Sportorthopädie und -traumatologie im Kindes- und Jugendalter: Sporttauglichkeitsprüfung und Sport bei Verletzungen und Erkrankungen [2. Auflage] 3662637367, 9783662637364, 9783662637371

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Holger Schmitt  Hrsg.

Sportorthopädie und -traumatologie im Kindes- und Jugendalter Sporttauglichkeitsprüfung und Sport bei Verletzungen und Erkrankungen 2. Auflage

Sportorthopädie und -traumatologie im Kindes- und Jugendalter

Holger Schmitt Hrsg.

Sportorthopädie und -traumatologie im Kindes- und Jugendalter Sporttauglichkeitsprüfung und Sport bei Verletzungen und Erkrankungen 2. Auflage

Hrsg. Holger Schmitt Deutsches Gelenkzentrum Heidelberg, ATOS Klinik Heidelberg GmbH & Co. KG Heidelberg, Deutschland

Erste Auflage erschienen im Dt. Ärzteverlag 2014 ISBN 978-3-662-63736-4    ISBN 978-3-662-63737-1 (eBook) https://doi.org/10.1007/978-3-662-63737-1 Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-­nb.de abrufbar. © Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2023 Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung des Verlags. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Bearbeitungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Die Wiedergabe von allgemein beschreibenden Bezeichnungen, Marken, Unternehmensnamen etc. in diesem Werk bedeutet nicht, dass diese frei durch jedermann benutzt werden dürfen. Die Berechtigung zur Benutzung unterliegt, auch ohne gesonderten Hinweis hierzu, den Regeln des Markenrechts. Die Rechte des jeweiligen Zeicheninhabers sind zu beachten. Der Verlag, die Autoren und die Herausgeber gehen davon aus, dass die Angaben und Informationen in diesem Werk zum Zeitpunkt der Veröffentlichung vollständig und korrekt sind. Weder der Verlag, noch die Autoren oder die Herausgeber übernehmen, ausdrücklich oder implizit, Gewähr für den Inhalt des Werkes, etwaige Fehler oder Äußerungen. Der Verlag bleibt im Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutionsadressen neutral. Planung/Lektorat: Renate Eichhorn Springer ist ein Imprint der eingetragenen Gesellschaft Springer-Verlag GmbH, DE und ist ein Teil von Springer Nature. Die Anschrift der Gesellschaft ist: Heidelberger Platz 3, 14197 Berlin, Germany

Inhaltsverzeichnis

Teil I  Bewegung und Sport in der Entwicklung von Kindern und Jugendlichen 1 Wachstum  und Entwicklung des Kindes ��������������������������������������   3 Alexander Hoffmann, Amanda Magosch, Dietrich Pape und Romain Seil 2 Bedeutung  des Sports für Kinder und Jugendliche aus sozialmedizinischer Sicht����������������������������������������������������������  17 Sven Schneider 3 Kriterien  der Freistellung vom Schulsport������������������������������������  27 Helge Hebestreit 4 Einfluss  körperlicher Aktivität auf den wachsenden Bewegungsapparat��������������������������������������������������������������������������  33 Holger Schmitt, Stefan Nehrer und Anja Hirschmüller Teil II  Training im Kindes- und Jugendalter 5 Krafttraining������������������������������������������������������������������������������������  47 Thomas Jöllenbeck 6 Ausdauertraining ����������������������������������������������������������������������������  51 Holger Förster 7 Koordinationstraining ��������������������������������������������������������������������  55 Jürgen Freiwald 8 Schnelligkeitstraining����������������������������������������������������������������������  61 Jürgen Freiwald 9 Beweglichkeitstraining��������������������������������������������������������������������  67 Thomas Jöllenbeck 10 Motorische  Leistungsfähigkeit – Begriffsbestimmung und Messung������������������������������������������������������������������������������������  73 Klaus Bös

V

VI

Teil III  Verletzungen und Überlastungsschäden im Kindes- und Jugendalter 11 Allgemeine Kriterien ����������������������������������������������������������������������  83 Bernd Gritzbach 12 Schädelverletzungen������������������������������������������������������������������������  89 Bernd Gritzbach 13 Wirbelfrakturen ������������������������������������������������������������������������������  95 Eva Kristin Renker und Claus Carstens 14 Verletzungen  der oberen Extremität����������������������������������������������  99 Gerhard Schmidmaier und Matthias Miska 15 Verletzungen  der unteren Extremität�������������������������������������������� 129 Bernd Gritzbach, Thore Zantop, Wolf Petersen, Heidi Reiber, Holger Schmitt, Carlo Camathias, Erich Rutz und Victor Valderrabano 16 Stressfrakturen�������������������������������������������������������������������������������� 201 Philip Kasten Teil IV  Sport bei orthopädischen Erkrankungen 17 Orthopädische Sporttauglichkeit �������������������������������������������������� 209 Frank Mayer, Michael Cassel und Hartmut Gaulrapp 18 Wirbelsäule �������������������������������������������������������������������������������������� 227 Holger Schmitt, Bernd Wiedenhöfer, Eva Kristin Renker und Claus Carstens 19 Brustkorb������������������������������������������������������������������������������������������ 253 Eva Kristin Renker und Claus Carstens 20 Obere Extremität ���������������������������������������������������������������������������� 257 Holger Schmitt, Sven Lichtenberg und Martin Jung 21 Untere Extremität���������������������������������������������������������������������������� 267 Falk Thielemann, Holger Schmitt, Gregor Berrsche, Wolfram Wenz und Matthias C. M. Klotz Teil V  Sport bei anderen Erkrankungen bzw. Einschränkungen 22 Rheuma �������������������������������������������������������������������������������������������� 351 Uwe Lange 23 Behindertensport������������������������������������������������������������������������������ 357 Anja Hirschmüller und Lena Siegler 24 Sport  bei Fehlbildung: Sportprothesen nach Beinamputation und Dysmelie�������������������������������������������������������� 367 Merkur Alimusaj, B. Bertram und Frank Braatz

Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis

VII

25 Sport  bei entzündlichen Erkrankungen des Bewegungsapparates ���������������������������������������������������������������� 375 Marcus Egermann 26 Sport  bei Tumoren des Bewegungsapparates�������������������������������� 379 Marcus Egermann Teil VI  Ausgewählte Sportarten 27 Kompositorische Sportarten ���������������������������������������������������������� 387 Stefan F. Pfrengle und Hans-Peter Boschert 28 Kraft- und Kampfsportarten���������������������������������������������������������� 401 Bernd Dörr, Angelika Fischer, Casper Grim und Frank E. Düren 29 Schlagsportarten������������������������������������������������������������������������������ 421 Tim Leschinger, Rüdiger Schmidt-Wiethoff, Jens Dargel und Antonius Kass 30 Individualsportarten������������������������������������������������������������������������ 437 Holger Schmitt, Andreas Venninger, Michael Clarius, Martin Engelhardt, Sabine Krüger, Jan Holger Holtschmit und Michael Cassel 31 Spielsportarten �������������������������������������������������������������������������������� 475 Jürgen Freiwald, Hans-Gerd Pieper, Matthias Muschol, Steven Ristau, Stefanie Siebert, Christian H. Siebert, Holger Schmitt und Andreas Schwarz 32 Trendsportarten ������������������������������������������������������������������������������ 497 Stefanie Syré, Karl-Heinz Kristen, Michaela Weidlinger, Axel Köllesberger, Christian Schneider, Hermann O. Mayr, Karlheinz Waibel, Florian Haasters und Christoph F. Lutter 33 Prävention  von Sportverletzungen im Kindes- und Jugendalter ���������������������������������������������������������������� 531 Christian Nührenbörger Stichwortverzeichnis�������������������������������������������������������������������������������� 545

Autorenverzeichnis

Dipl.-Ing. Merkur Alimusaj  Zentrum für Orthopädie, Unfallchirurgie und Paraplegiologie, Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg, Deutschland Dr. med. Gregor  Berrsche Deutsches Gelenkzentrum Heidelberg, ATOS Klinik Heidelberg GmbH & Co. KG, Heidelberg, Deutschland Dr. Med. Hans-Peter  Boschert  Die Sportorthopäden an den Heilquellen, Freiburg, Deutschland Prof. Dr. Klaus  Bös Institut für Sport und Sportwissenschaft am KIT, Karlsruhe, Deutschland Prof. Dr. med. Frank Braatz  Klinik für Unfallchirurgie/Orthopädie/Plastische Chirurgie, Georg-August-Universität der Universitätsmedizin Göttingen, Göttingen, Deutschland PD Dr. med. Carlo Camathias  Praxis Zeppelin, St. Gallen, Schweiz Prof. Dr. Claus Carstens  Orthopädische und unfallchirurgische Gutachten in der Praxis für Orthopädie und Unfallchirurgie Dr. Kusnierczak, Gesundheitszentrum Bethanien, Heidelberg, Deutschland PD Dr. med. Michael Cassel  Hochschulambulanz der Universität Potsdam, Professur für Sportmedizin und Sportorthopädie, Potsdam, Deutschland Prof. Dr. med. Michael Clarius  Chefarzt Orthopädie, Orthopädische Chirurgie und Unfallchirurgie, Vulpius Klinik GmbH, Bad Rappenau, Deutschland Prof. Dr. Jens  Dargel Klinik für Orthopädie, St. Josefs-Hospital, Wiesbaden, Deutschland Dr. Bernd Dörr  Allgemeinmedizin Sportmedizin, Deutschland Dr. Frank  E.  Düren Deutsche Taekwondo Union e.V., Leitender Verbandsarzt, DBS Sportarzt „Para Taekwondo“, Grassau, Deutschland PD Dr. med. Marcus Egermann  Gelenkzentrum Rhein-Main, Hochheim/ Wiesbaden/Mainz, Mainz, Deutschland Prof. Dr. med. Martin  Engelhardt Klinik für Orthopädie, Unfall- und Handchirurgie, Osnabrück, Deutschland

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Dr. med. Angelika Fischer  Pingelshagen, Deutschland Dr. med. Holger Förster  Salzburg, Österreich Univ. Prof. Dr. Jürgen Freiwald  Bergische Universität Wuppertal / Fakultät für Human- und Sozialwissenschaften, Forschungszentrum für Leistungsdiagnostik und Trainingsberatung (FLT), Arbeitsbereich Bewegungs- und Trainingswissenschaft, Wuppertal, Deutschland Dr. Hartmut Gaulrapp  Facharztpraxis für Orthopädie, Kinder-Orthopädie, Sportmedizin, DEGUM-Kursleiter III, München, Deutschland Priv.-Doz. Dr. med. Casper  Grim Osnabrücker Zentrum für muskuloskelettale Chirurgie (OZMC), Klinikum Osnabrück, Osnabrück, Deutschland Dr. med. Bernd  Gritzbach Neckar-Odenwald Kliniken gGmbH, Kreiskrankenhaus Mosbach, Mosbach, Deutschland PD Dr. Florian Haasters  Orthopädie und Unfallchirurgie, Orhopädie und Unfallchirurgie, Zentrum für Knie-, Hüft- und Schulterchirurgie, Schön Klinik München Harlaching, München, Deutschland Prof. Dr. med. Helge  Hebestreit Universitäts-Kinderklinik, Würzburg, Deutschland Prof. Dr. Anja  Hirschmüller ALTIUS Swiss Sportmed Center, Rheinfelden, Schweiz Dr. med. Alexander Hoffmann  Centre de l’Appareil Locomoteur, de Médicine du Sport et de Prévention, Centre Hospitalier de Luxembourg – Clinique d’Eich, Luxembourg, Luxembourg Dr. Jan  Holger  Holtschmit Marienhaus Klinikum St. Wendel-Ottweiler, St. Wendel, Deutschland Prof. Dr. Thomas Jöllenbeck  Klinik Lindenplatz GmbH, Institut für Biomechanik, Bad Sassendorf, Deutschland Prof. Dr. med. Martin Jung  Orthopädische Chirurgie München, OCM Gemeinschaftspraxis GbR, OCM Klinik GmbH, München, Deutschland Dr. med. Antonius Kass  Düsseldorf, Deutschland Prof. Dr. med. Philip Kasten  Orthopädisch Chirurgisches Centrum Tübingen, Tübingen, Deutschland Priv. Doz. Dr. med. Matthias C. M. Klotz  Universitätsklinik für Orthopädie und Traumatologie, Kepler Universitätsklinikum Linz, Linz, Österreich Dr. med. Axel Köllesberger  Ordination Medimpuls, Österreich Dr. Karl-Heinz Kristen  Sportklinik/Orthoklinik, Wien, Österreich MR Dr. med. Sabine Krüger  Lichtenbergen-Dorf, Deutschland

Autorenverzeichnis

Autorenverzeichnis

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Univ.-Prof. Dr. med. Uwe Lange  Campus Kerckhoff, Abteilung Rheumatologie, Osteologie, Physikalische Medizin, Justus-Liebig Universität Gießen, Bad Nauheim, Deutschland Dr. med. Tim  Leschinger  Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Köln (AöR), Köln, Deutschland Dr. Sven Lichtenberg  Deutsches Gelenkzentrum Heidelberg, ATOS Klinik Heidelberg GmbH & Co. KG, Heidelberg, Deutschland PD Dr. med. Christoph  F.  Lutter Orthopädische Klinik und Poliklinik, Universität Rostock, Rostock, Deutschland Amanda Magosch  Stuttgart, Deutschland Prof. Dr. med. Frank Mayer  Ärztlicher Direktor, Hochschulambulanz der Universität Potsdam, Med. Dir., University Outpatient Clinic, Center of Sports Medicine, Potsdam, Deutschland Prof. Dr. Hermann O. Mayr  Mannschaftsarzt Ski Alpin Herren DSV, Orhopädie und Unfallchirurgie, Zentrum für Knie-, Hüft- und Schulterchirurgie, Schön Klinik München Harlaching, München, Deutschland Dr. med. Matthias Miska  Zentrum für Orthopädie, Unfallchirurgie und Paraplegiologie, Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg, Deutschland Dr. med. Matthias  Muschol OZST-Orthopädie Zentrum, Bremen, Deutschland Univ.-Prof. Dr. Stefan  Nehrer Fakultät für Gesundheit und Medizin, Donau-­Universität Krems, Österreich Dr. med. Christian  Nührenbörger Leiter Sportorthopädie, Clinique du Sport – CHL, Luxembourg, Luxembourg PD Dr. med. Dietrich Pape  Chef de Clinique de l’Apareil Locooteur, Centre Hospitalier de Luxembourg – Clinique d’Eich, Luxembourg, Luxembourg Prof. Dr. med. Wolf  Petersen Orthopädie und Unfallchirurgie, Martin Luther Krankenhaus, Berlin, Deutschland Dr. med. Stefan F. Pfrengle  Facharzt für Orthopädie, Unfallchirurgie und Sportmedizin, Praxis und Ambulantes OP-Zentrum, Ludwigshafen, Deutschland Dr. med. Hans-Gerd Pieper  Essen, Deutschland Dr. med. Heidi  Reiber  sporthopaedicum Deutschland

strauching,

Straubing,

Dr. Eva  Kristin  Renker  Orthopädisch-Unfallchirurgisches Zentrum, Universitätsklinikum Mannheim, Mannheim, Deutschland

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Dr. med. Steven  Ristau Klinik für Orthopädie und Sporttraumatologie, Paracelsus-­Klinik Langenhagen, Langenhagen, Deutschland PD Dr. med. Erich  Rutz  Paediatric Orthopaedic Department, The Royal Children’s Hospital, RCH, Melbourne, Australien Prof. Dr. med. Gerhard Schmidmaier  Department Orthopädie, Unfallchirurgie und Paraplegiologie, Universitätsklinik Heidelberg, Heidelberg, Deutschland Prof. Dr. med. Rüdiger  Schmidt-Wiethoff ARCUS Sportklinik, Pforzheim, Deutschland Prof. Dr. med. Holger  Schmitt Deutsches Gelenkzentrum Heidelberg, ATOS Klinik Heidelberg GmbH & Co. KG, Heidelberg, Deutschland Dr. med. Christian Schneider  Privatärztliche Gemeinschaftspraxis Orthopädiezentrum Theresie, Dres. Schneider und Obersteiner, München, Deutschland Prof. Dr. phil. Sven Schneider  Mannheimer Institut für Public Health, Sozial- und Präventivmedizin, Universitätsmedizin Mannheim, Universität Heidelberg, Mannheim, Deutschland Dr. Andreas Schwarz  Heidelberg, Deutschland Prof. Dr. med. Romain Seil  Centre de l’Appareil Locomoteur, de Médicine du Sport et de Prévention, Centre Hospitalier de Luxembourg  – Clinique d’Eich, Luxembourg, Luxembourg Prof. Dr. med. Christian H. Siebert  Klinik für Orthopädie und Sporttraumatologie, Paracelsus-Klinik Langenhagen, Langenhagen, Deutschland Stefanie Siebert  Universitätsklinikum Köln, Köln, Deutschland Dr. med. Lena  Siegler ALTIUS Swiss Sportmed Center, Rheinfelden, Schweiz Dr. med. Stefanie Syré  Universitätsklinik für Unfallchirurgie, Medizinische Universität Wien, Wien, Österreich LOA Dr. med. Falk Thielemann  Universitätsklinikum Carl Gustav Carus an der Technischen Universität Dresden, Anstalt des öffentlichen Rechts des Freistaates Sachsen, Dresden, Deutschland Prof. Dr. med. Dr. phil. Victor  Valderrabano Swiss Ortho Center, Schmerzklinik Basel, Swiss Medical Network, Basel, Schweiz Dr. med. Andreas Venninger  Praxis für Haltungs- und Bewegungsdiagnostik, funktionelle Orthopädie und Prävention, Dossenheim, Deutschland

Autorenverzeichnis

Autorenverzeichnis

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Karlheinz Waibel  Diplomsportlehrer, Bundestrainer Wissenschaft & Technologie DSV, Planegg, Deutschland Michaela Weidlinger  Sportklinik/Orthoklinik, Wien, Österreich Dr. med. Wolfram Wenz  Fusschirurgie und Kinderorthopädie, EXPERTS FIRST – Die Knochen-Docs, Heidelberg, Deutschland Dr. Bernd  Wiedenhöfer Wirbelsäulenzentrum Heidelberg, ATOS Klinik Heidelberg GmbH & Co. KG, Heidelberg, Deutschland Prof Dr. med. Thore  Zantop sporthopaedicum straubing, Straubing, Deutschland

Teil I Bewegung und Sport in der Entwicklung von Kindern und Jugendlichen

1

Wachstum und Entwicklung des Kindes Alexander Hoffmann, Amanda Magosch, Dietrich Pape und Romain Seil

Inhaltsverzeichnis 1.1 Skelettalter 

 3

1.2 Prognose der Endgröße 

 6

1.3 Wachstum der Wirbelsäule 

 8

1.4 Skelettwachstum 

 10

1.5 Beinachsen 

 12

Literatur 

 14

1.1 Skelettalter Biologisches Alter, Skelettalter, Knochenalter und skelettale Reife werden in der Fachliteratur häufig als Synonyme benutzt. Sie bezeichnen das Maß für einen bestimmten Grad der Skelettentwicklung des gesunden Kindes. Je weiter das

A. Hoffmann · A. Magosch · D. Pape (*) Department of Orthopaedic Surgery, Centre Hospitalier de Luxembourg – Clinique d‘Eich, Luxembourg, Luxembourg R. Seil Department of Orthopaedic Surgery, Centre Hospitalier de Luxembourg – Clinique d‘Eich, Luxembourg, Luxembourg Luxembourg Institute of Research in Orthopaedics, Sports Medicine and Science (LIROMS), Luxembourg, Luxembourg Human Motion, Orthopaedics, Sports Medicine and Digital Methods, Luxembourg Institute of Health (LIH), Luxembourg, Luxembourg

Knochenalter zurückliegt, desto länger dauert es noch bis zur Pubertät, und umso mehr Wachstum ist noch zu erwarten. Sind alle Epiphysenzonen verknöchert, so ist die knöcherne Entwicklung des Kindes abgeschlossen. Eine Abweichung zwischen chronologischem Alter und der Skelettreife ist ein zuverlässiger Indikator für die Gesamtentwicklung des Kindes und somit in besonderer Weise geeignet, um Wachstumsstörungen oder Entwicklungsverzögerungen abzuklären. Neben der medizinischen Indikation zur Erkennung von Wachstumsstörungen wird die Bestimmung des Skelettalters auch zunehmend für forensische Fragestellungen herangezogen. Eine ideale Methode zur genauen Bestimmung des Skelettalters wäre eine Untersuchung des Gesamtskelettes. Aus Strahlenschutzgründen ist dies jedoch nicht durchführbar. Zwischen den einzelnen Skelettabschnitten besteht eine Übereinstimmung des Reifegrades (Kemperdick 1986), sodass repräsentative Skelettabschnitte zur Bestimmung des Skelettalters eingesetzt ­werden.

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2023 H. Schmitt (Hrsg.), Sportorthopädie und -traumatologie im Kindes- und Jugendalter, https://doi.org/10.1007/978-3-662-63737-1_1

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4

1.1.1 Die Bedeutung der Hand für die Bestimmung des Skelettalters Seit Beginn der diagnostischen Anwendung von Röntgenstrahlen spielt die Röntgenaufnahme der Hand eine besondere Rolle. Angesichts der hohen Prävalenz an Rechtshändern in der Bevölkerung ist die rechte Hand eher frakturgefährdet, darum ist man übereingekommen, zur Skelettalterbestimmung die Aufnahme der linken Hand zu bevorzugen. Die Aufnahme der Hand bietet im Vergleich zu anderen Körperregionen weitere Vorteile: Bei den üblichen Speicherfolienfilmen für Handröntgenaufnahmen mit der Größe von 18  ×  24  cm werden in einem vergleichsweise kleinen Feld neben den kleinen Röhrenknochen und deren Wachstumsfugen auch die Ossifikationszentren der Handwurzelknochen abgebildet. Die Strahlenbelastung für das Kind ist vergleichsweise gering, somit sind Wiederholungsaufnahmen medizinisch vertretbar. Darüber hinaus ist die Röntgenaufnahme leicht unter standardisierten Bedingungen durchführbar.

1.1.2 Methoden zur Bestimmung des Skelettalters Die heute gebräuchlichsten Auswertungsmethoden zur Skelettalterbestimmung sind die nach Greulich und Pyle (1959) sowie die Methode nach Tanner et  al. (1975). Arbeitsgrundlage bei beiden Methoden ist die Röntgenaufnahme der linken Hand. Hierbei werden sowohl qualitative Merkmale der Knochendifferenzierung als auch das Zugegensein von Knochenkernen und die Reife der Epiphysenfugen bewertet. Zur Ergänzung dieser Methoden wird während der Phase des akzelerierten pubertären Wachstums die Methode nach Sauvegrain et al. (1962) zur Skelettalterbestimmung am Ellenbogen angewandt. Bei besonderen Fragestellungen, insbesondere vor interventionellen Therapien, empfiehlt es sich, die verschiedenen Methoden zur Skelettalterbestimmung zu kombinieren, um das Restwachstum möglichst genau abzuschätzen. Kemperdick betont, dass „die Greulich-Pyle-Methode prakti-

A. Hoffmann et al.

schen Routinezwecken vorbehalten bleiben sollte, während die Tanner-Whitehouse-Methode bei speziellen Fragestellungen, bei wissenschaftlichen Problemen und von (endokrinologischen) Spezialambulanzen verwendet werden sollte“ (Kemperdick 1979). Einschränkend muss angeführt werden, dass die von Greulich und Pyle erhobenen Werte in den 1930er-Jahren an Kindern in den USA und die Methode von Tanner und Whitehouse in den 1950er-Jahren an englischen Kindern entwickelt wurden. Inwiefern die Verfahren einerseits auf Kinder im 21. Jahrhundert und andererseits auf unterschiedliche ethnische Gruppen übertragbar sind, wurde bislang nicht eindeutig geklärt.

1.1.2.1  Die Auswertungsmethode nach Greulich und Pyle Greulich und Pyle (1959) vergleichen das vorliegende Röntgenbild der linken Hand mit Standardaufnahmen, die nach Geschlecht und Alter getrennt abgebildet sind, die sogenannte Atlasmethode. Durch den Vergleich von Größe und Form der einzelnen Handskelettknochen des zu untersuchenden Kindes mit den Standardaufnahmen lassen sich Rückschlüsse auf das jeweilige Skelettalter ziehen. Bei jüngeren Kindern sind für die Beurteilung die Anwesenheit bestimmter Carpal- oder Epiphysenzentren wichtig. In der weiteren Entwicklung ist die Veränderung von Form und Gestalt der Ossifikationszentren maßgeblich. Mit Beginn der Pubertät und im jungen Erwachsenenalter ist der Grad der Fusion der Epiphysenfugen der langen Röhrenknochen entscheidend (Abb. 1.1). 1.1.2.2  Die Auswertungsmethode nach Tanner und Whitehouse Auch bei der Auswertungsmethode nach Tanner und Whitehouse (TW-Methode) wird konventionsgemäß eine anteroposteriore (a.p.) Röntgenaufnahme der linken Hand verwendet. Die sogenannte TW-1-­Methode (Tanner et al. 1962; 1976) wurde von Tanner et al. 1975 überarbeitet und als TW-2-­Methode veröffentlicht. Diese unterscheidet sich dessen ungeachtet grundlegend von der Atlasmethode nach Greulich und Pyle. Bei der Einzelknochenmethode nach Tanner und

1  Wachstum und Entwicklung des Kindes Abb. 1.1 Atlasmethode nach Greulich und Pyle. Durch den Vergleich von Größe und Form der einzelnen Handskelettknochen des zu untersuchenden Kindes mit den Standardaufnahmen lassen sich Rückschlüsse auf das jeweilige Skelettalter ziehen

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Knabe 18 Monate

Knabe 11 Jahre

Knabe 13,5 Jahre

­ hitehouse werden den verschiedenen KnoW chenkernen der Hand Vergleichsabbildungen zugeordnet, um die jeweiligen Wachstums- bzw. Verknöcherungszustände der einzelnen Knochen zu beurteilen. Jeder Knochen wird nach seinem Entwicklungsgrad in Reifungsstadien (A, B, C etc.) eingeteilt. So wurden jeweils der Radius, die Phalangen, das Os hamatum und das Os trapezium in neun Stadien unterteilt und die übrigen Carpalia in jeweils acht Stadien. Jedem Stadium ist ein bestimmter Punktwert zugeordnet, aus dessen Verrechnung sich dann unter Berücksichtigung der biologischen Wertigkeit (Wertigkeitskoeffizienten) und einem geschlechtsspezifischen gewichteten Zahlenscore (Skeletal Maturity Score) das Skelettalter des Untersuchten ergibt (Abb. 1.2). Seit 2001 ist nach Modifikationen am „Skeletal Maturity Score“ die TW-3-Methode gebräuchlich (Tanner et al. 2001).

1.1.2.3  Die Auswertungsmethode nach Sauvegrain et al. zur Skelettalterbestimmung am Ellenbogen Die Sauvegrain-Methode zur Skelettalterbestimmung am Ellenbogen ergänzt die etablierten Verfahren während der Phase des akzelerierten Wachstums (11–13 Jahre bei Mädchen sowie 13–15 Jahre bei Jungen). Eine möglichst genaue Einschätzung der Skelettreife ist beispielsweise zur Abschätzung des Progredienzrisikos bei Skoliose notwendig. Konventionsbedingt wird hierzu eine a.p.- sowie eine seitliche Aufnahme des linken Ellbogens verwendet. In dieser Phase des Wachstums durchlaufen die Epiphysenkerne des Condylus lateralis, der Trochlea humeri, des Olecranons sowie des Radiusköpfchens klar abgrenzbare Entwicklungsstufen. Den jeweiligen Reifestadien der Epiphysenkerne sind ­Punktwerte

A. Hoffmann et al.

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a

b

f

c

g

d

h

e

i

Abb. 1.2 a–i. Knochenalterbestimmung nach Tanner und Whitehouse. Bei der Einzelknochenmethode nach Tanner und Whitehouse werden den verschiedenen Kno-

chenkernen der Hand Vergleichsabbildungen zugeordnet, um die jeweiligen Wachstums- bzw. Verknöcherungszustände der einzelnen Knochen zu beurteilen

zugeordnet, aus deren Summation ein Score von maximal 27 Punkten entsteht. Dieser wird auf eine geschlechtsspezifische Grafik übertragen, aus der das Skelettalter in 6-Monats-­Intervallen direkt abgelesen werden kann (Charles et  al. 2005). Die Methode nach Sauvegrain zeigt gute Reliabilität und Reproduzierbarkeit, ist jedoch vor der Pubertät bei noch knorpeligen Ellenbogenkernen nicht geeignet (Diméglio et al. 2005).

Wachstumsauffälligkeiten fest, so zeigen viele Kinder ein auffälliges Wachstum. Die Erbanlagen bestimmen zu 70–90 % die Endgröße sowie die Geschwindigkeit, mit welcher diese erreicht wird. Daher spielen eine Reihe zusätzlicher Faktoren wie zum Beispiel die Größe der Eltern und die ethnische Herkunft des Kindes eine gewichtige Rolle. Als gute Arbeitsgrundlage empfehlen sich einerseits der Vergleich des Kindes mit Gleichaltrigen der passenden Bevölkerungsgruppe und andererseits die Erörterung des Familienrahmens zur Bewertung des genetischen Wachstumspotenzials. Um nun das Wachstum oder eine Endlängenprognose zu erstellen, benötigt man je nach Methode die Größe, das Gewicht, das chronologische Alter, das Knochenalter (Röntgenaufnahme der linken Hand) sowie die Größen beider Eltern.

1.2 Prognose der Endgröße 1.2.1 Das Wachstum und die Vorhersage der Endgröße Die Beurteilung des kindlichen Wachstums ist von zentraler Bedeutung in jeder pädiatrischen und orthopädischen Praxis. Verzögerungen in der Entwicklung oder ein ungenügendes Wachstum des Kindes können der erste Hinweis auf eine chronische Allgemeinerkrankung oder Mangelzustände sein. In beiden Fällen bedarf es einer weiteren Abklärung. Bilden sich die Körpergröße und die Wachstumsgeschwindigkeit zwischen der 3. und 97. Perzentile auf der Wachstumskurve ab, so handelt es sich definitionsgemäß um ein normales Wachstum. Legt man diese Definition als alleiniges Kriterium für einen Anhalt auf

1.2.1.1  Geschlechtsspezifische Perzentilenkurven Im Jahr 2006 wurden von der WHO neue Wachstumskurven veröffentlicht (www.who. int/childgrowth/standards/en/). Zuvor waren mehrere Jahrzehnte lang geschlechtsspezifische Wachstumskurven verwendet worden – Grundlage für die Erstellung dieser Perzentilenkurven waren Messungen an US-amerikanischen

1  Wachstum und Entwicklung des Kindes

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­ laschenkindern –; die neuen Kurven wurden F nun anhand der körperlichen Entwicklung von Stillkindern ermittelt. Diese Methode erlaubt es nicht nur, eine Momentaufnahme über die Entwicklung des Kindes zu erhalten, sondern auch die Wachstumsdynamik über einen Zeitraum zu überwachen. Hierzu werden Körpergröße, Gewicht und Kopfumfang auf den Perzentilenkurven eingetragen. Abweichungen von der Norm können so leicht erkannt werden. Als Grenzwert hat sich hierbei die dritte Perzentile bewährt. Diese untere Linie bedeutet, dass 3 % der gesunden Kinder sich in ihrer körperlichen Entwicklung unter diesem Wert befinden. Diese Linie unterscheidet demnach nicht gesunde von kranken Kindern, sondern sie gibt dem Untersucher den Hinweis zu besonderer Vorsicht und engmaschigen Kontrollen. Ebenso

sollten Perzentilensprünge die Aufmerksamkeit des Untersuchers wecken (Abb. 1.3).

1.2.1.2  Genetische Zielgröße Wie oben bereits beschrieben, besteht ein genetisch determinierter, signifikanter Zusammenhang zwischen der zu erwartenden Körpergröße des Kindes und derjenigen der Eltern. Voraussetzung hierfür sind die gleichen sozioökonomischen Lebensbedingungen, welche ein ungestörtes Wachstum ermöglichen. Die sogenannte genetische Zielgröße wird nach folgender Formel berechnet: Genetische Zielgröße  =  (Größe Vater + Größe Mutter)/2 + 6,5 cm für Jungen; – 6,5 cm für Mädchen

Jungen: Größe nach Alter Geburt bis 5 Jahre (Perzentilen) 120

97.

115

85.

110

50.

105

15.

100

3.

95 Größe (cm)

90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 Monate 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 Geburt 1 Jahr 2 Jahre 3 Jahre 4 Jahre 5 Jahre Alter (Jahre)

Abb. 1.3  Wachstumskurve der WHO; Beispiel „length/ height-for-age boys“. Im Jahr 2006 wurden von der WHO neue Wachstumskurven veröffentlicht. Sie erlauben es

nicht nur, eine Momentaufnahme über die Entwicklung des Kindes zu erhalten, sondern auch die Wachstumsdynamik über einen Zeitraum zu überwachen. © WHO

A. Hoffmann et al.

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1.2.1.3  Statistische Methoden zur Berechnung der Endgröße unter Zuhilfenahme des Skelettalters Methode nach Bayley und Pinneau Bailey und Pinneau gaben bereits 1952 erste Tabellen zur Berechnung der zukünftigen Endlänge an. Grundlage zur Berechnung dieser Tabellen ist die Theorie, dass bei Erreichen eines bestimmten Entwicklungsstandes bzw. Skelettalters ein gewisser Prozentsatz der zu erwartenden Erwachsenengröße erreicht ist. Zur Berechnung der Endlänge werden die Parameter Skelettalter, aktuelle Größe des Kindes sowie das Geschlecht benötigt. Aus einer geschlechtsspezifischen Tabelle lässt sich die prozentuale Angabe der aktuellen Körpergröße ablesen. Zusätzlich werden hierbei die Abweichungen zwischen kalendarischem Alter und der Skelettreife berücksichtigt. Durch Dreisatz lässt sich dann eine Vorhersage nach folgender Formel berechnen:

ist genetisch determiniert. Die Wirbelsäule gleicht jedoch – durch kompensatorisches Wachstum der einzelnen Wirbelsäulenelemente  – in beträchtlichem Maße selbst größere Achsfehlstellungen der Extremitäten oder des Beckens aus. Somit wird stets die für den Gleichgewichtsinn erforderliche horizontale Augen- und Vestibularachse angestrebt, welche es dem Kind e­ rmöglicht, die Lageposition des Körpers oder seiner Körperteile zu beurteilen und gegebenenfalls zu korrigieren. Die Kenntnis dieser Entwicklungsschritte ist bedeutsam für das Verständnis von erworbenen und angeborenen Erkrankungen der Wirbelsäule und die uns zur Verfügung stehenden Therapieansätze.

1.3.1 Entwicklung

Bereits während der 4. Woche der embryonalen Entwicklung umschließen mesenchymale Zellen den Achsenstab (Novocord) und das Neuralrohr, um später jeweils die knorpelig präformierten Endlänge = (aktuelle Größe × 100)/ProzenUrwirbelkörper und die jeweiligen Wirbelbögen tuale Angabe der geschlechtsspezifischen zu bilden. Tabelle Die so angelegte Wirbelsäule setzt sich aus 34 Wirbelkörpern zusammen und gliedert sich in 7 Hals-, 12 Brust-, sowie jeweils 5 Lenden-, KreuzMethode nach Tanner und Whitehouse – TW-­ und Steißwirbel, welche aufgrund ihrer unterMark-­2-Methode schiedlichen Belastungs- und Aufgabenbereiche Arbeitsgrundlage dieses Verfahrens ist das Rönt- unterschiedlich differenziert werden. Die Kreuzgenbild der linken Hand und die Bestimmung des und Steißwirbel fusionieren zwischen dem 20. Skelettalters nach der TW-2-Methode. Ähnlich der und 25. Lebensjahr zu Kreuz- und Steißbein. Ab Methode nach Bayley und Pinneau wird auch hier der 6. fetalen Woche bilden sich zentral und jeunter Kenntnis der Körpergröße, des Geschlech- weils in den Wirbelbögen 3 primäre Ossifikatites, des chronologischen Alters im Verhältnis zum onszentren aus. In der frühen Kindheit fusionieSkelettalter anhand komplexer Tabellen die End- ren die Wirbelbögen mit den Wirbelkörpern und längenprognose erstellt. Zusätzlich wird im Unter- sind mit ihnen durch eine kartilaginäre Fuge verschied zu Bayley und Pinneau bei Mädchen der bunden, welche das Wachstum des sich vergröBeginn der Menarche berücksichtigt. ßernden Rückenmarks ermöglicht. Der Wirbelkanal ist jedoch bereits beim Säugling bzw. Kleinkind annährend so weit wie bei dem er1.3 Wachstum der Wirbelsäule wachsenen Menschen. Dies hängt mit dem überproportionalen Wachstum des Neurokraniums Das Wachstum der Wirbelsäule beginnt bereits in zusammen, welches zum Zeitpunkt der Geburt der frühen embryonalen Phase und endet mit der bereits 25  % und mit Erreichen des 2. Verknöcherung der sekundären Wachstumszonen ­Lebensjahres 75 % seiner endgültigen Größe eran den Enden der Dorn- und Querfortsätze mit reicht hat. Das Höhenwachstum der Wirbel erdem 25. Lebensjahr. Das Wirbelsäulenwachstum folgt enchondral zu gleichen Anteilen an der kra-

1  Wachstum und Entwicklung des Kindes

9

nialen und kaudalen Wachstumsfuge zwischen dem bereits ossifizierten Wirbelkern und den knorpeligen Endplatten. Nach der Pubertät ist das enchondrale Höhenwachstum geschlechterabhängig zwischen dem 15. Lebensjahr bei Mädchen und dem 17. Lebensjahr bei Jungen abgeschlossen. Das Breiten- und Tiefenwachstum hingegen erfolgt perichondral asymmetrisch vornehmlich am ventralen Wirbelkörper, dann radiär abnehmend zum dorsalen Spinalkanal. Den Abschluss des Wachstums der Wirbelsäule im Alter von 25 Jahren bildet die Ossifikation der sekundären Ossifikationszentren im Bereich der Dornund Querfortsätze wie auch im Bereich der jeweiligen Wirbelgrund- und Deckplatten.

1.3.2 Sagittale und frontale Konfiguration der Wirbelsäule Betrachtet man die Wirbelsäule von vorne, ist diese bei normalem Wachstum stets gerade. In

a

b

Abb. 1.4  a–c Die Entwicklung der Dreifachkrümmung der Wirbelsäule. (a) C-förmige Krümmung: Zum Zeitpunkt der Geburt und in den ersten Monaten nach der Geburt weist die Wirbelsäule im sagittalen Schnitt noch eine C-förmige konvexe Krümmung auf. (b) Das Neugeborene kann das Gewicht des Kopfes noch nicht alleine tragen. In

der lateralen Projektion jedoch entwickelt sich die Wirbelsäule schrittweise von einer einfachen C-förmigen Krümmung zum Geburtszeitpunkt zu der typischen doppelt S-förmigen Krümmung in der Kindheit (Abb. 1.4). Diese ist notwendig, um auftretende Kräfte und Erschütterungen des aufrecht gehenden Menschen zu dämpfen und besser zu verteilen. Obwohl die Dreifachkrümmung optimal Erschütterungsspitzen abdämpft und somit das in dieser Hinsicht empfindliche Gehirn schützt, kommt es anlagebedingt zur deutlichen Mehrbelastung der konkaven Lendenwirbelsäule (Pfeil 2002). Dies begünstigt die Entstehung einer Spondylolysis im Kindesalter und in der Folge durch anschließendes asymmetrisches Wachstum der Grund- und Deckplatten die Entwicklung einer Spondylolisthesis (Wirbelgleiten). Verschiedene Leichtathletiksportarten, Turnen als auch Schmetterlingsschwimmen mit ständigem Reklinieren der Wirbelsäule begünstigen das Auftreten einer Spondylolysis (Jackson et al. 1976; Rompe und Krahl 1972).

c

den ersten Monaten werden die Muskeln im Bereich der Halswirbelsäule trainiert. Das Baby lernt, den Kopf selbstständig zu heben. Durch den Muskelzug entwickelt sich die konkave Halswirbelsäulenkrümmung. (c) Die lumbale Wirbelsäulenkrümmung bildet sich im Laufe des Krabbelalters aus

A. Hoffmann et al.

10 Abb. 1.5  a–c Die Lage des Rückenmarks im Spinalkanal. Während sich das Rückenmark im 24. Embryonalmonat noch auf Höhe S1 befindet (a), erreicht es bei der Geburt bereits die Höhe von L3 (b). Nach Abschluss des Wachstums liegt die Rückenmarkspitze auf Höhe des 1. bis 2. Lendenwirbelkörpers (c)

a

b

c

L1

L1

L1 L3

L3

S1

1.3.3 Die Lage des Rückenmarks im Spinalkanal In der embryonalen Entwicklung sind zunächst die neuronalen und knöchernen Anlagekerne gegenüberliegend angelegt. Das Rückenmark füllt den Spinalkanal komplett aus. Durch das asymmetrische Wachstum von Achsenskelett und Rückenmark verändert die Spitze des Rückenmarks seine Lage. Während sich das Rückenmark im 24. Embryonalmonat noch auf Höhe des ersten Sakralwirbelkörpers befindet, erreicht es bei der Geburt bereits die Höhe des dritten Lendenwirbelkörpers. Nach Abschluss des Wachstums liegt die Rückenmarkspitze auf Höhe des ersten bis zweiten Lendenwirbelkörpers (Abb. 1.5).

