuropathie sind Hochdruck und Herzrhythmusstörungen häufig, sie erfordern eine gezielte Behandlung.  Auf einen Blasenhochstand ist besonders zu achten.  Bei signifikanter Einschränkung der Lungenfunktion durch Schwäche der Atemmuskulatur oder Verschleimung ist frühzeitig an eine Intubation zu denken, bevor es zur respiratorischen Erschöpfung mit akuter Krisensituation kommt.  Benzodiazepine sind in der Sedierung strikt zu meiden, da diese auf dem Hintergrund der eingeschränkten ventilatorischen Kapazität zum akuten Atemversagen führen können.

1377

105.1 · Idiopathische entzündliche Polyneuropathien

! Die wochenlange Beatmung eines nichtkomatösen Kindes mit GBS stellt an die psychologische Führung und Sedierung des Patienten hohe Anforderungen. In unserer Klinik hat sich in diesen Situationen der bewusst frühe Ersatz des Trachealtubus durch ein Tracheostoma sehr bewährt.

Plasmapherese und Immunglobuline. Trotz der Immunpathogenese des Leidens hat sich die Wirksamkeit einer The-

rapie mit Kortikosteroiden alleine beim akuten GBS nicht belegen lassen.Auf dem Boden der Hochdruck- und Tachykardieneigung und der eingeschränkten Ventilation sollten sie wegen ihrer Nebenwirkungen eher vermieden werden! Hingegen konnte bei Erwachsenen mit schwerem GBS und Verlust der Gehfähigkeit durch randomisierte, kontrollierte Studien bewiesen werden,dass eine Behandlung mit Plasmapherese und hochdosierten intravenösen Immunglobulinen den Krankheitsverlauf abkürzen, insbesondere die Beendigung der Beatmungspflicht und die Wiederherstellung der freien Gehfähigkeit beschleunigen kann. Etwa 2/3 der Patienten sprechen auf diese Behandlung an, etwa 1/3 verhalten sich aber gegen beide Methoden therapieresistent. Die Kombination beider Verfahren ist den einzelnen Behandlungen nicht überlegen. Die eingesetzten Dosierungen betrugen bei der Plasmapherese insgesamt 200–250 ml/kg innerhalb von 7–14 Tagen und bei den Immunglobulinen 0,4 g/kg verabreicht an 5 aufeinanderfolgenden Tagen. Aufgrund der Seltenheit der Erkrankung liegen für das Kindesalter leider keine vergleichbar gut kontrollierten Studien vor. Offene, nicht randomisierte Fallserien mit historischen oder parallelen Kontrollen lassen aber vermuten, dass die Wirksamkeit von Plasmapherese und Immunglobulinen ähnlich wie bei Erwachsenen ist (⊡ Abb. 105-1). Wegen der geringeren Invasivität und breite-

105

ren Verfügbarkeit wird dabei gerade bei Kindern zunehmend den Immunglobulinen der Vorzug gegeben. Es ist aber zu bedenken, dass bei Kindern mit GBS die Behandlungsindikation wegen der insgesamt sehr viel besseren Prognose nicht identisch mit der bei Erwachsenen sein muss. Erste Daten bei einer relativ kleinen Zahl von Patienten weisen darauf hin, dass durch frühen Einsatz der Immunglobuline vor Verlust der Gehfähigkeit zwar nicht die nachfolgende Krankheitsschwere vermindert, aber das Einsetzen der Besserung beschleunigt werden kann. Die Wirkdauer eines Behandlungszyklus mit Immungobulinen beträgt 3–4 Wochen, so dass es bei noch anhaltender Krankheitsaktivität bei 10–15% der Patienten zu frühen Rezidiven kommt, die ggf. einer erneuten Behandlung zugänglich sind. Nebenwirkungen der hochdosierten Immunglobuline sind selten, können aber von beträchtlicher Bedeutung sein. Berichtet wurde neben allergischen Reaktionen über aseptische Meningitiden, tubuläre Funktionsstörungen der Niere und Herzüberlastung durch die gesteigerte Blutviskosität.

Chronische inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie

‥Therapieprinzip Diese häufig chronische, über Jahre anhaltende Erkrankung bedarf einer konsequenten immunsuppressiven oder immunmodulatorischen Behandlung.

Kortikoide und Immunsuppression. Anders als das akute GBS spricht die chronische inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP) bei Kindern und Erwachsenen in bis zu 80% der Fälle gut auf eine immunsuppressive Behandlung mit Kortikoiden, Azathioprin, Ciclosporin A und anderen Immunsuppressiva an.

Vorgehen  Wir beginnen mit 1–2 mg/kg Prednison in 3 Tagesdosen und reduzieren nach Eintritt einer signifikanten klinischen Besserung schrittweise, um die Nebenwirkungen einer langdauernden Kortikoidtherapie möglichst zu vermeiden.  Kommt es zum Rezidiv, erhöhen wir kurzfristig die Kortikoiddosis und kombinieren gleichzeitig mit einem Immunsuppressivum (Dosierung der Immunsuppressiva wie bei Dermatomyositis, s. dort).

⊡ Abb. 105-1. Auswirkung der Behandlung mit Immunglobulinen auf den Zeitpunkt des Wiedererreichens der freien Gehfähigkeit beim Guillain-Barré-Syndrom

Immunglobuline, Plasmapherese, Immunadsorption. Besonders hat sich bei der CIDP auch die Behandlung mit hochdosierten intravenösen Immunglobulinen, Plasmapherese oder Immunadsorption bewährt, kontrollierte Studien liegen aber wiederum nur für das Erwachsenenalter vor. Offene Fallserien zeigen bei Kindern jedoch gleiche Verhältnisse.

1378

Kapitel 105 · Erworbene Erkrankungen der peripheren Nerven und der Muskulatur

Vorgehen  Die Dosierung der Immunglobuline beträgt wie beim akuten GBS 2 g/kg in 2–5 Tagen.  Wegen der meist chronischen, über Jahre anhaltenden Krankheitsaktivität muss die Behandlung allerdings regelmäßig in 3- bis 6-wöchigen Abständen wiederholt werden. Dabei müssen die individuell erforderliche Minimaldosis und das maximal tolerierbare Behandlungsintervall für jeden Patienten individuell herausgefunden werden.

Physiotherapeutische Behandlung und Hilfsmittelversorgung. Zum Erhalt von Muskeltrophik und -Kraft, zur

Vermeidung und Behandlung von Kontrakturen sowie zum Training von muskulärer Koordination und kardiovaskulärer Regulationsbreite ist eine physiotherapeutische Behandlung regelmäßig erforderlich. Handmotorische Einschränkungen können eine ergotherapeutische Behandlung erforderlich machen. Mittel- und längerfristige funktionelle Einschränkungen machen eine adäquate Hilfsmittelversorgung (Nachtschienen für Beine und Hände, Peroneusschiene oder Innenschuh, Rollstuhl, Rollator, Posterior-Walker,Vierpunktstütze) erforderlich.

105.2

105

Sonstige entzündliche Neuropathien

Infektiöse Neuritiden treten im Rahmen von Infektionskrankheiten auf.Die klinische Symptomatik ist fokal oder multifokal, häufig sind die Hirnnerven betroffen. Pathogenetisch werden sie durch direkte Erregerinvasion (Herpes zoster,Herpes simplex,lepromatöse und tuberkuloide Form der Lepra, verschiedene Parasitosen), vaskulitische Veränderungen (Borreliose, frühsymptomatische HIVInfektion) oder fokale Demyelinisierung (Diphtherie) verursacht. Bei symmetrischer Ausprägung kann die Unterscheidung von einem postinfektiösen Guillain-Barré-Syndrom schwierig sein. …Therapie

tation intakt. Bei einer Nervenläsion im Verlauf des Fazialiskanals in der Schädelbasis kann es je nach Lokalisation zum Ausfall der Tränensekretion, des Stapediusreflexes und der Geschmacksempfindung auf der betroffenen Seite kommen. Die Ursache der Fazialisparese ist im Kindesalter überwiegend entzündlich. Bei der idiopathischen BellParese liegt eine fokale Neuritis vor. Zunehmend werden Fazialisparesen auch als Symptom einer Neuroborreliose beobachtet. Weitere Ursachen sind Zoster oticus, Otitis media, Felsenbeinfrakturen und Tumoren des Hirnstamms und Kleinhirnbrückenwinkels. Die Prognose der idiopathischen Fazialisparese ist im Kindes- und Jugendalter gut, die mittlere Dauer bis zur Rückbildung der Symptome beträgt 60–80 Tage. Weniger als 10% der Patienten zeigen langfristig milde, nicht behindernde Restsymptome. Selten kommt es auch bei Kindern im Heilungsprozess zu Fehlinnervierungen. …Therapie Der Wert der Behandlung der idiopathischen Fazialisparese mit Kortikosteroiden und durchblutungsfördernden Mitteln ist außerordentlich umstritten. Obwohl in Leitlinien gelegentlich diese Behandlung empfohlen wird, konnten retrospektive und eine randomisierte, kontrollierte Studie mit 42 Kindern keine Wirksamkeit nachweisen. Auch ein aktueller Cochrane-Review findet keinen Beleg für eine Wirksamkeit der Steroide. Der Autor empfiehlt deshalb die Kortikosteroidbehandlung nicht, sondern verschreibt physiotherapeutisch angeleitetes Training der Gesichtsmuskulatur. Die Behandlung der Neuroborreliose erfordert zur zuverlässigen Erregereradikation eine 14-tägige parenterale Behandlung mit Penicillin G oder Ceftriaxon (s. dort). Operative Maßnahmen kommen nur bei nachgewiesener traumatischer Einklemmung des Nerven oder bei operablen Tumoren des Kleinhirnbrückenwinkels infrage.

105.3

Metabolische und toxische Polyneuropathien

‥Therapieprinzip Die Therapie besteht in der Behandlung der Grundkrankheit, bei funktionellen Ausfällen kombiniert mit Physiotherapie.

Fazialisparese

Bei einer peripheren oder nukleären Läsion des N. facialis kommt es zu einer Parese der mimischen Muskulatur im Bereich aller 3 Fazialisäste. Im Unterschied dazu bleibt bei einer Läsion der kortikobulbären Bahn die Funktion des Stirnastes aufgrund doppelseitiger kortikaler Repräsen-

Metabolische Polyneuropathien

Im Kindes- und Jugendalter kommen nichtgenetisch bedingte metabolische Polyneuropathien vor allem bei der chronischen Niereninsuffizienz und beim Diabetes mellitus vor.Bei langem Verlauf können sie durch Sensibilitätsund autonome Störungen zum Krankheitsbild beitragen. Vitaminmangelneuropathien kommen bei Fehlernährung, Resorptionsstörungen und parenteraler Ernährung durch Mangel des Vitamin-B-Komplexes (B1, B2, B6, B12) und von Vitamin E zustande.

1379

105.4 · Myasthenia gravis

…Therapie

105

Bildes ist die Prognose nach unserer Erfahrung nicht schlecht, eine gezielte Therapie ist nicht möglich.

‥Therapieziel Die Prophylaxe und Behandlung besteht in der Therapie der Grundkrankheit und Substitution der fehlenden Vitamine. Neuropathische Schmerzen können häufig sehr effektiv durch Behandlung mit Carbamazepin, Gabapentin und/oder Amitriptylin gelindert werden.

Toxische Neuropathien

Toxische Neuropathien werden durch Medikamente, Schwermetalle, organische Lösungsmittel und organische Phosphorsäureester verursacht (⊡ Tabelle 105-1). Die Pathophysiologie ist die einer axonalen Schädigung mit unterschiedlichen zellulären Angriffspunkten. Eine toxische Ursache ist bei chronischen Polyneuropathien immer zu erwägen. …Therapie ‥Therapieziel Das Ziel der Behandlung besteht in der Ausschaltung der Ursache. Bei funktionellen Einschränkungen sind Physiotherapie und rehabilitative Behandlungen durchzuführen. Die Verabreichung hochdosierter B-Vitamine ist vielfach üblich, entbehrt aber einer wissenschaftlichen Grundlage.

Critical Illness Neuropathy

Dies ist eine pathophysiologisch noch unverstandene schwere axonale Neuropathie, die bei Kindern und Erwachsenen unter Intensivtherapie auftritt und zu vollständiger Paralyse führen kann. Trotz des dramatischen

105.4

Myasthenia gravis

Die Myasthenie ist ein Symptom gestörter neuromuskulärer Übertragung, charakterisiert durch eine fluktuierende, ermüdungsabhängige Schwäche der Muskulatur. Die erworbene, immunpathologisch verursachte Myasthenia gravis muss von den hereditären kongenitalen Myasthenien (s. unten) unterschieden werden. Ihre Häufigkeit beträgt 4–5:1 Mio.; 10% der Erkrankungen beginnen bereits im Kindesalter. Die autoimmune Myasthenia gravis wird durch Antikörper gegen die nikotinergen Acetylcholinrezeptoren der motorischen Endplatte oder deren intrazelluläre »second messenger« verursacht. Durch beschleunigten Abbau oder funktionelle Blockade der Rezeptoren wird die Effektivität der synaptischen Transmission herabgesetzt. Der Ursprung der abnormen Immunantwort ist nicht gut bekannt. Offenbar spielt der Thymus in der Pathogenese eine zentrale Rolle, nicht nur beim Vorliegen eines Thymoms.

Symptome Die Krankheit kann sich schleichend, aber auch akut in der Folge eines fieberhaften Infektes manifestieren. Zu Beginn ist sie häufig auf die extraokulären Muskeln beschränkt, mit Ptose und Strabismus. Die Symptomatik wird durch Ermüdung verstärkt, nach dem Schlafen kann sie minimal sein. Spontane Remissionen von einigen Monaten Dauer sind nicht selten. Bei den meisten Patienten kommt es aber innerhalb von 2–3 Jahren zu einer Genera-

⊡ Tabelle 105-1. Einige wichtige Ursachen toxischer Neuropathien

Medikamente und Drogen

Schwermetalle

Chemikalien

Alkohol Chloroquin Colchicin Cis-Platin Disulfiram Ethambutol Isoniacid Metronidazol Nitrofurantoin Phenytoin Pyridoxin Vincristin

Gold Arsen Blei Quecksilber Thallium

Acrylamid Ethylenoxid Herbizide Hexakarbone Pestizide (Organophosphate) Trichloraethylen

1380

Kapitel 105 · Erworbene Erkrankungen der peripheren Nerven und der Muskulatur

lisierung. Bulbäre Symptome und generalisierte myasthene Krisen mit Beteiligung der Atemmuskulatur können zu lebensbedrohlichen Situationen führen. Früher betrug die Mortalität dieser Komplikation 30%.

Diagnose

Vorgehen

Die klinische Verdachtsdiagnose wird elektrophysiologisch durch den Nachweis einer pathologischen Amplitudenabnahme des Summenpotenzials (»Dekrement«) bei repetitiver Nervenstimulation bestätigt. Die unmittelbare Besserung der klinischen und elektrophysiologischen Befunde nach Injektion eines Cholinesterasehemmers beweist die Transmissionsstörung pharmakologisch (⊡ Tabelle 105-2, ⊡ Abb. 105-2). Die Immunpathogenese schließlich wird durch den positiven Nachweis von Antikörpern gegen Acetylcholinrezeptoren bewiesen. Diese sind bei 90% der Erwachsenen mit generalisierter Myasthenia gravis, jedoch nur bei 50% der auf die Augenmuskeln beschränkten und 50% der kindlichen Fälle erhöht nachweisbar.

 Die Behandlung beginnt mit einer Standarddosis und wird dann individuell titriert (⊡ Tabelle 105-3).  Die 1. Dosis muss bald nach dem Erwachen eingenommen werden.  Um schwere morgendliche Symptome zu verhindern, kann auch abends ein retardiertes Präparat verabreicht werden.  Wenn der gewünschte Behandlungseffekt nicht erreicht wird, ist es klüger, zunächst das Dosierungsintervall zu verkürzen, als eine höhere Einzeldosis zu verabreichen.  Um akute Überdosierungszeichen und langfristig eine Funktionsminderung des Rezeptors zu vermeiden, müssen häufig leichte Restsymptome in Kauf genommen werden.  Überdosierung führt zur cholinergen Krise mit Schwäche, Erbrechen, Hypersalivation, Schwitzen und Muskelfaszikulationen.

…Therapie ‥Therapieprinzip Bei Erwachsenen und Kindern mit Myasthenia gravis haben sich Hemmung der Cholinesterase, Immunsuppression, Thymektomie, Plasmapherese und hochdosierte intravenöse Immunoglobuline als wirksam erwiesen.

105

Cholinesterasehemmer. Üblicherweise wird die Behandlung mit einem Cholinesterasehemmer begonnen.Wegen der geringeren muskarinergen Nebenwirkungen wird dabei Pyridostigmin gegenüber Neostigmin bevorzugt.

Manchmal ist es schwierig, die Symptome einer Überdosierung von einer myasthenen Krise zu unterscheiden. Diese kann auch gleichzeitig in anderen Muskelgruppen vorliegen. In diesem Fall kann die Klärung durch eine zu-

⊡ Abb. 105-2. Normalisie-

rung des pathologischen Dekrements im Edrophonium-Test bei Myasthenia gravis

⊡ Tabelle 105-2. Myasthenie-Test

Medikament

Dosierung

Wirkdauer

Edrophonium-Chlorid Neostigmin-Methylsulfat

0,1–0,2 mg/kg, i.m. oder i.v. 0,01 mg/kg, i.m.

0,5–5 min 0,5–4 h

Beachte: Atropin bereithalten, bei schlechtem Allgemeinzustand ggf. Intubationsbereitschaft!

1381

105.4 · Myasthenia gravis

105

⊡ Tabelle 105-3. Anfangsdosis und Pharmakokinetik einiger Cholinesterasehemmer

Substanz

Kleinkinder

Schulkinder

Beginn der Wirkung

Dauer der Wirkung

Pyridostygmin-Bromid (oral) Neostigmin-Bromid (oral) Neostigmin-Methylsulfate (i.m.)

1 mg/kg alle 4 h 0.3 mg/kg alle 4 h 0.03 mg/kg alle 4 h

1 mg/kg alle 4–5 h 0.3 mg/kg alle 3–4 h 0.03 mg/kg alle 3–4 h

60 min 30 min

3–6 h 2–3 h

sätzliche, sehr kurz wirksame Testdosis von Edrophonium-Chlorid herbeigeführt werden.Die muskarinischen Überdosierungssymptome können mit Atropin behandelt werden.

! Cave Wenn eine parenterale Behandlung erforderlich wird, darf nicht vergessen werden, dass das i.m. oder i.v. Äquivalent von 60 mg oralem Pyridostigmin lediglich 1–2 mg beträgt!

Kortikosteroide. Eine Behandlung mit Kortikosteroiden

ist indiziert, wenn der Behandlungseffekt der Cholinesterasehemmer alleine nicht ausreicht, und wenn eine Thymektomie wegen einer rein okulären Symptomatik, zu jungem Alter, einem schlechten klinischen Zustand oder einer noch unklaren Diagnose der Autoimmunpathogenese vermieden werden soll. Es sind verschiedene Behandlungsschemata mit Kortikosteroiden angegeben worden. Vorgehen  Zu Beginn muss mit einer deutlichen Verschlechterung der Symptome gerechnet werden. Deshalb wurde ein stationärer Beginn der Behandlung mit 1–2 mg/kg Prednison jeden 2. Tag empfohlen. Andererseits wurden aber auch gute Ergebnisse mit hochdosiertem gepulstem Methylprednisolon (20–30 mg/kg für 3 Tage) berichtet.  Mit Beginn der Wirkung muss die Dosierung der Cholinesterasehemmer reduziert werden.  Nach Stabilisierung der Symptomatik wird die Steroiddosis langsam auf die notwendige Erhaltungsdosis reduziert.

Beim Auftreten nicht tolerabler Nebenwirkungen oder wenn der Patient sich als abhängig von einer kontinuierlichen Immunsuppression erweist, können Azathioprin, Methotrexat, Ciclophosphamid oder Ciclosporin A zur Einsparung von Kortikosteroiden eingesetzt werden (Dosierung wie bei Dermatomyositis, s. dort). Plasmapherese. Plasmapherese und Immunabsorption haben sich durch die Eliminierung der pathogenetisch wirksamen Antikörper ebenfalls als effektive und rasch

wirksame Verfahren zur Behandlung der Myasthenia gravis erwiesen. Sie sind bei schweren myasthenen Krisen und zur Vorbereitung eines schwer beeinträchtigten Patienten auf die Thymektomie indiziert. Der Effekt hält für 3–5 Wochen an. Bei Erwachsenen und einigen wenigen Kindern ist beobachtet worden,dass die intravenöse Infusion von hochdosierten Immunglobulinen in ähnlicher Weise wirksam ist. Thymektomie. Nachdem die Indikation zur Thymekto-

mie über längere Zeit umstritten war, sind sich heute die meisten Autoren darin einig, dass bei jungen Patienten mit generalisierter Myasthenia gravis eine frühzeitige Operation empfohlen werden kann. Zunächst muss allerdings die Autoimmunpathogenese bewiesen worden sein. Während einige Autoren mit Rücksicht auf die Entwicklung des Immunsystems vor einer Thymektomie vor der Pubertät warnen, liegen gute Erfahrungen mit der Operation ab dem Alter von 5 Jahren vor. Eine vollständige Remission kann bei 30–35%, und eine deutliche Besserung bei 65–85% der Patienten erwartet werden. Der Behandlungseffekt kann innerhalb weniger Tage eintreten,häufig dauert dies aber einige Monate oder sogar Jahre. Die operative Morbidität und Mortalität konnten durch Verbesserung der anästhesiologischen Methoden und postoperativen Behandlung drastisch reduziert werden.

! Cave Die myasthene Schwäche kann durch einige Medikamente verstärkt werden, die ebenfalls Einfluss auf die neuromuskuläre Transmission nehmen. Diese müssen bei Patienten mit Myasthenia gravis streng vermieden werden:  Muskelrelaxantien: Curare, Gallamin-triethiodid (Decamethonium, Succinylcholin)  Aminoglykosidantibiotika: Streptomycin, Neomycin, Kanamycin, Gentamycin  Andere Antibiotika: Ampicillin, Erythromycin, Polymyxin, Colistin  Psychopharmaka: Chlorpromazin, Imipramin, Morphin, Amphetamin  Kanalaktive Medikamente: Chinidin, Procainamid, b-Blocker  Kontrastmittel: Gadolinium-DTPA

1382

Kapitel 105 · Erworbene Erkrankungen der peripheren Nerven und der Muskulatur

105.5

Neonatale Myasthenia gravis

Zehn bis 15% der Neugeborenen von Müttern mit Myasthenia gravis entwickeln aufgrund transplazentar übertragener Antikörper eine Leih-Myasthenie, welche sich unmittelbar nach der Geburt, aber auch erst nach 3–4 Tagen manifestieren kann. Neugeborene myasthener Mütter müssen deshalb im Hinblick auf die Symptome Muskelschwäche, Saug- und Schluckprobleme, leises Schreien und Ateminsuffizienz besonders überwacht werden. Die Schwere der neonatalen Symptome korreliert nicht mit der Schwere der Erkrankung oder der Antikörperkonzentration bei der Mutter. In Einzelfällen ist selbst intrauterine Schwäche mit angeborenen Kontrakturen bei nahezu asymptomatischen Müttern beobachtet worden.

Diagnose Die Diagnose wird wie bei älteren Individuen elektrophysiologisch und durch Injektion von Edrophonium bestätigt. …Therapie ‥Therapieprinzip Die Behandlung ist im Wesentlichen symptomatisch. Nur in Einzelfällen ist eine Sondenernährung und Beatmung, häufiger eine zeitlich begrenzte Behandlung mit Cholinesterasehemmern erforderlich.

105 Prognose Die Prognose ist gut, die Symptome verschwinden nach 2–4 Wochen spontan, und die Kinder haben kein erhöhtes Risiko, später selbst an Myasthenia gravis zu erkranken.

tiger Schmerzhaftigkeit vor allem der Beinmuskulatur, Kreatinkinase (CK) und Myoglobin können erhöht sein.  Die Bornholm-Krankheit wird durch Coxsackie-Virus Typ B hervorgerufen. Sie ist durch heftige Myalgien im Bereich des Thorax charakterisiert, nach der akuten Phase von 3–10 Tagen Dauer können Schmerzen und Schwäche noch für einige Zeit persistieren.  Bakterielle Infektionen des Muskels sind selten. Vor allem in den Tropen treten pyogene Infektionen durch Staphylokokken und Streptokokken auf. Der Gasbrand ist eine Infektion durch anaerobe Clostridien, verursacht durch inadäquate Behandlung traumatisierter Muskulatur. Infektionen mit Borrelia burgdorferi können im Stadium II und III zu einer Muskelbeteiligung führen.  Parasitäre Myositiden treten im Rahmen einer Toxoplasmose, Trypanosomiasis und Malaria auf.Auch die Trichinose führt im Larvenstadium zu einer Myositis. Muskelschmerzen, Schwäche und Eosinophilie, evtl. begleitet von einer CK-Erhöhung, sind hinweisende Symptome. …Therapie Vorgehen  Die Behandlung der bakteriellen Myositis erfolgt antibiotisch und evtl. chirurgisch.  Die Behandlung der parasitären Myositis folgt den Prinzipien der Behandlung der Grundkrankheit.  Die Behandlung der akuten Virusmyositis ist symptomatisch mit nichtsteroidalen Antirheumatika und im akuten Stadium evtl. Bettruhe.

105.6.2 Juvenile Dermatomyositis 105.6

Entzündliche Muskelerkrankungen

Die entzündlichen Muskelerkrankungen können im Kindesalter wie bei Erwachsenen einen akuten oder chronischen Verlauf nehmen. Im Hinblick auf die Ursache muss zwischen infektiösen Myositiden durch einen bekannten Erreger und dem Dermatomyositis-Polymyositis-Komplex mit unbekannter, vermutlich autoimmuner Ursache unterschieden werden.

105.6.1 Infektiöse Myositis Gutartige, akut verlaufende und selbstlimitierende Myositiden sind auch bei Kindern nach Infektionen mit Influenza- und anderen Viren bekannt. Im Anschluss an unspezifische Infektsymptome kommt es zu Schwellung und hef-

Die autoimmunen Myositiden sind im Kindesalter selten, ihre Inzidenz wird auf 1:100.000 geschätzt. Bei 90% handelt es sich um eine juvenile Dermatomyositis, nur 10% sind als Polymyositis zu klassifizieren. Eine paraneoplastische Ätiologie kommt bei Kindern fast nie vor. Die Dermatomyositis ist primär eine Vaskulopathie. Histologisch findet sich in den Muskelkapillaren eine Endothelschwellung mit spezifischen mikrotubulären Einschlüssen. B-Lymphozyten und Makrophagen finden sich in erster Linie in der Umgebung der Gefäße, Mikroinfarkte und eine fast ausschließlich perifaszikuläre Faseratrophie sprechen für eine hypoxische Genese der Muskelschädigung (⊡ Abb. 105-3).

Symptome Klinisch ist die juvenile Dermatomyositis durch symmetrische, proximal betonte Schwäche, einen lilafarbenen

1383

105.6 · Entzündliche Muskelerkrankungen

105

⊡ Abb. 105-3. Juvenile

Dermatomyositis

Ausschlag an Gesicht und Extremitäten und ein ausgeprägtes allgemeines Krankheitsgefühl charakterisiert. Der Beginn erfolgt meist schleichend, kann aber auch recht akut sein. Nach längerem Krankheitsverlauf treten bei 30–70% der Patienten Verkalkungen in Subkutis oder Muskeln auf. Eine Beteiligung weiterer Organe ist selten und muss in erster Linie an das Vorliegen eines sog. Overlap-Syndroms denken lassen.

Verlauf Der Verlauf der Erkrankung ist außerordentlich variabel, monophasische und polyphasische Verläufe über Monate bis Jahre sind möglich. Die Erkrankung kann spontan remittieren oder langfristig zu einem »ausgebrannten« Stadium mit schwerer Muskelatrophie und Kontrakturen führen.Vor der Kortikosteroidära erlitten 30% der Patienten einen tödlichen Verlauf, 30% erholten sich und 30% blieben behindert.

Behandlung mit Kortikosteroiden. Die Behandlung wird am günstigsten mit oralen Kortikosteroiden begonnen.Einige Autoren empfehlen 2 mg/kg Prednison in 3 Tagesdosen für die ersten 4 Wochen und 1 mg/kg für den 2. Monat, mit weiteren Reduktionen in 4-Wochen-Abständen.Andere beginnen mit 1 mg/kg und reduzieren die Dosis, sobald die ersten Hinweise auf eine Remission erscheinen und weiterhin in 2- bis 3-wöchigen Abständen. Nachdem 0,3–0,5 mg/kg erreicht worden sind, erfolgt die weitere Reduktion noch langsamer. Eine Gabe an alternierenden Tagen ist in der Erhaltungstherapie möglich, nicht aber bei Behandlungsbeginn. Auch ein »gepulstes« Steroidschema mit Infusion von 20–30 mg/kg Methylprednison über 3 Tage, mehrfach wiederholt und mit zwischenzeitlich niedrigdosiertem oralem Prednison wurde vorgeschlagen. Dies hat sich in einer prospektiven Studie als ebenso wirksam erwiesen wie tägliche hochdosierte Kortikosteroide, mit deutlich günstigerem Nebenwirkungsspektrum.

Vorgehen …Therapie ‥Therapieprinzip Eine frühe und konsequente Behandlung ist für den Verlauf und die Prognose des Kindes mit Dermatomyositis entscheidend. Deshalb muss in diagnostisch schwierigen Fällen die Therapie gelegentlich allein aufgrund der klinischen Befunde begonnen werden. Andererseits müssen auch die unter Umständen gravierenden Nebenwirkungen einer langfristigen und hochdosierten Behandlung mit Kortikosteroiden und Immunsuppressiva vermieden werden. Bislang liegen keine größeren prospektiven Studien zum Vergleich verschiedener Behandlungsschemata der kindlichen Dermatomyositis vor. Die publizierten Behandlungsempfehlungen beruhen auf retrospektiven Daten und persönlicher Erfahrung.

Initialtherapie und Remissionsinduktion  1–2 mg/kg Prednison in 3 Tagedosen für 3–8 Wochen. Nach Eintritt einer signifikanten klinischen Besserung, langsamer Reduktionsbeginn um 5–10% alle 2–3 Wochen. Wenn 10 mg/Tag erreicht sind, noch langsamere Reduktion. Gesamtbehandlungsdauer 6–24 Monate. Therapiesteuerung in den meisten Fällen mehr nach dem klinischen Befund als nach Laborwerten.  Alternativ: 20–30 mg/kg Methylprednison an 3 aufeinanderfolgenden Tagen, zu wiederholen in 1- bis 2-wöchentlichen, später in monatlichen Intervallen. Zwischenzeitlich Erhaltung mit 0,2 mg/kg Prednison.

Während einige Autoren die Normalisierung der SerumCK und anderer Laborparameter für eine wichtige Vor-

1384

Kapitel 105 · Erworbene Erkrankungen der peripheren Nerven und der Muskulatur

aussetzung für die Reduktion der Medikation halten, orientieren sich andere vollständig am klinischen Verlauf und an der Messung der Muskelkraft. Falls unter Reduktion ein Rückfall auftritt, muss die Medikation wieder auf die letzte wirksame Dosierung erhöht werden. Die Empfehlungen für die Gesamtdauer der Behandlung variieren zwischen 6 Monaten und 2–3 Jahren. Als Nebenwirkungen der Kortikosteroidbehandlung sind abnorme Gewichtszunahme, Bluthochdruck, Osteoporose und Steroidkatarakt zu erwarten und die Patienten entsprechend zu überwachen.Eine weitere spezifische Nebenwirkung ist das Auftreten einer Steroidmyopathie mit zunehmender Schwäche, deren Risiko vor allem bei Anwendung halogenierter Kortikosteroide erhöht ist.

taner Verkalkungen gesehen. Manchmal ist aber auch eine chirurgische Entfernung der Plaques erforderlich. Allgemeine Behandlungsmaßnahmen. Die allgemeinen Behandlungsmaßnahmen umfassen in den akutesten Stadien der Erkrankung Bettruhe mit passiver Bewegungstherapie, um Kontrakturen zu vermeiden. Sobald die Remission beginnt, sind aktive Übungen und ein normales Maß an körperlicher Aktivität und Mobilität bedeutsam. In schwersten Fällen können Sondenernährung und sogar eine maschinelle Beatmung erforderlich werden. Bei ausgeprägter Schwäche und Kontrakturen sind eine adäquate Hilfsmittelversorgung und orthopädische Behandlung einzuleiten.

Immunsuppression. Kinder, die nicht befriedigend auf

die Kortikosteroidbehandlung ansprechen, die sich als steroidabhängig erweisen und bei denen intolerable Nebenwirkungen auftreten, sollten frühzeitig mit einem Immunsuppressivum behandelt werden. In erster Linie haben sich niedrigdosiertes Methotrexat, Ciclosporin A und Azathioprin bewährt. Eine weitere Möglichkeit stellt Cyclophosphamid dar oder neuere Immunsuppressiva wie Mycophenolat-Mofetil. Selbstverständlich ist in diesen Fällen eine engmaschige Überwachung bezüglich der spezifischen hämatologischen und organbezogenen Nebenwirkungen dieser Medikamente erforderlich.

105.7

Toxische Myopathien

Eine zunehmende Zahl von Medikamenten und Toxinen ist als Auslöser toxischer Muskelschädigungen bekannt geworden (⊡ Tabelle 105-4). Klinisch findet sich eine meist proximal betonte Schwäche, häufig begleitet von Myalgien. Die CK kann erhöht sein. Eine Verwechslung mit hereditären Myopathien oder einer Myositis ist durchaus möglich. Schwierig wird die Erkennung vor allem dann, wenn die Substanz in der Behandlung einer neuromuskulären Erkrankung eingesetzt wird oder wenn schwere Allgemeinsymptome die Myopathie überlagern.

Vorgehen

105

Steroideinsparung und Remissionserhaltung  Methotrexat 1 mg/kg einmal/Woche, gefolgt von 10 mg Folsäure am nächsten Tag.  Ciclosporin A 4–5 mg/kg täglich, Serumspiegel im unteren therapeutischen Bereich.  Azathioprin 2–4 mg/kg täglich.  7S-Immunoglobulin 2 g/kg an 2–5 aufeinanderfolgenden Tagen, monatlich wiederholen.  Cyclophosphamid 0,8–1 mg/kg täglich.

Gute, jedoch variable Erfolge wurden auch mit der Infusion von 2 g/kg Immunglobulinen in 2–5 Tagen berichtet. Diese Behandlung hat nur selten Nebenwirkungen, muss aber monatlich wiederholt werden. Die Plasmapherese ist ähnlich wirksam, jedoch wesentlich invasiver und wie in anderen Indikationen so auch hier bei Kindern durch die Immunglobuline weitgehend verdrängt worden. Behandlung der Verkalkungen. Die Behandlung der Verkalkungen ist außerordentlich schwierig. Die meisten medikamentösen Versuche haben sich als ineffektiv erwiesen. Bei einigen wenigen Patienten hat sich eine Behandlung mit Aluminiumhydroxid oder Biphosphonaten als hilfreich erwiesen. Vor allem wird eine konsequente Behandlung der Myositis gefordert, wir selbst haben in einem solchen Fall das spontane Verschwinden ausgeprägter subku-

…Therapie ‥Therapieprinzip Die Behandlung der toxischen Myopathien besteht in erster Linie in der Ausschaltung des toxischen Agens. Darüber hinaus sind symptomatische Maßnahmen, Schmerzbehandlung, vorübergehende Schonung und evtl. in der Erholungsphase krankengymnastische Behandlung indiziert.

105.8

Akute Rhabdomyolyse

Die akute Rhabdomyolyse stellt die akuteste und schwerste Form einer toxischen, metabolischen oder traumatischen Muskelschädigung dar. Neben exogenen Schädigungen ist vor allem bei Kindern auch an hereditär-metabolische Ursachen zu denken (⊡ Tabelle 105-5). Klinisch imponieren Schwäche, Muskelschwellung, Myalgien oder Muskelkrämpfe. Der Urin ist durch massive Myoglobinurie dunkelbraun verfärbt. Präzipitation des Myoglobins in den Nierentubuli kann zum akuten Nierenversagen führen. Daneben sind die Patienten durch Hyperkaliämie, Hypokalzämie und metabolische Azidose bedroht.

1385

105.10 · Steroidmyopathie

⊡ Tabelle 105-4. Toxische Myopathien

105

⊡ Tabelle 105-5. Ätiologie der akuten Rhabdomyo-

lyse und Myoglobinurie a Nekrotisierende Myopathien Lipidsenker (Statine, Clofibrat) E-Hypervitaminose Organophosphatvergiftung Schlangengifte Hypersensitivitätsreaktionen D-Penicillamin, Procainamid Phenytoin, Cimetidin »Toxic-oil-Syndrom« Eosinophilie-Myalgie-Syndrom Hypokaliämische Myopathien Diuretika und Laxantien Lakritz Amphotericin B Myopathien bei Drogenabhängigen Kokain, Amphetamin, Marihuana Heroin Phencyclidin Lysosomale Speicherung durch Medikamente Chloroquin, Quinacrin Amiodarone Antidepressiva Intramuskuläre Injektionen Cephalotin, Lidocain, Diazepam Pethidine, Antibiotika Glukokortikoide in kristalliner Lösung Hemmung der Proteinsynthese Ipecacuana Sirup, Emetin Mitochondriale Funktionsstörung Zidovudin Germanium Substanzen mit Störung der Mikrotubuli Colchicin Vincristin

…Therapie Die Behandlung ist in der Regel symptomatisch und erfordert in schweren Fällen die Verlegung auf eine Intensivstation und Dialysebehandlung. In einzelnen Fällen mit metabolischer Genese ist eine gezielte Prophylaxe und Therapie möglich (Vermeiden von Fasten und Überanstrengung, Karnitinsubstitution).

105.9

Endokrine Myopathien

Der Morbus Cushing sowie eine Über- oder Unterfunktion von Schilddrüse und Nebenschilddrüsen können eine klinisch manifeste Myopathie nach sich ziehen. Neben der Muskelschwäche sind eine erhöhte Kreatinkinase und histologische Veränderungen nachweisbar.

Genetische metabolische Defekte Carnitin-Palmitoyl-Transferase Mangel Karnitinmangel Glykogenosen Acyl-CoA-Dehydrogenase-Mangel Mitochondriale Myopathien Myoadenylat-Deaminase-Defizienz Maligne Hyperthermie Sporadische metabolische Defekte Exzessive Muskelaktivität Exzessive Körpertemperatur Hypoxie und Ischämie Primäre Myopathien Dermatomyositis, Polymyositis Muskeldystrophien Muskelnekrose Crush-Syndrom Elektrischer Schlag, Blitzschlag Verbrennungen, Erfrierung Zerstörung der Muskelmembran Hypernatriämie Wasserintoxikation Hypophosphatämie Hyperosmolare nichtketotische Störungen Azidose Unbekannte Ursache Idiopathische paroxysmale Myoglobinurie a

Medikamente und Toxine s.Tabelle 105-4.

…Therapie Die Beteiligung der Muskulatur heilt mit adäquater Behandlung der zugrunde liegenden endokrinologischen Störung aus. Eine spezifische Therapie ist nicht erforderlich.

105.10

Steroidmyopathie

Ebenso wie die Nebennierenrindenüberfunktion kann auch eine Behandlung mit Kortikosteroiden zu einer chronischen Myopathie mit symmetrischer proximaler Schwäche und Muskelatrophie führen. Die Komplikation beginnt in der Regel schleichend nach mehrwöchiger Behandlung mit mehr als 10 mg Prednisonäquivalent (Erwachsene), das Risiko ist bei halogenierten Kortikosteroiden wie Dexamethason oder Triamcinolon deutlich erhöht. Diese Nebenwirkung ist besonders bedeutsam bei der Behandlung der Dermatomyositis, tritt aber auch bei Patienten mit Asthma und Kollagenosen auf.

1386

Kapitel 105 · Erworbene Erkrankungen der peripheren Nerven und der Muskulatur

…Therapie Die Behandlung besteht in Reduzierung der Kortikoiddosis, Umsetzen auf ein nicht halogeniertes Kortikosteroid oder Einsatz eines anderen Immunsuppressivums.

Literatur

105

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106

106 Hereditäre funktionelle und metabolische Erkrankungen der peripheren Nerven und der Muskulatur R. Korinthenberg

106.1

Kongenitale Myasthenien

106.2

»Ionenkanalkrankheiten« der Muskulatur

106.2.1

Myotonia congenita Thomsen und generalisierte

– 1388 – 1388

Myotonie Becker – 1388 106.2.2

Paramyotonia congenita Eulenburg – 1389

106.2.3

Hyperkaliämische periodische Paralyse – 1390

106.2.4

Hypokaliämische periodische Paralyse – 1390

106.2.5

Maligne Hyperthermie – 1391

106.3

Metabolische Myopathien

106.3.1

Glykogenose Typ II Pompe – 1392

106.3.2

Glykogenose Typ V McArdle – 1392

106.3.3

Karnitinmangelmyopathie – 1392

106.3.4

Systemische Energiestoffwechselstörungen – 1392

Literatur

– 1393

– 1391

1388

Kapitel 106 · Hereditäre funktionelle und metabolische Erkrankungen der peripheren Nerven und der Muskulatur

>>

106.1

Bei dieser Krankheitsgruppe treten aufgrund eines genetischen Defektes funktionelle Störungen der Muskulatur auf, die sich zum Teil mit fluktuierender oder paroxysmaler Schwäche, zum Teil mit vermehrter Muskelsteifigkeit äußern. Ätiologie und Pathophysiologie lassen gelegentlich eine gezielte medikamentöse Intervention zu, darüber hinaus sind gelegentlich unspezifische therapeutische und rehabilitative Maßnahmen wie Physiotherapie und orthopädische Versorgung notwendig. Gentherapeutische Behandlungsmaßnahmen sind bisher allenfalls Gegenstand experimenteller Forschung.

Kongenitale Myasthenien

Die hereditären kongenitalen myasthenen Syndrome müssen aus genetischen und therapeutischen Gründen von der autoimmunen Myasthenia gravis (s. 105.4) unterschieden werden. Dies ist jedoch oft schwierig, da einerseits bei vielen Kindern mit Autoimmunmyasthenie nachweisbare Antikörper fehlen,und andererseits die eine kongenitale Myasthenie beweisenden Untersuchungen weltweit bislang nur in wenigen Zentren angeboten werden. Pathophysiologisch sind die kongenitalen Myasthenien auf genetische Defekte der prä- oder postsynaptischen Impulsübertragung zurückzuführen. Sowohl Störungen der Acetylcholinsynthese und -bereitstellung als auch der Rezeptor- und Kanalfunktion sind bekannt. Es wurden verschiedene Erbleiden beschrieben, zu Einzelheiten muss hier auf die Spezialliteratur verwiesen werden.

106

Symptome Die klinischen Symptome sind sehr variabel, sie können bereits neonatal, aber auch erst im späteren Leben auftreten. Typisch sind eine generalisierte Hypotonie und muskuläre Schwäche unter Beteiligung der extraokulären Muskeln bis hin zur Ateminsuffizienz. Symptomfluktuation mit erhöhter Erschöpfbarkeit ist ein spezifisches Zeichen, aber nicht immer vorhanden. Mit der Zeit ist eine wesentliche spontane Besserung der Symptomatik möglich, myasthene Krisen im Rahmen fieberhafter Infektionen stellen aber auch jenseits des Säuglingsalters eine Gefahr dar.

Diagnose Wie bei der Autoimmunmyasthenie kann die Diagnose durch den Nachweis eines verstärkten Dekrements bei der repetitiven Nervenstimulation wahrscheinlich gemacht werden. Nur die Krankheitsbilder mit präsynaptischer Funktionsstörung sprechen auch im EdrophoniumTest an. Eine spezifische ätiologische Diagnose kann durch elektronenoptische und elektrophysiologische Untersu-

chungen an einer Endplattenbiopsie, bei aufgeklärtem Gendefekt aber auch bereits molekulargenetisch erfolgen. …Therapie ‥Therapieprinzip Aufgrund der Schwierigkeiten einer spezifischen Diagnosestellung wird häufig ein Behandlungsversuch, nur gestützt auf den klinischen und elektrophysiologischen Verdacht, indiziert sein. Erwartungsgemäß sprechen alle präsynaptischen und ein Teil der postsynaptischen Syndrome vollständig oder partiell auf die Behandlung mit Cholinesterasehemmern an (Dosierung s. 105.4 Myasthenia gravis). 3,4-Diaminopyridin ist ein Kaliumkanalblocker, der die Transmitterfreisetzung aus der Nervenendigung verstärkt. Er hat sich bei einigen dieser Syndrome mit unbefriedigendem Ansprechen auf Cholinesterasehemmer bewährt.

! Bei den »Slow-channel-Syndromen« und beim Acetylcholinesterasemangel kann die Symptomatik durch diese Medikamente aber auch verschlechtert werden! Bei den Slow-channel-Syndromen« kann die verlängerte Kanalöffnungszeit durch Chinidinsulfat normalisiert werden.

106.2

»Ionenkanalkrankheiten« der Muskulatur

Mutationen in Genen für Ionenkanäle oder Rezeptoren führen zu einer gestörten Erregbarkeit biologischer Membranen. Klinisch resultieren vor allem periodische oder paroxysmale Symptome, die neben dem Herzen und Gehirn auch die Muskulatur betreffen können.

106.2.1 Myotonia congenita Thomsen und

generalisierte Myotonie Becker Der muskuläre Chloridkanal CLCN1 ist auf Chromosom 7q35 lokalisiert. Allele Mutationen sind bei der autosomal-dominanten Myotonia congenita und der autoso-

1389

106.2 · »Ionenkanalkrankheiten« der Muskulatur

mal-rezessiven generalisierten Myotonie Becker gefunden worden.Die Funktionsstörung des Kanals führt zu einer verminderten Chloridleitfähigkeit und gestörten Repolarisation der Muskelzellmembran mit verlängerten Nachentladungen nach willkürlicher Kontraktion.

106

am ausgeprägtesten ist, lernen sie es, sich auf motorische Anforderungen durch In-Bewegung-Halten der Muskulatur vorzubereiten. Die Unfähigkeit, rasch motorisch zu reagieren, und die Schwäche bei der Becker-Myotonie können aber doch zu einer nennenswerten funktionellen Beeinträchtigung führen.

Symptome

Vorgehen

Die Thomsen-Myotonie ist eine relativ gutartige Erkrankung, die bereits in früher Kindheit beginnt. Die Patienten leiden an einer verzögerten Relaxation der Muskulatur nach willkürlichen Muskelkontraktionen. Nach wiederholten Kontraktionen nimmt die Myotonie ab und das Bewegungsbild wird flüssiger (»Aufwärmphänomen«). Die Erkrankung ist nicht progredient und nicht von Muskelschwäche begleitet. Die Becker-Myotonie verläuft schwerer und kann bis zum jungen Erwachsenenalter progredient sein. Nicht selten tritt hier nach den verlängerten Muskelkontraktionen eine signifikante, jedoch transitorische Muskelschwäche auf.Aufgrund dessen sind die Patienten in ihren Alltagsfunktionen oft stärker eingeschränkt als die Thomsen Patienten.

 Wenn eine spezifische Behandlung erforderlich ist, können Natriumkanalblocker wie Phenytoin, Chinidin, Procainamid, Mexiletin oder Dantrolen eingesetzt werden, um die myotonen Symptome zu lindern.  Tocainid wird wegen der Nebenwirkungen der Knochenmarksdepression und Lungenfibrose nicht mehr empfohlen.  Retardiertes Mexiletin gilt heute als Mittel der ersten Wahl. Bei den Becker-Patienten wird dadurch nicht nur die Muskelsteifigkeit, sondern auch die transitorische Schwäche positiv beeinflusst. Die optimale Dosierung muss beginnend mit niedriger Dosis (eine Kapsel =360 mg) individuell gefunden werden.

Diagnose Die Diagnose wird anhand des klinischen Bildes und der Familienanamnese gestellt. Durch Perkussion des Daumenballens, der Zunge, der Oberarm- oder Oberschenkelmuskulatur kann eine typische myotone Reaktion hervorgerufen werden (⊡ Abb. 106-1). Das Elektromyogramm zeigt pathologische myotone Entladungen. Der molekulargenetische Nachweis der Mutationen des CLCN1-Gens ist möglich. …Therapie In der Regel lernen die Patienten mit beiden Formen der Myotonie mit ihrer Symptomatik zu leben und benötigen im Alltag keine kontinuierliche Medikation. Da die myotone Steifigkeit der Muskulatur nach langen Ruhephasen

⊡ Abb. 106-1. Myotone Muskelkontraktion nach Perkussion

des Muskels mit dem Reflexhammer

! Die Myotonie kann durch Fenoterol, b-Blocker, Diuretika und Cholesterinsynthesehemmer verschlechtert werden. Von großer Bedeutung ist eine Verstärkung der Myotonie unter Behandlung mit depolarisierenden Muskelrelaxantien wie Decamethonium und Succinylcholin, Acetylcholin und den Cholinesterasehemmern Neostigmin und Physostigmin. Durch diese Medikamente können Masseterspasmen und generalisierte myotone Spasmen hervorgerufen werden, die gravierende Komplikationen während Narkose und Operationen verursachen können. Weiterhin kann die Myotonie durch Stress und Erschöpfung verstärkt werden. Anders als bei der Paramyotonia congenita wird die Myotonie bei den Chloridkanalkrankheiten nicht durch Kälte provoziert; dennoch klagen viele Patienten über vermehrte Steifigkeit bei niedrigen Temperaturen.

106.2.2 Paramyotonia congenita Eulenburg Die Paramyotonia congenita beruht auf einer Mutation des muskulären Natriumkanals SCN4A. Es handelt sich um eine sehr gutartige Krankheit, die sich in erster Linie an den Muskeln des Gesichtes,des Halses und der distalen oberen Extremitäten manifestiert. Die myotone Steifigkeit wird durch Kälte massiv verstärkt und verschwindet bei Erwärmung. Anders als bei den Chloridkanalkrankheiten wird die Steifigkeit durch wiederholte Bewegungen verstärkt (»paradoxe Myotonie«). Bei einigen Familien folgt den myotonen Episoden eine Muskelschwäche, die auch bei normalen Temperaturen bestehen bleiben kann.

1390

Kapitel 106 · Hereditäre funktionelle und metabolische Erkrankungen der peripheren Nerven und der Muskulatur

…Therapie

Diagnose Die Diagnose wird anhand der typischen Symptomatik und der Familienanamnese gestellt. Im EMG finden sich schon bei normaler Temperatur myotone Entladungen, die bei Abkühlung und zunehmender Steifigkeit verschwinden. Eine molekulargenetische Diagnostik ist möglich. …Therapie ‥Therapieprinzip Die Behandlung stützt sich auf die gleichen Prinzipien wie bei der Myotonia congenita (s. oben). Mexiletin in individueller Dosierung kann vor allem dann eingesetzt werden, wenn die Patienten Wintersport treiben wollen. Bei einigen Patienten haben sich auch Carbamazepin und Acetazolamid bewährt.

‥Therapieprinzip Akute Attacken können durch intravenöses Ca-Gluconat, Inhalation von Salbutamol, orale Verabreichung von Thiazid oder intravenöse Glukoseinfusion mit Insulin beendet werden. Aufgrund des selbstlimitierenden Charakters der Symptomatik ist dies aber nicht regelmäßig erforderlich. Eine Prophylaxe häufiger Attacken ist durch regelmäßige Inhalation von Salbutamol oder die Einnahme von Diuretika wie Acetazolamid oder Hydrochlorothiazid in geringer Dosierung möglich.

! Am wichtigsten ist aber, dass die Patienten Auslösereize wie Fasten und Kälteexposition vermeiden und sich um einen durchschnittlichen körperlichen Belastungsgrad bemühen. Sie sollten häufige kleinere kohlenhydratreiche Mahlzeiten mit niedrigem Kaliumgehalt zu sich nehmen.

106.2.3 Hyperkaliämische periodische

Paralyse

106.2.4 Hypokaliämische periodische

Paralyse

106

Der Gendefekt der hyperkaliämischen periodischen Paralyse ist allel zum Gendefekt der Paramyotonia congenita und beruht ebenfalls auf einer Mutation des muskulären Natriumkanals.

Die autosomal-dominant erbliche hypokaliämische periodische Paralyse wird durch Mutationen eines spannungssensitiven Kalziumkanals verursacht (CACLN1A3).

Symptome

Symptome

Die Erkrankung beginnt im 1. Lebensjahrzehnt. Attacken von generalisierter Schwäche in proximalen Muskeln treten vor allem frühmorgens auf, sie halten für 15–60 min an. Gesichts- und oropharyngeale Muskeln sind meist nicht beteiligt. Die Symptome werden durch Ruhephasen, die nach physischer Belastung, Kälte, psychischem Stress und Glukokortikoidgabe folgen, provoziert. Einige Patienten zeigen gleichzeitig Symptome einer Paramyotonie. Das Leiden ist nicht progredient, die Häufigkeit der Attacken nimmt mit zunehmendem Alter ab.

Die Symptomatik beginnt im 2. Lebensjahrzehnt und nimmt über 10–20 Jahre zu. Attacken variabler Schwere beginnen frühmorgens und dauern viele Stunden bis zu mehrere Tage an. Die Schwäche breitet sich vom Rumpf zu den distalen Extremitäten aus, Augenmuskeln und Schlund sind meist nicht betroffen. Es wurden jedoch Todesfälle durch Ateminsuffizienz berichtet.Provozierende Faktoren sind lange Ruhephasen nach körperlicher Belastung, Einnahme einer kohlenhydratreichen Mahlzeit vor einigen Stunden, Kälte und psychischer Stress. Unabhängig von der Schwere der Attacken entwickelt sich bei einigen Patienten eine progrediente Muskelschwäche.

Diagnose Während einer Attacke ist die Serum-Kalium-Konzentration variabel erhöht. Bei schwerer Lähmung findet sich meist eine K+-Konzentration von 7 mmol/l.In Zweifelsfällen kann eine Attacke durch orale Verabreichung von 2–10 g KCl in nüchternem Zustand nach physischer Belastung oder durch 30-minütige Belastung auf einem Fahrradergometer bei einer Pulsfrequenz von 120–160/min provoziert werden.

Diagnose Während der Attacke finden sich erniedrigte Serum-Kalium Konzentrationen von 2–3,5 mmol/l. Eine Provokation kann durch orale oder intravenöse Glukosebelastung, kombiniert mit Insulin durchgeführt werden. Dies muss jedoch mit Vorsicht durch einen erfahrenen Arzt geschehen und verbietet sich während einer paralytischen Attacke. Differenzialdiagnostisch sind sekundäre hypokaliämische periodische Paralysen bei Thyreotoxikose, Kaliumverlust durch renale und gastrointestinale Erkran-

1391

106.3 · Metabolische Myopathien

kungen und Aufnahme großer Mengen von resorbierbarem Bariumsalz zu erwägen. …Therapie ‥Therapieprinzip Während einer akuten Attacke ist orales KCl hilfreich; 2–10 g in wässriger Lösung führen in den meisten Fällen zu einer Wiederherstellung der Kraft nach 30–60 min. Bei intravenöser Verabreichung können lebensbedrohliche Hyperkaliämien auftreten. Prophylaktisch können Acetazolamid in niedriger Dosis oder andere Diuretika verabreicht werden. Langfristig ist aber die Vermeidung kohlenhydratreicher Mahlzeiten und die Vermeidung exzessiver körperlicher Belastungen mehr zu empfehlen.

106

Diagnose Die Diagnose erfolgt aufgrund der klinisch manifesten Narkosekomplikation. Prä- und postsymptomatisch ist eine Diagnosestellung nur durch den sog. In-vitroKontraktionstest möglich, bei dem ein frisch entnommenes Muskelbiopsat in einer Messkammer mit Halothanund koffeinhaltiger Lösung umspült und die abnormen Muskelkontraktionen gemessen werden. Eine molekulargenetische Diagnostik ist aufgrund der zahlreichen in Betracht zu ziehenden Gene noch nicht möglich.

! Differenzialdiagnostisch abzugrenzen sind die klinisch ähnlich verlaufenden Narkosekomplikationen bei myotonen Erkrankungen (generalisierte myotone Reaktion) und bei Duchenne-Muskeldystrophie (kardiale Komplikationen bei gestörter Ca-Homöostase des Herzmuskels).

106.2.5 Maligne Hyperthermie …Therapie Als maligne Hyperthermie wird eine abnorme Reaktion der Muskulatur auf Triggersubstanzen wie Narkosegase und depolarisierende Muskelrelaxantien bezeichnet (⊡ Tabelle 106-1).

Symptome Durch exzessiven Kalziumeinstrom in die Muskelfaser kommt es zu Masseterspasmus, generalisierter Kontraktion aller Muskelfasern, massiver Erhöhung der Körpertemperatur, Membranschädigung mit Ausstrom des Muskelzellinhaltes in das Plasma, Azidose und eventuell Tod. Nach überlebter Krise kann eine leichte myopathische Schwäche zurückbleiben.Viele gefährdete Individuen fallen schon präsymptomatisch durch eine milde Erhöhung der Serum-CK auf. Ursache ist eine dominant erbliche, genetisch aber heterogene Störung der muskulären Kalziumhomöostase, verantwortliche Gensequenzen wurden in Genen der beiden muskulären Kalziumkanäle RYR1 (Ryanodinrezeptor) und DHPR (Dihydropyridinrezeptor) identifiziert. Weitere, bekannte und noch unbekannte Gene können aber ebenfalls verantwortlich sein.

Vorgehen  Aufgrund der Gefahr einer malignen Hyperthermie oder ähnlicher Komplikationen ist bei allen Muskelkranken grundsätzlich eine »triggerfreie« Narkose unter Verzicht auf die auslösenden Substanzen durchzuführen (Tabelle 106.1).  Dantrolen ist ein spezifischer Antagonist der muskulären Kalziumfreisetzung, der sowohl in der Narkosevorbereitung als auch als intravenöse Infusion zur Behandlung der Krise eingesetzt werden kann. Hierdurch konnte die Sterblichkeit in der Krise von 70% auf 10% gesenkt werden.  Bei Nachweis einer malignen Hyperthermie bei einem Individuum ist daran zu denken, dass aufgrund der dominanten Erblichkeit mit großer Wahrscheinlichkeit auch weitere Familienmitglieder gefährdet sind.

106.3

Metabolische Myopathien

Die Zahl hereditär-metabolisch verursachter Muskelerkrankungen ist groß und kann hier nicht vollständig abgehandelt werden. Am bedeutsamsten sind die Muskeler-

⊡ Tabelle 106-1. Triggersubstanzen und erlaubte Narkosemittel bei maligner Hyperthermie und anderen Muskelerkrankungen

Verboten

Erlaubt

Halothan, Isofluran, Enfluran Depolarisierende Muskelrelaxantien (Succinylcholin) Anticholinergika, Neuroleptika (umstritten)

Midazolam Etomidate, Propofol, Fentanyl, Alfentanil Lachgas Procain, Prolocain

1392

Kapitel 106 · Hereditäre funktionelle und metabolische Erkrankungen der peripheren Nerven und der Muskulatur

krankungen bei gestörtem Glykogenstoffwechsel und bei gestörtem Energiemetabolismus, insbesondere im Rahmen einer Störung der Karnitinsynthese oder des Fettsäuretransportes, der b-Oxidation der Fettsäuren und der so genannten mitochondrialen Zytopathien (s. Kap. 13 und 16).

106.3.1 Glykogenose Typ II Pompe Die Glykogenose Typ II Pompe wird durch einen vollständigen oder partiellen Mangel des Enzyms saure a-Glukosidase verursacht.Sie manifestiert sich primär an der Skelettmuskulatur und bei der klassischen schweren infantilen Form auch am Herzmuskel. Die Säuglinge sind hypoton, die Zunge ist vergrößert und das Herz zeigt eine massive Kardiomegalie und kontraktile Insuffizienz. Bei der juvenilen, rein muskulären Verlaufsform liegt eine langsam progrediente Schwäche und Atrophie der gesamten, betont Nacken- und proximalen Muskulatur vor. …Therapie ‥Therapieziel

106

Rekombinante a-Glukosidase kann gentherapeutisch hergestellt werden. Nach positiven Behandlungsergebnissen bei Säuglingen mit der schweren, kardialen Form wurde diese Enzymersatztherapie im Frühjahr 2006 für alle Patienten zugelassen, deren Symptomatik früh begonnen hat. Die Wirkung bei den chronischen Verläufen muss allerdings noch gezeigt werden.

Beim juvenilen, rein muskulären Verlaufstyp soll auch eine besonders proteinreiche Diät, kombiniert mit krankengymnastischem Training hilfreich sein. Bei ausgeprägter Schwäche der Atemmuskulatur kann eine nichtinvasive Heimbeatmung wie bei den progressiven degenerativen Muskelerkrankungen sinnvoll sein.

106.3.2 Glykogenose Typ V McArdle Die Glykogenose Typ V McArdle wird durch einen Mangel an Muskelphosphorylase verursacht. Klinisch ist sie durch belastungsabhängige Muskelschmerzen gekennzeichnet. Eine Überlastung kann zu akuter Rhabdomyolyse mit Nierenversagen führen.Auf einer mittleren, individuellen Leistungsstufe sind die Patienten jedoch zu recht guten Ausdauerleistungen fähig.Eine Muskelschwäche entwickelt sich langfristig nur in seltenen, besonders schweren Ausnahmefällen.

…Therapie ‥Therapieziel Der Patient muss lernen, seine individuellen Belastungsgrenzen zu erkennen und diese im Alltag einzuhalten. Bei leichter Rücknahme der Aktivität nach Erreichen der Schmerzgrenze ist meist eine ungestörte Fortsetzung der Tätigkeit möglich (»Second-wind-Phänomen«). Die akute Leistungsfähigkeit kann gelegentlich durch zusätzliche Glukosegabe vor der motorischen Aktivität gesteigert werden.

106.3.3 Karnitinmangelmyopathie Eine Karnitinmangelmyopathie kann im Rahmen eines systemischen Karnitinmangels verschiedener Ursache (s. Kap. 13), aber auch isoliert vorkommen. In der Muskulatur findet sich bioptisch eine vermehrte Ablagerung von Neutralfetten. Der muskuläre Karnitingehalt kann biochemisch bestimmt werden. Die Ursache des isolierten muskulären Karnitinmangels ist unbekannt, eine Transportstörung wird diskutiert. Klinisch besteht eine belastungsabhängige Muskelschwäche. Beim Mangel an Karnitin-Palmitoyl-Transferase besteht eine Transportstörung für Fettsäuren ins Mitochondrium und damit eine Mangel an Substrat für die muskuläre Energiegewinnung. Klinisch kommt es unter hohen Belastungen zur Rhabdomyolyse und Myoglobinurie mit allen denkbaren Folgen (s. oben). Die Diagnose erfolgt durch die Messung des Verhältnisses der langkettigen Fettsäuren im Serum und molekulargenetische Bestätigung. …Therapie ‥Therapieprinzip Bei systemischem Karnitinmangel ist eine Karnitinsubstitution und Behandlung der Grundkrankheit erforderlich. Auch beim isolierten muskulären Karnitinmangel kann eine Karnitinsubstitution zur Symptombesserung führen, die notwendige Dosis beträgt 100 mg/kg. Beim CPT-Mangel ist in erster Linie auf eine adäquate Belastungsstufe und zureichende Kohlenhydratzufuhr zu achten.

106.3.4 Systemische Energie-

stoffwechselstörungen Die systemischen Energiestoffwechselstörungen weisen neben myopathischer Schwäche in der Regel noch weitere metabolische, neurologische oder kardiologische Symptome auf. Diese können das klinische Bild auch beherrschen. Zu bedenken sind in erster Linie die Störungen des Fettabbaus (mittel-, lang-, kurzkettige Fettsäuren-Dehy-

1393

106 · Literatur

drogenase-Mangel) und die Störungen der Atmungskette (mitochondriale Zytopathien). …Therapie ‥Therapieprinzip Bei den Fettabbaustörungen besteht das Behandlungsprinzip im strikten Vermeiden kataboler Zustände durch frühzeitige ausreichend dosierte Glukoseverabreichung (oral, Infusion) bei fieberhaften Infektionen, Gastroenteritiden und anderen Hungerepisoden. Bei einigen Erkrankungen des Pyruvatabbaus und der Atmungskette ist eine Therapie mit Koenzymen in pharmakologischen Dosierungen indiziert und gelegentlich hilfreich. Durch aerobes Training können die muskuläre Leistungsfähigkeit und die Stoffwechselparameter bei Patienten mit mitochondrialen Myopathien aufgrund von Mutationen der mitochondrialen DNA um 20–30% gesteigert werden.

Behandlungsprinzipien bei metabolischen Myopathien

 Karnitinmangel, systemisch und muskulär: Karnitin.

 Pyruvatdehydrogenasekomplexdefekte: Thiamin, a-Liponsäure, ketogene Diät.

 Pyruvatcarboxylasemangel: Biotin.  Atmungskettendefekte (vor allem Komplex I und II): Riboflavin, Koenzym Q, Vitamin K und C. Evtl. zusätzlich: Karnitin, Dichloroacetat, Kohlenhydratrestriktion (nach Wilichowski et al. 1997).

106

Literatur Hoffmann EP, Lehmann-Horn F, Rüdel R (1995) Overexited or inactive: Ion channels in muscle disease. Cell 80: 681–686 Middleton LT (1996) Congenital myasthenic syndromes. Workshop report, 34th ENMC International Workshop. Neuromusc Disord 6: 133–13 Mortier W, Breucking E (1990) Malignant hyperthermia, neuromuscular diseases and anaesthesia. Thieme, Stuttgart Ptácek LJ (1997) Channelopathies: ion channel disorders of muscle as a paradigm for paroxysmal disorders of the nervous system. Neuromusc Disord 7: 250–255 Shillito P, Vincent A, Newsom-Davis J (1993) Congenital myasthenic syndromes. Neuromusc Disord 3: 183–190 Taivassalo T, Shoubridge EA, Chen J et al. (2001) Aerobic conditioning in patients with mitochondrial myopathies: physiological, biochemical, and genetic effects. Ann Neurol 50: 133–141 Urwyler A, Hartung E (1994) Die maligne Hyperthermie. Anaesthesist 43: 557–569 van der Beek NA, Hagemans ML, van der Ploeg AT, Reuser AJ, van Doorn PA (2006) Pompe disease (glycogen storage disease type II): clinical features and enzyme replacement therapy. Acta Neurol Belg 106: 82–86 Wilichowski E, Korenke GC, Christen HJ, Wagner M, Rating D, Hanefeld F (1997) Medikamentöse und diätetische Therapie der mitochondrialen Zytopathien des Kindesalters. Monatsschr Kinderheilkd 145:5–19

107 Hereditäre progrediente und nichtprogrediente Erkrankungen der peripheren Nerven und der Muskulatur R. Korinthenberg

107.1

Spinale Muskelatrophien

107.2

Hereditäre Polyneuropathien

107.3

Fibrodysplasia ossificans progressiva

107.4

Kongenitale Myopathien mit strukturellen Besonderheiten und/oder Verteilungsstörung der Fasertypen – 1398

107.5

Kongenitale Muskeldystrophien

107.6

Kongenitale myotone Dystrophie Curschmann-Steinert

107.7

Progressive Muskeldystrophien

107.8

Spezifische Therapiemaßnahmen Literatur

– 1405

– 1395 – 1396 – 1397

– 1398

– 1400 – 1403

– 1399

1395

107.1 · Spinale Muskelatrophien

>>

107.1

107

In dieser Gruppe von Erkrankungen findet sich eine Vielzahl sehr unterschiedlicher hereditärer Erkrankungen der a-Motoneurone, der peripheren Nerven und der Muskulatur. Die genetische Ursache und Pathophysiologie werden zunehmend aufgeklärt und geben Grund zur Hoffnung auf eine zukünftige kausale und möglicherweise heilende Behandlung. Diese ist aber zum heutigen Tage noch nicht möglich, auch der Wert symptomatischer therapeutischer Maßnahmen ist vorerst äußerst begrenzt. Damit liegt der Schwerpunkt der Behandlung auf sekundär-prophylaktischen, palliativen und rehabilitativen Maßnahmen, die jedoch zur Verbesserung der Lebensqualität der betroffenen Kinder und Jugendlichen von eminenter Bedeutung sind. Im Folgenden werden die wichtigsten Krankheitsbilder kurz charakterisiert und spezifische therapeutische Aspekte angesprochen. Die bei allen Erkrankungen sehr ähnliche palliative und rehabilitative Behandlung wird abschließend in Kapitel 107.8 behandelt.

Spinale Muskelatrophien

Die autosomal-rezessiv erblichen spinalen Muskelatrophien (SMA) gehen meist auf Deletionen, selten auf andere Mutationen in Exon 7 und 8 des SMN1-Gens auf Chromosom 5 zurück.

Kontinuum einer Krankheit handelt, bei der insbesondere die langfristige Prognose nur individuell einzuschätzen ist. Dies ist von größter Bedeutung für die therapeutischen Entscheidungen, die sich nicht zuletzt an der Lebenserwartung und den vorauszusehenden Komplikationen orientieren müssen.

Symptome

…Therapie

Klinisch imponieren spinale Muskelatrophien durch eine proximal betonte, mehr oder weniger ausgeprägte Muskelschwäche, Hypotonie und Muskelatrophie mit sekundären Fehlstellungen von Gelenken, Wirbelsäule und Thorax. Es sind unterschiedliche Verläufe möglich, von neonatalem Symptombeginn mit frühem Tod bis zu spätem Beginn im 2. Lebensjahrzehnt mit nahezu normaler Lebenserwartung (⊡ Abb. 107-1). Am Schweregrad und Verlauf orientiert wurden verschiedene Klassifikationen vorgeschlagen. Bewährt hat sich vor allem folgende:  Typ I (Werdnig-Hoffmann): Symptombeginn im 1. Trimenon, Sitzfähigkeit wird nie erreicht, Lebenserwartung in der Regel nicht über 1–2 Jahre,  Typ II (Intermediärtyp): Symptombeginn im 2. Lebenshalbjahr, Sitzfähigkeit wird erreicht, Lebenserwartung 2–3 Jahrzehnte,  Typ III (Kugelberg-Welander): Symptombeginn nach dem 1. Lebensjahr, Steh- und Gehfähigkeit wird erreicht, Lebenserwartung viele Jahrzehnte bis normal.

‥Therapieziel Ziel der Therapie ist die Linderung der funktionellen Auswirkungen der Krankheit.

‥Therapieprinzip Die Mutation des SMN1-Gens und Verminderung des SMNProteins führt zu einer Degeneration der motorischen

Verlauf Nach dem aktuellen Stand der Forschung ist anzunehmen, dass die Schwere und der Verlauf der Erkrankung durch die vorhandene Anzahl der Kopien des SMN2Gens,eines dem SMN1-Gen weitgehend homologen Gens, bestimmt wird. Zu betonen ist, dass jede Klassifikation der SMA artifiziell ist und es sich in Wirklichkeit um ein

⊡ Abb. 107-1. Intermediäre Verlaufsform der spinalen Mus-

kelatrophie (Typ II)

1396

Kapitel 107 · Hereditäre progrediente und nichtprogrediente Erkrankungen der peripheren Nerven und der Muskulatur

Vorderhornzellen, deren exakte Pathophysiologie noch nicht bekannt ist. In Analogie zu ähnlichen Vorderhornerkrankungen bei Tieren und Menschen (amyotrophe Lateralsklerose) wurden Therapieversuche mit neurotrophen Faktoren und zellschützenden Medikamenten (Riluzol, Gabapentin) durchgeführt, die jedoch ohne Erfolg blieben. Der aktuellste, aus einem Tiermodell der SMA gewonnene Forschungsansatz besteht darin, medikamentös die Expression des nicht deletierten SMN2-Gens zu verstärken, die Produktion von SMNProtein zu steigern und dadurch – wie bei der SMA Typ III – den Krankheitsverlauf zumindest zu lindern. Pharmakologisch geeignete Substanzen für den Einsatz beim Menschen werden zurzeit gesucht. Valproinsäure ist eine solche Substanz, die aufgrund experimenteller Daten Anlass zu Hoffnungen gibt. Ihre Wirkung ist aber bislang nicht bewiesen. Selbst im positivsten Fall kann aber allenfalls eine Linderung der weiteren Krankheitsprogression, und keine Heilung durch Wiederherstellung der verlorenen Motoneurone erwartet werden! Weitere diskutierte Therapieprinzipien, die sich zum Teil ebenfalls aus Tiermodellen herleiten oder auf Beobachtungen bei einzelnen Patienten zurückgehen, sind die Verabreichung von Kreatinmonohydrat und niedrigdosiertem menschlichem Wachstumshormon. Erwartet wird eine Besserung des Allgemeinzustandes und eine begrenzte Besserung der Kraft. In einer Pilotstudie mit wenigen Patienten konnte eine begrenzte Besserung der Kraft durch tägliche mehrstündige Infusion von TRH gezeigt werden. Adäquate Studien und breitere Erfahrungen fehlen aber, so dass diese Substanzen zurzeit ebenfalls noch nicht empfohlen werden können.

Palliative und rehabilitative Therapie

107

Die palliative und rehabilitative Therapie orientiert sich am Verlauf: SMA Typ I. 80% dieser Kinder versterben im 1. Lebensjahr, fast alle bis zum zweiten Geburtstag. Aus diesem Grunde ist die Behandlung auf die Verbesserung der aktuellen Lebensqualität des Kindes und der Familie auszurichten,belastende krankengymnastische und orthopädische Maßnahmen verbieten sich. Physiotherapeutische Maßnahmen zur Verbesserung der Atemfunktion, spielerische Förderung des geistig hellwachen Säuglings,schmerzfreie Lagerung und die Begleitung der Familie sind sinnvoll und essenziell. In der Endphase der Erkrankung ist eine einfühlsame Begleitung des Sterbeprozesses und eine adäquate medikamentöse Palliativtherapie mit Sedativa und Schmerzmitteln erforderlich. Wir sind der Meinung, dass eine Intubation und maschinelle Beatmung bei berechtigter Aussicht auf rasche Erholung und Wiederherstellung der Spontanatmung gerechtfertigt ist. Eine Dauerbeatmung halten wir bei SMA Typ I aufgrund des jungen Alters und der infausten Prognose der Kinder für problematisch. Sie sollte nur bei

dringendem Elternwunsch und mit geeigneter psychosozialer und technischer Unterstützung erfolgen. SMA Typ II und III. Aufgrund der langen Lebenserwartung

sind bei diesen Patienten krankengymnastische, ergotherapeutische und orthopädische Behandlungsmaßnahmen mit dem Ziel des Erhalts und der Verbesserung von Funktion und Lebensqualität dringend indiziert. In Abhängigkeit vom Zustand des Patienten sind Funktionsverbesserungen durch die Übungsbehandlung mit unterschiedlicher Wahrscheinlichkeit zu erwarten, auf jeden Fall muss aber der Verschlechterung vorgebeugt werden. Bei den meisten Patienten kommt es nicht zu einem kontinuierlichen Verlust an Muskelkraft, sondern lange stabile Phasen erlauben eine sinnvolle funktionelle Therapie. Zu erwarten sind zunehmende Kontrakturen und eine progrediente Skoliose, denen frühzeitig durch Physiotherapie,Lagerung,Schienen und Orthesen begegnet werden muss.Auch eine operative Behandlung der Wirbelsäule ist bei gutem Allgemeinbefinden des Patienten indiziert. Die kognitiv nicht eingeschränkten Kinder profitieren bei reduzierter Lungenfunktion auch von einer nichtinvasiven Heimbeatmung,die in erfahrenen Zentren auch schon im Vorschulalter initiiert werden kann.

107.2

Hereditäre Polyneuropathien

Die hereditären Polyneuropathien (PNP) sind genetisch, elektrophysiologisch und pathologisch heterogen. Die Klassifikation von 1975 durch Dyck,Thomas und Lambert basierte auf diesen 3 diagnostischen Ebenen. Neue klassifikatorische Gesichtspunkte ergaben sich durch die modernen Methoden der Molekulargenetik (⊡ Tabelle 107-1). Hiermit kann heute ein großer Teil der Erkrankungen ätiologisch erklärt und pathophysiologisch besser verstanden werden.

Symptome und Verlauf Die Klinik entspricht meist dem klassischen Charcot-Marie-Tooth-Syndrom (CMT) mit symmetrischer Schwäche der Fußheber und Atrophie der distalen Beinmuskeln, Abschwächung der Muskeleigenreflexe und neurogenem Hohlfuß. Distale Sensibilitätsstörungen sind in der Regel gering ausgeprägt. Die Expression der Erkrankung ist außerordentlich variabel. Meist manifestiert sie sich in den ersten 2 Lebensjahrzehnten mit Fußfehlstellung und Fußheberschwäche, selten Schmerzen im Bereich der Waden. Die Progredienz ist gering, die Patienten werden in der Regel nicht gehunfähig. Schwerere Verläufe mit Beginn im Säuglingsalter, signifikanter motorischer Behinderung und ausgeprägten Sensibilitätsstörungen sind vor allem bei den rezessiv erblichen Erkrankungen (HMSN III, Déjerine-Sottas-Syndrom) bekannt.

1397

107.3 · Fibrodysplasia ossificans progressiva

107

⊡ Tabelle 107-1. Genetische Klassifikation der hereditären Neuropathien

Krankheit

Erbgang

Genort

Gensymbol (Genprodukt)

Charcot-Marie-Tooth-Neuropathie Typ I (demyelinisierend)

AD

17p11.2 1q21–23 ?

CMT1A (PMP 22), Duplikation CMT1B (PMP 0)

Charcot-Marie-Tooth-Neuropathie Typ II (axonal)

AD

CMT2A,B,D,E

AR

1p35–36, 3q13–22, 7p14, 8p21 1q21

CMT2C

Charcot-Marie-Tooth-Neuropathie, geschlechtsgebunden

XR

Xq13

CMTX (Connexin 32)

HNPP Déjerine-Sottas hypertrophe Neuropathie

AD AD

17p11.2 17p11.2 1q21–23

CMT1A (PMP22), Deletion CMT1A (PMP22) CMT1B (PMP0)

AD autosomal-dominant, AR autosomal-rezessiv, XR X-gebunden-rezessiv, HNPP hereditäre Neuropathie mit Neigung zu Drucklähmungen.

Über diese hereditären Neuropathien im engeren Sinne hinaus kann eine Neuropathie klinisches Haupt- oder Nebensymptom zahlreicher hereditärer Stoffwechselerkrankungen sein. Besonders zu nennen sind hier das Refsum-Syndrom (Phytansäurespeicherung), die A-b-Lipoproteinämie Bassen-Kornzweig und der Morbus Fabry (a-Galaktosidase-Mangel). …Therapie ‥Therapieziel Bis zum Vorliegen zukünftiger gentherapeutischer Möglichkeiten ist lediglich eine symptomatische und rehabilititative Behandlung möglich. Diese ist jedoch für die Lebensqualität der Betroffenen von eminenter Bedeutung.

Vorgehen  Das Refsum-Syndrom kann mit phytansäurearmer Diät und Plasmapherese, das Bassen-Kornzweig-Syndrom mit Vitamin-E-Substitution, und die Fabry-Erkrankung neuerdings mit einer Enzymersatztherapie effektiv behandelt werden. Tierexperimentell konnte bei CMT1 eine Wirkung von Progesteronantagonisten gezeigt werden. Ergebnisse beim Menschen fehlen aber bislang.  Physiotherapeutische Maßnahmen und die Versorgung mit Hilfsmitteln (Innenschuh, Peroneusschiene, Handschienen, spezielles Essbesteck und Werkzeug, Rollator oder Posterior-Walker, Aktivrollstuhl) sind hilfreich.  Operative Kontrakturbehandlungen und die Stabilisierung einer Skoliose können bei korrekter Indikationsstellung und Durchführung ebenfalls sinnvoll sein.

107.3

Fibrodysplasia ossificans progressiva

Die Fibrodysplasia ossificans progressiva ist ein dominant erbliches genetisches Syndrom, bei dem es bereits bei kleinsten Traumatisierungen der Muskulatur zu Schwellung, Entzündungsreaktion und schließlich Vernarbung und Verknöcherung in den betroffenen Muskelabschnitten kommt. Ein zusätzliches, bei nur leicht betroffenen Genträgern häufig auch einziges Symptom ist eine Anomalie der Großzehe oder des Daumens mit Verkürzung und Fehlstellung.Bei ungünstigem Verlauf resultiert eine weitgehende Verknöcherung und Versteifung vor allem der Wirbelsäulen-, Schulter- und Hüftmuskulatur mit Ausbildung von Kyphose,Skoliose und Ateminsuffizienz sowie Gelenkversteifungen. Das Ausmaß der resultierenden Körperbehinderung ist bei normaler kognitiver Funktion ausgesprochen schwer. Ursächlich wird eine Genmutation eines »bone morphogenetic protein (BMP)« angenommen, die zu ektoper und unzeitiger Knochenneubildung führt. Die alte Krankheitsbezeichnung »Myositis ossificans progressiva« deutete fälschlicherweise auf eine entzündliche Ursache der Erkrankung hin. Differenzialdiagnostisch abzugrenzen ist die Myositis ossificans circumscripta, die in dauertraumatisierten Muskeln (z. B. bei Reitern) oder nach schwerster Hirnschädigung im Rahmen eines apallischen Syndroms in der Umgebung der großen Gelenke, bevorzugt der Hüftgelenke auftreten kann.

1398

Kapitel 107 · Hereditäre progrediente und nichtprogrediente Erkrankungen der peripheren Nerven und der Muskulatur

…Therapie Eine ursächliche Therapie der Fibrodysplasia ossificans progressiva ist nicht bekannt, eine günstige Wirkung von intravenös verabreichten Biphosphonaten wurde wiederholt in Einzelfällen berichtet, bleibt aber umstritten. ‥Therapieprinzip Hauptprinzip der Behandlung ist die strikteste Vermeidung jeglicher Muskeltraumatisierung, vor allem von Operationen, i.m.-Injektionen und Impfungen.

durch spezifische Strukturanomalien und Einschlüsse der Muskelfasern oder durch charakteristische Verteilungsstörungen der Fasertypen charakterisiert. Mit zunehmender Kenntnis der genetischen Ursache ist auch in einigen Fällen eine molekulargenetische Diagnosestellung möglich geworden. …Therapie ‥Therapieprinzip

Auch Zahnbehandlungen müssen bewusst schonend, ohne Zerrung der Kaumuskeln und Injektionen durchgeführt werden. Exzisionen der verknöcherten Muskelanteile wurden wiederholt versucht; sie haben sich aber nicht bewährt, da es durch das Operationstrauma zwangsläufig zu einem lokalen Rezidiv kommt. Eine Muskelbiopsie ist zur Diagnosestellung nicht erforderlich, auch sie kann zu einer Verschlechterung des klinischen Bildes führen und sollte deshalb streng vermieden werden.Die krankengymnastische Behandlung muss sehr schonend erfolgen, auch der orthopädischen Versorgung sind enge Grenzen gesetzt. Experimentelle Bemühungen richten sich zurzeit auf die Regulation der Wirkungen des BMP.

107.4

107

Kongenitale Myopathien mit strukturellen Besonderheiten und/oder Verteilungsstörung der Fasertypen

Es handelt sich um eine Gruppe von hereditären Myopathien mit unterschiedlichem Erbgang und genetischer Ätiologie (⊡ Tabelle 107-2).

Symptome und Verlauf Gemeinsames klinisches Symptom ist die kongenitale oder sehr früh manifeste Muskelschwäche und Hypotonie (»floppy baby«), gelegentlich verbunden mit wenig charakteristischen fazialen oder skelettären Anomalien. Der Verlauf ist häufig verhältnismäßig gutartig mit Verbesserung von Kraft und Funktion nach dem Säuglingsalter, auch Gehfähigkeit wird bei vielen Syndromen erreicht. Andererseits gibt es auch deletäre Verläufe mit früher Ateminsuffizienz und Tod noch im Säuglingsalter (vor allem bei der X-chromosomal erblichen myotubulären Myopathie).

Diagnose Die Differenzierung und Diagnose erfordern eine Muskelbiopsie mit histochemischer und elektronenmikroskopischer Aufarbeitung; die Krankheitsbilder sind hier

Schwer betroffene Säuglinge sind häufig primär ateminsuffizient und lebensbedroht. Eine frühe Diagnosestellung durch Muskelbiopsie erleichtert die prognostische Einschätzung und die schwierige Entscheidung, ob eine Intubation und Langzeitbeatmung angezeigt und ethisch vertretbar erscheinen. Bei persistierender Ateminsuffizienz ergibt sich langfristig die Konsequenz einer Tracheotomie und unbefristeten Langzeitbeatmung des kognitiv nicht eingeschränkten und hellwachen Kindes. Unter Respiratortherapie ist mit einem langfristigen Überleben von 80% der Kinder mit X-chromosomaler myotubulärer Myopathie zu rechnen. Bei weniger schwer betroffenen Kindern mit gutartigen Syndromen wird eine mechanische Atemhilfe nicht oder allenfalls vorübergehend erforderlich. Die Kinder entwickeln sich kognitiv normal und motorisch verzögert, häufig wird die freie Gehfähigkeit erreicht. Krankengymnastik fördert die Bewegungsfreude und die motorischen Funktionen, zentrale Aufgabe ist auch die Prophylaxe und Behandlung von Fehlstellungen und Kontrakturen. Der Einsatz von Hilfsmitteln und orthopädische Korrekturen werden nicht selten erforderlich.

! Das Gen der klinisch meist milde verlaufenden Centralcore-Myopathie liegt in unmittelbarer Nachbarschaft eines für die maligne Hyperthermie verantwortlichen Gens (RYR1), Narkosezwischenfälle sind deshalb bei dieser Erkrankung keine Seltenheit.

107.5

Kongenitale Muskeldystrophien

Die Gruppe der kongenitalen Muskeldystrophien ist wie die der progressiven Muskeldystrophien durch ein typisches histologisches Bild der Muskulatur mit Muskelfasernekrosen und bindegewebigem Umbau gekennzeichnet. Anders als bei den progressiven Muskeldystrophien ist die Symptomatik aber bereits beim Neugeborenen manifest, häufig mit schweren angeborenen Kontrakturen. In vielen Fällen kommt es in der Kindheit zu einer deutlichen Verbesserung der Muskelkraft und Funktion, mit einer Verschlechterung ist ab der Adoleszenz zu rechnen. Der Erbgang ist meist autosomal-rezessiv, es wurden verschiedene verantwortliche Gene identifiziert. Die ge-

1399

107.6 · Kongenitale myotone Dystrophie Curschmann-Steinert

netisch differenten Erkrankungen unterscheiden sich vielfach auch im Phänotyp (⊡ Tabelle 107-2):  frühe Ausbildung einer Wirbelsäulenversteifung und Ateminsuffizienz,  zentrale Myelinisierungsstörung mit normaler geistiger Entwicklung bei Merosinmangel,  schwere geistige und neurologische Defekte beim Fukuyama- und Walker-Warburg-Syndrom. …Therapie ‥Therapieprinzip Die Prognose ist beim Vorliegen einer schweren zentralnervösen Fehlbildung (Walker-Warburg-Syndrom) schlecht, ansonsten können die Kinder unter krankengymnastischer Förderung und konsequenter orthopädischer Behandlung mit

107

adäquater Hilfsmittelversorgung eine gute Lebensqualität und bezüglich der kognitiven Funktionen normale Schulfähigkeit erreichen.

107.6

Kongenitale myotone Dystrophie Curschmann-Steinert

Die myotone Dystrophie Curschmann-Steinert ist eine autosomal-dominant erbliche Multisystemerkrankung mit Beteiligung der Muskulatur, des Auges, des Endokriniums und des Zentralnervensystems. Ursache ist eine Vermehrung von CTG-TrinukleotidWiederholungen im DM-Gen auf Chromosom 19. Durch Zunahme der Trinukleotidwiederholungen kommt es in nachfolgenden Generationen zu einer Verschlimmerung des Phänotyps.

⊡ Tabelle 107-2. Kongenitale Myopathien und kongenitale Muskeldystrophien

Krankheitsbezeichnung

Erbgang

Genort

Symbol (Genprodukt)

Central-core-Myopathie

AR

19q 13.1

RYR1 (Ryanodinrezeptor)

Nemalin-Myopathie

AD AR AD

1q 21-q23 2q21.2-q22 1q42.1

NEM1 (a-Tropomyosin) NEM2 (nebulin) ACTA1 (Actin a)

Minicore-/Multicore-Myopathie Myotubuläre (zentronukleäre) Myopathie

AD, AR

Schwere kongenitale myotubuläre Myopathie Myotubuläre Myopathie mit Typ-I-Faser-Hypotrophie

XR

Xq 28

MTMX (Myotubularin)

1q42.1

ACTA1 (Actin a)

9q31-q33

FKT1 (Fukutin)

Kongenitale Myopathie mit Exzess dünner Filamente Unspezifische (»minimal change«) Myopathien Kongenitale Muskeldystrophie Typ Fukuyama

AR

Kongenitale Muskeldystrophie mit ZNS- und Augenfehlbildungen (Walker-Warburg-Syndrom)

AR

Muscle-Eye-Brain Disease (Santavuori)

AR

1p3

OMGnT (b1,2-N-AcetylGlukosaminyl-Transferase

Kongenitale Muskeldystrophie mit Merosinmangel

AR

6q2

LAMA2 (Laminin a2)

Kongenitale Muskeldystrophie mit sekundärem Merosinmangel

AR

1q42 19

FKRP (Fukutin related protein)

Kongenitale Muskeldystrophie mit Integrinmangel

AR

12q13

ITGA7 (Integrin a7)

Kongenitale Muskeldystrophie mit rigid spine

AR

1p35–36

SEPN1

Kongenitale myotone Dystrophie (Curschmann-Steinert)

AD

19q13

DM (Myotonin-Proteinkinase)

Ullrich-Syndrom 1–3

AR

21q2 21q2 2q3

COL 6A1 (Kollagen 6) COL 6A1 (Kollagen 6) COL 6A3 (Kollagen 6)

AR autosomal-rezessiv, AD autosomal-dominant, XR X-chromosomal-rezessiv.

1400

Kapitel 107 · Hereditäre progrediente und nichtprogrediente Erkrankungen der peripheren Nerven und der Muskulatur

Symptome Die Symptomatik setzt normalerweise erst im Erwachsenenalter ein. Nur bei Vererbung über die Mutter kommt es zu einem schweren, neonatalen Krankheitsbild mit kongenitaler Schwäche und Hypotonie bis zur Schluck- und Ateminsuffizienz (kongenitale DM). In der Folge bessern sich Muskelkraft und -tonus ständig, 80% der Kinder bleiben jedoch kognitiv erheblich behindert. Myotone Symptome, Herzrhythmusstörungen, Katarakt und hormonelle Störungen sind erst jenseits der Pubertät zu erwarten.

 Wegen der häufigen geistigen Entwicklungsprobleme ist neben krankengymnastischer Behandlung bereits frühzeitig auch eine kognitive Förderung mit Ergotherapie und Heilpädagogik einzuleiten.  Mit kardiologischem, augenärztlichem und endokrinologischem Behandlungsbedarf ist etwa ab der Pubertät zu rechnen.

107.7

Progressive Muskeldystrophien

Die Diagnose beim Neugeborenen erfolgt durch klinische und elektromyographische Untersuchung der Mutter und molekulargenetische Testung.

Die Gruppe der progressiven Muskeldystrophien ist durch ein recht einheitliches histologisches Bild der Muskulatur, eine variable Erhöhung der Serum-CK und eine verschieden ausgeprägte klinische Progredienz charakterisiert.

…Therapie

Klassifizierung

Diagnose

Vorgehen  Neonatal sind eventuell Sondenernährung und maschinelle Beatmung erforderlich.  Die Prognose bezüglich der Muskelfunktion und des Überlebens ist aber nicht schlecht, die Kinder werden in der Regel mit mäßiger Verzögerung gehfähig.

▼

Unterschiedliche Krankheitsbilder wurden ursprünglich durch den Erbgang, das Verteilungsmuster des Muskelbefalls und den klinischen Verlauf charakterisiert. In den letzten Jahren ist eine weitgehende ätiologische Klassifizierung durch den Nachweis des zugrunde liegenden Gendefektes und des gestörten Genproduktes gelungen (⊡ Tabelle 107-3).Vielfach handelt es sich dabei um Prote-

⊡ Tabelle 107-3. Progressive Muskeldystrophien

107

Muskeldystrophie

Erbgang

Genort

Symbol (Genprodukt)

Duchenne/Becker MD Emery-Dreifuss MD Emery-Dreifuss MD Fazio-skapulo-humerale MD LGMD 1A LGMD 1B LGMD 1C LGMD 1D LGMD 1E LGMD 2A LGMD 2B LGMD 2C LGMD 2D LGMD 2E LGMD 2F LGMD 2G LGMD 2H LGMD 2I Epidermolysis bullosa mit MD Okulopharyngeale MD

XR XR AD AD AD AD AD AD AD AR AR AR AR AR AR AR AR AR AR AR

Xp21.2 Xq28 1q11–23 4q35 5q22-q34 1q11–21 3p25 6q23 7q 15q15.1-q21.1 2p13 13q12 17q12-q21 4q12 5q33-q34 17q11-q12 9q31-q34.1 19q13.3 8q24-qter 14q11.2-q13

DMD (Dystrophin) EDM (Emerin) LMNA (Lamin A/C) FSHD TTID (Myotilin) LMNA (Lamin A/C) CAV3 (Caveolin-3) FDC-CBM CAPN3 (Calpain 3) DYSF (Dysferlin) SGCG (g-Sarkoglycan) SGCA (a-Sarkoglycan) SGCB (b-Sarkoglycan) SGCD (d-Sarkoglycan) TCAP (Telethonin)

MD-EBS (Plectin) PABP2 (poly(a) binding protein 2)

XR X-chromosomal-rezessiv, AD autosomal-dominant, AR autosomal-rezessiv, LGMD Gliedergürtelmuskeldystrophie.

1401

107.7 · Progressive Muskeldystrophien

107

wird im Alter von 3–4 Jahren deutlich. Frühsymptome sind eine charakteristische Hyperplasie und Verfestigung der Wadenmuskulatur mit Tendenz zum Spitzfußgang. Beim Aufstehen vom Boden stützen sich die Kinder am Oberschenkel ab (Gowers-Zeichen), das Treppensteigen gelingt nur schwer mit Hochziehen am Geländer.

⊡ Abb. 107-2. Komplex der dystrophinassoziierten Proteine

(DAP) im Bereich des Sarkolemms

ine, die als Komplex die Zellmembran der Muskelzelle durchdringen und die kontraktilen Elemente des Zytoskeletts mit der extrazellulären Matrix verbinden (⊡ Abb. 107-2). Ihre Funktion wird in der Kraftübertragung, dem mechanischen Schutz der Zellmembran, aber auch in Signaltransduktion und Regelung der Kalziumhomöostase vermutet. Die krankheitsverursachende Mutation verursacht eine Störung dieser Mechanismen mit fortschreitendem Untergang von Muskelzellen, Abräumung durch Entzündungszellen und Ersatz durch bindegewebiges Narbengewebe.

Muskeldystrophie Duchenne

Die X-chromosomal-rezessiv erbliche Muskeldystrophie Duchenne stellt mit einer Inzidenz von 1:3500 neugeborenen Knaben das bei weitem häufigste und gleichzeitig am schwersten verlaufende Krankheitsbild dar. Deletionen, Duplikationen oder Punktmutationen im Duchenne-Gen auf Chromosom Xp21 führen zum Verlust des Proteins Dystrophin, das einen wichtigen intrazellulären Bestandteil des oben beschriebenen Proteinkomplexes darstellt. Allele Mutationen dieses Gens,die nur zu einer Verminderung oder Verkürzung des Dystrophinmoleküls führen, rufen das milder verlaufende Krankheitsbild der BeckerMuskeldystrophie hervor.

Klinische Manifestation. Während die Kraft bei objektiver Messung kontinuierlich abnimmt, manifestiert sich dies klinisch erkennbar etwa ab dem Alter von 6–7 Jahren. Jetzt wird eine proximale und gliedergürtelbetonte Muskelatrophie mit Hyperlordose und Scapula alata erkennbar. Gleichzeitig bilden sich charakteristische Kontrakturen im Bereich von Sprunggelenken, Knie- und Hüftgelenken aus. Progredienz der Schwäche und der Kontrakturen führt im Alter von etwa 10 Jahren (8–12 Jahren) zum Verlust der Gehfähigkeit und Rollstuhlabhängigkeit. In der Rollstuhlphase schreiten Schwäche und Kontrakturen unaufhaltsam fort, unter Ausbreitung auch auf die oberen Extremitäten. Ausbildung einer progredienten Skoliose und Schwäche der Atemmuskulatur führen zu einer zunehmenden respiratorischen Insuffizienz, die schließlich im Rahmen akuter Luftwegsinfektionen im Alter von 18–25 Jahren zur Todesursache wird. Bei einem bedeutenden Teil der Patienten manifestiert sich in der Rollstuhlphase zusätzlich eine Kardiomyopathie, die ebenfalls durch Herzinsuffizienz und Herzrhythmusstörungen zum tödlichen Ausgang der Erkrankung beitragen kann. Therapeutisch bedeutsam ist weiterhin die bei einigen Patienten zu beobachtende Beteiligung der glatten Muskulatur des Magen-Darm-Traktes mit verzögerter Magenentleerung, Abmagerung und Obstipation.

…Therapie ‥Therapieprinzip Aufgrund der Häufigkeit und der Schwere des Verlaufes ist die Muskeldystrophie Duchenne besonders geeignet, die Prinzipien der Behandlung progressiver Muskelerkrankungen zu diskutieren. Ähnliche Empfehlungen gelten – angepasst an Alter und Funktionszustand des Patienten – auch für andere Muskelerkrankungen. Details zu den aufgeführten rehabilitativen und palliativen Therapieverfahren sind in Kapitel 107.7 zu finden.

Frühsymptome. Die betroffenen Knaben zeigen in den

ersten Lebensjahren trotz des bereits in der Fetalzeit fehlenden Dystrophins eine normale Muskelfunktion. Die Serum-CK ist jedoch bereits jetzt exzessiv erhöht (>1000–20.000 U/l, Norm 10 Jahre)

Vorgehen

 Krankengymnastik mit Atemtherapie.  Skolioseprophylaxe.  Kontrakturbehandlung.  Steh- und ggf. Gehtraining in Hilfsmitteln (Orthesen, Stehständer).  Verordnung von Elektrorollstuhl, Pflegebett mit Spezialmatratze, Badewannenlifter.  Skoliosetherapie mit Sitzschale, Korsett, WirbelsäulenOP.  Nichtinvasive Heimbeatmung.

Beginnende Symptomatik (Duchenne: ab 5–6 Jahre)  Förderung der Bewegungsfreude durch Teilnahme an geeigneten sportlichen Aktivitäten (Schwimmen, Ballspiele, Schulsport im individuell möglichen Leistungsbereich, kein Leistungssport!) und durch Physiotherapie.  Strikte Vermeidung von Immobilität, auch bei akuten Erkrankungen und nach Operationen!  Kontrakturprophylaxe und -behandlung.  Ernährungsberatung und Bekämpfung von Übergewicht.  Ggf. bei eindeutigen Kontrakturen Frühoperation und medikamentöse Behandlung (s. unten).

1403

107.8 · Spezifische Therapiemaßnahmen

Vorgehen

107.8

107

Spezifische Therapiemaßnahmen

Behandlung der Kardiomyopathie  Ein hoher Prozentsatz der Patienten mit Muskeldystrophien vom Typ Duchenne und Becker, einige der sonst symptomfreien Konduktorinnen dieser Erkrankungen und einige Patienten mit Gliedergürteldystrophien entwickeln als Komplikation ihrer Krankheit eine hypertrophe Kardiomyopathie. Diese kann und muss wie Kardiomyopathien aus anderer Ursache symptomatisch mit ACE-Hemmern, b-Blockern, Diuretika und Herzglykosiden behandelt werden.  Rhythmusstörungen des Herzens sind typisch für die Emery-Dreifuss-Muskeldystrophie und die myotone Dystrophie, treten aber auch bei Duchenne-Patienten im fortgeschrittenen Stadium auf. Die kardiologische Behandlung erfolgt mit Antiarrhythmika und ggf. Einlage eines Herzschrittmachers.  Bei Patienten mit guter Prognose bezüglich der Skelettmuskel- und Lungenfunktion sind auch Herztransplantationen erfolgreich durchgeführt worden.

Zum Stand der gentherapeutischen Forschung Die Aufklärung der molekulargenetischen Ursache der Muskeldystrophie Duchenne im Jahr 1985 und die nachfolgende Entschlüsselung der Ursache zahlreicher weiterer neuromuskulärer Erkrankungen hat eine intensive gentherapeutische Forschung in Gang gesetzt. Diese bedient sich vorwiegend der Zellkultur und des Tierexperiments. Für eine Vielzahl der infrage stehenden humanen Erkrankungen stehen Tiermodelle zur Verfügung; es ist aber zu beachten, dass sich diese auch bei identischem Gendefekt aufgrund des unterschiedlichen genetischen Hintergrundes bezüglich der Pathophysiologie und des klinischen Bildes ganz wesentlich vom Menschen unterscheiden. Deshalb können Therapieerfolge beim Tier nicht unmittelbar auf den Menschen übertragen werden. Der Nachweis des Wirkprinzips beim Tier ist aber die Voraussetzung für spätere Therapiestudien beim Menschen.

Vorgehen

Exkurs

Psychosoziale Betreuung und schulische Integration

Übersicht über die wichtigsten Forschungsrichtungen Am Beginn der gentherapeutischen Forschung stand die Übertragung von heterologen Myoblasten von gesunden Individuen, welche an mehreren Zentren auch bei Duchenne-Knaben vorgenommen wurde. Vor allem wegen immunologischer Probleme war diesen frühen Behandlungsversuchen aber kein klinischer Erfolg beschieden. Der Misserfolg trug zu der Erkenntnis bei, dass vorzeitige Behandlungsversuche beim Menschen ohne restlose vorherige Klärung der Voraussetzungen im Tierversuch nicht vertretbar sind. Seither richteten sich die meisten Untersuchungen auf die Behandlung der Dystrophindefizienz am Modell der MDX-Maus. Als Behandlungsprinzip etablierte sich dabei die direkte Übertragung gesunder Kopien des defekten Gens zusammen mit muskelspezifischen Promotoren. Gearbeitet wurde mit der direkten Injektion von nackter DNA, überwiegend aber mit vektorgebundenem Gentransfer. Als Vektoren wurden dabei mit dem Wildtyp des Gens transfizierte autologe Myoblasten, virale Vektoren (vor allem Adenoviren), Coli-Plasmide und Liposomen eingesetzt. Ein aktuelles Prinzip ist das »exon skipping«, d. h. das Herausschneider mutierter Exons durch Antisense-Oligonukleotide. Hierdurch kann das genetische Leseraster wiederhergestellt werden und – möglicherweise – eine Duchenne- in eine Becker-Muskeldystrophie überführt werden. Erste klinische Studien werden in Kürze erwartet.

 Eltern und heranwachsende Patienten bedürfen einer kontinuierlichen ärztlichen Begleitung und Beratung, die sich sowohl auf medizinische Fragen (»neuester Stand der Therapieforschung«) als auch auf psychosoziale Probleme bezieht. Eine eingehende sozialrechtliche Beratung ist wiederholt durchzuführen oder zu organisieren (Schwerbehindertengesetz, Pflegegesetz, Integrationshilfe). Die Kontaktherstellung zu einer Selbsthilfeorganisation ist ratsam; Informationsmaterial und Adressen können über die Deutsche Gesellschaft für Muskelkranke (DGM), Im Moos 4, 79112 Freiburg-Waltershofen bezogen werden.  Wenn nicht wie bei kongenitalen Myopathien und spinalen Muskelatrophien sehr früh eine schwere Behinderung besteht, kann meist ein Regelkindergarten besucht werden. Auf kognitive Entwicklungsprobleme ist dabei zu achten, ggf. sind zusätzliche Therapien erforderlich. Die Entscheidung für den Schultyp hängt wesentlich von der Lernfähigkeit des Kindes ab. Regelschulen sind bei entsprechender Unterstützung in der Pflege (Integrationshelfer) nicht unmöglich. Bei fortgeschrittener Symptomatik bieten jedoch Körperbehindertenschulen ein größeres therapeutisches Angebot, inklusive der Planung der Berufsfindung und des Überganges ins Erwachsenenleben nach Beendigung der Schulzeit.

▼

1404

Kapitel 107 · Hereditäre progrediente und nichtprogrediente Erkrankungen der peripheren Nerven und der Muskulatur

Ein weiteres Prinzip der gentherapeutischen Forschung besteht in der Beeinflussung pathophysiologischer Prozesse nicht durch die Korrektur des ursächlichen Gens, sondern durch die vermehrte Expression ähnlicher oder mit dem defekten Genprodukt funktionell gekoppelter Proteine. Beispiele hierfür sind Versuche zur Hochregulation von Utrophin oder verschiedener Komponenten des Komplexes der dystrophinassoziierten Proteine. Während mehrere dieser Forschungsrichtungen bereits im Tiermodell positive Ergebnisse erbracht haben, ist eine Anwendung beim Menschen derzeit noch nicht abzusehen oder auch nur mit einer konkreten Zeitdauer zu benennen.

Medikamentöse Behandlungsversuche

107

Schon vor der Aufdeckung der molekularen Ursache der Duchenne-Muskeldystrophie und anderer Muskelerkrankungen wurden zahlreiche Therapieversuche mit diversen Medikamenten vorgenommen. Diese entstammten den Klassen der Vitamine, Aminosäuren, Hormone, Ca-Antagonisten,Anabolika und energiereichen Substrate; weitere Versuche wurden mit D-Penicillamin und Allopurinol durchgeführt. Diese Behandlungsversuche verfolgten das Ziel, durch Beeinflussung der angenommenen Krankheitsursache und Pathophysiologie eine Funktionsverbesserung oder zumindest Milderung der Krankheitsprogredienz zu bewirken. Kritische Übersichten über die veröffentlichten Therapiestudien beurteilten deren Qualität bezüglich der Diagnosesicherung, der eingeschlossenen Fallzahl, kontrolliertem Studiendesign und adäquaten statistischen Methoden. Leider war festzustellen, dass die größte Zahl vor allem der älteren Studien von außerordentlich geringer wissenschaftlicher Qualität und damit fehlender Beweiskraft war. Eine positive Wirkung der untersuchten Therapien wurde fast ausschließlich in Studien mit schlechter Qualität angegeben, während sämtliche Studien mit höheren Qualitätsstandards keine Wirksamkeit der untersuchten Substanzen nachweisen konnten.

! Die Schlussfolgerung war, dass eine medikamentöse Einflussnahme auf den Verlauf der Duchenne-Muskeldystrophie und anderer degenerativer Muskelerkrankungen nicht nachgewiesen werden konnte.

Dies hat sich in den letzten Jahren nur wenig geändert. Es gibt allerdings einige wenige medikamentöse Therapieprinzipien,deren Wirksamkeit einigermaßen seriös belegt erscheint,und die im Einzelfall erwogen werden können. Kreatinmonohydrat

Es ist seit längerer Zeit bekannt, dass bei Spitzensportlern Kraft und Ausdauer durch die Einnahme von Kreatinmo-

nohydrat um 10–20% gesteigert werden können. Der physiologische Hintergrund besteht wahrscheinlich darin, dass die Bereitstellung von Kreatinphosphat als Energiespeicher erleichtert wird; eine zellschützende Wirkung wird zusätzlich diskutiert, ist aber nicht bewiesen. Nach einzelnen positiven Fallberichten über subjektive Behandlungserfolge bei Muskelkranken wurden jüngst auch einige Therapiestudien vorgelegt.  Kanadische Autoren behandelten erwachsene Patienten mit verschiedenen neuromuskulären Erkrankungen zunächst in einer offenen, dann in einer plazebokontrollierten Studie mit Kreatinmonohydrat. Sie konnten unter beiden Studienbedingungen eine Steigerung von Muskelkraft und Ausdauer um 5–15% nachweisen. Die Behandlungsdauer betrug allerdings nur wenige Monate.  In einer weiteren Studie wurden 30 Patienten in einem Cross-over-Design plazebokontrolliert über 3 Monate mit Kreatinmonohydrat behandelt. In der Gruppe waren 8 Kinder mit Muskelerkrankungen enthalten, überwiegend handelte es sich aber um erwachsene Patienten.Auch hier fand sich eine Zunahme der Kraft um 10–15%.  Die Behandlungsergebnisse einiger kontrollierter Studien bei Duchenne-Patienten waren bezüglich einer Steigerung von Muskelkraft und -ausdauer widersprüchlich.

! Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass es Hinweise darauf gibt, dass bei Patienten mit leichten Muskelerkrankungen durch die Substitution von Kreatinmonohydrat zumindest vorübergehend eine Kraftzunahme von 5–15% erreicht werden kann. Bei Patienten mit schweren und fortgeschrittenen Muskeldystrophien scheint dies aber nicht zu einem relevanten Funktionsgewinn zu führen. Kreatinmonohydrat ist als Nahrungsersatzstoff im Handel und nicht als Medikament zugelassen.

Glukokortikoide

Nach früheren widersprüchlichen Beobachtungen mit kleinen Fallzahlen konnte Ende der 1980er-Jahre in plazebokontrollierten Studien bewiesen werden, dass Prednison den Krankheitsverlauf bei Knaben mit DuchenneMuskeldystrophie signifikant beeinflussen kann. Nach einer leichten initialen Kraftzunahme war in der Folge über 6 Monate der Kraftverlust gegenüber dem zu erwartenden natürlichen Verlauf deutlich geringer, dieser Effekt blieb bei den weiterbehandelten Patienten über einige Jahre erhalten. Als optimale Dosierung erwies sich 0,75 mg/kg KG; die doppelte Dosis führte nicht zu einem besseren Effekt, jedoch zu mehr Nebenwirkungen (⊡ Abb.107-4).Eine Halbierung oder eine alternierende Gabe führten erwartungsgemäß zu weniger Nebenwirkungen, aber auch zu einer geringeren Wirksamkeit.

1405

107 · Literatur

In der Folge wurde auch in Deutschland eine multizentrische Studie zur Glukokortikoidtherapie bei Knaben mit Duchenne-Muskeldystrophie durchgeführt. Die Substanzen Prednison und Deflazacort wurden in äquivalenten Dosierungen von 0,75 mg/kg bzw. 0,9 mg/kg KG bei 100 Patienten doppelblind verglichen. Es zeigte sich, dass beide Medikamente gleich wirksam waren. Obwohl in dieser auf zwei Jahre angelegten Langzeitstudie keine Plazebogruppe mitgeführt werden konnte, entstand der Eindruck, dass der Kraft- und Funktionsverlust gegenüber dem natürlichen Verlauf bei den meisten Patienten abgeschwächt werden konnte. Von den zu erwartenden Nebenwirkungen der Glukokortikoidtherapie erwiesen sich vor allem die folgenden als relevant:  Wachstumshemmung,  sehr unterschiedlich ausgeprägte abnorme Gewichtszunahme: in der Prednison-Gruppe brachen 13 Patienten wegen zu starker Gewichtszunahme die Therapie ab, in der Deflazacort-Gruppe nur 5 Patienten,  Entwicklung einer Katarakt nach 18 Monaten bis 4 Jahren: ein Patient in der Prednison-Gruppe, 16 in der Deflazacort-Gruppe. Zu der befürchteten Entwicklung einer Osteoporose kam es erst nach einer Behandlungsdauer von mehr als 3–4 Jahren. Weitere internationale Daten belegen die Wirksamkeit der Glukokortikoide bei Muskeldystrophie Duchenne, neuerdings auch bei schwer verlaufenden Gliedergürteldystrophien und der gutartigeren Becker-Muskeldystrophie.

! Es kann also als gesichert gelten, dass die Behandlung mit Glukokortikoiden bei progredienten Muskeldystrophien zu einer deutlichen Verlangsamung des Kraftverfalls beitragen kann. Dem steht ein nicht geringes Risiko von Wachstumshemmung, abnormer Gewichtszunahme, Katarakt-Entwicklung und langfristig Osteoporose gegenüber.

107

Aus diesem Grunde muss die Entscheidung zu einer Behandlung mit Kortikoiden individuell diskutiert und getroffen werden; eine generelle Empfehlung für alle Patienten erscheint zurzeit nicht gerechtfertigt. Besonders kritisch sollte die Indikation bei den Kindern gesehen werden, die bereits mit einem deutlichen Übergewicht zur Vorstellung kommen und bei denen aufgrund eingeschränkter kognitiver Fähigkeiten mit großen Schwierigkeiten bei der notwendigen Gewichtskontrolle durch disziplinierte Nahrungsaufnahme zu rechnen ist. Es ist auch mit einer stärkeren Gewichtszunahme zu rechnen, wenn der Krankheitsverlauf bereits fortgeschritten und der Patient körperlich weniger aktiv ist.

Sonstige Substanzen

In einer randomisierten plazebokontrollierten Studie über 8 Monate erwies sich Oxandrolon bei Kindern mit Muskeldystrophie Duchenne als mäßig wirksam: Während die manuelle Einschätzung der Muskelkraft keine signifikanten Unterschiede erkennen ließ, zeigte die quantitative Myometrie an 4 Muskelgruppen einen signifikanten Effekt. In einer Pilotstudie von 2 Monaten Dauer führte Ciclosporin A bei Duchenne Knaben zu einer signifikanten Kraftzunahme. Das b-Stimulanz Albuterol wurde bei Erwachsenen mit fazio-skapulo-humeraler Muskeldystrophie mit leichtem Erfolg eingesetzt.

Tierexperimentelle Daten

Seitdem für verschiedene Muskelkrankheiten molekularbiologisch äquivalente Tiermodelle bekannt sind, sind auch präklinische Therapiestudien mit Medikamenten möglich geworden. So wurde kürzlich ein Medikamentenscreening bei der MDX-Maus publiziert.Von 27 plazebokontrolliert getesteten Substanzen erwiesen sich einige in einem kurzfristigen Belastungsversuch mit Messung der Maximalkraft als wirksam; es handelte sich dabei um Glutamin, die Kombination aus Alanin und Glutamin, Kreatinmonohydrat, Pentoxifyllin, Tinset und IGF-1. Einige der mit positivem Ergebnis getesteten Substanzen wirkten sich in höherer Dosierung negativ auf die Kraft aus. Zweifellos können diese Ergebnisse nicht direkt auf den Menschen übertragen werden. Erste systematische Therapiestudien zur Überprüfung bei Knaben mit Duchenne-Muskeldystrophie finden soeben statt.

Literatur

⊡ Abb. 107-4. Initialer Effekt der Prednison-Behandlung auf die

Kraft bei Duchenne-Muskeldystrophie im Vergleich zu Plazebo

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1406

Kapitel 107 · Hereditäre progrediente und nichtprogrediente Erkrankungen der peripheren Nerven und der Muskulatur

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108

108 Rehabilitative und palliative Therapie bei neuromuskulären Erkrankungen R. Korinthenberg Physiotherapie – 1408 Hilfsmittelversorgung – 1409 Operative Kontrakturbehandlung – 1409 Prophylaxe und Therapie der Skoliose – 1411 Nichtinvasive Heimbeatmung – 1412

Literatur

– 1413

1408

Kapitel 108 · Rehabilitative und palliative Therapie bei neuromuskulären Erkrankungen

>>

Obwohl für die meisten Patienten mit hereditären neuromuskulären Erkrankungen zurzeit noch keine kurative oder den Verlauf wesentlich beeinflussende Behandlung zur Verfügung steht, haben doch die zum Teil spektakulären Ergebnisse der genetischen und pathophysiologischen Forschung zu einem Motivationsschub und zu einer intensiveren Beschäftigung mit palliativen Behandlungskonzepten geführt. Hierzu trug unter anderem auch der Umstand bei, dass bei zukünftigen gentherapeutischen Behandlungsmöglichkeiten der zu erreichende Therapieerfolg ganz sicher wesentlich vom aktuellen Zustand des Patienten abhängen wird; eine Rückbildung bereits eingetretener Komplikationen dürfte nur in Ausnahmefällen möglich sein. So wurde im Laufe der Jahre eine Behandlungskonzeption entwickelt, deren Ziel es ist, in jedem Lebensalter und auf jeder Krankheitsstufe Funktionsfähigkeit und Lebensqualität des Patienten zu optimieren und zu erwartenden Komplikationen im Sinne einer Sekundärprophylaxe frühzeitig zu begegnen. Die einzelnen Bestandteile dieser palliativen Therapiekonzeption sollen im Folgenden dargestellt und kritisch gewertet werden.

Physiotherapie

108

In den meisten Zentren stellt die Physiotherapie einen wesentlichen Baustein der Behandlung dar. Sie wird bei bereits bestehenden funktionellen Einschränkungen vom Zeitpunkt der Diagnosestellung bis nahezu zum Tode verordnet. Dabei kann kein einheitliches Therapiekonzept oder gar eine umschriebene, definierte Therapiemethode benannt werden. Die optimale Behandlung orientiert sich hingegen individuell an Alter, Funktionszustand und Motivierbarkeit des Patienten. Die verschiedenen therapeutischen Verfahren wie Bobath-Konzept, propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF), Ganzkörperisometrie, Atemtherapie und die Therapie im Wasser werden variabel und in wechselnder Intensität eingesetzt. Von Patient zu Patient und in Abhängigkeit von Alter und Behinderungsgrad ergeben sich unterschiedliche Therapieziele, die wie folgt definiert werden können:  Verbesserung der verschiedenen physiologischen Aspekte der muskulären Funktion: maximale Kraft,Ausdauer, Koordination und Schnelligkeit,  Förderung der Muskeldurchblutung und Verbesserung der Gewebegeschmeidigkeit,  Prophylaxe und Behandlung von Kontrakturen und Skoliose,  Atemtherapie, Verbesserung der Thoraxbeweglichkeit und Lungenbelüftung,  Aufrechterhaltung eines guten kardiovaskulären Trainingszustandes. Obwohl die krankengymnastische Behandlung weithin als Standardtherapie betrachtet wird, ist ihre Wirksamkeit nur selten in qualitativ hochwertigen, kontrollierten Studien untersucht worden. Immerhin finden sich in der Literatur die folgenden, recht gut belegten Daten:  Training mit mäßiger Belastung (60–70% der Maximalkraft) schädigt die dystrophe Muskulatur nicht.

 Bei langsam progredienten, noch wenig fortgeschrittenen Muskeldystrophien kann die Maximalkraft durch isometrisches und isokinetisches Training oder auch durch niederfrequente Elektrostimulation signifikant gesteigert werden.  Durch das regelmäßige Tragen kurzer Nachtschienen und durch regelmäßige Dehnungsübungen kann die Progredienz der Achillessehnenkontraktur bei der Duchenne-Muskeldystrophie vermindert werden.  Bei noch guter Restfunktion kann die Kraft der Atemmuskulatur durch Atemtraining gesteigert werden.  Auch bei Muskelkranken kann durch Training die kardiovaskuläre Belastbarkeit gesteigert werden.

! Zu diesen Ergebnissen ist kritisch anzumerken, dass die Erfolgsaussichten sehr stark vom residualen Funktionszustand der Muskulatur und der Motivation des Patienten abhängen. Es ist durchaus fraglich, ob im Alltag bei monate- und jahrelanger kontinuierlicher Therapienotwendigkeit die Ergebnisse von zeitlich begrenzten und hochmotivierenden Therapiestudien reproduzierbar sind.

‥Hauptziel der Physiotherapie Im klinischen Alltag ist immer wieder zu erkennen, dass auch bei Muskelkranken körperliche Inaktivität zu zusätzlichem Funktionsverlust führt. Ein Hauptziel der Physiotherapie muss deshalb sein, die Bewegungsfreude des Kindes zu stimulieren und aufrechtzuerhalten. Exzessive, vor allem exzentrische Muskelbelastung (Haltearbeit bei gleichzeitiger Verlängerung des Muskels, z. B. beim Bergabgehen), für die Kontraktur- und Skolioseentwicklung ungünstige Körperhaltungen und übermäßige, zur Erschöpfung und anhaltenden Muskelschmerzen führende Dauerbelastungen müssen aber vermieden werden. Im Sinne der Motivation und Behandlungsintensität erscheint es zumindest für ältere Kinder und

108 · Rehabilitative und palliative Therapie bei neuromuskulären Erkrankungen

1409

108

⊡ Abb. 108-1. Schwere hereditäre Polyneuropathie.Versor-

gung mit langen Beinschienen und Posterior-Walker ⊡ Abb. 108-2. 11-jähriger Knabe mit Duchenne-Muskeldys-

trophie.Verlängerung der Gehfähigkeit in Orthesen Jugendliche überlegenswert, ob nicht häufiger die übliche, ein- oder zweimal in der Woche stattfindende krankengymnastische Dauertherapie durch ein- oder zweimal im Jahr stattfindende mehrwöchige Therapiezyklen ergänzt oder ersetzt werden sollte.

Hilfsmittelversorgung Die Versorgung mit geeigneten Hilfsmitteln (⊡ Abb. 108-1, 108-2) ist zur Prophylaxe von orthopädischen Komplikationen und zur Verbesserung der motorischen Funktion und sozialen Integration des Patienten, abhängig von der Krankheitsphase, von allergrößter Bedeutung. Die Indikationsstellung und die Auswahl des am besten geeigneten Hilfsmittels muss in hohem Maße individuell erfolgen und bedarf beträchtlicher Erfahrung. Eine enge Zusammenarbeit von Kinderarzt, Physiotherapeut(in) und evtl. Ergotherapeut(in), Muskelzentrum, Orthopäde, Orthopädieoder Reha-Techniker und Kostenträger ist unabdingbar.

! Fehlversorgungen müssen zur Vermeidung mangelnder Akzeptanz des Hilfsmittels und von Komplikationen, aber auch wegen der zum Teil immensen Kosten unbedingt vermieden werden!

Dieses hochkomplexe Gebiet kann hier nicht im Detail abgehandelt werden. In ⊡ Tabelle 108-1 findet sich eine Auflistung der wichtigsten Indikationsgebiete und Hilfsmittel.

Operative Kontrakturbehandlung Gelenkkontrakturen treten bei vielen neuromuskulären Erkrankungen in nahezu gesetzmäßiger Weise auf.Vor allem bei der Duchenne-Muskeldystrophie tragen die Equinovarus-Fehlstellung der Sprunggelenke, die Kniebeugekontraktur sowie die Hüftbeuge- und Abduktionskontraktur neben dem Kraftverlust wesentlich zum Verlust der Gehfähigkeit bei. Aus diesem Grunde ist eine konsequente krankengymnastische Kontrakturprophylaxe erforderlich. Diese kann aber das Fortschreiten der Kontrakturen letztlich nicht verhindern, so dass zum geeigneten Zeitpunkt über eine operative Behandlung der Kontrakturen zur Haltungs- und Funktionsverbesserung zu entscheiden ist.

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Kapitel 108 · Rehabilitative und palliative Therapie bei neuromuskulären Erkrankungen

⊡ Tabelle 108-1. Einige Hilfsmittel mit Indikationsbereichen

108

Indikation

Hilfsmittel

Kontrakturprophylaxe und -therapie

Kurze oder lange Nachtlagerungsschienen für die Beine, Stehständer, Handschienen in Neutralposition

Mobilität

Leichtlaufender Aktivrollstuhl, Rollstuhl mit elektrischer Kraftverstärkung, Elektrorollstuhl mit Mittensteuerung, Elektrorollstuhl mit elektrischer Aufrichthilfe und neigbarer Rückenlehne

Skolioseprophylaxe

Stabile Rollstuhlsitzfläche und -rückenlehne bei nicht zu breitem Rollstuhl zur Erzielung einer geraden Sitzhaltung, nach vorne keilförmig abfallendes Sitzkissen zur Vermeidung einer kyphotischen Sitzhaltung, therapeutisches Stehen im Stehständer oder in der elektrischen Aufrichthilfe des Rollstuhls für in der Summe 1–2 h/Tag

Pflege

Pflegebett, Badewannenlifter, Duschrollstuhl, variabel aufblasbare Matratze, Liftersysteme für Transfer, Lagerungskissen und -keile

Kommunikation

PC oder Laptop, evtl. mit Spezialtastatur und Joystick

Selbstständigkeit

Speziell zugerichtete Essbestecke, Haushaltsgeräte und Werkzeuge, Wohnungseinrichtung mit vom Rollstuhl aus zu bedienenden Möbeln und Haushaltsgeräten

Vorgehen

Indikationen

Nach Shapiro und Specht (1993) stehen für die operative Behandlung der Kontrakturen der unteren Extremitäten die folgenden Vorgehensweisen zur Verfügung:  Frühe extensive Behandlungsmethode bei noch gehfähigen Kindern nach dem Rideau-Konzept Hier wird bewusst frühzeitig, bei soeben deutlich werdenden Kontrakturen und noch sehr guter Restkraft eine ausgedehnte Weichteiloperation im Bereich der Achillessehnen, der Kniebeuger, der Hüftbeuger und des Tractus iliotibialis sowie der lateralen Oberschenkelaponeurose vorgenommen.  Moderate Methode bei noch gehfähigen Kindern Hier wird in etwas höherem Alter bei bereits klinisch funktionell relevanten Kontrakturen eine meist etwas weniger ausgedehnte Weichteilkorrektur als bei der ersten Methode vorgenommen.  Minimale Methode bei gehfähigen Kindern Einige Orthopäden führen lediglich eine Achillessehnenverlängerung durch.  Rehabilitative Methode Späte Operation mit Beseitigung der wichtigsten Kontrakturen im Bereich von Sprunggelenk, Knie und Hüfte zum Zeitpunkt des spontanen Gehverlustes. Behandlungsziel ist nicht der Wiedererwerb der freien Gehfähigkeit, sondern vielmehr Geh- und evtl. auch nur Stehfähigkeit in Orthesen oder im Stehständer.  Palliative Methode Nach Eintritt der Gehunfähigkeit ist hier das Behandlungsziel eine Korrektur der Fußfehlstellung und Schmerzbehandlung.

Die Indikationen der letzten beiden Verfahren erscheinen durch das begrenzte Therapieziel klar. Der relative Wert der ersten beiden Vorgehensweisen ist aber noch umstritten. Forst und Forst (1999) berichteten, dass bei 87 nach der Rideau-Methode frühoperierten Patienten der Gehverlust deutlich später eintrat als bei einer nicht oder später operierten Kontrollgruppe von 213 Kindern. Es muss zu diesen Daten kritisch angemerkt werden, dass es sich nicht um eine randomisierte Kontrollgruppe handelte. Es bleibt damit unklar, ob eventuell positive Auslesefaktoren wie eine höhere Motivation der Familie, ein besserer kognitiver Entwicklungsstand der Patienten, intensivere krankengymnastische Behandlung oder ein häufigerer Einsatz von Kortison mit zu dem besseren Verlauf in der frühoperierten Gruppe beigetragen haben. Ähnliche Vorbehalte sind gegenüber einer Vielzahl von orthopädischen Publikationen zu erheben, da der Vergleich verschiedener Verfahren der Achillessehnentenotomie oder sonstiger Operationen in der Regel auf der Basis von historischen oder zufälligen parallelen Kontrollen und nicht auf einer gleichen Ausgangsbasis erfolgte. Eine weitere Indikation zum orthopädisch-operativen Vorgehen stellt die Insuffizienz der subskapularen Muskulatur bei der fazio-skapulo-humeralen Muskeldystrophie dar. Durch Fixierung der Skapula an den knöchernen Thorax kann die Funktion der Armabduktion wesentlich verbessert werden, wobei allerdings die optimale Operationsmethode (Ligatur vs. knöcherne Fixation) noch umstritten scheint.

108 · Rehabilitative und palliative Therapie bei neuromuskulären Erkrankungen

1411

108

Prophylaxe und Therapie der Skoliose Die Entwicklung einer progredienten Skoliose gehört zu den häufigen und die Lebensqualität wesentlich mitbestimmenden Komplikationen neuromuskulärer Erkrankungen. Im Unterschied zu den idiopathischen juvenilen Skoliosen verlaufen neuromuskuläre Skoliosen in der Regel auch nach Abschluss des Wachstums weiter progredient. Die Skoliose entwickelt sich bei den meisten Muskelerkrankungen mit dem Erreichen des Rollstuhlstadiums und der überwiegend sitzenden Haltung. Kinder mit spinaler Muskelatrophie und kongenitaler Muskeldystrophie sind hiervon unter Umständen schon im Kleinkindalter betroffen, Duchenne-Patienten ab der Pubertät.

! Es konnte von zahlreichen Autoren gezeigt werden, dass Kinder und Jugendliche mit spinaler Muskelatrophie Typ II/III und Knaben mit Duchenne-Muskeldystrophie eine wesentlich geringere Progression der Skoliose zeigen, wenn sie mit geeigneten Hilfsmitteln (Gehorthesen, Stehständer, elektrische Aufrichthilfe) in die Lage versetzt werden, jeden Tag 1–2 h in vertikaler Körperposition zu verbringen.

Es handelt sich bei diesen Publikationen nicht um kontrollierte Studien; somit bleibt auch hier unklar, ob nicht ein dritter krankheitsabhängiger Faktor für den unterschiedlichen Skolioseverlauf bei den stehenden und nichtstehenden Patienten verantwortlich ist.

⊡ Abb. 108-3. Duchenne-Muskeldystrophie.Therapeutisches

Stehen im Stehständer

‥Therapieziele Immerhin erscheint das Ziel der Verminderung der Skolioseprogression so bedeutsam, dass das Prinzip des »therapeutischen Stehens« in geeigneten Hilfsmitteln als ein sehr wichtiges Behandlungselement in der Rollstuhlphase empfohlen werden muss (⊡ Abb. 108-3). Weitere therapeutische Ziele, die ebenfalls mit dem therapeutischen Stehen verfolgt werden, sind:  Prophylaxe der Progression der Kontrakturen der unteren Extremitäten;  Prophylaxe der Osteoporose;  Prophylaxe der kardiovaskulären Instabilität.

! Vor allem für jüngere Kinder stellt die vertikale Körperhaltung auch psychologisch einen nicht zu unterschätzenden Zugewinn dar.

Operative Wirbelsäulenstabilisierung

Die unbehandelte progressive neuromuskuläre Skoliose beeinträchtigt zusätzlich zur Schwäche der Atemmuskulatur die Atemfunktion und macht den Patienten schließlich sitzunfähig, wodurch die Wahrnehmung sozialer Kontakte verhindert wird. Mit der Verbesserung der Operationsverfahren und anästhesiologischen Techniken in

den zurückliegenden Jahrzehnten ist es möglich geworden,diese deletäre Entwicklung durch eine termingerechte operative Wirbelsäulenstabilisierung zu vermeiden. Es besteht heute Konsens unter den Wirbelsäulenchirurgen darüber, dass bei Patienten mit einer progredienten neuromuskulären Skoliose die Indikation zur Operation gegeben ist, wenn der Skoliosewinkel 20–30° überschreitet, und so lange die Vitalkapazität mindestens 30% der Altersnorm beträgt.

! Höhere Skoliosewinkel bringen eine längere Operationsdauer, ein stärkeres Operationstrauma und eine geringere Chance einer vollständigen Begradigung der Wirbelsäule mit sich. Jenseits des angegebenen Grenzwertes der Atemfunktion steigt das Narkoserisiko beträchtlich.

Damit lässt sich für die Indikation zur Durchführung dieser für die weitere Lebensqualität unter Umständen entscheidenden Therapiemaßnahme ein zeitliches Fenster definieren, welches in der Betreuung der Patienten nicht verpasst werden darf. Bei Duchenne-Jungen liegt dieser Zeitabschnitt in der Regel wenige Jahre nach Eintreten der Rollstuhlphase, so dass in diesem Alter halbjährliche

1412

Kapitel 108 · Rehabilitative und palliative Therapie bei neuromuskulären Erkrankungen

Vorstellungen mit Kontrolle von Skoliose und Atemfunktion essenziell sind. Durch die operative WirbelsäulenBehandlung kann der Skoliosewinkel in Abhängigkeit vom Ausgangswert wesentlich gebessert und über Jahre stabil gehalten werden. Eine unmittelbare Besserung der Atemfunktion ist von der Operation allerdings nicht zu erwarten, allenfalls kann die nachfolgende Progredienz etwas gemildert werden.

Nichtinvasive Heimbeatmung Bei vielen Patienten mit schweren neuromuskulären Erkrankungen kommt es durch die Schwäche der inspiratorischen Muskulatur, die Hypotonie der pharyngealen Muskulatur und die Thoraxdeformität zu einer progredienten Einschränkung der Atemkapazität. Dies kann sich bei einigen Kindern mit kongenitaler Muskeldystrophie oder spinaler Muskelatrophie bereits im Kleinkindesalter ereignen. Bei Duchenne-Patienten ist diese Komplikation ab der Hälfte des 2. Lebensjahrzehnts zu erwarten. Die Folge ist eine zunehmende Häufigkeit und Schwere respiratorischer Infekte und schließlich rezidivierende, dann persistierende Veränderungen der Blutgase.

! Zur Förderung der Lungenbelüftung sollte bei allen nicht gehfähigen Muskelkranken ein intensives atemtherapeutisches Programm in die Physiotherapie aufgenommen werden. Gelegentlich werden apparative Methoden zur regelmäßigen Blähung der Lungenperipherie empfohlen.

⊡ Abb. 108-4. Nichtinvasive Heimbeatmung

‥Therapieziel Bei Vorliegen eines Schlaf-Hypoventilations-Syndroms hat sich gerade auch bei Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen die Durchführung einer Heimbeatmung (⊡ Abb. 108-4) bewährt. Mit einer individuell angepassten Nasen- oder Mundmaske wird ohne Intubation oder Tracheotomie eine kontrollierte Positivdruck-Beatmung oder Bi-PAPBeatmung durchgeführt. Ziel dieser Maßnahme ist die Besserung der Lebensqualität durch Beherrschung des Hypoventilationssyndroms mit seinen Folgen und nicht in erster Linie die Verlängerung der Lebensdauer. Aus diesem Grunde macht die Behandlung nur Sinn, wenn sie nicht in der Klinik, sondern im häuslichen und sozialen Umfeld des Patienten durchgeführt werden kann.

Schlaf-Hypoventilations-Syndrom

108

Bei abnehmender Kraft der Atemmuskulatur kommt es zuerst im Schlaf, vor allem in den REM-Schlaf-Phasen zu ausgeprägten Abfällen der Sauerstoffsättigung durch Hypoventilation und/oder Atemwegsobstruktion. Dies führt zur rezidivierenden Engstellung des pulmonalen Gefäßbettes mit der Folge von Bluthochdruck und Cor pulmonale. Durch die schlafphasenbezogenen Sauerstoffentsättigungen kommt es zum wiederholten kurzfristigen Erwachen mit der Folge eines ineffektiven Schlafes; dies hat gravierende Auswirkungen auf die Lebensqualität auch am Tag. Die Patienten leiden an Tagesmüdigkeit, Kopfschmerzen, Schwindel und Depressivität sowie zahlreichen weiteren vegetativen und psychischen Symptomen. Bei muskelkranken Patienten in fortgeschrittenen Krankheitsstadien muss deshalb bei der Anamneseerhebung immer wieder gezielt nach diesen Symptomen gefragt werden.Wenn sich dabei der Verdacht auf ein SchlafHypoventilations-Syndrom ergibt, muss das Vorliegen rezidivierender und protrahierter Sauerstoffsättigungsabfälle oder Kohlendioxidanstiege durch wiederholte nächtliche Blutgasanalysen oder durch polysomnographische Ganznachtableitungen erhärtet werden.

Vor der Indikationsstellung ist deshalb zu prüfen, ob eine Beatmung des Kindes oder Jugendlichen in der Familie sozial verträglich und eventuell über Jahre möglich ist. Zusätzlich ist eine kontinuierliche technische Unterstützung durch eine mit dieser Indikation erfahrene Medizingerätefirma zu organisieren, die 24 h am Tag zur Verfügung steht.Wenn diese Voraussetzungen erfüllt sind,kann die nichtinvasive Heimbeatmung bei Muskelkranken mit grenzwertiger Atemfunktion empfohlen werden. Während der kontrollierten nächtlichen Beatmung ruht die patienteneigene Atemmuskulatur, so dass untertags auch ohne Beatmungsgerät die Sauerstoff- und Kohlendioxidkonzentrationen besser sind als vor Beginn der Beatmungstherapie. Prospektive Studien konnten zeigen, dass die Lebensqualität von Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen und Skoliosen durch die Heimbeatmung signifikant verbessert werden kann. Obwohl dies nicht das primäre Therapieziel ist, wird auch die Überlebensdauer von muskeldystrophen Patienten durch die nichtinvasive Heimbeatmung wesentlich verlängert, so dass bei Duchenne-Patienten inzwischen Lebenserwartungen von 40–50 Jahren bekannt geworden sind.

108 · Literatur

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1413

108

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XVIII Hauterkrankungen

109

109 Grundlagen der äußerlichen Dermatotherapie P. Höger

Wahl der Arzneimittelgrundlage – 1418 Schüttelmixturen und Puder – 1418 Pasten – 1419 Lösungen/Umschläge – 1419 Gele – 1419 Fettsalben – 1419 Emulsionen (Salben, Cremes, Lotiones) – 1420

Literatur

– 1420

1418

Kapitel 109 · Grundlagen der äußerlichen Dermatotherapie

>>

Eigentümlicherweise bleibt das größte Organ des Körpers dem Pädiater häufig fremd. Die Haut wird als notwendiges Übel, der Umhüllung wichtigerer Organe dienend, empfunden und als solches wenig beachtet. Rätselhafte Flecken, lästiger Juckreiz oder chronische Schuppung veranlassen zu Therapieversuchen, die sich oftmals im seriellen Ausprobieren geläufiger Externa erschöpfen. Systematische Deutungsversuche der Hauterscheinungen unterbleiben oft, obwohl sie Aufschluss auch über viele interne Erkrankungen geben könnten. In diesem Kapitel soll versucht werden eine kurze systematische Übersicht über die im Kindesalter relevanten Dermatosen und ihre stadien- und altersspezifische Behandlung zu geben.

Wahl der Arzneimittelgrundlage

Schüttelmixturen und Puder

Bei der externen Therapie zählt nicht nur der verordnete Wirkstoff, sondern mindestens genauso das Vehikel, in dem er zugeführt wird. Bei der Wahl dieser Arzneimittelgrundlage müssen verschiedene Faktoren berücksichtigt werden:  Das Stadium der Erkrankung: Je akuter eine Dermatose, umso mehr benötigt sie »Wasser« (in Form von feuchten Umschlägen, Gelen, Lotiones oder hydrophilen Cremes). Je trockener die Haut, umso mehr benötigt sie Fett (in Form von lipophilen Cremes, Cremesalben, Salben oder Fettsalben).  Die Lokalisation: So verbietet sich die Anwendung von Salben in intertriginösen Bereichen; hier sollten Pasten oder Lösungen verwendet werden.  Der Hauttyp bzw. Hautfunktionszustand: bei seborrhoischen Hauttypen und in talgdrüsenreichen Arealen wie dem Gesicht und den »Schweißrinnen« sollten eher fettärmere Externa verwendet werden, da sonst ein Okklusionseffekt bzw. eine Verstärkung der Funktionsstörung zu befürchten ist.

Für die Verwendung von Puder gibt es keine medizinische Indikation: Auf trockener Haut wirkt Puder weiter austrocknend und nur mäßig kühlend; auf nässender Haut führt er zu einer Verklebung des Exsudates. Ferner können Fremdkörperreaktionen hervorrufen werden. Schüttelmixturen, vorzugsweise auf wässriger Basis (Lotio alba aquosa),erzielen über die Verdunstungskälte eine hervorragende Juckreizstillung und wirken zusätzlich milde antiinflammatorisch. Nach dem Verdunsten der flüssigen Komponente verbleibt ein weißlicher Zinkbelag (daher auch die Bezeichnungen »flüssiger Puder« oder »Trockenpinselung«). Auch Schüttelmixturen sollten nicht auf nässende Erosionen aufgetragen werden. Den Schüttelmixturen kann z. B.Vioform (1- bis 2%iges Antiseptikum, nur kleinflächig, nicht beim Säugling), Thesit/Polidokanol (5%iges antipruriginös wirkendes Lokalanästhetikum), Steroide oder Tamole (Gerbstoffe, z. B. Tannosynt) beigemischt werden.

Rezepturbeispiel

109

Die Übergänge zwischen fett und wasserreich, fest und flüssig verdeutlicht das Phasendreieck der externen Therapie (⊡ Abb. 109-1).

Zinkschüttelmixtur DAC 1.

Bestandteile

Ansatz [g]

Zinc. oxid. Talkum Glycerini, 85%ig Aqua purificata

20,0 20,0 30,0 30,0

Indikationen

Ekzeme, intertriginöse Dermatitis, oberflächliche Infektionen der Haut.

⊡ Abb. 109-1. Phasendreieck der Externatherapie 1

Deutscher Arzneimittel-Codex (DAC) Govi, Eschborn.

1419

109 · Grundlagen der äußerlichen Dermatotherapie

Pasten Man unterscheidet je nach Mischungsverhältnis der festen (Zink) zu den fetten Bestandteilen (Salbe) harte (2:1-) und weiche (1:2-)Pasten. Pasten können Flüssigkeit aufsaugen und wirken daher austrocknend und entzündungshemmend; Nebenwirkung ist ein Okklusionseffekt.

109

Paraffin bzw. Polyäthylenglykol, gelegentlich auch Triglyzeriden (z. B. Mandelöl). Die Lipogele verhalten sich wie (Fett-)Salben.

Rezepturbeispiel Hydroxyäthylzellulosegel DAB.

Rezepturbeispiel

Bestandteile

Ansatz [g] 2,5 10,0 87,5

Pasta zinci mollis DAB 2.

Bestandteile

Ansatz [g]

Hydroxyäthylzellulose 10.000 Glycerini, 85%ig Aqua purificata

Zinc. oxid. Paraffin, dickflüssig Vasel. alb. Gebleichtes Wachs

30,0 40,0 20,0 10,0

Indikationen

Indikationen

Weiche Pasten – periorale Dermatitis, Leckekzem, Windeldermatitis und andere intertriginöse Dermatitiden. Harte Pasten – Hautschutz (z. B. in der Umgebung von Ulzera, die enzymatisch behandelt werden).

Lösungen/Umschläge Lösungen wirken kühlend, reinigend und austrocknend und sind deshalb auf exsudatreichen Dermatosen ideal. Sie können wässrig oder alkoholisch sein.

! Cave Alkoholische Lösungen wirken stark austrocknend und entfettend.

Sinnvolle Zusätze sind z. B. die antiseptischen Farbstoffe (Kristallviolett bzw. Methylrosanilin 0,1- bis 0,5%ig, Eosin 0,5- bis 1%ig), Adstringenzien (Tamole, z. B. Tannosynt) oder Antiseptika (Lavasept). Zur größerflächigen Anwendung sind feuchte Umschläge geeignet, deren Kühlungseffekt stärker ist. Sie werden zur reinen Kühlung/Antipyrese mit Wasser, zur antiseptischen und adstringierenden Behandlung (insbesondere bei nässenden Dermatosen) mit Schwarzteeaufgüssen durchgeführt, bei infizierten Wunden/Erosionen auch mit Polyhexanid (Lavasept).

Gele Hydrogele sind transparente, fettfreie Grundlagen aus Hydroxyäthyl- oder Methylzellulose. Sie wirken kühlend und juckreizstillend. Lipogele sind demgegenüber wasserfreie Grundlagen aus wechselnden Anteilen Vaselin,

2

Deutsches Arzneibuch (DAB) Govi, Eschborn.

 Hydrogele: Speziell in der Aknetherapie haben sie sowohl als Grundlage (für Retinoide, Antiseptika) als auch als fettfreie Hautpflegegrundlage eine Bedeutung.  Lipogele: s. unten.

Fettsalben Fettsalben sind wasserfrei. Man unterscheidet Fettsalben mineralischer Herkunft (Paraffin, Vaseline, die im engeren Sinne Lipogele darstellen) von solchen (ursprünglich) tierischer (Wollwachs) oder pflanzlicher Herkunft. Sie wirken gleichzeitig stark fettend und abdeckend. Durch den Okklusionseffekt wird eine Aufweichung (z. B. hyperkeratotischer) Hornschichten erreicht, aber auch eine Mazeration der Haut. Ihnen können Salicylsäure (1- bis 5%ig) oder Harnstoff (5- bis 10- bis 20%ig) zugemischt werden.

Rezepturbeispiel Wollwachsalkoholsalbe DAB.

Bestandteile

Ansatz [g]

Cetylstearylalkohol Wollwachsalkohole Vasel. alb.

0,5 6,0 93,5

! Cave Nicht bei Wollwachssensibilisierung.

Indikationen

Lösung von Hyperkeratosen, z. B. bei Psoriasis, ausgeprägte Sebostase.

1420

Kapitel 109 · Grundlagen der äußerlichen Dermatotherapie

Emulsionen (Salben, Cremes, Lotiones) Emulsionen enthalten im Unterschied zu Fettsalben auch variable Anteile Wasser. Die verschiedenen Emulsiontypen werden je nachdem, ob Fett- oder Wasserphase überwiegen, in lipophile W/O-(Wasser in Öl, Typ Butter) und hydrophile O/W-Systeme (Öl in Wasser,Typ Milch) unterteilt. Fett- und Wasserphase werden mit Hilfe von Emulgatoren (nichtionische Emulgatoren, z. B. Polyäthylenglykolester, oder anionische Emulgatoren, z. B. Natriumlaurylsulfat) verbunden. Aus amphiphilen Grundlagen, wie der Basiscreme DAC lassen sich durch Erhöhung des Fettanteiles lipophile, durch Erhöhung des Wasseranteiles hydrophile Zubereitungen herstellen.

Rezepturbeispiele Basiscreme DAC.

 Als amphiphile Creme nahezu beliebig mit Fett (z. B. Nachtkerzensamenöl) oder Wassser variierbar.  Mögliche Zusätze: Triclosan (1–2%), Hydrokortisonacetat (0,5–1%).

Wasserhaltige Wollwachsalkoholsalbe DAB.

Bestandteile

Ansatz [g]

Wollwachsalkoholsalbe DAB (s. oben) Aqua purificata

50,0 50,0

O/W-Cremes. Wasserhaltige hydrophile Salbe DAB.

Bestandteile

Ansatz [g]

Hydrophile Salbe DAB (s.Wollwachsalkoholsalbe) Aqua purificata

50,0 50,0

Hydrophile Hautemulsionsgrundlage NRF.

Bestandteile

Ansatz [g]

Sorbitanmonostearat Macrogolstearat Glycerini, 85%ig Mittelkettige Triglyzeride Wasserfreie Zitronensäure Kaliumsorbat Aqua purificata

2,0 3,0 5,0 5,0 0,07 0,14 ad 100

Unguentum leniens (Kühlsalbe DAB).

Bestandteile

Ansatz [g]

Gelbes Wachs Cetylpalmitat Erdnussöl Wasser

7,0 8,0 60,0 25,0

! Die Bezeichnung »Kühlsalbe« ist irreführend. Es handelt sich um eine fettreiche Pflegecreme, deren Vorteile in ihrer guten Verträglichkeit und der Abwesenheit von Wollwachs und Konservierungsstoffen liegt. Sie ist nicht lange lagerfähig.

109

! Cave

Indikationen

 Salben: bei sehr trockener Haut (Cave: okklusiver Effekt).  Lipophile Cremes: ideal zur Hautpflege bei Sebostase (atopisches Ekzem).  Hydrophile Cremes: ideal zur Hautpflege bei Seborrhö (Akne, seborrhoisches Ekzem).

Transkutane Sensibilisierung mit Erdnussantigen bei Atopikern denkbar.

Literatur W/O-Emulsionssalben. Lipophile Cremegrundlage (NRF 3 11.104).

 Als Grundlage für die Pflege der sebostatischen Haut sehr gut geeignet.  Mögliche Zusätze: Triclosan (1–2%), Hydrokortisonacetat (0,5–1,0%), Nachtkerzensamenöl (15–20%), 85%iges Glyzerin (10%).

3

Neues Rezeptur-Formularium, Govi, Eschborn.

Gloor M, Thoma K, Fluhr J (2000) Dermatologische Externatherapie. Springer, Berlin Heidelberg New York Höger PH (2001) Therapie des atopischen Ekzems im Kindesalter. Monatsschr Kinderheilkd 149: 542–553 Höger PH (2003) Magistralrezepturen. Pediatr Allergol

110

110 Nävi P. Höger

110.1

Grundlagen

110.2

Pigmentzellnävi

110.2.1

Epidermale melanozytäre Nävi –1422

110.2.2

Dermale melanozytäre Nävi – 1423

110.2.3

Nävuszellnävi – 1423

110.3

Organoide Nävi

110.4

Bindegewebsnävi

110.5

Blutgefäßnävi

110.5.1

Syndrome mit nävoiden Gefäßfehlbildungen – 1430

Literatur

– 1422

– 1431

– 1422

– 1426 – 1427

– 1428

1422

Kapitel 110 · Nävi

>>

110.1

Mit »Naevus« (lat.: Mal, Muttermal) werden embryonale Fehlbildungen der Haut und ihrer Anhangsorgane bezeichnet. Man unterscheidet Pigmentzellnävi, Nävuszellnävi und organoide Nävi, ferner Bindegewebs- und Blutgefäßnävi.

Grundlagen

…Therapie ‥Therapieziel Dignitätsbeurteilung und ggf. Entfernung prämaligner Veränderungen.

110.2

Pigmentzellnävi

Es handelt sich um angeborene melanozytäre Nävi, die sich klinisch und histologisch von den häufigeren erworbenen Nävi unterscheiden. Die Pigmentzellnävi können sich (überwiegend) in der Epidermis oder in der Dermis befinden.

Eine generalisierte Lentiginose ist Teil verschiedener autosomal-dominant vererbter Syndrome:  LEOPARD-Syndrom [Lentiginosis, EKG-Veränderungen, okulärer Hypertelorismus, Pulmonalstenose, abnorme Genitalien, retardiertes Wachstum und »deafness« (Innenohrschwerhörigkeit)].  Carney-Komplex: Unter dieser Bezeichnung werden die akronymisierten NAME-(Nävi, atriale Myxome, Epheliden) bzw. LAMB-Syndrome (Lentigines, atriale Myxome, mukokutane Myxome, blaue Nävi) zusammengefasst. Zusätzlich besteht eine Assoziation mit endokrin-aktiven Tumoren der Schilddrüse, der Testes und/oder der Hypophyse).  Peutz-Jeghers-Syndrom: Hier bestehen Lentigines im Bereich der Lippen und Wangenschleimhaut, selten auch periorbital und im Bereich der Finger. Sie sind assoziiert mit einer Polyposis intestinalis. Solare Lentigines werden in der Regel erst bei Erwachse-

110.2.1 Epidermale melanozytäre Nävi Café-au-lait-Flecken

110

Café-au-lait-Flecken sind homogen blassbraun pigmentiert, scharf begrenzt und nicht palpabel. Einzelne dieser Flecken finden sich bei mindestens 3% aller Neugeborenen.Wenn 6 oder mehr Café-au-lait-Flecken vorliegen, die jeweils einen Durchmesser von mehr als 0,5 cm (präpubertär) bzw. 1,5 cm (postpubertär) aufweisen, ist an eine Neurofibromatose zu denken, und es muss nach weiteren Kriterien (positive Familienanamnese, Neurofibrome, LischKnötchen, axilläres »freckling«) gesucht werden. Multiple, großflächige Café-au-lait-Flecken finden sich auch beim McCune-Albright-Syndrom. Café-au-lait-Flecken bedürfen keiner Behandlung. Bei starker kosmetischer Beeinträchtigung ist eine Entfernung mit dem Rubin- oder dem Nd:YAG-Laser möglich. Hierzu sind allerdings mehrere Sitzungen unter Lokal-, ggf.Vollnarkose nötig.

nen mit zunehmendem Lebensalter beobachtet. Sie sind Folge chronischer Sonnenexposition und treten daher vermehrt in den lichtexponierten Arealen (Gesicht, Unterarme, Hände) auf; ein Übergang in melanozytäre Nävi oder in ein malignes Melanom ist sehr selten.

Naevus spilus Kiebitzeinävus

Der Naevus spilus ist,wie der Café-au-lait-Fleck,durch einen meist kongenitalen hellbraunen Patch gekennzeichnet, der zusätzlich eine mittel- bis dunkelbraune »Sprenkelung« durch melanozytäre bzw. Spindelzellnävi aufweist. Diese können später ein Dickenwachstum zeigen. Selten ist auch eine maligne Entartung möglich. Daher sind Fotodokumentation und (jährliche) Verlaufskontrollen angezeigt.

Becker-Nävus Becker-Melanose, Melanosis naeviformis

Lentigo simplex Lentigines sind kleine (meist 6 mm

Daneben lassen sich mit Hilfe eines Auflichtmikroskopes anhand der Struktur und Farbe des Pigmentnetzes und der Randbegrenzung des Nävus weitere Kriterien definieren. Beim autosomal-dominant vererbten dysplastischen Nävussyndrom [syn.: atypisches Nävussyndrom, »familial atypical multiple mole-melanoma syndrome« (FAMMM)] finden sich mindestens 2 atypische Nävi, ferner zahlreiche »banale« Nävi,die vielfach eine ungewöhnliche Lokalisation (z. B. an nichtlichtexponierten Arealen wie Gesäß) aufweisen.Das Syndrom ist heterogen; es wurden verschiedene Kandidatengene (Chromosom 9p: p161NK4a, 12q: CDK4) identifiziert. Bei multiplen atypischen NZN sollten Fotodokumentation und Verlaufskontrolle alle 6(–12) Monate erfolgen; ggf. sollte auch die Untersuchung gleichfalls betroffener Familienmitglieder veranlasst werden. Im Verdachtsfall ist eine Exzision (Sicherheitsrand 1–2 mm zur Läsion) zur histopathologischen Befunderhebung (atypischer Nävus vs. Melanoma in situ) erforderlich.

Kongenitaler Nävuszellnävus Kongenitale NZN (⊡ Abb. 110-4) werden bei 1% der Neugeborenen beobachtet. Sie werden nach ihrer Größe in kleine (20 cm) unterteilt. Wie die atypischen Nävi sind auch kongenitale Nävi mit einem erhöhten Risiko der Melanomentwicklung behaftet. Es korreliert jedoch offensichtlich mit der absoluten Größe des Nävus: Während das Lebenszeit-Melanom-Risiko von Riesennävi bei 5–15% liegt, dürfte es bei kleinen kongenitalen Nävi wesentlich geringer sein.

110

Riesennävi sind mit einer Inzidenz von 1:20.000 Neugeborene sehr selten. Sie zeigen typischerweise eine unregelmäßige Pigmentierung, die teils flächig mittel- bis dunkelbraun, teils von knotigen schwärzlichen Papeln und Knoten unterbrochen ist. Riesennävi sind vielfach über dem dorsalen Stamm lokalisiert, können jedoch auch im Bereich der Extremitäten oder des Gesichtes auftreten. Häufig finden sich Satellitenläsionen, die auch noch im Verlauf des ersten Lebensjahres hinzutreten können. Bei Lokalisation der Riesennävi im Bereich des Kopfes oder über der Wirbelsäule liegt gelegentlich eine neurale Melanose (mit Beteiligung der Leptomeningen oder des Hirnparenchyms) vor, deren Prognose, sofern zentralnervöse Symptome (Krämpfe, mentale Entwicklungsverzögerung, Hirndruck) auftreten, sehr schlecht ist. Art und Umfang der Behandlung kongenitaler Nävi sind vom Einzelfall abhängig. Bei kleinen kongenitalen Nävi ist eine Melanomentstehung vor der Pubertät nicht zu erwarten, so dass mit der Exzision zugewartet werden kann, bis diese problemlos in Lokalanästhesie möglich ist – sofern nicht aufgrund starker kosmetischer Beeinträchtigung eine frühzeitige Entfernung ratsam erscheint. Bei größeren Nävi ist unter Umständen ein zweizeitiges Vorgehen erforderlich. Alternativ bieten sich an: a) die Exzision nach vorangehender Implantation eines Gewebeexpanders zur Vordehnung der Haut, damit anschließend eine plastische Deckung in einer Sitzung möglich ist, oder b) die plastische Deckung durch eine autologe Hauttransplantation, die jedoch in exponierten Arealen aufgrund der schlechteren kosmetischen Ergebnisse vermieden werden sollte. Kürettage bzw. Dermabrasion sind Techniken, die der Entfernung oberflächlicher (epidermaler) Tumoranteile dienen,bevor weitere Nävuszellen in die Dermis »abtropfen«. Diese Techniken sind daher – wenn überhaupt – nur in den ersten 3 Lebensmonaten indiziert. Zu bedenken ist jedoch, dass sie das Melanomrisiko nicht mindern,da Riesennävi obligat auch tiefer gelegene Anteile besitzen, die mit Kürettage und Dermabrasion nicht zu erreichen sind. Sie erfordern obligat eine Vollnarkose und gehen, wenn größere Areale behandelt werden, mit einem erhöhten Infektionsrisiko einher.

Naevus depigmentosus Bei etwa 1 auf 130 Neugeborene finden sich kongenital einzelne scharf begrenzte, meist ovale, hypopigmentierte Maculae. Im Unterschied zu Halonävi bzw. zur Vitiligo sind diese nicht völlig depigmentiert und zeigen keine Progression.

! Cave

⊡ Abb. 110-4. Kongenitaler Riesennävus

Differenzialdiagnostisch ist an die wesentlich seltenere (1:20.000) tuberöse Sklerose zu denken, bei der meist mehrere Läsionen vorliegen, die unregelmäßig begrenzt sind.

1426

Kapitel 110 · Nävi

Die Behandlung ist symptomatisch: Bei kosmetischer Belastung (bei dunkelpigmentierten Menschen) kann eine medizinische Camouflage angewendet werden. Bei Kindern liegen bisher keine ausreichenden Erfahrungen mit der autologen Melanozytentransplantation vor.

110.3

Organoide Nävi

Organoide Nävi entstehen durch embryonale Reifungsstörungen bzw. entsprechen Hamartomen, die Anhangsstrukturen der Haut betreffen.

Epidermale Nävi Es handelt sich um lineäre hyperkeratotische, teils verruköse Tumoren, deren Farbe von hautfarben bis dunkelbraun variiert (⊡ Abb. 110-5). Sie werden bei 0,1% aller Kinder beobachtet. Ein Teil der Läsionen ist bereits bei Geburt vorhanden, 95% manifestieren sich bis zum 7. Lebensjahr. Sie verursachen (bis auf die kosmetische Beeinträchtigung) keine Beschwerden; eine maligne Entartung ist extrem selten. Es werden verschiedene Arten epidermaler Nävi unterschieden:  papillomatöser, weicher epidermaler Nävus,  Naevus verrucosus, – epidermolytischer epidermaler Nävus,  entzündlicher linearer verruköser epidermaler Nävus,  Lichen striatus. Papillomatöser, weicher epidermaler Nävus. Dieser Typ ist hautfarben bis hellbraun gefärbt, wenig auffallend.

…Therapie ‥Therapieprinzip  Konservativ: Bei hyperkeratotischen (verrukösen) epider-

110

malen Nävi Behandlungsversuch mit Ureo (5–10%) bzw. Vitamin-A-Säure (Isotretinoin).  Operativ: Nach Dermabrasio oder Abtragung mit dem CO2-Laser Rezidiv möglich; dann Exzision.

Naevus verrucosus. Der Naevus verrucosus besteht aus derb-hyperkeratotischen, meist dunkelbraunen Striae. Er tritt teils systematisiert auf, d. h. dermatomal oder den Blaschko-Linien folgend im Bereich einer Extremität oder einzelner Segmente (»zosteriform«) des Stammes. Auch ein halbseitiger (»Naevus unius lateris«) oder quadrantenförmiger Befall wird beobachtet.

⊡ Abb. 110-5. Epidermaler Nävus

…Therapie Wie oben. Epidermolytischer epidermaler Nävus.

! Cave Sonderform des Nävus verrucosus, bei dem sich histologisch eine epidermolytische Hyperkeratose findet, die einer lokalisierten Form der bullösen ichthyosiformen Erythrodermie (Morbus Brocq) entspricht und dominant vererbt werden kann; die Manifestation in der Folgegeneration entspricht dann der generalisierten Form der genannten Ichthyose.

…Therapie Wie oben. Entzündlicher linearer verruköser epidermaler Nävus. ILVEN, inflammatory linear verrucous epidermal naevus.

Linear oder segmental auftretende (erworbene) Form,die mit leichten Entzündungszeichen und Juckreiz einhergehen kann. Histologisch findet sich ein psoriasiformes Bild. Spontane Regression nach mehreren Monaten möglich. …Therapie ‥Therapieprinzip Keratolytisch (5- bis 10%ige Urea und/oder 3- bis 5%ige Acid. salic. in Salbengrundlage) und mild antiinflammatorisch (Klasse-II-Steroid).

Lichen striatus (»Blaschkitis«). Ebenfalls erworbene Form, die histologisch ein Lichen-ruber-ähnliches Bild

1427

110.4 · Bindegewebsnävi

110

…Therapie ‥Therapieprinzip Ausgedehnte Läsionen können mit topischer Azelainsäure (Skinoren) oder Isotretinoin-Gel behandelt werden.

Schweißdrüsennävus Naevus sudoriferus

Einer lokaliserten Hyperhidrosis, insbesondere im Bereich der Extremitäten, kann eine nävoide Vermehrung von Schweißdrüsen (Schweißdrüsennävus), aber auch eine funktionelle Hyperhidrosis zugrunde liegen. ⊡ Abb. 110-6. Naevus sebaceus

…Therapie zeigt. Sie ist gleichfalls entzündlich, persistiert jedoch meist weniger lang als der ILVEN. …Therapie Wie ILVEN.

‥Therapieprinzip Lokale Anwendung von Antitranspiranzien (20%iges Aluminium-Hexahydrat-Gel); bei histologisch nachgewiesener nävoider Fehlbildung ggf. Exzision.

Wollhaarnävus Naevus sebaceus Der Talgdrüsennävus (⊡ Abb. 110-6) findet sich bereits bei Geburt und vorzugsweise im Bereich des Kapillitiums bzw. der Gesichtsregion. Es handelt sich um gelblich-orangefarbene Plaques, gelegentlich Striae, die anfangs flach sind und im Verlauf der ersten Lebensjahre, besonders deutlich während der Pubertät, ein Dickenwachstum (bis mehrere Millimeter) und eine zunehmend verruköse Oberfläche entwickeln. Erst im Erwachsenenalter können sich sekundär benigne (z. B. Trichoblastom) und semimaligne (Basaliom) Tumoren auf dem Naevus sebaceus entwickeln.Daher sollten alle Naevi sebacei im Erwachsenenalter exzidiert werden. Ausgedehnte epidermale Nävi bzw. Naevi sebacei sind gelegentlich mit anderen neuroektodermalen Symptomen assoziiert, die unter der Bezeichnung »epidermales Nävussyndrom« subsumiert werden. Eines dieser Syndrome ist das Schimmelpenning-Feuerstein-Mims-Syndrom, bei dem ausgedehnte lineäre Naevi sebacei beobachtet werden, ferner neuroektodermale Fehlbildungen,Anfallsleiden und Demenz.

Naevus comedonicus Der Naevus comedonicus zeichnet sich durch gruppierte Papeln mit weiten Follikelöffnungen aus, die (im Unterschied zur Akne infantum) seit Geburt bestehen und vorwiegend im Gesicht lokalisiert sind. Durch Verstopfung der Follikelöffnungen können an Akne erinnernde entzündliche Läsionen entstehen.

Im ansonsten unauffälligen Haupthaar fallen Inseln mit krausem,meist derberem Haar auf,das häufig auch dunkler pigmentiert ist. Falls eine kosmetische Beeinträchtigung vorliegt und es sich um einen kleineren Bezirk handelt, kann dieser ggf. exzidiert werden. Alternativ kann durch den Friseur eine Glättung des Haares versucht werden.

110.4

Bindegewebsnävi

Pflastersteinnävus Meist im Lumbosakralbereich gelegene, flach erhabene, hautfarbene Papeln, häufig gruppiert. Sie werden häufiger bei der tuberösen Sklerose beobachtet.Therapie nicht erforderlich.

Naevus elasticus Meist im unteren Thoraxbereich und den proximalen Extremitäten eruptiv auftretende hautfarbene bis leicht gelblich gefärbte, flache, nichtdolente, linsenförmige Papeln. Histologisch lässt sich eine Vermehrung der elastischen Fasern nachweisen. Naevi elastici werden häufig als Teilsymptom des Buschke-Ollendorff-Syndroms beobachtet.

1428

Kapitel 110 · Nävi

…Therapie ‥Therapieprinzip Exzision bei kosmetischer Beeinträchtigung.

Naevus lipomatosus Überwiegend im Lumbosakralbereich lokalisierte Ansammlung hautfarbener bis leicht gelblich tingierter, flacher Papeln und Plaques. …Therapie ‥Therapieprinzip

⊡ Abb. 110-7. Nävus flammeus

Exzision bei kosmetischer Beeinträchtigung.

Hamartom der glatten Muskulatur Kongenitale Vermehrung der glatten Muskulatur im Bereich der Mm. erectores pilorum. Diese zeigt sich in einer an Orangenhaut erinnernden Hautoberfläche,die anfallsweise »runzlig« wird. Die Läsion ist überwiegend im Bereich der Oberschenkel lokalisiert und nichtdolent. Im Verlauf der weiteren Entwicklung tritt häufig eine Verminderung der Symptomatik ein. Gelegentlich wurde eine Assoziation mit tubulären Funktionsstörungen beschrieben. …Therapie ‥Therapieprinzip Gegebenenfalls Exzision.

110.5

110

Blutgefäßnävi

Naevus flammeus Feuermal (⊡ Abb. 110-7)

Im Unterschied zu Hämangiomen sind Feuermale bereits bei Geburt vorhanden und zeigen keine Wachstumstendenz. Naevi flammei liegt eine Dilatation dermaler Kapillaren zugrunde, die auf einer verminderten Gefäßinnervation beruht. Während die auch als »Storchenbiss« bezeichneten Naevi flammei im Bereich von Glabella und Stirn in 70–80% während des ersten Lebensjahres abblassen, persistieren sie an anderen Lokalisationen lebenslang. Unbehandelt werden Feuermale im Laufe der ersten Lebensjahre dunkel-rötlich-livide (daher die englische Bezeichnung »portwine stain«). Vom 10.–15. Lebensjahr an können sich knotige Verdickungen entwickeln, die ei-

ner mit dem Lebensalter zunehmenden Hyperplasie tieferer Gewebeschichten entsprechen. …Therapie Die Indikation zur Therapie von Feuermalen ist von ihrer Lokalisation abhängig. Im Nacken befindliche Feuermale, die Nävi Unna-Politzer, die sich bei etwa 30% der Säuglinge finden, bedürfen in der Regel aufgrund ihrer Lage keiner Therapie, ebenso andere Feuermale »versteckter« Lokalisation. Insbesondere die an Gesicht und (distalen) Extremitäten lokalisierten Feuermale können jedoch eine erhebliche kosmetische Belastung darstellen. Die Behandlung der Feuermale im Gesichtsbereich sollte idealerweise zu Beginn des 2. Lebensjahres beginnen und möglichst vor Beginn des Kindergartenalters abgeschlossen sein. Es besteht keine Notwendigkeit mit der Behandlung im Säuglingsalter (erhöhtes Narkoserisiko) zu beginnen. ‥Therapieprinzip Seit etwa 10 Jahren hat sich die Therapie mit dem gepulsten Farbstofflaser (585 bzw. 595 nm) bewährt. Dessen Wirkung basiert auf dem Prinzip der selektiven Photothermolyse rötlicher Farbstrukturen (der betroffenen dermalen Gefäßplexus), während hautfarbene Strukturen nicht getroffen werden, so dass eine Narbenbildung bei diesem Verfahren extrem selten (>

111.1

111

Die Haut des reifen Neugeborenen unterscheidet sich von der älterer Kinder und Erwachsener in anatomischer Hinsicht allenfalls diskret durch flachere Reteleisten und eine Verminderung der elastischen und Kollagenfasern in der Dermis. In funktioneller Hinsicht fällt eine verminderte Schweißproduktion auf, ferner ein initial höherer Oberflächen-pH, verminderte Wasserbindungsfähigkeit und größere Hautrauigkeit. Diese Parameter normalisieren sich innerhalb der ersten Lebensmonate.

Pustulöse Hautveränderungen

111.1.1 Erythema toxicum neonatorum Bei 50–75% aller Reifgeborenen (und bei nur einem kleinen Teil der Frühgeborenen) entwickeln ab dem 2./3. Lebenstag generalisierte kleinste Vesikeln und Pusteln auf erythematösem Hof. Handinnenflächen und Fußsohlen sind nicht betroffen. Die Pusteln enthalten reichlich Eosinophile; in 20% liegt auch eine periphere Eosinophilie vor. Die Hautveränderungen bilden sich innerhalb von maximal 10 Tagen spontan zurück. Eine Therapie ist nicht notwendig. ⊡ Abb. 111-1. Infantile Akropustulose

111.1.2 Transiente neonatale pustulöse

Melanose Im Unterschied zum Erythema toxicum zeigen sich bereits bei Geburt Vesikeln und Pusteln, z. T. schorfbedeckt, die sich spontan innerhalb von 3–5 Tagen unter Abschuppung zurückbilden. Sie treten generalisiert, einschließlich des Palmoplantarbereiches, auf und hinterlassen oftmals unscharf begrenzte, pigmentierte Maculae, die für 4–10 Wochen persistieren. Der Bläscheninhalt zeigt multiple Neutrophile. Die Transiente neonatale pustulöse Melanose ist häufiger bei Dunkelhäutigen. Eine Therapie ist nicht notwendig.

…Therapie ‥Therapieprinzip Bei heftigem Juckreiz sollte zunächst Lotio alba aquosa eingesetzt werden. Falls dies nicht ausreicht, sollte für 7–10 Tage ein topisches Steroid (z. B. Prednicarbat oder Methylprednisolon-Aceponat, 2-mal täglich), ggf. zusätzlich ein orales Antihistaminikum (Cetirizin, Desloratadin, Clemastin, Dimetinden) eingesetzt werden.

! Die wichtigste Differenzialdiagnose ist Skabies.

111.1.3 Infantile Akropustulose

111.1.4 Neonatale zephale Pustulose

Die infantile Akropustulose (⊡ Abb. 111-1) ist durch juckende erythematöse Papeln,Vesikel und Pusteln gekennzeichnet, die rezidivierend im Bereich der distalen Extremitäten, insbesondere im Palmoplantarbereich, auftreten. Der Manifestationszeitpunkt liegt zwischen dem 1. Lebenstag und dem vollendeten 1. Lebensjahr; Rezidive treten bis zum 3. Lebensjahr auf. Die Hautveränderungen heilen schließlich unter Schuppung, bei ausgedehntem Befall Lichenifikation, ab.

Pityrosporum-Follikulitis; ⊡ Abb. 111-2)

Durch Befall der Kopfhaut mit Pityrosporum ovale (Malassezia furfur) kann eine Follikulitis im Bereich von Kapillitium, Gesicht und Nacken des Neugeborenen auftreten, die früher als »Acne neonatorum« bezeichnet wurde. …Therapie ‥Therapieprinzip Die Behandlung erfolgt durch Terzolin-Shampoo (2-mal im Abstand von 3 Tagen) bei Kind und Mutter (mutmaßliche

1434

Kapitel 111 · Hauterkrankungen des Neugeborenen und des Säuglings

…Therapie ‥Therapieprinzip Einzige kausale Therapie ist die Unterbindung der Okklusion bzw. der Aufenthalt in klimatisierten Räumen. Nur bei nachgewiesener bakterieller Superinfektion ist eine topische antiseptische Behandlung mit Triclosan oder Chlorhexidin (jeweils 1%ig in einer wasserreichen Grundlage) indiziert.

111.3

⊡ Abb. 111-2. Pityrosporum-Follikulitis

Überträgerin) sowie die topische Anwendung von EconazolLösung (3-mal jeweils über Nacht in den betroffenen Arealen, morgens auswaschen).

111.2

Subkutane Fettgewebsnekrose

Die subkutane Fettgewebsnekrose ist eine seltene Komplikation bei peripartaler Hypoxie und/oder Hypothermie. Sie betrifft überwiegend reifgeborene Neugeborene und manifestiert sich meist innerhalb der ersten beiden Lebenswochen durch umschriebene, sehr derbe, rötlichlivide subkutane Plaques oder Knoten. Selten kommt es zum Einschmelzen der Herde und Drainage nach außen bzw. tiefer Narbenbildung. Gelegentlich geht die subkutane Fettgewebsnekrose mit Hyperkalzämie einher; daher sind insbesondere bei ausgedehnten Nekrosen wiederholte Kontrollen des Serum-Kalzium-Spiegels anzuraten.

Miliaria

Milien sind 1–2 mm durchmessende weißliche Papeln im

Bereich von Stirn, Wangen und Nasenrücken, die sich bei 40–50% aller Neugeborenen finden. Sie entsprechen kleinen epidermalen Zysten, die innerhalb einiger Wochen spontan rupturieren und sich zurückbilden. Miliaria hingegen ist eine seltene Erscheinung, die auf einer exogenen Okklusion der ekkrinen Schweißdrüsen (z. B. durch Fettsalben oder Kunststoffkleidung) beruht.

…Therapie ‥Therapieprinzip Die meisten subkutanen Fettgewebsnekrosen bilden sich innerhalb einiger Wochen oder Monate spontan zurück. Gegebenenfalls Behandlung der Hyperkalzämie mit Diuretika, in schweren Fällen mit Etidronat.

111.4

Aplasia cutis

111.2.1 Miliaria cristallina

111

Miliaria cristallina sind oberflächliche, 1–2 mm durchmessende Vesikel ohne entzündliche Rötung, überwiegend im Stirnbereich lokalisiert, die keine Beschwerden verursachen und innerhalb weniger Tage spontan rupturieren. Sie werden meist bei feuchtwarmer Witterung, auch bei Neugeborenen im Inkubator, beobachtet. Weitere Begünstigungsfaktoren sind luftdichte Kleidung, Pflaster- oder okklusive Salbenverbände.

Kongenitale Hautdefekte sind überwiegend im Bereich der Kopfhaut (⊡ Abb. 111-3) lokalisiert und fallen nicht immer sofort bei Geburt auf. Aufgrund der leichten Verletzlichkeit kommt es jedoch häufig im Bereich des ersten Lebensjahres zu rezidivierenden eitrigen Infektionen und gelegentlich zu Blutungen in dem betroffenen Bereich. Später fallen die Aplasiezonen aufgrund ihrer Alopezie als kosmetisch störend auf. Vereinzelt kommen Assoziationen mit Fehlbildungen der Extremitäten (Adams-OliverSyndrom), selten auch mit im Bereich der Aplasie liegenden tieferen Strukturdefekten vor.

111.2.2 Miliaria rubra Bei Fortbestehen der Auslöser für Miliaria cristallina kann es (frühestens in der 3. Lebenswoche) zur Bildung erythematöser, nichtfollikulärer Papeln und Pusteln kommen.

…Therapie ‥Therapieprinzip Exzision der Aplasieherde (nur bei Beschwerden indiziert).

1435

111.5 · Windeldermatitis

111

…Therapie ‥Therapieprinzip Basis der Therapie und gleichzeitige Prävention ist die Minimierung des Hautkontakts mit Stuhl und Urin.

Vorgehen

⊡ Abb. 111-3. Aplasia cutis congenita

111.5

Windeldermatitis

Unter dem okklusiven Milieu einer Windel kommt es leicht zur Irritation der Haut durch Ausscheidungsprodukte und Wärmestau. Es werden die in ⊡ Tabelle 111-1 zusammengefassten Formen von Windeldermatitis unterschieden. Bei sehr ausgeprägter Windeldermatitis können sich, unabhängig von deren Ätiologie, Erosionen und Ulzera bilden (Jaquet-Ulzera). Entgegen weit verbreiteter Ansicht spielen Kontaktallergien auf Windelbestandteile praktisch keine Rolle bei der Auslösung von Windeldermatitiden. Die heutzutage üblichen hoch absorbierenden Gele in Fertigwindeln sorgen für ein durch Stoffwindeln nicht erreichbares Ausmaß an Trockenheit. Auch deren Aufnahmekapazität ist jedoch begrenzt. Daher ist bei Kindern, die zu Windeldermatitiden neigen, in erster Linie auf häufigen Windelwechsel zu achten.

 Häufig(er)en Windelwechsel, durch Entfernung von Stuhlresten mit warmem Wasser und durch Trocknung der Windelregion, anfangs mit einem Fön (auf ausreichenden Hautabstand achten).  Häufiges Baden/adstringierende Sitzbäder (z. B. Tannosynt), anschließend vorsichtiges Trockenföhnen der Windelregion.  Auf die Verwendung von Gummihöschen ist zu verzichten.  Die Perianalregion sollte mit Zinkpaste geschützt werden.  Behandlung der Ulzerationen mit desinfizierenden Farbstoffen [0,5- bis 1,0%iges Eosin, 0,1- bis 0,3%iges Methylrosanilin (Kristallviolett)].  Bei einer Candida-Windeldermatitis liegt gleichzeitig immer ein intestinaler, gelegentlich auch ein klinisch erkennbarer oraler Candida-Befall vor. Daher ist eine orale/intestinale Behandlung mit Nystatin für 10 Tage zusätzlich zur topischen antimykotischen Therapie (Nystatin [z. B. Candio-Hermal Softpaste], mit Clotrimazol [z. B. Myko Cordes Plus Paste] oder mit Imidazol-Derivaten [z. B. Miconazol in Infectosoor-Zinkpaste]) sinnvoll. In therapierefraktären Fällen ist eine orale Therapie mit Fluconazol (Diflucan) zu erwägen.  »Biologische« Behandlung der (z. B. postantibiotischen) Diarrhö mit Lactobacillus GG (z. B. Infecto-Diarrstopp).  Bei hartnäckiger, sekundärer Ekzematisation kann selten der kurzfristige (!) Einsatz eines topischen Klasse-ISteroids (Hydrokortisonacetat) in Kombination mit ei▼

⊡ Tabelle 111-1. Formen der Windeldermatitis.(Mod.nach Wahrman u.Honig 2000)

Art der Dermatitis

Lokalisation

Klinisches Bild

Prädispositionsfaktoren

Irritative Dermatitis

Abdomen, Gesäß, Genitalbereich, nicht in den Hautfalten

Flächiges Erythem, erythematöse Papeln

Okklusion, Diarrhö, seltener Windelwechsel

Intertriginöse Dermatitis

Hautfalten

Scharf begrenztes Erythem mit Mazeration

Seborrhoische Dermatitis

Hautfalten, Ausbreitung auf übriges Integument

Lachsfarbene Papeln und Plaques

Im Rahmen einer generalisierten seborrhoischen Dermatitis

Candida-Dermatitis

Betont in den Hautfalten

Schuppende erythematöse Papeln/Pusteln

Antibiotikatherapie, Diarrhö, orale Candidiasis

1436

Kapitel 111 · Hauterkrankungen des Neugeborenen und des Säuglings

einem Antimykotikum indiziert sein (z. B. Canesten HC Creme); dabei ist das im Windelbereich erhöhte Risiko einer Hautatrophie und transkutanen Steroidresorption zu bedenken.

! Cave Topische Steroide sind aber aufgrund der durch Okklusion erhöhten Gefahr der Resorption und Hautatrophie im Windelbereich möglichst zu vermeiden.

111

Literatur Hoeger PH, Enzmann CC (2002) Skin physiology of the neonate and young infant. Prospective study of functional skin parameters (pH-metry, corneometry, desquamation and microtopography). Pediatr Dermatol 19: 256–262 Rapelanoro R, Mortureux P, Couprie B (1996) Neonatal malassezia furfur pustulosis. Arch Dermatol 132: 190–193 Rice AM, Rivkees SA (1999) Etidronate therapy for hypercalcemia in subcutaneous fat necrosis of the newborn. J Pediatr 134: 349–351 Wahrman JE, Honig PJ (2000) Napkin dermatitis – clinical features and differential diagnosis. In: Harper J, Oranje A, Prose N (eds) Textbook of pediatric dermatology. Blackwell Science, Oxford, pp 143–152 Yan AC, Wahrmann JE, Honig PJ (2006) Clinical features and differential diagnosis of napkin dermatitis. I: Harper J, Oranje A, Prose N (eds.) Textbook of pediatric dermatology. Blackwell, Oxford, pp 161–172

112

112 Ekzeme P. Höger

112.1

Atopisches Ekzem

112.2

Nummuläres Ekzem

112.3

Dyshidrosiformes Ekzem

112.4

Seborrhoisches Säuglingsekzem

112.5

Kontaktekzeme

112.5.1

Irritativ-toxische Kontaktekzeme – 1443

112.5.2

Phototoxisches und photoallergisches Konaktekzem – 1444

112.5.3

Allergisches Kontaktekzem – 1444

112.5.4

Aerogenes Kontaktekzem – 1445

Literatur

– 1445

– 1438 – 1442 – 1443 – 1443

– 1443

1438

Kapitel 112 · Ekzeme

>>

112.1

Ekzeme stellen (akute oder chronische) Intoleranzreaktionen der Haut gegen Schädigungen der Epidermis dar. Manchen Ekzemformen liegt eine genetische Disposition zugrunde. Unabhängig von ihrer Ätiologie ist das klinische Bild akuter Ekzeme durch eine Sequenz von Erythem, Vesikulation, Schorfbildung, Schuppung und Abheilung – bzw. bei Persistenz Lichenifikation – gekennzeichnet.

Atopisches Ekzem

Pathogenese Mit einer Prävalenz von 12–15% ist das atopische Ekzem die häufigste chronische Erkrankung im Kindesalter.Atopische Erkrankungen werden polygen vererbt. Zu den atopierelevanten Genregionen zählen folgende Chromosomenabschnitte:  5q31–33: Gene für – verschiedene Zytokine (IL-4, IL-5, IL-3, IL-9, IL12), – den T-Zell-spezifischen Transkriptionsfaktor 7 (TCF7), – die T-Zell-spezifische Tyrosinkinase (ITK), – den Serin-Proteinase-Inhibitor Kazal-Type 5 (SPINK5; hier liegt der Gendefekt des NethertonSyndroms), – den Hepatitis-A-Virusrezeptor (HAVCR1).  11q13: Gen für die b-Kette des Fce-Rezeptor Typ I.  16p12.1–2: Gen für IL-4-Rezeptor.

112

Einige der Atopiegene zeigen eine höhere Penetranz, wenn sie von der maternalen Seite vererbt wurden (»maternal imprinting«). Die Ursachen für die objektive Zunahme der Häufigkeit atopischer Erkrankungen sind vielfältig. Die plausibelste und am besten unterlegte Erklärung ergibt sich für die »Hygiene-Hypothese«: Das Immunsystem des Feten bzw. des Neugeborenen ist durch ein Überwiegen der TH2-Zellen gekennzeichnet. Durch unmittelbar nach Geburt einsetzenden Kontakt mit Mikroorganismen oder deren Bestandteilen (Endotoxin) erfolgt eine Stimulation der TH1-Zellen. Bleibt dieser Kontakt aus, und liegen atopiedisponierende Gene vor, dominieren hingegen weiter die TH2-Zellen; das TH2-typische Zytokinmuster (vermehrte Produktion von IL-3, IL-4,IL-5 und IL-13,verminderte Produktion von IL-2 und g-Interferon) ist entscheidend für die Pathogenese der atopischen Erkrankungen. Beim atopischen Ekzem kommt als organspezifische Komponente – in Analogie zur bronchialen oder nasalen Hyperreagibilität – die defekte transepidermale Lipidbarriere hinzu, die durch eine verminderte Synthese und durch eine raschere Degradation von Barrierelipiden gekennzeichnet ist.

Diagnose und klinische Manifestation Die Diagnose des atopischen Ekzems wird klinisch gestellt. Zur Abgrenzung von anderen Ekzemformen haben sich die diagnostischen Kriterien einer britischen Arbeitsgruppe (Williams et al. 1994) bewährt. Ein atopisches Ekzem liegt bei juckenden Hautveränderungen plus 3 der folgenden Kriterien vor:  Eigenanamnese: Beteiligung der Beugen, Knöcheloder Halsregion,bei Kindern >

113.1

113

Die Reaktionsmöglichkeiten der Haut auf Arzneimittel sind vielfältig. Neben klassischen Typ-I-Reaktionen, wie beim Arzneimittelexanthem oder bei der arzneimittelindizierten Urtikaria, werden auch Typ-III-Reaktionen (Immunkomplexvaskulitis, Erythema exsudativum multiforme) und Typ-IV-Reaktionen (Ekzeme, toxische epidermale Nekrolyse) beobachtet.

Erythema exsudativum multiforme

Das Erythema exsudativum multiforme (EEM) ist charakterisiert durch das plötzliche Auftreten rundlicher erythematöser Maculae, vorzugsweise an den Streckseiten der Extremitäten sowie im Palmoplantarbereich, die im Verlauf einiger Tage eine typische Kokardenform annehmen (⊡ Abb. 113-1) und im Durchschnitt 2–3 Wochen persistieren. Rezidive sind häufig. Sie stehen bei Kindern meist im Zusammenhang mit Infektionskrankheiten, und zwar am häufigsten mit Herpes-simplex-Virus(HSV-), gefolgt von Mykoplasmen-Infektionen, EbsteinBarr-Virus- (EBV-), Zytomegalie-Virus- (CMV-) und anderen Infektionen. Bei der Minor-Form ist nur die Haut, bei der Major-Form auch die Mundschleimhaut (mit wenigen Läsionen) betroffen. …Therapie ‥Therapieprinzip Begleitende Mykoplasmenpneumonien erfordern eine antibiotische Therapie (Makrolide). Rekurrierende EEM-Episoden, die mit HSV-Reaktivierungen in Zusammenhang stehen, werden mit einer oralen »Aciclovir-Suppressionstherapie« behandelt.

Vorgehen mit Aciclovir 1- bis 2-mal 200 mg/Tag für 3–6 Monate.

! Cave Kontrollierte Studien zur systemischen Steroidtherapie des EEM liegen nicht vor. Sie sollte auf schwere Verläufe mit Schleimhautbeteiligung beschränkt bleiben.

113.2

Stevens-Johnson-Syndrom und toxische epidermale Nekrolyse

Die toxische epidermale Nekrolyse (TEN) bzw. das Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) stellen akute, potenziell lebensbedrohliche, mukokutane Intoleranzreaktionen dar. Nach einer Prodromalphase von 1–14 Tagen,die durch unspezifische Symptome, wie Fieber, Halsschmerz, Rhinitis und Lymphknotenschwellungen, gekennzeichnet ist, tritt ein makuläres, häufig morbilliformes Exanthem auf, das sich symmetrisch über den Stamm verteilt. Mit dem Auftreten des Exanthems gehen schweres Krankheitsgefühl, Fieber und Berührungsempfindlichkeit der Haut einher. Die einzelnen Maculae sind zentral oft dunkler gefärbt bzw. vesikulobullös und erscheinen dadurch kokardenartig. Sie können konfluieren, bis eine flächenhafte Rötung erreicht ist. Das Nikolski-Zeichen ist in den Erythemarealen positiv. Obligat ist mehr als eine Schleimhautregion

⊡ Abb. 113-1. Erythema exsudativum multiforme: typische

⊡ Abb. 113-2. Stevens-Johnson-Syndrom: hämorrhagische

Kokardenform

Krustenbildung

1448

Kapitel 113 · Arzneimittel- und infektallergische Reaktionen der Haut

(Bindehaut, Mundschleimhaut, Anogenitalschleimhaut) beteiligt. Typisch für das SJS ist eine hämorrhagische Kruste auf den Lippen (⊡ Abb. 113-2). Die epidermale Nekrose äußert sich in großflächiger Lösung der Epidermis bzw. Mukosa. Diese und das konfluierende Erythem unterscheiden SJS/TEN vom EEM,bei dem akral betonte Targetläsionen vorherrschen. Zwischen SJS und TEN besteht lediglich ein gradueller Unterschied: Beim SJS sind definitionsgemäß 30% der KOF betroffen. Zwischen 10- und 30%iger KOF-Beteiligung spricht man vom »SJS-TENoverlap«. …Therapie ‥Therapieziel Erkennung von Auslösern und ggf. antibiotische (Mykoplasmen) bzw. antivirale (HSV) Behandlung. Symptomatische Therapie der Haut- und Schleimhautläsionen.

‥Therapieprinzip Wichtigste Erstmaßnahme in der Behandlung ist das Absetzen potenziell auslösender Arzneimittel (⊡ Tabelle 113-1). Die weitere Behandlung richtet sich nach Ausdehnung und Schweregrad des Hautbefalles und ähnelt der von Verbrennungsverletzungen.

⊡ Tabelle 113-1. Potenzielle medikamentöse Auslö-

ser des Stevens-Johnson-Syndroms und der toxischen epidermalen Nekrolyse

113

Arzneimittelgruppe

Beispiele

Antikonvulsiva

Carbamazepin Hydantoine (Phenytoin) Barbiturate (Phenobarbital) Valproinsäure

Sulfonamide

Sulfadoxin Sulfadiazin Sulfasalazin Co-Trimoxazol

Antibiotika

Cephalosporine Chinolone Aminopenicilline (Ampicillin)

Nichtsteroidale Antirheumatika

Oxicam-Derivate (Piroxicam, Tenoxicam)

Antipyrektika/ Analgetika

Acetaminophen/ Paracetamol

Kortikosteroide Myotonolytika

Chlormezanon

Urikostatika

Allopurinol

Allgemeine Therapiemaßnahmen sind:  intensivmedizinische Überwachung: – Temperatur, – Blutdruck (RR), – Flüssigkeitsbilanz, – Elektrolyte, – ggf. parenterale Ernährung, – ggf. Intubation bei extensiver oropharyngealer Beteiligung,  adäquate Schmerztherapie. In Ermangelung randomisierter Therapiestudien wird die spezifische Therapie des SJS/TEN, insbesondere die Frage eines Steroideinsatzes, weiterhin kontrovers diskutiert. Wiederholt wurde über erfolgreiche steroidfreie Behandlungen berichtet. In letzter Zeit mehren sich Hinweise auf die Wirksamkeit einer hoch dosierten intravenösen Immunglobulintherapie (⊡ Tabelle 113-2). Vorgehen bei speziellen Therapiemaßnahmen bei SJS/TEN  Lagerung auf aluminiumimprägnierter Folie bzw. Spezialmatratze,  spezielle Augen- (ophthalmologisches Konsil!) und Mundpflege: Schutz vor Austrocknung und Adhäsionen (Augensalbe, Mundspülungen/-pinselungen),  nichtadhäsive, antiseptische Wundverbände (0,5%iges Silbernitrat, 0,05%iges Chlorhexidin),  mikrobiologisches Monitoring von Haut- und Schleimhautläsionen,  vorsichtige Krankengymnastik zum Schutz vor Kontrakturen. In Einzelfällen erforderlich:  semipermeable Hydrokolloidverbände,  autologe Keratinozytentransplantation (nach In-vitroAnzucht),  synthetische oder heterologe Hautersatzprodukte.

113.3

Erythema nodosum

An den Streckseiten beider Unterschenkel, seltener der Unterarme (⊡ Abb. 113-3), treten abrupt symmetrische, rötlich-violette, subkutane Knoten und Plaques auf. Diese sind von einer ödematösen Schwellung begleitet und sehr schmerzhaft. Nodöse Erytheme können auch an anderen Lokalisationen (Fußsohlen,Hände,Gesicht) auftreten.Bei Kleinkindern sind sie oftmals disseminiert. Der Erkrankung liegt eine septale Pannikulitis zugrunde, möglicherweise ausgelöst durch zirkulierende Immunkomplexe. Im Kindesalter tritt das Erythema nodosum meist postinfektiös auf. Häufigste Auslöser sind β-hämolysierende Streptokokken, seltener EBV, Yersinien und andere Darmkeime, seltener Tuberkulose, Sarkoidose oder Arzneimittel (z. B. orale Kontrazeptiva).

1449

113.4 · Purpura Schoenlein-Henoch

113

⊡ Tabelle 113-2. Kontrovers diskutierte Therapiemaßnahmen beim Stevens-Johnson-Syndroms und bei der toxischen

epidermalen Nekrolyse Therapie

Bevorzugte Applikationsform

Dosis (Dauer)

Nebenwirkungen

Methylprednisolon

p.o. (i.v.)

3–6 mg/kg KG/Tag (5–7 Tage)

Infektionen, Magenschleimhautulzeration, Wundheilungsstörung, Hypertonus, Hyperglykämie

Pentoxifyllin

i.v. (p.o.)

12–14,4 mg/kg KG/Tag (5–7 Tage i.v., dann p.o. für 2–3 Wochen)

Flush, Tachykardie, selten anaphylaktische Reaktion, Thrombozytopenie, intrahepatische Cholestase

Plasmapherese

i.v.

1- bis 4-mal

Hypotonie, passagere Hypotonie, Infektionsrisiko (Humanalbumin)

Intravenöse Immunglobuline

i.v.

0,75 mg/kg KG/Tag (4 Tage)

Infektionsrisiko, passagere Hypotonie

⊡ Abb. 113-3. Erythema nodosum

…Therapie

⊡ Abb. 113-4. Purpura Schoenlein-Henoch

‥Therapieprinzip Meist genügt eine orale antiinflammatorische Therapie (Ibuprofen, bei älteren Jugendlichen Acetylsalicylsäure), begleitet von kühlenden Umschlägen und nach Möglichkeit Hochlagern der betroffenen Extremitäten. Bei persistierenden Beschwerden werden kurzfristig orale Steroide eingesetzt.

Vorgehen  Bei ausgedehntem Befund und persistierenden Beschwerden ist Kaliumiodid Mittel der ersten Wahl (Allen u. Spielvogel 2006). Dosierung: Rp. Kalium iodatum 10,0, Aqua dest. Ad 150,0, 3-mal 1 Teelöffel/Tag, Therapiedauer 5 Tage. Die Lösung kann mit Orangensaft verdünnt werden. Die Wirkung tritt innerhalb weniger Tage ein und ist nach maximal 10–14 Tagen vollständig. Der Wirkungsmechanismus ist allerdings ungeklärt.  In therapierefraktären Fällen orale Steroide (Prednisolon, 1–1,5 mg/kg KG/Tag für 7–10 Tage).

113.4

Purpura Schoenlein-Henoch

Anaphylaktoide Purpura (⊡ Abb. 113-4) Bei der Purpura Schoenlein-Henoch (s. auch 84.6.3) handelt es sich um eine nekrotisierende dermale Vaskulitis, die von einer Vaskulitis im Bereich der Nieren, des Gastrointestinaltrakts bzw. der Gelenke, seltener auch einer zerebralen Vaskulitis begleitet sein kann. Im Säuglingsund Kleinkindesalter manifestiert sich die Erkrankung häufiger als »akutes hämorrhagisches Ödem« (Morbus Finkelstein) insbesondere im Gesichtsbereich. Die Vaskulitis beruht auf der Ablagerung zirkulierender Immunkomplexe, die meist postinfektiös auftreten (Streptokokken,Parvovirus B19,Hepatitis B oder C u.a.); im Kindesalter seltener ist eine Assoziation mit der Einnahme von Medikamenten (Hydralazin, Propylthiouracil, Zafirlukast). Die Erkrankung beginnt mit urtikariellen Maculae,

1450

Kapitel 113 · Arzneimittel- und infektallergische Reaktionen der Haut

die sich zu papulären, seltener pustulösen Purpura weiterentwickeln und gelegentlich zu Ulzerationen führen können. Bei 80% der Patienten treten begleitend (meist nur kurzfristig) Arthralgien und Bauchschmerzen auf, bei 70% ist eine Nierenbeteiligung (meist in Form einer asymptomatischen mikroskopischen Hämaturie, jedoch bei bis zu 10% in Form eines chronischen Nierenversagens) festzustellen. …Therapie ‥Therapieziel Ausschluss einer Organbeteiligung, ggf. deren Behandlung.

‥Therapieprinzip In den meisten Fällen sistiert die Erkrankung spontan nach 4–6 Wochen und muss nicht behandelt werden, sofern nur die Haut betroffen ist. Bei Beteiligung innerer Organe oder protrahiertem Krankheitsverlauf ist eine orale Steroidtherapie erforderlich. In schweren Fällen kann auch der Einsatz von hoch dosierten intravenös verabreichten Steroiden, von Zytostatika (Cyclophosphamid, Azathioprin) oder einer Plasmapherese erforderlich werden. Die Steroidtherapie schützt nicht vor Spätfolgen der Erkrankung wie der Glomerulonephritis.

113

Vorgehen mit oralen Steroiden Prednisolon, 1–1,5 mg/kg KG/Tag für 7–10 Tage.

Literatur Allen RA, Spielvogel RL (2006) Erythema nodosum. In: Lebwohl MG, Heymann WR, Berth-Jones J, Coulson I (eds) Treatment of skin diseases. Mosby Elsevier, Philadelphia, pp 204–206 Baselga E, Drolet BA, Esterly NB (1997) Purpura in infants and children. J Am Acad Dermatol 37: 673–705 Höger PH (2003) Toxische epidermale Nekrolyse. Monatsschr Kinderheilkd 151: 551–560 Kakourou T, Drosatou P, Psychou F et al. (2001) Erythema nodosum in children: a prospective study. J Am Acad Dermatol 44: 17–21 Leauté-Labreze C, Lamireau T, Chawki D et al. (2000) Diagnosis, classification, and management of erythema multiforme and StevensJohnson syndrome. Arch Dis Child 83: 347–352 Tatnall FM, Schofield JK, Leigh IM (1995) A double-blind, placebocontrolled trial of continuous acyclovir therapy in recurrent erythema multiforme. Br J Dermatol 132: 267–270 Viard I, Wehrli P, Bullani R et al. (1998) Inhibition of toxic epidermal necrolysis by blockade of CD95 with human intravenous immunoglobulin. Science 282: 490–493

114

114 Virusinfektionen der Haut P. Höger

114.1

Virale Papillome

114.1.1

Verrucae vulgares – 1452

114.1.2

Verrucae planae juveniles – 1453

114.1.3

Condylomata acuminata – 1453

114.1.4

Epidermodysplasia verruciformis – 1454

114.1.5

Fokale epitheliale Hyperplasie – 1454

114.1.6

Mollusca contagiosa – 1454

114.2

Herpes-simplex-Virus-Infektionen

114.2.1

Gingivostomatitis herpetica – 1455

114.2.2

Vulvovaginitis herpetica – 1455

114.2.3

Herpes simplex recidivans in loco – 1455

114.3

Coxsackie-Virus-Infektionen

114.4

Herpes zoster Literatur

– 1452

– 1456

– 1456

– 1456

– 1455

1452

Kapitel 114 · Virusinfektionen der Haut

Infektionen zählen zu den häufigsten Hauterkrankungen überhaupt. Verlauf und klinische Manifestation speziell der viralen Infektionen sind sehr vielfältig. Humane Papillomaviren (HPV) induzieren meist chronische Hautveränderungen (Viruspapillome, Kondylome). Primärinfektionen mit Herpesviren verlaufen häufig asymptomatisch, führen jedoch obligat zu einer lebenslangen Persistenz. Viele Virusinfektionen induzieren eine systemische Immunantwort, die sich in generalisierten Exanthemen oder besonderen Verläufen (Herpes-simplex-Virus-induziertes Erythema exsudativum multiforme) manifestieren können. Aufgrund der hohen Spontanemissionsrate ist eine Behandlung der kutanen Virusinfektionen in der Regel nur bei erheblichen Beschwerden erforderlich.

>>

114.1

Virale Papillome

Die Familie der humanen Papillomaviren (HPV) umfasst mehr als 100 Subtypen, von denen einige (insbesondere HPV-16 und HPV-21) onkogen wirken können. HumanPapilloma-Virus-Infektionen können Papillome an Haut und Schleimhäuten hervorrufen; die Infektionen können aber auch asymptomatisch verlaufen. Die häufigsten HPV-Typen sind in ⊡ Tabelle 114-1 aufgeführt.

114.1.1 Verrucae vulgares Die Prävalenz vulgärer Warzen (⊡ Abb. 114-1) liegt bei rund 20–25% aller Zwölfjährigen; im Erwachsenenalter sind nur noch etwa 2–3% der Bevölkerung betroffen.Vulgärwarzen treten als hyperkeratotische Papeln mit »verruziformer«, d. h. rauer, teils zerklüfteter Oberfläche, insbesondere im Bereich der Extremitäten, aber auch im Bereich von Gesicht und Genitalien auf. Nach Abtragung der äußeren Hornschicht sind oftmals thrombosierte Kapillaren erkennbar. Die Viren werden über direkte oder indirekte Schmierinfektion durch symptomatisch oder asymptomatisch Erkrankte übertragen. Auch die Autoinokulation,z.B.von der Hand in andere Körperregionen, spielt eine Rolle.

⊡ Tabelle 114-1. Papillomarten und assoziierte hu-

mane Papillomavirustypen

114

Papillomart

Am häufigsten assoziierte HPV-Typen

Verrucae vulgares Plantarwarzen Verrucae planae juveniles Condylomata acuminata

2, 4, 7, 26, 27, 29, 57 1, 4, 60, 63, 65 3, 10, 28 6, 11, 16

⊡ Abb. 114-1. Vulgäre Warzen

…Therapie ‥Therapieprinzip Bei jeder Therapieentscheidung ist zu bedenken, dass die Spontanremissionsrate (über 1–2 Jahre) bei 50–60% liegt. Grundlage jeder Behandlung ist zunächst die Abtragung des hyperkeratotischen Walles, der die Warzen umgibt.

Vorgehen  Am besten eignet sich Salicylsäure, z. B. in Form eines salicylsäurehaltigen Pflasters (Guttaplast), das für 1–2 Tage, genau auf die Warzengröße (+1 mm) zurechtgeschnitten, appliziert wird.  Nach Entfernung des Pflasters erfolgt zunächst ein warmes Hand- oder Fußbad.  Unmittelbar anschließend kann die mazerierte Hornschicht schmerzfrei mit einer Nagelschere abgetragen werden.  Dieser Vorgang kann 1- bis 2-mal wiederholt werden.  Anschließend wird für 6 Wochen 2- bis 3-mal täglich eine Kombination aus Salicylsäure und 5-Fluorouracil (Verrumal-Lösung) aufgetragen. Dabei ist darauf zu achten den sich bildenden Lackfilm jeweils vor jeder neuen Applikation wieder zu entfernen.

1453

114.1 · Virale Papillome

114

Alternative Therapien

Alternativen sind Mischungen aus Salicyl- und Milchsäure (Duofilm, Collomack Lösung) oder ein Säuregemisch (Essig-, Oxal-, Milch- und Salpetersäure, Solco-DermanLösung), das allerdings stark irritierend wirkt und daher nicht bei Kleinkindern und nicht im Gesicht angewendet werden sollte. Die Umgebung sollte durch Pasta zinci geschützt werden. Bei Handwarzen kommt alternativ die Kryotherapie mit flüssigem Stickstoff (–196 °C, Applikationsdauer 20–30 s) in Frage, die ggf. nach 1–2 Wochen wiederholt werden kann; nach 1–2 Tagen kann sich dabei eine (teils hämorrhagische) Blase bilden. Filiforme Warzen können mit einem Skalpell, mit einer Ringkurette oder mit einem scharfen Löffel entfernt werden. Bei Palmar-und insbesondere Plantarwarzen stellt die Exzision jedoch die schlechtest mögliche Therapieoption dar: Um alle HPV-infizierte Keratinozyten der betroffenen Region zu eliminieren, müsste sie weit im scheinbar »gesunden« Gewebe erfolgen und stellt somit eine unverhältnismäßige Belastung dar. Weniger radikale Operationen sind mit der Gefahr des Lokalrezidivs belastet, das dann unter sich bildendem Narbengewebe erfolgt und besonders therapierefraktär ist. Ähnliches gilt für die CO2-Lasertherapie. Tipps für die Praxis Eine moderne, allerdings kostspielige und für das Kindesalter bisher nicht formell zugelassene Behandlungsalternative stellt die Anwendung von Imiquimod (Aldara-Creme) dar, die die Zytokininproduktion in Lymphozyten und Keratinozyten stimuliert. Die Creme wird 3-mal/Woche für maximal 6 Wochen, bzw. bis sich ein leichtes Erythem entwickelt, lokal appliziert. Hauptsächliche Nebenwirkung ist eine lokale Irritation, die zu einer Verlängerung der Therapieintervalle bzw. zum Therapieabbruch führen kann.

⊡ Abb. 114-2. Plane juvenile Warzen

114.1.3 Condylomata acuminata Anogenitale Warzen, Feigwarzen

! Die spitzen Kondylome treten in Hautfalten, bevorzugt im Anogenitalbereich, als blumenkohlartige, hautfarbene bis bräunlich pigmentierte Tumoren (⊡ Abb. 1143) auf. Bei Erwachsenen handelt es sich stets um eine sexuell übertragene Erkrankung. Bei Kindern sind hingegen auch andere Übertragungswege, namentlich Schmierinfektionen als Autoinokulation, von asymptomatischen Virusträgern oder Personen mit Vulgärwarzen möglich. Es gibt verschiedene HPV-Typen, die sowohl Vulgärwarzen als auch anogenitale Warzen hervorrufen können. Daher sollte bei anogenitalen Warzen im Kindesalter zwar an einen möglichen sexuellen Missbrauch gedacht werden; eine harmlose Schmierinfektion stellt jedoch meist die wahrscheinlichere Erklärung dar. Die HPV-Typisierung hilft bei dieser Differenzialdiagnose im Regelfall nicht weiter.

114.1.2 Verrucae planae juveniles Sie treten bevorzugt im Bereich des Gesichtes (⊡ Abb. 114-2) sowie der Unterarme als flache, disseminierte, blasserythematöse bis hellbräunliche Papeln auf. Auch hier ist die spontane Remission häufig. …Therapie Vorgehen  Bei länger persistierenden und kosmetisch störenden planen Warzen ist Vitamin-A-Säure (Cordes-VAS, 0,05%ige Isotrex-Creme u. a.) die Therapie der Wahl.  Behandlungsdauer: 6–8 Wochen. ⊡ Abb. 114-3. Anogenitale Warzen

1454

Kapitel 114 · Virusinfektionen der Haut

…Therapie

…Therapie

‥Therapieprinzip

‥Therapieprinzip

Anogenitale Warzen haben im Kindesalter eine hohe Spontanremissionsrate von 50–60% innerhalb von 2 Jahren. Daher bedürfen nur persistierende oder größere, potenziell obstruierend wachsende Kondylome einer Behandlung. In den übrigen Fällen sollten eine fotografische Befunddokumentation und halbjährliche Kontrolluntersuchungen stattfinden.

Meist kommt es im Velauf von 3–4 Monaten zur Spontanremission, so dass eine (Laser-)chirurgische Abtragung nur selten erforderlich wird.

114.1.6 Mollusca contagiosa

Vorgehen

Dellwarzen

 Therapie der 1. Wahl ist die Anwendung von Imiquimod (Aldara-Creme; s .oben).  Alternativ kann unter Aufsicht mit Podophyllotoxin (Wartec Creme 0,15%ig, Condylox Lösung) behandelt werden; ein Behandlungszyklus besteht in der 2-mal täglichen Anwendung für 3 Tage, gefolgt von einer viertägigen Behandlungspause.

Dellwarzen (⊡ Abb. 114-4) sind hautfarbene bis leicht rosé schimmernde, zentral gedellte, derbe Papeln mit einem Durchmesser von 2–5 mm, die vorzugsweise im Bereich der Hautfalten, aber auch gern periokulär auftreten. Besonders zahlreich sind sie bei Kindern mit atopischem Ekzem. Nur bei immundefizienten Personen, bei denen sie bis zu mehrere Zentimeter Durchmesser erreichen können, treten sie jenseits der Pubertät auf. Erreger ist ein Desoxyribonukleinäure- (DNS-)Virus aus der Familie der Pockenviren; die Übertragung erfolgt durch Schmierinfektion. Nach mehreren Monaten tritt bei Immunkompetenten eine Spontanremission ein, die sich durch entzündliche Umwandlung der Dellwarze ankündigt.

! Cave Podophyllotoxin ist stark ätzend und lokal irritierend. Die maximale Behandlungsfläche beträgt 1,5 cm2. Die Substanz ist nur für Erwachsene zugelassen.

Größere Tumoren können mit der Diathermieschlinge oder mit dem CO2-Laser abgetragen werden.Um Rezidive zu verhindern, ist eine Nachbehandlung mit Imiquimod zu empfehlen.

114.1.4 Epidermodysplasia verruciformis

…Therapie ‥Therapieprinzip Die Dellwarzen können entweder durch Irritation zur frühzeitigen Spontanremission gebracht oder direkt entfernt werden.

Morbus Lewandowski-Lutz

Es handelt sich um eine seltene, autosomal-rezessiv vererbte Erkrankung, die mit einer verminderten Resistenz gegenüber bestimmten HPV-Typen (Typen 5, 8, 14 u. a.) und einer erhöhten malignen Transformation der Papillome einhergeht. Klinisch zeigen sich frühzeitig ausgedehnte Virus-Papillom-Felder.

Vorgehen  Zur Irritation eignen sich z. B. 5–10%ige KOH-Lösung oder Tretinoin (0,05%).  Die Entfernung kann durch Stichinzision mit einer Kanüle und anschließendem Ausdrücken oder, nach vor-

▼

‥Therapieprinzip Bei kleineren Befunden wird topisch, wie bei Vulgärwarzen, behandelt. Bei ausgedehnteren Befunden kommen orale Retinoide oder eine Interferontherapie in Frage. Auch hier ist eine Fotodokumentation für Verlaufskontrollen dringend empfehlenswert. Bei geringstem Verdacht auf Entwicklung eines Plattenepithelkarzinoms ist eine chirurgische Therapie erforderlich.

114.1.5 Fokale epitheliale Hyperplasie

114

Morbus Heck

Diese Erkrankung ist durch multiple weiche Papillome im Bereich von Unterlippe und Wangenschleimhaut gekennzeichnet, die zur Konfluenz neigen.

⊡ Abb. 114-4. Dellwarzen

1455

114.2 · Herpes-simplex-Virus-Infektionen

heriger Lokalanästhesie mit EMLA-Creme, mit Hilfe des scharfen Löffels durch Kurettage erfolgen.  Dabei ist zu bedenken, dass kleinste Läsionen weder sichtbar noch behandelbar sind, so dass Rezidive nicht ausgeschlossen werden können.  Bei Kindern mit atopischem Ekzem sollte auf eine regelmäßige rückfettende Hautpflege geachtet werden, um die Ausbreitung der Dellwarzen nicht zu fördern (»Eczema molluscatum«).

! Cave EMLA-Creme auf nicht mehr als 10% der Körperoberfläche applizieren, sonst Gefahr der Methämoglobinämie.

114.2

Herpes-simplex-VirusInfektionen

Die Seroprävalenz von HSV-Infektionen liegt bereits bei 5-jährigen Kindern bei 20–50%, bei 10-Jährigen bei bis zu 90%. Die meisten HSV-Primärinfektionen verlaufen asymptomatisch oder nur mit geringer Symptomatik. Bei 20–30% kommt es zu einer teils foudroyanten klinischen Symptomatik (s.auch 29.6).Reaktivierungen der HSV-Infektion verlaufen in der Regel wesentlich milder.

114

…Therapie ‥Therapieprinzip Die Therapie besteht daher zunächst in der Sicherstellung einer adäquaten Flüssigkeitszufuhr und einer adäquaten Schmerztherapie.

Vorgehen  Aciclovir sollte i.v. in einer Dosis von 30 mg/kg KG/Tag in 3 Einzeldosen appliziert werden. Aufgrund der schlechten oralen Bioverfügbarkeit (20%) ist die orale Behandlung auf leichtere Fälle beschränkt (orale Dosierung: Alter >2 Jahre = 5-mal 200 mg/Tag,

115.1

Kutane Infektionen gehören zu den häufigsten Hauterkrankungen des Erwachsenen und des Kindes. Eintrittspforten sind entweder kutane (Mikro-)Läsionen oder präformierte anatomische Strukturen, wie Schweißdrüsenausführungsgänge oder insbesondere Haarfollikel. Unter den bakteriellen Erregern überwiegen bei weitem Streptokokken und Staphylokokken, die eine Vielzahl unterschiedlicher superfizieller und tiefer Infektionen der Haut hervorrufen können. Während StaphylokokkenInfektionen sich vorzugsweise in vertikaler Richtung ausdehnen, breiten sich Streptokokken frühzeitig in horizontaler Richtung (lympho- oder hämatogen) aus.

Oberflächliche Streptokokkenund StaphylokokkenInfektionen

ken-)Impetigo sind wiederholt Fälle von Poststreptokokken-Glomerulonephritis aufgetreten. …Therapie

115.1.1 Impetigo contagiosa ‥Therapieprinzip Klinisch sind 2 Formen zu unterscheiden: Die häufigere kleinblasige (»nichtbullöse«) Impetigo wird durch b-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A (s. auch 30.31.2) hervorgerufen. Häufig erfolgt im Verlauf eine Superinfektion mit Staph. aureus. Die großblasige (»bullöse«) Impetigo contagiosa wird durch Staph.-aureusStämme (s. auch 30.29.2) verursacht, die exfoliative Toxine (Exfoliatin A und B) synthetisieren. Dieselben Toxine können auch das »staphylococcal scalded skin syndrome« (Dermatitis exfoliativa Ritter von Rittershain) sowie den »Staphylokokken-Scharlach« auslösen. Eine Sonderform der bullösen Impetigo ist die Bulla repens (Umlauf), bei der sich eine eitergefüllte Blase um einen Finger- oder Zehennagel herum bildet. Die Impetigo beginnt mit fleckigen Erythemen, in denen sich rasch rupturierende Bläschen bilden, die eine »honiggelbe Kruste«, das Leitsymptom der Impetigo (⊡ Abb. 115-1), hinterlassen. Die Erkrankung wird häufig von einer regionalen Lymphknotenvergrößerung begleitet. Nach einer (Streptokok-

Es sollte – von ganz begrenzten Erkrankungsfällen abgesehen – immer eine orale antibiotische Behandlung erfolgen. Da das klinische Bild keinen ausreichend sicheren Rückschluss auf den Erreger erlaubt, sollte ein Antibiotikum gewählt werden, das sowohl Streptokokken als auch Staph. aureus sicher abdeckt. Besonders geeignet sind Cephalosporine der 1. Generation (Cephadroxil, Cephalexin, Cefaclor), Amoxicillin/Clavulansäure oder Amoxicillin/Sulbactam. Von den Staphylokokkenstämmen sind 15–25% gegen Erythromycin bzw. andere Makrolide resistent. Weniger geeignet ist auch Flucloxacillin, dessen Wirksamkeit gegen Streptokokken unzureichend ist. Zur Lokaltherapie eignen sich topische Antiseptika, wie Methylrosanilin (NRF 1 11.69, 0,1- bis 0,5%ig), andere Farbstoffe, Chlorhexidin oder Triclosan-Zubereitungen. Bei Impetigo-Befall der Hände, insbesondere der Bulla repens, sind auch desinfizierende Handbäder z. B. mit Betaisodona-Lösung, indiziert.

115.1.2 Ekthymata Ekthymata sind gestanzte, oberflächliche Ulzera, die überwiegend durch Staph. aureus, seltener auch durch Pseudomonas, anaerobe Bakterien u. a. hervorgerufen werden. Ekthymata treten bevorzugt bei abwehrgeschwächten oder unterernährten Patienten, unter unzureichenden Hygienebedingungen und in tropischen Klimazonen auf. …Therapie ‥Therapieprinzip Eine systemische antibiotische Therapie ist obligat. Sie kann initial mit z. B. Amoxicillin/Clavulansäure begonnen werden,

115 ⊡ Abb. 115-1. Impetigo contagiosa

1

Neues Rezeptur-Formularium, Govi, Eschborn

1459

115.1 · Oberflächliche Streptokokken- und Staphylokokken-Infektionen

muss aber ggf. nach Vorliegen des mikrobiologischen Befundes angepasst werden. Lokal werden zunächst antiseptische feuchte Umschläge appliziert, z. B. mit Polihexanid- (Lavasept) oder Chlorhexidinlösung. Stärkere Beläge können enzymatisch (Fibrolan, Varidase) oder mechanisch entfernt werden. Anschließend wird die Reepithelialisierung der Ulzera durch Hydrokolloidverbände (z. B. Mepithel, Cutinova u. a.) gefördert.

115.1.3 Ostiofollikulitis Die Ostiofollikulitis stellt eine auf den Follikelkanal beschränkte Infektion dar, die durch Staph. aureus verursacht wird. Sie ist als punktförmige, oberflächliche Pustel erkennbar. …Therapie

115

den, mit dem Ziel nach Eintreten der Fluktuation durch Stichinzision eine Eiterentleerung der Abszesshöhle zu erreichen. Im Regelfall ist eine orale, staphylokokkenwirksame antibiotische Behandlung erforderlich (Erstgenerationscephalosporine, penicillinasefeste Penizilline, Amoxicillin/Clavulansäure).

! Cave Im Gesicht gelten bei jedweder eitrigen Läsion oberhalb der Oberlippe besondere Vorsichtsmaßnahmen: Die Drainage dieses Bereiches erfolgt über die V. angularis, die Anschluss an die venösen zerebralen Sinus hat. Bei einem Verschleppen der Erreger droht eine septische Sinusvenenthrombose, die häufig letal verläuft. Daher sind Manipulationen an Gesichtsfurunkeln strikt zu unterlassen. Bei ausgedehnteren eitrigen Infektionen gilt für die ersten 2 Tage der antibiotischen (ggf. parenteralen) Behandlung Sprechverbot. Ferner sollte in dieser Zeit nur breiige Kost verabreicht werden.

‥Therapieprinzip Eine lokale Behandlung mit desinfizierenden Farbstoffen (0,1- bis 0,5%iges Methylrosanilin NRF 11.69, 0,5- bis 1,0%iges Eosin), mit 1%igem Vioform in Lotio alba aquosa oder mit 1%igem Chlorhexidin ist ausreichend. Die Anwendung von Fettsalben, die okklusiv wirken können, ist zu vermeiden.

115.1.4 Furunkel, Karbunkel und Abszess Kommt es im Verlauf einer Follikulitis zur Entzündung und Einschmelzung des perifollikulären Gewebes, so entsteht ein Furunkel,erkennbar als schmerzhafter,entzündlich geröteter, überwärmter und druckdolenter Knoten mit zentraler Pustel. Bei Konfluenz mehrerer Furunkel bildet sich ein Karbunkel. Abszesse entstehen durch Einschmelzung des Gewebes (s. auch 30.29.1). Das rezidivierende Auftreten multipler Furunkel wird als Furunkulose bezeichnet. Prädisponierende Faktoren sind mangelnde Hygiene, Diabetes mellitus und Abwehrschwäche. Typische Erreger sind in erster Linie Staph. aureus, seltener gramnegative Erreger. Unter diesen ist insbesondere Pseudomonas aeruginosa hervorzuheben, der eine meist im Gesäß- und in angrenzenden Bereichen lokalisierte Follikulitis nach Benutzung kontaminierter Badewannen (»hot tub dermatitis«) hervorrufen kann. …Therapie ‥Therapieprinzip Im Frühstadium von Furunkel, Karbunkel und Abszess kann mit Hilfe von Ammoniumbituminosulfonat- (Ichthyol-)Verbänden das Einschmelzen der Entzündung gefördert wer-

115.1.5 Dermatitis exfoliativa Staphylococcal scalded skin syndrome, 4-S-disease, Morbus Ritter von Rittershain, Pemphigus acutus neonatorum u.a.

Im engeren Sinn handelt es sich bei der Dermatitis exfoliativa (s. auch 30.29.2) nicht um eine Infektion, sondern um eine Intoxikation mit exfoliativen Toxinen (Typen A, B), die von bestimmten Staph.-aureus-Stämmen gebildet werden. Diese Exfoliatine können die interzellulären Verbindungen oberflächlicher epidermaler Keratinozytenschichten enzymatisch lösen und dadurch zu einer oberflächlichen Blasenbildung führen. Die Erkrankung betrifft Säuglinge und abwehrgeschwächte Kleinkinder. Ihr geht meist eine purulente Infektion der Bindehaut oder des Pharynx voraus. Zunächst bildet sich ein periorifizielles, scarlatiniformes Exanthem, das sich rasch ausbreitet, ehe sich ausgedehnte oberflächliche Blasen bilden, die an eine zweitgradige Verbrennung erinnern. …Therapie ‥Therapieprinzip Bei großflächigem Befall ist aufgrund der Gefährdung durch Flüssigkeits- und Wärmeverlust eine intensivmedizinische Überwachung und Behandlung analog zu Brandopfern erforderlich. Zu Verhinderung weiterer Toxinbildung erfolgt eine parenterale, staphylokokkenwirksame Behandlung. Die äußerliche Behandlung ist analog der der Impetigo.

1460

Kapitel 115 · Bakterielle Infektionen der Haut

115.2

Tiefe Streptokokken- und Staphylokokken-Infektionen

Vorgehen bei Rezidiven Benzathin-BenzylpenicillinG (Tardocillin) 2,4 Mio. IE alle 4 Wochen für ≥ 6 Monate.

115.2.1 Erysipel 115.2.2 Perianale Streptokokkendermatitis Wundrose; ⊡ Abb. 115-2

Dem Erysipel (s.auch 30.31.2) liegt eine im Bereich der papillären Dermis ablaufende Weichteilentzündung zugrunde, die sich rasch lymphogen ausbreitet. Neben Streptococcus pyogenes als dem bei weitem häufigsten Erreger werden selten auch andere Streptokokken (Gr. G, C, B), in Einzelfällen Staph. aureus identifiziert. Klinisch ist das Erysipel durch ein akut auftretendes, scharf begrenztes Erythem gekennzeichnet, dessen Rand häufig zungenförmige Ausläufer aufweist. Das Erythem ist überwärmt,druckdolent und meist von Allgemeinsymptomen (Fieber, Abgeschlagenheit) begleitet. Schwere Verläufe sind durch Blasenbildung (bullöses Erysipel) oder Hämorrhagie gekennzeichnet. Septikämien und Übergänge des Erysipels in eine Phlegmone sind möglich. Komplikationsträchtig ist insbesondere das Gesichtserysipel, bei dem es sekundär zu einer septischen Sinus-cavernosusVenenthrombose kommen kann. Chronische Komplikationen des Erysipels, insbesondere der unteren Extremitäten, sind Lymphödeme bis zur Maximalvariante, der Elephantiasis nostras.

Die perianale Streptokokkendermatitis stellt eine Sonderform des Erysipels dar, die oft mit einer banalen Windeldermatitis verwechselt wird. Sie ist durch ein scharf begrenztes, unmittelbar perianales Erythem gekennzeichnet, das von Juckreiz und Defäkationsschmerz, der zum Stuhlverhalt führen kann, begleitet wird. Prädisponierend wirken eine intertriginöse Dermatitis, z. B. im Rahmen einer Windeldermatitis, Candidiasis oder Psoriasis.Hauptsächlich betroffen sind männliche Kleinkinder im Alter von 3–4 Jahren. Im Abstrich werden b-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A nachgewiesen. …Therapie ‥Therapieprinzip Die Behandlung besteht in der oralen Gabe von Penicillin V für 7–10 Tage und lokaler Antisepsis (s. oben).

115.2.3 Phlegmone …Therapie ‥Therapieprinzip Die Behandlung erfolgt in der Regel parenteral mit Benzylpenicillin G bzw. Amoxycillin/Clavulansäure oder -Sulbactam, bei penizillinallergischen Patienten mit Erythromycin oder Clindamycin.

Bei der Phlegmone, im englischen Sprachgebrauch als »Cellulitis« bezeichnet, liegt eine Infektion der tieferen Dermis bzw. des subkutanen Fettgewebes vor. Sie ist erkennbar an einer diffusen, druckschmerzhaften ödematösen Schwellung und – im Unterschied zum Erysipel – unscharf begrenzten Rötung. Allgemeinsymptome sind obligat. Häufigste Erreger sind S. pyogenes und Staph. aureus. Übergänge in die nekrotisierende Fasziitis (s. unten) sind möglich. …Therapie ‥Therapieprinzip Die Therapie besteht in einer unverzüglichen, parenteralen Gabe von streptkokken- und staphylokokkenwirksamen Antibiotika (Amoxicillin/Clavulansäure bzw. -Sulbactam, evtl. Clindamycin).

115.2.4 Nekrotisierende Fasziitis

und Streptococcal toxic shock syndrome

115 ⊡ Abb. 115-2. Erysipel

Die nekrotisierende Fasziitis stellt die schwerste Form einer bakteriellen Weichteilinfektion dar. Die häufigsten

1461

115.4 · Borreliose

Erreger der nekrotisierenden Fasziitis sind hämolysierende Streptokokken der Gruppe A (selten C oder E), gefolgt von Staph. aureus und anaeroben Bakterien. Häufig werden mehrere Spezies (im Mittel 4) isoliert. Operationen, Verletzungen, Diabetes mellitus, Verbrennungen, aber auch Varizellen-Infektionen stellen prädisponierende Faktoren dar. Die Erkrankung beginnt mit einem unscheinbaren, unscharf begrenzten, aber sehr druckschmerzhaften Erythem, das innerhalb von 24–72 h zunehmend livid-ödematös wird. Schließlich entwickeln sich Blasen, und es tritt eine schwärzlich-nekrotische Demarkierung des Gewebes auf. Rasch entwickelt sich jetzt eine progressive Gangrän, die von einer Myonekrose begleitet wird. Der Allgemeinzustand der Patienten verschlechtert sich rapide; es kommt zu Oligoanurie, Schock und Multiorganversagen. Die Letalität der nekrotisierenden Fasziitis liegt bei 50–60%. In diagnostischer Hinsicht ist eine frühzeitige Magnetresonanzuntersuchung der betroffenen Region indiziert, um nach subfaszialer Gasbildung zu fahnden bzw. das Ausmaß einer Myonekrose zu erfassen.

115.3

115

Infektionen durch Pseudomonas-Spezies

115.3.1 Ekthyma gangraenosum Bei immunsupprimierten Patienten kommt es gelegentlich im Rahmen einer Pseudomonas-Sepsis zu umschriebenen ödemtösen Schwellungen der Haut auf erythematösem Grund, in denen sich zentral eine hämorrhagische Vesikel bildet. Nach der Ruptur dieser Vesikel entwickelt sich innerhalb von Stunden ein scharf begrenztes Ulkus. …Therapie ‥Therapieprinzip Hoch dosierte, Pseudomonas-wirksame antibiotische Kombinationstherapie (Imipenem-Cilastatin, Aminoglykoside).

115.3.2 Pseudomonas-Follikulitis …Therapie ‥Therapieprinzip Für die Prognose ist ein rasches Dèbridement entscheidend. Zusätzlich kann eine hyperbare Sauerstofftherapie sinnvoll sein. Die parenterale antibiotische Behandlung muss breit gegen mögliche aerobe und anaerobe Erreger gerichtet sein. Empfohlen werden entweder Breitspektrumantibiotika, wie Imipenem-Cilastatin, Ticarcillin-Clavulansäure, Ampicillin-Sulbactam oder Piperacillin-Tazobactam, oder Kombinationen mit Aminoglykosiden bzw. Metronidazol. Selbstverständlich sind gleichzeitig Flüssigkeitssubstitution, Korrektur der Azidose und intensivmedizinische Überwachung geboten.

Verantwortlich für die schließlich zum Multiorganversagen führenden Schocksymptome bei der nekrotisierenden Fasziitis sind Streptokokken-Exotoxine, und zwar vornehmlich das »streptococcal pyrogenic exotoxin« (SPE-A, -B, -C). Hinweise auf die Toxinämie liefern gelegentlich ein flüchtiges, morbilliformes »toxisches« Exanthem und eine konjunktivale Hyperämie. Während das streptokokkeninduzierte toxische Schocksyndrom (STSS) meist im Zusammenhang mit klinisch manifesten invasiven Streptokokken-Infektionen auftritt, ist die Infektionsquelle beim staphylokokkeninduzierten toxischen Schocksyndrom (TSS; s. auch 30.29.3), das durch die Staph.-aureus-Exotoxine TSST-1 bzw. –2 hervorgerufen wird, meist unbekannt.

Hot tub dermatitis

Pseudomonas kann als Wasserkeim in Wasserleitungen persistieren, insbesondere auch in Warmwasserboilern und Badewannen. Nach einem Bad in kontaminiertem Wasser kann es zu einer disseminierten Follikulitis kommen. …Therapie ‥Therapieprinzip Möglichst orale, pseudomonaswirksame Therapie (Mittel der 1. Wahl bei Kindern >8 Jahre: Ciprofloxazin).

115.3.3 Plantarerythem durch

Pseudomonas Akut und endemisch auftretende Fälle von Plantarerythem wurden gleichfalls auf eine Wasserkontamination mit Pseudomonas aeruginosa zurückgeführt (Fiorillo et al. 2001).

115.4

Borreliose (s. Kap. 30)

Das Erythema chronicum migrans tritt 4–20 Tage nach der Infektion auf und ist das früheste Anzeichen einer Borreliose (»Lyme disease«; s. auch 30.7). Es beginnt als rötliche Papel in der Nähe der Einstichstelle, aus der sich innerhalb mehrerer Wochen ein handtellergroßes, manchmal zentral etwas abgeblasstes Erythem entwi-

1462

Kapitel 115 · Bakterielle Infektionen der Haut

ckelt. Bei der Hälfte der Patienten finden sich mehrere derartige Herde. Unbehandelt verschwinden sie innerhalb einiger Wochen, können jedoch bis zum Auftreten der Organkomplikationen (Arthritis, Meningitis, Karditis) noch mehrfach rezidivieren. Bei einem Teil der Patienten bildet sich im Frühstadium ein erythematöser Knoten bevorzugt in den Bereichen des Ohrläppchens, der Mamille und der Axillarfalten (Lymphadenosis cutis benigna). Im chronischen Stadium entwickelt sich eine akrale Hautatrophie, die Acrodermatitis chronica atrophicans. …Therapie Vorgehen  Amoxicillin, 50 mg/kg KG/Tag in 2–3 Einzeldosen, für 14–21 Tage.  Bei Kindern >10 Jahren kann auch Doxycyclin, 2-mal 100 mg/Tag, für 3 Wochen gegeben werden.

Vorgehen bei Monotherapie  Cotrimoxazol für 6 Wochen oder  Minozyklin (Erwachsenendosis: 100–200 mg/Tag) über 6–12 Wochen.

! Cave Hepatotoxizität (Einlagerung in Zahnschmelz und Knochen).

Vorgehen bei Kombinationen  Clarithromycin plus Ciprofloxacin für 4 Monate,  zusätzlich Rifabutin,  Rifampicin plus Ethambutol für 3–6 Monate.

Für eine Kombinationstherapie spricht die insbesondere aufgrund der langen Behandlungsdauer hohe Rate sekundärer Resistenzen bei atypischen Mykobakterien.

115.5.2 Hauttuberkulose 115.5

Infektionen durch Mykobakterien

115.5.1 Atypische Mykobakterien Durch die nahezu ubiquitär vorkommenden atypischen Mykobakterien (s. auch Kap. 34) kann es nach direkter Inokulation in die Haut zu chronischen, granulomatösen Infektionen kommen. Bei Kindern am häufigsten sind Infektionen mit Mycobacterium marinum, das in Swimmingpools und tropischen Aquarien vorkommt und das »Schwimmbadgranulom« hervorruft. Andere häufige atypische Mykobakterien sind M. avium intracellulare und M. chelonei. Im Bereich von Exkoriationen, insbesondere an Händen und Unterarmen, bilden sich nach 3–4 Wochen erythematöse Papeln und Knoten, die ulzerieren können. Bei lineärer, zentripetaler Anordnung spricht man von »sporotrichoider« Aussaat. …Therapie ‥Therapieprinzip

115

Die Erkrankung heilt zwar meist spontan ab; dieser Prozess dauert jedoch 1–2 Jahre. Daher ist meist eine aktive Behandlung indiziert. Einzelne, größere Knoten können in toto exzidiert werden. Bei multiplen Papeln und Knoten empfiehlt sich eine antibiotische Therapie. Randomisierte, kontrollierte Studien zur antibiotischen Therapie atypischer kutaner Mykobakterien-Infektionen liegen nicht vor. Entscheidet man sich zur antibiotischen Behandlung, sollte diese für 6–12 Wochen durchgeführt werden.

Kutane Infektionen mit M.tuberculosis sind heute extrem selten. Man unterscheidet primär kutane Infektionen wie den »tuberkulösen Schanker« (Primäraffekt) und sekundäre Hautbeteiligung wie beim Lupus vulgaris (gekennzeichnet durch einzelne granulomatöse Knötchen vorzugsweise im Gesicht), bei der Tuberculosis cutis miliaris disseminata (multiple, disseminierte Knötchen nach hämatogener Aussaat bei Miliartuberkulose) oder bei der Tuberculosis cutis colliquativa (subkutane Abszesse mit Fistulation). Die Therapie der Hauttuberkulose erfolgt nach den Prinzipien der Lungen- bzw. Organtuberkulose (s. Kap. 31).

Literatur Brook I (1999) Soft tissue and muscular infections (including group A streptococci). Baillieres Clin Rheumatol 13: 95–114 Fiorillo L, Zucker M, Sawyer D, Lin AN (2001) The pseudomonas hotfoot syndrome. N Engl J Med 345: 335–338 Höger P (2002) Haut- und Weichteilinfektionen durch Streptococcus pyogenes: Klinisches Bild und Therapie. In: Reinert RR (Hrsg) Streptokokken-Erkrankungen. Thieme, Stuttgart, S 41–53 Höger P (2005) Kutane Staphylokokkeninfektionen. Monatsschr Kinderheilk 153: 330–341 Jang HS, Jo JH, Oh CK, Kim MB, Lee JB, Chang CL, Kwon YW, Kwon KS (2005) Successful treatment of localized cutaneous infection caused by Myobacterium scrofulaceum with clarithromycin. Pediatr Dermatol 22: 476–478 Krol AL (1990) Perianal streptococcal dermatitis. Pediatr Dermatol 7: 97–100 Weitzul S, Eichhorn PJ, Pandya AG (2000) Nontuberculous mycobacterial infections of the skin. Dermatol Clin 18: 359–377

116

116 Dermatomykosen P. Höger

116.1

Infektionen durch Dermatophyten

116.1.1

Tinea corporis – 1464

116.1.2

Tinea capitis – 1464

116.1.3

Tinea unguium – 1464

116.2

Infektionen durch Hefen

116.2.1

Candidiasis – 1466

116.2.2

Pityriasis versicolor – 1466

Literatur

– 1467

– 1466

– 1464

1464

116

Kapitel 116 · Dermatomykosen

>>

116.1

Viele Hefepilzarten gehören zur Normalflora des Menschen. So finden sich z. B. Pityrosporum ovale auf der Kopfhaut, Candida spp. (intermittierend) im Gastrointestinaltrakt. Klinische Erkrankungen durch diese Erreger entstehen bei vorliegenden Dispositionsfaktoren (Antibiotikatherapie, gestörte Abwehrfunktion).Tinea capitis bzw. corporis hingegen wird in der Regel durch zoophile Dermatophyten verursacht, die durch (allzu engen) Tierkontakt übertragen werden.

Infektionen durch Dermatophyten

Dermatophyten sind obligat pathogene Fadenpilze, die im Stratum corneum, im Haarfollikel oder im Nagel parasitieren. Man unterscheidet 3 Gattungen (Trichophyton, Microsporum und Epidermophyton) mit etwa 40 Arten. Bei Kindern werden am häufigsten zoophile Dermatophyten, wie Trichophyton mentagrophytes (vom Meerschweinchen), Trichophyton verrucosum (vom Kalb) oder Microsporum canis (von der Katze), isoliert. Unabhängig vom Erreger werden alle Dermatophyten-Infektionen der Haut, Nägel und Haare als Tinea bezeichnet.

116.1.2 Tinea capitis Im Bereich des behaarten Kopfes bilden sich zunächst einzelne follikuläre Pusteln, die sich zu einem stark entzündlichen, häufig krustös belegten Plaque oder Knoten (Kerion Celsi) entwickeln. Die stark entzündliche Form (typische Erreger: Trichophyton mentagrophytes, T. verrucosum) geht mit nuchalen Lymphknotenschwellungen einher. Durch die tiefe follikuläre Entzündung kommt es zu meist irreversiblem Haarausfall. Die durch Microsporum canis bzw. M. audouini hervorgerufene Form ist weniger entzündlich und durch scharf begrenzte Alopezieherde mit diffuser Schuppung und in einer Höhe von 2–3 mm abbrechenden Haaren gekennzeichnet; hier ist die Alopezie reversibel.

116.1.1 Tinea corporis Tinea-corporis-Läsionen sind durch scharf begrenzte, rundliche, erythematöse Plaques gekennzeichnet, die eine auffallend randbetonte Schuppung aufweisen und mit leichtem Juckreiz einhergehen (⊡ Abb. 116-1). Bei der häufigen Tinea pedis kommt es entweder zur Mazeration im Zwischenzehenbereich und/oder zur diffusen plantaren Schuppung.

116.1.3 Tinea unguium Onychomykose

Sie ist häufig mit einer Tinea pedis assoziiert.Die Symptomatik reicht von leichter gelblicher Verfärbung der Nagelplatte bis zu deren vollständigem krümeligem Zerfall.

Therapie der Tinea ‥Therapieziel Ziel der Behandlung ist nicht allein die klinische Heilung, sondern die Erregerelimination.

‥Therapieprinzip Vor Beginn der Therapie sollte durch gründliche Anamnese und ggf. durch einen Kulturbefund die Infektionsquelle identifiziert und eliminiert (bzw. mitbehandelt) werden.

Topische Therapie

⊡ Abb. 116-1. Tinea corporis

Zur topischen Therapie stehen diverse fungizide bzw.fungistatische Wirkstoffe zur Verfügung:  Fungistatisch wirksame Imidazolderivate: Clotrimazol (Canesten), Econazol (Epi-Pevaryl), Isoconazol (Travogen), Bifonazol (Mycospor), Sertaconazol (Zalain), Oxiconazol (Oceral).  Fungizide Wirkstoffe: Terbinafin (Lamisil),Cyclopiroxolamin (Batrafen),Amorolfin (Loceryl).

1465

116.1 · Infektionen durch Dermatophyten

Die Applikation erfolgt 2-mal täglich im Bereich der erkrankten Läsion und einem Umkreis von 1 cm, und zwar 14 Tage über den Zeitpunkt der klinischen Abheilung hinaus. Bifonazol und Terbinafin brauchen nur 1-mal täglich angewandt zu werden. Cyclopiroxolamin und Amorolfin penetrieren in den Nagel. Sie können daher in Form von Nagellacken zur Behandlung distaler Onychomykosen (befallene Nagelfläche £30%) eingesetzt werden. Die Anwendungsdauer muss jedoch mindestens 6 Monate betragen.Bei stark entzündlichen Dermatophyten-Infektionen sind Triphenylmethan-Farbstoffe (z. B. 0,3%ige Methylrosanilinlösung) indiziert. Zur unterstützenden Behandlung einer Tinea capitis sind spezielle Shampoos mit Selen-Disulfid (Selsun) oder Ketoconazol (Terzolin) zu empfehlen. Die chirurgische Nagelextraktion stellt keine sinnvolle Therapie der Onychomykose dar. Andererseits ist es durchaus sinnvoll, infiziertes Nagelmaterial atraumatisch z. B. durch Harnstoffsalben oder durch Abschleifen zu entfernen. Bei ausgedehnten, stark entzündlichen oder hyperkeratotischen Formen der Dermatomykosen (insbesondere der Tinea capitis) sowie bei Onychomykosen (wenn >50% des Nagels und/oder die Nagelmatrix befallen ist) ist eine allein topische Therapie nicht ausreichend.

Systemische Therapie

Griseofulvin ist nach wie vor das einzige zur systemischen antimykotischen Behandlung im Kindesalter zugelassene Präparat. Seine Wirksamkeit ist jedoch mit der empfohlenen Dosis von 10 mg/kg KG/Tag im Vergleich zu neueren Antimykotika deutlich geringer, so dass Dosierungen bis 25 mg/kg KG empfohlen werden. Aufgrund häufiger Nebenwirkungen ist das Nutzen-Risiko-Verhältnis von Griseofulvin im Vergleich zu den Azolderivaten und Terbinfafin ungünstig. Vorgehen  Substanz: Griseofulvin: – Handelsnamen: Fulcin S, Likuden M, griseo ct, – Dosierung: 10(–25) mg/kg KG/Tag, – Therapiedauer: 6–10 Wochen, – Nebenwirkungen: gastrointestinale Störungen, Arzneimittelexanthem, Stevens-Johnson-Syndrom, Photosensibilisierung, Leberparenchymschäden, Leukopenie, teratogen, möglicherweise onkogen.  Substanz: Fluconazol: – Handelsnamen: Diflucan, Fungata, – Dosierung: 3–6 mg/kg KG/Tag (maximal 50 mg/Tag), – Therapiedauer: 4–7 Wochen, – Nebenwirkungen: gastrointestinale Störungen, Arzneimittelexanthem, Transaminasenerhöhung, Leuko-, Thrombozytopenie, periphere Neuropathie, reversible Geschmacksstörung, Haarausfall.

▼

116

 Substanz: Itraconazol: – Handelsnamen: Sempera, Siros, – Dosierung: 5 mg/kg KG/Tag, – Therapiedauer: 4–6 Wochen, – Nebenwirkungen: gastrointestinale Störungen, Arzneimittelexanthem, Stevens-Johnson-Syndrom, Transaminasenerhöhung, periphere Neuropathie, Haarausfall.  Substanz: Terbinafin: – Handelsnamen: Lamisil, – Dosierung: 1 Jahr zugelassen. Allerdings liegen für diese Substanz weniger Studien zur Wirksamkeit bei Tinea vor als für Itraconazol und Terbinafin. Itraconazol, das überwiegend fungistatisch wirkt, ist in Deutschland noch nicht zur Behandlung bei Kindern zugelassen. Terbinafin ist in Österreich und der Schweiz, jedoch nicht in Deutschland, für Kinder zugelassen; es wirkt fungizid und scheint auch bei Kindern sehr gut verträglich zu sein.

Die Behandlungsdauer liegt je nach Erreger zwischen 4 Wochen (Trichophyton spp.) und 6–8 Wochen (Microsporum spp.). Statt der 4-wöchigen Behandlung wird speziell bei Onychomykosen eine Pulstherapie (z. B. eine Woche Therapie pro Monat für 2–3 Monate) empfohlen.

! Cave Für alle Azolderivate besteht aufgrund ihrer Metabolisierung über Zytochrom-P-450 die Gefahr von Arzneimittelinteraktionen. So kann bei gleichzeitiger Einnahme von Antihistaminika (z. B. Terfenadin), Makroliden (z. B. Clarithromycin, Erythromycin), Cumarinderivaten, oralen Antidiabetika (Sulfonylharnstofftyp), Theophyllin und Cyclosporin deren Wirkung verstärkt werden; bei Einnahme von Rifampicin, Rifabutin und Phenytoin können die Azolspiegel vermindert sein. Zum Erreichen des Therapieziels ist das im Folgenden beschriebene Vorgehen zu empfehlen.

Vorgehen  Behandlungsdauer (intern und lokal) zunächst einheitlich 4 Wochen.  Anschließend erneute mykologische Kultur.

▼

1466

116

Kapitel 116 · Dermatomykosen

 Bis zum Vorliegen des Kulturbefundes Unterbrechung der oralen, Fortführung der lokalen Therapie.  Falls die Kultur noch positiv ist, erneut 2 Wochen orale Therapie.  Wiederholung dieses Vorgehens alle 2 Wochen, bis Kulturen negativ.

116.2

Infektionen durch Hefen

Hefen gehören zur transienten Flora des Darms und der Haut.Ihr Nachweis hat nicht per se Krankheitsbedeutung. Wenn sie sich aufgrund äußerer Einflüsse (Störung der Darmflora, z. B. nach antibiotischer Behandlung, Steroidtherapie), durch Vorschädigung der Haut (Mazeration, chronische Verletzungen) oder aufgrund von Wirtsfaktoren (Diabetes mellitus, angeborene oder erworbene Abwehrschwäche) vermehren können, kommt es zur Erkrankung.

116.2.1 Candidiasis Siehe hierzu auch 33.3. Beim Neugeborenen und jungen Säugling ist die orale Candidiasis (Mundsoor) sehr häufig; sie wird durch den Gebrauch von Schnullern oder die Angewohnheit mancher Eltern, ihre Finger dem Säugling zur Beruhigung in den Mund zu halten, gefördert. Nach Vermehrung der Erreger im Darm entsteht im feuchtwarmen Milieu der Windel auf durch Mazeration vorgeschädigter Haut eine Candida-Windeldermatitis (Windelsoor), die durch collerette-artig schuppende Maculopapeln, z. T. Pusteln, gekennzeichnet ist. Bei Säuglingen und älteren Kindern kann sich die Candida-Infektion auch auf andere intertriginöse Areale (Leisten, Axillen, Halsfalten, Beugenfalten) ausdehnen; adipöse Kinder sind für diese intertriginöse Candidiasis besonders disponiert. Eine Folge des Daumenlutschens kann die Entwicklung einer Candida-Paronychie sein, die durch schmerzhafte Rötung und Schwellung im Bereich des Nagelwalls gekennzeichnet ist und zu einer (temporären) Nageldystrophie führen kann. Eine Vulvovaginitis candidamycetica (Soorkolpitis) zeigt sich an einer entzündlichen Rötung der Vaginalschleimhaut und diffusen Rötung im Bereich der Vulva, die von weißlich-gelblichem, übel riechendem vaginalem Ausfluss und vaginalem Juckreiz begleitet wird. Sie wird nach Fremdkörpermanipulationen bereits bei Kleinkindern, wesentlich häufiger jedoch bei Jugendlichen nach der Pubertät beobachtet. Selten ist die kongenitale kutane Candidiasis (»congenital cutaneous candidiasis«, »3C-syndrome«), die durch Erythrodermie und ausgedehnte Pustulation gekennzeichnet ist. Nach aszendierender Infektion aus dem

Geburtskanal beginnt die Erkrankung bereits in utero und betrifft sehr unreife Frühgeborene bzw. Kinder mit kongenitalen Immundefekten. Die chronische mukokutane Candidiasis tritt bei Kindern mit Immundefekten auf, speziell dem APECED-Syndrom. Sie ist durch eine chronische Candida-Stomatitis mit weißlichen Belegen, die sich bis in den Pharynx und Ösophagus ausdehnen können, gekennzeichnet. Daneben bestehen chronische Paronychien mit ausgedehnter Nageldystrophie, ferner granulomatöse Hautveränderungen (Candida-Granulom) und multiple Endokrinopathien. …Therapie ‥Therapieprinzip  Voraussetzung der Behandlung ist die Identifikation und Elimination möglicher prädisponierender Faktoren (s. oben). Kontaktinfektionen über die Haut oder auch die Mamille der stillenden Mutter sind zu bedenken. Eine isolierte topische Therapie der Candida-Windeldermatitis ohne Unterbindung des »Candida-Nachschubes« ist wenig sinnvoll.

Vorgehen  Die topische Therapie erfolgt mit Nystatin oder den oben genannten Azolderivaten, entweder in Form von Mundgel, als orale Suspension, als Creme, Paste oder Vaginalovulum.  Antiseptische Farbstoffe (z. B. 0,1–0,3%ige Methylrosanilinlösung) werden im Bereich von Pusteln oder kleinen Ulzerationen eingesetzt.  Bei ausgedehnten, rezidivierenden oder therapierefraktären Fällen sowie bei Patienten mit Immundefizienz sollte zusätzlich zur lokalen Therapie eine Behandlung mit Fluconazol per os (Diflucan, 5 mg/kg KG/Tag) erfolgen.  Bei der Candida-Vulvovaginitis des adoleszenten Mädchens genügt u. U. eine einmalige Gabe von Fluconazol (150 mg).

116.2.2 Pityriasis versicolor Die Pityriasis versicolor ist durch disseminierte. rundliche,feinst schuppende Maculae im Bereich von Schultern, Oberarmen und den »Schweißrinnen« des Stammes gekennzeichnet, deren Farbe vom allgemeinen Pigmentationsstatus abhängt. Bei leichter Pigmentation imponieren sie als helle Flecken, bei nichtpigmentierten Personen bzw. in den Wintermonaten zeigen sie eine blassbräunliche Eigenfarbe. Von diesem scheinbaren »Farbwechsel« rührt der Name der Erkrankung, die durch Malassezia furfur (Pityrosporum orbiculare, P. ovale) hervorgerufen wird.

1467

116 · Literatur

116

…Therapie

Literatur

‥Therapieprinzip

Fuller LC, Smith CH, Cerio R et al. (2001) A randomized comparison of 4 weeks of terbinafine vs. 8 weeks of griseofulvin for the treatment of tinea capitis. Br J Dermatol 144: 321–327 Gupta AK, Ginter G (2001) Itraconazole is effective in the treatment of tinea capitis caused by Microsporum canis. Pediatr Dermatol 18: 519–522 Gupta AK, Adam P, Dlova N et al. (2001) Therapeutic options for the treatment of tinea capitis caused by Trichophyton species: griseofulvin versus the new oral antifungal agents, terbinafine, itraconazole, and fluconazole. Pediatr Dermatol 18: 433–438 Higgins EM, Fuller LC, Smith CH (2000) Guidelines for the management of tinea capitis. British Association of Dermatologists. Br J Dermatol 143: 53–58 Lange DS, Richards HM, Guarnieri J (1998) Ketoconazole 2% shampoo in the treatment of tinea versicolor: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Acad Dermatol 39: 944–950 Möhrenschlager M, Schnopp C, Fesq H et al. (2000) Optimizing the therapeutic approach in tinea capitis of childhood with itraconazole. Br J Dermatol 143: 1011–1015 Nyirjesy P (1999) Vaginitis in the adolescent patient. Pediatr Clin North Am 46: 733–745 Schwarze R, Penk A, Pittrow L (1999) Administration of fluconazole in children below 1 year of age. Mycoses 43: 3–16 Sethi Antaya R (2006) Systemic antifungal therapy for cutaneous infections in children. Pediatr Infect Dis J 25: 643–644

Das Erregerreservoir dieser lipophilen Hefeart befindet sich im Bereich der Kopfhaut. Mit einem ketokonazolhaltigen Shampoo (Terzolin-Lösung) kann im akuten Stadium die Keimzahl dort drastisch reduziert und durch Anwendung am Körper gleichzeitig der Erreger eliminiert werden. Zu diesem Zweck sollte das Shampoo eine Woche lang täglich für 30 min angewendet werden. Anschließend sollte die Lösung zur Rezidivprophylaxe einmal pro Monat für mindestens drei Monate angewendet werden. Alternativen sind selendisulfidhaltige Shampoos, wie Selsun und Ellsurex. Zur Lokaltherapie eignen sich alternativ Lösungen der Azolderivate (Clotrimazol, Miconazol, Econazol) oder Terbinafin-Creme.

117 Epizoonosen P. Höger

117.1

Skabies

117.2

Pediculosis

117.3

Insektenstiche

117.3.1

Flöhe und Wanzen – 1470

117.3.2

Bienen, Wespen und Hornissen – 1470

117.3.3

Stechmücken, Stechfliegen und Bremsen – 1471

117.4

Larva migrans Literatur

– 1469 – 1470

– 1472

– 1470

– 1471

1469

117.1 · Skabies

>>

117.1

117

Infestationen mit Arthropoden gehören weltweit zu den häufigsten Hauterkrankungen. Unter den Hunderten von Spezies, die dem Menschen Unbill verschaffen können, sind die zu den Arachniden zählenden Milben und Zecken und die zu den Hexapoden zählenden Läuse und Flöhe die häufigsten Verursacher von Epizoonosen.

Skabies

Die Krätzmilbe (Sarcoptes scabiei) wird durch direkten Körperkontakt übertragen. Die Milben graben in der Hornschicht mehrere Millimeter lange Gänge. Mit dem Auflichtmikroskop erkennt man die rundlichen Körper der Milben, Skybala und Eier in den Gängen besonders gut. Nach einer Inkubationszeit von 1–3 Wochen kommt es im Rahmen einer hyperergen Reaktion auf die Milben und ihre Ausscheidungsprodukte zu heftigem Juckreiz. Im Bereich der Prädilektionsstellen (Fingerzwischenräume, Genitalbereich, Mamillen, Nabelregion, beim Säugling und Kleinkind auch palmoplantar) entwickeln sich Papulovesikel und erythematöse Papeln sowie längliche, schuppende Papeln, die Milbengängen entsprechen (⊡ Abb. 117-1). Die Diagnose der »gepflegten Skabies«, die häufig durch Steroide vorbehandelt wurde, ist ungleich schwerer; hier »verstecken« sich die Milbengänge auf nicht oder kaum entzündeter Haut. Im Gegensatz dazu imponiert bei der Scabies norvegica (»Borkenkrätze«), die bei immunsupprimierten Patienten beobachtet wird, ein disseminierter Befall mit krustös verschorften Läsionen bei gleichzeitig nur geringem Juckreiz.

clohexan, Jacutin) wesentlich weniger neurotoxisch, kaum hautirritierend und deutlich besser wirksam (Heilungsrate 98%) ist.

In Deutschland im Handel ist das Permethrin-Rezepturkonzentrat (25%ig, Fa. Infectopharm), das mit Unguentum emulsificans aquosum (hydrophile Salbe DAB) auf eine Anwendungskonzentration von 5%, bei Säuglingen (ab 2 Monaten) 2,5%, verdünnt wird.

! Cave Jacutin sollte aufgrund der erhöhten transkutanen Resorption und seiner Neurotoxizität vor allem nicht bei Säuglingen und Kleinkindern bis 5 Jahre angewendet werden.

Weitere Alternativen sind Benzylbenzoat (Anti-Scabiosum 10%ig, 25%ig), Crotamiton (Crotamitex) und Pyrethroide (Goldgeist forte, Spregal), die jedoch im Vergleich zu Permethrin weniger wirksam, aber hautirritierend sind. In ausgedehnten Fällen kann auch eine orale Therapie mit einer Einmaldosis von Ivermectin (200 µg/kg KG) erfolgen. Vorgehen

…Therapie ‥Therapieprinzip Weltweit ist heute Permethrin das Mittel der Wahl zur Therapie der Skabies, da es im Vergleich zur bisherigen »Standardtherapie« mit dem DDT-verwandten Lindan (Hexachlorcy-

⊡ Abb. 117-1. Skabies

 Permethrin wird einmalig für 8–12 h angewendet; bei sehr ausgedehntem Befall empfiehlt sich eine Wiederholung der Behandlung nach einer Woche. Anschließend wird die Substanz abgewaschen. Auf heiße Dusch- oder Vollbäder vor oder nach der Anwendung sollte verzichtet werden, da diese die Resorptionsgefahr erhöhen.  Bei älteren Kindern wird nur der Körper ab Hals, bei Säuglingen und Kleinkindern im 2. Lebensjahr der gesamte Körper, einschließlich Kopf, behandelt.  Zur Vermeidung chronischer Reinfestationen ist auf die simultane Behandlung aller Kontaktpersonen zu achten.  Die vom Patienten getragene Wäsche, seine Schuhe und Bettwäsche (einschließlich Kuscheltiere) sollten 72 h nicht getragen werden; die Milben sterben nach dieser Zeit mangels Nachschub an Hautschuppen ab. Sicherer ist die Reinigung bzw. das Auskochen, bzw. im Falle der Schuhe die Inkubation bei Minusgraden über Nacht (Balkon im Winter bzw. Gefrierfach).

Durch die antiskabiöse Therapie werden die Milben zwar abgetötet,verbleiben aber noch einige Zeit als Antigene in

1470

117

Kapitel 117 · Epizoonosen

der Haut. Dementsprechend sistiert der Juckreiz nicht schlagartig, sondern hält meist noch für 2–3 Wochen an. In dieser Zeit ist häufig eine Irritation der Haut zu beobachten, die als postskabiöses Ekzem bezeichnet wird; im Unterschied zu einer Reinfestation treten jedoch keine neuen Läsionen auf. Zu empfehlen ist eine Nachbehandlung mit einem milden topischen Steroid [1%ige Hydrokortison-Creme (Hydrogalen u. a.), 1-mal täglich für 7–10 Tage].

117.2

Pediculosis

Läusebefall ist bei Kindern und Jugendlichen relativ häufig. Zu unterscheiden sind Kopflaus (Pediculus capitis), Filzlaus (Pediculus pubis) und Kleiderlaus (Pediculus vestimentorum), die durch direkten Kontakt von Mensch zu Mensch bzw. im Fall der Kleiderlaus durch verseuchte Kleidung übertragen werden. Die Läuse ernähren sich durch Blut; beim Stich entsteht eine kleine juckende Papel mit zentraler Hämorrhagie. Der Befall geht mit deutlichem, vorwiegend nächtlichem Juckreiz einher, der zu superinfizierten Exkoriationen und Impetiginisation führt. Chronisch-rezidivierende Infestationen sind daher durch frische Kratzeffekte, Narben und postinflammatorische Hyper- und Hypopigmentierungen gekennzeichnet. Die Kopfläuse heften ihre weißlichen, ca. 1 mm langen Nissen an die Haarschäfte (⊡ Abb. 117-2). Die kleineren Filzläuse finden sich bei Kleinkindern im Bereich von Wimpern, Augenbrauen und auch im Haupthaar, jenseits der Pubertät sind nahezu ausschließlich Achsel- und Schamhaare betroffen. Die kleinen, durch die Filzläuse verursachten Stichwunden imponieren im Genitalbereich und an den Innenseiten der Oberschenkel als graublaue, teils krustös belegte »Taches bleues«.

…Therapie ‥Therapieziel Die Therapie richtet sich zum einen gegen die Läuse selbst, zum anderen gegen ihre Nissen.

Vorgehen  Die Läuse werden durch die einmalige Anwendung von Permethrin-Lösung (Infectopedicul-Lösung), das für 30–45 min auf das frisch gewaschene und abgetrocknete Haar aufgetragen wird, abgetötet. Bei sehr starkem Befall oder Rezidiv kann die Behandlung nach einer Woche wiederholt werden.  Alternativen sind Pyrethrumextrakt (Goldgeist forte) und Allethrin, ein synthetisches Analogon des Pyrethrums (Jacutin N Spray), das als Spray auch zur Behandlung von Kleidung, Bettwäsche und Polstermöbeln geeignet ist (Einwirkzeit 30 min). Kontakt mit Augen und Schleimhäuten sollte vermieden werden. Die Anwendung ist ggf. nach 1 Woche zu wiederholen.  Die Entfernung der Nissen geschieht am besten durch Waschen der Haare mit verdünnter Essiglösung (1 Teil Speiseessig/2 Teile Wasser; Einwirkzeit 10 min). Anschließend lassen sich die Nissen mit Hilfe eines enggezinkten Nissenkammes leichter aus dem Haar bürsten.

117.3

Insektenstiche

117.3.1 Flöhe und Wanzen Flöhe und Wanzen stechen meist nachts; dabei erfolgen Wanzenstiche (Cimikosis) an unbedeckten, Flohstiche (Pulicosis) an von Kleidung bedeckten Körperregionen. Die Stiche sind meist als gruppierte, heftig juckende, urtikarielle Papeln mit zentraler Hämorrhagie erkennbar. …Therapie ‥Therapieprinzip Die Behandlung erfolgt durch Zinkschüttelmixtur, evtl. durch topische Steroide der Klassen I–II. Bei starkem Juckreiz kann die interne Gabe von Antihistaminika erforderlich sein. Die wichtigsten Maßnahmen sind eine Verbesserung der Hygiene und eine Entwesung der Wohnräume.

117.3.2 Bienen, Wespen und Hornissen

⊡ Abb. 117-2. Pediculosis capitis

Diese Insekten gehören zu den Hautflüglern (Hymenoptera).Schmerzhafte Stiche können entweder nur zu (unter Umständen sehr heftigen) Lokalreaktionen führen oder anaphylaktische Allgemeinreaktionen hervorrufen; diese

1471

117.4 · Larva migrans

werden nach Ring und Messmer in 4 Schweregrade unterteilt (s. Kap. 41). …Therapie Vorgehen  Unmittelbar nach dem Stich sollte der verbliebene Stachel nach Möglichkeit entfernt werden.  Feuchte Umschläge (wässrig oder alkoholisch) dienen der Verminderung der Schwellung und der Juckreizbzw. Schmerzbekämpfung.  Auf die Stichregion sollten Zink-Schüttelmixtur (Lotio alba) oder Steroidcremes (Klasse II–III) appliziert werden.  Die Anwendung topischer Antihistaminika bringt keinen, über den Effekt der wasserreichen Grundlage hinausreichenden Vorteil.  Bei anaphylaktischen Reaktionen ist je nach Schweregrad der Einsatz von hoch dosierten Steroiden, von Volumenersatz und von Adrenalin indiziert.

! Nach Allgemeinreaktionen ist sekundärprophylaktisch – sofern eine Typ-I-Sensibilisierung nachweisbar ist – eine spezifische Hyposensibilisierung indiziert (s. Kap. 41). Bis deren Wirksamkeit erwiesen ist, muss stets ein Notfallset, bestehend aus einem Adrenalin-Spray (z. B. InfectoKrupp Inhal), einer trinkbaren Steroidlösung (z. B. Celestamine N liquidum) und einem Antihistaminikum (z. B. Fenistil-Tropfen), mitgeführt werden.

117

 Stattdessen ist in mückenverseuchten Gebieten, z. B. an Süßwassserseen, auf lockere, langärmelige Kleidung zu achten; nachts sollten Moskitonetze vor den Fenstern bzw. um die Schlafstätten herum angebracht werden.

117.4

Larva migrans

Larven des Hundehakenwurmes (s. hierzu auch 32.7.8), Ancylostoma brasiliensis, seltener Larven anderer tieroder humanpathogener Nematodenarten (Ancylostoma caninum, Uncinaria stenocephala u. a.) können die intakte Haut durchdringen und in der Subkutis mit einer Geschwindigkeit von etwa 2–5 cm/Tag zu wandern beginnen. Ausgehend von einer kleinen, erythematösen Papel oder Vesikel entwickelt sich 1–3 Wochen nach Invasion eine 1–3 mm breite, stark juckende, gangförmige Effloreszenz von bis zu mehreren Zentimetern Länge. Bevorzugt sind Fußsohlen und Aufliegeflächen am Strand. Durch Kratzen können Superinfektionen entstehen.Die Diagnose wird klinisch aufgrund des typischen Befundes gestellt. Bei ausgeprägtem Befall entwickelt sich eine periphere Eosinophilie. …Therapie ‥Therapieprinzip Die Erkrankung ist prinzipiell selbstlimitierend, da der Mensch für die Larven ein Fehlwirt ist. Aufgrund des starken Juckreizes ist jedoch meist eine Behandlungsindikation gegeben.

117.3.3 Stechmücken, Stechfliegen

und Bremsen Stiche dieser zu den Zweiflüglern (Diptera) gehörenden Insekten verursachen an der Einstichstelle Quaddeln, die sich innerhalb einiger Tage zu hartnäckig juckenden Papeln entwickeln. Gelegentlich werden hypererge Lokalreaktionen in Form von Blasen am Einstichort und ödematöser Schwellung in der Umgebung beobachtet. Als Komplikationen werden bakterielle Infektionen (Erysipel, Impetigo) beobachtet, die von der Einstichstelle oder von den Kratzeffekten ausgehen. …Therapie Vorgehen  Juckreiz stillende Lokalmaßnahmen sind feuchte Umschläge und Lotio alba.  Zur Prophylaxe können Repellents (Autan) empfohlen werden; diese sollten bei Kindern jedoch nicht großflächig angewendet werden.

▼

Vorgehen  Die orale Behandlung mit Ivermectin (200 µg/kg KG als Einzeldosis, evtl. wiederholt nach 1 Woche) scheint hinsichtlich Wirksamkeit und Verträglichkeit der mit Albendazol (15 mg/kg KG/Tag in 2 ED für 3–5 Tage p.o.) überlegen zu sein.  Alternativ oder ergänzend kann eine Lokaltherapie mit Thiabendazolsalbe (10- bis 15%ig in Eucerin c. aqua, 2-mal täglich dünn aufgetragen) durchgeführt werden, die jedoch häufig lokal irritierend wirkt.  Kryotherapie oder Exzision sind nicht sinnvoll, da sich die Larven 1–2 cm jenseits des sichtbaren Gangendes befinden.  Ebenso sollte von einer Therapie mit Chloräthylspray wegen der Gefahr von Erfrierungen, insbesondere bei Kleinkindern, abgesehen werden.  Prophylaktisch ist der Hautkontakt mit infektiösem Boden, insbesondere an Badestränden warmer Länder durch Verwenden von Decken und Tragen von Badeschuhen, zu meiden.

1472

Kapitel 117 · Epizoonosen

Literatur

117

Albanese G, Venturi C, Galbiati G (2001) Treatment of larva migrans cutanea (creeping eruption): a comparison between albendazole and traditional therapy. Int J Dermatol 40: 67–71 Bouchard O, Houzé S, Schiemann R et al. (2000) Cutaneous larva migrans in travelers: a prospective study, with assessment of therapy with ivermectin. Clin Infect Dis 31: 493–498

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118

118 Zysten, Knoten und Tumoren P. Höger

118.1

Zysten

118.1.1

Epidermale Zysten und Trichilemmalzysten – 1474

118.1.2

Dermoidzysten – 1474

118.1.3

Steatocystoma multiplex – 1474

118.1.4

Eruptive Vellushaarzysten – 1474

118.1.5

Milien – 1474

118.2

Adnextumoren

118.2.1

Pilomatrixom – 1475

118.2.2

Syringom – 1475

118.2.3

Trichoepitheliom – 1475

118.2.4

Basalzellkarzinom – 1475

118.3

Gefäßtumoren

118.3.1

Hämangiome – 1475

118.3.2

Kaposiformes Hämangioendotheliom – 1478

118.3.3

Tufted Angioma – 1478

118.3.4

Granuloma pyogenicum – 1478

118.4

Tumoren des Bindegewebes

118.4.1

Fibrome – 1478

118.4.2

Fibromatosen – 1479

118.4.3

Keloide – 1479

Literatur

– 1474

– 1480

– 1475

– 1475

– 1478

1474

Kapitel 118 · Zysten, Knoten und Tumoren

>> 118

118.1

Unter den Hauttumoren im Kindesalter finden sich am häufigsten Hämangiome, gefolgt von Zysten, Pilomatrixomen und Fibromen. Bösartige Tumoren der Haut sind hingegen mit 3 cm und v. a. die fehlende Verschieblichkeit.

Zysten

Zysten sind definiert als epithelgesäumte Hohlräume. Sie entstehen aus Epidermis, Talgdrüsen- und Haarfollikeln.

! Cave Komplikationen können entstehen, wenn diese Zysten Verbindungen zu den Liquorräumen aufweisen. Daher ist vor einer Exzision mittellinienlokalisierter Zysten unbedingt eine Bildgebung (Magnetresonanztomographie) erforderlich.

118.1.1 Epidermale Zysten

und Trichilemmalzysten Epidermale Zysten entstehen durch Proliferation epidermaler Zellen in der Dermis; ihnen liegt entweder ein Verschluss von Talgdrüsenfollikeln oder ein Trauma mit Versprengung epidermalen Gewebes in die Dermis zugrunde. Sie finden sich am häufigsten im Bereich von Kopf, Hals und Scrotum. Beim Gardner-Syndrom treten multiple epidermale Zysten auf. Klinisch imponieren epidermale Zysten als prallelastische, nichtdolente, rundliche Knoten mit einem Durchmesser von 0,5–5 cm. Trichilemmalzysten (Atherome, Grützbeutel) stellen eine Sonderform epidermaler Zysten dar. Sie finden sich überwiegend bei Erwachsenen im Bereich des behaarten Kopfes und können einen Durchmesser von mehreren Zentimetern erreichen. Durch Ruptur der Zysten,die Hornmaterial enthalten, kann es zu einer entzündlichen Fremdkörperreaktion in der Umgebung kommen. Eine Entartung ist extrem selten. …Therapie ‥Therapieprinzip Exzision in toto.

…Therapie ‥Therapieprinzip Exzision in toto.

118.1.3 Steatocystoma multiplex Es handelt sich um eine genetisch bedingte Entwicklungsstörung des Talgdrüsenausführungsgangs, die im Rahmen einer seltenen, autosomal-dominant vererbten Mutation des Keratin-17-Gens auftritt. Die Manifestation erfolgt meist postpubertär mit multiplen, kutan, teils subkutan gelegenen Zysten im Bereich von Brust, Rücken und Axillarbereich. Kosmetisch störende Zysten können exzidiert werden.

118.1.4 Eruptive Vellushaarzysten Eruptive Vellushaarzysten entstehen durch den Verschluss und die zystische Dilatation von Vellushaarfollikeln. Im Alter von 5–10 Jahren bilden sich multiple kleine, hautfarbene Knötchen im Bereich des vorderen Thorax. Sie können einzeln mit einer Nadel eröffnet oder exstirpiert werden; dies ist in Anbetracht der häufig großen Zahl der Läsionen jedoch meist nicht praktikabel.

118.1.2 Dermoidzysten Bei Dermoidzysten handelt es sich um kongenitale dermale Zysten. Sie werden als Hamartom aufgefasst, da sie verschiedene Adnex- (Haare, Talg-, Schweißdrüsen) und neuroektodermale Strukturen (Knochen, Zähne, Nerven) enthalten können. Dermoidzysten sind bereits bei Geburt vorhanden, vorzugsweise im Bereich von Gesicht und behaartem Kopf. Sie wachsen langsam; eine maligne Entartung ist möglich.

118.1.5 Milien Milien sind stecknadelkopfgroße, weißliche oberflächliche Hornzysten, die sich bei Neugeborenen (in bis zu 40%), im Rahmen von blasenbildenden Erkrankungen, wie der Epidermolysis bullosa, wo sie Narbenäquivalenten entsprechen, und präpubertär finden. Milien bilden sich bei Neugeborenen meist spontan zurück. Sie können

1475

118.3 · Gefäßtumoren

nach Einritzen mit dem Skalpell exprimiert oder, speziell bei der Acne miliaria,mit topischen Retinoiden behandelt werden.

118.2

118

multiplem Befall ist ein autosomal-dominanter Erbgang beschrieben worden. Trichoepitheliome werden auch beim Bazex-Syndrom (zusammen mit follikulärer Atrophodermie und Basalzellkarzinom) und anderen Genodermatosen beobachtet.

Adnextumoren …Therapie

118.2.1 Pilomatrixom ‥Therapieprinzip Epithelioma calcificans Malherbe

Es handelt sich um benigne Hyperplasien von Haarmatrixzellen, die in 75% verkalken. Die Manifestation erfolgt häufig bereits bei Säuglingen und Kleinkindern mit solitären, sehr derben bis steinharten, nichtdolenten, subkutanen Knoten, vorzugsweise im Bereich von Gesicht und Extremitäten. Bei oberflächlicherer Lage erscheint der Tumor bläulich. …Therapie ‥Therapieprinzip Exzision in toto.

118.2.2 Syringom Syringome stellen gutartige Hyperplasien der Ausführungsgänge von Schweißdrüsen dar, die von fibrotischem Gewebe umgeben sind. Klinisch manifestieren sie sich im Schulalter, insbesondere in der Pubertät, als kleine (1–3 mm durchmessende), flache, durchsichtige bis hautfarbene Papeln. Sie sind vorzugsweise im Bereich der unteren Augenlider und Wangen, ferner im Bereich von Axillen, Leiste, Brust und Abdomen lokalisiert. Mädchen sind doppelt so häufig betroffen wie Jungen. …Therapie ‥Therapieprinzip Topische, ggf. orale Retinoide sind Mittel der ersten Wahl. Ausgedehnte Läsionen im Gesicht können ggf. mit Hilfe von CO2-Lasern abgetragen werden; dabei besteht jedoch eine gewisse Gefahr der Narbenbildung.

118.2.3 Trichoepitheliom Trichoepitheliome sind benigne Tumoren des Haarfollikels, die sich vorzugsweise im Bereich der Nase und der Wangen, seltener im Bereich des behaarten Kopfes oder des oberen Thorax als solitäre oder multiple, 2–8 mm durchmessende, hautfarbene Knoten manifestieren. Bei

Exzision, Kurettage bzw. Elektrodesikkation oder CO2-Laser.

118.2.4 Basalzellkarzinom Basaliom

Basalzellkarzinome sind bei älteren Erwachsenen häufige Tumoren. Bei Kindern kommen sie nahezu ausschließlich im Rahmen bestimmter Genodermatosen vor, die in ⊡ Tabelle118-1 aufgeführt sind.Insbesondere in lichtexponierten Arealen (Gesicht, oberer Thorax) finden sich dabei meist solitäre Knötchen mit perlmuttartigem Glanz und Teleangiektasien. Unbehandelt kommt es zur Ulzeration und zur tiefen lokalen Infiltration, jedoch nicht zur Metastasierung. …Therapie ‥Therapieprinzip Exzision mit histologischer Schnittrandkontrolle.

118.3

Gefäßtumoren

118.3.1 Hämangiome Hämangiome (⊡ Abb. 118-1) finden sich bei rund 8% aller Reif- und bei 15% der Frühgeborenen. Mädchen sind doppelt so häufig betroffen wie Jungen. Die meisten Hämangiome manifestieren sich in den ersten 4 Wochen zunächst als erythematöse Makula. Sie durchlaufen charakteristische Entwicklungsstadien: Die Proliferationsphase, die durch ein in seinem Ausmaß nicht vorhersehbares Dicken- und Flächenwachstum gekennzeichnet ist, dauert in der Regel 6–9 Monate; anschließend tritt ein Wachstumsstillstand ein. Mit 12–15 Monaten beginnt dann die Regressionsphase, die je nach Größe des Hämangioms 2–9 Jahre andauern kann. Insgesamt bilden sich 90% aller Hämangiome ganz oder überwiegend spontan zurück. Mögliche Komplikationen sind:  Obstruktion: Auge, Körperöffnungen, Trachea,  Ulzeration (insbesondere bei intertriginöser Lokalisation) und Infektion,

1476

Kapitel 118 · Zysten, Knoten und Tumoren

⊡ Tabelle 118-1. Genodermatosen, bei denen bereits im Kindesalter Basalzellkarzinome auftreten können. (Mod. nach

Weston et al.2002)

118 Erbgang Epheliden Kieferzysten Palmare Grübchen (»pits«) Erweiterte Poren im Bereich von Armen und Handrücken Zahndefekte

Basalzellnävussyndrom (Gorlin-Syndrom)

Bazex-Dupré-Syndrom

Xerodermal pigmentosum

AD – + +

AD – – +

AR + – –

– +

+ –

– +

AD autosomal-dominant, AR autosomal-rezessiv.

Vorgehen

⊡ Abb. 118-1. Hämangiom

 Herzversagen (»high-output cardiac failure«) nur bei sehr großen oder multiplen Hämangiomen,  Blutung (sehr selten!). …Therapie ‥Therapieprinzip Bei einem benignen, potenziell selbstlimitierenden und spontan regredierenden Krankheitsprozess, wie dem Hämangiom, muss die Therapieindikation sorgfältig gestellt werden. Die meisten Hämangiome bedürfen keiner Behandlung, sondern nur sorgfältiger Verlaufsbeobachtung (idealerweise mit Fotodokumentation des Befundes, bei subkutaner Lokalisation mit sonographischer Kontrolle)! Therapieindikationen sind insbesondere bei Hämangiomen im Gesichtsbereich (»kosmetischer Notfall«) sowie drohenden Komplikationen (insbesondere Obstruktion, am häufigsten periokulär) gegeben. Therapeutische Optionen sind in ⊡ Tabelle118-2 zusammengestellt.

 Bei gegebener Indikation sollte möglichst frühzeitig therapiert werden.  Bei Hämangiomen mit einer Tiefenausdehnung von unter 1,2 mm ist eine Behandlung mit dem gepulsten Farbstofflaser möglich; dessen Wellenlänge von 585 bzw. 595 nm gewährleistet, dass nur »rote« Strukturen thermokoaguliert werden, so dass Narbenbildungen äußerst selten (0,5%) sind.  Hinsichtlich ihrer Effizienz mit der Farbstofflasertherapie gleichwertig, aber mit größerer Tiefenwirkung und zudem leichter praktikabel ist die Kontaktkryotherapie mit flüssigem Stickstoff (–196°C). Dabei wird eine gekühlte, flache Metallsonde mit einem Durchmesser von je nach Bedarf 1–20 mm für 10–20 s auf das Hämangiom gepresst. In etwa 15–20% der Fälle bildet sich nach einigen Stunden eine »Brandblase«, die steril eröffnet wird; selten kann es dadurch zur Narbenbildung kommen.  Bei rasch wachsenden Hämangiomen, v. a. in Augennähe, ist eine Steroidtherapie zu erwägen, und zwar insbesondere, wenn bei sehr jungen Säuglingen oder Frühgeborenen eine Operation möglichst (noch) vermieden werden soll. Sie muss hoch dosiert (initial 2–4 mg/kg KG/Tag) und ausreichend lang (4–6 Wochen) erfolgen, um wirksam zu sein.  Zwar ist in 40–50% mit einem Rezidiv nach Absetzen zu rechnen; doch lässt sich durch die Steroidbehandlung eine drohende Operation meist zunächst abwenden und der Tumor deutlich verkleinern.  Bei diffusen, primär nichtoperablen Hämangiomen und drohenden Komplikationen ist eine Kombination mit Interferon (3-mal pro Woche 1–3 Mio. IE/m2 s.c., Therapiedauer: 6 Monate) möglich; die Wirkung des Interferons setzt jedoch nur langsam ein.

1477

118.3 · Gefäßtumoren

118

⊡ Tabelle 118-2. Therapeutische Optionen bei Hämangiomen

Therapieverfahren

Indikation

Vorteile

Nachteile

Farbstofflaser (585 nm)

Flache Hämangiome (>

119

119.1

Pigmentstörungen können angeboren oder erworben, umschrieben oder systematisiert auftreten. Durch ihre häufige Assoziation mit internen Erkrankungen/ Hamartomen kommt der korrekten diagnostischen Einordnung von Pigmentveränderungen eine besondere Bedeutung zu. Auf Pigmentnävi wird in Kap. 110 eingegangen.

Hyperpigmentierungen

nenten verschiedener genetischer Syndrome sein (⊡ Tabelle 119-2).

Zur Differenzialdiagnose bei umschriebenen Hyperpigmentierungen s. ⊡ Tabelle 119-1.

119.1.1 Epheliden Sommersprossen

Epheliden sind 1–2 mm durchmessende, hell- bis dunkelbraune Maculae,die sich bei Menschen mit hellen Hauttypen in den am meisten sonnenlichtexponierten Bereichen (Nase, Wangen, Streckseiten der Arme, Schulterregion) finden. Sie treten erstmals im Kleinkindesalter auf und nehmen bei Erwachsenen mit zunehmendem Alter aufgrund der sich bildenden »Lichtschwiele« ab.

119.1.2 Lentigines Lentigines (s. auch 110.2.1) sind mittel- bis schwarzbraun pigmentierte Maculae. Lentigines solares treten nach verstärkter Sonnenexposition auf; sie sind häufig größer (bis 2–3 cm) als die »einfachen« Lentigines, die einen Durchmesser von 2–5 mm haben. Lentigines können Kompo-

…Therapie ‥Therapieprinzip Bei starker kosmetischer Beeinträchtigung ist zumindest eine Aufhellung durch die Behandlung mit dem AlexandritLaser möglich; zuvor sollte jedoch eine bioptische Sicherung erfolgen. Lichtschutz dient der Verhinderung neuer und dem Abblassen vorhandener Lentigines.

119.1.3 Café-au-lait-Flecken Café-au-lait-Flecken (⊡ Abb. 119-1; s. 110.2.1) sind homogen mittelbraun pigmentierte, scharf begrenzte Maculae. Bei der Neurofibromatose Typ I (Morbus Recklinghausen) gehören sie zu den diagnostischen Kriterien. Mindestens 2 der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein:  mehr als 5 Café-au-lait-Flecken mit einem Durchmesser >5 mm (präpubertär) bzw. >15 mm (postpubertär),

⊡ Tabelle 119-1. Differenzialdiagnose umschriebener Hyperpigmentierungen

Kongenitale Hyperpigmentierungen Umschriebene Hyperpigmentierungen Nävuszellnävus Naevus coeruleus; Naevus Ota, Naevus Ito

Ausgedehnte Hyperpigmentierungen Nävoide Hypermelanose (»linear and whorled naevoid hypermelanosis«) McCune-Albright-Syndrom

Incontinentia pigmenti

Erworbene Hyperpigmentierungen

Epheliden Lentigo Café-au-lait-Fleck Junktionaler melanozytärer Nävus Postinflammatorische Hyperpigmentierung Melasma Morbus Addison Medikamente (Cyclophosphamid, Dactinomycin, Busulfan, Daunorubicin, Hydroxyurea, Azidothymidin, Tetrazykline, Rifabutin, Clofazimin)

1483

119.1 · Hyperpigmentierungen

119

⊡ Tabelle 119-2. Auswahl an Syndromen mit multiplen Lentigines.(Mod.nach Bologna 2000)

Syndrom Generalisierte Lentigines LEOPARD-Syndrom

Charakteristika

Akronym: Lentigines + EKG auffällig (AV-Block) + okulärer Hypertelorismus + Pulmonalstenose + abnormes Genitale + retardiertes Wachstum + »deafness« (Taubheit)

Carney-Komplex (NAME/LAMB-Syndrom)

NAME = Nävi + atriales Myxom + myxoides Neurofibrom + Epheliden, LAMB = lentigines + atriales Myxom + mukokutanes Myxom + blaue Nävi

Xeroderma pigmentosum

Lentigines in den lichtexponierten Arealen

Lokalisierte Lentigines Peutz-Jeghers-Syndrom

Lentigines im Bereich der oralen Mukosa, perioral sowie im Bereich der Hände; Melanonychia striata; gastrointestinale hamartomatöse Polyposis

Laugier-Hunziker-Syndrom

Wie Peutz-Jeghers, jedoch ohne systemische Beteiligung

Cantú-Syndrom

Lentigines im Bereich von Gesicht, Unterarmen und Handrücken ab Pubertät, assoziiert mit Keratosis palmoplantaris punctata

Cowden-Syndrom

Periorale und akrale Lentigines; Café-au-lait-Flecken, multiple Trichilemmome, Keratosis palmoplantaris; Hamartome und Karzinome von Brustdrüse, Schilddrüse, Kolon

 2 oder mehr Neurofibrome (jeden Typs, oder ein plexiformes Neurofibrom),  axilläres oder inguinales »freckling« (Lentigines),  Lisch-Knötchen (Irishamartome),  ossäre Veränderungen: Sphenoiddysplasie, Verdünnung der Röhrenknochen ± Pseudarthrosenbildung,  positive Familienanamnese: NF-I bei einem Verwandten 1. Grades Café-au-lait-Flecken kommen jedoch auch bei einer Vielzahl anderer Erkrankungen vor, von denen einige in ⊡ Tabelle 119-3 aufgeführt sind.

⊡ Abb. 119-1. Café-au-lait-Flecken

⊡ Tabelle 119-3. Auswahl an Syndromen mit multiplen Café-au-lait-Flecken.(Mod.nach Bologna 2000)

Syndrom

Charakteristika

Neurofibromatisis

Obligat bei NF-I und NF-VI, fakultativ bei NF-2–5

Noonan-Syndrom

Kleinwuchs, Pterygium colli, typische Fazies, Pulmonalstenose, Keratosis pilaris, Lymphödem, Skelettanomalien, testikuläre Anomalien, Nävi

Juvenile Xanthogranulome

Gelegentlich assoziiert mit NF-I und juveniler chronisch-myeloischer Leukämie

McCune-Albright-Syndrom

Polyostotische fibröse Dysplasie, Pubertas praecox

Tuberöse Sklerose

Mentale Retardierung, Epilepsie, hypopigmentierte Maculae, Angiofibrome

1484

119

Kapitel 119 · Pigmentstörungen

…Therapie

119.1.7 Incontinentia pigmenti

‥Therapieprinzip

Morbus Bloch-Sulzberger

Therapeutisch ist bei erheblicher kosmetischer Beeinträchtigung, speziell bei Café-au-lait-Flecken im Gesicht, eine Aufhellung mit dem Alexandrit-Laser möglich.

Die X-chromosomal-dominant vererbte Incontinentia pigmenti verläuft schubweise in 3 (bzw. 4) teilweise überlappenden Stadien (⊡ Abb. 119-2a–c): Bei Geburt zeigen

119.1.4 Postinflammatorische

Hyperpigmentierung Nach verschiedenen entzündlichen Hauterkrankungen (atopisches Ekzem, Psoriasis, Varizellen-Infektion u. a.) kommt es zu einer Verschiebung des Pigmentes der basalen Keratinozytenschichten. Erkennbar sind unscharf begrenzte Hyperpigmentierungen, teilweise im Wechsel mit hypopigmentierten Arealen. Eine Behandlung ist nicht erforderlich, da im Verlaufe einiger Monate, manchmal Jahre, eine Normalisierung der Pigmentierung eintritt.

119.1.5 Melasma

a

Bei Frauen und Mädchen,die orale Kontrazeptiva einnehmen, bilden sich gelegentlich, insbesondere im Bereich der Wangen, unscharf begrenzte Hyperpigmentierungen. Diese sind prinzipiell reversibel nach Absetzen der Hormoneinnahme. Ähnliche Flecken treten als Chloasma gravidarum auch in der Schwangerschaft auf. …Therapie ‥Therapieprinzip Absetzen der Hormoneinnahme. Der unkritische Einsatz pigmentaufhellender Externa (z. B. Pigmanorm, einer Kombination aus Hydrochinon, Tretinoin und Hydrokortison) kann zu einer Verschlechterung des kosmetischen Befundes führen.

b

119.1.6 Nävoide Hypermelanose »Linear and whorled naevoid hyperpigmentation«

Bei dieser Pigmentanomalie bestehen von Geburt an lineare, geschwungene Hyperpgimentierungen, die den Blaschko-Linien folgen. Diesem Pigmentationsmuster liegt ein somatischer oder chromosomaler Mosaizismus zugrunde. Bei einem Teil der Patienten finden sich assoziierte Erkrankungen wie angeborene Herzfehler, mentale Retardierung und Krampfleiden. Eine Behandlung der Hyperpigmentierung ist nicht möglich.

c

⊡ Abb. 119-2a–c. Stadienhafter Verlauf der Incontinentia

pigmenti.a Vesikulöses Stadium, b verruköses Stadium, c Stadium der linearen Hyperpigmentierung

1485

119.2 · Hypopigmentierungen

119

sich länglich angeordnete entzündliche Vesikel. Nach einigen Wochen bis Monaten bilden sich verruköse Hyperkeratosen. Mit 6–12 Monaten entwickeln sich dann die blaschkolineären Hyperpigmentierungen. Diese bilden sich bis zum 10.–16. Lebensjahr spontan zurück.Als Relikt verbleiben diskrete lineäre Atrophien. Der Erkrankung liegt eine Mutation des NEMO-Gens zugrunde, die für Jungen einen Letalfaktor darstellt. Assoziiert sind in wechselndem Ausmaß Störungen der Entwicklung von Zähnen, Nägeln, Haaren und neurologische Störungen. Eine kausale Therapie ist nicht möglich.

119.2

Hypopigmentierungen

Zur Differenzialdiagnose bei umschriebenen Hypopigmentierungen s. ⊡ Tabelle 119-4.

⊡ Abb. 119-3. Naevus depigmentosus

119.2.3 Naevus depigmentosus

und Naevus anaemicus 119.2.1 Piebaldismus und

Waardenburg-Syndrom Unter Piebaldismus versteht man das angeborene Fehlen einer Pigmentation in einem umschriebenen Bereich der Haut oder des Haares (Poliosis). Beim Waardenburg-Syndrom ist der Piebaldismus der Haut und der Haare mit einer Irisheterochromie und einer Innenohrschwerhörigkeit assoziiert. Eine kausale Therapie ist nicht möglich.

119.2.2 Hypopigmentierte Maculae

Der Naevus depigmentosus (⊡ Abb. 119-3; s. auch 110.3) ist als scharf begrenzte, häufig segmental angeordnete Depigmentation erkennbar. Im Unterschied zum Naevus anaemicus (s. auch 110.6) kann das depigmentierte Areal durch Reiben hyperämisiert werden. …Therapie ‥Therapieprinzip Beim Naevus depigmentosus ist aufgrund deutlich erhöhter Sonnenbrandgefahr auf konsequenten Lichtschutz zu achten.

»White Spots«

Mehr als 3 kongenitale hypopigmentierte polygonale Maculae in Blattform oder konfettiartig können der erste Hinweis auf eine tuberöse Sklerose sein.Ein bis drei hypopigmentierte Maculae finden sich auch bei etwa 1–5% aller gesunden Kinder.

119.2.4 Hypomelanosis Ito Die Hypomelanosis Ito ist durch bizarre hypopigmentierte Streifen gekennzeichnet, die den Blaschko-Linien folgen. Sie sind häufig, aber nicht immer, bereits bei Geburt vorhanden und variieren in ihrer Ausprägung hinsicht-

⊡ Tabelle 119-4. Differenzialdiagnose umschriebener Hypopigmentierungen

Kongenitale Hypopigmentierungen

Erworbene Hypopigmentierungen

Umschriebene Hypopigmentierungen Piebaldismus und Waardenburg-Syndrom White spots Naevus depigmentosus Naevus anaemicus Hypomelanosis Ito

Vitiligo Pityriasis alba Morphea Lichen sclerosus et atrophicus Postinflammatorische Hypopigmentierung

Ausgedehnte Hypopigmentierungen Albinismus

Vitiligo generalisata

1486

Kapitel 119 · Pigmentstörungen

lich der Streifenzahl und -breite. Die Erkrankung beruht auf einem somatischen Mosaizismus. Assoziationen mit Erkrankungen des Auges, des muskuloskelettalen Systems und des Zentralnervensystems werden in bis zu 30% der Fälle beobachtet. Eine kausale Therapie ist nicht möglich.

119

119.2.5 Albinismus Den verschiedenen Formen des okulokutanen (OCA) bzw. okulären (OA) Albinismus liegt eine universelle Verminderung bzw. das völlige Fehlen von Melanin (nur beim Typ IA) aufgrund eines Defektes oder eines Fehlens der Tyrosinase in Haut und Haaren, Iris und Netzhaut zugrunde. Es besteht eine extreme UV-Empfindlichkeit mit der Gefahr von Sonnenbrand und Hautkrebsentstehung. Alle Kinder leiden unter Photophobie und Nystagmus, einige an Strabismus und starker Myopie. Beim tyrosinasepositiven OCA (Typ II) zeigt sich im Verlauf eine leichte Zunahme der Pigmentation. Beim Chediak-Higashi-Syndrom findet sich gleichfalls ein OCA, der jedoch auf einem lysosomalen Defekt beruht und mit einer Immundefizienz einhergeht. Beim Hermansky-Pudlak-Syndrom ist der OCA mit einer Blutungsneigung assoziiert. …Therapie ‥Therapieprinzip Eine kausale Therapie ist nicht möglich. Es besteht die Notwendigkeit eines lebenslangen UV-Schutzes für Haut und Augen.

119.2.6 Vitiligo Weißfleckenkrankheit (⊡ Abb. 119-4) Die Vitiligo ist durch plötzlichen, fleckförmigen Pigmentverlust gekennzeichnet, dem eine autoimmunologisch bedingte entzündliche Zerstörung der Melanozyten zugrunde liegt. Bevorzugt betroffen sind die periorifiziellen Regionen sowie die mechanisch belasteten Regionen um Ellenbogen, Knie und Handgelenke. Der Verlauf ist variabel. Die Patienten sind erheblich UV-gefährdet; die Melanomrate ist mehr als 100fach erhöht.

…Therapie ‥Therapieprinzip Die Therapie beschränkt sich im Kindesalter auf:  konsequenten Lichtschutz,  topische Steroide bei rasch wachsenden, umschriebenen Herden,

⊡ Abb. 119-4. Vitiligo

 das Überschminken kosmetisch besonders belastender Herde im Gesicht (Dermacolor). Bei Kindern >16 Jahre kann eine Photochemotherapie (8Methoxypsoralen oder Khellin + UVA) eine Repigmentierung induzieren. Die Methode der autologen Melanozytentransplantation wird noch evaluiert; Erfahrungen im Kindesalter liegen bisher nicht vor. Neuere Studien sprechen für eine Wirksamkeit von Tacrolimus-Salbe (0,1%) bei Vitiligo. Für diese Indikation besteht allerdings bisher keine Zulassung; Tacrolismus-Salbe 0,1% ist bisher lediglich für Jugendliche ab 15 Jahren mit mittelschwerem oder schwerem atopischen Ekzem zugelassen.

Literatur Arbuckle HA, Morelli JG (2000) Pigmentary disorders: update on neurofibromatosis-1 and tuberous sclerosis. Curr Opin Pediatr 12: 354–358 Bologna JL (2006) Disorders of hypopigmentation and hyperpigmentation. In: Harper J, Oranje A, Prose N (eds) Textbook of pediatric dermatology. Blackwell, Oxford, pp 997–1040 Lepe V, Moncada B, Castanedo-Canzares JP, Torres-Alvarez MB, Ortiz CA, Torres-Rubalcalva AB (2003) A double-blind randomized trial of 0.1% tacrolimus vs 0.05% clobetasol for the treatment of childhood vitiligo. Arch Dermatol 139: 581–585 Nehal KS, PeBenito R, Orlow SJ (1996) Analysis of 54 cases of hypopigmentation and hyperpigmentation along the lines of Blaschko. Arch Dermatol 132: 1167–1170 Shaffrai FCG, Gawkrodger DJ (2000) Management of vitiligo. Clin Exp Dermatol 25: 575–579 Vanderhooft Sl, Francis JS, Pagon RA et al. (1996) Prevalence of hypopigmented macules in a healthy population. J Pediatr 129: 355–361

120

120 Erkrankungen der Hautanhangsgebilde P. Höger

120.1

Akne und akneiforme Erkrankungen

120.1.1

Acne vulgaris – 1488

120.1.2

Acne neonatorum – 1489

120.1.3

Acne infantum – 1489

120.1.4

Periorale Dermatitis – 1489

120.2

Erkrankungen der Schweißdrüsen

120.2.1

Hyperhidrosis – 1489

120.2.2

Ekkrine Hidradenitis – 1490

120.2.3

Miliaria – 1490

120.3

Erkrankungen der Haare

120.3.1

Diffuses (telogenes) Effluvium – 1490

120.3.2

Haarschaftanomalien – 1491

120.3.3

Hypotrichie und Atrichie – 1492

120.3.4

Syndrom des losen Anagenhaares – 1492

120.3.5

Traktionsalopezie – 1492

120.3.6

Trichotillomanie – 1492

120.4

Nagelerkrankungen

120.4.1

Paronychie – 1492

120.4.2

Ungues incarnati – 1492

120.4.3

Trachyonychie – 1493

Literatur

– 1493

– 1488

– 1489

– 1490

– 1492

1488

Kapitel 120 · Erkrankungen der Hautanhangsgebilde

Zu den Hautanhangsgebilden zählen Talg-, Schweiß- und Duftdrüsen sowie Haare und Nägel. Erkrankungen dieser Anhangsorgane sind vielfältig. Neben seltenen, angeborenen Keratindefekten finden sich häufiger Entzündungen und Regulationsstörungen der Schweiß- und Talgdrüsen.

>>

120.1

120

Akne und akneiforme Erkrankungen

Zu den akneiformen Erkrankungen zählen neben der Acne vulgaris die Acne neonatorum, Acne infantilis und die periorale Dermatitis.

‥Therapieprinzip Die Dauer der unten aufgeführten Behandlung mit den einzelnen Komponenten muss jeweils mindestens 3 Monate (Antibiotika: mindestens 6 Wochen) betragen.

Komedolytische Therapie Topisch: Vitamin-A-Säure (Trans-Retinsäure; Isotrex-Gel, -Creme 0,05/0,1%ig, Airol)

120.1.1 Acne vulgaris Die Acne vulgaris manifestiert sich durch das Auftreten von Komedonen (Acne comedonica). Anschließend bilden sich Papulopusteln (Acne papulopustulosa). Bei weiterem Fortschreiten der Erkrankung entstehen perifollikuläre Entzündungsinfiltrate mit Abszessen und Fisteln (Acne nodulocystica oder conglobata). Für die Pathogenese und Therapie der Akne sind 3 Faktoren entscheidend:  Seborrhö,  Verhornungsstörung des Talgdrüseninfundibulums,  bakterielle Superinfektion. Seborrhö. Mit Beginn der Pubertät werden unter dem

Einfluss von Androgenen in den Talgdrüsen vermehrt Lipide gebildet. Bei Frauen wird die Akne jeweils prämenstruell durch Progesteron verstärkt. Verhornungsstörung

des

Talgdrüseninfundibulums.

Durch Proliferation und Verdickung des Follikelepithels im Bereich des Infundibulums kommt es zu einem Lipidstau. Die sackartig erweiterte, mit Lipid und Keratinmaterial gefüllte Talgdrüse wird zur Komedo. Bakterielle Superinfektion. Die Keimzahl von Corynebacterium acnes, eines physiologischen Talgdrüsenfollikel-

bewohners, steigt. Die Bakterien spalten enzymatisch die stark entzündlich wirkenden freien Fettsäuren aus den Neutralfetten ab, die wiederum Neutrophile anlocken.

Typische Nebenwirkungen der Behandlung sind Austrocknung und Spannungsgefühl der Haut. Trotzdem sind rückfettende Salben bei Akne strikt kontraindiziert. Erlaubt sind Externa mit hohem Wasseranteil, wie Hydroderm-Lotio. Aufgrund einer erhöhten Lichtempfindlichkeit sollte direkte Sonnenexposition während der Behandlung vermieden werden.

Antibiotische Therapie

 Topisch: Benzoylperoxid (Aknefug-oxid mild 3/5/ 10%iges Gel, Panoxyl-5/10 Akne Gel u. a.),  topisch: Azelainsäure (Skinoren),  topisch: Erythromycin (Aknederm Ery Gel 2/4%ig, Hydrodermed Ery 2/4% Gel u. a.),  topisch: Clindamycin (Basocin Akne-Gel/Lösung),  oral: – Erythromycin: 20 mg/kg KG/Tag, – Doxycyclin: 1-mal 100 mg/Tag – Minocyclin: 1-mal 50 mg/Tag. Hauptnebenwirkung der topischen Antibiotika ist die Resistenzinduktion. Dies gilt auch für die orale Therapie. Unter Minozyklin sind (selten) schwer wiegende hepatotoxische Nebenwirkungen beobachtet worden. Während der Einnahme von Tetrazyklinderivaten sollte eine direkte UV-Exposition vermieden werden.

Antiseborrhoische Therapie

…Therapie ‥Therapieziel Entsprechend diesen pathogenetischen Mechanismen zielt die Therapie der Akne auf eine Beseitigung des Talgstaus, die Bekämpfung der bakteriellen Superinfektion und eine Verminderung der Talgproduktion.

 topisch: 5–10%iges Benzoylperoxid,  oral: Antiandrogene (nur bei Frauen): Cyproteronacetat (Diane-35, Androcur),  oral: Isotretinoin 0,5 mg/kg KG (Roaccutan,Generika).

! Cave Isotretinoin stellt das bestwirksame Aknetherapeutikum dar. Es bewirkt eine (reversible) Talgdrüseninvolu-

▼

1489

120.2 · Erkrankungen der Schweißdrüsen

120

tion. Wichtigste Nebenwirkungen ist die Teratogenität; daher sollte die Verordnung bei Mädchen nur erfolgen, sofern gleichzeitig (und >6 Monate über das Absetzen hinaus) eine sichere (nachgewiesene) Kontrazeption besteht und zu Therapiebeginn eine Schwangerschaft ausgeschlossen wurde. Vor und unter Therapie sollten Serumlipide und Transaminasen kontrolliert werden. Die gleichzeitige Einnahme von Isotretinoin und Tetrazyklinen ist wegen der Gefahr eines Pseudotumor cerebri kontraindiziert.

Vorgehen  Stufe 1: externe Therapie mit Azealinsäure, ggf. + 3%igem (bzw. 5- bis 10%igem) Benzoylperoxid,  Stufe 2: externe Therapie mit Isotretinoin, ggf. + Erythromycin- bzw. Clindamycin-Gel,  Stufe 3: externe Therapie wie oben, zusätzlich internes Antibiotikum (Erythromycin, Doxycyclin oder Minocyclin) bzw. Cyproteronacetat (bei Mädchen),  Stufe 4: interne Therapie mit Isotretinoin (bei Mädchen gleichzeitig sichere Kontrazeption).

! Therapiebegleitend sollte darauf geachtet werden, dass  keinerlei Pflegecremes appliziert werden,  als Sonnenschutz nur Gele verwendet werden,  das Gesicht nicht mit Seife gereinigt wird; stattdessen sollten nur (pH-neutrale, nichtalkalische) Syndets verwendet werden,  keine aknefördernden Substanzen (B-Vitamine, Androgene/Anabolika) eingenommen werden,  bei ausgeprägter Akne eine »Aknetoilette«, d. h. ein sachkundiges Eröffnen von Pusteln und Entfernen von Komedonen erfolgt (durch medizinische Fachkosmetikerin).

120.1.2 Acne neonatorum Die sog. neonatale »Akne« manifestiert sich entweder bereits bei Geburt oder innerhalb der ersten 2–4 Wochen mit erythematösen Papeln und Pusteln und ist nach gegenwärtiger Auffassung identisch mit der neonatalen zephalen Pustulose (s. 111.1.4).

⊡ Abb. 120-1. Acne infantum

ruht und sich meist innerhalb von 6–9 Monaten normalisiert. Seltener liegt der Säuglingsakne ein androgenproduzierender Tumor der Nebennieren oder Gonaden, ein bisher unbekanntes adrenogenitales Syndrom oder eine echte Pubertas praecox zugrunde.Die Behandlung erfolgt durch milde Keratolyse (0,01%iges Isotretinoin-Gel, 2,5%iges Benzolyperoxid-Gel/Creme), bei entzündlichen Veränderungen durch topisches Erythromycin (Lösung oder Creme). Okklusive Salben sollten unbedingt vermieden werden. In ausgeprägten Fällen mit starker Entzündungsaktivität kann zusätzlich zur topischen Therapie der orale Einsatz von Erythromycin erforderlich werden.

120.1.4 Periorale Dermatitis Lupoide Rosazea; ⊡ Abb. 120-2

Die periorale Dermatitis beruht auf einer Quellung der Gesichtshaut durch zu viel,zu häufige und zu fette Salbenapplikation. Diese führt zur Irritation der Haut, erkennbar an der Entwicklung zunächst flüchtiger perioraler, häufig auch periokulärer Erytheme, gefolgt von anfangs hautfarbenen, dann erythematösen Papeln, schließlich Papulopusteln. In dieser Situation werden häufig potente topische Steroide angewendet, die – nach anfänglicher Befundbesserung – schließlich zu einer Chronifizierung und dem Vollbild der perioralen Dermatitis führen.

120.1.3 Acne infantum 120.2 Die Säuglingsakne beginnt in der Regel nicht vor dem 2./3.Monat.Sie ist durch typische offene und geschlossene Komedonen, Papeln und Pusteln gekennzeichnet (⊡ Abb. 120-1), die sich im weiteren Verlauf zu Akneknoten entwickeln können. Die Erkrankung beruht auf einer gesteigerten Aktivität der Talgdrüsen, die häufig auf einer temporären kongenitalen Nebennierenhyperplasie be-

Erkrankungen der Schweißdrüsen

120.2.1 Hyperhidrosis Bei vermehrtem Schwitzen handelt es sich meist um einen physiologischen Prozess, der keiner Behandlung be-

1490

Kapitel 120 · Erkrankungen der Hautanhangsgebilde

 Leitungswasser-Iontophorese mit speziellen Therapiegeräten (Hidrex PS, -GS). Die Behandlung mit 18 V bzw. 24 V erfolgt zunächst 2- bis 3-mal pro Woche, dann wöchentlich für mehrere Monate.

120.2.2 Ekkrine Hidradenitis Rekurrierende palmoplantare Hidradenitis

Die ekkrine Hidradenitis manifestiert sich durch plötzlich aufschießende, schmerzhafte, tief sitzende erythematöse Papeln, Knoten und Plaques auf den Fußsohlen, seltener auch auf den Handinnenflächen. Das Allgemeinbefinden der Kinder ist gut. Längere Immersion in Wasser gilt als Prädispositionsfaktor. In den meisten Fällen kommt es innerhalb von 7–10 Tagen zur Spontanresolution, aber Rezidive sind möglich.

120

⊡ Abb. 120-2. Periorale Dermatitis

…Therapie Vorgehen

darf. Dazu zählen auch das häufig bei Kleinkindern beobachtete verstärkte Schwitzen während des Schlafes und die präpubertär gesteigerte Schweißsekretion. Behandlungsbedürftigkeit entsteht, wenn das Ausmaß des Schwitzens zu einer sozialen Stigmatisierung führt. Dies betrifft insbesondere die Hyperhidrosis axillaris, die sich nach der Pubertät manifestiert. Neben allgemeinen Maßnahmen zur Abklärung und Regulation einer vegetativen Übererregbarkeit stehen die im Folgenden beschriebenen Therapiemaßnahmen zur Verfügung.

120.2.3 Miliaria

…Therapie

120.3.1 Diffuses (telogenes) Effluvium

Topische Steroide der Klasse II als Creme, 2-mal täglich für 1 Woche; intern ggf. Ibuprofen.

Siehe hierzu 111.2.

120.3

Erkrankungen der Haare

Vorgehen bei Hyperhidrosis axillaris

Alopecia diffusa

 Aluminiumchlorid-Hexahydrat (15- bis 20%ig in GelGrundlage): 2- bis 3-mal pro Woche über Nacht für mehrere Monate. Durch diese Behandlung soll sich nach mehrmonatiger Anwendung die Schweißproduktion aufgrund einer Atrophie der Schweißdrüsen erschöpfen.  Botulinumtoxin: einmalige Injektion führt zu mehrmonatiger, unter Umständen sogar anhaltender Beschwerdefreiheit. Diese Behandlung ist für das Kindesalter nicht zugelassen und wird u. U. von den Krankenkassen nicht übernommen.  Subtotale Ausräumung (Kurettage) der axillären Schweißdrüsen.

Nach verschiedenen Erkrankungen, bei Kindern insbesondere fieberhaften Allgemeinerkrankungen mit Virämie, wie Varizellen, kann es mit einer Latenzzeit von 6–8 Wochen zu einem diffusen vermehrten Effluvium kommen. Das Gleiche gilt für andere schwer wiegende Erkrankungen, aber auch für seelische Belastungen. Bei der Beurteilung von Ausmaß und Schweregrad ist zu bedenken, dass ein Haarverlust von 80–120 Haaren/Tag physiologisch ist. Auch Medikamente (Isotretinoin, Clofazimin u. v. a.) können ein diffuses Effluvium verursachen.

Vorgehen bei Hyperhidrosis palmoplantaris  Aluminiumchlorid-Hexahydrat-Lösung (15- bis 20%ig): 2- bis 3-mal pro Woche über Nacht, ggf. okklusiv für mehrere Monate.

▼

! Bei entsprechender Anamnese ist eine Beruhigung der Mutter ausreichend. Ansonsten ist nach anderen Ursachen, wie konsumierende Grunderkrankungen, Vergiftung (Schwermetalle) zu fahnden.

1491

120.3 · Erkrankungen der Haare

Alopecia areata Die Alopecia areata manifestiert sich zunächst in Form einzelner oder multipler kreisrunder Alopezieherde im Bereich des Capillitiums (⊡ Abb. 120-3), aber auch im Bereich der Augenbrauen,Wimpern,Axillar- oder Schambehaarung. Im Randbereich zeigen sich dystrophe (»Ausrufezeichen-Haare«) und leicht epilierbare Haare.Im Unterschied zur Tinea capitis zeigen sich keine Entzündungszeichen der Kopfhaut; die Haarfollikel sind erhalten. Bei Beteiligung der Okzipitalregion spricht man vom Ophiasis-Typ, der per se eine schlechte Prognose hat. Der Befall der gesamten Kopfhaut wird als Alopecia totalis, der aller Körperhaare als Alopecia universalis bezeichnet.

! Die Ätiologie der Alopecia areata ist nicht vollständig geklärt. Vermutlich handelt es sich um eine Autoimmunerkrankung; bei einigen Patienten bestehen andere Autoimmunerkrankungen speziell der Schilddrüse. In 30–40% der Fälle findet sich eine positive Familienanamnese; ferner bestehen bei einigen Patienten Assoziationen zur Atopiedisposition. Bei Erstmanifestation jenseits des 10. Lebensjahres ist die Prognose prinzipiell gut; bei 95% der Kinder kommt es innerhalb eines Jahres zu einem kompletten Nachwachsen der Haare. Ungünstige Prognosefaktoren sind früher Beginn, häufige Rezidive und Ophiasis.

…Therapie ‥Therapieprinzip Eine kausale Therapie ist nicht bekannt. Potente topische Steroide (z. B. Ecural-Lösung für 3 Wochen, jeweils über Nacht, Auswaschen am Morgen) sind, wenn überhaupt, nur in der akuten Erkrankungsphase indiziert und können zu einem (temporären) Nachwachsen der Haare führen. Das Gleiche gilt für orale Steroide oder Ciclosporin A, die aufgrund

120

ihrer Nebenwirkungen in Anbetracht der hohen Spontanremission und ihres variablen und allenfalls temporären Behandlungserfolges nicht indiziert sind. Alternativ wurde eine Irritationstherapie z. T. mit Erfolg eingesetzt; das Prinzip dieser Behandlung besteht darin, durch die Induktion einer Kontaktallergie (mit Diphencypron, DCP) T-Lymphozyten zu rekrutieren, die gleichzeitig die auslösenden T-Zellen »verdrängen«. Diphencypron ist ein potentes Kontaktallergen, das nicht als Arzneimittel zugelassen ist. Die Lokalreaktion kann sehr ausgeprägt sein. Daher sollte diese Behandlung nicht bei Kindern durchgeführt werden. Allenfalls kommt in diesem Alter der topische Einsatz von Dithranol (0,5- bis 3%iges Psoralon-MT) in Frage, dessen Anwendungszeit langsam nach Wirkung (leichtes Erythem) von 10 min/Tag auf 30 min/Tag gesteigert wird. Ziel der Behandlung ist ein leichtes Erythem; bei stärkeren Irritationen erfolgt eine Therapiepause. Von der Verordnung einer Perücke ist dringend abzuraten, da sie eher zur Stigmatisierung der Kinder beiträgt.

120.3.2 Haarschaftanomalien Zu den Haarschaftanomalien mit erhöhter Brüchigkeit zählen:  Trichorrhexis nodosa,  Monilethrix (Spindelhaar),  Trichorrhexis invaginata,  Pili torti. Trichorrhexis nodosa. Die Trichorrhexis nodosa stellt die häufigste Haarschaftanomalie dar. Die Haarschäfte sind knotig aufgetrieben und zeigen eine Aufsplitterung der Bruchenden. Diese Erkrankung kann sowohl angeboren (im Rahmen von Ichthyosen) als auch erworben sein (mechanische Schädigung durch zu kraftvolles Kämmen). Monilethrix (Spindelhaar). Bei dieser autosomal-domi-

nant vererbten Erkrankung finden sich charakteristische, spindelartige Kaliberschwankungen des Haares. Die Erkrankung manifestiert sich im Laufe des ersten Lebensjahres. Assoziationen mit anderen Erkrankungen sind nicht bekannt. Trichorrhexis invaginata. »Bambushaare« treten isoliert oder im Rahmen des Netherton-Syndroms auf.

⊡ Abb. 120-3. Alopecia areata

Pili torti. Abflachung und Torsion der Haare in Wachstumsrichtung.Vorkommen bei Trichothiodystrophie und Menke-Syndrom. Haarschaftanomalien ohne erhöhte Brüchigkeit sind:  Pili anulati,  Kräuselhaare,  Pili trianguli et canaliculati (Cheveux incoiffables).

1492

Kapitel 120 · Erkrankungen der Hautanhangsgebilde

Pili anulati. Durch Lufteinschluss in den Haarschaft kommt es zu dem optischen Eindruck einer Bänderung der Haare. Kräuselhaare. Sie finden sich entweder diffus oder im Bereich eines Naevus pigmentosus et pilosus. Pili trianguli et canaliculati (Cheveux incoiffables). Bei

120

dieser autosomal-dominant vererbten Erkrankung sind die Haarschäfte dreieckig und längsgerillt mit dem Ergebnis, dass das Haar verfilzt und nicht kämmbar ist. Den genetisch bedingten Haarschaftanomalien ist gemeinsam, dass therapeutische Optionen derzeit nicht zur Verfügung stehen. Es gilt durch schonende Behandlung (kein Färben oder Fönen, sanfte Shampoos) weiteren Schaden zu vermeiden.

nem unscharf begrenzten Bereich mit (sub-)totalem Haarverlust bei sichtbar erhaltenen Haarfollikeln und unterschiedlich langen Haaren. Die Kopfhaut ist im Unterschied zur Tinea capitis in der Regel unauffällig. Die Erkrankung ist als Verhaltensstörung aufzufassen, die häufig nach zurückliegenden Traumen oder während seelischer Belastungssituationen auftritt. …Therapie ‥Therapieprinzip Aufklärung über Zusammenhänge mit seelischer Belastung, ggf. Verhaltenstherapie

120.4

Nagelerkrankungen

120.3.3 Hypotrichie und Atrichie Bei verschiedenen Formen der ektodermalen Dysplasie kommt es zu isoliertem Minderwuchs (Hypotrichie) oder Nicht- bzw. Fehlanlage der Haarfollikel mit dem Ergebnis der Atrichie. Assoziationen mit Zahnschmelzdefekten, Nagelanomalien und verminderter Schweißproduktion sind möglich. Eine Therapie ist nicht bekannt.

120.3.4 Syndrom des losen Anagenhaares Loose anagen syndrome, LAS

Das LAS ist durch die leichte Extrahierbarkeit des Anagenhaares gekennzeichnet. Besonders betroffen sind Kleinkinder im Alter von 2–4 Jahren; das Haar ist insgesamt stumpf und an einigen Stellen deutlich ausgelichtet. Möglicherweise handelt es sich um ein gemeinsames Symptom verschiedener ätiologisch unterschiedlicher Krankheitsbilder. Vielfach tritt mit 6–8 Jahren eine deutliche Besserung ein.Eine kausale Therapie ist nicht bekannt.

120.4.1 Paronychie Eine akute eitrige Nagelbettentzündung entsteht durch kleine Verletzungen, häufig bei der Nagelpflege. Sie wird meist durch Staph.aureus,verursacht; bei chronisch-rezidivierenden Erkrankungen spielen hingegen Infektionen mit Candida eine Rolle. Die Erkrankung ist durch akute, schmerzhafte periunguale Rötung und Schwellung gekennzeichnet; häufig bildet sich eine Eiterblase. Bei chronischem Verlauf kann eine Nageldystrophie entstehen. …Therapie ‥Therapieprinzip Initial warme Bäder mit Betaisodona-Lösung, BetaisodonaSalben-Verband; bei fluktuierender Eiteransammlung Inzision. Bei ausgedehnten Infektionen und unzureichendem Erfolg der Lokalbehandlung orale Behandlung mit staphylokokkenwirksamen Antibiotika.

120.3.5 Traktionsalopezie

120.4.2 Ungues incarnati

Bei Kindern mit langen Zöpfen oder streng zurückgebundenem Haar sind ein Zurückweichen des vorderen Haaransatzes, eine Ausdünnung der Haardichte und eine Verdünnung der Haarschäfte festzustellen. Diese Veränderungen sind reversibel, sobald die traumatische Schädigung des Haares beendet wird.

Eingewachsene Zehennägel sind ein häufiges Problem. Sie werden durch falsche Nagelpflege, bei Erwachsenen auch durch zu enges Schuhwerk begünstigt. Aufgrund der schmalen Nagelform zeigen jedoch häufig bereits Säuglinge und Kleinkinder eine Neigung zur periungualen Schwellung und Überwachsen der Nagelplatte. Hauptsächlicher Pflegefehler ist das nicht vollständig gerade Schneiden der Nagelplatte, so dass randständig spitze Zacken verbleiben, in die hinein die Haut des Nagelwalles wächst und sich aufgrund der mechanischen Reizung entzündet.

120.3.6 Trichotillomanie Durch bewusste oder unbewusste Manipulation an den Haaren (Drehen,Knoten,Reiben,Reißen) kommt es zu ei-

1493

120 · Literatur

120

…Therapie

…Therapie

‥Therapieprinzip

‥Therapieprinzip

Im Anfangsstadium warme Fußbäder mit grüner Seife oder Betaisodona-Lösung, anschließend vorsichtiges Massieren des Nagelwalles nach lateral. Bei rezidivierendem Verlauf und fortgeschrittenem Einwachsen kommt bei Jugendlichen nur die Nagelplastik nach Emmert (mit anschließender Kaustik zur Rezidivprophylaxe) in Frage. Dabei wird in Oberst-Leitungsanästhesie an beiden Seiten des Nagels jeweils etwa 10–15% der Nagelplatte an der Wurzel extrahiert und der überwachsende Nagelwall entfernt. Im Bereich des Nagelbettes erfolgt eine kausistische Behandlung mit NaOH (10%); früher wurde Phenol verwendet. Es verbleiben mithin 70% der Nagelplatte; die simple Nagelextraktion ist obsolet.

Lokale Keratolyse mit 10- bis 15%iger Urea und 5%iger Salicylsäure.

120.4.3 Trachyonychie Bei verschiedenen entzündlichen Hauterkrankungen, insbesondere dem atopischen Ekzem, kommt es zu einer Miterkrankung der Nagelplatte, die sich matt und rau anfühlt. Im Falle des atopischen Ekzems kann man durch topische Steroide (Salben Klasse II–III), die für 6 Wochen im Bereich des proximalen Nagelwalles täglich einmal einmassiert werden, gelegentlich eine Besserung erzielen.

Kongenitale Nagelanomalien Pachonychia congenita. Autosomal-dominant vererbte

Erkrankung mit Verdickung und Verfärbung der Nagelplatte ab Säuglingsalter, assoziiert mit palmoplantarer Keratose, follikulärer Keratose und Leukoplakie sowie anderen Symptomen.

Nagel-Patella-Syndrom. Autosomal-dominant vererbte

Erkrankung mit Nagelhypoplasie (insbesondere am Daumen erkennbare mediane Nagelhypoplasie mit dreieckförmiger Lunula), multiplen ossären Fehlbildungen (Patellahypoplasie, verschiedene Exostosen) und einer chronischen Glomerulonephritis (in 40% der Fälle, terminale Niereninsuffizienz bei 5,5–8% der Fälle). Eine Therapie ist nicht bekannt.

Literatur Baran R, Dawber RPR, de Berker D, Haneke E, Tosti A (2001) Baran and Dawber‘s diseases of the nails and their management. Blackwell, Oxford Jöger PH, Henschel M (1997) Skelettanomalien beim Nagel-PatellaSyndrom. Hautarzt 48: 581–585 MacDonald Hull SP, Wood ML, Hutchinson PE, Sladden M, Messenger AG (2003) Guidelines for the management of alopecia areata. Brit J Dermatol 149: 692–699 Olsen EA (2006) Hair disorders. In: Harper J, Oranje A, Prose N (eds) Textbook of pediatric dermatology. Blackwell, Oxford, pp 1753–1782 Wiederholt T, Poblete-Gutérrez P, Frank J (2003) Genetisch bedingte Haarerkrankungen. Hautarzt 54: 723–731

121 Erythematosquamöse Erkrankungen P. Höger

121.1

Psoriasis

121.1.1

Psoriasis vulgaris – 1495

121.1.2

Psoriasis pustulosa – 1496

121.2

Pityriasis rubra pilaris

121.3

Parapsoriasis

121.3.1

Pityriasis lichenoides et varioliformis acuta – 1497

121.3.2

Pityriasis lichenoides chronica – 1497

121.3.3

Pityriasis rosea – 1497

Literatur

– 1495

– 1496

– 1496

– 1497

1495

121.1 · Psoriasis

>>

121.1

121

Das Leitsymptom der erythematosquamösen Erkrankungen, zu denen die (häufige) Psoriasis, die (relativ häufigen) Erkrankungen der Parapsoriasisgruppe sowie die (seltene) Pityriasis rubra pilaris zählen, sind scharf begrenzte, schuppende Plaques.

Psoriasis

…Therapie ‥Therapieziel

121.1.1 Psoriasis vulgaris Die Psoriasis ist eine genetisch bedingte Erkrankung mit einer Prävalenz von 1–1,5%. Die Erstmanifestation der Psoriasis im Kindesalter erfolgt häufig exanthematisch: Nach Infektionen, insbesondere mit b-hämolysierenden Streptokokken, kommt es zur generalisierten Aussaat tropfenförmiger Papeln und Plaques (Psoriasis guttata; ⊡ Abb. 121-1). Eine andere, für Kinder typische Manifestationsform ist die Windelpsoriasis, bei der sich im Windelbereich großflächig ein scharf begrenzter, schuppender erythematöser Plaque entwickelt. Prädilektionsstellen der durch großflächige erythematosquamöse Plaques gekennzeichneten chronisch-stationären Psoriasis sind Ohr, Nabel, Anogenitalbereich, Ellenbogen und Knie. Bei allen Psoriasisformen sind der behaarte Kopf (Psoriasis capillitii) und die Nägel (Tüpfelnägel, psoriatischer Ölfleck) häufig mitbeteiligt. Der Verlauf der Psoriasis ist im Kindesalter schubweise, oft infektgetriggert. Eine Gelenkbeteiligung (Psoriasisarthropathie) ist bis auf die seltenen frühstmanifesten Erkrankungen im Kindesalter selten.

Die Behandlung zielt zunächst auf Entfernung der Schuppung, anschließend auf die Beseitigung der zugrunde liegenden Entzündung, schließlich auf die überschießende Keratinozytenproliferation. Darüber hinaus muss nach möglichen Auslösern [(Streptokokken-)Infektionen, Stress, Medikamente] gefahndet werden.

‥Therapieprinzip Die Art der Behandlung richtet sich nach dem Alter des Kindes und der Lokalisation des Befundes. Grundvoraussetzung für den Behandlungserfolg bei dieser chronischen Erkrankung ist eine gute interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Kinderarzt und (mit Kindern erfahrenem) Hautarzt.

Vorgehen bei Phase 1: Keratolyse  Capillitium: Acid. salicylicum (1- bis 3%ig) in Kerasal Basis-Salbe oder in Adeps suillis, Fertigpräparat: Lygal Kopfsalbe N,  Körperherde: Acid. salicylicum (1- bis 3%ig) in Kerasal Basis-Salbe oder in Vaseline,  Einwirkzeit: über Nacht, morgens auswaschen,  Behandlungsdauer: bis zur Abschuppung (in der Regel 3–7 Tage).

! Cave Bei Säuglingen und Kleinkindern erhöhte Resorptionsgefahr für Salicylsäure (metabolische Azidose!). Daher:  keine großflächige Anwendung (>5% KOF),  maximal 1,5%ige Salicylsäurekonzentration,  Windelbereich aussparen,  Alternativen bevorzugen: z. B. Kerasal-Basis-Salbe ohne Salicylsäurezusatz.

Vorgehen bei Phase 2: Antiinflammatorische Therapie

⊡ Abb. 121-1. Psoriasis guttata

 Übergangsweise Salicylsäure + Steroid kombiniert (z. B. Diprosalic-Lösung für Capillitium, Diprosalic-Salbe für Stamm) für 1 Woche,  Nach Abschuppung: morgens Steroid (Klasse II–III: z. B. Dermatop-Salbe, Ecural-Salbe), abends Calcipotriol (s. unten) für 2 Wochen (bzw. Kombinationspräparat Betamethason + Calcipotriol: Psorcutan Beta).

1496

Kapitel 121 · Erythematosquamöse Erkrankungen

Bei der Psoriasis guttata ist neben einer internen antibiotischen Therapie (Streptokokken-wirksam!), leichter Keratolyse und kurzfristiger externer Steroidtherapie meist keine weitere Behandlung erforderlich.

! Eine orale Steroidtherapie ist bei allen kindlichen Psoriasisformen kontraindiziert, da es nach dem Absetzen zu einem »flashback« mit psoriatischer Erythrodermie kommen kann.

121

121.1.2 Psoriasis pustulosa Die pustulöse Psoriasis gehört zu den schwereren Verlaufsformen der Psoriasis. Bei Kindern ist die anuläre pustulöse Psoriasis die häufigste Form,gefolgt von der generalisierten pustulösen Psoriasis (Typ v. Zumbusch). …Therapie

Vorgehen bei Phase 3: Antiproliferative Therapie

Vorgehen

 Die antiproliferative Behandlung kann alternativ mit verschiedenen Substanzen durchgeführt werden: – Vitamin-D3-Analoga: Calcipotriol (Daivonex, Psorcutan), Calcitriol (Silkis) als Salbe, Creme und Lösung. – Cignolin: in aufsteigender Konzentration, Steigerung von 1/64%ig bis 2%ig nach täglicher (!) Inspektion hinsichtlich Ansprechen und Irritation. – Dithranol: Psoralon-Minutentherapie-Salbe (0,5- bis 3%ig), Micanol-Creme (1%ig/3%ig).

Lotio alba aquosa und Klasse-II- bis Klasse-III-Steroide (Ecural-Creme/-Lotio), kombiniert mit der oralen Gabe von Acitretin (Neotigason, 0,2–0,5 mg/kg KG/Tag).

Die Vitamin-D3-Analoga sind bisher für das Kindesalter nicht zugelassen (Ausnahme: Daivonex-Salbe für Kinder ab 6 Jahre); in großen Untersuchungsserien wurde jedoch ihre Wirksamkeit und Sicherheit im Kindesalter gezeigt. Ihre Anwendung muss 2-mal/Tag (Silkis: 1-mal/Tag) erfolgen. Die Vitamin-D3-Analoga Calcipotriol (Psorcutan, Daivonex) bzw. Calcitriol (Silkis) sollten nicht im Gesicht angewendet werden, da es dort zu Hautreizungen kommen kann. Eine intertriginöse Anwendung ist zu vermeiden; die Anwendungsfläche sollte 30% (Silkis: 40%) der Körperoberfläche nicht übersteigen, da ansonsten eine Hyperkalzämie drohen kann. Dithranol kann im Bereich der Psoriasisherde zu einer (vorübergehenden) Pigmentverschiebung, ferner zu einer Verfärbung der Kleidung führen. Es sollte in seiner Konzentration und Anwendungsdauer (MINUTEN-Therapie!) unter ärztlicher Kontrolle langsam nach Ansprechen und Verträglichkeit von 5 auf 30 min/Tag gesteigert werden; nach Beendigung der Einwirkzeit wird die Substanz mit lauwarmem Wasser abgewaschen. Vorgehen bei mangelndem Ansprechen auf die oben genannte Therapie  Ausschluss, ggf. antibiotische Behandlung bisher unbehandelter infektiöser Herde (chronische Sinusitis, Zahnwurzelentzündung?),  orale Retinoide: Acitretin (Neotigason) = 0,2–0,5 mg/ kg KG/Tag,  orale Behandlung mit Immunsuppressiva: Ciclosporin A (3–5 mg/kg KG/Tag), Methotrexat (1-mal 7,5 mg/Woche), Mycophenolat-Mofetil (Cellcept, Erwachsenendosis: 2-mal 0,5–1,0 g/Tag),  Schmalspektrum-UVB-Licht (311 nm).

! Pustulöse Psoriasis und psoriatische Erythrodermie sind Indikationen für eine Krankenhauseinweisung.

121.2

Pityriasis rubra pilaris

Die Pityriasis rubra pilaris (PRP) ist eine seltene Erkrankung unbekannter Ätiologie. Sie wird nach ihrer Manifestation in 5 Formen unterteilt, von denen 3 (Typ III: akute juvenile PRP; Typ IV: lokalisierte juvenile PRP; Typ V: atypische juvenile) bei Kindern vorkommen.Die Erkrankung ist gekennzeichnet durch die Trias von palmoplantarem Keratoderm, follikulärer Hyperkeratose und orangeroten Papeln, die zu lachsfarbenen erythematosquamösen Plaques konfluieren können. Ähnlich der Psoriasis ist häufig eine Beteiligung des Capillitiums und der Nägel zu beobachten; auch die Prädilektionsstellen (Ellenbogen, Knie, Anogenitalbereich) sind ähnlich. Möglicherweise handelt es sich bei der PRP um eine Variante der Psoriasis. Die Prognose ist günstig. In den meisten Fällen heilt die PRP spontan ab,häufig jedoch erst nach mehrjährigem Verlauf. …Therapie ‥Therapieprinzip Die Behandlung ist ähnlich der der Psoriasis; topische Steroide und UV-Behandlung wirken bei der PRP jedoch nicht.

Vorgehen  1. Keratolyse: 1- bis 3%iges Acid. salicylicum, 5- bis 10%ige Urea.  2. Topische Retinoide: 0,05%ige Isotretinoin-Crème.  3. Interne Retinoide: Acitretin 0,2–0,5 mg/kg KG/Tag.

121.3

Parapsoriasis

Zu der « Parapsoriasisgruppe » des Kindesalters gehören zwei Erkrankungen: Die akute Pityriasis (Pityriasis liche-

1497

121 · Literatur

noides et varioliformis acuta) und die chronische Pityriasis (Pityriasis lichenoides chronica).

121

121.3.3 Pityriasis rosea Röschenflechte

121.3.1 Pityriasis lichenoides et

varioliformis acuta PLEVA, Mucha-Habermann

Die Erkrankung hat ihren Namen von ihrer teils frappierenden Ähnlichkeit mit den Varizellen. Wie bei der »Heubner-Sternenkarte« finden sich disseminiert am gesamten Integument gleichzeitig erythematöse Papeln und solche, die zentral hämorrhagisch werden und eine Kruste bilden. Die Läsionen heilen nach mehreren Monaten ab oder gehen in die chronische Verlaufsform über. Das Allgemeinbefinden der Kinder (meist im Alter zwischen 3 Jahren und 12 Jahren) ist meist gut; nur einige haben subfebrile Temperaturen. Die Ätiologie der Erkrankung ist nicht geklärt; vermutlich handelt es sich um eine parainfektiöse vaskulitische Mitreaktion der Haut. Sehr selten ist die ulzeronekrotische Verlaufsform, bei der es – begleitet von hohem Fieber – zu Ulzerationen der vorbestehenden Hautläsionen kommt.

Die Pityriasis rosea gehört zu den Exanthemkrankheiten. Sie folgt häufig einem durch Pharyngitis, Krankheitsgefühl und Lymphknotenschwellung gekennzeichneten,unspezifischen »Infekt«. Sie kann in jedem Lebensalter auftreten, bevorzugt jedoch im Alter zwischen 8 Jahren und 16 Jahren. Zunächst wird meist auf dem Stamm ein rundlicher,erythematöser Patch bemerkt,der eine randständige Schuppenkrause zeigt (»Mutterfleck«, »tache mère«) und an eine Tinea corporis erinnert. Nach mehreren Tagen schießen disseminiert multiple erythematöse, längsovale Makulopapeln auf, die in den Hautlinien verlaufen und gleichfalls eine diskrete oberflächliche Schuppung entwickeln. Sie sind deutlich kleiner als die Tache mère. Zu Beginn besteht leichter Juckreiz. Nach 6–8 Wochen klingen die Hautveränderungen wieder ab. …Therapie ‥Therapieprinzip Nur bei Juckreiz ist eine Therapie erforderlich.

Vorgehen …Therapie Vorgehen  Lokal Lotio alba,  intern bei ausgeprägtem Befall (30–40 mg/kg KG/Tag für 4–6 Wochen).

Erythromycin

Manche Autoren empfehlen eine UVB-Behandlung, die in Anbetracht des Alters der Patienten und der häufigen Spontanremission jedoch kritisch betrachtet werden sollte. Bei der ulzeronekrotischen Verlaufsform ist eine Krankenhauseinweisung obligat. Die Behandlung erfolgt mit Immunsuppressiva (interne Steroide und Methotrexat) bzw. Dapson.

121.3.2 Pityriasis lichenoides chronica PLC, Juliusberg

Die PLC entwickelt sich entweder aus einer PLEVA oder entsteht scheinbar primär. Sie ist gekennzeichnet durch disseminierte, lachsfarbene, ovale Papeln mit einer zentralen »Deckelschuppe«. Sie können über Monate und Jahre chronisch-rezidivierend aufschießen, verursachen jedoch bis auf gelegentlichen Juckreiz keine Beschwerden. …Therapie Wie PLEVA.

 Lotio alba aquosa,  evtl. intern Antihistaminika oder vorsichtige Sonnenlichtexposition,  in hartnäckigen Fällen interne Therapie mit Erythromycin (30–40 mg/kg KG/Tag für 4 Wochen). Die Untersuchung von Sharma et al. (2000) sprach für Wirksamkeit von Erythromycin bei Pityriasis; eine neuere Untersuchung (Amer u. Fischer 2006) zeigte allerdings keinen Effekt des Makrolids Azithromycin.

Literatur Amer A, Fischer H (2006) Azithromycin does not cure pityriasis rosea. Pediatrics 117: 1702–1705 Burden AD (1999) Management of psoriasis in childhood. Clin Exp Dermatol 24: 341–345 Griffiths WAD (2006) Pityriasis rubra pilaris. In: Harper J, Oranje A, Prose N (eds) Textbook of pediatric dermatology. Blackwell, Oxford, pp 786–797 Liao PB, Rubinson R, Howard R et al. (2002) Annular pustular psoriasis – most common form of pustular psoriasis in children: Report of three cases and review of the literature. Pediatr Dermatol 19: 19–25 Oranje AP, Marcoux D, Svensson A et al. (1997) Topical calcipotriol in childhood psoriasis. J Am Acad Dermatol 36: 203–208 Sharma PK, Yadav TP, Gautam RK et al. (2000) Erythromycin in pityriasis rosea: a double-blind, placebo-controlled clinical trial. J Am Acad Dermatol 42: 241–244 Truhan AP, Hebert AA, Esterly NB (1986) Pityriasis lichenoides in children: therapeutic response to erythromycin. J Am Acad Dermatol 15: 866–871

122 Papulöse Erkrankungen, Mastozytosen, Histiozytosen P. Höger

122.1

Lichen ruber planus

122.2

Infantile papulöse Akrodermatitis

122.3

Histiozytosen

122.3.1

Langerhans-Zell-Histiozytose – 1500

122.3.2

Juveniles Xanthogranulom – 1500

122.4

Mastozytosen

122.4.1

Solitäres Mastozytom – 1501

122.4.2

Urticaria pigmentosa – 1501

122.4.3

Diffuse kutane Mastozytose – 1501

122.4.4

Teleangiectasia macularis eruptiva perstans – 1501

Literatur

– 1499 – 1499

–1499

– 1501

– 1500

1499

122.3 · Histiozytosen

122.1

122

Lichen ruber planus

Der Lichen ruber ist eine im Erwachsenenalter häufige Erkrankung, die in jedem Lebensalter auftreten kann, bei Kindern jedoch relativ selten ist. Sie manifestiert sich bevorzugt im Bereich der Beugeseiten der Unterarme und der Sakroiliakalregion mit flachen, polygonalen Papeln, die eine feine oberflächliche Netzzeichnung zeigen (Wickham-Streifen). Eine ähnliche Streifenzeichnung findet sich auch auf der Wangenschleimhaut, seltener auf der Genitalschleimhaut. Die Erkrankung ist mit heftigem Juckreiz assoziiert. Bei Befall der Kopfhaut (Lichen ruber follicularis, Graham-Little-Syndrom) können eine narbige Alopezie sowie eine Störung des Nagelwachstums resultieren. Die Ätiologie des Lichen ruber ist nicht geklärt; es besteht eine Assoziation zu Infektionen (z. B. Hepatitis B, C),aber auch zu psychovegetativen Reizen (»Stress«). …Therapie ‥Therapieprinzip  Suche nach Auslösern,  antiinflammatorische Behandlung.

⊡ Abb. 122-1. Gianotti-Crosti-Syndrom

ses kutanes Reaktionsmuster dar,das bevorzugt im Kleinkindes- und Vorschulalter und nur selten bei älteren Schulkindern beobachtet wird. Die Hautveränderungen persistieren für 1–4 Monate und sind bei stärkerer Ausprägung leicht pruriginös. In Einzelfällen wurde über Rezidive nach einer erneuten Infektion mit einem anderen Virus berichtet.

Vorgehen  Topische Steroide (Klasse II–III, z. B. Dermatop, Ecural), 2-mal/Tag für 3 Wochen.  Bei sehr hartnäckigen Fällen kurzfristig Steroide intern (Prednisolon, 1–2 mg/kg KG/Tag für 2 Wochen).

…Therapie ‥Therapieziel Es ist keine kausale Behandlung möglich.

122.2

Infantile papulöse Akrodermatitis

Gianotti-Crosti-Syndrom

Es handelt sich um eine selbstlimitierende, akute, parainfektiöse Erkrankung, die durch symmetrische, akral (Wangen, Streckseiten der Extremitäten, glutäal) lokalisierte sukkulente Papeln gekennzeichnet ist (⊡ Abb. 122-1). Gelegentlich sind gleichzeitig Lymphadenopathie oder Hepatosplenomegalie festzustellen. Die von den Erstbeschreibern berichtete Assoziation mit der Hepatitis B ließ sich in neueren Untersuchungen an größeren Fallserien nicht bestätigen. Vielmehr überwiegt das Epstein-Barr-Virus, gefolgt von einer Vielzahl anderer, meist viraler Erreger [Zytomegalie-Virus (CMV), Parvovirus B19, humanes Herpes-Virus Typ 6 (HHV-6), CoxsackieVirus A16 und B, Parainfluenzavirus, Adenovirus, Rotavirus, Respiratory-syncytial-Virus (RSV), Hepatitis A u. a.]; auch nach Impfungen [Influenza, Diphtherie, Pertussis, Polio, Bacille-Calmette-Guerin (BCG), Masern-MumpsRöteln (MMR)] traten Fälle von papulöser Akrodermatitis auf.Das Gianotti-Crosti-Syndrom stellt somit nicht ein erregerspezifisches Exanthem, sondern ein parainfektiö-

‥Therapieprinzip Die Behandlung erfolgt symptomatisch Juckreiz stillend mit blanden Externa, wie Lotio alba aquosa. In hartnäckigen Fällen können kurzfristig ein topisches Steroid (Klasse I–II), bei heftigem Juckreiz evtl. zusätzlich orale Antihistaminika angewendet werden. Weitere Behandlungsansätze ergeben sich ggf. bei Nachweis einer chronisch-aktiven Hepatitis B.

122.3

Histiozytosen

Die Histiozytosen werden in 3 Klassen unterteilt:  Klasse I: Langerhans-Zell-Histiozytose (LCH),  Klasse II: Nicht-Langerhans-Zell-Histiozytosen, Beispiele: juveniles Xanthogranulom, generalisierte eruptive Histiozytome, benigne zephale Histiozytose, Xanthoma disseminatum,  Klasse III: maligne Histiozytosen, Beispiele: akute Monozytenleukämie, Ki-1-Lymphom u. a. Im Kindesalter spielen nur die Langerhans-Zell-Histiozytose und das juvenile Xanthogranulom eine Rolle.

1500

Kapitel 122 · Papulöse Erkrankungen, Mastozytosen, Histiozytosen

terna, Hepatosplenomegalie, Lymphadenopathie, gelegentlich Lungen- und Knochenmarkinfiltration. …Therapie ‥Therapieziel  Bei Organmanifestation: antiproliferative Therapie,  symptomatische Therapie bzw. Substitution bei Komplikationen (Diabetes insipidus, andere endokrine Ausfallserscheinungen).

‥Therapieprinzip ⊡ Abb. 122-2. Langerhans-Zell-Histiozytose

122 122.3.1 Langerhans-Zell-Histiozytose Typische Hautläsionen der LCH sind rötlich-bräunliche, derbe, stark pruriginöse Papeln und Knoten, die eine leicht hämorrhagische Note aufweisen und zur Ulzeration bzw. Fistelbildung neigen (⊡ Abb. 122-2). Sie sind vorzugsweise retroaurikulär, axillär und inguinal sowie im Bereich des behaarten Kopfes angeordnet, können aber im weiteren Verlauf disseminiert auftreten. Die Erkrankung kann sich in jedem Lebensalter manifestieren und auch kongenital auftreten. Die Diagnose muss durch eine Hautbiopsie gesichert werden.

! Cave Die Bezeichnung »kongenitale selbstheilender Retikulohistiozytose« ist insofern irreführend, als verschiedene Fälle bekannt sind, bei denen es nach Abklingen der Hautveränderungen zu internen Manifestationen (z. B. Diabetes mellitus) der Erkrankung kam.

Die kutanen Manifestationen der LCH können mit verschiedenen Formen der Organbeteiligung einhergehen:  eosinophiles Granulom,  Morbus Abt-Letterer-Siwe,  Morbus Hand-Schüller-Christian. Eosinophiles Granulom. Bei Klein- und Schulkindern solitäre osteolytische Herde speziell des Schädels. Morbus Abt-Letterer-Siwe. Bei Säuglingen und Kleinkindern, akut verlaufend, schwere Allgemeinsymptome (Fieber, Gedeihstörung), Hepatosplenomegalie, Lymphadenopathie, gelegentlich Lungen- und Knochenmarkinfiltration. Morbus Hand-Schüller-Christian. Bei älteren Kindern, subakut bis chronisch verlaufend Schädelosteolysen, Exophthalmus, Diabetes insipidus, chronische Otitis ex-

Die Hautveränderungen sprechen typischerweise kaum auf eine topische Steroidbehandlung an. Topisch wirksam sind Alkylanzien, wie Mustine. Je nach Ausdehnung und Schweregrad von Haut- und Organbeteiligung kommt eine systemische Behandlung mit Methylprednisolon und/oder Vincristin bzw. Ethoposid (nach Therapieprotokollen der Langerhans cell Society) in Frage.

122.3.2 Juveniles Xanthogranulom Das juvenile Xanthogranulom (JXG) ist durch einzelne oder multiple, orangefarbene oder gelblich-braune Knoten von 3–20 mm Durchmesser gekennzeichnet, die entweder bereits bei Geburt erkennbar sind oder sich innerhalb der ersten 4 Lebensjahre manifestieren. Zu den seltenen Komplikationen zählen der Befall der vorderen Augenabschnitte oder parenchymatöser Organe. Assoziationen des JXG mit der Neurofibromatosis 1 bzw. der juvenilen chronischmyeloischen Leukämie (CML) wurden berichtet.

! Cave Daher sollte bei jedem Kind mit multiplen Xanthogranulomen eine augenärztliche (Spaltlampen-)Untersuchung erfolgen. Bei Kindern mit JXG und multiplen Café-au-lait-Flecken sollte eine regelmäßige Blutbildkontrolle erfolgen.

Die meisten Xanthogranulome bilden sich spontan zurück und bedürfen keiner Therapie. Einzelne, kosmetisch störende Knoten können exzidiert werden.

122.4

Mastozytosen

Im Kindesalter werden 4 Formen der Mastozytose unterschieden:  solitäres Mastozytom: 10–20% der Fälle,  Urticaria pigmentosa: 70–80% der Fälle,  diffuse kutane (bullöse) Mastozytose: 5 Jahre). Sie zeigt sich an Durchfall, Wachstumsstillstand, Flush-Attacken, Kopf- und Knochenschmerzen.

122.4.3 Diffuse kutane Mastozytose

Diese Form ist durch konfluierende teleangiektatische Maculae gekennzeichnet. Sie betrifft überwiegend Erwachsene oder ältere Jugendliche.

Therapie der Mastozytose Aufgrund der hohen Spontanremissionsrate und der weit gehenden Beschwerdefreiheit ist meist keine Behandlung erforderlich. Bei Juckreiz sind lokal Lotio alba aquosa oder Polidocanol-haltige Cremes, intern Antihistaminika, und zwar speziell Ketotifen, indiziert. Beim Vorliegen von Allgemeinsymptomen (Durchfall, Flush, Hypotension) wird die orale Therapie mit Dinatrium-Cromoglicinsäure (DNCG; 40–50 mg/kg KG/Tag) empfohlen.

! Cave Wichtig ist die Vermeidung histaminfreisetzender Medikamente. Hierzu gehören:  Codein und Opiate,  Muskelrelaxanzien,  Acetylsalicylsäure.

Tipps für die Praxis Es wird ferner empfohlen auf den Verzehr potenziell histaminhaltiger Lebensmittel zu verzichten; dazu zählen insbesondere Käse und Fisch(konserven). Diese diätetischen Maßnahmen sind jedoch insbesondere im Kindesalter von äußerst geringer Relevanz.

Sie ist durch eine diffuse Infiltration und Verdickung der Haut, die bis zur Erythrodermie reicht, gekennzeichnet.

Literatur Carter MC, Metcalfe DD (2002) Paediatric mastocytosis. Arch Dis Child 86: 315–319 Chuh AA (2001) Diagnostic criteria for the Gianotti-Crosti syndrome: a prospective case-control study for validity assessment. Cutis 68: 207–213 Grois N, Janka-Schaub G (2003) Histiozytose-Syndrom. Kinder- und Jugendmedizin 3: 206–215

⊡ Abb. 122-3. Urticaria pigmentosa

123 Erkrankungen des Bindegewebes P. Höger

123.1

Lupus erythematodes

123.2

Sklerodermie

123.3

Lichen sclerosus et atrophicus

123.4

Anetodermie

123.5

Lichen striatus

123.6

Ehlers-Danlos-Syndrom

123.7

Pseudoxanthoma elasticum

123.8

Striae distensae Literatur

– 1503

– 1503 – 1504

– 1504

– 1505

– 1504

– 1505

– 1504 – 1505

1503

123.2 · Sklerodermie

>>

123.1

123

Zu den Bindegewebserkrankungen zählen entzündliche und degenerative bzw. durch genetische Defekte bedingte Erkrankungen der Dermis, der kollagenen und elastischen Fasern sowie der Subkutis.

Lupus erythematodes

Es lassen sich verschiedene Formen des Lupus erythematodes (LE) unterscheiden. Mit einer Prävalenz von 1 auf 10.000 ist der systemische Lupus erythematodes (SLE) im Kindesalter sehr selten; das Manifestationsalter liegt überwiegend zwischen 9 Jahren und 15 Jahren. In 25% der Fälle sind kutane Symptome das erste Zeichen der Erkrankung; im Verlauf treten sie bei 70–80% auf. Mit am häufigsten wird der typische schmetterlingsförmige, erythematöse Plaque im Bereich von Wangen und Nasenrücken beobachtet. Hinsichtlich der systemischen Manifestationsformen wird auf Abschn. 43.2 verwiesen. Bei Kindern mit dem diskoiden LE (DLE) finden sich ähnliche Plaques ebenfalls bevorzugt im Gesicht, ferner im Bereich des behaarten Kopfes, der Ohren und der Handrücken; wo sie monatelang bestehen können. Beim subakut-kutanen LE (SCLE) sind die Hautveränderungen häufiger ringförmig und flüchtiger als bei den anderen Formen. Dem SCLE ähnelt der neonatale LE, der nur bei Säuglingen von Ro-(SS-A)-positiven Müttern auftritt. Etwa 10% der betroffenen Kinder haben gleichzeitig einen angeborenen Atrioventrikular-(AV-)Block, der unter Umständen den Einsatz eines Schrittmachers erfordert. Die Hautveränderungen blassen innerhalb von 6–9 Monaten ab; selten verbleiben diskrete Hypopigmentationen oder Teleangiektasien. …Therapie ‥Therapieziel  Antiinflammatorische Therapie,  Lichtschutz,  Verhütung der Progression. ‥Therapieprinzip Beim SLE systemische immunsuppressive Therapie je nach Ausmaß der Organbeteiligung; beim SCLE und DLE topische Steroide (Klasse I–II), bei unzureichendem Ansprechen Hydroxychloroquin (Quensyl, 5 mg/kg KG/Tag). Wegen möglicher Retinopathie sollte vor und unter Behandlung eine augenärztliche Untersuchung erfolgen. Beim neonatalen LE ist in der Regel keine Behandlung erforderlich. Bei Erstkontakt sollte unbedingt ein EKG durchgeführt werden. Allen LE-Formen gemein ist die Notwendigkeit eines konsequenten Lichtschutzes (LSF >25).

123.2

Sklerodermie

Man unterscheidet die zirkumskripte Sklerodermie (Morphea) von der progressiv-systemischen Sklerodermie, die im Kindesalter extrem selten ist. Die Morphea kann sich als rundlicher, leicht atropher Plaque zeigen, der anfangs leicht erythematös oder gar fliederfarben (»lilac ring«) gefärbt ist, später zunehmend narbig induriert und eine postinflammatorische Hyper- oder Hypopigmentierung hinterlässt. Andere Formen der zirkumskripten Sklerodermie sind lineär (Typ »en coup de sabre«) und von einer Atrophie des daruntergelegenen Gewebes (Faszie, Muskulatur, Knochen) begleitet. In ausgeprägter Form kann sie zur Hemiatrophia faciei (Parry-Romberg-Syndrom) führen.Weitere Formen der tiefen Morphea sind die eosinophile Fasziitis (Shulman-Syndrom), bei der zunächst eine ungleichmäßige ödematöse Verdickung der Haut auftritt, und die Disabling pansclerotic morphea, bei der es zu einer fortschreitenden panzerartigen Sklerose großer Hautareale kommt. …Therapie ‥Therapieziel Ziel der Behandlung ist es ein weiteres Fortschreiten der sklerosierenden Entzündung zu verhindern. Die bereits eingetretene Narbenbildung kann verständlicherweise nicht mehr therapeutisch beeinflusst werden.

‥Therapieprinzip Gute Erfahrungen liegen vor mit der lokalen Applikation von Calcipotriol (Daivonex, Psorcutan), ggf. in Kombination mit einer niedrig dosierten UVA-1-Behandlung. In Einzelfällen wurde über eine positive Wirkung einer hoch dosierten intravenösen Therapie mit Penicillin G berichtet. In rasch progredienten Fällen ist der systemische Einsatz von Methotrexat und Steroiden zu erwägen.

Vorgehen  Calcipotriol-Salbe (2-mal/Tag für 6 Wochen),  bei Progredienz: topische Steroide (Klasse II–III für 2–3 Wochen),  UVA-1-Therapie (5 Bestrahlungen/Woche über 3 Wochen, Initialdosis etwa 20–30 j/cm2 je nach vorausgehender Ermittlung der minimalen Erythemdosis,  Methotrexat: 0,3–0,6 mg/kg KG/Woche p.o. (gleichzeitig Folsäuregabe),

▼

1504

Kapitel 123 · Erkrankungen des Bindegewebes

 Steroide (Methylprednisolon, 1–2 mg/kg KG/Tag oder Pulstherapie mit 30 mg/kg KG für 3Tage/Monat).

123.5

Lichen striatus

Blaschkitis

Kontrollierte Studien zu den verschiedenen Therapieoptionen liegen jedoch bisher nicht vor.

123.3

123

Lichen sclerosus et atrophicus

Der Lichen sclerosus et atrophicus (LSA) des Kindesalters stellt eine sklerosierende Entzündung des Anogenitalbereiches dar, die Ähnlichkeiten mit der zirkumskripten Sklerodemie aufweist. Mädchen sind 8- bis 10-mal häufiger betroffen als Jungen. Die Erkrankung beginnt meist im Alter von 5–8 Jahren mit chronischem Juckreiz. Klinisch finden sich unscharf begrenzte Erytheme und eine weißliche Hautatrophie,die mit einer erheblichen Verletzlichkeit einhergeht. Häufig wird über Dysurie und schmerzhafte Defäkation geklagt. Die Prognose ist insofern günstig, als meist in der Pubertät eine Spontanheilung eintritt. Bis dahin ist ein chronisch-rezidivierender Verlauf typisch für den LSA.Andere Erkrankungen (vaginale Fremdkörper,Oxyuriasis,Langerhans-Zell-Histiozytose u. a.) sind auszuschließen.

Der Lichen striatus ist eine entzündliche Dermatose, die in den Blaschko-Linien verläuft. Sie ist gekennzeichnet durch plötzlich im proximalen Bereich einer Extremität auftretende, lineär angeordnete hautfarbene bis leicht erythematöse, minimal schuppende Papeln, die sich zentrifugal ausbreiten und leicht jucken können. Betroffen sind überwiegend Kleinkinder. Bei akralem Befall kann eine Nageldystrophie assoziiert sein. Die Papeln persistieren für einige Wochen bis Monate und bilden sich von selbst zurück. Die Ätiologie ist nicht geklärt; möglicherweise handelt es sich um den Ausdruck eines somatischen Mosaizismus. …Therapie ‥Therapieprinzip Symptomatische Behandlung; bei deutlicher entzündlicher Reizung topische Steroide (Klasse II).

123.6 …Therapie ‥Therapieprinzip  Antiinflammatorische Therapie,  Juckreizstillung. Vorgehen  Tägliche Sitzbäder mit Tannosynt,  intern ggf. Antihistaminika  topische Steroid-Cremes (Klasse II–III: Dermatop, Ecural), 2-mal/Tag für (3–)4 Wochen,  bei unzureichendem Erfolg: Kombination des Steroids mit topischem Estradiol (Linoladiol-HN).

123.4

Anetodermie

Ehlers-Danlos-Syndrom

Den bisher definierten 11 verschiedenen Formen des Ehlers-Danlos-Syndrom (EDS) liegen unterschiedliche Störungen der Kollagensynthese zugrunde, die z. T. autosomal dominant, z. T. autosomal rezessiv vererbt werden. Die Haut ist weich, überdehnbar und leicht verletzlich. Es bilden sich leicht Hämatome und schlecht heilende Wunden mit atrophen Narben. Die Gelenke sind (außer bei Typ IV) überstreckbar. Beim EDS-Typ IV besteht eine Fragilität der Gefäßwände. In variablem Umfang sind auch Retina, Zahnfleisch, Blase und andere innere Organe beteiligt. …Therapie ‥Therapieziel Vermeidung sekundärer Organschädigung.

Die Anetodermie beruht auf einem fokalen Verlust elastischen Fasergewebes in der Dermis. Klinisch finden sich disseminiert linsengroße, leicht eingesunkene Hautatrophieherde, in denen sich das daruntergelegene Fettgewebe hernienartig vorwölben kann. Man unterscheidet eine (häufigere) Anetodermieform ohne Vorstadium (Typ Schwenninger-Buzzi) von einer solchen mit einem entzündlichen (erythematösen) Vorstadium (Typ Jadassohn). Im Moment der Diagnosestellung ist der zur Atrophisierung führende Prozess bereits abgeschlossen und irreversibel. Eine Therapie gibt es nicht.

‥Therapieprinzip Die Therapie ist symptomatisch. Die hauptsächliche Versorgung erfolgt orthopädischerseits durch gelenkstabilisierende Maßnahmen. Hinsichtlich der leichten Verletzlichkeit der Haut ist auf die Vermeidung von Scherbewegungen, locker sitzende, nichtscheuernde Kleidung und Polsterung von Schuhwerk zu achten.

1505

123 · Literatur

123.7

Pseudoxanthoma elasticum

Dem Pseudoxanthoma elasticum (PXE) liegt eine genetisch bedingte degenerative Erkrankung des elastischen Bindegewebes zugrunde. Bisher sind 5 verschiedene PXETypen bekannt, die überwiegend autosomal-rezessiv vererbt werden. Von der Degeneration betroffen sind Haut, Augen, Herz und Blutgefäße. Vorzugsweise im Hals- und Beugenbereich sowie intertriginös finden sich pflastersteinartige, gelbliche (an Xanthome erinnernde), weiche Plaques. Diagnostisch von Bedeutung sind die retinalen »angioid streaks«. Durch Gefäßbeteiligung kann es zu einer potenziell letalen Blutungsneigung kommen.

123

ren, mechanische Spannung und unter Steroidtherapie begünstigt wird. Die Streifen ziehen sich im Lauf der Zeit zusammen, werden hautfarben und dadurch weniger auffällig. …Therapie ‥Therapieprinzip Eine kausal wirksame Therapie ist nicht bekannt. Möglicherweise können topische Retinoide (Isotretinoin) zu einer Glättung der Haut beitragen; sie führen jedoch häufig zu einer lokalen Irritation.

…Therapie

Literatur

‥Therapieziel

Benseler SM, Silverman ED (2005) Systemic lupus erythematosus. Pediatr Clin North Am 52: 443–467 Böhm S, Behrens P, Martinez-Schramm A, Lohr JF (2002) Ehlers-Danlos-Syndrom. Eine Übersicht. Orthopäde 31: 108–120 Buka RL, Cunningham BB (2005) Connective tissue disease in children. Pediatr Ann 34: 225–229, 233–238 Hauber K, Rose C, Bröcker EB, Hamm H (2000) Lichen striatus: clinical features and follow-up in 12 patients. Eur J Dermatol 10: 536–539 Kreuter A, Gambichler T, Avermaete A et al. (2001) Combined treatment with calcipotriol ointment and low-dose ultraviolet A1 phototherapy in childhood morphea. Pediatr Dermatol 18: 241–245 Laube S, Moss C (2005) Pseudoxanthoma elasticum. Arch Dis Child 90: 754–756 Mier RJ et al. (2005) Pediatric-onset mixed connective tissue disease. Rheum Dis Clin North Am 31: 483–496 Powell JJ, Wojnarowska F (2001) Childhood vulvar lichen sclerosus: an increasingly common problem. J Am Acad Dermatol 44: 803–806 Zulian F (2005) Scleroderma in children. Pediatr Clin North Am 52: 521–545

Vermeidung sekundärer Organschäden.

‥Therapieprinzip Regelmäßige augenärztliche und EKG-Kontrollen, Kontrollen auf fäkales Blut. Kosmetisch störende Hautfalten können problemlos exzidiert werden, da die Patienten im Unterschied zu EDS keine Tendenz zu Wundheilungsstörungen haben.

123.8

Striae distensae

Vorwiegend bei Mädchen,aber auch bei adipösen Jungen, kommt es in der Pubertät im Bereich von Flanken, Gesäß, Brust und Oberschenkel zu streifenförmigen, anfangs erythematösen, dann weißlich-narbigen Einsenkungen der Hautoberfläche. Diese beruhen auf einer ätiologisch weithin unklaren, irreversiblen Konformationsänderung dermaler Kollagenfasern, die durch hormonelle Fakto-

124 Granulomatöse Hauterkrankungen P. Höger

124.1

Granuloma anulare

124.2

Sarkoidose

124.3

Necrobiosis lipoidica

124.4

Granulomatöse Reaktionen bei angeborenen Immundefekten – 1508 Literatur

– 1507

– 1507

– 1508

– 1507

1507

124.3 · Necrobiosis lipoidica

>> 124.1

124

Granulome sind chronisch-entzündliche Gewebereaktionen auf infektiöse, allergische oder andere Stimuli. Im Kindesalter am häufigsten ist das Granuloma anulare.

Granuloma anulare

Das Granuloma anulare ist eine bei Kindern relativ häufige chronisch-granulomatöse Hauterkrankung unklarer Ätiologie. Sie ist charakterisiert durch ring- oder halbmondförmig angeordnete, nichtdolente, hautfarbene Papeln, die vorzugsweise akral (Unterarme, Handrücken, Unterschenkel, Knöchel) lokalisiert sind (⊡ Abb. 124-1). Die Granulome können auch subkutan gelegen sein.

! Bei Kindern ist ein disseminierter Befall selten; dieser kann mit einem latenten Diabetes mellitus assoziiert sein. Etwa 50% der Granulome bildet sich innerhalb von 2 Jahren spontan zurück; bei den Übrigen kann es bis zur Spontanrückbildung mehrere Jahre dauern.

…Therapie ‥Therapieziel  In der Regel ist keine Therapie erforderlich.  Antiinflammatorische Therapie (bzw. Irritationstherapie) bei Progredienz.

‥Therapieprinzip Aufgrund der hohen Spontanremissionsrate ist die Therapieindikation zurückhaltend zu stellen und von invasiven Verfahren abzusehen. Bei persistierenden, kosmetisch störenden Herden kann eine Kontaktkryotherapie die Rückbildung induzieren. Eine lokale Irritation, z. B. durch eine Hautbiopsie, stellt offenkundig ebenfalls einen Regressionsreiz für die Granulome dar. Eine weitere Therapieoption für solitäre Granulome ist die (vorzugsweise okklusive, d. h. unter »Frischhaltefolie« über Nacht) erfolgende Anwendung topischer Steroide (Klasse II–III; z. B. Advantan, Dermatop, Ecural).

⊡ Abb. 124-1. Granuloma anulare

 Löfgren-Syndrom: Erythema nodosum und bihiläre Lymphadenopathie, begleitet von Arthralgien. Manifestationsalter: vorzugsweise in der Adoleszenz. …Therapie ‥Therapieziel  Antiinflammatorische Therapie,  Remission der Granulome. ‥Therapieprinzip Die Behandlung ist abhängig vom Ausmaß der Organbeteiligung. Mittel der 1. Wahl sind orale Steroide (Methylprednisolon, 1 mg/kg KG/Tag), ggf. zusätzlich nichtsteroidale Antirheumatika. Die Hautveränderungen sprechen auf topische Steroide (Klasse II–III, ggf. okklusiv) an.

124.3 124.2

Necrobiosis lipoidica

Sarkoidose

Die Sarkoidose ist eine im Kindesalter seltene Systemkrankheit unklarer Ätiologie, die durch nichtverkäsende, epitheloidzellige Granulome in Lungen,Augen, Gelenken, Lymphknoten und Haut gekennzeichnet ist. Mögliche kutane Manifestationen im Kindesalter sind:  kleinpapulöse Hautsarkoidose: multiple rötlich-livide, mäßig derbe, granulomatöse Makulopapeln im Bereich von Stamm und proximalen Extremitäten, häufig begleitet von Polyarthritis, Uveitis und Keratitis. Manifestationsalter: Kleinkinder.

Diese granulomatöse Erkrankung ist eng mit dem Diabetes mellitus assoziiert: Bei rund 80% der Betroffenen liegt entweder bereits ein manifester Diabetes vor,oder es handelt sich um die Erstmanifestation eines latenten Diabetes mellitus. Der wichtigste pathogenetische Faktor ist vermutlich eine Mikroangiopathie. Man erkennt an den Streckseiten der Unterschenkel scharf begrenzte, zentral häufig atrophe und indurierte, orangerötliche Plaques, die ulzerieren können.

1508

Kapitel 124 · Granulomatöse Hauterkrankungen

…Therapie ‥Therapieziel

Ein Zusammenhang mit opportunistischen Infektionen durch z. B. atypische Mykobakterien ließ sich bisher trotz intensiver Suche nicht nachweisen.

Erkennung und ggf. Therapie der Grunderkrankung.

‥Therapieprinzip

124

Die Behandlung dieser Läsionen ist außerordentlich schwierig. Kleinere Herde können exzidiert werden. Sofern die Herde eine aktive Wachstumstendenz zeigen, ist der versuchsweise Einsatz potenter topische Steroide (Klasse III: z. B. Nerisona, 2-mal/Tag für 2–3 Wochen, anfangs okklusiv) oder Unterspritzungen mit Triamcinolonkristallsuspension gerechtfertigt; Nachteil dieser Behandlung ist die potenzielle Förderung der Atrophie. Bei Ulzerationen sollten Hydrokolloidverbände eingesetzt werden. Die Wirksamkeit rheologischer Substanzen, wie Pentoxifyllin (Trental), die bei venösen Ulzera einen nachgewiesenen positiven Effekt haben, ist bei der Necrobiosis lipoidica bisher nicht erwiesen. Als begleitende Maßnahme ist die Förderung des venösen Rückflusses durch Kompressionsstrümpfe empfehlenswert.

124.4

Granulomatöse Reaktionen bei angeborenen Immundefekten

! Im Rahmen bestimmter kongenitaler Immundefekte, speziell der Ataxia teleangiectatica und der »Commonvariable-immunodeficiency-Syndrome« kann es zu chronisch-granulomatösen Entzündungen der Haut und der Hautanhangsorgane, speziell der Haarfollikel, kommen. Ähnliche granulomatöse Entzündungen werden auch in den parenchymatösen Organen beobachtet.

…Therapie ‥Therapieziel Remission der Granulome.

‥Therapieprinzip Nach Behandlung der Grundkrankheit, z. B. durch intravenöse Substitution von Immunglobulinen, tritt oft eine langsame Besserung ein. Lokal sollten topisch Antiseptika, evtl. anfangs kombiniert mit Steroiden der Klasse II, eingesetzt werden. In therapierefraktären Fällen ist der Einsatz von Clofazimin oder Thalidomid zu diskutieren.

Literatur Kennedy CTC (2006) Granuloma annulare. In: Harper J, Oranje A, Prose N (eds) Textbook of pediatric dermatology. Blackwell, Oxford, pp 889–900 Pujol RM, Nadal C, Taberner R et al. (1999) Cutaneous granulomatous lesions in common variable immunodeficiency: complete resolution after intravenous immunoglobulins. Dermatology 198: 156–158 Shetty AK, Gedalia A (2000) Sarcoidosis in children. Curr Probl Pediatr 30: 149–176 Szabo RM, Harris GD, Burke WA (2001) Necrobiosis lipoidica in a 9year-old girl with new-onset type II diabetes mellitus. Pediatr Dermatol 18: 316–319

125

125 Bullöse Erkrankungen P. Höger

125.1

Chronische bullöse Dermatose des Kindesalters

125.2

Dermatitis herpetiformis

125.3

Bullöses Pemphigoid

125.4

Pemphigus vulgaris

125.5

Epidermolysis bullosa hereditaria

125.5.1

Epidermolysis bullosa simplex – 1511

125.5.2

Dystrophe Epidermolysis bullosa – 1512

125.5.3

Junktionale Epidermolysis bullosa – 1512

Literatur

– 1513

– 1510

– 1510 – 1511 – 1511

– 1510

1510

Kapitel 125 · Bullöse Erkrankungen

>>

125.1

Blasen können im Verlauf verschiedener Hauterkrankungen auftreten. Hierzu zählen hypererge Insektenstichreaktionen, Mastozytose, Impetigo, Lupus erythematodes, Erythema exsudativum multiforme (EEM) u. a. Blasenbildende Erkrankungen im engeren Sinne sind durch kongenitale Strukturdefekte oder erworbene Autoantikörper gekennzeichnet, die den Zusammenhalt der Keratinozyten bzw. die Verbindung von Epidermis und Dermis stören. Sie sind im Kindesalter sehr selten.

Chronische bullöse Dermatose des Kindesalters

Chronic bullous disease of childhood, CBDC

Die CBDC stellt die juvenile Variante der linearen IgADermatose dar. Dabei handelt es sich um eine erworbene

125

Autoimmunerkrankung, in deren Verlauf Antikörper gegen ein Protein der Basalmembran (Ladinin) gebildet werden. Die Erkrankung manifestiert sich meist im Kleinkindes- und Vorschulalter mit abrupt aufschießenden großen, prallen Blasen, die häufig rosettenartig angeordnet und vorzugsweise im Anogenitalbereich und im Bereich der Oberschenkelinnenseiten lokalisert sind. Eine Schleimhautbeteiligung, insbesondere oral, wird häufig beobachtet. Die Erkrankung wird durch vorangehende Infektionen getriggert. Für eine genetische Disposition spricht die Assoziation mit bestimmten Humanleucocyte-antigen- (HLA-)Merkmalen. Der Verlauf ist unbehandelt chronisch über mehrere Jahre, bei der Mehrzahl der Kinder tritt eine Spontanremission ein. …Therapie

! Cave DADPS darf nur nach Ausschluss eines Glucose-6-phosphat-Dehydrogenase-Mangels gegeben werden. Unter der Therapie treten häufig eine leichte Hämolyse und eine leichte Methämoglobinämie ein, die dosisabhängig und meist klinisch inapparent sind. Schwer wiegende, seltenere Nebenwirkungen sind Agranulozytose, Hepatitis und Hypersensitivitätssyndrom.

125.2

Dermatitis herpetiformis

Etwa 10% dieser insgesamt seltenen Erkrankung werden bei Jugendlichen,die älter als 16 Jahre sind,beobachtet.Die Dermatitis herpetiformis ist eine chronische, mit starkem, »brennenden« Juckreiz einhergehende Erkrankung, die mit urtikariellen Papeln beginnt, aus denen sich herpetiform angeordnete Vesikel entwickeln.

! Cave Es besteht eine enge Assoziation mit einer klinisch inapparenten glutensensitiven Enteropathie (Zöliakie); bei allen Kindern mit Dermatitis herpetiformis sollte daher eine Dünndarmbiopsie erfolgen.

‥Therapieziel Behandlung der zugrunde liegenden autoimmunologisch bedingten Erkrankung.

‥Therapieprinzip

Ähnlich der linearen IgA-Dermatose kommt es zu IgAAblagerungen, die jedoch granulär und im Bereich der papillären Dermis lokalisiert sind. Es besteht eine Assoziation mit bestimmten HLA-Antigenen.

Immunsuppression bzw. -modulation.

Vorgehen  Mittel der ersten Wahl ist Diamino-Diphenylsulfon (DADPS-Fatol, initial 0,25 mg/kg KG/Tag, auf 0,5 mg/kg KG/Tag steigern), mit dem eine rasche Befundbesserung zu erzielen ist.  Bei unzureichendem Ansprechen oder zur Dosisreduktion des DADPS sollten zusätzlich Steroide (Methylprednisolon, 1 mg/kg KG/Tag) gegeben werden. Die Lokalbehandlung ist antiseptisch (Farbstoffpinselungen mit 0,3%igem Methylrosanilin NRF 1 11.69).

1

Neues Rezeptur-Formularium, Govi, Eschborn.

…Therapie ‥Therapieprinzip Wie bei der CBDC (s. 125.1), zusätzlich glutenfreie Diät. Außerdem sollten jodhaltige Nahrungsmittel (Fisch, jodiertes Speisesalz) gemieden werden, da sie neue Hautläsionen provozieren können.

125.3

Bullöses Pemphigoid

Im Unterschied zu der CBDC und der Dermatitis herpetiformis ist das bullöse Pemphigoid durch pralle Blasen gekennzeichnet, die durch Autoantikörper gegen Struktur-

1511

125.5 · Epidermolysis bullosa hereditaria

proteine der Hemidesmosomen (BPAG1 und 2) ausgelöst werden. Den Blasen gehen häufig juckende Erytheme voraus. Die Mundschleimhaut ist nur sehr selten beteiligt. Die Erkrankung verläuft schubweise und kommt meist innerhalb von 2–3 Jahren zum Stillstand.

125

…Therapie ‥Therapieziel  Meiden sekundärer Traumen,  Kompensation von Mangelerscheinungen (Kalorien, Eisen),

…Therapie Vorgehen  Bei geringer Ausprägung topische Steroide (Klasse I– III, z. B. Dermatop, Ecural).  Bei progredientem Verlauf interne Steroide (Methylprednisolon, 1–2 mg/kg KG/Tag).  Ferner antiseptische Lokalbehandlung (Farbstoffpinselungen mit 0,3%igem Methylrosanilin NRF 11.69).

125.4

Pemphigus vulgaris

Der Pemphigus vulgaris beruht auf der Bildung von Autoantikörpern gegen interzelluläre Haftverbindungen (Desmogleine).Desmogleine finden sich in der Epidermis.Die Blasen sind daher oberflächlich und schlaff; sie reißen leicht. Häufig ist die Mundschleimhaut, gelegentlich die Bindehaut oder die genitale Mukosa beteiligt. Der Verlauf ist über Jahre chronisch. …Therapie Vorgehen  Therapiebeginn mit oralen Steroiden (Methylprednisolon, 1 mg/kg KG/Tag).  Wenn es bereits unter langsamer Steroidreduktion zu einem Wiederaufschießen von Blasen kommt, wird als »steroidsparendes« Medikament Azathioprin (0,5– 1,0 mg/kg KG/Tag) eingesetzt.  Lokaltherapie: Blaseneröffnung (ohne Abtragen der Blasendecke), Hautdesinfizienzien (Methylrosanilin, Octenisept).

125.5

 Verbesserung der Wundheilung. ‥Therapieprinzip »Minimal handling«.

125.5.1 Epidermolysis bullosa simplex Die Epidermolysis bullosa simplex (EBS) kann aufgrund klinischer Charakteristika weiter unterteilt werden:  EBS der Hände und Füße: Weber-Cockayne-Typ,  generalisierte EBS: Koebner-Typ,  herpetiforme EBS: Dowling-Meara-Typ,  einige seltenere Varianten,auf die hier nicht eingegangen werden kann. Die genannten Formen werden autosomal-dominat vererbt; sie beruhen auf Mutationen der Keratingene 5 und 14. Klinisch findet sich eine Neigung zur Bildung oberflächlicher Blasen, die entweder bereits bei Geburt bzw. im Säuglingsalter (Typ Koebner, Dowling-Meara) oder mit dem Laufenlernen (Weber-Cockayne) auftreten (⊡ Abb. 125-1). Die Blasenbildung wird durch kleinere Traumen, speziell Friktion (Schuhe!) ausgelöst und durch feucht-warmes Wetter begünstigt. Eine leichte Mundschleimhautbeteiligung wird bei dem Typ Koebner, eine verruköse palmoplantare Keratose beim Typ DowlingMeara beobachtet.

Epidermolysis bullosa hereditaria

Die verschiedenen Formen der genetisch bedingten Epidermolysen werden in 3 Kategorien unterteilt:  Epidermolysis bullosa simplex,  dystrophe Epidermolysis bullosa,  junktionale Epidermolysis bullosa.

⊡ Abb. 125-1. Epidermolysis bullosa simplex

1512

Kapitel 125 · Bullöse Erkrankungen

…Therapie Vorgehen  Frische Blasen sollten unter Belassung des Blasendaches punktiert werden.  Desinfizierende Bäder, z. B. in Kaliumpermanganatlösung (Verdünnung ca. 1:8.000, sämtliche Kristalle aufgelöst).  Nichtadhäsive Wundauflagen, z. B. Cuticerin.  Lokale Antiseptika: Betaisodona-Salbe, 0,3%iges Methylrosanilin NRF 11.69, 0,5- bis 1%iger Chlorhexidin-Creme NRF.  Auf die Wunden Hydrokolloidverbände, z. B. Mepithel.  Vermeidung von Pflasterverbänden, stattdessen TG-, Coverflex- bzw. Tubifastverbände.  Nur Baumwollstrümpfe tragen.  Vermeiden (bzw. Entfernen) rauer oder scheuernder Kragen und Kleidersäume.  Extra gepolstertes Lederschuhwerk (z. B. Elephanten).

125

! Cave Der topische Einsatz von Antibiotika sollte aufgrund des hohen Risikos der Resistenzentwicklung vermieden werden.

125.5.2 Dystrophe Epidermolysis bullosa Diese vernarbende Form der EB (dystrophe Epidermolysis bullosa, DEB) beruht auf einer Spaltbildung im Bereich der dermoepidermalen Junktionszone, die durch Mutationen des Kollagengens 7 erklärt werden kann. Die Erkrankung kann autosomal-rezessiv oder dominant vererbt werden. Die rezessiv vererbten Fälle sind in der Regel schwerer betroffen. Die Erkrankung manifestiert sich bei der Geburt durch großflächige Erosionen, häufig bereits mit subungualen Blasen und in der Folge partiellem oder totalem Nagelverlust (⊡ Abb. 125-2). Die Blasenbildung bei der DEB wird mehr durch direkten Druck als durch Friktion (wie bei der EBS) ausgelöst. Die Blasen heilen langsam unter Narbenbildung ab. Zwischen den Fingern

und Zehen bilden sich oft narbige Syndaktylien. Perioral stellt sich häufig eine progressive Kontraktion,enoral eine Fixierung der Zunge ein. Ferner besteht oft eine ausgeprägte Karies. Die Speiseröhre zeigt Motilitätsstörungen und Strikturen.Weitere Probleme sind Analfissuren, konjunktivale Blasen und Synechien sowie eine chronische Anämie. Im Bereich der schlecht heilenden Hautläsionen können sich bereits im Alter von 20 Jahren Spinaliome entwickeln. …Therapie Vorgehen  1. Hautpflege: – Lagerung der Neugeborenen und Säuglinge auf Watte- oder Schaummatratze mit Seidenbezug (oder Metalline-Folie). – Erosionen mit Vaseline-Gaze (Cuticerin + Vaseline), ggf. mit Antiseptikum (nicht großflächig!) bedecken. – Haut nach dem Baden trockenfönen.  2. Ernährung: – Korrektur der chronischen Anämie durch regelmäßige Eisenzufuhr. – Kompensation der schweren Dystrophie durch hyperkalorische Sondenkost, ggf. mit einer Magensonde, evtl. mit einer PEG-Sonde. – Obstipationsprophylaxe durch faserreiche Kost.  3. Operative Maßnahmen: – Anweisungen zum vorsichtigen »Handling« der Kinder an alle Operations- und Anästhesiebereiche: gepolsterter Operationstisch, gepolsterte Tragen, kein Abstützen auf dem Patienten während der Operation, keine Pflaster, keine EKG-Elektroden (stattdessen Pulsoxymetrie), Vaseline-Gaze-Streifen als Schutz des Mundes/Gesichtes vor Gesichtsmaske/Tubus. – Nach Lösung von Syndaktylien: Spreizen und Polstern der Finger, um Refusion zu vermeiden. – Ballondilatation von Ösophagusstrikturen.  4. Physiotherapie: Zur Kontrakturprophylaxe (einschließlich der perioralen Region).

125.5.3 Junktionale Epidermolysis bullosa

⊡ Abb. 125-2. Dystrophe Epidermolysis bullosa

Diese autosomal-rezessiv vererbte Gruppe von Erkrankungen beruht auf Genmutationen von Laminin-5, Kollagen XVII, b-Integrin und anderen Proteinen im Bereich von Verankerungsfilamenten und Lamina densa. Kinder mit der Herlitz-Form sterben innerhalb von 2 Jahren aufgrund schwerster ösophagealer Strikturen und/oder trachealer Beteiligung. Demgegenüber ist die Lebenserwartung von Patienten mit der Epidermolysis bullosa junctionalis (JEB) benigna (Hintner-Wolff), bei der eine Mutation des BPAG2 vorliegt, nicht eingeschränkt.

125 · Literatur

…Therapie Wie bei der DEB.

Literatur Amos B, Deng JS, Flynn K, Suarez S (1998) Bullous pemphigoid in infancy: case report and literature review. Pediatr Dermatol 15: 108–111

1513

125

Atherton DJ (1996) Epidermolysis bullosa. In: Harper J (ed) Inherited skin disorders. Butterworth-Heinemann, Oxford, pp 53–68 Collier PM, Wojnarowska F (2000) Chronic bullous disease of childhood. In: Harper J, Oranje A, Prose N (eds) Textbook of pediatric dermatology. Blackwell, Oxford, pp 711–723 Wojnarowska F, Kirtschig G, Khumalo N (2001) Treatment of subepidermal blistering diseases. Clin Dermatol 19: 768–777

126 Ichthyosen und Keratosen P. Höger

126.1

Ichthyosen

126.1.1

Ichthyosis vulgaris – 1515

126.1.2

X-gebundene Ichthyose – 1515

126.1.3

Nichtbullöse kongenitale ichthyosiforme Erythrodermie

– 1515

und lamelläre Ichthyose – 1516 126.1.4

Bullöse kongenitale ichthyosiforme Erythrodermie – 1516

126.1.5

Netherton-Syndrom – 1517

126.2

Keratosen

126.2.1

Erythrokeratodermie – 1517

126.2.2

Palmoplantare Keratosen – 1518

Literatur

– 1517

– 1518

1515

126.1 · Ichthyosen

>>

126.1

Verstärkte Schuppung der Haut ist eine verbreitete Erscheinung. Es ist ein physiologisches Phänomen bei übertragenenen Neugeborenen, ein typisches Begleitphänomen entzündlicher Hauterkrankungen, wie der Schuppenflechte, dem atopischen Ekzem und der Tinea, tritt nach generalisierten Exanthemerkrankungen usw. auf. Nur bei den Ichthyosen ist die Schuppung ein krankheitsimmanentes »Dauerphänomen« in einer besonderen, an Fischschuppen erinnernden, generalisierten Form.

Ichthyosen

Es werden 4 große Gruppen hereditärer Ichthyosen unterschieden:  Ichthyosis vulgaris,  X-gebundene Ichthyose,  nichtbullöse kongenitale ichthyosiforme Erythrodermie (einschließlich der lamellären Ichthyose),  bullöse kongenitale ichthyosiforme Erythrodermie.

126.1.1 Ichthyosis vulgaris Mit einer Prävalenz von 1:300 handelt es sich um die häufigste Form der Ichthyosen. Die Erkrankung wird autosomal-dominant vererbt und ist relativ häufig mit einer Keratosis pilaris sowie dem atopischen Ekzem (in 50%) assoziiert. Sie beruht auf einem Filaggrinmangel. Die Ichthyosis vulgaris manifestiert sich meist erst im Alter von 3–6 Monaten mit schmutzig-grauen Schuppen, insbesondere im Bereich der unteren Extremitäten. Die Beugen sind ausgespart (⊡ Abb. 126-1). Ferner fällt eine Hyperlinearität der Handinnenflächen auf (»I-Hand«). Die Prognose ist gut: Die Ichthyosis vulgaris bessert sich etwa ab dem 8.-12. Lebensjahr.

…Therapie ‥Therapieziel Rehydrierung und leichte Keratolyse.

‥Therapieprinzip Bei allen Ichthyosen muss ein Kompromiss zwischen Rückfettung und Keratolyse auf der einen Seite und Vermeidung der Okklusion und Irritation auf der anderen Seite gefunden werden.

Vorgehen  Im 1. Lebensjahr Pflege mit z. B. Unguentum Cordes + 10%igem Glyzerin (bei schwülheißem Sommer evtl. Eucerinum cum aqua als Grundlage).  Ab 2. Lebensjahr Zusatz von 3- bis 5%iger Milchsäure.  Ab 3. Lebensjahr Kombination mit Harnstoff, z. B. Calmurid-Creme.

126.1.2 X-gebundene Ichthyose Die X-gebundene Ichthyose (XLI) ist mit 1:2.000 bis 1:6.000 Jungen die zweithäufigste Ichthyose. Frauen sind asymptomatische Überträger der Erkrankung, zeigen jedoch häufig eine Wehenschwäche, aus der ein protrahierter Geburtsverlauf resultiert.Sie beruht auf einem Mangel an Steroidsulfatase und manifestiert sich manchmal bereits bei Geburt (ganz selten auch als »Kollodium-Baby«), häufiger im Verlauf des ersten Lebensjahres mit ähnlichen, aber stärker ausgeprägten Symptomen, wie die Ichthyosis vulgaris. Eine »I-Hand« findet sich nicht. Die Erkrankung kann mit Hornhauttrübung, Nystagmus, neurologischen Auffälligkeiten und hypogonadotropem Hypogonadismus (Kallmann-Syndrom) assoziiert sein, nicht jedoch mit dem atopischen Ekzem. …Therapie Wie Ichthyosis vulgaris.

⊡ Abb. 126-1. Ichthyosis vulgaris

126

1516

Kapitel 126 · Ichthyosen und Keratosen

126.1.3 Nichtbullöse kongenitale

–

ichthyosiforme Erythrodermie und lamelläre Ichthyose –

Diese schwersten, aber seltenen (1:300.000 bzw. 1:600.000) Ichthyoseformen werden autosomal-rezessiv vererbt. Die lamelläre Ichthyose beruht auf einem Defekt der Transglutaminase.Von den Kindern sind 90% bei Geburt mit einer kollodiumartigen Hornmembran umgeben (»Kollodium-Baby«), die zu Ektropium und Eklabium führt. Sie trocknet nach der Geburt ein, bildet Risse und fällt innerhalb von 2–4 Wochen ab. Zum Vorschein kommt eine erythrodermische, grob lamellär schuppende Haut. Der Schweregrad der Erkrankung ist variabel; 70% der Patienten haben eine palmoplantare Hyperkeratose. Ektropium, Eklabium, Fissuren, Kontrakturen und Nageldystrophien sind weitere Begleitphänomene. Viele Kinder sind kleinwüchsig, können jedoch später ein Aufholwachstum zeigen.

 2. –

–  3. – –

ab 3. Lebensjahr: Glyzerin (5- bis 10%ig), NaCl (5bis 10%ig) Milchsäure (3- bis 8%ig), Urea (5- bis 10%ig, im Palmoplantarbereich bis 15%ig), Grundlagen: Unguentum Cordes, Eucerinum c. aqua. Topische Retinoide: Isotretinoin (0,05- bis 0,1%ig) führt häufig zu Irritationen; Anwendung ggf. nur alternierend jeden 2. Tag, Tazaroten: noch keine ausreichende Erfahrung bei Kindern. Bäder: häufige Ölbäder, evtl. 1-mal/Woche Zusatz von Backpulver (NaHCO3, 20–30 g/Bad).

Interne Therapie

Vorgehen Retinoide: Acitretin (Neotigason), 0,3–0,5 mg/kg KG/Tag, ggf. als Intervalltherapie für jeweils 3 Monate.

! Cave

126

Aufgrund einer Verstopfung der Schweißdrüsen mit Hornpfropfen sind die Kinder bei fieberhaften Erkrankungen oder hohen Außentemperaturen Hyperpyrexie-gefährdet. Daher Meidung okklusiver (Fett-)Salben, luftige (Baumwoll-)Kleidung, bei Säuglingen auf ausreichende Flüssigkeitsbilanz achten, Elektrolyt-Überwachung.

Nebenwirkungen sind:  Teratogenität,  gelegentlich Anstieg von Transaminasen bzw.Lipiden,  subperiostale Hyperostosen,  Trockenheit der Schleimhäute.

Voruntersuchungen vor Beginn der oralen Retinoidtherapie bei Kleinkindern

…Therapie ‥Therapieziel Keratolyse durch orale und topische Behandlung.

 Röntgenaufnahmen des Handskeletts und der langen Röhrenknochen. Weitere Kontrollen nur bei Beschwerden.  Vor Beginn und alle 4–8 Wochen unter der Therapie: Blutbild, Transaminasen.

‥Therapieprinzip Die Behandlung sollte interdisziplinär zwischen Kinderarzt und (kindererfahrenem) Hautarzt abgestimmt werden. Externe und interne Therapie sind auf das Allgemeinbefinden des Kindes, die Intensität der Schuppung bzw. Erythrodermie sowie die Umgebungstemperaturen abzustimmen.

! Cave Bei allen Ichthyosen erhöhte Resorptionsgefahr für extern applizierte Arzneimittel (insbesondere Salicylate daher nur mit größter Vorsicht verwenden!)

Das Wachstum der Kinder ist engmaschig zu kontrollieren, da Fälle von vorzeitigem Epiphysenschluss beobachtet wurden. Die Langzeittherapie mit Retinoiden ist unter diesen Kautelen sicher und effektiv. Zur Kompensation der Trockenheit von Augen und Lippen sind gelegentlich erforderlich:  synthetische Augentropfen bzw.Augensalbe,  Lippenpflege mit Fettstiften.

126.1.4 Bullöse kongenitale ichthyosiforme

Erythrodermie Externe Therapie

Vorgehen

BCIE, epidermolytische Hyperkeratose, Morbus Brocq

 1. Keratolyse: – 1./2. Lebensjahr: Glyzerin (5- bis 10%ig), NaCl (5%ig), Milchsäure (3- bis 5%ig),

Diese autosomal-dominant vererbte Ichthyoseform beruht auf einer Mutation des Keratingens 1 bzw. 10, die zu dem histologischen Bild einer epidermolytischen Hyperkeratose führt. Die Kinder sind bei Geburt erythroder-

▼

1517

126.2 · Keratosen

126

126.1.5 Netherton-Syndrom Dem Netherton-Syndrom liegt ein (autosomal-rezessiv vererbter) Defekt eines Serinproteaseinhibitors zugrunde. Die Kinder weisen im ersten Lebensjahr eine schwere Gedeihstörung mit rezidivierenden Durchfällen und Infektionen auf. Der Hautbefund erinnert an ein schweres atopisches Ekzem. Zusätzlich stigmatisierend sind auffallend kurze Haare, die aufgrund einer »Bambushaarmalformation« leicht brechen. Später zeigt sich ein eigentümliches Ichthyosebild mit einer Ichthyosis linearis cirumflexa.

⊡ Abb. 126-2. Bullöse kongenitale ichthyosiforme Erythro-

dermie

misch und zeigen großflächige Erosionen,die an eine Epidermolysis bullosa oder an das Staphylococcal-scaldedskin-Syndrom denken lassen. Im Verlauf der ersten 4–6 Lebensjahre nimmt die Neigung zur Blasenbildung langsam ab, und es bildet sich eine häufig streifige, groblamelläre Hyperkeratose aus (⊡ Abb. 126-2). Es persistiert aber eine deutliche Neigung zu bakteriellen Superinfektionen der Haut (speziell mit Streptokokken), die unbehandelt einen teils unangenehmen Körpergeruch bedingt.

…Therapie ‥Therapieprinzip  Stadiengerechte Hautpflege,  Behandlung von Superinfektionen. Vorgehen Ähnlich der BCIE. Auf niedrigste Dosierung des Acitretin (wenn überhaupt erforderlich) ist zu achten: 0,1– 0,15 mg/kg KG/Tag.

126.2

Keratosen

126.2.1 Erythrokeratodermie …Therapie ‥Therapieziel  Vermeidung der Blasenbildung,  Behandlung der Superinfektion. ‥Therapieprinzip Aufgrund der Neigung zur Blasenbildung müssen externe und interne keratolytische Behandlung, insbesondere in den ersten Lebensjahren, äußerst vorsichtig erfolgen.

Vorgehen  Auf höher konzentrierte Harnstoffpräparationen ist zu verzichten; die interne Acitretin-Dosis sollte 0,3 mg/kg KG nicht überschreiten.  Zusätzlich sind regelmäßige antiseptische Bäder (Kaliumpermanganat-Lösung) zu empfehlen.  Bewährt haben sich Bäder unter Zusatz von Backpulver (NaHCO3: 1 Handvoll pro Badewanne).  Intermittierend ist bei Kindern mit BCIE – je nach Befund der mikrobiologischen Kultur – eine orale Therapie mit streptokokkenwirksamen Antibiotika (Penicillin, Amoxicillin) erforderlich.

Die Erythrokeratodermien sind eine Gruppe seltener angeborener Erkrankungen, die durch scharf begrenzte, figurierte Hyperkeratosen am gesamten Integument gekennzeichnet sind. Die Erkrankungen werden autosomal-dominant vererbt, zeigen aber eine variable Penetranz. Einigen Formen scheint ein Connexin-Defekt zugrunde zu liegen. Man unterscheidet die folgenden Formen:  Erythrokeratoderma figurata variabilis (Mendes da Costa): Manifestation meist im 1. Lebensjahr. »Wandernde«,in ihrem Ausprägungsgrad wechselnde,figurierte erythematöse Plaques.  Erythrokeratoderma en cocardes: Manifestation im 1. Lebensjahr mit vornehmlich anulären Plaques.  Erythrokeratoderma progressiva symmetrica (Gottron): Manifestation im Kleinkindesalter mit großen, symmetrischen Plaques, die in den ersten 10 Lebensjahren kontinuierlich an Größe zunehmen. …Therapie ‥Therapieziel Verminderung der Bildung hyperkeratotischer Plaques.

1518

Kapitel 126 · Ichthyosen und Keratosen

‥Therapieprinzip

‥Therapieprinzip

Keratolyse.

Keratolyse.

Vorgehen

Vorgehen

 Orale Retinoide (Acitretin, 0,5 mg/kg KG/Tag) sind gut wirksam.  Topisch: 5- bis 10%ige Urea, evtl. kombiniert mit Laktat (5%ig) und NaCl (5- bis 10%ig).

 Bei starken Hyperkeratosen Bäder in grüner Seife und anschließendes Abtragen mit einem Hornhauthobel.  Keratolyse: Bei Säuglingen 5- bis 10%ige Urea-Salbe, bei älteren Kindern Urea 10%ig (bis 15%ig), evtl. kombiniert mit Acid. salicylicum (je nach Lebensalter 2- bis 5%ig).  Wirkungsverstärkung durch Okklusion unter Folie über Nacht.

126.2.2 Palmoplantare Keratosen Die Gruppe der Palmoplantarkeratosen (PPK) umfasst mindestens 20 genetisch und klinisch heterogene Erkrankungen, auf die hier nicht en detail eingegangen werden kann. Sie werden in 3 Hauptgruppen gegliedert:  diffuse palmoplantare Keratodermien,  mutilierende Keratodermien,  lokalisierte palmoplantare Keratodermien.

126

Unter den diffusen PPK ist die Keratosis palmoplantaris (Unna-Thost-Vörner) die häufigste. Sie beruht auf einer Mutation des Keratin-9-Gens, wird autosomal-dominant vererbt und manifestiert sich im Säuglingsalter durch eine diffuse, gelbliche palmoplantare Hyperkeratose, die im Randbereich leicht erythematös ist. Im Unterschied zu anderen Formen (Morbus Greither) überschreitet die diffuse PPK den Palmoplantarbereich nicht. …Therapie ‥Therapieziel Minderung der Hyperkeratose.

Eine interne Therapie mit Acitretin ist bei den begrenzten PPK-Formen in der Regel nicht erforderlich.

Literatur Judge MR, Harper JI (1996) The ichthyoses. In: Harper J (ed) Inherited skin disorders. Butterworth-Heinemann, Oxford, pp 69–96 Lacour M, Mehta-Nikhar B, Atherton D, Harper JI (1996) An appraisal of acitretin therapy in children with inherited disorders of keratinization. Br J Dermatol 134: 1023–1029 Paige DG, Harper JI (1996) Erythrokeratoderma, folicular keratoses, palmoplantar keratoderma and porokeratoses. In: Harper J (ed) Inherited skin disorders. Butterworth-Heinemann, Oxford, pp 97–116

127

127 Photodermatosen P. Höger

127.1

Dermatitis solaris

127.2

Polymorphe Lichtdermatose

127.3

Hydroa vacciniforme

127.4

Aktinische Prurigo

127.5

Lichturtikaria

127.6

Phototoxische Dermatitis

127.7

Photoallergische Reaktion

127.8

Porphyrien

127.8.1

Erythropoietische Protoporphyrie – 1522

127.8.2

Kongenitale erythropoietische Porphyrie – 1522

127.9

Pseudoporphyrie Literatur

– 1520 – 1520

– 1521 – 1521

– 1521 – 1521 – 1521

– 1521

– 1523

– 1522

1520

Kapitel 127 · Photodermatosen

>>

127.1

Neben den eigentlichen Photodermatosen gibt es verschiedene Genodermatosen, die mit einer erhöhten Lichtempfindlichkeit einhergehen. Hierzu zählen Defekte der Reparaturmechanismen UV-induzierter Schäden (Xeroderma pigmentosum, Cockayne-Syndrom, Trichothiodystrophie, Rothmund-Thomson-Syndrom, BloomSyndrom, Ataxia teleangiectatica), angeborene Störungen des Aminosäurestoffwechsels, wie die Hartnup-Erkrankung und die Phenylketonurie u. a.

Dermatitis solaris

Der Sonnenbrand tritt mit einer Latenzzeit von 1–6 h nach UV(B)-Exposition auf und erreicht nach 24 h sein Maximum. Latenzzeit und Ausmaß des Erythems sind von Intensität und Dauer der Sonneneinwirkung sowie vom Hauttyp des Kindes abhängig. Die Dermatitis solaris ist durch ein scharf begrenztes Erythem gekennzeichnet, das von einem diffusen, schmerzhaften Ödem und einer Blasenbildung begleitet sein kann. Drei bis sieben Tage nach dem Sonnenbrand tritt eine Abschuppung ein. Bei großflächigem Sonnenbrand können Allgemeinsymptome (Fieber, Kopfschmerz,Abgeschlagenheit) auftreten.

Prophylaxe  Meidung der direkten Sonneneinstrahlung, insbesondere in der Zeit zwischen 10 Uhr und 15 Uhr.  Kleidung einschließlich Kopfbedeckung mit Schirm.  Applikation von Lichtschutzcreme (LSF ≥25), nach dem Schwimmen erneuern. Prinzipiell sind mikropigmenthaltige Sonnenschutzcremes (auf der Basis von Zinkoxid oder Titandioxid: Ladival, Eucerin-Kinder-Sonnenschutz u. a.) den Cremes mit chemischen Sonnenschuztfiltern (p-Amino-Benzoat, Benzophenon u. a.) vorzuziehen.

127.2 ! Zu bedenken ist, dass 80% der gesamten (lebenslan-

127

gen) UV-Exposition vor dem 18. Lebensjahr erfolgt. Der wichtigste Risikofaktor für die Entstehung des malignen Melanoms ist der kindliche Sonnenbrand. Konsequenter Lichtschutz beugt somit nicht nur dem Sonnenbrand vor.

…Therapie ‥Therapieziel Verhütung weiterer Hautschäden.

‥Therapieprinzip  Kühlung,  antiphlogistische Therapie. Vorgehen  Topisch: feuchtkalte Umschläge und 2-mal/Tag potente Steroide (Klasse II, Dermatop, Advantan) als Lotio oder Milch.  Sterile Eröffnung von Blasen (Blasendecke belassen), topische Antiseptika.  Bei großflächigem Sonnenbrand und Allgemeinsymptomen: Steroide intern (Methylprednisolon, 1 mg/kg KG/Tag für 3–5 Tage) und nichtsteroidale Antiphlogistika (Ibuprofen 10 mg/kg KG).  Von potenziellem Nutzen ist auch die (frühzeitige) Einnahme von Ascorbinsäure (Vitamin C) als Antioxidans (10–20 mg/kg KG/Tag p.o.).  Mindestens 3 Wochen keine Sonnenexposition.

Polymorphe Lichtdermatose

! Mit einer Prävalenz von 10–17% der Bevölkerung ist die polymorphe Lichtdermatose (PLD) eine der häufigsten Hauterkrankungen überhaupt.

Prinzipiell kann die Erkrankung durch UV-Licht verschiedener Wellenlängen ausgelöst werden, doch ist in 90% der Fälle UV(A)-Licht beteiligt. Neben einer möglichen familiären Disposition spielen UV-induzierte Radikale, bisher nicht ausreichend definierte Störungen des Urokaninsäure- und Arachidonsäuremetabolismus bzw. Photoallergene eine Rolle. Mädchen erkranken häufiger als Jungen. Das häufigste Manifestationsalter ist das junge Erwachsenenalter.Im Frühling oder Frühsommer kommt es nach intensiver Sonnenlichtexposition zu papulösen, papulovesikulösen oder plaqueartigen Hautveränderungen, die jucken oder leicht brennen können. Bei Beendigung der UV-Exposition klingen sie innerhalb weniger Tage folgenlos ab. …Therapie ‥Therapieziel  Lichtschutz,  Prävention. ‥Therapieprinzip Breitband-Sonnenschutz (UVB + UVA), z. B. ilrido ultra, pH5Eucerin Sun-sensitive, Anthelios L, -S) mit Lichtschutzfaktoren ≥25. In Extremfällen kann eine vorübergehende abde-

1521

127.8 · Porphyrien

ckende Externatherapie mit Lotio Cordes oder Zinksalbe erforderlich sein. Bei ausgeprägter klinischer Symptomatik ist der kurzfristige Einsatz von Steroiden der Klasse II (Dermatop-Lotio, Advantan-Milch) indiziert.

127.3

Hydroa vacciniforme

Die Hydroa vacciniforme stellt eine seltene, genetisch bedingte Variante der PLD dar. Sie unterscheidet sich durch ihr vorzugsweises Auftreten im Kleinkindesalter und bei Jungen. Nach UV-Exposition kommt es innerhalb weniger Stunden vorzugsweise im Gesichtsbereich zu Vesikeln und Blasen, die rupturieren und eine hämorrhagische Kruste hinterlassen. Begleitend wird häufig eine Irritation der Konjunktiven beobachtet. …Therapie Breitspektrum-Lichtschutz (s. oben).

127.4

Aktinische Prurigo

Auch die aktinische Prurigo stellt möglicherweise eine weitere seltene Variante der PLD dar, die sich vorzugsweise zwischen dem 6. und 12. Lebensjahr mit erythematösen Papeln und Vesikeln nicht nur im Gesicht, sondern auch z. B. im Gesäßbereich zeigt. Es gibt Hinweise auf eine genetische Disposition. …Therapie Wie Hydroa vacciniforme.

127.5

Lichturtikaria

Die solare Urtikaria stellt eine urtikarielle Sofortreaktion auf ein möglicherweise endogen gebildetes Photoallergen dar. Es handelt sich um eine seltene Erkrankung, die durch natürliche Sonnenlichtexposition bei bis dato gesunden Personen ausgelöst wird. …Therapie ‥Therapieprinzip Die üblichen Lichtschutzmittel sind nicht ausreichend wirksam. Prophylaktisch wird die Einnahme von b-Caroten (Carotabene, 2- bis 5-mal 25 mg/Tag) empfohlen, ferner systemische Antihistaminika. Nutzen verspricht auch ein Zwei-Phasen-Sonnenschutzpräparat mit a-Glykosyl-Rutensäure, einem »Radikalfänger«. Bei Jugendlichen kann eine Phototherapie (»light-hardening«) mit langsam ansteigenden UV-Dosen indiziert sein.

127.6

127

Phototoxische Dermatitis

Eine phototoxische Dermatitis entsteht obligat nach Hautkontakt mit einer Pflanze, die Photosensibilisatoren (Furokumarine) freisetzt. Der wichtigste Vertreter dieser Pflanzen ist hierzulande der Riesenbärenklau, ferner Sellerie, Schafgarbe u. a. Auch bestimmte Arzneimittel können phototoxische Reaktionen auslösen (Promethazin, Tiaprofensäure, Furosemid u. a). Innerhalb von 24 h nach Kontakt und UV-Exposition bildet sich ein bizarr konfiguriertes, scharf begrenztes Erythem mit Vesikeln und Blasen. Nach Abheilung verbleibt oft eine postinflammatorische Hyperpigmentierung. …Therapie ‥Therapieziel Antiphlogistische Therapie der toxischen Dermatitis.

‥Therapieprinzip Im akuten Stadium potente Steroide (Klasse II, Dermatop, Advantan) als Creme oder Milch, darüber feuchte Umschläge. Eröffnung der Blasen, lokale Antiseptika. Anschließend Lichtschutz, um das Ausmaß der postinflammatorischen Hyperpigmentierung zu vermindern.

127.7

Photoallergische Reaktion

Die photoallergische Reaktion entspricht einem durch UV-Licht induzierten photoallergischen Kontaktekzem auf Metaboliten von Arzneimitteln oder Kosmetika, die lichtsensiblisierend wirken. Im Unterschied zur phototoxischen Reaktion ist eine spezifische Sensibilisierung erforderlich. Mögliche Auslöser sind die oben genannten Medikamente, ferner PABA (p-Amino-Benzoat, z. B. in Lichtschutzcremes),Moschus,Duftstoffe u.a.Klinisch finden sich relativ scharf begrenzte, u. U. chronische Ekzeme mit Streureaktionen. Die Symptomatik nimmt mit jeder UV-Exposition zu. Photoallergische Reaktionen sind bei Kindern wesentlich seltener als phototoxische.

127.8

Porphyrien

Unter den verschiedenen Formen der Porphyrien mit vornehmlicher Hautbeteiligung spielen im Kindesalter nur 2 eine Rolle, nämlich die erythropoietische Protoporphyrie und die kongenitale erythropoietische Porphyrie (Morbus Günther).

1522

Kapitel 127 · Photodermatosen

127.8.1 Erythropoietische Protoporphyrie

…Therapie

Die erythropoietische Protoporphyrie (EPP) ist die häufigste der im Kindesalter vorkommenden Porphyrien. Ihr liegt ein Defekt der Ferrochelatase zugrunde, der autosomal-rezessiv (in Einzelfällen auch dominant) vererbt wird. Die betroffenen Kinder erkranken nach erstmaliger intensiverer Lichtexposition, also meist im 2. Lebensjahr, mit schmerzhaften, teils urtikariellen Erythemen, die von einer deutlichen ödematösen Schwellung begleitet werden. Bei fortbestehender Lichtexposition kann es zur Vesikel-, später zur diskreten Narbenbildung kommen. Komplikationen sind Gallensteine und – bei 1–10% der Kinder – ein fulminantes Leberversagen.

‥Therapieziel

…Therapie ‥Therapieziel UV-Karenz.

‥Therapieprinzip Konsequenter Lichtschutz (LSF 60, z. B. Anthelios XL). Intern Carotabene, je nach Lebensalter 3- bis 8-mal 25 mg/Tag.

! Cave

127

Bei Kindern mit EPP sollte eine regelmäßige Kontrolle der Transaminasen und eine regelmäßige Lebersonographie erfolgen.

Lichtschutz.

‥Therapieprinzip Wie EPP, zusätzlich Tragen einer Sonnenbrille. Splenektomie bei Splenomegalie/Hypersplenismus. Niedrig dosierte, einschleichende Behandlung mit Hydroxychloroquin (Quensyl, 1–2 mg/kg KG 1- bis 2-mal/Woche).

127.9

Pseudoporphyrie

Unter der Einnahme verschiedener Arzneimittel kann es in jedem Lebensalter innerhalb von 3–4 Wochen zur Entwicklung porphyrieähnlicher Hautveränderungen kommen.Im Bereich lichtexponierter Areale bilden sich initial kleine Vesikel, die flache Narben hinterlassen, die auch nach Therapieende persistieren (⊡ Abb.127-1). Besonders gefährdet sind hellhäutige Kinder »keltischer« Abstammung. Es wird eine pharmakogenetische Disposition vermutet, die bei einem Teil der Bevölkerung zur Bildung lichtsensibilisierender Metabolite führt. Unter der Einnahme nichtsteroidaler Antirheumatika, speziell des Naproxen,werden derartige Reaktionen bei etwa 10–12% der Kinder beobachtet.Andere Substanzgruppen,unter deren Einnahme sich eine Pseudoporphyrie entwickeln kann, sind Nalidixinsäure, Tetrazykline, Furosemid, Tolbutamid, Ciclosporin A, Methotrexat u. a. Besonders disponiert sind auch Patienten unter Hämodialyse.

127.8.2 Kongenitale erythropoietische

Porphyrie Morbus Günther

Es handelt sich um einen seltenen, autosomal-rezessiv vererbten Defekt der Uroporphyrinogen-III-Synthetase. Bereits in den ersten Lebensmonaten fällt eine stark erhöhte Lichtempfindlichkeit auf, die sich in chronischen Ekzemen und frühzeitig einsetzender Lichtschädigung mit mutilierender Narbenbildung äußert, die zu Ektropium und Keratokonjunktivitis, vernarbender Alopezie und Hypertrichosen im Bereich von Gesicht und Unterarmen führt. Interne Komplikationen sind hämolytische Krisen, Thrombozytopenie, Splenomegalie, Gallensteinbildung u. a., die die Lebenserwartung erheblich einschränken. ⊡ Abb. 127-1. Pseudoporphyrie

1523

127 · Literatur

127

…Therapie

Literatur

‥Therapieziel

Hornung R (2006) Photoprotection. In: Harper J, Oranje A, Prose N (eds) Textbook of pediatric dermatology. Blackwell, Oxford, pp 921–934 Kowalzick L (Hrsg) (2000) Praxis der Lichtdermatosen. Uni-Med, Bremen Maerker JM, Harm A, Foeldvari I, Höger PH (2001) Naproxen-induzierte Pseudoporphyrie. Hautarzt 52: 1026–1029 Neumann JN, Hölzle E, Lehmann P (2004a) Leitlinie Polymorphe Lichtdermatose. JDDG 2: 220–226 Neumann JN, Hölzle E, Lehmann P (2004b) Leitlinie Aktinische Prurigo. JDDG 2: 373–375 Wagner A (2006) Xeroderma pigmentosum, Cockayne‘s syndrome and trichothiodystrophy. In: Harper J, Oranje A, Prose N (eds) Textbook of pediatric dermatology. Blackwell, Oxford, pp 1320– 1340

Elimination möglicher Erreger.

‥Therapieprinzip Beendigung der Einnahme der jeweilig auslösenden Arzneimittel.

XIX Hals-, Nasen- und Ohrenerkrankungen

128

128 Erkrankungen von Nase und Nasennebenhöhlen H. Riechelmann

128.1

Angeborene Fehlbildungen der Nase

128.1.1

Choanalatresie – 1529

128.1.2

Agenesie und Unterentwicklung, Furchen und Spalten der Nase – 1529

128.1.3

Nasofrontale Enzephalozele, Meningozele und nasales Gliom – 1529

128.1.4

Nasenrückenfistel und nasales Dermoid – 1530

128.1.5

Dysontogenetische Zysten – 1530

128.2

Nasenfremdkörper

128.3

Verletzungen von Nase und Mittelgesicht

128.3.1

Weichteilverletzung der Nase – 1530

128.3.2

Nasenpyramidenfraktur, Septumfraktur, Septumhämatom – 1531

128.3.3

Fraktur des Orbitabodens – 1531

128.3.4

Fraktur des Orbitadaches – 1532

128.3.5

Fraktur des Jochbeins und des Oberkiefers – 1532

128.3.6

Unterkieferfrakturen – 1533

128.3.7

Multiple Frakturen der Schädel- und Gesichtsschädelknochen – 1533

128.3.8

Frontobasale Frakturen – 1533

128.4

Epistaxis

128.5

Formfehler der äußeren Nase

128.6

Erkrankungen der äußeren Nase

128.6.1

Abszess und Furunkel der Nase – 1535

128.6.2

Erysipel – 1535

128.7

Akute Rhinopharyngitis

128.8

Akute bakterielle Sinusitis

128.9

Komplikationen entzündlicher Nebenhöhlenerkrankungen – 1537

128.9.1

Orbitale Komplikationen – 1537

128.9.2

Intrakranielle Komplikationen – 1539

128.9.3

Stirnbeinosteomyelitis – 1539

128.10

Allergische Rhinitis

– 1529

– 1530 – 1530

– 1533 – 1535 – 1535

– 1535

– 1540

– 1536

128.11

Chronische Rhinitis und Rhinopharyngitis

128.12

Chronische Sinusitis

128.12.1

Chronisch hyperplastische Sinusitis – 1542

128.12.2

Choanalpolyp – 1542

128.13

Zysten und Mukozelen der Nasennebenhöhle

128.13.1

Solitäre Schleimhautzyste – 1542

128.13.2

Dentogene Zysten – 1543

128.13.3

Mukozelen – 1543

128.14

Nasenseptumdeviation

128.15

Hypertrophie der Nasenmuscheln Literatur

– 1543

– 1541

– 1541

– 1543 – 1543

– 1542

1529

128.1 · Angeborene Fehlbildungen der Nase

>>

128.1

128

Entzündliche Erkrankungen der Nase und der Nasennebenhöhlen (NNH) treten in der Regel kombiniert auf. So lassen sich bei banalen oberen Atemwegsinfekten in der Magnetresonanztomographie Schleimhautveränderungen der NNH in über 80% der Fälle nachweisen. Ebenso zeigen sich bei Sinusitiden entzündliche Veränderungen auch in der Nasenhaupthöhle. Es ist deswegen der Begriff Rhinosinusitis allgemein gebräuchlich geworden. Im klinischen Alltag ist die Aufteilung in Rhinitis für vorwiegend nasale Erkrankungen und Sinusitis für Erkrankungen vorwiegend der Nebenhöhlen jedoch weiterhin sinnvoll.

Angeborene Fehlbildungen der Nase

128.1.2 Agenesie und Unterentwicklung,

Furchen und Spalten der Nase

128.1.1 Choanalatresie

Diese sehr seltenen Anomalien werden in spezialisierten Zentren behandelt.

…Therapie

128.1.3 Nasofrontale Enzephalozele,

Meningozele und nasales Gliom ‥Therapieziel Anlage offener Choanen.

‥Therapieprinzip Die Therapie der Choanalatresie ist chirurgisch. Bei beidseitiger Choanalatresie wird bei klinischer Indikation der oropharyngeale Atemweg zunächst mit einem Tubus offen gehalten und eine Nährsonde gelegt. Gelegentlich muss orotracheal intubiert werden. In den ersten Lebenstagen wird die Atresie transnasal beidseitig abgetragen und ein Platzhalter eingelegt, der für 4–6 Wochen belassen wird. Die Entfernung des Platzhalters erfolgt in Narkose; hierbei wird Granulationsgewebe unter endoskopischer Kontrolle entfernt. Bei früher Tendenz zur Restenosierung ist eine wiederholte Bougierungsbehandlung erforderlich. Der transpalatinale Zugang ist erst ab dem 5. Lebensjahr als Alternative zu erwägen, weil es vorher zu Wachstumsstörungen des harten Gaumens und der oberen Zahnreihe mit Kreuzbiss kommen kann.

! Cave Bei Öffnung einer Choanalatresie über einen transpalatinalen Zugang vor dem 5. Lebensjahr kann es zu Oberkieferwachstumsstörungen kommen.

Bei einseitiger Atresie sind keine Akutmaßnahmen erforderlich, die Abtragung erfolgt im Schulalter. Risiken der transnasalen und transpalatinalen Atresieabtragung umfassen Restenosierung, Verletzungen des Naseneingangs und Gaumenfistel sowie orbitale und endokranielle Komplikationen.

! Cave Tumore der medianen und paramedianen vorderen Ethmoidregion, der Nasenwurzel- und der Nasenrückenregion im Kindesalter werden nicht biopsiert!

Durch geeignete Bildgebung werden Vorhandensein und Ausmaß einer intrakraniellen Beteiligung erfasst. Enzephalozelen und Meningozelen nehmen infolge des Liquordrucks an Größe zu, können zu spontanen Liquorfisteln führen und gehen mit einem erhöhten Meningitisrisiko einher. …Therapie ‥Therapieziel Entfernung und ggf. sicherer Verschluss des Liquorraumes.

‥Therapieprinzip Bei intrakranieller Beteiligung erfolgt der operative Verschluss neurochirurgisch transfrontal kombiniert ein- oder zweizeitig mit einer rhinochirurgischen Abtragung der extrakraniellen Anteile. Nasale Gliome ohne intrakraniellen Anteil werden extrakraniell rhinochirurgisch, je nach Lage endoskopisch oder transkutan reseziert. Gliome ohne intrakraniellen Anteil können kosmetisch günstig über einen offenen Rhinoplastikzugang angegangen werden. Bei unvollständiger Entfernung beträgt die Rezidivrate bis 10%.

Tipps für die Praxis Nasofrontale Meningozelen und Meningoenzaphalozelen sollen frühzeitig operiert werden.

1530

Kapitel 128 · Erkrankungen von Nase und Nasennebenhöhlen

128.1.4 Nasenrückenfistel und

nasales Dermoid Auch Nasenrückenfisteln und nasale Dermoide können selten nach intrakraniell reichen und müssen präoperativ radiologisch abgeklärt werden. Sie können kosmetisch störend sein und sich rezidivierend entzünden.

‥Therapieprinzip Therapeutisch wird die Zyste über einen Mundvorhofschnitt oder einen palatinalen Zugang ausgeräumt.

Naseneingangszyste Nasoalveoläre Zyste

…Therapie

Die paramedian extraossär auf dem Processus alveolaris unter dem Nasenflügelansatz liegenden Zysten sind Folge einer Epithelversprengung.

‥Therapieziel Entfernung.

‥Therapieprinzip Nasale Dermoide ohne intrakraniellen Anteil können kosmetisch günstig über einen offenen Rhinoplastikzugang entfernt werden. Bei Fisteln ist ohnehin die spindelförmige Exzision des Fistelausgangs nötig, so dass sich ein transkutaner Zugang anbietet.

…Therapie ‥Therapieziel Entfernung.

‥Therapieprinzip Die Naseneingangszyste wird über einen Mundvorhofschnitt exstirpiert.

128.1.5 Dysontogenetische Zysten 128.2 Dysontogenetische Zysten liegen meist im nasomaxillären Übergangsbereich und zeigen sich überwiegend im Nasen- oder Mundvorhof.

128

Nasenfremdkörper

…Therapie ‥Therapieziel

Nasopalatinuszyste …Therapie ‥Therapieziel Entfernung.

‥Therapieprinzip Die median intraossär gelegenen Reste der epithelialen Auskleidung des Ductus nasopalatinus werden über einen palatinalen Zugang exstirpiert.

Fremdkörperentfernung.

‥Therapieprinzip Vor kurzer Zeit eingebrachte, locker sitzende Nasenfremdkörper beim kooperativen Kind werden nach Lokalanästhesie der Nasenschleimhaut mit dem Häkchen entfernt. Bei fest sitzenden Fremdkörpern oder bei Abwehr erfolgt die Entfernung in Kurznarkose.

! Cave Beim Versuch Nasenfremdkörper mit einer Pinzette zu extrahieren, werden diese meist nur tiefer in die Nase hinein geschoben.

Globulomaxilläre Zyste 128.3 Es handelt sich um paramedian intraossär gelegene Zysten im Bereich zwischen Processus globularis und Oberkieferfortsatz.

Verletzungen von Nase und Mittelgesicht

128.3.1 Weichteilverletzung der Nase …Therapie ‥Therapieziel Entfernung.

…Therapie ‥Therapieziel Schichtweise Wundrandadaptation.

1531

128.3 · Verletzungen von Nase und Mittelgesicht

‥Therapieprinzip Einrisse werden nach Wundreinigung und nach allenfalls minimalem Debridement primär readaptiert. Im Gegensatz zu Ohrmuschelamputaten wachsen Nasenamputate oft erstaunlich gut wieder ein. Amputate werden deswegen möglichst rasch wieder angenäht, selbst bei Hundebissverletzungen. Eine evtl. nötige weitere ästhetisch rekonstruktive Versorgung wird im Intervall mit Haut-Knorpel-Transplantaten von der Ohrmuschel (»composite graft«) und lokalen Lappenplastiken durchgeführt.

! Cave Eine sekundäre ästhetisch rekonstruktive Versorgung einer äußeren Nasenverletzung darf nicht aufgeschoben werden, weil sonst durch Narbenkontrakturen kein befriedigendes Resultat mehr erzielt werden kann.

128

tum. Beim Kind wird die Kraft wegen der weichen äußeren Nase fast unvermindert auf das Nasenseptum übertragen, das frakturieren und ein subperichondrales Septumhämatom ausbilden kann. Durch Ernährungsstörung des Knorpels und Infektion (Septumabszess) kommt es binnen Stunden zu ausgedehntem Knorpeluntergang mit späterer entstellender Sattelnasenbildung.

! Cave Bei einem Nasentrauma im Kindesalter ist die kritische Region nicht die äußere Nase, sondern das Nasenseptum. Das Septumhämatom ist eine absolute Notfalloperationsindikation.

…Therapie ‥Therapieziel

128.3.2 Nasenpyramidenfraktur, Septum-

fraktur, Septumhämatom

Hämatomentlastung, Reposition und Stabilisierung der Fragmente.

‥Therapieprinzip Operation.

Nasenpyramidenfraktur Vorgehen Nasenpyramidenfrakturen sind im Kindesalter selten, da das Nasengerüst noch überwiegend knorpelig ist. In der Mehrzahl der Fälle liegt eine Nasenprellung vor. Die Verletzung wird nach einigen Tagen klinisch beurteilt, wenn die Weichteilschwellung zurückgegangen ist. Röntgenaufnahmen sind nicht notwendig.

! Bei Verdacht auf Nasenpyramidenfraktur ohne weitere Mittelgesichtsverletzungen ist keine Röntgenaufnahme indiziert.

…Therapie ‥Therapieziel

 Das Septumhämatom wird über einen Zugang im Naseninneren (Hemitransfixationsschnitt) in Intubationsnarkose entlastet.  Häufig findet man schon ausgeprägte Knorpelverluste, die dann z. B. mit homologen Knorpeltransplantaten ersetzt werden, um Verklebungen der Schleimhautblätter zu verhindern und den Nasenrücken abzustützen.  Durch einige resorbierbare transseptale Nähte werden die Schleimhautblätter an den Septumknorpel fixiert und die Nase locker für 2 Tage tamponiert.  Septumstützfolien werden im Kindesalter wegen der unangenehmen Entfernung nicht empfohlen.  Es erfolgt die altersentsprechend hoch dosierte Abdeckung mit einem b-laktamasefesten Breitbandantibiotikum für 5 Tage.

Reposition und Stabilisierung der Fragmente.

‥Therapieprinzip Ergibt sich klinisch nach Rückgang der Weichteilschwellung eine Dislokation im Bereich der knöchernen Nasenpyramide, wird das knöcherne Nasengerüst in Intubationsnarkose reponiert und mit einem kleinen Nasengips versorgt. Eine Nasentamponade zur inneren Schienung kann nach 2 Tagen entfernt werden.

Septumfraktur und Septumhämatom Vorwiegend gefährdet beim kindlichen Nasentrauma ist nicht die knöcherne Pyramide, sondern das Nasensep-

128.3.3 Fraktur des Orbitabodens Blow-out-Fraktur

Die Entstehung von Orbitabodenfrakturen hängt u. a. von der Pneumatisation des Sinus maxillaris ab und ist vor dem 5–6. Lebensjahr sehr selten. Mögliche Folgen einer dislozierten Orbitabodenfraktur und gleichzeitig Indikation zur operativen Orbitabodenreposition sind:  Bulbusbewegungsstörungen mit Doppelbildern,  Im Computertomogramm (CT) oder durch Traktionsversuch gesicherte Einklemmung des M. rectus inferior (dringliche Operationsindikation),

1532

Kapitel 128 · Erkrankungen von Nase und Nasennebenhöhlen

 Hypästhesie des Versorgungsgebietes des N. infraorbitalis,  ausgedehnte Frakturen mit Absinken des Orbitabodens,  weitere versorgungsbedürftige Mittelgesichtsfrakturen, z. B. Jochbeinkomplexfraktur.

! Bei Einklemmung des M. rectus inferior kann es durch Muskelkontusion und Nekrose aufgrund von Mangeldurchblutung trotz erfolgreicher Reposition zu lang anhaltenden Bulbusbewegungsstörungen (Einschränkung, Schmerz) kommen.

Verletzungen vor und werden dann gemeinsam neurochirurgisch und rhinochirurgisch, meist transfrontal versorgt. Die Stirnhöhle ist im Kindesalter meist (aber durchaus nicht immer!) noch klein. Die isolierte Orbitadachfraktur ohne gravierende Dislokation heilt meist spontan.Die Orbitadachfraktur ist jedoch eine Prädilektionsstelle für wachsende Frakturen, wahrscheinlich durch den Druck der liquorgefüllten Dura. Deswegen sind Verlaufsuntersuchungen erforderlich. …Therapie

Bei ausgedehnten Frakturen mit Absinken des Orbitabodens besteht die Gefahr eines späteren Enophthalmus,der akut wegen des Schwellungszustands nicht erkennbar ist.

‥Therapieziel

! Cave

‥Therapieprinzip

Ein kosmetisch entstellender Enophthalmus nach vollständiger knöcherner Konsolidierung einer Orbitabodenfraktur ist kaum korrigierbar.

…Therapie ‥Therapieziel

Reposition und Stabilisierung der Fragmente.

Eine gravierendere Dislokation ohne intrakranielle Verletzung, aber mit Enophthalmus, kann nach ca. 7 Tagen extradural rhinochirurgisch versorgt werden. Orbitadachfrakturen in Zusammenhang mit Jochbeinkörperkomplexfrakturen oder LeFort-Frakturen können zu einer Einengung des Orbitavolumens (Blow-in-Fraktur) und zu vertikaler Dystopie oder zum Exophthalmus führen. Die Behandlung erfolgt durch Jochbeinkörperreposition mit Plattenosteosynthese.

Reposition und Stabilisierung der Fragmente.

‥Therapieprinzip

128

Operation.

128.3.5 Fraktur des Jochbeins und

des Oberkiefers

Vorgehen  Die Versorgung erfolgt über einen transkonjunktivalen, subziliaren oder einen Orbitarandschnitt.  Orbitafett, Muskel und Knochenfragmente werden reponiert und Schwachstellen oder Lücken des Orbitabodens mit unterschiedlichen Materialien abgedeckt (Kollagenfilm, Fascia lata, Vicrylnetz, oder Polydioxanonfolie).

Tipps für die Praxis Bei wenig dislozierten Orbitabodenfrakturen ohne Einklemmung des M. rectus inferior ist es gerechtfertigt das Abklingen der Weichteilschwellung für ca. 7 Tage abzuwarten und dann die klinische Symptomatik erneut zu prüfen. Fehlen klinische Symptome nach diesem Zeitraum, ist keine operative Reposition erforderlich.

128.3.4 Fraktur des Orbitadaches Es besteht eine nosologische Überlappung mit der lateralen frontoorbitalen Fraktur Escher-Typ IV. Orbitadachfrakturen kommen oft zusammen mit intrakraniellen

Jochbeinkörperkomplexfraktur Wegen geringer Pneumatisation des Sinus maxillaris treten diese Frakturen kaum vor dem 5. Lebensjahr auf. Operationsindikation sind Gesichtsasymmetrie (fehlende Gesichtshöhe) und gelegentliche Mundöffnungsstörungen. …Therapie ‥Therapieziel Reposition und Stabilisierung der Fragmente.

‥Therapieprinzip Zusätzlich zur oft erforderlichen Versorgung der obligaten Orbitabodenfraktur wird der Jochbeinkomplex unblutig reponiert und bei mangelnder Stabilität die Bruchstelle im zygomatikofrontalen Pfeiler, in der Infraorbitalspange und, bei entsprechender Dislokation, im zygomatikomaxillaren Pfeiler mit Miniosteosyntheseplatten versorgt. Bei nur mäßiger Fragmentmobilität gewährleistet resorbierbares Plattenmaterial ausreichende Stabilität und interferiert im Gegensatz zu metallischen Osteoyntheseplatten nicht mit dem Wachs-

1533

128.4 · Epistaxis

tum des Gesichtsschädels. Der Jochbogen wird nach Möglichkeit unblutig reponiert und wegen Gefährdung des R. frontalis des N. facialis nicht osteosynthetisch versorgt.

! Cave Eine stabile Osteosynthese des Jochbogens ist meist nicht erforderlich und gefährdet den R. frontalis des N. facialis.

LeFort-Frakturen Sie werden wegen der Beteiligung der Okklusionsebene vom Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen behandelt.

128

Vorgehen  Der Zugang erfolgt über die fast regelhaft vorhandenen Weichteilverletzungen oder über eine bikoronare Inzision.  Das zentrale Fragment wird zunächst am Stirnbein osteosynthetisch fixiert, dann werden die maxillofrontalen Pfeiler transnasal mit Draht oder mit festem Polypropylenfaden approximiert; ein ausgerissenes Lidbändchen wird mit Polypropylenfaden am Knochenfragment fixiert.  Die frontoethmoidalen Pfeiler am Maxillarkörper werden osteosynthetisch fixiert, und der Nasenrücken wird durch Auflage eines Nasenrückentransplantats erhöht.

128.3.6 Unterkieferfrakturen 128.3.8 Frontobasale Frakturen Sie werden wegen Beteiligung der Okklusionsebene durch den Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgen versorgt.

128.3.7 Multiple Frakturen der Schädel-

und Gesichtsschädelknochen Frakturen des Nasoethmoidkomplexes Bei Frakturen des Nasoethmoidkomplexes wird die Nasenwurzel mitsamt dem vorderen Ethmoidkomplex und der Aufhängung der medialen Lidbändchen aus seiner Umgebung gebrochen und nach posterior disloziert. Die obere Frakturlinie kann auch durch Stirnhöhlenvorderund -hinterwand verlaufen und mit einer Rhinoliquorrhö vergesellschaftet sein. Es besteht dann eine nosologische Überlappung mit der tiefen frontobasalen Fraktur Escher-Typ III. Der nasoethmoidale Komplex ist häufig zusätzlich in mehrere Fragmente zerbrochen und verbreitert.

! Cave Bei der nasoethmoidalen Komplexfraktur handelt es sich um eine schwer wiegende Verletzung. Eine aufwändige chirurgische Versorgung ist absolut indiziert, um Folgeschäden (Telekanthus, Nasenwurzelimpression, Nasenwachstumsstörungen) zu vermeiden.

Die frontobasalen Frakturen werden nach Escher in die Typen I–IV eingeteilt. Beim ausgedehnten hohen Typ I liegt eine Fraktur der Stirnhöhlenvorder- und -hinterwandfraktur vor. Beim mittleren Typ II liegt oft nur eine Stirnhöhlenhinterwand- und Ethmoiddachfraktur vor. Entsprechend der Entwicklung der Stirnhöhle sind diese Frakturformen bei Kindern unter dem 10. Lebensjahr selten. Zum Escher-Typ III s. 128.3.7, zu Escher-Typ IV s. 128.3.4 …Therapie ‥Therapieziel Versorgung von Duraverletzungen sowie Reposition und Stabilisierung der Fragmente.

‥Therapieprinzip Beide Typen werden extradural rhinochirurgisch (HNO-ärztlich) versorgt, die frontale und frontobasale Dura inspiziert und bei Einriss mit einem Duraersatz (z. B. Lyoplant) versorgt. Dann werden die Fragmente osteosynthetisch adaptiert (zum Escher-Typ III s. 128.3.7, zum Typ IV s. 128.3.4).

128.4

Epistaxis

Nasenbluten

…Therapie ‥Therapieziel Reposition und Stabilisierung der Fragmente.

‥Therapieprinzip Operation.

Man unterscheidet lokale und systemische Ursachen der Epistaxis (⊡ Tabelle 128-1). Bei Kindern kommt es häufig zum sog. idiopathischen Nasenbluten. Typische Prädilektionsstelle ist der Lokus Kieselbachii am vorderen Nasenseptum.

1534

Kapitel 128 · Erkrankungen von Nase und Nasennebenhöhlen

⊡ Tabelle 128-1. Ursachen der Epistaxis

Lokal

Systemisch

Manipulationen

Infektionskrankheiten

Virale Rhinitis

Hypertonie

Rhinitis sicca anterior (insbesondere durch trockene Raumluft im Winter)

Hämorrhagische Diathese Erkrankungen des leukozytären und lymphatischen Systems

Septumdeviation

Chemotherapie

Septumperforation

Antikoagulanzien

Trauma

Morbus Osler-Rendu

Fremdkörper

Morbus Wegener

Tumore

…Therapie ‥Therapieziel

 Anschließend wird zur besseren Lokalanästhesie und zur Abschwellung ein Mullstreifen mit Tetracain und Xylometazolin getränkt, in die Nase eingelegt und für 5 min belassen.  Nach Schleimhautanästhesie und nach Abschwellen wird die Nase endoskopisch untersucht, Fremdkörper werden ausgeschlossen und die Blutungsquelle wird lokalisiert.  Spritzende arterielle Gefäße werden mit der Hochfrequenzkaustik verödet; bei leichteren Blutungen wird lediglich eine vordere Nasentamponade gelegt.  Es gibt vorgefertigte, beschichtete Nasentamponaden für Kinder, die in der Nasenhaupthöhle nach Flüssigkeitskontakt aufquellen und sich ohne wesentliches Schleimhauttrauma entfernen lassen.

Tipps für die Praxis Lidocain (Xylocain) ist zur Anwendung an der Nasenschleimhaut nicht geeignet, da es initial brennenden Schmerz auslöst. Gut geeignet zur Nasenschleimhautanästhesie ist Tetracain, das als Ancoin oder Gingicain im Handel ist.

Blutungsstillung.

Vorgehen bei gelegentlichem Nasenbluten

128

 Beide Nasenflügel mit den Fingern für 5–10 min gegen das Septum drücken (entscheidende Maßnahme).  Eisbeutel oder Kühlelement in Nacken legen (bewirkt nasale Vasokonstriktion).  Aufrecht sitzen (reduziert den arteriellen und venösen Druck).  Blut nicht schlucken, sondern ausspucken (beugt Übelkeit und Erbrechen vor, bessere Abschätzung der verlorenen Blutmenge).

! Das Naseninnere ist sehr schmerzempfindlich. Beim kleinen Kind sollte man persistierendes Nasenbluten im Regelfall in kurzer Intubationsnarkose versorgen.

Tipps für die Praxis Bei Kindern mit Hämostasestörung, z. B. bei Chemotherapie, sind Nasentamponaden, von akut bedrohlichen Situationen abgesehen, zu vermeiden. Hier werden die meist diffusen Blutungsquellen mit Gelatineschwamm oder mit Kollagenvlies abgedeckt und mit Fibrinkleber auf der Schleimhaut fixiert. Alternativ kann Tachosil aufgebracht werden. Gleichzeitig erfolgt die Substitution der defizienten Hämostasefaktoren.

Persistierendes Nasenbluten …Therapie In seltenen Fällen kommt die Blutung durch die oben genannten Maßnahmen nicht zum Stehen. Im Regelfall ist dann eine vordere Nasentamponade erforderlich. Vorgehen beim Legen einer vorderen Nasentamponade  Zunächst wird der Patient aufgefordert, sich kräftig die Nase zu putzen. Dies ermöglicht eine sichere Seitenlokalisation und alte Koagel werden entfernt.  Die betroffene Nasenseite wird mit einem Lokalanästhetikum und a-Adrenergikum eingesprüht, und noch vorhandene Blutkoagel werden abgesaugt.

▼

Selten kommt Nasenbluten auch unter diesen Maßnahmen nicht zum Stehen. Es kann in Intubationsnarkose eine Belloq-Tamponade gelegt werden, besser erfolgt die superselektive Gefäßdarstellung und Embolisation der blutenden Gefäße. Als »ultima ratio« bleibt die operative Gefäßunterbindung immer möglichst blutungsnah.

! Cave Bei liegender Belloq-Tamponade kann es zur Atemwegsobstruktion kommen. Intensivüberwachung ist indiziert. Außerdem sind ausreichende Analgesie und meist eine leichte Sedierung erforderlich.

1535

128.7 · Akute Rhinopharyngitis

128.5

Formfehler der äußeren Nase

Funktionell relevante Formfehler der Nase werden nach Abschluss des Nasenwachstums im Adoleszentenalter (ca. ab dem 16.Lebensjahr) durch Septorhinoplastik behoben.

128.6

128.7

128

Akute Rhinopharyngitis

Erkältungsschnupfen, akuter oberer Atemwegsinfekt, »common cold«

Eine akute Rhinopharyngitis ist eine virale Infektion der Nasen-, NNH- und Rachenschleimhaut. Typische Erreger sind u. a. Rhinoviren und Coronaviren.

Erkrankungen der äußeren Nase …Therapie

128.6.1 Abszess und Furunkel der Nase

‥Therapieziel

Typisch ist das Naseneingangsfurunkel ausgehend von einer Follikulitis der Vibrissen im Naseneingang.

Symptomlinderung.

! Cave

Bei einer akuten Rhinopharyngitis darf man den Selbstheilungskräften des Organismus vertrauen. Hausmittel oder physikalische Therapieformen (Kopfdampfbäder, ansteigendes Fußbad, heiße Milch mit Honig) lindern die Beschwerden und beweisen dem Kind elterliche Fürsorge. Kopfdampfbäder führen wahrscheinlich tatsächlich zu einer Reduktion der hitzeempfindlichen Rhinoviren und verkürzen den Krankheitsverlauf (Singh 2001). Bei stärkeren Beschwerden soll dem Patienten eine symptomatische medikamentöse Therapie nicht vorenthalten werden. Zur Linderung der oft sehr unangenehmen nasalen Obstruktion sind nasale Dekongestiva für 2–3 Tage gut geeignet. Nasale Dekongestiva wirken zudem schwach gegen Nasenlaufen, mindern die Beeinträchtigung des Riechsinnes und somit des Appetits, bessern obstruktionsbedingte Schlafatemstörungen und Störungen der Nahrungsaufnahme bei Säuglingen. Es sind ausschließlich Xylometazolin und Oxymetazolin empfehlenswert; andere topische a-Adrenergika neigen aufgrund kürzerer Wirkdauer zu stärkerem Rebound.

Infektionen der äußeren Nase können sich über die V. angularis nach intraorbital und intrakraniell ausbreiten.

…Therapie ‥Therapieziel Erregerreduktion.

‥Therapieprinzip Es wird mit einem staphylokokkenwirksamen Antibiotikum (z. B. Flucloxacillin) und lokalen Alkoholumschlägen behandelt. Außerdem sind weiche Kost und Sprechreduktion angezeigt, um die Region ruhig zu stellen. Bei Druckschmerz im medialen Lidwinkel besteht die Gefahr der intrakraniellen Ausbreitung, und eine Ligatur der V. angularis muss erwogen werden.

‥Therapieprinzip

Vorgehen mit Flucloxacillin  Neugeborene 1. Lebenswoche: 50–100 mg/kg KG/ Tag i.v. in 3–4 ED,  Säuglinge (3–12 Monate): 40–100 mg/kg KG/Tag p.o. oder i.v. in 3–4 ED,  Kinder (1–12 Jahre): 30–60 mg/kg KG/Tag p.o. oder i.v. in 3–4 ED,  Jugendliche/Erwachsene: 3–4 g/Tag p.o. oder i.v. in 3–4 ED.

Abschwellende Nasentropfen

Abschwellende Nasentropfen sind zur kurzfristigen symptomatischen Therapie einer verstopften Nase gut geeignet. Bei Überdosierung kann es zu Erregungszuständen und Halluzinosen kommen, deswegen sind im Säuglingsund Kleinkindesalter Einmalpipetten geeignet.Aus Marketinggründen soll ein möglichst schneller Wirkungseintritt (»immediate relief«) erzielt werden. Deswegen sind nasale a-Adrenergika allesamt unnötig hoch konzentriert. Konservierungsmittelfreiheit ist eine Selbstverständlichkeit.

128.6.2 Erysipel ! Cave Die Behandlung ähnelt der des Nasenfurunkels. Als Antibiotikum wird Penicillin verabreicht.

Das in manchen Nasentropfen noch enthaltene Benzalkoniumchlorid (Konservierungsmittel) schädigt die Zilientätigkeit, wirkt lokal irritierend und genotoxisch. Es ist für gängige Nasalia unnötig, da verkeimungssichere Behältnisse zur Verfügung stehen.

1536

Kapitel 128 · Erkrankungen von Nase und Nasennebenhöhlen

Die Therapie sollte auf wenige Tage beschränkt bleiben, da sich schon nach mehrtägigem Gebrauch eine Rhinitis medicamentosa entwickeln kann.

Ibuprofen

Bei stärkerer Abgeschlagenheit, Kopfdruck und subfebrilen Temperaturen ist für Ibuprofen eine positive Wirkung durch eine gut konzipierte Untersuchung an Erwachsenen glaubhaft gemacht worden (Winther u. Mygind 2001). Ibuprofen ist Paracetamol aufgrund seiner antiphlogistischen Wirkung vorzuziehen; ein erhöhtes Risiko für ein Reye-Syndrom scheint nicht zu bestehen (Litalien u. Jacqz-Aigrain 2001). Aufgrund der analgetischen Wirkung werden zusätzliche Lokalsymptome, wie Nasenbrennen und Rachenschmerzen, gemindert. Vorgehen  Kinder 6 Monate–12 Jahre: 30 mg/kg KG/Tag in 3–4 ED,  z. B. mit Nurofen-Saft (2,5 ml = 1 kl. Messlöffel (ML) = 50 mg, 5 ml = 1 großer ML = 100 mg): – 6 Monate–2 Jahre: 3-mal 1 kl. ML/Tag bis 3-mal 1 großer ML/Tag, – 2–6 Jahre: 3- bis 4-mal 1 großer ML/Tag, – 6–9 Jahre: 3-mal 2 große ML/Tag, – 9–12 Jahre: 3-mal 3 große ML/Tag.

128

Treten Rachenschmerzen und Schluckbeschwerden hinzu, wirken Lutschtabletten mit Lokalanästhetika (z. B. Benzocain) lindernd. Zu weiteren Mund- und Rachentherapeutika s. Kap 129. Bei sog. Grippemitteln handelt es sich um Kombinationen mehrerer Wirkstoffe. Sie sind einer gezielten, symptomorientierten Therapie mit Einzelsubstanzen unterlegen. Insbesondere von der Kombination systemischer Alphaadrenergika und Antihistaminika der 1. Generation wird wegen fehlender Wirksamkeit und erheblicher Nebenwirkungen eindeutig abgeraten.

! Cave Grippemittel und Mittel gegen Erkältungskrankheit als orale Kombinationspräparate sind entweder unwirksam (Dosisplazebo) oder gefährlich.

tion ab dem 7. Lebensjahr z. B. als oraler »diskhaler« gegeben werden können. Eine interessante Substanz bei der Therapie von Rhinovirusinfektionen sind organische Zinkpräparate. Es ist möglich, dass Zink durch Blockierung der Bindungsstelle für ICAM1 Rhinoviren daran hindert, in den Organismus einzudringen bzw. sich auszubreiten. Andere Spurenelemente oder Vitamine, z. B. Vitamin C, sind unwirksam, wenn sich die Rhinopharyngitis schon entwickelt hat.

Antibiotika

Antibiotika sind bei Virusinfektion nicht indiziert. Allerdings zeigen neuere Untersuchungen, dass bestimmte Bakterien, die die Atemwegsschleimhaut kolonisieren, die Pathogenität von Viren erhöhen. Dies ist eine mögliche Erklärung, warum auch rein virale Atemwegsinfektionen unter antibiotischer Therapie gelegentlich blander verlaufen.

! Risikopatienten (chronische Herz-Lungen-Krankheiten, Asthma, Stoffwechselerkrankungen, hämatologische Erkrankungen oder Immunschwäche) bietet die Grippeimpfung wirksamen Schutz vor Erkrankungen durch Influenzaviren.

! Cave Virale respiratorische Infektionen sind ein häufiger Auslöser akuter Asthmabeschwerden. Hierauf muss bei Kindern mit Asthma bronchiale geachtet werden und bei Bedarf die antiasthmatische Therapie angepasst werden.

Vorgehen bei akuter Rhinopharyngitis  Körperliche Schonung, verschwitzte Kleidung wechseln, Bettruhe nicht erforderlich.  Kopfdampfbäder ohne Zusatz, ätherische Öle allenfalls in geringen Mengen (eben geruchlich wahrnehmbar).  Bei beeinträchtigender nasaler Obstruktion 3-mal täglich 3 Trpf. Xylometazolin je Seite in Rückenlage bei nach unten hängendem Kopf in einer Konzentration von 0,025% (Kinder) bzw. 0,05% (Adoleszenten/Erwachsene) für 2–3 Tage.  Bei stärkeren Allgemeinsymptomen Ibuprofen in altersentsprechender Dosierung (s. Abschn. »Ibuprofen«).

Virustatika

Kausale Therapieformen sollen den Erreger beseitigen oder dessen schädliche Wirkung auf den Organismus unterdrücken. Da es sich in der Mehrzahl der akuten Rhinopharyngitiden um virale Erkrankungen handelt, sind Virustatika grundsätzlich zur Therapie geeignet. Mit der Entwicklung von Neuraminidaseinhibitoren (Zanamivir, Relenza) stehen Präparate zur Verfügung, die bei klinischem Verdacht auf Influenza-A oder Influenza-B-Infek-

128.8

Akute bakterielle Sinusitis

Unter »akuter Sinusitis« wird eine bakterielle Infektion der NNH-Schleimhaut verstanden, bei Kindern am häufigsten durch Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis und Streptococcus pyogenes. Die Nasenschleimhaut ist sekundär mitbetroffen.

1537

128.9 · Komplikationen entzündlicher Nebenhöhlenerkrankungen

Akut ist eine Sinusitis,wenn sie binnen 30 Tagen folgenlos ausheilt. Die diagnostische Referenzmethode ist der Nachweis von ≥ 104 KBE/ml Sinusaspirat (KBE = koloniebildende Einheiten; American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement 2001). Die klinische Abgrenzung zur viel häufigeren akuten Rhinopharyngitis erfolgt aufgrund der stärkeren Ausprägung der Symptome, insbesondere des Mittelgesichtsschmerzes, des protrahierten Krankheitsverlaufs sowie des endoskopischen Befundes.

! Röntgenübersichtsaufnahmen der NNH sind bei unkomplizierter akuter kindlicher Sinusitis nicht sinnvoll.

…Therapie ‥Therapieziel

128

chemisch definierter Mukolytika bei akuter Sinusitis liegen keine verwertbaren Untersuchungen vor.Eine weitere Therapieoption ist die Applikation nasaler Steroide bei akuter Sinusitis (Barlan et al. 1997). Vorgehen  Körperliche Schonung, verschwitzte Kleidung wechseln, Bettruhe nicht erforderlich.  Amoxicillin p.o. in altersentsprechender Dosierung: – Neugeborene: 20 mg/kg KG/Tag in 3 ED, – Säuglinge 3–12 Monate: 100 mg/kg KG/Tag p.o. in 2 ED, – Kinder 1–12 Jahre: 100 mg/kg KG/Tag p.o. in 3 ED, – Jugendliche/Erwachsene: 3 g/Tag p.o. in 3 ED.  Bei beeinträchtigender nasaler Obstruktion 3-mal täglich 3 Trpf. Xylometazolin je Seite in Rückenlage bei nach unten hängendem Kopf in einer Konzentration von 0,025% (Kinder) bzw. 0,05% (Adoleszenten/Erwachsene) für 2–3 Tage.  Bei stärkerem Mittelgesichtsschmerz Ibuprofen in altersentsprechender Dosierung (s. 128.7).

Erregerreduktion, Symptomlinderung.

‥Therapieprinzip Eine systemische Antibiotikatherapie ist bei der akuten bakteriellen Sinusitis indiziert (American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement 2001). Mittel der Wahl ist Amoxicillin. Anders als in den USA und in manchen europäischen Ländern sind in Deutschland amoxicillinresistente Stämme unter den typischen Erregern der Sinusitis noch selten. Abschwellende Nasentropfen sind indiziert, wenn nasale Obstruktion beklagt wird. Sie sind gut geeignet, um dieses häufige und sehr lästige Symptom der Sinusitis zu lindern. Man kann mit Hilfe von abschwellenden Nasentropfen oder -sprays aber den Krankheitsverlauf einer akut bakteriellen Sinusitis »durch Ostienerweiterung« nicht verkürzen.

128.9

Komplikationen entzündlicher Nebenhöhlenerkrankungen

Kinder mit Komplikation (oder Verdacht auf Komplikation) einer akuten bakteriellen Sinusitis sollen interdisziplinär stationär behandelt werden (American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement 2001).

128.9.1 Orbitale Komplikationen Entzündliches Lidödem

Exkurs

Präseptale Zellulitis, periorbitales Ödem

Handelsübliche abschwellende Nasensprays oder -tropfen verändern den Durchmesser des Ostium maxillare bei gesunden Probanden und bei Patienten mit akuter Rhinosinusitis nicht. Erst nach mehrfacher Spülung der Nasenhaupthöhle mit mehreren Millilitern einer oxymetazolinhaltigen Lösung (0,1 mg/ml) über eine spezielle Pumpflasche konnte eine Erweiterung des Ostium maxillare erreicht werden (Ackerhans et al. 1994).

Es handelt sich um eine entzündliche Mitreaktion (neurogene Entzündung, Umgebungswirkung von Entzündungsmediatoren, venöse Stauung) ohne Infektion des orbitalen Gewebes. Kennzeichnend ist das Lidödem ohne weitere okkuläre Symptome.

Schmerzmittel sind bei den typischen Mittelgesichtsschmerzen indiziert. Aufgrund der antiphlogistischen Wirkung ist Ibuprofen gut geeignet (s. 128.7). Pflanzliche Sekretolytika scheinen den Krankheitsverlauf positiv beeinflussen zu können (Marz et al. 1999); zur Wirksamkeit

Tipps für die Praxis Bei entzündlichem Lidödem wird ein NNH-Orbita-CT erst durchgeführt, wenn nach 24 h i.v.-antibiotischer Therapie klinisch keine Besserung eingetreten ist. Bei klinischer Verschlechterung erfolgt das CT sofort.

1538

Kapitel 128 · Erkrankungen von Nase und Nasennebenhöhlen

…Therapie

Subperiostaler Abszess

‥Therapieziel

Es handelt sich um eine Abszessbildung zwischen Lamina papyracea und Periorbita. Kennzeichnend sind Auswärtsschielen, Doppelbilder und Blickrichtungsschmerz. Im unverzüglich veranlassten NNH-Orbita-CT zeigt sich eine Raumforderung mit perifokaler Kontrastanreicherung.

Erregerreduktion, Symptomlinderung, Wiederherstellung von Ventilation und Drainage der betroffenen NNH.

Vorgehen  Stationäre Aufnahme.  Hoch dosierte i.v.-Antibiose mit b-laktamasefestem Breitbandantibiotikum.  Schmerztherapie, z. B. mit Ibuprofen.  3-mal täglich »hohe Einlagen«: – Bei der hohen Einlage werden mit Oxymetazolin oder Xylometazolin getränkte kleine Spitztupfer nach Schleimhautanästhesie zumindest an, besser unter die mittlere Nasenmuschel gelegt und für 15 min belassen. – Die Spitztupfer müssen armiert sein und außen am Gesicht befestigt werden. – Diese hohe Einlage soll das Nebenhöhlenostium erweitern und das Abfließen von Eiter ermöglichen.

Tipps für die Praxis Die scharfe oder stumpfe Kieferhöhlenspülung in Schleimhautanästhesie wird bei Kindern nicht mehr durchgeführt. Wenn invasive Maßnahmen notwendig sind, wird gleich ein funktionell endoskopischer Eingriff in Vollnarkose durchgeführt.

128 Wenn unter konservativer Therapie keine substanzielle Besserung binnen 24 h oder gar eine Verschlechterung eintritt, erfolgt nach Diagnosesicherung mit dem NNHCT eine endonasale Siebbeinoperation mit Erweiterung der Ostien der betroffenen Nebenhöhlen. Hierbei wird Material für histologische und mikrobiologische Untersuchungen, inklusive Resistenzbestimmung, gewonnen.

…Therapie ‥Therapieziel Abzessentlastung, Erregerreduktion, Syptomlinderung, Wiederherstellen von Ventilation und Drainage der betroffenen NNH.

‥Therapieprinzip I.v.-Antibiose und Operation.

Vorgehen  I.v.-Antibiose mit Breitbandantibiotikum.  Endonasale Siebbeinoperation mit Erweiterung der Ostien der betroffenen Nebenhöhlen.  Umschriebenes Abtragen der Lamina papyracea über dem Abszess.  Abszessentlastung inklusive Materialgewinnung für die histologische Untersuchung sowie Erregergewinnung für die Resistenzbestimmung.

Ausgenommen hiervon sind sehr kleine Abszedierungen im CT ohne relevantes Auswärtsschielen, ohne Doppelbilder oder Blickrichtungsschmerz. Hier ist zunächst ebenfalls ein konservativer Therapieversuch indiziert, wie im Abschn. »Entzündliches Lidödem« (134.2.2) beschrieben.

Intraorbitaler Abszess Orbitaphlegmone

Orbitaödem Orbitale Zellulitis, periorbitale Ostitis, Periostitis

Es handelt sich um eine Mitbeteiligung der Lamina papyracea und des postseptalen orbitalen Gewebes (neurogene Entzündung, Umgebungswirkung von Entzündungsmediatoren, venöse Stauung) ohne Infektion des orbitalen Gewebes. Kennzeichnend ist die Proptosis (Vorverlagerung des Augapfels), gelegentlich mit Chemosis, ohne weitere okkuläre Symptome. Ein NNH-Orbita-CT zum Ausschluss schwer wiegenderer Veränderungen wird unverzüglich durchgeführt. Das weitere therapeutische Vorgehen erfolgt wie im Abschn. »Entzündliches Lidödem« (134.2.2) beschrieben.

Es handelt sich um den Einbruch der eitrigen Entzündung durch die Lamina papyracea und die Periorbita in das orbitale Weichgewebe. Kennzeichnend sind Visusabnahme, Bulbusbewegungsstörungen, Proptosis und Fieber. Im unverzüglich durchgeführten NNH-Orbita-CT zeigen sich hyperdense, bandförmige Einlagerungen sowie Muskel- und Optikusverdickung oder eine Abszessformation. ‥Therapieziel Intraorbitale Druckentlastung, Abzessentlastung, Erregerreduktion, Wiederherstellen von Ventilation und Drainage der betroffenen NNH.

1539

128.9 · Komplikationen entzündlicher Nebenhöhlenerkrankungen

‥Therapieprinzip

128

Meningitis

I.v.-Antibiose und Operation.

Vorgehen  I.v.- Antibiose mit Breitbandantibiotikum.  Dringliche endonasale Siebbeinoperation mit Drainage der betroffenen Nebenhöhlen.  Großflächiges Abtragen der Lamina papyracea.  Langstreckiges Schlitzen der Periorbita zur Druckentlastung.  Abszessentlastung inklusive Erregergewinnung für Resistenzbestimmung.  Bei ungünstiger Abszesslokalisation zusätzlicher transkutaner Zugang.

Apex-orbitae-Syndrom Eine Entzündung des hinteren Siebbeins und der Keilbeinhöhle kann auf die Orbitaspitzenregion übergreifen. Kennzeichnend sind eine Ophthalmoplegie,Visusverlust, tiefer Orbitaschmerz (Fissura orbitalis superior mit Hirnnerven III,IV,V1,VI),später vollständige innere und äußere Ophthalmoplegie.

Die häufigste rhinogene endokranielle Komplikation ist die Meningitis meist durch Erregerfortleitung über die Brechet-Venen. ‥Therapieziel Erregerreduktion, Wiederherstellen von Ventilation und Drainage der betroffenen NNH.

‥Therapieprinzip I.v.-Antibiose und Operation.

Vorgehen  I.v.- Antibiose mit gut liquorgängigem Antibiotikum, z. B. Ceftriaxon.  Dringliche endonasale Siebbeinoperation mit Drainage der betroffenen Nebenhöhlen inklusive Erregergewinnung für Resistenzbestimmung.

Intrakranieller Abszess Die Therapie erfolgt wie bei Meningitis. Meist werden noch zusätzliche neurochirurgische Interventionen notwendig.

‥Therapieziel Erregerreduktion, Entzündungshemmung, Wiederherstellen von Ventilation und Drainage der betroffenen NNH.

‥Therapieprinzip Nach CT-Diagnostik werden unverzüglich hinteres Siebbein und Keilbeinhöhle operativ drainiert. Zusätzlich zur i.v.-Antibiose werden systemisch Steroide gegeben.

Sinus-cavernosus-Thrombose Eine septische Sinus-cavernosus-Thrombose kann sich über eine orbitale Infektion oder eine Sinusitis des hinteren Siebbeins und Keilbeins entwickeln. Häufigster Erreger ist Staphylococcus aureus; der Erreger wird durch Blutkulturen nachgewiesen. ‥Therapieziel

Optikusneuritis

Erregerreduktion, Wiederherstellen von Ventilation und Drainage der betroffenen NNH.

Eine Optikusneuritis kann selten bei chronischer Sinusitis sphenoidalis auftreten.

‥Therapieprinzip

‥Therapieziel

Therapeutisch stehen die i.v.-Antibiose sowie die Drainage der betroffenen Nebenhöhle im Vordergrund. Eine Heparinisierung wirkt der Ausbreitung der Thrombose entgegen.

Erregerreduktion, Entzündungshemmung, Wiederherstellen von Ventilation und Drainage der betroffenen NNH.

‥Therapieprinzip

128.9.3 Stirnbeinosteomyelitis

Die Therapie ist operativ, unterstützt durch i.v.-Antibiose und systemische Steroide.

Pott’s puffy tumor

128.9.2 Intrakranielle Komplikationen Im Vergleich zu den recht häufigen orbitalen Komplikationen sind intrakranielle Komplikationen selten.

Kennzeichnend ist eine diffuse, teigige, schmerzhafte Schwellung über der Stirnregion mit massiver Erhöhung der Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG oder BKS).

1540

Kapitel 128 · Erkrankungen von Nase und Nasennebenhöhlen

‥Therapieziel Vollständige Resektion des entzündlich befallenen Knochens, Ventilation und Drainage der betroffenen NNH, sekundäre ästhetisch rekonstruktive Versorgung.

! Von den topischen Steroiden hat Mometason eine hohe glukokortikoide Potenz und eine große therapeutische Breite. Es verursacht keine Störung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse und keine Wachstumsstörungen.

‥Therapieprinzip I.v.-Antibiose und Operation.

Vorgehen  I.v. Antibiose mit Clindamycin.  Endonasale Siebbeinoperation mit Erweiterung des Stirnhöhlenzugangs inklusive Erregergewinnung für Resistenzbestimmung.  Zusätzlich Zugang über bikoronare Inzision und vollständiges Ausschleifen des befallenen Knochens und Inspektion der Stirnhöhle von außen.  Im Intervall von mindestens 3 Monaten Defektversorgung durch autologes Transplantat (Tabula externa oder interna aus dem Bereich des behaarten Schädels) oder Implantat (z. B. Palakos-Plastik).

128.10

Tipps für die Praxis Zur symptomatischen Therapie der allergischen Rhinitis sind nasale Steroide Mittel der 1.Wahl.Präparate mit Konservierungsmittel (Benzalkoniumchlorid) sind nicht mehr zeitgemäß.

Die subkutane spezifische Immuntherapie (SIT) ist indiziert, wenn symptomatische Therapien ungenügend wirksam sind oder Patienten eine symptomatische Therapie ablehnen. Vorteil der Immuntherapie ist die sekundärprophylaktische Reduktion der Asthmaerkrankungen um durchschnittlich das 2,5fache (Moller et al. 2002). Deswegen sollte die Indikation zur Immuntherapie großzügig gestellt werden.

Allergische Rhinitis Exkurs

Die allergische Rhinitis (s. hierzu auch Kap. 41) tritt vorwiegend bei Schulkindern und Adoleszenten auf. ‥Therapieziel

128

Vermeidung von Folgeerkrankungen, Vermeidung zusätzlicher Sensibilisierungen, Symptomlinderung.

‥Therapieprinzip  Karenzmaßnahmen sind sinnvoll.  Mastzellstabilisatoren sind bei nasaler Allergie kaum wirksam.

 Topische Steroide sind besser als systemische Antihistaminika.

 Eine subkutane Immuntherapie ist indiziert bei unzureichendem medikamentösen Therapieerfolg, starken Beschwerden und bei selektivem Allergenspektrum.  Alternativ zur subkutanen Immuntherapie kann bei Pollenallergie auch eine sublinguale Immuntherapie durchgeführt werden. Sie ist jedoch weniger wirksam.

Nasale Mastzellstabilisatoren sind bei allergischer Rhinitis nur bedingt wirksam. Außerdem bedingen sie wegen der 4-mal-täglichen Einnahme eine unzuverlässige Compliance und überhöhte Tagestherapiekosten. Auch das modernere Nedocromil ist anderen Therapieformen unterlegen. Zur symptomatischen Therapie sind topische nasale Steroide systemischen Antihistaminika überlegen. Der wesentliche Nachteil systemischer und topischer Antihistaminka ist deren schwache Wirkung auf die nasale Obstruktion.

In der Mehrzahl belegen aktuelle Studien die Wirksamkeit der sublingualen Immuntherapie bei allergischen Rhinitis durch Gras- und Baumpollen auch im Kindesalter. Dabei sollte die monatliche kumulative Dosis in der Erhaltungsphase 100 mg Majorallergen nicht unterschreiten. Die Effektstärke der sublingualen Immuntherapie ist möglicherweise geringer als die der subkutanen Immuntherapie. Die derzeitige Datenlage erlaubt keine Aussage zur Sekundärprävention von Asthma bronchiale oder zur Reduktion von Neusensibilisierungen. Zur Bewertung der sublingualen Immuntherapie bei Allergien gegen ganzjährige Allergene reicht die derzeitige Studienlage nicht aus.

Tipps für die Praxis Die subkutane Immuntherapie bleibt Referenzmethode. Als Alternative kann bei Pollenallergikern die sublinguale Immuntherapie angeboten werden.

Vorgehen  Bei saisonaler Allergie ohne bronchiale Hyperreagibilität: nasale Steroide, bei okkulären Symptomen zusätzlich Augentropfen mit topischem Antihistaminikum. Bei Pollenallergie kommt eine sublinguale Immuntherapie in Betracht.  Bei saisonaler Allergie mit beginnender bronchialer Hyperreagibilität: subkutane Immuntherapie.

▼

1541

128.12 · Chronische Sinusitis

 Bei perennialer Allergie: Allergenkarenzmaßnahmen, subkutane Immuntherapie.

! Parallel zu einer Immuntherapie können zusätzliche symptomatische Therapieformen zur Symptomkontrolle, z. B. nasale Steroide, nicht jedoch systemische Steroide, sinnvoll sein.

128.11

Chronische Rhinitis und Rhinopharyngitis

Im Kindesalter handelt es sich bei den chronischen Rhinitiden meist um kurz hintereinander auftretende akute Atemwegsinfekte. Die Schleimhaut kommt zwischen den einzelnen Infekten nicht mehr zur Ausheilung.

! Die Übergänge zur chronischen Sinusitis sind fließend. Deswegen ist der Begriff Rhinosinusitis gebräuchlich geworden.

‥Therapieziel Expositionsreduktion, Stärkung der Abwehrkräfte.

‥Therapieprinzip Gute Ergebnisse werden nach nasaler Spülbehandlung mit Kochsalzlösung berichtet (Shoseyov et al. 1998); hierbei sind isotone Lösungen weniger ziliotoxisch und besser verträglich als hypertone Lösungen. Pflanzliche Präparate (Melchart et al. 2000) oder Bakterienlysate (Gutierrez-Tarango u. Berber 2001) sind als Immunstimulans möglicherweise wirksam.

Das Immunsystem kann auch durch Spielen im Freien, Freizeitsport und gesunde Ernährung gestärkt werden. Bei sehr schwer wiegenden Fällen ist als Immunprophylaxe (= Maßnahmen, die Ausbreitung und Kontamination mit humanpathogenen Erregern reduzieren) eine mehrwöchige Kindergartenabstinenz, möglichst in Kombination mit einem Kuraufenthalt sinnvoll. Schwimmbadbesuche sind eine häufige Ursache akuter Exazerbationen, wahrscheinlich durch Störung der lokalen Abwehrfunktion infolge der Chlorierung des Wassers. Exkurs Eine im Kindesalter in Deutschland seltene Form der chronischen Rhinitis ist die Ozaena. Sie kommt in Mittelmeerländern häufiger und auch im Kindesalter vor. Es handelt sich um eine hartnäckige Infektion mit Klebsiella ozaenae. Therapeutisch steht eine nasale Spülbehandlung mit aminoglykosidhaltigen Lösungen im Vordergrund.

128.12

128

Chronische Sinusitis

! Im Kindesalter werden Entzündungen der Nebenhöhlenschleimhaut von mehr als 90 Tagen als chronische Sinusitis bezeichnet (American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement 2001).

Die Patienten leiden an persistierenden oberen Atemwegssymptomen, wie Husten, Nasenlaufen oder nasale Obstruktion.Bei vielen Kindern mit chronischer Sinusitis kommt es rezidivierend zu akuten bakteriellen Exazerbationen. Nach antibiotischer Therapie stellt sich im Regelfall der vorherige chronische Krankheitszustand wieder ein. Im Kindesalter handelt es sich ganz überwiegend um eine chronisch unspezifische Sinusitis im Gegensatz zur chronisch hyperplastischen Sinusitis (Polyposis nasi et sinuum) des Erwachsenen. Entscheidend sind das Erkennen und das Behandeln häufiger Ursachen, die das klinische Erscheinungsbild einer chronischen Sinusitis hervorrufen. Hierzu zählen:  Adenoide,  nasale Allergien,  rezidivierende Atemwegsinfekte (s. oben),  dentogene Ursachen. ‥Therapieziel Beseitigung ursächlicher Faktoren.

‥Therapieprinzip Die Therapie richtet sich nach den Ursachen der chronischen Sinusitis. Bei Adenoiden erfolgt die Adenotomie, bei allergischer Rhinitis Allergenkarenz, symptomatische Therapie mit nasalen Steroiden oder Immuntherapie, bei rezidivierenden Atemwegsinfekten die in 128.11 beschriebenen Maßnahmen und bei dentogenen Problemen die zahnärztliche Behandlung. Greifen diese Therapiemaßnahmen nicht, müssen seltenere Erkrankungen, wie Mukoviszidose, Immotile-cilia-Syndrom (Primäre Ziliare Dyskinesie = PCD) oder Immunstörungen mit erhöhter Atemwegsinfektneigung (s. Kap. 42) ausgeschlossen werden. Liegt keine dieser Veränderungen vor, wird ein 3-wöchiger gezielter antibiotischer Therapieversuch durchgeführt. Hierzu sind eine Erreger- und Resistenzbestimmung erforderlich.

! Nasenabstriche zur mikrobiologischen Untersuchung machen nur Sinn, wenn sie von Sekret aus dem mittleren Nasengang gewonnen werden.

1542

Kapitel 128 · Erkrankungen von Nase und Nasennebenhöhlen

Tipps für die Praxis Die endoskopische Untersuchung der Nasenhaupthöhle und des Nasenrachens kann bei Kindern vorteilhaft mit einem flexiblen Rhinopharyngoskop durchgeführt werden. Material zur mikrobiologischen Untersuchung, das von Sekret aus dem mittleren Nasengang gewonnen wurde, zeigt eine gute Konkordanz mit intraoperativ gewonnenen Abstrichen aus der betroffenen Nebenhöhle (Nadel et al. 1998).

Bei chronischer Sinusitis im Kindesalter findet man meist ein aerob/anaerobes Mischspektrum,überwiegend mit bLaktamase-Bildnern. Klinisch wurden gute Ergebnisse mit Clindamycin erzielt (Brook u.Yocum 1995). Vorgehen mit Clindamycin  Säuglinge 3–12 Monate: 40 mg/kg KG/Tag in 3 ED,  Kinder 1–12 Jahre: 20–40 mg/kg KG/Tag in 3 ED,  Jugendliche/Erwachsene: 10–25 mg/kg KG/Tag in 3–4 ED (max. 1,8 g/Tag).

128

Zur weiteren Abklärung ist in den seltenen therapierefraktären Fällen ein koronares CT der NNH angezeigt, und zwar außerhalb einer akuten Exazerbation und nach 3-wöchiger antibiotischer Vorbehandlung. Zeigt dies trotz intensiver Vorbehandlung Zeichen einer chronischen Sinusitis, liegt wahrscheinlich eine anatomisch bedingte Störung von Belüftung und Sekretabfluss der betroffenen Nebenhöhlen vor. Eine schonende chirurgische funktionelle endonasale Erweiterung der Ostien verspricht dann Besserung (Stankiewicz 1995).

‥Therapieziel Behandlung der Grunderkrankung.

‥Therapieprinzip Bei den genannten Grunderkrankungen ist neben der Standardtherapie (s. dort) bei obstruierender Polyposis eine endonasale Polypenabtragung in Kombination mit einer funktionellen endonasalen Nebenhöhlenoperation indiziert. Die Wiederherstellung der Nasenatmung bewirkt eine wesentliche Besserung der Lebensqualität, außerdem kann es unbehandelt zur Verformung der äußeren Nase durch Polypendruck von innen kommen (Woakes-Syndrom). Zusätzlich wird zur Rezidivprophylaxe ein nasales Steroid gegeben.

! Cave Bei Polypen im Kindesalter muss man immer auch an eine Mukoviszidose, eine primäre ziliäre Dyskinerie oder an Tumore denken, die sich hinter einer hyperplastisch entzündlichen Umgebungsreaktion verstecken können.

128.12.2 Choanalpolyp Choanalpolypen sind einseitig und stammen meist aus der Kieferhöhle (Antrochoanalpolyp), selten aus der Keilbeinhöhle (Sphenochoanalpolyp). Es handelt sich um eine entzündlich aktivierte intramukosale Schleimhautzyste, die aus dem jeweiligen Nebenhöhlenostium in die Choane hineinwächst. ‥Therapieziel Abtragung am Ausgangsort.

128.12.1 Chronisch hyperplastische Sinusitis Nasenpolyp, Polyposis nasi et sinuum, polypoide Sinusdegeneration, nicht: Choanalpolyp

Unter Polypen bei Kindern versteht der Volksmund hyperplastische Adenoide im Nasenrachen. Polypen der Nase und der NNH (Pseudopolyp, entzündliche Schleimhauthyperplasie) sind im Kindesalter sehr selten und deuten auf eine Grunderkrankung, wie Mukoviszidose oder primäre ziliare Dyskinesie (PCD), hin. Im Gegensatz zu den meist eosinophilen Polypen des Erwachsenen sind die Polypen von Kindern bei Mukoviszidose und Primärer Ziliärer Dyskinesie (PCD) durch ein neutrophiles Infiltrat gekennzeichnet. Anders als eosinophile Polypen sprechen neutrophile Polypen schlecht auf nasale Steroide an.

‥Therapieprinzip Die Therapie erfolgt durch minimal invasive Abtragung mitsamt dem Ausgangsort (Ursprung) in der jeweiligen Nebenhöhle. Wird der Stiel belassen, kommt es zu Rezidiven.

128.13

Zysten und Mukozelen der Nasennebenhöhle

128.13.1 Solitäre Schleimhautzyste Solitäre Zysten der Kieferhöhlenschleimhaut kommen bei bis zu 20% der Bevölkerung vor und sind in der Regel symptomlos.Am ehesten handelt es sich um Schleimdrüsenretentionszysten, die gelegentlich spontan und meist unbemerkt rupturieren. Eine Therapie ist nicht erforderlich.

1543

128 · Literatur

128.13.2 Dentogene Zysten

128

‥Therapieziel Die Therapie besteht in der operativen Begradigung der Nasenscheidewand.

Radikuläre Zysten Apikale dentogene Zysten können bei älteren Schulkindern und Adoleszenten auftreten. Sie gehen von einer knochenresorptiven apikalen Parodontitis aus. Die dünne Knochenlamelle zwischen Kieferhöhlenboden und dem 2. Prämolaren sowie dem 3. Molaren wird besonders rasch aufgebraucht, und die Entzündung greift auf die Kieferhöhle über. Es entstehen die Symptome einer einseitigen Kieferhöhlenentzündung. Die Therapie erfolgt durch den Zahnarzt.

‥Therapieprinzip Weil das Nasenseptum ein wichtiges Wachstumszentrum der Nasen- und Mittelgesichtsregion darstellt, erfolgt die operative Korrektur von Nasenseptumdeviationen im Adoleszentenalter nach Abschluss des Nasenwachstums.

! Cave Das Nasenseptum ist ein Wachstumszentrum des Mittelgesichts. Operative Korrekturen sollen erst nach Abschluss des Nasenwachstums (Adoleszentenalter) druchgeführt werden.

Follikuläre Zysten Follikuläre Zysten entsprechen einer retinierten Zahnanlage und können sich sekundär infizieren und dann Beschwerden verursachen. Die Behandlung erfolgt durch den Zahnarzt.

Bei exzessiver Deformierung mit hochgradig behinderter Nasenatmung kann hiervon eine Ausnahme gemacht werden und auch bei Kindern eine Septumplastik unter Erhalt der Wachstumszentren durchgeführt werden.

128.13.3 Mukozelen 128.15 Mukozelen entstehen, wenn der Ausführungsgang oder eine Bucht einer Nebenhöhle abgeschottet ist und weiterhin Schleim in diese Nebenhöhle sezerniert wird. Es entsteht dann eine schleimgefüllte, expansiv wachsende und den Knochen verdrängende, ballonartige Struktur. ‥Therapieziel Wiederherstellung der Drainage.

‥Therapieprinzip Die Therapie ist operativ. Meist kann die Mukozele über einen endonasalen Zugang drainiert werden.

Hypertrophie der Nasenmuscheln

In Folge einer Septumdeviation (kompensatorisch), eines chronischen Entzündungsreizes oder eines chronischen Nasentropfengebrauches kann es zu einer Hypertrophie insbesondere der unteren Nasenmuscheln mit konsekutiver Nasenatmungsbehinderung kommen. ‥Therapieziel Schleimhauterhaltende Verkleinerung der Nasenmuschel.

‥Therapieprinzip Therapie der Wahl ist die anteriore Turbinoplastik.

128.14

Nasenseptumdeviation

Angeborene wahrscheinlich geburtstraumatisch bedingte Nasenscheidewandverkrümmungen finden sich bei ca. 3% der Neugeborenen. Sie bilden sich größtenteils spontan zurück. Bei kongenitaler Septumluxation kann das Septum nach Anheben des Nasenrückens mit einer gepolsterten Pinzette und Druck mit dem Finger auf die deviierte Seite reponiert werden. In jedem Lebensalter sind Septumdeviationen häufig. Sie sind relevant, wenn sie die Nasenatmung behindern, die Form der äußeren knorpeligen Nase beeinträchtigen, es über konvexen Stellen zu einer erhöhten Austrocknung mit konsekutivem rezidivierendem Nasenbluten und Borkenbildung kommt oder durch Kontaktstellen des Nasenseptums mit der lateralen Nasenwand Irritations- und Kopfschmerzsyndrome entstehen.

Tipps für die Praxis Von anderen Verfahren, wie Laserchirugie, Argon-Plasma-Devitalisierung, Kryotherapie oder submuköse Kaustik wird abgeraten, weil es hierbei zu teils erheblichen Schleimhautschäden kommen kann.

Literatur Ackerhans M, Jannert M, Tonnesson M (1994) Effects of a new administration form of oxymetazoline on maxillary ostial patency in healthy individuals and patients with acute rhinitis. Acta Otolaryngol Suppl 515: 49–52 American Academy of Pediatrics. Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement (2001) Clinical practice guideline: management of sinusitis. Pediatrics 108: 798–808

1544

Kapitel 128 · Erkrankungen von Nase und Nasennebenhöhlen

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Moller C, Dreborg S, Ferdousi HA et al. (2002) Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT-study). J Allergy Clin Immunol 109: 251–256 Nadel DM, Lanza DC, Kennedy DW (1998) Endoscopically guided cultures in chronic sinusitis. Am J Rhinol 12: 233–241 Revai K, Dobbs LA, Mair S, Patel JA, Grady JJ, Chonmaitree T (2007) Incidence of acute otitis media and sinusitis complicating upper respiratory tract infection: the effect of age. Pediatrics 119(6): e1408–1412 Shoseyov D, Bibi H, Shai P et al. (1998) Treatment with hypertonic saline versus normal saline nasal wash of pediatric chronic sinusitis. J Allergy Clin Immunol 101:602–605 Singh M (2001) Heated, humidified air for the common cold. Cochrane Database Syst Rev CD001728 Stankiewicz JA (1995) Pediatric endoscopic nasal and sinus surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 113:204–210 Winther B, Mygind N (2001) The therapeutic effectiveness of ibuprofen on the symptoms of naturally acquired common colds. Am J Rhinol 15: 239–242

129

129 Erkrankungen des Rachens, der Halsweichteile und der Speicheldrüsen H. Riechelmann

129.1

Erkrankungen des Rachens

129.1.1

Fehlbildungen des Rachens – 1546

129.1.2

Verletzungen des Rachens – 1547

129.1.3

Adenoide – 1547

129.1.4

Entzündungen von Gaumentonsillen und Rachen – 1548

129.1.5

Komplikationen entzündlicher Rachenprozesse – 1551

129.1.6

Neubildungen des Rachens und Parapharyngealraumes – 1552

129.2

Erkrankungen der Halsweichteile

129.2.1

Fehlbildungen und kongenitale Anomalien des Halses – 1553

129.2.2

Halstrauma – 1554

129.2.3

Entzündliche Erkrankungen des Halses – 1555

129.3

Krankheiten der Speicheldrüsen

129.3.1

Kongenitale Zysten – 1556

129.3.2

Sialolithiasis – 1556

129.3.3

Entzündliche Erkrankungen der Speicheldrüsen – 1556

129.3.4

Erworbene Zysten – 1557

129.3.5

Störungen der Speichelsekretion – 1557

Literatur

– 1558

– 1546

– 1553

– 1556

1546

Kapitel 129 · Erkrankungen des Rachens, der Halsweichteile und der Speicheldrüsen

>>

129.1

Die Grenze zwischen Mundhöhle und Rachen verläuft am Übergang vom harten zum weichen Gaumen, entlang der vorderen Tonsillarfalte, und biegt dann um auf die Linea terminalis zwischen Zungenkörper und Zungengrund, die durch die Papillae circumvallatae und das Foramen caecum gebildet wird. Die Vorderseite des weichen Gaumens bildet das Dach des Oropharynx, die Hinterseite den Boden des Nasopharynx. Der Zungengrund bildet die Vorderwand des Oropharynx. Atemund Speiseweg verlaufen im Oropharynx gemeinsam; eine Verlegung des Oropharynx führt zu Atemnot und Schluckstörungen.

Erkrankungen des Rachens

129.1.1 Fehlbildungen des Rachens

Gaumenspalten Gaumenspalten (s. hierzu auch 81.1.1) treten selten isoliert, meist in Kombination mit Lippen oder Kieferspalten auf. Lippen-, Kiefer- und Gaumenspalten finden sich einoder beidseitig in unterschiedlichen Kombinationen.

Lippenverschluss. Weitere regelmäßige kieferorthopädische Kontrollen.  Mit 12–14 Monaten: Verschluss des weichen Gaumens. Es ist meistens keine Platte mehr notwendig. Der Zeitpunkt des Verschlusses des harten Gaumens ist von Fall zu Fall verschieden. Eventuell Wechsel des Paukenröhrchens.  Mit 3 Jahren: bei Bedarf Beginn der logopädischen Behandlung. Gelegentlich Velopharyngoplastik.  Mit 8–10 Jahren: Verschluss einer Kieferspalte (Osteoplastik). Kieferregulierung.  Zirka ab dem 16. Lebensjahr: Septorhinoplastik, weitere ästhetisch-rekonstruktive Eingriffe.

…Therapie

Pierre-Robin-Sequenz ‥Therapieziel Herstellung von Funktion und Ästhetik von Lippen, Kiefer, Gaumen, Nase und Mittelohr.

129

‥Therapieprinzip Die Behandlung erfolgt in interdisziplinären Spaltzentren. Sie umfasst die funktionelle ästhetisch-rekonstruktive Chirurgie in Kombination mit kieferorthopädischen, ohrchirurgischen, logopädischen und sozialpädiatrischen Maßnahmen.

Der Behandlungsplan und die zeitliche Abfolge sind in einzelnen Zentren unterschiedlich, können aber im Wesentlichen wie folgt zusammengefasst werden. Vorgehen  Erste Lebenstage: bei größeren Gaumenspalten Abgabe einer Gaumenplatte (Trinkplatte). Falls Stillen nicht möglich, Abpumpen der Muttermilch und Gabe der Muttermilch über Trinkflasche.  Nach einem Monat: evtl. Beginn mit Lippenbandagen. Üben mit einer Löffelflasche. Beginn der myofunktionellen Therapie.  Nach 3–4 Monaten: chirurgischer Verschluss der Lippen. Intraoperative HNO-ärztliche Kontrolle des Trommelfellbefundes und bei Paukenerguss Einlage eines Paukenröhrchens. Neue Trinkplatte etwa 4 Wochen nach

▼

Die Piere-Robin-Sequenz (PRS) umfasst eine Mikrognathie, eine Glossoptose und eine Gaumenspalte. Es kommt neben Ernährungsproblemen v. a. zu, teils schweren, obstruktiven Schlafatemstörungen. Mit zunehmendem Alter nehmen die Apnoen durch Unterkieferwachstum ab. Akute Dyspnoe kann meistens durch einen Nasopharyngealtubus behoben werden. …Therapie ‥Therapieziel Initial Sicherstellung von Atmung und Nahrungsaufnahme, dann Herstellung von Funktion und Ästhetik des oropharyngealen Systems.

‥Therapieprinzip In leichteren Fällen genügt die Anpassung einer Gaumenplatte, günstigerweise mit velarem Sporn. Durch den intraoralen Unterdruck bei geschlossenem Mund und liegender Platte kommt es zu einer ausreichenden Vorverlagerung der Zunge. Ergänzend wird eine myofunktionelle Therapie (nach Castillo Morales) durchgeführt. Mit Verschluss des weichen Gaumens kommt es zu einer weiteren Beschwerdebesserung. Die Glossopexie hat den Nachteil, mit dem Unterkieferwachstum zu interferieren. Bei schweren Formen der PRS ist

1547

129.1 · Erkrankungen des Rachens

eine Tracheotomie erforderlich. Ein modernes Therapiekonzept für schwere Formen ist die Distraktionsosteogenese (Kallusdistraktion) des Unterkiefers. Bei PRS werden Mittelohrbelüftungsstörungen wie bei Spaltträgern durch Paukendrainage behandelt.

129

! Cave In seltenen Fällen kann es auch bei stumpfem Trauma der Gaumen- und Tonsillenregion zu einer posttraumatischen Thrombose der A. carotis interna kommen. Eltern sollten unterrichtet sein, bei neurologischen Auffälligkeiten in den ersten 3 Tagen nach dem Trauma sofort eine Klinik aufzusuchen.

Makroglossie Eine Makroglossie tritt im Rahmen unterschiedlicher Speicherkrankheiten, kongenitalem Hypothyreoidismus, beim Down-Syndrom und bei der idiopathischen diffusen Muskelhypertrophie der Zunge auf. Andere Ursachen sind diffuse Hämangiome und Lymphangiome sowie rezidivierende Zungenbisse. …Therapie ‥Therapieziel Zungenverkleinerung.

‥Therapieprinzip Es sind verschiedene chirurgische Techniken beschrieben worden, Eine gleichmäßige Verkleinerung des gesamten Zungenkörpers und des Zungengrundes gelingt nur schwer. Häufig ist eine Tracheotomie unumgänglich. Risiken bestehen für die Mobilität, Sensibilität und Blutversorgung der Zunge. Insbesondere bei Speicherkrankheiten kommt es häufig zu Wundheilungsstörungen. Ein viel versprechender Therapieansatz ist die Hochfrequenztherapie von Zunge und Zungengrund.

129.1.2 Verletzungen des Rachens Pfählungsverletzungen des Rachens sind häufig. Typischer Unfallhergang ist der Sturz auf das Gesicht, während eine Zahnbürste, ein Bleistift oder eine Blockflöte im Mund gehalten wird. Meist liegt eine Perforation des weichen Gaumens und/oder der vorderen Tonsillarfalte vor. …Therapie ‥Therapieziel Folgenlose Ausheilung der Verletzung.

‥Therapieprinzip Verletzungen von einer Länge bis ca. 1 cm heilen spontan. Größere Verletzungen werden in Intubationsnarkose durch Schleimhautnaht versorgt.

129.1.3 Adenoide Hypertrophie der Rachenmandeln, im Volksmund: Polypen

Trotz der scheinbaren Banalität der Erkrankung sind die Folgen unbehandelter Adenoide für das Kind schwer wiegend.Mögliche Folgen hyperplastischer oder entzündlich aktivierter Adenoide sind:  Paukenerguss, Schwerhörigkeit, Entwicklungsverzögerung,  chronisches Schnarchen, obstruktive Schlafatemstörung, Müdigkeit, verminderte Leistungsfähigkeit,  rezidivierende Infekte, Gedeihstörung,  Mundatmung, Frontalzahnkaries, Oberkieferfehlwachstum, adenoide Facies. …Therapie ‥Therapieziel Entfernung der Adenoide.

‥Therapieprinzip Therapie ist die Adenotomie (AT) unter visueller Kontrolle in Intubationsnarkose. Oft sind Adenoide mit einer chronischen Otitis media mit Erguss vergesellschaftet, so dass eine ohrmikroskopische Untersuchung und bei Paukenerguss eine Parazentese in gleicher Sitzung durchgeführt werden sollte. Der Eingriff ist risikoarm. Die Operationsindikation sollte großzügig gestellt werden.

Gaumenspalten, auch submuköse Gaumenspalten, stellen eine relative Kontraindikation dar.

! Cave Besondere Vorsicht ist bei Kindern mit Mukopolysaccharidose und Down-Syndrom geboten, da erhöhte Gefahr einer atlantookzipitalen Subluxation besteht. Eine Hyperreflexion des Halses muss vermieden werden.

Blutungskomplikationen sind selten und weisen auf eine Blutungsneigung, z. B. auf ein Willebrand-Syndrom, hin.

1548

Kapitel 129 · Erkrankungen des Rachens, der Halsweichteile und der Speicheldrüsen

129.1.4 Entzündungen von Gaumen-

tonsillen und Rachen Akute Pharyngotonsillitis Die überwiegende Mehrzahl der akuten Pharyngitiden tritt im Rahmen einer akuten Rhinopharyngitis auf. Die Tonsillen sind meist mitbefallen (Pharyngotonsillitis). Adenoviren sind besonders häufig Erreger der follikulären Pharyngotonsillitis und der akuten fieberhaften Nasopharyngitis bei Kindern, gefolgt von ECHO- und Rhinoviren. Pharyngokonjunktivales Fieber wird v. a. durch Adenoviren Typ 3 und 7 verursacht. …Therapie ‥Therapieziel Symptomlinderung.

‥Therapieprinzip Zur Therapie der Rhinopharyngitis s. 128.7 und 128.11. Für Entzündungen des Rachens stehen zahlreiche sog. Mund- und Rachentherapeutika zur Verfügung.

auch für eukaryotische Zellen toxisch und können demzufolge in höheren Dosierungen zu Schleimhautreizungen und Schleimhautläsionen führen. Um solche Nebenwirkungen zu vermeiden, sind sie z. B. in Lutschtabletten für eine wirksame Keimreduktion häufig zu niedrig dosiert. Zahlreiche Keime kommen intramukosal oder in der Tiefe der Tonsillenkrypten vor und werden von den Lösungen nicht erreicht. Am häufigsten werden in der BRD Chlorhexidinlösungen verordnet. Chlorhexidin kann schwere allergische Reaktionen auslösen. Hierüber finden sich zahlreiche Fallberichte. Selten sind systemische toxische Wirkungen; lokal können Schmeckstörungen, Brennen der Mundschleimhaut, trockener Mund und Verfärbungen von Zähnen und Zunge auftreten. Bei versehentlichem Augenkontakt können Hornhautschäden auftreten. Weitere Antispetika enthalten Hexetidin, Benzalkoniumchlorid, das wegen der hohen Allergisierungsrate und des begrenzten Spektrums negativ monographiert wurde, Cetylpyridiniumchlorid, Polyvidon-Jod und Dequaliniumchlorid oder Cetalkoniumchlorid, das mehrere Lücken im Wirkungsspektrum aufweist und deswegen ebenfalls negativ monographiert wurde.

! Die Bezeichnung Mund- und Rachentherapeutika ist irreführend, richtig muss es Mundtherapeutika heißen, da der Rachen kaum erreicht wird (Patel et al. 1999).

129

Mund- und Rachentherapeutika

   

Antiseptika, Lokalantibiotika, Adstringenzien, Lokalanästhetika und -analgetika.

Lokalantibiotika

Lokalantibiotika sind gegen Viren unwirksam. Sie wirken auf bakterielle Organismen an der Schleimhautoberfläche, also auch gegen die physiologische Mund- und Rachenflora. Sensibilisierungen gegen Lokalantibiotika sind häufig. Bei bakterieller Tonsillopharyngitis sind sie nicht indiziert, da hier zur Prophylaxe von Poststreptokokkenerkrankungen eine systemische antibiotische Therapie erwogen werden muss.

! Durch Lokalantibiotika im Mund- und Rachenraum Antiseptika

Lokale Antiseptika bewirken definitionsgemäß eine ungezielte, erregerunspezifische Reduktion der Zahl von im Einzelnen nicht identifizierten Mikroorganismen auf der Schleimhaut. Die toxische Wirkung auf Keime wird über unterschiedliche Mechanismen vermittelt. Hierzu zählen die Schädigung der Plasmamembran, die Hemmung von Enzymen, die Denaturierung von Proteinen und die Reaktion mit Nukleinsäuren. Exkurs Während Untersuchungen zur Wirksamkeit von antiseptischen Lösungen zur Therapie von Mundschleimhauterkrankungen vorliegen, ist die Wirksamkeit von antiseptischen Gurgellösungen bei Rachenerkrankungen nicht validiert. Grundsätzlich sind die meisten Antiseptika in keimreduzierenden Konzentrationen

▼

werden die notwendigen minimalen Hemmkonzentrationen für die meisten bakteriellen Erreger, wenn überhaupt, nur kurzfristig erreicht. Bei den meist viralen Pharyngitiden sind sie unwirksam. Bei Streptokokkenpharyngitis bieten sie keinen Schutz vor Folgeerkrankungen. Lokalantibiotika sind nicht empfehlenswert.

Adstringenzien

Adstringenzien sind Substanzen,die durch oberflächliche Eiweißausfällung einen Schutzfilm auf der Schleimhaut bilden. Da Eiweißausfällung von Membranproteinen ein gängiger Wirkmechanismus von Antiseptika ist, handelt es sich bei den meisten Adstringenzien gleichzeitig um Antiseptika. Zu den Substanzen mit besonderer adstringierender Wirkung gehören Salicylate, wie Cholinsalicylat (Mundisal, Givalex) sowie Aluminiumverbindungen

1549

129.1 · Erkrankungen des Rachens

wie Aluminiumtrilaktat (Laryl) oder Aluminiumchlorat (Mallebrin).

Lokalanästhetika und -analgetika

Ausreichend dosiert bewirken Oberflächenanästhetika eine Reduktion der Rachen- und Schluckschmerzen. Es handelt sich meist um Benzocainpräparate, wie z. B. in Anästhesin Pastillen. Nachteilig sind das damit untrennbar verbundene pelzige Gefühl, Veränderungen des Schmeckempfindens und Störungen des teils reflexgesteuerten Schluckablaufes (gehäuftes Verschlucken). Die Substanzen werden gastrointestinal praktisch nicht resorbiert; Intoxikationen durch Schleimhautresorption treten nicht auf. Problematisch sind allergische Reaktionen, die im Falle von Benzocain als Paragruppenallergie andere p-Aminobenzoesäure-enthaltende Stoffe betreffen können.

Akute bakterielle Tonsillitis Akute Angina, akut bakterielle Pharyngotonsillitis

Ungefähr 20–25% akuter Pharyngotonsillitiden sind bakteriell verursacht. Die häufigsten Erreger der akuten bakteriellen Pharyngotonsillitis sind b-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A (GABHS), gefolgt von Gruppe-C- und Gruppe-G-Streptokokken.

! Cave Nach GABHS-Infektionen können Folgeerkrankungen, wie akutes rheumatisches Fieber (ARF), Glomerulonephritis, Endokarditis, Gelenkerkrankungen und Chorea minor, auftreten. Die Inzidenz von Poststreptokokkenerkrankungen nach unbehandelter GABHS-Tonsillitis wird auf ca. 1% geschätzt (Olivier 2000).

…Therapie ‥Therapieziel Erregerelimination und Vermeidung von Poststreptokokkenerkrankungen.

‥Therapieprinzip Durch eine adäquate antibiotische Therapie können die Sekundärerkrankungen verhindert werden.

Die Inzidenz von Poststreptokokkenerkrankungen hat nach Einführung des Penicillins in den industrialisierten Ländern dramatisch abgenommen, wahrscheinlich durch die häufige antibiotische Behandlung der GABHS-Tonsillitis (Olivier 2000). Die asymptomatische, kommensale Streptokokkenbesiedelung (ca. 20% der Kinder) erhöht das Risiko für Poststreptokokkenerkrankungen nicht.

129

Würde man jedoch jede akute Pharyngotonsillitis antibiotisch behandeln, würden ca. 75–80% der Erkrankten unnötig den Nebenwirkungen der Therapie ausgesetzt und unnötige Kosten entstehen. Es ist deswegen wichtig, GABHS als Ursache einer akuten Tonsillitis zu identifizieren. Tipps für die Praxis Zwar geben klinische Scoresysteme brauchbare Hinweise, es muss jedoch mit einer Fehlklassifikation von ca. 20% gerechnet werden. Die gegenwärtigen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie und die Practice Guideline der Infectious Disease Society of America empfehlen deswegen bei klinischem Verdacht auf Streptokokkenangina die mikrobiologische Untersuchung des Rachenabstrichs oder einen Streptokokken-Schnelltest. Ist dieser positiv, wird eine Penicillintherapie eingeleitet.

! Bei mikrobiologischen Untersuchungen ist zu bedenken, dass ca. 20% Streptokokkencarrier mit viraler Pharyngitis falsch-positiv bewertet werden. Dies kann in Kauf genommen werden, um bei den Richtig-Positiven das Risiko einer Poststreptokokkenerkrankung zu minimieren. Patienten mit bakterieller Pharyngotonsillitis durch andere Erreger als GABHS wird eine antibiotische Therapie und die damit verbundene raschere Ausheilung und Symptomlinderung möglicherweise zu Unrecht verwehrt.

Außerdem werden durch den Streptokokkenschnelltest und den mikrobiologischen Abstrich nur Keime an der Tonsillenoberfläche erfasst, nicht jedoch Keime aus den Krypten. Aus Untersuchungen an rezidivierenden akuten Tonsillitiden ist bekannt, dass in den Krypten eine andere Keimflora vorherrscht, als an der Oberfläche. In den Krypten finden sich insbesondere bei Kindern häufig Haemophilus influenzae oder Staphylococcus aureus, möglicherweise als Folge der Keimselektion durch vorangegangene antibiotische Therapie (Brook et al. 1980). Vorgehen  Bei positivem Streptokokken-Schnelltest initial Oralpenicillin, z. B. Phenoxymethylpenicillin: – Säuglinge 3–12 Monate: 0,05–0,1 Mio. IE/kg KG/Tag p.o. in 2–3 ED, – Kinder 1–12 Jahre: 0,05–0,1 Mio. IE/kg KG/Tag p.o. in 4–6 ED, – Jugendliche/Erwachsene: 3–4 Mio. IE/kg KG/Tag p.o. in 3–4 ED.  In Kombination mit einem Antiphlogistikum, z. B. Ibuprofen: – Kinder 6 Monate–12 Jahre: 30 mg/kg KG/Tag in 3–4 ED,

▼

1550

Kapitel 129 · Erkrankungen des Rachens, der Halsweichteile und der Speicheldrüsen

–

z. B. mit Nurofen-Saft (2,5 ml = 1 kl. Messlöffel (ML) = 50 mg, 5 ml = 1 großer ML = 100 mg): 6 Monate–2 Jahre: 3-mal1 kl. ML/Tag bis 3-mal 1 großer ML/Tag, 2–6 Jahre: 3- bis 4-mal 1 großer ML/Tag, 6–9 Jahre: 3-mal 2 große ML/Tag, 9–12 Jahre: 3-mal 3 große ML/Tag..  In Kombination mit lokalanästhetisch wirksamen Lutschtabletten.

Rezidivierende akut eitrige Tonsillopharyngitiden

Rezidive sollen mit b-laktamasefesten Antibiotika, möglichst mit Wirksamkeit gegen Bacteroides spp. und Haemophilus influenzae behandelt werden. Vorgehen z.B. Amoxicillin mit Clavulansäure  Säuglinge >3 Monate: 75 mg/kg KG/Tag p.o. in 2–3 ED,  Kinder 1–12 Jahre: 75 mg/kg KG/Tag p.o. in 2–3 ED,  Jugendliche/Erwachsene: 1,875–3,75 g/Tag p.o. in 3 ED.

Infektiöse Mononukleose Mononucleosis infectiosa, Monozytenangina, PfeifferDrüsenfieber

129

Es handelt sich um eine Erkrankung durch den lymphotropen Epstein-Barr-Virus. Sie verläuft beim Kleinkind meist blande; beim Adoleszenten kann es zu einem schwerem Krankheitsbild mit zahlreichen Komplikationen im Kopf-Hals-Bereich, wie Hirnnervenausfällen, Abszedierungen und akuter, auch letaler,Atemwegsobstruktion, kommen. …Therapie ‥Therapieziel Symptomlinderung, Vermeidung von Komplikationen.

‥Therapieprinzip Die Therapie ist symptomatisch. Sie umfasst in erster Linie die Rehydratation, Schmerzbekämpfung und körperliche Schonung.

Exkurs Die Gabe von Aciclovir oder Kortison wird in einigen Lehrbüchern empfohlen, beeinflusste aber in 2 randomisierten Doppelblindstudien den Krankheitsverlauf nicht. Unter Steroidtherapie wurde eine erhöhte Abszedierungsrate beobachtet (Handler u. Warren 1979). Eine routinemäßige antibiotische Abdeckung ist von fraglichem Nutzen. Über die Häufigkeit bakterieller Superinfektionen liegt nur eine Studie vor, die kein nennenswert erhöhtes Risiko beschreibt.

! Cave Aminopenicilline und Erythromycin, selten Cephalosporine, können zu einer sytemischen Hypersensitivitätsvaskulitis und zum generalisierten Exanthem führen. Für Clindamycin ist dies bisher nicht beschrieben.

Die prophylaktische Antibiotikagabe sollte nur bei Fällen mit Granulozytopenie im Rahmen der Erkrankung oder bei anderen zusätzlichen Immunstörungen durchgeführt werden.

! Bei drohender Atemwegsobstruktion ist die Adenotonsillektomie angezeigt.

Hiernach wird von manchen Autoren über eine Abkürzung und Linderung des gesamten weiteren Krankheitsverlaufs berichtet. Dies wird auf eine Reduktion der Virenmenge nach Adenotonsillektomie bei der pharyngealen Verlaufsform der Mononukleose zurückgeführt.

! Cave Thrombopenien und Granulozytopenien sind bei Mononukleose häufig und müssen bei der Operationsvorbereitung berücksichtigt werden.

Tonsillenhyperplasie und chronische Tonsillitis Tonsillenhyperplasie und chronische oder häufig rezidivierende Tonsillitis sind Indikationen zur Tonsillektomie (TE), wenn folgende Kriterien erfüllt sind (Bluestone 1992; Section on Pediatric Pulmonology, Subcommittee on Obstructive Sleep Apnea Syndrome, American Academy of Pediatrics 2002):  Obstruierende Tonsillen mit: – Atemwegsobstruktion und kardiopulmonalen Folgeerkrankungen, – obstruktivem Schlafapnoesyndrom, – Dysphagie,  Malignitätsverdacht. Tipps für die Praxis Ob sich Tonsillen bei der Pharynxinspektion in der Mitte berühren (»kissing tonsils«), hängt wesentlich vom Druck ab, mit dem der Spatel auf die Zunge gedrückt wird. Obstruktive Schlafapnoen im Kindesalter können mit Elternfragebögen erfasst werden (Gronau u. Fischer 2005).

Fakultative Indikationen sind:  rezidivierende akute Anginen,  mehr als 3 pro Jahr in 3 aufeinander folgenden Jahren, mehr als 5 in 2 aufeinander folgenden Jahren oder mehr als 7 in einem Jahr,

1551

129.1 · Erkrankungen des Rachens

 chronische Tonsillitis mit chronischen Halsschmerzen, schlecht luxierbaren Tonsillen, Exprimat und geröteten vorderen Gaumenbögen,  rezidivierende Tonsillitis mit assoziierten Systemkrankheiten,  Peritonsillarabszess,  Foetor ex ore. Bei der Indikationsstellung müssen Grunderkrankungen berücksichtigt werden, die mit geringerer Aussicht auf Besserung durch TE einhergehen. Hierzu zählen Chromosomenanomalien, insbesondere das Down-Syndrom (Muskelhypotonie), Mukopolysaccharidosen, neuromuskuläre Krankheiten sowie mandibuläre oder maxilläre Hypoplasie.

! Cave Während die Entfernung der Rachenmandel (AT) ungefährlich ist, kann es bei der TE zu schwer wiegenden Komplikationen kommen. Literaturangaben zur Häufigkeit tödlicher Zwischenfälle nach TE schwanken zwischen 1:3.000 und 1:100.000. Eine Fragebogenaktion bei 3.000 amerikanischen HNO-Ärzten ergab 377 Todesfälle, einer Mortalität von 1:16.381 entsprechend (Pratt 1970). Mögliche Todesursachen bei TE sind v. a. Blutungen, postoperative Atemwegsobstruktion, Aspirationspneumonie und Narkosezwischenfälle. Weitere Komplikationen der TE sind Schmerz, Entzündung, velopharyngeale Insuffizienz, Störungen des Schmecksinnes, der Zungenmotilität, Zahnschäden und atlantookzipitale Subluxation (Grisel-Syndrom).

Die beste Risikoreduzierung ist die Vermeidung von unnötigen Eingriffen. Ist die Indikation jedoch gerechtfertigt und gestellt, muss der Personenkreis mit erhöhtem Risiko erkannt und eine adäquate Operationsvorbereitung und postoperative Überwachung sichergestellt werden. Erhöhtes Risiko für perioperative Komplikationen haben besonders Patienten mit:  Alter >

130.1

1561

130

Die hier vorgestellten Empfehlungen zur Therapie von Ohrenerkrankungen im Kindesalter beruhen auf einer intensiven Sichtung aktueller Veröffentlichungen. Bei häufigen Erkrankungen konnte auf systematische Übersichtsarbeiten, Metaanalysen und Konsensusberichte zurückgegriffen werden. Bei seltenen Erkrankungen dienten aktuelle Originalarbeiten und Lehrbücher als Grundlage der Darstellung. Lag zu bestimmten Fragen kein ausreichendes Erkenntnismaterial vor oder war die Datenlage widersprüchlich, wird dies im Text erwähnt. Der letzte Abschnitt befasst sich kursorisch mit der auditiven Rehabilitation kindlicher Hörstörungen, die immer in Zusammenarbeit mit einem pädaudiologischen Zentrum erfolgen sollte.

Fehlbildungen von Ohrmuschel, Gehörgang, Mittelohr und Innenohr

Makrotie und abstehende Ohrmuschel …Therapie

130.1.1 Fehlbildungen der Ohrmuschel

Ohrmuschelplastik

Auffällige Fehlbildungen der Ohrmuschel können durch soziale Ausgrenzung erheblichen Krankheitswert erlangen und sind deswegen ernst zu nehmende Störungen. Möglich sind:  Makrotie: Überschuss an Knorpel- und Hautsubstanz,  Mikrotie: Mangel an Knorpel- und Hautsubstanz,  Anotie: Fehlen der Ohrmuschel,  abstehende Ohrmuschel: Fehlstellung von Knorpelsubstanz.

Eine plastisch operative Verkleinerung und/oder Umformung der Ohrmuschel (Ohrmuschelplastik) bringt meist gute Ergebnisse. Operationsindikation ist die unmittelbare Auffälligkeit. Die Kinder werden vor der Einschulung operiert, und die Kosten werden dann in der Regel von den Kassen übernommen. Der Eingriff erfolgt meist in Vollnarkose, kann aber ab ca. dem 10. Lebensjahr auch in Lokalanästhesie durchgeführt werden. Der Ohrknorpel wird von der Ohrmuschelhinterfläche aus freigelegt und mit unterschiedlichen Ritz-, Resektions- und Nahttechniken umgeformt.

Während Makrotien und Ohrmuschelfehlstellungen meist isoliert auftreten, sind Mikrotien und Anotien häufig mit anderen Fehlbildungen, insbesondere des Gehörgangs und des Mittelohres sowie seltener des Innenohres, vergesellschaftet.

! Im Adoleszentenalter ist eine Kostenübernahmeerklärung durch die Kasse erforderlich; gelegentlich wird hierfür ein psychologisches Gutachten gefordert.

Exkurs

! Die normale Ohrmuschel reicht beim 6-jährigen Kind in etwa von Augenbrauenhöhe (Glabella) bis zum Winkel zwischen Nasensteg und Oberlippe (Subnasale). Die Ohrmuschelachse verläuft parallel zur Unterkieferachse. Die Hinterkante der Ohrmuschel soll weniger als 2 cm vom Mastoid abstehen, der Concha-Mastoid-Winkel beträgt ca. 30°.

…Therapie ‥Therapieziel Therapieziel ist die Herstellung einer unauffälligen Ohrmuschelkonfiguration.

‥Therapieprinzip Die Therapie von Ohrmuschelfehlbildungen ist operativ.

Es kann versucht werden beim Neugeborenen oder im Säuglingsalter durch Bandagetechniken die Ohrmuscheln anzulegen. Diese Verfahren führen meist nicht zu bleibendem Erfolg. Einfache Hautresektionen an der Ohrmuschelrückseite oder der Versuch, mit einer einzelnen subkutanen Naht eine Anthelixfalte auszubilden, führen oft zu Rezidiven. Außerdem steht dann das Cavum conchae bei Frontalansicht häufig über den Helixrand heraus (Telefonohr). Verfahren der Wahl ist die reguläre Ohrmuschelplastik, z. B. nach Mustarde, Converse oder Stenström.

1562

Kapitel 130 · Erkrankungen der Ohren

Mikrotie und Anotie …Therapie  Mikrotien mit gering ausgeprägten Substanzdefekten lassen sich meist mit Knorpelumlagerung oder Knorpeltransplantaten vom Gegenohr korrigieren.  Mikrotien mit ausgeprägtem Substanzdefizit oder Anotien können entweder durch Rippenknorpel- und Hautverpflanzungen oder durch knochenverankerte Epithesen versorgt werden.

‥Therapieprinzip Aurikularanhänge können entweder durch Abbinden oder durch einfache chirurgische Exzision behandelt werden. Operationsindikation ist eine subjektiv belastende kosmetische Beeinträchtigung.

Präaurikuläre Fisteln und Zysten Die epithelisierten Gänge vor dem Tragus reichen meist bis auf den Knochen. Operationsindikation ist Nässen, rezidivierende Entzündung oder störendes Erscheinungsbild.

Knorpelumlagerung und -transplantation

Je nach Art der Fehlbildung und Ausprägung des Substanzdefizits können durch Umlagerung des Knorpels und der Haut der betroffenen Ohrmuschel, autologe HautKnorpel-Transplantate aus dem gegenseitigen Ohr oder aus der Rippe befriedigende bis gute Ergebnisse erzielt werden. Der vollständige Ohrmuschelaufbau mit autologen Rippenknorpel und Vollhauttransplantaten erfordert 2–3 Eingriffe. Die Ergebnisse sind teils sehr gut; allerdings gelingt es praktisch nie, eine vollkommen unauffällige Form zu erreichen.

…Therapie ‥Therapieziel Entfernung.

‥Therapieprinzip Präaurikuläre Fisteln und Zysten werden vollständig exzidiert. Wichtigste Komplikation ist das Rezidiv bei unvollständiger Entfernung.

! Cave Knochenverankerte Epithesen

130

Bei ausgeprägter Mikrotie kommt alternativ eine epithetische Versorgung mit knochenverankerten Epithesen in Betracht. Hierbei werden zunächst Titanschrauben im Knochen verankert. In einer zweiten Sitzung werden die Schrauben transkutan freigelegt und Distanzhülsen angebracht. An diese kann dann eine abnehmbare Kunststoffepithese angeklippt werden. Die Versorgung erfolgt vor der Einschulung. Es wird in Vollnarkose operiert.

! Die ästhetisch rekonstruktive Versorgung auch geringgradiger Mikrotien ist anspruchsvoll und soll in spezialisierten Zentren durchgeführt werden.

130.1.2 Weitere Fehlbildungen im Bereich

Präaurikuläre Fisteln dürfen nicht mit den seltenen, tiefer gelegenen echten Fisteln des 1. und 2. Kiemenbogens verwechselt werden. Deren operative Behandlung ist aufwendig und geht mit einer Gefährdung des N. facialis einher.

130.1.3 Atresie und Stenose

des äußeren Gehörgangs Stenosen können operativ erweitert werden, wenn sie rezidivierende Gehörgangsentzündungen verursachen. Atresien des Gehörgangs sind meist mit Fehlbildungen der Ohrmuschel und des Mittelohres kombiniert. Gelegentlich finden sich zusätzliche Innenohrfehlbildungen. Das Ausmaß der Veränderungen wird durch eine differenzierte audiologische und bildgebende Diagnostik festgestellt.

der Ohrmuschel …Therapie

Aurikularanhang ‥Therapieziel …Therapie ‥Therapieziel Entfernung.

Stereophones Hören.

‥Therapieprinzip Bei isolierter einseitiger Atresie sind bis auf eine evtl. Contralateral-routing-of-signal- (CROS)-Hörgeräte-Versorgung keine Maßnahmen erforderlich. Bei häufig anzutreffender zusätzlicher Ohrmuschelfehlbildung wird ästhetisch-rekons-

1563

130.2 · Zeruminalpfropf und Gehörgangsfremdkörper

truktiv versorgt (s. 130.1.1). Bei beidseitiger Atresie sind umfangreiche auditive Rehabilitationsmaßnahmen erforderlich (s. 130.12). Die Betreuung erfolgt immer in Zusammenarbeit mit einem pädaudiologischen Zentrum. Der Regelfall besteht zunächst in der Versorgung mit knochenverankerten Hörgeräten. Im Adoleszentenalter kann die operative Gehörgangsanlage durchgeführt werden.

Gehörgangsatresien oder -stenosen sind oft mit Mittelohrfehlbildungen vergesellschaftet (zu Mittelohrfehlbildungen ohne Gehörgangsatresie s. 130.9).

130.1.4 Fehlbildung des Innenohres Siehe auch 130.10.4 und 130.12.

Aplasien und Teilaplasien des Innenohres Die folgenden Formen treten auf:  vollständige Aplasie (Typ Michel),  rudimentäre Innenohrausbildung (»common sac«),  reduzierte Anzahl von Schneckenwindungen (Typ Mondini),  Fehlbildung des häutigen Labyrinths bei normal ausgebildetem knöchernen Labyrinth (Typ Scheibe),  Aplasie des inneren Gehörgangs. …Therapie ‥Therapieziel Stereophones Hören.

‥Therapieprinzip Bei normalem Hörvermögen der Gegenseite sind keine Maßnahmen erforderlich, evtl. CROS-Hörgeräteversorgung. Bei beidseitiger Fehlbildung mit Schallempfindungsschwerhörigkeit erfolgt je nach Ausprägung eine konventionelle Hörgeräteversorgung oder bei hoch gradiger Schwerhörigkeit bzw. Gehörlosigkeit und zumindest rudimentärer Innenohranlage eine Cochlear-Implant-Versorgung. Bei Aplasie des Innenohres oder des inneren Gehörgangs kommt ein Hirnstammimplantat in Betracht.

Large-vestibular-aqueductund Large-cochlear-aqueduct-Syndrom Beim Large-vestibular-aqueduct-Syndrom kommt es im Kleinkindesalter zu einer raschen progressiven Hörminderung; beim Large-cochlear-aqueduct-Syndrom tritt die progressive Hörminderung im Adoleszenten- und jungen Erwachsenenalter auf.

130

…Therapie ‥Therapieziel Möglichst stereophones Hören.

‥Therapieprinzip Es erfolgt eine Hörgeräteversorgung und bei Gehörlosigkeit die Versorgung durch ein Cochlear-Implant.

130.2

Zeruminalpfropf und Gehörgangsfremdkörper

Tipps für die Praxis Zerumen ist normal. Zerumen, das man am Gehörgangseingang sieht, darf mit einem Wattestäbchen abgewischt werden. Nicht sichtbare Bereiche des Gehörgangs sollen nicht mit einem Wattestäbchen gereinigt werden.

130.2.1 Zeruminalpfropf Verlegendes Zerumen (Cerumen obturans) kann zu einer Schallleitungsschwerhörigeit und zu einer Gehörgangsentzündung führen. …Therapie ‥Therapieziel Entfernung.

‥Therapieprinzip Zerumen kann durch Spülung oder instrumentell unter dem Ohrmikroskop entfernt werden. Damit es sich verflüssigt, können vorher für einige Tage 3- bis 4-mal täglich 3 Trpf. wasserfreies Glyzerin mit einer Ohrpipette in das Ohr gegeben werden. Danach läuft das Zerumen von allein aus, oder es kann ausgespült werden.

Vorgehen bei Spülung  Liegt anamnestisch keine Trommelfell- oder Mittelohrerkrankung vor, kann beim kooperativen Kind Zerumen mit erwärmter steriler Kochsalzlösung oder Wasser für Injektionszwecke mit Hilfe einer 20-ml-Spritze ausgespült werden.  Dabei wird ein Konnektor für Absaugschläuche auf die Spritze aufgesetzt, um die Spritzenöffnung zu vergrößern.  Es darf nur sanfter Druck auf den Spritzenkolben gegeben werden. Bei stärkerem Druck entstehen an der englumigen Austrittsstelle hohe Wasserdrücke, die zu Gehörgangsverletzungen führen können.

1564

Kapitel 130 · Erkrankungen der Ohren

! Cave

 Bei der Spülung sollte kein Leitungswasser verwendet werden; hier besteht die Gefahr der Pseudomonaskontamination.

Blutversorgung des Knorpels und der Haut zu gewährleisten.  Nach ca. 6 Wochen wird das Amputat an die regelrechte Position verlagert.

! Ohrmuschel(teil)amputate werden in eine (möglichst 130.2.2 Fremdkörper …Therapie ‥Therapieziel

sterile) Plastiktüte verpackt und gekühlt (z. B. zusammen mit Eiswürfeln in einer zweiten Plastiktüte) dem Patienten in die Klinik mitgegeben.

130.4

Fremdkörperentfernung.

‥Therapieprinzip Fremdkörper werden beim kooperativen Kind und bei fehlender Gehörgangsentzündung mit dem Ohrhäkchen ausschließlich unter Kontrolle mit dem Operationsmikroskop extrahiert. Beim unkooperativen Kind oder bei gleichzeitiger Gehörgangsentzündung erfolgt die Extraktion in Maskennarkose. Eine starke begleitende Gehörgangsentzündung mit Verlegung des Gehörgangs muss gelegentlich vorbehandelt werden (s. 130.4.1), um an den Fremdkörper zu gelangen.

Entzündungen des äußeren Ohres

Es werden 4 Formen unterschieden:  akute Gehörgangsentzündung (Otitis externa diffusa),  Gehörgangsfurunkel (Otitis externa circumscripta),  Ohrmuschelerysipel,  Ohrmuschelperichondritis. Es handelt sich überwiegend um bakterielle Infektionen. Selten sind Pilzinfektionen, dann meist mit Aspergillus. Ebenso selten sind Typ-IV-Reaktionen, dann meist auf neomycinhaltige Ohrentropfen.

! Cave Instrumentelle Manipulationen ohne Ohrmikroskop oder bei Abwehr können zu schwer wiegenden Ohrverletzungen führen. Mit Pinzetten werden Fremdkörper nur tiefer in den Gehörgang geschoben, kaum je extrahiert.

130

130.3

Verletzungen der Ohrmuschel

…Therapie

130.4.1 Akute Gehörgangsentzündung Otitis externa diffusa

Die akute Gehörgangsentzündung wird meist durch Pseudomonas aeruginosa ausgelöst. …Therapie ‥Therapieziel Erregerreduktion, Entzündungshemmung, Symptomlinderung.

‥Therapieziel

‥Therapieprinzip

Wundrandadaptation, bei Amputation Erhalt der Vitalität des Amputats.

Die akute Otitis externa wird lokal behandelt. Eine subtile Gehörgangsreinigung unter dem Ohrmikroskop ist eine wesentliche Therapiemaßnahme.

‥Therapieprinzip Einrisse werden einzeitig chirurgisch versorgt, Amputationen oder Teilamputationen zweizeitig.

Vorgehen

 Einrisse der Ohrmuschel werden nach Reinigung (kein oder nur sehr sparsames Debridement) 2-schichtig atraumatisch vernäht.  Teilamputationen oder Amputationen werden zweizeitig versorgt.  Zunächst wird die Haut von der Hinterfläche des Amputats abgehoben und das Amputat in eine retroaurikuläre Tasche eingenäht, um eine ausreichende

 Basis der Behandlung ist die subtile Gehörgangsreinigung unter Kontrolle mit dem Operationsmikroskop, bei Abwehrverhalten in Maskennarkose.  Im Anschluss wird ein Mullstreifen eingelegt, der entweder mit einem polymycinhaltigen oder mit einem ofloxacinhaltigen (Ciloxan Augentropfen) Lokalantibiotikum getränkt ist.  Die Kombination mit Kortison ist bei starker Schwellung der Gehörgangshaut sinnvoll.  Zusätzlich ist eine ausreichende Schmerzmedikation erforderlich, z. B. mit Paracetamol.

▼

▼

Vorgehen

1565

130.4 · Entzündungen des äußeren Ohres

 Bei Pilzinfektionen wird lokal mit Tonoftal oder Clotrimazol behandelt.

! Die Gehörgangsentzündung ist sehr schmerzhaft, für ausreichende Analgetikamedikation ist zu sorgen. Isopropylalkohol wird bei Kindern zur Lokaltherapie nicht empfohlen, weil es im entzündeten Gehörgang initial stark brennt. Der Gehörgang wird bei Abwehr in Maskennarkose gereinigt.

! Cave Systemische Antibiose mit einem pseudomonaswirksamen Antibiotikum ist nur bei Infektionen gerechtfertigt, die nicht auf die Gehörgangshaut beschränkt sind.

130

! Cave Eine systemische Antibiose mit einem staphylokokkenwirksamen Antibiotikum ist nur bei Infektionen gerechtfertigt, die nicht auf die Gehörgangshaut beschränkt sind, sondern sich in die Umgebung ausgedehnt haben.

130.4.3 Ohrmuschelerysipel Bei dieser durch Streptokokkeninfektion ausgelösten Entzündung ist das Ohrläppchen mitbetroffen. …Therapie

Tipps für die Praxis Ohrentropfen bleiben meist am Gehörgangseingang liegen. Durch die dochtartige Wirkung eines dünnen Mullstreifens gelangt das Medikament auch in tiefere Regionen des Gehörgangs.

130.4.2 Gehörgangsfurunkel

‥Therapieziel Erregerreduktion.

‥Therapieprinzip Die Behandlung erfolgt mit i.v.-Gabe von Penicillin G und mit lokalen Desinfektiva, z. B. Rivanolumschlägen. Bei Penizillinallergie kann z. B. Clindamycin gegeben werden. Bei Schmerzen wird Paracetamol gegeben

Otitis externa circumscripta

Vorgehen mit Penicillin G

Meist handelt es sich um eine Staphylococcus-aureus-Infektion.

 Neugeborene 1 Lebenswoche: 75.000 IE/kg KG/Tag in 3 ED,  Kinder 1–12 Jahre: 0,15–0,5 Mio. IE/kg KG/Tag in 4–6 ED,  Jugendliche/Erwachsene: 12 Mio. IE/kg KG/Tag in 3–4 ED.

…Therapie ‥Therapieziel Erregerreduktion, Symptomlinderung.

Vorgehen  Der Gehörgang wird durch Absaugen von Eiter und Zerumen unter Kontrolle mit dem Operationsmikroskop gereinigt.  Ein reifes Furunkel wird abgedeckelt.  Ein kurzer Mullstreifen wird in den Gehörgang eingelegt.  Dieser Mullstreifen wird mit einem Lokalantibiotikum in Tropfen- oder Salbenform getränkt.  Zusätzlich ist eine ausreichende Schmerzmedikation erforderlich, z. B. mit Paracetamol.

Geeignet sind Kombinationen aus z. B. Polymyxin (gegen gramnegative Erreger) und Bacitracin (gegen grampositive Erreger). Die Kombination mit Kortison ist bei starker Schwellung der Gehörgangshaut sinnvoll. Neomycin, Penizilline, Sulfonamide oder Tetrazykline sind wegen ihres hohen Sensibilisierungspotenzials nicht geeignet. Speziell bei Staphylokokkeninfektionen ist Mupirocin wirksam, aber sehr unwirtschaftlich.

130.4.4 Ohrmuschelperichondritis Auslösende Keime sind meistens Pseudomonas oder Staph. aureus. Das Ohrläppchen ist frei. …Therapie ‥Therapieziel Erregerreduktion.

‥Therapieprinzip Seit Gyrasehemmer zur Therapie im Kindesalter zugelassen sind, wird oral z. B. mit Ciprofloxacin behandelt. Lokal werden Desinfektiva, z. B. Rivanolumschläge, eingesetzt. Bei Schmerzen wird Paracetamol gegeben.

1566

Kapitel 130 · Erkrankungen der Ohren

Vorgehen mit Ciprofloxacin

Medikamentöse Therapie

 Kinder >1 Jahr: 15–30 mg/kg KG/Tag p.o., max. 1.500 mg/Tag,  Erwachsene: 1,0–1,5 g/Tag p.o. in 2 ED.

! Abschwellende Nasentropfen sind bei Mittelohrent-

! Cave

Exkurs

Vorsicht bei Patienten mit erniedrigter Krampfschwelle, insbesondere bei Kombination mit einem nichtsteroidalen Antiphlogistikum.

! Eine Ohrmuschelperichondritis geht oft von einer Gehörgangsentzündung aus. Eine Gehörgangsentzündung muss, wie oben beschrieben, zusätzlich behandelt werden.

130.5

Es liegen hierzu mehrere Originalarbeiten und Metaanalysen vor, die vollkommen konsistent zeigen, dass nasale a-Adrenergika weder bei Gesunden die Tubenfunktion beeinflussen, noch den Krankheitsverlauf einer akut serösen oder akut eitrigen OM ändern. Auch die systemische (orale) Gabe von Grippemitteln oder der darin enthaltenen Antihistaminika der 1. Generation oder von oralen a-Adrenergika ist entweder wirkungslos oder verschlechtert den Krankheitsverlauf.

Akute Otitis media

Die unterschiedlichen Formen der akuten Otitis media (AOM) gehören zu den häufigsten Erkrankungen im Kindesalter.

130.5.1 Akut seröse Otitis media Akuter Paukenerguss, akuter Tubenmittelohrkatarrh, Sero(muko)tympanon

130

zündungen wirkungslos. Sie sind lediglich zur symptomatischen Therapie bei nasaler Obstruktion geeignet.

Die akut seröse OM entsteht überwiegend im Rahmen einer viralen Rhinopharyngitis und heilt meist binnen 3 Monaten spontan ab.Im Gegensatz zur akut eitrigen OM fehlen Fieber, akute Entzündungszeichen und stärkere Schmerzen. Das Trommelfell ist allenfalls leicht rötlich injiziert; es zeigt sich eine seröse Flüssigkeit hinter dem Trommelfell.

Manchmal kommt es zu leichtem Schmerz und beeinträchtigendem Mittelohrdruckgefühl. In diesen Fällen kann symptomatisch Paracetamol oder Ibuprofen gegeben werden. Systemische Antibiotika sind nicht indiziert. Nasale oder systemische Steroide sind ebenfalls nicht indiziert. Der Trommelfellbefund wird nach 6 Wochen und nach 3 Monaten kontrolliert. Hierzu wird die pneumatische Otoskopie empfohlen. Ist es zu keiner Ausheilung gekommen, wird wie bei chronisch seromuköser OM (s. 130.7.1) verfahren. Vorgehen  Autoinflation.  Bei unangenehmem Druckgefühl Paracetamol oder Ibuprofen für 1–2 Tage.  Kontrolle nach 6 Wochen und 3 Monaten, wenn keine Besserung eintritt, Vorgehen wie bei chronisch seromuköser OM (s. 130.7.1).

…Therapie

130.5.2 Akut eitrige Otitis media ‥Therapieziel Belüftetes Mittelohr.

‥Therapieprinzip Keine Therapie, evtl. Autoinflation.

Autoinflation

Autoinflation, also der Versuch, die Mittelohrbelüftung durch Valsalva-Manöver oder z. B. einen Otovent-Ballon wiederherzustellen, beschleunigt wahrscheinlich die Mittelohrbelüftung; die Datenlage hierzu ist uneinheitlich.

Die akute eitrige OM zeigt einen Häufigkeitsgipfel im Alter zwischen 6 Monaten und 15 Monaten und heilt in der Regel spontan aus.  Die häufigsten Erreger der akut eitrigen OM im Kindesalter sind:  Streptococcus pneumoniae,  Haemophilus influenzae,  Moraxella catarrhalis,  Streptococcus pyogenes. Die fieberhafte Erkrankung ist initial sehr schmerzhaft, das Trommelfell am 2. Tag der Erkrankung hochrot und vorgewölbt. Im Krankheitsverlauf kommt es häufig zu einer Spontanperforation des Trommelfells mit eitrigem Ausfluss; dann lassen die Schmerzen nach.

1567

130.5 · Akute Otitis media

…Therapie ‥Therapieziel Therapieziele sind Verkürzung des Krankheitsverlaufs, Schmerzreduktion, Vermeiden eines chronischen Paukenergusses, einer persistierenden oder rezidivierenden AOM sowie Vermeiden von Komplikationen, wie z. B. Mastoiditis.

‥Therapieprinzip Systemische Antibiose, Schmerzmedikation.

Zur Wirksamkeit einer antibiotischen Therapie bei akut eitriger OM liegen mehrere Metaanalysen vor, die eine Überlegenheit der antibiotischen Therapie gegenüber einer Placebokontrolle evident machen.

130

Vorgehen mit Ibuprofen  Kinder 6 Monate–12 Jahre: 30 mg/kg KG/Tag in 3–4 ED,  z. B. mit Nurofen-Saft (2,5 ml = 1 kl. Messlöffel (ML) = 50 mg, 5 ml = 1 großer ML = 100 mg): – 6 Monate–2 Jahre: 3-mal 1 kl. ML/Tag bis 3-mal 1 großer ML/Tag, – 2–6 Jahre: 3- bis 4-mal 1 großer ML/Tag, – 6–9 Jahre: 3-mal 2 große ML/Tag, – 9–12 Jahre: 3-mal 3 große ML/Tag.

Tipps für die Praxis Ohrentropfen mit Lokalanästhetika bringen eine zusätzliche Schmerzlinderung (Hobermann et al. 1997), z. B. Otalgan. Jeweils einige Trpf. in das erkrankte Ohr träufeln. Bei Bedarf stündlich wiederholen.

Medikamentöse Therapie

Die Diskussion, ob bei AOM Antibiotika gegeben werden sollen oder nicht, beruht z. T. auf einer unscharfen Abgrenzung zwischen akut seröser und akut eitriger OM. Weit gehend übereinstimmend führt eine Antibiose bei akut eitriger OM zu einer Schmerzreduktion an den Tagen 2–7; die Effektstärke ist jedoch nicht sehr ausgeprägt. Außerdem kommt es nach Antibiose seltener zu Komplikationen, wie z. B. Mastoiditis. Lediglich eine Metaanalyse wertet die Gabe von Antibiotika bei AOM im Alter unter 2 Jahren gegenüber Plazebo als nicht überlegen (Damoiseaux et al. 1998). Antibiotikum der 1. Wahl ist Amoxicillin, bei protrahiertem Krankheitsverlauf mit b-Laktamaseinhibitor; alternativ kommen Cephalosporine der 2. und 3. Generation in Frage. Makrolide haben bei Haemophilus influenzae in Deutschland ein erhebliches Resistenzproblem und können ototoxisch wirken. Bestehen Probleme mit der Medikamenteneinnahme, kann Ceftriaxon in einer Dosierung von 50 mg/kg KG auch als intramuskuläre Einmalgabe verabreicht werden. Zu den zahlreichen Nachteilen der Antibiotikatherapie gehören u. a. gastrointestinale und dermale Nebenwirkungen sowie die Gefahr der Resistenzentwicklung. Vorgehen mit Amoxicillin  Neugeborene: 20 mg/kg KG/Tag in 3 ED,  Säuglinge 3–12 Monate: 50–100 mg/kg KG/Tag in 2 ED,  Kinder 1–12 Jahre: 50–100 mg/kg KG/Tag in 3 ED  Jugendliche/Erwachsene: 3 g/Tag p.o. in 3 ED.

Eine Schmerzlinderung gelingt durch die Gabe nichtsteroidaler Antiphlogistika, wie z. B. Ibuprofen, besser als durch ein antipyretisches Analgetikum (z.B.Paracetamol; Bertin et al 1996). Ibuprofen steht nicht im Zusammenhang mit dem Reye-Syndrom.

Topische a-Adrenergika (abschwellende Nasentropfen) oder Grippemittel mit systemischen a-Adrenergika zeigen keine Überlegenheit gegenüber einer Placebotherapie (s. 130.5.1).

Parazentese

! Die Parazentese (Trommelfellschnitt, »paracentesis«, PC) ist bei therapieresistenten Schmerzen und bei ausbleibender Spontanperforation am 4. Tag indiziert.

Die PC führt zu einer raschen und ausgeprägten Schmerzlinderung; kontrollierte Studien zur Wirksamkeit der PC aus jüngerer Zeit wurden jedoch nicht gefunden. In einer retrospektiven Untersuchung zeigte sich, dass eine PC bei therapieresistenter akut eitriger OM die Wahrscheinlichkeit für die Entstehung einer Mastoiditis reduziert (Luntz et al. 2001). Die PC ist dringlich und absolut indiziert, wenn bei einer akut eitrigen OM ein Innenohrabfall eintritt. Vorgehen bei akut eitriger OM  Bei mäßigen Schmerzen, mäßigem allgemeinen Krankheitsgefühl und Fieber 38,5°C: – Amoxicillin für 10 Tage, Ibuprofen in einer altersentsprechenden Dosierung, zusätzlich Ohrentropfen mit Lokalanästhetikum. – Kontrolle nach 4 Tagen.

▼

1568

Kapitel 130 · Erkrankungen der Ohren

–

Wenn keine Besserung eingetreten ist, werden eine PC und eine Abstrichentnahme für die mikrobiologische Untersuchung durchgeführt und die antibiotische Therapie auf ein b-laktamasestabiles Breitbandantibiotikum, z. B. Cefuroximaxetil, umgesetzt:  Dosierung von Cefuroximaxetil: – Säuglinge 3–12 Monate: 20–30 mg/kg KG/Tag p.o. in 2 ED, – Kinder 1–12 Jahre: 20–30 mg/kg KG/Tag p.o. in 2 ED, – Jugendliche/Erwachsene: 1 g/Tag in 2 ED.

130.5.3 Grippeotitis, akute Myringitis Die Grippeotitis ist eine seltene Sonderform der AOM. Klinische Kennzeichen sind starke Ohrenschmerzen, bläschenartige, meist hämorrhagische Veränderungen auf dem Trommelfell und gelegentlich Spontanaustritt blutig tingierten Sekretes aus dem Ohr im Rahmen einer viralen Infektion der oberen Atemwege.

! Ohrenschmerzen und Spontanaustritt von blutig tingiertem Sekret sind typisch für die Grippeotitis. Auf dem Trommelfell sind charakteristische Blutbläschen erkennbar.

Zusätzlich finden sich bei Kindern unter 2 Jahren in der serösen Mittelohrflüssigkeit die typischen Erreger der akut eitrigen OM. Eine Innenohrbeteiligung ist häufig (30% der Fälle) und muss durch audiometrische Untersuchungen ausgeschlossen werden.

130.6

Komplikationen der akuten Otitis media

130.6.1 Akute Mastoiditis Obwohl die Inzidenz der akuten Mastoiditis seit 30 Jahren rückläufig ist, wurden in den letzen Jahren in mehreren Kliniken akute Mastoiditiden mit zunehmender Häufigkeit registriert. Im Gegensatz zur reinen Schleimhautentzündung bei Begleitmastoiditis handelt es sich um eine Entzündung des Mastoidknochens, also um eine Osteitis des Felsenbeins mit Knocheneinschmelzung.Der akkurateste Laborparameter ist die Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG oder BKS; Lautermann et al. 1998). Das typische Erkrankungsalter liegt bei 2–5 Jahren; es ist nicht immer eine AOM anamnestisch erfragbar. Das Erregerspektrum entspricht oft dem der AOM, aber auch ungewöhnliche Erreger, wie unterschiedliche Pilze, Aktinomyzeten, Clostridien, Pasteurella und atypische Mykobakterien, kommen vor.

! Wegen der ungewöhnlichen Erreger sind eine mikrobiologische Untersuchung und eine Resistenzbestimmung des Mittelohrsekretes, z. B. nach PC, anzustreben.

…Therapie ‥Therapieziel Erregerreduktion, Resektion erkrankten Knochens.

‥Therapieprinzip

130

…Therapie ‥Therapieziel Symptomlinderung, bei Innenohrbeteiligung Entfernung des toxischen Exsudats aus dem Mittelohr.

‥Therapieprinzip Schmerzmedikation, audiologische Abklärung.

Vorgehen  Ohne Innenohrbeteiligung: Wie akut eitrige OM, zusätzlich sterile Entlastung von Blutbläschen auf dem Trommelfell.  Mit Innenohrbeteiligung: stationäre Aufnahme, PC und Einlage einer Paukendrainage (PD), i.v.-Antibiose mit b-laktamasefestem Antibiotikum, rheologische Therapie (s. 130.10.5).

! Cave Bei Grippeotitis kommt es in bis zu 30% der Fälle zu einem Innenohrschaden. Audiometrische Kontrollen sind erforderlich.

Die Mastoidektomie wird bei Mastoiditis heute wesentlich seltener durchgeführt als in den 70er-Jahren. Stattdessen wird zunächst ein konservativerer Therapieversuch (i.v.-Antibiose mit b-laktamasefestem Breitspektrumantibiotikum und PC bzw. PD) durchgeführt (Kvestad et al. 2000). Dabei ist stationäre Überwachung unerlässlich. Bei akuter Mastoiditis kommt es in ca. 5% der Fälle zu intrakraniellen Komplikationen (Lautermann et al. 1998) mit bis zu 10% Letalität.

! Cave Die akute Mastoiditis führt in ca. 5% der Fälle zu intrakraniellen Komplikationen, die letal verlaufen können.

Vorgehen bei unkomplizierter akuter Mastoiditis  Stationäre Aufnahme/Klinikeinweisung,  i.v.-Antibiose mit b-laktamasefestem Breitspektrumantibiotikum,  PC mit PD und Erregernachweis,  engmaschige Kontrolle von Blutbild, C-reaktivem Protein (CRP) und BKS.

1569

130.6 · Komplikationen der akuten Otitis media

Mastoidektomie und Antrotomie

Die Mastoidektomie und Antrotomie sind indiziert bei:  fehlendem Abfall der Entzündungsparameter und/ oder fehlender substanzieller klinischer Besserung binnen 48 h,  Anstieg der Entzündungsparameter bzw. Verschlechterung des klinischen Bildes,  jeder Mastoiditis mit weiteren Komplikationen.

130

dem wird eine adäquate Sepsistherapie nach Resistenzbestimmung durch Blutkulturen durchgeführt. Ob und wann eine operative Thrombusentfernung nach Ligatur der V. jugularis erfolgen soll (Strutz u. Mann 2001), ist derzeit nicht abschließend geklärt.

130.6.4 Meningitis und intrakranieller

Abszess ! Die Mastoidektomie und Antrotomie sind relativ einfache, komplikationsarme chirurgische Verfahren.

130.6.2 Subperiostaler Abszess Kennzeichnend für den subperiostalen Abszess ist neben den Kennzeichen der Mastoiditis eine umschriebene retroaurikuläre Schwellung. …Therapie ‥Therapieziel Erregerreduktion, Abszessdrainage, Entfernung erkrankten Knochens.

‥Therapieprinzip Es besteht eine dringliche und absolute Indikation zur Mastoidektomie, zur PC und zur Einlage einer PD. Zusätzlich wird, wie oben beschrieben, antibiotisch behandelt.

130.6.3 Sinusvenenthrombose Bei klinischer Mastoiditis mit septischem Bild besteht dringender Verdacht auf eine Sinusvenenthrombose. Häufig wird jedoch nur ein für Mittelohrentzündungen untypischer dumpfer Schmerz im gesamten Kopf beklagt. Die weitere Abklärung durch hoch auflösende bildgebende Verfahren [Computertomogramm (CT)/Magnetresonanztomographie (MRT)] mit Kontrastmittel. AngioMRT oder digitaler Subtraktionsangiographie (DSA) dienen der Ausdehnungsbestimmung. …Therapie ‥Therapieziel Erregerreduktion, Entfernung erkrankten Knochens, Verhinderung der Ausweitung der Thrombose.

‥Therapieprinzip Zusätzlich zur Mastoidektomie und PD erfolgt die PTT-wirksame Heparinisierung (PTT = partielle Thromboplastinzeit), um eine Ausweitung der Thrombose zu verhindern. Außer-

Meningitische Zeichen oder neurologische Ausfälle sprechen für eine intrakranielle Beteiligung.Frühsymptom ist die Bewusstseinstrübung. Hoch auflösende bildgebende Verfahren (CT/MRT) mit Kontrastmittel dienen der Lokalisation und Ausdehnungsbestimmung. …Therapie ‥Therapieziel Erregerreduktion, Entfernung erkrankten Knochens, evtl. Abszessentlastung.

‥Therapieprinzip Im Rahmen der Mastoidektomie erfolgt die transmastoidale (epidurale oder subdurale) Abszessdrainage. Ist dies über den mastoidalen Zugang nicht möglich (Hirnabszess), wird nach Absprache mit dem Neurochirurgen zunächst lediglich antibiotisch behandelt. Bei Nichtansprechen wird die stereotaktische neurochirurgische Abszessdrainage oder die Abszessausräumung durchgeführt. Für die Antibiose wählt man ein Breitspektrumantibiotikum mit guter Liquorgängigkeit, z. B. Ceftriaxon, im altersentsprechend höchsten Dosierungsbereich.

130.6.5 Labyrinthitis Kennzeichnend ist das Auftreten von Schwindel mit Nystagmus und einer Schallempfindungsschwerhörigkeit. …Therapie ‥Therapieziel Erregerreduktion, Entfernung erkrankten Knochens, Entfernung des toxischen Exsudats aus dem Mittelohr.

‥Therapieprinzip Es wird eine PD eingelegt und eine gezielte hoch dosierte i.v.-Antibiose zunächst kalkuliert, nach Resistenzbestimmung gezielt durchgeführt. Besteht gleichzeitig eine Mastoiditis, erfolgt eine Mastoidektomie. Die Prognose der serösen Labyrinthitis ist gut. Die eitrige Labyrinthitis führt überwiegend zur Ertaubung.

1570

Kapitel 130 · Erkrankungen der Ohren

130.6.6 Fazialisparese …Therapie ‥Therapieziel Erregerreduktion, Entfernung des toxischen Exsudats aus dem Mittelohr.

‥Therapieprinzip Bei inkompletter Fazialisparese im Rahmen einer akut eitrigen OM reichen die Anlage einer PD und eine i.v.-Antibiose aus. Bei kompletter Parese erfolgen die Mastoidektomie und PD mit i.v.-Antibiose (Goldstein et al. 1998).

130.6.7 Petrositis und Gradenigo-Syndrom Leitsymptom der Petrositis ist der einseitige schwere Mittelgesichtsschmerz (Trigeminusreizung). …Therapie ‥Therapieziel

lungsrate ist bei Mädchen höher als bei Buben, die sich auch häufiger einer chirurgischen Behandlung der COME unterziehen müssen (ca. 1,5–2:1).Atemwegsallergien spielen in der Genese der COME eine untergeordnete Rolle. Klinisch bestehen neben einem gelegentlichen leichten Mittelohrdruckgefühl in erster Linie eine Hörminderung und gelegentlich leichtere Gleichgewichtsstörungen. Bei COME ist eine Hals-Nasen-Ohren-ärztliche Untersuchung erforderlich. Wesentlich ist die mögliche Verzögerung der sprachlichen und der intellektuellen Entwicklung des Kindes aufgrund der Hörstörung durch den Paukenerguss. Diese war in einigen Untersuchungen bis ins Adoleszentenalter nachweisbar (Bennett et al. 2001). Als relevant in dieser Hinsicht gilt eine Hörstörung von >20 dB auf dem besser hörenden Ohr (Managing otitis media with effusion in young children 1994). Ab dem ca. 6.–7. Lebensjahr sistiert durch das Schädelwachstum und der damit einhergehenden günstigeren Mittelohrbelüftung die COME ganz überwiegend von selbst.

! Entscheidend bei der COME ist die Verzögerung der sprachlichen und der intellektuellen Entwicklung. Diese tritt nur bei beidseitiger Erkrankung ein. Eine einseitige COME bedarf im Regelfall keiner Behandlung.

Erregerreduktion.

‥Therapieprinzip In den wenigen beschriebenen Fällen von Petrositis und Gradenigo-Syndrom konnte mit einer i.v.-Antibiose und mit einer einfachen Mastoidektomie eine Ausheilung erreicht werden (Goldstein et al. 1998).

130

130.7

Zwar ist bei Kindern mit COME das Risiko für die spätere Entstehung chronischer Mittelohrerkrankungen erhöht. Es gibt aber keine verwertbaren Hinweise, dass Mittelohrerkrankungen im Adoleszenten- oder Erwachsenenalter durch medikamentöse oder chirurgische Intervention im Kindesalter verhindert werden können. Die Prävention späterer Mittelohrerkrankungen beeinflusst demnach die Therapieentscheidung bei der COME nicht.

Chronische Otitis media

Eine entzündliche Mittelohrerkrankung von mehr als 3monatiger Dauer wird als chronische Otitis media bezeichnet. Es handelt sich um die folgenden 4 teils sehr unterschiedlichen Krankheitsbilder:  chronische OM mit Erguss,  persistierende und rezidivierende akut eitrige OM,  chronisch mesotympanale OM,  Cholesteatom.

130.7.1 Chronische Otitis media mit Erguss Chronischer Paukenerguss, chronisches Serotympanon oder Mukotympanon, chronisch seromuköse Otitis media, chronic otitis media with effusion, glue ear

Besteht länger als 3 Monate ein Exsudat oder Transsudat hinter dem Trommelfell, liegt eine chronische OM mit Erguss (COME) vor. Die 2 Häufigkeitsgipfel liegen um das 2. Lebensjahr und das 6. Lebensjahr. Die Spontanhei-

…Therapie ‥Therapieziel Therapieziele sind die Behebung der Hör- und der selteneren Gleichgewichtsstörung sowie die Vermeidung von Entwicklungverzögerungen.

‥Therapieprinzip Es liegen hierzu evidenzbasierte interdisziplinäre Richtlinien zu Diagnostik und Therapie vor (Managing otitis media with effusion in young children 1994). Grundsätzliche Therapieoptionen sind:  Beratung und Vermeidung von Risikoverhalten,  Autoinflation,  medikamentöse Therapieversuche,  operative Verfahren,  Hörgeräteversorgung,  reine Verlaufskontrollen.

1571

130.7 · Chronische Otitis media

Beratung und Vermeidung von Risikofaktoren

Es gibt zahlreiche Risikofaktoren für die Entstehung einer COME. Hierzu zählt neben sozioökonomischen Faktoren auch die Luftschadstoffbelastung. Es gibt jedoch nur wenige relevante Faktoren, die sich relativ einfach beeinflussen lassen. Dies sind:  kein Passivrauchen,  Schnuller allenfalls nur kurz fürs Einschlafen, besser sind Schnuckeltücher und dergleichen,  der Kindergartenbesuch ist ein eindeutiger Risikofaktor. Aus sozialen Gründen ist eine Kindergartenpause nur sinnvoll, wenn das Kind zusätzlich durch dauernde obere und untere Atemwegsinfekte stark beeinträchtigt ist (Immunprophylaxe).

Autoinflation

Während bei der akut serösen OM Autoinflation möglicherweise den Heilungsverlauf beschleunigt, ist bei der COME nicht mit einer wesentlichen Wirksamkeit zu rechnen (Reidpath et al. 1999).

Medikamentöse Therapie

Zur fehlenden Wirksamkeit von abschwellenden Nasentropfen oder -sprays s. Abschn. »Medikamentöse Therapie« unter 130.5.1. Mukolytika oder Sekretolytika sind bei der COME ebenfalls unwirksam.

! Abschwellende Nasentropfen und Mukolytika sind bei der COME wirkungslos, aber nicht nebenwirkungslos.

Exkurs Mukolytika zeigen entweder keine Wirkung oder verzögern die Ausheilung sogar. Drei Untersuchungen zeigten einen positiven Effekt von Mukolytika bei COME. Diese älteren Untersuchungen haben aber nach heutigen Bewertungskriterien gravierende Mängel, so dass sie nicht als Wirksamkeitsnachweis herangezogen werden können (Managing otitis media with effusion in young children 1994).

Antihistaminika allein oder in Kombination mit systemischen Dekongestiva sind ebenfalls wirkungslos. Antibiotika haben keine wesentliche Wirkung (Williams et al. 1993), Steroide inklusive topischer Steroide allein oder in Kombination mit einem Antibiotikum führen möglicherweise zu einer im Vergleich zur Spontanheilung geringfügig besseren Ausheilungsrate; der Effekt ist jedoch nur von kurzer Dauer. Deswegen werden Steroide allein oder in Kombination mit Antibiotika von Expertengremien nicht empfohlen (Managing otitis media with effusion in young children 1994).

130

! Es gibt keine überzeugende medikamentöse Therapie der COME.

Chirurgische Intervention

Nach dem Versagen der konservativen Therapiealgorithmen mit extensiver Antibiotikaverordnung und konsekutiver Resistenzentwicklung geht auch in den USA der Trend zur chirurgischen Intervention (Managing otitis media with effusion in young children 1994; Bluestone 1998). Die chirurgische Behandlung ist zudem im Vergleich zur konservativen Therapie ökonomisch. Es stehen 3 chirurgische Verfahren mit zahlreichen Modifikationen zur Verfügung:  Adenotomie (AT),  Parazentese (PC),  PC mit Paukendrainage (PD). Diese Verfahren werden allein oder in Kombination durchgeführt.Die Tonsillektomie (TE) hat keinen wesentlichen Stellenwert in der chirurgischen Therapie der COME. Die beste Ausheilung einer COME und die beste Hörverbesserung werden durch die Kombination von AT und PD bei über 90% der Fälle erreicht. Gleichgewichtsstörungen im Rahmen eine COME können durch PD-Einlage behoben werden.Die PD ist jedoch mit zahlreichen unerwünschten Folgen behaftet. Hierzu zählen chronisches Ohrlaufen (15%), Myringosklerose und Trommelfellatrophie (50%), Cholesteatom (1–2%) und persistierende Trommelfellperforationen (3–5%). Schwimmen, Duschen und Baden bei liegender PD führen nicht zu vermehrtem Ohrlaufen und sind ohne Gehörgangsstöpsel möglich (Salata u. Derkay 1996), Tauchen und Turmspringen sind bei liegender PD zu vermeiden. Nur geringfügig schlechtere Ergebnisse als AT und PD bringen AT und PC mit einer Ausheilungsrate von ca.85%; AT und PC sind im Gegensatz zur PD bemerkenswert komplikationsarm (20 dB auf dem besseren Ohr, wird eine PD beidseits in Intubationsnarkose gelegt. Im Rahmen dieses Eingriffs wird der Nasenrachen erneut inspiziert und bei Rezidivadenoiden eine erneute AT durchgeführt. Bei diesen Kindern müssen meist mehrfach PDs eingelegt werden, weil eine tief greifende Störung der Mittelohrbelüftung vorliegt. Dies zeigt nicht mangelnde Wirksamkeit, sondern bestätigt, dass die Indikation zur PD bei der Ersteinlage gestimmt hat.

Tipps für die Praxis Wenn ein Kind ein Paukenröhrchen benötigt, liegt meist eine tief greifende Störung der Mittelohrventilation vor. Es ist typisch, dass dann eine PD nach Spontanabstoßung wiederholt werden muss.

Vorgehen

130

 Therapie der Wahl bei COME sind die AT und die PC ohne PD.  Der Eingriff erfolgt ambulant oder tagesklinisch in Intubationsnarkose.  Eine Erreger- und Resistenzbestimmung wird nicht routinemäßig durchgeführt.  Vor dem Eingriff wird ein Beratungsgespräch über die Vermeidung von Risikofaktoren der COME gehalten.  Ungefähr 1 Woche nach dem Eingriff beginnt eine Autoinflationsbehandlung, z. B. mit einem Otovent-Ballon.  Nach 3 Monaten wird der Behandlungserfolg kontrolliert.

Persistierende chronische Otitis media mit Erguss Bei persistierender COME 3 Monate nach AT und PC ist eine differenziertere audiologische Diagnostik erforderlich. Hierbei wird die Hörschwelle durch Notched-NoiseBERA (BERA = »brainstem electric response audiometry«) oder »amplitude modulation following response«

Paukendrainage

Eine PD wird schon beim Ersteingriff eingelegt, wenn aufgrund besonderer Umstände a priori mit einer tief greifenden Störung der Mittelohrbelüftung zu rechnen ist. Dies gilt für:  Kinder mit Gaumenspalte: Wegen der Spalte ist der Tubenöffnungsmechanismus gestört. Es fehlt die mediane Raphe des Gaumensegels als Ansatz des M. tensor veli palatini. Eine AT führt häufig zu einer Verschlechterung des offenen Näselns. Bei COME mit Gaumenspalten wird eine beidseitige PD eingelegt und keine AT durchgeführt.  Kinder mit Down-Syndrom: Der Tubenöffnungsmechanismus ist durch die Muskelhypotonie gestört. Bei COME wird beim Ersteingriff beidseits eine PD gelegt und eine AT durchgeführt. (Über weitere audiologische Maßnahmen bei Down-Syndrom s. Shott et al. 2001).  Kinder mit ausgeprägtem dolichozephalen Wachstumstyp (Langschädel), Mukoviszidose und primärer ziliarer Dysfunktion: Es liegt meist eine gravierende Störung der Tubenfunktion vor. Bei COME wird beim

1573

130.7 · Chronische Otitis media

Ersteingriff beidseits eine PD gelegt und eine AT durchgeführt.  Kinder mit Verdacht auf zusätzliche mittel- bis hoch gradige Schallempfindungsschwerhörigkeit: Für eine präzise audiologische Diagnostik bei Innenohrschwerhörigkeit ist ein sicher belüftetes Mittelohr erforderlich. Es wird beim Ersteingriff beidseits eine PD gelegt und eine AT durchgeführt.

130.7.2 Persistierende und rezidivierende

akut eitrige Otitis media Otitis prone child

! Eine persistierende akute eitrige OM liegt vor, wenn die Symptome einer akut eitrigen Mittelohrentzündung trotz 1 oder 2 Antibiotikazyklen weiterbestehen. Eine rezidivierende akut eitrige OM liegt vor, wenn 3 oder mehr Episoden in 6 Monaten oder 4 oder mehr Episoden in einem Jahr auftreten.

Neben der genetischen Disposition ist eine akute eitrige Mittelohrentzündung in den ersten 6 Lebensmonaten ein entscheidender prädisponierender Faktor für eine rezidivierende akut eitrige OM. Die Erkrankung sistiert typischerweise um das 2.Lebensjahr oder geht in eine persistierende COME über. Das Erregerspektrum gleicht der akut eitrigen OM.Der persistierenden akut eitrigen OM liegt oft eine zu kurze oder zu niedrig dosierte Antibiose zugrunde. Das Antibiotikum erreicht das erkrankte Körperkompartiment nicht in ausreichender Konzentration oder es handelt sich um einen resistenten Erreger. Zusätzlich kommen b-laktamaseproduzierende Kopathogene in Betracht. Exkurs Bei der rezidivierenden AOM wird diskutiert, dass die Eradikation der Normalflora im Nasenrachen die Besiedelung mit pathogenen Keimen erleichtert. Die Störung der Normalflora durch Amoxicillin und Clavulansäure soll ausgeprägter sein als durch 2.-Generations-Cephalosporine.

…Therapie ‥Therapieziel Vollständige Erregerelimination aus dem Mittelohrraum.

130

 Zusätzlich ausreichende Schmerzmedikation (s. Abschn. »Medikamentöse Therapie« unter 130.5.2).

Persistenz

Bei Persistenz sollte man eine PC und eine Resistenzbestimmung durchführen und erregerspezifisch behandeln, falls der Erreger beim vorangegangenen Therapiezyklus nicht adäquat erfasst war. Beim Wiederauftreten von Rezidiven kommt bei Kindern unter 2 Jahren eine Impfung mit hexavalentem Pneumokokken-Konjugatimpfstoff in Betracht (Eskola et al. 2001), bei älteren Kindern auch mit 23-valentem Impfstoff. In den USA und in manchen Ländern Europas war es über Jahrzehnte Usus, Kinder mit rezidivierender akut eitriger OM monatelang antibiotisch zu behandeln. Dabei ist unklar, ob hierdurch die Häufigkeit rezidivierender AOMs wirklich reduziert werden kann (Mandel et al. 1996). Mit Sicherheit werden durch dieses Verfahren jedoch Erregerresistenzen induziert; deswegen sind auch frühere Protagonisten hiervon abgekommen (Mandel et al. 1996). Bei einem Kind, das zu rezidivierenden Mittelohrentzündungen neigt, ist man versucht bei einem banalen Atemwegsinfekt durch medikamentöse Maßnahmen der Entstehung einer Mittelohrentzündung vorzubeugen. Dass dies nicht gelingt,wurde bisher für PenicillinV und Amoxicillin,topische Steroide und Xylitol gezeigt.Es ist sinnvoller zu behandeln,wenn die Erkrankung tatsächlich auftritt. Ob die Anlage einer PD als Prävention hilfreich ist, kann anhand der publizierten Daten nicht abschließend beurteilt werden.

130.7.3 Chronisch mesotympanale

Otitis media (zentrale Trommelfellperforation) Es handelt sich um eine chronisch rezidivierende Entzündung der Mittelohrschleimhaut mit nichtheilender zentraler Trommelfellperforation. Ursache ist möglicherweise die von Paparella et al. (1980) beschriebene »silent otitis media«. Es handelt sich um eine absolute Operationsindikation, d. h. es existiert kein Erfolg versprechender alternativer Therapieansatz. …Therapie ‥Therapieziel Trommelfellverschluss, Hörverbesserung.

Vorgehen  10-tägige Antibiose mit einem Cephalosporin der 2. Generation im oberen altersentsprechenden Dosierungsbereich (s. Abschn. »Vorgehen bei akut eitriger OM«, Dosierung von Cefuroximaxetil unter 130.5.2).

▼

‥Therapieprinzip Es handelt sich um einen Elektiveingriff, weil die Operation nicht dringlich ist, also keine akuten Komplikationen drohen. Die Operationsindikation besteht, weil

1574

Kapitel 130 · Erkrankungen der Ohren

 eine Hörminderung (Mittelohrschwerhörigkeit) vorliegt,  es meist zu subjektiv beeinträchtigender rezidivierender

Eine frühere Tympanoplastik kann bei Indikation zur Hörgeräteversorgung erforderlich werden.

Ohrsekretion kommt,

 unbehandelt eine zunehmende Einschränkung der Beweglichkeit der Gehörknöchelchenkette auftritt (Progredienz der Mittelohrschwerhörigkeit und des Gewebeschadens),  unbehandelt eine Innenohrschwerhörigkeit entsteht und die Entstehung eines Morbus Menière möglicherweise begünstigt wird,  der Patient dadurch eingeschränkt ist, dass kein Wasser ins Mittelohr kommen soll, also Haare waschen, Wassersport und insbesondere Tauchen erschwert sind. Im Regelfall wird eine Tympanoplastik, also ein Verschluss der Trommelfellperforation durch Unterlegen von Muskelfaszie, Perichondrium oder Knorpel durchgeführt. Bei funktionellen oder strukturellen Defekten der Gehörknöchelchenkette erfolgt in der Regel deren Rekonstruktion in gleicher Sitzung. Ein Trommelfellverschluss gelingt in mehr als 90% der Fälle, und die Mittelohrschwerhörigkeit kann meist substanziell gebessert werden.

! Die Frage ist nicht, ob und wie eine chronisch mesotympanale OM im Kindesalter operiert werden soll, sondern wann.

130

Die Frage nach dem günstigsten Operationszeitpunkt im Kindesalter ist nicht abschließend geklärt. Man soll abwarten, bis von einer ausreichenden Belüftung des Mittelohres über die Tube auszugehen ist. Einerseits bessert dies die Erfolgswahrscheinlichkeit. Andererseits läuft man sonst Gefahr, dass sich nach dem Trommelfellverschluss ein chronischer Paukenerguss entwickelt, der dann durch eine PC oder eine PD behandelt werden muss. Die soeben verschlossene Perforation müsste dann künstlich wieder herbeigeführt werden. Tipps für die Praxis Indikatoren für eine ausreichende Belüftung über die Tube sind ein normal belüftetes Mittelohr auf der Gegenseite und das abgeschlossene 6. Lebensjahr.

130.7.4 Cholesteatom Chronisch epitympanale Otitis media

Ein Cholesteatom ist ein chronisch entzündlicher osteolytischer Prozess, der durch das Einwandern proliferierenden Plattenepithels in Mittelohr und Mastoid gekennzeichnet ist. Merkmale sind die randständige Trommelfellperforation und die meist fötide Sekretion mit Schuppenbildung.

! Cave Bei fötider Ohrsekretion muss ein Cholesteatom vermutet werden und durch eine Hals-, Nasen-, Ohrenärztliche Untersuchung abgeklärt werden.

Es handelt sich um eine absolute Operationsindikation, von Komplikationen abgesehen ist der Eingriff elektiv. Gelegentlich sind Cholesteatome symptomlos oder noch klein (unüberschaubarer epitympanaler Recessus), dann besteht eine präventive Operationsindikation. …Therapie ‥Therapieziel Primäres Therapieziel ist die vollständige Entfernung des Cholesteatoms, selbst wenn hierdurch zunächst eine Hörverschlechterung in Kauf genommen werden muss. Sekundäre Therapieziele sind die Verbesserung des Hörvermögens und die Anlage infektfreier, trockener und übersichtlicher Verhältnisse im ehemaligen Operationsgebiet. Kann eine vollständige Entfernung des Cholesteatoms im Rahmen des Ersteingriffs nicht mit Sicherheit gewährleistet werden, ist eine Revisionsoperation zum Ausschluss eines Rezidivs nach 9–12 Monaten notwendig (»second look«).

‥Therapieprinzip Die operative Therapie besteht in einer Mastoidektomie und einer Tympanoplastik.

Vorgehen  Kind älter als 6 Jahre, trockene Trommelfellperforation, Gegenohr belüftet: Indikation zur Tympanoplastik.  Kind älter als 6 Jahre, Trommelfellperforation mit akuter Ohrsekretion, Gegenohr belüftet: Abstrichentnahme, gezielte lokale und bei Persistenz gezielte systemische Antibiose, Ohr trocken fönen. Nach Ausheilung der akuten Exazerbation Tympanoplastik.  Kind jünger als 6 Jahre, COME auf dem Gegenohr: Mit Tympanoplastik zuwarten, Behandlung der COME auf dem Gegenohr nach den unter 130.7.1 beschriebenen Prinzipien.

Die Komplikationen des Cholesteatoms gleichen den Komplikationen der AOM. Intrakranielle Komplikationen kommen vor und können trotz Maximaltherapie letal verlaufen.

130.8

Chronische Mastoiditis

Okkulte Mastoiditis, masked mastoiditis

Die chronische Mastoiditis ist eine subklinisch verlaufende Entzündung des Mastoidknochens. Es kann zu Kom-

1575

130.10 · Erkrankungen des Innenohres und Fazialisparese

plikationen wie bei der akuten Mastoiditis kommen. Diagnostische Kriterien sind Gedeihstörung, Paukenerguss, stark erhöhte BSG und CRP sowie der Nachweis der Mastoiditis im CT und durch Technetium-Szintigraphie. …Therapie

130

‥Therapieprinzip In diesen Stadien wird durch die Einlage eines Paukenröhrchens eine rasche Normalisierung der Trommelfelllage erreicht. Kommt es zu einem Adhäsivprozess, ist das Trommelfell an der medialen Paukenwand adhärent. Dann ist eine Tympanoplastik in Knorpelpalisadentechnik indiziert (Strutz u. Mann 2001).

‥Therapieziel Entfernung des erkrankten Knochens, Verbesserung der Mastoidbelüftung durch Erweitern der Verbindung zum Mittelohr (sog. Antrumpassage).

‥Therapieprinzip Die Therapie besteht in der Mastoidektomie und in der Einlage einer PD.

130.9.3 Kontinuitätsunterbrechung

oder Fixation der Gehörknöchelchenkette …Therapie ‥Therapieprinzip

130.9

Sonstige Krankheiten des Mittelohres und des Warzenfortsatzes

Die posttraumatische Kontinuitätsunterbrechung der Gehörknöchelchenkette wird unabhängig vom Alter durch Tympanoplastik behandelt. Der Eingriff ist harmlos; meist kann annähernd normales Hörvermögen wiederhergestellt werden.

130.9.1 Tympanosklerose Die Tympanosklerose ist eine Sonderform der chronischen Mittelohrentzündung mit Kalziumeinlagerungen in die Mittelohrschleimhaut; hierdurch wird die Beweglichkeit der Gehörknöchelchenkette eingeschränkt. …Therapie ‥Therapieziel Hörverbesserung.

‥Therapieprinzip Kinder werden bei beidseitiger Schallempfindungsschwerhörigkeit mit einem Hörgerät versorgt; im Adoleszentenund Erwachsenenalter kann eine operative Therapie versucht werden (Strutz u. Mann 2001).

130.9.2 Otitis media adhaesiva Die Erkrankung beginnt mit einer stadienhaft zunehmenden Atelektase des Mittelohres.Das Trommelfell wird hierbei nach medial verlagert (Grad I) und schlägt auf den Gehörknöchelchen (Grad II) und später auf dem Promontorium (Grad III) auf.

Kongenitale Hammerkopffixation …Therapie Die kongenitale Hammerkopffixation ist neben der Fusion von Hammer und Amboss die häufigste Mittelohrfehlbildung und kann ebenfalls durch Tympanoplastik behandelt werden. Sie ist jedoch oft mit einer Stapesfixation vergesellschaftet und kann dann durch Malleovestibulopexie besser im Erwachsenenalter angegangen werden, wenn der Patient in die Therapieentscheidung miteinbezogen werden kann. Bei kongenitaler Stapesfixation besteht ein erhöhtes Risiko für ein Liquordrucklabyrinth mit intraoperativem Liquoraustritt (Gusher-Syndrom). Ob nur eine vergleichsweise einfach und risikoarm zu behebende Hammerkopffixation oder eine Kombination von Hammerkopffixation und Stapesfixation vorliegt, kann durch eine Tympanotomie abgeklärt werden. Alternativ kommt eine Hörgeräteversorgung in Betracht.

130.10

Erkrankungen des Innenohres und Fazialisparese

130.10.1 Otosklerose …Therapie ‥Therapieziel Mittelohrbelüftung.

Die Otosklerose ist ein pathologischer Umbauprozess des Labyrinthknochens. Betroffen ist meist das ovale Fenster. Hier führen die Knochenappositionen zu einer Stapesfixation mit konsekutiver Mittelohrschwerhörigkeit.Durch

1576

Kapitel 130 · Erkrankungen der Ohren

Knochenumbauprozesse im Inneren der Kochlea kann es auch zu einer Innenohrschwerhörigkeit kommen. Diese ist operativ nicht beeinflussbar. Otosklerotische Veränderungen können im Rahmen der juvenilen Otosklerose ca. ab dem 12. Lebensjahr auftreten. Es besteht eine genetische Disposition. Leitsymptom ist die progrediente Schallleitungs- oder die kombinierte Schwerhörigkeit bei intaktem Trommelfell. Indikation zum Handeln besteht bei einer Hörminderung von >20 dB in einer Frequenz zwischen 500 Hz und 3.000 Hz. …Therapie ‥Therapieziel Hörverbesserung.

‥Therapieprinzip Es bestehen folgende Therapieoptionen:  Durchführung einer Stapesplastik ab ca. dem 12. Lebensjahr.  Zuwarten, bis das Erwachsenenalter erreicht ist und der Patient selbst entscheiden kann. Regelmäßige audiometrische Kontrollen. Hörgeräteverordnung.  Natrium- (Na)-Fluorid- oder Bisphosphonattherapie bei überwiegender Innenohrschwerhörigkeit.

 akutes Lärmtrauma,  chronische Lärmeinwirkung.

Knalltrauma Ein Knall ist ein Schallereignis von einer Dauer bis 2 ms und Schalldruckspitzen bis 150 dB. Typische Beispiele sind der Schuss und der explodierende Feuerwerkskörper. Es kommt zu einer mechanischen und metabolischen Schädigung der Haarzellen, insbesondere im Bereich der basalen Schneckenwindung.Die Folge ist eine Hörminderung mit Tinnitus; hierbei sind die hohen Frequenzen um 4 KHz besonders betroffen (C5-Senke). Bei niedrigen Schalldruckspitzen tritt meist Spontanerholung ein; bei höheren Schalldruckspitzen kann ein bleibender Hörverlust resultieren.

! Zahlreiche Spielzeugpistolen erreichen Schalldruckpegel oberhalb der Grenzwerte der EU-Norm EN 71–1 und sind beim Abfeuern in Ohrnähe lauter als das Standardgewehr G3 der Bundeswehr. Manche Spielzeug-Handys erreichen Schalldruckspitzen über 110 dB. Prävention durch Aufklärung der Eltern kann helfen, schwer wiegende Hörschäden abzuwenden.

Exkurs Stapesplastik

130

Für eine Stapesplastik im Adoleszentenalter sprechen die in diesem Alter besonders guten Erfolgsaussichten der Operation und die Vermeidung eines Hörgerätes bei überwiegender Schallleitungsschwerhörigkeit. Gegen eine Operation spricht die Möglichkeit der schwer wiegenden Innenohrschädigung (bis 1% der Fälle). Liegt a priori eine erhebliche Innenohrkomponente vor und muss ohnehin ein Hörgerät angepasst werden, ist die Stapesplastik nur indiziert, wenn die Hörgeräteversorgung wegen der hohen benötigten Verstärkungsleistung Probleme macht. Grundsätzlich ist durch Bildgebung zunächst ein Large-vestibular-aqueduct-Syndrom auszuschließen, das mit einer »kochleären Schallleitungsstörung« einhergehen kann. Eine Kontraindikation ist das letzthörende Ohr.

! Die kongenitale Fixation des Stapes ist nicht auf Knochenumbauprozesse zurückzuführen, sondern den kleinen Mittelohrfehlbildungen zuzuordnen.

Eine kontrollierte Untersuchung zeigte bei Erwachsenen mit Knalltrauma keine Überlegenheit einer rheologischen Therapie mit kolloidaler Lösung und Pentoxyfillin gegenüber einer Kochsalzinfusion. Eine logistische Regressionsanalyse über Prognosefaktoren zeigte keine Beeinflussung der Langzeitprognose durch rheologische Therapie oder durch Steroidgabe. Positive Effekte einer rheologischen Infusionstherapie sind in einigen älteren, methodisch problematischen Studien beschrieben. Insgesamt ist die Datenlage für eine Beurteilung der Effektivität einer rheologischen Therapie schwach. Bis weitere verwertbare Untersuchungen vorliegen, ist es angesichts der beträchtlichen Konsequenzen einer persistierenden Hörminderung oder eines Ohrgeräusches dennoch sinnvoll eine rheologische Infusionsbehandlung durchzuführen.

…Therapie ‥Therapieziel Wiederherstellen des Gehörs, Sistieren eines Ohrgeräusches.

130.10.2 Lärmschäden des Innenohres Vorgehen Als Lärmschäden des Innenohres gelten:  Knalltrauma,  Explosionstrauma,

Bei Hörverlust von mehr als 20 dB in einer Frequenz zwischen 500 Hz und 3.000 Hz oder subjektiv quälendem Ohrgeräusch:

▼

1577

130.10 · Erkrankungen des Innenohres und Fazialisparese

– –

rheologische Infusionstherapie mit kolloidalen Lösungen (z. B. Hydroxyäthylstärke) und ein durchblutungsförderndes Mittel (s. 130.10.5).

Explosionstrauma Bei einer Explosion dauern die Spitzenschalldruckpegel von 150 dB und mehr länger als 2 ms an. Dies führt zur Zerstörung des Trommelfells und zu schweren Innenohrschäden mit Rissbildung im häutigen Labyrinth. Es kommt zur Blutung aus dem Gehörgang.

130

den einwirken. Häufige Ursache sind Diskobesuche, Rockkonzerte und Walkman-Hören. Die Symptome ähneln dem Knalltrauma. Die Prognose eines einmaligen Lärmtraumas für die Hörfunktion ist günstiger als beim Knalltrauma. Meist hat sich nach 24 h das Gehör wieder erholt. …Therapie ‥Therapieziel Wiederherstellen des Gehörs, Sistieren eines Ohrgeräusches.

…Therapie

‥Therapieprinzip

‥Therapieziel

Bei Beschwerdepersistenz über 24 h erfolgt die gleiche Therapie wie beim Knalltrauma. Bei häufig wiederholter Exposition resultiert eine Schallempfindungsschwerhörigkeit.

Wiederherstellen des Gehörs, Sistieren eines Ohrgeräusches, Versorgung von Mittelohrverletzungen.

! In Deutschland ist mittlerweile fast jeder 4. Jugendliche

‥Therapieprinzip Therapeutisch wird zusätzlich zur rheologischen Infusionstherapie Kortison gegeben, um einem posttraumatischen Ödem des Innenohres entgegenzuwirken. Ein Trommelfelleinriss wird durch Auflage einer Silikonfolie geschient; bei ausgedehnteren Trommelfellverletzungen erfolgt die Tympanoplastik im Intervall.

Die Prognose für die Hörfunktion ist ungünstig.

Akutes Lärmtrauma Ein akutes Lärmtrauma wird durch Schalldrücke zwischen 110 dB und 130 dB verursacht, die Minuten bis Stun-

schwerhörig. Ursache ist die Lärmbelastung in der Freizeit; im Kindesalter durch lautes Spielzeug, im Adoleszentenalter durch elektroakustisch verstärkte Musik. Das ist den Eltern und Jugendlichen in dieser Deutlichkeit meist nicht bekannt. Deswegen ist Gesundheitsaufklärung und -beratung erforderlich.

130.10.3 Ototoxischer Hörverlust Zahlreiche Substanzen können das Innenohr schädigen. Im Vordergrund stehen ototoxische Medikamente. Die individuelle Suszeptibilität ist unterschiedlich. Eine Übersicht über gängige ototoxische Medikamente gibt ⊡ Tabelle 130-1.

⊡ Tabelle 130-1. Ototoxische Medikamente

Substanz

Reversibel

Kommentar

Aminoglykosidantibiotika

Nein

Lebenslange kumulative Gesamtdosis entscheidend. Durch 1-mal täglich Gabe Ototoxizität deutlich reduziert. Monitoring bei Niereninsuffizienz.

Vancomycin, Teicoplanin

Nein

Insgesamt selten

Makrolide

Initial ja, später nein

Abhängig von Serumkonzentration

Cisplatin

Nein

a-Difluoromethylornithin

Nein

Nichtsteroidale Antiphlogistika

Ja

Chinin Schleifendiuretika

Ja Ja

Interferon

Ja

Bei Langzeittherapie

Danazol

Ja

Selten

1578

Kapitel 130 · Erkrankungen der Ohren

Ein besonders hohes ototoxisches Potenzial haben Aminoglykoside und Cisplatin. Audiometrische Verlaufskontrollen (Hochtonaudiometrie, otoakustische Emissionen) sind während der Therapie erforderlich. Bei Hinweisen für Ototoxizität, wenn irgend möglich, auf andere Substanzen umstellen.

werb) oder postlingual (nach dem Spracherwerb).Er kann sehr rasch oder sehr langsam voranschreiten und nur die hohen Frequenzen oder alle Frequenzbereiche unter Bevorzugung der mittleren Frequenzen betreffen.

130.10.4 Hereditäre Innenohrerkrankungen

‥Therapieziel

…Therapie

Auditive Rehabilitation.

Siehe auch 130.1.4. ‥Therapieprinzip

Syndromale hereditäre Schwerhörigkeit Eine hereditäre (oft nichtkongenitale) Innenohrschwerhörigkeit kommt bei zahlreichen Syndromen vor. Eine aktuelle Übersicht und Detailinformationen erhält man über die Anfrage: »sensorineural hearing loss« AND »syndrome« in der Datenbank OMIM des National Center of Biotechnology Information. Vergleichsweise häufig ist das Pendred-Syndrom, bei dem durch frühzeitige und konsequente Substitution von Schilddrüsenhormonen das Hörvermögen stabilisiert werden kann. Weitere häufige Syndrome sind das Alport-, Usher- und Waardenburg-Syndrom. …Therapie ‥Therapieziel

130

Es müssen teils wiederholt Hörschwellenbestimmungen mit Notched-Noise-BERA oder AMFR in ausreichender Sedierung oder Narkose durchgeführt werden. Diese Ergebnisse beeinflussen die auditive Rehabilitation, die die einzige therapeutische Option darstellt.

130.10.5 Hörsturz Ein idiopathischer Hörsturz bei vorher normalem Gehör wie im Erwachsenenalter kommt bei Kindern sehr selten vor. Die Prognose für die Hörfunktion ist ungünstig. Durch eine sehr aufwändige, subtile Diagnostik unter Berücksichtigung entzündlicher, posttraumatischer, syndromaler sowie nichtsyndromaler genetisch bedingter und psychischer Hörstörungen lässt sich in der Mehrzahl der Fälle eine zugrunde liegende Erkrankung identifizieren.

Auditive Rehabilitation.

…Therapie

‥Therapieprinzip

‥Therapieziel

Trotz der rasanten Fortschritte in der Aufklärung der genetischen Grundlagen dieser Erkrankungen bleibt therapeutisch lediglich die auditive Rehabilitation. Eine genetische Beratung der Eltern und – je nach Alter – der Patienten sollte unbedingt erfolgen.

Wiederherstellen des Gehörs, Sistieren eines Ohrgeräusches.

Nichtsyndromale hereditäre Schwerhörigkeit Progressive Innenohrschwerhörigkeit

Die genetischen Grundlagen der hereditären, nichtsyndromalen Schwerhörigkeiten sind in den letzten Jahren ebenfalls intensiv untersucht worden. Eine aktuelle Übersicht erhält man über die Abfrage: »dfna« OR »dfnb« OR »dfn« in der Datenbank OMIM des National Center of Biotechnology Information. Besonders häufig scheint eine Mutation im Connexin-26-Gen vorzuliegen.Bei diesen dominant, rezessiv, x-chromosomal und mitochondrial vererbbaren Schwerhörigkeiten kann der Hörverlust in jedem Alter auftreten, also prälingual (vor dem Spracher-

‥Therapieprinzip Bei Kindern mit progressiver sensorineuraler Hörstörung kann es zu hörsturzartiger, plötzlicher Verschlechterung kommen. In diesen Fällen kann eine stationäre Infusionsbehandlung mit Volumenersatzlösungen, systemischen Steroiden sowie mit Piracetam und/oder Pentoxifyllin durchgeführt werden.

Im Folgenden ist ein Infusionsschema in Anlehnung an Streppel et al. 2001 wiedergegeben. Dieses Vorgehen beruht ausschließlich auf Erfahrungsberichten. Kontrollierte Untersuchungen liegen nicht vor. Vorgehen  Infusionen mit: – 6%iger Hydroxyäthylstärke (HAES; max. 20 ml/kg KG/ Tag), – Pentoxifyllin (max. 8 mg/Tag und 0,6 mg/kg KG/h), – i.v.-Prednisolon-Gabe.

▼

1579

130.10 · Erkrankungen des Innenohres und Fazialisparese

 Zusätzlich: 1-mal täglich 10 mmol Kalium und Aluminiumhydroxid 3-mal 25 mmol p.o.  Behandlungstage 1 und 2: – HAES: 2 Infusionen über je 8 h á 10 ml/kg KG, – Pentoxifyllin: 4 mg/kg KG je Infusion, – Prednisolon: Kinder >20 kg KG: 250 mg/Tag; Kinder 20 kg KG: 150 mg/Tag, Kinder 20 kg KG: 150 mg/Tag, Kinder 20 kg KG: 100 mg/Tag, Kinder 20 kg KG: 75 mg/Tag, Kinder 20 kg KG: 50 mg/Tag, Kinder 20 kg KG: 40 mg/Tag, Kinder 20 kg KG: 20 mg/Tag, Kinder 20 kg KG: 15 mg/Tag, Kinder 20 kg KG: 12,5 mg/Tag, Kinder 20 kg KG: 10 mg/Tag, Kinder 20 kg KG: 7,5 mg/Tag, Kinder 20 kg KG: 5 mg/Tag, Kinder 90% am 6.Tag nach Beginn der Erkrankung von manchen Autoren empfohlen (Friedman 1999), ist aber umstritten (Hughes 1990).

Vorgehen mit Prednisolon Prednisolon: 1 mg/kg KG/Tag für 1 Woche.

Fazialisparese bei Lyme-Borreliose In Endemiegebieten ist die durch Zecken übertragene Borreliose (s. hierzu auch 30.7) eine häufige Ursache kindlicher Fazialisparesen. Die Fazialisparese wird dem Stadium II der Lyme-Borreliose zugeordnet (Friedman 1999).

…Therapie ‥Therapieziel Wiederherstellung der Fazialisfunktion.

‥Therapieprinzip Zusätzlich zur Kortisontherapie wird Aciclovir gegeben.

Vorgehen mit Aciclovir Aciclovir: 10 mg/kg KG alle 8 h für 5 Tage.

130.11

Laterobasale Frakturen

Otobasisfraktur, Felsenbeinfraktur

Die beim Erwachsenen übliche Einteilung in Felsenbeinlängsfraktur und Felsenbeinquerfraktur ist für kindliche Otobasisfrakturen nur bedingt tauglich. Nach Untersuchungen von Williams et al. 1992 verlaufen die meisten kindlichen Felsenbeinfrakturen schräg axial zur Felsenbeinachse.

! Der erstversorgende Arzt sollte immer versuchen, die Fazialisfunktion orientierend zu prüfen und eine Gesichtsasymmetrie zu dokumentieren.

…Therapie ‥Therapieziel Vermeidung sekundärer Infektionen. Bei Sofortparese Fazialisfreilegung und Rekonstruktion.

1582

Kapitel 130 · Erkrankungen der Ohren

‥Therapieprinzip Nach klinischer und bildgebender Diagnostik, die das Ausmaß der Verletzungen feststellt, beschränkt sich die Akutversorgung meist auf steriles Abdecken des Gehörgangs. Vorrang haben die unfallchirurgische, neurochirurgische und ophthalmologische Versorgung.

ständen und vereinzelt bis zum 10. Lebensjahr auf. Danach bleiben diese Entwicklungsfenster verschlossen. Werden dem Kind während dieser sensiblen Phasen, z. B. durch Funktionsstörungen des Hörorgans,keine oder ungenügende auditive Reize angeboten, resultiert eine irreversible auditive Deprivation.

! Cave

! Cave

Lediglich die sehr seltene massive Gehörgangsblutung ist eine Indikation zur sofortigen chirurgischen Intervention, um Blutungen aus dem Sinus sigmoideus oder der A. carotis interna zu versorgen.

Otoliquorrhöen sistieren meist von selbst, andernfalls kann nach Ausschluss von Hirndruck eine lumbale Liquordrainage gelegt werden. Durch die Liquordruckentlastung sistiert die Otoliquorrhö praktisch immer. Es ist darauf zu achten, dass Liquor nicht unerkannt über die Tube in den Rachen abfließt. Bei Verletzungen des Innenohres, die sich v. a. durch Schwindel und Nystagmus bemerkbar machen,kann man akut ohnehin nicht sinnvoll intervenieren. Im weiteren Verlauf ist eine auditive Rehabilitation angezeigt; der Verlust eines Gleichgewichtorgans wird meist folgenlos kompensiert. Die initial fast regelhaft anzutreffende Mittelohrschwerhörigkeit normalisiert sich häufig von selbst; auch Trommelfellverletzungen haben eine erstaunliche Tendenz zur Spontanheilung. Bei Persistenz wird im Intervall eine Tympanoplastik durchgeführt.

! Für die Therapie ist die Frage entscheidend, ob eine

130

akute Verletzung des N. facialis aufgetreten ist. Dies macht sich durch eine Sofortparese bemerkbar.

Die Verletzungsstelle muss durch ein hoch auflösendes Felsenbein-CT im Knochenfenster lokalisiert werden. Sie liegt meist im Bereich des Ganglion geniculi oder des tympanalen Fazialissegmentes. Bei Sofortparese ist die operative Exploration absolut indiziert und dringlich. Oft genügt eine Enttrümmerung des Nervs. Eine Durchtrennung kann manchmal End-zu-End anastomosiert werden, meist ist ein Nervinterponat (N. suralis) erforderlich. Bei Spätparesen sind in der Regel keine operativen Maßnahmen indiziert. Es wird ein traumatisches Ödem des N. facialis angenommen. Die Gabe von Steroiden wird von manchen Autoren empfohlen.

Die Nichtbeachtung einer kindlichen Schwerhörigkeit ist ein schwer wiegender ärztlicher Kunstfehler.

Voraussetzung für die Behandlung von Hörstörungen ist deren Erkennung. Dies erfolgt im Rahmen des Neugeborenenscreening mit der Ableitung otoakustischer Emissionen oder einer BERA mit tragbaren Screeninggeräten. Außerdem wird das Gehör routinemäßig bei den Vorsorgeuntersuchungen U3 und U6 durch akustikopalpebralen Reflex und Ablenkungsaudiometrie geprüft. Ergibt sich hierbei der Verdacht auf eine Hörstörung, werden weitere dem Alter angepasste audiometrische Verfahren eingesetzt (Verhaltensaudiometrie, Spielaudiometrie). Lässt sich hierdurch der Verdacht einer Hörstörung nicht entkräften, muss die Hörschwelle bestimmt werden. Die Bestimmung der Hörschwelle erfolgt im Kleinkindesalter durch Hirnstammaudiometrie; hierbei sind frequenzspezifische Verfahren wie Notched-Noise-BERA oder die AMFR zu bevorzugen. Die Untersuchung muss meist in tiefer Sedierung oder in Allgemeinnarkose durchgeführt werden. Eine seitengetrennte normale Tonschwellenaudiometrie ist meist ab dem 4.Lebensjahr möglich.

! Die auditive Rehabilitation einer gravierenden beidseitigen Hörstörung soll spätestens mit dem 6. Lebensmonat beginnen.

Trauriges Faktum ist, dass beidseitige Gehörlosigkeit in Deutschland durchschnittlich in einem Alter von 2,1 Jahren diagnostiziert wird. …Therapie ‥Therapieziel Im Zentrum der auditiven Rehabilitation steht die Versorgung mit adäquaten Hörhilfen zum frühestmöglichen Zeitpunkt (um den 6. Lebensmonat).

‥Therapieprinzip

130.12

Auditive Rehabilitation

Das auditive System entwickelt sich stufenweise in sensiblen Phasen oder in »Entwicklungsfenstern«. Die sensiblen Phasen sind in den ersten 2 Lebensjahren häufig, treten bis zum 6. Lebensjahr in selteneren regelmäßigen Ab-

Zur Versorgung mit Hörhilfen gelten bei Kindern unter dem Gesichtspunkt der auditiven Reifung sowie der sprachlichen und intellektuellen Entwicklung folgende Regeln: Ein Hörgerät kann je nach individueller Situation indiziert sein,

1583

130 · Literatur

 wenn sich die Hörminderung operativ nicht oder nicht ausreichend beheben lässt,  ab 20–30 dB Hörverlust auf dem besseren Ohr,  auch bei einseitiger (mittel- bis hoch gradiger) Schwerhörigkeit,  beidohrig bei beidseitiger Schwerhörigkeit.

Exkurs Es handelt sich hierbei sinngemäß um die Regelungen der Heil- und Hilfsmittelverordnung. In die Entscheidung fließen die Verlaufsprognose der Schwerhörigkeit, der Nachweis einer Sprachentwicklungsverzögerung, die Akzeptanz beim Probetragen und weitere Faktoren mit ein. Sicherlich ist es nicht sinnvoll, alle Kinder mit einem Hörverlust >20 dB mit einem Hörgerät zu versorgen. Es kann aber in bestimmten Fällen sinnvoll sein und wird dann nach der Hilfsmittelverordnung auch von den Kassen übernommen. Die Hörgeräteversorgung von Säuglingen und Kleinstkindern soll in einer klinisch-pädaudiologischen Einrichtung durchgeführt werden. Bei Schallleitungsschwerhörigkeiten werden linear verstärkende Hörgeräte eingesetzt. Aktueller Stand der Technik bei Schallempfindungsschwerhörigkeit sind Wide-Dynamic-Range-Compression-Hörgeräte während der Spracherwerbsphase ohne Reduktion der tief frequenten Verstärkung. Dabei muss der altersspezifischen Hörsituation (hohe Eingangsschallpegel durch Nähe bei Eltern-Kind-Kommunikation) Rechnung getragen werden. Bei Hörverlust von 60–90 dB sind moderne hoch verstärkende Superbreitbandgeräte indiziert. Bei Hörminderungen über 90–100 dB (beidseits) ist meist ein Cochlear-Implantat indiziert.

! Bei beidseitiger Gehörlosigkeit (Hörverlust >90 dB) wird ab dem 6. Lebensmonat ein Cochlea-Implantat eingesetzt.

Ein Cochlea-Implantat ist auch bei hoch gradiger Schwerhörigkeit indiziert, wenn sich im 2. Lebensjahr zeigt, dass mit der konventionellen Hörgeräteversorgung kein ausreichender Spracherwerb zu erzielen ist. Sind aufgrund von Veränderungen des Gehörgangs oder des Mittelohres keine Ohrpassstücke verwendbar (z. B. Gehörgangsatresie, chronische Otitis media mesotympanalis auf letzthörendem Ohr, chronische Gehörgangsentzündung), werden ab dem 6. Lebensmonat Knochenleitungshörgeräte eingesetzt, die im 2. Lebensjahr durch knochenverankerte Hörgeräte ersetzt werden. Bei der CROS-Versogung wird der Schall auf dem nicht versorgbaren (z. B. Ertaubung) Ohr über ein Mikrophon aufgenommen, verstärkt und auf das gesunde Gegenohr übertragen. Die Übertragung kann über eine

130

Brille, über ein Kabel im Nacken oder über Funk erfolgen. Dadurch wird die Fähigkeit verbessert Schallreize auf der Seite des erkrankten Ohres wahrzunehmen (6-dB-Hörverlust durch Schallschatten des Kopfes), und es wird in begrenztem Rahmen Richtungshören ermöglicht. Da die Relation von Störschall zu Nutzschall wesentlich vom Abstand zur Nutzschallquelle abhängt, müssen schwerhörige Kinder in der Schule vorne sitzen. Mit Hilfe eines Umhängemikrofons und einer Funk- (FM-)Anlage sowie mit einem kleinen, auf dem Hörgerät anzubringenden Empfänger kann die Verständlichkeit im Störschall wesentlich gebessert werden. Bei beidseitiger mittel- und hochgradiger Schwerhörigkeit sowie Taubheit erfolgt parallel zur Hörgeräteversorgung die Eingliederung in spezielle Programme für Hörgeschädigtenpädagogik, frühkindliches Hör- und Sprachtraining, Lippenlesekurse sowie weitere ergänzende Maßnahmen in Zusammenarbeit mit einem pädaudiologischen Zentrum.

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Kapitel 130 · Erkrankungen der Ohren

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XX Augenkrankheiten

131

131 Konnatale Störungen K.-P. Boergen, G. Rudolph, S. R.Thurau

131.1

Katarakt

131.2

Entwicklungsstörungen

131.2.1

Aniridie – 1590

131.2.2

Axenfeld-Rieger-Anomalie – 1590

131.2.3

Rieger-Syndrom – 1590

131.2.4

Peters-Anomalie – 1591

131.2.5

Augenbecherfehlbildungen (Kolobome) – 1591

131.3

Kongenitales Glaukom (Hydrophthalmie, Buphthalmus)

131.4

Lowe-Syndrom

131.5

Mikropapille/de-Morsier-Syndrom

131.6

Entzündungen

131.6.1

Toxoplasmose – 1592

131.6.2

Konnatale Zytomegalievirusinfektion – 1593

131.7

Metabolische Erkrankungen

131.7.1

Albinismus – 1594

131.8

Kongenitale Leber-Amaurose

– 1588 – 1590

– 1591 – 1592

– 1592

– 1593

– 1595

– 1591

1588

Kapitel 131 · Konnatale Störungen

>>

131.1

Die Erfahrung zeigt, dass etwa 3–4% aller Neugeborenen in ihrer Gesundheit beeinträchtigt sind. Ursachen hierfür sind vor allem genetisch bedingte Erkrankungen, dysgenetische Störungen, in der Schwangerschaft erfolgte Infektionen und toxische Einflüsse, wie z. B. die Alkohol-Fetopathie. Es ist davon auszugehen, dass 8000–10000 Erkrankungen genetische Ursachen haben. Ein unverhältnismäßig großer Teil dieser Erkrankungen manifestiert sich mit Veränderungen am Auge. Genetische wie dysgenetische Störungen können das Auge selbst, aber auch Strukturen der Sehbahn oder des visuellen Kortex miteinbeziehen. Auch während der Schwangerschaft erfolgte Infektionen können Veränderungen an verschiedenen Organen verursachen. Der ophthalmologische Phänotyp kann hierbei für die Diagnosefindung richtungsweisend sein. Für die Sehentwicklung ist es oft von entscheidender Bedeutung, konnatale Störungen, wie z. B. eine dichte Katarakt, frühzeitig zu erkennen, um amblyopiogene Faktoren zu beheben und durch ein entsprechendes therapeutisches Vorgehen die Sehentwicklung des Kindes so weit wie möglich zu fördern.

Katarakt

Die kongenitale Katarakt weist eine Inzidenz von 2:10.000 Geburten auf. Sowohl die totale beidseitige und wie auch die einseitige Katarakt führen zu einer ausgeprägten visuellen Deprivation. Bei der einseitigen Katarakt ist die funktionelle Entwicklung in der Regel problematischer einzuschätzen als bei der beidseitigen Katarakt, da häufig zusätzliche Veränderungen im Auge vorliegen. Hierzu gehören ein persistierender hyperplastischer primärer Glaskörper (PHPV) und/oder ein Mikrophthalmus. In Ländern, in denen keine adäquaten Möglichkeiten zur chirurgischen Behandlung der Katarakt gegeben sind, stellt die kindliche Katarakt neben der Frühgeborenenretinopathie einen wesentlichen Grund der kindlichen Erblindung dar.

131

Entstehungsursachen Die Ursachen für die Entstehung von Katarakten sind zahlreich. Etwa ein Drittel aller Katarakte treten familiär auf. Ein erheblicher Teil hiervon zeigt einen autosomaldominanten Erbgang. Kandidatengene für autosomaldominant bedingte Katarakte stellen die a-Crystallin-, bB2-Crystallin-, g-Crystallin- und gE-Crystallin-Gene dar. Autosomal-rezessive oder X-chromosomale Formen lassen sich formalgenetisch nicht immer eindeutig zuordnen. Intrauterine Infektionen oder primäre Entwicklungsstörungen können ebenfalls Ursache einer kongenitalen Katarakt sein. Bei Stoffwechselstörungen, wie der Galaktosämie oder dem Galaktokinasemangel, finden sich anfänglich hauchige Trübungen der Linse. Der frühzeitigen Erkennung und diätetischen Behandlung kommt daher eine wesentliche Bedeutung zu.

Ursachen der konnatalen und kindlichen Katarakt

 Monogen bedingte Formen (autosomal-dominant, rezessiv, X-chromosomal)

 Intrauterine Infektionen (z. B. Röteln, Varicella Zoster, Toxoplasmose, Herpes simplex)

 Primäre okuläre Entwicklungsstörung (PHPV, Mikrophthalmus)

 Metabolische Störungen (Galaktosämie, Galaktokinasemangel, Hypokalzämie, peroxismale Störungen, mitochondriale Störungen)  Numerische oder strukturelle Chromosomenstörungen (Trisomie 13, 21)  Syndrome (Lowe-Syndrom, Nance-Horan-Syndrom, Hallermann-Streiff-Syndrom, CockayneSyndrom)  Idiopathisch

Für die Zuordnung zu klinischen Entitäten können morphologische Kriterien mit herangezogen werden (⊡ Abb. 131-1). Die Art der Katarakt bestimmt den Grad der visuellen Deprivation wesentlich mit. So be-dingt der hintere Polstar häufig eine stärkere Beeinträchtigung der visuellen Wahrnehmung als der vordere Polstar.

Symptome Bei allen Neugeborenen mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für das Auftreten einer kongenitalen Katarakt, wie z. B. bei positiver Familienanamnese oder dem Verdacht auf eine intrauterine Infektion, ist in den ersten Lebenstagen eine augenärztliche Untersuchung durchzuführen. Ein seitendifferenter oder abgeschwächter Fundusreflex bei direkter Durchleuchtung mit einer starken

1589

131.1 · Katarakt

131

…Therapie ‥Therapieziel Die Behandlung erfolgt entsprechend der Grundbehandlung, sie wird in den einzelnen Kapiteln erläutert.

‥Therapieprinzip Das visuelle System ist gegenüber einer visuellen Deprivation im Säuglingsalter außerordentlich sensibel. Der Zeitraum für die Durchführung einer Operation ist daher begrenzt. Bei dichter einseitiger Trübung der Linse und Fehlen anderer Fehlbildungen sollte eine Kataraktextraktion mittels einer Pars-plana-Lentektomie (PPL) in den ersten Lebenstagen, bei beidseitiger Katarakt in den ersten 2–4 Lebenswochen erfolgen und insbesondere vor Auftreten eines Nystagmus.

a

Vorgehen

b ⊡ Abb. 131-1a, b. Klinisches Bild der partiellen und totalen kongenitalen Katarakt.a Totale Katarakt auf dem rechten Auge mit Leukokorie.b Partielle Katarakt (hinterer Polstar),die besonders gut im durchfallenden Licht zu sehen ist

Lichtquelle (direktes oder indirektes Ophthalmoskop) kann Hinweis für das Vorliegen einer Katarakt sein. Ist bei enger Pupille kein Fundusrot mehr erkennbar oder besteht eine Leukokorie (weißlicher Pupillenreflex), sollte eine Lentektomie durchgeführt werden. Nur so kann eine tiefe Amblyopie verhindert werden. Die visuelle Deprivation führt besonders in den ersten 3 Lebensmonaten schnell zu funktionellen Defiziten und morphologischen Veränderungen des visuellen Kortex. Die frühzeitige Erkennung und Behandlung der kindlichen Katarakt ist daher für die visuelle Entwicklung von elementarer Bedeutung.

Differenzialdiagnose bei Leukokorie

 Kongenitale Katarakt  Netzhautablösung bei Frühgeborenenretinopathie

 Retinoblastom  Persistierender hyperplastischer primärer Glaskörper (PHPV)

 Coats-Retinopathie  Norrie-Syndrom

 Die Versorgung von aphaken Kindern mit Kontaktlinsen ist die Methode der Wahl. Das tägliche Einsetzen und Herausnehmen der Kontaktlinsen ist für die Eltern schnell erlernbar.  Die Implantation einer künstlichen Hinterkammerlinse (HKL) ist wegen des raschen Bulbuswachstums im Säuglings- und frühen Kleinkindalter immer noch problematisch und wird derzeit frühestens im 2. Lebensjahr empfohlen.  Um die Entwicklung der Binokularität zu fördern, sollte Kleinkindern bereits ab dem 2. Lebensjahr zusätzlich zur Kontaktlinse eine Bifokalbrille verordnet werden.  Die Durchführung der Teilzeitokklussion (TZO) richtet sich nach dem vorbestehenden Befund und dem Führungsverhalten. Ist keine Seitendifferenz erkennbar, kann eine alternierende TZO in Betracht gezogen werden.  Bei der einseitigen Katarakt finden sich häufig Fehlentwicklungen des Auges (z. B. Arteria hyaloidea persistens, PHPV). Die Entwicklung der Sehkraft ist daher in dieser Situation sehr viel kritischer einzuschätzen.  Die frühzeitige Operation und konsequente Okklusionsbehandlung zeigen bei diesen kleinen Patienten nur einen bedingten Erfolg.  Bei inkompletter Linsentrübung und hinreichendem Fundusreflex in der Skiaskopie kann zugewartet werden, um einen günstigen Zeitpunkt zur Implantation einer Hinterkammerlinse zu erreichen.  Bei stoffwechselbedingten Linsentrübungen gilt es, soweit wie möglich durch diätetische Maßnahmen oder spezifische Behandlung (z. B. Morbus Fabry) die Situation zu verbessern.

Tipps für die Praxis Auf Photographien, die mit Blitzlicht aufgenommen wurden, lässt sich häufig schon eine Abschwächung des Fundusreflexes erkennen. Differenzialdiagnose: Strabismus, Refraktionsanomalie, intraokularer Tumor, PHPV, Norrie-Erkrankung.

1590

Kapitel 131 · Konnatale Störungen

131.2

Entwicklungsstörungen

In diesem Abschnitt wird insbesondere auf Veränderungen des vorderen Augensegments sowie Entwicklungsstörungen des Augenbecherschlusses eingegangen. Dysgenesien im vorderen Augensegment sind häufig mit der Entstehung eines kindlichen Glaukoms verbunden. Auf die therapeutischen Besonderheiten in der Behandlung des kindlichen Glaukoms, welche primär eine chirurgische ist, wird hingewiesen. Der nicht vollständige Verschluss der Augenbecherspalte führt zum Auftreten von Kolobomen. Die Fehlbildung kann sämtliche Strukturen betreffen (Iris, Linse, Netzhaut, Aderhaut, Papille) oder nur ganz diskret ausgebildet sein. Ist der hintere Augenpol miteinbezogen, ist die Prognose für die Visusentwicklung begrenzt. Als eine eigene Entität einer dysgenetischen Fehlbildung mit anatomischen und funktionellen Veränderungen im Bereich der Sehbahn und der zerebralen Mittellinienstrukturen wird das de-Morsier-Syndrom dargestellt.

131.2.1 Aniridie

131

Die Aniridie ist gekennzeichnet durch eine Fehlanlage der Iris bzw. dem Vorhandensein eines rudimentären Irissaums. Assoziiert können in Einzelfällen Hornhauttrübungen, eine Katarakt oder auch eine Makulahypoplasie vorliegen. Funktionelle Störungen manifestieren sich in Form eines Nystagmus (80% der Kinder), Strabismus, erhöhter Blendungsempfindlichkeit und reduzierter Sehschärfe. Durch die fehlgebildete Struktur des Kammerwinkels kommt es in 50–75% der Fälle zur Entwicklung eines Sekundärglaukoms, das damit eine wesentliche Komplikation darstellt. Die Behandlung eines Glaukoms bei Aniridie gestaltet sich schwierig. Die Aniridie kann sporadisch auftreten oder als eine Erkrankung mit autosomal-dominantem Erbgang. Sie ist assoziiert mit Mutationen im PAX6-Gen auf Chromosom 11p13. Kinder mit einer sporadischen Form einer Aniridie haben eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung eines Wilms-Tumors. Die molekulargenetische Analyse im PAX6-Gen kann für die Risikoabschätzung hilfreich sein. Die Assoziation von Aniridie und Nephroblastom wird als Miller-Syndrom bezeichnet. Bestehen ein Wilms-Tumor, Aniridie, genitale Veränderungen, eine mentale Retardierung und ein vermindertes Wachstum wird hierfür das Akronym WAGR verwendet. …Therapie ‥Therapieprinzip Grundsätzliche therapeutische Optionen sind bei der Aniridie nicht gegeben. Im Vordergrund steht die Entwicklung

eines Glaukoms, welches schwierig zu behandeln ist. Chirurgische Vorgehensweisen, wie die Durchführung einer Goniotomie oder eines filtrierenden Eingriffs stellen mögliche Optionen dar. Die topische Applikation eines Karboanhydrasehemmers in Form von Augentropfen, z. B. Dorzolamid (Trusopt), ist manchmal ausreichend. Aniridie-Linsen vermindern die Blendungsempfindlichkeit und erhöhen durch den stenopäischen Effekt die Tiefenschärfe.

Tipps für die Praxis Bei Kindern mit sporadischer Aniridie sollte immer an die Möglichkeit des Vorliegens eines Wilms-Tumors gedacht und eine umfassende Diagnostik einschließlich Bildgebung durchgeführt werden.

131.2.2 Axenfeld-Rieger-Anomalie Die Axenfeld-Rieger-Anomalie umfasst Vorderabschnittsdysgenesien mit unterschiedlichem Phänotyp und Funktionsstörungen. Allen gemeinsam ist das Vorhandensein eines Embryotoxon posterius. Bei der Axenfeld-Anomalie finden sich Strangbildungen von der Iris zur Schwalbe-Linie, bei der Rieger-Anomalie zusätzlich eine Atrophie des Irisstromas, Verziehungen der Pupille und ein Ektropium uveae. Häufig reichen die Synechien über die Schwalbe-Linie hinaus zum Endothel und führen damit zu Hornhauttrübungen. Etwa 50% der Patienten mit Vorderabschnittsdysgenesien entwickeln bis zum 20. Lebensjahr ein Glaukom. …Therapie ‥Therapieprinzip Die Art der Behandlung ist abhängig von der Ausprägung der Dysgenesie und dem Schweregrad des Glaukoms. Die Durchführung einer Goniotomie führt nur bedingt zum Erfolg, eine Trabekulotomie kann in Einzelfällen zu besseren Ergebnissen führen.

131.2.3 Rieger-Syndrom Im Unterschied zur Axenfeld-Rieger-Anomalie stellt das Rieger-Syndrom eine autosomal-dominant vererbte Systemerkrankung dar. Das Rieger-Gen (RIEG-1) kodiert für einen Homeobox-Transkriptionsfaktor und liegt auf Chromosom 4q25 (RIEG-2 auf 13q14). Charakteristische Dysmorphiezeichen sind beim Rieger-Syndrom neben der Vorderabschnittsdysgenesie ein flacher Nasenrücken, eine Hypoplasie der Maxilla und Zahnanomalien im Sinne einer Mikrodontie.

1591

131.4 · Lowe-Syndrom

! Der Nabel ist häufig nicht regelrecht zurückgebildet und zeigt einen periumbilikalen Hautüberschuss. Dies kann als Nabelhernie fehlgedeutet werden.

131

einer Keratoplastik häufig nicht Erfolg versprechend. Das Sekundärglaukom stellt ein schwieriges therapeutisches Problem dar. Nahezu 50% der Augen mit einer Peters-Anomalie erblinden.

…Therapie

131.2.5 Augenbecherfehlbildungen ‥Therapieprinzip Die Behandlung der Wahl ist, wie bei den meisten kindlichen Glaukomen, das chirurgische Vorgehen (z. B. Goniotomie). In Einzellfällen kann eine Trabekulotomie evtl. auch in einer Kombination mit einer Trabekulektomie versucht werden. Der Einsatz von Antimetaboliten zur Minimierung der postoperativen Vernarbung zeigt bei Erwachsenen gute Erfolge, sollte bei Kindern jedoch mit größter Zurückhaltung angewandt werden. Zyklodestruktive Eingriffe mit dem Diodenlaser zur Reduktion der Kammerwasserproduktion stellen eine weitere Option bei nicht hinreichender Druckregulation nach einem operativem Vorgehen dar.