1.4 Skelettwachstum Das embryonale mesenchymale Gewebe ist der Ursprung des sich entwickelnden Knochens. Man unterscheidet zwei Arten der Knochenbildung: die desmale Ossifikation sowie die endo- oder enchondrale Ossifikation. Bei der desmalen Ossifikation entsteht des Knochengewebe direkt aus dem Mesenchymgewebe. Beispiel hierfür sind Anteile der Schädelkalotte, des Schlüsselbeines

L3

S1

S1

sowie der mittleren Abschnitte der Diaphyse. Die übrige Knochensubstanz des menschlichen Körpers entwickelt sich über die Ossifizierung einer chondralen Matrix (Primordialskelett), die sogenannte endo- oder enchondrale Ossifikation. Bei beiden Osteogeneseformen entsteht zunächst Gefechtknochen. Durch Umbauvorgänge bei steten Druck- und Zugbelastungen richten sich die Trabekel trajektionell aus. Wachstum ist kein linearer Prozess, sondern vollzieht sich in größeren und kleineren Schüben. Es bietet eine gute Grundlage, die Entwicklung und Reifung eines Kindes zu beurteilen. Die Epiphysenfuge als eigenes „Wachstumsorgan“ ist bei den Kindern von der Geburt bis in die Pubertät die Grundvoraussetzung für das Längenwachstum. Muskuloligamentäre Zug- und Druckbelastungen und nicht die Schwerkraft haben in der Säuglingsperiode wesentlichen ­formenden Einfluss auf das Knochen- und Extremitätenwachstum. In der anschließenden Kleinkindphase richtet sich das Kind zunehmend auf und belastet die Wirbelsäule und die Extremitäten axial. In den ersten beiden Lebensjahren wachsen Kinder ca. 13 cm. Danach wachsen sie unabhängig vom Geschlecht durchschnittlich ca. 6cm/ Jahr bis zum Alter von 11 Jahren bei Mädchen und von 13 Jahren bei Jungen, bis der pubertäre

1  Wachstum und Entwicklung des Kindes

Wachstumsschub eintritt. Dieser pubertäre Wachstumsschub zieht sich durchschnittlich über 3 Jahre hin und erreicht bei Jungen im 14. Lebensjahr mit ca. 8 cm jährlichem Wachstum und bei Mädchen im 11. Lebensjahr mit ca. 7  cm Wachstum seinen Höhepunkt. Das normale Längenwachstum endet mit der Verknöcherung der Epiphysenfugen zwischen 13 und 15 Jahren bei Mädchen und zwischen 14 und 17 Jahren für Jungen (Monsé 2001). Der Bewegungsapparat der Kinder und Jugendlichen ist in den Phasen des schnellen Wachstums besonders anfällig für die Entwicklung von Deformitäten und Haltungsfehlern (Debrunner 1992).

1.4.1 Wachstum der oberen Extremitäten Das Wachstum der oberen Extremitäten folgt im Wesentlichen den gleichen Gegebenheiten wie denen der unteren Extremitäten. Nach anfänglichem linearen Wachstum bis zum 5. Lebensjahr und einer sich anschließenden 5-jährigen Plateauphase des Wachstums folgt der pubertäre Wachstumsschub (Stahl und Karpman 1986). Mit Erreichen des 5. Lebensjahres verändern sich die Proportionen zwischen Ober- und Unterarm nicht mehr. Die Arme zeigen im Vergleich zum restlichen Körper zum Ende der Adoleszenz eine proportionale Vergrößerung. Diese ist bedingt durch ein zeitliches Überschreiten des Längenwachstums der Arme im Vergleich zur Wirbelsäule (Pritchett 1988). Das Längenwachstum des Armes wird im Wesentlichen durch die Wachstumsfuge im proximalen Teil des Humerus und den distalen Anteilen der Unterarmknochen beeinflusst (Abb. 1.6). Wie bei der unteren Extremität, so kann es auch im Bereich der oberen Extremität zu sportbedingten Veränderungen kommen. So beschrieb Pieper (Pritchett 1988) eine sekundäre Rotationsdeformität im Bereich des Humerus, die wegen repetitiven einseitigen Wurfbelastungen bei Nachwuchshandballspielern auftreten kann.

11

80%

20% 20%

80%

Abb. 1.6 Anteil der einzelnen Wachstumszonen von Ober- und Unterarm am Gesamtwachstum der oberen Extremität. Das Längenwachstum des Armes wird im Wesentlichen durch die Wachstumsfuge im proximalen Teil des Humerus und den distalen Anteilen der Unterarmknochen beeinflusst

1.4.2 Wachstum der unteren Extremitäten Die Beine wachsen schneller als der Körperstamm (Anderson et al. 1963). Das Wachstum der unteren Extremitäten ist durch ein stetiges Wachstum bis zur Pubertät gekennzeichnet. Hier kommt es bei Mädchen ab dem 11. Lebensjahr sowie bei Jungen ab dem 13. Lebensjahr zu einem vierjährigen Wachstumsschub. Das Femur wächst zunächst schneller als die Tibia, jedoch sind die Proportionen von Ober- und Unterschenkel vom 5. Lebensjahr an konstant. Hierbei ist der Wachstumsanteil der verschiedenen Epiphysenfugen nicht gleich. Einen wesentlichen Anteil am Gesamtwachstum haben die Epiphysenfugen des distalen Femurs sowie der proximalen Tibia. 55 % der Länge des Unterschenkels sowie 70 % der Länge des Oberschenkels sind auf die Wachstumspotenz der kniegelenksnahen Epiphysen zurückzuführen (Abb. 1.7).

A. Hoffmann et al.

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30%

70% 55%

45%

Abb. 1.7  Anteil der einzelnen Wachstumszonen von Femur und Tibia am Gesamtwachstum der unteren Extremität. Einen wesentlichen Anteil am Gesamtwachstum haben die Epiphysenfugen des distalen Femurs sowie der proximalen Tibia

1.5 Beinachsen Aufgrund von vermeintlichen Achsdeviationen an den unteren Extremitäten werden Eltern mit ihren Kindern häufig in orthopädischen und pädiatrischen Praxen vorstellig. Die Entwicklung der Beinachsen unterliegt zumindest in den ersten Jahren der Skelettreife einer großen physiologischen Varianz. Pathologien zu erkennen und sich daraus ableitende Therapiekonzepte zu erstellen, setzt eine genaue Kenntnis der physiologischen Beinachsenentwicklung voraus.

1.5.1 Die axiale und rotatorische Entwicklung der Beinachsen Die Entwicklung der Beinachsen gestaltet sich dreidimensional. Durch die zunehmende Vertikalisierung des Kindes zum bipedalen, aufrecht gehenden Menschen kommt es zu asymmetrischen Zug- und Druckbelastungen im Bereich der Epi-

und Apophysen. Die räumliche Ausdehnung der Wachstumsfuge wird von der lokalen Kräfteverteilung beeinflusst. Die Wachstumsfuge hat die Tendenz, sich durch asymmetrisches Wachstum im rechten Winkel zur Hauptbelastungszone zu orientieren. Hierdurch kommt es zu charakteristischen Veränderungen der Achs- und Torsionsverhältnisse an den unteren Extremitäten. Hierbei sind Hüfte, Oberschenkel, Unterschenkel und Fuß als eine funktionale Einheit zu betrachten. Veränderungen in einer Ebene rufen immer auch Veränderungen in den nachgeschalteten Gelenken nach sich. Zum leichteren Verständnis der komplexen Wachstumsvorgänge ist eine Gliederung in die drei Ebenen des Raumes sinnvoll. Die Beinachse in der Frontalebene  Nach der Geburt liegt beim Säugling, bedingt durch das vormals eingeschränkte Platzangebot im Uterus der Mutter, eine bogenförmige Auswärtskrümmung der Beine von 15° vor: ein Crus und Genu varum. Diese „O-Beinstellung“ ist charakteristisch für Kinder bis zum Ende des 1. Lebensjahres. Nun kommt es jedoch durch das Erlernen des aufrechten Ganges zu asymmetrischen Druckund Zugbelastungen der Gelenke und somit der angrenzenden Epi- und Apophysen. Durch asymmetrisches Wachstum des Knorpels verschiebt sich die Traglinie des Beines von medial nach lateral. Typischerweise kommt es ab dem 3. bis 4. Lebensjahr somit zu valgischen Beinachsen von ca. 10°. Beim Genu valgum liegt nun das Kniegelenk medial der Traglinie. Dies hat erneut ein asymmetrisches Wachstum zur Folge. Bis zum Wachstumsende entsteht ein Valgus von 7 ± 2° zwischen der anatomischen Femurachse und der anatomischen Tibiaachse. Nach Abschluss des Wachstums stehen alle Gelenke im Bein in einer Linie, der sogenannten Mikulicz-Linie (Abb. 1.8). Derzeit wird in der Sportmedizin über die signifikant erhöhte Prävalenz von varischen Beinachsen bei Fußballspielern zwischen dem 16.

1  Wachstum und Entwicklung des Kindes

a

b

Abb. 1.8  a,b Mikulicz-Linie. (a) Die Mikulicz-Linie ist die sogenannte Traglinie des Beins. Es handelt sich um eine gedachte Linie, die physiologischerweise im Zentrum des Hüftkopfes beginnt, die Mitte des Kniegelenks schneidet und im Mittelpunkt des Sprunggelenks endet. (b) Beispiel für eine varische Beinachse

und 18. Lebensjahr diskutiert. Auch hier scheinen die asymmetrischen Druck- und Zugbelastungen an den Epiphysen durch eine muskuläre Dysbalance zwischen den wesentlich stärker ­trainierten Adduktoren und den schwächeren Abduktoren eine gewichtige Rolle in der Entwicklung der Beinachse zu spielen (Witvrouw et  al. 2009). Die Beinachse in der Transversalebene  Wie bereits für die Frontalebene beschrieben, bilden die einzelnen funktionellen Einheiten an den unteren Extremitäten eine kinetische Kette.

13

Oberschenkel (femorale Antetorsion) Unter „Antetorsion“ des Femurs versteht man das physiologische räumliche Verhältnis des Femurkopfes zum Femurhals. Bedingt durch die intrauterine Lage besteht zum Zeitpunkt der Geburt eine Beuge- und Außenrotationskontraktur der Hüfte. Der Antetorsionswinkel beträgt 130 ± 5°. Im Rahmen der weiteren Entwicklung kommt es zu einem stetigen Rückgang der Kontrakturen. Durch den sich ändernden Kraftfluss nach Erlernen des Gehens kommt es  – bedingt durch das Wachstum der nicht senkrecht zum Schenkelhals stehenden proximalen Femurepiphyse – zu einer zunehmenden Verringerung des Antetorsionswinkels und somit zu einer wachsenden Außenrotationsfähigkeit des Hüftgelenkes. Mit Abschluss der Entwicklung besteht eine physiologische femorale Antetorsion zwischen 15° und 20°. Neuere Untersuchungen haben ergeben, dass es nicht unerhebliche interund intraindividuelle Unterschiede geben kann (Mathon et al. 2020). Unterschenkel Die transmalleoläre Achse beschreibt mit der transcondylären Achse der Tibia einen Torsionswinkel. Bei der Geburt besteht meist eine diskrete Innentorsion des Unterschenkels. Bis zum Erreichen des 4. Lebensjahres kommt es zur definitiven physiologischen Außenrotationsstellung des Unterschenkels von 15 ± 3°. Dies bedeutet, dass die Querachse des oberen Sprunggelenkes gegenüber dem Tibiaplateau nach außen verdreht ist. Fuß (Metatarsus adductus) Ebenfalls aufgrund der beengten intrauterinen Lage besteht bei Neugeborenen ein Metatarsus adductus oder auch ein Metatarsus varus, was durch die Medialisierung der Ossa metatarsalia am Os cuneiforme bedingt ist. In 90 % der Fälle korrigiert sich diese Fehlstellung bis zum Erreichen des 3. Lebensmonats spontan. Die Beinachse in der Sagittalebene  In der frühen Säuglingsperiode besteht eine Hüft- und Kniegelenkskontraktur, die aus der intrauterinen

A. Hoffmann et al.

14

a

180°

b

> 180°

Abb. 1.9 (a) Normale Stellung, (b) Genu recurvatum

Lage resultiert. Diese Flexionsstellung in der Hüfte ermöglicht eine bessere Zentrierung des Hüftkopfes in der Pfanne. Bei der weiteren Entwicklung des Säuglings kommt es zunehmend zu einem Rückgang der Kontrakturen. Im Bereich des Kniegelenkes ist bei Säuglingen und Kleinkindern physiologisch eine Hyperextension von bis zu 15° möglich. Demzufolge ist die Diagnose eines Genu recurvatum bis zum Abschluss des Wachstums erst bei einer Überstreckbarkeit von >15° zu stellen (Abb. 1.9).

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2

Bedeutung des Sports für Kinder und Jugendliche aus sozialmedizinischer Sicht Sven Schneider

Inhaltsverzeichnis 2.1 Polypill-Modell des Sports

 18

2.2 Sportspezifische Ressourcen

 18

2.3 Anwendungsfall Nachwuchsleistungssport

 22

2.4 Problematisierung

 22

2.5 Sportsozialisation

 22

2.6 Ausblick

 23

Literatur

 23

Die Wirkungen sportlicher Aktivität sind komplex. So belegen umfangreiche Übersichtsarbeiten eindrücklich die mannigfaltigen Wirkungen sportlicher Aktivität auf die individuelle körperliche Gesundheit (Fiuza-Luces et al. 2013). Zuletzt wurde Sport deshalb als „Polypille“ bezeichnet und Sport mit einem pleiotrop wirksamen Medikament verglichen (u. a. von Löllgen und Bachl 2016). Sport als Medikament, so die Schlussfolgerung, sollte demnach indiziert sein und individuell dosiert sowie auf seine Wirkung überwacht werden (Löllgen und Bachl 2016).

S. Schneider (*) Zentrum für Präventivmedizin und Digitale Gesundheit (CPD), Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg, Mannheim, Deutschland e-mail: [email protected]

Der vorliegende Beitrag möchte diese aktuelle Diskussion um den Sport als Polypille aufgreifen und weiterentwickeln. cc Sport wirkt nicht nur somatisch auf unterschiedliche Organsysteme, sondern hat auch psychische und soziale Wirkungen.

Sport somit als biopsychosozial wirksame Polypille zu verstehen, ist theoretisch und empirisch anschlussfähig an interdisziplinäre Vorarbeiten: Theoretisch wird hier das in der Medizin allgemein etablierte biopsychosoziale Ätiologiemodell ebenso aufgegriffen wie die konkret auf den Sport bezogene These einer physischen, psychischen und sozialen Wirkung (Eime et al. 2013; Gogoll 2004). Empirisch kann man sich auf umfangreiche systematische Übersichten stützen, die den Forschungsstand insbesondere

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2023 H. Schmitt (Hrsg.), Sportorthopädie und -traumatologie im Kindes- und Jugendalter, https://doi.org/10.1007/978-3-662-63737-1_2

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S. Schneider

18 Sportimmanente Welt

… physische Ressourcen, u.a.

Sporttranszendente Welt

▪ motorische, i.e. konditionelle und koordinative Fähigkeiten ▪ Prävention physischer Erkrankungen

staatlich organisierter

Organisationsform

… stärkt … kommerzieller

Ressourcenbedrohung u.a. durch: ▪ Verletzungen und Überlastungsschäden ▪ Playing Hurt, Doping und sonstigen Substanzmissbrauch … psychische Ressourcen, u.a. ▪ kognitive, emotionale und motivationale Fähigkeiten ▪ Prävention psychischer Erkrankungen Ressourcenbedrohung u.a. durch: ▪ psychische Belastungen ▪ psychische Störungen

vereinsbezogener

selbstorganisierter informeller

… soziale Ressourcen, u.a. ▪ selbstbezogene Sozialkompetenzen ▪ fremdbezogene Sozialkompetenzen

Sport …

Ressourcenbedrohung u.a. durch: ▪ antisoziale Durchsetzungsstrategien ▪ soziale Schließungsphänomene Ressourcentransfer in den und Sozialisation durch den Sport

Ressourcengewinn und Sozialisation im Sport

Ressourcentransfer aus dem und Sozialisation durch den Sport

Abb. 2.1  Das Polypill-Modell des Sports

zu ­ psychischen und sozialen Wirkungen des Sports zusammengetragen haben (vgl. u. a. Eime et al. 2013). Angesichts der komplexen Entwicklungsaufgaben und Sozialisationsprozesse im Kindesund Jugendalter sind sportbedingte biopsychosoziale Effekte nicht nur für die Athleten selbst, sondern auch für Ärzte, Pädagogen, Trainer und Eltern relevant. Die in der Folge zu besprechenden Wirkungs- und Rückkoppelungsprozesse haben wir in nachfolgendem Polypill-Modell des Sports grafisch zusammengefasst (Abb. 2.1).

ganisierten informellen Freizeitsport (wie Inline-­ Skaten, Skifahren, Surfen, Joggen, Klettern und Bouldern, Skate- und Snowboarden usw. Bundesministerium für Wirtschaft und Energie 2019). Während die Differenzierung der Organisationsformen des Sportes vergleichsweise einfach ist, bedürfen die komplexen Wirkungen sportlicher Aktivität auf die persönlichen Ressourcen des Sporttreibenden einer eingehenderen Betrachtung.

2.1 Polypill-Modell des Sports

Der zentrale Begriff der „Ressourcen“ bezeichnet in diesem Zusammenhang Eigenschaften und Verhaltensrepertoires, die typische Anforderungen in Training, Wettkampf und in sonstigen Situationen erfolgreich bewältigen lassen (Opper und Wagner 2009; Sygusch 2005). Diese Ressourcen können durch sportimmanente Prozesse auch bedroht werden.

Der Terminus „Sport“ wird nach aktueller Definition unterteilt in die Kategorien des staatlich organisierten Sports (Schul- und Hochschulsport), den kommerziellen Sport (etwa in Fitnessstudios, Tanz-, Tauch- und Surfschulen) sowie den mannigfaltigen vereinsbezogenen sowie den selbstor-

2.2 Sportspezifische Ressourcen

2  Bedeutung des Sports für Kinder und Jugendliche aus sozialmedizinischer Sicht

2.2.1 Physische Ressourcen Sport verbessert die Physis, also die physischen Ressourcen von Kindern und Jugendlichen. Eher kurz- und mittelfristig sind damit die typischen motorischen Fähigkeiten gemeint. So verbessert Sport die klassischen konditionellen Fähigkeiten Kraft, Ausdauer, Schnelligkeit und Flexibilität (Bös und Schlenker 2011; Messmer 2013; Sygusch 2006). Die Verbesserung besagter konditioneller Fähigkeiten basiert auf physiologischen Veränderungen u.  a. des Bewegungsapparates, des Energiestoffwechsels, des endokrinen Systems sowie des Herz-Kreislauf-, des Atmungsund des Nervensystems (Grunert 2006). Hinzu kommt die trainingsbedingte Verbesserung der Koordination, also von Steuerungs- und Regulationsprozessen, die sich nach Größing (2007) weiter in Grob- und Feinkoordination sowie Stabilisierung unterteilen lassen (Bös und Schlenker 2011; Messmer 2013). Neben kurz- und mittelfristigem Ressourcenaufbau wie den oben genannten motorischen Fähigkeiten kann Sportaktivität auch langfristig für zahlreiche Erkrankungen protektiv wirken (Löllgen 2016). In der Folge kann zudem die subjektive Gesundheit – auch bereits bei Kindern und Jugendlichen – durch Sport positiv beeinflusst werden (Röthlisberger 1998). In unserem Modell symbolisiert ein retrograder Pfeil, dass diese physischen Ressourcen im Gegenzug wiederum die sportliche Aktivität determinieren. So entsteht ein sich positiv verstärkender Kreislauf: Durch die Sportaktivität können die motorischen Fähigkeiten verbessert werden. Diese ermöglichen es dem Freizeit- wie dem Leistungssportler, mehr zu trainieren und höher gesteckte sportliche Ziele zu erreichen. Neben diesen positiven Wirkungen birgt Sport auch das Risiko für Verletzungen, Überlastungsschäden, Übertrainingssyndrome und Substanzmissbrauch (Brenner und American Academy of Pediatrics Council on Sports Medicine and Fitness 2007). Derartige Risiken sind verhaltens- und sportartabhängig (z.  B. zertifizierter Gesundheitssport vs. Leistungssport). Diese unerwünschten Folgen sind das Hauptbetätigungsfeld der Sportmedizin. Die angesprochenen positiven Veränderungen infolge sportlicher Betätigung werden im zweiten

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Part dieses Buches, „Training im Kindes- und Jugendalter“ (ab Kap.  5), die negativen Folgen im dritten Part, „Verletzungen und Überlastungsschäden im Kindes- und Jugendalter“ (ab Kap.  11), ausführlich behandelt.

2.2.2 Psychische Ressourcen Das Polypill-Modell des Sports konstatiert außerdem, dass sportliche Aktivität psychische Ressourcen fördert, welche zur Bewältigung von sportimmanenten ebenso wie von außersportlichen Alltagsaufgaben und zur Entwicklung der Gesamtpersönlichkeit beitragen. Dazu greifen wir die in der Psychologie und Pädagogik übliche Unterteilung in Kognition, Emotion und Motivation auf (Dörner et al. 1989; Kuhl 1983). Diese Differenzierung psychischer Ressourcen macht das Polypill-Modell des Sports anschlussfähig an das Drei-Ebenen-Modell von Malti und Perren (2008). Konkret beeinflusst Sportaktivität kognitive Ressourcen wie folgt (Sonstroem und Morgan 1989; Stiller und Alfermann 2005): Nach Gogoll (2004) helfe Sport – insbesondere auch Kindern und Jugendlichen  – dabei, eine positive Selbstwirksamkeit und ein positives Selbstwertgefühl sowie eine größere Zufriedenheit mit sich und dem eigenen Körper aufzubauen. Die Kompetenzerfahrungshypothese besagt, dass sich sportbezogene Erfahrungen positiv auf das allgemeine Selbstkonzept auswirken können (Fuchs et  al. 1994). Sportliche Aktivität kann ebenfalls eine Veränderung des Körperkonzepts bedingen, da Sport zu einem attraktiveren Körper führen kann (Endrikat 2001). Beides findet sich im „Exercise and Self-Esteem Model“ von Sonstroem & Morgan (Sonstroem und Morgan 1989) wieder. Demgemäß sind Veränderungen der Selbstwirksamkeit eine Folge der individuellen physischen Leistungsfähigkeit. Die Selbstwirksamkeit erzeuge im Umkehrschluss Kompetenzerfahrungen, die das Selbstwertgefühl steigern können. Dies kann über zwei Wege geschehen: direkt über die individuelle sportliche Kompetenz oder indirekt über eine Veränderung der Körperakzeptanz.

S. Schneider

20

Neben Selbstwirksamkeit und Selbstwertgefühl kann sich sportliche Aktivität auch positiv auf sogenannte exekutive Funktionen als weitere kognitive Ressourcen auswirken (Hötting und Röder 2010; Kubesch und Walk 2009; Reed et al. 2010). Besonders die exekutiven Funktionen Planung, Inhibition und kognitive Flexibilität profitieren von sportlicher Aktivität. Durch den Sport induzierte Strukturveränderungen im präfrontalen Kortex lassen sich mittels bildgebender Verfahren nachweisen. Sie erhöhen die Problemlösekompetenz, die Handlungskompetenz, strategische Kompetenzen, die Einsichtsfähigkeit, die Impulskontrolle und die Frustrationstoleranz (Hillman und Schott 2013; Kubesch und Walk 2009; Verburgh et  al. 2013). Belegt sind diese Wirkungen mittlerweile für jüngere ebenso wie für ältere Sportler sowie als kurzfristige und als langfristige Effekte (Hötting und Röder 2010; Kubesch und Walk 2009). Bildgebende Verfahren wie die Magnetresonanztomografie belegen auch einen weiteren Effekt sportlicher Aktivität auf kognitive Ressourcen: So weisen sportlich Aktive auch ein größeres Volumen des Hippocampus auf, welches mit besseren Gedächtnis- und schnelleren Entscheidungsprozessen in Beziehung steht (Hillman und Schott 2013; Hötting und Röder 2010). So verwundert es nicht, dass die Lese- und Sprachfähigkeiten bei sportaktiven Schülern besser sind als bei nichtsportaktiven (Dyke 2013). Es lässt sich bis hier festhalten, dass das Gehirn plastisch und das Lernen plastizitätsfördernd ist. cc Sport und Bewegung sind eine spezifische Form des Lernens.

Sportinduzierte Lernprozesse wirken sich bei allen Altersgruppen kurz- und langfristig positiv auf unterschiedliche kognitive Prozesse im Gehirn aus (Beck 2014). Des Weiteren kann sportliche Aktivität emotionale Ressourcen beeinflussen, denn Sport lehrt, mit erfreulichen und frustrierenden Ereignissen umzugehen. Freude, Frustration, Ärger und Angst werden im Sport erfahrbar. Sport veranlasst Athleten folglich zur Emotionskontrolle und zum

Einsatz von Copingstrategien (Burrmann 2004). Studien berichten für Sportler nicht nur bessere Werte für Coping, sondern auch für weitere emotionale Aspekte wie Optimismus, Empathie und Zufriedenheit (Zamanian et al. 2011). Nicht zuletzt sind motivationale Ressourcen Voraussetzung ebenso wie Folge eines freizeitsportlichen sowie eines leistungsorientierten Trainings. Zudem ist die individuelle Volition zu nennen, welche Beharrlichkeit, Disziplin, Risikobereitschaft und Geduld umfasst. Sie ermöglicht es Sportlern, trotz innerer und äußerer Erschwernisse sportliche Belastungen zielgerichtet und organisiert umzusetzen (Brinkhoff 1998; Bundesamt für Sport 1999). All diese Effekte können letztlich auch präventiv auf die psychische Gesundheit wirken. Auch hinsichtlich psychischer Ressourcen sind negative Auswirkungen durch die Sportaktivität nicht auszuschließen. Stress, Burnout, Medikamentenmissbrauch und Dopingpraktiken werden im Jugendbereich insbesondere aus dem Nachwuchsleistungssport berichtet (Burrmann 2011; Schneider et al. 2019a, b). Aber auch Störungen des Körperbildes sind – insbesondere unter Sportlerinnen  – verbreitet. Laut Sygusch (2005) sind Anorexie und Bulimie bei jugendlichen Sportlerinnen überzufällig häufig prävalent. Kontrovers diskutiert werden kausale Wirkungen spezifischer Sportarten, in denen ein schlanker Körper Voraussetzung für gute Leistungen ist, zum Beispiel bei ästhetischen Sportarten wie Turnen, rhythmische Sportgymnastik und Tanzen, aber auch beim Skispringen (Schneider et al. 2013; Sygusch 2005). In letzter Zeit werden vor allem für jüngere männliche Sportler zunehmend auch psychische Störungen wie Biggerexie (Muskeldysmorphie) (Muise et al. 2003) und Sportsucht berichtet (Hausenblas und Downs 2002).

2.2.3 Soziale Ressourcen Soziales Verhalten wird nicht nur in dem oben bereits erwähnten Drei-Ebenen-Modell von Malti und Perren (2008), sondern auch in vielen ähnlichen Konzepten in selbstbezogenes und fremd-

2  Bedeutung des Sports für Kinder und Jugendliche aus sozialmedizinischer Sicht

bezogenes Verhalten unterschieden (Bertelsmann Stiftung 2020). Selbstbezogenes Sozialverhalten ist darauf ausgerichtet, in sozialen Interaktionen die eigenen Ziele zu erreichen und sich selbst zu behaupten, während beim fremdbezogenen Sozialverhalten die Bedürfnisse anderer im Vordergrund stehen. cc Sport vermittelt die Kompetenz, den nötigen Balanceakt zwischen Selbstbehauptung und sozialer Anpassung zu bewerkstelligen.

Im Sport lernen Kinder also zum einen, sich in einem sozialen Kontext auf faire Weise durchzusetzen, eigene Forderungen zu stellen und sich von anderen abzugrenzen. Kinder finden im Sport ihre allgemeine Stellung in der Gruppe und ihre konkrete Position im Team. Autonomie und Selbstbehauptung in diesem – sportlichen – Sinne ist strikt zu trennen von antisozialem, rücksichtslosem Durchsetzen durch körperliche oder verbale Aggression oder das Schädigen sozialer Beziehungen (Bertelsmann Stiftung 2020). Zum anderen fördert Sport die Entwicklung fremdbezogenen Sozialverhaltens: Sport vermittelt hierzu nötige soziale Ressourcen wie Kooperation, Fairplay, Empathie und soziale Integration (Kurz und Tietjens 2000). Sportvereine und Trainingsgruppen sind soziale Netzwerke und ermöglichen den Erwerb sogenannter Basiskompetenzen wie gegenseitige Unterstützung sowie sozialen Rückhalt etwa durch Inklusion und Freundschaften (Sygusch und Herrmann 2010). Flankiert und begünstigt wird der Erwerb fremdbezogener Sozialkompetenzen durch die normative Wirkung des Settings Sport, welches formelle und informelle Regeln, Mitbestimmung und Hierarchien vermittelt. Das Erlernen gemeinsamer Werte und Normen spiegelt sich z.  B. in der Deterrence-­Hypothese wider (Leonard 1995; Schafer 1969). Diese besagt, dass die Teilnahme am Sport durch die Vorgabe von Strukturen antisoziales Verhalten verhindere, da gemeinsame Werte und Normen internalisiert werden (Begg et al. 1996; Eitle et al. 2003). Das typische Setting im Sport erschwere ein Ausbrechen aus der Wertegemeinschaft und forme den Charakter in sozial erwünschter Weise.

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Selbstbezogene und fremdbezogene soziale Kompetenzen ermöglichen Subordinationsfähigkeit und Rollenübernahme qua Über-, Unter- und Einordnung etwa als Kapitän, Spielführer oder Ersatzspieler (Reed et al. 2010). Tatsächlich werden für Sportler folglich weniger soziale Spannungen und dafür dichtere soziale Netzwerke berichtet als für Nichtsportler (Armstrong und Oomen-Early 2009; Hoffmann 2009). Wie bei den physischen und psychischen Ressourcen ist auch bei den sozialen Ressourcen eine positive Wirkung des Sportes nicht zwangsläufig. So sind durchaus auch negative Folgen  – insbesondere für junge Sportler  – zu bedenken (Abb.  2.1). Sport produziert neben Siegern eben auch Verlierer. Oft werden dabei antisoziale Durchsetzungsstrategien verstärkt, die unkooperatives Handeln, Aggression und Egoismus beinhalten (Brinkhoff 1998). Es wird in diesem Zusammenhang diskutiert, ob das Setting Sport – entgegen der o. g. Deterrence-Hypothese – eher zu Devianz und abweichendem Verhalten führe. Dies konstatiert die Athletic-Delinquent-Hypothese (Begg et al. 1996). Ihr zufolge lernen Kinder und Jugendliche gerade im Sport delinquentes – mit anderen Worten antisoziales (Greve 2013)  – Verhalten, zum Beispiel absichtliches Foulen des Gegners („taktische Fouls“), Leugnen von Regelverstößen, Simulieren und Betrug bei Wettkämpfen (Segrave und Hastad 1982). Diese Kritik greifen Konzepte wie das der „Perfect Games“, der „New Games“ und der Erlebnispädagogik durch alternative Inhalte, Regel-, Werte- und Normensysteme auf (Schneider 2019). Dies zeigt die Bedeutung pädagogisch entsprechend ausgebildeter Trainer, Übungsleiter und Lehrer, um eine unauflösbare Diskrepanz zwischen Anforderungen und Fähigkeiten, unfaire Kommunikation und antisoziale Verhaltensregeln zu vermeiden. Sportsoziologisch interessant sind ebenso soziale Schließungsphänomene im Sport, welche zum einen den sozial ungleich verteilten Zugang zu bestimmten Sportarten (wie etwa monetäre Barrieren beim Golf und beim Reiten) und zum anderen den Ausschluss aus der Gruppe oder aus der Mannschaftsaufstellung wegen Mangel an Talent, Fehlen oder Rückstand beim Training bezeichnen.

S. Schneider

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2.3 Anwendungsfall Nachwuchsleistungssport Das komplexe Zusammenspiel möglicher negativer Folgen auf physischer, psychischer und sozialer Ebene zeigt sich anschaulich (und damit exemplarisch wie unter einem Brennglas) im Nachwuchsleistungssport: So bewegen sich junge Spitzensportler bereits früh im Grenzbereich menschlicher Leistungsfähigkeit. Einerseits stellt dabei die individuelle Gesundheit eine wesentliche Voraussetzung für die Erbringung sportlicher Höchstleistungen dar. Andererseits müssen in Training und Wettkampf ganz bewusst gesundheitliche Risiken eingegangen werden, um die entscheidenden Ressourcen zu mobilisieren. So machen jüngere Athleten oft erst sehr spät auf somatische Beschwerden aufmerksam oder versuchen, diese zu verheimlichen (Schneider et al. 2019a; Thiel et al. 2010) Dies gilt auch für psychosoziale Probleme, die durch die starke Fokussierung auf körperliche Aspekte insbesondere im Leistungssport tabuisiert werden. Nun stellt das Jugendalter für die sportliche Leistungsentwicklung eine Periode dar, in der drastische Veränderungen auf der körperlichen, psychischen und sozialen Ebene ablaufen. Daher sind gesundheitlich riskante Verhaltensweisen, das Ignorieren körperlicher und psychischer Beschwerden oder eine Fehl- bzw. Mangelernährung in diesem Alter besonders gefährlich für die langfristige Leistungsentwicklung und führen im Extremfall sogar zu irreversiblen Schäden. So dokumentieren Fallberichte von Trainern und Athleten extreme Ernährungsformen, die Missachtung von Regenerations- und Genesungszeiten, Medikamentenmissbrauch oder die Anwendung von Dopingpraktiken. Die Endpunkte solcher Entwicklungen bilden sportspezifische Erkrankungen wie z.  B. die Female Athletes Triad, bestehend aus Essstörung, Amenorrhö und Osteoporose, oder Burn-Out-Phänomene (Thiel et  al. 2010). Zunehmend werden solche Phänomene auch aus dem jugendlichen Freizeitsport berichtet (Körperbildstörungen bei Turnerinnen, problematische Praktiken zur Gewichtsreduktion bei Ringern, wie etwa das „Abkochen“).

2.4 Problematisierung Das hier vorgestellte Polypill-Modell bedarf einer steten kritischen Überprüfung und Weiterentwicklung: Denn erstens bedingt es eine schematische Vereinfachung komplexer Zusammenhänge. Zweitens ist die Zuschreibung einer positiven oder negativen Wirkung sportlicher Betätigung normativ und das Resultat einer subjektiven Bewertung. Und drittens sind einige der in der sportwissenschaftlichen Literatur konstatierten und hier zitierten Kausalwirkungen empirisch noch nicht hinreichend belegt.

2.5 Sportsozialisation Sozialisation beschreibt die „Vergesellschaftung“ einer Person. Sozialisation vollzieht sich in und durch sozialisatorische Interaktionen, wobei sich die beteiligten Akteure in ihrem Verhalten wechselseitig aufeinander beziehen. Der Sozialisationsprozess ist mehrdimensional und wird über primäre Sozialisationsinstanzen wie Familie und Peers, sekundäre Sozialisationsinstanzen wie Kindergarten und Schule sowie tertiäre Sozialisationsinstanzen wie den Verein (Burrmann 2011) bzw. Individuen wie Vater, Mutter, Lehrer oder Trainer vermittelt (Habermas 1971). Die Erreichung des jeweiligen Sozialisationszieles wird unterstützt durch die grundsätzliche Möglichkeit, Kontroll- und Sanktionsmechanismen einzusetzen (Habermas 1971). Auch an die Sozialisationstheorie ist das Polypill-Modell anschlussfähig: In Anlehnung an Größing (2007) finden sich sportspezifische Sozialisationsprozesse in unserem Modell unter den Begriffen Sozialisation in den Sport, Sozialisation im Sport und Sozialisation durch den Sport wieder. Der bereits angesprochene retrograde Pfeil veranschaulicht die Rückkoppelung der körperlichen und insbesondere der psychosozialen Lage auf die Sportpartizipation (Sozialisation in den Sport). So spielt der soziale Kontext für die Aufnahme, die Aufrechterhaltung und die Beendigung („Drop-Out“) einer Sportkarriere eine bedeutsame Rolle. Gemeint sind hier etwa familiale Normen, die Un-

2  Bedeutung des Sports für Kinder und Jugendliche aus sozialmedizinischer Sicht

terstützung durch Angehörige (durch Fahrdienste zum Trainingsort oder zum Bewegungskurs u. ä.) und die Sportaktivität der Peers. Es wird davon ausgegangen, dass ein kausaler Zusammenhang zwischen der Sportaktivität der Eltern und dem Interesse an Bewegung bei den Kindern existiert (Pfetsch et  al. 1975). Auch der Erziehungsstil zeigt Zusammenhänge mit der Sportaktivität von Kindern (Greendorfer 1992). Ebenso ist die sportliche Aktivität von Kindern, und damit die Sozialisation in den Sport, von der Sportaktivität älterer Geschwister abhängig (Heinemann 1998). Die Sozialisation im Sport befasst sich mit den Ressourcen, die durch den Sport geprägt werden beziehungsweise erst entstehen. Diese Ressourcen sind zum einen eine wichtige Voraussetzung, um im Sport erfolgreich zu sein. Wenn sich dieses Gelernte über den Sport hinaus auch in andere Bereiche überträgt, spricht man von der Sozialisation durch den Sport. Das bedeutet, dass das eigentlich sportspezifisch Gelernte in anderen alltäglichen Situationen angewendet werden und bei der Bewältigung von Entwicklungsaufgaben hilfreich sein kann. So sind weniger die körperliche Kondition als vielmehr psychische Stärken wie Selbstbewusstsein, Beharrlichkeit, Disziplin und Geduld und nicht zuletzt soziale Ressourcen wie beispielsweise Kooperationsfähigkeit, Empathie und soziale Interaktionsfähigkeit allesamt auch in der sporttranszendenten Welt von Schule, Betrieb, Familie und Peergroup für ein erfülltes Leben bedeutsam.

2.6 Ausblick Die hier angesprochenen physischen, psychischen und sozialen Wirkungen sportlicher Aktivität sind nicht nur primärpräventiv, sondern auch und gerade bei gesundheitlicher Beeinträchtigung instrumentell einsetzbar, um die Progredienz einer Erkrankung zu beeinflussen bzw. abzupuffern. Nicht umsonst ist ein wesentlicher Teil dieses Buches dem Thema „Sport bei orthopädischen Erkrankungen“ gewidmet. Vice versa sind die vielschichtigen körperlichen und psychosozialen Folgen einer Sportabstinenz, etwa bei der in der nachfolgenden ­

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Sektion dieses Buches behandelten Freistellung vom Schulsport, zu beachten.

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Kriterien der Freistellung vom Schulsport Helge Hebestreit

Inhaltsverzeichnis 3.1 Vorbemerkungen 

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3.2 Beurteilung der körperlichen Belastbarkeit 

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3.3 Beurteilung der Belastbarkeit bei ausgewählten Erkrankungen 

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3.4 Ärztliche Bescheinigung zur Teilnahme am Schulsport 

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Literatur 

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3.1 Vorbemerkungen Immer wieder kommt es im Schulsport zu akuten Verletzungen oder Gesundheitsschäden durch Überlastungssituationen. Vereinzelt werden auch Todesfälle berichtet. Eine wichtige Aufgabe des Arztes ist es daher, vor einem solchen Ereignis eine mögliche Gefährdung seiner Patienten durch eine zu hohe körperliche Belastung zu erkennen und durch eine Teil- oder Vollfreistellung vom Schulsport zu verhindern. Im Prinzip dient damit jede Vorstellung eines Schulkindes beim Arzt auch der Beurteilung der Sporttauglichkeit. Manche Eltern, geprägt durch negative Schulsporterlebnisse in ihrer Kindheit, ersuchen den Arzt bereits bei geringsten Anlässen um eine „Befreiung“ ihres Kindes vom Schulsport. Dabei werden die wichtigen positiven Aspekte des Schul-

H. Hebestreit (*) Universitäts-Kinderklinik, Würzburg, Deutschland e-mail: [email protected]

sports übersehen. Für viele Kinder ist der Schulsport im Zeitalter von übermäßigem Medienkonsum wie Handy, Computer und Videospielen die wichtigste Quelle körperlicher Aktivität. Für den Arzt ist dann immer die Abwägung zwischen den langfristig positiven Effekten des Schulsports auf Übergewicht, andere kardiovaskuläre Risikofaktoren und Knochendichte (Kriemler et  al. 2010; McKay et  al. 2000) auf der einen Seite und einer akuten Gefährdung auf der anderen Seite wichtig. Die Bedeutung des ärztlichen Verhaltens auf die Beurteilung der körperlichen Belastbarkeit durch Eltern wird in einer Studie von Bergman und Stamm (1967) deutlich: Aus 20.500 Akten von Schulkindern wurden 110 Kinder isoliert, deren Eltern bei Einschulung angegeben hatten, dass die Kinder ein rheumatisches Fieber durchgemacht hatten bzw. dass „irgendwas mit dem Herz nicht stimme“. 93 dieser Kinder wurden kardiologisch untersucht, 18 hatten eine nachweisbare Herzerkrankung, 75 waren ­ kardiologisch gesund. Erstaunlich war, dass in beiden Gruppen ca. 40 % der

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2023 H. Schmitt (Hrsg.), Sportorthopädie und -traumatologie im Kindes- und Jugendalter, https://doi.org/10.1007/978-3-662-63737-1_3

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Kinder in ihrer körperlichen Aktivität eingeschränkt waren. Je etwa die Hälfte dieser Kinder wurde als psychologisch eingeschränkt beschrieben, das heißt, dass keine formalen Ge- oder Verbote durch Eltern, Ärzte oder Lehrer bestanden. Trotz völliger Gesundheit trauten sich also 20  % der Kinder, die von ihren Eltern als gefährdet eingestuft wurden, nicht, am Sport teilzunehmen. Es ist anzunehmen, dass diese Kinder auch im weiteren Leben „Bewegungsmuffel“ blieben.

3.2 Beurteilung der körperlichen Belastbarkeit 3.2.1 Anamnese Hinweise auf eine erhöhte Gefährdung durch körperliche Belastungen können sich aus der Familienanamnese (z. B. Marfan-Syndrom mit Dilatation der Aortenwurzel und Risiko einer Aortenaneurysmaruptur; hypertrophe Kardiomyopathie) oder der Eigenanamnese ergeben. Besonders wichtig zur Risikoabschätzung sind hier zugrunde liegende chronische Erkrankungen (z. B. Diabetes mellitus, Asthma bronchiale, Herzerkrankungen) sowie evtl. auftretende Symptome bei körperlicher Belastung (z. B. Schmerzen, Dyspnoe, Schwindel, Kollaps), die weitere Untersuchungen indizieren können. Auch sollte gezielt nach Verletzungen und Schädeltraumata gefragt werden. Insbesondere wenn eine Kopfverletzung mit einem Bewusstseinsverlust bzw. einer Amnesie einherging, muss eine sorgfältige Untersuchung folgen. Bei persistierenden Symptomen nach Schädeltrauma wie Kopfschmerzen oder Schwindel ist spätestens nach einer Woche eine zerebrale Bildgebung indiziert. Eine intensive körperliche Belastung, Sport mit besonderen Risiken, z. B. abzustürzen, oder Kontaktsportarten sind nicht möglich, solange die Beschwerden anhalten (Sullivan und Anderson 2000; Halstead et al. 2018).

H. Hebestreit

3.2.2 Körperliche Untersuchung Hier ist besonders auf die Sehkraft (Erkennen von Gefahren) sowie auf Besonderheiten des kardiovaskulären Systems und der Lunge zu achten. Weiterhin sollten Organomegalien (Gefahr der Milzruptur bei Splenomegalie z.  B. nach EBV-­ Infektion) ausgeschlossen werden. Orthopädische Erkrankungen wie Skoliosen oder Zeichen einer Spondylolyse/Spondylolisthesis können sich in seltenen Fällen durch körperliche Belastungen verschlimmern. Anomalien im Bereich der Extremitäten wie Beinlängendifferenzen oder Fehlstellungen können zu Überlastungsschäden prädisponieren. Die Inspektion der gesamten Haut ist insbesondere bei Schwimmern aufgrund einer einer möglichen Verschlechterung einer Neurodermitis durch Chlorwasser und bei Kontaktsportlern wegen einer potenziellen Übertragung infektiöser Hauterkrankungen snnvoll.

3.2.3 Weiterführende Diagnostik In aller Regel ist zur Beurteilung der Schulsportfähigkeit eine zusätzliche Diagnostik nicht erforderlich. Ist es jedoch auf der Basis von Anamnese und Untersuchungsbefund nicht möglich, die körperliche Belastbarkeit eines Kindes ausreichend abzuschätzen, so kann weitere Diagnostik notwendig werden (z.  B.  Laboruntersuchungen, EKG, Echokardiografie oder Lungenfunktionsuntersuchungen). Manchmal wird es zusätzlich nötig, unter kontrollierten Bedingungen die körperliche Belastbarkeit eines Patienten direkt zu messen. Dazu ist heute eine standardisierte Ergometrie entweder als Fahrradergometrie oder als Laufbandergometrie unter kontinuierlichem Monitoring aller für die Fragestellung relevanten Parameter zu fordern. Kniebeugen oder Treppenlaufen als Belastung sind wegen der schlechten

3  Kriterien der Freistellung vom Schulsport

Reproduzierbarkeit und eingeschränkten Überwachungsmöglichkeiten ungeeignet. Neben der Messung der Belastbarkeit kann eine Ergometrie helfen, beim Sport auftretende Symptome abzuklären und die (protektive) Wirkung einer Medikation zu überprüfen. Zusätzlich kann die kontrollierte Belastung auch zur ­Beruhigung von Kind, Eltern, Lehrern und Arzt dienen, indem sie erkennen, dass auch bei maximaler Belastung keine negativen Auswirkungen zu befürchten sind. Zu Details einer ergometrischen Untersuchung im Kindesalter wird auf aktuelle Veröffentlichungen verwiesen (z. B. Hebestreit 2010; Paridon et al. 2006).

3.3 Beurteilung der Belastbarkeit bei ausgewählten Erkrankungen Im Folgenden werden einzelne wichtige Erkrankungen mit Auswirkung auf die körperliche Belastbarkeit vorgestellt. Der Rahmen dieser Übersichtsarbeit ist jedoch nicht ausreichend, um alle Erkrankungen erschöpfend zu behandeln. Daher muss auf die ausführlicheren Arbeiten zu diesem Thema (Sullivan und Anderson 2000; Hebestreit et al. 2002; Steinki et al. 2001) verwiesen werden.

3.3.1 Infektionserkrankungen Bei akuten Infektionserkrankungen sollte bei Allgemeinsymptomen wie Fieber oder Abgeschlagenheit immer vom Schulsport Abstand genommen werden. Bei leichten Symptomen, die sich auf den Kopfbereich beschränken, wie z. B. eine Rhinitis, gilt eine Sportteilnahme als möglich (Sullivan und Anderson 2000). Zusätzliche Symptome im Thoraxbereich oder Abdomen würden eine (intensive) Belastung verbieten (Sullivan und Anderson 2000).

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3.3.2 Adipositas per magna Inzwischen hat die Zahl der sehr adipösen Kinder und Jugendlichen stark zugenommen. Körperliche Aktivität und Sport gehören bei dieser Erkrankung zu den Säulen der Therapie, sodass eine (Teil-) Freistellung vom Schulsport selten zur Diskussion steht. Allerdings kann es in Einzelfällen aufgrund eines hohen arteriellen Blutdrucks, einem übermäßigen Anstieg des Blutdrucks unter körperlicher Belastung, orthopädischen Bedenken oder auch psychischen Gründen sinnvoll sein, eine befristete Teilfreistellung vom Sport zu befürworten, wobei immer ein Gesamtkonzept mit dem Ziel einer Integration in den Sportunterricht verfolgt werden sollte.

3.3.3 Asthma bronchiale Durch die bei fast allen Asthmatikern vorhandene belastungsinduzierte Bronchialobstruktion kann es durch sportliche Aktivität zu einem schweren Asthmaanfall kommen. Besonders asthmogen sind intensive Laufbelastungen über eine Dauer von 5–10 min. Verstärkend wirkt eine kalte, trockene Umgebungsluft, oder  – bei Pollenallergikern  – der Aufenthalt im Freien zur Blütezeit. Kürzere bzw. längere Belastungen, Radfahren oder Schwimmen werden oft als weniger problematisch beschrieben. Schützen kann sich die oder der Betroffene v.  a. durch eine effektive antiinflammatorische Dauertherapie des Asthmas (Bundesärztekammer et al. 2020), eine vollständige Kontrolle des Asthmas ist hier das klare Ziel. Eine Inhalation kurz wirksamer, inhalativer Betamimetika ca. 15–20  min vor dem Sport kann in Einzelfällen zusätzlich erwogen werden, um einer bronchialen Obstruktion vorzubeugen. Wichtig beim Kind mit Asthma ist auch eine gute Schulung von Patient, Eltern und Lehrern im Umgang mit der Erkrankung.

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Nur bei instabilem Asthma sollte eine kurzfristige Freistellung vom Sport erwogen werden. Eine langfristige Freistellung muß die absolute Ausnahme bleiben.

3.3.4 Diabetes mellitus Typ I Bei einem gut eingestellten Diabetes mellitus Typ I kann es während und bis zu 24 h nach körperlicher Aktivität zu gefährlichen Unterzuckerungen kommen. Von manchen Eltern wird Sport sogar als die Hauptursache für schwere Hypoglykämien betrachtet. Ein Kind mit schlecht eingestelltem Diabetes muss hingegen insbesondere bei kuzen, intensiven Belastung eine Hyperglykämie und Ketoazidose befürchten. Die kurzfristigen unerwünschten Wirkungen von Sport auf den Blutzuckerspiegel des Diabetikers lassen sich bei entsprechender Schulung so steuern, dass keine erhöhte Rate an schweren Hypoglykämien beobachtet wird. Die notwendigen Maßnahmen wurden in der nachfolgenden Übersicht zusammengefasst. Richtlinien zum Sport bei Diabetikern (für Details s. Riddell et al. 2017)

• Kein Sport bei ketotischer Stoffwechsellage und Hypoglykämnie (Achtung: Ein hoher Blutzucker >270 mg/dl kann auf Hypoinsulinismus hinweisen → Gefahr der Ketose) • Ggf. vor dem Sport Blutzucker testen, ggf. auch zwischendurch

• Ggf. zusätzliche Nahrung aufnehmen, je nach Blutzucker und erwarteter Belastung (Schulsport 0–2 BE) • Zeiten zur Blutzuckertestung und Nahrungsaufnahme müssen garantiert sein • Sportlehrer muss über die Diagnose Diabetes und Notfallmaßnahmen Bescheid wissen

Wie beim Kind mit Asthma ist auch bei Diabetes die Schulung von Patient, Eltern und Lehrern die beste Garantie gegen unliebsame Überraschungen. Da die langfristige Blutzuckereinstellung durch Sport nach neuesten Auswertungen verbessert wird, kann und darf eine Freistellung vom Sport bei einem juvenilen Diabetes mellitus nicht das Ziel sein.

3.4 Ärztliche Bescheinigung zur Teilnahme am Schulsport Das ärztliche Attest zur (Teil-)Freistellung vom Schulsport stellt eine Empfehlung an den Sportlehrer und ggf. den Rektor einer Schule dar. Je differenzierter die Empfehlung ausgesprochen wird, desto eher kann die Teilnahme eines Schülers am Sportunterricht realisiert werden. Die Gesellschaft für Pädiatrische Sportmedizin hat einen entsprechenden Vordruck entwickelt (Abb. 3.1), der auch auf der Homepage der Gesellschaft unter https://kindersportmedizin.org zum Download zur Verfügung steht.

3  Kriterien der Freistellung vom Schulsport

Abb. 3.1  Beispiel einer differenzierten ärztlichen Beurteilung der Teilnahme am Schulsport, die gerade bei länger währenden Einschränkungen die Kommunikation und

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Kooperation mit den Lehrkräften fördert (empfohlenes Formular der Gesellschaft für Pädiatrische Sportmedizin)

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Literatur Bergman AB, Stamm SJ (1967) The morbidity of cardiac nondisease in schoolchildren. N Engl J Med. 276:1008–1013 Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) (2020) Nationale VersorgungsLeitlinie Asthma – Langfassung, 4. Aufl. Version 1 Halstead ME, Walter KD, Moffatt K (2018) Council on sports medicine and fitness. Sport-related concussion in children and adolescents. Pediatrics 142:e20183074 Hebestreit H (2010) Ergometrie in der Pädiatrie. In: Löllgen H, Erdmann E, Gitt A (Hrsg) Ergometrie, Belastungsuntersuchungen in Klinik und Praxis, 3. Aufl. Springer, Berlin, S 313–328 Hebestreit H, Ferrari R, Meyer-Holz J, Lawrenz W, Jüngst B-K (Hrsg) (2002) Kinder- und Jugendsportmedizin. Thieme Verlag, Stuttgart Kriemler S, Zahner L, Schindler C, Meyer U, Hartmann T, Hebestreit H, Brunner-La Rocca HP, van Mechelen W, Puder JJ (2010) Effect of school based physical activity programme (KISS) on fitness and adiposity in primary schoolchildren: cluster randomised controlled trial. BMJ. 340:c785. https://doi.org/10.1136/bmj.c785 McKay HA, Petit MA, Schutz RW, Prior JC, Barr SI, Khan KM (2000) Augmented trochanteric bone mine-

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Einfluss körperlicher Aktivität auf den wachsenden Bewegungsapparat Holger Schmitt, Stefan Nehrer, und Anja Hirschmüller

Inhaltsverzeichnis 4.1 Wachstumsfugen 

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4.2 Gelenkknorpel 

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4.3 Muskel und Sehnen 

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Literatur 

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4.1 Wachstumsfugen H. Schmitt Wachstumsfugen können an den durch sportliche Aktivität belasteten Körperregionen auf intensive Belastungsreize in unterschiedlicher Weise reagieren (Mirtz et al. 2011). Das Längenwachstum wird im Wesentlichen durch Chondrozytenaktivität in der proliferativen und hypertrophen Zone der Wachstumsfuge beeinflusst. Der

H. Schmitt (*) Deutsches Gelenkzentrum Heidelberg, ATOS Klinik Heidelberg GmbH & Co. KG, Heidelberg, Deutschland e-mail: [email protected] S. Nehrer Fakultät für Gesundheit und Medizin, Donau-­ Universität Krems, Krems, Österreich e-mail: [email protected] A. Hirschmüller ALTIUS Swiss Sportmed Center, Rheinfelden, Schweiz

eigentliche Wachstumsprozess wird gesteuert durch ein Netzwerk von endokrinen Signalen. Beteiligt sind hierbei Wachtumshormone, Insulin-like Growth Factor, Glukokortikoide, Schilddrüsenhormone, Östrogen, Androgen, Vitamin D und Leptin (Nilsson et  al. 2005). Mechanische Faktoren können zusätzlich den Stoffwechsel stimulieren. Neben einem vorzeitigen Verschluss mit Ausbildung von Normvarianten kann es auch zu einem aktivierten Längenwachstum kommen. Eine Folge eines vorzeitigen Verschlusses der Epiphysenfuge sieht man gehäuft bei Leistungsturnern im Bereich der distalen Radiusepiphyse, wo sich eine sog. Ulna-Plus-Variante (normales Längenwachstum der Ulna kombiniert mit vorzeitigem Verschluss der Wachstumsfuge am distalen Radius) entwickelt (DiFiori et al. 1997, 2002). Eine Aktivierung der Wachstumsfuge mit Verlängerung der Extremität wird bei Tennisspielern im Schlagarm beobachtet, wahrscheinlich durch exzentrische Belastungen verursacht (Krahl et  al. 1994; Colak et al. 2004). Gerade am Schlagarm

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2023 H. Schmitt (Hrsg.), Sportorthopädie und -traumatologie im Kindes- und Jugendalter, https://doi.org/10.1007/978-3-662-63737-1_4

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H. Schmitt et al.

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wird auch oft eine Dickenzunahme des Knochens und der Knochendichte (Radius) festgestellt (Kannus et al. 1995). Intensive körperliche Aktivität kann im Kindesalter auch zu einem verzögerten Verschluss der Wachstumsfuge oder einer Stressfraktur im Bereich der Wachstumsfuge führen (Lowery Jr et  al. 1995). In Einzelfällen sind operative Verfahren notwendig, um einen Verschluss der Wachstumsfuge zu gewährleisten (Rettig et  al. 2006). Auch ein Einfluss auf den Krümmungsradius der Wirbelsäule ist belegt. Körperlich aktive Kinder weisen einen größeren Kyphosewinkel im Bereich der Brustwirbelsäule auf als körperlich inaktive, wobei das Auftreten von pathologischen Winkeln auch bei leistungssportlich aktiven Kindern nicht beobachtet wird (Wojtys et al. 2000). Inwieweit eine Vorstufe einer Gelenkschädigung im Sinne einer Präarthrose besteht, ist umstritten. Bei jungen Erwachsenen, die im Kindesalter zum Beispiel in den Sportarten Basketball, Handball und Fußball sehr aktiv waren, konnten knöcherne Deformitäten im Sinne einer Bump-Deformität am Kopf-Hals-Übergang der koxalen Femurenden festgestellt werden (Siebenrock et al. 2011). Insbesondere bei Männern, die mindestens 3 Trainingseinheiten pro Woche in den Sportarten Eishockey, Basketball und Fußball absolvieren, tritt ein erhöhtes Risiko auf (de Silva et al. 2016) (Abb. 4.1). Intensive sportliche Belastung kann wohl zu einem zunächst klinisch inapparent verlaufenden, langsamen und nur geringen Abrutschen der Femur-

kopf-Epiphyse im Sinne einer Epiphyseolysis capitis femoris lenta führen. Eine Beschwerdesymptomatik wird meist erst im Erwachsenenalter durch eine schmerzhaft eingeschränkte Bewegungsfähigkeit der betroffenen Hüftgelenke ausgelöst. Das Risiko, im höheren Lebensalter eine Coxarthrose zu entwickeln, ist unter diesen Umständen erhöht.

4.1.1 Klinik Eine im Laufe der Zeit auftretende Entwicklung einer Normvariante verläuft meistens klinisch inapparent, d. h., die Kinder und Jugendlichen können ihrem Sport uneingeschränkt nachgehen. Erst im jungen Erwachsenenalter machen sich erste Beschwerden bemerkbar, die lange nach Abschluss des Körperwachstums und Verschluss der Epiphysenfugen festgestellt werden. Bei einer Gelenkbeteiligung kann eine schmerzfreie Bewegungseinschränkung ein erster Hinweis für eine später auftretende Impingement-­Symptomatik sein. Insbesondere die Innenrotation der Hüftgelenke ist frühzeitig davon betroffen (Siebenrock et al. 2011). Kommt es im Bereich der unteren Extremität zu einem lokalisierten Defekt im Bereich einer Wachstumsfuge (meist am distalen Femur oder an der proximalen Tibia), können einseitige Beinachsabweichungen festgestellt werden (Abb.  4.2). Schmerzen werden nur selten angegeben.

4.1.2 Diagnostik Eine bildgebende Darstellung durch Röntgendiagnostik bei knöchernen Deformitäten ist die Methode der Wahl zur Darstellung von Einflüssen auf die Wachstumsfuge. Bei lokalisierten Schädigungen der Epiphysenfuge und partiellem Verschluss mit sich daraus entwickelnder Fehlstellung kann eine Kernspintomografie den veränderten Bereich darstellen.

4.1.3 Therapie Abb. 4.1  Cam-Deformität am Kopf-Hals-Übergang des Hüftgelenkes

Die Behandlung richtet sich bei Beschwerden während des Wachstums nach der Lokalisation

4  Einfluss körperlicher Aktivität auf den wachsenden Bewegungsapparat

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4.1.4 Nachbehandlung und Sportfähigkeit

Abb. 4.2  Kernspintomografische Darstellung einer Läsion im Bereich der Wachstumsfuge des distalen Femurs lateral

der Schädigung der Epiphysenfuge, dem noch zu erwartenden Wachstum sowie der daraus resultierenden Fehlstellung. Eine operative Revision mit Einbringen eines Weichteilinterponates nach Ausräumung der Zone eines vorzeitigen Verschlusses der Epiphysenfuge kann erforderlich werden, um eine Verstärkung der Deformität möglichst zu verhindern. Bei nach Wachstumsende verbliebener Achsfehlstellung der Beine kann auch eine operative Umstellungsmaßnahme erforderlich werden. Während des Wachstums können operative Epiphyseodesen (mit Platte oder Klammern) eine vorübergehende Aktivität einer Wachstumsfuge reduzieren. Nach Ausgleich der Achsverhältnisse müssen die Implantate wieder entfernt werden, um ein regelrechtes weiteres Auswachsen zu gewährleisten. Geringgradige Veränderungen führen in der Regel nicht zu Beschwerden, sodass sie im Kindesalter meist nicht festgestellt werden. Sie haben somit zu diesem Zeitpunkt meistens auch keine therapeutische Konsequenz.

Die Nachbehandlung und die sich anschließende Sportfähigkeit werden je nach Befund sehr unterschiedlich beurteilt. Bei operativen Maßnahmen während des Wachstums wie zum Beispiel Epiphyseodesen an der unteren Extremität bei Ausbildung einer Valgus-, Varus- oder Rekurvationsfehlstellung wird eine Alltagstauglichkeit nach Wundheilung bereits nach 2–4 Wochen erzielt. Sportliche Belastungen wie Laufen und Springen und somit auch Schulsportbelastungen können meist nach 6–8 Wochen wieder aufgenommen werden. Nach Entfernung des Osteosynthesematerials ist nur eine ca. 2-wöchige Sportkarenz in der Phase der Wundheilung erforderlich. Bei Einbringung eines Weichteilinterponates nach vorzeitigem partiellem Verschluss der Fuge oder auch nach einer knöchernen Umstellungsmaßnahme im Jugendalter verlängert sich die Teilbelastungsphase häufig auf 4–6 Wochen, sodass eine Freigabe sportlicher Aktivitäten in manchen Fällen bei reizlosem Verlauf erst nach 4–6 Monaten erfolgen kann. Auch wenn eine Zunahme der Deformität mit operativem Einbringen eines Weichgewebsinterponates unter Umständen verhindert werden kann, sind oftmals weitere operative Maßnahmen nach Abschluss des Wachstums erforderlich. Meistens schließt sich eine knöcherne Umstellungsmaßnahme an, sodass sich der gesamte Behandlungsverlauf oft über mehrere Jahre hinziehen kann und eine leistungssportliche Aktivität häufig nicht mehr möglich ist.

4.2 Gelenkknorpel S. Nehrer Die Oberfläche des Gelenkknorpels dient zur Lastübertragung bei gleichzeitiger Schmierung der gleitenden Flächen; der Knorpel erreicht dabei Eigenschaften, die weit über den Reibungseigenschaften von Eis auf Eis liegen. Diese notwendige Biomechanik ist besonders im Wachstumsalter gefordert: einerseits durch

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den Wachstumsprozess, der die Morphologie der Gelenke formt, andererseits durch die aufgrund der Gewichts- und Muskelentwicklung zunehmenden Gelenkkräfte. In diesem Spannungsfeld ist die Belastbarkeit von knorpeligen Strukturen im Gelenk von großer Bedeutung für die sportliche Tätigkeit und sinnvolle Trainingsgestaltung beim Kind und Jugendlichen. Prinzipiell gelten auch im Knorpel die Grundsätze der Adaptation und der funktionellen Formanpassung, anders als im Knochen sind diese aber aufgrund der wesentlich trägeren Stoffwechselsituation und der eingeschränkten Darstellbarkeit geringer ausgeprägt und im zellulären und mikrostrukturellen Aufbau zu suchen, worin sich der Knorpel des Kindes grundlegend von dem Erwachsenener unterscheidet.

4.2.1 Knorpelaufbau Wie andere Gewebe setzt sich Knorpel aus Zellen, Matrix und Flüssigkeit mit darin gelösten Regulatoren zusammen. Chondrozyten entwickeln sich aus mesenchymalen Stammzellen und bilden beim Erwachsenen weniger als 5 % des Gewebeanteiles. Sie weisen einen primär anaeroben Stoffwechsel auf und zeigen meist nur während des Wachstums mitotische Aktivität. Umgeben von Matrix aus Kollagen und Proteoglykanen, erscheinen sie isoliert und sind auf Ernährung durch Diffusion angewiesen. Der Knorpel ist zonal gegliedert mit unterschiedlicher Verteilung von Zell- und Matrixanteilen. Die Oberfläche wird mit einer feinen Zellschicht – der Lamina splendens – abgeschlossen; in der Tiefe am Übergang zum subchondralen Knochen finden sich die Lamina limitans und eine Zone kalzifizierten Knorpels. Gelenkknorpel weist keinerlei Gefäß- oder Nervenversorgung auf und ist alymphatisch (Buckwalter et  al. 1988a). Die eingeschränkte Proliferations- und Migrationsfähigkeit der Chondrozyten, die fehlende Einblutung und – damit verbunden – fehlende Invasion von pluripotenten Bindegewebszellen limitieren die Heilungspotenz dieses Gewebes. Beim Gelenkknorpel des Kindes finden wir deutlich dickere Knorpelüberzüge (Spannow

H. Schmitt et al.

et  al. 2007) und eine höhere Zelldichte (Stockwell 1971) des Knorpels. Die zonale Gliederung ist gegenüber dem reifen Knorpel vor allem am Übergang zum Knochen verändert, wobei der Aufbau eher einer epiphysären Struktur (Bentley und Greer 1971) der Wachstumszonen entspricht. Hier finden sich auch eine hohe mitotische Aktivität (Adkisson et al. 2010a, b) und Veränderungen, die mit enchondraler Verknöcherung einhergehen, die auch mit Gefäßeinsprossungen verbunden sind. Mit zunehmender Reifung des Skelettes wird dieser Prozess abgeschlossen und wandelt sich in die sogenannte kalzifizierte Zone des Knorpels um, die durch die Lamina limitans („tide-mark“) von der rein chondralen Knorpelzone getrennt wird. Aufgrund dieser zellulären Situation ist die Heilungskapazität von kindlichem Knorpel deutlich besser einzustufen, da die epiphysären Strukturen durchaus Heilungs- und Regenerationspotenzial haben. So können vor Wachstumsabschluss ausgeschlagene Knorpelschuppen oder Nekrosezonen und Dissekate im Rahmen einer Osteochondrosis dissecans durchaus wieder einheilen, während die Prognose nach der Pubertät deutlich schlechter wird. Die Matrix besteht aus Wasser (60–80 %) und strukturellen Makromolekülen wie Kollagenen, Proteoglykanen und nichtkollagenen Proteinen (Buckwalter et al. 1988). Typ-2-Kollagen ist das vorherrschende Strukturmolekül im Knorpel, bei den Proteoglykanen ist das Aggrekan vorherrschend, wobei Hyaluronsäure, Chondroitin-, Keratan- und Glucosaminsulfat wichtige Elemente dieser Riesenmoleküle darstellen. Unreife Knorpelzellen synthetisieren mehr sulfatierte Gykosaminglykane, wobei vor allem Chondroitinsulfat produziert wird, was sich mit zunehmendem Alter verringert (Bayliss 1990; Buckwalter et al. 1985). Der Keratansulfat-Anteil steigt demgegenüber bis zum 30. Lebensjahr und bleibt dann konstant. Die Aggregationsfähigkeit der großen Makromoleküle nimmt mit zunehmendem Alter ab, was mit Veränderungen im Linkprotein zusammenhängen dürfte, während Hyaluronsäure relativ konstant bleibt und diesen Prozess nicht beeinflusst (Front et  al. 1989). Die Quellfähigkeit der Proteoglykane und die stabile, spezifische Faserstruktur der Kollagenfibrillen ermög-

4  Einfluss körperlicher Aktivität auf den wachsenden Bewegungsapparat

lichen einen „Wasserkisseneffekt“, der die mechanischen und funktionellen Eigenschaften des Knorpels ausmacht. Der frühkindliche Gelenkknorpel zeigt mit bis zu 80 % den höchsten Wassergehalt, ab dem Jugenalter liegt der Prozentsatz dann relativ konstant bei 60  %, weist aber auch eine gewisse gelenkspezifische Variabilität auf (Abb. 4.3).

4.2.2 Belastungen und Biomechanik des Knorpels Das Zusammenspiel von Kollagenfasern als Gerüstsubstanz und Glukosaminglykanen als wasserbindendes Quellungsmaterial erzeugt die prall-elastischen Eigenschaften, die die Dämpfungseigenschaften mit dem Schmiermechanismus durch Abpressen der interstitiellen Flüssigkeit bewerkstelligen. Die Wasserbindung korreliert mit dem Gehalt an Proteoglykanen und ist an ein intaktes Kollagengerüst gebunden. Durch längere körperliche Belastungen kommt es durch Flüssigkeitsverlust zur Höhenminderung des Knorpelbelages um bis zu 5 % in bestimmten Arealen, die besonders hohen stati-

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schen Drücken ausgesetzt sind, wie im Femoropatellargelenk. So finden wir hier aufgrund der Hebelverhältnisse Belastungsspitzen vom 6-Fachen des Körpergewichts, die bei abrupten Bewegungen kurzzeitig bis zum 30-­ Fachen des Körpergewichtes betragen können. Die Patella zeigt deshalb auch den dicksten Knorpelbelag mit bis zu 6 mm Dicke. Beim Kind ist das femoropatellare Gelenk noch zusätzlich durch das Wachstum des Femurs belastet, wodurch der gesamte knieüberspannende Streckapparat unter hohen Belastungen steht. Gelenkbelastungen mit lang andauernder Gewichtseinwirkung können den Kompensationsmechanismus von Gelenkknorpel übersteigen und zu nachhaltigen Schäden führen, besonders wenn aufgrund von Traumen die Mikrostruktur des Knorpels gestört ist. So erscheint es verständlich, warum gerade beim wachsenden Kind die retropatellaren Schmerzen im Vordergrund stehen, diese können, müssen aber nicht mit nachhaltigen chondropathischen Veränderungen assoziiert sein. Trotzdem ist die Knorpelzelle auf Belastungen zum Aufrechterhalten der Flüssigkeitsströme im Interstitium angewiesen, so sind aber vor allem Sportarten mit zyklischen Belastun-

Gelenkoberfläche oberflächliche Zone (10–20%)

mittlere Zone (40–60%)

tiefere Zone (30%) kalzifizierte Zone

subchondraler Knochen Tide Mark Chondrocyten

Abb. 4.3  Aufbau und Histologie von Gelenkknorpel

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gen und geringer Gewichtsbelastung (z. B. Radfahren) positiv zu bewerten. Somit ist der Gelenkknorpel im Kindesalter bezüglich seiner elastischen und dämpfenden Eigenschaften sicher hinsichtlich seiner mechanischen Belastbarkeit privilegiert. Die vermehrte Dicke, die höhere Zelldichte, die wesentlich höhere metabolische Aktivität erlauben einen ausgeprägten Adaptations- und Regenerationsprozess, was die Widerstandsfähigkeit dieses Gewebes beim Kind mit all seinen Stürzen und Verletzungen erklärt. Andererseits können aber schon kleine Veränderungen in der Komposition und Architektur die Widerstandsfähigkeit und Belastbarkeit dieses Gewebes vermindern und eine progressive Degeneration der Gelenkoberfläche zu induzieren. Besonders empfindlich erscheint das Kollagengerüst, da hier auch Mikroschäden zur Ausschwemmung der Proteoglykane und damit zum Verlust der dämpfenden Eigenschaften führen. Inwieweit kindliche Mikrostrukturschäden langfristig die Gelenkdegeneration vorantreiben, kann nicht sicher beurteilt werden.

4.2.3 Natürlicher Heilungsverlauf von Knorpeldefekten im Kindesalter Knorpeldefekte werden meist morphologisch beurteilt, was die unterschiedlichen Reparaturvorgänge aber nur ungenügend einbezieht. Aus biologischer Sicht erscheint folgende Unterteilung sinnvoll: Matrixdefekte ohne Verletzung der Gelenkoberfläche, rein chondrale Defekte ohne Einbeziehung der subchondralen Lamelle, osteochondrale Defekte mit Einblutung aus dem subchondralen Knochen sowie die Osteochondrosis disseccans, die letztendlich eine vaskulär oder ödembedingte Osteonekrose mit sekundärer Knorpelschädigung darstellt. Matrixdefekte umfassen Veränderungen der molekularen Struktur im Rahmen stumpfer Traumen und Überlastungen, mit Entleerung von Proteoglykanen und Rupturen der Kollagenfibrillen. Bei immaturem Knorpel weisen Chondrozyten in

H. Schmitt et al.

der Folge erhöhte Synthese- und Mitoseraten auf und versuchen den Verlust an Matrixbestandteilen zu kompensieren, was bei limitierter Schädigung zur Wiederherstellung der vollen Funktionsfähigkeit und Struktur führen kann. Im Falle chondraler Defekte wird aufgrund fehlender Blutkoagelbildung kein Reparaturvorgang induziert. Beim kindlichen Knorpel können durch erhöhte Syntheseleistung der angrenzenden Chondrozyten und mitotische Aktivität kleine Oberflächendefekte wahrscheinlich kompensiert werden. Tierexperimentelle Studien zeigen, dass embryonaler Knorpel durchaus komplett regenerieren kann (Namba et  al. 1998). Bei größeren Strukturdefekten verhindern keratanhaltige Proteoglykane (Biglykan, Dermatan) an der Defektoberfläche die Wiederherstellung einer kontinuierlichen Knorpelmatrix. Schließt die Verletzung des Gelenkknorpels auch die subchondrale Knochenlamelle ein, erfolgt im Zuge der Einblutung die Ausbildung eines Blutkoagulums, das in der Folge zu einer fibrokartilaginären Narbe umgewandelt wird. Während der Defekt des subchondralen Knochens meist vollständig knöchern aufgefüllt wird, bildet sich im knorpeligen Anteil des Defektes faserknorpeliges Mischgewebe. Inwieweit die epiphysären Zellen des kindlichen Knorpels oder Stammzellen aus dem Knochenmark hier wieder eine Regeneration der Gelenkoberfläche erlauben, kann derzeit nicht sicher beurteilt werden, Einzelbeobachtungen zeigen jedoch oft eine erstaunliche Wiederherstellung der normalen Knorpelsituation. Bei größeren Defekten aber kann dieses Gewebe die mechanischen Eigenschaften von orginärem Gelenkknorpel nicht duplizieren, und je nach Größe und Lokalisation des Defektes und der Belastung des Gelenkes kommt es zu degenerativenVeränderungen der Strukturen mit folgender Einschränkung der Gelenkfunktion (Hunter 1743). Entscheidend für die natürliche Heilung von osteochondralen Defekten erscheint die entlastende Mobilisation des Gelenkes zu sein, um die Reifung der Knorpelnarbe bzw. des Regenrates nicht zu gefährden. Oft aber führen die progrediente Degeneration des Knorpels und deren fol-

4  Einfluss körperlicher Aktivität auf den wachsenden Bewegungsapparat

gende Änderung des intraartikulären Regulatorenmileus (Interleukine) sowie die mechanische Insuffizienz des Reparaturgewebes zu chronischen Schmerzen des Gelenkes mit synovialem Reizzustand und rezidivierenden Ergüssen. Einen Sonderfall stellt die Osteochondrosis disseccans dar, die oft posttraumatisch oder idiopathisch mit einer Knochenödemphase beginnt, dann eine Nekrosezone demarkiert und schließlich in einem mechanisch instabilen Dissekat mit Einriss der Knorpeloberfläche und sekundärem Ausbruch einer Gelenkmaus endet. In der Ödemphase und der beginnenden Nekrosephase kann hier durch durchblutungsfördernde Maßnahmen mit Prostaglandinantagonisten oder auch Bohrung eine Revaskularisation erreicht werden. Auch bei beginnender Disseziierung des Knochenfragmentes erscheint eine operative Stabilisierung des Dissekates mit oder ohne Spongiosa-­ Unterfütterung sinnvoll, wobei die Prognose vor der Pubertät deutlich besser ist, hier eine Einheilung zu erreichen. Ausgebrochene Fragmente mit vitalem Knochenanteil sollten ebenfalls einem Refixierungsversuch unterzogen werden. Bei chondralen Knorpelschuppen mit oder ohne nekrotischem Knochenanteil erscheint dies bei Jugendlichen nach der Pubertät indes sinnlos, da der Knorpel sein Heilungspotenzial mangels epiphsären Zellanteils verloren hat, hier kann eine Mosaikplastik (Hangody et al. 1996) eingesetzt oder eine Knorpelzelltransplantation (Minas und Nehrer 1997) vorgenommen werden.

4.2.4 Zusammenfassung Gelenkknorpel beim Kind und Jugendlichen ist sowohl in Hinblick auf die Komposition als auch auf die Struktur deutlich vom Knorpel des Erwachsenen zu unterscheiden. Die Einbeziehung von epiphysären Strukturen in die Knorpeloberfläche erlaubt andere Heilungs- und Regenerationsmöglichkeiten als beim Erwachsenen. Die Beurteilung der operativen und konservativen Behandlungsmöglichkeiten von Knorpeldefekten beim Kind und Jugendlichen unterscheidet sich daher grundsätzlich. Die verbesserte Regenerati-

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onsfähigkeit und differenzierte Belastbarkeit von Gelenkknorpel muss in der sportmedizinischen Betrachtung berücksichtigt werden.

4.3 Muskel und Sehnen A. Hirschmüller Bis zum Wachstumsabschluss verändert sich der Körper stetig, am ausgeprägtesten sicherlich in der Pubertät. Die in dieser Zeit wirkenden Hormone beeinflussen nicht nur Gestalt, Gewicht und Größe, sondern auch die Festigkeit der Gewebe und die Psyche. Die Muskulatur wächst unter dem Einfluss von Testosteron rasch, während parallel die Festigkeit der Gewebe vorübergehend abnimmt. So können Missverhältnisse im Muskel-Sehnen-Komplex entstehen, die Überlastungsschäden oder Verletzungen begünstigen. Um diese zu verstehen und zu vermeiden, lohnt es, sich mit Anatomie und Entwicklung von Muskel- und Sehnengewebe vertraut zu machen.

4.3.1 Anatomie und Odontologie Muskeln und Sehnen bilden den aktiven, dynamischen Teil des Bewegungsapparats. Während körperlicher Belastung kommen den Muskeln sowohl Haltungs- als auch Bewegungsaufgaben zu, während Sehnen  – als funktionelle Verbindung zum Knochen  – die Kraftübertragung bei Kontraktion des Muskels gewährleisten.

4.3.1.1 Skelettmuskeln Die Skelettmuskeln von Menschen bestehen aus verschiedenen Muskelfasertypen, die grob in „langsam zuckende“ Fasern („slow twitch“, rot, Typ I) und „schnell zuckende“ Fasern („fast twitch“, weiß, Typ II) unterteilt werden. Die Muskelfaserzusammensetzung ist überwiegend genetisch determiniert. Es wird angenommen, dass die Gene für 70 % der Varianz verantwortlich sind, während nur etwa 30 % durch Training und Umwelteinflüsse beeinflussbar sind.

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Der durchschnittliche Muskelquerschnitt ist normalerweise proportional zur isometrischen Kraft. Dies gilt nicht nur für Erwachsene, sondern auch für Kinder. Während das Gewicht der Muskulatur beim jungen Erwachsenen durchschnittlich 40 % des Körpergewichts bei Frauen und 50 % bei Männern ausmacht, ist der Anteil bei einem Kleinkind nur etwa 25 %. Im Kindesalter kommt Muskelwachstum in erster Linie durch Verdickung der Muskelfasern (Muskelhypertrophie) zustande, weniger durch deren Vermehrung (Muskelhyperplasie). Man nimmt an, dass das Muskelwachstum durch konstanten Zug stimuliert wird, der durch das Knochenwachstum induziert wird. In der Pubertät sind es dann vorwiegend die Typ-II-­Muskelfasern, die sich unter dem Testosteroneinfluss stark vergrößern und so zu gesteigerter Kraft beitragen.

H. Schmitt et al.

während des Wachstums stetig belastbarer. Aus gleichem Grund reduziert sich die Laxität der Gelenke bis zum Pubertätsende.