131.2.4 Peters-Anomalie Die Peters-Anomalie zeigt eine zentrale Hornhauttrübung mit einem Defekt der Descemet-Membran und des Endothels.Irisadhäsionen oder Strangbildungen zur Linse sowie Glaskörperveränderungen und das Vorliegen eines Mikrophthalmus können beobachtet werden.Als Ursache dieser Fehlbildung wird die fehlerhafte Trennung des Linsenbläschens vom Oberflächenektoderm vermutet. Es können ein, aber auch beide Augen betroffen sein. Bei Kindern mit Peters-Anomalie finden sich vermehrt Chromsomenstörungen.Die Sehschärfeentwicklung hängt von der Ausprägung der Fehlbildung im Vordersegment des Auges sowie auch von assoziierten weiteren Veränderungen ab.

(Kolobome) Kolobome sind das Resultat eines inkompletten Schlusses des Augenbechers in der frühen embryonalen Phase (5.–6. Embryonalwoche). Meist handelt es sich um eine Beteiligung mehrerer Schichten. Bei einem kompletten Kolobom sind die Iris, der Ziliarkörper, die Netzhaut, die Aderhaut und auch der Nervus opticus in diese Veränderung mit einbezogen. Auch die Linse kann mitbetroffen sein. Kolobome treten meist bilateral auf und finden sich überzufällig häufig in Kombination mit weiteren Fehlbildungen, wie einem Mikrophthalmus, einem Anophthalmus, Mitteliniendefekten, einer Dysostosis mandibulae, Syndaktylien oder Polydaktylien. Die Lokalisation der Veränderung ist in der Regel im unteren Augensegment. Risiken für das Kind liegen in der raschen Entwicklung einer Amblyopie.Durch die strukturellen Besonderheiten stellen Einrisse der Netzhaut mit einer konsekutiven Ablatio zusätzliche Komplikationen dar. Kolobome treten auch bei chromosomalen Störungen oder der CHARGEAssoziation auf. …Therapie Die Verordnung einer bestmöglichen optischen Korrektur (Brille) und die konsequente Okklusionsbehandlung können mitunter zu erstaunlichen funktionellen Ergebnissen führen.

! Cave Bei Kindern mit Peters-Anomalie und assoziierten Fehlbildungen sollte eine Chromosomenanalyse sowie eine eingehende Untersuchung auf Mittelliniendefekte erfolgen. Andere Organsysteme wie z. B. Herz, Nieren oder zerebrale Strukturen können hierbei mit beeinträchtig sein. Die Behandlung von Störungen, die aus der Insuffizienz o.g. Organe entstehen, kann lebensrettend sein.

131.3

Kongenitales Glaukom (Hydrophthalmie, Buphthalmus)

Die Inzidenz für das kongenitale Glaukom liegt bei 1:10000. Meist sind beide Augen betroffen und es handelt sich um ein sporadisches Auftreten.Als ursächlich konnte bei einigen Kindern eine Mutation im CYP1B1-Gen nachgewiesen werden. Bezüglich klinischer und therapeutischer Details s. 132.1 »Hydrophthalmie«.

…Therapie

131.4

Lowe-Syndrom

‥Therapieprinzip Bei unilateralen Veränderungen ist häufig, auch in Hinsicht auf die tiefe Amblyopie, eine sorgsame Nutzen-Risiko-Abschätzung für ein chirurgisches Vorgehen zu treffen. Aufgrund der komplexen Veränderungen ist die Durchführung

Das okulozerebrorenale oder Lowe-Syndrom ist eine seltene X-chromosomale Multisystemerkrankung (Xq25q26).Sie ist gekennzeichnet durch psychomotorische Entwicklungsdefizite, schlechtes Gedeihen des Kindes und

1592

Kapitel 131 · Konnatale Störungen

eine tubuläre Nierenfunktionsstörung, welche die Lebenserwartung limitiert. Am Auge entwickeln sich sehr frühzeitig eine Katarakt und ein Glaukom. Im weiteren Verlauf kommt es zu Trübungen der Kornea mit lipodermoidartigen Veränderungen. Einen wichtigen Aspekt stellt die Erkennung von Konduktorinnen, insbesondere im Hinblick auf die Möglichkeit der genetischen Beratung und Prävention, dar. …Therapie ‥Therapieprinzip Eine rechtzeitig durchgeführte Kataraktoperation bringt für die weitere Sehentwicklung oftmals leider nur geringe Erfolge. Das Glaukom ist meist medikamentös nicht hinreichend einstellbar. Daher sind ziliarkörperdestruktive Maßnahmen, wie die Durchführung einer Zyklophotokoagulation zur Reduktion der Kammerwasserproduktion, mitunter am effektivsten. Um trophischen Störungen der Hornhaut entgegenzuwirken, sollten von Beginn an Tränenersatzmittel in Gelform verabreicht werden (z. B. Vit-A-Gel, Liposic).

131.5

…Therapie ‥Therapieprinzip Die hormonelle Substitution entsprechend den endokrinologischen Gegebenheiten steht im Vordergrund. Bei psychomotorischem Entwicklungsdefizit sollte die Frühförderung forciert werden.

131.6

Entzündungen

Angeborene infektiös bedingte Erkrankungen mit möglicher schwerwiegender Augenbeteiligung stellen die Toxoplasmose, die Rötelninfektion, die Infektion mit Treponema pallidum und die Zytomegalievirusinfektion dar. Die Toxoplasmose gilt als die häufigste Ursache einer hinteren Uveitis im Kindesalter. Eine kongenitale Zytomegalievirusinfektion kann schwere Störungen hervorrufen, verläuft in der Mehrzahl der Fälle jedoch asymptomatisch. Das kongenitale Rötelnsyndrom ist selten und manifestiert sich am Auge als Retinopathie, Katarakt, Glaukom oder Mikrophthalmus. Peripartal erworbene Infektionen umfassen im Wesentlichen die Ophthalmia neonatorum (s. 132.5).

Mikropapille/ de-Morsier-Syndrom 131.6.1 Toxoplasmose

131

Die Hypoplasie des Nervus opticus bedingt eine reduzierte Sehschärfe und einen Nystagmus. Es handelt sich um eine nichtprogressive komplette oder partielle Hypoplasie des Sehnerven mit einer verminderten Anzahl von Axonen. Wenig ausgeprägte Formen zeigen nur eine geringe Funktionsbeeinträchtigung und sind schwierig zu diagnostizieren. Das Vorliegen einer Mikropapille kann mit unterschiedlichen Fehlbildungen des zentralen Nervensystems einhergehen. Hierzu gehören z. B. die Lissenzephalie, Enzephalozelen, eine Agenesie der Medulla oblongata, der Pons und des Zerebellum oder auch das deMorsier-Syndrom. Bei der septooptischen Dysplasie oder de-Morsier-Syndrom findet sich eine Mikropapille und eine Agenesie des Corpus callosum und/oder des Septum pellucidum. Mitunter zeigen diese Kinder eine psychomotorische Retardierung, Geruchs- und Geschmacksstörungen und ein vermindertes Wachstum aufgrund eines Wachstumshormonmangels. Ein Diabetes insipidus, eine Hyperprolaktinämie oder eine Schilddrüsenunterfunktion können weitere Komplikationen darstellen.

! Bei Verdacht auf das Vorliegen eines de-Morsier-Syndroms sollte umgehend eine pädiatrische Abklärung einschließlich bildgebender Verfahren erfolgen.

Bei der angeborenen Toxoplasmose kommt es in utero zur transplazentaren Infektion. Die Inzidenz pränataler Infektionen mit Toxoplasma gondii liegt weltweit zwischen 0,12 und 2 Promille. Es wird davon ausgegangen, dass nur die Erstinfektion während der Schwangerschaft zur pränatalen Toxoplasmose führt.

Diagnose Der serologische Nachweis von IgG- und IgM-Antikörpern und ein vergleichendes IgG-Antikörper-Profil von Mutter und Kind können die Verdachtsdiagnose stützen, sind aber nicht immer zuverlässig in der Abwägung, ob es sich um eine schwangerschaftsrelevante Infektion handelt. Sicherer ist der direkte Erregernachweis aus Fruchtwasser für die pränatale Toxoplasmosediagnostik. Für eine diagnostische Amniozentese sollte die 16. Schwangerschaftswoche erreicht sein, die Infektion der Mutter mindestens 4 Wochen zurückliegen und bis zu diesem Zeitpunkt keine Behandlung mit Pyrimethamin oder Sulfadiazin erfolgt sein. Der Schweregrad der Erkrankung hängt vom Zeitpunkt der Infektion ab und ist am gravierendsten bei einer Übertragung im 1. Trimenon mit meist zerebraler Beteiligung, intrakraniellen Verkalkungen und einem Hydrozephalus. Im 3. Trimenon erworbene Erkrankungen zeigen bereits abgeheilte Netzhautläsionen bzw. eine

1593

131.7 · Metabolische Erkrankungen

chorioretinale Narbe. Zu einem späteren Zeitpunkt im Leben kann es zu Rezidiven kommen, wobei die neu auftretenden Retinitisherde im Randbereich der alten chorioretinalen Narben liegen. Die Diagnose wird erhärtet durch den funduskopischen Nachweis einer weißen flauschigen retinalen Läsion und die serologischen Parameter.

Spätfolgen Bei ca. 80% der bei Geburt unauffälligen, jedoch während der Schwangerschaft infizierten Kinder entwickeln sich später toxoplasmosebedingte Veränderungen in Form einer Retinochorioiditis, Strabismus, Taubheit, Epilepsie oder psychomotorische Retardierung. Bei immunkompetenten Patienten handelt es sich bei der okulären Toxoplasmose um eine selbstlimitierende Erkrankung. Indikationen zur medikamentösen Behandlung bestehen, wenn die Makula, das papillomakuläre Bündel oder die Papilla nervi optici betroffen sind oder eine ausgeprägte Entzündungsreaktion im Auge vorliegt.

131

131.6.2 Konnatale Zytomegalie-

virusinfektion Eine konnatale Zytomegalievirus-(CMV-)Infektion kann klinisch bei nahezu 0,5% aller Neugeborenen nachgewiesen werden. In der Regel sind die Kinder symptomfrei oder weisen unspezifische Zeichen einer Virusinfektion auf. Bei manifester schwerer Erkrankung können unter anderem Pneumonien, eine thrombozytopenische Purpura,Schwerhörigkeit und zentralnervöse Störungen auftreten. An Augenveränderungen kann es zur Katarakt, zum Mikrophthalmus oder zu einer Atrophie des Sehnerven kommen. Ein wegweisender Befund aus augenärztlicher Sicht besteht im Vorliegen einer multifokalen Chorioretinitis, die dem Bild einer Toxoplasmose ähnlich sein kann. Eine CMV-Infektion findet sich gehäuft bei Patienten mit AIDS und somit auch bei infizierten Neugeborenen von Müttern mit AIDS.

Symptome …Therapie Die Einleitung einer Toxoplasmosebehandlung muss sorgfältig abgewogen werden, da es sich um die Anwendung von Medikamenten mit möglichen ungünstigen Nebenwirkungen handelt. Die Behandlungsdauer beträgt in der Regel 4–6 Wochen. ‥Therapieprinzip Zum Einsatz kommen Pyrimethamin (Daraprim), Clindamycin, Sulfadiazin, Kortikosteroide und Bactrim. Pyrimethamin ist ein Folsäureantagonist und kann zur Knochenmarkssuppression führen. Zur Vermeidung dieses Effektes wird zusätzlich Folinsäure (Leukovorin) verabreicht. Folsäure eignet sich nicht, da hierdurch die Wirkung von Pyrimethamin aufgehoben wird. (Zu Einzelheiten s. 134.4.)

Tipps für die Praxis Bei fetaler Infektion in der Schwangerschaft wird vom Robert-Koch-Institut bis zum Ende der 15. Schwangerschaftswoche die Gabe von Spiramycin (3-mal täglich 3 Mio. I.E.) empfohlen. Ab der 16. Schwangerschaftswoche kann eine Behandlung mit Pyrimethamin (1. Tag 50 mg, dann 25 mg täglich) und Sulfadiazin erfolgen (täglich 50 mg/kg KG bis 4 g in 4 Einzeldosen). Bestehen sonographische Anzeichen für eine gravierende Schädigung des Kindes ist die Möglichkeit des Schwangerschaftsabbruches zu diskutieren.

! Einmal pro Woche sind die Blutbildparameter zu überprüfen, um rechtzeitig eine Hemmung der Hämatopoese bzw. eine Thrombozytopenie zu erkennen.

Die charakteristischen retinalen Veränderungen bestehen in gelblich-weißen flauschigen Herden mit oder ohne Fleckblutungen entlang den retinalen Gefäßen. Ein uveitischer Reizzustand im vorderen Augensegment und dem Glaskörper ist meist gering. …Therapie Die antivirale Behandlung stützt sich im Wesentlichen auf die Gabe von Gancyclovir und/oder Foscarnet.

131.7

Metabolische Erkrankungen

Kindliche Stoffwechselerkrankungen betreffen den Kohlehydrat-, Lipid- und Aminosäurestoffwechsel sowie den peroxismalen und lysosomalen Stoffwechsel und die Regulation des Mineralhaushaltes. Zugrunde liegt diesen Störungen eine Synthesestörung von Polypeptiden, die z. B. als Enzyme Stoffwechselreaktionen regulieren. Ein Teil dieser Störungen wird erst im frühen Kindesalter manifest und damit erkennbar. Für das Säuglingsalter sind von besonderer Bedeutung die infantile Katarakt bei Galaktosämie und Galaktokinasemangel. Hornhautveränderungen finden sich bei Zystinose, Nystagmus und Sehminderung bei okulärem oder okulokutanem Albinismus. Gangliosidosen, wie die Tay-Sachs-, Sandhoff- und Landing-Erkrankung werden in den ersten Lebensjahren manifest.

1594

Kapitel 131 · Konnatale Störungen

Stoffwechselstörungen mit Augenveränderungen

 Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels –



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131



Galaktosämie (Galaktose-1-Phosphat-Uridyltransferase-Mangel) – Galaktokinasemangel – Epimerasemangel Störungen des Lipoprotein- und Lipidstoffwechsels – Hyperlipoproteinämien – Hypolipoproteinämien (Bassen-KornzweigErkrankung) – Lipoid-Proteinose Urbach-Wiethe – Tangier-Erkrankung Störungen des Aminosäurestoffwechsels – Albinismus – Zystinose – Homozystinurie – Hyperornithinämie (Atrophia gyrata) – Tyrosinämie Peroxismale Stoffwechselstörungen – Adrenoleukodystrophie – Refsum-Syndrom – Zellweger-Syndrom Lysosomale Stoffwechselerkrankungen – Niemann-Pick-Erkrankung – Tay-Sachs-Erkrankung (GM2-Gangliosidose Typ I) – Sandhoff-Erkrankung (GM2 Gangliosidose Typ II) – Landing-Erkrankung (GM1 Gangliosidose Typ I) – Morbus Gaucher – Morbus Fabry Mukopolysaccharidosen – Hurler (I-H) – Scheie (I-S) – Hunter (II) – San Filippo (III) – Morquio (IV) – Maroteaux-Lamy (VI) – Sly (VII) Störungen des Mineralstoffwechsels – Morbus Wilson – Menkes-Kinky-Hair-Syndrom

kungen diese Behandlungsform zur Anwendung kommen kann. Insbesondere für die lysosomalen Speicherkrankheiten scheinen gentherapeutische Optionen aus verschiedenen Gründen Erfolg versprechend zu werden. Lysosomale Enzyme unterliegen keinen komplexen Regulationsvorgängen und können über verschiedene Rezeptoren in die Zielzelle gelangen. Weiterhin genügt es in der Regel, eine Enzymaktivität von 20–30% zu erlangen, um einen therapeutischen Effekt zu erreichen.

Zu den bereits konnatal voll ausgeprägten Störungen gehören der Albinismus und der okuläre Albinismus. Auf weitere stoffwechselbedingte Augenerkrankungen wird im Kapitel 20.3 (Säuglingserkrankungen) und Kapitel 20.4 (Erkrankungen des Kleinkindes) eingegangen.

131.7.1 Albinismus Der Begriff Albinismus umfasst eine heterogene Gruppe von Erkrankungen, die durch eine Hypopigmentierung der Haut und okuläre Veränderungen mit Nystagmus, Irishypopigmentierung (⊡ Abb. 132-2), Hypoplasie der Makula und reduzierter Sehschärfe einhergehen. Ist isoliert nur das Auge betroffen, handelt es sich um einen okulären Albinismus (Typ Nettleship-Falls – Xp22.3-p22.2, Aland Island Eye Disease – Xp11.4-p11.23). Beim okulokutanen Albinismus kann zwischen verschiedenen Typen unterschieden werden, dem so genannten tyrosinasebezogenen Typ ohne Tyrosinaseaktivität (OCA-1A, 11q14-q21), mit Tyrosinaserestaktivität (OCA1B),mit minimalem Pigment (OCA-1MP) oder mit temperaturabhängiger Tyrosinaseaktivität (OCA-1TS). Davon wird der tyrosinasepositive Typ (OCA-2) abgegrenzt (15q11.2-q12). Weiterhin kann der okulokutane Albinismus im Rahmen von Syndromen wie dem Hermans-

…Therapie ‥Therapieprinzip Für den Morbus Gaucher und die Fabry-Erkrankung steht eine Enzymersatzbehandlung zur Verfügung (s. 133.6.1 und 134.5.1). Erste klinische Studien zur Enzymsubstitution bei Mukopolysaccharidose Typ I, II und IV geben Anlass zur Hoffnung, dass auch bei den zuletzt genannten Erkran-

⊡ Abb. 132-2. Durchleuchtbare Iris bei Albinismus

1595

131.8 · Kongenitale Leber-Amaurose

ky-Pudlack-Syndrom (10q23.1-q23.3) oder dem ChediakHigashi-Syndrom (1q42.1-q42.2) auftreten. Kinder mit Chediak-Higashi-Syndrom sterben in den 1. Lebensjahren gehäuft an Infektionen.

Klinische Formen des Albinismus

 I. Okulokutaner Albinismus Typ I (OCA1) –

Tyrosinasebezogener Typ Tyrosinasenegativ Tyrosinaserestaktivität Temperaturabhängige Tyrosinaseaktivität  II. Okulokutaner Albinismus Typ II (OCA2) – Tyrosinasepositiver Typ (Prader-Willi-Syndrom, Angelmann-Syndrom)  III. Syndrome mit Albinismus – Hermansky-Pudlack-Syndrom – Chediak-Higashi-Syndrom  IV. Okulärer Albinismus – Nettleship-Falls-Typ (X-linked) – Aland Eye Disease (X-linked) – Rezessive Form

! Kinder mit albinotischen Veränderungen können in der frühen Säuglingsphase den Eindruck erwecken, blind zu sein. Die Eltern müssen darauf hingewiesen werden, dass die visuelle Reifung verzögert stattfindet und die Erkrankung mit einer reduzierten Sehschärfe einhergeht. Die Durchführung der objektiven Refraktion ist von besonderer Wichtigkeit, um Refraktionsfehler zu erkennen und mit einer Brille zu korrigieren.

131

…Therapie Vorgehen  Brechungsfehler sollten durch Verordnung einer Brille oder Kontaktlinsen korrigiert werden.  Lichtschutzgläser sind ab dem 2. Lebensjahr sinnvoll.  Aniridie-Linsen mindern effektiv die Blendungsempfindlichkeit.  Ein bestehender Nystagmus kann in Einzelfällen mit einer operativen Muskelverlagerung wirkungsvoll vermindert werden.

! Cave Keine Thrombozytenaggregationshemmer bei Hermansky-Pudlak-Syndrom!

131.8

Kongenitale Leber-Amaurose

Die kongenitale Amaurose nach Leber stellt eine ZapfenStäbchen-Dystrophie dar.Es besteht eine ausgeprägte Sehminderung, in Einzelfällen Erblindung bei unauffälligem morphologischen Befund der Netzhaut. Betroffene Säuglinge zeigen einen ausgeprägten Nystagmus, eine nur geringe Pupillenreaktion auf Licht und minimale oder fehlende Antworten im 30-Hz-Flicker-Elektroretinogramm. Es besteht meist eine höhere Hyperopie.Liegen zusätzliche neurologische Befunde vor, ist differenzialdiagnostisch an das Vorliegen eines Joubert-Syndroms zu denken. …Therapie Eine ursächliche Behandlung ist nicht möglich. Frühförderung!

132 Erkrankungen im Neugeborenenalter K.-P. Boergen, G. Rudolph, S. R.Thurau

132.1

Kongenitales Glaukom (Hydrophthalmie, Buphthalmus)

132.2

Ptosis

132.3

Tränenwegserkrankungen

132.4

Traumata

132.5

Entzündungen

– 1598

– 1600 – 1600

– 1599

– 1597

1597

132.1 · Kongenitales Glaukom (Hydrophthalmie, Buphthalmus)

>>

132.1

132

Augenveränderungen im Neugeborenenalter sind meist angeboren. Perinatal erworben sind dagegen die Ptosis bei Horner-Syndrom im Rahmen eines Geburtstraumas, die Neugeborenenblenorrhoe und Hornhautverletzungen bei Zangengeburten. Umgehende Intervention ist bei den entzündlichen Veränderungen und bei der Hydrophthalmie erforderlich, während Ptosis und traumatische Hornhautveränderungen im Hinblick auf Amblyopieentstehung wichtig sind.

Kongenitales Glaukom (Hydrophthalmie, Buphthalmus)

Das angeborene oder frühkindliche Glaukom (⊡ Abb. 132-1) beruht auf morphologischen Veränderungen im Bereich der Abflusswege des Kammerwassers (Dysgenesie des vorderen Augenabschnitts). Da die Kammerwasserproduktion nicht gestört ist, kommt es früh zur Erhöhung des Augendrucks. Da die Augenhüllen (Sklera und Hornhaut) noch weich sind, geben sie dem erhöhten Innendruck nach. Dies führt zu einer Vergrößerung des Hornhautdurchmessers (»Große Augen«) und der Augapfellänge (Myopie). Durch das Nachgeben der Augapfelhüllen sinkt der Druck zunächst wieder ab, so dass bei Druckmessungen in Narkose trotz Vorliegen eines Glau-

koms normale Druckwerte gemessen werden können. Entscheidend für die Diagnose ist daher nicht allein der Augeninnendruck, sondern der ultrasonographische Nachweis einer überproportionalen Größenzunahme des Augapfels.

Differenzialdiagnose »große Augen«

    

Hydrophthalmie Megalokornea Myopie Protrusio Lidretraktion

! Der Verdacht auf ein kindliches Glaukom muss immer geäußert werden bei folgenden Symptomen und Zeichen:  Lichtscheu, Kneifen der Augen,  Tränen der Augen,  matter Hornhautreflex,  vergrößerter Hornhautdurchmesser,  große Augen.

Liegen mindestens 2 dieser Symptome vor, besteht der dringende Verdacht auf das Vorliegen eines kongenitalen Glaukoms. Mit einer Untersuchung in Narkose kann die Diagnose gesichert werden. Hierbei wird mit Ultraschall die Bulbuslänge gemessen, der Kammerwinkel eingesehen (Gonioskopie), mit dem Applanationstonometer der Druck bestimmt sowie mit der Spaltlampe die Hornhaut und der Sehnerv beurteilt.

Differenzialdiagnose Photophobie

⊡ Abb. 132-1. Kongenitales Glaukom: auffällig große Augen

sowie Epiphora und Photophobie bei einem Säugling mit kongenitaler Drucksteigerung

        

Hydrophthalmie Achromatopsie Albinismus Aniridie Nystagmus Medientrübungen Konjunktivitis/Keratitis Iritis/Uveitis Strabismus divergens intermittens

1598

Kapitel 132 · Erkrankungen im Neugeborenenalter

…Therapie ‥Therapieprinzip Ist die Diagnose gesichert, schließt sich unmittelbar die operative Behandlung an. Diese ist auf die Eröffnung der verlegten Abflusswege des Kammerwassers gerichtet. Prinzipiell stehen hierfür zwei Vorgehensweisen zur Verfügung:  zum einen die Goniotomie, bei der das Trabekelwerk von der Vorderkammer aus eröffnet wird und  zum anderen die Trabekulotomie, bei der dieses von außen über den Schlemm-Kanal erreicht wird.

Da durch Vernarbung die Abflusswege wieder verlegt werden können, sind regelmäßige Kontrollen in Narkose erforderlich, um sicherzustellen, dass der Druck zuverlässig reguliert ist. Ist der Behandlungserfolg nicht hinreichend, kann eine weitere Goniotomie durchgeführt werden. Die Chancen für eine dauerhafte Druckregulierung liegen bei beiden Operationsverfahren bei ca. 75–80%. Konservative Maßnahmen spielen nur eine untergeordnete Rolle und werden meist nur adjuvant und temporär eingesetzt.

Medikamentöse Behandlung

132

Topisch verabreichte Karboanhydrasehemmer sind sehr effektiv in ihrer Wirkung und besitzen ein geringes Nebenwirkungsprofil. Die systemische Gabe von Karboanhydrasehemmern kann jedoch zu erheblichen Nebenwirkungen führen, wie z. B. zu einer Azidose, zur Beeinträchtigung der Nierenfunktion und zu Leberfunktionsstörungen. Beta-Blocker gehören zu den am besten dokumentierten Substanzen mit geringen Nebenwirkungen. Eine Kombination von Beta-Blocker und Karboanhydasehemmer (z. B. Cosopt) hat sich sehr bewährt. Prostaglandine führen bei Kindern zuweilen nur zu einer geringen Drucksenkung. Alpha-2-Agonisten könne gravierende Nebenwirkungen verursachen. Hierzu gehören u. a. eine Bradykardie oder Hypothermie. Von der Verwendung dieser Substanzen einschließlich Apraclonidin bei Kindern ist abzuraten. Wird die Diagnose nicht rechtzeitig gestellt, führt die chronische Überdehnung der Augenhüllen zu irreversiblen Veränderungen. Durch die Längenzunahme des Auges kommt es zur rasch fortschreitenden Myopie. Die Überdehnung der Hornhautstrukturen verursacht Einrisse in der Descemet-Membran mit konsekutiver, irreversibler Eintrübung. Der Sehnerv wird bei chronischer Druckerhöhung atrophisch. Selbst bei erfolgreicher Druckregulierung kommt es immer wieder zu funktionellen Schäden. Da die Veränderungen häufig asymmetrisch sind, besteht die Gefahr der Amblyopie, bedingt durch Anisomyopie und/oder asymmetrische Hornhauttrübungen oder Schielen.

! Kinder mit Glaukom bedürfen auch nach erfolgter Drucksenkung regelmäßiger augenärztlicher Kontrollen!

132.2

Ptosis

Die kongenitale Ptosis fällt bereits im Neugeborenenalter auf. Sie ist von der perinatal erworbenen Ptosis zu unterscheiden, bei der es sich meist entweder um ein HornerSyndrom oder um eine Okulomotoriusparese handelt. Die Differenzierung lässt sich auf Grund der Begleitsymptome (Horner-Trias, Motilitäts- und Pupillenstörung) treffen sowie des sog. lid lag, das typisch für die angeborene Ptosis ist. Bei dieser ist der Levator palpebrae partiell fibrotisch, so dass beim Abblick das Oberlid zurückbleibt und die Ptosis besser ist. Hilfreich kann auch die Familienanamnese sein, da die kongenitale Ptosis autosomal-dominant vererbt wird. Neben der einfachen kongenitalen Form gibt es die selteneren komplizierten Ptosisfälle, bei denen neben einer Ptosis zusätzliche Lid- und/oder Augenbewegungsstörungen bestehen. Nach diesen muss in jedem Fall gefahndet werden.Weiterführende Diagnostik ist bei der typischen kongenitalen Ptosis nicht erforderlich, außer in den Fällen, die im Rahmen von Syndromen auftreten, wie z. B. beim Noonan- oder Aarskog-Syndrom.

Komplizierte kongenitale Ptosis

   

Mit Heberparese Blepharophimose Marcus-Gunn-Ptose Fibrosesyndrom

Jeder Fall von Ptosis ist prinzipiell amblyopiegefährdet. Hierfür ist zum einen bei ausgeprägter Ptosis die Verlegung der Sehachse verantwortlich. Aber auch bei weniger ausgeprägter Ptosis kommt es durch einseitige Hornhautverkrümmung und/oder Schielen zur Amblyopie. Schwere beidseitige Ptosis dagegen verursacht eine Kopfzwangshaltung im Sinne einer Kinnhebung, wodurch das spätere Laufenlernen erschwert wird. …Therapie Konservative Therapie

‥Therapieziel Ziel der konservativen Behandlung ist die Beseitigung oder Verhinderung der Amblyopie. Das Kind muss außerdem lernen, vor allem bei schwerer einseitiger Ptosis, das Auge durch vermehrte Frontalisinnervation zu öffnen. Durch kurz-

1599

132.3 · Tränenwegserkrankungen

zeitige Okklusion (z. B. 10–15 min im Neugeborenenalter) kann dieses gefördert werden. Eine Frühoperation ist daher nur sehr selten erforderlich.

Operative Therapie

‥Therapieprinzip Die einfache kongenitale Ptosis wird in der Regel im Vorschulalter operiert, da erst dann mit genügender Sicherheit die für die Dosierung erforderlichen Parameter, wie die Levatorfunktion, bestimmt werden können. Eine Frühoperation ist entweder bei ausgeprägter beidseitiger Ptosis mit deutlicher Kinnhebung oder bei schwerer einseitiger Form mit unzureichender Lidöffnung auch bei Okklusion erforderlich. Auch beim Fibrosesyndrom sollte bereits im Säuglingsalter operiert werden, da bei späterer Operation die Chancen zur Besserung des meist begleitenden Tieferstands der Augen durch Fibrose der Mm. recti inferiores deutlich schlechter sind. Das Standardverfahren für die Frühoperation ist die Frontalissuspension, bei der eine Verbindung zwischen Oberlid und M. frontalis geschaffen wird. Das Lid kann dann über die Frontalisinnervation geöffnet werden. Dieses Verfahren wird auch in allen Fällen mit defekter Levatorfunktion eingesetzt sowie bei der komplizierten Ptosis.

Einfache Tränenwegsstenose

Beim Neugeborenen und Säugling ist der Nasenrücken noch flach und die Tränenwege sind hierdurch gestaucht, so dass an sich physiologische Engstellen in den ableitenden Tränenwegen den Tränenabfluss erheblich behindern können. Ist der Tränennasengang im Bereich der Einmündung in die Nase durch die Hasner-Klappe verschlossen, kommt es zum Sekretrückstau in den Tränensack. Aus diesem lässt sich dann eine glasige bis durch Zelldetritus gelblich verfärbte Flüssigkeit ausdrücken, die wie Eiter aussehen kann. Da jedoch meist keine Entzündungszeichen vorliegen, ist keine antibiotische Therapie erforderlich. Die einfache Tränenwegsstenose hat eine hohe Spontanheilungsrate von über 80% im 1.Lebensjahr.Durch das Wachstum des Gesichtsschädels strecken sich auch die ableitenden Tränenwege, wodurch die physiologischen Engstellen erweitert werden. Tränensackhydrops

Keine Spontanheilungstendenz hat demgegenüber der sog. Tränensackhydrops. Hierbei ist der Tränensack bei der Geburt völlig verschlossen und mit Amnionflüssigkeit gefüllt. Klinisch besteht ein prall-elastischer, bläulich verfärbter Tumor in der Tränensackgegend (⊡ Abb. 132-2). Dieser Aspekt und die Lokalisation machen die

Bei einfacher kongenitaler Ptosis wird der M. levator palpebrae zur Lidanhebung benützt, wobei er dosiert verkürzt wird.Dieses ist physiologischer als eine Suspension, setzt aber eine Restfunktion des Levators voraus. Dennoch können auch die Ergebnisse dieser Operation nicht absolut perfekt sein, was den Eltern im Aufklärungsgespräch klargemacht werden muss. Unvermeidliche Folgen einer Verkürzung des ohnehin schon nicht optimal entspannbaren Levators sind eine Zunahme des lid lag, ein Lidschlussdefekt, vor allem im Schlaf, eine Reduzierung der Lidschlagfrequenz und eine Asymmetrie bei einseitiger Operation. Das Operationsergebnis ist also immer ein Kompromiss zwischen dem Wünschenswerten und dem Erreichbaren.

132.3

132

Tränenwegserkrankungen

Störungen der ableitenden Tränenwege sind sicher die häufigsten kinderophthalmologischen Probleme, mit denen der Kinderarzt konfrontiert wird. Das tränende Auge ist häufig, aber in der Regel harmlos. Nur bei weiteren Symptomen wie Lichtscheu und/oder Rötung der Augen muss an schwerwiegendere Probleme, insbesondere das kongenitale Glaukom, gedacht werden. Am häufigsten ist die einfache Tränenwegsstenose. ⊡ Abb. 132-2. Tränensackhydrops: bläuliche Schwellung in

der Tränensackgegend rechts

1600

Kapitel 132 · Erkrankungen im Neugeborenenalter

Differenzialdiagnostik einfach. Unbehandelt kann sich ein Hydrops infizieren und eine Dakryozystitis verursachen.

Dakryozystitis

Sie stellt wegen der möglichen Fortleitung über die Orbitalvenen immer einen Notfall dar. …Therapie

Dakryozystitis

‥Therapieprinzip Eine z. B. im Zusammenhang mit einem Hydrops auftretende Infektion des Tränensacks muss immer mit parenteraler Antibiose behandelt werden. Nach Abklingen der akuten Symptomatik wird der Hydrops eröffnet, um einem Rezidiv vorzubeugen. Von einer scharfen Punktion des Tränensacks in der akuten Phase ist abzuraten, da sich hierdurch eine Tränensackfistel bilden kann, die operativ verschlossen werden muss.

Einfache Tränenwegsstenose

‥Therapieprinzip Wegen der hohen Spontanheilungstendenz sollte in der Regel bis zum Ende des 1. Lebensjahrs abgewartet werden. Die Spontanheilung kann durch Massage des Tränensacks mehrmals täglich (z. B. beim Stillen) gefördert werden. Angetrocknetes Sekret sollte man vor allem morgens mit einem feuchten Tuch entfernen. Durch Massage und Sekretentfernung wird der Sekretstau im Tränensack verhindert und damit das Infektionsrisiko reduziert. Frühsondierungen sollten unterbleiben, da hierbei Verletzungen unvermeidlich sind (gerade Sonde in gewundenem Tränenweg!) und die Chancen für die Spontanheilung gemindert werden. Bestehen erhebliche Beschwerden mit Mazeration der Haut, kann eine Druckspülung ohne Narkose auch im frühen Säuglingsalter sinnvoll sein.

! Antibiotika sind bei der einfachen Stenose nicht erforderlich! Sie sind u. U. sogar gefährlich, da sie meist unterdosiert werden und bei langfristiger Gabe zu Resistenzen führen.

132

Bestehen auch nach dem 1. Lebensjahr noch Beschwerden wie starkes Tränen, wird eine Sondierung in Narkose erforderlich. Hierbei muss intubiert werden, um eine Aspiration der Spülflüssigkeit zu verhindern. Bleibt der Tränenweg danach nicht offen, muss für einige Monate der Tränenweg durch einen Silikonschlauch offengehalten werden.

Tränensackhydrops

‥Therapieprinzip Beim Hydrops bestehen keine Spontanheilungschancen. Da er sich unbehandelt infizieren kann, muss er im Neugeborenenalter eröffnet werden. Mit der Tränenwegssonde wird zunächst in Tropfanästhesie der Hydrops über das obere Tränenkanälchen eröffnet und anschließend nach unten sondiert. Danach sollten für eine Woche der Tränensack massiert und lokal Antibiotika appliziert werden.

132.4

Traumata

Verletzungen im Neugeborenenalter sind selten. Meist handelt es sich um die Folgen intrauteriner oder perinataler Traumen wie die Perforation bei Amniozentese oder Hornhautverletzungen bei Zangengeburt. Erstere sind heute durch verbesserte Technik kaum noch zu beobachten. Bei einseitigen Hornhautnarben oder Mikrophthalmus sollte aber daran gedacht werden. Bei Zangengeburten kann es zu Einrissen der Descemet-Membran der Hornhaut kommen, in deren Folge sich ein höherer Astigmatismus ausbilden kann. Dieser führt zur Amblyopie und bei stärkerer Ausprägung auch zum sekundären Strabismus.

! Cave Bei Zangengeburten muss daher früh eine objektive Refraktionsbestimmung stattfinden.

Plötzliche Rötung eines Auges mit wässrigem Sekret kann auf eine Hornhauterosio hinweisen, die sich das Neugeborene mit dem Fingernagel selbst beigebracht hat. Durch Anfärben mit Fluoreszein und Beleuchten mit blauem Licht kann diese Veränderung einfach nachgewiesen werden. …Therapie ‥Therapieprinzip Die Hornhauterosio heilt spontan innerhalb von 24 h ab. Hornhautveränderungen nach Zangengeburt erfordern eine Amblyopiebehandlung und evtl. spätere Korrektur des Refraktionsfehlers. Veränderungen nach Perforation haben dagegen meist nur differenzialdiagnostische Bedeutung.

132.5

Entzündungen

Die häufigsten und praktisch wichtigsten entzündlichen Augenveränderungen im Neugeborenenalter sind die

1601

132.5 · Entzündungen

verschiedenen Erscheinungsformen der Neugeborenenblenorrhoe (NB). Hiermit bezeichnet man eine eitrige Konjunktivitis, die in den ersten 28 Lebenstagen auftritt. Während früher ursächlich Gonokokken die Hauptrolle spielten, ist es heute Chlamydia trachomatis vom Serotyp D-K (73%).

Prophylaxe Durch Prophylaxe konnte in den Industrieländern die Häufigkeit auf 0,04 pro 1000 Lebendgeburten durch Gonokokken und auf 4 pro 1000 durch Chlamydien gesenkt werden. Dies hat in manchen Ländern zur Abschaffung der Prophylaxe geführt wie z. B. in Dänemark, Schweden und Großbritannien. In Dänemark wurden daraufhin in 3 Jahren wieder 8 Fälle von Gonoblenorrhoe beobachtet. In Deutschland wird die Crédé-Prophylaxe weiterhin vom BGA empfohlen bis ein besser wirksames und risikoärmeres Antiseptikum als 1% Silbernitrat gefunden ist. In Österreich hat man sich zu einer Empfehlung von Polyvidon-Jod 2,5% entschlossen. Die Praxis der Prophylaxe ist aber derzeit noch uneinheitlich. Neben Silbernitrat oder Polyvidon-Jod werden auch Erythromycin, Tetracyclin und Gentamycin eingesetzt. Wegen der Gefahr der Resistenzbildung ist dieses Vorgehen aber problematisch, weshalb auch eine generelle Einführung von Antibiotika zur Prophylaxe bisher nicht empfohlen wurde.

Erregeridentifikation Neben Chlamydien und Gonokokken kommen auch andere Erreger in Frage wie z. B. Staphylokokken, Streptokokken oder Enterokokken sowie Herpes-simplex-Viren. Häufig ist auch eine chemische Bindehautreizung durch Silbernitrat. Letztere ist aber mild und heilt innerhalb von 24 h ab. Eine klinische Differenzierung der erregerbedingten Konjunktivitiden ist leider nicht möglich, wenn auch die Gonoblenorrhoe eher in der ersten und die chlamydieninduzierte Bindehautentzündung meist erst in der 2. Lebenswoche manifest wird. Liegt daher bei einem Neugeborenen eine schwere eitrige Konjunktivitis vor, sollte auf alle Fälle eine Erregeridentifikation durchgeführt werden, um eine Differenzialtherapie zu ermöglichen. Allein aufgrund des klinischen Bildes ist eine Differenzierung nicht möglich. Bei Chlamydieninfektionen ist auch ein Rachenabstrich sinnvoll, da eine Mitbeteiligung der Atemwege auftreten kann.

! Ungezielte Antibiotikaanwendung ist zu vermeiden.

132

…Therapie Lokalbehandlung

‥Therapieprinzip In jedem Falle ist es sinnvoll, Sekret von den Lidern mechanisch mit einem feuchten Tupfer mehrmals am Tag zu entfernen. Als lokales Antibiotikum empfiehlt sich Erythromycin, das als Augentropfen und -salbe verfügbar ist und das grampositive Spektrum abdeckt und auch bei Chlamydien und Gonokokken wirksam ist. Die Therapie muss bis zur Symptomfreiheit, mindestens aber 5 Tage durchgeführt werden. Die Tropfenapplikation muss mindestens 2-stündlich erfolgen, da die Therapie sonst unterdosiert ist. Für die Nacht sollte immer Erythromycinaugensalbe gegeben werden, damit ein konstanter Wirkspiegel erreicht wird.

Tipps für die Praxis Ist die Tropfenapplikation schwierig, kann statt dessen auch tagsüber Salbe appliziert werden.

Systemische Behandlung

‥Therapieprinzip Die schwere Neugeborenenblenorrhoe kann Zeichen einer Allgemeininfektion sein oder hierzu führen. Bei Chlamydienund Gonokokkeninfektion ist daher auch eine systemische Antibiotikatherapie erforderlich.

Vorgehen  Bei Chlamydien wird Erythromycinsaft 50 mg/kg/KG in 2–4 Einzeldosen über 7 Tage empfohlen.  Bei Gonokokken ist immer noch Penicillin G in einer Dosierung von 100.000 Einheiten/kg/Tag über 7 Tage Therapie der Wahl, außer bei penicillasepositiven Erregern, die mit einem penicillasefesten Antibiotikum behandelt werden müssen.  Tritt trotz konsequenter Therapie keine Besserung ein, muss an eine Herpes-simplex-Infektion gedacht und entsprechend abgeklärt und behandelt werden.

133 Erkrankungen im Säuglingsalter K.-P. Boergen, G. Rudolph, S. R.Thurau

133.1

Retinopathia praematurorum

133.2

Amblyopie

133.3

Schielen

133.4

Refraktionsfehler

133.5

Augenbewegungsstörungen

133.5.1

Nystagmus – 1609

133.5.2

Abduktionseinschränkung – 1609

133.5.3

Vertikalstörungen – 1610

133.5.4

Horizontal- und Vertikalstörung – 1612

133.6

Augenveränderungen bei metabolischen Störungen

133.6.1

Morbus Gaucher – 1612

133.7

Tumoren

133.7.1

Retinoblastom – 1612

133.7.2

Kapilläres Hämangiom – 1614

133.7.3

Dermoide – 1615

– 1603

– 1605

– 1607 – 1608

– 1612

– 1608

– 1612

1603

133.1 · Retinopathia praematurorum

>>

133.1

133

Das Säuglingsalter ist gekennzeichnet durch eine rasch verlaufende funktionelle und morphologische Entwicklung der Augen. Die wichtigste funktionelle Entwicklungsstörung mit Auswirkungen auf die spätere Lebensqualität (ein- oder beidseitige Sehschwäche bei Nichtbehandlung) ist die Amblyopie mit einer Prävalenz von bis zu 10%. Die wichtigsten Ursachen hierfür sind unbehandelte Refraktionsfehler und das frühkindliche sog. kongenitale Schielen. Eine zunehmend bedeutendere morphologische Entwicklungsstörung, nämlich der Retinagefäße, ist die Retinopathia praematurorum (RPM), bei deren Früherkennung und Therapie Kinder- und Augenarzt eng kooperieren müssen. Im Säuglingsalter werden außerdem konnatale Augenbewegungsstörungen wichtig entweder als Symptom einer gestörten Sehentwicklung, wie z. B. der Nystagmus, oder als Ursache von Kopffehlhaltungen, wie z. B. die kongenitale Obliquus-superior-Störung oder das Fibrosesyndrom. Solche Motilitätsstörungen stellen wichtige Differenzialdiagnosen zu erworbenen Paresen dar. Ihre Kenntnis und Differenzierung ist daher äußerst wichtig, um den Kindern unnötige diagnostische und therapeutische Maßnahmen (z. B. Physiotherapie) zu ersparen. Von den Tumoren ist in diesem Lebensabschnitt das Retinoblastom am wichtigsten, das bei Früherkennung heute bulbuserhaltend therapiert werden kann. Choristome haben in diesem Alter eher differenzialdiagnostische Bedeutung. Hamartome dagegen können durch Wachstum die Sehachse verlegen und eine tiefe Amblyopie induzieren. Frühbehandlung kann daher erforderlich werden.

Retinopathia praematurorum

Die Retinopathia praematurorum (RPM) ist Folge einer gestörten Netzhautgefäßentwicklung. Letztere weist erhebliche interindividuelle Schwankungen auf. So wurde vereinzelt auch bei Termingeborenen eine noch nicht abgeschlossene Netzhautvaskularisation beobachtet.

Pathogenese Die Pathogenese der RPM stellt man sich heute folgendermaßen vor: Die zunächst gefäßlose Netzhaut wird ab der 16. Woche von der Papille ausgehend vaskularisiert. Aus Spindelzellen differenzieren sich zunächst Kapillaren, aus denen die endgültigen Netzhautgefäße hervorgehen. Hierbei spielt der sog.vessel endothelial growth factor (VEGF) eine entscheidende Rolle. Seine Produktion wird durch Hypoxie stimuliert, durch Hyperoxie blockiert. Bei der Geburt und Übergang aus der Plazentarblutversorgung zur Sauerstoffkonzentration der Raumluft kommt es zu einer relativen Hyperoxie. Hierdurch wird die VEGF-Produktion herunterreguliert mit konsekutiver Blockierung der Gefäßausdifferenzierung und des Kapillaruntergangs. Es entsteht hierdurch eine Hypoxie mit Mehrproduktion von VEGF mit Stimulation der Gefäßproliferation, die sich aber nunmehr ungeordnet vollzieht.

Stadieneinteilung der RPM Das Internationale Komitee zur Klassifikation der RPM hat 1984 eine Stadieneinteilung beschlossen, welche die verschiedenen Stadien der akuten RPM beschreibt (⊡ Abb. 133-1) und auch ein Interventionsstadium definiert (⊡ Abb. 133-2).  Im 1. Stadium kommt es durch Kapillaruntergang zu einem abrupten Übergang von vaskularisierter zu gefäßfreier Netzhaut.  Das 2. Stadium ist gekennzeichnet durch Ausbildung peripherer Shunts, so dass die Demarkationslinie prominent wird. Sind diese Shunts stark durchblutet, erweitern sich auch die Gefäße am hinteren Augenpol. Bei starker Erweiterung und Schlängelung der Gefäße am zentralen Augenhintergrund spricht man von einem »Plus-Stadium«.  Im 3. Stadium wachsen die Gefäße ungeordnet aus der Netzhautebene heraus in den Glaskörperraum.  Durch Ausbildung fibrovaskulärer Membranen und Schrumpfung kommt es schließlich zur Netzhautablösung (Stadium 4). Außer den Stadien werden Zonen unterschieden, welche den Entwicklungszustand der Netzhautvaskularisation beschreiben.Dieser ist umso unreifer,je zentraler die normalen Gefäße enden. Schließlich wird noch die zirkuläre Ausdehnung der Veränderungen erfasst und in Stunden angegeben.

1604

Kapitel 133 · Erkrankungen im Säuglingsalter

⊡ Abb. 133-1. Stadienein-

teilung der Retinopathia praematurorum (RPM): Stadium 1–4 der akuten RPM

⊡ Abb. 133-2. Interventions-

stadium bei Retinopathia praematurorum: Stadium 3+ in Zone 2

133

…Therapie Die wichtigste Voraussetzung für die Therapie der RPM ist ein effektives Screening, durch das die akute RPM rechtzeitig erfasst wird und therapiebedürftige Fälle einer Behandlung zugeführt werden. Diesbezüglich wurden mit der Einführung der Stadieneinteilung und der Definition eines Interventionsstadiums die Voraussetzungen geschaffen.Außerdem wurden Kriterien für die Auswahl der Frühgeborenen und die Terminierung der augenärztlichen Untersuchungen festgelegt. Nach den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Neonatolgie und Intensivmedizin sowie der Retinologischen Gesellschaft sollte die Erstuntersuchung in der 6. postnatalen Woche bei allen Frühgeborenen mit einem Gestationsalter von unter 32 Wochen oder bei Frühgebore-

nen zwischen 32 und 36 Wochen Gestationsalter mit mehr als 3 Tagen Sauerstoffapplikation durchgeführt werden. Da die RPM-Veränderungen die mittlere und äußere Netzhautperipherie betreffen, wurde die direkte Ophthalmoskopie für die Untersuchung als unabdingbar gefordert.

Systemische Therapie

‥Therapieprinzipien Schon früh wurde versucht, die akute RPM durch systemische Maßnahmen zu beeinflussen. Die Erkenntnis, dass hohe Sauerstoffpartialdrucke einen ungünstigen Einfluss auf die RPM haben, führte in den frühen 1950er Jahren zu einer systema-

1605

133.2 · Amblyopie

tischen Reduzierung der O2-Partialdrucke in der Atemluft. Hierdurch wurde zwar die Inzidenz schwerer Verläufe der RPM verringert. Es kam jedoch zu einem dramatischen Anstieg hypoxischer Hirnschäden. In der Folgezeit brachte die Verbesserung der neonatologischen Versorgung und die Entwicklung der Neonatologie überhaupt eine Minimierung der Risikofaktoren für die RPM. Diese Entwicklung bedingte aber auch eine Reduzierung der Mortalität bei Frühgeborenen. Es überleben immer mehr unreifere Kinder, die wiederum ein erhöhtes Risiko für die RPM haben.

Systemische Therapieversuche z. B. mit Antioxydantien haben bisher keine überzeugenden Ergebnisse gebracht. Die Rolle von IGF-1 für die Entstehung einer RPM ist derzeit Gegenstand wissenschaftlicher Untersuchungen.

! In neuerer Zeit gewinnt unter dem Einfluss rezenter pathophysiologischer Erkenntnisse über die Rolle der Hyperoxie und des VEGF die systemische Sauerstoffzufuhr in Form der kontrollierten Hyperoxie an Bedeutung. Die diesbezüglichen Studienergebnisse haben aber die Erwartungen nicht erfüllt. Günstige Ergebnisse weisen dgegen rezente Studien mit Neudefinition der Interventionsstadien auf, die insbesondere zu einer früheren Behandlung der Veränderungen in Zone 1 raten.

133

Mittlerweile hat der Diodenlaser den Kryostathen bei der Koagulationsbehandlung abgelöst. Kritisch sollte man nach wie vor allzu günstige Resultate beurteilen, da möglicherweise zu früh behandelt wurde und die Spontanverläufe das Ergebnis aufgebessert haben. Durch die frühe Behandlung von sehr zentral gelegenen Veränderungen konnten allerdings in neuerer Zeit die früher meist ungünstigen Verläufe mit rascher Entwicklung einer totalen Netzhausablösung positiv beeinflusst werden.

133.2

Amblyopie

Die Amblyopie ist die wichtigste, weil häufigste kindliche Sehstörung. Die Prävalenzzahlen schwanken je nach untersuchtem Kollektiv. Die Prävalenz klinisch relevanter Amblyopien dürfte zwischen 3 und 4% liegen.

Prävalenz der Amblyopie in unterschiedlichen Populationen

   

Vorschulkinder: 0,2–11,8% Schulkinder: 1,8–4,7% Augenpatienten: 1,7–5,6% Militärangehörige: 1,0–4,0%

Lokaltherapie

‥Therapieprinzipien Von anderen vasoproliferativen Netzhauterkrankungen wie z. B. der Retinopathia diabetica oder den Venenastverschlüssen ist seit langem bekannt, dass avaskuläre und damit hypoxische Netzhautareale die Gefäßproliferation stimulieren. Durch Verödung dieser Bereiche und Überführen in Narbengewebe mittels Koagulation (Licht-, Thermo-, Kryo- oder Laserkoagulation) lässt sich die Gefäßneubildung günstig beeinflussen. Analog hat man schon in den 1970er Jahren versucht, mit dem Argonlaser avaskuläre Zonen bei akuter RPM zu veröden. Die Ergebnisse waren sehr gut, wobei aber der günstige Spontanverlauf der RPM nicht berücksichtigt wurde. Bei 85%der Kinder mit einer aktiven RPM kommt es nämlich zur Spontanrückbildung, 15% schreiten fort zu einem Narbenstadium oder zur totalen Netzhautablösung. Daher dürfen auch nur die Fälle einer Behandlung zugeführt werden, bei denen mit hoher Wahrscheinlichkeit ein deletärer Verlauf zu erwarten ist. Diesbezüglich hat die Definition des Interventionsstadiums Klarheit gebracht.

Die Wirksamkeit der Lokaltherapie wurde erstmals durch die Ergebnisse der multizentrischen Cryo-ROP-Studie gezeigt.Allerdings lässt sich der Verlauf nicht bei allen Frühgeborenen günstig beeinflussen, so dass auch heute noch mit schicksalhaften Erblindungen zu rechnen ist.

Nach heutiger Auffassung ist die Amblyopie ein »Entwicklungsdefizit, das bei rechtzeitiger Therapie in der sensitiven Phase ganz oder teilweise reversibel ist«. Die Amblyopie ist demnach eine Störung der visuellen Entwicklung. Letztere vollzieht sich nach neueren Erkenntnissen wesentlich rascher als früher angenommen wurde. Die entscheidenden Entwicklungsschritte laufen bereits im frühen Säuglingsalter ab; danach kommt es zu einer Ausreifung und Festigung der Sehfunktionen. Volle Stereopsis konnte bereits im Alter von 3–4 Monaten bei einigen Säuglingen nachgewiesen werden. Mittels VEP (visuell evozierte Potenziale) durchgeführte Funktionsprüfungen ergaben bereits mit 7 Monaten Ergebnisse wie beim Erwachsenen. Der Zeitraum, in dem die Entwicklung und Ausreifung der visuellen Funktionen stattfinden, wird als sensitive Phase bezeichnet. Voraussetzung für eine normale Sehentwicklung ist dabei eine ungestörte visuelle Stimulation. Bei reduziertem oder asymmetrischem Input z. B. durch Medientrübungen, Schielen oder Refraktionsfehler kommt es zu einem Entwicklungsdefizit, eben zur Amblyopie. Dabei ist die Sensitivität des Systems gegenüber Störungen umso größer je jünger das Kind ist.Auf der anderen Seite ist der Aufwand, um eine Amblyopie zu beseitigen umso geringer je früher die Therapie begonnen wird. Früherkennung und Frühbehandlung sind daher unabdingbare Vorraussetzungen für eine erfolgreiche Amblyopietherapie.

1606

Kapitel 133 · Erkrankungen im Säuglingsalter

Diagnose Als Ursachen für eine Amblyopie kommen alle Augenveränderungen infrage, die den visuellen Input beeinträchtigen. Zu unterscheiden sind offensichtliche und damit leicht erkennbare Amblyopieursachen von denen, die schwer und lediglich durch gezielte Untersuchung aufgedeckt werden können. Leicht erkennbar sind beispielsweise das großwinklige Schielen, eine totale Katarakt oder eine komplette Ptosis. Schwer und damit nur durch gezieltes Screening lassen sich dagegen kleinwinkliges Schielen und Refraktionsanomalien erkennen. Hinweise auf letztere geben die Familien- (familiäre Belastung mit Schielen, Ametropie oder Anisometropie) sowie die Eigenanamnese (z. B. Frühgeburtlichkeit mit erhöhtem Risiko von Schielen oder Refraktionsfehlern). Auch die Fotoanamnese (ungleiches Abdunkeln der Pupillen auf Blitzlichtfotos) kann wertvolle Hinweise auf amblyopiogene Faktoren liefern.Hierfür ist ferner der Brückner-Test hilfreich:  Bei simultaner Beleuchtung beider Augen mit einer starken Lichtquelle (indirektes Ophthalmoskop oder direkter Augenspiegel auf voller Beleuchtungsstärke und divergentem Strahlengang) dunkeln beide Pupillen im Normalfall symmetrisch ab. Jede Asymmetrie der Pupillenabdunklung ist auf eine Asymmetrie des Strahlengangs oder ein einseitiges Sehhindernis verdächtig und muss augenärztlich abgeklärt werden (⊡ Abb. 133-3).

133

Amblyopieursachen 1. Formdeprivation: – Bilaterale Deprivation z. B. beidseitige Katarakt – Hohe Ametropie – Nystagmus 2. Formdeprivation plus abnorme binokulare Interaktion (Suppression) – Schielen – Anisometropie – Monokulare Deprivation z. B. einseitige Katarakt

…Therapie Die wichtigste Voraussetzung für effektive Amblyopietherapie ist, wegen des Verlaufs und der Dauer der sensitiven Phase, der frühe Therapiebeginn.Viele Amblyopieursachen sind bereits im Säuglingsalter vorhanden und wirksam, so dass diesem Lebensabschnitt eine besonders große Bedeutung für die Frühbehandlung zukommt. Ferner ist entscheidend, dass die Amblyopieursachen möglichst früh beseitigt oder unwirksam gemacht werden. Vorgehen  Beseitigung von organischen Sehhindernissen Die totale kongenitale Katarakt führt unbehandelt zu einer tiefen Deprivationsamblyopie. Die einseitige Katarakt muss daher in den ersten Lebenstagen, die beidseitige in den ersten 6 Lebenswochen (vor Auftreten eines Nystagmus!) operiert und kontaktoptisch versorgt werden. Bei partiellen Linsentrübungen muss die Entscheidung davon abhängig gemacht werden, ob ohne Operation eine Amblyopietherapie möglich ist oder nicht. Einen wichtigen Hinweis hierauf liefern das Verhalten bei probatorischer Okklusion und die Retinoskopie in Miosis.  Ausgleich von Refraktionsfehlern Hohe symmetrische Brechungsanomalien oder Unterschiede der Brechkraft beider Augen sind wichtige Amblyopieursachen. Frühe Korrektur mit Brille oder Kontaktlinse sind daher unerlässlich.

! Nur wenn diese Bedingungen erfüllt werden, kann eine Amblyopie erfolgreich behandelt werden.

‥Therapieziel ⊡ Abb. 133-3. Typische Befunde beim Brückner-Test: A: Nor-

malbefund (beide Pupillen sind abgedunkelt,symmetrische Lage der Hornhautreflexbilder),B: pathologischer Befund (rechte Pupille hell z.B.bei Anisometropie),C: eindeutige divergente Schielstellung rechts,D: Schielstellung rechts bei Medientrübung

Die Basis jeder Amblyopietherapie ist auch heute noch die Okklusion des besseren Auges. Der Okklusionsrhythmus muss dabei dem Lebensalter und damit der aktuellen Sensitivität des visuellen Systems angepasst werden. Das Therapieziel ist, die Sehentwicklung auf dem amblyopen Auge soweit zu fördern, dass sie der des guten Auges

1607

133.3 · Schielen

133

entspricht. Bei der Schielamblyopie bedeutet das: freies Alternieren, was aber nur bei Frühbehandlung erreichbar ist. Nur bei freiem Alternieren, bei dem jedes Auge abwechselnd benützt wird, kann die Behandlung abgeschlossen werden. Wird dieses Ziel nicht erreicht, besteht Rezidivgefahr bis zum 11.–12. Lebensjahr. Bei rezidivgefährdeten Kindern muss deshalb bis zu diesem Alter augenärztlich kontrolliert und u. U. eine Rezidivprophylaxe in Form einer stundenweisen Okklusion durchgeführt werden.

Außer zur Amblyopie führt das frühkindliche Schielen zu weiteren sensorischen Anomalien. Es baut sich eine anomale Zusammenarbeit beider Augen auf, bei der nicht mehr z. B. Fovea mit Fovea, sondern die Fovea des einen mit einer exzentrischen Stelle des anderen Auges zusammenarbeiten. Es entsteht eine sog. anomale Korrespondenz. Entgegen früheren Annahmen ist diese nicht erfolgreich therapierbar und sollte auch nicht behandelt werden.

! Cave

…Therapie

Je jünger das Kind ist desto kürzer muss die Okklusionsdauer sein!

Vor allem in den USA wird in letzter Zeit über günstige Effekte mit der sog. Penalisation berichtet. Hierbei wird das gute Auge atropinisiert und damit die Abbildungsqualität reduziert, während das amblyope Auge für die Nähe auskorrigiert wird. Damit versucht man, die kosmetisch auffällige Okklustion zu umgehen. Diese Therapieform war vor 30 Jahren in Europa populär, es zeigt sich aber, dass sie nur bei bestimmten und nicht zu stark ausgeprägten Amblyopieformen wirksam ist. Deshalb ist sie nur für spezielle Fälle geeignet und der Okklusion in der Wirkung deutlich unterlegen, was sich auch in der erforderlichen Therapiedauer niederschlägt. Exkurs In jüngster Zeit wird vermehrt über die medikamentöse Amblyopietherapie berichtet. Mit Hilfe von Neurotransmittern wie Levodopa wird versucht, die sensitive Phase quasi zu verlängern und damit die Prognose von Spätbehandlungen zu verbessern. Diese Therapie befindet sich aber derzeit noch im Experimentalstadium.

133.3

Schielen

Die häufigste kindliche Schielform ist das sog. kongenitale oder frühkindliche Innenschielen. Es entwickelt sich auf der Grundlage einer multifaktoriellen Anlage nach dem 3.–4. Lebensmonat. Davor zu beobachtendes gelegentliches Innenschielen ist meist noch Ausdruck einer noch nicht gefestigten binokularen Verschaltung und damit in der Regel physiologisch. Bei Vorliegen einer ständigen Schielstellung im 1. Trimenon muss aber immer nach einer organischen Ursache wie z. B. einer Katarakt oder einer einseitigen Mikropapille gefahndet werden. Zusammen mit den Refraktionsfehlern stellt das Schielen mit einer Prävalenz von ca. 3% die wichtigste Amblyopieursache dar.Amblyopie entsteht allerdings nur bei monolateralem Schielen. Wird frei alterniert, besteht keine Amblyopiegefahr. Leider findet sich spontanes Alternieren nur bei weniger als 10% der Schielkinder.

Konservative Therapie

‥Therapieziel Das Ziel der konservativen Therapie im Säuglingsalter ist die Vermeidung (oder Beseitigung einer bereits vorhandenen) Amblyopie.

Vorgehen  Die Okklusion ist das Mittel der Wahl, wobei stundenweises Abkleben des Führungsauges wegen der hohen Sensitivität des Systems ausreicht, um das Therapieziel (freies Alternieren) zu erreichen. Die Vernebelung des Führungsauges mit Atropin ist nach heutigem Wissensstand nicht mehr zu empfehlen, da die Atropinwirkung zu lange anhält und zur Amblyopieentwicklung im guten Auge führen kann. Außerdem besteht unter Atropin weiterhin eine abnorme binokulare Interaktion, die den Visusanstieg im amblyopen Auge verhindert.  Unerlässlich für eine erfolgreiche Amblyopiebehandlung ist ferner die frühe Korrektur von Refraktionsfehlern. Da die meisten Kinder weitsichtig sind, wird durch die Brillenkorrektur und die Entlastung des Akkommodations-Konvergenz-Synergismus auch der Schielwinkel reduziert. Dieser Effekt ist für die spätere Schieloperation wichtig, bei der nur der mit Vollkorrektur der Hyperopie verbleibende Winkel operiert werden darf.

Operative Therapie

Der Zeitpunkt der Schieloperation ist eine immer noch nicht definitiv geklärte Frage. Die Idee liegt nahe, durch frühe operative Korrektur der Stellungsanomalie den Aufbau sensorischer Anomalien zu verhindern. Dieses lässt sich aber aus den bisherigen Ergebnissen vor allem in den USA in großem Stil durchgeführter Frühoperationen nicht eindeutig ableiten.Die Ergebnisse einer europaweit durchgeführten multizentrischen Studie zu dieser Frage liegen seit kurzem vor. Es hat sich gezeigt, dass die frühere Operation bezüglich der Binokularergebnisse der Spätoperation nicht eindeutig überlegen ist. Allerdings war bei 20% der Kinder aus der Spätoperationsgruppe der Spontanverlauf derart, dass die Kinder gar keiner Operation mehr unterzogen werden mussten, was in der

1608

Kapitel 133 · Erkrankungen im Säuglingsalter

Frühoperationsgruppe nur bei 8% der Kinder der Fall war. Zur generellen Einführung der Frühoperation besteht daher im Augenblick kein Anlass. Trotzdem gibt es Fälle, bei denen früher operiert werden sollte. Hierzu gehören z. B. Kinder mit starken Bewegungseinschränkungen der Augen wie beim Fibrosesyndrom. Ansonsten wird in Deutschland im Vorschulalter operiert. Bis dahin sollte das Amblyopieproblem gelöst und durch Vollkorrektur des Refraktionsfehlers eine möglichst stabile Winkelsituation erreicht sein. ‥Therapieziel Das angestrebte Ergebnis der Operation ist ein möglichst kleiner und kosmetisch unauffälliger Restwinkel von weniger als 5° u. U. mit grober beidäugiger Zusammenarbeit (Simultansehen oder grobe Stereopsis). Hierfür sind manchmal mehrere Eingriffe nötig.

133.4

Refraktionsfehler

Die Refraktionsfehler (Hyperopie, Myopie, Astigmatismus) spielen im Säuglingsalter als Amblyopieursachen eine wichtige Rolle. Nur die ungestörte visuelle Stimulation erlaubt eine normale Sehentwicklung. Geringere symmetrische Brechungsfehler (Ametropien) können durch Akkommodation (Hyperopie) oder Annäherung an das Objekt (Myopie) ausgeglichen werden. Bei asymmetrischen Brechungsanomalien (Anisometropie) ist das nicht möglich. Seitenunterschiede von mehr als 1,5–2,0 Dioptrien und mehr führen daher in der Regel zur Amblyopie, außer bei Vorliegen einer mittelgradigen einseitigen Myopie. In diesen Fällen wird das myope Auge für die Nähe,das annähernd emmetrope Auge für die Ferne benützt.

Diagnose

133

Verdacht auf das Vorliegen einer Brechungsanomalie im Säuglingsalter besteht immer bei familiärer Belastung (höhere Brechungsanomalien bei Eltern oder Geschwistern) oder entsprechender Eigenanamnese (Frühgeburtlichkeit mit erhöhtem Risiko für Myopie oder Anisomyopie).Asymmetrische Brechkraftfehler lassen sich häufig mit dem Brückner-Test als asymmetrische Abdunklung erkennen. Höhere Anisometropien werden aber hierbei übersehen. Der Nachweis einer Refraktionsanomalie gelingt auch beim Säugling mühelos mit der Skia- oder Retinoskopie mit ausgeschalteter Akkommodation. Dies erfolgt beim Säugling mit Tropicamidaugentropfen (Mydriaticum), später mit Cyclopentolat. Atropin sollte wegen der langen und unkontrollierbaren Wirkdauer nicht verwendet werden,da hierdurch (bei seitendifferenter Wirkung bei nicht optimaler Tropfenapplikation) eine Amblyopie induziert werden kann.

…Therapie Wegen ihrer amblyopiogenen Wirkung sollten Refraktionsfehler folgenden Ausmaßes möglichst früh korrigiert werden:  Hyperopien >3,0 dptr.,  Myopien im Säuglingsalter >4,0 dptr. (Orientierung im Nahbereich),  Astigmatismus >1,5 dptr.,  Anisometropien >1,0–2,0 dptr. ‥Therapieprinzip Beim Ausgleich mit Brille ist darauf zu achten, dass ein Säuglingsbrillengestell mit möglichst optimalem Sitz verwendet wird (breiter Nasenrücken). Kontaktlinsen können bei hohen Brechungsfehlern auch im Säuglingsalter nötig werden. Bei Aphakie (Linsenlosigkeit z. B. bei kongenitaler Katarakt) sind sie obligat. Brillengläser in der erforderlichen Stärke von manchmal über 30 dptr. sind nämlich nicht verfügbar. Intraokularlinsen können andererseits wegen des raschen Augapfelwachstums noch nicht in diesem Alter angewendet werden.

133.5

Augenbewegungsstörungen

Im Säuglingsalter auffallende Augenbewegungsstörungen sind häufig angeboren und haben als isolierte Veränderungen meist keinen allgemeinen Krankheitswert. Sie können aber erworbene Störungen wie z. B. Paresen imitieren und mit diesen verwechselt werden, was immer wieder zu unnötigen und aufwändigen Untersuchungen führt bis zum MRT in Narkose.Vielfach sind sie auch Ursachen für okuläre Kopfzwangshaltungen (KZH). Diese werden dann, wie beim Nystagmus, zum Aufsuchen der Neutralzone oder, wie bei Horizontal- und Vertikalstörungen, zur Erzielung von Binokularsehen eingenommen. Die KZH hat also für die betroffenen Kinder einen funktionellen Vorteil in dem Sinne, dass die Neutralzone des Nystagmus mit Dämpfung der Amplitude und Frequenz eine weitgehend ungestörte Sehentwicklung erlaubt oder Stereopsis erzielt werden kann. Falsch wäre es daher, durch Physiotherapie die Kinder aus der KZH herauszuzwingen, da hierdurch, wegen der Labilität der visuellen Funktionen, Exklusion induziert und Stereopsis zerstört werden kann. Da die KZH auch nur bei visueller Beanspruchung eingenommen wird, besteht auch keine Gefahr für frühe und persistierende Haltungsschäden.

! Vor jeder physiotherapeutischen Maßnahme bei KZH im Säuglingsalter müssen okuläre Ursachen abgeklärt werden.

Einfache Untersuchungen geben häufig wichtige Hinweise auf die Ursache einer KZH:

1609

133.5 · Augenbewegungsstörungen

133

 Anamnese: Verschwinden der KZH im Schlaf?  Bewegung des Kopfes aus der KZH: Nystagmus? Schielen?  Diagnostische Okklusion: Besserung der KZH bei Abkleben eines Auges?  Motilitätsprüfung: Bewegungsstörung?

Auch im Säuglingsalter kann ein erworbener Nystagmus auftreten, z. B. bei ZNS-Prozessen.

133.5.1 Nystagmus

…Therapie Beim CIN entwickelt sich häufig eine KZH durch Aufsuchen der Neutralzone. Hierdurch wird in vielen Fällen eine nahezu normale Visusentwicklung möglich.Vielfach beruhigt sich der CIN aber auch insgesamt mit der Zeit, wodurch auch die KZH besser werden kann.

Nystagmus findet sich im Säuglingsalter meist als sog. kongenitale oder frühinfantile Form. Von frühinfantil spricht man deshalb, weil das Augenzittern sich erst im 3. Lebensmonat manifestiert, dann nämlich, wenn sich normalerweise physiologisches Fixationsverhalten etabliert.

Kennzeichen des kongenitalen Nystagmus

 Pathologische Schlagform (Pendel-Ruck-Nystag   

mus, keine »Sägezahnform« wie beim optokinetischen Nystagmus [OKN]) Horizontale Schlagebene (selten vertikal und/oder rotatorisch) Keine Dämpfung durch Fixation (daher auch »Fixationsnystagmus«) Intensitätsänderung mit der Blickrichtung und/ oder bei Konvergenz (Neutralzone z. B. in der Nähe) Störung des OKN in der Schlagebene

Beim kongenitalen Nystagmus sind zwei Formen zu unterscheiden:  kongenitaler idiopathischer Nystagmus (CIN) und  sensorischer Defektnystagmus (SDN). Letzterer ist bedingt durch kongenitale Störungen der peripheren Sehbahn, wodurch keine normale Entwicklung der Sehfunktionen und der Fixation möglich ist (z. B. bei totaler kongenitaler Katarakt, Albinismus,Achromatopsie, Mikropapille).

! Jeder kongenitale Nystagmus muss ophthalmologisch

! Jeder Nystagmus, der nicht die Charakteristika des kongenitalen aufweist, muss neurologisch untersucht werden.

‥Therapieprinzip Ist um das Einschulungsalter noch eine relevante KZH vorhanden (>10°), können operative Maßnahmen durchgeführt werden. Durch Augenmuskeloperationen werden dabei die Augen in die Richtung der KZH verschoben, so dass im Geradeausblick dieselbe Innervation besteht wie vorher in der KZH (Anderson- oder Kestenbaum-Operation). In Fällen mit Nystagmusberuhigung in der Konvergenz kann durch eine sog. artefizielle Divergenz auch für die Ferne eine Konvergenzinnervation induziert und damit der Nystagmus beruhigt werden.

Beim SDN sind, wegen der fehlenden Neutralzone, derartige Eingriffe nicht möglich. Da aber immer eine Sehbehinderung vorliegt, sollte eine Frühförderung eingeleitet werden. In Fällen mit vermehrter Blendung (Achromatopsie, Albinismus) ist die frühe Verordnung von Lichtschutzgläsern, bei Aniridie von Iriskontaktlinsen anzuraten.

133.5.2 Abduktionseinschränkung Echte, erworbene Abduktionseinschränkungen sind im Säuglingsalter extrem selten. Meist handelt es sich um eine der folgenden kongenitalen Veränderungen:

abgeklärt werden.

⊡ Abb. 133-4. Retraktionssyndrom (Türk-Stilling-Duane-

Syndrom).Das rechte Auge ist betroffen und kann wegen eines angeborenen Fehlens des Abduzensnervs nicht abduziert werden.Durch Einsprossen von Fasern aus dem Okulomotorius ist der M.rectus externus aber tonisiert,so dass für

die Primärposition nur eine geringe Schielstellung resultiert, die durch eine leichte Rechtsdrehung ausgeglichen werden kann.Beim Linksblick kommt es durch Koinnervation des Externus zu einer Retraktion mit Verkleinerung der Lidspalte

1610

Kapitel 133 · Erkrankungen im Säuglingsalter

 Pseudoabduzensparese,  Retraktionssyndrom (Türk-Stilling-Duane-Syndrom)  Moebius-Syndrom Pseudoabduzensparese. Die Pseudoabduzensparese fin-

det sich bei manchen Fällen von frühkindlichem Innenschielen. Beide Augen stehen in massiver Adduktion, die Abduktion lässt sich durch Führungsbewegungen nicht auslösen. Im Gegensatz zu einer neurogenen Parese ist über den OKN die Abduktion besser möglich und u.U.sogar frei (Puppenkopfphänomen).

 Eine Frühoperation ist wegen der massiven Abduktionseinschränkung beim Moebius-Syndrom sinnvoll. Wegen der Fazialisparese muss konsequente Desikkationsprophylaxe mit Tränenersatz und nächtlicher Salbenanwendung betrieben werden.

133.5.3 Vertikalstörungen Die beiden wichtigsten kongenitalen vertikalen Bewegungsstörungen sind die sog. kongenitale Obliquussuperior-Parese und das Brown-Syndrom.

Retraktionssyndrom. Das Retraktionssyndrom (⊡ Abb. 133-4) ist bedingt durch eine Aplasie des Nervus abducens. Pränatal sprießen Fasern aus dem N. oculomotorius in den M. rectus externus ein, so dass dieser tonisiert und nicht völlig schlaff ist, wie er es aufgrund der defekten Abduzensinnervation sein müsste. Ist der Tonus der Horizontalmotoren dadurch balanciert, entsteht trotz massiver Bewegungseinschränkung kein Schielen in Primärposition. Ist der Externustonus höher als der des Internus, tritt eine Divergenz, im umgekehrten Fall eine Konvergenz auf. Durch Einnahme einer KZH kann in den meisten Fällen Binokularsehen erreicht werden. Typisch für das Retraktionssyndrom ist neben der Diskrepanz zwischen Ausmaß der Bewegungsstörung und resultierendem Schielwinkel eine Bulbusretraktion bei versuchter Adduktion. Diese ist bedingt durch die Koinnervation von Externus und Internus. Diese Symptome sind so charakteristisch, dass neurologische Untersuchungen nicht erforderlich sind.

Moebius-Syndrom. Beim Moebius-Syndrom besteht eine

primäre Kernaplasie des Fazialis- und Abduzensnervs. Die Folge ist eine Abduzensparalyse und eine ausgeprägte Fazialislähmung.

Strabismus sursoadductorius

Bei ersterer handelt es sich sicher nicht um eine Parese, weshalb die Bezeichnung »Strabismus sursoadductorius« angemessener wäre. Das Hauptkennzeichen dieser Störung ist nämlich ein deutlicher Höherstand des betroffenen Auges in Adduktion bei ausgeprägter Überfunktion des M. obliquus inferior (⊡ Abb. 133-5). Bei einer echten Trochlearisparese wäre die größte Höhenabweichung in Adduktion und Abblick zu erwarten. Zum Ausgleich der entstehenden Außenrollung des betroffenen Auges wird eine KZH im Sinne einer Neigung des Kopfes auf die Gegenseite eingenommen. Wird vom Untersucher der Kopf passiv auf die Gegenseite geneigt, kommt es zu einer manifesten Höhenschielstellung des betroffenen Auges (⊡ Abb. 133-6). Die KZH wird also aus funktionellen Gründen zur Erzielung von Binokularfunktionen eingenommen. Wird die KZH spontan oder unter orthopädischer Therapie besser, ist dieses immer ein Alarmzeichen, da es ein Hinweis für den Verlust der Binokularität und das Auftreten einer Schielstellung ist.

Brown-Syndrom

…Therapie

133

‥Therapieprinzip  Bei der Pseudoabduzensparese besteht meist eine crossed fixation, wobei das linke Auge im rechten, das rechte im linken Blickfeld benützt wird. Amblyopiegefahr ist daher häufig nicht gegeben. Durch alternierende Okklusion von 1 h/Tag kann die Abduktion trainiert werden, wodurch auch die KZH gebessert wird. Besteht nach Ablauf des 1. Lebensjahrs noch eine deutliche Abduktionseinschränkung mit KZH, sollte eine beidseitige Augenmuskeloperation (Fadenoperation nach Cüppers) durchgeführt werden.  Beim Retraktiossyndrom wird im Vorschulalter bei deutlicher KZH von >10° diese durch Rücklagerungsoperationen gebessert. Die Motilität wird dadurch nicht beeinflusst.

Beim Brown-Syndrom liegt eine passive vertikale Bewegungsstörung vor, bedingt durch eine Verdickung oder Strangbildung in der Obliquus-superior-Sehne. Hierdurch ist die Hebung in Adduktion meist massiv eingeschränkt (⊡ Abb. 133-7). Diese wird durch eine Kinnhebung ausgeglichen. Die Diagnose ist ebenfalls klinisch ohne Neurologie oder gar Neuroradiologie möglich. …Therapie ‥Therapieprinzip Im Säuglingsalter ist weder beim Strabismus sursoadductorius noch beim Brown-Syndrom eine operative Therapie erforderlich. Da die Binokularfunktionen in diesem Alter zwar entwickelt, aber noch nicht gefestigt sind, könnte eine frühe Intervention diese sogar gefährden, so dass sich eine Früh-

133.5 · Augenbewegungsstörungen

⊡ Abb. 133-5. Strabismus

sursoadductorius: deutlicher Höherstand des rechten Auges beim Linksblick,also in Adduktion

⊡ Abb. 133-6. Kopfneige-

test nach Bielschowski: Kind mit spontaner Neigung des Kopfes auf die linke Schulter (linke Bildhälfte); wird der Kopf passiv zur rechten Schulter geneigt,weicht das rechte Auge nach oben ab (rechte Bildhälfte).Der Kopfneigetest ist somit positiv für eine Obliqus-superior-Störung auf dem rechten Auge

⊡ Abb. 133-7. Brown-Syn-

drom: Die Hebung des linken Auges ist insbesondere in Adduktion in Folge einer Veränderung in der Obliquussuperior-Sehne passiv eingeschränkt.Es handelt sich somit nicht um eine Parese; weiterführende Diagnostik ist nicht erforderlich

1611

133

1612

Kapitel 133 · Erkrankungen im Säuglingsalter

operation geradezu verbietet. Wird die KZH allerdings spontan besser, muss operiert werden. In der Regel wird nach dem 4. Lebensjahr operiert. Zur Überbrückung kann eine Teilzeitokklusion sinnvoll sein, falls häufiges Abweichen eines Auges beobachtet wird.

Glukozerebrosidase und der Fabry-Erkrankung durch Gabe von a-Galaktosidase (s. 16.5, 134.5.1, 135). Erste klinische Versuche zur Enzymsubstitution bei Mukopolysaccharidose Typ I, II und IV lassen hoffen, dass diese Behandlung auch bei den zuletzt genannten Erkrankungen zur Anwendung kommen kann.

Exkurs Beim Brown-Syndrom wurde früher nur zögerlich operiert, da die Ergebnisse nicht überzeugend waren. In den letzten Jahren zeigte sich aber, dass in den Fällen mit starker KZH ein Strang im Hinterrand der Obliquus-superior-Sehne vorliegt, dessen Exzision die Beweglichkeit und damit die KZH deutlich verbessert.

133.5.4 Horizontal- und Vertikalstörung Beim sog. Fibrosesyndrom ist die Augenbeweglichkeit in alle Richtungen eingeschränkt.Am stärksten betroffen ist dabei die Hebung mit entsprechender Kinnhebung und Pseudo- oder echter Ptosis. Das Bild ähnelt einer Okulomotoriusparalyse, wobei die Pupillomotorik nicht betroffen ist. Die autosomal-dominante Erkrankung ist bei der Geburt voll ausgeprägt und nicht progredient. Das Fibrosesyndrom konnte in letzter Zeit auf Grund ophthalmogenetischer Untersuchungen den sog. CCDD-Syndromen (Congenital Cranial Dysinnervation Disorders) zugeordnet werden. …Therapie ‥Therapieprinzip

133

Bei der Fibrose der Augenmuskeln muss eine operative Stellungskorrektur unbedingt bereits im Säuglingsalter erfolgen, da durch Sekundärveränderungen an den Augenhüllgeweben spätere Korrekturen nur enttäuschende Ergebnisse erzielen lassen. Am häufigsten werden dabei die Mm. recti inferiores weit nach hinten verlagert, so dass der Augapfel in die Primärposition gebracht wird. Falls eine echte Ptosis zusätzlich vorliegt, wird diese in derselben Narkose korrigiert.

133.6

Augenveränderungen bei metabolischen Störungen

Es gibt nur wenige Stoffwechselerkrankungen die, abgesehen von diätetischen Maßnahmen, wirkungsvoll behandelt werden können. Mit rekombinanten molekulargenetischen Verfahren ist es gelungen, Medikamente für eine effektive Substitution und Behandlung solcher Erkrankungen zu entwickeln. Hierzu gehören die Behandlung des Morbus Gaucher mit rekombinant hergestellter

133.6.1 Morbus Gaucher Der Morbus Gaucher ist eine autosomal-rezessive lysosomale Speicherstörung aufgrund eines Mangels an Glukozerebrosidase und somit eine Multisystemerkrankung. Die juvenile oder neuronopathische Form (Typ II) kann bereits im Säuglingsalter beginnen. Die Inzidenz dieser Form beträgt ca. 1:100.000. Es findet sich eine Infiltration mit Gaucher-Zellen in vielen Organen.Charakteristisch sind die Hepatomegalie, Splenomegalie und die Infiltration des Knochenmarks mit der Folge einer massiven Störung des blutbildenden Systems und Störungen des Knochenaufbaus. Am Auge stellen sich bräunliche pinguekulaartige Veränderungen der Konjunktiva dar.Über weißliche Einlagerungen in der Retina wird in der Literatur berichtet (s. 16.5.1). …Therapie ‥Therapieprinzip Die Behandlung besteht in einer Enzymsubstitution (Cerenzyme). Wegen der Heterogenität und der unterschiedlichen multisystemischen Manifestation sollte die Dosis nach gründlicher Untersuchung der klinischen Symptomatik individuell für jeden Patienten bestimmt werden

133.7

Tumoren

133.7.1 Retinoblastom Das Retinoblastom ist der häufigste intraokulare Tumor des Kindes, der unabhängig von Geschlecht und Rasse mit einer Häufigkeit von etwa 1:20.000 auftritt. Mehr als 90% der Neuerkrankungen treten sporadisch auf und 6–10% familiär. Eine Erkrankung nur eines Auges tritt meist isoliert auf, und es finden sich keine weiteren Betroffenen in der Familie. Bei 2–12% der Kinder mit einem einseitigen Retinoblastom liegt jedoch eine erbliche Form dieser Erkrankung vor. Bei 40% der Kinder finden sich Tumoren in beiden Augen und wiederum bei einem Viertel dieser Kinder können weitere Erkrankungen in der Familie beobachtet werden. Liegt eine familiäre, hereditäre Form eines Retinoblastoms vor, kann diese Disposition zur Entwicklung eines Retinoblastoms als autoso-

1613

133.7 · Tumoren

133

mal-dominant erbliches Merkmal weitergegeben werden. Das Durchschnittsalter bei Diagnosestellung liegt bei bilateraler Erkrankung bei 12 Monaten, bei unilateraler Erkrankung bei 23 Monaten.

Klinische Hinweise für eine erbliche Form eines Retinoblastoms

   

Positive Familienanamnese Bilaterale Erkrankung Multifokale Erkrankung in einem Auge Veränderungen am langen Arm des Chromosoms 13q14  Assoziierte nicht okuläre maligne Veränderungen a

Aufgrund unvollständiger Penetranz erkranken nicht alle Träger mit einer erblichen Prädisposition für die Entstehung eines Retinoblastoms.

! Cave Kinder von Betroffenen haben eine 50%ige Wahrscheinlichkeit, das mutierte RB1-Gen zu erben und bei einer Penetranz von 90% eine 45%ige Wahrscheinlichkeit selbst an einem Retinoblastom zu erkranken.

Klinische Hinweise für ein Retinoblastom sind das Vorliegen einer Leukokorie (⊡ Abb. 133-8a). Ein Strabismus ist das zweithäufigste Zeichen und wird bei etwa 20% der erkrankten Kinder beobachtet.In seltenen Fällen kann es zu uveitischen Reizerscheinungen, zu Neovaskularisationen der Iris oder zum Sekundärglaukom kommen.

! Cave Wenngleich bei den meisten Kindern mit Strabismus kein Retinoblastom vorliegt, bedarf es der sorgfältigen Untersuchung dieser Kinder in Mydriasis, um die Möglichkeit des Vorliegens eines Retinoblastoms auszuschließen (⊡ Abb. 133-8b). Dies gilt ebenfalls für Kinder mit neu aufgetretener Heterochromie (unterschiedliche Irisfärbung).

b ⊡ Abb. 133-8a, b. Retinoblastom.a Leukokorie bei Vorliegen

eines Retinoblastoms,b isoliertes Retinoblastom am Augenhintergrund

…Therapie

Diagnose In der Diagnostik des Retinoblastoms kommt neben der klinischen Diagnostik, einschließlich Ultraschall, der molekulargenetischen Analyse des RB1-Gens besondere Bedeutung zu.Hiermit kann häufig auch das Risiko,bzw.der Ausschluss für ein Retinoblastom für die Geschwister betroffener Kinder abgeschätzt werden. Das trilaterale Retinoblastom mit zusätzlichem Pinealoblastom stellt eine Rarität dar. Bei Verdacht auf das Vorliegen eines trilateralen Retinoblastoms ist ein bildgebendes Verfahren, z. B. eine Kernspintomographie, zu veranlassen.

‥Therapieprinzip Die Behandlung des Retinoblastoms folgt keinem einheitlichen Schema, sondern ist vielmehr abhängig von der Größe und der Anzahl der Tumoren, von dem Vorliegen eines einseitigen oder beidseitigen Befundes, einer Metastasierung und der allgemeinen gesundheitlichen Verfassung des Kindes. Die einschneidenste Vorgehensweise ist die Enukleation des Auges. Wenn diese bereits im frühen Säuglingsalter erfolgt, kommt es aber zu einer Störung der Motilitätsentwicklung mit Auftreten eines Nystagmus. Hierdurch sinkt die

1614

Kapitel 133 · Erkrankungen im Säuglingsalter

Visusprognose auf dem gesunden Auge dramatisch ab. Wenn immer möglich wird versucht, in den ersten 6 Lebensmonaten bulbuserhaltend zu behandeln.

Vorgehen  Therapeutische Optionen stellen, insbesondere bei einem solitären oder mehreren kleinen Tumoren, eine lokale Bestrahlung mit einer Ruthenium-Plombe, evtl. eine Protonenbestrahlung, die Laserkoagulation oder die lokale Kryokoagulation dar. Retinoblastome sind sehr strahlensensitiv. Komplikationen einer externen Bestrahlung stellen jedoch strahleninduzierte Sekundärtumoren dar. Hierzu zählen insbesondere Osteosarkome im Bestrahlungsgebiet.  Eine Chemotherapie kommt zur Anwendung, wenn der Tumor die Sklera durchbrochen hat, der Nervus opticus in den Prozess miteinbezogen wurde oder bereits eine Metastasierung stattgefunden hat.  Die Durchführung einer Chemotherapie in Kombination mit Wärmeapplikation mittels eines Diodenlasers scheint, insbesondere bei Tumoren nahe am Optikus, eine sinnvolle therapeutische Option darzustellen.

133.7.2 Kapilläres Hämangiom Das kapilläre Hämangiom ist der häufigste gutartige Tumor beim Säugling. Es handelt sich um einen vaskulären Tumor zumeist im vorderen Teil der Orbita oder im Lidbereich. Der Tumor kann im Tagesverlauf eine variable Größe aufweisen und nimmt beim Pressen oder Schreien an Größe zu. In der Regel ist die Veränderung bereits bei Geburt vorhanden oder vergrößert sich in den ersten Lebensmonaten. Im weiteren Verlauf kann es zu einer weiteren Größenzunahme kommen.Am Ende des 1.Lebensjahres setzt meist eine spontane Rückbildung ein. Die parabulbäre Ausdehnung kann mit dem Ultraschall sehr exakt gemessen werden. Die Beteiligung im Lid- und Periorbitabereich ist bereits durch Inspektion gut erkennbar, wie z. B. eine Beeinträchtigung der optischen Achse oder eine Schielstellung.Ein durch Druck auf den Augapfel induzierter Astigmatismus wird mit Durchführung der objektiven Refraktion erfasst. …Therapie ‥Therapieprinzip

Therapeutische Optionen bei Retinoblastom

 Laserkoagulation  Kryotherapie  Lokales Einbringen einer radioaktiven Plombe    

(Ruthenium) Externe Bestrahlung Chemotherapie Chemotherapie in Kombination mit Diodenlaser Enukleation

Prognose

133

Bei unilateralem Befund mit einer großen Tumormasse wird meist primär eine Enukleation durchgeführt. Bei beidseitiger Erkrankung sollte der Versuch unternommen werden,mit den o.g.Möglichkeiten das 2.Auge zu erhalten. Nach erfolgter Metastasierung ist die Prognose insgesamt sehr reduziert. Bei zeitgerechter Diagnose und Behandlung ist die Prognose relativ gut. Engmaschige Kontrollen und regelmäßige Untersuchungen in Narkose bei Kindern unter 3 Jahren tragen dazu bei, die Prognose für das Überleben wesentlich zu verbessern und die visuelle Funktion zu erhalten. Das Ergebnis der molekulargenetischen Analyse stellt einen wesentlichen Faktor für die Risikoabschätzung dar und ist eine Grundlage für die genetische Beratung.

Das therapeutische Vorgehen wird durch die Beeinträchtigung der optischen Achse und der daraus entstehenden Gefahr einer Amblyopie, die Verlagerung des Bulbus und die Gefährdung des Optikus bei intraorbitaler Ausdehnung, sowie die kosmetische Beeinträchtigung bestimmt.

! Cave Eine tiefe Amblyopie ist durch adäquate Maßnahmen unter allen Umständen zu vermeiden. Hierfür müssen die entsprechenden Vorraussetzungen geschaffen werden. Dies bedeutet, dass die optische Achse frei ist. Bei Vorliegen von Refraktionsanomalien (z. B. Astigmatismus) ist eine Brille anzupassen und altersentsprechend eine Teilzeitokklusion durchzuführen.

Vorgehen  Kommt es zu einer fortschreitenden Anschwellung im Lidbereich mit zunehmender Verlegung der Pupillarebene, kann der Versuch mit lokaler Injektion von Kortison und, falls notwendig, systemischer Kortisongabe unternommen werden (Triamcinolon, Methylprednisolon).  Die lokale Gabe von Interferon ist durch die Notwendigkeit der täglichen Applikation und der nicht immer erhofften Wirkung limitiert.  Eine systemische Gabe über einen begrenzten Zeitraum ist zu erwägen.  Eine externe Bestrahlung stellt heute nicht mehr die Methode der Wahl dar.  Mit der Anwendung einer Laserbehandlung können im Einzelfall sehr gute Ergebnisse erzielt werden.

▼

1615

133.7 · Tumoren

 Ein chirurgisches Vorgehen sollte soweit als möglich hinausgezögert werden und ist in den meisten Fällen nicht notwendig.  Nach Rückbildung des Hämangioms und Fortbestehen von kosmetisch störenden Hautanteilen, kann eine chirurgische Behandlung angezeigt sein.

! Kinder mit einem kapillären Hämangiom, welches zur Beeinträchtigung der Sehfunktion führt, bedürfen einer regelmäßigen augenärztlichen Kontrolle, um einer Amblyopie vorzubeugen bzw. um diese zu behandeln.

Therapeutische Optionen zur Behandlung des kapillären Hämangioms

 Lokale Injektion von Kortikosteroiden (Methylprednisolon, Triamcinolon)

 Systemische Gabe von Kortikosteroiden      

(1–2 mg/kg KG) Lokale Gabe von Interferon Systemische Gabe von Interferon Laserbehandlung Kältebehandlung Bestrahlung Chirurgische Intervention (CAVE: Blutung!)

133

133.7.3 Dermoide Dermoidzysten treten häufig unter der lateralen Augenbraue auf, selten sind sie an der nasalen Seite lokalisiert. Sie liegen vor dem Septum orbitale und sind meist über einen Strang mit dem orbitalen Periost verbunden. Differenzialdiagnostisch kommt eine Epidermoidzyste in Betracht. Letztere weist jedoch in ihrer inneren Auskleidung keine Hautanhangsgebilde auf. Die Veränderung ist benigne, kann aber unter Umständen kosmetisch sehr störend sein. Entscheidend ist es, andere, potenziell maligne Veränderungen auszuschließen. …Therapie ‥Therapieprinzip In der Regel kann abgewartet werden, da meist keine funktionelle Beeinträchtigung besteht. Ist die Veränderung kosmetisch störend oder wird durch Druck auf das Auge ein Astigmatismus induziert, kann vor der Einschulung eine chirurgische Entfernung durchgeführt werden. Wichtig ist die komplette Entfernung der Läsion. Insbesondere auch Stränge zur knöchernen Orbita müssen beseitigt werden, um rezidivierende Reizzustände oder Infektionen zu verhindern.

134 Erkrankungen im Kleinkindund Vorschulalter K.-P. Boergen, G. Rudolph, S. R.Thurau

134.1

Spezielle Schielformen

134.1.1

Strabismus divergens intermittens – 1617

134.1.2

Heterophorien – 1617

134.1.3

Dekompensierter Mikrostrabismus – 1618

134.1.4

Normosensorisches Spätschielen – 1618

134.2

Entzündungen

134.2.1

Orbitale Entzündungen – 1618

134.2.2

Lidentzündungen – 1618

134.2.3

Bindehautentzündungen – 1619

134.2.4

Hornhautentzündungen – 1620

134.2.5

Uveitis – 1620

134.3

Traumata

134.4

Ablatio

134.5

Metabolische Störungen

134.5.1

Morbus Fabry – 1629

134.5.2

Marfan-Syndrom – 1629

134.5.3

Homozystinurie – 1630

134.5.4

Linsenektopie – 1630

134.6

Tumoren

134.6.1

Rhabdomyosarkom – 1630

134.6.2

Neuroblastom – 1630

134.6.3

Phakomatosen – 1630

– 1617

– 1618

– 1627 – 1628

– 1630

– 1629

1617

134.1 · Spezielle Schielformen

>>

134.1

134

Mit zunehmender Aktivität ist im Kleinkind- und Vorschulalter vermehrt mit Augenverletzungen zu rechnen. Dabei kann es sich um banale Verletzungen wie Hornhautfremdkörper, aber auch um ernste Traumata wie Verätzungen, Kontusionen oder Bulbusperforationen handeln. Bedeutung gewinnen in diesem Alter auch akute Entzündungen des äußeren Auges sowie chronisch-entzündliche Veränderungen des Augeninneren, die Uveitiden. Bezüglich der Schielerkrankung lassen sich die verschiedenen Schielformen wegen der besseren Kooperation klarer differenzieren. Manche Schielformen, wie das normosensorische Spätschielen, kommen nur in dieser Alterstufe vor.

Spezielle Schielformen

134.1.1 Strabismus divergens intermittens Diese angeborene Schielform wird meist erst im frühen Kleinkindalter auffällig. Die Kinder sind lichtscheu und kneifen häufig ein Auge zu. Der Grund hierfür ist letztlich nicht klar. Zur Vermeidung von Diplopie ist dieses Kneifen sicher nicht erforderlich,da typischerweise beim Strabismus divergens intermittens (SDI) keine Doppelbilder auftreten, im Gegensatz zur dekompensierten Exophorie. …Therapie ‥Therapieprinzip Eine Behandlung ist nur bei großen Schielwinkeln und schlechter Kontrolle indiziert. Im Kleinkindalter kann durch Okklusion die Winkelkontrolle soweit gebessert werden, dass die Zeit bis zur Operation überbrückt werden kann. In diese Richtung wirkt auch die Korrektur von Refraktionsfehlern. Eine Augenmuskeloperation sollte in das Vorschulalter verschoben werden. Frühoperationen haben eindeutig schlechtere funktionelle Ergebnisse. Eine Vollheilung ist auch durch Operation nicht möglich. In der Ferne ist meist keine Winkelkontrolle möglich. Häufig wird auch nach der Operation wieder ein Winkel freigegeben, so dass eine weitere Operation erforderlich wird.

134.1.2 Heterophorien 80–85% der Bevölkerung weisen Heterophorien auf.Hierbei handelt es sich um latente Schielstellungen, die durch Binokularfunktionen kompensiert werden können. Diese Kompensation kann, vor allem bei größeren Abweichungen, Beschwerden im Sinne von belastungsabhängigen Kopfschmerzen bereiten. Etwa 10% der Menschen mit Heterophorie haben derartige Probleme. In manchen Fällen wird auch ein inadäquater Kompensationsmecha-

nismus eingesetzt wie z. B. die akkommodative Konvergenz, was zur Ausbildung einer funktionellen Kurzsichtigkeit führt. Davon betroffene Kinder können in der Ferne nicht gut sehen, gehen daher sehr dicht an einen Lesetext heran.

Diagnose Das Vorliegen einer funktionellen Myopie lässt sich einfach durch objektive Refraktionsbestimmung unter medikamentöser Ausschaltung der Akkommodation nachweisen. Zum Nachweis heterophoriebedingter Beschwerden wird temporär das Binokularsehen für 2–3 Tage durch eine diagnostische Okklusion unterbrochen. Kann eine Heterophorie nicht mehr kontrolliert werden, kommt es zur zunächst intermittierenden, später zur ständigen Diplopie. Plötzlich dekompensiert eine Heterophorie durch zentrale Beeinträchtigung der Fusionsfähigkeit,z.B.nach Schädel-Hirn-Trauma oder hohem Fieber.

! Diplopie nach Schädel-Hirn-Trauma kann durch Dekompensation einer vorbestehenden Heterophorie bedingt sein. Es besteht dann keine Motilitätsstörung.

…Therapie Therapiebedürftig ist eine Heterophorie nur, wenn sie Beschwerden im Sinne von Diplopie und/oder belastungsabhängigen Kopfschmerzen und/oder Myopisierung macht. Diese Probleme treten erst im Vorschul- oder Schulalter auf.

! Cave Vor Beginn jeder Therapie muss der Nachweis geführt werden, dass, wegen der Häufigkeit der Phorien, die Beschwerden wirklich binokular bedingt sind (s. oben).

‥Therapieprinzip Die früher häufig durchgeführten Übungsbehandlungen (»Fusionsübungen«) führen nur zur vorübergehenden Besserung oder gar, durch Einübung falscher Kompensationsmechanismen, zu Beschwerden.

1618

Kapitel 134 · Erkrankungen im Kleinkind- und Vorschulalter

Prismenkorrektur des Winkels ist nur bei kleinen Abweichungen möglich bis ca. 5°. Bei größeren Winkeln ist eine Augenmuskeloperation erforderlich.

Amblyopie die Binokularprognose beeinträchtigt wird. Auch sollten kleine Refraktionsfehler zumindest bis zur Operation ausgeglichen werden. Bei konsequenter Therapie ist die Prognose ausgezeichnet.

134.1.3 Dekompensierter Mikrostrabismus 134.2 Der Mikrostrabismus nach Lang ist eine eigene Entität, gekennzeichnet durch kleine Schielwinkel unter 5° und eine angeborene Mikroanomalie der Korrespondenz, in der Stereopsis möglich ist. Durch eine begleitende Hyperopie wird die Dekompensation gefördert. Kommt es dazu, können Doppelbilder auftreten, wobei wiederum keine Parese vorliegt. Häufig liegt beim Mikrostrabismus eine Anisometropie und, wegen streng einseitiger Führung, auch eine Amblyopie vor. …Therapie ‥Therapieprinzip Wie beim sog. kongenitalen Innenschielen muss auch beim Mikrostrabismus eine Korrektur der Brechungsanomalie und Behandlung der Amblyopie erfolgen. Durch anschließende Augenmuskeloperation lässt sich die häufig unterwertige Stereopsis wiederherstellen.

134.1.4 Normosensorisches Spätschielen Beim normosensorischen Spätschielen handelt es sich um ein plötzlich auftretendes Innenschielen ohne Anzeichen für eine Augenmuskelparese. Das durchschnittliche Manifestationsalter liegt bei 4 Jahren. Es ist immer von Diplopie begleitet, weshalb die Kinder meist am Anfang ein Auge zukneifen (»Monoblepsie«). Häufig liegt nur eine geringe Weitsichtigkeit vor, so dass sich der Schielwinkel durch die Brillenkorrektur kaum beeinflussen lässt.Auch ein Prismenausgleich ist in der Regel nicht stabil möglich.

! Sorgfältig muss nach neurologischer Zusatzsymptoma-

134

tik gefahndet werden, da in seltenen Fällen z. B. Hirnstammtumoren gefunden wurden. Bei sonst unauffälligen Kindern kann aber auf eine neurologische Intensivdiagnostik verzichtet werden.

…Therapie ‥Therapieprinzip In typischen Fällen muss die Schielstellung operativ korrigiert werden. Die Operation sollte innerhalb der ersten 6 Monate nach Auftreten durchgeführt werden. Bis zur Operation muss eine Amblyopieprophylaxe erfolgen, da durch eine

Entzündungen

134.2.1 Orbitale Entzündungen Die wichtigste Orbitaentzündung ist die Orbitalphlegmone. Während diese beim Säugling meist von den Tränenwegen ausgeht, stehen im Kleinkind- und Vorschulalter sinugene Ursachen im Vordergrund. Auch Hordeola können zur Phlegmone führen, wobei diese meist präseptal bleibt.Bei tiefer Orbitalphlegmone kommt es rasch zur Protrusio mit Bewegungseinschränkung und u. U. zur Optikusbeteiligung mit Visusreduktion. Ein septischer Verlauf ist möglich mit Fieber und schweren Allgemeinsymptomen. Bei kleineren Kindern können sich diese innerhalb von Stunden dramatisch entwickeln.

! Die Orbitalphlegmone bei Kindern ist daher ein Notfall. …Therapie Vorgehen  Die Orbitalphlegmone erfordert immer eine systemische Antibiose.  Enterale Applikation ist bei fehlenden Allgemeinsymptomen möglich.  Bei Fieber sollte primär parenteral behandelt werden.  Bei sinugener Phlegmone muss rasch eine Nebenhöhlensanierung durchgeführt werden.  Liegt ein Hordeolum als Ursache vor, können zusätzlich lokale Maßnahmen wie Anwendung antibiotischer Salben sinnvoll sein.

134.2.2 Lidentzündungen Die wichtigsten Entzündungen der Lider sind die akute und chronische Lidrandreizung (Blepharitis) sowie die akute (Hordeolum) und chronische (Chalazion) Entzündung von Liddrüsen, insbesondere der Meibom-Drüsen. Die Lidrandentzündungen sind häufig bakteriell (grampositive Kokken) bedingt und werden durch mangelnde Hygiene gefördert. Bei chronischem Bestehen kann es zur infektallergischen Beteiligung der Hornhaut in Form einer Randkeratitis kommen.

1619

134.2 · Entzündungen

134

Symptome

Symptome

Hordeola (Gerstenkörner) sind in der Regel durch akute Staphylokokkeninfektionen der Meibom- (Hordeolum internum), seltener auch der Zeis- oder der Moll- (Hordeolum externum) Liddrüsen bedingt. Es besteht eine umschriebene, druckschmerzhafte Rötung im Lid, wobei es bei Kleinkindern zur Progredienz bis zur Orbitalphlegmone und Auftreten von Allgemeinsymptomen kommen kann. Rezidive können ein Hinweis auf eine allgemeine Immunschwäche sein. Nach der Rückbildung der akuten Entzündung bleibt häufig eine umschriebene Schwellung (»Hagelkorn«) zurück, bei der es sich um eine Reaktion auf die chronische Sekretverhaltung handelt. Auf der Lidinnenseite kann sich ein so genanntes »pyogenes Granulom« entwickeln, das ständig absondert und dadurch Beschwerden verursacht.

Hauptsymptom ist das »rote Auge«,bedingt durch Hyperämie der Bindehaut. Die Differenzialdiagnose umfasst auch die akute Iritis, wobei die sichere Abgrenzung nur mit dem Spaltlampenmikroskop möglich ist. Weitere Symptome sind: Lichtscheu, Tränen, Fremdkörpergefühl und Sekretion.Letztere ist bei viraler Ursache eher wässrig, bei bakterieller Entzündung eitrig. Bei manchen Erregern kann es zu Membran- und Pseudomembranbildung kommen (z. B. Diphtherie). Schmerzen sind bei Konjunktivitis ungewöhnlich und müssen an einen Hornhautfremdkörper oder eine Erosio denken lassen.

…Therapie Vorgehen  Das einfache Hordeolum wird durch Lokalbehandlung mit antibiotischen Salben (z. B. Erythromycinaugensalbe) behandelt. Bewährt haben sich hierbei auch antibakteriell wirksame Augensalben mit dem Wirkstoff Bibrocathol (z. B. Noviform 1%, 2%, 3% und 5%).  Bei subakutem Verlauf kann bei größeren Kindern die Rückbildung durch die Anwendung von Rotlicht gefördert werden.  Das Auftreten von Fieber erfordert die sofortige systemische Antibiose.  Chalazia bilden sich meist erst über Monate zurück. Verbleiben deutliche reizfreie Schwellungen, so können diese chirurgisch entfernt werden, was allerdings bei Kindern eine Allgemeinnarkose erfordert.  Pyogene Granulome müssen wegen der chronischen Sekretion immer operativ beseitigt werden.

134.2.3 Bindehautentzündungen Bindehautentzündungen sind häufige und meist harmlose Augenerkrankungen im Kindesalter.

Ursachen Die Ursache einer einseitigen und chronischen, therapieresistenten Bindehautentzündung ist meist ein Molluscum contagiosum am Lidrand mit Virusaussaat in den Bindehautsack. Nur nach Ausdrücken des Molluscum kann eine Abheilung erfolgen. Bei chronischer beidseitiger Konjunktivitis muss an eine Chlamydieninfektion gedacht und ein Erregernachweis durchgeführt werden. Die Keratoconjunctivitis epidemica ist durch Adenoviren bedingt und hochkontagiös. Bei mangelnder Hygiene breitet sie sich rasch in der Umgebung des Infizierten aus. Sie ist zunächst einseitig und durch massive wässrige Sekretion gekennzeichnet. Bei Kleinkindern werden auch schwere hämorrhagische Verläufe beobachtet. Nach einigen Tagen wird in der Regel auch das zweite Auge betroffen. Nach Besserung der akuten Symptome können sich oberflächliche Hornhautinfiltrate entwickeln, deren Aufklarung Monate dauern kann.

Frühjahrskatarrh Die wichtigste nicht infektiöse Bindehautentzündung ist die allergisch bedingte, mit ihrer Sonderform, der Conjunctivitis vernalis (»Frühjahrskatarrh«). Betroffen sind meist Atopiker im Vorschul- und frühen Schulalter. Die Kinder klagen über Jucken der Augen und Lichtscheu und weisen einen zum Teil erheblichen Blepharospasmus auf. Bei verzögerter oder inkonsequenter Therapie bilden sich in der Tarsusbindehaut sog » Riesenpapillen« aus, die die Hornhaut irritieren und in Verbindung mit zähem Sekret zu Ablagerungen auf der Hornhaut, sog. Plaques führen, wodurch der Visus massiv beeinträchtigt werden kann.

Differenzialdiagnose »rotes Auge«

    

Konjunktivitis Keratitis z. B. Herpes simplex Hornhautfremdkörper Episkleritis, Skleritis (Iritis)

…Therapie ‥Therapieprinzip Wegen der Vieldeutigkeit des Symptoms »rotes Auge« sollte vor Therapiebeginn möglichst eine diagnostische Abklärung erfolgen und z. B. eine akute Iritis oder eine Herpes-simplexInfektion der Hornhaut ausgeschlossen werden.

1620

Kapitel 134 · Erkrankungen im Kleinkind- und Vorschulalter

Vorgehen  Wenn bei einer akuten Konjunktivitis vom Kinderarzt ein Therapieversuch unternommen wird, sollte ein lokales Antibiotikum wie z. B. Erythromycin als Augentropfen in adäquater Dosierung (2-stündlich) oder Augensalbe (3- bis 4-mal täglich) über 5 Tage verabreicht werden.  Ist innerhalb von 2 Tagen keine wesentliche Besserung eingetreten, besteht der Verdacht, dass es sich nicht um eine einfache bakterielle Konjunktivitis handelt. Eine augenärztliche Untersuchung ist dann dringend erforderlich. Diese ist primär bei Schmerzen, Verdacht auf Keratoconjunktivitis epidemica, starker Sekretion oder atopischer Konjunktivitis anzuraten. Bei letzterer ist häufig bis zur Pubertät eine Dauerbehandlung mit Cromoglicinsäure nötig, um schwere Hornhautveränderungen mit bleibender Visusbeeinträchtigung zu verhindern.  Dem Kinderarzt kommt die wichtige Aufgabe zu, die Kinder und deren Eltern für die Dauertherapie mit zu motivieren.

134.2.4 Hornhautentzündungen Hornhautentzündungen sind im Kindesalter eher seltene Ereignisse. Bakterielle Infektionen können nach Hornhautverletzungen z. B. Hornhautfremdkörpern, auftreten, wenn diese unbemerkt oder unbehandelt bleiben. Tritt bei Kindern mit reduziertem Allgemeinzustand eine Augenrötung auf, muss unbedingt an eine Herpes-simplexInfektion der Hornhaut gedacht werden. Auch bei HSVInfektion der Lider kann die Hornhaut mitbeteiligt werden. In solchen Fällen sollte immer eine augenärztliche Untersuchung veranlasst werden. Durch Anfärben der Hornhaut mit Fluoreszein lässt sich der frische korneale Herpes an der Spaltlampe als » Dendritikafigur« leicht erkennen. Wird die frische Infektion übersehen oder inadäquat behandelt, kommt es entweder zur Beteiligung der tiefen Hornhautschichten, zur Keratitis disciformis, oder zur Abheilung mit permanenten Hornhauttrübungen, wodurch das Sehvermögen auf Dauer herabgesetzt sein kann.

134

…Therapie ‥Therapieprinzip Bakterielle Hornhautinfiltrate oder -ulzera müssen konsequent nach Erregeridentifikation antibiotisch behandelt werden, um Folgeschäden wie Hornhautnarben möglichst gering zu halten. Die HSV-Infektion muss aus demselben Grund sofort mit Virostatika angegangen werden, wobei das Mittel der ersten Wahl das Aciclovir in Form von Augentropfen und Augensalbe ist. Systemische Anwendung ist in der Regel nicht erfor-

derlich. Bei Keratitis disciformis muss vorsichtig mit lokalen Kortisongaben therapiert werden.

! Cave HSV-Infektionen haben eine Neigung zu rezidivieren. Bei jeder erneuten Reizung eines Auges nach HSV-Infektion muss sofort augenärztlich kontrolliert werden.

134.2.5 Uveitis Die Uveitis ist eine Entzündung des Augeninneren, die zur Sehverschlechterung führt und gerade im Kindesalter eine häufige Ursache für erworbene Erblindungen ist. Gerade die kindliche Uveitis verursacht häufig keine Schmerzen und keine Rötung des Auges, obwohl es sich um eine Entzündung handelt und das Auge grundsätzlich ein schmerzempfindliches Organ ist. Da besonders Kleinkinder oft eine Sehverschlechterung nicht wahrnehmen können, wird diese Erkrankung häufig übersehen oder erst spät, in fortgeschrittenen Stadien erkannt. Die Prognose ist dann besonders ungünstig und die Therapie sehr aufwendig, so dass es eine besondere Aufgabe des Kinderarztes ist, bei bestimmten Grunderkrankungen auch an eine mögliche Augenbeteiligung zu denken.

Grundlagen Die Uveitis wird in aller Regel zu den Autoimmunerkrankungen gezählt, auch wenn es ähnliche klinische Bilder gibt, die differenzialdiagnostisch abgegrenzt werden müssen, da sie eindeutig infektiösen Ursprungs sind bzw. als »Maskerade-Syndrome« andere Ursachen haben. Bei der Regulation der autoimmunen Uveitis spielen T-Lymphozyten eine entscheidende Rolle. Sie werden in der Peripherie, d. h. irgendwo im Körper, z. B. im Rahmen eines Infektes unspezifisch aktiviert und können dann die funktionelle Blut-Retina-Schranke überwinden und ins Auge eindringen. Erkennt eine solche T-Helferzelle mit ihrem T-Zell-Rezeptor im Auge ein für sie passendes, organspezifisches Antigen, so führt das zu einer Reaktivierung und Sekretion von verschiedenen Zytokinen, die andere Entzündungszellen wie Makrophagen,Lymphozyten und Granulozyten ins Auge locken (Chemotaxis). Dieses Ereignis imponiert klinisch als intraokulare Entzündung (Uveitis) und ist mit einer Funktionseinbuße verbunden. Nicht selten werden auch Teile der Netzhaut zerstört, woraus eine dauernde Sehverschlechterung resultiert.

Befunde, Klassifikation Klinisch werden die Uveitiden nach dem anatomischen Schwerpunkt der Entzündung in anteriore, intermediäre und posteriore Uveitiden eingeteilt (⊡ Abb. 134-1). Diese von der Arbeitsgruppe »Standardization of Uveitis No-

134.2 · Entzündungen

1621

134

⊡ Abb. 134-1. Schema des

Auges mit anatomischer Einteilung der Uveitiden (Standardization of Uveitis Nomenclature) Typische Entzündungsinfiltrate wie Zellen (Punkte) oder Schlieren (Linien) sind blau eingezeichnet

menclature« 2005 übernommene Einteilung ist zwar keine ätiologische Klassifikation, sie gibt aber wichtige Hinweise für die weitere Abklärung, verschiedene Assoziationen mit anderen Autoimmunerkrankungen und grundsätzliche Theapieoptionen.

Anteriore Uveitis

Bei der Uveitis anterior, auch als Iritis oder Iridozyklitis bezeichnet, befindet sich der Entzündungsschwerpunkt im Bereich von Iris, Ziliarkörper, Hornhautendothel und Vorderkammer. Begleitend können alle angrenzenden Strukturen ebenfalls Entzündungszeichen zeigen; so kann die Bindehaut gerötet sein, und gerade bei Kindern finden sich häufig auf der Hornhautoberfläche Kalzifizierungen, die als »bandförmige Keratopathie« bezeichnet werden. Soweit sie dazu in der Lage sind, klagen die Kinder über Sehverschlechterung, Schlieren und Blendung. Aufgrund einer reaktiven Reizmiosis (Engstellung der Pupille) können Iris und Ziliarkörper Schmerzen verursachen, aber gerade bei chronischem Verlauf besteht meist Schmerzfreiheit. Äußerlich gut erkennbar sind hintere Synechien, Verklebungen der Iris mit der Linse, bei denen es zur Entrundung und kleeblattförmigen Verziehung der Pupille kommt. Nicht selten trübt sich im Verlauf der Erkrankung die Linse ein (Sekundärkatarakt), die in fortgeschrittenen Stadien operativ entfernt werden muss. Durch Verlegung der Abflusswege (Trabekelmaschenwerk) im Kammerwinkel zwischen Iris und Hornhaut entwickelt sich ein Glaukom, das häufig keine Schmerzen verursacht, aber

langfristig eine erhebliche und irreversible Visusbedrohung darstellen kann. Wichtige Ursachen und Assoziationen der anterioren Uveitis sind in ⊡ Tabelle 134-1 zusammengefasst und werden im Folgenden kurz dargestellt. Juvenile idiopathische Arthritis. Die anteriore Uveitis ist ein Symptom einer juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA), die der Arthritis vorausgehen oder nachfolgen kann. Die kindliche Uveitis bei JIA ist überwiegend eine chronische oder chronisch-rezidivierende Iridozyklitis. Meist sind beide Augen betroffen, wobei das zweite Auge üblicherweise innerhalb des ersten Jahres nachfolgt. Der Beginn ist oft asymptomatisch, schmerzfrei und ohne Konjunktivitis. Die Häufigkeit der Uveitis ist von der Art der JIA abhängig (⊡ Tabelle 134-2). Das Risiko für Kinder mit chronischer Arthritis, eine Uveitis zu entwickeln, hängt von verschiedenen Parametern wie z. B. Geschlecht, Alter, Arthritisdauer und ANAPositivität ab. Daraus ergeben sich Empfehlungen für die Frequenz augenärztlicher Kontrollen, die in ⊡ Tabelle 134-3 zusammengefasst sind. Auf jeden Fall soll das Kind bei Diagnosestellung einer Gelenksentzündung dem Augenarzt vorgestellt werden, auch wenn der genaue Arthritistyp noch nicht diagnostiziert ist. Nicht selten besteht eine Uveitis schon bei Arthritisbeginn und hat dann eine wesentlich schlechtere Prognose, sodass hier ein weiterer Zeitverlust ungünstig wäre. Besteht eine Uveitis, dann werden die Kontrollintervalle vom Augenarzt festgelegt. Manche Kinder können eine Uveitis ohne Zeichen einer Arthritis entwickeln.

1622

Kapitel 134 · Erkrankungen im Kleinkind- und Vorschulalter

⊡ Tabelle 134-1. Anatomische Klassifikation und Differenzialdiagnose der Uveitis im Kindesalter

Anatomische Klassifikation

Ursachen/Assoziationen (in abnehmender Häufigkeit)

Anteriore Uveitis (Iritis, vordere Zyklitis, Iridozyklitis)

Juvenile idiopathische Arthritis; idiopathisch; ankylosierende Spondylitis (HLA-B27assoziierte anteriore Uveitis); Reiter-Syndrom; Fuchs-Iridozyklitis; virale Infektionen (v. a. HSV, VZV); tubuläre interstitielle Nephritis mit Uveitis (TINU); Kawasaki-Syndrom; Vogt-Koyanagi-Harada-Syndrom (VKH, Kinder asisatischen Ursprungs); sympathische Ophthalmopathie

Intermediäre Uveitis (Vitritis, Pars planitis)

Pars planitis (idiopathisch); Sarkoidose

Posteriore Uveitis (Retinitis, Neuroretinitis, retinale Vaskulitis, Chorioiditis, Chorioretinitis)

Toxoplasmose; Toxokariasis; idiopathisch; akute retinale Nekrose (ARN, durch HSV, VZV); Sarkoidose; Vogt-Koyanagi-Harada-Syndrom (VKH, Kinder asisatischen Ursprungs); SLE; M. Behçet; posttraumatische oder postoperative Uveitis (intraokularer Fremdkörper); virale Chorioretinitis (CMV); postvirale Neuroretinitis; sympathische Ophthalmopathie

Maskerade-Syndrome

Juveniles Xanthogranulom; Retinoblastom; Leukämie; Lymphom

⊡ Tabelle 134-2. Uveitisbeteiligung bei juveniler idiopathischer Arthritis (JCA)

JIA-Subgruppe (ILAR-Klassifikation)

Systemische Arthritis Oligoarthritis, persistierend Oligoarthritis, extended Polyarthritis RF-negativ Polyarthritis RF-positiv Psoriasisarthritis Enthesitis-assoziierte Arthritis Unspezifierte Arthritis

134

Uveitishäufigkeit [%] Rosenbaum 2003

Heiligenhaus 2005

–

1 16 25 4 2 10 7 11

10–30 ~ 10 – ~ 10 ~ 10 –

Idiopathische Uveitis anterior. Lässt sich kein Hinweis auf eine zugrunde liegende Systemerkrankung finden, so spricht man von einer idiopathischen Uveitis. Sie verläuft meist akut, seltener chronisch exazerbierend. Eine besondere klinische Entität ist die Fuchs-Iridozyklitis, die feine Entzündungspräzipitate auf dem Hornhautendothel, geringen Vorderkammerbefund und eine Heterochromie (hellere Irisfärbung) zeigt. Im Verlauf bleibt die Iritis einseitig und es fallen zunehmende Linsentrübungen und Verfärbungen der Iris auf. Eine Therapie ist meist nicht sinnvoll, da die Iritis nur gering aktiv ist und Steroide die Kataraktentwicklung beschleunigen. Virale Infektionen. Viren der Herpes-Familie (v. a. Herpes

simplex,Varicella Zoster) können eine rezidivierende Iritis verursachen.Charakteristisch sind Defekte des Irispig-

ments, so dass regredientes Funduslicht durch die Iris scheint (sog. Kirchenfensterphänomen). Die Herpes-Iritis kann ohne festen zeitlichen Zusammenhang von einer Keratitis disciformis begleitet sein. Eine systemische virustatische Therapie mit Aciclovir kann den Erkrankungsverlauf abkürzen,Rezidiven aber nur begrenzt vorbeugen. Seltene Assoziationen. Bei Kindern seltene Erkrankungen,die von einer Iritis begleitet sein können,sind das Kawasaki-Syndrom und die Wegener-Granulomatose, deren pathogenetischer Mechanismus eine Vaskulitis ist. Die tubuläre interstitielle Nephritis mit Uveitis (TINU) ist von einer Niereninsuffizienz begleitet. In aller Regel steht hier die immunsuppressive Therapie der Grunderkrankung im Vordergrund, die gegebenenfalls durch entsprechende Augentropfen ergänzt werden kann.

1623

134.2 · Entzündungen

134

⊡ Tabelle 134-3. Empfohlene ophthalmologische Kontrollintervalle bei Kindern mit JIA. (Nach Cassidy 2006)

Typ

ANA

Alter bei Erkrankungsbeginn [Jahre]

Erkrankungsdauer [Jahre]

Uveitisrisiko

Ophthalmologische Kontrollintervalle [Monate]

Oligoarthritis oder Polyarthritis

+ + + + + – – –

70%) werden im Säuglingsalter erreicht, nach dem 2. Lebensjahr sinkt die Erfolgsrate steil ab.

134.6.3 Phakomatosen 134.6

Tumoren

Diagnose

Van der Hoeve führte 1923 den Begriff »Phakomatosen« für eine Gruppe von Erkrankungen ein, die besondere neurologische und dermatologische Besonderheiten ausweist. Hierzu gehören:  die Neurofibromatose (NF1) vom Typ v. Recklinghausen,  die Neurofibromatose Typ II (NF2),  die tuberöse Sklerose,  die v.-Hippel-Lindau-Erkrankung,  das Sturge-Weber-Syndrom,  das Louis-Bar-Syndrom (Ataxia telangiektasia) und  das Wyburn-Mason-Syndrom.

Bildgebende Verfahren einschließlich MNR und Ultraschall und ein Nichtansprechen der Raumforderung auf eine antibiotische Behandlung lassen an das Vorliegen ei-

Obwohl die verschiedenen Erkrankungen überlappende Merkmale, wie z. B. Nierenzysten bei der v.-Hippel-Lin-

134.6.1 Rhabdomyosarkom

134

Das Rhabdomyosarkom (s. 59.3.1) ist der häufigste maligne Tumor der Orbita im Kindesalter mit schneller Progression. Klinisch imponiert ein Exophthalmus mit Lidrötung und Bindehautchemose, so dass zunächst an das Vorliegen einer Orbitalphlegmone gedacht werden kann.

1631

134.6 · Tumoren

dau-Erkrankung und bei tuberöser Sklerose, Café-aulait-Flecken bei NF1 und NF2 oder ein Phäochromozytom bei v. Hippel-Lindau und NF1, aufweisen, handelt es sich genetisch um unterschiedliche Erkrankungen.Wichtig ist es, an die möglichen Komplikationen bei Vorliegen einer dieser Erkrankungen zu denken, um rechtzeitig die richtige Behandlung einzuleiten. Dieses trifft z. B. für das Phäochromozytom,das Optikusgliom und die AquäduktStenose mit Hydrozephalus bei NF1, das Akustikusneurinom bei NF2 oder Tumoren der Niere, des Pankreas und der Lunge bei v.-Hippel-Lindau-Erkrankung zu. Im Folgenden wird nur auf die Neurofibromatose und die v.Hippel-Lindau-Erkrankung näher eingegangen.

Neurofibromatose (NF1)/v.-Recklinghausen-Erkrankung

Die Neurofibromatose Typ NF1 ist eine autosomal-dominant vererbte Erkrankung mit einer Inzidenz von etwa 1:3000 (s. Absch. 136.3). Mutationen im NF1-Gen (17q11.2) zeigen nahezu 100% Penetranz. Der Phänotyp ist sehr variabel. Kennzeichen der v.-Recklinghausen-Erkrankung sind Café-au-lait-Flecken,multiple kutane und subkutane Neurofibrome und Tumoren des zentralen Nervensystems. Für die Diagnose hilfreich ist der Nachweis von sog. Lisch-Knötchen an der Iris (⊡ Abb. 134-3). Andere Manifestationen am Auge betreffen tumoröse Veränderungen an den Lidern, den Kammerwinkelstrukturen mit Entstehung eines Sekundärglaukoms oder an der Netz- und Aderhaut. Am schwerwiegendsten ist aus augenärztlicher Sicht das Auftreten eines ein- oder beidseitigen Optikusglioms. Wenngleich nur 5% der NF1-Patienten mit einem Optikusgliom symptomatisch werden, zeigen bei hochauflösender bildgebender Diagnostik 15–19% der Patienten Veränderungen am Nervus opticus.

134

…Therapie ‥Therapieprinzip Eine spezifische Behandlung besteht für Patienten mit Neurofibromatose nicht zur Verfügung. Die Behandlung des Optikusglioms hängt von der Größe und Lokalisation des Tumors ab.

Vorgehen  Bei beidseitigem Befall des Sehnerven ist ein chirurgisches Vorgehen mit der Gefahr der beidseitigen Erblindung verbunden.  Bei einseitigem Befund und ohne Beteiligung des Chiasmas und/oder zunehmendem Exophthalmus mit sekundärer kornealer Problematik kann der Versuch der chirurgischen Entfernung des Tumors unternommen werden.  Eine Tumorbestrahlung ist bei Kindern unter 5 Jahren sorgsam abzuwägen.  Die Durchführung einer Chemotherapie kann im Einzelfall den Prozess zum Stillstand bringen.  Ist die Hypophyse mit in den Raum fordernden Prozess miteinbezogen, muss abgeklärt werden, inwieweit entsprechend den endokrinen Parametern eine Hormonsubstitution durchzuführen ist.  Bei Kompression von zerebralen Strukturen mit Behinderung der Liquorzirkulation ist die Anlage eines Shunts manchmal unumgänglich.

Neurofibromatose (NF2)

Die Neurofibromatose vom Typ NF2, verursacht durch eine Mutation im NF2-Gen auf Chromosom 22, wird ebenfalls autosomal-dominant vererbt und zeichnet sich insbesondere durch das Auftreten eines Akustikusneurinoms und die Entwicklung verschiedener Tumoren des Gehirns aus. Hierzu gehören Meningiome, Gliome, Ependymome und Schwannome. 70–80% der Patienten mit NF2 zeigen früh auftretende Linsentrübungen und eine posteriore subkapsuläre und/oder kapsuläre Katarakt. In seltenen Fällen besteht bei diesen Patienten ein primär persistierender hyperplastischer Glaskörper (PHPV). Dies gab Anlass zu Vermutungen, dass der hintere Linsenpol in seiner Entwicklung bei dieser Erkrankung beeinträchtigt ist. Probleme für das Sehvermögen für Patienten mit NF2 erwachsen durch Meningiome im Bereich der Sehbahn. …Therapie ‥Therapieprinzip

⊡ Abb. 134-3. Lisch-Knötchen: NF1-Patient mit zahlreichen,

hellbraunen Irishamartomen von unterschiedlicher Größe

Bei fortschreitender Sehminderung muss die operative Entfernung des Tumors angestrebt werden.

1632

Kapitel 134 · Erkrankungen im Kleinkind- und Vorschulalter

v.-Hippel-Lindau-Erkrankung

Die v.-Hippel-Lindau-Erkrankung (VHL) ist die Folge eines Suppressorgenverlustes (3p25-p26), der durch die Entstehung von Hämangioblastomen in der Retina und dem ZNS geprägt ist (s. Abschn. 136.3). Es kann unterschieden werden in eine VHL mit und ohne Phäochromozytom. Dies impliziert schon wesentliche Besonderheiten in der Behandlung dieser Erkrankung. Als weitere Komplikationen kommen Zysten der Bauchspeicheldrüse und Leber hinzu. Die häufigste zum Tode führende Ursache bei dieser Erkrankung stellt jedoch das Nierenzellkarzinom dar. Die Inzidenz beträgt 3:100.000 und die mittlere Lebenserwartung 49 Jahre. Aus ophthalmologischer Sicht sollte das Vorliegen retinaler Hämangiome den Verdacht auf eine v.-Hippel-Lindau-Erkrankung wecken. Die meist peripher gelegenen Angiome nehmen mit dem Alter an Größe zu und können zu Blutungen oder exsudativen Netzhautablösung führen. Die lokale Behandlung ist oftmals frustran.

134

…Therapie ‥Therapieprinzip Die Behandlung retinaler Angiome, die in der Frühphase häufig symptomlos sind, ist abhängig von der Lokalisation und Größe der Läsionen.

Vorgehen  In Betracht zu ziehen sind eine Laserkoagulation, eine Kryobehandlung, eine Diathermie, eine Bestrahlung.  Die chirurgische sektorielle Teilresektion birgt erhebliche Risken.  Kleine peripher gelegene Läsionen werden mit dem Argon-Laser koaguliert.

Das Fortschreiten der retinalen angiomatösen Veränderungen ist selbst mit den o.g.Maßnahmen oft nicht aufzuhalten. Einblutungen, eine konsekutive Ablatio retinae bis hin zur Phtisis bulbi sind weitere Komplikationen und können zur Erblindung führen.

135

135 Erkrankungen im Schulalter K.-P. Boergen, G. Rudolph, S. R.Thurau

135.1

Amblyopierezidive

135.2

Funktionelle Augenbeschwerden

135.2.1

Kopfschmerzen – 1634

135.2.2

Psychogene Sehstörungen – 1635

135.2.3

Lese-Rechtschreib-Schwäche – 1635

135.3

Retinale Dystrophien

135.3.1

Retinopathia pigmentosa – 1635

135.3.2

Atrophia gyrata – 1636

135.3.3

Morbus Refsum – 1636

135.3.4

Bassen-Kornzweig-Erkrankung (A-b-Lipoproteinämie Typ I-II) – 1637

135.3.5

Mitochondrial bedingte Retinopathien – 1637

135.3.6

Juvenile Makuladystrophien – 1638

135.4

Neuritis nervi optici Literatur

– 1639

– 1634 – 1634

– 1635

– 1639

1634

Kapitel 135 · Erkrankungen im Schulalter

>>

135.1

Im Schulalter kommen prinzipiell die gleichen Augenerkrankungen wie im Kleinkind- und Vorschulalter vor. Zunehmend finden sich aber in dieser Altersstufe funktionelle Beschwerden, die einer diagnostischen Abklärung und Therapie bedürfen. Hierbei ist die enge Zusammenarbeit zwischen Kinder- und Augenarzt besonders wichtig, um zu verhindern, dass sowohl diagnostische als auch therapeutische Irrwege beschritten und notwendige Maßnahmen unterlassen werden. Dies gilt insbesondere für den augenbedingten Kopfschmerz als auch die Lese-RechtschreibSchwäche.

Amblyopierezidive

Entgegen der Annahme vieler Eltern ist das Amblyopieproblem mit der Einschulung nicht gelöst. Bei Vorhandensein eines amblyopiogenen Faktors (monolaterale Schielstellung, einseitige Aphakie, Hornhauttrübungen etc.) besteht Rezidivgefahr bis zum 12.–13. Lebensjahr. Die Amblyopietherapie darf also nicht einfach abgesetzt, sondern nur unter augenärztlicher Überwachung kontrolliert reduziert werden. Nur wenn über Monate der Lesevisus stabil ist, kann probatorisch die Therapie unterbrochen und bei weiterer Stabilität abgesetzt werden. Nur wenn ein Rezidiv rasch erkannt und behandelt wird, ist eine nochmalige Visusverbesserung möglich, da bei verspäteter Behandlung Doppelbilder auftreten, wenn, wie z. B. beim monolateralen Schielen, keine Binokularfunktionen bestehen.

Diese bezeichnet man daher auch als Pathophorien um zu verdeutlichen, dass nur diese Gruppe Beschwerden verursacht und damit behandlungsbedürftig ist. Der Begriff der »Winkelfehlsichtigkeit« existiert in der Ophthalmologie nicht, sondern ist ein an ein bestimmtes subjektives Untersuchungsverfahren (»Messund Korrekturmethode nach Haase«) gebundenes Phänomen. Der Krankheitswert der damit erfassten Veränderungen ist wissenschaftlich nicht bewiesen. Das von manchen Optikern verwendete Verfahren führt aber zu häufig nutzlosen Prismenbrillenverordnungen oder gar Schieloperationen. Augenbedingte Kopfschmerzen sind gekennzeichnet durch:  Lokalisation (Stirnbereich) und  Auftreten (belastungsabhängig, über den Tag zunehmend).

…Therapie

Diagnose

‥Therapieziel Amblyopierezidive im Schulalter müssen durch Rezidivprophylaxe vermieden werden. Hierfür ist meist eine stundenweise Okklusion beim Lesen, Fernsehen oder Computerspielen ausreichend. Wichtig ist dabei allerdings auch das konsequente Tragen einer evtl. Korrektur.

135.2

Funktionelle Augenbeschwerden

Liegen derartige Beschwerden vor, muss eine weitere Abklärung durch den Augenarzt erfolgen. Diese umfasst:  objektive Refraktion,  orthoptische Untersuchung,  Augenbefund,  diagnostische Okklusion. Bei letzterer wird ein Auge für 2–3 Tage okkludiert um zu sehen, ob durch Unterbrechung der Binokularität die Beschwerden besser werden und ob sich eine Schielstellung manifestieren lässt. …Therapie

135

135.2.1 Kopfschmerzen Kopfschmerzen sind im Schulalter ein häufiges Symptom mit vielfältigen Ursachen. Der augenbedingte Kopfschmerz wird meist hervorgerufen durch un- oder fehlkorrigierte (»falsche Brille«) Brechungsfehler oder durch Störung des Binokularsehens (latente Schielstellungen, sog. Heterophorien). Letztere sind häufig, mit einer Prävalenz von ca. 85%. Nicht alle Heterophorien machen allerdings Beschwerden, sondern nur ein Anteil von 10–15%.

‥Therapieprinzip Die Behandlung augenbedingter Kopfschmerzen ist, wie die Diagnose, eine augenärztliche Tätigkeit. Die Verordnung der optimalen Brille erfordert bei Kindern immer die objektive Refraktionsbestimmung unter Zykloplegie, d. h. unter medikamentöser Ausschaltung der Akkommodation. Dieses ist aber an den Augenarzt gebunden. Prismenkorrekturen sollten nur verordnet werden, wenn zweifelsfrei nachgewiesen wurde, dass tatsächlich Binokular-

1635

135.3 · Retinale Dystrophien

probleme vorliegen. Latente Abweichungen von mehr als 5° sollten wegen der Prismennebenwirkungen (Bilddistorsion, Farbdispersion) primär nicht mit Prismen ausgeglichen werden. In solchen Fällen sollte zur Augenmuskeloperation geraten werden.

135.2.2 Psychogene Sehstörungen Mit steigenden schulischen Anforderungen wird auch die Häufigkeit psychogener Sehstörungen größer. Auffällig ist eine Häufung um die Zeugnistermine und den bevorstehenden Übertritt in eine weiterführende Schule. Auch familiäre Probleme führen häufig zu diesen Sehstörungen. Manchmal kann auch eine Inzest- oder Missbrauchsproblematik dahinterstecken, so dass psychogene Sehstörungen immer ernst genommen werden müssen.

Diagnose Die Diagnose kann sicher nur als Ausschluss gestellt werden, d. h. zunächst müssen immer organische Ursachen ausgeschlossen werden. Hinweise können eine auffällige Diskrepanz zwischen Ausmaß der Sehminderung und dem Verhalten oder ein auffälliger Unterschied zwischen Fern- und Nahvisus geben. Fehlen solche offensichtlichen Hinweise, so muss in der Regel eine umfassende augenärztliche Untersuchung zum Ausschluss organischer Prozesse erfolgen. …Therapie ‥Therapieprinzip Der Augenarzt kann bei psychogenen Sehproblemen meist nur diagnostische Hilfestellung geben. Vor allem in schweren Fällen oder bei Rezidiven ist eine Exploration durch den Kinder- und Jugendpsychiater unerlässlich.

135.2.3 Lese-Rechtschreib-Schwäche Die Legasthenie ist kein optisches, sondern ein Wahrnehmungs- und Verarbeitungsproblem. Daher ist auch mit optischen Maßnahmen wie z. B. Prismenbrillen keine grundsätzliche Verbesserung möglich. Es gibt jedoch Leseschwierigkeiten, bei denen hierdurch positive Effekte zu erzielen sind. Hierzu gehört die Konvergenzschwäche, bei der das Lesen durch ständige Doppelbildwahrnehmung erschwert ist. Eine Prismenbrille für die Nähe ist in solchen Fällen unbedingt indiziert.Manchmal besteht neben einer Konvergenzinsuffizienz auch eine Akkommodationsschwäche. Bei allen Leseproblemen ist daher eine augenärztlich-orthoptische Untersuchung vor weiteren Maßnahmen unerlässlich.

135

…Therapie ‥Therapieziel Bei der typischen Lese-Rechtschreib-Schwäche sind optische Behandlungsversuche vergeblich, so dass weder der Augenarzt noch der Optiker eine valide Therapie anbieten kann. Bei Akkommodations- und/oder Konvergenzschwäche dagegen ist die Verordnung einer Nah- bzw. Prismenbrille unerlässlich, um Beschwerden beim Lesen zu bessern und die Leseunlust zu nehmen. Dem Kinderarzt kommt bei diesen Problemen die wichtige Aufgabe zu, sinnlose Maßnahmen zu verhindern, die nicht nur nutzlos, sondern auch teuer sind.

135.3

Retinale Dystrophien

Es gibt eine Vielzahl von retinalen Dystrophien, die bereits im Kindes- und Jugendalter manifest werden. Einige von ihnen,wie z.B.die kongenitale stationäre Nachtblindheit oder verschiedene Formen von Farbsinnstörungen oder der Achromatopsie zeigen im weiteren Verlauf keine wesentliche Progression. Die meisten Formen tapetoretinaler Dystrophien und juveniler Makuladystrophien führen jedoch im Laufe des Lebens zur fortschreitenden Verschlechterung der Sehfunktion, mitunter bis zur Erblindung. Retinale Dystrophien werden in der Regel nach dem Phänotyp klassifiziert. Molekularbiologische Untersuchungsmethoden führen zu einem neuen Verständnis hinsichtlich der Grundlagen dieser Erkrankungen. Sie schaffen zugleich die Voraussetzung, das vielfältige Spektrum hereditärer Netzhauterkrankungen nach neuen Kriterien einzuteilen und hoffentlich in naher Zukunft effektive Therapieansätze zu entwickeln. Genetisch bedingten Augenerkrankungen kommt im Kindesalter eine besondere Bedeutung zu, wenn man bedenkt, dass 50% der Erblindungen im Kindesalter eine hereditäre Ursache haben. Im Folgenden wird auf das Krankheitsbild der Retinopathia pigmentosa als isolierte Erkrankung sowie eine Erkrankung im Zusammenhang mit Syndromen (⊡ Tabelle 135-1) und auf mitochondrial bedingte Formen eingegangen, ferner auf die im Jugendalter sich manifestierenden Makuladystrophien. Hierzu gehören besonders die Stargardt-Erkrankung und der Morbus Best.

135.3.1 Retinopathia pigmentosa Unter Retinopathia pigmentosa wird ein Gruppe heterogener Netzhauterkrankungen zusammengefasst, die klinisch im fortgeschrittenen Stadium eine ähnlich verlaufende Erkrankung mit Pathologien im PigmentepithelPhotorezeptor-Komplex darstellen. Mit einer Häufigkeit von 1:4000 ist sie die häufigste retinale Dystrophie.

1636

Kapitel 135 · Erkrankungen im Schulalter

⊡ Tabelle 135-1. Syndromassoziierte Retinopathia

pigmentosa Usher-Syndrom I–IV Bassen-Kornzweig-Syndrom (A-b-Lipoproteinämie Typ I–II) Atrophia gyrata (Hyperornithinämie) Morbus Refsum Zellweger-Syndrom Bardet-Biedl-Syndrom Cockayne-Syndrom Alström-Syndrom Mitochondrial bedingte Erkrankungen (Kearns-Sayre-Syndrom,MELAS,MERFF) Joubert-Syndrom Retinopathia pigmentosa bei metabolischen Störungen Bei einigen dieser Erkrankungen kann das Fortschreiten der retinalen Dystrophie durch Vitaminsubstitution und strikten Einhaltung einer Diät verlangsamt werden. Dies trifft für die Atrophia gyrata mit Störungen des Ornithinstoffwechsels, die Refsum-Erkrankung und die Abetalipoproteinämie zu

…Therapie ‥Therapieprinzip Der Gabe von Vitamin A wird erneut Aufmerksamkeit geschenkt, wenngleich prospektive Untersuchungen keinen signifikanten Einfluss auf den funktionellen Verlauf nachweisen konnten. In der Boston-Studie wurde erwachsenen Patienten 15.000 I.E Retinolpalmitat täglich verabreicht. Hinsichtlich der funktionellen Parameter konnte jedoch kein Unterschied zwischen der behandelten und unbehandelten Gruppe gezeigt werden. Bei länger dauernder Verabreichung von Retinolpalmitat oder -acetat sollte einmal jährlich der Retinolspiegel, das Retinol bindende Protein sowie die Blut-, Leber- und Nierenwerte kontrolliert werden. Eine Substitution mit Lutein, Antioxidantien und Zink kann in Erwägung gezogen werden.

Die intravitreale Applikation von »basic fibroblast growth factor« (bFGF), die Transplantation von embryonalen Pigmentepithelzellen oder das Unterfüttern der Netzhaut mit einem Spenderneurorezeptorlayer befindet sich zur Zeit noch im experimentellen Stadium.

153.3.2 Atrophia gyrata Symptome Unterschieden werden periphere,inverse und diffuse Formen. Klinisch wird die Erkrankung durch eine Nachtblindheit, zunehmende Gesichtsfelddefekte und einer zunehmenden Verschlechterung der zentralen Sehschärfe geprägt. Die Einschränkungen entwickeln sich dabei abhängig von der Lokalisation der Erkrankung am Augenhintergrund. Eine Retinopathia pigmentosa kann auch bei einer Vielzahl von Syndromen auftreten, wie auch bei Mitochondriopathien. Phänokopien findet man bei Embryopathien und Fetopathien wie z. B. nach Rubeolen-, Zytomegalie-, Lues- oder auch Maserninfektion.

Diagnose

135

Klinische Zeichen einer Retinopathia pigmentosa sind eine farbarme Papille, enge Gefäße, Pigmentepithelumschichtungen und sog. Knochenbälkchen. Das zystoide Makulaödem, wie auch eine vorzeitig auftretende Katarakt können frühzeitig zu einer ausgeprägten Sehschärfeminderung führen. Die Erkrankung verläuft normalerweise an beiden Augen symmetrisch. Die Diagnose wird anhand der Anamnese, Funduskopie, Gesichtfelduntersuchung, Dunkeladaptation und dem Ergebnis der Elektroretinographie gestellt. Es gibt eine autosomal-dominante, eine rezessive sowie eine Xchromosomale Vererbung.

Die Atrophia gyrata ist eine autosomal-rezessiv vererbte Erkrankung. Die Ursache liegt in einem Mangel der Ornithinaminotransferase und einer damit verbundenen Hyperornithinämie. Bereits in der 1. Lebensdekade kommt es zur Entwicklung einer Myopie, zu Nachtblindheit und peripheren Gesichtsfeldausfällen. In der 5.–6. Lebensdekade kann es zur Erblindung kommen. Ophthalmoskopisch imponieren große, ausgestanzt wirkende chorioretinale Atrophieareale, die im Verlauf der Erkrankung konfluieren. …Therapie ‥Therapieziel Bei Vorliegen einer Atrophia gyrata gilt es, die Zufuhr von Arginin, einer Vorstufe von Ornithin, soweit wie möglich zu reduzieren.

‥Therapieprinzip Die Substitution von Prolin wird von manchen Autoren als sinnvoll erachtet. Der Ornithinspiegel kann durch die Verabreichung von Vitamin B6 (Pyridoxin) in Tagesdosen von 500–1000 mg/Tag (Erwachsene) um 50% gesenkt werden. Bisher wurde jedoch kein Nachweis erbracht, inwieweit hierdurch das Fortschreiten der Dystrophie verhindert werden kann.

1637

135.3 · Retinale Dystrophien

135.3.3 Morbus Refsum

135

Die Kontrolle des Phytansäurespiegels durch eine phytansäurearme Diät kann den Krankheitsverlauf verlangsamen. Die Biosynthese von DHA ist erniedrigt. Die Gabe von DHA kann daher erwogen werden.

men. Die Mutationen im Bereich der mitochondrialen DNA führen im Wesentlichen zu Funktionseinschränkung in der Atmungsenzymkette. Das Leitsymptom der Mitochondriopathien stellt eine Schwäche speziell der Muskeln dar, die auf einen aeroben Stoffwechsel angewiesen sind. Ein Beispiel für eine Erkrankung mit ausgeprägter Motilitätsstörung ist das Krankheitsbild der chronisch progressiven externen Ophthalmoplegie (CPEO). Eine Erkrankung, bei der primär die Funktion des Nervus opticus leidet, ist die hereditäre Optikusneuropathie nach Leber (LHON). Diese Erkrankung hat nichts mit der Amaurose nach Leber gemein. Das Auftreten retinaler Dystrophien kann bei Mitochondriopathien unterschiedlicher Art beobachtet werden. Das Kearns-Sayre-Syndrom, das MELAS-Syndrom und das MERRF-Syndrom können zu einer Schädigung des Nervus opticus, aber auch zu Veränderungen der Retina führen. Mitochondriale Erkrankungen werden meist erst im frühen Erwachsenenalter symptomatisch.

135.3.4 Bassen-Kornzweig-Erkrankung

Kearns-Sayre-Syndrom

Die Refsum-Erkrankung ist eine Phytansäurespeichererkrankung mit kraniofazialen und systemischen Fehlbildungen. Markante Zeichen sind tiefsitzende Ohren, nur eine Falte in der Handfläche, Geruchswahrnehmungsstörungen bis hin zur Anosmie, Schwerhörigkeit und ichthyioseforme Hautveränderungen. Die Kinder zeigen meist eine psychomotorische Retardierung. Retinopathia-pigmentosa-assoziierte Symptome und Befunde können neurologischen Veränderungen um Jahre vorausgehen. …Therapie ‥Therapieprinzip

(A-b-Lipoproteinämie Typ I-II) Die A-b-Lipoproteinämie hat ihre Ursache in der Fehlfunktion eines mikrosomalen Triglyceridtransportproteins (s. Abschn. 16.4). Die mangelhafte oder fehlende Synthese des Apoproteins B und das Fehlen (Typ I) oder der Mangel (Typ II) des b-Lipoproteins sind für die Symptome verantwortlich. Die wesentlichen Plasmaproteine sind in der Regel um mehr als 50% reduziert und ebenso die Chylomikronen, wodurch es zur Malabsorption und insbesondere auch zur verminderten Absorption von Vitamin A und E kommt. Die Patienten weisen eine Nachtblindheit, eine zunehmende Minderung der Sehschärfe und funduskopische Veränderungen wie bei Retinopathia pigmentosa oder Retinitis punctata albescens auf. …Therapie

Die Erstbeschreibung der Erkrankung stammt von den o. g. Autoren, die über zwei Patienten mit einer chronisch progressiven externen Ophthalmoplegie in Verbindung mit einer Retinopathia pigmentosa und einem kompletten AV-Block berichteten. Die Augenmotilitätsstörung mit Diplopie geht der Pigmentretinopathie um Jahre voraus. Eine große Gefahr stellen das Auftreten eines Adam-Stokes-Anfalls und der plötzliche Herztod dar. …Therapie ‥Therapieprinzip Die frühzeitige Erkennung der Grundproblematik und die Implantation eines Herzschrittmachers können für die Patienten lebensrettend sein. In Hinsicht auf die retinale Dystrophie kann eine Empfehlung für eine Substitution mit Vitamin A, C, E und Zink ausgesprochen werden.

‥Therapieprinzip Durch die hochdosierte Gabe von Vitamin A und E können die Symptome gemildert werden. Vitamin A scheint bei diesen Patienten einen günstigen Effekt auf die Netzhautfunktion auszuüben, während Vitamin E die Entwicklung der neurologischen Symptomatik verlangsamen soll.

135.3.5 Mitochondrial bedingte

MELAS-Syndrom

MELAS (s. Abschn. 137.3) steht als Akronym für mitochondriale Myopathie,Enzephalopathie, Laktazidose und apoplektiforme Attacken (stroke). Bedingt durch zerebrale Ischämien kann es zu Hemianopsie, reversibler Blindheit, Ptosis und CPEO kommen. Eine retinale und chorioidale Mikroangiopathie scheint die Ursache für die Pigmentretinopathie darzustellen.

Retinopathien Bei Störungen des mitochondrialen Stoffwechsels kann es zu Augenfunktionsstörung unterschiedlicher Art kom-

…Therapie Derzeit ist keine ursächliche Behandlung möglich.

1638

Kapitel 135 · Erkrankungen im Schulalter

MERRF-Syndrom

Auch das MERRF-Syndrom steht als ein Akronym für Myoklonus, Epilepsie und »ragged-red-fibers«. Der Erkrankungsbeginn liegt häufig im 2. Lebensjahrzehnt. An ophthalmologischen Veränderungen finden sich Optikusatrophie, CPEO und evtl. eine Pigmentretinopathie.

wird in speziellen Labors durchgeführt. Durch den Einsatz eins Diagnose-Chips gelingt es die wesentlichen Mutationen zu erfassen. …Therapie Vorgehen

…Therapie Hinsichtlich der Augenbeteiligung ist keine grundsätzliche Behandlung möglich.

135.3.6 Juvenile Makuladystrophien Die so genannten juvenilen Makuladystrophien werden derzeit noch nach ihrem Phänotyp klassifiziert, wenngleich aufgrund der molekulargenetischen Befunde in absehbarer Zeit eine Genotypisierung erfolgen wird. Gemeinsam ist diesen Erkrankungen eine Miteinbeziehung der Fovea centralis, wodurch in der Regel die Sehschärfe deutlich herabgesetzt ist. Die ersten Symptome können bereits in der ersten Lebensdekade auftreten und somit bereits im frühen Schulalter für die Betroffenen zum Handicap werden. Die frühzeitige Diagnosestellung ermöglicht eine fachgerechte Versorgung mit vergrößernden Sehhilfen und die schulische Integration. Die morphologischen Veränderungen sind am Beginn der Erkrankung häufig sehr diskret, so dass manchmal fälschlicherweise das Vorliegen einer psychogenen Sehstörung angenommen wird. Die häufigsten juvenilen Makuladystrophien stellen der Morbus Stargardt, der Morbus Best und die X-chromosomale juvenile Retinoschisis dar.

Stargardt-Erkrankung

135

Der deutsche Ophthalmologe Karl Stargardt beschrieb 1909 diese Erkrankung. Der Erkrankungsbeginn wurde von ihm typischerweise zwischen dem 8.–16. Lebensjahr beschrieben.Heute wissen wir,dass die Erstmanifestation durchaus zu einem viel späteren Zeitpunkt erfolgen kann. Es handelt sich um eine autosomal-rezessive Erkrankung. Die Inzidenz beträgt ca. 1:10.000. Die Ursache dieser juvenilen Makuladystrophie liegt in einer Mutation des ABCA4-Gens und der Fehlfunktion eines Membrantransportproteins. Der Phänotyp ist variabel. Fischzugartig angeordnete Aufhellungsareale am hinteren Augenpol werden als Fundus flavimaculatus bezeichnet.Die Stargardt-Erkrankung kann sowohl mit als auch ohne Fundus flavimaculatus in Erscheinung treten. Klinisch sind die Patienten durch die herabgesetzte Sehschärfe, eine Farbsinnschwäche und eine erhöhte Blendungsempfindlichkeit beeinträchtig. Die molekulargenetische Diagnostik ist möglich. Und

 Die Verordnung vergrößernder Sehhilfen für die Nähe (Lupenlesebrille, Lupe, Lesestein, Lesegerät) und Ferne (Monokular) werden von den Kindern und Jugendlichen schnell angenommen und tragen vor allem zur schulischen Integration bei.  Eine Vitaminsubstitution ist anzuraten (Vitamin A, E, C, Zink und Antioxidantien), wenngleich zur Zeit keine Studien zur Verfügung stehen, die einen positiven Effekt belegen könnten.  Das Tragen einer Sonnenbrille bei starker Sonne ist für die Patienten angenehm und anzuraten.  Nikotinverzicht!

Morbus Best

Die Erkrankung ist benannt nach dem deutschen Ophthalmologen Friedrich Best, der erstmals 1905 eine Familie mit dieser autosomal-dominant vererbten Erkrankung beschrieb. Im Gegensatz zu den meisten anderen juvenilen Makuladystrophien zeichnet sich die Erkrankung durch eine hohe Variabilität im Phänotyp, teils asymmetrischer Ausprägung, schwerster Visusminderung und andererseits nahezu fehlender Expression und damit guter Funktion aus. Charakteristisch ist die Ansammlung lipofuszinartigen Materials im Bereich des retinalen Pigmentepithels. Die mit lipofuszinartigem Material gefüllte Blase am hinteren Augenpol kann manchmal bereits nach der Geburt nachgewiesen werden. Häufig treten die morphologisch sichtbaren Veränderungen erst im 1. und 2. Lebensjahrzehnt auf. Leitsymptome sind Metamorphopsien und eine Sehminderung. Beidseits stellt sich am hinteren Pol eine mit lipofuszinartigem Material gefüllte Blase dar. Diese kann zu einem späteren Zeitpunkt rupturieren und führt dann zu einer ausgeprägten Sehschärfeminderung. …Therapie ‥Therapieprinzip Ist eine Visusminderung eingetreten ist die Verordnung vergrößernder Sehhilfen indiziert. Der Nutzen einer Vitaminsubstitution ist bisher nicht erwiesen, aber anzuraten (Vitamin A, E, C, Zink und Antioxidantien). Bei starker Sonneneinstrahlung ist ein Lichtschutz zu tragen (Sonnenbrille).

1639

135 · Literatur

X-chromosomale Retinoschisis

Die X-chromosomale Retinoschisis ist die Folge einer Dehiszenz zwischen der Neurorezeptorschicht der Netzhaut und der inneren Grenzmembran.Die Inzidenz beträgt in Mitteleuropa 1:15.000, in Finnland 1:10.000. Aufgrund der sehr diskreten morphologischen Veränderungen wird diese Netzhautveränderung oft auch von Augenärzten nicht erkannt.Die Sehschärfe liegt meist zwischen 0,1 und 0,3. …Therapie Vergrößernde Sehhilfen sind meist indiziert.

! Cave Im Gegensatz zur peripheren Schisis beim Erwachsenen, bei der mitunter der Versuch unternommen werden kann, die Schisis mit einer Laserkoagulation am Schisisrand zu stabilisieren, sollte dies bei der juvenilen X-gekoppelten Schisis auf alle Fälle unterbleiben.

135

…Therapie ‥Therapieprinzip Bei Erstmanifestation einer NNO kann auf eine medikamentöse Behandlung mit Steroiden verzichtet werden, sofern keine anderen behandlungsbedürftigen Ursachen vorliegen. Im Falle eines Rezidivs erfolgt die i.v. Behandlung mit z. B. 15 mg/kg/Tag Methylprednisolon für 3 Tage und der Fortführung mit 1 mg/kg täglich für weitere 11 Tage und anschließender langsamer Reduktion.

! Die Erstmanifestation einer NNO zeigt ohne Behandlung einen etwas verzögerten Heilungsverlauf, jedoch quoad visum ein identisches Ergebnis zu Patienten, die Steroide erhalten. Körperliche Anstrengungen, Sauna und warme Bäder sind zu vermeiden, da hierdurch eine Verschlechterung des Zustandes eintreten kann.

Literatur 135.4

Neuritis nervi optici

Die klinischen Leitsymptome sind eine Visusminderung, eine Farbsinnstörung und Augenbewegungsschmerzen. Bei Kindern ist eine bilaterale Neuritis nervi optici (NNO) nicht ungewöhnlich.

Diagnose Bei der Untersuchung imponieren eine afferente Pupillenfunktionsstörung, eine gestörte Farbwahrnehmung und verlängerte Latenzen im VECP (visuell evozierte kortikale Potenziale). Vor Weitstellung der Pupille ist immer ein Swinging-flashlight-Test durchzuführen. Es kommt hierbei bei wechselnder Beleuchtung der Augen zu einer Dilation der Pupille anstatt zu einer Verengung. Eine Verminderung der Tiefenwahrnehmung führt zum sog. Pulfrich-Stereophänomen. Hierbei wird ein vor den Augen horizontal schwingendes Pendel als scheinbar in einer ellipsoiden Bewegung befindlich wahrgenommen. Funduskopisch ist bei Erwachsenen keine Pathologie zu erkennen. Bei Kindern ist die Papille jedoch häufig prominent, als Zeichen einer Papillitis. Retinale Exsudate sprechen für das Vorliegen einer Neuroretinitis. Tipps für die Praxis Zur differenzialdiagnostischen Abklärung der Ursachen muss immer eine neuropädiatrische Abklärung erfolgen. Hierzu gehören auch der Ausschluss einer Neuroborreliose, Sarkoidose, Leukämie oder eines Tumors. Der Nachweis von HLA-DR2 oder DR3 kann ein Hinweis auf das Vorliegen einer Enzephalomyelitis disseminata darstellen. Bei Kindern wird eine NNO öfter in der Folge eines Virusinfektes beobachtet.

Cassidy J, Kivlin J, Lindsley C, Nocton J (2006) Section on rheumatology, and Section of ophthalmology. Pediatrics 117: 1843–1845 Clemens S, Eckardt C, Gerding H et al. (1999) Augenärztliche Screening-Untersuchung von Frühgeborenen. Ophthalmologe 96: 257–263 Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group (1990) Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity: one year outcome – structure and function. Arch Ophthalmol 108: 1408–1416 Etrop (Early Treatment ROP) Study (2003) Arch Ophthalmol 121: 1684–1694 Gallin PF (ed) (2000) Pediatric ophthalmology. Thieme, New York Stuttgart Heiligenhaus A, Niewerth M, Minels A et al. (2005) Deutsche-UveitisIm-Kindesalter-Studiengruppe. Klin Monatsbl Augenheilkd 222: 993–1001 Kaiser HJ, Flammer J (Hrsg) (1998) Kinderophthalmologie. Auge und Allgemeinerkrankungen. Huber, Bern Göttingen Toronto Seattle Kaufmann H (Hrsg) (1995) Strabismus. Enke, Stuttgart Lang J (1986) Strabismus. Huber, Bern Stuttgart Toronto Moore A (ed) (2000) Paediatric ophthalmology. BMJ Books, London Nelson LB (1998) Harley’s pediatric ophthalmolgy. Saunders, Philadelphia Noorden v. GK (ed) (2002) Binocular vision and ocular motility therapy and management of strabismus. Mosby, St. Louis Petty RE, Smith JR, Rosenbaum JT (2003) Arthritis and uveitis in children: a pediatric rheumatology perspective. Am J Ophthalmol, 135: 879–884 Renie WA (ed) (1986) Goldberg’s genetic and metabolic eye disease. Little, Brown & Company, Boston Toronto Taylor D (1997) Pediatric ophthalmology. Blackwell Sci, Oxford Thömke F (2001) Augenbewegungsstörungen. Ein klinischer Leitfaden. Thieme, Stuttgart New York Traboulsi EI (ed) (1998) Genetic diseases of the eye. Oxford Univ Press, New York Oxford Wagner RS (1998) Pediatric eye examination. In: Nelson LB (ed) Harley’s pediatric ophthalmology. Saunders, Philadelphia, pp 82–96 Wright KW (1995) Pediatric ophthalmology and strabismus. Mosby Year Book, St. Louis

XXI Nervensystem

136

136 Anlagestörungen, Kraniosynostosen und neurokutane Erkrankungen F. Heinen, I. Borggräfe

136.1

Anlagestörungen des zentralen Nervensystems

136.1.1

Störungen der Neurulation – 1644

136.1.2

Fehlbildungen der Mittellinienstrukturen – 1648

136.1.3

Migrationsstörungen – 1648

136.1.4

Störungen der Differenzierung – 1648

136.1.5

Zerebelläre Fehlbildungen – 1648

136.1.6

Arachnoidalzysten – 1649

136.1.7

Sekundäre Komplikationen – 1650

136.1.8

Komplikationen bei Fehlbildungen des ZNS – 1650

136.2

Kraniosynostosen

136.3

Neurokutane Erkrankungen

136.3.1

Neurofibromatosen – 1656

136.3.2

Tuberöse Sklerose

136.3.3

Weitere neurokutane Erkrankungen – 1658

Literatur

– 1659

– 1652 – 1656

– 1658

– 1644

1644

Kapitel 136 · Anlagestörungen, Kraniosynostosen und neurokutane Erkrankungen

>>

136.1

Die Anlagestörungen des zentralen Nervensystems (ZNS) beeindrucken durch ihre Komplexität. Ein kurativer therapeutischer Ansatz ist in der Regel nicht gegeben. Schwerpunktaufgaben sind die frühe Diagnosestellung, die Festlegung des Schädigungszeitpunktes, die Therapie der Sekundärkomplikationen und die humangenetische Beratung. Das Spektrum der Kraniosynostosen umspannt benigne und therapiebedürftige Formen. Die Mehrzahl der chirurgischen Therapieoptionen muss im 1. Lebensjahr realisiert werden. Der Diagnosestellung kommt damit eine entscheidende Bedeutung zu. Neurokutane Erkrankungen spielen eine modellhafte Rolle für das genetische Verständnis traditionell bekannter Störungen. Ohne klinische Kenntnis der jeweils spezifischen Symptome wird die Diagnose zu spät gestellt und damit relevante therapeutische Optionen versäumt.

Anlagestörungen des zentralen Nervensystems

Unter Anlagestörungen verstehen wir die irreversiblen strukturellen Defekte infolge einer – meist kurzfristigen – Störung des in Entwicklung befindlichen Nervensystems. Da die fetale und embryonale Entwicklung in den verschiedenen Teilen des Nervensystems zeitlich versetzt abläuft, liegen während der Entwicklung unreife neben ausgereiften Strukturen vor.Von der Störung ist immer die in Entwicklung befindliche Hirnstruktur betroffen, während benachbarte Strukturen unberührt sein können. Verantwortlich für den Typ der Fehlbildung ist der Zeitraum, in welchem die Noxe einwirkt (= Determinationsperiode),weniger die Art der Noxe.Die Störungen werden zum Manifestationszeitpunkt klinisch erkennbar und sind dann Screeninguntersuchungen zugänglich. Die Diagnosestellung – möglichst zeitnah zum Manifestationszeitpunkt – ist aus folgenden Gründen anzustreben:  präventiver Aspekt bei Diagnose in der Frühschwangerschaft,  präventiver Aspekt zur Planung des Geburtsmodus,  präventiver Aspekt durch Planung der schädigungsadäquaten Longitudinalbetreuung,  präventiver Aspekt durch Vermeidung falscher Kausalattribution. ⊡ Tabelle 136-1 sind wesentliche Fehlbildungstypen und

Manifestationszeitpunkte zu entnehmen.

136

136.1.1 Störungen der Neurulation

Meningomyelozele Die klinische Symptomatik der Meningomyelozele (MMC) wird durch die Höhe der Läsion bestimmt.Kaudal

der Zele gelegene Anteile des Myelons sind grundsätzlich pathologisch verändert. Folglich zeichnen sich höher gelegene Läsionen grundsätzlich durch einen schwereren klinischen Verlauf aus. ⊡ Tabelle 136-2 beschreibt die Symptome, die sich den pathologisch veränderten Segmenthöhen zuordnen lassen. In 90% der Fälle ist die thorakolumbale MMC mit einer Arnold-Chiari-Malformation Typ II (ACM II) kombiniert. Der Syndromkomplex MMC-ACM-II-Hydrozephalus zeigt oft einen klassischen klinischen Verlauf. Störungen der Neurulation sind als Nebenwirkung bestimmter Antikonvulsiva, z. B.Valproinat beschrieben. …Therapie ‥Therapieziel 1. Adäquate Akutversorgung, 2. kontinuierliche interdisziplinäre Versorgung unter Ausschöpfung pädiatrischer, orthopädischer und neuro-urologischer Kompetenz.

Vorgehen: Präpartal  Primärprophylaxe: Folsäuregabe 400 µg/Tag an alle Frauen mit Kinderwunsch. Da die Wirkung nur bei Gabe zum Zeitpunkt der (geplanten) Konzeption gesichert ist, sollte die Substitution mindestens einen Monat vor der Konzeption beginnen. Nimmt eine Frau aufgrund einer Epilepsie Antikonvulsiva (insbesondere Valproinat), so ist eine erhöhte Primärprophylaxe mit 1–5 mg/Tag Folsäure empfohlen. Die Dosisanpassung oder Änderung der Antikonvulsiva bei gewünschter oder manifester Schwangerschaft erfolgt in Absprache mit einem erfahrenen Zentrum (s. auch Europäisches Register für Schwangerschaften unter Antiepileptika; www.eurap-germany.de).  Diagnosestellung durch Sonographie und Nachweis eines erhöhten a-Fetoprotein-Spiegels (Serum der Mutter, Amnionflüssigkeit).

▼

1645

136.1 · Anlagestörungen des zentralen Nervensystems

⊡ Tabelle 136-1. Anlagestörungen des ZNS mit ihren Manifestationszeitpunkten,Diagnose- und Therapieprinzipien

Anlagestörung

Manifestationszeitpunkt

Prinzipien der Diagnostik

Prinzipien der Therapie

Störung der Neurulation

3.–4. Gestationswoche

Pränatal: Sonographie, a-Fetoprotein, MRT Postnatal: MRT, evozierte Potenziale, Kopfumfangskurve

Wesentlich vom Ausmaß der Störung abhängig: Neurochirurgie einschließlich Shuntversorgung eines Hydrozephalus, Therapie der Sekundärkomplikation

Craniorachischisis totalis Anenzephalie Enzephalozele/ Meningomyelozele

3. Woche 4. Woche 4. Woche

Fehlbildungen von Mittellinienstrukturen sowie des Prosenzephalons und des Telenzephalons

5.–10. Gestationswoche

Pränatal: Sonographie, MRT

Therapie der Sekundärkomplikationen

Atelenzephalie Holoprosenzephalie Septooptische Dysplasie (SOD)

5. Woche 5.–6. Woche 6.–7. Woche

Migrationsstörungen

2.–5. Gestationsmonat

Sonographie, MRT, EEG (einschließlich präepilepsiechirurgisches Monitoring)

Therapie der Sekundärkomplikationen, Epilepsiechirurgie

Sonographie (Doppler/ Duplex), Kopfumfangskurve, EEG, MRT

Therapie der Sekundärkomplikationen, Neurochirurgie, interventionelle Neuroradiologie

Sonographie, MRT

Therapie der Sekundärkomplikationen, Neurochirurgie

Schizenzephalie 2. Monat Lissenzephalie (Agyrie) 3. Monat Pachygyrie, Polymikrogyrie 3.–5. Monat Fokale kortikale Dysplasie und Heterotypien Differenzierungsstörungen

2.–6. Gestationsmonat

Mikrozephalie, Megalenzephalie Neurokutane Syndrome Hypo-/Aplasie des Balkens Aicardi-Syndrom Kongenital vaskuläre Malformationen und ZNS-Tumoren Aquäduktstenose Multizystische Enzephalopathien, Hydranenzephalie

2.–4. Monat 2.–4. Monat 3.–5. Monat 2.–3. Monat

4. Monat 3.–6. Monat

Zerebelläre Anlagestörungen

4.–10. Woche

Chiari-Malformationen Zerebelläre Hemisphärenhypo-/aplasie

4. Woche 6. Woche

136

1646

Kapitel 136 · Anlagestörungen, Kraniosynostosen und neurokutane Erkrankungen

⊡ Tabelle 136-1 (Fortsetzung)

Anlagestörung

Manifestationszeitpunkt

Prinzipien der Diagnostik

Prinzipien der Therapie

Zerebelläre WurmHypo-/aplasie Dandy-WalkerMalformation

6.–10. Woche

Störungen der Myelinisierung

7. Monat – 1. Lebensjahr

MRT zu definierten Zeitpunkten der Myelinisierung, evozierte Potenziale

Therapie der Sekundärkomplikationen

?

MRT

Neurochirurgie

7.–10. Woche

Hypomyelinisierung, Dysmyelinisierung, verzögerte Myelinisierung Andere Fehlbildungen Arachnoidalzysten

MRT Magnetresonanztomographie, EEG Elektroenzephalogramm.

⊡ Tabelle 136-2. Neurologisch-topische Diagnostik bei Meningomyelozele

Segmenthöhe

Häufigkeit

Deformität

Kennreflex

Thorakal Th8–Th12

10%

Ausladendes Abdomen Gebeugte, außenrotierte und abduzierte Hüfte Skoliose, Kyphose, Lordose

BHR

Thorakolumbal Th12–L1

75%

Kyphose Gebeugte Hüfte Gebeugte, adduzierte und dysplastische Hüfte Gebeugte, dysplastische Hüfte Überstrecktes Knie (genu recurvatum) Fuß: Equino-Varus-Deformität (Klumpfuß) Gebeugte Knie Knickfußdeformität Hyperextendierte Zehe Automatische Reflexblase

L1–L2 (L3–)L4

L5

Sakral S2 S3

136

10%

Fuß: Valgus-Deformität, steilgestellter Talus Komplexe Sphinkterendysfunktion Klaffender Anus Hohlfüße Krallenzehen

BHR Bauchhautreflex, PSR Patellasehnenreflex, ASR Achillessehnenreflex.

PSR

(ASR)

Kremasterreflex Analreflex Analreflex Kremasterreflex

1647

136.1 · Anlagestörungen des zentralen Nervensystems

 Aufklärung der Eltern durch interdisziplinäres Team von Geburtshelfer, Neuropädiater und Neurochirurg/Kinderchirurg.  Geburtsplanung (Sectio) in einem Zentrum, welches über alle neurochirurgischen/kinderchirurgischen Möglichkeiten verfügt.

Vorgehen: Während und nach der Geburt  Entbindung per Sectio  Lokalbeurteilung MMC: offen oder geschlossen?  Steriles Abdecken des Defektes (bei offener MMC: sterile, NaCl-getränkte Tupfer). Verwendung latexfreien Materials Urinbeutel 1. Dosis Antibiose (z. B. 100 mg/kg KG Cefotaxim i.v. in 3 ED) im Kreißsaal  Kontakt zwischen Mutter und Kind nach Wunsch der Eltern. Vorher erfragen!  OP-Planung innerhalb von 24 h mit Neurochirurgie/ Kinderchirurgie, u. U. plastischer Chirurgie (ruhige Planung, keinen Pseudonotfall konstruieren!)  Photodokumentation.  Klinische Bestimmung des Schädigungsniveaus (s. ⊡ Tabelle 136-2) – Spontanhaltung? – Deformitäten? – Hüftbeugung/Hüftstreckung? – Kniebeugung/Kniestreckung? – Fußbeugung/Fußstreckung? – Blasenentleerungsstörung? – Analsphinktertonus? – Kennreflexe? – Kraftprüfung und Dokumentation des Paresegrades (z. B. 0–5 nach Medical Research Council Scale),  Sonographie des Schädels,  Sonographie der Blase/Nieren.  In Abhängigkeit des Befundes konventionelles Röntgen der Wirbelsäule (nicht dringlich).

Vorgehen: Post-OP  Reevaluation der motorischen Funktionen: – Initial Beobachtung. – Genauer Status erst nach Abschluss der Wundheilung und – möglicherweise – Erholungsphase (bis zu Wochen) des Myelons. – Klinische Verschlechterung post-OP kann aus anatomischen Gründen unvermeidbar sein.  Verlaufskontrolle hinsichtlich des sich wahrscheinlich entwickelnden Hydrozephalus: – Kopfumfangskurve, Sonographie des Schädels, Augenarzt. – Grundlage ist, dass 90% der Kinder mit einer MMC als assoziierte Fehlbildung eine Arnold-Chiari-Mal

▼

136

formation Typ II zeigen, die in der Regel shuntpflichtig ist. Nach lumbosakraler Wundheilung wird der ventrikuloperitoneale Shunt gelegt. Zwischenzeitliche Shuntpflichtigkeit wird durch eine externe Ventrikeldrainage, serielle Punktion (transfontanellär oder lumbal) oder den Versuch einer Pharmakotherapie mit dem Carboanhydrasehemmer Acetazolamid/Diamox (50– 100 mg/kg KG/Tag, Cave: Acidose!) überbrückt.  Information über Selbsthilfegruppe (Arbeitsgemeinschaft Spina bifida und Hydrocephalus e.V., www.asbh. de).  Sozial-rechtliche Beratung.  Anbindung an eine Spezialambulanz (Neuropädiatrie, sozialpädiatrisches Zentrum, MMC-Sprechstunde).  Planung interdisziplinärer Versorgung mit – Kindernephrologie/Kinderurologie (Klassifkation Blasenentleerungsstörung? Infektionsprophylaxe? Vesikourethraler Reflux?), – Kinderorthopädie (Redression der Fußdeformitäten? Hüftstatus? Orthesen? Hilfsmittel?), – Neurochirurgie (Shuntkontrolle,Tethering?, s. Abschn. 136.1.8), – Entwicklungsneurologie.  Humangenetische Beratung der Familie.

! Cave Bei Vorliegen eines shuntversorgten Hydrozephalus ist das Hauptproblem die Shuntkomplikation (Infektion!), die zu einer relevanten Intelligenzminderung und damit Einschränkung der Entwicklungsprognose führt).

Tipps für die Praxis Eine so offensichtliche Behinderung wie eine MMC mit einem shuntversorgten Hydrozephalus ist im Alltag eine gravierende und im Umfeld sozial oft nicht mehr akzeptierte Stigmatisierung, bei der den Eltern eine psychologische Unterstützung für ihre Lebenssituation angeboten werden muss.

Enzephalozele Diese Lokalisation der Neurulationsstörung ist mit einer Prävalenz von 1:10.000 deutlich seltener als die MMC. Man unterscheidet anteriore und posteriore Enzephalozelen. Assoziiert sind häufig andere Anlagestörungen wie die Balkenagenesie und extraneurale Fehlbildungen. …Therapie ‥Therapieprinzip Ein Kind mit Enzephalozele sollte mittels Sectio caesarea entbunden werden.

1648

Kapitel 136 · Anlagestörungen, Kraniosynostosen und neurokutane Erkrankungen

Es gelten die gleichen Grundsätze wie bei der Meningomyelozele (s.unter »Therapie« im Abschn.»Meningomyelozele«). Bei Vorliegen einer Verlagerung von Hirngewebe in die Zele ist die Prognose auch bei früher chirurgischer Intervention schlecht.

136.1.2 Fehlbildungen der Mittel-

meistens den frontalen Kortex,häufig unter Einbeziehung der Sylvischen Fissur und begleitet von einer abnormen venösen Drainage.Bildgebend ist die Abgrenzung von der Neoplasie häufig schwierig. Die mildesten Formen der Migrationsstörungen sind die Heterotopien,die sich klinisch meistens als symptomatische,fokale Epilepsien präsentieren.Kleine Heterotopien sind eine Herausforderung an die Bildgebung (MRT).

linienstrukturen …Therapie

Holoprosenzephalie Unter dem Begriff der Holoprosenzephalie werden verschiedene neuroanatomische Fehlbildungen der Mittellinienstrukturen subsummiert. Das klinische Bild ist sehr variabel, wobei immer eine schwere geistige Retardierung vorliegt und die neurale Fehlbildung meistens von Entwicklungsstörungen an inneren Organen begleitet ist. Sekundäre Komplikationen umfassen v. a. therapierefraktäre, symptomatische Epilepsien und endokrine Dysfunktionen.

‥Therapieprinzip Für die fokalen kortikalen Dysplasien und die Heterotopie gilt, dass im Falle einer pharmakotherapeutischen Resistenz früh epilepsiechirurgische Therapieverfahren diskutiert werden müssen.

Der Patient muss hierzu in einem spezialisierten Zentrum (Epilepsiezentrum) vorgestellt werden.

136.1.4 Störungen der Differenzierung

Septooptische Dysplasie

136

Unter der septooptischen Dysplasie (SOD) versteht man die Kombination von Hypo-/Aplasie des Septums, der Sehnerven und des Chiasmas mit oder ohne hypophysärhypothalamische Insuffizienz. Unvollständige Ausbildungen des Krankheitsbildes sind beschrieben worden, die mildeste Form ist eine klinisch asymptomatische Septum-pellucidum-Zyste. Im Rahmen der SOD kann es zu Funktionsstörungen der betroffenen Systeme kommen, die dann spezifisch behandelt werden (Hypothyreoidismus, Diabetes insipidus etc.).

In diese Gruppe fallen die Balkenhypo- und -aplasie (die teilweise mit anderen,z.T.schweren Fehlbildungen kombiniert sind,die ihrerseits das klinische Bild bestimmen) und das Aicardi-Syndrom mit Balkenhypoplasie, Skelettanomalien, Retardierung und Epilepsie. Isolierte Zysten des Septum pellucidum und das Cavum vergae sind meistens klinisch asymptomatisch,bilden sich zurück und bedürfen bei regulären Zirkulationsverhältnissen keiner Therapie. Porenzephale Störungen können im Rahmen von Fehlbildungssyndromen auftreten, aber auch auf anderen Ätiologien beruhen (z. B. Trauma, Infektion, Ischämie).

136.1.3 Migrationsstörungen

…Therapie

Den Migrationsstörungen werden die Schizenzephalie, die Lissenzephalie, die Polymikrogyrie, die fokale kortikale Dysplasie und die Heterotypien zugeordnet. Die präzise Diagnosestellung erfolgt mittels hochauflösendem Magnetresonanztomogramm (MRT). Die Schizenzephalien imponieren klinisch mit symptomatischen Epilepsien, schwerer geistiger Behinderung und hemi- oder tetraparetischen Bewegungsstörungen. Bei Beteiligung des Sehnervs kann es zu Sehstörungen kommen. Nur bei abortiven Formen kann auch eine normale geistige Entwicklung vorkommen. Die schwerste Form der Migrationsstörung ist die Lissenzephalie, die man in Typ I (undifferenzierter Kortex) und II (neuronale Zellnester, keine Schichtdifferenzierung) klassifiziert. Die fokalen kortikalen Dysplasien beruhen auf einer Gyrierungsstörung und betreffen

‥Therapieprinzip Porenzephale Zysten bedürfen meistens keiner Therapie, so lange sie nicht durch einen Ventilmechanismus mit progredienter Raumforderung symptomatisch werden. In diesen Fällen ist zu klären, ob eine neurochirurgische Intervention erforderlich ist. In Betracht kommen Exstirpation, Fensterung oder Shuntanlage.

136.1.5 Zerebelläre Fehlbildungen

Arnold-Chiari-Malformation Typ I Bei der Chiari-I-Malformation zeigt sich eine uni-oder bilaterale Herniation der zerebellären Tonsillen mit oder

1649

136.1 · Anlagestörungen des zentralen Nervensystems

ohne Kaudalverlagerung der Medulla. Assoziiert sind häufig eine Syringomyelie, Hydrozephalus und Missbildungen der Schädelbasis. Meistens wird diese Fehlbildung erst im Erwachsenenalter symptomatisch, nicht selten mit einem Schlafapnoesyndrom. Die Diagnose erfolgt mittels MRT.Anhand des MRT wird auch die Frage beantwortet, ob es durch die Verlagerung der Tonsillen zu passageren Liquorzirkulationsstörungen kommt.

136

Dandy-Walker-Malformation

Allerdings kommt es bei einem Viertel der Patienten zum Rezidiv. Prognostisch relevant ist die Verlagerung des Kleinhirns. Bei stark nach kaudal verlagertem Zerebellum besteht eine schlechtere Prognose. Die operative Revision kann sich ggf. günstig auf eine gleichzeitig bestehende zervikale Syrinx auswirken.

Unter der Dandy-Walker-Malformation versteht man die Kombination von Erweiterung der hinteren Schädelgrube mit Kranialverlagerung der dort laufenden Sinus und Tentoriumhochstand, weiterhin die Hypo- oder Aplasie des Vermis cerebelli und die zystische Dilatation des IV.Ventrikels. In den meisten Fällen besteht ein Hydrozephalus. Die Fehlbildung kann in der Regel durch das sonographische Screening um die 20. Schwangerschaftswoche (SSW) erfasst werden, da zu diesem Zeitpunkt der Vermis ausdifferenziert ist. Klinisch entscheidend für die Prognose des Kindes ist der progrediente Hydrozephalus, der zu einer okzipital betonten Vergrößerung des Schädels führt. Das klinische Syndrom ist demzufolge auch von Symptomen der Drucksteigerung in der hinteren Schädelgrube (kaudale Hirnnerven!) geprägt. Bei fast drei Viertel der Kinder finden sich begleitende Fehlbildungen des zentralen Nervensystems, wie z. B. eine Balkenaplasie oder Migrationsstörungen. 20–80% der Kinder haben zudem Fehlbildungen innerer Organe. Ohne zusätzliche Fehlbildungen ist die Prognose nach Behandlung des Hydrozephalus durch Shuntanlage relativ gut. Die frühe chirurgische Intervention begünstigt die Prognose. Optimal behandelte Kinder erreichen in 50% der Fälle einen IQ von 80 und mehr.

Arnold-Chiari-Malformation Typ II

136.1.6 Arachnoidalzysten

Bei der Chiari-II-Malformation liegt eine kaudale Dislokation von Medulla, IV. Ventrikel und Teilen des Zerebellums in den Spinalkanal vor.Die Medulla sowie der untere Anteil der Pons ist verschmächtigt, flektiert und elongiert. Gleichzeitig bestehen Missbildungen der knöchernen Strukturen des Foramen magnum. In den meisten Fällen besteht gleichzeitig eine lumbale MMC und ein Hydrozephalus (90%). Das klinische Bild kann Hirnstammdysfunktionen, Kopffehlhaltungen, Syringomyelien und weitere zerebrale Fehlbildungen wie Polymikrogyrien und Heterotopien, die wiederum sekundäre Pathologien bedingen können, umfassen.

Arachnoidalzysten werden meistens nebenbefundlich in cCT- (kraniale Computertomographie) oder MRT-Untersuchungen diagnostiziert. Sie entstehen auf der Grundlage einer Differenzierungsstörung der Leptomeningen und liegen anatomisch in einer Arachnoidea-Duplikatur oder zwischen Arachnoidea und Pia Mater. In den meisten Fällen sind die Zysten klinisch nicht auffällig. Eine klassische Komplikation ist bei mittelliniennahen Zysten die Verlegung des Aquädukts mit konsekutivem Hydrozephalus. Selten kann es zu einem Ventilmechanismus kommen, der zu einer Ruptur der Zyste oder assoziierter Blutung mit variablem, auch akutem klinischem Bild führen kann.

…Therapie ‥Therapieprinzip Bei Vorliegen von klinischen Zeichen einer Hirnstamm- oder Kleinhirnkompression besteht in der Regel die Indikation zur subokzipitalen Dekompression mit oder ohne Rekonstruktion der Liquorräume der hinteren Schädelgrube. Hiermit wird in den meisten Fällen eine klinische Symptomverbesserung erreicht.

Arnold-Chiari-Malformation Typ III Die Kombination der Chiari-II-Malformation mit einer okzipitalen oder hoch zervikal gelegenen Enzephalozele wird als Chiari-III-Malformation klassifiziert. In die Enzephalozele sind praktisch immer Teile des Zerebellums verlagert, bei der Hälfte der Fälle auch Anteile des Okzipitallappens. Die Klassifizierung der Kleinhirnhypoplasie als Chiari-IV-Malformation ist veraltet und wird nicht mehr verwendet.

…Therapie ‥Therapieprinzip Raumfordernde und stetig wachsende Zysten können durch einen Shunt versorgt werden. Um Druckunterschiede zu vermeiden, ist bei gleichzeitigem Ventrikelshunt eine Ableitung über ein gemeinsames Ventil anzustreben. Als alternative chirurgische Therapie bietet sich die Fensterung der Zystenwand oder die vollständige Exstirpation an.

1650

Kapitel 136 · Anlagestörungen, Kraniosynostosen und neurokutane Erkrankungen

136.1.7 Sekundäre Komplikationen Zerebrale Anlagestörungen führen häufig zu sekundären Krankheitsgeschehen, die sich in Gruppen zusammenfassen lassen.  Fehlbildungen, die kortikale Strukturen betreffen, bedingen häufig eine symptomatische Epilepsie.  Störungen der Liquorzirkulation bedingen einen Hydrozephalus, der ob seiner Behandlungspflichtigkeit longitudinal zu bewerten ist.  Progredient raumfordernde Prozesse. …Therapie Eine Epilepsie bei kortikalen Fehlbildungen wird pharmakologisch oder epilepsiechirurgisch behandelt. Ein Hydrozephalus durch Störungen der Liquorzirkulation ist in Einzelfällen (z. B. beim Neonaten) möglicherweise so lange pharmakotherapeutisch (Carboanhydrasehemmer Acetazolamid, Diamox 50–100 mg/kg KG/Tag) zu beeinflussen, bis sich ein nicht behandlungsbedürftiges Gleichgewicht zwischen Liquorproduktion, -zirkulation und -resorption eingestellt hat. Bei nichtkommunizierendem Hydrozephalus ist die Shunteinlage Methode der Wahl. Progredient raumfordernde Prozesse werden neurochirurgisch therapiert (z. B. Arachnoidalzysten mit Ventilmechanismus).

136.1.8 Komplikationen bei Fehlbildungen

des ZNS Tethered cord

⊡ Abb. 136-1. Tethered cord bei einem 2-jährigen Mädchen. Fixierung des Conus medullaris im sakralen Spinalkanal durch einen teils intramedullären, teils extramedullären und extraspinalen Epidermoidtumor.Schmale Syrinx in Höhe Th12 bis L3.Der Befund wurde operativ und histologisch gesichert. Sagittale T2-gewichtete MRT.(Mit freundlicher Genehmigung von Dr.K.Papke,Klinikum Duisburg)

»Angebundenes« Rückenmark

136

Typisch für die Meningomyelozelen sind die Adhäsionen der Hirnhäute im Rückenmarkkanal, die infolge des Körperwachstums und des hierdurch entstehenden Zuges auf das Myelon zu sekundären Komplikationen führen. Bildmorphologisch im MRT zeigt sich ein tief stehender Conus unter der normalen Höhe L1/L2 (⊡ Abb.136-1).Mittels klinischer Neurophysiologie (motorisch evozierte Potenziale, MEP; sensibel evozierte Potenziale, SEP) ist eine Verlaufskontrolle möglich. Klinisch imponiert das »tethered cord« häufig mit anorektalen Schmerzen, progressiven sensomotorischen Funktionsstörungen der unteren Extremität, einem positiven Lasègue-Zeichen und Blasenfunktionsstörungen.

! Die Indikation zur Operation wird in Abhängigkeit von klinischem Bild, d. h. bei sicher auf das Tethering zu beziehenden Beschwerden, und von neurophysiologischen (Verlaufs-) Untersuchungen gestellt.

Hydrozephalus internus Die Diagnose eines Hydrozephalus internus erfolgt mittels transfontaneller Schädelsonographie oder Kernspintomographie. Die Klassifikation und Nomenklatur des Hydrozephalus internus richtet sich nach pathophysiologischen Kriterien (s. ⊡ Tabelle 136-3). Selbst wenn diese Terminologie nicht Eingang in die klinische Sprache gefunden hat, dient sie doch einer präzisen Kommunikation über die pathophysiologischen Zusammenhänge.

1651

136.1 · Anlagestörungen des zentralen Nervensystems

136

⊡ Tabelle 136-3. Terminologie Hydrozephalus

Pathophysiologisches Kriterium

Nomenklatur

Innere Liquorräume pathologisch erweitert Äußere Liquorräume pathologisch erweitert Physiologischer Liquordruck des Neonaten: < 8 cm H2O Pathologisch erhöht (Neonaten): konstant >10–12 cm H2O Liquorsekretion erhöht Liquorresorption vermindert Liquorpassage verlegt Liquorpassage nicht verlegt Nach Untergang von Hirnsubstanz

Hydrocephalus internus Hydrocephalus externus Hydrocephalus normotensivus Hydrocephalus hypertensivus Hydrocephalus hypersekretorius Hydrocephalus aresorptivus Hydrocephalus occlusivus Hydrocephalus communicans Hydrocephalus e vacuo

! Vordringlich muss bei jedem Kind mit Hydrozephalus beantwortet werden, ob die Indikation zur Versorgung mit einem liquorableitenden Shuntsystem gegeben ist. Diese Entscheidung hat weitreichende Konsequenzen und muss daher sorgfältig abgewogen werden. Die Indikation richtet sich nach den klinischen Kriterien:

 Sehnervenatrophie,  klinische Hirndruckzeichen (s. folgende Übersicht),  Verlauf der Kopfumfangskurve.

Klinische Symptome pathologischen Hirndrucks

 Chronisch erhöhter Hirndruck –

Bei Säuglingen: Gespannte Fontanelle, Apnoen, Trinkunlust, Gedeihstörung, Störung von Befinden und Verhalten – Unspezifische neurologische Symptome wie unsystematischer Schwindel, Konzentrationsstörungen, Kopfschmerzen (progredient, aber auch intermittierend, heftig) – Sehstörungen – Übelkeit und Erbrechen, v. a. morgens nüchtern – Weite Schädelsuturen, Kopfumfang perzentilenflüchtig – Papillenblässe und Prominenz (>2 Dpt.)  Akut erhöhter Hirndruck – Bei Säuglingen: Gespannte Fontanelle, Apnoen, Trinkunlust – Progredienter Kopfschmerz, heftige Attacken – Nüchternerbrechen – Sehstörung – Apathie  Erniedrigter Hirndruck – Bei Säuglingen: Eingesunkene Fontanelle, Trinkunlust

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–

– – – –

Lageabhängige Kopfschmerzen (vorwiegend in aufrechter Position, wie postpunktioneller Kopfschmerz) Leichter Meningismus, fixierte Schonhaltung Symptomatische zerebrale Krampfanfälle Übelkeit, Erbrechen, unsystematischer Schwindel (Tinnitus) Apathie

Der primär empfindlichste Teil des ZNS gegenüber einem gesteigerten Hirndruck ist der Sehnerv, der unter erhöhtem Hirndruck zu einem frühen Zeitpunkt irreversibel geschädigt werden kann. Die valide Beurteilung des Zustands der Sehnervenpapille ist Aufgabe des Augenarztes. Ein Kind mit dem klinischen Verdacht auf einen erhöhten Hirndruck muss regelmäßig ophthalmologisch untersucht werden.Die Abstände werden individuell festgelegt. Tipps für die Praxis Der Erfahrene »misst« beim ruhigen Säugling mit dem Zeigefinger auf der Fontanelle den intrakraniellen Druck.

Kinder mit Shunt

Kinder, die mit einem Shunt versorgt sind, müssen in regelmäßigen Abständen kontrolliert werden. Unerlässlich ist die klinische Untersuchung mit visueller und palpatorischer Beurteilung des Shuntverlaufes und des Ventils, die aktualisierte Kopfumfangskurve, die Kontrolle der Shuntkonnektion (konventionelles Röntgen des Shuntverlaufes), die ophthalmologische Kontrolle und die abdominelle Sonographie zur Darstellung möglicher Pseudozysten an der Shuntspitze.

1652

Kapitel 136 · Anlagestörungen, Kraniosynostosen und neurokutane Erkrankungen

136.2

Tipps für die Praxis

 Bewährt hat sich ein halbjährlicher Check.  Daumenregel: Beim posthämorrhagischen Hydrozephalus besteht die Möglichkeit, im klinischen Verlauf die Shuntpflichtigkeit zu verlieren. Der Hydrozephalus im Rahmen einer ACM II mit MMC bleibt in der Regel shuntpflichtig.

In ⊡ Tabelle 136-4 sind die vorkommenden Shuntkomplikationen mit ihrer Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie zusammengestellt.

Tipps für die Praxis Bei Kindern mit rezidivierenden Shuntkomplikationen hat sich im klinischen Management bewährt, auf folgende Dinge regelmäßig zu achten:  Die Eltern haben selbst eine aktuelle cCT/MRTKopie, um im Notfall einen exakten Bildvergleich sicherzustellen.  Auf dieser aktuellen Bildgebung ist mit Filzmarker »mit«, bzw. »ohne Symptome« vermerkt, um die Korrelation zwischen Weite der Ventrikel und Zustand des Kindes zu sichern. Dies gilt insbesondere für die sog. Slit-Ventrikel!  Die Eltern sind über die hohe Bedeutung eines richtig geführten Shuntpasses informiert und tragen selbst mit Sorge dafür, dass Ventiltyp, Ventileinstellung, letzte Ventilprüfung und letzte Revision nachvollzogen werden können.

Kraniosynostosen

Vorzeitige Synostosen der Schädelnähte treten isoliert bei genetischer Disposition oder im Rahmen von Missbildungssyndromen (s. ⊡ Tabelle 136-5) auf. Die Kraniosynostosen können eine einzelne Sutur (partiell oder vollständig), mehrere Suturen oder alle Suturen betreffen. Durch das Zusammentreffen des expansiven Hirnwachstums mit der restriktiven Schädelkalotte kommt es zum kompensatorischen, pathologischen Schädelwachstum und entsprechend zu charakteristischen Schädeldeformitäten (⊡ Tabelle 136-6, ⊡ Abb. 136-2 bis 136-4). Neben der Schädeldeformität können die Kinder infolge eines gesteigerten intrakraniellen Druckes erkranken, und – bei Verschleppung der Diagnose – irreversibel geschädigt werden (z. B. Erblindung). Die Diagnose muss daher früh mittels konventioneller Röntgenuntersuchung gestellt werden. Ergänzend kommt prä-operativ das cCT (Dünnschichtdarstellung, 3D-Rekonstruktion) zur Anwendung. Von den primären Nahtsynostosen sind die sekundären Synostosen infolge fehlenden Hirnwachstums als Mikrozephalie abzugrenzen. …Therapie ‥Therapieziel Therapieziel ist das kosmetisch optimale Ergebnis.

‥Therapieprinzip Therapie der Wahl bei primären Kraniostenosen ist die Operation in den ersten Lebensmonaten, und zwar vor dem

⊡ Tabelle 136-4. Shuntkomplikation – Shuntdysfunktion

Komplikation

Infektion Shuntinfektion, Ventrikulitis

Pathophysiologie

Wegweisende Klinik und Diagnostik

Therapie

Staphylokokkus epidermidis (80%), gramnegative Bakterien (20%)

Shuntrötung, Liquorkissen, peritoneale Reizung, Shuntnephritis, Berührungsempfindlichkeit im Shuntverlauf, Fieber Liquorstatus mit Zellzahl, Zelldifferenzierung, Eiweiß, Glukose Liquorkultur mit Resistenzbestimmung Blutkultur, Urinkultur

Shuntentfernung

136

Blutbild, Differenzialblutbild, CRP Aseptische Ventrikulitis

Liquor-EosinophilieSyndrom

Liquorstatus Zelldifferenzierung manuell

Liquorsanierung/ Antibiotika Shuntneuanlage In Einzelfällen: Vancomycin i.v. Cave: Pilzinfektion bei immunsupprimierten Kindern Cave: mögliches Frühsymptom einer ShuntInfektion!

1653

136.2 · Kraniosynostosen

⊡ Tabelle 136-4 (Fortsetzung)

Komplikation

Pathophysiologie

Wegweisende Klinik und Diagnostik

Mechanische Barriere durch Diskonnektion, Knick, Ventilstörung, zerebrale Fehllage, Infektion

Radiologische Darstellung: Entsprechend der Störung Shuntverlauf Sonographische Darstellung: Pseudozysten? cCT: Shuntlage? Shuntfunktionsprüfung Ventilfunktionsprüfung Liquorkultur mit Resistenzbestimmung

Distale Katheterfehllage

Perforation in Bauchorgane (Darm, Tuben, Processus vaginalis etc.)

Klinik Abdomensonographie

Chirurgische Revision

Abdominelle Pseudozysten

»Fremdkörper-Reaktion« des Peritoneums, Eiweißgehalt Liquor

Abdomensonographie

Chirurgische Revision bei Abflusshindernis

Dislokation

Längenwachstum

Radiologische Darstellung des Shuntverlaufs Reevaluation der Shuntindikation

Ggf. Shuntneuanlage

Überfunktion Akutes Unterdrucksyndrom

Überdrainage – Volumenkollaps des Gehirnes

cCT, MRT

Flüssigkeitssubstitution, liegende Position Ggf. Revision des Ventils oder des Systems

Unterfunktion Passagestörung

Prüfung der Ventilfunktion Akutes, subdurales Hämatom

Zu weite äußere Liquorräume – Hypervaskularisation der Dura – Zug auf kortikale Brückenvenen

Chronisches, subdurales Hämatom

Vorzeitige Verknöcherung cCT, MRT, Sonographie der Schädelnähte

Bei chronischen Verläufen ggf. abwartende Haltung

Slit-ventricle (Schlitz-Ventrikel)

Kombination von chronischem Unterdruck und akutem Überdruck bei Liquorsynthesesteigerung oder intermittierender Verlegung des Ventrikelkatheters Verringerte Elastizität des Liquorsystems durch subependymale Gliose

Neurochirurgische Versorgung

Thrombose der oberen Hohlvene bei ventrikuloatrialem Shunt

Klinik

Therapie

Klinik

Neurochirurgische Versorgung

cCT, MRT Cave: Interpretation, Diagnostik nach neurochirurgischer Vorgabe

Einflussstauung (lebensbedrohlich)

Klinik

Intensivmanagement

Chylothorax

Thoraxröntgen

Pädiatrie/Neurochirurgie

cCT kraniale Computertomographie, CRP C-reaktives Protein, MRT Magnetresonanztomographie.

136

1654

Kapitel 136 · Anlagestörungen, Kraniosynostosen und neurokutane Erkrankungen

⊡ Tabelle 136-5. Genetische Syndrome mit Kraniosynostosen

Syndrom

Befunde

Genetik

Apert-Syndrom

Bilaterale Synostose der Koronarnaht Hypoplasie des Mittelgesichtes Syndaktylie Verbreiterung distale Phalanx (Dig I)

Autosomal-dominant

Carpenter-Syndrom

Bilaterale Synostose der Korornarnaht Polysyndaktylie Laterale Verlagerung der inneren Kanthi

Autosomal-rezessiv

Crouzon-Syndrom

Bilaterale Synostose der Koronarnaht Kurze Orbitae, Exophthalmus Hypertelorismus Prognathie, kurze Oberlippe Hoch gebogene Gaumenplatte Atresie der Choanen

Autosomal-dominant (25% Neumutation)

⊡ Abb. 136-2. Synostose

der Sutura sagittalis (Pfeilnaht).Kompensatorisches Längenwachstum des Schädels: Dolichozephalie

⊡ Abb. 136-3. Synostose der

Sutura coronalis (Kranznaht). Kompensatorisches Breitenwachstum des Schädels: Brachyzephalie

136

1655

136.2 · Kraniosynostosen

136

⊡ Abb. 136-4. Multiple

Nahtsynostosen (Synostose der Lambdanaht,Kranznaht und der Pfeilnaht).Kompensatorisches Höhenwachstum des Schädels:Turrizephalus

⊡ Tabelle 136-6. Primäre Kraniosynostosen

Durch Synostose betroffene Sutur

Nomenklatur

Schädelform

Sutura sagittalis (Sagittalnaht)

Dolichozephalie (Langschädel)

Vermindertes Breitenwachstum, kompensatorisches Längenwachstum (antero-posterior) Fakultativ: Ballonartige Ausbuchtung der Okzipitalschuppe oder Frontalschuppe Hyperostotischer Wulst der Sagittalnaht

Skaphozephalus (Kahnschädel) Sutura coronalis (Koronarnaht)

Brachyzephalie

Vermindertes Längenwachstum, kompensatorisches Breitenwachstum

Klinische Auffälligkeiten

Hypertelorismus

30% einseitig

Exophthalmus

Häufig mit anderen Fehlbildungen assoziiert

Strabismus Atresie der Choanen

Sutura lambdoidea (Lambdanaht)

Brachyzephalie, (meist aufgrund intakter Koronarnaht kompensiert)

Uni- oder bilaterale Abflachung der Okzipitalregion Breitenexpansion okzipital des Mastoids

Sutura metopica (Frontalnaht)

Trigonozephalus

Vermindertes Breitenwachstum Hypertelorismus der Frontalregion, kompensatorisches Breitenwachstum parietal Fakultativ: Hyperostotische Frontalnaht

Kombination

Oxyzephalus

Bei Stenose aller Suturae: kompensatorisches Höhenwachstum

Turrizephalus (Turmschädel)

Steilheit der Orbitadächer Exophthalmus Hypertelorismus Atresie der Choanen Intrakranieller Druck

1656

Kapitel 136 · Anlagestörungen, Kraniosynostosen und neurokutane Erkrankungen

6. Lebensmonat. Indikationen zur Operation ergeben sich aus kosmetischen Gründen bei singulären Nahtsynostosen und bei bestehendem oder zu erwartendem erhöhtem intrakraniellen Druck bei multiplen Synostosen. In Fällen kombinierter kraniofazialer Synostosen sind meistens auch Korrekturen des Gesichtsschädels notwendig. Nach dem 8. Lebensmonat durchgeführte operative Korrekturen zeigen deutlich schlechtere kosmetische Ergebnisse.

Bei den sekundären, vorzeitigen Nahtsynostosen infolge Mikrozephalie mit fehlendem Wachstumsdruck besteht keine Operationsindikation.

136.3

Neurokutane Erkrankungen

Die neurokutanen Erkrankungen (auch Phakomatosen genannt) stellen eine Syndromgruppe dar, bei denen Haut, Augen und Nervensystem meist aufgrund eines genetischen Defektes pathologisch verändert sind. In der ontogenetischen Entwicklung gehen diese Organsysteme aus dem Neuroektoderm hervor. Systemische Manifestationen dieser Erkrankungen beinhalten häufig ein überschießendes Skelettwachstum, hamartomatöse Neubildungen und vaskuläre Missbildungen von Haut,Auge und ZNS in variabler Ausprägung. ⊡ Tabelle 136-7 listet die häufigsten Phakomatosen und den zugehörigen Genlokus auf.

136.3.1 Neurofibromatosen

Diagnosekriterien für Neurofibromatose 1 und 2

 NF 1 (Morbus Recklinghausen) Prävalenz: 1:3000–4000 (bestimmte Ethnien: 1:1000) Zwei oder mehr der folgenden Kriterien sind diagnostisch hinweisend: – Sechs oder mehr Café-au-lait-Flecken >5 mm vor Erreichen der Pubertät, >15 mm nach Erreichen der Pubertät – Plexiformes Neurofibrom oder 2 oder mehr Neurofibrome anderen Typs – Multiple axilläre oder inguinale hyperpigmentierte Maculae (»axillary freckling«) – Optikus-/Chiasma-Gliom – Zwei oder mehr Lisch-Nodulae – Ausdünnung der Kortikalis eines langen Röhrenknochens mit/ohne Pseudarthrose – Verwandter ersten Grades mit NF 1  NF 2 Reine ZNS-Erkrankung Prävalenz: 1:50000 Eines der folgenden Kriterien ist diagnostisch hinweisend: – Bilaterale Akustikusneurinome – Verwandter ersten Grades mit NF 2 – Vorliegen von 2 der folgenden Kriterien: Plexiformes Neurofibrom Meningeom Gliom Schwannom Präseniler Katarakt

Die Diagnosekriterien für die Neurofibromatose (NF) 1 und 2 sind in der folgenden Übersicht zusammengefasst.

⊡ Tabelle 136-7. Neurokutane Erkrankungen und ihre genetischen Merkmale

136

Neurokutane Erkrankungen

Genetik

Neurofibromatose 1 (Morbus Recklinghausen)

AD 17q-11.2 (Neurofibromin) 50% Neumutationsrate Penetranz >99%

Neurofibromatose 2

AD 22q11-q13.1 (Schwannomin)

Tuberöse-Sklerose-Komplex (TSC, Morbus Bourneville-Pringle)

AD 9q34.1-q34.2 (TSC1) 16p13.3 (TSC2; Tuberin) 60% Neumutationsrate

v.-Hippel-Lindau-Krankheit Nävoid-Basalzellkarzinom-Syndrom (Gorlin-Goltz-Syndrom) Ataxia teleangiectatica (Louis-Bar-Syndrom) Cockayne-Syndrom Sturge-Weber-Syndrom Klippel-Trenaunay-Syndrom

AD 3p26-p25 AR AR 11q23 AR Nicht erblich Nicht erblich

1657

136.3 · Neurokutane Erkrankungen

136

⊡ Tabelle 136-8. Neurofibromatosen

Pathologie

Lokalisation

Klinik

Tumoren (bei NF 1: 5–15%) Neurofibrome (NF 1: N. trigeminus, NF 2: (meist) bilateral N. VIII, bei 5% Entdifferenzierung N. statoacusticus, kaudale Hypakusis zu Fibrosarkom), Hirnnerven, N. oculomotorius, Schwannome N. abducens, N. trochlearis Maligne Transformation: oft Schmerzen, Größenzunahme des Tumors

Prinzipien der Therapie

NF 1: Exstirpation, stereotaktische Bestrahlung (Seeds) NF 2: Exstirpation, Cochlea-Implantat

Meningeome

Konvexität, Falx cerebri

Multiples, rezidivierendes Auftreten

Exstirpation

Vaskuläre Missbildungstumoren

Kleinhirn

Kompression der hinteren Schädelgrube

Exstirpation

Astrozytome

N. opticus (25% der Opticusgliome: NF 1 pos.)

Oft vor Erreichen der Pubertät

Abwarten, Exstirpation, Chemotherapie Radiatio (Seeds)

Diffuse Gliomatose

Großhirn, Hirnstamm

Selten, späte klinische Manifestation

Keine Behandlung Radiatio erfolglos

Hamartome (NF 1: bei 60–80%)

Zerebellum, Hirnstamm, Basalganglien, Marklager, Kortex

Epilepsie

Exstirpation (bei Kongruenz von progredienter Klinik und Lokalisation)

Hypothalamus

Kognitive Störungen Endokrine Störungen

Missbildungen Migrationsstörungen

Großhirn

Epilepsie, Retardierung

Antikonvulsive Therapie, Epilepsie-Chirurgie

Aquäduktstenose

Aquädukt

Hydrocephalus occlusus

Endoskopische Neurochirurgie, Shuntversorgung

Skelettdysplasien

Pseudarthrosen (bei NF 1: 0,5–1% kongenital) Kyphosen (bei NF 1: 2% in den ersten beiden Dekaden) Keilbeinaplasie

Pulsierender Exophthalmus

Vaskuläre Malformation

Aorta, Aa. iliacae, Aa. mesentericae, Aa. renales u. a.

Sekundäre Hypertonie Symptomatisch NF 1: 1% während Adoleszens)

…Therapie Die Klinik der einzelnen Neurofibromatosen sowie die Prinzipien der Behandlung sind in ⊡ Tabelle 136-8 dargestellt.

halten.Rostral des Chiasma gelegene Tumoren bleiben oft über Jahre stabil, wohingegen kaudal zum Chiasma gelegene Gliome oft ein invasives Wachstum zeigen. …Therapie

Neurofibromatose 1 NF 1, Morbus Recklinghausen

Die Optikus- und Chiasmagliome zeigen entsprechend ihrer Lokalisation ein unterschiedliches biologisches Ver-

‥Therapieprinzip Eine kausale Therapie der Erkrankung ist nicht möglich, so dass sich die Therapie auf symptomatische Maßnahmen beschränkt. Die therapeutischen Optionen reichen von der

1658

Kapitel 136 · Anlagestörungen, Kraniosynostosen und neurokutane Erkrankungen

engmaschigen ophthalmologischen und neuroradiologischen Verlaufskontrolle bis zur Chemotherapie, Bestrahlung, Seed-Implantation und/oder neurochirurgischen Exstirpation.

zeigen Diagnosekriterien und eine Empfehlung zum diagnostischen Follow-up der Patienten.

136.3.2 Tuberöse Sklerose

‥Therapieprinzip

Klassischerweise manifestiert sich die tuberöse Sklerose (TSC) in der ersten Lebensdekade mit der Trias Retardierung (50%), Epilepsie (80–90%) und Adenoma sebaceum (Angiofibrome) (50%). Im Vordergrund steht die oft schon im Neugeborenenalter manifeste, symptomatische Epilepsie, die eine variable klinische Ausprägung zeigt. Eine konsequente und frühzeitige Therapie ist für die geistige Entwicklung entscheidend und basiert auf allen zur Verfügung stehenden Optionen der Antikonvulsion. Vigabatrin hat hier trotz der Nebenwirkung der Gesichtsfeldeinschränkung (bis 40% der behandelten kindlichen Patienten) seinen Platz (s. Kap. 140). Ansonsten gelten die Regeln für Klassifikation, Syndromzuordnung und Behandlungskaskade einschließlich epilepsiechirurgischer Optionen wie in Kap. 140 für die symptomatischen Epilepsien dargestellt. Prognostisch ist es wichtig zu wissen, dass TSC-Patienten ohne Epilepsie in der Regel eine normale Intelligenz haben! Die Tabellen 136-9 und 136-10

…Therapie

Die Verlegung der Liquorpassage, insbesondere durch die relativ häufigen subependymalen Riesenzellastrozytome im Bereich der Foramina Monroi (2–26%), wird durch Shuntanlage, ggf. auch durch die Exstirpation der Tumoren, versorgt.

Die Gesichtsangiofibrome, die häufig erst nach dem 5. Lebensjahr auftreten, können durch laserchirurgische Maßnahmen mit exzellenten kosmetischen Ergebnissen behandelt werden.

136.3.3 Weitere neurokutane Erkrankungen Weitere neurokutane Erkrankungen mit ihrer Klinik und den Therapieprinzipien sind in ⊡ Tabelle 136-11 dargestellt.

⊡ Tabelle 136-9. Revidierte Diagnosekriterien der tuberösen Sklerose des Diagnostic Criteria Committee of the National

Tuberous Sclerosis Association (Journal of Child Neurology,vol.13,1998)

136

Hauptsymptome (major criteria)

Nebensymptome (minor criteria)

Faziales Angiofibrom oder Stirnplaque Nichttraumatische unguale oder periunguale Fibrome (Koenen-Tumoren) Hypomelanotische Flecken (drei oder mehr) Chagrin-Fleck (Bindegewebsnävus) Multiple retinale noduläre Hamartome Kortikale Tuberaa Subependymale Knötchen (SEN) Riesenzellastrozytom Einzelne oder multiple kardiale Rhabdomyome Lymphangiomatosisb Renale Angiomyolipomeb

Multiple, unregelmäßig verteilte Zahnschmelzdefekte (»enamel pitting«) Hamartomatose rektale Polypenc Knochenzysten Zerebrale, radiale Migrationslinien der weißen Substanz*,a,d Gingivale Fibrome Nichtrenale Hamartomec Retinale depigmentierte Flecken »Konfettiartige« Hautläsionen Multiple renale Zysten

Definitive TS: 2 Hauptkriterien ODER 1 Haupt- und 2 Nebenkriterien; Wahrscheinliche TS: 1 Haupt- und 1 Nebenkriterium; Mögliche TS: 1 Haupt- ODER 2 oder mehr Nebenkriterien. a) Wenn zerebrale Migrationslinien der weißen Substanz und eine zerebrale kortikale Dysplasie gemeinsam auftreten, so sollten sie eher als ein denn als zwei Symptome gezählt werden. b) Wenn sich sowohl Lymphangiomatosis und renale Angiomyolipome finden, sollten noch andere Symptome der tuberösen Sklerose vorhanden sein, um die Diagnose zu bestätigen. c) Histologische Sicherung empfohlen. d) Radiologische Sicherung ausreichend.

1659

136 · Literatur

136

⊡ Tabelle 136-10. Diagnostische Empfehlungen bei TS (Roach ES et al.,J Child Neurology,1999,14:401)

Untersuchung

Initial

Follow-up

Schädel-MRT Neuropsychologische Testung EEG Ophthalmologische Untersuchung EKG, UKG Ultraschall Nieren CT Thorax

bei Verdachtsdiagnose bei Diagnosestellung bei Anfällen bei Diagnosestellung bei Diagnosestellung bei Diagnosestellung bei Frauen mit bei Diagnosestellung

alle 1–3 Jahre bis 20. LJ bei Schuleintritt je nach Klinik je nach Klinik je nach Klinik alle 1–3 Jahre je nach Klinik

⊡ Tabelle 136-11. Weitere neurokutane Erkrankungen mit Klinik und Therapieprinzipien

Syndrom

Wesentliches klinisches Problem

Therapieprinzipien

Sturge-Weber-Syndrom

Uni- oder bilaterales kapillär-venöses Gesichtsangiom Glaukom Störungen der Gyrierung/der kortikalen Lamination/Hemiatrophie Æ Epilepsie

Laserchirurgie Medikamentös, chirurgisch Pharmakologische Antikonvulsion, bei Therapieresistenz epilepsiechirurgisches Vorgehen

v.-Hippel-Lindau-Krankheit

Hämangioblastome (Zerebellum >Medulla oblongata) Kardiale Rhabdomyome

Chirurgische Exstirpation, Radiotherapie bei Inoperabilität Häufig asymptomatisch und spontan regredient

Gorlin-Goltz-Syndrom

Basalzellkarzinome (Auftreten zwischen Pubertät und 30. Lebensjahr)

Dermatologisch-chirurgisch

Literatur Bähr M (2000) Cerebrale Missbildungen und neurokutane Syndrome. In: Brandt T, Dichgans J, Diener HC (Hrsg) Therapie und Verlauf neurologischer Erkrankungen. Kohlhammer, Stuttgart, S 767– 777 Berg BO (1999) Neurocutaneous syndromes. In: Maria BL (ed) Current management in child neurology. Decker, Hamilton, pp 277–282 Hopf NJ, Perneczky A, Jellinger K et al. (1999) Fehlbildungen und frühkindliche Schäden. In: Hopf HC, Deuschl G, Diener HC, Reichmann H (Hrsg) Neurologie in Praxis und Klinik, Bd 2. Thieme, Stuttgart, S 809–874 Leggate J, Forbes WSC (1995) Hydrocephalus and spina bifida. In: Newton RW (ed) Color atlas of pediatric neurology. MosbyWolfe, London, pp 165–180 Lekovic GP, Baker B, Lekovic JM, Preul MC (2007) New World cranial deformation practices: historical implications for pathophysiology of cognitive impairment in eformational plagiocephaly. Neurosurgery 60(6): 1137–1146

Mautner V-F, Krämer G, Naumann M, Hopf HC (1999) Phakomatosen und neurokutane Störungen. In: Hopf HC, Deuschl G, Diener HC, Reichmann H (Hrsg) Neurologie in Praxis und Klinik, Bd 2. Thieme, Stuttgart, S 897–934 Minns R (1986) The management of children with spina bifida and associated hydrocephalus. In: Gordon N, McKinlay I (eds) Neurologically handicapped children: treatment and management. Blackwell, Oxford, pp 82–108 Selber J, Reid RR, Gershman B et al. (2007) Evolution of operative techniques for the treatment of single-suture metopic synostosis. Ann Plast Surg 59(1): 6–13 Volpe JJ (2001) Unit 1. Human brain development. Neurology of the newborn, 4th edn. Saunders, Philadelphia

137 Neurometabolische und heredodegenerative Erkrankungen J. Gärtner

137.1

Grundlagen

137.2

Lysosomale Erkrankungen

137.3

Mitochondriale Erkrankungen

137.4

Peroxisomale Erkrankungen

137.5

Erkrankungen des endoplasmatischen Retikulums und des Golgi-Apparates – 1666

137.6

Erkrankungen des Zytoplasmas Literatur

– 1661

– 1667

– 1663 – 1665 – 1665

– 1666

1661

137.1 · Grundlagen

>>

137.1

137

Dieses Kapitel beschreibt hereditäre Stoffwechseldefekte mit im Vordergrund stehender Schädigung des Nervensystems. Mehr als 250 verschiedene Erkrankungen sind derzeit bekannt, ihre Inzidenz wird zwischen 1:2000 und 1:500.000 angegeben. Die klinischen und morphologischen Krankheitsbilder wurden bereits Ende des 19. Jahrhunderts mit einer noch heute gültigen und nicht zu übertreffenden Klarheit und Präzision beschrieben. Zahlreiche der zugrunde liegenden biochemischen und molekularen Defekte konnten in den letzten Jahrzehnten identifiziert werden. Dennoch sind die für klinisch-medizinische Anwendungen wichtigen Kausalzusammenhänge zwischen Genläsion und Krankheitssymptomen der Patienten bis heute weitestgehend unbekannt, so dass die Behandlung von Betroffenen vorwiegend symptomatisch erfolgen muss. Die entscheidenden methodischen und inhaltlichen Fortschritte in der humanen Genomforschung haben jedoch in den letzten Jahren zu neuen Entwicklungen der Organtransplantation, der Zell- und Enzymersatztherapien sowie der Möglichkeiten des Gentransfers geführt. Die kurative Behandlung von Betroffenen ist hierdurch, zumindest für einzelne neurometabolische Erkrankungen, in greifbare Nähe gerückt.

Grundlagen

Neurometabolische Erkrankungen sind angeborene Störungen mit definiertem Defekt im Stoffwechselnetzwerk der Zelle. Daneben gibt es auch eine beträchtliche Zahl angeborener progredienter Krankheiten des Nervensystems mit unbekanntem Defekt, die unter dem Begriff der heredodegenerativen Erkrankungen zusammengefasst werden. Das klinische Bild dieser Patienten sowie ihre radiologischen und histopathologischen Befunde weisen auf einen Stoffwechseldefekt hin. Metabolische und heredodegenerative Erkrankungen manifestieren sich meist während der frühen Kindheit, eine Manifestation ist jedoch in jedem Lebensalter, vom Säugling bis zum Erwachsenen, möglich. Die Erkrankungen werden in der Regel autosomal-rezessiv vererbt und betreffen neben dem Nervensystem am häufigsten auch das Auge, das Gehör und die Skelettmuskulatur. Klinische Leitsymptome sind zunächst der Verlust bereits erworbener motorischer Fähigkeiten und später ein Verlust kognitiver Fähigkeiten sowie Seh-, Sprach-, Hör- und Bewusstseinsstörungen. Generell gilt, dass die Erkrankung um so rascher fortschreitet und eine um so schlechtere Prognose hat, je früher klinische Symptome auftreten. Bei einer Vielzahl der Erkrankungen kann die Diagnose biochemisch oder molekulargenetisch durch den Nachweis von nicht gebildeten bzw. nicht abgebauten Substanzen oder durch die Bestimmung der Genmutation gestellt werden. Eine Pränataldiagnostik ist häufig möglich.

…Therapie ‥Therapieziel Die Behandlung von Betroffenen erfolgt vorwiegend symptomatisch, das Ziel besteht in der Vermeidung und Behandlung von Komplikationen.

‥Therapieprinzip  Vorwiegend symptomatische Behandlung,  in Einzelfällen kurative Behandlungsversuche mit Knochenmarktransplantation und Enzymersatztherapie.

Daneben bildet die Auseinandersetzung mit psychosozialen und pädagogischen Problemen eine wichtige interdisziplinäre Aufgabe,die teilweise auch von Interessensvereinigungen für betroffene Familien wahrgenommen werden kann. Tipps für die Praxis Bei der Behandlung einer sehr seltenen Stoffwechselkrankheit darf keinesfalls auf die Hinzuziehung erfahrener Spezialisten verzichtet werden.

Symptomatische Therapie

Die Behandlung von Patienten mit neurometabolischen und heredodegenerativen Erkrankungen beschränkt sich derzeit häufig auf allgemeine symptomatische Maßnahmen wie die Behandlung von zerebralen Krampfanfällen, Unruhezuständen, schmerzhaften Muskelspasmen und Dystonien sowie von rezidivierenden Atemwegsinfekten und Pneumonien.

1662

Kapitel 137 · Neurometabolische und heredodegenerative Erkrankungen

Die zerebralen Krampfanfälle können durch den Einsatz gängiger Antiepileptika wie Phenobarbital,Valproinsäure, Carbamazepin und Primidon behandelt werden.

! Cave Eine Valproinsäuretherapie hat bei Patienten mit Stoffwechseldefekten, insbesondere im mitochondrialen Stoffwechsel, in Einzelfällen zu einem akuten Leberversagen geführt. Die antikonvulsive Behandlung dieser Patienten sollte daher vorwiegend in Spezialabteilungen erfolgen.

Auf die Anwendung von Valproinsäure sollte wegen der guten Wirksamkeit keinesfalls in allen Fällen verzichtet werden. Zur Vermeidung von Atemwegsinfekten und Pneumonien sowie von Kontrakturen und schmerzhaften Muskeltonuserhöhungen bzw. -spasmen sind v. a. atemgymnastische und andere krankengymnastische Übungsbehandlungen notwendig. Ergänzend kann die Gabe von muskelrelaxierenden Medikamenten wie Nitrazepam und Baclofen versucht werden. Zur Verbesserung oder Beseitigung von Knochenfehlstellungen und Kontrakturen sind Injektionen von Botulinumtoxin und orthopädische Korrekturoperationen zu erwägen. Im fortgeschrittenen Erkrankungsstadium müssen die Patienten meist dauerhaft per Magensonde ernährt werden, es empfiehlt sich die Anlage einer perkutanen endoskopischen Gastrostomie- (PEG-) Sonde. Neben der symptomatischen Behandlung gibt es für einige neurometabolische Erkrankungen spezifische Therapieansätze. Hierzu zählen insbesondere Zell- und Enzymersatztherapien, deren kurative Wirksamkeit häufig noch nicht abschließend beurteilt werden kann.

⊡ Abb. 137-1. Autologe

137

Knochenmarktransplantation mit genetisch korrigierten hämatopoetischen Stammzellen.Patienteneigene Zellen werden mit dem therapeutischen Gen transfiziert.Die korrigierten und in Kultur vermehrten Zellen werden anschließend dem zwischenzeitlich mittels Chemotherapie oder Bestrahlung knochenmarkablatierten Patienten transplantiert. KM Knochenmark

Perspektiven der Gentherapie bei neurometabolischen Erkrankungen

Die in den letzten Jahren entscheidenden methodischen und inhaltlichen Fortschritte in der Erforschung des menschlichen Genoms haben zu einem neuen Verständnis von Krankheiten geführt. Für eine Vielzahl neurometabolischer Erkrankungen sind die betroffenen Gene identifiziert und die grundsätzlichen Voraussetzungen zur Entwicklung somatischer und auch pharmakologischer Gentherapien geschaffen (s. folgende Übersicht).

Gentherapeutische Ansätze

 Somatische Gentherapie – Autologe Knochenmarktransplantation – Zellimplantation in situ  Pharmakologische Gentherapie

Exkurs Das Prinzip der somatischen Gentherapie besteht darin, Gene in menschliche Zellen zu transferieren und die In-vivo-Produktion des therapeutischen Proteins zu bewirken. Bei Patienten mit Stoffwechseldefekten kann auf diese Weise das defekte Protein ersetzt werden. Die Therapie führt jedoch nicht zur Reparatur oder zum Austausch des mutierten Gens bzw. Proteins. Mögliche Strategien der somatischen Gentherapie bei neurometabolischen Erkrankungen sind die autologe Knochenmarktransplantation (⊡ Abb. 137-1) und die Zellimplantation in situ. Bei der autologen Knochenmarktransplantation werden zunächst patienteneigene hämatopoetische Stammzellen mit dem in Viren enthaltenen therapeutischen Gen in

▼

1663

137.2 · Lysosomale Erkrankungen

vitro infiziert. Nach Knochenmarkablation durch Chemotherapie und/oder Bestrahlung erfolgt die autologe Transplantation der genetisch veränderten Stammzellen. Bei der Zellimplantation in situ werden von der Erkrankung besonders betroffene Zellpopulationen (z. B. Neurogliazellen) mit dem in Viren eingeschleusten therapeutischen Gen in vitro infiziert und anschließend in besonders betroffene Organe des Patienten direkt implantiert. Einer der neueren Therapieversuche ist die pharmakologische Gentherapie. Ihr Prinzip besteht darin, durch ausgewählte Substanzen die Expression eines dem Erkrankungsgen funktionell ähnlichen Gens hochzuregulieren. Dieses überexprimierte verwandte Gen ist dann in der Lage, den vorliegenden Stoffwechseldefekt zu kompensieren. Ein Beispiel hierfür ist Phenylbutyrat, das bei Patienten mit X-chromosomaler Adrenoleukodystrophie ein dem Adrenoleukodystrophie-(ALD-)Gen ähnliches Gen überexprimiert und zur Restitution der b-Oxidation überlangkettiger Fettsäuren führt. Die Anwendung der Gentherapie bei neurometabolischen Erkrankungen ist nicht mehr nur eine theoretisch vielversprechende Idee. Ihre Wirksamkeit im Tiermodell konnte für einige Krankheiten bereits gezeigt werden. Bis zu einer breiten klinischen Anwendung dieser Therapieform bei betroffenen Patienten sind jedoch noch umfangreiche Studien zur Effizienz und Sicherheit neurotroper Viren sowie zur Pharmakokinetik notwendig. Die Verfügbarkeit einer kurativen und allen Patienten zugänglichen Behandlung ist näher gerückt.

137.2

Lysosomale Erkrankungen

Lysosomen können als »Entsorgungsknotenpunkte« der Zelle betrachtet werden. Hier werden eine Vielzahl unterschiedlicher hochmolekularer Substanzen wie Lipide, Proteine, Glykoproteine und Glykosaminoglykane abgebaut. Lysosomale Erkrankungen sind v. a. auf einen Defekt lysosomaler Matrixenzyme, den sauren Hydrolasen, aber auch auf Fehler im Transportsystem zwischen Zytoplasma und lysosomaler Matrix zurückzuführen. Es kommt zu einer Speicherung der entsprechenden Substrate in Nervengewebe, Haut, Knochen, Leber und Milz. Die Folge sind neurodegenerative Prozesse mit und ohne Viszeromegalie. Die Prognose der meisten Speicherkrankheiten wird durch die Progredienz der neurologischen Symptome bestimmt.

137

…Therapie ‥Therapieziel Ziel der Therapie ist die Besserung der klinischen Symptome sowie eine Verlangsamung oder ein Aufhalten des neurodegenerativen Krankheitsverlaufs.

‥Therapieprinzip Neben symptomatischen Behandlungsmaßnahmen haben sich bei einer ganzen Reihe lysosomaler Erkrankungen spezifische, teilweise experimentelle Therapieansätze wie Knochenmarktransplantation und Enzymersatztherapie als wirkungsvoll erwiesen (⊡ Tabelle 137-1). Diese in den letzten Jahren erzielten Entwicklungen haben dazu geführt, dass eine kurative Behandlung für einzelne lysosomale Erkrankungen bereits heute möglich ist und für weitere in Kürze zur Verfügung stehen könnte. Unmittelbar nach Diagnosestellung sollte daher zu einem auf diesem Gebiet erfahrenen Zentrum Kontakt aufgenommen und die mögliche Anwendung etablierter bzw. experimenteller Therapien besprochen werden.

Bei der Enzymersatztherapie und der Knochenmarktransplantation führt der direkte oder durch Spenderzellen herbeigeführte indirekte Ersatz des nicht funktionierenden lysosomalen Enzyms zum Abbau des in den betroffenen Geweben vorliegenden Speichermaterials. Die Anwendung der Knochenmarktransplantation sollte sich auf diejenigen Patienten beschränken, bei denen entweder ein sehr frühes Erkrankungsstadium oder eine nur sehr langsam fortschreitende Erkrankungsform vorliegt.Sie führt bei Patienten mit Morbus Krabbe,metachromatischer Leukodystrophie, Wolman-Krankheit und Morbus Hurler zu einer deutlichen Verlangsamung bis hin zum Aufhalten des Erkrankungsverlaufs, teilweise tritt auch eine Besserung der klinischen Symptomatik einschließlich der intellektuellen Fähigkeiten ein. Die bei einigen Mukopolysaccharidosen vorliegenden Skelettveränderungen und die Hornhauttrübung werden nicht beeinflusst. Die Knochenmarktransplantation ist ein aufwendiges und risikoreiches Behandlungsverfahren. Ihre Wirksamkeit und das Auftreten möglicher Nebenwirkungen sind in einem hohen Maße von der Kompatibilität des Spenderknochenmarks abhängig. Auch Patienten mit Morbus Gaucher können durch eine Knochenmarktransplantation wirkungsvoll behandelt werden, jedoch wird heute überwiegend die mit wesentlich geringeren Nebenwirkungen behaftete Enzymersatztherapie angewandt. Hierfür stehen durch rekombinante Bakterien erzeugte Enzymersatzpräparate zur Verfügung. Im Gegensatz zur Knochenmarktransplantation müssen diese Präparate wiederholt und in regelmäßigen Abständen infundiert werden. Eine Enzymersatztherapie ist auch für Patienten mit Morbus Fabry und Morbus Pompe verfügbar. Für Morbus Gaucher Typ III, Morbus

1664

Kapitel 137 · Neurometabolische und heredodegenerative Erkrankungen

⊡ Tabelle 137-1. Enzymersatztherapie und Knochenmarktransplantation als mögliche Behandlung bei lysosomalen

Erkrankungen Erkrankungs- Erkrankung gruppe

Neurolipidosen

Morbus Fabry Morbus Farber GM1-Gangliosidose GM2-Gangliosidose (Tay-Sachs) GM2-Gangliosidose (Morbus Sandhoff ) Gangliosidosen: AB-Varianten Morbus Gaucher Typ I Morbus Gaucher Typ II Morbus Gaucher Typ III Morbus Krabbe Metachromatische Leukodystrophie Neuronale Ceroidlipofuszinose, infantile Neuronale Ceroidlipofuszinose, spätinfantile Neuronale Ceroidlipofuszinose, juvenile Morbus NiemannPick Typ A Morbus NiemannPick Typ B Morbus NiemannPick Typ C Wolman-Krankheit Multipler Sulfatasemangel

Mukopolysaccharidosen

Morbus Hurler (Typ I) Morbus Hunter (Typ II) Morbus Sanfilippo (Typ III) Morbus Morquio (Typ IV) Morbus MarotauxLamy (Typ VI) Morbus Sly (Typ VII)

Mukolipidosen

137

I-Cell Disease (Mukolipidose II) Morbus Schindler Fukosidose a-Mannosidose b-Mannosidose Sialidose Galaktosialidase Glykogenose Morbus Pompe (Typ II) (Ja): teilweise effektiv.

Proteindefekt

a-Galaktosidase Zeramidase b-Galaktosidase b-Hexosaminidase A b-Hexosaminidasen A und B Saposine und GM2Aktivatorprotein Glukozerebrosidase Glukozerebrosidase Glukozerebrosidase b-Galaktozerebrosidase Arylsulfatase A

Enzymersatztherapie

Knochenmarktransplantation

Effektiv

Effektiv

In Erprobung

Ja Nein Nein Nein

Nein Ja Nein Nein

Nein

Nein

Nein

Nein

Ja

Nein

PalmitoylproteinThioesterase TripeptidylPeptidase I Lysosomales Membranprotein Saure Sphingomyelinase Saure Sphingomyelinase Intrazellulärer Cholesterintransport Saure Lipase Formylglycin-generierendes Enzym a-L-Iduronidase Iduronatsulfatsulfatase Enzyme des Heparansulfatabbaus N-Acetylgalaktosamin6-Sulfatase oder b-Galaktosidase Arylsulfatase B

In Erprobung

Ja Nein Ja (Ja)

Nein Ja

Nein

(Ja)

Nein

Nein

Nein

Nein

Nein

Nein

Nein

Ja Nein

Ja

Ja Nein

Nein Nein

Ja

Ja Ja

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Nein

Ja

Ja

b-Glukuronidase

Nein

Nein

Mannose-6-PhosphatPhosphotransferase a-N-Acetyl-Galaktosaminidase a-Fukosidase a- oder b-Mannosidase b-Mannosidase Neuraminidase Cathapsin A a-Glukosidase Ja

Nein

Ja Nein

Nein Nein Nein Nein Nein Nein

Nein Ja Ja Ja Ja Nein

1665

137.4 · Peroxisomale Erkrankungen

Niemann-Pick Typ B, Morbus Hurler, Morbus Hunter und Morbus Marotaux-Lamy wird sie derzeit erprobt. Die Anwendung der somatischen Gentherapie für lysosomale und andere neurometabolische Erkrankungen ist ein aktuelles Gebiet intensiver Forschung. Ihre bisherige Erfolglosigkeit ist hauptsächlich auf die nur transiente Genexpression und die damit verbundene ineffiziente Produktion des zu ersetzenden lysosomalen Enzyms zurückzuführen.

137.3

Mitochondriale Erkrankungen

Mitochondrien sind »Kraftwerke« der Zelle und stellen Energie in Form von Adenosintriphosphat (ATP) zur Verfügung. In der mitochondrialen Matrix werden durch die b-Oxidation von Fettsäuren und den Pyruvatabbau über den Zitratzyklus Energieträgersubstanzen wie NADH (reduziertes Nicotinsäureamid-Adenin-Dinucleotid) erzeugt, die anschließend durch die Atmungskette in der inneren mitochondrialen Membran in ATP umgewandelt werden können.Die mitochondrialen Erkrankungen sind Störungen der Atmungskette, des Pyruvatmetabolismus, des Zitratzyklus und der Fettsäureoxidation. Patienten mit mitochondrialen Erkrankungen weisen vielfältige und unspezifische klinische Symptome auf. Funktionsstörungen sind dabei häufig in den energieabhängigen Organen wie Gehirn (geistige Retardierung, Lethargie, Ataxie, Epilepsie), Skelettmuskulatur (muskuläre Hypotonie, Ptosis), Herz (Kardiomyopathie) und Auge (Retinitis pigmentosa, Optikusatrophie) nachweisbar. Der zugrunde liegende genetische Defekt ist nur teilweise bekannt. Die Erkrankungen können neben dem autosomalrezessiven und autosomal-dominantem Erbgang auch einem mitochondrialen folgen.

137

…Therapie ‥Therapieziel Ziel der Therapie ist die Besserung der Symptome.

‥Therapieprinzip Die derzeitige Behandlung ist fast ausschließlich symptomatisch und beeinflusst nur geringgradig den Erkrankungsverlauf. Dabei sollten Pharmaka, deren inhibierende Wirkung auf mitochondriale Stoffwechselwege, insbesondere auf die der Atmungskette, möglich ist, nur unter engmaschiger Kontrolle in Spezialabteilungen eingesetzt werden.

Hierzu zählen Valproinsäure, Barbiturate, Tetrazykline, Chloramphenicol und Eisenchelatbildner. Bei schweren metabolischen Acidosen, Laktatacidosen bzw. Laktatund Ketoacidosen ist eine entsprechende Pufferung mit oftmals großen Mengen an Bikarbonat oder die Anwendung von Dichloracetat notwendig. Katabole Stoffwechselsituationen sollten vermieden werden. Eine kohlenhydratarme Ernährung ist zu empfehlen, da hierdurch die Laktatproduktion gesenkt werden kann. Ein weiterer und in seiner Wirksamkeit sehr umstrittener Therapieansatz ist die mögliche Steigerung der mitochondrialen Energieproduktion durch Gabe von Kofaktoren und energetischen Substraten wie Ascorbinsäure, Biotin, Carnitin, a-Liponsäure, Menadion, Riboflavin, Thiamin und Ubiquinon (Dosierung s. ⊡ Tabelle 137-2).

137.4

Peroxisomale Erkrankungen

Peroxisomen spielen eine essenzielle Rolle in einer Vielzahl von Stoffwechselwegen, insbesondere beim Fettstoffwechsel. Erkrankungen, deren neurodegeneratives Krankheitsbild vom Ausfall peroxisomaler Funktionen bestimmt wird, werden in zwei Hauptgruppen eingeteilt.

⊡ Tabelle 137-2. Kofaktoren und energetische Substrate des mitochondrialen Stoffwechsels

Substanzen

Empfohlene Dosierung

Erkrankung

Ascorbinsäure Biotin Carnitin a-Liponsäure Menadion Riboflavin Thiamin Ubiquinon

600 mg – 1,5 g/Tag, 3 ED 15–30 mg/Tag, 3 ED 100 mg/kg KG/Tag, 3 ED 75–150 mg/Tag, 3 ED 75–150 mg/Tag, 3 ED 150–300 mg/Tag, 3 ED 150–300 mg/Tag, 3 ED 150–300 mg/Tag, 3 ED

Atmungskettendefekte PDH-Mangel, PC-Mangel Carnitintransporterdefekt PDH-Mangel, PC-Mangel Atmungskettendefekte Atmungskettendefekte PDH-Mangel, PC-Mangel Atmungskettendefekte

PDH Pyruvatdehydrogenase, PC Pyruvatcarboxylase, ED Einzeldosen.

1666

Kapitel 137 · Neurometabolische und heredodegenerative Erkrankungen

In der ersten Gruppe können Peroxisomen nicht oder nur sehr unvollständig gebildet werden, Defekte in mehreren peroxisomalen Stoffwechselwegen sind die Folge. In der zweiten Gruppe liegt ein isolierter Defekt eines peroxisomalen Stoffwechselweges bei ansonsten regelrechter Peroxisomenstruktur und -funktion vor. Erkrankungen der Gruppe I (Peroxisomenbiogenesedefekte) sind Zellweger-Syndrom, neonatale Adrenoleukodystrophie, infantiler Morbus Refsum und Rhizomelia chondrodysplasia punctata. Die häufigste Erkrankung der Gruppe II ist die X-chromosomale Adrenoleukodystrophie. …Therapie ‥Therapieziel Ziel der Therapie ist die Besserung der Symptome.

‥Therapieprinzip Die postnatalen Behandlungsmöglichkeiten von Patienten der Gruppe I sind durch die in der Fetalzeit entstandenen multiplen Missbildungen und Funktionsstörungen eingeschränkt. Die derzeitige Therapie ist ausschließlich symptomatisch. Im Gegensatz hierzu können bei Patienten mit Xchromosomaler Adrenoleukodystrophie neben der Behandlung der Nebennierenrindeninsuffizienz mit Hydrokortison und Fludrokortison sowie sonstigen symptomatischen Therapien auch spezifische Therapien versucht werden.

Durch die in den letzten Jahren bei X-chromosomaler Adrenoleukodystrophie angewandte Diättherapie mit einem Gemisch aus Eruka- und Oleinsäure (»Lorenzos Öl«) oder die Gabe von Immunsuppressiva (Interferon-b, Immunglobuline) konnte keine klinische Besserung erzielt werden.Bei Patienten mit gerade beginnenden neurologischen Symptomen kann eine Knochenmarktransplantation das Fortschreiten der Erkrankung aufhalten. Untersuchungen zur Wirksamkeit von Zellersatztherapien, d. h. von genetisch korrigierten hämatopoetischen Stammzellen, und der pharmakologischen Gentherapie sind Gegenstand der aktuellen klinischen Forschung.

! Cave Eine Nebenniereninsuffizienz kann dem Erkrankungsbeginn einer X-chromosomalen Adrenoleukodystrophie vorausgehen oder im Verlauf hinzutreten. Bei bekannten Patienten ohne Nebenniereninsuffizienz sind daher regelmäßige laborchemische Kontrolluntersuchungen erforderlich.

137

137.5

Erkrankungen des endoplasmatischen Retikulums und des Golgi-Apparates

Viele Strukturproteine, Enzyme und Hormone benötigen eine Glykosylierung im endoplasmatischen Retikulum und Golgi-Apparat. Ein Fehler in der Bildung dieser Glykoproteine kann die Proteinfunktion beeinträchtigen und zu schweren klinischen Symptomen führen. Der Prototyp dieser Erkrankungen sind die CDG (»congenital disorders of glycosylation«). Die Differenzierung in verschiedene Untertypen erfolgt anhand der Lokalisation des Stoffwechseldefektes. Die gebräuchlichste Screeninguntersuchung stellt z. Z. die isoelektrische Fokussierung des Serumtransferrins dar. Im Vordergrund der klinischen Symptome stehen eine psychomotorische Entwicklungsstörung und bei Patienten mit CDG Ib gastrointestinale Beschwerden. Eine auffällige Fettverteilung kann vorliegen. …Therapie ‥Therapieziel Ziel der Therapie ist die Besserung der Symptome sowie ein Aufhalten des neurodegenrativen Krankheitsverlaufs.

‥Therapieprinzip Die derzeitige Behandlung von Patienten mit CDG ist symptomatisch. Eine Ausnahme stellt CDG Ib dar, deren exsudative Enteropathie durch die Gabe von Mannose behandelt werden kann.

Darüber hinaus wurde eine Verbesserung des klinischen Zustandes von Patienten mit CDG IIc (Fukosetransporterdefekt) unter Fukosegaben beobachtet.

137.6

Erkrankungen des Zytoplasmas

Der überwiegende Anteil des menschlichen Stoffwechselnetzwerkes ist im Zytoplasma lokalisiert. Störungen der dort lokalisierten Stoffwechselwege wie z. B. die Harnstoffsynthese und der Abbau von Aminosäuren führen zu Erkrankungen mit Beteiligung des Nervensystems.Wichtige Krankheiten dieser Gruppe sind die CanavanKrankheit und die Glutaracidurie Typ I. Bei Patienten mit Canavan-Krankheit liegt ein Mangel des Enzyms Aspartoacylase vor. Es kommt zu einer Speicherung der v. a. im Gehirn in hohen Konzentrationen vorliegenden Aminosäure N-Acetylaspartat. Die Folge sind neurodegenerative Prozesse und die Entwicklung eines Makrozephalus. Bei Patienten mit Glutaracidurie Typ I liegt ein Mangel des Enzyms Glutaryl-CoA-Dehydrogenase vor. Dieser

1667

137 · Literatur

führt zu einer Abbaustörung der Aminosäuren Lysin und Tryptophan. In den ersten Lebensmonaten entwickelt sich häufig ein Makrozephalus.Nachfolgend treten,oft im Rahmen von banalen Atemwegsinfekten und Gastroenteritiden, akute Enzephalopathien auf, die v. a. zu einer psychomotorischen Retardierung und Dystonien führen. …Therapie ‥Therapieziel Ziel der Therapie ist die Besserung der klinischen Symptome sowie ein Aufhalten des neurodegenerativen Krankheitsverlaufs.

‥Therapieprinzip Die Behandlung der Canavan-Krankheit und der Glutaracidurie Typ I ist derzeit symptomatisch.

Einzelne Beobachtungen sprechen dafür, dass bei der Canavan-Krankheit durch die Gabe von Kalziumacetat (15–30 mg/Tag) oder Acetazolamid (5–7 mg/kg KG/Tag) der klinische Verlauf zunächst günstig beeinflusst, jedoch langfristig nicht entscheidend gebessert werden kann. Bei Patienten mit Glutaracidurie Typ I im asymptomatischen bzw. Frühstadium der Erkrankung scheint eine konsequente Carnitinsupplementation (100 mg LCarnitin/Tag) wirkungsvoll zu sein. Katabole Stoffwechselsituationen sollten vermieden werden. Die Therapie zu weiteren Erkrankungen des Zytoplasmas findet sich in Kap. 13.

137

Literatur Beck M (2006) New therapeutic options for lysosomal storage disorders: enzyme replacement, small molecules and gene therapy. Hum Genet [Epub ahead of print] Eto Y, Shen JS, Meng XL, Ohashi T (2004) Treatment of lysosomal storage disorders: cell therapy and gene therapy. J Inherit Metab Dis 27: 411–415 Koletzko B (Hrsg) (2003) Von Harnack Kinderheilkunde. 12. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York, S 603–652 Lentze MJ, Schaub J, Schulte FJ, Spranger J (Hrsg) (2003) Pädiatrie, Grundlagen und Praxis, 2. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York, S 297–406 Panteliadis CP, Korinthenberg R (Hrsg) (2005) Paediatric Neurology, Theory and Practice, 2. Aufl. Georg Thieme , Stuttgart, New York, S 399–417 Peters C, Steward CG, National Marrow Donor Program, International Bone Marrow Transplant Registry, Working Party on Inborn Errors, European Bone Marrow Transplant Group (2003) Hematopoietic cell transplantation for inherited metabolic diseases: an overview of outcomes and practice guidelines. Bone Marrow Transplant 31: 229–239 Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D (2001) The metabolic and molecular bases of inherited disease. McGraw-Hill, New York Wraith JE (2006) Limitations of enzyme replacement therapy: current and future. J Inherit Metab Dis 29: 442–447

138 Perinatale Schädigungen des Nervensystems und so genannte Zerebralparesen G. Niemann, I. Krägeloh-Mann Definition – 1669 Klassifikation – 1669 Ätiologie und Pathogenese – 1670 Klinik – 1671 Therapie – 1675

Literatur

– 1682

138 · Perinatale Schädigungen des Nervensystems und so genannte Zerebralparesen

>>

1669

138

Sigmund Freud hatte sich Ende des 19. Jahrhunderts intensiv mit der Nosologie der frühkindlich erworbenen Hirnschädigungen beschäftigt. Er leitete damals vorübergehend eine neurologische Kinderabteilung in Wien. Er fasste das im Wesentlichen neuropathologisch fundierte Wissen seiner Zeit zusammen und zeigte seine überragende kategoriale Kompetenz gerade im Aufzeigen der Grenzen der damals möglichen Erkenntnisse in diesem Gebiet. Man konnte eben noch nicht in vivo ins Gehirn schauen. Möglicherweise wäre Freud sonst der Neurologie bzw. Neuropädiatrie erhalten geblieben – und die Welt um Modellvorstellungen zum »Ich«, »ÜberIch« und »Es« ärmer.

Definition Perinatale Schädigungen des zentralen Nervensystems (ZNS) sind erworbene Gesundheitsstörungen des Gehirns und des Rückenmarks. Der Begriff »perinatal« umfasst einen Zeitraum von der 28. Schwangerschaftswoche (SSW) bis 7 Tage nach der Geburt. Konkret fallen hierunter hämorrhagische, ischämische, toxische, direkt traumatische oder infektiöse Läsionen (Infektionen werden als eigene pathogenetische Gruppe in Kap.143 behandelt). Die dann verbleibende, sowohl topisch und pathogenetisch als auch zeitlich definierte Gruppe zentral-neurogener Schädigungen ist in therapeutischer Hinsicht unter zwei Aspekten relevant: Zum einen im Kontext der Möglichkeiten der Behandlung bzw. Prophylaxe in der Neonatalzeit und zum anderen unter dem Gesichtspunkt der später, meist begleitenden Therapieoptionen. In diesem Kapitel geht es nur um den zweiten Aspekt. Hier konvergieren die perinatalen Schädigungen des Nervensystems zu einem großen Teil mit den sog. Zerebralparesen (CP). Sie entsprechen der Hauptgruppe der später überwiegend klinisch definierten Folgezustände der perinatalen Schädigungen des ZNS. Es ist bekannt, dass die sog. Zerebralparesen kein einheitliches Krankheitsbild darstellen. Es handelt sich vielmehr um eine Gruppe von Störungsbildern, die bezüglich dauerhaftem (sozial-)medizinisch-therapeutischem Bedarf Gemeinsamkeiten aufweisen. Das Konstrukt ist aber in diagnostischer Hinsicht mehr denn je widersprüchlich, seit die zugrunde liegenden Ursachen, zumindest die Pathogenesen,weitergehend aufgeschlüsselt werden können. Trotz der dem Begriff innewohnenden Widersprüche hat er weiterhin auch in der internationalen Literatur Bedeutung und soll entsprechend hier in der engeren Fassung für die früh erworbenen (prä-perinatalen) Hirnschädigungen mit konsekutiver zentral-motorischer Symptomatik benutzt werden (mit ganz im Vordergrund stehenden spastischen Zeichen). Dass dieser Begriff Verführungskraft haben kann, nämlich in dem Sinne, dass die diagnostischen Bemühungen nicht ausreichend vorangetrieben werden, soll hier nur erwähnt werden (nicht jede beinbetonte spastische Symptomatik z. B., die in den ersten 2 Jahren evident wird, muss den Kriterien einer CP

entsprechen – selbst nicht bei einem kleinen Frühgeborenen mit entsprechender Risikoanamnese). Die folgende Übersicht fasst die definitorischen Kriterien zusammen.

Definitorische Kriterien der Zerebralparesen 1. Klinisch-symptomatologische Ebene a) Art der Symptomatik: Parese bzw. motorische Symptomatik (Spastik, Dyskinesien, Ataxie) b) Verlauf: Bleibende Symptomatik Keine Progredienz 2. (Ätio-)pathogenetische Ebene: a) Art der Schädigung: Keine neurometabolischen Störungen? Genetische Syndrome? Nur Residualsyndrome? b) Zeitpunkt der Schädigung: »Unreifes Gehirn« c) Ort der Schädigung: Gehirn

Klassifikation International hat sich die Klassifikation nach Hagberg durchgesetzt (s. folgende Übersicht), leicht modifiziert für die bilateralen spastischen Formen.

CP-Klassifikation. (Nach Hagberg mit Tübinger Modifikation zur BS-CP)

 Spastische CP – –

▼

Spastische Hemiplegie, -parese Bilaterale spastische CP Beinbetont (Diplegie, Beine >Arme betroffen) Komplett (Tetraplegie/-Parese, Arme >Beine betroffen)

1670

Kapitel 138 · Perinatale Schädigungen des Nervensystems und so genannte Zerebralparesen

Tribetont (Beine und ein Arm >der andere Arm betroffen)  Dyskinetische CP – Vorwiegend dyston – Vorwiegend athetoid  Ataktische CP – Non-progressive kongenitale zerebelläre Ataxie

Als beinbetonte spastische Tetraparese oder Diplegie gilt jede Form, bei der die Beine mehr als die Arme betroffen sind. Die tri-betonte Form wurde eingeführt, weil in den letzten 2 Jahrzehnten besonders unter den Frühgeborenen mit bilateralen spastischen CP-Formen vermehrt sehr asymmetrische Formen zu sehen waren, bei der eine Seite, vorwiegend ein Arm mehr als der andere, betroffen war. Dies ist signifikant korreliert zu intrazerebralen Blutungen des Frühgeborenen. Die funktionelle Beeinträchtigung sollte standardisiert angegeben werden, – für die untere Extremität etwa nach dem Gross Motor Function Classification System (GMFCS) und für die obere Extremität nach Bimanual Fine Motor Function (BFMF). Wesentlich für den Umgang mit den hier zusammengefassten Störungsbildern erscheint: 1. allgemein: a)da eine Heilung nicht möglich ist: Begleitung der Familie; Coping-Hilfen b)das es nicht nur neurologische Probleme gibt: interdisziplinäre Arbeit (z.a.von neuropädiatrischen Ambulanzen und Sozialpädiatrischen Zentren mit neurorehabilitativ orientierten Fachkliniken und Spezial-Ambulanzen der Akuthäuser, Integration von therapeutischen und psychologischen Aspekten) 2. bezogen auf die einzelnen Typen: a)die hier vorgestellte klinische Klassifikation stellt in Kombination mit dem zugrunde liegenden Bildgebungsmuster die relevante Entität dar.Alle weiteren Aussagen sollten darauf bezogen werden (z. B. Angaben zur Epidemiologie, zu ätiologischen Hypothesen, zu Therapie-Effekten konkret zum Bild der spastischen Hemiparese in der Folge eines Infarkts im Mediastromgebiet).

Ätiologie und Pathogenese Embryonal- und frühe Fetalperiode.

So sind einige der Migrationsstörungen, besonders der frühen und schweren, als familiär beschrieben (z. B. bilaterales perisylvisches Syndrom) oder sogar einer bestimmten Chromosomenstörung zugeordnet (z. B. Lissenzephalieformen zu Chromosom 17), wogegen unilaterale Migrationsstörungen und die späteren Formen der Migrationsstörung, die Polymikrogyrien, wohl eher erworben sind. Letztere z. B. nicht selten im Rahmen von intrauterinen Zytomegalievirus-(CMV-)Infektionen. Zweites Trimenon.

! Ab dem späten 2.Trimenon entstehen bei Störungen der Gehirnentwicklung kaum mehr Fehlbildungsmuster (außer Polymikrogyrien bis etwa zur 30. SSW), viel mehr bestimmen Schädigungsmuster das Bild, die inzwischen für akute Störungsbilder wie hypoxisch-ischämische Ereignisse oder Blutungen gut beschrieben sind.

Bis zur 36. SSW stehen periventrikuläre Läsionen im Vordergrund, also Läsionen der weißen Substanz, dafür bestimmend sind wahrscheinlich mehrere Faktoren: Endstrombereich, Zone höherer metabolischer Aktivität (Beginn der Myelinisierung) und besondere Vulnerabilität gewisser Zellgruppen (Oligodendroglia).Blutungen des sehr unreifen Frühgeborenen (besonders bis zur 32. Woche) entstehen vorwiegend peri- und intraventrikulär; ihre schweren Formen (Grad III und VI) können zu hämorrhagischer Infarzierung und zu sekundärer Parenchymschädigung nach Entwicklung eines Hydrozephalus führen. Ein typisches Läsionsmuster dieser Periode ist die periventrikuläre Leukomalazie (PVL). Der Schweregrad kann sehr unterschiedlich sein. Leichte Formen führen lediglich zu periventrikulärer Gliosebildung ohne wesentlichen Parenchymverlust (vorwiegend im Trigonombereich, bei schwererer Ausprägung über das Zentrum semiovale bis frontal reichend) bis zur schweren zystischen PVL mit ausgeprägtem periventrikulären Parenchymverlust, der bis subkortikal reichen oder sogar zum Bild einer multizystischen Enzephalomalazie führen kann. Für die Entstehung der PVL sind wahrscheinlich vorwiegend hypoxischischämische Mechanismen verantwortlich, ein mitbedingender Faktor ist die leicht störbare zerebrale Autoregulation beim Frühgeborenen.In der letzten Zeit wird die Chorioamnionitis als wichtiger Faktor diskutiert, der wahrscheinlich eher eine triggernde als eine kausale Rolle spielt,da er bislang nicht als unabhängiger Faktor,sondern assoziiert mit niedrigem Gestationsalter und vermehrten peri- und neonatalen Belastungsfaktoren beschrieben ist.

! In der Embryonal- und frühen Fetalperiode (bis zur

138

20./24. Woche) wird die »Grobarchitektur« des Gehirns entwickelt. Die Migration der neuronalen Zellen aus der Mittellinie zum zukünftigen Kortex prägt diesen Zeitraum. Störungen führen zu Fehlbildungsmustern, sie können genetisch bedingt sein oder erworben (z. B. infektiös oder hypoxisch-ischämisch).

Reiferes Kind.

! Beim reiferen Kind (ab 37. Woche) ist die graue Substanz Prädilektionsort hypoxisch-ischämischer Schädigungen. Verschiedene Muster sind beschrieben, wahrscheinlich abhängig von Schwere und Dauer der Hypoxie-Ischämie (Ableitung aus dem Tiermodell).

138 · Perinatale Schädigungen des Nervensystems und so genannte Zerebralparesen

Die parasagittale Schädigung entsteht im Endstrombereich der großen Arterien, betrifft Marklager und Kortex im parasagittalen Bereich und kann in ihrer schwersten Form das Bild einer multizystischen Enzephalomalazie darstellen. Ein weiteres hypoxisch-ischämisches Muster, das vorwiegend beim Reifgeborenen, seltener beim Frühgeborenen beschrieben wird, ist eine Schädigung im Bereich der Basalganglien (posteriorer Anteil des Pallidum und Putamen beidseitig) zusammen mit dem mediolateralen Thalamus beidseitig.Beim Reifgeborenen zeigt sich dabei zusätzlich häufig eine kortiko-subkortikale bilaterale Schädigung im Bereich des Gyrus prä- und postcentralis.

! Ein weiteres Läsionsmuster stellen Infarkte der großen Hirnarterien dar, vorwiegend der A. cerebri media.

Ihre Entstehung wird ab der 30./32. SSW beschrieben. Es handelt sich hier um eine Ischämie im Versorgungsbereich des okkludierten Gefäßes, deren Entstehung vorwiegend außerhalb einer globalen hypoxisch-ischämischen Situation anzunehmen ist,jedoch auch vereinzelt in deren Rahmen beschrieben ist. In ⊡ Tabelle 138-1 sind die Fehlbildungen und Läsionen des Gehirn nach ihrem Entstehungszeitpunkt zusammengestellt. Früher war die Diagnose solcher Muster nur post mortem möglich und ist daher selten durchgeführt worden. Heute ermöglichen Fortschritte in der Bildgebung des Gehirns (Kernspintomographie eher als Computertomographie, auch neonataler Ultraschall) dies schon zu Lebzeiten.Entsprechende Befunde machen so eine pathogenetische Zuordnung eher möglich und bieten zumindest für den größten Teil eine Erklärung. ⊡ Tabelle 138-2 fasst den aktuellen Kenntnisstand zur Entstehung der CP in ihren Unterformen zusammen. Die Grundlage dazu bilden Studien zur Bildgebung des Gehirns (vorwiegend Kernspintomographie) bei definierten Gruppen von CPKindern, die Schädigungs- bzw. Fehlbildungsmustern des

1671

Gehirns im Zusammenhang mit klinischen Daten analysierten. Bei den meisten Formen der CP sind Anlagestörungen des Gehirns als morphologische Befunde sehr selten, d. h. Befunde, die genetische und frühe Entstehungsmechanismen (im 1. oder 2. Trimenon der Schwangerschaft, zu Fehlbildungen führend) nahe legen. Tatsächliche Läsionsmuster, d. h. Defektbildungen, die Entstehungsmechanismen im 3.Trimenon vor,unter oder kurz nach der Geburt nahelegen, stehen stark im Vordergrund. Bei differenzierterer diagnostischer Aufarbeitung für die spastischen und dyskinetischen CP-Formen bestätigt sich, dass tatsächlich der Großteil durch eine prä-, peri- oder neonatal entstandene Läsion des Gehirns verursacht wird. Da es jedoch außerdem auch phänomenologisch davon nicht primär unterscheidbare CP-Formen gibt, die nicht aufgrund einer Läsion entstanden sind, sondern aufgrund einer Gehirnfehlbildung oder einer genetisch bedingten Gehirnerkrankung, kann die Definition der Zerebralparese nicht zusätzlich ätiologisch determiniert werden,dies insbesondere, solange ein gewisser Prozentsatz der phänomenologisch zuzuordnenden Fälle auch trotz intensiver diagnostischer Bemühungen nicht weiter abklärbar ist. Eine Sonderform bildet bei der ätiologischen Aufarbeitung die ataktische CP. Hier ist die Diskussion berechtigt, ob diese Form auf die Dauer der CP-Gruppe zugeordnet oder nicht vielmehr als eigene Entität definiert werden soll, z. B. wie auch von der Hagberg-Arbeitsgruppe vorgeschlagen, als non-progressive kongenitale zerebelläre Ataxie.

Klinik Das klinische Bild der CP ist einerseits geprägt durch die Art und Schwere der motorischen Behinderung und andererseits wesentlich dadurch bestimmt, ob zusätzliche Störungen assoziiert sind. Letztere sind bei den vorwiegend läsionell bedingten Formen (den spastischen und

⊡ Tabelle 138-1. Fehlbildungen und Läsionen des Gehirns abhängig vom Zeitraum des Entstehens. SSW Schwanger-

schaftswoche Entstehungszeitraum

Fehlbildungen/Läsionen

1. und 2.Trimenon

Fehlbildungen Heterotopien, Schizenzephalie Lissenzephalie, Pachygyrie, Polymikrogyrie Agenesie Corpus callosum, Hydranenzephalie

3.Trimenon 24.–36. SSW

Defektbildungen Der weißen Substanz periventrikulär: nach intraventrikulärer Blutung, periventrikulärer Infarzierung, periventrikulärer Leukomalazie Der gauen Substanz: kortikosubkortikale Schädigung (parasagittal, Gyrus prae-/postcentralis), Basalganglien-/Thalamusschädigung, thromb-embolische Schädigung

36.–44. SSW

138

1672

Kapitel 138 · Perinatale Schädigungen des Nervensystems und so genannte Zerebralparesen

⊡ Tabelle 138-2. CP-Formen und Ursachen

CP-Form

Gestationsalter

Häufigkeit [%]

Ursachen

Bilateral spastische CP (Di- und Tetraplegien)

RG

15

1./2.Trimenon oder genetisch (zu jeweils etwa 50%) (z. B. Migrationsstörungen) Frühes 3.Trimenon, selten spätes – intrauterin (periventrikuläre, wahrscheinlich ischämische Läsionen – »intrauterine PVL«) Ende 3.Trimenon – peri/neonatal nach schwerer Asphyxie/Schock (z. B. multizystische Enzephalomalazie, parasagittale Marklagerschädigung, Thalamus-/Basalganglienschädigung +/– kortikale Schädigung am Sulcus centralis) Frühes 3.Trimenon (PVL oder porenzephale periventrikuläre Marklagerreduktion nach ICH)

40

30

Spastische Hemiplegie

FG

>90

RG

~30 ~30

FG

Dyskinetische CP

~30 >9%

RG

FG Ataktische CP

RG

FG

1./2.Trimenon oder genetisch, (z. B. Migrationsstörungen, Sturge-Weber) Periventrikuläre, oft unilaterale Gliosen, für die eine Entstehung im frühen 3.Trimenon intrauterin angenommen wird Infarkt im Stromgebiet der A. cerebri media (@ 3.Trimenon) Frühes 3.Trimenon (fokale, porenzephale, periventrikuläre Marklagerreduktion nach ICH, asymmetrische PVL, auch Mediainfarkt möglich) Vorwiegend peri/neonatale Entstehung nach schwerer Asphyxie/Schock (Thalamus/Basalganglienschädigung); Kernikterus heute sehr selten Unklar Ursache heterogen, läsionelle Entstehung selten, genetische Ursache bei ~25%; Bildgebung bei >50% unauffällig, bei 30–40% zerebelläre Hypoplasie Unklar, Hinweis für Familiarität

RG Reifgeborene, FG Frühgeborene.

dyskinetischen) abhängig von Ausmaß und Topik der Läsion. Häufig sind Störungen der kognitiven Entwicklung – von der Lernstörung bis zur schweren geistigen Behinderung –, zerebrale Sehstörungen, die häufig übersehen werden, Epilepsien, vorwiegend bei kortikalen und kortexnahen Läsionen oder bei kortikalen Fehlbildungen; seltener sind Hörstörungen. Mit Ausnahme der Gruppe der Hemiparesen handelt es sich bei den CP-Formen um Krankheitsbilder mit meist schwerer Mehrfachbehinderung.

Spastische Formen

138

Bilaterale spastische CP.

! Unter bilateraler spastischer CP (BS-CP) werden die beinbetonten CP-Formen (Diplegien, ca. 60%), die tri-

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betonten (10%) und kompletten (Tetraplegien, ca. 20%) spastischen CP-Formen mit bilateraler Beteiligung zusammengefasst. Es gibt außerdem eine Überlappung zu den dyskinetischen CP-Formen, da ein gewisser dystoner Anteil bei allen schweren spastischen CP-Formen zu sehen ist, der bei Betroffensein der Hände zum Ausdruck kommt in Form der typischen dystonen Stellung bei Aktion (Pronation, Beugung im Handgelenk, Streckung der Finger mit Beugung im Grundgelenk).

Bei ausgeprägterer dystoner Komponente (zusätzliches Betroffensein von Schultergürtel und Gesicht bei Spastik im Bereich der Beine) sprechen wir daher von einer dyskinetisch spastischen Form, die knapp 10% der BS-CP ausmacht. Die Zuordnung zu diesen Unterformen gibt einen Hinweis zur Ätiologie: Die beinbetonte spastische Te-

138 · Perinatale Schädigungen des Nervensystems und so genannte Zerebralparesen

traparese tritt eher beim Frühgeborenen (gut 60%), die komplette beim Reifgeborenen auf (knapp 60%); die tribetonte tritt besonders beim Frühgeborenen nach schwerer ICH (intrazerebraler Hämorrhagie) auf, die dyskinetisch spastische Form zeigt beim Reifgeborenen den höchsten Anteil (etwa 60%) hypoxisch-ischämischer Schädigungen nach schwerer Asphyxie/Schock. Die BS-CP ist die typische CP des ehemaligen Frühgeborenen, nur etwa ein Drittel der Betroffenen sind Reifgeborene, ein knappes Drittel betrifft die Gruppe der sehr kleinen Frühgeborenen (65% bzw. 11 Gesamtpunkte,Dosisreduktion

Etwa 3–5% aller Menschen erleiden im Laufe ihres Lebens einen epileptischen Anfall. Das Risiko ist am höchsten im ersten Lebensjahr und steigt dann wieder im hohen Lebensalter. Wer einen epileptischen Anfall erlitten hat, hat nicht automatisch eine Epilepsie. In der letzten Dekade sind in der Diagnostik durch die hochauflösende Kernspintomographie, welche jetzt auch diskrete Fehlbildungen der grauen Substanz als Ursache von fokalen Epilepsien aufzeigt (wenn auch nicht in allen Fällen) und auf dem Gebiet der Genetik erhebliche Fortschritte erzielt worden. Die Therapie der Epilepsie, nicht unbedingt des ersten Anfalls und des Status epilepticus, ist durch die Einführung von vielen neuen Antiepileptika wesentlich anspruchsvoller geworden. Wenn auch leider kein Durchbruch zur Kontrolle schwer behandelbarer Epilepsien erzielt worden ist, so profitieren viele Patienten dennoch von dieser Entwicklung, da das Nebenwirkungsprofil einiger neuerer Medikamente günstiger ist; ältere Medikamente wie Phenobarbital und Phenytoin sind aus diesem Grund in der Dauerbehandlung nicht mehr Mittel der ersten oder zweiten Wahl. Bei Kindern mit fokalen Epilepsien, deren Anfälle sich nicht durch Medikamente kontrollieren lassen, wird heute frühzeitig überlegt, ob nicht weiterführende Untersuchungen an spezialisierten Zentren durchgeführt werden müssen mit der Frage, ob eine gute Chance besteht, die Epilepsie durch einen epilepsiechirurgischen Eingriff zu kurieren – und den Kindern dadurch auch eine bessere Entwicklungschance zu ermöglichen. Bei Pharmakaresistenz und fehlender epilepsiechirurgischer Option ist als palliative Maßnahme die Implantation eines N.-vagus-Stimulators zu diskutieren. In Einzelfällen ist dann auch die ketogene Diät eine geeignete Maßnahme. Die Behandlung epileptischer Anfälle und Epilepsien setzt ein gewisses Mindestmaß an Kenntnissen der Pathophysiologie und der Klassifikation sowohl der epileptischen Anfälle als auch der Epilepsien voraus.

Definition und Klassifikation Die Diagnostik und Behandlung epileptischer Anfälle wird im Wesentlichen durch die Begleitumstände bestimmt (s. folgende Übersicht). Die Vorgehensweisen sind beim ersten Anfall anders als bei Anfällen im Rahmen einer schon bekannten Epilepsie und es ist ein wesentlicher Unterschied, ob es sich um einen ersten unprovozierten Anfall handelt oder um einen Anfall im Zusammenhang mit bekanntermaßen anfallsprovozierenden Erkrankungen wie Meningitiden, Schädel-Hirn-Verletzungen etc.

Diagnostik und Therapie epileptischer Anfälle bestimmende Begleitumstände

 Erster, unprovozierter Anfall, aus voller Gesundheit, heraus ohne Fieber

 Erster, unprovozierter Anfall bei Kindern mit Zusatzerkrankungen, welche häufig mit einer Epilepsie assoziiert sind  Provozierter Anfall, z. B. im Rahmen einer Meningitis, z. B. nach einem Schädel-Hirn-Trauma

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 Anfall bei bekannter Epilepsie  Weitere wesentliche Begleitumstände sind: – – –

Der Anfall hat spontan sistiert Der Anfall ist noch im Gange Der Anfall ist noch im Gang und hat Auswirkung auf Atmung und Kreislauf

! Epileptische Anfälle sind klinische Manifestationen abnormer und exzessiver Entladungen von Neuronenverbänden im Gehirn. Der Anfall besteht aus plötzlich auftretenden und passageren Phänomenen, die Änderungen des Bewusstseins, motorische, sensorische, autonome oder psychische Ereignisse einschließen und vom Patienten selbst oder einem Beobachter wahrgenommen werden. Eine Epilepsie liegt per definitionem erst dann vor, wenn zwei oder mehr epileptische Anfälle aufgetreten sind, die nicht durch eine unmittelbar vorangehende Ursache provoziert wurden. Mehrere Anfälle, die innerhalb von 24 h auftreten, werden in diesem Zusammenhang als ein einziges Ereignis angesehen.

1695

140 · Epileptische Anfälle

Von der internationalen Liga gegen Epilepsie (ILAE) ist zuletzt 2001 (ILAE 2001) ein »Vorschlag für ein diagnostisches Schema für Menschen mit epileptischen Anfällen und Epilepsien« erarbeitet worden (s. folgende Übersicht), welche vorläufig die Klassifikation der Anfälle aus dem Jahre 1981 und die Klassifikation der Epilepsiesyndrome aus dem Jahre 1989 ersetzt (s.Übersicht »Epilepsiesyndrome und verwandte Zustände«).

Vorschlag für ein diagnostisches Schema für Menschen mit epileptischen Anfällen und Epilepsien der ILAE. (ILAE 2001) Epileptische Anfälle und Epilepsien sind nach einem System zu beschreiben und einzuteilen, das sich einer standardisierten Terminologie bedient und das ausreichend flexibel ist, um die nachfolgenden praxisrelevanten und dynamischen Aspekte einer Epilepsiediagnose zu berücksichtigen. Dieses diagnostische und klassifikatorische Schema ist in 5 Achsen unterteilt, die einen »logischen und klinisch orientierten Weg der Bildung von Hypothesen ermöglichen soll, die erforderlich sind, um die beim jeweiligen Patienten sinnvollen diagnostischen Maßnahmen und therapeutischen Strategien festzulegen« (ILAE 2001). 1. Bei einigen Patienten kann kein bekanntes Epilepsiesyndrom diagnostiziert werden 2. Anfallstypen und Epilepsiesyndrom verändern sich in Abhängigkeit neuer Informationen 3. Eine vollständige und detaillierte Beschreibung der iktalen Phänomenologie ist nicht immer erforderlich 4. Für besondere Aufgaben und Zwecke (z. B. Kommunikation und Lehre, Therapiestunden, epidemiologische Untersuchungen, Auswahl epilepsiechirurgischer Kandidaten, Grundlagenforschung, genetische Beschreibungen) können und sollen entsprechende zusätzliche Schemata entwickelt werden Das diagnostische Schema ist in 5 Teile oder Achsen unterteilt, die einen logischen und klinisch orientierten Weg der Bildung von Hypothesen ermöglichen sollen, die erforderlich sind, um die beim jeweiligen Patienten sinnvollen diagnostischen Maßnahmen und therapeutischen Strategien festzulegen  Achse 1: Iktale Phänomene Anhand eines Glossars (ILAE 2002) einer beschreibenden iktalen Terminologie; iktale Ereignisse können mit jeder gewünschten Detailliertheit beschrieben werden  Achse 2: Anfallstyp Anhand einer Liste epileptischer Anfallsformen; die vermutete Lokalisation im Gehirn sowie aus-

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lösende Reize von Reflexanfällen sollten ggf. angegeben werden  Achse 3: Syndrome Anhand einer Liste von Epilepsiesyndromen; erfolgt im Wissen, dass eine Syndromdiagnose nicht immer möglich ist  Achse 4: Ätiologie Anhand einer Klassifikation von Krankheiten, die häufig mit epileptischen Anfällen oder Epilepsiesyndromen verknüpft sind; sofern möglich, werden genetische Defekte oder spezifische pathologische Substrate symptomatischer fokaler Epilepsien genannt  Achse 5: Beeinträchtigung Dieser optionale, aber häufig nützliche diagnostische Parameter kann anhand einer Einteilung beurteilt werden, die von der Klassifikation der WHO abgeleitet wurde (WHO ICIDH-2)

Epilepsiesyndrome und verwandte Zustände

                      ▼

Benigne familiäre Neugeborenenanfälle Frühkindliche myoklonische Enzephalopathie Ohtahara-Syndrom Erratische fokale Anfälle des Kleinkindesalters* West-Syndrom (WS) Benigne frühkindliche myoklonische Epilepsie Benigne familiäre frühkindliche Anfälle Benigne frühkindliche Anfälle (nichtfamiliär) Dravet-Syndrom Halbseitenanfälle-Hemiparese-Epilepsie-Syndrom (HHE-Syndrom) Myoklonischer Status epilepticus bei nichtprogressiven Enzephalopathien* Benigne kindliche Epilepsie mit zentrotemporalen Spikes (rolandische Epilepsie) Früh beginnende benigne kindliche okzipitale Epilepsie (Typ Panayiotopoulos) Spät beginnende kindliche okzipitale Epilepsie (Typ Gastaut) Epilepsie mit myoklonischen Absencen Epilepsie mit myoklonisch-astatischen Anfällen Lennox-Gastaut-Syndrom (LGS) Landau-Kleffner-Syndrom (LKS) Epilepsie mit kontinuierlicher Spike-wave-Aktivität im Schlaf mit langsamen Wellen (außer LKS) Kindliche Absencenepilepsie Progressive Myoklonusepilepsien Idiopathisch-generalisierte Epilepsien mit variablem Phänotyp

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Kapitel 140 · Epileptische Anfälle

– – –

Juvenile Absencenepilepsie Juvenile myoklonische Epilepsie Epilepsie mit isolierten generalisierten tonisch-klonischen Anfällen  Reflexepilepsien – Idiopathische photosensitive Okzipitallappenepilepsie – Andere visuell-sensitive Epilepsien – Primäre Leseepilepsie – Schreckepilepsie  Autosomal-dominante nächtliche Frontallappenepilepsie  Familiäre Temporallappenepilepsie  Generalisierte Epilepsien mit Fieberanfällen plus (GEFS+)*  Familiäre fokale Epilepsie mit variablen Herden*  Symptomatische (oder wahrscheinlich symptomatische) fokale Epilepsien – Limbische Epilepsien: Mesiale Temporallappenepilepsie mit hippokampaler Sklerose Mesiale Temporallappenepilepsie aufgrund spezifischer Ätiologien Andere, durch ihre Lokalisation oder Ätiologie definierte Formen – Neokortikale Epilepsien: Rasmussen-Syndrom Andere, durch ihre Lokalisation oder Ätiologie definierte Formen  Zustände mit epileptischen Anfällen, die keine Epilepsiediagnose erfordern – Benigne Neugeborenenanfälle – Fieberanfälle – Reflexanfälle – Alkoholentzugsanfälle – Durch Medikamente oder andere chemische Stoffe induzierte Anfälle – Sofort auftretende oder frühe posttraumatische Anfälle – Einzelne Anfälle oder isolierte Anfallscluster – In großen Abständen auftretende Anfälle (Oligo-Epilepsie) Das Zeichen * markiert Syndrome in Entwicklung.

gefordert, obwohl dies gerade im Kindesalter zu Beginn des diagnostischen Prozesses oft nicht möglich ist.

! Cave Viele als generalisiert erscheinende oder als solche berichtete Anfälle sind letztlich dann doch fokale Anfälle. Auch bei einer Kombination von »generalisierten Anfällen«, »generalisierten« Sharp waves im EEG und negativer Magnetresonanztomographie (MRT) kann immer noch eine fokale Epilepsie vorliegen!

Ursachen für die häufige Fehlklassifikation sind:  Junge oder mental retardierte Kinder berichten ihre Auren nicht (Auren sind immer Zeichen eines fokalen Anfalls!); deshalb ist es wichtig, auf indirekte Zeichen für Auren zu achten.  Fehlklassifikation von fokalen tonischen oder tonisch-klonischen Anfällen der supplementär-sensomotorischen Region (SSMA) als generalisierte Anfälle (die SSMA projiziert zu proximalen Muskelgruppen in beiden Körperhälften, so dass bei fokalen Anfällen dieser Region »generalisierte« (proximale) motorische Erscheinungen zu sehen sind). …Allgemeine Therapiegrundlagen ‥Therapieziel Der einzelne epileptische Anfall von kürzerer Dauer führt höchstwahrscheinlich zu keiner Schädigung. Beim nicht spontan sistierenden Anfall muss in der Regel rasch gehandelt werden. Wichtig ist nicht nur die schnelle Verabreichung der Medikation, sondern auch ihre ausreichende Dosierung.

‥Therapieprinzip Die Therapie einer Epilepsie erfolgt in erster Linie syndrombezogen. Prinzipiell unterscheiden sich Akuttherapie und Langzeittherapie dadurch, dass es bei der Akuttherapie darum geht, den Anfall möglichst schnell zu stoppen, während bei der Langzeittherapie Wirkung und Nebenwirkungen der Therapie gegeneinander abgewogen werden müssen.

! Cave Die epileptischen Anfälle werden jetzt nicht mehr in  einfach fokale (erhaltenes Bewusstsein) und  komplex fokale Anfälle (beeinträchtigtes Bewusstsein), eingeteilt. Diese Neuerung ist zu begrüßen, da die Unterscheidung im Kindesalter oft unmöglich ist.

Je länger ein epileptischer Anfall andauert, desto schwerer ist er zu durchbrechen. Es muss ausreichend hoch dosiert werden. Es kann notwendig sein, den Wirkspiegel hoch zu halten.

Beim ersten Anfall

Unglücklicherweise wird nach wie vor eine Einteilung in  generalisierte und  fokale Anfälle

! Ist der Anfall noch im Gange, sollte man nicht zu viel Zeit verstreichen lassen für das Legen eines venösen Zugangs. Die rektale Gabe von Diazepam ist eine effi-

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140 · Epileptische Anfälle

ziente und auch sichere Methode. (In sehr seltenen Fällen provoziert Diazepam tonische Anfälle).

Bei Versagen der ersten rektalen Diazepam-Gabe kann i. Allg. die Dosis bis zum Doppelten der empfohlenen Dosis gesteigert werden. Auch kann bei Ausscheidung des Medikamentes unmittelbar nach Verabreichung die gleiche Dosis noch einmal wiederholt werden; bei der rektalen Diazepamgabe provoziert man in diesen Dosisbereichen keine Atemlähmung. Bei Versagen auch dieser Schritte muss wie bei der Behandlung des Status epilepticus vorgegangen werden (s. unter »Therapie des Status epilepticus«) Neben den Maßnahmen zur Durchbrechung des Anfalls sollten die klinischen Zeichen im Anfall beachtet werden, da diese für die Klassifikation des Anfalls und evtl. auch für die weitere Therapie einen besonderen Wert haben. Das Bewusstsein krampfender Kinder wird häufig falsch eingeschätzt; es kann auch bei einem heftigen tonischen oder tonisch-klonischen Anfall,insbesondere wenn dieser halbseitig abläuft, erhalten sein. Tipps für die Praxis Bei Fieber muss neben einer Meningitis (Lumbalpunktion) auch eine Herpesenzephalitis als Ursache des Anfalls ausgeschlossen werden. Dies mag dem erfahrenen Kollegen leicht möglich sein, wohl kaum dem jüngeren oder unerfahrenen Kollegen.

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Anfälle durch viele der gängigen Antiepileptika unterhalten bzw. provoziert werden, bis hin zum Status epilepticus. Sollte der Verdacht aufkommen, dass eine solche Konstellation vorliegt, wäre die Behandlung mit Valproat i.v. zu erwägen. Die basale Diagnostik nach einem ersten Anfall beinhaltet:  Anamnese,  internistische Untersuchung,  neurologische Untersuchung,  Blutzucker, Elektrolyte einschließlich Kalzium und Magnesium, Blutbild mit Differenzialblutbild, Leberwerte, Nierenwerte,  evtl. Blutkultur,  Blutgasanalyse,  EEG (Wach- und Schlafableitung),  EKG,  evtl. MRT,  evtl. Toxikologie.

! Cave Bei einigen Epilepsiesyndromen werden Anfälle durch Phenobarbital, Phenytoin, Carbamazepin, Oxcarbazepin, Vigabatrin, Primidon, Lamotrigin, Gabapentin, u. a. provoziert oder auch unterhalten.

Fieberkrämpfe

! Ein Fieberkrampf ist ein epileptischer Anfall, der nach Da der zu späte Beginn einer Therapie verheerende Konsequenzen hat und das Mittel sehr gut verträglich ist, sollte schon bei geringem Verdacht Aciclovir i.v.gegeben werden (s. Kap. 29).

! Cave Bei ersten epileptischen Anfällen unklarer Genese in Assoziation mit Fieber muss der Verzicht auf den Beginn einer Therapie mit Aciclovir begründet werden. In der Akutphase kann die PCRI negativ sein.

Fieber ist oft der Provokateur für einen ersten Anfall bei Erkrankungen, die mit einer hohen Rate an Epilepsie assoziiert sind, wie neuronalen Migrationsstörungen, Zerebralparesen, kongenitalen Hemiparesen, Sturge-WeberSyndrom etc. Bei lang andauernden und schlecht auf die Therapie ansprechenden Anfällen, welche im 1. Lebensjahr in Assoziation mit Fieber begonnen haben (bei bis dato völlig gesunden Kindern) muss an das Dravet-Syndrom gedacht werden (s. Übersicht »Epilepsiesndrome und verwandte Zustände«). Durch Fieber kann es in seltenen Fällen zu einem ersten, lang dauernden Halbseitenanfall bei einer rolandischen Epilepsie kommen. Sowohl bei diesem Syndrom als auch beim Dravet-Syndrom besteht die Gefahr, dass die

dem ersten Lebensmonat auftritt, in Verbindung mit einer fieberhaften Erkrankung ohne Hinweis auf eine ZNS-Infektion oder andere definierte anfallsauslösende Ursachen und ohne dass vorher Neugeborenenkrämpfe bestanden hätten oder vorher ein afebriler Anfall stattgefunden hat. Fieberkrämpfe ereignen sich sehr selten vor dem 3. Lebensmonat und selten nach dem 5. Lebensjahr, der Schwerpunkt liegt deutlich im 2. Lebensjahr.

Die kumulative Inzidenz bis zum 5. Lebensjahr liegt bei 2–5%. »Einfache Fieberkrämpfe« sind generalisierte tonische, klonische oder tonisch-klonische Anfälle mit einer Dauer von weniger als 15 min. »Komplizierte Fieberkrämpfe« machen ca. 20% aller Fieberkrämpfe aus; sie sind gekennzeichnet durch folgende Merkmale: 1. Fokale Anfallssymptome, 2. Dauer von mehr als 15 min, 3. Auftreten von mehr als einem Anfall innerhalb von 24 h, 4. postiktale neurologische Auffälligkeiten, 5. positive Familienanamnese für Epilepsie (nicht für Fieberkrämpfe). Differenzialdiagnostisch ist an einen febrilen, symptoma-

tischen Anfall,z.B.bei einer Meningitis oder Enzephalitis,

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Kapitel 140 · Epileptische Anfälle

zu denken oder an die Erstmanifestation einer Epilepsie, wobei sowohl bei idiopathischen Epilepsiesyndromen als auch bei symptomatischen fokalen Epilepsien aufgrund struktureller Läsionen der erste Anfall bzw. die ersten Anfälle durch Fieber provoziert werden können. Bei einfachen Fieberkrämpfen ist weder eine Laboroder apparative Diagnostik erforderlich, noch sind spezielle Therapien notwendig. Wichtigste Maßnahme ist die Beruhigung der Eltern, welche häufig unter dem Schock des schrecklich anzusehenden Anfalls ihres Kindes stehen.

diskutieren, ob eine Langzeittherapie durchgeführt werden soll.

Krampfanfälle bei bakterieller Meningitis

Treten im Rahmen einer bakteriellen Meningitis epileptische Anfälle auf, sind sie zu behandeln wie akut symptomatische Anfälle. Eine sofort beginnende, länger dauernde Behandlung ist nur gerechtfertigt, wenn Komplikationen in Form einer Meningoenzephalitis mit kortikaler Narbenbildung eingetreten ist.

Tipps für die Praxis Eine Lumbalpunktion sollte durchgeführt werden: 1. bei allen Kindern unter 1 Jahr, fakultativ bei Kindern zwischen 12 und 18 Monaten, bei Auffälligkeiten wie lang anhaltender Schläfrigkeit, Irritabilität, veränderter Bewusstseinslage oder bei anderen klinischen Hinweisen auf eine Entzündung des ZNS, 2. bei einem komplizierten Fieberkrampf.

Krampfanfälle bei Herpes-simplex-Enzephalitis

Auch hier sollte nach der Akutbehandlung auf der Basis des kernspintomographischen Befundes (Nachweis kortikaler Narben) und des EEG-Befundes entschieden werden, ob wegen des bekanntermaßen hohen postinfektiösen Epilepsierisikos nicht doch schon mit einer Dauerbehandlung begonnen werden sollte.

Epileptische Anfälle nach einem Schädel-Hirn-Trauma Maßnahmen bei weiteren Fieberkrämpfen

Das Risiko für weitere Fieberkrämpfe liegt bei ca.30%.Bei länger dauernden Anfällen (3–5 min wären schon ungewöhnlich lang) wird Diazepam rektal oder i.v. oder Midazolam bukkal verabreicht. Das Fieber wird durch Antipyretika (Paracetamol) oder Wadenwickel gesenkt. Gemäß den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neuropädiatrie wird eine intermittierende Fieberkrampfprophylaxe nur bei strenger Indikation empfohlen (u.a.komplizierter Fieberkrampf mit 2 und mehr komplizierenden Faktoren, neurologische Vorschädigung etc.). Vorgehen: Prophylaxe von Fieberkrämpfen 1. Fiebersenkende Maßnahmen, obwohl deren Wirksamkeit nicht bewiesen ist, 2. intermittierende Gabe von Diazepam rektal, als Suppositorium 0,5 mg/kg KG alle 12 h für die Dauer von 24 h, oder orale Diazepam-Gabe 0,33 mg/kg KG alle 8 h, nicht länger als 2 Tage.

Langzeitgaben von Antiepileptika haben sich als ungeeignet zur Fieberkrampfprophylaxe erwiesen. Kinder mit Fieberkrämpfen haben ein höheres Risiko, später eine Epilepsie zu erleiden; dieses Risiko ist für Kinder mit einfachen Fieberkrämpfen mit 1% jedoch nur doppelt so hoch wie in der Normalbevölkerung. Das Risiko steigt erheblich bei Kindern mit neurologischen Auffälligkeiten wie Zerebralparesen, mentalen Retardationen, nach komplexen Fieberkrämpfen (z. B. mit postiktalen Paresen) sowie auch nach einem febrilen Status epilepticus. In diesen Fällen ist in jedem Einzelfall zu

Es werden Frühanfälle und Spätanfälle unterschieden. Frühanfälle werden wie akut symptomatische Anfälle behandelt. Phenytoin ist in diesem Fall eine ausgezeichnete Wahl, da es sich intravenös und oral sehr schnell aufsättigen lässt und die Bewusstseinslage der Patienten beurteilbar bleibt, was im Rahmen des Schädel-Hirn-Traumas von Belang sein kann. Spätanfälle sind mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer Epilepsie behaftet. Das Auftreten von epileptischen Anfällen in der Akutphase und das Risiko für eine Epilepsie hängt von der Schwere und der Art des Schädel-Hirn-Traumas ab. Studien zur Abschätzung des Epilepsierisikos sind meist älterer Art und berücksichtigen nicht die Fortschritte auf dem Bild der Kernspintomographie: Es besteht kein Zweifel, dass Kinder mit kortikalen Narben nach einem Schädel-HirnTrauma ein höheres Epilepsierisiko haben. Bei Spätanfällen ist eine Langzeittherapie sicherlich angezeigt bei Nachweis von kortikalen Narben und Sharp waves/Spikes im EEG.

Epileptische Anfälle nach hypoxisch-ischämischen Insulten

Die Therapierbarkeit sowohl der akuten Anfälle als auch der sich oft nach hypoxisch-ischämischen Insulten entwickelten Epilepsie hängt wesentlich von der Schwere des Insultes ab. Ein gravierendes Problem bei Patienten mit schweren, bzw. schwersten Schädel-Hirn-Traumata ist das Nichterkennen von epileptischen Anfällen als solchen bis hin zum Nichterkennen von non-konvulsiven Staten, welche

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140 · Epileptische Anfälle

Tage, Wochen, Monate und manchmal auch Jahre andauern können. Dieses in seiner Dimension bislang sicher noch nicht genug bekannte Problem resultiert in erster Linie daraus, dass die Patienten aufgrund ihrer auch schwersten motorischen Schädigungen, zu erkennen an einer schweren Spastik und/oder Dystonie, nur Fragmente der sonst bekannten Semiologie epileptischer Anfälle zeigen. Erschwerend kommt hinzu, dass das EEG auch bei der Registrierung sehr verdächtiger Zustände oft kein elektroenzephalograpisches Anfallsmuster zeigt, woraus dann fälschlicherweise geschlossen wird, dass es sich bei den Anfällen nicht um epileptische Anfälle handeln kann. Es besteht z. T. auch wenig Erfahrung in der Interpretation iktaler EEG-Anfallszeichenen in den Hirnstromkurven von Patienten mit schwersten hypoxisch-ischämischen Insulten. Häufige Fehleinschätzungen als nichtepileptische Anfälle bzw. Fehlbenennungen sind:  »Schreckhaftigkeit«,  »einschießende Spastik«,  Nystagmus/Blinzeln (hochgradiger Verdacht auf eine Epileptogenese, bei Abfolge Nystagmus Æ tonische oder myoklonische Zeichen!),  »vegetative Instabilität« (z. B. kurze Episoden mit Flush, Tachykardie oder Bradykardie; Apnoe-Episoden mit Veränderungen des Muskeltonus; unklares Erbrechen in stereotypen Kombinationen mit anderen Zeichen wie Schmatzen, Nystagmus, Tachykardie, Bradykardie etc.).

! Cave Fehlende Anfallsmuster im EEG, eine konstante Auslösung der Anfälle/Symptome durch äußere Reize oder eine Durchbrechbarkeit durch Stimulation oder kurzzeitige Fixierung, z. B. zur Unterdrückung fokaler Kloni, sprechen nicht gegen eine epileptische Genese.

Nicht selten ist aber auch dem Erfahrenen eine definitive Festlegung nicht möglich. In solchen Situationen kann die probatorische Gabe eines Antiepileptikums hilfreich sein, z. B. die Gabe von Clobazam (Frisium) 0,5 mg/kg KG verteilt auf 2 Dosen pro Tag (bei stärkerer Sedierung als Nebenwirkung ist niedriger zu dosieren). Kommt es bei hypoxisch-ischämischen Insulten zu kortikalen Narben werden die kortikalen Areale parietookzipital, im Grenzgebiet der Gefäßversorgung, meist schwerer geschädigt als andere kortikale Areale und sind deshalb bei dieser Ätiologie die Vorzugslokalisation von fokalen Anfällen (tonische Anfälle, Blinzeln, Nystagmus, etc.) nach solchen Ereignissen. Anfälle aus der Okzipitalregion können heftigste Kopfschmerzen, evtl. auch Erbrechen, iktal und postiktal, verursachen. Bei Patienten, welche sich nicht äußern können, und Verdacht auf fokale

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Anfälle aus der Okzipitalregion und heftigen postiktalen Unruhezuständen, Weinen etc. sollte probatorisch nach Anfällen ein Schmerzmittel, z. B. Paracetamol, gegeben werden.

Anfallsrezidiv und Anfälle bei bekannter Epilepsie

Häufigste Ursache für ein Anfallsrezidiv oder für einen schweren bzw. länger ablaufenden Anfall als bis dato bekannt, ist die Epilepsie selbst, d. h. das Ereignis zeigt an, dass wahrscheinlich keine, wie zunächst gehofft, leicht zu behandelnde Epilepsie vorliegt. Daneben gibt es aber eine Reihe von anderen Ursachen an die es zu denken gilt (s. folgende Übersicht).

Ursachen für Anfälle oder Anfallsrezidive bei bekannter Epilepsie

 Es handelt sich um eine schwer behandelbare Epilepsie

 Zu niedrige Dosis/Wirkspiegel des Antiepileptikums – durch primäre Unterdosierung – durch unregelmäßige Einnahme – durch verminderte Resorption im Rahmen von gastrointestinalen Infektionen – durch mangelnde Anpassung der Dosis an zunehmende Länge/Gewicht des Kindes – durch Absenkung des Wirkspiegels durch Zugabe eines weiteren Antiepileptikums  Toleranzentwicklung bei Vigabatrim, Clobazam, Sultiam, Gabapentin  Provokation von Anfällen durch Antiepileptika (Carbamazepin, Oxcarbazepin, Lamotrigin, Diphenylhydantoin, Vigabatrin, Phenobarbital, Primidon, Felbamat, Gabapentin, Tiagabin), z. B. bei bestimmten Epilepsiesyndromen im Kindesalter wie – Dravet-Syndrom – Rolandische Epilepsie und ihre Varianten – Myoklonisch-astatische Epilepsie – Absence-Epilepsie – Impulsiv-petit-mal-Epilepsie  Temperaturerhöhungen im Rahmen von Infektionen

Ist der Anfall noch im Gange, muss versucht werden, ihn mit Diazepam rektal oder i.v.bzw.Clonazepam oder Lorazepam i.v. zu durchbrechen. Bei anamnestisch bekannter Wirkungslosigkeit dieser Medikamente oder gar Agravierung des Geschehens durch dieselben kann evtl. Chloralhydrat rektal verabreicht werden, 50–100 mg/kg KG. Liegt bereits ein Status epilepticus vor, so gelten die zu seiner Unterdrückung bestehenden Therapieprinzipien (⊡ Tabelle 140-2 und 140-3).

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Kapitel 140 · Epileptische Anfälle

Zeigt die Blutentnahme einen zu niedrigen Wert an, ist der Wirkspiegel des zur Dauertherapie verabreichten Medikamentes möglichst rasch anzuheben,z. B.durch baldige Verabreichung einer »Extradosis« und konsekutiver Erhöhung der regelmäßig zu verabreichenden Dosen.

Nach dem akuten Anfall

In der Regel wird ein in der Behandlung von epileptischen Anfällen erfahrener Kinderneurologe hinzugezogen, welcher dann festlegt, ob und wie weiter antiepileptisch behandelt werden soll. Dieser ist aber nicht immer gleich verfügbar. Bei Unsicherheit über das Risiko von kurzfristig erneut auftretenden Anfällen oder einer größeren realen Gefahr des Auftretens weiterer Anfälle bietet Clobazam 0,5 mg/kg KG,verteilt auf 2 Dosen pro Tag,einen relativ verlässlichen Schutz, sofern der Patient dieses Medikament nicht bereits einnimmt. Bei Kindern bis zur Pubertät sollte aber vor Verabreichung dieses Medikaments, falls die Ursache des Anfalls unklar ist, ein SchlafEEG abgeleitet werden, da sonst die Gefahr besteht, dass durch Clobazam epilepsietypische Potenziale, welche differenzialdiagnostisch von Bedeutung sein könnten, unterdrückt werden.

‥Therapieprinzip

! Ein Status epilepticus liegt dann vor, wenn der einzelne Anfall länger als 30 min dauert oder mehrere Anfälle hintereinander auftreten, ohne dass der Patient dazwischen das Bewusstsein erlangt. Wenn der Status epilepticus länger als 1 h trotz adäquater Therapie andauert, liegt per definitionem ein refraktärer Status epilepticus vor. Der konvulsive generalisierte tonisch-klonische Status epilepticus ist eine medizinische Notfallsituation,die sofortiger intensivmedizinischer Maßnahmen bedarf. Je länger der Anfall dauert, desto schwieriger ist er zu durchbrechen, je länger er dauert,desto größer die Gefahr von permanenten Schäden.

Einige diagnostische und therapeutische Maßnahmen müssen sofort, andere unmittelbar nach der Akutphase getroffen werden:

…Therapie des Status epilepticus Es gibt sehr verschiedene Status epilepitici, die auch unterschiedlich behandelt werden (⊡ Tabelle 140-1). ‥Therapieziel Die primären Ziele bei den Sofortmaßnahmen sind  die Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen und  die möglichst rasche Beendigung des konvulsiven Status epilepticus.

Vorgehen: Diagnose  Sofort: – Kontrolle der Atmung – Überwachung durch EKG, RR, Pulsoxymetrie, Blutgasanalyse, – Bestimmung des Blutzuckers und der Elektrolyte, – Bestimmung des Blutbildes, Glutamat-OxalacetatTransaminase (GOT), Glutamat-Pyruvat-Dehydrogenase (GPT), Amylase, Gerinnung, Harnstoff, Kreatinin, – Blutkultur, – Antiepileptika-Spiegel.  Weitere Diagnostik nach Beginn der intravenösen antikonvulsiven Therapie: – Urinstatus/Toxikologie, – Lumbalpunktion, – EEG, – MRT (CT), – Anamneseerhebung, – neurologischer Status etc.

⊡ Tabelle 140-1. Einteilung der Status epileptici

Generalisierter Status epilepticus

Fokaler Status epilepticus

Bioelektrischer Status epilepticus

Generalisierter tonisch-klonischer Status epilepticus = Grand-malStatus

Epilepsia partialis continua

ESES-Syndrom (elektrischer Statusepilepticus im Schlaf )

Klonischer Status epilepticus

Aura continua

Hyperarrhythmie

Absencenstatus

Limbischer Status epilepticus (psychomotorischer Status)

Tonischer Status epilepticus

Halbseitiger tonisch-klonischer Status mit Hemiparese

Myoklonischer Status epilepticus

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140 · Epileptische Anfälle

Angehörige sollten bereits vor dem Transport in die Klinik versuchen, den Anfall durch die rektale Gabe von Diazepam (in diesem Fall ist die Verabreichung eines Klistiers besser als die eines Suppositoriums) zu durchbrechen, die Dosis beträgt 0,3–0,5 mg/kg KG, wobei Säuglinge und Kleinkinder die höhere Dosis/kg KG und Jugendliche eher die niedrigere Dosis/kg KG erhalten sollten. Auch wenn es in der Klinik bzw. im Notarztwagen Schwierigkeiten bereitet, einen intravenösen Zugang zu finden, sollte ohne Zögern Diazepam rektal verabreicht werden. Tritt nach 5–10 min kein Effekt ein, kann die gleiche Dosis noch einmal verabreicht werden; das Risiko einer Atemdepression durch die rektale Verabreichung von Diazepam ist sehr gering. Als wirksam hat sich auch die bukkale Gabe von Lorazepam (Tavor expidet) erwiesen. Dennoch ist in der Klinik die intravenöse Therapie die Therapieform der Wahl (⊡ Tabelle 140-2 und 140-3).

Vorgehen: Therapie des konvulsiven Status epilepticus im Kindesalter  Vor Eintreffen des Arztes: – Diazepam rektal, als Mikroklyst oder Supp. 0,15– 0,5 mg/kg KG; bei Erfolglosigkeit nach ca. 10 min nochmalige Gabe der gleichen Dosis.  Bei Erfolglosigkeit (möglichst auf der Intensivstation, Initialdosen ⊡ Tabelle 140-2): – Verabreichung von Diazepam, Clonazepam, Lorazepam, Midozolam i.v.. – Bei Erfolg und Notwendigkeit, weitere Anfälle zu verhindern (Anamnese!): rasche i.v.-Gabe von Phenytoin und Erhaltungstherapie mit Phenytoin. – Bei fehlendem Effekt einer Benzodiazepin-Gabe: rasche i.v.-Gabe von Phenytoin; Aufrechterhaltung der Phenytoin-Therapie. – Bei fehlendem Effekt von Diazepinen und Phenytoin: Valproat i.v. oder Phenobarbital i.v. (und Absetzen von Phenytoin).

▼

⊡ Tabelle 140-2. Medikation zur intravenösen Behandlung des Status epilepticus: Säuglinge und Kleinkinder

Medikament

Initialdosis [mg/kg KG]

Injektionsgeschwindigkeit [mg/min]

Wirkungseintritt [min]

Wirkdauer

Halbwertszeit

Bemerkung

Diazepam

0,5

1

1–3

ca.20–30 min

ca.8–14 h

Wiederholung nach 10 min möglich

1–2

ca.30 min

ca.15–50 h

Clonazepam 0,01–0,07 (–0,1) 0,1–0,2

140

Lorazepam

0,1

0,5–1

2–3

ca.4–14 h

ca.7–13 h

Auch i.m.wirksam

Midazolam

0,15

0,5–1

1–5

ca.1–5 h

Kurz

Nach Bolus kontinuierliche Infusion mit 0,05– 0,2 mg/kg KG/h; auch i.m.wirksam

Phenytoin

15–20

50

10–30

ca.6–12 h

ca.7–13 h

Wirkspiegel von 20 µg/ml anstreben (und aufrechterhalten)

Phenobarbital

10–20

25–75

15–60

ca.15–45 h

ca.60–75 h

Wirkspiegel von 20– 30 µg/ml und höher anstreben (und aufrechterhalten); auch i.m. wirksam

Valproat

15–30 (–40)

20

Sofort

24–48 h

10–60 h

Nach Bolusgabe Erhaltung mit 3–6 mg/kg KG/h

1702

Kapitel 140 · Epileptische Anfälle

⊡ Tabelle 140-3. Medikation zur intravenösen Behandlung des Status epilepticus: Schulkinder und Jugendliche

140

Medikament

Initialdosis [mg/kg KG]

Injektionsgeschwindigkeit [mg/min]

Wirkungseintritt [min]

Wirkdauer

Halbwertszeit

Bemerkung

Diazepam

0,15–0,5

2

1–3

ca. 20–30 min

ca. 20–50 h

Wiederholung nach ca. 10 min möglich

Clonazepam 0,01–0,05

0,2–0,5

1–2

ca. 30 min

ca. 20–50 h

Wiederholung nach 10 min möglich

Lorazepam

0,05–0,1

1–2

2–3

ca. 4–14 h

ca. 7–25 h

i.m.-Gabe wirksam

Midazolam

0,05–0,2

1–2,5

1–5

ca. 1–5 h

Kurz

Nach Bolus kontinuierliche Infusion mit 0,05–0,2 mg/ kg KG/h; auch i.m. wirksam

Phenytoin

15–20

50

10–30!

ca. 6–24 h

ca. 8–32 h

Wirkspiegel von 20 µg/ml anstreben (und aufrechterhalten)

Phenobarbital

10–20

10–20

25–75

15–60! h

ca. 15–90 h

Wirkspiegel von 20–30 µg/ml anstreben (und aufrechterhalten); auch i.m. wirksam

Valproat

15–30 (–40)

20

Sofort

24–48 h

12–16 h

Nach Bolusgabe Erhaltung mit 3–6 mg/kg KG/h

–

–

Bei Versagen dieser Maßnahmen: evtl. Intubation und Gabe von Thiopental oder Midazolam; (Propofol nicht bei Patienten, welche Valproat erhalten!) Evtl. Gabe sehr hoher Dosen von Phenobarbital

Mittel der 1.Wahl bei Beginn der i.v.-Therapie sind Lorazepam, Diazepam oder Clonazepam. Bei Kindern scheint Lorazepam (Tavor) etwas wirksamer zu sein als Diazepam. Diazepam und Clonazepam werden rasch ins Fettgewebe abtransportiert, so dass die antikonvulsive Wirkung nur 20–30 min anhält. Bei alleiniger Verabreichung dieser Substanzen besteht innerhalb kürzester Zeit ein sehr großes Rezidivrisiko. Aus diesem Grunde muss nach initialer Durchbrechung des Status epilepticus durch Diazepam oder Clonazepam eine Aufdosierung mit Phenytoin erfolgen; bei Lorazepam hält die antikonvulsive Wirkung länger an. Aufgrund der langen Eliminationshalbwertszeiten kommt es nach dauerhafter Verabreichung von Diazepam, Clonazepam oder Lorazepam zur Akkumulation der Substanz mit daraus resultierender mehr oder weniger stärkerer Sedierung. Dies kann akzeptiert werden, wenn die Bewusstseinslage des Patienten nicht beurteilt werden muss, d.h.bei einer klar feststehenden Ursache für den Status epi-

lepticus und nicht notwendiger Kontrolle der Bewusstseinslage.Aufgrund seiner kurzen Halbwertszeit ist Midazolam für eine kontinuierliche Infusionstherapie des Status epilepticus geeignet. Midazolam ist auch bei intramuskulärer Gabe zur Behandlung des Status epilepticus wirksam. Bei Versagen von Diazepinen und Phenytoin ist Phenobarbital nach wie vor Mittel der Wahl. Seit einiger Zeit steht auch eine intravenöse Darreichungsform der Valproinsäure zur Behandlung des Status epilepticus zur Verfügung. Dieses Medikament hat den Vorteil, dass es weder sedierend noch atemdepressiv ist und auch keine negativen Auswirkungen auf das kardiovaskuläre System hat. Valproat ist vermutlich auch besser wirksam bei Status epileptici von Kindern mit idiopathischen Epilepsiesyndromen (z.B. Dravet-Syndrom bzw. frühkindliche Grandmal-Epilepsie), von welchen bekannt ist, dass bei ihnen Anfälle durch viele der gängigen Antiepileptika, wie Phenytoin oder Phenobarbital provoziert werden können. Es ist besonders wichtig,die Wirkspiegel unter Berücksichtigung der Wirkdauer und Halbwertszeit des jeweiligen Präparates aufrecht zu erhalten, falls es nicht klare Gründe dafür gibt,die dies nicht notwendig erscheinen lassen.

1703

140 · Epileptische Anfälle

! Cave Bei der Behandlung von Status epileptici von Patienten, die bereits Antiepileptika erhalten, ist auf Interaktionen der zur Durchbrechung des Status verabreichten Medikation mit den bisher gegebenen Medikamenten zu achten.

140

Ferner ist auf eine ausreichende Kalorienzufuhr zu achten. Bei lang dauerndem Status epilepticus ist auch eine Hirnödemprophylaxe angezeigt. …Langzeittherapie

Tipps für die Praxis

‥Therapieziel

Eine Atemdepression tritt bei der Verabreichung von Diazepinen durch zu schnelle i.v.-Gabe und nicht durch Akkumulation des Medikamentes, bei Phenobarbital hingegen durch Akkumulation hoher Dosen und nicht durch zu rasche Gabe ein. Bei der Verabreichung der Substanzen ist streng auf die vorgeschriebenen Verabreichungsformen zu achten.

Ein Status epilepticus, der länger als 1 h trotz adäquater Therapie anhält, ist per definitionem ein refraktärer Status epilepticus. Beim refraktären konvulsiven Status epilepticus ist eine Relaxation unter z. B. Thiopental-Narkose, Intubation und eine Beatmung erforderlich. Weitere Maßnahmen dann unter EEG-Kontrolle.

Die Behandlung eines Patienten mit Epilepsie beschränkt sich nicht nur auf die Behandlung der epileptischen Anfälle. Anfallsfreiheit »um jeden Preis« ist nicht erstrebenswert; es gibt Situationen, in denen das Akzeptieren des einen oder anderen Anfalls gerechtfertigt sein kann. Die Verhinderung einer mentalen Retardation, wenn eine solche droht, hat im Kindesalter Vorrang vor allen anderen Zielen. Diese Prämisse gilt es bei der Entscheidung für oder gegen den Beginn einer Pharmakotherapie bei epileptischen Anfällen zu berücksichtigen, bei der Auswahl der Medikamente und auch bei Überlegungen, ob neben der Kontrolle der Anfälle auch eine Unterdrückung von Spikes/Sharp waves oder subklinischen Anfallsmustern im EEG angestrebt werden sollte. Angestrebt werden muss darüber hinaus:  eine normale Lebensqualität des Kindes/Jugendlichen,  eine normale Lebensqualität der Familie sowie  die Integration in Familie, Schule, Freundeskreis, Beruf.

! Cave

‥Therapieprinzip

Refraktärer Status epilepticus

Propofol sollte nur kurzzeitig gegeben werden und nur, wenn sichergestellt ist, dass der Patient kein Valproat erhalten hat, da es bei dieser Kombination zu Todesfällen gekommen ist (grünlich gefärbter Urin als erstes Zeichen einer Myolyse; Hyperkaliämie!)

In besonders schweren Fällen hat sich auch die Therapie mit sehr hohen Dosen von Phenobarbital bewährt, wobei sukzessive Spiegel bis zu 100 µg/ml angestrebt werden können. Junge Patienten müssen meist auch bei diesen hohen Dosen von Phenobarbital nicht beatmet werden.

! Cave Bei hohen Gaben von Thiopental und Phenobarbital besteht die Gefahr der pulmonalen Hypotension und kardialen Dekompensation.

Die Effizienz der getroffenen Maßnahmen muss durch fortlaufende EEG-Untersuchungen überprüft werden; i. Allg. wird zur Durchbrechung des refraktären Status epilepticus im EEG vorübergehend ein Burst-supressionMuster angestrebt. Da unter diesen ernsten Umständen die Patienten in der Regel relaxiert sind und somit keine motorischen Anfälle zeigen können, auch wenn die epileptischen Anfälle zerebral weiter ablaufen, ist eine engmaschige EEG-Ableitung zur Kontrolle der Therapiemaßnahme auch aus diesen Gründen erforderlich.

Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Therapie ist die richtige Diagnose. Es muss nicht nur feststehen, dass der Patient eine Epilepsie hat (zur Differenzialdiagnose der Epilepsien s. die Übersichten »Vorschlag für ein diagnostisches Schema der ILAE« und »Epilepsiesyndrome und verwandte Zustände«), sondern es sollte auch das Epilepsiesyndrom feststehen. Häufig ist jedoch zu Beginn einer Epilepsie eine exakte Zuordnung zu einem Syndrom noch nicht möglich! Weitere Voraussetzungen sind eine umfassende Aufklärung und (wie bei allen Behandlungen von chronischen Erkrankungen) ein partnerschaftliches Arzt-Patienten-Verhältnis bzw. Arzt-Angehörigen-Verhältnis. Die pathophysiologischen Zusammenhänge bei den Epilepsien sind nicht so schwierig, als dass man sie dem Patienten und/oder ihren Angehörigen nicht erklären könnte. Gestaltet sich die Therapie schwierig, kann es ratsam sein, die »Einholung einer zweiten Meinung« vorzuschlagen, bevor die Betroffenen diesen Schritt von sich aus unternehmen. Man muss sich darüber im Klaren sein, dass sich inzwischen ein großer Teil der Patienten via Internet informiert. Nicht selten rufen die Betroffenen oder ihre Angehörigen bereits nach dem ersten Anfall bei Spezialisten an, ohne dass die erstbehandelnden Ärzte davon Kenntnis haben. Es existieren Diskussionsforen Betroffener, die teils sehr hilfreich und informativ sind, teils dem kritischen Teilnehmer in puncto »Filterung« von nützlichen Informationen versus Unsinnigem einiges abverlangen.

1704

140

Kapitel 140 · Epileptische Anfälle

Im Kindesalter sind Schlaf-EEG-Ableitungen aus diagnostischen Gründen und zur Kontrolle der Therapie unerlässlich, auch weil sich statusartige epileptiforme Entladungen, welche sich sehr negativ auf die mentale Entwicklung auswirken können, häufig nur im Schlaf zeigen.

! Cave Es ist ein grober diagnostischer Fehler bei Kindern, die sich nicht gut entwickeln und bei denen die Ursache dafür aber nicht klar ist, keine Schlaf-EEG-Untersuchungen durchzuführen!

Anfallsprovozierende Situationen sind soweit wie mög-

lich zu vermeiden. Verallgemeinerungen jedoch auch; es ist möglich, differenzierte Ratschläge zu erteilen:  Bei idiopathischen Epilepsiesyndromen wie der juvenilen Absencenepilepsie (Janz-Syndrom),sind Schlafentzug und Alkoholgenuss zu vermeiden; es ist aber keineswegs sicher, dass sie auch bei einem Patienten mit einer fokalen Epilepsie aufgrund einer strukturellen zerebralen Läsion anfallsauslösend wirken; hier muss die individuelle Erfahrung zeigen, welchen Einfluss die Lebensführung auf die Epilepsie hat. Es ist auch nicht gerechtfertigt, allen Kindern mit Epilepsie Videospiele zu verbieten. Auch hier ist das individuelle Risiko je nach Epilepsiesyndrom, aber auch nach Erfahrung abzuschätzen; es existieren Untersuchungsmöglichkeiten,den Grad der Gefährdung zu bestimmen.  Stress kann anfallsauslösend oder anfallsunterdrückend wirken; auch hier zählt die Erfahrung im Einzelfall.  Eine vermehrte Anfallsfrequenz am Abend in der Familie oder am Wochenende hat meist weniger mit psychischen Befindlichkeiten zu tun, als vielmehr damit,dass Ruhephasen aufgrund verminderter physiologischer Aktivität des Kortex Anfällen bessere Möglichkeiten bieten, sich im Gehirn auszubreiten und dann symptomatisch zu werden.  Bei anamnestischen Hinweisen auf eine solche Konstellation sind sedierende Antikonvulsiva noch mehr zu vermeiden, als dies heute ohnehin schon getan wird. Auch körperliche Aktivität dürfte häufiger anfallsunterdrückend als auslösend sein. Ein generelles Sportverbot bzw. ein generelles Verbot, am Sportunterricht teilzunehmen, ist nicht nur unsinnig, sondern wirkt sich darüber hinaus auch noch negativ auf die psychosoziale Situation der Betroffenen aus.  Zwei Verhaltensmaßregeln sind jedoch absolut einzuhalten: Schwimmen darf nur unter Aufsicht stattfinden und die Dusche ist dem Vollbad vorzuziehen!  Es gibt jedoch Fälle, in welchen somatosensorische Stimuli Anfälle im Sinne von Reflexanfällen auslösen. Dies kommt häufiger bei schwer geschädigten Patienten vor. Die Anfälle werden dann nicht selten als »Er-

schrecken« missgedeutet; die Therapie ist meist schwierig. Medikamente

Die Entscheidung für oder gegen den Beginn einer medikamentösen Langzeittherapie muss individuell getroffen werden. In Zeiten wachsender Vorbehalte gegen Dauermedikationen muss auch bei klaren Indikationen oft sehr viel Überzeugungsarbeit geleistet werden. Tipps für die Praxis Sieht der behandelnde Arzt eine Gefährdung der mentalen Entwicklung durch den Nichtbeginn einer medikamentösen Therapie, so sollten die Eltern zumindest für regelmäßige neuropsychologische Testungen des Kindes in adäquaten zeitlichen Abständen gewonnen werden, um so zu dokumentieren, dass die Kinder sich gut entwickeln.

Ideal wäre eine Mittel, welches folgende Kriterien erfüllte:  sehr gut Wirksamkeit,  keine akuten Nebenwirkungen,  keine Langzeitnebenwirkungen,  geringe oder keine Eiweißbindung,  keine Interaktion mit anderen Epileptika,  einfache und von Kindern gut tolerierte Verabreichungsform,  niedrige Kosten. Leider gibt es kein Medikament, das allen diesen Ansprüchen gerecht wird. Die Therapie erfolgt Syndrom-bezogen (⊡ Tabelle 1406 und 140-7). Inzwischen stehen 20 Antiepileptika zur Langzeittherapie zur Verfügung. Der größte Unterschied zwischen den alten und den neuen Medikamenten liegt zunächst einmal im Preis. Die neuen Mittel sind um ein Vielfaches teurer – einige von ihnen haben sich aber wegen ihrer guten Wirksamkeit, einem günstigen Nebenwirkungsprofil und einer vorteilhaften Pharmakokinetik durchgesetzt. Hierzu zählen Oxcarbazepin, Lamotrigen, Topiramat und Levetiracetam; eventuell auch Zonisamide. Levetiracetam hat sich sowohl bei einigen idiopathischen Epilepsien (z.B.rolandische Epilepsien) als auch bei symptomatischen Epilepsien als effektiv herausgestellt, ist also neben Valproat ein weiteres probates Medikament in Situationen, in denen das Epilepsie-Syndrom noch nicht bekannt ist. Ein ähnlich breites Wirkspektrum hat Topiramat.Valproat, Levetiracetam und Topiramat haben zudem den Vorteil, dass sie sich nicht provozierend auf idiopathische Epilepsieformen auswirken. Oxcarbazepin wirkt sich kognitiv weniger ungünstig aus als Carbamazepin und ist im allgemeinen verträglicher; es lässt sich auch besser mit Valproat kombinieren. Noch günstiger bezüglich möglicher kognitiver Nebenwirkungen schneidet LTG ab, das jedoch bei symp-

1705

140 · Epileptische Anfälle

140

 Bei der Mehrzahl der Neueinstellungen ist sie effektiv.  Wirkung und Nebenwirkung sind problemlos zu beurteilen.  Das Toxizitäts- und teratogene Risiko ist geringer.  Es bestehen keine pharmakokinetischen und/oder pharmakodynamischen Wechselwirkungen mit anderen Antiepileptika.  Die Compliance ist besser.  Die Kosten sind geringer.

tomatischen fokalen Epilepsien nicht den gleichem Wirkungsgrad wie Oxcarbazepin hat. ⊡ Tabelle 140-4 enthält die wichtigsten Daten zur Anwendung von Antiepileptika.

Monotherapie

Aus etlichen Gründen ist die Monotherapie einer kombinierten Therapie vorzuziehen:

⊡ Tabelle 140-4. Medikamentöse Behandlung der Epilepsien im Kindesalter

Medikament

Tagesdosis [mg/kg KG/Tag]

Einzeldosen/ Tag

Eindosierungszeit

»TherapeuZeit bis zum tische Serum Steady state konzentration« [Tage] [µg/ml (µmol/l)]

Häufigste Nebenwirkungen

Bromid

40–70

1–2

Keine

500–1500 (6250–18.780)

~60

Bromakne, Müdigkeit, Bromismus

Carbamazepin 10–40

1–2 bei Retardformen

2 Wochen

4–12 (16–50)

3–4

Exanthem, Müdigkeit, Schwindel,Diplopie, Ataxie,transiente Leukopenie,Hyponatriämie

Clobazam

0,3–1

1–2

2 Tage

0,5–5 (1–15)

4–5

Sedierung,Verhaltensauffälligkeiten

Clonazepam

0,1–0,3

1–2

0,02–0,07 (0,06–0,25)

7–8

Sedierung,Speichelfluss,Verhaltensauffälligkeiten, Ataxie

Ethosuximid

15–40

2

8 Wochen

40–100 (280–700)

7–12

Gastrointestinale Beschwerden,Sedierung

Felbamat

20–60

2–3

4 Wochen

?

4–7

Gewichtsverlust,Schlaflosigkeit,selten: Hepatotoxizität,aplastische Anämie

Gabapentin

30–50 (–100)

3

6 Tage

5–16 (30–90)

2–5

Müdigkeit,Schwindel, bei Kindern aggressives Verhalten, Hyperexzitabilität

Lamotrigin

2–15

2

10 Wochen

2–15 (10–50)

3–10

Müdigkeit,Tremor,Hautausschlag,selten Stevens-Johnson-Syndrom, Einschlafprobleme

Levetiracetam 30–60

2

2 Wochen

?

?

Schwindel,Müdigkeit

Mesuximid

20–40

2

4 Wochen

10–35 (50–175) (N-Desmethylmesuximid)

6–8

Übelkeit, Appetitlosigkeit

Oxcarbazepin 30–50

2

2 Wochen

15–30 (10-OH-OXC)

2

Wie Carbamazepin, allerdings seltener und schwächer ausgeprägt, Hyponatriämie häufiger, Gewichtszunahme

1706

Kapitel 140 · Epileptische Anfälle

⊡ Tabelle 140-4 (Fortsetzung)

140

Medikament

Tagesdosis [mg/kg KG/Tag]

Einzeldosen/ Tag

Eindosierungszeit

»TherapeuZeit bis zum tische Serum Steady state konzentration« [Tage] [µg/ml (µmol/l)]

Häufigste Nebenwirkungen

Phenobarbital 2–15

1–2

8 Wochen

10–40 (45–170)

10–30

Müdigkeit,Verlangsamung,Schwindel,Konzentrationsstörungen, Verhaltensauffälligkeiten; mangelnde Impulskontrolle

Phenytoin

5–15

1–2

2 Wochen

5–20 (20–80)

7–20

Gingivahyperplasie,Hirsutismus,kognitive Beeinträchtigung; bei hoher Dosis Nystagmus,Ataxie, Müdigkeit

Primidon

5–20

2–3

8 Wochen

5–12 (23–55)

2–5

Wie Phenobarbital

Sultiam

5–10

2–3

6–10 (21–34)

2–4

Gastrointestinale Beschwerden,Hyperpnoe, Parästhesien,Appetitminderung

Tiagabin

1,5

3

7 Wochen

?

1–2

Müdigkeit,Schwindel, kognitive Verlangsamung,Konzentrationsstörungen

Topiramat

1–10(–15)

2

1–10 Wochen

4–12 (12–36)

3–6

Psychomotorische Verlangsamung,Müdigkeit, Schwindel,Sprachschwierigkeiten,Parästhesien, Appetitlosigkeit,Gewichtsverlust,Nephrolithiasis

Valproat

15–40

2–3

2 Wochen

40–120 (280–820)

2–5

Haarausfall,Gewichtszunahme,Müdigkeit,Tremor,dosisabhängige Thrombopenien; erworbenes v.-Willebrand-Jürgens-Syndrom; selten: akutes Leberversagen, Pankreatitis; Ovarialzyten

Vigabatrin

50–100

2

9 Tage

3,5–352 (25–250)

2–5

Müdigkeit,Gewichtszunahme,Verhaltensauffälligkeiten, psychotische Reaktionen,Gesichtsfeldausfälle

Zonisamide

3–7

2

3–7 Wochen

–

Appetitmangel

1707

140 · Epileptische Anfälle

Es kann sinnvoll sein, Medikamente mit verschiedenen Wirkungsmechanismen miteinander zu kombinieren, um einen besseren Effekt zu erzielen.

! Valproat, Lamotrigin und Topiramat besitzen jedoch bereits in sich mehrere Wirkungsmechanismen, weshalb sie auch als Breitbandantiepileptika bezeichnet werden.

Wegen der Vorteilhaftigkeit der Monotherapie sollte bei unzureichendem Effekt einer solchen vor einem Wechsel zu einem anderen Präparat oder zu einer Kombinationstherapie sorgfältig geprüft werden, ob eine nicht ganz sachgerechte Handhabung der Medikation zum bisherigen Versagen beigetragen haben könnte.

! Der »therapeutische Bereich« ist eine klinische Größe (und kein Laborwert!); er ist definiert als der Bereich, in dem die angestrebte Wirkung erzielt wird und keine Nebenwirkungen zu verzeichnen sind – und auch keine vorhersagbaren Risiken bei einer Langzeittherapie zu erwarten sind.

Die empfohlenen Serumkonzentrationen von z. B. Carbamazepin, Oxcarbazepin oder Phenobarbital können also auch überschritten werden, wenn noch keine Nebenwirkungen eingetreten sind.

! Cave Bei Phenytoin ist Zurückhaltung geboten, Werte von 20–25 mg/ml bei Kindern länger dauernd zu überschreiten. Bei Valproat-Spiegeln >120 mg/ml tritt häufig ein sedierender Effekt auf, was dann wieder anfallsprovozierend sein kann.

140

Kombinationstherapie

Bei einem unzureichendem Effekt der Monotherapie kann versucht werden, durch die Kombination von Antiepileptika eine bessere Kontrolle der Anfälle zu erzielen. Die Medikamentenauswahl sollte dabei eine Reihe von Kriterien berücksichtigen.

! Cave Kombinationen von Antiepileptika, welche sich gegenseitig in ihren Nebenwirkungen verstärken (z.B. TPM und zonisamide bzgl. Appetitmangel) und Kombinationen mit ungünstigen bzw. schwierig zu handhabenden pharmakokinetischen Interaktionen sollten nicht verabreicht werden.

In die Überlegungen und Empfehlungen über bzw. für eine rationale Kombinationstherapie gehen sowohl tierexperimentelle Daten, die Ergebnisse klinischer Studien als auch die klinische Erfahrung ein (⊡ Tabelle 140-5). Carbamazepin und Valproat,Valproat und Oxcarbazepin.

Die Kombination von Carbamazepin mit Valproat war in der Vergangenheit wahrscheinlich die am häufigsten angewandte Kombination von Antiepileptika. Weniger günstig ist die pharmakokinetische Interaktion der beiden Substanzen: Es kommt einerseits zu einer beträchtlichen Absenkung des Valproat-Spiegels und andererseits zu einem z. T. kräftigen Anstieg des Carbamazepin-Abbauproduktes Carbamazepin-10,11-Epoxid, welches vorwiegend für die Nebenwirkungen verantwortlich ist.

⊡ Tabelle 140-5. Pharmakodynamische Interaktio-

nen älterer Antiepileptika im Tierversuch

Einer isoliert auftretenden erhöhten g-Glutamyltransferase (g-GT) kommt keine klinische Relevanz zu; sie ist weder ein Grund, die Therapie zu ändern, noch eine weitere Diagnostik durchzuführen. Bei Versagen des ersten Medikamentes in Monotherapie sollte ein zweites Medikament in Monotherapie gegeben werden.In der Regel wird das erste nicht oder nur ungenügend wirksame Medikament erst abgesetzt, wenn das zweite ausreichend hoch eindosiert worden ist.

! Cave Beim Wechsel von einem Medikament zu einem anderen müssen die bekannten Interaktionen der Mittel berücksichtigt werden. Führt das neu einzudosierende Medikament zu einem Absinken des Wirkspiegels des bis dato unzureichend effizienten, in gewissem Ausmaß aber dennoch wirksamen Mittels, kann es zu Anfallshäufungen bis hin zum Status epilepticus kommen. Für die Überbrückung solcher Situationen könnte zur Sicherheit vorübergehend Clobazam in der genannten Dosis gegeben werden.

Kombination

Interaktionen/ Antiepileptische Wirkung

Neurotoxische Wirkung

CBZ + PRM ESM + CZP VPA + CZP PHT + VPA VPA + CBZ VPA + ESM PHT + PB PRM + PB CBZ + PB CBZ + CBZ-E PHT + CBZ VPA + PB

Supraadditiv Supraadditiv Supraadditiv Supraadditiv Additiv Additiv Additiv Additiv Additiv Additiv Additiv Additiv

Infraadditiv Infraadditiv Infraadditiv Additiv Infraadditiv Infraadditiv Infraadditiv Infraadditiv Additiv Additiv Additiv Additiv

CBZ Carbamazepin, CBZ-E Carbamazepin-Epoxid, CZP Clonazepam, ESM Ethosuximid, PB Phenobarbital, PEMA Phenylethylalonamid, PHT Phenytoin, PRM Primidon, VPA Valproat.

1708

140

Kapitel 140 · Epileptische Anfälle

Verträglicher ist die Kombination Valproat und Oxcarbazepin, da beim Abbau von Oxcarbazepin kein Epoxid anfällt und die Auswirkung auf den Valproat-Spiegel nur gering ist. Soll ein Patient, welcher mit Carbamazepin behandelt wird, eine Kombination aus Oxcarbazepin plus Valproat erhalten, so kann die Umstellung von Carbamazepin auf Oxcarbazepin von einem Tag zum anderen erfolgen,wobei die Tagesdosis für Oxcarbazepin ca.30% höher sein muss, als die letzte Carbamazepin-Tagesdosis. Wirksam ist weniger Oxcarbazepin, als vielmehr sein Metabolit 10-0H-Oxcarbazepin, weshalb der Serumspiegel dieser Substanz bestimmt werden muss. Tipps für die Praxis Bei fokalen Epilepsien mit rhythmischen Spike-waveKomplexen im EEG empfiehlt es sich, zunächst mit Valproat zu beginnen und dann Oxcarbazepin dazuzugeben (bei umgekehrter Reihenfolge besteht die Gefahr einer anfänglichen Verschlechterung durch Oxcarbazepin)!

Kombinationen mit neueren Antiepileptika. Die neueren Antiepileptika (Vigabatrin, Lamotrigin, Gabapentin, Felbamat, Tiagabine, Levetirazetam, Topiramat) zeichnen sich i. Allg. durch günstige pharmakokinetische Eigenschaften aus, so dass weniger Wechselwirkungen bei Kombinationen mit alten Medikamenten oder bei Kombinationen untereinander zu befürchten sind.Von den neuen Antiepileptika gilt Topiramat wegen seiner verschiedenen Wirkungsmechanismen als »Breitbandantiepileptikum«. Gabapentin und Tiagabine spielen nur eine untergeordnete Rolle.Vigabatrin wird im frühen Kindesalter mit anderen Mitteln kombiniert, Lamotrigin ist wegen seines günstigen kognitiven Profils beliebt.Felbamat kommt nur bei strenger Indikation zum Einsatz.

! Cave Für die Kombination VPA + TMP sind Apathiezustände mit und ohne Ammoniakerhöhung beschrieben.

Toleranzentwicklung Phenytoin und Valproat. Diese Kombination hat sich auch

klinisch als sehr wirksam erwiesen; die pharmakokinetischen Interaktionen hingegen sind wieder nicht so günstig: Der Phenytoin-Spiegel wird angehoben, der Serumspiegel von Valproat erniedrigt. Die Valproat-Zugabe zu einer Phenytoin-Therapie kann durch Verdrängung von Phenytoin aus der Eiweißbindung zu einer überproportionalen Erhöhung des freien Anteils von Phenytoin führen. Treten bei einer Kombination mit Valproat Intoxikationssymptome bei noch normalen DiphenylhydantoinSpiegeln auf, kann es ratsam sein, den freien Anteil von Diphenylhydantoin zu bestimmen. Valproat und Ethosuximid. Dies ist eine sehr wirksame Kombination  bei einigen altersgebundenen idiopathischen Epilepsiesyndromen,  bei einigen sekundär generalisierten Epilepsien,  bei Epilepsien mit mehreren Anfallstypen. Tipps für die Praxis Ethosuximid ist besonders wirksam bei epileptischen negativen Myoklonien!

Beide Medikamente haben zudem den Vorteil, dass sie nicht oder nur äußerst selten anfallprovozierend wirken! Valproat und Lamotrigin. Dies scheint eine besonders ef-

fektive Kombination zu sein  bei generalisierten Epilepsien,  bei sekundär generalisierten Epilepsien,  bei Frontallappenepilepsien(?).

Toleranzentwicklungen sind bekannt von Sultiam, Clobazam,Vigabatrin und Gabapentin. Ist bei einem dieser Medikamente ein Wirkungsverlust zu verzeichnen und steht keine gute Alternative zur Verfügung, sollte überlegt werden, ob das Mittel nicht ca. 4 Wochen nach Absetzen erneut wieder eingesetzt werden sollte – meist ist es dann wieder für eine gewisse Zeit wirksam. Bestimmung der Antiepileptikaspiegel im Serum

Es gilt der Grundsatz, dass die Beachtung von Wirkung und Nebenwirkung Vorrang hat vor einer evtl. Orientierung an einem sog. therapeutischen Bereich in Form einer Laborgröße. Die Bestimmung der Serumkonzentrationen hat aber ihre Bedeutung:  zur Dosisfindung bei Beginn der Therapie oder bei Therapieänderung,  bei Auftreten von Nebenwirkungen,  bei Nichterreichen von Anfallsfreiheit,  bei einem Anfallsrezidiv,  bei Verdacht auf mangelnde Compliance,  bei schwangeren Patientinnen. Im Allg. gilt der »Morgenspiegel« vor Einnahme des Mittel als Referenzwert. Beendigung der Therapie

Die Beendigung der Langzeittherapie ist problemlos bei Kindern mit einer rolandischen Epilepsie, nach »Ausheilung« derselben in der Pubertät. In allen anderen Situationen ist die Entscheidung schwieriger und hängt ab von:  Art des Epilepsiesyndroms,  Ätiologie,

1709

140 · Epileptische Anfälle

      

MRT-Befund, neurologischem Status, mentalem Status, EEG-Befund, Alter, Dauer der Anfallsfreiheit, augenblicklicher Lebenssituation (Eintritt in das Schulalter, Beginn einer Lehre, Beginn des Fahrunterrichtes zum Erwerb des Führerscheins, Antritt einer längeren Reise sind z. B. ungünstige Lebenssituationen).

140

Pharmakoresistenz

Es gibt keine allgemein gültigen Definitionen der Pharmakoresistenz. Für den klinischen Alltag genügt es zu wissen, dass bereits nach Versagen des ersten Mittels der Wahl – vorausgesetzt, es ist regelmäßig genommen und ausdosiert worden – die Wahrscheinlichkeit, die Anfälle noch kontrollieren zu können, drastisch sinkt. Nach Versagen auch des 2. Mittels liegt sie ca. bei 10%, evtl. auch schon geringer; nach Versagen auch des 3. Mittels werden nur noch 2–5% der Patienten durch weitere Medikamente anfallsfrei. Einige idiopatische Epilepsiesyndrome haben per se eine schlechte Prognose. Bei fokalen Epilepsien, de-

⊡ Tabelle 140-6. Medikamentöse Behandlung der Epilepsien im Kindesalter: Idiopathische Epilepsiesyndrome im

Säuglings- und Kleinkindesalter,Schulalter und in der Adolescenz Syndrom

Alter

Diagnostik/Klinik/EEG

Therapie

Bemerkung

West-Syndrom

1.–12. Monat

BNS-Anfälle, Hypsarrhythmie

VGB, ACTH, Ein West-Syndrom ist VPA, VPA + VGB, ein pädiatrischer Notfall TPM evtl. initial Kurzzeitig Vit. B6; STM

Benigne myoklonische Epilepsie des Kleinkindalters

4 Monate bis 4 Jahre

Normal entwickelte Kinder, günstige Prognose Massive Myoklonien; ausschl. diese Anfallform Im EEG generalisierte Spikewaves und Polyspikes Normaler Grundrhythmus

VPA

Bei Therapieversagen und Abweichungen von den diagnostischen Kriterien Zweifel an der Diagnose angebracht

Dravet-Syndrom = »severe myoclonic epilepsy« und frühkindliche Grand-malEpilepsie mit alternierenden (lang dauernden) Halbseitenanfällen

Beginn im 1. Lebensjahr, lebenslang?, in späteren Jahren milder verlaufend

Normal entwickelte Kinder

VPA; Bromid; VPA + TPM (in Frankreich VPA, CLB plus Stiripentol plus VPA)

Bei hochgradigem Verdacht auf dieses Syndrom auch bei Fortbestehen von Anfällen kein Abweichen von dieser Empfehlung

Häufig Therapieresistenz Æ dann meist ungünstige mentale Entwicklung und auch motorische Beeinträchtigung (Ataxie); molekular-genetische Untersuchung (SCNA1-Mut.)! Zu Beginn Anfälle im Zusammenhang mit Fieber Im Verlauf mehrere Anfallstypen EEG zu Beginn meist normal Æ später multifokale SWS, fokale SWS mit wechselnder Lokalisation; zunächst nur im Schlaf

Cave: Unbedingt Vermeidung von CBZ, DPH VGB, LTG, OXC! Fiebersenkung! Vermeidung anderer auslösender Situationen, z. B. Aufregung

Zweite Meinung einholen, höchstauflösendes MRT durchführen, evtl. PET-Untersuchung Bei Nichtbeachtung schwerste Provokationen einschließlich Status epilepticus möglich

1710

Kapitel 140 · Epileptische Anfälle

⊡ Tabelle 140-6 (Fortsetzung)

140

Syndrom

Alter

Diagnostik/Klinik/EEG

Therapie

Myoklonisch-astatische Epilepsie

1.–5. Lebensjahr

Normal entwickelte Kinder; sehr unterschiedliche Verläufe

VPA; VPA+ESM; Das Syndrom ist selten! VPA+LTG; CLB, Diagnose immer wieder Levetirazetam?, überprüfen! Topiramat?, Steroide/ACTH Ketogene Diät?

Häufig familiäre Belastung mit Epilepsie Myoklonisch-astatische Anfälle, Absencen, myoklonische Anfälle, generalisiert tonischklonische Anfälle EEG: generalisierte Spikewave, Theta-Rhythmen, häufig Photosensibilität

Bemerkung

Cave: Vermeidung von CBZ, DPH, PB, VGB, GBP, OXC

Lennox-GastautSyndrom

1.–5. Lebensjahr (und später = »Spät-Lennox-GastautSyndrom)

Tonische Anfälle Atypische Absencen, andere Anfallstypen 10–20 Hz »fast rhythm« im Schlaf Slow-spike-wave-Komplexe Mentale Retardation

VPA, LTG Felbamat, Rufinamide, TPM, Nervus-VagusStimulator

Das Syndrom ist sehr selten!

Rolando-Epilepsie (benigne Epilepsie des Kindesalters mit zentrotemporalen Spikes)

18 Monate bis Pubertät

Meist normale Kinder; variabler Verlauf; Epilepsie heilt in 99% der Fälle in der Pubertät aus

Evtl. keine bzw. Aufklärung (dann jedoch Dokumentation der normalen Entwicklung erforderlich) Sultiam, VPA, ESM, CLB, LEV

Benigne ist die Epilepsie, da sie nahezu immer in der Pubertät ausheilt, jedoch nicht immer der Verlauf bezüglich der kognitiven Entwicklung

»Rolandische Anfälle« (orofazial, fokal klonisch, vorwiegend im Schlaf ) EEG: typische mehrphasische (rolandische) Spikes, vorwiegend im Schlaf, normaler Grundrhythmus Variationen der (benig18 Monate nen) idiopathisch fokalen bis Pubertät Epilepsie des Kindesalters: »Pseudo-Lennox-Syndrom«; (»atypical benign focal epilepsy«)

Cave: Vermeidung von CBZ, OXC, DPH, VGB, LTG, PB

Sehr variabler Verlauf; Epilepsie heilt bis oder in der Pubertät aus

Wie rolandische Epilepsie evtl. Steroide oder ACTH

Multiple Anfallstypen, fokale und generalisierte (Abbenden)

Cave: Vermeidung von CBZ, DPH, VGB, PB, LTG, OXC

Aktivierung von Spikes/Spikewaves im Schlaf; neben »rolandischen Spike-waves« Spike-wave-Komplexe

1711

140 · Epileptische Anfälle

⊡ Tabelle 140-6 (Fortsetzung)

Syndrom

Alter

Landau-Kleffner-Syndrom 18 Monate – 8 Jahre

Diagnostik/Klinik/EEG

Therapie

Bemerkung

Erworbene (bei 15% vorbestehende) auditorische Agnosie Æ rezeptive und expressive Sprachstörung, oft Entwicklung einer mentalen Retardation, autistische Störung

VPA, ESM, CLB, Sultiam, LEV, Steroide; ACTH; g-Globuline?; subpiale Transection; Sprachtherapie

Die Existenz dieses Syndroms und seiner »Verwandten« ist der Grund dafür, dass bei allen Kindern mit einer »Sprachentwicklungsverzögerung« bzw. sprachlichen Einbrüchen Schlaf-EEG abgeleitet werden müssen

Epileptische Anfälle vorwiegend nachts; 30% haben keine Anfälle!

Cave: Vermeidung von CBZ, DPH; PB; VGB; LTG; OXC

EEG: multifokale Spikes, vorwiegend (zentro-)temporoparietal, meist asynchron bds. vorwiegend im Schlaf fließende Übergänge zu Befunden bei atypischer benigner fokaler Epilepsie des Kindesalters und zum ESES (s.u.) CSWS-Syndrom = Epilepsie mit »continuos spikes und waves during slow sleep«

(12.–?) 18 Monate – Pubertät

Absence-Epilepsie des 3–12 Jahre Kindesalters (Pyknolepsie)

Normale und vorgeschädigte Kinder, mentaler und sprachlicher Abbau, psychiatr. Auff. Anfälle variabel, oft niedrige Frequenz oder keine Anfälle EEG: ESES= »electrical status epilepticus during slow sleep«

ESM,VPA, CLB, Wach-EEG kann normal Steroide, ACTH, sein! Siehe Anmerkung LEV, STM beim Landau-KleffnerSyndrom Cave: Vermeidung von CBZ; DPH; PB, OXC, VGB

Meist gesunde Kinder, kein mentaler Abbau

ESM, VPA, LTG; Kombination dieser Medikamente

Abrupter Beginn und Ende von Absencen, Dauer ca. 5 – 15 s, Grand-mal-Anfälle bei 1/ der Patienten 3 – EEG: 3/Sekunde generalisierte Spike-wave-Komplexe; Provokation durch Hyperventilation

Cave: Vermeidung von CBZ, DPH, VGB, OXC

Bei konstanter Einleitung der 3-SekundenSpike-wave- Komplexe von einer Seite an eine fokale Epilepsie mit Absencen denken (sympt. oder idiop.)!

140

1712

Kapitel 140 · Epileptische Anfälle

⊡ Tabelle 140-6 (Fortsetzung)

140

Syndrom

Alter

Diagnostik/Klinik/EEG

Therapie

Bemerkung

Juvenile AbsenceEpilepsie

7–17 Jahre

Deutlich weniger Absencen als bei der Pyknolepsie; Klinik und EEG sonst gleich

VPA, ESM, LTG; Kombination dieser Medikamente Cave: Vermeidung von OXC, CBZ, DPH, VGB

Juvenile myoklonische Epilepsie (Janz-Syndrom) Impulsiv-petit-MalEpilepsie

(8)12–18(28) Jahre

Normale Personen

Vermeidung anfallsauslösender Situationen und anfallsprovozierender Medikamente VPA, LTG, ESM, LEV; lebenslange Therapie!

Bilaterale, irreguläre, heftige Zuckungen, meist der Arme/ Schultern, meist in den Morgenstunden. Provokation durch Schlafentzug, Alkoholgenuss EEG: generalisierte irreguläre Spikes und Spike-wave-Komplexe (Maximum frontal median/Vertex?) ACTH adrenokortikotropes Hormon, CBZ Carbamazepin, CLB Clobazam, DPH Diphenylhydantoin, ESM Ethosuximid, GBP Gabapentin, PB Phenobarbital, LTG Lamotrigin, OXC Oxcarbazepin, PB Phenobarbital, PET Positronenemissionstomographie, VGB Vigabitrin, VPA Valproat.

nen strukturelle Läsionen zugrunde liegen, sollte u. U. schon nach Versagen des ersten Antiepileptikums an eine prächirurgische Diagnostik gedacht werden. …Andere Therapien

Jüngere Kinder profitieren eher als ältere Kinder.Die Therapie wird sicherlich zu wenig angeboten; sie ist jedoch aufwändig, hat etliche Nebenwirkungen und ist nur bei kundiger Anleitung (Diätassistentin) und regelmäßiger Kontrolle erfolgreich.

bei schwer behandelbaren Epilepsien Implantation eines N.-vagus-Stimulators Ketogene Diät

Die ketogene Diät hat in den letzten Jahren, v. a. in den USA, eine Renaissance erfahren. Wenn eine medikamentöse Therapie keinen oder nur einen unzureichenden Erfolg zeigt und eine Operation nicht in Frage kommt, sollte an diese Möglichkeit gedacht werden.

! Cave Vorher sind Fettstoffwechselstörungen (Kontraindikation!) auszuschließen; Azetazolamid sollte abgesetzt bzw. nicht gleichzeitig gegeben werden.

Die Implantation eines N.-vagus-Stimulators (NVS) führt bei der Hälfte der Kinder, die damit behandelt werden, zu einer ca. 50%igen Anfallsreduktion. Diese stellt sich oft aber erst nach Monaten ein; wenige Kinder werden anfallsfrei. Diese Zahlen sind nicht so schlecht, berücksichtigt man, dass nach Versagen von 3 Antiepileptika auch nur noch 2–5% der Patienten anfallsfrei werden. Positiv ist hervorzuheben, dass negative zentralnervöse Nebenwirkungen bei der NVS nicht auftreten, ein erheblicher Prozentsatz der Kinder wird wacher, aufmerksamer und weniger stimmungslabil.

1713

140 · Epileptische Anfälle

⊡ Tabelle 140-7. Medikamentöse Behandlung der Epilepsien im Kindesalter: Symptomatische Epilepsie-Syndrome im

Säuglings- und Kleinkindesalter,Schulalter und in der Adolescenz. Syndrom

Alter

Symptomatische fokale Epliepsie TemporallappenJedes Alter epilepsie (TLE)

Diagnostik/Klinik/EEG

Therapie

Bemerkung

Häufigste Ursachen: gutartige Tumoren (TU); Migrationsstörungen, Ammonshornsklerose (AHS)

Medikamentös: OXC, VPA; VPA plus OXC, LEV, TPM; andere

Bei Nachweis einer Läsion und Versagen der ersten beiden Medikamente Æ Überweisung zur prächirurgischen Diagnostik Cave: Gutartige TU und Migrationsstörungen sind vor Komplettierung der Myelinisierung (Ende 2. Lebensjahr) im MRT oft nicht oder nur sehr schwer darstellbar! Gutartige TU und Migrationsstörungen des TL erstrecken sich oft bis in die Parietookzipital region

Variabler Verlauf; hohes Risiko Epilepsiefür mentale Retardation bei chirurgisch Beginn im 1. und 2. Lebensjahr

Psychomotorische Anfälle (abdominelle Auren, Déja vu, Panikattacken, etc. Æ eingeschränktes Bewusstsein Æ orale und/oder Handautomatismen Æ Version von Kopf und Augen zur Gegenseite des Herdes) Im Säuglings- und Kleinkindesalter oft untypische, d. h. »extratemporale« Anfallssymptome EEG: temporale Herde, normales EEG (z. B. bei AHS), bei Säuglingen und Kleinkindern Hypsrrhythmie möglich Frontallappenepilepsie (FLE)

Jedes Alter

Häufigste Ursachen: Migrationsstörungen, gutartige Tumoren, Kontusionen

Medikamentös: z. B. VPA, OXC, LTG, LEV, TPM, z. B. VPA + OXC, andere

Variabler Verlauf; hohes Risiko Epilepsiefür mentale Retardation bei chirurgisch Beginn im 1. und 2. Lebensjahr Anfälle: großes Spektrum an klinischen Zeichen (Auren, Absencen, vegetative Zeichen, Dämmerzustände, klonische, tonische, atonische Anfälle)

Bei »frontaler« Anfallssemiologie und frontalen Spike-waves aber neg. MRT an Möglichkeit der Ausbreitung epileptischer Aktivität von posttemporal-parietal oder okzipital nach frontal denken!

140

1714

Kapitel 140 · Epileptische Anfälle

⊡ Tabelle 140-7 (Fortsetzung)

140

Syndrom

Alter

Diagnostik/Klinik/EEG

Therapie

Bemerkung

Medikamentös: z. B. OXC, VPA, LTG, LEV, TPM u. a.

Anfallssemiologie und EEG oft irreführend wegen rascher Ausbreitung nach frontal und zur Gegenseite MRT: bei hypoxischischämischen Läsionen nach kortikalen Narben als möglichem Anfallsursprung suchen (wegen dann Epilepsie-chirurgischer Option)

EEG: frontale Herde, »bifrontale« Spike-wave-Komplexe, normales EEG. Verwechslung mit generalisierten Epilepsien leicht möglich Parietallappenepilepsie (PLE)

Jedes Alter

Häufigste Ursachen: Migrationsstörungen, gutartige Tumoren, Grenzzoneninfarkte (z. B. nach peripartalen Asphyxien) Variabler Verlauf; hohes Risiko für mentale Retardation bei Beginn im 1. und 2. Lebensjahr

Epilepsie chirurgisch

Bis auf Symptomatik bei Anfallsgenerierung im Gyrus postzentralis mit typisch somatosensiblen Auren (auch heftigste Schmerzen möglich!) wenig typische Zeichen; Schwindel, tonische Haltungsanfälle, Versionen; häufig rasche Ausbreitung in den Frontallappen- oder Generalisierung Tipp für die Praxis: »Soft-signs« wie Hypotonie der Rumpfmuskulatur auf einer Seite oder einseitige Probleme beim Einbeinstand weisen auf die kontralaterale Parietalregion hin Okzipitallappenepilepsie (OLE)

Jedes Alter

Häufigste Ursachen: neuronale Migrationsstörungen; hypoxisch-ischämische Läsionen; venöse Infarkte; SturgeWeber-Syndrom

Medikamentös, z. B. OXC, VPA, andere; Kombination VPA + Oxcarbazepin

Variabler Verlauf: hohes Risiko Epilepsiefür mentale Retardation und chirurgisch autistisches Verhalten bei Beginn im 1. und 2. Lebensjahr Visuelle Auren (angenehme/ spaßige Æ unmotiviertes Lachen, furchterregende Halluzinationen Æ Furcht,

Bei Verdacht auf OLE und neg. MRT CT zum Ausschluss von okzipitalen Verkalkungen; MRT: siehe Anmerkung bei TLE

1715

140 · Epileptische Anfälle

⊡ Tabelle 140-7 (Fortsetzung)

Syndrom

Alter

Diagnostik/Klinik/EEG

Therapie

Bemerkung

Panik, Schreien etc. elementare und komplexe Phänomene); iktale Amaurose, einseitig, beidseitig; Nystagmus, Lidmyoklonien, Missempfindungen an den Augen etc. und gesamtes anderes Spektrum von Anfällen wegen Ausdehnung in die anterior gelegenen Hirnareale! Iktal und postiktal häufig heftigste Kopfschmerzen, OL-Anfälle im Säuglings- und Kleinkindesalter werden häufig nicht als solche erkannt! EEG: oft irreführend! Nur bei ca. 50% der OLE auf den OL hinweisend, oft auf TL und FL hinweisend (Ausbreitungen!) Im Anfall oft negativ! Auf Grundrhythmusasymmetrie und Asymmetrie bei der Photostimulation achten! Andere symptomatische Ursachen, z.B. behandelbare metabolische Epilepsien Erkrankung

Biochemische Diagnose

Diagnostischer Test/ Behandlung

Bemerkung

Pyridoxin(Vitamin-B6-) abhängige Anfälle

Pipecolinsäure und AlphaAmino-Adipin-Semialdehyd im Urin, Plasma und Liquor erhöht

Prompter Stopp der Anfälle nach 50–100 mg Pyridoxin i.v. (Cave: Apnoe); bei Ansprechen Fortsetzung mit oraler Gabe von Vitamin B6

Nicht selten Beginn der Epilepsie nach der Neugeborenenperiode Æ diagnostischer Test in Form von oraler Vitamin-B6-Gabe über Wochen bei allen therapierefraktären Epilepsien ungeklärter Ätiologie angezeigt

Pyridoxalphosphat»responsive« Epilepsie

Im Liquor Hydroxy-VanillinMandelsäure und HydroxyIndol-Essigsäure erniedrigt; Glycin und Threonin im Liquor erhöht!

Orale Gabe von PyridoxalPhosphat (keine i.v.-Präparation verfügbar)

Sehr seltene Erkrankung; DD in Betracht zu ziehen bei neonatalen Anfällen mit Apnoen, Hypoglykämien, Laktat-Acidose ungeklärter Ätiologie, welche auf i.v.-Gabe von Vitamin B6 nicht sistieren

Folsäure»responsive« Anfälle

Keine

Orale Gabe von Folsäure über einige Tage/Wochen

Sehr seltene Ursache von therapierefraktären Anfällen bei Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern

140

1716

Kapitel 140 · Epileptische Anfälle

⊡ Tabelle 140-7 (Fortsetzung)

140

Erkrankung

Biochemische Diagnose

Diagnostischer Test/ Behandlung

Bemerkung

SerinBiosyntheseDefekt

Erniedrigte Serin-Werte im Plasma und Liquor (nach Fasten)

Gabe von 500-600 mg/kg KG/Tag Serin und 200-300 mg/kg KG/Tag Glycin

Außer therapierefraktären Anfällen Mikrozephalie, Katarakt, Hypogonadismus, Anämie; im zerebralen MRT Reduktion der weißen Substanz und inkompletten Myelinisierung

Störungen im Kreatin-Stoffwechsel1, Guadinoazetat – MethyltransferaseDefizienz (GAMT)

Starke Erhöhung von Guadinoazetat im Urin, Plasma und Liquor; erniedrigtes Kreatin

Orale Substitution von Kreatin-Monohydrat plus Gabe einer speziellen Argininfreien Zusammenstellung von essenziellen Aminosäuren

Häufig schwere mentale Retardation und Bewegungsstörungen

Glukose-Transporter-Störung (GLUT-1Defizienz)

Glukose im Liquor erniedrigt (Liquor-/Blut-Glukose-Gradient < 0,4); gestörte Glukose-Aufnahme in Erythrozyten; molekular genetische Bestätigung durch Nachweis einer Mutation im SLC2A1-Gen

Ketogene Diät

GLUT-1-Defizienz muss bei allen therapierefraktären Epilepsien unklarer Ätiologie ausgeschlossen werden

Syndrom unbekannt Bei Notwendigkeit einer Therapie vor Klärung der Ätiologie Valproat (Ausnahmen: Lebererkrankungen, relative Ausnahme: mitochondriale/Fettstoffwechselstörungen), Clobazam, Topiramat, evtl. Levetiracetam 1

Bei der Arginin-Glycerin-Amidinotransferase-Defizienz (AGAT) und der zerebralen Kreatin-Transporter-Defizienz (CRTR) stehen epileptische Anfälle nicht so im Vordergrund wie bei der GAMT. CBZ Carbamazepin, LTG Lamotrigin, OLE Okzipitallappenepilepsie, OXC Oxcarbazepin, PLE Partiallappenepilespie, TLE Temporallappenepilepsie, VPA Valproat.

…Epilepsiechirurgie ‥Therapieziel Die Einstellung zur Epilepsiechirurgie im Kindesalter hat sich im letzten Jahrzehnt sehr gewandelt. Sie ist keine Therapie für verzweifelte Fälle, sondern eine, welche in geeigneten Fällen zwecks Verhinderung negativer mentaler und psychosozialer Konsequenzen durch eine unkontrollierte Epilepsie frühzeitig erwogen werden muss. Folgende Kriterien sollten erfüllt sein: 1. Die Anfälle lassen sich durch Medikamente nicht kontrollieren. 2. Es handelt sich um eine fokale Epilepsie. 3. Die Anfälle führen zu einer Beeinträchtigung der Lebensqualität. 4. Die mentale Entwicklung des Kindes ist rückläufig, stagniert oder ist bedroht. 5. Es bestehen keine medizinischen Kontraindikationen.

‥Therapieziel Vorrangig ist neben dem Erreichen von Anfallsfreiheit die Verhinderung einer mentalen Retardation oder eines mentalen Abbaus, wenn sich chirurgisch Möglichkeiten zu ihrer Verhinderung aufzeigen. Das Risiko für eine auch bleibende mentale Retardation ist besonders hoch bei Epilepsien, welche im 1. und 2. Lebensjahr beginnen, weshalb auch schon Säuglinge und viele Kleinkinder operiert werden. Weitere Ziele sind die Verhinderung oder »Korrektur« negativer psychosozialer Auswirkungen und die Verbesserung der Lebensqualität des Patienten und seiner Familie.

! Säuglinge und sehr junge Kinder mit schwer verlaufenden Epilepsien haben eine hohe Anfallsfrequenz – es ist nicht schwierig, innerhalb kurzer Zeit Pharmakaresistenz zu konstatieren. Es gilt zu beachten, dass die Wahrscheinlichkeit, durch Zugabe eines weiteren Medikaments bzw. Wechsel zu anderen Antiepileptika noch

▼

1717

140 · Literatur

Anfallsfreiheit zu erzielen, nur noch 2–5% beträgt, wenn die ersten 2–3 Mittel der Wahl, sofern sie ausreichend hoch dosiert worden sind, erfolglos waren.

Im Kindesalter sind fokale Anfälle oft schwer als solche zu erkennen.

140

sind keine Kontraindikationen, wohl jedoch beidseitige kortikale Narben. Kinder mit einseitigen kortikalen Narben haben gute Aussichten, von einem Eingriff zu profitieren. Zustand nach Schädel-Hirn-Trauma. Kandidaten sind

Kinder mit umschriebenen kortikalen Narben. Tipps für die Praxis Generalisierte Anfälle, generalisierte EEG-Veränderungen und negatives MRT schließen nicht mit Sicherheit einen fokalen Ursprung auf der Basis einer umschriebenen und deshalb chirurgisch angehbaren Läsion aus!! Das MRT ist in den ersten 18 Lebensmonaten mangels Kontrastes infolge inkompletter Myelinisierung oft negativ. Die Entscheidung, ob ein Patient Kandidat für eine Epilepsie-Chirurgie ist, sollte von einem in der Kinder-Epilepsie-Chirurgie erfahrenen Team und nicht von der überweisenden Stelle getroffen werden.

Besonders bei den so häufig als Ursache von schwerst verlaufenden Epilepsien im Kleinkindesalter vorhandenen leichten neuronalen Migrationsstörungen temporoparietookzipital täuschen EEG und generalisiert-tonische Anfälle ohne Asymmetrien häufig eine generalisierte Epilepsie vor. Umschriebene Läsionen können im ersten Lebensjahr zu einer Hypsarrhythmie führen! Die wichtigsten Indikationen sind: Neuronale Migrationsstörungen (NMS). Die Rate postoperativer Anfallsfreiheit liegt bei frontal und temporal gelegenen NMS (fokale kortikale Dysplasien etc.) bei ca. 60–80%, bei posterioren Läsionen bei ca. 50%, in Abhängigkeit vom Typ der Läsion. Gutartige Tumoren (WHO I und II). Gangliogliome,dysem-

bryoplastische neuroepitheliale Tumoren (DNET) etc. sind bevorzugt in den mesialen temporalen Strukturen lokalisiert. Auch sie sind in den ersten 18 Lebensmonaten oft nur schwer darstellbar. Der Kern des Tumors wird oft von NMS umgeben; diese Zone muss zwecks Erreichen eines optimalen Ergebnisses mit entfernt werden. Syndrom der mesialen temporalen Sklerose (Ammonshornsklerose). Diese medikamentös nur schlecht, chirur-

gisch jedoch gut zu therapierende Ursache von fokalen Epilepsien kommt vor dem Schulalter nur selten vor. Bei 20–50% der Fälle findet man Fieberkrämpfe in der Vorgeschichte, die meist kompliziert, lang dauernd bzw. halbseitig sind. Die prächirurgische Diagnostik ist nichtinvasiv; die Aussicht auf Anfallsfreiheit liegt bei 60–90%. Zustand nach hypoxisch-ischämischen Insulten. Eine ausgeprägte Atrophie und Narben in der weißen Substanz

Zustand nach Enzephalitis. Kinder mit schwer verlaufenden Epilepsien nach diffusen Enzephalitiden sind keine guten Epilepsiechirurgiekandidaten.Die Herpes-Enzephalitis ist jedoch eine Herdenzephalitis. Bei schwer verlaufenden Epilepsien sollte an eine prächirurgische Diagnostik gedacht werden,auch wenn mehrere Herde vorliegen. Sturge-Weber-Syndrom. Bei Befall einer ganzen Hemis-

phäre und einer Hemiparese sollte frühzeitig an einen hemisphärischen Eingriff gedacht werden; umschriebene piale Angiomatosen sind schwieriger anzugehen.Schwere Demenzen als Folge einer unkontrollierten Epilepsie sollten der Vergangenheit angehören. Tuberöse Hirnsklerose (TS). Längst nicht alle Tuber sind

epileptogen. Bei Pharmakaresistenz ist an eine prächirurgische Diagnostik zu denken. Andere seltene Phakomatosen. Kinder mit anderen seltenen Phakomatosen wie Hypomelanosis Ito, Linea-naevus-sebaceus-Syndrom etc. haben oft einseitige kortikale Fehlbildungen und werden nicht selten schon im 1. Lebensjahr wegen medikamentös nicht beherrschbarer Anfälle operiert. Die Erfolgsrate liegt bei ca. 50%. Rasmussens-Enzephalitis. Dies ist eine tragische Erkran-

kung, welche vorher gesunde Kinder ab dem 18. Lebensmonat befällt, oft nach einem vorausgehenden Infekt. Die Kinder haben fokale Anfälle, meist auch eine Epilepsia partialis continua, die auf keine Medikamente ansprechen. Es entwickelt sich eine Hemiatrophie (Kernspinverlaufsuntersuchungen notwendig) und eine Hemiparese. Bisher ist nur eine Hemisphärektomie bzw. Hemisphärotomie kurativ.

Literatur Baumgartner C (Hrsg) (2001) Handbuch der Epilepsien: Klinik, Diagnostik, Therapie und Psychosoziale Aspekte. Springer, Wien Bourgeois B (Hrsg) (2001) Anfälle und Epilepsien bei Kindern und Jugendlichen. Thieme, Stuttgart New York Doose H (1998) Epilepsien im Kindes- und Jugendalter. Desitin Arzneimittel GmbH, Hamburg Engel J, Pedley TA (eds) (1999) Epilepsy: a comprehensive textbook. Lippincott-Raven, Philadelphia Internationale Liga gegen Epilepsie (ILAE) (2001) Vorschlag für ein diagnostisches Schema für Menschen mit epileptischen Anfällen und Epilepsien. Bericht der Task Force der Internationalen Liga

1718

140

Kapitel 140 · Epileptische Anfälle

gegen Epilepsie (ILAE) zur Klassifikation und Terminologie. Z Epileptologie 14: 59–68 Internationale Liga gegen Epilepsie (ILAE) (2002) Glossar einer deskriptiven Terminologie für die iktale Semiologie. Bericht der Task Force der Internationalen Liga gegen Epilepsie (ILAE) zur Klassifikation und Terminologie. Z Epileptologie 15: 6–11 Lüders H (ed) (2001) Epilepsy surgery. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia Roger J et al. (2005) Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence, 4th edn. Libbey, London

Schmidt D (2002) Praktische Epilepsiebehandlung. Praxisorientierte Diagnose und Differentialdiagnose, rationale Therapiestrategien und handlungsorientierte Leitlinien. Thieme, Stuttgart New York Tuxhorn I, Holthausen H, Boenigk HE (eds) (1997) Pediatric epilepsy syndromes and their surgical treatment. Libbey, London Wyllie E (ed) (2001) The treatment of epilepsy. Principles and practice, 3rd edn. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia Zschocke S (Hrsg) (2002) Klinische Enzephalographie. Springer, Berlin Heidelberg New York

141

141 Nichtepileptische Anfälle im Kindesalter H. Holthausen

141.1

Grundlagen

141.2

Hyperekplexie – »Startle Disease«

141.3

Respiratorische Affektkrämpfe

141.4

Reflektorische anoxische Anfälle

141.5

Pavor nocturnus

141.6

Sandifer-Syndrom

141.7

Spasmus nutans

141.8

Alternierende Hemiplegie des Kindesalters

141.9

Masturbation bei Säuglingen und Kleinkindern

141.10

Transiente benigne infantile Dystonie

141.11

Komplizierte Migräneformen

141.12

Psychogene Anfälle und dissoziative Anfälle Literatur

– 1720

– 1722

– 1720

– 1720 – 1721

– 1721 – 1721 – 1721 – 1722 – 1722

– 1722

– 1722 – 1722

1720

Kapitel 141 · Nichtepileptische Anfälle im Kindesalter

Not everything what shakes is epilepsy. (David Rothner)

>> 141

141.1

Die Liste der nichtepileptischen Anfälle im Kindesalter ist lang und die Diagnose nicht immer einfach. Es kommt nicht selten vor, dass erst im weiteren Verlauf geklärt werden kann, ob es sich bei bestimmten Attacken/Zuständen um epileptische Anfälle oder um andere Zustände handelt. Die Differenzialdiagnose ist besonders schwierig bei schwer mental und motorisch geschädigten Patienten (s. Abschn. »Epileptische Anfälle nach hypoxisch-ischämischen Insulten« in Kap. 140).

Grundlagen

Zu den im Säuglings- und Kleinkindesalter vorkommenden nichtepileptischen Attacken gehören:  respiratorische Affektkrämpfe,  reflektorisch anoxische Anfälle (»reflex-anoxic seizures«, blasse Synkopen),  Apnoen beim gastrointestinalen Reflux,  Sandifer-Syndrom,  benigne Myoklonien im Schlaf,  benigner früh-infantiler Myoklonus,  transiente benigne infantile Dystonie,  benigner paroxysmaler Schwindel,  Spasmus nutans,  benigner infantiler Tortikollis,  Schauderattacken,  Masturbation,  Pavor nocturnus,  Jactatio capitis,  komplizierte Migräneattacken,  alternierende Hemiplegie des Kindesalters,  Opsoklonus/Myoklonus-Ataxie-Syndrom. Im Schulalter und bei Adoleszenten vorkommende nichtepileptische Anfälle sind:  komplizierte Migräneformen,  episodische Ataxien,  Tics/Gilles-de-la-Tourette-Syndrom,  Chorea minor,  Alpträume/Angst- und Panikattacken,  »Alice-im-Wunderland-Syndrom«,  Schlafwandeln,  Narkolepsie,  paroxysmale Choreoathetose,  psychogene und dissoziative Anfälle,  Hyperventilationstetanie/Hyperventilationssyndrom,  Orthostasesyndrom. Zu den in jedem Alter vorkommenden nichtepileptischen Anfällen gehören:  kardial bedingte Synkopen: – Long-QT-Syndrom,

– AV-Block, – Sick-Sinus-Syndrom, – andere Rhythmusstörungen;  Synkopen unterschiedlicher Genese,  Hyperekplexie-Syndrom,  Münchhausen-by-proxy-Syndrom. Die folgenden Ausführungen beschränken sich auf solche Anfallsformen, welche bei ihrem ersten Auftreten entweder differenzialdiagnostisch nicht selten Probleme bereiten und/oder bei welchen unverzüglich gehandelt werden muss.

141.2

Hyperekplexie – »Startle Disease«

Das ist eine familiär und spontan auftretende Erkrankung, bei welcher betroffene Neugeborene nicht nur eine pathologische »Schreckhaftigkeit« zeigen, sondern auch als »stiff baby« imponieren. Mittel der Wahl ist Clonazepam.

! Cave Apnoe-Gefahr

141.3

Respiratorische Affektkrämpfe

Respiratorische Affektkrämpfe treten bei älteren Säuglingen und Kleinkindern auf. Nach einer prolongierten Exspirations- und Schreiphase werden die Kinder zyanotisch, dann plötzlich schlaff und bewusstlos. Sie sind meist »sofort wieder da«, dann aber in der Regel müde. Nicht selten gibt es in der nahen Verwandtschaft andere Personen, welche ebenfalls respiratorische Affektkrämpfe hatten bzw. noch haben. …Therapie ‥Therapieprinzip Die Therapie besteht in erster Linie in der Aufklärung.

1721

141.7 · Spasmus nutans

Darüber hinaus ist es wichtig,die Eltern/Angehörigen anzuleiten,sich während der Affektkrämpfe ruhig zu verhalten und keine Szenarien zu schaffen, die dem Kind unbewusst das Gefühl geben, eine Belohnung für sein Verhalten zu bekommen. Wenn respiratorische Affektkrämpfe nahezu täglich auftreten, kann vorübergehend ein mildes Sedativum gegeben werden.

141.4

Reflektorische anoxische Anfälle

»Reflex anoxic seizures«, blasse Synkopen

Reflektorische anoxische Anfälle sind für Außenstehende extrem schockierend, solange ihre Gutartigkeit bzw. ihre gute Prognose nicht bekannt sind. Tatsächlich werden sie durch Asystolien ausgelöst, welche mindestens 4 s andauern müssen, um sich klinisch auswirken zu können. Hält die Aystolie länger als ca. 15 s an, kommt es aufgrund der Anoxie zu einer tonischen Versteifung am ganzen Körper und auch zu Myoklonien, so dass die Abgrenzung zu epileptischen Anfällen dann schwierig sein kann. Die Kinder erscheinen »wie tot« und sind nicht selten rigorosen Maßnahmen, wie laienhaften Reanimationsmaßnahmen, ausgesetzt. Auslöser sind nicht Frustration und/oder Wutausbrüche wie bei den respiratorischen Affektkrämpfen, sondern vielmehr Schreckreaktionen, plötzlicher Schmerz, Fallen auf den Hinterkopf, plötzliche emotionale Abwendung, aber auch plötzliche Fieberanstiege, wodurch eine Verwechslung mit Fieberkrämpfen vorkommt. Als pathogenetischer Mechanismus wird eine »vagale Überempfindlichkeit« postuliert. Es gibt Mischformen von respiratorischen Affektkrämpfen und reflektorisch-anoxischen Krämpfen: Diese Kinder setzen zum Weinen/Schreien an, »es kommt aber kein Ton ’raus«, und sie werden dann bewusstlos. Die Attacken treten zwischen dem 1. und dem 4. Lebensjahr, manchmal auch früher auf. Mädchen sind 5- bis 10-mal häufiger betroffen als Jungen.

141

Treten die Attacken sehr häufig oder mit einer erheblichen Dramatik auf, sollte eine Therapie, mit beispielsweise Itrop, erwogen werden.

141.5

Pavor nocturnus

Die im Kleinkindes- bzw. Vorschulalter auftretenden Pavor-nocturnus-Anfälle sind oft sehr dramatisch: Die Kinder wachen auf und agieren in Panik, oft mit großer motorischer Unruhe. Sie reagieren nicht adäquat auf Ansprache und beruhigen sich nur allmählich, schlafen dann wieder ein, um am nächsten Tag aufzuwachen und von diesen Episoden, die ihre Eltern so erschreckt haben, nichts zu wissen. Wegen »Bewusstlosigkeit« bzw. »verminderter Ansprechbarkeit« wird zunächst häufig an ein epileptisches Geschehen gedacht. …Therapie ‥Therapieprinzip Auch hier ist Aufklärung die wichtigste Therapie.

Bei sehr häufigen Attacken über einen längeren Zeitraum ist eine psychologische Diagnostik und evtl. auch eine Psychotherapie angezeigt, selten die vorübergehende Gabe von Tranquilizern.

141.6

Sandifer-Syndrom

Vom Sandifer-Syndrom betroffen sind Säuglinge mit einem Reflux mit und ohne Hiatushernie. Die Ätiopathogenese der Symptomatik ist unklar: Plötzlicher Opistotonus bzw. asymmetrische Haltungsänderungen und tortikollisähnliche Symptomatiken können nicht alleine als Schmerzreaktionen bei Reflux gedeutet werden.

…Therapie

…Therapie

‥Therapieprinzip

‥Therapieprinzip

Wenn kardiale Ursachen ausgeschlossen sind, besteht die Therapie wiederum in der Aufklärung über den gutartigen Charakter der Anfälle.

Die Therapie besteht in einer Antireflux-Therapie.

141.7

Spasmus nutans

! Cave Es kann jedoch nicht ausgeschlossen werden, dass ein ähnlicher Mechanismus für einen Teil von Fällen von »plötzlichem Kindstod« oder ALTE (»apparent life threatening episodes«) bei Kindern deutlich unter einem Jahr verantwortlich ist.

Der Spasmus nutans ist eine seltene, gutartige und passagere Störung, welche zwischen dem 4. und 12. Lebensmonat auftritt. Der Symptomenkomplex besteht aus Kopfnicken, Torticollis und Nystagmus. Diese Symptome können auch Zeichen von epileptischen Anfällen sein; bei

1722

Kapitel 141 · Nichtepileptische Anfälle im Kindesalter

einer Epilepsie ist es jedoch äußerst selten, dass nicht auch noch andere Anfallsformen hinzukämen.

141.8

141

Alternierende Hemiplegie des Kindesalters

Die alternierende Hemiplegie des Kindesalters ist eine ernsthafte Erkrankung mit ungünstiger Prognose. Die Verwechslung mit Epilepsie zu Beginn der Erkrankung ist häufig. Meist beginnen die Attacken in der 2. Hälfte des 1.Lebensjahres,bestehend aus fokal-tonischen oder fokaldystonen Attacken, in Verbindung mit einem Occuloclonus (Nystagmus) und vegetativen Symptomen. Charakteristisch sind wechselnde Hemiplegien. Bei den meisten der Betroffenen wird im weiteren Verlauf eine Entwicklungsretardierung deutlich. Tipps für die Praxis Das EEG ist negativ! Die Attacken treten niemals im Schlaf auf!

…Therapie ‥Therapieziel Die Therapie ist schwierig; es gibt kein befriedigend wirksames Medikament. Ziel ist die Verhinderung einer mentalen Retardation.

Die Anfälle dauern z. T. recht lange. Sie sollten konsequent mit z. B. Chloralhydrat oder Diazepam durchbrochen werden.Von den Medikamenten, die zur Langzeittherapie eingesetzt werden, scheint Flunarizin noch am wirksamsten zu sein.

141.9

Masturbation bei Säuglingen und Kleinkindern

Diese »Anfallsform« bietet gar nicht so selten diagnostische Probleme. Es handelt sich fast ausschließlich um Mädchen, welche z. T. lang anhaltend stereotype Bewegungen ausführen, die zu genitalen Stimulationen führen, z. B. durch rhythmische tonische Streckungen der Beine und Reiben der Oberschenkel aneinander, durch wippende und andere Bewegungen, die z. B. zu Reibungen an den Windeln führen. Dabei zeigen sie »vegetative Symptome« wie Gesichtsrötung, Schwitzen etc. und sind auch nicht immer leicht ablenkbar.

141.10

Transiente benigne infantile Dystonie

Sich normal entwickelnde Säuglinge nehmen in bestimmten Lagen dystone, sie aber nicht belastende, Haltungen an. Die Therapie besteht in der Erkennung der »Erkrankung« und der Aufklärung der Eltern.

141.11

Komplizierte Migräneformen

Die Abgrenzung komplizierter Migräneformen von epileptischen Anfällen kann sehr schwierig sein. Visuelle Symptome, Schwindelzustände, Nystagmus, somatosensible Störungen und postiktale Hemiplegien kommen bei der Migräne und bei fokalen Epilepsien vor. Die Diagnostik wird oft auch noch dadurch erschwert, dass das EEG bei fokalen Epilepsien aus der parietookzipitalen Region oft normal ist. Differenzialdiagnostisch hilfreich ist die Beachtung der zeitlichen Abfolge der Symptome: Bei der Migräne treten Kopfschmerzen meist zu Beginn der Attacke, bei Okzipitallappenanfällen meist erst postiktal auf. …Therapie ‥Therapieprinzip Ist die Diagnose »komplizierte Migräne« einmal gesichert, so sollte die Empfehlung ausgesprochen werden, bei weiteren Episoden frühzeitig und ausreichend hoch zu therapieren.

Sind die Episoden sehr gravierend oder sehr häufig, sollte nicht gezögert werden, eine Dauertherapie mit einem der modernen Antimigränika zu empfehlen.

141.12

Psychogene Anfälle und dissoziative Anfälle

Die Darstellung der mannigfaltigen klinischen Erscheinungen spengt den Rahmen dieses Kapitels. Die Differenzialdiagnose und die Therapie dieser Anfallsformen ist oft äußerst schwierig und muss frühzeitig dafür speziell ausgebildeten Fachkräften überlassen werden.

Literatur Kurlemann G (2007) Dissoziative Störungen im Kindesalter aus neuropädiatrischer Sicht. Akt Neuropädiatrie (im Druck) Stephenson JBP (1992) Fits and faints. Springer, Berlin Heidelberg New York

142

142 Schädel-Hirn-Trauma F. Heinen, I. Borggräfe

142.1

Grundlagen

142.2

Leichtes Schädel-Hirn-Trauma

142.3

Mittelschweres und schweres Schädel-Hirn-Trauma Literatur

– 1724

– 1731

– 1727 – 1729

1724

Kapitel 142 · Schädel-Hirn-Trauma

>>

142

142.1

Das Schädel-Hirn-Trauma (SHT) ist eine der wesentlichen Ursachen für Morbidität und Mortalität im Kindesalter: Das leichte SHT (früher: commotio cerebri) ist einer der häufigsten Gründe für die Vorstellung in einer Notfallambulanz und für (die in Deutschland übliche, aber nicht evidenzbasierte) stationäre Überwachung. Das schwere SHT ist hauptverantwortlich für unfallbedingten Tod und erworbene, dauerhafte Behinderung. Über 50% der schwer schädelhirnverletzten Menschen (45.000/Jahr) sind jünger als 25 Jahre. Bei 15% handelt es sich um Kinder bis zum 5. Lebensjahr. Im Straßenverkehr verunglücken jährlich mehr als 50.000 Kinder. Nur durch systematische Schulung des Verkehrsverhaltens kann über erwachsene und kindliche Verkehrsteilnehmer Einfluss auf Schwere und Häufigkeit dieser Unfälle genommen werden. Besondere Alltagsrelevanz hat die »Helmpflicht« für Fahrradfahrer und Skifahrer!

Grundlagen

Die substanzielle Schädigung, die dem Gehirn durch die Einwirkung physikalischer Gewalt zugefügt wird, die primärtraumatische Hirnschädigung, ist therapeutisch nicht zu beeinflussen. Therapeutisch angehbar sind allein die posttraumatischen Sekundärschäden. Diese können die primäre Hirnschädigung potenzieren und den Ausgang nach einem SHT wesentlich bestimmen. An die akute Therapie schließt sich eine auf die spezifischen Bedürfnisse von Kindern und Jugendlichen zugeschnittene neuro-rehabilitative Therapie an.

Schädigungsmechanismen  Die diffuse axonale Schädigung (DAI, »diffuse axonal injury«), entsteht als Folge von auf das Gehirn einwirkenden Scherkräften sowie als Endpunkt der durch das Trauma angestoßenen neurotoxischen Kaskaden. Prädilektionsstellen für die DAI sind die Hemisphärenmarklager, der Balken und der Hirnstamm.  Die primären fokalen Hirnläsionen entstehen am Ort der höchsten Gewalteinwirkung. Die Prädilektionsstellen dieser häufig mit Akzelerations-DezelerationsTraumata assoziierten Verletzungen sind die Orbitalpole der Frontallappen, die Temporalpole und der inferolaterale Temporallappen. Diese fokalen Läsionen sind häufig kompliziert durch das Auftreten von extra- und intrazerebralen Hämatomen.  Die sekundären Hirnschädigungen manifestieren sich mit unterschiedlicher Latenz als Verlaufskomplikationen. Betroffen sind vorwiegend Hippocampus und Grenzzonen der Versorgungsgebiete der großen hirnversorgenden Arterien: Bei erhöhter Hypoxieempfindlichkeit des traumatisierten Hirngewebes führen intrakranieller Druckanstieg (Hirnödem), Zusammenbruch der zerebrovaskulären Autoregulation mit verminderter CO2-Reagibilität, Aufhebung der Blut-Hirn-Schranke und eine Überempfindlichkeit

auf zirkulierende Neurotransmitter zu weiteren mikrovaskulären Läsionen.

Klassifikation Traditionell wird in deutschen Kinderkliniken die Einteilung commotio cerebri (keine läsionelle Schädigung des Gehirns) und contusio cerebri (läsionelle Schädigung des Gehirns) verwandt. Dieses Kapitel orientiert sich bewusst an der neurotraumatologisch etablierten Klassifikation des Hirntraumas nach Schweregraden (I–III), die auf der Glasgow Coma Scale (GCS) basiert (s. ⊡ Tabelle 142-1). Für die initiale Statuserhebung ebenso wie für die akute Verlaufsbeurteilung ist dieses Instrument etabliert. Für Kinder ist die GCS an die verschiedenen Altersgruppen adaptiert (s. ⊡ Tabelle 142-2). Abhängig vom Schädigungsmechnismus unterscheidet man geschlossenes und offenes SHT. Bei Letztgenanntem kommt es infolge des Zerreißens der Dura mit Liquorfistel zu einer Verbindung zwischen subduralem und epigalealem Raum, bzw. der Außenwelt. Tipps für die Praxis Bei jedem SHT müssen Unfallhergang, Dauer der Bewusstlosigkeit, Dauer der Amnesie und klinischer Status dokumentiert sein (⊡ Tabellen 142-1 und 142-2). Letzterer umfasst immer die GCS und einen kompletten neurologischen Status.

Komplikationen        

Schädelfraktur Kontusion sub- und epidurale Hämatome intrazerebrale Blutungen Herniation erhöhter intrakranieller Druck Hirnödem zerebrale Krampfanfälle

1725

142.1 · Grundlagen

142

⊡ Tabelle 142-1. Schweregrad SHT

Grad

Kriterien

GCS

Leicht (I)

Bewusstseinstrübung ≤1 h Vollständige Restitution Kein fokales neurologisches Defizit

14–15

Mittelschwer (II)

Bewusstlosigkeit oder Bewusstseinstrübung ≤24 h Fokales neurologisches Defizit möglich

9–13

Schwer (III)

Bewusstlosigkeit oder Bewusstseinstrübung 24 h ohne Zeichen von Hirnstammdysfunktion oder Hirnorganisches Psychosyndrom >24 h

3–8

⊡ Tabelle 142-2. Glasgow Coma Scale (GCS)

Kriterien des GCS

Score

>5 Jahre

>1 Jahr

6 h Bewusstseinsverlust > 1 min GCS < 15 bei Aufnahme bei V.a. Misshandlung

Rasch zunehmende Bewusstseinsstörung, Nackenstarre, evtl. mit hyperextendierter Kopfzwangshaltung, Pupillomotorikstörung, arterielle Hypertonie in Verbindung mit Bradykardie, Maschinenatmung

Die Kernspintomographie (MRT) hat ihren Platz, wenn bei pathologischem neurologischen Befund das cCT unauffällig bleibt. Die diffusionsgewichtete Bildgebung (DWI) mit dem MRT ist die Methode der Wahl zur Darstellung der diffusen axonalen Verletzungen. Die neurophysiologische Diagnostik (EEG, komplettes Setting evozierter Potenziale) nimmt für die Akutversorgung einen sekundären Rang ein,hat aber hohe Bedeutung für prognostische,lokalisatorische und ätiologische Fragestellungen. Hypoglykämie. Eine Hypoglykämie kann und muss proaktiv vermieden werden! Hirndruck. Zur Aufrechterhaltung der zerebralen Stoff-

wechselleistung ist ein suffizienter zerebraler Blutfluss (CBF, »cerebral blood flow«) und ein adäquater Perfusionsdruck (CPP, »cerebral perfusion pressure«) notwen-

1727

142.2 · Leichtes Schädel-Hirn-Trauma

dig. Aufgrund der zerebralen Autoregulation kann der CPP im Rahmen mäßiger Blutdruckschwankungen auf einem Niveau >60 mmHg konstant gehalten werden. Bei Schädigungen dieser Mechanismen ändert sich der CPP analog zum systemischen arteriellen Blutdruck. Eine systemische Hypotension kann daher Ursache einer Mangelversorgung des Gehirns sein. Adäquates Monitoring und die Interventionsplanung des Hirndruckes umfasst die direkte Hirndruckmessung (Neurochirurgie), die transkranielle Doppler-Sonographie, die kontinuierliche (intraarterielle) Blutdruckmessung und die Messung des zentralen Venendrucks (ZVD). Ultima ratio kann die kranielle Dekompression sein.

142

zum Teil zu einer ungünstigen Prognose beiträgt. Die Therapie besteht in pharmokologischer oder physikalischer Antipyrese, bei Infektionen in der Gabe von Antibiotika. Zerebrale Krampfanfälle. Epileptische Anfälle bewirken

einen Anstieg des Hirnmetabolismus und somit des CBF, was sich ungünstig auf den Hirndruck auswirken kann. Der in Folge des iktalen Geschehens gesteigerte O2-Bedarf führt zu einer relativen Hypoxie, die durch das traumatisierte Gehirn schlecht toleriert wird.

! Cave

Im dekompensierten Zustand kann eine minimale Zunahme des intrakraniellen Volumens z. B. im Rahmen eines Lagerungsmanövers massive Druckzunahmen bewirken.

Die Interferenz zwischen Pharmakotherapie und Monitoring muss beachtet werden, z. B. Opiate – Miosis, Barbiturate – Vigilanz, Benzodiazepine – Muskeltonus, ebenso die Potenzierung der Nephrotoxizität von Antibiotika bei Komedikation mit osmotischen Diuretika wie z. B. Mannitol.

Frakturen des Schädels und der Wirbelsäule. Die Ent-

Beatmung. Die Indikation zur Beatmung wird großzügig

scheidung zur operativen Versorgung einer knöchernen Fraktur erfolgt in Kooperation mit dem Neurochirurgen oder Traumatologen. Eine progrediente neurologische Symptomatik, die auf einer ossären oder discoligamentären Instabilität beruht, ist praktisch immer Indikation für eine chirurgische Intervention.

gestellt, sowohl um bei einem bewusstseinseingeschränkten Patienten die Gefahr der Aspiration zu senken, als auch um eine kontrollierte Hyperventilation zur Therapie des Hirnödems einzusetzen.

! Cave

142.2

Leichtes Schädel-Hirn-Trauma

Intrakranielle Blutungen. Durch den Neurochirurgen ist

die Indikation zur operativen Versorgung der intrakraniellen Blutung zu prüfen. Bei intrazerebraler Blutung wird mit Nachdruck auf die ätiologische Klärung vor der operativen Versorgung durch eine digitale Subtraktionsangiographie (DSA) hingewiesen. Sollten sich in dieser ein Angiom oder eine arteriovenöse Malformation belegen lassen, so wird das Vorgehen zwischen interventionellem Neuroradiologen und Neurochirurgen abgestimmt. Ein epidurales Hämatom wird mittels cCT diagnostiziert und neurochirurgisch durch Bohrlochtrepanation entlastet. Ein subdurales Hämatom/Hygrom ist meistens durch eine Ruptur der kortikalen Brückenvenen bedingt. Die Unterscheidung zu einer epiduralen Blutung gelingt klinisch nicht immer zweifelsfrei. Im Akutzustand findet sich eine Eintrübung des Patienten, die von fokalen kortikalen neurologischen Symptomen, aber auch von diffusen neuropsychiatrischen Symptomen begleitet sein kann. Traumatische Hygrome entstehen durch Einrisse im Arachnoidalraum mit Ventilmechanismus.Die Indikation zur operativen Therapie wird durch den Neurochirurgen gestellt. Hyperthermie. Erhöhte Körpertemperatur führt zu einem erhöhten metabolischen Umsatz des Gehirns, der

Das leichte SHT (Schweregrad I), bei dem typisch eine breitflächige physikalische Gewalteinwirkung auf den Kopf stattfindet (z. B. Sturz vom Etagenbett/Wickeltisch) führt nur zu einer kurzen Bewusstlosigkeit oder Umdämmerung. Zu diesem posttraumatischen Initialsymptom können sich Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen oder Sehstörungen (z. B. Fusionsschwäche) hinzugesellen. Die Übelkeit und das Erbrechen sind in der Mehrzahl Folge der Akzeleration-Dezeleration des Vestibularorgans. Nur sehr selten sind dies die Vorläufer eines sich entwickelnden Hirnödems. …Therapie ‥Therapieprinzip Konsens besteht in Deutschland darüber, dass Kinder mit einem leichten SHT für 24 h stationär überwacht werden. Falls die Eltern der stationären Überwachung nicht zustimmen, sollte der behandelnde Arzt ihnen ein vorbereitetes Informationsblatt mitgegeben (s. ⊡ Abb. 142-1), auf dem die möglichen Symptome einer klinischen Verschlechterung unmissverständlich aufgeführt und der häusliche Überwachungsmodus festgelegt sind. Die Eltern werden instruiert, bei jeder Art von Symptom das Kind unverzüglich wieder in der Klinik vorzustellen.

1728

Kapitel 142 · Schädel-Hirn-Trauma

Elterninformation LEICHTES SCHÄDEL-HIRN-TRAUMA Ihr Kind hat durch einen Sturz oder einen Schlag eine »Gehirnerschütterung« erlitten. Ärztlicherseits empfehlen wir die stationäre Aufnahme und Überwachung für 24 h. Sie möchten aber Ihr Kind auf eigene Verantwortung mit nach Hause nehmen und dort überwachen. Sie sollten auf folgende Punkte achten:

142

(1) Beobachten Sie Ihr Kind sorgfältig über 24 h. (2) Wecken Sie Ihr Kind auch nachts auf (z. B. alle 2 h) (3) Bringen Sie Ihr Kind sofort zum Arzt oder in die Notfallambulanz, wenn Sie eines der folgenden Symptome bemerken: – Schwäche, Bewegungsunfähigkeit von Armen und Beinen – Zuckungen von Armen und Beinen, Krampfanfälle – Wiederholtes Erbrechen – Kopfschmerz, der an Stärke zunimmt – Unterschiedliche Pupillengröße – Untypisches, auffälliges Verhalten – Verwirrtheit, Desorientiertheit – Nichterweckbarkeit, Koma Dieses Merkblatt wurde am ___.___.______ um ____.____ h durch Dr. _______________________ überreicht. Unterschrift Eltern: __________________________________ Arzt: __________________________________ ⊡ Abb. 142-1. Elterninformation zum leichten Schädel-Hirn-Trauma

Tipps für die Praxis In der ersten Stunde nach Aufnahme sind die Vitalparameter einschließlich Pupillenreaktion auf Licht viertelstündlich zu überprüfen. Nach einer klinisch-neurologischen Reevaluation und abhängig von Anamnese, Verlauf und Tageszeit ist dann ein individuelles Überwachungsregime für den Patienten festzulegen.

Eine als Routine verbreitete Röntgenuntersuchung des Hirnschädels zum Ausschluss einer Fraktur ist weder evidenzbasiert zu begründen noch in ihrer Strahlenbelastung den Kindern zuzumuten. Bei einem begründeten Verdacht auf eine Schädelfraktur ist ein cCT mit Darstellung des Knochenfensters durchzuführen, das eine höhere Sensitivität als die konventionelle Röntgenaufnahme,

insbesondere für Schädelbasisfrakturen und Scheitelfrakturen besitzt. Beim Säugling besteht die Möglichkeit sonographisch transfontanellär die Gehirnstrukturen darzustellen und transtemporal gegenüberliegende epidurale oder subdurale Blutungen zu verifizieren oder auszuschließen. Die transtemporale Darstellung einer Blutung ist für den Geübten auch im Kindes- und Jugendalter möglich. Vorgehen  Kopfschmerz: Nichtsteroidale Analgetika – Paracetamol (Tabl./Supp.) 10–20 mg/kg KG ED, max. 60 mg/kg KG/Tag, – Ibuprofen (Saft/Tabl./Supp.) 15–20 mg/kg KG ED, max. 40 mg/kg KG/Tag,

▼

⊡ Tabelle 142-4. Komplikationen des leichten SHT

Fachgebiet

Komplikation

Neurochirurgie/Traumatologie

Kalottenfraktur, Schädelbasisfraktur, HWS-Fraktur, Polytrauma

Neurochirurgie/Orthopädie

HWS-Gefügeschaden, Wirbelsäuleninstabilität, zervikaler Bandscheibenprolaps

Neurochirurgie/Gefäßchirurgie

Dissekat (Aa. carotides, Aa. vertebrales)

Neurologie/Neurochirurgie

Intrazerebrale Blutungen, Hygrom, posttraumatische zerebrale Anfälle, Contusio labyrinthi, Myelonkompression, -kontusion, Plexus-, Wurzel-, Spinalnervenläsion

1729

142.3 · Mittelschweres und schweres Schädel-Hirn-Trauma

–

Kinder >12 Jahre: ASS (Tabl./i.v.) 500 mg ED, max. 1000 mg/Tag.  Nackenschmerz: Nichtsteroidale Antiphlogistica – Diclophenac (Tabl./Supp) 1 mg/kg KG ED, max. 3 mg/ kg KG/Tag, – physikalische Therapie: Wärme/Kälte (z. B. heiße Rolle, Eis).

In seltenen Fällen ist das leichte SHT durch weitere Schädigungen kompliziert, so dass eine fachspezifische und ggf. auch operative Therapie notwendig wird. Mögliche Komplikationen listet ⊡ Tabelle 142-4 auf.

Restitution und Rehabilitation

Einer kurzzeitigen Schonungsphase (70 mg/dl (3,89 mmol)!

! Cave Keine Osmotherapie mit Mannitol am Unfallort aufgrund der Gefahr der sekundären Nachblutung unterOsmodiurese. Erst nach Ausschluss einer intrazerebralen Blutung mittels cCT kann Mannitol verabreicht werden. Der positive Effekt besteht maximal über Stunden, dann kommt es zu einem Rebound-Effekt, bei dem die hochmolekularen Zuckermoleküle die BlutHirn-Schranke überwunden haben und ihrerseits Wasser in das Hirngewebe ziehen und das Hirnödem verschlechtern. Eine sinnvolle Indikation ist die Überbrückung der Zeit bis zur neurochirurgischen Versorgung.

Während des Transportes in die Klinik sollte die analgetische, sedierende und/oder muskelrelaxierende Therapie mit antagonisierbaren oder kurz wirksamen Substanzen durchgeführt werden,die in der Klinik eine weitere Evaluation des Status des Patienten zulassen.

Therapie in der Klinik

Priorität hat die Schockbehandlung. Hierzu müssen die notwendigen i.v.-Zugänge angelegt werden (PVK, ZVK). Die initiale Blutentnahme umfasst Blutbild einschließlich Hämoglobin und Hämatokrit, Glukose, Blutgase (Blutgruppe, Kreuzprobenblut). Eine exakte Bilanzierung des Flüssigkeitregimes ist notwendig (zentraler Venendruck, ZVD; Versorgung mit Blasenkatheter).

1730

Kapitel 142 · Schädel-Hirn-Trauma

⊡ Tabelle 142-5. Ziele und therapeutische Maßnahmen der Intensivtherapie bei schwerem SHT

Ziele

142

Therapeutische Maßnahme

Vermeidung einer Hypoxämie

O2, Beatmung

Vermeidung einer Hypoglykämie

Glukose: Kontrollen, Substitution

Regime systemischer Blutdruck

Katecholamine (s. Kap. 166) Flüssigkeit, Blutersatz (s. Kap. 170) Bilanzierung von Wasser- und Elektrolythaushalt Cave: Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH) mit Hyponatriämie, erniedrigter Serumosmolalität und erhöhter Natriumausscheidung im Urin.Therapeutische Konsequenz: Flüssigkeitsrestriktion (s. Kap. 167)

Hirnödemtherapie

Lagerung

Monitoring: Hirndrucksonde, transkranielle Doppler-Sonographie, EEG Zielwerte: PO2 100–120 mmHg PCO2 25–35 mmHg

Hyperventilation

Osmotische Diurese Externe Ventrikeldrainage Kraniotomie Rechtzeitige Erfassung sekundärer Schädigungen

Monitoring

Behandlung von Komplikationen

Antibiose (s. Kap. 143) Antikonvulsion (s. Kap. 140)

Intensivmonitoring

 Hirnödem: – Diuretika, z. B. Furosemid i.v. 1–3 mg/kg KG/Tag. – Hyperosmolare Lösungen, z. B. Mannitol 0,5–1 g/ kg KG der 20%-Lösung i.v. über 10 min, Wiederholung >2 h; Max. 6 g/kg KG/Tag. – Supranarkotische Barbiturattherapie, z. B. Thiopental unter maximalen Intensivbedingungen, Cave: systemischer Blutdruckabfall!

 Neurotoxische Kaskade: – (Kortikosteroide, Neuroprotektiva) Ein positiver oder präventiver Effekt ist nach derzeitigem Stand des Wissens nicht gesichert, Verschlechterungen im Outcome sind in der Literatur beschrieben.  Psychomotorische Unruhe: – Kurzwirksame Benzodiazepine, z. B. Midazolam (Dormicum) i.v. 0,1–0,3 mg/kg KG ED; Alternative Dauerinfusionsregime 20–400 µg/kg KG/h. – Chloralhydrat p.o. Sonde, rektal 30–100 mg/kg KG ED, max. 120 mg/kg KG/Tag. – Neuroleptika: – Promethazin (Atosil) i.v. 0,5–1 mg/kg KG ED, max. 6 mg/kg KG/Tag. – Levomepromazin (Neurocil) i.v. 0,3–0,5(–1,5) mg/kg KG ED, max. 5 mg/kg KG/Tag,  Posttraumatische Anfälle/posttraumatische Epilepsie (Frühestanfälle 7%, Frühanfälle 1–30%, Spätanfälle 4–5%) – Akuttherapie: Benzodiazepine, z. B. Lorazepam (0,05–0,1–0,2 mg/kg KG i.v.) und Midazolam (0,1–0,2–0,3 mg i.v.) oder Benzodiazepine als Dauerinfusion. Vorteil: Steuerbarkeit, kurze Wirkungsdauer; Nachteil: Sedierung, keine Option zur Langzeittherapie, Cave: Halluzinationen bei Lorazepam. – Akut- und Dauertherapie: Phenobarbital (z. B. Luminal).

▼

▼

‥Therapieziel Die 6 wichtigsten Ziele der Intensivtherapie sind: 1. Vermeidung der Hypoxämie, 2. Vermeidung der Hypoglykämie, 3. Bereitstellung eines für den suffizienten zerebralen Perfusionsdruck erforderlichen systemischen Blutdrucks, 4. Hirnödemtherapie, 5. engmaschiges Monitoring zur Erfassung von Sekundärschädigungen und 6. Therapie der Sekundärkomplikationen.

Die therapeutischen Maßnahmen zum Erreichen dieser Ziele sind in ⊡ Tabelle 142-5 aufgeführt.

Pharmakotherapeutische Optionen

Vorgehen

1731

142 · Literatur

Vorteil: therapeutische Breite, Ausdehnung zur supranarkotischen Therapie; Nachteil: Lange Halbwertszeit, Sedierung, Apoptose im Tiermodell. Initialdosis i.v. 20 mg/kg KG als Kurzinfusion; Erhaltungsdosis i.v. 2-mal 10 mg/kg KG/Tag in 1–2 ED; therapeutischer Spiegel 20–40 mg/l; Steady state nach 10–30 Tagen. – Phenytoin: Vorteil: geringe Sedierung; Nachteil: geringe therapeutische Breite, irreversible Nebenwirkungen möglich (Zerebellum, Paravasat/ Nekrose, »Purple-glove-Syndrom«. Initialdosis i.v. 20 mg/kg KG als Kurzinfusion; Erhaltungsdosis i.v. 5–10 mg/kg KG/Tag; therapeutischer Spiegel (5–)20(–30) mg/l; Steady state nach 7–20 Tagen. Cave: Nicht über Handrückenvenen verabreichen, Cubitalvenen! Dauertherapie nach den Prinzipien der antiepileptischen Pharmakotherapie (s. Kap. 140).  Schmerztherapie: – Analgetika! (s. Kap. 169).  Temperaturregulation: – Antipyretika. – Ultima ratio: Hypothermie durch Kühlmatratze, gewünschte rektale Temperatur 35,5–36,5 °C.

142

Restitution und Rehabilitation

Eine intensive, immer auch elterliche Zuwendung ist für die Restitution und Reorientierung vorrangig anzustreben. Das Wissen um die individuellen Eigenheiten eines jeden Kindes und die Anwesenheit vertrauter Stimmen, Gesten und Personen in ruhig abgeschirmter Umgebung ist psychologisch und medizinisch notwendig. In den verschiedenen Komatiefen wird die Wahrnehmungsfähigkeit und Wahrnehmungsvulnerabilität der Kinder unterschätzt. Die Rehabilitation erfolgt in einem auf die speziellen Bedürfnisse von Kindern und Jugendlichen eingestellten Zentrum.

Literatur Aicardi J (1998) Accidental and non-accidental injuries by physical agents and toxic agents. In: Diseases of the nervous system in childhood, 2nd edn. MacKeith, Cambridge, pp 460–478 Büchel C, JH Planck (1998) Hirndruck. In: Brandt T, Dichgans J, Diener HC (Hrsg) Therapie und Verlauf neurologischer Erkrankungen. Kohlhammer, Stuttgart, S 555–568 Heinen F, Korinthenberg R (1999) Neurologische Störungen und Erkrankungen. In: Palitzsch D (Hrsg) Jugendmedizin. Urban & Fischer, München, S 675–680 Hufschmidt A, Lücking CH (1999) Traumatische Schädigungen. In: Hufschmidt A, Lücking CH (Hrsg) Neurologie compact. Thieme, Stuttgart, S 192–196 Keidel M, Poremba M (2000) Schädel-Hirn-Trauma. In: Brandt T, Dichgans J, Diener HC (Hrsg) Therapie und Verlauf neurologischer Erkrankungen. Kohlhammer, Stuttgart, S 569–586 Kriel, RL, Krach E (1999) Traumatic brain and spinal cord injuries in children. In: Maria BL (ed) Current management in child neurology. Decker, Hamilton, pp 302–307 Meixensberger J (1999) Die Schädel-Hirn-Verletzung. In: Hopf HC, Deuschl G, Diener HC, Reichmann H (Hrsg) Neurologie in Praxis und Klinik. Thieme, Stuttgart, S 980–1002 Siemes H, Bourgeois BFD (2000) Anfälle und Epilepsien bei Kindern und Jugendlichen. Stuttgart, Thieme

143 Infektionen des Nervensystems und multiple Sklerose F. Heinen, I. Borggräfe, R. Berner

143.1

Meningitis, Hirnabszess und Enzephalitis

143.2

Infektionen des ZNS durch spezifische Erreger

143.2.1

Lues – 1741

143.2.2

Mycoplasma pneumoniae – 1741

143.2.3

Neuroborreliose – 1742

143.2.4

Tollwut – 1742

143.2.5

Toxoplasmose – 1742

143.3

Multiple Sklerose

143.4

Akute disseminierte Enzephalomyelitis Literatur

– 1746

– 1733

– 1742 – 1746

– 1741

1733

143.1 · Meningitis, Hirnabszess und Enzephalitis

>>

143

Meningitis, Meningoenzephalitis und Enzephalitis präsentieren sich oft mit Kopfschmerzen, Fieber und Nackensteifigkeit. Obwohl Fieber (fast) immer bei Infektionen des ZNS auftritt, kann es bei Patienten mit eindeutigen meningitischen Zeichen fehlen, insbesondere im Säuglingsalter oder bei fokalen Infektionsherden, z. B. Hirnabszessen. Zerebrale Funktionsstörungen wie Vigilanzstörungen, Verhaltensänderung, symptomatische zerebrale Krampfanfälle, Zeichen eines gesteigerten intrakraniellen Drucks mit Hirnnervenlähmungen, Sprachstörungen und sensomotorische Defizite sind Marker der Infektion des Hirnparenchyms im Sinne einer Enzephalitis oder Meningoenzephalitis. Der erste Schritt in der Versorgung des Notfalles »ZNS-Infektion« besteht neben der in jedem Zweifelsfall angezeigten intensivmedizinischen Versorgung in der Entscheidung, ob eine sofortige empirische Initialtherapie mit Antibiotika oder/und Virustatika zu erfolgen hat. Die wegweisende diagnostische Maßnahme ist die Lumbalpunktion mit Zelldifferenzierung und Erregeridentifizierung. Infektionen des ZNS bilden immer noch eine der häufigsten Ursachen für erworbene Langzeitmorbidität im Kindesalter. Die multiple Sklerose ist im Kindesalter eine Seltenheit. Sie erfordert eine zentrumsgebundene, interdiziplinäre Betreuung.

143.1

Meningitis, Hirnabszess und Enzephalitis

Erreger und Symptome Bakterielle Meningitis

Seit der Einführung der Haemophilus-influenzae-Typ-B(HiB-)Schutzimpfung 1991 ist die Inzidenz der bakteriellen Meningitis deutlich gesunken. Vor Einführung dieser Vakzine konnten ein Drittel bis die Hälfte der bakteriellen Meningitiden bei Kindern unter 5 Jahren auf diesen Erreger zurückgeführt werden. Die Inzidenz invasiver Haemophilusinfektionen konnte von ca. 1600 auf ca. 50 pro Jahr in Deutschland gesenkt werden. Die führenden Erreger sind seither Streptococcus pneumoniae und Neisseria meningitidis. Säuglinge und junge Kleinkinder sind 20bis 100-mal häufiger als ältere Kinder von einer Meningitis betroffen. Entscheidend hierfür ist die natürlicherweise verminderte Immunantwort gegenüber polysaccharidkapseltragenden Bakterien. Die klinische Symptomatik der bakteriellen Meningitis ist umso unspezifischer, je jünger das Kind ist. Die klassischen Symptome Kopfschmerz, Übelkeit und Erbrechen, Fieber und Meningismus können beim Säugling komplett fehlen. Klinisch sind in diesem Alter Berührungsempfindlichkeit, Irritabilität, Apathie oder Unruhe, schrilles oder klägliches Schreien, gespannte und/oder pulsierende Fontanelle sowie Erbrechen diagnostisch wegweisend.Weil die klinische Eindeutigkeit fehlen kann, ist die Indikation zur Lumbalpunktion großzügig zu stellen (⊡ Tabelle 143-1). Für die Haupterreger der eitrigen bakteriellen Meningitis sind einige Charakteristika hervorzuheben.

Meningokokken. Invasive Meningokokkenerkrankungen kann man im Wesentlichen in zwei Verlaufsformen (mit fließenden Übergängen) einteilen: einerseits die abrupt beginnende, foudroyant verlaufende septische Form mit Hautmanifestationen, die innerhalb von Stunden in den fulminanten Schock und das letale Waterhouse-Friderichsen-Syndrom mit Nebennierenrindennekrose einmünden kann, andererseits die meningitische Verlaufsform ohne Sepsis. Die Meningokokkensepsis ist insgesamt häufig (50–70%) mit Effloreszenzen vergesellschaftet, von denen die Petechien nur einen Teil ausmachen. Ebenso kommen makulopapulöse oder morbilliforme Exantheme vor. Auch durch andere Erreger verursachte Meningitiden können – wenn auch seltener – in beschriebener Weise imponieren. Insbesondere Infektionen mit Moraxella catarrhalis, aber auch Haemophilus influenzae oder Pneumokokken können die für die Meningokokken als charakteristisch angesehenen Hauterscheinungen zeigen. Die Meningokokkenmeningitis und/oder -sepsis sowie der Krankheitsverdacht sind nach §6 Infektionsschutzgesetz meldepflichtig. Tipps für die Praxis Als Faustregel für die Meningokokkenmeningitis gilt, dass der Serotyp B eher sporadisch, der Serotyp C eher epidemisch auftritt. Nicht zuletzt zum Verständnis dieser Zusammenhänge ist die Erreger- und Kapseltypisierung dringend geboten (Nationales Referenzzentrum für Meningokokken, Institut für Hygiene und Mikrobiologie der Universität, Josef-SchneiderStr. 2, Bau 17, 97080 Würzburg).

1734

Kapitel 143 · Infektionen des Nervensystems und multiple Sklerose

⊡ Tabelle 143-1. Anhaltspunkte für die initiale klinische Präsentation von Meningitis und Enzephalitis in den verschie-

denen Lebensaltern Symptom

143

Fieber Meningismus Gespannte Fontanelle Somnolenz Bewusstseinsstörung Anfälle Neurologische Defizite Petechien

Neugeborenes

1 Jahr

ursächliche Erreger ganz überwiegend koagulase-negative Staphylokokken (Staphylococcus epidermidis) im Vordergrund, gelegentlich finden sich andere »ungewöhnliche« Erreger wie Enterokokken oder gramnegative Stäbchen.

Hirnabszess

Das Erregerspektrum bei Hirnabszessen umfasst neben Pneumokokken und Haemophilus influenzae, die gelegentlich per continuitatem aus eitrigen Sinusitiden oder Mastoiditiden ins Hirngewebe durchwandern, überwiegend Staphylokokken, aerobe und anaerobe Streptokokken sowie gramnegative anaerobe Stäbchen. Heute selten geworden ist der Hirnabszess bei Kindern mit zyanotischen Vitien als Folge des Rechts-links-Shunts. Allgemeine Zeichen sind einerseits Fieber, Krankheitsgefühl und erhöhte Infektionsparameter, die jedoch allesamt fehlen können, andererseits Hirndruckzeichen und fokale neurologische Ausfälle oder fokale Krampfanfälle. Diagnostisch hinweisend ist die Kombination mehrerer der geschilderten Symptome.

Sonderfall Neugeborenenmeningitis. In den ersten 2–

Enzephalitis

3 Lebensmonaten gehört die Meningitis zu den Manifestationen der neonatalen »Late-onset-Sepsis«. Das Erregerspektrum umfasst daher insbesondere Streptokokken der Gruppe B,gramnegative Enterobakterien wie Escherichia coli oder Citrobacter spp., seltener auch Listeria monocytogenes. Daneben können aber bereits Meningokokken, Pneumokokken und Haemophilus influenzae (Typ B und nichttypisierbar) vorkommen.

Die primäre virale Enzephalitis wird durch eine Vielzahl neurotroper Viren hervorgerufen. Entscheidend ist die Abgrenzung zwischen kausal behandelbaren und lediglich symptomatisch behandelbaren viralen Enzephalitiden.

Sonderfall Shuntinfektion. Bei ventrikuloperitonealen

oder ventrikuloatrialen Ableitungssystemen stehen als

HSV, VZV, CMV. Therapierbar sind die hämorrhagisch-

nekrotisierenden Enzephalitiden, die durch Herpes-simplex-Viren (HSV-1 und HSV-2) sowie das Varicella-Zoster-Virus (VZV) hervorgerufen werden, und die konnatale Zytomegalie-Enzephalitis (CMV) des Neugeborenen. Die Diagnose der durch Viren der Herpesgruppe verur-

143.1 · Meningitis, Hirnabszess und Enzephalitis

sachten Enzephalitiden wird mit hoher Sicherheit (aber gewisser zeitlicher Verzögerung) durch den DNA-Nachweis mittels Polymerase-Ketten-Reaktion (PCR), durch frühe MRT-Diagnostik (fronto-temporale hyperintense Läsionen in der T2-Gewichtung) und charakteristische EEG-Veränderungen (repetitive Komplexe mit oder ohne Spikes und steilen Wellen im 1–5-Sekunden-Intervall über den Temporalregionen) gestellt. Zur Gruppe der Herpesviren (HHV: humanes Herpesvirus) zählen auch das Epstein-Barr-Virus (EBV) sowie HHV 6 und HHV 7. Für Meningoenzephalitiden,die durch EBV oder HHV hervorgerufen werden, existiert derzeit keine gesicherte kausale Therapie. Masernvirus. Eine Vielzahl neurotroper Viren ist pathologisches Agens für virale Enzephalitiden, die derzeit nicht kausal behandelbar sind. Hierzu zählt das Masernvirus, das in etwa einem von 1000 Masernfällen eine schwere, oft letale (30%) Enzephalitis bewirkt. Diese tritt am 3.–9. Tag nach Exanthembeginn auf und ist rasch progredient. Das Masernvirus kann im ZNS persistieren und ist als ursächlich für die äußerst seltene SSPE (subakut sklerosierende Panenzephalitis) anzusehen. Die stadienhaft ablaufende SSPE wird über den klinischen Verlauf und die spezifischen EEG-Veränderungen (periodische, bilaterale, symmetrische, hoch gespannte stereotype Komplexe langsamer Wellen im 4–8-Sekunden-Intervall, sog. »Radermecker-Komplexe«) diagnostiziert.

1735

143

ECHO-Viren (v. a. Serotyp 3, 4, 6, 9, 11, 30) und Enterovirus Typ 71 ausgelösten Enzephalitiden haben ihren Häufigkeitsgipfel in den Sommermonaten. Oft gehen Symptome einer Gastroenteritis voraus. Sie sind normalerweise durch einen blanden, am ehesten durch Kopfschmerzen imponierenden Verlauf (selten einmal Hirnnervenstörungen z. B. im Sinne von Augenmotilitätsstörungen) mit restitutio ad integrum gekennzeichnet. Bei Patienten mit Agammaglobulinämie und chronischen ECHO-Virus-Infektionen ist ein individueller Heilversuch mit Pleconaril zu erwägen. Arboviren. Durch den Vektor Zecke ist eine Infektion mit dem zur Gruppe der Arboviren gehörenden FSME-Virus möglich. Bei 70–90% verläuft die Infektion asymptomatisch.Bei den übrigen Infizierten kommt es zu einer grippeähnlichen Symptomatik, die bei 10% dieser Fälle von einer meningitischen Symptomatik gefolgt wird. Eine Defektheilung erfolgt bei ca. 10% der so Erkrankten, die Letalität beträgt etwa 1%. Für Deutschland gilt, dass eine Impfempfehlung (aktive Impfung) nur für Endemiegebiete (wie Baden-Württember und Teile Bayerns,Österreichs und der Schweiz) ausgesprochen ist. Die passive Impfung nach Exposition ist obsolet. Andere Arboviren sind für andere Länder und Regionen typisch, so z. B. das Toscana-Virus in Mittelitalien oder der Erreger der Japan-Enzephalitis in Asien.

telnfällen zu einer Begleitenzephalitis mit guter Prognose. Bei konnataler Infektion kann es zu einer progressiven Rötelnenzephalitis kommen, die nicht kausal behandelt werden kann und eine schlechte Prognose hat.

Rabiesvirus. Über infizierte Tiere kann eine Infektion mit dem zur Familie der Rhabdoviren gehörenden Rabiesvirus (Tollwut) erfolgen. Die resultierende Enzephalitis ist nicht behandelbar und führt praktisch immer zum Tod. Nach Exposition kann ein Schutz nur durch die rasche aktive und passive Immunisierung erfolgen.

Mumpsvirus. Das Mumpsvirus bewirkt bei bis zu 15% der erkrankten Kinder eine seröse Meningitis (asymptomatisch bis zu 70%), die auch isoliert auftreten und sich zu einer Enzephalitis mit neurologischen Symptomen ausweiten kann. Bei sehr schwerem Verlauf ist eine immunmodulatorische Therapie mit Kortikosteroiden zu erwägen.

Polioviren. Auch Polioviren zählen zu den neurotropen Viren. Sie befallen vorwiegend die graue Substanz des Rückenmarkes. Als Erfolg der Impfung ist diese Krankheit in Deutschland seit 1990 nicht mehr aufgetreten. Das Zusammentreffen von mangelnder Impfbereitschaft seitens vieler Eltern und Polioerkrankungen von Migranten könnte zukünftige Relevanz bekommen.

Parvovirus B19. Das Parvovirus B19 als Erreger der Ringelröteln führt nur selten zu einer Enzephalitis. Für diese Viruserkrankung ist in sehr seltenen Einzelfällen eine Assoziation zu einem »Chronic-fatigue-Syndrom« des Kindesalters beschrieben.

HIV. Schließlich ist HIV (»human immunodeficiency vi-

Rötelnvirus. Das Rötelnvirus führt in einem von 6000 Rö-

Adenoviren. Adenoviren befallen nur bei fulminanten

Verlaufsformen mit generalisierter Virämie das zentrale Nervensystem. Enteroviren. Die durch die zur Gruppe der Enteroviren

zählenden Coxsackie-Viren (v. a. Serotyp A9, B2, B4, B5),

rus«) in der Lage, eine primäre HIV-Enzephalitis hervorzurufen.Bei anamnestischem Verdacht und nach Diagnose der erworbenen Immunschwäche ist die Therapie der HIV-Enzephalitis in einem auf die Behandlung von HIVKranken spezialisierten pädiatrischen Zentrum durchzuführen (s. auch Abschn. 29.8). Pilze und Protozoen. Infektionen des ZNS im Kindesalter durch Pilzorganismen oder Protozoen sind beim immunkompetenten Kind eine Rarität und werden daher in diesem Kapitel nicht behandelt.Beim angeboren oder erwor-

1736

Kapitel 143 · Infektionen des Nervensystems und multiple Sklerose

ben immunsupprimierten Kind werden solche Infektionen allerdings beobachtet und müssen diagnostiziert und adäquat therapiert werden (s. auch Kap. 32 und 33).

! Der dringende Verdacht auf eine bakterielle Meningitis ohne Hinweise für erhöhten Hirndruck, Gerinnungsstörung oder kardiopulmonale Dekompensation erfordert die unmittelbare diagnostische Klärung mittels Lumbalpunktion!

Diagnose

143

Initiale Evaluation des Patienten

Anamnese und Untersuchung

Die Vitalparameter Atmung, Pulsfrequenz und Blutdruck des Patienten werden erhoben.Im Zweifelsfall ist ein Kind mit Verdacht auf eine relevante ZNS-Infektion mit Kreislaufbeteiligung auf einer pädiatrischen Intensivstation zu versorgen. Zu Beginn einer ZNS-Infektion finden sich häufig weder Bewusstseinsveränderungen, fokal-neurologische Zeichen noch Hirndruckzeichen. Die fortgeschrittene Infektion präsentiert sich mit progredient kritischen Vitalparametern, ausgeprägter Nackensteifigkeit und Koma. Bei der initialen Beurteilung eines febrilen komatösen Kindes zeigt sich oftmals ein erhöhter intrakranieller Druck mit Dyspnoe, Bradykardie, träger Pupillenreaktion oder Pupillenerweiterung. Bei stabilen oder stabilisierten Vitalparametern erfolgt die Evaluation der Hirnfunktionen.

Die Anamnese sollte den Beginn, die Dauer und die Einzelheiten bezüglich der Fiebererkrankung, möglicher Kopfschmerzen und Nackensteifigkeit eruieren. Für Kinder unter 3 Monaten sollten das (Trink-) Verhalten,mögliches Vorhandensein von Übelkeit und Erbrechen,die Responsivität und Erregbarkeit, mögliche Lethargie oder untröstbares Weinen erfragt werden. Zeichen der Nackensteifigkeit können u. U. ab dem 3. Lebensmonat erfasst werden, aber erst nach dem 12.–18. Monat ist dieses Symptom schärfer abgrenzbar. Ab dem 18. Monat kann bei den Kindern eine neurologische Untersuchung unter Erfassung von Orientierung und Vigilanz durchgeführt werden. Bei Verdacht auf Herpesenzephalitis ist nach möglichen Korrelaten epileptischer Anfälle und nach fokalneurologischen Defiziten zu fragen. Wichtig ist weiterhin die Antibiotikaanamnese (Präparat? Dauer der Einnahme? Indikation? Allergien?), Reisen, Insektenstiche oder Tierbisse, Krankenkontakt und Impfstatus. Entsprechend der Anamnese sollten bereits initial angemessene Hygienemaßnahmen organisiert werden. Zerebrale Manifestationen systemischer viraler Infektionskrankheiten mit dermatologischen Läsionen (z. B. VZV, Masern, HSV) erfordern eine strikte Isolierung. Isoliert werden muss der Patient mit Verdacht auf Meningokokkeninfektion (für 24 h nach Beginn einer adäquaten antibiotischen Therapie), ebenfalls wird es für Patienten mit Haemophilusinfektion empfohlen.

! Eine zerebrale Funktionsstörung deutet auf ein enzephalitisches Geschehen hin, wohingegen bei der klassischen Meningitis primär die Hirnhäute betroffen sind. Jeder Hinweis auf eine fokale zerebrale Funktionsstörung wie Desorientiertheit, Sprachstörungen, motorische oder sensible Defizite (im Gegensatz zu der generalisierten zerebralen Funktionsstörung Somnolenz bei der Meningitis) erfordert eine unmittelbare radiologische Bildgebung.

Auch in der Notfallsituation mit respiratorischer Beeinträchtigung ist bei Vorliegen fokaler neurologischer Symptome eine kraniale Computertomographie (CCT) anzustreben, die mit (oder ohne, Cave: Kontrastmittelallergie) Kontrastmittel durchgeführt das weitere Procedere bestimmt. MRT-Bildgebung ist zeitaufwendiger, vermag aber die Ätiologie schärfer abzugrenzen.Das MRT ist bereits Stunden nach Beginn der Symptome sensitiv für die Frühdiagnose einer Herpesenzephalitis. Nach Klärung der Frage nach Hirndruck (zerebrale Morphologie? Hirnwindungsrelief? Weite der basalen Zisternen? Fundus?) und eines Notfalllabors mit der Suche nach Entzündungszeichen, Elektrolytstörungen, Blutbildveränderungen und Gerinnungsstatus (Kontraindikation für Lumbalpunktion: relevante Gerinnungsstörung einschließlich Thrombopenie) erfolgt die diagnostische Lumbalpunktion.

Neuroradiologische Diagnostik

Die initiale neuroradiologische Bildgebung (CCT und/ oder MRT) sollte dann angestrebt werden,  wenn fokal-neurologische Symptome bestehen (Hirnnervenausfälle, sensomotorische Syndrome),  wenn eine positive Anamnese für eine zyanotische Herzerkrankung besteht und  wenn es klinische Hinweise auf eine akute oder chronische Sinusitis, Mastoiditis und/oder septische Sinusvenenthrombose gibt (s. Abschn. 128.12, 130.6 und 144.5). Bei neurologischen Hinweisen für eine enzephalitische Störung (z. B. zerebraler Krampfanfall) ist ein MRT anzustreben. Die hohe räumliche Auflösung erlaubt die Beurteilung der Meningen sowie des Hirnparenchyms, insbesondere auch unter dem Aspekt der Anreicherung von Kontrastmittel als Ausdruck akuter entzündlicher Akti-

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143.1 · Meningitis, Hirnabszess und Enzephalitis

vität. Die hohe topische Präzision kann wegweisend zur Diagnosestellung sein, so ist z. B. eine Beteiligung der Strukturen des limbischen Systems und des Temporallappens charakteristisch für die Herpesenzephalitis (FLAIRSequenzen!), eine Affektion der Basalganglien und des Thalamus verweist auf eine Infektion mit Arboviren (FSME) und bilaterale striatäre Nekrosen sind charakteristisch für Infektionen mit Mykoplasmen. Bei neuroradiologischem Nachweis einer Herniation ist die Lumbalpunktion aufzuschieben bzw.mit Modifikation (subokzipitale Punktion durch den Neurochirurgen) durchzuführen.

Liquordiagnostik

Bei der Punktion ist die Liquormorphe (z. B. eitrig-gelb bei bakterieller Meningitis, getrübt bei Enzephalitis) sowie der gemessene (!) Liquordruck zu dokumentieren. Weiterhin ist genügend Material für die mikroskopische Untersuchung sowie für Kulturen und ggf. molekularbiologische und serologische Untersuchungen zu gewinnen. Die mikroskopische Begutachtung sowie die bakteriologische Kulturanlage (sowie Resistenzbestimmung bei positivem Kulturergebnis) ist zwingend notwendig. Weiterhin muss der Liquor auf Zellzahl, Zellbild, Glukose- und Proteingehalt untersucht werden. Die Normwerte für den Liquor variieren mit dem Alter. (s. ⊡ Tabelle 143-2).Vor (!) der Lumbalpunktion ist immer neben Blutkulturen, Gerinnung, Blutbild mit Differenzierung und klinischer Chemie der Blutglukosespiegel abzunehmen, um den Blut-Liquorzucker-Quotienten zu errechnen. Serologische Verlaufsuntersuchungen (IgM und IgG) können bei Enzephalitiden hilfreich sein.

! Typischerweise findet sich bei der bakteriellen Meningitis eine hohe Zellzahl mit vorwiegend polymorphkernigen Granulozyten und ein erniedrigter Liquorzucker.

Durch den Vergleich der Zellzahl zwischen Punktat und peripherem Blut kann bei traumatischer Punktion eine relative Aussage getroffen werden. Xanthochromie oder freies Hämoglobin sollte erfasst werden, da es den Pro-

teinspiegel beeinflussen kann. Bei atypischer Präsentation des Patienten sollte immer ein Zusatzröhrchen Liquor für Sonderanalysen abgenommen werden. Die schon vor der Lumbalpunktion antibiotisch behandelte Meningitis ist zum Teil nur schwer gegen eine aseptische Meningitis abzugrenzen. Generell gilt, dass der Liquorbefund einer behandelten Meningitis eher zu den Werten der bakteriellen Meningitis mit hoher Zellzahl und erniedrigter Glukose tendiert.

! Die klassische virale Meningitis ereignet sich in den Sommermonaten, hat eine Zellzahl von weniger oder wenig mehr als 100 Zellen/µl, einen normalen Blut-Liquorzucker-Quotienten und eine negative mikroskopische Untersuchung (Gram-Färbung).

Tipps für die Praxis Bei negativer Gram-Färbung, aber schwer krankem Patienten sollte trotzdem eine adäquate empirische antibiotische Therapie erfolgen. Ebenso sollte eine zweite Lumbalpunktion nach 12–48 h erwogen werden. Dabei ist auf den charakteristischen Wechsel zu dem für die virale Enzephalitis typischen lymphozytären Bild zu achten.

Beim nicht schwer kranken Patienten kann auch die Option einer engmaschigen Überwachung ohne primäre antibiotische Behandlung gewählt werden mit einer Wiederholung der Lumbalpunktion nach 4–8 h. Entsprechend den Ergebnissen der Anamnese und Untersuchung sollten Kulturuntersuchungen für Tuberkulose und Pilzerkrankungen angelegt und die Möglichkeit einer zerebralen Bildgebung (CCT/MRT) herangezogen werden, um einen parameningealen Infektionsfokus zu erkennen. Bei schon antibiotisch vorbehandelten Meningitiden kann die mikroskopische Untersuchung und der Antigennachweis im Liquor einen positiven Befund erbringen, während die Kultur ohne Erregernachweis bleibt (⊡ Tabelle 143-3).

⊡ Tabelle 143-2. Alterskorrelierte Liquornormalbefunde

a

143

Alter

Zellzahl

Glukose [mg/dl] a

Eiweiß [mg/dl]

30 >60 >60 >40

9 Jahren. Bei jüngeren Kindern werden Makrolide empfohlen, allerdings steht der eindeutige Nachweis einer klinischen Wirksamkeit aus. Zudem sind Makrolide praktisch nicht liquorgängig.

In Einzelfällen ist die Behandlung mit Chloramphenicol oder aber die Anwendung von Doxycyclin unter Abwägen von Nutzen und Risiken auch beim jüngeren Kind vor-

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Kapitel 143 · Infektionen des Nervensystems und multiple Sklerose

stellbar. Unter Umständen kann adjuvant auch die Therapie mit Kortikosteroiden erwogen werden. Während in der Regel ein relativ leichter Krankheitsverlauf beobachtet wird, sind letale Verläufe und eine neurologische Komplikationsrate von bis zu 10% beschrieben.

143.2.3 Neuroborreliose

143

Borrelia burgdorferi ist der Erreger der Neuroborreliose, die sich akut als periphere Neuritis (N. facialis!) und subakut-chronisch als lymphozytäre Meningitis mit Polyradikulitis (dann: Bannwarth-Syndrom) manifestieren kann. Die Infektion mit Borrelien ist im Kindesalter die häufige und behandelbare Ursache einer Fazialisparese. Die differenzialdiagnostische Abgrenzung zu der nicht zu behandelnden idiopathischen Fazialisparese ist deshalb notwendig. In der Regel geschieht dies über die Liquoranalyse. In Kliniken mit etablierter und pädiatrisch kompetenter klinischer Neurophysiologie (elektrische Stimulation und transkranielle Magnetstimulation mit dem Nachweis des kanalikulären [idiopathisch] oder zentralen [Borreliose] Läsionsortes) können in den ersten 72 h nach Auftreten der Fazialisparese ergänzende Befunde erhoben werden. Die Infektion mit Borrelien erfolgt mit dem Stich einer Zecke (Ixodes ricinus), deren Durchseuchung mit Borrelien zwischen 5–35% schwankt. Nach erfolgtem Zeckenstich wird nur bei 10% eine Serokonversion als Hinweis für eine stattgefundene Infektion nachgewiesen, und von diesen 10% wird wiederum nur ein Teil klinisch symptomatisch.Anders ausgedrückt: Da die Wahrscheinlichkeit für eine symptomatische Borrelieninfektion gering ist, ist im Kindesalter ausschließlich die antibiotische Behandlung einer nachgewiesenen Infektion indiziert. Die Therapie der Lyme-Borreliose wird an anderer Stelle in diesem Buch behandelt (s.Abschn. 30.7).

Diagnose Zur Liquordiagnostik der Neuroborreliose ist anzumerken, dass Spirochäten eine lange Generationszeit besitzen und somit die Anlage einer Kultur für diese Erkrankung keine geeignete Nachweismethode ist. Entscheidend ist vielmehr der Nachweis spezifischer Antikörper gegen Borrelien in Blut und Liquor. Dabei kann die Interpretation der Ergebnisse aufgrund der hohen Prävalenz von Antikörpern gegen Borrelien erschwert sein.Eine Frühdiagnose ist mit dem Nachweis von IgM-Antikörpern in Serum oder Liquor möglich, entscheidend ist letztlich der Nachweis einer autochthonen Antikörpersynthese im Liquor. Der Titerverlauf der Antikörper erlaubt kaum Rückschlüsse auf die Krankheitsaktivität, da die Antikörpertiter trotz erfolgreicher antibiotischer Therapie über Monate persistieren können.

…Therapie ‥Therapieprinzip Bei Verdacht auf eine Neuroborreliose ist auch bei monosymptomatischer Fazialisparese die parenterale antibiotische Behandlung indiziert.

Vorgehen  Als gleichwertig können Penicillin und Cephalosporine der Cefotaxim-Gruppe angesehen werden. Es sollte 14 Tage behandelt werden, z. B. mit  Penicillin: 0,5 Mega IE/kg KG/Tag als Kurzinfusion, verteilt auf 3 Tagesdosen, max: 20 Mega IE/Tag;  Ceftriaxon: 50–75 mg/kg KG/Tag als einzelne Kurzinfusion.

143.2.4 Tollwut Vorgehen: Postexpositionsprophylaxe  Nach einer potenziellen Exposition ist die Wunde gründlich zu desinfizieren (Seife!), ggf. durch den Chirurgen zu exzidieren.  Es muss eine sofortige simultane aktive und passive Immunisierung durchgeführt werden: – Tollwut-Immunglobulin (z. B. Berirab) 20 IE/kg KG, 50% um die Wunde infiltrieren; 50% i.m. gluteal – Tollwut-Impfstoff (z. B. Rabivac) an Tag 0, 7, 14, 30, 90.

Tipps für die Praxis Bei suspektem Kontakt mit freilaufenden Tieren erhält man über die lokalen Forstbehörden oder aber die Landesgesundheitsämter valide Auskünfte über die ortsspezifische Lage zu Tollwut.

143.2.5 Toxoplasmose Die konnatale Toxoplasmose-Infektion kann ebenfalls zu einer ausgeprägten zerebralen Beteiligung führen, die einer entsprechenden Diagnostik und Therapie bedarf (s.Abschn. 4.4).

143.3

Multiple Sklerose

Encephalomyelitis disseminata

Epidemiologie Die multiple Sklerose (MS) ist eine demyelinisierende Erkrankung des zentralen Nervensystems, die charakterisiert ist durch wiederholt auftretende Schübe fokaler und multifokaler neurologischer Ausfallserscheinungen. Sie kann im Kindes- und besonders Jugendalter beginnen, wenn auch der Häufigkeitsgipfel für die ersten Krank-

1743

143.3 · Multiple Sklerose

heitssymptome in der 3.und 4.Lebensdekade liegt.Für die Krankheitsprävalenz findet sich ein Nord-Süd-Gefälle. Das erhöhte Risiko in nördlicheren Staaten, an einer MS zu erkranken, wird bei einem Staatenwechsel in ein Land mit geringerem Risiko bis zum 10. Lebensjahr mitgenommen. Dieser Vulnerabilitätsexport, aber auch das Auftreten von MS-Epidemien (wie z.B.auf den Faroer Inseln,wo die Krankheit vorher unbekannt war), wird als Hinweis für eine in der Kindheit stattfindende Exposition gegenüber einem Krankheitsagens angesehen. Ein Nachweis hierfür ist bis heute nicht erfolgt. Gesichert ist der genetische Anteil, der zur Erkrankung beiträgt.Angehörige ersten Grades haben eine 20- bis 50fach höhere Prävalenz gegenüber der Normalbevölkerung. Die Konkordanzrate zwischen eineiigen Zwillingen liegt bei 25–35%,was einerseits ein deutlicher Hinweis für die genetische Suszeptibilität ist, andererseits aber auf die wichtige Rolle von Umweltfaktoren zur Krankheitsrealisation hinweist.

Pathogenese Die Ursache der MS ist nicht bekannt. Nach wie vor gibt es kein spezifisches diagnostisches Kriterium. Ausgehend von Befunden am Modell der experimentell-allergischen Enzephalomyelitis (EAE) geht man heute von einer TZell-vermittelten Autoimmunerkrankung aus. Für die Auslöser eines Schubes werden u. a. Infektionen, somatische Ereignisse, emotionale Faktoren und Impfungen verantwortlich gemacht, ohne dass sich diese Vermutungen in Studien bestätigen ließen. Pathologisch-anatomisch ist die MS durch Entmarkungsherde (sog. Plaques) charakterisiert, die in ihrer Größe zwischen wenigen Millimetern bis zu Zentimetern variieren können. Je nach Aktivität der Plaques finden sich Ansammlungen von T-Lymphozyten und Makrophagen vorwiegend in der Umgebung kleinerer Venen, wo auch die Markscheidenzerstörung durch die aktivierten Makrophagen sowie durch ortsständige Zellen (Astround Mikroglia) erfolgt. Zusätzlich geht man von einer axonalen Schädigung als Ursache der persistierenden neurologischen Defizite aus.

Diagnose und Definition Die Diagnose einer MS stützt sich auf Anamnese, klinisch-neurologischen Befund, Liquoranalyse und auf das Gadolinium-kontrastierte MRT.

! Die Bedeutung des MRT nimmt sowohl für die Diagnosestellung, als auch für die Indikation zur Therapie ständig zu. Frühzeitige immunmodulatorische Therapie erscheint sinnvoll, bedarf aber abwägender Indikation durch ein Zentrum. Die gebräuchliche Differenzierung zwischen sicherer und wahrscheinlicher MS verliert an Trennschärfe und Bedeutung.

143

Eine sichere MS ist charakterisiert durch mindestens zwei Episoden neurologischer Ausfälle mit dem objektiven Nachweis von Schädigungen an mindestens zwei Lokalisationen innerhalb des ZNS (eine genaue Übersicht dazu zeigt ⊡ Tabelle 143-4). Die Diagnose wird dabei gestützt durch den positiven Nachweis oligoklonaler Banden im Liquor mit mäßiger Pleozytose aus Lymphozyten und Monozyten ( 2 Läsionen im RM oder 4–8 cerebrale + 1 RM-Läsionen oder positive VEPs d + 4–8 cerebrale MRT Läsionen oder positive VEPs d + 4 cerebr. MRT Läsionen + 1 RM-Läsion UND zeitliche Dissemination im MRIc kontinuierliche Progression für 1 Jahr

a

Demonstration einer räumlichen Dissemination muss die entsprechenden Kriterien nach Barkhof (1997) und Tintoré (2000) erfüllen (Lit. siehe Langfassung). b Ein positiver Liquorbefund liegt beim Nachweis oligoklonaler Banden bzw. eines erhöhten Liquor-IgG-Index vor. c MRI Kriterien für eine zeitliche Dissemination: Kontrastmittel aufnehmende Läsion > 3 Monate nach klinischem Schub an anderer Lokalisation als vorangegangener Schub oder neue Kontrastmittel aufnehmende oder T2-hyperintense Läsion in einem zweiten MRI im Abstand von > 3 Monaten d Pathologische visuell evozierte Potentiale, die typisch für die MS sind (Latenzverzögerung bei gut erhaltener Konfiguration).

oder monodirektional. Bei Befall des Rückenmarkes kann es zu vollständigen oder partiellen Querschnittssyndromen kommen (Myelitis transversa). Eine nichtprogrediente einzelne Episode einer Myelitis transversa ist nur bei 10% der Patienten vom Vollbild einer MS gefolgt. Die häufigste psychische Störung der MS ist die Depression, die Ausdruck der zerebralen strukturellen Läsion, aber auch Ausdruck der Auseinandersetzung mit dem Krankheitsgeschehen sein kann. Therapeutisch ist eine supportive Psychotherapie mit dem Ziel der Stärkung eigener Coping-Ressourcen indiziert. Neben der Depression beobachtet man auch bei Jugendlichen die charakteristische, inadäquat »heitere« Stimmungslage oder eine irritierende emotionale Indifferenz der Patienten.

Die häufigen Schwankungen der Symptome bei der MS (z. T. von Stunde zu Stunde oder von Tag zu Tag) lassen sich in ihrer Dynamik nicht allein durch die pathologisch-anatomischen Veränderungen erklären. Wahrscheinlich wird die Impulsleitung in demyelinisierten Nerven durch relativ geringe Veränderungen wie Temperaturschwankungen oder Elektrolytstörungen beeinträchtigt. Es ist hierbei charakteristisch, dass Fieber oder auch eine nur geringe Erhöhung der Körpertemperatur durch Sonneneinstrahlung, Sauna, heißes Bad oder körperliche Anstrengung zu einer Symptomakzentuierung führen kann (»Utthoff-Phänomen«). Diese Symptomschwankungen müssen von echten chüben mit Krankheitsprogression unterschieden werden.

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143.3 · Multiple Sklerose

Abzugrenzen von der MS ist die akute disseminierte Enzephalomyelitis (ADEM) als monophasische, meist postvirale Erkrankung, die von einem ersten Schub einer MS mit Sicherheit nur durch den Verlauf unterschieden werden kann. Die Behandlung der ADEM ist analog zur Therapie des akuten MS-Schubes. …Therapie ‥Therapieziel Die Pharmakotherapie der MS erfolgt zweigleisig: Als Interventionsbehandlung zielt sie auf eine Verkürzung des akuten Schubes, als Intervall- und Dauertherapie versucht sie eine Verlängerung des Intervalls zu weiteren Schüben und eine Verminderung der Krankheitsprogression zu erreichen.

Therapie des akuten MS-Schubes

‥Therapieprinzip Beim akuten Schub kann durch eine Glukokortikosteroid(GCS-)Stoßtherapie das Ausmaß der Symptome gemindert und die Erholung beschleunigt werden. Der Langzeitverlauf sowie das Zeitintervall bis zum nächsten Schub wird nicht beeinflusst.

143

Immunmodulatorische Intervalltherapie

‥Therapieprinzip Die immunmodulierende Therapie mit Interferonen ist heute Therapie der Wahl zur Behandlung sowohl der schubförmig verlaufenden MS als auch der chronisch progredienten Verlaufsform. Die Therapieindikation wird zunehmend zu Beginn der Erkrankung gestellt. Es liegt eine aktuelle Therapieempfehlung (Stand September 2006) der Multiple Sklerose Therapie Konsensus Gruppe (MSTKG) vor, die die immunmodulatorische Stufentherapie der Multiplen Sklerose beschreibt (www.dmsg.de). Durch ein erfahrenes Zentrum kann für Kinder und Jugendliche auch die abwägend-individuelle Indikation für den Einsatz der neu (für Erwachsene) zugelassenen monoklonalen Antikörper (Tysabri R/Natilizumab) als Basistherapeutikum gestellt werden.

Grundlage therapeutischer Wirksamkeit der b-Interferone ist der hemmende Effekt auf die Immunreaktion vom verzögerten Typ sowie die Hemmung der Sekretion proinflammatorischer Moleküle wie Interferon-g (IFN-g) oder Tumor-Nekrose-Faktor-a/b (TNF-a/b). Für diese Therapie ist gezeigt, dass die Zeit des schubfreien Intervalls verlängert, die Schwere des Schubs reduziert und die MRT-korrelierte Aktivität gemindert wird.

Vorgehen  Die Deutsche Gesellschaft für Neuropädiatrie empfiehlt bei einem akuten Schub 20 mg/kg KG Methylprednisolon (max. 1 g) in einer Einzeldosis (z. B. morgens als Kurzinfusion) über 3 Tage. Ein Ausschleichen ist nicht erforderlich.  Bei gesicherter MS sollte im Interesse des Patienten auf wiederholte Liquorpunktionen im akuten Schub verzichtet werden. In einem akuten Schub sollten evozierte Potenziale (s. oben), Augenspiegelung sowie kranielle und spinale MRT-Untersuchungen mit Kontrastmittel durchgeführt werden.  Vor Therapiebeginn muss eine infektiöse Erkrankung ausgeschlossen sein.

Tipps für die Praxis Die Kombination von Lumbalpunktion und Steroiden kann die Entwicklung einer Sinusvenenthrombose (SVT) begünstigen. Bilden sich also nach einer Lumbalpunktion der MS postpunktionelle Beschwerden nicht innerhalb von Tagen zurück oder bleiben die Kopfschmerzen auch im Liegen bestehen, so ist die Diagnose SVT auszuschließen oder zu bestätigen (zu SVT s. Abschn. 144.5).

Vorgehen: b-Interferon-Gabe Folgende b-Interferone stehen zu Verfügung:  IFN-b-1b (Betaferon): 250 mg s.c. alle 2 Tage.  IFN-b-1a (Rebif ): 44 mg 3-mal/Woche  IFN-b-1a (Avonex): 30 mg 1-mal/Woche i.m.

Als weitere immunmodulatorische Substanz kann das synthetische Polypeptid Glatiramer-Acetat (Copaxone) angewandt werden. Als Wirkungsmechanismus wird die Induktion von Glatiramer-reaktiven T-Helfer-2-(Suppressor-)Zellen angenommen. Erste Studien haben für diese Substanz eine ähnliche Wirksamkeit wie für die bInterferone (Reduktion der Schubrate um 29%) bei günstigerem Nebenwirkungsprofil gezeigt. Glatiramer-Acetat wird einmal täglich subkutan injiziert (20 mg/Tag s.c.). Bei der Entscheidung zu einer immunmodulatorischen Therapie bei Kindern oder Jugendlichen sollten folgende Punkte beachtet und gegeneinander abgewogen werden:  Der im Krankheitsverlauf frühe Zeitpunkt der Indikationsstellung spricht für eine Protektion gegenüber der Akkumulation funktioneller Defizite.  Dauertherapie heißt nach dem derzeitigen Kenntnisstand Indikationsüberprüfung nach 2 Jahren.  Mit der Dauertherapie geschieht eine – u. U. tägliche – Konfrontation des Patienten mit der Diagnose MS.  Relevante Nebenwirkungen (z. B. der b-Interferone: grippeähnliche Symptome, Hautreaktionen, Depres-

1746

143

Kapitel 143 · Infektionen des Nervensystems und multiple Sklerose

sion, Zunahme der Spastik, Blutbildveränderungen, Erhöhung der Leberenzyme etc.) können die Langzeittolerabilität limitieren.  Der Wirkungseintritt für die Interferone wird nach ca. 1 Monat, für Glatiramer-Acetat nach ca. 6 Monaten beobachtet,d.h.auch für eine initiale Erfolgsbeurteilung ist »ein langer Atem« notwendig.  Es besteht die Problematik möglicher Antikörperbildung, die in ihrer Bedeutung für die Langzeittherapieempfehlungen noch nicht abschließend bewertet werden kann. Auch hier gilt: 2 Jahre nach Beginn der immunmodulatorischen Therapie sollte der Effekt überprüft werden.

Immunsuppressive Therapie

Die Gabe von Immunsuppressiva wie Azathioprin, Cyclophosphamid, Mitoxantron und Methotrexat ist grundsätzlich möglich, bleibt aber besonderen Indikationen vorbehalten.

! Für die Therapie mit Interferonen, Glatiramer-Acetat und Immunsuppressiva hat sich die Behandlung in Zentren – sowohl unter dem Aspekt der Therapieindikation als auch der Therapieevaluation – bewährt.

Symptomatische Therapie

‥Therapieprinzip Die symptomatische interdisziplinäre Therapie umfasst Physiotherapie, antispastische Pharmakotherapie (z. B. Baclofen systemisch oder intrathekal, z. B. Botulinumtoxin fokal oder multifokal), neurourologische Betreuung (Ziel: Niederdruckverhältnisse in den ableitenden Harnwegen) und psychologische Unterstützung.

Tipps für die Praxis »Regeln zur Lebensführung« für einen Jugendlichen mit MS können nur individuelle und von ihm selbst akzeptierte Regeln sein. Der behandelnde Arzt muss dem Jugendlichen neben den ausführlichen ärztlichen Gesprächen adäquate Informationsquellen (z. B. Bücher, Selbsthilfegruppen, Internetseiten) nennen. Die anstehenden Entscheidungen hinsichtlich Sport, Ausbildung und Beruf oder Kinderwunsch und Schwangerschaft können nicht schematisch vorgegeben, sondern nur »maßgeschneidert« im Dialog erarbeitet werden.

143.4

Akute disseminierte Enzephalomyelitis

Die akute disseminierte Enzephalomyelitis ist eine monophasisch verlaufende (DD zur Multiplen Sklerose) akute demyelinisierende ZNS-Erkrankung. Sie tritt in den meisten Fällen postinfektiös (z. B. Streptokokken, Mykopslamen, Mumps, Masern, Röteln, Herpesviren) auf. Klinisch zeigt sich häufig das Bild einer akuten Enzephalopathie mit Somnolenz, Krampfanfällen und Ataxie. Monosymptomatische Verläufe kommen vor. Im MRT (mit Kontrastmittel!) finden sich große, meist bilaterale demyelinisierende Herde mit Beteiligung der Basalganglien und des Thalamus. Die akute disseminierte Enzephalomyelitis wird wie ein Schub der MS behandelt: 20 mg/kg KG (max. 1 g) in einer Einzeldosis/Tag über 3 Tage. Nicht selten ist eine intensivmedzinische Überwachung und symptomatische Behandlung notwendig.

Literatur Zu Abschn.143.1–2 Bitnun A et al. (2001) Acute childhood encephalitis and mycoplasma pneumoniae. Clin Infect Dis 32: 1674–1684 Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie und der Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Immunologie (1998) Monatsschr Kinderheilkd 146: 1081–1091 Christen H-J, Eiffert H (2002) Infektionen des zentralen Nervensystems. In: Aksu F (Hrsg) Neuropädiatrie, Bd 1. Uni-Med, Bremen, S 202–216 Feigin RD, Cherry JD (1998) Textbook of pediatric infectious diseases. Saunders, Philadelphia Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (DGPI) (2000) DGPI Handbuch Infektionen bei Kindern und Jugendlichen. Futuramed, München Kato T, Ishii C et al. (1998) Early diagnosis of herpes encephalopathy using fluid-attenuated inversion recovery pulse sequence. Pediatr Neurol 19(1): 58–61 Malessa R (1998) Virale Entzündungen des ZNS. In: Brandt T, Dichgans J, Diener HC (Hrsg) Therapie und Verlauf neurologischer Erkrankungen. Kohlhammer, Stuttgart, S 457–471 Pfister HW (1998) Bakterielle Infektionen. In: Brandt T, Dichgans J, Diener HC (Hrsg) Therapie und Verlauf neurologischer Erkrankungen. Kohlhammer, Stuttgart, S 389–406 Remington JS, Klein JO (1995) Infectious diseases of the fetus and newborn infant. Saunders, Philadelphia Reuman PD (1999) Meningitis and encephalitis. In: Maria BL (ed) Current management in child neurology. Decker, Hamilton, pp 296–301 Rosler KM, Magistris MR, Glocker F-X et al. (1995) Electrophysiological characteristics of lesions in facial palsies of different etiologies. A study using electrical and magnetic stimulation techniques. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 97(6): 355–368 Schuster V, Kreth HW (2001) Virusinfektionen. In: Speer CP, Gahr M (Hrsg) Pädiatrie. Springer, Berlin Heidelberg New York, S 360–409 Struffert T, Reith W (2000) Herpes-simplex-Virus-Enzephalitis: neuroradiologische Differenzialdiagnose.Radiologe 40(11): 1011– 1016

143 · Literatur

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144 Vaskuläre Erkrankungen des Nervensystems F. Heinen, I. Borggräfe

144.1

Grundlagen

144.2

Arterielle Aneurysmen

144.3

Arteriovenöse Malformationen

144.3.1

Vena-Galeni-Malformation – 1751

144.4

Ischämische Infarkte

144.4.1

Moya-Moya-Krankheit – 1754

144.4.2

Fibromuskuläre Dysplasie

– 1754

144.5

Sinusvenenthrombose

– 1754

Literatur

– 1749

– 1755

– 1749

– 1752

– 1750

1749

144.2 · Arterielle Aneurysmen

>>

144.1

144

Vaskuläre Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter sind dominiert von den Gefäßfehlbildungen. Ziel ist die rechtzeitige und exakte Diagnose und eine alle modernen Methoden ausschöpfende Therapie.

Grundlagen

Die vaskulären Erkrankungen des Nervensystems manifestieren sich meist in einem akut auftretenden neurologischen Syndrom, das durch die Topik der Läsion definiert wird. Die ätiopathogenetische Klärung des Krankheitsprozesses ist für die Therapie entscheidend. Ziel ist es, vor Therapiebeginn durch klinische Untersuchung, Bildgebung (kranielle Computertomographie (cCT), Magnetresonanztomographie (MRT), Magnetresonanzangiographie (MRA), digitale Subtraktionsangiographie (DSA), Doppler-/Duplexsonographie) und Labordiagnostik die Diagnose zu stellen. Nur mit einer exakten Diagnose ist eine pathophysiologisch begründete Therapie möglich. Diese hat durch neurochirurgisch-mikrochirurgische Techniken und die interventionelle Neuroradiologie neue Dimensionen erfahren.

144.2

Arterielle Aneurysmen

Die Ruptur der vorwiegend an der Hirnbasis lokalisierten arteriellen Aneurysmen führt zu einer subarachnoidalen Blutung (SAB).Das klinische Bild wird beherrscht von perakutem Vernichtungskopfschmerz, rascher Verschlechterung des Bewusstheitsgrades, Nackensteifigkeit und Meningismus sowie progredienten neurologischen Ausfällen, oft unter Beteiligung des N. oculomotorius und der kaudalen Hirnnerven. Die klinische Diagnose kann in den meisten Fällen durch ein cCT ohne Kontrastmittel bestätigt werden (⊡ Abb. 144-1). Bei unauffälligem cCT und begründetem klinischen Verdacht ist die Ausschlussdiagnostik einer SAB durch eine Lumbalpunktion notwendig. Nach mehr als 2 h findet sich ein xanthochromer Liquor, 4 h bis 1 Woche nach Blutung lassen sich Erythrophagen nachweisen, 4 Tage bis 4 Wochen nach Blutung finden sich Siderophagen. Tipps für die Praxis Das Auffangen von wenigen Tropfen Liquor auf einem sterilen weißen Tupfer kann bereits die Diagnose sichern, ersetzt aber nicht die mikroskopische Untersuchung. Xanthochromer Liquor färbt den Tupfer rosig, ohne dass ein »Hof« zu sehen ist. Bevor der »Tupfertest« aussagekräftig durchgeführt werden kann, sollten immer erst 2–3 ml Liquor aufgefangen werden. Dadurch kann eine artifizielle Blutbeimengung durch die Punktion meist verhindert werden.

⊡ Abb. 144-1. Rupturiertes Aneurysma der A.cerebri media

li.mit umgebender subarachnoidaler und intrazerebraler Blutung bei einem 9 Monate alten Jungen (CT-Angiografie).Darstellung mittels Volumen-Rendering-Technik in transversaler Ansicht.Verschmächtigung und teilweise komplett fehlende Kontrastierung der peripheren Segmente der A.cerebri media li.durch die Raumforderung der Blutung und Vasospasmen. (Mit freundlicher Genehmigung von Dr.K.Papke,Prof.F.Brassel, Klinikum Duisburg)

…Therapie ‥Therapieziel Therapieziel ist die Ausschaltung des Aneurysmas.

‥Therapieprinzip Die SAB ist eine lebensbedrohliche Situation und erfordert eine sofortige intensivmedizinische Behandlung. Die Therapie richtet sich nach dem Befund der arteriellen Angiographie, die innerhalb der ersten 24(–72) h erfolgen sollte.  Die neurochirurgische Therapieoption ist: AneurysmaClip nach offener Kraniotomie.  Die interventionell-neuroradiologische Therapieoption ist: lokale Thrombosierung durch Coil-Einlage über Mikrokatheter, ggf. in Kombination mit einer Stenteinlage.

Zur akuten Analgesie können Opiate notwendig sein, z. B. Tramadol (Tramal) i.v. 0,75–1,5 mg/kg Körpergewicht

1750

Kapitel 144 · Vaskuläre Erkrankungen des Nervensystems

(KG) Einzeldosis (ED) oder Buprenorphin (Temgesic) 0,2–0,5 mg/kg KG ED.

Komplikationen

144

Schon zu einem frühen Zeitpunkt nach Blutungsereignis kann es zu Vasospasmen der zerebralen Gefäße kommen, die die Ursache für ischämische Hirninfarkte und sekundäre Verschlechterung darstellen können. Der Vasospasmus beginnt typischerweise zwischen dem 3. und 5. Tag nach SAB, ist voll ausgeprägt zwischen dem 5. und 14. Tag, und bildet sich allmählich innerhalb von 2–4 Wochen zurück. Beginn und Verlauf des Vasospasmus können nichtinvasiv durch die transkranielle Dopplersonographie erfasst werden, die dann typischerweise mittlere Flussgeschwindigkeiten über 120 cm/s zeigt. Der Blutdruck sollte hochnormal eingestellt werden. Klinische Vorboten der Vasospasmen können progrediente Kopfschmerzen sein. Die Indikation zur Behandlung des Vasospasmus mit dem Kalziumantagonisten Nimodipin ist im neurovaskulären Team festzulegen. Weiterhin kann es zum Auftreten einer erneuten Blutung, eines Hydrozephalus, epileptischer Anfälle, Hyponatriämie und Hyperthermie kommen.

144.3

Arteriovenöse Malformationen

⊡ Abb. 144-2. Angiografie eines 9-jährigen Mädchens mit

Zustand nach intrazerebraler Blutung.Nachweis einer rechtszerebellären arteriovenösen Malformation mit arterieller Versorgung über Zuflussarterien aus der A.cerebelli sup.und der A.cerebelli post.inf.Frühe Kontrastierung des Angiomnidus sowie der drainierenden Venen, Abfluss des Kontrastmittels über den Sinus transversus li.mehr als re. (Mit freundlicher Genehmigung von Prof.F.Brassel, Klinikum Duisburg)

Arteriovenöse Malformationen (AVM) stellen Entwicklungsstörungen der zerebralen Gefäße dar, bei denen es zur Ausbildung dünnwandiger Verbindungen zwischen Arterien und Venen kommt. AVM sind häufig kortexnah in der weißen Substanz lokalisiert. Aufgrund des unphysiologisch hohen intravasalen Druckes in Verbindung mit dem Fehlen einer regelrechten Lamina muscularis ist das Risiko einer Blutung im Bereich der AVM erhöht. Neben akuten Blutungsereignissen sind chronisch rezidivierende Verläufe mit wiederholten Blutungen, aber auch Ischämien infolge von Steal-Phänomenen beschrieben. Die intrazerebralen Hämatome folgen bei ihrer Ausdehnung oft dem Faserverlauf der weißen Substanz, ohne diese zu zerstören.Damit könnte die häufig gute neurologische Erholung nach AVM-Blutungen erklärt sein. AVM manifestieren sich zu etwa 60% initial als vaskuläres Ereignis. Bei 20–30% wird eine AVM mit einer symptomatischen Epilepsie klinisch auffällig. Bei großen Shuntvolumina kann zudem eine Herzinsuffizienz auftreten. Die Diagnose und topische Beschreibung erfolgt anhand von MRT/MRA und wird durch eine arterielle Angiographie (DSA) ergänzt (⊡ Abb. 144-2 bis 144-4). ⊡ Abb. 144-3. Nach superselektiver Embolisation über

mehrere arterielle Versorger mit einem Flüssigembolisat (Ethibloc) fast vollständige Ausschaltung des Angiomnidus. (Mit freundlicher Genehmigung von Prof.F.Brassel,Klinikum Duisburg)

144.3 · Arteriovenöse Malformationen

1751

144

144.3.1 Vena-Galeni-Malformation Eine Sonderform der AVM ist die Vena-Galeni-Malformation, zu der es infolge einer Persistenz der embryonalen V. magna Galeni kommt, die durch arterielle Fisteln gespeist wird. Das hohe Shuntvolumen führt zur Aussackung des wandschwachen Gefäßes und zu systemischen Symptomen. Man unterscheidet zwei Versorgungstypen:  Der choroidale Typ wird von multiplen Fisteln versorgt und manifestiert sich postnatal. Im Vordergrund steht die kardiale Symptomatik mit Tachykardie, Kardiomegalie und Herzinsuffizienz. Es besteht eine hohe Mortalität.  Der murale Typ wird von wenigen (1–3) Fisteln versorgt. Er manifestiert sich in der Säuglings- und Kleinkindzeit mit einem Hydrocephalus internus aresorptivus, Makrozephalie und venöser Kongestion, evtl. Epilepsie und geistiger Retardierung.

⊡ Abb. 144-4. In der unkontrastierten Übersichtsaufnahme

des Schädels ist der Ausguss des Angiomnidus mit dem röntgendichten Embolisat zu erkennen.(Mit freundlicher Genehmigung von Prof.F.Brassel, Klinikum Duisburg)

Die Diagnose erfolgt mit dem Ultraschall und wird ergänzt durch MRT/MRA und DSA (⊡ Abb. 144-5 und 1446a, b).

…Therapie ‥Therapieziel Ziel der Therapie ist die vollkommene Ausschaltung der AVM.

‥Therapieprinzip Die Therapie von AVM wird interdisziplinär von Neuropädiatrie, Neurochirurgie, interventioneller Neuroradiologie und Radiotherapie festgelegt. Therapie der Wahl ist die operative Entfernung einer AVM. Ausnahmen stellen Fälle dar, in denen das durch die Lokalisation der AVM vorgegebene Risiko eine Kontraindikation zum chirurgischen Vorgehen ist.

Therapieoptionen bietet auch die interventionelle Neuroradiologie: Pathologische Gefäße können sukzessive durch selektives Einbringen von Histoakrylkleber oder kleinen Spiralen (Coils) mit Induktion einer lokalen Thrombosierung verschlossen werden. Des weiteren kommen die externe Strahlentherapie oder die stereotaktische Radiochirurgie mit Einbringen von radioaktiven Strahlern, sog. Seeds zur Anwendung. Bei der individuellen Beratung über die therapeutischen Möglichkeiten und ihre Risiken besteht die Problematik, dass der natürliche Verlauf der AVM nicht zuverlässig bekannt ist und ein kontrollierter Langzeitvergleich zwischen konservativ-abwartendem und prophylaktischhandelndem Vorgehen fehlt.

⊡ Abb. 144-5. Arteriovenöse Malformation der V.Galeni (sog.

Vena-Galeni-Aneurysma) bei einem Neugeborenen.Monströse Erweiterung der V.galeni und des Sinus rectus durch fistulöse Zuflüsse aus intrakraniellen Arterien des vorderen und hinteren Stromgebietes (transversales T2-gewichtetes MRT am 3. Lebenstag).Unbehandelt führt das extreme Shuntvolumen in schweren Fällen wie diesem postnatal innerhalb kurzer Zeit zum Tod durch kardiale Dekompensation und Multiorganversagen.

1752

Kapitel 144 · Vaskuläre Erkrankungen des Nervensystems

…Therapie ‥Therapieprinzip Die Therapie sollte in spezialisierten Zentren mittels neuroradiologischer Embolisation durchgeführt werden.

Damit wird bei der frühen Form (choroidaler Typ) eine Heilungsrate von 50%, bei der späten Variante (muraler Typ) sogar bis zu 100% erreicht.

144.4

144

Ischämische Infarkte

Der ischämische Insult ist im Kindes- und Jugendalter selten (geschätzt 200–300 Kinder mit Schlaganfall jährlich in Deutschland). Nach der ESPED 1-Erhebung besteht ein Häufigkeitsgipfel für die Altersgruppe der Säuglinge bis zum 6. Lebensmonat (40%), gefolgt von den Altersgruppen 6 Monate bis 8 Jahre und 9–18 Jahre (je 30%). Das klinische Bild entspricht dem Defektsyndrom des betroffenen mangelperfundierten arteriellen Versorgungsgebietes. Klinische Leitsymptome sind sensomotorische Hemiparese, Aphasie und Gesichtsfeldausfälle. Bei Kleinhirninfarkten kommt es zu einem akut einsetzenden zerebellären Syndrom mit ipsilateraler Ataxie, Schwindel und Störungen der Okulomotorik (Nystagmus, Sakkadierung der Blickfolge).

a

Diagnose

b ⊡ Abb. 144-6. a In Kontroll-MRT und b Kontrollangiografie 6 Monate nach neurointerventioneller Therapie mittels CoilOkklusion der AV-Fisteln weiterhin kompletter Verschluss der AV-Malformation mit Normalisierung der vor Therapie massiv erweiterten venösen Abflüsse (Fall von Prof.F.Brassel,Klinikum Duisburg,Abb.144.6a mit freundlicher Genehmigung von Prof.H.Becker,Medizinische Hochschule Hannover)

Die Diagnose erfolgt klinisch, unterstützt durch cCT, ggf. MRT. Sobald wie möglich muss der Ausschluss einer intrakraniellen Blutung geführt werden. Bei ischämischen Infarkten, die weniger als zwei Drittel des Mediastromgebietes erfassen und bei denen keine Kontraindikation vorliegt, wird in den meisten Zentren eine PTT (partielle Thromboplastinzeit)-wirksame Heparinisierung initiiert, unter deren sekundärprophylaktischem Schutz die weiteren diagnostischen Maßnahmen ablaufen sollten (s. ⊡ Tabelle 144-1). Die Indikation zur Vollheparinisierung besteht bei kardialer Emboliequelle, »progressive stroke« und Dissektion. Vorgehen: Heparinisierung  Als Startbolus werden 75 IE/kg KG/10 min Heparin gegeben.  Gefolgt ist dieser von einer initialen Erhaltungstherapie, die bei Kindern 1 Jahr 20 IE/kg KG/h beträgt (Alternative: Dosierung nach Normogramm).

▼

1

Erhebungseinheit für seltene pädiatrische Erkrankungen in Deutschland, www.esped.uni-duesseldorf.de.

1753

144.4 · Ischämische Infarkte

144

⊡ Tabelle 144-1. Diagnostik bei ischämischen Infarkten

Ätiologie

Diagnostik (Auswahl)

Herzerkrankungen Offenes Foramen ovale Vorhofseptumaneurysma Mitralvitium Linksatriale/-ventrikuläre Thromben Vorhofmyxom Endokarditis

Transthorakales ECHO Transösophageales ECHO Duplex/Dopplersonographie der Karotiden (Bubble-Test) 24-h-EKG Blutkultur Blutchemie, Transösophageales ECHO

Hyperkoagulopathien Störung des Protein-C-Systems Antithrombinmangel APC-Resistenz/Faktor-V-Leiden Störung des Tissue-Factor-Pathway-Inhibitors Störungen der Fibrinolyse Hyperhomozystinämie Erhöhter Lipoprotein-A-Spiegel Sekundär (z. B. Sichelzellanämie)

Hämostaseologie im spezialisierten Labor

Autoimmunologische und metabolische Erkrankungen Lupus erythematodes Anti-ds-DNA Panarteriitis nodosa BSG, cANCA, pANCA, Rheumafaktor, Komplementfaktoren Morbus Wegener Antiphospholipid-Antikörper Antiphospholipidsyndrom Hyperhomocystinämie Homocystin Lipidstatus (Cholesterin, Trigiyceride, High-densitiy-Lipoproteine [HDL], Low-density-Lipoproteine [LDL]) Weitere Ursachen Intrakranielle Stenosen Dissektion (idiopathisch, traumatisch) Fibromuskuläre Dysplasie Moya-Moya-Erkrankung

Transkranielle Duplex- und Doppler-Sonographie Digitale Subtraktionsangiograpie (DSA) (Leptomeningeale Biopsie)

 Unter engmaschigem Monitoring der PTT (z. B. alle 4 h) wird eine Ziel-PTT von 60–85 s oder die Verdopplung der Ausgangs-PTT angestrebt.

…Therapie ‥Therapieziel Therapieziel ist die optimale Akutversorgung – nach Möglichkeit unter Einbeziehung von Rekanalisationsstrategien – zur Minimierung des Infarktkernes. Sie ist gefolgt von einer pathophysiologisch begründeten Sekundärprophylaxe.

‥Therapieprinzip Die Therapiefestlegung erfolgt interdisziplinär.

Vorgehen  Entsprechend der derzeitigen Studienlage in der Neurologie (ECASS-1, -2, NINDS, Atlantis) wird innerhalb der ersten 3 (–6) h nach Symptombeginn eine systemische Lysetherapie mit dem Wirkstoff rtPA (»recombinant tissue plasminogen activator«, Alteplase) durchgeführt.  Bei Krankheitsbildern, bei denen ein erhöhtes Risiko für ein rekurrentes Schlaganfallereignis oder eine Krankheitsprogression besteht, ist die Indikation einer Sekundärprophylaxe mit einem Thrombozytenaggregationshemmer (z. B. ASS, 3–5 mg/kg KG/Tag), Low-molecularweight-Heparinen (2 gewichtsadaptierte Dosen/Tag) oder Phenprocoumon (Marcumar) zu prüfen.  Phenprocoumon wird über 3 Tage mit einer Loadingdose begonnen: 1. Tag: 0,3 mg/kg KG/Tag; 2. Tag: 0,2 mg/k g KG/Tag; 3. Tag: 0,1 mg/kg KG/Tag. Initiale Erhaltungsdosis: 0,05 mg/kg KG/Tag. Anhaltswert für die Ziel-INR: 2–3. Bei überlappender Therapie mit Heparin kann niedriger begonnen werden: 0,1 mg/kg KG/Tag Phenprocoumon.

1754

144

Kapitel 144 · Vaskuläre Erkrankungen des Nervensystems

Für die modernen Thrombozytenaggregationshemmer Clopidogrel und Pyridamol-ASS liegen derzeit keine Erfahrungen für den Einsatz bei Kindern vor.

fragilen Gefäßnetz. Sie ist für 1–2% der Infarkte im Jugendalter verantwortlich. Die Diagnose erfolgt mittels MRT/MRA und arterieller Angiographie.

144.4.1 Moya-Moya-Krankheit

…Therapie Primärprophylaktisch werden Acetylsalicylat zur Thrombozytenaggregationshemmung in niedriger Dosis und Kalziumantagonisten (Nimodipin) zur zerebralen Gefäßdilatation eingesetzt. Als chirurgische Option besteht die Anlage eines extraintrakraniellen Bypasses.

Die Moya-Moya-Krankheit (Moya-Moya: japanisch Wölkchen) beruht auf einer bilateralen progredienten Stenosierung der großen hirnversorgenden Arterien am Abgang aus dem Circulus Willisii. Ihre Ursache ist unklar, es besteht eine erhöhte Inzidenz beim Morbus Down und bei der Neurofibromatose. Infolge der Stenosierung kommt es zu einer ausgedehnten Kollateralisierung im Bereich des Circulus arteriosus Willisii,die sich in der Angiographie charakteristisch als Kontrastmittel-Blush darstellt und der Krankheit ihren Namen gibt (⊡ Abb. 144-7). Klinisch manifestiert sich die Moya-Moya-Krankheit mit rezidivierenden ischämischen Attacken, einer zunehmenden Verschlechterung motorischer und intellektueller Fähigkeiten oder mit einer Massenblutung aus dem

144.4.2 Fibromuskuläre Dysplasie Eine sehr seltene Erkrankung mit rezidivierenden embolischen Ereignissen ist die fibromuskuläre Dysplasie (FMD). Sie stellt eine nicht atheromatöse stenotische Erkrankung der Arterienwand dar, üblicherweise im Bereich der extrakraniellen sowie der proximal intrakraniellen A. carotis interna. Auch hier kommt es zur Kollateralenbildung. Angiographisch zeigt sich das Bild der »Gänsegurgel«. …Therapie Primärprophylaktisch ist bei höher gradiger Stenose eine Marcumarisierung mit einem Ziel-Quick von 2–3 INR anzustreben. Die Therapie wird über 3 (–6) Monate durchgeführt (zur Dosierung s. unter 144.4). Weitere Therapieoptionen werden interdisziplinär zwischen Neuropädiatrie, interventioneller Neuroradiologie, Neurochirurgie und Gefäßchirurgie festgelegt.

144.5

⊡ Abb. 144-7. MR-angiografische Darstellung eines Moya-

Moya-Syndroms bei einem 11-jährigen Mädchen.Beidseitiger Verschluss der distalen intrakraniellen A.carotis interna mit Ausbildung eines typischen,kräftigen Kollateralnetzwerkes, das die peripheren Segmente der A.cerebri media versorgt. (Mit freundlicher Genehmigung von Dr.K.Papke,Klinikum Duisburg,Fall aus dem Universitätsklinikum Münster)

Sinusvenenthrombose

Aufgrund der zu Beginn uncharakteristischen Symptomatik ist die Sinusvenenthrombose (SVT) eine diagnostische Herausforderung. Die Hirnthrombosen beginnen akut oder subakut mit Kopfschmerzen (70%), oft begleitet von Übelkeit oder Erbrechen. Im Verlauf von Stunden bis Tagen kommt es zu neurologischen Herdsymptomen wie Mono- oder Hemiparese (60%), Augenmuskelparesen, Stauungspapillen (30%) und epileptischen Anfällen (50%). Das begleitende hirnorganische Psychosyndrom imponiert durch leichte Störungen von Antrieb und Affektivität bei diskreter Bewusstseinsstörung in Form von Müdigkeit und Schläfrigkeit. Eine Fluktuation der Symptome ist typisch. Im frühen cCT weisen möglicherweise indirekte Zeichen wie das »empty triangle« (Aussparung des Sinus sagittalis im axialen Bild) auf eine SVT hin. Ein cCT mit Kontrastmittel demaskiert die Stauungsinfarkte und zeigt möglicherweise kontrastmittelausgesparte Sinus-

1755

144 · Literatur

areale. Sensitive bildgebende Möglichkeiten sind Angiographie und – mit Vorrang – MRT/MRA. Mit der venösen Kernspinangiographie gelingt oft der direkte Nachweis der Thrombose. Im EEG zeigen sich Herdbefunde und infolge des Stauungsödems eine mittelschwere bis schwere Allgemeinveränderung. Der Liquor ist xanthochrom verfärbt. Die Prognose der Sinusvenenthrombose unter adäquater Therapie ist gut: Von 77 Patienten im Alter von 18–35 Jahren zeigten 85% keine bleibenden neurologischen Schäden. Eine Sonderstellung nimmt die neonatale SVT ein, die eine nochmals bessere Prognose zeigt und bei der besonders behutsam das antikoagulatorische Prozedere festgelegt werden muss. …Therapie ‥Therapieziel Therapieziel ist die Rekanalisation des zerebralen venösen Blutleiters und die Restitutio ad integrum.

‥Therapieprinzip Primär wird die SVT mittels PTT-wirksamer Heparinisierung behandelt, wobei weniger die körpereigene Fibrinolyse beeinflusst, als vielmehr ein Fortschreiten der Thrombosierung verhindert werden kann. Obwohl sich typischerweise in der Bildgebung hämorrhagische Stauungsinfarkte zeigen, kann die Heparinisierung die richtige und notwendige Therapieoption sein. Es liegt damit die Ausnahmesituation vor, dass ein hämorrhagischer Infarkt adäquat mit einer Antikoagulation behandelt wird. Kontraindikation ist ein Ventrikeleinbruch der Blutung.

Die Heparinisierung sollte über die Dauer von 3–4 Wochen PTT-gesteuert erfolgen (Dosierung s. unter 144.4).

144

Der Heparinisierung schließt sich eine Marcumarisierung über die Dauer von 3–6 Monaten an. (Dosierung s. unter 144.4). Ursächlich werden neben chronisch entzündlichen Prozessen (Nasennebenhöhlen, Mastoiditis) Risikofaktoren wie die Kombination der »Pille« und Rauchen sowie Systemerkrankungen diagnostiziert und adäquat behandelt.

Literatur Aicardi J (1998) Cerebrovascular disorders.In: Aicardi J (ed) Diseases of the nervous system in childhood, 2nd edn. MacKeith, Cambridge, pp 534–571 Biller J, Williams LS et al. (1997) Stroke therapy in children. Rev Neurol 25(142): 923–926 Carvalho KS, Bodensteiner JB, Connolly PJ, Garg BP (2001) Cerebral venous thrombosis in children. J Child Neurol 16: 574–580 DeVeber G, Roach ES (1999) Cerebrovascular disease. In: Maria BL (ed) Current management in child neurology. Decker, Hamilton, pp 356–360 Diener HC (2000) Zerebrale Ischämie. In: Brandt T, Dichgans J, Diener HC (Hrsg) Therapie und Verlauf neurologischer Erkrankungen. Kohlhammer, Stuttgart, S 271–294 Hufschmidt A, Steinfurth G. et al. (2000) Neurologische Intensivmedizin. In: Hufschmidt A, Lücking CH (Hrsg) Neurologie compact. Thieme, Stuttgart, S 281–301 Kobayashi K,Yoshioka M,Yamakawa M, Nishio T (2002) Reversible vascular changes in children with cerebral infarction. J Child Neurol 17: 61–63 Kurnik K, Bidlingmaier C (2004) Moderne Antikoagulkation im Kindesalter. Monatsschr Kinderheilk 152: 581–593 Mader I, Schoning M, Klose U, Kuker W (2002) Neonatal cerebral infarction diagnosed by diffusion-weighted MRI: pseudonormalization occurs early. Stroke 33: 1142–1145 Preter M, Tzourio C et al. (1996) Long-term prognosis in cerebral venous thrombosis. Follow-up of 77 patients. Stroke 27(2): 243–246 Quisling RG, Peters KR (1999) Vascular malformations. In: Maria BL (ed) Current management in child neurology. Decker, Hamilton, pp 347–355

145 Hirntumoren C. M. Kramm, J. E. A. Wolff

145.1

Grundlagen

145.2

Medulloblastome

145.3

Supratentorielle primitiv-neuroekdodermale Tumoren

145.4

Ependymome

145.5

Keimzelltumoren

145.6

Niedriggradige astrozytäre Tumoren

145.7

Niedriggradige Oligodendrogliome

145.8

Hochgradige Gliome

– 1768

145.9

Kraniopharyngeome

– 1769

145.10

Choroid-Plexus-Tumoren

145.11

Atypische teratoide/rhabdoide Tumoren (AT/RT)

– 1757 – 1764

– 1765 – 1766 – 1766 – 1768

– 1770

Anhang: Kontaktadressen der Studienzentralen Literatur

– 1771

– 1770 – 1771

– 1765

1757

145.1 · Grundlagen

>>

145.1

145

Die häufigste Lokalisation von soliden Tumoren des Kindesalter ist das zentrale Nervensystem. Die Vielzahl der verschiedenen primären Hirntumoren wird vornehmlich histomorphologisch klassifiziert (Kleihues u. Sobin 2000), molekularbiologische Aspekte spielen hierbei aber eine immer größer werdende Rolle. Sekundäre Tumoren (Metastasen) kommen bei Neuroblastomen, Nephroblastomen und Osteosarkomen vor, sind aber sehr selten.

Grundlagen

Symptome Das klinische Bild bei Hirntumorpatienten wird im Wesentlichen bestimmt durch erhöhten Hirndruck und durch eine lokalisationsspezifische Symptomatik. Der erhöhte Hirndruck kann einerseits direkt durch Tumorkompression oder Tumorinfiltration von normalem Hirngewebe mit nachfolgender Ödembildung hervorgerufen werden, andererseits kann Hirndruck auch indirekt dadurch entstehen, dass der Tumor Liquorräume verlegt und damit zu einem Hydrocephalus occlusus führt. Eine direkte Hirndrucksteigerung durch Tumorinfiltration und ausgeprägte lokale Ödembildung lässt sich oft beim Wachstum von hoch malignen Gliomen beobachten. Einen sekundären Hydrocephalus occlusus findet man dagegen häufig bei Tumoren, die sich in der hinteren Schädelgrube manifestieren. Vor allem Medulloblastome und Ependymome führen hier häufig durch Verlegung des 4.Ventrikels zu Aufstau des Liquor cerebrospinalis und zu erhöhtem intrakraniellem Druck. Die Hirndrucksymptomatik ist dabei jeweils gleich, unabhängig vom auslösenden Ereignis, kann sich jedoch altersspezifisch unterscheiden: Akuter Hirndruck bei Kindern jenseits des Säuglingsalters ist in der Regel gekennzeichnet durch eine kurze Anamnese mit morgendlichem Erbrechen, Kopfschmerzen und zunehmender Somnolenz. Bei Säuglingen mit noch offenen Schädelnähten kann dagegen öfter ein prolongierter Verlauf mit vorgewölbter Fontanelle, Kopfumfangszunahme und Entwicklungsverzögerung bzw. -rückbildung beobachtet werden. Bei langsam wachsenden Tumoren ist ein prolongierter Verlauf mit langsamer Entwicklung der Hirndrucksymptomatik auch bei älteren Kindern möglich.In Abhängigkeit von der jeweiligen Tumorlokalisation können zu der Hirndrucksymptomatik fokal-neurologische Symptome hinzutreten. Bei Tumoren der hinteren Schädelgrube können dies Ataxie sowie Hirnnervenparesen mit Schluck- und Augenmotilitätsstörungen und Pyramidenbahnzeichen sein. Supratentorielle Tumoren führen häufiger zu Kopfschmerzen, Hemiparesen und zerebralen Anfällen. Sensorische Symptome, die ebenfalls vorliegen können, bleiben bei Kindern dagegen häufig unbemerkt. Hirnstammtumoren werden öfter durch fokal-neurologische Zeichen mit

Hirnnervenausfällen und Hemiparesen symptomatisch als durch Zeichen des erhöhten intrakraniellen Druckes, Pinealistumoren darüber hinaus auch durch das Parinaud-Syndrom mit erweiterten, nicht lichtreaktiven Pupillen und einer Hemmung der Aufwärtsblickbewegung. Nervus-opticus-Tumoren führen zu Exophthalmus und einseitigem Visusverlust, Tumoren des Chiasma opticum zu bitemporaler Anopsie,Tractus-opticus-Tumoren zu homonymer Hemianopsie. Hypophysentumoren führen zu Verlust der Hypophysenhormone mit Wachstumsverzögerung und bitemporaler Anopsie.

Diagnose Die Kernspintomographie (MRT) des Kopfes ist die entscheidende erste apparative Untersuchung. Ihr wird bei Verdacht auf einen Hirntumor aufgrund der besseren Differenzierung zwischen Tumor und normalem Hirngewebe der eindeutige Vorzug gegenüber der Computertomographie gegeben, um das weitere diagnostische und therapeutische Prozedere zu planen. Dabei muß die MRT nativ und mit Kontrastmittelapplikation erfolgen. Zusätzliche spinale MRT sind bei den Tumoren, die häufig spinal metastasieren, notwendig. Dazu gehören v. a. Medulloblastome, supratentorielle primitive neuroektodermale Tumoren (sPNET), anaplastische Ependymome, atypische teratoide/rhabdoide Tumoren (AT/RT), Pinealoblastome und maligne Keimzelltumoren. Auch bei niedriggradigen Astrozytomen wie z. B. dem pilozytischen Astrozytom WHO I ist eine Liquordisseminierung bei ca. 5% der betroffenen Patienten zu beobachten, so dass auch bei Patienten mit niedriggradigen Gliomen eine spinale MRT-Diagnostik bei entsprechender Symptomatik oder multiplen intrakraniellen Tumorherden empfohlen wird. Ganz bestimmte Hirntumorentitäten können aufgrund der Radiomorphologie bereits hinreichend diagnostiziert werden und bedürfen dann in der Regel keiner weiteren histologischen Abklärung. Das betrifft in erster Linie das diffus intrinsische Ponsgliom (Albright et al. 1993). Aber auch beim Optikusgliom im Rahmen eines Morbus von Recklinghausen (Neurofibromatose Typ I) kann die bildgebende Diagnostik mit Nachweis der typischen Radiomorphologie als ausreichend angesehen werden. Sezernierende Keimzelltumoren können ebenfalls ohne entsprechende Histologie bereits

1758

145

Kapitel 145 · Hirntumoren

durch eine Erhöhung der typischen Tumormarkern a-1Fetoprotein und b-HCG (humanes Choriongonadotropin) im peripheren Blut und/oder im Liquor hinreichend diagnostiziert werden. Bei allen anderen Tumoren kann eine eindeutige Diagnose nur histologisch gestellt werden. Neue bildgebende Verfahren wie MR-Spektroskopie, MR-Perfusion, Thallium201-SPECT (»single photon emission computed tomography«)-Szintigraphie, Jod123Alpha-Methyl-Tyrosin-SPECT, O-(2-[18F]Fluorethyl)-LTyrosin-Positronenemissionstomographie (»FET-PET«) können Stoffwechselaktivitäten von Hirntumoren darstellen und werden in Kombination mit den bildmorphologischen Verfahren (z. B. FET-PET/CT oder FET-PET/ MRT) wahrscheinlich in Zukunft die nichtoperative Diagnostik von Hirntumoren deutlich verbessern. Vor allem für das Therapiemonitoring und die Unterscheidung von vitalem Tumorgewebe gegenüber nicht tumorösem Narbengewebe wäre eine kombinierte funktionelle-bildmorphologische Diagnostik eine wertvolle Bereicherung. Bisher sind alle genannten Verfahren jedoch noch nicht für die klinische Routine etabliert. Neben den bildgebenden Verfahren und neben der neurologischen Untersuchung gehören auch noch die folgenden Untersuchungen zur Standarddiagnostik, um das Ausmaß der neurologischen Schädigung durch die Hirntumorerkrankung einengen zu können: EEG, evozierte Potenziale, Hörtest, Gesichtsfeldbestimmung, Visusbestimmung, neuropsychologische Testung.

! Cave Die Lumbalpunktion besitzt in der Primärdiagnostik bei pädiatrischen Patienten mit Hirntumoren aufgrund der Gefahr einer Einklemmung infolge erhöhten Hirndrucks ein hohes Morbiditäts- und Letalitätsrisiko. Sie sollte initial entweder ganz unterbleiben oder nur dann unternommen werden, wenn durch Bildgebung und Klinik erhöhter intrakranieller Druck mit absoluter Sicherheit ausgeschlossen werden kann.

Nichtsdestotrotz ist die Liquorzytologie nach Lumbalpunktion als Ergänzung zur kraniellen und spinalen MRT-Diagnostik zum Nachweis bzw.Ausschluss einer Tumordissemination essentiell. Sollte die Lumbalpunktion vor der Hirntumoroperation aus obengenannten Gründen nicht möglich sein, so sollte diese erst frühestens am 14. postoperativen Tag nachgeholt werden, um eine nicht aussagekräftige Kontamination mit bei der Operation freigesetzten Tumorzellen auszuschließen. Zur Abschätzung eines erhöhten Hirndrucks ist die Untersuchung des Augenhintergrundes wichtig, jedoch nicht ausschließlich entscheidend.

…Therapie Neurochirurgie

‥Therapieziel Die meisten Hirntumoren sollten primär makroskopisch vollständig entfernt werden.

‥Therapieprinzip Viele Hirntumorpatienten kommen mit erheblich erhöhtem intrakraniellem Druck als Notfallpatienten ins Krankenhaus. Bei perifokalem Hirnödem und Massenverschiebung infolge des Hirntumors kann die Gabe von Dexamethason von bis zu 4-mal 0,1–0,5 mg/kg KG eine deutliche Stabilisierung des Allgemeinzustandes bewirken. Bei ausgeprägtem Hydrocephalus occlusus stellt dagegen die Anlage eines ventrikulären Ableitungssystems, zumeist als temporäre externe Liquordrainage, die Notfalltherapie dar. Die hierbei oft in der Vergangenheit geäußerte Befürchtung, die Liquorableitung könnte zu einer extrakraniellen Dissemination von Hirntumorzellen beitragen, konnte in jüngeren Untersuchungen nicht bestätigt werden. Die generelle Applikation einer antikonvulsiven Medikation (z.B. Phenytoin) vor allem bei kortikal lokalisierten Tumoren oder Tumoren, deren operativer Zugang eine signifikante Manipulation im Bereich des Kortex notwendig macht, wird von manchen Autoren zumindestens für die perioperative Phase empfohlen. Bei Patienten mit manifestem Krampfleiden infolge der Tumorerkrankung kann eine begonnene antiepileptische Therapie oft wenige Monate nach Tumorresektion wieder abgesetzt werden. Die eigentliche Tumoroperation, die sich an die Behandlung des akuten Hirndrucks anschließt, dient der Gewinnung von Tumorgewebe für die histologische Diagnostik. Gleichzeitig sollte aber auch eine möglichst komplette Tumorentfernung angestrebt werden, da die makroskopisch komplette Tumorentfernung bei den meisten Hirntumoren einen wichtigen prognostischen Parameter darstellt. Dies gilt insbesondere für niedriggradige Gliome, Medulloblastome, Ependymome, hochgradige Gliome, Choroid-Plexus-Tumoren und Kraniopharyngeome. Die Bedeutung der kompletten Tumorresektion für die Heilung ist dabei so gross, dass bei verbliebenem Resttumor eine sofortige Nachresektion oft noch vor Beginn der nichtoperativen Therapie erwogen werden muss. Auch im weiteren Therapieverlauf, z.B. nach Strahlen- oder Chemotherapie, sollte immer wieder die Möglichkeit einer kompletten Tumorresektion überprüft werden. Bei allen Hirntumorresektionen von pädiatrischen Patienten ist immer darauf zu achten, dass keine schweren neurologischen Defizite verursacht werden. Dies scheint in den Händen von auf Kinder spezialisierten Neurochirurgen offensichtlich häufiger zu gelingen (Albright et al. 2000).

Doch nicht immer ist bei Vorliegen eines Hirntumors der Versuch einer möglichst vollständigen Resektion sinnvoll.Ausnahmen von der Resektionsregel sind:

1759

145.1 · Grundlagen

 Diffus intrinsische Ponsgliome müssen wegen der diagnostischen Sicherheit der MRT bei gleichzeitig hohem Morbiditätsrisiko nach Operation nicht biopsiert werden.  Bei Optikusgliomen sollte die Indikation zur Operation sehr eng gestellt werden, weil Eingriffe zu einem Visusverlust von einem oder beiden Augen führen können. Bei Neurofibromatose I ist der radiomorphologische Aspekt oft so eindeutig,dass man keine explizite Diagnosesicherung braucht. Operiert werden sollten nur Sehbahntumoren,bei denen Zweifel an der Dignität besteht oder die durch einen großen exophytischen Anteil Hirndruck erzeugen. Mit der Operation sollte in der Regel gewartet werden, solange das Kind mit dem betroffenen Auge noch sieht und der Tumor noch weit genug vom Chiasma opticum entfernt ist.  Bei den nicht resezierbaren Tumoren der Basalganglien kann angesichts des hohen Morbiditätsriskos eines Resektionsversuchs eine alleinige Biopsie sinnvoll sein.  Germinome können durch nichtoperative Behandlungsmethoden geheilt werden. Auch hier ist nur eine Biopsie notwendig.  Sezernierende (Tumormarker-positive) maligne Keimzelltumoren können mit nichtoperativen Methoden geheilt oder zumindest verkleinert werden. Da die Diagnose allein anhand des Tumormarkerbefundes in Serum und/oder Liquor gestellt werden kann, entfällt eine primäre Tumoroperation komplett.  Bei mesenzephalen Tumoren ohne Kontrastmittelaufnahme ist ein »Wait-and-see-Ansatz« gerechtfertigt. Diese Ausnahmen erscheinen zahlreich, betreffen insgesamt aber nur eine kleine Anzahl von erkrankten Kindern. Für die großen Mehrzahl der kindlichen Hirntumorpatienten bestimmt die primäre Resektion jedoch den gesamten Heilungserfolg. Tipps für die Praxis Nach jedem Eingriff an einem Hirntumor muss eine neuroradiologische Bildgebung innerhalb der ersten 72 h nach der Operation erfolgen, um Resttumoren sicher abgrenzen zu können (Forsyth et al. 1997). Auch diese Untersuchung muss ohne und mit Kontrastmittel durchgeführt werden.Vorzugsweise sollte dieselbe Technik und dieselben Schnittrichtungen wie bei der präoperativen MRT gewählt werden.

Radiotherapie

…Therapie ‥Therapieziel Energiereiche Strahlen sollten das verbleibende Tumorgewebe möglichst vollständig zerstören.

145

‥Therapieprinzip Grundsätzlich muss bei der Radiotherapie zwischen der weitaus häufiger angewendeten Teletherapie und der Brachytherapie unterschieden werden.

Bei der Teletherapie befindet sich die Strahlenquelle außerhalb des Körpers. Als Strahlenqualität werden in aller Regel Photonen verwendet.Alternativen wie Protonen oder noch schwerere Teilchen haben zwar z. T. eine theoretisch deutlich günstigere Gewebeverteilung der Dosis, sind jedoch in ihrer Anwendung bei Kindern noch im frühen experimentellen Entwicklungsstadium und haben daher bisher keine nennenswerte klinische Relevanz. Die Dosierung der Bestrahlung hängt mehr von der Verträglichkeit des normalen Gewebes als vom Tumor ab. Sie wird fraktioniert verabreicht, das heißt, die Gesamtdosis wird in kleinere Einzeldosen aufgeteilt. Von »konventionell fraktionierter Bestrahlung« spricht man bei Dosisfraktionen von 1,8–2,2 Gy, die üblicherweise einmal am Tag an 5 Tagen pro Woche appliziert werden. Kleinere Dosisfraktionen werden als »hyperfraktioniert« bezeichnet. Bei Dosisfraktionen um 1 Gy werden üblicherweise 2 Fraktionen pro Tag gegeben. Dosisfraktionen über 2,2 Gy werden »hypofraktioniert« genannt.

! Die biologische Toleranz von Normalgewebe gegenüber der Bestrahlung wird größer, je ausgeprägter die Fraktionierung ist. Daher werden bei hyperfraktionierter Bestrahlung höhere Gesamtdosen appliziertbar. Ob dies auch mit einer höheren Wirksamkeit auf das Tumorgewebe einhergeht, muss für jede Tumorentität geprüft werden.

Aktuell wird jedoch nur in Medulloblastompatienten die therapeutische Wirksamkeit und biologische Verträglichkeit eines hyperfraktionierten Bestrahlungsregimes untersucht.Theoretisch sollte die Wirkung auf den Tumor mehr von der kumulativen Gesamtdosis als von der Dosis der Einzelbestrahlung abhängen, während die Toxizität auf normales Hirngewebe eher mit der Einzelbestrahlungsdosis korreliert. Die relative Wirksamkeit und Toxizität unterscheidet sich in den verschiedenen Geweben und Hirnregionen erheblich. Bei konventionell fraktionierter Bestrahlung kann das gesamte Gehirn eines Kindes jenseits des 3. Lebensjahres nicht mit mehr als 35 Gy bestrahlt werden, die erweiterte Tumorregion mit nicht mehr als 55 Gy (bei über 6-Jährigen z. T. bis 59,4 Gy in Abhängigkeit von der Tumorregion). Die Verträglichkeit ist dabei auch stark altersabhängig. Sie ist in dem sich entwickelnden Gehirn von Säuglingen und Kleinkindern deutlich geringer als bei Schulkindern, Jugendlichen und Erwachsenen.

1760

Kapitel 145 · Hirntumoren

! Cave Im Zusammenhang mit den notwendigen Dosen für eine relevante Tumorwirkung ist daher eine Ganzhirnbestrahlung bei Kindern vor Vollendung des 3. Lebensjahres in der Regel kontraindiziert. Auch von Lokalbestrahlungen der Tumorregion wird bei dieser Altersgruppe in der Regel Abstand genommen.

145

Die neuen dreidimensionalen computergeplanten Bestrahlungsmethoden erlauben jedoch in ganz spezifischen Fällen eine kleinvolumige Bestrahlung auch bei jüngeren Kindern. Bei Patienten mit Neurofibromatose I und niedriggradigen Gliomen wird in jeder Altersstufe bei Indikation für eine nichtoperative Primärtherapie der Chemotherapie der Vorzug gegenüber der Radiotherapie gegeben, da vermehrt nach Schädelbestrahlung intrakranielle Gefäßkomplikationen (z. B. Moyamoya-Erkrankung) beschrieben wurden (Grill et al. 1999). In der Rezidivbehandlung und auch bei höhergradigem Gliom muss auch für Patienten mit Neurofibromatose I eine Bestrahlungstherapie diskutiert werden. Das Strahlenfeld hängt v. a. vom Tumor ab und richtet sich nach der tumorspezifischen Infiltrations- und Metastasierungsfähigkeit. Kraniospinale Bestrahlung mit Einschluss des gesamten Liquorraumes ist bei Tumoren notwendig, die typischerweise häufig über den Liquor cerebrospinalis metastasieren.Dies gilt v.a.für Medulloblastome und sPNET. Bei lokalisierten malignen Keimzelltumoren, insbesondere bei Germinomen hat sich dagegen anstelle der Bestrahlung der gesamten Neuroaxis die Bestrahlung des gesamten Hirnventrikelsystems mit einem zusätzlichen Tumorboost als therapeutisch ausreichend erwiesen. Ein Sicherheitssaum um das erkennbare Tumorgewebe wird für die Strahlentherapie der meisten Hirntumoren empfohlen: 1 cm in der Regel für Tumoren mit geringer Infiltrationstendenz (z.B. Kraniopharyngeome; niedriggradige, nicht infiltrierende Astrozytome), 2 cm für Tumoren mit hoher Infiltrationstendenz (z. B. hochgradige Gliome). Die Wahl des Strahlenfeldes ist aber auch durch die zu erwartenden Nebenwirkungen bestimmt. So kann bei vorbestrahlten Patienten mit Medulloblastomrezidiven bei erneuter Strahlentherapie ein sehr begrenztes Strahlenfeld sinnvoll und notwendig sein. Zur exakten reproduzierbaren Applikation der Bestrahlung sind spezifisch angepasste Lagerungshilfen wie das Gipsbett (für die kraniospinale Bestrahlung) oder die individuelle Gesichtsmaske (für die Schädelbestrahlung) unabdingbar. Bei Kindern vor Vollendung des 5. Lebensjahres ist häufig eine tägliche Narkose zur Durchführung der Bestrahlung notwendig. Allerdings kann eine wochenlange werktägliche Narkose oft auch durch Übung der spezifischen Lagerung im Vorfeld der Bestrahlung umgangen werden.

Als Nebenwirkung der Radiotherapie treten während der ersten Tage häufig Kopfschmerzen und Übelkeit/Erbrechen auf. Dieses wird oft durch ein frühes Ödem verursacht, verschwindet jedoch in der Regel während der weiteren Bestrahlung.In Einzelfällen kann die vorübergehende Applikation von Dexamethason (z. B. 3-mal 0,1– 0,3 mg/kg KG/Tag) notwendig werden.Ab der 2.Woche einer kraniospinalen Bestrahlung muss mit Knochenmarktoxizität gerechnet werden. Im Vordergrund steht hier die Thrombozytopenie. Sie erreicht jedoch selten substitutionsbedürftige Werte. Eine Thrombozytopenie ist kein Grund, eine notwendige Bestrahlung zu unterbrechen. Die bei der Bestrahlung auftretende Alopezie kann in den Kopfregionen, die lokal mit mehr als 30 Gy bestrahlt werden, irreversibel sein, in den Regionen mit geringerer lokaler Strahlendosis ist sie jedoch in der Regel voll reversibel. Hautrötung, Blasenbildung oder sogar nässende Epidermolyse sind in Hautarealen, die im Bereich von Tumorboostbestrahlungen mit 50 Gy und mehr liegen, nicht selten. Sie heilen nach Ende der Bestrahlung ab und sind ebenfalls kein Grund, eine Tumorbestrahlung zu unterbrechen. Ein bis zwei Monate nach großvolumiger Bestrahlung des zentralen Nervensystems kommt es häufig zu dem sog.Apathiesyndrom, bei dem die Kinder antriebsgemindert sind, wenig Nahrung zu sich nehmen, dabei Gewicht verlieren und über Kopfschmerzen klagen. Dieses Syndrom ist im Laufe von etwa einem Monat reversibel und muss von der nichtreversiblen Leukenzephalopathie nach Schädelbestrahlung unterschieden werden. Zu den gefürchteten, aber seltenen Nebenwirkungen gehört auch die Induktion von Zweittumoren (ca. 5%) im Strahlenfeld sowie die Querschnittslähmung durch Nekrose im Überlappungsbereich eines kranialen mit einem spinalen Feld (unter 0,1%). Spätschäden der Strahlentherapie können neuropsychologische Störungen (Entwicklungsverzögerung, kognitive Defizite), Hör- und Sehminderung sowie endokrinologische Funktionsstörungen (Störungen der Pubertätsentwicklung und des Größenwachstums) beinhalten. Die Brachytherapie im Gehirn wird meist durch Implantation von Sog. Seeds mit Strahlung aussendenden Radioisotopen (z. B. Jod125) durchgeführt (Kreth et al. 1995). Hierzu bedarf es eines stereotaktischen neurochirurgischen Eingriffs. Hauptcharakteristikum der Brachytherapie ist der scharfe Dosisabfall am Rande des Bestrahlungsfeldes. Dies ist von theoretischem Vorteil bei kleinvolumigen Tumoren ohne Infiltrationsneigung. Es bedarf jedoch klinischer Studien, um festzustellen, ob dieser theoretische Vorteil sich in bessere Überlebenszahlen übersetzen lässt. Entsprechend dem kleinen bestrahlten Volumen sind bei der Brachytherapie die oben aufgeführten Nebenwirkungen der Radiotherapie seltener und geringer.

145.1 · Grundlagen

Konventionelle Chemotherapie

…Therapie ‥Therapieziel Chemotherapie soll makroskopisch nachweisbare residuale Tumorherde sowie nicht nachweisbare verstreute Tumorzellen vernichten.

‥Therapieprinzip Bei den häufigsten Hirntumorarten des Kindesalters konnte eine grundsätzliche Wirksamkeit systemischer Chemotherapie nachgewiesen werden. Dies gilt für Medulloblastome (Rutkowski et al. 2005), niedriggradige Astrozytome (Packer et al. 1997), hochgradige Gliome (Sposto et al. 1989) sowie für maligne Keimzelltumoren (Buckner et al. 1999). Daher wurden verschiedene chemotherapeutische Protokolle zum integralen Bestandteil der multimodalen Therapie nahezu aller kindlicher Hirntumoren. Bei den verwendeten Substanzen richtete man sich ursprünglich nach der Liquorgängigkeit. Daher fanden anfangs Nitrose-Harnstoff-Derivate wie CCNU (Lomustin) und Glukokortikoide wie Prednison Anwendung. In Analogie zu Erfolgen bei anderen soliden Tumoren des Kindesalters wurden später mehr Platinderivate (Cisplatin und Carboplatin), Oxazaphosphorine (Cyclophosphamid, Ifosfamid) und Vincaalkaloide (Vincristin) eingesetzt. Die Auswahl der Substanzen entbehrte dabei häufig nachvollziehbarer Evidenz. Dennoch waren diese Protokolle erfolgreich. Erst in den 90er Jahren des vorigen Jahrhunderts begannen systematische Therapieoptimierungsstudien, die krankheitsspezifisch die Überlegenheit einzelner Protokolle über andere zeigten und somit eine systematische Weiterverbesserung der bestehenden Hirntumorbehandlung bewirkten. Diese Therapieoptimierungsstudien stellen keine klinischen Studien im eigentlichen Sinne dar, da sie neben der Bearbeitung von klinisch wissenschaftlichen Fragestellungen auch Aufgaben der Qualitätssicherung durch Bereitstellung etablierter Referenz- und Konsultationsnetzwerke erfüllen und für die jeweilige Tumorentität oft den aktuellen Therapiestandard definieren. Damit übernehmen die Therapieoptimierungsstudien essenzielle Krankenversorgungsaufgaben im Bereich der pädiatrischen Neuroonkologie. Charakterisiert man onkologische Behandlungsprotokolle nach Dosisintensität mit Megadosis und autologer Stammzelltransplantation auf der einen Seite des Spektrums sowie einer niedrigdosierten, zeitlich prolongierten ambulanten Erhaltungschemotherapie auf der anderen Seite, so sind die meisten erfolgreichen Hirntumorprotokolle im mittleren bis unteren Dosisintensitätsbereich anzusiedeln. Dies gilt insbesondere für die Behandlung niedriggradiger Astrozytome sowie für das erfolgreiche Philadephia-Protokoll für Medulloblastome mit Cisplatin, CCNU und Vincristin. Die Chemotherapieprotokolle sind »Blocktherapien«, bei denen auf 2–6 Tage Chemotherapie Pausen von 2–3 Wochen zur Knochenmarkregeneration folgen. Insgesamt werden

1761

145

mehrere solcher Blöcke verabreicht. Die bei Chemotherapie üblichen Supportivmaßnahmen, wie hohe Flüssigkeitsgaben (3 l/m2 Körperoberfläche), Antiemese (z. B. Ondansetron), antimikrobielle Prophylaxe (orales Trimethoprim/Sulfamethoxazol gegen Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie; orales Amphothericin B und Nystatin gegen orale/intestinale Mykose) und die Blutbildkontrollen 1- bis 2-mal pro Woche werden unabhängig von der Grundkrankheit durchgeführt. Hirntumorspezifisch ist ein höheres Risiko der Hirnblutung bei Thrombopenie, die größere Gefahr der Hirnödementstehung bei hoher Flüssigkeitszufuhr, das höhere Risiko der Hörschädigung, wenn die Innenohren im Strahlenfeld liegen, und häufigere zerebrale Krampfanfälle. Dem wird in den verschiedenen Therapieprotokollen Rechnung getragen.

Die Kombination und Reihenfolge der zur Verfügung stehenden therapeutischen Modalitäten ist und war Gegenstand aktueller und früherer Therapieoptimierungsstudien. Dabei ist der traditionelle Ablauf der Behandlung maligner kindlicher Hirntumoren wie folgt: neurochirurgische Operation, Bestrahlung, Chemotherapie. Dies gilt unverändert noch für viele Hirntumorentitäten, so auch für nicht-metastasierte Medulloblastome bei Kindern über 4 Jahren. Aus theoretischen und praktischen Gründen wurden jedoch häufig auch die Chemotherapieprotokolle oder Teile davon als sog. »Sandwich-Protokolle« oder »Phase-II-Window-Studies« zwischen die Operation und die Bestrahlung gelegt. Die geänderte Reihenfolge der Behandlungsmodalitäten hat sich bei bestimmten Tumoren (z. B. Tumormarker-positiven malignen Keimzelltumoren) durchaus durchgesetzt, ist bei anderen hochmalignen Tumoren wie hochgradigen Gliomen bei Kindern über 3 Jahren immer noch Gegenstand aktueller klinischer Studien. Einen Ansatz zur Kombinationsbehandlung stellt die simultane Radiochemotherapie dar. Diese kann parallel zur Bestrahlung als intensive Blockchemotherapie mit chemotherapiefreien Intervallen oder auch durchgehend als 6- bis 7-wöchige niedrig dosierte orale Dauerchemotherapiebehandlung (z. B. mit Temozolomid) durchgeführt werden. Bei beiden Ansätzen, die besonders bei hochmalignen Gliomen eingesetzt werden und wurden, sollen etwaige synergistische Therapieeffekte von Chemo- und Radiotherapie genutzt werden. Demgegenüber steht das Risiko, dass gerade bei der Anwendung der intensiven Blocktherapie parallel zu einer großvolumigen Bestrahlung Toxizitäten selektiv verstärkt werden können (z. B. bei Kombination mit Cisplatin vermehrte Innenohrschwerhörigkeit, bei kraniospinaler Bestrahlung vermehrte Knochenmarktoxizität).

1762

Kapitel 145 · Hirntumoren

Weitere therapeutische Möglichkeiten

‥Therapieprinzip Bei den Erkrankungen, die trotz Operation, Radiotherapie und konventioneller Chemotherapie eine sehr schlechte Prognose haben, sind experimentelle therapeutische Ansätze indiziert. Dies gilt für diffus intrinsische Ponsgliome oder primär metastasierte Medulloblastome bei Säuglingen und Kleinkindern ebenso wie für die meisten Rezidive von kindlichen Hirntumoren. Experimentelle Ansätze werden vor allem bei erwachsenen Hirntumorpatienten in schnell wechselnd klinischen Phase-I- und -II-Studien untersucht. An dieser Stelle sollen neue Therapieansätze nur im Überblick vorgestellt werden.

145

Antiangiogenese. Das Prinzip der Antiangiogenese zielt darauf ab, die Neubildung von Tumorgefäßen zu verhindern und damit das Tumorwachstum sowie die Tumormetastasierung aufzuhalten. Monoklonale Antikörper wie z. B. gegen den vascular endothelial growth factor (VEGF), die altbekannte Substanz Thalidomid, Interferon-alpha/-beta und auch niedrigdosierte, zeitlich prolongierte (sog. metronomische) Chemotherapie z. B. mit Temozolomid oder Cyclophosphamid können eine antiangiogenetische Wirkung bedingen. Induktion von Differenzierung. Bei der Induktion von

Differenzierungsprozessen sollen hochmaligne Tumorzellen in niedrigmaligne oder sogar benigne Tumorzellen mit deutlich weniger aggressivem Wachstumsverhalten umgewandelt werden. Retinoide, die zur Differenzierungsinduktion beim Neuroblastom Stadium IV erfolgreich eingesetzt werden, sind ebenso wie die neue Substanzklasse der differenzierungs-induzierenden Histondeacetylaseinhibitoren (z. B. Valproat) schon bei Einzelpatienten oder in kleinen Studien zur Behandlung von Hirntumoren erprobt worden. Ein abschließendes Urteil bezüglich Wirksamkeit und Verträglichkeit steht noch aus. Hemmung von Signaltransduktionswegen. Bei diesem Ansatz sollen Signaltransduktionswege, die als ursächlich für die Tumorentstehung, das Tumorwachstum oder die Metastasierung angesehen werden, spezifisch in Tumorzellen blockiert werden. Hierdurch soll ein zytostatischer, evtl. sogar ein zytotoxischer Effekt induziert werden. In der Primärtherapie von Kindern und Jugendlichen mit diffus intrinsischem Ponsgliom wird aktuell ein monoklonaler Antikörper eingesetzt, der gegen das in hochmalignen Gliomen weitverbreitete Onkogen EGFR (»epidermal growth factor receptor«) gerichtet ist und durch eine Blockade dieses Rezeptors nachgeschaltete Signaltransduktionswege unterbrechen soll. Weitere Vertreter dieses innovativen Therapieansatzes sind sog. »small molecule drugs« zur EGFR- (Gefitinib, Erlotinib) und zur

PDGFRalpha (»platelet-derived growth factor receptor alpha«)-Blockade (Imatinib) sowie mTOR-Inhibitoren (Rapamycin) zur Hemmung von PTEN-abhängigen Signalwegen in hochmalignen Gliomen. Immuntherapie. Am besten etabliert unter den immuntherapeutischen Verfahren zur Hirntumorbehandlung ist im Moment die dendritische Tumorzellvakzinierung. Dendritische Zellen des Patienten werden dabei ex vivo mit autologem Hirntumormaterial beladen, das sie dann nach Reinjektion im Patienten T-Lymphozyten präsentieren. Die T-Lymphozyten sollen hierdurch aktiviert werden, so dass sie verbliebene Hirntumorzellen spezifisch erkennen und anschließend eliminieren.Gerade bei pädiatrischen Patienten mit Rezidiven von hochmalignen Gliomen hat sich dieser Therapieansatz als sehr vielversprechend erwiesen und soll deshalb zukünftig randomisiert in der Primärtherapie von kindlichen hochmalignen Gliomen in Kombination mit Operation, Bestrahlung und Temozolomidchemotherapie überprüft werden (ab Ende 2008). Zytotoxische Gentherapie. Die zytotoxische Gentherapie

verwendet verschiedene Ansätze, bei denen neue Gene in Tumorzellen eingeschleust werden, um sie dann für Substanzen sensitiv zu machen, für die gesunde humane Zellen nicht empfindlich sind. Mit dem Ansatz wurden im Thymidinkinase/Ganciclovir-Paradigma Tumorverkleinerungen erreicht. Die Verfügbarkeit des Einsatzes ist jedoch stark eingeschränkt, und ein Vorteil für die Überlebenszeiten ließ sich nicht zeigen.Aktuell wird aber dieser Ansatz mit einer verbesserten Gentransfertechnologie erneut randomisiert bei Erwachsen mit Glioblastomen untersucht (Cerepro/ASPECT-Studie). Tumorlytische Viren. Onkolytische Viren, die spezifisch Zellen töten, bei denen bestimmte Tumoronkogene aktiviert sind oder die eine hohe Proliferationsrate aufweisen, sind in vorklinischen Studien vielversprechend getestet worden. Die Überprüfung in größeren klinischen Studien steht noch aus.

…Nachsorge und Dauerbetreuung ‥Therapieziel Nach Abschluss der interdisziplinären onkologischen Erstbehandlung müssen Kinder mit Hirntumoren einer regelmäßigen und dauerhaften Betreuung zugeführt werden. Ihr Ziel ist das frühzeitige Erkennen von Rezidiven und Zweittumoren, die Behandlung von Spätfolgen der Therapie, die Durchführung von Dauertherapien sowie die Sterbebegleitung bzw. palliativmedizinische Betreuung.

1763

145.1 · Grundlagen

Unter den zahlreichen Themen dieser komplexen Aufgabenbereiche kann hier nur auf einzelne exemplarisch eingegangen werden:

Tumormonitoring

Das Tumormonitoring geschieht vornehmlich durch die Kernspintomographie. Die einzelnen Therapieprotokolle legen genaue Zeitintervalle für Kernspinuntersuchungen fest.Als Anhalt kann jedoch der folgende Zeitplan dienen: Vorgehen  Nach jeder Hirntumoroperation: innerhalb der ersten 72 h.  Nach inkompletter oder kompletter Resektion eines niedrigmalignen Tumors mit oder ohne weitere onkologische Therapie: Bei stabiler Erkrankung über 5 Jahre jeweils im Abstand von 6 Monaten, danach jährlich.  Nach Behandlung eines hochmalignen Glioms: 6 Wochen nach Therapieende, dann alle 4 Monate für die ersten beiden Jahre der Nachsorge, anschließend alle 6 Monate bis zum Ende des 5. Jahres. Danach individuelle Untersuchungsintervalle.  Nach Behandlung eines malignen intrakraniellen Keimzelltumors: 6 Wochen nach Therapieende, dann alle 4 Monate für die ersten beiden Jahre der Nachsorge, anschließend einmal jährlich alle 6 Monate bis zum Ende der Nachsorge. Wenn initial spinale Metastasen nachweisbar waren, dann spinales MRT 6 Wochen nach Therapieende, anschließend alle 6 Monate für die ersten beiden Jahre der Nachsorge, anschließend einmal jährlich bis zum Ende der Nachsorge.  Nach Abschluss einer Behandlung von sPNET oder Medulloblastomen ohne Bestrahlung (Säugling/Kleinkinder unter 4 Jahren) und Ependymomen ohne spinale Bestrahlung (alle Altersgruppen): Schädel-MRT und spinales MRT 6 Wochen nach Therapieende. Im 1. und 2. Jahr nach Therapieende Schädel-MRT alle 3–4 Monate, im 3.–5. Jahr alle 6–9 Monate, im 6.–10. Jahr jährlich. Spinales MRT nur im 1. und 2. Jahr nach Therapieende alle 6 Monate, danach nur bei klinischer Indikation.  Nach Abschluss einer sPNET- oder MedulloblastomBehandlung mit kraniospinaler Bestrahlung und Chemotherapie: Schädel-MRT 6 Wochen nach Therapieende. Im 1. und 2. Jahr nach Therapieende Schädel-MRT alle 3–4 Monate, im 3.–5. Jahr alle 6–9 Monate, im 6.–10. Jahr jährlich. Wenn initial eine spinale Metastasierung nachgewiesen wurde, dann zusätzlich spinales MRT nach 6 Wochen, danach alle 6 Monate für die ersten beiden Jahre nach Therapieende; anschließend nur noch bei klinischer Indikation.  Zusätzlich erfolgen regelmäßige klinische Untersuchungen, die zumindestens in den ersten Jahren der Nachsorge in kürzeren Intervallen erfolgen sollten.

145

Endokrinologisches Monitoring

Ein endokrinologisches Basis-Monitoring mit Gewicht, Größe, Bestimmung von Trijodthyronin (T3), Thyroxin (T4), Thyreotropin (TSH) sowie »insulin-like grwoth factor binding protein« IGFBP-3 ist bei allen kindlichen Hirntumoren nach onkologischer Behandlung mindestens einmal pro Jahr notwendig. Ein deutlich erweitertes endokrinologisches Monitoring sollte besonders bei Tumoren der Hypothalamus-Hypophysen-Region stattfinden und wenn die Hypophyse im Strahlenfeld lag. Dieses sollte im 1. Jahr nach Therapieende 3-monatig durchgeführt werden und folgende Parameter beinhalten: Größe (einschließlich Sitzhöhe) und Gewicht (jeweils mit Anlegen einer Perzentilenkurve), Bestimmung von T3, T4, TSH, IGFBP-3 oder IGF-1 jeweils im Serum, freies Kortison im 24-h-Urin, luteinisierendes Hormon/follikelstimulierendes Hormon (LH/FSH) im Serum (ab dem 12.Lebensjahr).Darüber hinaus sollte einmalig bei Therapieende eine Knochendichtemessung, ein KortikotropinReleasing-Hormon-(CRH-)Test, ein Thyreotropin-Releasing-Hormon-(TRH-)Test, ein Gonadotropin-ReleasingHormon-(GnRH-)Test (bei Patienten über 14 Jahre), ein Wachstumshormon-Releasing-Hormone-(GHRH-) Test und/oder Insulinbelastungstest bzw. Argininbelastungstest durchgeführt werden. Ein Jahr nach Therapieende sollte das Knochenalter bestimmt werden.Für eine detaillierte Beschreibung sei auf das Protokoll der Kraniopharyngiom-Studie hingewiesen.

Schulische Betreuung

Die schulische Betreuung der häufig behinderten Kinder verlangt engen Kontakt mit den Lehrkräften. Es ist darauf hinzuweisen, dass die Kinder trotz der vorausgegangenen Hirntumortherapie oft zu erstaunlichen akademischen Leistungen kommen können, wenn man ihnen mehr Zeit lässt als ihren gesunden Altersgenossen. Die Gesamtbelastbarkeit der Kinder ist aber oft bei fortgeschrittener Unterrichtszeit deutlich reduziert, so dass eine individuelle Fokussierung des Stundenplans auf Kernfächer unter Streichung von Nebenfächern hilfreich ist. Die Ziele und Anforderungen an die schulische und berufliche Ausbildung dieser Kinder müssen realistisch, d. h. vorsichtig und nicht zu hoch gesteckt werden, denn im Gegensatz zu Behinderungen durch Unfälle nimmt der Leistungsabstand zu gesunden Altersgenossen mit zunehmendem Abstand von der Therapie oft zu. Auch außerschulischer Nachhilfeunterricht hilft nur, wenn die Kinder nach der Schule noch Energie haben.

Weitere Therapieformen

Eine Hörgeräteanpassung für Kinder mit relevanter Hochtonschwerhörigkeit sollte frühzeitig geschehen, um die weitere sprachliche Entwicklung zu unterstützen. Bei

1764

Kapitel 145 · Hirntumoren

der Indikation zu Schieloperationen sind funktionelle (und nicht kosmetische) Gesichtpunkte in den Vordergrund zu stellen. Krankengymnastik und Ergotherapie können insbesondere bei zentralen Paresen die Funktionalität deutlich verbessern. Logopädie ist insbesondere bei Kindern, deren Sprachentwicklung aufgrund von Hörschäden verzögert ist oder die eine Schädigung des Sprachzentrums aufweisen, sehr hilfreich. Doch auch bei allen diesen Therapieformen sollte eine Überlastung der Kinder vermieden werden.

Palliativmedizinische Betreuung

145

…Therapie

Bei palliativmedizinischer Betreuung müssen Patient und Familie auf den weiteren Verlauf der Erkrankung schon frühzeitig in offener und gründlicher Weise vorbereitet werden. Dabei sollte vor allem diskutiert werden, ob der Patient lieber zu Hause oder im Krankenhaus bzw. Kinderhospiz versterben möchte. In der Regel entscheiden sich pädiatrische Patienten und ihre Eltern für die Sterbebegleitung zu Hause. Die Organisation eines mit sterbenden Kindern erfahrenen Pflegedienstes sowie kompetenter medizinischer Betreuung sind hierbei vordringliche Aufgaben, um Patienten und Eltern die nötige Sicherheit für diesen schwierigen Schritt zu geben. Schon frühzeitig sollte auch eine schriftliche Verfügung aufgestellt werden, die eine automatische Intubation des Patienten durch nicht mit dem Fall vertrautes medizinisches Personal verhindern soll.

‥Therapieziel Bei Kindern mit nach medizinischem Ermessen inkurablen Hirntumoren sollte schon frühzeitig die palliativmedizinische Betreuung als gleichwertige Alternative den intensiven kurativen Behandlungskonzepten gegenübergestellt werden. Dies ist in keinster Weise gleichbedeutend mit einer Aufgabe des jeweiligen Patienten aus medizinischer Sicht. Vielmehr verschiebt sich in der palliativmedizinischen Betreuung der Behandlungfokus von der Heilung der Tumorerkrankung um jeden Preis auf die möglichst lange Erhaltung der bestmöglichsten Lebensqualität. Letzteres kann z. B. auch durch eine Strahlenbehandlung und/oder Chemotherapie erreicht werden. Die therapeutischen Entscheidungen bei vermeintlich inkurablen Hirntumoren setzen insgesamt erhöhte Anforderungen an das klinische und zwischenmenschliche Geschick des behandelnden Arztes voraus. Er muss immer die Wünsche der Patienten und ihrer Angehörigen berücksichtigen, dabei auch Entscheidungen akzeptieren, die mitunter seinen eigenen Vorstellungen entgegenstehen können. Nach einer Entscheidung zur palliativmedizinischen Betreuung stehen die Symptomkontrolle sowie die Vermeidung von stationären Aufenthalten und häufigen ambulanten Vorstellungen im Vordergrund. Jede Diagnostik und Therapie sollte dementsprechend hinsichtlich der Konsequenzen für die verbleibende Lebensqualität des Patienten sorgfältig abgewogen werden.

Vorgehen: Symptomatische Therapie  Schmerzen: Paracetamol, Metamizol, Morphin,  Übelkeit: Antiemese wie bei Chemotherapie, evtl. Dexamethason,  Mukus- und Speichelüberproduktion: Absaugen/Parasympatolytica.  Eine Ventilpunktion kann bei erhöhtem intrakraniellem Druck Kopfschmerzen und Erbrechen beseitigen. Auch Dexamethason kann bei erhöhtem intrakraniellem Druck sehr hilfreich sein.

145.2

Medulloblastome

Das Medulloblastom ist der häufigste hoch maligne Hirntumor des Kindesalters (Grad IV WHO). Das typische Erkrankungsalter ist Kleinkind- bis junges Schulkindalter. Der Tumor kann jedoch vom Neugeborenenalter bis zum mittleren Erwachsenenalter auftreten. Er ist im Kleinhirn und im Bereich des 4. Ventrikels lokalisiert, bei jüngeren Patienten häufiger in der Mittellinie (Vermis), bei älteren Patienten eher in den Kleinhirnhemisphären. Medulloblastome neigen zur Metastasierung entlang der Liquorwege,insbesondere spinal als »Abtropfmetastasen«.Die Kinder werden durch Zeichen des erhöhten intrakraniellen Druckes (oft infolge eines Hydrocephalus occlusus), Hirnnervenausfälle, Ataxie und gelegentlich Zeichen der Pyramidenbahnschädigung symptomatisch. …Therapie ‥Therapieprinzip Nach Beseitigung einer akut bedrohlichen intrakraniellen Drucksteigerung durch eine externe Ventrikeldrainage ist der erste wichtige Schritt die möglichst vollständige operative Entfernung des Tumors. Das weitere Vorgehen richtet sich dann nach dem Alter des Patienten und dem Tumorstadium.

Bei lokalisierten Erkrankungen, d. h. bei Tumoren ohne Metastasen, werden Kinder unter 4 Jahren nur chemotherapeutisch behandelt. Allerdings erfolgt nach dem 3. Zyklus Chemotherapie eine Stratifizierung in Abhängigkeit von einem etwaigen Resttumor und dem jeweiligen histologischen Subtyp. Diese Stratifizierung wurde im aktuellen Behandlungsprotokoll notwendig, nachdem Rutkowski et al. (2005) zeigen konnten, dass Patienten mit residualem Tumor nach Chemotherapie eine signifikant schlechtere Prognose haben als entsprechende Patienten

1765

145.4 · Ependymome

ohne Resttumor und dass desmoplastische Medulloblastome ein deutlich besseres Überleben bedingen als Medulloblastome vom klassischen Subtyp.

145

phosphamid (mit intratekalem Methotrexat nur bei Kindern unter 4 Jahren).

Vorgehen: Medulloblastom ohne Metastasen

Prognose

 Einzusetzende Substanzen sind: Cyclophosphamid, Vincristin, Methotrexat, Carboplatin, Etoposid. Die Methotrexat-Applikation erfolgt dabei nicht nur systemisch, sondern auch lokal über ein Rickham-Reservoir.  Wenn nach 3–4 Blöcken Chemotherapie kein Resttumor mehr vorhanden ist und keine Metastasen neu aufgetreten sind, erhalten die Patienten zwei weitere Blöcke Chemotherapie mit Cyclophosphamid, Vincristin, Carboplatin und Etoposid ohne Radiotherapie.  Patienten mit klassischem Medulloblastom mit und ohne Resttumor nach Induktionschemotherapie sowie Patienten mit desmoplastischem Medulloblastom mit Resttumor erhalten eine konventionelle lokale Radiotherapie der erweiterten Tumorregion, sofern sie mindestens 18 Monate alt sind. Sind sie jünger als 18 Monate, wird so lange eine Erhaltungschemotherapie mit Cisplatin, CCNU und Vincristin weitergeführt, bis bei Erreichen des 18. Lebensmonats die Radiotherapie begonnen werden kann.  Medulloblastom-Patienten jenseits des 4. Lebensjahres, bei denen keine Metastasen vorliegen, werden zunächst kraniospinal mit einem zusätzlichen Tumorboost bestrahlt. Ein konventionelles Bestrahlungsschema verwendet 1,8Gy-Fraktionierung, eine Fraktionierung pro Tag, 23,4 Gy Gehirn- und Rückenmarkgesamtdosis sowie 54 Gy Tumorboostdosis für die hintere Schädelgrube. Ein alternatives hyperfraktioniertes Bestahlungsprotokoll beinhaltet 1-Gy-Fraktionen, von denen zwei pro Tag gegeben werden, bis zu einer Gesamtdosis von 36 Gy für Gehirn und Rückenmark, 60 Gy für die hintere Schädelgrube und 68 Gy für die eigentliche Tumorregion.  Auf die Radiotherapie folgt eine Erhaltungschemotherapie mit Cisplatin, CCNU und Vincristin in 8 Chemotherapieblöcken im Abstand von je 6 Wochen.

Die Prognose von Medulloblastomen hängt stark davon ab, wie alt der Patient ist und ob primär Metastasen feststellbar sind. Summierend über alle Patienten erreicht man ein progressionsfreies 5-Jahres-Überleben von etwa 60%. Am ungünstigsten ist die Prognose für Säuglinge mit primär metastasierten Tumoren (progressionsfreies 5-Jahres-Überleben: 33%). Am günstigsten ist die Prognose für Kinder jenseits des 4. Lebensjahres mit komplett resezierten Tumoren ohne Metastasen. Bei diesen Kindern können progressionsfreie 5-Jahres-Überlebensraten von 80% erreicht werden. Prognostisch relevant ist auch, ob die Behandlung einem prospektiv standardisierten Protokoll folgt und das Behandlungszentrum mit dem überregionalen Netzwerk kooperiert.Die Studienzentrale für Medulloblastom-Patienten im Kindesalter im deutschsprachigen Raum ist in der Kinderklinik der Universität Würzburg lokalisiert. Die Behandlung von Medulloblastom-Rezidiven hat eine eigene Studienzentrale in Bonn (s.Anhang).

Patienten mit Metastasen haben eine sehr viel schlechtere Prognose. Für diese Patienten wird deshalb zwischen Operation und Bestrahlung noch eine Chemotherapie eingefügt (2 Blöcke entsprechend dem Säuglingsprotokoll ohne Hochdosismethotrexat für Kinder über 4 Jahre, 3 Blöcke mit Hochdosismethotrexat für Kinder unter 4 Jahren). In beiden Patientengruppen wird bei gesichertem partiellen Ansprechen auf diese zusätzliche Chemotherapie die Durchführung von einem (Kinder über 4 Jahre) bzw. von zwei (Kinder unter 4 Jahren) Hochdosischemotherapieblöcken mit autologer Stammmzellrescue empfohlen. Eingesetzte Substanzen in diesen Hochdosisprotokollen sind: Carboplatin, Etoposid, Thiotepa, Cyclo-

145.3

Supratentorielle primitivneuroekdodermale Tumoren

Supratentorielle primitiv-neuroekdodermale Tumoren (sPNET, Grad IV WHO) sind selten. Häufigste Lokalisationen sind Großhirnhemisphären und Penialisregion. Die Kinder sind etwas jünger, das lokale Wachstumsverhalten aggressiver und die Prognose schlechter als bei Medulloblastomen. …Therapie Die Therapie orientiert sich aufgrund der schlechteren Prognosen an der intensiveren Behandlung von Medulloblastomen mit Metastasen. Die Studienzentrale ist die gleiche wie bei Medulloblastomen.

145.4

Ependymome

Tumoren der Ependymzellen, der zellulären Auskleidung der Ventrikel, entstehen zu zwei Dritteln infratentoriell und zu einem Drittel supratentoriell. Man unterscheidet histologisch eine niedrige Malignität (WHO-Grad II) von einer höheren Malignität (WHO-Grad III).Die prognostische Relevanz dieser histologischen Unterscheidung ist jedoch nicht ganz so groß wie bei astrozytären Tumoren. Die Primärlokalisation ist in den zerebralen Ventrikeln oder in deren Nähe. Sehr selten kommen auch parenchy-

1766

Kapitel 145 · Hirntumoren

matöse Ependymome ohne Kontakt zum ventrikulären Ependym vor. Ependymome können, ähnlich wie Medulloblastome, entlang der Liquorwege metastasieren. Typisch sind späte Rezidive oder Metastasen, die oft erst viele Jahre nach Ersterkrankung auftreten. …Therapie ‥Therapieprinzip

145

Da die Tumoren seltener sind, fehlen klinische Daten in hohen Evidenzstufen über die beste Therapie. In der Regel wird die prognostische Bedeutung der kompletten operativen Tumorentfernung höher bewertet als bei Medulloblastomen, leider ist sie jedoch auch seltener möglich. Die adjuvante Therapie beinhaltet üblicherweise die Bestrahlung der erweiterten Tumorregion ohne kraniospinale Bestrahlung für WHO-Grad-II- und -III-Tumoren gleichermaßen. Nur bei den WHO-III-Ependymomen folgt eine intensive Chemotherapie.

Bei Kindern unter 4 Jahren mit Metastasen wird zunächst auf die Bestrahlung verzichtet und dann ähnlich verfahren wie bei den jungen Patienten mit klassischem Medulloblastom. Die deutsche Studienleitung für Ependymome ist in Würzburg (s.Anhang).

145.5

Keimzelltumoren

Die Keimzelltumoren des zentralen Nervensystems unterscheiden sich histologisch nicht von den Keimzelltumoren extrakranieller Lokalisationen. Man unterscheidet im Wesentlichen die eher benignen Teratome von den hoch malignen Keimzelltumoren. Unter den hoch malignen werden wiederum die Tumormarker-negativen Germinome von den sezerniernden, das heißt Tumormarkerpositiven malignen Keimzelltumoren unterschieden. Das typische Erkrankungsalter ist das Schulkind- und Jugendlichenalter. Die häufigsten Lokalisationen sind Pinealisregion sowie die supraselläre Region. Radiomorphologisch sind Teratome inhomogen,häufig kontrastmittelanreichernd. Maligne Keimzelltumoren zeichnen sich durch besonders intensive Kontrastmittelanreicherung aus. Diese Tumoren metastasieren früh, zumeist entlang der Liquorwege.Sie können die Ventrikelinnenseite mit einer Schicht Tumorgewebe auskleiden. Tumormarker-positive Keimzelltumoren sind die einzigen Gehirntumoren des Kindesalters, die allein laborchemisch sicher diagnostiziert werden können. a-1-Fetoprotein und/oder b-HCG sind bei diesen Patienten entweder in Liquor oder Serum oder in beiden erhöht. Initiale AFPWerte über 1000 ng/ml in Serum oder Liquor bedingen eine schlechte Prognose mit der Notwendigkeit einer entsprechenden Therapieintensivierung.

…Therapie ‥Therapieprinzip Bei den nichtmalignen Teratomen ist eine komplette chirurgische Resektion ein kurativer Eingriff. Eine adjuvante Therapie (systemische Chemotherapie oder lokale Radiotherapie) wird nur bei inkompletter Resektion eingesetzt. Germinome (Tumormarker-negativ) zeichnen sich durch eine besonders hohe Radiosensitivität aus. Diese Erkrankung ist nach Biopsie und histologischer Klärung durch Strahlentherapie allein heilbar. Sezernierende (Tumormarker-positive) maligne Keimzelltumoren haben eine deutlich schlechtere Prognose und müssen kombiniert mit Chemotherapie und Radiotherapie behandelt werden.

Die frühere Empfehlung einer generellen kraniospinalen Bestrahlung von Germinomen wird heute kontrovers diskutiert. Bei lokalisierten Germinomen wird mittlerweile die initiale Bestrahlung des gesamten Hirnventrikelsystems mit einem zusätzlichen Tumorboost favorisiert. Alternative Konzepte mit intensiver Chemotherapie und Radiotherapie mit kleineren Bestrahlungsfeldern werden ebenfalls angewendet. Bei sezernierenden malignen Keimzelltumoren finden Sandwich-Chemotherapieprotokolle Anwendung mit Substanzen wie Platinderivaten (Cisplatin), Oxazaphosphorinen (Ifosfamid) und Topoisomerasehemmstoffen (Etoposid). Auf mehrere Blöcke intensive Chemotherapie folgt die Radiotherapie. Das Strahlenfeld beinhaltet die kraniospinale Achse. Häufig sind auch gemischte Keimzelltumoren, die mehr als ein Element der verschiedenen Tumorgruppen beinhalten. In diesem Fall muss jeweils der höchst maligne Tumoranteil das therapeutische Konzept bestimmen. Keimzelltumoren werden in Europa nach einem gemeinsamen europäischen Konzept behandelt. Die hier beschriebenen Therapieempfehlungen orientieren sich noch an dem bisher gültigen alten Protokoll mit Einarbeitung der neuesten internationalen Entwicklungen. Bezüglich der zukünftig geltenden therapeutischen und diagnostischen Vorgehensweisen möchten wir auf das neue Behandlungsprotokoll verweisen, das in Kürze erscheinen wird. Die deutschsprachige Studienzentrale für intrakranielle Keimzelltumoren ist in der Kinderonkologie der Universitätsklinik Düsseldorf beheimatet (s.Anhang).

145.6

Niedriggradige astrozytäre Tumoren

Die Tumorbiologie niedriggradiger Gliome ist von zahlreichen Aspekten beeinflusst: Histologisch werden pilozytische Astrozytome als WHO-Grad I (niedrigmaligne Tumoren) eingestuft. Sie sind die häufigsten niedrigmalignen Hirntumoren des Kindesalters. In therapeutischen

1767

145.6 · Niedriggradige astrozytäre Tumoren

Protokollen werden sie mit anderen histologischen Diagnosen zusammengefasst: Die fibrillären, die protoplasmatischen und die gemistozytischen Astrozytome werden wegen ihrer etwas höheren Proliferationsrate und Rezidivneigung als WHO-Grad-II-Tumoren eingestuft. Sie können in seltenen Fällen im Lauf der Zeit in hochmaligne WHO-Grad-III- oder WHO-Grad-IV-Tumoren übergehen. Neben der Einteilung aufgrund des histologischen Bildes klassifiziert man niedriggradige astrozytäre Tumoren auch anhand ihres Ausbreitungsmusters in infiltrierende Astrozytome und abgegrenzte lokalisierte Astrozytome. Die häufigsten Lokalisationen betreffen das Kleinhirn und die gesamte Sehbahn inklusive Nervus, Chiasma und Tractus opticus, seltener finden sich niedriggradige Astrozytome im Bereich der Basalganglien,des Hirnstamms oder des zerebralen Kortex. Das biologische Verhalten und damit auch die Prognose der Tumoren unterscheiden sich wesentlich in den verschiedenen Tumorlokalisationen. Im Kleinhirn findet man häufig scharf abgegrenzte, z. T. zystische Tumoren, die vollständig resezierbar sind, histologisch in der Regel als pilozytische Astrozytome WHO-Grad I klassifiziert werden und in aller Regel nicht rezidivieren. Im Bereich der Sehbahn entstehen die Tumoren häufig bei Patienten mit Neurofibromatose I. In dieser Lokalisation sind sie häufig diffus, über viele Jahre langsam wachsend. Mesenzephale Hirnstammtumoren (z. B. tektale Gliome) wachsen ebenfalls nur sehr langsam, manchmal auch überhaupt nicht. Auf eine histologische Sicherung wird bei erhöhtem Morbiditätsrisiko durch die Operation oft verzichtet. Diffus intrinsische Ponsgliome (⊡ Abb. 145-1) können histologisch wie pilozytische Astrozytome oder andere niedriggradige Astrozytome erscheinen, haben jedoch ein vollkommen anderes biologisches Verhalten. Diese Tumoren sind mit einer medianen Überlebenszeit von nur 9 Monaten rasch progredient und führen fast immer

⊡ Abb. 145-1. Diffus intrinsisches Ponsgliom

145

zum Tode. Sie werden dementsprechend nicht nach dem unten beschriebenen Konzept für niedriggradige Gliome behandelt, sondern folgen zusammen mit den hochgradigen Gliomen experimentellen Konzepten. Dorsal exophytische Tumoren der Medulla oblongata oder des oberen zervikalen Rückenmarks sind dagegen in der Regel ausgesprochen langsam wachsend. Auch hier kann eine komplette chirurgische Resektion kurativ sein. Ist sie nicht möglich, so kann mit abwartender Haltung über viele Jahre ein stabiler Krankheitsverlauf beobachtet werden. …Therapie ‥Therapieprinzip Die operative Entfernung wird generell als erster therapeutischer Schritt empfohlen. Diese Empfehlung muss im Einzelnen durch die oben genannten lokalisationsspezifischen Verhältnisse modifiziert werden. Gelingt sie aber, dann ist sie bezüglich des Tumorleidens kurativ. Nach jeder Tumorresektion sollte eine früh-postoperative (24–72 h) radiomorphologische Dokumentation eines eventuellen Resttumors erfolgen. Sie dient als Ausgangsbefund für die folgenden Kontrollen. Wenn niedriggradige Astrozytome progredient sind oder rezidivieren, sollte zunächst erneut eine chirurgische Entfernung erwogen werden. Adjuvante Therapie ist indiziert, wenn eine weitere chirurgische Maßnahme nicht mehr möglich ist. Die Therapieempfehlung richtet sich dann nach dem Alter des Patienten. Wegen der höheren Morbiditätsrisiken der Radiotherapie für jüngere Kinder wird bis zur Vollendung des 7. Lebensjahrs zunächst Chemotherapie empfohlen. Kinder mit Neurofibromatose I können in jedem Lebensalter unter Schädelbestrahlung schwerwiegende intrakranielle Gefäßkomplikationen entwickeln. Deshalb wird primär für Kinder und Jugendlichen mit Neurofibromatose I bei klinisch oder bildmorphologisch progredientem niedriggradigem Astrozytom nur Chemotherapie empfohlen.

Als Standardempfehlung für alle Patienten gilt ein Protokoll aus Carboplatin und Vincristin (Packer et al.1997).Im aktuellen Behandlungsprotokoll wird für Kinder unter 8 Jahren ohne Neurofibromatose I dieser Standardtherapiearm mit einem experimentellen Therapiearm randomisiert verglichen, bei dem eine intensivierte Induktionstherapie mit zusätzlichem Etoposid eingesetzt wird. Patienten mit Neurofibromatose I erhalten lediglich die Standardchemotherapie. Bei vielen Patienten entsteht innerhalb des ersten halben Therapiejahres eine Carboplatinallergie, die ein Weiterverfolgen dieses Protokolls unmöglich macht. Als alternative Substanzen werden dann Cisplatin und Cyclophosphamid in wechselnden Behandlungszyklen zu Vincristin bzw. Vincristin/Etoposid gegeben. Dieses alternative Chemotherapieprotokoll

1768

Kapitel 145 · Hirntumoren

kann auch bei früher Tumorprogression unter der intialen Chemotherapie eingesetzt werden. Durch die Chemotherapie kann bei einem Drittel der Kinder der Tumor verkleinert werden. Tipps für die Praxis

145

Die Beurteilung des Tumoransprechens ist bei niedriggradigen Astrozytomen vollkommen anders zu bewerten als in der übrigen pädiatrischen Onkologie. Etwaige Tumoreduktionen finden sehr viel langsamer statt als bei hochmalignen Tumoren, und schon eine klinische Stabilisierung der Erkrankung, z. B. Erhalt der Sehkraft auf niedrigem Niveau nach vorher rasch progredientem Visusverlust bei Optikusgliom, stellt einen Therapieerfolg dar.

Radiotherapie wird für Patienten ohne Neurofibromatose nach Vollendung des 7. Lebensjahrs empfohlen. Dies gilt sowohl für die Patienten, deren Tumor erst in diesem Alter nicht operabel progredient wird, als auch für diejenigen, bei denen die Krankheitsprogression durch Chemotherapie bis zu diesem Alter verzögert wurde.

Vorgehen  Man bestrahlt lokoregional mit engem Sicherheitssaum, vorzugsweise dreidimensional-computergeplant.  Die Standardempfehlung für die Gesamtherddosis ist 54 Gy mit einer Standardfraktionierung von 1,8 Gy einmal pro Tag an 5 Tagen pro Woche.  Für kleine (unter 5 cm), scharf begrenzte Astrozytome kann alternativ auch die stereotaktische Implantation von radioaktiven Seeds als primäre Behandlung bei Kindern aller Altersklassen ohne Neurofibromatose I eingesetzt werden. Wegen des scharfen Abfalls der Dosis mit dem Abstand zur Strahlenquelle können mit dieser Brachytherapie höhere Gesamtherddosen in der Mitte des Tumors erreicht werden, ohne das gesunde Gewebe in gleichem Maß mitzubestrahlen. Kritisch sind die Tumorgrenzen, weswegen die Methode für diffuse infiltrierende Astrozytome eher ungeeignet ist.

Prognose Die Gesamtprognose dieser Erkrankung ist langfristig nicht so günstig, wie man angesichts der niedrigen Malignität vielleicht erwarten würde: Mehr als die Hälfte der Kinder erleiden eine Tumorprogression innerhalb der ersten 10 Jahre nach Diagnosestellung. Die Studienzentrale für den deutschsprachigen Raum ist in Augsburg (s. Anhang).

145.7

Niedriggradige Oligodendrogliome

Oligodendrogliome sind im Kindesalter Raritäten. Wie auch bei Erwachsenen können sie überall dort entstehen, wo weiße Substanz ist. Das heißt, sie kommen supratentoriell sehr viel häufiger vor als infratentoriell. Histologisch unterscheidet man die vornehmlich operativ zu behandelnden niedriggradigen Oligodendrogliome (WHOGrad II) von den hochgradigen anaplastischen Oligodendrogliomen (WHO-Grad III), die unter 145.8 zusammen mit den anderen hochgradigen Gliomen zusammen beschrieben werden. Es gibt auch Mischtumoren mit astrozytären und oligodendroglialen Tumoranteilen. Neben der Histologie gewinnt auch der prognostisch ungünstige Verlust der chromosomalen Arme 1p und 19q klinisch diagnostische Bedeutung. Die Tumorsymptomatik ist häufig gekennzeichnet durch zerebrale Anfälle, die radiologische Diagnostik zeigt oft Verkalkungen. …Therapie ‥Therapieprinzip Der erste therapeutische Schritt ist die möglichst vollständige Tumorresektion, was jedoch insbesondere bei Tumoren der Basalganglien oft nicht gelingt. Bei Tumorprogression wird in Anlehnung an Erfahrungen mit erwachsenen Patienten Chemotherapie mit PCV (Procabarcin-CCNU-Vincristin: Cairncross et al. 1994) oder Temozolomid empfohlen. Bei Tumorprogression sollte dann fokale Radiotherapie nach den gleichen Regeln wie bei niedriggradigen Astrozytomen durchgeführt werden.

145.8

Hochgradige Gliome

Glioblastoma multiforme (WHO-Grad IV) und anaplastische Astrozytome (WHO-Grad III), anaplastische Oligoastrozytome mit oligodendroglialen und astrozytären Komponenten (WHO-Grad III) sowie anaplastische Oligodendrogliome (WHO-Grad III) werden in der Regel als »hochgradige Gliome« zusammengefasst und mit den gleichen therapeutischen Protokollen behandelt. Diese Tumoren sind die häufigsten malignen Tumoren des Erwachsenenalters, im Kindesalter aber selten. Typische Tumorlokalisationen sind die Großhirnhemisphären und die Basalganglien. Das Wachstumsverhalten ist schnell lokal infiltrierend. Die Infiltrationswege folgen dabei oft den Leitungsbahnen im zerebralen Marklager. Als »Schmetterlingsgliom« bezeichnet man einen Tumor, der sich großvolumig in einer Hemisphäre ausgebreitet hat und mit einer schmalen Infiltrationsbrücke über den Balken zur anderen Seite verbunden ist, wo er dann auch großvolumig wächst. Mit zunehmender Effek-

1769

145.9 · Kraniopharyngeome

tivität lokaler Therapiestrategien sieht man in den letzten Jahren vermehrt auch im weiteren Krankheitsverlauf Tumorausbreitungswege über den Liquor cerebrospinalis mit Abtropfmetastasen, zum Zeitpunkt der Primärdiagnose ist dies jedoch eine Rarität. Radiomorphologisch sind die Tumoren durch irreguläre Kontrastmittelanreicherung, Tumornekrose und deutliches Begleitödem charakterisiert. …Therapie ‥Therapieprinzip Eine komplette chirurgische Resektion hat erheblichen prognostischen Einfluss (Kramm et al. 2006). Sie sollte daher auf jeden Fall versucht werden. Sowohl Radiotherapie als auch Chemotherapie wirken signifikant positiv auf die Überlebensraten.

Die Bestrahlung wird konventionell fraktioniert (1,8 Gy pro Tag) bis zu einer Gesamtherddosis von 54 Gy. Das Bestrahlungsfeld beinhaltet die präoperative Tumorregion mit einem weiten Sicherheitssaum von bis zu 2 cm, um infiltrierende Tumorzellen im Randsaum zu zerstören. Häufig eingesetzte chemotherapeutische Substanzen sind: Nitrose-Harnstoff-Derivate (CCNU), Platinderivate (Cisplatin) sowie Vincaalcaloide (Vincristin). Die Protokolle wechseln jedoch rasch und können nahezu alle im Kindesalter üblichen chemotherapeutischen Substanzen beinhalten. Im neuen Behandlungsprotokoll, das in Kürze erscheinen wird, soll die therapeutische Effizienz einer oralen Chemotherapie mit Temozolomid parallel zur Bestrahlung und danach als Erhaltungstherapie untersucht werden. Dieses Therapieprotokoll hatte bei erwachsenen Glioblastompatienten zu einer signifikanten Verbesserung der Überlebenszeit im Vergleich zu alleiniger Bestrahlung geführt (Stupp et al. 2005). Aktuell wird auch das erste multinationale Protokoll auf europäischer Ebene zur Behandlung von Säuglingen und Kleinkindern unter 3 Jahren mit hochgradigen Gliomen konzipiert. Dieses orientiert sich am Behandlungsprotokoll für Säuglinge und Kleinkinder mit Medulloblastomen (Rutkowski et al. 2005). Im Gegensatz zu älteren Kindern und Erwachsenen mit hochgradigen Gliomen zeigen die betroffenen Säuglinge und Kleinkinder ein deutlich besseres Überleben, was eine andere Tumorbiologie nahelegt. Seltener kommen zusätzlich experimentelle therapeutische Ansätze wie Immuntherapie, Hemmung der Angiogenese oder Differenzierungsinduktion zur Anwendung.

Prognose Die Gesamtprognose der Erkrankung ist stark vom Erfolg der Tumorresektion abhängig. Nach kompletter Resek-

145

tion werden 2-Jahres-Überlebensraten von 60% gemessen. Bei inkompletter Resektion ist jedoch das mediane Überleben nur 18 Monate, dauerhafte Tumorfreiheit ist dann eine Rarität. Die Studienzentrale für hochmaligne Gliome für den deutschsprachigen Raum ist in Halle (Saale) (s.Anhang).

145.9

Kraniopharyngeome

Kraniopharyngeome werden als WHO-Grad-I-Tumoren, d. h. mit der geringsten Malignitätsstufe charakterisiert. Sie entstehen aus Resten der Rathke-Tasche,einer Einstülpung des Stomatoderms im Bereich der Hypophyse, oder als Epithelreste der Adenohypophyse. Man unterscheidet histologisch die adamantinösen Kraniopharyngeome, die häufig bei Kindern diagnostiziert werden und große Zysten und Verkalkungen haben, von den papillären Kraniopharyngeomen, die häufiger solide Anteile haben und bei Erwachsenen vorherrschen. Das Größenwachstum der langsam wachsenden Tumoren ist nicht nur durch zelluläre Proliferation, sondern auch durch Volumenzunahme der Tumorzysten verursacht. Durch das langsame Wachstum bleiben die Tumoren oft über viele Jahre unbemerkt und können zum Diagnosezeitpunkt bereits monströse Ausmaße mit Kompression weiter Gehirnanteile angenommen haben. Die Tumoren neigen zu zapfenförmigem Einwachsen in das umgebende Gehirngewebe. Die Diagnose dieser wahrscheinlich angeborenen Tumoren wird in einer zweigipfligen Verteilung entweder vornehmlich im frühen Schulkindesalter oder im mittleren Erwachsenenalter (50–70 Jahre) gestellt (Sanford u. Muhlbauer 1991). Das bei Hypophysenkompression meist zuerst ausfallende Hormon ist das Wachstumshormon, später sind Schilddrüsenhormon, antidiuretisches Hormon (ADH) und nur sehr selten adrenokortikotropes Hormon (ACTH) betroffen. Dementsprechend ist ein Leitsymptom für Kraniopharyngeome der Minderwuchs mit deutlichem Wachstumsknick in der Perzentilenkurve. Bei Ausbreitung nach kranial und okzipital wird die Sehbahn vom Tumor komprimiert. Zweites Leitsymptom ist die bitemporale Anopsie. Unspezifische Zeichen wie Kopfschmerz und Erbrechen als Zeichen des erhöhten intrakraniellen Drucks kommen ebenfalls vor.In der neuroradiologischen Bildgebung findet man große, glatt begrenzte, zystische Strukturen in der Hypophyse oder suprasellär, z. T. mit Ausbreitung in die mittlere Schädelgrube, mit Verkalkungen und nur randständiger Kontrastmittelanreicherung. Im T1-gewichteten MRT erscheinen die Zysten als scharf begrenzte hyperintense Strukturen ohne Binnenstruktur,die soliden Anteile sind meist isointens. Bei papillären Kraniopharyngeomen fehlen die Verkalkungen oft.

1770

Kapitel 145 · Hirntumoren

…Therapie ‥Therapieprinzip Die Tumorbehandlung von Kraniopharyngeomen ist zunächst neurochirurgisch. Die Krankheit ist geheilt, wenn eine vollständige Resektion gelingt. Unter Wahrung der Sehbahn und der hypothalamisch-hypophysären Strukturen ist dies aber oft nicht durchführbar. Ist eine komplette Resektion mit vertretbarer Morbidität nicht möglich, kann durch Teilresektionen oder durch Katheterimplantation in die Tumorzysten die Lebenszeit mit guter Lebensqualität erheblich verlängert werden. Radiotherapie verlängert bei postoperativ verbliebenem Tumorgewebe das rezidivfreie Überleben (Manaka et al. 1985; Kalapurakal et al. 2000).

145

Die Erstsymptomatik bei Kindern ist in der Regel durch erhöhten intrakraniellen Druck verursacht. Die Verdachtsdiagnose ist gerechtfertigt, wenn bei einem Säugling ein stark kontrastmittelanreichernder ventrikulärer Tumor gefunden wird. …Therapie ‥Therapieprinzip Die möglichst vollständige Tumorresektion ist der erste therapeutische Schritt. Bei maligner Histologie, bei Metastasen oder bei wachsendem, nicht mehr resezierbarem Resttumor ist die nichtoperative onkologische Therapie indiziert.

Bei diesem scharf abgegrenzten Tumor mit den empfindlichen normalen Nachbarstrukturen ist eine hochexakte und enge Strahlenfeldfestlegung von großer Bedeutung. Die Zielvolumenfestlegung erfolgt daher an CT und/ oder MRT,dreidimensional geplant.Je nach Alter des Kindes, Größe und Form des Tumors liegt die empfohlene Gesamtherddosis bei 50–54 Gy mit Fraktionen um 1,6– 1,8 Gy. Brachytherapie mit Instillation radioaktiven Materials in die Tumorzysten ist bei einzelnen oder wenigen Tumorzysten mit geringem solidem Anteil möglich und wirksam. Mit einem entsprechenden Konzept können auch Zytostatika instilliert werden (Hader et al. 2000).

Da die Patienten in der Regel zu jung sind für eine Bestrahlung, findet Chemotherapie mit Kombinationen aus Oxazaphosphorinen (z. B. Cyclophosphamid), Topoisomerase-Hemmstoffen (Etoposid), Vincaalkaloiden (Vincristin) und Platinderivaten (Carboplatin) Anwendung. Bei älteren Patienten kann auch Radiotherapie erfolgreich eingesetzt werden (Wolff et al. 1999). Die Studienzentrale für den deutschsprachigen Raum befindet sich in Regensburg (s.Anhang).

! Cave

Diese Hirntumoren wurden als eigene Tumorentität erst in den 80er Jahren des vorigen Jahrhunderts beschrieben. Die genaue Inzidenz lässt sich immer noch nicht genau beziffern, sie schwankt zwischen 1 und 2% aller Hirntumoren im Kindes- und Jugendalter. AT/RT treten in der Regel im Säuglings- und Kleinkindesalter auf. Der Altersmedian bei Erstdiagnose liegt bei 7 Monaten, und 94% aller betroffenen Kinder sind jünger als 5 Jahre alt (Kleihues u. Sobin 2000; Packer et al. 2002). Die Hälfte aller AT/RT findet sich in der hinteren Schädelgrube, die bildmorphologische Abgrenzung zum Medulloblastom ist hierbei nicht immer einfach. Die fehlende Expression des Tumorsuppressorgenproduktes INI1 wird als pathognomonisch für diese seltene Tumorentität angesehen, obwohl auch ein sehr kleiner Anteil von AT/RT mit regelrechter INI1Expressionvorkommen soll.

Wenn die Zystenwand zu dünn ist oder toxisches Material retrograd durch die Eintrittsstelle des Katheters austritt, sind erhebliche neurologische Schädigungen möglich.

Die im deutschen Sprachraum für Kraniopharyngeome zuständige Studienzentrale ist in Oldenburg (s.Anhang).

145.10

Choroid-Plexus-Tumoren

Tumoren des Choroid-Plexus-Epithels sind selten. Man unterscheidet die weniger malignen Choroid-Plexus-Papillome, die höher malignen Choroid-Plexus-Karzinome und Übergänge zwischen diesen beiden Diagnosen. Ausgangspunkt sind häufiger die supratentoriellen Plexi der Seitenventrikel als der des 3. oder 4. Ventrikels. Metastasen über den Liquor cerebrospinals kommen nicht nur bei den histologisch höher malignen Varianten vor. Entsprechend ihres Ausgangsgewebes können die Tumoren große Mengen von Liqour cerebrospinals produzieren und so einen Hydrocephalus hypersectretorius hervorrufen. Das typische Erkrankungsalter sind Neugeborene und Säuglinge, die Tumoren sind aber bis ins hohe Erwachsenenalter beschrieben worden.

145.11

Atypische teratoide/rhabdoide Tumoren (AT/RT)

…Therapie ‥Therapieprinzip Die möglichst vollständige Tumorresektion mit histologischer bzw. molekularbiologischer Bestätigung der Diagnose ist der erste Schritt.

Zur Zeit befindet sich ein multinationales Behandlungsprotokoll auf europäischer Ebene in der Diskussion. An-

1771

145 · Literatur

thrazyklinen scheint bei dem Design der zukünftigen Chemotherapie dabei eine zentrale Rolle zuzukommen. Ebenso sind Phase-II-Window-Studien geplant. Die Studienzentrale befindet sich in Münster (s.Anhang).

Anhang: Kontaktadressen der Studienzentralen  Würzburg: HIT-2000, Medulloblastome, Ependymome, sPNET, Pineoblastome. PD Dr. Stefan Rutkowski, Universitätskinderklinik, Josef-Schneider-Str. 2, 97080 Würzburg, Tel. 0931201 27839, Fax 0931-201 27772, E-mail: hitchem@mail. uni-wuerzburg.de  Halle (Saale): HIT-HGG (vormals HIT-GBM), maligne Gliome (Glioblastoma multiforme, anaplastische Astrozytome, anaplastische Oligodendrogliome, Gliosarkome,maligne Oligoastrozytome),diffuse intrinsische Ponsgliome. PD Dr.Christof M.Kramm,Universitätsklinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin,Ernst-GrubeStr. 40, 06120 Halle (Saale), Tel. 0345-557 2503, Fax 0345-557 2389, E-mail: [email protected]  Regensburg: CPT-SIOP-2000, Choroid-Plexus-Papillome, Choroid-Plexus-Karzinome. Dr. Ove Peters, Dr. Brigitte Wrede, Klinik St. Hedwig, Krankenhaus Barmherzige Brüder, Steinmetzstr. 1–3, 93049 Regensburg, Tel. 0941-369 95406, Fax 0941-369 95405, E-mail: [email protected]  Augsburg: HIT-LGG/SIOP-LGG, niedriggradige Gliome (Astrozytom, pilozytisches Astrozytom, fibrilläres Astrozytom, protoplasmatisches Astrozytom, gemistozytisches Astrozytom, niedriggradiges Oligoastrozytom), dysembryoblastischer neuroepithelialer Tumor (DNET), Gangliogliom, Gliofibrom, Neurozytom, Optikustumoren ohne Histologie, dorsal exophytische Hirnstammgliome im zerebellomedullären Übergang, mesenzephale Tumoren ohne Histologie. Dr. Astrid Gnekow, I. Klinik für Kinder und Jugendliche, Steglinstr. 2, 86159 Augsburg, Tel. 0821-400 3615, Fax 0821-400 3616, E-mail: gnekow.hit-lgg@t-online. de  Oldenburg: Kraniopharyngeom 2000, Kraniopharyngeom, Meningeom, Hypophsenadenom. PD Dr. Hermann Müller, Kinderklinik des Klinikums Oldenburg gGmbH, Dr.-Erden-Str. 10, 26133 Oldenburg, Tel. 0441-403 2013, Fax 0441-403 2887, E-mail: [email protected]  Düsseldorf: SIOP CNS GCT, Keimzelltumoren: Teratom, unreifes Teratom, Germinom, Dottersacktumoren, Embryonalzellkarzinome, Choriokarzinome.

145

Dr. Gabi Calaminus, Klinik für Kinder-Onkologie, -Hämatologie und -Immunologie,Universitätsklikum Düsseldorf, Moorenstr. 5, 40225 Düsseldorf, Tel. 02118116100, Fax 0211-8116206, E-mail: [email protected]  Bonn: HIT-REZ, Rezidive primitiv neuroektodermaler Tumoren,Medulloblastomrezidive,PNET-Rezidive. Prof. Dr. Udo Bode, Zentrum für Kinderheilkunde, Universität Bonn,Adenauer-Allee 119, 53113 Bonn, Tel. 0228-287 3215, Fax 0228-287 3220, E-mail: [email protected]  Münster: Rhabdoid 2006, Rhabdoide Tumore (AT/ RT). PD Dr. Michael Frühwald (Ko-Studienleiter: Prof. Dr. Norbert Graf, Homburg/Saar), Klinik und Poliklinik für Kinder und Jugendmedizin, Pädiatrische Hämatologie und Onkologie, Albert-Schweitzer-Str. 33, 48149 Münster, Tel. 0251-83 47742, Fax 0251-83 47828, E-mail: [email protected]

Literatur Albright AL, Packer RJ, Zimmerman R (1993) Magnetic resonance scans should replace biopsies for the diagnosis of diffuse brain stem gliomas: a report from the Children’s Cancer Group. Neurosurgery 33(6): 1026–1030 Buckner JC, Peethambaram PP, Smithson WA et al. (1999) Phase II trial of primary chemotherapy followed by reduced-dose radiation for CNS germ cell tumors. J Clin Oncol 17(3): 933–940 Cairncross G, Macdonald D, Ludwin S et al. (1994) Chemotherapy for anaplastic oligodendroglioma. National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol 12(10): 2013–2021 Forsyth PA, Petrov E, Mahallati H et al. (1997) Prospective study of postoperative magnetic resonance imaging in patients with malignant gliomas. J Clin Oncol 15(5): 2076–2081 Grill J, Couanet D, Cappelli C et al. (1999) Radiation-induced cerebral vasculopathy in children with neurofibromatosis and optic pathway glioma. Ann Neurol 45(3): 393–396 Hader WJ, Steinbok P, Hukin J, Fryer C (2000) Intratumoral therapy with bleomycin for cystic craniopharyngiomas in children. Pediatr Neurosurg 33(4): 211–218 Kalapurakal JA, Goldman S, Hsieh YC et al. (2000) Clinical outcome in children with recurrent craniopharyngioma after primary surgery. Cancer J 6(6): 388–393 Kleihues P, Sobin LH (2000) World Health Organization classification of tumors. International Agency for Research on Cancer, World Health Organization, Lyon, France. Cancer 88(12): 2887 Kramm CM, Wagner S, Van Gool S et al. (2006) Improved survival after gross total resection of malignant gliomas in pediatric patients from the HIT-GBM studies. Anticancer Res 26(5B): 3773–3779 Kreth FW, Faist M, Warnke PC et al. (1995) Interstitial radiosurgery of low-grade gliomas. J Neurosurg 82(3): 418–429 Manaka S, Teramoto A, Takakura K (1985) The efficacy of radiotherapy for craniopharyngioma. J Neurosurg 62(5): 648–656 Packer RJ, Ater J, Allen J et al. (1997) Carboplatin and vincristine chemotherapy for children with newly diagnosed progressive low-grade gliomas. J Neurosurg 86(5): 747–754 Packer RJ, Biegel JA, Blaney S et al. (2002) Atypical teratoid/rhabdoid tumor of the central nervous system: report on workshop. J Pediatr Hematol Oncol 24(5): 337–342

1772

Kapitel 145 · Hirntumoren

Rutkowski S, Bode U, Deinlein F et al. (2005) Treatment of early childhood medulloblastoma by postoperative chemotherapy alone. N Engl J Med 352(10): 978–986 Sanford RA, Muhlbauer MS (1991) Craniopharyngioma in children. Neurol Clin 9(2): 453–465 Sposto R, Ertel IJ, Jenkin RD et al. (1989) The effectiveness of chemotherapy for treatment of high grade astrocytoma in children: results of a randomized trial. A report from the Children’s Cancer Study Group. J Neurooncol 7(2): 165–177

145

Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ et al. (2005), Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma. N Engl J Med 352(10): 987–996 Wolff JE, Sajedi M, Coppes MJ, Anderson RA, Egeler RM (1999) Radiation therapy and survival in choroid plexus carcinoma. Lancet 353(9170): 2126

146

146 Tumoren des Rückenmarks C. M. Kramm, J. E. A. Wolff

Pathologie – 1774 Symptome – 1774 Diagnose – 1774 Therapie – 1775

Literatur

– 1775

1774

Kapitel 146 · Tumoren des Rückenmarks

>>

Tumoren des Rückenmarks sind selten. Innerhalb der großen Anzahl verschiedener Tumorerkrankungen, die spinal auftreten können, sind Astrozytome, Ependymome und Neuroblastome am häufigsten. Häufigste Symptome sind Schmerz, motorische Ausfälle und Inkontinenz. Die Kernspintomographie erlaubt eine Unterscheidung zwischen extraduralen Wirbelsäulentumoren, intraduralen und intramedullären Tumoren. Eine endgültige Diagnose lässt sich aber nur operativ erlangen. Die weitere Therapie richtet sich dann nach der Histologie. Neuroblastome und wenige hoch maligne Erkrankungen werden vornehmlich chemotherapeutisch behandelt, die meisten semimalignen Tumoren müssen bestrahlt werden. Bei Ependymomen kann eine komplett gelungene Resektion kurativ sein.

Pathologie

146

Jede histologische Diagnose, die auch im Zerebrum (s. Kap. 145) beschrieben ist, kann als intramedullärer Rückenmarktumor vorkommen. Am häufigsten sind die Tumoren astrozytär (sowohl niedrig- als auch hochgradig), seltener kommen Ependymome, Oligodendrogliome, gemischte Gliome, Gangliogliome, Keimzelltumoren und Tumoren der Blutgefäße vor (Doireau et al. 1999; Schick u. Marquardt 2001). Im primären Erscheinungsbild sind diese primären ZNS-Tumoren oft nicht von sekundären malignen Tumoren der Region zu unterscheiden. Histologische Diagnosen dieser Gruppe sind: Neuroblastom, Ewing-Sarkom, peripherer maligner Nervenscheidentumor, Non-Hodgkin-Lymphom, Rhabdomyosarkom und Wilms-Tumor. Daneben kommen eine Reihe benigner Läsionen vor. Zu dieser Gruppe gehören: Schwannome, Histiozytome, Kavernome, endodermale oder neurenterische Zysten. Hier bestehen fließende Übergänge zu den Fehlbildungen des Rückenmarks.

Symptome Die typische Symptomatik eines Rückenmarktumors besteht in  neurologischen Ausfällen des betroffenen Segmentes mit schlaffer Parese und Sensibilitätsverlust,  Ausfall der langen Nervenbahnen unterhalb des spinalen Segmentes mit spastischer Parese der betroffenen Seite,  Hypästhesie und Verlust der Lage- und Vibrationsempfindungen und der taktilen Diskrimination der betroffenen Seite sowie  Verlust von Schmerz und Temperaturempfindung der Gegenseite. Das Conus-Syndrom beinhaltet schlaffe Blasenlähmung mit Blasen- und Mastdarminkontinenz, Reithosenanästhesie und Fehlen des Analreflexes. Die Kinder berichten über neuropathische Schmerzen, die bei intramedullären Tumoren als stumpfer drückender Schmerz mit nächtlichem Maximum beschrieben werden. Bei Knochenbetei-

ligung kommt es dagegen zu stechenden Schmerzen, die sich bei Körperbewegung, Husten und Niesen verstärken. Die Primärsymptomatik kann auch in Tortikollis (Kiwak et al. 1983) oder Hydrozephalus (Caviness et al. 1998) bestehen. Nicht selten sind akut aufgetretene Lähmungen das zur Diagnose führende Zeichen.Sie können durch das Aufbrauchen der letzten verfügbaren Platzreserven bei schnell wachsenden Tumoren auftreten und sich innerhalb von Stunden zunehmend verschlechtern. Dies ist ein echter Notfall, denn bei sofortigem operativem Vorgehen können sie sich komplett zurückbilden (Schick u. Marquardt 2001).

Diagnose Die wichtigste diagnostische Maßnahme ist die Kernspintomographie der Wirbelsäule. Mit ihr kann zwischen intramedullärem Tumor, extramedullärem, aber intraduralem Tumor und extraduralem Tumor unterschieden werden. Die Nativröntgenuntersuchung gibt manchmal ein klareres Bild von knöchernen Veränderungen und Wirbelsäulenverkrümmungen. Tumormarker für Keimzelltumoren (a-1-Fetoprotein und b-HCG) sowie für Neuroblastome (die Katecholamine HVA und VMA im Urin) können in einzelnen Fällen weiterhelfen.Eine Skelettszintigraphie gibt Aufschluss über die Knochenbeteiligung. Thoraxröntgen, Abdomenultraschall und Kopf-MRT (Magnetresonanztomographie) können unerwartete Primärtumoren aufdecken. Eine MIBG-Szintigraphie kann zur Diagnose eines Neuroblastoms führen, ist jedoch wegen der relevanten Strahlenbelastung nur bei begründetem Verdacht sinnvoll.Somatosensibel evozierte Potenziale und Magnetstimulation dokumentieren präoperativ und im weiteren Verlauf das Ausmaß der Funktionsverluste. Mit großer Vorsicht ist die Lumbalpunktion als diagnostische Maßnahme zu diskutieren. Typisches Ergebnis der Punktion unterhalb des Tumors ist eine exzessive Erhöhung von Eiweiß. Gelegentlich kann die Zytologie des Präparates weiterhelfen. Insgesamt ist der diagnostische Wert der Lumbalpunktion bei bekanntem Tumor gering.

1775

146 · Literatur

! Cave Die Myelographie sollte bei Kindern vollkommen unterbleiben.

…Therapie Operation

‥Therapieziel Bei den intraspinalen Tumoren gelten die gleichen Regeln wie bei den Hirntumoren: Bei der Erstoperation sollte der Versuch gemacht werden, die Tumoren komplett zu entfernen. Wenn ein rasch metastasierendes Tumorleiden nicht durch Chemotherapie zu beherrschen ist, dann dient die Resektion einer Wirbelsäulenmetastase dem Patienten in aller Regel nicht, denn die Metastase wächst lokal schneller nach, als sich die neurologischen Defizite erholen können.

‥Therapieprinzip Bei akut aufgetretenen Lähmungen ist die Laminektomie ein Notfalleingriff, für den keine Zeit verloren werden sollte. In allen anderen Situationen sollte die Diagnostik vervollständigt werden, bevor operiert wird, denn die Operation muss sich oft als eine von mehreren Maßnahmen in das Gesamtkonzept eingliedern. So ist bei Ewing-Sarkomen und Neuroblastomen Chemotherapie vor einem Resektionsversuch sinnvoll, die Erstoperation dient dann nur der histologischen Sicherung der Diagnose.

Vorgehen  Perioperativ hat sich bei Rückenmarktumoren die hoch dosierte Dexamethason-Therapie bewährt: 1– 2 mg/kg Körpergewicht i.v. Bolus, dann die gleiche Dosis über 3 Tage verteilt, dann über 10 Tage reduzieren (Sorensen et al. 1994).  Postoperativ muss innerhalb von 72 h eine neuroradiologische Dokumentation stattfinden. Sie ist als Ausgangspunkt für die weiteren Kontrollen von eminenter Bedeutung und kann wegen der einsetzenden Angiogenese nicht später durchgeführt werden.

146

Radiotherapie und Chemotherapie

‥Therapieziel Die Grundlagen von Radiotherapie und Chemotherapie sowie die supportiven Maßnahmen sind in Kap. 145 beschrieben. Bei Rückenmarktumoren kann die Bestrahlung Bestandteil eines kurativen Konzeptes sein. Diese Konzepte richten sich nach der histologischen Diagnose und sind in den entsprechenden Kapiteln dargestellt. Als palliative Maßnahme ist die Bestrahlung insbesondere bei Schmerzen und bei langsam zunehmenden neurologischen Ausfällen sinnvoll. Chemotherapie spielt besonders bei den hoch malignen histologischen Diagnosen eine Rolle. Sie ist das Haupttherapieelement bei Neuroblastomen und Ewing-Sarkomen.

Die Dosierung der Radiotherapie hängt von der Länge des bestrahlten Rückenmarksegmentes ab. Die ganze Wirbelsäule kann mit 35 Gy Gesamtdosis bestrahlt werden. Bei einzelnen Segmenten sind Dosen bis 54 Gy möglich.

Literatur Doireau V, Grill J, Zerah M (1999) Chemotherapy for unresectable and recurrent intramedullary glial tumours in children. Brain Tumours Subcommittee of the French Society of Paediatric Oncology (SFOP). Br J Cancer 81(5): 835–840 Caviness JA, Tucker MH, Pia SK, Tam DA (1998) Hydrocephalus as a possible early symptom in a child with a spinal cord tumor. Pediatr Neurol 18(2): 169–171 Cristante L, Herrmann HD (1994) Surgical management of intramedullary spinal cord tumors: functional outcome and sources of morbidity. Neurosurgery 35(1): 69–74; discussion 74–76 Kiwak KJ, Deray MJ, Shields WD (1983) Torticollis in three children with syringomyelia and spinal cord tumor. Neurology 33(7): 946–948 Sorensen S, Helweg-Larsen S, Mouridsen H, Hansen HH (1994) Effect of high-dose dexamethasone in carcinomatous metastatic spinal cord compression treated with radiotherapy: a randomised trial. Eur J Cancer 30A(1): 22–27 Schick U, Marquardt G (2001) Pediatric spinal tumors. Pediatr Neurosurg 35(3): 120–127

147 Kopfschmerzen F. Heinen

147.1

Grundlagen

147.2

Spannungskopfschmerz und Migräne

147.3

Pseudotumor cerebri Literatur

– 1777

– 1783

– 1781

– 1778

1777

147.1 · Grundlagen

>>

147.1

147

Kopfschmerzen sind die häufigste Gesundheitsstörung im Kindes- und Jugendalter: Mit 7 Jahren zeigen 35% der Kinder wiederholte Kopfschmerzepisoden, 2,5% häufig wiederholte Kopfschmerzepisoden und 1,4% eine eindeutige Migräne; mit 15 Jahren zeigen 54% der Jugendlichen wiederholte Kopfschmerzepisoden, 15,5% häufig wiederholte Kopfschmerzepisoden und 5,3% eine eindeutige Migräne. Trotz dieser überragenden Häufigkeit finden die im Grunde einfachen und etablierten Diagnose- und Therapiestrategien zu wenig Beachtung. Die betroffenen Kinder erleben mit etwa gleicher Häufigkeit Unter- wie Übertherapie.

Grundlagen

Eine wirksame Kopfschmerztherapie hat immer eine zutreffende diagnostische Zuordnung zur Voraussetzung. Die diagnostische Einteilung geschieht dabei mit den klassifikatorischen Instrumenten der Internationalen Headache Society (IHS) und dem ICD-10 der WHO (s. Website der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft www.dmkg.org). Es wird zwischen primären Kopfschmerzerkrankungen (IHS-Gruppen I– IV) und sekundären Kopfschmerzen (IHS-Gruppen V– XIII) unterschieden. Eine Besonderheit für Kinder und Jugendliche ist,dass bei ihnen – gerade bei hoher anamnestischer Sorgfalt – in 35% der Fälle die Kopfschmerzerkrankungen nicht in dem IHS-Klassifikationschema eingeordnet werden können, weil in diesem ein »entweder – oder« hinsichtlich Migräne und Spannungskopfschmerzen vorgeschrieben ist.Diese Kinder zeigen die pädiatrisch typische Mischform von Spannungskopfschmerzen und Migräneepisoden (»comorbid headache«). Wird der Pädiater bei einem Kind mit dem Problem Kopfschmerz konfrontiert, ohne dass schon eine valide diagnostische Zuordnung vorliegt, so hat sich folgende Einteilung bewährt, mit der verschiedene Kopfschmerzen charakterisiert werden:  akute generalisierte Kopfschmerzen,  akute umschriebene Kopfschmerzen,  akute rekurrierende Kopfschmerzen,  chronisch progrediente Kopfschmerzen,  chronisch nicht progrediente Kopfschmerzen,

schmerz), eine Otitis media (otogener Kopfschmerz), Augenanomalien (okulärer Kopfschmerz: Refraktionsanomalien) oder Zahnprobleme (dentogener Kopfschmerz: Malokklusionen oder Costen-Syndrom, Bruxismus, Karies, Zahnabszess) verursacht. Seltene Ursache kann die Dissektion der A. carotis, z. B. nach Trauma /Karateschlag oder bei Bindegewebsschwäche (Ehlers-Danlos-Syndrom) sein. Akute rekurrierende Kopfschmerzen. Sie haben als klas-

sisches Beispiel die Migräne, die von den Kindern in der Regel (70%) ohne Aura erlebt wird. Die komplizierten hemiplegischen, ophthalmoplegischen, akut konfusionellen oder Basilarismigräneformen sind anamnestisch zu erfragen (Klassifikation s.www.dmkg.org).Die Migräne des Kindes ist gegenüber der des Erwachsenen in der Regel atypischer und kürzer (12 h

1¥Wdh in 24 h

p.o., intranasal rektal

Cave: Kontraindikation: arterielle Hypertoni Imigran Nasal mite 10 mg zugelassen >12 Jahre

6 mg/Tag

p.o.

Nicht unter 12 Jahren, nicht in Kombination mit Triptanen

10 mg/ Woche

Rektal 20 mg/Monat

Intranasal: 10–20 mg ED Rectal: 12,5–25 mg ED Ergotamin- Ergo sanol p.o.: 2–4 mg 8h tartrat ED Rektal: 2 mg ED Cave: Höchstdosis ED Einzeldosis.

1781

147.3 · Pseudotumor cerebri

147

⊡ Tabelle 147-4. Antiemetische Therapie der akuten Migräne

Wirkstoff

Präparat

Initialdosis

Dosierungsintervall

Maximaldosis

Applikation

Besonderheiten

Domperidon

Motilium

10–20 mg ED

8h

30 mg/Tag

p.o.

In der Regel nicht unter 12 Jahren Cave: extrapyramidalmotorische Nebenwirkung: akute dystone Reaktion

Metoclopramid

Paspertin

0,1 mg/kg KG ED

8h

0,5 mg/kg KG/Tag

p.o., rektal, i.v., i.m.

In der Regel nicht unter 12 Jahren Cave: extrapyramidalmotorische Nebenwirkung: akute dystone Reaktion

ED Einzeldosis.

Tipps für die Praxis Die häufigsten Fehler bei der Akuttherapie von Spannungskopfschmerzen oder Migräne sind:  Falsche Diagnose,  Dosierungen zu niedrig,  Einnahmezeitpunkt zu spät,  Vorenthalten von Triptanen (Migräne),  Missachtung der Kumulativdosen bei nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID) und Triptanen,  Nichtidentifikation von sog. Triggerfaktoren (z. B. der Pille).

…Dauertherapie ‥Therapieprinzip Bei Kindern mit Kopfschmerzen bleiben Prophylaxe und Dauertherapie die absolute Ausnahme. Wird mit einer Prophylaxe begonnen, so ist entscheidend, dass diese nicht mit der Perspektive »ad infinitum« eingeführt, sondern nach 3–6 Monaten streng reevaluiert wird. Die Mehrzahl der Patienten kann – vorausgesetzt die Kopfschmerzen sind gebessert – die Dauertherapie auch wieder beenden. Für einige Patienten ist jedoch die geduldige Ausweitung der Dauertherapie auf einen Zeitraum von 9–12 Monaten notwendig. Die Kriterien für eine medikamentöse Dauertherapie der Migräne sind erfüllt, wenn mehr als 3 Episoden pro Monat auftreten, wenn diese Episoden nicht auf die akute Therapie ansprechen oder wenn die akute Therapie mit signifikanten Nebenwirkungen verbunden ist. Die Kriterien zur Prophylaxe bei Spannungskopfschmerzen (»chronic daily headache«) sind nicht operationalisiert definiert. Erst nach Ausschöpfen aller nichtmedikamentösen

Verfahren sollte man sich hierzu entschließen. Besteht eine Indikation zur Dauertherapie bei Spannungskopfschmerzen, ist das sowohl analgetisch als auch antidepressiv wirksame Amitryptilin zu erwägen. Die Dauertherapie mit einem Pestwurzelextract (Petadolex R) erfreut sich pädiatrischerseits einer gewissen Beliebtheit. Die Indikation ist hier aber ebenso kritisch zu stellen wir für andere pharmakotherapeutische Dauertherapie. ⊡ Tabelle 147-5 zeigt die Möglichkeiten der Prophylaxe und Dauertherapie bei Migräne und Kopfschmerzen vom Spannungstyp.

Tipps für die Praxis Die häufigsten Fehler bei der Dauerbehandlung von Spannungskopfschmerzen oder Migräne sind:  Nichtausschöpfen multimodaler Therapiekonzepte,  unzureichende Dokumentation der Kopfschmerzen (Tagebuch!),  Nichtverfügbarkeit psychologischer Intervention,  Indikationsstellung für medikamentöse Dauertherapie zu früh,  Steigerung der Dauermedikamente zu rasch,  Dosierungen der Dauermedikamente zu hoch,  Absetzen der Dauermedikamente zu früh,  Reevaluationszeiträume zu kurz.

147.3

Pseudotumor cerebri

Benigner intrakranieller Hypertonus

Die Diagnose eines Pseudotumor cerebri wird per definitionem erst nach Ausschluss einer intrakraniellen Raum-

1782

Kapitel 147 · Kopfschmerzen

⊡ Tabelle 147-5. Optionale Prophylaxe und Dauertherapie bei Migräne

Substanzgruppe

Wirkstoff

Präparat

Dosierung

Dauer

b-Blocker, Kontraindikation: Asthma, Diabetes

Metroprolol

Beloc

2–3 (ggf. bis 6) Monate

Propanolol

Dociton

1–2 mg/kg KG/Tag in 1(–2) ED bevorzugt abends 1–2 mg/kg KG/Tag in 1(–2) ED bevorzugt abends

Flunarizin

Sibelium

Cyclandelat

Natil

Antiepileptika

z. B. Valproinsäure

Trizyklische Antidepressiva

Amitryptilin

Kalziumantagonisten

147

2–3 (ggf. bis 6) Monate

5–10 mg/d in 1 ED bevorzugt abends zum Essen 5–10 Jahre: 1–2-mal 200 mg/Tag >10 Jahre: 1–2-mal 400 mg/Tag

3–6 Monate, Nebenwirkungen: extrapyrmidalmotorische Störungen 3–6 Monate

Orfiril long

10–15 mg/kg KG/Tag in 1–2 ED

3–6 Monate

Saroten

Initial 0,1 mg/kg KG/ Tag abends, Steigerung alle 2 Wochen auf max. 0,5–2 mg/kg KG/Tag

2–3 Monate

ED Einzeldosis.

forderung, einer Sinusvenenthrombose, einer Systemerkrankung und von toxischen Medikamentennebenwirkungen gestellt. Die Leitsymptome sind: Kopfschmerz (75–100%), Stauungspapille (100%), fluktuierende Sehstörung (30–50%). Der lumbale Liquordruck ist erhöht (25 cm H2O sicher pathologisch). Die Ursachen sind unbekannt. Für die Pathophysiologie verantwortlich gemacht werden: ein verminderter Liquorabfluss, eine vermehrte Liquorproduktion, ein verminderter venöser Abfluss aus dem oberen Sagittalsinus und/oder eine verminderte Elastizität des Gehirnparenchyms bzw. der intrakraniellen Gefäße. Aufgrund epidemiologischer Angaben wird eine jährliche Inzidenz in den USA von 0,9:100.000 insgesamt und von 3,5:100.000 beim weiblichen Geschlecht vermutet. Epidemiologische Studien bei Kindern fehlen.

…Therapie ‥Therapieziel Therapieziel ist die akute und dauerhafte Drucksenkung.

Vorgehen  Bei Übergewicht: Gewichtsreduktion.  Liquorpunktion von 20–50 ml und Liquordruckmessung im Liegen.  Keine anhaltende Drucksenkung durch Lumbalpunktion: Erprobung von Azetazolamid (Diamox) 1 g/Tag p.o. in 2 ED (Cave: Dosierung für einen Jugendlichen, metabolische Acidose?), u. U. kombiniert mit Furosemid (Lasix) 1–3 mg/Tag p.o. (Cave: Hypokaliämie) und/oder Kortikosteroiden (Prednisolon) 1 mg/kg KG/Tag. Visus/Funduskontrolle in Absprache mit dem Augenarzt.  Keine anhaltende medikamentöse Drucksenkungund Fortbestehen relefanter Symptome: Indikation zur neurochirurgischen Intervention (z. B. Optikusscheidenfensterung, Shunt). Cave: Opticusschädigung – Festlegung der Stufentherapie und der Kontrollintervalle immer gemeinsam mti einem erfahrenen Ophthalmologen.

147 · Literatur

Literatur Diener HC, Limmroth V (2001) Advances in pharmacological treatment of migraine. Expert Opin Investig Drugs 10(10): 1831–1845 Lewis WD (1995) Migraine and migraine variants in childhood and adolecence. Semin Pediatr Neurol 2: 127–143 Mergner T, Maurer C (1999) Liquorzirkulationsstörungen. In: Hufschmidt A, Lücking CH (Hrsg) Neurologie compact. Thieme, Stuttgart, S 168–169

1783

147

Rothner AD, Lewis WD et al. (1999) Headache. In: Maria BL (ed) Current management in child neurology. Decker, Hamilton, pp 42–66 Überall M (2001) Sumatriptan in paediatric and adolescent migraine. Cephalgia 21 (Suppl 1): 21–24

XXII Psychische Störungen und Erkrankungen

148

148 Therapieprinzipien bei psychischen Störungen H. Remschmidt

Aufgaben der Kinder- und Jugendpsychiatrie – 1788 Ursachen psychischer Störungen und Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen – 1788 Diagnose – 1789 Klassifikation – 1791 Therapieformen – 1792 Therapie mit Psychopharmaka – 1794 Rahmenbedingungen verschiedener Behandlungsmethoden – 1804 Grundsätze zur Indikationsstellung – 1805 Rechtliche und institutionelle Voraussetzungen – 1807

Literatur

– 1808

1788

Kapitel 148 · Therapieprinzipien bei psychischen Störungen

>>

Im folgenden Kapitel werden die wichtigsten Behandlungsmethoden für psychische Störungen und Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen in knapper Form abgehandelt. Ihre spezielle Anwendung bei den einzelnen Krankheitsbildern wird in den folgenden Kapiteln beschrieben.

Aufgaben der Kinder- und Jugendpsychiatrie Mit der Diagnostik und Therapie psychischer Störungen und Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter beschäftigt sich schwerpunktmäßig die Kinder- und Jugendpsychiatrie: Ihr Aufgabenspektrum wurde in den Richtlinien der Bundesärztekammer wie folgt definiert:

! Die Kinder- und Jugendpsychiatrie umfasst die Erkennung, nichtoperative Behandlung, Prävention und Rehabilitation bei psychischen, psychosomatischen und neurologischen Erkrankungen oder Störungen sowie bei psychischen und sozialen Verhaltensauffälligkeiten im Kindesalter.

148

Damit ist ein breites Aufgabenspektrum in der Therapie skizziert, die stets folgenden Gesichtspunkten Rechnung tragen muss:  Entwicklungspsychologischer Aspekt: Bei allen psychischen Störungen und Erkrankungen von Kindern und Jugendlichen müssen Entwicklungsvorgänge und ihre Auswirkungen berücksichtigt werden, denn sie bestimmen häufig die Symptomatik einer Störung und sind auch für die Therapie maßgebend.  Familienbezug: Die Familie oder familienähnliche Gemeinschaft ist die engste Beziehung des Kindes. Da Kinder stärker als Erwachsene von ihrer Umgebung abhängig sind, müssen sie und auch ihre Störungen in diesem Kontext gesehen werden.  Bildungs- und Ausbildungssituation: Neben der Familie spielen Bildungs- und Ausbildungsinstitutionen (Kindergarten, Schule, andere Fördereinrichtungen) für die Entwicklung des Kindes eine außerordentlich wichtige Rolle.Daher müssen sie auch im Hinblick auf die Auslösung und Behebung von Störungen einbezogen werden.  Risikofaktoren für Entwicklungsvarianten, Störungen und Erkrankungen: Da manche dieser Risikofaktoren (besonders solche im sozialen Bereich) sich noch ändern lassen, sollten sie frühzeitig identifiziert und, soweit möglich, im Rahmen eines Behandlungsplanes eliminiert oder abgeschwächt werden.  Protektive Faktoren und Prävention: In den letzten Jahren sind protektive Faktoren und Prävention stärker berücksichtigt worden. Bei rechtzeitigem Eingreifen ist es, gerade im Kindesalter, noch möglich, die Chronifizierung psychischer Erkrankungen zu vermeiden oder auch im Sinne der Prävention einer Erst-

manifestation vorzubeugen. In beiderlei Hinsicht hat in den letzten Jahren ein Umdenken insofern stattgefunden, als man in stärkerem Maße versucht, die protektiven Faktoren im einzelnen Patienten, seiner Familie und seinem Umfeld zu entdecken, um sie für die Behandlung nutzbar zu machen.

Ursachen psychischer Störungen und Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen Psychische Störungen und Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter können durch vielfältige Faktoren verursacht, ausgelöst oder unterhalten werden. Bei vielen Störungsmustern (z.B.bei manchen organisch bedingten Erkrankungen) ist der ursächliche Zusammenhang eindeutig zu klären, bei einer Vielzahl von Erkrankungen jedoch nicht. In diesen Fällen müssen oft mehrere Ursachen angenommen werden.Deren Einteilung ist nach verschiedenen Gesichtspunkten möglich, z. B. nach dem Zeitpunkt der Schädigung, nach der Art der einwirkenden Schädigung, ihrer Herkunft, ihrer Intensität, ihrer Auswirkung und nach den dadurch beeinträchtigten Funktionen bzw. Interaktionen.Stets zu berücksichtigen ist auch die Wechselwirkung bzw. gegenseitige Beeinflussung verschiedener Bedingungsfaktoren sowie der jedem Einteilungsprinzip zugrunde liegende Normbegriff. Diese Gesichtspunkte sind in ⊡ Tabelle 148-1 enthalten. Für die Klärung der Ätiologie eines Krankheitsbildes ist es wichtig, alle Gesichtspunkte zu bedenken und, soweit wie möglich, durch entsprechende Untersuchungsmethoden herauszufinden, welche Faktoren für die Entstehung eines Krankheitsbildes im einzelnen maßgeblich sind. Die in ⊡ Tabelle 148-1 angeführten Faktoren wurden aus didaktischen Gründen voneinander getrennt dargestellt,in Wirklichkeit wirken sie aber eng zusammen.Deshalb wird der Realität nur eine dynamische Betrachtung gerecht, die davon ausgeht, dass keine der angeführten Schädigungsmöglichkeiten auf ein statisches Gebilde trifft, sondern auf zahlreiche dynamische Prozesse und auf ein Individuum, das sich mit den meisten Schädigungen auch »erlebend« und »handelnd« auseinandersetzt. In der neuen Literatur liegt der Schwerpunkt auf der Perspektive des aktiven Handelns (sog. transaktionaler Ansatz); aber auch die Erlebnisseite kinder- und jugendpsychiatrischer Erkrankungen kann nicht stark genug betont werden. Jeder, der mit psychisch gestörten oder kranken Kindern zu tun hat, wird sie nur verstehen können, wenn

1789

148 · Therapieprinzipien bei psychischen Störungen

148

⊡ Tabelle 148-1. Ursachen und Bedingungsfaktoren psychischer Störungen und Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter. Alle diese Bezeichnungen und v. a. die Grenzziehung sind abhängig vom zugrunde liegenden Normbegriff, dieser wiederum von theoretischen Vorstellungen und soziokulturellen Faktoren

1. Zeitpunkt der Schädigung

Pränatal Perinatal Postnatal

2. Art der Schädigung

Somatisch Psychisch Psychosozial Soziokulturell

Fetopathien, Embryopathien, Chromosomenstörungen, auch psychische Einflüsse usw. O2-Mangel, Verletzungen usw. Entzündungen,Verletzungen, psychische, psychosoziale, pädagogische und soziokulturelle Faktoren Z. B. Entzündungen, Hypoxämien, Verletzungen, Tumoren, Missbildungen Psychische Traumen, Konflikte Sozioökonomische Benachteiligung, Diskriminierung, familiäre (pädagogische) Einflüsse Subkultur, Normen, kulturspezifische Sitten und Gebräuche, epochale Einflüsse

3. Herkunft der Schädigung

Endogen Exogen

Genetische und konstitutionelle Einflüsse Umweltfaktoren (somatische, psychische, pädagogische, psychosoziale und soziokulturelle)

4. Art der Auswirkung

Läsion Reifungsverzögerung Funktionsstörung Interaktionsstörung

Organisches Substrat nachweisbar Organisches Substrat nicht immer nachweisbar Organisches Substrat meist nicht nachweisbar, aber funktionelle Ausfälle (z. B. pathologischer EEG-Befund) Keine organischen Einflüsse nachweisbar

5. Intensität der Auswirkung

Normvariante Grenzfall Pathologischer Fall

Noch in den Normbereich zu rechnen Bereits pathologische Anzeichen Eindeutig pathologische Zeichen

6. Beeinträchtigte Funktionen oder Interaktionen

Hirnfunktion Entwicklung Intelligenz Sprache Affektivität Psychomotorik Sexualität Sozialverhalten

Hirnorganisches Psychosyndrom, neuropsychologische Syndrome Entwicklungs- und Reifungsverzögerungen Oligophrenien und Demenzprozesse Sprach- und Sprachentwicklungsstörungen Störungen der Affektivität (z. B. Depression, Antriebsarmut) Universelle und umschriebene Störungen der Psychomotorik Sexuelle Verhaltensabweichungen Soziale Anpassungsstörungen, Delinquenz

7. Wechselwirkungsund Normproblem

Dynamische Betrachtung

Keine Noxe trifft auf ein statisches Gebilde, sondern auf zahlreiche dynamische Prozesse und ein Individuum, das sich mit vielen von ihnen erlebend auseinandersetzt Betrachtungsweise von Störungen ist normabhängig

er es fertig bringt, neben einer sorgfältigen Analyse der Symptomatik auch den Zugang zu ihrem Erleben zu finden. Viele Symptome, die zunächst nicht verständlich erscheinen, werden dann erst in ihrer Bedeutung erkennbar.

Diagnose Der Einleitung einer Behandlung geht auch bei psychischen Störungen und Erkrankungen stets eine sorgfältige Diagnostik voraus. Diese umfasst in der Regel folgende Bestandteile:

 Erhebung einer ausführlichen Anamnese,  Exploration des Kindes in einer auf Alter und Entwicklungsstand abgestimmten Weise,  Verhaltensbeobachtung des Kindes, interne und neurologische Untersuchung,  Erhebung eines ausführlichen psychischen Befundes,  testpsychologische Diagnostik, zusätzliche Laboruntersuchung, die je nach Störungsmuster und vermuteter Ätiologie eine Vielzahl von Verfahren umfassen kann (EEG, EMG, Computertomographie, biochemische Untersuchungen).

1790

Kapitel 148 · Therapieprinzipien bei psychischen Störungen

Die wichtigsten Beobachtungen von Krankheitserscheinungen werden dann in der Diagnose zusammengefasst. Die Fähigkeit, eine Diagnose zu stellen, setzt die Beherrschung,Kenntnis und Zusammenschau folgender Gebiete voraus:  Befunderhebung,  Symptomatologie,  kinder- und jugendpsychiatrische Krankheitsbilder. Zur Diagnose gelangt man über zwei diagnostische Schritte, die in ⊡ Abb. 148-1 wiedergegeben sind.

Diagnose. Das Ergebnis dieses Zuordnungsvorganges ist

die Feststellung von Symptomen,die sich im körperlichen oder psychischen Bereich äußern können. Solche Symptome (z. B. motorische Unruhe, Angst, Selbstmordgedanken, traurige Stimmung) können lokalisiert (z. B. Zwinkertic) oder generalisiert (z. B. verschiedene Gesichtstics) sein. Sie können sich als vereinzelte Symptome äußern (z. B. Furcht vor Hunden) oder aber auch zu Syndromen (Symptomkomplexen) vereinigt sein (z. B. depressives Syndrom).

die Diagnose. In manchen Fällen ist mit der Diagnose zugleich die Ursache geklärt (z. B. bei neurologischen und psychischen Auffälligkeiten, die durch eine klar bestimmbare Noxe hervorgerufen werden). In diesem Fall ergibt sich mit der Diagnose zugleich das angemessene therapeutische Vorgehen. In vielen Fällen steht aber durch die Diagnose die Ursache noch nicht fest, sondern lediglich ein Umkreis von möglichen Ursachen. Dies gilt insbesondere für reaktive und neurotische Störungen, aber auch für Persönlichkeitsstörungen und u. U. auch für Psychosen.

Symptomzuordnung. Wenn man die einzelnen Krankheitserscheinungen zusammengetragen hat, wobei alle

Ursachenanalyse. In diesem Falle muss ein dritter Schritt erfolgen, der sich auf die Ursachen oder Auslöser der je-

Symptomgewinnung. Der erste Schritt bezieht sich auf

148

zur Verfügung stehenden diagnostischen Möglichkeiten berücksichtigt werden, folgt der zweite Schritt: Er besteht in der Zuordnung von festgestellten Symptomen zu Krankheitsbildern. Diese Krankheitsbilder formen ein diagnostisches Gerüst, das im Idealfall den derzeitigen Stand der wissenschaftlichen Forschung repräsentieren soll. Der Zuordnungsvorgang setzt voraus, dass der Untersucher eine genaue Kenntnis der jeweils in Frage kommenden Krankheitsbilder hat.

⊡ Abb. 148-1. Schematische

Darstellung der kinder- und jugendpsychiatrischen und psychologischen Untersuchung

1791

148 · Therapieprinzipien bei psychischen Störungen

weiligen psychischen Störung bezieht. Um diese Hintergründe zu klären, ist eine Ursachenanalyse erforderlich.

Individual- und Familiendiagnostik

Eine Reihe von psychischen Störungen und Erkrankungen muss in familiendynamischen Zusammenhängen gesehen werden. Bei Vorliegen pathogener Bedingungen sind auch familientherapeutische Maßnahmen einzuleiten. Zur Abschätzung der Indikation für eine Familientherapie ist eine sorgfältige Familiendiagnostik erforderlich. Hierfür bestehen verschiedene Möglichkeiten:  Getrennte Untersuchung der einzelnen Familienmitglieder und Vergleich der jeweils erhaltenen Informationen,  gemeinsames Familieninterview (mit den Eltern und dem vorgestellten Kind),  Interaktionsbeobachtung der einzelnen Familienmitglieder mit oder ohne eine besonders gestellte Aufgabe,  Zusatzuntersuchungen (Fragebogenverfahren, spezielle Tests wie Gießen-Test usw.). Eine gemeinsame Familiendiagnostik erfolgt in der Regel im Rahmen eines Interviews mit der gesamten Familie oder mit Hilfe von Interaktionsaufgaben, die darin bestehen, dass die Familie ein gemeinsames Problem bearbeiten soll (z. B. eine Rorschach-Tafel deuten). Dabei wird vorwiegend der Interaktionsaspekt (d. h. das Umgehen der einzelnen Familienmitglieder miteinander) ausgewertet. Aus der Art und Weise des Umgangs (wer ist der Wortführer, wer kommt nicht zu Wort, ergänzen sich die Familienmitglieder bezüglich der Lösung der Aufgabe? usw.) lassen sich Rückschlüsse auf die Familiendynamik und ggf. auch auf den Zusammenhang mit der Störung des Kindes ziehen.

Klassifikation Die Klassifikation von psychischen Störungen und Erkrankungen ist eine Notwendigkeit sowohl für die Verständigung im klinischen Bereich als auch für die Forschung. Den Fortschritten in der Kinder- und Jugendpsychiatrie entsprechend, die sich in der Diagnostik und Therapie in zunehmendem Maße einer mehrdimensionalen Betrachtung psychischer Erkrankungen verpflichtet fühlt und zugleich die psychosozialen Bedingungen stärker berücksichtigt,haben sich auch die Möglichkeiten der Klassifikation gewandelt.

der WHO einen multiaxialen Diagnoseschlüssel (MAS) für psychiatrische Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen erarbeitet, der es erlaubt, verschiedene klassifikatorisch wichtige Aspekte in einer Diagnose zu berücksichtigen. Gegenüber dem bis dahin üblichen eindimensionalen ICD-Schlüssel hat das multiaxiale Diagnosesystem den entscheidenden Vorteil, mehrere wichtige Faktoren (klinisch-psychiatrisches Syndrom, Intelligenz, Entwicklung usw.) zu erfassen und in einer mehrteiligen (multiaxialen) Diagnose zu vereinigen (s. folgende Übersicht).

Multiaxialer Diagnoseschlüssel Die sechs Achsen des multiaxialen Klassifikationsschemas für psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters nach ICD-10 der WHO sind: 1. Klinisch-psychiatrisches Syndrom (z. B. hyperkinetisches Syndrom) 2. Umschriebene Entwicklungsstörungen (z. B. Rückstand der Sprech- und Sprachentwicklung) 3. Intelligenzniveau (z. B. Intelligenzquotient durchschnittlich) 4. Körperliche Symptomatik 5. Abnorme psychosoziale Umstände (z. B. psychische Störungen in der Familie) 6. Psychosoziale Anpassung (z. B. deutliche soziale Beeinträchtigung)

Dabei wurden in der neuesten Fassung die ICD-10-Kategorien berücksichtigt, so dass die Vorteile beider Klassifikationssysteme in einem Diagnoseschlüssel vereinigt werden konnten. Die wichtigsten Kategorien der ersten Achse des multiaxialen Klassifikationsschemas (MAS) sind in der folgenden Übersicht wiedergegeben.

Die wichtigsten Kategorien der ersten Achse (Klinisch-psychiatrisches Syndrom) des multiaxialen Klassifikationsschemas nach ICD-10 der WHO F0 F1 F2 F3 F4 F5

Multiaxialer Diagnoseschlüssel

Parallel zum internationalen Klassifikationsschema (International Classification of Diseases, ICD) hat eine Gruppe von Kinderpsychiatern in Zusammenarbeit mit

148

F6

▼

Organische Störungen Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen Affektive Störungen Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen

1792

Kapitel 148 · Therapieprinzipien bei psychischen Störungen

F8 F9

Entwicklungsstörungen Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend

Die in der eindimensionalen (nicht multiaxialen) Fassung der ICD-10 vorgesehene Kategorie F7 »Intelligenzminderung« wird im multiaxialen Schema auf der zweiten Achse (»Umschriebene Entwicklungsstörungen«) klassifiziert.

Weitere Klassifikationssysteme

148

Mittlerweile besteht ein zweites multiaxiales Klassifikationsschema, das in den USA entwickelt wurde und das sowohl für die Klassifikation psychischer Störungen und Erkrankungen des Kindes- und Jugendalters als auch des Erwachsenenalters einen multiaxialen Zugang wählt. Es handelt sich um das Diagnostic and Statistical Manual (DSM) der American Psychiatric Association. Die Vereinheitlichung der Klassifikation hat dazu geführt, dass sich die Diagnosen auch international vergleichen lassen. Dies ist auch von großem Einfluss auf die Indikationsstellung für Behandlungsmaßnahmen. Derzeit werden in Deutschland, in Europa und weltweit im Wesentlichen zwei Klassifikationssysteme angewandt:  die ICD-Klassifikation der WHO, deren multiaxiale Variante sich auf die psychischen Störungen des Kindes- und Jugendalters bezieht (Remschmidt et al. 2001) und  das DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual) der American Psychiatric Association in seiner 4. Fassung, das ein eigenes Kapitel zur Klassifikation psychischer Störungen des Kindes- und Jugendalters enthält.

Therapieformen Die bei psychischen Störungen und Erkrankungen angewandten Behandlungsarten lassen sich nach verschiedenen Gesichtspunkten klassifizieren, so z. B. nach  Methode (z. B. Psychopharmakotherapie, funktionelle Übungsbehandlung, Verhaltenstherapie, Psychoanalyse),  Setting oder den Rahmenbedingungen (z.B.individuumzentrierte Therapie, Familientherapie, ambulante, teilstationäre oder stationäre Therapie),  Störungsmustern, die behandelt werden sollen (z. B. Angstsyndrome, Zwangssyndrome, hyperkinetisches Syndrom). In ⊡ Abb. 148-2 ist die zuletzt genannte Dreiteilung wiedergegeben. Sie verdeutlicht, dass im Hinblick auf ein bestimmtes Störungsmuster eine bestimmte Methode in einem festzulegenden Setting angewandt werden kann.

⊡ Abb. 148-2. Klassifikation der in der Kinder- und Jugend-

psychiatrie gebräuchlichen Behandlungsformen

Welche Methode in welchem Setting durchgeführt wird, sollte im Idealfall nach Maßgabe der empirisch erwiesenen Wirksamkeit bestimmt werden.

Individuumzentrierte Behandlungsmethoden

Zu den individuumzentrierten Behandlungsmethoden zählen alle Verfahren, die schwerpunktmäßig am einzelnen Patienten durchgeführt werden. Hierzu gehören neben der Behandlung mit verschiedenen Psychopharmaka psychotherapeutische Behandlungsmethoden wie die psychodynamisch orientierte Therapie, die Verhaltenstherapie, funktionelle Übungsbehandlungen (z. B. Wahrnehmungstraining, psychomotorische Übungsbehandlung), kreative Methoden (z. B. katathymes Bilderleben, Musiktherapie) und kognitive Therapieansätze, die z. T. sehr verschiedenen theoretischen Richtungen angehören. Individuumzentrierte Behandlungsmethoden haben ein nahezu universelles Indikationsgebiet. Es ist nicht möglich, im Rahmen einer kurzen Einführung auf die Vielzahl der Indikationen einzugehen. Es seien hier nur einige Grundsätze angeführt:

! Zunächst muss festgestellt werden, dass es zwischen den einzelnen angeführten Methoden keine grundsätzliche Unvereinbarkeit gibt. Sie können durchaus kombiniert werden. Die Zeiten, in denen psychodynamisches Vorgehen und lerntheoretische Therapieverfahren für unvereinbar gehalten wurden, sind vorbei, seitdem man weiß, dass alle Veränderungen letztlich auf Lern- und Umorientierungsprozessen beruhen.