4.3.1.3 Apophysen Der größte  – und in Hinblick auf Verletzungen des Muskel-Sehnenkomplexes relevanteste – Unterschied des Bewegungsapparates von Kindern und Jugendlichen im Vergleich zu Erwachsenen ist sicherlich das Vorhandensein der noch offenen Apophysenfugen. Die Apophysen sind sekundäre Ossifikationszentren, welche durch enchondrale Ossifikation entstehen. Sie sind die Kraftübertragungsstellen am Knochen, welche ähnlich wie die Epiphysen einen Reifungsprozess durchlaufen. Sie treten im 2. Lebensjahrzehnt auf und fusionieren im weiteren Altersgang mit dem angrenzenden Knochen. Die Apophysenfugen unterscheiden sich in ihrem Aufbau nicht wesent4.3.1.2 Sehnen lich von den Epiphysenfugen, im Gegensatz zu Sehnen sind strukturell gesehen Composite-­ diesen tragen sie jedoch nicht zum LängenwachsMaterial mit einem außergewöhnlichen Aufbau. tum bei. Sie übertragen die Zugkräfte der hier Sie bestehen hauptsächlich aus faserreichem Bin- ansetzenden Sehnen über Sharpey-Fasern auf die degewebe, in das einzelne Sehnenzellen eingela- Diaphyse, überbrücken die Knorpelfuge und gert sind. Das am häufigsten vorhandene Protein strahlen in das kollagene Fasersystem des KnoKollagen (80 % der Trockenmasse) bildet die Ba- chens ein. Dabei kommt es durch die Traktion sis für den hierarchischen Sehnenaufbau. Die der Sehne zu einer Kompression der KnorpelSehnenzellen (Tenozyten) sind in länglichen Rei- fuge. Das apophysäre Wachstum bestimmt so hen zwischen den Kollagenfasern angeordnet auch Hebellängen und beeinflusst die Entwickund werden aufgrund ihres typischen Aussehens lung von Form und Struktur des angrenzenden als „Flügelzellen“ bezeichnet. Die umgebende Gelenkes. extrazelluläre Matrix besteht hauptsächlich aus Testosteron vermindert die Belastbarkeit der Wasser (~70 %) und Typ-I-Kollagen (~30 %) so- Fugen, Östrogen hingegen lässt die Fuge reifen wie aus etwas Grundsubstanz und Elastin. und erhöht damit die Belastbarkeit. Während der Die Hauptaufgabe der Sehnen besteht darin, Pubertät ändern sich die mechanischen Eigenvom Muskel generierte Spannungen auf die Kno- schaften der Fuge, Testosteron beeinflusst Jungen chenoberfläche zu übertragen. So ermöglichen länger als Mädchen, weshalb Erstere einem hösie die Fortbewegung sowie die Einnahme und heren Risiko ausgesetzt sind. Aufrechterhaltung verschiedenster KörperpositiDie erwähnten Unterschiede lassen darauf onen. Sehnen und Bänder weisen bei Kindern schließen, dass Bänder und Sehnen verglichen und Jugendlichen eine geringere Mizellenbil- mit Knochen widerstandsfähiger sind. Die wedung auf; die ausgereifte Bildung der Mizellen sentliche Schwachstelle ist der Sehnen-­Knochen-­ bei Erwachsenen verleiht dem Bänder- und Seh- Übergang, zumeist ein Ort, wo Apophysen bestenenapparat eine stärkere Zugfestigkeit. Ligamen- hen. Es wundert daher kaum, dass Sehnen ten und Sehnen fehlt somit zwar die Zugfestig- häufiger mitsamt ihren knöchernen Verbindunkeit, dafür weisen sie eine sehr hohe Elastizität gen ausreisen, anstatt zu reisen. Die Apophyse auf. Im Laufe des Alters nimmt der Wassergehalt bleibt bis zum Abschluss des Wachstums der ab, die Zugfestigkeit zu. So werden die Sehnen schwächste Anteil.

4  Einfluss körperlicher Aktivität auf den wachsenden Bewegungsapparat

Eine besondere Vulnerabilität besteht gegen Ende der Apophysenfusion, insbesondere in den beiden letzten Jahren vor der endgültigen Apophysenfugenmineralisation. Mehrere Mechanismen werden hierfür verantwortlich gemacht: • Durch eine vermehrte wachstumsassoziierte Ausschüttung des somatotropen Hormons (STH) kommt es zu einer Verminderung der mechanischen Belastbarkeit. • Das (mitunter schnelle) Längenwachstum der Knochen führt zu einer vermehrten Zugspannung der Muskulatur. Nicht selten findet man in dieser Zeit ausgeprägte Verkürzungen bestimmter Muskelgruppen und Muskeldysbalancen. • Die biomechanische Belastbarkeit des Sehnenansatzes wird durch den Ossifikationskern im Sehnenansatz verändert, da die einstrahlenden Kollagenfaserbündel der Sehnen durch den Ossifikationskern unterbrochen und umgelenkt werden. Die Apophysen stellen somit insbesondere zum Abschluss des Wachstumsalters einen Locus minoris resistentiae dar.

4.3.2 Einfluss von Bewegung bzw. Sport Der Bewegungsapparat kann sich an Belastungen adaptieren und über eine Stärkung knöcherner Strukturen und des die Gelenke umgebenden Bindegewebeapparates (Muskeln, Sehnen) die Leistungsfähigkeit steigern. Der aktive Bewegungsapparat, zu dem die Muskulatur gehört, reagiert auf Belastungsreize wesentlich schneller als sein passiver Gegenpart. Funktionelle und morphologische Veränderungen sind hier oft schon nach einigen Tagen sichtbar, bei Knochen, Sehnen und Bändern hingegen erst nach Wochen. Damit erfolgt die Anpassung des passiven Bewegungsapparats an erhöhte Belastungen nur langsam, was bei einer schnellen weiteren Erhöhung der Belastung zur Überlastung des passiven Bewegungsapparats führt, während der aktive Bewegungsapparat gut auf diesen Be-

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lastungsschub anspricht. Hier haben wir das Beispiel einer Kette, die nur so kräftig ist wie ihr schwächstes Glied. Demzufolge sollte die körperliche Belastung von Kindern an das schwächste Glied, den passiven Bewegungsapparat, angepasst sein, um Folgeschäden zu vermeiden. Steigt die Muskelkraft im Rahmen des Wachstums oder im Rahmen eines Kräftigungstrainings an, muss sich auch die Widerstandsfähigkeit der Sehne erhöhen, damit die Beanspruchung der Sehne im Gleichgewicht bleibt und das Gewebe trotz größerer Belastung keinen Schaden nimmt. Da die Sehne eine im Vergleich zum Muskel verzögerte Anpassung an erhöhte Belastung aufweist, ist es im Prozess der körperlichen Reifung nicht immer einfach, eine gute Balance zu gewährleisten. Die Arbeitsgruppe um Arampatzis (Mersmann et al. 2017) konnte zeigen, dass bei der Anpassung von Muskel- und Sehnengewebe die Art der Belastung eine entscheidende Rolle spielt. Während die Muskelkraft durch Training im mittleren Intensitätsbereich und Sprungtraining gut gesteigert werden kann, sind diese Belastungsformen eher ungeeignet, um die Widerstandsfähigkeit von Sehnen zu erhöhen. Der im Jugendalter rapide ansteigende Sexualhormonspiegel fördert in diesem Alter die Trainierbarkeit des Muskels, während die Effekte auf die Sehne aktuell noch nicht abschließend geklärt sind. Somit können sich bei jugendlichen Sportlern aus Sprungdisziplinen Muskel und Sehne im Trainingsprozess unausgewogen entwickeln. Da auch die Erneuerungsrate des Sehnengewebes um ein Vielfaches niedriger ist als die des Muskels, ist eine Degeneration des Sehnengewebes gut erklärbar. Entsprechende Untersuchungen mit jugendlichen Leistungssportlern bestätigten degenerative Veränderungen in Patellarsehnen bei Fußball-, Volleyball- und Badmintonspielern. Somit sollten im Training von Jugendlichen Belastungsformen integriert werden, die die Widerstandsfähigkeit der Sehne gezielt fördern. Ein effektives Sehnentraining sollte 3- bis 4-mal wöchentlich hochintensive Belastungen (~85–90 % des isometrischen willkürlichen Maximums) beinhalten bei einer Kontraktionsdauer von ca 3s. Das Training sollte 5 Sätze à 4 Wiederholungen umfassen.

H. Schmitt et al.

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4.3.3 Mögliche Verletzungen 4.3.3.1 Apophysenverletzungen Akute Apophysenverletzungen treten meist mit sportlicher Aktivität assoziiert auf. Das Prädilektionsalter liegt zwischen dem 12. und 16. Lebensjahr. Jungen sind deutlich häufiger betroffen als Mädchen, was im Vorhandensein vermehrter Muskelmasse, der unterschiedlichen hormonellen Situation mit erhöhter Risikobereitschaft und einer geschlechtstypischen Sportausübung begründet ist. Typischerweise sind zweigelenkige Muskeln betroffen. 4.3.3.2 Apophysenerkrankung Bei der Apophysenerkrankung liegt ursächlich eine chronische Überbelastung der Apophysenregion vor. Es kommt zu Ossifikationsstörungen. Zu beobachten ist eine vermehrte Knorpelzellteilung mit ausbleibender Zellreifung, was zu einer fehlenden Ausbildung von Knorpelsäulen und einer Desintegration und Störung der Vernetzung der Kollagenfibrillen mit entsprechender Verknöcherungsstörung der Metaphysengrenzen führt. Man findet sie je nach Sportart am häufigsten an Knie (Tuberositas tibas), Ferse (Tuber calcanei) und Hüfte, aber auch am Ellenbogen. Sie machen sich durch belastungsabhängige Schmerzen bemerkbar, gelegentlich auch durch lokale Schwellung und Überwärmung. 4.3.3.3 Verletzungen der Sehne Verletzungen der Sehne selbst und der Muskulatur sind bei Kindern und Jugendlichen selten, kommen aber ebenfalls vor. Insbesondere degenerative Sehnenerkrankungen im Sinne von Tendinopathien wurden in den letzten Jahren bei Jugendlichen immer häufiger beobachtet. Eine frühe Sportselektion und hochintensives Training in der Pubertät werden hierfür verantwortlich gemacht.

Literatur Literatur zu 4.1 Colak T et  al (2004) Nerve conduction studies of upper extremities in tennis players. Br J Sprts Med 38:632– 635

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Teil II Training im Kindes- und Jugendalter

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Krafttraining Thomas Jöllenbeck

Inhaltsverzeichnis 5.1 Kraft 

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5.2 Bedeutung von Krafttraining 

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5.3 Gestaltung des Krafttrainings 

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Literatur 

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Insbesondere im deutschsprachigen Raum war Krafttraining im Kindes- und Jugendalter lange Zeit hinsichtlich seiner Wirksamkeit und möglicher gesundheitlicher Risiken umstritten. Zwei vom BISp initiierte Expertisen zum Krafttraining im Nachwuchsleistungssport (Behringer et  al. 2010; Hartmann et al. 2010) und darauf basierende Positionspapiere und Handreichungen (Platen 2010; Horn et al. 2012) ebenso wie die Ergebnisse der neueren, ebenfalls vom BISp geförderten KINGS-Studie (vgl. Büsch et al. 2017) haben den internationalen Wissens- und Diskussionsstand zusammengefasst.

sportlichen Leistungsfähigkeit, sportliche Bewegungen gegen höhere Widerstände ausführen zu können. Die aktive Krafterzeugung der Muskulatur kann aus konzentrischen, exzentrischen oder isometrischen Muskelaktionen oder einer Kombination daraus generiert werden. Die Muskelkraft wird in der Trainingswissenschaft differenziert in die Maximalkraft als relativ unabhängige Einflussgröße und in Schnellkraft und Kraftausdauer als phänomenorientierte Einflussgrößen (Olivier et al. 2008).

5.1 Kraft

Da in vielen Sportarten Höchstleistungen bereits während oder kurz nach der Pubertät erzielt werden, ist ein Krafttraining zur Schaffung und Sicherung der muskulären Voraussetzungen für eine altersgerechte und hochwertige sowie zudem ökonomischere Technikausführung schon im Kindes- und Jugendalter unverzichtbarer Bestandteil von Training im Schulsport, besonders

Die Kraft ist neben der Ausdauer und der Koordination eine einfach trainierbare Einflussgröße sportlicher Leistungen und beschreibt den Teilaspekt der T. Jöllenbeck (*) Klinik Lindenplatz GmbH, Institut für Biomechanik, Bad Sassendorf, Deutschland e-mail: [email protected]

5.2 Bedeutung von Krafttraining

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2023 H. Schmitt (Hrsg.), Sportorthopädie und -traumatologie im Kindes- und Jugendalter, https://doi.org/10.1007/978-3-662-63737-1_5

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T. Jöllenbeck

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aber im Leistungssport (Platen 2010; Freiwald 2005). Ein Krafttraining dient dabei neben der Optimierung des Kraftvermögens und der sportartspezifischen Leistungssteigerung vor allem der Belastbarkeitssicherung sowie der Verletzungs- und Fehlbelastungsprophylaxe (Büsch et  al. 2017). Hierbei kommt der allgemeinen Kräftigung des Stütz- und Halteapparates und insbesondere der Rumpf- und Gelenkstabilisatoren eine besondere Bedeutung zu.

5.2.1 Allgemeine Grundlagen Die komplexe und individuelle Kraftentwicklung bei Kindern und Jugendlichen basiert auf dem Prozess des körperlichen Wachstums und der Reifung sowie möglicherweise auf zusätzlichen biologischen Anpassungen an Krafttraining und weist zusammen mit anderen trainingsbedingten Faktoren eine hohe Plastizität auf.

5.2.2 Trainierbarkeit Grundsätzlich ist eine Trainierbarkeit der Kraft unabhängig von Alter und Geschlecht gegeben. Die Effektivität eines Krafttrainings bei Kindern und Jugendlichen gilt als belegt; negative Effekte auf die Leistungsfähigkeit konnten nicht gezeigt werden. Altersunabhängig verfügen Jungen bzw. Männer über eine gegenüber Mädchen bzw. Frauen erhöhte Testosteronkonzentration und nach der Pubertät über eine größere relative Muskelmasse. Bereits vor der Pubertät kann Krafttraining jedoch bei Kindern zu Kraftzuwächsen führen, die über reifungsbedingte Zunahmen hinausgehen. Der auf die Körpermasse bezogene relative Kraftzuwachs ist hierbei vor der Pubertät ebenso oder sogar stärker ausgeprägt als in der Pubertät und kann etwa 10–40 % erreichen. Zudem konnten inzwischen in allen Altersstufen muskuläre Hypertrophieeffekte durch Krafttraining gezeigt werden (Platen 2010; Büsch et  al. 2017). Präpubertäre Kinder verfügen zwar über ein geringeres neuromuskuläres Aktivierungspotenzial und eine verminderte maximale Rekrutierungsfähigkeit für

Typ-II-Fasern als Pubertierende und Erwachsene, trotzdem kommt es beim Krafttraining in allen Altersstufen zu einer verbesserten Rekrutierung, Frequenzierung und Synchronisation motorischer Einheiten und damit auch zu einer verbesserten intramuskulären Koordination. Wie auch bei Erwachsenen ist eine überdauernde Stabilität gewonnener Kraftzuwächse bei Trainingsunterbrechungen nicht gegeben. Insgesamt sollte der biologische Reifestatus Beurteilungsgrundlage für die Kraftfähigkeiten und deren Trainierbarkeit bei Kindern und Jugendlichen sein.

5.2.3 Verletzungsrisiko Ein Krafttraining im Kindes- und Jugendalter ist bei entsprechender Übungsauswahl und qualifizierter Betreuung als sicher einzustufen. Bei ausgewogener Energie- und Nährstoffbilanz ist eine negative Beeinflussung von Körperwachstum und Skelettreife nicht zu befürchten. Das Verletzungsrisiko im Krafttraining und im Vergleich mit anderen Sportarten ist nicht nur als gering einzuschätzen, sondern Krafttraining stellt sogar einen wirksamen Schutz vor Über- und Fehlbelastungen bei sportlichen Aktivitäten dar (Büsch et  al. 2017). Krafttrainierte Jugendliche zeigen zudem eine verkürzte Rekonvaleszenzzeit nach Verletzungen. Auch das Vorurteil, Krafttraining würde zur Muskelverkürzung führen, entbehrt jeder wissenschaftlichen Grundlage (Platen 2010; Freiwald 2005).

5.2.4 Präventive Aspekte Krafttraining kann die mechanischen Eigenschaften des aktiven und passiven Bewegungsapparates verbessern, ebenso sind positive Auswirkungen auf das kardiovaskuläre System oder psychische Merkmale möglich. Somit kann Krafttraining primärpräventiven Charakter hinsichtlich der Vermeidung oder Verminderung von Schädigungen des Bewegungsapparates oder bewegungsmangelindizierten systemischen Erkrankungen aufweisen (Platen 2010; Büsch et al. 2017).

5 Krafttraining

5.3 Gestaltung des Krafttrainings Die Besonderheiten des heranwachsenden Menschen im Bereich des aktiven und passiven Bewegungsapparates erfordern ein individuell abgestimmtes Krafttraining unter Berücksichtigung von kalendarischem und biologischem Alter, Geschlecht und Trainingsform (Büsch et al. 2017). Ein umfassendes konzeptionelles Modell dazu als Ergebnis der KINGS-Studie findet sich bei Granacher et al. (2016). Ein sportartspezifisches Krafttraining sollte in den meisten Sportarten, in denen das Höchstleistungsalter nicht im Kindesund Jugendalter liegt, jedoch noch keine Rolle spielen. Die folgende Einteilung in Altersstufen dient als grobe Orientierung.

5.3.1 Vorschulalter Im Vorschulalter scheint ein gezieltes Krafttraining noch wenig sinnvoll. Vielmehr sollte der natürliche Bewegungsdrang der Kinder im Sinne einer vielseitigen und umfassenden allgemeinen Entwicklung des aktiven und passiven Halte- und Bewegungsapparates so gelenkt werden, dass hinreichende spielerische Reize für Knochenwachstum und Muskelentwicklung gesetzt werden (Weineck 2019).

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5.3.3 Pubeszenz Gerade die Epiphysenfugen stellen in den für die Pubeszenz typischen Phasen des beschleunigten Längenwachstums eine strukturelle Schwachstelle dar. Eine stetige Überwachung der Körperhöhe kann helfen, Zeiten des beschleunigten Längenwachstums zu identifizieren. In diesen Phasen sollten Trainingsintensitäten und -umfänge reduziert werden. Eine mögliche Störung oder Schädigung insbesondere durch ein Krafttraining ist wissenschaftlich jedoch nicht belegt. Lediglich in wenigen Einzelfällen waren maximal bewegte Kräfte, eine unangemessene Technik oder konstitutionelle Faktoren Ursachen einer Epiphysenschädigung. Auch einmalige zu hohe oder repetitive Belastungen stehen in Einzelfällen im Verdacht der Störung des Längenwachstums. Vorsicht scheint somit insbesondere bei reaktiv-ballistischen Belastungsformen mit hoher Intensität angeraten.

5.3.4 Adoleszenz

In der Adoleszenz verlangsamt sich das Längenwachstum, das Breitenwachstum nimmt zu und die Körperproportionen harmonisieren sich wieder. In der Folge nimmt allmählich auch die Widerstandsfähigkeit des passiven Bewegungsapparates wieder zu. Gleichzeitig vollzieht sich langsam der Übergang vom Jugendlichen zum 5.3.2 Frühes und spätes Erwachsenen, der zu einer erhöhten physischen Schulkindalter Belastbarkeit führt. In der Adoleszenz ist die höchste Trainierbarkeit des Krafttrainings gegeIm Schulkindalter bis zum Eintritt in die Pubertät ben, und die höchsten Kraftsteigerungsraten sind können daneben im Zusammenhang mit festzustellen. Das Krafttraining kann daher zumotorisch-­ koordinativen und biomechanisch-­ nehmend auf Methoden und Inhalte des Erwachbewegungstechnischen Anforderungen gezielte senentrainings zurückgreifen. Formen eines kindgemäßen Krafttrainings zur Kräftigung des Stütz- und Halteapparates, der Bauch- und Rückenmuskulatur sowie der Ge- 5.3.5 Methodische Grundsätze lenkstabilisatoren und zur Verbesserung der Stütz-, Sprung- und Wurfkraft aufgenommen und Ein Krafttraining sollte (zit. nach Büsch et  al. intensiviert werden. 2017)

T. Jöllenbeck

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• erst leichte, dann schwere Widerstände verwenden, • erst als Einsatztraining, dann als Mehrsatztraining erfolgen, • erst die Armmuskulatur, dann die Bein- und Rumpfmuskulatur trainieren, • erst große, dann kleine Muskelgruppen trainieren, • erst mehrgelenkige, dann eingelenkige Übungen ausführen, • koordinativ herausfordernde Übungen zu Beginn einer Trainingseinheit, d.  h. im ermüdungsfreien Zustand, durchführen, • eine ausgeglichene Übungsverteilung für Agonisten und Antagonisten, z.  B. durch ein Training der Beinstrecker und Beinbeuger, vornehmen.

5.3.6 Vermeidung von Fehlbelastungen, Verletzungen und Unfällen Alle Trainingsgeräte sollten in einem guten und sicheren Zustand sein und die Anthropometrie der Kinder und Jugendlichen auch unter ergonomischen Gesichtspunkten berücksichtigen. Die Trainer sollten über eine adäquate Ausbildung im Kinder- und Jugendbereich verfügen. Vor Aufnahme eines leistungssportlichen (Kraft-)Trainings und danach in regelmäßigen Abständen sollten die Kinder und Jugendlichen sportmedizinisch untersucht werden. Bewegungsabläufe sollten zunächst mit geringen Intensitäten erlernt und der richtige Umgang mit den Trainingsgeräten sichergestellt werden. Die Belastungsintensitäten sollten dem biologischen Reifestatus angepasst sein. Insbesondere schnelle, explosive und ballistische Bewegungen sowie maximale Lasten

sollten bis zur vollständigen körperlichen und skelettären Reifung mit besonderer Vorsicht angewendet werden (Behringer et al. 2010; Platen 2010; Freiwald 2005; Hartmann et  al. 2010; Büsch et al. 2017).

Literatur Behringer M, vom Heede A, Mester J (2010) Krafttraining im Nachwuchsleistungssport, 1. Aufl. Sportverl. Strauß, Köln Büsch D, Prieske O, Kriemler S, Puta C, Gabriel H, Granacher U (2017) Strength training in children and adolescents: science, effects and recommandations. SSEM 65(3). https://doi.org/10.34045/SSEM/2017/17 Freiwald J (2005) Krafttraining mit Kindern und Jugendlichen. Sport Orthopädie Sport Traumatol Sports Orthopaedics Traumatol 21(4):269–275. https://doi. org/10.1078/0949-­328X-­00273 Granacher U, Lesinski M, Büsch D, Muehlbauer T, Prieske O, Puta C et  al (2016) Effects of resistance training in youth athletes on muscular fitness and athletic performance: a conceptual model for long-term athlete development. Front Physiol 7:164. https://doi. org/10.3389/fphys.2016.00164 Hartmann U, Platen P, Niessen M, Mank D, Marzin T, Bartmus U, Hawener I (2010) Krafttraining im Nachwuchsleistungssport unter besonderer Berücksichtigung von Ontogenese, biologischen Mechanismen und Terminologie, 1. Aufl. Sportverlag Strauß, Köln Horn A, Behringer M, Beneke R, Förster H, Gruber W, Hartmann U et al (2012) Wissenschaftliche Standortbestimmung zum Krafttraining im Nachwuchsleistungssport. Deutsch Z Sportmed 63(1):1–8 Olivier N, Marschall F, Büsch D (2008) Grundlagen der Trainingswissenschaft und -lehre, 1. Aufl. Hofmann, Schorndorf Platen P (2010) BISp-Handreichung Krafttraining im Nachwuchsleistungssport. Zusammenfassung der wissenschaftlichen Expertisen des BISp, 1. Aufl. Sportverlag Strauß, Köln Weineck J (2019) Optimales Training. Leistungsphysiologische Trainingslehre unter besonderer Berücksichtigung des Kinder- und Jugendtrainings, 17. Aufl. Spitta GmbH, Balingen

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Ausdauertraining Holger Förster

Inhaltsverzeichnis 6.1 Vorbedingung 

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6.2 Training 

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Literatur 

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Ausdauer ist eine motorische Grundeigenschaft, die in allen Sportdisziplinen als Basis einer sportlichen Leistungsfähigkeit anzusehen ist. Ausdauer bezeichnet die Widerstandsfähigkeit des Organismus bzw. die Fähigkeit, sich schnell zu regenerieren. Dies hat seine besondere Bedeutung in klassischen Ausdauersportarten wie Laufen und Radfahren, aber auch in Ballsportarten und technischen Disziplinen. Sogar im Alltag ist die Ausdauer von Bedeutung beim Umgang mit Umwelteinflüssen (Infekte, Hitze etc.). Kinder sind praktisch von Natur aus Ausdauersportler, da sie sich doch typischerweise relativ viel – und das im aeroben Stoffwechselbereich – bewegen. Demzufolge sind auch die relativen, auf das Körpergewicht bezogenen Ausdauerwerte, wie Watt oder Sauerstoffaufnahme, deutlich über den Normalwerten von Erwachsenen. Von alleine geht es aber auch bei ihnen nicht, sie

H. Förster (*) Salzburg, Österreich e-mail: [email protected]

müssen für ihre Ausdauerfähigkeit etwas tun, sie müssen trainieren.

6.1 Vorbedingung 6.1.1 Sportanamnese Training heißt zielgerichtete Bewegung  – es müssen demnach ein Ausgangspunkt und ein Ziel definiert sein. Die Belastung des Trainings – also Intensität, Dauer und Frequenz  – muss so gewählt sein, dass sie den Organismus reizt, Anpassungen im strukturellen und metabolischen Bereich vorzunehmen. Die Belastung sollte nicht unter- oder überfordern, womit eine Leistungsdiagnostik, eine Ergometrie zur Erhebung des Ist-Zustandes, unumgänglich ist. Das gilt für Leistungssportler wie auch für Hobbysportler oder Kinder in der Rehabilitation. Wesentlich für die Erstellung eines Trainingsplanes ist die Kenntnis über bisherige Trainingsgewohnheiten: Was wurde wie oft und wie lange in welcher Sportart trainiert? Aus diesen Informationen

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2023 H. Schmitt (Hrsg.), Sportorthopädie und -traumatologie im Kindes- und Jugendalter, https://doi.org/10.1007/978-3-662-63737-1_6

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H. Förster

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l­eitet sich ab, ob das Training im Sinne der wöchentlichen Gesamttrainingszeit (WGTZ) im Vergleich zur tatsächlich erbrachten Leistung adäquat war. Je mehr Trainingsjahre schon erbracht wurden, desto höher muss auch die Trainingsdosis liegen, um einen wirksamen Reiz auf den Organismus zu setzen (Haber 2001).

erhoben werden können. Idealerweise ist die Leistungsdiagnostik eingebettet in eine sportmedizinische Kontrolle, die eine Sporttauglichkeit bescheinigen sollte und insbesondere kardiopulmonale Störungen ausschließt (Schober et al. 2009).

6.2 Training

6.1.2 Leistungsdiagnostik Üblicherweise wird eine Ergometrie am Fahrrad durchgeführt unter Beachtung der kindgerechten Adaptation des Rades (Lenker-, Sattelstellung, Kurbellänge). Als Ergebnis erhält man die maximale Leistung in Watt sowie die maximale Herzfrequenz. Beide Werte können dann zur Trainingsplanung herangezogen werden. In besonderen Fällen lässt sich die Diagnostik noch verfeinern durch Messung des Laktats oder auch der Sauerstoffaufnahme (VO2-max) unter der Belastung und nachfolgender Berechnung von individuellen Schwellen, was meist aber Wettkampfsportlern vorbehalten bleibt (Förster 2020). Die maximalen Pulswerte sind genetisch vorgegeben (individuell sehr unterschiedlich zwischen 185 und 225/min) und nicht durch Training beeinflusst im Gegensatz zum Ruhepuls bzw. der Herzfrequenz bei submaximalen Belastungen. Die maximale Leistung ist natürlich durch Training veränderbar. Die in der Ergometrie erreichten maximalen Wattwerte können dann mit Hilfe von Vergleichspopulationen beurteilt werden. Scheinbar alte, überholte Daten (Bar Or 1986) stimmen dabei mit aktuellen Untersuchungen, wie in Tab.  6.1 angegeben, weitgehend überein (Podolsky et al. 2011). Daneben gibt es noch die Laufbandergometrie oder Feldtests wie der Conconi- oder der Cooper-­Test, bei welchen Herzfrequenzen, aber auch Leistungsdaten gleichzeitig an Gruppen

Grundsätzlich unterscheidet sich das Training bei Kindern nicht vom Trianing bei Erwachsenen, lediglich die Methoden sind an das Alter angepasst. Das Training wird definiert über mehrere Inhalte, die individuell bestimmt werden müssen: • • • •

Intensität, Dauer einer Einheit, Frequenz pro Woche, Trainingsmethode.

Die Intensität wird individuell berechnet aus den Ergebnissen des Leistungstests und angegeben als Prozentwert der maximalen Herzfrequenz (Hf-max) oder Leistung in Watt oder km/h. Eine minimale Intensität zur Auslösung eines Trainingseffektes muss unabhängig von der gewählten Methode überschritten werden und liegt bei ca.  60  % der maximalen Sauerstoffaufnahme oder Leistung bzw. bei ca. 70 % der maximalen Herzfrequenz (Haber 2001). Hierbei handelt es sich um Erwachsenenvorgaben, die möglicherweise bei Kindern etwas höher anzusetzen sind (Rowland 1998) Höhere Intensitäten verbessern die Ausdauerleistungsfähigkeit ebenfalls, wirken aber auch zunehmend auf den anaeroben Stoffwechsel und bergen die Gefahr des Übertrainings zumindest über längere Zeit gesehen. Eine Kontrolle der Intensität kann über die Geschwindigkeit, die Wattleistung oder die Herzfrequenz ­erfolgen.

Tab. 6.1  Maximale geschlechts- und altersbezogene Wattleistung, erhoben an gesunden Schülern aus Österreich Alter Watt ± SD Männlich Weiblich

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110 ± 15 90 ± 12

120 ± 17 110 ± 15

150 ± 19 125 ± 18

172 ± 20 140 ± 20

200 ± 22 150 ± 25

220 ± 20 165 ± 26

245 ± 23 160 ± 28

SD Standardabweichung

6 Ausdauertraining

Die Dauer einer Einheit sollte 10 Minuten überschreiten, um trainingswirksam zu werden, und kann je nach Leistungsklasse und Anzahl der Trainingsjahre auch schon bei Jugendlichen 60 min betragen. Wesentlich ist, dass hier die effektive Zeit des Trainings, also der richtige Intensitätsbereich gemeint ist und nicht die sehr wohl auch wichtigen Zeiten des Aufwärmens, der Gymnastik oder des Auslaufens. In der Steigerung der Gesamtdosis gilt: länger vor schneller. Die Trainingsfrequenz pro Woche sollte mindestens 2×/Woche betragen, um wirksam zu sein, sie kann mit besserem Trainingszustand auf 4–6×/Woche gesteigert werden. Wesentlich ist, dass der Körper einerseits ausreichend Zeit zur Regeneration auf einen Belastungsreiz bekommt, um nicht überfordert zu werden, und andererseits bei zu langen Pausen dazwischen den Trainingsreiz auch nicht ‚vergisst‘. Frequenz und Dauer ergeben den Umfang, der vor der Intensität gesteigert werden soll. Zu Beginn liegt der Umfang bei 60 min/Woche und kann kombiniert werden als 2×30 min bis zu 6×10 min/Woche Ausdauertraining, wobei es primär egal ist, ob Laufen, Radfahren, Schwimmen etc. als Sportart gewählt wird. Besonders im Kindesalter wäre es wünschenswert, einseitige Belastungen  – monotone Sportarten  – durch abwechslungsreichen Sport zu ersetzen, um Überlastungen, insbesondere des passiven Bewegungsapparates, zu vermeiden. Als Trainingsmethode wäre es somit wünschenswert, möglichst spielerische Komponenten in das Training einzubauen. Neben der mono-

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tonen Dauermethode bei einer bestimmten Intensität können Fahrtenspiele und Hügelläufe, extensive Intervalle zur Verbesserung der Mittelzeitausdauer oder Dreiecksläufe, Laufparcours etc. angeboten werden. Letzteres bietet auch die Möglichkeit, verschieden ausdauerstarke Kinder gemeinsam zu trainieren. Kinder und Jugendliche sprechen auf Ausdauertraining sehr gut, sofern die Trainingsgrundlagen individuell beachtet werden. Das gesunde Herz-Kreislauf-System kann nicht dadurch nicht geschädigt werden. Überlastungen des passiven Bewegungsapparates sind aber ebenso zu beachten wie Anzeichen von allgemeinem Übertraining, ähnlich derer von Erwachsenen.

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Koordinationstraining Jürgen Freiwald

Inhaltsverzeichnis 7.1 Definition der Koordination 

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7.2 Forschungsstand und Einordnung der Koordination 

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7.3 Transfer koordinativer Fähigkeiten und Fertigkeiten 

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7.4 Bedeutung der Koordination und des Koordinationstrainings im Alltag 

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7.5 Bedeutung der Koordination und des Koordinationstrainings im Sport 

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7.6 Bedeutung der Koordination – Prävention und Rehabilitation 

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7.7 Messung der Koordination 

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7.8 T  raining der Koordination – methodisches Vorgehen am Beispiel Springen mit Kindern 

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Literatur 

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Die Koordination und das Koordinationstraining ist seit vielen Jahren Gegenstand vielfältiger Diskussionen im Kinder- und Jugendsport. Problematisch ist die Tatsache, dass es keine eindeutige Sichtweise der Koordination gibt und dass fälschlicherweise Begriffe wie Propriozeption, Sensomotorik und Techniktraining häufig synonym

J. Freiwald (*) Bergische Universität Wuppertal/Fakultät für Human- und Sozialwissenschaften, Forschungszentrum für Leistungsdiagnostik und Trainingsberatung (FLT), Arbeitsbereich Bewegungsund Trainingswissenschaft, Wuppertal, Deutschland e-mail: [email protected]

verwendet werden (Ferrauti 2020; Hohmann et al. 2020; Hottenrott und Seidel 2017).

7.1 Definition der Koordination Der Begriff Koordination (von lat. ordinare) bedeutet sinngemäß „etwas regeln, ordnen, in eine bestimmte Folge bringen“. Auf alltägliche und sportliche Tätigkeiten bezogen, bedeutet eine gute Koordination das Erreichen eines Handlungszieles unter möglichst geringem Energieaufwand und mit höchstmöglichem Erfolg. Dazu müssen Bewegungen auf ein Handlungsziel hin koordiniert werden. Dies geschieht durch neurale

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2023 H. Schmitt (Hrsg.), Sportorthopädie und -traumatologie im Kindes- und Jugendalter, https://doi.org/10.1007/978-3-662-63737-1_7

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J. Freiwald

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und metabolische Steuerungs- und Regelungsprozessen, die unter Berücksichtigung individueller Voraussetzungen (u.  a. Alter, Geschlecht, Trainingszustand) sowie von Umwelteinflüssen (Ausrüstung, Wetter, Gegner, etc.) das Handlungsziel erreichen lassen.

Koordination ist demnach nur ein inhaltsleerer Begriff. Sie dient zum Erreichen eines Handlungsziels und ist nur ein Verfahren zur Problemlösung zum Erreichen eines Handlungsziels. Koordination kann daher auch nicht als latente und transferierbare Fähigkeit diagnostiziert und trainiert werden, sondern nur als Fertigkeit in konkreten Problemsituationen (Bewegungshandlung mit einer Zielsetzung). Koordinative Fähigkeiten sind daher immer an konkrete Bewegungshandlungen z. B. innerhalb einer Sportart gebunden und können immer nur im konkreten Anwendungsbezug diagnostiziert und trainiert werden.

7.2 Forschungsstand und Einordnung der Koordination Die Forschung zeigt, dass sich koordinative Fertigkeiten äußerst komplex zusammensetzen. Sie sind sowohl von der genetischen Anlage als auch von Übungs- und Trainingsprozessen beeinflusst. In der Sportwissenschaft werden koordinative Fähigkeiten und Fertigkeiten unterschieden. Fähigkeiten sind jedoch lediglich nicht messbare Konstrukte (Potenziale), die erst in der Bewegung zu Fertigkeiten werden. Manchen Sportlern gelingt es nicht, ihre potenziellen (angenommenen) Fähigkeiten in sportliche Fertigkeiten, z. B. im Wettkampf, umzusetzen. In der Sportwissenschaft wurde bis vor wenigen Jahren mit folgenden Begriffen gearbeitet, die auch als Komponenten koordinativer Fähigkeiten aufgefasst wurden (Auswahl):

• • • • • • • • • • • • • •

Gleichgewichtssinn, Balancierfähigkeit, Raumorientierungsfähigkeit, Bewegungskopplungsfähigkeit, Bewegungsharmonisierungsfähigkeit, Rhythmisierungsfähigkeit, Ein- und Umstellungsfähigkeit, Reaktionsfähigkeit, Antizipationsfähigkeit, Kombinationsfähigkeit, Steuerungsfähigkeit, Geschicklichkeit, Wendigkeit, Beweglichkeit.

Für die sportliche Praxis, z. B. im Schulsport, können solche Strukturierungen hilfreich sein. Eine Trennung verschiedener Komponenten der Koordination ist jedoch wegen vielfältiger Überschneidungen nicht möglich, zumal die Anzahl möglicher Komponenten mit steigender Komplexität der Bewegungsaufgabe zunimmt. Es existiert daher keine eindeutige Differenzierung und auch keine Generalisierbarkeit (Transferierbarkeit) koordinativer Fähigkeiten, wie sie in der früheren sportwissenschaftlichen Literatur propagiert wurden.

7.3 Transfer koordinativer Fähigkeiten und Fertigkeiten Vielfach werden Übungen zur Entwicklung der Koordination auf z. B. instabilen Unterstützungsflächen (z.  B.  Therapiekreisel, Matten etc.) durchgeführt und ein Transfer in andere situative Bedingungen erwartet. Die Anforderungsprofile von Sportarten sind jedoch sehr unterschiedlich. Ein Transfer von koordinativ akzentuierten Übungen mit z. B. hohen Anforderungen an das Gleichgewicht auf die Leistungsfähigkeit in anderen Sportarten bzw. in anderen Handlungssituationen konnte nicht nachgewiesen werden. Motorische Lernprozesse – die anders definiert sind als Koordination – können indes von einem guten Niveau der Basis-­Koordinationsfähigkeiten profitieren, müssen jedoch sportartspezifisch (weiter-) entwickelt werden (Schmidt und Lee 2014; Schmidt et al. 2017).

7 Koordinationstraining

Ein Transfer zwischen Bewegungen mit unterschiedlichen Anforderungen an Steuerungs- und Regelungsprozesse sowie unterschiedlicher muskulärer Beteiligung ist  – wenn überhaupt  – nur eingeschränkt möglich. Ein allgemein entwickelndes koordinatives Training ist daher nicht möglich – die Güte der Koordination ist immer an die konkrete Bewegungsaufgabe (Handlungsziel) gebunden. Eine gute oder schlechte Koordination kann daher nur im Kontext der Lösung einer konkreten Bewegungsaufgabe (z.  B.  Gleichgewichtsleistung auf dem Schwebebalken oder dem Therapiekreisel) gemessen und beurteilt werden.

7.4 Bedeutung der Koordination und des Koordinationstrainings im Alltag

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gungen realisiert. Übungen zur Verbesserung der Sensomotorik gehören nur insofern dazu, als sie sportartspezifisch ausgeführt werden (z. B. Fangen und Werfen eines Handballs auf einem Bein auf dem Minitrampolin stehend als spezifische Übung für einen Handballspieler).

Das Beherrschen von speziellen Bewegungstechniken, die koordinativ kontrolliert werden, ist u. a. als Voraussetzung für ein später folgendes hochintensives Training zu sehen. Deutlich wird dies z.  B. beim Krafttraining, für das zunächst eine gute Bewegungstechnik (= gute Koordination) erlernt werden muss. Erst wenn die Bewegungsabläufe beherrscht werden, können höhere Lasten aufgelegt werden (Freiwald und Greiwing 2016).

7.6 Bedeutung der Koordination – Prävention und Rehabilitation Im Kindes- und Jugendalter sollte vielfältig geübt und trainiert werden. Erfahrene Trainer berichten immer wieder darüber, dass durch vielfältiges Training das Bewegungslernen der Kinder auch für andere Bewegungsaufgaben unterstützt wird. Eingeschränkte Bewegungsfertigkeiten (Koordination) von Kindern sind selbst in Alltagssituationen wie beim Laufen, Werfen, Treppensteigen oder Springen zu erkennen. Auch im Schulsport beklagen Lehrer, dass Kindern und Jugendlichen immer häufiger grundlegende Bewegungsfähigkeiten fehlen (Güllich und Krüger 2013).

7.5 Bedeutung der Koordination und des Koordinationstrainings im Sport Im Sport wird das Training der Koordination durch gezieltes, abwechslungsreiches Techniktraining unter variierenden Umgebungsbedin-

Eine gut ausgeprägte Koordination alltäglicher und sportartspezifischer Bewegungen schützt vor Über- und Fehlbelastungen sowie vor Verletzungen. Wichtig ist, dass das Training der Koordination in (sportart-)spezifischen Handlungssituationen erfolgt.