Psychoanalyse. Das psychoanalytisch/psychodynamische Vorgehen ist dort besonders geeignet, wo eine aus-

148 · Therapieprinzipien bei psychischen Störungen

reichende Differenzierung des Patienten vorhanden und die Symptomatik weniger umschrieben, sondern eher diffus verteilt ist (z. B. Individuationskrisen, Zwangssymptomatik, Angstneurosen). Außerdem spielt das Lebensalter eine entscheidende Rolle. Bei Kindern im Vorschulalter und in den ersten Schulklassen muss sich auch die psychoanalytische Behandlung des Spiels bedienen, während im Jugendalter das übliche verbale Vorgehen bereits möglich ist, allerdings unter besonderer Berücksichtigung der Altersphase (Abweichung von der klassischen psychoanalytischen Technik zugunsten eines direkten Vorgehens).

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148

den Adoleszenten außerordentlich bewährt. Sie lassen sich auch mit großem Erfolg bei Psychosen des Kindesalters oder der Adoleszenz als zusätzliche Behandlungsmethoden neben der medikamentösen Behandlung einsetzen. Dies gilt insbesondere auch für die Musiktherapie. Kognitive Methoden. Kognitive Therapieansätze (Einsichtstherapien) haben ihr Hauptindikationsgebiet bei neurotischen und psychoreaktiven Störungen.Sie erleben z. Z. einen großen Aufschwung, insbesondere bei depressiven Erkrankungen. Auch hinsichtlich ihrer Evaluation sind Fortschritte erzielt worden.

Verhaltenstherapie. Die Verhaltenstherapie hat ihre Do-

mäne im Bereich habitueller,d.h.aufgrund abnormer Gewohnheitsbildung entstandener Symptome und bei umschriebenen Störungsmustern. Beispiel hierfür sind die Enuresis, habituelle Verhaltensweisen (Nägelbeißen, Haareausreißen, Jactatio, Tics), Phobien, manche psychosomatischen Erkrankungen (z. B. psychogene Essstörungen, z. T. auch Anorexia nervosa) und eine Vielzahl von Störungen, bei denen mit Hilfe der Verhaltensmodifikation bestimmte Symptome behandelt werden, ohne dass die Grundkrankheit behoben wird (z. B.Verhaltensmodifikation bei autistischen Syndromen, Oligophrenien oder Schizophrenien). Die Verhaltenstherapie hat sich in den letzten Jahren in erheblichem Maße weiterentwickelt und hat kybernetische Modelle und systemische Gedankengänge sowie kognitive Ansätze in ihre Vorgehensweise eingebaut. Funktionelle Übungsbehandlung. Groß ist auch das Indi-

kationsgebiet der funktionellen Übungsbehandlungen. Bei ihnen geht es vorwiegend um die Therapie umschriebener Ausfälle (z. B. Legasthenie, Rechen-, Wahrnehmungs- und Konzentrationsstörungen) und um das Aufholen von Entwicklungsdefiziten bzw. Retardierungen (z. B. in der motorischen und in der Sprachentwicklung). Funktionelle Übungsbehandlungen haben auch eine Reihe sehr erwünschter Auswirkungen auf andere Bereiche, die nicht primär als Indikationsgebiet angesehen werden. So kann z. B. über eine Aktivierung psychomotorischer Abläufe das emotionale und soziale Verhalten von Kindern in erheblichem Ausmaß gefördert werden. Kreative Methoden. Kreative Behandlungsmethoden werden überall dort eingesetzt, wo aufgrund des Lebensalters und des Entwicklungsstandes oder aufgrund der Störung des Patienten ein direkter Zugang über eine verbale Psychotherapie nicht oder nur schwer möglich ist. Dies bezieht sich v. a. auf die im Vorschulalter bzw. in den ersten Schuljahren angewandten, z. T. sehr unterschiedlichen Formen der Spieltherapie. Kreative Methoden haben sich ferner bei kontaktgestörten Kindern und Jugendlichen, aber auch bei sehr stark intellektualisieren-

Familienzentrierte Behandlungsmethoden

Im weitesten Sinne gehören hierzu die Familienberatung (Elternberatung), psychodynamisch orientierte Familientherapien, verhaltensorientierte Familientherapien, die kinderzentrierte Familientherapie und verschiedene Behandlungsmethoden des »home treatment« (Behandlung im Milieu). Es steht außer Zweifel, dass die familienzentrierten Psychotherapiemethoden zu einer wesentlichen Bereicherung im Behandlungsspektrum geführt haben. Sie haben vielfach zu einem neuen Verständnis psychischer Störungen und Erkrankungen (nicht nur im Kindesalter) beigetragen. Zugleich aber muss auch darauf hingewiesen werden, dass die Indikation zu einem familienzentrierten Vorgehen sorgfältig unter Abwägung des jeweiligen Störungsmusters und der Gesamtsituation gestellt werden muss. Hier hat sich der Therapeut v. a. zwei Fragen zu stellen:  Steht die Störung des Kindes direkt oder indirekt im Zusammenhang mit dem Verhalten seiner Eltern oder der Familie im weitesten Sinne? Diese Frage lässt sich i. Allg. nach genauer Anamnese und Diagnostik entscheiden,wenn man sich auf nachweisbare Zusammenhänge konzentriert.  Wie stabil ist das Familiengleichgewicht, und wie weit kann man in der Aufdeckung der Familienproblematik gehen? Die zweite Frage zielt auf den Grundsatz ab, dass der Familientherapeut nur das in Angriff nehmen darf, was er voraussichtlich auch bewältigen kann. Es ist unverantwortlich, ein gewachsenes Familiengefüge (auch wenn es neurotisch strukturiert ist) aufzubrechen ohne die Bereitschaft und die Fähigkeit, im Rahmen einer längerfristigen Behandlung die daraus resultierenden Konsequenzen aufzufangen und zum Behandlungsgegenstand zu machen. Psychische Störungen und Erkrankungen sind schon immer familienzentriert behandelt worden. Es wird in der Zukunft aber darauf ankommen,jene familienzentrierten Behandlungsmethoden aufzugreifen und fortzuentwi-

1794

Kapitel 148 · Therapieprinzipien bei psychischen Störungen

ckeln, die auf bewährten Prinzipien beruhen und die vorwiegend von der Störung des Kindes ausgehen, weshalb wir auch von einer kinderzentrierten Familientherapie sprechen.

sowie andere äußere Unzulänglichkeiten dürfen niemals zu einer großzügigen Medikamentengabe verleiten.

Indikationen Gruppenzentrierte Behandlungsmethoden

148

Zu ihnen zählen offene Gruppenpsychotherapien (analytische oder nichtanalytische Vorgehensweise), zielgerichtete Gruppentherapien (z. B. Selbstbehauptungstraining, Gruppentherapie bei kontaktgestörten oder aggressiven Kindern), autogenes Training in Gruppen, die Gruppenspieltherapie und Elterngruppen verschiedener Zielrichtungen. Die Gruppentherapien haben längst Eingang in unseren therapeutischen Alltag gefunden. Sie haben sich in folgenden Bereichen bewährt: als offene Gruppentherapie in der Adoleszenz (bei verschiedenen Störungen, insbesondere bei den häufigen Identitätskrisen), als zielgerichtete Gruppentherapien bei kontaktgestörten Jugendlichen, aber auch bei sehr aggressiven und ungesteuerten Kindern. Gruppenspieltherapien im Kindesalter sind bei einer Vielzahl von Störungen angebracht, ebenso das autogene Training, bei dem man eher die Kontraindikationen als die Indikationen erwähnen sollte. Solche sind: hypochondrische Befürchtungen und übermäßige Somatisierungstendenzen, zu junge Kinder (wirksame Anwendung erst nach dem 8. Lebensjahr) sowie Gruppenunfähigkeit aus verschiedenen Gründen (z. B. bei schweren Angstzuständen, ausgeprägten aggressiven Verhaltensweisen oder auch bei hyperaktivem Verhalten). …Therapie mit Psychopharmaka ‥Therapieprinzip Die Domäne der Psychopharmakatherapie liegt heute nicht mehr überwiegend bei psychotischen Störungen des Kindes- und Jugendalters. Sie wird auch bei einer Vielzahl von anderen Störungen angewandt, z. B. bei autistischen Störungen, beim hyperkinetischen Syndrom, bei Ticerkrankungen, Zwangsstörungen, Essstörungen, Depression und aggressiven Verhaltensstörungen. Dabei ist aber die pharmakologische Behandlung nie einzige Therapiemaßnahme. Sie ist stets kombiniert mit psychoedukativen Maßnahmen und gezielten psychotherapeutischen Interventionen. Pharmakodynamische Mechanismen lassen sich nicht ohne weiteres vom Erwachsenen auf das Kind übertragen, weil hier möglicher Spontanverlauf, jeweiliger Entwicklungsstand oder auch Milieuabhängigkeit andere Voraussetzungen schaffen. Viele psychische Störungen sind multikonditional bedingt, homogene Vergleichsgruppen sind selten, und die häufige Pluralität der Wirkungen setzt der wünschenswerten Klarsicht oftmals Grenzen. Elterliches Erziehungsversagen, Personalmangel im Heim oder Krankenhaus

Das Angebot, Psychopharmaka im Kindesalter zu verwenden, zielt nicht selten auf Zustandsbilder, die keine eigentlichen Diagnosen im medizinischen Sinne sind. Es ist z. B. sinnlos, bei der Behandlung von Schulschwierigkeiten eines schulversagenden Kindes ein Medikament einsetzen zu wollen, wenn sich nach diagnostischer Abklärung, die bedauerlicherweise oft unterbleibt, herausgestellt hat, dass die Schulprobleme ihre Ursachen in der Überforderung durch ein zu leistungsehrgeiziges Elternhaus haben. Es muss ferner überlegt werden, ob Psychopharmaka beim hirnorganisch gesunden Kind verwendet werden dürfen, um durch das Medikament eine bessere Konfliktbewältigung zu erreichen.

! Es sollte bei den Überlegungen zum Behandlungsplan oberste Richtschnur bleiben, dass die Medikamentenverordnung im Bereich der hier zu besprechenden Störungsfelder das Gespräch, die notwendige Psychotherapie oder Heilpädagogik nicht ersetzen bzw. überflüssig machen kann. Es gibt auch keine Patentrezepte, die bei bestimmter Dosierung eine spezielle Störung auszuschalten vermögen.

Viele Eltern wünschen für ihr Kind ein Mittel, weil sie der Meinung sind, durch Medikamentengabe würden psychopathologische Phänomene am ehesten eliminiert. Sie erhoffen sich unbewusst dabei,dass eine Änderung ihres eigenen Handelns dadurch überflüssig wird. Es werden deshalb keine zu großen Enttäuschungen provoziert, wenn der Arzt vor der Verordnung darüber informiert, welche Erwartungen unrealistisch sind. Andererseits kommt dem Psychopharmakon, unabhängig von der pharmakologischen Wirkung, auch eine soziotrope Rolle zu, d. h. die Verordnung kann das Beziehungsgefüge zwischen Eltern und Kind beeinflussen, soweit Folgen sozialer Fehlangepasstheit vorliegen. Angehörige geben oftmals behandelten Symptomen eine andere Bedeutung bzw. erleben ihre Auswirkungen abgeschwächt. Dies erklärt zumindest teilweise auch den nicht allzu seltenen Placeboeffekt.

! Cave Psychopharmaka dürfen nie ohne sorgfältige diagnostische Abklärung eingesetzt werden. Sie können pädagogische Maßnahmen nicht ersetzen und dürfen nie einzige therapeutische Intervention sein.

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148 · Therapieprinzipien bei psychischen Störungen

Dosierung und Behandlungsdauer

Zur Dosierung und Behandlungsdauer mit psychotropen Substanzen lassen sich nur allgemeine Grundsätze und Prinzipien vermitteln:  Die Indikation sollte durch eine sorgfältige Diagnostik abgesichert sein (z. B. hyperkinetisches Syndrom, schizophrene Psychose, Ticerkrankung, Gilles-de-laTourette-Syndrom).  Mit der Dosierung sollte in der Regel einschleichend begonnen werden.  Die im Einzelfall optimale Dosis sollte zumindest über einen Zeitraum von Wochen gegeben werden, zu kurze Therapie verhindert oft den Erfolg. Abruptes Absetzen ist zu vermeiden.  Je nach Krankheitsbild wird nach Besserung der Symptomatik eine Erhaltungsdosis gegeben oder auch nicht.  Der Verabreichungsmodus sollte sich nach pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Gesichtspunkten richten und nicht nach starren Schemata.  Es empfiehlt sich, mit einigen wenigen Psychopharmaka, die man gut kennt, auszukommen, anstatt eine Vielzahl von Substanzen zu verschreiben, mit denen man zu wenig persönliche Erfahrung hat.

atypische Neuroleptika bezeichnet werden (s. Übersicht »Neuroleptika«). Die atypischen Neuroleptika, die zunehmend mehr angewandt werden und die die typischen Neuroleptika in manchen Indikationsbereichen (z. B. bei der Schizophrenie) bereits ersetzt haben, sind durch folgende Eigenschaften gekennzeichnet:  Im Vergleich zu den typischen Neuroleptika haben sie ein unterschiedliches Rezeptorbindungsprofil mit relativ niedriger Affinität zu den Dopaminrezeptoren im Vergleich zu den 5-HT2A- und a1-Rezeptoren, was für die unterschiedliche Wirkung verantwortlich gemacht wird.  Als Konsequenz dieses Rezeptorbindungsprofils haben sie deutlich weniger Nebenwirkungen als die typischen Neuroleptika, v. a. nicht die unangenehmen extrapyramidalen Nebenwirkungen.  Ihre antipsychotische und erregungsdämpfende Wirkung ist jedoch derjenigen der typischen Neuroleptika vergleichbar, wenn nicht sogar überlegen.

Neuroleptika

 Phenothiazinderivate

Neuroleptika Wirkprofil. Zu den Neuroleptika werden chemisch und z. T. auch pharmakologisch unterschiedliche Substanzen gerechnet, die sich aber trotz ihrer Strukturdifferenzen durch eine Reihe übereinstimmender Wirkungen auszeichnen. Diese sind:  Herabsetzung des zentralnervösen und psychischen Spannungsgrades,  psychomotorische Ruhigstellung,  Dämpfung von Erregung und Aggressivität,  antipsychotisch-antischizophrene Wirkung,  neurologische und vegetative Nebenwirkungen,  überwiegend subkortikale Wirkungsmechanismen.

Darüber hinaus wird durch Neuroleptika eine Umstimmung vegetativer Funktionen bewirkt,die sich u.a.auch in unerwünschten Nebenwirkungen wie Hypotonie, Tachykardie oder Trockenheit im Mund äußern. Die meisten Neuroleptika haben darüber hinaus als Nebeneffekt eine antiemetische, antipruriginöse, hypotherme, analgetische und manchmal auch appetitanregende Wirkung. Letztere ist bei einigen atypischen Neuroleptika (z. B. Clozapin und Olanzapin) sehr ausgeprägt und führt z. T. zu erheblichen Gewichtszunahmen,die die Compliance gefährden. Substanzgruppen. Die in der Kinder- und Jugendpsychiatrie am häufigsten angewandten Neuroleptika lassen sich in 6 Gruppen einteilen, wobei die ersten 5 als klassische oder typische Neuroleptika, die letzte Gruppe als

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 

  

– Chlorpromazin (z. B. Propapherin) – Levomepromazin (z. B. Neurocil) – Promethazin (z. B. Atosil) – Thioridazin (z. B. Melleril) – Perazin (z. B.Taxilan) – Trifluperazin (z. B. Jatroneural) – Fluphenazin (z. B. Dapotum) – Perphenazin (z. B. Decentan) Thioxanthenderivate – Chlorprothixen (z. B.Truxal) – Flupentixol (z. B. Fluanxol) Butyrophenone – Haloperidol (z. B. Haldol) – Trifluperidol (z. B.Triperidol) – Benperidol (z. B. Glianimon) – Bromperidol (z. B. Impromen) Diphenylbutylpiperidine – Pimozid (z. B. Orap) – Fluspirilen (z. B.Imap) Benzamide – Sulpirid (z. B. Dogmatil) – Tiaprid (z. B.Tiapridex) Atypische Neuroleptika – Clozapin (z. B. Leponex) – Olanzapin (z. B. Zyprexa) – Quetiapin (z. B. Seroquel) – Risperidon (z. B. Risperdal) – Amisulprid (z. B. Solian) – Aripiprazol (z. B. Abilify) – Ziprasidon (z. B. Zeldox) – Zotepin (z. B. Nipolept)

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Kapitel 148 · Therapieprinzipien bei psychischen Störungen

Pharmakokinetik. Aufgrund ihres lipophilen Charakters werden die Neuroleptika nahezu vollständig aus dem Darm resorbiert. Die Wirksubstanz wird im Blut an Proteine und Erythrozyten gebunden. Die Affinität der meisten basischen Substanzen zu Membranen bedingt ihre Anreicherung in parenchymatösen Organen. Dieses Verteilungsmuster bewirkt, dass im Plasma nur ein sehr geringer Anteil des Neuroleptikums und seiner Metaboliten nachweisbar ist. Die meisten Neuroleptika erreichen nahezu konstante Blutspiegelwerte (Fließgleichgewicht) in einem Zeitraum von 4–8 Tagen. Da das Fließgleichgewicht (»steady state«) als 4- bis 5fache Eliminationshalbwertszeit berechnet werden kann, ergeben sich für die einzelnen Substanzen jedoch auch deutliche Abweichungen der Halbwertszeit. Bis auf Sulpirid, welches weitgehend unverändert renal ausgeschieden wird, unterliegen die anderen Neuroleptika einem komplizierten Stoffwechsel unter Bildung einer Vielzahl teilweise aktiver Metaboliten. Oxidative Biotransformationsreaktionen stellen hierbei den wesentlichen Metabolisierungsweg dar. Als Stoffwechselorte scheinen beim Menschen neben der Leber auch Lunge, Nieren und Darmtrakt in Betracht zu kommen. Die pharmakokinetischen Parameter unterliegen einer erheblichen inter- und intraindividuellen Schwankungsbreite. Damit hängt die Schwierigkeit zusammen, exakte Dosierungsregeln zu geben. Wirkungsmechanismus. Der Wirkungsmechanismus der

typischen Neuroleptika wird heute vorwiegend über ihre Blockade der Dopaminrezeptoren erklärt. Die Überträgersubstanz Dopamin wird durch diese Dopaminrezeptorenblockade in ihrer Wirksamkeit verringert. Es wird vermutet, dass die Dopaminrezeptorenblockade zu einer kompensatorischen Steigerung der Katecholaminsynthese führt. Jedoch kann der Wirkungsmechanismus der Neuroleptika nicht ausschließlich auf der Dopaminrezeptorenblockade beruhen. Dies geht u. a. daraus hervor, dass diese Substanzgruppe auch noch über antiserotoninerge, antihistaminische, anticholinerge und antiadrenerge Wirkungen verfügt. Die atypischen Neuroleptika weisen eine weitaus geringere Affinität zu den Dopaminrezeptoren und eine höhere Affinität zu den 5-HT-2A- und den a1Rezeptoren auf, was ihr geringeres Nebenwirkungsprofil bei etwa gleichem Wirkungsprofil erklärt.

zen existieren bereits Studien an schizophren erkrankten Kindern bzw. Jugendlichen, die positive Ergebnisse zeigen.In der Regel wird die Behandlung mit Olanzapin oder Risperidon begonnen (einschleichende Dosierung), falls nach 3–4 Wochen keine signifikante Veränderung der Symptomatik eintritt, wird auf das jeweils andere atypische Neuroleptikum umgestellt. Ergibt sich auch nach dem Wechsel nach 3–4 Wochen keine Veränderung, so kann auf Clozapin umgestellt werden. Obwohl die atypischen Neuroleptika i.Allg. nur geringe extrapyramidale Nebenwirkungen haben (bei Risperidon kann es dosisabhängig zu extrapyramidal-motorischen Symptomen [EPMS] kommen),sind ihre anderweitigen Nebenwirkungen dennoch nicht unproblematisch. Im Vordergrund steht dabei ein z. T. erheblicher Gewichtsanstieg nach Medikation von Clozapin und Olanzapin, geringer ausgeprägt nach Verabreichung von Risperidon. Darüber hinaus ist bei Clozapin wegen der möglichen Nebenwirkungen auf das hämatopoetische System (Granulozytopenie, Agranulozytose) auf sorgfältige Blutkontrollen (zunächst wöchentlich) zu achten. Trotz des hohen Stellenwertes der atypischen Neuroleptika in der Behandlung schizophrener Psychosen kann auf die klassischen hoch-, mittel- und niedrigpotenten Neuroleptika vorerst nicht verzichtet werden. Sie werden besonders dann eingesetzt, wenn die atypischen Neuroleptika sich als nicht wirksam erweisen oder von Patienten aufgrund von Nebenwirkungen nicht vertragen werden.Hier haben sich die Butyrophenon-Derivate als wirksam erwiesen (insbesondere Haloperidol, Benperidol) sowie die Phenothiazine Perazin (z. B. Taxilan), Fluphenazin (z. B. Dapotum, Lyogen), Perphenazin (z. B. Decentan) und Chlorproxithen (z. B. Truxal, Taractan). Geht das psychotische Zustandsbild mit starker Unruhe einher, so empfiehlt es sich, die dämpfende Wirkung von Levomepromazin (z. B. Neurocil) anzuwenden. Psychotische Zustandsbilder mit nichtproduktiver Symptomatik. Stehen Antriebsarmut,Negativismus,autistisches

Verhalten,Gehemmtheit und Rückzug im Vordergrund,so empfiehlt sich (falls die atypischen Neuroleptika nicht ausreichend wirksam sind) die Anwendung von Sulpirid (z.B. Dogmatil).Es wird auch über Erfolge mit Haloperidol,Fluphenazin (z.B.Lyogen,Dapotum) berichtet.

Indikationen und Kontraindikationen

Chronische schizophrene Psychosen. Sie stellen, wenn aty-

Wie im Erwachsenenalter, so richtet man sich bei der Indikationsstellung auch im Kindes- und Jugendalter nach den »Zielsymptomen« aus.

pische Neuroleptika aufgrund mangelnder Wirksamkeit oder wegen Nebenwirkungen nicht anwendbar sind, eine Indikation für Depotneuroleptika dar. Mit Erfolg angewandt werden: Haldo-Decanoat, Fluphenazin-Decanoat (z.B.Dapotum-D,LyogenDepot),Fluspirilen (z.B.Imap). Die Applikation erfolgt i.m., die Wirkungsdauer beträgt je nach Substanz 1–4 Wochen. Da diese Behandlungsformen im Kindesalter nur eine geringe Rolle spielen, wird nicht weiter auf sie eingegangen.

Akut psychotische Zustandsbilder mit vorwiegend produktiver Symptomatik. Diese Zustandsbilder werden

heute bevorzugt mit atypischen Neuroleptika behandelt, wobei die Substanzgruppen Olanzapin, Risperidon und Clozapin im Vordergrund stehen. Über alle drei Substan-

1797

148 · Therapieprinzipien bei psychischen Störungen

Psychotische und nichtpsychotische Unruhe- und Erregungszustände. Hier empfehlen sich, neben den atypi-

schen Neuroleptika Risperidon oder Olanzapin, typische Neuroleptika mit starker schlafanstoßender Wirkung wie Levomepromazin. Tics und Gilles-de-la-Tourette-Syndrom. Eine gute bis sehr gute Wirkung bestimmter Neuroleptika wurde bei Tics und beim Gilles-de-la-Tourette-Syndrom beobachtet. Mit Erfolg angewandt wurden Haloperidol (z. B. Haldol), Pimozid (z. B. Orap) und das Benzamidderivat Tiaprid (z. B. Tiapridex). Die Dosierungen gehen aus ⊡ Tabelle 148-2 hervor. Hypermotorik bei frühkindlichen Hirnfunktionsstörungen. Stehen nach frühkindlichen Hirnfunktionsstörun-

gen hypermotorische Erscheinungen im Vordergrund, so kann man mit Erfolg folgende Substanzen anwenden: Thioridazin (z. B. Melleril) und das Butyrophenonderivat Pipamperon (z. B. Dipiperon). Bei Thioridazin konnte gezeigt werden, dass es in geringer Dosierung auch eine positive Auswirkung auf das Konzentrationsverfahren und die motorische Leistungsfähigkeit hat, während diese bei hohen Dosen wieder abnimmt. Unerwünschte Nebenwirkungen. Die unerwünschten Nebenwirkungen der Therapie mit typischen Neuroleptika sind:  Extrapyramidal-motorische Symptome (EPS): pharmakogenes Parkinsonoid, akute Dyskinesien (»Frühdyskinesien«), Akathisie, tardive Dyskinesien (»Spätdyskinesien«);  vegetative Symptome: Mundtrockenheit,Tachykardie, Akkommodationsstörungen, Obstipation, Miktionsstörungen, vermindertes Schwitzen, Erhöhung des Augeninnendruckes (Glaukom);  kardiovaskuläre Störungen: hypotone Blutdruckregulationsstörungen,EKG-Veränderungen (Verlängerung der QT-Zeit,Verformung der T-Welle),Arrhythmien;  psychische Symptome: Müdigkeit, pharmakogene Depression;  endokrine Störungen: Galaktorrhö, Gynäkomastie, Menstruationsstörungen, sexuelle Störungen;  neurologische Nebenwirkungen: zerebrale Krampfanfälle, Delirien;  Wirkungen auf blutbildende Organe: passagere Leukozytose, Eosinophilie, Lymphozytose, Leukopenie, Agranulozytose;  dermatologische Störungen: Hautallergien, Fotosensibilisierung;  hepatische Wirkungen: (passagere) Erhöhung der Transaminasen, cholestatischer Ikterus, toxische Hepatose;

148

 ophthalmologische Störungen: Linsen- und Hornhauttrübungen, Pigmenteinlagerungen in der Retina;  Störungen der Thermoregulation: vorübergehender leichter Temperaturanstieg (»drug fever«), starke Temperaturerhöhungen im Rahmen des sog. malignen neuroleptischen Syndroms;  Stoffwechselstörungen: Verminderung der Glukosetoleranz,Appetitsteigerungen. Die unerwünschten Nebenwirkungen einer Therapie mit atypischen Neuroleptika sind:  Ausgeprägte Gewichtszunahme (bei Olanzapin, Clozapin, weniger bei Risperidon),  negative Wirkungen auf das hämatopoetische System (Granulozytopenie,Agranulozytose) (Clozapin),  Auslösung epileptischer Anfälle (Clozapin, Zotepin),  kardiovaskuläre Nebenwirkungen, meist Hypotonie (Clozapin),  dosisabhängige extrapyramidale Nebenwirkungen (Risperidon). Tipps für die Praxis Es ist wichtig, darauf hinzuweisen, dass die aufgelisteten Nebenwirkungen z. T. recht selten auftreten. Um ein Beispiel zu geben: Eine Agranulozytose tritt in 0,1‰ der Fälle auf und ist bei rechtzeitiger Diagnose reversibel. Um so wichtiger ist aber, dass der Arzt über die Nebenwirkungen gut informiert ist.

Antidepressiva Wirkprofil. Unter der Bezeichnung Antidepressiva (Thy-

moleptika) fasst man verschiedene chemisch z. T. unterschiedliche Substanzen zusammen,die einen stimmungsaufhellenden, antriebssteigernden und angstlösenden Effekt haben. Diese 3 Komponenten werden auch zur Beschreibung des Wirkungsprofils verschiedener Antidepressiva verwendet. Man unterscheidet diesbezüglich folgende Wirkungsmuster (nach Kielholz):  Imipramintyp: depressionslösende und leicht psychomotorisch aktivierende Wirkung,  Amitriptylintyp: depressionslösende und dämpfende Wirkung,  Desipramintyp: depressionslösende und psychomotorisch stark aktivierende Wirkung. Substanzgruppen. Die antidepressiv wirksamen Subs-

tanzen lassen sich in 5 Gruppen einteilen:

!  Trizyklische Antidepressiva,    

tetrazyklische Antidepressiva, Monoaminooxydasehemmer, selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer, Lithiumsalze.

1798

Kapitel 148 · Therapieprinzipien bei psychischen Störungen

⊡ Tabelle 148-2. Die wichtigsten Neuroleptikagruppen und ihre Dosierung. (Nach Nissen et al.1998)

Arzneistoff INN

148

Dosis p.o.

150.1

150

Teilleistungsstörungen sind umschriebene Funktionsschwächen oder -ausfälle, die einen oder mehrere Funktionsbereiche betreffen, ohne dass die Gesamtentwicklung verzögert ist oder eine generelle Intelligenzminderung vorliegt. Es kann sich dabei um Ausfälle im sensorischen oder motorischen Bereich oder auch um sog. »Integrationsstörungen« handeln, bei denen die Zusammenführung von Informationen aus verschiedenen Wahrnehmungsbereichen gestört ist. Wesentlich ist dabei, dass der übrige bereits erreichte Entwicklungsstand nicht von der Norm abweicht. Teilleistungsstörungen sind abzugrenzen von neuropsychologischen Syndromen (früher: Werkzeugstörungen des Gehirns), bei denen es aufgrund einer Schädigung definierter Hirnregionen zum Ausfall der ihnen zugeordneten Funktionen kommt (z. B. Aphasie, Apraxie, Agnosie). Der Unterschied zwischen den Teilleistungsstörungen und den neuropsychologischen Syndromen ist aber nicht grundsätzlicher, sondern vielleicht nur gradueller Art. Jedenfalls wurde für die sog.Teilleistungsstörungen noch kein lokalisierbares Hirnsubstrat gefunden. Möglicherweise handelt es sich bei ihnen aber auch nur um ein »funktionelles Defizit« und nicht um ein »strukturelles«.

Lese-Rechtschreib-Schwäche (Legasthenie)

Als Legasthenie bezeichnen wir eine Schwäche oder Unfähigkeit, das Lesen und Rechtschreiben trotz normaler Beschulung zu erlernen. Betroffene Kinder verfügen meist über eine normale Intelligenz und zeigen in der Regel auch keine neurologischen Auffälligkeiten. Die Häufigkeit der Legasthenie beträgt bei Jungen im 2. Schuljahr etwa 6–7%, bei Mädchen tritt sie seltener auf; das Verhältnis von Jungen zu Mädchen ist etwa 3:1. Die Störung ist stark genetisch determiniert und findet sich daher gehäuft in den Familien Betroffener.

den und verbale Informationen innerhalb eines oder zwischen verschiedenen Wahrnehmungsbereichen zu transferieren. Die nach außen sichtbare Folge einer gestörten Funktion dieser Prozesse sind die primären Symptome der Lese-Rechtschreib-Schwäche. Sekundärsymptome. Als sekundäre Symptome sind zu

nennen: eine starke Tendenz zur Verwechslung und Vertauschung von Buchstaben sowie eine neurotische oder dissoziale Fehlentwicklung. Von besonderer Bedeutung ist Letztere, denn wenn ein Kind in unserem Kulturkreis nicht richtig lesen und schreiben kann, so bedeutet dies einen erheblichen Makel und bringt für solche Kinder schwere Störungen ihres Selbstwertgefühls mit sich.

Symptome Primärsymptome. Kindern mit einer Legasthenie fällt es

schwer, aus optisch und akustisch dargebotenen Einzelbuchstaben eine Silbe oder ein Wort zu bilden. Zum anderen haben sie Schwierigkeiten, beim Diktat akustisch vorgegebene Worte zu buchstabieren und orthographisch richtig zu schreiben. Die zentrale Störung der Kinder mit einer Legasthenie ist also ihre Unfähigkeit zur Zusammensetzung von Buchstaben zum Wort (Synthese) und umgekehrt zur Zerlegung (Analyse) des Wortes in Buchstaben (primäre Symptome). In sorgfältigen Studien hat sich inzwischen gezeigt, dass Kinder mit einer Legasthenie überzufällig häufig Störungen der Entwicklung des Sprechens und der Sprache aufweisen. Der Prozess des Lesenlernens entsteht im Zusammenwirken einer Reihe von Komponenten, von denen jede wiederum von der Störung besonders betroffen sein kann, z. B. die Fähigkeit, visuell und auditiv sprachliche Äußerungen aufzunehmen,Sequenzen zu bil-

Diagnose ! Die Diagnose darf als gesichert gelten, wenn ein Kind bei ausreichender Beschulung und normaler Intelligenz in der 2. Grundschulklasse übermäßige Schwierigkeiten mit dem Erlernen des Lesens und Rechtschreibens hat, während ihm das Zahlenlesen und Zahlendiktatschreiben und auch andere kognitive Anforderungen in keiner Weise schwer fallen.

Für die Diagnostik existieren inzwischen eine Reihe von Rechtschreibtests. Dabei wird das getestete Kind jeweils mit der Eichstichprobe verglichen, was im sog. Prozentrang ausgedrückt wird. Ein Prozentrang von 5 bedeutet z.B.,dass 95% der gleichaltrigen Kinder aus der Eichstichprobe weniger Fehler im entsprechenden Test gemacht haben als das untersuchte Kind.

150.1 · Lese-Rechtschreib-Schwäche (Legasthenie)

…Therapie ‥Therapieziel Die Behandlung der Teilleistungsschwächen geht nach Warnke (1987) von drei Ansatzpunkten aus, was auch für die Legasthenie gilt:  Funktionsbehandlung der jeweiligen Schwäche oder Störung (z. B. des Lesens, des Schreibens, der Motorik),  Behandlung der innerpsychischen Verarbeitung der Teilleistungsschwäche,  Behandlung der sekundären psychischen Symptome unter Einbeziehung des familiären und außerfamiliären Umfeldes sowie der schulischen Förderungsmöglichkeiten.

Im Hinblick auf die Legasthenie erfolgen diese Behandlungsmaßnahmen und Hilfen in der Familie, der Schule sowie in schweren Fällen als ambulante, teilstationäre oder, in schwersten Fällen, stationäre Behandlung.

Funktionelle Übungsbehandlung im Lesen und Schreiben

Die Behandlung sollte so früh wie möglich und ergänzend zur schulischen Förderung mindestens einmal, besser jedoch 2- bis 3-mal wöchentlich durchgeführt werden. Notwendig ist in der Regel eine individuelle Behandlung des Kindes. Sie sollte durch dafür qualifizierte Sonderpädagogen, Pädagogen, Psychologen oder Kinder- und Jugendpsychiater durchgeführt werden, die sowohl Kenntnisse des Erstlese- oder Rechtschreibunterrichts haben als auch Kenntnisse der funktionellen Übungsbehandlung sowie der Möglichkeiten und Grenzen verhaltenstherapeutischer und heilpädagogischer Methoden. Eltern sind in den meisten Fällen als »Lehrer« oder »Therapeuten« ihrer Kinder nicht geeignet.

Behandlung der intrapsychischen Verarbeitung der Teilleistungsschwächen

In der Praxis ist oft von einem unauflösbaren wechselseitigen Zusammenhang von Lernleistungsstörungen, Verhaltensauffälligkeiten und sozialem Gefüge in Familie, Schule und sozialem Umfeld auszugehen. Dennoch erscheint es zweckmäßig, in der Behandlung der Legasthenie die primäre Funktionsstörung im Lesen und Schreiben zu trennen von den daraus sich ergebenden psychischen und sozialen Beeinträchtigungen. Psychotherapeutische Maßnahmen beinhalten daher unterschiedliche Ansatzpunkte:  Training adäquaten Lernverhaltens: Darunter fallen die Gestaltung des Arbeitsplatzes, Übungen zur Konzentration, die Erarbeitung von Methoden, sich Hilfe zu holen, bis hin zu Techniken der Fehlerkontrolle und Selbstbestätigung.

1815

150

 Einübung intrapsychischer Bewältigungsstrategien: Dazu gehören Übungen, mit denen das Kind lernt, Fehler zu verarbeiten, trotz Versagenserlebnissen den Mut nicht zu verlieren, ferner Techniken der Selbstkontrolle, der Selbstverstärkung und Entspannung, etwa in Form des autogenen Trainings. Behandlung der sekundären psychischen Symptomatik unter Einbeziehung des familiären und außerfamiliären Umfeldes

Die Behandlung der sekundären oder zusätzlichen Symptome der Legasthenie ist von allergrößter Bedeutung. Sie ist nicht ohne psychotherapeutische Maßnahmen möglich, die aber immer von einer individuellen Verhaltensanalyse ausgehen sollten. Das Spektrum umfasst Folgendes:  Eltern- und Lehrerberatung im Hinblick auf die erzieherischen und pädagogischen Möglichkeiten im Umgang mit Symptomen wie Schulverweigerung, Einnässen,Angstzuständen usw.  Familientherapeutische Unterstützung der Eltern bei der Entwicklung angemessener familiärer Bewältigungsstrategien.  Elterntraining in Gruppen,z.B.um die Hausaufgabenhilfe zu optimieren.  Spieltherapie und individuelle Psychotherapie zur Behandlung psychosomatischer und emotionaler Störungen. Die Behandlung einer Sekundär- oder Additivsymptomatik ist umso wichtiger, je mehr sie sich durch Gewohnheitsbildung verselbstständigt hat.

Schulische und außerschulische Maßnahmen

In den Empfehlungen der Kultusministerkonferenz werden die Schulen bezüglich der Lese-Rechtschreib-Förderung in die Pflicht genommen. In den verschiedenen Verordnungen ist eine Reihe von Maßnahmen festgelegt, die hier nicht im Einzelnen beschrieben werden können. Zu ihnen gehören die Nichtbenotung schriftlicher Arbeiten bei einer ausgeprägten Lese-Rechtschreib-Schwäche, die Einrichtung von Förderkursen für Legastheniker, die Beratung der Eltern über die Natur der Störung und ihre Beeinflussungsmöglichkeiten, die Unzulässigkeit einer Nichtversetzung, wenn der einzige Grund einer solchen Maßnahme besondere Schwierigkeiten im Lesen oder Rechtschreiben sind. Bei schweren Formen der Legasthenie reichen eine intensive Lese-Rechtschreib-Unterrichtung im Klassenverband sowie innerschulische Förderkurse in Gruppen nicht aus. In diesen Fällen sind außerschulische Maßnahmen wie Behandlung in Erziehungsberatungsstellen, kinder- und jugendpsychiatrischen Ambulanzen, Tageskliniken usw. angezeigt.

1816

Kapitel 150 · Teilleistungsstörungen

Medikamentöse Behandlung

Es existiert keine Medikation, die in spezifischer Weise den Lese- oder Rechtschreibvorgang beeinflusst. Dennoch können Medikamente manchmal nützlich sein, wenn es um die Behebung zusätzlicher oder sekundärer Störungen geht. So haben sich bei Vorliegen einer depressiven Symptomatik trizyklische Antidepressiva bzw. selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI) bewährt. Wegen einer möglichen Suizidalität muss ihre Anwendung sorgfältig abgewogen werden. Der Einsatz von Stimulanzien kommt in Frage, wenn die Legasthenie mit einem hyperkinetischen Syndrom gekoppelt ist. Zur Wirkung von Nootropika bei Kindern mit Legasthenie liegen Ergebnisse einer multizentrischen Doppelblindstudie vor.Die Ergebnisse dieser Studie sprechen dafür,dass Kinder mit einer Legasthenie unter Piracetam rascher und genauer lesen und eine bessere verbale Gedächtnisleistung zeigen können.

 Behandlung etwaiger sekundärer Symptome unter Einbeziehung des Umfeldes.

Wie bei der Legasthenie auch ist eine gezielte medikamentöse Behandlung nicht möglich. Lediglich zusätzliche sekundäre Symptome können medikamentös, analog zur Legasthenie, beeinflusst werden.

150.3

Umschriebener Sprachentwicklungsrückstand

Er zeigt sich in einer erheblichen Verzögerung des Spracherwerbs und des Sprechens, nicht auf der Grundlage einer allgemeinen intellektuellen Behinderung. Die Häufigkeit eines umschriebenen Sprachentwicklungsrückstandes beträgt etwa 2% im Einschulungsalter. …Therapie ‥Therapieziel

150.2

150

Umschriebene Rechenstörung

Bei dieser Störung liegt eine besondere Erschwernis im Erlernen des Rechnens und im Durchführen von Rechenaufgaben vor, die nicht durch eine allgemeine Einschränkung der intellektuellen Funktionen oder durch mangelhafte Übung oder fehlerhafte Beschulung zustande kommt.

Symptome Die Störung ist wesentlich seltener als die Legasthenie; sie ist daran erkennbar, dass die Kinder bei einer ausgeprägten Rechenstörung meist nur im Zahlenraum bis 10 rechnen können und hierfür die Finger benötigen. Ihre Rechenoperationen sind also an die Anschauung gebunden. Sie sind nicht in der Lage, abstrakte Rechenoperationen durchzuführen. Meist ist die Störung auch mit Schwierigkeiten in der räumlichen Vorstellung verbunden. …Therapie ‥Therapieziel Die Behandlung der Rechenstörung erfolgt nach ähnlichen Prinzipien wie die Behandlung der Legasthenie. Es geht im Wesentlichen um folgende Maßnahmen:  Übungsbehandlung des Rechnens: Dabei wird zunächst im anschaulichen Raum gearbeitet, wobei die Finger zu Hilfe genommen werden können. Ein wichtiger Schritt ist dann die Erweiterung ins Abstrakte, wobei das räumliche Vorstellungsvermögen in besonderer Weise geschult werden muss.  Behandlung der innerpsychischen Verarbeitung der Rechenstörung und

Angestrebt werden muss die Früherfassung und Frühbehandlung unter Berücksichtigung der jeweils zugrunde liegenden Ursachenkomponenten. Die therapeutischen Maßnahmen verfolgen das Ziel, über eine gestufte und hinsichtlich der Durchführung möglichst kindgemäße Übungsbehandlung die Sprachentwicklung anzubahnen bzw. weiterzuführen.

Die Behandlung wird in der Regel von Logopäden durchgeführt, die für diese Art der Behandlung speziell vorgebildet sind. Es wird dabei auch von akustischen, taktilen und rhythmischen Hilfen Gebrauch gemacht. Wichtig ist, dass die Behandlung in einen größeren Gesamtrahmen gestellt wird, der auch eine Förderung der Motorik und der emotionalen Entwicklung umfasst.

150.4

Umschriebene Entwicklungsstörung der motorischen Funktionen

Hauptmerkmal dieser Störung ist »eine schwerwiegende Beeinträchtigung der Entwicklung der motorischen Koordination, die nicht allein durch eine Intelligenzminderung oder eine umschriebene, angeborene oder erworbene, neurologische Störung erklärbar ist. Üblicherweise ist die motorische Ungeschicklichkeit verbunden mit einem gewissen Grad von Leistungsbeeinträchtigungen bei visuell-räumlichen Aufgaben« (Remschmidt et al. 2001).

Symptome Kennzeichen ist eine allgemeine motorische Ungeschicklichkeit.Die Kinder sind z.B.nicht oder nur unzureichend in der Lage, einen Ball zu fangen, zu klettern oder das

1817

150.5 · Linkshändigkeit

Radfahren gleichzeitig mit Altersgenossen und ohne Schwierigkeiten zu erlernen. Häufig berichten die Eltern anhand dieser oder anderer Details über die verzögerte motorische Entwicklung, auch im Vergleich zu anderen Kindern.

Ätiologie und Pathogenese Für die Entstehung der Störung werden im Wesentlichen 3 Ursachenbündel verantwortlich gemacht: einerseits genetische Faktoren, wofür spricht, dass der umschriebene motorische Entwicklungsrückstand gehäuft bei Verwandten auftritt. Andererseits werden Hirnfunktionsstörungen (insbesondere prä- und perinatal erworbene) bzw. Hirnreifungsverzögerungen für die Störung verantwortlich gemacht. Schließlich findet man einen motorischen Entwicklungsrückstand auch bei extrem vernachlässigten Kindern, insbesondere, wenn sie auch motorisch wenig gefördert wurden. Meist ist bei diesen Kindern aber noch ein zusätzlicher allgemeiner Entwicklungsrückstand festzustellen, womit sie nicht mehr unter die Definition der »umschriebenen Störungen« fallen.

Diagnose Eine sorgfältige Diagnostik muss stets vor dem Beginn einer psychomotorischen Übungsbehandlung zeigen, in welchen Bereichen Defizite vorhanden sind,damit die Behandlung auch gezielt erfolgen kann. Dennoch muss darauf geachtet werden, dass die Therapie spielerischen Charakter hat, damit eine angemessene Motivation des Kindes erreicht wird und erhalten bleibt. …Therapie ‥Therapieziel Therapieziel ist die Verbesserung der motorischen Koordination und die Förderung der motorischen Geschicklichkeit, im Idealfall das Aufholen des motorischen Entwicklungsrückstandes.

Die Methode der Wahl ist eine psychomotorische Übungsbehandlung, ggf. in Verbindung mit rhythmischen Übungen.Diese kann in verschiedener Form durchgeführt werden:  im Zusammenhang mit Spiel und Sport (Fangen von Bällen, Einübung der Koordination beim Springen, Schwimmen usw.),  als gezieltes Training der Feinmotorik,  im Rahmen einer Beschäftigungstherapie, die motorische Aufgaben in ein umfassendes Behandlungsprogramm einbaut,  im Rahmen des Frostig-Übungsprogramms, das auch Wahrnehmungsstörungen mitberücksichtigt.

150.5

150

Linkshändigkeit

Linkshändigkeit gehört im strengen Sinne nicht zu den Teilleistungsstörungen.Sie wird aber hier abgehandelt,da sie heute immer noch fehlbewertet und fehlbehandelt wird, so dass im Endergebnis etwas entsteht, das man als Teilleistungsschwäche bezeichnen könnte. Wir wissen heute, dass jeder Mensch mehr oder weniger rechtshändig bzw. linkshändig ist. Nur eine sehr kleine Gruppe von Menschen ist extrem rechtshändig. In welchem Ausmaß ein Kind links- oder rechtshändig ist, lässt sich durch einen Quotienten aus rechts- und linkslateralisierten Funktionen definieren. Die Frage, ob z.B. mit der linken oder rechten Hand geschrieben wird, genügt nicht für die Feststellung der Händigkeit. Hierfür sind differenzierte Untersuchungsmethoden, auch im testpsychologischen Bereich, vorhanden, z. B. der Handdominanztest (HDT) oder der Leistungsdominanztest (LDT).Allgemein unterscheidet man heute zwischen der Präferenzdominanz (bevorzugte Hand bei Verrichtungen des täglichen Lebens) und der Leistungsdominanz (Vorzugshand bei Aufgaben unter Zeitdruck). Ein Kind kann also, was die Präferenzdominanz betrifft, durchaus die linke Hand verwenden, und wenn es darauf ankommt, es also schnell reagieren muss, die rechte.

Ätiologie und Genese Wir wissen heute,dass genetische Einflüsse bei der Festlegung der Händigkeit eine wichtige Rolle spielen. Es können aber auch prä-, peri- und postnatale Schädigungen die Händigkeit beeinflussen. Dies gilt übrigens auch für die Lokalisation der Sprache. Linkshändigkeit wird je nach Ausmaß bei 5–15% der Gesamtbevölkerung festgestellt. Linkshändigkeit kommt bei einer Reihe von recht unterschiedlichen Störungen häufiger vor als in der gesunden Durchschnittsbevölkerung von Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen, ohne dass sich aus der Linkshändigkeit allein auf die Ätiologie schließen lässt. So sind z. B. unter sprachentwicklungsgestörten Kindern häufiger Linkshänder als in einer nicht sprachgestörten Kinderpopulation.

Verhaltensempfehlungen Bereits in den Jahren vor der Einschulung sollte es dem Kind weitgehend überlassen bleiben, welche Hand es für seine Verrichtungen benutzen möchte. Dies gilt erst recht für die Schulzeit. Lediglich in den Fällen, in denen Beidhändigkeit gesichert ist, kann ohne Ausübung von Zwang über einen begrenzten Zeitraum hinweg versucht werden, das Kind zu stimulieren, die rechte Hand zu benutzen. In Fällen ausgeprägter Linkshändigkeit sollte dem Kind gestattet werden, mit der linken Hand zu malen oder zu schreiben. Eine »Umdressur« auf die rechte Hand ist nach

1818

Kapitel 150 · Teilleistungsstörungen

heutigen Erkenntnissen nicht indiziert. In den seltenen Fällen, in denen Linkshändigkeit durch eine organische Störung der linken Hemisphäre verursacht ist, werden gehäuft auch Sprachstörungen beobachtet. Im Hinblick auf den Schreibvorgang sowie hinsichtlich verschiedener Verrichtungen des täglichen Lebens sind bei linkshändigen Kindern folgende Aspekte zu beachten: Vorgehen

150

 Wenn die Entscheidung zugunsten des Schreibens mit der linken Hand gefallen ist, sollte das Kind von den Eltern und anderen an der Erziehung beteiligten Personen beim Malen und Schreiben konsequent zum ausschließlichen Gebrauch der linken Hand angehalten werden.  In der Schulklasse sollte ein Linkshänder stets den linken Sitzplatz einnehmen bzw. sollten 2 linkshändige Schüler nebeneinander sitzen, da sich Links- und Rechtshänder bei ihren gegenläufigen Schreibbewegungen leicht stören können.  Was die Beleuchtung des Schreib- und Arbeitsplatzes betrifft, so ist darauf zu achten, dass das Licht bei einem linkshändigen Kind stets von rechts einfällt.  Das Kind sollte möglichst aufrecht sitzen, die Handhaltung sollte spiegelbildlich zu der des Rechtshänders sein. Zeigefinger und Mittelfinger sollten das Schreibgerät locker umfassen, wobei das Handgelenk nicht abgeknickt sein darf. Die Hand sollte nicht zu stark einwärts gedreht und der Stift nicht steil gehalten werden.

▼

 Statt der geraden Heftlage sollte eine Schräglage des Heftes oder Blattes eingehalten werden, um aufgrund der nach rechts gerichteten Bewegungsrichtung nicht eine stoßende Bewegung machen zu müssen. Zur besseren Kontrolle der Schräglage empfiehlt es sich, ein rechtwinkliges, ungleichschenkliges Dreieck zu verwenden, das mit der Basis an der Tischkante und mit dem längeren Schenkel an das Heft angelegt wird. Bei Verwendung eines solchen Dreiecks während der ersten Wochen des Schreiblernprozesses gewöhnen sich die Kinder an die Schräglage und behalten sie später automatisch bei. Durch die Schräglage wird erreicht, dass das Geschriebene nicht mehr verdeckt wird, also jederzeit eingesehen werden kann.  Auch bei anderen Verrichtungen des täglichen Lebens sollte das Kind ermuntert werden, die linke Hand zu gebrauchen.  Dabei sind aber Schwierigkeiten nicht zu vermeiden, weil in unserer Gesellschaft die Umgebung überwiegend auf Rechtshänder eingestellt ist.

Literatur Siehe Kap. 159.

151

151 Psychische Störungen im Zusammenhang mit Hirnschädigungen H. Remschmidt

151.1

Psychische Störungen nach frühkindlichen Hirnschädigungen – 1820

151.1.1

Frühkindliche Hirnfunktionsstörung – 1820

151.1.2

Hyperkinetisches Syndrom – 1822

151.2

Psychische Störungen nach Schädel-Hirn-Traumen

151.2.1

Kontusionspsychosen – 1824

151.2.2

Traumatisches apallisches Syndrom – 1824

151.2.3

Hirnlokal bedingte Ausfälle – 1825

151.2.4

Hirnorganisches Psychosyndrom und posttraumatische Wesensänderung – 1825

151.2.5

Psychoreaktive und neurotische Störungen – 1825

151.2.6

Psychosoziale Folgen nach Schädel-Hirn-Traumen – 1826

Literatur

– 1826

– 1824

1820

Kapitel 151 · Psychische Störungen im Zusammenhang mit Hirnschädigungen

>>

Psychopathologische Auffälligkeiten treten gehäuft im Zusammenhang mit Hirnschädigungen bzw. Hirnfunktionsstörungen auf. Ihre Häufigkeit nimmt mit der Schwere und mit dem Ausmaß der Hirnschädigung zu. Dieser Zusammenhang ist im Folgenden dargestellt (Rutter 1977): Gesunde Kinder Kinder mit körperlichen Erkrankungen ohne Beteiligung des Gehirns Kinder mit Epilepsie oder einer strukturellen Hirnschädigung Kinder mit gesicherten lokalisierten Hirnverletzungen Kinder mit lokalisierten Hirnverletzungen und Frühepilepsie Kinder mit lokalisierten Hirnverletzungen und Spätepilepsie

7% 12% 35% 62% 67% 83%

Daraus geht hervor, dass eine Steigerungsrate hinsichtlich der Quote psychischer Auffälligkeiten von gesunden Kindern zu hirntraumatisch geschädigten Kindern mit umschriebener Lokalisation und zusätzlichen epileptischen Anfällen besteht. Dennoch lässt sich daraus schwer ein direkter Zusammenhang zwischen Hirnschädigung und auffälligem Verhalten herstellen. An der Tatsache, dass die Hirnfunktionsstörungen bzw. Hirnschädigung zu einer stärkeren Vulnerabilität gegenüber Umweltreizen führt und somit das Auftreten psychopathologischer Auffälligkeiten begünstigt, kann jedoch kein Zweifel bestehen. Das Vulnerabilitätskonzept besagt letztlich, dass verschiedene Vorschädigungen (nicht nur organische, sondern auch seelische Traumata) Kinder empfänglicher machen für nachfolgende Umweltreize und so psychopathologische Auffälligkeiten begünstigen.

151.1

151

Psychische Störungen nach frühkindlichen Hirnschädigungen

Frühkindliche Hirnschädigungen und Hirnfunktionsstörungen können, je nach Art, Schwere und Dauer des schädigenden Ereignisses, verschieden schwere Folgezustände hinterlassen:  schwere körperliche Störungen (z. B. infantile Zerebralparesen),  schwere intellektuelle Behinderungen (Oligophrenien), die häufig auch mit neurologischen Ausfällen und mit epileptischen Anfällen gekoppelt sind,  vorwiegend psychische Störungen. Hier beschäftigen wir uns ausschließlich mit den zuletzt genannten Störungen. Unter ihnen sind zwei bedeutsam: die sog. frühkindliche Hirnschädigung oder Hirnfunktionsstörung und das hyperkinetische Syndrom. Die Bezeichnung frühkindliche Hirnschädigung war Jahrzehnte hindurch ein sehr umfassender »Sammeltopf« für unterschiedliche Störungen, denen allen eine zerebrale Ätiologie zugeschrieben wurde.In den letzten Jahren ist es gelungen, dieses Syndrom weiter zu differenzieren. So wurde das hyperkinetische Syndrom als eigenes Krankheitsbild von der frühkindlichen Hirnschädigung oder Hirnfunktionsstörung (MCD) abgegrenzt. Es ist zu er-

warten, dass noch weitere Differenzierungen diesbezüglich vorgenommen werden.

151.1.1 Frühkindliche Hirnfunktions-

störung Minimale zerebrale Dysfunktion, MCD

Definition und Klassifikation Für dieses Störungsmuster gibt es eine ganze Reihe von synonymen Bezeichnungen. Die wichtigsten sind: frühkindlich-exogenes Psychosyndrom (Lempp), chronisches hirnorganisches psychisches Achsensyndrom (Göllnitz), infantiles psychoorganisches Syndrom (Corboz). Im angelsächsischen Raum wird für die Störung meist die Bezeichnung minimale zerebrale Dysfunktion (MCD) gewählt. Die Klassifikation dieses Störungsmusters ist sehr uneinheitlich, was nicht zuletzt an seiner unscharfen Abgrenzung liegt, aber auch daran, dass die Reaktionsweise des unreifen kindlichen Gehirns noch sehr unspezifisch ist, so dass selbst bei lokalisierten Schädigungen oft eindeutig abgrenzbare Funktionsstörungen fehlen.

1821

151.1 · Psychische Störungen nach frühkindlichen Hirnschädigungen

Epidemiologie In Anbetracht der unscharfen Umgrenzung dieses Syndroms schwanken auch die Angaben zu seiner Häufigkeit. In unausgelesenen Stichproben von Schulkindern wurden Quoten zwischen 2 und 18% beschrieben, in kinderund jugendpsychiatrischen Inanspruchnahmepopulationen noch wesentlich höhere Raten.Gesichert ist ein häufigeres Vorkommen bei Jungen im Vergleich zu Mädchen im Verhältnis von etwa 3:1.

151

…Therapie ‥Therapieziel Therapieziel ist, im Rahmen eines mehrdimensionalen Ansatzes die Kernsymptomatik (mangelhafte motorische Integration, Aufmerksamkeitsstörung, Distanzstörung, impulsives Verhalten) soweit wie möglich zu reduzieren.

Allgemeine Maßnahmen

Symptome Mangelhafte motorische Integration, Distanzstörung oder Distanzunsicherheit, Störung des Sozialempfindens, veränderte Angsthaltung im Sinne kaum vorhandener oder extrem entwickelter Angsteinstellung, Neigung zu Kurzschlussreaktionen, Konzentrationsschwäche, erhöhte Reizempfindlichkeit, leicht vermehrter Antrieb bei geringem Durchhaltevermögen gehören zu den Symptomen. Besonders typisch ist neben der dysharmonisch integrierten Motorik das nicht entwickelte Einfühlungsvermögen und ein verändertes Sozialgefühl, v. a. bei Konfrontation mit neuen Situationen. Eine ausführliche psychologische und neuropsychologische Untersuchung liefert dann auch Anhaltspunkte für Störungen der visuellen oder auditiven Wahrnehmung, der räumlichen Orientierung, der Gestalterfassung und v. a. der Figur-Hintergrund-Differenzierung. Es kann daher mit gewissem Recht angenommen werden, dass die Ausfälle im Bereich der Gestalterfassung auch mitverantwortlich sind für das soziale Versagen dieser Kinder. Da die Kinder sehr häufig in Überforderungssituationen geraten und es ihnen aufgrund ihrer Ausfälle schwer fällt, komplexere Situationen angemessen zu beurteilen,unterliegen sie auch häufig sekundären dissozialen, weniger neurotischen Fehlentwicklungen. Von manchen Autoren werden neurologische Symptome (sog. »weiche Zeichen«) als obligat für die Diagnose angesehen.

Diagnose Die Diagnose wird in der Regel aufgrund der Anamnese und der oben genannten Merkmale gestellt. Dabei ist die Trias von klinisch fassbarer Symptomatik im Verhaltensbereich, neurologischer Symptomatik und testpsychologischen Befunden (v. a. Gestaltauffassungsstörungen) für eine einigermaßen abgesicherte Diagnose erforderlich. In den letzten Jahren ist man mit der Diagnose der minimalen zerebralen Dysfunktion vorsichtiger geworden, nachdem aufgrund genauer empirischer Untersuchungen Zweifel an der Einheit des Syndroms und seiner Häufigkeit geäußert wurden.

Elternaufklärung. Zu den allgemeinen Maßnahmen gehört v. a. die Aufklärung der Eltern über das Syndrom bzw. die Verhaltensauffälligkeiten des Kindes und ihre Abhängigkeit von Umgebungsreizen. In besonderer Weise muss aber auch die Haltung und Einstellung der Eltern eruiert und ggf. im Rahmen der Beratung korrigiert werden. Es ist immer wieder festzustellen, dass manche Eltern durch die Diagnose MCD in ihrer Tendenz verstärkt werden, alle Auffälligkeiten des Kindes hierdurch erklären zu wollen und das Heil in der Therapie zu suchen, während eigene pädagogische Maßnahmen geringgeschätzt werden. Schulsituation. Ein besonderer Aspekt in der Beratung ist

die Beschulungsfrage. Die Kinder benötigen eine reizarme Umgebung, kleine Klassen und engagierte Lehrer, die Verständnis für ihre Störung haben und trotz des häufigen Störverhaltens in der Klassengemeinschaft die Kinder ganz spezifisch zu fördern bemüht sind. Hierzu gehören auch das Aufteilen des Unterrichtsstoffes in kleine Etappen, die Arbeit mit Belohnungen und gezielte Übungsmaßnahmen. Erziehungsberatung. In der Erziehung müssen ähnliche Prinzipien wie in der schulischen Umgebung angewandt werden: Herstellung überschaubarer Situationen,nicht zu viele Aufträge zur gleichen Zeit, kein Überangebot an Umgebungsreizen, konsequente Anwendung von Geboten und Verboten, Stärkung des Selbstbewusstseins durch gezielte Zuwendung, insbesondere nach angemessenem Verhalten.

Spezielle Behandlungsmaßnahmen Übungsbehandlung. Zu den speziellen Behandlungsmaßnahmen gehört v. a. eine funktionelle Übungsbehandlung, die je nach Ausfällen den motorischen, den sprachlichen oder den Wahrnehmungsbereich in den Vordergrund stellt. Psychotherapie. Liegt eine neurotische oder dissoziale

Fehlentwicklung vor, so kann auch eine begleitende Psychotherapie (bevorzugt auf verhaltenstherapeutischer Basis) erforderlich sein.

1822

Kapitel 151 · Psychische Störungen im Zusammenhang mit Hirnschädigungen

Bei vorherrschender Hypermotorik ist zunächst abzugrenzen, ob es sich um ein hyperkinetisches Syndrom handelt oder nicht. Wenn dies der Fall ist, so kann eine Behandlung mit Stimulanzien (Methylphenidat, z. B. Ritalin) erforderlich und hilfreich sein. Handelt es sich um psychomotorisch auffälliges Verhalten im Rahmen einer MCD, so können Neuroleptika vorübergehend indiziert sein.

Medikamentöse Behandlung.

! die einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung und  die hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens. Die zuletzt genannte Störung muss als die schwerwiegendere angesehen werden und hat auch eine ungünstigere Prognose.

Epidemiologie 151.1.2 Hyperkinetisches Syndrom Definition Unter der Bezeichnung »hyperkinetisch«, »hyperaktiv« oder »hypermotorisch« fasst man eine Gruppe von Kindern zusammen, deren Verhalten sich durch einen Überschuss an motorischer Aktivität, durch Aufmerksamkeitsstörungen, mangelnde Impulskontrolle und emotional überschießende Reaktionen kennzeichnen lässt. Das Syndrom wurde bereits von dem Arzt und Schriftsteller Heinrich Hoffmann als »Zappelphilipp« im »Struwwelpeter« (1847) beschrieben. Nach ICD-10 ist diese Gruppe von Störungen gekennzeichnet

Die Häufigkeit des Syndroms wird in der Literatur sehr unterschiedlich angegeben. Realistisch erscheint die Angabe, wonach das HKS in einer unausgelesenen Population von Schulkindern mit einer Häufigkeit von 3–10% aufgefunden wird. Neuere Studien zeigen, dass das Syndrom nicht nur in Nordamerika und Nordeuropa, sondern auch in unterschiedlichen Ländern der Dritten Welt recht häufig ist. Dies spricht u. a. gegen die These, dass das HKS eine Fehlanpassung des Kindes an spezifische kulturelle Bedingungen ist. Alle Untersuchungen stimmen darin überein, dass das Syndrom bei Jungen wesentlich häufiger ist als bei Mädchen. Es wird bei ihnen bis zu 9-mal häufiger diagnostiziert.

Ätiologie und Pathogenese

151

durch einen frühen Beginn (meist in den ersten fünf Lebensjahren), eine Kombination eines Mangels an Ausdauer bei Beschäftigungen, die kognitiven Einsatz verlangen, und eine Tendenz, von einer Tätigkeit zur anderen zu wechseln, ohne etwas zu Ende zu bringen; hinzu kommt eine desorganisierte, mangelhaft regulierte und überschießende Aktivität.Verschiedene andere Auffälligkeiten können zusätzlich vorliegen. Hyperkinetische Kinder sind oft achtlos und impulsiv, neigen zu Unfällen und werden oft bestraft, weil sie eher aus Unachtsamkeit als vorsätzlich Regeln verletzen. Ihre Beziehung zu Erwachsenen ist von einer Distanzstörung und einem Mangel an normaler Vorsicht und Zurückhaltung geprägt. Bei anderen Kindern sind sie unbeliebt und können isoliert sein. Kognitive Beeinträchtigung ist häufig, spezifische Verzögerungen in der motorischen und sprachlichen Entwicklung kommen überproportional oft vor. Sekundäre Komplikationen schließen dissoziales Verhalten und ein niedriges Selbstwertgefühl ein. Dementsprechend gibt es eine beträchtliche Überschneidung zwischen hyperkinetischem Verhalten und anderen Mustern störenden Verhaltens (Remschmidt et al. 2001). In der ICD-10 werden zwei Varianten des hyperkinetischen Syndroms (HKS) unterschieden:

Hinsichtlich der Ursachen werden 3 Faktorengruppen diskutiert: organische Einflüsse, genetische Faktoren und allergische Reaktionen auf Nahrungsmittelzusätze.  Organische Faktoren: Der Ausgangspunkt der Diskussion waren organische Faktoren (z. B. pränatale Schädigungen, Geburtskomplikationen). Verschiedene Untersuchungen haben gezeigt, dass in der Tat hyperaktive Kinder häufiger neurologische Mikrosymptome haben, aber auch gehäuft diskrete »Missbildungszeichen«.  Genetische Belastung: Nachdem sich gezeigt hatte, dass organische Faktoren nicht hinreichend die Ursache der Störung erklären können, hat die genetische Forschung einen Auftrieb erfahren. Für eine genetische Belastung spricht das stark verschobene Verhältnis zwischen Jungen und Mädchen (wesentlich häufigeres Vorkommen bei Jungen), ferner die Tatsache, dass unter den biologischen Eltern hyperaktiver Kinder ebenfalls gehäuft Hyperaktivität gefunden wurde. Schließlich zeigen die bislang wenigen Beobachtungen an Zwillingskindern, dass die Konkordanz bei eineiigen Zwillingen hinsichtlich des hyperaktiven Verhaltens außerordentlich hoch ist, während dies bei zweieiigen Zwillingen nur viel seltener zutrifft.  Allergische Reaktionen: Die These, wonach Nahrungsmittelzusätze wie Farbstoffe, Geschmacksstoffe oder Konservierungsmittel das hyperaktive Verhalten verursacht haben, hat sich bei der Nachprüfung nicht als stichhaltig erwiesen. Hingegen spricht einiges für

1823

151.1 · Psychische Störungen nach frühkindlichen Hirnschädigungen

die Allergiethese. Zumindest kann von einer Subgruppe hyperkinetischer Kinder angenommen werden, dass allergische Reaktionen für das hyperaktive Verhalten mitverantwortlich sind. So fand man bei hyperaktiven Kindern eine höhere Rate an Nahrungsmittelallergien im Vergleich zu nichthyperaktiven Kindern.

Diagnose Die Diagnose erfolgt nach der klinischen Symptomatik. Es existiert eine Reihe von Skalen, die als Hilfsmittel für die Quantifizierung angewandt werden. Abgegrenzt werden muss das Syndrom einerseits von altersangemessener motorischer Aktivität, ferner von hirnorganisch bedingten Störungen mit klarem Nachweis einer hirnorganischen Schädigung, von dissozialen Verhaltensweisen ohne Hyperaktivität und von Psychosen des Kindes- und Jugendalters. Von Letzteren lässt sich das Syndrom allerdings recht gut abgrenzen. Die Schwierigkeiten und zugleich die Zweifel an der Möglichkeit einer Abgrenzung des hyperkinetischen Syndroms von der minimalen zerebralen Dysfunktion wurden bereits erwähnt. …Therapie ‥Therapieziel Therapieziel ist die gezielte Behandlung der drei Hauptsymptome (Aufmerksamkeitsstörung, Hyperaktivität und Impulsivität) sowie der häufig vorhandenen komorbiden Störungen, wie Störung des Sozialverhaltens, depressive Störung und Lernstörungen. Dies geschieht durch Anwendung mehrerer Komponenten, unter denen, neben der Elternberatung und der Verhaltenstherapie, auch die Medikation eine wichtige Rolle spielt.

‥Therapieprinzip Allgemeine Maßnahmen bestehen wie bei der MCD in einer ausführlichen Aufklärung der Eltern und in der gemeinsamen Erarbeitung wichtiger Erziehungsprinzipien, die in der Familie systematisch angewandt werden sollen. Spezielle Maßnahmen in der Behandlung hyperaktiver Kinder müssen mehrdimensional sein. Dies entspricht auch der Struktur der Störung.

Medikamentöse Therapie Psychostimulanzien. Gute Erfolge wurden mit Psychosti-

mulanzien (z. B. Ritalin) erreicht, die gezielt die Aufmerksamkeitsstörung positiv beeinflussen können. Allerdings wirken Stimulanzien nicht bei allen hyperkinetischen Kindern, sondern bei rund 60–65% (sog. Responder). Wovon es abhängt, ob ein Kind, das nach sorgfältiger Diagnose als hyperaktiv bezeichnet wird, als Responder

151

einzustufen ist oder nicht, ist noch nicht genau geklärt. Im Gefolge der Stimulanzienbehandlung wird auch die motorische Aktivität geringer. Allerdings muss gesagt werden, dass die Symptomatik wieder auftritt, wenn die Wirkung der Medikamente nachlässt. Stimulanzien haben eine Reihe von Nebenwirkungen, von denen Magenbeschwerden, eine Störung des Schlafes und eine Wachstumsverzögerung die wichtigsten sind. Diese Nebenwirkungen lassen sich jedoch durch zeitweises Absetzen der Medikation vermeiden. Antidepressiva und Neuroleptika. Medikamente der zweiten Wahl sind Antidepressiva (insbesondere Imipramin,Amitryptilin oder Desimipramin).Sie werden eingesetzt, wenn Stimulanzien sich nicht als wirksam erweisen. Seltener werden auch Neuroleptika angewandt. Unter ihnen hat sich das Thioridazin als relativ gut wirksam erwiesen.Antidepressiva vom Typ des Imipramins sollen in 50–60% der Fälle erfolgreich sein.

Vorgehen: Stimulanztherapie  Die individuell zu ermittelnde optimale Dosis sollte mit einer einschleichenden Dosierung von etwa 0,2 mg/kg Körpergewicht eingeleitet werden.  Es folgt eine langsame Dosissteigerung über einige Tage.  Die erste Dosis sollte morgens vor dem Schulbesuch gegeben werden, eine zweite mittags.  Nachmittagsdosis nur, wenn auch am Nachmittag erhebliche Verhaltensauffälligkeiten bestehen und die Hausaufgabensituation anderweitig nicht bewältigt werden kann.

Psychotherapie Verhaltenstherapie. Neben der Pharmakotherapie spielt die Verhaltenstherapie in der Behandlung hyperkinetischer Kinder eine wichtige Rolle. Dabei wird der Hauptakzent auf die Verringerung des impulsiven Verhaltens und die Besserung der Konzentrationsstörungen gelegt. Folgende Vorgehensweisen haben sich bewährt:  Übungsbehandlung mit dem Ziel der Verringerung impulsiven Verhaltens,  Übungsprogramme zur Verbesserung der Konzentrationsfähigkeit,  Einübung anderer Problemlösestrategien mit den Kindern (weniger impulsives Verhalten,Aufschub von Entscheidungen),  Kognitiv-verhaltenstherapeutisches Training von Selbstwahrnehmung und Selbstkontrolle. Beschäftigungstherapie. Schließlich sind auch heilpäda-

gogische und beschäftigungstherapeutische Maßnahmen zu ergreifen. Die Beschäftigungstherapie, zunächst einzeln, später in Gruppenarbeit durchgeführt, zielt einer-

1824

Kapitel 151 · Psychische Störungen im Zusammenhang mit Hirnschädigungen

seits auf die Förderung beeinträchtigter Teilleistungsbereiche ab, andererseits auf den Aufbau einer konzentrierten, systematisierten und ausdauernden Arbeitshaltung unter Nutzung der Interessen und schöpferischen Fähigkeiten des Kindes. Psychomotorische Förderung wie auch Spieltherapie unterstützen den Aufbau von Regelverhalten in der Gruppe, Selbstvertrauen und angemessenen Konfliktbewältigungsstrategien. Inwieweit sich eine diätetische Behandlung als erfolgreich erweist, muss noch erprobt werden. Nach bisherigen Erfahrungen ist sie nur bei einer kleinen Subgruppe hyperaktiver Kinder wirksam, die auf bestimmte Nahrungsmittel allergisch reagieren.

tionen von wahrgenommenen Gegenständen, ferner durch expansive oder depressiv-hypochondrische Ideen, die z. T. mit Konfabulationen einhergehen. Bei älteren Kindern finden sich auch Halluzinationen oder eine Wahnsymptomatik. Die Symptomatik bildet sich in der Regel parallel zur Remission der Grundstörung innerhalb von einigen Wochen zurück. Kontusionspsychosen sind abzugrenzen von anderen körperlich begründbaren Psychosen sowie endogenen Psychosen. Entscheidendes Kriterium ist das Vorhandensein eines akuten SchädelHirn-Traumas.

151.2.2 Traumatisches apallisches Syndrom Prognose

151

Längsschnittstudien bei hyperaktiven Kindern zeigen, dass viele noch im Erwachsenenalter eine überschießende motorische Aktivität zeigen, wenn sich auch deren Erscheinungsbild verändert.Auch die Aufmerksamkeitsstörung mildert sich zwar ab, verschwindet aber nicht gänzlich. Diese Faktoren mögen dafür verantwortlich sein, dass hyperaktive Kinder als Erwachsene einem erhöhten Unfallrisiko unterliegen. Etwa 30% der Hyperaktiven zeigen als Erwachsene schwerwiegende psychopathologische Auffälligkeiten (Alkohol- oder Drogenkonsum, Persönlichkeitsstörungen) oder delinquentes Verhalten. Die Prognose der Kinder, die ihre Schulausbildung regulär beenden konnten, ist relativ am günstigsten. Deshalb ist sehr darauf zu achten, dass diese Kinder aus dem schulischen Bildungsgang nicht herausfallen, was durch ihre überschießende motorische Aktivität und ihre Aufmerksamkeitsstörungen leicht erfolgen kann. Unter diesem Aspekt ist eine medikamentöse Behandlung mit Stimulanzien, wenn sie wirksam ist, auch angebracht, weil die Kinder auf diese Weise in die Lage versetzt werden, in einer wichtigen Lebensphase auch altersentsprechenden Anforderungen gerecht zu werden.

151.2

Psychische Störungen nach Schädel-Hirn-Traumen

Nach Schädel-Hirn-Traumen kann eine Reihe von psychischen Auffälligkeiten auftreten, die sich nach unterschiedlichen Gesichtspunkten klassifizieren lassen. Im Folgenden wird nur auf jene Syndrome eingegangen, die sich in einer klinisch-psychiatrischen Symptomatik äußern.

151.2.1 Kontusionspsychosen Die Störung ist gekennzeichnet durch motorische Unruhe, fehlende oder wechselnde Orientierung, Kontamina-

Die Bezeichnung »apallisches Syndrom« wurde erstmals von Kretschmer (1940) in die Literatur eingeführt und für diejenigen schweren Zerebralschäden verwendet, die pathophysiologisch einer Dezerebration entsprechen.

Symptome Das Krankheitsbild wurde von Ernst Kretschmer in klassischer Weise beschrieben: Der Patient liegt wach da, mit offenen Augen. Der Blick starrt geradeaus und gleitet ohne Fixationspunkt verständnislos hin und her. Auch der Versuch, die Aufmerksamkeit hinzulenken, gelingt nicht oder höchstens spurweise. Ansprechen, Anfassen, Vorhalten von Gegenständen erweckt keinen sinnvollen Widerhall. Die reflektorischen Flucht- und Abwehrmechanismen können fehlen. Es fehlt manchmal auch das reflektorische Rückgehen in die Grundstellung bzw. die optimale Ruhestellung, mit dem der Gesunde zufällige, nicht mehr gebrauchte, besonders auch unzweckmäßige und unbequeme Körperstellungen automatisch zu beenden pflegt. Trotz Wachseins ist der Patient unfähig zu sprechen, zu erkennen oder sinnvolle Handlungsformen erlernter Art durchzuführen. Dagegen sind bestimmte vegetative Elementarfunktionen, wie etwa das Schlucken, erhalten. Daneben treten die bekannten frühen Tiefenreflexe wie Saugreflexe oder Greifreflexe auf (Kretschmer 1940, S. 577).

Ätiologie und Pathogenese Ein schweres Hirntrauma ist die häufigste Ursache für das apallische Syndrom im Kindes- und Jugendalter. Es wird angenommen, dass die für das apallische Syndrom typische Senkung des zentralnervösen Funktionsniveaus auf die Ebene des Mittelhirns wahrscheinlich durch eine Läsion des retikulären Systems zu erklären ist.

1825

151.2 · Psychische Störungen nach Schädel-Hirn-Traumen

151

…Therapie

…Therapie

‥Therapieziel

‥Therapieprinzip

Ziel der Therapie ist es, durch Stimulation über alle Sinneskanäle zunächst die Reaktionsfähigkeit des Patienten soweit wie möglich wiederherzustellen. Im zweiten Schritt, nach Wiedererlangung einer Bewusstseinslage, die eine nonverbale oder gar eine verbale Kommunikation ermöglicht, können im Rahmen einer Übungsbehandlung Motorik, Sprache und Aufmerksamkeit gefördert werden. Meist steht aber die Bewältigung und Einübung elementarer Lebensfunktionen wie Essen, Trinken und Bewegen im Vordergrund der therapeutischen Bemühungen.

Die Behandlung der hirnlokal bedingten Ausfälle richtet sich stark nach der Grundkrankheit. Für Aphasien existieren spezielle Behandlungs- und Rehabilitationsprogramme, die jedoch Spezialeinrichtungen vorbehalten sind.

Bei Kindern und Jugendlichen mit Zustand nach apallischem Syndrom lassen sich auch noch nach vielen Jahren schwere oder schwerste Ausfallerscheinungen feststellen. Diese berühren Intelligenz, Gedächtnis und Merkfähigkeit, Konzentrationsfähigkeit, Lern- und Problemlöseverhalten sowie die Persönlichkeit. Im Rahmen eines gestuften Übungsprogramms, das diese Funktionen berücksichtigt, lässt sich allerdings eine Reihe von Verbesserungen v. a. der Aufmerksamkeit und des Konzentrationsverhaltens sowie der visuomotorischen Umstellungsfähigkeit erzielen. Hingegen ist es nicht aussichtsreich, visuomotorische Fähigkeiten als solche zu verbessern.

151.2.3 Hirnlokal bedingte Ausfälle Die wichtigsten hirnlokal bedingten Ausfälle sind das Frontalhirnsyndrom und die traumatisch verursachten Aphasien. Das Frontalhirnsyndrom tritt nach ein- oder doppelseitigen Läsionen im Marklager des Stammhirns auf. Es kommt im Gefolge zu Veränderungen im Antriebsverhalten (Antriebsarmut, Apathie, Akinese), im kognitiven Bereich (Verlangsamung des Denkens, Aufmerksamkeitsstörungen, Kritiklosigkeit) und im emotionalen Bereich (euphorische Stimmung, Gleichgültigkeit, Verlust der sozialen Anpassung und der Schwingungsfähigkeit). Traumatisch verursachte Aphasien sind aufgrund der Verkehrsunfälle von Kindern relativ häufig. Das klinische Bild und der Verlauf der traumatischen Aphasien sind abhängig von der Art und Schwere des Hirntraumas und vom Alter und Entwicklungsstand des Kindes bei Eintritt der Schädigung. Zu unterscheiden sind:  motorische Aphasie (Broca-Aphasie), gekennzeichnet durch eine expressive Störung,  sensorische Aphasie (Wernicke-Aphasie), bei der das Sprachverständnis gestört ist,  amnestische Aphasie, bei der Wortfindungsstörungen im Vordergrund stehen,  totale Aphasie, bei der Sprachverständnis und Sprachvermögen gleichzeitig gestört sind.

151.2.4 Hirnorganisches Psychosyndrom

und posttraumatische Wesensänderung Innerhalb des posttraumatischen hirnorganischen Psychosyndroms werden zwei Varianten unterschieden:  hypermotorisches Syndrom,  Psychosyndrom, das durch Antriebsarmut und Verlangsamung gekennzeichnet ist. Beim hypermotorischen Syndrom wird diskutiert, ob es sich um motorische Auffälligkeiten im Sinne eines hyperkinetischen Syndroms handelt, das bereits vor dem Unfall vorhanden war, denn Kinder mit einem hyperkinetischen Syndrom haben ein sehr hohes Risiko, Unfälle zu erleiden. Das Psychosyndrom mit Antriebsarmut und Verlangsamung ist gekennzeichnet durch eine Störung der Merkfähigkeit, Neigung zu stereotypen Verhaltensweisen und eine euphorische bis dysphorische Stimmungslage. Es tritt etwa 11/2–2 Jahre nach dem Trauma auf. Die Kinder zeigen eine hirntraumatisch bedingte Lern- und Leistungsschwäche, alle psychischen Funktionen sind verlangsamt. Bei manchen Kindern findet man auch eine erhöhte Reizbarkeit sowie eine Neigung zur Explosivität. …Therapie ‥Therapieziel Therapieziel ist die schrittweise Beeinflussung der Symptomatik durch Übungsprogramme, die häufig durch eine Medikation ergänzt werden müssen.

Die Therapie stützt sich in erster Linie auf gezielte Übungsprogramme und auf die Durchführung einer speziellen, den jeweiligen Ausfällen angepassten Beschulung. Eine medikamentöse Behandlung mit Neuroleptika ist oft angezeigt.

151.2.5 Psychoreaktive und neurotische

Störungen Nach Schädel-Hirn-Traumen beobachtet man gehäuft psychoreaktive und neurotische Störungen. Ein Großteil

1826

Kapitel 151 · Psychische Störungen im Zusammenhang mit Hirnschädigungen

von ihnen lässt sich aber nicht direkt auf eine umschriebene Hirnfunktionsstörung oder Hirnschädigung zurückführen. Vielmehr dürfte ihr Zustandekommen auf eine stärkere allgemeine Vulnerabilität gegenüber Umweltreizen zurückzuführen sein. Dieser Zusammenhang gilt nicht nur für Verhaltensauffälligkeiten im Zusammenhang mit hirntraumatischen Schädigungen,sondern ebenso für frühkindlich erworbene Hirnfunktionsstörungen.

Symptome Psychoreaktive und neurotische Störungen nach SchädelHirn-Traumen können sehr vielgestaltig sein. Sehr häufig sind Konzentrations-, Lern- und Leistungsstörungen, depressive Syndrome mit dysphorischer Stimmung, Angstzustände (insbesondere Leistungsangst), Kopfschmerzen und andere psychosomatische Beschwerden, gelegentlich auch aggressives Verhalten und Konversionssyndrome. …Therapie ‥Therapieprinzip Die Behandlung muss stets etwaige, durch das Hirntrauma bedingte, sekundäre neurotische Symptome berücksichtigen. Sie kann daher nur von Therapeuten übernommen und koordiniert werden, die beide Felder überblicken.

151

Im Einzelnen sind eine funktionelle Übungsbehandlung und ggf. auch eine Psychotherapie mit dem Kind sowie eine eingehende Beratung der Eltern und der Schule erforderlich.In manchen Fällen kommt man ohne eine neuroleptische Medikation (z. B. bei starker Unruhe) oder eine thymoleptische Medikation (bei Vorliegen depressiver Symptome) nicht aus.

151.2.6 Psychosoziale Folgen nach Schädel-

Hirn-Traumen Die psychosozialen Auswirkungen eines Schädel-HirnTraumas sind schwer abzuschätzen, weil meist zahlreiche Faktoren beteiligt sind, die oft miteinander in Wechselwirkung stehen. Beeinträchtigung der Gesamtentwicklung. Schwere Schädel-Hirn-Traumen führen nicht selten zu einer Beeinträchtigung der Gesamtentwicklung, die sich häufig in Form einer Hirnleistungsschwäche und einer organischen Wesensveränderung zeigt. Von großer Bedeutung für die Gesamtentwicklung ist auch die Art und Weise,wie die Umgebung und das Kind selbst mit der hirntraumatischen Schädigung umgehen. Wichtige Auswirkungen ergeben sich auf die schulische und berufliche Entwicklung. Auch hier sind Umgebungseinflüsse von großer Bedeutung. Es ergibt sich oft ein Teufelskreis, der nur schwer zu durchbrechen ist: Eine chronische Schädigung verursacht Hirnleistungsausfälle, die durch ungünstige Reaktionen seitens der Umgebung verstärkt werden, dann zu Versagenssituationen sowie Angst vor dem Versagen führen, was wiederum die Leistungsbereitschaft und den Leistungswillen beeinträchtigt. Familiäre Auswirkungen. Schließlich sind die Auswirkun-

gen im familiären Bereich zu erwähnen. Dabei spielen einerseits die strukturellen Gegebenheiten innerhalb der Familie eine wichtige Rolle, zum anderen ist die Reaktion der Familie auf das Schädel-Hirn-Trauma des Kindes bedeutsam. Hierüber müssen ausführliche Beratungsgespräche geführt werden mit dem Ziel, für das Kind eine angemessene, weder über- noch unterfordernde elterliche Haltung zu erzeugen, die gleichzeitig aber auch den Zuwendungsbedürfnissen des Kindes gerecht wird.

Literatur Siehe Kap. 159.

152

152 Autistische Syndrome H. Remschmidt

152.1

Frühkindlicher Autismus

152.2

Autistische Persönlichkeitsstörung Literatur

– 1830

– 1828 – 1829

1828

Kapitel 152 · Autistische Syndrome

>>

152.1

Autismus – das Sichabsondern von der Außenwelt und das Verschlossenbleiben in der eigenen Gedanken- und Phantasiewelt – zählt zu den besonders rätselhaften seelischen Störungen. Schon die Erstbeschreiber autistischer Störungen (Kanner und Asperger) haben erkannt, dass diese Störungen als angeboren bzw. in allerfrühester Kindheit entstanden angesehen werden müssen. Heute rechnet man autistische Störungen zu den »tief greifenden Entwicklungsstörungen«, die durch qualitative Beeinträchtigungen in gegenseitigen Interaktionen sowie durch Stereotypien, eingeschränkte Interessen und Aktivitäten gekennzeichnet sind. Wir unterscheiden zwei autistische Syndrome, den frühkindlichen Autismus, der 1943 von Leo Kanner erstmals beschrieben wurde, und das Asperger-Syndrom, nach dem Erstbeschreiber (1944) Hans Asperger benannt.

Frühkindlicher Autismus

Kanner-Syndrom

Definition und Symptomatik

152

Beim frühkindlichen Autismus handelt es sich um eine schwerwiegende Entwicklungsstörung, die in den ersten 30 Lebensmonaten beginnt und durch massive Kontaktauffälligkeiten sowie Besonderheiten der sprachlichen, motorischen und kognitiven Entwicklung gekennzeichnet ist. Insbesondere müssen Symptome in folgenden Bereichen vorliegen:  qualitative Auffälligkeiten der gegenseitigen sozialen Interaktion in verschiedenen Bereichen (z. B.Vermeidung des Blickkontaktes; Unfähigkeit, Beziehungen zu Gleichaltrigen aufzunehmen; Mangel, Interessen oder Tätigkeiten mit anderen zu teilen);  qualitative Auffälligkeiten der Kommunikation (z. B. Störung der Sprachentwicklung, stereotype und repetitive Verwendung der Sprache);  begrenzte, repetitive und stereotype Verhaltensmuster, Interessen und Aktivitäten (z. B. stereotype Körperbewegungen, ungewöhnlich intensive und begrenzte Interessen, zwanghafte Anhänglichkeit an Rituale) (Remschmidt et al. 2001). Die überwiegende Mehrzahl autistischer Kinder ist deutlich intelligenzgemindert, etwa 50% lernen nicht sprechen. Neben dem klassischen Bild des frühkindlichen Autismus unterscheidet man noch den atypischen Autismus und den high-functioning Autismus. Bei Ersterem ist entweder die Symptomatik nicht vollständig, oder die Symptome treten verspätet auf (nach dem 30. Lebensmonat); bei Letzterem liegt das Vollbild des frühkindlichen Autismus mit annähernd normaler Intelligenz vor.

Ätiologie und Genese Nachdem lange Zeit im Hinblick auf die Ätiologie des frühkindlichen Autismus Thesen zur Psychogenese im Vordergrund standen, haben sich in den letzten Jahren vermehrt Gesichtspunkte ergeben, die für die Beteiligung folgender Faktoren an der Ätiologie und Genese des frühkindlichen Autismus sprechen:  genetische Einflüsse,  biochemische Besonderheiten,  Störungen früher kognitiver Prozesse,  Störung der zentralen Aktivierung,  Wahrnehmungsstörungen,  Hirnfunktionsstörungen und neuropsychologische Ausfälle  sowie Wechselwirkungen aller bereits genannten Faktoren. Im Endergebnis weisen alle Faktoren in die gleiche Richtung, nämlich auf Abnormitäten in der Struktur, der Funktion oder im Stoffwechsel des Zentralnervensystems. …Therapie ‥Therapieziel Da es eine kausale Behandlung des frühkindlichen Autismus bislang nicht gibt, bestehen die Therapieziele darin, die Kernsymptomatik (Kommunikations- und Interaktionsstörung, Stereotypien, eingeschränkte Interessen) abzumildern und zusätzlich assoziierte Störungen wie Angst-, Unruhe und Erregungszustände, Schlafstörungen, aggressives Verhalten und Selbstverletzungen, positiv zu beeinflussen. Zuweilen sind auch Kriseninterventionen (medikamentös oder verhaltenstherapeutisch) erforderlich.

‥Therapieprinzip Untersuchungen zur Therapie und Rehabilitation autistischer Kinder haben ergeben, dass die stärker verhaltensorientierten, direkten und strukturierten Behandlungsme-

1829

152.2 · Autistische Persönlichkeitsstörung

thoden größere Erfolge aufweisen als jene, welche die Kinder zu sehr ihrem eigenen Entwicklungsgang überlassen. Dies ist auch verständlich, denn wenn man autistische Kinder nicht konsequent an bestimmte Aufgaben heranführt, besteht die Gefahr, dass sie sich ganz ihren stereotypen Gewohnheiten überlassen und immer weniger aktivierbar sind. In der Behandlung haben sich Prinzipien der Verhaltens- und der medikamentösen Therapie bewährt.

Verhaltenstherapie Individuelle Verhaltenstherapie. Jede Behandlung muss

vom ganz individuellen Entwicklungsprofil des einzelnen Kindes ausgehen und dann gezielt einzelne Bereiche in die Behandlung einbeziehen: z. B. die Reinlichkeitserziehung, die Sprachanbahnung, das Essverhalten, das Sozialverhalten, die Verminderung selbstverletzender Aktivitäten, die Förderung lebenspraktischer Fertigkeiten. Gesamtkonzept. Dieses gezielte therapeutische Vorgehen

muss aber in ein Gesamtkonzept eingeordnet werden und insofern, trotz der Förderung verschiedener Bereiche, ganzheitlich sein. Einbeziehung der Eltern. Die Einbeziehung der Eltern

und der Umgebung des autistischen Kindes in alle Behandlungs- und Förderungsmaßnahmen ist von ausschlaggebender Bedeutung. Denn die Eltern können wichtige Behandlungsschritte zu Hause fortsetzen oder zumindest in der Behandlung angewandte Prinzipien in der häuslichen Umgebung einhalten. Bewährt haben sich auch Elterngruppen und Elternvereinigungen, die in der Bundesrepublik im Dachverband »Hilfe für das autistische Kind« zusammenarbeiten. Beschulung. Was die Beschulung autistischer Kinder betrifft, so sind verschiedene Wege gegangen worden: Unterricht in kleinen Gruppen, in Spezialklassen und Sonderschulen, aber ebenso Integration in Kindergärten und Schulen, die auch von gesunden Kindern besucht werden. Über die schulischen Förderungsansätze existieren unterschiedliche Meinungen. Bei sorgfältiger Auswahl der Kinder und bei gegebener Möglichkeit zur Binnendifferenzierung innerhalb der Klasse ist aber auch eine integrative Förderung mit anderen Kindern möglich.

Medikamentöse Behandlung

! Bei manchen Kindern ist auch eine medikamentöse Behandlung als zusätzliche Maßnahme indiziert, z. B. bei ausgesprochen hyperaktivem Verhalten, bei selbstverletzendem Verhalten, bei ausgeprägten Stereotypien, bei Angstzuständen, depressiven Verstimmungen und bei zerebralen Anfällen.

152

Bei hyperaktivem Verhalten wurden Stimulanzien mit Erfolg angewandt (z. B. Ritalin), aber ebenso Neuroleptika (z.B.Thioridazin oder Haldol).Mit Hilfe der Neuroleptika konnten in vielen Fällen Stereotypien, Rückzugsverhalten, Hyperaktivität und Nervosität autistischer Kinder vermindert werden. Ein kurativer Langzeiteffekt ist allerdings nicht nachgewiesen, und aufgrund der Nebenwirkungsproblematik der Neuroleptika ist die Indikation auch streng zu stellen. Selbstverletzendes Verhalten kann sowohl medikamentös als auch verhaltenstherapeutisch beeinflusst werden. Bei zerebralen Anfällen, die bei etwa 30% aller Kinder mit frühkindlichem Autismus in der Adoleszenz vorkommen, ist eine antiepileptische Medikation erforderlich, die sich am Anfallstyp ausrichtet.

Verlauf und Prognose ! Die wichtigsten Indikatoren für die Prognose sind Intelligenz und Sprachentwicklung um das 5.–6. Lebensjahr.

Haben die Kinder zu diesem Zeitpunkt die Sprache relativ gut entwickelt und eine gute Intelligenzausstattung (durchschnittlich bis überdurchschnittlich), so kann mit einer vergleichsweise günstigen Prognose gerechnet werden. Für die Beurteilung des Verlaufs ist es sehr wichtig zu wissen, dass sich die Symptomatik und die Verhaltensauffälligkeiten autistischer Kinder mit der Entwicklung kontinuierlich ändern. Die Frage eines Übergangs des frühkindlichen Autismus in eine Schizophrenie wurde in der Literatur immer wieder diskutiert. Die Mehrzahl der sorgfältig durchgeführten Verlaufsuntersuchungen konnte diesen Übergang jedoch nicht bestätigen.

152.2

Autistische Persönlichkeitsstörung

Asperger-Syndrom

Definition und Symptomatik Diese Form des Autismus wird in der Regel erst später sichtbar als das Kanner-Syndrom. Auch Kinder mit Asperger-Autismus sind deutlich kontaktgestört. Sie nehmen von ihrer Umwelt nur unzureichend Notiz und verlieren sich in eine »Innenwelt«, in der ausgestanzte Sonderinteressen mit extremer emotionaler Kühle, intellektueller Frühreife und einer oft grotesk desintegrierten Psychomotorik eine eigenartige Mischung bilden. Höchstleistungen und Originalität, die vielfach schon defekthafte Züge haben, und Unfähigkeit, einfachste Verrichtungen des täglichen Lebens auszuführen, stehen oft schroff nebeneinander. Während der überwiegende Teil

1830

Kapitel 152 · Autistische Syndrome

der Kinder mit frühkindlichem Autismus zugleich intellektuell behindert ist, trifft dies für Kinder mit AspergerSyndrom nicht zu. Sie können aber ihre Intelligenz nicht angemessen und gezielt einsetzen, sondern stellen sie in den Dienst hochspezialisierter Sonderinteressen (z. B. Auswendiglernen des Fahrplans, Lernen der Schmelzpunkte aller Metalle, Auswendiglernen aller Paragraphen eines Gesetzes). …Therapie ‥Therapieziel Wie beim Kanner-Syndrom ist auch hier die Behandlung sehr langwierig. Die Erfolgschancen hängen von der Schwere der Kontaktstörung, der Intelligenz und den in der Therapie auszutestenden Möglichkeiten einer »Interessenumleitung« ab. Das Vorgehen besteht in einem stufenweisen Versuch zum Aufbau von interpersonalen Kontakten zu einer Bezugsperson, die man dann auszuweiten versucht. Darüber hinaus ist es außerordentlich wichtig, die Patienten von ihren isolierten Interessen abzubringen. Wie beim frühkindlichen Autismus können auch hier Medikamente als Unterstützung, nicht als dominante Behandlungsmaßnahme wirksam sein.

 Einübung sozialer Fertigkeiten in einer Gruppensituation – Förderung des Interesses an sozialen Interaktionen – Förderung des Verständnisses sozialer Regeln – Vermittlung sozialer Erfahrungen  Berufliches Training und Beschäftigung – Nutzung der Spezialinteressen für die berufliche Ausbildung – Bereitstellung beruflicher Möglichkeiten, die den besonderen individuellen Fähigkeiten angepasst sind – Vermeidung von Beschäftigungen, die intensive soziale Kontakte erfordern  Medikation – Zielorientierte Anwendung einer Medikation nach Maßgabe der Symptomatik bzw. der Verhaltensauffälligkeiten – Die Medikation darf stets nur eine Komponente in einem umfassenderen Behandlungsplan sein

Literatur In der folgenden Übersicht sind die wichtigsten therapeutischen Interventionen beim Asperger-Syndrom dargestellt.

152

Therapeutische Interventionen beim AspergerSyndrom und »high functioning« Autismus. (Mod. nach Mesibov 1992)

 Individuelle Behandlung – – – – –

▼

Anregung von Lernprozessen zur eigenen Lebensperspektive Aufbau einer Beziehung und des Gespürs für Vertrauen Anregung zur Analyse und Organisation der eigenen Denkprozesse Herausarbeitung der Zusammenhänge von Ereignissen Einübung der Bewältigung von Alltagsproblemen

Siehe Kap. 159.

153

153 Psychosen H. Remschmidt

153.1

Körperlich begründbare Psychosen

153.2

Endogene Psychosen

153.2.1

Schizophrene Psychosen – 1833

153.2.2

Affektive Psychosen – 1836

Literatur

– 1838

– 1833

– 1832

1832

Kapitel 153 · Psychosen

>>

153.1

Als Psychosen oder psychotische Störungen werden, unabhängig von der Ätiologie, psychopathologische Syndrome bezeichnet, die durch folgende Merkmale gekennzeichnet sind:  tiefgreifende Störung der Realitätsbeziehung,  Auftreten produktiver Symptome wie Wahn und Halluzinationen,  zeitlich intermittierender Verlauf, der die Krankheit als Einbruch in die Kontinuität der Entwicklung des Erlebens und Verhaltens erscheinen lässt. Die Diagnostik psychotischer Störungen im Kindesalter ist mit ungleich größeren Schwierigkeiten belastet als im Erwachsenenalter. Denn bei Kindern können phasenspezifische Entwicklungseinflüsse und Umweltereignisse Erleben und Verhalten so färben, dass die Symptomatik entweder ungeheuer vielschichtig oder auch extrem arm ist, wodurch Diagnose und Differenzialdiagnose sehr erschwert werden. Im Jugendalter nähert sich die Symptomatik der Psychosen derjenigen von Erwachsenen an. In den geläufigen Klassifikationssystemen sind Psychosen unter sehr verschiedenen Rubriken eingeordnet. Auf die besonderen Klassifikationsprobleme wird hier nicht eingegangen. Im Folgenden werden nur die körperlich begründbaren Psychosen und die endogenen Psychosen dargestellt.

Körperlich begründbare Psychosen

Definition

153

Bei den körperlich begründbaren oder exogenen Psychosen handelt sich meist um akut bzw. subakut auftretende Psychosen im engen Zusammenhang mit einer klinisch fassbaren körperlichen Erkrankung. Zu den körperlich begründbaren Psychosen rechnet man psychotische Zustandsbilder bei Demenzprozessen, heredodegenerativen Erkrankungen, entzündlichen Erkrankungen, Intoxikationen, aber auch psychotische Zustandsbilder bei Oligophrenien und Epilepsien.

Epidemiologie Epidemiologische Angaben über Inzidenz und Prävalenz dieser Erkrankungen im Kindesalter existieren nicht. Erwähnt werden muss, dass es eine individuelle Disposition zum Auftreten körperlich begründbarer Psychosen gibt (sog. akuter exogener Reaktionstyp nach Bonhoeffer).

Symptome Im akuten Stadium ist das Leitsymptom die Bewusstseinsveränderung. Daneben sind körperlich begründbare Psychosen gekennzeichnet durch Störungen der Wahrnehmung, des Denkablaufs, der Stimmung und des Antriebsverhaltens. Im Akutstadium findet man häufig regressive Verhaltensweisen (z. B. Einnässen, Einkoten, Entdifferenzierung der Sprache und der Motorik). Je nach

Ätiologie und deren Auswirkungen auf die Hirnfunktionen stellen sich manchmal auch hirnlokale Psychosyndrome (z. B. frontale Antriebsstörungen, Teilausfälle der Intelligenz, Aphasien, extrapyramidale Symptome) ein. Schließlich ist darauf hinzuweisen, dass sich in derartigen psychotischen Zustandsbildern aber auch vielfach die Primärpersönlichkeit widerspiegelt, was der Symptomatik ein für den einzelnen Patienten typisches und oft unverwechselbares Bild verleiht.

Diagnose Die Diagnose erfolgt aufgrund der Anamnese, des klinischen Bildes und des Nachweises einer organischen Ursache.Dadurch wird auch eine Abgrenzung von schizophrenen Psychosen möglich. Folgende Kriterien müssen erfüllt sein:  eindeutige körperliche Befunde (z. B. hohe Temperatur, Hirntrauma, plötzliches Auftreten neurologischer Ausfälle, interne Erkrankungen);  eindeutiger zeitlicher Zusammenhang zwischen körperlichem Befund und Psychose (z. B. hohes Fieber und in zeitlichem Zusammenhang damit Auftreten eines deliranten Syndroms);  ungefähr paralleler Verlauf zwischen körperlichem Befund und psychotischen Erscheinungen (z. B. Abklingen der psychotischen Symptomatik nach Rückgang des zunächst bestehenden hohen Fiebers);  typische Symptomatik mit Bewusstseinstrübung, Halluzinationen, psychomotorischer Unruhe, Störungen des Denkens, der Stimmung und des Antriebs.

1833

153.2 · Endogene Psychosen

Nicht selten hinterlassen körperlich begründbare Psychosen auch psychische Dauerveränderungen im Rahmen eines hirnorganischen Psychosyndroms. …Therapie ‥Therapieziel Die Therapie der körperlich begründbaren Psychosen richtet sich zunächst nach der Grundkrankheit und deren Ursache. In vielen Fällen ist jedoch die Ursache nicht feststellbar, dann muss die Behandlung rein nach der Symptomatik erfolgen.

153

demzufolge nicht wie neurotische Störungen aus einem erlebnisreaktiven Geschehen ableiten. Deshalb hat man für diese Erkrankungen eine eigene Kategorie reserviert, die vorwiegend von der psychopathologischen Symptomatik ausgeht. Der Begriff »endogene Psychosen« wurde vielfach in den neueren Klassifikationsschemata aufgegeben. Statt ätiologischer Annahmen wurden mehr deskriptive Termini verwandt. In der folgenden Darstellung wird der Psychosebegriff jedoch noch beibehalten.

153.2.1 Schizophrene Psychosen Bei akuten Zustandsbildern mit deliranter Unruhe kommt man nicht ohne eine neuroleptische Medikation aus. Folgende Grundsätze gelten für die Behandlung: Vorgehen  Neuroleptische Medikation mit vorwiegend dämpfender Komponente (z. B. Neurocil),  symptomatische Maßnahmen, die sich an den jeweiligen Krankheitserscheinungen ausrichten,  sorgfältige Beobachtung der körperlichen Funktionen (Temperatur, Blutdruck, Puls) und symptomatische Maßnahmen,  bei entzündlichen Erkrankungen je nach Erreger oder vermutetem Erreger Antibiotika in angemessener Dosierung,  Bettruhe und sorgfältige Beobachtung bzw. Betreuung des Patienten, ggf. durch eine Sitzwache, die bei ausgesprochen deliranten Syndromen zur Verhinderung sekundärer Gefährdungen dringend erforderlich ist.

Definition Unter schizophrenen Psychosen versteht man psychische Erkrankungen, die zu einer Desintegration der Persönlichkeit führen, die teils akut, teils schleichend unter Auftreten produktiver Symptome wie Wahnbildung und Halluzinationen verlaufen und die sich von psychoreaktiven Störungen und neurotischen Entwicklungen durch den Verlust des Realitätsbezuges unterscheiden lassen.

Epidemiologie Etwa 4% aller Schizophrenien treten vor dem 15. Lebensjahr auf, etwa 1% vor dem 10. Lebensjahr. Im Krankengut kinder- und jugendpsychiatrischer Kliniken liegt die Quote schizophrener Erkrankungen bei Kindern etwa bei 1–2%, bei Jugendlichen bei 2–5%. Es besteht ein leichtes Überwiegen der Jungen.

Verlauf und Prognose

Ätiologie und Genese

Reversible Funktionspsychosen. Wenn nicht, wie z. B. bei enzephalitischen Erkrankungen, die Hirnfunktion massiv in Mitleidenschaft gezogen ist, heilen körperlich begründbare Psychosen häufig folgenlos aus. Man spricht dann von reversiblen Funktionspsychosen.

Die eigentliche Ursache der Schizophrenie ist immer noch ungeklärt. Es steht aber fest, dass der Vererbung eine entscheidende Rolle zukommt. Auch Vorschädigungen sowie Umweltereignisse scheinen nach neueren Untersuchungen eine Rolle zu spielen.

Hirnorganisches Defektsyndrom. In manchen Fällen

bleibt jedoch ein hirnorganisches Defektsyndrom zurück. Insofern ist die Prognose abhängig von der Ursache der Grundkrankheit und dem Vorkommen oder Fehlen einer strukturellen Hirnschädigung.

153.2

Endogene Psychosen

Unter endogenen Psychosen versteht man eine Gruppe psychiatrischer Krankheitsbilder (Manie, endogene Depression, Schizophrenie), denen sich eine körperliche Ursache nicht zuordnen lässt. Sie sind aber auch nicht durch äußere Ereignisse primär verursacht und lassen sich

Diagnose Schizophrene Psychosen sind im Kindesalter schwer zu diagnostizieren, weil die Symptomatik von der Schizophrenie Erwachsener abweichen kann. Im Jugendalter nähert sich die Symptomatik derjenigen erwachsener Patienten an. Auch im Kindesalter kann man mindestens zwei Verlaufstypen unterscheiden: einen schleichenden, hebephrenieähnlichen Verlauf und eine akut einsetzende, schubartig verlaufende Form, zuweilen mit katatonen Zustandsbildern.

1834

Kapitel 153 · Psychosen

Symptome Hinsichtlich des klinischen Bildes kann man Symptome im kognitiven und im Wahrnehmungsbereich von solchen im emotionalen Bereich sowie von Störungen der Sprache und der Motorik voneinander unterscheiden.

zu beschäftigen.Die Antriebslosigkeit kann so ausgeprägt sein, dass die Kinder völlig regungslos dasitzen, weder sprechen noch essen und auch ihre Ausscheidungsfunktionen nicht mehr willentlich regulieren. Einen solchen Zustand bezeichnet man als Stupor.

Symptome im kognitiven und im Wahrnehmungsbereich. Wahnideen, Halluzinationen und fassbare Denk-

Klassifikation

störungen sind in der Regel erst jenseits des 6. Lebensjahres zu beobachten. Hingegen kommen Symptome, die auf eine »Wahnstimmung« hinweisen, schon bei jüngeren Kindern vor, ebenso Negativismus und katatone Symptome.Allerdings sind schizophrene Erkrankungen vor dem 10. Lebensjahr ohnehin außerordentlich selten. Auffällig ist die Neigung jüngerer Kinder zu optischen, weniger zu akustischen Halluzinationen,was möglicherweise mit der altersspezifischen Bedeutung eidetischer Phänomene zusammenhängt. Störungen im emotionalen Bereich, im Kontakt- und Sozialverhalten. Charakteristisch sind Beziehungsstörun-

gen zur Umgebung sowie Rückzug und Isolation. Nicht selten werden die Beziehungen zur Umwelt qualitativ umstrukturiert oder Ersatzbeziehungen aufgebaut, die auch mit Personifizierungen von Gegenständen einhergehen können. Affektstörungen, insbesondere misstrauisch-ängstliche Grundstimmung, Affektlabilität, Negativismus und Regression auf infantile Verhaltensweisen sind häufig. Störungen der Sprache. Diese können sich in Verände-

153

rungen der Sprechweise, in gesteigertem Rededrang, in Perseverationsneigung, Sprachstereotypien, Echolalie und Phonographismus (Wiederholung der an das Kind gerichteten Fragen) äußern. Bei manifest werdenden kindlichen Schizophrenien kann eine Abgrenzung der Sprachauffälligkeiten gegenüber der »Autistensprache« schwer sein.

Hebephrenie. Sie beginnt meistens nach der Pubertät mit Zeichen der Antriebsverarmung, Denkzerfahrenheit, affektiven Verflachung und einer heiter-läppischen Grundstimmung. Katatone Schizophrenie. Bei ihr stehen die motorischen Erscheinungen im Vordergrund (Stupor, Sperrungszustände, Katalepsie). Diese werden zeitweise durch akute Erregungen unterbrochen. Daneben kommen aber viele andere der beschriebenen Symptome vor, am häufigsten Wahnideen und Halluzinationen. Paranoide (wahnbildende) Schizophrenie. Sie tritt bereits im Jugendalter auf, hat aber ihren Häufigkeitsgipfel im Erwachsenenalter. Vorherrschend sind Wahnideen. Daneben finden wir Störungen des Denkens und der Affektivität. Diese Form der Erkrankung führt meist nicht zu einer Persönlichkeitsveränderung, auch die Intelligenz bleibt oft unberührt. Schizophrenia simplex. Sie führt langsam und schleichend, ohne besonders auffällige Symptome, zu einem Defektzustand und beginnt meist im jugendlichen Alter. Die Patienten sind antriebsarm, abgestumpft, ohne Initiative und Energie, depressiv oder verstimmt und versagen in der Schule oder im Beruf.

…Therapie ‥Therapieziel

Störungen der Motorik. In der Spontanmotorik wird häu-

fig eine allgemeine Disharmonisierung (Steifheit, Eckigkeit) sowie eine Reduktion der Spontanbewegungen beobachtet. Gelegentlich kommen auch katatone Bilder und kataleptische Erscheinungen vor. Relativ häufig sind motorische Stereotypien (z. B. eine stereotype Körperhaltung oder bizarre Fingerspiele). Auch die häufig als Prodromi einer Schizophrenie auftretenden Zwangsphänomene äußern sich vielfach zunächst im motorischen Bereich. Antriebsstörungen. Ein wichtiges Charakteristikum ist häufig die Antriebslosigkeit: Manche Kinder haben jegliche Spontaneität und Initiative verloren. Sie sitzen stundenlang teilnahmslos im Zimmer und haben keinerlei Interesse, einer Unterhaltung zu folgen, zu lesen oder sich

Da die eigentliche Ursache der Schizophrenie bisher nicht bekannt ist, ist eine kausale Behandlung auch nicht möglich. Es gibt aber eine Reihe von Maßnahmen, die sich in der symptomatischen Behandlung als wirksam erwiesen haben.

Medikamentöse Therapie

Bei der medikamentösen Behandlung schizophrener Erkrankungen stehen heute – wie auch in der Erwachsenenpsychiatrie – die atypischen Neuroleptika im Vordergrund. Die Hauptindikation für ihren Einsatz ist sowohl die Akut- als auch die Langzeitbehandlung schizophrener Störungen. Da atypische Neuroleptika ein geringes Risiko haben, extrapyramidale Störungen wie z. B. Spätdyskinesien zu verursachen, bestehen Tendenzen zur Erweiterung ihres Indikationsgebietes. In ⊡ Tabelle 153-1 ist das

1835

153.2 · Endogene Psychosen

153

⊡ Tabelle 153-1. In der Behandlung schizophrener Erkrankungen angewandte Neuroleptika (Antipsychotika) und ihr

Wirkungs- bzw. Nebenwirkungsspektrum Wirkung auf positive Symptome

Wirkung auf negative Symptome

Sedierung

Extrapyramidale Störungen

Anticholinerge Wirkungen

Normale orale Dosis (normale Depotdosis i.m.)

Typische hochpotente Neuroleptika Benperidol ++ Flupenthixol (-denanoat) ++

++ ++

+ +

++(+) ++(+)

+ +

Fluphenazin (-decanoat) +++

++

+(+)

+++

+

Fluspirilen

+++

++

+

+++

+

Haloperidol (-decanoat)

+++

++

+

+++

+

Perphenazin (-enanthat) +++

++

++

++(+)

+(+)

Pimozid

++

+

+++

+

1–6 mg/Tag 2–10 mg/Tag (20–100 mg/ 2–4 Wochen) 5–20 mg/Tag (12,5–100 mg/ 2–4 Wochen) (2–10 mg/ Woche)a 2–20 mg/Tag (50–300 mg/ 2–4 Wochen) 12–64 mg/Tag (50–200 mg/ 2 Wochen) 4–20 mg/Tag

Typische mittel- und niedrigpotente Neuroleptika Chlorpromazin +++ ++ Chlorprothixen ++ ++ Levomepromazin ++ ++ Perazin ++ ++ Pipamperon Promethazin Sulpirid ++ +++ Thioridazin ++ ++ Tiaprid

+++ +++ +++ ++ ++ +++ + +++ +

++ +(+) +(+) + + + +(+) +(+) +

+++ +++ +++ ++(+) + +++ +(+) +++ +

150–600 mg/Tag 150–600 mg/Tag 75–600 mg/Tag 75–600 mg/Tag 120–360 mg/Tag 50–400 mg/Tag 100–800 mg/Tag 200–700 mg/Tag 300–600 mg/Tag

Atypische Neuroleptika Amisulprid

+++

+++

+

+

+

Aripiprazol Clozapin Olanzapin Quetiapin Risperidon Sertindol Ziprasidon Zotepin

+++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++

+++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++

+ +++ ++ + + + ++ ++

+ + + +(+) +(+) + + +(+)

+ +++ ++ +(+) + + + ++

50–300 (400) mg/ Tagb 250–800 mg/Tagc 10–30 mg/Tag 25–600 mg/Tag 5–20 mg/Tag 150–750 mg/Tag 1–12 mg/Tag 16–24 mg/Tag 80–160 mg/Tag 75–300 mg/Tag

+++

+ nicht oder wenig, ++ mittel, +++ stark. Nur als Depotneuroleptikum erhältlich; b bei vorherrschender Negativsymptomatik; c bei vorherrschender Positivsymptomatik. a

1836

Kapitel 153 · Psychosen

Wirkungsprofil der wichtigsten Neuroleptika zusammengestellt, die in der Behandlung schizophrener Erkrankungen angewandt werden. Vorgehen  Die Behandlung wird in der Regel mit einem atypischen Neuroleptikum (meist Olanzapin oder Risperidon) begonnen.  Bei Unwirksamkeit oder Nebenwirkungen wird auf das jeweils andere Neuroleptikum übergegangen.  Erst wenn zwei atypische Neuroleptika erfolglos waren oder wegen Nebenwirkungen nicht angewandt werden können, kann auf das atypische Neuroleptikum Clozapin übergegangen werden, welches eine recht gute Wirksamkeit auch gegenüber negativen Symptomen aufweist.  Aber auch die typischen Neuroleptika können derzeit noch nicht entbehrt werden, wobei Butyrophenonderivate, insbesondere Haloperidol, sowie Phenothiazine (z. B. Perazin, Taxilan) gute Wirkungen zeigen.  Bei starker motorischer Unruhe wird die dämpfende Wirkung von Levomepromazin (z. B. Neurocil) genutzt.

rapie mit einer Rekonstruktion der Rollen innerhalb der Familie, sondern ganz wesentlich in der Aufklärung der Familie über die Natur der Erkrankung, in der Beratung und der Einübung des Umgangs mit kritischen Situationen und in der Förderung familiärer Strategien zum Umgang mit Belastungen innerhalb und außerhalb der Familie. Im Hinblick auf die Schizophrenie des Kindesalters gibt es wenig systematisch untersuchte Programme. Im Bereich der Schizophrenie des Erwachsenenalters haben sich jedoch jene Programme als wirkungsvoll erwiesen, die eine ausreichend dosierte neuroleptische Depotmedikation mit strukturierten und stützenden Familienprogrammen kombinieren. Die Kombination dieser beiden Maßnahmen hat zwei wichtige Auswirkungen: Das strukturierte Therapieprogramm mit den Familien kann dazu beitragen, dass der Patient weniger überschießenden und feindseligen Emotionen seitens anderer Familienmitglieder ausgesetzt ist. Die neuroleptische Medikation hingegen trägt dazu bei, dass er aufgrund ihrer abschirmenden Wirkung weniger durch vorhandene Emotionen beeinträchtigt wird.

153.2.2 Affektive Psychosen Unterstützende Maßnahmen

153

Stützende Psychotherapie. Sie stellt eine gleichwertige Ergänzung der medikamentösen Behandlung dar und umfasst folgende Maßnahmen: psychische Führung des Patienten, Ermutigung, Eingehen auf alltägliche Probleme und Sorgen, Steigerung des Selbstwertgefühls und der Kontakt- und Kommunikationsfähigkeit.Im Rahmen dieser stützenden Psychotherapie hat es sich auch als wichtig erwiesen, die Patienten nicht zu sehr regredieren zu lassen und ihrer Neigung zum Rückzug nicht nachzugeben. Eine aufdeckende Psychotherapie ist bei schizophrenen Erkrankungen in der Akutphase kontraindiziert.

Definition und Klassifikation Zu den affektiven oder endogen-phasischen Psychosen werden zeitlich abgrenzbare,Affektivität,Antrieb und Vegetativum beeinträchtigende Erkrankungen gerechnet. Dazu gehören v. a. die unipolar verlaufenden endogenphasischen Psychosen oder die bipolar verlaufenden manisch-depressiven Psychosen. Diese Störungen werden im multiaxialen Klassifikationsschema unter der Kategorie F3 (affektive Störungen) subsumiert.

Beschäftigungs- und Arbeitstherapie. Ziel dieser Maß-

nahmen ist es, den häufig in sich gekehrten und verschlossenen Patienten psychisch aufzulockern und wieder gemeinschaftsfähig zu machen. Durch musische Betätigungen (Malen, Zeichnen, Arbeiten mit Ton) gelingt es, viele Patienten aus ihrer Reserve herauszuführen und über die manchmal überraschend guten Ergebnisse ihrer Gestaltungskraft ein optimistischeres Selbstbild zu erreichen. Die Arbeitstherapie, die vorwiegend im Jugendalter eingesetzt wird, will durch stufenweise Steigerung der körperlichen Anforderungen die Patienten an ihre Umwelt besser anpassen. Sie ist damit ein Teil der bei allen psychiatrisch Kranken angestrebten Rehabilitation. Einbeziehung der Familie. Je jünger das Kind ist, um so

wichtiger ist es, die Familie in den Behandlungsprozess einzubeziehen. Dabei liegt der Schwerpunkt nicht wie bei früheren Ansätzen bei einer ambitionierten Familienthe-

Epidemiologie Über die Häufigkeit dieser Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter existieren kaum epidemiologisch verlässliche Daten. Im Kindesalter gibt es zwar auch depressive Zustandsbilder; endogen-phasische Psychosen mit depressiver oder manischer Symptomatik sind in dieser Altersstufe jedoch außerordentlich selten. Im Jugendalter nehmen sie aber zu. Bei 14-Jährigen findet man etwa 4 Patienten mit endogen-phasischen Psychosen auf 1000 Kinder.

Ätiologie und Pathogenese Eine wichtige Rolle spielen genetische Faktoren.Ist ein Elternteil manisch-depressiv erkrankt, so erkranken bis zu 24% der Kinder,etwa 12% der Geschwister,3,4% der Enkel und 2,4% der Nichten und Neffen. Es gibt Anhaltspunkte dafür,dass exogene Faktoren die Krankheit zwar auslösen

1837

153.2 · Endogene Psychosen

können, nicht jedoch ihre Ursache darstellen. Im Endergebnis wirken also Anlage- und Umweltfaktoren zusammen.Über den Anteil dieser Faktoren sind,abgesehen von der deutlichen genetischen Komponente, keine verlässlichen Aussagen möglich.

Symptome Depressive Phase. Vor der Pubertät fallen die Kinder

meist durch eine extreme Hemmung, durch Grübeln, Angst- und Schuldgefühle,Antriebsmangel, Suizidgedanken, Entscheidungsunfähigkeit und Apathie auf. Die Verstimmungszustände sind meist kurzphasig: absolute Antriebslosigkeit und Antriebsüberschuss bzw. Aggressivität können sich innerhalb von Stunden ablösen. Häufig sind auch vegetative Funktionsstörungen wie Schlaflosigkeit, Appetitlosigkeit, Kopfschmerzen, Herzsensationen und Obstipation. Bei Mädchen im geschlechtsreifen Alter bleibt häufig die Periode aus, oft klagen sie auch über ein Globusgefühl im Hals.

153

Ein Teil dieser Kriterien ist bei der Erstdiagnose nicht zu erfüllen.

Differenzialdiagnose Es sind v. a. organische Zustandsbilder abzugrenzen. Katamnesen haben gezeigt, dass manische Zustandsbilder bei jungen Kindern (vor dem 8. Lebensjahr) häufig auf einer nicht erkannten organischen Ursache beruhen. Abzugrenzen sind ferner neurotische Depressionen, reaktive Verstimmungen, Pubertäts- und Adoleszentenkrisen, die unter ähnlichem Bilde verlaufen können, Pubertätshypochondrie, aber auch heredodegenerative Erkrankungen, die manchmal in Form manischer oder depressiver Episoden beginnen, wobei erst später der organische Hintergrund sichtbar wird. …Therapie ‥Therapieziel

Manische Phase. Die manischen Phasen sind gekenn-

zeichnet durch erhöhten Antrieb, Distanzlosigkeit, planlose Umtriebigkeit und Hyperaktivität, gesteigertes Selbstwertgefühl und überhöhte Selbsteinschätzung. Ferner kommen Größenideen und unrealistische Zukunftspläne vor. In diesen Phasen benötigen die Kinder und Jugendlichen kaum Schlaf und sind ständig in Bewegung. Das manische Zustandsbild kann innerhalb von wenigen Stunden in ein depressives »umkippen«.

Das oberste Therapieziel ist die Beseitigung der psychotischen Symptome. Im Vordergrund steht hierbei die Besserung der psychomotorischen Unruhe, die nicht selten mit Fremd- oder Eigengefährdung einhergeht. Halluzinationen, Derealisations- und Depersonalisationserleben, aber auch Wahnerleben führen zu ausgeprägten Angstzuständen. Ziel ist es, diese durch entsprechende anxiolytische (= angstlösende) medikamentöse Therapie zu binden. Einhergehend damit ist dem Patienten durch stützende, beruhigende und vertrauenerzeugende psychotherapeutische Maßnahmen ein zunehmendes Gefühl von Sicherheit zu geben.

Diagnose Für die Diagnose ist zunächst neben der Symptomatik auch eine familiäre Belastung wichtig sowie zur Absicherung eine (wenn auch kurze) Verlaufsbeobachtung. Zur Vereinheitlichung der Diagnostik manisch-depressiver Psychosen (bipolarer Störungen) bei Kindern und Jugendlichen haben Anthony u. Scott (1960) 10 Kriterien erarbeitet,die eine gute Richtschnur für die Diagnose darstellen:  Symptombild, das den klassischen Beschreibungen der manisch-depressiven Psychosen entspricht,  homologe familiäre Belastung,  frühzeitige Neigung zu manisch-depressiven Reaktionsformen,  mindestens einmaliges Rezidivieren der Phasen,  2-phasiger, manisch-depressiver Verlauf,  Unwahrscheinlichkeit exogener Einflüsse,  erhebliche Erkrankung im Sinne einer klinischen Behandlungsbedürftigkeit,  abnorme, extravertierte Persönlichkeit,  Ausschluss einer organischen Ursache oder einer Schizophrenie,  Absicherung der Diagnose durch den Verlauf.

‥Therapieprinzip Bei der Therapie der endogen-phasischen Psychosen können wir allgemeine Maßnahmen von der medikamentösen Therapie und psychotherapeutischen Behandlungsmaßnahmen unterscheiden.

Allgemeine Maßnahmen

Depressive Kinder und Jugendliche müssen, wenn eine ausgeprägte Suizidneigung besteht, auf einer Station aufgenommen werden, auf der ein Suizidversuch nicht möglich ist. Die Behandlung suizidaler Kinder und Jugendlicher ist stets eine Gratwanderung zwischen Einschränkung und Freizügigkeit. Die Suizidneigung lässt sich auch häufig bereits vor Ausbruch der depressiven Erkrankung am sog. »präsuizidalen Syndrom« feststellen. Darunter verstehen wir einen auffälligen Rückzug, ein Nachlassen der Interessen und Suizidgedanken. Zu den allgemeinen Maßnahmen gehört auch die Aufklärung der Eltern über das Zustandsbild und insbesondere der Hinweis auf die drohende Suizidalität.

1838

Kapitel 153 · Psychosen

Medikamentöse Behandlung Antidepressiva. Antidepressive Medikamente werden

eingesetzt, um gezielt die depressive Symptomatik zu beeinflussen, die Schlaflosigkeit abzumildern und auch die vielfach vorhandenen körperlichen Begleitsymptome zu behandeln. In der Behandlung depressiver Episoden im Kindes- und Jugendalter stehen heute die selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI) im Vordergrund. Dosierungshinweise s. Kap. 148, Tabelle 148.3. Langzeitprophylaxe durch Lithiumpräparate. In den letz-

ten Jahren hat man sowohl bei Manien als auch bei bipolaren manisch-depressiven Psychosen gute Erfolge durch die Verabreichung von Lithiumsalzen erzielt. Sie haben sich v. a. in der Langzeitprophylaxe bewährt. Bekannte Lithiumpräparate sind Quilonum und Quilonum retard. Patienten unter Lithiummedikation müssen fortlaufend überwacht werden. Der Blutlithiumspiegel muss in regelmäßigen Abständen kontrolliert werden (wirksamer Bereich: 0,6–1,0 mmol/l).Auch die Antikonvulsiva Carbamazepin und Valproat haben sich bei der Behandlung bipolarer Störungen bewährt.

Hierzu gehört auch die Einbeziehung der Eltern in die Behandlungsmaßnahmen, v. a. im Sinne einer Aufklärung über die Erkrankung.Diese Maßnahme hat zum Ziel,dass die Eltern mit dem erkrankten Kind angemessen umgehen. Nach Abschluss der akuten Phase ist eine stützende Psychotherapie wichtig und auch wirksam.

Prognose Die Prognose ist deswegen uneinheitlich, weil beim erstmaligen Auftreten noch nicht sicher festgestellt werden kann, ob es sich um eine endogen-phasische Psychose handelt oder um ein anderes Krankheitsbild. Etwa 20% der Kinder und Jugendlichen mit primär maniformen oder primär depressiven Krankheitsbildern entwickeln später eine schizophrene Erkrankung. Sofern das Krankheitsbild sich auch in der Katamnese als endogen-depressiv oder manisch-depressiv erweist, ist die Prognose nicht ungünstig, weil es zu keinem Persönlichkeitsabbau kommt. Jedoch muss mit einer Wiederholung der Phasen gerechnet werden, was sich in vielen Fällen allerdings durch eine Lithiumprophylaxe abmildern oder gar vermeiden lässt.

Psychotherapeutische Behandlung

Bei schwerwiegenden endogen-phasischen Psychosen ist eine psychotherapeutische Behandlung als alleinige Maßnahme nicht wirksam. Wohl aber ist es wichtig, die Patienten psychotherapeutisch zu begleiten und sich um das Verständnis ihrer Störung mit psychotherapeutischen Mitteln zu bemühen.

153

Literatur Siehe Kap. 159.

154

154 Reaktive alterstypische und neurotische Störungen mit vorwiegend körperlicher Symptomatik H. Remschmidt

154.1

Enuresis

154.2

Enkopresis

154.3

Schlafstörungen

154.4

Ess- und Appetitstörungen

154.5

Sprech-, Sprachentwicklungs- und sprachliche Kommunikationsstörungen – 1844

154.5.1

Stottern – 1844

154.5.2

Mutismus – 1845

154.5.3

Andere Störungen der Sprachentwicklung – 1846

154.6

Tics

154.7

Jaktationen

154.8

Konversionssyndrome

154.9

Respiratorische Affektkrämpfe

154.10

Pathologische Gewohnheiten

154.10.1

Daumenlutschen – 1849

154.10.2

Nägelbeißen – 1849

154.10.3

Haareausreißen – 1849

154.10.4

Selbstverletzendes Verhalten – 1849

154.10.5

Pica – 1850

154.10.6

Exzessive Masturbation – 1850

– 1840 – 1842 – 1842 – 1843

– 1846

Literatur

– 1847

– 1851

– 1847 – 1848 – 1849

1840

Kapitel 154 · Reaktive alterstypische und neurotische Störungen mit vorwiegend körperlicher Symptomatik

>>

154.1

Eine allgemeinverbindliche Einteilung der psychogenen und milieureaktiven Störungen gibt es bisher nicht. Auch neurosenpsychologisch wurde bisher keine wissenschaftlich allgemein anerkannte Übereinstimmung erreicht. Die vorliegende Gliederung orientiert sich deshalb an einer Störungsgruppe mit vorwiegend körperlichen Symptomen und einer Gruppe, bei der augenfällig psychische Funktionen beeinträchtigt sind.Teilweise überschneiden sich die Symptombereiche.

Enuresis

Klassifikation Die Enuresis nocturna (etwa 80%) wird von der Enuresis diurna (etwa 5%) unterschieden, etwa 15% der Enuretiker nässen tags und nachts ein. Drei Viertel dieser Kinder waren bis zum Behandlungsbeginn noch niemals, zumindest nicht über einen längeren Zeitraum, trocken (Enuresis permanens, primäre Enuresis). Etwa ein Viertel hat nach längerem Trockensein begonnen, erneut einzunässen (Enuresis acquisita, sekundäre Enuresis). Die letztere Form ist therapeutisch leichter anzugehen. Der nosologische Begriff Enuresis umfasst nur die Zustandsbilder, bei denen das Einnässen eine psychofunktionelle oder somatofunktionelle Ursache hat. Lassen sich ätiologisch körperliche Krankheiten erkennen, dann sollte von einer Harninkontinenz gesprochen werden.

Epidemiologie und Ätiologie

154

Zur Zeit der Einschulung nässen noch 5–7% der Kinder ein, um die Zeit der Pubertät wird das Symptom, auch unbehandelt, selten (15-Jährige 1%). Einnässen ist wahrscheinlich weitgehend abhängig von der Relation »nervöser Tonuszustand der Blase und vorhandene Flüssigkeitsmenge«. Zu frühes Sauberkeitstraining erhöht das Risiko des Misslingens der Sauberkeitserziehung. Das Fehlen von Geborgenheit und Zuwendung, regressive Tendenzen, Enttäuschung, Trotz, übermäßige Strenge und negative soziale Bedingungen sind wesentliche Ursachen.Aber auch mehr somatofunktionelle Ursachen wie Tiefschlaf, Anomalien des Tag-Nacht-Rhythmus, verminderte funktionelle Blasenkapazität oder ähnliche Voraussetzungen, die wahrscheinlich eine familiäre Häufung bedingen,sind ätiologisch einzubeziehen. Bei der Enuresis nocturna wird neuerdings auch eine hohe nächtliche Urinproduktion durch das Fehlen einer adäquaten ADH(antidiuretisches Hormon)-Sekretion diskutiert.

…Therapie ‥Therapieprinzip Die Sauberkeit sollte i. Allg. nach Ende des 3. Lebensjahres, spätestens im Ablauf des 4. Lebensjahres erreicht sein. Das Abwarten spontanen Sistierens ist nicht zuletzt wegen der vordergründigen sozialen Einschätzung unangebracht: Außenseiterposition des Enuretikers mit Problemen im Kindergarten, bei der Einschulung, bei Kuraufenthalten u. Ä. Vor allem die Mutter-Kind-Beziehung wird durch die regelmäßige Wiederkehr des Symptoms zusätzlich belastet und vermag so sekundär auch andere Verhaltensstörungen zu provozieren. Die Behandlung der Enuresis orientiert sich an den zuvor zu diagnostizierenden Ursachen; nicht selten müssen danach Kinder und Eltern in den Behandlungsvorgang einbezogen werden. Ein auf symptomatischem und nicht ätiologischem Weg erreichtes Trockensein beruhigt die familiäre Atmosphäre, erübrigt allerdings nicht Gespräche über die als wahrscheinlich erkannte Ätiologie, da verlängertes Einnässen mitunter einen Appell an die Umgebung darstellt, der auf eine für das Kind unbefriedigende Situation hinweist. Vor allen Maßnahmen der Psycho- und Somatotherapie muss die gewissenhafte, ggf. urologische Diagnostik stehen, die organische Ursachen des Symptoms ausschließt.

Allgemeine Behandlungsmaßnahmen Elternaufklärung. Es ist wichtig, den Eltern klarzuma-

chen, dass es sich beim Einnässen um keine »Ungezogenheit« oder absichtlich herbeigeführte oder gar böswillige Handlung des Kindes – was oft angenommen wird – handelt, sondern um eine Störung, die ohne Einfluss des Willens zustande kommt. Tipps für die Praxis Sobald es gelingt, den Eltern das Einnässen als ein Krankheitssymptom vor Augen zu führen, ist es für diese besser akzeptabel. Alle bisher möglicherweise durchgeführten Strafen bzw. diesen nahestehenden Maßnahmen müssen eingestellt werden.

Beim einnässenden Kind verstärken Strafen den meist schon vorhandenen affektiven Druck, unter dem es jeden neuen Morgen erlebt, beträchtlich. Der Blick der Mutter

1841

154.1 · Enuresis

auf das erneut nass gewordene Bett oder eine verächtliche Bemerkung am Rande vermögen beim sensiblen Kind die gleiche negative Wirkung auszulösen wie Prügel oder grausame Strafen. Vorübergehend geübte körperliche Züchtigung wird in den meisten Familien spontan wieder aufgegeben, weil die Eltern selbst registrieren, dass sich danach die Intensität des Symptoms eher verstärkt. Zusätzliche Zuwendung. Nicht selten ist, zumindest über-

gangsweise, zusätzliche Zuwendung (z.B. bei erkannter Geschwisterrivalität) notwendig. Zu große Belohnungen oder Versprechungen sind unangebracht, da auch sie, ähnlich wie Strafe, das Symptom affektiv belasten können. Zufälliges Trockensein hängt genauso wenig vom bewussten Willen ab wie Einnässen. Eine sachlich orientierte Erziehungshaltung mit Lob bei Erfolg sollte zu erkennen geben, dass das Kind durch Sauberkeit den sozialen Forderungen entspricht. Erwünschte vermehrte elterliche Zuwendung ist z.B. durch einen abendlichen gemeinsamen Spaziergang oder durch ein Gespräch am Bettrand mit für das Kind positiv getönten Inhalten demonstrierbar. Es gibt Eltern, die hierzu jedoch nicht imstande sind, weil die affektive Abwehr gegen das Symptom so groß geworden ist, dass ihnen statt solcher Zuwendung das tägliche Wäschewaschen als kleineres Übel erscheint.In diesen Fällen ist es sinnvoll, den Eltern eine Elterngruppentherapie oder ein Elternseminar zu vermitteln, damit sie langfristig geschult und Fehlhaltungen bei ihnen abgebaut werden können.

Spezielle Behandlungsmaßnahmen

Abhängig von der Intensität und Fixierung des Symptoms ist Psychotherapie,meist in Form einer Spieltherapie,notwendig.

154

Selbstverständlich ist eigentlich, dass die Aufnahme einer überdurchschnittlich großen Flüssigkeitsmenge vor dem Zubettgehen nicht ratsam ist. Übungsbehandlung. Als übendes Verfahren wird die »spontane Pollakisurie« nach Ohnesorge angewandt, bei der das Kind etwa 1 h vor dem Zubettgehen alle 10 min urinieren soll. Dieses Vorgehen hat zumindest den positiven Aspekt, dass es dadurch am Abend zu spezifischer elterlicher Zuwendung zum Kind kommt. Mehrfaches nächtliches Wecken führt meist zu erheblicher Unruhe in der Familie, wobei bei diesem Vorgehen, wenn es geübt wird, dafür gesorgt sein muss, dass der Patient tatsächlich auch zum Urinieren wach wird. Konditionierung. Unter lerntheoretischem Aspekt hat

sich die Konditionierungsbehandlung bewährt. Hierzu bedient man sich am besten einer Apparatur, welche mit einem Doppelsignal versehen ist (z. B. Enurex der Firma Schattschneider, Hamburg). Der Vorteil des Stero-Enurex-Apparats (Stegat & Roth, Münster) besteht in seinen geringen Dimensionen und der Unabhängigkeit von der Netzspannung (Batterie), so dass er u. U. auch tagsüber getragen werden kann. Es handelt sich um ein Kunststoffkästchen, das an einem schmalen Gurt auf der Schulter getragen werden kann und das einen Weckton erzeugt, wenn das in der Unterhose eingeknöpfte Stoffläppchen den Kontakt herstellt. Ein Nachteil des Geräts ist das Fehlen eines zeitlich gestaffelten Doppelsignals. Neuerdings gibt es von diesem Gerät auch eine Weiterentwicklung, das Stero-Enurex-Microgerät mit weckintensiverem Signal und robusterer Elektronik. Es kann relativ unauffällig am Körper getragen werden.

Autogenes Training. Nützlich ist oft der Versuch,das auto-

gene Training nach Schultz (1989) durchzuführen mit der Vorsatzbildung: »Wenn ich einen Druck verspüre, stehe ich auf.« Suggestion. Unter den symptomatischen oder Suggestiv-

maßnahmen sind das Kalenderführen (»Regen« und »Sonne« aufzeichnen),das Hochstellen des Bettes am Fußende, das Anbringen eines Pflasters u. Ä. mit allgemeiner Ermutigung weit verbreitet, aber nicht selten unwirksam.

Medikamentöse Behandlung Antidepressiva. Was die medikamentöse Behandlung be-

trifft, so bietet sich als Mittel der Wahl Imipramin (meist Tofranil) an. Der spezifische Wirkungsmechanismus umfasst mehrere Komponenten: Herabsetzung der Schlaftiefe, Tonussteigerung des Blasenschließmuskels, Erhöhung der Blasenkapazität durch Tonusminderung des Detrusor vesicae. Vorgehen

Flüssigkeitseinschränkung. Die Flüssigkeitseinschränkung ist nur bei sicher diagnostizierter, jedoch seltener Störung im Diureserhythmus sinnvoll.

! Cave Beim psychogen-funktionell bedingten Einnässen kann dieses Vorgehen sogar kontraindiziert sein, da durch die so entstehende weitere Frustration sich die psychische Situation eher verschärft.

 Tofranil wird nach dem Abendbrot genommen: in der 1. Woche in einer Dosis von 10 mg; die Dosis wird bei Erfolg beibehalten.  Ist kein Erfolg eingetreten, wird auf 20 mg erhöht und jeweils 1 Woche später weiter um 10 mg, bis die Maximaldosis erreicht ist.  Maximaldosis: mit 6 Jahren 40 mg, ältere Kinder 25 mg vor dem Schlafengehen.

1842

Kapitel 154 · Reaktive alterstypische und neurotische Störungen mit vorwiegend körperlicher Symptomatik

! Cave Zu bedenken sind die bei trizyklischen Antidepressiva als Nebenwirkung möglicherweise auftretenden Herzreizleitungsstörungen.

Antidiuretika. Antidiuretika (z. B. Desmopressin) können

die nächtliche Diurese einschränken und damit vorteilhaft wirken. Am häufigsten angewandt wird das Präparat Minirin (Desmopressinacetat), das in Tablettenform (0,2–0,4 mg/Tag) und als Nasenspray (20–40 µg/Tag) verabreicht werden kann. Die Therapie soll als wichtigste Parameter eine adäquate Schlafdauer und eine ausgewogene Wasserbilanz berücksichtigen. Der Nutzen gegenüber einfacher abendlicher Flüssigkeitsrestriktion ist jedoch unklar.Der Stellenwert des antidiuretischen Hormons bei der Enuresis nocturna ist gegenwärtig noch nicht definitiv beurteilbar.

großflächige Malereien sowie aggressiv getönte Wurfspiele.  Die Stuhlentleerung bedarf der Kontrolle, manchmal auch der medikamentösen Steuerung, v. a. dann, wenn eine chronische Obstipation besteht.  Unter verhaltenstherapeutischen Gesichtspunkten ist planmäßiges und regelmäßiges Auf-die-Toilette-Schicken sinnvoll, was sich im Ablauf der Behandlung lockern lässt.  Auch bei dieser Störung kann es notwendig werden, den Eltern Hilfen von der sachgerechten Information bis zu ihrer eigenen Psychotherapie zu vermitteln.

Das Symptom verschwindet – auch ohne Behandlung – in vielen Fällen um die Pubertätszeit, so dass es danach nur noch extrem selten zu beobachten ist.

154.3 154.2

Enkopresis

! Einkoten wird wesentlich seltener als Einnässen beobachtet, es kommt v. a. bei Knaben, meist als Sekundärsymptom, zwischen dem 4. und 10. Lebensjahr überwiegend am Tage vor.

154

Manchmal wird nur ein Anschmutzen festgestellt, oft wird auch geformter Stuhl in die Hose entleert. Die beschmutzte Wäsche wird nicht selten versteckt, oder das Symptom weitet sich aus durch Beschmieren des Bettgestells oder umgebender Möbel. Eine kleine Gruppe der Enkopretiker ist entwicklungsrückständig. Das Symptom hat unter psychodynamischen Aspekten meist einen aggressiveren Hintergrund als die Enuresis. Organische Ursachen im Bereich des Enddarms sind nicht selten; ein Megacolon congenitum ist stets gewissenhaft auszuschließen. …Therapie ‥Therapieprinzip Die allgemeinen Behandlungsmaßnahmen sind weitgehend identisch mit denen der Enuresis und orientieren sich v. a. an der familiären Situation. Dort wird zwar häufig die Heilung des Kindes gewünscht, trotzdem entstehen Widerstände. Nicht selten wird es notwendig, den einkotenden Patienten stationär aufzunehmen.

Vorgehen  Es bewährt sich das Ausräumen des meist aggressiv getönten Konflikts durch Kanalisierung aggressiver Impulse sowie die Lockerung des öfter zu beobachtenden überangepassten Verhaltens. Hierfür eignen sich z. B.

▼

Schlafstörungen

Es lassen sich Einschlaf- und Durchschlafstörungen unterscheiden. Oftmals sind hierfür ein den Wünschen des Kindes unangepasstes Verhaltensmuster beim Einschlafen sowie mit in den Schlaf genommene Angsthaltung bzw. befürchtete oder reale Bedrohungen verantwortlich zu machen. Jeder emotionale Konflikt kann auch zu einer Störung des Schlafes führen.Auch an ein depressives Zustandsbild ist stets zu denken. Beim Pavor nocturnus handelt es sich um einen aus dem Schlaf heraus auftretenden, meist 1–2 h nach dem Einschlafen zu beobachtenden »Angstanfall«, für den am Morgen i.Allg. eine Amnesie besteht. Beim Schlafwandeln kommt es infolge innerer Beunruhigung zu relativ geordneten Handlungsabläufen im Schlaf. …Therapie ‥Therapieziel Bei allen Formen der Schlafstörung muss es primäres Anliegen sein, die meist hinter dem Symptom erkennbare Angsthaltung (oft Trennungsangst) abzubauen bzw. zu bessern. Vornehmliches Ziel ist es, eine dem Alter angemessene Durchschlafzeit herzustellen und das problemlose und angstfreie Einschlafen zu ermöglichen.

‥Therapieprinzip Mit der Verordnung eines Schlafmittels ist es in vielen Fällen kindlicher Schlafstörungen nicht getan; dies lässt sich allein aus der Tatsache ableiten, dass 30–40% aller schlafgestörten Kinder gestörten Familien und problembeladenen Ehen entstammen. Trotzdem bedarf nicht jede Besonderheit des kindlichen Schlafs eines das gesamte Milieu umfassenden therapeutischen Aufwands. Bei schweren Schlafstörungen

1843

154.4 · Ess- und Appetitstörungen

handelt es sich allerdings meist um kein isoliertes Symptom, das im Übrigen erheblich fixiert sein kann.

Allgemeine Behandlungsmaßnahmen Schlafzeit. Zunächst muss die dem Kind von der Umge-

bung zugemutete Schlafzeit sehr genau erfragt werden. Die Dauer des Mittagsschlafs darf dabei nicht ausgeklammert bleiben. Vor allem Mütter, die mit noch jüngeren Kleinkindern (oder Arbeiten) sehr belastet sind, muten aus Bedürfnis nach Selbstschutz ihrem angeblich schlafgestörten Kind eine zu lange Schlafdauer zu. Auch sollte das Kind um seine übliche Einschlafzeit zu Bett gebracht werden und nicht schon längere Zeit zuvor. Das gesunde Kind schläft in den ersten Lebensmonaten etwa 14–18 h, um die Einschulungszeit etwa 11 h. Im 10. Lebensjahr übersteigt die Schlafdauer kaum 10 h. Dabei werden allerdings relativ große individuelle Unterschiede beobachtet. Familiensituation. Die Atmosphäre und die Gewohnheiten der abendlichen Familiensituation müssen erfasst werden (Rückkehr des Vaters, Fernsehen u. Ä.). Durchschlafstörungen können in der Nacht zum Erscheinen des Kleinkindes führen mit dem Wunsch, in die Betten der Eltern genommen zu werden. Dieser Wunsch sollte als vorübergehende Maßnahme, deren ätiologischer Hintergrund sich oft nicht unmittelbar abklären lässt, nicht abgewehrt werden. Die meist hinter dem Symptom erkennbare Angsthaltung lässt sich durch Medikamentengabe allein nicht ausräumen. Die Nützlichkeit vermehrter körperlicher Bewegung in Spiel und Sport als schlaffördernde Maßnahme ist noch immer unbestritten.

Medikamentöse Behandlung

Aus der genannten Ursächlichkeit heraus wird es verständlich, dass Schlafmittel (z. B. Barbiturate, besser noch Adalin sowie pflanzliche Hypnotika wie Baldrian) nicht in jedem Fall notwendig werden. Nützlicher als reine Schlafmittel erweisen sich entspannungsfördernde Medikamente, v. a. aus der Gruppe der Tranquilizer, die allerdings nur kurzfristig (maximal einige Wochen) verabreicht werden sollten. Tipps für die Praxis Beim jungen Kind kann das schlaffördernde Medikament über das Medium eines wohlschmeckenden »Schlafsafts« verordnet werden. Nach einigen Tagen kann man sich u. U. allein auf die Suggestivwirkung des Safts verlassen und das Medikament aussparen.

Ein hartnäckiger Pavor nocturnus bedarf zunächst der Behandlung mit einem Tranquilizer in mittlerer Dosie-

154

rung; häufig wird auch die Verordnung von Neuroleptika vor dem Einschlafen notwendig. Schlafstörungen können beim älteren Kind Ausdruck depressiver Verstimmung oder auch einer Angstneurose sein, diese benötigen dann über die Pharmakotherapie hinaus eine differenzierte Behandlung, i. Allg. eine Psychotherapie.

154.4

Ess- und Appetitstörungen

Epidemiologie und Ätiologie Appetitstörungen sind häufig; über das Symptom wird etwa bei jedem 5. Schulanfänger geklagt. Sie können eine organische oder psychogen-funktionelle Ursache haben. Auch die letztgenannte Ursache besitzt verständlicherweise eine im Vegetativum verankerte biologische Komponente. Vor allem jüngere Kinder reagieren auf Liebesentzug, fehlende Zärtlichkeit, heftig agierende Umgebung oder auch motorische Einengung mit Essstörungen oder Nahrungsverweigerung. Schlechtesser finden sich v. a. in den Familien, in denen dem Essensbereich eine überdurchschnittlich intensive Zuwendung gewidmet wird. In der Auseinandersetzung mit der meist überbesorgten und ängstlichen Mutter wird Nichtessen zur Waffe des Kindes.

Prognose Ess- und Appetitstörungen, v. a. des jüngeren Kindesalters, münden nicht gesetzmäßig in das Zustandsbild der Pubertätsmagersucht, bei der es sich um eine Reifungskrise handelt, in der meist junge Mädchen ihre Entwicklung zur Frau ablehnen. Nicht selten werden pubertätsmagersüchtige Mädchen vor Erkrankungsbeginn sogar als »dicklich« und dem Essensbereich aufgeschlossen geschildert.

Diagnose Diese muss zunächst die Haltung in Essensfragen innerhalb der übrigen Familie, v. a. bei der Mutter, zu klären versuchen. Nicht selten entspringt die Überbesorgnis der Mutter im Essbereich schuldgefühlhaften Einstellungen. Sie möchte wiedergutmachen, was sie in anderen Lebensund Entwicklungsbereichen ihrem Kind nicht zu geben vermag und engt es mit ihrer Überbesorgnis ein. In den Behandlungsplan muss eine gründliche körperliche Untersuchung eingeschlossen sein, weil tatsächlich vorhandene, wenn auch seltene, organische Ursachen auszuschließen sind. Noch wesentlicher aber ist es, dass erst durch diese Untersuchung die Voraussetzungen geschaffen werden, die Mutter von dem als psychogen erkannten Hintergrund des Symptoms zu überzeugen. Da-

1844

Kapitel 154 · Reaktive alterstypische und neurotische Störungen mit vorwiegend körperlicher Symptomatik

mit gestalten sich Beratung und Behandlung einer Essstörung relativ zeitraubend.Auf durchgemachte Erkrankungen und ihre Rekonvaleszenz muss der Behandlungsplan Rücksicht nehmen. Viele Eltern drängen gerade in dieser Zeitspanne auf verstärkte Nahrungsaufnahme und erreichen damit das Gegenteil. …Therapie

dingter Reflex einzuspielen. Er lässt sich dann auch durch Psychotherapie manchmal nur schwer durchbrechen, v. a. wenn das Kind inzwischen unbewusst gelernt hat, mit diesem Vorgang Eindruck zu erwecken und seine Umgebung in seinem Sinne zu beeinflussen.

154.5

Sprech-, Sprachentwicklungsund sprachliche Kommunikationsstörungen

‥Therapieziel Das Erreichen eines adäquaten Essverhaltens ist oberstes Therapieziel, wobei hier kein Absolutheitsanspruch bestehen kann. Eine drohende Mangelernährung in dieser wichtigen Phase der körperlichen Entwicklung gilt es zu verhindern. Des Weiteren sollte eine möglichst normale Essenssituation innerhalb der Familie hergestellt werden.

Allgemeine Behandlungsmaßnahmen

Jede harte Reglementierung der Essensmenge bzw. der Essensauswahl führt beim appetitgestörten Kind eher zur Verstärkung des Symptoms. Das Essensangebot muss überprüft und durchgesprochen werden. Das Beratungsgespräch mit der Mutter sollte zu größerer Freiheit für das Kind führen und den Satz vom »Essendürfen« und nicht vom »Essenmüssen« zum vordergründigen Inhalt haben. In den meisten Fällen lässt sich am Körpergewicht des Kindes der Umgebung klarmachen, dass eigentlich kein Hunger- oder sonstwie bedingter Krankheitszustand vorliegen kann. Der Tagesablauf (Beschränkung der Bewegung, Liegezeit, Mittagsschlaf) ist zu besprechen. Die Aufnahme von Süßigkeiten zwischen den Mahlzeiten sollte eingeschränkt werden.

154

Spezielle Behandlungsmaßnahmen

Die Verordnung von appetitanregenden oder stärkenden Mitteln, wie sie der Markt in Fülle anbietet, erübrigt sich beim sonst gesunden Kind. Gelegentlich wird Psychotherapie von Kind oder/und Mutter notwendig, dies darf jedoch nur nach individueller und exakter diagnostischer Klärung empfohlen werden. Hypermotorische, vegetativ fehlgesteuerte Kinder werden manchmal durch eine geringgradige Medikation von Phenothiazinen zu besseren Essern, wobei die spezifisch appetitanregende Wirkung dieser Mittelgruppe wahrscheinlich mit eine Rolle spielt. Die Verordnung anaboler Steroide bei einer unkomplizierten Appetitstörung ist nicht vertretbar. Für das psychogene Erbrechen sind nach gewissenhaftem Ausschluss somatischer Ursachen (Hirndruck!) häufig die erzwungene Nahrungsaufnahme, Ekelassoziationen oder Konflikte (Schule!) verantwortlich. Diese müssen deshalb bei der Therapie zunächst ausgeräumt oder abgebaut werden. Das Erbrechen vermag sich als be-

Bei der Sprachentwicklung handelt es sich um einen sehr differenzierten und damit v. a. im Kleinkindesalter außerordentlich störbaren Entwicklungsvorgang. Vom Beginn des affektunabhängigen Lallens, meist im 2. Lebensmonat, schreitet dieser über Lallmonologe zum Ein- und Mehrwortsatz fort. Dabei kommt es über die Selbstnachahmung zur Fremdnachahmung. Ende des 2. oder Anfang des 3. Lebensjahres sind, mit großer individueller Schwankungsbreite, dem Kind einfache Sätze möglich.

! Voraussetzung für die Sprachentwicklung sind das intakte Hörorgan, ein noch dem Normbereich zugehörender intellektueller Entwicklungsstand sowie das Sprachvorbild. Sprachstörungen können psychogen, hirnorganisch oder auch durch die Kombination dieser Ätiologien bedingt sein.

154.5.1 Stottern Kommt es bei intaktem Sprechorgan zu Störungen im Sprechverlauf, dann liegt fast immer ein tonisches oder klonisches Stottern vor. Nicht selten werden dabei Mitbewegungen einzelner Körperpartien,z.B.des Armes,beobachtet; gelegentlich Grimassieren oder Aufstampfen mit dem Fuß. Klonisches Stottern, das sich mehr durch Silbenwiederholen als durch Silbenpressen auszeichnet, ist i. Allg. therapeutisch besser angehbar als die tonische Form. Jungen stottern wesentlich häufiger als Mädchen. Vor allem zwischen dem 2. und 5. Lebensjahr kommt es nicht selten zum Entwicklungsstottern, wenn ein Missverständnis zwischen den bereits zahlreich vorhandenen verbalen Assoziationen und der noch nicht entsprechend verfügbaren verbalen Umsetzbarkeit besteht. Jedes länger bestehende Stottern weist ursächlich entweder auf einen emotionalen Konflikt oder auf eine Vulnerabilität des Sprechvorgangs auf organischer Basis hin. Genetische und Zwillingsstudien lassen auch einen Anlagefaktor nicht völlig ausschließen.

154.5 · Sprech- Sprachentwicklungs- und sprachliche Kommunikationsstörungen

…Therapie ‥Therapieziel Es muss angestrebt werden, die Sprechstörung noch vor der Einschulung des Kindes zu beheben.

‥Therapieprinzip Beim Entwicklungsstottern ist zunächst ein abwartendes Verhalten gerechtfertigt. Die Eltern sind jedoch anzuweisen, das Kind bei Wortwiederholungen nicht zu korrigieren, weil dadurch dem Kind sein Sprechfehler bewusst werden könnte. Sie sollten aber selbst langsam und bedächtig mit dem Kind sprechen, um so – dem Kind unbewusst – ein langsameres Sprechtempo zu induzieren. Bei länger bestehendem Stottern ist in jedem Fall eine konsequente Therapie angezeigt. Hierfür ist meist eine Kombination ätiologischer und symptomatischer Maßnahmen erforderlich. Die Störungen des sozialen Bezuges und des Kontakts, die sich aus einer länger bestehenden Stotterstörung in fast allen Fällen ergeben, sind erheblich.

Allgemeine Behandlungsmaßnahmen

Entängstigung des Milieus, kein Ermahnen, v. a. kein Wiederholenlassen im Sinne des »Du hast es doch eben besser gekonnt« sind erste Einstellungsziele.

1845

154

Übungsverfahren. Übende Verfahren, so das autogene

Training mit entsprechender Vorsatzbildung, dienen ebenfalls der Entspannung. Übung und Schulung sind Prinzipien der von Fernau-Horn entwickelten Behandlungsmethode: Hier wird versucht, anstelle des »Hemmungsautomatismus« den »Ablaufautomatismus« einzufahren, in dem Ruhe und Gelassenheit zum ungehemmten Atemablauf, Tonablauf, Sprechablauf, damit zum Erlebnis des gelingenden Sprechvollzugs führen. Bei hirnorganischer Mitbeteiligung bewährt sich auch der Einsatz motorischer Übungsbehandlung. Psychotherapie. Der Erfolg einer Psychotherapie, meist

als Spieltherapie oder eingekleidet in Verfahren, die zum Sprechen, z. B. im Ablauf des Kasperletheaters, hinführen, hängt im Einzelfall vom pathogenen Hintergrund des Symptoms ab. Die Ansprüche des stotternden Kindes und sein wirkliches Vermögen bedürfen dabei der Harmonisierung. Verhaltenstherapie. Verhaltenstherapeutische Maßnahmen schließen insbesondere Desensibilisierungsverfahren bei Verwendung von Entspannungstechniken (autogenes Training, progressive Relaxation) ein. Mit Hilfe dieser Methoden versucht man,die beim Sprechvorgang vorhandene, z. T. erheblich ausgeprägte Angst (Sprechangst) abzumildern.

! Alle Maßnahmen, die das Selbstvertrauen und Selbstwertgefühl des Kindes erhöhen, erweisen sich nicht nur als nützlich, sondern sind unbedingt erforderlich. Das Unterbrechen des Redeflusses, v. a. junger Kinder, nicht selten durch besonders redefreudige Mütter, muss bereits präventiv unterbleiben.

Ist eine negative, symptomunterhaltende elterliche Erziehungseinstellung erkannt, dann ist zu versuchen, diese in Einzelgesprächen abzubauen. Manchmal bedürfen Eltern auch der eigenen Psychotherapie. Der so früh wie möglich zu beginnende therapeutische Weg bedarf beim Stottern der besonderen individuellen Überlegung.Es besteht heute weitgehende Übereinstimmung darüber, dass in den meisten Fällen weder Psychotherapie allein noch ausschließliche Sprachheilbehandlung zum Erfolg führt. Nützlich ist ihre Kombination mit unterschiedlicher Schwerpunktsetzung.

Atemtherapie. Atemtherapie ist dann indiziert, wenn die Verkrampfung der Atemmuskulatur im Vordergrund steht. Medikamentöse Behandlung. Durch die medikamentöse

Behandlung allein, z. B. mit Haldol, wird keine Stotterstörung geheilt; diese Behandlungsform trägt aber als Begleittherapie wesentlich zur Besserung des fast immer vorhandenen und sekundär sich beim Stottern verstärkenden Angst- und Spannungszustands bei.Lässt sich der Besuch des Sprachheilkindergartens, später der Sprachheilschule ermöglichen, sollte davon Gebrauch gemacht werden. Die dort geübte Sprachheilbehandlung genügt oftmals nicht, so dass dann zusätzlich eine Einzelbehandlung des stotternden Kindes notwendig wird.

154.5.2 Mutismus Spezielle Behandlungsmaßnahmen Gruppentherapie. Bei der Behandlung der Stotterstö-

rung hat sich die Gruppentherapie, z. B. im Sinne rhythmischen Musizierens oder Singens, bewährt; sie wird v. a. bei dem meist mehrwöchigen Aufenthalt in Sprachheilheimen geübt.

Beim Mutismus verstummt ein Kind, obwohl die Sprachentwicklung abgeschlossen ist und ein normales Sprechvermögen besteht. Beim elektiven Mutismus, der häufiger beobachtet wird, schweigt das Kind in bestimmten Außensituationen, z. B. in der Schule, generell gegenüber Erwachsenen oder nur bei der Kontaktaufnahme mit bestimmten Personen.

1846

Kapitel 154 · Reaktive alterstypische und neurotische Störungen mit vorwiegend körperlicher Symptomatik

Beim selteneren totalen Mutismus wird ein universelles Nichtsprechen beobachtet (Differenzialdiagnose: Psychosebeginn, Aphasie, Sprachverlust nach Ertaubung). Oft handelt es sich bei den mutistischen Kindern um primär scheue, ängstliche und empfindsame Persönlichkeiten mit intensiver Mutterbindung oder verlängerter Trotzhaltung. Nicht selten wird eine leichte Schwachbegabung oder seelisch-geistige Retardierung diagnostiziert. Bei neurotischen Kindern repräsentiert Mutismus manchmal ein regressives Symptom. …Therapie ‥Therapieprinzip Der Behandlungsplan muss differenzieren, ob es sich um einen »einfachen«, reaktiven Mutismus oder um eine mehr psychoneurotisch fixierte Verhaltensweise handelt. Die erstere Form bedarf selten der Psychotherapie. Beratung der Eltern, sehr oft auch des Lehrers, ist jedoch notwendig, da sich v. a. bei elektivem Mutismus oft ein Zusammenhang mit Schulproblemen erkennen lässt. Indiziert sind alle Maßnahmen, die den erkennbaren Kontaktverlust bzw. die eingetretene Vertrauenslosigkeit bessern oder beheben. Die Gruppenbehandlung in ambulanter oder stationärer Form hat sich besonders bewährt. Dabei muss weitgehend vermieden werden, dass die Umgebung des mutistischen Kindes auf die Versuche des Patienten eingeht, die Gruppenmitglieder in die nichtverbale Kommunikation einzubeziehen. Ist gesichert, dass es sich beim totalen Mutismus um ein neurotisches Symptom handelt, ist Psychotherapie erforderlich.

Tranquilizergabe verbessert die angespannte Lebenssituation und ist deshalb als Begleitbehandlung vorübergehend nützlich.

154 154.5.3 Andere Störungen

der Sprachentwicklung Verzögerte Sprachentwicklung, Hörstummheit, Stammeln, Agrammatismus und Poltern entstehen fast immer vor dem Hintergrund einer hirnorganisch verursachten oder mehr konstitutionell verankerten Ätiologie. Allerdings kommt es auch bei diesen Störungen nicht selten zu einem psychogenen Überbau. Die Hörstummheit als Extremfall der verzögerten Sprachentwicklung ist, falls eine Teilretardierung der Sprache sowie der Mangel an sprachlichen Anregungen ausgeschlossen wurde, immer auf eine allgemeine Entwicklungsstörung verdächtig. Beim Stammeln werden bestimmte Laute oder Lautverbindungen, v. a. Konsonanten, unrichtig ausgesprochen.Auch hier ist, wie beim Stottern, ein physiologisches

Durchgangsstadium häufig, in dem sich die Eltern nicht bewegen lassen sollen, auf die »Babysprache« ihres Kindes einzugehen. Das Poltern wird oft mit Stottern verwechselt. Es lässt sich eine den Sprachfluss regellos durchziehende Sprechstörung mit überstürztem, hastigen und fahrigen Redefluss erkennen, bei dem oft ganze Satzteile und v. a. Wortenden verschluckt oder verstümmelt werden. Hier hat sich v. a. rhythmische Gymnastik in Kombination mit Sprachheilbehandlung bewährt. …Therapie ‥Therapieziel Alle hier genannten Sprachstörungen bedürfen nach der im Einzelfall notwendig werdenden phoniatrischen Stellungnahme einer frühzeitig einsetzenden Sprachheilpädagogik. Die Therapie sollte idealerweise um die Einschulungszeit abgeschlossen sein.

154.6

Tics

Beim Tic handelt es sich um eine unwillkürliche, plötzlich auftretende, rasche, sich wiederholende, nicht zweckgebundene und über einen längeren Zeitraum schwer unterdrückbare Bewegungsunruhe. Sie ist überwiegend in einem Muskelbereich zu erkennen. Meist kommt es zu Blinzeln, Schnüffeln, Schulterzucken, Herausstrecken der Zunge oder Grimassieren. Der Tic wird wesentlich häufiger bei Jungen beobachtet. Das Symptom ist meist Ausdruck einer vermehrten emotionalen Spannung (oft motorischer Einengung), zu deren Befreiung er dient. Selten handelt es sich um eine Monosymptomatik, meist ist das Symptom gekoppelt mit anderen Verhaltensbesonderheiten. Sicher entstehen manche Ticformen auch auf dem Boden einer organischen Läsion, die das striopallidäre System betreffen. Beim Gilles-de-la-Tourette-Syndrom kommt es zu zusätzlichen Lautäußerungen (oft koprolaler Natur). Es handelt sich bei dieser Form um eine schwere Symptomatik, für deren Ätiologie genetische Faktoren verantwortlich sein dürften. …Therapie ‥Therapieprinzip Nicht jede leichte Ticstörung benötigt Psychotherapie oder eine Behandlung mit Psychopharmaka. Trotzdem ist auch eine vorübergehende Ticstörung Ausdruck dafür, dass ein Kind sich nicht ausgeglichen und wohl fühlt. Die Behandlungsnotwendigkeit wird auch von der Intensität der dem Symptom zugrunde liegenden Spannung bestimmt.

1847

154.8 · Konversionssyndrome

Allgemeine Behandlungsmaßnahmen

154

Das Gespräch mit den Eltern ist immer notwendig, es dient der Abklärung und Korrektur erzieherischer Fehleinstellungen.Viele Eltern befürchten, die Bewegungsstörung sei Ausdruck einer ernsteren Hirnerkrankung bzw. durch die Unruhe im Kopfbereich könne sekundär eine solche entstehen. Leichte Ticformen, v. a. im Störungsbeginn, sollten nicht beachtet werden; Spott, Beschämung, damit Bewusstmachen sind schädlich und frustrieren zusätzlich.

sunden Kindern beobachtet,v.a.dann,wenn ihr altersentsprechendes Bewegungsbedürfnis erheblich (z. B. durch zu frühes Zubettbringen) eingeschränkt wurde. Besonders bei deprivierten Kindern (z. B. in Heimen) wird diese Form einer Bewegungsunruhe diagnostiziert. Nicht selten ist dabei eine Lustbetontheit erkennbar. Die Jaktationen weiten sich manchmal bis zu Schleuderbewegungen aus, die wiederum die Umwelt und die Nachbarschaft erheblich stören können. Um die Einschlafzeit wird das Symptom bevorzugt beobachtet.

Spezielle Behandlungsmaßnahmen

…Therapie

Psychotherapie. In schwierigen Fällen ist nach dem Ab-

klären der spezifischen Spannungs- und Konfliktmomente stets eine Psychotherapie indiziert. Die enge Nachbarschaft zur Zwangssymptomatik kann den Behandlungsvorgang recht erschweren. Die Indikation für eine Psychotherapie gilt auch für die Fälle, in denen eine organische Komponente an der Symptomauslösung mitbeteiligt ist. Verhaltenstherapeutische Maßnahmen erzielen durch Konditionierung v. a. bei monosymptomatischen Formen Erfolge. Medikamentöse Behandlung. Jede Behandlung der Tics kann durch Psychopharmakagabe, meist aus der Gruppe der Neuroleptika, begleitet werden. Bewährt hat sich das Benzamidderivat Tiapridex in einer Dosierung von 2–10 mg/kg KG, auch beim Gilles-de-la-Tourette-Syndrom. Erfolgreich eingesetzt werden können auch die D2Rezeptor-Antagonisten Pimozid und Haloperidol. Ist der organisch verursachte Anteil des Symptoms hoch, dann tritt die medikamentöse Behandlungsform in den Vordergrund. Oft ist es vorteilhaft,einen längeren Aufenthalt in neutraler Atmosphäre zur Entspannung zu nützen. Bei schweren Fällen ist klinische Therapie nicht zu umgehen.

‥Therapieprinzip Die emotionale Mangelsituation sollte, falls keine Hirnschädigung im Vordergrund steht, soweit wie möglich ausgeräumt werden. Der motorischen Entfaltung ist tagsüber vermehrt Raum zu geben. Das Verbringen des Kindes in eine Hängematte wurde empfohlen, ebenso die Anwendung eines Metronoms, das auf den Rhythmus der Jaktationen eingestellt wurde. Nur in seltenen Fällen ist eine medikamentöse Therapie notwendig. Tranquilizer oder auch Neuroleptikagaben in nicht zu zurückhaltender Dosierung bewirken am Abend eine Entspannung und führen so zu meist störungsfreiem Ein- und Durchschlafen.

In zahlreichen Fällen handelt es sich um psychisch unauffällige Kinder, bei denen keinerlei belastende Milieufaktoren feststellbar sind. Das als lustvoll erlebte »Schaukeln« stellt keine Schlafstörung dar, sondern dient vorwiegend dem Einschlafen. Man muss in solchen Fällen lediglich dafür sorgen, dass die übrige Familie nicht im Schlaf gestört wird, indem man das Bett des Kindes polstern bzw. feststellen lässt.

154.8 Prognose Die Prognose orientiert sich an der Intensität der Fixierung des Symptoms. Je länger der reflexhaft motorische Vorgang eingeschliffen ist, um so schwerer ist er zu beseitigen.

154.7

Jaktationen

Überwiegend beim Kleinkind kommt es unter entsprechenden Milieu- und Entwicklungsvoraussetzungen zu stereotypen, rhythmischen Bewegungen, v. a. des Kopfes (Jactatio capitis) oder des Körpers (Jactatio corporis). Die Symptomatik wird bei Kindern mit Hirnfunktionsstörungen (in etwa einem Drittel der Fälle), aber auch bei ge-

Konversionssyndrome

Die psychogene Körperstörung ist ein sog. Konversionssyndrom, d. h. nicht bewältigte seelische Konflikte bleiben in ihrer Dynamik erhalten und können sich in psychogene motorische, sensible oder sensorische Symptomatik umwandeln (»hysterische Reaktionsbereitschaft« des Kindes). Solches Verhalten ist nicht identisch mit der Simulation, bei der bewusst Krankheitszeichen vorgetäuscht werden, oder der Aggravation, bei der vorhandene Krankheitszeichen bewusstseinsnah verstärkt werden. Psychogene Körperstörungen treten v. a. im Schulalter, besonders in der Präpubertäts- und Pubertätszeit, häufiger bei Mädchen auf. In den meisten Fällen lässt sich ein Krankheitsgewinn, die erwünschte Zuwendung oder aber der appellative Charakter des Symptoms erkennen.

1848

Kapitel 154 · Reaktive alterstypische und neurotische Störungen mit vorwiegend körperlicher Symptomatik

Derartige hysterische Reaktionsformen sind nicht selten bei debilen, infantilen oder retardierten Persönlichkeiten diagnostizierbar. Sie können in jedem Funktionsbereich des Körpers vorkommen. …Therapie ‥Therapieprinzip Jede psychogene Körperstörung muss für die Umgebung zum Alarmsignal gestörter Beziehungen werden. Die Behandlung sollte rasch einsetzen, da sonst fortschreitende Fixierung und Automatisierung zu befürchten sind. Der Terminus Hysterie ist wegen seiner Abwertung möglichst zu vermeiden, ebenso der häufige Hinweis für den Patienten, dass »ihm ja überhaupt nichts fehle«. Die Bemerkung, es liege eine Simulation oder Aggravation vor, provoziert meist nur vermehrten Widerstand. Tatsächlich ist mehr der Appell an Mithilfebereitschaft und guten Willen angezeigt. Damit werden weder Strafe noch übermäßige Zuwendung notwendig. In schweren Fällen ist Klinikaufnahme indiziert, auch um den im bisherigen Milieu entstandenen Krankheitsgewinn zu unterbrechen.

154

Beim jüngeren Kind und im unkomplizierten Fall können Suggestivmaßnahmen (z. B. Placebogabe, »Bestrahlung«, Einreibung) das Symptom rasch beseitigen. Begleitende und gezielte Gesprächstherapie ist stets erforderlich. Der Behandelnde kann durch seine Maßnahmen gezwungen sein, zumindest vorübergehend einen intensiveren Leidensdruck in Kauf zu nehmen. Nach Beseitigung des Symptoms ist bei tiefer reichenden Störungen langfristig Psychotherapie notwendig, weil Rezidive bei psychogenen Körperstörungen nicht selten sind. Die Entwicklung zur hysterischen Charakterstruktur kann durch eine frühzeitige Behandlung vielleicht vermieden werden. Beim psychogenen Atmungssyndrom (Hyperventilationssyndrom) mit Angstatmung, Seufzeratmung und Hyperventilation in Kombination mit vegetativen Missempfindungen im Bereich des Herzens bedarf die Verarbeitung vorhandener sexueller Probleme besonderer Beachtung. Sie entstehen besonders bei präpubertären Mädchen nicht selten durch eine Störung der MutterKind-Beziehung, v. a. dann, wenn eine ausgesprochen geschlechtsfeindliche Erziehung erfolgte.

Prognose Die Prognose ist bei der psychogenen Körperstörung i.Allg. günstig.

154.9

Respiratorische Affektkrämpfe

Beim respiratorischen Affektkrampf setzt, meist ausgelöst durch Erziehungsfehler, durch einen unlustbetonten Vorgang oder durch einen plötzlich entstandenen Konflikt die Atmung aus.Danach verfärbt sich das Kind blau,in einzelnen Fällen auch blass. Es kann Bewusstlosigkeit eintreten. Bevor das Kleinkind meist mit einem tiefen Atemzug aus dem von der Umgebung oft als bedrohlich erlebten Zustand »erwacht«, ist manchmal ein Umsichschlagen mit den Armen zu beobachten. Respiratorische Affektkrämpfe werden v.a.in den ersten Lebensjahren gesehen. Zu hirnorganischen Anfallsleiden bestehen keine Beziehungen, obwohl das Erscheinungsbild einem Grandmal-Anfall sehr gleichen kann. Während des respiratorischen Affektkrampfes zeigt das EEG hypoxische Veränderungen, im Intervall ist es normal. …Therapie ‥Therapieziel Ziel der Behandlung ist es, das Auftreten von Affektkrämpfen zu verhindern bzw. die Frequenz niedrig zu halten. Des Weiteren gilt es, die Eltern und Bezugspersonen über die Harmlosigkeit und gute Behandelbarkeit aufzuklären und somit entlastend zu wirken.

Der respiratorische Affektkrampf ist häufig ein Symptom des Trotzalters, so dass vermieden werden muss, ein so zugespitztes Trotzgeschehen überhaupt entstehen zu lassen. Deshalb sollte durch Elterngespräche beratend mitgeholfen werden, den Erziehungsvorgang und den Tagesablauf des Kleinkindes so zu gestalten, dass Auslösesituationen möglichst vermieden werden. Es darf dabei auf die Harmlosigkeit des Affektkrampfes hingewiesen werden, um die ängstliche Erwartungsspannung der Eltern abzubauen. Treten allerdings respiratorische Affektkrämpfe gehäuft und lange andauernd auf, dann wird im Einzelfall eine hypoxische Hirnschädigung nicht immer auszuschließen sein. Der anlaufende »Anfall« kann durch für das Kind unvorhersehbare Maßnahmen wie Anschreien oder Kneifen unterbunden, in seinem späteren Ablauf manchmal auch abgekürzt werden. Die medikamentöse leichte Dauersedierung in kritischen Entwicklungszeiten durch pflanzliche Präparate (z. B. Baldrian) oder gering dosierte Tranquilizer vermag die Frequenz herabzusetzen. Eine großzügigere Einstellung der oft perfektionistisch erziehenden Mutter bewährt sich.Antiepileptika sind nicht indiziert.

Prognose Die Prognose ist gut.

1849

154.10 · Pathologische Gewohnheiten

154.10

Pathologische Gewohnheiten

Zu den pathologischen Gewohnheiten im engeren Sinne werden das Daumenlutschen, das Nägelbeißen, das Haareausreißen, selbstverletzendes Verhalten, Pica und die exzessive Masturbation gerechnet.

154.10.1 Daumenlutschen Im Daumenlutschen manifestiert sich das Bedürfnis nach Zuwendung und Zärtlichkeit. Es handelt sich um eine Ersatzbefriedigung, die v. a. in unlustbetonten Situationen oder bei regelmäßig wiederkehrenden Ereignissen wie dem abendlichen Einschlafritual beobachtet werden kann. Beachtung sollte das Symptom erst im Kindergarten- bzw. Schulalter finden. Unter kieferorthopädischen Aspekten ist es unerwünscht. …Therapie

154

…Therapie ‥Therapieprinzip Viele andere Fehlhaltungen und psychische Störungen können von Nägelbeißen begleitet sein. In diesen Fällen erscheint es nicht sinnvoll, das Symptom als lokales Zeichen isoliert zu behandeln. Es sistiert oft bei entsprechender Milieubereinigung oder einer aus anderen Gründen dringlich gewordenen Psychotherapie. Mechanische Hilfsmittel wie Bepinselung u. Ä. nützen wenig.

Der kosmetische Aspekt, v. a. älter gewordener Kinder, bietet bei zunehmendem Selbstwertgefühl Ansatzpunkte für eine Behandlung v.a.dann,wenn sich ein Reflex eingespielt hat, der die Gewohnheit im Sinne eines Circulus vitiosus fixiert: je mehr die Nägel aufgefasert sind, desto mehr bedürfen sie der »Korrektur« durch erneutes Abbeißen oder Abreißen und so fort.Wenn das Kind in solchen Fällen jeden Abend dazu angehalten wird, mit der Nagelfeile jeden einzelnen Nagel zu glätten, kann es gelingen, das Kind von seiner lästigen Gewohnheit zu befreien.

‥Therapieprinzip Wenig Erfolg ist mechanischen Maßnahmen wie Fingerbestreichen, Handschuhe anziehen, Jacken zunähen u. Ä. beschieden. Die Bedürfnisbefriedigung mit Hilfe dieser Manipulation ist meist so intensiv, dass oft Umwege gefunden werden, mechanischen Fixierungen zu entgehen. Zudem ist eine dann denkbare Symptomverschiebung dieser in der ersten Lebenszeit möglichen Spannungsabfuhr nicht wünschenswert. Lutschen Schulkinder noch intensiv am Daumen, dann bedarf dieser Vorgang nicht der örtlichen Korrektur, sondern der psychologischen Durchleuchtung der Lebenssituation des Kindes. Oft fehlt es an der notwendigen Zuwendung. Erkennbare Konflikte müssen behandelt werden.

154.10.3 Haareausreißen Vor allem bei Mädchen wird durch Ziehen und Drehen mit anschließendem Ausreißen des Haares gelegentlich eine mehr oder minder große, lokale Kahlköpfigkeit erreicht. Entwicklungsbehinderte Kinder verschlucken gelegentlich danach die ausgerissenen Haare. Der Handlungsablauf ist oftmals schmerz- und lustgetönt. …Therapie ‥Therapieprinzip

In Einzelfällen handelt es sich beim Daumenlutschen um ein sehr hartnäckig persistierendes Symptom, dessen Prognose trotzdem gut ist.

154.10.2 Nägelbeißen Im Nägelbeißen oder Nägelreißen (an Fingern oder Zehen) kommt es zu einer symbolhaft aggressiven motorischen, manchmal autoaggressiven Handlung von Kindern, die in ihrem Milieu fast immer motorische Einengungen und emotionale Frustrationen erleiden. Es handelt sich um eine Art von Selbstbestrafung, die zusätzlich oft lustbetont erlebt wird.

Auch das Haareausreißen ist nur selten ein isoliertes Symptom, so dass die Behandlung meist eingebettet ist in die wegen anderer Verhaltensanomalien notwendige Therapie.

Häufig liegen dem Haareausreißen erhebliche neurotische Fehlentwicklungen zugrunde. Das Fixieren der Arme am Abend führt i. Allg. nicht weiter, sondern verstärkt nur die emotionale Mangelsituation. Neuerdings wurden gute Therapieerfolge mit Clomipramin (z.B.Anafranil) beschrieben, allerdings bei Erwachsenen.

154.10.4 Selbstverletzendes Verhalten Automutilation

Unter Automutilation werden verschiedene psychopathologische Auffälligkeiten zusammengefasst, deren gemeinsamer Nenner die selbst herbeigeführte Beschädigung

1850

Kapitel 154 · Reaktive alterstypische und neurotische Störungen mit vorwiegend körperlicher Symptomatik

des eigenen Körpers ist. Synonyme sind selbstdestruktives, selbstbestrafendes, autoaggressives Verhalten oder Selbstverstümmelung. Häufige Formen sind: Beißen, Kratzen, Kopfschlagen und das Herbeiführen von Verletzungen mit Hilfe von Messern, spitzen Gegenständen usw. Selbstverletzendes Verhalten hat mit suizidalem Verhalten gemeinsam, dass eine Schädigung des eigenen Körpers intendiert wird. Der Unterschied liegt aber darin, dass selbstverletzendes Verhalten nicht auf die Beendigung des eigenen Lebens abzielt. Die Wiederholungstendenz gehört ebenso zu diesem Syndrom wie die Verletzung als solche. Zur Entstehung gibt es verschiedene Hypothesen wie z. B.: Der Reizmangel aus der Umgebung wird durch das selbständige Setzen von Reizen ausgeglichen (Selbststimulation); Aggressionen werden gegen den eigenen Körper statt nach außen (z. B. gegen die Mutter) gewendet. …Therapie

zen eine instinktive Grundlage habe, dass das wahllose Essen irgendwelcher Substanzen ein Verbleiben auf der oralen Phase bedeute oder dass Pica stets Ausdruck einer schweren organischen Grunderkrankung sei. Verschiedentlich wurde Eisenmangel als Ursache angesehen, was sich nicht bestätigen ließ. …Therapie ‥Therapieprinzip Häufig werden verhaltenstherapeutische Methoden angewandt. Mit diesen Maßnahmen muss stets eine entsprechende Elternberatung kombiniert werden, die auch Aspekte der Beaufsichtigung umfasst.

Die Symptomatik ist außerordentlich hartnäckig. Sie bleibt meist längerfristig erhalten oder wird durch andere Störungen abgelöst. Die Prognose ist abhängig von der zugrunde liegenden Störung, wobei hirnorganische Schädigungen, geistige Behinderungen und Persönlichkeitsstörungen am häufigsten sind.

‥Therapieprinzip Medikamente können nur unterstützenden Charakter haben. Insbesondere bei akuten autoaggressiven Erregungszuständen sind Neuroleptika angebracht. Vor allem bei geistig Behinderten werden verhaltensmodifizierende Maßnahmen angewandt. Liegt der Symptomatik ein neurotischer Konflikt zugrunde, ist ein der jeweiligen Altersgruppe angemessenes psychotherapeutisches Vorgehen sinnvoll (z. B. Spieltherapie, Gesprächstherapie).

154.10.5 Pica

154

Unter Pica versteht man das Essen ungenießbarer, nicht zum Essen geeigneter Substanzen. Gegessen werden Abfälle, Schmutz, Kot, Sand, Mörtel, Farbe usw. Die Störung tritt gehäuft bei geistig behinderten Kindern, aber auch bei extrem vernachlässigten und aus sehr ungünstigem sozialen Milieu stammenden Kindern auf. Auch bei Kindern mit psychosozialem Minderwuchs wurde Pica beobachtet. Die Familien, aus denen die Kinder stammen, sind durch eine Reihe von Belastungsfaktoren gekennzeichnet (häufige Streitigkeiten, Trennung der Eltern, Kriminalität, wirtschaftliche Schwierigkeiten, auffällige Persönlichkeitsstruktur der Eltern). Die Mütter sind oft aggressiv und unfähig zu emotionalen Bindungen und zeigen häufig selbst dieses Symptom. Bei einem Teil der Kinder beobachtet man auch andere auffällige Verhaltensweisen wie Jaktationen und Auffälligkeiten im Sozialverhalten. Eine einheitliche Ursache gibt es nicht. Bezüglich seiner Verursachung existieren eine Reihe von Hypothesen. So wurde angenommen, dass das Kauen harter Substan-

154.10.6 Exzessive Masturbation Die Masturbation stellt eine Durchgangsphase der psychosexuellen Entwicklung dar. Wird der masturbatorische Akt mehrfach am Tage und oft unter völlig unpassenden äußeren Verhältnissen ausgeführt, dann liegt eine exzessive Masturbation vor, deren Vorhandensein u. a. zu Leistungsversagen in der Schule und zu Verstimmungen führt, die spätere Ausrichtung auf eine partnerschaftliche Sexualität kann u.U.gestört sein.Masturbation wird nicht selten bereits im Säuglings- und frühen Kindesalter beobachtet. Tipps für die Praxis Masturbation im frühen Kindesalter sollte begrifflich von den sexuellen Spielereien dieser Altersstufe getrennt werden, letztere benötigen keine Behandlung. Bei der Beratung von Eltern früh masturbierender Kinder ist Wert auf die Feststellung zu legen, dass diese Verhaltensweisen, wie katamnestische Untersuchungen zeigten, nicht zu einer »Hypersexualität« im späteren Leben führen, eine Befürchtung, die in den meisten Beratungsgesprächen anklingt.

Früh masturbierende,v.a.aber später exzessiv masturbierende Kinder sind oftmals gehemmte, kontaktschwierige Persönlichkeiten, die durch den Masturbationsvorgang »Trost im sonst liebesarmen Milieu« suchen. Ursächlich sind – wenn auch nicht immer – frühe Drohungen oder Verbote innerhalb des Sexualbereichs nachweisbar. Gele-

1851

154 · Literatur

gentlich spielen zufällig entstandene Körperempfindungen, z. B. an der Kletterstange oder auf dem Fahrrad, auslösend eine Rolle. Zu einer gewissen Sublimierung hinführende sexualpädagogische Gespräche sind durchaus angebracht. …Therapie ‥Therapieprinzip Die exzessive Masturbation beim Schulkind bedarf der Psychotherapie, in der nicht nur Schuld und Angstkomplexe abzubauen sind, sondern die übergeordnete Besserung der Kontaktstörung wesentlich ist.

154

Eine Antiandrogenmedikation (s. Kap. 27) kommt in diesen Fällen nicht in Frage, ebenso keine Psychopharmakabehandlung, die ein »hypersexuelles Verhalten« speziell zu dämpfen vermag. Man kann sich höchstens der stimmungsaufhellenden Wirkung eines Antidepressivums (z. B. Imipramin, Clomipramin) oder der dämpfenden Wirkung eines milden Neuroleptikums (z. B. Thioridazin) in Einzelfällen bedienen. Eine Ernährungsform, die sexuell dämpfend wirkt, gibt es ebenfalls nicht.

Literatur Siehe Kap. 159.

155 Reaktive alterstypische und neurotische Störungen mit vorwiegend psychischer Symptomatik H. Remschmidt

155.1

Angst- und Affektsyndrome

155.1.1

Generalisierte Angststörung – 1853

155.1.2

Phobische Störungen – 1854

155.2

Zwangssyndrome

155.3

Depressive Syndrome

155.3.1

Reaktive und neurotische Depression – 1856

155.3.2

Weitere depressive Syndrome – 1856

155.4

Psychischer Hospitalismus

– 1857

155.5

Verwahrlosungssyndrome

– 1858

155.5.1

Lügen – 1858

155.5.2

Stehlen – 1859

155.5.3

Weglaufen – 1859

155.6

Lern- und Leistungsstörungen Literatur

– 1860

– 1853

– 1855 – 1855

– 1859

1853

155.1 · Angst- und Affektsyndrome

>>

155.1

Unter dieser Krankheitsgruppe fasst man vorwiegend emotionale Störungen des Kindes- und Jugendalters zusammen, die als Reaktionen auf psychische Belastungen entstehen. Des Weiteren finden sich hier alterstypische Angststörungen, die sich in Ausprägung, Qualität und Verlauf von den typischen Angststörungen des Erwachsenenalters unterscheiden.

Angst- und Affektsyndrome

Bei vielen psychischen Störungen im Kindes- und Jugendalter spielt die Angst eine dominierende Rolle. Für die Praxis ist es wichtig zu unterscheiden, wann ein Angstzustand normal ist und wann er bereits als pathologisch angesehen werden muss. Zur Klärung dieser Frage bieten sich folgende Kriterien an: die Angstintensität (quantitativer Aspekt), die Inhalte und Objekte kindlicher Ängste (qualitativer Aspekt) und der Gesichtspunkt der Entwicklung bzw. der Regression (Rückfall auf frühere Entwicklungsstufen). Nach Maßgabe dieser Gesichtspunkte kann ein Angstzustand bei einem Kind dann als pathologisch angesehen werden, wenn die Angstintensität ungewöhnlich hoch ist und seine alterstypischen Aktivitäten einschränkt, wenn die Inhalte und Objekte seiner Ängste ungewöhnlich sind und wenn ein Kind im Rahmen massiver Angstzustände jene Ängste zeigt, die vorwiegend nur bei sehr viel jüngeren Kindern vorkommen. Auch im Hinblick auf die Art der Angst gibt es einen Entwicklungsgang, der in der folgenden Übersicht wiedergegeben ist.

Angstzustände auf verschiedenen Altersstufen Säuglingsalter Frühes Kindesalter Vorschulalter Schulalter Adoleszenz

155

Acht-Monats-Angst Pavor nocturnus Trennungsangst, Tierphobien Schulphobie, Schulangst, Schulschwänzen Angstneurose, reaktive Angstzustände, Angstsymptomatik im Rahmen von Psychosen

155.1.1 Generalisierte Angststörung Angstneurose

Definition und Symptome Die generalisierte Angststörung wird im MAS (Remschmidt et al. 2001) wie folgt beschrieben: Das wesentliche Symptom ist eine generalisierte und anhaltende Angst. Sie ist nicht auf bestimmte Umgebungsbedingungen beschränkt oder auch nur besonders betont in solchen Situationen, sie ist vielmehr frei flottierend. Die wesentlichen Symptome sind variabel, Beschwerden wie ständige Nervosität, Zittern, Muskelspannung, Schwitzen, Benommenheit, Herzklopfen, Schwindelgefühle oder Oberbauchbeschwerden gehören zu diesem Bild. Häufig wird die Befürchtung oder Sorge geäußert, der Betreffende selbst oder ein Angehöriger könnten demnächst erkranken oder einen Unfall haben (Remschmidt et al. 2001). Als Folge der Angstsymptomatik ergibt sich häufig ein sozialer Rückzug der Kinder und Jugendlichen. Sie trauen sich nicht, das Haus zu verlassen, ziehen sich häufig auch von Freunden zurück, geben Lieblingsbeschäftigungen auf und werden mit der Zeit unfähig, an altersentsprechenden Lebensvollzügen teilzunehmen. Die anfallsartig auftretende Angst zeigt sich natürlich auch in vegetativen Erscheinungen wie beschleunigter Atmung und Herztätigkeit, Blutdrucksteigerung, Schweißausbrüchen, zuweilen auch in Diarrhö und Harndrang.

Diagnose Die Übersicht zeigt, dass die Art der Angst und Ängstlichkeit mit zunehmendem Älterwerden verschiedene »Ausdrucksformen« durchläuft, die mit der jeweiligen Entwicklungsstufe korrespondieren. Die Kenntnis dieses Entwicklungsganges ist für die Einordnung von Angstsyndromen im Kindesalter wichtig.

Die Diagnose ergibt sich in der Regel aus der akuten Symptomatik und dem klinischen Bild. Abgegrenzt werden muss die Angstneurose von den Phobien. Bei Letzteren ist die Angst stets an ein Angstobjekt gebunden.Abzugrenzen sind ferner organische Erkrankungen,besonders wenn im Rahmen von Angstzuständen auch eine körperliche Symptomatik auftritt. Schließlich ist bei derartigen Angstzuständen auch an Psychosen zu denken. Psychotische Erkrankungen gehen sehr häufig mit massiven Angstzuständen einher.

1854

Kapitel 155 · Reaktive alterstypische und neurotische Störungen mit vorwiegend psychischer Symptomatik

…Therapie ‥Therapieprinzip Bewährt haben sich sowohl tiefenpsychologisch orientierte Behandlungsmethoden als auch die Verhaltenstherapie. Zunächst sollte versucht werden, im Rahmen einer biographischen Anamnese etwaige auslösende Erlebnisse aufzufinden. Dies ist aber keineswegs immer möglich, so dass auch die Auseinandersetzung mit dem Angstzustand selbst zum Behandlungsprogramm gehört. Sofern sich ein Zusammenhang der Angstzustände mit Beziehungspersonen eruieren lässt, sind diese in die Behandlung einzubeziehen.

In der Adoleszenz hängen Angstparoxysmen nicht selten mit sexuellen Erlebnissen und Erfahrungen zusammen, so dass die Behandlung auch auf diesen Bereich eingehen muss. Vorübergehend haben sich auch Anxiolytika (z. B. Tavor) und bei gleichzeitigem Vorkommen einer depressiven Symptomatik Antidepressiva bewährt (z.B.Fluoxetin, trizyklische Antidepressiva).

155.1.2 Phobische Störungen Definition und Symptome Hierbei handelt es sich um eine Gruppe von Störungen,bei denen die Angst ausschließlich oder überwiegend durch eindeutig definierte,i.Allg.ungefährliche Situationen oder Objekte (außerhalb des Patienten) hervorgerufen wird.

155

Diese Situation oder Objekte werden charakteristischerweise gemieden oder voller Angst ertragen.Phobische Angst ist subjektiv, physiologisch und im Verhalten von anderen Angstformen nicht zu unterscheiden und reicht von leichtem Unbehagen bis hin zur panischen Angst. Befürchtungen des Patienten können sich auf Einzelsymptome wie Herzklopfen oder Schwächegefühl beziehen und treten häufig zusammen mit sekundären Ängsten vor dem Sterben, Kontrollverlust oder dem Gefühl, wahnsinnig zu werden, auf. Die Angst wird nicht durch die Erkenntnis gemildert, dass andere Menschen die fragliche Situation nicht als gefährlich oder bedrohlich betrachten.Allein die Vorstellung,dass die phobische Situation eintreten könnte, erzeugt gewöhnlich schon Erwartungsangst (Remschmidt et al. 2001, S. 180).

Die Angst- und Furchtzustände gehen mit entsprechenden vegetativen Begleiterscheinungen einher und finden sich überwiegend bei prämorbid introvertierten, ängstlichen und sensiblen Kindern und Jugendlichen,die meist auch eine enge Bindung an Bezugspersonen (meist die Mutter) haben.

Schulphobie Die Schulphobie ist eine Sonderform der Phobien und durch folgende Symptome gekennzeichnet: Schulverweigerungstendenzen, verschiedene körperliche Beschwerden, die insbesondere dazu angetan sind, den Schulbesuch zu vermeiden (Kopfschmerzen, Bauchschmerzen, Übelkeit); Neigung zu Angstzuständen und depressiver Verstimmung, übermäßig enge Bindung an die Bezugsperson, meist die Mutter. Bei einer genauen Exploration der Kinder und Jugendlichen ergibt sich, dass eigentlich nicht die Angst vor der Schule das maßgebende Symptom ist, sondern die Trennungsangst von der Mutter. Wenn man es fertiggebracht hat, die Kinder und Jugendlichen in die Schule zu bringen, so befassen sich dort ihre Gedanken nicht mit dem Schulstoff, auch nicht mit der Angst innerhalb der Schule,sondern mit der Befürchtung,der Mutter oder den Eltern könnte zu Hause etwas passieren. Manchmal gibt es für diese Befürchtungen einen realen Hintergrund, in vielen Fällen aber nicht. Die Ursache der Störung liegt in einer übermäßig ausgeprägten Bindung zwischen Mutter und Kind, die im Laufe der Behandlung abgebaut bzw. modifiziert werden muss.Bei hartnäckigen Schulphobien ist eine stationäre Behandlung erforderlich. Immer erstreckt sich die Behandlung auf die ganze Familie. Die Familientherapie ist bei einer Schulphobie stets indiziert. Die Schulphobie wird vom Schulschwänzen und der Schulangst abgegrenzt.Alle 3 Störungen lassen sich unter dem Begriff der »Schulverweigerung« subsummieren. …Therapie ‥Therapieprinzip

! Die Furchtzustände beziehen sich insbesondere auf

Bei phobischen Störungen, insbesondere bei monosymptomatischen, hat sich die Verhaltenstherapie als überlegene Behandlungsmethode bewährt. Bei der Schulphobie ist die Methode der Wahl die Familientherapie, bei der es um eine schrittweise Verselbstständigung des Kindes und eine Lockerung der übermäßig engen Bindung zu einer Bezugsperson geht.

Tiere (Tierphobien), geschlossene Räume (Klaustrophobien), weite und belebte Plätze (Agoraphobien). Nicht selten besteht auch eine Angst vor Krankheiten (Nosophobie) und vor bestimmten Menschen oder Situationen (Situationsphobie).

Das am häufigsten angewandte Verfahren der Verhaltenstherapie ist die systematische Desensibilisierung nach Aufstellung einer Angsthierarchie bzw. die Weiterentwicklung dieses Verfahrens. Ihr Prinzip besteht in der

1855

155.3 · Depressive Syndrome

schrittweisen und allmählichen Annäherung an das furchtauslösende Objekt, wobei sich der Patient möglichst im entspannten Zustand (z. B. mit Hilfe des autogenen Trainings) das Furchtobjekt erst vorstellen soll und anschließend eine schrittweise Annäherung erfolgen kann.Gelegentlich kann auch eine medikamentöse Unterstützung mit einem Antidepressivum von Vorteil sein.

155.2

Zwangssyndrome

Klassifikation und Symptome Beim Zwang wird der Patient Bewusstseinsinhalte nicht los,obwohl er sie gleichzeitig als unsinnig und wenigstens als grundlos beherrschend beurteilt.

155

…Therapie ‥Therapieprinzip Die Behandlung einer ausgeprägten Zwangssymptomatik gestaltet sich oft schwierig und benötigt lange Zeit. In leichteren Fällen steht die Beratung der Eltern ganz im Vordergrund. Dabei ist zu versuchen, überfordernde, aber auch die motorische Entwicklung drosselnde Haltungen abzubauen. Die Behinderung des kleinkindlichen Eigenantriebs findet sich häufig in der Vorgeschichte, wobei dies durch betont pedantisch-dressierend erziehende Eltern geschieht. Dies wird verständlich, seit man weiß, dass in der Verursachung von Zwangsstörungen genetische Faktoren eine wichtige Rolle spielen. Schwere Zwangshandlungen benötigen den Einsatz verhaltenstherapeutischer Maßnahmen oder analytischer Psychotherapie. Auch Psychopharmaka werden eingesetzt.

! Ein Zwang wird dann erst als krankhaft definiert, wenn er das Kind daran hindert, an den altersentsprechenden Lebensvollzügen teilzunehmen.

Die Zwangssymptomatik lässt sich nach verschiedenen Gesichtspunkten differenzieren. So unterscheiden wir motorische Zwangsphänomene (z. B. Händewaschen, Wiederholungen von Bewegungen) von Zwangsphänomenen im gedanklichen Bereich (Zwangsgedanken, Grübelzwang, Zwangseinfälle). Manchmal können Zwangsphänomene impulsiven und imperativen Charakter haben und in gefährliche Handlungen einmünden (sog. Zwangsimpulse). Man kann die Zwänge ferner nach ihrer Beziehung zur Angst klassifizieren. In diesem Sinne unterscheidet man angstinduzierende Zwänge (z. B. Zwangsimpuls, jemanden umzubringen) und angstreduzierende Zwänge (z. B. Angstreduktion durch Händewaschen oder Durchführung anderer motorischer Handlungen). An der Grenze zum Normalbereich bewegen sich Ordnungszwänge oder Nachprüf- bzw. Vergewisserungszwänge (z. B. ob das Licht ausgemacht wurde, ob die Tür abgeschlossen wurde). Zwangsphänomene können für Kinder und Jugendliche sehr quälend sein und sie in ihren altersentsprechenden Verhaltensweisen massiv einschränken.

Die Erfolge der Verhaltenstherapie sind inzwischen gut objektiviert. Die Prognose darf dann als ungünstig bezeichnet werden, wenn sich bereits eine anankastische (zwanghafte) Charakterstruktur erkennen lässt. Psychopharmakotherapeutisch sind neuerdings nicht nur symptomatische Besserungen erreichbar. Besonders gute Erfolge werden mit dem Antidepressivum Clomipramin (z. B. Anafranil) erzielt. Es liegen auch sehr gute Erfahrungen mit selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmern (z. B. Fluoxetin) vor, die heute Medikamente der ersten Wahl sind.Aber auch das Neuroleptikum Haloperidol hat sich bewährt. Eine Zunahme der Zwangssymptomatik trotz Behandlung lässt an den Beginn einer Psychose denken, für die gerade im Kindesalter hartnäckige Zwangssymptome typisch sein können. Zwillingsuntersuchungen legen im Einzelfall auch die Beteiligung konstitutionell präformierter Bedingungsfaktoren nahe, bei deren Vorhandensein ein Symptom verständlicherweise auch leichter tradiert wird.

155.3

Depressive Syndrome

Symptome Diagnose Am häufigsten kommen Zwänge im Rahmen einer Zwangsstörung vor, die ein eigenes Krankheitsbild darstellt. Zwänge treten gerade im Jugendalter, aber auch bei schizophrenen Psychosen oder endogenen Depressionen auf. Daher muss bei Zwangssyndromen stets an diese Erkrankungen gedacht werden.

Sie können bereits im Kindesalter, ja sogar im Kleinkindes- oder Säuglingsalter auftreten. Je nach Alter des Kindes ist die Symptomatik verschieden. Sie lässt sich aber, mit alterstypischen Varianten, auf 3 Grundsymptome zurückführen:  traurige, depressive Grundstimmung,  Denkhemmung,  Hemmung der Handlungsfunktionen. Körperliche Beschwerden. Vielfach klagen jüngere Kinder auch über körperliche Beschwerden,Appetitlosigkeit,

1856

Kapitel 155 · Reaktive alterstypische und neurotische Störungen mit vorwiegend psychischer Symptomatik

Konzentrationsstörung und v.a.Angst.Die Hemmung der Handlungsfunktionen äußert sich häufig in einem ausgeprägten Rückzug von allen alterstypischen Aktivitäten, die traurige Stimmung in Niedergeschlagenheit, Weinerlichkeit, mangelndem Zutrauen, Minderwertigkeitsgefühlen und Hoffnungslosigkeit. Nicht selten klagen die Kinder auch über Schmerzen und Beschwerden in verschiedenen Organen, zuweilen sind sie ängstlich um ihre Körpergesundheit besorgt (Hypochondrie). Verhaltensauffälligkeiten. Da jüngere Kinder (z. B. Klein-

kinder und Kinder im Vorschulalter) ihre Befindlichkeit sprachlich noch nicht gut ausdrücken können, fallen sie häufig durch ihr Verhalten auf,hauptsächlich durch Rückzug, Weinerlichkeit, Unfähigkeit zu spielen und Antriebsarmut.

Klassifikation Die verschiedenen depressiven Syndrome kann man nach den Ursachen und nach ihrer Symptomatik einteilen. Nach der Ätiologie:  Reaktive Depression,  neurotische Depression,  endogen-phasische Depression,  Depression im Vorfeld der Schizophrenie,  symptomatische Depression.

Der neurotischen Depression liegt ein chronischer Konflikt zugrunde. Die Kernsymptomatik besteht, wie auch bei anderen depressiven Zustandsbildern, in einer traurigen Grundstimmung und in einer ausgeprägten Rückzugssymptomatik mit Antriebs- und Initiativlosigkeit. Diese Symptome sind vergesellschaftet mit Insuffizienzgefühlen, Selbstvorwürfen, Suizidgedanken und häufig auch mit körperlichen Beschwerden (Enge in der Brust, Herzbeschwerden) sowie mit Angst mit den zugehörigen vegetativen Begleiterscheinungen. Hinzu kommen, insbesondere in der Adoleszenz, hypochondrische Befürchtungen, Onanieskrupel und, als Folge dieser vielfältigen Symptomatik, Leistungsversagen in der Schule. …Therapie ‥Therapieprinzip Neurotische und reaktive Depressionen werden psychotherapeutisch behandelt, wobei die Methode vom Alter des Kindes abhängig ist (Spieltherapie, tiefenpsychologisch fundierte Therapie auf verbaler Basis). In den letzten Jahren wurden auch verhaltenstherapeutische Methoden (z. B. die kognitive Verhaltenstherapie) zur Behandlung von Depressionen entwickelt, die auch im Kindes- und Jugendalter bereits angewandt werden können.

155.3.2 Weitere depressive Syndrome Nach der Symptomatologie:  Gehemmt-depressives Syndrom,  agitiert-depressives Syndrom (Getriebenheit und motorische Unruhe sind kennzeichnend),  hypochondrisch-depressives Syndrom,  ängstlich-depressives Syndrom (Missmut und Reizbarkeit vereinigen sich mit der depressiven Verstimmung),  vegetativ-depressives Syndrom (vegetative Reaktionen bestimmen das Bild).

155

Es gibt keine festen Beziehungen zwischen ätiologisch definierten Depressionsformen und der klinischen Symptomatik. Für letztere sind vielmehr das Lebensalter und der Entwicklungsstand entscheidender als die Ätiologie.

Zu erwähnen sind die endogen-phasischen Psychosen, die an anderer Stelle (s. Abschn. 153.2) bereits abgehandelt wurden, ferner Depressionen im Vorfeld der Schizophrenie und symptomatische Depressionen. Rund 20–25% der schizophrenen Psychosen im Kindes- und Jugendalter beginnen mit einer depressiven Verstimmung, wobei aufgrund der Initialsymptomatik noch nicht sicher entscheidbar ist, ob es sich primär um ein depressives Syndrom handelt oder um eine beginnende Schizophrenie. Symptomatische somatogene Depressionen kommen bei einer Vielzahl von körperlichen Erkrankungen vor, z. B. bei entzündlichen Erkrankungen, heredodegenerativen Erkrankungen, bei Epilepsien und auch bei der Anorexia nervosa.

155.3.1 Reaktive und neurotische

Depression Die Ursache der reaktiven Depression ist meist ein akutes Trauma (z. B. der Tod eines nahen Angehörigen). Die depressive Symptomatik ist als erlebnisbedingte Reaktion auf seelische Erschütterungen, Traumatisierungen und belastende Erlebnisse aufzufassen. Mit zunehmender Bewältigung des psychischen Traumas bildet sich die Symptomatik wieder zurück.

Diagnose Die Diagnose lässt sich meist aus der Anamnese und der klinischen Symptomatik stellen. Differenzialdiagnostisch müssen die verschiedenen Formen der Depression gegeneinander abgegrenzt werden. Dies hat auch Bedeutung für die Therapie, denn reaktive und neurotische Depressionen werden schwerpunktmäßig psychotherapeutisch behandelt, während endogen-phasische Depressionen auf Antidepressiva gut ansprechen.

1857

155.4 · Psychischer Hospitalismus

…Therapie ‥Therapieprinzip Die Therapie besteht in der Behandlung der Grundkrankheit und ist angesichts der vielen möglichen zugrunde liegenden Erkrankungen von Fall zu Fall sehr unterschiedlich. Eine antidepressive Zusatzmedikation ist angebracht, wenn keine Gegenindikationen seitens der somatischen Behandlungsmaßnahmen bestehen und die depressive Verstimmung ausgeprägt ist bzw. nur sehr langsam abklingt.

Verlauf und Prognose Verlauf und Prognose werden ebenfalls von der Grundkrankheit bestimmt. Sie sind ungünstig bei heredodegenerativen Erkrankungen, günstiger bei gut behandelbaren entzündlichen Erkrankungen und bei gut einstellbaren Epilepsien.

155.4

155

oft zu Stereotypien, Schlafstörungen, affektiv bedingtem Schulversagen und vegetativen Fehlsteuerungen.

Verlauf Der Entstehungsablauf des Hospitalismus wurde in 3 Phasen unterteilt:  Protestphase (Dauer: Stunden oder Tage): Sie äußert sich in Schreien oder Aggressionen, durch die eine Wiedervereinigung erzwungen werden soll.  Phase der Verzweiflung: Das Kind hat gemerkt, dass seine Abwehr nichts nützt, es wird passiver. Das Interesse an der Umgebung wird geringer, das Kind weicht in Regressionen und kleinkindliche Verhaltensweisen aus.  Phase der Verleugnung: Bei wieder vorhandener äußerer Ausgeglichenheit intensivieren sich innere Aggressionen. Es drohen egozentrische Entwicklung und die Verkümmerung des sozialen Kontaktvermögens.

Psychischer Hospitalismus Prophylaxe

Epidemiologie Psychischer Hospitalismus (Verkümmerung, Deprivation, Verlassenheitssyndrom) ist der Kinderheilkunde seit fast einem Jahrhundert bekannt. Psychoanalytische Untersucher bestätigten das Syndrom in der Nachkriegszeit. Bei seiner Einschätzung ist es wichtig, die grundsätzliche Bedeutung dieses Vorgangs anzuerkennen, Überspitzungen und Einzelbeobachtungen aber nicht zu verallgemeinern. Das Ausmaß des Hospitalismus hängt ab:  vom Alter des Kindes; am bedeutsamsten sind die ersten 4–5 Lebensjahre;  von der Dauer der Fremdpflege oder des Fremdaufenthalts – die früher vertretene These, wonach eine unter ungünstigen Umständen durchgeführte Fremdpflege zu irreversiblen Persönlichkeitsveränderungen führt, hat sich nicht als richtig erwiesen. Es ist viel bei Umgebungswechsel wieder aufholbar;  von der Art und Ausstattung des neuen Milieus (z. B. Zahl und Ausbildungsstand der Pflegepersonen, Raumgestaltung) und  von der individuellen psychischen Ausgangsstruktur des Kindes.

Heim- oder Klinikaufnahme. Die Indikation sollte in den gefährdeten ersten Lebensjahren streng gestellt werden, insbesondere gilt dies für die Klinikaufnahme »zur Beobachtung«. Der häufige Wechsel von Pflegepersonen ist abträglich. Ihre Zahl und ihr Wissen über diesen Fragenkreis müssen ausreichend sein.So kann beispielsweise die Nachtschwester das vertraute persönliche Zuhause zwar nicht ersetzen; wesentlich ist aber, dass sie sich ihrer besonderen Funktion und Verantwortung bewusst bleibt. Schwester und Arzt können mithelfen, dass die sog. »allgemeine Krankenhausroutine« sich nicht mehr als nötig breit macht; sie wird auch vom jungen Kind viel feiner als meist angenommen registriert. Krankenhausaufnahme. Über eine notwendig werdende

Krankenhausaufnahme wird das Kind am besten rechtzeitig informiert. Täuscht man es, vermeidet man zwar im Augenblick eine Beunruhigung; auf die Dauer wiegt jedoch der Verlust des Vertrauens schwerer. Ein krankes Kind darf Angst haben und diese auch zeigen. Entsprechende Erhebungen machten wahrscheinlich, dass psychisch vorbereitete Kleinkinder sich bei der Krankenhausaufnahme ruhiger als »überrumpelte« Kinder verhielten.

Symptome

Tipps für die Praxis

Hospitalisierte Säuglinge und Kleinkinder zeigen eine geringere Aktivität, ihre Entwicklung ist verzögert, die Kinder wirken traurig und misstrauisch, das notwendige »Urvertrauen« konnte sich nicht entsprechend entwickeln. Die Gewichtszunahme ist geringer, die Infektanfälligkeit größer. Im Kindergarten- und Schulalter kommt es

Da es auch auf das Verhalten der Mutter ankommt, ist es hilfreich, ihr bei der Verabschiedung noch einmal einen Blick auf ihr schon schlafendes Kind zu gestatten. Oft wird die gleiche Wirkung bereits beim Zeigen des Bettes durch den gering geöffneten Türspalt erreicht. Bei einer Nachfrage des Kindes sollte diesem

▼

1858

Kapitel 155 · Reaktive alterstypische und neurotische Störungen mit vorwiegend psychischer Symptomatik

gesagt werden, dass der Arzt seine Mutter weggeschickt habe. Eine vorübergehende medikamentöse Einschlafhilfe kann angebracht sein. Das Kind kann mitgebrachtes Spielzeug wie eine Einschlafpuppe o. Ä. auch auf Infektionsstationen behalten.

Besuchsregelung. Räumliche Verhältnisse in der Klinik,

der dort notwendige Behandlungsablauf sowie die Haushaltsverpflichtungen der Mutter schaffen ein Besuchsproblem. Die zeitlich geregelte, aber täglich vorhandene Besuchsmöglichkeit für die nächste Bezugsperson, meist die Mutter, sollte selbstverständlich sein. Kann diese häufiger kommen, gestaltet sich erfahrungsgemäß der Besuch kürzer und damit weniger belastend. Manchmal lässt sich auch ein abendlicher Besuch bei berufstätigen Angehörigen einrichten.Er nutzt dann die oft angsterfüllte und von der Personalbesetzung her meist dürftig ausgestattete Zeitspanne des Tages (z. B. Mithilfe beim Fertigmachen, Beten mit Angehörigen). Neurotische Mütter können allerdings erhebliche Unruhe provozieren und so oftmals positive Ansätze, auch bei den betreuenden Schwestern, gefährden. Die Erfahrung zeigt, dass die Infektionsgefährdung beim Besuch älterer Kinder durch befreundete Kinder bisher überschätzt wurde; selbstverständlich müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt und Risikogruppen ausgeschlossen werden. Inopportun ist es aber, z. B. den Besuch des Mitschülers, v. a. bei chronisch kranken Kindern generell zu verbieten.

155

Integration der Mutter. Die Mitaufnahme der Mutter ist von den räumlichen Voraussetzungen abhängig. In den letzten Jahren hat sich dieses Vorgehen weitgehend durchgesetzt, v. a. bei schwer kranken Kindern. Die Realität des Hospitalismus muss auch auf operativen Abteilungen mit Kindern vermehrt Anerkennung finden. Die Vorbereitung und die Zeit des Wiederaufwachens nach der Narkose können durch die Anwesenheit einer einsichtigen Mutter erleichtert werden. Vor dem Transport in den vom Kind düster erlebten Röntgenraum oder in andere Funktionsräume mit apparativen Abläufen ist das Kind in einer ihm verständlichen Form zu informieren. Klinik-/Heimausstattung. Die Existenz des Spielzimmers ist ebenso wichtig wie der Raum für ein Laboratorium. Das Kind sucht nicht, wie viele Erwachsene, das Einzelzimmer, sondern viel häufiger die Gemeinschaft. Die sog. Aufnahmestation in großen Kliniken mit der üblichen Verlegung nach erster Eingewöhnung kann bei jüngeren Kindern Anpassungsstörungen bedingen. Der vermehrte Einsatz von Beschäftigungstherapeuten, Sozialpädagogen, Lehrern oder Klinikpsychologen, die entsprechende räumliche Ausgestaltung der Zimmer,

die Planung des Tagesablaufes sowie das Belassen eines persönlichen Bereichs für jedes Kind vermindern das zusätzliche Risiko einer Verkümmerungssituation. Diese Maßnahmen gelten verständlicherweise erst recht für die Heimsituation, in der erfahrungsgemäß v. a. die personale Zuwendung wesentlich geringer ist als im Krankenhaus. Verlegungen von Heim zu Heim müssen seltene Ausnahmevorgänge bleiben. Überlegungen zur vermehrten Vermittlung in Adoptions- und Pflegestellen sind deshalb notwendig. Häusliches Milieu. Die negativen Aspekte eines Hospitalismus können unter entsprechenden Voraussetzungen selbstverständlich auch im häuslichen Milieu beobachtet werden. Ein Krankenhausaufenthalt oder ein Urlaub einer überlasteten Mutter sollte so geplant werden, dass eine emotionale Mangelsituation der zurückbleibenden Kinder möglichst vermieden wird (vertraute Angehörige in bekannter Wohnung).

155.5

Verwahrlosungssyndrome

155.5.1 Lügen Die häufigste Motivation zum Lügen ist beim jüngeren Kind die Strafangst. Manchmal spielt auch die Scheu, durch die Wahrheit Angehörige zu kränken, eine Rolle. Ältere Kinder, häufig dann mit erkennbaren dissozialen Zügen, lügen, weil sie ohne Mühe mehr erreichen möchten, als ihnen durch die Wahrheit möglich ist. Bei dieser Form einer Bedürfnisbefriedigung lassen sich bereits Züge des Verwahrlosungssyndroms erkennen. Dies gilt auch für die Pseudologie, bei der ohne wesentliche Überlegungen, ob Vor- oder Nachteile zu erwarten sind, vom Kind »aus Freude am Lügen« gelogen wird. Hier muss allerdings geklärt werden,ob sich hinter diesem Verhalten nicht eine Ersatzbefriedigung als Folge emotionaler Mangelsituation versteckt. Darüber hinaus ist das Symptom Lügen auch orientiert an den Verhaltensnormen und Wertvorstellungen des Milieus. …Therapie ‥Therapieprinzip Lügen benötigt Behandlung, wenn das Symptom gehäuft beobachtet wird und der Verdacht besteht, dass erkennbare milieureaktive Momente eine bedeutsame Rolle spielen. Elterngespräche sind dann erforderlich, da soziale Komponenten immer eine Rolle mitspielen. Hier sind oftmals Korrekturen leicht zu erreichen (Strafangst!). Pseudologie sowie Lügen als Symptom einer dissozialen Entwicklung machen die Behandlung der Persönlichkeit und

1859

155.6 · Lern- und Leistungsstörungen

eine Änderung des Milieus notwendig, meist durch Psychotherapie.

Die Verbringung des Kindes in ein anderes Milieu lässt sich in Einzelfällen und bei sehr ausgeprägter Symptomatik nicht umgehen. Strafandrohung bei fixiertem Symptom ist wertlos,sie verstärkt i.Allg.die bereits negative Erziehungssituation.

155.5.2 Stehlen Hauptobjekte kindlichen Diebstahls sind Spielsachen, Warenhausartikel,Geld und Fahrräder.Oft handelt es sich um besonders geltungsbedürftige Kinder, die in ihren Zuwendungsbedürfnissen zu kurz kommen und sich durch Stehlen Liebesersatz und Beachtung verschaffen möchten. Das verminderte Selbstwertgefühl sucht damit einen Ausgleich. Von Stehlen sollte erst dann gesprochen werden, wenn der Eigentumsbegriff vorhanden ist und dem Kind die Unantastbarkeit fremden Guts zum echten Werterlebnis wurde. Dieser Zeitpunkt liegt, abhängig vom Erziehungsvorgang,um das 3.–4.Lebensjahr.Im Kindesalter wird mit Ausnahme seltener sammelleidenschaftlicher Kinder kaum der Gedanke an eine Bereicherung im Sinne einer Geldgier beobachtet. Stehlen im Jugendalter ist fast immer Symptom einer dissozialen Entwicklung. …Therapie ‥Therapieprinzip Der Entwicklungsstand des Kindes bestimmt die Behandlungsmethoden. In allen Fällen muss ausführlich mit den Eltern gesprochen werden, nicht zuletzt, um über den Stand der Gewissensbildung etwas zu erfahren. Nicht die Bestrafung ist sinnvoll, sondern zunächst der Versuch, die Ursachen zu eruieren, um diese nach Möglichkeit abzustellen.

los wirkendem Konflikt seine Familie verlässt.Häufig tritt das Symptom bei Jungen auf, zur Pubertät hin kommt es zu einer Zunahme beim weiblichen Geschlecht, dann oft mit dem Risiko sexueller Verwahrlosung. Differenzialdiagnostisch müssen »Fuguezustände« bei Anfallsleiden und hirnorganischer Vorschädigung, ebenso Schwachsinn, ausgeschlossen werden. Auch motivlose Verstimmungen können nicht nur zum Weglaufen aus der Familie, sondern auch aus der Schule führen. …Therapie ‥Therapieprinzip Vor jeder Behandlung muss die zum Weglaufen führende Motivation abgeklärt werden. Der Therapievorgang ist von der erkannten Ätiologie abhängig und verständlicherweise völlig unterschiedlich. Hartnäckiges Weglaufen bedarf nach Ausräumung milieuabhängig erkannter Noxen der Psychotherapie und der Elternberatung.

Die unterschiedlichen Ätiologien werden besonders deutlich am Beispiel des »Schuleschwänzens«, einer spezifischen Form des Weglaufens. So meidet bei der Schulphobie ein junges Kind wegen zu enger Bindung an die Mutter die Schule, bei der Schulangst aus Angst vor Strafe oder wegen Leistungsschwächen. Beim eigentlichen Schuleschwänzen liegt bereits eine dissoziale Einstellung vor, bei der, oft sogar lustbetont, in Kaufhäuser, Bahnhöfe oder Straßen ausgewichen wird.Gemeinsam ist allen Vorgängen, dass das Kind sich nicht in der Schule befindet.

Prognose Sie ist bei bereits eingetretener dissozialer Entwicklung nur bedingt günstig.

155.6 Die Einstellung zum Kind benötigt viel Geduld, dabei sollte nicht zu vordergründig und zunächst mit Wiedergutmachung oder Ersatz operiert werden. Für ältere Schulkinder ist bei wiederholtem Stehlen Psychotherapie angezeigt, in die zumindest im Beginn auch die Eltern einbezogen werden müssen. Falsch ist es, sich wiederholende Diebereien im Wissensbereich der Familie zu belassen, ohne fachkundige Hilfe hinzuzuziehen.

155.5.3 Weglaufen Weglaufen ist überwiegend ein Symptom des Schulalters bzw. der Pubertät, bei dem ein Kind aus Angst, aus Protest oder im Sinne einer Kurzschlussreaktion nach oft harm-

155

Lern- und Leistungsstörungen

Bei Lern- und Leistungsstörungen sind immer zuerst die »Vorbedingungen der Intelligenz« zu prüfen. Rückschauend kann bei diesen Kindern oft eine Störung schon des Spielverhaltens konstatiert werden. Ein Großteil der Kinder mit Lernstörungen wurde früher als »faul« bezeichnet.

! Lern- und Leistungsstörungen sind i. Allg. nicht monoätiologisch bedingt, sondern mehrfach determiniert. Bei nur etwa 20% der leistungsschwachen Schulkinder sind Intelligenzmängel für das Schulversagen verantwortlich zu machen.

Neben Beeinträchtigungen im Ablauf der frühkindlichen Entwicklung vermögen auch aktuelle Konfliktsituationen

1860

Kapitel 155 · Reaktive alterstypische und neurotische Störungen mit vorwiegend psychischer Symptomatik

zu Lernstörungen,damit zu massivem Schulversagen führen.Familiäre Schwierigkeiten,der Verlust eines beliebten Lehrers, die Herausnahme aus der vertrauten Umgebung können Stabilität und Kraftreserve eines Kindes vorübergehend beeinträchtigen. Die Diagnose einer Lernstörung hat die testpsychologische Beurteilung der Intelligenz i.Allg. zur Voraussetzung. Lerngestörte Kinder sind meist konzentrationsgestört, schulunlustig, sie neigen zu Tagträumereien oder weichen in sexuelle Betätigungen aus. Ganz allgemein sind sie in eine Störung der Verfügung über das eigene Verhalten geraten. Auch Kinder aus der Gruppe der morgendlich hypotonen, der schulmüden und schlafgestörten Kinder gehören hierher. Zu Lern- und Leistungsstörungen können auch Ursachen führen, die nicht beim Kind zu suchen sind. Hier spielt v. a. die zu große elterliche Leistungserwartung eine Rolle. Die Zahl der Eltern, die sich heute ungerechtfertigterweise mit den Leistungen ihrer Kinder unzufrieden zeigen, ist groß. Entsprechende Untersuchungen wiesen nach, dass drei Viertel einer Gruppe von intelligenten und gesunden Kindern in abnormer Weise reagierten, weil die Leistungsansprüche der Eltern zu hoch waren. Zu lange Schulwege oder zu aufwändige Hausaufgaben können ebenfalls zu Lernstörungen führen.

Kooperation Arzt/Lehrer. Auch das Gespräch mit den Lehrern durch den Arzt sollte bei Lerngestörten häufiger versucht werden, als dies bisher der Fall war. Die entsprechende Abstimmung zwischen Arzt und Lehrer ist oft notwendig, wobei die Schule keine ihr wesensfremde Aufgabe übernimmt, wenn sie sich über die Erfüllung des Lehrplans hinaus auch noch um eine erkannte spezifische Lernstörung kümmert. Lernhilfen. Oft sind die Arbeitsmethoden zu modifizieren, manchmal ist bei Wissenslücken Nachhilfeunterricht sinnvoll.Das Überwachen der Schularbeiten durch die Eltern ist bei einer eingetretenen Lernstörung i. Allg. inopportun, außerfamiliäre Hilfen sind sinnvoller. Lernstörungen und damit im Zusammenhang auch andere Verhaltensauffälligkeiten treten nicht selten einige Zeit nach der Einschulung als Phänomene der sich jetzt einstellenden psychischen Dekompensation auf. Ätiologisch gehen sie aber meist auf Fehlentwicklungen der frühen Kindheit zurück. Tagesablauf. Der Tagesablauf lerngestörter Kinder sollte

Spiel, körperliche Betätigung, Ruhe und Schlaf gewährleisten, dabei ist Übungsbehandlung sinnvoller als körperliche Schonung.

…Therapie Spezielle Behandlungsmaßnahmen

‥Therapieprinzip

Psychotherapie. Neurotisch fixierte und erhebliche Lern-

Behandlungsmaßnahmen bei Lernstörungen beinhalten eine Korrektur der Elternhaltung, ein stärkere Zusammenarbeit von Arzt und Lehrer, den Einsatz von Lernhilfen sowie in einigen Fällen Psychotherapie und Psychopharmakagabe.

störungen bedürfen der Psychotherapie.

Allgemeine Behandlungsmaßnahmen Elternhaltung. Die Behandlung einer Lern- oder Leis-

155

tungsstörung ist nur nach differenzierter Kenntnis der dafür verantwortlichen Ursachen sinnvoll. EIternhaltungen, v. a. im Sinne der Überforderung, müssen deshalb korrigiert werden. Viele Eltern sind während der Grundschuljahre ihrer Kinder verunsichert: Sie überschätzen die Bedeutung von Konflikten und Schwierigkeiten, weil sie glauben, dieser Lebensabschnitt sei für das gesamte Schicksal und die Zukunft des Kindes bereits entscheidend.

Medikamentöse Behandlung. Obwohl Schulschwierigkeiten häufig als Indikation für Psychopharmaka genannt werden, erfüllen medikamentöse Hilfen in diesen Fällen nur selten die in sie gesetzten Erwartungen. Angewandt werden bislang Piracetam (z. B. Normabrain, Normotrop), glutaminsäurehaltige Präparate, Vitamin-B-Präparate und Tranquilizer. Von diesen haben allenfalls die Piracetame gewisse positive Auswirkungen auf Konzentration und Lernfähigkeit.

Literatur Siehe Kap. 159.

156

156 Psychosomatische Erkrankungen H. Remschmidt

156.1

Grundlagen

156.2

Anorexia nervosa

156.3

Bulimia nervosa

156.4

Adipositas

156.5

Asthma bronchiale

156.6

Psychosomatische Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes – 1869 Literatur

– 1862 – 1862 – 1866

– 1867

– 1869

– 1868

1862

Kapitel 156 · Psychosomatische Erkrankungen

>>

156.1

Unter der Bezeichnung »psychosomatische Erkrankungen« fasst man eine Gruppe von Störungen zusammen, die mit einer körperlichen Symptomatik und einem fassbaren körperlichen Befund einhergehen, bei denen jedoch psychische Einflüsse als Ursache, Teilursache oder den Krankheitsprozess aufrechterhaltende Faktoren angenommen werden. Im Folgenden wird nur auf einige häufige psychosomatische Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter eingegangen.

Grundlagen

Definition und Klassifikation Der unterschiedliche Diskussionsstand im Hinblick auf psychosomatische Erkrankungen zeigt sich in der Begriffsbildung und Klassifikation in zweifacher Weise: Psychophysiologische Erkrankungen. Die Erkrankungen

werden einerseits als psychophysiologische Erkrankungen bezeichnet. Damit will man zum Ausdruck bringen, dass dem psychophysischen Wechselspiel eine wichtige Rolle zukommt, das sowohl von der psychischen Seite her (Persönlichkeit, Konflikte, biographische Belastungen) als auch von der physiologischen Seite (z. B. Bluthochdruck, erhöhte Adrenalinausscheidung, Histaminausscheidung, erhöhte Darmmotilität, verstärkte Magensekretion) fassbar ist. Der psychophysiologische Ansatz ist in seinen Aussagen relativ bescheiden und konzentriert sich bei den einzelnen Störungen auf die psychisch und physisch nachweisbaren Zusammenhänge, die er im Hinblick auf den einzelnen Patienten oder eine »Krankheitseinheit« zu systematisieren versucht.

156

Psychosomatische Erkrankungen. Demgegenüber geht die psychosomatische Betrachtungsweise von einem Ganzheitskonzept aus, das psychische, physische (physiologische) und psychosoziale Faktoren in eine einheitliche Betrachtungsweise einzuordnen versucht. Dieser Ganzheitsaspekt ist eigentlich überall in der Medizin angebracht, weil viele Erkrankungen, insbesondere chronische Erkrankungen, die Integration dieser 3 Betrachtungsweisen erfordern. Damit geht aber die Spezifität des Ansatzes für psychosomatische Erkrankungen verloren. Im Hinblick auf die Organwahl bei psychosomatischen Erkrankungen wird heute ein Zusammenspiel zwischen Disposition (Organschwächen), Persönlichkeitsstruktur und frühen Lebenserfahrungen diskutiert, wobei in vielen Fällen auch familiendynamische Gesichtspunkte eine Rolle spielen dürften. Psychosomatische (psychophysiologische) Erkrankungen müssen sorgfältig von Konversionssyndromen abgegrenzt werden. Beiden Erklärungsgruppen liegt ein unterschiedlicher pathogenetischer Mechanismus zugrunde, der in ⊡ Tabelle 156-1 wiedergegeben ist.

⊡ Tabelle 156-1. Differenzialdiagnose zwischen psychophysiologischen Reaktionen (PPR) und (hysterischen) Konversionsreaktionen (KR). (Nach Alexander 1943)

PPR

KR

Betroffen sind Organe, die vom autonomen Nervensystem kontrolliert werden

Betroffen sind Körperteile, die vom willkürlichen Nervensystem gesteuert werden

Symptomatik reduziert nicht Angst

Symptomatik reduziert (bindet) Angst

Symptome haben keine symbolische Bedeutung

Symptome haben eine symbolische Bedeutung und sind Ausdruck des jeweiligen Konfliktes

Gewebsschädigung kann lebensbedrohlich sein

Keine Gewebsschädigung (allenfalls Atrophie), nie lebensbedrohlich

156.2

Anorexia nervosa

! Unter Anorexia nervosa versteht man eine ganz überwiegend bei Mädchen in der Pubertät und Präpubertät auftretende und von psychischen Faktoren abhängige extreme Gewichtsabnahme bzw. Verweigerung der Nahrungsaufnahme, die von der Befürchtung, zu dick zu werden, begleitet ist.

Symptome Das klinische Bild ist gekennzeichnet durch eine Einschränkung der Nahrungsaufnahme bis zur völligen Nahrungsverweigerung und häufig durch ein abnormes Essverhalten. Die Patientinnen brauchen lange für geringste Nahrungsmengen, zerpflücken die Speisen, essen unpassende Nahrungsmittel durcheinander und verzichten auf andere ganz (z. B. fleischhaltige Kost). Sehr häufig beginnt die Erkrankung mit einer Überwachung der Nahrungsaufnahme anhand eines Kalorienplanes. Neben dem reinen Fasten oder Hungern können auch noch andere Me-

1863

156.2 · Anorexia nervosa

thoden zur Gewichtsreduktion angewandt werden wie selbstinduziertes Erbrechen oder Laxanzienabusus. Bei fast allen Patientinnen besteht ein übermäßiger Bewegungsdrang. Psychisch sind die Patientinnen und Patienten durch depressive Verstimmungen, Sthenizität, Leistungsehrgeiz sowie eine in der Regel durchschnittliche bis überdurchschnittliche Intelligenz gekennzeichnet. Viele weisen darüber hinaus Zwänge und Rituale auf,die sich in der Regel auf das Essverhalten beziehen. In der folgenden Übersicht sind in abgekürzter Form die Kriterien für die Anorexia nervosa nach der ICD-10 wiedergegeben.

Kriterien für die Anorexia nervosa nach ICD-10 (Remschmidt et al. 2001) 1. Körpergewicht mindestens 15% unterhalb der Norm beziehungsweise Quetelet-Index >

157

Bei suizidalen Handlungen von Kindern und Jugendlichen (Suizidversuchen) handelt es sich nicht um ein einheitliches Syndrom oder eine Gruppe von Syndromen, sondern um Verhaltensweisen, die aus ganz unterschiedlichen Motiven und Hintergründen resultieren, aber stets zu dem Versuch führen, dem eigenen Leben ein Ende zu setzen. Insofern sind suizidale Handlungen auch nicht in den herkömmlichen Klassifikationsschemata vorgesehen. Sie ereignen sich am häufigsten im Rahmen von akuten Konfliktsituationen, im Rahmen von Depressionen verschiedenster Genese, bei Vorliegen einer Drogenabhängigkeit oder auch einer schizophrenen Psychose. Suizidversuche bei Kindern und Jugendlichen können auch plötzlich und unvorhersehbar auftreten. Häufig kündigen sie sich jedoch an. Diese Ankündigung ist mit der Bezeichnung »präsuizidales Syndrom« (Ringel 1987) gekennzeichnet worden. Es äußert sich in folgenden Merkmalen:  Einengung der Interessen, Rückzug und Vereinsamung,  Aggressionshemmung und Richtung der Aggression gegen die eigene Person,  Todeswünsche und Selbstmordphantasien.

Epidemiologie Die Bundesrepublik Deutschland ist ein Land mit relativ hoher Suizidrate. Suizide von Kindern (bis zum 14. Lebensjahr) sind insgesamt selten. Immerhin nehmen sich laut Angaben des Statistischen Jahrbuchs jährlich 60 Kinder das Leben. Bei 15- bis 25-Jährigen steigt die Suizidrate erheblich an. Es finden sich in dieser Altersgruppe ca. 800–900 Suizide. Das Verhältnis männlich zu weiblich ist in beiden Altersgruppen etwa 4:1.

wichtige Rolle. Im Vordergrund stehen familiäre Konflikte, Partnerschaftskonflikte bei Jugendlichen und Schulprobleme. Ferner ist bekannt, dass Suizide und Suizidversuche in Großstädten mit stärkerer sozialer Desorganisation häufiger vorkommen als auf dem Land und dass sie auch in jenen Bevölkerungsgruppen gehäuft auftreten, die durch ein hohes Maß an Mobilität und sozialer Desorganisation gekennzeichnet sind. …Therapie und Prophylaxe

Ätiologie und Genese Familiäre Häufung. Obwohl ein genetischer Hintergrund

für Suizidversuche nicht nachgewiesen ist, kommen sie familiär gehäuft vor. Dies wird auf folgende Komponenten zurückgeführt: eine suggestive Wirkung bei vorhandenem Vorbild und ein Identifikationsmechanismus sowie eine Disposition zu einer mit Suizidhandlungen gehäuft einhergehenden psychiatrischen Erkrankung (z. B. einer endogenen Psychose oder einer schizophrenen Psychose).

Akutphase und Krisenintervention

‥Therapieprinzip Die Akutphase nach einem Suizidversuch spielt sich in der Regel in Kinderkliniken, medizinischen Kliniken oder Allgemeinkrankenhäusern ab. Zunächst dominiert notwendigerweise die somatische Behandlung. Es ist aber von größter Bedeutung, bereits unmittelbar nach der Akutphase die kinder- und jugendpsychiatrische bzw. psychotherapeutische Behandlung einzuleiten.

Familiäres Milieu. Zahlreiche Untersuchungen haben die

Bedeutung von Broken-home-Faktoren herausgearbeitet. Die Angaben darüber in der Vorgeschichte jugendlicher Suizidanten schwanken je nach Stichprobe zwischen 11 und 70%. Psychische Störungen. Ein hohes Risiko für suizidale Handlungen stellen psychische Störungen und Erkrankungen dar. Je nach Ausgangspopulation existieren hier sehr unterschiedliche Werte bis zu 64%. Aktuelle Konflikte. Was die Auslösung von Suizidversuchen betrifft, so spielen aktuelle Konflikte eine überaus

Bisherige Erfahrungen haben gezeigt, dass sowohl das Kind bzw. der Jugendliche als auch seine Familie unmittelbar nach der »Rückkehr ins Leben« in einer emotional sehr empfänglichen Situation sind, die zunächst eine klare Diagnostik über die Ursachen und die Dynamik des Suizidgeschehens ermöglicht und auch Gelegenheit gibt, erste Maßnahmen mit dem Kind und seiner Familie einzuleiten. Insofern sollte der Kinder- und Jugendpsychiater im Idealfall auch auf Intensivstationen und unmittelbar nach Behebung der akuten Lebensgefahr anwesend sein.

1872

Kapitel 157 · Suizidhandlungen bei Kindern und Jugendlichen

Individuelle Maßnahmen

Familienbezogene Maßnahmen

‥Therapieprinzip

‥Therapieprinzip

Die individuelle Therapie des einzelnen Kindes ist die wichtigste Maßnahme. Sie setzt immer eine differenzierte Diagnostik voraus, denn je nach Ursache und Kontext, in dem der Suizidversuch stattgefunden hat, ist auch der Schwerpunkt der Behandlung unterschiedlich.

Darunter verstehen wir Maßnahmen, die den Schwerpunkt der Intervention auf eine Modifikation der familiären Bedingungen legen. Im Kindesalter steht dieser Aspekt naturgemäß im Vordergrund, und zwar sowohl aus rechtlichen Gründen (Sorgerecht) als auch aus Gründen der Effektivität der Maßnahme.

Vertrauensbeziehung. Wie bei jeder Form der Psychothe-

rapie ist der Aufbau einer Vertrauensbeziehung zwischen dem Patienten und dem Therapeuten die wichtigste Aufgabe. Sie ist vielleicht beim Suizidgefährdeten noch wichtiger als bei anderen Patientengruppen. Eine gute Vertrauensbeziehung ist das beste Instrument der Suizidprophylaxe. Die Individualtherapie muss auf die ganz spezifische Konfliktlage des Kindes oder Jugendlichen Bezug nehmen. Bewältigungsmechanismen. Dabei kommt es darauf an, mit dem Patienten gemeinsam Bewältigungsmechanismen zu erarbeiten. Man muss sich dabei vor Augen halten, dass das suizidale Kind oder der suizidale Jugendliche seinen autodestruktiven Impulsen durchaus ambivalent gegenübersteht und dass diese Ambivalenz längere Zeit bestehen kann. In der Akutphase spielen neben der Psychotherapie auch andere Behandlungsmaßnahmen wie medikamentöse Behandlung, Beschäftigungstherapie und kreative Tätigkeiten eine wichtige Rolle.

157

Auch was die Familie betrifft, sind nach dem Suizidversuch 3 Phasen zu unterscheiden:  Akutphase, in der es darauf ankommt, in einer Zeit maximaler Betroffenheit das Familiengefüge und etwaige pathologische Bedingungen diagnostisch zu klären und einen gangbaren gemeinsamen Weg zu finden;  Phase des stationären Aufenthaltes des Kindes, in der die Art der Einbeziehung der Familie in die Therapie endgültig festgelegt wird. Zugleich werden auch alle Maßnahmen besprochen,die in der Zeit nach der Entlassung erfolgen sollen;  Phase der ambulanten Nachbetreuung, in der besonders zu beachten ist, dass der Kontakt mit den Eltern nicht abreißt, denn die Gefahr eines Rezidivs ist in der Regel noch nicht behoben.

Stationäre oder ambulante Therapie

Nachbetreuung. Nach der Entlassung aus der Klinik ist in

‥Therapieprinzip

der Regel eine engmaschige Nachbetreuung erforderlich. Denn häufig erfolgt unmittelbar nach der Entlassung eine Reaktivierung der suizidalen Impulse. Diese Reaktivierung, die nicht zu einem erneuten Suizidversuch führen muss, äußert sich in der Regel in Form von Suizidgedanken und Suizidphantasien bis zur konkreten Durchführungsphantasie.

Bei lebensbedrohlichen Ereignissen ist selbstverständlich eine stationäre Behandlung erforderlich. Sie dient zugleich auch dazu, das Kind oder den Jugendlichen vor seinen Suizidimpulsen zu bewahren. Jedes suizidgefährdete Kind hat ein Anrecht darauf, auf einer Station sicher zu sein, denn vielfach erfolgt die Aufnahme ja gerade deshalb, weil der Patient in seiner gewohnten Umgebung nicht mehr sicher ist. Aber auch ohne Vorhandensein einer lebensbedrohlichen Situation sollten suizidal gefährdete Kinder stationär aufgenommen werden.

Umgebungsänderung. Vor der Klinikentlassung ist das häusliche Milieu bzw. die gewohnte Umgebung auf die Rückkehr des Kindes vorzubereiten. Hierzu gehört:  Veränderung der suizidauslösenden Bedingungen, sofern diese im Milieu vorhanden waren, verständnisvolle Begegnung mit dem Kind,  Vermeidung einer moralischen Bewertung und Betrachtung des Suizidversuches,  Abstandnehmen von Schuldvorwürfen und persönlichem Gekränktsein,  Überwindung der vor der Suizidhandlung meist bestehenden persönlichen Isolierung des Kindes, begleitende Einbeziehung der Umgebung parallel zur Einzeltherapie des Kindes oder des Jugendlichen.

Kriterien zur stationären Prävention:  Vorliegen eines wohldefinierten Suizidplanes,ernsthafte Suizidversuche in der Vorgeschichte,Suizidgedanken und -phantasien oder Suizidversuche im Zusammenhang mit Psychosen oder wahnhaften Episoden,  Vorliegen anderer psychiatrischer Erkrankungen mit erhöhtem Suizidrisiko (z. B. endogene Depression, Drogenabhängigkeit, Schizophrenie),  Wunsch des Patienten, der seine bedrohliche Lage empfindet, stationär aufgenommen zu werden,  persistierende Äußerungen von Suizidgedanken ohne Akzeptieren von Alternativen (ausweglose Krisensituation).

1873

157 · Literatur

Da viele Kinder und Jugendliche nicht endgültig aus dem Leben scheiden wollen, sondern vielfach nur aktuellen Krisen und Belastungssituationen nicht gewachsen sind, sind die Erfolge stationärer Maßnahmen und engmaschiger ambulanter Nachbetreuung i.Allg. günstig.

Literatur Siehe Kap. 159.

157

158 Misshandlungssyndrome H. Remschmidt

158.1

Körperliche und seelische Misshandlung

158.2

Sexuelle Misshandlung und sexueller Missbrauch Literatur

– 1877

– 1875 – 1875

1875

158.2 · Sexuelle Misshandlungen und sexueller Missbrauch

158.1

Körperliche und seelische Misshandlung

Kinder werden mit großer Wahrscheinlichkeit viel häufiger misshandelt,als dies die Öffentlichkeit erfährt; es wird mit einer Dunkelziffer von 90–95% gerechnet. Die durch das Misshandlungssyndrom bedingte Letalität wird um 10% eingeschätzt. Körperlich misshandelt werden meistens Kinder in den ersten Lebensjahren; eine seelische Misshandlung erfahren v. a. Kinder des Schulalters. Die Symptome der körperlichen Misshandlung zeigen sich an der Haut, am Skelettsystem (»battered-child syndrome«), seltener an den inneren Organen. Bei den Misshandlern handelt es sich am häufigsten um junge, nicht selten unter Alkoholeinfluss stehende, einer sozialen Unterschicht angehörende Väter. Misshandlung kommt aber in allen sozialen Schichten vor. Manchmal misshandeln auch Hausangestellte bzw. Erzieher und Lehrer. Dabei kann das Zusammentreffen eines Lehrers mit sadistischen Tendenzen und eines masochistisch orientierten Kindes fördernd wirksam werden. Misshandlung ist gelegentlich schwer von vernachlässigenden oder fahrlässigen Verhaltensweisen, zuverlässiger dagegen von einem Zufallsgeschehen zu trennen. Differenzialdiagnostisch ist es im Hinblick auf die körperlichen Misshandlungsfolgen beim Kind immer notwendig, Blutungsübel bzw. erhöhte Knochenbrüchigkeit auszuschließen. …Therapie Misshandlungen werden deshalb so selten erkannt, weil es sich häufig um junge Kinder ohne die Möglichkeit der Spontanäußerung handelt,und weil die Nachbarschaft oft davor zurückschreckt, ihre Beobachtungen zu melden, obwohl ein erheblicher Verdacht besteht. Auch der Arzt zögert häufig, eine Behörde einzuschalten. Bis in die jüngste Zeit hinein glaubten Ärzte, ihre Schweigepflicht verbiete ihnen eine solche Meldung. Diese Ansicht ist falsch. Sich auf sie zu berufen, würde eine Missachtung der Grundregeln der ärztlichen Ethik bedeuten: Der Arzt soll helfen und heilen, aber nicht Leiden tolerieren. Nach deutschem Recht wird derjenige bestraft, der unbefugt ein Geheimnis offenbart,das ihm in seiner Eigenschaft als Arzt bekannt wurde (§ 300 des Strafgesetzbuches). »Befugt« zur Offenbarung ist er dann, wenn er im wohlverstandenen Interesse des ihm anvertrauten Patienten handelt. Er ist berechtigt, ja verpflichtet zur Geheimnisoffenbarung, wenn die Weitergabe des Wissens die Erfüllung einer sittlichen Pflicht darstellt. Der Arzt muss in jedem Einzelfall abwägen, welches der beiden rechtlich geschützten Güter höher steht: die ärztliche Schweigepflicht oder der Schutz des Patienten an Leib und Leben. Es handelt sich um ein Abwägen, welches der Arzt nach gewis-

158

senhafter Prüfung in eigener Verantwortung vornehmen muss.

Jugendamt/Kriminalpolizei

Der Arzt hat die Wahl, den Vorfall dem örtlichen Jugendamt oder der Kriminalpolizei zu melden. Ist die Verletzung schwer und die Ursache klar, muss sofort die Polizei eingeschaltet werden. In allen anderen Fällen empfiehlt sich die Aufnahme des Kindes in ein Krankenhaus und zunächst nur die Einschaltung des Jugendamtes. In jedem Fall kommt es darauf an, dem Kind und seiner Familie zu helfen und nicht eine Bestrafung des Schuldigen herbeizuführen. Einige Eltern sind in Bedrängnis und Not und bedürfen sozialer oder psychiatrischer Hilfe.Die Inhaftierung des Vaters würde das Problem nicht lösen, wohl aber die Familie des Ernährers berauben. Die Inhaftierung der Mutter ist gleichbedeutend mit der vorübergehenden oder dauernden Auflösung der Familie und der Heimunterbringung der Kinder. Leider handelt es sich nur zu einem kleinen Teil um korrigierbare elterliche Fehler, so dass weit reichende soziale Maßnahmen erforderlich werden, um Leben und Gesundheit des Kindes und seiner Geschwister zu sichern.

Schutz des Kindes

Der akuten Gefahr, die durch Misshandlungen für Kinder entsteht, versucht man immer mehr durch institutionelle Maßnahmen zu begegnen. Unter ihnen spielen die Kinderschutzzentren eine wesentliche Rolle, aber auch die Frauenhäuser, wenn die Mütter der Kinder ebenfalls von Misshandlungen betroffen sind. Ein Großteil dieser akuten Fälle ist bedingt durch den Alkoholismus des Vaters. Eine erkannte seelische Misshandlung führt notwendigerweise in fast allen Fällen zur Herausnahme des Kindes aus dem Milieu, zum Versuch, mit den Eltern in ein Gespräch zu kommen sowie mit dem Kind die erlebten Vorfälle aufzuarbeiten. Die seelische Misshandlung kann zu bedeutenderen Spätfolgen führen als der Schaden im körperlichen Bereich.

158.2

Sexuelle Misshandlung und sexueller Missbrauch

Unter sexuellem Missbrauch wird die Einbeziehung von Kindern und Jugendlichen in sexuelle Aktivitäten verstanden, deren Funktion und Tragweite sie nicht überschauen können. Von sexueller Misshandlung wird gesprochen, wenn es zur Gewaltanwendung kommt und die sexuellen Aktivitäten gegen den Willen der oder des Betroffenen herbeigeführt werden. Sexueller Missbrauch und sexuelle Misshandlung können sowohl intrafamiliär als auch extrafamiliär vorkommen.Eine häufige Form des

1876

Kapitel 158 · Misshandlungssyndrome

sexuellen Missbrauchs ist der Inzest (intrafamiliärer Missbrauch), die Ausübung des Geschlechtsverkehrs mit Familienangehörigen, wobei sexuelle Beziehungen zwischen Vater und Tochter bzw. Stiefvater und Stieftochter bisher am häufigsten thematisiert wurden.

Epidemiologie Es ist außerordentlich schwierig, zuverlässige Angaben über die Verbreitung von sexuellem Missbrauch und sexueller Misshandlung zu erhalten. Das Dunkelfeld wird auf etwa 1:20 geschätzt. Insbesondere der sexuelle Missbrauch durch Familienangehörige und Verwandte wird praktisch nie angezeigt.Die jeweils ermittelten Prävalenzraten hängen von zahlreichen Faktoren ab und sind daher außerordentlich variabel.Sie liegen bei Frauen zwischen 6 und 62%, bei Männern zwischen 3 und 30%. Die polizeiliche Kriminalstatistik der Bundesrepublik Deutschland registriert jährlich etwa 10.000–15.000 Fälle von sexuellem Missbrauch.

Diagnose Die diagnostischen Probleme sind groß. Insbesondere bei folgenden Hinweisen sollte eine ausführliche Diagnostik im Hinblick auf einen möglichen sexuellen Missbrauch erfolgen:  altersunangemessenes Sexualverhalten oder »Wissen« des Kindes,  Aussage des Kindes über sexuellen Missbrauch oder Inzest,  körperliche Hinweise, die einen sexuellen Missbrauch vermuten lassen,  Bericht eines Geschwisterkindes oder anderer Informanten über einen sexuellen Missbrauch.

–

Störungen im sexuellen Verhalten (Wiederholung des Traumas bzw. Vermeidung sexueller Reize)  Mittel- und langfristige Folgen (kommen zu den kurzfristigen hinzu bzw. werden häufiger) – Drogen- und Alkoholmissbrauch – Borderline-Persönlichkeitsstörung – Multiple Persönlichkeitsstörung (als extremste Form der dissoziativen Störung) – Psychosomatische Störungen (Somatisierungsstörung, chronische Schmerzen) – Reviktimisierung (größeres Risiko, vergewaltigt und misshandelt zu werden) – Risiko, selbst Kinder zu missbrauchen

Die Auseinandersetzungen des Kindes bzw. des Jugendlichen mit dem sexuellen Missbrauch oder der sexuellen Misshandlung durchläuft verschiedene Phasen, die sich als Geheimhaltung (Schuldgefühl des Kindes, Loyalitätskonflikte gegenüber den Eltern), Hilflosigkeit (Gefühl der Ohnmacht und Verzweiflung), Akkommodation (Überwindung der resignativen Haltung und Anpassung an die Situation) und Enthüllung (Entschluss, die sexuelle Misshandlung aufzudecken) beschreiben lassen. …Therapie ‥Therapieprinzip Behandlungsmaßnahmen lassen sich in solche einteilen, die sich individuell mit Opfer und Täter beschäftigen, und in familientherapeutische sowie juristische Interventionen.

Individuelle Behandlung von Opfer und Täter

Verlauf In der folgenden Übersicht sind die möglichen Folgen des sexuellen Missbrauchs bzw. der sexuellen Misshandlung stichwortartig zusammengefasst. Man weiß aber noch wenig über die »schweigenden« Opfer, die nie eine Beratungsstelle aufsuchen oder anderweitig auffallen.

158

Folgen sexuellen Missbrauchs

 Kurzfristige Folgen – – –

▼

Angststörungen (einschl. Schlafstörungen und somatischer Beschwerden) Dissoziative und hysterische Störungen (gelegentlich auch multiple Persönlichkeitsstörung) Depression, niedriges Selbstwertgefühl, suizidales Verhalten

Was das Opfer betrifft, so sind Alter und Entwicklungsstand jeweils mit zu berücksichtigen. Vorschulalter. In dieser Zeit ist auf folgende Schwierigkeiten der Kinder Rücksicht zu nehmen: Sie verstehen noch nicht richtig, was geschehen ist und was die Motive der Erwachsenen sind, die ihnen helfen wollen. Sie verfügen nur über begrenzte verbale Fähigkeiten. Sie haben häufig nur begrenzte Möglichkeiten, Gefühle adäquat zu verstehen und zu beurteilen. Die in diesem Alter meist angewandte Spieltherapie bietet aber einen kindgemäßen Rahmen für den Ausdruck von Erfahrungen und die Möglichkeit zum Erlernen neuer Verhaltensweisen. Schulkinder. Sie profitieren bereits mehr von einem kognitiven Zugang, wobei eine Vielzahl von Methoden im Hinblick auf die Auseinandersetzung mit dem traumatischen Erlebnis erprobt wurden (z. B. Tagebuchschreiben,

1877

158 · Literatur

Schreiben von Briefen, die nicht abgesandt werden, Kunsttherapie, Gruppentherapie). Auch im Schulalter ist die Einzeltherapie mit einem Therapeuten, zu dem eine vertrauensvolle Beziehung aufgebaut wurde, der wichtigste Faktor.

158

einer defizienten eigenen Sozialisation. Auch hier haben sich kognitiv-verhaltenstherapeutische Programme bewährt.

Familientherapeutische Maßnahmen Adoleszenz. Für die Adoleszenz gilt wie im Schulalter der kognitive Ansatz als erfolgversprechend. Neben der individuellen Therapie haben sich hier Gruppenbehandlungen besonders bewährt,weil sie durch die Erfahrung,dass auch andere ähnliche traumatische Belastungen erlebt haben, die Jugendlichen aus der Isolierung herausführen. Unabhängig vom Alter des Opfers haben sich in der Behandlung folgende Gesichtspunkte als wirksam und zweckmäßig erwiesen:  Abbau von Schuldgefühlen: Dazu gehört insbesondere, dass dem Opfer das Gefühl genommen wird, die Verantwortung für den Inzest oder den sexuellen Missbrauch zu tragen oder an einer etwaigen Auflösung der Familie schuld zu sein.  Trennung von Täter und Opfer: In der Regel sollte eher der Täter (meist der Vater oder Stiefvater) als das Kind die Familie vorübergehend oder ganz verlassen. Nur so lässt sich vermeiden, dass der sexuelle Missbrauch sich wiederholt. Im Rahmen eines familienorientierten Ansatzes ist allerdings auch der Täter zu behandeln.  Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung zum Therapeuten: Dies ist eine wichtige Grundlage für jede Form der angemessenen Begegnung mit Erwachsenen für das misshandelte Kind.  Ausführliche Behandlung der Autonomieprobleme: Dabei geht es um Selbstkontrolle, Fremdkontrolle, Selbst- und Fremdbestimmung über den eigenen Körper, über eigene Handlungen, Bedürfnisse und Kontakte.  Vorbereitung auf angemessenes sexuelles Handeln: Dieser Bereich gestaltet sich aufgrund der traumatischen Erfahrungen des Opfers besonders schwierig, muss aber in spätere Behandlungsphasen einbezogen werden, um den Weg zu einer angemessenen Sexualbeziehung in der Zukunft zu ermöglichen.

Gemäß der Einsicht, dass sexueller Missbrauch und sexuelle Misshandlung meist auch längerfristige Folge intrafamiliärer Kommunikationsstörungen sind, kommt der Familientherapie eine besondere Bedeutung zu. Sie sollte die starren Grenzen der Familie gegenüber der Außenwelt auflösen, die Familienmitglieder zu mehr Selbstabgrenzung und Selbstbestimmung ermuntern und den Eltern zu einer befriedigenderen sexuellen Beziehung verhelfen. Sie sollte darüber hinaus die Situation des missbrauchten Kindes allen verständlich machen und nach angemessenen Behandlungsfortschritten des Kindes und des Täters der Familie eine Rekonstruktion der intrafamiliären Wechselbeziehungen auf neuer Grundlage ermöglichen. Hierfür existieren Methoden, die in der Hand des erfahrenen Familientherapeuten flexibel eingesetzt werden können, jedoch bei der Anwendung durch Unerfahrene zur Eskalation familiärer Konflikte beitragen können.

Juristische Interventionen

Erfahrungen in verschiedenen Ländern zeigen, dass mit der bloßen Bestrafung des Täters nicht viel erreicht wird. Deshalb gilt auch für diesen Bereich der Leitsatz »Therapie statt Strafe«. In vielen Fällen kann dieser Leitsatz jedoch nicht befolgt werden. Er wird heute wieder kritischer gesehen. Denn es gibt immer wieder Fälle, in denen wegen der Schwere der Misshandlung, der Rückfälligkeit des Täters und seiner Weigerung, an einer Behandlung mitzuwirken, eine Bestrafung unvermeidlich ist. Für den Arzt ergibt sich immer wieder die Frage,ob er das Jugendamt oder das Vormundschaftsgericht einschaltet oder nicht. In dieser Abwägungsfrage sollte das Wohl des Kindes das stärkere Gewicht haben.

Literatur Auch für den Täter ist eine individuelle Behandlung angezeigt, insbesondere bei psychopathologischen Zügen und

Siehe Kap. 159.

159 Drogenabhängigkeit im Kindes- und Jugendalter H. Remschmidt

Definition, Klassifikation und Epidemiologie – 1879 Symptome – 1879 Ätiologie und Pathogenese – 1880 Therapie – 1880 Prävention – 1881

Literatur

– 1881

1879

159 · Drogenabhängigkeit im Kindes- und Jugendalter

>>

159

Der Konsum und Missbrauch von Alkohol und Drogen im Kindes- und Jugendalter nimmt sowohl in seiner Häufigkeit als auch in der Qualität zu. So haben bereits bis zu 50% aller Jugendlichen Erfahrungen mit illegalen Drogen gemacht. Der Cannabiskonsum hat sich z. B. innerhalb dieser Altersgruppe innerhalb der letzten 5 Jahre verdoppelt. Auch das Einstiegsalter hat sich dramatisch in das jüngere Jugendalter verschoben. Besonders problematisch ist der kritiklose Umgang mit diesen illegalen Drogen, wie er z. B. auf großen Tanzveranstaltungen betrieben wird. Es kann dann bei Alkohol- und Drogenkonsum zu akuten Intoxikationen, Abhängigkeits- und Entzugssyndromen kommen. Besonders bedenklich sind die psychischen Folgeerscheinungen des illegalen Drogenmissbrauchs, wie das sog. amotivationale Syndrom und die drogeninduzierten Psychosen. Die Therapie besteht in einer klinisch überwachten Entzugsbehandlung mit anschließender mehrmonatiger Entwöhnungsbehandlung.

Definition, Klassifikation und Epidemiologie Drogenabhängigkeit ist gekennzeichnet durch:  übermäßiges Verlangen nach dem Suchtmittel,  eine Tendenz zur Erhöhung der Dosis,  psychische und physische Abhängigkeit vom Suchtmittel und  Entziehungserscheinungen nach Absetzen des Mittels. Diese 4 klassischen Merkmale der Abhängigkeit oder Sucht treffen nicht in gleichem Maße für alle Substanzen zu, die zur Abhängigkeit führen können. Sie sind in der folgenden Übersicht nach der Klassifikation der WHO (ICD-10) angeführt. Wie daraus ersichtlich ist, definiert die WHO Missbrauch und Abhängigkeit nach den jeweils eingenommenen Substanzen, die z. T. recht unterschiedliche Wirkungen haben.

Die wichtigsten zu Missbrauch und Abhängigkeit führenden Substanzen nach ICD-10 F10 Störungen durch Alkohol F11 Störungen durch Opioide (Kodein, Heroin, Methadon) F12 Störungen durch Cannabinoide (Haschisch, Marihuana) F13 Störungen durch Sedativa und Hypnotika (Barbiturate, Benzodiazepine) F14 Störungen durch Kokain (Kokain in verschiedenen Zubereitungen) F15 Störungen durch andere Stimulanzien, einschließlich Koffein (Amphetamine, synthetische Drogen: Ecstasy, MDMA [3,4-Methylendioxymethamphetamin], MDA [3,4-Methylendioxyamphetamin])

▼

F16 Störungen durch Halluzinogene (LSD, Meskalin, Psilocybin) F17 Störungen durch Tabak F18 Störungen durch flüchtige Lösungsmittel (organische Lösungsmittel: aromatische Kohlenwasserstoffe oder Chlorkohlenwasserstoffe, die in Lacken oder Klebstoffen enthalten sind) F19 Störungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen

Aussagen zur Epidemiologie der Drogenabhängigkeit im Kindes- und Jugendalter sind in verbindlicher Weise schwer zu machen; zum einen, weil sich die epidemiologische Situation sehr rasch ändert, zum anderen, weil in regelmäßigen Abständen durchgeführte Erhebungen fehlen. Immerhin lässt sich sagen, dass in nahezu allen europäischen Ländern über 90% der 15-jährigen Jungen und Mädchen bereits Alkohol konsumiert haben und dass der wöchentliche Alkoholkonsum in dieser Altersgruppe zwischen 17% (weibliche Jugendliche) und 30% (männliche Jugendliche) liegt. Mindestens einmal betrunken waren im Durchschnitt 39% der 15-jährigen Jungen und 31% der 15-jährigen Mädchen. 40–50% der 15-Jährigen haben bereits Haschisch konsumiert, 20–30% sogenannte »Designer-Drogen« (z. B. Ecstasy und andere amphetaminartige Substanzen), und 5–8% der 18-Jährigen haben Erfahrung mit härteren Drogen.

Symptome Die klinischen Symptome sind stark von der Substanz abhängig, wobei als Einstiegsdrogen Rauchen und Alkohol anzusehen sind. In der folgenden Übersicht sind häufige anamnestische Hinweise und Verhaltensänderungen angeführt, die auf einen Drogenkonsum hinweisen können.

1880

Kapitel 159 · Drogenabhängigkeit im Kindes- und Jugendalter

Dabei muss erwähnt werden, dass alle diese Symptome mehrdeutig sind und auch bei verschiedenen anderen Erkrankungen vorkommen können, bei denen kein Zusammenhang mit Drogenkonsum besteht (z. B. Depressionen, schizophrene Erkrankungen).

Wann muss man an Drogenkonsum oder ein Abhängigkeitssyndrom denken?

 Anamnestische Hinweise: – –

Kontakt mit drogenkonsumierenden Kreisen Besuch von Orten und Veranstaltungen mit berechtigter Vermutung von Substanzkonsum – Drogenkonsum in der Vergangenheit – Liberale Einstellung zum Drogenkonsum – Ausgeprägter Tabakkonsum  Beobachtbare Verhaltensänderungen: – Plötzlich einsetzende Bewusstseinstrübung oder Schwerbesinnlichkeit – Enthemmung des Verhaltens (z. B. unkontrollierter Rededrang, nicht einfühlbare Heiterkeit, sexuelle Enthemmung) – Berichte über Halluzinationen (meist optischer Art) oder Flash-back-Episoden – Motorische Unsicherheit und Koordinationsstörungen; Gang- und Standunsicherheit – Verwaschene, schwer verständliche Sprache – Ausgeprägte Aufmerksamkeits- und Koordinationsstörungen – Einschränkung der Reaktions- und Urteilsfähigkeit – Depersonalisations- und Derealisationserlebnisse – Reizbarkeit und situationsinadäquates Verhalten

159

Bei den meisten Substanzen, die missbräuchlich verwendet werden und zur Abhängigkeit führen können, sind folgende Zustandsbilder bekannt:  Schädlicher Gebrauch: Hierunter versteht man ein Konsummuster psychotroper Substanzen, das zu einer körperlichen oder psychischen Gesundheitsstörung führt, aber noch nicht die Merkmale einer Abhängigkeit aufweist.  Akute Intoxikation: Bei ihr handelt es sich um ein vorübergehendes Zustandsbild nach Aufnahme von Alkohol oder anderen psychotropen Substanzen, welches mit einer Störung des Bewusstseins, der kognitiven Funktionen, der Wahrnehmung, des Affektes und anderen Verhaltensauffälligkeiten einhergeht.  Abhängigkeitssyndrom: geht stets mit Kontrollverlust, Dosissteigerung und bei den meisten Substanzen auch mit Entzugssymptomen einher.

 Entzugssyndrom: Dabei kommt es zu körperlichen und psychischen Symptomen nach plötzlichem Absetzen des Mittels, wobei meist Angstzustände, Depressionen und Schlafstörungen im Vordergrund stehen.

Ätiologie und Pathogenese Es handelt sich um ein vielschichtiges krankhaftes Geschehen, welches sowohl durch genetische Faktoren (die beim Alkohol gut gesichert sind) als auch durch Umweltfaktoren hervorgerufen wird.Von großer Bedeutung sind auch »jugendtümliche« Motivkonstellationen, die in der folgenden Übersicht festgehalten sind.

Motivkonstellationen für Alkohol- und Drogenkonsum

 Früh erlernte Haltung, Störungen der Befindlichkeit mit Alkohol oder Medikamenten zu beheben

 Gruppendruck: Zum »Cool-Sein« gehört der Rausch  Konformitätsdruck zur Anpassung an Gruppen Gleichaltriger

 Schwierigkeiten bei der sozialen Integration  Scheitern bei Entwicklungsaufgaben und Überforderung

 Psychopathologische Auffälligkeiten (z. B. Depression, Selbstunsicherheit, Angststörungen, Essstörungen)  Statushandlung zur Erhöhung des Sozialprestiges  Untaugliche Problemlösestrategien  Bedürfnis nach entspannender Wirkung des Alkohols oder anderer Substanzen

…Therapie ‥Therapieziel Die allgemeinen Behandlungsrichtlinien bei Alkohol- und Drogenabhängigkeit konzentrieren sich auf 4 Phasen: 1. Kontaktaufnahme und Einführung in das Behandlungsprogramm: Ziel ist es hierbei, den jugendlichen Alkohol- oder Drogenabhängigen möglichst freiwillig so weit zu bringen, dass er seine Therapiebedürftigkeit erkennt und sich zur Behandlung bereit erklärt. 2. Entziehung und Entgiftung: In dieser Phase dominiert naturgemäß die ärztliche Behandlung. Sie wird in der Regel stationär durchgeführt. Besonders bedeutsam ist, dass bereits während dieser Behandlungsphase weitergehende psychotherapeutische Behandlungsansätze begonnen werden und ein Vertrauensverhältnis zum Patienten aufgebaut wird. 3. Entwöhnungsbehandlung: In lückenlosem Übergang an Entziehung und Entgiftung schließt sich eine mehrere

159 · Literatur

Monate dauernde Entwöhnungsbehandlung an, bei der das Ziel verfolgt wird, dem abhängigen Jugendlichen zu helfen, wieder Halt, Sinn und Aufgaben zu finden. 4. Nachbehandlung und Wiedereingliederung: In dieser Phase erfolgt die eigentliche Eingliederung in einen geordneten Tagesablauf mit regelmäßiger Arbeit, Sport, Spiel, kreativen Tätigkeiten bei Weiterführung der psychotherapeutischen Behandlung.

Prävention Der Konsum von Alkohol und anderen Abhängigkeit erzeugenden Substanzen verläuft als schrittweiser Lernprozess. Es ist nachgewiesen, dass junge Menschen umso eher bereit sind, eine weitere Substanz auszuprobieren, wenn sie bereits mit einer anderen Erfahrung gesammelt haben.

! Dieser Lernprozess beginnt in der Regel mit dem Rauchen, welches die Wahrscheinlichkeit für intensiven Alkoholkonsum erhöht. Alkohol wiederum erhöht die Wahrscheinlichkeit, illegale Drogen einzunehmen. Von daher ist eine wichtige Aufgabe der primären Prävention, das Rauchen und den Alkoholkonsum einzudämmen.

Weitergehende Präventionsmaßnahmen zielen darauf ab, schon bei Kindern frühzeitig die Lebensweise, Einstellungen und Werthaltungen so zu gestalten, dass Alkoholund Drogenkonsum als Mittel zur Problemlösung ausscheidet.

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Kapitel 159 · Drogenabhängigkeit im Kindes- und Jugendalter

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XXIII Erkrankungen durch äußere Einwirkungen

160

160 Thermische Schäden und Elektrounfälle T. Nicolai

160.1

Hitzeschäden

160.1.1

Verbrennungen und Verbrühungen – 1886

160.1.2

Störungen des Wärmehaushaltes mit erhöhter Körpertemperatur – 1893

160.1.3

Maligne Hyperthermie – 1893

160.2

Kälteschäden

160.2.1

Unterkühlung – 1893

160.2.2

Lokale Erfrierungen – 1894

160.3

Elektrounfälle Literatur

– 1886

– 1893

– 1895

– 1894

1886

Kapitel 160 · Thermische Schäden und Elektrounfälle

>>

160.1

Besonders Kleinkinder unter 5 Jahren sind durch Verbrühungen und Verbrennungen der Körperoberfläche gefährdet. Etwa drei Viertel dieser Verletzungen entstehen durch Verbrühungen mit heißen Flüssigkeiten. Der typische Mechanismus ist das Herabziehen eines mit heißer Flüssigkeit gefüllten Gefäßes vom Tisch oder Herd, wodurch Verbrühungen am Kopf und Oberkörper häufig sind. Die selteneren thermischen Unfälle durch Flammenverbrennung und Elektrounfall machen den Hauptteil der tödlich verlaufenden Krankheitsbilder aus. Betroffen sind hier häufig Kinder, die mit Feuer experimentieren, die bei Grillunfällen – insbesondere durch explodierenden (verpuffenden) Spiritus – verletzt werden, oder die im Rahmen von Wohnungsbränden in geschlossenen Räumen Flammenverbrennungen erleiden. Auch das Berühren heißer Gegenstände (Bügeleisen, Bügelmaschinen, heiße Herdplatten etc.) kann zu tiefen Verbrennungsverletzungen der Hände führen. Gegenüber früher hat sich die Initialtherapie kleiner Verbrennungen (Kaltwassertherapie) geändert, und die rasche Volumenzufuhr und Transport mit nachfolgender intensivmedizinische Behandlung in spezialisierten Zentren hat zu einer massiven Reduktion von Morbidität und Mortalität auch bei kleinen Kindern und großer Verbrennungsausdehnung geführt.

Hitzeschäden  Verbrennung 2. Grades

160.1.1 Verbrennungen und Verbrühungen Prävention Dem Kinderarzt kommt bei der Beratung der Eltern von Säuglingen und Kleinkindern eine wichtige Präventionsaufgabe zu.So sollten bei Kleinkindern grundsätzlich heiße Flüssigkeiten bei Tisch möglichst in abschließbaren Behältern (z. B. Thermosflasche) aufbewahrt und keine Tischtücher verwendet werden, die ein Kind leicht herabziehen kann. Für den Küchenherd gibt es Vorrichtungen zur Vermeidung des Herabziehens von Töpfen. Tauchsieder sind besonders gefährlich (Kind zieht an der elektrischen Leitung, Gefäß kippt um). Beim Grillen sollen nur entsprechende spezielle Anzünderflüssigkeiten oder Festkörper verwendet werden (kein Spiritus). Badewannen nicht initial mit heißem Wasser füllen, sondern von Anfang an mit sorgfältig temperiertem Wasser.Am besten wird die Wassertemperatur in der Warmwasseranlage nicht über 50 °C eingestellt. Kinder müssen beim Baden unter ständiger Aufsicht stehen.

Pathophysiologie Lokalschädigung

160

 Verbrennung 1. Grades Rötung, Schuppung, keine Blasenbildung (z. B. Sonnenbrand)

▼

Epidermis und Dermis: 2a oberflächlich; 2b tief Blasenbildung, starke Schmerzhaftigkeit  Verbrennung 3. Grades Epidermis, Dermis und subdermales Fettgewebe: weiß-graues, nicht durchblutetes Gewebe, z.T. bis zur Verkohlung

Fernwirkung. Durch Mediatorfreisetzung (insbesondere

Interleukin 6) kommt es zur Verbrennungskrankheit mit einer nicht nur auf das Wundgebiet beschränkten vermehrten Kapillarpermeabilität mit Ödembildung und Ausschüttung von toxisch wirksamen Substanzen (z. B. myokardiale Depression).Sekundär tritt daher bei schweren Verbrennungen ein mediatorbedingtes Syndrom der inflammatorischen Response (SIRS) mit hohem CardiacOutput, niedrigem peripherem Kreislaufwiderstand und gelegentlicher Katecholaminpflichtigkeit auf; d. h. nicht jede Blutdruck-(RR-)Instabilität reagiert auf Flüssigkeitsgabe.

! Begleitschädigung: Explosionen (Verpuffungen) können begleitend zu Verletzungen und Frakturen führen. Bei Bränden in geschlossenen Räumen sind CO-Intoxikation und Zyanidvergiftung möglich. Gas-Spürröhrchen (Feuerwehr) können diesen Verdacht erhärten. Bei Flammenverbrennungen und Zimmerbränden kann es zum Inhalationstrauma mit Entwicklung einer Schocklunge kommen; das Mortalitätsrisiko steigt.

1887

160.1 · Hitzeschäden

…Therapie

160

 Bei Kindern soll ab 5% verbrannter Körperoberfläche (KOF) die Einweisung in eine Klinik erfolgen – ab 10–15% verbrannter KOF bzw. bei Läsion von Gesicht oder Genitale die Einweisung in ein Verbrennungszentrum in einer pädiatrischen Klinik.  Falls die Transportzeit in die Klinik unter 1 h liegt und die Verletzung kurz zurückliegt, ist ein intravenöser Zugang und eine Flüssigkeitsadministration wünschenswert, aber bei kleineren Verbrennungen nicht unbedingt erforderlich. – Bei längeren Transportwegen soll mindestens ab einer verbrannten Körperoberfläche von mehr als 10% ein i.v.-Zugang gelegt werden.

‥Therapieprinzipien  Notfalltherapie: – –

Vitalfunktion sichern, Schmerztherapie (⊡ Tabelle 160-1), ggf. Kaltwassertherapie, – Beginn Volumenersatz.  Frühe Erstversorgung: – Volumenersatz, Kreislaufstabilisierung, – Schmerzbehandlung, – Wundversorgung, Escharotomie.  Weitere Therapie: – Wunddebridement, – Transplantation, – Infektionsbekämpfung.  Spätphase: – Pflege der geheilten Haut, – Keloidtherapie, – sekundäre plastisch-chirurgische Versorgung.

Tipps für die Praxis Vollelektrolytlösung (oder z. B. Ringer-Lösung) wird dann mit einer Geschwindigkeit von 20 ml/kg/h infundiert.

Lokaltherapie – initial

Am wichtigsten ist zunächst die Entfernung der Wärmequelle, also z. B. der mit heißem Wasser durchtränkten Kleidung.

Notfalltherapie vor Ort

Vorgehen  Bei der Erstversorgung muss rasch das Ausmaß der Verbrennung sowie evtl. Begleitverletzungen und der Allgemeinzustand des Patienten beurteilt werden. Hierbei wird auf sichere Atemwege und eine ausreichende Atmung geachtet. In der ersten Zeitspanne nach dem Unfall treten Todesfälle praktisch ausschließlich durch respiratorische Komplikationen auf. – Gegebenenfalls muss Sauerstoff gegeben oder der Patient intubiert werden. – Wenn die Verbrennungsursache ein Feuer in geschlossenen Räumen mit Rauchinhalation war, ist von einer CO-Intoxikation auszugehen und 100% O2 zu applizieren, auch wenn eine pulsoxymetrisch gemessene Sättigung von 100% gegeben sein sollte (falsch hohe Anzeige bei CO-Hb). – Eine Intubation ist auch erforderlich, falls der Patient bewusstlos ist.

▼

! Bei kleineren Verbrühungen bis zu 5% sollte mit normalem Leitungswasser eine abkühlende Behandlung innerhalb der ersten 45 min durchgeführt werden, bis der Schmerz sistiert.

! Cave Bei größeren und großen Verbrennungen und Verbrühungen ist dieses Vorgehen gefährlich, da es ohnehin zu Hypothermien kommt, die mit entsprechenden kardiozirkulatorischen Komplikationen behaftet sind.

Für den Transport wird die verbrannte Körperoberfläche in sterile Metalline-Folie eingewickelt. Der Patient muss für den Transport warmgehalten werden. Bei größeren Verbrennungen, d. h. ab etwa 5% sollte eine Magensonde gelegt werden, da es häufig zum posttraumatischen Subileus kommt und eine Aspiration vermieden werden muss.

⊡ Tabelle 160-1. Schmerztherapie initial/präklinisch

Medikament

Dosierung

Ketanest S oder Metamizol Pirithramid

1–2,5 mg/kg i.m. oder 0,25–0,5 mg/kg i.v.

Plus evtl. Sedierung.

0,5 (–0,1) ml/kg, (10–) 20 mg/kg 0,1 mg/kg (evtl. Pethidin 1–2 mg/kg)

Bei kleineren Verbrennungen Bei größeren Flächen

1888

Kapitel 160 · Thermische Schäden und Elektrounfälle

! Cave Vorsicht mit Opiaten bei Säuglingen wegen Atemdepression!

Infusionstherapie in der Klinik

Die Infusionstherapie ist in ⊡ Abb. 160-1 dargestellt. Als Zielgröße wird die Ausscheidung von 1–2 ml Urin/kg KG/h angestrebt. Tipps für die Praxis Die Niere wird als »Messinstrument« für die adäquate intravasale Flüssigkeitsmenge benutzt.

Ödembildungsphase. In den ersten 48 h ist das häufigste

Problem die Hypovolämie oder Hyponatriämie, so dass bei mangelnder Kreislauffunktion oder Ausscheidung meist erhöhte Volumenzufuhr oder Dobutamin die richtige Reaktion ist.

! Diuretika sollen in der Ödemphase nicht gegeben werden.

Rückresorptionsphase. Danach treten häufiger Hypervo-

lämie oder Hypernatriämie auf, so dass bei mangelnder Ausscheidung Diuretika (z. B. Lasix, initial 2–5 mg absolut) die Korrektur einer Hypalbuminämie oder die Zufuhr freien Wassers notwendig werden kann. Das Serumalbumin sollte >1,5(–2) g/dl gehalten werden,höhere Werte sind meist nicht erforderlich. Besonders bei kleinen Kindern kann (selten) auch die Gabe von Vasopressoren oder Dobutamin erforderlich sein (myocardial depressant factor), jedoch nur bei ausreichender Vorfüllung (zentral venöser Druck [ZVD]!). Eine exakte Flüssigkeitstherapie sowie die Überwachung von Vitalfunktionen und Erkennung von Komplikationen in den ersten Tagen ist essenziell und erfordert erhebliche Erfahrung (Diagnostikplan: ⊡ Tabelle 160-2).

! Auf Substitution von Antithrombin III, Immunglobulinen, Vitaminen und Zink ist zu achten.

Lokaltherapie in der Klinik Ausdehnungsbeurteilung. ⊡ Abb. 160-2 und 160.3 (je nach Alter). Handinnenfläche mit Fingern entspricht 1% KOF.

160

Erstversorgung. Nach stationärer Aufnahme werden zunächst Vitalfunktionen, vor allem Atmung, RR, Kapillarperfusion,mentaler Zustand und Sicherheit des Atemwegs beurteilt. Es erfolgt ein Monitoring mit EKG und Pulsoxymeter sowie Blutdrucküberwachung. Danach wird – je nach Unfallhergang – entschieden, ob eine CO-Intoxikation möglich ist und entsprechend O2 zugeführt. Eine Ma-

gensonde wird gelegt und offen abgeleitet.Die Körpertemperatur wird gemessen und der Patient entsprechend warm gehalten. Eine Wundversorgung wird innerhalb der ersten 8 h nach dem Unfallereignis angestrebt.

! Cave Die Lokalversorgung hat Nachrang gegenüber Vitalfunktionen, ausreichender Flüssigkeitszufuhr und Schmerztherapie

Narkose. Die Erstversorgung der Wunden (Debridement) und Lokaltherapie erfolgt je nach Ausmaß der Verbrühung entweder in Sedierung und Schmerztherapie mit z. B. Ketamin evtl. mit Midazolam kombiniert oder ein Opiat plus Sedativum (Dosis s. oben), oder bei allen größeren Verbrennungen und Verbrühungen (ab ca. 5%) in Narkose.

! Cave Da die Kinder meist nicht nüchtern sind und die Nüchternzeit nach Eintreten einer schweren Verbrühung und Verbrennung nicht mehr weiter gezählt werden kann (weil es zum posttraumatischen Ileus kommt), wird häufig eine Intubationsnarkose mit schneller Einleitung erforderlich sein.

Nach der ersten posttraumatischen Woche ist die Gabe von depolarisierenden Muskelrelaxantien streng kontraindiziert. Beim sicher nüchternen Kind oder beim Verbandwechsel im späteren Verlauf bietet sich als Narkotikum Ketamin S 0,5–2 mg/kg initial i.v. an. Die Applikation muss jedoch durch den Anästhesisten erfolgen, da es sich um eine Narkose handelt. Bei Verbandwechseln kleinerer Wundflächen hat sich die Kombination aus Midazolam rektal 0,4 mg/kg plus Ketanest S rektal 0,7 mg/kg (Kind bleibt vorher nüchtern) sehr bewährt. Wundreinigung. Zunächst erfolgt ein steriles Debridement mit Abtragen der unterminierten Wundränder und der Blasen. Bei kleineren Verbrühungen kann auch eine sicher geschlossene Blase als steriler Wundverband ungeöffnet belassen werden. Hier ist jedoch eine gute Abpolsterung und wiederholte Kontrolle zum Entdecken einer Perforation unbedingt erforderlich. Die Wundflächen werden dann mit Octenidin (z. B. Octenisept) oder ggf. Polyvinyl-Pyrolidon-Jod (z. B. Betaisodona in 1:10 verdünnter Lösung) abgetupft.

! Bei drittgradigen Verbrennungen (insbesondere bei zirkulär verbrannten Extremitäten), muss unbedingt eine ausreichende Kapillarperfusion distal davon festgestellt und in der Folge kontinuierlich überprüft werden, um eine rechtzeitige Escharotomie (Durchtrennung von zirkulär strangulierenden drittgradigen Verbrennungen) zu ermöglichen.

160.1 · Hitzeschäden

⊡ Abb. 160-1. Infusionsplan bei Verbrennungen

1889

160

1890

Kapitel 160 · Thermische Schäden und Elektrounfälle

⊡ Tabelle 160-2. Mindest-Diagnostik-Programm bei Verbrennungen >15–20%

Krankheitstag

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Gewicht

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bei ZVK kontinuierlich)

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Elektrolyt

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Gesamteiweiß

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Harnstoff

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Datum

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Kreatin Bilirubin

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Transaminasen Phosphat Alkalische Phosphatase

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Zink Hb-Ery-HK

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Leukozyten

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Differenzialblutbild

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Thrombozyten

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Gerinnung Antithrombin III

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Immunglobulin quantitativ 쑗

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Blutkultur bei Zentralkatheter (venös)

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Wundabstrich

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Urin bakteriell bei Zentralkatheter (venös)

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Thoraxröntgen

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160

Wundversorgung. Zur darauf folgenden Lokaltherapie bieten sich je nach Wunde verschiedene Verfahren an: 1. Kleine Verbrennungswunden (2–5%); oberflächliche zweitgradige Verbrühungen/Verbrennungen (2a) Befinden sich diese Wunden an glatten Stellen und betreffen nicht Gelenke, so kann die Wundfläche mit steriler Klebefolie (z. B. Opsite, Varihesive) abgeklebt werden; die Ränder müssen zusätzlich mit Pflaster fixiert werden. Dieser sterile Verband kann bis zu 10 Tage belassen werden und muss relativ häufig auf Durchlässigkeit überprüft werden. Eine geringe Flüs-

sigkeitsansammlung ohne echte Eiterbildung und Rötung ist harmlos und kann belassen werden. Vorteil: keine Verbandwechsel, sehr gute Heilungstendenz, wenig Infektionsgefahr. Nachteil: nur möglich bei sicher zweitgradigen, eher oberflächlichen, nicht transplantationsbedürftigen Verbrennungen und Verbrühungen. Gefahr der Ablösung und Sekundär-Infektion bei Kindern, die nicht kooperieren oder bei mangelhafter sekundärer Abdeckung mit Tupfern und Verband.

160.1 · Hitzeschäden

1891

160

⊡ Abb. 160-2. Verbrennungsausdehnung bei Säuglingen und Kleinkindern

2. Größere,zweitgradige Verbrühungen/Verbrennungen – Geschlossene Wundbehandlung: Hierunter fallen auch die im vorigen Absatz genannten kleinen Verbrühungen, wenn sie einer Abdeckung nicht zugänglich sind (Lokalisation, Kooperation des Kindes). Erstbehandlung: Es empfiehlt sich das Aufbringen einer Folie oder eines nicht anklebenden Silikongitters auf den Wundgrund (z. B. Urgotüll, Tegapore, Mepithel), die 5–7 Tage belassen werden können. Darüber werden eine sterile Tupferabdeckung und ein Verband angelegt. Nach 24 h wird der Verband auf Durchnässung oder Verrutschen etc. überprüft. Verbandwechsel (VW): Falls die Wunde initial innerhalb von 8 Stunden nach dem Unfallereignis versorgt werden konnte und keine größere Kontamination mit Schmutz zu beobachten war, ist ein erster VW meist erst nach 3 Tagen erforderlich und sinnvoll. Frühere VW fördern eher die Sekundärinfektion und bedeuten für die Kinder erneute Schmerzen und Traumatisierungen. Die nachfol-

⊡ Abb. 160-3. Verbrennungsausdehnung bei älteren Kindern

genden VW sollten ca. alle 5 Tage erfolgen, bei Infektionen auch häufiger. Salben bei geschlossener Wundbehandlung: Im Gegensatz zu früher verwenden wir kaum noch Salben zur Wundbehandlung. Es werden jedoch weiterhin von manchen Zentren die Anwendung antiseptischer Salbenverbände empfohlen (Bacitracin-haltig, Silber-Sulfadiazin etc.). Die antiseptische Wirkung erschöpft sich schon nach wenigen Stunden. Bei der Silbersulfadiazinsalbenbehandlung müssen täglich die Salbenreste in einer schmerzhaften Prozedur entfernt werden, was bei häufigen Verbrühungen im Kindesalter nur die Reepithelisierung stört, Infektionen begünstigen kann und für die Kinder zu schweren traumatischen Erlebnissen oder täglichen Narkosen führen würde.Neben den genannten Nachteilen sind diese Substanzen z.T.in der Zellkultur toxisch für Keratinozyten. Wir führen daher die Salbenbehandlung

1892

Kapitel 160 · Thermische Schäden und Elektrounfälle

generell nicht mehr durch. Bei infizierten Wunden und tiefen, drittgradigen Verbrennungen muss das Vorgehen individuell entschieden werden. – Offene Wundbehandlung: Bei sehr großen Wunden (z.B.über 20% KOF) und schwer kranken Patienten bietet sich die offene Wundbehandlung an. Hierbei wird kein Verband angelegt, sondern nach der initialen Wundreinigung wird der Patient wiederholt über Tage hinweg 3- bis 4-mal täglich mit Octenidin- (ggf. auch 1:10 verdünnter Betaisodona-)Lösung betupft oder besprüht. Octenidin hat dabei den Vorteil der schmerzlosen Applikation, des breiten Wirkungsspektrums und der fehlenden Jodresorptionsproblematik. Dabei kann er in einem »Flow-Bett« liegen, das die bessere Antrocknung der Wunden fördert, so dass sich ein natürlicher Trocknungsschorf bildet.Wenn die Verhältnisse steril gehalten werden können, kann auch auf die Tupfbehandlung verzichtet und rein auf die Trocknungswirkung des Flow-Bettes vertraut werden. Generell ist jedoch der Flüssigkeitsbedarf bei Verbringung des Patienten in das Flow-Bett um etwa 1–2 ml/kg/% verbrannter KOF erhöht. Diese Flüssigkeit muss im Wesentlichen als freies Wasser zugeführt werden und ist zusätzlich zu den in den Tabellen angegebenen Infusionsplänen erforderlich. Die Steuerung erfolgt nach der Urinausscheidung. Ein weiteres Problem besteht in der Neigung zur Hypothermie bei der offenen Wundbehandlung im »Flow-Bett«. – Andere Wundbehandlungsmethoden: sowie der hohe Sedierungsbedarf wegen der als unangenehm empfundenen unsicheren »schwebenden« Lagerung. Eine vorübergehende Deckung der verbrannten Flächen mit vorbehandelter Spenderhaut ist möglich, ebenso sind verschieden bioverträgliche Membranen als temporärer Hautersatz entwickelt worden. Kontrollierte Daten an Kindern liegen hier nicht vor.

Chirurgische Therapie Nekrosektomie bei drittgradigen Verbrennungen und Verkohlungen. Drittgradige Verbrennungsareale müssen chir-

160

urgisch entfernt werden. Bei schwersten ausgedehnten drittgradigen Verbrennungswunden (eher selten im Kindesalter) der Größenordnung von 60–80% der KOF müssen diese Areale evtl. durch Frühnekrektomien initial entfernt werden und die entstehenden Wundflächen mit Spenderhaut vorübergehend gedeckt werden, um überhaupt eine Überlebenschance für den Patienten zu erhalten.

! Cave Bei den häufigen Verbrühungen ist die Unterscheidung zwischen zweit- und drittgradigen Arealen oft erst nach 5–7 Tagen möglich; eine Nekrektomie dieser Stellen muss daher auf einen Zeitpunkt danach verschoben werden. Umgekehrt muss jede nach 14 Tagen nicht abgeheilte Wunde dem Chirurgen vorgestellt werden, um ggf. eine Nekrosenentfernung oder Transplantation rechtzeitig zu planen.

Hauttransplantation. Bei großflächigen, tief zweit- und

drittgradigen Verbrühungen ist eine Eigenhauttransplantation häufig erforderlich. Sie wird als Meshgraft-Transplantation durchgeführt (bzw. als nichtgemeshte Transplantation im Gesicht und an den Händen). Bei sehr tief gehenden Verbrennungen an beanspruchten Hautstellen (Finger,Gesicht) kann eine Vollhauttransplantation erforderlich werden. Sekundäre Korrekturoperationen bei Narbenkontrakturen sind erst etwa 2 Jahre nach der Verbrennung/ Verbrühung sinnvoll, wenn die entzündliche Aktivität des Narbengewebes abgeklungen ist, da ansonsten mit Keloidbildung und Wiedervernarbung zu rechnen ist.

Kompressionstherapie

Bei allen tief zweit- und drittgradigen Verbrennungen, Verbrühungen sowie bei allen Narben mit Anzeichen der hypertrophen Keloidbildung muss 6 Wochen nach Abschluss der Wundheilung ein Kompressionsanzug angemessen werden. Dieser muss dann für mindestens 1–2 Jahre rund um die Uhr getragen werden, um die entstellende und funktionsbehindernde Keloidbildung zu minimieren. In der Regel ist alle 6 Monate eine neue Anpassung des Kompressionsanzuges erforderlich; es müssen 2 Anzüge nach Maß rezeptiert werden, damit ein 24-stündiges ununterbrochenes Tragen möglich wird.Wichtig ist ein guter Sitz mit Kompression der gefährdeten Stellen (Kontrolle durch den Arzt). Auch Silikonkissen können die Keloidbildung vermindern, jedoch auch zu Unverträglichkeiten führen. In den komprimierten Hautstellen können erneut Blasenbildung und Hautablösung auftreten. Deshalb ist eine Salbentherapie (z. B. Bepanthen) und exaktes Anmessen der Anzüge erforderlich. Für das Gesicht gibt es durchsichtige Plastikformteile, die ebenfalls Druck auszuüben vermögen.

Begleitprobleme Bei Verbrennungen in geschlossenen Räumen kann eine CO-Intoxikation zu erschwerender Gewebshypoxie führen, ohne dass dies im Gascheck (normale O2-Spannung) oder am Pulsoxymeter (normale Sauerstoffsättigung) bemerkbar wäre. Eine direkte Messung von CO-Hb ist möglich. Theoretisch kann die Schwere neurologischer Folgeschä-

1893

160.2 · Kälteschäden

den der CO-Intoxikation durch die Verwendung hyperbaren Sauerstoffs gemindert werden. Diese Möglichkeit steht jedoch in den seltensten Fällen rechtzeitig logistisch organisierbar zur Verfügung (Halbwertszeit des CO-Hbs bei Gabe von 100% O2 nur ca. 1–2 h). Wegen der akuten Hypoxie mit relativ kurzer Halbwertszeit des CO-Hbs ist jedoch primär die O2-Gabe, evtl. mit Beatmung und Transfusion in diesen Fällen immer indiziert. Falls die Verbrennung auch Plastikteile erfasst hat, kann eine Zyanidvergiftung mit vorliegen, die jedoch durch Zyanidspiegelmessung bewiesen werden sollte. Eine Therapie ist dann mit Cobalamin notwendig. Begleitverletzungen müssen chirurgisch versorgt, auf einen ausreichenden Tetanusschutz muss geachtet werden. Falls zufällig akute bakterielle Infektionen vor dem Verbrennungsereignis anamnestisch einer antibiotischen Therapie bedurften (Harnwegsinfekt, Angina tonsillaris), soll diese Therapie wegen der aus der Verbrennung resultierenden akuten Immunsuppression weitergeführt werden. Bei der Intubation von Säuglingen und Kleinkindern mit vorbestehenden Luftwegsinfekten kann sehr rasch eine bakterielle Pneumonie auftreten (typische Keime sind Staphylokokkken, Pneumokokken oder Hämophilus influenzae). Auf Hinweise für nichtakzidentelle Verbrennungen/ Verbrühungen als Ausdruck der Kindesmisshandlung oder Vernachlässigung muss geachtet werden.

Neuere Therapieansätze Eine raschere Heilung der Entnahmestellen von Eigenhauttransplantaten lässt sich durch Gabe von Wachstumshormon erreichen. Bei sehr groß zu transplantierenden Flächen ist dies trotz der hohen Kosten evtl. erwägenswert. Bei Erwachsenen nach Polytraumen wurde bei Wachstumshormongaben in der Frühphase eine vermehrte Mortalität vor allem durch Stimulation einer überschießenden Entzündung beobachtet, bei Kindern mit Verbrennungen ließ sich dies nicht zeigen. Eine Deckung der verbrannten Flächen mit gezüchteten Patientenkeratinozyten wird von einigen Gruppen durchgeführt. Die Qualität des Anwachsens des Transplantates und die seiner Funktion wird erst adäquat sein, wenn mehrschichtige Zelllagen mit Dermisanteil zur Verfügung stehen. Einzelne Erfahrungen mit einer raschen Flüssigkeitssubstitution mit hypertonen NaCl-Lösungen wurden berichtet, ähnlich den Erfahrungen in der Versorgung von Polytraumen. In einer Studie an Kindern wurde jedoch vermehrt Nierenversagen beobachtet, so dass sich diese Therapie nicht durchsetzen konnte.

160

160.1.2 Störungen des Wärmehaushaltes

mit erhöhter Körpertemperatur Leichtere Schäden treten z. B. bei starker Anstrengung in großer Hitze auf, insbesondere, wenn die entstehenden Flüssigkeitsverluste durch salzarme Flüssigkeiten ersetzt werden (Hyponatriämie).Die Folgen reichen von Muskelkrämpfen und hypotoner Dehydratation bis zum Hirnödem. Wird die Flüssigkeit, die durch erhebliches Schwitzen verloren wurde, gar nicht ersetzt, kann es zu hypertonen (hypernatriämischen) Dehydratation kommen. …Therapie Bei den leichteren Formen der Hitzeschädigung genügt in der Regel die Verbringung in kühle Räume, Zufuhr kühler, salzreicher Flüssigkeiten (z. B. Vollelektrolytlösung), bei Muskelkrämpfen ausreichende Salzzufuhr während der körperlichen Anstrengung. Ernste Schäden (z. B. Hitzschlag) mit Körpertemperaturen über 41°C treten insbesondere bei im Sommer im geschlossenen Auto zurückgelassenen Säuglingen und Kleinkindern auf. Es kann hierbei zur schwersten Schädigung des ZNS und zum Multiorganversagen kommen.Die wichtigsten Notfallmaßnahmen bestehen in kardiopulmonaler Wiederbelebung, rascher Kühlung durch externe Maßnahmen und Infusion von kühlen Flüssigkeiten. Die weitere Therapie erfolgt in der Regel intensivmedizinisch je nach Grad des Organversagens (ARDS, Nierenversagen, Myolyse, Hirnödem).

160.1.3 Maligne Hyperthermie Diese stellt eine schwerste Stoffwechselentgleisung bei genetisch prädeterminierten Personen unter Zufuhr von Narkosemitteln dar und wird bei Kindern wie im Erwachsenenalter therapiert: …Therapie Sofortige Beendigung der Narkose, Wechsel der Narkoseschläuche und Geräte, O2-Beatmung, Kühlung, Zufuhr von Dantrolen, intensivmedizinische Überwachung.

160.2

Kälteschäden

160.2.1 Unterkühlung Eine Unterkühlung findet sich in der Pädiatrie am häufigsten durch Ertrinken oder Beinahe-Ertrinken in kaltem Wasser. Ab etwa 28°C Kerntemperatur kommt es zu schwersten Herzrhythmusstörungen.

1894

Kapitel 160 · Thermische Schäden und Elektrounfälle

…Therapie ‥Therapieprinzip Die Therapie ist abhängig von den Symptomen: Besteht ein Kreislaufstillstand oder eine Hypotension sind die üblichen Reanimationsmaßnahmen erforderlich.

! Diese werden so lange fortgeführt, bis die normale Kerntemperatur erreicht ist oder der Kreislauf sich von selbst stabilisiert.

Vorgehen  Sauerstoffzufuhr, Korrektur des pH-Wertes, wenn er unter 7,25 sinkt, künstliche Beatmung, Messung der Blutglukose und Kontrolle einer Hypoglykämie sowie i.v.Flüssigkeitszufuhr im Rahmen des normalen Flüssigkeitsbedarfs sind erforderlich.  Bei einer Körpertemperatur über 33°C kann man den Patienten warm zudecken und auf eine passive Wiedererwärmung warten oder eine aktive externe Erwärmung durchführen. Hierzu eigenen sich Wärmematten und -strahler, wobei nur Kopf und Rumpf extern gewärmt werden sollen. – Die Extremitäten werden warm eingepackt, jedoch nicht aktiv erwärmt, um den Wiedereinstrom des sauren und hypothermen Blutes aus den Extremitäten möglichst zu verzögern.  Bei einer Temperatur von weniger als 32°C soll im akuten Fall neben einer externen Erwärmung zusätzlich eine Erwärmung von innen durchgeführt werden. Hierzu eignen sich die Infusion warmer Flüssigkeiten, Beatmung mit einer am Befeuchter eingestellten Temperatur zwischen 42 und 46°C sowie die Peritoneal-Dialyse mit einem Dialysat, das auf eine Temperatur von 43°C gebracht wird.  Warme Magenspülungen wurden empfohlen, können jedoch reflektorische Rhythmusstörungen auslösen.  Die Hämodialyse oder die Verwendung einer HerzLungen-Maschine zur externen Erwärmung bleiben entsprechend ausgerüsteten Zentren in schwersten Fällen vorbehalten (Unterkühlung im Schnee/Gletscherspalte).

160

Bei der Wiedererwärmung kann es zu schweren Hypovolämien kommen, wenn sich das Gefäßbett erweitert. Eine entsprechende klinische Überwachung ist erforderlich. Die Flüssigkeitszufuhr soll bei Hypotension mit Eiweißprodukten, z. B. Biseko, Humanalbumin, etc. mit 43°C durchgeführt werden. Wenn kein Kreislaufschock vorliegt, wählt man am besten eine 4:1-Lösung (5%ige Glukose in ca. 0,2%iger Kochsalzlösung), die ebenfalls in einem Infusionswärmer auf 43°C vorgewärmt wird. Die Infusion von Adrenergika wird unter einer Körpertemperatur von 28° nicht empfohlen, es gibt jedoch Berichte über eine stabilisierende Wirkung auf Herzfrequenz und Blutdruck auch bei schwer Unterkühlten.

Komplikationen Die gefährlichsten Komplikationen bestehen in Rhythmusstörungen, die oft schon bei geringen Manipulationen am Patienten auftreten können,wenn die Körpertemperatur unter 28°C gesunken ist. Vorhofdysrhythmien sind meist klinisch ohne Bedeutung und korrigieren sich bei Wiedererwärmung von selbst. Kammerflimmern und daraus folgender Kreislaufstillstand bedarf der kardiopulmonalen Reanimation. Eine Defibrillierung ist meist nur erfolgreich, wenn vorher die Körpertemperatur über 30°C erreicht worden ist. Medikamentöse Maßnahmen sind hierbei oft ohne Erfolg.Andere Komplikationen umfassen Gerinnungsstörungen, Hypo- und Hyperglykämien sowie die Folgen einer möglichen Hypoxie bei Ertrunkenen.

160.2.2 Lokale Erfrierungen Erfrierungen betreffen meist die Akren. Diese erscheinen kalt und gefühllos. …Therapie ‥Therapieprinzip Die Therapie besteht in einer einmaligen raschen Erwärmung, z. B. in einem ca. 40°C warmen Wasserbad für ca. 30 min. Danach treten meist starke Schmerzen auf. Die Extremität oder der erfrorene Körperteil schwillt stark an. Es besteht die Gefahr einer venösen Thrombose. Die erfrorenen Teile müssen äußerst vorsichtig gelagert werden (z. B. in Watte eingepackt, da beim Versuch, durch Reiben oder Drücken eine Erwärmung zu erreichen, irreversible Schäden eintreten können). Blasen sollen nicht eröffnet werden. Über Erfolge mit intraarterieller Reserpin-Infusion wird berichtet.

160.3

Elektrounfälle

Elektrounfälle durch Geräte und Steckdosen im Haushalt sind besonders bei Kleinkindern und experimentierfreudigen Schuljungen nicht selten. Alle Steckdosen im Haushalt sollten daher prophylaktisch mit entsprechenden Kinderschutzvorrichtungen ausgestattet sein. Kinder, die anamnestisch einen elektrischen Schlag bekommen haben, sollten zumindest dann stationär aufgenommen werden, wenn sie dabei das Bewusstsein verloren haben oder äußere Stromeintrittsmarken aufweisen (meist nur bei Hochspannung/Starkstrom). Die meisten häuslichen Stromunfälle können ambulant betreut werden.Andere Unfallquellen sind das Mitfahren auf Eisenbahnwaggons (»S-BahnSurfen«) sowie in extrem seltenen Fällen Blitzschlag. Bei Hochspannungsverletzungen kann es häufig, bei Strom aus Steckdosen seltener zu schweren kardialen Ar-

1895

160 · Literatur

rhythmien kommen, durch Spasmen der Skelettmuskulatur zum Atemstillstand. An Ein- und Austrittsstellen des Stromflusses treten Verbrennungen auf (s. dort), die sich in die Tiefe weitaus stärker fortsetzen als dies auf Anhieb zu erkennen ist. Bei entsprechendem Stromfluss kann es zu myokardialen Narben kommen sowie zur generellen Myolyse. …Therapie Die erste Maßnahme besteht in der Unterbrechung des Stromflusses, entweder durch Abschalten oder Durchschneiden der Leitungen mittels isolierter Werkzeuge.