7.7 Messung der Koordination Die Bewegungskoordination und deren Komponenten sind schwierig zu erfassen. Es existieren Testbatterien (Bös 2017; Yam und Fong 2019), die die Komponenten der Koordination erfassen. Bei der Messung der Koordination müssen die Haupt- und Nebengütekriterien erfüllt sein (Objektivität, Reliabilität, Validität, Normierung, Ökonomie u. a.). Bei Tests der Koordination ist eine Differenzierung in quantitative und qualitative Aspekte der Bewegungsausführung und deren Bewertung problematisch (z.  B. die

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58

s­ chwierige und subjektive Beurteilung von ästhetischen Aspekten einer Bewegung). Um eine Einordnung der Testergebnisse zu ermöglichen, ist es wichtig, dass Normdaten von vergleichbaren Gruppen (Stichproben) vorliegen (Bös 2017).

7.8 Training der Koordination – methodisches Vorgehen am Beispiel Springen mit Kindern

2. Die konditionellen Voraussetzungen sind gegeben, jedoch tritt schnell Ermüdung ein. 3. Das koordinative Training soll in erster Linie den Weitsprung vorbereiten und optimieren helfen sowie nach der Landung eine stabile Beinachse garantieren.

7.8.2 Trainingsmethoden

Beim Training der Koordination muss berücksichtigt werden, dass hohe Trainingsbelastungen, z. B. im Krafttraining, nur mit angepasster Koordination (Bewegungstechnik) durchführbar sind. Auch muss geklärt werden, ob Bewegungen neu gelernt oder bekannte Bewegungen abgerufen und verfeinert werden sollen.

Vor Beginn des koordinativen Trainings sollten die Kinder sind nicht ermüdet bzw. konditionell vorbelastet sein. Zunächst wird die Wiederholungsmethode eingesetzt, um Ermüdung und die Gefahr von Verletzungen zu minimieren sowie um die Konzentration der Kinder aufrechtzuerhalten; im weiteren Verlauf wird eine Kombination von massivem und verteiltem Üben vorgenommen.

cc Das Training von Bewegungsfertigkeiten ist mit

cc Auch beim Koordinationstraining sind die

einem Training der Koordination gleichzusetzen. Wird z. B. das Stabilisieren des Gleichgewichts auf einem Minitrampolin trainiert, wird sich der Trainingseffekt des koordinativen Trainings auf die Verbesserung des Gleichgewichts auf dem Minitrampolin beziehen. Ein Transfer auf andere Bewegungsfertigkeiten ist nicht zu erwarten bzw. nur gering ausgeprägt.

trainingsmethodischen Prinzipien angepasster Be- und Entlastung zu berücksichtigen.

Im weiteren Verlauf der Planung des Koordinationstrainings müssen die Trainingsziele, die Trainingsmethoden, die Trainingsinhalte und die Rahmenbedingungen festgelegt werden.

7.8.1 Trainingsziel Beispiel  Optimierung der Koordination von Vertikal- und Horizontalsprüngen im leichtathletischen Nachwuchsbereich (12–14 Jahre): Vorüberlegungen 1. Die Bewegungen sind den Kindern bekannt.

7.8.3 Modellhafte Trainingsinhalte • Nach dem Aufwärmen kann wird mit beidbeinigem Hüpfen und anschließendem Stabilisieren im Stand begonnen. • Es folgen kombinierte Hüpfbewegungen (vor-, seit-, rückwärts). • Es folgen einbeinige Sprünge und Sprungkombinationen. • Es folgen Sprünge beid- und einbeinig mit Zusatzaufgaben (z.  B.  Drehungen; hoch oder weit springen).

7.8.4 Rahmenbedingungen Zur Erschwerung können visuelle oder auditive Reize (z.  B. mit geschlossenen Augen oder mit Kopfhörer springen) oder die Umgebungsbedingungen (Weichmatte, Sand) variiert werden.

7 Koordinationstraining

Literatur Bös K (Hrsg) (2017) Handbuch motorische Tests, 3. Aufl. Hogrefe, Göttingen Ferrauti A (Hrsg) (2020) Trainingswissenschaft für die Sportpraxis. Springer Spektrum, Berlin Freiwald J, Greiwing A (2016) Optimales Krafttraining. Sport  – Prävention  – Rehabilitation, 1. Aufl. Spitta, Balingen Güllich A, Krüger M (Hrsg) (2013) Sport: Das Lehrbuch für das Sportstudium. Springer Spektrum, Berlin/Heidelberg Hohmann A, Lames M, Letzelter H, Pfeiffer M (2020) Einführung in die Trainingswissenschaft, 7. Aufl. Limpert, Wiebelsheim

59 Hottenrott K, Seidel I (Hrsg) (2017) Handbuch Trainingswissenschaft  – Trainingslehre. Hofmann-Verlag, Schorndorf Schmidt RA, Lee TD (2014) Motor learning and performance. From principles to application, 5. Aufl. Human Kinetics, Champaign Schmidt RA, Lee TD, Winstein C, Wulf G, Zelaznik HN (2017) Motor control and learning: a behavioral emphasis, 6. Aufl. Human Kinetics, Champaign Yam TTT, Fong SSM (2019) Y-balance test performance and leg muscle activations of children with developmental coordination disorder. J Mot Behav 51(4): 385–393

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Schnelligkeitstraining Jürgen Freiwald

Inhaltsverzeichnis 8.1 Strukturierung der Schnelligkeit 

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8.2 Faktoren der Schnelligkeit 

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8.3 Messung der Schnelligkeit 

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8.4 T  raining der Schnelligkeit und Besonderheiten im Kindes- und Jugendalter 

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Literatur 

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Schnelligkeit ist eine komplex zusammengesetzte Fähigkeit, die immer in Abhängigkeit zu den Anforderungen des Alltags und der Sportart (Sportartspezifik) zu beurteilen, zu messen und zu trainieren ist. Schnelligkeit ist nur schwer von z.  B.  Kraft, Ausdauer oder technomotorischen Komponenten (Koordination) abzugrenzen; sie ist nicht nur in der Leichtathletik, sondern in fast allen Sportarten von großem Einfluss auf die komplexe (Wettkampf-)Leistung. In den Spielsportarten wird eine grundlegende Schnelligkeit, insbesondere eine ausgeprägte Handlungsschnelligkeit, zur Entwicklung von Höchstleistungen J. Freiwald (*) Bergische Universität Wuppertal/Fakultät für Human- und Sozialwissenschaften, Forschungszentrum für Leistungsdiagnostik und Trainingsberatung (FLT), Arbeitsbereich Bewegungsund Trainingswissenschaft, Wuppertal, Deutschland e-mail: [email protected]

immer wichtiger. Geeignete Messverfahren zur Erhebung der (sportartspezifischen) Schnelligkeit sowie auch zur Talentauswahl und -entwicklung werden daher immer bedeutsamer.

8.1 Strukturierung der Schnelligkeit Schnelligkeit kann in erster Näherung wie folgt strukturiert werden, wobei keine Form der Schnelligkeit bzw. der Energiebereitstellung isoliert vorkommt: • zyklische Bewegungsschnelligkeit (z.  B. im Sprint), • azyklische Bewegungsschnelligkeit (z. B. bei Sprüngen, Würfen, Schüssen), • komplexe Handlungsschnelligkeit (z.  B. bei Spielsportarten).

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2023 H. Schmitt (Hrsg.), Sportorthopädie und -traumatologie im Kindes- und Jugendalter, https://doi.org/10.1007/978-3-662-63737-1_8

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Ein strukturierendes Kriterium der Schnelligkeit sind die Art und die Anzahl der Wiederholungen der Schnelligkeitsleistungen (zyklisch/ azyklisch): • einmalig-kontinuierliche Schnelligkeitsleistungen, • einmalig-diskontinuierliche Schnelligkeitsleistungen, • wiederholte kontinuierliche Schnelligkeitsleistungen, • wiederholte diskontinuierliche Schnelligkeitsleistungen. Ein weiteres strukturierendes Kriterium ist die Dauer der maximalen Belastung und der damit verbundene Metabolismus (Energiebereitstellung) bei maximaler Intensität (z.  B. beim 100- bis 400-m-Lauf): • bis ca. 3 Sekunden (Energiegewinnung anaerob aus lokal vorhandenem ATP (Adenosintriphosphat) und KP (Kreatinphoshat); Aktivierung der Glykolyse; Laktatspiegel steigt bereits an); • bis ca. 8–10 Sekunden (Energiegewinnung überwiegend aus KP [ATP-Pegel bleibt weitgehend konstant]) und aus der Glykolyse [Laktatspiegel steigt stark an]; Geschwindigkeit fällt bereits ab); • ab 10 bis 50 Sekunden (Energiegewinnung überwiegend anaerob aus der Glykolyse [ATP-Pegel bleibt weitgehend konstant], zunehmender aerober Anteil; Geschwindigkeit fällt bereits deutlich ab). In der Leichtathletik, insbesondere beim 100-m-Lauf, wird nur ein einzelner, maximal schneller Lauf auf ein bekanntes Signal (Einfachreaktion) gefordert; an Wettkampftagen oder im Training werden auch mehrere Läufe mit längeren Pausen zwischen den Läufen absolviert (wiederholte kontinuierliche Schnelligkeitsleistungen mit überwiegend anaerober Energiegewinnung). In Individual- und Spielsportarten hingegen steht die Fähigkeit im Vordergrund, schnelle Be-

J. Freiwald

wegungen wiederholt  – mit dazwischen liegenden Pausen  – und ohne bedeutsamen Abfall in Umfang und Intensität durchzuführen. Im Rugby, Feldhockey oder Fußball werden z. B. wiederholte kurze Sprints unter hohen kognitiven, technischen und taktischen Zusatzanforderungen gefordert. Im Fußball kommen z.  B. wiederholte Richtungswechsel, Flanken, Dribbeln, Passen und Schießen vor, was eine optimale zyklische und azyklische Schnelligkeit, komplexe Handlungsschnelligkeit, wiederholte diskontinuierliche Schnelligkeit und eine optimale anaerobe Energiegewinnung erfordert (im regenerativen Bereich auch aerober Metabolismus). Im Leistungsfußball werden ca. alle 30s schnelle Läufe und ca. alle 90s Sprints mit einer Gesamtstrecke im Spiel von ca. 700– 1000 m gefordert. Daher ist es in Spielsportarten wichtig, genügend energiereiche Substrate (ATP, KP, Glukose) in der Muskulatur und an anderen Speicherorten vorzuhalten und bei Bedarf den geeigneten (anaeroben) Metabolismus schnell zu aktivieren sowie während und nach intensiven Belastungen die energiereichen Substrate schnell wieder aufzunehmen bzw. aufzubauen. Bei Kindern vor der Pubertät ist der anaerobe Stoffwechsel nicht in gleichem Maße trainierbar wie im Erwachsenenalter, daher muss im Training darauf Rücksicht genommen werden (Di Mascio, Ade, Musham, Girard, & Bradley, 2020; Honer, Leyhr, & Kelava, 2017).

8.2 Faktoren der Schnelligkeit Die Tab. 8.1 zeigt eine Übersicht der Faktoren und Erscheinungsformen, die zur Schnelligkeit beitragen. Nur wenige Faktoren wie z. B. das Geschlecht oder das momentane Alter sind festgelegt, andere sind durch Training, Lernen und Üben mehr oder weniger beeinflussbar, wobei sich gerade bei der Schnelligkeit zeigt, dass die genetische Anlage und das Talent von besonderer Bedeutung sind.

Erscheinungsformen der Schnelligkeit • Zyklische Schnelligkeit (Linearsprint) • Azyklische Schnelligkeit (Richtungs- und/oder Tempowechsel) • Antizipations­ vermögen (akustische, optische und taktile Reize; Reizkonstellationen) • Reaktionszeit • Aktionszeit • Antrittsschnelligkeit • Höchstgesch­ windigkeit • Geschwindig­ keitsabfall • Sportartspezifische Schnelligkeit (Einfach-, Mehrfachoder Wahlreaktionen) • Startkraft • Reaktivkraft (u. a. DVZ) • Sprintkraft (z. B. Beschleuni­gungs­ leistung) • Schnelligkeit­ sausdauer (Sprintausdauer) • Schnellkraft (Kraftschnelligkeit) • Schnellkraftausdauer (Kraftschnelligkeit­ sausdauer)

Biografische und genetische Faktoren • Kalendarisches und biologisches Alter (motorischer Entwicklungsstand) • Geschlecht • Konstitution (Anlage) • Anthropometrie • Talent und Lernfähigkeit • Individuelle Biografie • Sehfähigkeit • Gesundheitszustand (Belastbarkeit und Beanspruchbarkeit) Umweltfaktoren • Soziale Biografie und soziales Umfeld • Ökonomischer Status • Temperatur/ Luftfeuchtigkeit • Höhe • Untergrund (Laufbahn; Hallenboden; Spielfeld; etc.) • Ausrüstung

Tab. 8.1  Faktoren und Erscheinungsformen der Schnelligkeit Persönlichkeitsfaktoren • Kognitions- und Lernfähigkeit • Motivation (Willenseigenschaften) • Psychologische Faktoren wie z. B. Lage- vs. Handlungsorientierung • Stressresistenz • Konzentrationsfähigkeit • Antizipationsvermögen

Biomechanische Faktoren • Äußere und innere Widerstände • Muskelfaser­ verteilung [Typ I; Typ II a–x(c)] • Muskel­kontraktions­ geschwindigkeit • Muskelquerschnitts­ fläche und fiederungswinkel • Elastizität und Viskosität der Muskeln und Bindegewebe (u. a. Sehnen) • Hebelverhältnisse • Schrittlängen und frequenzen • Regenerationszustand (u. a. Verformungs­ zustand der Bindegewebe) • Frequenzschnelligkeit • Stützzeiten (kurzer [≈160ms] DehnungsVerkürzungs-Zyklus)

Neuronale, motorische und mentale Faktoren • Mentaler und neuraler Ermüdungsund Erholungszustand • Reizaufnahme und Reizverarbeitung • Antizipation • Latenzzeiten • Wahrnehmung • Orientierung • Handlungsauswahl • Mustererkennung (Pattern Recognition) • Reaktionsfähigkeit (Einfach-, MehrfachWahlreaktionen) • Nervenleitgesch­ windigkeiten • Rekrutierung und Frequenzie­rungsgrad neuromuskulärer Einheiten • Vor- und Reflexinnervation (SSC; LSC) • Intra- und intermuskuläre Koordination (Koaktivie­ rungsgrad) • Open-/Closed-LoopAnforderungen (Zeitprogramme)

Physiologische und metabolische Faktoren • Körpertemperatur • Hydrationsstatus • Intensität, Dauer und Zyklen der Schnelligkeits­ leistungen • Füllung und Entleerung der Energiespeicher • ATP • Pi • PCr • Pyruvat • Glukose (Glykogen) • Enzymausstattung des anaeroben Stoffwechsels • Laktatbildungsund Eliminationsrate • Regenerations­ zustand (u. a. Enzymaktivitäten; Speichersysteme)

Lern-, Übungs- und Trainingsfaktoren • Wissens- und Erfahrung­ shintergrund • Koordinativtechnisches Wissen und Fähigkeiten (z. B. Lauf­ technik; Technik des Richtungs­ wechsels) • Taktisches Wissen und technische Fertigkeiten • Ausprägung konditioneller Fähigkeiten, insbes. der Maximal- und Schnellkraft (Explosivkraft) • Antizipations­ vermögen

8 Schnelligkeitstraining 63

J. Freiwald

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8.2.1 Genetische, biomechanische, neuronale und metabolische Faktoren der Schnelligkeit Zunächst ist auf die Bedeutsamkeit der genetisch bedingten und durch Training kaum beeinflussbaren Muskelfaserverteilung hinzuweisen. Athleten mit einem hohen Anteil an schnell zuckenden Fasern (Typ IIa-x) verfügen über schnellere Nervenleitgeschwindigkeiten („Der Nerv erzieht den Muskel“) und daher über eine schnellere Zuckungsgeschwindigkeit der Muskelfasern. Die schnell zuckenden Muskelfasertypen der Typen IIa-x verfügen über einen anderen, überwiegend anaeroben Metabolismus sowie eine veränderte Enzymausstattung als die langsam zuckenden, überwiegend aerob verstoffwechselnden Typ-I-Fasern. Die Enzymausstattung und die Regulationsfähigkeit der Enzymsysteme können durch gezieltes Schnelligkeitstraining im genetisch vorgegebenen Rahmen beeinflusst werden. Ebenfalls sind – im begrenzten Umfang – die Speicherfähigkeiten für ATP und PCr sowie für Glukose (Glykogen) trainierbar. Um über eine hohe Speicherfähigkeit für mechanische Energie zu verfügen, sollten die Bindegewebe (u. a. Sehnen, Faszien, intramuskuläres Bindegewebe) besonders elastisch sein, damit sie Energie speichern und kurzfristig – im Zusammenspiel mit dem Nerv- Muskelsystem – wieder abgeben können (Dehnungs-­Verkürzungszyklus). Diese Fähigkeiten sind u. a. durch gezieltes Krafttraining sowie Sprungübungen (Drop Jumps; plyometrisches Training) trainierbar. Der Untergrund, auf dem trainiert wird, ist für die Entwicklung der Schnelligkeit bedeutsam. Aus trainingswissenschaftlicher Sicht sollte er hart sein, um Reflexauslösungen beim Athleten zu bewirken; aus orthopädischer Sicht hingegen weich, um die Belastungen des Muskel-Skelett-Systems zu reduzieren; Gleiches gilt für das Schuhwerk.

8.3 Messung der Schnelligkeit Schnelligkeit sollte immer unter sportartspezifischen Bedingungen gemessen werden. Mit leistungsdiagnostischen Verfahren können viel-

fach nur isolierte Fertigkeiten erhoben werden, wie z. B. im Fußball durch die Messung des Linearsprints über 30  m mit 5-, 10- und 20-m-­ Zwischenzeiten. Es muss jedoch überprüft werden, ob isoliert messbare Fertigkeiten (z. B. Linearsprint) auch unter komplexen wettkampfnahen Anforderungen (azyklischer Spint; Richtungswechsel) bedeutsam sind. Eigene Untersuchungen zeigen, dass z. B. die lineare Schnelligkeit nur gering mit der azyklischen Schnelligkeit (FLT-Z-Run) korreliert (Profifußballspieler n  =  15; r  =  0,07–0,28; p  >  0,05); daher müssen die unterscheidbaren Schnelligkeitsformen – je nach Anforderung und Sportart – auch differenziert trainiert werden.

8.4 Training der Schnelligkeit und Besonderheiten im Kindes- und Jugendalter Untersuchungen bestätigen die Trainierbarkeit der Schnelligkeit im Kindes- und Jugendalter (Di Mascio et al. 2020; Rumpf et al. 2015). Schnelligkeit kann nur bei optimaler, sehr individueller Ausprägung von (allen) Teilfähigkeiten optimal trainiert werden, auf die – je nach Sportart – in individueller Gewichtung im Trainingsprozess geachtet werden muss (Tab. 8.1). Die Schnelligkeit sollte schon frühzeitig (sportartspezifisch) entwickelt werden, wobei im Kindes- und Jugendalter variationsreich trainiert werden muss. Parallel zum reinen Schnelligkeitstraining sollten Schwerpunkte auch im Bereich der sportartspezifischen Koordinations-, Technik- und Kraftentwicklung zu setzen sind. Aufgrund der mit dem Schnelligkeitstraining verbundenen hohen orthopädischen Belastungen ist als Voraussetzung für ein (intensives) Schnelligkeitstraining im Kindes- und Jugendalter eine sportorthopädische Untersuchung empfehlenswert.

Literatur Di Mascio M, Ade J, Musham C, Girard O, Bradley PS (2020) Soccer-specific reactive repeated-sprint ability in elite youth soccer players: maturation trends and

8 Schnelligkeitstraining association with various physical performance tests. J Strength Cond Res 34(12):3538–3545 Honer O, Leyhr D, Kelava A (2017) The influence of speed abilities and technical skills in early adolescence on adult success in soccer: a long-term prospective analysis using ANOVA and SEM approaches. PLoS One 12(8):1–15

65 Rumpf MC, Cronin JB, Mohamad IN, Mohamad S, Oliver JL, Hughes MG (2015) The effect of resisted sprint training on maximum sprint kinetics and kinematics in youth. Eur J Sport Sci 15(5):374–381

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Beweglichkeitstraining Thomas Jöllenbeck

Inhaltsverzeichnis 9.1 Beweglichkeit 

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9.2 Arten der Beweglichkeit 

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9.3 Bestandteile eines Beweglichkeitstrainings 

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9.4 Allgemeine Grundlagen 

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9.5 Bedeutung von Beweglichkeitstraining 

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9.6 Trainierbarkeit 

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9.7 Leistungsverbesserung und Verletzungsprophylaxe 

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9.8 Gestaltung des Beweglichkeitstrainings 

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9.9 Methodische Grundsätze 

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Literatur 

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Für die Gestaltung eines Beweglichkeitstrainings bei Kindern und Jugendlichen liegen in der Trainingslehre noch keine Regeln vor, wie dies etwa im Kraft-, Schnelligkeits- und Ausdauerbereich der Fall ist. Es existieren zwar methodische Grundsätze, die zumeist auf Weineck (2019) zurückgehen, diese scheinen jedoch nicht auf empirisch abgesicherten Erkenntnissen zu beruhen, sondern eher Empfehlungen zu sein. Da vereinzelt durchgeführte Dehnübungen zwar kurzfristige Effekte zeigen, jedoch nicht zu einer langfristigen Erhaltung und Verbesserung der T. Jöllenbeck (*) Klinik Lindenplatz GmbH, Institut für Biomechanik, Bad Sassendorf, Deutschland e-mail: [email protected]

Beweglichkeit führen, scheint lediglich festzustehen, dass ein Beweglichkeitstraining auch und vor allem bei Kindern regelmäßig, möglichst sogar mehrmals wöchentlich durchgeführt werden sollte (Klee und Wiemann 2005; Klee 2013).

9.1 Beweglichkeit Die Beweglichkeit ist eine trainierbare, zusammengesetzte Einflussgröße sportlicher Bewegungen. Die Beweglichkeitsleistung wird durch die ebenfalls trainierbaren Einflussgrößen Kraft und Koordination sowie durch die anatomischen Voraussetzungen wie die Gelenkformen weitgehend

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2023 H. Schmitt (Hrsg.), Sportorthopädie und -traumatologie im Kindes- und Jugendalter, https://doi.org/10.1007/978-3-662-63737-1_9

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T. Jöllenbeck

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bestimmt und beschreibt den Teilaspekt motorischer Leistungsfähigkeit, sportliche Bewegungen mit optimaler Reichweite ausführen zu können (Olivier et al. 2008).

9.2 Arten der Beweglichkeit Es wird zwischen aktiver und passiver Beweglichkeit unterschieden. Die aktive Beweglichkeit beschreibt die Bewegungsreichweite, die durch die über ein Gelenk ziehende Muskulatur erzielt werden kann. Die Beweglichkeitsleistung wird hierbei durch die Kraft des Agonisten und die Dehnbarkeit des Antagonisten begrenzt. Die passive Beweglichkeit beschreibt dagegen die Beweglichkeit, die durch äußere Kräfte (Partner, Schwerkraft, Geräte etc.) erzielt werden kann und ist immer größer als die aktive Beweglichkeit. Die Beweglichkeitsleistung wird hierbei durch die Dehnbarkeit der gedehnten Muskulatur und die Form des Gelenkes begrenzt (Olivier et al. 2008).

9.3 Bestandteile eines Beweglichkeitstrainings Aus der Definition der Beweglichkeit und den sie bedingenden Strukturen ergeben sich die Inhalte eines Beweglichkeitstrainings. Hauptbestandteil ist ein Dehntraining, bei dem durch mechanische Zugbelastungen zwischen Ursprung und Ansatz einer Muskulatur Adaptationen in Muskulatur und Bindegewebe ausgelöst werden, die zu einer Verbesserung der Beweglichkeit und Gelenkreichweite beitragen. Weitere Bestandteile sind ein Muskelaufbautraining zur Verbesserung der aktiven Beweglichkeit und ein Koordinationstraining zur Verbesserung der intermuskulären Koordination der ein Gelenk bewegenden Muskeln. Die durch die knöcherne Struktur vorgegebenen Gelenkformen sind durch ein Training nicht beeinflussbar (Olivier et al. 2008).

9.4 Allgemeine Grundlagen Die Beweglichkeit ist grundsätzlich umso besser, je jünger die Sportler sind. Daher ist bereits im Kindesalter ein kindgemäßes Beweglichkeitstraining zumindest im Sinne eines Erhaltungstrainings angeraten. Hierbei soll die kindliche Beweglichkeit durch gezielte Übungen erhalten und der mit steigendem Alter zunehmenden Verfestigung der Gewebe entgegengewirkt werden.

9.5 Bedeutung von Beweglichkeitstraining Aufgrund der im Kindesalter noch hohen Elastizität und Dehnfähigkeit liegt die Bedeutung eines Beweglichkeitstrainings zunächst weniger in der Verbesserung der Leistungsfähigkeit und Verletzungsprophylaxe als vielmehr in der langfristigen Vermeidung von muskulären Dysbalancen. Da in vielen Sportarten Höchstleistungen bereits während oder kurz nach der Pubertät erzielt werden, ist ein Beweglichkeitstraining zur Erhaltung oder Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit aber bereits im Kindes- und Jugendalter unverzichtbarer Bestandteil von Training im Schulsport, besonders aber im Leistungssport.

9.6 Trainierbarkeit Grundsätzlich unterscheiden sich die Gewebeeigenschaften in Abhängigkeit von Alter und Geschlecht und beeinflussen die Beweglichkeit. So verfügen Mädchen bzw. Frauen in nahezu allen Altersgruppen über eine bessere Beweglichkeit als Jungen bzw. Männer. Die Trainierbarkeit der Beweglichkeit ist jedoch unabhängig von Alter und Geschlecht gegeben.

9 Beweglichkeitstraining

9.7 Leistungsverbesserung und Verletzungsprophylaxe Eine Wirksamkeit von Beweglichkeits- bzw. Dehnungstraining im Sinne einer Verletzungsprophylaxe konnte in nahezu keiner U ­ ntersuchung nachgewiesen werden. Neueren Studien zufolge scheint aber die Zahl von Zerrungen durch Dehnen reduziert zu werden (Klee 2013). Auch ein Muskelkater kann durch vor- oder nachgeschaltete Dehnübungen nicht beeinflusst werden. Insbesondere statische Dehnübungen zeigen zudem leistungsnegative Einflüsse bei maximalen oder explosiv-ballistischen Bewegungen (Bishop 2003a, b; Klee 2013). Diese Ergebnisse wurden jedoch bisher nur auf Basis von Untersuchungen mit Erwachsenen ermittelt. Solange keine Untersuchungen hierzu im Kinder- und Jugendbereich vorliegen, sollten zunächst ähnliche Effekte vermutet werden.

9.8 Gestaltung des Beweglichkeitstrainings Die entwicklungsbedingten Veränderungen des aktiven und passiven Bewegungsapparates beeinflussen die Beweglichkeit und erfordern eine differenzierte Betrachtung in den verschiedenen Altersstufen. Aufgrund des ausgeprägten Bewegungsdranges sollten im Kindesalter aktive, dynamische Beweglichkeitsübungen gegenüber passiven oder statischen grundsätzlich bevorzugt werden. Zudem ergibt sich die Bedeutung von aktiven Beweglichkeitsübungen auch daraus, dass neben dem Dehnungsreiz für den Zielmuskel auch eine Kraftbeanspruchung für den Antagonisten vorliegt, die als Kräftigungsreiz dienen kann. Da aktive Dehnübungen jedoch dem Nachteil des geringen Dehnungsreizes unterliegen, kann zumindest im Schulkindalter nicht auf moderate Formen passiver Beweglichkeitsübungen verzichtet werden (Klee und Wiemann 2005; Klee 2013; Weineck 2019).

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9.8.1 Vorschulalter Der aktive und passive Bewegungsapparat von Kindern im Vorschulalter weist eine hohe Elastizität und eine geringe Verfestigung des Knochenund Gelenksystems auf. Die Beweglichkeit ist gewöhnlich so gut, dass ein Beweglichkeitstraining noch nicht erforderlich ist. In der Zeit des ersten Gestaltwandels (5.–6. Lebensjahr) und dem damit verbundenen Extremitätenwachstum könnte ein Beweglichkeitstraining sogar eine Gefahr für den instabilen Halte- und Stützapparat sein (Weineck 2019).

9.8.2 Frühes Schulkindalter Das frühe Schulkindalter ist von zwei gegenläufigen Entwicklungen gekennzeichnet. Während die Beweglichkeit der Wirbelsäule sowie die Beugefähigkeit im Hüft- und Schultergelenke weiter zunehmen, kann es bei der Spreizfähigkeit der Beine im Hüftgelenk wie bei der dorsal gerichteten Beweglichkeit im Schultergelenk bereits zu einer Verminderung kommen. Als Konsequenz daraus empfiehlt sich zunächst ein Beweglichkeitstraining mit Dehnübungen zum Erhalt und zur Verbesserung der Spreizfähigkeit im Hüftgelenk sowie der Beweglichkeit im dorsalen Schultergelenk. In Sportarten, die eine hohe Gelenkbeweglichkeit oder Gelenkreichweite erfordern, kann ein spezielles Beweglichkeitstraining aufgenommen werden. Grundsätzlich hat jedoch weiterhin die allgemeine Beweglichkeitsschulung zur Vermeidung von Dysbalancen Vorrang (Klee und Wiemann 2005; Weineck 2019).

9.8.3 Spätes Schulkindalter Im späten Schulkindalter nimmt die Beweglichkeit von Hüft- und Schultergelenk wie auch der Wirbelsäule nur noch in denjenigen Richtungen zu, in denen sie auch geübt wird. Daher ist ein

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Beweglichkeitstraining in diesem Alter besonders bedeutsam, da später nur noch eine Erhaltung der Beweglichkeit, jedoch keine weitere Verbesserung mehr möglich ist. Sofern mit der Aufnahme eines Nachwuchs- oder Leistungstrainings begonnen wird, sollte unbedingt auch ein spezialisiertes, d.  h. an den Anforderungen der jeweiligen Sportart ausgerichtetes Beweglichkeitstraining durchgeführt werden (Klee und Wiemann 2005; Weineck 2019).

9.8.4 Pubeszenz Der Eintritt in die puberale Phase ist von vielen Faktoren gekennzeichnet, die ein Beweglichkeitstraining maßgeblich beeinflussen. Aufgrund hormoneller Veränderungen kommt es zu einem großen Wachstumsschub, der gleichzeitig von einer verminderten mechanischen Widerstandsfähigkeit des passiven Bewegungsapparates begleitet wird. Zudem kann die Dehnfähigkeit von Muskeln und Sehnen dem beschleunigten Längenwachstum nicht ganz folgen, sodass sich auch die Beweglichkeit verschlechtert. Diese Faktoren machen gerade in der Pubeszenz eine konsequente und vielseitige Schulung der Beweglichkeit erforderlich. Aufgrund der verringerten mechanischen Belastbarkeit sind Überlastungen des passiven Bewegungsapparates und hier vor allem der Wirbelsäule und des Hüftgelenkes unbedingt zu vermeiden. Insofern sollte auf passive Dehnübungen ebenso wie auf einseitige, intensive und umfangreiche Dehnübungen nach Möglichkeit verzichtet werden (Weineck 2019).

9.8.5 Adoleszenz In der Adoleszenz verlangsamt sich das Längenwachstum, das Breitenwachstum nimmt zu und die Körperproportionen harmonisieren sich wieder. In der Folge nimmt allmählich auch die Widerstandsfähigkeit des passiven Bewegungsapparates wieder zu. Gleichzeitig vollzieht sich langsam der Übergang vom Jugendlichen zum

Erwachsenen, der zu einer erhöhten physischen Belastbarkeit führt. Das Beweglichkeitstraining kann daher zunehmend auf Methoden und Inhalte des Erwachsenentrainings zurückgreifen. Grundsätzlich ist ein allgemeines Beweglichkeitstraining zum Erhalt der Beweglichkeit und zur Vermeidung von Dysbalancen unbedingt zu empfehlen. Insbesondere im Leistungssport und hier in Sportarten, die eine hohe Gelenkbeweglichkeit oder Gelenkreichweite erfordern, ist ein spezielles Beweglichkeitstraining zur Erhöhung der maximalen Leistungsfähigkeit unverzichtbarer Bestandteil des Trainings (Weineck 2019).

9.9 Methodische Grundsätze Ein Beweglichkeitstraining sollte • altergemäß und regelmäßig, möglichst mehrmals wöchentlich, • mit geringer bis mittlerer Intensität, • mit kurzer bis mittlerer Dauer und geringer Wiederholungszahl und • aufgrund der im Kindesalter sehr guten Beweglichkeit bis zum zehnten Lebensjahr überwiegend mit allgemeinen und spielerischen Übungen durchgeführt werden; • es sollte entwicklungsbedingte Veränderungen und die Widerstandsfähigkeiten des passiven Bewegungsapparates berücksichtigen, • vor der Adoleszenz bevorzugt aktive Dehnübungen enthalten, • mit Beginn der Adoleszenz um passive und statische Dehnübungen erweitert werden. • zur Vermeidung übergroßer Beweglichkeiten und Dysbalancen und zur Stabilisierung des Bewegungsapparates von einem Muskelaufbautraining der ein Gelenk bewegenden Muskeln begleitet werden, • zur Verbesserung der intermuskulären Koordination von einem Koordinationstraining der ein Gelenk bewegenden Muskeln begleitet werden (Klee und Wiemann 2005; Klee 2013; Weineck 2019).

9 Beweglichkeitstraining

Literatur Bishop D (2003a) Warm up I. potential mechanisms and the effects of passive warm up on exercise performance. Sports Med 33(6):439–454 Bishop D (2003b) Warm up II. performance changes following active warm up and how to structure the warm up. Sports Med 33(7):483–498 Klee A (2013) Update Dehnen. Sportunterricht 62(5):1–5

71 Klee A, Wiemann K (2005) Beweglichkeit/Dehnfähigkeit. Hofmann, Schorndorf Olivier N, Marschall F, Büsch D (2008) Grundlagen der Trainingswissenschaft und -lehre, 1. Aufl. Hofmann, Schorndorf Weineck J (2019) Optimales Training. Leistungsphysiologische Trainingslehre unter besonderer Berücksichtigung des Kinder- und Jugendtrainings, 17. Aufl. Spitta, Balingen

Motorische Leistungsfähigkeit – Begriffsbestimmung und Messung

10

Klaus Bös

Inhaltsverzeichnis 10.1 Was charakterisiert die motorische Leistungsfähigkeit? 

 73

10.2 Wie kann ich die motorische Leistungsfähigkeit messen? 

 74

10.3 Der Deutsche Motorik-Test (DMT 6-18) 

 75

10.4 Hat sich die motorische Leistungsfähigkeit über die letzten Generationen verändert? 

 76

10.5 Warum ist die motorische Leistungsfähigkeit für Kinder und Jugendliche so wichtig? 

 78

Literatur 

 78

10.1 Was charakterisiert die motorische Leistungsfähigkeit? Die motorische Leistungsfähigkeitlässt sich charakterisieren als die Summation aller Fähigkeiten, die am Zustandekommen von beobachtbaren Bewegungsleistungen beteiligt sind. So hängt beispielsweise das Resultat im Cooper-­ Test (12-Minuten-Lauf) vor allem von der Ausdauer ab, das Ergebnis beim Bankdrücken vor allem von der Maximalkraft. Der Begriff „motorische Leistungsfähigkeit“ wird hier mit dem angloamerikanischen Konstrukt der „motor fitness“ (Clarke 1976) weitgeK. Bös (*) Institut für Sport und Sportwissenschaft am KIT, Karlsruhe, Deutschland e-mail: [email protected]

hend gleichgesetzt und beinhaltet sowohl konditionelle als auch koordinative Komponenten. Es besteht Einigkeit in der Sportwissenschaft und Sportmedizin, dass Ausdauer, Kraft, Schnelligkeit, Koordination und Beweglichkeit, die je nach der Terminologie der Autoren „Fähigkeiten“, „Eigenschaften“ (Fetz und Kornexl 1993) oder „Hauptbeanspruchungsformen“ (Hollmann und Hettinger 1976) genannt werden, die zentralen Komponenten der motorischen Leistungsfähigkeit sind (Terminologiediskussion zitiert nach Bös und Mechling 1983). Bös und Mechling (1983) konnten auch zeigen, dass sich bei Kindern diese Fähigkeiten früh ausprägen und dass Leistungen in sportmotorischen Tests mit Hilfe dieser Fähigkeiten gut erklärt werden können. Studien zur Erklärung und Prognose von Leistungen in sportlichen Disziplinen

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2023 H. Schmitt (Hrsg.), Sportorthopädie und -traumatologie im Kindes- und Jugendalter, https://doi.org/10.1007/978-3-662-63737-1_10

73

K. Bös

74

MOTORISCHE FÄHIGKEITEN

energetisch determinierte (KONDITIONELLE) FÄHIGKEITEN

AUSDAUER

AA

AnA

KRAFT

KA

MK

informationsorientierte (KOORDINATIVE) FÄHIGKEITEN

SCHNELLIGKEIT

SK

AS

passive Systeme der Energieübertragung

RS

KOORDINATION

KZ

KP

BEWEGLICHKEIT

B

Abb. 10.1 Differenzierung motorischer Fähigkeiten (AA aerobe Ausdauer, AnA anaerobe Ausdauer, AS Aktionsschnelligkeit, KA Kraftausdauer, KP Koordination bei

Präzisionsaufgaben, KZ Koordination unter Zeitdruck, MK Maximalkraft, RS Reaktionsschnelligkeit, SK Schnellkraft) (Bös 1987, S. 94)

(z. B. ­Sportspiele) zeigen, dass ein hohes Niveau der motorischen Fähigkeiten zwar unverzichtbar ist, aber zur Leistungserklärung und -prognose bei Weitem nicht ausreicht (Bös und Schneider 1997). Je koordinativ komplexer die sportliche Leistung und je höher das Leistungsniveau ist, umso wichtiger werden die Ausprägung des sportartspezifischen Technikniveaus sowie die konstitutionellen, motivationalen und psychischen Dispositionen des Sportlers. Das Niveau der motorischen Fähigkeiten ist dann zwar noch eine notwendige Leistungsvoraussetzung, trägt aber nur noch sehr wenig Varianz zur Erklärung von sportlichen Leistungen bei. Im Rahmen dieses Beitrages geht es um die „allgemeine“ motorische Leistungsfähigkeit, die für Entwicklung, Lernen und Leisten bei Kindern eine zentrale Grundlage bildet. Ohne gut ausgeprägte motorische Fähigkeiten wird Kindern der Schritt in den Sport nicht gelingen. Mit der Systematisierung der motorischen Fähigkeiten haben sich zahlreiche Forscher befasst. Hier wird auf einen eigenen Systematisierungsansatz zurückgegriffen, der erstmals 1987 publiziert worden ist (Abb. 10.1) (Bös 1987, S. 94). In dieser Systematisierung wird auf der ersten Ebene unterschieden in energetisch determinierte (konditionelle) und informationsorientierte (sensomotorisch-­ koordinative) Fähigkeiten, auf der zweiten Ebene dann in Ausdauer, Kraft,

Schnelligkeit, Koordination und Beweglichkeit und schließlich auf der dritten Ebene in 10 motorische Fähigkeiten. Differenzierte Überlegungen zur Definition, zur Dimensionalität und zum Erklärungswert dieser einzelnen Fähigkeiten und des Gesamtmodells wurden vielfach publiziert (Bös und Mechling 1983; Bös 1987, 2016).

10.2 Wie kann ich die motorische Leistungsfähigkeit messen? Der Wunsch nach Beschreibung, Dimensionierung und Messung der menschlichen Eigenschaften im Allgemeinen und der motorischen Leistungsfähigkeit im Besonderen ist so alt wie die Menschheitsgeschichte. Schon in der Akademie Platons im vierten Jahrhundert vor Christus spielt die Demonstration der motorischen Leistungsfähigkeit und das „Kräftemessen“ eine große Rolle (Zimmermann 2018). Die ersten „sportwissenschaftlichen“ Messverfahren zur Erfassung der körperlichen Leistungsfähigkeiten datieren aus dem 19. Jahrhundert (Hitchcock, Galton, Sargent). Einen guten Überblick über diese historischen Testverfahren geben Burton und Miller (1998). Versucht man aus heutiger Perspektive eine Systematisierung, so lassen sich drei Zugänge zur Erfassung der motorischen Leistungsfähigkeit unterscheiden:

10  Motorische Leistungsfähigkeit – Begriffsbestimmung und Messung

1. Selbsteinschätzungen  Beispiele sind der Non-Exercise Test (N-EX) zur Erfassung der kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit (Jackson et al. 1990) sowie der Funktionsfragebogen zur Selbsteinschätzung der motorischen Leistungsfähigkeit (Bös et al. 2002). 2.  Motorische Tests  Beispiele sind der Deutsche Motorik-Test (Bös 2016) sowie das European Fitness Badge (Klemm und Bös 2018). 3.  Labordiagnostische Verfahren  Beispiele sind die Spiroergometrie (Kroidl et al. 2015) oder die apparative Kraftdiagnostik (Gail 2015). Die oben genannten Beispiele ließen sich beliebig ergänzen. Es gibt auch eine ganze Reihe von Handbüchern, in denen Testverfahren gesammelt und beschrieben sind (Bös 2017; Fetz und Kornexl 1993; Haag und Dassel 1981), und auch das Internet ist eine Fundgrube für eine Vielzahl diagnostischer Verfahren in Sportmedizin und Sportwissenschaft. Praxisrelevante Beispiele in der Sportmedizin zur Ausdauerdiagnostik sind neben der bereits genannten Spiroergometrie die PWC 170, Lak-

Aufgabenstruktur

Lokomotionsbewegungen

Teilkörperbewegungen

75

tatstufentests oder der Conconi-Test. In der Kraftdiagnostik finden isokinetische Messverfahren (Cybex) oder Kraftmessplatten Anwendung.