! Cave Erst dann darf sich der Helfende dem unter Spannung stehenden Opfer nähern.

Vorgehen  Je nach klinischer Situation erfolgt nach der Unterbrechung des Stromflusses entweder eine kardiopulmonale Reanimation oder die Entscheidung – je nach Bewusstseinslage – den Patienten zu intubieren.  Eine genaue körperliche Untersuchung muss Sekundärschäden identifizieren, die durch das Wegschleudern, insbesondere durch Hochspannungsschläge, entstehen können (Frakturen, ZNS-Schäden etc.).  Bei mangelnder Herzaktion kann vom Kammerflimmern ausgegangen werden, so dass eine Defibrillation mit 4 J/kg notwendig ist (evtl. kombiniert mit Amiodaron 5 mg/kg i.v).  Die Herzrhythmusstörungen haben in der Regel eine günstige Prognose, so dass Reanimation und Therapie auch bei mangelndem initialem Erfolg weitergeführt werden.

! Insbesondere bei Hochspannungsunfällen kommt es zu merkwürdigen neurologischen Veränderungen, z. T. auch okulären und Sehnervenschäden, so dass die klassischen Kriterien des Hirntodes und der ZNS-Schädigungen (z. B. weite, lichtstarre Pupillen etc.) nicht angewandt werden können.

‥Therapieprinzip Die Lokaltherapie der durch den Stromfluss hervorgerufenen Verbrennungen erfolgt analog zu den im dortigen Kapitel angegebenen Richtlinien. Es kann zu einer erheblichen Kapillarschädigung und damit Hypovolämie und Ödemneigung kommen. Dies ist entsprechend zu berücksichtigen. Wegen der möglichen Myolyse muss ein ausreichender Urin-

160

fluss (1 ml/kg/h Minimum) aufrechterhalten und im Urin nach Hb/Myoglobin gesucht werden. Bei massiven Myolysen hat sich die Durchführung einer forcierten Diurese mit 5–10 ml/kg/h Ausscheidung bewährt. Diese muss unter häufigen Elektrolytkontrollen durchgeführt werden, um keine Hypervolämie oder Osmolaritätsverschiebung mit der Gefahr des Hirnödems zu bewirken. Durch diese Maßnahme kann jedoch meist das Entstehen einer »Crush-Niere« verhindert werden.

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161 Vergiftungen K. E. von Mühlendahl

161.1

Grundlagen

161.2

Primäre Giftentfernung

161.2.1

Kohlegabe – 1899

161.2.2

Magenentleerung – 1900

161.2.3

Ipecac-Gabe – 1900

161.2.4

Magenspülung – 1900

161.2.5

Apomorphin – 1901

161.2.6

Laxanzien – 1901

161.3

Sekundäre Giftentfernung

161.4

Antidotbehandlung

161.5

Ungiftige und besonders giftige Substanzen

161.6

Verätzungen

161.6.1

Suizidale Verätzungen – 1909

161.7

Informationsquellen Literatur

– 1897 – 1899

– 1902

– 1908

– 1910

– 1901

– 1909

– 1905

1897

161.1 · Grundlagen

>>

161.1

161

Präventivmaßnahmen wie die weitgehende Verwendung von kindergesicherten Verschlüssen für Medikamente und Haushaltsmitteln, Ersatz von sehr gefährlichen durch harmlosere Substanzen und Aufklärung von Eltern und Ärzten haben dazu geführt, dass akut lebensbedrohliche oder gar tödliche Vergiftungen in den letzten Jahren seltener geworden sind. Wachsende Kenntnis vom normalen Verlauf nach Ingestionsunfällen – darum und nicht um tatsächliche Intoxikationen handelt es sich meistens in der pädiatrischen Toxikologie, sieht man einmal von suizidalen Einnahmen bei Jugendlichen ab – hat zu zunehmender Zurückhaltung in der Therapie geführt. Dabei ist der Einsatz von Aktivkohle seit der Einführung durch Thouery in der ersten Hälfte des vorletzten Jahrhunderts die bewährte Grundlage aller Vergiftungsbehandlungen geblieben; und in der letzten Dekade hat gerade die frühe Behandlung mit Medizinalkohle die zuvor häufiger angewendete Magenentleerung weitgehend zurückgedrängt. Geblieben ist auch die Notwendigkeit, therapeutische Entscheidungen auf dem Boden gesicherten Wissens zu fällen, damit sowohl Überbehandlung wie auch die fahrlässige Unterlassung einer möglicherweise effektiven oder lebensrettenden Behandlung vermieden werden.

Grundlagen

In Deutschland gibt es pro Jahr etwa 100.000 Ingestionsunfälle bei Kindern, darunter ca. 10.000 Fälle mit Vergiftungserscheinungen, etwa 500 wirklich gefährlichen Intoxikationen und allenfalls 20–40 Todesfälle. Diese Zahlen machen ersichtlich, dass in Kinderarztpraxen und in Kliniken für Kinder- und Jugendmedizin häufig Fragen zur Behandlung von Kindern – seltener auch von Jugendlichen – mit tatsächlichen oder möglichen Vergiftungen auftauchen, dass in dem nachfolgenden Kapitel mithin Fragen beantwortet werden müssen,die alltäglich auftauchen. …Therapie In aller Regel erfolgt die erste Konsultation telefonisch, oder die Kinder werden in Kinderarztpraxen oder Kliniken direkt vorgestellt. Aufgrund einer strukturierten Anamnese wird man dabei sehr schnell den Gefährdungsgrad abzuschätzen versuchen und danach sogleich eine Empfehlung formulieren müssen.

Beratung erkennbare Bagatellingestion handelt, die keine ärztliche Betreuung erforderlich macht)  Originalpackungen oder Pflanzen, Beeren etc. mitnehmen  Bei Verätzungen: Flüssigkeit trinken lassen

Anamnese

       

Alter und Gewicht Noxe(n) Vermutete Menge Zeitpunkt Zufuhrweg Akzidentelle Ingestion oder Suizid? Beobachtete Symptome Eingeleitete Maßnahmen

Nun muss zunächst ein allgemeiner Ratschlag gegeben, eine erste Entscheidung gefällt werden.Das kann bei telefonischer Konsultation so lauten:

Erste Ratschläge und Maßnahmen

Vorgehen

    

 Die Ingestion ist harmlos, weitere Maßnahmen sind nicht erforderlich.  Die Ingestion ist wahrscheinlich unbedenklich. Der Kinderarzt/Hausarzt oder die nächste Kinderklinik/Klinik (nach Entfernungen fragen) sollen aufgesucht werden.  Ein dringlicher Transport/ein notfallmäßiger Eiltransport (Rettungswagen) zur nächsten Klinik/Kinderklinik (nach Entfernungen fragen) ist zu veranlassen.  Es muss nachgelesen bzw. telefonisch nachgefragt werden, um Informationen zu sammeln, die eine adäquate Einschätzung der Situation erlauben. Man ruft

Ruhe bewahren, nicht in Panik geraten Falls erforderlich: stabile Seitenlage Nicht versuchen, Erbrechen auszulösen Kein Salzwasser! Kindern, die bei Bewusstsein sind, (Leitungs-)Wasser, Saft oder Tee zu trinken geben (keine Milch)  Bei kurzem Weg zur nächsten Kinderarztpraxis oder zur Kinderklinik sogleich dorthin fahren (sofern es sich nicht um eine bei der telefonischen

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Kapitel 161 · Vergiftungen

gleich zurück oder lässt sich nach 5 oder 10 min erneut anrufen.  Manchmal sind sofort gezieltere therapeutische Ratschläge zu geben: – das Kind trinken lassen (Wasser, Saft, Tee), – Dimeticon als Entschäumer oder Kohlekompretten geben (beides rezeptfrei in Apotheken erhältlich), – stabile Seitenlage veranlassen.

Findet der erste Kontakt in der Praxis oder in der Klinik statt, dann muss natürlich der klinische Zustand des Kindes für die Entscheidungen über den sofort weiter einzuschlagenden Weg mit ausschlaggebend sein. Es muss hier ebenso wie bei der telefonischen Konsultation unverzüglich entschieden werden, welcher Weg weiter eingeschlagen wird: nichts machen, (ggf. stationär) beobachten, evtl. nach Aktivkohlegabe, oder aktiver therapieren oder vor weiteren Entscheidungen Informationen einholen.

Erste ärztliche Maßnahmen am Unfallort oder in der Praxis/in der Notfallambulanz; Transport

Bei der ärztlichen Versorgung in Praxis oder Notfallambulanz ist zu beachten:

Schnelligkeit. Dann muss der Transport in ärztlicher Begleitung erfolgen, entweder mit dem Hausarzt, der das Kind in die Klinik begleitet, oder durch das Notarztrettungssystem.

Allgemeine Regeln für den Transport komatöser Patienten

 Sicherung der Vitalfunktionen  Lagerung  Maßnahmen gegen die Aspiration bei dem relativ häufig eintretenden Erbrechen

 Bei Ateminsuffizienz Intubation und Beatmung  Bei Krämpfen symptomatische antikonvulsive Therapie

Bei kurzen Transportwegen ist oft nach einer provisorischen Versorgung die schnelle Verbringung in die Klinik die wichtigste und dringendste Maßnahme. Dort können die schwierigeren Behandlungsmaßnahmen unter geeigneteren räumlichen und personellen Bedingungen durchgeführt werden, wesentlich sicherer und effektiver als unter den oft nicht einfachen Gegebenheiten im Hause des Patienten oder im Notarztwagen.

Vorgehen  Falls erforderlich: Sicherung der Vitalfunktionen.  Transport von deutlich beeinträchtigten Kindern mit ärztlicher Begleitung. Sicherheit geht vor Schnelligkeit.  Dimeticon bei schäumenden Substanzen geben.  Aktivkohle (1 g/kg Körpergewicht, mindestens 1 g/ 100 mg Substanz) p.o.  Keine Magenspülung zu Hause oder in der Praxis, Gabe von Emetika oder Antidoten nur in seltenen Ausnahmesituationen.  Bei unklarer Gefährdungslage: Konsultation eines Giftnotrufzentrums.

Da in der Regel Autotransportmöglichkeiten (eigenes Auto, Nachbarn, Taxi) zur Verfügung stehen und da zumeist die Anfahrtswege nicht weit sind,soll das Kind ohne langen Verzug, vor allem unter Verzicht auf zeitraubende, uneffektive, und mitunter gefährliche häusliche Behandlungsversuche, in ärztliche Behandlung gebracht werden.

! Ist Aktivkohle vorhanden oder in einer nahen Apotheke zu bekommen, dann kann die frühzeitige Kohlegabe vor der Abfahrt eine sinnvolle Maßnahme sein. Das Trinkenlassen von Flüssigkeiten ist fast nie falsch.

161

Lassen Dosis und Art des Giftes oder die beobachtete oder beschriebene Symptomatik vermuten, dass das Kind während der Fahrt komatös werden könnte oder ist es bereits zum Zeitpunkt des Erstkontaktes somnolent oder bewusstlos, dann gilt allerdings: Sicherheit geht vor

Weitere Behandlung/Verlauf ‥Therapieprinzip Das primum nil nocere ist bei der Behandlung von Intoxikationen ein wichtiges therapeutisches Prinzip. Bei sehr vielen Patienten kann man einen gutartigen Verlauf voraussagen, wenn man mit den pharmakokinetischen Eigenschaften der eingenommenen Noxe und mit dem typischen klinischen Verlauf von Intoxikationen vertraut ist.

Kommt es zur Resorption von ausreichenden Giftmengen, so dass Intoxikationserscheinungen auftreten, dann sind verschiedene Verlaufsformen möglich. Am häufigsten sieht man einen monophasischen Ablauf. Die Symptome stellen sich zunächst ein und nehmen zu, und später – je nach Substanz nach kürzerer oder längerer Zeit – kommt es zu einer kontinuierlichen Besserung. Eine überschaubare Zahl von Substanzen führt nach einer symptomarmen oder -freien Latenzzeit zu mehr oder weniger schweren Organschäden, bis hin zum Tod (chlorierte Kohlenwasserstoffe, Ethylenglykol, Knollenblätterpilz, manche Reizgase, Methanol, Paraquat, Puder nach Aspiration, Schwermetalle). Selten wird auch ein zweiphasischer Ablauf beobachtet. Intoxikationen mit Methanol, chlorierten Kohlenwasserstoffen oder Paracetamol können verantwortlich sein. Wird eine solche zweite Verschlechterung nach

1899

161.2 · Primäre Giftentfernung

anfänglicher Besserung beobachtet, dann handelt es sich jedoch häufiger um Sekundärkomplikationen, die mitunter auch iatrogener Genese sind (cave: Überbehandlung!). Daraus sind wichtige Grundsätze abzuleiten:

!  Ein Kind, das 3–4 h nach einer Ingestion noch keine Symptome zeigt (Vorsicht allerdings bei Retardpräparaten!), bedarf in der Regel keiner Behandlung, muss aber erforderlichenfalls weiter beobachtet werden.  Ein Kind, das nach schwerem initialem Verlauf erwacht, ist zumeist »über den Berg«.

Diese Aussagen darf man nur machen, wenn sichergestellt ist, dass nicht Substanzen eingenommen worden sind, die zu verzögert auftretender oder zweiphasischer Symptomatik führen; somit muss den beiden Merksätzen hinzugefügt werden: Es darf ggf. dann auf eine weitere Behandlung verzichtet werden, wenn Toxizität und Toxikokinetik der eingenommenen Noxe gut bekannt sind.

161.2

Primäre Giftentfernung

Als primär wird eine Giftentfernung vor erfolgter Resorption der Noxe aus dem Magen-Darm-Trakt bezeichnet,im Gegensatz zur sekundären Giftentfernung, die toxische Substanzen aus dem Körper nach stattgehabter Resorption entfernt. Die wichtigste und effektivste Maßnahme zur primären Giftentfernung bzw.zur primären Resorptionsverhinderung ist die frühzeitige Gabe von Aktivkohle.Die in den vergangenen Jahren häufig praktizierte Magenentleerung durch Gabe von Ipecac oder durch Magenspülung ist eingreifender und zumeist weniger effizient, so dass sie nur noch selten eingesetzt werden muss.

161.2.1 Kohlegabe Medizinalkohle (Aktivkohle, Carbo medicinalis) bindet bei einer Oberfläche von 1500 m2/g Kohle in die Poren mit Durchmessern zwischen 20 und 500 Angström Teilchen passender Größe schnell und relativ stabil. Dabei kann es sich um Medikamente und andere Chemikalien, Hormone, Vitamine, organische Toxine und Viren handeln. Da Kohle schwarz und geschmacklos und in Wasser und Alkohol nicht löslich ist, muss sie dementsprechend in Tablettenform oder als Suspension verabreicht werden, was bei Kleinkindern nicht immer leicht ist. Vor der Sondierung von Kohle bei sich wehrenden Kindern muss gewarnt werden. Es gibt Beschreibungen von schweren Schädigungen durch Kohleaspiration.

161

! Die frühzeitige Gabe von Aktivkohle ist mindestens gleich effektiv, z. T. sogar wirksamer, als die Magenentleerung. Damit ist in den letzten Jahren die Bedeutung der Ipecac-Emesis in dem Maße geringer geworden, in dem die Kohlegabe zunehmend als vorrangige Methode zur primären Giftentfernung eingesetzt wird. Kohle ist dabei atoxisch und nebenwirkungsfrei, kann also nicht überdosiert, sondern höchstens unterdosiert werden.

Kohle wird auch zur sekundären Giftentfernung, nämlich zur Unterbrechung eines enterohepatischen Kreislaufes und zur Adsorption nach Diffusion in das Darmlumen eingesetzt. Die Serum-Halbwertzeit wurde beispielsweise durch wiederholte Kohlegaben bei Phenobarbital von 120 auf 20 h, bei Carbamazepin von 32 auf 18 h und bei Phenylbutazon von 51 auf 37 h herabgesetzt. Aktivkohle bindet so viele Substanzen, dass diese nicht aufgezählt werden müssen; informativer ist eine Zusammenstellung von Chemikalien und Pharmaka, die nicht oder nur schlecht gebunden werden.

Medikamente und Chemikalien, die nur schwach von Aktivkohle adsorbiert werden

      

Anorganische Säuren Aliphatische Kohlenwasserstoffe Borsäure Manche Pestizide (Malathion, DDT) Metalle (Blei, Eisen, Lithium, Quecksilber) Pharmaka, die nicht wasserlöslich sind Säuren

Eine weitgehende Bindung kann angenommen werden, wenn ein 8–10facher Überschuss an Kohle vorhanden ist. Somit soll sich die Kohledosis nach der Giftmenge richten; eine Ingestion mit 10 mg Digoxin wird, obwohl viel bedrohlicher, weniger Kohle erfordern als eine solche mit 1 g Paracetamol. Bei Ingestion von Substanzen in größeren Quantitäten, etwa im Grammbereich (Alkohol, Benzin) kann ein ausreichender mengenmäßiger Überschuss an Kohle gar nicht zugeführt werden. Es muss auch die Magenfüllung beachtet werden. Bei ansonsten leerem Magen wird man weniger Kohle brauchen als bald nach einer reichlichen Mahlzeit, wenn viele andere Stoffe die Adsorptionsfähigkeit der Kohle absättigen; bei voluminösem Mageninhalt wird schließlich auch die Frage der Verdünnung bzw.der Konzentration der Kohle zu bedenken sein. Tipps für die Praxis Dosisempfehlung: so viel Kohle wie möglich bis zu einer Dosis von 1 g/kg Körpergewicht, mindestens 10facher Überschuss zum Gift, bei vollem Magen eher mehr.

1900

Kapitel 161 · Vergiftungen

161.2.2 Magenentleerung Bei allen Versuchen, eine Magenentleerung herbeizuführen, muss bedacht werden:

! Trotz ausgiebiger Spülung oder reichlichen Erbrechens, wird der Magen oft nur teilweise entleert.

 Die Passage des Mageninhaltes in den Dünndarm kann innerhalb von wenigen Minuten vor sich gehen, weshalb die erfolgte Magenentleerung keine Garantie für eine Giftentfernung bietet (in anderen Situationen bleiben allerdings Medikamente auch stundenlang im Magen, insbesondere bei schweren, die Darmfunktion beeinträchtigenden Intoxikationen und bei der Einnahme von Anticholinergika).

Deshalb ist die Magenentleerung keine »Routinemaßnahme« bei Vergiftungen, wie das in früheren Jahren der Fall war, sondern sie wird nur noch elektiv eingesetzt: bei möglicherweise schwerwiegenden Vergiftungen,wenn sie innerhalb der ersten 60 min nach Ingestion vorgenommen werden kann. In aller Regel ist sonst die Kohlegabe wirksamer, ausreichend und deshalb vorzuziehen. Es gibt aber besondere Umstände, unter denen auch später noch eine Magenentleerung sinnvoll ist: bei Ingestion von Anticholinergika, von Carbamazepin (verklumpt, manchmal nur endoskopisch entfernbar), von Retardpräparaten und bei durch Kreislaufschock bedingter Magen-Darm-Atonie. Dabei sind unbedingt die Kontraindikationen zu beachten.

Kontraindikationen gegen Magenspülung und induziertes Erbrechen

 Benommenheit, Bewusstlosigkeit

161

Beachte: Bis zum Einsetzen der Ipecac-Emesis können 30 min vergehen! Eine erforderliche Giftentfernung kann bei bestehender Benommenheit erst nach Intubation mit Abdichtung der Trachea vorgenommen werden.  Bei Einnahme ätzender Substanzen Ausnahme: Nach Einnahme größerer Mengen einer starken Säure oder von Lötwasser kann es bei fortdauernder Einwirkung zu einer sich langsam entwickelnden Nekrotisierung von Magenwand und oberem Darmtrakt kommen. Es resultieren Perforation oder schwerste Stenosen. In diesen Situationen kommt auch ein vorsichtiges Abziehen des Mageninhaltes über eine weiche dünne Sonde in Betracht. Erbrechen soll dabei möglichst vermieden werden.  Bei Einnahme der meisten organischen Lösemittel

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Die topische Schädlichkeit der meisten dieser Substanzen, die die Eigenschaft haben, sich schnell auf Oberflächen auszubreiten, ist größer als die systemische Toxizität. Sie können im Falle einer Aspiration beim Erbrechen zu einer schweren chemischen Pneumonitis führen. Eine sehr schnelle und möglichst vollständige Magenentleerung ist allerdings bei Ingestion der hochtoxischen halogenierten Kohlenwasserstoffe anzustreben.  Bei Einnahme von schäumenden Substanzen Hier wird wegen der nur geringen systemischen Toxizität ohnehin selten eine Giftentfernung indiziert sein. Im Ausnahmefall muss zuvor Dimeticon zur Entschäumung verabreicht werden.

161.2.3 Ipecac-Gabe In vielen Fällen ist Ipecac das Mittel der Wahl zur Einleitung von Erbrechen (Rp: Rad. ipecac. pulv. 7,0 Glycerini 10,0 Sirupi sacchari ad 100,0). Vom Bundesinstitut für gesundheitlichen Verbraucherschutz und Veterinärmedizin (BgVV) wurde die nachfolgende Rezeptur empfohlen:

! Brecherregender Sirup (NRF 19.1; Sirupus emeticus; Sirup. emet.): Ipecacuanhafluidextrakt 5,5 g, Glycerol 85% 10,0 g, p-Hydroxybenzoesäurepropylester 0,025 g, p-Hydroxybenzoesäuremethylester 0,075 g, Zuckersirup ad 100 g  Dosierung: Ipecac-Sirup 1–2 Jahre 10 ml, 2–3 Jahre 20 ml, 3 Jahre 20–30 ml

Anschließend an die Gabe von Ipecac sollen die Patienten reichlich trinken (ca. 10 ml/kg). Bei 9 von 10 Patienten führt Ipecac innerhalb von 15–30 (5–60) min zum zumeist 2- bis 3-maligen Erbrechen. Zwischen 0 und 45% der jeweiligen Patienten haben, den verschiedenen Autoren zufolge, eine 2. Dosis gebraucht. In praxi bedeutet das, dass in der Regel 20–25 min nach Verabreichung,falls bis dahin kein Erbrechen eingetreten ist, nochmals die Hälfte der Dosis nachgegeben wird. Man kann zu diesem Zeitpunkt auch eine Magenspülung versuchen, die dann oft prompt zum Erbrechen führt, schon bevor der Magenschlauch richtig eingeführt ist.

161.2.4 Magenspülung Für die Magenspülung ist das Schlauchvolumen so groß wie möglich zu wählen und soll im Innendurchmesser mindestens 9–11 mm betragen. Die notwendige Weite ist

1901

161.3 · Sekundäre Giftentfernung

auch abhängig von Form und Größe der eingenommenen Noxe und evtl. noch aufgenommener Nahrung. Die Länge des einzuführenden Schlauchanteils entspricht dem Abstand von der Nasenwurzel bis zum Processus xiphoideus zuzüglich 10 cm. Die früher praktizierte Atropinprämedikation wird nicht mehr für erforderlich gehalten. Vorgehen  Die Magenspülung muss in Seitenlage, möglichst auch in Kopftieflage erfolgen, damit das häufig dabei eintretende Erbrechen nicht zu Aspirationen führt.  Nach Einführen wird das Schlauchende tiefgehalten und der Mageninhalt abgelassen oder aspiriert (Material asservieren!).  Es folgen Einlaufen und Ablassen der Spülflüssigkeit im Wechsel.  Als Spülflüssigkeit muss physiologische Kochsalzlösung genommen werden, denn nach Verwendung von Wasser ist es wiederholt zu tödlichen Wasserintoxikationen gekommen.  Die Menge für eine Einzelspülung beträgt 5–10 ml/kg KG.  Nach Ablassen der letzten Spülflüssigkeit, die ganz klar sein sollte, wird Aktivkohle (0,5–1 g/kg KG, wenn möglich mindestens 1 g/100 mg Gift) in den Magen instilliert.

Für eine Magenspülung braucht man in aller Regel einen Arzt und 2 Krankenschwestern. Der Arzt und mindestens eine der beiden Krankenschwestern sollten mit dieser Methode Erfahrung haben. Damit wird klar, warum eine Magenspülung nicht ambulant, sondern nur im Krankenhaus vorgenommen werden kann.

! Meist ist die Zeit, die bis zur Giftentfernung durch Magenspülung verstreicht, nicht kürzer als die nach der Gabe von Ipecac. Die Magenspülung ist das aggressivere, für den Patienten sicherlich unangenehmere Verfahren. In aller Regel wird man deshalb dem Ipecac-Erbrechen den Vorzug geben. Die Magenspülung ist nicht geeignet zur Entfernung größerer Kapseln oder Beeren, und sie kann ineffizient bleiben, wenn der Magen mit größeren Speisebrocken gefüllt ist.

161.2.5 Apomorphin Apomorphin wird in einer Dosis von 0,07–0,1 mg/kg KG subkutan injiziert.Es führt bei etwa 99% aller Kinder zum Erbrechen, das im Mittel nach 4–7 min eintritt. Ist nach 15 min keine Emesis erfolgt, ist im weiteren mit Erbrechen nicht mehr zu rechnen, und es soll der Magen dann auf andere Weise entleert werden.

161

! Cave Apomorphin führt zu einer zentralnervösen Depression mit Benommenheit, Blutdruckerniedrigung und Atemdepression.

Wegen der Gefahr der Hypotonie sollte gleichzeitig Norfenefrin verabreicht werden, bei Kleinkindern 0,3 mg/kg KG, bei Schulkindern 0,2 mg/kg KG. Nach erfolgtem Erbrechen kann die Apomorphinwirkung mit Naloxon (0,02 mg/kg KG) antagonisiert werden. Apomorphin ist in der Pädiatrie als Reserveemetikum anzusehen (auch deshalb, weil wir Kinderärzte mit diesem Mittel keine eigenen Erfahrungen haben), das dann zur Verwendung kommt, wenn eine unverzügliche Magenentleerung erforderlich erscheint. Wegen der Gefahr additiver Wirkungen sollte es bei Patienten, die Substanzen mit ZNS-dämpfenden Effekten eingenommen haben, nicht gegeben werden.

161.2.6 Laxanzien Abführmittel wurden früher vielfach regelmäßig zusammen mit Kohle empfohlen; sie werden heute bei Vergiftungen nicht routinemäßig gegeben. In Einzelfällen, so bei schweren Eisen- und Lithiumvergiftungen, haben sich forcierte anterograde Darmspülungen (whole bowel irrigation) als effektiv erwiesen. Hierzu müssten ggf. Informationen bei erfahrenen Vergiftungsbehandlungszentren eingeholt werden.

161.3

Sekundäre Giftentfernung

Als sekundäre Giftelimination wird die Entfernung von Giftsubstanzen aus dem Blut nach der Resorption bezeichnet. Voraussetzung für die Entscheidung über den Einsatz solcher Detoxikationsverfahren ist die Kenntnis von Resorptionskinetik, Metabolismus, Verteilungsvolumen und Elimination der zu entfernenden Substanz. Zu erwägen ist eine sekundäre Giftentfernung nur, wenn damit eine zusätzliche Elimination in der Größenordnung der endogenen Plasma-Clearance erreicht wird. Da hierfür immer die Konsultation einer erfahrenen Vergiftungsberatungsstelle erforderlich wird, kann die Darstellung der verschiedenen Verfahren an dieser Stelle kurz gehalten werden. Mögliche Indikationen zur extrakorporalen Entgiftung sind gegeben, wenn mindestens 2 der in nachfolgender Übersicht aufgeführten Befunde oder Kriterien vorliegen:

1902

Kapitel 161 · Vergiftungen

Mögliche Indikationen für den Einsatz von Verfahren zur sekundären Giftentfernung

 Bestehende oder trotz Therapieeinleitung einset   

zende Insuffizienz von Atmung und/oder Kreislauf Bestehende oder trotz Therapieeinleitung einsetzende gravierende neurologische Symptomatik (z. B. Komavertiefung) Zeichen schwerer toxischer Effekte im Elektroenzephalogramm, wie beispielsweise Burst-Suppression-Muster bei Hypnotikaintoxikationen Kritische Blutkonzentrationen; Angaben hierzu bei Giftinformationszentralen Vorausgesetzt werden muss immer der vorangegangene Versuch einer suffizienten primären Giftelimination

Als Maß für die Leistungsfähigkeit der Eliminationsverfahren gilt die Plasma-Toxin-Clearance. Klinisch bedeutsam ist die Verkürzung der Giftverweildauer im Organismus, angegeben als Eliminationshalbwertzeit, nur dann, wenn das angewandte Detoxikationsverfahren eine zusätzliche Leistung in der Größenordnung der endogenen Plasma-Clearance erbringt. …Therapie Die zur Verfügung stehenden Möglichkeiten sekundärer Giftelimination und extrakorporaler Verfahren sind: Kontrollierte Diurese. Die kontrollierte Diurese ist wirksam bei Vergiftungen mit ASS, Barbital, Lithium, Phenobarbital, beim Auftreten einer Rhabdomyolyse bei noch erhaltener Nierenfunktion. Die Wirksamkeit der kontrollierten Diurese hängt in hohem Maße von der Lipoidlöslichkeit der Substanz ab und lässt sich für einzelne Noxen durch Änderung des Ionisationsgrades mittels Ansäuerung bzw. Alkalisierung der Tubulusflüssigkeit steigern.

wird das Blut in einem extrakorporalen Kreislauf direkt über Kohle oder Harzgranula geleitet um toxische Substanzen zu eliminieren. Eine Hämoperfusion kommt infrage bei Vergiftungen mit Chinidin, Colchicin, Digitoxin, Digoxin, Herbiziden (Paraquat, Diquat), Insektiziden (Organophosphate), Isoniazid, Knollenblätterpilzen, Lidocain, Meprobamat, Methotrexat, ferner mit Einschränkung und nur bei schwerster Intoxikation bzw. in der Frühphase bei Vergiftungen mit Paracetamol, Phenytoin, Psychopharmaka, Sedativa, Theophyllin. Membranplasmaseparation. Die Plasmaseperation wird eingesetzt bei Vergiftungen mit Digitoxin, Phenprocoumon und trizyklischen Antidepressiva. Als therapeutische Plasmapherese wird die Elimination von Plasmaprotein und proteingebundenen toxischen Substanzen bezeichnet. Das Plasma wird separiert und ersetzt.Der Einsatz wird in der Literatur unterschiedlich beurteilt und nur bei schwersten Intoxikationen empfohlen, wenn eine Hämoperfusion nicht durchführbar ist. Die Plasmaperfusion ist ein Kombinationsverfahren von Plasmazellseparation und Hämoperfusion. Hierbei wird lediglich das vom Patienten separierte Plasma über eine Adsorbereinheit geleitet und anschließend reinfundiert. Hierdurch sollen Komplikationen der Hämoperfusion vermieden werden. Gleichzeitig wird von einigen Autoren eine bessere Elimination des Toxins beschrieben als bei alleiniger Anwendung der Einzelverfahren. Allgemein konnte sich die Plasmaperfusion jedoch nicht etablieren. Peritonealdialyse und Blutaustauschtransfusion Peritonealdialyse und Blutaustauschtransfusion kommen kaum noch je zum Einsatz. Die Blutaustauschtransfusion kann in sehr seltenen Fällen als überbrückende Maßnahme bei irreversibler Erythrozyten- und Hämoglobindenaturierung (z. B. Methämoglobinämie bei Neugeborenen) infrage kommen.

161.4

Antidotbehandlung

Hämodialyse. Die Hämodialyse kann eingesetzt werden

bei Vergiftungen mit Arsen, Chinin, Ethanol, Kalzium, Lithium, Paraldehyd, Quecksilber, Salicylaten, Thallium. Der Einsatz der Hämodialyse ist insbesondere dann sinnvoll, wenn bei einer schweren Intoxikation eine zusätzliche Niereninsuffizienz vorliegt. Hierbei kann die Hämodialyse auch als ergänzendes Verfahren zu den nachfolgend angegebenen extrakorporalen Maßnahmen eingesetzt werden, wobei sich in der Regel eine zusätzliche Eliminationssteigerung erzielen lässt.

161

Hämoperfusion. Es handelt sich um das wichtigste und

effektivste extrakorporale Eliminationsverfahren. Dabei

Als Antidote werden Substanzen bezeichnet, die eine pharmakologische oder toxische Wirkung spezifisch verhindern oder aufheben. Mögliche Wirkungsmechanismus sind:  Adsorption von Substanzen im Magen-Darm-Trakt, um deren Resorption (auch nach Rezirkulation) zu unterbinden (Antidotum Thallii und Medizinalkohle),  Bildung von nichttoxischen Komplexen (Chelatbildner für Schwermetalle, Digitalisantitoxin),  Verhinderung oder Verlangsamung der Metabolisierung von wenig giftigen oder sogar untoxischen Aus-

1903

161.4 · Antidotbehandlung

gangssubstanzen zu toxischen Stoffwechselprodukten,(Gabe von Ethanol bei Vergiftungen mit Methanol und Ethylenglykol),  Unterstützung körpereigener Entgiftungsvorgänge (Gabe von N-Acetylcystein bei der Paracetamol-Intoxikation [Bereitstellung von SH-Gruppen] oder Natriumthiosulfat bei der Intoxikation mit Zyaniden),  Konkurrenz am Rezeptor (Naloxon bei Opioiden oder Atropin bei der Organophosphatintoxikation),  so genannter physiologischer Antagonismus (Behandlung der durch Isoniazid (INH)-Überdosierung bedingten Krampfanfälle, die mit Antikonvulsiva nicht therapierbar sind, mit hohen Dosen Vitamin B6),  In den letzten Jahren hat sich bei der Chloroquin-Intoxikation die Gabe von Diazepam in hoher Dosierung etabliert (Verhinderung bzw. Behandlung von Herzrhythmusstörungen; ungeklärter Wirkmechanismus).

meisten Fällen ausreicht) keine spezifischen Behandlungsmöglichkeiten gegeben. Eine Antidottherapie kommt nur in seltenen Situationen infrage, da es nur gegen einige wenige Noxen gezielt wirkende Antidote gibt.

! Gelegentlich kann der gezielte frühzeitige Einsatz von Antidoten auch einmal lebensrettend sein. Der Einsatz von Antidoten bedarf allerdings einer strengen Indikationsstellung. Sie sind nicht alle nebenwirkungsarm oder -frei, so dass man eine probatorische oder gar polypragmatische Gabe nicht rechtfertigen kann. Für einen frühen und unreflektierten Einsatz von Antidoten am Unfallort oder in der Erstaufnahmesituation in Krankenhäusern gibt es keine Indikation.

Die wichtigsten zur Behandlung von Vergiftungen benötigten Antidote bzw. Notfallmedikamente sind in den ⊡ Tabelle 161-1, 161.2 und 161.3 aufgeführt.

Bei den meisten Vergiftungen sind über Giftentfernung und symptomatische Therapie hinaus (was ja in den

⊡ Tabelle 161-1. Antidotbehandlung: Antidote, die in Praxen von niedergelassenen Ärzten, die Kinder behandeln, vor-

gehalten werden sollten Atropinsulfat (zahlreiche Zubereitungen verschiedener Hersteller) Indikation: Vergiftungen mit Alkylphosphaten (Organophosphate, Insektizide, die durch Hemmung der Acetylcholinesterase wirken) Dosierung: bei leichteren Vergiftungen 0,01–0,02 mg/kg KG i.v., ggf zu wiederholen (»biologische Titration«), falls erforderlich auch sehr viel höhere Dosen, etwa bis 0,08 mg/kg KG als Einzeldosis; bei Muskarinvergiftung 0,02 mg/kg KG Nebenwirkungen: bei zu hoher Dosis Symptome der Atropinintoxikation Carbo medicinalis, Aktivkohle Indikation: Adsorption von Noxen im Magen-Darm-Trakt, sowohl zur Verhinderung der Resorption (primäre Giftentfernung), wie auch zur Beschleunigung der Elimination von Substanzen mit enterohepatischem Kreislauf Dosierung: l g/kg KG, mindestens 10facher Überschuss zur eingenommenen Noxe. Zur Unterbrechung des enterohepatischen Kreislaufs 0,5–1 g/kg KG in 2- bis 6-stündigen Abständen, mit einem Laxans zu kombinieren Cave: bei forcierter Zufuhr Gefahr der bronchopulmonalen Aspiration, sonst nebenwirkungsfrei Diazepam (Zubereitungen verschiedener Hersteller für parenterale und rektale Applikation) Indikation: Bei der symptomatischen Behandlung Unterbrechung von Krampfanfällen 0,5–0,7 mg/kg KG i.v., rektal 5 mg bei einem Körpergewicht von bis zu 15 kg, bei größeren Kindern 10 mg. Hochdosierte gezielte antidotale Behandlung bei Chloroquin-Vergiftung, intensivmedizinischer Behandlung vorbehalten Nebenwirkungen: Sedierung, Atemdepression Dimeticon, Simeticon (Elugan-Tropfen, 1 ml = 41,2 mg; Lefax-I-Liquid, 5 ml = 41,2 mg; Sab simplex, 1 ml = 69,2 mg) Indikation: Entschäumung bei Vergiftungen mit oberflächenaktiven Substanzen (Tensiden) Dosierung: Tropfen: 5 ml, Saft: 25 ml p.o. Ipecacuanha-Sirup (Rezeptur s.Text) Indikation: primäre Giftentfernung durch Induktion von Erbrechen Dosierung: 1–2 Jahre: 10 ml, 2–3 Jahre 20 ml, über 3 Jahre 20–30 ml. p.o. Prednisolon, Prednison Zahlreiche Indikationen Dosierung in akuten Situationen 2–3 mg/kg KG

161

1904

Kapitel 161 · Vergiftungen

⊡ Tabelle 161-2. Antidotbehandlung: Antidote, die in Kinderkliniken für den »Routine-Notfall« vorgehalten werden

sollten N-Acetylcystein (Fluimycii-Antidot-Infusionsflasche 5 g/25 ml) Indikation: Hauptsächlich Vergiftungen mit Paracetamol, daneben auch mit Acrylnitril, Methacrylnitril, Methylbromid, versuchsweise bei Tetrachlorkohlenstoff Dosierung: i.v.-Infusion in der ersten Stunde 150 mg/kg KG in Glukose 5%, in den folgenden 3 h 50 mg/kg KG, dann in 16 h 100 mg/kg KG, insgesamt also 300 mg/kg KG in 20 h. Oral initial 140 mg/kg KG als 5%ige Lösung in Getränken (z. B. Fruchtsäften), dann 70 mg/kg KG alle 4 h Nebenwirkungen: bei schneller intravenöser Zuführ allergische Reaktionen nach 15–60 min möglich Biperidenlactat (Akineton oder Biperiden Neuraxpharm Ampulle 5 mg/ml) Indikation: extrapyramidalmotorische Bewegungsstörungen, durch Psychopharmaka ausgelöst Dosierung: 0,04 mg/kg KG langsam i.v., je nach Wirkung wiederholbar, bis zu 4-mal/Tag Nebenwirkungen: bei hoher Dosis Symptome der Atropinvergiftung Glukokortikoid zur Inhalation (z. B. Pulmicort) Indikation: Prophylaxe eines mit Latenz auftretenden Lungenödems Dosierung: initial 4 Hübe, dann alle 5 min 2 Hübe bis zur Leerung der Flasche, ggf. weiter 1 Hub/h 4-DMAP (Dimethylaminophenol) (4-DMAP-Ampullen 250 mg/5 ml) Indikation: schwere Vergiftungen mit Blausäure oder Blausäurederivaten (kontraindiziert bei Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel) Dosierung: 3 mg/kg KG langsam i.v., anschließend sogleich Gabe von Natriumthiosulfat Nebenwirkungen: bei Überdosierung Methämoglobinämie und Gefahr der Hämolyse, deshalb Methylenblau oder Toluidin bereithalten Ethanol (Alkoholkonzentrat 95% Braun; 95 Volumenprozent, deshalb 1 ml Ethanol = 0,8 g Infusionslösung) Indikation: Vergiftungen mit Methanol, Ethylenglykol, Diethylenglykol Dosierung: initial 0,6 g Ethanol/kg KG i.v., d.h. ca. 7,5 ml/kg KG einer 10%igen Lösung; anschließend 0,1 g/kg KG/h i.v. (ca. 1,25 ml/kg KG/h einer 10%igen Lösung. Als Träger/Lösungsmittel ist 5%ige Glukose zu verwenden). Erwünschte Ethanolkonzentration im Blut 0,5–1 Promille. In Ausnahmefällen kann Ethanol auch p.o. verabreicht werden Nebenwirkungen: Rauschzustand, Hypoglykämie Methylenblau (Methylenblau Vitis i.v. 1%-Ampullen, 50 mg/5 ml) Indikation: Methämoglobinämie von mehr als 30–40% Dosierung: 1–2 mg/kg KG langsam i.v., bei Bedarf wiederholbar bis zu einer Gesamtdosis von 7 mg/kg Cave: kontraindiziert bei Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel Nebenwirkung: Hämolyse, besonders bei hoher Dosierung Naloxon (Präparate verschiedener Hersteller, 0,4 mg/ml; Narcanti-Neonatal 0,04 mg/2 ml) Indikation: Opiat- und Opioidvergiftungen (Codein, Dextropropoxyphen, Heroin, Methadon, Pentazocin, Tilidin, Tramadol) Dosierung: 10–100 µg/kg KG i.v. oder s.c., kann bei Bedarf wiederholt werden, bei langwirkenden Opioiden ggf. als Dauerinfusion Natriumthiosulfat (Natriumthiosulfat 10%-Ampullen, 1 g/10 ml; Natriumthiosulfat 25%-Flasche 25 g/100 ml) Indikation: Vergiftung mit Blausäuresalzen und Substanzen, aus denen Blausäure freigesetzt werden kann, z . B. bitteren Mandeln, Proprionitril, Natriumnitroprussid, ferner bei Vergiftungen mit Alkylanzien und Bromaten; bei schweren Vergiftungen nach Gabe von 4-DMAP Dosierung: bei Zyaniden 50–100 mg/kg KG, langsam i.v., Säuglinge bis zu einer Maximaldosis von 1000 mg, Kleinkinder bis 2000 mg, Schulkinder bis 5000 mg. Bei Alkylanzien 100–500 mg/kg KG Cave: bei zu schneller Injektion Blutdruckabfall Penicillin G Indikation: Amanitinvergiftung, zur Überbrückung, falls Silibinin nicht schnell verfügbar Dosierung: 1 Mio. E/kg KG am 1.Tag, 0,5 Mio. E/kg KG am 2. und 3.Tag

161

1905

161.5 · Ungiftige und besonders giftige Substanzen

161

⊡ Tabelle 161-2 (Fortsetzung)

Physostigminsalicylat (Anticholium-Ampulle 2 mg/5 ml) Indikation: gravierende anticholinerge periphere und zentralnervöse Symptome bei Vergiftungen mit Atropin und anderen kompetitiven Blockem der Acetylcholinrezeptoren (Hyoscamin, Scopolamin; Stechapfel, schwarzes Bilsenkraut, Tollkirsche) und durch diverse Medikamente (Neuroleptika, Antidepressiva, Antihistaminika); Wirkmechanismus: Hemmung der Acetylcholinesterase Dosierung: 0,02–0,05 (–0,5) mg/kg KG langsam i.v., wiederholbar bis max. 2 mg/kg KG (»biologische Titration«) Nebenwirkungen: Krampfanfälle, Bronchosekretion, Bronchokonstriktion Phytomenadion (Vitamin K) (Konakion Kaudragees 10 mg, Kanavit Tropfen 20 mg/ml. Zur Injektion von verschiedenen Herstellern) Indikation: Überdosierung und Vergiftung mit gerinnungshemmenden Cumarinderivaten Dosierung: Säuglinge 2 mg, Kleinkinder 5 mg, Schulkinder 10 mg, bei Bedarf bis zu 100 mg in mehreren Dosen Nebenwirkungen: Schock, allergische Reaktionen bei i.v. Gabe Pyridoxin-HCl (Vitamin B6) Indikation: Isoniazid (INH)-Überdosierung oder -Vergiftung, Vergiftung mit Hydrazin (Antikorrosionsmittel) Dosierung: 100 mg/kg KG als Bolus i.v. (1 g Pyridoxin/1 g INH). Bei unbekannter Ingestionsmenge anfangs 50 mg/kg KG

⊡ Tabelle 161-3. Antidote, die nicht in Kinderkliniken für den »Routine-Notfall« vorgehalten werden müssen, die aber

innerhalb von 30–60 min erhältlich sein sollten Antidot

Indiziert bei Vergiftungen durch (Beispiele)

Desferoxamin Digitalisantitoxin Dimercaptopropanolsulfonat (DMPS) D-Penicillamin Eisen(I)-hexacyanoferrat(II), (Berliner Blau) Ethylendiamintatraacetat (CaNa2-EDTA) Folsäure/Folinsäure Glukagon Hydroxycobalamin Obidoximchlorid Polyethylenglykol Silibinin

Eisen Digitalis Quecksilber Kupfer Thallium Diverse Metalle Methanol, Ameisensäure β-Rezeptoren-Blocker Blausäure Alkylphosphate Zur Reinigung der Haut Knollenblätterpilz

Der Einsatz von Antidoten aus dieser Liste wird relativ selten notwendig sein, kann dann aber lebensrettend werden.Vor der Anwendung wird in aller Regel eine eingehende Information aus Literatur oder durch Konsultation von Giftinformationszentren nötig sein, das hier vorliegende Kapitel über die Vergiftungsbehandlung reicht dafür nicht aus. Aus diesem Grunde wird auf die Mitteilung von weiteren Einzelheiten verzichtet.

161.5

Ungiftige und besonders giftige Substanzen

Die Vielzahl der infrage kommenden Noxen, die bei Ingestionsunfällen und Vergiftungen bei Kindern eine Rolle spielen können und die jeweils eine neue, andere, differenzierte Einschätzung hinsichtlich der Toxizität, Gefährdung und des therapeutischen Vorgehens erforderlich machen, verbietet an dieser Stelle jedwede Auflistung, die nur kursorisch und oberflächlich bleiben könnte und eine

Scheingenauigkeit vortäuschen würde. Für jeden einzelnen Ingestionsunfall, der vom behandelnden Arzt nicht sicher eingeordnet und beurteilt werden kann, muss auf die weitergehenden Informationsmöglichkeiten hingewiesen werden. Wohl aber sind Listen hilfreich, die häufiger zu Ingestionsunfällen führende Substanzen, Beeren etc. aufzählen, die in definierten Mengen unbedenklich sind, sowie die besonders giftigen Pflanzen und Beeren (⊡ Tabelle 161-4, 161-5, 161-6).

1906

Kapitel 161 · Vergiftungen

⊡ Tabelle 161-4. Unbedenkliche Noxen und Pflanzen

Substanz

Sicher unbedenkliche Dosis oder Menge a

Pharmaka Acetylcystein Ambroxol Bromhexin Carbocystein Fluoride zur Kariesprophylaxe Homöopathika Kalziumpräparate 10 Tabletten Trockentabletten aus Medikamentenpackungen (Kieselgur) Vitamin A Vitamin B, C, K, Vitaminkomplexe Vitamin D

100 mg Fluorid Ab D4 und höher, nur Aconitum napellus erst ab D5

Haushaltsmittel, Genußmittel, Kosmetika Beißringflüssigkeit Bleistiftminen Buntstiftminen Düngemittel Faserstifte Filzstifte Fingerfarben Gesichtswasser (cave: Alkoholgehalt) Heizkostenverteilerröhrchen Kreide Kühlflüssigkeit aus Kühltaschen und Kühlkissen Lebensmittelfarben Lippenstifte Ostereierfarben Parfums (cave: Alkoholgehalt) Pflegecremes Quecksilber, metallisches Rasierwässer (cave: Alkoholgehalt) Salben Schminken Silicagel (Trockentabletten) Speiseessig Spülmittel für manuelles Spülen Streichholzköpfe Streichholzschachtelreibeflächen Styropor Süßstofftabletten Tinte (jedoch Vorsicht bei Spezialtinten) Trockentabletten (Kieselgur) Tuschen Wachsmalstifte a

161

50.000 I.E. 1 OP 50.000 I.E.

0,5 g/kg

Ein Schluck Inhalt eines Röhrchens

1 Schluck Inhalt eines Thermometers 1 Schluck

Schäumend Inhalt einer Schachtel

20 Tabletten 1 ml/kg

Ein fehlender Vermerk bedeutet: unter normalen Umständen atoxisch.

1907

161.5 · Ungiftige und besonders giftige Substanzen

⊡ Tabelle 161-5. Harmlose oder weitgehend ungifti-

161

⊡ Tabelle 161-5 (Fortsetzung)

ge Pflanzen und Pflanzenteile Noxe Noxe

Berberitze Bergpalme Bittersüßer Nachtschatten Blutpflaume Cotoneaster Dattelpalme Deutzie Dreimasterblume Eberesche Eicheln Felsenbirne Feuerdorn Ficus-Arten Fleißiges Lieschen Flieder Fuchsie Gänseblümchen Geldbaum Gemeiner Schneeball Geranie Grünlilie Gummibaum Hagebutte Hartriegel Hibiskus Howeia-Palme Jasmin, falscher Judenkirsche Kapuzinerkresse Knackebeere Kornelkirsche Liguster Löwenzahn Mahonie Maiglöckchen Maulbeeren Mehlbeeren Nachtschatten, bittersüßer Nachtschatten, schwarzer Osterkaktus Pantoffelblume Pelargonie Pfeiffenstrauch Rose Rosskastanie Rotdorn Sanddorn

Sicher unbedenkliche Menge a Schlehe Schneeball Schneebeere Schwarzer Nachtschatten Stiefmütterchen Usambaraveilchen Veilchen Vogelbeere Wachsblume Weihnachtskaktus Weißdorn Zierapfel Zierkirsche Zierpflaume Zierquitte Zwergmispel

5 Beeren 5 Beeren

Handvoll 3 Früchte

a

Sicher unbedenkliche Menge a

10 Beeren 5 Beeren 5 Beeren

Handvoll

10 Beeren

Hier fehlender Vermerk bedeutet: ungiftig.

10 Beeren ⊡ Tabelle 161-6. Wichtigste giftige Beeren und Pflanzen

5 Beeren 5 Beeren

3 Früchte

5 Beeren 5 Beeren

2 Früchte

Giftig

Sehr giftig

Aronstab Bohnen, rohe Dieffenbachie Efeu Eibe (zerbissener Samen) Fingerhut Goldregen Lebensbaum Nachtschatten, bittersüßer Nachtschatten, schwarzer Oleander Rhododendron-Arten Rizinus Sadebaum Wolfsmilch-Arten

Bilsenkraut Eibe (Nadeln) Eisenhut-Arten Engelstrompete Herbstzeitlose Paternostererbse Schierling, gefleckter Seidelbast-Arten Stechapfel Tollkirsche Wasserschierling Wunderbaum/Palma Christi

1908

Kapitel 161 · Vergiftungen

161.6

Verätzungen

! Bei den nicht seltenen akzidentellen Ingestionen von ätzenden Mitteln sind fast immer Kleinkinder im Alter von 1–4 Jahren betroffen, die in der Küche, im Badezimmer, in Hobbyräumen oder in elterlichen Betrieben an ungenügend verwahrte Haushaltsmittel und Chemikalien gelangen.

Glücklicherweise bleiben diese Unfälle meistens ohne schwere Folgen,im Gegensatz zu den in suizidaler Absicht herbeigeführten Verätzungen bei Erwachsenen. Einige Kinder tragen jedoch schwere Ösophagus- und Magenverätzungen mit bleibenden Folgen oder tödlichem Ausgang davon. Auch mit den heutigen chirurgischen Möglichkeiten kann eine einmal ausgebildete Ösophagusstriktur kaum wirklich beseitigt werden; sie bedeutet dann deshalb oft eine lebenslange Behinderung. Zudem entstehen im Narbenbereich später häufig Karzinome. Verätzungen entstehen durch Einwirkungen von Säuren, Laugen oder anderen korrosiv oder kolliquativ wirkenden Chemikalien. Besonders gefährdet sind die Schleimhäute des oberen Magen-Darm-Traktes und die Augen.

Substanzen und Mittel, die gelegentlich oder häufiger bei Kindern zu Verätzungen führen

 Im Haushalt Manche Geschirrspülmaschinenreiniger, Entkalker, Rohr-, Abfluss-, Backofen- und WC-Reiniger, Desinfektionsmittel, Kaliumpermanganat, Bleichlaugen  In Hobby- und Handwerksräumen Anorganische Säuren, Laugen, Abbeizmittel und diverse andere Chemikalien  Auf Baustellen, in Betrieben, in der Landwirtschaft Kalk, Zement, Unkrautvertilger, Melkmaschinenreiniger, Algenvertilgungsmittel, daneben eine Vielzahl von anderen Handelsprodukten und Chemikalien

…Therapie Sofortmaßnahmen am Unfallort

161

Bei Hautkontakt muss alsbald die Kleidung entfernt werden, und benetzte Hautstellen müssen sogleich mit viel Wasser, am besten unter dem Wasserhahn oder unter der Dusche, abgespült und mechanisch abgewaschen werden. Bei sehr aggressiven Mitteln muss sich der Helfer möglichst Schutzhandschuhe anziehen. Bei Verätzungen im Bereich der Augen ist die sofortige intensive und anhaltende (10 min!) Spülung des Auges

mit viel Wasser nötig. Dazu müssen die Augenlider ektropioniert werden, was oft nicht leicht zu bewerkstelligen ist. Trockene Tücher oder Tupfer können ein Abgleiten der Finger verhindern. Gelingt das nicht, dann macht der reflektorische Lidschluss häufig die ausreichende Spülung unmöglich. Oft wird man einen Helfer brauchen. Sehr wirksam,aber zumeist schwer durchführbar, ist das Ausspülen bei geöffnetem Auge unter dem fließenden Wasserhahn.Als Alternative kommt das wiederholte Ausdrücken eines mit Wasser getränkten Tuches infrage. Bei Verätzungen durch Kalk oder Zement kann man zusätzlich durch vorsichtige mechanische Reinigung der Bindehäute, etwa mit dem Zipfel eines Taschentuches, verhindern, dass sich ätzende Teilchen tiefer einfressen.

! Bei jeder Augenverätzung, wie auch nur bei Verdacht auf eine Verätzung der Augen, muss aus therapeutischen und forensischen Gründen eine Vorstellung beim Augenarzt erfolgen.

Bei oraler Aufnahme von Ätzgiften muss sofort reichlich Wasser oder eine andere schnell erreichbare (alkoholund kohlensäurefreie) Flüssigkeit zu trinken gegeben werden. Die meisten Ätzgifte wirken sehr schnell, darum ist sofortiges Handeln wichtig. Langsamer wirken trockene Substanzen in Granulatform, die ihre Wirkung erst nach Auflösung entfalten. Sitzen einige Körnchen etwa vor einer Ösophagusenge, dann mag auch nach einigen Minuten das reichliche Trinken wirksam sein und schwerere Folgen verhindern helfen.

! Cave Induktion von Erbrechen und Magenspülung sind kontraindiziert.

Folgebehandlung (sog. Verätzungsschema)

(Gilt nicht für die Behandlung suizidaler Ingestionen.) Vorgehen  Behandelt werden – alle akzidentellen Fälle mit sicherer Ingestion, – alle akzidentellen Fälle mit fraglicher Ingestion sowie mindestens einem der folgenden Symptome: Ätzspuren im Mund und Rachen, Hypersalivation, Würgen, Erbrechen, retrosternaler oder epigastrischer Schmerz, Nahrungsverweigerung.  Nicht behandelt werden Patienten mit nur fraglicher Ingestion (mit Behälter gespielt, ausgekippt und am Boden verschmiert) und ohne die genannten Symptome.  Zu beachten ist, dass Ätzspuren in der Mundhöhle fehlen und dass trotzdem erhebliche Ösophagusverätzungen vorliegen können.

1909

161.7 · Informationsquellen

Sofortmaßnahmen in der Klinik oder in der Praxis

Vorgehen  Schmerzbekämpfung, Kreislaufunterstützung.  Gegebenenfalls Intubation oder Tracheotomie.  Prednisolon 3 mg/kg KG oder ein anderes Glukokortikosteroid in äquivalenter Dosis (vorbeugende Maßnahmen gegen Luftwegsstenose) i.v.  Ösophagoskopie zum nächsten möglichen Routinetermin, in der Regel am nächsten Morgen; bei negativem Ergebnis ist die Entlassung nach Hause möglich.  Verätzungen 1. Grades (z. B. Rötung, etwas Ödem, etwas Fibrinauflagerung in einem kleinen, nicht flächenhaften, nicht zirkulären Bereich) bedürfen keiner Behandlung und keiner Nachkontrolle.

161

 durch Verdünnung nicht ausreichend neutralisiert werden (bei Ingestion von 50 ml einer Flüssigkeit mit einem pH von 14 benötigt man 450 ml Wasser, um einen pH von 13, 4950 ml Wasser, um einen pH von 12 zu erzielen);  bei fortdauernder Koagulations- und Kolliquationswirkung schwere Magen- und Duodenalschädigungen hervorrufen können, die zu frühen Perforationen oder späten narbigen Deformierungen und Stenosen führen können.

! Aus diesen Überlegungen heraus können in bestimmten Situationen eine Magenentleerung durch eine vorsichtig eingelegte, weiche Ernährungssonde, eine Notfallendoskopie oder ein frühes chirurgisches Eingreifen indiziert sein.

Weiterführende Maßnahmen

Vorgehen  Bis zum ösophagoskopischen Ausschluss von Ösophagusverätzungen 2. oder 3. Grades wird Prednisolon 1 mg/kg KG/Tag verabreicht. Nach Einnahme von starker Säure oder von Lötwasser müssen auch Läsionen der Magenwand durch eine Gastroskopie ausgeschlossen werden. Falls Verätzungen 2. Grades vorliegen, muss die Steroidgabe bis zur endoskopisch verifizierten Abheilung fortgeführt werden. Die Steroidgabe setzt im Tierversuch die Fibroblastenaussprossung herab und kann vielleicht auch beim Menschen die Ausbildung von Strikturen verhindern. Nachuntersuchungen von Patienten nach Verätzungen haben allerdings keinen eindeutig nützlichen Effekt der Steroidgabe gezeigt.  Evtl. ist die Antibiotikagabe angebracht; eine eindeutige Indikation liegt bei Mediastinitis und bei sekundärinfizierten Ulzera vor.  Zunächst parenterale, später flüssige oder breiige orale Ernährung. Bei schweren Verätzungen mit hohem Strikturrisiko sind Frühbougierung oder Dauersonde oder PEG-Sonde, je nach Erfahrung und Behandlungsmethode des hinzugezogenen Spezialisten, einzusetzen.  Röntgenkontrastuntersuchungen sind frühestens nach 3–4 Wochen sinnvoll, wenn manifeste Stenosen in der Speiseröhre oder am Magenausgang bewiesen oder ausgeschlossen werden sollen.

161.6.1 Suizidale Verätzungen Je nach den Umständen kann hier die Behandlung viel aktiver und aggressiver aussehen. Bei Ingestion größerer Mengen von ätzenden Substanzen ist zu beachten, dass sie  nach Resorption systemische Wirkungen haben können, z. B. bei Säuren Azidose, Hämolyse und konsekutives Nierenversagen; nach Flusssäure Hypokalzämie;

161.7

Informationsquellen

 Giftinformationszentren (*Zentren mit kinderärztlichem Schwerpunkt) – Berlin 030/19240* – Bonn 0228/19240* – Erfurt 0361/730730 – Freiburg 0761/19240* – Göttingen 0551/19240 oder 383180 – Homburg 06841/19240* – Mainz 06131/19240 – München 089/19240 – Nürnberg 0911/3982451 – Wien (0043) 1/4064343 – Zürich (0041) 1/2515151  Embryonaltoxikologische Zentren Bei Fragen zur Toxizität von Medikamenten und Schadstoffen in der Schwangerschaft oder zur Beeinträchtigung eines Neugeborenen durch vor oder während der Geburt an die Mutter verabreichte Medikamente oder zu Pharmaka in der Muttermilch kann Auskunft geben: – Berlin 030/30308111

1910

Kapitel 161 · Vergiftungen

Literatur 1 Aktories K, Förstermann U, Hofmann FB, Starke K (Hrsg) (2004) Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie, 9. Aufl. Franckh Kosmos, Stuttgart Briggs GG, Freeman RK, Summer J (2005) Drugs in pregnancy and lacatation. A reference guide to fetal and neonatal risk, 7th edn. Williams & Wilkins, Philadelphia Dauncey E, Berendsohn WG, Raynert TGJ et al. (Hrsg) (2000) Die Giftpflanzen Deutschlands. Springer, Berlin Heidelberg New York Frohne D, Pfänder HJ (2005) Giftpflanzen. Ein Handbuch für Apotheker, Ärzte, Toxikologen und Biologen, 5. Aufl. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart

1

161

Wegen des raschen Wechsels in Art und Umfang der Informationsangebote zur Toxikologie im Internet ist auf die Homepage des Giftnotrufs Berlin zu verweisen: http://www. giftnotruf.de. Hier finden Interessierte validierte und regelmäßig aktualisierte Hyperlinks zu allen deutschen, europäischen und internationalen Giftnotrufzentren und relevanten toxikologischen Datenbanken.

Gerhardt E (2000) Pilze. Mit Schnellbestimmungs-System. BLV, München Martindale (2006) The complete drug reference, 35th edn. Pharmaceutical Press, London Mebs D (2000) Gifttiere. Ein Handbuch für Biologen, Toxikologen, Ärzte und Apotheker. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart Mühlendahl KE von, Oberdisse U, Bunjes R, Brockstedt M (2003) Vergiftungen im Kindesalter, 4. Aufl. Thieme, Stuttgart Schaefer C, Spielmann H, Vetter K (2006) Arzneiverordnung in Schwangerschaft und Stillzeit, 7. Aufl. Urban & Fischer, München Weilemann S, Kelbel C, Reinecke H-J (2006) Giftberatung Pflanzen, 3. Aufl. Govi, Eschborn

162

162 Arzneimittel und Stillen D. Reinhardt

162.1

Übergang in die Muttermilch

162.2

Übergang von der Muttermilch auf den Säugling

162.3

Intoxikationen bei gestillten Säuglingen

162.4

Spezielle Arzneimittelnebenwirkungen Literatur

– 1918

– 1912

– 1912 – 1913

– 1912

1912

162

Kapitel 162 · Arzneimittel und Stillen

>>

162.1

Eine besondere Vergiftungsproblematik kann bei gestillten Neugeborenen und Säuglingen dadurch entstehen, dass deren Mütter während der Stillzeit Arzneimittel einnehmen. Ob die Aufnahme eines Arzneimittels über die Muttermilch beim Neugeborenen und bei Säuglingen zu unerwünschten Wirkungen führt, hängt von verschiedenen Faktoren ab, die den Übergang des Arzneimittels von der Mutter in die Muttermilch und von dieser auf das Kind bestimmen.

Übergang in die Muttermilch

Eine Vorhersage, ob im Einzelfall ein Medikament im gestillten Säugling zu Nebenwirkungen führt, ist schwierig, da der Übergang eines Arzneimittels vom Blut in die Milch und von der Milch in den Säugling von zahlreichen Faktoren abhängt, die von Fall zu Fall variieren können. Diese Faktoren beinhalten z. B.die Konzentration im mütterlichen Plasma zum Zeitpunkt des Fütterns und eine Reihe von physikochemischen Parametern der Substanz selbst. Ob und in welchem Ausmaß ein Arzneimittel in die Muttermilch übergeht, hängt jedoch nicht nur vom Konzentrationsgradienten zwischen Blut und Milch, sondern auch vom pka-Wert (Dissoziationskonstante der Substanz), der Lipidlöslichkeit und der Proteinbindung der Substanz sowie der pH-Differenz zwischen mütterlichem Blut und Milch ab. Die Muttermilch enthält eine Lipidphase, die im Plasma fehlt, so dass sich stark lipophile Substanzen u. U. in der Milch anreichern können.Entscheidender für die Einstellung eines Verteilungsgleichgewichts zwischen Plasma und Milch scheint jedoch der pH-Unterschied zwischen Blut und Milch zu sein. Da der pH-Wert der Muttermilch normalerweise bei 7,0 liegt, bedeutet dies, dass die Muttermilch eine Ionenfalle für schwache Basen darstellt: Diese dissoziieren im relativ sauren Milieu der Milch und können somit nicht mehr die Milch-Blut-Schranke durchdringen. Umgekehrt stellt das Blut eine Ionenfalle für schwache Säuren dar: Diese dissoziieren nämlich bei einem pH-Wert von 7,4 und können nicht in die Muttermilch gelangen. Diese Richtlinien gelten nur für die nichteiweißgebundenen Arzneimittelmoleküle, da die eiweißgebundenen Moleküle das Alveolarephitel der Brustdrüse nicht durchdringen können. Der pH-Wert der Muttermilch unterliegt jedoch relativ großen Schwankungen. So fanden sich in einer Studie, in der der Übergang von Theophyllin in die Muttermilch untersucht wurde, pH-Werte zwischen 6,35 und 7,6. Dennoch kann als generelle Regel gelten, dass einige Basen wie Antihistaminika, Isoniacid, Erythromycin und Chloramphenicol in der Muttermilch gleiche oder sogar höhere Konzentrationen erreichen können, während schwache Säuren nur zu einem geringen Anteil in die Muttermilch übergehen.

162.2

Übergang von der Muttermilch auf den Säugling

Die Trinkmenge des Säuglings und damit die Aufnahme eines Arzneimittels ist ebenfalls großen interindividuellen Variationen unterworfen. Bei reifen männlichen Neugeborenen im Alter von 8–13 Tagen konnte eine mittlere Trinkmenge z. B. zwischen 122 und 208 ml/kg KG/24 h nachgewiesen werden, so dass im ungünstigsten Fall selbst bei geringen Übergangsraten vom Plasma in die Milch in Abhängigkeit von der Trinkmenge und der Halbwertszeit des Arzneimittels beim Kind mit einer Arzneimittelakkumulation gerechnet werden muss. Von entscheidender Bedeutung ist auch,ob die Kinder zu Zeiten maximaler oder minimaler Arzneimittelkonzentrationen in der Muttermilch gefüttert werden. Tipps für die Praxis Grundsätzlich gilt daher, dass in jedem Fall, in dem eine stillende Mutter Arzneimittel einnehmen muss, dies nach dem Stillen geschehen sollte.

162.3

Intoxikationen bei gestillten Säuglingen

Von einigen Ausnahmen abgesehen, gehen die meisten Arzneimittel nur zu einem geringen Anteil in die Muttermilch über.Dennoch sind in der Literatur zahlreiche individuelle Fälle von Intoxikationen bei gestillten Säuglingen beschrieben worden. In der Säuglingszeit, insbesondere der Phase der physiologischen Unreife, der Neugeborenenperiode, unterliegen die Metabolisations- und Ausscheidungsvorgänge in Leber und Niere einem Reifungsprozess, der bei kontinuierlicher Zufuhr – auch kleinerer Mengen – eines Arzneimittels zur Akkumulation im Organismus führen kann. Trotz dieser Kriterien sind in der Literatur bisher nur Einzelfälle von Arzneimittelintoxikationen unter einer Ernährung mit Muttermilch beschrieben worden. In einer Gruppe von 838 Müttern, die während der Stillzeit eine Arzneimitteltherapie erhielten, berichteten 11% über Symptome beim Säugling, die möglicherweise

162

1913

162.4 · Spezielle Arzneimittelnebenwirkungen

arzneimittelbedingt waren. In keinem Fall handelte es sich um ernste, therapiebedürftige Symptome. Folgende Nebenwirkungen bei Einnahme häufig verwendeter Arzneimittel während der Stillzeit wurden von den Müttern bei ihren Kindern berichtet (Ito et al. 1993)  Antibiotika: reduzierte Stuhlkonsistenz (Diarrhö),  Analgetika, Narkotika, Sedativa, Antidepressiva, Antiepileptika: Sedierung,  Antihistaminika: Irritabilität.

mittel sind die Kenntnis der Konzentration der Substanz in der Muttermilch, die Trinkmenge des Säuglings und die Dosis, die die Mutter einnimmt, erforderlich. Hieraus errechnet sich die relative Dosis, d. h. der prozentuale Anteil, den das Kind, bezogen auf die gewichtsbezogene Dosis der Mutter pro kg erhält. Aufgenommene Arzneimittelmenge via Muttermilch/kg = Konzentration in Muttermilch/l ¥ aufgenommenes Volumen Muttermilch (l/kg/Tag)

!Grundsätzlich problematisch ist das Stillen dann, wenn folgende Arzneimittel bei der Mutter Anwendung finden:  Zytostatika,  Radionuklide,  Kombinationstherapien mit mehreren Psychopharmaka oder Antiepileptika,  jodhaltige Substanzen, die beim Säugling toxisch wirken können:Tetrazykline, Sulfonamide, Chloramphenicol als Antibiotika.

Unter Berücksichtigung dieser Kriterien und unter Ausschluss der Arzneimittel, die eine absolute Kontraindikation für das Stillen darstellen, erscheint eine Therapie während der Stillzeit in den meisten Fällen unbedenklich. Zur Abschätzung der Gefährdung eines Säuglings durch ein über die Muttermilch aufgenommenes Arznei-

Relative Dosis, die der Säugling erhält Dosis via Muttermilch/kg = 00003 ¥ 100 Dosis der Mutter/kg

162.4

Spezielle Arzneimittelnebenwirkungen

In Tabelle 162.1 sind pharmakologische Daten zum Arzneimittelübergang in die Muttermilch sowie evtl. beobachtete Nebenwirkungen beim Kind und die sich daraus ergebenden Konsequenzen für das Stillen aus der Literatur zusammengestellt.

⊡ Tabelle 162-1. Stillen und Arzneimittel

Substanz

Milch-PlasmaRelation dosisabhängig

Maximale relative Dosis der Muttermilch je Tag

Effekt beim Kind

Stillen

Anästhetika Amoxapin Pethidin

? 1,12

? 0,8% je Einzeldosis

Keine Angaben Keine Effekte bei Einzeldosis

? Ü

Analgetika Chloralhydrat Methadon Paracetamol

? 0,05–0,83 0,76–1,42

? 6,4% 4,5% je Einzeldosis

Sedierung Sedierung, Atemdepression Bei hoher Dosierung evtl. Leberschädigung

Ü Ü E

Salicylate

0,04–0,34

4,0%

Bei hoher Dosierung Verdrängung von Bilirubin aus der Proteinbindung, Reye-Syndrom, metabolische Azidose

KI/Ü

Antiasthmatika Diprophyllin

2,08

8,5% je Einzeldosis

KI

Terbutalin Theophyllin

1,0–2,9 0,67–0,89

0,7% 10,1%

Kumulationsgefahr, Übererregbarkeit, Schlafstörungen Keine Effekte beobachtet Kumulationsgefahr, Übererregbarkeit, Schlafstörungen

Ü KI/Ü

1914

162

Kapitel 162 · Arzneimittel und Stillen

⊡ Tabelle 162-1 (Fortsetzung)

Substanz

Milch-PlasmaRelation dosisabhängig

Maximale relative Dosis der Muttermilch je Tag

Effekt beim Kind

Stillen

Antibiotika/Antiseptika Amikacin Aminosalicylsäure Amoxycillin Ampicillin Benzylpenizillin Cefaclor Cefadroxil Cefalexin Cefaloridin Cefalotin Cefapirin Cefazedon Cefazolin Cefmenoxim

? ? 0,05 0,05 0,06–0,57 ? 0,06 0,009–0,14 0,01 0,07–0,5 0,07–0,47 0,01 0,02 1,30

? 0,1% je Einzeldosis 0,2% 0,1% 0,2% je Einzeldosis 0,1% je Einzeldosis 0,4% je Einzeldosis 0,3% je Einzeldosis 0,1% je Einzeldosis 0,1% je Einzeldosis 0,1% je Einzeldosis 0,3% 0,3% je Einzeldosis 0,8%

Kumulationsgefahr Keine Angaben Keine Effekte beobachtet Keine Angaben Keine Effekte beobachtet Keine Angaben Keine Angaben Keine Angaben Verzögerte Ausscheidung Keine Effekte beobachtet Keine Effekte beobachtet Keine Angaben Keine Effekte beobachtet Keine Angaben

KI ? Ü Ü E E Ü Ü Ü Ü Ü E E Ü

Cefonicid Cefotaxim Cefoxitin Cefradin Ceftazidim Ceftriaxon Chloramphenicol

0,002 0,04 ? 0,21 0,07–0.5 0,03–0,06 0,51–1,35

0,1% je Einzeldosis 0,1% je Einzeldosis 0,1% je Einzeldosis 0,31% 0,8% 0,2% je Einzeldosis 3,2%

E E E Ü Ü Ü KI

Chlortetracyclin Clindamycin Cycloserin Dapson Doxycyclin

0,30 0,23–0,36 0,71 0,34–0,67 0,32–0,36

0,9% 6,2% 17,1% 19,6% 0,8%

Epicillin Erythromycin Isoniazid Kanamycin Latamoxef Lincomycin Mandelsäure Methenamin Metronidazol Minocyclin Nalidixinsäure

0,18 0,48 ? 0,009 ? 1,11 ? 0,93–1,12 0,9–1,15 0,12 0,06

0,08% 0,5% je Einzeldosis ? 3,3% je Einzeldosis 0,6% 1,1% 81,4% 1,8% 24,0% 0,7% je Einzeldosis 0,1%

Nitrofurantoin

0,3

0,8%

Keine Angaben Keine Angaben Keine Angaben Keine Effekte beobachtet Keine Angaben Keine Angaben Erbrechen, Nahrungsverweigerung, Kumulationsgefahr/KM-Suppression S. oben, gering bei kurzfristiger Gabe Blutige Durchfälle Keine Angaben Hämolytische Anfälle Durchfälle, Einbau in Knochensubstanz, gering bei kurzfristiger Gabe Keine Angaben Kumulationsgefahr Hepatotoxizität Kumulationsgefahr Keine Angaben Blutige Durchfälle Hohe Konzentration beim Kind Keine Angaben Durchfälle, sekundäre Laktoseintoleranz S. oben, gering bei kurzfristiger Gabe Hämolytische Anämie bei G-6-P-DHMangel Hämolytische Anämie bei G-6-P-DHMangel

Andere Antiasthmatika, einschl. Langzeit-b-2Sympathomimetika nicht untersucht

KI/Ü KI KI KI KI/Ü Ü Ü Ü Ü KI KI E KI/SP KI/Ü KI/Ü KI/Ü

162

1915

162.4 · Spezielle Arzneimittelnebenwirkungen

⊡ Tabelle 162-1 (Fortsetzung)

Substanz

Milch-PlasmaRelation dosisabhängig

Maximale relative Dosis der Muttermilch je Tag

Effekt beim Kind

Stillen

Praziquantel Pyrazinamid Pyrimethamin Quinolone Sulfafurazol

0,25–0,32 ? 0,5 ? 0,06–0,22

0,1% je Einzeldosis 0,3% je Einzeldosis 22,1% je Einzeldosis ? 0,5%

Ü ? Ü KI KI

Sulfamethoxazol Sulfamethoxypyridazin Sulfanilamid Tetracyclin Ticarcillin Tinidazol Tobramycin Trimethoprim

? 0,15 ? 0,58–1,28 ? 0,62–1,39 ? ?

2,5% 24,3% 51,4% 1,2% 0,1% je Einzeldosis 10,4% 1,2% je Einzeldosis 5,5%

Keine Angaben Keine Angaben Keine Effekte beobachtet Mutagen, kanzerogen Verdrängung von Bilirubin aus der Albuminverbindung, Kernikterus Siehe Sulfafurazol Hämolytische Anämie Siehe Sulfafurazol S. oben, gering bei kurzfristiger Gabe Keine Angaben Keine Angaben Kumulationsgefahr Keine Angaben

KI KI KI KI/Ü Ü KI/SP KI Ü

Antidiabetika Tolbutamid

0,4

16,2%

Ikterus

KI

Antiepileptika Carbamazepin

0,39–1,0

5,0%

Ü

Ethosuximid

0,79–1,03

98,8%

Phenobarbital

0,36–0,46

297,0%

Phenytoin Primidon

0,13–0,45 0,41–0,81

8,9% 25,7%

Valproinsäure

0,01–0,05

4,1%

Erbrechen, Trinkstörungen, geringe Gewichtszunahme, Sedierung, cholestatische Hepatitis Sedierung, Trinkstörungen, Übererregbarkeit Erbrechen, zentralnervöse Störungen, geringe Gewichtszunahme, Sedierung Methämoglobinämie Erbrechen, Trinkstörungen, geringe Gewichtszunahme, Sedierung, Lethargie, Hypotonie, zentralnervöse Störungen, blutige Durchfälle Keine Effekte beobachtet

Antihistaminika Clemastin

?

?

Triprolidin

0,50–0,56

0,2% je Einzeldosis

Antihypertensiva Atenolol

1,1–6,9

19,2%

Mepindolol Metoprolol Nadolol Oxprenolol Propranolol Sotalol Timolol

0,45–0,52 2,0–3.6 4,6 0,29–0,45 0,5–0,85 2,2–8,8 0,80–6,02

5,1% 3,2% 5,0% 1,5% 0,4% 42,0% 3,3%

KI KI Ü KI

Ü

Nahrungsverweigerung, Unruhe, Schwindel, Nackensteife, schrilles Schreien Keine Angaben

KI/Ü

Hypoglykämien, Bradykardie, Lethargie, Atemdepression, Blutdrucksenkung Hypoglykämien, Blutdrucksenkung Kumulationsgefahr Hypoglykämien, Blutdrucksenkung Hypoglykämien Hypoglykämien, Blutdrucksenkung Hypoglykämien, Blutdrucksenkung Hypoglykämien, Blutdrucksenkung

KI

Ü

KI Ü KI Ü Ü KI Ü

1916

162

Kapitel 162 · Arzneimittel und Stillen

⊡ Tabelle 162-1 (Fortsetzung)

Substanz

Milch-PlasmaRelation dosisabhängig

Maximale relative Dosis der Muttermilch je Tag

Effekt beim Kind

Stillen

? ? ?

? ? ?

Keine Effekte beobachtet Keine Effekte beobachtet Keine Effekte beobachtet

E KI/Ü E

Antiphlogistika/Antirheumatika Chloroquin 2,8–6,6 Flufenaminsäure 0,08–0,19 Flurbiprofen ? Hydroxychloroquin 5,5 Ibuprofen – Indoprofen 0,013–0,072 Mefenaminsäure 0,13–0,23 Naproxen ? Piroxicam 0,09–0.14

2,3% je Einzeldosis 0,2% 0,5% 4,3% – 0,6% 0,8% 3,6% 7.7%

Keine Effekte beobachtet Keine Effekte bei kurzzeitiger Gabe Keine Effekte beobachtet Toxische Wirkung, Kumulationsgefahr Keine Effekte beobachtet Keine Effekte bei kurzzeitiger Gabe Keine Effekte beobachtet Keine Effekte beobachtet Keine Angaben

Ü E/Ü Ü KI E E/Ü ? Ü KI

Diuretika Chlorothiazid Chlorthalidon

? 6,062

0,4% 15,5%

E KI

Hydrochlorothiazid Spironolacton

? 0,51–0,72

2,2% 1.2%

Keine Angaben Lange HWZ, Wirkung auch beim Säugling Keine Angaben Keine Angaben

E ?

Glukokortikoide Methylprednisolon Prednisolon

? 6,16

1,1% 3,6%

Keine Angaben Keine Angaben

? Ü

Kardiaka Amiodaron

?

51,1%

KI

Captopril Digoxin Diltiazem Disopyraroid Hydralazin Labetalol Methyldopa Mexiletin Minoxidü Procainamid Verapamil

0,03 0,59 ? 0,4–0,9 0,93 0,29–0,45 0,46–0,66 1.45 0,88 4,3 0,6

0,014% 2,3% 0,9% 15,8% 0,8% 0,3% 3,2% 1,4% 5,0% 6,1% 1,1%

Bradykardie, Schilddrüsenfunktionsstörungen Keine Angaben Keine Effekte beobachtet Keine Angaben Keine Effekte beobachtet Keine Effekte beobachtet Keine Effekte beobachtet Keine Angaben Keine Angaben Keine Effekte beobachtet Kumulationsgefahr Keine Effekte beobachtet

Ü Ü ? ? E E E ? ? Ü E

Kumulationsgefahr Zentralnervöse Symptome möglich Zentralnervöse Symptome möglich Keine Effekte beobachtet Kumulationsgefahr Blutige Durchfälle, Verdrängung von Bilirubin aus der Albuminbindung Durchfälle

KI SP SP ? KI Dosierung >3 g/Tag Ü

Antikoagulanzien Acenocoumarol Dicoumarol Warfarin

Magen-Darm-Therapeutika Cimetidin 1,7–11,8 Domperidon 0,25 Metoclopramid 4,06 Phenophthalein ? Ranitidin 0,6–23,8 Salazosulfapyridin 0,31–0,63

5,0% 0,1% 3,8% ? 11,9% 10,5%

Senna-Glykoside

71% je Einzeldosis

?

162

1917

162.4 · Spezielle Arzneimittelnebenwirkungen

⊡ Tabelle 162-1 (Fortsetzung)

Substanz

Milch-PlasmaRelation dosisabhängig

Maximale relative Dosis der Muttermilch je Tag

Effekt beim Kind

Stillen

Muskelrelaxanzien Baclofen

0,25–1,8

1,2% je Einzeldosis

Keine Angaben

?

Ophthalmologika Acetazolamid

?

1,9%

Kumulationsgefahr

Ü

Psychopharmaka Amitriptylin Chlorpromazin Chlorprothixen Clobazepam Clomethiazol Coffein

1,35–1,7 ? 0,7–1,6 0,13–0,36 0,88 0,15–0,76

1.9% ? 0,3% 7,5% 1,5% 34,3%

? KI KI Ü E Ü

Diazepam

0,16–0,2

11,5%

Dosulepin Doxepin

? 0,7–1,08

? 1,0%

Flunitrazepam Flupentixol Glutethimid Haloperidol Imipramin Lithium Lorazepam Lormetazepam Maprotilin Midazolam Nitrazepam Oxazepam Phenobarbital

0,41–0,67 1,2–1,4 0,15 ? ? 0,4–1,32 0,22 0,06 1,4 ? 0,27 0,15 ?

0,6% je Einzeldosis 0,8% je Einzeldosis 0,1% je Einzeldosis 2,1% 0,3% 80,0% 6,1% 0,4% 1,6% 0,7% 3,6% 0,9% ?

Pinazepam Prazepam Quazepam Sulpirid Zopidon Zuclopenthixol

0,11 0,10 0,1–6,0 ? 0,6 0,12–0,56

2,3% 1,5% 3,2% je Einzeldosis 17.7% 4,1% 0,5%

Effekt unklar Lethargie, zentralnervöse Störungen Zentralnervöse Störungen Geringe Effekte bei kurzzeitiger Gabe Keine Effekte beobachtet Übererregbarkeit, Tachykardie, Schlafstörungen bei hoher Dosierung Lethargie, Trinkstörungen, zentralnervöse Störungen, Atemdepression, Kumulationsgefahr, verstärkter Ikterus Keine Angaben Atemdepression, Sedierung, Kumulationsgefahr Kumulationsgefahr Zentralnervöse Störungen Keine Effekte bei einmaliger Gabe Extrapyramidale Symptome Effekt unklar Tremor, Bewegungsstörungen Geringe Effekte bei kurzzeitiger Gabe Keine Effekte bei kurzzeitiger Gabe Keine Angaben Keine Effekte bei kurzzeitiger Gabe Keine Effekte bei kurzzeitiger Gabe Geringe Effekte bei kurzzeitiger Gabe Sedierung, Spasmen, Methämoglobinämie Siehe Diazepam Siehe Diazepam Kumulationsgefahr Zentralvenöse Störungen Keine Effekte bei kurzzeitiger Gabe Zentralvenöse Störungen

Rhinologika Pseudoephedrin

1,97

3,0% je Einzeldosis

Keine Angaben

Ü

11,7% 0,3%

Hypothyreose Keine Effekte beobachtet Keine Effekte bei normalem Regelkreis

KI Ü E

Schilddrüsentherapeutika Carbimazol 0,98–1,16 Propylthiouracil 0,09–0,13 Thyroxin

KI

? KI Ü/KI KI Ü KI ? KI Ü/KI Ü ? Ü Ü Ü/KI KI/Ü KI KI Ü/KI KI Ü KI

1918

162

Kapitel 162 · Arzneimittel und Stillen

⊡ Tabelle 162-1 (Fortsetzung)

Substanz

Milch-PlasmaRelation dosisabhängig

Maximale relative Dosis der Muttermilch je Tag

Effekt beim Kind

Stillen

0,39 0,07–0,3 0,25 0,15 0,06–0,17 0,61–0,76

0,9% 0,04% 0,1% 1,3% 0,9% 27,7%

Antiandrogene Effekte Keine Angaben Keine Effekte beobachtet Keine Effekte beobachtet Gynäkomastie beobachtet Keine Effekte beobachtet

KI E E Ü Ü E

0,7 ? 0,16–0,27

1,7% ? 3,5%

Keine Angaben Keine Effekte bei niedriger Dosierung Keine Angaben

Ü E/Ü E

Suchtmittel Äthanol

0,83–0,94

3,9% je Einzeldosis

SP

Cocain Coffein

? ?

? ?

Nikotin

0,78–2,92

?

Pseudo-Cushing-Syndrom, Schlafund Wachstumsstörungen Intoxikation Übererregbarkeit, Schlafstörungen bei hoher Dosierung Atemwegserkrankungen, Schock, Erbrechen, Durchfälle, Tachykardie, Unruhe; Milchproduktion sinkt

Vasodilatatoren Pentoxifyllin

0,87

0,5% je Einzeldosis

Keine Angaben

E bei Einzeldosis

ZNS-Medikamente Pyridostigminbromid

0.3–0,6

0,09%

Keine Effekte beobachtet

E

Zytostatika Azathioprin Cisplatin Cylophosphamid Doxorubicin Methotrexat

? ? ? 1,2–9,7 0,02–0,08

0,1% 0,7% ? 2,4% 0,3%

Toxische Wirkung Toxische Wirkung Toxische Wirkung Toxische Wirkung Toxische Wirkung

KI KI KI KI KI

Sexualhormone Cyproteronazetat Estradiol Ethinylestradiol Etynodyoldiazetat Levonorgestrel Medroxyprogesteronazetat Megestrolazetat Mestranol Norethisteron

KI Ü KI

E erlaubt, Ü Überwachung erforderlich, KI Kontraindikation, ESP Stillpause, ? unbekannt.

Literatur American Academy of Pediatrics Committee on Drugs (1994) The transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 93:137–150 Anderson PO (1991) Drug use during breast feeding. Clin Pharmacol Aug 10:594–624 Atkinson HC, Begg EJ (1990) Prediction of drug distribution into human milk from physiochemical characteristics. Clin Pharmacokinet 18:151–167 Bennett PN, Matheson J, Dukes MNG et al. (1996) Drugs and human lactation. Elsevier, Amsterdam New York Oxford Berlin CM, Briggs GG (2005) Drugs and chemicals in human milk. Semin Fetal Neonatal Med 10(2): 149–159

Dorfman JS (1990) Drugs and breast milk. Pediatrics 86:147–148 Howard CR, Lawrence RA (1999) Drugs and breast feeding. Clin Perinatol 26:447–478 Ilett KF, Kristensen JH (2005) Drug use and breastfeeding. Expert Opin Drug Saf 4(4): 745–768 Ito S, Blajman A, Stephanson M et al. (1993) Prospective follow-up of adverse reactions in breast-fed infants exposed to maternal medication. Am J Obstet Gynecol 168:1393–1399 Jain AE, Lacy T (2005) Psychotropic drugs in pregnancy and lactation. J Psychiatr Pract 11(3): 177–191 McCarter-Spaulding DE (2005) Medications in pregnancy and lactation. MCN Am J Matern Child Nurs 30(1): 10–17 Reali A, Ximenes A, Cuzzolin L, Fanos V (2005) Antibiotic therapy in pregnancy and lactation. J Chemother 17(2): 123–130

162 · Literatur

Schäfer C, Spielmann H (2001) Arzneiverordnung in Schwangerschaft und Stillzeit. Urban & Fischer, München Jena Temprano KK, Banlamudi R, Moore TL (2005) Antirheumatic drugs in pregnancy and lactation. Semin Arthritis Rheum 35(2): 112–121

1919

162

Usher K, Foster K, McNamara P (2005) Antipsychotic drugs and pregnant or breastfeeding women: the issues for mental health nurses. J Psychiatr Ment Health Nurs 12(6): 713–718

163 Ertrinken und Ersticken T. Nicolai

163.1

Ertrinkung

– 1921

163.2

Erstickung

– 1922

Literatur

– 1922

1921

163.1 · Ertrinkung

>>

163.1

163

Die häufigsten pädiatrischen Ertrinkungsopfer sind Kleinkinder, die noch nicht schwimmen können und gelegentlich schon in Pfützen oder im flachen Uferbereich von Seen ertrinken können. Ertrinkungen in der Badewanne kommen ebenfalls vor, sind jedoch häufig im Sinne der Kindesmisshandlung oder Vernachlässigung einzuordnen. Der typische Erstickungsmechanismus bei Kindern, insbesondere Kleinkindern, ist die Aspiration größerer Nahrungsbestandteile oder Spielzeugteile in den Larynx oder die Trachea oder das Ersticken durch im Spiel übergestreifte Plastiktüten. Bei Säuglingen kommt auch eine Kindestötung – etwa durch ein vor den Mund gepresstes Kissen – in Betracht.

Ertrinkung

Der entscheidende prognostische Faktor bei der Ertrinkung ist die Länge der zerebralen Hypoxie und möglicherweise die Temperatur des Wassers. Eine Untersuchung aus Finnland konnte trotz großer Temperaturunterschiede keinen eindeutigen Einfluss auf die Prognose zeigen, so dass diese alte Hypothese unbewiesen bleibt.

Prävention Säuglinge, Kleinkinder und ältere Kinder, die noch nicht schwimmen können, müssen in der Nähe von Wasser und Schwimmbädern unter ständiger Überwachung durch Erwachsene stehen. Hier kann der Kinderarzt wertvolle Aufklärungsarbeit leisten. In Ländern mit warmem Klima und vielen privaten Schwimmbädern sind in den letzten Jahren umfangreiche gesetzliche Vorschriften zum Schutz vor Ertrinken durch entsprechende Zäune u. a. erlassen worden. …Therapie Nach Bergung des Opfers muss unmittelbar die kardiopulmonale Reanimation einsetzen. Es sollen keine langen Versuche unternommen werden,Wasser aus der Lunge zu entfernen, da dieses sehr rasch absorbiert wird, sobald eine ausreichende Zirkulation zustande kommt. ‥Therapieprinzip Absaugen von Rachen und Mund sowie Intubation und Herzdruckmassage sind im Kapitel Reanimation geschildert. Dies sind die entscheidenden Maßnahmen überhaupt. Ertrinkungsspezifische Therapiemaßnahmen werden erst später von Bedeutung sein; sie haben auf den weiteren Verlauf einen wesentlich geringeren Einfluss als die Bergungszeit und die Zeit bis zu einer effektiven kardiopulmonalen Reanimation.

! Gerade die Laien-Reanimation vor Ort beeinflusst das Schicksal des Patienten entscheidend.

Nach Verbringen des Patienten in die Klinik besteht die Therapie in der Korrektur von Blutgas- und Elektrolytabnormalitäten, Sauerstoffzufuhr und danach der Korrektur der Körpertemperatur, wie im Abschnitt über Hypothermie beschrieben. Bei tiefer Hypothermie muss die Herzdruckmassage und Reanimation auch bei fehlender EKG- und Herzaktivität solange weitergeführt werden, bis die Körpertemperatur zumindest über 28 °C liegt. ZNS-Beurteilung und Pupillenreflexe können in diesem Stadium nicht zur Beurteilung eines evtl. Hirntodes dienen, bis eine normale Körpertemperatur erreicht ist.

Prognose Kinder, die nicht komatös sind, haben eine gute Prognose. Es wurden verschiedene prognostische Indizes für komatöse Kinder erarbeitet. Aus einer Analyse von fast 200 Kindern ließ sich zeigen, dass ein ungünstiger Verlauf zu erwarten ist bei:  Koma plus  initiale Hyperglykämie plus  nicht lichtreaktive Pupillen plus  männliches Geschlecht. Mit dieser Regel wurde für alle Kinder mit günstigem Ausgang dieser richtig vorhergesagt, bei ungünstigem Verlauf war in 35% eine zu positive Prognose gegeben worden. An ertrinkungsspezifischen Problemen ist die Resorption von Süßwasser mit folgender Hypoosmolarität des Serums und der Gefahr des Hirnödems zu nennen. Hier kann eine Diureseförderung mit Lasix und gleichzeitige Salzzufuhr erforderlich sein. Bei Salzwasser-Ertrinkungen kommt es zum umgekehrten Vorgang. Sekundäre Pneumonien durch Bakterien oder sogar Algen sind beschrieben. Durch Auswaschung von Surfactant kann es zum ARDS kommen, so dass bei entsprechender Symptomatik ein Versuch mit Surfactant-Substitution gerechtfertigt erscheint.

1922

Kapitel 163 · Ertrinken und Ersticken

163.2

163

Erstickung

Der typische Erstickungsmechanismus bei Kindern ist die Aspiration größerer Nahrungsbestandteile oder Spielzeugteile. Bei infektiösen Erkrankungen, wie bei Pseudokrupp, der jetzt fast verschwundenen Epiglottitis oder dem retropharyngealen Abszess sowie bei der extrem seltenen, aber in den letzten Jahren erneut berichteten echten Diphtherie sowie beim angioneurotischen Ödem und allergischen Reaktionen auf Nahrungsmittel kann es zur sekundären Erstickung kommen. Beim Neugeborenen kann eine angeborene Unwegsamkeit des Larynx oder der Trachea, beim Säugling ein allmählich wachsendes Hämangiom oder Lymphangiom des Larynx oder der Trachea bzw. eine Larynxpapillomatose zu einer Erstickungssymptomatik führen. …Therapie Vorgehen  Im akuten Zustand erfordert die Therapie O2-Zufuhr und Entfernung des evtl. obstruierenden Objektes aus dem Mund- und Rachenraum oder notfallmäßig auch aus der Trachea. Bei entsprechender Übung und geeignetem Instrumentarium kann auch die Nottracheotomie erfolgreich sein. In aller Regel ist jedoch die kardiopulmonale Reanimation mit entweder Maskenbeatmung oder Intubation möglich, so dass eine ZNS-Hypoxie bis zur Beseitigung der spezifischen Ursache vermieden wird.

▼

 Bei laryngealen und pharyngealen Ödemen und Schwellungen im Zusammenhang mit Ingestion von allergieauslösenden Nahrungsmitteln oder Insektenstichen im Mund- und Rachenraum sollte topisch Adrenalin aufgesprüht werden und i.v. oder über die Mundschleimhaut ein Antihistaminikum gegeben werden (z. B. Fenistil-Tropfen, 20 Tropfen im Mund behalten), zusätzlich (verzögerte Wirkung) können Steroide appliziert werden (Prednison 2 mg/kg i.v.).  Eine bronchospastische Reaktion auf Allergene oder toxische Substanzen wird wie beim schweren Asthmaanfall (s. dort) therapiert.

Literatur Biggart MJ, Bohn DJ (1990) Effect of hypothermia and cardiac arrest on outcome of near-drowning accidents in children. J Pediatr 117(2 Pt 1): 179–183 Graf WD, Cummings P, QuanL, Brutocao D (1995) Predicting outcome in pediatric submersion victims. Ann Emerg Med 26(3): 312–319 Kallas HJ, O’Rourke PP (1993) Drowning and immersion injuries in children. Curr Opin Pediatr 5(3): 295–302 Niu YW, Cherng WS, Lin MT, Tsao LY (1992) An analysis of prognostic factors for submersion accidents in children. Acta Paediatr Sin 33(2): 81–88 Suominen PK, Korpela RE, Silfvast TG, Olkkola KT (1997) Does water temperature affect outcome of nearly drowned children. Resuscitation 35(2): 111–115

164

164 Schlangenbisse und Insektenstiche T. Zilker

164.1

Schlangenbisse

164.2

Insektenstiche

– 1924 – 1929

1924

Kapitel 164 · Schlangenbisse und Insektenstiche

>> 164

164.1

Ein 6-jähriger Junge, der sich mit seinen Eltern im Urlaub in Kärnten aufhält, wird von einer Kreuzotter oder einer Sandviper in den rechten Arm gebissen. In der ersten Stunde nach dem Biss entwickelt der Junge vegetative Symptome wie Schwitzen, Tachykardie und Übelkeit mit Erbrechen. Er wird in einem örtlichen Krankenhaus stationär aufgenommen. 24 Stunden nach dem Biss hat sich die Schwellung über den rechten Arm bis zum Hals und Thorax ausgebreitet. Der Patient wird ateminsuffizient und muss intubiert werden. Erst zu diesem Zeitpunkt erhält er das Antiserum »Vipera Tab«, das erst aus München eingeflogen werden muss. Da sich eine Herz-, Kreislaufinsuffizienz einstellt, erhält der Patient Katecholamine. Es kommt zur Oligurie, Anurie, der Arm verfärbt sich livide. Die durch ein Hämatom bedingte Schwellung greift auf die Brust und das Gesicht über. Daraufhin wird der Patient per Hubschrauber auf die Kinderintensivstation in Erlangen verlegt. Wegen eines sich entwickelnden Kompartmentsyndroms wird eine Fasziotomie an der betroffenen Extremität durchgeführt. Im weiteren Verlauf entwickelt sich ein leichtes Hirnödem. Durch Hämodialyse, Negativbilanz und die Gabe von Steroiden kann dieses beherrscht werden. Innerhalb von 5 Tagen bildet sich die Schwellung zurück, der Patient kann extubiert werden. Dieser sicherlich extreme Fall, der von der Kinderklinik der Erlanger Universität in Zusammenarbeit mit dem Giftnotruf München behandelt wurde, zeigt, dass bei Kindern der Biss einer Viper, wie sie in Mitteleuropa vorkommt, zu einer lebensbedrohlichen Erkrankung führen kann. Er zeigt weiter auf, dass Kinder, wohl aufgrund des kleineren Verteilungsvolumens, bei gleicher Giftexposition wesentlich empfindlicher reagieren als dies Erwachsene tun.

Schlangenbisse

Die einzigen Giftschlangen, die in Deutschland in freier Natur vorkommen, sind die Kreuzotter (Vipera berus) und die allerdings nur selten im Schwarzwald vorkommende Aspisviper (Vipera aspis). Die Sandviper (Vipera ammodytes) ist die häufigste Schlange Südeuropas, sie ist am dichtesten verbreitet in den südlichen Gebieten Österreichs und Norditaliens und ist auch auf dem Balkan und in der Türkei heimisch. Weitere Vipern wie die Vipera ursinii findet man nur in Osteuropa. Auf der Iberischen Halbinsel ist die Vipera latasti der Hauptvertreter dieser Gattung. Die Vipera lebentina und Vipera xanthina haben ihre Verbreitung auf Zypern, in der Türkei und in westlichen Teilen Asiens und Nordamerikas. Von der in Deutschland vorwiegend vorkommenden Vipera berus gibt es Unterarten, die sich vor allem in der Farbe der Schlange zeigt. So gibt es eine Höllenotter, die ganz schwarz ist und eine Kupferotter, die rötlich ist. Die normale Farbe der Kreuzotter ist dunkelgrau.Genaue Angaben über die Häufigkeit der Schlangenbisse in Europa gibt es nicht.

! Eine etwaige Abschätzung geht von 15.000–20.000 Schlangenbissen im Jahr durch natürlich vorkommende Schlangen in Europa aus. Die Zahl der Todesfälle wird mit 50 angegeben. Im Vergleich zu den Todesfällen, die durch Schlangenbisse in der 3. Welt verursacht

▼

werden, liegt die Mortalität durch europäische Vipernbisse sehr niedrig.

Umstände, durch die es zu Schlangenbissen kommt Bei Schlangenbissen in freier Natur sind am häufigsten die Extremitäten betroffen. Unfälle passieren, wenn während eines Spazierganges im Wald oder den Auen auf eine Schlange getreten wird.

! Nicht selten sind Schlangenbissunfälle auch durch Leichtsinn bedingt, wenn jemand glaubt, eine Schlange in freier Natur einfangen zu müssen und mit den Händen nach dieser greift. Dieses leichtsinnige Verhalten wird vor allem auch bei Heranwachsenden beobachtet.

Männliche Personen sind viel häufiger betroffen als weibliche Personen, dies gilt auch für Kinder und Jugendliche. Ursache dafür dürfte sein, dass sich Männer wagemutiger und damit leichtsinniger Schlangen gegenüber verhalten. Kinder sind bei den Schlangenbissen insgesamt überrepräsentiert. Leider werden auch in zunehmendem Maße Schlangen, die nicht in Deutschland oder Europa beheimatet sind, in Terrarien gehalten. Obwohl uns bisher keine Schlangenbisse bei Kindern mit exotischen Giftschlangen bekannt geworden sind, ist es durchaus möglich, dass Kinder von Terrarienhaltern einmal betroffen sein könnten.

1925

164.1 · Schlangenbisse

Biochemie der Schlangengifte Schlangengifte stellen ein heterogenes Gemisch von verschiedenen Proteinen und Polypeptiden dar, die sowohl enzymatische als auch toxische Wirkung besitzen. Dabei kann die Zusammensetzung der Schlangengifte bei derselben Schlangenart erhebliche Unterschiede aufweisen. Biochemisch gesehen handelt es sich bei den Schlangengiften mit enzymatischer Aktivität in erster Linie um Glykosidasen (Hyaluronidasen), Esterasen (Phospholipase A2, Nukleotidasen) und Proteinasen (Kollagenasen, Elastasen, Kininogenasen, hämorrhagische Proteinasen, Gerinnungsenzyme). Zu den akut lebensbedrohend wirkenden Schlangengiften zählen prä- und postsynaptisch wirkende Neurotoxine, Myotoxine und Kardiotoxine. Taxonomisch lassen sich die terrestrischen Giftschlangen in 3 Familien einteilen: Viperiden (Vipern), Crotaliden (Grubenottern) und Elapiden (Giftnattern).

Schlangenbisse durch Vipern Der Biss der europäischen Vipern erscheint im Vergleich zu außereuropäischen Vipern relativ harmlos. Zu den außereuropäischen Viperiden gehören die Bitis-Spezies, Echis-Spezies, Cerastes-Spezies und Artheris-Spezies. Die Bitis- und Echis-Spezies sind in Afrika beheimatet. Das Gift dieser Spezies enthält ein Kardiotoxine, die zu einer deutlichen Herz-Kreislauf-Depression führen. Das Gift dieser beiden Gattungen erzeugt auch deutliche Gerinnungsstörungen.Auch die asiatische Vipera russelli wirkt kardiotoxisch, beeinflusst die Blutgerinnung und führt sogar zum Nierenversagen.

Symptome

Bei einem Vipernbiss kommt es im Bereich der Bissstelle zunächst zu einer schmerzhaften Schwellung, die im weiteren Verlauf eine hämorrhagische Verfärbung annehmen kann. An der Bissmarke bildet sich häufig eine bläulich livide verfärbte Blase, die meist in eine lokale Nekrose unterschiedlicher Größe übergeht. In aller Regel bildet sich eine Lymphangitis mit einer Schwellung der regionalen Lymphknoten aus. Mitunter kann die Schwellung ein solches Ausmaß annehmen, dass sich als Komplikation ein Kompartmentsyndrom entwickelt. Die systemische Giftwirkung tritt bei den europäischen Vipern nur in 10–20% der Fälle auf,sie manifestiert sich am Herz-Kreislauf-System in Form von Tachykardien, Bradykardien, Hypotension und Kreislaufschock. Arrhythmien werden insbesondere bei Bissverletzungen durch Echisund Bitis-Spezies beobachtet. Im Bereich des Gastrointestinaltraktes kann es zu abdominalen Schmerzen, Erbrechen und Diarrhöen kommen. Da manche Patienten auch allergisch auf Schlangengift reagieren, ist gelegentlich die Atmung durch einen allergisch ausgelösten Bronchospasmus oder durch ein Quincke-Ödem beeinträchtigt.Eine hämor-

164

rhagische Diathese mit Thrombozytopenie sowie eine Hämolyse werden nur selten beobachtet. Eine Beteiligung des ZNS mit Somnolenz, Schwindel, Krampfanfällen, Hirnnervenausfällen, Parästhesien treten vor allem bei Bissverletzungen durch die Vipera russelli und nach Bissen durch Bitis-Spezies auf. Eine renale Giftwirkung mit Proteinurie, Hämaturie, die sich rasch bessert, tritt nach den meisten Vipernbissen auf. Als Spätfolge eines Vipernbisses, auch in Folge eines Bisses durch die Kreuzotter, kann es zu einer über mehrere Wochen persistierenden venösen Insuffizienz mit Schwellung und livider Verfärbung der betroffenen Extremität kommen.

Schlangenbisse durch Crotaliden Bei Crotalidenbissen wird die Blutgerinnung durch eine Vielfalt verschiedener Enzyme beeinflusst. Im Giftsekret der meisten Crotaliden finden sich verschiedene Fibrinogenasen sowie Aktivatoren und Inhibitoren der Thrombozytenaggregation. Außerdem befinden sich im Giftsekret der Crotaliden Myotoxine, die zur Rhabdomyolyse führen können.

Symptome

Der Lokalbefund nach einem Crotalidenbiss unterscheidet sich nicht wesentlich von dem eines Viperidenbisses. Es kommt im Bereich der Bissstelle zunächst zu einer schmerzhaften Schwellung, die im weiteren Verlauf rasch eine hämorrhagische Verfärbung annehmen kann.An der Bissmarke bildet sich häufig eine bläulich-livide verfärbte Blase, die meist in eine lokale Nekrose unterschiedlicher Größe übergeht. Die systemische Giftwirkung manifestiert sich nach Crotalidenbissen am Herz-, Kreislaufsystem in Form von Tachykardie, Bradykardie, Hypotension und Kreislaufschock.Eine hämorrhagische Diathese ist häufig zu beobachten und äußert sich in der Regel in einer Hypofibrinogenämie oder eine Verbrauchskoagulopathie.

Schlangenbisse durch Elapiden Im Gegensatz zu den Bissverletzungen durch Viperiden und Crotaliden steht bei den Elapidenbissen die Giftwirkung auf das Nervensystem im Vordergrund. In der Regel sind als erstes die Hirnnerven betroffen.

Symptome

Es kommt zu Ptosis, Ophtalmoplegie, Dysarthrie und Dysphagie. Bei schweren Vergiftungen kann es anschließend auch zu einer Lähmung der Extremitäten und der Atemmuskulatur kommen. Störungen der Hämostase im Sinne einer Verbrauchskoagulopathie sowie eine Rhab-

1926

Kapitel 164 · Schlangenbisse und Insektenstiche

domyolyse werden vor allem bei Bissverletzungen durch australische Elapiden beobachtet. Gelangt das Giftsekret der Speikobra ins Auge, so kommt es rasch zu schmerzhaften Reizerscheinungen mit Konjunktivitis, Keratitis und Ausbildung eines Lidödems.

164 …Therapie bei Vipernbissen ‥Therapieprinzip Die Therapie des Vipernbisses ist 3-stufig aufgebaut. Zunächst sind einfache Maßnahmen von wesentlicher Bedeutung, über die Laien und Rettungspersonal Bescheid wissen sollten. Die 2. Stufe besteht in der symptomatische Therapie wie Sedierung, Schmerzbekämpfung, Wundversorgung und Volumentherapie, die u. U. mit Kreislaufmitteln zu unterstützen ist. Auf der 3. Stufe muss entschieden werden, ob eine Therapie mit Antivenin angezeigt ist und nach welchen Kriterien diese zu veranlassen ist.

Die Basistherapie besteht darin,den Patienten hinzulegen und ruhig zu lagern. Die gebissene Extremität ist dabei hochzulagern. Der Patient sollte vom Rettungsdienst möglichst vor Ort abgeholt werden, lange Wege, die der Patient zurücklegt um Hilfe zu holen, sind zu vermeiden. Die Therapie durch das Rettungspersonal vor Ort besteht in einer Immobilisation und im Hochlagern der betroffenen Extremität auf einer Schiene. Ringe, Uhren und Armreifen sind möglichst früh zu entfernen. 2. Stufe: Die betroffenen Extremität kann, muss aber nicht, mit einer Bandage versehen werden, die oberhalb der Bisswunde angebracht wird und die von oben nach unten gewickelt wird.

! Cave Die Bandage darf unter keinen Umständen die arterielle Zufuhr, aber auch nicht den venösen Rückstrom beeinflussen und muss deshalb entsprechend leicht gewickelt werden. Das Abbinden und die venöse Stauung sind nach heutiger Kenntnis kontraindiziert, da sie den lokalen Gewebsschaden und das darauffolgende Ödem verschlimmern.

Die gewickelte Extremität wird dann mittels einer Binde auf einer Schiene fixiert. Die Bisswunde sollte nur mit einer leicht befestigten Kompresse abgedeckt werden. Die früher empfohlenen Methoden,die sich z.T.bis tief hinein in Laienkreise, aber auch noch beim medizinischen Personal, verfestigt haben, nämlich das Aussaugen, das Ausschneiden, das Kühlen mit Eis, das Ausbrennen mit einer Zigarette oder die Applikation eines Stromschlages sind unbedingt zu unterlassen. Auch sollte der Patient wegen der eventuell später auftretenden gastrointestinalen Symptome nichts zum Trinken oder Essen erhalten. Durch einen Arzt vor Ort ist eine milde Sedierung durch

Benzodiazepine und eine Analgesie mit niedrig dosierten Opioiden oder peripher wirkenden Schmerzmitteln möglich aber nicht absolut nötig.

! Durch den Rettungsassistenten oder den Arzt müssen schon auf dem Transport die vitalen Funktionen überprüft werden. Bei Hypotonie sollte eine Elektrolytlösung angelegt werden. Alle Patienten sollten dann wenigstens vorübergehend in eine Klinik verbracht werden. Dort wird dann aufgrund des Verlaufes über die weiteren Maßnahmen entschieden.

Patienten, bei denen innerhalb von 8 h keine lokale Reaktion aufgetreten ist, können mit der Auflage, sich am nächsten Tag wieder vorzustellen entlassen werden. Patienten,bei denen es zu einer geringfügigen lokalen Reaktion gekommen ist, müssen für mindestens 24 h in der Klinik verbleiben. Nimmt die Schwellung in dieser Zeit nicht zu, können sie ebenfalls entlassen werden, wenn sie sich in den Tagen darauf wieder vorstellen. Eine Tetanusprophylaxe oder Wiederauffrischung sollte immer, auch bei asymptomatischen Fällen durchgeführt werden. Die 3. Stufe besteht in der Gabe eines spezifischen Antivenins. Diese Antivenine liegen in Form von polyvalenten Antiseren vor. Sie enthalten Antikörper gegen die Gifte sämtlicher Schlangenspezies, die in einer bestimmten Region vorkommen.

! Bei dem Biss durch europäische Vipern, muss eine Antivenin-Gabe sorgfältig überlegt werden. Da die Antivenin-Gabe, vor allem die Gabe von Pferdeserum, mit erheblichen allergischen Reaktionen verbunden sein kann und die FAB (Antikörper bindende Fragmente) des Schaf-Antivenins extrem teuer sind und häufig nicht zur Verfügung stehen, ist in der Klinik zu entscheiden, ob die Gabe eines solchen Antivenins notwendig oder sinnvoll ist. Dabei ist anzunehmen, dass ein früher Einsatz des Antivenins auch die beste Wirkung erbringt.

Dem steht gegenüber, dass ein Einsatz bei den europäischen Vipern in 70–80% der Fälle unnötig ist. Die vom Pferd gewonnenen Antivenine weisen nämlich noch immer in 10% allergische Reaktionen auf, die sich entweder in einer Sofortreaktion mit Kreislaufwirkung, Asthmaanfall, Quincke-Ödem oder, was häufiger der Fall ist, in einer Spätreaktion mit Serumkrankheit in Form von Fieber, Krankheitsgefühl und Urtikaria äußern. Dem Auftreten einer Sofortreaktion kann mittels konjuktivaler und subkutaner Testung eines Antivenins, das auf 1% verdünnt wird, vorgebeugt werden. Das Antivenin ist auch später noch wirksam, dann allerdings weniger auf die Schwellung,sondern nur noch auf die systemische Wirkung oder auf die Gerinnungsstörung. Dies liegt daran, dass die Schlangentoxine zwar zu einer Zellschädigung führen,

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164.1 · Schlangenbisse

das ungebundene Toxin sich aber extrazellulär in der Zirkulation befindet und damit dem g-Globulin im Antiserum zugänglich bleibt.

Indikationen für den Einsatz des Antiserums 1. Ein Blutdruckabfall, der durch die Gabe von kristalloiden Lösungen nicht zu beherrschen ist 2. Langanhaltende gastrointestinale Symptome mit Erbrechen, Übelkeit und Durchfall 3. Eine Leukozytose über 20.000 4. Eine metabolische Azidose 5. Eine ausgeprägte Hämolyse 6. Gerinnungsstörungen (Fibrinogen

Die stressträchtigste Therapiesituation überhaupt stellt die Reanimation dar. Um hier zu einem vernünftigen Ablauf zu kommen, muss der Vorgang immer wieder trainiert werden, und das Schema der Handlungen muss »im Schlafe« ablaufen können. Beim Eintritt dieser Situation bleibt in der Regel keine Zeit zum Nachlesen und Überlegen. Eine zweckmäßige Notfallausrüstung gehört in jede Arzttasche (⊡ Tabelle 165-1).

165 165.1

Reanimation

‥Therapieziel Die Wiederbelebung hat das Ziel, nach Eintritt des klinischen Todes (Fehlen eines spontanen Kreislaufs, fehlende Atemanstrengung, fehlende neurologische Funktion) zunächst das Wiederauftreten einer spontanen Kreislauffunktion und letztendlich die Wiederkehr der vollständigen Vitalfunktionen zu erreichen.

Ein besonderes Vorgehen ist bei der Reanimation des Neugeborenen direkt nach Geburt erforderlich, da hier die physiologischen Voraussetzungen anders sind. Etwa 5–10% aller Neugeborenen benötigen irgendeine Form der Intervention, um eine stabile Herz-Kreislauf- und Atemfunktion zu erlangen. Dieses Thema wird im Kap. 1 abgehandelt. Mehr als 90% der Kinder, die außerhalb der Klinik reanimiert werden müssen,überleben nicht und von denen, die es tun, hat eine große Zahl schwere neurologische Ausfälle. Kinder, die in einer Klinik einen Herz-KreislaufStillstand erleiden (insbesondere, wenn dies im Zusammenhang mit einer herzchirurgischen Operation, z. B. durch Rhythmusstörungen oder durch perioperative Komplikationen eintritt), haben eine wesentlich günstigere Prognose. Dasselbe gilt, wenn Patienten miteinbezogen werden, bei denen der vollständige Herz-KreislaufStillstand nicht sicher nachweisbar war und möglicherweise nur ein Atemstillstand mit bestehendem Restkreislauf vorgelegen hatte. Dennoch gibt es auch bei Patienten, die diese begünstigenden Voraussetzungen nicht erfüllen, immer wieder überraschend günstige Verläufe. Gerade nach Ertrinkungen und Unterkühlungen werden solche »Wunder« immer wieder beobachtet.

Pathogenese Die ungünstigere Prognose von Kindern bei Reanimation im Vergleich zu Erwachsenen ist dadurch zu erklären, dass bei Erwachsenen häufig am Anfang eines HerzKreislauf-Stillstandes eine Herzrhythmusstörung, z. B. im Rahmen eines Herzinfarktes steht; hierbei ist der Kreislauf bis zum Eintritt des Ereignisses noch vollständig erhalten, und der Körper ist gut oxygeniert. Nach Behandlung der Rhythmusstörung und regelrechter Reanima-

⊡ Tabelle 165-1. Inhalt einer pädiatrischen Notfall-

tasche Geräte und Instrumente

Ambubeutel+O2Schlauch+Reservoirbeutel +Masken, Größe 0,1,2,3 Ampullensäge Blasenkatheterspritze (zur Magenentleerung) Butterfly (25 G oder 27 G) Dreiwegehahn (3*) Einmalkanülen Einmalskalpell Einmalspritzen (1–20 ml, je 2*) Elast. Binden(4–6 cm) Endotrachealtuben (2,5–6,0; orale Notfalltuben mit Mandrin) Ersatzbatterien Laryngoskopgriff Guedel-Tuben (00,0,1,2,3,4) Handschuhe (2*) Infusionsbesteck (1*) Intraossäre Nadel (1*) Klemme Kurze Infusionsleitungen (2*) Laryngoskopgriff mit Batterie Laryngoskopspatel (Säugling, Larynxmasken (Größe 1 und 2) Schulkinder, Kinder) Magensonden (Charr 8, 12) Magill-Zange Pflaster (braun, schmal + breit) Rachenabsauger (Yankauer) Schere Sekretfänger (oder oraler Absauger) Stauschlauch Stethoskop Thoraxdrainage Trachealabsaugsonden (Charr 6, 8, 10) Tupfer Verweilkanülen (19 G, 20 G, 22 G, je 3 *)

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165.1 · Reanimation

⊡ Tabelle 165-1 (Fortsetzung)

Medikamente

Aqua ad inj (50 ml) Atropinsulfat 2 Amp. Amiodaron 1 Amp. Kalziumgluconat 10%ig, 1 Amp. Diazepam 10 mg, 1 Amp. Diazepam rect. (5 mg, 10 mg) Fenistil-Lösung Glukose 5%ig (250 ml) Glukose 50%ig (100 ml) Ketanest S 1 ml=5 mg (1 Amp.) Luminal 200 mg, 1 Amp. Midazolam (1 ml/5 mg), 1 Amp. NaCl 0,9%ig, 500 ml Natriumbikarbonat 8,4%ig, 1 Amp. Solu-decortin 250 mg, 1 Amp. Suprarenin 4 Amp. Trapanal 1 Amp. Xylocain 1 Amp. Prednison/Prednisolon 100 mg Supp./Klysma 1 OP

tion sind die Chancen für ein Wiedererlangen der Kreislauffunktion günstig. Bei Kindern ist jedoch die typische Ursache für den Herz-Kreislauf-Stillstand die Gewebshypoxie durch Ateminsuffizienz.Infolgedessen befindet sich der Körper zum Zeitpunkt des Herzstillstandes bereits im Zustand schwerster Gewebsacidose und Hypoxie, so dass rasch der Übergang in den irreversiblen biologischen Tod eintreten kann. Typische Ursachen für die Ateminsuffizienz bei Kindern sind Erkrankungen des Respirationstraktes, wie Epiglottitis, Bronchiolitis, Asthma bronchiale oder auch Lungenentzündungen, Fremdkörperaspirationen sowie beim Neugeborenen die Geburtsasphyxie. Schwere Infektionen (z. B. Sepsis, Meningitis) führen über muskulären Tonusverlust zur Obstruktion der oberen Atemwege mit Atembehinderung. Gleichzeitig kommt es durch intravasale Hypovolämie bei Infektionen und bei Dehydratationszuständen (z. B. nach Gastroenteritiden oder Blutverlust) zur zerebralen Minderperfusion und in der Folge zum neuromuskulären Tonusverlust mit Obstruktion der oberen Atemwege, mit Apnoen und mit respiratorischem Versagen. Aufgrund dieser typischen Abfolge von Ereignissen kann es unter Umständen zwar gelingen, die anoxische Schädigung des Herzmuskels durch ausreichende Koronarperfusion bei der Reanimation zu überwinden und den Kreislauf wiederherzustellen. Der Patient kann den-

165

noch in den nächsten Tagen einem generalisierten – hypoxisch bedingten – Multiorganversagen erliegen oder überlebt nur mit schwersten neurologischen Restschäden.

Praktisches Vorgehen Ende 2005 wurden neue Richtlinien für das Vorgehen bei der Reanimation veröffentlicht, die auf der Arbeit gemeinsamer internationaler wissenschaftlicher Kommissionen beruhen. Die ILCOR (International Liaision Committee on Resuscitation) und ERC (European Resuscitation Council) haben diese Empfehlungen herausgegeben. Ein wesentlicher Punkt bei diesen neuen Empfehlungen liegt in der Vereinheitlichung der Richtlinien über die Altersgrenzen hinweg,um einen besseren Lernerfolg bei der Vermittlung zu erzielen. Die Definition des Kindes wurde dahingehend geändert, dass nicht starre Grenzen (des meist in der Notfallsituation ohnehin nicht bekannten) Alters, sondern der klinische Eindruck »Kind« oder »kein Kind mehr« zählt. Weiterhin wurde nachgewiesen, dass eine ausreichend schnelle ununterbrochene Herzdruckmassage zur Erreichung eines ausreichenden Flusses in den Koronarien und damit zum Wiederauftreten einer spontanen Herzaktion unbedingt erforderlich ist. Wenn dies auch bei Kindern nicht zur Vernachlässigung einer ausreichenden Beatmung bei der Wiederbelebung führen darf, so ergeben sich doch deutliche Änderungen des Vorgehens auch in der pädiatrischen Reanimation.

Basisreanimation Eine schematische Darstellung bietet ⊡ Abb. 165-1. Zunächst wird festgestellt, ob der Patient bewusstlos ist,einschließlich der Reaktion auf Schmerzreize.Am Besten wird nun sofort Hilfe herbeigerufen (Rufen, Telefon, Sprechanlage, Alarmanlage), wenn dies ohne Verzögerung der Reanimationsmaßnamen möglich ist. Andernfalls soll spätestens nach 1 min Reanimation Hilfe geholt werden, wenn nur eine Person zugegen ist. Danach wird die Reanimation bis zum Eintreffen kompetenter Hilfe weiter fortgesetzt.

Atemwege

Ist dies der Fall, wird durch Beobachtung der Thoraxexkursion sowie Hören und Fühlen vor dem Mund auf Vorhandensein bzw. Abwesenheit einer ausreichenden Eigenatmung geprüft. Durch Vorziehen des Kinns und evtl. Absaugen werden die Atemwege dabei freigemacht.

Beatmung

Fehlt eine ausreichende Eigenatmung, wird unmittelbar mit der Mund-zu-Mund-Beatmung beim Kind oder mit der Mund-zu-(Mund-und-)Nase-Beatmung beim Säug-

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Kapitel 165 · Reanimation, Beatmung, prä- und postoperative Therapie

⊡ Abb. 165-1. Wiederbele-

bungsmaßnahmen beim Kind. (Mod.nach Notfall- und Rettungsmedizin 2006)

165

ling begonnen. Beim Vorhandensein eines entsprechenden Instrumentariums wird mit Maske und Beatmungsbeutel beatmet. Nach 5 effektiven Atemzügen (1–1,5 s/ Atemzug, gute Thoraxexkursion) wird das Vorhandensein eines spontanen Kreislaufs überprüft. Hierbei wird bei Säuglingen der Brachialispuls bei außenrotiertem Oberarm in der Mitte des Oberarmes mit dem eingehakten Finger palpiert, oder es wird der Femoralispuls getastet. Bei älteren Kindern kommt auch der Karotispuls in Betracht. Laien sollen nur auf Lebenszeichen achten (Atmung, Bewegungen, Schlucken), ohne Zeit mit der Suche nach dem Puls zu verlieren.

Kreislauf

Fehlt der Puls und ist somit auch keine Rekapillarisierung zu beobachten, wird mit der Thoraxkompression (100/ min) begonnen (Atemzüge: Thoraxkompression 2:15, bei Laienreanimation oder nur einem Helfer 2:30, beim Neugeborenen 1:3).

Erweiterte Reanimationsmaßnahmen Bei entsprechenden personellen und apparativen Voraussetzungen (Notarztteam) werden die im Folgenden beschriebenen Erweiterungen durchgeführt (⊡ Abb. 165-2). Intubation

Diese erfolgt in der Regel (außer bei Neugeborenen) orotracheal und erlaubt eine sichere Beatmung ohne Aspirationsrisiko sowie die Zufuhr von Medikamenten (Adrenalin). Zur Beatmung werden selbstfüllende Beatmungsbeutel (z. B. Ambu, Laerdal) verwendet. Auch ErwachsenenBeatmungsbeutel können für Kinder eingesetzt werden, wenn die (Teil-)Kompression des Beutels nach der Güte der Thoraxexkursion des Patienten gesteuert wird. Manche Beatmungsbeutel haben Überdrucksicherheitsventile. Diese sind jenseits der Neugeborenenperiode u. E. jedoch unpraktisch, da insbesondere bei der Maskenbeatmung und bei Schwierigkeiten mit den oberen Atemwegen hohe Beatmungsdrücke erforderlich sein können und das Zuhalten des Überdruckventils eine zusätzliche Erschwernis bedeutet. Es soll immer, wenn möglich, mit

165.1 · Reanimation

⊡ Abb. 165-2. Algorith-

mus zum Ablauf erweiterter Reanimationsmaßnahmen beim Kind sowie ergänzende Angaben.(Mod.nach Nicolai 2003)

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165

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Kapitel 165 · Reanimation, Beatmung, prä- und postoperative Therapie

100%igem Sauerstoff beatmet werden. Hierzu ist ein entsprechendes Reservoir am Ende des Beatmungsbeutels anzubringen. Auch nach der Intubation gilt,dass eine korrekte Beatmung immer an einer ausreichenden Thoraxexkursion zu erkennen ist. Fehlt diese, so ist das Kind nicht beatmet und die Fehlerursache muss unmittelbar beseitigt werden (Tubusdislokation, Pneumothorax etc.). Ist eine Intubation nicht möglich, ist die Verwendung einer Larynxmaske akzeptabel. Die korrekte Platzierung erfordert ebenfalls Übung, ist jedoch einfacher als die Intubation und hat sich z. B. bei der Erstversorgung von Neugeborenen mit Pierre-Robin-Sequenz sehr bewährt.

Zugänge und Medikamente Gefäßzugang. Die Medikamentengabe setzt das Vorhan-

densein eines Zugangs zum Kreislauf voraus. Hierzu ist ein peripher-venöser Zugang die erste Wahl (typische Stellen je nach Alter: Hand- und Fußrücken, Kopfhaut, Jugularis externa). Dieser kann jedoch schwer zu gewinnen sein. Den Medikamentengaben über einen vaskulären Zugang sollte immer eine Bolusgabe von 0,9%iger NaCl-Lösung zum Einspülen (1 ml/kg KG/Dosis) folgen.

! Cave Ein zentraler venöser Katheter ist nicht erforderlich. Falls er dennoch gesucht wird, ist die Femoralis ein wenig gefährdender Zugang beim Kind. Versuche zur Punktion der V. subclavia oder der V. jugularis interna sollten zumindest beim Säugling und Kleinkind während der Reanimation vermieden werden, da sie mit erheblichen Komplikationen behaftet sein können.

Intraossärer Zugang. Wichtig: Ist in 2–3 min ein vaskulärer Zugang nicht zu gewinnen, sollte unter Fortführen der Reanimation ein intraossärer Zugang [mediale Tibiafläche, ca. 2 Querfinger unterhalb der Tuberositas, Benutzung einer speziellen Nadel (z. B. Fa. Cook) oder notfalls einer LP-Nadel,Vorschieben bis Widerstandsverlust nach Durchtreten durch Kortikalis, Nadel muss fest fixiert erscheinen] gewählt werden. Beim Neugeborenen wird die Nabelvene katheterisiert. Intratracheale Medikamentengabe. Diese ist sinnvoll für

Adrenalin, solange kein anderer Zugang vorhanden ist. Die Dosis muss vermutlich 100 µg/kg KG sein, sollte auf 5 ml isotone Kochsalzlösung verdünnt, direkt in den Tubus instilliert und von 5 kräftigen Atemzügen gefolgt werden.Weitere intratracheal applizierbare Medikamente sind Lidocain (2–3 mg/kg KG),Atropin (30 mg/kg KG) und Naloxon. Ein intravenöser oder intraossärer Zugang ist jedoch generell zu bevorzugen.

Medikamente. Adrenalin. Das einzige Medikament mit nachweisbar

günstiger Wirkung während der Reanimation ist Adrenalin.Es hat einen a-adrenergen Effekt mit peripherer Vasokonstriktion und führt dadurch zu erhöhter Koronarperfusion. Letzterer Effekt bewirkt die Wiederkehr der myokardialen Funktion und dadurch das Einsetzen eines spontanen Kreislaufs. Dosis: 10 µg/kg KG/Gabe. Kalzium. Kalzium soll bei der Standardreanimation nicht mehr gegeben werden (Reperfusionsschaden). Eine Ausnahme stellt z. B. die Hyperkaliämie dar. Andere Medikamente. Die Gabe von Bikarbonat ist wegen der möglichen Steigerung der intrazellulären Acidose umstritten. Ein Effekt ist (außer bei der Hyperkaliämie oder einer Intoxikation mit trizyklischen Antidepressiva) nicht nachgewiesen und die hoch osmolare Substanz kann über eine Erhöhung des zentralen Venendrucks (ZVD) den koronaren Perfusionsdruck sogar beeinträchtigen. Eine vorsichtige Pufferung, möglichst nach dem pH und nach der Basenabweichung (base excess, BE) im zentralvenösen Blut kann bei länger dauernden Reanimationen erwogen werden, bleibt aber höchst umstritten.

! Cave Vor erneuter Adrenalingabe müssen Kanüle und Infusionsleitung durchgespült werden, da ansonsten das Adrenalin inaktiviert wird.

Volumentherapie

 Bei manchen Ursachen des Herz-Kreislauf-Stillstandes spielt eine intravasale Hypovolämie die entscheidende Rolle (Sepsis, Trauma,Verbrennung). Daher ist in diesen Situationen nach Adrenalingabe ein in wenigen Minuten verabreichter Bolus von 20(–40) ml/ kg KG mit z. B. Ringer-Laktat-, Vollelektrolytlösung, Volumenexpander oder mit isoosmolaren Eiweißpräparaten sinnvoll.  Bei Erkrankungen mit weiter gehendem Flüssigkeitsverlust muss dieser fortlaufend ersetzt werden.  Bei vorausgehender Herzinsuffizienz ist Vorsicht bei der Volumengabe geboten.  Bei der posttraumatischen Reanimation erscheint der Blutersatz sinnvoll [Blut: »fresh frozen plasma« (FFP), Thrombos]. Dennoch ist diese Situation generell als fast hoffnungslos anzusehen.

! Cave Die Gabe von größeren Glukosemengen während der Reanimation ist nicht sinnvoll und scheint sogar zu einer Verschlechterung der neurologischen Prognose zu führen. Eine Substitution ist jedoch dann sinnvoll, wenn der Blutglukosespiegel erniedrigt ist.

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165.1 · Reanimation

Elektrotherapie

! Bei Kindern ist Kammerflimmern nur relativ selten die Ursache für einen Herz-Kreislauf-Stillstand (im Gegensatz zum Erwachsenen), dennoch kann insbesondere bei Kindern mit einer kardialen Vorerkrankung oder bei beobachtetem plötzlichem Kollaps und Kreislaufstillstand eine defibrillierbare Rhytmusstörung auftreten.

Diese Rhythmusstörung kommt im Wesentlichen nach Operationen am offenen Herzen, bei Intoxikation mit trizyklischen Antidepressiva, bei schwerster Hypokaliämie sowie nach Elektrounfällen und Hypothermie vor. In diesen Fällen ist eine Defibrillation (4 J/kg KG) erforderlich. Tipps für die Praxis Bis zu einem Körpergewicht von 10 kg werden spezielle Kinderelektroden verwendet. Danach können Erwachsenenelektroden wegen der größeren Auflagefläche bessere Ergebnisse bringen. Automatisierte rhythmuserkennende Defibrilliergeräte (AED) können erst ab dem 1. Lebensjahr erfolgreich eingesetzt werden. Auch hier wird empfohlen, zwischen dem 1. und dem 8. Lebensjahr möglichst Kinderelektroden oder einen pädiatrischen Modus zu verwenden (relativ hohe voreingestellte Energie). Bei Fehlen dieser Möglichkeiten darf jedoch die Anwendung der AED bei einer defibrillierbaren Rhythmusstörung auch im Erwachsenenmodus erfolgen.

165

Bei einer prolongierten Reanimationssituation in der Klinik kann jedoch die Bestimmung von Elektrolyten, Hämoglobin (Hb) und Blutglukose sinnvoll sein. Diese Tests können auch aus dem beim Legen eines intraossären Zugangs gewonnenen Blut durchgeführt werden. Aus diesem Punktat ist ebenfalls die Durchführung einer Kreuzprobe bei Bluttransfusionen möglich. Bei Verdacht auf Pneumothorax soll »blind« eine ausreichend große Pleuradrainage gelegt werden. Röntgenaufnahmen sollten in der Regel erst nach Wiederauftreten eines spontanen Kreislaufs durchgeführt werden. Tipps für die Praxis Falls es gelingt eine intraarterielle Druckmessung zu installieren, kann dies die Steuerung der weiteren Maßnahmen während und nach der Reanimation wesentlich erleichtern.

Bei Verdacht auf Elektrolytstörungen oder zur Identifikation von Rhythmusstörungen eignet sich ein Elektrokardiogramm (EKG). Die neurologische Untersuchung ist während der Reanimation wenig hilfreich. Das Vorhandensein enger oder lichtreaktiver Pupillen lässt eine günstige Prognose vermuten.Die Messung des endtidalen CO2 in der Ausatmungsluft wird von manchen Autoren zur Feststellung des wiederaufgetretenen spontanen Kreislaufs empfohlen.

Besondere Hinweise Entscheidend sind die Benutzung von ausreichenden Mengen des Elektrodengels und der Schutz der reanimierenden Helfer vor dem defibrillierenden Stromschlag. Die Defibrillation soll bei Erfolglosigkeit und weiter bestehendem Kammerflimmern nach einminütiger Reanimation wiederholt werden, im weiteren Verlauf dann nach Gaben von Adrenalin. Eine Gabe von Amiodaron (5 mg/ kg KG) kann erwogen werden; hierbei ist hier der Haupteffekt eine Stabilisierung des Rhythmus nach erfolgreicher Defibrillierung. Xylocain (1 mg/kg KG) ist eine (schlechtere) Alternative, darf jedoch nicht nach einer bereits erfolgten Gabe von Amiodaron angewendet werden. Bei Hypokaliämien kann eine Gabe von Kalziumchlorid vor Defibrillation sinnvoll sein. Die Verwendung eines Schrittmachers (extern, transösophageal, intern) ist in den seltenen Fällen einer schweren primären Bradykardie notwendig (Atrioventrikular(AV-)Block 3. Grades ohne Reaktion auf Atropin, Adrenalin).

Labor und sonstige Untersuchungen

! Diese sind bei Einleitung der Reanimation nicht notwendig und verzögern den Ablauf nur.

Beatmung und Herzdruckmassage Beatmung. Tipps für die Praxis Es wird oft die Mund-zu-Mund-und-Nase-Beatmung bei Säuglingen empfohlen. Direkte Messungen haben jedoch ergeben, dass meist der Mund des Beatmenden zu klein ist, um die entsprechende Fläche beim Kind zu bedecken. Hier empfiehlt sich die Mund-zuNase-Beatmung.

Vorgehen  Bei der Beatmung soll die Inspiration nicht stoßartig, sondern langsam und gleichmäßig durchgeführt werden, um durch niedrigere Drücke bei der Maskenbeatmung ein Aufblasen des Magens zu verhindern (Magensonde!) bzw. nach Intubation ein Barotrauma zu vermeiden.  Bis zum 8. Lebensjahr werden ungeblockte Endotrachealtuben verwendet, ab 6,0 mm ID (Innendurchmesser) geblockte.

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Kapitel 165 · Reanimation, Beatmung, prä- und postoperative Therapie

 Korrekte Tubuslage durch Larynxspatelinspektion verifizieren, gute Thoraxexkursion, Sättigung im Pulsoxymeter steigt!  Insbesondere bei Neugeborenen und bei Säuglingen kann statt der Maskenbeatmung auch ein Endotrachealtubus durch die Nase in den Pharynx vorgeschoben und unter Verschließen der anderen Nase und des Mundes eine vereinfachte Beatmung ermöglicht werden.  Die Verwendung einer Larynxmaske ist eine akzeptable Alternative.

Fremdkörper. Liegt als vermutete Ursache des HerzKreislauf-Stillstandes Ersticken vor, sollen Mund- und Rachenraum von sichtbaren Fremdkörpern befreit werden. Blindes Austasten des Rachens ohne Sicht wird nicht empfohlen, da dabei Fremdkörper in die Trachea disloziert werden können. Ebenso sind Maßnamen, wie Racheninspektion oder Heimlich-Manöver (künstlicher Hustenstoß durch Abdomenkompression), nur sinnvoll, wenn der Patient apnoisch und bewusstlos ist.

! Cave Solange eine einigermaßen suffiziente Eigenatmung vorliegt, sollte mit dieser möglichst nicht interferiert werden.

Zur Entfernung von Fremdkörpern aus den tieferen Atemwegen wird die Durchführung von 5 dosierten Schlägen auf Rücken und Thorax in Kopftieflage (Gesicht nach unten) empfohlen. Bleibt dies erfolglos, erfolgen beim Säugling 5 Thoraxkompressionen wie bei der Reanimation. Bei älteren Kindern werden 5 Versuche mittels eines künstlichen Hustenstoßes durch Abdomenkompression (Heimlich-Manöver) durchgeführt. Bei Säuglingen ist das Heimlich-Manöver nicht zulässig, da schwere Verletzungen der großen ungeschützt im Abdomen liegenden inneren Organe auftreten können. Die Thoraxkompression ist auch bei älteren Kindern wirksam. Bei Erfolglosigkeit dieser Maßnahmen wird der Rachen inspiziert, ggf. ein Fremdkörper aus der Pharynx entfernt, dann mit Intubation und Beatmung begonnen. Liegt der Fremdkörper in der Trachea, lässt er sich in der Regel durch kräftige Beatmung und Tieferschieben des Tubus soweit nach distal vorschieben, dass zumindest eine Lunge zu belüften ist.

! Bei der posttraumatischen Reanimation sollte immer an den Spannungspneumothorax gedacht werden, ebenso, wenn eine Stauung der Halsvenen, eine unerklärte Distension des Abdomens oder eine Unmöglichkeit der Beatmung – trotz korrekt liegendem Endotrachealtubus – beobachtet wird. Ein entsprechend großer Thoraxdrain ist der Nadel- oder Kanülenpunktion vorzuziehen.

Thoraxkompression.

Vorgehen  Bei der Thoraxkompression kann bei Säuglingen statt der Kompression mit 2 Fingern von ventral der Thorax auch mit beiden Händen umfasst und mit den übereinander gelegten Daumen das distale Drittel des Sternums (1 Querfinger distal der Intermamillarlinie) komprimiert werden.  Die Kompressionstiefe sollte etwa bei einem Drittel des anterior-posterioren Thoraxdurchmessers liegen. Die Kompressionsfrequenz sollte bei ca. 100/min liegen. Es gibt Hinweise darauf, dass eine noch größere Frequenz günstig sein kann. Das Verhältnis zwischen der Kompressionsphase und der Reexpansionsphase des Thorax bei der Thoraxkompression sollte bei ca. 1:1 liegen.  Es ist zu beachten, dass das Eintreten einer spontanen Kreislauffunktion vom koronaren Perfusionsdruck abhängt. (Der koronare Perfusionsdruck errechnet sich aus dem diastolischen Aortendruck minus dem Druck im rechten Vorhof, also dem ZVD.) Zum notwendigen Perfusionsdruck zur Wiedererlangung der Myokardfunktion gibt es unterschiedliche Angaben (5–10–20 mmHg).  Die Koronarperfusion erfolgt während der Dekompressionsphase des Thorax. In dieser Phase kommt es auch zur Wiederfüllung des wegen der Hypoxie besonders steifen Ventrikels.  Das Verhältnis zwischen Thoraxkompression und Beatmung sollte jeweils 15:2 betragen. Bei der Einhelfermethode oder für die Laienreanimation wird ein Verhältnis von 30:2 empfohlen (beim Neugeborenen ein Verhältnis von 3:1). Die Thoraxkompression soll nicht zu ruckartig, sondern gleichmäßig erfolgen.

Tipps für die Praxis Ein bewusstes Entlasten des Thorax ohne Abheben der Hand oder der Finger vom Brustkorb ist also erforderlich.

Elektromechanische Dissoziation

Die elektromechanische Dissoziation (EMD) bezeichnet die Situation mit elektrischer Herzaktivität ohne fühlbaren Puls.

! Cave Eine wirkliche EMD auf Ebene der Herzmuskelzelle ist selten.

Die häufigste Ursache einer scheinbaren EMD liegt in der Hypovolämie, gelegentlich besteht ein Spannungspneumothorax oder eine Perikardtamponade. Differenzialdiagnostisch ist an Hypothermie, Elektrolytstörung oder Intoxikation zu denken.

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165.2 · Künstliche Beatmung

Tipps für die Praxis

Exkurs

Bei Säuglingen mit Bronchiolitis kann die künstliche Beatmung zu einer so ausgeprägten Überblähung führen, dass eine Kreislaufdepression, wie beim Spannungspneumothorax, auftreten kann. In diesen Fällen sind eine manuelle Expression des Thorax während der Ausatmung sowie eine ausreichend lange Exspirationszeit bei der Beatmung (z. B. Inspiration : Exspiration = 1:5) bei langsamer Beatmungsfrequenz zu wählen. Gleichzeitig soll intravasal ca. 20 ml/kg KG Volumen zugeführt werden. Ansonsten wird ggf. die Reanimation wie üblich durchgeführt.

Derzeit diskutierte Verfahren sind die Verwendung von Vasopressin (Erwachsenendosis 40 mg 1-malig oder 0,4 U/kg Arginin-Vasopressin) statt oder nach Versagen von Adrenalin sowie Zentralnervensystem(ZNS-)Kühlung. Hier haben sich die neuen Richtlinien noch nicht endgültig festgelegt bzw. die Datenbasis reicht nach Ansicht von ILCOR/ERC nicht zur endgültigen Annahme oder Ablehnung der Verfahren aus. Das Erkennen der korrekten Intubation durch technische Verfahren (CO2-Analyse, Echoanalyse etc.) ist möglich. (Nach 6 Auswaschatemzügen wird CO2 per Farbumschlag durch entsprechende Konnektoren angezeigt, allerdings nur bei erhaltenem Kreislauf oder effizienter Thoraxkompression.) Bei Erwachsenen ist die (Laien-)Reanimation mittels Thoraxkompression ohne Beatmung besser als gar keine Reanimation, bei Kindern ist der Verzicht auf die Beatmung abzulehnen.

Beendigung einer Reanimation Wenn durch eine optimal durchgeführte Reanimation mit guter Beatmung und mit effektiver Herzdruckmassage nach ca. 20–25 min keinerlei spontane EKG-Aktivität und kein spontaner Kreislauf wiederhergestellt werden können, ist in der Regel ein Abbrechen der weiteren Bemühungen wegen der katastrophalen Prognose gerechtfertigt.

! Cave Ausnahmen hiervon sind dann zu machen, wenn der Patient hypotherm ist, z. B. infolge einer Ertrinkung in kaltem Wasser oder einer Unterkühlung im Freien. Hier muss die Reanimation bis zur Wiedererwärmung des Patienten weitergeführt werden.

Dies gilt nicht, wenn die Unterkühlung Folge des bereits seit längerem eingetretenen biologischen Todes ist, wie z. B. nicht selten bei Säuglingen, die am plötzlichen Kindstod versterben und oft erst Stunden nach Eintritt des Todes von den Eltern leblos im Bett gefunden werden. Hier werden oft trotz offensichtlicher klinischer Zeichen des biologischen Todes (Leichenflecken, niedrige Körpertemperatur) zunächst Reanimationsversuche begonnen.

Erfolgreiche Reanimation Gelingt die Wiederherstellung eines spontanen Kreislaufs, muss sich – in aller Regel – für einige Tage eine intensivmedizinische Überwachungsperiode anschließen. In dieser Zeit erfolgen meist künstliche Beatmung, Überwachung der Organfunktionen, um Dysfunktionen rechtzeitig zu erkennen (Schocknieren, Hirnödem, Schockdarm, Leberversagen), sowie Suche nach der Ursache für den Herz-Kreislauf-Stillstand. Oft wird eine Dauerinfusion von Adrenalin oder Vasopressoren zur Stabilisierung des Kreislaufs benötigt.

165.2

165

Künstliche Beatmung

‥Therapieziel Die künstliche Beatmung stellt die wesentliche Therapie dar, die akut nur im Intensivbereich durchgeführt werden kann. Ihre Verfügbarkeit auch für kleinste Kinder hat die Prognose vieler schwerer Erkrankungen entscheidend verbessert. Ihre Anwendung birgt jedoch auch die Gefahr erheblicher iatrogener Schädigungen, so dass eine umfassende Ausbildung und Einweisung für das Personal erforderlich sind. Neue Einsichten in die Mechanismen der beatmungsbedingten Schäden und daraus abgeleitete Beatmungsverfahren haben zu einer Senkung der Mortalität bei Patienten mit schwerem Lungenversagen geführt.

Anwendungen und Voraussetzungen Die Indikation zur Intubation und zur künstlichen Beatmung ergibt sich beim Vorliegen einer respiratorischen Insuffizienz oder zum Schutz vor Aspiration.

Ursachen der respiratorischen Insuffizienz Versagen der zentralen Atemsteuerung

 Apnoe des Frühgeborenen  Die Atemregulationsstörung des Frühgeborenen kann durch äußere Faktoren bedingt sein (Hypo-/ Hyperthermie, Anämie, Infektion etc.).  Im späteren Alter kommen hier vor allen Dingen Erkrankungen wie das primäre, das Late-onsetund das sekundäre Undine-Syndrom in Betracht.

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1942

Kapitel 165 · Reanimation, Beatmung, prä- und postoperative Therapie

Obstruktion der oberen Luftwege

 Fehlbildung (Pierre-Robin-Syndrom, Choanalatresie u. Ä.)

 Muskulärer Tonusverlust (z. B. bei Neugeborenen-

165

sepsis, neuromuskulären Erkrankungen, hier auch hypertone und dystone Störungen)  Entzündliche Obstruktion der Atemwege (z. B. Epiglottitis oder Pseudokrupp)

▼ Pumpversagen des Thorax und des Zwerchfells

 Erkrankungen des neuromuskulären Systems (Myasthenie, Guillian-Barré-Syndrom, Querschnittslähmung)  Fehlbildungen/Traumafolgen (Zwerchfellhernie)  Verminderte Dehnbarkeit der Lunge (z. B. Lungenödem, Pneumonie, Schocklunge) oder der Thoraxwand (Verbrennungen, Trauma)

Intrapulmonale Funktionsstörungen

 Ventilations-Perfusions-Mismatch beim »acute respiratory distress syndrome« (ARDS)  Surfactantmangel beim »infant respiratory distress syndrome« (IRDS)  Pneumonie

! Eine Indikation zur Intubation besteht auch ab einem Glasgow-Coma-Scale von 7 oder darunter, da hier in der Regel keine ausreichenden Schutzreflexe mehr bestehen und eine möglicherweise tödlich verlaufende Aspiration zu befürchten ist.

Indikationen zur Beatmung beim Früh- und Neugeborenen sind:  unzureichende Spontanatmung,  Apnoen (>3/h) über 20 s und Stimulations- oder Beatmungsnotwendigkeit,  Sauerstoffbedarf über 40%,  Apgar-Wert unter 4 nach 5 min,  Kreislaufschock. Sondersituationen bestehen bei  Zwerchfellhernie,  extremer Frühgeburtlichkeit. Indikationen zur Beatmung bei älteren Kindern sind:  ausgeprägte Dyspnoe mit offensichtlicher klinischer Erschöpfung,  Bradypnoe als Zeichen der klinischen Erschöpfung,  sich rasch verschlechternde Blutgasanalysen (pCO2: ansteigend über 50–60 mmHg),  mangelnde Oxygenierung – trotz maximaler Sauerstoffzufuhr über Maske oder Nasenbrille (SaO2: 5–7ml/kg KG) zu vermeiden. Zur Erhöhung des MAPs kann hier eine sog. druckkontrollierte Beatmung gewählt werden; hierbei werden bei der Inspiration nicht ein konstanter Fluss, sondern sofort ein inspiratorischer Plateaudruck angeboten.

Steuerung der Beatmung

Die Abatmung von CO2 ist proportional der alveolären Ventilation (= Atemminutenvolumen minus physiologischem Totraum). Bei druckgesteuerter Beatmung wird das Atemzugvolumen durch die Differenz zwischen Spitzendruck und PEEP bestimmt. (Erhöhung des PEEP bei gleichem Spitzendruck bedeutet vermindertes Atemzugvolumen und CO2-Anstieg!) Das Atemminutenvolumen errechnet sich aus dem Atemzugvolumen ¥ der Atemfrequenz. Der paO2 wird über den mittleren Sauerstoffpartialdruck gesteuert, d. h. über den durch Sauerstoff ausgeübten Druck, der im Mittel über die Zeit in den Alveolen herrscht. Diese wird im Wesentlichen durch den FiO2 und den mittleren Atemwegsdruck (MAP) beeinflusst. Hierzu trägt das Niveau des PEEP am meisten bei, außer bei stark erhöhtem Verhältnis zwischen Inspirations- und Exspirationszeit (»inversed ratio ventilation«), bei dem durch den inspiratorischen Plateaudruck der MAP deutlich mitbestimmt wird (besonders bei druckkontrollierter Beatmung).

Überwachung des Patienten

Der Zustand des Patienten soll stets durch Pulsoxymetrie, EKG, Bestimmung der Kreislaufparameter – beim Neuund Frühgeborenen auch durch transkutane pCO2- und pO-Messung – kontrolliert werden. Bei gesunder Lunge kann die kontinuierliche endexspiratorische CO2-Messung sinnvoll sein. Es muss stets ein Arzt anwesend sein. Es müssen ausreichend geübte Intensivschwestern im Schichtdienst zur Verfügung stehen, die Physiotherapie, Tubuspflege mit Anspülen und Absaugen sowie Kontrolle der Respiratoren durchführen können. Die Kontrolle der künstlichen Beatmung ist nur durch Ärzte und Schwestern möglich, die am jeweiligen Beatmungsgerät nach den gesetzlichen Vorschriften eingewiesen worden sind und sämtliche Bedienungsanleitungen gelesen und verstanden haben. Die künstliche Beatmung ist eine sehr segensreiche, jedoch potenziell extrem gefahrenträchtige Behandlungsmethode, die nur von entsprechend kompetentem Personal durchgeführt werden kann.

! Cave Der Thorax muss sich vor Beginn des nächsten Atemzugs auf jeden Fall wieder in die Ruhelage zurückbewegt haben, ansonsten entsteht ein inapparenter PEEP, der sich von dem am Beatmungsgerät eingestellten

▼

Komplikationen und Folgen

Die typischen Komplikationen wurden bereits oben erwähnt. Sie betreffen die Fehlintubation, die akzidentelle Extubation sowie die Tubusobstruktion durch Sekret und

1948

Kapitel 165 · Reanimation, Beatmung, prä- und postoperative Therapie

die Tubusfehllage,meist im rechten Stammbronchus.Hier müssen richtige Tubuslage und Durchgängigkeit sofort überprüft, und evtl. muss notfallmäßig eine Umintubation durchgeführt werden.

! Cave

165

Bei der Sekretabsaugung darf die Absaugsonde nicht über das Ende des Endotrachealtubus hinaus vorgeschoben werden, um Verletzungen und Granulationsgewebsbildungen an der Carina und an den Bronchien zu vermeiden.

Diskonnektionen der Schläuche und Fehlfunktionen der Beatmungsgeräte sind beim Dauerbetrieb ebenfalls möglich. Sie müssen durch entsprechend geschultes Personal erkannt werden; evtl. muss ein Ersatzbeatmungsgerät rasch angeschlossen werden. In der Zwischenzeit wird manuell beatmet. Durch Überlaufen der Befeuchtertöpfe oder durch Niederschlag des Wassers aus der angefeuchteten Beatmungsluft in den kühleren Schläuchen kann sich Flüssigkeit im Beatmungssystem ansammeln, die dann durch den Tubus bei einer Lageveränderung in den Patienten hineinlaufen kann. Dies kann verhindert werden, indem entsprechende Wasserfallen in die Beatmungssysteme eingebaut werden. Kommt es zur Aspiration größerer Wassermengen, kann dies zu akuten Beatmungsschwierigkeiten, Bronchospasmen etc. führen. Akute Beatmungsfolgen können das pulmonal-interstitielle Emphysem im Sinne eines Barotraumas sowie der Pneumothorax, der Spannungspneumothorax und das Pneumoperikard sein. Diese Situationen treten häufig dann auf, wenn eine erhebliche Lungenerkrankung, die hohe Beatmungsdrücke erfordert, vorliegt oder wenn die Beatmung falsch eingestellt wurde und eine zu kurze Exspirationszeit zu einer Überblähung der Lunge geführt hat.Typisch sind mangelnde Thoraxexkursion bei der Beatmung, Darniederliegen des Kreislaufs mit Blutdruckabfall sowie Zentralisation, vermindertes Atemgeräusch bei der Exspiration und zunehmend Ansteigen der Spitzendrücke bei zunehmender CO2-Retention und Hypoxie. Hier ist die sofortige probatorische Punktion des Thorax oder das Einlegen einer Thoraxdrainage erforderlich. Bleibt genügend Zeit, wird ein Thoraxröntgenbild die Ursache der Verschlechterung klären. Ein Luftleck in der Pleura bei Neu- und Frühgeborenen kann durch Anwendung der Oszillationsbeatmung rascher zum Verschließen gebracht werden als bei Fortführung einer konventionellen Beatmung. Chronische Lungenveränderungen als Folge einer Langzeitbeatmung kommen bei ARDS und IRDS im Sinne der Entwicklung einer BPD vor. Im weiteren Verlauf bilden sich Symptome, die zwischen chronisch-bronchopulmonalen Infektionen, akuten Exazerbationen, Neigungen zum Lungenödem und zu obstruktiven Episoden wie beim Asthma bronchiale wechseln können. Die The-

rapie bei akuten Verschlechterungen richtet sich nach dem jeweilig prädominanten Problem (Bronchodilatatoren, Diuretika, Flüssigkeitseinschränkungen, Steroide, Sauerstoff, erneute Beatmung, Senkung des pulmonalen Gefäßwiderstandes mit Stickstoffmonoxid).Extreme Verschlechterungen könnten bei interkurrenten Infektionen (respiratorisches Synzialvirus, Adenoviren) auftreten und eine erneute Beatmung – bis zur extrakorporalen Membranoxygenierung (»extracorporal membrane oxygenation«, ECMO) – erforderlich machen. Langfristig ist die Prognose jedoch oft günstig.

Extubation Die Entscheidung zur Extubation kann gefällt werden, wenn  der Patient in der Lage ist mit reiner CPAP-Beatmung, d. h. nur mit angebotenem Gasflow ohne wesentliche Unterstützung der Beatmung am Tubus zu atmen oder  bei der Wahl einer druckunterstützten Beatmungsform, wenn diese Druckunterstützung nicht mehr als 5–6 cmH2O bei gleichzeitig ausreichenden Atemzugvolumina beträgt. Kinder, insbesondere Säuglinge, sollten nicht mehr als 1 h über den Tubus am CPAP-Beatmungsgerät atmen, da durch den schmalen Tubus und die Widerstände im Beatmungssystem sonst immer eine Erschöpfung auftritt. Zur Extubation sind zusätzlich erforderlich:  ausreichende neurologische Funktion mit erhaltenen Schutzreflexen und Hustenreflex,  sichere obere Atemwege (z. B. 48 h nach Beginn der antibiotischen Behandlung bei der Epiglottitis nach Abschwellung von Gesicht und Hals, nach 48–72 h bei der Verbrennung im Hals- und Gesichtsbereich).

! Cave Eine Kontraindikation kann unter Umständen in einer extremen Hypersekretion liegen, andererseits unterhält der Endotrachealtubus die Hypersekretion auch an sich. Insgesamt muss die Entscheidung zur Extubation ganz individuell getroffen werden.

Tipps für die Praxis Bei Neugeborenen und Säuglingen ist in der Übergangsphase die Anwendung von Rachen-CPAP oder Rachenbeatmung hilfreich. Hierbei wird der Tubus zwar aus der Trachea zurückgezogen, aber im Epipharynx hinter dem Gaumensegel belassen. Hierüber können Sauerstoff und PEEP appliziert werden. Hierbei muss jedoch der Tubus mindestens 1-mal/Schicht gewechselt und der Rachen sorgfältig gereinigt werden. Die drohende Borkenbildung kann zur Obstruktion der Atemwege führen.

165.3 · Präoperative Vorbereitung

Bei besonderen Indikationen kann auch durch ein Nasenmaskensystem mit individuell angepassten Masken beatmet werden. Die nächtliche Maskenbeatmung hat sich insbesondere bei Patienten mit muskulären Erkrankungen (fortgeschrittene Muskeldystrophie zur Pneumonieprophylaxe) oder bei nächtlicher Schlafhypoventilation bewährt. Beim Undine-Syndrom kann eine Beatmung entweder über eine Trachealkanüle oder u. U. durch Stimulation des Zwerchfells über ein Sender-EmpfängerSystem mit implantierter Antenne erfolgen.

165.3

Präoperative Vorbereitung

Vorbereitung von nichtdringlichen Operationen Diese Vorbereitung dient der Ausschaltung zusätzlicher Risiken, dem Erkennen zusätzlicher Erkrankungen und der Bereitstellung entsprechender Medikamente bzw. Blut- und Thrombozytenkonzentraten etc. Im Gegensatz zum Erwachsenen sind bei Kindern in der Regel die meisten Organsysteme in gutem Zustand. Insbesondere besteht meist eine gute myokardiale Funktion, und Gefäßerkrankungen sind selten. Infolgedessen sind die Operationsvorbereitungen beim Kind weniger extensiv und weniger schematisch zu gestalten als bei Erwachsenen. Tipps für die Praxis Ein Thoraxröntgen vor jeder Operation ist abzulehnen. Bei einfachen Routineeingriffen (z. B. Herniotomie, Zirkumzision) ist auch eine extensive Labordiagnostik unnötig.

! Wichtig ist die genaue Anamnese bezüglich Schwangerschaft, Geburt und bisherigem Gedeihen sowie bezüglich der Belastbarkeit und neuromotorischer Funktion. Eine genaue klinische Untersuchung mit Auskultation von Herz und Lunge, Messen des Blutdrucks an allen Extremitäten, Tasten aller Pulse, Inspektion des Rachens, Palpation des Abdomens etc. sind unerlässlich. Anamnestisch muss nach möglicherweise problematischen Erkrankungen in der Familie, wie Hämophilie oder Muskelerkrankungen, und Narkosezwischenfällen bei Verwandten und beim Kind geforscht werden.

Zur präoperativen Vorbereitung gehört das Aufklärungsgespräch mit den Eltern. Bezüglich der Narkose und ihrer Risiken klärt der Anästhesist auf, über die Operation sowie deren Risiken und Erfolgsmöglichkeiten der operierende Chirurg. Eine genaue Dokumentation ist notwendig,die Eltern sollen 24 h Zeit haben eine Entscheidung zu überdenken, soweit dies bei der Dringlichkeit des Eingrif-

1949

165

fes möglich ist. Das Kind soll in ein solches Gespräch insoweit miteinbezogen werden,dass es jeweils altersgemäß eine Vorstellung über den geplanten Eingriff entwickelt und Zweifel und Fragen äußern kann. Bei größeren Eingriffen müssen Blutbild, Blutgruppe, Kreuzblut, Elektrolyte und Gerinnung sowie ein Urinstatus erhoben werden. Je nach möglichen Grund- oder Begleiterkrankungen sind u.U.umfangreiche weitere Untersuchungen indiziert (EKG, Röntgenuntersuchung etc.). Vor einem nichtdringlichen Eingriff müssen alle Organfunktionen normalisiert und evtl. vorhandene Störungen (Gerinnung, Elektrolyte, Hydratationszustand, Fieber) normalisiert sein. Bei Patienten mit Infektion oder im Schock muss dieser präoperativ unbedingt beseitigt sein (außer z. B. bei einer nicht sistierenden inneren Blutung, die durch die Operation beseitigt werden soll).Auf Hypoglykämien ist insbesondere bei Neugeborenen zu achten. Präoperativ werden je nach Art der Operation die notwendigen Blutprodukte vorbestellt und gekreuzt. Bei komplizierten Eingriffen wird ein Platz auf der Intensivstation reserviert, falls eine Intensivpflichtigkeit oder Nachbeatmungsphase vorherzusehen ist. Nahrungskarenz: Säuglinge müssen 4, ältere Kinder mindestens 6 h vor der Narkose nüchtern bleiben. Die letzte Nahrung sollte klare Flüssigkeit mit Glukose sein. Wenn durch Verschiebungen auf dem Operationsplan eine längere Nahrungskarenz erzwungen wird, sollte eine Infusion gelegt werden, um die Durstphase nicht zu lang werden zu lassen. Die Prämedikation wird vom Anästhesisten bei der Prämedikationsvisite am Abend zuvor festgelegt. Die Sedierung am Abend zuvor ist bei Kindern nur selten notwendig. Die Narkose wird in der Regel im Rahmen einer Inhalationsnarkose eingeleitet, erst danach wird ein i.v.-Zugang gelegt. Bei Säuglingen kann es ratsam sein diese Infusion schon vorher zu legen. Kinder mit bestimmten Vitien mit Jet- und Wirbelbildung im arteriellen System benötigen eine perioperative Antibiotikagabe. Die entsprechenden Antibiotika werden in der richtigen Dosis vorher aufgezogen und in den Operationssaal mitgegeben.Ansonsten sind prophylaktische Antibiotikagaben nicht sinnvoll. Intraoperativ werden in der Regel ca. 4–10(–15) ml/ kg KG/h Flüssigkeit infundiert. Der Bedarf kann jedoch je nach Operationsart wesentlich schwanken.

Vorbereitung dringlicher Notfalloperationen Notoperationen sind bei vitaler und chirurgisch behebbarer Gefährdung der Kinder indiziert. Dies gilt z. B. beim Polytrauma, bei der trachealen Flüssigkeitsaspiration, beim Spannungspneumothorax, beim Ileus, bei der Peritonitis und bei inneren Blutungen. Eine sehr rasche Operationsindikation besteht auch bei Darmperforationen (nekrotisierende Enterokolitis, NEC) sowie bei der Ösophagusatresie mit ösophagotrachealer Fistel.

1950

Kapitel 165 · Reanimation, Beatmung, prä- und postoperative Therapie

Die wichtigsten Maßnahmen im präoperativen Zeitraum sind bei diesen Kindern die Stabilisierung von Atmung und Kreislauf sowie die Erkennung zusätzlicher Risikofaktoren, wie Herzfehler, Infektion,Aortenruptur etc., je nach klinischer Situation und Wahrscheinlichkeit.

! Wichtig ist, die Indikation zur Operation nicht in Hektik

165

zu fällen, sondern zu überlegen, ob eine vorherige Stabilisierung der Vitalparameter ohne Operation gelingen wird und den Operationserfolg wesentlich verbessert.

Wenn ein Transport des betroffenen Kindes in eine kinderchirurgische Klinik erforderlich ist, so ist dies in ärztlicher Begleitung so schonend wie möglich durchzuführen. Die verlegende Klinik muss die Übernahmeklinik durch Bereitstellung ausreichender Informationen (alle Röntgenbilder und Laborwerte, Anamnese, Verlaufsbericht etc.) unterstützen sowie für die Einwilligung der Eltern in den Eingriff sorgen. Die Eltern müssen informiert werden und sollten die Möglichkeit haben mit dem operierenden Arzt zu sprechen, soweit dies zeitlich möglich ist.Die verlegende Klinik muss sämtliche bereits durchgeführten Therapiemaßnahmen, laufende Infusionen und Medikamentengaben sowie gelegte Zugänge, Katheter und Sonden genau dokumentieren. Die Krankenblätter sind am besten kopiert mitzugeben.

165.4

Postoperative Nachsorge

Je nach Zustand des Patienten wird dieser auf die Normalstation, in den Aufwachraum oder auf die Intensivstation übernommen. Der Operationsbericht wird in vorläufiger Form mitgegeben. Eventuelle Besonderheiten zum postoperativen Verlauf und die Therapie werden vom Operateur und vom Anästhesisten festgelegt. Bei Übernahme auf die Intensivstation erfolgt der Transport durch Schwester und Arzt. Diese erhalten die notwendigen Informationen über den Operationsverlauf direkt bei Übernahme.

! Der Patient wird erst transportiert, wenn sein Zustand kardiorespiratorisch stabil ist.

Während des Transportes wird zumindest mit Pulsoxymetrie, EKG und Blutdruckmessgerät überwacht, wenn der Patient intensivpflichtig ist.

Postoperative Überwachung Ausmaß und Intensität der postoperativen Überwachungsmaßnahmen hängen stark vom durchgeführten Eingriff ab.Immer wird jedoch durch EKG,Atmungs- und Pulskontrollen sowie Blutdruckmessungen nachüber-

wacht.Blutdruck und Puls werden dokumentiert.Es muss ein Infusionsplan für die postoperative Phase erstellt werden sowie bei Säuglingen ausreichend Glukose substitutiert (und gemessen!) werden. Falls Drainagen eingelegt werden,muss in den Auffanggefäßen die Sekretmenge bei Übernahme markiert und die weiter abfließenden Mengen dokumentiert werden. Es wird auf Zeichen der klinisch relevanten Nachblutung (Pulsanstieg, Blutdruckabfall, Kapillarperfusion) geachtet. Insbesondere bei Herzoperationen ist ein »Ausmelken« der Drainageschläuche erforderlich,um ein Verstopfen durch Blutkoagel zu verhindern. Bei starker Nachblutung (z. B. >7 ml/kg KG/h) muss eine Reoperation erwogen werden. Hämoglobin, Gerinnung, Elektrolyte werden postoperativ bei größeren Eingriffen immer kontrolliert, ebenso wird eine Blutgasanalyse durchgeführt. Es wird überprüft, ob die Urinausscheidung in Gang kommt. Röntgenuntersuchungen sind nach thorakalen Eingriffen erforderlich. Je nach Eingriff wird eine Schmerztherapie notwendig sein, insbesondere bei abdominellen Eingriffen müssen parenteral Flüssigkeit, Elektrolyte und Glukose zugeführt werden (s.Flüssigkeitszufuhr,Kap.168).In der Regel wird die postoperative Flüssigkeitszufuhr etwas unter dem durchschnittlichen Tagesbedarf gewählt. Eine Hyperalimentation bringt in der unmittelbaren postoperativen Phase nichts, da die katabole Stoffwechsellage dadurch nicht zu durchbrechen ist. Erst bei längerfristiger parenteraler Ernährung muss die Zufuhr von Fett und Aminosäuren sowie Glukose so erfolgen,so dass eine normale Kalorienmenge appliziert werden kann. Viele kleinere Eingriffe können heute abulant durchgeführt werden. Bei Säuglingen unter 3–6 Monaten, ehemaligen Frühgeborenen im Säuglingsalter und bei zusätzlichen Risikofaktoren ist jedoch zumindest eine Nachüberwachung in der ersten postoperativen Nacht erforderlich.

Orale Ernährung Bei leichten Eingriffen kann nach dem Aufwachen aus der Narkose Tee mit etwas Glukose angeboten werden. Wird dieser vertragen, können leichte Nahrung und Flüssigkeit gegeben werden. Nach Eingriffen am Thorax (außer Thorakozenthesen) wird in der Regel für 24 h wenig orale Zufuhr möglich sein. Danach erfolgt der rasche orale Nahrungsaufbau. Nach Eingriffen am Magen-Darm-Trakt ist meistens eine Nahrungskarenz über etwa 2–3 Tage erforderlich.Die Magensonde wird dabei offen abgeleitet. Bei Wiederaufnahme der Ernährung wird zunächst eine kleine Menge an Glukoselösung in die Magensonde eingebracht, diese abgeklemmt und nach 2 h der im Magen verbleibende Rest überprüft. Erfolgt hier ein ausreichender Transport, kann allmählich mit einem oralen Nahrungsaufbau be-

1951

165 · Literatur

gonnen werden. Galliger Reflux und Magenreste von über 1–2 ml/kg KG deuten darauf hin, dass eine orale Ernährung nicht möglich ist. Bei galligem Reflux muss jedoch sichergestellt werden, dass die Magensonde nicht zu tief im Duodenum liegt.

165

men von Herzkatheteruntersuchungen. Bei Patienten nach Herzoperationen treten viele zusätzliche Probleme auf (Rhythmusstörungen, myokardiale Depression, Nachblutung), die einer komplizierten, spezialisierten Nachsorge bedürfen (Nachbeatmung, Adrenergika, differenzierte Kreislauftherapie, Schrittmacher) und die in Hände des Intensivmediziners gehören.

Besondere Probleme Nach neurochirurgischen Eingriffen muss die Bewusstseinslage (Glasgow-Coma-Scale) besonders genau überprüft werden – ebenso die Pupillenweite.Auf die Entwicklung eines Mangels an antidiuretischem Hormon (ADH) oder eines Syndroms der inadäquaten ADH-Sekretion (Urinausscheidung! Natrium im Serum! Urinosmolarität!) ist zu achten, ebenso auf die Entwicklung von Hirndruck.

Respiratorische Nachsorge Bei großem Abdominal- und bei Thoraxeingriffen kann eine vorübergehende Nachbeatmung sinnvoll und erforderlich sein. Nach Extubation ist für eine ausreichende Analgesie zu sorgen, so dass die Patienten abhusten können. Sehr hilfreich ist hier auch die Thoraxphysiotherapie mit Stimulation des Hustenreflexes, mit Umlagerungen und Sekretdrainage sowie mit dem Erlernen auch aktiver Atemgymnastik (Wegblasen von Federn, Hochblasen von Kugeln in entsprechenden Atemtrainern). Nach Extubation kann vorübergehend die Sauerstoffgabe oder beim Auftreten eines Postextubationsstridors die Inhalation mit Micronephrin (0,5 ml auf 3 ml 0,9%ige NaCl-Lösung verdünnt) oder 1 ml Adrenalin (mit 1 ml 0,9%iger NaClLösung verdünnt) über einen Maskenvernebler zur Abschwellung und zum Verschwinden des Stridors beitragen.

Kreislaufüberwachung Hier ist insbesondere auf die Gefahr von Nachblutungen und auf den ausreichenden Ersatz von Blutverlusten zu achten. Nach Eingriffen an den Extremitäten ist die Durchblutung der Akren und der Extremitäten zu prüfen, ebenso nach arteriellen Femoralispunktionen im Rah-

Postoperative Sedierung und Analgesie Einerseits muss eine ausreichende präventive Analgesie durchgeführt werden (nichtsteroidale Antiphlogistika, Ibuprofen, Metamizol, Paracetamol, Morphin, Dolantin, Pirivamid, etc.). Opiate und Sedativa dürfen nicht zu hoch dosiert werden, um eine ausreichende Spontanatmung und frühzeitige Extubation zu ermöglichen; andererseits kommt es durch Schonatmung und Unterdrückung des Hustenreflexes zur Retentionspneumonie, die unbedingt vermieden werden muss.

Literatur Biarent D, Bingham R, Richmond S et al. (2006) Lebensrettende Maßnahmen bei Kindern. Notfall Rettungsmed 9: 90–122 Gnauck K, Lungo JB, Scalzo A, Peter J, Nakanishi A (1994) Emergency intubation of the pediatric medical patient: use of anesthetic agents in the emergency department. Ann Emerg Med 23: 1242–1247 Goetting MG (1994) Mastering pediatric cardiopulmonary resuscitation. Pediatr Clin North Am 41: 1147–1182 Innes PA, Summers CA, Boyd IM, Molyneux EM (1993) Audit of paediatric cardiopulmonary resuscitation. Arch Dis Child 68: 487–491 Neal CJ, McKinley DF (1994) Intraosseous infusion in pediatric patients. J Am Osteopath Assoc 94: 63–66 Nicolai T (2003) Vorklinische Reanimation beim Kind. In: Dick W (Hrsg) Logbuch Notfallmedizin. Springer, Berlin Heidelberg New York (im Druck) Orlowski JA (1994) Emergency alternatives to intravenous access. Pediatr Clin North Am 41: 1183–1199 Ummenhofer W, Frei FJ, Urwyler A, Drewe J (1994) Are laboratory values in bone marrow aspirate predictable for venous blood in pediatric patients? Resuscitation 27: 123–128 Zaritsky A (1993) Pediatric resuscitation pharmacology. Members of the Medications in Pediatric Resuscitation Panel. Ann Emerg Med 22: 445–455

166 Schockbekämpfung T. Nicolai

166.1

Grundlagen

166.2

Ursachen

166.3

Spezielle Schockursachen Literatur

– 1953

– 1953

– 1956

– 1955

1953

166.2 · Ursachen

>>

166.1

166

Die Entwicklung des Kreislaufversagens stellt immer, unabhängig von der Ursache, einen lebensbedrohlichen Notfall dar. Die besondere Gefährlichkeit ergibt sich aus der Gewebsminderperfusion lebenswichtiger Organe, die sekundär zu einem Funktionsausfall und zur Ausschüttung von Mediatoren führt. Wird der manifeste Schockzustand nicht rasch beseitigt, sind die Patienten durch die Sekundärfolgen vital bedroht, auch wenn die eigentliche Schockursache (Blutverlust, Infektion) erfolgreich behandelt werden kann. So korreliert die Mortalität nach Hypovolämie direkt mit der Dauer des Schockzustands bzw. mit der Verzögerung des Volumenersatzes. Bei der Behandlung des septischen Schocks (Meningokokkensepsis) hat die frühzeitige differenzierte, aber aggressive Volumentherapie eine entscheidende Prognoseverbesserung bewirken können. Dies zeigt, wie wichtig das Erkennen des Syndroms der generalisierten Gewebsminderperfusion und dessen rasche Behandlung sind.

Grundlagen

Schock ist definiert als generalisierte Gewebsminderperfusion, die nicht mehr zur Deckung des metabolischen Sauerstoffbedarfs und zum CO2- bzw. zum Säureabtransport ausreicht. Der Blutdruck muss hierbei initial noch nicht vermindert sein, ist jedoch – zumindest bei Patienten jenseits der Neugeborenen- und Säuglingsperiode – häufig das erste klinisch leicht wahrnehmbare Zeichen des manifesten Schocks (⊡ Tabelle 166-1). Beim Früh- und Neugeborenen sowie beim jungen Säugling (⊡ Tabelle 166-1) ist der Schock häufig am ehesten an der kapillaren Minderperfusion mit grauem Hautkolorit, verlängerter Rekapillarisierungszeit sowie neurologischen Folgeerscheinungen, wie Apathie oder Koma, erkennbar. Beim älteren Patienten ist die Kombination aus Tachykardie, flachem Puls, niedrigem Blutdruck und verlängerter Rekapillarisierungszeit Weg leitend. Der bei Erwachsenen übliche sog. Schockindex (Herzfrequenz : systolischer Blutdruck) ist wegen der altersabhängigen Normalwerte nicht sinnvoll verwertbar.

Es entsteht eine metabolische Acidose, die zu kompensatorischer Tachypnoe führt. Ein Missverhältnis von Ventilation und Perfusion in der Lunge sowie vermehrtes interstitielles Lungenwasser tragen ebenfalls zur Tachypnoe bei. Gefürchtete Sekundärfolgen sind die Schockniere, die Schocklungen und das Multiorganversagen.

Ursachen

166.2

Hypovolämie

 Absolut – – –

Trauma Gastrointestinaler Flüssigkeitsverlust (gastrointestinale Blutung, Gastroenteritis, Ileus) Innere Blutungen (Milzruptur)

▼

⊡ Tabelle 166-1. Symptome,Schweregradbeurteilung

Allgemein

Hautfarbe (zyanotisch, blass, grau), Rekapillarisierungzeit >2 s, Mentaler Status: Apathie, Erregtheit, Orientierung? Hauttemperatur: Akren, peripher, zentral: Kalt/warm-Grenze, Blutdruck, Pulsqualität (Normalwerte, Frequenz), Halsvenenstauung, Leber groß? (kardiogener oder obstruktiver Schock!) Tachypnoe, Dyspnoe Thoraxröntgen (Herz groß? Mediastinum? Pneu? Perikarderguss?)

Neugeborene

Ateminsuffizienz, Apnoe, Blutdruck (an allen Extremitäten messen!) Hypo- (Hyper-)thermie (>37,5°C) Bradykardien Rekapillarisierungzeit >3 s Thoraxröntgen

1954

Kapitel 166 · Schockbekämpfung

–

Kapillarlecksyndrom (Verbrennung, nach Knochenmarktransplantation, Sepsis) – Dehydratation  Relativ (venöses »pooling«, arteriolärer Tonusverlust) – Sepsis – Anaphylaxie

Septischer Schock

166

 Meningokokkensepsis  Sepsis des Neugeborenen durch gramnegative Erreger

 Staphylokokken-Schock-Syndrom  »Systemic inflammatory response syndrome« (SIRS), z. B. bei Verbrennung

⊡ Tabelle 166-2. Medikamentenliste

Biseko (Volumen) Dobutamin Dopamin Noradrenalin Adrenalin Enoximon O2! AT III (IE) NO

10–20 ml/kg KG/Dosis 2–20 µg/kg KG/min 2–20 µg/kg KG/min 0,2–0,5 µg/kg KG/min 0,2–2,0 µg/kg KG/min 5–20 µg/kg KG/min Gewünschte Änderung [%] · Gewicht/1,4 2–20(–40) ppm

O2 Sauerstoff, AT III Antithrombin III, NO Stickstoffmonoxid.

Kardiogener Schock

 Kardiomyopathie, Myokarditis  Herzfehler, hypoplastisches Linksherzsyndrom  Rhythmusstörung Obstruktiver Schock

 Perikardtamponade  Aortenisthmusstenose  Spannungspneumothorax

…Therapie ‥Therapieziel Ziele der Schockbehandlung sind die rasche Normalisierung der Gewebsperfusion sowie die Oxygenierung aller lebenswichtigen Organe und damit die Verhinderung sekundärer Schäden an diesen.

‥Therapieprinzip  Vitalfunktion: Initial werden die Vitalfunktionen durch Reanimation bzw. Intubation/Beatmung, soweit erforderlich (s. Kap. 165), gesichert.  Volumen: Bei allen Schockformen, außer beim kardiogenen Schock, besteht ein relativ vermindertes Preload (enddiastolisches Kammervolumen), entweder durch tatsächlichen Flüssigkeitsverlust, durch Verlust an Gefäßtonus (Sepsis) oder durch Kompression des Herzens von außen (Perikarderguss). Infolgedessen ist die erste Behandlungsmaßnahme in diesen Fällen die rasche Volumengabe durch die folgenden Maßnahmen: – Schocklagerung, d. h. Beine hoch, Oberkörper tief. So kann ein wesentlicher Flüssigkeitstransfer zum Herzen hin erreicht werden. – Zusätzlich ist ein venöser Zugang notwendig. Ist ein solcher insbesondere bei einer akuten Hämorrhagie

bei einem Unfall nicht innerhalb von 2–4 min zu erreichen, bietet sich beim Kleinkind die intraossäre Infusion in die Tibia an. – Bei der intraossären Infusion wird eine spezielle Nadel (andernfalls z. B. eine LP-Nadel mit Trokar) etwa 2 cm distal der Tuberositas tibiae medial durch die Tabula tibiae gestoßen. Der korrekte Sitz ist daran zu erkennen, dass die Nadel sich nicht mehr locker bewegen lässt. Die Infusion in das rote Knochenmark der Tibia funktioniert wie eine Infusion in eine zentrale Vene; auch Medikamente können appliziert werden (Adrenalin etc.). Beim Neugeborenen bietet sich die Nabelvene als Zugang an. Die Dosierung der in den nachfolgenden Abschnitten verwendeten Medikamente ist in ⊡ Tabelle 166-2 angegeben. – Die intravenöse Flüssigkeitsgabe erfolgt rasch mit 20 ml/kg KG und muss – je nach Wirkung – wiederholt werden. Bei gleichzeitigen Blutverlusten ist natürlich auch eine Blutstillung durch Kompression parallel dazu notwendig. Neuere Arbeiten haben gezeigt, dass die Überlebenschancen umso besser sind, je rascher die initiale Hypovolämie beim Schock durchbrochen wird. Einzige Kontraindikation ist der kardiogene Schock.  Respiration: – Gleichzeitig muss Sauerstoff (O2) angeboten werden. – Oft sind Intubation und Beatmung zur Unterstützung der kardialen Funktion indiziert; bei schockbedingter Bewusstseinseinschränkung (GlasgowComa-Scale ≤7) aus Gründen der Aspirationsprophylaxe.  Monitoring: In der Klinik wird entsprechendes Monitoring installiert, um den Erfolg der Therapie beurteilen zu können. Es besteht in der Kontrolle der folgenden Parameter: – Bludruck, – Herzfrequenz, – Kältegrenze,

1955

166.3 · Spezielle Schockursachen

– – –

Kapillarperfusion, metabolische Acidose, Laktat, Urinmenge: >1 ml/kg KG/h.

Dies bedeutet in der Regel das Anlegen eines zentralen Venenkathers (ZVK) mit Messung des zentralvenösen Drucks (ZVD) sowie eine blutige arterielle Druckmessung, evtl. einen Blasenkatheter, eine stets offene Magenablaufsonde. Die Klärung der Schockursache (Volumenverlust, Infektion, kardiogene Ursache) ist der entscheidende nächste Schritt.

166.3

Spezielle Schockursachen

Vorgehen bei hypovolämischem Schock  Schockdurchbrechung: – Rasche und wiederholte Volumenzufuhr mit Vollelektrolytlösung (z. B. 0,9%ige NaCl-Lösung) oder Eiweißlösungen (5%iges Humanalbumin, »fresh frozen plasma«), Hydroxyäthylstärke. – Bei Blutungen Transfusionen. Der Hämatokritwert soll bei ca. 30% gehalten werden.  Ursache der Hypovolämie beseitigen! – Bei der Ösophagusvarizenblutung wird rasch eine endoskopische Blutungsstillung angestrebt (im seltenen Sonderfall eine Sengstaken-Sonde eingelegt), auch bei der Magenblutung wird eine endoskopische Blutstillung erwogen. – Sonstige (äußere, innere) Blutungen werden chirurgisch versorgt. – Bei Anaphylaxie wird neben der Volumensubstitution Adrenalin i.m. oder fraktioniert i.v. gegeben; Antihistaminika und Steroide stehen wegen der Verzögerung ihrer Wirkung an zweiter Stelle.  Rehydratation bei Wasserverlust (z. B. Gastroenteritis): nach der Schockbekämpfung folgt die Rehydratation – je nach Elektrolytentgleisung.  Bei Verbrennungschock Vorgehen s. Kap. 160.

Vorgehen bei septischem Schock  Volumengabe: Hier erfolgt beim manifesten Schock schon präklinisch die Gabe von 20–60ml/kg KG (Vollelektrolytlösung, 0,9%ige NaCl-Lösung etc.) initial so rasch wie möglich, um die klinischen Zeichen der Gewebsminderperfusion möglichst innerhalb von 10–20 min zu normalisieren (Rekapillarisierungszeit < 2s, Blutdruck, neurologische Funktion). Eine Wiederholung bzw. Fortführung dieser aggressiven Volumensubstitution ist häufig über die ersten Stunden hinweg erforderlich. Dadurch hat sich in mehreren Studien die Mortalität konsistent um 50–80% reduzieren lassen.  Antibiotika werden so rasch wie möglich gegeben! (Bei meist unbekanntem Erreger.)

▼

166

–

Beim Neugeborenen wird eine Kombination aus einem Drittgeneration-Cephalosporin (z. B. Cefotaxim) plus Ampicillin plus Aminoglykosid erforderlich sein. – Bei Zeichen der Meningitis werden die Dosen entsprechend erhöht. – Bei älteren Patienten richtet sich die Antibiotikawahl nach bestehenden Infektionsquellen, Verdachtsmomenten oder nach einer Grunderkrankung (Immundefekt, Immunsuppression etc.).  Wegen der Vasomotorenparalyse und der dem hohen Bedarf nicht entsprechenden myokardialen Auswurfleistung ist häufig eine adrenerge Unterstützung durch eine Dauerinfusion mit Noradrenalin, Adrenalin (oder Dobutamin bzw. Dopamin) erforderlich, um den Blutdruck zu stabilisieren.  Bei erhöhtem Risiko für eine Nebennierenunterfunktion soll eine Substitution mit einer Stressdosis Hydrocortison erfolgen.  Diagnostik (Blutkultur, Lumbalpunktion etc.) ist beim manifesten Schock aufschiebbar, bis die Perfusion durch Volumengabe etc. wieder normalisiert ist.

Vorgehen bei kardiogenem Schock  Eine bestehende Rhythmusstörung ist zu korrigieren.  Beim Kind ist die isolierte linksventrikuläre Schädigung nicht häufig, wird jedoch bei der Verbrennungskrankheit und auch bei Sepsis beschrieben.  Positiv inotrope Medikamente, wie Dobutamin oder Adrenalin, können hilfreich sein, aber auch eine Neigung zu Rhythmusstörungen verstärken. Durch vorsichtige Dosierung von Morphin können der O2-Bedarf und damit die Anforderung an das Herzminutenvolumen reduziert werden.  Beeinflussung von Vor- und Nachlast: – Beim kardiogenen Schock kann eine übertriebene Vasokonstriktion in der Peripherie zu einer vermehrten Nachlast und damit zur Überdehnung des nichtfunktionierenden Herzmuskels führen. In diesem Fall bietet sich die Gabe von Vasodilatatoren (z. B. Natriumnitroprussid, Enoximon, indirekt auch Dobutamin) an. – Auch kann eine Senkung der Vorlast bei hohem ZVD notwendig werden (Lasix, Nitroglyzerin, Nitrate). – Die Gabe von Milrinon oder Enoximon kann zusätzlich inotrop wirken und gleichzeitig die Nachlast senken. Auch hier sind hypotensive Phasen möglich; deshalb ist besondere Vorsicht geboten. – Cave: Diese Medikamente dürfen jedoch nur unter genauester Überwachung durch intensivmedizinisch geschulte Ärzte verabreicht werden, da ein völliger Zusammenbruch des Kreislaufs und bei Natriumnitroprussidgabe eine Zyanidvergiftung als Folge zu langer Anwendung möglich sind.

▼

1956

166

Kapitel 166 · Schockbekämpfung

 Intubation und Positivdruckbeatmung erhöhen den mittleren intrathorakalen Druck und unterstützen dadurch die linksventrikuläre Auswurfleistung.  Zusammen mit ausreichender Sedierung (Morphin) sowie mit Diuretikagabe kann hierdurch der kardiogene Schock stabilisiert werden.  Bei einer chronischen Kardiomyopathie mit akuter Dekompensation kann die Anwendung von extrakorporaler Zirkulation (»extracorporal circulation«, ECMO) oder eine dringliche Herztransplantation auch im Kindesalter indiziert sein.

Vorgehen bei obstruktivem Schock  Die Perikardtamponade spricht zunächst gut auf Volumengabe an. Beim Perikarderguss mit kardiogenem Schock ist die nofallmäßige Beseitigung des Ergusses durch Punktion von subxiphoidal möglichst unter Ultraschall- oder Durchleuchtungskontrolle erforderlich. Es muss – insbesondere bei Intensivpatienten mit sekundärem Perikarderguss – immer an den fehlliegenden oder perforierten Katheter als Ursache gedacht werden. In diesem Fall findet sich in der Punktatflüssigkeit häufig Zucker in großen Mengen, da die meisten Infusionslösungen Glukose enthalten.  Ein Spannungspneumothorax muss sofort durch eine großlumige Drainage beseitigt werden.  Bei Aortenisthmusstenose wird der Ductus arteriosus Botalli durch Prostaglandin-E-Gabe offengehalten, um die Perfusion der unteren Körperhälfte zu ermöglichen.

Exkurs Die Gabe von aktiviertem Protein C bei schwerstem septischen Schock hat in einer Multizenterstudie mit Erwachsenen eine Verminderung der Mortalität bewirkt. Für Kinder zeigte eine mulizentrische Studie jedoch keine Wirksamkeit, sondern nur eine erhöhte Blutungskomplikationsrate. Daher ist eine Anwendung im Kindesalter nicht zulässig. Die Gabe von Arginin-Vasopression (0,3–2 mU/kg KG/min) bei Kindern mit adrenergikarefraktärem Schock nach Herzoperationen zeigte bei einigen Patienten einen stabilisierenden Effekt auf den Blutdruck. Inwieweit neuere Medikamente zur Beeinflussung des fulminanten Entzündungsprozesses bei Kin-

▼

dern mit Sepsis in Zukunft eine Rolle spielen werden, kann derzeit noch nicht entschieden werden. Einige erste Studien waren wenig erfolgreich. Monoklonale Antikörper gegen Endotoxin zeigten in einer pädiatrischen Multizenterstudie keine Wirkung bei septischem Schock durch Meningokokken. Eine Übersichtarbeit kam zu dem Schluss, dass derzeit nicht genügend Daten für die Anwendungsempfehlung neuer Therapieverfahren bei dieser Erkrankung vorliegen. Hämofiltration and Hämodiafiltration wurden versucht, sind aber nicht erwiesenermaßen nützlich. Protein C und rekombinanter TissuePlasminogen-Aktivator, Plasmaaustausch, Vasodilatatoren, hyperbare Oxygenierung und ECMO wurden in Einzelfällen versucht, sind aber sämtlich außerhalb kontrollierter Studien derzeit nicht zu empfehlen.

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167

167 Störungen des Wasser- und Elektrolyt- sowie des Säureund Basen-Haushaltes J. H. H. Ehrich, K. Reiter

167.1

Grundlagen

167.2

Wasser, Dehydratation, Hyperhydratation

167.2.1

Exsikkose – 1959

167.2.2

Überwässerung – 1964

167.3

Elektrolyte, Osmolalität, Hypertonizität, Hypotonizität

167.3.1

Hypernatriämie – 1965

167.3.2

Hyponatriämie – 1966

167.3.3

Hyperkaliämie – 1968

167.3.4

Hypokaliämie – 1968

167.4

Säuren und Basen, Acidose, Alkalose

167.4.1

Metabolische Acidose – 1970

167.4.2

Metabolische Alkalose – 1972

167.4.3

Respiratorische Acidose – 1974

167.4.4

Respiratorische Alkalose – 1974

Literatur

– 1958

– 1975

– 1959

– 1968

– 1965

1958

Kapitel 167 · Störungen des Wasser- und Elektrolyt- sowie des Säure- und Basen-Haushaltes

>>

167

167.1

Stoffe, die in wässriger Lösung den elektrischen Strom leiten, werden Elektrolyte genannt und gliedern sich in Säuren, Basen und Salze. Obwohl eine Vielzahl der Körperelemente in ionischer Form vorliegt, sind bei den Störungen des Elektrolytund Wasserhaushaltes im engeren Sinne lediglich Natrium- (Na+-), Kalium- (K+-) und Chlorid- (Cl-)Ionen sowie Wasserstoff- (H+-)Ionen, Bikarbonat (HCO3–) und die osmotisch wirksamen Substanzen Glukose und Harnstoff unmittelbar mit dem Wasserhaushalt verbunden. Dagegen sind Störungen der Kalzium- (Ca2+-), Magnesium- (Mg2+-) und Phosphat- (PO4–)Ionen weniger an den Wasserhaushalt als an den Knochenstoffwechsel gebunden und werden auch dort abgehandelt. Störungen der Proteine und der organischen Säuren wirken sich zwar auch auf den Elektrolyt- und Wasserhaushalt aus, finden sich v. a. aber im Rahmen metabolischer Erkrankungen, die nicht hier behandelt werden. Eine effektive Therapie der Störungen des Elektrolyt- und Wasserhaushaltes erlaubt keine intuitiven oder unpräzisen Entscheidungen, sondern setzt umfassende Kenntnisse der normalen Elektrolytkonzentrationen in den Körperflüssigkeiten voraus, exakt dokumentierte, v. a. aktuelle Laborwerte und den Verlauf des Körpergewichtes des Patienten, sowie logische und genaue Berechnungen und Bilanzierungen durch die Behandler. Es muss bei therapeutischen Eingriffen in den Elektrolyt- und Wasserhaushalt berücksichtigt werden, ob die endogenen Steuerungsmechanismen in Nieren, Lunge, Magen-Darm-Trakt und Schweißdrüsen intakt sind bzw. in welchem Maße sie selbst zur Korrektur von Imbalanzen fähig sind. So werden unnötige Behandlungen vermieden, die zur Überkorrektur führen können.

Grundlagen

Das Gesamtkörperwasser macht bei gesunden Neugeborenen ca. 70% des Körpergewichtes (KG) aus und sinkt mit zunehmendem Alter bei Kindern auf 60%. Entsprechend macht die solide Körpermasse 30–40% aus. Der intrazelluläre Flüssigkeitsraum beinhaltet altersunabhängig 40% des KG. Der extrazelluläre Flüssigkeitsraum (EZF) setzt sich aus Intravasalraum und Interstitium zusammen und beträgt bei Neugeborenen 30% des KG bzw. bei Kindern 20% des KG. Das intravasale Plasmavolumen liegt zwischen 45 ml/kg KG und 55 ml/kg KG und besteht zu mehr als 95% aus Wasser und zu ca. 5% aus Fetten und Proteinen. Die erhöhte Vulnerabilität des Wasserhaushaltes bei Säuglingen wird aufgrund des hohen Flüssigkeitsumsatzes (⊡ Tabelle 167-1) in Bezug auf das KG deutlich. Erhöhter Flüssigkeitsverlust oder verminderte Flüssig-

keitszufuhr können bei Säuglingen zu schneller Verminderung des Gesamtkörperwassers führen, da der Anteil des rasch mobilisierbaren Wassers größer als bei Erwachsenen ist.

! Der physiologische Wasser- und Elektrolythaushalt setzt bei Standardumgebungsbedingungen eine ausreichende tägliche Zufuhr voraus, die über den Durst sowie Trinken und Essen reguliert wird. Bei Säuglingen und Kindern, die ihre Flüssigkeitszufuhr nicht selber steuern können, muss daher auf eine Minimalzufuhr geachtet werden. Diese beträgt bei Kindern bis zu 10 kg KG 100 ml/kg KG und ca. 2 mmol/kg KG Natrium und Kalium (⊡ Tabelle 167-2). Bei erhöhten Flüssigkeitsoder Elektrolytverlusten ist die Zufuhr unter täglicher Kontrolle der Serum- und Urinelektrolyte u. U. um ein Vielfaches zu erhöhen.

⊡ Tabelle 167-1. Täglicher Flüssigkeitsumsatz bei Säuglingen im Vergleich zu Erwachsenen

Umsatz

Säugling (7 kg KG)

Erwachsener (70 kg KG)

Einfuhr [ml/Tag] EZF [ml] Ausfuhr [ml/Tag]

1.000 2.100 (30% des KG) 1.000 (50% der EZF!)

2.000 14.000 (20% des KG) 2.000 (14% der EZF)

EZF extrazellulärer Flüssigkeitsraum.

1959

167.2 · Wassser, Dehydratation, Hyperhydratation

⊡ Tabelle 167-2. Interagierende Substanzen bei Stö-

rungen des Elektrolyt- und Wasserhaushaltes Wasser Kationen

Anionen

Puffer

Nichtionisch

Natrium Kalium (Kalzium) (Magnesium) Chlorid (Phosphat) (Sulfat) Bikarbonat (Organische Säuren) (Proteine) Harnstoff Glukose

Die in Klammern aufgeführten Substanzen sind bei Störungen des Elektrolyt- und Wasserhaushaltes keine Schlüsselsubstanzen.

167.2

Wasser, Dehydratation, Hyperhydratation

Unter Hypo- und Hyperhydratation werden klinische Zustände mit vermindertem oder vermehrtem Gesamtkörperwasser verstanden. Hypo- oder Hypervolämie bezeichnen dagegen ein reduziertes oder erhöhtes zirkulierendes Plasmavolumen. Diese Unterscheidung von Hydratation und Volämie ist wichtig, da es klinische Zustände gibt, bei denen sich Gesamtkörperwasser und Plasmawasser gegensinnig verhalten, z. B. erhöhtes Gesamtkörperwasser, also Hyperhydratation, beim ödematösen Kind mit nephrotischem Syndrom und gleichzeitig bestehendem »underfill«, also Hypovolämie, mit der Gefahr des prärenalen Nierenversagen als Folge des reduzierten zirkulierenden Kreislaufvolumens. Der Verteilungsraum des Wassers betrifft bei Hyperhydratation nicht nur den Intra- und Extrazellulärraum, sondern auch den sog. Dritten Raum, d. h. präformierte Körperhöhlen, also z. B. Aszites und Pleuraerguss. Diese Räume zeichnen sich durch eine schlechte physiologische und pharmakologische Mobilisierbarkeit der dortigen Wasseransammlung aus. Therapeutische Punktionen zur Entlastung sind in der Regel zu vermeiden, da  die Flüssigkeit nur vorübergehend eliminiert wird und später meist rasch nachläuft und  im Rahmen der physiologischen Kompensationsmechanismen eine passagere Hypovolämie mit Kreislaufinsuffizienz droht, wenn das »Nachlaufen« aus dem Intravasalraum erfolgt.

167

167.2.1 Exsikkose Eine akute Dehydratation (Exsikkose) entsteht durch kurzfristig aufgetretene Verluste bzw.mangelhafte Zufuhr von Wasser und/oder Salzen (⊡ Tabelle 167-3), führt zu einer Volumenverminderung der extrazelluären – und in Sonderfällen auch der intrazellulären – Flüssigkeitsräume und betrifft immer das Körperwasser und die darin enthaltenen Elektrolyte. Es werden 3 Schweregrade der Dehydratation (leicht, mäßig, schwer) unterschieden, die aus der Verminderung

⊡ Tabelle 167-3. Ursachen der akuten Dehydration

im Säuglings- und Kindesalter Ursachen

I. 1. 2. II.a 1. 2.

3. 4. 5. 6. 7. II.b 1. 2. III. 1. 2. 3. IV. V. VI. 1. 2. 3.

Gastrointestinaler Wasserund Salzverlust Erkrankungen mit Erbrechen Erkrankungen mit Durchfall Renale Salz- und Wasserverlustsyndrome Debrè-Toni-Fanconi-Syndrom Dysplasie,Nephronophthise, tubulointerstitielle Nephritis, bakterielle Pyelonephritis, chronische Niereninsuffizienz Bartter-Syndrom Hypoaldosteronismus Pseudohypoaldosteronismus Adrenogenitales Syndrom + Salzverlust Polyurie bei osmotischer Diurese Isolierter Wasserverlust über die Nieren Diabetes insipidus centralis Diabetes insipidus renalis Kutaner Wasser- und Salzverlust Verbrennungen Schwitzen Mukoviszidose Pulmonaler Wasserverlust durch Hyperventilation Unersetzte Drainageverluste Verminderte Wasser und Salzaufnahme Dursten Trinkhindernissse und -schwäche, Übelkeit und Erbrechen Mangelnde intravenöse Zufuhr bei parenteraler Ernährung

Serumkonzentrationen

Na =,K Ø Na Ø,K ≠

Na =, K Ø,Cl Ø Na Ø,K ≠ Na Ø,K ≠ Na Ø,K ≠ Na ≠

1960

Kapitel 167 · Störungen des Wasser- und Elektrolyt- sowie des Säure- und Basen-Haushaltes

⊡ Tabelle 167-4. Schweregrade der akuten Dehydra-

tation Schweregrad

Leicht Mäßig Schwer

167

Gewichtsverlust [%] Säuglinge

Kinder

145 ≈ 25% Durchfall Verdursten

1500 g Frühgeborene 1500 g Frühgeborene 70 mmol/l und in der Regel ohne Kalium infundiert.

168.3.3 Aminosäuren Neben einer angemessenen Flüssigkeits- und Energiezufuhr ist die Bereitstellung eines quantitativ und qualitativ ausreichenden Aminosäurenangebotes von entscheidender Bedeutung für die Vermeidung eines Eiweißkatabolismus und für das Erreichen einer physiologischen Proteinsynthese zur Aufrechterhaltung der Organfunktionen und eines angemessenen Wachstums. Heute werden ausschließlich kristalloide L-Aminosäuren in bevorzugt 10%igen Lösungen verwendet, die alle essenziellen und als zusätzliche Stickstoffquelle auch nichtessenzielle Aminosäuren enthalten. Die Zusammensetzung der Aminosäuren soll sich an der eines hochwertigen Proteins (z. B. Muttermilchprotein) orientieren. Zur Deckung des Stickstoffbedarfes (⊡ Tabelle 168-6) wird für Säuglinge und Kleinkinder die Verwendung pädiatrischer Aminosäurelösungen empfohlen, die den Besonderheiten des Bedarfes in diesem Lebensalter angepasst sind. Hier wird berücksichtigt, dass die Aktivität der hepatischen Cystathionase bei Feten und Frühgeborenen als nicht messbar berichtet wurde und somit Cystein aufgrund einer Unreife der Eigensynthese bei Neu- und Frühgeborenen als konditionell essenzielle Aminosäure gilt. Deshalb muss

1981

168.3 · Substratzufuhr

168

⊡ Tabelle 168-6. Empfohlene mittlere parenterale Energie und Substratzufuhr pro Tag in Abhängigkeit vom Lebensalter

Alter

Energie Aminosäuren Glukose Lipide Natrium Kalium Kalzium (kcal/kg) (g/kg) (g/kg) (g Trigl./kg) (mmol/kg) (mmol/kg) (mmol/kg)

Magnesium (mmol/kg)

Frühgeborene 110–120 1,5–4

18

Bis zu 3–4

3–5 (–7)

2–5

Neugeborene (1. Monat)

90–100 1,5–3

18

Bis zu 3–4

2–3

1.5–3

0–1 Jahre

90–100 1–2,5

16–18

Bis zu 3–4

2–3

1–3

0–6 mon: 0,8 0,2 7–12 mon: 0,5

1–2 Jahre

75–90

1–2

12–14

Bis zu 2–3

1–3

1–3

0,2

0,1

3–6 Jahre

75–90

1–2

10–12

Bis zu 2–3

1–3

1–3

0,2

0,1

7–12 Jahre

60–75

1–2

6 h nach Ende der Lipidzufuhr), Quick-Wert, PTT.

Vorgehen bei der langzeitigen parenteralen Ernährung  Alle 4–6 Wochen: – körperliche Untersuchung mit Blutdruckmessung, Anthropometrie, Kontrolle des Katheters und der Kathetereintrittsstelle, Systemdruckmessung. – BB, BZ, Elektrolyte inklusive Ca, P, Mg, Harnstoff, Kreatinin, GOT, GPT, GLDH, y-GT, AP, Bilirubin, Albumin, Triglyzeride und Cholesterin (möglichst >6 h nach Ende der Lipidzufuhr), Quick-Wert, PTT.  Etwa alle 3 Monate: – Perzentilenkurven für Länge, Gewicht, ggf. Oberarmumfang, Hautfaltendicken, – Blutgasanalyse, Harnsäure, Laktatdehydrogenase (LDH), Serumeisen, Ferritin, Zink, Carnitin, Gesamt-Eiweiß, Eiweißelektrophorese, Folsäure, Vitamin B12 , B6 , A, E, Selen, Kupfer, Ammoniak, Laktat, ggf. Albumin, Mangan, Chrom, essenzielle Fettsäuren), – Ultraschall des Abdomens mit Bestimmung der Lage der Katheterspitze, – Überprüfung der enteralen Ernährung,Überprüfung und Anpassung der Verordnung der parenteralen Ernährung.  Etwa alle 12 Monate: – Entwicklungsdiagnostik, Knochenalterbestimmung durch Röntgen, Nachweis des »insulin-like growth factor binding protein 3« (IgFBP3)

168.6

Heimparenterale Ernährung

Säuglinge,Kinder und Jugendliche,die aufgrund ihrer Erkrankung eine längerfristige parenterale Ernährung benötigen, können bei richtiger Indikationsstellung und Durchführung in hohem Maße von einer häuslich durchgeführten parenteralen Ernährung profitieren. Mit der heimparenteralen Ernährung können die Patienten wieder in ihr familiäres, häusliches und soziales Umfeld integriert werden und in Abhängigkeit von ihrer Grunderkrankung oftmals einem weit gehend normalen Tagesablauf mit Kindergarten- oder Schulbesuch bzw. Berufsausbildung nachgehen. Selbstvertrauen, psychische Stabilität und Lebensqualität können oft ganz erheblich verbessert werden. Nicht zuletzt zeigen Erfahrungen mit großen Patientenzahlen eine geringere Häufigkeit insbesondere von infektiösen Komplikationen bei häuslicher im Vergleich zur während einer stationären Krankenhausbehandlung durchgeführten parenteralen Ernährung. Abhängig von den jeweils vorliegenden Bedingungen kann u. U. auch eine deutliche Kostenersparnis eintreten. Zu den Voraussetzungen für eine erfolgreiche heimparenterale Ernährung gehören die richtige Auswahl geeigneter Patienten, eine gute Schulung von Patient und Familie, ein angemessenes Ernährungsregime, eine ausreichende technische Ausstattung und absolut sicher funktionierende Logistik der Bereitstellung von Infusionslösungen und anderen Materialien, meist die Betreuung durch einen engagierten und erfahrenen ambulanten Pflegedienst und nicht zuletzt die Anbindung an ein ständig über 24 h an 7 Tagen der Woche erreichbares, erfahrenes Behandlungszentrum.

! Für den Erfolg einer heimparenteralen Ernährung ist die Auswahl geeigneter Patienten von wesentlicher Bedeutung. Eine heimparenterale Ernährung sollte bei pädiatrischen Patienten in stabilem Zustand erwogen werden, bei denen eine weitere parenterale Ernährung für noch etwa einen Monat oder länger erwartet wird und eine weitere stationäre Behandlung aus anderen Gründen nicht notwendig ist. Es sollten keine Besonderheiten vorliegen, die eine hohe Komplikationsrate wahrscheinlich machen. Zwingend notwendig ist ein stabiler zentraler Venenzugang, am günstigsten ein Hickman-Broviac-Katheter. Der Patient bzw. Familienangehörige müssen nach entsprechender Information die häusliche Behandlung befürworten und zu ihrer Durchführung in der Lage sein.

! Die Überwachung des einzelnen Patienten und die zur Erkennung möglicher infektiöser und metabolischer Risiken durchgeführten Laboruntersuchungen müssen sich nach Art und Dauer der parenteralen Ernährung, nach der vorliegenden Grunderkrankung und nach der aktuellen Situation des einzelnen Patienten und seines Krankheitsbildes richten.

Das bei häuslicher Therapie auszuwählende Ernährungsregime sollte einfach durchführbar sein und möglichst wenige Mischungen und Zugaben durch die häuslichen Betreuer erfordern. Praktisch wichtig ist, dass die Häufigkeit der Anlieferung der vom Apotheker zubereiteten Infusionslösungen an die Familie von der Haltbarkeitsdau-

168 · Literatur

er der eingesetzten Mischungen abhängt. Bevorzugt wird eine zyklische Infusion in den Abend- und Nachtstunden eingesetzt. In einer strukturierten und eingehenden Schulung des Patienten und der betreuenden Familienangehörigen werden die Grundlagen der intravenösen Ernährung und ihrer Komponenten besprochen. Die Funktion und Pflege des Katheters sowie Grundlagen und Praxis der Asepsis müssen eingehend erklärt und die Katheterpflege und -überwachung intensiv praktisch geübt werden. Lagerung und Vorbereitung der Infusionslösungen, Anschließen und Beenden der Infusion sowie Umgang mit Verbindungsleitungen und Infusionspumpe müssen erlernt werden. Über mögliche Komplikationen und angemessene Reaktionsweisen muss informiert werden. Des Weiteren sind ein klares Konzept zur ärztlichen Überwachung und eine Liste mit Notfalltelefonnummern vorzubereiten. Tipps für die Praxis Meist ist es in den ersten Wochen und Monaten notwendig Patient und Familie bei der Durchführung der Infusionstherapie durch einen ambulanten Pflegedienst zu unterstützen. Auch wenn keine Komplikationen auftreten, sollte der heimparenterale Patient in der Regel mindestens einmal monatlich in einem erfahrenen Behandlungszentrum ambulant untersucht werden. Bei sorgfältiger Vorgehensweise kann ein Kind ggf. über viele Jahre heimparenteral ernährt werden.

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169 Praktische medikamentöse Schmerztherapie B. Zernikow

169.1

Schmerztherapie in der Neonatologie

169.1.1

Kleine schmerzhafte Eingriffe – 1989

169.1.2

Intubation – 1989

169.1.3

Operationen und Beatmung – 1989

169.1.4

Therapiesteuerung – 1990

169.1.5

Beenden einer Opioidtherapie – 1990

169.2

Schmerztherapie bei schmerzhaften Eingriffen jenseits der Neonatalzeit – 1992

169.2.1

Kleine schmerzhafte Eingriffe – 1992

169.2.2

Große schmerzhafte Eingriffe – 1993

169.3

Schmerztherapie bei akuten Schmerzen

169.3.1

Schmerztherapie bei akuten Infektionserkrankungen – 1994

169.3.2

Postoperative Schmerztherapie – 1995

169.4

Schmerztherapie bei chronischen Schmerzen

169.4.1

Tumorschmerzen – 1999

169.4.2

Besondere Schmerzzustände – 2001

Literatur

– 2004

– 1989

– 1994

– 1999

1989

169.1 · Schmerztherapie in der Neonatologie

>>

169.1

169

Schmerztherapie bei Kindern sollte immer aus einer Kombination medizinischer und psychologischer Maßnahmen bestehen. Letztere sind bei bestimmten chronischen Schmerzformen, wie den funktionellen Bauchschmerzen, die einzig etablierte Therapie. Aus Platzgründen muss sich dieses Kapitel jedoch auf medikamentöse Verfahren beschränken.

Schmerztherapie in der Neonatologie

Da Schmerzerkennung und standardisierte Schmerzmessung beim Neugeborenen ungelöste Probleme sind, kann der wissenschaftliche Wirknachweis für spezielle Schmerztherapiemaßnahmen erhebliche methodische Probleme aufwerfen.

rende Wirkung von »eutectic mixture of local anesthetics« (EMLA) durch reines Beobachten nicht zu messen ist.

169.1.2 Intubation Die Datenlage über Schmerzmittelapplikation zur Intubation im Neugeborenenalter ist dürftig; ein Medikationsvorschlag findet sich in ⊡ Tabelle 169-2.

169.1.1 Kleine schmerzhafte Eingriffe 169.1.3 Operationen und Beatmung In ⊡ Tabelle 169-1 finden sich Möglichkeiten der Schmerzreduktion bei kleineren Eingriffen in der Neonatalzeit. Wegen der fehlenden verbalen Mitteilungsfähigkeit von Früh- und Neugeborenen fußen alle Erfolgsmessungen auf Surrogatmarkern, wie Veränderungen von Mimik, Schreien oder Vitalparametern. Die Wirksamkeit der Maßnahmen ist nicht in jedem Fall für Früh- und Neugeborene gesondert belegt. Ursache hierfür sind auch methodische Probleme: Bei Lumbalpunktionen verursachen Lagerung und Festhalten so viel Stress, dass z. B. die schmerzreduzie-

Kleine Operationen Nach kleineren Operationen, wie Leistenherniotomien und Zirkumzisionen, ist bei guter intraoperativer Regionalanästhesie (Spinalanästhesie bzw. Leitungsanästhesie, wie z. B. dorsaler Penisblock) eine 24- bis 36-stündige Basisanalgesie mit Nichtopioidanalgetika zu empfehlen. Paracetamol kann als Einzeldosis, wie nach multipler Applikation, bis zu einem Behandlungszeitraum von 72 h auch

⊡ Tabelle 169-1. Möglichkeiten der Schmerzreduktion bei kleineren Eingriffen in der Neonatalzeit

Intervention

Schmerzreduzierende Maßnahme

(Kapilläre) Blutabnahme

Häufigkeitsreduktion von BEs durch gezielte Indikationsstellung Automatiklanzette anstatt Handlanzette Venöse statt kapilläre BE (nur bei reifen Neugeborenen und seltenen BEs) Geschmacksqualität süß (z. B. Saugen von Zuckerlösung) Kängurukontakt mit den Eltern Nichtnutritives Saugen EMLA (ausschließlich bei venöser BE) Cave: Bei sehr kleinen Frühgeborenen Aufnahme über die Haut! Æ Methämoglobinbildung

Lumbalpunktion

EMLA plus Stressreduktion durch Einmalgabe von Midazolam

Endotracheales Absaugen

Häufigkeit reduzieren Tubus gut fixieren In Ausnahmefällen Opioidea i.v.

Intramuskuläre Injektion

I.v.-Gabe bevorzugen Siehe »Blutabnahme«

a Im Text wird nicht zwischen Opioiden und Opiaten unterschieden. Auch für Opiate wird regelmäßig der Begriff Opioid verwen-

det. BE Blutentnahme, EMLA »eutectic mixture of local anesthetics«.

1990

Kapitel 169 · Praktische medikamentöse Schmerztherapie

⊡ Tabelle 169-2. Kombinationsmedikation zur Intubation im Neugeborenenalter

Präparat

Dosierung

Bemerkung

Atropin

0,01 mg/kg KG i.v. Minimum 0,1 mg i.v. Maximum 0,4 mg i.v. 0,1 mg/kg KG i.v. 0,1 mg/kg KG i.v. 1 mg/kg KG i.v.

Einmalig

Morphin Midazolam Succinylcholin

169

beim Neugeborenen als relativ sicher angesehen werden. Paracetamol als potenzieller Methämoglobinbildner sollte nicht zeitgleich mit anderen Methämoglobinbildnern appliziert werden. Die rektale Resorptionsgeschwindigkeit ist variabel, und die Zeit bis zum Erreichen der Maximalkonzentration beträgt zwischen 30 min und 120 min. Die genaue Beziehung zwischen Blutspiegel und Analgesie ist noch nicht etabliert. Nach einer Sättigungsdosis von 30 mg/kg KG rektal folgen Einzeldosen von 20 mg/kg KG rektal alle 6–8 h (Frühgeborene: alle 8 h).

Große Operationen und Beatmung Unumstrittene Indikationen für Opioide bei Früh- und Neugeborenen sind starker Akutschmerz, postoperativer Schmerz, »extracorporal membrane oxygenation« (ECMO) und Sterbebegleitung. Der wissenschaftliche Nachweis, dass bei beatmeten Früh- und Neugeborenen die Gabe von Opioiden zur Sedierung, zur Synchronizitätsoptimierung zwischen Beatmung und Eigenatmung, zum Erleichtern der Beatmung und zur Stressverminderung vorteilhaft zur Genesung beiträgt, ist noch schwach. Pethidin wird bei Frühgeboren zu toxischen Metaboliten verstoffwechselt, die akkumulieren und zerebrale Krämpfe verursachen können.Aus diesem Grund wird dank besserer Alternativen von seiner Verwendung in der Frühund Neugeborenenmedizin abgeraten. Jede neonatologische Abteilung sollte sich auf die Verwendung einiger weniger potenter Analgetika beschränken. Mit Morphin (Dosisempfehlungen in ⊡ Tabelle 169-3) und Fentanyl (Dosisempfehlungen in ⊡ Tabelle 169-4) bestehen weltweit die meisten Erfahrungen.

169.1.4 Therapiesteuerung Postoperativ empfiehlt sich zur Therapiesteuerung bei nichtbeatmeten Kinder die KUS-Skala (⊡ Tabelle 169-5). Bei beatmeten Neu- und Frühgeborenen kann die Sedierungs- und Schmerzskala nach Reiner-Hartwig eingesetzt werden (⊡ Abb. 169-1).

Ggf. nachspritzen Ggf. nach einigen Minuten nachspritzen Oft nicht nötig

169.1.5 Beenden einer Opioidtherapie Wird eine Opioidtherapie schlagartig beendet,besteht die Gefahr,dass das Früh- oder Neugeborene z.T.bedrohliche Entzugserscheinungen entwickelt. Dem kann durch langsames »Ausschleichen« der Therapie, wie im Folgenden dargestellt, begegnet werden. Vereinfachtes Absetzschema nach länger dauernder Morphin- und/oder Midazolam- (= Dormicum)therapie. (Nach Michel u. Zernikow 2000) Um eine Entzugssymptomatik zu vermeiden, muss nach länger dauernder Morphin- oder Midazolamtherapie ausgeschlichen werden.  Indikation zum Ausschleichen: – Kontinuierliche Morphintherapie (Bolus oder per infusionem) >7 Tage. – Kontinuierliche Midazolamtherapie (Bolus oder per infusionem) >7 Tage.  Ausschleichschema Morphin: 1. Alle 12 h die Morphindosis schrittweise senken, z. B. bei Dauerinfusion 50–40–30–20 µg/kg KG/h i.v. 2. Sind 20 µg/kg KG/h erreicht, alle 12 h die Morphindosis um 10% der Ausgangsdosis senken (20– 18–16–14–12–10), bis 10 µg/kg KG/h erreicht sind. 3. Falls Morphingabe per infusionem: Die letzte kumulative Tagesdosis (in Mikrogramm) aufteilen in 6 Boluseinzeldosen Morphin i.v. 4. Nach weiteren 1–2 Tagen Morphin in eine Äquivalenzdosis Levomethadon umsetzen (Start mit 0,025 mg/kg KG Levomethadon alle 6 h p.o.). Falls unter dieser Umstellung eine Entzugssymptomatik auftritt, Levomethadon um 0,025 mg/kg KG/Dosis erhöhen, bis die Symptome verschwunden sind. Vorteil von Levomethadon: wesentlich längere Halbwertszeit als Morphin, deshalb zunächst in 4, später in 2 Einzeldosen/Tag aufzuteilen. 5. Über 1–2 Wochen Substitution abbauen, bis auf Levomethadon 0,025 mg/kg KG/Tag in 2 Einzeldosen, dann stopp.

▼

1991

169.1 · Schmerztherapie in der Neonatologie

169

⊡ Tabelle 169-3. Dosierungsempfehlungen zu Morphin in der Früh- und Neugeborenenphase

Indikation Beatmung, ECMO Postoperativ Pharmakologie Wirkeintritt Wirkdauer Metabolismus

Nebenwirkungen

Frühgeborene

Neugeborene

SD 25–50 µg/kg KG i.v. ED 5–10 µg/kg KG/h i.v.

SD 50–100 µg/kg KG i.v. ED 10–20 µg/kg KG/h i.v.

30–100 µg/kg KG i.v. alle 2–6 h ED 5–10 µg/kg KG/h i.v.

50–200 µg/kg KG i.v. alle 2–6 h ED 10–20 µg/kg KG/h i.v.

3–5 min Extrem variabel und abhängig von Anwendungsdauer, Reife des Neugeborenen und Krankheitsschwere Hepatisch, mit großer interindividuellen Variabilität, zu Morphin-3-Glucoronid und Morphin-6-Glucoronid (M-6-G; analgetisch) Renale Elimination Atemdepression, Blutdruckabfall, Darmmotilitätsstörung, Harnverhalt, vermehrtes Autreten von Nebenwirkungen bei Plasmakonzentrationen >300 ng/ml. Durch Akkumulation von M-6-G kann es auch einige Zeit nach Beginn der Morphintherapie zu Nebenwirkungen kommen

Nach kardiochirurgischen Eingriffen wird initial nur die halbe Erhaltungsdosis verwendet – i. Allg. gestörte Leberperfusion mit verlangsamtem Metabolismus. Die Dosis ist immer am Effekt zu titrieren und bei gleichzeitiger Gabe eines Sedativums zunächst zu reduzieren (Gefahr der Potenzierung von Nebenwirkungen). Bei sehr kleinen Frühgeborenen wird mit der kleinsten angegebenen Dosis begonnen. Bei ihnen ist eine lang dauernde kontinuierliche Applikation möglichst zu vermeiden (Gefahr einer nekrotisierenden Enterokolitis). SD Sättigungsdosis (langsam applizieren). ED Erhaltungsdosis der Dauertropfinfusion.

⊡ Tabelle 169-4. Dosierungsempfehlungen zu Fentanyl in der Früh- und Neugeborenenphase

Indikation Kurzeingriff, Akutschmerz

Frühgeborene

Neugeborene

0,5–2 µg/kg KG i.v.

2–5 µg/kg KG i.v.

Beatmung, ECMO

SD 2–10 µg/kg KG i.v. ED 0,5–2 µg/kg KG/h i.v.

SD 5–10 µg/kg KG i.v. ED 1–8 µg/kg KG/h i.v.

Postoperativ

0,5–5 µg/kg KG i.v. alle 2–4 h ED 0,5–2 µg/kg KG/h i.v.

2–4(–10) µg/kg KG i.v. alle 2–4 h ED 1–8 µg/kg KG/h i.v.

Pharmakologie Wirkeintritt Wirkdauer Metabolismus

Während der Applikation, da sehr lipophil Extrem variabel und abhängig von Anwendungsdauer, Reife des Neugeborenen und Krankheitsschwere Hepatisch zu Nor-Fentanyl in Abhängigkeit der Aktivität des P450-Systems

Nebenwirkungen

Wie bei Morphin, häufiger: Thoraxrigidität, Glottisspasmus, Bronchospasmus

Nach kardiochirurgischen Eingriffen wird initial nur die halbe Erhaltungsdosis verwendet – i. Allg. gestörte Leberperfusion mit verlangsamtem Metabolismus. Die Dosis ist immer am Effekt zu titrieren und bei gleichzeitiger Gabe eines Sedativums zunächst zu reduzieren. Gefahr der Potenzierung von Nebenwirkungen. Bei sehr kleinen Frühgeborenen wird mit der kleinsten angegebenen Dosis begonnen. Bei ihnen ist eine lang dauernde kontinuierliche Applikation möglichst zu vermeiden (Gefahr einer nekrotisierenden Enterokolitis). ECMO »extracorporal membrane oxygenation«; SD Sättigungsdosis (langsam applizieren); ED Erhaltungsdosis der Dauertropfinfusion.

1992

Kapitel 169 · Praktische medikamentöse Schmerztherapie

⊡ Tabelle 169-5. Kindliche Unbehagens- und Schmerz-Skala (KUSS; Büttner et al.1990)

169

Beobachtung

Bewertung

Punktzahl

Weinen

Gar nicht Stöhnen,Jammern,Wimmern Schreien

0 1 2

Gesichtsausdruck

Entspannt,lächelnd Mund verzerrt Mund und Augen grimassieren

0 1 2

Rumpfhaltung

Neutral Unstet Aufbäumen, Krümmen

0 1 2

Beinhaltung

Neutral Strampelnd,tretend An den Körper gezogen

0 1 2

Motorische Unruhe

Nicht vorhanden Mäßig Ruhelos

0 1 2

Punktsumme Die Skala ist gültig für Neugeborene und Kleinkinder bis zum Ende des 4. Lebensjahres. Für jede Variable ist nur eine Aussage zulässig. Die Dauer der Beobachtung beträgt 15 s. Es sind nur Daten aus diesem Zeitfenster festzuhalten, auch wenn sich das Verhalten des Kindes danach ändert.Wiederholte Beobachtungen in festen zeitlichen Abständen sind aussagekräftiger als eine Einzelbeobachtung. Zu jeder Beobachtung gehört die Kontrolle des Wachheitsgrades. Ein schlafendes Kind hat keinen akuten analgetischen Therapiebedarf. Analgetischer Therapiebedarf beginnt mit 4 Punkten. Mit steigender Punktzahl nimmt seine Dringlichkeit zu.

–

Therapie von abbaubedingten Krämpfen: Diazepam 0,1–0,3 mg/kg KG alle 6 h i.v. – Therapie von Entzugserscheinungen: Clonidin 3–4 µg/kg KG/Tag verteilt auf 4 Einzeldosen p.o. Alternativ: Phenobarbital 2–4 mg/kg KG/Tag verteilt auf 2 Einzeldosen p.o.  Ausschleichschema Midazolam (=Dormicum): 1. Für einen Tag Tagesdosis auf 70% der zuletzt gehabten maximalen Dosierung reduzieren. 2. Am nächsten Tag Tagesdosis auf 40% der gehabten maximalen Dosierung reduzieren. 3. 48 h nach Beginn des Dosisabbaus Midazolam stopp – Therapie von Abstinenzerscheinungen: Midazolam 0,5 mg/kg KG (p.o. oder rektal) Alternativ (exzellente Wirkung): Clonidin 5 µg/ kg KG/Tag verteilt auf 4 Einzeldosen p.o.  Monitoring der Entzugserscheinungen: Finnigan-Score.

169.2

Schmerztherapie bei schmerzhaften Eingriffen jenseits der Neonatalzeit

Schmerzhafte Eingriffe sind für Kinder nicht nur belastend. Ohne entsprechende Analgesie durchgeführt, können sie erwiesenermaßen Schmerzchronifizierungsprozesse einleiten und negative Folgen für die gesunde Entwicklung des Kindes haben.

169.2.1 Kleine schmerzhafte Eingriffe Während eines Krankenhausaufenhaltes geben eine Vielzahl von Kindern kapilläre oder venöse Blutabnahmen, das Legen einer Verweilkanüle oder intramuskuläre Injektionen als die Hauptschmerzfaktoren an, auch dann, wenn sie scheinbar schmerzhafteren Eingriffen, wie Operationen, ausgesetzt sind oder unter starken Tumorschmerzen leiden. Der Einsatz von EMLA (Mischung aus 2,5%igem Lidocain und 2,5%igem Prilocain) reduziert signifikant die Schmerzen bei intramuskulären Injektionen und venösen Blutabnahmen. Ein EMLA-Pflaster wird mindestens 1 h vor der Injektion unter einem Okklusions-

169.2 · Schmerztherapie bei schmerzhaften Eingriffen jenseits der Neonatalzeit

1993

169

⊡ Abb. 169-1. Sedierungs- und Schmerzskala nach Reiner-Hartwig.(Nachdruck mit freundlicher Genehmigung von Dr.Susanne Reiner-Hartwig)

pflaster über der avisierten Einstichstelle aufgebracht – idealerweise bei ambulanten Arztbesuchen durch die Eltern zuhause. Die Wirkung hält nach Entfernen des Pflasters noch für mehrere Stunden an.

169.2.2 Große schmerzhafte Eingriffe Risiko und Sicherheit Eine Analgosedierung zur Durchführung eines schmerzhaften Eingriffs ist nicht risikolos. Das Risiko kann jedoch durch Befolgen der folgenden, in internationalen Guidelines immer wieder aufgeführten Hinweise minimiert werden. ‥Prinzip Mindestens 24 h vor dem Eingriff:  Erheben der kindlichen Anamnese bezüglich Unverträglichkeiten und früherer Komplikationen.  Aufklärung der Eltern und Patienten über mögliche Risiken.  Einholen des schriftlichen Einverständnisses für Eingriff und Analgosedierung oder Narkose.

Direkt vor dem Eingriff:

 Nahrungskarenz im Alter von 0–5 Monaten: 4 h; über 6 Monate: 6 h. Für klare Flüssigkeiten 2–3 h.

 Analgetika und/oder Sedativa am Effekt titrieren. Guter i.v.-Zugang ermöglicht schnelles Handeln bei Komplikationen. Bei der Gabe einer Kombination von Analgetikum und Sedativum sollte der i.v.-Zugang vorher gelegt werden (EMLA einsetzen, s. oben) Während des Eingriffes:  Monitoring – durch Person, die nur mit dieser Aufgabe betraut ist; Monitoring fortsetzen und dokumentieren, bis Kind die Entlassungskriterien erfüllt: – SaO2-Monitor, – nichtinvasive Herzfrequenz- (HF-) und Blutdruck(RR-)Messung, – Atemfrequenz,  Sicherstellung der Notfallversorgung, – Personal: intensivmedizinisch versierter Arzt, – Logistik: Absauger, O2-Spender, Beatmungsmaske und -beutel, Intubationsbesteck inklusive passender Tuben, Notfallmedikamente inklusive patientenindividualisierter Dosierungskarte, Antidots (z. B. Naloxon und Flumazenil).  Dokumentation (standardisiert!). – Monitoring. – Medikamentengaben.

1994

Kapitel 169 · Praktische medikamentöse Schmerztherapie

Nach dem Eingriff:  Entlassungskriterien festlegen und bei Entlassung überprüfen: – Vitalwerte wie vor Eingriff, – wacher Zustand, – altersadäquate Reaktion, – intakte Schutzreflexe, – problemlose Flüssigkeitsaufnahme, – altersgerechte Fähigkeiten im Sprechen, Sitzen, Stehen, – keine Atemnot, – keine nichtbeherrschbare Übelkeit/Erbrechen, – keine Verwirrtheit, – keine Sauerstoffsupplementierung erforderlich,  »follow-up« mit Eltern besprechen.

Für sehr schmerzhafte Eingriffe, wie Knochenmarkpunktionen, primäre Wundversorgungen, Drainagenanlagen und große Verbandswechsel etc., sind Allgemeinnarkose oder Analgosedierung (⊡ Tabelle 169-6) in Kombination mit lokal-/regionalanästhetischen Maßnahmen zu fordern. Die Kombination von Ketamin mit Midazolam scheint nebenwirkungsärmer zu sein als die Gabe von Midazolam plus starkem Opioid.

169.3

Schmerztherapie bei akuten Schmerzen

169.3.1 Schmerztherapie bei akuten

Infektionserkrankungen

169

Analgosedierung Für Lumbalpunktionen empfiehlt sich bis zum Schulalter oder bei sehr ängstlichen Kindern die Durchführung einer Sedierung (puls EMLA) oder die Kurznarkose. Ist das Kind ab dem Schulalter psychologischen Interventionen gegenüber offener, ist für die meisten Kinder eine Kombination aus psychologischer Vorbereitung und Begleitung – auch durch Nichtpsychologen – sowie die Applikation eines EMLA-Pflaster am schonendsten.

Bei akuten Infektionserkrankungen,wie Otitis media und Pharyngitis, sind Schmerzen Leitsymptom. In der Kurzzeittherapie ist Ibuprofen ebenso gut verträglich wie Paracetamol, besitzt aber eine höhere analgetische Potenz und muss nur 3-mal täglich verabreicht werden. Abendlich gegeben, reicht die Wirkung oft bis zum nächsten Morgen (⊡ Tabelle 169-10).

⊡ Tabelle 169-6. Analgosedierung ab dem 6. Lebensmonat

Indikation

Medikament

Dosierung

Mögliche Nebenwirkungen

Prämedikation

Atropin

0,01 mg/kg KG i.v. (Höchstdosis 0,3 mg)

Tachykardie, Unruhe

Sedierung

Midazolam

Austitrieren: 0,1 mg/kg KG i.v., ggf. wiederholen

Paradoxe Reaktion, Allergie, arterielle Hypotonie, Halluzinationen

Analgesie

Ketamin

Austitrieren: Startdosis: 0,5–1 mg/kg KG i.v. Höchste Einzeldosis 50 mg Höchste Kumulativdosis 6 mg/kg KG

Morphin

Austitrieren: 0,1 mg/kg KG i.v. Höchste Einzeldosis 5 mg

Hypersalivation, Laryngospasmus, Halluzinationen und Alpträume (daher immer Kombination mit Midazolam), Hirndrucksteigerung, Tachykardie, Bluthochdruckkrisen. Sehr selten Atemdepression Atemdepression insbesondere in Kombination mit Midazolam; arterielle Hypotonie bei Überdosierung: Herzrhythmusstörungen, Schwindel, Erbrechen, zerebrale Krämpfe

Erst EMLA, dann 1%iges Lidocain

Subkutan max. 6 mg/kg KG

Lokalanästhesie

EMLA »eutectic mixture of local anesthetics«.

1995

169.3 · Schmerztherapie bei akuten Schmerzen

169

169.3.2 Postoperative Schmerztherapie

Kaudalanästhesie

Eine balanzierte Analgesie in der postoperativen Schmerztherapie bedeutet eine sinnvolle Kombination aus lokaler Unterbrechung der Schmerzweiterleitung und systemischer Schmerztherapie. Länger wirksame Opioide und alle Nichtopioide sollten einmalig schon während der Operation verabreicht werden, damit sie in der unmittelbar postoperativen Phase wirken können.

Indikationen zur Kaudalanästhesie sind urogenitale und anorektale Operationen sowie Eingriffe an der unteren Extremität. Als Lokalanästhetikum wird 0,125- bis 0,25%iges Bupivacain mit einer Dosis von 0,5 ml/kg KG und 1,25 ml/kg KG eingesetzt. Die Wirkdauer verlängert sich, werden 2 µg/ml Clonidin oder 2,5–5 µg/ml Adrenalin hinzugegeben. Bei zusätzlicher Gabe von Morphin (30 µg/kg KG), muss eine intensive Überwachung von Kreislauf und Atmung für mindestens 12 h erfolgen.

Regionalanästhesie Periduralanästhesie Infiltrationsanästhesie und Nervenblockaden

Vor Wundschluss sollte die Operationswunde durch den Operateur mit 0,25%igem Bupivacain bzw. 0,2%igem Ropivacain infiltriert werden. Diese Infiltration interagiert nicht negativ mit der Wundheilung. Im Gegenteil: Bupivacain wirkt bakterizid und kann auf diese Weise lokale Infektionen verhindern helfen. Intra- oder präoperativ angelegte Nervenblockaden mit 0,25%igem Bupivacain (Maximaldosis 2 mg/kg KG) haben eine Wirkdauer von 3–5 h und sind damit die beste Prophylaxe unmittelbar postoperativer Schmerzen (⊡ Tabelle 169-7).

Die Peri-/Epiduralanästhesie wird eingesetzt bei großen abdominellen und thorakoabdominellen Eingriffen, bei orthopädischen Operationen an der unteren Extremität, bei Amputationen einer unteren Extremität sowie bei schweren Verletzungen der unteren Extremität, die häufiger postoperativer Verbandswechsel bedürfen (⊡ Tabelle 169-8). In der Regel werden Lokalanästhetika allein ohne Zusatz von Opioiden appliziert, da dies mit weniger Nebenwirkungen vergesellschaftet ist als deren Kombination mit Opioiden.

⊡ Tabelle 169-7. Nervenblockaden.(Nach Sittl et al.2000)

Technik

Indikationen

Bupivacain [mg/kg KG]

Wundinfiltration

Leistenbruch

1

Peniswurzelblock

Zirkumzision Hypospadieoperation

0,5–1

Blockade des N. ilioinguinalis/ N. iliohypogastricus

Leistenbruch, Orchidopexie

1,5

Blockade des N. femoralis

Femurfraktur

2,0

⊡ Tabelle 169-8. Dosierungsvorschläge für die Periduralanästhesie mit Bupivacain und Morphin zur postoperativen Schmerztherapie.(Nach Sittl et al.2000)

Medikament

Bupivacain (0,25%ig) Morphin

Maximaldosis Bolus [mg/kg KG]

Infusion [mg/kg KG/h]

0,5–1 0,03

0,4 0,004

Motorik und Sensibiltät müssen regelmäßig und standardisiert kontrolliert werden. Bei Gabe von Morphin ist eine intensive Überwachung von Kreislauf und Atmung notwendig; nach letzter Gabe für mindestens weitere 12 h (mögliche Latenzzeit für das Auftreten von Komplikationen). Im ersten Lebensjahr werden nur 50% der Dosis appliziert.

1996

Kapitel 169 · Praktische medikamentöse Schmerztherapie

⊡ Tabelle 169-9. Patientenkontrollierte Periduralanästhesie

Patientengewicht ≥30 kg KG

Medikamente

Ropivacain (0,2%ig) Sufentanil

Grundvolumen –

Grundvolumen 0,75 µg/ml

Parameter

Bolus Kontinuierliche Infusion Sperrinterval

1 ml 0,15 ml/kg KG/h 30 min

2 ml 3–5 ml/h 30 min

Patientenkontrollierte Periduralanästhesie

169

2 Jahre: 90 Patientenalter £2 Jahren: 60

in 3–4 Dosen in 2 Dosen in 3 Dosen in 3 Dosen in 4–6 Dosen in 2 Dosen in 4–6 Dosen

4.000 150 2.400 150 5.000 1.000 4.000

Maximale Tagesdosis nicht länger als 72 h verabreichen. Ibuprofen ist von allen NSAR bei Langzeitanwendung mit dem geringsten Risiko gastrointestinaler Nebenwirkungen behaftet. Postoperative Anwendung.

i.v.

100 mg

Tramadol

100 mg

–

Morphin retardiert h

–

–

20 mg

–

Piritramid f

300 mg

Levomethadon g 10 mg

75 mg

Pethidin e

30 mg

–

10 mg

Morphin

4,5 mg

Opioide mit langer Halbwertszeit Hydromorphon – retardiert

1,5 mg

100 µg Einzeldosis –

Hydromorphon

Fentanyl d

200 mg

p.o.

Äquianalgetische Dosisa

Opioide mit kurzer Halbwertszeit Kodein c 130 mg

Opioid

1–1,5 mg alle 2–4 h

25–75 µg stündlich

N.e.

–

0,05 mg/kg KG alle 4–8 h

–

1 mg/kg KG alle 2–4 h

0,75 mg/kg KG alle 2–4 h 0,05–0,1 mg/kg KG alle 4–6 h

–

5 mg alle 4–8 h

–

50–100 mg

50–75 mg alle 2–4 h 5–10 mg DTI: 1 mg/h

Bolus:0,05–0,1 mg/ 5–10 mg kg KG alle 2–4 h DTI: 0,03 mg/ DTI: 1 mg/h kg KG/h

0,015 mg/kg KG alle 2–4 h DTI: 5 µg/kg KG/h

0,5–2 µg/kg KG/h als DTI

N.e.

–

1:2

–

1:1

–

1:4

1:3

1:3

–

1:1,5

0,5 mg/kg KG alle 8–12 h

0,1 mg/kg KG alle 4–8 h

0,08 mg/kg KG alle 8–12 h

1 mg/kg KG alle 3–4 h

1–1,5 mg/kg KG alle 3–4 h –

0,15–0,3 mg/kg KG alle 4 h

0,02–0,04 mg/kg KG alle 4 h

–

0,5–1 mg/kg KG alle 3–4 h

50 kg KG

50 kg KG

Übliche Startdosis p.o.b Patientengewicht

Dosis-Verhältnis i.v.zu p.o.

Patientengewicht

Übliche Startdosis i.v.b

⊡ Tabelle 169-11. Dosierungsrichtlinien zur Opioidanalgesie für opioidnaive Patienten.(Mod.nach WHO 1998)

169.3 · Schmerztherapie bei akuten Schmerzen 1997

169

–

–

–

–

Oxycodon retardiert

Tramadol retardiert –

– –

– 1:1

– 2 mg/kg KG alle 8–12 h

0,2 mg/kg KG alle 8–12 h

50 kg KG

50 kg KG

Übliche Startdosis p.o.b Patientengewicht

Dosis-Verhältnis i.v.zu p.o.

Patientengewicht

Übliche Startdosis i.v.b

8–12

8–12

Biologische Halbwertszeit [h]

a

N.e. nicht empfohlen. DTI Dauertropfinfusion Equianalgetische Dosen basieren auf Einmaldosisstudien bei Erwachsenen b Die übliche Startdosis ist die i. Allg. verwendete Standarddosis und basiert nicht immer auf äquianalgetischen Prinzipien. Bei Säuglingen, die jünger als 6 Monate sind, sollte die Startdosis ein Viertel bis ein Drittel der vorgeschlagenen Dosis betragen und nach Wirkung titriert werden c Statt Kodein wird in Deutschland überwiegend Tramadol eingesetzt. Die Berücksichtigung von Kodein im WHO-Stufenschema basiert nicht auf Aussagen wissenschaftlicher Studien, sondern mehr auf der Tradition, Kodein zu verabreichen. Kodein hat einige pharmakokinetische und -dynamische Besonderheiten, die seinen Einsatz bei Kindern eher ungünstig erscheinen lassen: I. Die Bioverfügbarkeit nach oraler Gabe schwankt stark (15 bis über 80%) II. Kodein wirkt über seinen Metaboliten Morphin analgetisch. Die Verstoffwechslung zu Morphin ist abhängig von der Aktivität des Zytochrom-P-450-Enzyms CYP2D6. Die Aktivität dieses Enzyms schwankt stark – je nach genetischer Ausstattung des Patienten. – Vereinfacht werden Menschen in schlechte und gute Verstoffwechsler eingeteilt; hierbei beträgt der Anteil ersterer – bei denen Kodein extrem schlecht analgetisch wirkt – in Deutschland ca. 10%. Zudem ist die Aktivität von CYP2D6 bei Kindern bis zum 5. Lebensjahr unvorhersehbar – sie kann die Aktivität des Erwachsenenalters erreichen, beträgt aber in dieser Altersgruppe meist nur bis zu 25% davon. Die CYP2D6-Aktivität und damit die Verstoffwechslung von Kodein zu Morphin kann durch Medikamente, die ebenfalls von der WHO empfohlen werden (Metoclopramid, Neuroleptika, Antidepressiva), weiter reduziert werden III. Bei Neugeborenen traten nach Gabe von Kodein z.T. schwere Atemstörungen auf d Fentanylpflaster nur bei stabiler Schmerzsituation einsetzen. Milligramm Morphin oral/Tag zu Milligramm Fentanyl transdermal/Tag = 100 zu 1. Ein Rechenbeispiel: Beträgt die orale Tagesdosis von Morphin 30 mg, so wählt man das kleinste erhältliche Fentanylpflaster (0,3 mg Fentanyl/Tag; 12 µg/h) e Pethidin wird aufgrund der langen Halbwertszeit und der möglichen Akkumulation toxischer Metabolite nicht für Langzeittherapien empfohlen f Piritramid ist mit vielen Infusionslösungen und Medikamenten nicht kompatibel g Äußerste Vorsicht ist bei der Verwendung von Levomethadon wegen dessen extrem langer biologischer Halbwertszeit angebracht sowohl bei Therapiebeginn als auch bei Dosissteigerung. Einstellung im Kindesalter unter stationären Bedingungen h Im Kindesalter ist Morphin als Retardgranulat sehr gut geeignet Wichtige Hinweise: 1. Bei allen Medikamenten, bei denen eine Unterscheidung in Kinder 50 kg KG vorgesehen ist, sollten die Dosierungen für Kinder 50 kg KG verwendet werden; 2.Wenn eine Umstellung auf ein Opioid mit kurzer Halbwertszeit bei einem schon opioidvorbehandelten Patienten vorgenommen wird, sollte das neue Medikament mit 50% der äquianalgetischen Dosis verabreicht (aufgrund inkompletter Kreuztoleranz) und nach Wirkung titriert werden.

p.o.

i.v.

Äquianalgetische Dosisa

169

Opioid

⊡ Tabelle 169-11 (Fortsetzung)

1998 Kapitel 169 · Praktische medikamentöse Schmerztherapie

1999

169.4 · Schmerztherapie bei chronischen Schmerzen

Immer muss eine ausreichende Beurteilung von Schmerzstärke, Opioidnebenwirkungen und Vitalparametern nicht nur durchgeführt, sondern auch dokumentiert werden. Zur Schmerzmessung bis zum Alter von 4 Jahren ist die KUS-Skala (s. ⊡ Tabelle 169-5) anwendbar, später sollte mindestens 4-mal täglich eine Selbsteinschätzung mit Smileys erfolgen. Eine schnelle Titration der Schmerztherapie nach aktuellen Schmerzwerten ist qualitätsentscheidend. In den ersten 24 h einer Opioidtherapie empfiehlt sich die Überwachung mit einem SaO2-Monitor. Diese Überwachung ist nur dann verlässlich, wenn die Atemluft einen Sauerstoffgehalt von 21% hat. Ist die Atemluft sauerstoffangereichert, können auch schwere Hypopnoen mit respiratorischer Acidose unerkannt bleiben, da die Sauerstoffsättigung über die vermehrte Sauerstoffzufuhr reguliert wird und damit trotz Hypopnoe stabil bleibt. Die Überwachungsparameter einer intravenösen Morphintherapie sind die gleichen wie bei der Anwendung einer patientenkontrollierten Analgesie (PCA). Postoperativ werden Opioide oft nur wenige Tage eingesetzt und nebenwirkungsfrei vertragen. Bei längerer Anwendung müssen Nebenwirkungen antizipiert und aggressiv therapiert werden (s. 169.4.1).

Beginn einer intravenösen Morphintherapie

Morphin ist der Goldstandard der Opioidtherapie im Kindesalter, daher wird der Start einer Schmerztherapie bei starken Schmerzen anhand dieses starken Opioids exemplarisch dargestellt. Vorgehen  0,05 mg/kg KG Morphin werden alle 10–15 min langsam i.v. appliziert.  Die kumulative bis zur ausreichenden Schmerzlinderung verabreichte i.v.-Dosis wird versechsfacht und als DTI über 24 h infundiert.  Für Schmerzdurchbrüche sollten Morphinkurzinfusionen mit 100% der Stundendosis verordnet werden.

Beenden der Opioidtherapie

Eine Opioidtherapie von mehreren Tagen Dauer darf nicht abrupt beendet werden,sondern sollte langsam ausgeschlichen werden (s. 169.1.3).

Patientenkontrollierte Analgesie Die patientenkontrollierte Analgesie gibt Kindern ab dem 6. Lebensjahr die Möglichkeit einer selbstbestimmten postoperativen Analgesie. Anders als im Erwachsenenalter wird die PCA mit einer niedrigen kontinuierlichen Infusionsrate kombiniert. Dadurch kommt es postoperativ zu einer besseren Analgesie und zu weniger Nebenwirkungen (z. B. Apnoen) als ohne kontinuierliche Infusion.

169

⊡ Tabelle 169-12. Patientenkontrollierte Analgesie

mit Morphin i.v. Einstellung 50 kg KG

Kontinuierliche Infusionsrate

0,004 mg/ kg KG/h

–

Bolusdosis

0,02 mg/kg KG

1–2 mg pro Bolus

Sperrinterval

5–10 min

5–10 min

Morphin hat sich als Analgetikum der Wahl für die PCA etabliert. Es ist mit vielen anderen Infusionslösungen sowie Medikamenten kompatibel und auch bei Raumtemperatur pharmakologisch stabil. Typische Einstellungen finden sich in ⊡ Tabelle 169-12. Schmerz- und Sedierungswerte, Atemfrequenz, Herzfrequenz, arterieller Blutdruck, arterielle Sauerstoffsättigung und Nebenwirkungen der Therapie müssen regelmäßig kontrolliert und dokumentiert werden. Für das Pflegepersonal sind Grenzwerte festzusetzen, bei deren Erreichen es den Arzt konsultieren soll.

169.4

Schmerztherapie bei chronischen Schmerzen

Mehrere Hunderttausend Kinder in Deutschland leiden chronisch oder rezidivierend an Schmerzen, auch wenn sie deshalb nicht immer den Kinderarzt aufsuchen. Im Rahmen von Krebserkrankungen im Kindesalter kommt es fast immer zu Schmerzerlebnissen.

169.4.1 Tumorschmerzen Die häufigsten Schmerzursachen bei krebskranken Kindern sind schmerzhafte Eingriffe, gefolgt von Therapiekomplikationen und der Erkrankung an sich. Eine regelmäßige Nebenwirkung der zytostatischen Therapie ist die Mukositis. Diese wird nach den Regeln der Akutschmerztherapie mit starken Opioiden i.v. kontinuierlich oder/und patientenkontrolliert behandelt. Chronische, lang dauernde Schmerzen treten fast ausschließlich auf, wenn der Tumor nicht oder nicht mehr auf die antineoplastische Therapie anspricht.

WHO-Stufenschema Die ⊡ Abb. 169-2 zeigt das WHO-Stufenschema. Das WHO-Stufenschema der Analgetika ist nicht als Leiter im

2000

Kapitel 169 · Praktische medikamentöse Schmerztherapie

 Für Schmerzdurchbrüche sollten immer schnell wirksame Morphinpräparate (Tropfen/Tabletten) zur Verfügung stehen. Die Höhe der zusätzlichen Bedarfsmedikation richtet sich nach der aktuellen Tagesdosis und beträgt ein bis vier Vierundzwanzigstel davon.

Es existiert keine Tageshöchstdosis für Morphin. Wenn keine zusätzliche Schmerzlinderung erreicht wird,ist eine Dosissteigerung angebracht.

Wechsel des Opioids oder des Applikationsweges

169

⊡ Abb. 169-2. WHO-Stufenschema zur Schmerztherapie

engeren Sinne zu verstehen: Das Kind soll nicht jede Stufe erklimmen müssen. Vielmehr steht der Stratifizierungsgedanke im Vordergrund, d. h. falls starke Schmerzen abzusehen sind – die meistens ja mit leichten Schmerzen beginnen – ist von vorneherein ein starkes Opioid zu wählen. Entwickeln sich jedoch aus mittelstarken Schmerzen wider Erwarten trotz Therapie starke Schmerzen, so sollte nicht gezögert werden stärkere Analgetika(-kombinationen) einzusetzen. Der Vorteil einer Kombinationstherapie aus Nichtopioid und Opioid gegenüber einer Opioidmonotherapie ist für chronische Tumorschmerzen im Kindesalter nicht bewiesen. Bei Knochenschmerzen emfiehlt sich aus pathophysiologischen Erwägungen die Kombination eines Opioids mit einem NSAR. Ansonsten werden Opioide in der Tumorschmerztherapie am häufigsten und sinnvollerweise mit Metamizol kombiniert.

Beginn und Steuerung einer oralen Morphintherapie Bei chronischen Tumorschmerzen ist in der Regel eine orale Schmerztherapie möglich. Vorgehen  Nach der Schmerzmessung mit standardisierten Schmerzmessinstrumenten werden Morphintropfen in einer Dosis von 0,15 mg/kg KG p.o. alle 20 min bis zur Schmerzfreiheit verabreicht. Bei Säuglingen bis zum 4. Lebensmonat wird mit einem Viertel der hier angegebenen Dosis begonnen (s. ⊡ Tabelle 169-11).  Im zweiten Schritt wird die kumulativ bis zur Schmerzfreiheit verabreichte p.o.-Dosis alle 4 h als Tropfen oder Tabletten verabreicht.  Am zweiten Behandlungstag wird die Morphintagesdosis des ersten Behandlungstages in 2 Dosen aufgeteilt und als Retardpräparat verordnet.

▼

Beim Wechsel der Applikationswege von i.v. auf p.o. muss die Morphindosis verdreifacht,im umgekehrten Falle (p.o. nach i.v.) gedrittelt werden. Dieser Umrechnungsfaktor ist für alle starken Opioide verschieden.Beim Wechsel von einem Opioid auf ein anderes kann die äquianalgetische Dosis (s. ⊡ Tabelle 169-11) berechnet werden. Wegen der inkompletten Kreuztoleranz von Opioiden wird die Schmerztherapie zunächst mit nur 30–50% der berechneten äquianalgetischen Dosis weitergeführt.

! Cave Nie sollten 2 verschiedene Opioide miteinander kombiniert werden.

Eine über eine Woche dauernde Schmerztherapie mit starken Opioiden muss langsam – ausschleichend – beendet werden.

Beeinflussen der Nebenwirkungen Die häufigsten Nebenwirkungen einer oralen Morphintherapie sind Obstipation, Übelkeit, Harnverhalt, Sedierung und Juckreiz (⊡ Tabelle 169-13). Das Nebenwirkungsprofil starker Opioide ist beim individuellen Patienten oft sehr verschieden.Betrachtet man jedoch große Patientengruppen, so scheinen alle starken Opioide in gleicher Häufigkeit zu den genannten Nebenwirkungen zu führen. Es existieren 4 Strategien zur Minimierung der Nebenwirkungen, die nach der Methode »Versuch und Irrtum« ausprobiert werden müssen: 1. Dosisreduktion, 2. symptomatische Therapie, 3. Wechsel des Opioids, 4. Wechsel des Applikationsweges.

Adjuvanzien Adjuvanzien werden in der Tumorschmerztherapie aus folgenden Indikationen eingesetzt:  neu aufgetretene Symptome wie Schlaflosigkeit oder Angst, die ihrerseits Schmerzen verstärken können,  spezielle Schmerzformen, wie neuropathische Schmerzen.

2001

169.4 · Schmerztherapie bei chronischen Schmerzen

169

⊡ Tabelle 169-13. Begleitmedikamente bei Opioidtherapie

Indikation

Medikament

Dosis

Applikationsweg/Bemerkung

Prophylaktisch Obstipation

Lactulose

≤3. Lebensjahr Start: 3-mal 2 ml Mittlere Dosis: 3-mal 5 ml >3. Lebensjahr Start: 3-mal 5 ml Mittlere Dosis: 3-mal 10 ml

p.o.

Übelkeit/Erbrechen

Dimenhydrinat

1–2 mg/kg KG alle 6–8 h 5 mg/kg KG alle 6–8 h Maximale Tagesdosis p.o./rektal 2–6 Jahre 75 mg 6–12 Jahre 150 mg

i.v. p.o./supp.

Ondansetron

5 mg/m2 KOF alle 12 h

i.v./p.o.

Na-Picosulfat

Kleinkinder 4–8 Trpf./Tag Schulkinder 10 Trpf./Tag

p.o.

Bisacodyl

2–10 Jahre 5 mg/Tag >10 Jahre 10 mg/Tag >10 J. 10 mg/Tag

supp. supp. p.o. (Cave: nicht mit Milch einnehmen)

Juckreiz

Diphenhydramin

0,5–1 mg/kg KG alle 6 h (max. 50 mg)

i.v./p.o.

Müdigkeit

Methylphenidat

0,1 mg/kg KG 2-mal täglich – morgens und mittags – damit es zu keiner Störung des nächtlichen Schlafes kommt

p.o.

Harnverhalt

Carbachol

0,05 mg alle 12–24 h 0,5–1 mg alle 8–24 h

s.c. p.o.

Atemdepression

Naloxon

0,001–0,01 mg/kg KG

i.v. austitrieren (Cave: Wirkdauer kürzer als z. B. Morphin)

Therapeutisch Obstipation

Wissenschaftliche Studien jenseits von Fallbeobachtungen zum Einsatz von adjuvanten Schmerzmitteln in der Kinderonkologie existieren nicht. Daher werden Daten aus der Erwachsenenonkologie extrapoliert, oder es wird auf die eigene oft nur spärlich dokumentierte Erfahrung zurückgegriffen (⊡ Tabelle 169-14).

169.4.2 Besondere Schmerzzustände

Funktionelle Bauchschmerzen Es klagen 10–25% der Schulkinder rezidivierend über Bauchschmerzen, die periumbilikal lokalisiert sind, weni-

ger als 3 h andauern und von vegetativen Symptomen begleitet sein können. Die Differenzialdiagnose ist umfangreich. Therapeutisch kommen eine Erhöhung des Ballaststoffanteils der Nahrung und verhaltenstherapeutisch orientierte Gruppentrainings, wie das Bauchtänzer-Programm an der Vestischen Kinderklinik Datteln, in Betracht. Unbehandelt bleiben die Bauchschmerzen bei einem Drittel der Kinder bis ins Erwachsenenalter bestehen – manchmal zeigt sich ein symptomfreies Intervall in der Pubertät. Ein weiteres Drittel der Patienten entwickelt unbehandelt nach 20–30 Jahren andere psychosomatische Beschwerden.

2002

Kapitel 169 · Praktische medikamentöse Schmerztherapie

⊡ Tabelle 169-14. Adjuvante Schmerzmittel

Indikation

Medikament

Dosierung

Bemerkung

Neuropathische Schmerzen

Amitriptylin

Start 0,2 mg/kg/kg KG, Ziel 1–2 mg/kg KG/Tag p.o. abends

Langsam ein- und ausschleichen

Schmerzbedingte Schlafstörungen

169

Retardpräparate einsetzen Kardiale Kontraindikationen und Nebenwirkungen beachten (Produktinformation) Todesfälle bei Überdosierung und akzidenteller Einnahme durch Geschwister

Neuropathische post- Ketamin operative Schmerzen Präfinale Analgosedierung

1–5 mg/kg KG pro Tag i.v. als Dauertropfinfusion

Bei höheren Dosen psychomimetische Nebenwirkungen, dann Kombination mit Midazolam (Start mit 0,1 mg/kg KG/h) Seltene Nebenwirkungen: s. Produktinformation

Aggitiertheit/ Übelkeit/ Schlaflosigkeit

Promethazin

0,5 mg/kg KG p.o. oder i.v. alle 6 h

Nebenwirkungen: Dyskinesien, Obstipation, orthosthatische Dysregulation Seltene Nebenwirkungen: s. Produktinformation

Neuropathische Schmerzen

Gabapentin

Schrittweise Aufdosierung auf 30 mg/kg KG/Tag innerhalb von 3 Tagen (1.T. 10 mg/kg KG, 2.T. 20 mg/kg KG, 3.T. 30 mg/kg KG). Maximaldos. 40–50 mg/kg KG/Tag. Maximale Tagesdosis bei Erwachsenen nicht über 3600 mg, verteilt auf 3 Einzelgaben.

Im Allgemeinen sehr gut verträglich Häufigste Nebenwirkungen: Schläfrigkeit, Müdigkeit, Schwindel, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Gewichtszunahme, Nervosität, Schlaflosigkeit, Ataxie, Nystagmus, Parästhesien, Appetitlosigkeit. Seltene Nebenwirkungen: s. Produktinformation

Dosis bei eingeschränkter Nierenfunktion reduzieren Infiltratives Tumorwachstum

Kurzfristig bei Hirndruckkopfschmerz

Dexamethason

Startdosis: 6–12 mg/m2 KOF/Tag p.o. oder i.v., danach langsam reduzieren

Viel bekannte Nebenwirkungen, bei Kindern v. a. Stimmungsschwankungen (s. Produktinformation) Nicht reflektorisch bei Hirndruck in der palliativen Situation einsetzen. Das Tumorwachstum wird nicht aufgehalten, sondern nur kurzzeitig das Ödem verringert

2003

169.4 · Schmerztherapie bei chronischen Schmerzen

169

⊡ Tabelle 169-14 (Fortsetzung)

Indikation

Medikament

Dosierung

Bemerkung

Palliative Situation mit Knochenschmerzen

Pamidronat

1 mg/kg KG alle 4 Wochen i.v.

Häufige Nebenwirkung während der Infusion: passagere Pyrexie, grippeartige Symptome Seltenere Nebenwirkungen siehe Produktinformation

Spastische Schmerzen

Butyl-Scopolamin

0,5–1 mg/kg KG i.v. als Kurzinfusion. Höchstdosis 20 mg

Gut verträglich, schwerwiegenste Nebenwirkung sind Überempfindlichkeitsreaktionen Cave: Blutdruckabfall bei i.v.Gabe Seltene Nebenwirkungen: s. Produktinfo

15 kg KG 1 Supp. à 7,5 mg rektal alle 6–8 h Angst und Schlafstörung

Lorazepam

Startdosis 2-mal 0,5 mg/Tag p.o. Max. Dosis 0,5 mg/kg KG/Tag

Kopfschmerzen Die Prävalenz der idiopathischen Kopfschmerzen scheint in den letzten 30 Jahren zuzunehmen. Am häufigsten treten Kopfschmerzen aber sicherlich im Rahmen von Infektionen als Begleitsymptom auf. Bedarfsmedikation. Ibuprofen und Paracetamol sind etwa gleichwertige Bedarfsanalgetika bei idiopathischen oder symptomatischen Kopfschmerzen. Ibuprofen scheint im direkten Vergleich etwas besser wirksam zu sein als Paracetamol. Bei Migräne kommt in Ausnahmefällen auch Sumatriptan Nasenspray (10–20 mg; Einzeldosis, unabhängig vom Körpergewicht) zum Einsatz. Bei idiopathischen Kopfschmerzen sollte die Behandlung immer vom Führen eines Kopfschmerztagebuches und psychologischen Maßnahmen flankiert sein. Prophylaxe. In Einzelfällen, nach erfolglosem Durchlaufen eines verhaltenstherapeutisch orientierten Gruppentrainings und unter Beachtung der Nutzen-Risiko-Relation, kommt bei Migräne eine medikamentöse Prophylaxe mit Metoprolol (1,5 mg/kg KG/Tag p.o.) oder Propanolol (2 mg/kg KG/Tag p.o.) in Betracht.

Cave: Bezodiazepine wirken nicht analgetisch und führen schnell zu Abhängigkeit Seltene Nebenwirkungen: s. Produktinfo

Muskel- und Gelenkschmerzen Tipps für die Praxis Muskel- und Gelenkschmerzen im Rahmen rheumatischer Erkrankungen sollten in Spezialambulanzen behandelt werden.

Hier spielt die antiphlogistische »Basistherapie« eine überragende Rolle. Das Fibromyalgiesyndrom bedarf der Therapie durch ein multidisziplinäres Schmerzteam. Die häufigsten rezidivierenden Schmerzen im Bereich der Knochen oder Muskeln sind die »Wachstumsschmerzen«. In kontrollierten Studien zeigten die orale Selensupplementierung und ein strukturiertes Stretchingprogramm Erfolg. Muskuläre Dysbalanzen sollten durch gezielte Untersuchung ausgeschlossen oder krankengymnastisch/manualtherapeutisch beseitigt werden. Bei einem chronisch-rezidivierenden Verlauf über Jahre reicht es nicht aus, die Eltern über den benignen Charakter der Erkrankung aufzuklären. In diesen Fällen bedarf es einer Betreuung durch eine Spezialambulanz mit einem multidisziplinärem Team.

2004

Kapitel 169 · Praktische medikamentöse Schmerztherapie

Literatur

169

Büttner W, Breitkopf L, Miele B, Finke W (1990) Erste Ergebnisse der Zuverlässigkeit und Gültigkeit einer deutschsprachigen Skala zur quantitativen Erfassung des postoperativen Schmerzes beim Kleinkind. Anaesthesist 39: 593–602 Dübbers A, Boos J (1997) Fakten zur Sedierung von Kindern. Zuckschwerdt, München Evers S, Pothmann R, Überall M et al. (2001) Therapie idiopathischer Kopfschmerzen im Kindesalter. Empfehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft. Nervenheilkunde 20: 306–315 Holzmann RS, Cullen DJ, Eichhorn JH, Philips JH (1994) Guidelines for sedation by nonanaesthesiologists during diagnostic and therapeutic procedures. J Clin Anesth 6:265–276 McGrath PJ (1990) Pain in children: nature, assessment and treatment. Guilford Press, New York Michel E, Zernikow B (2005) Schmerztherapie auf der neonatologischen Intensivstation. In: Zernikow B (Hrsg) Schmerztherapie bei Kindern. Springer, Berlin Heidelberg New York, S 291–308 Pothmann R, Luka-Krausgrill U, Seemann H, Naumann E (2001) Kopfschmerzbehandlung bei Kindern – Empfehlungen für Therapeuten aus dem Arbeitskreis Schmerztherapie bei Kindern der DGSS. Schmerz 15: 265–271 Schechter NL, Berde CB, Yaster M (eds) (1993) Pain in infants, children, and adolescents. Williams & Wilkins, Baltimore

Sittl R, Grießinger N, Schiessl C, Koppert W (2000) Postoperative Schmerztherapie bei Kindern. In: Zernikow B (Hrsg) Schmerztherapie bei Kindern. Springer, Berlin Heidelberg New York, S 162–173 Southall D (1997) Prevention and control of pain in children. A manual for health care professionals. Royal College of Paediatrics and Child Health, BMJ Publishing Group, London, UK World Health Organisation (1998) Cancer pain relief and palliative care in children. WHO, Geneva Yaster M, Krane EJ, Kaplan RF et al. (1997) Pediatric pain and sedation handbook. Mosby, St. Louis Zernikow B (Hrsg) (2005) Schmerztherapie bei Kindern. Springer, Berlin Heidelberg New York Zernikow B, Schiessl C, Wamsler C et al. (2006) Praktische Schmerztherapie in der pädiatrischen Onkologie: Empfehlungen der Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH), der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS), der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) und des Vodafone-Stiftungsinstituts für Kinderschmerztherapie und Pädiatrische Palliativmedizin an der Vestischen Kinder- und Jugendklinik Datteln – Universität Witten/ Herdecke (IKP). Der Schmerz 20:24-39 Zernikow B, Friedrichsdorf S, Wamsler C, Michel E (Hrsg der Deutschen Auflage) (2002) Schmerztherapie und palliative Versorgung krebskranker Kinder (Deutsche Ausgabe der WHOEmpfehlungen: Cancer pain relief and palliative care in children). Vestische Kinderklinik, Datteln, Univ Witten/Herdecke

170

170 Pädiatrische Transfusionsmedizin S. W. Eber

170.1

Grundlagen

170.1.1

Risiko übertragbarerer Infektionen – 2006

170.1.2

Standardpräparate – 2007

170.1.3

Speziell behandelte Blutprodukte – 2007

170.2

Transfusion von Erythrozyten

170.2.1

Neugeborene und Säuglinge bis zum 4. Monat – 2010

170.2.2

Transfusionen bei AB0-Konstellation von Mutter und Kind – 2010

170.2.3

Notfalltransfusion – 2011

170.2.4

Transfusion bei älteren Kindern – 2011

170.2.5

Blutproduktauswahl bei Blutgruppeninkompatibilität – 2012

170.2.6

Spezielle Erythrozytenkonserven – 2012

170.3

Transfusion von Thrombozyten

170.3.1

Thrombozytopenie – 2013

170.3.2

HLA-idente Thrombozytenkonzentrate – 2015

170.3.3

Blutgruppeninkompatibilität bei Thrombozytentransfusionen – 2015

170.4

Transfusion von Granulozyten

– 2016

170.5

Transfusion von Frischplasma

– 2016

170.6

Praktische Durchführung

170.6.1

Serologische Voruntersuchungen – 2017

170.6.2

Identitätssicherung von Empfänger und Spender – 2018

170.6.3

Maßnahmen bei gestörten serologischen Voruntersuchungen – 2018

170.7

Komplikationen

170.7.1

Akute Hämolyse – 2021

170.7.2

Verzögerte hämolytische Transfusionsreaktion – 2021

170.7.3

Transfusionsassoziierte akute Lungeninsuffizienz – 2022

170.7.4

Nichthämolytische, febrile Transfusionsreaktion – 2022

170.7.5

Allergische Transfusionsreaktion – 2022

170.7.6

Anaphylaktische Reaktionen – 2022

170.7.7

Posttransfusionelle Purpura – 2022

170.7.8

Nichtimmunologische Transfusionsreaktionen – 2022

170.7.9

Transfusionshämosiderose – 2023

Literatur

– 2006

– 2023

– 2010

– 2013

– 2017

– 2019

2006

Kapitel 170 · Pädiatrische Transfusionsmedizin

>>

170

170.1

Die Indikation zur Transfusion von Blutprodukten wird in den letzten Jahren zurückhaltender gestellt. Dazu trägt die Sorge vor möglichen übertragbaren Infektionen ebenso bei wie eine verbesserte Kenntnis der Gewebeoxygenierung. Prinzipiell sollten nur die fehlenden Blutkomponenten verabreicht werden, die der Patient benötigt, und alle unnötigen und möglicherweise gefährlichen Bestandteile vermieden werden (»Hämotherapie nach Maß«). In der Intensivmedizin erlaubt z. B. die Messung der zerebralen Sauerstoffausschöpfung eine auf die individuelle Oxygenierung des Patienten abgestimmte Entscheidung zur Erythrozytensubstitution; vorgegebene starre Transfusionsgrenzen verlieren dadurch an Bedeutung. Auf die Verhinderung von Primärinfektionen mit dem Zytomegalievirus (CMV) muss bei der Auswahl von Blutprodukten für seronegative Kindern besonders geachtet werden. Bei Früh- und Neugeborenen mit – noch nicht bekanntem – Immundefekt kann eine geringe Beimengung von Lymphozyten zur Transfusion eine schwere Graft-versus-Host-Reaktion (»graft-versus-host-disease«, GVHD) auslösen. Im letzten Jahrzehnt hat die Aids-Katastrophe die Akzeptanz von Eltern und Jugendlichen für eine Transfusion deutlich verringert. Infolge des Fortschritts in der Behandlung von Gerinnungsstörungen, von schweren Infektionen und in der Stammzelltransplantation benötigt der Pädiater erweiterte Kenntnisse auf dem Gebiet der Transfusionsmedizin. Neben akuten Transfusionsreaktionen müssen auch Spätfolgen, wie transfusionsbedingte Immunsuppression, GVHD, Eisenüberladung u. a. bedacht werden. Ziel dieses Kapitels ist es, über die gängigen Richtlinien hinaus die übliche Transfusionspraxis im Kindesalter sowie die Gründe für eine spezifische Präparatewahl darzustellen. Sie sollen die wichtigsten Indikationen für eine Transfusion von Erythrozyten, Thrombozyten und Leukozyten sowie für die Entnahme von Eigenblut beherrschen lernen. Für die Transfusion ist der ausführende Arzt verantwortlich: Es werden daher die wichtigsten Nebenwirkungen von Blutprodukten und die maßgeblichen Richt- und Leitlinien für deren Anwendung dargestellt.

Grundlagen

Die pädiatrische Transfusionsmedizin unterscheidet sich durch Erkrankungen, die auf eine gestörte serologische Reaktion zwischen Mutter und Fetus zurückzuführen sind, sowie durch die altersabhängig unterschiedlichen Blutvolumina und Transfusionsgrenzen wesentlich vom Erwachsenenalter. Die rechtlichen Grundlagen für Transfusionen sind durch das Transfusionsgesetz (Gesetz zur Regelung des Transfusionswesens 1998), das Arzneimittelgesetz und die Apothekenbetriebsverordnung geregelt. Die nachfolgenden Empfehlungen zur Bluttransfusion im Kindesalter beruhen auf den Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten (Vorstand und wissenschaftlicher Beirat der Bundesärztekammer 2003) und den Richtlinien zur Blutgruppenbestimmung und Bluttransfusion (Wissenschaftlicher Beirat der Bundesärztekammer und des Bundesgesundheitsamtes 2000), beide herausgegeben vom wissenschaftlichen Beirat der Bundesärztekammer, sowie den Kriterien des »Pediatric Hemotherapy Committee of the American Association of

Blood Banks« (Guidelines for blood utilization review 2001).

170.1.1 Risiko übertragbarerer Infektionen Während eine Alloimmunisierung gegen Erythrozytenantigene im Neugeborenen- und jungen Säuglingsalter offenbar nur äußerst selten vorkommt (Wilson et al.1991),haben transfusionsbedingte Infektionen eine zunehmende Bedeutung. Das Expositionsrisiko ist besonders groß bei sehr unreifen Frühgeborenen, die regelmäßig kleine Mengen Blut von vielen Blutspendern benötigen. Durch sorgfältige Befragung (Ausschluss von Risikogruppen) und regelmäßige Untersuchung der Blutspender sowie verbesserte Nachweismethoden im Labor (NAT-, PCR-Testung) konnte das Infektionsrisiko durch Blutprodukte zwar reduziert, nicht aber völlig ausgeschlossen werden. Genaue Zahlen über die Häufigkeit der transfusionsbedingten Infektionen im Kindesalter existieren nicht. Das Risiko kann in Deutschland aufgrund der Durchseuchungsrate der Blutspender folgendermaßen geschätzt werden:

2007

170.1 · Grundlagen

Geschätztes Restrisiko (nach Offergeld et al. 2005):

Posttransfusionshepatitis durch Hepatitis-B-Virus (HBV) Posttransfusionshepatitis durch Hepatitis-C-Virus (HCV) Übertragung von »human immunodeficiency virus« (HIV)

1:620.000 1:1.4.400.000 1:5.540.000

Aufgrund der generellen HCV-PCR-Testung von Blutprodukten in Deutschland seit 1999 ist das Restrisiko dieser Virusübertragung minimal. Die Posttransfusionshepatitis ist daher praktisch nur noch durch HBV möglich, da die potenziellen Überträger regelhaft »low level carrier« sind, die in einer Pool-PCR nicht detektierbar sind. Die Übertragung von HIV durch Blutprodukte ist sehr selten. Nicht zuletzt infolge der verpflichtenden HIV-PCR-(alt: NAT-)Testung seit 2004 ist das diagnostische Fenster (Zeitabstand zwischen einer stattgehabten Infektion und dem möglichen Nachweis) deutlich verkleinert worden. Bei HIV-, HCV- oder HBV-Infektionen von Blutspendern oder Empfängern von Blutkomponenten bzw. Plasmaderivaten ist eine Rückverfolgung möglicherweise mitbetroffener Empfänger und Blutspender durchzuführen (sog. Look-back-Verfahren). Selten werden Plasmodien (Malaria, 1 Fall/4–6 Mio. Erythrozytentransfusionen; Witt et al. 1998), Trypanosomen (Chagas-Krankheit), Yersinia und andere Parasiten übertragen. Die potenziell infektiösen Blutspender können z. Z. nur durch sorgfältige Befragung erkannt und – falls indiziert – mit gezieltem Antikörpertest von der Spende ausgeschlossen werden. Nach Thrombozytentransfusion kann eine bakterielle Kontamination der Konserve zu einer systemischen fieberhaften Infektion (bis zum Vollbild einer Sepsis) führen (s.Abschn. 170.7). Erregeraktivierung. Wegen des bestehenden Restrisikos sollten möglichst nur noch virusinaktivierte oder Quarantäne-Blutprodukte eingesetzt werden. Bisher war eine Virusinaktivierung nur in Plasmafraktionen und Plasma möglich. Durch ein neues Pathogen-Inaktivierungsverfahren (Intercept) können neuerdings Viren und Bakterien auch in Thrombozytenkonzentraten – die am ehesten für eine bakterielle Kontamination in Frage kommen – inaktiviert werden. Um lymphotrope Viren zu entfernen, die Gefahr der Prionenübertragung zu eliminieren sowie die Immunisierungsrate zu erniedrigen, dürfen nur leukozytendepletierte Blutzellenprodukte (Ausnahme: Stammzellen- und Leukozytenapherisate) verwandt werden (Leukozytengehalt 1:500; bei niedrigem Anti-T-Titer sind keine Maßnahmen erforderlich): Anti-T-Antikörper-schwaches Frischplasma;  bei zunehmender Hämolyse nach Transfusion kann auf gewaschene Erythrozytenkonzentrate umgestellt werden.

2010

Kapitel 170 · Pädiatrische Transfusionsmedizin

170.2

Transfusion von Erythrozyten

170.2.1 Neugeborene und Säuglinge

bis zum 4. Monat

170

Aufgrund der besonderen physiologischen Verhältnisse in der Neugeborenenzeit ergeben sich hier besondere Indikationen. Neugeborene und insbesondere Frühgeborene gehören zu den Patientengruppen im Krankenhaus, die am ehesten eine Bluttransfusion erhalten. Kriterien zur Erythrozytensubstitution bei Neugeborenen und Säuglingen bis zum 4. Lebensmonat sind (Guidelines for blood utilization review 2001):  Hämoglobin-(Hb-)Wert 10% des Blutvolumens innerhalb einer Woche. Bis zu 90% aller Erythrozytentransfusionen für Frühgeborene 70%) sollte bei klinischen Symptomen der kardialen Überlastung und bei Respirationsstörungen ein partieller Blutaustausch mit 5%igem Albumin erfolgen.

170.2.2 Transfusionen bei AB0-

Konstellation von Mutter und Kind Mütter der Blutgruppe 0, die Kinder der Blutgruppe A oder B erwarten, bilden leicht plazentagängige IgGAntikörper der Spezifität Anti-A/Anti-B, die sich auch ohne Symptome einer AB0-Erythroblastose im kindlichen Organismus befinden können. Die kindlichen Erythrozyten werden wegen nur schwacher Ausbildung der A- und B-Antigene, insbesondere bei unreifen Frühgeborenen, praktisch nicht beschleunigt abgebaut. Werden jedoch blutgruppengleiche adulte Erythrozyten mit stark entwickelten Blutgruppenantigenen transfundiert, kann es zu einer meist protrahierten hämolytischen Transfusionsreaktion mit unzureichendem HbAnstieg, Hyperbilirubinämie und einem positiven direkten Coombs-Test kommen. Man sollte daher im ersten Monat die AB0-Konstellation zwischen Mutter und Kind

170.2 · Transfusion von Erythrozyten

bei der Auswahl des Blutes berücksichtigen und im Zweifelsfall Erythrozytenkonzentrat der Blutgruppe 0 auswählen.

2011

170

kulozytopenie. Bei chronischem Transfusionsregime bei Thalassämie gelten höhere Grenzen.)  Hb 100.000/µl bei schwer erkrankten Frühgeborenen,  >100.000/µl bei bestehender Blutung und gleichzeitiger Gerinnungsstörung  sowie bei schweren Blutungen bei angeborenen Funktionsstörungen der Thrombozyten mit normaler Zahl (z.B. Thrombasthenia Glanzmann). Bei sehr unreifen Frühgeborenen oder Neugeborenen mit Kreislaufschwierigkeiten muss evtl. eine Volumenreduktion des Plättchenkonzentrats erfolgen. Die Thrombozyten sollten neben der AB0-Verträglichkeit möglichst auch Rh(D)-kompatibel und, wenn erforderlich, auch CMVnegativ sein.

2014

Kapitel 170 · Pädiatrische Transfusionsmedizin

Dosierung und Verabreichung der Thrombozytentransfusion ‥Therapieziel

! Die geringe Menge an kontaminierenden Erythrozyten in den Thrombozytenkonzentraten ist klinisch irrelevant und muss, außer für die Prophylaxe der Rhesussensibilisierung, nicht berücksichtigt werden.

Das Ziel der Thrombozytentransfusion sollte ein Anstieg der Plättchenzahlen auf >100.000/µl sein.

‥Therapieprinzip

170

Dies kann erreicht werden durch die Transfusion von 10–20 ml/kg KG eines Standardthrombozytenkonzentrats (2–4¥1011 Thrombozyten), das entweder durch Zentrifugation aus einer Vollblutspende (meist als gepooltes Thrombozytenkonzentrat erhältlich) oder durch Zellseparation gewonnen wird (s. 170.1.2). Nach Möglichkeit sollten immer ganze Beutel transfundiert werden, um die wertvolle Spende nicht zu verwerfen. Die Gabe eines gepoolten Plättchenkonzentrats ergibt bei Erwachsenen (70 kg KG) einen Thrombozytenanstieg von 30.000/µl. Bei Kindern sollten maximal 20 ml/kg KG Thrombozytenkonzentrat/Gabe transfundiert werden; bei Säuglingen muss das Konzentrat evtl. vor Transfusion zentrifugiert werden, um eine Volumenüberladung zu vermeiden.

Vorgehen  Die Infusion sollte so rasch wie möglich (ein gepooltes Konzentrat über ca. 30 min) erfolgen; Pumpen und Druck-Manschette sind erlaubt.  Ein Mischen mit anderen Infusionslösungen außer 5bis 10%iger Glukose- oder 0,9%iger NaCl-Lösung (auch nicht über Y-Stück) ist nicht zulässig: Jedoch ist die gleichzeitige Gabe über 2 Lumina eines doppellumigen Katheters erlaubt.  Bei Rh-neg. Mädchen, die wegen Mangel an Rh-negativen Spendern ausnahmsweise ein Rh-positives Thrombozytenkonzentrat erhalten, erfolgt eine Anti-D-Prophylaxe (0,5 ml).  Durch eine posttransfusionelle Thrombozytenzählung (sog. 1-h-Wert) sollte festgestellt werden, ob weitere Thrombozytengaben erforderlich sind. Unter Berücksichtigung der Körperoberfläche (KOF) wird das korrigierte Inkrement (Kl) errechnet (Anonymous 2002): KI = [Plättchenz.(post Tx) – Plättchenz.(prä Tx) ¥ KOF(¥1011) 00000000094 n(¥1011) Anstieg in Tausend Thrombozyten. n = Anzahl transfundierte Thrombozyten [üblich sind 3 (¥1011)]. Ein KI-Wert >7,5 gilt als gute Response. Bei ungenügendem Thrombozytenanstieg ist nach Ausschluss anderer Ursachen (Infekt, Hypersplenismus, Erythrophagozytose, Verbrauchskoagulopathie) eine Sensibilisierung anzunehmen und auf HLA-ausgewählte oder bei thrombozytären Antikörpern auch Antigen-negative Thrombozytenkonzentrate zu wechseln.

Neonatale Alloimmunthrombozytopenie Sie kommt 1-mal auf 5.000 Geburten vor und wird in mehr als 75% der Fälle durch mütterliche IgG-Antikörper der Spezifität Anti-HPA-1a (»human platelet antigen«), früher PlA1, verursacht. Plättchenantikörper können bereits in der 14. SSW die Plazenta passieren und führen in 10–15% der betroffenen Kinder zu intrazerebralen Blutungen mit möglichem intrauterinen Fruchttod oder lebenslangen neurologischen Schäden. Deshalb müssen Frauen mit belastender Anamnese sorgfältig überwacht werden, um rechtzeitig eine pränatale Diagnostik zu veranlassen. Die Thrombozytopenie bei Fetus/Kind kann in weiteren Schwangerschaften (falls gleicher Vater) zunehmend verstärkt auftreten. …Therapie ‥Therapieprinzip Die Therapie kann mit der regelmäßigen Gabe von Immunglobulinen (0,4 g/kg KG) an die Schwangere versucht werden. In schweren Fällen (z. B. bei Verdacht auf intrauterine Blutung des Feten) ist die intrauterine Transfusion von kompatiblen Thrombozyten erforderlich. Einige Blutbanken haben inzwischen typisierte HPA1a-negative Spender und/ oder ein HPA1a-Präparat vorrätig, so dass die Mutter nicht mehr häufig spenden muss. Die Thrombozyten müssen plasmafrei gewaschen und bestrahlt sein. Nach der Geburt muss bei Blutungsneigung umgehend die Thrombozytenzahl des Kindes bestimmt werden. Bei Thrombozytopenie ist nach Ausschluss anderer Ursachen, insbesondere Sepsis, bei einer gesunden Mutter eine neonatale Alloimmunthrombozytopenie anzunehmen. Wegen der Gefahr intrazerebraler Blutungen muss das Kind bei Thrombozyten 1.000–1.500 µg/l zu einer signifikanten Körpereisenüberladung, so dass eine eisenausschleusende Therapie notwendig wird (s. Abschn. »Erkrankungen der Erythrozyten« im Kap. 44). Danksagung. Ich danke Herrn PD Dr Andreas Humpe, Sektion für Stammzell- und Immuntherapie des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein Campus Kiel, für die kritische Durchsicht des Kapitels.

Nützliche Internetadressen Transfusionsgesetz: http://www.pei.de oder dgti.de Arzneimittelgesetz: http://www.pei.de oder dgti.de Richtlinien: http://www.dgti.de oder www.bundesaerztekammer.de Good Manufacturing Practice: http://www.picscheme.org Leitlinie: http://www.dgti.de oder www.bundesaerztekammer.de Arbeitskreis Blut: http://www.rki.de EU Direktiven: http://pharmacos.eudra.org

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170

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171 Blutstammzelltransplantation M. Führer, C. Bender-Götze

Indikationen – 2025 Stammzellquellen – 2025 Praktische Durchführung – 2027 Konditionierung des Empfängers – 2027 Komplikationen – 2028 Prognose – 2031 Spätfolgen – 2031 Psychosoziale Aspekte – 2031

Literatur

– 2032

2025

171 · Blutstammzelltransplantation

>>

171

Die Blutstammzelltransplantation (SZT) wird im Kindesalter bei malignen und nichtmalignen hämatologischen Erkrankungen, soliden Tumoren, kongenitalen Immundefektsyndromen und Stoffwechselstörungen zur Therapie eingesetzt.

Indikationen Die wichtigsten Indikationen für eine SZT im Kindesalter sind in ⊡ Tabelle 171-1 aufgeführt. Diese Indikationen unterliegen allerdings einem ständigen Wandel, da sie den Erfolgen der konservativen Therapie gegenübergestellt und ggf. korrigiert werden müssen. Bei anderen als primären Knochenmarkerkrankungen (Enzymdefekte, Speicherkrankheiten) hängt die Indikation zu SZT von 2 Voraussetzungen ab: 1. Zellen des transplantierten Knochenmarks produzieren den beim Empfänger fehlenden Stoff (z. B. Enzym) und 2. dieser Stoff kann auf zellulärem oder humoralen Weg den Ort des Mangels erreichen. Dieses ist bei Akkumulation der Speichersubstanz im Zentralnervensystem (ZNS) oft ein entscheidender Faktor – z. B. bei Mukopolysaccharidosen.

Stammzellquellen Man unterscheidet 2 grundsätzliche Formen SZT:  autolog und  allogen. Bei der autologen SZT werden Knochenmarkzellen vom Patienten selbst entnommen bzw. Blutstammzellen durch Apherese gewonnen, evtl. in vitro behandelt, kryokonserviert und nach einer Hochdosistherapie reinfundiert. Bei der allogenen SZT werden hämatopoetische Stammzellen eines gesunden s übertragen. Spender kann ein identischer Zwilling (syngen), HLA-(Human-Leukocyte-Antigen-)identisches Geschwister (MSD) oder Familienmitglied (MFD) oder ein HLA-identischer unverwandter Spender (MUD) sein. Auch von nicht HLA-identischen Spendern, insbesondere den i. d. R. haploidenten Eltern, wird nach entsprechender Transplantataufbereitung (s. T-Zell-Depletion) zunehmend erfolgreich transplantiert. Die Histokompatibilitätsantigene der Klasse 1 (HLAA, B, C) und der Klasse 2 (HLA-D mit Subregion DR, DQ, DP) liegen auf dem kurzen Arm von Chromosom 6 und werden in der Regel auf einem Haplotyp vererbt werden, d. h. es besteht für Geschwister eine Chance von 25%, dass sie HLA-identisch sind. Die Chance in der weiteren Familie einen voll oder partiell kompatiblen Spender zu finden, liegt unter 10%. Die HLA-Typisierung wird heute mit

molekulargenetischen Methoden hochauflösend durchgeführt und erlaubt bei der Suche nach einem MUD einen Abgleich des HLA-Musters auf Allelniveau. Inzwischen werden in den internationalen Spenderdateien mehr als 11 Millionen freiwillige Spender geführt, davon etwa 2 Millionen allein in Deutschland. Die Zahl der Transplantation vom MUD beim Kind nimmt seit den 90er Jahren kontinuierlich zu und lag im Jahr 2000 in Deutschland erstmals über der vom MSD.In Deutschland kann,abhängig von der Häufigkeit des HLA-Musters, für ca. 70% der Patienten ein passender Spender innerhalb von 4–6 Monaten gefunden werden. Stamm- und Vorläuferzellen der Hämatopoese können nicht nur aus Knochenmark, sondern mittels Leukapherese auch aus dem peripheren Blut gewonnen werden. Zur Mobilisation werden hämatopoetische Wachstumsfaktoren (»granulocyte colony-stimulating factor«, GCSF) eingesetzt. Bei Kindern wird die periphere Blutstammzelltransplantation (PBSCT) vorwiegend für die autologe Übertragung bei soliden Tumoren oder bei allogener Transplantation von einem erwachsenen Spender angewandt. Vorteile der Stammzellgewinnung aus peripherem Blut sind, dass keine Allgemeinnarkose notwendig ist und dass die Stammzellgewinnung auch bei Vorbestrahlung im Beckenbereich möglich ist. Wegen der hohen Zahl an Vorläuferzellen im Apheresat wird nach PBSCT eine schnellere Regeneration der Blutbildung beobachtet. PBSC enthalten etwa 10-mal so viele T-Zellen wie ein vergleichbares Präparat aus Knochenmark. Vergleichende Studien konnten zwar keine höhere Rate an akuter, aber einen Anstieg der chronischen Graft-versus-Host-Erkrankung (GVHD) nach PBSCT zeigen. Als allogenes Transplantat eignen sich auch die im Plazentarestblut reichlich vorhandenen Stammzellen,die möglicherweise weniger immunologische Reaktionen im Wirt auslösen. Der Erfolg einer Transplantation mit Plazentarestblut hängt wegen des geringen Volumens, das gewonnen werden kann, wesentlich vom Körpergewicht (möglichst

172.1

172

Die Geschichte der Zytokine gehört zu den aktuellsten Entwicklungen in der Regulation des Immunsystems und der Hämatopoese. Welche Rolle der Zufall dabei spielte – und weiterhin spielen wird – und wie unterschiedliche Forscherteams dieselbe Substanzen fanden, beschrieb Professor Marco Baggiolini bei der Verleihung der Robert-Koch-Medaille im Jahr 2000 in Bonn. Während Versuche zu Interleukin-1 (IL-1) vorgenommen wurden, fand ein Doktorand, dass es einen zusätzlichen Botenstoff in den Monozytenzellkulturen geben muss, der die Wanderung von neutrophilen Leukozyten auslöst. Dieser wurde isoliert und als »neutrophil-activating factor« (NAF) bezeichnet. Zeitgleich wurde in den USA »monocyte-derived neutrophil chemotactic factor« (MDNCF) identifiziert. Im Jahr 1987 wurden beide Substanzen publiziert. Später stellte sich dann heraus, dass es sich um dasselbe Zytokin handelte: IL-8. Einige wenige Zytokine haben den Weg in die klinische Anwendung geschafft. Das Verständnis ihrer Interaktion hat aber dazu geführt, neue agonistische und antagonistische Arzneimittel zu entwickeln.

Grundlagen

Zytokine sind Signalstoffe der zellulären Kommunikation. Die biochemische Charakterisierung und die molekulare Klonierung von Zytokinen haben neue therapeutische Möglichkeiten eröffnet. Die Technologie der Rekombination von Nukleinsäuren macht eine ständig zunehmende Vielfalt von Zytokinen für präklinische und klinische Studien verfügbar. Gentechnologie und Zellbiologie haben somit Therapieansätze mit physiologischen Mediatoren bei Erkrankungen ermöglicht, die bisher nur mit chemischen Arzneimitteln zu behandeln waren. Neuere Therapieansätze verfolgen nicht nur das Ziel das Zytokin zu verabreichen, sondern auch Zytokinantagonisten (Antikörper und lösliche Rezeptoren).

Klassifikation Zytokine werden teils durch eine systematische und teils durch eine deskriptive Terminologie klassifiziert. Die deskriptive Terminologie bezieht sich auf die zuerst beschriebene biologische Funktion oder die zuerst beschriebene Herkunft des Wachstumsfaktors: Dies gilt für Interferone, Tumor-Nekrose-Faktoren oder Wachstumsfaktoren aus Thrombozyten oder Epithelzellen (»plateletderived growth factor«, »epithelial cell-derived growth factor«). Mit der Verfügbarkeit biochemisch gereinigter und gentechnologisch hergestellter Zytokine wuchsen die Erkenntnisse über die Vielfalt der Wirkungen und der zellulären Herkunft der Zytokine. Hämatopoetische Wachstumsfaktoren wurden zunächst als koloniestimulierende Faktoren (CSFs) bezeichnet, lymphopoetische Wachstumsfaktoren hingegen als Interleukine. Koloniestimulierende Faktoren wurden in semisoliden Matrixkulturen definiert. In diesen Kulturen bilden insbesondere Knochenmarkzellen in Gegenwart von CSF klonogene Kolo-

nien. Interleukine wurden hingegen meist in Suspensionskulturen definiert. Koloniestimulierende Faktoren werden nach ihrer Zielpopulation benannt. Interleukine (IL) werden in der Reihenfolge ihrer Entdeckung nummeriert.

Wirkungsmechanismen Zytokine regulieren Produktion und Funktion von Zellen der Lymphohämatopoese in positiven und negativen Feedback- und Feedforward-Regelkreisen. Die Vermittlung der Regulation und der Funktion des lymphohämatopoetischen Systems durch ein Netzwerk biochemisch definierter Mediatormoleküle stellt ein biologisches Konzept dar, das die bisherige Vorstellung durch direkten zellulären Kontakt erweitert. Experimentelle Untersuchungen lassen vermuten, dass dem Pleiotropismus und Synergismus verschiedener Zytokine subtile Wirkungsmechanismen zugrunde liegen, die die Zellproduktion der extrem variablen Bedarfssituationen des Gesamtorganismus anpassen können. Ständig werden neue Zytokine biochemisch charakterisiert und kloniert. Zytokine wirken an der Zelle über spezifische Rezeptoren. Diese bestehen meistens aus mehreren Untereinheiten: So ist der IL2-Rezeptor z. B. ein Heterotrimer bestehend aus einer a-, b- und g-Kette. Unterschiedliche Zytokinrezeptoren können jedoch gemeinsame Untereinheiten benutzen: So haben IL-2-, IL-4-, IL-7-, IL-19- und IL-15-Rezeptoren eine gemeinsame g-Kette und der IL-3-, IL-5- und der Granulozyten-/Makrophagen-koloniestimulierender-Faktor(GMCSF-)Rezeptor eine gemeinsame b-Kette. Das zunehmende Verständnis über die Wirkungsweise der Zytokine ermöglicht sowohl Einsichten in die Pathophysiologie von Erkrankungen [z. B. Immundefekte, Spendergegen-Empfänger-Krankheit (»graft-versus-host disease«, GVHD), Autoimmunerkrankungen] als auch deren Be-

2035

172.2 · Klinische Anwendung

handlung mit Zytokinen und Zytokinantagonisten. Dabei zeigt sich, dass die Expression der Rezeptorenuntereinheiten an der Zelloberfläche sowohl für die Empfindlichkeit der Zielzelle gegenüber dem Zytokin entscheidend ist als auch für deren Protein-(Zytokin-)Synthese. Nachfolgend wird ein kurzer Überblick über einige Funktionen bisher bekannter Wachstumsfaktoren gegeben, um in das Konzept des Zytokinnetzwerkes einzuführen. Die stündliche Produktion von durchschnittlich 370 Mio. Blutzellen unterliegt der engen Kontrolle durch inhibitorische und stimulatorische Zytokine. Die Zellen des peripheren Blutes entstammen vermutlich einem Pool von ca. 106–107 pluripotenten Stammzellen. Die molekularen Mechanismen der Replikation, Determinierung, Proliferation und Differenzierung der Stammzellen verstehen wir gerade in Ansätzen. Aus den Stammzellen der Blutbildung gehen Progenitorzellen und aus diesen die morphologisch definierbaren Vorläuferzellen des Knochenmarks hervor. Das Wachstum und die Differenzierung hämatopoetischer Progenitorzellen erfordert die Anwesenheit von Glykoproteinen, die als CSF bezeichnet werden. GMCSF stimuliert das Wachstum von Progenitorzellen, aus denen sowohl Granulozyten als auch Monozyten/Makrophagen hervorgehen und spielt eine wichtige Rolle in der pulmonalen Homöostase, während GCSF und MCSF enge determinierte Zielpopulationen haben. Interleukin-3 ist ein Wachstumsfaktor für multipotente hämatopoetische Progenitorzellen. Erythropoetin stimuliert ein spätes Kompartiment erythropoetisch determinierter Progenitorzellen. Leukorekrutin setzt reife Granulozyten aus dem Knochenmark frei.Neben der Produktion beeinflussen CSFs auch die Funktion reifer Phagozyten.Auch in der Lymphopoese steuern Zytokine Proliferation, Differenzierung und funktionelle Aktivierung. Die CSFs erhalten das Eponym ihrer Zellpopulation. Interleukin-1 induziert die IL-2-Produktion in HelferT-Lymphozyten und die Rezeptivität für eine Aktivierung durch den alternativen T-Zell-Rezeptor (CD2).Neben dem Effekt auf T-Lymphozyten übt IL-1 auch einen synergistischen Effekt auf multipotente hämatopoetische Progenitorzellen aus. Interleukin-1 ist ein extrem pleiotropes Molekül, d. h. seine Zielzellen sind sehr vielfältig. Zu den Zielzellen des IL-1 zählen hämatopoetische Stammzellen, Tund B-Lymphozyten, Knorpel, Knochen und Muskulatur. Interleukin-1 induziert verschiedene Wachstumsfaktoren, Interferone, Histamin und Akute-Phase-Proteine. Es ist ein endogenes Pyrogen und induziert eine Neutrophilie. Interleukin-1 hemmt die Freisetzung des adrenokortikotropen Hormons (ACTH), des luteinisierenden Hormons (LH), des thyreoidstimulierenden Hormons (TSH), von Wachstumshormon,Prolaktin und Testosteron. Interleukin-2 ist ein Wachstums- und Aktivierungsfaktor für T- und B-Lymphozyten, dessen Anwesenheit für die klonale Expansion und den aktivierungsinduzier-

172

ten Zelltod von T-Lymphozyten obligat ist. Es stimuliert ferner natürliche Killerzellen. Interleukin-3 ist ein Wachstumsfaktor für frühe hämatopoetische Progenitorzellen. Interleukin-4 und IL-5 sind Wachstums- und Differenzierungsfaktoren für B- und T-Lymphozyten; neben dem Wachstum von B-Zellen stimuliert IL-4 auch das Wachstum und die Differenzierung eosinophiler Progenitorzellen. Interleukin-4 oder IL-5 können in Kombination mit anderen Wachstumsfaktoren synergistisch auf das Wachstum hämatopoetischer Progenitorzellen wirken. Interleukin-4 ist ein essenzieller Induktor der T-Helfer-2(Th2-)Zellen-Polarisation von T-Zellen und stimuliert die Freisetzung von »tissue plasminogen activator« aus Monozyten. Interleukin-6 ist ein Differenzierungsfaktor für B-Zellen und wirkt ebenfalls synergistisch auf das hämatopoetische Progenitorwachstum. Im Tiermodell wirkt IL-6 stimulierend auf die Thrombozytopoese. Es spielt eine wichtige Rolle als Wachstumsfaktor beim Plasmozytom des Menschen. Interleukin-7 ist ein obligater Wachstumsfaktor für frühe Progenitorzellen der B- und T-Lymphozyten und stimuliert die Thrombozytopoese. Interleukin-8 ist ein Aktivierungsfaktor und Chemotaxin für reife Granulozyten. Interleukin-9 ist ein Wachstumsfaktor für frühe erythropoetische Progenitorzellen, Mastzellen, T-HelferKlone und megakaryoblastische Leukämielinien. Interleukin-10 inhibiert die Zytokinsynthese in Th2-Klonen. Interleukin-11 ist ein Stimulator früher hämatopoetischer Progenitorzellen und der Thrombozytopoese. Interleukin-12 aktiviert natürliche Killer-(NK-)Zellen. Interleukin-13 wirkt auf B-Zellen und Monozyten. Interleukin14 ist ein Wachstumsfaktor für B-Zellen. Hingegen moduliert IL-15 die T-Zell-Proliferation und -Funktion. Interleukin-16 ist ein T-Helfer-Zell-(CD4+-)spezifisches Chemotaktin und ein Proliferationsfaktor. CD4+-T-Zellen sind auch die Quelle von IL-17,dessen zytokininduzierende Wirkung bei Fibroblasten gezeigt werden konnte. Interleukin-18 ist ein potenter Interferon-g-Induktor. Interferon-g selbst induziert die »Major-histocompatibility-complex-II-«(HMC-II-) und Antigenpräsentation und die T-Helfer-1-Zell-Polarisation. Das Zusammenspiel verschiedener Zytokine spielt eine wichtige Rolle in der TZell-Polarisation und der Pathogenese von Autoimmunerkrankungen, Transplantatabstoßung und Allergien. Interferone und Tumor-Nekrose-Faktoren fungieren in der Antigenpräsentation und können die Proliferation verschiedener Zellreihen inhibieren.

172.2

Klinische Anwendung

Es ist nach wie vor obligatorisch,dass die Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Zytokinen nicht kasuis-

2036

Kapitel 172 · Zytokine und Zytokinantagonisten

tisch, sondern im Rahmen von kontrollierten klinischen Studien erfolgt. Trotz der bisherigen Erfahrungen ist die kontrollierte Erfassung der erwünschten und der unerwünschten Wirkungen dieser Wachstumsmodulatoren auf den noch wachsenden Organismus von Kindern und Jugendlichen erforderlich.Weiterhin ist darauf hinzuweisen, dass die klinische Anwendung von Zytokinen keineswegs frei von unerwünschten Wirkungen ist.Während bei der Anwendung von Wachstumsfaktoren insbesondere proliferativer Stress und genomische Instabilität zu beachten sind, kann die Therapie mit Interleukinen, Interferonen und Tumor-Nekrose-Faktoren im Einzelfall insbesondere durch hohes Fieber und Suppression der Hämatopoese belastet sein und sich auch vital bedrohlich (hoch dosierte IL-2-Therapie) gestalten. Auf das Nebenwirkungsspektrum der einzelnen Zytokine wird im Folgenden nicht näher eingegangen.

!Die Zulassung der einzelnen Zytokine und Wachstumsfaktoren ist für Kinder und Jugendliche im steten Wandel. Es muss daher vor der Therapie jeweils geprüft werden, ob für die entsprechende Diagnose das ausgewählte Präparat für Kinder und Jugendliche zugelassen ist.

172 172.2.1 Erythropoetin Die Entwicklung der Indikationen für Erythropoetin hat angesichts der zunehmenden Zurückhaltung gegenüber der Transfusion von Fremdblut stark an Bedeutung gewonnen. Der Einsatz von Erythropoetin bei Autotransfusionen ist belegt, bei der Knochenmarktransplantation und bei Shuntvitien noch Gegenstand klinischer Studien.

Indikationen für Erythropoetin beta    

Renale Anämie, Tumoranämie, Frühgeborenenanämie, Steigerung der Eigenblutmenge.

dingt.Die Pathogenese der renalen Anämie begründet die Substitutionsbehandlung mit Erythropoetin. Vorgehen  Initial wird eine Gabe von 20 IE/kg KG 3-mal pro Woche s.c. angegeben.  Diese Dosierung kann im Bedarfsfall auf 200 IE/kg KG gesteigert werden.  Die initiale intravenöse Dosierung beträgt 3-mal 40 IE/kg KG/Woche.  Jüngere Kinder benötigen mehr Erythropoetin als ältere.  Mit Erreichen des gewünschten Hämatokrits (30–35%) wird im Anschluss an die oben genannte Initialtherapie eine individuelle Erhaltungstherapie durchgeführt.

Diese Therapie vermindert oder erübrigt Transfusionen mit konsekutiver Verminderung von Infektionsrisiko, Sensibilisierung und Eisenüberladung.

Tumoranämie Pharmakologische Dosen von Erythropoetin können die Erythropoese von Patienten mit Tumoranämie stimulieren. Diese Stimulation der Erythropoese ist trotz erhöhter endogener Erythropoietinspiegel zu beobachten. Vorgehen 450–600 IE/kg KG i.v. pro Woche über 4–6 Wochen.

Frühgeborenenanämie Die prophylaktische Applikation in Kombination mit Eisensupplementierung führte bei Frühgeborenen zu einem Anstieg des Hämatokrits (HKT) und zu einer Verminderung der Transfusionshäufigkeit. Seit 1995 ist Recormom/Neorecormom für die Behandlung von Frühgeborenen vor der 34. Schwangerschaftswoche (SSW) zugelassen.

Tipps für die Praxis

Vorgehen

Bei der Therapie mit Erythropoetin kommt es meistens zu einer Eisenspeicherreduktion, erkennbar am fallenden Serumferritin. Eine rechtzeitige Eisensubstitution bei Frühgeborenen bzw. bei Ferritinspiegeln >

173

Die Sekretion der Glukokortikoide aus der Nebennierenrinde erfolgt unter dem Einfluss des adrenokortikotropen Hormons (ACTH) des Hypophysenvorderlappens. Über einen negativen Rückkopplungsmechanismus steuern wiederum die Glukokortikoide die Bildung des ACTH, so dass unter normalen Umständen ein konstanter Blutspiegeltagesverlauf aufrechterhalten wird. Die Sekretion der Glukokortikoide unterliegt einem Tag-Nacht-Rhythmus mit maximalen Werten in den frühen Morgenstunden und tiefsten Werten um Mitternacht. Bei einer durchschnittlichen Produktion von etwa 20 mg/m2 KOF/Tag liegt die normale Plasmakonzentration des wichtigsten Nebennierenrindenhormons, des Kortisols (Hydrokortison) um 8 Uhr morgens bei 10–15 µg/dl. Kortisol wird therapeutisch v. a. zur Substitutionsbehandlung (s. Kap. 25) und zur Hemmtherapie verwendet.

Zur pharmakodynamischen Therapie werden zahlreiche Kortisonderivate, von denen Prednison, Prednisolon und Dexamethason als die Standardsteroide für die therapeutische Praxis anzusehen sind, benutzt. Das ACTH wird heute nur in wenigen Fällen therapeutisch eingesetzt, da es nur parenteral zu verabfolgen ist; in der Diagnostik dagegen ist es von unbestreitbarem Wert. Topische Glukokortikoide haben ihren Stellenwert in der Behandlung diverser dermatologischer Krankheitsbilder, aber auch in Form von Dosieraerosolen beim Asthma bronchiale, bei dem sie Mittel der ersten Wahl bei den mäßig bis schweren Ausprägungsformen sind.

Wirkungsmechanismus Kortisol ist ein lebenswichtiges Hormon. Sein Produktionsausfall ist mit dem Leben nicht vereinbar. Um die Ausfallserscheinungen zu kompensieren, muss Kortisol in einer Substitutionstherapie zugeführt werden. Über diese Möglichkeit hinaus haben die Glukokortikoide jedoch eine Reihe von spezifischen und unspezifischen pharmakodynamischen Wirkungen, die therapeutisch ausgenutzt werden können, aber auch teilweise die Nebenwirkungen erklären. Die ausgeprägte antiinflammatorische Wirkung von Glukokortikoiden ist unspezifischer Natur und betrifft sowohl die Wirkung gegenüber immunologischen als auch gegenüber nichtimmunologischen Stimuli.Die meisten Wirkungen der Glukokortikoide werden vermittelt durch die Interaktion der Substanz mit einem spezifischen intrazellulären Glukokortikoidrezeptor, der in allen glukokortikoidsensiblen Gewebsverbänden vorhanden ist. Während des Transports zu einem Zielgewebe ist die Substanz metabolisch inaktiv und wird, wie z. B. Kortisol, an ein spezifisches Transportprotein, das Transcortin oder, wie synthetische Glukokortikoide, an Albumin gebunden. Im Zellgewebe selbst dissoziiert das Glukokortikoid vom Transportprotein, diffundiert in die Zelle und bindet sich dort an einen spezifischen Rezeptor. Der Rezeptor-Glukokortikoid-Komplex wandert dann zum Zellnukleus; hier wird er an spezifi-

schen Rezeptorstellen des nukleären Chromatins gebunden. Durch die Interaktion des Glukokortikoid-RezeptorKomplexes mit spezifischen Regionen der Desoxyribonukleinsäure (DNS) und des sog. GC-Responseelements (GRE) kommt es zur Transskription der DNS durch die Bildung einer spezifischen messenger-RNS (mRNS). Die mRNS wird zu den Ribosomen des Zytoplasmas transportiert und vermittelt hier die Synthese neuer Proteinmoleküle,über die die verschiedenen Wirkungen am Zielorgan gesteuert werden. Über die Bindung der m-RNS erfolgt die Synthese der Proteine Makrokortin und Lipomodulin, die die Phospholipase A hemmen. Das Enzym Phospholipase A, führt zur Bildung von Arachidonsäure, aus der die Prostaglandine im Zyklooxygenaseweg und die Leukotriene im Lipoxygenaseweg gebildet werden. Eine Hemmung der Phospholipase A vermittelt somit über eine Reaktion der Bildung von Arachidonsäuremetaboliten auch den Effekt der Glukokortikoide auf Entzündungsvorgänge. Glukokortikoide haben darüber hinaus einen direkten Effekt auf die Entzündungszellen und auf die entzündliche Zellinfiltration und beeinflussen die Gefäßpermeabilität sowie das Schleimhautepithel. Nach Gabe von Glukokortikoiden kommt es zu einer Zunahme der zirkulierenden Neutrophilen im Blut und zu einer Abnahme der anderen Untertypen der Leukozyten. Die Lymphozytenproliferation und die Zytokinproduktion werden ebenso gehemmt wie die Freisetzung von Zytokinen und Arachidonsäuremetaboliten aus Monozyten, während die Chemotaxis und Phagozytose von neutrophilen und eosinophilen Granulozyten nicht beeinflusst wird. Interessanterweise kommt es unter dem Einfluss von Glukokortikoiden auch zu einer ausgeprägten Hemmung der Freisetzung von Histamin und Leukotrienen aus basophilen Granulozyten, während die Freisetzung von Mediatoren aus Mastzellen im Wesentlichen unbeeinflusst bleibt. Der wesentliche antiphlogistische Effekt der Glukokortikoide besteht in einer Hemmung der Infiltration von Leukozyten in den Bereich der Entzündung. Es gibt Hinweise darauf, dass dieser Effekt auf einer Abnahme der Freisetzung von Chemoattaktanzien und endothelakti-

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173

Kapitel 173 · Behandlung mit Glukokortikoiden

vierenden Zytokinen beruht. Dabei wird nicht ihre Adhärenz an Endothelzellen unter In-vitro-Bedingungen beeinflusst; jedoch beobachtet man eine direkte Hemmung der transendothelialen Migration von Leukozyten. So ließ sich nachweisen, dass die In-vivo-Behandlung mit Glukokortikoiden zu einer Reduktion der Zahl von Lymphozyten und Eosinophilen in Lungen- und Bronchialbiopsaten von asthmatischen Patienten führt. Glukokortikoide hemmen die Freisetzung von Zytokinen sowie Interleukin-1 (IL-1), IL-4 und Tumor-Nekrose-Faktor (TNF), die Adhäsionsfaktoren für Leukozyten am Endothel darstellen und dadurch eine konsekutive,transepitheliale Migration verursachen. Darüber hinaus inhibieren Glukokortikoide auch die direkte Freisetzung von Arachidonsäuremetaboliten und Zytokinen aus Epithelzellen. Die zellvermittelte Immunität wird schon in therapeutischen Dosen, die Antikörperbildung erst in hohen Dosen gehemmt.Zufuhr von Glukokortikoiden hemmt die Glukoseverwertung im peripheren Gewebe und stimuliert über eine Aktivierung von Leberenzymen die Glukoneogenese aus Aminosäuren. Eine eiweißkatabole Wirkung kann zu Muskelschwäche und Myopathie, aber auch zu einer Verminderung des Körperwachstums führen. Eine Störung im Fettstoffwechsel führt zu Ansatz und Umverteilung von Fett (Cushing-Syndrom). Glukokortikoide fördern die renale Kalzium- (Ca-) Ausscheidung und hemmen die intestinale Kalziumresorption. Die negative Kalziumbilanz hat eine Osteoporose und auch ein vermindertes Skelettwachstum zur Folge. Eine Zunahme der Säureproduktion sowie eine Zerstörung der die Magenmukosa umziehenden Schleimhautschicht sollen an der Entstehung peptischer Ulzera beteiligt sein.

eine geringere Eiweißbindungskapazität und penetrieren daher besser in verschiedene Gewebe.Sie werden darüber hinaus langsamer in der Leber metabolisiert als Kortisol; dies erklärt ihre längere Halbwertszeit.

! Cave Inhalative Glukokortikoide werden nur zu etwa 10– 20% im Atmungstrakt deponiert; der Rest gelangt über den Schluckakt in den Magen-Darm-Trakt und wird dort resorbiert. Da Budesonid und Fluticason einem First-pass-Effekt in der Leber unterliegen, haben diese Substanzen eine relativ geringe Nebenwirkungsrate.

Für Beclomethason liegt jedoch eine neue galenische Zubereitung vor, die das Nebenwirkungspotenzial vermindert. Bei Verwendung von Hydrofluoralkan als FCKW-freies Treibmittel wird Beclomethason im Treibmittel gelöst und nicht nur suspendiert. Dies führt konsekutiv zu einer besseren Desposition und ermöglicht damit eine Dosisreduktion bei verminderter Nebenwirkungsrate (Ventolair). FCKW-haltige Dosierareosole sind seit 1. 1. 2003 nicht mehr zugelassen.Topische Glukokortikoide stehen für die Feuchtinhalation, aber auch als Pulverinhalate oder als FCKW-freie Dosierareosole zur Verfügung (s. Kap. 74). Einen Überblick über einige pharmakodynamische bzw. pharmakokinetische Charakteristika inhalativer Glukokortikoide gibt ⊡ Tabelle 173-2.

Indikationen Es ist kaum möglich alle lndikationen aufzuführen. Einen festen Platz hat die Kortikoidtherapie u. a. bei den in der ⊡ Tabelle 173-3 aufgelisteten Erkrankungen.

Pharmakokinetik Die Halbwertszeit von Kortisol, die definiert ist als die Zeit, in der der Plasmaspiegel auf die Hälfte der initialen Konzentration abfällt, beträgt 90 min. Die biologische Halbwertszeit für Kortisol, die gegeben ist durch die Zeit, in der nach einmaliger Verabreichung der Substanz ein halbmaximaler Wirkeffekt, z. B. ein antiphlogistischer Effekt, erreicht wird, dauert wesentlich länger und liegt bei 8–12 h.

! Gemäß ihrer unterschiedlichen Halbwertszeiten werden Kortisol und Kortison als kurz wirksame Glukokortikoide, Prednison und Prednisolon als Glukokortikoide mit mittlerer Wirkdauer, Methylprednisolon und Dexamethason als lang wirksame Glukokortikoide bezeichnet (⊡ Tabelle 173-1).

Normalerweise werden 90% des Kortisols reversibel an Plasmaeiweiße, davon 10% an Albumin und 80% an ein spezifisches kortikoidbindendes Globulin, das Transcortin, gebunden. Die synthetischen Analoga zeigen mit 70%

…Therapie Substitutionsbehandlung

‥Therapieziel Das Ziel der Behandlung einer chronischen Nebennierenrindeninsuffizienz (Morbus Addison) oder auch einer Störung der Steroidbiosynthese wie beim adrenogenitalen Syndrom ist es, die normale Kortisolsekretion zu ersetzen.

‥Therapieprinzip Der Bedarf wird individuell ermittelt. Die Richtdosis von Hydrokortison beträgt – entsprechend der natürlichen Produktionsrate – im Mittel 15–20 mg/m2 KOF/Tag. Um den normalen Tag-Nacht-Rhythmus des Kortisols zu erreichen, empfiehlt es sich, die Hälfte dieser Dosis am Morgen, ein Viertel in den frühen Nachmittagsstunden und ein Viertel am Abend zu verabreichen. Bei einer verringerten Glukosetoleranz (Diabetes mellitus) sollte die Gesamtdosis um etwa 25% zu reduziert werden. Eine Neueinstellung der Substitutionstherapie ist bei akuten Stresssituationen, wie

Fortecortin Millicorten

Urbason

6-Methylprednisolon

Dexamethason

Decortin H Ostacortin H Scherisolon

Prednisolon

Ultralan oral

Decortin Hostacortin Ultracorten

Prednison

Delphicort Volon

Hydrocortison »Hoechst«

Kortisol

Triamcinolon

Cortison »Ciba«

Kortison

Fluocortolon

Warenzeichen (Beispiele)

Kortikoid

0,5,1,5,4 0,5,1

2,4,8 1, 4, 8, 16

5,20,50

4,16,40

5,20,50 5 5

5,50 5 5,20,50

10

25

Tabletten (bzw.Perlen) [mg]

0,8

4

5

4

5

5

20

25

Klinische Äquivalenzdosis [mg]

⊡ Tabelle 173-1. Vergleich der Wirkung verschiedener Glukokortikoide

30

5

5

5

4

3,5

1

0,8

Relative, antiinflammatorische Wirksamkeit

0

0

0

0

0,6

0,6

1

0,8

Relative NaRetention

300 od.>

200 od.>

200 od.>

200 od.>

200 od.>

200 od.>

90

90

Plasmahalbwertszeit [min]

36–54

18–36

18–36

18–36

18–36

18–36

8–12

8–12

Biologische Halbwertszeit [h]

0,6

9

9

9

9

9

12

14

Schwellendosis für die Suppression der Hypophyse [mg/m2KOF]

173 · Behandlung mit Glukokortikoiden 2045

173

2046

Kapitel 173 · Behandlung mit Glukokortikoiden

⊡ Tabelle 173-2. Einige Charakteristika von inhalativen Glukokortikoiden (Aus Berdel et al.2006)

Substanz

Äquivalenz(Schwellen-) Dosierungenb

Bemerkungen

< 6. Lj.

> 6. Lj.

1

Beclomethason

400 mg/d

mögliche Wachstumsretardation

1

Beclomethason (Lösung)

200 mg/d

wenig Sicherheitsdaten

DA + Vorschaltkammer

Pulver DA + Vorschaltkammer, Autohalter

2

Budesonida

400 mg/d

für Pulver gute Datenlage, keine Langzeitnebenwirkungen

DA + Vorschaltkammer

Pulver

4

Fluticasona

200 mg/d

gute Datenlage, keine Langzeitnebenwirkungen

DA + Vorschaltkammer

Pulver

5

Mometason

400 mg/d?

keine ausreichenden klin. Daten bei Kinder < 12 J.

Pulver

3

Ciclesonide

160 mg/d

keine ausreichenden klin. Daten bei Kindern < 12 J.

DA + Vorschaltkammer

a

Auch als Inhalationslösung im Handel. Entsprechen den mittleren Dosierungen in der Stufentherapie, bei denen im Allgemeinen keine klinische relevanten, unerwünschten Arzneimittelwirkungen zu erwarten sind. Niedrige, d.h. sichere Dosierungen liegen darunter, hohe darüber. Für die alphabetische Sortierung s. Zahlen vor dem Medikament. DA = Dosieraerosol. b

173 ⊡ Tabelle 173-3. Beispiele für eine gesicherte Indika-

tion der Kortikoidtherapie Kap.- bzw. Abschn.-Nr.

Titel

30, 29.3 31 37 35 41

Infektiös-toxischer Schock Spezielle Tuberkuloseformen Rheumatisches Fieber mit Karditis Chronische Polyarthritis Anaphylaktischer Schock, Serumkrankheit Lupus erythematodes Hämolytische und aregenerative Anämie Leukämie Immunthrombozytopenie Retikutoendotheliosen Sarkoidose Status asthmaticus Colitis ulcerosa Nephrotisches Syndrom Schwere Dermatitiden Keratitiden Uveitis, Iridozyklitis Hirndruck

43.2 44.5 46 47.2 54 55 74 84.5.1 91.3 127 134.2 134.2.5 136

Infektionen, chirurgischen Eingriffen oder Traumen, erforderlich. In diesen Situationen kann kurzfristig eine Erhöhung der Dosis auf das 3- bis 6fache erforderlich werden (s. Kap. 25), bei leichten fieberhaften Infekten reicht eine Erhöhung der Substitutionsdosis um das Doppelte aus. Beim adrenogenitalen Syndrom muss die Aktivität der Nebennierenrinde unterdrückt werden. Hierzu sind Dosen in der gleichen Größenordnung erforderlich (s. 25.3).

Hemm-, Kurzzeit- und Langzeitbehandlung

‥Therapieprinzip Eine Kurzzeitbehandlung mit hohen Glukokortikoiddosen (Prednisolon; 2–4–/6 mg/kg KG) ist z. B. beim Status asthmaticus oder auch beim anaphylaktischen Schock indiziert. In solchen Situationen ist eine 48- bis 72-h-dauernde intensive Kortikoidtherapie mit hohen Dosen angezeigt. Wenn eine solche Therapie weniger als 3 Tage dauert, ist eine ausschleichende Dosierung nicht erforderlich. Bei einer Therapiedauer zwischen 3 Tagen und 10 Tagen sollte die Dosis um jeweils 30–50% der Initialdosis reduziert werden, um nach Erreichen einer Tagesdosis von 10 mg die Medikation abzubrechen. Erkrankungen, die eine Langzeittherapie mit hohen Dosen erfordern, wie z. B. eine chronisch-aggressive Hepatitis oder hämolytische Anämie auf autoimmunologischer Basis, machen ein langsames Ausschleichen der Kortikoidtherapie erforderlich. Um eine Exazerbation der Erkrankung oder eine

2047

173 · Behandlung mit Glukokortikoiden

Kortisolentzugssymptomatik zu verhindern, sollte dies unter klinischer Kontrolle durchgeführt werden.

Tipps für die Praxis Bei länger dauernder Behandlung mit hohen Dosen sollte möglichst darauf geachtet werden, dass 1. kein Kortikoid mit langer Halbwertszeit verwendet wird, 2. das Steroid als Einzeldosis in den frühen Morgenstunden verabreicht wird und 3. die Dosis möglichst schnell auf einen Wert heruntertitriert wird,mit dem gerade eben die Krankheitssymptomatik unterdrückt werden kann.

Bei einer lang dauernden Behandlung mit niedrigen Dosen, wie sie z. B. bei der juvenilen rheumatoiden Arthritis oder dem systematischen Lupus erythematodes angewendet wird, muss bei Therapiebeendigung ebenfalls die Dosierung langsam ausgeschlichen werden. Beim Asthma bronchiale und bei den chronisch entzündlichen Darmerkrankungen haben die topischen Glukokortikoide mittlerweile einen festen Stellenwert (s. Kap. 75).

173

rechterhalten wird, während in der 2. Hälfte des therapiefreien Tages eine Wiederansprechbarkeit des Hypophysenvorderlappens ermöglicht wird. Um eine möglichst optimale antiinflammatorische Therapie durchzuführen, sollte sich die alternierende Behandlung an eine initiale Therapie mit täglicher Verabreichung von hohen Glukokortikoiddosen anschließen.

Tipps für die Praxis Dabei empfiehlt es sich die Dosis an den ungeraden Tagen auf Kosten der Dosen an den geraden Tagen allmählich zu erhöhen, sodass nach 10–30 Tagen die gesamte 48-h-Dosis an den ungeraden Tagen verabreicht wird. Eine solche Behandlung an nur jedem 2. Tag lässt sich i. Allg. beim nephrotischen Syndrom und bei manchen Hautkrankheiten durchführen. Bei rheumatischen Erkrankungen und beim Asthma bronchiale können die Symptome auf diese Weise häufig nicht genügend beeinflusst werden.

Applikationsart und Auswahl Intravenöse Behandlung

Alternierende Behandlung

‥Therapieziel Bei Erkrankungen, bei denen eine lang dauernde Glukokortikoidtherapie angezeigt ist, ist eine alternierende Therapie ratsam, um die unerwünschten katabolischen Wirkungen möglichst auf einem Minimalausmaß zu belassen.

‥Therapieprinzip Mit einer solchen alternierenden Therapie, bei der das Glukokortikoid nur alle 48 h verabreicht wird, soll ein normaler Tag-Nacht-Rhythmus des Kortisols nachgeahmt werden. Eine hohe Dosis eines Glukokortikoids mit einer mäßig langen Halbwertszeit (s. ⊡ Tabelle 173-1) wird als Einzeldosis in den frühen Morgenstunden, wenn das endogen sezernierte Kortisol normalerweise seinen maximalen Spiegel aufweist, verabreicht. Bei Zugrundelegung einer biologischen Halbwertszeit von 18–36 h für das Prednison bedeutet dies, dass bei einer 48-stündlichen Applikationsweise zumindest über 36 h eine ausreichende antiphlogistische Wirksamkeit auf-

Zur Akuttherapie in Notfallsituationen wird i. Allg. die i.v.-Zufuhr gewählt. Hierfür sind spezielle Präparate verfügbar, von denen einige in ⊡ Tabelle 173-4 aufgeführt sind. Die für die i.m.-Therapie bestimmten Kortikoidkristallsuspensionen (z. B. Volon A40, A80) dürfen auf keinen Fall i.v. gegeben werden. Die kurz dauernde hochdosierte Anwendung von Glukokortikoiden zur Therapie von Notfällen ist relativ risikoarm. Die Langzeittherapie ist auch bei vorsichtiger Dosierung risikoreich und sollte genauestens überprüft werden. Wegen der geringeren Nebenwirkungen sollte in diesen Fällen eine alternierende Behandlung mit oraler Zufuhr erwogen werden.

Orale Behandlung

Hierfür steht eine Vielzahl von Kortisonderivaten zur Verfügung (s. ⊡ Tabelle 173-1). Die einzelnen Präparate unterscheiden sich in ihrem Wirkungsprofil (mineralokortikoide Nebenwirkungen) sowie in ihrer Wirkungsstärke. Bei

⊡ Tabelle 173-4. Präparate zur i.v.-Kortikoidtherapie

Kortikoid

Warenzeichen (Beispiele)

Inhalt einer Ampulle [mg]

Prednisolon Prednison 6-Methylprednisolon 16-Methylprednisolon

Solu-Decortin H Hostacortin H solubile Urbason solubile forte Decortilen solubile

10, 25, 50, 250 25 20, 40, 250, 1000 30, 60

2048

Kapitel 173 · Behandlung mit Glukokortikoiden

⊡ Tabelle 173-5. Einfluss von Begleitmedikationen

oder -erkrankungen auf die Wirkungen einer Glukokortikoidtherapie

173

Gesteigerte Wirksamkeit

Verminderte Wirksamkeit

Adrenalin und Derivate Alkohol Amphetamin Antidepressiva Antirheumatika Ephedrin Impfsera Kontrazeptiva Salicylate Schilddrüsenhormone (Hyperthyreose)

Chloralhydrat Cyclophosphamid Glutethimid Phenobarbital Phenytoin Hypothyreose

der Auswahl der Kortisonderivate muss daher der unterschiedlichen Wirkungsart Rechnung getragen werden, während bei der Dosisbemessung die Äquivalenz gegenüber dem natürlichen Kortisol beachtet werden muss (s. ⊡ Tabelle 173-1). Bei jeder Kortisontherapie sind eine geringe Hemmung auf das endokrine System und eine geringe Cushing-Wirkung bei einem starken antiphlogistischen bzw. immunsuppressiven Effekt erwünscht. Einige Erfahrungsberichte lassen eine Hirndrucksteigerung eher beim Triamcinolon erkennen oder eine verstärkte psychotrope Wirkung beim Dexamethason. Im Einzelfall sind aber spezielle Wirkungen nicht vorauszusehen, so dass beim Auftreten besonderer Nebenwirkungen (und beim Fortbestehen einer dringlichen Indikation) u. U. ein Präparatewechsel in Frage kommt.

Nichtansprechen der Glukokortikoidtherapie

Bei Nichtansprechen jeder Glukokortikoidtherapie sollte berücksichtigt werden,dass evtl.eine steroidrefraktäre Erkrankung zugrunde liegt und somit eine Diagnoseüberprüfung durchzuführen ist oder dass die Dosis unzureichend gewährt wurde. Darüber hinaus kann jedoch auch eine Resorptionsstörung zu unzureichenden Plasmaspiegeln (Kontrolle des Plasmakortisolspiegels) führen, oder eine unter der Kortikoidtherapie exazerbierende Infektion (z. B.: Tuberkulose) verdeckt das primäre Krankheitsgeschehen. Zuweilen wird durch andere Erkrankungen oder zusätzlich verabreichte Medikamente die Wirkung abgeschwächt oder verstärkt (⊡ Tabelle 173-5).

Lokale Applikation Tipps für die Praxis Handelt es sich um einen umschriebenen entzündlichen Prozess, so können die Kortikosteroide in einigen Fällen lokal eingesetzt werden. Auf diese Weise kommt es zu einer maximalen Konzentration des Arzneimittels am Entzündungsort, und die Gefahr von Allgemeinwirkungen wird eingeschränkt. Beim Morbus Crohn z. B. wird eine kontrollierte lokale Therapie neuerdings durch eine neue galenische Zubereitung von Budesonid, bei der es zur Freisetzung der Substanz im Ileum kommt, ermöglicht (Allen 2002).

Bei der Colitis ulcerosa werden Kortikoidkristallsuspensionen als Einlauf je nach Schweregrad der Erkrankung eingesetzt (s. 84.5.1), allerdings muss in diesen Fällen mit einer relativ hohen Kortikoidresorptionsquote gerechnet werden. Eine intraartikuläre Injektion wird im Kindesalter nur selten vorgenommen. Am Auge und an der Haut gehört die Kortikoidbehandlung zum festen therapeutischen Bestand. In diesen Fällen ist selbst bei Langzeitbehandlung nicht mit einer nennenswerten Resorption zu rechnen, es sei denn, es liegt eine Verletzung von Bindehaut oder Haut vor. Bei chronischer Anwendung drohen jedoch eine Atrophie der Haut, eine Steroidakne, eine periorale Dermatitis und/oder eine Hypertrichose. Beim Asthma bronchiale gehört die topische Applikation von Glukokortikoiden [Budesonid, Fluticason, Ciclesonid (ab 12 J.), Beclomethason] heute zur Therapie der ersten Wahl in der medikamentösen Langzeiteinstellung (s. Kap. 75 ). Intramuskuläre Gabe

Von Depotpräparaten ist i. Allg. abzuraten. Eine Kortikoidtherapie in Depotform führt bei Kindern offenbar in höheren Maße zu unerwünschten Nebenwirkungen als bei Erwachsenen. Selbst wenn nur in die untere Extremität und streng i.m. (und nicht s.c.) injiziert wird, kann es nach einigen Wochen zu schweren Haut-, Fettgewebsund Muskelatrophien an den Injektionsstellen kommen. Auch sterile Abszesse sind bei i.m.-Kortikosteroidinjektionen häufiger als bei anderen i.m.-Injektionen.

Unerwünschte Wirkungen ! Cave Eine große Zahl möglicher Nebenwirkungen unter Steroidtherapie ist zu beachten (⊡ Tabelle 173-6).

Cushing-Syndrom

! Cave Mit einem medikamentös ausgelösten Cushing-Syndrom muss immer gerechnet werden, wenn die Gabe einer höheren Kortikoiddosis über einen längeren Zeitraum erforderlich ist.

2049

173 · Behandlung mit Glukokortikoiden

⊡ Tabelle 173-6. Unerwünschte Wirkungen von Glu-

kokortikoiden

a

Organmanifestationen

Art der Nebenwirkungen

Auge

Katarakt a Glaukom a Reaktivierung einer Herpeskeratitis a

ZNS

Pseudotumor a Psychische Alterationen a (Euphorie, Appetitsteigerung, Halluzinationen) Hirnatrophie

173

dosis der einzelnen Kortisolderivate beruht nicht primär auf der unterschiedlichen Wirkungsstärke der einzelnen Kortikoide, sondern darauf, dass eine bestimmte Tagesdosis (in Milligramm) bei Langzeittherapie die Symptome einer Kortisolüberproduktion erzeugt. Die Dosen, die zu einer kompletten Suppression der Hypophyse führen, und die Cushing-Schwellendosis sind identisch (s. ⊡ Tabelle 173-1). Die Schwellendosis variiert in Abhängigkeit von der Applikationsart. So liegt sie z. B. bei Kindern bis zum 10. Lebensjahr für Fluocortolon bei täglicher Applikation zwischen 5 mg/Tag und 10 mg/Tag, bei alternierender Gabe zwischen 20 mg/Tag und 25 mg/Tag.

Nebenniereninsuffizienz Tipps für die Praxis

Blutsystem

Leukozytose a Neutrophilie a Monozytopenie a Lymphopenie a Eosinopenie a

Sie ist praktisch immer vermeidbar, wenn die Kortikoiddosis (nach mehr als 3-wöchiger Therapie) ausschleichend vermindert wird.

Gastrointestinalrakt

Pankreatitis a Ulcus pepticum a Nephrokalzinose Nephrolithiasis

Nach sehr langer Therapiedauer kann allerdings die Fähigkeit der Nebennierenrinde auf Stress adäquat zu reagieren auch noch Monate nach Therapiebeendigung vermindert sein.

Haut

Atrophie Teleangiektasie Striae Steroid-Rosacea Akne Periorale Dermatitis Purpura Verzögerte Wundheilung Aggravierung von Infektionen

Muskel-SkelettSystem

Myopathie a Osteoporose, Frakturen Aseptische Nekrosen

Stoffwechsel

Diabetes a Nebenniereninsuffizienz Wachstumshemmung Hyperlipidämie Lipomatosis Hypokaliämie Na+-Retention, Hypertoniea

Nebenwirkungen, die plötzlich und bereits bei einer Kurzzeittherapie auttreten können.

Es kommt zum Vollmondgesicht und zur Stammfettsucht, zum Bluthochdruck, zur Muskelschwäche und Osteoporose. Die Glukosetoleranz ist herabgesetzt, und es droht ein Diabetes mellitus. An der Haut zeigen sich Striae distensae und Akneeffloreszenzen. Die Cushing-Schwellen-

Osteopenie

Bei einer Langzeitanwendung verursachen Glukokortikoide eine Osteopenie. Diese ist zum einen bedingt durch eine Hemmung der aktiven Ca-Resorption im Gastrointestinaltrakt, die konsekutiv einen sekundären Hyperparathyreoidismus nach sich zieht. Zum anderen wird sie ausgelöst durch eine Hemmung der Osteoblastentätigkeit und damit des Knochenaufbaus, eine Stimulation der Osteoklastentätigkeit und damit des Knochenabbaus sowie durch eine Hemmung der endogenen Kalzitoninsekretion.

Wachstumshemmung

! Cave Im Kindesalter steht bei der Langzeittherapie die Wachstumshemmung im Mittelpunkt. Bei hohen Dosen kann es sogar zum völligen Wachstumsstillstand kommen. Das Ausmaß des anschließenden Aufholwachstums hängt z. T. von der Grundkrankheit und z. T. von Dauer und Dosis der Kortikoidtherapie ab.

Es kann davon ausgegangen werden,dass eine Behandlung mit weniger als 3 mg/m2 KOF/Tag Prednison für weniger als 6 Monate die Endgröße der Kinder nicht beeinflusst. Bei höherer Dosierung und länger dauernder Anwendung muss jedoch mit einer zunehmenden Reduktion der Endgröße gerechnet werden. Bei einer alternierenden Behandlung scheint die Wachstumshemmung geringer ausgeprägt

2050

Kapitel 173 · Behandlung mit Glukokortikoiden

zu sein. Bei asthmatischen Kindern, die unter einer Dauertherapie mit topischen Glukokortikoiden stehen, scheinen erst Dosen über 800 µg/Tag die lineare Wachstumsgeschwindigkeit zu beeinflussen (Allen 2002). Insbesondere Budesonid und Fluticason haben dabei ein günstigeres Verhältnis von Wirkungen und Nebenwirkungen. Der Mechanismus einer Wachstumshemmung wird in einer Hemmung der Somatomedinsynthese gesehen.

Steroiddiabetes

Der Steroiddiabetes ist ebenfalls eine bekannte Komplikation. Er ist gekennzeichnet durch eine Insulinresistenz, einem Hyperinsulinismus sowie oftmals normale Nüchternserumglukosespiegel bei einer pathologischen Glukosetoleranz. Bei Kindern mit familiärer diabetischer Belastung, auch bei Patienten mit zystischer Fibrose (CF), scheint die Auslösung eines Steroiddiabetes häufiger vorzukommen.

Muskel- und Skelettsystem

! Die Nebenwirkungen auf dieses System schließen eine

entwickelte sich die Symptomatik nach einer Veränderung der Steroidtherapie entweder durch Reduktion der Dosis oder durch Wechsel auf ein anderes Derivat. Es scheint daher so zu sein, dass diese Wirkung auf dem Boden einer Nebennierenrindeninsuffizienz entsteht.

Psychische Stimulierung

Leichte Euphorie und Appetitsteigerung kann eine erwünschte Nebenwirkung sein. Besorgnis erregend sind jedoch psychomotorische Unruhe, Ideenflucht und psychotische Bilder sowie depressive Zustände. Gehäuft treten psychische Nebenwirkungen bei psycholabilen Patienten, aber anscheinend auch bei Patienten mit Kollagenosen und einer Colitis ulcerosa auf. Dysphorische Zustände werden auch häufig im Rahmen der Induktionstherapie in der Onkologie beobachtet. Kinder scheinen häufiger mit epileptiformen Krämpfen zu reagieren; vereinzelt sind auch Todesfälle im Status epilepticus beschrieben. Die übrigen Nebenwirkungen entsprechen den bei Erwachsenen beobachteten und sind der ⊡ Tabelle 173-6 zu entnehmen.

Myopathie, eine Osteoporose, Frakturen und aseptische Knochennekrosen ein.

173

Die Auslösung einer Myopathie, die hauptsächlich auf der antianabolen und katabolen Eigenschaft beruht, ist unabhängig von der Dauer der Therapie. Bisher hat man angenommen, dass besonders die fluorierten Derivate eine myopathische Wirkung haben. Neuere Arbeiten lassen jedoch vermuten, dass bei den halogenierten Kortikoiden die Äquivalenzdosis falsch eingestuft wurde und deshalb Überdosierungen häufiger vorkommen. Da die Entwicklung der Myopathie von der Aktivität des Patienten abhängt, beobachtet man sie im Kindesalter relativ selten. Eine Osteoporose ist ein generelles Symptom bei einer Kortikoidtherapie und tritt ebenso wie bei allen Patienten mit einem endogenen Cushing auf. Sie scheint Ursache von aseptischen Knochennekrosen zu sein, die in erster Linie den Hüftgelenkkopf, aber auch den Schultergelenkkopf sowie das Knie- und Ellenbogengelenk betreffen können. Ein gesteigerter osteoklastärer Knochenabbau und eine Hemmung des osteoblastären Gewebeanbaus sind die wichtigsten Pathomechanismen der Glukokortikoidosteoporose. »Pseudotumor cerebri«

! Die so bezeichnete Erhöhung des Hirndrucks scheint besonders im Kindesalter vorzukommen.

Die durchschnittliche Therapiedauer vor Auftreten der Symptome liegt bei 2,5 Jahren, in Einzelfällen werden Hirndruckzeichen unter Glukokortikoiden auch schon nach einigen Monaten beobachtet. In nahezu allen Fällen

Chronische Lungenerkrankung und bronchopulmonale Dysplasie

Zur Entwöhnung vom Respirator sowie zur Therapie der chronischen Lungenerkrankung (CLD) von Frühgeborenen wurden bis vor kurzem auf nahezu allen neonatologischen Intensivstationen Glukokortikoide, fast ausschließlich Dexamethason, eingesetzt. Exkurs Multizentrische Studien belegen jedoch in der Zwischenzeit, dass Kinder, die wegen einer CLD unter einer Dexamethasontherapie standen, ein schlechteres neurologisches »outcome« hatten als Kinder, die kein Dexamethason erhielten. Die Therapie mit Glukokortikoiden bei einer CLD wird daher heute sehr restriktiv gehandhabt.

Vorgehen bei der Notfallbehandlung  Behandlungsbeginn mit 30–300 mg/m2 KOF/Tag Prednisolon i.v., d. h. z. B. bei einem 9-jährigen Kind (mit 30 kg KG) 1–(max.) 10 mg/kg KG.  Beim therapierefraktären Status asthmaticus und beim anaphylaktischen Schock sind oft Höchstdosen erforderlich.  Diese Dosen müssen nach Überwindung der akuten Phase so schnell wie möglich reduziert werden, und der Übergang von der intravenösen zur oralen Therapie ist vorzunehmen.

▼

2051

173 · Behandlung mit Glukokortikoiden

173

 Statt Prednisolon kann auch 6-Methylprednisolon eingesetzt werden (s. ⊡ Tabelle 173-1).

kommt es bei vorgeschädigten Kindern, die maximale Kortikosteroiddosen erhalten.

Vorgehen bei der Langzeit- und alternierenden Behandlung

Kontrolluntersuchungen

 In der Langzeittherapie sollte die Prednisondosis 15–20mg/m2 KOF/Tag möglichst nicht überschreiten.  Die wirksame Grenzdosis liegt bei Erwachsenen bei 5–7,5–9 mg Prednison/Tag. Die Kinderdosen liegen je nach Alter unter diesen Werten.  Die Behandlung wird je nach Schwere der Erkrankung mit Prednisondosen eingeleitet, die zwischen (0,5–) 1–3(–5) mg/kg KG/Tag liegen; hierbei erhalten jüngere Kinder eher höhere, ältere Kinder niedrigere Dosen/kg KG.  Im weiteren Verlauf richtet sich die Dosis nach dem Ansprechen auf die Therapie.  Statt Prednison oder Prednisolon können auch andere Kortisonderivate eingesetzt werden (s. ⊡ Tabelle 173-1). Bei der alternierenden Therapie wird die Gesamtdosis alle 48 h verabreicht.

Tipps für die Praxis Während der Kortikoidlangzeittherapie müssen regelmäßig folgende Untersuchungen vorgenommen werden:  zumindest zu Beginn der Therapie eine Röntgenthoraxaufnahme und ein Tuberkulintest,  Urinuntersuchung auf Zucker, ggf. Bestimmung des postprandialen Blutzuckers,  Kontrolle des Augenbefundes (Hornhaut, Linse, Innendruck),  Blutdruckbestimmung,  Gewichtskontrolle,  Röntgenaufnahme der Lendenwirbelsäule zum Ausschluss einer Osteoporose,  es ist ferner zu achten auf Magenbeschwerden und psychische Veränderungen.

Vorgehen bei der topischen Anwendung beim Asthma bronchiale Die Tagesdosis, die in der Regel auf 2 Einzeldosen verteilt wird, sollte wegen der möglichen Beeinflussung des Wachstums 800 µg/Tag für Budesonid und 400 µg/Tag für Fluticason nicht überschreiten (s. Kap. 74).

Kontraindikationen In Notfällen besteht gegen eine Kortikoidgabe (auch in Höchstdosis) praktisch keine Kontraindikation. Bei der Langzeittherapie stellen Magen-Darm-Geschwüre, eine Osteoporose, eine generalisierte Mykose u. a. Kontraindikationen dar. Eine relative Kontraindikation besteht bei nicht ausreichend zu behandelnden bakteriellen Erkrankungen und speziell bei der Tuberkulose. Zwar werden Kortikosteroide bei exsudativen Tuberkuloseformen und bei Meningitis tuberculosa empfohlen (s. Kap. 31), doch kann eine ruhende Tuberkulose unter Kortikoiden wieder aktiv werden. Streng kontraindiziert ist die Kortikosteroidgabe in der Inkubation von Pocken oder Windpocken. Kommt es während einer Langzeittherapie zu einem Varizellenkontakt bei einem empfänglichen Kind, so darf die Kortikoidbehandlung auf keinen Fall abgesetzt werden, weil sonst eine Nebennierenrindeninsuffizienz droht und die Erkrankung einen besonders schweren Verlauf nehmen kann. Es empfiehlt sich in solchen Fällen den Bedarf des Organismus im Stress in Rechnung zu stellen und die Dosis auf etwa das 3fache der physiologischen Dosis zu erhöhen. Zu schwersten Windpockenverläufen

Therapie der unerwünschten Wirkungen Tipps für die Praxis Um die unerwünschten metabolischen Effekte der Glukokortikoide so gering wie möglich zu halten, sollte ferner auf folgende Kriterien geachtet werden:  Die Kalorienzufuhr sollte sich nach dem Körpergewicht richten.  Um die Entwicklung von Hypertonie und Ödemen zu verhindern, sollte die Natriumzufuhr reduziert werden.  Die orale Applikation von Kortikoiden sollte zu den Mahlzeiten und/oder mit Antacida erfolgen.  Die Prophylaxe der Osteoporose besteht in körperlicher Aktivität, kalziumreicher und phosphatarmer Ernährung sowie in regelmäßiger, jedoch nicht zu starker Sonnenlichtexposition. Bei bereits entwickelter Osteoporose wird die Gabe von Vitamin D (500–1000 IE/Tag) und Kalzium (0,5–1 g/Tag) empfohlen. Bisphosphonate zeigen eine ausgeprägte Hemmung der osteoklastären Knochenresorption, sind jedoch bisher in Deutschland für Kinder noch nicht offiziell zugelassen. Natriumfluorid (1 mg/kg KG/Tag) sollte erst bei abgeschlossenem Wachstum gegeben werden. Bei jeder Langzeittherapie mit Glukokortikoiden ist, unter Berücksichtigung der genannten Kriterien, wenn möglich eine alternierende Therapie zu bevorzugen. Ist jedoch eine tägliche Therapie unumgäng-

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2052

Kapitel 173 · Behandlung mit Glukokortikoiden

lich, sollte die Gabe in den frühen Morgenstunden als Einzelapplikation erfolgen; hierbei ist eine Substanz mit einer kurzen oder einer mittleren Halbwertszeit (s. ⊡ Tabelle 173-1) zu wählen.

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174

174 Supportive Therapie in der pädiatrischen Onkologie M. Führer, C. Bender-Götze

Antiemetische Prophylaxe und Therapie – 2054 Schmerztherapie – 2055 Sedierung und Analgesie bei diagnostischen Eingriffen – 2056 Antibiotische Prophylaxe und Therapie – 2057 Transfusionstherapie – 2057 Notfallintervention – 2058

Literatur

– 2059

2054

Kapitel 174 · Supportive Therapie in der pädiatrischen Onkologie

Die Entwicklungen in der supportiven Therapie von Kindern mit malignen Erkrankungen haben die enormen Fortschritte in der kombinierten, hoch intensivierten Chemotherapie, in der Bestrahlung und in der Operation erst ermöglicht. Viele schwer wiegende oder belastende Nebenwirkungen können heute durch effektive Prophylaxe verhindert oder abgeschwächt werden. Eine gute psychosoziale Betreuung trägt wesentlich zur Bewältigung der Belastungen durch Therapienebenwirkungen und Krankheitsfolgen bei.

>>

Antiemetische Prophylaxe und Therapie ‥Therapieprinzip Die ausreichende Prophylaxe von Nausea und Emesis ist eine wichtige Voraussetzung für die Akzeptanz der intensiven Behandlungsprotokolle in der pädiatrischen Onkologie, da rezidivierendes Erbrechen eine erhebliche zusätzliche Belastung für die Patienten und ihre Betreuungspersonen darstellt.

tanzen berücksichtigt werden (⊡ Tabelle 172-1). Die Intensität von Nausea und Emesis und die subjektiv empfundene Beeinträchtigung nehmen mit dem Alter der Kinder zu. Therapeutische Maßnahmen bestehen in:  der Prophylaxe entsprechend Emetogenität,  dem Beginn der Prophylaxe vor Chemotherapie,  der individuelle Einstellung mit Eskalation nach Stufenplan.

‥Therapieprinzip Die antiemetische Prophylaxe richtet sich nach der Emetogenität der eingesetzten Zytostatika; hierbei müssen Dosis, Applikationsmodus und Kombination verschiedener Subs-

⊡ Tabelle 174-1. Emetogenes Potenzial von Zytosta-

tika

174

a

Inzidenz des Erbrechens

Substanz

Dauer/h

Sehr hoch (>90%a)

Cisplatin Dacarbazin

24–48+ 1–12

Hoch (60–90%a)

Cyclophosphamid Dactinomycin Procarbazin

4–10 12–24 Variabel

Moderat (30–60%a)

L-Asparaginase Daunorubicin Doxorubicin

– 6

Mäßig (10–30%a)

Bleomycin Cytarabin Etoposid Ifosfamid Melphalan Mercaptopurin Methotrexat Thiotepa Vinblastin

– 3–5 – Prolongiert – – 3–12 Variabel –

Gering (4 Jahre: 300 mg 1mal/Monat oder Dapson (ab 1. Lebensmonat) 2 mg/kg p.o./Tag (max. 100 mg).

Kinder mit tatsächlicher oder funktioneller Asplenie erhalten möglichst lebenslang eine orale Penicillinprophylaxe zur Vermeidung lebensbedrohlicher Infektionen durch bekapselte Bakterien (Pneumokokken, Haemophilus influenzae). Vor elektiver Splenektomie sollte stets eine aktive Immunisierung gegen genannte Bakterien durchgeführt werden.

Antimykotische Prophylaxe

Die prophylaktische orale Gabe von Amphotericin B (z. B. Ampho-Moronal Suspension) oder Miconazol (z. B. Daktar) wird zwar allgemein zur Schleimhautdekontamination empfohlen, allerdings konnte bisher kein schützender Effekt oraler, nichtresorbierbarer Antimykotika vor systemischen Mykosen gezeigt werden. Tipps für die Praxis Es sollte daher bei hoch intensiven Chemotherapieprotokollen mit zu erwartender lang anhaltender Granulozytopenie eine systemische Prophylaxe mit Fluconazol (keine Aspergillenwirksamkeit!), Voriconazol oder 3-mal wöchentlich niedrig dosiertem liposomalem Amphotericin B (0,5 mg/kg KG p.i.) durchgeführt werden.

Antibiotische und antimykotische Therapie

Tritt bei einem Patienten in Neutropenie Fieber >38,5 °C auf, so muss nach Entnahme entsprechender Kulturen

Tipps für die Praxis Wegen der international zunehmend bedrohlichen Resistenzentwicklung sollte, wenn möglich, nur nach entsprechendem Antibiogramm auf Glykopeptide (Vancomycin, Teicoplanin) umgesetzt werden.

Besteht aufgrund bildgebender Verfahren der dringende Verdacht auf eine systemische Mykose oder konnten entsprechende Erreger (z. B. Candida, Aspergillen) im Kulturmaterial oder histologisch nachgewiesen werden, stehen heute neben liposomalem Amphotericin B (1–5 mg/kg KG) auch Voriconazol, Posaconazol und Caspofungin für die Therapie zur Verfügung. Trotz dieser Weiterentwicklungen auf pharmakologischem Gebiet stellt die systemische Infektion, insbesondere mit Aspergillen, bei protrahierter Agranulozytose eine lebensbedrohliche Komplikation dar.

Wachstumsfaktoren

Zur Verkürzung der Aplasiedauer werden in einigen pädiatrischen Therapieprotokollen rekombinante Wachstumsfaktoren, v. a. Granulozyten-koloniestimulierender Faktor (GCSF) eingesetzt (s. auch Kap. 173).

Tranfusionstherapie Die Grundsätze für die Transfusionstherapie werden im Kap. 170 erläutert. Für immundefiziente Patienten stellen die Übertragung einer Infektion [z. B. Zytomegalievirus (CMV), Parvovirus B19; Bowden et al. 1995) oder die Auslösung einer Graft-versus-Host-Erkrankung (GVHD; BCSH Blood Transfusion Task Force 1996) durch Spenderlymphozyten die größten Transfusionsrisiken dar.

2058

Kapitel 174 · Supportive Therapie in der pädiatrischen Onkologie

! Die Blutbanken bieten ausschließlich »inline-leukofiltrierte« Konzentrate an, die weit gehenden Schutz vor durch Lymphozyten übertragbaren Viruserkrankungen und vor der Auslösung einer GVHD bieten. Auch das Risiko einer Sensibilisierung gegenüber Spenderantigenen mit konsekutiv verminderter Ansprechbarkeit auf Thrombozytentransfusionen und hohem Abstoßungsrisiko nach SZT kann so deutlich vermindert werden.

Notfallintervention

Es ist entscheidend die Zytoreduktion vorsichtig zu beginnen, um so einen exzessiv hohen Anfall von Kalium, Phosphat und Harnsäure zu vermeiden. Bei erheblicher Urikämie kann das Enzym Uratoxidase (Fasturtec) mit gutem Erfolg eingesetzt werden. Eine Alkalisierung zur Vermeidung von Harnsäureausfällungen in der Niere erübrigt sich durch den Einsatz von Uratoxidase, so dass im Blick auf das häufig stark erhöhte Serumphosphat ein leicht saurer Urin-pH anzustreben ist.Eine besondere Gefährdung liegt bei Patienten mit Infiltration der Nieren durch maligne Zellen vor.

Sepsis und septischer Schock

Grundlagen der Sepsis- und Schockbehandlung werden im Kap. 166 dargelegt. Sepsis und septischer Schock stellen eine gefürchtete Komplikation der onkologischen Therapie dar.

! Klinische Zeichen sind Tachykardie, Tachypnoe, Fieber und Zeichen der Kreislaufzentralisation, wie blasse Haut, kalte Extremitäten, Abnahme der Urinproduktion und verzögerte Kapillarfüllung.

174

Die hyperdyname Form des septischen Schocks mit warmer, trockener, geröteter Haut ist im Kindesalter die Ausnahme. Einfache Laboruntersuchungen geben einen Hinweis auf das Vorliegen einer Sepsis, wie etwa das Auftreten einer metabolischen Acidose, die durch Hyperventilation teilweise kompensiert sein kann, oder einer durch Wasserretention bei nachlassender Diurese bedingten Hyponatriämie. Entzündungsparameter wie Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG), C-reaktives Protein (CRP), Prokalzitonin oder Interleukin- (IL-)6 geben wichtige Hinweise, können aber verzögert (nach 12–24 h) oder unspezifisch reagieren. Von besonderer Bedeutung ist das frühzeitige Eingreifen in das Infektionsgeschehen mit antibiotischer Therapie und kreislaufstützenden Maßnahmen. Umstritten ist der Wert hoch dosierter Immunglobulingaben, auch mit IgM-Anreicherung. Besonders gefährdet sind onkologische Patienten mit zusätzlich gestörter Haut- und Schleimhautbarriere durch nosokomiale Infektionen infolge notwendiger invasiver Maßnahmen auf einer Intensivstation (Beatmung,Peritonealdialyse,Blasenkatheter).

Tumorlysesyndrom

Die wichtigsten supportiven Maßnahmen in dieser Phase werden im Kap. 46 beschrieben.

! Cave Das Zellzerfallssyndrom stellt zu Beginn der zytostatischen Behandlung von akuten Leukämien mit hoher initialer Blastenzahl und ausgeprägter Organinfiltration und von sehr großen Tumoren mit Metastasierung (z. B. Metastasenleber) eine vitale Bedrohung dar.

Zytostatikaparavasat

! Cave Das akzidentelle Paravasat von Zytostatika kann bei bestimmten Substanzen (Vinkaalkaloide, Anthrazykline, Actinomycin D) je nach Lokalisation zu entstellenden und auch funktionseinschränkenden Nekrosen mit Vernarbung führen.

Zur Vermeidung solcher Komplikationen muss stets vor Zytostatikagabe die korrekte Lage des Zugangs in der Vene überprüft werden.

! Cave Venenkanülen, über die besonders gefährliche Substanzen injiziert werden, dürfen nicht über Gelenken liegen oder in Richtung kosmetisch besonders exponierter Gebiete (Gesicht) abfließen.

Die Akutbehandlung nach Paravasat richtet sich nach der jeweiligen Substanz. Die Injektion/Infusion muss sofort gestoppt werden. Es sollte versucht werden Reste aus dem Infusionsbesteck zu aspirieren, auf keinen Fall sollte das Besteck z. B. mit Kochsalz-(NaCl-)Lösung gespült werden. Bei Extravasat von Vincaalkaloiden sollte über die liegende Kanüle eine lokale Therapie mit 1.500 IE Hyaloronidase in 10 ml 0,9%iger NaCl-Lösung durchgeführt werden. Bei allen übrigen Medikamenten sollte die Kanüle entfernt werden. Bei Vincaalkaloiden wird die lokale Anwendung milder Wärme, in allen anderen Fällen Kälte über 24 h empfohlen. Hochlagerung der betroffenen Extremität für 24–48 h,Verzicht auf einen Verband, keine lokale Anwendung von Kortikosteroiden gelten grundsätzlich für alle Paravasate mit Substanzen mit stark nekrotisierender Wirkung. Anthrazyklinparavasate sollten über mindestens 7 Tage mit 99-%igem DMSO (Dimethylsulfoxid) lokal behandelt werden. Das Ausmaß der Gewebsnekrose kann in der Regel erst nach einer Latenz von 3–4 Wochen beurteilt werden. Der zunehmende Einsatz von zentralvenösen Verweilkathetern hat die Zahl von Komplikationen durch Paravasate deutlich verringert.

174 · Literatur

Veno-occlusive Disease

Der thrombotische Teilverschluss der terminalen Lebervenolen (»veno-occlusive disease«, VOD) ist eine der bedrohlichsten Komplikation nach allogener SZT. Die Erkrankung wurde aber z. B. auch unter der präoperativen Chemotherapie mit Vincristin und Actinomycin D beim Nephroblastom beschrieben. Typische Symptome sind der Leberkapselschmerz, unerklärte Gewichtszunahme, Ikterus und Aszites. Sonographisch kann in fortgeschrittenen Fällen ein hepatofugaler Fluss in der Pfortader dargestellt werden. Hinweisend kann auch ein plötzlicher, durch die Chemotherapie nicht erklärter, transfusionsrefraktärer Abfall der Thrombozyten sein. Therapeutisch wird neben einer guten supportiven Behandlung und Diuretikagabe Defibrotide, ein depolymerisierter Desoxyribonukleinsäure-(DNS-)Einzelstrang aus Schweinedarmmukosa mit Erfolg eingesetzt.

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175 Palliativmedizin M. Führer, A. Duroux

Allgemeine Prinzipien – 2061 Betreuungskonzepte – 2062 Kommunikation mit Kind und Eltern – 2062 Symptomkontrolle – 2063 Trauerbegleitung – 2066

Literatur

– 2067

2061

175 · Palliativmedizin

>>

175

Kinder und Jugendliche mit lebensverkürzenden Erkrankungen und ihre Familien benötigen umfassende medizinisch-pflegerische, psychosoziale und spirituelle Hilfe, um die extremen Belastungen, die sich aus der Diagnose und dem Krankheitsverlauf ergeben, bewältigen zu können. Dies wird in der WHO-Definition für die Palliativmedizin im Kindesalter deutlich (WHO 1998): Die Palliativversorgung von Kindern umfasst die aktive Betreuung der körperlichen, geistigen und spirituellen Bedürfnisse des Kindes vom Zeitpunkt der Diagnosestellung an und schließt die Unterstützung der Familie mit ein … … Eine effektive Palliativversorgung benötigt einen multidisziplinären Ansatz, der die Familie einbezieht und regionale Unterstützungsangebote nutzbar macht.

Allgemeine Prinzipien Epidemiologie

Legt man Daten aus Großbritannien zugrunde, so leben gegenwärtig in Deutschland etwa 22.000 Kinder und Jugendliche mit lebensverkürzenden Krankheiten. Jährlich sterben 1.500–3.000 junge Patienten an chronischen oder lebenslimitierenden Erkrankungen. In der Altersgruppe unter 20 Jahren führen angeborene Fehlbildungen und Perinatalschäden die Statistik an, gefolgt von neurologischen und onkologischen Erkrankungen. Für die palliativmedizinische Betreuung von Kindern mit so unterschiedlichen Grundkrankheiten und aus verschiedensten Altersstufen hat sich die Einteilung der ACT (Association for Children with life-threatening or terminal conditions and their families) bewährt.

Einteilung der ACT Gruppe 1  Eine kurative Therapie ist möglich, kann aber scheitern  Palliativtherapie kann nötig werden bei – Phasen prognostischer Unsicherheit – Versagen kurativer Therapieversuche Beispiele: Krebserkrankungen, irreversibles Organversagen Gruppe 2  Lebenserwartung reduziert  Teilnahme an üblichen kindlichen Aktivitäten möglich  Phasen intensiver Therapie zur Lebensverlängerung Beispiele: zystische Fibrose,Muskeldystrophie Gruppe 3

 Progressive Erkrankungen ▼

 Behandlung ausschließlich palliativ  Erkrankungsdauer z.T.über Jahre Beispiele: Mukopolysaccharidosen, Zeroidlipofuszinosen Gruppe 4

 schwere, meist neurologische Beeinträchtigungen, die zu einer besonderen Anfälligkeit gegenüber Komplikationen mit unvorhersehbaren Verschlechterungen führen  üblicherweise nicht als progressiv eingestuft Beispiele: Hirn-oder Rückenmarksverletzungen, schwere Zerebralparese,bronchopulmonale Dysplasie

‥Therapieprinzip Die wesentlichen Merkmale einer adäquaten palliativmedizinischen Versorgung sind:  Die Pädiatrische Palliativmedizin ist ein aktives Angebot. Sie verlässt sich nicht darauf, dass sich die Betroffenen um Hilfe bemühen, wenn sie hilflos und überfordert sind.  Die Betreuung beginnt bereits mit dem Diagnosegespräch, bei dem die Eltern und das Kind über eine lebenslimitierende Krankheit aufgeklärt werden, und begleitet die Familie durch den gesamten Krankheitsprozess. Sie schließt die Trauerphase nach dem Tod des Kindes mit ein.  Zentrale Aufgabe der Palliativmedizin ist die möglichst effektive Behandlung von Symptomen und die Wiederherstellung körperlichen Wohlbefindens. Dies ist die Voraussetzung dafür, dass die auch bei Kindern sehr wichtigen geistigen, sozialen und spirituellen Bedürfnisse artikuliert und befriedigt werden können.  Palliativmedizin bezieht stets das soziale Umfeld des Patienten in die Betreuung mit ein. Der sensible Umgang

2062

Kapitel 175 · Palliativmedizin

mit den Bedürfnissen von Eltern und Geschwistern kann helfen, Trennungen, pathologische Trauer und psychische Erkrankungen zu vermeiden.  Um diesen unterschiedlichen Bedürfnissen gerecht zu werden, arbeiten in der Betreuung schwerstkranker und sterbender Kinder die verschiedensten Berufsgruppen in einem multiprofessionellen Team gleichberechtigt zusammen.

Mitglieder der Familie, als Helfer und als Trauernde einbezogen und ernst genommen zu werden. Das Leben mit schwer kranken oder behinderten Geschwistern kann sich auf die Entwicklung der gesunden Geschwister in Abhängigkeit von persönlichen Verarbeitungsmöglichkeiten und Betreuung negativ, aber auch positiv auswirken. Bedeutung der Schule

Betreuungskonzepte ! Die Palliativversorgung von Kindern und Jugendlichen weist einige Besonderheiten auf, die eine spezielle Zusammensetzung und Ausbildung des Betreuungsteams notwendig machen.

Die Palliativversorgung von Kindern und Jugendlichen beginnt zum Zeitpunkt der Diagnosestellung einer potenziell lebensverkürzenden Krankheit und dauert in der Regel länger als bei Erwachsenen.

! Die Kommunikations- und Betreuungseinheit in der Palliativversorgung von Kindern und Jugendlichen ist die Familie.

Der Schulbesuch strukturiert das Leben von Kindern.Kinder brauchen Konstanz und Verlässlichkeit. Für Kinder, deren Leben durch eine schwere Erkrankung aus den Fugen gerät, bedeutet die Rückkehr zur Schule eine Normalisierung des täglichen Lebens und Abstand von der Welt der Krankheit und der Medizin. Gerade in der Palliativphase wünschen sich viele Kinder, wenigstens stundenweise wieder an normalen kindlichen Aktivitäten wie dem Schulbesuch teilzunehmen. Die Vorbereitung der Lehrer und Mitschüler auf die Reintegration des Kindes ist ein wichtiger Aspekt der emotionalen Betreuung des Kindes.

Kommunikation mit Kind und Eltern ! Das Kind als Patient ist der primäre Partner in der Kommunikation.

175

Der Familie soll ebenso wie dem Patienten im Sinne der WHO-Definition der Palliativmedizin die bestmögliche Lebensqualität ermöglicht werden. Wird dies erreicht, so erhält die Palliativversorgung einen bedeutenden präventiven Charakter in Bezug auf gesundheitliche und soziale Probleme der Familienmitglieder vor und nach dem Tod eines Kindes. Das Spezifikum des Kindesalters – die Entwicklung – stellt besondere Anforderungen an die Ausbildung medizinischen Personals. Die Kommunikation richtet sich nach dem Entwicklungsstand und der Verständnisfähigkeit des Kindes. Pflegerische und medizinische Maßnahmen müssen gut vorbereitet und einfühlsam durchgeführt werden. Daher bedarf es eines viel höheren zeitlichen Aufwandes als beim Erwachsenen. Kinder und Jugendliche sollten über ihren medizinischen Zustand informiert und in Gespräche und Entscheidungen einbezogen werden. Wenn der offene Austausch mit dem Kind oder Jugendlichen über Ängste und Befürchtungen fehlt, kann es zu Isolations- und Schuldgefühlen und vermehrten Angstsymptomen kommen. Wissenschaftliche Forschung auf diesem Gebiet fehlt allerdings bisher weitgehend. Betreuung der Geschwister

Geschwister eines lebensbedrohlich erkrankten Kindes sind häufig tief verunsichert und in ihrer psychischen Entwicklung bedroht. Professionelle Beratung der Eltern und Unterstützung der Geschwister haben wichtige präventive Funktion. Kinder haben das Bedürfnis, als aktive

In der Betreuung schwerstkranker und sterbender Kinder sind die kommunikativen Fähigkeiten des Arztes ganz besonders gefordert. Nach der Definition der WHO für die Palliativversorgung von Kindern beginnt diese bereits mit der Diagnose einer Krankheit mit deutlich verkürzter Lebenserwartung. Das bedeutet, dass bereits mit dem Diagnosegespräch die besondere, aktive, die Familie mit einbeziehende Betreuung eingeleitet wird. Die Begleitung wird von diesem Zeitpunkt an geprägt von unterschiedlichen Anteilen kurativer und palliativer Angebote. Die Entwicklung ist dabei selten linear und spiegelt das Auf und Ab von Hoffnung auf Heilung und Akzeptanz eines frühen Todes wider. Bei einem relativ großen Teil der betroffenen Kinder beginnt die Erkrankung bereits in der Neonatalperiode, ihre Entwicklung kann durch ihre Erkrankung, aber auch durch die äußeren Bedingungen eingeschränkt sein. Dabei können die seelische, geistige und körperliche Entwicklung diskordant verlaufen. Die Vorstellung von Krankheit, Sterben und Tod entwickelt sich mit dem Kind. Zunächst erlebt sich der Säugling noch als Einheit mit der unmittelbaren Bezugsperson, meist der Mutter. In den ersten beiden Lebensjahren haben Kinder noch keine Vorstellung von Krankheit und Tod. Neben dem unmittelbar körperlichen steht das seelische Leiden durch Trennung im Vordergrund. Kinder im Alter zwischen 3 und 5 Jahren können mit der Dimension Zeit noch nicht umgehen und verstehen Tod nicht als endgültig und irreversibel. Magisches, egozentrisches Denken lässt Kinder dieses Alters an ihre

2063

175 · Palliativmedizin

eigene Allmacht und die ihrer Eltern glauben. Ab dem Vorschul- oder frühen Schulalter erkennen die meisten Kinder im Tod etwas Endgültiges. Kinder mit ihren Phantasien über den Tod anderer oder den eigenen Tod alleine zu lassen, ist in diesem Alter besonders problematisch, da die 5- bis 10-Jährigen den Tod häufig personalisieren und dazu neigen, sich schuldig zu fühlen und Krankheit und Tod als Strafe zu erleben. Ältere Kinder und Jugendliche unterscheiden sich hinsichtlich ihres Todesverständnisses nicht mehr wesentlich von Erwachsenen. Sie sind in der Lage, die Universalität, Endgültigkeit und Unvermeidlichkeit des Todes anzuerkennen und zunehmend abstrakte philosophische oder religiöse Konzepte in ihre Vorstellungen zu integrieren. Jugendliche sind in ihrem Denken und Streben ganz auf die Zukunft ausgerichtet. Die Ablösung von den Eltern und persönliche Autonomie sind die zentralen Entwicklungsaufgaben.Werden sie durch eine lebensbedrohliche Krankheit in dieser Phase wieder ganz in die Abhängigkeit zurückgeworfen, kann dies z. B. zu Regression in kindliches Verhalten, in extreme Abwehr elterlicher Fürsorge oder auch zu raschem Wechsel zwischen diesen Extremen führen.

! Die erfolgreiche Kommunikation im multidisziplinären Team ist Grundvoraussetzung für eine gute Palliativbetreuung.

Um seiner Aufgabe gerecht werden zu können,ist der Arzt auf die enge Kooperation mit dem gesamten Palliativteam angewiesen. Eltern und ambulante Pflegekräfte nehmen aufgrund ihrer Nähe zum sterbenden Kind eine Schlüsselfunktion ein. Sie nehmen Schmerzen und andere Symptome wahr und übermitteln dem Arzt ihre Einschätzung. Da sich in der Regel das Betreuungsteam jeweils neu formiert, ist es entscheidend für eine gelungene Kooperation, dass sich das Team möglichst schon am Ende der stationären Phase kennen lernt und untereinander und mit Eltern und Kind eine tragfähige Kommunikationsstruktur aufbaut. Idealerweise kümmert sich ein Koordinator um den Informationsfluss. Mindestens ebenso wichtig wie diese Struktur ist die »gemeinsame Sprache«, wenn es darum geht, Schmerzen und andere Symptome zu beschreiben. Da der Arzt nicht immer selbst vor Ort sein kann, muss er die Informationen, die er über die Pflegenden oder auch vom Kind selbst oder seinen Eltern erhält, einordnen und werten können. Er muss die Dringlichkeit beurteilen und seine Anordnungen in verständlicher und eindeutiger Form übermitteln. Der Kommunikation und Dokumentation kommt folglich entscheidende Bedeutung für die Qualität und die Sicherheit der symptomorientierten Therapie zu.Zur Unterstützung der Kooperation der Helfer eignet sich auch eine zugriffsgeschützte elektronische Dokumentation. Eine gelungene häusliche Palliativbegeleitung ist das Ergebnis einer un-

175

gestörten Kommunikation und gut geplanten, multiprofessionellen Kooperation.

Symptomkontrolle In der Palliativphase werden Schmerzen und andere belastende Symptome von Kindern und Eltern nur noch schwer toleriert, ihre Behandlung duldet keinen Aufschub. Um diesem Anspruch gerecht zu werden, bedarf es insbesondere in der häuslichen Betreuung einer ausgeklügelten Logistik,da,anders als in einer Klinik,nicht einfach auf vorhandene Ressourcen zurückgegriffen werden kann. Neu aufgetretene Symptome oder wesentlich stärkere Schmerzen können in der häuslichen Betreuung Probleme aufwerfen.Dieser Fall sollte vom erfahrenen Arzt antizipiert und ausführlich mit allen Beteiligten besprochen werden. Ziel ist es, einen Notfallplan festzulegen und zu kommunizieren, in dem dokumentiert ist, wen die Eltern informieren sollen, wer die Entscheidung für eine Therapiemodifikation trifft und woher die notwendigen Medikamente bezogen werden können.

Schmerzen

! Eine möglichst gute Schmerztherapie ist eine der wichtigsten Grundlagen für eine geglückte palliativmedizinische Begleitung.

Angst und Einsamkeit sind die beiden psychischen Faktoren, die das Schmerzempfinden am meisten beeinflussen. Eine dem Kind vertraute Umgebung und die verlässliche Präsenz der wichtigsten Bezugspersonen sind wesentliche Voraussetzungen für eine gute schmerztherapeutische Betreuung. Für die Schmerztherapie in der Palliativbetreuung gelten die Richtlinien der WHO:  die Therapie richtet sich nach den individuellen Bedürfnissen des Kindes  die Applikation sollte wenig invasiv, wenn möglich oral sein  die Therapie sollte nach einem festen zeitlichen Schema entsprechend der Pharmakokinetik der verwendeten Medikamente durchgeführt werden  zur Behandlung von Durchbruchsschmerzen sollte immer eine geeignete Bedarfsmedikation verordnet werden  Auswahl und Kombination der Medikamente richten sich nach dem WHO-Stufenschema Ziel der Therapie ist es, einen kontinuierlichen Analgetikaspiegel aufrechtzuerhalten, der ausreichend ist, unter Alltagsbedingungen und insbesondere nachts Schmerzfreiheit zu gewährleisten. Dieses Ziel kann am besten mit oralen retardierten Opioiden oder mit einer kontinuier-

2064

175

Kapitel 175 · Palliativmedizin

lichen parenteralen Gabe erreicht werden. Die regelhafte Kombination von Opioiden mit Nichtopioid-Analgetika hilft, bei gleich guter Schmerzstillung Opioide einzusparen und damit Nebenwirkungen zu verringern. Die Basisanalgesie sollte immer kombiniert werden mit einer Bedarfsmedikation durch ein rasch wirksames orales Opioid oder die Verordnung einer Bolusgabe. Ideal ist dabei die Verwendung des gleichen Opioids sowohl für die Basis- als auch für die Bedarfsanalgesie. Die Dosisfindung bei einem opioidnaiven Kind sollte immer mit einem kurzwirksamen Opioid, z.B. Morphinlösung, erfolgen. Erst wenn die notwendige Tagesdosis auf diese Weise ermittelt wurde, sollte auf ein retardiertes Präparat oder ein Opioid mit längerer Halbwertszeit umgestellt werden. Diese Umstellung erlaubt es Eltern und Kind, wieder zu der so wichtigen, ungestörten Nachtruhe zu finden. Für die oft komplexe Situation der Finalphase liegen insgesamt wenige Daten vor. Zudem muss man von einer besonders großen interindividuellen Variabilität ausgehen, da die Funktionseinschränkung verschiedener Organsysteme immer auch die Pharmakokinetik beeinflusst. Die folgenden Regeln können die Schmerztherapie in der Palliativtherapie erleichtern:  Beschränkung auf einige wenige Medikamente mit gut bekanntem Nebenwirkungsprofil  schrittweise Anpassung der Dosierung  in Schmerzkrisen Opioidtitration/rotation unter ärztlicher Überwachung  Umsetzung auf retardierte Opioide oder transkutane Systeme stets erst nach Dosisfindung  strikte Beachtung pharmakologischer Grundlagen wie Mischbarkeit, Haltbarkeit und Interaktionen verschiedener Substanzen  in der Sterbephase auf Hinweise für Leber-/Nierenversagen achten und Dosierungen ggf. anpassen

Gastrointestinale Symptome

Gastrointestinale Symptome können durch die Grunderkrankung, aber auch durch therapeutische Maßnahmen wie z. B. die Schmerztherapie hervorgerufen werden. Bereits zu Beginn einer Opioidtherapie muss mit Obstipation gerechnet werden. Eltern und Kind sollten daher entsprechend vorbereitet und vorbeugende Maßnahmen ergriffen werden. Viele Laxantien werden von Kindern wegen ihres unangenehmen Geschmacks oder ihrer öligen Konsistenz sehr ungern eingenommen oder ganz verweigert.Die in der Kinderheilkunde häufig eingesetzte Substanz Laktulose kann bei nicht ausreichender Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr, wie es in der Palliativphase häufig der Fall ist, zu übermäßiger Darmgasbildung und Bauchschmerzen führen. Neutraler in Geschmack und Konsistenz ist Polyethylenglycol (Macrogol), das verschiedenen Getränken oder Speisen zugesetzt werden kann. Natriumpicosulfat in Form von Tropfen ist wegen

des kleinen einzunehmenden Volumens weniger belastend und gut wirksam. Bisacodyl kann als Suppositorium auch noch bei manifester Obstipation eingesetzt werden. Allerdings tolerieren viele Kinder rektale Manipulationen wie die Gabe von Suppositorien oder die Behandlung mit Einläufen (Cave: Bei kleinen Kindern keine salinischen Klysmen!) sehr schlecht. Zudem ist besonders bei Kindern mit eingeschränkter Immunabwehr, insbesondere aber nach intensiven, schleimhautschädigenden Chemotherapien immer von einer besonderen Verletzlichkeit der analen Schleimhaut auszugehen. Übelkeit und Erbrechen treten meist zu Beginn der Opioidtherapie unter eher niedrigen Dosen auf. Da sich auch bei Kindern in der Regel innerhalb einer Woche eine Toleranz gegenüber der emetischen Wirkung der Opioide entwickelt, ist ein Opioidwechsel wegen dieser Nebenwirkung meist nicht indiziert. Zur Überbrückung können Antiemetika wie Dimenhydrinat (z. B. als Kaugummi, aber auch rektal oder i. v.) eingesetzt werden. In höheren Dosen verstärkt Dimenhydrinat allerdings die zu Beginn einer Opioidtherapie häufig auftretende Müdigkeit und kann so eine kritische Haltung der Eltern gegenüber der Analgetikatherapie noch verstärken. Für die Wirksamkeit von 5-HT3-Antagonisten (z. B. Ondansetron, Tropisetron), die erfolgreich gegen Zytostatika-induzierte Übelkeit eingesetzt werden, fehlt zwar ein Nachweis durch entsprechende klinische Studien, bei therapieresistentem Erbrechen kann dennoch ein Versuch mit einem 5-HT3-Antagonisten unternommen werden. Auch Medikamente, die propulsiv wirksam sind wie z. B. Metoclopramid oder Domperidon, können vorübergehend nach entsprechender Aufklärung der Eltern über mögliche unerwünschte Wirkungen (Cave: Bei Kindern treten extrapyramidalmotorische NW häufiger auf!) eingesetzt werden. Auch niedrige Dosen von Dexamethason können eine gute antiemetische Wirkung zeigen. Nehmen Übelkeit und Erbrechen allerdings innerhalb der ersten Therapiewoche nicht deutlich ab oder kommen andere Symptome wie Schmerzen oder neurologische Störungen hinzu, so muss über andere Ursachen wie z. B. Hirndruck oder gastrointestinale Ursachen nachgedacht werden.Werden Übelkeit und Erbrechen zu einem eigenen, die Lebensqualität erheblich beeinträchtigenden Symptom, so kann auch bei Kindern der Einsatz von Neuroleptika wie z. B. Haloperidol oder Levomepromazin, die sich in der Palliativtherapie des Erwachsenen sehr bewährt haben, indiziert sein. Appetitverlust und Kachexie belasten häufig die Eltern stärker als das betroffene Kind. Allerdings empfinden besonders Jugendliche die mit der Kachexie verbundene Schwäche und die dramatischen Veränderungen in ihrem Körperbild als beängstigend und wünschen sich manchmal sehr, wieder mit Appetit und Genuss essen zu können. Der starke Verlust von Unterhautfettgewebe und Muskelmasse begünstigt auch bei Kindern das Auftreten eines Dekubitus. Das Thema »Essen« ist zwischen Eltern

175.3 · Palliativmedizin

und Kind häufig Konflikt beladen. Wichtigstes Ziel des Arztes sollte es daher sein, Eltern und Kind auf diesem Gebiet zu entlasten, indem er auf strenge Vorgaben verzichtet und den Blick der Eltern für die tatsächlichen Bedürfnisse ihres Kindes schärft. Gerade in der Lebensendphase wird Nahrung oft nur noch schlecht vertragen.Hier kann es gerade bei kleinen Kindern besonders wichtig sein, Fütterrituale, die eine besonders wichtige Funktion in der elterlichen Zuwendung hatten, durch andere Formen der Sorge und Nähe zu ersetzen. Die medikamentöse Therapie der Kachexie ist nur selten indiziert. Möglich ist der Versuch einer Appetitsteigerung mit Megesterol oder Dronabinol, das auch in der Behandlung des therapieresistenten Erbrechens eingesetzt wird. Für beide Medikamente gibt es allerdings kaum Erfahrung und keine Zulassung im Kindesalter.

Atemnot

Atemnot ist ein subjektives Erleben, d. h. Atemnot liegt dann vor,wenn der Patient sagt,dass er an Atemnot leidet, oder ein von der Atmung abhängiges Leiden offensichtlich ist. Eine gesteigerte Atemfrequenz, niedrige Sauerstoffsättigung oder eine CO2-Retention müssen nicht mit dem Gefühl der Atemnot einhergehen. Atemnot ist ein multidimensionales Geschehen, an dem neben physischen Ursachen psychosoziale Einflüsse von Bedeutung sein können. Atemnot erzeugt häufig Angst, und Angst verstärkt die Atemnot.

! Das Vermitteln von Ruhe und Sicherheit ist die wichtigste unterstützende Maßnahme für das an Atemnot leidende Kind.

Eine ruhige Umgebung, für viele Kinder optimalerweise zu Hause, mit der Sicherheit von stets verfügbarer professioneller Unterstützung, bildet die Basis der Therapie. Lagerung und physikalische Therapie, bei älteren Kindern auch atemtherapeutische und verhaltenstherapeutische Maßnahmen zur Erlernung von Techniken zur verbesserten Ausschöpfung der Atmung können sehr hilfreich sein. Wenn möglich und zumutbar sollte eine kausale Behandlung durchgeführt werden. So kann z. B. die Bestrahlung von pulmonalen Filiae oder mediastinalen Tumoren eine gute Symptomkontrolle bewirken. Allerdings sollten Nutzen und Last jeder therapeutischen Maßnahme in der Palliativphase stets im besten Interesse des Kindes abgewogen und je nach Entwicklungsstand des Kindes mit ihm selbst und seinen Eltern diskutiert werden. Auch die symptomatische Therapie sollte ursachenorientiert erfolgen. Kortikosteroide (z. B. Prednisolon 0,5–1 mg/kg KG) wirken bronchodilatatorisch, entzündungshemmend und abschwellend und können bei Problemen der oberen Atemwege eine wichtige Maßnahme

2065

175

sein. Auch bei tumorbedingter oberer Einflussstauung, Pneumonitis oder Lymphangiosis carcinomatosa kann durch Kortikosteroide eine Symptomlinderung erzielt werden. Bei zentralen Atemregulationsstörungen z. B. durch einen Hirntumor kann durch Abnahme des perifokalen Ödems unter Dexamethasontherapie (0,25– 0,5 mg/kg KG) eine Symptombesserung erzielt werden. Zum Einsatz von Opioiden, insbesondere Morphin, zur Linderung der Atemnot gibt es in der Palliativmedizin bei Erwachsenen zahlreiche Berichte. Opioide wirken sedierend und anxiolytisch und reduzieren hierdurch den gesteigerten Atemantrieb mit der Folge einer ökonomischeren Atemarbeit. Bei opioidnaiven Patienten wird mit der Hälfte der initialen Dosis der Schmerztherapie begonnen und nach Symptomatik titriert. Der Einsatz von Benzodiazepinen wie z. B. Lorazepam oder Midazolam führt durch ihren sedierenden und anxiolytischen Effekt ebenfalls zu einer Reduktion des subjektiven Empfindens der Atemnot. Sie werden eingesetzt, wenn die Opioidgabe die Dyspnoe nicht ausreichend lindert. Eine Sauerstoffgabe hat oft keinen positiven Effekt auf die subjektiv empfundene Dyspnoe und ist in der Terminalphase meist entbehrlich.

Psychische und neurologische Symptome

Schwere psychische Symptome wie Angst und Depression werden häufig als zwingend mit dem Sterben verbunden angesehen und daher nicht entsprechend behandelt. Kinder mit lebensbedrohlichen Krankheiten haben ein hohes Risiko für emotionale Störungen. Angst wird von Kindern dabei selten verbal geäußert, sondern zeigt sich vor allem in einem veränderten Verhalten. Kleinkinder reagieren häufig mit Rückzug und Passivität, größere Kinder mit verminderter Frustrationstoleranz oder regressiver Anpassung. Jugendliche reagieren nicht selten, bedingt durch den Verlust gewünschter Autonomie, mit aggressivem Verhalten. Verschiedene Studien konnten zeigen,dass lebensbedrohlich erkrankte Kinder vermehrt unter Angst leiden. Belastende Symptome sind in der Palliativphase besonders Angst auslösend oder Angst verstärkend. Angst mindernd wirkt dagegen der möglichst uneingeschränkte Kontakt zu den Eltern und weiteren wichtigen Bezugspersonen in ruhiger, auf die Bedürfnisse des Kindes zugeschnittener Umgebung. Vor dem Beginn einer anxiolytischen Therapie sollte sichergestellt sein, dass alle unspezifischen und psychologischen Maßnahmen so gut wie möglich angewendet werden. Besteht dennoch weiterhin eine belastende Symptomatik, kann eine medikamentöse Therapie notwendig werden. Zur medikamentösen Therapie der Angst in der pädiatrischen Palliativmedizin liegen keine Studien vor.Aus eigenen Erfahrungen ist der Einsatz von Anxiolytika insbesondere bei Atemnot überaus hilfreich. Aber auch ohne Atemnot können insbesondere niedrig-

2066

175

Kapitel 175 · Palliativmedizin

dosierte, kurzwirksame Benzodiazepine zu einer Besserung führen und sind Medikamente der ersten Wahl. Wenn sich hierdurch kein Erfolg einstellt oder eine zusätzliche antiemetische Behandlung notwendig ist, empfiehlt sich ein Versuch mit Neuroleptika wie Haloperidol. Bei Vorliegen einer depressiven Komponente ist der Einsatz trizyklischer Antidepressiva (Amitryptilin) oder von Serotonin-Reuptake-Hemmern (SSRI, z. B. Fluoxetin) möglich. Starke Müdigkeit und Störungen des Tag-NachtRhythmus werden nicht selten durch Medikamente ausgelöst und können die Lebensqualität von Eltern und Kind erheblich beeinträchtigen. Müdigkeit und erhöhtes Schlafbedürfnis können in den ersten Tagen nach Beginn einer Opioidtherapie die Lebensqualität deutlich beeinträchtigen, wobei in der Regel diese Nebenwirkung von den Eltern als gravierender empfunden wird. Meist findet eine rasche Gewöhnung an die sedierende Wirkung des Opioids statt, so dass das Aktivitätsniveau bei guter Analgesie sogar besser als vor Beginn der Behandlung sein kann. Persistiert die Müdigkeit oder treten Halluzinationen oder Verwirrtheit auf, sollte ein alternatives Opioid versucht werden. Beeinträchtigt die sedierende Wirkung die Lebensqualität des Kindes sehr stark, kann versucht werden, Wachheit und Aktivitätsniveau durch eine Behandlung mit Methylphenidat positiv zu beeinflussen. Störungen des Tag-Nacht-Rhythmus treten häufig nach langen Krankenhausaufenthalten auf. Oftmals sind die Kinder gewöhnt, bei Licht oder einem relativ hohen Geräuschpegel zu schlafen, und die plötzliche Dunkelheit und Ruhe zu Hause führt zu Angst und Unruhe. Zudem tragen einige Medikamente wie z. B. Dexamethason zu nächtlicher Unruhe bei. Wegen seiner langen Halbwertzeit kann Dexamethason einmal täglich morgens gegeben werden, um so den Nachtschlaf möglichst wenig zu stören. Eine gute Schmerztherapie mit einem langwirksamen Opioid erleichtert ebenfalls einen stabilen Schlaf. Darüber hinaus können Benzodiazepine oder Neuroleptika (Chlorprothixen, Levomepromazin) oder Chloralhydrat eingesetzt werden.

ten Müdigkeit und Erschöpfung, gastrointestinale Beschwerden wie Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, aber auch Diarrhö häufig die letzte Lebensphase. Starke Unruhe und Angst, Krampfanfälle oder Blutungen stellen eine große Belastung für die Familien und die Pflegenden dar. Das terminale Rasseln wird von vielen Angehörigen als quälend empfunden. Es löst die Sorge aus, dass das sterbende Kind leidet. In der Sterbephase sammelt sich durch zunehmende muskuläre Schwäche und Bewusstseinsverlust Sekret im Rachenraum an und führt zu einem atemsynchronen Rasseln.Durch eine zeitgerechte und einfühlsame Aufklärung über dieses regelmäßig auftretende Symptom können die Angehörigen vorbereitet und entlastet werden. Eine halbaufrechte Lagerung kann das Rasseln reduzieren. Als medikamentöse Maßnahme können Scopolamin (0,1–0,5 mg alle 4 h oder transdermal als Scopoderm-Membranpflaster) oder Glycopyrronium (Robinul) wegen ihrer antisekretorischen Wirkung versucht werden. In der letzten Lebensphase stellen viele Kinder die orale Aufnahme von Nahrung und Flüssigkeit fast vollständig ein. Auch bei Kindern, die z. B. wegen einer schweren neurologischen Beeinträchtigung über eine PEG-Sonde ernährt werden, beobachtet man in der Terminalphase eine abnehmende Toleranz gegenüber den gewohnten Nahrungs- und Flüssigkeitsmengen. Die Sinnhaftigkeit einer Aufrechterhaltung der Zufuhr von Flüssigkeit und Nahrung am Lebensende durch ärztliche Maßnahme wird immer wieder kontrovers diskutiert.Der Konflikt ist allerdings meist durch eine strikte Orientierung aller Maßnahmen an den aktuellen belastenden Symptomen lösbar. Gastrointestinale und pulmonale Symptome werden durch die Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz oft eher positiv beeinflusst. Leidet das Kind dagegen z. B. unter einer mutmaßlich durch Dehydratation bedingten Verwirrtheit, kann mit einer niedrig dosierten Flüssigkeitszufuhr (z. B. durch subkutane Infusion) begonnen werden. Der Effekt sollte allerdings unbedingt überprüft und die Indikation täglich neu überdacht werden.

Symptomkontrolle am Lebensende

Trauerbegleitung ! Die Palliativbetreuung der Familie endet nicht mit dem

Eltern äußern häufig große Angst vor nicht beherrschbaren Symptomen am Lebensende. Die Linderung von Symptomen am Lebensende ist eine zentrale Aufgabe in der palliativen Betreuung und kann einen wichtigen Einfluss auf die Erinnerung der Familie an den Sterbeprozess und die Trauerarbeit haben. Es gibt nur sehr wenige Daten darüber, unter welchen Symptomen Kinder am Lebensende am häufigsten leiden. Untersuchungen in Japan und den USA an Kindern mit malignen Erkrankungen nennen Anorexie, Atemnot und Schmerzen als häufigste Symptome. Daneben beglei-

Tod des Kindes.

Die Begleitung der Familie über den Tod des Kindes hinaus kann wesentlich zur Vermeidung von pathologischer Trauer beitragen.Leidet ein Kind bereits über längere Zeit an einer lebensverkürzenden Krankheit, durchlaufen Eltern, Geschwister und andere nahe Bezugspersonen schon im Verlauf der Krankheit verschiedene Phasen der Trauer (antizipatorische Trauer). Nach dem Tod des Kindes sind alle Familienmitglieder mit ihrer eigenen Trauer

175 · Literatur

und zusätzlich mit der Trauer ihrer engsten Bezugspersonen konfrontiert. Da Trauer ein sehr individueller Prozess ist, kann die Konfrontation mit der »anderen« Trauer z. B. des Ehepartners zu Konflikten und Entfremdung führen. Die Familie muss sich in ihrer neuen Zusammensetzung erst allmählich wieder finden. Dies kann zu erheblicher Verunsicherung bei den Geschwistern führen. Abhängig von Alter und Entwicklungsstand kann es bei Geschwistern zu intensiven Schuldgefühlen, großer Angst vor erneutem Verlust, aber auch Angst vor eigener schwerer Erkrankung und heftigen Einsamkeitsgefühlen kommen. Trauerbegleitung kann den normalen Prozess unterstützen und professionelle Hilfe vermitteln, wenn Anzeichen komplizierter Trauer auftreten. Trauerbegleitung und -therapie stellt eine wichtige prophylaktische Maßnahme zur Sicherung einer möglichst normalen psychosozialen Entwicklung der Geschwister dar. Ziele der Trauerbegleitung sind, die Familie als Einheit zu erhalten und psychische Erkrankungen von Eltern und Geschwistern zu vermeiden.

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2067

175

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176 Neue Behandlungskonzepte durch Gentherapie J. Rosenecker

176.1

Grundlagen

176.2

Schwere kombinierte Immundefekterkrankungen

176.2.1

Adenosindeaminasemangel – 2072

176.2.2

X-chromosomal vererbter kombinierter Immundefekt – 2073

176.3

Septische Granulomatose

176.4

Hämophilie

176.4.1

Hämophilie A – 2075

176.4.2

Hämophilie B – 2076

176.5

Maligne Erkrankungen

176.5.1

Maligne Hirntumoren – 2077

176.5.2

Neuroblastom – 2077

176.6

Zystische Fibrose Literatur

– 2069

– 2074

– 2075

– 2078

– 2077

– 2076

– 2072

2069

176.1 · Grundlagen

>>

176.1

176

Dieses Kapitel geht auf das neue Behandlungskonzept der Gentherapie ein. Es beleuchtet die Grundlagen für eine Behandlung von Krankheiten durch den Einsatz von Nukleinsäuren [Desoxyribonukleinsäure (DNS), Ribonukleinsäure (RNS)]. Exemplarisch sollen einige Krankheiten vorgestellt werden, bei denen mit Hilfe der Gentherapie heute schon klinische Erfolge erzielt werden. Zu vielen weiteren Krankheiten werden derzeit Gentherapiestudien durchgeführt, die sich allerdings in sehr frühen klinischen Phasen befinden. Ein gentherapeutischer Behandlungsansatz hätte gegenüber konventionellen Therapieformen folgende Vorteile: So könnten angeborene Krankheiten kausal therapiert, also Störungen am Ort ihrer Entstehung korrigiert werden: Durch Bereitstellung einer intakten Sequenz sollen zelluläre Fehlfunktionen korrigiert und das Fortschreiten der Krankheit so gestoppt werden. Bei erworbenen (beispielsweise malignen) Erkrankungen könnten die Tumorzellen gezielt zerstört werden, weil sie sich häufig durch Mutationen von gesunden Körperzellen unterscheiden und dadurch geortet werden können. Außerdem könnten sog. Suizidgene in Tumorzellen eingeschleust werden; hierdurch würde die intrazelluläre Anreicherung eines Zellgifts gegenüber der konventionellen Therapie um ein Vielfaches gesteigert. Die klinischen Erfolge der Gentherapie in den letzten Jahren geben Anlass zu der Hoffnung, dass die Gentherapie zu einer festen therapeutischen Größe in der Medizin heranwachsen wird.

Grundlagen

Ein einfaches Konzept trifft auf eine komplexe Materie Durch den Fortschritt der Molekularbiologie in den letzten Jahrzehnten konnten viele Gene entschlüsselt und damit die molekularen Ursachen einiger Krankheiten aufgedeckt werden. Neben der Diagnose von Erkrankungen durch die Charakterisierung des Gendefektes wird seit einigen Jahren vermehrt an Verfahren gearbeitet,mit denen Gene gezielt in Körperzellen eingeschleust werden können, um zelluläre Fehlfunktionen zu korrigieren oder – wie etwa bei der Tumortherapie – um Zellen zum Absterben zu bringen. Die Gentherapie weist 2 Unterformen auf:  Keimbahntherapie,  somatische Gentherapie.

Keimbahntherapie ‥Therapieziel Unter der Keimbahntherapie versteht man den Transfer von Nukleinsäuren in eine oder wenige Keimzellen mit dem Ziel Erbdefekte vor ihrer Entstehung im Individuum zu verhindern.

Das deutsche Embryonenschutzgesetz verbietet die Keimbahntherapie mit der Begründung menschliche Embryonen würden instrumentalisiert; dies stehe im Widerspruch zur Menschenwürde des Embryos. Im Ge-

gensatz zur somatischen Gentherapie, die sich auf das zu behandelnde Individuum beschränkt, würde die Keimbahntherapie zu einer genetischen Veränderung nachfolgender Generationen führen und damit unüberschaubare Folgen haben. Die somatische Gentherapie zielt dagegen ausschließlich auf die Behandlung von Körperzellen.

Somatische Gentherapie ‥Therapieziel Unter somatischer Gentherapie versteht man eine Methode zur Therapie von Krankheiten durch den selektiven Transfer exogener genetischer Information (Nukleinsäuren; DNS, RNS) mit Hilfe eines Genvektors in die Körperzellen eines Patienten mit dem Ziel spezifische Wirkstoffe (Proteine) zu produzieren, um zelluläre Fehlfunktionen zu korrigieren (bei monogenen Erkrankungen) oder Zellen in den geordneten Zelltod zu überführen (Suizidgentherapie bei onkologischen Erkrankungen).

Im Jahre 1990 führten amerikanische Wissenschaftler am National Institute of Health (USA) die erste Gentherapie an einer 4-jährigen Patientin durch, die an einem angeborenen Adenosindeaminase-(ADA-)Mangel litt (s. 175.2.1; Blaese 1995). Bisher sind in weltweit über 1.192 Gentherapiestudien weit mehr als 10.000 Patienten behandelt worden (⊡ Tabelle 176-1; Anonymous 2006). Bislang gibt es 4 Gentherapiestudien am Menschen, die einen eindeutigen therapeutischen Nutzen erbrachten. Bei allen 4 Krankheiten handelt es sich um letale monogenetische Erbkrank-

2070

Kapitel 176 · Neue Behandlungskonzepte durch Gentherapie

⊡ Tabelle 176-1. Gentherapiestudien nach Art der Erkrankung aufgeschlüsselt

Erkrankung

Studien

%

Krebs

797

Monogene Krankheiten

102

8,6

Infektionskrankheiten Kardiovaskuläre Erkrankungen Andere Erkrankungen

78 106

6,5 8,9

40

3,4

50

4,2

19

1,6

Genmarkierung Gesunde Probanden Gesamt

67

1192 ⊡ Abb. 176-1. Prinzip des Gentransfers.Eine Nukleinsäure

176

heiten des hämatopoetischen Systems. Zwei dieser Studien wurden an X-SCID-Patienten und eine Studie an ADA-SCID durchgeführt. Insgesamt konnte damit durch die Gentherapie ein eindeutiger, klinisch relevanter Therapie-Effekt bei 22 von 23 Kindern erzielt werden (Stand Juli 2006). Überschattet wurden diese Erfolge durch den Ausbruch einer Leukämie bei 3 der 10 behandelten XSCID-Patienten in der französischen X-SCID-Gentherapie-Studie (s. 176.2.2). Kürzlich wurde eine weitere Studie zur Gentherapie der X-chromosomal vererbten chronischen Granulomatose (X-CGD) veröffentlicht, in der 2 Erwachsene und ein fünfjähriger Junge einem Gentherapieprotokoll unterzogen wurden, was ebenfalls einen eindeutigen therapeutischen Nutzen erbrachte, obwohl einer der beiden erwachsenen Patienten kurze Zeit später an einer bislang noch nicht geklärten Ursache verstarb (s. S176.3).

Genvektoren Die Gentherapie basiert auf dem Transfer von Nukleinsäuren in Zellen, wie er in ⊡ Abb. 176-1 schematisch dargestellt ist (sog. Gentransfer). Die DNS ist ein polyanionisches Molekül, dessen negative Ladung den Eintritt in die Zelle behindert. Außerdem wird ungeschützte DNS durch DNS-spaltende Enzyme (Nukleasen) abgebaut. Die DNS bedarf daher einer »Verpackung«, d. h. für den Gentransfer wird ein Transportmittel benötigt, der sog. Genvektor (auch »Gentaxi« oder »shuttle« genannt), das die Nukleinsäuren an ihren jeweiligen Bestimmungsort bringt. Man unterscheidet zwischen viralen und nichtviralen (sog. synthetischen) Genvektoren. Um einen möglichst effizienten Transfer von Genen in das Zielorgan oder die Zielzellen zu erreichen, muss der geeignete Gen-

(DNS,RNS),die die kodierende Sequenz für einen Wirkstoff (Protein) trägt,wird bei sog.synthetischen Genvektoren durch elektrostatische Interaktion mit positiv geladenen Lipiden oder Polymeren kondensiert.Im Falle von viralem Gentransfer werden die Nukleinsäuren in Viruspartikel verpackt.In beiden Fällen werden die Komplexe bzw.Viruspartikel über Endozytose in die Zelle aufgenommen.Im Anschluss müssen die Nukleinsäuren in den Zellkern gelangen,und der »Wirkstoff«,d.h. das therapeutische Protein,wird exprimiert.

vektor ausgewählt werden. Für diese Auswahl ist entscheidend, ob der Gentransfer im Patienten (in vivo) oder außerhalb des Körpers (ex vivo) stattfinden soll. Bei der Ex-vivo-Gentherapie werden Gene außerhalb des Körpers in Zellen eingeschleust, indem man diese nach Entnahme aus dem Körper in einer Zellkulturschale mit den Genvektorkomplexen behandelt. Diese genetisch veränderten Zellen werden dann gereinigt und dem Patienten anschließend, z. B. durch eine Infusion, wieder zurückgegeben. Bei einer Ex-vivo-Gentherapie für die Hämophilie A wird das Gen für den Faktor VIII zunächst ex vivo in autologe Fibroblasten eingeschleust, um dann nach entsprechender Vermehrung in der Zellkultur mit einem chirurgischen Eingriff in das Omentum majus eingebracht zu werden (Roth et al. 2001). Bei der In-vivoGentherapie werden die Genvektorkomplexe direkt in den Patienten eingebracht. Es gibt verschiedene Applikationsformen, die je nach Zielorgan und zu behandelnder Krankheit entweder intramuskulär, intravenös oder intraarteriell erfolgen. Ist das Zielorgan die Lunge, wie z. B. bei der Mukoviszidose, so können die Gene durch Inhalation oder Bronchoskopie eingebracht werden. Bei der Gentherapie solider Tumoren werden die therapeutischen Gene dagegen direkt in das Tumorgewebe eingeschleust.

2071

176.1 · Grundlagen

Ein Genvektor sollte folgende Eigenschaften haben:  bei synthetischen Vektoren: geringe Toxizität,  bei viralen Vektoren: keine Pathogenität,  keine Interaktion mit Serumbestandteilen, wie z. B. dem Komplementsystem,  geringe Immunogenität,damit das Immunsystem den Gentransfer nicht inhibiert oder transfizierte Zellen nicht abstößt,  hohe Effizienz und Selektivität für den Gentransfer in die Zielzellen,  Eignung für einen Gentransfer in stationäre (sich nicht teilende) Zellen,  Fähigkeit zur stabilen episomalen Persistenz oder zur gezielten Integration in das Wirtsgenom,  steuerbare Genexpression über regulierbare Promoteren,  reproduzierbares und kostengünstiges Herstellungsverfahren.

Virale Genvektoren In der Mehrzahl der bisher durchgeführten Gentherapiestudien werden virale Vektoren eingesetzt (⊡ Tabelle 176-2; Anonymous 2006). Viren haben im Laufe der Evolution eine Entwicklung durchgemacht, die ihnen die Fähigkeit gibt Wirtszellen zu infizieren und sie durch Expression viraler Gene zur Vermehrung (Replikation) zu benutzen. Um virale Vektoren herzustellen, werden die viralen Gene, die zur Replikation notwendig sind, mit molekularbiologischen Techniken aus dem viralen Genom entfernt; hierdurch wird den Viren die Fähigkeit zur Vermehrung genommen. Gleichzeitig schafft man Platz für das Einsetzen des therapeutischen Gens. Somit entsteht ein rekombinantes replikationsdefizientes Virus,das zum Gentransfer verwendet werden kann. Virale Vektoren verfügen an ihrer Oberfläche über virale Proteine, die an Rezeptoren der Gewebezellen binden und somit effizienten Gentransfer vermitteln. Am häufigsten werden als virale Vektoren rekombinante Retroviren, Adenoviren oder adenoassoziierte Viren (AAV) eingesetzt. Die klassischen retroviralen Vektoren bieten aufgrund ihrer Integration in das Wirtsgenom die Möglichkeit zur permanenten Genexpression und werden daher für Studien verwendet, in denen eine stabile Genexpression erwünscht ist. Die Integration in das Wirtsgenom birgt andererseits das Risiko einer insertionellen Mutagenese.Damit Retroviren sich in das Wirtsgenom integrieren können und somit eine dauerhafte Expression des therapeutischen Gens erfolgen kann,müssen die Zielzellen eine Zellteilung durchlaufen. Adenovirusvektoren führen nur zu einer transienten Genexpression, haben aber andererseits den Vorteil, dass sie proliferationsunabhängig sind. Das AAV ist ebenfalls proliferationsunabhängig und kann zu einer stabilen Integration führen. Allen viralen Vektoren gemeinsam ist eine Beschränkung in der Größe des zu transferierenden Gens:

176

Das zu transferierende Gen darf dabei nicht größer sein als die Größe des Virusgenoms, da das Virus ansonsten die DNS nicht verpacken kann. Dies schränkt den Einsatz viraler Vektoren bei Erkrankungen ein, für deren Therapie ein Gen mit einer relativ großen kodierenden Sequenz transferiert werden soll, wie dies z. B. bei der Hämophilie A der Fall ist.

Synthetische Genvektoren Als synthetische Genvektoren (auch nichtvirale Genvektoren genannt) kommen kationische (positiv geladene) Liposomen, Polymere und Proteine in Betracht. Die positiv geladenen Lipide lagern sich aufgrund elektrostatischer Anziehungskräfte an die negativ geladene DNS an, und es resultieren partikuläre Komplexe, sog. Lipoplexe (Liposom-DNS-Komplexe = Lipoplexe). Ein Überschuss an positiven Ladungen von DNS-Lipid-Komplexen ermöglicht es diesen Komplexen sich unspezifisch an die negativ geladene Zelloberfläche zu binden (Heparansulfat). Die adhärenten Lipoplexe werden durch Endozytose in die Zelle aufgenommen. Daraufhin verschmelzen sie im Zytoplasma mit lysosomalen Vesikeln. Die transferierte DNS wird in diesen lysosomalen Vesikeln zum größten Teil degradiert. Nur ein geringer, im Promillebereich anzusiedelnder Teil gelangt zum eigentlichen Ziel, dem Zellkern. Die in den Zellkern gelangte DNS verbleibt dort epichromosomal, d. h. sie wird nicht stabil in die chromosomale DNS integriert. Die eingeschleuste DNS wird anschließend zu messenger-RNS transkribiert, die als Matrize für die Proteinbiosynthese an den Ribosomen verwendet wird (Luo u. Saltzman 2000). Eine weitere Klasse synthetischer Vektoren sind verzweigte kationische Polymere, wie z. B.: Polyamidoamine Dendrimere, Poly-L-Lysin oder Polyethyleneimine. Diese polykationischen Polymere können sich, wie oben beschrieben, aufgrund elektrostatischer Anziehungskräfte an die negativ geladene DNS anlagern. Es entstehen je nach Formulierung monodisperse oder polydisperse Komplexe, Polyplexe genannt, die in In-vitro- – und in Invivo-Versuchen ähnlich gute Transfektionseigenschaften zeigten wie Lipoplexe (Luo u. Saltzman 2000).

Vergleich viraler mit synthetischen Genvektoren Nichtvirale Gentransfersysteme haben zwar eine deutlich geringere Gentransfereffizienz als virale Vektoren, weisen aber auch die folgenden Vorteile gegenüber viralen Vektoren auf. So sind Liposomen nicht immunogen, das Risiko eines Rekombinationsereignisses mit gleichzeitig stattfindender Wildtyp-Virus-Infektion ist nicht gegeben. Darüber hinaus ist die Größe der zu transferierenden DNS bei nichtviralen Vektorsystemen unbegrenzt. Dies wird zukünftig von größerer Bedeutung sein, da gezeigt werden

2072

Kapitel 176 · Neue Behandlungskonzepte durch Gentherapie

konnte, dass auf Introns vieler Gene regulatorische Elemente liegen. Dies hat zur Konsequenz, dass durch das alleinige Einschleusen der cDNS (»complementary DNA«) der Zelle Regulationsmechanismen der Genexpression genommen sind.Es gibt bereits erste Untersuchungen mit künstlichen Chromosomen, wie z. B. YACs (»yeast artificial chromosoms«) oder BACs (»bacterial artificial chromosoms«), und eine neue Technologie zur Herstellung menschlicher künstlicher Chromosomen, sog. HACs (»human artificial chromosome«) ist in Entstehung. Damit soll die stabile Weitergabe eines Gens in seiner natürlichen, genomischen Form erreicht werden. Für den Transfer solcher künstlicher Chromosomen kommen am ehesten nichtvirale Vektorsysteme in Frage, da diese Konstrukte über einige Megabasenpaare verfügen, die die Verpackungskapazität viraler Vektoren überschreiten. Nach dem Todesfall eines an einer Stoffwechselkrankheit leidenden Patienten im Jahre 1999, dem im Rahmen einer Gentherapiestudie adenovirale Genvektoren intravenös injiziert worden waren, sind in den USA die meisten Studien mit viralen Genvektoren vorübergehend gestoppt worden. Ursache für den Tod des Patienten war möglicherweise eine unerwartete immunologische Reaktion gegen die verwendeten adenoviralen Vektoren. Es wurden daraufhin strengere Auflagen für die Durchführung von Gentherapiestudien erlassen. Vor dem Hintergrund des Ausbruchs einer Leukämie bei 3 der in der französischen X-SCID-Studie behandelten Patienten infolge insertioneller Mutagenese ist erneut das Risiko unerwünschter Nebenwirkungen durch retrovirale Genvektoren deutlich geworden ( Hacein-Bey-Abina et al. 2003).

176

Therapiemöglichkeiten Die größten Erkrankungsgruppen, zu denen bisher klinische Gentherapiestudien im Kindes- und Jugendalter durchgeführt wurden, sind die angeborene schwere kombinierte Immundefizienz (»severe combined immunodeficiency disorders,« SCID), Mukoviszidose und maligne Erkrankungen. Darüber hinaus werden bei der Hämophilie und der septischen Granulomatose Gentherapiestudien im Erwachsenenalter durchgeführt,die auch für die Pädiatrie von Bedeutung sein könnten (Anonymous 2006).

176.2

Schwere kombinierte Immundefekterkrankungen

Schwere kombinierte Immundefekterkrankungen zählen zu den schwersten angeborenen Störungen des Immunsystems, von denen mehrere Subgruppen beschrieben wurden. Charakteristisch für diese Erkrankungen ist ein meist vollständiges Fehlen T-Zell-abhängiger als auch B-Zell-abhängiger Funktionen. Bei den Patienten manifestiert sich

frühzeitig eine ausgeprägte Infektneigung [Gedeihstörung, Diarrhö, »graft-versus-host disease (GvHD), Pneumocystis-carinii-Pneumonie (PCP)], und der Verlauf der Erkrankung ist im ersten Lebensjahr nicht selten letal. Der Komplex der SCID wird aus mehreren Gründen als eine Art Modellerkrankung für eine gentherapeutische Behandlung angesehen: So handelt es sich um eine monogene Erkrankung, d. h. dass die Mutation nur eines Gens für die Erkrankung verantwortlich ist; deshalb würde für eine Therapie die Substitution nur eines intakten Gens, des Transgens, genügen. Die Erkrankung wird durch einen frühen Block in der Ausdifferenzierung der T-Lymphozyten charakterisiert. Wird diese Blockierung durch Expression des Transgens, das zur Synthese des fehlenden Proteins führt, aufgehoben, sollten die genetisch korrigierten Zellen einen Selektionsvorteil gegenüber den unbehandelten Vorläuferzellen der T-Zell-Differenzierung haben. Dies bedeutet, dass sich die genetisch korrigierten Zellen fest im Immunsystem der behandelten Patienten verankern können und dies sollte zur Ausbildung eines funktionell intakten Immunsystems führen. Schließlich werden durch die Expression des Transgens keine toxischen Effekte erwartet, da, wie z. B. bei ADA, das Transgen ein »Housekeeping-Gen« ist. Dieses bedeutet, dass das Gen zu jeder Zeit in jeder Zelle exprimiert wird (Cavazzana-Calvo u. Hacein-Bey-Abina 2001).

176.2.1 Adenosindeaminasemangel Die erste durch Gentherapie behandelte Krankheit war die durch einen Adenosindeaminase-(ADA-)Mangel hervorgerufene schwere kombinierte Immundefekterkrankung, da das kodierende Gen für das ADA-Enzym bereits frühzeitig identifiziert wurde (Blaese et al. 1995). Das ADA-Enzym ist verantwortlich für den Abbau toxischer Metabolite des Purinstoffwechsels. Das Fehlen von ADA führt zu einer Akkumulation von Adenosin, Deoxyadenosin und Deoxyadenosin-Triphosphat. Diese Stoffwechselmetabolite induzieren bei Vorläuferzellen der reifen Lymphozyten Zelltod durch Apoptose. Wenn die Mutation auf dem ADA-Gen zu einem vollständigen Ausfall der Enzymaktivität führt, so resultiert daraus ein Fehlen von T-Lymphozyten, Natural-Killer-(NK-)Zellen und B-Lymphozyten bei den betroffenen Patienten. Falls ein HLA-identischer Knochenmarkspender vorhanden ist, ist die Therapie der Wahl eine Knochenmarktransplantation mit einer Überlebensrate von über 90%. Die Überlebensrate von Patienten, die eine Knochenmarktransplantation von einem haploidentischen Spender erhalten hatten, ist deutlich ungünstiger, weshalb verstärkt Anstrengungen unternommen wurden, um eine Gentherapie für ADA-SCID zu etablieren. Deshalb wurden seit 1990 mehrere klinische Gentherapiestudien bei Patienten mit ADA-Mangel durchgeführt; hierbei wurde die klassi-

176.2 · Schwere kombinierte Immundefekterkrankungen

sche Substitutionstherapie mit PEG-(Polyethylenglykol-) ADA nach der Gentherapie zunächst nicht ausgesetzt, da der zu erwartende Erfolg durch die gentherapeutische Behandlung ungewiss war und deshalb für die Patienten ein zu hohes Risiko eingegangen worden wäre. Wesentlich bessere Ergebnisse konnte Alessandro Aiuti mit seiner Arbeitsgruppe in deren Gentherapiestudie erzielen, indem er 2 ADA-SCID-Patienten im Alter von 7 Monaten und 21/2 Jahren, für die kein HLA-identischer Knochenmarkspender vorhanden war, durch ein modifiziertes Gentherapie-Protokoll behandelte (Aiuti et al. 2002). Der entscheidende Unterschied zu den vorherigen Protokollen bestand darin, dass die Patienten vor der Applikation der genetisch korrigierten CD34+-positiven Stammzellen eine nonmyeloablative Konditionierung mit Busulfan 2 mg/kg/Tag für 2 Tage erhalten hatten. Bei beiden Patienten war keine Enzym-Ersatztherapie verfügbar, wodurch der alleinige Effekt der Gentherapie evaluierbar war. Die Verabreichung von niedrigdosiertem Busulfan wurde damit begründet, dass dadurch ein verbessertes Engraftment der transduzierten hämatopoetischen Stammzellen erreicht werden sollte, indem im Knochenmark Platz für die transduzierten Stammzellen geschaffen werden konnte. Ein weiterer positiver Effekt der Busulfan-Therapie wurde darin gesehen, dass die transduzierten Zellen gegenüber den im Knochenmark verbliebenen Stammzellen einen initialen Entwicklungsvorsprung hätten. Da bei diesen Patienten keine Enzym-Ersatztherapie durchgeführt wurde, hatten die transduzierten Stammzellen einen zusätzlichen Entwicklungsvorsprung gegenüber den nichttransduzierten Zellen, da keine toxischen Stoffwechselprodukte in diesen Zellen angehäuft werden. Nach erfolgter Gentherapie kam es bei beiden Patienten zu einem Anstieg der T-Lymphozyten, NK-Zellen und B-Zellen. Insgesamt wurden 4 Patienten nach dem Protokoll von Aiuti erfolgreich behandelt. Diese Patienten sind gesund, zeigen eine normale Entwicklung und bedürfen keiner zusätzlichen Therapie. Durch das Auftreten von 3 Leukämie-Fällen bei einer der X-SCID-Gentherapiestudien besteht erhebliche Verunsicherung im Hinblick auf den Einsatz retroviraler Genvektoren, wobei zu erwähnen ist, dass sich der von Aiuti et al. verwendete retrovirale Genvektor von dem in der französichen X-SCID-Studie verwendeten Genvektor unterscheidet. Das ADA-SCID-Gentherapieverfahren ist unter anderem auch deshalb nicht ausgesetzt worden. Tipps für die Praxis Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Gentherapiestudien bei ADA-SCID einen eindeutigen klinischen Erfolg gebracht haben. Deshalb ist bei Fehlen eines HLA-identischen Spenders nach augenblicklichem Stand der Erkenntnis die Gentherapie bei ADAMangel eine mögliche Therapieoption.

2073

176

176.2.2 X-chromosomal vererbter

kombinierter Immundefekt Die zweite angeborene Immundefekterkrankung, bei der Gentherapiestudien durchgeführt werden, ist der schwere, X-chromosomal vererbte kombinierte Immundefekt (SCID-XI).Er wird durch Mutationen auf dem Gen für die γc-Kette (IL-2 RG) hervorgerufen und betrifft etwa 50–60% aller Patienten mit schwerem kombinierten Immundefekt. Die γc-Kette ist ein wesentlicher Bestandteil einer Vielzahl von Zytokinrezeptoren, einschließlich des Interleukin-2-, -4-, -7-, -9-, -15- und des IL-21-Rezeptors. Über diese IL-Rezeptoren werden Differenzierungssignale von den Vorläuferzellen der reifen Lymphozyten aufgenommen. Fehlt nun die γc-Untereinheit, so können die Tund »Natural-killer- (NK-)Lymphozyten« nicht ausreifen und verharren auf einer frühen und funktionsdefizienten Vorstufe der Zellproliferation. Dies erklärt, warum TLymphozyten und NK-Lymphozyten bei dieser Erkrankung nicht nachweisbar sind. Ausgehend von präklinischen Untersuchungen, in denen gezeigt werden konnte, dass genetisch korrigierte Vorläuferzellen der T- und NK-Lymphozyten nach Interaktion mit IL-7 und IL-15 einen Selektionsvorteil gegenüber nichtkorrigierten Lymphozyten hatten, wurde im Jahr 1999 in Frankreich die erste Ex-vivo-Gentherapiestudie an Säuglingen mit X-SCID durchgeführt. Diese Studie wurde genehmigt für Säuglinge, für die kein HLA-identischer Knochenmarkspender verfügbar war. Den Patienten wurden Knochenmarkzellen entnommen, in die das intakte Gen für die γc-Untereinheit mit einem retroviralen Genvektor eingeschleust wurde. Diese genmodifizierten Zellen wurden den Patienten sodann ohne vorherige Chemoablation oder myeloablative Behandlung des Knochenmarks rückinfundiert. Bei den ersten beiden Patienten wurden innerhalb von 3–4 Monaten nach Therapiebeginn genmodifizierte T-Lymphozyten und NK-Lymphozyten nachgewiesen, die zu einer T-und B-Zell-spezifischen Antigenantwort führten. Die genetisch außerhalb des Körpers korrigierten Zellen hatten durch das Einschleusen des gesunden Gens einen »Selektionsvorteil« gegenüber den defekten, im Körper verbliebenen Abwehrzellen, d. h. der Körper bevorzugte diese »geheilten« Zellen, so dass sie sich fest im Immunsystem der Patienten verankern konnten. Diese beiden Patienten konnten etwa 100 Tage nach der Behandlung die Klinik verlassen und mussten bislang keine weitere Therapie erhalten. Neben dieser französischen Studie wurde auch in England in Anlehnung an das französische Gentherapieprotokoll eine Gentherapiestudie zu X-SCID begonnen. Bislang konnte in beiden Zentren bei 20 Kindern durch die Gentherapie zunächst ein eindeutiger, klinisch relevanter Therapieeffekt erzielt werden (Stand September 2006). Überschattet wurden diese Erfolge durch den Ausbruch einer Leukämie bei 3 der 10 behandelten X-SCID-Patien-

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Kapitel 176 · Neue Behandlungskonzepte durch Gentherapie

ten in der französischen Studie (s. 176.2; Cavazzana-Calvo u. Hacein-Bey-Abina 2001; Hacein-Bey-Abina 2003). Exkurs Das Auftreten einer Leukämie bei 3 der 20 bisher behandelten X-SCID-Patienten, war überraschend, da dies in den vorausgegangenen präklinischen Studien nicht beobachtet worden war. Bei der Suche nach den Ursachen für dieses unerwartete Ereignis, konnte gezeigt werden, dass gerade die Fähigkeit der Retroviren eine DNS-Kopie der viralen RNS in die menschliche DNS einzubauen – ein Mechanismus, der gerade für die Insertion des therapeutischen Gens ausgenutzt wurde – auch dazu geführt hat, dass Onkogene aktiviert wurden. Die genetische Analyse der malignen Zellen von 2 der Leukämiepatienten ergab, dass retrovirale Vektoren in einem Onkogen (LMO2), das mit dem Auftreten von Leukämien im Kindesalter assoziiert ist, integriert waren und zu einer Aktivierung dieses Onkogens geführt hatte (insertionelle Mutagenesis). Die Aktivierung von LMO2 wurde als wahrscheinlichste Ursache für das Auftreten der Leukämiefälle diskutiert, wobei eine Vielzahl weiterer Insertionsstellen der retroviralen Genvektoren im menschlichen Genom der behandelten Patienten gefunden wurde. Aufgrund dieser erheblichen Nebenwirkungen ist die Indikationsstellung für eine gentherapeutischen Behandlung strengen Auflagen unterworfen worden. Beide X-SCID-Gentherapiestudien sind aber nicht eingestellt worden. Der Einsatz synthetischer Genvektoren gilt generell als sicherer und könnte zukünftig ein Ersatz für retrovirale Genvektoren sein.

176 176.3

Septische Granulomatose

Die septische Granulomatose (»chronic granulomatous disease«, CGD) ist eine angeborene Erkrankung, die durch rezidivierende, abszedierende und granulomatöse Bakterien- und Pilzinfektionen gekennzeichnet ist. Die Infektanfälligkeit beruht auf einem Defekt in einer der 4 Untereinheiten der Phagozyten NADPH-Oxidase (phox). Durch die NADPH-Oxidase können gesunde Fresszellen (Phagozyten) toxische Sauerstoffverbindungen (Superoxide) produzieren, mit deren Hilfe die Fresszellen Bakterien und Pilze abtöten können.Die Häufigkeit der Erkrankung liegt bei 1 zu 250.000 Individuen.Häufigste Form (ca. zwei Drittel der Fälle) ist der X-chromosomal vererbte Mangel an gp91-Phagozytenoxidase, der durch Mutationen auf dem gp 91-phox-Gen verursacht wird. Trotz lebenslanger adäquater antibiotischer und antimykotischer Prophylaxe sind CGD-Patienten durch lebensbedrohliche Infektionen, speziell mit Aspergillus spp., gefährdet. Eine kürzlich veröffentlichte Studie gibt

die Mortalitätsquote dieser Patienten mit 5% pro Jahr und für Patienten mit der autosomal-rezessiv vererbten Form mit 2% pro Jahr an. Steht den Patienten ein HLA-identischer Knochenmarkspender zur Verfügung, ist die hämatopoetische Stammzelltransplantation eine mögliche Therapie (Segal et al. 2000). Ist dies nicht der Fall (etwa 70% der Patienten), könnte nur die Gentherapie eine Alternative zur konventionellen Therapie bieten. Zwar haben die genmodifizierten CGD-Zellen – im Gegensatz zu den genmodifizierten SCID-XI-Zellen – keinen Selektionsvorteil in vivo gegenüber den im Körper verbliebenen, nichttransfizierten CGD-Zellen, so dass nur eine geringe Anzahl von genetisch korrigierten Phagozyten vorliegt. Andererseits würden schon 5–8% von oxidasepositiven Phagozyten ausreichen, um eine klinische Verbesserung der CGD-Patienten zu erreichen. Darüber hinaus könnten CGD-Patienten möglicherweise, etwa bei schweren Infektionen, auch von einer nur kurzfristigen genetischen Korrektur der Phagozyten profitieren. Im Gegensatz zu den viel versprechenden Ergebnissen im Tierversuch war eine Phase-I-Studie bei CGD-Patienten allerdings enttäuschend (Malech et al. 1997). In dieser Gentherapiestudie am National Institute of Health (USA) wurden autolog periphere CD34-positive Zellen mit einem retroviralen Genvektor, der die kodierende Sequenz für p47 phox enthielt,transfiziert und dann den Patienten wieder rückinfundiert. Bei allen 5 so behandelten Patienten konnten im peripheren Blut für die Dauer von 3–6 Monaten korrigierte und funktionsfähige Granulozyten mit intakter Sauerstoffradikalbildung (»respiratory burst«) nachgewiesen werden; allerdings war ihre Häufigkeit mit maximal 0,02% viel zu gering, um einen klinischen Effekt erwarten zu können. Die Erklärung für die unterschiedlichen Ergebnisse der Tierversuchsdaten einerseits und der klinischen Daten andererseits liegt wahrscheinlich darin,dass die CGD-Patienten im Gegensatz zu den CGD-Mäusen vor der Rückinfusion der genmodifizierten Zellen nicht konditioniert wurden. Kürzlich gelang einem deutsch-schweizerischen Team erstmals ein klinisch fassbarer Erfolg bei der gentherapeutischen Behandlung zweier erwachsener Männer mit X-CGD (Ott et al. 2006). In dieser Studie wurde analog zu der X-SCIDGentherapie ein Ex-vivo-Transfer des intakten gp91phoxGens in hämatopoetische Stammzellen durchgeführt. Als Genfähre wurde ein für den Menschen nicht krankheitsverursachendes, rekombinantes, replikationsdefizientes Maus-Retrovirus benutzt. Die Zellen der Patienten wurden unter kontrollierten Bedingungen in einem mehrtägigen Prozess mit diesen Genfähren behandelt. Nach Überprüfung der Qualität und Reinheit der Zellen wurden diese in die Blutbahn der Patienten zurückgegeben. Vor Rückinfusion der gentechnisch veränderten Stammzellen wurden die Patienten einer Konditionierung mit Busulfan unterzogen, um somit »Platz« für die Integration der korrigierten Stammzellen im Knochenmark der

2075

176.4 · Hämophilie

Patienten zu schaffen.Kurz nach Transplantation der korrigierten Zellen konnte bereits der Erfolg der Behandlung festgestellt werden. Innerhalb von 50 Tagen sind Infektionsherde, die gegenüber der Standardbehandlung mit Medikamenten keine Rückbildung zeigten, teilweise oder vollständig zurückgegangen. Überraschenderweise wurde ab etwa dem 150. Tag nach der Gentherapie ein deutlicher Wachstumsschub der genetisch veränderten Zellen beobachtet. Nach 240 Tagen wurde eine klonale Vermehrung von nur 3 Zell-Linien beobachtet, wobei es im Verlauf zu keinem weiteren Anstieg mehr kam, und sich der Anteil der genetisch korrigierten Zellen zum Zeitpunkt der zuletzt veröffentlichten Daten, 16 Monate nach Gentherapie, stabilisiert hatte. Die Ursache für diesen unerwarteten Selektionsvorteil der genetisch veränderten Zellen war wiederum die Folge insertioneller Mutagenese durch Integration des verwendeten Retrovirus. Es konnte gezeigt werden, dass sich einige retrovirale Vektoren in der Nähe von Genen für Wachstumsfaktoren in die Erbsubstanz integriert hatten mit der Folge eines verstärkten Proliferationssignals.Da die betroffenen Genabschnitte (MDS1-EVI1, PRDM16, SETBP1), in denen retrovirale Vektoren gefunden wurden, Krebs-assoziierte Gene sind, besteht die Gefahr unkontrollierten Zellwachstums. Bei beiden Patienten konnte zunächst eine Verbesserung der klinischen Symptomatik beobachtet werden. Neben den beiden publizierten erwachsenen CGD-Patienten wurde ein fünfjähriger Junge ebenfalls einer Gentherapie unterzogen. Diesem Patienten war wegen einer therapieresistenten Pilzinfektion ein Lungenflügel entfernt worden. Der Infektionsherd in der Nähe der Wirbelsäule hatte eine Querschnittlähmung hervorgerufen. Ein Jahr nach Gentherapie ist die Infektion weitestgehend abgeklungen. Mehr als 2 Jahre nach zunächst erfolgreicher Gentherapie ist der erste der beiden Erwachsenen CGD Patienten in der deutsch-schweizerischen Gentherapiestudie durch Kolonperforation und nachfolgende Sepsis verstorben. Die meisten der gentechnisch veränderten weißen Blutzellen hatten ihre Funktion teilweise oder vollständig verloren. Die Ursache, weshalb es zu diesem Abfall der Funktion in der Mehrzahl der Zellen kam, ist immer noch unklar und wird derzeit eingehend untersucht. Zum jetzigen Zeitpunkt ist noch nicht geklärt, ob dieser Todesfall in Zusammenhang mit dem Gentherapieprotoll steht oder Folge der Grundkrankheit war. Bis zur Klärung der Todesursache werden in diese Studie vorerst keine weiteren Patienten mehr aufgenommen.

176.4

Hämophilie

Die Hämophilie ist eine X-chromosomal vererbte Störung der Blutgerinnung, die auf einem Defekt im Gen für Faktor VIII (Hämophilie A) oder Faktor IX (Hämophilie B)

176

beruht. Diese beiden Erkrankungen verlaufen klinisch völlig gleich und sind durch eine lebenslange Blutungsneigung gekennzeichnet. Die Blutungen können spontan auftreten und betreffen hauptsächlich die Gelenke und Weichteile. Dies führt langfristig zu schweren Funktionsbeeinträchtigungen, v. a. im Bereich der unteren Extremitäten. Blutungskomplikationen mit Todesfolge betreffen häufig das Gehirn oder das Retroperitoneum. Die Therapie der Hämophilie besteht in der Gabe von Gerinnungsfaktoren, die entweder bei Auftreten einer Blutung oder prophylaktisch (2- bis 3-mal/Woche) appliziert werden. Für die prophylaktische Therapie wird jedoch ein intravenöser Zugang benötigt. Darüber hinaus ist diese Therapie mit hohen Kosten verbunden. Die Hämophilie eignet sich aus mehreren Gründen in besonderem Maße für eine Gentherapie und gilt daher als eine Modellerkrankung auf diesem Gebiet: Eine schwedische Studie konnte zeigen,dass die für die Erkrankung typischen schweren Gelenkdeformierungen bei Aufrechterhaltung einer Konzentration der Gerinnungsfaktoren von über 1% des normalen Levels verhindert werden konnten (Nilsson et al. 1992). Gerinnungsfaktoren weisen ein relativ breites therapeutisches Fenster auf,d.h.einerseits werden bereits klinisch relevante Effekte erzielt, wenn die Konzentration der Gerinnungsfaktoren auf 1% der Norm angehoben werden kann, andererseits drohen keine pathologischen Folgen, wenn die Konzentration des Gerinnungsfaktors 150% der Norm erreicht. Für die Gentherapie ist dies insofern von Bedeutung, als keine strenge Kontrolle der Transgenexpression notwendig ist. Außerdem lässt sich der Therapieerfolg einfach an dem Plasmaspiegel der Gerinnungsfaktoren ablesen. Des Weiteren ist bei der Hämophilie eine zellspezifische Expression des Transgens nicht notwendig, weil die Gerinnungsfaktoren VIII und IX von verschiedenen Zelltypen exprimiert werden. Ferner existieren Tiermodelle, die der Hämophilie des Menschen phänotypisch entsprechen. Dies stellt einen großen Vorteil für Entwicklung und Erprobung der Gentherapie dar (Kay u. High 1999).

176.4.1 Hämophilie A Bislang wurden 2 Gentherapiestudien zur Behandlung der Hämophilie A am Patienten durchgeführt. In einer Studie wurde ein Ex-vivo-Gentherapieansatz mittels transduzierter Fibroblasten verfolgt; in dem anderen Protokoll wurde eine intravenöse Applikation von retroviralen Genvektoren untersucht. Die Ergebnisse beider Studien wurden vor kurzem veröffentlicht. In dem Ex-vivoGentherapieansatz wurden den Patienten zunächst über eine Hautbiopsie Fibroblasten entnommen. Die Fibroblasten wurden in Kultur genommen und durch Elektroporation wurde ein Plasmid mit der kodierenden Sequenz für Faktor VIII eingebracht. Im Anschluss daran

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176

Kapitel 176 · Neue Behandlungskonzepte durch Gentherapie

wurden jeweils 100 oder 400 Mio. dieser transfizierten Fibroblasten über eine Laparoskopie in das Omentum majus implantiert. In dem darauffolgenden Beobachtungszeitraum von 12 Monaten konnten keine Nebenwirkungen beobachtet werden. Es wurden auch keine Antikörper gegen Faktor VIII nachgewiesen. Bei 4 von den 6 behandelten Patienten stieg der Faktor-VIII-Plasmaspiegel an. Ein Patient zeigte einen vorübergehenden Anstieg der Faktor-VIII-Plasmaspiegel von 0,5% auf 4%. Dieser Anstieg war verbunden mit einer geringeren, aber nicht völlig verschwundenen Blutungsneigung und einem geringeren Verbrauch von F-VIII-Konzentrat. Neun Monate nach dieser Behandlung waren allerdings die prätherapeutischen Ausgangswerte wieder erreicht (Roth et al. 2001). Ein wesentlicher Vorteil dieses nichtviralen Ex-vivoVerfahrens besteht darin, dass das Risiko einer insertionellen Mutagenese minimal ist. Von Nachteil ist, dass die in Kultur transfizierten und selektionierten Fibroblasten danach wieder in den Körper reimplantiert werden müssen. Dies ist mit einem chirurgischen Eingriff verbunden und bei Blutern immer mit einem besonderen Risiko behaftet. Ein weiterer Nachteil ist dadurch gegeben, dass die reimplantierten Zellen auch Anschluss an die Zirkulation finden müssen, um das Transgen, den Faktor VIII, in die Blutbahn abgeben zu können. In dem In-vivo-Gentherapieprotokoll wurden 13 Patienten retrovirale Genvektoren mit der kodierenden Sequenz für Faktor VIII intravenös jeweils 1-mal täglich für insgesamt 3 Tage verabreicht. Im weiteren Verlauf wurden auch in dieser Studie nur geringe Konzentrationen an Faktor VIII erreicht (Powell et al. 2006). Experimentelle Studien zur Gentherapie der Hämophilie A im Tiermodell richten sich neuerdings auf die Transfektion hämatopoetischer Stammzellen und nachfolgender autologer Stammzelltransplantation. Im Mausmodell konnte hierbei gezeigt werden, dass durch eine myeloablative Therapie vor Infusion der genetisch korrigierten Stammzellen eine weitgehende Normalisierung der Faktor-VIII-Konzentration im Plasma erreicht werden konnte. Grundsätzlich gilt, dass ein erfolgreicher Gentherapieansatz für die Behandlung der Hämophilie A erschwert ist durch die relative Größe des für Faktor VIII kodierenden Gens, was häufig die Verpackungskapazität viraler Vektorsysteme überschreitet. Gleichfalls sind die Diffusionsbarrieren nach erfolgter Expression aus dem Gewebe in die Blutbahn für den mit 200 kDa ungleich größeren Faktor VIII wesentlich erschwert, weshalb eine Expression von Faktor VIII im Muskelgewebe zu keinen nennenswerten Blutspiegeln führt. Im Gegensatz dazu kann Faktor IX, der 55 kDa groß ist, nach intramuskulärer Genapplikation im Blut nachgewiesen werden.

176.4.2 Hämophilie B Drei Gentherapiestudien zur Behandlung der Hämophilie B wurden bislang am Patienten durchgeführt, wobei eine Studie mit adenoviralen Vektoren wegen aufgetretener akuter Nebenwirkungen nach intravenöser Applikation abgebrochen wurde. Eine weitere Studie, bei der rekombinante adenoassoziierte Viren direkt in die Skelettmuskulatur gespritzt wurden, führte zu keiner ausreichenden Expression von Faktor IX und wurde deshalb eingestellt. Hingegen hat eine Studie, in der Hepatozyten als Zielzellen für die Transgenexpression genutzt werden sollten, vielversprechende Ergebnisse gebracht. In dieser Studie konnte bei einem Patienten nach Gentherapie eine Faktor-IX-Konzentration von 10% der Norm für die Dauer eines Monats nachgewiesen werden. Im weiteren Verlauf kam es zu einem Anstieg der Leberenzyme einhergehend mit Abfall der Faktor-IX-Konzentration, was auf eine immunologische Reaktion gegen die transfizierten Hepatozyten zurückgeführt wurde. In diesem Zusammenhang wird zukünftig der Einsatz von Immunsuppressiva diskutiert, um eine Abstoßungsreaktion der transfizierten Zellen zu verhindern (Manno et al. 2006). Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass gentherapeutische Ansätze zur Behandlung der schweren Formen von Hämophilie A und B in den letzten Jahren aus dem Stadium der präklinischen Forschung in das Stadium der ersten klinischen Phase-I-Studien übergegangen sind. Wesentliche Nebenwirkungen sind nicht eingetreten. Es konnte ein – wenn auch zeitlich limitierter und in der Höhe suboptimaler – therapeutischer Effekt nachgewiesen werden. Dies gibt trotzdem Anlass zu der Hoffnung, dass in absehbarer Zeit eine routinemäßige Anwendung der Gentherapie bei der schweren Form der Hämophilien möglich sein wird.

176.5

Maligne Erkrankungen

Die gängigen Strategien der somatischen Gentherapie bei malignen Erkrankungen sind:  Ersatz eines mutierten Gens (Substitutionstherapie),  Blockade der Transkription von Onkogenen oder für das Tumorwachstum essentieller Kofaktoren (Antisensetherapie),  Umwandlung von »prodrugs« in toxische Metabolite mit Hilfe von durch Gentransfer exprimierten Enzymen (»Suizidgentherapie),  Erhöhung der Widerstandskraft gesunder Zellen durch Einbringen von sog. Resistenzgenen,  Erhöhung der Immunogenität von Tumorzellen durch das Einbringen zusätzlicher, durch Gentransfer exprimierter Antigene.

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176.6 · Zystische Fibrose

Zielzellen des gentherapeutischen Eingriffs können also Tumorzellen selbst, umgebende gesunde Gewebezellen sowie Zellen des Immunsystems sein. Sowohl Ex-vivo- als auch In-vivo-Strategien kommen zum Einsatz. Die meisten malignen Erkrankungen, die mit der Gentherapie behandelt werden, sind Erkrankungen, die im Kindesalter nur sehr selten auftreten, wie z. B. das maligne Melanom, der Brustdrüsenkrebs, das Kolonkarzinom oder Bronchialkarzinome. Lediglich bei Gehirntumoren, bei dem Neuroblastom und bei Patienten mit einer akuten lymphatischen Leukämie gibt es auch Gentherapiestudien, die im Kindesalter durchgeführt werden. Klinische Erfolge konnten bisher trotz sehr umfangreicher Studien noch nicht erzielt werden.

176.5.1 Maligne Hirntumoren In einem experimentellen Studienprotokoll wurden 12 Patienten mit einem mittleren Alter von 11 Jahren, die an einem bösartigen Hirntumor erkrankt waren und bei denen es nach chrirurgischer Entfernung des Tumors und nach Chemotherapie zu einem Rezidiv kam, in eine multizentrische Gentherapiestudie aufgenommen (Packer et al. 2000). Nach Resektion des Tumorrezidivs wurden an der Resektionsstelle HSV-Tk1 Genvektor-produzierende Mäusefibroblasten implantiert. Vierzehn Tage später wurde den Patienten Ganciclovir in einer Dosis von 5 mg/kg KG 2-mal täglich infundiert. Bei diesem Verfahren der Gentherapie kodiert das transfizierte Gen für ein Enzym, in diesem Fall Herpes-simplex-Thymidinkinase (HSV-tk), das Ganciclovir durch Phosphorylierung in den aktiven Metaboliten Ganciclovirtriphosphat umwandelt, das dann zu einer Inhibierung der DNA-Polymerase führt und somit zytotoxisch wirkt (Suizidgentherapie). Das Ergebnis dieser Studie war enttäuschend, da bei 10 von 11 Patienten der Krankheitsverlauf nicht gestoppt werden konnte; lediglich bei einem Patienten konnte für 18 Monate kein weiteres Fortschreiten der Erkrankung festgestellt werden. In einer weiteren experimentellen Gentherapiestudie zur Behandlung bösartiger Hirntumoren werden Patienten mit rezidivierenden Astrozytomen nach erfolgter Resektion des intrazerebralen Tumors vektorproduzierende Mäusefibroblasten für HSV-tk injiziert und im Intervall Ganciclovir appliziert. Die Ergebnisse dieser Studie sind noch nicht publiziert. Bei Patienten im Erwachsenenalter wurden bereits Phase-III-Studien zur Suizidgentherapie mit HSV-tk und Ganciclovir durchgeführt. Die zunächst ermutigenden Phase-I/II-Ergebnisse konnten jedoch in der klinischen Phase-III-Prüfung nicht bestätigt werden (Anonymous 2006).

176

176.5.2 Neuroblastom Die Überlebensrate für Patienten mit einem Hochrisikoneuroblastom ist trotz der Fortschritte in der Chemotherapie und den Möglichkeiten der hämatopoetischen Stammzelltransplantation relativ ungünstig; deshalb wird nach alternativen Behandlungsstrategien gesucht. Ein in experimentellen Gentherapiestudien untersuchtes Verfahren basiert auf dem Prinzip der Tumorvakzinierung. Darunter versteht man die Applikation von Tumorzellen, die ex vivo mit zytokinexprimierenden Genen (z. B. IL-2) tranfiziert und anschließend den Patienten verabreicht werden. Durch diese Immunmodulation erhofft man sich eine erhöhte Tumorantigenität mit der Folge einer Tumorabstoßung. In einer ersten Gentherapiestudie basierend auf diesem Prinzip applizierte man den Patienten transgene allogene oder autologe Tumorzellen, die IL-2 exprimieren. In einer Phase-I-Studie konnte gezeigt werden, dass diese Tumorvakzine eine zelluläre und humorale Immunantwort gegen Tumorzellen auslösten. In einer weiteren Studie verabreichte man 6 Patienten mit einem Neuroblastom-Stadium 4 (INSS) 4–13 Wochen nach autologer hämatopoetischer Stammzelltranplantation subkutane Injektionen von allogenen oder autologen transgenen Neuroblastomzellen (Haight et al. 2000). Durch diese Maßnahme erhoffte man sich, dass Neuroblastomzellen, die trotz der Chemotherapie noch im Körper überleben konnten, durch eine induzierte Antikörperantwort abgetötet und somit ein Rezidiv verhindert werden könnte. Bei 5 von 6 Patienten konnte man einen Anstieg von IgG-Antikörpern gegen Neuroblastomzellen feststellen. Trotzdem kam es bei 2 der 5 Patienten zu einem Rezidiv; hierbei ging der Zeitpunkt des Rezidivauftretens mit einem Abfall der induzierten Antikörperspiegel einher. Während die präklinischen Untersuchungen zur Therapie onkologischer Erkrankungen teilweise spektakuläre Ergebnisse aufwiesen, fand sich in den ersten klinischen Studien kein Anhalt für einen klinischen Effekt.

176.6

Zystische Fibrose

Die zystische Fibrose (»cystic fibrosis«, CF oder Mukoviszidose) ist im Hinblick auf eine mögliche Gentherapie eine der ersten und am meisten untersuchten Erkrankungen. Einer der Gründe hierfür ist darin zu sehen, dass trotz des Fortschritts in der konventionellen Behandlung dieser Krankheit Lebensqualität und Lebenserwartung in den letzten beiden Jahrzehnten nicht wesentlich verbessert werden konnten. Noch immer sterben etwa ein Drittel der Patienten in der zweiten und dritten Lebensdekade. Außerdem wurden sowohl die cDNS als auch die genomische CFTR- (Cystic-fibrosis-transmembrane-conductance-regulator-)DNS frühzeitig (1989) isoliert. Weiterhin

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176

Kapitel 176 · Neue Behandlungskonzepte durch Gentherapie

konnte in Zellkulturexperimenten gezeigt werden, dass der Transfer einer Einzelkopie des intakten CFTR-Gens in CF-Zellen ausreicht, um den für CF typischen Ionendefekt zu korrigieren; CFTR ist in gesunden Lungenzellen bereits bei sehr geringer Expression wirksam und scheint keiner komplizierten Gegenregulation zu unterliegen. Die Lunge als das für den Krankheitsverlauf in über 90% der Fälle entscheidende Organ ist durch Inhalation oder Bronchoskopie relativ einfach zugänglich. Mit der sog. CF-Maus existiert schließlich ein Tiermodell für CF, das – wenn auch phänotypisch deutliche Unterschiede zur CF beim Menschen bestehen – für die Entwicklung und Erprobung von Gentherapiestrategien von großer Bedeutung ist. Um nachweisen zu können, dass die von den Zellen nach erfolgtem Gentransfer exprimierten Proteine ihre Funktion erfüllen, wurden Verfahren zur Messung der elektrischen Grundpotenzialdifferenz (basale PD) und seiner Änderung nach pharmakologischer Stimulation auf einer kleinen Fläche der Nasenschleimhaut oder des Bronchialepithels entwickelt.Dieses nichtinvasive Verfahren erfasst die Änderungen im Ionentransport an der Oberfläche des respiratorischen Epithels. Patienten mit CF haben aufgrund eines verminderten Chloridtransports aus der Zelle und einer vermehrten Aufnahme von Natriumionen ein abnormal negatives elektrisches Grundpotenzial. Die ersten Gentherapiestudien bei CF wurden mit Adenovirus-CFTR-Vektoren durchgeführt, die auf die Nasenschleimhaut von CF-Patienten gegeben wurden. Alle so behandelten Patienten zeigten eine über 3 Wochen anhaltende Annäherung an das normale elektrische Grundpotenzial. Eine weitere Studie mit adenoviralen Vektoren (1995) kam zu ähnlichen Ergebnissen. Nebenwirkungen nach Applikation der Vektoren wurden bei nur einem Patienten beobachtet, der nach nasaler Applikation der Vektoren auch eine bronchiale Applikation erhalten hatte. Bei diesem Patienten trat, allerdings vorübergehend, ein systemisches Syndrom mit Dyspnoe, Kopfschmerzen, Fieber, Hypotension, Tachykardie und Verschlechterung mehrerer Lungenfunktionstests auf.Glücklicherweise zeigte eine Nachsorge des Patienten keine bleibenden nachteiligen Folgen. Im Gegensatz zu den ersten beiden Gentherapiestudien mit adenoviralen Vektoren konnte eine dritte Studie keine Veränderungen des elektrischen Grundpotenzials nachweisen. Auch konnte mit molekularbiologischen Nachweisverfahren nur eine sehr geringe Gentransfereffizienz gefunden werden. In weiteren Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass die gegenwärtigen adenoviralen Vektoren nur wenige respiratorische Epithelzellen transfizieren können und nur eine vorübergehende Expression von CFTR stattfindet (Rosenecker u. Rudolph 2001). Der Grund für die geringe Transfektionsrate wird in dem Fehlen von entsprechenden zellulären Rezeptoren für Bindung und Internalisation des Virus auf der Oberfläche intakter respiratorischer Epithelzellen gesehen.Der Grund

für die nur kurze Dauer der Genexpression des Transgens wird in einer Immunantwort gegen virale Proteine vermutet. Somit wurden möglicherweise gerade die respiratorischen Epithelzellen, die durch adenovirale Vektoren transfiziert wurden und CFTR exprimierten, vom Immunsystem abgestoßen. Wiederholte Applikationen von adenoviralen Vektoren führten zu ansteigenden Titern an Antiadenovirusantikörpern,die zur raschen Eliminierung des Virus und Verhinderung der Transgenexpression führen (Rosenecker et al.2006). Klinische Studien zum Gentransfer von CFTRcDNS durch Lipoplexe haben ähnliche Ergebnisse ergeben wie mit adenoviralen Vektoren. Es wurde ebenfalls eine nur geringe und nur vorübergehende Korrektur des Ionentransportdefektes am behandelten Nasenepithel und am Bronchialepithel beobachtet.Eine Aerosolapplikation von Lipoplexen in die peripheren Atemwege führte bei 7 von 8 behandelten CF-Patienten zu grippeähnlichen Symptomen, die innerhalb von 1–2 Tagen folgenlos abklangen. Ein therapeutischer Effekt der Lipoplexapplikation konnte bei 6 von 8 behandelten Patienten nachgewiesen werden: Es wurde eine zwar vorübergehende, aber deutliche Veränderung des elektrischen Grundpotenzials bis hin zu 25% des Normalen erreicht, die signifikant von der Placebogruppe verschieden war. In dieser Studie konnte auch gezeigt werden, dass die Bindungsfähigkeit von Pseudomoas aeruginosa an Epithelzellen von behandelten CFPatienten im Vergleich zu unbehandelten CF-Patienten deutlicher geringer war. Insgesamt wurden bis dato weltweit 26 klinische Gentherapiestudien mit mehr als 200 CF-Patienten durchgeführt (Anonymous 2006). In Zusammenschau der Studienergebnisse zur Gentherapie bei CF lässt sich sagen, dass nach Applikation der verwendeten Genvektoren über die Atemwege teilweise eine kurzfristige Normalisierung der Chloridionensekretion am respiratorischen Epithel eingetreten ist. Ein lang dauernder therapeutischer Nutzen konnte jedoch bei keiner dieser Studien gezeigt werden.Alle Genvektoren führten zu immunologischen Reaktionen; hierbei wurden die stärksten Reaktionen bei viralen Vektoren beobachtet. Die Gentransfereffizienz der bis dato zur Verfügung stehenden Genvektoren ist insgesamt zu gering. Die zukünftige Forschung richtet sich daher auf die Entwicklung effizienterer Genvektoren mit dem Ziel einer höheren Gentransferrate und einer länger andauernden Genexpression (Rosenecker et al. 2006).

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Arzneimittelverzeichnis

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Arzneimittelverzeichnis

Im Buch werden Substanznamen, Substanzklassen oder Handelsnamen verwendet, mitunter werden auch Kombinationen aufgeführt. Im Register findet sich z.T. nur der Substanzname oder nur der Handelsname, manchmal auch beides (mit Verweis).Um sicher zu gehen,dass Sie den gewünschten Eintrag auch finden,suchen Sie am besten unter beiden Möglichkeiten. Ein Beispiel zur Verdeutlichung: Im Text wird manchmal »Acetylsalicylsäure« verwendet und manchmal »Aspirin«. Im Verzeichnis finden Sie dann beide Begriffe.

A Aarane,Asthma bronchiale 926 Abacavir,HIV-Infektion 345,349 Abciximab,Kawasaki-Syndrom 814 ACE-Hemmer – arterielle Hypertonie 1285 – diabetische Nephropathie 156 – dilatative Kardiomyopathie 808 – Glomerulonephritis 1212, 1213 – Glykogenose 172 – Herzinsuffizienz 778,782,803, 854–857,859,865 – Hyperkaliämie 1968 – Hypertension 871, 1247–1249, 1263 – Muskeldystrophie 1403 – nephrotisches Syndrom 1222 – Niereninsuffienz 1256,1257 – renale Hypertension 1247–1249 – Ventrikelfunktionsstörung 773 – Wirkung 1217 Acenocoumarol, Stillzeit 1916 Acetaminophen, Nebenwirkungen 1448 Acetanilid,Hämolyse 574 Acetazolamid – Alkalose 1973,1974 – Canavan-Krankheit 1667 – Hydrozephalus 1650 – hypokaliämische periodische Paralyse 1391 – Meningomyelozele 1647 – Migräne 1782 – Myotonie 1390 – Stillzeit 1917 – Zystinurie 1227 Acetoyl, Zystinurie 1227 Acetylcholin,Myotonie 1389 Acetylcystein s.N-Acetylcystein Acetylsalicylsäure – anaphylaktische Reaktion 510 – AntiphospholipidantikörperSyndrom 554 – Erythema nodosum 1449 – Fibromyalgie 501 – Folsäuremangel 231 – Gastritis 1076, 1079 – Glukose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel 574

– – – –

Hämophilie 651 Herpes zoster 1456 ischämischer Infarkt 1754 juvenile idiopathische Arthritis 473 – Kawasaki-Syndrom 556,813, 814 – Kopfschmerz 1780 – Nebenwirkungen 1177 – nephrotisches Syndrom 1219 – pulmonale Hypertension 773 – Reye-Syndrom 1170, 1780 – rheumatisches Fieber 488,816 – Schädel-Hirn-Trauma 1729 – Schmerztherapie 1996 – systemischer Lupus erythematodes 546 – Thrombose 670 – Thromboseprophylaxe 568, 574 – Thrombozytenfunktionsstörung 623,633,638 – Thrombozytopenie 633 – Thrombozytose 638 – Urtikaria 512 – v.-Willebrand-Syndrom 644 – Vergiftung 1902 Aciclovir – Dosierung 415 – Enzephalitis 1690,1741 – Epilepsieanfall 1697 – Erythema exsudativum multiforme 1447 – Gingivostomatitis herpectica 1455 – Herpesenzephalitis 1741 – Herpes-genitalis-Virusinfektion 1328 – Herpes-simplex-Virusinfektion 34,336,342,1620,1622,1625, 1741,2030 – Herpes-Zoster-Virusinfektion 1456,1581,2030 – Neutropenie 599 – Varicella-Zoster-Infektion 36, 337,341 – Virusenzephalitis 1741,2039 – Zytomegalie-Virusinfektion 352 Acitretin – Ichthyose 1516,1517 – Keratose 1518 – Psoriasis 1496 Actinomycin D – Weichteilsarkom 741, 743, 744

– Wilms-Tumor 723, 725–727 Actraphane 149 Actrapid HM 149 Acylureidopenicillin,Dosierung 367 Adalimumab – HLA-B27-assoziierte Arthritis 485 – Indikationen 2040 – juvenile idiopathische Arthritis 478,479 Adalin,Schlafstörung 1843 Adenosin, Herzrhythmusstörungen 836–838, 844 Adreblastin,akute myeloische Leukämie 617 Adrekar,Herzrhythmusstörungen 836 Adrenalin – anaphylaktische Reaktion 510, 511,1944 – anaphylaktischer Schock 1930 – angioneurotisches Ödem 1927 – Asthma bronchiale 935 – Bronchiolitis 909 – Herzinsuffizienz 855,861,862 – nach Herzoperation 772 – Herzrhythmusstörungen 832, 835 – Insektengiftallergie 520 – Insektenstich 1472 – Interaktionen 2048 – Krupp 891,892 – Laryngomalazie 886, 887 – Larynxödem 1921 – Nahrungsmittelallergie 1105 – Neugeborenenreanimation 7, 11 – Parainfluenza 359 – Reanimation 1938,1939,1941 – respiratorische Nachsorge 1951 – RS-Virusinfektion 358 – Schmerztherapie 1995 – Schock,kardiogener 1955 – – septischer 1955 – Schocktherapie 1954 Adriamycin – akute myeloische Leukämie 617 – Ebstein-Barr-Virus-Infektion 342 – Ewing-Sarkom 753 – Lebertumor 756 – Lymphome 689

– Mesotheliom 746 – Morbus Hodgkin 682 – Neuroblastom 280 – Osteosarkom 752 – Weichteilsarkom 741, 743 – Wilms-Tumor 727, 726 Adsorbatimpfstoffe 303,305 Advantan – dyshidrosiformes Ekzem 1443 – Granuloma anulare 1507 – Lichtdermatose 1521 – Sonnenbrand 1520 AdVit,Kurzdarmsyndrom 1130 Aerius,allergische Rhinitis 517 Aethoxyklerol, Stressulkus 1081 Agalsidase,Morbus Fabry 193 Airol,Akne 1488 Akineton, Gastroparese 1085 Aknederm, Akne 1488 Aknefug-oxid,Akne 1488 Akrithrombin,Teleangiektasie 673 Aktivkohle – Diarrhö 1098 – Vergiftung 1898,1902 Albendazol – Ankylostomiasis 450 – Askariasis 448 – Echinokokkose 444, 445 – Enterobiasis 449 – Filariasis 446 – Helmintheninfektion 443 – Krytosporidien 343 – Larva migrans 1472 – Mikrosporidiose 443 – Strongylodiasis 450 – Toxocariasis 447, 448 – Trichinose 451 – Trichuriasis 450 – Zystizerkose 448 Albright-Lösung 1132 Albumin – s.a.Humanalbumin – Aszites 1022 – Ileus 1126 – Impfstoff 302 – Leberzirrhose 1179 – nephrotisches Syndrom 1222 Albuterol, Muskeldystrophie 1405 Aldactone,Mineralokortikoidexzess 270 Aldara – Condylomata acuminata 1328 – Warzen 1453,1454

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Aldosteronantagonisten, Herzinsuffizienz 858 Alec,Neugeborenenreanimation 17, 18 Alemtuzumab,Indikationen 2041 Alendronat,Osteoporose 475, 1027 Alexan – akute lymphoblastische Leukämie 612 – akute myeloische Leukämie 617,618 Alfa-Calcidiol – Hypoparathyreoidismus 260 – Rachitis 208 – renale Osteopathie 206 Alfason-CreSa, dyshidrosiformes Ekzem 1443 Alinia,Giardiasis 442 Allergocover,Allergie 508 Allergospasmin,Asthma bronchiale 926 Allopurinol – akute myeloische Leukämie 618 – Glykogenose 171, 172 – Hyperurikämie 169, 1302 – Muskeldystrophie 1404 – Nebenwirkungen 1448 – Nephropathieprophylaxe 614 – Pseudohypochlorämie 1965 – Tuberkulose 427 Almotriptan,Kopfschmerz 1780 Alteplase,ischämischer Infarkt 1753 Aluminiumchlorid-Hexahydrat, Hyperhidose 1490 Aluminium-Hexahydrat,Schweißdrüsennävus 1427 Aluminiumhydroxid – Dermatomyositis 1384 – Hörsturz 1579 – Impfstoff 302 – Kalzinose 550 Aluminiumtrilaktat,Pharyngotonsillitis 1549 Alupent,Herzrhythmusstörungen 835 Alveofact,Neugeborenenreanimation 17,18 Amantadin – Influenza 360 – Influenzapneumonie 962 AmBisome – Aspergillose 342,455 – Kandidose 458 – Mykose 615 – Neutropenie 600 – Pilzpneumonie 967 Amboxol – Bronchiolitis 909 – Husten 903 Ameu,Fettsäureoxidationsstörung 195

Amidopyrin,Glukose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel 574 Amikacin – Dosierung 369,415 – Nokardiose 390 – Proteus-Infektion 391 – Sepsis 410 – Stillzeit 1914 – zystische Fibrose 1007 Amilorid – Diabetes insipidus renalis 1239 – Pseudohyperaldosteronismus 1235 – Salzverlusttubulopathie 1233 Amineurin,zyklisches Erbrechen 1087 Aminobenzylpenicilline,Dosierung 367 a-Aminocapronsäure,v.-Willebrand-Syndrom 646 e-Aminocapronsäure,hereditäres Angioödem 535 Aminoglykoside – Bakteriämie 615 – Cholangitis 1185 – Dosierung 415,1272 – Endokarditis 818 – Gastroenteritis 1099 – Harnwegsinfektion 1269–1272 – Klebsiellenpneumonie 959 – Meningitis 1739 – Myasthenia gravis 1381 – Mykose 2057 – Nebenwirkungen 857, 1577, 1578 – nekrotisierende Fasziitis 1461 – Neugeborenensepsis 413 – Osteomyelitis 1349 – Proteus-Infektion 391 – Pyelonephritis 1273 – Rhinitis 1541 – Schock, septischer 1955 – Serratia marcescens 396 – Yersiniose 407 – ZNS-Infektion 1739 – zystische Fibrose 1006 Aminopäd,parenterale Ernährung 1981 Aminopenicilline – Bronchitis 903 – Dosierung 367,1272 – Harnwegsinfektion 1270–1272 – infektiöse Mononukleose 1550 Aminopterin,Nebenwirkungen 7 Aminosalicylsäure – Morbus Crohn 1120, 1121 – Stillzeit 1914 Aminoven infant,parenterale Ernährung 1981 Amiodaron – Herzrhythmusstörungen 802, 832,837,843–849 – Morbus Fabry 1629 – Nebenwirkungen 1177 – Reanimation 1939

– Stillzeit 1916 – Tachykardie 809,811 – Wechselwirkungen 860 Amisulprid,schizophrene Psychose 1835 Amitriptylin – Depression 2066 – Dosierung 1800 – hyperkinetisches Syndrom 1822 – Migräne 1782 – Polyneuropathie 1379 – Schmerztherapie 2002 – Stillzeit 1917 – zyklisches Erbrechen 1087 Amlodipin,Hypertension 1248,1249,1263 Ammoniumbituminosulfonat,Furunkel 1459 Ammoniumchlorid,Alkalose 1973 Amorolfin,Tinea 1464,1465 Amoxicillin – s.a.Clavulansäure – Aktinomykose 372 – Anthrax 373 – A-Streptokokken 402 – atopisches Ekzem 1441 – Borreliose 1462, 1581 – Dosierung 367,371,1272 – Furunkel 1459 – Gastritis 1077, 1078 – Haemophilus influenzae 385, 957 – Harnwegsinfektion 1270–1272, 1275 – Herpes zoster 1456 – Ichthyose 1517 – Impetigo contagiosa 1458 – Lyme-Arthritis 493 – Lyme-Borreliose 37 – Erysipel 1460 – Meningokokkeninfektion 388 – Moraxella catarrhalis 387 – Nebenwirkungen 1573 – Nokardiose 390 – Otitis media 1567, 1573 – Parapertussis 376 – Peritonsillitis 1551 – Pertussis 375 – Pleuraerguss 990 – Pneumokokken 401 – Pneumonie 954–956, 959, 967 – PostsplenektomieinfektionsProphylaxe 568 – Retropharyngealabszess 1552 – Salmonellose 395 – Sepsis 410 – Shigellose 396 – Sinusitis 1537 – Splenektomie 626 – Staphylokokkenpneumonie 958 – Stillzeit 1914 – Tonsillitis 1550 – Typhus 393 – zystische Fibrose 1006

Amoxypen,Dosierung 371 Amphetamine – hyperkinetische Störung 1804 – Interaktionen 2048 – Myasthenia gravis 1381 Ampho-Moronal – Harnwegsinfektion 1278 – Kandidose 459 – Neutropenie 599 – Ösophagitis 1069 – Soorprophylaxe 615 Amphotericin B – allergische bronchopulmonale Aspergillose 1011 – Aspergillose 454–456 – Candida-Infektion 342 – Dosierung 370,415 – Granulomatose 539 – Harnwegsinfektion 1278 – Kandidose 457–459 – Knochenmarktransplantation 982 – Kryptokokkose 460 – Leishmaniasis 435, 451 – liposomales 435, 454, 456, 539, 967,982,615,2057 – Mucormykose 460 – Mykosen 454, 460, 615, 1177, 1761,2057 – Nebenwirkungen 1238 – Neugeborenensepsis 413 – Neutropenie 599,600 – Ösophagitis 1069 – Pilzinfektion der Leber 1177 – Pilzpneumonie 967 – Pleuraerguss 990 – Sepsis 411 – Soorprophylaxe 615 Ampicillin – B-Streptokokken 39, 403 – Dosierung 367,371,415,1272 – D-Streptokokken 404 – Haemophilus influenzae 385, 386 – Harnwegsinfektion 1270–1272, 1274 – infektiöse Mononukleose 350 – Krupp 893 – Listeriose 38,387 – Lymphadenitis 715 – Lymphangitis 714 – Meningitis 1739 – Myasthenia gravis 1381 – Nebenwirkungen 1448 – nekrotisierende Enterokolitis 1128 – nekrotisierende Fasziitis 1461 – Neugeborenensepsis 412–414 – Pasteurellose 391 – Pertussis 375 – Pneumokokken 401 – Pyelonephritis 1273 – Rattenbissfieber 397 – Schock, septischer 1955 – Sepsis 410 – Shigellose 396

A

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Ampicillin – Streptokokken 39, 403, 404 – Typhus 393 – ZNS-Infektion 1739 Amrinon,Herzinsuffizienz 863,864 Anafranil – Dosierung 1800 – Haareausreißen 1849 – Zwangsstörung 1849,1855 Anagrelid,Thrombozytose 638 Anakinra – Hyper-IgD-Syndrom 497 – Indikationen 2040 – juvenile idiopathische Arthritis 478,479 – NOMID 498 Analgetika – Nebenwirkungen 1913 – Stillzeit 1913 Anapanen, Insektengiftallergie 520 Anästhesin, Pharyngotonsillitis 1549 Ancotil – Harnwegsinfektion 1278 – Sepsis 411 Andractim,Penishypoplasie 289 Androcur,Akne 1488 Androderm,Hypogonadismus 288 Androgel,Hypogonadismus 288 Androgene – Akne 1489 – Fanconi-Anämie 665 Angiotensin-II-Antagonist,Hypertonie 156 Angiotensin-I-Rezeptorantagonisten, Niereninsuffizienz 1256 Angiotensin-Rezeptorblocker – Schönlein-Henoch-Nephritis 1212 – Glomerulonephritis 1213 Anidulafungin,Aspergillose 456 Anionenaustauscherharze – Hypercholesterinämie 187 – Nebenwirkungen 187 – Phytosterinämie 192 Antazida 1062,1068 – bronchopulmonale Dysplasie 943 – gastroösophagealer Reflux 1679 – Nebenwirkungen 1152 Antazolin, Glukose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel 574 Anthelios – Lichtdermatose 1520 – Porphyrie 1522 Anthrazyklin – akute myeloische Leukämie 617 – Hirntumor 1771 – Nebenwirkungen 2031 – Osteosarkom 752 – Wilms-Tumor 728 Antiarrhythmika 823–838

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Inotropie 825 Klasse IA 826–828 Klasse IB 828, 829 Klasse IC 829, 830 Klasse II 831 Klasse III 832, 833 Klasse IV 834, 835 Klassifikation 824 Kombination 837,838 Muskeldystrophie 1403 Nebenwirkungen 604 Pharmakokinetik 825 Tachykardie 811 Wirkungsmechanismus 823, 824 Antiasthmatika 923–929 – Stillzeit 1914 Antibiotika – anaphylaktische Reaktion 510 – Diarrhö 1098 – Gonorrhö 1601 – Nebenwirkungen 1913 – Stillzeit 1913,1914 Anticholinergika – allergische Rhinitis 517 – Bronchiolitis 908 – bronchopulmonale Dysplasie 944 – Dyskinesie 1680 – Harnwegsinfektion 1277 – Ingestion 1900 Antidepressiva 1797,1799–1801 – Angststörung 1854 – Depression 1838 – Dosierung 1800 – Enuresis 1841 – hyperkinetisches Syndrom 1822 – Indikationen 1799 – Interaktionen 2048 – Kontraindikationen 1801 – Nebenwirkungen 1084, 1152, 1801,1816,1913 – selektiv serotonerge 1800 – tetrazyklische 1797,1799,1800 – trizyklische 1797, 1799, 1800 – – Depression 1816 – – Migräne 1782 – – Überdosierung 1902 – Wirkungsmechanismus 1799 Antidiabetika – Enuresis 1842 – Stillzeit 1915 Antiendotoxin,Sepsis 410 Antiepileptika – Migräne 1782 – Nebenwirkungen 1913 – Stillzeit 1913,1915 Anti-Ferritin-Antikörper 684 Antifibrinolytika 653,654 Anti-Hepatitis-B-Immunglobulin 317 Antihistaminika – allergische Rhinitis 516,517, 1540,1541 – Flohstich 1471

– – – –

hereditäres Angioödem 535 Insektenstich 1472,1929 Lichen ruber planus 1495 Lichen sclerosus et atrophicus 1504 – Nahrungsmittelallergie 522, 1105 – Nebenwirkungen 1913 – Otitis 1566, 1571 – Pityriasis 1497 – Rhinopharyngitis 1536 – Stillzeit 1915 – Teleangiektasie 1497 – Urtikaria 512–514 Antihypertensiva 1248 – Stillzeit 1915 Anti-IgE,Asthma bronchiale 929 Antikoagulanzien – Protein-C-Mangel 668 – Stillzeit 1916 Antikonvulsiva,Übersicht 1685 Antilymphozytenglobulin – Immunsuppression 664 – Knochenmarktransplantation 663 Antimon,Leishmaniasis 435,436 Antimykotika 454,600,601 Antiphlogistika, nichtsteroidale – anaphylaktische Reaktion 510 – postoperative Analgosedierung 1951 – rheumatisches Fieber 488 – Schmerztherapie 2055 – systemischer Lupus erythematodes 546 – Stillzeit 1916 Antiprotease,zystische Fibrose 1009 Antipyretika, Impfnebenwirkungen 303 Antipyrin, Glukose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel 574 Antirheumatika,nichtsteroidale – Arthritis,HLA-B27-assoziierte 484 – – Poststreptokokken-reaktive 490 – familiäres Mittelmeerfieber 496 – infantile Sarkoidose 499 – Interaktionen 2048 – NOMID 498 – Purpura Schoenleich-Henoch 555 – Schmerztherapie 1996,2000 – Sklerodermie 551 – Stillzeit 1916 – TRAPS 497 Anti-Scabiosum,Skabies 1469 Antithrombin – akute lymphoblastische Leukämie 614 – akute myeloische Leukämie 618 – Gerinnungsstörungen 658 – Sepsis 410, 414

– Verbrauchskoagulopathie 657 Antithymozytenglobulin – infektionsassoziiertes hämophagozytierendes Syndrom 699 – Konditionierung 2027, 2028 – Langerhans-Zell-Histiozytose 697 – Transplantatabstoßung 1263 Anti-TNF-a,rheumatischer Formenkreis 982 a1-Antitrypsin, zystische Fibrose 1009 Antizytokine,Lungenfibrose 968 Antra Mups,gastroösophagealer Reflux 1016, 1061 Anusept,Analfissur 1141 Anvitoff – akute lymphoblastische Leukämie 614 – akute myeloische Leukämie 618 Apomorphin,Vergiftung 1901 Aponal,Dosierung 1800 Apraclonidin,Glaukom 1598 Aprotinin, Pankreatitis 1201 Aqua-non Hermal, Ekzem 1444 Arabinosid,Nebenwirkungen 1177 Aranesp,Anämie,renale 579 Argentum nitricum,Ekzem 1444 Arginin, Atrophia gyrata 1636 Argininhydrochlorid – Alkalose 1973 – Harnstoffzyklusdefekt 137,138 Aripiprazol, schizophrene Psychose 1835 Artemether-Lumefantrin,Malaria 437 Arterenol,Herzinsuffizienz 863 5-ASA s.5-Aminosalicylsäure Asacolitin, Morbus Crohn 1120 Ascorbinsäure s.Vitamin C Asparaginase,Thrombophilie 670 Aspart 151 Aspartam, Saccharose-Isomaltase-Mangel 1112 Aspirin s.Acetylsalicylsäure Aspisol,Kopfschmerz 1780 Astemizol,allergische Rhinitis 517 Astonin H – adrenogenitales Syndrom 272 – Mineralokortikoidmangel 267 AT1-Rezeptorenblocker,Herzinsuffizienz 857 Atazanavir,HIV-Infektion 347 Atenolol – Herzrhythmusstörungen 831 – Leberzirrhose 1179 – renale Hypertension 1247, 1248 – Stillzeit 1915 – Thyreotoxikose 254 Atomoxetin,hyperkinetische Störung 1804

2085

Arzneimittelverzeichnis

Atorvastatin,Hypercholesterinämie 187 Atosil – Dosierung 1798 – Schädel-Hirn-Trauma 1730 – zyklisches Erbrechen 1087 Atovaquon, Pneumonie 343 Atovaquon-Proguanil,Malaria 437 Atropin – Herzrhythmusstörungen 832, 835,836 – Myasthenia gravis 1381 – Nebenwirkungen 1084 – Reanimation 1938,1939 – Schielen 1607 – Schmerztherapie 1990,1994 Augmentan – Dosierung 371 – Splenektomie 576 Aurorix,Dosierung 1800 Autan,Insektenstich 1472 Avonex, multiple Sklerose 1745 Azatadin,Urtikaria 513 Azathioprin – Autoimmunhepatitis 1175, 1176 – Dermatomyositis 550 – Graft-versus-Host-Erkrankung 2029 – Immunsuppression 578,771, 817,968,1010,1384,1626 – juvenile idiopathische Arthritis 475,476 – Hämosiderose 981 – interstitielle Lungenerkrankung 978, 979 – Lungenfibrose 705 – Lupus-Nephritis 1213 – Morbus Behçet 1124 – Morbus Crohn 1118, 1122 – Nebenwirkungen 604, 662, 1177 – infantile Sarkoidose 499 – Panarteriitis nodosa 557 – Pemphigus vulgaris 1511 – Polyneuropathie 1377 – Purpura Schoenleich-Henoch 555,1450 – Sharp-Syndrom 552 – Sklerodermie 551 – Stillzeit 1918 – systemischer Lupus erythematodes 547 – Thrombozytopenie 631 Azelainsäure,Akne 1488 Azidothymidin,HIV-Infektion 345 Azithromycin – atypische Mykobakterien 341, 465 – Chlamydienpneumonie 965 – Dosierung 371 – Endokarditisprophylaxe 770 – Granulomatose 539,605 – Krytosporidien 343 – Mykoplasmenpneumonie 964

– Pityriasis 1497 – Pneumonie 954, 964 – Resistenz 465 – zystische Fibrose 1006 Azlocillin – Bakteriämie 615 – Pneumonie 956 Azol Ravuconazol,Aspergillose 456 Aztreonam – Dosierung 368 – Proteus-Infektion 391 Aztreonam, zystische Fibrose 1007 Azulfidine,Morbus Crohn 1120

B Bacitracin – Gehörgangsentzündung 1565 – Nebenwirkungen 1444 – Verbrennung 1891 Baclofen – Dyskinesie 1680 – gastroösophageale Refluxkrankheit 1061 – Mitochondriopathie 214 – multiple Sklerose 1746 – Stillzeit 1917 – Tetraparese 1679 Bactrim, Pneumonie 599, 614 Baldrian – Affektkrampf 1848 – Schlafstörung 1843 Barbital,Vergiftung 1902 Barbiturate – Nebenwirkungen 1170 – Schädel-Hirn-Trauma 1730 – Schlafstörung 1843 Basalinsulin,Diabetes mellitus 1018 Basiliximab,Immunsuppression 1262 Basocin,Akne 1488 Batrafen,Tinea 1464 BCG-Impfstoff 38 Beba HA,Gastroenteritis 1100 Beba sensitiv,Säuglingskolik 1145 Beclomethason – allergische Rhinitis 518 – Asthma bronchiale 924,928, 931,2048 – Eigenschaften 2046 – obstruktives Schlafapnoesyndrom 1033 – zystische Fibrose 1009 Beconase – allergische Rhinitis 518 – obstruktives Schlafapnoesyndrom 1033 Belara,polyzystisches Ovarsyndrom 1334 Beloc – Herzrhythmusstörungen 831

– Migräne 1782 Bencase,Allergie 508 Benperidol – akute Psychose 1796 – Dosierung 1798 – schizophrene Psychose 1835 Ben-u-ron,Kopfschmerz 1779 Benzalkoniumchlorid – Nebenwirkungen 1535 – Pharyngotonsillitis 1548 – Rhinopharyngitis 1535 Benzamide 1795 Benzathinpenicillin – Diphtherie 382 – Dosierung 367,370 – Erysipel 1460 – Lues 405, 406 – Pneumokokkenprophylaxe 957 – rheumatisches Fieber 489,816 – Splenektomie 711 Benznidazol – Echinokokkose 444 – Ösophagitis 1070 – Trypanosomiasis 440, 451 Benzocain – Gingivostomatitis herpectica 1455 – Nebenwirkungen 1444 – Pharyngotonsillitis 1549 – Rhinopharyngitis 1536 Benzodiazepine – Antiemese 2055 – Atemnotsyndrom 2065 – Epilepsie 1740 – Krampfanfall 1685, 1687 – Polyneuropathie 1376 – Sedierung 2066 – Tetraparese 1679 Benzophenon,Sonnenbrand 1520 Benzoylperoxid,Akne 1488,1489 Benzylbenzoat,Skabies 1469 Benzylpenicillin – Erysipel 1460 – Splenektomie 711 – Stillzeit 1914 Bepanthen – Hornhauterosion 1628 – Verbrennung 1892 Berirab 300, 1742 Berlinsulin H Basal 149 Berlinsulin 149 Berlocid,Dosierung 372 Berotex, Asthma bronchiale 923 Berudual,Asthma bronchiale 925 Bessau Reisschleim-Elektroly-Diät, Rehydratation 1096 Betaferon, multiple Sklerose 1745 Betain, Homozystinurie 129, 130 Betaisodona – bullöse Epidermolyse 1512 – Impetigo contagiosa 1458 – Paronychie 1492 – Unguis incarnatus 1493 – Verbrennung 1892

Betamethason – Pertussis 375 – Psoriasis 1495 – systemischer Lupus erythematodes 548 – Überleitungsstörungen 842 Bethanechol, gastroösophageale Refluxkrankheit 1061 Betnesol Rektal, Morbus Crohn 1120 Bezafibrat,Hypercholesterinämie 188 Biaxin,Dosierung 371 Bibrocathol,Gerstenkorn 1619 BiCal,Kalorienanreicherung 96 Bidocef,Dosierung 371 Bifiteral – Koprostase 598 – Obstipation 1153 Bifonazol,Tinea 1464, 1465 Biguanide,Diabetes 157 Bikal – Kalorienanreicherung 96 – zystische Fibrose 1025 Bikarbonat – Acidose 207, 1665 – Kurzdarmsyndrom 1131 – Pyroglutaminacidurie 141 – Rehydratation 1098 – Zystinurie 141 Biltricide,Opistorchiasis 446 Bintal – Meningitis 1739 – ZNS-Infektion 1739 Biosorbin MCT,Gallensäurenmalabsorption 1116 – Lymphangiektasie 1110 Biotin,Biotinidasemangel 232 Biperiden – Antiemese 2054 – Vergiftung 1904 Bisacodyl,Obstipation 2001,2064 Biseko – Schocktherapie 1954 – Unterkühlung 1894 Bismut,Gastroenteritis 1099 Bisphosphonate – hyperkalzämische Krise 201 – chronisch rekurrierende Osteomyelitis 498 – Dermatomyositis 1384 – Fibrodysplasie 1398 – Hyperkalzämie 200 – Kalzinose 550 – Osteomyelitis 498,1351 – Osteoporose 475,1026,1027, 1679,2051 Bleomycin – Keimzelltumor 737 – Morbus Hodgkin 682 – Nebenwirkungen 2054 b-Blocker s. b-Rezeptorenblocker Bocatriol, Rachitis 208 Bosentan,Sklerodermie 551 Botox, Dyskinesie 1680 Botulinum-Antitoxin 378,379

A–B

2086

Arzneimittelverzeichnis

Botulinumtoxin – Achalasie 1063, 1064 – Analfissur 1141 – Dyskinesie 1680 – Hyperhidose 1490 – Mitochondriopathie 214 Bradykinin-B2-Rezeptorantagonist,hereditäres Angioödem 535 Brevibloc,Herzrhythmusstörungen 831, 832 Bricanyl – Asthma bronchiale 923 – Bronchiolitis 908 Bromhexin,Husten 903 Bromid,Epilepsie 1705 Bromocriptin, Nebennierenrindenadenom 269 Bromperidol, Dosierung 1798 Bronchodilatatoren, Pertussis 375 Broncho-Vaxom,chronische Atemwegsinfektion 882 Budesonid – allergische Rhinitis 518 – Asthma bronchiale 924,927, 928,931 – chronische Lungenerkrankung 2051 – Eigenschaften 2046 – Gastritis 1082 – Krupp 891 – Morbus Crohn 1118–1120,2048 – Pansinusitis 1012 – Pertussis 375 – Pharmakokinetik 2044 – zystische Fibrose 1009 Bufexamac,Nebenwirkungen 1444 Bupivacain,Schmerztherapie 1995 Buprenorphin,Subarachnoidalblutung 1750 Buscopan,Harnstein 1301 Buserelin, Pubertas praecox 285 Busilvex,Chemokonditionierung 2027,2028 Busulfan – akute lymphoblastische Leukämie 613 – Chemokonditionierung 2027 – Konditionierung 2073 – Nebenwirkungen 2031, 2054 – Neuroblastom 280 Butylscobalamin – Harnstein 1301 – Schmerztherapie 2003 Butyrophenone 1795,1798 – akute Psychose 1796 – schizophrene Psychose 1836

C C1-Esterase-Inhibitor,KapillarleckSyndrom 727

Calcipotriol – Psoriasis 1496 – Sklerodermie 1503 Calcitonin – Hyperkalzämie 200 – Osteoporose 1027 Calcitriol – Hyperparathyreoidismus 263 – Hypokalzämie 200 – Nebenwirkungen 209 – Osteoporose 1027 – Rachitis 206–208 – renale Osteopathie 206 – Sklerodermie 552 Calmurid,Ichthyose 1515 Calogen,Kalorienanreicherung 96 Campath, Chemokonditionierung 2028 Candesartan, Herzinsuffizienz 857 Candio-Hermal,Windeldermatitis 1435 Canef-Cor,Herzinsuffizienz 857 Canesten – Tinea 1464 – Windeldermatitis 1436 Cantaxanthin, Urtikaria 514 Captagon, hyperkinetische Störung 1803 Captimer,Zystinurie 1227 Captopril – diabetische Nephropathie 156 – Herzinsuffizienz 856 – Hypertonie 871,1247,1248 – renale Hypertension 1247, 1248 – Sklerodermie 551 – Stillzeit 1916 – Zystinurie 1227 Capval, Husten 881 Car,Hyperthyreose 251 Carbachol,Harnverhalt 2001 Carbamazepin – bipolare Störung 1838 – Chorea minor 489 – Epilepsie 1699,1704,1705, 1707,1708 – Herzrhythmusstörungen 837 – Krampfanfall 1662 – Myotonie 1390 – Nebenwirkungen 1177, 1448 – Polyneuropathie 1379 – Thrombozytopenie 633 – Vergiftung 1899 Carbapenem – Dosierung 368 – Meningitis 1739 – Proteus-Infektion 391 – Pseudomonas-Infektion 392 – ZNS-Infektion 1739 – zystische Fibrose 1006 Carbidopa,Phenylalaninämie 128 Carbimazol – Hyperthyreose 45,251 – Stillzeit 45,1917

Carbinoxaminhydrogenmaleat, Pansinusitis 1012 Carbo medicinalis s.Aktivkohle Carbocystein,Bronchiolitis 909 Carboplatin – Allergie 1767 – Germinom 737 – Hirntumor 1761, 1765, 1767, 1770 – Lebertumor 756 – Weichteilsarkom 741, 743 – Wilms-Tumor 723, 727 Carminativum Babynos,Säuglingskolik 1145 Carminativum Hetterich,Säuglingskolik 1145 Carnitin – s.a.L-Carnitin – Fanconi-Syndrom 181 – Glutaracidurie 1667 – Karnitinmangel 1392 – Rhabdomyolyse 1385 Carotabene – Lichturtikaria 1521 – Porphyrie 1522 Carvedilol – dilatative Kardiomyopathie 808 – Herzinsuffizienz 859 Caspofugin – Aspergillus-Infektion 342 – Kandidose 457, 458 – Mykosen 342, 454, 455, 457, 458 – Neutropenie 600 – Pilzpneumonie 967 CCNU, Hirntumor 1761, 1765, 1770 Cefaclor – atopisches Ekzem 1441 – Dosierung 371,1272 – Harnwegsinfektion 1270, 1272, 1275 – Pneumonie 954 – Stillzeit 1914 Cefadroxil – Dosierung 371 – Stillzeit 1914 Cefalexin – Dosierung 371 – Herpes zoster 1456 – Staphylococcus epidermidis 399 – Stillzeit 1914 – toxisches Schocksyndrom 399 Cefalotin,Stillzeit 1914 Cefapirin,Stillzeit 1914 Cefazedon,Stillzeit 1914 Cefazolin – Dosierung 368 – Pneumonie 956, 958 – Sepsis 4101 – Staphylococcus aureus 397 – – epidermidis 399 – Staphylokokkenpneumonie 958

– Stillzeit 1914 – toxisches Schocksyndrom 399 Cefepim – Pneumonie 956 – Proteus-Infektion 391 – zystische Fibrose 1007 Cefetametpivoxil,Dosierung 371 Cefixim – Dosierung 1272 – Gastroenteritis 1099 – Gonorrhö 390 – Harnwegsinfektion 1269, 1270, 1272 – Pyelonephritis 1273 – Shigellose 396 Cefmenoxim – Dosierung 368 – Stillzeit 1914 Cefotaxim – Bacteroides 374 – Bakteriämie 615 – B-Streptokokken 403 – Cholangitis 1185 – Dosierung 1272 – Galaktose-1-Phosphat-uridyltransferase-Mangel 163 – Gonorrhö 389,390 – Haemophilus influenzae 385, 957 – Harnwegsinfektion 1272 – Krupp 893 – Lyme-Arthritis 493 – Meningitis 1739,1740 – Meningokokkeninfektion 388, 958,959 – Meningokokkenpneumonie 958 – Meningomyelozele 1647 – nekrotisierende Enterokolitis 1128 – Neuroborreliose 1742 – Parapertussis 376 – Pasteurellose 391 – Pleuraerguss 990 – Pleuritis 989 – Pneumokokken 401 – Pneumonie 950,954,955,958 – Pyelonephritis 1273 – Salmonellose 395 – Schock, septischer 1955 – Sepsis 410, 411, 1955 – Serratia marcescens 396 – Splenektomie 626,711 – Staphylokokkenpneumonie 958 – Typhus 394 – ZNS-Infektion 1739 Cefotiam – Borreliose 1581 – Dosierung 368 – Neugeborenensepsis 414 – Osteomyelitis 1348 – Sepsis 410, 411 Cefoxitin – Sepsis 410 – Stillzeit 1914

2087

Arzneimittelverzeichnis

Cefpodoxim – A-Streptokokken 402 – Pneumonie 954, 955 Cefpodoximproxetil – Dosierung 371 – Pneumokokken 401 Cefradin, Stillzeit 1914 Cefriaxon – Borreliose 1581 – Meningitis 1539,1739 – Otitis media 1567 – Parapertussis 376 – Salmonellenenteritis 340 – ZNS-Infektion 1739 Ceftazidim – Cholezytolithiasis 1023 – Dosierung 368,1272 – Harnwegsinfektion 1269, 1270, 1272,1274,1277 – Melioidose 393 – Meningitis 1739 – Mykose 2057 – Neugeborenensepsis 413,414 – Pneumonie 950, 956, 967 – Proteus-Infektion 391 – Pseudomonaspneumonie 958 – Sepsis 410 – ZNS-Infektion 1739 – zystische Fibrose 1007 Ceftibuten, Harnwegsinfektion 1269,1270 Ceftizoxim,Dosierung 368 Ceftriaxon – Gonorrhö 389,390 – Haemophilus influenzae 385, 957 – Harnwegsinfektion 1270 – Lyme-Arthritis 492, 493 – Meningitis 1569,1740 – Meningokokkeninfektion 388, 389,958 – Meningokokkenpneumonie 958 – Neuroborreliose 1742 – Neuropathie 1378 – Pleuritis 989 – Pneumokokken 401 – Pneumonie 955–957, 967 – Salmonellose 395 – Sepsis 410, 411 – Shigellose 396 – Splenektomie 626 – Stillzeit 1914 – Typhus 394 Cefuroxim – Bronchitis 905 – Dosierung 368,1272 – Hämophilusinfektion 957 – Harnwegsinfektion 1270, 1272 – Lyme-Arthritis 493 – Neugeborenensepsis 414 – Osteomyelitis 1348,1349 – Pleuraerguss 990 – Pleuritis 989 – Pneumonie 954–956 – Splenektomie 710

– Staphylococcus aureus 397 – – epidermidis 399 Cefuroximaxetil – A-Streptokokken 402 – Borreliose 1581 – Dosierung 371,1272 – Haemophilus influenzae 385 – Harnwegsinfektion 1272 – Moraxella catarrhalis 387 – Otitis media 1568, 1573 – Parapertussis 376 – Pneumokokken 401 – zystische Fibrose 1006 Celecoxib,juvenile idiopathische Arthritis 473,474 Celestamine N,Insektenstich 1472 Cellcept,Thrombozytopenie 631 Cephadroxil – Herpes zoster 1456 – Impetigo contagiosa 1458 Cephalexin – Endokarditisprophylaxe 770 – Impetigo contagiosa 1458 – Pneumonie 956 – zystische Fibrose 1006 Cephalosporine – Asthma bronchiale 929 – A-Streptokokken 402 – Bacteroides 373,374 – Bakteriämie 615 – Bronchitis 903,905 – Cholangitis 1177, 1185 – Dosierung 368,1272 – Endokarditis 818 – Furunkel 1459 – Gasbrand 381 – Gastroenteritis 1099 – Gesichtsinfektion 1052 – Gonorrhö 389,390 – Haemophilus influenzae 385, 386 – Harnwegsinfektion 1269, 1270, 1272,1274,1275,1277 – Hundebissverletzung 1053 – Impetigo contagiosa 1458 – infektiöse Mononukleose 1550 – Krupp 892,893 – Lues 405 – Lyme-Borreliose 37 – Lymphadenitis 715 – Meningitis 1739,1740 – Meningokokkeninfektion 388 – Mykose 2057 – Nebenwirkungen 604, 858, 1448 – Neugeborenensepsis 412,413 – Neuroborreliose 1742 – Osteomyelitis 1348,1349 – Otitis media 1567 – Pasteurellose 391 – Peritonsillitis 1551 – Pertussis 375 – Pneumokokken 401 – Pneumonie 950, 958, 967

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Proteus-Infektion 391 Retropharyngealabszess 1552 rheumatisches Fieber 488 Schock, septischer 1955 Serratia marcescens 396 Splenektomie 626 Staphylococcus aureus 397, 398 – Staphylokokkenpneumonie 958 – Streptococcus viridans 404 – Thrombozytopenie 632 – Vitamin-K-Versorgung 235 – Yersiniose 407 – ZNS-Infektion 1739,1740 – zystische Fibrose 1006 – Zystitis 1274 Cephoral, Gastroenteritis 1099 Ceporexin,Dosierung 371 Ceres MCT – Gallensäurenmalabsorption 1116 – Lymphangiektasie 1110 – Morbus Crohn 1123 Ceres-Öl,Kalorienanreicherung 96 Cerezyme,Morbus Gaucher 1612 Cernevit,parenterale Ernährung 1984 Cervarix 328 Cesol,Dipylidiasis 449 Cetalkoniumchlorid,Pharyngotonsillitis 1548 Cetirizin – atopisches Ekzem 1439 – Juckreiz 1433 – Urtikaria 513 Cetylstearylalkohol,Fettsalbe 1419 Chenodesoxycholsäure – Gallensäurensynthesestörung 1168 – Xanthomatose 192 Chinidin – Glukose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel 574 – Herzrhythmusstörungen 826, 849 – Myasthenia gravis 1381 – Myotonie 1389 – Nebenwirkungen 604 – Wechselwirkungen 860 Chinin – Glukose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel 574 – Malaria 438 – Nebenwirkungen 1577 – Plasmodieninfektion 451 Chinindihydrochlorid,Malaria 438 Chinolone – Harnwegsinfektion 1269 – Nebenwirkungen 1448 – Pneumonie 956 – Proteus-Infektion 391 – Salmonellose 395 Chlorahydrat

– alternierende Hemiplegie 1721 – Epilepsie 1699 – Interaktionen 2048 – Krampfanfall 1685 – Schädel-Hirn-Trauma 1730 – Schmerztherapiel 2056 – Stillzeit 1913 Chlorambucil – Immunsuppression 1220 – juvenile idiopathische Arthritis 476 Chloramphenicol – Anthrax 373, 381 – Campylobacter-Infektion 377 – Dosierung 369 – Gasbrand 373,381 – Gastroenteritis 1099 – Glukose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel 574 – Granulomatose 539 – Haemophilus influenzae 385 – Melioidose 393 – Meningokokkeninfektion 388 – Morbus Whipple 1111 – Mycoplasma pneumoniae 1741 – Nebenwirkungen 565, 662 – Pertussis 375 – Proteus-Infektion 391 – Rickettsiose 356 – Rotz 393 – Stillzeit 1913,1914 – Thrombozytopenie 632,633 – Tularämie 385 – Typhus 394 – Vibrio 406 – Yersiniose 407 Chlorethyl, Larva migrans 1472 Chlorhexidin – A-Streptokokken 402 – atopisches Ekzem 1441, 1442 – bullöse Epidermolyse 1512 – Ekthymata 1459 – epidermale Nekrolyse 1448 – Miliaria 1434 – Pharyngotonsillitis 1548 – Staphylococcus aureus 398 Chlormadinon, Pubertas praecox 285 Chlormadinonacetat,polyzystisches Ovarsyndrom 1334 Chlormezanon,Nebenwirkungen 1448 2-Chlorodesoxyadenosin,Langerhans-Zell-Histiozytose 697 Chloroquin – Glukose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel 574 – Hämosiderose 981 – juvenile idiopathische Arthritis 477 – Malaria 437, 438 – Nebenwirkungen 477 – Plasmodieninfektion 451 – Sharp-Syndrom 552

B–C

2088

Arzneimittelverzeichnis

Chloroquin – Sklerodermie 552 – Stillzeit 1916 – systemischer Lupus erythematodes 546 – Überdosierung 1903 – Urtikaria 514 Chlorothiazid – bronchopulmonale Dysplasie 944 – Stillzeit 1916 Chlorpheniramin,Urtikaria 512 Chlorpromazin – Morbus Fabry 1629 – schizophrene Psychose 1835 – Stillzeit 1917 – zyklisches Erbrechen 1087 Chlorprothixen – akute Psychose 1796 – Dosierung 1798 – schizophrene Psychose 1835 – Schlafstörung 2066 – Stillzeit 1917 Chlortetracyclin, Stillzeit 1914 Cholesterinsynthesehemmer – Hypercholesterinämie 187 – Myotonie 1389 Cholestyramin – Cholestase 1019 – Enterokolitis 379 – Hypercholesterinämie 187 – Kurzdarmsyndrom 1131 – Morbus Crohn 1123 – Nebenwirkungen 1152 Cholinesterasehemmer,Myasthenia gravis 1380,1382,1388 Cholinsalicylat,Pharyngotonsillitis 1548 Ciatyl, Dosierung 1798 Ciclesonid – Asthma bronchiale 924,2048 – Eigenschaften 2046 Ciclosporin A – Acidose 1239 – Alopecia areata 1491 – Dermatomyositis 550 – Dosierung 1624 – Graft-versus-Host-Erkrankung 2029 – hämophagozytierende Lymphohistiozytose 699 – HLA-B27-assoziierte Arthritis 485 – Hyperkaliämie 1968 – Immunsuppression 664,771, 817,968,1010,1217,1220, 1221,1262,1263,1384,1624, 1626 – infektionsassoziiertes hämophagozytierendes Syndrom 699 – Interaktionen 455 – juvenile idiopathische Arthritis 474–476 – Langerhans-Zell-Histiozytose 697,983

– – – – – – – – – –

Lungenfibrose 705 Lupus-Nephritis 1213 Morbus Crohn 1118,1119,1122 Muskeldystrophie 1405 Myasthenia gravis 1381 Nebenwirkungen 1177 Polyneuropathie 1377 Porphyrie 1522 Psoriasis 1496 Purpura Schoenleich-Henoch 555 – Schönlein-Henoch-Nephritis 1212 – Sjögren-Syndrom 553 – Sklerodermie 551, 552 – systemischer Lupus erythematodes 547 – thrombotisch-thrombozytopenische Purpura 674 – Tinea 1465 – Urtikaria 513 – Uveitis 1627 Cidofovir – Adenovirusinfektion 359 – Kehlkopfpapillomatose 894 – Zytomegalie-Virus-Infektion 341,352 Cilastatin, Nokardiose 390 Ciloxan,Gehörgangsentzündung 1564 Cimetidin – familiäres Mittelmeerfieber 497 – gastroösophageale Refluxkrankheit 1062 – PFAPA 498 – Stillzeit 1916 – Urtikaria 513 Cipralex, Dosierung 1800 Cipramil, Dosierung 1800 Ciprobay – Dosierung 371 – Granulomatose 605 Ciprofloxacin – Anthrax 373 – atypische Mykobakterien 465, 466,1462 – Dosierung 370,371 – Follikulitis 1461 – Gastritis 1080 – Gastroenteritis 1099 – Granulomatose 539,605 – Harnwegsinfektion 1271 – Klebsiellenpneumonie 959 – Meningitis 1740 – Meningokokkeninfektion 389 – Morbus Crohn 1121 – Perichondritis 1565, 1566 – Pertussis 375 – Pneumonie 956, 958 – Proteus-Infektion 391 – Pseudomonaspneumonie 958 – Resistenz 465 – Salmonellenenteritis 340 – Typhus 394 – zystische Fibrose 1006,1028

Cisaprid – gastroösophageale Refluxkrankheit 1061 – Gastroparese 11084 – Ösophagusatresie 900 Cisplatin – Dottersacktumor 730 – Fanconi-Syndrom 207 – Germinom 737 – Hirntumor 1761, 1765, 1766, 1769 – Hodentumor 732 – Klarzellkarzinom 730 – Lebertumor 756 – Nebenwirkungen 1177, 1577, 2054,2055 – Neuroblastom 280 – Osteosarkom 752 – Stillzeit 1918 – Thymom 718 Citalopram,Dosierung 1800 Citrullin,Malaria 438 Claforan, Bakteriämie 615 Clamoxyl,Dosierung 371 Clarithromycin – atypische Mykobakterien 341, 465,1462,1556 – Bronchitis 905 – Chlamydienpneumonie 965 – Gastritis 1077–1079 – Mykoplasmenpneumonie 964 – Pneumonie 954 – Resistenz 465 – Tinea 1465 – zystische Fibrose 1009 Clavulansäure – s.a.Amoxicillin – A-Streptokokken 402 – atopisches Ekzem 1441 – Dosierung 367,371,1272 – Erysipel 1460 – Furunkel 1459 – Haemophilus influenzae 385 – Harnwegsinfektion 1270–1272, 1275 – Herpes zoster 1456 – Moraxella catarrhalis 387 – Nebenwirkungen 1573 – nekrotisierende Fasziitis 1461 – Nokardiose 390 – Peritonsillitis 1551 – Pneumonie 954, 955, 967 – PostsplenektomieinfektionsProphylaxe 568 – Retropharyngealabszess 1552 Clemastin – atopisches Ekzem 1439 – Insektengiftallergie 520 – Juckreiz 1433 – Stillzeit 1915 – Urtikaria 512 Clenbuterol, Bronchiolitis 908 Clexane,nephrotisches Syndrom 1219 Clindamycin – Akne 1488, 1489

– – – – – – – – – – – – – – – – – –

Aktinomykose 372 atopisches Ekzem 1441 Bacillus cereus 373 Bacteroides 373,374 Bakteriämie 615 Dosierung 369,371,415 Endokarditisprophylaxe 770 Erysipel 1460, 1565 Gasbrand 381 Gastroenteritis 1100 Gesichtsinfektion 1052 Granulomatose 539,605 infektiöse Mononukleose 1550 Lymphadenitis 715 Lymphangitis 714 Malaria 438 Neugeborenensepsis 404 Osteomyelitis 1348,1350, 1540 – Pleuraerguss 990 – Pleuritis 989 – Pneumonie 343, 955–958, 966 – Sepsis 411 – Sinusitis 1542 – Staphylococcus aureus 397, 398 – Staphylococcus epidermidis 399 – Staphylokokkenpneumonie 958 – Stillzeit 1914 – toxisches Schocksyndrom 399 – Toxoplasmose 440, 1593 – Typhus 394 – Ureaplasma urealyticum 39 ClinOleic,parenterale Ernährung 1983 Clobazam,Epilepsie 1699,1700, 1705,1707,1708 Clobutinol,Husten 881 Clodronat,Hyperkalzämie 200 Clofazimin – Alopecia diffusa 1490 – Granulomatose 1508 Clomethiazol,Stillzeit 1917 Clomifen,Ovulationsinduktion 1027 Clomipramin – Dosierung 1800 – Haareausreißen 1849 – Zwangsstörung 1800,1855 Clonazepam – Epilepsie 1699,1701,1702 – Hyperekplesie 1720 Clonidin – hypertensive Krise 872 – Hypertonie 785,872 – renale Hypertension 1248–1250 – Schmerztherapie 1992,1995 Clont – Amöbiasis 441 – Dosierung 372 – Giardiasis 442 Clopidogrel,ischämischer Infarkt 1754

2089

Arzneimittelverzeichnis

Cloprednol, juvenile idiopathische Arthritis 474 Clotrimazol – Gehörgangsentzündung 1565 – Mundsoor 1443 – Pityriasis versicolor 1467 – Tinea 1464 – Windeldermatitis 1435 Clozapin – akute Psychose 1796 – Dosierung 1798 – Nebenwirkungen 1797 – schizophrene Psychose 1835, 1836 Cobalamin, Methylmalonacidurie 131 Codein, Husten 903 Codipront,Husten 881 Coenzym Q – metabolische Myopathie 1393 – Mitochondriopathie 213 Coenzym Q10 – Atmungskettendefekte 1170 – Mitochondriopathie 214 Colchicin – familiäres Mittelmeerfieber 496,497 – Glukose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel 574 – interstitielle Lungenerkrankung 979 – Kalzinose 550 – Langerhans-Zell-Histiozytose 983 – Morbus Behçet 1124 Colestipol,Hypercholesterinämie 187 Colestyramin – Phytosterinämie 192 – Vitaminresorption 226 Colifoam, Morbus Crohn 1120 Colimune – Gastritis 1082 – Nahrungsmittelallergie 1105 Colina, Rehydratation 1098 Colistin – atrophische Gastritis 1084 – bakterielle Fehlbesiedelung 1132 – Gastroenteritis 383,384,1099 – Laktatacidose 1132 – Myasthenia gravis 1381 – Neutropenie 615 – Pankreatitis 1201 – Proteus-Infektion 391 – Pseudomonaspneumonie 959 – zystische Fibrose 1006 Collomack,Warzen 1453 Colo-Pleon, Morbus Crohn 1120 Colyte,bakterielle Fehlbesiedelung 1132 Comformil, Säuglingskolik 1145 Concerta,hyperkinetische Störung 1803 Condylox,Warzen 1454 Contralum, Urtikaria 514

Copaxone,multiple Sklerose 1745 Corotrop,Herzinsuffizienz 864 Cortaliden-Antivenin Grofab 1928 Cortison Ciba,Wirkungen 2045 Cosopt – Glaukom 1598 – Marfan-Syndrom 1630 Cotrim, Dosierung 372 Cotrimoxazol – Agranulozytose 536 – atypische Mykobakterien 1462 – bakterielle Fehlbesiedelung 1132 – Botulismus 378 – Brucellose 377 – Dosierung 372 – Gastritis 1082 – Gastroenteritis 383 – Granulomatose 539,605 – Harnwegsinfektion 1269, 1271 – HLA-B27-assoziierte Arthritis 485 – Hyper-IgE-Syndrom 534 – Kokzidiose 443 – Listeria monocytogenes 38 – Medikamentenallergie 524 – Melioidose 393 – Morbus Whipple 1111 – Nebenwirkungen 604, 1448 – nephrotisches Syndrom 1218 – Nokardiose 390 – Pertussis 375 – Pneumocystis jiroveci 599 – Pneumocystis-jiroveci-Prophylaxe 533 – Pneumokokken 401 – Pneumonie 599,614,950,2030 – Proteus-Infektion 391 – Salmonellose 340, 395 – Serratia marcescens 396 – Shigellose 396 – Splenektomie 576 – Staphylococcus aureus 397, 398 – Thrombozytopenie 633 – Toxoplasmose 343, 440 – Typhus 394 – Yersiniose 407 COX-2-Inhibitoren – HLA-B27-assoziierte Arthritis 484 – Salzverlusttubulopathie 1232, 1233 CPS, metabolische Acidose 1258 Crasnitin,akute lymphoblastische Leukämie 613 Cromoglicinsäure – Gastritis 1082 – Gastroenteropathie 1108 – Konjunktivitis 1620 – Nahrungsmittelallergie 1105 – Pertussis 375 – Teleangiektasie 1497 Crotamitex, Skabies 1469

Crotamiton, Skabies 1469 Cumarine – Lungenembolie 976 – Thrombose 671 Curare – Myasthenia gravis 1381 – Zwerchfellhernie 1157 Curosurf,Neugeborenenreanimation 17,18 Cuticerin – bullöse Epidermolyse 1512 – dystrophe Epidermolyse 1512 Cutinova,Ekthymata 1459 Cyanocobalamin,Cobalaminmangel 231 Cyclamat,Nebenwirkungen 1238 Cyclandelat,Migräne 1782 Cyclodextrin,Neutropenie 600 Cyclometazolinhydrochlorid,Pansinusitis 1012 Cyclooxygenaseinhibitoren s. COX-2-Inhibitoren Cyclophosphamid – akute lymphoblastische Leukämie 611 – akute myeloische Leukämie 616 – Bronchiolitis 911 – Chemokonditionierung 2027, 2028 – Dermatomyositis 550 – Ebstein-Barr-Virus-Infektion 342 – Myasthenia gravis 1381 – Glomerulonephritis 1213 – Hämosiderose 981 – Hirntumor 1761, 1762, 1765, 1767,1770 – Immunsuppression 578,1120 – Interaktionen 2048 – interstitielle Lungenerkrankung 978, 979 – IPEX-Syndrom 1109 – juvenile idiopathische Arthritis 475,476 – Knochenmarktransplantation 663 – Lupus-Nephritis 1213 – Lymphome 689 – Morbus Hodgkin 682 – Nebenwirkungen 1177, 1254, 2054 – Neuroblastom 280 – Panarteriitis nodosa 557 – Purpura Schoenleich-Henoch 555,1450 – Schönlein-Henoch-Nephritis 1212 – Sharp-Syndrom 552 – Sklerodermie 551 – Stillzeit 1918 – systemischer Lupus erythematodes 547, 1213 – Thymom 718 – Wegener-Granulomatose 977

– Weichteilsarkom 741, 743 – Wilms-Tumor 723, 727 Cyclopiroxalamin,Tinea 1464, 1465 Cycloprogynova – Amenorrhö 1331 – Hypogonadismus 290 Cycloserin – Folsäuremangel 231 – Pyridoxinmangel 230 – Stillzeit 1914 – Vitamin-B6-Mangel 226 Cyclosporin A s.Ciclosporin A Cyklokapron – Blutstillung 624 – Hämophilie 654 – Lymphangiektasie 1110 – v.-Willebrand-Syndrom 646 Cyllind,Dosierung 371 Cyproheptadin – Nebennierenrindenadenom 269 – Urtikaria 513 – zyklisches Erbrechen 1087 Cyproteronacetat – Akne 1488, 1489 – polyzystisches Ovarsyndrom 1334 – Pubertas praecox 285 – Stillzeit 1918 Cystagon, Zystinose 1230 Cysteamin,Zystinose 1230 Cysteaminbitartrat,Zystinose 1230 Cytarabin,Nebenwirkungen 2054 Cytobion,Vitamin-B12-Mangel 579 Cytoglobin 300 – Zytomegalieinfektion 352 Cytosin, Nebenwirkungen 1177 Cytosin-Arabinosid – akute lymphoblastische Leukämie 612 – akute myeloische Leukämie 617,618 – Lymphome 689 – Weichteilsarkom 743 Cytotec,Zytomegalieinfektion 352,353

D Dacarbazin – Morbus Hodgkin 682, 683 – Nebenwirkungen 2054 – Neuroblastom 280 Dactinomycin – Ewing-Sarkom 753 – Nebenwirkungen 2054 Daivonex,Psoriasis 1496 Daktar,Ösophagitis 1069 Danazol – angioneurotisches Ödem 515

C–D

2090

Arzneimittelverzeichnis

Danazol – Erythropoesesteigerung 566 – Fanconi-Anämie 636 – hereditäres Angioödem 535 – Nebenwirkungen 1577 – Thrombozytopenie 632 – Urtikaria 514 Dantrolen – maligne Hyperthermie 1391 – Myotonie 1389 – Tetraparese 1679 Dapotum – akute Psychose 1796 – Dosierung 1798 – schizophrene Psychose 1796 Dapson – Hämolyse 574 – Pityriasis 1497 – Pneumonie 343, 965 – Stillzeit 1914 – Urtikaria 514 Daraprim,Toxoplasmose 39,1593 Darbepoetin,renale Anämie 579, 1258 Daunoblastin – akute lymphoblastische Leukämie 613 – akute myeloische Leukämie 617 Daunomycin,Neuroblastom 280 Daunorubicin – akute lymphoblastische Leukämie 613 – akute myeloische Leukämie 617 – Nebenwirkungen 2054 DDAVP – Blutstillung 624 – Diabetes insipidus neurohormonalis 244, 245 – Enuresis nocturna 1295 – Hämophilie 653 – v.-Willebrand-Syndrom 646 Decamethonium – Myasthenia gravis 1381 – Myotonie 1389 Decapeptyl,Pubertas praecox 285 Decentan,akute Psychose 1796 – Dosierung 1798 Decortilen, Applikation 2047 Decortin,Wirkungen 2045 Decostriol, Rachitis 208 DEET,Malaria 438 Deferipron – Eisenelimination 569,572,578 – Thalassämie 576, 557 Deferoxamin – Atransferrinämie 116 – Eisenelimination 568,569,572, 578 – Thalassämie 576, 577 Defibrotide,veno-occlusive disease 2059 Deflazacort – juvenile idiopathische Arthritis 474

– Muskeldystrophie 1405 Deflux, vesikoureterorenaler Reflux 1285 Delphicort – Lichen sclerosus 1329 – Wirkungen 2045 Demenhydrinat,Obstipation 2064 Demeticon,Vergiftung 1898 Demetinden – angioneurotisches Ödem 1927 – Juckreiz 1433 Dentinox, Gingivostomatitis herpectica 1455 Dephenylbutylpiperidine 1795 Dephenylhydantoin,Nebenwirkungen 565 Dequaliniumchlorid,Pharyngotonsillitis 1548 Dermacolor,Vitiligo 1486 Dermatop – bullöses Pemphigoid 1511 – dyshidrosiformes Ekzem 1443 – Lichen sclerosus et atrophicus 1504 – Lichtdermatose 1521 – Psoriasis 1495 – Sonnenbrand 1520 1-Desamino-8-D-Arginin-Vasopressin s.DDAVP Desferal – Atransferrinämie 116 – Eisenelimination 568 Desferasirox, Eisenelimination 569 Desferrioxamin, Hämochromatose 1171 Desimipramin,hyperkinetisches Syndrom 1822 Desipramin,Dosierung 1800 Desloratadin – allergische Rhinitis 517 – atopisches Ekzem 1439 – Juckreiz 1433 Desmopressin, Enuresis 1291, 1295,1801,1842 Detemir 149,152 Dexamethason – adrenogenitales Syndrom 272, 273 – akute lymphoblastische Leukämie 612 – Antiemese 2054,2064 – bronchopulmonale Dysplasie 941,942 – chronische Lungenerkrankung 2050 – fetaler AV-Block 46 – hämophagozytierende Lymphohistiozytose 699 – Hirntumor 1758, 1760 – Hyperthyreose 252 – juvenile idiopathische Arthritis 474 – Krupp 890,892 – Meningitis 1739

– – – – – – – – –

Meningokokkeninfektion 388 Nebenwirkungen 1385, 2048 Pharmakokinetik 2044 Pneumokokken 401 Reye-Syndrom 1171 Rückenmarktumor 1775 Schmerztherapie 2002 Sepsis 409 systemischer Lupus erythematodes 548 – Thrombozytopenie 631 – Tuberkulose 430 – Typhus 394 – Überleitungsstörungen 842 – Vergiftung 1904 – Wirkungen 2045 Dextrane,Thrombozytopenie 633 Dextromethaphan,Hyperglycinämie 142 Dextromethorphan,Husten 881 Dextroneonat – Fruktose-1,6-BisphosphataseMangel 169 – Glykogenose 170 – Hyperinsulinismus 176 Diaminodiphenylsulfon,bullöse Dermatose 1510 3,4-Diaminopyridin,Myasthenie 1388 Diamox – Alkalose 1973,1974 – Hydrozephalus 1650 – Meningomyelozele 1647 – Migräne 1782 Diane – Akne 1488 – polyzystisches Ovarsyndrom 1334 Diarönt,Gastroenteritis 1099 Diäthylstilböstrol, Klarzellkarzinom 730 Diaxozid – hypertensive Krise 872 – Hypoglykämie 1093 Diazemuls,Krampfanfall 1685 Diazepam – alternierende Hemiplegie 1721 – Chorea minor 489 – Epilepsie 1699,1701,1702 – Fieberkrampf 1698 – Glomerulonephritis 1212 – hypoxämischer Anfall 768 – Krampfanfall 1685, 1802 – myoklonischer Anfall 1802 – Schmerztherapie 1992 – Stillzeit 1917 – Tetanus 380 – Vergiftung 1903 Diazoxid – Hyperinsulinismus 176–178 – Insulinom 1205 Dibenzazepine 1798 – Dosierung 1800 Dichloracetat – Acidose 1665

– metablische Myopathie 1393 – Mitochondriopathie 214 – Nebenwirkungen 212 Diclofenac – Arthritis 473, 474, 493, 1026 – chronisch rekurrierende Osteomyelitis 498 – HLA-B27-assoziierte Arthritis 484 – juvenile idiopathische Arthritis 473,474 – Lyme-Arthritis 493 – Thrombozytenfunktionsstörung 623 – Vipernbiss 1927 – Kopfschmerz 1780 – Schädel-Hirn-Trauma 1729 Dicloxacillin,Dosierung 371 Dicoumarol, Stillzeit 1916 Dicyclomin, Säuglingskolik 1145 Dicycloverin, Säuglingskolik 1145 Didanosin,HIV-Infektion 345,349 Dienogest,polyzystisches Ovarsyndrom 1334 Diepoxybutan,Fanconi-Anämie 664 Diflucan – Candidiasis 1466 – Harnwegsinfektion 1278 – Mykose 615, 1466 – Neutropenie 599,600 – Tinea 1465 Difluoromethylornithin,Nebenwirkungen 1577 Digitalis – Herzinsuffizienz 854,859 – Herzrhythmusstörungen 837, 848 – neonatale Kardiomegalie 44 – Thrombozytopenie 633 Digitoxin – Herzinsuffizienz 859,860 – Überdosierung 1902 Digoxin – dilatative Kardiomyopathie 808 – Fallot-Tetralogie 779 – Herzinsuffizienz 774,776,778, 782,783,804,860 – Herzrhythmusstörungen 833, 835, 844–847 – Mitralstenose 794 – pulmonale Hypertension 789 – Stillzeit 1916 – Ventrikelfunktionsstörung 773 – Vergiftung 1899 Dihydralazin – hypertensive Krise 872 – Hypertonie 871,1248,1249 – renale Hypertension 1248, 1249 Dihydroergotamin,Orthostase 873 Dihydrotestosteron,Penishypoplasie 289 Diloxanidfuroat,Amöbiasis 441

2091

Arzneimittelverzeichnis

Diltiazem,Stillzeit 1916 Dimenhydrinat – Antiemese 2001 – Gastroenteritis 1098 Dimercaprol, Hämolyse 574 Dimeticon – Säuglingskolik 1145 – Vergiftung 1903 Dimetinden,Urtikaria 512 Dimetindenmaleat – anaphylaktische Reaktion 510, 511 – Insektengiftallergie 520 Dinatriumcromoglykat – Asthma bronchiale 923–925, 931 – allergische Rhinitis 516–518 – Nahrungsmittelallergie 522 Dinatrium-Editronat,Mikrolithiasis 980 Dipentum, Morbus Crohn 1120 Diphencypron, Alopecia areata 1491 Diphenhydramin – Glukose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel 574 – Juckreiz 2001 – Ösophagitis 1068 Diphenylhydantoin – Epilepsie 1699 – Nebenwirkungen 579 Diphtherie-Serum-Berna 382 Diphtherietoxoid 306, 308,310 Dipidolor,postoperative Analgosedierung 1951 Dipiperon,Dosierung 1798 – Hypermotorik 1797 Diprophyllin, Stillzeit 1913 Diprosalic,Psoriasis 1495 Dipyridamol, Herzrhythmusstörungen 837 Disopyramid,Herzrhythmusstörungen 827 Dithranol – Alopecia areata 1491 – Psoriasis 1496 Diuretika – Aortenklappenstenose 795 – dilatative Kardiomyopathie 808 – Glomerulonephritis 1212 – hämolytisch-urämisches Syndrom 1214 – Herzinsuffizienz 782,783, 854–857, 864 – Herzversagen 788 – hyperkaliämische periodische Paralyse 1390 – Hyperkalzämie 1434 – Hypertonie 871,1249,1250 – hypokaliämische periodische Paralyse 1391 – Lymphangiektasie 1110 – Mitralstenose 794 – Morbus Menière 1580 – Myotonie 1389

– – – –

nephrotisches Syndrom 1218 Pleuraerguss 989 pulmonale Hypertension 789 renale Hypertension 1249, 1250 – Schädel-Hirn-Trauma 1730 – Stillzeit 1916 – Transfusionsreaktion 2022 DNCC oral Pädia,Nahrungsmittelallergie 1105 DNCG s.Dinatriumcromoglycicum Dobutamin – dilatative Kardiomyopathie 808 – Herzinsuffizienz 782,801,804, 855,862 – nach Herzoperation 772 – Herzversagen 788 – pulmonale Hypertension 789 – Schock,kardiogener 1955 – – septischer 1955 – Schocktherapie 1954 – Sepsis 409 – Verbrennung 1888 Dobutrex,Herzinsuffizienz 862 Docetaxel,Weichteilsarkom 743 Dociton,Migräne 1782 Dogmatil – akute Psychose 1796 – Dosierung 1798 Dolantin, postoperative Analgosedierung 1951 Dominal,Dosierung 1798 Domperidon – Antiemese 1781 – Gastritis 1080 – gastroösophageale Refluxkrankheit 1061,1679 – Gastroparese 1084, 1085 – Neuropathie 1139 – Stillzeit 1916 – zyklisches Erbrechen 1087 Dopamin – anaphylaktische Reaktion 511 – dilatative Kardiomyopathie 808 – Herzinsuffizienz 782,804,855, 861 – nach Herzoperation 772 – Herzversagen 788 – Leberversagen 1180 – Neugeborenensepsis 414 – pulmonale Hypertension 789 – Schock, septischer 1955 – Schocktherapie 1954 – Sepsis 409 Dopaminagonisten,Mastitis 1328 Dopaminantagonisten,Nebenwirkungen 2054 Dormicum – Krampfanfall 1685 – Schädel-Hirn-Trauma 1730 – Schmerztherapie 1990 Dornase-a-rhDNAse 1007 Dorzolamid,Aniridie 1590 Dosulepin,Dosierung 1800

Dothiepin,Dosierung 1800 Doxapram,Apnoe 1036 Doxepin – Dosierung 1800 – Stillzeit 1917 Doxorubicin – Ewing-Sarkom 753 – Insulinom 1205 – Lebertumor 756 – Morbus Hodgkin 682 – Osteosarkom 752 – Stillzeit 1918 – Thymom 718 – Weichteilsarkom 744 – Wilms-Tumor 723, 727 Doxycyclin – Anthrax 373 – Bartonellose 374 – Brucellose 377 – Dosierung 369; 372 – D-Streptokokken 404 – Genitalinfektion 333 – Gonorrhö 390 – Leptospirose 387 – Lyme-Arthritis 493 – Malaria 438 – Mykoplasmeninfektion 351, 964,1741 – Mykoplasmenpneumonie 964, 1741 – Nebenwirkungen 1444 – Parapertussis 376 – Resistenz 465 – Rickettsiose 356 – Stillzeit 1914 – Yersiniose 407 D-Penicillamin – interstitielle Lungenerkrankung 979 – Intoxikation 1217 – juvenile idiopathische Arthritis 477,478 – Morbus Wilson 224 – Muskeldystrophie 1404 – Nebenwirkungen 224, 478 – Pyridoxinmangel 230 – Sklerodermie 551 – Vitamin-B6-Mangel 226 – Zystinurie 141,1227 Dridase,Dranginkontinenz 1396 Dronabinol,Kachexie 2065 Droperidol,Tetanus 380 Duocal – Kalorienanreicherung 96 – zystische Fibrose 1025 Duofilm,Warzen 1453 Duphaston – Amenorrhö 1331 – Großwuchs 89 Dydrogesteron – Amenorrhö 1331 – Großwuchs 89 Dynexan A,Gingivostomatitis herpectica 1455 Dysport,Dyskinesie 1681

E E-AM-Nahrung 138 Echinacea,Immunstimulation 882 Econazol – Pustulose 1434 – Pityriasis versicolor 1467 – Tinea 1464 Ecural – Alopecia areata 1491 – bullöses Pemphigoid 1511 – dyshidrosiformes Ekzem 1443 – Lichen sclerosus et atrophicus 1504 – Psoriasis 1495, 1496 Edrophonium(chlorid), Myasthenia gravis 1380–1382,1388 EDTA – Eisenelimination 578 – Kalzinose 550 Efalizumab,Indikationen 2041 Efavirenz,HIV-Infektion 346,349 Eins-Alpha – Fanconi-Syndrom 1229 – Phosphatdiabetes 1228 – Pseudohypothyreoidismus 1229 Eisen – akute Blutungsanämie 583 – Anämie 944 – – hämolytische 22, 583 – – renale 579 – nach Eigenblutentnahme 2012 – Eisenmangel 1026 – Eisenmangelanämie 573, 574 – Protein-Energie-Malnutrition 95 Eisengluconat,Eisenmangelanämie 573 Eisensulfat,Eisenmangelanämie 573 Eldisine,akute lymphoblastische Leukämie 613 Ellsurex,Pityriasis versicolor 1467 Elobact,Splenektomie 626 Elotrans neu,Rehydratation 1096 Elugan, Säuglingskolik 1145 EMLA – Schmerztherapie 1989, 1992–1994, 2056 – Warzen 1455 Emser Sole,behinderte Nasenatmung 880, 903 Emtricitabin,HIV-Infektion 346, 349,350 Enalapril – diabetische Nephropathie 156 – Herzinsuffizienz 856,865 – Hypertonie 871,1247,1248 – renale Hypertension 1247, 1248 Enantone,Pubertas praecox 285 Enbrel, Indikationen 2040

D–E

2092

Arzneimittelverzeichnis

Encepur 325 Endoxan – akute lymphoblastische Leukämie 613 – akute myeloische Leukämie 616 Enfamil (comfort) – Gastroenteritis 1100 – Laktasemangel 1112 – Säuglingskolik 1145 Enfuvirtide,HIV-Infektion 348 Enoximon – Herzinsuffizienz 863 – Schock,kardiogener 1955 – Schocktherapie 1954 Enterotoxin-F-Antiköper 399 Eoprotin, Frühgeborenes 61, 63 Eosin – atopisches Ekzem 1441, 1442 – Ostiofollikulitis 1459 Epicillin, Stillzeit 1914 Epinephrin – Nahrungsmittelallergie 1105 – RS-Virusinfektion 358 EpiPen Junio,Nahrungsmittelallergie 1105 Epipodophyllotoxin,akute myeloische Leukämie 617 Epirubicin,Weichteilsarkom 741, 743 Epsikapron, v.-Willebrand-Syndrom 646 Equasym, hyperkinetische Störung 1803 Equilibrin,Dosierung 1800 Erflornitin,Trypanosomiasis 441 Ergo sanol,Kopfschmerz 1780 Ergotamintartrat,Kopfschmerz 1780 Erlotinib,Hirntumor 1762 Erucasäure,Fettsäureoxidationsstörung 195 Erwinase,akute lymphoblastische Leukämie 613 Erysec,Dosierung 371 Erythromycin – Akne 1488, 1489 – Bacillus cereus 373 – Bartonellose 374 – Bronchitis 905 – bronchopulmonale Dysplasie 940 – Campylobacter-Infektion 377 – Chlamydia trachomatis 38 – Chlamydienpneumonie 965 – Diphtherie 382 – Dosierung 369,371 – D-Streptokokken 404 – Einschlusskörperkonjunktivitis 333 – Erysipel 1460 – familiäres Mittelmeerfieber 497 – Gastroenteritis 1099 – gastroösophagealer Reflux 1679

– – – – – – – – – – – – – –

Gastroparese 1085,11084 Gerstenkorn 1619 Gonorrhö 390,1601 Harnwegsinfektion 351 Impetigo contagiosa 1458 infektiöse Mononukleose 1550 Konjunktivitis 1620, 1601 Legionellose 387 Lues 405 Lyme-Arthritis 493 Lyme-Borreliose 37 Moraxella catarrhalis 387 Myasthenia gravis 1381 Mykoplasmeninfektion 351, 964 – Mykoplasmenpneumonie 964 – Nebenwirkungen 940, 1177 – Neugeborenensepsis 404 – Neuropathie 1139 – Pertussis 375,376 – Pityriasis 1497 – Pneumonie 332,333,950,954, 964 – PostsplenektomieinfektionsProphylaxe 568 – rheumatisches Fieber 488,489, 816 – Staphylococcus aureus 398 – Stillzeit 1914 – Streptococcus viridans 404 – Tinea 1465 – Ureaplasma urealyticum 39 – zystische Fibrose 1006 Erythropoetin 2035 – Anämie 944, 2036 – – hypoplastische 572 – – renale 565,579,1258 – Erythropoesesteigerung 566 – Frühgeborenenanämie 584 Erythrozytenkonzentrat – akute lymphoblastische Leukämie 614 – akute myeloische Leukämie 618 – aplastische Anämie 663 – Frühgeborenenanämie 584 – hämolytisch-urämisches Syndrom 1214 – Hyperbilirubinämie 28 – Neugeborenenreanimation 12 – Ösophagusvarizenblutung 1191 – portale Hypertension 1191 – subaponeurotische Blutung 72 – Thalassämie 576 Escitalopram,Dosierung 1800 Esidrix, Hyperkalzämie 201 Eskazole,Mikrosporidiose 443 Esmeprazol,gastroösophageale Refluxkrankheit 1061 Esmolol – Herzrhythmusstörungen 831, 832,835 – hypoxämischer Anfall 768 – Pulmonalstenose 780

Estraderm – Gonadotropinmangel 244 – Hypogonadismus 290 – Pubertas tarda 287 Estradiol – Lichen sclerosus et atrophicus 1504 – Pubertas tarda 287 – Stillzeit 1918 Estradiolvalerat,Amenorrhö 1330,1331 Estrifam,Amenorrhö 1331 Etanercept – Arthritis – – HLA-B27-assoziierte 485 – – juvenile idiopathische 478, 479 – – rheumatoide 544 – Indikationen 2040 – NOMID 498 – rheumatischer Formenkreis 544,982 – TRAPS 497 Ethacrynsäure,Herzinsuffizienz 857,864,865 Ethambutol – atypische Mykobakterien 341, 465,1462 – Resistenz 465 – Schwangerschaft 428,430 – Tuberkulose 341, 425, 426, 428 Ethinylestradiol – Amenorrhö 1330 – Großwuchs 89 – juvenile Blutung 1331 – Stillzeit 1918 – Hypogonadismus 166 Ethosuximid – Epilepsie 1705 – Stillzeit 1915 – Thrombozytopenie 633 Etidronat – Fettgewebsnekrose 1434 – Osteoporose 475 Etilefrin,Orthostase 873 Etofibrat,Hypercholesterinämie 188 Etomidate,Herzrhythmusstörungen 839 Etoposid – akute lymphoblastische Leukämie 613 – akute myeloische Leukämie 616,617 – Chemokonditionierung 2027 – Dottersacktumor 730 – Ewing-Sarkom 753 – Germinom 737 – hämophagozytierende Lymphohistiozytose 699 – Hirntumor 1765–1767, 1770 – Histiozytose 1496 – Hodentumor 732 – Klarzellkarzinom 730 – Langerhans-Zell-Histiozytose 696,983

– Lebertumor 756 – Lymphome 689 – Morbus Hodgkin 682–684 – Nebenwirkungen 2054 – Neuroblastom 280 – Weichteilsarkom 741, 743 – Wilms-Tumor 723, 727 Eucerin – atopisches Ekzem 1442 – Ichthyose 1515,1516 – Larva migrans 1472 – Lichtdermatose 1520 – Sonnenbrand 1520 Euminz N,Kopfschmerz 1779 European Viper Venom Antiserum Zagreb Kroatien 1927 Eusaprim – Dosierung 372 – Pneumocystis 599 – Pneumonie 599, 614 Exjade,Eisenelimination 569 Exosurf,Neugeborenenreanimation 17–19 Ezetimib,Hypercholesterinämie 188

F 5F11 684 FAB-Fragment-Antiserum Vipera Tab 1927 FAB-Fragment-Antiserum ViperFav 1927 Fabrazyme,Morbus Fabry 1629 Faktor IV 653 Faktor VIIa 654 Faktor VIII 653,654 Faktor VIII 646 Faktor VII 656 Faktor XIII 655 Famciclovir – Herpes genitalis 1328 – Herpes-simplex-Infektion 336, 1625 Famotidin,gastroösophageale Refluxkrankheit 1062 Famvir,Herpes genitalis 1328 Fasigyn – Amöbiasis 441 – Giardiasis 442 Fasturtec – akute myeloische Leukämie 618 – Hyperurikämie 614 Favistan,Hyperthyreose 251 Felbamat,Epilepsie 1699,1708 Fenetyllin, hyperkinetische Störung 1803 Fenistil – anaphylaktische Reaktion 510 – dyshidrosiformes Ekzem 1443 – Insektenstich 1472 – Larynxödem 1921 – Nahrungsmittelallergie 1105

2093

Arzneimittelverzeichnis

Fenofibrat,Hypercholesterinämie 188 Fenoterol – Asthma bronchiale 923,925 – Myotonie 1389 Fentanyl – Herzrhythmusstörungen 839 – Schmerztherapie 1990,1997 – Tetanus 380 Fevarin, Dosierung 1800 Fexofenadin,Urtikaria 512 Fibrate – Hypercholesterinämie 188 – Lipoproteinämie 190 – Nebenwirkungen 188 Fibrinkleber,Hämophilie 654 Fibrinolytika,Thrombose 672 Fibrolan,Ekthymata 1459 Flammazine,Proteus-Infektion 391 Flecainid – Herzrhythmusstörungen 830, 843,845,846,848 – Wechselwirkungen 860 Flolan,Herzinsuffizienz 866 Florinef – adrenogenitales Syndrom 272 – Mineralokortikoidmangel 267 Fluanxol,Dosierung 1798 Flucloxacillin – Dosierung 367 – Hyper-IgE-Syndrom 534 – Impetigo contagiosa 1458 – Nasenabszess 1535 – Osteomyelitis 1348 – Pneumonie 954, 956 – Sepsis 410, 411 – Staphylococcus aureus 397 – toxisches Schocksyndrom 399 Fluconazol – Aspergillose 457 – Candidiasis 342, 1466 – – chronisch-mukokutane 535 – Dosierung 370 – Granulomatose 605 – Harnwegsinfektion 1278 – Hyper-IgE-Syndrom 534 – Kandidose 457–459 – Mykosen 454, 615, 342, 535, 1177,1466,2057 – – der Leber 1177 – Neugeborenensepsis 413 – Neutropenie 599,600 – Ösophagitis 1068, 1069 – Pilzpneumonie 967 – Sepsis 411 – Tinea 1465 – Windeldermatitis 1435 Fluctin,Dosierung 1800 Flucytosin – Dosierung 370,415 – Harnwegsinfektion 1278 – Kandidose 342, 457, 458 – Kryptokokkose 459,460 – Pilzpneumonie 967 Fludarabin

– Chemokonditionierung 2027, 2028 – Langerhans-Zell-Histiozytose 697 Fludrocortison – Acidose 1239 – adrenogenitales Syndrom 272 – Mineralokortikoidmangel 267 – Orthostase 873 – peroxisomale Erkrankung 1666 Flufenaminsäure,Stillzeit 1916 Flumazenil – Leberversagen 1180 – Sedierung 2056 Flunarizin – alternierende Hemiplegie 1721 – Migräne 1782 Flunisolid,Asthma bronchiale 928 Flunitrazepam,Stillzeit 1917 Fluocortolon – Nebenwirkungen 2049 – Wirkungen 2045 Fluor – Galaktose-1-Phosphat-uridyltransferase-Mangel 164 – Rachitis 205 Fluorchinolon,Schwangerschaft 428 Fluorocortisol – Mineralokortikoidmangel 267 – adrenogenitales Syndrom 27 5-Fluorouracil – Mesotheliom 74 – Sepsis 411 – Thymom 718 – Warzen 1452 5-Fluorozytosin, Pilzinfektion der Leber 1177 Fluoxetin – Angststörung 1854 – Anorexia nervosa 1865 – Bulimia nervosa 1866 – Orthostase 873 – Zwangsstörung 1800,1855 Fluoxymesteron,Erythropoesesteigerung 566 Flupenthixol, schizophrene Psychose 1835 Flupentixol – Dosierung 1798 – Stillzeit 1917 Fluphenazin – akute Psychose 1796 – Dosierung 1798 – schizophrene Psychose 1796, 1835 Flurbiprofen, Stillzeit 1916 Fluspirilen,schizophrene Psychose 1796 Fluticason – Asthma bronchiale 925,931, 2048 – chronische Lungenerkrankung 2051

– Eigenschaften 2046 – obstruktives Schlafapnoesyndrom 1032 – Pharmakokinetik 2044 – zystische Fibrose 1009 Flutide Nasal,obstruktives Schlafapnoesyndrom 1033 Fluvastatin, Hypercholesterinämie 187 Fluvoxamin – Anorexia nervosa 1865 – Bulimia nervosa 1866 – Dosierung 1800 FM 85 – Frühgeborenes 61,63 – Phosphatmangel 203 Folinsäure – Brucellose 377 – Krampfanfall 1688 – Phenylalaninämie 128 – Toxoplasmose 40, 343, 440, 451,1624 Folsäure – Eisenelimination 578 – Folsäuremangel 579 – Hypercholesterinämie 186 – megaloblastäre Krise 22,23 – Mitochondriopathie 214 – Prophylaxe von Herz-KreislaufErkrankungen – Sklerodermie 1503 – Zöliakie 1103 Folsäureantagonisten, Nebenwirkungen 604 Foradil,Asthma bronchiale 925 Forlax 4000, Obstipation 1153 Formaldehyd,Impfstoff 302 Formoterol – Asthma bronchiale 924,925, 931 Fortecortin – akute lymphoblastische Leukämie 612 – Meningitis 1739 – Wirkungen 2045 Fortovas,HIV-Infektion 347 Fortum – Bakteriämie 615 – Meningitis 1739 – ZNS-Infektion 1739 Fosamprenavir,HIV-Infektion 347 Foscarnet – Herpes-simplex-Virusinfektion 1625 – Varicella-Zoster-Infektion 341 – Zytomegalie-Virusinfektion 341,962,1593 Fosfomycin – Dosierung 370,415 – Granulomatose 539,605 – Osteomyelitis 1348,1350 – Staphylococcus aureus 397 – Staphylococcus epidermidis 399 – zystische Fibrose 1006,1007 fresh frozen plasma

– Blutgruppenunverträglichkeit 28 – Reanimation 1938 – Schock, hypovolämischer 1955 – zerebrale Blung 1689 Frischplasma – akute myeloische Leukämie 618 – Gerinnungsstörungen 658 – Hämophilie 655, 656 – Protein-C-Mangel 668 – thrombotisch-thrombozytopenische Purpura 674 – Verbrauchskoagulopathie 657 Frovatriptan,Kopfschmerz 1780 Fruktose,parenterale Ernährung 1982 FSME-Immun 325 Fuchsin,atopisches Ekzem 1441, 1442 Fukose,Leukozytenadhäsionsdefekt 180,538 Fulcin,Tinea 1465 Fungata,Tinea 1465 Furacinsol,Staphylococcus aureus 398 Furamide,Amöbiasis 441 Furosemid – Acidose 1239 – Aszites 1022 – bronchopulmonale Dysplasie 944 – dilatative Kardiomyopathie 808 – Flüssigkeitselimination 1964, 1965 – Glomerulonephritis 1212 – Harnstoffzyklusdefekt 137 – Herzinsuffizienz 774,776,778, 801,804,857,864,865 – Herzversagen 788 – Hyperkaliämie 201, 1968 – hyperkalzämische Krise 201 – Hyperkalziurie 1240 – hypertensive Krise 872 – Hypervolämie 1254 – Leberversagen 1180 – Lymphangiektasie 1110 – metabolische Acidose 1258 – Migräne 1782 – Nebenwirkungen 941, 1444, 1970 – nephrotisches Syndrom 1218, 1222 – phototoxische Dermatitis 1521 – Porphyrie 1522 – Hypertension – – pulmonale 789 – – renale 1249 – Salzverlusttubulopathie 1230 – Schädel-Hirn-Trauma 1730 – Thrombozytopenie 633 – Transfusionsreaktion 2022 – Ventrikelfunktionsstörung 773 Furoxone,Giardiasis 442 Furozolidon, Giardiasis 442

E–F

2094

Arzneimittelverzeichnis

Fusidinsäure – Osteomyelitis 1348 – Staphylococcus aureus 397, 398 – Staphylokokkenpneumonie 958

G Gabapentin – Epilepsie 1705 – Nebenwirkungen 1697 – Polyneuropathie 1379 – Schmerztherapie 2002 – spinale Muskelatrophie 1396 Gallamin-triethiodid,Myasthenia gravis 1381 Gamonil,Dosierung 1800 GA-Nahrung 133 Ganciclovir – Dosierung 415 – infektionsassoziiertes hämophagozytierendes Syndrom 699 – infektiöse Mononukleose 350 – Knochenmarktransplantation 982 – Neutropenie 599 – Pneumonie 967 – Zytomegalie-Virusinfektion 37, 341,352,615,962,1593,1741 Gardasil – Condylomata acuminata 1328 – Impfung 328 Gastrografin,Nebenwirkungen 1125 G-CSF 601–603.2057 – Glykogenose 172, 1109 – Granulozytenfunktionsstörung 606 – humanes rekombinantes 602 – Neutropenie 537,605 GD2-Antikörper,Neuroblastom 281 Gefitinib,Hirntumor 1762 Gelatine,Impfstoff 302 Gemcitabine,Morbus Hodgkin 684 Gemfibrozil, Hypercholesterinämie 188 Genotropin,Minderwuchs 241 Gentamicin – Bakteriämie 615 – Brucellose 377 – Campylobacter-Infektion 377 – Dosierung 369,415,1272 – Endokarditis 818 – Harnwegsinfektion 1270, 1272, 1274,1277 – Listeriose 387 – Melioidose 393 – Meningitis 1739 – Morbus Menière 1580 – Myasthenia gravis 1381

– – – – – – – –

Neugeborenensepsis 413 Osteomyelitis 1350 Pneumonie 950, 958 Proteus-Infektion 391 Pseudomonaspneumonie 958 Sepsis 411 Serratia marcescens 396 Staphylococcus aureus 397, 398 – Streptococcus viridans 404 – Tularämie 385 – Vibrio 406 – ZNS-Infektion 1739 Genzyme,Morbus Fabry 1629 Gerinnungsfaktoren – Ösophagusvarizenblutung 1191 – portale Hypertension 1191 Gernebcin, Bakteriämie 615 Gestagen – Amenorrhö 1330,1331 – Dysmenorrhö 1332 – juvenile Blutung 1331 – Mastopathie 1329 – Pubertas praecox 285 Givalex,Pharyngotonsillitis 1548 Gladem, Dosierung 1800 Glargin 149, 152 Glatiramer-Acetat,multiple Sklerose 1745, 1746 Glianimon, Dosierung 1798 Glibenclamid – Diabetes mellitus 158,1018 – Hämolyse 574 Glimipirid,Diabetes 158 Glinide,Diabetes 158 Glitazone,Diabetes 158 Glivec,akute myeloische Leukämie 619 g-Globuline,chronische Atemwegsinfektion 881 GlucaGen Hypokit,Hypoglykämie 155 Glukagon – Hyperinsulinismus 176, 177 – Hypoglykämie 155 – – neonatale 43 – Pankreatitis 1201 Glukokortikoide – s.a.Kortikosteroide – s.a.Steroide – Adiponecrosis subcutanea 203 – adrenogenitales Syndrom 271, 272 – akute lymphoblastische Leukämie 610,611 – allergische Rhinitis 516–518 – Anämie,hämolytische 578 – Asthma bronchiale 925,927, 930,931 – Autoimmunhepatitis 1175 – Bernard-Soulier-Syndrom 639 – Bronchiolitis 908,909 – Dermatomyositis 549 – Fanconi-Anämie 636 – Fibromatose 745

– – – – – – – –

Hirntumor 1761 Hyperinsulinismus 177 Hyperkalzämie 201 hyperkalzämische Krise 201 Hypophysenadenom 269 Immunneutropenie 537,538 Immunsuppression 1262 interstitielle Lungenerkrankung 978, 979 – Knochenmarktransplantation 982 – Kontraindikationen 2051 – Laryngomalazie 886 – Lungenfibrose 704,705 – Morbus Crohn 1118 – multiple Sklerose 1745 – Muskeldystrophie 1404,1405 – Nebenwirkungen 2049 – Osteomyelitis 1351 – Pertussis 375 – Pleuraerguss 990 – Pneumonie,allergische 968 – rheumatisches Fieber 488,816 – Schönlein-Henoch-Syndrom 673 – Sinushistiozytose 700 – Sjögren-Syndrom 553 – Stillzeit 1916 – systemischer Lupus erythematodes 548 – Thrombophilie 670 – Thrombozytenfunktionsstörung 624 – Thrombozytopenie 628–631 – Thymushyperplasie 717 – Toxoplasmose 40 – Tuberkulose 429,430 – Ulkus 1082 – Urtikaria 512–514 – Verätzung 1909 – Vitamin-D-Intoxikation 202 – Wegener-Granulomatose 977 – Zöliakie 1103 – zystische Fibrose 1008,1009 Glukose – adrenogenitales Syndrom 271 – Frühgeborene 64,65 – Fruktose-1,6-BisphosphataseMangel 169 – Fruktoseintoleranz 168 – Glykogenose Typ V 1392 – Hyperinsulinismus 176 – hyperkaliämische periodische Paralyse 1390 – Hypernatriämie 1966 – Hypoglykämie 194, 1688 – Ketoacidose 154 – metabolische Acidose 1255 – metabolische Myopathie 1393 – neonatale Hypoglykämie 43 – Neugeborenenreanimation 7, 12 – parenterale Ernährung 1981 – Protein-Energie-Malnutrition 95 – Schädel-Hirn-Trauma 1729

– Unterkühlung 1894 Glukosidase,rekombinante 1392 Glukosidasehemmer,Diabetes 158 Glutamin – Kurzdarmsyndrom 1131 – Muskeldystrophie 1405 Gluten,Zöliakie 1103 Glycin – Isovalerianacidurie 139 – Prolidasemangel 143 Glykosyl-Rutensäure,Lichturtikaria 1521 Glyzerin – Emulsionssalbe 1420 – Ichthyose 1515,1516 – Obstipation 1153 – Schüttelmixtur 1418 – Zeruminalpfropf 1563 Glyzerol,Hyponatriämie 1966 Glyzilpressin, Leberzirrhose 1179 GM-CSF,Neutropenie 602 Goldgeist forte – Pedikulose 1471 – Skabies 1469 Goldsalze – juvenile idiopathische Arthritis 478 – Nebenwirkungen 478 Gonadotropin, Gonadotropinmangel 243 Granisetron, Antiemese 2054 Granocyte – Indikationen 2037 – Neutropenie 602 Granulozyten-Kolonien-stimulierender Faktor s.G-CSF Granulozyten-Makrophagen-Kolonien-stimulierender Faktor s. GM-CSF Grepafloxacin, Pneumokokken 401 Griseofulvin,Tinea 1465 Grüncef,Dosierung 371 Guttaplast,Warzen 1452 Gyrasehemmer – Gastritis 1079 – Gastroenteritis 1099 – Osteomyelitis 1348 – Pertussis 375 – Pneumokokken 401 – Typhus 394

H H2-Antagonisten – bronchopulmonale Dysplasie 943 – Gastritis 1080 – gastroösophageale Refluxkrankheit 1062 – Leberversagen 1180 Haldo-Decanoat,schizophrene Psychose 1796

2095

Arzneimittelverzeichnis

Haldol – Dosierung 1798 – Gilles-de-la-Tourette-Syndrom 1797 – hyperkinetisches Syndrom 1829 – Stottern 1845 Haloperidol – akute Psychose 1796 – Antiemese 2064,2066 – Chorea minor 489 – Dosierung 1798 – schizophrene Psychose 1835, 1836 – Stillzeit 1917 – Tic 1847 – Zwangsstörung 1855 Harnstoff – s.a.Urea – atopisches Ekzem 1439, 1442 – Ekzem 1444 – Fettsalbe 1419 – Leishmaniasis 435 HAV pur 325 Havrix 720 Kinder 325 HCG – Gleithoden 292 – Hodenhochstand 292 Heliox,Atemnot 894 Helmex – Askariasis 448 – Enterobiasis 449 – Helmintheninfektion 444 Heparin – APC-Resistenz 669 – Eiweißverlustenteropathie 773 – Hirnkontusion 1689 – ischämischer Infarkt 1752 – Kawasaki-Syndrom 814 – Lungenembolie 976 – nephrotisches Syndrom 1219 – niedermolekulares 671 – Sepsis 410 – Sinus-cavernosus-Thrombose 1539 – Sinusvenenthrombose 1755 – Thrombose 671,672,1539, 1755 – Thrombozytopenie 633 – unfraktioniertes 671 – Verbrauchskoagulopathie 657 – Vipernbiss 1927 – zentraler Venenkatheter 1978 Hepatect 300 Hepatitis-A-Totimpfstoff 33 Hepatitis-B-Immunglobuline 33 Hepatitis-B-Impfstoff 33 Hexachlorcyclohexan, Skabies 1469 Hexachlorophen, Staphylococcus aureus 398 Hexal,hyperkinetische Störung 1803 Hexetidin, Pharyngotonsillitis 1548 Hib-Konjugatvakzine 306,313

Hidrex PS,Hyperhidose 1490 Hismanal,allergische Rhinitis 517 HMG, Hypogonadismus 288 HMG-CoA-Reduktase-Hemmer – Hypercholesterinämie 187,188 – Xanthomatose 192 Holoxan – akute lymphoblastische Leukämie 613 – Osteosarkom 752 HOM-Nahrung 130 Hostacorti – Applikation 2047 – Wirkungen 2045 Humalbumin – Ösophagusvarizenblutung 1191 – portale Hypertension 1191 Humalog 149 – Diabetes mellitus 1018 Humana Reisschleim,Rehydratation 1096 Humana SL – Galaktose-1-Phosphat-uridyltransferase-Mangel 164 – Kuhmilcheiweißallergie 1107 Humanalbumin – Galaktose-1-Phosphat-uridyltransferase-Mangel 163 – nephrotisches Syndrom 1218 – Neugeborenenreanimation 7, 12 – Rehydratation 1098 – Schädel-Hirn-Trauma 1729 – Schock, hypovolämischer 1955 – Unterkühlung 1894 humaner rekombinanter Gewebsplasminogenaktivator s.rtPA Humantransferrin, Atransferrinämie 116 Humatin – Amöbiasis 441 – Pankreatitis 1201 Humatrope,Minderwuchs 241 Huminsulin 149 Humira,Indikationen 2040 Hydantoin,Nebenwirkungen 1448 Hydralazin – Hypertonie 785 – Purpura Schoenlein-Hennoch 1449 – Stillzeit 1916 Hydrochinon,Melasma 1484 Hydrochlorothiazid – Apnoe 1036 – Diabetes insipidus renalis 1239 – Flüssigkeitselimination 1964 – Herzinsuffizienz 857,858,865 – Hyperinsulinismus 177 – hyperkaliämische periodische Paralyse 1390 – Hyperkalziurie 261, 1302 – Hypomagnesiämie 1235 – Leberzirrhose 1179 – Lowe-Syndrom 142

– nephrotisches Syndrom 1218, 1222 – renale Hypertension 1248, 1249 Hydroderm, Akne 1488 Hydrofluoroalcan, Asthma bronchiale 928 Hydrokortison 1484 – adrenogenitales Syndrom 272 – Analfissur 1141 – atopisches Ekzem 1439, 1441 – Hypoglykämie 242 – Lymphome 689 – Meningokokkeninfektion 388 – Mineralokortikoidmangel 267 – Nebennierenrindenadenom 269 – Nebennierenrindenkoma 267 – Neugeborenensepsis 414 – peroxisomale Erkrankung 1666 – Schock, septischer 1955 – seborrhoisches Ekzem 1443 – Sepsis 409 – Skabies 1470 – Thalassämie 576 – Wirkungen 2045 Hydrokortisonacetat – Creme 1420 – Emulsionssalbe 1420 – Windeldermatitis 1435 Hydromedin,Herzinsuffizienz 864 Hydromorphon, Schmerztherapie 1997 Hydroxyäthylstärke – Hörsturz 1578 – Knalltrauma 1577 – Schock, hypovolämischer 1955 Hydroxyäthylzellulose,Gel 1419 Hydroxycarbamid – akute lymphoblastische Leukämie 613 – akute myeloische Leukämie 618 Hydroxychloroquin – Dermatomyositis 549 – Immunsuppression 968 – juvenile idiopathische Arthritis 477 – Lupus erythematodes 1503 – Porphyrie 1522 – Sharp-Syndrom 552 – systemischer Lupus erythematodes 546 Hydroxycobalamin s.Vitamin B1 5-Hydroxytryptophan – Phenylalaninämie 128 – Tetrahydrobiopterin-Stoffwechselstörung 141 Hydroxyurea – Gefäßverschluss-Prophylaxe 576 – Schmerzkrise 577 – Thrombozytose 638 Hydroxyvitamin D3 – Nebenwirkungen 209

– Rachitis 208 Hydroxyzin, Urtikaria 512, 513 Hypnomidate,Herzrhythmusstörungen 839 Hypnorex, Dosierung 1802 Hyte C,Hämophilie 655

I Ibandronat,Hyperkalzämie 200 Ibuprofen – Arthritis 1026 – bronchopulmonale Dysplasie 940 – Dysmenorrhö 1332 – Erythema nodosum 1449 – Fieber 880 – Hidradenitis 1490 – juvenile idiopathische Arthritis 473,474 – Kopfschmerz 1779, 2003 – Otitis media 1566, 1567 – postoperative Analgosedierung 1951 – rheumatisches Fieber 488 – Rhinopharyngitis 1536 – Schädel-Hirn-Trauma 1728 – Schmerzkrise 576 – Schmerztherapie 1996 – Sinusitis 1537, 1538 – Sonnenbrand 1520 – Stillzeit 1916 – Thrombozytopenie 633 – Tonsillitis 1549 – Vipernbiss 1927 Icaridin,Malaria 438 Ichthyol,Furunkel 1459 ICL670,Eisenelimination 569 Idarubicin, akute myeloische Leukämie 617 Idebenone,Friedreich-Ataxie 213 Idom, Dosierung 1800 IFN s.Interferon Ifosfamid – akute lymphoblastische Leukämie 611,613 – Ewing-Sarkom 753 – Fanconi-Syndrom 207 – Germinom 737 – Hirntumor 1761, 1766 – Hodentumor 732 – Klarzellkarzinom 730 – Lebertumor 756 – Lymphome 689 – Morbus Hodgkin 684 – Nebenwirkungen 2054 – Neuroblastom 280 – Osteosarkom 752 – Weichteilsarkom 741, 743 IL s.Interleukin Iloprost,pulmonale Hypertension 773 Ilrido – Lichtdermatose 1520

F–I

2096

Arzneimittelverzeichnis

Ilrido – Urtikaria 12 ilv-am-Analog-Nahrung 128,129 ILV-AM-Nahrung 128 Imap,schizophrene Psychose 1796 Imatinib – akute myeloische Leukämie 619 – Hirntumor 1762 Imidazol – Tinea 1464 – Windeldermatitis 1435 Imigran – Kopfschmerz 1780 – zyklisches Erbrechen 1087 Imipenem – Anthrax 373 – Bacillus cereus 373 – Campylobacter-Infektion 377 – Dosierung 368 – D-Streptokokken 404 – Enuresis 1295,1800 – Gastroenteritis 1099 – hyperkinetisches Syndrom 1801,1822 – Klebsiellenpneumonie 959 – Neugeborenensepsis 413,414 – Nokardiose 390 – Pankreatitis 1201 – Proteus-Infektion 391 – Stillzeit 1917 – Tularämie 385 Imipenem-Cilastatin,nekrotisierende Fasziitis 1461 Imipramin,Enuresis 1841 Imiquimod – Condylomata acuminata 1328 – Warzen 1453,1454 Immunglobuline 299, 300 – Anämie,hämolytische 578 – aplastische Krise 572 – Autoimmunneutropenie 604, 605 – Blutgruppenunverträglichkeit 29 – Coxsackie-B-Virusinfektion 31 – ECHO-Virusinfektion 31 – Eiweißverlust 714 – Enterovirus-Infektion 334 – epidermale Nekrolyse 1448 – Erythema nodosum 1449 – idiopathisch-thrombozytopenische Purpura 2015 – Immundefekte 530,532,953 – Immunmangelzustand 953 – Immunneutropenie 537 – Kawasaki-Syndrom 813 – Myasthenia gravis 1380 – Myokarditis 817 – Neugeborenensepsis 414 – Polyneuropathie 1377,1378 – Salmonellenenteritis 340 – Sepsis 409, 414 – Thrombozytenfunktionsstörung 624

– Thrombozytopenie 628–630, 635 – – neonatale 47 – Wiskott-Aldrich-Syndrom 534 – Zytomegalie-Virusinfektion 352 Immunstimulanzien,Infektionsprophylaxe 953,954 Imodium – Diarrhö 1098 – Morbus Crohn 1122 Impavido,Leishmaniasis 436 Impromen,Dosierung 1798 imtv-Nahrung 132 Indinavir,HIV-Infektion 347 Indometacin – bronchopulmonale Dysplasie 940,941 – chronisch rekurrierende Osteomyelitis 498 – Diabetes insipidus renalis 1239 – Fanconi-Syndrom 181 – HLA-B27-assoziierte Arthritis 484 – juvenile idiopathische Arthritis 473,474 – Lyme-Arthritis 493 – Morbus Fabry 1629 – nephrotisches Syndrom 1222 – persistierender Ductus arteriosus 786 – rheumatisches Fieber 816 – Salzverlusttubulopathie 1232, 1233 – Schmerztherapie 1996 – Thrombozytenfunktionsstörung 623,633 – Thrombozytopenie 633 Indoprefen, Stillzeit 1916 InfectoBicillin,Dosierung 370 Infecto-Diarr-stopp,Windeldermatitis 1435 InfectoKrupp,Insektenstich 1472 Infectomycin – Dosierung 371 – Splenektomie 626 Infectopedicul, Pedikulose 1471 Infectoroxit,Dosierung 371 Infectostaph,Dosierung 371 Infectotrimet,Dosierung 372 Infliximab – Arthritis – – HLA-B27-assoziierte 485 – – juvenile idiopathische 478, 479 – – rheumatoide 544 – Dosierung 1624 – Immunsuppression 1624 – Indikationen 2040 – Kawasaki-Syndrom 814 – Morbus Crohn 1118, 1119, 1121,1122 – rheumatischer Formenkreis 982 – Tuberkulose 431

Infusurf,Neugeborenenreanimation 17 INH – BCG-itis 529 – Tuberkulose 42, 341, 429–431 Inodilatatoren,Herzinsuffizienz 863 Inositol,bronchopulmonale Dysplasie 942 Insidon, Dosierung 1800 Instant Duocal, Kalorienanreicherung 96 Insulin 148, 149 – anaphylaktische Reaktion 510 – Diabetes mellitus 1018 – diabetische Ketoacidose 1971 – Harnstoffzyklusdefekt 137 – Hyperglykämie 1201 – Hyperkaliämie 1968 – hyperkaliämische periodische Paralyse 1390 – Hypoglykämie 194 – parenterale Ernährung 1982 Insulin Aspart 149 Insulin B – Braun ratiopharm Basal 149 – Braun ratiopharm Com 149 – Braun ratiopharm Rapid 149 Insulin Glulisin 149 Insulin LisPro 149 Insuman Basal 149 Insuman Comb 149 Insuman Rapid 149 Interferon-a – Hämangiom 1477, 1478, 2039 – Hepatitis 34,1172,1173,2039 – – C 34 – – chronische 2039 – Immunsuppression 1626 – Kehlkopfpapillomatose 894 – Leukämie 2037, 2038 – Myokarditis 817 – Nebenwirkungen 1174 – Sklerodermie 551 Interferon-b – Herpes-simplex-Enzephalitis 2039 – Hirntumor 1762 – Indikationen 2039 – interstitielle Lungenerkrankung 979 – multiple Sklerose 1745,2039 – Thymom 718 – Virusenzephalitis 2039 Interferon-g – Indikationen 2040 – Sklerodermie 551, 552 – Gastroenteropathie 1108 – Granulomatose 539,605 – Hyper-IgE-Syndrom 534 – interstitielle Lungenerkrankung 979 – Leishmaniasis 435 – Lungenfibrose 968 Interleukin-1 2035 Interleukin-2 2035

– B-Zell-Defekt 532 Interleukin-3 2035 Interleukin-4 2035 Interleukin-5 2035 Interleukin-6 2035 Interleukin-7 2035 Interleukin-8 2035 Interleukin-9 2035 Interleukin-10 2035 Interleukin-11 2035 – rekombinantes 624 – Thrombozytopenie 638 Interleukin-12 2035 Interleukin-13 2035 Interleukin-14 2035 Interleukin-15 2035 Interleukin-16 2035 Interleukin-17 2035 Interleukin-18 2035 Interleukin-Antikörper,Sepsis 410 Intervent,Allergie 508 Intron-A,Indikationen 2038 Inulin,Glukose-Galaktose-Malabsorption 1113 Inzolen-Infantibus sine NaK,parenterale Ernährung 1983 Ipecac,Vergiftung 1898, 1900, 1901,1903 Ipratropiumbromid – Asthma bronchiale 925 – Bronchiolitis 908 – zystische Fibrose 1008 Irbesartan,renale Hypertension 1248 Irionotecan,Weichteilsarkom 743 Irtan,allergische Rhinitis 518 Isocillin,Dosierung 370 Isoconazol,Tinea 1464 Isoleuzin, Propionacidurie 133 Isoniazid – Anämie,sideroblastische 577 – atypische Mykobakterien 465 – Eisenelimination 578 – Glukose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel 574 – Niacinmangel 232 – Schwangerschaft 428 – Stillzeit 1914 – Tuberkulose 38, 425, 426 – Überdosierung 1903 – Vitamin-B6-Mangel 226,230 – Wechselwirkungen 427 Isonicotinsäurehydrazid s.INH Isopropylalkohol,Gehörgangsentzündung 1565 Isoptin,Herzrhythmusstörungen 834 Isoretinoin – Akne 1488, 1489 – Naevus 1426 Isosorbiddinitrat,Sklerodermie 551 Isotretinoin – Alopecia diffusa 1490 – Ichthyose 1516 – Psoriasis 1496

2097

Arzneimittelverzeichnis

– Striae distensae 1505 Isotrex,Warzen 1453 Isovist,Morbus Behçet 1125 Isoxazolylpenicillin – Dosierung 371 – Pneumonie 954 it-am-Analog-Nahrung 133 Itraconazol – Aspergillose 454, 456, 457, 969 – Candidiasis 342 – – chronisch-mukokutane 535 – Granulomatose 539,605 – Leishmaniasis 436 – Neutropenie 600 – Pilzpneumonie 967 – Pleuraerguss 990 – Tinea 1465 Ivermectin – Hakenwurminfektion 446 – Helmintheninfektion 443,444 – Larva migrans 1472 – Skabies 1469 – Strongylodiasis 450

J Jacutin – Pedikulose 1471 – Skabies 1469 Jatroneural, Dosierung 1798 Jatrosom, Dosierung 1800 Jenacillin V,Dosierung 370 Jenacyclin,Dosierung 372 Jodetten,Struma 254 Jodid,Struma 253 Jodpräparate,Hyperthyreose 45 Jodthyrox, Struma 254

K Kalitrans,Fanconi-Syndrom 1229 Kalium Verla, Fanconi-Syndrom 1229 Kalium – Acidose 207 – Fanconi-Syndrom 181 – Ketoacidose 154 – nephrotisches Syndrom 1218 Kaliumchlorid – Diabetes insipidus renalis 1239 – hypokaliämische periodische Paralyse 1391 – Rehydratation 1963 – Salzverlusttubulopathie 1233 Kaliumhydroxid,Hörsturz 1579 Kaliumiodid – Erythema nodosum 1449 – Struma 45,253,254 Kaliumnatriumhydrogenzitrat – Acidose 1237, 1238 – Hypozitraturie 1235

Kaliumpermanganat – bullöse Epidermolyse 1512 – Ichthyose 1517 – Vulvitis 1327 Kaliumsorbat,Hautemulsion 1420 Kalzimimetika, renale Osteopathie 1259 Kalzineurininhibitoren,Immunsuppression 1262,1263 Kalzitonin, Osteoporose 475 Kalzium – Anorexia nervosa 1866 – Glykogenose 172 – Herzrhythmusstörungen 835 – Hypokalzämie 259 – – neonatale 45 – Hypoparathyreoidismus 259 – Osteopathie,renale 206 – Osteoporose 1027,2051 – Pankreatitis 1201 – Rachitis 204, 206 – Reanimation 1938 Kalziumacetat – Canavan-Krankheit 1667 – renale Osteopathie 1259 Kalziumantagonisten – Herzrhythmusstörungen 824, 833,837 – Hypertension 871,1263 – – renale 1249, 1250 – hypertrophe Kardiomyopathie 809 – ischämischer Infarkt 1754 – Kalzinose 9 – Migräne 1782 – Muskeldystrophie 1404 – Niereninsuffizienz 1257 Kalziumchlorid,Reanimation 1939 Kalziumgluconat – adrenogenitales Syndrom 271 – Hypokalzämie 166,199,200, 1688 – – neonatale 43 – Hypoparathyreoidismus 260 – Neugeborenenreanimation 7 – Pseudohypothyreoidismus 1229 Kalziumkanalblocker,Glomerulonephritis 1212 Kalziumkarbonat – Pseudohypothyreoidismus 1229 – renale Osteopathie 1259 Kalziumzitrat,Zystinurie 1302 Kanamycin – Myasthenia gravis 1381 – Stillzeit 1914 – Tuberkulose 427 Kanamytrex,Balanitis 1312 Kanavit,Vitamin-K-Mangel 235 Karboanhydrasehemmer – Glaukom 1598 – Marfan-Syndrom 1630 Karex, Dosierung 371

Karnitin s.Carnitin Katacholamine – Herzinsuffizienz 782,783,855 – Mitralstenose 794 – Neugeborenensepsis 414 – Sepsis 409 – toxisches Schocksyndrom 399 Keimax,Dosierung 371 Kepinol,Pneumonie 614 Kepivance,Indikationen 2040 Kerasal,Psoriasis 1495 Ketamin – Hyperglycinämie 142 – Schmerztherapie 1994.2002 – Verbrennung 1888 Ketanest,Verbrennung 1887, 1888 Ketek, Dosierung 371 Ketoconazol – Ekzem 1443 – Gastritis 1080 – Leishmaniasis 436 – Nebennierenrindenadenom 269 – Nebenwirkungen 1177 – Pilzpneumonie 967 – Pseudopubertas praecox 286 – Tinea 1465 Ketolide,A-Streptokokken 402 Ketoprofen, juvenile idiopathische Arthritis 474 Ketotifen – atopisches Ekzem 1439 – Gastritis 1082 – Gastroenteropathie 1108 – Sklerodermie 551 – Teleangiektasie 1497 Kineret,Indikationen 2040 Klacid,Dosierung 371 Klismacort,Krupp 890 Kochsalzlösung,physiologische, Neugeborenenreanimation 12 Kodein – Husten 881 – Kodeinentzugssyndrom 50 – Schmerzkrise 576 – Schmerztherapie 1997 Koenzym s.Coenzym Koffein – Apnoe 1036 – Hypoventilation 1035 Kolchizin s.Colchizin Konakion – Frühgeborene 63 – Neugeborenenreanimation 7 – Vitamin-K-Mangel 235,660 – zerebrale Blutung 1689 Kortikoide – s.a.Kortikosteroide – Diabetes mellitus 1018 – Immunsuppression 771 – Kawasaki-Syndrom 814 – Langerhans-Zell-Histiozytose 695 – Ösophagitis 1070 – Pneumonie 343

– Polyneuropathie 1377 – Thrombozytopenie 630 Kortikosteroide – allergische bronchopulmonale Aspergillose 1011 – Antiemese 2054,2055 – AntiphospholipidantikörperSyndrom 554 – Aspergillose 454 – Atemnotsyndrom 2065 – Autoimmunneutropenie 605 – Chorea minor 489 – chronisch rekurrierende Osteomyelitis 498 – Dermatomyositis 549, 1383 – Diphtherie 382 – Enzephalitis 1735 – Gastritis 1082 – Gastroenteropathie 1108 – Goodpasture-Syndrom 977 – Granulomatose 539 – Hämangiom 1477, 1478 – hereditäres Angioödem 535 – Hirnabszess 1740 – HLA-B27-assoziierte Arthritis 485 – Immunsuppression 1263 – infektiöse Mononukleose 350 – Insektengiftallergie 520 – juvenile idiopathische Arthritis 474 – Kalzinose 550 – MELAS 213 – Meningokokkeninfektion 388 – Migräne 1782 – Myasthenia gravis 1381 – Nahrungsmittelallergie 1105 – obstruktives Schlafapnoesyndrom 1032 – Osteopenie 1026 – Pertussis 375 – Polyneuropathie 1377,1378 – Purpura Schoenlein-Henoch 555,1127 – rheumatisches Fieber 488 – RS-Virusinfektion 358 – Schädel-Hirn-Trauma 1730 – Sepsis 409 – Sharp-Syndrom 552 – systemischer Lupus erythematodes 546 – Tetanus 380 – toxisches Schocksyndrom 399 – Toxocariasis 447 – Toxoplasmose 451, 1593 – TRAPS 497 – Trichinose 451 – Typhus 394 Kortisol – adrenogenitales Syndrom 271 – Hypoglykämie 242 – Pharmakokinetik 2044 – Wirkungen 2045 Kortison – Eiweißverlustenteropathie 773 – Fazialisparese 1581

I–K

2098

Arzneimittelverzeichnis

Kortison – Gehörgangsentzündung 1564 – kapilläres Hämangiom 1614, 1615 – Mitochondriopathie 214 – Pharmakokinetik 2044 – Wirkungen 2045 Kortisonacetat,adrenogenitales Syndrom 271 Kreatin,Mitochondriopathie 214 Kreatinin,Hyperornithinämie 143 Kreatinmonohydrat – Kreatinmangel 179,180 – Muskeldystrophie 1404,1405 – spinale Muskelatrophie 1396 Kreon,Shwachman-DiamondSyndrom 1197 Kristallviolett,Lösung 1419 Kupferhistidinat,Mitochondriopathie 213

L Labello-UV,Gingivostomatitis herpectica 1455 Labetalol,Stillzeit 1916 Lacteol, Rehydratation 1097 Lactitol, Enzephalopathie 1022 Lactobacillus GG – Nahrungsmittelallergie 1105 – Rehydratation 1096 – Windeldermatitis 1435 Lactopriv,Galaktose-1-Phosphaturidyltransferase-Mangel 164 Lactuflor,Obstipation 1153 Ladival,Sonnenbrand 1520 b-Laktamaseinhibitoren – Dosierung 367 – Otitis media 1567 Laktofit,Laktasemangel 1112 Laktose,Gastroenteritis 1100 Laktulose – Enzephalopathie 1022 – Harnstoffzyklusdefekt 138 – Koprostase 598 – Leberversagen 1180 – Obstipation 1015,1153,1679, 2001,2064 – Salmonellose 395 Lamisil,Tinea 1464, 1465 Lamivudin – Hepatitis 1172,1173 – HIV-Infektion 345,349,350 Lamotrigen – Epilepsie 1704,1705,1707, 1708 – Nebenwirkungen 1697 Lansoprazol,gastroösophageale Refluxkrankheit 983, 1061 Lantus 149,152 L-Arginin – Harnstoffzyklusdefekt 136,137 – MELAS 213 Lariam,Malaria 437

Lasix – Herzinsuffizienz 2020 – Hirnödem 1921 – Lungeninsuffizienz 2022 – Migräne 1782 – Schock,kardiogener 1955 – Verbrennung 1888 L-Asparaginase – akute lymphoblastische Leukämie 613 – Nebenwirkungen 2054 Latamoxef,Stillzeit 1914 Lavasept – Ekthymata 1459 – Lösung 1419 Lävulose,parenterale Ernährung 1982 Laxantien,Vergiftung 1901 Laxofalk,Obstipation 1153 L-Carnitin – Atmungskttendefekte 1170 – Carnitinstoffwechselstörung 193 – Fettsäureoxidationsstörung 195 – Isovalerianacidurie 139 – Malonacidurie 142 – Mitochondriopathie 213 – Propionacidurie 133 – Reye-Syndrom 1171 L-Dopa – Glukose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel 574 – Mitochondriopathie 214 – Phenylalaninämie 128 – Pyridoxinmangel 230 – Tetrahydrobiopterin-Stoffwechselstörung 141 – Vitamin-B6-Mangel 226 Lenograstim, Agranulozytose 536 Lenoladiol,Lichen sclerosus et atrophicus 1504 Leponex,Dosierung 1798 Leukichthol,nummuläres Ekzem 1442 Leukomycin, Balanitis 1312 Leukorekrutin 2035 Leukovorin – akute lymphoblastische Leukämie 612 – Osteosarkom 752 – Pneumonie 343 – Rescue 696 – Toxoplasmose 1593 Leuprorelin,Pubertas praecox 285 Levamisol,Immunsuppression 1220,1221 Levemir 149, 152 Levetiracetam, Epilepsie 1704, 1705,1708 Levocetirizin – allergische Rhinitis 517 – atopisches Ekzem 1439 – Urtikaria 512, 513 Levodopa,Amblyopie 1607

Levofloxacin – Dosierung 370,371 – Pneumokokken 401 Levomepromazin – akute Psychose 1796 – Antiemese 2054,2064 – Dosierung 1798 – Erregungszustand 1797 – schizophrene Psychose 1835, 1836 – Schlafstörung 2066 – Schmerztherapie 190 Levomethadon,Schmerztherapie 1997 Levonorgestrel, Stillzeit 1918 Lexipafant,Pankreatitis 1201 LHRH – Hodenhochstand 292 – Hypogonadismus 288, 289 LHRH-Agonisten, Pubertas praecox 285 Lidocain – Epistaxis 1534 – Gingivostomatitis herpectica 1455 – Herzrhythmusstörungen 828, 838,849 – Reanimation 1938 Likuden M,Tinea 1465 Lincomycin, Stillzeit 1914 – Ureaplasma urealyticum 39 Linezolid – Dosierung 372 – D-Streptokokken 404 – Osteomyelitis 1348 – Pneumonie 956 – Resistenz 465 – Staphylococcus aureus 398 – Staphylokokkenpneumonie 958 Lipase,Pankreasinsuffizenz 1017 Lipofundin,parenterale Ernährung 1983 a-Liponsäure – metablische Myopathie 1393 – Mitochondriopathie 214 Liposic,Tränenersatz 1592 Lipovenös,parenterale Ernährung 1983 Liprolog 149 Liquid Duocal, Kalorienanreicherung 96 Liquigen,Kalorienanreicherung 96 Lisino,Urtikaria 513 Lispro 151 Litalir,akute lymphoblastische Leukämie 613 Lithium – Diabetes insipidus renalis 1239 – Nebenwirkungen 1084 Lithiumsalze 1797,1799,1801 – Manie 1838 Lixin liquid,Hypothyreose 249 Locacorten-Vioform,nummuläres Ekzem 1442

Loceryl,Tinea 1464 Lofepramin,Dosierung 1800 Lomustin, Hirntumor 1761 Loperamid – Diarrhö 1098 – Inkontinenz 1141 – Krytosporidien 343 – Morbus Crohn 1122 Lopinvar,HIV-Infektion 347,349 Lopirin-Cor,Herzinsuffizienz 856 Loracarbef – A-Streptokokken 402 – Dosierung 371 Lorafem,Dosierung 371 Loratadin, Urtikaria 512 Lorazepam – Angststörung 2003 – Atemnotsyndrom 2065 – Epilepsie 1699,1701,1702, 1740 – Schädel-Hirn-Trauma 1730 – Stillzeit 1917 – zyklisches Erbrechen 1087 Lorenzo-Öl 195,1666 Lormetazepam,Stillzeit 1917 Losartan – Glomerulonephritis 1213 – Herzinsuffizienz 857 – Hypertonie 871 – renale Hypertension 1248, 1249 Lotio alba aquosa – Herpes-simplex-Infektion 1456 – Juckreiz 1433 – Ostiofollikulitis 1459 Lotio Cores,Lichtdermatose 1521 Lovastatin, Hypercholesterinämie 187 LT-AM-Nahrung 133 L-Thyroxin – Gastritis 1080 – Hypothyreose 181,242,248, 249,267 – – neonatale 45 – medulläres Schilddrüsenkarzinom 760, 761 – nephrotisches Syndrom 1219 – Schilddrüsentumor 255 – Stillzeit 1917 – Struma 254, 255 Ludiomil,Dosierung 1800 Lugol-Lösung,Hyperthyreose 45 Luivac,chronische Atemwegsinfektion 882 Lumefantin, Malaria 437 Luminal – Krampfanfall 1685 – Schädel-Hirn-Trauma 1730 – zyklisches Erbrechen 1087 Lutein, Retinopathia pigmentosa 1636 Lygal, Psoriasis 1495 Lymphozytenantikörper,Transplantatabstoßung 1263

2099

Arzneimittelverzeichnis

Lyogen – akute Psychose 1796 – Dosierung 1798 – schizophrene Psychose 1796 Lysin,Hyperornithinämie 143 Lysin-Vasopressin,Diabetes insipidus neurohormonalis 244 Lysodren,Nebennierenrindenadenom 269

M Macrogol – Inkontinenz 1140 – Neuropathie 1139 – Obstipation 1153,2064 Magnesium – Herzrhythmusstörungen 849 – Pankreatitis 1201 Magnesiumaspartat – Hypomagnesiämie 1235, 1688 – neonatale Hypomagnesiämie 43 – Salzverlusttubulopathie 1234 Magnesiumzitrat,Salzverlusttubulopathie 1234 Majorallergen, allergische Rhinitis 1540 Makrolide – Bronchitis 903 – Chlamydienpneumonie 965 – familiäres Mittelmeerfieber 497 – Impetigo contagiosa 1458 – Knochenmarktransplantation 982 – Mykoplasmenpneumonie 964 – Nebenwirkungen 1577 – Pneumonie 959, 964 – zystische Fibrose 1009 Malarone,Malaria 437 MaltCal,Kalorienanreicherung 96 Maltodextrin – Frühgeborene 64 – Hyperinsulinismus 176 – Kalorienanreicherung 96 – Kurzdarmsyndrom 1129 – MCAD-Mangel 194 – neonatale Hypoglykämie 43 – zystische Fibrose 1025 m-am-Analog-Nahrung 130 M-AM-Nahrung 130 Mandelöl 1419 Mangan, Prolidasemangel 143 Mannit – Herzinsuffizienz 864 – Hirnödem 155 – Nephropathieprophylaxe 614 Mannitol – Hyponatriämie 1966 – Kontraindikationen 1729 – Reye-Syndrom 1170 Mannose,Phosphomannose-Isomerase-Mangel 180

MAO-Inhibitoren, Dosierung 1800 Maprotilin – Dosierung 1800 – Stillzeit 1917 Marcumar – Antikoagulation 573,773 – dilatative Kardiomyopathie 808 – ischämischer Infarkt 1753, 1754 – Kawasaki-Syndrom 814 – nephrotisches Syndrom 1219 – Protein-C-Mangel 668 – Sinusvenenthrombose 1755 – Thrombose 670,671,1755 Masern-Mumps-Röteln-Kombinationsimpfstoff 306 Mastzellstabilisatoren, allergische Rhinitis 1540 Mebendazol – Ankylostomiasis 450 – Askariasis 448 – Enterobiasis 449 – Helmintheninfektion 443,444 – Trichinose 451 – Trichuriasis 450 Medac,akute lymphoblastische Leukämie 613 Medikinet,hyperkinetische Störung 1803 Medizinalkohle s.Aktivkohle Medrogeston,Amenorrhö 1331 Medroxyprogesteron, Pubertas praecox 285 Mefenaminsäure,Stillzeit 1916 Mefloquin – Malaria 437, 438 – Plasmodieninfektion 451 Megacillin,Dosierung 370 Megesterol, Kachexie 2065 Meglumin-Antimonat,Leishmaniasis 436 Melarsoprol,Trypanosomiasis 441 Melatonin,Neuroprotektion 697 Melbendazol, Echinokokkose 444, 445 Melleril – Dosierung 1798 – Hypermotorik 1797 Mellretten, Dosierung 1798 Meloxicam,juvenile idiopathische Arthritis 473,474 Melphalan – Chemokonditionierung 2027 – Fanconi-Anämie 636 – Langerhans-Zell-Histiozytose 697 – Nebenwirkungen 2054 – Neuroblastom 280 Memantin – Dyskinesie 1680 – Tetraparese 1679 Menadiolnatriumbisulfit,Glukose6-PhosphatdehydrogenaseMangel 574 Meningitec 323

Menjugate 323 Mepindolol,Stillzeit 1915 Mepithel – Ekthymata 1459 – Keloid 1479 – Verbrennung 1891 Meprobamat 1802 – Thrombozytopenie 633 6-Mercaptopurin – akute lymphoblastische Leukämie 611,612 – Langerhans-Zell-Histiozytose 696,697 – Nebenwirkungen 2054 – Sinushistiozytose 700 Meropenem – Aktinomykose 372 – Bacteroides 374 – Dosierung 368,415 – Meningitis 1739 – Neugeborenensepsis 413,414 – Pneumokokken 401 – Pneumonie 955, 956 – Proteus-Infektion 391 – Sepsis 410, 411 – ZNS-Infektion 1739 – zystische Fibrose 1007 Mesalazin, Morbus Crohn 1119–1121, 1123 Mesuximid,Epilepsie 1705 Metadate,hyperkinetische Störung 1803 Metalcaptase,Zystinurie 1227 Metamizol – Hämolyse 574 – Harnstein 1301 – Kopfschmerz 1779 – Schmerztherapie 1996,2000, 2055,2056 – thrombotisch-thrombozytopenische Purpura 674 – Thrombozytenfunktionsstörung 623 – Verbrennung 1887 Metformin,Diabetes 157,158 Methadon,Stillzeit 1913 Methenamin,Stillzeit 1914 Methimazol – Hyperthyreose 45 – Stillzeit 45 Methizol,Hyperthyreose 251,252 Methotrexat – akute lymphoblastische Leukämie 611,612 – Arthritis – – HLA-B27-assoziierte 485 – – juvenile idiopathische 475, 476,479 – Asthma bronchiale 929 – Dermatomyositis 549, 550 – Desmoidtumor 746 – Dosierung 1624 – Graft-versus-Host-Erkrankung 2029 – hämophagozytierende Lymphohistiozytose 699

– Hirntumor 1765 – Immunsuppression 968,1384, 1624,1625 – Kalzinose 550 – Langerhans-Zell-Histiozytose 696,697,983 – Lungenfibrose 705 – Lymphome 689 – Morbus Crohn 1119, 1122 – Morbus Hodgkin 682 – Myasthenia gravis 1381 – Nebenwirkungen 231, 1177, 2054 – Osteomyelitis 1351 – Osteosarkom 752 – Pityriasis 1497 – Pneumocystis 599 – Porphyrie 1522 – Psoriasis 1496 – Sarkoidose 499 – Sharp-Syndrom 552 – Sinushistiozytose 700 – Sklerodermie 551, 1503 – systemischer Lupus erythematodes 547 – Thymom 718 – Uveitis 1627 – Weichteilsarkom 743 – ZNS-Prophylaxe 610,611 Methoxypsoralen,Vitiligo 1486 Methylbenzethoniumchlorid, Leishmaniasis 435 Methyldigoxin,Herzinsuffizienz 859,860 Methyldopa – renale Hypertension 1248,1249 – Stillzeit 1916 Methylenblau – Hämolyse 574 – Methämoglobinämie 582 – Vergiftung 1904 Methylphenidat – hyperkinetische Störung 1801, 1803,1822 – Müdigkeit 2001 Methylprednisolon – akute lymphoblastische Leukämie 612 – Bronchiolitis 911 – bullöse Dermatose 1510 – bullöses Pemphigoid 1511 – Dermatomyositis 549, 1383 – Erythema nodosum 1449 – Gastritis 1082 – Glomerulonephritis 1213 – Histiozytose 1496 – juvenile idiopathische Arthritis 474,475 – kapilläres Hämangiom 1614, 1615 – Kawasaki-Syndrom 557,814 – Langerhans-Zell-Histiozytose 695 – Lungenerkrankung,chronische 2051 – Meningokokkeninfektion 388

K–M

2100

Arzneimittelverzeichnis

Methylprednisolon – Morbus Crohn 1119 – multiple Sklerose 1745 – Myasthenia gravis 1381 – nephrotisches Syndrom 1221 – Neuritis nervi optici 1639 – Pharmakokinetik 2044 – Pneumonie 343 – Purpura Schoenleich-Henoch 555 – Sarkoidose 1507 – Schönlein-Henoch-Nephritis 1212 – Sepsis 409 – Sklerodermie 552, 1504 – Sonnenbrand 1520 – Stillzeit 1916 – systemischer Lupus erythematodes 547 – Thrombozytenfunktionsstörung 624 – Transplantatabstoßung 1263 – Wirkungen 2045 Methylprednisolon-Aceponat – atopisches Ekzem 143 – Juckreiz 143 Methylrosanilin – atopisches Ekzem 1441, 1442 – bullöse Dermatose 1510 – bullöse Epidermolyse 1512 – Candidiasis 1466 – Impetigo contagiosa 1458 – Lösung 1419 – Ostiofollikulitis 1459 – Pemphigoid 1511 – Windeldermatitis 1435 Methylxanthin – bronchopulmonale Dysplasie 944 – Hypoventilation 1035 Methylzellulose,Gel 1419 Metoclopramid – Antiemese 1781 – gastroösophageale Refluxkrankheit 1061,1679 – Gastroparese 11084,1085 – Neuropathie 1139 – Stillzeit 1916 – zyklisches Erbrechen 1087 Metoprolol – dilatative Kardiomyopathie 808 – Herzinsuffizienz 859 – Herzrhythmusstörungen 831 – Kopfschmerz 2003 – Migräne 1782 – Orthostase 873 – Tachykardie 811 Metronidazol – Aktinomykose 372 – Amöbiasis 441, 442 – Bacteroides 373,374 – bakterielle Fehlbesiedelung 1132 – B-Zell-Defekt 532 – Dosierung 369,372,415

– – – – – – – –

Enterokolitis 379 Gastritis 1077–1079 Gastroenteritis 1100 Giardiasis 442 Kurzdarmsyndrom 1130 Methylmalonacidurie 132 Morbus Crohn 1121, 1122 nekrotisierende Enterokolitis 1128 – nekrotisierende Fasziitis 1461 – Neugeborenensepsis 414 – Pankreatitis 1201 – Peritonsillitis 1551 – Propionacidurie 133 – Retropharyngealabszess 1552 – Sepsis 411 – Stillzeit 1914 – Unterernährung 95 – Vulvitis 1327 Mexiletin – Herzrhythmusstörungen 829, 843,849 – Myotonie 1389,1391 – Stillzeit 1916 Mezlocillin – Cholangitis 1185 – Cholezytolithiasis 1023 – Dosierung 367,415 – D-Streptokokken 404 – nekrotisierende Enterokolitis 1128 – Neugeborenensepsis 412,413 – Pasteurellose 391 – Serratia marcescens 396 – Sepsis 410 Mianserin, Dosierung 1800 Micafungin – Aspergillose 456 – Kandidose 458 Micanol, Psoriasis 1496 Miconazol – Kandidose 458 – Ösophagitis 1069 – Pilzpneumonie 967 – Pityriasis versicolor 1467 – Windeldermatitis 1435 Micronephrin – Krupp 891 – respiratorische Nachsorge 1951 Midazolam – Epilepsie 1740 – Herzrhythmusstörungen 839 – Krampfanfall 1685 – Obstipation 1153 – Orthostase 873 – Schädel-Hirn-Trauma 1730 – Schmerztherapie 1990,1994, 2056 – Verbrennung 1888 Midozolam,Epilepsie 1701,1702 Mikrosonne,Urtikaria 514 Milchsäure – Ichthyose 1515,1516 – Keratose 1518 Millicorten,Wirkungen 2045

Milrinon – dilatative Kardiomyopathie 808 – Herzinsuffizienz 863,864 – nach Herzoperation 772 – Schock,kardiogener 1955 Miltefosin,Leishmaniasis 436 Milupa GES 60,Rehydratation 1096 Milupa SOM – Galaktose-1-Phosphat-uridyltransferase-Mangel 164 – Kuhmilcheiweißallergie 1107 b-Mimetika – s.a.Sympathikomimetika – Bronchitis 903,904,906 b2-Mimetika – Atelektase 975 – bronchopulmonale Dysplasie 944 Mineralokortikoide – adrenogenitales Syndrom 271, 272 – Hypophasenadenom 269 Minirin – Blutstillung 624 – Enuresis 1295,1801,1842 – Hämophilie 653 Minocyclin – Akne 1489 – Stillzeit 1914 Minprog,Zyanose 787 Mirtazapin, Dosierung 1800 Misoprostol, juvenile idiopathische Arthritis 474 Mitomycin C, Fanconi-Anämie 636,664 Mitotane,Nebennierenrindenadenom 269 Mitoxantron – akute lymphoblastische Leukämie 613 – akute myeloische Leukämie 617 Moclobemid,Dosierung 1800 Modulen, Morbus Crohn 1123 Mogadan, myoklonischer Anfall 1802 Molevac,Helmintheninfektion 444 Molgramostim,Indikationen 2038 Mometason – allergische Rhinitis 518,1540 – Asthma bronchiale 924,928 – Eigenschaften 2046 – Pansinusitis 1012 Mondamin, Glykogenose 169, 171 Monoaminooxidasehemmer 1797,1801 Monobactam,Proteus-Infektion 391 Monomycin, Dosierung 371 Montelukast – Asthma bronchiale 923,924, 926,927,930,931

– Bronchiolitis 908,909 – Gastroenteropathie 1108 – Ösophagitis 1070 Morphin – Atemnotsyndrom 2065 – Drogenentzug 1691 – hypoxämischer Anfall 768,770 – Krytosporidien 343 – neonatales Opiatentzugssyndrom 49 – Schmerzkrise 576 – Schmerztherapie 1990,1991, 1994–1996,1999,2000,2064, 2056 – Schock,kardiogener 1955, 1956 – Tetanus 380 Motilium – Antiemese 1781 – Gastroparese 1084, 1085 Movelan, Hyperglycinämie 142 Movicol junior,Obstipation 1153 Moxalactam,Vitamin-K-Mangel 659 MSUD-Nahrung 11,128 Mucofalk,Inkontinenz 1141 Mukolytika – Otitis media 1571 – Pertussis 375 – Sinusitis 1537 – zystische Fibrose 1007 Multibionta, Fruktoseintoleranz 169 Mumpshyperimmunglobulin 35 Mumpsvakzine 35 Mundisal,Pharyngotonsillitis 1548 Mupirocin – Gehörgangsentzündung 1565 – Staphylococcus aureus 398 Muromonab-CD3, Immunsuppression 817 Mustagen,Morbus Hodgkin 682 Mutaflor,Morbus Crohn 1122 Mycophenolat Mofetil – Dosierung 1624 – Graft-versus-Host-Erkrankung 2029 – Immunsuppression 771,1010, 1221,1262,1263,1384,1624 – Lupus-Nephritis 1213 – nephrotisches Syndrom 1221 – Psoriasis 1496 – systemischer Lupus erythematodes 547 – Thrombozytopenie 631 – Uveitis 1627 Mycospor,Tinea 1464 Myko Cordes Plus,Windeldermatitis 1435 Myleran,akute lymphoblastische Leukämie 613

2101

Arzneimittelverzeichnis

N N-Acetylcystein – Bronchiolitis 909,910 – Hämochromatose 1171 – interstitielle Lungenerkrankung 979 – Mekoniumileus 1014 – Mukolyste 912 – Obstipation 1015 – Pansinusitis 1012 – Vergiftung 1903,1904 – zystische Fibrose 1007 Nachtkerzensamenöl 1420 Nachtkerzensamenöl, atopisches Ekzem 1442 NaCl s.Natriumchlorid Nalidixinsäure – Hämolyse 574 – Porphyrie 1522 – Stillzeit 1914 Naloxon – Atemdepression 2001 – Cholestase 1019 – neonatale Atemdepression 50 – Neugeborenenreanimation 10 – Reanimation 1938 – Vergiftung 1903,1904 Namelfen,Cholestase 1019 Nandolol,Stillzeit 1915 Naphthalin,Hämolyse 574 Naproxen – Dysmenorrhö 1332 – Arthritis – – HLA-B27-assoziierte 484 – – juvenile idiopathische 473, 474 – – Lyme 493 – Osteomyelitis 1351 – – chronisch rekurrierende 498 – rheumatisches Fieber 488 – Schmerztherapie 1996 – Stillzeit 1916 – Thrombozytenfunktionsstörung 623 Naratriptan,Kopfschmerz 1780 Narcanti neonatal, Neugeborenenreanimation 7, 10 Narkotika, Nebenwirkungen 1913 Nasivin – allergische Rhinitis 517 – behinderte Nasenatmung 880 Nasonex,allergische Rhinitis 518 Natamycin,Neutropenie 599 Nateglinide,Diabetes 158 Natil, Migräne 1782 Natilizumab,multiple Sklerose 1745 Natrium-Benzoat – Harnstoffzyklusdefekt 136–138, 141 – Hyperglycinämie 142 Natriumbikarbonat – Acidose 139, 154, 181

– – metabolische 788, 1254, 1969,1971 – – respiratorische 1974 – akute Hämolyse 2021 – Fruktose-1,6-BisphosphataseMangel 169 – Herzinsuffizienz 861,862 – Hyperbilirubinämie 28 – Hyperkaliämie 1968 – Ketoacidose 154 – Nebenwirkungen 1972 – Nephropathieprophylaxe 614 – Neugeborenenreanimation 7, 11, 12 – Niereninsuffizienz 1282 – Zystinurie 1227, 1302 Natriumchlorid – s.a.Kochsalzlösung,physiologische – hypertones,zystische Fibrose 1008 – Hyponatriämie 1255 – Ileus 1126 – Knalltrauma 1576 – metabolische Azidose 1258 – Natriumdiarrhö 1116 – Niereninsuffizienz 1282 – physiologisches,Ketoacidose 154 – Rehydratation 1963 – Rhinitis 1541 – Salzverlusttubulopathie 1232 Natriumchlorid 0,2% – Unterkühlung 1894 Natriumchlorid 0,45%,Ketoacidose 154 Natriumchlorid 0,9% – adrenogenitales Syndrom 271 – anaphylaktische Reaktion 511 – Hyperkalzämie 200, 201, 206 – hyperkalzämische Krise 201 – Nebennierenrindenkoma 267 – neonatale Polyzythämie 43 – Neugeborenenreanimation 12 – Rehydratation 1098 – Salzverlustsyndrom 1025 – Schock, hypovolämischer 1955 Natriumchlorid 3%, Hyponatriämie 1966 Natriumcromoglicat,Polyposis nasi 1012 Natriumfluorid,Osteoporose 2051 Natriumglyzerophosphat,Phosphatmangel 203 Natriumhydrogenkarbonat 1258 – Acidose 1239 Natriumkanalblocker,Myotonie 1389 Natriumnitroprussid – Herzinsuffizienz 865 – hypertensive Krise 872 – renale Hypertension 1250 – Schock,kardiogener 1955

Natriumperchlorat,Hyperthyreose 251 Natrium-Phenylbutyrat,Harnstoffzyklusdefekt 136–138,141 Natriumpicosulfat,Obstipation 2064 Natriumstibogluconat,Leishmaniasis 436 Natriumthiosulfat,Vergiftung 1904 Natriumzitrat – Acidose 1237 – Zystinurie 1227 N-Carbamylglutamat,Harnstoffzyklusdefekt 137,141 Nebido,Hypogonadismus 288 Nedocromil – allergische Rhinitis 518,1540 – Asthma bronchiale 924,926, 931 NeisVac 323 Nelfinavir,HIV-Infektion 346,349 Neocate – Gastritis 1082 – Kuhmilcheiweißallergie 1107 NeoEunomin,polyzystisches Ovarsyndrom 1334 Neomycin – atrophische Gastritis 1084 – Enzephalopathie 1022 – Gastroenteritis 383,384 – Gehörgangsentzündung 1565 – Impfstoff 302 – Laktatacidose 1132 – Leberversagen 1180 – Myasthenia gravis 1381 – Nebenwirkungen 1444 Neopogen,Indikationen 2037 Neorecormom, Anämie 2036 Neostigmin,Herzrhythmusstörungen 836 – Myasthenia gravis 1380,1381 – Myotonie 1389 Neotigason,Ichthyose 1516 Nerisona, Nekrobiose 1508 Neroethisteron, Großwuchs 89 Nestargel,gastroösophageale Refluxkrankheit 1061 Netilmicin – Dosierung 369,415 – Neugeborenensepsis 413,414 – Proteus-Infektion 391 Neulasta, Agranulozytose 536 Neupogen,Neutropenie 602 Neuraminidaseinhibitoren, Rhinopharyngitis 1536 NeuroBloc,Dyskinesie 1681 Neurocil – akute Psychose 1796 – Dosierung 1798 – schizophrene Psychose 1836 Neuroleptika – atypische 1795,1796,1798, 1835 – Autoaggression 1850 – Dosierung 1798

– Dyskinesie 1680 – Elimination 1796 – hirnorganisches Psychosyndrom 1825 – hyperkinetisches Syndrom 1822,1829 – Jaktation 1847 – Nebenwirkungen 1835 – Resorption 1796 – schizophrene Psychose 1834, 1835 – Schlafstörung 1843 – Tic 1847 – typische 1796,1798,1835 – Übersicht 1795,1798,1835 – Verhaltensstörung 1812,1822 – Wirkungsweise 1835 Nevirapin,HIV-Infektion 346,349 Nexium MPS,gastroösophageale Refluxkrankheit 1061 Niacin – Hartnup-Krankheit 228 – Niacinmangel 232 Niclosamid – Dipylidiasis 449 – Helmintheninfektion 443,444 Nicotinamid,Hartnup-Krankheit 140 Nifedipin – Achalasie 1064 – hämolytisch-urämisches Syndrom 1214 – Hyperinsulinismus 177 – Hypertension 785,871,872, 1263 – – renale 1248–1250 – hypertensive Krise 872 – Sklerodermie 551 Nifurantin, Dosierung 372 Nifuretten, Dosierung 372 Nifurtimox – Ösophagitis 1070 – Trypanosomiasis 440 Nikotinsäure,Lipoproteinämie 190 Nimodipin, ischämischer Infarkt 1754 Nipolept,Dosierung 1798 Nipruss,Herzinsuffizienz 865 Niridazol, Hämolyse 574 Nitazoxanid,Fascioliasis 445 Nifurantin, Giardiasis 442 Nitisinon – Alkaptonurie 143 – Tyrosinämie 130 Nitrazepam – Mitochondriopathie 214 – Stillzeit 1917 Nitrendipin – Hypertension 1263 – – renale 1249 Nitrofurantoin – Dosierung 372,1272 – Hämolyse 574 – Harnwegsinfektion 1269, 1272, 1273, 1275–1277

M–N

2102

Arzneimittelverzeichnis

Nitrofurantoin – Nebenwirkungen 579 – Stillzeit 1914 – Thrombozytopenie 632 – Zystitis 1274 Nitrogen-Mustard-Lösung,Langerhans-Zell-Histiozytose 695 Nitroglycerin – Herzinsuffizienz 865 – nach Herzoperation 772 – hypertensive Krise 872 – Ösophagusvarizenblutung 1192 – portale Hypertension 1192 – Schock,kardiogener 1955 – Sklerodermie 551 Nizoral,Nebennierenrindenadenom 269 NMDA,Hyperglycinämie 142 Noradrenalin – anaphylaktische Reaktion 511 – Herzinsuffizienz 855,861,863 – Neugeborenensepsis 414 – Schock, septischer 1955 – Schocktherapie 1954 – Sepsis 409 Norditropin, Minderwuchs 241 Norfenefrin,Vergiftung 1901 Norfloxacin,Harnwegsinfektion 1271 – Proteus-Infektion 391 Norgestrel, Amenorrhö 1331 Normalinsulin – Ahornsirupkrankheit 129 – Diabetes mellitus 1018 Nortase,Steatorrhö 1199 Nortrilen, Dosierung 1800 Nortriptylin,Dosierung 1800 Noskapin, Husten 881 Novalgin – Harnstein 1301 – Kopfschmerz 1779 – postoperative Analgosedierung 1951 – Schmerzkrise 576 Novantron – akute lymphoblastische Leukämie 613 – akute myeloische Leukämie 617 Noveril,Dosierung 1800 Noviform, Gerstenkorn 1619 NovoMix 149 NovoSeven – Hämophilie 654 – Thrombozytenfunktionsstörung 625 Novothyral, Hypothyreose 249 Noxafil,Neutropenie 600 NTBC,Tyrosinämie 130,131 Nukleosidanaloga – Hepatitis 1174 – Nebenwirkungen 1170 Nurofen – Otitis media 1567 – Rhinopharyngitis 1536

– Tonsillitis 1550 Nutramigen¸ Galaktose-1-Phosphat-uridyltransferase-Mangel 164 NuvaRing,Antikonzeption 1027 Nystatin – allergische bronchopulmonale Aspergillose 1011 – Candidiasis 1466 – Mykose 1466, 1761 – Neugeborenensepsis 414 – Neutropenie 599 – Ösophagitis 1069 – Windeldermatitis 1435

O Obstinol,Obstipation 1015,1153 Octenidin,Verbrennung 1888, 1892 Octenisept – Pemphigus vulgaris 1511 – Verbrennung 1888 Octostim,v.-Willebrand-Syndrom 646 Octreotid – Chylothorax 1003 – Eiweißverlust 714 – Gastroparese 1087 – Hyperinsulinismus 177 – Kurzdarmsyndrom 1131 – Leberzirrhose 1179 – Lymphangiektasie 1110 – Mallory-Weiss-Syndrom 1068 – Ösophagusvarizenblutung 1021,1192 – Pankreatitis 1201 – portale Hypertension 1192 – Riesenwuchs 245 – Ulkus 1082 – VIPom 1135 Ofloxacin – Gehörgangsentzündung 1564 – Harnwegsinfektion 1271 – Pneumokokken 401 – Proteus-Infektion 391 OKT3 – Chemokonditionierung 2028 – Graft-versus-Host-Erkrankung 2029 – Indikationen 2041 Olanzapin – akute Psychose 1796 – Dosierung 1798 – Erregungszustand 1797 – Nebenwirkungen 1797 – schizophrene Psychose 1835, 1836 Olsalazin, Morbus Crohn 1119–1121 Ölsäure,Fettsäureoxidationsstörung 195 Omalizumab,Asthma bronchiale 929,931

Omeprazol – Chloriddiarrhö 1115 – Gastritis 1077, 1078, 1080 – gastroösophageale Refluxkrankheit 983,1016,1058, 1061,1062,1679 – juvenile idiopathische Arthritis 474 – Kurzdarmsyndrom 1130 – Neuropathie 1139 – Ösophagitis 1068 – Ösophagusverätzung 1067 – Steatorrhö 1199 – Stressulkus 1081 – Ulkus 1081, 1082 Omnipaque,Morbus Behçet 1125 Oncovin,Morbus Hodgkin 682 Ondansetron – Antiemese 1761,2001,2054, 2064 – Gastroenteritis 1098 – Nebenwirkungen 1084 – zyklisches Erbrechen 1087 o,p-DDD,Nebennierenrindenadenom 269 Opiate,Nebenwirkungen 1152 Opioidanalgetika – Neugeborenenreanimation 10 – Schmerztherapie 1990,1994 Opioide – anaphylaktische Reaktion 510 – Thrombozytenfunktionsstörung 623 Opipramol,Dosierung 1800 Opsite,Verbrennung 1890 Optimine,Urtikaria 513 Oralpädon, Rehydratation 1096 Orap – Dosierung 1798 – Gilles-de-la-Tourette-Syndrom 1797 Orciprenalin – Herzrhythmusstörungen 832, 835 – Neugeborenenreanimation 11 Orelox – Dosierung 371 – Splenektomie 626 Orfiril, Migräne 1782 Ornithin – Atrophia gyrata 1636 – Kreatinmangel 180 Orochol 327 Orthoclone,Indikationen 2041 OS2-Nahrung 132 Oseltamivir – Influenza 360 – Influenzapneumonie 962 Osmodiuretika,Herzinsuffizienz 864 Ostocortin H,Wirkungen 2045 Östradiol – Gonadotropinmangel 244 – Pubertas tarda 287 Östradiolvalerat – Hypogonadismus 290

– Gonadotropinmangel 244 – Pubertas tarda 287 Östrogene – Amenorrhö 1330,1331 – Gonadotropinmangel 244 – Großwuchs 89 – Hypogonadismus 262, 290 – konjugierte 244 Östrogene,konjugierte 89 – polyzystisches Ovarsyndrom 1334 – Pubertas tarda 287 Otalgan, Otitis media 1567 Otriven,behinderte Nasenatmung 880 Ovalbumin,Impfstoff 302 Ovestin,Vulvasynechie 1329 Ovosiston,polyzystisches Ovarsyndrom 1334 Oxacillin – Bakteriämie 615 – Krupp 893 – Pneumonie 956 Oxalyt-c,Morbus Crohn 1123 Oxandrolon – Muskeldystrophie 1405 – Pubertas tarda 287 – Ullrich-Turner-Syndrom 290 Oxazepam, Stillzeit 1917 Oxcarbazepin – Epilepsie 1704,1705,1707,1708 – Nebenwirkungen 1697 Oxicam, Nebenwirkungen 1448 Oxis,Asthma bronchiale 925 Oxprenolol, Stillzeit 1915 Oxybutinin – Dranginkontinenz 1296,1297 Oxybutynin – Harnwegsinfektion 1277 – neurogene Blasenkontrollstörung 1287 Oxycodon, Schmerztherapie 1998 Oxygesic,Schmerzkrise 576 Oxymetazolin – allergische Rhinitis 517 – behinderte Nasenatmung 880 – Lidödem 1538 – Rhinopharyngitis 1535 Oxymethalon – angioneurotisches Ödem 515 – Fanconi-Anämie 566,636,665 Oxyphenbutazon,Nebenwirkungen 604

P Paclitaxel,Weichteilsarkom 743 Paediathrocin,Dosierung 371 Palifermin,Indikationen 2040 Palivizumab 300 – Bronchiolitis 909 – RS-Virusinfektion 358,961 p-am Analog-Nahrung 124 Pamaquin,Hämolyse 574