10.3 Der Deutsche Motorik-Test (DMT 6-18) Der Deutsche Motorik-Test (DMT 6-18) (Abb. 10.2) wurde von einer Ad-hoc-­Kommission der Deutschen Vereinigung für Sportwissenschaft im Auftrag der Sportministerkonferenz entwickelt. Der Test besteht aus 8 Testaufgaben, die das gesamte Spektrum der motorischen Fähigkeiten erfassen (Abb.  10.2). Der Test wurde hinsichtlich der Testgütekriterien überprüft, deutschlandweit normiert und in einem Testmanual publiziert (Bös 2016). Zwischenzeitlich liegen Testanwendungen aus 13 Ländern mit mehreren Hunderttausend Datensätzen vor. Ein erheblicher Teil der Daten ist in einer zentralen Datenbank (MO|RE-Data) anonymisiert gespeichert und öffentlich zugänglich. In drei Bundesländern (Berlin, Nordrhein-Westfalen, Baden-­ Württemberg) kommt der Test flächendeckend zum Einsatz,

Motorische Fähigkeiten

Gehen, Laufen

Ausdauer

Kraft

Schnelligkeit

Koordination

AA

KA SK

AS

KZ KP

20 m

Ball rw

6-Min

Sprünge

SW

Obere Extremitäten

LS

Rumpf

SU

Kürzel der Testitems 6-Min 6-Minuten-Ausdauerlauf SW Standweitsprung LS Liegestütz in 40 sec SU Sit-Ups in 40 sec

Passive Systeme der Energieübertragung Beweglichkeit B

SHH

RB

20m Bal rw SHH RB

20-Meter-Sprint Balancieren rückwärts Seitliches Hin- und Her Herspringen Rumpfbeugen

Abb. 10.2  Konzeption des Deutschen Motorik-Tests. (AA aerobe Ausdauer, AS Aktionsschnelligkeit, KA Kraftausdauer, SK Schnellkraft, KP Koordination bei Präzisionsaufgaben, KZ Koordination unter Zeitdruck)

K. Bös

76

20-Meter-Sprint

Rumpfbeugen

Sit-Ups in 40 sec

Rückwärts balancieren

Seitliches Hin- und Herspringen

Liegestütz in 40 sec

Standweitsprung

6-Minuten-Ausdauerlauf

Abb. 10.3  Testaufgaben des Deutschen Motorik-Tests

wobei der DMT in Baden-­ Württemberg unter dem Namen Kinderturntest-­Plus und in Nordrhein-Westfalen unter dem Namen MT1 firmiert. Abb.  10.2 zeigt die Einordnung der DMT-­ Testaufgaben in eine Matrix, die nach Bewegungsanforderung und Fähigkeiten strukturiert ist. Die 8 Testaufgaben sind in Abb. 10.3 zusammenfassend dargestellt. Die Auswertung des DMT erfolgt über eine Auswertungsplattform. Hinweise dazu finden sich im Internet unter folgenden Links: • www.sport.kit.edu; • www.kinderturntestplus; • www.land.nrw. Jedes Kind erhält eine Testauswertung und eine Urkunde.

10.4 Hat sich die motorische Leistungsfähigkeit über die letzten Generationen verändert? Zahlreiche Sportwissenschaftler, Sportmediziner und Lehrer beklagen, dass unsere Kinder Mängel in der motorischen Leistungsfähigkeit aufweisen. Auch fast alle Medien haben das Thema aufgegriffen und beklagt. Die Datenlage ist allerdings nach wie vor uneinheitlich, weil mit unterschiedlichen Forschungsdesigns, unterschiedlichen Stichprobenqualitäten und verschiedenen Testverfahren gearbeitet wird (Niessner et  al. o.J.; Hanssen-­ Doose et al. 2020). Aktuell besteht allerdings Hoffnung, dass diese Forschungslücke in absehbarer Zeit

10  Motorische Leistungsfähigkeit – Begriffsbestimmung und Messung

77

200 180

140 120

149,57

60

151,52

80

155,94

100 162,26

Sprungweite in cm

160

40 20 0

Jungen 11 Jahre 20 mm Hg, die sich durch andere Maßnahmen (osmotische Diuretika) nicht therapieren lässt, stellt in der Regel ebenfalls eine OP-Indikation dar.

12.7 Schulsportbefreiung Beim leichten SHT ist eine Schulsportbefreiung von 2–3 Wochen indiziert. Nach einem mittleren oder schweren SHT ist die Schulsportbefreiung natürlich sehr individuell von der Verletzungsschwere abhängig. Bei SHT mit intrazerebraler Blutung ist mindestens von einer Befreiung von 6–8 Wochen auszugehen. Liegt ein SHT mit einer Schädelfraktur vor, so ist eine Schulsportbefreiung von mindestens 8 Wochen notwendig. Kinder und Jugendliche mit schwerem SHT mit konsekutiver neurologischer Symptomatik (motorische oder sensorische Defizite) können in aller Regel nicht vor 3 Monaten-6 Monaten wieder am Schulsport teilnehmen. Je nach Folge-

12 Schädelverletzungen

schaden kann dies ein persistierender Zustand bleiben bzw. es kann zumindest eine Teilschulsportbefreiung (Schüler nimmt nur bei bestimmten Aktivitäten nicht am Schulsport teil) bleibend notwendig sein. Hier empfehlen wir die enge Konsentierung mit einem Kinderneurologen.

12.8 Vereinssportbefreiung Nach einem leichten SHT kann der Verletzte normalerweise nach ca. 2 Wochen mit leichterem Training wie Fahrradfahren wieder anfangen. In der 3. Woche kann der Verletzte nach erfolgreichem, beschwerdefreien Probetraining wieder mit dem Wettkampfsport beginnen. Beim mittleren und schweren SHT ist die Zeit der Sportbefreiung stark abhängig von der Verletzungsschwere. Beim SHT mit intrazerebralen Blutungen (z. B. Kontusionsblutungen beim Boxen) emp-

93

fehlen wir eine Vereinssportbefreiung von mindestens 8 Wochen. Der Verletzte kann dann bei Beschwerdefreiheit wieder mit leichteren Trainingsübungen wie Laufen, Seilspringen, Radfahren beginnen. Den Wiedereinstieg in den Wettkampfsport empfehlen wir nicht vor 10 Wochen. Nach schweren SHT mit neurologischen Folgen ist eine Vereinssportbefreiung von mindestens 4 Monaten die Regel. Auch hier ist eine fachneurologische Nachuntersuchung ggf. mit EEG erforderlich.

Literatur Brenner et al. (2007) Computed tomography: an increasing source of radiation exposure. N Engl J Med 357:2277–2284 Lehner et al. (2019) Management des Schädel-Hirntraumas im Kindesalter. Monatsschrift Kinderheilkunde 167:994–1008

Wirbelfrakturen

13

Eva Kristin Renker und Claus Carstens

Inhaltsverzeichnis 13.1 Klinik 

 95

13.2 Diagnose 

 96

13.3 Therapie 

 96

Literatur 

 98

Wirbelfrakturen bei Kindern und Jugendlichen kommen deutlich seltener vor als bei Erwachsenen. Dies hängt mit verschiedenen Faktoren zusammen. Je jünger das Kind ist, desto höher ist der Knorpel- und Wasseranteil der einzelnen Wirbelkörper und der Bandscheiben und somit deren Elastizitätsmodul und Pufferwirkung. Daher ist das Gefährdungspotenzial bei kleinen Kindern deutlich geringer als bei Jugendlichen und Heranwachsenden. Hinzu kommt die zunehmende körperliche Aktivität in der Adoleszenz mit hierdurch bedingtem erhöhtem VerletzungsE. K. Renker (*) Orthopädisch-Unfallchirurgisches Zentrum, Universitätsklinikum Mannheim, Mannheim, Deutschland e-mail: [email protected] C. Carstens Orthopädische und unfallchirurgische Gutachten in der Praxis für Orthopädie und Unfallchirurgie Dr. Kusnierczak, Gesundheitszentrum Bethanien, Heidelberg, Deutschland e-mail: [email protected]

risiko. Die häufigsten Ursachen sind wie auch im Erwachsenenalter Verkehrsunfälle, gefolgt von Sportverletzungen mit einem hohen Impact wie z.  B.  Reiten, Snowboarden, Mountain-Biking, Trampolin etc., und Stürze aus großer Höhe. Die am häufigste betroffene Region ist die Lendenwirbelregion (L2 bis Sakrum), gefolgt von der oberen Halswirbelsäule (C0–C2). Myelopathien treten etwa in 10  % der Verletzungen auf, betroffen hiervon sind vor allem die Adoleszenten (Kim et al. 2016).

13.1 Klinik Nach einem adäquaten Unfallmechanismus wird über Schmerzen geklagt. Selten ist die Verletzung äußerlich, etwa durch Hautläsionen oder Fehlstellungen, erkennbar. Bei neurologischen Ausfällen bieten sich kaum diagnostische ­Probleme.

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2023 H. Schmitt (Hrsg.), Sportorthopädie und -traumatologie im Kindes- und Jugendalter, https://doi.org/10.1007/978-3-662-63737-1_13

95

96

E. K. Renker und C. Carstens

Häufig handelt es sich um schwerere Traumata, und in etwas mehr als der Hälfte der Fälle liegen Begleitverletzungen anderer Organe vor (Kim et al. 2016).

13.2 Diagnose Basis der Diagnostik ist eine subtile Anamnese zur Beurteilung des Traumamechanismus sowie die klinische Untersuchung. Insbesondere die Druckschmerzhaftigkeit über den Dornfortsätzen zeigt eine hohe Sensitivität (Santiago et al. 2006). Bei isoliertem Wirbelsäulentrauma ist das Nativröntgenbild in beiden Ebenen das diagnostische Mittel der ersten Wahl. Die keilförmige Deformierung eines einzelnen Wirbelkörpers kann wegweisend sein, wobei beachtet werden muss, dass eine leichte Keilform mehrerer Wirbelkörper bis etwa zum 8. Lebensjahr physiologisch ist. Wichtig ist auch die differenzialdiagnostische Abgrenzung gegenüber pathologischen Frakturen, wie bei einer aneurysmatischen Knochenzyste oder bei einem eosinophilen Granulom bzw. einer Langerhans-Zell-Histiozytose (Abb. 13.1). Bei komplexen Verletzungen oder kreislaufinstabilen Kindern erfolgt gemäß dem Schockraumprotokoll in der Regel eine CT. Eine Kernspintomografie ist Standard bei neurologischen Auffälligkeiten oder ergänzend bei nicht sicherem radiologischem Befund.

13.3 Therapie Zwar unterscheiden sich die Behandlungsprinzipien von Wirbelfrakturen bei Kindern und Jugendlichen nicht grundsätzlich von denen der Erwachsenen. Allerdings ist aufgrund der hohen osteogenetischen Potenz des wachsenden Skelettes die Zeitdauer der knöchernen Heilung und damit auch die Phase einer notwendigen Immobilisierung in der Regel deutlich kürzer zu bemessen. Zudem kann sich durch das Wachstumspotenzial von Kindern und Jugendlichen eine frakturbedingte Wirbelfehlstellung im Laufe der Jahre

Abb. 13.1  8-jähriges Mädchen mit einer pathologischen Th-12-Fraktur nach einem Bagatelltrauma. Auffällig ist die osteolytische Veränderung im Bereich des rechten Pedikels

spontan korrigieren. Auch hier sind die Chancen umso größer, je mehr Restwachstum noch zu erwarten ist. Bei dem Großteil der kindlichen Wirbelsäulenverletzungen handelt es sich um stabile Kompressionsfrakturen, welche bei geringer Keilwirbeldeformierung konservativ behandelt werden können. Nach Abklingen der Schmerzphase ohne äußere Stabilisation erfolgt die Mobilisation mit begleitender physiotherapeutischer Behandlung.

13 Wirbelfrakturen

97

Nach spätestens 6 Wochen sollte in der radiologischen Kontrolle die knöcherne Heilung weitgehend abgeschlossen sein. Handelt es sich nicht nur um eine vordere Höhenminderung, sondern auch um eine seitliche Kompression bei stabiler hinterer Säule, oder sind mehrere Wirbel betroffen, dann sollte für 6 Wochen eine Redression und Ruhigstellung durch ein Korsett erfolgen (Abb. 13.2). Frakturen mit stärkeren Deformierungen, mehreren Fragmenten, Beteiligung der Hinterkante, Verletzungen der hinteren Säule oder Rotationsin-

a

b

Abb. 13.2  a–c Konservative Behandlung von stabilen Kompressionsfrakturen. Die seitliche CT-Rekonstruktion zeigt bei einem 13-jährigen Jungen stabile Kompressionsfrakturen Th11–L1 (a). Die Behandlung erfolgte durch Ruhigstellung in einem reklinierenden Korsett (b). 8 Wo-

stabilität sollten reponiert und fixiert werden (Abb. 13.3). Da mit 5 Jahren der Wirbelkanal ca. 80 % seiner definitiven Größe erreicht hat, können ab diesem Zeitpunkt auch Fixationen mit Pedikelschrauben erfolgen, ohne dass die Entwicklung einer Spinalkanalstenose durch Verletzung der neurozentralen Bogenepiphyse befürchtet werden müsste (Rekate et  al. 1999). Aufgrund der guten Knochenheilungstendenz wird eine zusätzliche ventrale Stabilisierung nur in Ausnahmefällen notwendig sein. Eine Orthesenverordnung bis zur endgültigen Fusion ist aber empfehlenswert.

c

chen nach dem Unfall erkennt man eine Frakturheilung in leichter Fehlstellung (c); aufgrund des zu erwartenden Restwachstums kann noch eine Spontankorrektur erwartet werden

E. K. Renker und C. Carstens

98

a

b

Abb. 13.3  a–c Reposition und Stabilisation einer instabilen BWK-6-Fraktur durch dorsale transpedikuläre Verschraubung. Seitliches Röntgenbild (a) und sagittale CT-Rekonstruktion (b) einer instabilen BWK-6-Fraktur eines 16-jährigen Jungen mit Hinterkantenbeteiligung,

Literatur Kim C, Vassilyadi M, Korbes JK, Moroz NWP, Camacho A, Moroz PJ (2016) Traumatic spinal injuries in children at a single level 1 pediatric trauma centre: report of a 23-year experience. Can J Surg 59(3):206–212

c

Zerreißung des Ligamentum interspinosum, Myelonkontusion und kleinem intraspinalem Hämatom. Die Reposition und Stabilisation erfolgte durch dorsale transpedikuläre Verschraubung von Th4–Th8 (c)

Rekate HL, Theodore N, Sonntag VK, Dickman CA (1999) Pediatric spine and spinal cord trauma. State of the art fort he third millenium. Childs Nerv Syst 15(11–12):743–750 Santiago R, Guenther E, Carroll C, Junkins E (2006) The clinical presentation of pediatric thoracolumbar fractures. J Trauma 60:187–192

Verletzungen der oberen Extremität

14

Gerhard Schmidmaier und Matthias Miska

Inhaltsverzeichnis 14.1 Proximale Humerusfrakturen 

 99

14.2 Humerusschaftfrakturen 

 103

14.3 Distale Humerusfrakturen 

 104

14.4 Proximale Unterarmfrakturen 

 114

14.5 Unterarmschaftfrakturen 

 118

14.6 Distale Unterarmfrakturen 

 121

14.7 Handskelett 

 127

Literatur 

 127

Die obere Extremität ist bei Kindern und Jugendlichen mit 75 % aller Frakturen im Vergleich zu anderen Körperregionen besonders häufig betroffen. Fast 40  % treten dabei bei sportlicher Betätigung auf, sodass diese Verletzungsformen für den Vereinsund Schulsport eine erhebliche Bedeutung einnehmen. Das reflektorische Ausstrecken der Arme als

Schutzfunktion bei Sturzereignissen erklärt das gehäufte Auftreten. Insgesamt ist, wie beim gesamten kindlichen Achsenskelett, gesondert auf das Knochenwachstum einzugehen, was im Vergleich zu Erwachsenen gesonderte Therapiekonzepte erfordert, aber auch besondere Möglichkeiten der Spontankorrektur von Fehlstellungen eröffnet.

G. Schmidmaier (*) Department Orthopädie, Unfallchirurgie und Paraplegiologie, Universitätsklinik Heidelberg, Heidelberg, Deutschland e-mail: [email protected]

14.1 Proximale Humerusfrakturen

M. Miska Zentrum für Orthopädie, Unfallchirurgie und Paraplegiologie, Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg, Deutschland e-mail: [email protected]

14.1.1 Definition Subkapitale Schaftfrakturen werden häufiger in der Vorpubertät beobachtet und machen ca. zwei Drittel der proximalen Humerusfrakturen im Wachstumsalter aus.

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2023 H. Schmitt (Hrsg.), Sportorthopädie und -traumatologie im Kindes- und Jugendalter, https://doi.org/10.1007/978-3-662-63737-1_14

99

G. Schmidmaier und M. Miska

100

Epiphysenlösungen werden häufiger in der Pubertät beobachtet und können als Salter Typ I und II auftreten. Frakturen der Epiphyse kommen im Wachstumsalter so gut wie gar nicht vor. Die Epiphysenlösungen machen ca. 1/3 der proximalen Humerusfrakturen aus. Die proximalen Humerusfrakturen sind für 4,1 % aller Frakturen im Wachstumsalter verantwortlich.

14.1.2 Ätiologie Epiphysenlösungen und Frakturen resultieren meist aus einem axialen Trauma oder einer Abduktion in Verbindung mit einer Außenrotation. Direkte Traumen stellen eine Rarität dar und finden sich z. B. im Rahmen eines Polytraumas.

14.1.3 Klinik Die Klinik besteht in erster Linie aus Schmerzen im Bereich des proximalen Oberarms und einer Funktionseinschränkung. Periphere Nervenfunktionsstörungen und Gefäßläsionen kommen sehr selten vor. Der Arm wird dabei meist in einer Schonhaltung gehalten. In einigen Fällen können auch Weichteilinterpositionen auftreten, die eine entsprechende Bewegungseinschränkung verursachen und ein Repositionshindernis darstellen können.

14.1.4 Diagnostik Zur Diagnose von proximalen Humerusfrakturen sollte ein Röntgenbild im a.-p.- und im axialen Strahlengang angefertigt werden. Es empfiehlt sich, den Ellenbogen immer mit abzubilden. Zum einen entgehen dann eventuelle Begleitverletzungen im Bereich des Ellenbogens nicht der Diagnose, zum anderen erleichtert es die Orientierung, denn die Epiphysenfuge kann eine Diagnose insbesondere bei undislozierten Frakturen häufig erschweren. Die Epiphysenfuge stellt sich ab dem 5. Lebensjahr, nach Verschmelzung der

Epiphysenkerne, im seitlichen Röntgenbild rund dar, während sie im a.-p.-Bild zentral zeltartig aufgeworfen erscheint (Abb.  14.1). Dislozierte Frakturen sind leichter zu erkennen, wobei das distale Fragment aufgrund des Muskelzuges häufig eine Dislokation nach anterior und lateral aufweist. Aufgrund des erheblichen Korrekturpotenzials der proximalen Epiphysenfuge (80  % des Längenwachstums des Humerus) können große Fehlstellungen toleriert werden. Von Laer definiert die „undislozierte“ Fraktur wie folgt: • bis zum 10.–12. Lebensjahr Fehlstellungen in Varus, Ante- und Rekurvation < 30°, Valgus < 10°, Dislokation ad latum um volle Schaftbreite und Verkürzungen bis 2cm; • ab dem 10.-12. Lebensjahr Fehlstellungen in Varus, Ante- und Rekurvation < 20°, Valgus < 10°, ggf. auch Dislokation ad latum um volle Schaftbreite und Verkürzungen bis 2cm. Zwischen dem 10. und 12. Lebensjahr ist das Skelettwachstum großen individuellen Schwankungen unterworfen.

14.1.5 Therapie Die proximalen Humerusfrakturen im Wachstumsalter heilen – bedingt durch die große Fläche spongiösen Knochens – sehr gut. Das Korrekturpotenzial von Fehlstellungen ist insbesondere in der Ebene des Bewegungsausmaßes im Schultergelenk sehr hoch. Bis zum 12. Lebensjahr können Varus, Ante- und Rekurvation bis 50° gut toleriert und konservativ behandelt werden. Ab 12 Jahren ist eine Korrektur bis 30° möglich. Valgusfehlstellungen werden im Gegensatz zu Varusfehlstellungen im gesamten Achsenskelett schlechter toleriert, sodass hier bei allen Altersgruppen kein Valgus über 20° toleriert werden sollte. Diese Frakturen im Bereich der Korrekturgrenzen können gut konservativ im Gilchrist- oder Dessault-Verband behandelt werden (Abb.  14.1). Wird dies schmerzbedingt vom ­Patienten toleriert und erweist sich die Fraktur als stabil, erweist sich

14  Verletzungen der oberen Extremität Abb. 14.1 a,b Subkapitale Humerus-­ Wulstfraktur bei einem 3-jährigen Jungen. Die Therapie der stabilen Fraktur erfolgte im Gilchrist-Verband. Deutlich zu erkennen ist die kindliche Epiphysenfuge des proximalen Humerus, die typischerweise im a.-p.-Bild zeltartig (a) und im seitlichen Bild rund (b) erscheint

a

heutzutage die Ausheilung im Gilchrist-Verband als Methode der Wahl. Die Dauer der Ruhigstellung sollte ca. 2 Wochen betragen und 3 Wochen nicht überschreiten. Anschließend sollte frühzeitig mit einer Mobilisierung des Arms begonnen werden. Zeigt sich der Frakturbereich klinisch indolent und kann der Arm mobilisiert werden, ist eine radiologische Nachkontrolle überflüssig und die Fraktur kann als konsolidiert angesehen werden. Bei stark dislozierten Frakturen vor dem 12. Lebensjahr sollte zunächst der geschlossene Repositionsversuch in Allgemeinanästhesie mit anschließender Ruhigstellung vorgenommen werden. Grob dislozierte oder nicht reponierbare Frakturen über dem 12. Lebensjahr empfehlen sich für eine definitive osteosynthetische Versorgung. Diese sollte zur Schonung der Weich-

101

b

teile und der Epiphysenfuge geschlossen durch eine Kirschner(K)-Draht-Osteosynthese (2 gekreuzte K-Drähte) oder eine intramedulläre Schienung durch elastisch-stabile intramedulläre Nagelung (ESIN) erfolgen (Abb. 14.2). Die Nägel (Titan Elastic Nails = TEN) werden über den lateralen Epikondylus eingebracht und haben im Gegensatz zur K-Draht-Osteosynthese den Vorteil einer sofortigen frühfunktionellen Nachbehandlung. TENs werden ca. 6–12 Wochen postoperativ bei freier Funktion wieder entfernt, während K-Drähte nur bis zur Konsolidierung belassen werden sollten. Die Indikation zur offenen Reposition besteht nur bei durch Weichteilinterponate (z. B. Bizepssehne) gestörter Reposition, offenen Frakturen oder Nerven- und Gefäßverletzungen.

G. Schmidmaier und M. Miska

102

a

d

b

e

Abb. 14.2  a–f Dislozierte subkapitale Humerusfraktur eines 11-jährigen Mädchens nach Sturz von einem Klettergerüst. Die Fraktur weist eine Antekurvations- und Valgusfehlstellung von ca. 50° auf (a, b). In Anbetracht der Korrekturgrenzen und dem fortgeschrittenen Skelettwachstum der Patientin entschied man sich für eine geschlossene Reposition und Stabilisierung mittels ESIN

c

f

von distal (c, d). Intraoperativ zeigte sich die Fraktur deutlich instabil, sodass eine anatomische Reposition ohne die Stabilisierung nicht gehalten werden konnte. Die Aufnahmen e und f zeigen die vollständig und achsgerecht konsolidierte Fraktur 3 Monate nach Operation und nach inzwischen erfolgter Entfernung des Osteosynthesematerials

14  Verletzungen der oberen Extremität

103

14.1.6 Schulsportbefreiung

14.2.3 Klinik

Die volle Sportfähigkeit ist in erster Linie von der Funktion des betroffenen Arms abhängig. Diese wird in der Regel 2–3 Wochen nach Konsolidierung erreicht. Daraus Resultiert eine Schulsportbefreiung von 4–6 Wochen nach Unfall. Schwimmen, Joggen und Radfahren (ausgenommen Mountainbiking und Downhill-Biken) sind bei übungsstabiler operativer Behandlung nach Wundkonsolidierung und Fadenzug wieder möglich.

Die klinische Symptomatik wird im Wesentlichen von Schmerzen, umschriebener Schwellung mit Hämatom und einer Bewegungseinschränkung beherrscht. Der periphere Gefäß- und Nervenstatus sollte unbedingt erhoben werden, dabei ist auf sensible und motorische Ausfälle des N. radialis zu achten. Bei Kleinkindern und Säuglingen kann die Diagnose erheblich erschwert sein, hier sollte auf abnorme Haltungen sowie Schmerzhaftigkeit bei Bewegung und Anfassen geachtet werden.

14.1.7 Vereinssportbefreiung Hier bestehen im Wesentlichen keine großen Unterschiede zum Schulsport. Ist die volle Funktionsfähigkeit erreicht, kann wieder mit dem Vereinssport begonnen werden. Bei Sportarten, die eine gute Funktionalität der Schulter erfordern (z.  B.  Wurf- und Ausholbewegungen, Kraftsport), sollte der Patient in Abhängigkeit von Beschwerden die Intensität nach eigenem Ermessen wieder steigern. Bei persistierenden Bewegungseinschränkungen (>3 Monate) sollte insbesondere bei älteren Jugendlichen und Leistungssportlern eine physiotherapeutische Behandlung durchgeführt werden, sonst ist diese in der Regel nicht erforderlich.

14.2 Humerusschaftfrakturen 14.2.1 Definition Frakturen des Humerusschaftes sind im Wachstumsalter relativ selten und machen 1,1  % aller Frakturen aus. Sie können als Schräg-, Spiraloder Querfrakturen auftreten.

14.2.2 Ätiologie Ein spezifischer Unfallmechanismus kann nicht beobachtet werden. Auch besteht keine wesentliche Häufung bezüglich des Alters. Bei Säuglingen muss unbedingt an eine mögliche Kindesmisshandlung gedacht werden.

14.2.4 Diagnostik Als Standarddiagnostik hat sich die Röntgenaufnahme in 2 Ebenen bewährt (a.-p. und seitlich).

14.2.5 Therapie Dislokationen ad latum bis volle Schaftbreite sowie Varus, Valgus, Ante- und Rekurvation< 10° liegen innerhalb der Korrekturgrenzen und können gut konservativ in einem Gips- oder Kunststoffverband (Sarmiento-Brace) ruhiggestellt und behandelt werden. Bei gröberen Fehlstellungen kann unter Analgesie und leichtem axialen Zug eine Reposition durchgeführt werden mit anschließender Anlage eines Dessault- oder Gilchrist-Verbandes. Dieser sollte nach ca. 5 Tagen durch ein Brace ersetzt werden. Bei weiterhin guter Reposition (radiologische Kontrolle nach einer Woche) kann die Fraktur im Brace ausbehandelt werden. Die Ruhigstellung sollte 4–5 Wochen dauern, darauf folgt die freie Mobilisation nach radiologischer Kontrolle der Konsolidierung. Die Passform des Brace sollte regelmäßig kontrolliert und in Abhängigkeit von der Weichteilsituation ggf. nachfixiert werden. Bei instabilen Frakturen und starken Dislokationen empfiehlt sich eine operative Versorgung. Diese kann insbesondere bei Querfrakturen idealerweise mit 2 elastischen Nägeln (ESIN) über eine Inzision am radialen Epikondylus erfolgen. Hierbei ist wie bei allen kindlichen Frakturen auf

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eine größtmögliche Schonung der Wachstumsfugen zu achten. Die Mobilisation erfolgt anschließend sofort. Die Nägel sollten spätestens 8–10 Wochen postoperativ bei radiologisch gesicherter Konsolidierung entfernt werden. Bei offenen Frakturen, Gefäßverletzungen und insbesondere bei komplexen Frakturen mit Verletzung des N. radialis ist eine offene Frakturversorgung mit anschließender Stabilisierung notwendig. Diese kann, wie bei Trümmerfrakturen, durch einen Fixateur externe erfolgen, der für 2–3 Monate belassen wird. Gegebenenfalls muss im individuellen Fall, in Abhängigkeit von der Frakturmorphologie und des Patientenalters, auch eine offene Reposition und Plattenosteosynthese – analog der Versorgung bei Erwachsenen – erwogen werden. Dabei sollte von fugenübergreifenden Verfahren abgesehen werden, sodass eine Marknagelung i.  d.  R. keine Anwendung findet bzw. eher Jugendlichen mit bereits geschlossenen Fugen vorbehalten werden sollte. Eine freie Beweglichkeit der umliegenden Gelenke und achsgerechte Stellung spricht für einen regelrechten Heilungsverlauf.

14.2.6 Schulsportbefreiung Bei Konsolidierung der Fraktur sowie freier Beweglichkeit der umliegenden Gelenke (ca. 3–6 Wochen nach Konsolidierung) ist normalerweise wieder die volle Sportfähigkeit gegeben. Daraus resultiert eine durchschnittliche Schulsportbefreiung von 2–3 Monaten.

14.2.7 Vereinssportbefreiung Schwimmen, Joggen und Radfahren (kein Mountainbiking, Downhill-Biken) können bei ESIN bereits nach Wundkonsolidierung und Fadenzug wieder freigegeben werden. Ansonsten weicht die Vereinssportbefreiung nicht wesentlich von der Schulsportbefreiung ab. Insbesondere mit Kontaktsportarten und Sportarten mit hoher Belastung der oberen Extremität wie Kraftsport und (Geräte-)Turnen sollte bis nach der Metallentfernung gewartet werden, bevor eine Wettkampfbe-

lastung wieder erreicht wird. Axiale Belastungen wie Liegestützen sollten für 6 Wochen vermieden werden.

14.3 Distale Humerusfrakturen 14.3.1 Definition Mit 15,6 % gehören Frakturen des distalen Humerus zu den häufigsten Frakturen im Wachstumsalter. Die wichtigsten Frakturformen am distalen Humerus sind: • die suprakondyläre Humerusfraktur, • die Condylus-radialis-Fraktur und • die Fraktur des Epicondylus ulnaris mit/ohne Ellenbogenluxation. Vor allem die beiden Erstgenannten haben eine herausragende Bedeutung in dieser Altersgruppe und können für schwerwiegende dauerhafte Komplikationen, insbesondere Fehlstellungen, verantwortlich sein. Dabei stellt die suprakondyläre Humerusfraktur die zweithäufigste Fraktur überhaupt dar und nimmt eine zentrale Rolle ein. Suprakondyläre Humerusfrakturen Die suprakondyläre Humerusfraktur ist die häufigste Verletzung des kindlichen Ellenbogens. Sie macht etwa 6,5 % aller Frakturen aus und kann bei insuffizienter Diagnostik und Therapie durch Fehlstellungen und inadäquate Reposition zu erheblichen kosmetischen und funktionellen Beeinträchtigungen führen. Wichtig für die Differenzierung zu den transkondylären Frakturen ist, dass die suprakondylären Frakturen stets extraartikulär lokalisiert sind. Der nach distal auslaufende Frakturspalt endet dabei immer oberhalb der Epiphysenfuge. Eine gängige und bewährte Einteilung stellt die Klassifikation nach von Laer (1997) dar (Tab. 14.1). Transkondyläre Frakturen Frakturen des Condylus radialis machen 90  % der transkondylären Frakturen aus. Frakturen des Condylus ulnaris (5 %) und kombinierte Fraktu-

14  Verletzungen der oberen Extremität Tab. 14.1  Klassifikation nach von Laer [von Laer 2001] Einteilung Typ Undisloziert I Typ Dislokation in 1 II Ebene Typ III Typ IV

Dislokation in 2 Ebenen Dislokation in 3 Ebenen

Häufigkeit Typ I + II: stabile Frakturen (35 %) Typ II stark disloziert: drohend instabile Frakturen (22 %) Typ III + IV: instabile Frakturen (43 %)

Tab. 14.2  Einteilung der transkondylären Frakturen [von Laer 2001] Typ I Typ II Typ III

Inkomplette Fraktur, lateral „hängend“, zentral undisloziert Vollständige (komplette) Fraktur, undisloziert Vollständige Fraktur, disloziert

ren beider Kondylen (5 %), auch als Y-Frakturen oder T-Frakturen bezeichnet, sind deutlich seltener (Marzi 2010). Die transkondylären Frakturen sind die häufigsten intraartikulären Frakturen im Wachstumsalter. Von Laer teilte die Frakturen 2001 in 3 Grade ein, die sich hauptsächlich nach dem Ausmaß der Dislokation richten (Tab. 14.2). Epikondyläre Frakturen und Ellenbogenluxationen Die Frakturen der Epikondylen nehmen hier eine besondere Rolle ein. Sie verlaufen im Bereich der Apophyse und haben somit keinen Einfluss auf das Längenwachstum. Fast immer (> 90 %) ist dabei der ulnare Epikondylus betroffen, und die Frakturen gehen häufig mit Ellenbogenluxationen einher.

14.3.2 Ätiologie Suprakondyläre Humerusfrakturen Die Voraussetzungen für diese Verletzungen entstehen durch die besonderen biomechanischen Eigenschaften des kindlichen Ellenbogens und können im Zeitraum von der Geburt bis kurz vor Fugenschluss auftreten. Der Altersgipfel liegt um

105

das 5. Lebensjahr. Begünstigt werden die suprakondylären Humerusfrakturen durch die ausgeprägte Laxizität des Bandapparates im Wachstumsalter und die vermehrte Hyperextension im Ellenbogengelenk in Verbindung mit einer noch dünnen metaphysären Knochenlamelle. Traumamechanismus ist dabei fast immer ein axiales Trauma mit Sturz auf den ausgestreckten Arm, bei dem die axiale Kraft in eine Hyperextension umgewandelt und das Olecranon in die Fossa olecranii gehebelt wird. Die sehr seltenen Flexionsverletzungen gehen eher mit einem direkten Sturz auf den Ellenbogen einher. Kinder sind dabei vor allem beim Sport und Spielen sturz- und damit auch frakturgefährdet. Nach dem 10. Lebensjahr sind diese Frakturen deutlich seltener, was an einer zunehmenden Festigkeit des Knochens zu Lasten des Bandapparates liegt. Transkondyläre Frakturen Verantwortlich für transkondyläre Frakturen sind in der Regel Stürze auf den ausgestreckten Arm. Direkte Traumata sind deutlich seltener. Der Häufigkeitsgipfel für Frakturen des Condylus radialis liegt um das 4.-5. Lebensjahr. Die Y-/T-Frakturen haben eine Häufung um das 15. Lebensjahr. Epikondyläre Frakturen und Ellenbogenluxationen Zwar werden seltene direkte Traumata für isolierte Verletzungen der Epikondylen verantwortlich gemacht, jedoch gehen diese Verletzungen auch häufig mit Ellenbogenluxationen einher. Deshalb kommt von Laer durch klinische Beobachtungen zu dem Schluss, dass die Ellenbogenluxation ein wesentlicher Mechanismus epikondylärer Frakturen sein muss. Dabei scheinen auch primär im Ellenbogengelenk regelrecht stehende Frakturen auf ein Luxationsereignis mit spontaner Reposition zurückzuführen zu sein. Ellenbogenluxationen finden zumeist nach ­radiodorsal statt und sind auf einen Sturz auf den ausgestreckten Arm zurückzuführen. Da hierbei eine größere Festigkeit des Knochens gegenüber dem Bandapparat eine wesentliche Rolle spielt, finden Ellenbogenluxationen gehäuft erst nach dem 10. Lebensjahr statt.

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14.3.3 Klinik Suprakondyläre Humerusfrakturen In erster Linie sollte der Unfallmechanismus möglichst genau erhoben werden, wobei die Fremdanamnese – wie immer bei Kindern – eine große Rolle spielt. Dies kann schon gute Hinweise auf diese „typische“ Verletzung liefern. Hierbei ist in Anbetracht möglicher Kindsmissbrauchsfälle eine erhöhte Wachsamkeit geboten. Ebenfalls von großer Bedeutung ist die vollständige Untersuchung des Kindes, um mögliche Begleitverletzungen nicht zu übersehen. Die Klinik ist hauptsächlich von Schmerzen und einer Bewegungseinschränkung im Ellenbogen geprägt. Die Schonhaltung wird häufig in einer Extensionsstellung beobachtet, seltener in einer Flexionsstellung. Meist findet sich auch eine deutliche Schwellung des Ellenbogens mit Hämatomverfärbung der Weichteile. Abnorme Fehlstellungen, die schon für eine Fraktur wegwesend sind, können bestehen, wenn eine höhergradige Dislokation der Frakturfragmente vorliegt. Von großer Bedeutung ist auch die Erfassung des vollständigen peripheren Nervenund Gefäßstatus, da hierbei in bis zu 10  % der Fälle primäre Begleitverletzungen auftreten können. Diese betreffen häufiger den N. radialis und den N. medianus.

Fehlstellung mit daraus resultierendem Funktionsverlust meist nicht zu übersehen. Hier ist vor allem auf die periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität zu achten.

14.3.4 Diagnostik Suprakondyläre Humerusfrakturen Zur Diagnostik dient nach der Anamneseerhebung und der klinischen Untersuchung ein Röntgenbild des Ellenbogens in 2 Ebenen (a.-p. und seitlich). Dislozierte Frakturen lassen sich damit leicht erkennen. Schwieriger ist die Diagnostik gering dislozierter oder undislozierter Frakturen sowie von Rotationsfehlstellungen. Das seitliche Röntgenbild ist hierbei von besonderer Bedeutung. Vordere und hintere Fettpolsterzeichen können einen indirekten Hinweis auf eine knöcherne Läsion liefern (Abb. 14.3). Eine wichtige diagnostische Hilfe zur Erkennung gering dislozierter Frakturen stellt die Rogers-Hilfslinie im seitlichen Röntgenbild dar (Abb. 14.4). Zur Erkennung von Rotationsfehlstellungen besitzt im seitlichen Röntgenbild der Rotationssporn eine besondere Bedeutung (Abb.  14.5).

Transkondyläre Frakturen Die Klinik wird auch bei dieser Verletzung von einer schmerzhaften Bewegungseinschränkung beherrscht. Aufgrund der häufigeren Inzidenz am radialen Kondylus tritt meist eine lateral lokalisierte Schwellung auf. Einblutungen in die Weichteile und Gelenksergüsse (intraartikuläre Fraktur!) werden ebenfalls beobachtet. Auch hier ist eine Erfassung und Dokumentation des peripheren Nerven- und Gefäßstatus unumgänglich. Epikondyläre Frakturen und Ellenbogenluxationen Der Patient gibt bei Frakturen des ulnaren Epikondylus Schmerzen im ulnaren Bereich des Ellenbogens an. Diese gehen typischerweise mit einer dort lokalisierten Schwellung einher. Bei Luxationsfehlstellungen des Ellenbogens ist eine

Abb. 14.3  Vorderes und hinteres Fettpolsterzeichen („fat pad sign“)

14  Verletzungen der oberen Extremität

a

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b

c

Humerusschaft Capitulum humeri

Abb. 14.4  a–c Die Rogers-Hilfslinie im seitlichen Röntgenbild stellt die Verlängerung der ventralen Humeruskortikalis in der Humerusschaftachse dar und sollte das Capitu-

lum physiologischerweise am Übergang vom mittleren zum hinteren Drittel schneiden (a). Bei Extensionsverletzungen liegt sie ventral (b), bei Flexionsverletzungen dorsal (c)

tung (CT) als auch die eventuelle Notwendigkeit einer Narkose bei sehr jungen Patienten zur Durchführung der Untersuchung gegen den Nutzen abzuwägen. Auch Kosten und Verfügbarkeit spielen eine limitierende Rolle. Erfahrenen Anwendern kann die Sonografie eventuell entscheidende Zusatzinformationen liefern. Auch eine Dopplersonografie zur frühzeitigen Erkennung von Durchblutungsstörungen kann hilfreich sein. Im Rahmen der Diagnostik sollte ein mögliches drohendes Kompartmentsyndrom unbedingt ausgeschlossen werden.

Abb. 14.5 Rotationssporn

Auch deutliche Diskrepanzen zwischen der Breite des proximalen und distalen Fragments sind ein Hinweis für einen Rotationsfehler. Eine MRT oder CT kann bei unklaren Befunden hinzugezogen werden und eventuell begleitende Verletzungen erfassen. Allerdings hat es sich gezeigt, dass die Zusatzinformationen, die man dadurch gewinnt, sehr gering sind. Hier ist einerseits die nicht unerhebliche Strahlenbelas-

Transkondyläre Frakturen Ein Röntgen des Ellenbogens in 2 Ebenen, a.-p. und seitlich, ist auch hier die diagnostische Methode der Wahl. Eine radialseitige Weichteilschwellung und Unterbrechung der Kortikalis sind indirekte Frakturzeichen im a.-p.-Strahlengang. Der Frakturverlauf in der seitlichen Aufnahme ist typischerweise von proximal dorsal nach ventral distal. Die Schwierigkeit bei diesen Verletzungen besteht darin, die stabilen Frakturen (Typ I)  – ohne drohende Dislokation  – von den instabilen zu unterscheiden. Eine stabile Situation ist bei einem intakten Knorpel gegeben und man spricht von einer „hängenden Fraktur“. Da sich der Knorpel radiologisch nicht darstellen lässt, sind die Typ-II-Verletzungen im konventionellen Röntgenbild praktisch nicht erkennbar. Die Diagnostik wird durch die individuellen Unterschiede in der Entwicklung der Kernsysteme des kindlichen Ellenbogens zusätzlich erschwert.

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cc Die teilweise in der Literatur beschriebenen Aufnahmen der Gegenseite als Orientierungshilfe gelten heutzutage jedoch als obsolet.

In besonderen Fällen kann bei erfahrenen Untersuchern die Sonografie oder eine MRT zur frühzeitigen Erkennung von Typ-II-Frakturen hinzugezogen werden. Es hat sich jedoch in der leitliniengerechten Behandlung bewährt, ein gipsfreies Kontrollröntgenbild 4–7 Tage nach Ruhigstellung zum Ausschluss einer sekundären Dislokation ­anzufertigen. Epikondyläre Frakturen und Ellenbogenluxationen Ein Röntgen des Ellenbogens in 2 Ebenen (a.-p. und seitlich) ist ausreichend. Vor dem 5. Lebensjahr stellen epikondyläre Frakturen aufgrund des noch fehlenden Kerns des Epikondylus eine rein klinische Diagnose dar. Bei diagnostizierten Luxationen des Ellenbogens hat unverzüglich eine Reposition zu erfolgen. Anschließend ist eine erneute Röntgenaufnahme des Ellenbogens in 2 Ebenen unumgänglich: zum einen zur Dokumentation und Sicherung der erfolgreichen Reposition, zum anderen werden begleitende Verletzungen häufig erst danach sichtbar. Der betroffene Ellenbogen sollte nach Reposition in gestreckter Stellung in Hinblick auf die Seitenbandstabilität untersucht werden. Dies erfolgt idealerweise noch in Narkose direkt nach der Reposition.

14.3.5 Therapie Suprakondyläre Humerusfrakturen Bei klinischem Verdacht auf eine Fraktur sollte eine Ruhigstellung des betroffenen Arms, nach Möglichkeit in einer Oberarmgipsschiene, erfolgen. Der Patient muss für eine eventuelle operative Versorgung nüchtern bleiben, und eine bedarfsgerechte Analgesie wird verabreicht. Bei drohendem Kompartmentsyndrom (cave: Schmerzen!) muss unverzüglich eine operative Spaltung der Faszienloge erfolgen. Die Fraktur sollte dann zur Schonung der Weichteile in einem Fixateur externe (Mini-Fixateur), der von radial

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eingebracht und befestigt wird, ruhiggestellt werden. Die Ausheilung kann im Fixateur erfolgen. Nicht dislozierte Frakturen (Typ I) sowie Typ-II-Verletzungen, die erfolgreich geschlossen reponiert werden konnten, werden primär konservativ in einer Blount-Schlinge oder alternativ in einer Gipsschale behandelt. Insbesondere nach Repositionen sollte spätestens eine Woche später unbedingt eine radiologische Stellungskontrolle erfolgen, um sekundäre Dislokationen rechtzeitig zu erkennen und ggf. einen Therapiewechsel durchzuführen. Bei regelrechtem Verlauf erfolgt nach 3–4 Wochen, je nach Patientenalter, eine Röntgenkontrolle der Konsolidierung mit anschließender Bewegungsfreigabe und freier Beübung des Gelenkes. Prinzipiell sind bei nur einer Bewegungsebene des Ellenbogengelenkes nur sehr geringe Achsabweichungen tolerabel. Nach von Laer können bis zum 5./6. Lebensjahr eine Antekurvation von 20°/30° und ein Valgus von 10° belassen werden. Jenseits dieses Alters kann keine Achsabweichung mehr suffizient ausgeglichen werden. Alle anderen Frakturtypen bzw. Fehstellungen müssen in Narkose reponiert und durch eine Osteosynthese fixiert werden. Die Reposition erfolgt primär geschlossen. Nur bei erfolgloser geschlossener Reposition, z. B. durch Repositionshindernisse oder bei Nervenläsionen und persistierenden Durchblutungsstörungen, muss offen reponiert werden. Die Osteosynthese wird bevorzugt mit 2 gekreuzten K-Drähten durchgeführt (Abb.  14.6). Zunächst wird die Fraktur unter axialem Zug und Flexion im Ellenbogengelenk mit Ausgleich von Rotationsfehlstellungen durch Pro-/Supination reponiert. Anschließend wird zuerst ein radialer K-Draht in einem Winkel von 30° zur Humerusschaftachse über den radialen Kondylus eingebracht. Der ulnare K-Draht wird in gleicher Weise von der ventral tastbaren Spitze des ulnaren Kondylus eingebracht. Der N. ulnaris ist bei diesem Manöver besonders gefährdet. Dieser kann ggf. durch einen Mini-Zugang vorher dargestellt werden. Während der Prozedur ist unbedingt auf eine anatomische Reposition zu achten und überprüft diese unter Bildwandlerkontrolle. Die Kreuzung der K-Drähte muss unbedingt proximal der Fraktur erfolgen, sodass eine stabile Antirotationswirkung gegeben ist.

14  Verletzungen der oberen Extremität

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a

c

b

d

Abb. 14.6 a–d Dislozierte suprakondyläre Humerusfraktur bei einem 6-jährigen Jungen. In der seitlichen Unfallaufnahme weist der Rotationssporn auf eine erhebli-

che Rotationsfehlstellung hin (b). Abbildung c und d zeigen die reponierte und mit 2 gekreuzten K-Drähten versorgte Fraktur 4 Wochen postoperativ

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Alternative Verfahren sind die (weniger stabile) parallele K-Draht-Spickung, bei der der zweite Draht ca. 1  cm proximal des ersten von radial eingebracht wird, der Fixateur externe und die Osteosynthese mittels elastischen Nägeln (ESIN). Letztgenannte werden über ein Knochenfenster am proximalen Humerus unter der Tuberositas deltoidea humeri divergierend eingebracht und müssen sicher im distalen Fragment verankert werden, was ein anspruchsvolleres Verfahren darstellt. Bei der K-Draht-Osteosynthese erfolgt zusätzlich eine Ruhigstellung.in einer Oberarmgipsschiene. K-Drähte und Fixateur externe werden 3–4 Wochen belassen und nach Kontrolle der Konsolidierung entfernt. Anschließend kann mit der Mobilisierung des Gelenkes begonnen werden. Nach Osteosynthese mittels ESIN kann eine sofortige frühfunktionelle Behandlung begonnen werden. Die Nägel werden ca. 3–4 Monate postoperativ in einem Zweiteingriff entfernt. Essenziell für die suffiziente Therapie der suprakondylären Humerusfraktur ist die korrekte Reposition und Erkennung von Fehlstellungen, um schwerwiegende Folgeschäden zu vermeiden. Der Cubitus varus stellt dabei die schwerwiegendste Komplikation dar und entsteht vorwiegend durch eine inadäquate Reposition, seltener durch Wachstumsstörungen. Durch eine Abkippung in den Varus, Innenrotation und Extension stellt er eine gefürchtete multidirektionale Fehlstellung dar, die mit einer erheblichen kosmetischen und funktionellen Relevanz einhergeht. Da eventuelle Korrektureingriffe sehr aufwendig sind, ist unbedingt auf eine anatomische Reposition zu achten und der Verlauf in längerfristigen Nachkontrollen mindestens 1–2 Jahre klinisch zu überwachen. Transkondyläre Frakturen Als Erstmaßnahme gehört bei klinischem Frakturverdacht die Ruhigstellung, möglichst in einer Oberarmgipsschiene, Analgesie und die rasche Zuführung zur weiteren Diagnostik zur Planung des weiteren Procedere. Oberstes Therapieziel bei transkondylären Humerusfrakturen ist das Erkennen und operative Stabilisieren möglicher Dislokationen, um

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spätere Gelenksdeformierungen zu vermeiden und eine intakte anatomische Gelenkfläche wiederherzustellen. Spontankorrekturen von Fehlstellungen spielen bei den intraakrtikulär lokalisierten Frakturen keine Rolle, und Komplikationen wie Wachstumsstörungen und Pseudarthrosenbildung sind gefürchtet. Typ-I-Frakturen („hängende Frakturen“) gelten als stabil und können gut konservativ 4 Wochen in einem Oberarmgips in 90°-Stellung behandelt werden. Anschließend kann nach radiologischer Kontrolle der Konsolidierung mit der spontanen Mobilisierung des Ellenbogens begonnen werden. Eine radiologische Repositionskontrolle nach einer Woche sollte unbedingt zum Ausschluss einer sekundären Dislokation erfolgen, da Typ-I-Frakturen nicht so einfach nativ radiologisch von Typ-II-Frakturen abgegrenzt werden können. Dieses Vorgehen einer eventuellen Therapieänderung und einer sekundären operativen Versorgung muss mit den Eltern schon vorab kommuniziert werden. Auch sollte über mögliche o. g. Komplikationen bei der Entscheidung zum primär konservativen Verfahren aufgeklärt werden. Die Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie empfiehlt in ihren Leitlinien daher auch bei unklaren Befunden im Zweifelsfall eine primäre operative Stabilisierung. Eine osteosynthetische Versorgung bei sekundär dislozierten oder primär instabilen Frakturen erfolgt bei ausreichend großem Fragment nach offener Reposition bevorzugt mit einer metaphysären Schraubenosteosynthese. Der Zugang wird bei Condylus-radialis-Frakturen von lateral (Kocher) und bei Condylus-ulnaris-Frakturen von medial gewählt. Die Schraube sollte als Spongiosazugschraube die Gegenkortikalis mit fassen. Alternativ ist auch eine Osteosynthese mit 2 divergierenden K-Drähten möglich, diese erfordert allerdings eine zusätzliche Ruhigstellung analog der konservativen Therapie (Abb.  14.7). Die Schraubenosteosynthese hat den Vorteil einer direkten frühfunktionellen Nachbehandlung. K-Drähte können 4 Wochen postoperativ nach gesicherter Konsolidierung entfernt werden, Schrauben ca. 3 Monate postoperativ bei Konsolidierung und guter Funktion des Gelenkes. Y-/T-Frakturen werden mit 2 Schrauben, einer aszendierenden metaphysären und einer paralle-

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Abb. 14.7 a–f Transkondyläre Fraktur bei einem 6-­jährigen Jungen nach direktem Sturz auf den Ellenbogen. Zwischen den intraoperativen Röntgenaufnahmen unter Durchleuchtung (a, b) und den intraoperativ aufgenommenen Fotos (c, d) sieht man die deutliche Diskrepanz der Fragmentgröße (*), verursacht durch die noch

nicht verknöcherten Anteile des Condylus radialis. Durch Interposition des Fragmentes gelang keine geschlossene Reposition, sodass ein lateraler Zugang zum Ellenbogen mit K-Draht-Osteosynthese durchgeführt wurde. Die radiologische Kontrolle zeigt die Fraktur 4 Wochen postoperativ (e, f)

len zur Gelenkfläche, versorgt. Bei bereits geschlossenen Wachstumsfugen empfiehlt sich die Plattenosteosynthese mit jeweils einer lateralen und einer medialen Platte zur Gewährleistung einer übungsstabilen Osteosynthese. Eine gute Funktion (Seitenvergleich!) sollte 3 Monate postoperativ wieder gewährleistet sein, ansonsten sollten physiotherapeutische Maßnahmen verordnet werden. Wichtig sind zumindest halbjährliche klinische Nachkontrollen bis zu 2 Jahre postoperativ, da die häufigste Komplikation, die passagere Stimulation der Wachstumsfugen, zu einer Varisierung (Condylus-radialis-, Y-/T-Frakturen) oder Valgisierung (Condylus-­ ulnaris-­ Frakturen) der Ellenbogenachse führen kann. Letztlich sollten die Eltern darüber aufgeklärt werden, dass bis zum Abschluss des Wachstums Fehlstellungen auftreten können. Daher ist auch eine regelmäßige, zumindest klinische Nachuntersuchung bis zum Abschluss des Wachstums zu empfehlen.

Pseudarthrosen können zu einer Abkippung in den Valgus führen, was klinisch relevante Irritationen des N. ulnaris verursachen kann. Daher sollten mögliche Pseudarthrosenbildungen frühzeitig erkannt und einer operativen Revision zugeführt werden. Epikondyläre Frakturen und Ellenbogenluxationen Undislozierte Frakturen können in einem Oberarmgips in 90°-Stellung konservativ behandelt werden. Marzi bezeichnet Frakturen bei einer maximalen Dislokation des Fragmentes um 0,5cm als undisloziert. Nach 3–5 Wochen sollte eine Konsolidierungskontrolle mit anschließender Bewegungsfreigabe erfolgen. Bei dislozierten Frakturen erfolgt bevorzugt eine Osteosynthese mit kanülierten, selbstschneidenden Schrauben und Unterlegscheiben (Abb. 14.8). Um eine Schädigung des N. ulnaris zu vermeiden (> 90  % Epicondylus ulnaris betroffen!), sollte der Zugang ausreichend groß ge-

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Abb. 14.8  a–d 13-jähriger Junge mit Ellenbogenluxation und Abrissfraktur des Epicondylus ulnae sowie einer Radiushalsfraktur. Im seitlichen Unfallbild (a) kann man anhand der Stoeren-Linie bereits die frakturbedingte Fehlstellung des Radiusköpfchens erkennen. Das a.-p.Bild (b) zeigt das volle Ausmaß der Dislokation. Bei Interposition des ulnaren Seitenbandes erfolgte die offene

Reposition und Osteosynthese des Epikondylus mit einer Schraube. Ein zur Transfixation eingebrachter K-Draht wurde als zusätzliche Sicherung belassen. Der Radius wurde mittels ESIN von distal stabilisiert. Die Abbildungen c und d zeigen die Verletzung 12 Wochen postoperativ. Das Radiusköpfchen projiziert sich wieder weitestgehend zentriert aufs Capitulum humeri

wählt und der Nerv dargestellt werden. Die Nachbehandlung erfolgt bei stabilen Osteosyntheseverhältnissen frühfunktionell. Nach 3 Monaten und gesicherter Konsolidierung kann eine Metallentfernung erfolgen. Mit Wachstumsstörungen ist nicht zu rechnen. Allerdings werden vor allem nach konservativer Therapie Pseudarthrosen beobachtet, die jedoch in 90 % der Fälle folgenlos bleiben.

Bei Ellenbogenluxationen sollte der Patient unverzüglich einer Reposition in Narkose zugeführt werden. Die häufigste Luxationsrichtung am Ellenbogen ist nach dorsoradial. Eine Reposition geschieht somit unter axialem Zug, um eine Einklemmung des Processus coronoideus zu lösen, anschließend erfolgt eine Flexion zur Sicherung und Stabilisierung der Reposition. Sollte es zu einer Luxation und Einklemmung des Radius-

14  Verletzungen der oberen Extremität

113

köpfchens gekommen sein, kann dies durch eine zusätzliche Supination wieder reponiert werden. Nach der Reposition muss eine radiologische Kontrolle der Reposition mit Ausschluss von Begleitverletzungen erfolgen. Diese werden in gleicher Sitzung entsprechend operativ versorgt. Bei guter anatomischer und stabiler Reposition sowie ohne relevante Begleitverletzungen erfolgt die Anlage einer Gipsschale in 90°-Flexion und Ruhigstellung für 2–3 Wochen. Nach einer Woche wird eine radiologische Kontrolle durchgeführt, um sekundäre Dislokationen auszuschließen. Bei regelrechtem Verlauf kann nach Abnahme der Gipsschale mit der Mobilisierung des Ellenbogens begonnen werden. Bei begleitenden Verletzungen richtet sich die Nachbehandlung nach Art und Versorgung derselben. Die am häufigsten auftretenden Ausrisse des Epicondylus ulnaris werden analog des o. g. Verfahrens mit Schrauben refixiert. Nach 2–3 Wochen wird die Gipsschale entfernt und die weitere Behandlung in gleicher Weise mit Kontrolle der Konsolidierung und Metallentfernung nach 3 Monaten durchgeführt. Bei Ausrissen des radialen – seltener des ulnaren  – Seitenbandes sind direkte Bandrekonstruktionen durch Naht oder eventuell Refixierungen mit Sehnenankern erforderlich.

fes zur Metallentfernung sollte dabei berücksichtigt werden.

14.3.6 Schulsportbefreiung

Transkondyläre Frakturen Bei knöchernen oder ligamentären Begleitverletzungen empfehlen wir bis zur Metallentfernung die Befreiung von Sportarten mit hoher Belastung des Ellenbogens. Daraus resultiert eine Vereinssportbefreiung von 3 Monaten.

Suprakondyläre Humerusfrakturen Die Sportfähigkeit wird in der Regel nach Erreichen der vollen Funktion im Ellenbogengelenk erreicht. Dies sollte in Abhängigkeit von Alter und Befund 3–6 Wochen nach Konsolidierung gegeben sein. Wir empfehlen eine Schulsportbefreiung von 2 Monaten bei regelhaftem Verlauf, damit eine stabile knöcherne Durchbauung gegeben ist und das Risiko von Re-Frakturen bei eventuellen Stürzen im Schulsport gemindert wird. Transkondyläre Frakturen Bei freier Funktion und konsolidierter Fraktur kann die Sportfähigkeit praktisch freigegeben werden. Die Notwendigkeit eines Zweiteingrif-

Epikondyläre Frakturen und Ellenbogenluxationen Bei reinen Luxationen ohne Begleitverletzungen, die im Gips behandelt wurden, kann ca. 3 Wochen nach Abnahme die Sportfähigkeit freigegeben werden. Bei osteosynthetisch versorgten Verletzungen sollte die freie Funktion bei konsolidierter Fraktur gegeben sein.

14.3.7 Vereinssportbefreiung Suprakondyläre Humerusfrakturen Bei Sportarten mit hoher Belastung des Ellenbogengelenkes (Tennis, Kraftsport, Handball) empfehlen wir die ggf. schmerzadaptierte Steigerung der Trainingsbelastung und Rückkehr zum Leistungssport nach 3 Monaten. Hiervon sind auch Sportarten mit einer hohen Stützbelastung, wie (Geräte-)Turnen, sowie Überkopfsportarten wie Speerwerfen betroffen. Sollte nach 3 Monaten noch keine freie Funktion gegeben sein, sollte bei allen Frakturen des Ellenbogens eine physiotherapeutische Nachbehandlung durchgeführt werden.

Epikondyläre Frakturen und Ellenbogenluxationen Bei reinen Luxationen ohne Begleitverletzungen erfolgt die volle Sportfreigabe für alle Sportarten nach 2 Monaten. Bei knöchernen oder ligamentären Begleitverletzungen empfehlen wir bis zur Metallentfernung (3 Monate) die Befreiung von Sportarten mit hoher Belastung des Ellenbogens analog zu den transkondylären Frakturen.

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14.4 Proximale Unterarmfrakturen 14.4.1 Definition Die Frakturen des proximalen Unterarms sind mit einem Anteil von 3,8  % aller Frakturen im Wachstumsalter eher selten. Hier sind als wichtige Vertreter zu nennen: • die Olecranonfrakturen, • die Monteggia-Läsionen und • die Radiusköpfchenluxationen/-frakturen. Olecranonfrakturen Frakturen des Olecranons sind im Wachstumsalter relativ selten. Sie können intra- und extraartikulär auftreten, wobei bei Letzteren auch an eine Monteggia-Läsion gedacht werden sollte. Monteggia-Läsionen Als Monteggia-Läsionen gelten Frakturen des Ulnaschaftes in Verbindung mit einer Radiusköpfchenluxation. Es kann auch zu Luxationsfrakturen des Radiusköpfchens kommen. Sie treten im Wachstumsalter selten auf, was jedoch gerade die Gefahr birgt, bei Ulnaschaftfrakturen eine zusätzliche Luxation des Radiusköpfchens zu übersehen. Monteggia-Verletzungen werden meist nach Bado eingeteilt (Tab. 14.3).

Tab. 14.3  Einteilung der Monteggia-Verletzungen nach Bado [Bado 1962] Typ I (70 %*) Typ II (6 %) Typ III (23 %)

Typ IV (1 %)

Diaphysäre Fraktur der Ulna mit ventralem Knick, Dislokation des Radiuskopfes nach ventral Diaphysäre Fraktur der Ulna mit dorsalem Knick, Dislokation des Radiuskopfes nach dorsal oder dorsolateral Metaphysäre Fraktur der Ulna mit dorsalem Knick, Dislokation des Radiuskopfes nach lateral oder ventrolateral Kombinierte Radius- und Ulnafraktur im proximalen Drittel auf gleicher Höhe, Dislokation des Radiuskopfes nach ventral

* Anteil an den Monteggia-Läsionen im Wachstumsalter (Marzi 2010)

Radiusköpfchenluxationen/-frakturen Isolierte Radiusköpfchenluxationen sind sehr selten. Häufiger kommen Frakturen des proximalen Radius vor. Im Wachstumsalter werden jedoch Frakturen der Epiphyse nur äußerst selten beobachtet, häufiger treten diese als Epiphysenlösungen (1/3) oder Radiushalsfrakturen (2/3) auf und sind extraartikulär lokalisiert. Proximale Radiusfrakturen werden nach Maitezeau Grad I–IV klassifiziert, wobei der Abkippungsgrad ausschlaggebend ist (Tab. 14.4).

14.4.2 Ätiologie Olecranonfrakturen Der Unfallmechanismus ist fast immer ein direkter Sturz auf den Ellenbogen. Altershäufungen werden nicht beobachtet. Monteggia-Läsionen Monteggia-Läsionen im Kindesalter entstehen durch Sturz auf den pronierten und im Ellenbogen gestreckten Arm. Radiusköpfchenluxationen/-frakturen Radiuskopffrakturen entstehen durch ein axiales Trauma, wie z. B. bei einem Sturzereignis. Radiushalsfrakturen und Luxationen entstehen ebenfalls durch Sturz auf den gestreckten Ellenbogen bei pronierter Stellung im Unterarm.

14.4.3 Klinik Olecranonfrakturen Schmerzen im Bereich des Ellenbogens mit Funktionseinschränkung gehen mit Frakturen des Olecranons einher. Der Arm wird in einer Schonhaltung gelagert. Durch die intraartikuläre

Tab. 14.4  Klassifikation der proximalen Radiusfrakturen nach Maitezeau Grad I Grad II Grad III Grad IV

0–20° 20–45° 45–80° > 80°

14  Verletzungen der oberen Extremität

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Lokalisation treten begleitende Gelenksergüsse (Hämarthros) auf. Monteggia-Läsionen Das klinische Bild besteht typischerweise aus Schmerzen, Schwellung und Funktionseinschränkung. Es können begleitende periphere neurovaskuläre Begleitverletzungen vorliegen. Insbesondere der N. radialis sollte auf seine Funktion abgeklärt werden. Durch die Verletzung des proximalen Radius besteht meist eine deutliche schmerzhafte Bewegungseinschränkung des Ellenbogens vor allem für die Pro- und Supination. Radiusköpfchenluxationen/-frakturen Das klinische Bild entspricht im Bereich des Radiusköpfchens im Wesentlichen dem der Monteggia-­ Läsionen mit Schmerzen und Bewegungseinschränkung im Ellenbogen vor allem für die Pro- und Supination. Der Arm wird dabei zur Schonung meist flektiert gehalten. Gefäß- und Nervenverletzungen treten nicht gehäuft auf, trotzdem ist wie bei jeder Fraktur der periphere Status zu erheben (N. radialis profundus!).

14.4.4 Diagnostik Olecranonfrakturen Es wird ein Röntgenbild des Ellenbogens in 2 Ebenen aufgenommen (a.-p. und seitlich). Als undisloziert gelten Frakturen mit einer Frakturspaltdehiszenz von < 2mm. Auf intraartikuläre Stufenbildungen ist unbedingt zu achten. Monteggia-Läsionen Es wird ein Röntgenbild des Unterarms in 2 Ebenen aufgenommen (a.-p. und seitlich). Bei Vorliegen einer Ulnaschaftfraktur sollte unbedingt anschließend auch der Ellenbogen in 2 Ebenen geröntgt werden, um eine mögliche Radiusköpfchenluxation/-fraktur nicht zu übersehen. Die Stoeren-Linie im seitlichen Röntgenbild kann entscheidende Hinweise auf eine Luxationsstellung des Radiusköpfchens liefern (Abb. 14.9).

Abb. 14.9 Stoeren-Linie. Das Radiusköpfchen steht zentriert auf das Capitulum humeri (physiologisch)

cc Die physiologische Stellung des Radiusköpfchens ist immer zentriert auf das Capitulum humeri, und zwar in allen Ebenen und unabhängig vom Strahlengang.

Radiusköpfchenluxationen/-frakturen Es wird ein Röntgenbild des Ellenbogens in 2 Ebenen aufgenommen (a.-p. und seitlich). Bei entsprechender Klinik muss der Unterarm mit abgebildet werden. Hier ist selbstverständlich wie bei der Monteggia-Läsion darauf zu achten, dass das Radiusköpfchen immer und in allen Ebenen zentriert zum Capitulum humeri stehen sollte. Ist dies nicht der Fall, liegt eine Luxation oder Fraktur des Radiusköpfchens nahe. Größere Fehlstellungen und Dislokationen sollten so ohne Probleme erkannt werden. Wenig dislozierte Frakturen können die Diagnose erschweren. Hier ist bei entsprechender Klinik auf die korrekte Durchführung der Röntgenaufnahme zu achten und das Radiusköpfchen nach Frakturzeichen wie Kortikalisunterbrechungen abzusuchen.

14.4.5 Therapie Olecranonfrakturen Oberstes Therapieziel bei Olecranonfrakturen ist die anatomische Wiederherstellung der Gelenkfläche. Dislokationen über 0,2cm oder gar intraartikuläre Stufenbildungen können in keinem

G. Schmidmaier und M. Miska

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Fall toleriert werden, um die ungestörte Funktion des Gelenkes langfristig zu bewahren und ­degenerative Veränderungen nicht zu begünstigen. Zudem besteht insbesondere bei intraartikulären Querfrakturen die Gefahr der weiteren Dislokation der Frakturenden durch Zug des M. triceps brachii. Undislozierte Frakturen können konservativ in einer Oberarmgipsschiene behandelt werden und sollten 4 Wochen ruhiggestellt werden. Nach radiologischer Kontrolle der Konsolidierung kann mit der Mobilisierung des Gelenkes begonnen werden. Dislozierte Frakturen benötigen unbedingt eine offene Reposition und osteosynthetische Stabilisierung. Stufenbildungen im Gelenk müssen unter Bildwandlerkontrolle beseitigt werden. Insbesondere bei queren Frakturen ist eine Zuggurtung mit zwei parallelen K-Drähten von dorsal und einer Cerclage die operative Technik der Wahl (Abb.  14.10). Das Olecranon wird dabei zur Schonung des N. ulnaris möglichst radialseitig umschnitten, zur größtmöglichen Schonung kann der Nerv auch dargestellt werden. Die K-Drähte sollten dabei zum Erreichen einer größtmöglichen Stabilität die Ulnametaphyse ventral durchbohren. Anschließend kann der Arm frei bewegt und funktionell nachbehandelt werden. Das Metall sollte spätestens nach 3 Monaten und radiologischer Dokumentation der Konsolidierung entfernt werden. Bei Kindern unter 5 Jahren und geringer Dislokation kann die Osteoa

b

Abb. 14.10  a–c Dislozierte Olecranon-Fraktur bei einem 6-jährigen Jungen nach Sturz auf den rechten Ellenbogen beim Schulsport. a zeigt die frische Fraktur mit typischer Dislokation des proximalen Fragmentes durch

synthese zur Schonung der Weichteile ggf. auch nur mit 2 K-Drähten durchgeführt werden. Ältere Kinder und Jugendliche mit bereits ausgereiftem Skelett können analog zu Erwachsenen mit einer (winkelstabilen) Plattenosteosynthese stabilisiert werden. Schräge Frakturen können alternativ auch mit einer Zugschraube fixiert werden. Die Nachbehandlung unterscheidet sich dabei nicht von der Zuggurtungsosteosynthese. Komplikationen sind im Verlauf des Wachstums im Wesentlichen nicht zu erwarten, sodass bei konsolidierter Fraktur und uneingeschränkter Funktion die Behandlung abgeschlossen werden kann und weitere Nachkontrollen nicht mehr notwendig sind. Monteggia-Läsionen Oberstes Gebot bei der Behandlung von Monteggia-­Läsionen sind das Erkennen und die Reposition der Luxationsstellung bzw. der Verletzung des Radiusköpfchens. Lässt sich das Radiusköpfchen gut reponieren und zeigt sich die Reposition stabil, kann die Fraktur im Oberarmgips in 90°-Stellung und Supination konservativ ausbehandelt werden. Eine Stellungskontrolle im Gips nach 1 Woche wird empfohlen. Der Gips sollte für 3–4 Wochen belassen und anschließend nach radiologischer Konsolidierungskontrolle mit der Bewegung begonnen werden. Dies gelingt meist auch bei Grünholzfrakturen der Ulna in Verbindung mit einer Radiusköpfchenluxation. c

Zug des M. triceps brachii. Die Aufnahmen b und c zeigen die mit Zuggurtung versorgte und bereits konsolidierte Fraktur nach 6 Wochen

14  Verletzungen der oberen Extremität

Liegt eine Fehlstellung der Ulna vor, so kann eine stabile Reposition nicht erreicht werden. Eine vorhergehende achsgerechte Einstellung und Osteosynthese der Ulna ist somit obligatorisch. Grünholzfrakturen der Ulna in Kombination mit Frakturen des Radiusköpfchens sollten durchgebrochen werden. Die Osteosynthese der Ulna erfolgt heutzutage mit einer ESIN, die von der proximalen dorsalen Ulna vorgenommen wird. Die Therapie richtet sich nach der Radiusköpfchenluxation/-fraktur, da die ESIN eine übungsstabile Osteosynthese darstellt, und wird im nachfolgenden Abschnitt erläutert. Der intramedulläre Nagel sollte spätestens nach 3 Monaten wieder entfernt werden. Radiusköpfchenluxationen/-frakturen Isolierte Radiusköpfchenluxationen ohne Begleitverletzungen lassen sich meist sehr gut durch Druck auf das Radiusköpfchen und Pro-/Supinationsbewegungen geschlossen reponieren. Dies sollte auch unbedingt schnellstmöglich in Regional- oder Allgemeinanästhesie geschehen, da spätere Repositionen oder gar operative Korrekturen erheblich schwieriger und komplikationsträchtiger sind. Nach Reposition wird der Arm für 3 Wochen im Oberarmgips ruhiggestellt und anschließend spontan mobilisiert. Sollte die Reposition des Radiusköpfchens nicht ohne Weiteres gelingen, ist unbedingt an eine Begleitverletzung der Ulna zu denken, die entsprechend diagnostisch gesichert und versorgt werden muss. Bei Frakturen des Radiusköpfchens bzw. des Radiushalses ist die Durchblutung, die vom Periost ausgeht, besonders gefährdet. Deshalb gilt es sorgfältig abzuwägen zwischen größtmöglicher Schonung mit Unterlassung unnötiger Schädigung durch Repositonsversuche und Beseitigung von nicht tolerierbaren Dislokationen. Die proximale Radiusepiphyse kann trotz der geringen Beteiligung am Längenwachstum (20 % des Unterarms) noch erhebliche Fehlstellungen korrigieren Bis zum 10. Lebensjahr können so Achsabweichungen von 60° ausgeglichen werden, im Alter zwischen dem 10. und 12. Lebensjahr bis 20°. Bei Achsabweichungen um weniger als 30° und Dislokationen ad latum um weniger als halbe

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Schaftbreite kann die Fraktur primär in einer dorsoradialen Gipsschiene behandelt werden. Diese wird für 2 bis maximal 3 Wochen belassen und anschließend die Bewegung freigegeben. Dislokationen ad latum um mehr als halbe Schaftbreite oder Abkippungen über 30° empfehlen sich auch bei jüngeren Patienten für eine geschlossene Reposition. Dies geschieht durch axialen Zug mit Pro-/ Supinationsbewegung im Unterarm und Druck des Daumens auf das Radiusköpfchen. Ist eine Reposition durch dieses Manöver nicht möglich, kann diese alternativ durch die intramedulläre Aufrichtung nach Maitezeau (Joystick-­Technik) erreicht werden. Hierbei wird ein K-Draht, der vorher an der Spitze angebogen wird, über die Radiusmetaphyse eingebracht und ins Radiusköpfchen geschoben. Dieses wird dann über eine Drehbewegung aufgerichtet. Der Draht kann meist wieder entfernt werden, und die Fraktur wird im Gips analog der „undislozierten“ Fraktur ausbehandelt. Liegt primär eine Achsabweichung über 60° vor, kann diese häufig nur durch eine offene Reposition mit Einstellung des Radiusköpfchens und Osteosynthese behoben und stabilisiert werden. Zur Schonung des N. radialis profundus erfolgt der Zugang von lateral zwischen Radiusköpfchen und Ulna. Ist eine Stabilisierung der Fraktur notwendig, so erfolgt dies heutzutage vorzugsweise durch einen elastischen Nagel (ESIN), der vom distalen Radius eingebracht und bis ins Radiusköpfchen vorgeschoben wird. Auch Repositionen des Radiusköpfchens können auf diese Weise durchgeführt und definitiv versorgt werden. In jedem Fall gilt für Radiusköpfchenfrakturen, dass sich eine frühzeitige Mobilisierung und funktionelle Nachbehandlung als Therapiekonzept bei allen Versorgungsarten bewährt hat. Neben der Verletzungsgefahr des N. radialis sind als wichtige Komplikationen die avaskuläre Nekrose durch eine Störung der Vaskularisation des Radiusköpfchens (cave bei Repositionen in Joystick-Technik!), periartikuläre Verkalkungen und eine Verplumpung des Radiusköpfchens zu nennen. Regelmäßige klinische Nachkontrollen, mindestens über 2 Jahre nach Verletzung und idealerweise bis zum Abschluss des Skelettwachstums, sollten durchgeführt werden.

G. Schmidmaier und M. Miska

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14.4.6 Schulsportbefreiung Olecranonfrakturen Die freie Beweglichkeit und damit Sportfähigkeit ist meist 4–6 Wochen nach Beginn der Mobilisierung erreicht. Daraus resultiert eine Schulsportbefreiung – je nach Therapieverfahren – von ca. 6–8 Wochen. Monteggia-Läsionen Bei Monteggia-Läsionen ist die volle Funktion und Sportfähigkeit 4–6 Wochen nach Bewegungsfreigabe erreicht. Daraus resultiert eine Schulsportbefreiung in Abhängigkeit der Begleitverletzungen und des Therapieverfahrens von 2–3 Monaten Radiusköpfchenluxationen/-frakturen Bei reinen Luxationen ohne Begleitverletzungen wird die volle Beweglichkeit und damit auch Sportfähigkeit meist innerhalb von 2 Wochen nach Mobilisierung erreicht. Daraus resultiert eine Schulsportbefreiung von ca. 5 Wochen. Auch bei isolierten Frakturen des Radiusköpfchens sollte frühzeitig mobilisiert und mit dem Sport begonnen werden. Dies ist nach Konsolidierung ca. 4–5 Wochen nach Fraktur wieder möglich.

14.4.7 Vereinssportbefreiung Olecranonfrakturen Bei Sportarten, die den Ellenbogen stark belasten oder über die Trizepssehne starken Zug auf das Olecranon ausüben (Tennis, Wurfdisziplinen, Kraftsport) empfehlen wir eine Befreiung von 3 Monaten, bei Osteosyntheseverfahren ist zudem die komplikationslose Metallentfernung bei gesicherter Konsolidierung nach ebenfalls 3 Monaten abzuwarten. Monteggia-Läsionen Es empfiehlt sich eine Befreiung von 3 Monaten, insbesondere bei Sportarten, die eine gute Funktion und vor allem eine freie Pro-/Supination im Ellenbogen (Tennis, Wurfdisziplinen der Leichtathletik) erfordern. Hierbei kann die Einschränkung durchaus auch länger dauern, dann

ist vor allem bei älteren Jugendlichen eine physiotherapeutische Nachbehandlung angezeigt. Radiusköpfchenluxationen/-frakturen Die Vereinsportbefreiung richtet sich nach der Funktion des Gelenkes sowie der ausgeübten Sportart und kann vom Patienten selbst in der Intensität gesteigert und beurteilt werden. Wichtig ist die schmerzfreie Beweglichkeit. Spätestens nach Metallentfernung (3 Monate nach Osteosynthese) sollte eine volle Sportfähigkeit für alle Disziplinen gegeben sein. Gerade beim Überkopfsport bringt die Endphase der Ausholbewegung mit Übergang in die Beschleunigungsphase hohe Kompressions- und Scherkräfte auf das Humeroradialgelenk mit sich, sodass dies im Trainingsaufbau entsprechend berücksichtigt werden sollte.

14.5 Unterarmschaftfrakturen 14.5.1 Definition Unterarmfrakturen kommen im Wachstumsalter mit fast 11 % aller Frakturen recht häufig vor. Es können isolierte Frakturen des Ulna- und Radiusschaftes auftreten oder Frakturen beider Knochen. Im Wesentlichen unterschieden wird: • vollständige Frakturen und • unvollständige Frakturen (Grünholz-­Frakturen). Vollständige Frakturen werden nach der AO-Klassifikation eingeteilt (Tab. 14.5). Im Bereich der Diaphysen am Unterarm treten die meisten Grünholzfrakturen überhaupt auf. Von Laer gibt den Anteil der Grünholzfrakturen Tab. 14.5  Einteilung der vollständigen Frakturen nach AO-Klassifikation Typ A Typ B Typ C

Einfache Frakturen mit 2 Hauptfragmenten Keilfrakturen, nach Reposition haben beide Hauptfragmente Kontakt Segment-, Mehrfragment- oder Trümmerbrüche, kein Kontakt der Hauptfragmente

14  Verletzungen der oberen Extremität

an allen Frakturen des Unterarmschaftes mit zwei Dritteln an. Die Grünholzfrakturen werden nach ihrer Form auch noch weiter unterteilt in: • klassische Grünholzfrakturen mit vollständiger Durchbrechung der Kortikalis auf der Konvexseite der Fehlstellung und unvollständiger Fraktur auf der Konkavseite (Gefahr der Refraktur!), • gestauchte Grünholzfrakturen des Kleinkindalters mit intakter Kortikalis auf der Konvexseite und Einstauchung auf der Konkavseite, • gebogene Frakturen, sog. „bowing fractures“, bei denen die Kortikalis traumatisch überdehnt wird und kortikale Einrisse (Mikrofrakturen) konvexseitig bei intakter Konkavseite aufweist. Wesentlich bei der Unterscheidung dieser Verletzungen ist die Gefahr einer Refraktur, die nur bei der klassischen Grünholzfraktur erhöht ist. Die beiden danach genannten Frakturtypen heilen in der Regel primär folgenlos aus. Als Sonderformen sollte bei isolierten Ulnaschaftfrakturen immer an eine Monteggia-Läsion oder bei isolierten Radiusschaftfrakturen an eine bei Kindern sehr seltene Galeazzi-Fraktur (Radiusschaftfraktur mit Luxation im distalen Radioulnargelenk) gedacht werden.