2103

Arzneimittelverzeichnis

Pamidronat – hyperkalzämische Krise 201 – Knochenschmerz 2003 – Osteoporose 475,1026 p-Aminobenzoesäure – Glukose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel 574 – Kontaktekzem 1444 – photoallergische Reaktion 1521 – Sonnenbrand 1520 P-AM-Nahrung 124 Pankreasenzyme – Enterokinasemangel 1113 – Nebenwirkungen 1025 – Obstipation 1015 – Pankreasinsuffizenz 1017 – Zöliakie 1103 Pankreon – Pankreatitis 1202 – Steatorrhö 1199 Panoral,Dosierung 371 Panoxyl-5/10,Akne 1488 Panzytrat,Shwachman-DiamondSyndrom 1197 Papain, Parasitose 444 Paracetamol – Epilepsie 1699 – Erysipel 1565 – Fibromyalgie 501 – Fieber 892 – Gehörgangsentzündung 1564, 1565 – Glukose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel 574 – Hämophilie 653 – Kopfschmerz 1779, 2003 – Nebenwirkungen 1177, 1448 – Otitis media 1566, 1567 – Pankreatitis 1202 – Pneumonie 953 – postoperative Analgosedierung 1951 – Rhinopharyngitis 1536 – Schädel-Hirn-Trauma 1728 – Schmerzkrise 576 – Schmerztherapie 576,1989, 1996,2055 – Schüttelfrost 880 – Stillzeit 1913 – Thrombozytenfunktionsstörung 623 – Überdosierung 1902 – Vergiftung 1899 Paraffin – Fettsalbe 1419 – Gel 1419 – Obstipation 1153 – Paste 1419 Parasympathikolytika 835,836 Parathormon, Hyperkalziurie 261 Parnate,Dosierung 1800 Paromomycin – Amöbiasis 441 – Blastocystiasis 442 – Leishmaniasis 435

Paroxetin – Dosierung 1799, 1800 – Nebenwirkungen 1799 Paspertin – Antiemese 1781 – Gastroparese 1085 PDE-Hemmer – Herzinsuffizienz 863,866 – Nebenwirkungen 864 Peditrace,parenterale Ernährung 1983 Pegfilgrastim – Agranulozytose 536 – Indikationen 2037 Peginterferon, Hepatitis 1173, 2039 Pegvisomant R, Riesenwuchs 245 Pektin,Diarrhö 1098 Pemolin,hyperkinetische Störung 1803 Pencuronium,Tetanus 380 Pendamidin,Trypanosomiasis 441 Penicillamin – Eisenelimination 578 – Langerhans-Zell-Histiozytose 983 – Sklerodermie 552 Penicillin – B-Streptokokken 39 – Chorea minor 489 – Erysipel 1535 – Furunkel 1459 – Gehörgangsentzündung 1565 – Gesichtsinfektion 1052 – Glomerulonephritis 1212 – Hundebissverletzung 1053 – Meningokokkenpneumonie 958 – Morbus Whipple 1111 – nephrotisches Syndrom 1222 – Neuroborreliose 1742 – Pneumonie 950, 957 – PostsplenektomieinfektionsProphylaxe 567,568,577 – Poststreptokokken-reaktive Arthritis 490 – rheumatisches Fieber 488,489, 770,816 – Serratia marcescens 396 – Splenektomie 626 – Urtikaria 512–514 – Wiskott-Aldrich-Syndrom 534 – zystische Fibrose 1006 Penicillin G – A-Streptokokken 402 – B-Streptokokken 403 – Diphtherie 382 – Dosierung 367,415 – Endokarditis 818 – Erysipel 1565 – Gasbrand 381 – Gonorrhö 390,1601 – Leptospirose 387 – Lues 405, 1741 – Meningitis 1740

– Meningokokkeninfektion 388 – Neuropathie 1378 – Osteomyelitis 1349 – Parapertussis 376 – Pasteurellose 391 – Pneumokokken 401 – Rattenbissfieber 397 – Sepsis 410, 411 – Sklerodermie 1503 – Staphylococcus aureus 397 – Streptococcus viridans 404 – Tetanus 380 – Vergiftung 1904 Penicillin V – B-Streptokokken 403 – Dosierung 370 – Erysipel 1460 – nephrotisches Syndrom 1218 – Otitis media 1573 – Pneumokokkenprophylaxe 957 – Splenektomie 710 – Thrombozytopenie 632 Pentamidin – Folsäuremangel 231 – Leishmaniasis 436 – Pneumonie 343, 965, 966 Pentamidinisothionat,Pneumonie 343,2057 Pentasa, Morbus Crohn 1120 Pentazocin,Pankreatitis 1201, 1202 Pentoxifyllin – Erythema nodosum 1449 – Hörsturz 1578, 1579 – Knalltrauma 1576 – Muskeldystrophie 1405 – Nekrobiose 1508 – Stillzeit 1918 Pentoxyverin,Husten 881 Peptamen – Gallensäurenmalabsorption 1116 – Kuhmilcheiweißallergie 1107 – Kurzdarmsyndrom 1129 – Lymphangiektasie 1110 Perazin – akute Psychose 1796 – Dosierung 1798 – schizophrene Psychose 1835, 1836 Perenterol – Gastroenteritis 1100 – Morbus Crohn 1122 Perfan, Herzinsuffizienz 864 Peritol – Urtikaria 513 – zyklisches Erbrechen 1087 Permethrin – Pedikulose 1471 – Skabies 1469 Perphenazin – Dosierung 1798 – schizophrene Psychose 1835 Pertofran,Dosierung 1800 Pertussisimmunglobulin 376

Pertussisimpfstoff,azellulärer 306, 313 Pertussistoxin 310 Petadolex,Kopfschmerz 1781 Pethidin,Schmerztherapie 1990, 1997 Pfefferminzöl,Kopfschmerz 1779 Phenacetin – Glukose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel 574 – Nebenwirkungen 582 Phenhydan, Krampfanfall 1686 Phenobarbital – Bilirubinämie 218,219 – Cholestase 1019 – Chorea minor 489 – Drogenentzug 1691 – Dubin-Johnson-Syndrom 220 – Epilepsie 1699,1701,1706, 1707 – Glomerulonephritis 1212 – hypoxämischer Anfall 768 – Interaktionen 2048 – Krampfanfall 1662,1685,1687 – Methadonentzugssyndrom 50 – Nebenwirkungen 1177, 1448, 1697 – neonatales Alkoholentzugssyndrom 49,51 – neonatales Opiatentzugssyndrom 49 – Reye-Syndrom 1171 – Schmerztherapie 1992 – Stillzeit 1915,1917 – Tetanus 380 – Vergiftung 1899 – Vitamin-D-Umsatz 234 – zyklisches Erbrechen 1087 Phenol – Impfstoff 302 – Unguis incarnatus 1493 Phenolen,Impfstoff 302 Phenothiazine 1795, 1798 – akute Psychose 1796 – Chorea minor 489 – Nebenwirkungen 604 – zyklisches Erbrechen 1087 Phenoxybenzamin,Herzinsuffizienz 866 Phenoxymethylpenicillin – Dosierung 370 – Tonsillitis 1549 Phenprocoumon – ischämischer Infarkt 1753 – Thrombose 670,671 – Vitamin-K-Stoffwechsel 236 Phentyoin,Nebenwirkungen 1177 Phenylbutazon – Glukose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel 574 – Nebenwirkungen 579, 604 – Vergiftung 1899 Phenylhydrazin, Hämolyse 574

N–P

2104

Arzneimittelverzeichnis

Phenytoin – Epilepsie 1697,1698,1701, 1702, 1706–1708 – Glukose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel 574 – Herzrhythmusstörungen 838 – Hirntumor 1758 – Interaktionen 2048 – Krampfanfall 1686,1687,1697, 1698 – Myotonie 1389 – Nebenwirkungen 1448, 1697 – Schädel-Hirn-Trauma 1731 – Stillzeit 1915 – Thrombozytopenie 633 – Tinea 1465 Phosphat – Fanconi-Syndrom 181 – Phosphatdiabetes 1228 – Rachitis 208 Phosphodiesterasehemmer – Herzinsuffizienz 855,862 – nach Herzoperation 772 Physioderm, Ekzem 1444 Physostigmin – Myotonie 1389 – Vergiftung 1905 Phytomenadion,Vergiftung 1905 Phytomenadion-Rotex-medica, Vitamin-K-Mangel 235 Phytostanole 192 Phytosterine 192 Pigmanorm, Melasma 1484 Pilocarpin, Sjögren-Syndrom 553 Pimafucin,Neutropenie 599 Pimecrolimus,atopisches Ekzem 1441 Pimozid – Gilles-de-la-Tourette-Syndrom 1797 – schizophrene Psychose 1835 – Tic 1847 Pioglitazone,Diabetes 158 Pipamperon – Dosierung 1798 – Hypermotorik 1797 – schizophrene Psychose 1835 Piperacillin – Bakteriämie 615 – Dosierung 367,368,415 – D-Streptokokken 404 – nekrotisierende Fasziitis 1461 – Neugeborenensepsis 412,413 – Pasteurellose 391 – Pseudomonaspneumonie 958 – Sepsis 410 – Serratia marcescens 396 – zystische Fibrose 1007 Pipril, Bakteriämie 615 Piracetam, Hörsturz 1578 Pirfenidon, interstitielle Lungenerkrankung 979 Piritramid – Schmerztherapie 1997,2056 – Verbrennung 1887 Piroxicam

– juvenile idiopathische Arthritis 474 – Nebenwirkungen 1448 – Stillzeit 1916 PKU-Nahrung 124,127 Pleconaril – ECHO-Virusinfektion 1735 – Enterovirus-Infektion 334 Pneumokokken-Konjugatimpfstoff 1573 Pneumovax,Pneumokokkenimpfung 567 Pneumovaxdem,Asplenie 711 Podomexef,Dosierung 371 Polidocanol – atopisches Ekzem 1439 – Schüttelmixtur 1418 Polyethylenglycol – Gel 1419 – Obstipation 1015,1153,2064 Polyhexanid – Ekthymata 1459 – Lösung 1419 Polymyxin – Gehörgangsentzündung 1564 – Myasthenia gravis 1381 – Proteus-Infektion 391 Polysulfonsäure,metabolische Acidose 1255, 1258 Polyvidon-Jod – Katheterpflege 1978 – Pharyngotonsillitis 1548 – Staphylococcus aureus 398 – Verbrennung 1888 Portagen – Gallensäurenmalabsorption 1116 – Lymphangiektasie 1110 Posaconazol – Aspergillose 342, 455–457 – Kandidose 458 – Mucormykose 460 – Mykosen 342, 455–458, 460 – Neutropenie 600 PPSB – Gerinnungsstörungen 658 – Hämophilie 654–656 – Vitamin-K-Mangel 659 Prantoprazol, gastroösophageale Refluxkrankheit 1061 Pravastatin – Hypercholesterinämie 187,188 – Niereninsuffizienz 1257 Praziquantel – Dipylidiasis 449 – Helmintheninfektion 444 – Hymenolepiasis 450 – Opistorchiasis 446 – Paragonimiasis 447 – Schistosomiasis 447 – Stillzeit 1915 – Taeniasis 450 – Toxocariasis 448 – Zystizerkose 448 Prazosin,renale Hypertension 1248–1250

Prednicarbat,Juckreiz 1433 Prednisolon – adrenogenitales Syndrom 271 – angioneurotisches Ödem 1927 – Aspergillose 969 – Asthma bronchiale 928 – Autoimmunhepatitis 1175 – Bronchiolitis 909,911 – – allergische bronchopulmonale 1011 – Dosierung 1624 – Erythema nodosum 1449 – Fazialisparese 1580,1581 – Gastritis 1082 – Glomerulonephritis 1213 – Graft-versus-Host-Erkrankung 2029 – hämophagozytierende Lymphohistiozytose 699 – Hämosiderose 981 – Hörsturz 1578, 1579 – hyperkalzämische Krise 201 – Immunsuppression 771,1624 – Insektenstich 1929 – juvenile idiopathische Arthritis 474,475 – Langerhans-Zell-Histiozytose 696,697,983 – Lichen ruber planus 1495 – Lungenerkrankung – – chronische 2050 – – interstitielle 979 – Lupus-Nephritis 1213 – Lymphangiektasie 1110 – Migräne 1782 – Morbus Crohn 1119, 1123 – Nebennierenrindenadenom 269 – Nebennierenrindenkoma 267 – nephrotisches Syndrom 1219 – obstruktives Schlafapnoesyndrom 1033 – Ösophagusverätzung 1067 – Pankreatitis 1202 – Pilzpneumonie 966 – Pneumonie,allergische 968 – Purpura Schoenlein-Hennoch 1450 – rheumatisches Fieber 488 – Stillzeit 1916 – systemischer Lupus erythematodes 547 – Thrombozytenfunktionsstörung 624,630 – Thrombozytopenie 630 – Tuberkulose 429–431 – toxiches Megakolon 1124 – Verätzung 1909 – Vergiftung 1903 – VIPom 1135 – Weichteilsarkom 743 – Wirkungen 2045 – zystische Fibrose 1009 Prednison – adrenogenitales Syndrom 272

– akute lymphoblastische Leukämie 611,612 – Anämie,hämolytische 578 – Asthma bronchiale 928,935 – Autoimmunhepatitis 1175 – Dermatomyositis 1383 – Diamond-Blackfan-Anämie 571,572 – Ebstein-Barr-Virus-Infektion 342 – Fanconi-Anämie 665 – Hämophilie 653 – Hirntumor 1761 – Hyperkalzämie 201 – Immunsuppression 1220,1221 – juvenile idiopathische Arthritis 474,475 – Krupp 892 – Larynxödem 1921 – Lues 405 – Lungenfibrose 705 – Lymphome 689 – Mineralokortikoidmangel 267 – Morbus Hodgkin 682 – Muskeldystrophie 1405 – Myasthenia gravis 1381 – neonatale Thrombozytopenie 47 – nephrotisches Syndrom 1219 – Panarteriitis nodosa 557 – Pharmakokinetik 2044 – Polyneuropathie 1377 – Purpura Schoenlein-Henoch 555 – rheumatisches Fieber 488 – systemischer Lupus erythematodes 547 – Thrombozytenfunktionsstörung 624 – Thrombozytopenie 631 – Toxoplasmose 1624 – Vergiftung 1903 Pregestimil, Galaktose-1-Phosphat-uridyltransferase-Mangel 164 Pregomin, Gastritis 1082 Presomen – Amenorrhö 1331 – Großwuchs 89 – Hypogonadismus 290 – Pubertas tarda 287 Press,diabetische Nephropathie 156 Prevenar 322 – bronchopulmonale Dysplasie 943 – Pneumokokkenimpfung 567, 957 Primaquin – Hämolyse 574 – Malaria 438 – Pneumonie 966 Primatene,Insektengiftallergie 520 Primene,parenterale Ernährung 1981

2105

Arzneimittelverzeichnis

Primidon – Epilepsie 1706 – Folsäuremangel 231 – Krampfanfall 1662 – Nebenwirkungen 1697 – Stillzeit 1915 – Vitamin-D-Umsatz 234 Primolut,Großwuchs 89 Primosiston, Polymenorrhö 1332 Priorix-Tetra 320 Probenecid – Glukose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel 574 – Gonorrhö 390 – Tuberkulose 427 – Zytomegalie-Virus-Infektion 341 Procainamid – Glukose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel 574 – Myasthenia gravis 1381 – Nebenwirkungen 604 – Stillzeit 1916 Procain-Penicillin – Diphtherie 382 – Lues 405 Procarbazin – Morbus Hodgkin 682–684 – Nebenwirkungen 2054 Progesterol, Mastodynie 1329 Progesteron,Hypogonadismus 166 Progesteronantagonisten, Polyneuropathie 1397 Proguanil,Glukose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel 574 Progynon, Großwuchs 89 Progynova – Amenorrhö 1331 – Hypogonadismus 290 Prokinetika 1061,1080 – gastroösophagealer Reflux 1679 – Gastroparese 1084 Prokonvertin, Hämophilie 654 Prolaktinhemmer,Mastitis 1328 Prolastin, a 1-Antitrypsinmangel 118 Promazin, Dosierung 1798 Promethazin – Antiemese 2054 – Dosierung 1798 – phototoxische Dermatitis 1521 – Schädel-Hirn-Trauma 1730 – Schmerztherapie 2002 – zyklisches Erbrechen 1087 Propafenon – Herzrhythmusstörungen 802, 829,843,845,847,848 – Wechselwirkungen 860 Propaphenin,zyklisches Erbrechen 1087 Propiverinhydrochlorid – Dranginkontinenz 1296,1297 – Harnwegsinfektion 1277

Propofol,Epilepsie 1702,1703 Propofol, Krupp 892 Propofol,Mitochondriopathie 213 Propranolol – diabetische Fetopathie 809 – Herzrhythmusstörungen 831, 835 – Hyperthyreose 45 – Hypertonie 785 – hypertrophe Kardiomyopathie 809 – hypoxämischer Anfall 768 – Kopfschmerz 2003 – Leberzirrhose 1179 – Migräne 1782 – neonatale Kardiomegalie 44 – Pulmonalstenose 780 – renale Hypertension 1248 – Stillzeit 1915 – Tachykardie 252 Propycil, Hyperthyreose 251 Propylthiouracil – Hyperthyreose 45,251,252 – Nebenwirkungen 1177 – Purpura Schoenlein-Henoch 1449 – Stillzeit 45 ProSobee,Kuhmilcheiweißallergie 1107 Prostaglandin – dilatative Kardiomyopathie 807 – pulmonale Hypertension 773 – Zyanose 787 Prostaglandin E,Schock,obstruktiver 1956 Prostaglandin E1 – Hämochromatose 1171 – kardiogener Schock 854 – Linksherzobstruktion 793 – persistierender Ductus arteriosus 795, 797–799 – Pulmonalatresie 791–793 – pulmonale Hypertension 773 – Trikuspidalatresie 789 – Zyanose 774,787,790 Prostaglandin E2 – kritischer Herzfehler 797, 798 – Linksherzobstruktion 793 Prostaglandinsynthesehmmer, Diabetes insipidus renalis 1239 Prostazyklin – Herzinsuffizienz 866 – pulmonale Hypertension 773 Prostigmin, Herzrhythmusstörungen 836 Protactyl,Dosierung 1798 Protaphan HM 149 Proteaseinhibitoren 346, 347 – Interaktionen 455 Protein 88,Lymphangiektasie 1110 Protein C – aktiviertes,Sepsis 410

– Konzentrat 658, 668 – Schock, septischer 1956 – Verbrauchskoagulopathie 658 Prothipendyl, Dosierung 1798 Prothyrid,Hypothyreose 249 Protionamid,Schwangerschaft 428 Protonenpumpenblocker 1061 – bronchopulmonale Dysplasie 943 – Gastritis 1077, 1080 – gastroösophagealer Reflux 983,1016 – Leberversagen 1180 – Ösophagitis 900 Proxen,Kopfschmerz 1780 Prucaloprid,Neuropathie 1139 Psoralen,Graft-versus-Host-Erkrankung 2029 Psoralon – Alopecia areata 1491 – Psoriasis 1496 Psorcutan, Psoriasis 1495 Psychostimulanzien s.a.Stimulanzien Psyquil,Dosierung 1798 pt-am-Analog-Nahrung 131 PT-AM-Nahrung 131 Pulmicor,allergische Rhinitis 518 Puri-Nethol – akute lymphoblastische Leukämie 611,612 – Morbus Crohn 1121 Pyoktanin,Staphylococcus aureus 398 Pyradamol-ASS,ischämischer Infarkt 1754 Pyrantel – Ankylostomiasis 450 – Askariasis 448 – Enterobiasis 449 – Helmintheninfektion 444 – Trichuriasis 450 Pyrazinamid – Anämie,sideroblastische 577 – BCG-itis 529 – Schwangerschaft 428 – Stillzeit 1915 – Tuberkulose 341, 425, 427, 429, 430 – Wechselwirkungen 427 Pyrethroide – Malaria 438 – Skabies 1469 Pyrethrum, Pedikulose 1471 Pyridostigmin,Myasthenia gravis 1380,1381 Pyridoxalphosphat – Eisenelimination 578 – Krampfanfall 1688 Pyridoxin s.Vitamin B6 Pyrimethamin – Glukose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel 574 – Pneumonie 965 – Stillzeit 1915

– Toxoplasmose 39, 40, 343, 440, 451,1593,1624 Pyrvinium – Enterobiasis 449 – Helmintheninfektion 444

Q Quantalan – Kurzdarmsyndrom 1131 – Morbus Crohn 1123 Quensyl, Lupus erythematodes 1503 Quetiapin,schizophrene Psychose 1835 Quilonum, Dosierung 1802 Quincrin, Pneumothorax 1003 Quinolone – Harnwegsinfektion 1271 – Stillzeit 1915

R Rabivac,Tollwutprophylaxe 1742 Racecadotril, Rehydratation 1098 Ramipril, renale Hypertension 1247,1248 Ranitidin – gastroösophageale Refluxkrankheit 1062,1679 – juvenile idiopathische Arthritis 474 – Kurzdarmsyndrom 1130 – Meningitis 1739 – Neuropathie 1139 – Steatorrhö 1199 – Stillzeit 1916 – Stressulkus 1081 – Urtikaria 513 Rapamycin, Hirntumor 1762 Rasburicase – akute myeloische Leukämie 618 – Hyperurikämie 614 Rebif,multiple Sklerose 1745 Recessan,Gingivostomatitis herpectica 1455 Recormom,Anämie 2036 Rectodelt – Krupp 890 – Mineralokortikoidmangel 268 Reducto spezial – Phosphatdiabetes 1228 – Rachitis 208 Reisschleimelektrolyt Töpfer,Rehydratation 1096 Relenza – Influenzapneumonie 962 – Rhinopharyngitis 1536 Remergil, Dosierung 1800 Remicade,Indikationen 2040

P–R

2106

Arzneimittelverzeichnis

Repaglinid,Diabetes mellitus 158, 1018 Reproterol, Asthma bronchiale 926 Reserpin, Erfrierung 1894 Resochin, Urtikaria 514 Retinoide – Hirntumor 1762 – Milien 1475 – Psoriasis 1496 – Striae distensae 1505 Retinol,Vitamin-A-Mangel 234 Retinolpalmitat,Retinopathia pigmentosa 1636 Retinolsäure,Neuroblastom 281 Retroprogesteron, Gonadotropinmangel 244 Reverse-Transkriptase-Inhibitoren,nicht-nukleosidische 341, 346 Reverse-Transkriptase-Inhibitoren,nukleosidische 345,346 a-Rezeptorenblocker,Hypertonie 871 – neurogene Blasenkontrollstörung 1287 – Orthostase 873 b-Rezeptorenblocker – Herzinsuffizienz 854,855,858, 859 – Herzrhythmusstörungen 824, 831,833,837 – Hyperthyreose 45 – Hypertonie 785, 1247–1250 – hypertrophe Kardiomyopathie 809 – Kardiomyopathie,dilatative 808 – – rechtsventrikuläre 811 – Marfan-Syndrom 870 – Muskeldystrophie 1403 – neonatale Kardiomegalie 44 – Orthostase 873 – Pulmonalstenose 780 – renale Hypertension 1247–1250 rhDNAse – Atelektase 1007,1011 – Bronchitis 910 – Mukolyse 912 Rhinomet,behinderte Nasenatmung 880 rhu-MAb-e25,Asthma bronchiale 929 Riamet,Malaria 437 Ribavirin – Bronchiolitis 908 – Hepatitis 1173 – – C 34, 2039 – Influenzapneumonie 962 – Masern 361 – Nebenwirkungen 1174 – Parainfluenza 359 – RS-Virusinfektion 357, 358, 960 Riboflavin s.Vitamin B2

Ribomunyl,chronische Atemwegsinfektion 882 Rifa parenteral – Meningitis 1739 – ZNS-Infektion 1739 Rifabutin – atypische Mykobakterien 341, 465,466,1462 – Resistenz 465 – Tinea 1465 Rifambutin, Gastritis 1079 Rifampicin – Anthrax 373 – atypische Mykobakterien 1462 – BCG-itis 529 – biliäre Zirrhose 1187 – Cholestase 1019 – Dosierung 369 – Granulomatose 539,605 – Haemophilus influenzae 386 – Juckreiz 1169 – Krupp 893 – Legionellose 387 – Meningitis 1739,1740 – Meningokokkeninfektion 389 – Neugeborenensepsis 414 – Osteomyelitis 1348 – Pneumonie 957 – Resistenz 465 – Salmonellose 395 – Schwangerschaft 428 – Sepsis 411 – Staphylococcus aureus 397, 398 – Staphylococcus epidermidis 399 – Tinea 1465 – Tuberkulose 38, 341, 425, 426, 429,431 – Wechselwirkungen 427 – ZNS-Infektion 1739 Rifamycin,Tuberkulose 431 Riluzol, spinale Muskelatrophie 1396 Rimantadin – Influenza 360 – Influenzapneumonie 962 Ringer-Acetat-Lösung,Rehydratation 1961 Ringer-Glukose-Lösung,Rehydratation 1963 Ringer-Laktat-Lösung – Hypernatriämie 1965 – Hyponatriämie 1966 – neonatale Polyzythämie 43 – Reanimation 1938 – Rehydratation 1098, 1961 – Verbrennung 1887 Risendronat,Osteoporose 1027 Risperdal,Dosierung 1798 Risperidon – akute Psychose 1796 – Dosierung 1798 – Erregungszustand 1797 – Nebenwirkungen 1797

– schizophrene Psychose 1835, 1836 Ritalin,hyperkinetisches Syndrom 1803,1822,1823,1829 Ritonavir – HIV-Infektion 347,349 – Tuberkulose 341 Rituximab – Anämie,hämolytische 578 – Indikationen 2041 – Morbus Hodgkin 683, 684 – systemischer Lupus erythematodes 547 – Thrombozytopenie 11 Rivanol – Erysipel 1565 – Proteus-Infektion 391 Rivotril, Krampfanfall 1685 Rizatriptan,Kopfschmerz 1780 Rizolipase,Steatorrhö 1199 Roaccutan,Akne 1488 Rocaltrol – Fanconi-Syndrom 1229 – Hypoparathyreoidismus 260 – nephrotisches Syndrom 1222 – Phosphatdiabetes 1228 – Pseudohypothyreoidismus 1229 – Rachitis 208 Rofecoxib – juvenile idiopathische Arthritis 473,474 – Salzverlusttubulopathie 1232 Roferon-A – Hämangiom 2039 – Indikationen 2038 Ropivacain,Schmerztherapie 1995 Rosiglitazone,Diabetes 158 Rotarix 329 RotaShield 329 RotaTeq 329 Rötelnhyperimmunglobuline 36 Rovamycine,Toxoplasmose 39 Roxigrün, Dosierung 371 Roxithromycin – Chlamydienpneumonie 965 – Dosierung 371 – zystische Fibrose 1009 rtPA – ischämischer Infarkt 1753 – Lungenembolie 976 – Thrombose 672 Rythmonorm, Herzrhythmusstörungen 829

S Sab simplex, Säuglingskolik 1145 Saizen, Minderwuchs 241 Salazosulfapyridin – Folsäuremangel 231 – Morbus Crohn 1120, 1121 Salbutamol

– Asthma bronchiale 923,935 – gastroösophageale Refluxkrankheit 1061 – Hyperkaliämie 1968 – hyperkaliämische periodische Paralyse 1390 – Pertussis 375 – Überleitungsstörungen 843 Salicylsäure – Fettsalbe 1419 – Ketasoe 1518 – Pachonychia congenita 1493 – Pharyngotonsillitis 1548 – Psoriasis 1495 – Warzen 1452,1453 Salmeterol, Asthma bronchiale 924,925,927 Salofalk, Morbus Crohn 1120 Salvilipid,parenterale Ernährung 1983 Sandimmun Optoral,Immunsuppression 1220 Sandostatin – Gastroparese 1087 – Lymphangiektasie 1110 – Ulkus 1082 Saquinavir – HIV-Infektion 347 – Tuberkulose 341 Sargramostim,Indikationen 2038 Saroten – Dosierung 1800 – Migräne 1782 Sartane,Hypertonie 156 Schieferöl,nummuläres Ekzem 1442 Schleifendiuretika,Nebenwirkungen 1577 Schol-Lösung 1132 Securopen,Bakteriämie 615 Sedativa, Nebenwirkungen 1913 Sedormid – Inkarzeration 1162 – Thrombozytopenie 633 Sedotussin,Husten 881,903 Sekretolytika – Atemwegsinfekt 897 – Otitis media 1571 – Sinusitis 1537 – zystische Fibrose 1007 Selen,Hämochromatose 1171 Selendisulfid,Tinea 1465 Selsun – Pityriasis versicolor 1467 – Tinea 1465 Sempera – Aspergillose 456 – Tinea 1465 Serdolect,Dosierung 1798 Serotoninantagonisten, Antiemese 2054 Serotoninwiederaufnahmehemmer,selektive 1797,1799 – Anorexia nervosa 1865 – Bulimia nervosa 1865

2107

Arzneimittelverzeichnis

– Depression 1816,1838 – Nebenwirkungen 1816 – Orthostase 873 Seroxat,Dosierung 1800 Sertaconazol,Tinea 1464 Sertindol – Dosierung 1798 – schizophrene Psychose 1835 Sertralin,Dosierung 1799,1800 Setrone,Antiemese 2055 Sexualsteroide,Gonadotropinmangel 242, 243 SGN-30 684 Sholsche Lösung,Acidose 1237, 1238 Sibelium, Migräne 1782 Siero Antiofidico Tetravalente purificato 1927 Silbernitrat – Credé-Prophylaxe 1601 – epidermale Nekrolyse 1448 – Gonorrhö 390 – Pneumothoarx 1003 Silber-Sulfadiazin,Verbrennung 1891 Silkis,Psoriasis 1496 Silomat,Husten 881 Simeticon,Vergiftung 1903 Simnastatin,Hypercholesterinämie 187 Simplotan,Amöbiasis 441 Simulect,Indikationen 2041 Simvastatin, Hyper-IgD-Syndrom 497 Singulair,Asthma bronchiale 926 Sirolimus – Graft-versus-Host-Erkrankung 2029 – IPEX-Syndrom 1109 Siros,Tinea 1465 Skinoren,Akne 1488 Smectit,Rehydratation 1098 Sn-Mesoporphyrin,Blutgruppenunverträglichkeit 29 Sobelin – Bakteriämie 615 – Dosierung 371 Sojaöl, parenterale Ernährung 1983 Solagen,Kalorienanreicherung 96 Solu-Decortin H – adrenogenitales Syndrom 271 – Applikation 2047 – Mineralokortikoidmangel 268 – Nahrungsmittelallergie 1105 – Nebennierenrindenkoma 267 Solutrast,Morbus Behçet 1125 Soluvit N,parenterale Ernährung 1984 Somatostatin – Chylothorax 1003 – Eiweißverlust 714 – Hyperinsulinismus 176 – Krytosporidien 343 – Leberzirrhose 1179

– Ösophagusvarizenblutung 1021,1192 – Pankreatitis 1201 – portale Hypertension 1192 – VIPom 1135 Somatostatinanaloga – Großwuchs 89 – Riesenwuchs 245 Somatotropin s.Wachstumshormon Sorbit,Neuropathie 1139 Sorbitanmonostearat,Hautemulsion 1420 Sorbitklyma, Obstipation 1153 Sorbitol,Fruktosemalabsorption 1115 Sotalex,Herzrhythmusstörungen 833 Sotalol – Herzrhythmusstörungen 811, 833,843,845,847,849 – Stillzeit 1915 – Tachykardie 811 Spasmolytika,Tenesmen 396 Spiramycin,Toxoplasmose 39,40, 1593 Spironolacton – Apnoe 1036 – Aszites 1022 – bronchopulmonale Dysplasie 944 – dilatative Kardiomyopathie 808 – Flüssigkeitselimination 1964 – Herzinsuffizienz 774,776,778, 804,856–858,864,865 – Hyperkaliämie 1968 – Leberzirrhose 1179 – Mineralokortikoidexzess 270 – Pseudohyperaldosteronismus 1235 – renale Hypertension 1248 – Salzverlusttubulopathie 1233 – Stillzeit 1916 – Ventrikelfunktionsstörung 773 Spiropent,Bronchiolitis 908 Spregal, Skabies 1469 Standardimmunglobuline 299 Stangyl,Dosierung 1800 Stanozolol,angioneurotisches Ödem 515 Stapenor,Bakteriämie 615 Staphylex, Dosierung 371 Statine – Hypercholesterinämie 187,188 – Niereninsuffizienz 1257 Stavudin,HIV-Infektion 345,349, 350 Steroide – s.a.Glukokortikosteroide – s.a.Kortikosteroide – allergische Rhinitis 1540,1541 – Alopecia areata 1491 – Atelektase 975 – atopisches Ekzem 1439 – Bronchiolitis 911

– Bronchitis 906,910 – bronchopulmonale Dysplasie 945 – bullöse Dermatose 1510 – Ekzem 1443,1444 – Flohstich 1471 – Gastroenteropathie 1108 – Granuloma anulare 1507 – Hämangiom 1476 – Hidradenitis 1490 – Histiozytose 1496 – Hörsturz 1578 – Immunsuppression 817,1217 – Impfung 304 – Insektenstich 1472 – IPEX-Syndrom 1109 – Knalltrauma 1576 – Krupp 890; 891 – Laryngomalazie 885 – Lichen ruber planus 1495 – Lichtdermatose 1521 – Lupus erythematodes 1503 – Mitochondriopathie 213 – Nekrobiose 1508 – nephrotisches Syndrom 1218 – Otitis media 1566, 1571, 1573 – Pityriasis 1497 – Psoriasis 1496 – Puderaspiration 914 – Purpura Schoenlein-Henoch 1450 – renale Hypertension 1245 – Sarkoidose 1507 – Schönlein-Henoch-Purpura 1212 – Sinusitis 1537,1541; 1542 – Skabies 1470 – Sklerodermie 1503, 1504 – Sonnenbrand 1520 – Uveitis 1627 – Vitiligo 1486 Stickstoffmonoxid – dilatative Kardiomyopathie 807 – Herzinsuffizienz 866 – nach Herzoperation 772 – Lungenhypoplasie 971 – pulmonale Hypertension 773 – Schocktherapie 1954 – Zwerchfellhernie 1156 Stimulanzien 1802 – hyperkinetisches Syndrom 1816,1822,1823,1824,1829 – Verhaltensstörung 1812 Streptokinase – Lungenembolie 976 – Meningokokkeninfektion 388, 389 – Pleuraerguss 990 – Thrombose 672 Streptomycin – Glukose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel 574 – Myasthenia gravis 1381 – Rotz 393 – Schwangerschaft 428

– Tuberkulose 341,425–427 – Tularämie 385 – Yersiniose 407 Streptozotocin, Insulinom 1205 Stromectol, Hakenwurminfektion 446 Strychnin,Hyperglycinämie 142 Stuart-Prower-Faktor 654 Subcutin N,Gingivostomatitis herpectica 1455 Succinat,Mitochondriopathie 214 Succinylcholin – Myasthenia gravis 1381 – Myotonie 1389 – Schmerztherapie 1990 Sucraid,Saccharose-IsomaltaseMangel 1112 Sulbactam – atopisches Ekzem 1441 – Dosierung 367,368,371 – Erysipel 1460 – Impetigo contagiosa 1458 – Krupp 893 – Lymphadenitis 715 – Lymphangitis 714 – nekrotisierende Fasziitis 1461 – zystische Fibrose 1007 Sulcralfat,Gastritis 1080 Sulfacetamid,Hämolyse 574 Sulfadiazin – Glukose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel 574 – Staphylococcus aureus 398 – Toxoplasmose 39, 40, 343, 451, 1593,1624 Sulfadimidin,Hämolyse 574 Sulfadoxin, Nebenwirkungen 1448 Sulfafurazol,Stillzeit 1915 Sulfaguanidin, Glukose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel 574 Sulfamerazin,Glukose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel 574 Sulfamethoxazol – Brucellose 377 – Dosierung 370 – Gastroenteritis 1099 – Hämolyse 574 – Kokzidiose 443 – Meningitis 1739 – Pneumonie 343, 959, 1761, 2057 – Stillzeit 1915 – Typhus 394 – ZNS-Infektion 1739 Sulfamethoxypyridazin – Glukose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel 574 – Stillzeit 1915 Sulfanilamid – Hämolyse 574 – Stillzeit 1915 Sulfapyridin,Hämolyse 574

R–S

2108

Arzneimittelverzeichnis

Sulfasalazin – Gastritis 1082 – Granulomatose 539 – Hämolyse 574 – HLA-B27-assoziierte Arthritis 485 – juvenile idiopathische Arthritis 477 – Morbus Crohn 1119 – Nebenwirkungen 477, 1448 – Osteomyelitis 1351 Sulfisoxazol,Glukose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel 574 Sulfomethoxazol – Dosierung 1272 – Harnwegsinfektion 1270, 1272 – Zystitis 1274 Sulfonamide – Gehörgangsentzündung 1565 – Harnwegsinfektion 1270 – Nebenwirkungen 604, 1177, 1444 – Nokardiose 390 – rheumatisches Fieber 489 – Stillzeit 1913 – Yersiniose 407 Sulfonylharnstoff – Diabetes 158,159 – Diabetes mellitus 1018 – Tinea 1465 Sulfoxon,Hämolyse 574 Sulindac,Polyposis coli 1132 Sulmycin,Bakteriämie 615 Sulpirid – akute Psychose 1796 – Dosierung 1798 – Elimination 1796 – schizophrene Psychose 1835 – Stillzeit 1917 Sultanol – anaphylaktische Reaktion 510, 511 – Asthma bronchiale 923 – Bronchiolitis 909 Sultiam,Epilepsie 1699,1706, 1708 Sumatriptan – Kopfschmerz 1780, 2003 – zyklisches Erbrechen 1087 Supracylin,Dosierung 372 Suprarenin – anaphylaktische Reaktion 511 – Herzinsuffizienz 863 – Krupp 891 – Neugeborenenreanimation 11, 12 Suprax,Dosierung 371 Surfactant 17,18 – bronchopulmonale Dysplasie 940 – natürliches 17, 18 – Neugeborenenreanimation 12 – synthetisches 17,18

– Zwerchfellhernie 1156 Symbicort,Asthma bronchiale 925,927,931,932 Sympathikomimetika 835,836 – Bronchiolitis 908,909 – Herzinsuffizienz 861 – zystische Fibrose 1008 Synagis 300 – Bronchiolitis 909 – bronchopulmonale Dysplasie 943 – RSV-Infektion 961 Synercid,D-Streptokokken 404 Synthamin V10E,parenterale Ernährung 1981

T Tachosil,Epistaxis 1534 Tacobactam – atopisches Ekzem 1441 – Bronchiolitis obliterans 981 – Graft-versus-Host-Erkrankung 2029 – Immunsuppression 771,1010, 1217,1262,1263 – Interaktionen 455 – IPEX-Syndrom 1109 – Vitiligo 1486 – zystische Fibrose 1007 Tagonis,Dosierung 1800 Talkpuder,Pneumothorax 1003 Tambocor,Herzrhythmusstörungen 830 Tamiflu,Influenzapneumonie 962 Tamol, Lösung 1419 Tamoxifen – Pseudopubertas praecox 286 – Pubertätsgynäkomastie 286 Tannolact,Vulvitis 1327 Tannolil,Vulvitis 1327 Tannosynt – dyshidrosiformes Ekzem 1443 – Herpes-simplex-Infektion 1456 – Herpes-Zoster-Infektion 1456 – Juckreiz 337 – Lichen sclerosus et atrophicus 1504 – Lösung 1419 – Perianalekzem 1142 – Schüttelmixtur 1418 – Windeldermatitis 1435 Taractan,akute Psychose 1796 Tardocillin – Erysipel 1460 – rheumatisches Fieber 815 Targocid,Bakteriämie 615 Taurin, Pankreasinsuffizenz 1017 Tavanic,Dosierung 371 Tavegil – dyshidrosiformes Ekzem 1443 – Transfusionsreaktion 2020 Tavor – Angststörung 1854

– Epilepsie 1701 – zyklisches Erbrechen 1087 Taxilan – akute Psychose 1796 – schizophrene Psychose 1836 Tazaroten, Ichthyose 1516 Tazobactam – Dosierung 368 – nekrotisierende Fasziitis 1461 Tefernadin,allergische Rhinitis 517 Tegapore,Verbrennung 1891 Tegaserod,Gastroparese 1086 Teicoplanin – Bakteriämie 615 – Dosierung 369,415 – Granulomatose 539 – Nebenwirkungen 1577, 1578 – Osteomyelitis 1348 – Sepsis 410 – Staphylococcus aureus 398 Teldane,allergische Rhinitis 517 Telithromycin,Dosierung 371 Temgesic,Subarachnoidalblutung 1750 Temozolomid – Hirntumor 1761, 1762, 1768 – Neuroblastom 281 Teniposid,Neuroblastom 6 Tenofovir,HIV-Infektion 346,349, 350 Tenormin, Herzrhythmusstörungen 831 Tenoxicam – juvenile idiopathische Arthritis 474 – Nebenwirkungen 1448 Tensobon¸ diabetische Nephropathie 156 Terbinafin – Pityriasis versicolor 1467 – Tinea 1464, 1465 Terbutalin – Asthma bronchiale 923 – Bronchiolitis 908 – Stillzeit 1913 – Überleitungsstörungen 843 Terfenadin,Tinea 1465 Teriparatid,Hypoparathyreoidismus 260 Terzolin – Pityriasis versicolor 1467 – Pustulose 1433 Tesoprel,Dosierung 1798 Testoderm, Hypogonadismus 288 Testolacton – Pseudopubertas praecox 286 – Pubertätsgynäkomastie 286 Testosteron – Gonadotropinmangel 243 – Hypogonadismus 262, 288 – Penishypoplasie 289 – Pubertas tarda 287 Testosteronundecanoat – Gonadotropinmangel 243 – Hypogonadismus 288

– Pubertas tarda 287 Testoviron – Großwuchs 89 – Hypogonadismus 288 – Pubertas tarda 287 Tetagam N 300 Tetanobulin 300 Tetanushyperimmunglobulin 380 Tetanustoxoid 306,310 Tetrabenazin,Dyskinesie 1680 Tetracain – Epistaxis 1534 – Mukositis 2055 Tetrazepam,Tetraparese 1679 Tetrazyklin – Akne 1488 – Aktinomykose 372 – Amöbiasis 442 – bakterielle Fehlbesiedelung 1132 – Chlamydienpneumonie 965 – Dosierung 369,372 – Gastritis 1079 – Gehörgangsentzündung 1565 – Gonorrhö 390,1601 – Granulomatose 539 – HLA-B27-assoziierte Arthritis 485 – Lyme-Borreliose 37 – Mitochondriopathie 213 – Morbus Whipple 1111 – Mykoplasmeninfektion 351, 964 – Mykoplasmenpneumonie 964 – Pasteurellose 391 – Pertussis 375 – Pneumonie 332,333,957,964 – Porphyrie 1522 – Rattenbissfieber 397 – Rickettsiose 356 – Rotz 393 – Staphylokokkenpneumonie 958 – Stillzeit 1913,1915 – Thrombozytopenie 633 – Vibrio 406 – Yersiniose 407 – zystische Fibrose 1028 Thalidomid – Granulomatose 1508 – Hirntumor 1762 – juvenile idiopathische Arthritis 478,480 – Langerhans-Zell-Histiozytose 695 – Morbus Behçet 1124 – Neurotoxizität 480 – NOMID 498 – Teratogenität 480 Theophyllin – anaphylaktische Reaktion 511 – Apnoe 1036 – Asthma bronchiale 923–926, 931,935 – Gastritis 1080

2109

Arzneimittelverzeichnis

– gastroösophageale Refluxkrankheit 983,1061 – Hypoventilation 1035 – Stillzeit 1913 – Thrombozytopenie 633 – Tinea 1465 – zystische Fibrose 1008 Thesit,Schüttelmixtur 1418 Thiabendazol,Larva migrans 1472 Thiamazol,Hyperthyreose 251, 252 Thiamin s.Vitamin B1 Thiaziddiuretika – Alkalose 1974 – Diabetes insipidus renalis 1239 – Hyperkalziurie 1240 – Pseudohypoaldosteronismus 1234 Thiazide – hyperkaliämische periodische Paralyse 1390 – Thrombozytopenie 633 Thiazolsulfon,Hämolyse 574 Thioguanin – akute lymphoblastische Leukämie 612 – akute myeloische Leukämie 617,618 Thiomersal,Impfstoff 302 Thiopental,Epilepsie 1701–1703 Thioridazin – Dosierung 1798 – hyperkinetisches Syndrom 1822,1829 – Hypermotorik 1797 – schizophrene Psychose 1835 Thiotepa – Chemokonditionierung 2027 – Hirntumor 280, 1765 – Neuroblastom 280 Thioxanthene 1795,1798 Thromban,Dosierung 1800 Thrombopoetin – rekombinantes 625 – Thrombozytopnie 638 Thrombozytenkonzentrat – aplastische Anämie 663 – Galaktose-1-Phosphat-uridyltransferase-Mangel 163 – Gerinnungsstörungen 658 – hämolytisch-urämisches Syndrom 1214 – neonatale Thrombozytopenie 47 – Neugeborenensepsis 414 – Ösophagusvarizenblutung 1191 – portale Hypertension 1191 – zerebrale Blutung 1689 Thybon,Hypothyreose 249 Thyrenojod,Struma 254 Thyreoliberin,bronchopulmonale Dysplasie 940 Thyreostatika 251

– Hyperthyreose 45 – Nebenwirkungen 604 Thyroxin s.L-Thyroxin Thyrozol, Hyperthyreose 251 Tiabendazol, Hakenwurminfektion 446 Tiagabin, Epilepsie 1699, 1706, 1708 Tiaprid – Gilles-de-la-Tourette-Syndrom 1797 – schizophrene Psychose 1835 Tiapridex – Gilles-de-la-Tourette-Syndrom 1797 – Tic 1847 Tiaprofensäure,phototoxische Dermatitis 1521 Ticarcillin – nekrotisierende Fasziitis 1461 – Pneumonie 955,956,958,967 – Pseudomonaspneumonie 958 – Stillzeit 1915 – zystische Fibrose 1007 Tilidin – Hämophilie 653 – Schmerztherapie 2056 – Stillzeit 1915 Tinctura opii – Drogenentzug 1691 – neonatales Opiatentzugssyndrom 49 Tinidazol – Amöbiasis 441 – Giardiasis 442 – Stillzeit 1915 Tinset,Muskeldystrophie 1405 Tiopronin, Zystinurie 1227 Tiorfan,Rehydratation 1098 Tiotropiumbromid,Asthma bronchiale 925 Tipranavir,HIV-Infektion 348,349 Tissucoll,Hämophilie 654 Titandioxid,Sonnenbrand 1520 Tizanidin,Tetraparese 1679 TMP-SMX,Gastroenteritis 1099 Tobramycin – Bakteriämie 615 – Cholezytolithiasis 1023 – Dosierung 369,415,1272 – Harnwegsinfektion 1270, 1272 – nekrotisierende Enterokolitis 1128 – Neugeborenensepsis 413,414 – Proteus-Infektion 391 – Pseudomonaspneumonie 959 – Pyelonephritis 1273 – Resistenz 465 – Sepsis 410, 411 – Serratia marcescens 396 – Stillzeit 1915 – Typhus 394 – zystische Fibrose 1006,1007 Tocainid,Myotonie 1389 Tocilizumab,juvenile idiopathische Arthritis 478,480

Tocopherol – Pyroglutaminacidurie 141 – Vitamin-E-Mangel 235 Tocopherol-PolyethylenglykolSukzinat,zystische Fibrose 1024 Tofranil – Dosierung 1800 – Enuresis 1295,1841 – hyperkinetisches Syndrom 1801 Tolbutamid – Porphyrie 1522 – Stillzeit 1915 Tollwut-Immunglobulin 1742 Tollwut-Impfstoff 1742 Tolmetin,juvenile idiopathische Arthritis 474 Toluidinblau,Hämolyse 574 Tolvin,Dosierung 1800 Tonoftal,Gehörgangsentzündung 1565 Topiramat,Epilepsie 1701,1702, 1704,1706,1707,1708 Topostasin,Teleangiektasie 673 Topotecan – Neuroblastom 281 – Weichteilsarkom 743 t-PA, Kawasaki-Syndrom 814 Tradon, hyperkinetische Störung 1803 Tramadol – Schmerzkrise 576 – Schmerztherapie 1996–1998, 2056 – Subarachnoidalblutung 1749 Tramal,Subarachnoidalblutung 1749 Tranexam, hereditäres Angioödem 535 Tranexamsäure – akute lymphoblastische Leukämie 614 – akute myeloische Leukämie 618 – angioneurotisches Ödem 515 – Blutstillung 624 – Lymphangiektasie 1110 – Thromboasthenie GlanzmannNaegeli 639 – v.-Willebrand-Syndrom 646 Tranquilizer 1802 – Affektkrampf 1848 – Jaktation 1847 – Schlafstörung 1843 Tranylcypromin, Dosierung 1800 Travogen,Tinea 1464 Trazodon, Dosierung 1800 Tretinoin 1484 – Warzen 1454 Triamcinolon – Asthma bronchiale 928 – juvenile idiopathische Arthritis 474,475

– kapilläres Hämangiom 1614, 1615 – Keloid 1479 – Lyme-Arthritis 493 – Nebenwirkungen 1384, 2048 – Nekrobiose 1508 – Wirkungen 2045 Triamteren – Diabetes insipidus renalis 1239 – Folsäuremangel 231 – Pseudohyperaldosteronismus 1235 Trichloressigsäure,Condylomata acuminata 1328 Triclabendazol, Fascioliasis 445 Triclosan – atopisches Ekzem 1439, 1441, 1442 – Creme 1420 – Emulsionssalbe 1420 – Impetigo contagiosa 1458 – Miliaria 1434 Trientine,Morbus Wilson 224 Trifluperazin,Dosierung 1798 Triflupromazin – Antiemese 2054 – Dosierung 1798 Trihexyphenidyl – Dyskinesie 1680 – Glukose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel 574 Trijodthyronin – Hypothyreose 248 – Struma 254 Trimethoprim – Brucellose 377 – Dosierung 370,372,1272 – Folsäuremangel 231 – Gastroenteritis 1099 – Glukose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel 574 – Granulomatose 605 – Harnwegsinfektion 1269–1272, 1275, 1276 – Kokzidiose 443 – Meningitis 1739 – Pneumonie 343,959,966,1761, 2057 – Typhus 394 – ZNS-Infektion 1739 – Zystitis 1274 Trimetrexat,Pneumonie 343 Trimipramin,Dosierung 1800 Trimotecan, Neuroblastom 281 Trinitrotoluol, Hämolyse 574 Triotepa, Nebenwirkungen 2054 Tripelennamin,Glukose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel 574 Triphenylmethan,Tinea 1465 Triprolidin – Stillzeit 1915 – Pubertas praecox 285 Trisequens,Hypogonadismus 290 Tris-Puffer,Hypernatriämie 788 Tritoqualin, Urtikaria 513

S–T

2110

Arzneimittelverzeichnis

Trofosfamid,Weichteilsarkom 743 Trometamol – Acidose 139, 1972 – Antiemese 2054,2064 Trusopt – Aniridie 1590 – Marfan-Syndrom 1630 Truxal – akute Psychose 1796 – Dosierung 1798 Tuberkulostatika 425–427 – Schwangerschaft 428 – Thrombozytopenie 633 Tumornekrosefaktor-a 431,2035 – Morbus Crohn 1121 Turfurf,Neugeborenenreanimation 18 Turimycin, Dosierung 371 Tween 80, Mekoniumileus 1014 Twinrix 315 Tyramin,Wechselwirkungen 1801 TYR-Nahrung 131 Tyrosinkinaseinhibitoren 619 Tysabri R,multiple Sklerose 1745

U Ubiquinon, Atmungskttendefekte 1170 UCD-Nahrung 138 Ulcogant,Gastritis 1080 Ultralan oral,Wirkungen 2045 Unacid – Dosierung 371 – Sepsis 410 – Splenektomie 626 Unguentum Cordes,Ichthyose 1515,1516 Uralyt U, Fanconi-Syndrom 1229 Urapidil – hypertensive Krise 872 – Hypertonie 785,872 Uratoxidase,Hämolyse 574 Urbason – akute lymphoblastische Leukämie 612 – Applikation 2047 – Morbus Crohn 1119 – Wirkungen 2045 Urea – s.a.Harnstoff – Keratose 1518 – Pachonychia congenita 1493 Urgotüll,Verbrennung 1891 Uridin,Orotsäureurie 579 Urokinase – Bronchitis 910 – Lungenembolie 976 – Pleuraerguss 990 – Thrombose 672 Uromitexan,systemischer Lupus erythematodes 547 Ursodeoxycholsäure – Alagille-Syndrom 1169

– – – –

Cholangitis 1176 Cholezytolithiasis 1023 Gallengangsatresie 1187 Gallensäurensynthesestörung 1168 – Gallenstein 1184 – Kurzdarmsyndrom 1130, 1131 – Lebererkrankung 1018, 1019 Ursofalk,Kurzdarmsyndrom 1130

V Vagimid,Dosierung 372 Valaciclovir – Herpes-genitalis-Virusinfektion 1328 – Herpes-simplex-Virusinfektion 336 Valette,polyzystisches Ovarsyndrom 1334 Valganciclovir,Zytomegalieinfektion 352 Valproinsäure – bipolare Störung 1838 – Chorea minor 4 – Epilepsie 1701–1704, 1706, 1707,1708,1740 – Hirntumor 1762 – Krampfanfall 1662 – Migräne 1782 – Nebenwirkungen 1170, 1177, 1448 – Stillzeit 1915 – Thrombozytopenie 633 ValtrexS,Herpes genitalis 1328 Vancomycin – Anthrax 373 – Dosierung 369,415 – Endokarditis 818 – Gastroenteritis 1100 – Laktatacidose 1132 – Meningitis 1739 – Meningokokkenpneumonie 958 – Nebenwirkungen 1577 – Neugeborenensepsis 414 – Pneumokokken 401 – Pneumonie 950, 956, 957 – Shuntkomplikation 1652 – Staphylococcus aureus 397, 398 – Staphylokokkenpneumonie 958 – ZNS-Infektion 1739 VAQTA 325 Varicellon 300 Varidase,Ekthymata 1459 Varihesive,Verbrennung 1890 Varilrix 320 Varivax 320 Vaseline – Fettsalbe 1419 – Paste 1419 Vasodilatatoren

– Herzinsuffizienz 855,865 – Schock,kardiogener 1955 – Stillzeit 1918 Vasopressin – Enuresis nocturna 1291 – Leberzirrhose 1179 – Ösophagusvarizenblutung 1191,1192 – portale Hypertension 1191, 1192 – Reanimation 1941 Velyn,Teleangiektasie 673 Ventolair,Asthma bronchiale 928 Vepesid – akute lymphoblastische Leukämie 613 – akute myeloische Leukämie 616,617 Verapamil – Herzrhythmusstörungen 834, 835,844,845 – hypertrophe Kardiomyopathie 809 – Insulinom 1205 – Stillzeit 1916 – Wechselwirkungen 860 Vercuronium,Tetanus 380 Verrumal,Warzen 1452 Vfend,Mykose 615 Viani,Asthma bronchiale 925, 927,931,932 Vibramycin,Dosierung 372 Vigabatrin – Epilepsie 1706,1708 – 4-Hydroxybutyracidurie 141 – Nebenwirkungen 1697 – tuberöse Skleröse 1652 Vigabatrium,Epilepsie 1699 Vigantol, Hypoparathyreoidismus 260 Vinblastin – Desmoidtumor 746 – Dottersacktumor 730 – Keimzelltumor 737 – Langerhans-Zell-Histiozytose 696,697,983 – Morbus Hodgkin 682 – Nebenwirkungen 2054 Vincristin – akute lymphoblastische Leukämie 611,613 – Ebstein-Barr-Virus-Infektion 342 – Ewing-Sarkom 753 – Hirntumor 1761, 1765, 1767, 1769,1770 – Histiozytose 1496 – Immunsuppression 578 – Interaktionen 455 – Langerhans-Zell-Histiozytose 983 – Morbus Hodgkin 682 – Nebenwirkungen 2054 – Neuroblastom 280 – Weichteilsarkom 741, 743 – Wilms-Tumor 723, 725–727

Vindesin,akute lymphoblastische Leukämie 613 Vinorelbin, Morbus Hodgkin 684 Vioform – Herpes-simplex-Virusinfektion 1456 – Schüttelmixtur 1418 Viracept,HIV-Infektion 350 Vitalipid,parenterale Ernährung 1984 Vitamin A – Akne 1488 – Bassen-Kronzweig-Erkrankung 1637 – bronchopulmonale Dysplasie 941 – Infektionsprophylaxe 954 – Makuladystrophie 1638 – Naevus 1426 – Photophobie 181 – Plasmalipidstoffwechselstörung 191 – Retinopathie 1636,1637 – Vitamin-A-Mangel 234 – Warzen 1453 – zystische Fibrose 1024 Vitamin B1 – Ahornsirupkrankheit 136 – Cobalaminmangel 231 – Leigh-Syndrom 228 – Mitochondriopathie 214 – Pyruvatdehydrogenase-Komplex-Mangel 213 – Thiaminmangel 229 Vitamin B2 – Atmungskettendefekte 1170 – Komplex-I-Defekt 213 – MELAS-Syndrom 228 – Methämoglobinämie 582 – Riboflavinmangel 229 Vitamin B6 – Atrophia gyrate 1636 – Homozystinurie 130 – Hyperornithinämie 143 – Hyperoxalurie 1302 – Krampfanfall 1687 – Morbus Wilson 224 – Pyridoxinmangel 230 – Vergiftung 1903,1905 – Zystinurie 1227 Vitamin B12 – atrophische Gastritis 1084 – Cobalaminmangel 231, 232 – Gastroenteropathie 1108 – Hypercholesterinämie 186 – Methylmalonacidurie 131, 132 – Vitamin-B12-Mangel 579 – Zöliakie 1103 Vitamin C – Alkaptonurie 142 – Chediak-Higashi-Syndrom 606 – Eisenmobilisation 569 – Glukose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel 574 – Hypercholesterinämie 186 – Makuladystrophie 1638

2111

Arzneimittelverzeichnis

Vitamin C – metablische Myopathie 1393 – Methämoglobinämie 582 – Mitochondriopathie 214 – Retinopathie 1637 – Rhinopharyngitis 1536 – Skorbut 233 – Sonnenbrand 1520 – Thrombozytopenie 632 – Tyrosinämie 131 – Zystinurie 228,1227 Vitamin D – Anorexia nervosa 1866 – Fanconi-Syndrom 181 – Galaktose-1-Phosphat-uridyltransferase-Mangel 164 – Hypokalzämie 199,200,259 – Hypoparathyreoidismus 259, 260,267 – Osteoporose 475,1027,1679, 2051 – Phosphatdiabetes 228 – Rachitis 204, 205 – renale Osteopathie 1259 – Sklerodermie 551 – zystische Fibrose 1024 Vitamin D3 – Glykogenose 172 – Hypokalzämie 262 – Hypoparathyreoidismus 260 – neonatale Hypokalzämie 45 – nephrotisches Syndrom 1219 – Psoriasis 1496 – Rachitis 206 – renale Osteopathie 206,1259 Vitamin E – Anämie,hämolytische 583 – Atmungskettendefekte 1170 – Bassen-Kronzweig-Erkrankung 1637 – bronchopulmonale Dysplasie 942 – Hämochromatose 1171 – Hypercholesterinämie 186 – Makuladystrophie 1638 – Plasmalipidstoffwechselstörung 191 – Polyneuropathie 1397 – Retinopathie 1637 – Vitamin-E-Mangel 235 – zystische Fibrose 1024 Vitamin K – Anämie,hämolytische 583 – Blutungen 659, 660 – Galaktose-1-Phosphat-uridyltransferase-Mangel 163 – Glukose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel 574 – metablische Myopathie 1393

– neonatales Hydantoinentzugssyndrom 52 – Neugeborenensepsis 414 – Substitution,Frühgeborene 63 – zystische Fibrose 1024 Vitamin K3 – Atmungskttendefekte 1170 – Mitochondriopathie 214 Vitaquell-Sojadrink Kalzium – Kuhmilcheiweißallergie 1107 – Laktasemangel 1112 Vividrin, allergische Rhinitis 518 Vollelektrolytlösung – Reanimation 1938 – Verbrennung 1887 Volon – Applikation 2047 – Lichen sclerosus 1329 – Wirkungen 2045 Voltaren,Kopfschmerz 1780 Vomex A – Gastroenteritis 1098 – Mallory-Weiss-Syndrom 1068 – Morbus Menière 1580 – Neuropathie 1579 – zyklisches Erbrechen 1088 von-Willebrand-Faktor 646 Voriconazol – Aspergillose 342, 454–456 – Candida-Infektion 342 – Granulomatose 539 – Kandidose 457, 458 – Mykose 342, 454–457, 458, 615,454,967,2057 – Neutropenie 600 – Pilzpneumonie 967 VP-16,Langerhans-Zell-Histiozytose 696 V-Tablopen,Dosierung 370 VZV-Immunglobuline 321

W Wachs – Creme 1420 – Paste 1419 Wachstumshormon – hypotrophes Neugeborenes 58 – Kleinwuchs 84, 85 – Phosphatdiabetes 1228 – spinale Muskelatrophie 1396 – Wachstumsstörungen 1259 Warfarin – Kawasaki-Syndrom 814 – Stillzeit 1916 – Vitamin-K-Stoffwechsel 236 Wickformel 44,Husten 881

Wincoram,Herzinsuffizienz 864 Winobanin,Urtikaria 514 Wismuth, Gastritis 1079 Wollwachs,Fettsalbe 1419 Wollwachsalkohol, Salbe 1420 Watrec,Warzen 1454

X Xanef,diabetische Nephropathie 156 Xphe-Nahrung 124 Xusal – allergische Rhinitis 517 – Urtikaria 513 Xylit,parenterale Ernährung 1982 Xylitol,Otitis media 1573 Xylocain – Analfissur 1141 – Epistaxis 1534 – Herzrhythmusstörungen 828 – Ösophagitis 1068 – Reanimation 1939 – Tachyarrhythmie 860 Xylometazolin – behinderte Nasenatmung 880 – Epistaxis 1534 – Rhinopharyngitis 1535, 1536 – Sinusitis 1537, 1538

Z Zafirlukast,Purpura SchoenleinHenoch 1449 Zalcitabin,HIV-Infektion 345,349 Zanamivir – Influenza 360 – Influenzapneumonie 962 – Rhinopharyngitis 1536 Zavedos,akute myeloische Leukämie 617 Zenapax,Indikationen 2041 Zidovidun,HIV-Infektion 337,345, 349,350 Zieleuton, Asthma bronchiale 923,926 Zink – Acrodermatitis enteropathica 1116 – Ekzem 1443 – Flohstich 1471 – Infektionsprophylaxe 954 – Insektenstich 1472 – Kurzdarmsyndrom 1130 – Lichtdermatose 1521 – Makuladystrophie 1638

– – – –

Morbus Wilson 224 Nebenwirkungen 883 Paste 1419 Protein-Energie-Malnutrition 95 – Retinopathia pigmentosa 1636 – Retinopathie 1637 – Rhinopharyngitis 1536 – Schüttelmixtur 1418 – Sonnenbrand 1520 – Warzen 1453 – Windeldermatitis 1435 Zinksulfat,Acrodermatitis enteropathica 1116 Ziprasidon, schizophrene Psychose 1835 Zithromax,Dosierung 371 Zitrat – Harnstoffzyklusdefekt 13 – Zystinurie 141 Zitrullin – Harnstoffzyklusdefekt 2138 – Proteinintoleranz 139 Zofran – Gastroenteritis 1098 – Harnstoffzyklusdefekt 138 – Mallory-Weiss-Syndrom 1068 – zyklisches Erbrechen 1087 Zoloft,Dosierung 1800 Zomacton, Minderwuchs 241 Zomitriptan, Kopfschmerz 1780 Zonisamid,Epilepsie 1704,1706 Zotepin – Dosierung 1798 – Nebenwirkungen 1797 – schizophrene Psychose 1835 Zovirax – Herpes genitalis 1328 – Neutropenie 599 Zuclopenthixol – Dosierung 1798 – Stillzeit 1917 Zyloric – akute myeloische Leukämie 618 – Nephropathieprophylaxe 614 Zyltomegaliehyperimmunglobulin 615 Zyprexa, Dosierung 1798 Zyrtec,Urtikaria 513 Zysteamin,Zystinose 181 Zytokine 2033–2040 – rheumatischer Formenkreis 982 Zytomegaliehyperimmunserum 37 Zytostatika 612,613 – Paravasat 2057 – Stillzeit 1913,1918 Zyvoxid,Dosierung 372

T–Z

Sachverzeichnis

2114

Sachverzeichnis

A AB0-Erythroblastose 2010 ABCD-Kriterien 1424 ABCDE-Syndrom 810 Abdominaltuberkulose,primäre 423 Abduktionseinschränkung 1609, 1610 Abhängigkeit,Definition 1879 Abhängigkeitssyndrom 1880 Abkühlungsbad 880 Ablatio – primäre 1628 – sekundäre 1628 Ablationstherapie 847, 848 – s.a.Hochfrequenzablation – Indikationen 848 Absence-Epilepsie 1699,1704 Abstoßung,akute 771 Abszess – intrakranieller 1539, 1569 – kortikaler 1274 – kortikomedullärer 1274 – subperiostaler 1569 Acetoacetyl-CoA-Lyase-Mangel 139 Acetonämie 879,880 Acetonurie 147,153,155 Acetylsalicylsäureintoleranz 512 Achalasie 1063 Achondroplasie 1344 Achromatopsie 1609 Achsensyndrom,hirnorganisches psychisches 1820 Acht-Monats-Angst 1853 Acidose – metabolische 5, 140, 787, 1969–1972 – – chronische Niereninsuffizienz 1258 – – Definition 1970 – – Ursachen 1971 – renale 142 – renal-tubuläre 1236–1239, 1302,1968 – – distale 1237, 1238 – – hyperkaliämische 1238, 1239 – – kombinierte proximale und distale 1238 – – proximale 1236, 1237 – respiratorische 11,1974,1975 – – Therapie 1975 acidotische Krise 139 Acidurie,paradoxe 1970 Acne – comedonica 1488 – conglobata 1488 – infantum 1489 – neonatorum 1433,1489 – nodulocystica 1488 – vulgaris 1488, 1489 – – Therapie 1488,1489

Acrodermatitis – chronica atrophicans 376,492, 1462 – enteropathica 1116 – infantile papulöse 1495 Acrylnitrilvergiftung 1904 ACTH-Mangel 241 Actinomyces israelii 372 Acylcarnitinanalyse 174 Acyl-CoA-Dehydrogenase-Mangel 194 – multipler 195 Adams-Oliver-Syndrom 1430, 1434 Adaptation,postnatale 4,5 Add-on-Therapie 927 Adenoide 1547 – hyperplastische 1542, 1547 – Therapie 1547 Adenoidektomie,obstruktive Schlafapnoe 984 Adenom – autonomes 251 – hepatozelluläres 1181 Adenoma sebaceum 1658 Adenosindesaminasemangel 530,531,534 – Gentherapie 2069,2072 – Therapie 2041 Adenotomie 882,1571 – obstruktives Schlafapnoesyndrom 1032 Adenotonsillektomie,obstruktives Schlafapnoesyndrom 1032 Adenoviren 359,1094 – Myokarditis 817 – Pneumonie 961 Adenovirusvektor 2071,2078 Adhäsiolyse,thorakoskopische 992 Adiponecrosis subcutanea 203 Adipositas 105–111, 1867 – Ätiologie 106, 107 – Definition 106 – Diagnostik 108 – Ernährungsmodifikation 109, 110 – kardiovaskuläre Risikofaktoren 108 – Therapie 108,109 Adiuretin s.Vasopressin Adnexitis 351,1327 Adnextumoren 1475 Adrenalektomie 270 Adrenarche 286 adrenogenitales Syndrom 268–272 – Diagnostik 271 – – pränatale 271 – Exsikkose 1959 – Klinik 270 – kongenitales 270, 271 – late onset 270,272 – Pseudopubertas praecox 285 – mit Salzverlustsyndrom 270, 272

– Schockbehandlung 271 – Therapie 271,273,2044,2046 – – antenatale 273 – – operative 272 – Vaginalatresie 1321 – virilisierendes 270,272,286 Adrenoleukodystrophie 195,266, 2039 – Augenveränderungen 1594 – neonatale 195,1666 – X-chromosomale 195,1663, 1666 Aeromonas hydrophila 406 Aerophagie 1145 Affektkrampf,respiratorischer 1720,1721,1848 Afibrinogenämie 655 Agammaglobulinämie 1083 – X-chromosomale 1108 Aganglionose 1135 Agrammatismus 1846 Agranulozytose 598 – Definition 597 – infantile genetische 536,601, 2037 AGS s.adrenogenitales Syndrom Agyrie 1645 Ahornsirupkrankheit 121 – Therapie 128,129,136 – thiaminabhängige 136 – Verlauf 128, 134, 135 Aicardi-Syndrom 1645, 1648 air trapping 12,16 Air-leak-Komplikation 17 Akne s.Acne Akrodermatitis s.Acrodermatitis Akromegalie 245 Akropustulose,infantile 1433 Akrozephalosyndaktylie 1340 Aktinomykose 372 Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung 1822 Aktivkohle 1899 akute lymphoblastische Leukämie s.Leukämie,akute lymphoblastische akute myeloische Leukämie s.Leukämie,akute myeloische Alagille-Syndrom 1169 Albinismus 640,1486 – Augenveränderungen 1594, 1595 – okulärer 1595 – okulokutaner 1593, 1595 Albright-Osteodystrophie 261, 1228 Alcaligenes xylosoxydans 1004 Aleppobeule 435 Algrove-Syndrom 1063 Alice-im-Wunderland-Syndrom 1720 A-Lipoproteinämie Bassen-Kornzweig 1397 Alkalose 1970 – hypochlorämische 857 – metabolische 1972, 1973

– – Definition 1972 – – diuretikainduzierte 1972 – – Therapie 1973,1974 – – Ursachen 1972 Alkaptonurie 142 Alkoholabhängigkeit – Prävention 1881 – Therapie 1880,1881 Alkoholembolisation 809 Alkoholembryopathie 48 – Intelligenzminderung 1811 Alkoholentzugssyndrom,neonatales 48 Alkoholmissbrauch 1879 Alkoholsyndrom,embryofetales s.Alkoholembryopathie Allergen 506 Allergenkarenz 922 – pränatale 507,508 Allergenprovokation 926 – konjunktivale 525 Allergie 505–525 – anaphylaktische 507 – Definition 506 – Einteilung 506,507 – Pathogenese 506,507 – Primärprävention 508 – Sekundärprävention 508 – zellvermittelte 507 – zytotoxische 507 Allergoid 523 Allgemeinnarkose 1994 Allgrove-Syndrom 266 Allodynie,viszerale 1147 Alloimmunthrombo(zyto)penie, neonatale 46,538,628,629 – Transfusionstherapie 2014 Alopecia – areata 1491 – diffusa 1490 – totalis 1491 – universalis 1491 Alport-Syndrom 1088,1211 ALTE 1721 Alveolarfortsatzfraktur 1054 Alveolarproteinose 979,980 Alveolitis – exogen allergische 507,966, 967 – kryptogene fibrosierende 977 Amanitinvergiftung 1904 Amastie 1333 Amblyopie 1589,1605–1607 – s.a.Schielen – Diagnostik 1606 – Rezidiv 1634 – Therapie 1606,1607 – Ursachen 1606 Amelie 1342 Amenorrhö – primäre 1330 – sekundäre 1330 – Therapie 1330,1331 Ametropie 1606 Aminkolpitis 1326 Aminoacidurie 1226, 1227

2115

Sachverzeichnis

Aminosäurestoffwechsel, Störungen 119–143 Aminosäureversorgung,parenterale Ernährung 1980 Ammonshornsklerose 1717 Amnioninfektionssyndrom 56, 940,403,412,413 Amnionitis 56 Amöbenkolitis 441 Amöbenleberabszess 441 Amöbenruhr 441 Amöbiasis 441 – invasive 441 Amöbom 441 Amplatzer-System 775–777 Amyloidniere 1211 Amyloidose,zystische Fibrose 1027 Amyoplasia congenita 1374 ANA 1175 Anagenhaar 1492 Analatresie 1319 Analbuminämie 116 Analfissur 1141 Analgesie 1993,1994 – patientenkontrollierte 1999, 2055 Analgetika 1996–1998 Analgosedierung 1993,1994, 2055,2056 – postoperative 1951 Analoginsulin 148 Analtampon 1141 Anämie – allergisch-hämolytische 507 – aplastische 2038 – – Diagnostik 662 – – erworbene 662–664 – aplastische Krise 571 – autoimmunhämolytische 546, 587 – – Wärmetyp 2018 – bleibedingte 578 – chronische – – Bluttransfusion 566 – – hämolytische 567 – bei chronischen Erkrankungen 589,590 – Definition 563 – Diagnostik 564 – dyserythropoetische 569,579, 580 – bei Eiweißmangel 590 – Einteilung 563,564 – Eisenmangel s.Eisenmangelanämie – Erythropoetingabe 2036 – fetale 581 – hämolytische 580–589 – – Coombs-negative 223 – – Coombs-positive 631 – – extrakorpuskulär bedingte 587–589 – – Frühgeborenes 593,594 – – hereditäre 581–29 – – Hydrops fetalis 593

– – – –

– poikilozytäre 583 – Splenektomie 588 – Therapie 2046 hämolytische Erythroblastose 593 – hypochrome 575 – hypoplastische 570, 571 – – chronische – – – erworbene 572 – – – kongenitale 570, 571 – hypothyreosebedingte 590 – immunhämolytische 581 – – infektassoziierte 580 – infektionsbedingte 580,589 – kongenitale hypoplastische 570,571 – makrozytäre – – perniziöse,Vitamin-B12Mangel 231 – – Folsäuremangel 230,231 – megaloblastäre 578–580 – Neugeborenes 592,592 – renale 570,573,589,590 – – chronische Niereninsuffizienz 1258 – sideroblastische 577,578 – Splenektomie 566 – Symptomatik 563 – Therapie 565–569 anaphylaktische Reaktion 300, 302 anaphylaktoide Reaktion 509 Anaphylaxie 509 – Ätiologie 510 – Notfalltherapie 510 – Therapie 511,1955 Ancylostoma brasiliensis 1471 Androblastom 730, 731 Androgenexzess 268,270 Anenzephalie 230,1645 Anetodermie 1504 Aneurysma,arterielles 1749 Aneurysma-Clip 1749 Anfall – dissoziativer 1722 – epileptischer 1693–1717 – – s.a.Epilepsie – – Definition 1694 – – Diagnostik 1694, 1695 – – fokaler 1696 – – generalisierter 1696 – – Herpes-simplex-Enzephalitis 1697,1698 – – nach hypoxisch-ischämischem Insult 1698 – hypoxämischer 768 – myoklonischer 1802 – nichtepileptischer 1719–1722 – psychogener 1722 – reflektorischer anoxischer 1721 Angiofibrom,juveniles 747,1552 Angiokeratoma – circumscriptum 1429 – corporis 1429 Angiom, büschelförmiges 1478

Angioödem, hereditäres 535 Angiosarkom 747 Angst,Therapie 2065 Angstneurose 1843,1853 Angststörung,generalisierte 1853 Angstsyndrom 1853 Angstzustand 1853 Anionenlücke 1969,1971 Aniridie 1590 Anisomastie 1333 Anisometropie 1606,1608 Anisozytose 573 Ankylostomiasis 450 Anopheles 436 Anorchie 1307 – bilaterale 287 Anorexia nervosa 1843, 1862–1866 – Ätiopathogenese 1864 – Diagnostik 1864 – Epidemiologie 1864 – Kriterien 1863 – nichtrestriktive 1864 – Psychotherapie 1865 – restriktive 1864 – Symptomatik 1862,1863 – Therapie 1865,1866 – – stationäre 1865 Anorexie 1843 Anosmie 287 – Kallmann-Syndrom 243 Anotie 1561,1562 Anstrengungsasthma 920,922, 926 Antazidabezoar 1089 Antiangiogenese 1762 Antiarrhythmika 823–838 – Inotropie 825 – Klasse IA 826–828 – Klasse IB 828, 829 – Klasse IC 829, 830 – Klasse II 831 – Klasse III 832, 833 – Klasse IV 834, 835 – Klassifikation 824 – Kombination 837,838 – Pharmakokinetik 825 – Wirkungsmechanismus 823, 824 Antiasthmatika 923–929 – Dosierung 924 – Nebenwirkungen 925 Antidepressiva 1797,1799–1801 – Intoxikation 1939 – tetrazyklische 1797,1799 – trizyklische 1797, 1799 – – neonatales Entzugssyndrom 51 antidiuretisches Hormon 1239, 1967 Antidot 1902–1905 Antidotbehandung 1902–1905 Anti-D-Prophylaxe 27,28 Antiemese 2054 Antigendrift 324,359

Antigenshift 359 Antihistaminika 512,513 Antikardiolipin-Antikörper 46 Antikoagulationstherapie 671–673 Antikonvulsiva – Schwangerschaft 51,52,72 – Teratogenität 51, 52 – Übersicht 1685 Antikörper,antinukleäre 544, 1175 Antikörpermangelsyndrom 529, 531 – sekundäres 1218 Antimalariamittel 477 antinukleäre Antikörper 544, 1175 Antiphospholipidantikörper-Syndrom 548,553,554 – Thrombozytopenie 632 Antirefluxoperation 103, 1058, 1062 Antirefluxplastik 1247 – operative 103 Antirheumatika,nichtsteroidale 473 Antitachykardiefunktion 841 Antithrombinmangel 669 a1-Antitrypsinmangel 116,117, 1186 Antivenin 1926, 1927 Antriebslosigkeit 1834 Anurie 1253 Anus imperforatus 900 Aortenbogen – doppelter 783,899,1059 – rechter 899 – unterbrochener 35 Aortenisthmusstenose 784,785 – Ballondilatation 785 – Hypertonie 870 – kritische 796 – Stent 785 – Therapie 1956 Aortenstenose 780,781 – Ballondilatation 781 aortopulmonaler Septumdefekt s.Septumdefekt,aortopulmonaler Aortosternopexie 900 apallisches Syndrom, traumatisches 1824, 1825 Apathiesyndrom 1760 APC-Resistenz 669 APECED-Syndrom 258,259,540, 1466 Apert-Syndrom 1340,1341,1654 Apex-orbitae-Syndrom 1539 Apgar-Score 6 Aphasie – amnestische 1825 – motorische 1825 – sensorische 1825 – totale 1825 – traumatisch bedingte 1825 Aphonie 887

A

2116

Sachverzeichnis

Aplasia cutis 1434 aplastische Krise 563,580,581, 588 – bei Anämie 571 Apnoe – s.a.Atemnotsyndrom – s.a.Schlafapnoesyndrom,obstruktives – Frühgeborenes 1035 – reflektorische 783 – Therapie 2065 Apoprotein B,familiär defektes 185 Apoprotein-C-II-Mangel 188,189 Apoptose 543 Appendizitis 1127 – akute 1127 – chronisch rezidivierende 1127 Appetitstörung 1843,1844 Apt-Probe 592 Aquäduktstenose 1645 Arachnoidalzyste 1646, 1649 Arboviren 1735,1737 ARDS 1893,1942 – s.a.Schocklunge – transfusionsbedingtes 2016 Arginasemangel 136,137 Argininbernsteinsäurekrankheit 136,137 Arginin-Glycin-Amidinotransferase-Mangel 140,179 Argininosukzinatlyasemangel 136,137 Argininosukzinatsynthetasemangel 136 Arginintest 241 Arnold-Chiari-Malformation – krikopharyngeale Dysfunktion 1063 – obstruktives Schlafapnoesyndrom 1034 – Typ I 1648, 1649 – Typ II 1644, 1649 – Typ III 1649 – ventrikuloperitonealer Shunt 1035 Aromataseexzess 286 Arrhenoblastom 730, 731 Arsenvergiftung 1902 Arteria inominata, aberrante 899 Arterial-switch-Operation 801 Arterien, große,Transposition 800–802 Arthritis – Chlamydien-induzierte 485 – eitrige 1351 – Enthesitis-assoziierte 470,484, 1622 – HLA-B27-assoziierte 483–485 – juvenile idiopathische 471–480 – – Ätiologie 470 – – Diagnostik 471,472 – – Enthesitis-assoziierte 471, 484 – – HLA-Assoziation 470

– – Klassifikation 470,471 – – Stammzelltransplantation 480 – – Symptomatik 471 – – systemische 471,474 – – Therapie 472–480 – – – adjuvante 472 – – – medikamentöse 473–480 – – – operative 472, 473 – – Uveitis 1621.1622 – juvenile rheumatoide – – Lungenbeteiligung 982 – – Therapie 2047 – Lyme s.Lyme-Arthritis – Poststreptokokken-reaktive (PSAR) 489, 490 – reaktive 483,484 Arthrogryposis multiplex congenita 1374 Arthus-Reaktion 309 Arthus-Typ 507 Arzneimittel – Stillzeit 1911–1918 – Übergang in die Muttermilch 1912 Arzneimittelallergie 507 Arzneimittelintoxikation,gestillter Säugling 1912 Ascorbinsäure s.Vitamin C Ashworth-Skala 1681 Askariasis 448 Aspartylglukosaminurie 141 Asperger-Syndrom 1829,1830 Aspergillom 454 Aspergillose 342, 454–457 – allergische 454 – allergische bronchopulmonale 966,968,1010,1011 – invasive 454,455 – nichtinvasive 454 – Therapie 455–457 Aspergillus fumigatus 966 Asphyxie – postpartale 9 – weiße 12,592,2011 Aspiration – Erstickung 1922 – Mekonium 9,12,20,939,949 Aspirationspneumonie 967 – redizidivierende 103 Aspirationssyndrom 906 Aspirin-like-Defekt 623 Aspisviper 1924 Asplenie 567,568,626 – s.a.Splenektomie – funktionelle 586,2057 – Impfung 711 Asthma bronchiale 506,507, 916–936 – allergisches 906 – Atemgymnastik 935 – autogenes Training 1868 – Beatmung 1947 – Definition 919 – Epidemiologie 917

– Hyposensibilisierung 936 – intrinsisches 911 – medikamentös induziertes 920 – nächtliches 920,922 – psychosomatische Aspekte 1868 – saisonales 920 – Schweregrad 919, 920 – Stufentherapie 1931 – Symptomatik 919 – Therapie 923–934,1868,1869, 1931,2047,2048 Asthmaanfall,akuter 935,936 Asthmaschulung 922, 930, 936 Astigmatismus 1608 Astrozytom – anaplastisches 1768 – Chemotherapie 1761 – pilozystisches 1766 Aszites – chylöse 713 – Therapie 773 – zystische Fibrose 1021 Ataxia teleangiectatica 534,1430, 1630 – Genetik 1630,1656 – Granulomatose 1508 Ataxia-Opsomyoclonus-Syndrom 277 Atelektase 910,936,974,975 – aspirationsbedingte 975 – pulmonale 861 – zystische Fibrose 1011 Atelenzephalie 1645 Atemgymnastik,Asthma bronchiale 935 Ateminsuffizienz – akute 936 – Gewebshypoxie 1935 – Ursachen 1941 Atemnotsyndrom – s.a.Apnoe – Frühgeborenes 785 – neonatales 9,10,15–20,58, 886 Atemstörungen,schlafbezogene 1030–1037 Atemtherapie 894 Atemwege,Freimachen 1935 Atemwegserkrankungen 878–883 Atemwegskompression 906 Atemwegsobstruktion 1942 – akute 893, 894 – angeborene 13 Athelie 1333 AT-like-Syndrom 534 Atmungssyndrom,psychogenes 1848 Atopie 506, 918 Atopy-Patch-Test 521 Atransferrinämie 116 Atrichia 1492 Atrioventrikularblock s.AV-Block

atrioventrikulärer Septumdefekt s.Septumdefekt,atrioventrikulärer Atrioventrikulmalformation, extrakardiale 804 Atrophia gyrata 1636 Atropinvergiftung 1904 Aufbissschiene 1033 Auge – blaues 1628 – rotes 1619 Augenbecherfehlbildung 1591 Augenbewegungsstörungen 1608–1612 Augenverätzung 1628 Augenverletzungen 1627, 1628 Aura 1696 Aurikularanhang 1562 Ausreißen 1859 Austauschtransfusion 2010 – Eisenmangelanämie 574 – fraktionierte 591 – Indikationen 2010 – intrauterine 35 – mitochondriale Hepatopathie 1171 – Morbus haemolyticus neonatorum 593 – Neugeborene 24,25,27,28,43, 47 – Polyglobulie 1688 – Sichelzellerkrankung 587 Autismus – atypischer 1828 – frühkindlicher 1806,1828, 1829 autogenes Training – Asthma bronchiale 1868 – Enuresis 1841 Autoimmunerkrankungen 542–558 autoimmunes polyglanduläres Syndrom 266 Autoimmunhepatitis 546,1175, 1179 Autoimmunmyasthenie 1388 Autoimmunmyokarditis 817 Autoimmunneutropenie 604 Autoimmunpankreatitis 1202 Autoimmunpolyendokrinopathie 258,259 Autoimmunreaktion 543 Autoimmunthrombozytopenie, neonatale 47 – Transfusionstherapie 2014, 2015 Autoimmunthyreoiditis 250, 546 Autoimmunthyreopathie 255 Autoimmunurtikaria 514 Automutilation s.Selbstverletzung Autonomie,funktionelle 251 Auto-PEEP 16 Autosplenektomie 567 AV-Block 822 – angeborener 548,774

2117

Sachverzeichnis

– fetaler 46 – Grad III 817, 860, 1939 – postoperativer 774 – Schrittmachertherapie 774 Axenfeld-Rieger-Anomalie 1590 Azidose s.Acidose A-b-Lipoproteinämie 190,191, 228 – normotriglyzeridämische 191 A-g-Globulinämie 531, 532

B B-/T-Zell-Defekte,kombinierte 533,534 Babybodyplethysmopgraphie 1005 Bacillus Calmette-Guérin 339, 422 Bacillus-anthracis-Infektion 373 Bacillus-cereus-Infektion 373 Bacteroides-Infektion 373 Bakteriämie 409,615 Bakteriurie,asymptomatische 1275 Balanitis 1311 Balantidiasis 441,442 Balantidium coli 441 Balkenaplasie 1645,1648 Balkenhypoplasie 1645, 1648 Ballonangioplastie 797 Ballonatrioseptostomie 787,799 Ballondilatation – Achalasie 1063 – Aortenisthmusstenose 35,785 – Aortenstenose 781 – Mitralstenose 815 – Pulmonalstenose 780 – verzögerte Magenentleerung 1086 Ballonnatrioseptostomie 790,791 Ballonvalvuloplastie 790, 794, 795 Bandwurm 444,450 Bannwarth-Syndrom 376,1742 Bardet-Biedl-Syndrom,Retinopathia pigmentosa 1636 Barlow-Zeichen 1362 Barotrauma 1948 Barrett-Epithel 1071 Bartonellose 374 Bartter-Gitelman-Syndrom 1230, 1233 Bartter-Syndrom 268,270,1230, 1231 – antenatales 1231,1232 – Exsikkose 1959 – Hypokaliämie 1965,1968 – hypokalziurisches 1233 – klassisches 1230, 1233 – mit Innenohrschwerhörigkeit 1232 Basalinsulin 151, 152 Basaliom 1475 Basalzellkarzinom 1475 Basenexzess 1961,1969

Basilarismigräne 1580 Basisreanimation 1935,1936 Bassen-Kornzweig-Syndrom 1636,1637 Battered-child-Syndrom 1875 Bauchschmerzen – Differenzialdiagnose 1148 – funktionelle 1147,2001 Bauchschmerzsyndrom,funktionelles abdominelles 1147 Bauchwanddefekt 1092 Bauchwandmuskelasplasie,kongenitale 1286 Bayley-Pinneau-Methode 88 Bazex-Syndrom 1475 BCG-Impfung 424 BCGitis 339,529 Beatmung – assistierte 1946 – druckkontrollierte 1946 – Durchführung 1944,1945 – Hypoxämie 768 – Indikationen 1942 – Komplikationen 1947,1948 – kontrollierte 1945 – künstliche 1941–1949 – manuelle 1945 – maschinelle 1945 – – Mitralstenose 794 – pharyngeale,bronchopulmonale Dysplasie 941 – tracheale,bronchopulmonale Dysplasie 941 – volumenkontrollierte 1945 Beckenbodentraining 1141 Becker-Melanose 1422 Becker-Myotonie 1388,1389 Becker-Nävus 1422, 1423 Beckwith-Wiedemann-Syndrom – Hepatoblastom 756 – Makroglossie 1045 – Omphalozele 1093 Begleithepatitis 1177 Behçet-Syndrom 554 Behinderung,geistige 1810, 1811 Beinachsenfehler 1365 Beinlängendifferenz 1359 Beinpresse 768 Belastungsasthma 920 Belloq-Tamponade 1534 Bell-Parese 1378,1582 – s.a.Fazilialisparese Bengmark-Sonde 103 Beri-Beri-Krankheit 228 Bernard-Soulier-Syndrom 622, 634,637,639,646 Betreuungshelfer 1807 Bettnässen s.Enuresis Beulenpest 407 Bezoar 1080, 1089 – nach Lungentransplantation 1016 Bienengiftallergie 518 Bienenstich 1470,1471,1929, 1930 Bilirubin 22,218

– konjugiertes 218 Bilirubinenzephalopathie 593 Bilirubinstein 1183,1184 Bilirubinstoffwechselstörungen 217–220 Bindegewebsnävus 1427 Bindegewebstumoren 1478,1479 Bindehautentzündung s.Konjunktivitis Biotin 232 Biotinidasemangel 140, 228 Biotinmangel 232 Biotinstoffwechselstörungen 140 BIPAP 1946 – obstruktives Schlafapnoesyndrom 1033 – zystische Fibrose 1008 Birbeck-Granula 695 Bissverletzung 1053 Bitot-Flecken 234 Blackfan-Diamond-Anämie s.Diamond-Blackfan-Anämie Blähatmung 8,9 Blalock-Taussig-Shunt 770,779, 790,800 Blanching-Effekt 889 Bland-White-Garland-Syndrom 781,783 Blaschkitis 1426,1503 Blasenekstrophie 1318,1319 Blasenfunktionsstörung 1277, 1286 – neurogene 1290 Blasenkapazität 1296 Blasenkontrollstörung,neurogene 1286 Blasenrekonstruktion 1318 Blasenspalte 1318 Blasenwandhypertrophie 1284 Blastocystiasis 442 Blastocystis hominis 442 Bleianämie 578 Blepharitis 1618, 1619 Blepharophimose 1598 Blitz-Nick-Saalam-Krankheit 1686 Block, atrioventrikulärer s.AVBlock Blocktherapie 1761 Bloom-Syndrom 534,616,1431 Blow-in-Fraktur 1532 Blow-out-Fraktur 1531.1532 blue berry muffin 355 Blutaustauschtransfusion – akute Hämolyse 2021 – hämolytisch-urämisches Syndrom 2009 – Vergiftung 1902 Blutdruckmessung,24 h 1246 Blutfluss,zerebraler 1726 Blutgefäßnävus 1428–1430 Blutgruppeninkompatibilität 27–29,2012,2015 Blutgruppenunverträglichkeit Blutprodukte – bestrahlte 2008 – gewaschene 2009

– Übersicht 2008 – Zytomegalie-negative 2007 Blutstammzelltransplantation s. Stammzelltransplantation Bluttransfusion – s.a.Erythrozytentransfusion – s.a.Thrombozytentransfusion – s.a.Transfusion – s.a.Transfusionstherapie – Anämie 566, 567 – Grenzwerte 566 – Herzfehler 788 – Thalassämie 576, 577 Blutung – epidurale 72,74 – – Trepanation 72 – intraabdominelle,Neugeborenes 78 – intrakranielle 1727 – intraspinale 74 – subaponeurotische 72 – subarachnoidale 1749 – uterine,juvenile 1331 – zerebrale 1689 Blutungsanämie – akute 570 – chronische 570 – Neugeborenes 592,593 Blutungsstillung,endoskopische 1955 Bochdalek-Hernie 1155 Body-Mass-Index 106 Boerhaave-Syndrom 1068 Borderline-Persönlichkeitsstörung 1876 Bordetella – bronchiseptica 376 – parapertussis 376 – pertussis 374,878,904 Bordetella-Infektion 374 Bornholm-Krankheit 1382 Borrelia – burgdorferi 37, 376, 492 – recurrentis 418 Borreliose 1461,1462 – pränatale Prophylaxe 32,37 Botulinum-Toxin 378 Botulismus 378 – Prophylaxe 379 Brachytherapie 1760 – Hirntumoren 1770 Bradykardie bei Neugeborenen 10, 12 Brechungsanomalie 1608 Bremsen 1471 Bridging 772 Broca-Aphasie 1825 Brodie-Abszess 751,1350 Bronchialausguss 910 – azellulärer 910 – inflammatorischer 910 Bronchialkarzinom 974 – Gentherapie 2077 Bronchiallavage 13 Bronchiektasie 906,911,912,977 – zystische 972

A–B

2118

Sachverzeichnis

Bronchien, Fehlbildungen 901 902 Bronchiolitis 907–909 – Beatmung 1941 – chronische idiopathische 911 – obliterans 910,911, 961,981 – – nach Lungentransplantation 981 – progressive obliterierende 2028 Bronchitis 902–911 – bakterielle – – akute 904, 905 – – chronische 905 – – komplizierte 904 – – rezidivierende 905 – – sekundäre 904 – fibroplastica 910 – obstruktive 907–909 – virale – – akute 903, 904 – – chronische 904 Bronchodilatatoren 358,923, 1008 Bronchokonstriktion 953 Bronchomalazie 901 Bronchoskopie – Indikation 975 – starre 975 Bronchusadenom 902 Bronchusatresie 901 Bronchuskarzinoid 902 Bronchusstenose 901 Bronze-Baby 27 Broviac-Port-System 866 Brown-Syndrom 1610–1612 Brucellose 377 Brückner-Test 1606 Brugada-Syndrom 810,849,850 Brugia – malayi 445 – timori 445 Brustentwicklung,asymmetrische 1333 B-Streptokokken 39 Bulbusruptur 1628 Bulimanorexia 1864,1866 Bulimia nervosa 1866 – Ätiopathogenese 1866,1867 – Symptomatik 1866 – Therapie 1867 Bulla repens 1458 Buphthalmus 1591,1597 Burkholderia – cepacia 391, 1004, 1028 – mallei 392 – pseudomallei 393 Burkitt-Lymphom 687–690, 1134 Bürstenschädel 575 Buschke-Ollendorff-Syndrom 1427 Byler-Syndrom 1168 B-Zell-Defekte 531, 532 B-Zellen 543 B-Zell-Leukämie 609,611 B-Zell-Lymphom

– EBV-assoziiertes 342 – großzelliges 687,688,690

C Cabot-Ring 6 Café-au-lait-Flecken 1422 – Neurofibromatose 1656 – Therapie 1484 Calciferol 234 Calcitriol 198 Caliciviren 1174 Calprotektin 1117 Campylobacter – fetus 377 – jejuni 377,1099,1147 Campylobacter-Infektion 377 Canale-Smith-Syndrom 543 Canavan-Krankheit 141,1666, 1667 Candia – albicans 412, 457, 1101 – – Pneumonie 966 – glabrata 413, 414 – parapsilosis 413,414 Candida-Dermatitis 1435, 1466 Candida-Granulom 1466 Candida-Infektion 342 – s.a.Candidiasis – s.a.Kandidose Candida-Paronychie 1466 Candida-Sepsis 457 Candidiasis 1466 – s.a.Kandidose – chronische mukokutane 534, 535,1108,1109,1466 – intertriginöse 1466 – kongenitale kutane 1466 – orale 1466 Candidose s.Kandidose Capain 1400 Caput – medusae 1020, 1021 – succedaneum 71 Carbamylphosphatsynthetasemangel 136, 138 Carboplatinallergie 1767 Cardioseal/Starflex-System 775, 776 Carney-Kompley 1422 Carnitindefizienz, sekundäre 213 Carnitin-Palmitoyltransferase-1Mangel 193,194 Carnitinstoffwechselstörung 193, 194 Carnitintransporterdefekt 193 Caroli-Syndrom 1186 Carpenter-Syndrom 1654 Cäsarenhals 893 Caspase-8-Defekt 540 CATCH 22 534 Cathepsin G 1003 Caveolin 1400 Cavum-vergae-Zyste 1648

CCDD-Syndrom 1612 CDG-Syndrom 180 Ceroidlipofuszinose 1664 Cerumen obturans 1563 CFTR-Gen 1001 Chagas-Krankheit 440,1063, 1069,1070,2007 Charcot-Marie-Tooth-Syndrom 1396 Charcot-Trias 1185 Chediak-Higashi-Syndrom 540, 597,640,699 – Albinismus 1486, 1595 – Darmveränderungen 1109 – Neutropenie 601 – Therapie 606 Chemotherapie – Antiemese 2054 – aplasiogene 2037 Chiasma opticum,Tumor 1757 Chilomastix mesnili 441 Chinidismus 827 Chlamydia – pneumoniae 332, 950, 964 – psittaci 332,333,964 – trachomatis 37,333,964,1601 Chlamydia-trachomatis-Infektion 390 Chlamydien 332,333 Chlamydienarteriosklerose 332 Chlamydieninfektion 390,964, 965,977 – pränatale Prophylaxe 32, 37 Chlamydienpneumonie 964,965, 977 Chloriddiarrhö, kongenitale 1115 Chlorom 617 Chloroquinretinopathie 477 Choanalatresie 13,1529,1942 Choanalpolyp 1542 Cholangiolitis 1019 Cholangiopankreatikographie, endoskopische,retrograde 1022,1023 Cholangitis 1185 – aszendierende 1185 – bakterielle 1177 – primär sklerosierende 1176 Cholecaliferol 234 Choledochojejunostomie 1023 Choledochuszyste 1185,1186 – Ruptur 1186 Cholera,Impfung 326,327 Cholestase – benigne rekurrierende intrahepatische 1168 – mit biliärer Leberzirrhose 1169 – late onset 1186 – progressive familiäre intrahepatische 1168 Cholesteatom 1574 Cholesterinesterspeicherkrankheit 192 Cholesterinstein 1183,1184 Cholezystektomie 581, 583, 1023, 1184

Cholezystitis 1185 Cholezystoenterokutaneostomie 1169 Cholezystojejunostomie 1023 Cholezystolithiasis 1022,1183, 1184 – Hämolyse 581 Chondronekrose,aspetische 1366 Chondroplasia punctata, rhizomele 195 Chondrosarkom 750 Chordom 754,1553 Chorea minor (Sydenham) 487–489 – Therapie 489 choreathetotisches Syndrom 22 Chorioamnionitis 940, 1670 Chorioiditis 1622 Choriokarzinom 734–736 – Hoden 731 – infantiles 738 – Ovarien 730 – Schwangerschaft 737,738 Choriongonadotropin,humanes 735,737,1758 Chorioretinitis 1622 Choroid-Plexus-Papillom 1770 Choroid-Plexus-Tumor 1758, 1770 Chrispin-und-Norman-Score 1003 Chronic-fatigue-Syndrom 1735 Churg-Strauss-Syndrom 554 – Montelukast-Einnahme 927 Chuvash-Polyzythämie 590 Chylomikronen 184,185 Chylomikronenretentionskrankheit 191,228 Chylothorax 713,993 – kongenitaler 993 Cianotti-Crosti-Syndrom 1495 Cimikosis 1470 CINCA 498 Citrobacter 1734 Clark-Nävus 1424 Claudicatio intermittens 784 Clearance,mukoziliäre 929 Clonidintest 241 Clostridien-Infektion 378 Clostridien-Intoxikation 378 Clostridien-Myonekrose 381 Clostridium – bifermentans 381 – botulinum 378 – difficile 379,1100 – histolyticum 381 – novyi 381 – perfringens 379 – septicum 381 – tetani 309,379,380 Coats-Retinopathie 1589 Cochlea-Implantat 1583 Cockayne-Syndrom 1588,1656 Codman-Dreieck 752 Cogan-Syndrom 554

2119

Sachverzeichnis

Coil-Einlage 1749,1751 Colitis ulcerosa 1116–1124 – Charakteristika 1117 – Lungenbeteiligung 984 – psychosomatische Aspekte 1869 – Therapie 1118–1124 – zystische Fibrose 1014 Condylomata acuminata 328, 1453 – Therapie 1328 Conn-Syndrom 268,270 Contusio cerebri 1724 Conus-Syndrom 1774 Cooley-Anämie s. b-Thalassämie, homozygote Coombs-Test 580, 581 – direkter 27,28 – indirekter 27, 564 Cornea verticillata 1629 Coronaviren, SARS-assoziierte 963 Corpus callosum, Agensie 1671 Corticorelin 241 Corynebacterium diphtheriae 381,382,904 Cotton-Wool-Spots 1625 cough variant asthma 926 Coxa valga 1362 Coxitis fugax 1363 Coxsackie A 333 Coxsackie B 333 Coxsackie-Virusinfektion 31,1456 CPAP 10,897,1946 – bronchopulmonale Dysplasie 941 – nasale 984 – Neugeborenes 76 – obstruktives Schlafapnoesyndrom 984,1033 Crack, Schwangerschaft 50 Craniorachischisis totalis 1645 C-reaktives Protein 951 Credé-Prophylaxe 1601 Creme 1419 CREST-Syndrom 550 CRF s.Corticorelin Crigler-Najiar-Syndrom 218,219 Critical-illness-Neuropathie 1379 Crotaliden 1925 Crouzon-Syndrom 984,1654 Crush-Niere 1895 Cryptococcus neoformans 459 Cryptococcus-neoformans-Infektion 342, 343 Cryptosporidium – hominis 443 – parvum 443 Cuagrin-Fleck 1658 Cumarinnekrose 672 Cushingoid 474 Cushingschwelle 475,547 Cushing-Syndrom 268 – s.a.Morbus Cushing – Adipositas 108 – kortikoidinduziertes 2048

– nephrotisches Syndrom 1220 Cutis – laxa 899 – marmorata teleangiectatica congenita 1430 Cyclospora cayetanensis 443 Cytomegalie s.Zytomegalie

D D-2-Hydroxyglutaracidurie 142 Dacron-Manschette 1977 Dacron-Patch 779 Dakryozystitis 1600 Damus-Kaye-Stansel-Operation 798,799 Dandy-Walker-Malformation 1646,1649 Darier-Zeichen 1497 Darm – bakterielle Fehlbesiedelung 1132 – Duplikatur 1092 – Fehlbildungen 1092–1094 – irritabler 1149, 1150 – Malrotation 1075 – Motilitätsstörungen 1135–1139 Daumenlutschen 1806,1849 Dawn-Phänomen 149,155 Daymus-Kaye-Stansel-Operation 789 Debilität 1810 Debré-Toni-Fanconi-Syndrom 1959,1968 Defektnystagmus,sensorischer 1609 Defektproteinämie 115–188 Defektsyndrom,hirnorganisches 1833 Defibrillation 838,1939 Defibrillator,interner 809–811 Defibrillatorimplantation 849, 850 Defibrillatorschrittmacher 841 Dehdyratation – akute – – Schweregrad 1960 – – Ursachen 1959 – hyperpyretische 1964 – hyperosmolare 670 – hypertone 99,1095, 1961–1963 – hypotone 1095,1961,1963 – isotone 1095,1961 – Schweregrad 1095, 1096 – Therapie s.Rehydration Déjerine-Sottas-Syndrom 1396 Dekompression, subokzipitale 1649 Dekortikation 992 Delhibeule 435 Dellwarzen 1454 Demenz 1832

de-Morsier-Syndrom 1592 Dengue-Fieber 360 Denkhemmung 1855 Denkstörung 1834 Dent-Erkrankung 207, 1228, 1230, 1240 Dendritikafigur 1620 Denys-Drash-Syndrom 723,1217, 1222 Depersonalisation 1837,1880 Depression 1855,1856 – endogene 1833 – neurotische 1856 – reaktive 1856 – symptomatisch somatogene 1856 – Therapie 2065 depressive Episode 1799 depressives Syndrom 1855 Derealisation 1837,1880 Dermatitis 506 – atopische 507 – exfoliativa 1459 – – neonatorum 398 – herpetiformis 1510 – – Therapie 1510 – intertriginöse 1435 – irritative 1435 – periorale 1489 – phototoxische 1521 – seborrhoische 1435 – solaris 1520 Dermatofibrom 1478 Dermatofibrosarcoma protuberans 745, 746 Dermatomykosen 1463–1467 Dermatomyositis 548–550, 1382–1384 Dermatophyten 1464 Dermatose,chronische bullöse 1510 Dermatotherapie,Arzneimittel 1418,1419 Dermoid,nasales 1530 Dermoidzyste 1050,1474,1615 Descensus testis,verspäteter 1161 Desensibilisierung 300 – intravenöse 300, 301 – systematische 1854, 1868 Designer-Drogen 1879 Desinvagination 1125 Desmin 742 Desmoidtumor 746 Detrusorinstabilität 1290, 1296 Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination 1290, 1298 Dexamethason-Hemmtest 268 DEXA-Methode 1026 Diabetes insipidus 737 – centralis 1959 – neurohormonalis 242, 244, 245 – renalis 1239, 1959 Diabetes mellitus 144–159 – Antikonzeption 157 – Ätiologie 146

– Begleiterkrankungen 155 – Diagnostik 147 – Ernährung 149, 150 – Folgeerkrankungen 156 – Genetik 147 – Immunologie 147 – Immuntherapie 157 – Insulintherapie – – intensivierte 151,152 – – konventionelle 151 – Komplikationen 153 – Kontrolle 150 – Neugeborenes 159 – operative Eingriffe 153 – Pumpentherapie 152,153 – Schulung 150 – Schwangerschaft 42,43 – Sport 150 – Typ I 151–53, 145 – Typ II 108, 109, 157, 158 – Typ III 146 – zystische Fibrose 1017,1018 Diagnostic and Statistical Manual 1792 Diamond-Blackfan-Anämie 564, 566 – Stammzelltransplantation 569 Diaphragmahernie 1075 Diaphyse 1354 Diarrhö – akute 1094–1098 – – Differenzialdiagnostik 1095 – osmotische 100 – psychogene 1869 – syndromatische 1109 Diät – fruktosearme 168 – fruktosefreie 168 – galaktosearme 167 – galaktosefreie 163 – ketogene 174 Diazepamentzugssyndrom,neonatales 51 Dicarboxylaminacidurie 121 Dientamoeba fragilis 442 Diethylenglykolvergiftung 1904 Dieulafoy-Blutung 1082 diffuse axonale Schädigung 1724 DiGeorge-Syndrom 258,259,531, 717,797 – Bluttransfusion 788 – Truncus arteriosus communis 803 Digitalfibromatose,infantile 1479 Digitalisintoxikation 838,849, 1905 Dihydroxyadeninurie 1302 Diphtherie 381–383 – Erstickungsgefahr 1922 – Impfung 307, 308 – Isolierung 382 – Prophylaxe 382,383 Diphtherietoxin 307 Diplegie 1672 Diplopie 1617, 1618 Diptera 1471

B–D

2120

Sachverzeichnis

Dipylidiasis 449 Dirofilaria – repens 446 – tenues 446 Disaccharidasemangel 1111 Dissoziation,elektromechanische 1940 distales intestinales Obstruktionssyndrom 1015 Diurese,kontrollierte 1902 Diuretikaabusus 1968 Dolichozephalie 1655 Donath-Landsteiner-Antikörper 587 Doppellungentransplantation 1010 Doppelniere 1286 Dosieraerosol 932 Dottersacktumor 729,734,736, 737,1310 – Hoden 732 Down-Regulation 854 Down-Syndrom – akute myeloische Leukämie 616 – Herzfehler 777,778 – Intelligenzminderung 1811 – Otitis media 1572 – Übergewicht 108 Dranginkontinenz 1277, 1290 – idiopathische 1296,1297 – symptomatische 1297 Dravet-Syndrom 1697,1699,1709 Drehmann-Zeichen 1365 Dreimonatskolik 1145 Dreitagefieber 334 Drogenabhängigkeit 1878–1881 – Prävention 1881 – Therapie 1880,1881 – Verhaltensänderungen 1880 Drogenentzug,neonataler 1690 Dromedar-Fieberkurve 353 Druck,positiver endexspiratorischer s.PEEP Druckmessung,intraarterielle 1939 DSM 1792 Dubin-Johnson-Syndrom 220 Dubowitz-Syndrom 258 Ductus arteriosus (Botalli) – offener 787,790 – persistierender 785–787,796, 940,1155 Ductus omphaloentericus,Fehlbildungen 1092 Dumpingsyndrom 99,103,1058, 1062,1074,1086 Duodenalatresie 900 Duodenitis 1076 Duodenum – Atresie 1075 – Stenose 1075 Durchbruchsinfektion 1266,1269, 1277 Durchfall s.Diarrhö Düsenvernebler 933

Dysautonomie,familiäre 1063 Dyselektrolytämie 1964 Dysfibrinogenämie 669 Dysfunktion – krikopharyngeale 1063 – minimale zerebrale 1820,1821 Dysgenesie,kaudale 42 Dysgerminom 243, 730, 731 – Ovar 734, 736 Dysgnathie,Aufbissschiene 1033 Dyskeratosis congenita 602, 603 Dyskinesie – primäre ziliare 1541 – Therapie 1678,1679 Dyslipidämie 108,109 Dysmelie 1342 Dysmenorrhö 1331, 1332 Dysmorphie,kraniofaziale 76 Dysostose 1340–1342 – otomandibuläre 1046 Dyspepsie,funktionelle 1146 Dysphagia lusoria 1059 Dysplasie – bronchopulmonale 358, 938–945, 2050 – – Atemstörung 1037 – – Ätiopathogenese 939,940 – – Beatmung 941,944,1947 – – Bronchitis 906,908 – – Definition 939 – – Prophylaxe 940 – – Sauerstoffgabe 941,944 – fibromuskuläre 1754 – fibröse 1344 – fokale kortikale 1645,1648 – immunoossäre 534 – intestinale neuronale 1137 – rechtsventrikuläre 810 – septooptische 1645,1648 Dysplasminogenämie 669 Dystonie,transiente benigne infantile 1722 Dystrophie – kongenitale myotone,Curschmann-Steinert 1399,1400 – neuroaxonale,Vitamin-E-Mangel 235 – retinale 1635 Dystrophin 1404 Dys-b-Lipoproteinämie,familiäre 190 D-b-Aminoisobutyracidurie 121

E early onset growth restriction 4 Echinococcus 13 – alveolaris 1177 – cysticus 1177 – granulosis 445 – multilocularis 444 Echinokokkose 444, 445, 1177 – alveoläre 444,445 – zystische 445

Echokardiographie 767 – 3D 767 Echolalie 1834 ECHO-Virusinfektion 31 ECMO 772,971,1156,1157,1990, 2010 Ecstasy 1879 – Schwangerschaft 51 Ecthyma s.Ekthyma Eczema – herpeticatum 1439 – molluscum 1439 Edwards-Syndrom, Intelligenzminderung 1811 Effluvium, diffuses 1490 EHEC 1099 Ehlers-Danlos-Syndrom 623,673, 899,1504 – Therapie 1504 Ehrlichiose 355 EIEC 1099 Eigenblutspende 2012 Eigenhauttransplantation 1892, 1893 Eingliederungshilfe 1807 Einkoten 1806 Einschwemmelektrode 817 Einstiegsdrogen 1879 Eisenbedarf 572 Eisenbindungskapazität 573 Eiseneliminationstherapie 568, 569,578 Eisenintoxikation 1901 Eisenmangel – alimentärer 574 – Prophylaxe 574 – zystische Fibrose 1025,1026 Eisenmangelanämie 564,570, 572–574 – Ätiologie 572 – Diagnostik 573 – therapierefraktäre 1077 Eisenmenger-Reaktion 773 Eisenüberladung,sekundäre 575 Eisenvergiftung 1905 Eiweißmangel,Anämie 590 Eiweißverlustenteropathie 714, 773 Eiweißverlustsyndrom, enterales 714 Ekthyma 402, 1458 – gangraenosum 1461 Ekzem – atopisches 580, 1438–1442 – – Diagnostik 1438 – – Hautpflege 1440 – – Komplikationen 1438,1439 – – Manifestationen 1439 – – Therapie 1440–1442 – dyshidrosiformes 1443 – nummuläres 1442 – postskabiöses 1470 Elapiden 1925 Elefantiasis 445 Elektrokonversion 838,848, 849

Elektrolytversorgung,parenterale Ernährung 1980 elektromechanische Dissoziation 1940 Elektrotherapie,Reanimation 1939 Elektrounfall 1894,1895 Eliminationsdiät 522,1104,1105 Elliptozytose,hereditäre 583 Embolie,septische 818 Embryonaltoxikologisches Zentrum 1909 Embryonalzellkarzinom 731 Embryopathie 31 – diabetische 42, 43 Emerin 1400 Emphysem,pulmonal-interstitielles 1948 empty triangle 1754 Emulsion 1419 Encephalomyelitis disseminata 1742 Enchondrom 750 Enchondromatose 750,1344 En-coup-de-sabre-Sklerodermie 551 Endgrößenprognose 88 Endocarditis – lenta 817 – ulcerosa 817 Endokardfibroelastose 35,809, 810 Endokarditis – bakterielle 817,818 – fungale 818 – infektiöse 6,7 Endokarditisprophylaxe 768–770 – Aortenstenose 781 – Herzfehler 818 – rheumatische Karditis 815 Endokarditisrisiko 768 Endolimax nana 441 Endomysium-IgA 1150 endoplasmatisches Retikulum, Erkrankungen 1666 Endoskopie,therapeutische 1191 Endotrachealtubus 1940 Energiebedarf 94 Energiestoffwechselstörung, systemische 1392,1393 engraftment 2027 Enkopresis 1150,1842 Enolase,neuronenspezifische 742 Entamoeba – coli 441 – dispar 441 – hartmanni 441 – histolytica 441 Enteritis,staphylogene 399 Enterobiasis 449 Enterokinasemangel 1113 Enterokokken 404 Enterokolitis – nekrotisierende 1127,1128 – – fetale Kokainexposition 51

2121

Sachverzeichnis

– – Frühgeborene 4 – – Thrombozytopenie 627 – – Transfusionstherapie 2009 – staphylogene 399 Enteropathie 1101 – allergische 1101,1103,1104 – gluteninduzierte 1101,1102 – bei Immundefizienz 1108 – proteinverlierende 1109, 1110 Enterovirus 333 Enterovirusmyokarditis 816, 817 Enterozyten,Strukturveränderung 1109 Entgiftung 1880 Enthesitis 471,484 Entwicklungsstörung – motorische 1816,1817 – sprachliche 1816 Entwicklungsstottern 1845 Entwöhnungstherapie 1880 Entziehung 1880 Entzugssyndrom 1880 Enuresis 1840–1842 – acquisita 1840 – Definition 1290 – diurna 1840 – Klassifikation 1290 – nocturna 1290,1840 – – primäre 1291–1296 – – Therapie 1293–1296,1800 – permanens 1840 – primäre 1291–1296, 1840 – sekundäre 1840 – Therapie 1293–1296,1840, 1841 Enurex 1841 Enzephalitis 1734,1735 – bakterielle 1738,1739 – Interferontherapie 2039 – japanische 360 – – Impfung 327, 328 Enzephalomyelitis,akute disseminierte 1746 Enzephalopathie – bilirubinbedingte 219 – multizystische 1645 – zystische Fibrose 1022 enzephalopathische Krise 133 Enzephalozele 1645,1647,1648 – intestinale 1111 – nasofrontale 1529 EPEC 1099 Ependymom 1765, 1766 – Therapie 1758 Epheliden 1482 Epidermodysplasia verruciformis 540,1454 Epidermoidzyste 708,1050, 1615 Epidermolysis bullosa – dystrophie 151 – hereditaria 151 – junktionale 1512, 1513 – simplex 1511,1512 Epidermophyton 1464 Epididymo-Orchitis 1309, 1310

Epiduralblutung s.Blutung,epidurale Epiglottitis 889,892,893 – Erstickungsgefahr 1922 Epilepsie – s.a.Anfall,epileptischer – Anfallsrezidiv 1699 – Definition 1964 – ketogene Diät 1712 – myoklonisch-astatische 1699 – Nervus-vagus-Stimulation 1712 – rolandische 1697, 1699, 1704, 1708,1710 – spastische Hemiparese 1674 – Therapie – – chirurgische 1716,1717 – – medikamentöse 1705–1715 Epilepsiesyndrome 1695 – idiopathische 1709–1712 – symptomatische 1713–1715 epileptischer Anfall s.Anfall,epileptischer Epiphora 1597 Epiphyse 1354 Epiphysenlösung,Neugeborenes 78 Epiphysiolysis capitis femoris 242, 1364,1365 Episkleritis 1619 Episode,depressive 1799 Epispadie – männliche 1316 – weibliche 1322 Epistaxis 1533,1534 – Ätiologie 1534 – persistierende 1534 – Therapie 1534 Epizoonosen 1468–1472 Epstein-Barr-Virus 350,1550 Epstein-Barr-Virusinfektion 33, 342 Epstein-Anomalie 773–775 Equino-Varus-Deformität 1646 Erb-Lähmung 75, 1158 Erbrechen – antizipatorisches 2055 – azetonämisches 1087 – induziertes 1900 – – Kontraindikationen 1900, 1908 – psychogenes 1843 – starkes 1963 – zyklisches 1087 Erdnussallergie 522 Erfrierung,lokale 1894 Ergocalciferol 234 Erkältung 878 Erkrankungen, psychosomatische 1861–1869 Ernährung – orale,postoperative 1950 – parenterale 1976–1987 – – Aminosäurenzufuhr 1980, 1981 – – Elektrolytzufuhr 1980

– – Energiezufuhr 1981 – – Flüssigkeitszufuhr 1978–1980 – – Frühgeborene 60 – – Kohlenhydratzufuhr 1981, 1982 – – langfristige 1985, 1986 – – Lipidzufuhr 1982 – – vegane 229, 578 – – Zugangswege 1977 – – zuhause 1986, 1987 Ernährungspumpe 102 Erregungszustand 1797 Ersticken 1922 Ertrinken 1893,1921 E-Ruhr 396 Erysipel 1460 – Nase 1535 – Ohrmuschel 1565 Erythema – anulare marginatum 487 – chronicum migrans 1461 – exsudativum multiforme 489, 1447 – infectiosum acutum 334 – migrans 492,493,1461 – – Borreliose 1929 – nodosum 489, 1448, 1449 – – Therapie 705 – toxicum neonatorum 1433 Erythroblastopenie,transitorische 564,570,571 Erythroblastophthise s.Erythroblastopenie Erythroblastose – fetale 27 – kongenitale 593 Erythrodermie – bullöse kongenitale ichthyosiforme 1516, 1517 – nichtbullöse kongenitale ichthyosiforme 1516 Erythrokeratodermie 1517 Erythroleukämie 618 Erythropoese – ineffektive 572 – Steigerung 566 Erythropoetin 622,2035,2036 Erythrozyten – basophile Tüpfelung 578 – Erkrankungen 561–594 – T-Antigen-Aktivierung 2009 Erythrozytenenzyme 565 Erythrozytenkonzentrat 2008 Erythrozytentransfusion 2010 – Anämie,hämolytische 588,594 – hereditäre Sphärozytose 581 – Parvovirus-B19-Infektion 35 – subaponeurotische Blutung 72 Erythrozytenvolumen, mittleres 564 Erythrozyturie,isolierte 1212 Erziehung,in einer Tagesgruppe 1807 Erziehungsbeistand 1807 Erziehungsberatung 1807

Escherichia coli 383 – enterohämorrhagische 1099, 1213 – enteroinvasive 1099 – enteropathogene 1099 – enterotoxische 1099 – Gastroenteritis 383,384 – Pleuraerguss 990 – Pneumonie 956, 958 Escherichia-coli-Infektion 383, 384,956,958 Essstörungen 1843, 1844 ETEC 1099 Ethylenglykol, Intoxikation 1898, 1903,1904 Ethylmalonyladipinacidurie 195 Evans-Syndrom 666 Ewing-Sarkom 753, 754 – extraossäres 742 – Mediastinum 996, 997 Ewing-Tumor 753 Exanthem,urtikarielles 509 Exanthema subitum 334 Exostose – multiple kartalaginäre 1344 – osteokartilaginäre 750 Explosionstrauma 1577 Exsikkose 880, 1959 extrakorporale Stoßwellenlithotrypsie 1301 Extrasystolie 843 – fetale 843 Extravasationszyste,Speicheldrüsen 1557 Extubation 1948 Ex-vivo-Gentherapie 2070

F Fadenmethode nach Rehbein 900 Faktor-II-Mangel 656 Faktor-V-Leiden 669 Faktor-V-Mangel 656 Faktor-VII-Mangel 656 Faktor-X-Mangel 656 Faktor-XI-Mangel 656 Faktor-XII-Mangel 656,657 Faktor-XIII-Mangel 655 Fallot-Tetralogie 778,779 Familiendiagnostik 1791 Familienhilfe,sozialpädagogische 1807 Familientherapie,sexueller Missbrauch 1877 Fanconi-Anämie 566,635,636 – Diagnostik 636 – Neutropenie 602 – Therapie 636 Fanconi-Bickel-Syndrom 174, 175 Fanconi-Syndrom 207 – Ätiologie 1229 – Schwermetallintoxikation 1237

D–F

2122

Sachverzeichnis

Fanconi-Syndrom – tubuläre Funktionsstörung 1229 – Zystinose 1229 Farber-Krankheit 192 Farmerlunge 968 Fasciola hepatica 445 Fascioliasis 445 Fas-Ligand-Defekt 543 Fasziitis – eosinophile 1503 – nekrotisierende 1460,1555 Fasziotomie,Kompartmentsyndrom 1927 Favabohnen 574, 584 Fazialisparese 76,77 – entwicklungsbedingte 77 – idiopathische 1582 – kongenitale 1581 – Neugeborene 1372 – nach Otitis media 1570 – periphere 1580,1581 – Therapie 1378,1580,1581 – traumatische 77 Feigwarzen 1453 Feldfieber 386 Felsenbeinfraktur 1581 Feminisierung,testikuläre 1163 Femoralhernie 1161 Femurfraktur,Neugeborenes 78 Ferritinkonzentration 564,565 Fetopathie,diabetische 42,43, 809 – s.a.Embryopathie a-Fetoprotein 729, 735–737, 1644 – erhöhtes 756 Fettgewebsnekrose,subkutane 1434 Fettmalabsorption 100 – chronische 233,234 Fettsalve 1419 Fettsäureabbau,gestörter 193 Fettsäurenoxidation – gestörte 194 – peroxisomale,gestörte 195 Fettsucht s.Adipositas Feuermal 1428 Fibrinolysetherapie 672 Fibrodysplasie ossificans progressiva 1397,1398 Fibrom – hartes 1478 – weiches 1478 Fibromatose 745, 1479 – infantile desmoidartige 1479 Fibromyalgie 500, 501 – Klassifikation 501 Fibromyalgiesyndrom 2003 Fibrosarkom 745 Fibrose,zystische 537,998–1028 – Amyloidose 1027 – Arthritis 1026 – Aszites 1021 – Atemstörung 1037 – Bauchschmerzen 1013

– – – – – – – – – –

Bronchitis 906 Cholezystolithiasis 1022 Colitis ulcerosa 1014 Diabetes mellitus 1017,1018 Diagnostik 1001–1005 Eisenmangel 1025, 1026 Enzephalopathie 1022 Epidemiologie 1000 Ernährung 1023, 1024 exokrine Pankreasinsuffizienz 1195,1196 – Gallenwegserkrankungen 1022,1023 – gastrointestinale Manifestationen 1013–1017 – gastroösophagealer Reflux 1015,1016 – Genetik 1001 – Gentherapie 1010,2077 – hypertrophe pulmonale Osteoarthropathie 1026 – Lebererkrankungen 1018–1020 – Lebertransplantation 1020, 1022 – Lungenfunktionsdiagnostik 1005 – Lungentransplantation 1010 – Mekoniumileus 1014 – Morbus Crohn 1013 – Obstipation 1015 – Ösophagusvarizenblutung 1020,1021 – Osteopenie 1026 – Osteoporose 1026 – Pankreasenzymsubstitution 1198 – Physiotherapie 1008 – portale Hypertension 1020 – psychosoziale Probleme 1027, 1028 – pulmonale Manifestationen 1003,1004 – Rektumprolaps 1016 – Salzverlustsyndrom 1025, 1028 – Schwangerschaft 1027 – Schweißtest 1000 – Splenomegalie 1021 – Therapie 1006–1010 – Vitaminsupplementierung 1024 Fibrosesyndrom 1612 Fieber 880 – periodisches 496 – rheumatisches s.rheumatisches Fieber – wolhynisches 374 Fieberkrampf 1697 – einfacher 1697 – Prophylaxe 1698 Filariasis 445, 446 Filaggrin-Gen 516 Filtrationsrate,glomeruläre 1255, 1271 Filzlaus 1470 Finnigan-Score 1992

Fissur,vesikointestinale 1319, 1320 Fistel – omphaloileale 1093 – präaurikuläre 1562 – tracheoösophageale 886,900 – – mit Ösophagusatresie 900 – – ohne Ösophagusatresie 901 Fixationsanomalien 1094 Fixationsnystagmus 1609 Flachrücken 1358 Fleckfieber,murines 356 Flecktyphus 356 floppy baby 1398 Flow-Bett 1892 Flühe 1470 Flu-like-Syndrom 426 Fluor 1326 Flüssigkeitselimination 1964, 1965 Flüssigkeitsraum – extrazellulärer 1958 – intrazellulärer 1958 Flüssigkeitssubstitution s.Rehydratation Flüssigkeitsumsatz,täglicher 1958 Flutter 1008 Follikelpersistenz 1331 Folsäure 230 Folsäuremangel – Anämie 572 – – makrozytäre 230,231 – – megaloblastische 578, 579 – Therapie 579 Fontan-Operation (-Zirkulation) 770,772,773,789,792,856 Formelnahrung – bilanzierte 98 – hydrolysierte 522 – Kinder 99 – Säuglinge 99 Formiminoglutaminacidurie 121 Formiminotransferasemangel 141 Forzepsentbindung s.Zangenentbindung Fowler-Stevens-Operation 1307 Fragmentozysten 589 Fraktur – frontobasale 1533 – Nasoethmoidkomplex 1533 Frambösie 406 Franceschetti-Zwahlen-Syndrom 1046 Francisella tularensis 384,418 Frank-Starling-Mechanismus 853, 1250 Frasier-Syndrom 1222 Frauenmilchverstärker 942 Fremdkörper – Gehörgang 1564 – nasale 1530 Fremdkörperaspiration 913,914 – Bronchiektasie 911 – Bronchitis 906

Fremdkörperingestion 1065 Fremdspendermark 530 Fresssucht s.Bulimia nervosa Friedreich-Ataxie,Therapie 213 Frischplasma 2008, 2016 Frischplasmatransfusion 2016, 2017 Frontalhirnsyndrom 1825 Frontalissuspension 1599 Frontallappenepilepsie 1713 Froschgeschwulst 1050 Frostig-Übungsprogramm 1817 Fruchttod,intrauteriner 42 Frühdyskinesie 1797 Frühgeborenes 56–67 – s.a.Neugeborenes,hypotrophes – Anämie 570,593,594 – – Erythropoetingabe 2036 – Apnoe 1035 – Atemnotsyndrom 9,10,15–20, 785,1035 – Eisendepot 594 – Eisensupplementierung 63 – Energiebedarf 59–61 – Entlassung nach Hause 67 – Ernährung 59–63 – Glykosidbedarf 860 – Grundumsatz 59 – Heimmonitoring 67 – Hirnblutung 11 – Hypothermie 5 – Impfungen 67 – Inkubatorpflege 65–67 – Lungenunreife 19 – Muttermilch 61 – Nährstoffbedarf 59–61 – Nahrungszusammensetzung 62 – parenterale Ernährung 60 – Phosphatmangel 207 – Pneumokokkenimpfung 943 – Retinopathie 67,1589 – Ruheumsatz 59 – Sauerstoffverbrauch 60 – Schilddrüsenfunktion 247 – Transfusion 63 – Vitamin-K-Supplementierung 63, 67 – Zytomegalieinfektion 62 Frühsommer-Meningoenzephalitis 360, 361 – Impfung 325, 326 Fruktose,parenterale Verabreichung 167 Fruktose-1,6-BisphosphataseMangel 167,169 Fruktoseintoleranz – hereditäre 167–169,1982 – Vitaminsubstitution 169 Fruktosemalabsorption 1115 Fruktosestoffwechselstörungen 167–169 Fruktosurie,essenzielle 167 FSH 241 FSH-Test 289

2123

Sachverzeichnis

FSME-Virus 325,360,361 – Endemiegebiete 360 Fuguezustand 1859 Fukosidose 1664 Fukuyama-Syndrom 1399 Fundoplicatio 1016 – anteriore partielle 1062 – nach Nissen 1058, 1062 – partielle 1063 funktionelle Übungsbehandlung 1793 Funktionspsychose 1833 Furunkel 1459 – Gehörgang 1565 – Nase 1535 Fußdeformitäten, neurogene 1367

G GABA-Transaminasemangel 141 GABHS-Infektion 1549 Galaktokinasemangel 163 – Augenveränderungen 1593, 1594 Galaktosämie – Augenveränderungen 1593, 1594 – Ernährung 165 – klassische 162–164 – Vitamin-D-Prophylaxe 164 Galaktose-1-Phosphat-Uridyltransferase-Mangel 162–164 Galaktosestoffwechselstörungen 162–167 Galle,weiße 1022 Gallenblasenagenesie 1183 Gallenblasendivertikel 1183 Gallenblasenfehlbildungen 1183–1187 Gallenblasenhydrops 1183–1185 Gallenblasenhypoplasie 1183 Gallengangsatresie 1186,1187 Gallengangserkrankungen, zystische Fibrose 1023 Gallenlipidtransportdfekt 1168, 1169 Gallensäurenmalabsorption, primäre 1116 Gallensäurensynthesestörungen 1168 Gallenstein s.Cholezystolithiasis Gallensteinlithotrypsie 1184 Ganglioneuroblastom 281 Ganglioneurom 281 – Mediastinum 997 Ganglioneuromatose,intestinale 759 Gangliosidose 192 Ganzkörperbestrahlung 2027 Gardnerella vaginalis 1326 Gardner-Syndrom 1088,1089, 1133 Gas-bloat-Syndrom 1062,1086

Gasbrand 381 Gastrinom 1082 Gastritis 1076 – akute 1079 – atrophische 1083,1088 – eosinophile 1082 – granulomatöse 1083 – Helicobacter-pylori-Infektion 1076 – lymphozytäre 1082 – varioliforme 1082 Gastroenteritis – akute infektiöse 356 – Dehydratation 1962 – infektiöse 1094 – – akute 1094,1095 – Rotaviren 328 Gastroenteropathie,eosinophile 1070,1083,1108 Gastrointestinalblutung,obere 1091,1082 Gastroparese 1084 Gastropexie 1075 Gastroschisis 1092,1093 Gastrostomie 900, 1202 – perkutan endoskopische 95, 101,1075,1662,1678 – – Glykogenose 170 – – Hyperinsulinismus 176 Gaumenplatte 1044 Gaumenspalte 13,1546 – Otitis media 1572 – Therapie 1546 Gebrauch,schädlicher 1880 Geburtsgewicht – individualisierte Beurteilung 58 – niedriges 57 Geburtstrauma 70–79 – intraabdominelle Blutung 78 – Knochenfrakturen 78 – Kopfverletzungen 71–74 – Nervenläsionen 74–77 – Wirbelsäulenverletzungen 74 Gefäßringe 899 Gefäßtumoren 1475,1476 Gehirnfehlbildungen 1670 Gehörgang,äußerer – Atresie 1562 – Entzündung 1564,1565 – Fremdkörper 1564 – Stenose 1562 Gehörgangsfurunkel 1565 Gel 1419 Gelbfieberimpfung 327 Gelegenheitsblutdruckmessung 1244,1246 Gelenkschmerz 2003 Genfähre 2074 Genitale – äußeres,Tumoren 1322 – intersexuelles 289,1332 Genitalverletzungen 1322 Genodermatose 1475 Gentherapie 2068–2078 – ex vivo 2070

– in vivo 2070 – neurometabolische Erkrankungen 1662 – somatische 1662,2069,2070 – – Immundefekte 530,532,534 – – progressiv-septische Granulomatose 539 – Zytokine 2041 – zytotoxische 1762 Gentransfer 2070 Genvektor 2069,2070 – Eigenschaften 2071 – retroviraler 2072, 2073 – synthetischer 2070,2071 – viraler 2070–2073 Gerinnungsfaktoren 649,650 Gerinnungsstörungen bei Lebererkrankungen 656 Germinom 290 – Gehirn 736, 737 – Hypophysenstiel 734 – Ovar 737 – Pinealisregion 734 – Therapie 1759,1766 Gerstenkorn 1618,1619 – Therapie 1619 Gesamtkörperwasser 1958 Geschäftsfähigkeit 1807 Geschäftsunfähigkeit 1807 Gesichtsinfektionen 1051,1052 Gesichtsschädelfrakturen 1054 Gesichtsskoliose 1361 Gesichtsverletzungen 1052, 1053 Gespichtsspalte 1043 Gestationsalter 4, 56 Gewebstransglutaminase 1150 Gewichtsindex 58 GHRH s.WachstumshormonReleasing-Hormon Giardasis 442 Giardia lamblia 442 Gift, pflanzliches 1907 Giftelimination – primäre 1899,1900 – sekundäre 1901,1902 Giftinformationszentrum 1909 Giftnatter 1925 Giftnotrufzentrum 1898 Gigantismus,zerebraler 108 Gilbert-Meulengracht-Syndrom 219 Gilles-de-la-Tourette-Syndrom 1720,1797 – Symptomatik 1846 – Therapie 1847 Gingivostomatitis herpetica 1455 Gitelman-Syndrom 1230,1968 Glanzmann-Syndrom 625 Glasgow Coma Scale 1724,1725, 1942 Glaukom, kongenitales 1591, 1597,1598 Gleithoden 292, 1306 Glenn-Shunt 770,800 Gliadinintoleranz 572 Gliedmaßenfehlbildungen 1342

F–G

Glioblastoma multiforme 1768 Gliom, nasales 1529 Glomerulonephritis 507, 546, 555 – entzündliche 1210 – fokal-segmental sklerosierende 1221 – Goodpasture-Syndrom 977 – membranoproliferative 1221 – membranöse 1222 – mesangioproliferative 1211, 1221 – rapid progressive 1213 Glomerulopathie 1209–1222 – diabetische 1211, 1217 Glomerulosklerose,fokal-segmentale 1211 Glossophtose 13 Glottisödem 535, 894, 895 Glukagonom 1205 Glukoamylasemangel 1113 Glukokortikoidsubstitution 272, 273 Glukoneogenese,fetale 64 Glukose,Normwerte 147 Glukose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel 583, 584 – Differenzialdiagnose 438 – Hämolyse 588 Glukose-Galaktose-Malabsorption 173,174,1113 GlukosephosphatisomeraseMangel 584 Glukosetoleranz – normale 148 – pathologische 147,148 Glukosetoleranztest,oraler 147, 1018 Glukosetransporterprotein-Syndrom (-Defizit) 174,1715 Glukosetransportstörungen 173, 74 Glukosurie 153 – renale 173, 1227 Glutamyltranspeptidasemangel 141 Glutaracidurie 133, 134 – Typ I 1666, 1667 Glutathionsynthetasemangel 141 Glutathionurie 141 gluteninduzierte Krise 1103 Glycinämie,ketotische 638 Glykogenolyse,fetale 64 Glykogenose 170–173, 1109, 1392,1664 – Ib 170,171,537 – – Darmveränderungen 1109 – – Kohlenhydratzufuhr 171 – – Neutropenie 2037 – Typ II 1392 – Typ III 170, 172, 173 – Typ V 1392 – Typ VI 170, 173 Glykogenspeichererkrankungen 170 Glykogensynthasedefekt 170,173 Glykolysedefekt 584,575

2124

Sachverzeichnis

Glykosylierungsdefekt 180 Goldenhar-Syndrom 76 Golgi-Apparat,Erkrankungen 1666 Gonadendysgenesie 1331 – echte 289 – gemischte 290 Gonadoblastom 290, 292 Gonadoliberin 241 Gonadotropinmangel 241 – isolierter 243 – Therapie 242 Gonadotropin-Releasing-Hormon-Test 243 Goniotomie 1598 Gonoblenorrhö 389, 390,1601 Gonokokken 389 Gonokokkeninfektion 39, 389, 390 Gonorrhö 389,390 – Fluor 1326 – Prophylaxe 32,333,390,1601 Goodpasture-Syndrom 574,977, 980 Gordon-Syndrom 1234,1968 Gorlin-Goltz-Syndrom – Genetik 1656 – Klinik 1659 – Therapie 1659 Gottron-Papel 548 Gower-Zeichen 548 Gradenigo-Syndrom 1570 Graft-versus-Host-Erkrankung (-Reaktion) 530, 569, 2025, 2057 – chronische 2028 – Infektionen 2029,2030 – Prophylaxe 2029 – Therapie 2029 – therapierefraktäre 2041 – transfusionsbedingte 2008 – Zytokine 2034 Graft-versus-Leukämie-Reaktion 2028 Graft-versus-Tumor-Reaktion 2028 Graham-Little-Syndrom 1495 Grand-mal-Epilepsie,frühkindliche 1702 Granulom – eosinophiles 1496 – nichtverkäsendes 704 Granuloma anulare 1507 – pyogenicum 1478 – Therapie 1507 Granulomatose – progressiv-septische 539,605, 1083,1108 – septische 530, 1176 – – Gentherapie 2072,2074 – – Interferontherapie 2040 Granulosazelltumor 286, 292 – Ovarien 730, 731 Granulozyten 597 Granulozytendefekte 536–540 – Klassifikation 536

Granulozyten-Kolonien-stimulierender Faktor 602,2037 Granulozytenkonzentrat 2008 Granulozyten-Makrophagen-Kolonien-stimulierender Faktor 602,979 Granulozytentransfusion 539, 2016 Granulozytose 604 gray platelet syndrome 640 Gregg-Syndrom 355 GRFom 1205 grippaler Infekt 878, 903 Grippeotitis 1568 Griscelli-Syndrom 540,601 Grisel-Syndrom 1361 Gross-Motor-Function-MeasureSkala 1681 Großwuchs 87–89 – familiärer 88 – hormoneller 88 – nichthormoneller 88 Grübelzwang 1855 Grubenotter 1925 Grundimmunisierung 306 Grünholzfraktur 73 Guanidinoacetatmethyltransferase-Mangel 140,179 Guillain-Barré-Syndrom 492, 1376 – Therapie 1376,1377 Gurkenkernbandwurm 449 Guthrie-Test 125 G-Zell-Hyperplasie 1082 – Ulkus 1082

H Haareausreißen 1849 Haarleukoplakie,orale 342 HAART 340,466 Haarzellleukämie,Interferontherapie 2038 Hackenfuß 1367 Haemophilus influenzae 313, 385, 950,955,1733,1734 – Meningitis 1739,1741 – Pleuraerguss 990,992 – Pneumonie 957, 958 – zystische Fibrose 1004 Haemophilus-influenzaeImpfung 313, 314, 386 Haemophilus-influenzae-Infektion 385,386,957,958,1739, 1741 Hakenwurm 450 Hallermann-Streiff-Syndrom 258, 1588 Halluzination 1833,1837 Halonävus 1423 Halsabszess 1555 – oberflächlicher 1555 Halsfistel – laterale 1554 – mediane 1553

Halslymphknotentuberkulose 1555 Halsphlegmone 1555 Halsverletzungen 1554, 1555 Halszyste – laterale 1554 – mediane 1553 Haltungsfehler 1358 Haltungsschwäche 1358 Haltungstest nach Matthiass 1358 Hämangioendotheliom – infantiles 1181 – kaposiformes 1478 Hämangiom 1475–1477 – Interferontherapie 2039 – kapilläres 1613,1614 – Mund 1047, 1049 – subglottisches 888 – Therapie 1476,1477 Hämangioperizytom 747 Hamartom 1133 – glatte Muskulatur 1428 – mesenchymales 1181 Hämatemesis 592 Hämatokrit 564 Hämatom – epidurales 1727 – subdurales 1727 – – akutes 1653 – – chronisches 1652 Hämatopneumothorax 993 Hämatothorax 993 Hämaturie 1300 Hammerkopffixation, kongenitale 1575 Hämochromatose – hereditäre 1171 – juvenile 1171 – neonatale 1171 Hämodiafiltration 1956 Hämodialyse – akute Niereninsuffizienz 1255 – Flüssigkeitselimination 1965 – terminale Niereninsuffizienz 1261 – nach Vergiftung 1902 Hämodilution 2012 – normovolämische 2012 Hämofiltration 1956 – akute Niereninsuffizienz 1255 Hämoglobin – A2 575 – Abbau 218 – Barts 575 – F 575,585 – M 591 Hämoglobinkonzentration 564 Hämoglobin-Lepore-Krankheit 574 Hämoglobinopathie 585 Hämoglobinurie,paroxysmale nächtliche 589 Hämolyse – akute 2021 – infektiös bedingte 588

– intravasale 565 – mechanisch bedingte 588,589 – medikamentös bedingte 588 – bei Neugeborenen 24,27 – Splenomegalie 588 hämolytische Krise 580,587 hämolytisch-urämisches Syndrom 383,588 – diarrhöassoziiertes 1213 – pneumokokkeninduziertes 2009 – Transfusionstherapie 2009 Hämoperfusion nach Vergiftung 1902 Hämophilie – A 651–655 – – Gentherapie 2070,2075, 2076 – B 651–655 – – Gentherapie 2076 – Gelenkblutungen 652,653 – Hemmkörper 654 – Schweregrad 651 – Therapie 652–654 Hämoptyse,zystische Fibrose 1012 Hämorrhoiden 1141, 1142 Hämosiderose – Lunge 980, 981 – sekundäre 568 – Thalassämie 576 Hämostasestörungen,plasmatische 648–659 Handdominanztest 1817 Handekzem, hyperkeratotischrhagadiformes 1444 Hantavirus 418 Haptoglobin 564,565 Harndrang,imperativer 1277 Harnröhrenklappe 1284 Harnröhrenverletzungen 1311 Harnstein 1299–1302 13C-Harnstoff-Atemtest 1077, 1079 Harnstoffzyklusdefekte 136–138 Harntrakt – Fehlbildungen 1281–1286 – oberer,Obstruktion 1282,1283 – unterer,Obstruktion 1284 Harnträufeln 1290 Harnwegsinfektionen 1265–1278 – Antibiose 1269–1271 – Diagnostik 1267–1269 – Durchbruchsinfektion 1266, 1269,1277 – Einteilung 1266 – Nierenparenchymschädigung 1266 – Pilze 1277,1278 – rezidivierende 1266,1269, 1275 – Rezidivprophylaxe 1275,1276 – Symptomatik 1267 – Therapie 1269–1273 Hartnup-Krankheit 140 – Therapie 228

2125

Sachverzeichnis

Haschisch 1879 – Schwangerschaft 51 Hashimoto-Thyreoiditis 254,255 – Schwangerschaft 44 Hashitoxikose 255 Hausstauballergie 508, 515, 516, 525 Hautmaulwurf 446 Hautsarkoidose,kleinpapulöse 1507 Hauttest 521 Hauttransplantation,Verbrennung 1892 Hauttuberkulose 1462 Haverhill-Fieber 397 HbA1c 151 HCG-Test 288 HDL 184–186 HDL-Mangel,familiärer 191 Hebephrenie 1834 Heimaufnahme 1857, 1858 Heimbeatmung,nichtinvasive 1412 Heimerziehung 1807 Heimlich-Manöver 1940 Heiner-Krankheit 980 Heinz-Körper 564, 707 Heißhungerattacke 1866 Helicobacter Heilmannii 1079 Helicobacter-pylori-Infektion – Gastritis 1076 – Nachweis 1077 Helminthen 444 Helmintheninfektion – extraintestinale 443,444 – intestinale 448 Hemiatrophia faciei 1503 Hemiparese,spastische 1674 Hemiperikardektomie 819 Hemiplegie – alternierende 1722 – spastische 1672, 1673 Hemisphärektomie 1717 Hemisphärenaplasie 1645 Hemisphärenhypoplasie 1645 Hemisphärotomie 1717 HEMPAS-Syndrom 579,580 Hepadna-Virus 1172 Hepatitis 334,335,1171–1176 – A 1171, 1172 – – Impfung 315, 324, 325, 1174 – – pränatale Prophylaxe 32, 33 – autoimmun bedingte 1175 – B 314,1172,1173 – – akute 1172 – – chronische 1172,1173 – – Impfung 314–317, 1174 – – Postexpositionsprophylaxe 317,318 – – pränatale Prophylaxe 32, 33 – C – – chronische 1173 – – pränatale Prophylaxe 33, 34 – chronische,Interferontherapie 2039 – D 1174

– E 334,1174 – G 334, 1174 – INH 426 – Meldepflicht 334 – neonatale 1174,1175 – virale 1171–1174 Hepatoblastom 756,1181 Hepatopathien 1167–1181 – cholestatische 1130 – genetische 1168, 1169 – medikamenteninduzierte 1177 – mitochondriale 1169–1171 – – primäre 1169,1170 – – sekundäre 1170,1171 – stoffwechselbedingte 1169–1171 – toxische 1177, 1178 Hepatoportoenterostomie 1177 hepatozelluläres Karzinom s.Karzinom, hepatozelluläres Hermansky-Pudlak-Syndrom 534, 640,623 – Albinismus 1486, 1595 – Neutropenie 601 Hermaphroditismus,echter 290 Hernia – femoralis 1161 – inguinalis 1161, 1162 – umbilicalis 1159, 1160 Hernien 1154–1163 – äußere 1159 – diaphragmale 1075 – epigastrische 1160 – innere 1158,1159 – supraumbilikale 1160 – Zwerchfell 1155–1158 Herniotomie 1163 Heroinabhängigkeit,Schwangerschaft 48 Heroinentzugssyndrom,neonatales 48 Herpes – genitalis 336,1328 – simplex 34 – – recidivans in loco 1455 – zoster 336,1456 Herpes-simplex-Enzephalitis 335, 1736,1737,2039 – epileptischer Anfall 1698 Herpes-simplex-Infektion 335, 342,413,615,1736,1737,1741, 1455 – Hornhaut 1620 – Krupp 888 – pränatale Prophylaxe 32, 34 – Retinanekrose 1625 Herpes-simplex-Meningitis 1741 Herpes-simplex-Sepsis 413 Herpes-Virus,humanes 334, 342 Herpes-Zoster-Infektion, Fazialisparese 1581 Herxheimer-Reaktion 377, 405 Herzerkrankung,koronare s.koronare Herzerkrankung Herzfehler

– angeborene 766 – azyanotische 766 – Trisomie 21 777, 778 – zyanotische 766 Herzinsuffizienz 767, 852–867 – akute 855, 861–867 – chronische 854–860 Herzkatheteruntersuchung 767 Herzklappe,prothetische 781 Herzleistung 767 Herz-Lungen-Maschine 771 Herz-Lungen-Transplantation 771,773 – Pulmonalatresie 792, 793 Herzmassage bei Neugeborenen 10, 11 Herzminutenvolumen 853 Herzrhythmusstörungen 821–850 – Ätiopathogenese 822,823 – Einteilung 822 – nach Elektrounfall 1895 – fetale 841, 842 – Schrittmachertherapie 773 – tachykarde,operative Therapie 773 Herzschrittmacher 839–841, 1939 – AV-sequenzieller 809, 847 – fetaler 548 – Indikationen 839,840 – passagerer 6,860 – Stimulationsmodus 840 – temporär-transvenöse 839 – Transposition der großen Arterien 802 Herztod,plötzlicher 808 Herztransplantation 771,849 – Aortenklappenstenose 796 – dilatative Kardiomyopathie 807,808 – Endokard-Fibroelastose 810 – Herzinsuffizienz 867 – hypertrophe Kardiomyopathie 809 – Immunsuppression 771 – Indikationen 773,1956 – Kawasaki-Syndrom 814 – Links-Herz-Syndrom 799 – Mitralinsuffizienz 782 – Myokarditis 817 – orthotope 799,810 – Pulmonalatresie 792, 793 – rechtsventrikuläre Kardiomyopathie 810 Herztumoren 869 Herzzeitvolumen 767 Heterophorie 1617 Heterotopie,neuronale 1690 Heuschnupfen s.Rhinokonjunktivitis,allergische H-Fistel 1056 HHH-Syndrom 139 Hiatusplastik 1075 – mit Gastropexie 1062 Hib-Impfung 386, 957 – Asplenie 711

Hickmann-Broviac-Katheter 1977,1986 Hidradenitis,ekkrine 1490 High-turnover-Osteopathie 1258 Hilfe zur Erziehung 1807 Hilfsmittelversorgung 1409 Hirnabszess 1734 – Liquorbefund 1738 – Therapie 1740,1741 Hirnatrophie,Vitamin-B12-Mangel 231 Hirnblutung,fetale 46 Hirndruck 1726, 1727 – erhöhter 1651,1740,1975 – – bei Hirntumoren 1757 Hirndruckzeichen 1651, 1736 Hirnfunktionsstörung 1820 Hirnkontusion 1689 Hirnläsion, primäre fokale 1724 Hirnödem – Diabetes mellitus 154,155 – Therapie 1730 hirnorganisches Defektsyndrom 1833 hirnorganisches Psychosyndrom 1825 Hirnschädigung – frühkindliche 1820–1824 – sekundäre 1724 Hirnsklerose,tuberöse,epileptischer Anfall 1717 Hirnstammtumor 1757 Hirntumoren 1757–1771 – Chemotherapie 1761 – Diagnostik 1757, 1758 – Gentherapie 2077 – Immuntherapie 1762 – Nachsorge 1763 – Palliativbetreuung 1764 – Radiochemotherapie 1761 – Strahlentherapie 1759, 1760 – Therapie 1758,1759 Hirsutismus 1333, 1334 – adrenogenitales Syndrom 271 – Diagnostik 109 – Therapie 1334 Histidinämie 121 Histiozystose 1495,1496 Histiozyten 695 Histiozytom 1478 – fibröses,malignes 747 Histiozytose 692–700 – s. a.Langerhans-ZellHistiozytose – hämophagozytierende 697–699 – Klassifikation 693 – maligne 700, 1495 Hitzeschäden 1886–1893 Hitzschlag 1893 Hitzeschockproteine 470 HIV 337, 338 HIV-Enzephalitis 1735 HIV-Infektion 337,338 – Klassifikation 338

G–H

2126

Sachverzeichnis

HIV-Infektion – Postexpositionsprophylaxe 350 – pränatale Prophylaxe 32,350 – Symptomatik 338–340 – Therapie 344–350 – transfusionsbedingte 2007 – Transmissionsprophylaxe 32, 350 HLA-Antigene 543 HLA-Typisierung 2025 HMG-Test 289 Hochdosis-mIBG-Therapie 281 Hochfrequenzablation 841,843, 844 Hochspannungsunfall 1895 Hochwuchs,marfanoider 129 Hodenatrophie 292,1162,1163 Hodenektopie 292,1306 Hodenhochstand 243, 291, 292, 1163 Hodenhypoplasie 1307 Hodenprothese 289 Hodenretention – intraabdominale 1305 – intrakanalikuläre 1306 – sekundäre 1306 Hodentorsion 1307–1309 – Operation 1308,1309 Hodentumor 731, 732, 1310 – Stadieneinteilung 731 Hodgkin-Lymphom – lymphozytenarmes 679 – lymphozytenreiches 679 – noduläres lymphozytenprädominantes 679,680 Hohl-Rund-Rücken 1358 Holder-Pasteurisierung 63 Holoprosenzephalie 1645,1648, 1690 Holtzknecht-Zeichen 913 Homovanillinsäure 724 Homozysteinämie 129 Homozystinurie 121, 129, 141, 640,673,1130 – Augenveränderungen 1594, 1630 – Vitamin-B6-abhängige 140 honeycombing 983 honeymoon 1156,1157,1686 Hordeolum 1618,1619 – Therapie 1619 Hörgerät 1571–1582 Horizontalstörungen 1612 Hormon – adrenokortikotropes s.ACTH – antidiuretisches 1239,1967 – follikelstimulierendes s.FSH – luteinisierendes s.LH – somatotropes s.Wachstumshormon Horner-Syndrom 75, 277 Hornhautentzündung 1620 Hornhauterosion 1600,1628 Hornhautfremdkörper 1627, 1628 – Entfernung 1628

Hornissenstich 1470 Hörstörung,Rehabilitation 1582 Hörstummheit 1846 Hörsturz 1578, 1579 Hörverlust,ototoxischer 1577, 1578 Hospitalismus,psychischer 1857 Housekeeping-Gen 2072 Howell-Jolly-Körper 546, 707 HPA-1a-Antigen 46 Hüftgelenk,Wachstumsstörungen 1361–1365 Hüftgelenkluxation,angegeborene 1362, 1363 Hüftgelenksubluxation 1362 Hühnereiweißallergie 304,319, 327 Humaninsulin 148 Humerusschaftfraktur,Neugeborenes 78 Hundebissverletzung 1053 Hunter-Glossitis,Vitamin-B12Mangel 231 Hydantoin-Syndrom,fetales 51 Hydatidentorsion 1309 Hydranenzephalie 1645,1671 Hydratation 1959 Hydrazinvergiftung 1905 Hydroa vacciniforme 1521 Hydrocele – funiculi 1162,1163,1304 – testis 1162, 1304 Hydrocephalus – aresorptivus 1651 – communicans 1651 – e vacuo 1651 – externus 1651 – hypersecretorius 1651 – hypertensivus 1651 – normotensivus 1651 – internus 1650,1651 – occlusus 1651, 1757, 1764 – – Therapie 1758 Hydrolasedefekte 1111 Hydrolysatnahrung 62 Hydrometrokolpos 1321 Hydronephrose 1247, 1282 Hydrophthalmie 1591,1597 Hydrops fetalis 27,593,973 – Pleuraerguss 989 – durch Tachykardie 842 4-Hydroxybutyracidurie 141 11-Hydroxylasemangel 271 21-Hydroxylasemangel 270 Hydroxylysinurie 142 3-Hydroxy-3-Methylglutaryl-CoALyase-Mangel 140 Hydroxyprolinämie 121 Hydrozele 1162,1304 – akute 1304 – kommunizierende 1304 – nichtkommunizierende 1304 Hygrom 1727 Hymenalatresie 1321, 1332,1333 Hymenolepiasis 450 Hymenoptera 1470

Hyperaldosteronismus,primärer, Hypokaliämie 1968 Hyperalgesie,viszerale 1147 Hyperammonämie 136,137, 1974 Hyperandrogenämie 1334 Hyperargininämie 136,137 Hyperbilirubinämie 593 – Austauschtherapie 24,25,27, 28 – Eiweißsubstitution 25 – indirekte 163 – neonatale 21–27,43 – nichthämolytische 218 – Phototherapie 24, 25, 27, 29 – Therapie 25–27,29 Hypercholeserinämie 1218 – familiäre 184–188 – polygen vererbte 185, 186 Hyperchylomikronämie 188 Hyperdibasicaminoacidurie 121 Hyperekplexie 1720 Hyperglycinämie,nichtketotische 142 Hyperglykämie,Diabetes mellitus 155 hyperglykämische Krise 1966 Hypergonadismus,hypergonadotroper 167 Hyperhidrosis 1489,1490 – axillaris 1490 – palmoplantaris 1490 Hyperhydratation 1959, 1964 Hyper-IgD-Syndrom 496,497,534 Hyper-IgM-Syndrom 443,531, 601 Hyperimmunglobuline 299 Hyperinsulinämie,neonatale 58 Hyperinsulinismus,kongenitaler 175–178 Hyperinsulinismus-Hyperammonämie-Syndrom 176,178 Hyperkaliämie 1968 – chronische Niereninsuffizienz 1258 – Therapie 1254,1968 Hyperkalzämie 200–203 – Ätiologie 202 – familiäre hypokalziurische 262, 264 – idiopathische infantile 202 – Neugeborene 203 – Therapie 201,202 hyperkalzämische Krise 46, 200, 201,263 Hyperkalziurie 200, 261, 1228, 1239,1240,1302 – idiopathische 1240,1300 – renale 260 Hyperkapnie 788 – permissive 1947 Hyperkeratose,epidermolytische 1516 hyperkinetisches Syndrom 1801, 1803,1820,1822–1824 – Legasthenie 1816

– Therapie 1823 1820,1823, 1824 Hyperkortisolismus 241, 268, 269 – ACTH-abhängiger 268 – hypophysärer 269 Hyperlipidämie 1218 – primär genetische 184 – sekundäre 190 – Typ I 188 – Typ III 190 – Typ IV 189 – Typ V 189 Hyperlysinämie 121 Hypermelanose,nävoide 1484 Hypermenorrhö 1331 Hypermethioninämie 129 Hypermotorik 1797 hypermotorisches Syndrom 1825 – s.a.hyperkinetisches Syndrom Hypernatriämie 788, 1965 – euvolämische 1966 – hypovolämische 1965 – Therapie 1965,1966 – Ursachen 1966 – nach Verbrennung 1888 Hypernatrie 1965 Hyperopie 1608 Hyperornithinämie 143,1594 – Retinopathia pigmentosa 1636 Hyperosteose,infantile kortikale 1352 Hyperoxalurie 195,1302 – primäre 1301 – Typ I 228 Hyperoxie,kontrollierte 1605 Hyperparasitämie 437 Hyperparathyreoidismus 262–264 – Einteilung 262 – familiärer 45 – primärer 45,262,263 – – neonataler 263 – sekundärer 262 – tertiärer 262, 264 – Therapie 263 Hyperphenylalaninämie 121, 122, 126 – maternale 126 – sekundäre 123 Hyperphosphatämie 1259 – Hypokalzämie 199 Hyperpigmentierung 1482 – postinflammatorische 1484 Hyperplasie,fokale epitheliale 1454 Hyperprolinämie 121,142 Hyperprostaglandin-E-Syndrom 1231,1232 Hyperpyrexie 1964 Hyperreagibilität,bronchiale 922, 926,940,945 Hypersensitivitätspneumonitis 967 Hypersiderämie 594 Hypersplenismus (Hypersplenie) 577,590,1021,1191

2127

Sachverzeichnis

– sekundärer 572 Hypertelorismus 259, 1043 Hypertension – s.a.Hypertonie – portale 1179, 1189–1192 – – Ätiologie 1190 – – Diagnostik 1191 – – Klinik 1190,1191 – – Therapie 1191,1192 – – Überwässerung 1964 – – zystische Fibrose 1020 – pulmonale – – nach Herzoperation 773 – – Laryngomalazie 886 – – Neugeborene 12 – – bei Ventrikelseptumdefekt 776 – renale 1244–1250 – – Diagnostik 1244, 1245 – – Klassifikation 1246 – – Therapie 1245,1247–1250 hypertensive Krise 871 hypertensiver Notfall 1249 Hyperthermie – maligne 1391, 1893 – nach Schädel-Hirn-Trauma 1727 Hyperthyreose 251,252 – kongenitale 251 – Schwangerschaft 45 Hypertonie – s.a.Hypertension – arterielle 870, 871 – Diabetes mellitus 156 – essenzielle 870 – Klassifikation 870 – paradoxe 785 – primäre 870 – renoparenchymale 1244 – renovaskuläre 1244 – sekundäre 870 Hypertonus,benigner intrakranieller 1781 Hypertrichose 1333 Hypertriglyzeridämie 188–190 – familiäre 189 – – kombinierte 189,190 Hyperurikämie 1302 Hyperventilation – psychogene 1975 – respiratorische Acidose 1974 Hyperventilationssyndrom 1848 Hypervitaminose s.Vitaminmangel Hypervolämie 1964 – Therapie 1254 – nach Verbrennung 1888 Hypnozoiten 443 Hypoakusis,postmeningitische 1734 Hypoaldosteronismus – Exsikkose 1959 – Hyperkaliämie 1968 Hypochondrie 1856 Hypochromie 573–576

Hypogammaglobulinämie,transitorische 530 Hypoglykämie – Diabetes mellitus 155 – hypoketotische 193 – leuzinsensitive 178 – Minderwuchs 242 – nächtliche 150 – neonatale 42,43,58,63–65 – – Symptomatik 64 – – Therapie 64,65 – Prävention 148 – Therapie 64,65,1688 Hypoglykogenose 173 Hypogonadismus – Adipositas 108 – Fertilitätsbehandlung 288–290 – beim Knaben 287, 288 – beim Mädchen 289, 290 – Östrogensubstitution 289 – primärer 261, 287–289 – sekundärer 243,287 – zentraler 287–289 Hypokaliämie 1968 – schwerste 1939 – Therapie 1968 – Ursachen 1968 Hypokalzämie 198–200 – akute 199 – autosomal-dominante 258 – epileptischerAnfall 199 – mütterliche 203 – neonatale 43,45,199,200 – Tetanie 199 – Therapie 199,1688 Hypolaktasie 1112 Hypomagnesiämie – familiäre 1235 – mit Hyperkalziurie und Nephrokalzinose 1235 – mit Hypokalzämie 1236 – Hypoparathyreoidismus 259 – neonatale 43 – Therapie 260,1688 Hypomelanosis Ito 1485, 1486 Hypomenorrhö 1331 Hypometabolismus 1974 Hyponatriämie 1965 – euvolämische 1967 – hypertone 1966 – hypervolämische 1967 – hypotone 1966,1967 – hypovolämische 1966 – Therapie 1255,1966 – Ursachen 1967 – nach Verbrennung 1888,1893 Hyponatrie 1965 Hyponozoiten 436,438 Hypoparathyreoidismus 258–261 – Einteilung 258 – Hypokalzämie 199 – isolierter familiärer 258,259 – postoperativer 263, 264 – primärer 258 – sekundärer 258,259 – syndromatischer 258,259

– Therapie 260,261 Hypophosphatämie 208 Hypophosphatasie 142 Hypophysenadenom 268,269 – basophiles 268, 269 Hypophysenerkrankungen 240–245 Hypophysentumor 1757 Hypophysenvorder- und -hinterlappeninsuffizienz, kombinierte 242, 243 Hypopigmentierung 1485 Hypoplasie,kongenitale adrenale 266 Hypoproteinämie 1218 Hypopyoniritis 1625 Hyposensibilisierung 516,517, 519,520,522,922 – Asthma bronchiale 936 – orale 522 – spezifische 523, 524 – subkutane 524 Hyposiderämie 573 Hypospadie 289, 1314–1316 – Operation 1315,1316 Hypothermie – Neugeborenes 19,65 – nach Verbrennung 1887,1892 Hypothyreoidismus,neonataler 44 Hypothyreose 248–251 – Adipositas 108 – erworbene 250, 251 – latente 250 – Minderwuchs 242 – neonatale 44,45 – primäre 261 – sekundäre 241,248 – tertiäre 241 – transiente kongenitale 248, 250 Hypothyroxinämie 247 Hypotrichie 1492 Hypotrijodthyroninämie 247 Hypoventilation, alveoläre 985, 1974 Hypoventilationssyndrom – obstruktives 1031 – zentrales 1034,1035 Hypovolämie 1218, 1253 – intravasale 1935 – Schock 1954 – nach Unterkühlung 1894 – nach Verbrennung 1888 Hypoxie – intrauterine 12 – perinatale 19 – respiratorische Acidose 1974 – zerebrale 1689, 1921 Hypozitraturie 1235 Hypozoiten 451 Hypo-b-Lipoproteinämie 190, 191 Hypo-g-Globulinämie,transitorische 531, 532 Hysterie 1848

I ICD-10 1791 Ichthyose 1515–1517 – lamelläre 1516 – X-gebundene 1515 Ichthyosis vulgaris 1515 Icterus gravis 23,24,26,27,583 – praecox 23,27 – prolongatus 23 idiopathisch-thrombozytopenische Purpura s.Purpura, idiopathisch-thrombozytopenische Idiotie 1810 IgA-Glomerulonephritis,idiopathische 1212, 1213 IgA-Mangel 531,532,882 – selektiver 1108 IGF-1 241, 242 IgG-Subklassenmangel 531,532, 881 Ikterus – cholestatischer 117 – komplizierter 25 – physiologischer 23 Il-4-Rezeptor 930 Il-5-Rezeptor 930 Ileumatresie 1092 Ileus 1126 – Ätiologie 1126 – mechanischer 1126 – paralytischer 1126 – Therapie 1126 Iliosakralarthritis 483 Imbezillität 1810 Iminoglycinurie 121 Immerslund-Gräsbeck-Syndrom 579 Immigrantenrachitis 205 Immotile-cilia-Syndrom 1541 Immunablation 2027 Immunadsorption,nephrotisches Syndrom 1217 Immunantwort – primäre 298 – sekundäre 298 Immundefekte 527–540 – angeborene 528 – Klassifikation 528 – kombinierte 529,2073 – Therapie,allgemeine 529 – X-chromosomal vererbte kombinierte 2073 Immundefizienz,angeborene schwere kombinierte 2072 Immunglobuline 299 Immunglobulin-SchwerkettenGendeletion 531 Immunglobulinsubstitution 529, 530 Immunisierung 299–302 – aktive 302 – passive 299

H–I

2128

Sachverzeichnis

Immunität 298 Immunmodulation,Immundefekte 532 Immunneutropenie 537,538,604, 605 – medikamenteninduzierte 605 Immunschwäche 304 Immunstimulanzien 882 Immunsuppression – Herztransplantation 771 – Immundefekte 532 – nephrotisches Syndrom 1220 – Nierentransplantation 1262, 1263 – Pneumonie 967 Immunsuppressiva 475,476 Immunsystem 298 Immuntherapie,Hirntumoren 1762 Immunthrombozytopenie,neonatale 627,628 immunthrombozytopenische Purpura s.Purpura, immunthrombozytopenische Immuntoleranz 543 Immunvaskulitis 673 Impetigo contagiosa 402,1458 Impfdokumentation 306 Impfempfehlung 307 Impfkalender 307 Impfkomplikationen 303 Impfnebenwirkungen 303 Impfschaden 303 Impfstoffe 302,303 – Austauschbarkeit 306 Impftechnik 305 Impfung – allergische Reaktionen 304 – allgemein empfohlene 307–323 – Aufklärung 304 – Immunschwäche 304 – Kontraindikationen 304 Impulsiv-petit-mal-Epilepsie 1699,1712 Incontinentia pigmenti 1484 Indikationsimpfungen 323–326 Individuationskrise 1806 infantile Zerebralparese 1820 infantiles psychoorganisches Syndrom 1820 Infarkt,ischämischer 1752, 1753 Infekt,grippaler 878, 903 Infektanämie 589 Infektion – Isolierung 416,417 – kreisende 878 – nosokomiale 416–418 – transfusionsbedingte 2006, 2007 infektionsassoziiertes hämophagozytierendes Syndrom 698, 699 Infektionskontrolle im Krankenhaus 416

Infektionskrankheiten – bakterielle 364–420 – Meldepflicht 418 – virale 330–362 Infektionsschutzgesetz 418 Infektstein 1269 Infiltrationanästhesie 1995 Influenza 359, 360 – Ätiologie 359 – pränatale Prophylaxe 34 – Risikopatienten 359 – Therapie 360 Influenza-Impfung 323, 324, 904, 912 Influenzapneumonie 961, 962 Influenzaviren, aviäre 324,963 Infusion, intraossäre 1954 Infusothorax 1985 Inhalationshilfe 933 Inhalationstrauma 1886 Inhalierboy 933 INH-Hepatitis 426 Inkarzeration 1161, 1162 Inkontinenz,fäkale 1140,1141 Inkubator – Känguru-Pflege 66,67 – Temperatur 66 Inkubatorpflege 65–67 Innenohr – Aplasie 1563 – Lärmschaden 1576 Innenohrschwerhörigkeit,progressive 1578 Innenschielen 1607 Inobhutnahme 1807 Inotropie 825 Insektengiftallergie 518,519, 1929 – Notfalltherapie 520 Insektenstich 1929,1930 – anaphylaktische Reaktion 1929 Insektizidvergiftung 1902 Insemination,autologe 288 Insulin 145, 148–150 – inhalatives 149 – kurzwirksames 148, 149 Insulinanaloga 148, 149, 151, 152 insulin-like growth factor s.IGF Insulinmangel 145 Insulinmangeldiabetes 1966 Insulinom 1205 Insulinpumpe 152 Insulinresistenz 85,145, 146 Insulintest 241 Insulintherapie – intensivierte 151,152,158 – konventionelle 151 Insulintoleranztest 269 Insult,ischämischer s.Infarkt, ischämischer Intelligenzminderung 1810–1812 – Ätiopathogenese 1811 – Definition 1810 – Klassifikation 1810 – Therapie 1811,1812

Interferon-a 2037 Interferon-b 544,2039 Interferon-g 2040 Interleukin 622 Interleukin-1 2035,2044 Interleukin-2 2035 Interleukin-3 2035 Interleukin-4 919,2035 Interleukin-5 2035 Interleukin-6 1886,2035 Interleukin-7 2035 Interleukin-8 1003 Interleukin-8 2035 Interleukin-9 2035 Interleukin-10 2035 Interleukin-11 2035 Interleukin-12 2035 Interleukin-13 2035 Interleukin-13 919 Interleukin-14 2035 Interleukin-15 2035 Interleukin-16 2035 Interleukin-17 2035 Interleukin-18 2035 Internationales Klassifikationsschema 1791 Intersexualität 290,291 interstitielle Lungenerkrankung s.Lungenerkrankung,interstitielle Intimhygiene 1327 Intoxikation 1896–1909 – akute 1880 – Anamnese 1897 – Magenspülung 1899–1901 – primäre Giftentfernung 1899, 1900 – sekundäre Giftentfernung 1901,1902 Intraorbitalabszess 1538 intrauterine growth restriction 57 Intrinsic-factor-Mangel 579 Intubation 1942,1943 – nasotracheale 1943 – orotracheale 1943 – Reanimation 1936,1938 Invagination 1125 In-vivo-Gentherapie 2070 In-vivo-Hämolysingest 2018 Inzest 1876 IOMID 498 Ionenkanalkrankheit 1388 IPEX-Syndrom 540,1108,1109 Iridodialyse 1628 Iridozyklitis 1622 Iritis 1622 Isoamylase,pankreatische 1199 Isoniazid-Überdosierung 1905 Isospora belli 12 Isosporiasis 443 Isovalerianacidurie 134, 139 Isovalerianämie 638 Ivemark-Syndrom 708,709 Ixodes ricinus 1742

J Jactatio – capitis 1720, 1847 – corporis 1847 Janz-Syndrom 1704,1712 Japan-Enzephalitis 1735 Jaquet-Ulzera 1435 Jejunalatresie 1092 Jejunostomie 1202 Jo-1-Syndrom 552 Jochbeinfraktur 1532 Jodamoeba bütschlii 441 Jodmangel 253 – Schwangerschaft 44 Jodmangelstruma 250 Jodprophylaxe 253 Jodüberempfindlichkeit 254 Jodzufuhr,empfohlene 254 Jojo-Effekt 109 Jolly-Körper 564 Jones-Kriterien 488, 814 Jones-Mote-Reaktion 507 Joubert-Syndrom 1636 Jugendpsychiatrie 1787–1808 juvenile idiopathische Arthritis s. Arthritis,juvenile idiopathische

K Kachexie 2064 Kahnschädel 1655 Kaiserschnitt 5 Kala Azar 435 Kaliumverlustsyndrom,renales 1965 Kallmann-Syndrom 243,287 – Ichthyose 1515 Kältehämoglobinurie,paroxysmale 587 Kälteschäden 1893,1894 Kälteurtikaria 514 – familiäre 496 Kalzinose,Therapie 550 Kalzitonin 198 – basales 759 Kalziumantagonisten 824 Kalziumhunger 263 Kalziummangel,alimentärer 166 Kalziumstimulationstest,intraarterieller 177 Kalziumstoffwechsel 198 Kampomelie-Syndrom 897 Kandidose 457–459 – s.a.Candidiasis – gastrointestinale 1100, 1101 – Haut 457 – innere Organe 457 Känguru-Pflege 66,67 Kannabis,Schwangerschaft 51 Kapillarleck-Syndrom 727 Kaposi-Sarkom 339

2129

Sachverzeichnis

Karbamylphosphatsynthetasemangel 134 Karbunkel 1459 Kardiomegalie,neonatale 43 Kardiomyopathie 806–811 – chronische,Therapie 1956 – dilatative 807, 808 – hämosiderosebedingte 576 – hypertrophe 770,808 – obstruktive,nach Stammzelltransplantation 2031 – rechtsventrikuläre 810,811 – sekundäre 815 Karditis 814,815 – larvierte 488 – rheumtische 814 – silente 489 Karnitinmangelmyopathie 1392 Karnitin-Palmitoyl-TransferaseMangel 1392 Karnosinämie 142 Karotissinusmassage 844 Karzinoid 1134 Karzinoidsyndrom 1134 Karzinom – embryonales 734,736,737 – hepatozelluläres 756, 1181 – papilläres 759 Kasai-Operation 1177,1185 Katalepsie 1834 Katarakt 1588,1589 – infantiler 1593 – kongenitaler 1588 Katayama-Fieber 447 Katecholamine 276 Katheter,zentralvenöser 1977 – Komplikatinoen 1985,1986 Katheterablation 848, 849 Katheterinfektion 1985 Katheterpflege 1978 Kathetersepsis 1985 Katzenkratzkrankheit 374 Kaudalanästhesie 1995 Kavakompressionssyndrom 280 Kawasaki-Syndrom 554–557,715, 813,814 – Diagnostik 813 – Gallenblasenhydrops 1185 – Herzbefall 556 – Symptomatik 555,556, 813 – Therapie 556,557,813,814 Kayser-Fleischer-Ring 223 Kearns-Sayre-Syndrom 258,1636, 1637 Kehlkopf s.Larynx Kehlkopfpapillomatose 895 Kehlkopfverletzung 895 Keimbahntherapie 2069 Keimdrüsenerkrankungen 283–292 Keimdrüsentumoren 292 Keimzahl,signifikante 1268 Keimzelltumor 731, 733–738, 1766 – Eigenschaften 735

– hochmaligner 736 – maligner 1757, 1766 – – Chemotherapie 1761 – – Therapie 1759,1766 – Mediastinum 996 – sezernierender 737 Keloid 1479 Kenny-Caffey-Syndrom 258 Keratinozytentransplantation 1893 Keratoconjunctivits – epidemica 359 – sicca 552 Keratodermie 1518 Keratoonjunktivitis,herpetische 335,336 Keratomalazie 234 Keratose 1517, 1518 – palmoplantare 1518 Kernikterus 22 – Diagnostik 1690 Ketoacidose,diabetische 153, 154,1971,1974 ketoacidotische Krise 133 a-Ketoadipinacidurie 121 b-Ketothiolase-Mangel 139,140 Keuchhusten s.Pertussis Kiebitzeinävus 1422 Kinderpsychiatrie 1787–1808 Kindstod,plötzlicher 49,985 – Apnoe 1035, 1036 – fetale Kokainexposition 50 – fetale Nikotinexposition 50 Kiss-Syndrom 1361 Klappenersatz 781,795 – Endokarditis 818 Klarzellkarzinom 730 Klarzellsarkom 724, 728, 729 Klaustrophobie 1854 Klavikulafraktur 1158 – Neugeborenes 78 Klebsiella pneumoniae – Pleuraerguss 990 – Pneumonie 956, 958 Kleiderlaus 1470 Kleinwuchs 83–85 – Diagnostik 109 – familiärer 84 – hormoneller 84 – idiopathischer 84 – nichtfamiliärer 84 – nichthormoneller 84 – progressiver 240 – proportionierter 240 – Skelettdysplasie 1343 – syndromatischer 84 Klimakur 881 Klinefelter-Syndrom 286, 288 – Intelligenzminderung 1811 Klingelsystem 1293 Klippel-Feil-Syndrom 1340,1341 Klippel-Trénaunay-Weber-Syndrom 1430 Klumpfuß 1367 Klumpke-Lähmung 75, 1158 Knalltrauma 1576

Knick-Senk-Fuß 1366,1367 Knochenalterbestimmung 85,89 Knochenfibrom 751 Knochenmarkaplasie,durch Chloramphenicol 565 Knochenmarktransplantation 530 – Adenosindeaminasemangel 2072 – autologe 618,1662 – Graft-versus-Host-Reaktion 981 – hämophagozytierende Lymphohistiozytose 699 – Lymphom 690 – Morbus Gaucher 1663 – peroxisomale Erkrankungen 1666 – Pneumonie 982 – Thalassämie 577 Knochennekrose,aseptische 2050 Knochentumoren 749–754 – benigne 750,751 – maligne 751–754 Knochenzyste,aneurysmatische 751,1050 Knollenblätterpilzvergiftung 1898,1902,1905 Knopfgastrostomie 102 Knopflochstenose 790 Knorpel-Haar-Hypoplasie 534 Knorpel-Knochen-Nekrose,aseptische 1354, 1355 Knoten – heißer 254 – kalte 254,255 – warmer 254 Kochsalz, jodiertes 253 Koenen-Tumor 1658 Kohlenhydratstoffwechselstörungen 160–178 Kohlenmonoxidintoxikation 1886,1887 Kohlenwasserstoffe,chlorierte,Intoxikation 1898 Kokainabhängigkeit,Schwangerschaft 50 Kokzidiose 443 Kolitis – s.a.Colitis – nichtklassifizierbare 1116 – pseudomembranöse 1079, 1100 Kolobom 1591 Koloninterponat 1057 Kolonkarzinom 1134 Kolonlavage 1141 Kolonopathie,fibrosierende 1016 Kolonpolyp,isolierter juveniler 1133 Kolpohysterektomie 730 Kombinationsimpfstoffe 307 Kommissurotomie 781 Kompartmentsyndrom – Fasziotomie 1927

– Schlangenbiss 1925, 1927 Komplementdefekte 535 Kompressionsanzug 1892 Konditionierung – nonmyeloablative 2073 – operante 1868 Konjugatimpfstoff 313 Konjunktivitis 507,1619,1620 – akute hämorrhagische 333 – chlamydieninduzierte 1601 – eitrige 1601 – follikuläre 359 – Therapie 1620 Kontaktallergie 507 Kontaktekzem 1443–1445 – aerogenes 1445 – allergisches 1444 – irritativ-toxisches 1443 – photoallergisches 1444 – phototoxisches 1444 Kontakturtikaria 511,512 Kontrakturbehandlung,operative 1409,1410 Kontusionspsychose 1824 Konversionssyndrom 1847,1848 Kopflaus 1470 Kopfschmerz 1776–1782 – akuter 1777 – augenbedingter 1634 – chronischer 1777 – medikamenteninduzierter 1777 – primärer 1777 – sekundärer 1777 – Therapie,medikamentöse 2003 Kopfschmerzkalender 1778 Koplik-Flecken 361 koronare Herzerkrankung,Prävention 230 Körpermassenindex s.Body-MassIndex Körperstörung,psychogene 1847 Körpertemperatur,fetale 65 Korsakow-Psychose 228 Korsettbehandlung 1341 Kortikotropin s.ACTH Kostmann-Agranulozytose (-Syndrom) s.Morbus Kostmann Krabbe-Krankheit 192 Krampfanfall 768 – bei bakterieller Meningitis 1698 – zerebraler 1683–1691 – – nach Schädel-Hirn-Trauma 1727 Kraniopharyngeom 240, 242, 243, 1553,1769,1770 – Adipositas 108 – Therapie 1758 Kraniosynostose 1652–1656 – primäre 1655 Krankheitsgewinn 1847 Krätzmilbe 1469 Kräuselhaare 1492

I–K

2130

Sachverzeichnis

Kreatinstoffwechselstörungen 179–181 Kreislauftrennung,univentrikuläre 789 Kreuzotter 1924 Krikoarythenoidgelenk,kongenitale Ankylose 886 Krise – acidotische 139 – akute enzephalopathische 133 – aplastische 563, 580, 581, 588 – – bei Anämie 571 – gluteninduzierte 1103 – hämolytische 580, 587 – hyperglykämische 1966 – hyperkalzämische 46, 200, 201, 263 – hypertensive 871 – ketoacidotische 133 – megaloblastäre 580,581 – nephrotische 1218 Kropf s.Struma Krupp 888–892, 962 – diphtherischer 889, 893 – Intubation 892 – rekurrierender 887, 888 – Sedierung 892 – spasmodischer 889 – Therapie 892,893 – viraler 888–892 Krupp-Syndrom 962 Kryoglobinämie,essenzielle 554 Kryptokokkose 459,460 Kryptorchismus 287,291 – echter 1305,1307 Kryptosporidien 343 Kryptosporidiose 443 Kugelzellanämie s.Sphärozytose, hereditäre Kühlmatratze 1731 Kuhmilch(eiweiß)allergie 97,523, 1105–1107, 1144 Kunstherz 867 Kupferstoffwechsel 222 Kupfervergiftung 1905 Kurzdarmsyndrom 95,100, 1128–1132 – enterale Ernährung 1129 – Gallenstein 1131 – Komplikationen 1131,1132 – Nierenstein 1131 – parenterale Ernährung 1130 – Rachitis 205 – Stadieneinteilung 1129 – Substitutionstherapie 1130 Kurznarkose 1994 Kurzzeit-Pasteurisierung 63 KUS-Skala 1990,1992,1999 Kwashiorkor 92,3 Kyphose 1357, 1359

L L-2-Hydroxyglutaracidurie 141 Labia minora,Synechie 1320, 1321,1328,1329 Labienhyperplasie 1329 Labyrinthitis 1569 Lacklippe 1021 Lagerungsschwindel,benigner paroxysmaler 1579 Lagophthalmus,Fazialisparese 77 Laktasemangel – primärer 1112 – sekundärer 1150 Laktatacidose 100,167,788 – Gewebehypoperfusion 1971 – Glykogenose 173 – Kurzdarmsyndrom 1131 Laktobezoar 1089 Laktoferrin 1117 Laktoseintoleranz – primäre 1112 – sekundäre 1103 Lambliasis 442 – intestinale 532 Landau-Kleffner-Syndrom 1711 Landing-Krankheit 1593 Längen-Soll-Gewicht 106 Langerhans-Zell-Histiozytose 983,1051,1052,1495,1496 – Diabetes insipidus 697 – Diagnostik 694,695 – disseminierte 695 – lokalisierte 695 – Organmanifestationen 694 – PUVA 695 – Radiotherapie 696 – Stadieneinteilung 695 – Stammzelltransplantation 697 – Symptomatik 694 – Zytostatika 6 Langhans-Riesenzellen 704 Langschädel 1572 Langzeitbeatmung,Folgen 1948 Langzeitblutdruckmessung 1246 Langzeit-EKG 823 Langzeitintubation 897 Laplace-Gesetz 853 Large-cochlear-aqueduct-Syndrom 1563 Large-vestibular-aqueduct-Syndrom 1563 Lärmtrauma,akutes 1577 Laron-Syndrom 4 Larrey-Spalte 1155 Larva migrans 1471 – cutanea 446 – visceralis 447 Laryngomalazie 885 Larynx – Fehlbildungen 885–887 – Verletzungen 895 – weicher 885, 889 Larynxatresie 13,886, 887

Larynxmaske 1938,1940 Larynxsegel 887 Larynxspalte 886, 887 Larynxzyste 887 Lassa-Virus 419 Late-onset-Cholestase 1186 Late-onset-Sepsis 1734 Laurence-Moon-Bardet-BiedlSyndrom 107 Lavage,bronchoalveoläre 704, 978 – zystische Fibrose 1005 Lazy-bladder-Syndrom 1297 LCAD-Mangel 194 LCHAD-Mangel 194 LDL 184–186 Lebendgeburt 56 Lebendimpfstoff 302 Leberabszess,Amöben 441 Leber-Amaurose,kongenitale 1595 Leberdegeneration, fettige,zystische Fibrose 1019 Leberechinokokkose 1177 Leberegel 445 Lebererkrankungen 1167–1181 – genetische 1168, 1169 – medikamenteninduzierte 1177 – stoffwechselbedingte 1169–1171 – toxische 1177, 1178 Leberfibrose,konnatale 1178 Leberinfektionen 1176, 1177 – bakterielle 1176,1177 – Pilze 1177 Lebertransplantation – Alagille-Syndrom 1169 – Autoimmunhepatitis 1176 – chronische Hepatitis B 1173 – Crigler-Najiar-Syndrom 219 – Glykogenose 172 – Leberversagen 180 – Leberzirrhose 1186, 1187 – mitochondriale Hepatopathie 1170 – Morbus Wilson 224 – zystische Fibrose 1020,1022 Lebertumoren 755–757,1180, 1181 Lebervenenverschlusskrankheit 727,2030,2059 Leberversagen 1179, 180 – Differenzialdiagnostik 180 – Morbus Wilson 224 Leberzirrhose 1178 – Ätiologie 1178 – biliäre 1169,1186 – Komplikationen 1179 – Therapie 1179 – zystische Fibrose 1018–1020 Lecithincholesterinacyltransferase-Mangel 191 Lecithin-Triglyzerid-Verhältnis 1982 Leckekzem 1443

LeFort-Bruch 1054, 1533 Legasthenie 1814–1816 – augenärztliche Therapie 1635 Legionärskrankheit 386,965 Legionella pneumophila 386, 965 Legionellose 386, 965 Leigh-Syndrom 228 Leihimmunität 881 Leiomyosarkom 745, 1089, 1134 Leishmania donovani 435, 436 Leishmaniasis 435 – konnatale 451 – kutane 435 – myokutane 435 – recidivans 435 – viszerale 435,436 Leistenhernie 1161,1162,1305 – indirekte 1161 Leistungsdominanz 1817 Leistungsdominanztest 1817 Leistungsstörung 1859, 1860 Lennox-Gastaut-Syndrom 1686, 1710 Lentektomie 1589 Lentigo 1482 – multiple 1483 – simplex 1422 – solare 1422 LEOPARD-Syndrom 1422 Leptinmangel, kongenitaler 108 Leptospira – canicola 386 – grippopyphosa 386 – icterohaemorrhagiae 386 – interrogans 386, 419 – pomona 386 Leptospirose 386, 387 Lernbehinderung 1810 Lernhilfe 1860 Lernstörung 1859, 1860 Lese-Rechtschreib-Schwäche 1814–1816 – augenärztliche Therapie 1635 Leukämie 608–620 – akute lymphatische,Gentherapie 2077 – akute lymphoblastische 609–616 – – Induktionstherapie 610 – – Konsolidierungstherapie 610 – – myeloablative Therapie 616 – – Reinduktion 610 – – Stammzelltransplantation 615 – – supportive Therapie 614 – – Transfusionstherapie 614 – – Zytostatika 612,613 – akute myeloische 616–618 – – FAB-Klassifikation 616 – – Zytostatika 612,613 – biphänotypische 618 – chronisch-myeloische 618, 619,2038 – – Interferontherapie 2038 – juvenile myelomonozytäre 618

2131

Sachverzeichnis

Leukenzephalopathie – nach Ganzkörperbestrahlung 2031 – nach Schädelbestrahlung 1760 Leukodystrophie,metachromatische 192, 1664 Leukokorie 1589, 1613 Leukomalazie,periventrikuläre 1670,1671,1673 Leukorekrutin 2035 Leukotrien 918, 926 Leukozytenadhäsionsdefekt 180, 538 Leukozytendepletion 2007 Leukozytenerkrankungen 596–606 Leukozytenesterasereaktion 1267,1268 Leukozyturie 1267 Leuzinbelastungstest 178 Leydig-Zell-Tumor 286,292,1310 LH 241 LHRH-Test 284,288,289 Lian-Zeichen 784 Lichen – ruber follicularis 1495 – ruber planus 1495 – sclerosus et atrophicus 1504 – sclerosus,genitaler 1329 – striatus 1426, 1427, 1504 Lichtdermatose,polymorphe 514, 1520,1521 Lichthyposensibilisierung 514 Lichtscheu 181,597 Lichturtikaria 1521 Liddle-Syndrom 1235,1968 Lidentzündung s.Blepharitis Lidhämatom 1628 Lidödem,entzündliches 1537, 1538 lilac disease 548 Linkshändigkeit 1817,1818 Linksherzobstruktion 793 Links-Herz-Syndrom,hypoplastisches 798, 799 Links-Rechts-Shunt 783,802, 856 Linsenektopie 1630 Linsenluxation 1628 Lipase 1199 Lipidapherese 188 Lipidose 192 Lipidspeicherkrankheit,lysosomale 192 Lipoidnephrose 1211,1217 – steroidsensible 1219 Lipoplex 2071,2078 Lipoprotein (a) 184 Lipoproteine 184, 185 – Plasma 185 – Serum 185 Lipoproteinlipasemangel 188, 189 Liposarkom 746 Lippenbändchen,verkürztes 1046

Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte 1043–1045 – Folsäuremangel 230 Liquordiagnostik,ZNS-Infektionen 1737, 1738 Lisch-Knötchen 1631 Lissenzephalie 1645,1648,1671, 1690 Listeria monocytogenes 38,387, 412,419,1734 Listeriose 387 – Intelligenzminderung 1811 – intrauterine 387 – pränatale Prophylaxe 38 Lithiumintoxikation 1901 Lithotrypsie,extrakorporale 1023 Littré-Hernie 1159 LKM 1175 Loa loa 445 Lobäremphysem 973 Löffler-Syndrom 448 Löfgren-Syndrom 705, 1507 Loiasis 445 Long-QT-Syndrom 849 Lösung 1419 Lotion 1419 Louis-Bar-Syndrom 1430,1630, 1656 Low-cardiac-output-Syndrom 786 Lowe-Syndrom 142,207,1230, 1588,1591,1592 Low-output-Syndrom 867 Low-Renin-Hypertension 1234 Low-sodium-low-potassiumNephropathie 1232 Low-turnover-Osteopathie 1258 Lues – s.a.Syphilis – connata 404,405 – endemische 406 – innere Organe 405 – nephrotisches Syndrom 1222 – Prophylaxe 405 – ZNS-Infektion 1741 Luftröhre s.Trachea Luftwege,obere,Obstruktion 1942 Lügen 1858 Lumbalpunktion – Hirntumoren 1758 – Indikation 1733 – Meningitis 1737 Lunge,nasse 787 Lungenabszess,primärer 974 Lungenagenesie 971 Lungenaplasie 971 Lungenblastom 974 Lungenegel 447,966 Lungenembolie 974, 975 – Exsudat 990 Lungenerkrankung,interstitielle 977–979 Lungenfibrose,Lungentransplantation 979

Lungenfunktionsdiagnostik,zystische Fibrose 1005 Lungenhämosiderose 574,980, 981 Lungenhypoplasie 4, 1157 Lungeninfarkt 990 Lungeninsuffizienz,akute,transfusionsassoziierte 2016,2021, 2022 Lungenkarzinom 974 Lungenmetastasen 974 Lungenmissbildung,zystische 972 Lungenödem 975 Lungenparenchymzyste 972, 973 Lungenpest 407 Lungensarkom 974 Lungensequester 972 Lungentransplantation – Alveolarproteinose 980 – Bezoar 1016 – Bronchiolitis obliterans 981 – Lungenfibrose 979 – zystische Fibrose 1010 Lungentuberkulose – miliare 994 – offene 38 Lungentumoren 974 Lungenvenenfehlmündung,totale 802,803 Lungenzyste,bronchogene 972 Lupus erythematodes 514, 1503 – diskoider 1503 – Lungenbeteiligung 982 – neonataler 1503 – Schwangerschaft 47 – subakut-kutaner 1503 – systemischer 544–548,1503. 2047 – – Augenveränderungen 1625 – – Diagnostik 545 – – neonataler 548 – – Splenektomie 547 – – Symptomatik 545 – – Therapie 546–548,1503, 2047 Lupus vulgaris 1462 Lupusenzephalitis 547 Lupusnephritis 545, 547, 1211, 1213,1217 lusitroper Effekt 863 Luteom 292 Lyell-Syndrom,staphylogenes 398 Lyme-Arthritis 376, 491–493 – Diagnostik 492 – Symptomatik 492 Lyme-Borreliose 376, 492, 1461, 1742 – Fazialisparese 1581 – pränatale Prophylaxe 37 Lyme-Karditis 376 Lymphadenitis 715 – collis 1555 – mykobakterielle 463–465 Lymphadenopathie,hiläre 702

Lymphadenosis cutis benigna 1462 Lymphangiektasie 714 – intestinale 1110 – pulmonale 973 Lymphangioleiomyomatose 977 Lymphangiom 714, 1429 – Hals 1554 – Kehlkopfbereich 888 – Mund 1047, 1049 Lymphangiosarkom 747 Lymphangitis – akute 714 – submandibularis 1052 Lymphknotendissektion 760 Lymphknotensyndrom,mukokutanes s.Kawasaki-Syndrom Lymphoblasten 609 Lymphödem 713 – primäres 713 – sekundäres 713 Lymphogranuloma venereum 333 Lymphogranulomatose 1222 – s.a.Morbus Hodgkin Lymphohistiozytose,hämophagozytierende – Diagnostik 698 – familiäre 540,697,699 – Knochenmarktransplantation 699 – Therapie 699 Lymphom – anaplastisch-großzelliges 687, 688,691 – Burkitt-ähnliches 687–690 – lymphoblastisches 687, 688, 690 Lymphosarkom, Mundbereich 1051 Lymphozyten 597 Lyssa-Virus 354

M M3-Mark 609 MacLeod-Syndrom 961 Maculae,hypopigmentierte 1485 Madenwürmer 449,1142 Magendivertikel 1074 Magenduplikatur 1075 Magenentleerung,verzögerte 1084 Magenentzündung s.Gastritis Magenfehlbildungen 1074–1076 Magenhochzug 1057 Magenkarzinom 1076 Magenspülung 1899–1901 – Kontraindikationen 1900, 1908 Magenstenose 1074 Magentumoren 1088,1089 Magenvolvulus 1075 Magersucht s.Anorexia nervosa Magill-Zange 914

K–M

2132

Sachverzeichnis

MAGPI-Operation 1315 Makroglossie 1045, 1547 – Therapie 1547 Makrophagenaktivierungssyndrom 480 Makrosomie 42, 74, 159 Makrotie 1561 Makuladystrophie,juvenile 1638 Makulakolobom 1235 Malabsorption 97, 1101 – Fett 100 – Vitaminunterversorgung 226 Malaria 436–440 – Prophylaxe 438–440 – quartana 436 – Rezidivprophylaxe 438 – tertiana 436–438 – tropica 436,437 – – komplizierte 438 – Therapie 436–438 Malassezia furfur 1466 Malassimilation 1101 Maldescensus testis 291,1163 – Definition 1305 – inguinaler 1306 – Operation 1306 Maldigestion 1101 Malformation – arteriovenöse 1750, 1751 – kongenitale zystisch adenomatoide 972, 973 Mallory-Weiss-Syndrom 1068 – Blutung 1082 Malnutrition 92 – bei chronischen Erkrankungen 95, 96 – Therapie 93 Malonacidurie 142 Malrotation, intestinale 1075 Malta-Fieber 377 MALT-Lymphom 1076,1079, 1088,1089 Mälzerlunge 968 Mandibulahypoplasie 13 Manie 1833 Mannosidose 1664 Marasmus 92, 93 Marburg-Virus 419 Marcus-Gunn-Ptose 1598 Marfan-Syndrom 623,673,784, 911 – Augenveränderungen 1629 – kardiale Manifestation 869,870 Marihuana, Schwangerschaft Mariske 1141 Marschhämoglobinurie 589 Masern 361 – pränatale Prophylaxe 32, 35 Masernpneumonie 963 Masernenzephalitis 361, 1735 Masernimpfung 361 Masern-Mumps-Röteln-Impfung 317,318 Maskenbeatmung 1940,1942 – nasale,obstruktive Schlafapnoe 984

Maskerade-Syndrom 1622,1626 Massivtransfusion 2010 Mastitis 1327, 1328 Mastodynie 1329 Mastoiditis – chronische 1574,1575 – okkulte 1574 Mastopathie 1330 Mastozytom,solitäres 1497 Mastozytose 511,514, 1496,1497 – diffuse kutane 1497 Masturbation – exzessive 1850 – bei Säuglingen 1722 Mayer-Rokitansky-Küster-Syndrom 1332,1333 May-Hegglin-Anomalie 638 MCAD-Mangel 194 McCune-Albright-Syndrom 286, 1422 McLeod-Syndrom 910 Meckel-Divertikel 1093 Meckel-Zyste 1093 Mediastinaltumor 688, 996 Mediastinitis 995,996 Medizinalkohle 1899 MEDOS-System 867 Medulloblastom 1757,1764,1765 – Therapie 1758,1764,1765 Megacystis-Mikrokolon-Hypoperistalsis-Syndrom 1137 Megakaryozyten 622 Megalenzephalie 1645 megaloblastäre Krise 580,581 Megaureter 1284, 1285 Mehrlingsschwangerschaft 56 Mekoniumaspiration 9,12,20,939 – Pneumonie 949 Mekoniumaspirationssyndrom 412 Mekoniumileus 1000 – komplizierter 1014 – zystische Fibrose 1014 Melanose – diffuse kutane 1423 – neurale 1425 – transiente neonatale pustulöse 1433 Melanosis naeviformis 1422 Melasma 1484 MELAS-Syndrom 213,214,228, 258,1636,1637 Melioidose 393 Mellitin 518 Membranoxygenierung,extrakorporale s.ECMO Membranplasmaseparation nach Vergiftung 1902 Membransyndrom, hyalines s. Atemnotsyndrom MEN – I 262 – II 262 – IIa 759 Menachinon 235 Mendel-Mantoux-Methode 423

Meningiosis leucaemica 610, 611 Meningitis – aseptische 333 – bakterielle 1733,1734 – – Therapie 1738–1740 – Diagnostik 1736 – Krampfanfall 1698 – lymphozytäre 492 – Neugeborene 1734 – nach Otitis media 1569 – seröse 362 – nach Sinusitis 1539 – tuberkulöse 424, 427, 429, 439 Meningokokkämie,chronische 388 Meningokokken 388,1733 Meningokokkenimpfung 322, 323 Meningokokkeninfektion 388, 389,958,1733,1740 Meningokokkenmeningitis 1733, 1740 – Therapie 1740 Meningomyelozele 1286,1644 Meningozele – Folsäuremangel 230 – thorakale 996 Menkes-Kinky-Hair-Syndrom 1594 Menke-Syndrom,Haarschaftanomalie 1491 Mennell-Manöver 483 Menstruationsstörungen 1330–1332 Merozoiten 436 MERRF-Syndrom 1636,1638 Mesenchymom, malignes 745 Mesenterialdefekt 1159 Meshgraft 1892 Mesotheliom, malignes 746 Metaphyse 1354 Metapneumovirus 903, 912 – humanes 961 Metazerkarien 445–447 Methadonabhängigkeit,Schwangerschaft 49 Methadonentzug 1690 Methadonentzugssyndrom,neonatales 49 Methämoglobinämie 590–592, 866 – Austauschtransfusion 1902 – Therapie 1904 – toxische 592 Methämoglobindiaphorasemangel 591 Methanolintoxikation 1898, 1903–1905 Methioninadenosyltransferasemangel 143 Methylbromidvergiftung 1904 Methylendioxymethamphetamin 51 2-Methyl-3-Hydroxybutyryl-CoADehydrogenasemangel 143

3-Methylkrotonyl-CoA-Carboxylase-Mangel 139 Methylmalonacidurie 121, 129, 131,132,140 – Vitamin-B12-abhängige (cobalaminsensible) 132,228 – Vitamin-B12-unabhängige 132 Methylmalonsäureerkrankung 638 Metrorrhagie 730 Mevalonacidurie 142, 497 Mevalonkinasemangel 497 MHC-II-Mangel 530 Microsporum 1464 MIDD 146 Migräne 1778, 1779 – abdominelle 1147 – Abgrenzung von epileptischem Anfall 1722 Migrantenrachitis 204 Migrationsstörung 1648 – neuronale 1717 Mikiti-Wilson-Erkrankung 939 Mikroalbuminurie 156 Mikroblutentnahme 71 Mikrogallenblase 1022 Mikrogastrie 1074 Mikrogenitale 243, 287 Mikrolithiasis,Alveolen 980 Mikromastie 1333 Mikropapille 1592, 1609 Mikropenis 289 Mikrophthalmus 1588 Mikrosomie,hemifaziale 1046 Mikrosporidiose 443 Mikrostrabismus,dekompensierter 1618 Mikrotie 1561, 1562 Mikrovaskulitis 813 Mikrovillus-Einschluss-Krankheit 1109 Mikrozephalie 48,1645 Mikrozytose 574 Miktionsaufschub 1297 Miktionstraining 1277 Miktionszystourogramm 1245 Miktionszytourethrogramm 1269,1283 Mikulicz-Linie 1365 Mikulicz-Syndrom 552 Miliaria 1434 – cristillina 1434 – rubra 1434 Miliartuberkulose 424, 429, 439, 704 Milien 1434,1474 Milzabszess 708 Milzagenesie 708 Milzruptur 708,709 Milzsequestration 708 Milzvenenthrombose 708 Milzvergrößerung 708 Milzzyste 708 Minderbegabung 1810 Minderwuchs – hypophysärer 240–242

2133

Sachverzeichnis

– sekundärer 92 – Skelettdysplasie 1343 – Therapie 241,242 Mineralokortikoidexzess 268,270, 1972 Mineralokortikoidmangel 266, 267 – Therapie 267 minimal change nephrotic syndrome 1219 minimale residuale Erkrankung 610,611 minimale zerebrale Dysfunktion 1820,1821 Missbrauch,sexueller 1875–1877 – Familientherapie 1877 – Folgen 1876 – intrafamiliärer 1876 – Therapie 1876,1877 Misshandlung – körperliche 1875 – sexuelle 1875–1877 Mitochondriopathien 211–216, 1665 – Epilepsie 1715 Mitralklappenersatz 795 Mitralklappenprolaps 770 Mitralstenose 794 – valvuläre 794 Mittelgesichtsfraktur 1054,1531, 1532 Mittellappensyndrom 911,975 Mittelmeerfieber 356,377, 495–497 mixed connective tissue disease 552 MODY 146,158 Moebius-Syndrom 1372, 1581, 1610 Möller-Barlow-Krankheit 233 Molluscum contagiosum 339, 1454,1619 – Therapie 1328 Molybdänkofaktormangel 142 Mongolenfleck 1423 Monilethrix 1491 Monitoring,postoperatives 1950 Monoblasten 609,618 Mononukleose,infektiöse 350, 1550 Monosomie 7 537, 662, 665 Monozyten 597 Monozytenangina 1550 Monozytenleukämie,akute 617 Moraxella catarrhalis 387, 904, 950,1566,1733 Morbus – Abt-Letterer-Siwe 1496 – Addison – – mit Achalasie und Alakrimie 266 – – Therapie 2044 – Basedow 242 – – Schwangerschaft 44 – Behçet 1124 – Best 1638

– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –

Bloch-Sulzberger 1484, 1485 Bourneville-Pringle 1656 Brocq 1426, 1516 Bruton 1083 Crohn 1116–1124 – Charakteristika 1117 – extraintestinale Manifestationen 1117 – Lungenbeteiligung 984 – Ösophagitis 1071 – Therapie 1118–1124,2048 – Ulkus 1082 – zystische Fibrose 1013 Cushing 268 – s.a.Cushing-Syndrom – kortikosteroidbedingter 1033 Davis 673 Fabry 1397, 1664, 192 193 – Angiokeratoma corporis 1429 – Augenveränderungen 1594, 1629 – Enzymersatztherapie 1663 Farber 1664 Gaucher 192, 193, 704, 1663, 1664 – Augenveränderungen 1594, 1612 Greither 1518 Günther 1522 haemolyticus neonatorum 22, 581,593 Hand-Schüller-Christian 1496 Heck 1454 Hirschsprung 1135 – zentrales Hypoventilationssyndrom 1034 Hodgkin 677–684, 687 – B-Symptome 680 – Diagnostik 680,681 – Klassifikation 678 – Stadieneinteilung 681 – Symptomatik 680 – Therapie 682–684 Hunter 1664,1665 Hurler 1663, 1664, 1665 Kostmann 601, 536, 2037 Krabbe 1663, 1664 Lewandowski-Lutz 1454 Marotaux-Lamy 1664,1665 Meige 713 Ménétrier 1083, 1088 Menière 1579,1580 Milroy 713 Morquio 1664 Niemann-Pick 192,1664 – Augenveränderungen 1594 Noonan 713 Perthes 1363,1364 – Therapie 1364 Pompe 1663, 1664 Refsum 1397 – Augenveränderungen 1594, 1636,1637

– – infantiler 195,1666 – – Retinopathia pigmentosa 1636,1637 – Rendu-Osler 672 – Ritter von Rittershain 398, 1459 – Sandhoff 1593, 1664 – Sanfilippo 1664 – Scheuermann 1357 – Schindler 1664 – Schlatter 1366 – Sly 1664 – Turner 713 – von Hippel-Lindau 282 – – Augenveränderungen 1630, 1632 – – Genetik 1656 – – Therapie 1659 – von Recklinghausen s.Neurofibromatose I – Wegener 554 – Werlhof 47, 629 – – s.a.Purpura, immunthrombozytopenische – Whipple 1110,1111 – Wilson 221–224, 1170 – – Ätiologie 222 – – Augenveränderungen 1594 – – Diagnostik 223 – – Symptomatik 222 – – Therapie 223,224 Morgagni-Hernie 1155 Morganella morganii 391 Motilitätsstörungen – Darm 1135–1139 – Magen 1084 – Ösophagus 1059–1064 Mounier-Kuhn-Syndrom 899 Moya-Moya-Krankheit 1754, 1760 MRSA 958 – zystische Fibrose 1004 MRT-Cholangiopankreatikographie 1022 mTOR-Inhibitoren 1762 Mucha-Haberman-Syndrom 554 Muckle-Wells-Syndrom 496 Mucormykose 460 Mukolipidosen 1664 Mukopolysaccharidose 1664 – Augenveränderungen 1594 Mukoviszidos – s.a.Fibrose,zystische – Beatmung 1947 – Bronchitis 906,908 – Gentherapie 2070, 2072 Mukozele 1050, 1543 multiaxialer Diagnoseschlüssel 1791 Multiorganversagen 408, 1935, 1954 multiple endokrine Neoplasie s. MEN multiple Sklerose 1742,1743 – Diagnostik 1743 – Epidemiologie 1742, 1743

– Interferontherapie 2039 – Pathogenese 1743 – Symptomatik 1743,1744 Mumps 318, 362, 1556 – Orchitis 362 – pränatale Prophylaxe 32,35 Mumpsenzephalitis 1735 Mumpsimpfung 362 Mund – Hämangiom 1047, 1048 – Lymphangiom 1047, 1050 – Naevus flammeus 1047, 1049 – Rhabdomyosarkom 1050, 1051 Mundhöhlenverletzung 1053 Mund-zu-Mund-Beatmung 1935 Mund-zu-Mund-und-Nase-Beatmung 1935, 1939 Mund-zu-Nase-Beatmung 1935 Musculus depressor anguli oris, Aplasie 1372 Muskelatrophie,spinale 1395, 1396 Muskeldystrophie – kongenitale 1398, 1399 – progressive 1400–1405 – – Duchenne 1404 – – Emery Dreifuss 1400 – – fazio-skapulo-humerale 1400 – – Klassifizierung 1403 – – okulopharyngeale 1400 – – Therapie 1401–1405 Muskelschmerz 2003 Mutagenesis,insertionelle 2073 Mutismus 1845, 1846 – elektiver 1845 – totaler 1846 Muttermal s.Naevus Muttermilch – Arzneimittelübergang 1912 – Proteinanreicherung 61 Muttermilchikterus 22, 25 Muttermilchverstärker 61, 67 Myasthenia gravis 1379–1382 – Diagnostik 1380, 1381 – neonatale 1382 – Therapie 1381,1382 Myasthenie,kongenitale 1388 Mycobacterium – abscessus 465 – africanum 422 – avium 463, 465, 967 – bovis 419,422,423,427 – canetti 422 – chelonae 465 – fortuitum 465 – haemophilum 465 – kansasii 465 – leprae 419 – malmoense 463 – microti 422 – scrofulaceum 463 – tuberculosis 341,419,422,967, 1462 – ulcerans 463

M

2134

Sachverzeichnis

Mycoplasma – hominis 38 – pneumoniae 351, 878, 904, 950,954,955,963,1741 Myelitis transversa 1744 Myeloablation 2027 Myeloblasten 609 Myeloblastenleukämie 618 Myeloblastom 617 myelodysplastisches Syndrom 598,619,620,2037 Myelofibrose 707 Myelopoese,T-Zell-Suppression 604 Myelose,funikuläre,Vitamin-B12Mangel 231 Mykobakterien – atypische 341,463,539,1462, 1555 – – zystische Fibrose 1004 – nichttuberkulöse 462–466 Mykoplasmeninfektion 351 – Pneumonie 951 – pränatale Prophylaxe 32, 38 Mykose 453–461 – allergische bronchopulmonale 968 – systemische 2057 Myofibromatose,infantile 1479 Myoglobinurie,Ätiologie 1385 Myokarditis 813,816,817,849 – chronische intrauterine 809 Myopathie – endokrine 1385 – Klassifikation 1138 – kongenitale 1398 – metabolische 1391, 1392 – toxische 1384, 1385 Myoperikarditis,virale 819 Myopie 1608 Myositis – autoimmune 1382 – infektiöse 1382 – nekrotisierende 1555 – ossificans 1397 – paraneoplastische 1382 Myotilin 1400 Myotomie nach Heller 1063 Myotonie – Becker 1388,1389 – Thomsen 1388, 1389 Myringitis,akute 1568

N Nabelhernie 1159, 1160 Nabelkolik 1147 Nabelschnurblut 530 N-Acetylasparaginacidurie 141 Nachlast 767,853 Nachprüfzwang 1855 Nachtblindheit 234 Naevus (Nävus) 1421–1431 – anaemicus 1429, 1485

– – – – – – – –

coeruleus 1423 comedonicus 1427 depigmentosus 1425,1485 dermaler melanozytärer 1423 dysplastischer 1424 elasticus 1427 epidermaler – entzündlicher linearer verrukulöser 1426 – – epidermolytischer 1426 – – melanozytärer 1422 – – papillomatöser weicher 1426 – flammeus 1428–1430 – – Mund 1047, 1049 – fuscocoeruleus 1423 – lipomatosus 1428 – melanozytärer 1423 – organoider 1426 – sebaceus 1427 – spilus 1422 – sudoriferus 1427 – verrucosus 1426 Nägelbeißen 1806, 1849 Nagel-Patella-Syndrom 1217, 1493 Nahrungsmittelallergie 512,515, 516,520–523,1103,1104 – Eliminationsdiät 1104,1105 – pollenassoziierte 521 – Symptomatik 520, 521 – Therapie 522,523 Nahrungsmittelvergiftung 378, 379 Nakata-Index 779 Nance-Horan-Syndrom 1588 Narbenkontraktur,Verbrennung 1892 Narkolepsie 1720 Nasenabszess 1535 Nasenbluten s.Epistaxis Nasenbrille,Sauerstoffinsufflation 1034 Nasen-CPAP 15 Naseneingangszyste 1530 Nasenfehlbildungen 1529,1530 Nasenfremdkörper 1530 Nasenfurunkel 1535 Nasenmuschel,Hypertrophie 1543 Nasennebenhöhlenentzündung s.Sinusitis Nasenpolyp 1542 Nasenpyramidenfraktur 1531 Nasenrachenfibrom, juveniles 1552 Nasenrückenfistel 1530 Nasenseptumdeviation 1543 Nasenverletzungen 1530, 1531 Nasoethmoidkomplexfraktur 1533 Nasopalatinuszyste 1530 Nasopharyngealtubus,obstruktives Schlafapnoesyndrom 1034 Nasopharyngitis 878

Nasopharynxkarzinom, Interferontherapie 2039 Natriumdiarrhö, kongenitale 1115 Nävussyndrom,dysplastisches 1425 Nävuszellnävus 1423, 1424 – atypischer 1424 – kongenitaler 1425 nBIPAP 1036,1037 nCPAP 1036 Nebenmilz 709 Nebennierenrindenadenom,unilaterales 268, 269 Nebennierenrindenatrophie 269 Nebennierenrindenerkrankungen 265–273 Nebennierenrindenhyperplasie 268 – adrenale,kongenitale 270 – primäre bilaterale 269 Nebennierenrindenkarzinom 268,269 Nebennierenrindenkoma 3 Nebennierenrindenüberfunktion 268–270 – Einteilung 268 Nebennierenrindenunterfunktion 266–268 – primäre 266 – sekundäre 266 Nebenschilddrüsenerkrankungen 257–264 Necrobiosis lipoidica 1507,1508 Neisseria – gonorrhoeae 39,389 – meningitidis 388,419,1733, 1739 Nekrolyse,toxische epidermale 1447 Nekrosektomie 1892 Nelson-Kriterien 1010 Nelson-Syndrom 269 – s.a.Hypophysenadenom Nematoden 444,966 Neoplasie,multiple endokrine s. MEN Neo-Urethra 1315 Nephrektomie,bilaterale 1222 Nephroblastom s.Wilms-Tumor Nephrokalzinose 200,857,1228, 1249,1250 – Definition 1300 – Typ IIA 261 Nephrolithiasis – Hyperkalzämie 200 – X-chromosomal-rezessive,mit Niereninsuffizienz 1240 Nephrolithotomie – operative 1302 – perkutane 1302 Nephronopththise 1244 Nephropathie – diabetische 156 – Prophylaxe 614 Nephrostomie,perkutane 1284

nephrotische Krise 1218 nephrotisches Syndrom s.Syndrom, nephrotisches Nervenblockade 1995 Nervensystem, zentrales,Anlagestörungen 1644–1652 Nervus – facialis,Parese 76,77 – opticus – – Gliom 1757, 1759 – – Hypoplasie 1592 – – Neuritis 1539, 1639 – – Schädigung 428 – – Tumor 1757 – Parese 1372 – phrenicus – – Läsion 76, 1157 – – perkutane Stimulation 76 – recurrens,Parese 887 – vestibularis,Ausfall 1579 – vestibulocochlearis,Schädigung 427 Nervus-vagus-Stimulation 1712 Nesidioblastose 159,1205 Nestschutz 302, 318 Netherton-Syndrom 1517 Netzhautablösung s.Ablatio Neugeborenenanämie 592,593 Neugeborenenanfall – benigner 1686 – zerebraler 1683–1691 Neugeborenenblenorrhö 1601 Neugeborenen-Gonoblennorrhö 389,390 Neugeborenenkonjunktivitis 37, 38,333 Neugeborenenkrampf,generalisierter 200 Neugeborenenmeningitis 335, 1734 Neugeborenenparotitis 1557 Neugeborenenpneumonie 38, 333,939 Neugeborenensepsis 38,335, 402,411,412 – Antibiotikatherapie 415 – Diagnostik 412 – Erreger 412 – Haemophilus influenzae 385 – Prophylaxe 414 – Therapie 412,413 Neugeborenes – akute Blutungsanämie 592, 593 – Alkoholentzugssyndrom 48 – Alloimmunthrombozytopenie 628,629 – Apnoe 12 – Atemfrequenz 5 – Atemnotsyndrom 58,886 – Beatmung 16,17 – Beatmungsfrequenz 9 – Beutel-Masken-Beatmung 8–10 – Blutung – – epidurale 72,74

2135

Sachverzeichnis

– – – – – – – – – – – – – – – – – –

– intraabdominelle 78 – intraspinale 74 – subaponeurotische 72 Boerhaave-Syndrom 1068 Bradykardie 10,12 Bronchiallavage 13 Diabetes 159 Fazialisparese 1372 Gerinnungsbefunde 649 Glykosidbedarf 860 Hämolyse 24 Hepatitis 1174,1175 Heroinentzugssyndrom 48 Herzfrequenz 5 Herzmassage 10 Hyperbilirubinämie 21–27 Hyperkalzämie 203 Hyperparathyreoidismus 203 – Hyperthermie 65 – Hypokalzämie 199 – Hypothermie 5,19,65 – hypotrophes 56–67 – – s.a.Frühgeborenes – – Inkubatorpflege 65–67 – insuffiziente Kreislauffunktion 10, 11 – insuffiziente Spontanatmung 8 – Intubation 9,10, 16 – Knochenfrakturen 78 – kritischer Herzfehler 786, 787 – Larynxatresie 13 – Lebenszeichen 56 – Lungenhypoplasie 4 – pathologischer Ikterus 23 – physiologischer Ikterus 23 – Pneumothorax 9 – Polyzythämie 22,24,591 – pulmonale Hypertonie 12,19 – pulmonales interstitielles Emphysem 9 – Reanimation 3–13 – – Ausrüstung 7 – – Basismaßnahmen 7, 8 – – 3-Stufen-Konzept 6 – Rückenmarksverletzung 74 – Ruheumsatz 59 – Schädelfraktur 72,73 – Schädelimpression 73 – Schock – – hämorrhagischer 12 – – kardiogener 854 – Spontanpneumothorax 994 – Thrombozytopenie 627 – Trachealatresie 13 – Zephalhämatom 22 – Zwerchfellhernie 9,20 Neuhauser-Zeichen 1014 Neuralrohrdefekt,Folsäuremangel 230 Neuritis nervi optici 1639 Neuroblastom 276–278 – Diagnostik 278 – Gentherapie 2077 – Mediastinum 997

– Neugeborenenscreening 276, 277 – Orbita 1630 – Stadieneinteilung 278 – Symptomatik 277 – Therapie 279 Neuroborreliose 1378, 1742 – Liquorbefund 1738 Neurodermitis 506 Neurofibrom,Mediastinum 997 Neurofibromatose 1344 – Café-au-lait-Flecken 1422, 1482 – Strahlentherapie 1760 – Typ I 1656, 1657 – – Augenveränderungen 1630, 1631 – – Café-au-lait-Flecken 1482 – Typ II 1630, 1632, 1656 Neurofibromin 1656 Neuroleptika 1795,1835,1664 Neuropathia vestibularis 1579 Neuropathie – akute motorische axonale 1376 – Klassifikation 1138 – toxische 1379 Neuroretinitis 1622 Neurotisation 76 Neurozystizerkose 448 Neutropenie – antimykotische Prophylaxe 599 – antivirale Prophylaxe 599 – arzneimittelinduzierte 605 – bei Autoimmunerkrankungen 603,604 – benigne chronische 537,602 – Definition 597 – Gykogenose Typ Ib 2037 – Infektionen 600 – kongenitale 536, 601 – bei malignen Erkrankungen 603,604 – Pneumocystitisprophylaxe 599 – schwere 598 – splenale 605 – Therapie 598,599 – zyklische 536,537,602,1003, 2037 Niacin 227, 232 Niacinmangel 232 Nichtopioidanalgetika 1996 Nicotinsäuretest 219 Niedrig-T3/T4-Syndrom 247 Nierenabszess 1274 Nierenagenesie 1287 Nierenaplasie 1287 Nierenarterienstenose 1244 – Hypertonie 870 – konnatale 1244 Nierenbecken,Duplikation 1285, 1286 Nierendysplasie 1256,1287 – multizystische 1287 Nierenersatztherapie

– akute Niereninsuffizienz 1255 – terminale Niereninsuffizienz 1260 Nierenhypoplasie 1256,1287 Niereninsuffizienz 1252–1263 – akute 1253 – – Ätiologie 1253, 1254 – – Diagnostik 1253 – – Nierenersatztherapie 1255 – – Therapie 1253–1255 – chronische 1218,1255–1260 – – Ätiologie 1256 – – Definition 1255 – – Diagnostik 1256 – – Hyperkaliämie 1258 – – Kalorienzufuhr 1257 – – metabolische Acidose 1258 – – Therapie 1256–1263 – – Wachstumsstörungen 1258 – Nierenersatztherapie 1255, 1260,1261 – terminale 1221, 1259–1263 Nierenkarbunkel 1274 Nierentransplantation – akute Abstoßung 1263 – Blutdruckeinstellung 1263 – Immunsuppression 1262,1263 – nephrotisches Syndrom 1221, 1222 – terminale Niereninsuffizienz 1260,1262 Nierentuberkulose 429 Nierentumoren 722–728 – s.a.Wilms-Tumor Nierenvenenthrombose,neonatale 43 Nierenversagen – akutes 1213 – metabolische Alkalose 1974 Nijmegen-Breakage-Syndrom 534 Nikotin,Schwangerschaft 51 NIPPV 1036,1037 – bronchopulmonale Dysplasie 941 Nitinolspirale 783 Nitocclud-Spirale 777 Nitritprobe 1267 n-Myc-Genamplifikation 279 Nocardia 390 – Pneumonie 967 Nokardiose 390,967 NOMID 498 Non-Hodgkin-Lymphom 686–691 – Diagnostik 688 – Gastrointestinaltrakt 1134 – Mediastinum 997 – Mundbereich 1051 – Symptomatik 687, 688 – Therapie 689–691 Non-Malt-Lymphom 1088 Non-Typhus-Salmonellose 540 Normalinsulin 148, 151, 152 Norrie-Syndrom 1589 Norwood-Operation 799

Nosophobie 1854 Notfall,hypertensiver 1249,1250 Notfallendoskopie 914 Notfalltasche,pädiatrische 1934 Notfalltransfusion 2011 Nottracheotomie 887,1922,1944 Nüchternglukose – gestörte 148 – normale 148 Nussknackerösophagus 1063 Nystagmus 1609 – kongenitaler idiopathischer 1609 – optokinetischer 1609

O Oberkieferfraktur 1054 Obliquus-superior-Parese 1610 Obstipation – chronische 1150–1152 – – zystische Fibrose 1015 – Differenzialdiagnose 1150, 1151 – funktionelle 1150 – opoidinduzierte 2064 – psychogene 1869 Obstruktionssyndrom,distales intestinales 1015 Ödem – angioneurotisches 535,1922, 1927 – – hereditäres 514, 515 Ohr,äußeres,Entzündungen 1564,1565 Ohrmuschel – abstehende 1561 – Fehlbildungen 1561, 1562 – Verletzungen 1564 Ohrmuschelerysipel 1565 Ohrmuschelperichondritis 1565 Okulomotoriusparese,kongenitale 1372 okulozerebrorenales Syndrom 142,1230 Okzipitallappenepilepsie 1714 Oligoarthritis – extended 470 – frühkindliche 471 Oligoastrozytom,anaplastisches 1768 Oligodendrogliom 1768 – anaplastisches 1768 Oligohydramnion-Sequenz 1287 Oligomenorrhö 1332 Oligophrenie 1820 Oligourie 1253 Omenn-Syndrom 533 Omphalozele 1093 – Rekonstruktion 1320 Onchozerkose 445 Onychomykose 1464 Oophoritis 318

N–O

2136

Sachverzeichnis

Operation – Nachsorge 1950 – präoperative Vorbereitung 1949,1950 Ophiasis-Alopezie 1491 Ophthalmopathie – endokrine 252 – sympathische 1626 Ophthalmoplegie,chronisch progressive externe 1637 Opiatvergiftung 1904 Opioidanalgetika 1996,2001 Opioidtherapie 1990 Opioidvergiftung 1904 Opisthorchiasis 446 Opisthorchis viverrini 446 OPSI-Syndrom 625,709 Optikusatrophie,Frühgeborene 67 Optikusgliom 1631, 1757, 1759 Optikusneuritis 1539 Orbitabodenfraktur 1531, 1532 Orbitadachfraktur 1532 Orbitafraktur 1628 Orbitaödem 1538 Orbitaphlegmone 1538, 1539, 1618 Orchidopexie 292,732,1163 Orchiektomie,Hodentumor 731, 732 Orchiofunikulyse 1163 Orchitis 318, 362 Ordnungszwang 1855 Organhämosiderose 575 Organophosphatintoxikation 1902,1903 Orientbeule 435 Ornithintranscarbamylasemangel 134,136,138 Ornithose 332 Orotsäureurie 579 ORSA s.MRSA Orthostase-Syndrom 871 Osler-Knötchen 818 Osler-Weber-Rendu-Krankheit 1430 Osmolalität 1965 Osmolarität 1965 Ösophagitis 1060 – akute 1068 – Candida 1069 – eosinophile 1070 – infektiöse 1068,1069 – peptische 1087 – ulzerierende 1061 – virale 1069 Ösophagogramm 784 Ösophagostomie,zervikale 900 Ösophagus – Adenokarzinom 1071 – Motilitätsstörungen 1059–1064 – Plattenepithelkarzinom 1070, 1071 – Strahlenschäden 1068 Ösophagusatresie 1056

Ösophagusdivertikel 1059 Ösophagusduplikatur 1058,1059 Ösophagusechokardiographie 848 Ösophagusfehlbildungen 1056–1059 Ösophaguskarzinom nach Verätzung 1067 Ösophagusperforation 1067 Ösophagusspasmus,diffuser 1063 Ösophagusstenose 1058 Ösophagusstriktur 1908 Ösophagustumoren 1070–1072 Ösophagusvarizenblutung – akute 1020,1021 – portale Hypertension 1190 – Prävention 1191 Ösophagusverätzung 1066, 1067, 1909 Ösophagusverletzungen, traumatische 1065–1068 Ostemyelitis,Therapie 1348, 1349 Osteoarthritis,Ciprofloxacin-induzierte 1026 Osteochondrodysplasien 1342–1344 Osteochondronekrose 1355 – aseptische 1363 Osteochondrose 1355 Osteochondrosis dissecans 1366 Osteodiastase,okzipitale 73 Osteogenesis imperfecta 1344 Osteoid,kortikales 750,751 Osteoidosteom 750,751 Osteokalzin 235 Osteomyelitis – akute hämatogene 1346–1350 – chronische 1350 – – nicht-bakterielle 1350,1351 – – rekurrierende 498, 1351 – – rezidivierende multifokale 1351 – Diagnostik 1346, 1347 – Stirnbein 1539, 1540 – Therapie 1351 – tuberkulöse 429 Osteopathie,renale 206 – chronische Niereninsuffizienz 1258,1259 Osteopenie 262 – kortikoidinduzierte 2049 – zystische Fibrose 1026 Osteopetrose 707,2030 Osteoporose – DEXA-Methode 1026 – kortikoidinduzierte 475,2050 – Tetraparese 1678 – zystische Fibrose 1026 Osteosarkom 751 – chondroblastisches 752 – Mundbereich 1051 – osteoblastisches 752 – teleangiektatisches 752 Ostiofollikulitis 1459 Ostitis,periorbitale 1538

Otitis 879, 881, 1564–1574 – externa – – circumscripta 1565 – – diffusa 1564, 1565 – media – – adhaesiva 1575 – – akute 1566–1570 – – – eitrige 1566, 1567 – – – persistierende 1573 – – – seröse 1566 – – chronische 1570–1573 – – – epitympanale 1574 – – – mit Erguss 1570, 1571 – – – mesotympanale 1573, 1574 – – – persistierende 1572 – – Therapie 1566,1567 Otobasisfraktur 1581 Otoliquorrhö 1582 Otosklerose 1575,1576 Ototoxizität 1577,1578 Ovarialkarzinom 731 Ovarialkystom 731 Ovarialsyndrom,polyzstisches, IUGR 58 Ovarialtumor 730, 731 Oxygenierung,hyperbare 1956 Oxyuren 1142, 1326 Oxyuriasis 444,449 Oxyzephalus 1655

P Pachonychia congenita 1493 Pachygyrie 1645, 1671 Palifermin 2040 Palliativmedizin 2060–2067 – Schmerztherapie 2063 – Symptomkontrolle 2063 Panarteriitis nodosa 557 Pancarditis rheumatica 815 Pancreas – anulare 1203 – divisum 1203 Panenzephalitis,subakute sklerosierende 317,361,1735 Panhypopituarismus 287 Pankreas – ektopes 1075 – exokrines 1194–1206 Pankreasaplasie 1203 Pankreaselastase 1017 Pankreasenzymsubstitution 1198 Pankreasgangstein 1203 Pankreasgewebe,heterotopes 1203 Pankreashypoplasie 1203 Pankreasinsuffizienz,exokrine 1017, 1195–1199 – Ätiologie 1195, 1196 Pankreaskarzinom, infantiles 1204 Pankreasteilresektion,Hyperinsulinismus 177

Pankreastumor 1204, 11205 – endokriner 1204 – pseudopapillärer 1204 Pankreaszyste 1203, 1204 Pankreatitis 1199–1203 – akute 1199–1202 – Ätiologie 1211 – chronische 1202,1203 Panmyelopathie 2037 Pansinusitis,zystische Fibrose 1012 Pantothensäure 227, 232 Pantothensäuremangel 232 Panzytopenie 632,661–665 – konstitutionelle 664,665 – neonatale 58 – sekundäre 666 Papillom,virales 1452 Papillomavirus,humanes 328, 1452 – Impfung 328 Papillotomie 1023 Paracetamolvergiftung 1898, 1903,1904 parachute mitral valve 794,795 Paragonimiasis 447 Paragonimus 444 Parainfluenzapneumonie 962 Parainfluenza-Viren 357–359,888 Paralyse – hyperkaliämische periodische 1390 – hypokaliämische periodische 1390,1391 Paramyotonia congenita Eulenburg 1389, 1390 Parapertussis 376 Parapharyngealabszess 1552 Parapharyngeltumoren 1553 Paraphimose 1313,1314 Parapsoriasis 1496, 1497 Paraquat 1898 Parasitämie 437 Parasitose,konnatale 451 Parasympathikolytika 835,836 Parathormon 198,1228 Parathyreoidektomie,subtotale 264 Paratyphus B 394 Parazentese 1566, 1571 Parietallappenepilepsie 1714 Paronychie 1492 Parotitis – epidemica 1556, 1557 – – Therapie 1557 – sialektatische 1557 Parry-Romberg-Syndrom 1503 Pars planitis 1622 Parvovirus-B19-Infektion 334, 571,580,581 – aplastische Krise 585 – pränatale Prophylaxe 35 Passivrauchen 117,921 Paste 1419 Pasteurella – haemolytica 391

2137

Sachverzeichnis

– multocida 391,1053 – pneumotropica 391 Pasteurellose 391 Pasteurisierung,Muttermilch 63 Paukenerguss – akuter 1566 – chronischer 1570 Pavor nocturnus 1721, 1842, 1843,1853 Peak-flow-Meter 936 Pearson-Syndrom 603 Pediculus – capitis 1470 – pubis 1470 – vestimentorum 1470 PEEP 1946 – bronchopulmonale Dysplasie 941 – Frühgeborene 9,16 – Goodpasture-Syndrom 977 – inadvertant 16 PEG s.Gastrostomie,perkutane endoskopische PEG-Sonde 1662, 1678 Peitschenwurm 450 Pemphigoid – acutus neonatorum 1459 – bullöses 1510, 1511 – staphylogenes 398 – vulgaris 1511 Pena-Shokeir-Syndrom 1374 Pendelhoden 292 Pendel-Ruck-Nystagmus 1609 Pendred-Syndrom 1578 Penicillinallergie 398 Penishypoplasie 289 Penisverletzungen 1310 Perfusionsdruck, zerebraler 1726 Perianalekzem 1142 Pericarditis constrictiva 819 Periduralanästhesie 1995 – patientenkontrollierte 1996 Perikarditis 819 – tuberkulöse 429 Perikardtamponade 1940 – Therapie 1956 Periostitis 1538 Peritonealdialyse – akute Niereninsuffizienz 1255 – Flüssigkeitselimination 1965 – hämolytisch-urämisches Syndrom 1213 – terminale Niereninsuffizienz 1260,1261 – nach Vergiftung 1902 Peritonitis,bakterielle 1021 Peritonsillarabszess 1551,1552 Peritonsillitis 1551,1552 Perlman-Syndrom 723 Peromelie 1342 Peroxisomenbiogenesedefekt 1666 Peroxisomenerkrankung 1665, 1666 Perseverationsneigung 1834

Persönlichkeitsstörung,autistische 1829, 1830 Pertaktin 310 Perthes-Erkrankung s.Morbus Perthes Perth-Zeichen 1308 Pertussis 374 – Diagnostik 374 – Prophylaxe 376 – Therapie 375 Pertussisimpfung 310, 311 Pest 407 Peters-Anomalie 1591 Petrositis 1570 Peutz-Jeghers-Syndrom 1088, 1089,1134,1422 Pfannendysplasie 1362 PFAPA 496–498 Pfeiffer-Drüsenfieber (infektiöse Mononukleose) 350, 1550 Pflastersteinnävus 1427 Phagozyten 597 Phakomatose 1630,1656–1659 Phakomatosis pigmentovascularis 1429 Phäochromozytom 281,282 – bilaterales 262 Pharyngitis 879 Pharyngotonsillitis,akute 1548, 1549 Phenylketonurie 121,122 – atypische 123 – Ekzem 126 – klassische 122 – Krampfleiden 126 – milde 122 – Stillen 125 – Therapie 124,125 PHEX-Gen 1227 Philadelphia-Chromosom 618, 619 Phimose 1312, 1313 – pathologische 1312 – physiologische 1312 – Zirkumzision 1312, 1313 Phlebetom 435 Phlegmone 1460 Phobie 1853, 1854 – monosymptomatische 1806 Phonographismus 1834 Phosphatase,alkalische,Erhöhung 752 Phosphatdiabetes 208, 228, 264, 1227 Phosphatmangel 203 – Frühgeborene 207 Phosphatstoffwechsel 198 3-Phosphoglyzeratdehydrogenasemangel 143 Phosphomannose-IsomeraseMangel 180 Photoallergie 1521 Photophobie 181,1597 Photophorese,extrakorporale 2029 Phototherapie

– Crigler-Najiar-Syndrom 219 – Hyperbilirubinämie 24,25,27, 29,163 – Nebenwirkungen 27 – Neugeborene 43 Phrenikus s.Nervus phrenicus Phyllochinon 235 Physiotherapie 1408 Phytobezoar 1089 Phytosterinämie 192 Pica 1850 Picorna-Viren 353 Piebaldismus 1485 Pierre-Robin-Sequenz (-Syndrom) 13,984,1043,1045,1372,1546, 1938,1942 – Therapie 1546 Pigmentepitheliopathie 1626 Pigmentzellnaevus 1422 Pili – anulati 1492 – torti 1491 – trianguli 1492 Pilokarpintest 1000 Pilzinfektionen, systemische 453–461 Pilzpneumonie 966, 967 Pinealistumor 1757 Pinealoblastom 1757 Ping-Pong-Ball-Deformität 73 Pink Fallot 779 Pinta 406 Pityriasis – lichenoides chronica 1497 – lichenoides et varioliformis acuta 1497 – rosea 1497 – versicolor 1466,1467 Plantarerythem 1461 Plasmalipidstoffwechselstörung 190,191 Plasmaperfusion 1902 Plasmapherese – hämolytisch-urämisches Syndrom 1214 – Hyperlipidämie 188 – nephrotisches Syndrom 1217, 1221 Plasma-Toxin-Clearance 1902 Plasmavolumen, intravasales 1958 Plasmodium – falciparum 436 – malariae 436 – ovale 436,451 – vivax 436,451 plättchenaktivierender Faktor 622 Platzwunde 1051,1052 Plazentarrestblut 2025 Plectin 1400 Plesiomonas shigelloides 406 Pleuraabrasion 994 Pleuraempyem, Ätiologie 987 Pleuraerguss 951,987–993 – Diagnostik 988

– entzündlicher 989–992 – Exsudat 987,988 – lymphozytärer 992,993 – nichtentzündlicher 988,989 – parapneumonischer 989,992 – Punktion 988 – Symptomatik 987, 988 – Therapie 773 – Transsudat 987,988 Pleurafibrom 996 Pleurasarkom 996 Pleuratumoren 996 Pleuritis – Ätiologie 987 – eitrige 989 – sicca 987 – tuberkulöse 429,992 Pleurodynie 333 Plexus-brachialis-Schädigung 44, 74, 75 Plexuslähmung – obere 75 – operative Therapie 75, 76 – untere 75 Plexus-lumbosacralis-Läsion 76 Plexusparese 1373 Ploidie 609 plötzlicher Kindstod s.Kindstod, plötzlicher Pm-Sci-Syndrom 552 Pneumatosis intestinalis 1127 Pneumatozele 990 Pneumocystis jiroveci (carinii) 950,965,966 Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie 337,339,614,615 – Prophylaxe 343,1761,2030, 2057 Pneumoemphysem, subkutanes 995 Pneumokokken 400 – multiresistente 401 – Prophylaxe 401 Pneumokokkenimpfung 321, 322, 401,904,912 – Asplenie 711 – Frühgeborene 943 Pneumokokkenmeningitis 1734 Pneumokokkenperitonitis 1218 Pneumokokkenpneumonie 951 Pneumomediastinum 936, 995 Pneumonie 947–968 – akute interstitielle 977 – allergisch bedingte 967,968 – Antibiotikatherapie 954–956 – atypische 351, 948, 963–966 – bakterielle 956–959 – chemische 12 – Diagnostik 951,952 – Einteilung 948,949 – Epidemiologie 948 – Erreger 949,950 – idiopathische interstitielle 977 – Immunsuppression 967 – interstitielle 332,339,343,977, 2030

O–P

2138

Sachverzeichnis

Pneumonie – konnatale 19 – kryptogene organisierende 977 – lymphoide interstitielle 339, 343 – Masern 963 – neonatale 19,20,333,939,949 – nosokomiale 949, 956 – Pertussis 958 – Pilze 966,967 – Therapie 952–956 – virale 958–961 Pneumoperikard 995, 1948 Pneumoperitoneum 995 Pneumothorax 936,994,995, 1939 – Ätiopathogenese 994 – offener 994 – zystische Fibrose 1012 Pocken 353 Poland-Symptomen-Komplex 1373 Poliomyelitis 353 – Vakzine-assoziierte paralytische 312 Poliomyelitisimpfung 312,313 Pollakisurie,spontane 1841 Pollenallergie 509,515,516,525 Polresektion 1247 Poltern 1846 Polyagglutinabilität 2018 Polyangiitis,mikroskopische 554 Polyarthritis acuta rheumatica s. rheumatisches Fieber Polydipsie 147, 244, 1239 Polyglobulie – Austauschtransfusion 1688 – neonatale 43,58,2010 Polyhydramnion 900,1056,1231, 1232 Polymastie 1333 Polymenorrhö 1332 Polymikrogyrie 1645, 1648, 1671, 1690 Polymyositis 548–550 Polyneuropathie – chronische inflammatorische demyelinisierende 1376,1377 – hereditäre 1396, 1397 – idiopathische entzündliche 1376–1378 – metabolische 1378, 1379 Polyoma-Virus-Infektion 342 Polyp,gastrointestinaler 1132, 1133 Polyplex 2071 Polyposis – coli,familiäre adenomatöse 1133 – familiäre juvenile 1133 – nasi 1542 – – zystische Fibrose 1012 Polyradikuloneuritis,akute 1376 Polysomnographie 984,985 Polysplenie,konnatale 709

Polythelie 1333 Polyurie 147, 244, 1239, 1290 polyzystisches Ovarsyndrom 1330,1334 Polyzythämie 590, 591 – neonatale 22,24,591 – primäre 590 – sekundäre 590 Pompholyx 1443 Ponsgliom,diffus intrinsisches 1757,1759,1762 – Therapie 1767 Pontiac-Fieber 386 Porphyrie 1521, 1522 – kongenitale erythropoetische 1522 portale Hypertension s.Hypertension,portale Portoenterostomie 1187 Porzellan-Gallenblase 1022 positiver endexspiratorischer Druck s.PEEP postenteritisches Syndrom 1100 Postsplenektomieinfektion 582 – Notfalltherapie 568 – Prophylaxe 567 Poststreptokokkenglomerulonephritis 1211, 1212, 1244, 1253 Poststreptokokkeninfektion 1549 Posttransfusionshepatitis 2007 PowerKids 111 Prader-Willli-Labhardt-Syndrom 107 Präexzitationssyndrom 843 Präferenzdominanz 1817 Präpatenz 434 präsuizidales Syndrom 1837 Prick-Prick-Test 521 Prick-Test 521,921 Prion 20 Probiotika 1079 Processus vaginalis 1304 prodrug 2076 Proktokolitis,hämorrhagische 1104 Prolidasemangel 143 Promyelozyten 618 Promyelozytenleukämie 617,618, 658 Propionacidurie 121, 133 Prostaglandin 918 Proteinbedarf 94 Protein-C-Mangel 668 – heterozygoter 668 – homozygoter 668 – Therapie 668 Protein-Energie-Malnutrition 95 Proteinintoleranz, lysinurische 139 Protein-S-Mangel 668,669 Proteinurie,isolierte 1210 Proteolyse,pathologische 658 Proteus – mirabilis 391 – vulgaris 391 Proteus-Infektion 391

Prothrombinmangel 656 Prothrombinmutation 669 Proto-Onkogen 687 Protoporphyrie,erythropoetische 1522 Providencia – rettgeri 391 – stuartii 391 Provokationstest 522, 525 Prune-belly-Syndrom 1286 Prurigo,aktinische 1521 Pseudoabduzensparese 1610 Pseudoallergie 1104 Pseudo-Bartter-Syndrom 1196 Pseudo-Cushing-Syndrom 624 Pseudogynäkomastie,Adipositas 108 Pseudohermaphroditismus – femininus 270, 291 – masculinus 290 Pseudohyerkaliämie 1965 Pseudohyperaldosteronismus 270,1234 Pseudohypoaldosteronismus 1230,1234 – Exsikkose 1959 – Hyperkaliämie 1968 Pseudohypochlorämie 1965 Pseudohyponatriämie 1965 Pseudohypoparathyreoidismus (PHP) 259,262,263,1228 – Hypokalzämie 199 – Therapie 261,262 – Typ I 261, 262 – Typ II 261 Pseudohypophosphatasie 142 Pseudokrupp,Erstickungsgefahr 1922 Pseudo-Lennox-Syndrom 1710 Pseudomonas – aeruginosa 391 – – Bindungsrezeptoren 1003 – – Pneumonie 956, 958 – – Pleuraerguss 990,992 – – zystische Fibrose 1004,1006 – multivorus 391 – stutzeri 391 Pseudomonas-Follikulitis 1461 Pseudomonas-Infektion 391, 392 – Prophylaxe 392 Pseudomonas-Pneumonie 956, 958 Pseudoobstruktion,chronische intestinale 1137, 1139 Pseudoporphyrie 474, 1522 Pseudopseudohypoparathyreoidismus 261 Pseudopubertas praecox 272, 285,286 – heterosexuelle 270 Pseudothrombozytopenie 627 Pseudotumor cerebri 242,474, 1778,1781,1782,2050 Pseudo-v.-Willebrand-Syndrom 646

Pseudovitamin-D-Mangel-Rachitis 228 Pseudoxanthoma elasticum 1505 Pseudo-Zollinger-EllisonSyndrom 1082 Psittakose 332 Psoriasis 1495–1497 – pustulosa 1496 – vulgaris 1495, 1496 Psoriasisarthritis 483–485 psychische Störungen 1787–1808 – Klassifikation 1791–1793 – Therapie – – familienzentrierte 1793 – – gruppenzentrierte 1794 – – kognitive 1793 – – kreative 1793 – – medikamentöse 1794–1804 – Therapieformen 1792 Psychoanalyse 1792,1793 Psychopharmaka 1794–1804 – Dosierung 1795 – Indikationen 1794 Psychose 1796, 1831–1838 – affektive 1836–1838 – endogene 1833–1836 – – Suizid 1871 – endogen-phasische 1856 – körperlich begründete 1832 – manisch-depressive 1837 – schizophrene 1833–1836, 1855,1856,1896 – – Suizid 1871 – – Symptomatik 1834 – – Therapie 1834–1836 psychosomatische Erkrankungen s.Erkrankungen, psychosomatische Psychosyndrom – mit Antriebsarmut und Verlangsamung 1825 – frühkindlich-exogenes 1820 – hirnorganisches 1825, 1832, 1833 Ptose (Ptosis), kongenitale 1372, 1598,1599 Ptyalismus 1557,1558 Pubarche,vorzeitige 270,286 Pubertas – praecox – – Definition 284 – – Leydig-Zelltumor 1310 – – Symptomatik 284 – – Therapie 284,285 – – zentrale 284, 285 – tarda 286,287 Pubertätsgynäkomastie 286 Pubertätsmagersucht 1843 Puder 1418 Puderaspiration 914, 1898 Puestow-Verfahren 1202 Puffertherapie 1962 Pulicosis 1470 Pulmonalatresie

2139

Sachverzeichnis

– mit Ventrikelseptumdefekt 792,793 – ohne Ventrikelseptumdefekt 791 Pulmonalembolie s.Lungenembolie Pulmonalisschlinge 899 Pulmonalklappe,Dilatation 779 Pulmonalstenose 779,780 – kritische 790 Pulsus celer et altus 783,785 Pulverinhalation 933 Pupillenreflex 1921 Purinnukleotidphosphatasemangel 531 Puritis ani 1142 Purpura – anaphylaktoide 673,1449 – idiopathisch-thrombozytopenische – – Anti-CD20-Antikörper 2041 – – Transfusionstherapie 2013, 2015 – immunthrombozytopenische 629,630 – posttransfusionelle 2022 – Schoenlein-Henoch 554, 555, 1449,1450 – – Therapie 1127,1450 – simplex hereditaria 673 – thrombotisch-thrombozytopenische 671, 673, 674 – – Ätiopathogenese 673 – – Symptomatik 673 – – Therapie 673 – – Transfusionstherapie 2015 Pustulose,neonatale zephale 1433 PUVA-Therapie – Langerhans-Zell-Histiozytose 695 – Sklerodermie 551 Pyelonephritis 1273 – komplizierte 1273 – Symptomatik 1267 – Therapie 1273 – unkomplizierte 1273 Pyeloplastik 1283 Pyknolepsie 1711 Pyloromyotomie 1063 – laparoskopische 1088 – nach Weber Ramstedt 1088 Pyloroplastik 1063,1086 Pylorushypertrophie 1082,1084 – idiopathische 1088 Pylorusstenose,hypertrophe,Erbrechen 1963 Pyo(pneumo)thorax 989 Pyridoxin s.Vitamin B6 Pyrimidin-5-Nukleotidase-Mangel 584 Pyroglutaminacidurie 141 Pyruvatdehydrogenase-KomplexMangel 213 Pyruvatkinasemangel 568,584, 575

Q Q-Fieber 355 Quecksilbervergiftung 1905 Querschnittslähmung,Ateminsuffizienz 1942 Quincke-Ödem 507, 535, 894

R Rabies-Viren 354,419 Rachenbeatmung 1948 Rachenmandelhypertrophie 1547 Rachenverletzungen 1547 Rachitis 203–210 – antiepileptica 205,206 – bei gastrointestinalen Erkrankungen 205 – hypophosphatämische 1227 – – autosomal-dominante 209, 210 – – familiäre X-chromosomale 208,209 – – hereditäre mit Hyperkalziurie 210 – kalzipenische 199, 204, 262 – phosphopenische 207 – Prophylaxe 204 – bei Tumorerkrankungen 207 – Vitamin-D-abhängige 206 – Vitamin-D-Mangel 204,205 – Vitamin-D-resistente 1227 Radioallergosorbenttest 516,518, 921 Radiofrequenzablation 811 Radiojodtherapie 252,255 – medulläres Schilddrüsenkarzinom 760 Ramsay-Hunt-Syndrom 1456 Ranula 1050, 1557 Rashkind-Manöver 787 Rasmussens-Enzephalitis 1717 Rasseln, terminales 2066 RAST s.Radioallergosorbenttest Rastelli-Operation 801 Rattenbissfieber 397 Raynaud-Phänomen 550,551 RDS s.Atemnotsyndrom Reaktion, anaphylaktische 300, 302 Realimentation 1097 REAL-Klassifikation 687 Reanimation 1934–1941 – Basismaßnahmen 1935, 1936 – Beendigung 1941 – Elektrotherapie 1939 – erweiterte Maßnahmen 1936–1939 – kardiopulmonale – – Elektrounfall 1895 – – Erstickung 1922

– – Ertrinkung 1922 – Medikamentengabe 1938 – Neugeborenes 3–13 – posttraumatische 1940 – Volumentherapie 1938 Reboundhypoglykämie 65 Rechtschreibtest 1814 Rechtsherzobstruktion 788–793 Rechts-Links-Shunt 773,1155 Reduktionsaustausch 773, 793 Reentrytachykardie – intraatriale 848 – junktionale 846 – orthodrome supraventrikuläre 843 Reflex,gastrokolischer 1151 Reflexapnoe 900 Reflux – extraösophagealer 895 – galliger 1079, 1080 – gastroösophagealer 983, 1059–1064, 1084 – – nach Ösophagusatresieoperation 1058 – – postoperative 1058, 1063 – – Zerebralparese 1678 – – zystische Fibrose 1015,1016 – intrarenaler 1285 – pathologischer 1058 – vesikoureterorenaler 1285 Refluxkrankheit,gastroösophageale s.Reflux, gastroösophagealer Refluxnephropathie 1244,1245 Refluxösophagitis – bronchopulmonale Dysplasie 943 – erosive 1062 Refraktionsfehler 1608 Refsum-Syndrom s.Morbus Refsum Regionalanästhesie 1995 Regression 1806 Rehydratation – intravenöse 1098 – orale 1095,1096,1961 – parenterale 95,1961 Reiseimpfungen 326, 327 Reiter-Syndrom 471,485 Reizdarmsyndrom 1146, 1147 Reizgase,Inhalation 1898 Rektumprolaps 1142 – zystische Fibrose 1016 Rekurrensparese,kongenitale 887 Relaxatio diaphragmatica 1157, 1158 Renin-Angiotensin-AldosteronSystem 853 respiratorische Synzytialviren s. RS-Viren Respiratory-syncytial-Viren s.RSViren Retardierung – mentale – – Methylmalonacidurie 132 – – Propionacidurie 133

– psychomotorische 109,578, 585 Retentio testis inguinalis 292 Retentionszyste 1050 – Speicheldrüse 1557 Retikulohistiozytom 700 Retikulozytenzahl 573,581 Retinoblastom 751, 1612–1614 – Diagnostik 1613 – Therapie 1613,1614 Retinochorioidits 1593 Retinol 233, 234 Retinopathia – pigmentosa 1635,1636 – praematurorum 1603–1605 – – Stadieneinteilung 1603 – – Therapie 1604,1605 Retinopathie,diabetische 156, 157 RET-Protoonkogen 761 Retraktionssyndrom 1610 Retrobulbärneuritis 1743 Retrognathie,Aufbissschiene 1033 Retropharyngealabszess 1552 reverse Transkriptase 344 Reverse-Transkriptase-Inhibitoren 344–346 Reviktimisierung 1876 Reye-Syndrom 473,1170 Rhabdoidtumor 722, 724 Rhabdomyolyse 188 – akute 1384,1385 Rhabdomyosarkom 740–744, 1630 – alveoläres 742 – embryonales 742 – Harnblase 729 – Hoden 731 – Mundbereich 1050,1051 – Stadieneinteilung 742 – Therapie 743 Rh-Erythroblastose 23, 28 Rhesus-Inkompatibilität 27 rheumatische Knötchen 487 rheumatisches Fieber 485–490, 770,815 – Ätiologie 487 – Diagnostik 487,488 – Jones-Kriterien 488 – Symptomatik 487 – Therapie 489 Rhinitis – allergische 507,515,1540 – chronische 1541 Rhinokonjunktivitis,allergische 515,518,524 Rhinopharnyngitis 1541 – akute 1535.1536 Rhinosinusitis 1541 Rhinoviren 360 Rhizomelia chondrodysplasia punctata 1666 Riboflavin s.Vitamin B2 Rickettsiose 355,356 Rieger-Syndrom 1590,1591

P–R

2140

Sachverzeichnis

Riesenpapille 1619 Riesenthrombozyten 639 Riesenwuchs,hypophysärer 245 Riesenzellarteriitis temporalis 554 Riesenzellastrozytom 1658 Riesenzellhepatitis 1174,1186, 1187 Riesenzellmyokarditis 817 Rinderbandwurm 450 Ringbildung,vaskuläre 783 Ringelröteln 334 – pränatale Prophylaxe 32 Ringkutaneostomie 1284 Ringsideroblasten 577 Ringstenose 794 Risenfaltengastritis 1083 Risikoschwangerschaft 56,57 Rolando-Epilepsie 1699, 1704, 1708,1710 Röntgen-Miktionszytourethrogramm 1269 Rosai-Dorfmann-Syndrom 699, 700 Rosazea, lupoide 1489 Röschenflechte 1497 Rosenkranz, skorbutischer 233 Roser-Ortolani-Zeichen 1362 Ross-Operation 781 Rotationsanomalien 1094 Rotaviren 328,419,1094 Rotavirusimpfung 328, 329 Röteln – Postexpositionsprophylaxe 320 – pränatale Prophylaxe 32, 36 – Prophylaxe 355 Rötelnembryopathie 36, 318, 355 Rötelnenzephalitis 1735 Rötelnpanenzephalitis 355 Rötelnsyndrom,konnatales 355 Rotor-Syndrom 219,220 Rotz 392, 393 Roux-en-Y-Anastomose 1186 Roux-en-Y-Jejunostomie 1074 Rozycki-Syndrom 1063 RS-Viren (respiratory syncytial virus) 357,358,888,903,907, 950,959 – Bronchiolitis 960 Rubella 36 Rubeolenembryopathie,Intelligenzminderung 1811 Rückenmarksverletzung,perinatale 74 Rückenmarktumoren 1773– 1775 Rumination 1144 Rundrücken 1358 Rundwurm 444 Rüsselbrust 1333 Russell-Silver-Syndrom 258

S Saccharase-Isomaltase-Mangel 1111,1112 Sakroiliitis 471 Salbe 1419 Salicylatvergiftung 1974 Salizylismus 473 Salmonella – enteritidis 394,395 – paratyphi 394, 395, 419 – typhi 393,395,419 Salmonellen,Dauerausscheider 395 Salmonellenenteritis 340 Salmonellengastroenteritis 1098 Salmonellose 340, 393–395, 1098 Salzverlustsyndrom 270, 272 – zystische Fibrose 1025,1028 Salzverlusttubulopathie – amiloridähnliche 1234 – furosemidähnliche 1231 – hereditäre 1230 – thiazidähnliche 1233 Sandhoff-Krankheit 192 Sandifer-Syndrom 1062,1721 Sanduhrtumor 277 Sandviper 1924 Sängerknötchen 894 Santos-Syndrom 1135 SAPHO-Syndrom 1351 Sarcoma botryoides 1322 Sarkoglycan 1400 Sarkoidose 701–705,1507 – Ätiologie 702 – Augenveränderungen 1625 – bronchoalveoläre Lavage 704 – Diagnostik 704 – Epidemiologie 702 – infantile 498,499 – Organbefall 702 – Symptomatik 702, 703 – Therapie 704,705,1507 Sarkom, epitheloides 747 SARS 963 Sauberkeitserziehung 1840 Sauerstoffgabe,nächtliche 768, 1037 Sauerstoffinsufflation,Nasenbrille 1034 Sauerstofftherapie – hyperbare 381 – zystische Fibrose 1008 Säuglingsbotulismus 379 Säuglingsekzem, seborrhoisches 1443 Säuglingskolik 1145, 1147 Säuglingsnahrung – hypoallergene 508, 921 – Kaseinhydrolysatbasis 164 – Sojabasis 164 Säuglingsneuroblastom 277 Sceno-Test 1806 Schädelfraktur 1727

– lineare 72 Schädel-Hirn-Trauma 1723–1731 – Diagnostik 1726 – Diplopie 1617 – epileptischer Anfall 1698 – Komplikationen 1724,1725 – leichtes 1727–1729 – psychoreaktive Störung 1825 – Schweregrad 1725 – schweres 1729–1731 – Therapie 1725,1726 Schädelimpression 73 schädlicher Gebrauch 1880 Scharlach 402 Schaukelmatratze 1035 Schellong-Test 871 Schiefhals 1361 – angeborener 1373 Schielamblyopie 1607 Schielen – s.a.Amblyopie – s.a.Strabismus – kongenitales 1607 Schieloperation 1607,1608 Schilddrüsenentzündung s.Thyreoiditis Schilddrüsenerkrankungen 246–256 Schilddrüsenhormone,Synthesestörung 250 Schilddrüsenhormonresistenz 253,254 Schilddrüsenkarzinom 255 – differenziertes 759 – medulläres 759–761 – – Therapie 761 Schilddrüsenknoten s.Knoten Schilddrüsenmalignom 255 Schilddrüsenszintigraphie 249 Schilddrüsentumoren,maligne 255,256,758–761 Schilddrüsenüberfunktion s. Hyperthyreose Schilddrüsenunterfunktion s.Hypothyreose Schilling-Test 579 Schimke-Syndrom 534 Schimmelpilzallergie 509,517 Schirmer-Test 553 Schistosoma 444 Schistosomiasis 447 Schizenzephalie 1645,1648,1671 Schizophrenia simplex 1834 Schizophrenie 1833–1836 – s.a.Psychose,schizophrene – katatone 1834 – paranoide 1834 Schlafapnoesyndrom,obstruktives 984, 1031–1034 – Diagnostik 1031 Schlaf-EEG 1700, 1704 Schlaf-Hypoventilations-Syndrom 1412 Schlafkrankheit 440,441 Schlafmyoklonus,benigner neonataler 1686

Schlafstörung 1842,1843 Schlafwandeln 1801,1842 Schlaganfall s.Infarkt,ischämischer Schlammfieber 386 Schlangenbiss 1924–1929 – Therapie 1926–1929 Schlangengift 1925 Schleimhautzyste,solitäre,Kieferhöhle 1542, 1543 Schlitz-Ventrikel 1653 Schmerztherapie – akute Schmerzen 1994–1999 – medikamentöse 1988–2003 – Onkologie 2055 – Opioide 1990, 1991 – palliative 2063 – postoperative 1995–1999 – WHO-Stufenschema 1999, 2000 Schmetterlingserythem 545 Schmetterlingsgliom 1768 Schmidt-Syndrom 266 Schmincke-Tumor 717,718,1051 – Interferontherapie 2039 Schnellimmunisierung 306 Schock – anaphylaktischer 507,509,520 – – Insektenstich 1930 – – Therapie 2046,2050 – Definition 1953 – hämorrhagischer,bei Neugeborenen 12 – hypovolämischer,Therapie 1955 – kardiogener 794,795 – – Neugeborenes 854 – – Therapie 1955 – – Ursachen 1954 – obstruktiver – – Therapie 1956 – – Ursachen 1954 – septischer 408 – – Therapie 1955,2058 – – Ursachen 1953, 1954 Schockindex 1953 Schocklagerung 1954 Schocklunge 408,1886,1954 – s.a.ARDS Schockniere 1954 Schocksyndrom,toxisches 398, 399,892,1460,1461 Schocktherapie 1952–1956 Schönlein-Henoch-Nephritis 1211,1212,1217 Schönlein-Henoch-Syndrom 673 Schreibaby 1145,1146 Schreigesicht,schiefes 1372 Schreiknötchen 894 Schrittmacher s.Herzschrittmacher Schulangst 1853, 1854 Schulphobie 1800,1853,1854 Schulschwänzen 1854,1859 Schulterdystokie 44,74 Schulverweigerung 1854

2141

Sachverzeichnis

Schüttelmixtur 1418 Schutzimpfungen 297–329 Schwangerschaft – Antikonvulsiva 51,52,72 – Choriokarzinom 737, 738 – Drogenkonsum 48–51, 57 – Heroinabhängigkeit 48 – Hyperparathyreoidismus 45 – Hyperthyreose 45 – Jodmangel 44 – Jodversorgung 253 – Kokainabhängigkeit 50 – Lupus erythematodes 47 – Methadonabhängigkeit 49 – Morbus Basedow 44 – Mykoplasmen-Infektionen 351 – Nikotinkonsum 51 – Sjögren-Syndrom 46 – Struma 44,45 – zystische Fibrose 1027 Schwannomin 1656 Schwartz-Formel 1255,1271 Schweinebandwurm 450 Schweinehüterkrankheit 386 Schweineinsulin 148 Schweißdrüsennävus 1427 Schweißtest 1000,1001 Schwerhörigkeit,hereditäre 1578 Schwermetallintoxikation 1237, 1898 SCID 530 SCT s.Stammzelltransplantation Sectio caesarea s.Kaiserschnitt Sedierung 1994, 2055 – s.a.Analgosedierung Sedierungs- und Schmerzskala nach Reiner-Hartwig 1990 Segmentbronchus,Atresie 901 Sehstörung – psychogene 1635 – zerebrale 1673 Selbstverletzung 1829, 1849, 1850 Semikastration, Hodentumor 1310 Seminom 731 – Hoden 734, 736 Sengstaken-Blackmore-Sonde 1021,1192,1179,1955 Sensibilisierung,allergische 917 Sen-Virus 1174 Sepsis 407–415 – Antibiotikaauswahl 410,411 – Definition 407 – Diagnostik 409 – Keime 408 – Prophylaxe 411 – Symptomatik 408 – Therapie 409–411,2058 Septikämie 714 Septumdefekt – aortopulmonaler 782, 783 – atrioventrikulärer 777,778 – – kompletter 777 – – operative Korrektur 778 – – partieller 777

Septumfraktur 1531 Septumhämatom 1531 Septumhypertrophie,asymmetrische s.Kardiomyopathie, hypertrophe Septum-pellucidum-Zyste 1648 Seromukotympanon 1566 – chronisches 1570 Serratia marcescens 396 Sertoli-Leydig-Zell-Tumor 731 Serumkrankheit 378 Sharp-Syndrom 552 Shigella – boydii 396 – dysenteriae 396 – flexneri 396,1099 – sonnei 396, 1099 Shigellen-Gastroenteritis 1099 Shigellose 384,396,1099 Shone-Syndrom 794 Shulman-Syndrom 1503 Shunt – aortopulmonaler 789 – Hydrozephalus 1651,1652 – portokavaler 1021,1192 – portosystemischer 1021, 1192 – transjugulärer intrahepatischer 1021,1192 – ventrikulo-atrialer 1653 Shuntinfektion 1734 Shuntkomplikation 1652,1734 Shwachman-(Diamond-)Syndrom 537,597,603,1196,1197 – Neutropenie 601 – Therapie 603 Shwachman-Kulczycki-Score 1003 Sialadenitis – akute,eitrige 1556 – chronische,rekurrierende 1557 Sialolithiasis 1556 Sialorrhö 1557 Sichelzellanämie 569,707,708 Sichelzellerkrankung 585, 586 – Schmerztherapie 586 Sick-Sinus-Syndrom 801,802 Signaltransduktionswege,Hemmung 1762 Simpson-Golabi-Behmel-Syndrom 108,723 Simultanimpfung 301 single nucleotide polymorphism 543 Sinus-cavernosus-Thrombose nach Sinusitis 1539 Sinuschirurgie,funktionelle endoskopische 1012, 1013 Sinushistiozytose 699,700 Sinusitis 879,881 – akute,bakterielle 1536,1537 – chronische 1541,1542 – – hyperplastische 1542 – – Therapie 1541,1542 Sinusknotensyndrom 822

Sinusvenenthrombose 1569, 1754,1755 – nach Lumbalpunktion 1745 – neonatale 1754 – septische 1459 Sipple-Syndrom 262 – s.a.MEN II SIRS 1886 – respiratorische Acidose 1975 Sitosterinämie 192 Situationsphobie 1854 Situs inversus 906 Sjögren-Syndrom 552, 553 – Diagnostik 553 – primäres 552 – Schwangerschaft 46 – Therapie 553 Skabies 1469 Skaphozephalus 1655 Skelettdysplasien 1342–1344 Skelettszintigraphie 278 Skleritis 1619 Sklerodermie 550,551,1503 – lineare 551 – Lungenbeteiligung 982,983 – Ösophagitis 1071 – Therapie 1503 – zirkumskripte 550, 551 Sklerose – mesangiale 1222 – noduläre 679 – progressive systemische 550, 982 – systemische 550,982 – tuberöse 869, 1658 – – Augenveränderungen 1630 Sklerotherapie 1179 Skolex 444 Skoliose 1357,1359,1360 – idiopathische 1359 – myopathische 1359 – neuropathische 1359 – osteopathische 1359 – Prophylaxe 1411 – Therapie 1360,1411 Skorbut 233 – infantiler 233 Skrotalhernie 1161 Skrotum, leeres 1307 Skrotumverletzungen 1311 SLA-Autoantikörper 1175 SLE s.Lupus erythematodes,systemischer Slow-virus-Infektion 20 small for gestational age 57,85 Small-left-colon-Syndrom 44 Sojaformelnahrung 522 Sojaölemulsion 1982 Somatisierungsstörung 1876 Somatogramm 1354 Somatostatinom 1205 Somatropin s.Wachstumshormon Sommersprossen 1482 Somnambulismus 1801, 1842 Somogyi-Effekt 155 Sonde,nasogastrische 1678

Sondenernährung 100, 101 Sonnenbrand 1520 Sonnenurtikaria 514 Soor 457, 1069, 1466 Soorkolpitis 1466 Sotos-Syndrom 108 soziale Gruppenarbeit 1807 sozialpädagogische Familienhilfe 1807 Spaltbecken 1318 Spaltbildungen 1042–1045 Spaltvakzine 324 Spannungskopfschmerz 1777–1779 – Prophylaxe 1781 – Therapie 1779,1780 Spannungspneumothorax 993, 994,1940 – nach Beatmung 1948 – Drainage 994 – Therapie 1956 Spannungspyopneumothorax 992 Spasmus nutans 1721 Spätdyskinesie 1797, 1834 Spätschielen, normosensorisches 1618 Speicheldrüsenabszess 1556 Speicheldrüsenzyste,kongenitale 1556 Speichelstein s.Sialolithiasis Speiseröhre s.Ösophagus Speisesalz, jodiertes 253 Spenderknochenmark 2027 Spenderlymphozyten 2030 Sphärozyten 581 Sphärozytose – hereditäre 567,569,581–583, 707 – Einteilung 582 – Splenektomie 581 Sphinkterersatzplastik 1141 Sphinkterinsuffizienz 1140 Spieltherapie,hyperkinetisches Syndrom 1824 Spinalmarkeinriss 74 Spindelhaar 1491 Spirillum minus 397 Spitz-Nävus 1424 Splenektomie 709–711 – Anämie 567 – – hämolytische 588 – elektive 2057 – Glukose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel 584 – hereditäre Elliptozytose 583 – Immunneutropenie 538 – Indikationen 709 – Komplikationen 709,710 – Penicillinprophylaxe 401 – Pneumokokkenimpfung 321 – postoperative Antibiose 710, 711 – präoperative Impfung 710 – Sphärozytose,hereditäre 581 – subtotale 582,583

R–S

2142

Sachverzeichnis

Splenektomie – systemischer Lupus erythematodes 547 – Thalassämie 577 – Thromboserisiko 568 – Thrombozytopathie 625,626, 631 Splenomegalie – Hämolyse 588 – portale Hypertension 1191 – zystische Fibrose 1021 Splenose 709 Spondylitis,ankylosierende juvenile 484,485 Spondylolisthese 1360, 1361 Spondylolyse 1360,1361 Spontanpneumothorax,Neugeborenes 994 Sprachentwicklung 1844 – Störungen 1844–1846 – verzögerte 1816,1846 Sprachstereotypie 1834 Sprachtherapie 894 Sprengel-Deformität 1340,1341 Sprue,einheimische 1101 Spucken 1144 Spulwurm 448 Spurenelemente,parenterale Ernährung 1983 SQID 568 Stakkatomiktion 1290 Stammeln 1846 Stammzellen,periphere 2027 Stammzellfaktor 622 Stammzellgentherapie,somatische 636 Stammzelltransplantation 2024–2032 – allogene 2025 – Anämie 569 – aseptische Granulomatose 2074 – autologe 2025,2027 – Durchführung 2027 – hämatopoetische 2037 – – Neutropenie 602 – HLA-differente 2028 – Immundefekte 530,532,534 – Indikationen 569,2026 – juvenile idiopathische Arthritis 480 – Komplikationen 2030,2060 – Konditionierung 2027, 2028 – Langerhans-Zell-Histiozytose 697 – Leukämie – – akute lymphoblastische 615 – – akute myeloische 618 – – chronisch myeloische 619 – Leukozytenadhäsionsdefekt 538 – Neutropenie 598 – periphere 2025 – progressiv-septische Granulomatose 539 – Schmerztherapie 2055

– Shwachman-Diamond-Syndrom 603 – Spätfolgen 2031 – systemische Sklerose 551 – Thrombozytopenie 635 Standardimpfung 307 Staphalococcus 397,412 – aureus – – Pleuraerguss 990,992 – – Methicillin-resistente 397, 958,1004 – – Pneumonie 954–956, 958 – – zystische Fibrose 1004,1006 – epidermidis 399, 412 – haemolyticus 412 Staphylococcus-aureus-Infektion 397–399 – invasive 397 – Prophylaxe 398 Staphylococcus-epidermidis-Infektion 390,400,958 Staphylokokken,koagulasenegative 412,414 Staphylokokkenendokarditis 817, 818 Staphylokokkenenteritis 399 Staphylokokkenpneumonie 951, 958 Staphylokokkenscharlach 398 Stargardt-Erkrankung 1638 startle disease 1720 Status – asthmaticus 920,936 – – Therapie 2046 – – therapierefraktärer 2050 – epilepticus 1697, 1699 – – Einteilung 1700 – – Therapie 1700–1703 – – therapierefraktärer 1700, 1703 Steal-Syndrom,koronares 782 Steatocystoma multiplex 1474 Steatohepatitis 109 – nicht alkoholische 1178 Steatorrhö 1197,1198,1202 – chronische 233 Stechfliegen 1471 Stechmücken 1471 Stehlen 1859 Steißbeinteratom 736 Stenose,subglottische 887,888 Stenothrophomonas maltophilia 391,1004,1028 Steptokokkentonsillitis 402 Stereotypie – motorische 1834 – sprachliche 1834 Stero-Enurex-Apparat 1841 Steroidakne 474 Steroiddiabetes 2050 Steroidmyopathie 1385 Steroidprophylaxe,antenatale 56 Stevens-Johnson-Syndrom 1147, 1148 stiff baby 1720 Stillen, Allergien 508

Still-Syndrom 471 – therapierefraktäres 480 Stimmbanddysfunktion 887,894 Stimmbandknötchen 894 Stirnbeinosteomyelitis 1539, 1540 Stomatitis aphthosa 336, 497 Stomatozytose,hereditäre 568, 583 storage pool disease 623,640 Störungen – bipolare 1837 – dissoziative 1876 – extrapyramidale 1834 – hysterische 1876 – neurotische,nach SchädelHirn-Trauma 1825, 1826 – phobische s.Phobie – psychische 1787–1808 – – Klassifikation 1791,1792 – – Psychoanalyse 1792,1793 – – Therapie – – – familienzentrierte 1793 – – – gruppenzentrierte 1794 – – – kognitive 1793 – – – kreative 1793 – – – medikamentöse 1794–1804 – – Therapieformen 1792 – psychoreaktive,nach SchädelHirn-Trauma 1825, 182 Stoßwellenlithotrypsie,extrakorporale 1301 Stottern 1844, 1845 – klonisches 1844 – Therapie 1845 – tonisches 1844 Strabismus – divergens intermittens 1617 – sursoadductorius 1610, 1611 Strahlentherapie – Hirntumoren 1759,1760 – Nebenwirkungen 1760 Streptococcus – pneumoniae 400, 950 – pyogenes 401 – viridans 404 Streptokokken 400–404 – Gruppe A 401, 402 – Gruppe B 402, 403 – Gruppe C 404 – b-hämolysierende 487 – Prophylaxe 402 – Subtypen 400 Streptokokkendermatitis,perianale 1460 Streptokokkenscharlach 402 Streptokokkenschnelltest 1549 Streptokokkensyndrom,toxisches 401 Stressinkontinenz 1290 Stressulkus 1081 Striae – distensae 108,272,273,474, 1505 – rubrae 108

Stridor – exspiratorischer 885,897 – inspiratorischer 783,885,889 – kongenitaler 885 Stridullus 885 Strongyloidiasis 450 Struma 253–255 – connata 253 – euthyreote 254 – intralaryngeale 895 – nodosa 254 – Schwangerschaft 44,45 Strumektomie 253 Stupor 1834 Sturge-Weber-Syndrom – epileptischer Anfall 1697,1717 – Genetik 1656 – Naevus flammeus 1429 – Therapie 1659 Stuttgarter Hundeseuche 386 Subarachnoidalblutung 1749 Subaortenstenose,idiopathische hypertrophe s.Kardiomyopathie,hypertrophe Subclavian-flap-Operation 797 Subglottishämangiom 888 Subglottisstenose 886,887 Subhämophilie 651, 653 Subperiostalabszess 1538 Substanzmissbrauch 1879 Subtraktionsangiographie, digitale 1727 Subunit-Vakzine 324 sudden infant death syndrome s.Kindstod,plötzlicher Suizidalität 1837 – Therapie 1871,1872 Suizidgentherapie 2076,2077 Suizidneigung 1837 Suizidprophylaxe 1871,1872 Suizidversuch 1871 Sulfitoxidasemangel 142 Superinfektion,bakterielle 880, 903 Surfactant-Protein-B-Defizienz 939 Surfactantsubstitution 17–20, 1921 – Nonresponder 19 – prophylaktische 18 Surfactantsynthese 15 Surfactantsystem 12, 15 Sutton-Nävus 1423 Swyer-James-Syndrom 910,911, 961 Sympathikomimetika 835,836 Syndrom – adrenogenitales 268–272 – – Diagnostik 271 – – – pränatale 271 – – Exsikkose 1959 – – Klinik 270 – – kongenitales 270, 271 – – late onset 270,272 – – Pseudopubertas praecox 285

2143

Sachverzeichnis

– – mit Salzverlustsyndrom 270, 272 – – Schockbehandlung 271 – – Therapie 271,273,2044, 2046 – – – antenatale 273 – – – operative 272 – apallisches,traumatisches 1824,1825 – autoimmunes polyglanduläres 266 – choreathethotisches 22 – depressives 1855 – diarrhöassoziiertes 1213 – hämolytisch-urämisches 383, 588,1211,1214,1215 – hyperkinetisches 1801, 1803, 1820, 1822–1824, 1834 – – Legasthenie 1816 – – Therapie 1820,1823,1824 – hypermotorisches 1825 – inadäquate ADH-Sekretion 1740,1967,1968 – infantiles psychoorganisches 1820 – myelodysplastisches 598,619, 620,2037 – nephritisches 1210, 1212 – nephrotisches 1210, 1215–1222 – – angeborenes 1222 – – Diagnostik 1216 – – Hypernatrie 1965 – – Hypoproteinämie 1218 – – Hypovolämie 1218 – – idiopathisches 1216 – – Lues 1222 – – Ödem 1218 – – primäres 1215 – – sekundäres 1216,1222 – – steroidresistentes 1220 – – steroidsensibles 1219,1220 – – Therapie 1216,1218 – – Thrombose 1218 – okulozerebrorenales 142,1230 – pneumokokkeninduziertes 2009 – der polyzstischen Ovarien 1330,1334 – postenteritisches 1100 – präsuizidales 1837 – der sympathischen Hyperaktivität 379, 380 – Transfusionstherapie 2009 – Vaginalatresie 1321 – – virilisierendes 270,272,286 – der verbrühten Haut 398 Synkope 871 – blasse 1721 – Brugada-Syndrom 849,850 Synovektomie 472 Synvialom 746 Syphilis 404,405 – s.a.Lues – pränatale Prophylaxe 32, 39 – Serodiagnostik 404

Syringom 1475 Syringomyelie 1649 systemische Entzündungsreaktion 407 systemischer Lupus erythematodes s.Lupus erythematodes,systemischer

T T3 s.Trijodthyronin T4 s.Thyroxin Tachkardie,ektope atriale 845, 846 Tachyarrhythmie – supraventrikulär 843 – ventrikuläre 860 Tachykardie – adrenalinvermittelte 811 – fetale 842 – junktionale ektope 846 – ventrikuläre 849,850 – – plötzlicher Herztod 808 Tachykardieanfall 844 Taenia 444 Taeniasis 450 Tagesgruppe 1807 Takayasu-Arteriitis 554 Tangier-Erkrankung 1594 Tanner-Whitehouse-Methode 88 Target-Zelle 575 TASH 809 Taubheit 1583 Taurin 1981 Tay-Sachs-Krankheit 192,1593, 1594 Teilleistungsstörungen 1813–1818 Teleangiectasia – hereditaria benigna 1430 – – haemorrhagica 672, 1430 – macularis eruptiva persistans 1497 Teletherapie 1759 Telethonin 1400 Temporallappenepilepsie 1713 Teratom 735, 736 – differenziertes 730 – Hoden 731 – immatures 730 – Ovarien 731 – zervikofaziales 1051 Testotoxikose 286 Tetanospasmin 379 Tetanus 379, 380 – Prophylaxe 381 Tetanusimpfung 309, 310, 355 Tetanusmyokardiits 379 Tetanusprophylaxe 309 Tetanustoxoid 310 Tethered-cord-Syndrom 1287, 1650 Tetrachlorkohlenstoffvergiftung 1904

Tetrahydrobiopterin-Stoffwechselstörung 121,123,126,141 Tetrahydrokannavinol 51 Tetraplegie 1672 TGF-b1 1003 Thalassaemia – intermedia 575,577 – major 568, 575, 576 – minor 575 Thalassämie 564, 574–577 – Hämosiderose 576 – heterozygote 564,575 – homozygote 575,576 – Knochenmarktransplantation 577 – Splenektomie 577 – Therapie 576 – Transfuionstherapie 576 a-Thalassämie 575 b-Thalassämie,homozygote 575, 576 Thalidomidembryopathie 638 Thalliumvergiftung 1902,1905 Thekom, Ovarien 730, 731 Thelarche,prämature 286 T-Helfer-Zellen 298 Thiamin s.Vitamin B1 Thomson-Myotonie 1388,1389 Thoraxkompression 1936,1940 Thoraxlymphom 993 Thoraxsyndrom, akutes 586, 587 Thrombasthenie GlanzmannNaegeli 625,639 Thrombophilie – angeborene 668,669 – erworbene 669, 670 Thrombopoetin 622, 625 Thrombosetherapie 670–672 thrombotisch-thrombozytopenische Purpura s.Purpura,thrombotisch-thrombozytopenische Thrombozyten 622 Thrombozytenfunktionsstörung 639 Thrombozytenkonzentrat 2008 – HLA-identes 2015 Thrombozytentransfusion 625, 627,629,631,2013,2014 – Blutgruppeninkompatibilität 2015 – intrauterine 629,2014 Thrombozytopathie 622 Thrombozytopenie 622,626–634 – Antiphospholipidsyndrom 632 – autosomal-dominante 637 – autosomal-rezessive 637, 638 – Diagnostik 630 – Differenzialdiagnose 626 – familiäre thrombopathische 640 – geschlechtsgebundene rezessive 635 – heparininduzierte 633, 671 – hereditäre 634–638 – kongenitale amegakaryoztäre 634,635

– malariainduzierte 630 – medikamenteninduzierte 632 – Neugeborene 627 – parainfektiöse 630 – Splenektomie 631 – Symptomatik 630 – symptomatische 634 – Therapie 630,631 – Transfusionstherapie 2013 Thrombozytose 638 – Differenzialdiagnose 638 – primäre 638 – sekundäre 638,639 Thymektomie 1381 Thymom 717 Thymus 717 – fetaler Transplantation 530, 531 Thymushyperplasie 717, 996 Thymustumor 717 Thymustumor 996 Thyreoglobulin 247 – humanes 761 Thyreoidektomie 255, 760 Thyreoiditis – akute eitrige 255 – DeQuervain 255 – subakute nichteitrige 255 Thyreoliberin s.Thyreotropin-Releasing-Hormon Thyreostatika 251 Thyreotoxikose 44,254 Thyreotropin (TSH) 247 – Mangel 240,241 – Resistenz 262 Thyreotropin-Releasing-Hormon (Thyreoliberin) 241,247 Thyroxin 247 thyroxinbindendes Globulin 247 Tic 1846 – Therapie 1797,1847 Tierphobie 1806, 1853, 1854 Tinea – capitis 1464 – corporis 1464 – pedis 1464 – unguium 1464 TIPS 1192 TNF-Rezeptor-assoziiertes periodisches Fiebersyndrom 496, 497 Toddler-Diarrhö 1115 TOF-cough 901 Tokopherol s.Vitamin E Tollwut 354 – Postexpositionsprophylaxe 354,1742 Tollwutimpfung 327 Tonsillektomie 882 – obstruktive Schlafapnoe 984 Tonsillenabszess 881 Tonsillenhyperplasie 1550 Tonsillitis – akute bakterielle 1549 – chronische 1550 TORCH-Infektion 31

S–T

2144

Sachverzeichnis

Torsade-de-pointes-Kammertachykardie 827 Tortikollis,benigner infantiler 1720 Toscana-Virus 1735 Totimpfstoff 302 toxisches Schocksyndrom 398, 399,892,1460,1461 toxisches Streptokokkensyndrom 401 Toxocariasis 447, 1624 Toxoplasma gondii 39 Toxoplasmose 343, 440, 1592, 1593 – Diagnostik 1592 – konnatale 451 – postnatale 966 – pränatale 1592 – – Prophylaxe 32,39 – Therapie 1593 – Uveitis 1623 – zerebrale 339 – ZNS-Beteiligung 1742 Trabekulotomie 1598 Trachea, Fehlbildungen 897–902 Trachealatresie 13 Trachealkanüle 888 Trachealstenose 898 – Gefäßanomalie 783, 784 Tracheitis,bakterielle 889,890, 892,893 Tracheobronchitis 903 Tracheobronchomegalie 899 Tracheomalazie 897 Tracheostoma 897,898 Tracheostomie – Beatmung 1036 – obstruktive Schlafapnoe 984, 1034 Tracheotomie 1944 – Kehlkopfpapillomatose 895 Trachyonychie 1493 Traktionsalopezie 1492 TRALI-Syndrom 2016,2021,2022 Tränensackhydrops 1599 Tränenwegserkrankungen 1599, 1600 Tränenwegsstenose 1599 Transcobalaminmangel,angeborener 231 Transferrinmangel,angeborener 574 Transferrinsättigung 564, 594 Transfusion – Durchführung 2018,2019 – intrauterine 27 – Komplikationen 2019–2023 Transfusionshämosiderose 2022 Transfusionsreaktion – akute 2019 – allergische 2022 – anaphylaktische 2022 – hämolytische 2019, 2021 – – verzögerte 2021 – nichthämolytische febrile 2022 – nichtimmunologische 2022

Transfusionssyphilis 405 Transfusionstherapie 2005,2057, 2058 – Infektionsrisiko 2006, 2007 Transfusionszwischenfall 2019, 2020 Transplantation – Impfungen 772 – Risiken 772 Transplantationabstoßung 771 – akute 1263 Transportdefekte,intestinale 1113–1115 Transposition der großen Arterien 800–802 TRAPS 496,497 Trauer,antizipatorische 2066 Trauerbegleitung 2066 Treacher-Collins-Syndrom 1046 Trehalasemangel 1113 Treibgasdosieraerosol 933 Trematoden 444,445 Trendelenburg-Zeichen 548,1363 Trennungsangst 1842, 1853, 1854 Treponema – carateum 406 – pallidum 39,404,405 – pertenue 406 TRH s.Thyreotropin-ReleasingHormon Trichilemmalzyste 1474 Trichinella spiralis 966 Trichinellose 451 Trichinen 966 Trichinose 451 Trichobezoar 1089 Trichoepitheliom 1475 Trichomonaden 1326 Trichophyton 1464 Trichorrhexis – invaginata 1491 – nodosa 1491 Trichothiodystrophie 1491 Trichotillomanie 1089, 1492 Trichterbrust 972 Trichuriasis 450 Trigonozephalus 1655 Trijodthyronin 247 Trikuspidalatresie 788 Triosephosphatisomerase-Mangel 584,585 Triple-A-Syndrom 266,1063 Tripletherapie 1077,1079 Trisomie 1 665 Trisomie 8 662 Trisomie 18 1811 Trisomie 21 – akute myeloische Leukämie 616 – Herzfehler 777,778 – Intelligenzminderung 1811 – Makroglossie 1045 – Otitis media 1572 – Übergewicht 108 Trommelfellperforation, zentrale 1573

Trommelschlegelfinger 897, 912, 978,1004 Trophozoiten 436 Tropomyosin 487 Trotzalter 1848 Truncus arteriosus communis 803 Trypanosoma – brucei gambiense 441 – brucei rhodesiense 441 – cruzi 451, 1069 Trypanosomiasis 440, 441 – afrikanische 440, 441 Trypsinogenmangel 1203 Tse-Tse-Fliege 440 TSH s.Thyreotropin TT-Virus 1174 Tubenmittelohrkatarrh, akuter 1566 Tuberin 1656 Tuberkulinkonversion 431 Tuberkulinreaktion 507 Tuberkulin-Test 38, 423, 428, 464 Tuberkulom 424 Tuberkulose 421–431 – Diagnostik 423 – Epidemiologie 422 – Exposition 428, 430 – extrapulmonale 429 – generalisierte 429,439 – HIV-Koinfektion 422,426 – bei immunsupprimierten Kindern 431 – Infektionsweg 422,423 – latente Infektion 429, 430 – Meldung 423 – multiresistente 425, 431 – pränatale Prophylaxe 38 – pulmonale 429, 439 – resistente 431 – Schwangerschaft 38 – Therapie 425,431 – Verlaufskontrolle 431 Tubulopathie 1224–1240 – hereditäre 1225 – primäre 1225,1226 Tufted Angioma 1478 Tufting-Enteropathie 1109 Tularämie 384, 385 Tumoranämie,Erythropoetingabe 2036 Tumoren – rhabdoide untypische 1770 – supratentorielle 1757,1765 – teratoide untypische 1770 Tumorlysesyndrom 2058 Tumornekrosefaktor-a 470,544, 698,2035,2044 Tumorrachitis 207 Tumorschmerz 1999, 2000 Tüpfelnägel 483 Turcot-Syndrom 1133 Turmschädel 1655 Turrizephalus 1655 Tympanosklerose 1575 Typhus – abdominalis 393, 394

– Impfung 326 – Prophylaxe 394 Typhusmyokarditis 393 Tyrosinämie 121,130,1594 T-Zell-Defekte 533 T-Zell-Depletion 2028 T-Zellen 543 T-Zell-Leukämie 609,611 T-Zell-Lymphom 690

U Überempfindlichkeit,bronchiale 922,926 Überempfindlichkeitsreaktion – Soforttyp 506,507 – Spättyp 506 Übergewicht,Definition 106 Überlaufenkopresis 1150 Überleitungsstörungen, fetale 842,843 Überstimulation – intrakardiale 848 – transösophageale 839,848 Übertragung 56 Überwässerung 1964, 1965 Übungsbehandlung,funktionelle 1793 Uhrglasnägel 1148 Ulcus – duodeni 1076, 1869 – ventriculi 1076, 1869 Ulkus,peptisches 1076, 1077 Ullrich-Turner-Syndrom 289, 290 – Intelligenzminderung 1811 Umschlag 1419 Umsetzoperation,arterielle 801 Undine-Syndrom 1941,1949 Unguis incarnatus 1492, 1493 Unruhezustand 1797 Untergewicht 91–104 Unterkieferfraktur 1054,1533 Unterkühlung 1893,1894 – Komplikationen 1894 upper airway resistance syndrome 1031 Urämie 1255 Ureaplasma urealyticum 39,904, 940 Ureter duplex 1286 Ureterabgangsstenose 1282 Ureterdilatation 1284 Uretermodellage 1284 Uretermündungsstenose 1284 Ureterneueinpflanzung 1284, 1320 Ureterokutaneostomie 1284 Ureteroskopie 1302 Ureterozele 1286 Uretersarkom 729 Urethralklappe,posteriore 1284 Urethraplastik 1315 Urethraverlängerungsplastik 1318

2145

Sachverzeichnis

Uridindiphosphat-Galaktose-4’Epimerase-Mangel 162,167 Urinkultur 1268 Urobilinogenurie 580 Urodynamik 1269 Urogramm 1269 Urolithiasis 1239 – Definition 1300 Uropathie,kongenitale 1256 Urticaria pigmentosa 514,1497 Urtikaria 506,507,510–414 – akute 511, 512 – cholinerge 513 – chronische 511,513,514 – Definition 510 – Einteilung 511 – Epidemiologie 510, 511 – Pathogenese 511 – physikalische 513,514 Urtikariavaskulitis 511,514 Utthoff-Phänomen 1744 UVA-Therapie,Sklerodermie 551 Uveitis 1620–1627 – anteriore 1621 – – idiopathische 1622 – chronische 471 – idiopathische 1622,1626 – intermediäre 1622,1623,1627 – Klassifikation 1620,1621 – lentogene 1626 – phagogene 1626 – posteriore 1622,1623,1627 – Therapie 1624–1627 – traumatische 1626 – viral bedingte 1622 Uvulopharyngopalatoplastik 1034

V VACTERL-Assoziation 900,1140 – Ösophagusatresie 1057 Vaginaatresie 1321 Vaginaltumor 729, 730 Vagusreizung 838 Vagusstimulation 844 Vakuumextraktion,Zephalhämatom 71 Vakuumglocke,transparente 73 Valproatentzugssyndrom, neonatales 52 Valproinsäure,Schwangerschaft 52 Valsalva-Manöver 844 Valvulitis 814 Valvulotomie 781 Vanillinmandelsäure 724 Van-Lohuizen-Syndrom 1430 Varicella-Zoster-Enzephalitis 1741 Varicella-Zoster-Virus 320,336, 1456 Varicella-Zoster-Virusinfektion 341,615,1734,1741

– pränatale Prophylaxe 32, 36 – Retinanekrose 1625 Variola vera 353 Varizellenimpfung 320, 321 Varizellensyndrom – fetales 336 – kongenitales 36 Varizenligatur 1192 Varizensklerosierung 1192 Vaskulitis – allergische 507 – kutane leukozytoklastische 554 – leukozytoklastische 554,555 – primäre 554–17 Vaskulitisurtikaria 511, 514 Vasopathie 672,673 Vasopressinmangel 244 Vellushaarzyste,eruptive 1474 Vena-Galeni-Malformation 1751 venoocclusive disease 727, 2030, 2059 Ventrikelseptumdefekt 776,777 – mit pulmonaler Hypertension 776 Venus-galeni-Aneurysma 804 Verätzung 1908, 1909 – suizidale 1909 – Therapie 1908,1909 Verbrauchskoagulopathie 408, 657 Verbrennung 1886–1893 – Ausdehnung 1891 – Debridement 1888 – Diagnostik 1890 – Erstversorgung 1887 – 1.Grad 1886 – 2.Grad 1886 – 3.Grad 1886, 1888 – Hauttransplantation 1892 – Hypernatriämie 1888 – Hypervolämie 1888 – Hyponatriämie 1888, 1893 – Hypothermie 1887, 1892 – Hypovolämie 1888 – Infektionsgefahr 1893 – Infusionstherapie 1888,1889 – Keloidbildung 1892 – Kompressionstherapie 1892 – Mundregion 1053 – Narbenkontraktur 1892 – Nekrosektomie 1892 – Schmerztherapie 1887 – Wundversorgung 1890–1892 Verbrennungskrankheit 1886 Verbrühung,Mundregion 1053 Vergewisserungszwang 1855 Vergiftung s.Intoxikation Verhalten – regressives 1832 – selbstverletzendes 1849, 1850 Verhaltenstherapie 1793 Verner-Morrison-Syndrom 1134 Verotoxin 396 Verpuffung 1886 Verrucae

– planae juveniles 1453 – vulgares 1452 Vertikalstörungen 1610–1612 Verwahrlosungssyndrom 1858, 1859 Verzögerungsinsulin 148 Vestibularisaufall 1579 Vibrio – fluvialis 406 – parahaemolyticus 406 – vulnificus 406 Vibrioneninfektion 406 Vierer-Zeichen 1363 Vimentin 487,742 Viper 1924, 1925 Vipera – ammodytes 1924 – berus 1924 – ursinii 1924 VIPom 1134 Viren,onkolytische 1762 Virulenzfaktoren 299 Virusenteritis 356,357 Virusenzephalitis,Interferontherapie 2039 Vitamin A 233, 234 – tägliche Zufuhr 227 Vitamin-A-Mangel 234 Vitamin B1 228,229 Vitamin B2 229 Vitamin-B2-Mangel 229 Vitamin B6 229 Vitamin-B6-Mangel 226,229,1688 Vitamin B12 227,231 Vitamin-B12-Mangel – Anämie 572 – – megaloblastische 578, 579 – – perniziöse 231 – Therapie 579 Vitamin C 227, 232, 233 – in hohen Dosen 232 Vitamin D 234,235 – Bedarf 204 – Intoxikation 202 – tägliche Zufuhr 227 Vitamin-D-Mangel,Rachitis 204, 205 Vitamin-D-Prophylaxe,Galaktosämie 164 Vitamin E 235 – parenterale Ernährung 1982 – tägliche Zufuhr 227 Vitamin-E-Defizienz,familäre isolierte 228 Vitamin-E-Transporterdefekt 228 Vitamin K 235 – tägliche Zufuhr 227 Vitamin-K-Mangel,Blutungen 657,658 Vitamin-K-Prophylaxe 657,658 Vitamin-K-Supplementierung, Frühgeborenes 64,67 Vitamine – fettlösliche 227, 233–236 – Überversorgung s.Hypervitaminosen

– wasserlösliche 227, 228–233 Vitaminmangel 226 – alimentärer 226 – nach Darmresektion 226 – iatrogener 226 Vitaminversorgung,parenterale Ernährung 1983, 1984 Vitaminzufuhr,tägliche 227 Vitiligo 1486 Vitritis 1622 VLCAD-Mangel 194 VLDL 184,185 Vogelgrippe 324, 963 Vogelzüchterlunge 968,984 Vogt-Koyanagi-Harada-Syndrom 1626 Volämie 1959 Vollhauttransplantation 1892 Volljährigkeit 1807 Vollzeitpflege 1807 Volumenhochdruck 1964 Volumentherapie – s.a.Rehydratation – Reanimation 1938 Volvulus 1094 – chronischer 1075 von-Hippel-Lindau-Krankheit s. Morbus von Hippel-Lindau von-Willebrand-Faktor 622 von-Willebrand-Syndrom 623, 624, 642–646 – Blutungsneigung 643, 644 – Diagnostik 644–646 – Klassifikation 643,644 – Symptomatik 643, 644 – Therapie 646 Vorbeugetest 1359,1360 Vorhofflattern 843,847 – operative Therapie 773 Vorhofflimmern 843, 848 Vorhofseptumdefekt 775 – operativer Verschluss 775 Vorhofumkehr nach Mustard und Senning 801 Vorlast 767, 853 Vorschiebeversuch 1358 Vulvasynechie 1320, 1321, 1328, 1329,1332 Vulvitis 1325–1327 Vulvovaginitis – candiamycetica 1466 – herpetica 1455 Vulvovaginitis 449, 1325–1327

W Waardenburg-Shah-Syndron 1135,1485 Wabenlunge 939 Wachstum,Physiologie 1354 Wachstumsfaktoren,hämatopoetische 2025 Wachstumshemmung,kortikoidinduzierte 2049

T–W

2146

Sachverzeichnis

Wachstumshormon – Mangel 241 – – Pseudohypoparathyreoidismus 262 – – Übergewicht 108 – verminderte Sekretion 240 Wachstumshormonbehandlung, Hypogonadismus 290 Wachstumshormon-ReleasingHormon 241 Wachstumsschmerz 2003 Wachstumsstörungen 1354– 1367 – bei chronischer Niereninsuffizienz 1259 – Fuß 1366, 1367 – Hüftgelenk 1361–1365 – Kniegelenk 1365,1366 – Wirbelsäule 1356–1361 Wachstumsverzögerung,intrauterine 57, 85 – asymmetrische 57 – symmetrische 57 WAGR-Syndrom 723,1590 Wahnbildung 1833 Wahnidee 1834 Waldhausen-Plastik 35 Walker-Warburg-Syndrom 1399 Wanzen 1470 Warzen – anogenitale 1453 – vulgäre 1452 Waterhouse-Friderichsen-Syndrom 388,1733 – Therapie 1740 Wegener-Granulomatose 976 Weglaufen 1859 Weil-Krankheit 386 Weißfleckenkrankheit 1486 Wellcome-Klassifikation 92 Welt-Test 1806 Werner-Syndrom 262 – s.a.MEN I Wernicke-Aphasie 1825 Wernicke-Enzephalopathie, Vitamin-B1-Mangel 228 Wespengiftallergie 518 Wespenstich 1471 West-Syndrom 1673,1709 WHIM-Syndrom 540,601 WHO-Stufenschema 1999, 2000 whole bowel irrigation 1901 Wickham-Streifen 1495 Wiedemann-Beckwith-Syndrom 108,723 Williams-Beuren-Syndrom 202, 780,781 Williams-Campbell-Syndrom 901, 902,911 Wilms-Tumor 723–728 – Chemotherapie – – postoperative 725 – – präoperative 725 – Diagnostik 724 – Folgeschäden 728

– intraoperative Tumorruptur 726,727 – Metastasierung 727, 728 – Nephrektomie 724 – Prognose 728 – Stadieneinteilung – – postoperative 726 – – prätherapeutische 724 – Strahlentherapie 726, 727 – Symptomatik 724 – Therapie 724–728,2060 – – operative 725, 726 Windeldermatitis 1435, 1443, 1466 Windelpsoriasis 1495 Windpocken s.Varizellen Wirbelsäule,Wachstumsstörungen 1356–1361 Wirbelsäulenfraktur 1727 Wirbelsäulenstabilisierung,operative 1411 Wirt-gegen-Spender-Reaktion s. Graft-versus-Host-Erkrankung Wiskott-Aldrich-Syndrom 530, 534,601,634 Woakes-Syndrom 1542 Wohnen, betreutes 1807 Wolff-Parkinson-White-Syndrom s.WPW-Syndrom Wollhaarnävus 1427 Wolman-Erkrankung 192,266, 276,1663,1664 WPW-Syndrom 845 – operative Therapie 773 Wucheria bancrofti 445 Wundrose 1460 Wundstarrkrampf s.Tetanus Wurmaplasie 1646 Wurmhypoplasie 1646 Wyburn-Mason-Syndrom 1630

X Xanthogranulom,juveniles 700, 1496 Xanthomatose,zerebrotendinöse 192 Xerophthalmie 552 Xerostomie 1557 Xerozytose 583 X0-Turner-Syndrom 784 XYY-Syndrom,Intelligenzminderung 1811

Y Yersinia – enterocolitica 406, 419,715, 1099,1147 – pestis 407, 419 – pseudotuberculosis 406, 715 Yersiniose 406

Z Zangenentbindung,Fazialisparese 77 Zellsaver 2012 Zellulartherapie,Zytokine 2041 Zellulitis – orbitale 1538 – präseptale 1537 Zellweger-Syndrom 195,1666 – Augenveränderungen 1594 Zephalhämatom 71,72 Zerebellitis 336 Zerebralparese 1668–1682 – ataktische 1670–1672, 1674 – choreoathetoide 1674 – dyskinetische 1670,1672, 1674 – Ergotherapie 1677 – Ernährung 1678 – gastroösophagealer Reflux 1678 – Hilfsmittelversorgung 1677, 1678 – infantile 1820 – – Fußdeformität 1367 – Klassifikation 1669 – Logopädie 1677 – operative Therapie 1681, 1682 – Physiotherapie 1676,1677 – spastische 1669, 1672 – Therapie 1675–1682 Zeruminalpfropf 1563 Zervixkarzinom 328 Zestoden 444 Ziliendyskinesie 906,1037 Zinkinsulin 149 Zirkumzision – Balanitis 1311 – Phimose 1312, 1313 Zitrullinämie 136 ZNS-Prophylaxe 610,611,617, 690 Zöliakie 1101,1102 – Ernährung 1102 – Lungenbeteiligung 984 Zollinger-Ellison-Syndrom 1082 – Ulkus 1082 Zoster – s.a.Varicella Zoster – generalisierter 337 Zungenbändchen,verkürztes 1046 Zwangsgedanke 1855 Zwangsimpuls 1855 Zwangsstörung 1799, 1855 Zwangssyndrom 1855 Zwerchfellaplasie 1155 Zwerchfellhernie 1155–1158 – bei Neugeborenen 9,13,20 Zwerchfellparese 911 – geburtstraumatische 76 – kongenitale 1158

Zwerchfellrelaxation 1157, 1158 Zwerchfellschrittmacher 1035 Zwerchfellstimulation,elektrische 984 Zwergbandwurm 450 Zwergfadenwurm 450 Zyanidvergiftung 866,1886,1893, 1903,1904,1955 Zyanose 767, 768 Zystadenom, muzinöses 1204 Zystathioninsynthasemangel 129,228,1130 Zystathioninurie 121 Zyste – bronchogene 901,902 – Definition 1474 – dentogene 1543 – dysontogenetische 1530 – epidermale 1474 – follikuläre 1543 – globulomaxilläre 1530 – kongenitale,Speicheldrüsen 1556 – leptomeningeale 72 – nasoalveoläre 1530 – porenzephale 1648 – radikuläre 1543 Zystinlysinurie 121 Zystinose 1230 – Augenveränderungen 1594 – nephropathische 181 Zystinurie 1227, 1302 – klassische 141 – Therapie 228 zystische Fibrose s.Fibrose,zystische Zystitis 1274 – hämorrhagische 359 – Symptomatik 1267 Zystizerkose 444, 448, 450 Zystourethritis 1274 Zytochrom-B5-Reduktasemangel 591 Zytokeratine 742 Zytokinantagonisten 478 Zytokine 407,625,918, 2033–2040, 2044 – inhibitorische 2035 – stimulatorische 2035 Zytokinrezeptorantikörper 2040, 2041 Zytokinrezeptoren 2040 Zytomegalie-Enzephalitis,konnatale 1734, 1741 Zytomegalie-Hepatitis,postnatale 353 Zytomegalie-Infektion 341,352, 353,615,734,817,1734,1741 – Frühgeborenes 62 – intrauterine 1670 – konnatale 1593 – Pneumonie 962, 977 – pränatale Prophylaxe 32, 37 – Transfusionsprophylaxe 353 Zytostatika 2054 Zytostatikaparavasat 2058