14.5.2 Ätiologie Die Unterarmschaftfrakturen können sowohl durch direkte Gewalteinwirkung (z.  B. beim Rugby, American Football, Kampfsport), als auch indirekt durch Stürze (z. B. Fußball, Handball) entstehen. Bei den sog. Parierfrakturen kommt es durch direkten Schlag auf den Unterarm zu isolierten Ulnaschaftfrakturen. Es werden zwei Altersgipfel – jeweils um das 8. und um das 12. Lebensjahr  – beobachtet. Jungen scheinen dabei häufiger betroffen zu sein als Mädchen. „Bowing fractures“ treten gehäuft nach dem 10. Lebensjahr auf, während die gestauchten Grünholzfrakturen bis zum 5. Lebensjahr beobachtet werden.

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14.5.3 Klinik Häufig ist bereits eine abnorme Stellung des Unterarmes sichtbar. Es besteht eine Schwellung und eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung, insbesondere für die Pro- und Supination. Die Verletzungen können auch als offene Frakturen vorliegen. Der periphere Gefäß- und Nervenstatus muss überprüft und dokumentiert werden.

14.5.4 Diagnostik Zur Diagnose wird eine Röntgenaufnahme des Unterarms in 2 Ebenen (a.-p. und seitlich) durchgeführt. Es wird empfohlen, die umliegenden Gelenke mit abzubilden. Vor allem bei Vorliegen einer isolierten Ulnaschaftfraktur muss zum Ausschluss einer Monteggia-Läsion auch der Ellenbogen abgebildet werden. Bei isolierten Radiusschaftfrakturen ist aufgrund einer möglichen Galeazzi-Fraktur entsprechend das Handgelenk zusätzlich abzubilden.

14.5.5 Therapie Fehlstellungen werden bei Unterarmschaftfrakturen so gut wie überhaupt nicht spontan korrigiert, sodass bei diesen Verletzungen immer die anatomische Reposition angestrebt werden sollte. Zudem sind insbesondere vollständige Unterarmfrakturen als instabil anzusehen. Bei stabilen Frakturen und achsgerechter Stellung der Fragmente kann eine konservative Therapie im zirkulären, gespaltenen Oberarmgips oder einer Oberarmgipsschiene in 90°-Flexion im Ellenbogen und Neutralstellung des Unterarmes erfolgen. Nach 1 Woche sollte eine radiologische Kontrolle im Gips erfolgen, um sekundäre Dislokationen auszuschließen. Nach 4 Wochen erfolgen die Gipsabnahme und eine radiologische Kontrolle der Konsolidierung, diese ist dann in der Regel erreicht. Anschließend wird bei konsolidierter Fraktur mit der Mobilisierung begonnen. Grünholzfrakturen müssen gesondert betrachtet werden. Klassische Grünholzfrakturen weisen ein Refrakturrisiko von 30 % auf, sodass bei Ach-

G. Schmidmaier und M. Miska

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sabweichungen die Gegenkortikalis durchgebrochen werden muss. Bei geringen Achsfehlern und Entscheidung zu primär konservativem Vorgehen kann versucht werden, mit einem Gipskeil die Fraktur in eine anatomische Stellung zu zwingen. Hierbei sollte unbedingt auf die Risiken und möglichen Verfahrenswechsel bei Fehlschlägen der Behandlung hingewiesen werden. cc Eine Stellungskontrolle nach 1 Woche ist obligatorisch.

Bei „bowing fractures“ besteht keine Gefahr der Refraktur. Allerdings sollte bei Achsabweichungen und Funktionseinschränkungen entweder eine Gipskeilung durchgeführt werden oder – wenn dies nicht gelingt  – ein Zurückbiegen in Anästhesie erfolgen. Eine zusätzliche Stabilisierung mit einer ESIN ist dann allerdings erforderlich. Auch Grünholzfrakturen werden in der Regel 4 Wochen im Oberarmgips behandelt. a

b

Abb. 14.11  a–d 7-jähriger Junge mit Unterarmfraktur nach Sturz beim Fußball. Insbesondere in der seitlichen Aufnahme (b)wird die starke Dislokation mit Achsabweichung von ca.

Alle dislozierten oder instabilen bzw. durchgebrochenen Grünholzfrakturen bedürfen der operativen Stabilisierung. Den Goldstandard stellt heutzutage die Osteosynthese mit ESIN dar (Abb. 14.11). Dabei wird der radiale Nagel von distal und der ulnare Nagel von proximal eingebracht. Eine funktionelle Beübung ist dann meist sofort möglich und eine zusätzliche Ruhigstellung nicht notwendig. Die Nägel werden nach 3 Monaten wieder entfernt. Aufgrund des schlechten Korrekturpotenzials von Unterarmfrakturen und der häufig instabilen Verletzungen wird heutzutage eine anatomische Reposition und operative Stabilisierung angestrebt. Damit lässt sich nicht nur eine frühfunktionelle Nachbehandlung erreichen, sondern auch die Rate an posttraumatischen Fehlstellungen und Komplikationen wird reduziert. Bei Trümmerfrakturen oder schweren begleitenden Verletzungen der Weichteile kann alternativ ein Fixateur externe für 3 Monate angelegt werden. Gegebenenfalls muss auch eine Plattec

d

45° deutlich. Die Osteosynthese erfolgte mittels ESIN. Die Abbildungen c und d zeigen die konsolidierten Frakturen 3 Monate postoperativ vor Metallentfernung

14  Verletzungen der oberen Extremität

nosteosynthese mit geplanter Metallentfernung nach ca. 3 Monaten – bei regelrechtem Heilungsverlauf – erwogen werden. Klinische Nachkontrollen sollten bis zur völligen Wiederherstellung der Funktion bei Schmerzfreiheit erfolgen. Galeazzi-Frakturen werden in der Regel wie distale Radiusfrakturen behandelt. Bei Kindern ist jedoch häufig eine konservative Therapie möglich, da eine Reposition des Radius meist wieder zu einer anatomischen Einstellung im distalen Radioulnargelenk führt. Die Ruhigstellung erfolgt im Oberarmgips in Supinationsstellung für 4–6 Wochen.

14.5.6 Schulsportbefreiung Bei konservativer Therapie kann 4–6 Wochen nach Bewegungsfreigabe mit dem Sport begonnen werden, bei operativer Therapie nach Konsolidierung. Daraus resultiert eine Sportbefreiung von mindestens 2 Monaten bei der konservativen und 4–6 Wochen bei der operativen Therapie. Mit leichtem Lauftraining kann nach Wundkonsolidierung und Fadenzug (nach ca. 2 Wochen) wieder begonnen werden.

14.5.7 Vereinssportbefreiung Im Prinzip gibt es keine Unterschiede zur Schulsportbefreiung, wenn die Funktion wiederhergestellt ist. Eine notwendige Metallentfernung bei der operativen Therapie sollte entsprechend berücksichtigt werden. Grünholzfrakturen unterscheiden sich hierbei nicht von vollständigen Frakturen. Sportarten mit hohen Vibrations- und Stoßkräften am Unterarm (Tennis, Baseball, Mountainbike) sollten kontinuierlich und schmerzadaptiert aufbelastet werden.

14.6 Distale Unterarmfrakturen

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Wachstumsalter. In diesem Bereich können alle möglichen ossären Verletzungsarten des Wachstumsalters vorkommen wie: • • • •

Wulst/Stauchungsfrakturen, Grünholzfrakturen, komplette Frakturen, Epiphysenlösungen mit/ohne metaphysären Keil.

Die große Bandbreite möglicher Verletzungsformen sowie große altersabhängige Unterschiede bezüglich des Korrekturpotenzials erfordern gute diagnostische und therapeutische Kenntnisse der Kindertraumatologie. Bei den Epiphysenverletzungen handelt es sich meist um Epiphysiolysen Typ Salter I und II.  Wie am gesamten kindlichen Skelett sind Frakturen der Epiphyse auch am distalen Radius äußerst selten. Nur bei den Epiphysenlösungen handelt es sich um die typische Frakturlokalisation des distalen Radius bei Erwachsenen. Im Wachstumsalter betreffen die restlichen o.  g. Frakturen den metaphysären Anteil und sind weiter proximal lokalisiert.

14.6.2 Ätiologie Der Altersgipfel von distalen Unterarmfrakturen liegt zwischen dem 6. und 10. Lebensjahr. Der klassische Traumamechanismus ist ein Sturz auf die im Handgelenk ausgestreckte Hand (Dislokation nach dorsal) und tritt gehäuft bei Kontaktsportarten auf. Flexionsfrakturen sind deutlich seltener (Dislokation nach ventral). Schräg auftreffende Scher- und Biegekräfte führen je nach Intensität zu Grünholz- oder kompletten Frakturen. Axiale Traumen niedrigerer Intensität resultieren eher in Wulst- bzw. Stauchungsfrakturen, die fast ausschließlich vor dem 12. Lebensjahr auftreten.

14.6.1 Definition

14.6.3 Klinik

Frakturen des distalen Unterarms bilden mit 40 % die häufigste Lokalisation von Frakturen im

Bei Erhebung der Anamnese sind Unfallhergang und im Handgelenk angegebene Schmerzen häu-

122

fig schon wegweisend. Bei stärker dislozierten Frakturen kann man oft schon Fehlstellungen im Bereich des distalen Radius erkennen. Typisch sind Schmerzen, Schwellung und Bewegungseinschränkung im Bereich des Handgelenkes. Es sollten wie bei jeder Fraktur die umliegenden Gelenke gut untersucht und der periphere Gefäßund Nervenstatus erhoben werden. Bei diskreterer Klinik sollte der distale Unterarm sorgfältig auf verdächtige Druckdolenzen untersucht werden.

14.6.4 Diagnostik Die Diagnostik erfolgt durch Röntgen des distalen Unterarms mit Handgelenk in 2 Ebenen (a.-p. und seitlich). Das Stellen der Diagnose ist meist einfach, kann jedoch insbesondere bei Stauchungsfrakturen und Epiphysiolysen erschwert sein. In diesen Fällen muss ein erhöhtes Augenmerk auf die klinische Untersuchung gelegt und die Therapie von dieser abhängig gemacht werden. Nach Ruhigstellung können sich Frakturen im Verlaufsröntgen anhand einer periostalen Reaktion demaskieren. Im Zweifelsfall kann auch eine Schnittbildgebung (CT, MRT) durchgeführt werden, jedoch sind diese Verfahren den bekannten Einschränkungen im Kindesalter (Strahlenexposition, Narkosenotwendigkeit) unterworfen. Bei metaphysären Wulstfrakturen hat sich die Sonografie als gute diagnostische Alternative erwiesen, sie ist allerdings sehr von der Erfahrung des Untersuchers abhängig.

14.6.5 Therapie Insgesamt besteht bei Frakturen des distalen Radius ein sehr hohes Korrekturpotenzial von Fehlstellungen. Dieses ist jedoch nur bis zum 10.-12. Lebensjahr gegeben, was in Abhängigkeit von der Entwicklung der Knochenkerne stark variiert. Von Laer und Marzi machen unterschiedlichen Angaben bezüglich des Korrekturpotenzials. Während von Laer Fehlstellungen in der Frontalund Sagittalebene von 150°) und der Trochlea (Klassifikation nach Déjour, Abb.  15.48) können ein

Häufig tritt eine Kombination dieser Faktoren auf (Khormaee et al. 2015).

15.4.4.1 Klinik Bei einer erstmaligen Patellaluxation, die fast ausschließlich nach lateral auftritt, findet sich durch das Einreißen der medialen Kapselbandstrukturen oft eine intraartikuläre Ergussbildung (Hämarthros). Bei deutlicher Einschränkung der Bewegungsfähigkeit ist bei der klinischen Untersuchung eine Instabilität der Kniescheibe festzustellen. In den meisten Fällen kommt es strecknah, d. h. bis zu einer Beugung von 25°, zu einer Patellaluxation. In den ersten 20° der Beugung ist im Wesentlichen das mediale patellofemorale Ligament (MPFL) für die Stabilität der Kniescheibe verantwortlich, bei weiterer Beugung die knöcherne und knorpelige Formgebung der trochlearen Gelenkfläche (Hasler und Studer 2016).

Abb. 15.47 Knochenödem am medialen Patellarand nach Patellaluxation mit Zerreißung des medialen patellofemoralen Ligaments (axiale PD fat sat)

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B. Gritzbach et al.

vermehrter Abstand zwischen Trochlea und Tuberositas tibiae (TT-TG-Abstand > 20 mm), ein Hochstand der Patella (Patella alta, z. B. Insall-­ Salvati-­Index, d.  h. Länge Patellasehne/größter diagonaler Durchmesser der Patella > 1,2, alternativ Caton-Dechamps- Index) oder ein großer Neigungswinkel der Patella vorliegen (Khormaee et al. 2015). Ebenso spielen eine vermehrte Innenrotation des Oberschenkels und eine vermehrte Valgusachse des Beines eine zusätzliche Rolle. Zur exakten Beurteilung der prädisponierenden Faktoren ist in Ergänzung der oben aufgeführten diagnostischen Verfahren in diesen Fällen auch die Durchführung einer Computertomografie (Rotations-CT, TT-TG-Abstand) hilfreich Abb. 15.49).

15.4.4.3 Therapie Erstmalige Patellaluxationen ohne Nachweis eines freien Gelenkkörpers können konservativ versorgt werden. Je nach Alter des Kindes, Ausmaß der Instabilität und Vorhandensein prädisponierender Faktoren wird eine Reluxationsrate von ca. 17–66 % beschrieben (Frings et al. 2020).

Abb. 15.48  Klassifikation der Trochleadysplasie nach Déjour. A: positives „crossing sign“, Sulcuswinkel > 145°; B: spornartige Ausziehung, Abflachung Trochlea;C: Doppelkontur, Hyperkonvexität lateral; D: Kombination mit Sporn; kantige Vertiefung trochlear

Abb. 15.49 TT-TG-Abstand (Abstand Tuberositas tibiae – Trochlear Groove) in axialer Betrachtung: tiefster Punkt der Sulcusrinne zum Zentrum der Patellasehenansatzzone an der Tubersoitas tibiae

15  Verletzungen der unteren Extremität

169

Operative Stabilisierungen einer Erstluxation führen zwar zu einem etwa 20  %igen Reluxationsrisiko, allerdings nicht zu einem signifikanten funktionellen Zugewinn (Erickson et  al. 2015). Die Wahrscheinlichkeit des Auftretens einer Reluxation ist im Wesentlichen vom Ausmaß der Trochleadysplasie und dem Alter des Kindes abhängig (Jaquith und Parikh 2017). Die empfohlenen therapeutischen Maßnahmen richten sich nach der Analyse dynamischer und statischer Stabilisatoren. Die Therapiemaßnahmen nach erstmaliger cc  Patellaluxation richten sich nach der Ausprägung der prädisponierenden Faktoren. Die konservative Behandlung sieht in der 1. Woche eine Ruhigstellung des Kniegelenkes in ca.  20°-Beugung vor, um den Schwellungszustand zu reduzieren und eine Vernarbung der rupturierten Weichteile einzuleiten. In der 2. bis 4.  Woche nach Luxationsereignis sollte eine Orthese mit limitiertem Bewegungsausmaß (Extension/Flexion 0–20–60°) zum Einsatz kommen, das in der 5. und 6. Woche erweitert wird (Extension/Flexion 0–10–90°). Sind die Verhältnisse dann stabil, wird ein intensives Muskelaufbautraining empfohlen, um die Sportfähigkeit wiederherzustellen. Neben der Kräftigung der Oberschenkelmuskulatur ist insbesondere die Verbesserung der Rumpfkraft (Bauch- und Rückenmuskulatur) von Bedeutung. Beim Auftreten eines Rezidivs oder dem Vorliegen eines Knorpel- und/oder Knochenflakes ist eine operative Therapie erforderlich (Abb.  15.50). Im Vordergrund stehen in diesen Fällen der Erhalt der knorpeligen Oberfläche (wenn möglich Refixation des Fragmentes) und die Wiederherstellung der Stabilität der Kniescheibe. Es gibt zahlreiche operative Maßnahmen. Die gewählte Operationsmethode richtet sich nach den für das Auftreten der Patellaluxation ursächlichen Faktoren. Es existieren Operationsverfahren, die zu einem proximalen oder distalen Realignement der Patella führen. Je jünger die Kinder zum Zeitpunkt der Operation sind, desto

Abb. 15.50  Femoropatellare Dysplasie mit freiem Gelenkkörper und Knorpelschaden an der medialen Patellafacette nach Patellaluxation (axiale PD fat sat)

eher kommen weichteilige Korrekturoperationen zur Anwendung. Refixationen des medialen Kapselbandapparates und Zügelungsoperationen mit Verlagerung von Sehnenstreifen (z.  B.  OP nach Roux-Goldwaith) werden häufig eingesetzt (Khormaee et  al. 2015). Eine Naht des MPFL bei akuten Verletzungen oder Rekonstruktion bei chronischen Instabilitäten unter Verwendung einer der Hamstring-Sehnen oder eines Teils der Quadrizepssehne kann erfolgen (Nelitz et  al. 2013). Epiphysiodesen können bei Achs- oder Rotationsfehlern erforderlich werden. Bei ausgeprägten patellofemoralen Dysplasien kann auch im Kindesalter eine Trochleaplastik mit guten Ergebnissen durchgeführt werden (Nelitz et  al. 2018).

15.4.4.4 Nachbehandlung und Sportfähigkeit Bei konservativer Behandlung kann nach ca. 6 Wochen die Bewegungslimitierung aufgehoben werden, die Kinder dürfen dann voll belasten. Eine die Kniescheibe nach medial dressierende Bandage ist in den ersten 3  Monaten hilfreich, ein Muskelaufbau sollte erfolgen. Die Teilnahme an leichten sportlichen Aktivitäten (Fahrradfahren, Laufen) ist meist nach ca. 6–8 Wochen

B. Gritzbach et al.

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unter Zuhilfenahme einer Bandage möglich, nach Aufbau der Muskulatur ist eine volle Sporttauglichkeit bei konservativer Therapie nach 3 Monaten möglich. cc Volle Sporttauglichkeit besteht erst, wenn nahezu seitengleiche Muskelverhältnisse an den Oberschenkeln vorhanden sind, eine Rumpfkräftigung erfolgt ist und neuromuskuläres Training absolviert wurde. Das Prozedere nach operativer Korrektur richtet sich nach der gewählten Methode. In den meisten Fällen wird bei weichteiliger Prozedur postoperativ eine Orthese mit Bewegungslimitierung angelegt (Extension/Flexion 0–20–60° für 2 Wochen, 0–10–90° für weitere 4 Wochen, nach 6  Wochen Freigabe). Üblicherweise benötigen die Kinder und Jugendlichen weitere 6–8 Wochen, bis die Muskelverhältnisse nahezu seitengleich wiederhergestellt sind. Radfahren ist bei einer Beugefähigkeit von ca. 110° ca. 8 Wochen nach Operation möglich, Laufen nach ca. 12 Wochen, die Teilnahme an Sportspielen nach 4 Monaten. Schwimmen mit geradlinigen Beinbelastungen ist nach ca. 8  Wochen möglich, Brustbeinschlag mit Valguskomponente erst nach ca. 4 Monaten. Problematisch und mit einem erhöhten Luxationsrisiko verbunden sind schnelle Stop-and-go-Manöver, abrupte Richtungsänderungen und Laufen auf unebenem Untergrund (Ménétrey et al. 2014). Auch nach operativer Behandlung ist es hilfreich, bei Wiederaufnahme sportlicher Belastung eine Kompressionsbandage mit Zentrierung der Patella anzulegen. Neben dem Kompressionseffekt ist auch der psychologische Effekt nicht zu vernachlässigen, da die Bandage subjektiv eine gewisse Sicherheit vermittelt und den Wiedereinstieg in den Sport erleichtert. Alternativ können auch Tapeverbände eingesetzt werden. Dauerhaft sollen die körpereigenen Strukturen (Sehnen-­ Muskel-­ Apparat) das Gelenk sichern, sodass die Zuhilfenahme einer Bandage normalerweise nur in den ersten 4, maximal 12 Wochen nach Aufnahme der sportlichen Aktivität sinnvoll ist. Eine vollständige Schulsportbefreiung besteht bei konservativer Behandlung für ca. 12 Wochen,

bei operativer Therapie kann sie 4–6 Monate andauern. Auch 6 Monate nach operativen Maßnahmen können noch muskuläre Defizite vorhanden sein (Krych et al. 2018). Je nach Ausprägung der Instabilität und des operativen Prozedere können 60  % (nach Trochleaplastik und MPFL-Plastik) bis 87  % (nach MPFL-Plastik) der operierten Kinder und Jugendlichen wieder im selben Niveau in der zuvor ausgeübten Sportart aktiv werden (Ménétrey et al. 2014).

15.4.5 Bursitis H. Schmitt Schleimbeutelentzündungen treten im Kindesund Jugendalter selten auf. Als Folge eines direkten Anpralls des Kniegelenkes kann eine Einblutung der Bursa auf der Streckseite des Kniegelenkes auftreten. Kleine Exostosen im Bereich des Pes anserinus können zu Bursitiden in diesem Bereich führen (Tiwari et al. 2017).

15.4.5.1 Klinik Eine extraartikuläre Schwellung kann zu Spannungsschmerzen und einer damit einhergehenden Beugeeinschränkung des Kniegelenkes führen. Bei Vorliegen von Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis ist gehäuft mit Bursitiden am Kniegelenk zu rechnen (Alqanatish et  al. 2011). 15.4.5.2 Diagnostik Die Diagnose lässt sich meistens klinisch stellen, eine Sonografie kann das Ausmaß der Einblutung bzw. der Flüssigkeit dokumentieren (Carr et  al. 2001). Differenzialdiagnostisch müssen Kniebinnenschäden ausgeschlossen werden, wenn auch eine intraartikuläre Ergussbildung vorliegt. 15.4.5.3 Therapie Eine operative Behandlung einer posttraumatischen Bursitis ist sehr selten erforderlich. Sie ist nur dann indiziert, wenn trotz konservativer Maßnahmen eine Verhärtung im Streckapparat mit Beugeeinschränkung über mehr als 6  Wochen besteht. Normalerweise können abschwel-

15  Verletzungen der unteren Extremität

lende Maßnahmen wie Eis, körperliche Schonung, Hochlagerung und Kompression zu einem schnellen Rückgang der Beschwerdesymptomatik führen. In Einzelfällen kann bei ausgeprägten Spannungszuständen auch eine Punktion erforderlich werden. Ist eine knöcherne Spornbildung für die Entstehung der Bursitis verantwortlich, sollte diese reseziert werden.

15.4.5.4 Nachbehandlung und Sportfähigkeit Möglichst frühzeitig sollte das verletzte Kniegelenk im schmerzfreien Bereich bewegt werden, damit keine Verhärtungen auftreten, die die Beweglichkeit limitieren. Die Sportfähigkeit richtet sich nach dem Rückgang der Schwellung und der Beschwerdesymptomatik. Meistens ist die Schwellung nach 14  Tagen nicht mehr vorhanden, sodass bei dann vorliegender freier Beweglichkeit auch die sportliche Aktivität wieder aufgenommen werden kann. Auch noch operativer Entfernung und ca. 14-tägiger Teilbelastung kann mit leichten sportlichen Belastungen begonnen werden (Radfahren, Krafttraining). Volle Sportfähigkeit ist nach 4–6 Wochen zu erwarten. Eine Befreiung vom Schulsport sollte bei konservativer Behandlung für zunächst 2 Wochen erfolgen, bei operativer Therapie für ca. 6 Wochen. Dauerhaft ist mit einer Einschränkung der Sporttauglichkeit nicht zu rechnen.

15.5 Unterschenkelverletzungen B. Gritzbach

15.5.1 Definition Unterschenkelfrakturen treten im Sportbereich häufig auf. Sie machen ca. 6  % aller Frakturen des Kindes aus. Zu unterscheiden sind epiphysäre Frakturen, metaphysäre Frakturen und Schaftfrakturen. Schaftfrakturen sind in ca. einem Drittel der Fälle komplette Unterschenkelfrakturen. Im Kleinkindesalter beobachtet man aufgrund der noch geringen Knochenstabilität vor allem undislozierte Torsionsfrakturen (Toddler’s Frac-

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ture). Bei 6- bis 10-Jährigen dominieren isolierte Querfrakturen mit oder ohne Fibulafraktur. Bei Adoleszenten stehen Querfrakturen des distalen Drittels im Vordergrund (Rose und Marzi 2013).

15.5.1.1 Epiphysäre Frakturen proximal Sie entsprechen Frakturen des Kniegelenkes und werden nach Salter und Harris bzw. nach Aitken eingeteilt. Sie sind am Unterschenkel extrem selten und treten immer infolge direkter Gewalteinwirkung auf. Hat der Fugenschluss bereits begonnen, spricht man von Übergangsfrakturen. Beschränken sich diese auf die Epiphyse, liegen sog. Twoplane-Frakturen vor. Gibt es zusätzlich einen metaphysäre Beteiligung, heißen die Frakturen Triplane-Frakturen. Die proximale Tibiaepiphyse ist für 55 % des tibialen Längenwachstums und 30 % des gesamten Beinlängenwachstums verantwortlich. 15.5.1.2 Metaphysäre Frakturen proximal Am häufigsten treten metaphysäre Stauchungsbrüche auf, die auch als Wulstbrüche bezeichnet werden. Sie sind gutartig, da an der proximalen Tibia ein hohes Korrekturpotenzial besteht. Wesentlich seltener gibt es metaphysäre Biegungsbrüche, die eine Valgusfehlstellung zur Folge haben können. Diese Valgusfehlstellung nimmt im Wachstum häufig zu, auch bei korrekter Frakturreposition. 15.5.1.3 Diaphysäre Frakturen (Schaftfrakturen) Alle Unterschenkelschaftfrakturen neigen zu stimulativen Wachstumsstörungen. Das heißt: Durch die Fraktur kommt es zu einer Zunahme des Längenwachstums. Isolierte Schaftfrakturen neigen aufgrund der sperrenden Fibula zu Fehlwachstum in Varusstellung Abb.  15.51). Komplette Unterschenkelfrakturen weichen durch den peronealen Muskelzug meist in eine Valgusfehlstellung ab. Sie sind häufig instabil und schwierig konservativ zu behandeln (Oberschenkelgips erforderlich). Achsfehlstellungen können sich bei Kindern unter 10 Jahren korrigieren, führen aber häufig durch verlängerte Remodellierungspro-

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Abb. 15.51  a,b Unterschenkelfraktur a.-p., Varusfehlstellung (a); Unterschenkelfraktur seitlich (b)

zesse zu einer Überlänge des Beines, was ebenfalls bei der Therapie zu berücksichtigen ist.

15.5.1.4 Metaphysäre Frakturen distal Die Frakturen können als Wulstbruch oder Biegungsbruch (Zerreißung des Periostschlauchs) imponieren. (Abb.  15.52), was aber auf das Therapieregime keine relevanten Konsequenzen hat. 15.5.1.5 Epiphysäre Frakturen distal Sie entsprechen den Sprunggelenksfrakturen des Erwachsenen. Die distale Tibiaepiphyse ist für

45 % des tibialen Längenwachstums verantwortlich. Im Übergangsalter vom Jugendlichen zum Erwachsenen treten am häufigsten die sog. Übergangsfrakturen bei teilgeschlossenen Wachstumsfugen auf Abb. 15.58, Abschn. 15.6.2).

15.5.2 Ätiologie 15.5.2.1 Epiphysäre Frakturen proximal Sie sind quasi Kniegelenksfrakturen und treten dementsprechend durch Verdrehmechanismen oder durch hochenergetische Anpralltraumata

15  Verletzungen der unteren Extremität

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15.5.2.5 Epiphysäre Frakturen distal Das Distorsionstrauma ist die häufigste Ursache für die Sprunggelenksfrakturen auch beim Kind und dementsprechend eine typische Folge einer Sportverletzung. Ab einem Alter von ca. 12 Jahren fangen die Wachstumsfugen an, von medial nach lateral zu verknöchern. Dies führt beim Trauma zu einem veränderten Verlauf der Frakturlinien in das Gelenk hinein, und es entstehen die sogenannten Übergangsfrakturen.

15.5.3 Klinik

auf. Typisch sind Unfälle beim Fußball oder Stürze auf das Knie.

15.5.3.1 Epiphysäre Frakturen proximal Die epiphysären proximalen Frakturen am Unterschenkel entsprechen den Kniegelenksfrakturen und weisen deshalb meist ein Hämarthros auf; zudem ist die aktive und passive Kniegelenksbeweglichkeit schmerzhaft eingeschränkt.

15.5.2.2 Metaphysäre Frakturen proximal Beim 6- bis 10-Jährigen treten Unterschenkelschaftfrakturen meist durch ein direktes Anpralltrauma auf. Bei älteren Kindern stehen Unfälle beim Sport im Vordergrund.

15.5.3.2 Metaphysäre Frakturen proximal Im Bereich der Metaphyse ist die Klinik oft geringer ausgeprägt. Es finden sich eine lokale Schwellung, Druckschmerzen und meist eine geringe Achsfehlstellung.

15.5.2.3 Diaphysäre Frakturen (Schaftfrakturen) Auch hier ist der Knochen nach dem Kleinkindesalter relativ stabil, sodass die Schaftfrakturen meist nur durch direktes Anpralltrauma oder Verdrehtrauma mit hohem Drehimpuls entstehen (z. B. beim Snowboarden). Hier beobachten wir im Adoleszentenalter vor allem Schrägfrakturen im distalen Drittel der Tibia.

15.5.3.3 Diaphysäre Frakturen Schaftfrakturen haben fast immer eine Achsfehlstellung. Die Fraktur imponiert häufig als unförmiger „Tumor“ und ist palpabel. Eventuell droht eine Hautperforation oder ein Kompartmentsyndrom.

Abb. 15.52  Metaphysärer Biegungsbruch

15.5.2.4 Metaphysäre Frakturen distal Sie entstehen typischerweise durch Stauchungsmechanismen (z.  B. beim Fußball). Häufig ist die Fibula mitfrakturiert (komplette ­Unterschenkelfraktur).

15.5.3.4 Metaphysäre Frakturen distal Hier finden wir eine lokale Schwellung und ein Hämatom oberhalb der Knöchelgabel nahe des Sprunggelenkes. 15.5.3.5 Epiphysäre Frakturen distal Bei Frakturen der Wachstumsfuge zeigt sich eine Schwellung des oberen Sprunggelenks, häufig ist

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15.5.4.4 Metaphysäre Frakturen distal Röntgen des Kniegelenks mit distalem Unterschenkel in 2 Ebenen. 15.5.4.5 Epiphysäre Frakturen distal Röntgen des OSG in 2 Ebenen. Bei unklarer Dislokation oder unklarem Frakturverlauf kann ein MRT oder CT (Abb.  15.54) die Indikationsstellung wie auch die Therapieplanung (Schraubenverlauf) erheblich erleichtern. Die Notwendigkeit dazu ist aber nur selten gegeben.

15.5.5 Therapie

Abb. 15.53  Knöcherner Ausriss der Tuberositas tibiae

auch der Fußrücken geschwollen. Cave: Luxationsstellung.

15.5.4 Diagnostik 15.5.4.1 Epiphysäre Frakturen proximal Die Standarddiagnostik ist die Röntgenaufnahme des Kniegelenks in 2 Ebenen. Bei V.  a. Gefäßläsion ist eine Angiografie indiziert. Eine Kernspintomografie kann bei V. a. auf eine Bandruptur erforderlich sein (Abb. 15.53). 15.5.4.2 Metaphysäre Frakturen proximal Femur mit Kniegelenk in 2 Ebenen, Angiografie bei V. a. auf Gefäßläsion. 15.5.4.3 Diaphysäre Frakturen (Schaftfrakturen) Röntgen a.-p und seitlich.

15.5.5.1 Epiphysäre Frakturen proximal Hier handelt es sich um Gelenkfrakturen. Sie werden deshalb möglichst stufenlos reponiert und durch K-Drähte oder Schrauben retiniert. Eine Entlastung ist in der Regel für 4–6 Wochen erforderlich. K-Drähte werden nach 4–6 Wochen entfernt, Schrauben nach 4 Monaten. Eine Vollbelastung ist normalerweise nach 6–8 Wochen möglich. 15.5.5.2 Metaphysäre Frakturen proximal Wulstbrüche werden konservativ behandelt. Sie werden 2 Wochen mit einer Unterschenkelgipsschiene ruhiggestellt. Eine Vollbelastung ist nach 3–4 Wochen möglich. Metaphysäre Frakturen mit Biegungskeil werden in Abhängigkeit der Achsfehlstellung reponiert und mit K-Drähten retiniert. Auch hier ist normalerweise eine Gipsruhigstellung von 3–4 Wochen erforderlich. Nach 4–6 Wochen können die K-Drähte entfernt und es kann mit der Vollbelastung begonnen werden. 15.5.5.3 Diaphysäre Frakturen (Schaftfrakturen) Isolierte Tibiaschaftfrakturen sind meistens stabil und können prinzipiell konservativ behandelt werden. Dislozierte Frakturen und offene Frak-

15  Verletzungen der unteren Extremität

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Abb. 15.54  a–d Aitken-III-Fraktur, 16 J.: (a) Röntgen a.-p., (b) Röntgen seitlich, (c) CT a.-p., (d) CT seitlich

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Abb. 15.55  a,b Retrograde Versorgung mit ESIN: (a) Osteosynthese US-Fraktur mit retrogradem ESIN a.-p., (b) Osteosynthese US-Fraktur mit retrogradem ESIN seitlich

turen sollten insbesondere bei Valgus- und Rotationsfehlstellung operativ behandelt werden (Abb.  15.55). Auch bei Querfrakturen, die eine verlängerte Konsolidierung haben, muss eine operative Behandlung mit ESIN erwogen werden. Komplette Unterschenkelfrakturen werden fast immer operativ behandelt, weil sie per se instabil sind. Bei Kindern über 10 Jahren besteht so gut wie keine Möglichkeit der Spontankorrektur mehr. Auch hier empfiehlt sich postoperativ eine Gipsschienung für 4–6 Wochen und dann – bei Beschwerdefreiheit  – die Aufbelastung. Bei Fibulafrakturen auf gleicher Höhe kann je nach Frakturdislokation ebenfalls eine Osteosynthese mit ESIN erwogen werden.

15.5.5.4 Metaphysäre Frakturen distal Undislozierte Frakturen werden in der Regel konservativ behandelt.

Dislozierte Frakturen werden typischerweise geschlossen reponiert und mit gekreuzter K-Drahtosteosynthese stabilisiert.

15.5.5.5 Epiphysäre Frakturen distal Frakturen mit einer Dislokation über 2 mm werden operativ behandelt. Es erfolgt je nach Dislokationsgrad eine geschlossene oder offene Reposition und eine K-Draht- oder Schraubenosteosynthese (Abb.  15.56). Bei dislozierten Frakturen kommt es in 20 % der Fälle zum vorzeitigen Fugenverschluss mit entsprechenden Wachstumsstörungen. Die Eltern müssen hierüber gut aufgeklärt werden. Bei Übergangsfrakturen kann die Wachstumsfuge auch mit einer Schraubenversorgung problemlos gekreuzt werden, da der Fugenschluss ja ohnehin schon stattfindet. Bei noch offenen Wachstumsfugen können Durchbohrungen der Wachtumsfuge oder zu häufiges Neuplatzieren von K-Drähten zu einem vorzeitigen (partiellen)

15  Verletzungen der unteren Extremität

a

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Abb. 15.56  a,b Schraubenosteosynthese: (a) Aitken-II-Fraktur a.-p., (b) Aitken-II-Fraktur seitlich

Verschluss der Wachstumsfugen mit konsekutiven Wachstumsstörungen führen.

15.5.6 Schulsportbefreiung 15.5.6.1 Epiphysäre Frakturen proximal und distal Epiphysenfrakturen am Unterschenkel sind in der Regel nach 6 Wochen verheilt. Vor der Wiederaufnahme sportlicher Aktivitäten sollte eine freie Beweglichkeit der Gelenke vorliegen, s­odass Schulsportfähigkeit frühestens nach 10–12 Wochen besteht.

15.5.6.2 Metaphysäre Frakturen proximal und distal Liegen metaphysäre Wulstbrüche ohne Biegungskeil vor, sind diese nach 4 Wochen konsolidiert und nach 6–8 Wochen besteht Schulsportfähigkeit. Handelt es sich um eine metaphysäre Fraktur mit Biegungskeil, verlängert sich die Schulsportunfähigkeit auf 10 Wochen. 15.5.6.3 Diaphysäre Frakturen (Schaftfrakturen) Bei isolierten Schaftfrakturen empfehlen wir eine Schulsportbefreiung von mindestens 8 Wochen, bei Kindern über 12 Jahren von mindestens 10 Wochen.

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Bei kompletten Unterschenkelfrakturen liegt die Schulsportbefreiung zwischen 12 und 14 Wochen Nach frühestens 4 Monaten erfolgt in aller Regel die Implantatentfernung und in der Folge nochmals eine Sportbefreiung von 2 Wochen.

15.5.7 Vereinssportbefreiung 15.5.7.1 Epiphysäre Frakturen proximal und distal Nach 12 Wochen können leichte sportliche Aktivitäten wie Radfahren oder Joggen wieder begonnen werden. Nach 4 Monaten können in aller Regel auch belastungsintensivere Sportarten betrieben werden. Wettkampfsport empfehlen wir nicht vor Ablauf von 5 Monaten. 15.5.7.2 Metaphysäre Frakturen proximal und distal Nach 8–10 Wochen können leichte Sportarten (Schwimmen, Radfahren) ausgeübt werden. Bei metaphysären Frakturen mit Biegungskeil sollte unserer Erfahrung nach hierbei 2 Wochen länger abgewartet werden. Für Sportarten wie Fußball, Handball oder Basketball empfehlen wir einen Wiederbeginn nach frühestens 4 Monaten. Hierfür sollte jedoch ein freier Bewegungsumfang der Gelenke gegeben und keine relevante Muskeldystrophie mehr vorhanden sein. 15.5.7.3 Diaphysäre Frakturen (Schaftfrakturen) Voraussetzung für eine stabile Situation sind eine schmerzfreie Vollbelastung sowie eine gute Kallusbildung an mindestens 3 Kortizes (Abb. 15.57). Bei isolierten Schaftfrakturen kann demzufolge nach 8 Wochen mit Radfahren begonnen werden. Eine Belastung im Wettkampf empfehlen wir frühestens nach 12 Wochen bei isolierten Tibiafrakturen und nach 14 Wochen bei kompletten Unterschenkelfrakturen. Nach 16 Wochen erfolgt dann die Metallentfernung. Hiernach empfehlen wir nochmals eine 2-wöchige Wettkampfpause.

Abb. 15.57  Verheilte Schaftfraktur nach 8 Wochen a.-p.

15.6 Sprunggelenkverletzungen C. Camathias, E. Rutz und V. Valderrabano Bei Kindern und Adoleszenten sind Fuß- und Sprunggelenksverletzungen die zweithäufigste Ursache muskuloskeletaler Beschwerden, deretwegen ein Arzt aufgesucht wird (Stanish 1995).

15.6.1 Distorsion Die Distorsion des oberen Sprunggelenkes zählt mit einer Inzidenz von 2–7 pro 1000/Jahr zu den häufigsten Traumata des Bewegungsapparates überhaupt (Soboroff et  al. 1984; Hølmer et  al. 1994; Waterman et al. 2010).

15  Verletzungen der unteren Extremität

Verglichen mit den über 25-Jährigen, ist im Alter zwischen 10 und 19 Jahren mit einer bis zu 9-mal höheren Rate an Distorsionen zu rechnen, wobei Jungen in dieser Gruppe häufiger betroffen sind als Mädchen. Der Sport ist mit gut der Hälfte aller Unfälle als Hauptursache dieser Entität anzusehen (Waterman et al. 2010). Nicht zu vergessen ist aber die Tatsache, dass im Kindesalter die Bandstrukturen oft stärker sind als der Knochen. Unterhalb eines Alters von 12 Jahren sind gut 80 % aller Bandläsionen periostale, chondrale oder ossäre Ausrisse, jenseits des 12. Lebensjahrs ist es umgekehrt (d. h. die intraligamentären Läsionen überwiegen). So muss eine Epiphysen-, Fugen- oder Apophysenverletzung differenzialdiagnostisch stets in Betracht gezogen werden (McManama 1988).

15.6.1.1 Pathomechanismus Die laterale Sprunggelenksdistorsion resultiert meist aus einer Supinations- und einer Inversionsbewegung des Fußes, kombiniert mit einer Außenrotation der Tibia bei fixiertem Fuß. Der Fuß knickt dabei nach medial in Relation zum Unterschenkel, was nun erheblichen Stress auf die stabilisierenden Bänder lateral darstellt (Brostrom 1964; Staples 1975). Dabei treten Instabilitäten des Gelenkes und Distorsionen der Bandstrukturen vor allem während der beginnenden und endenden Belastung des Fußes auf, nicht aber, während der Fuß voll belastet ist (Stormont et al. 1985). Primär reißen das Ligamentum fibulotalare anterius (LFTA) und die anterolaterale Kapsel, was zum Hämatom führt, sowie das Ligamentum tibiofibulare (LTF). Eine größere Inversionskraft führt sodann zum Riss des Ligamentum fibulocalcaneare (LFC) und selten zur Verletzung des Ligamentum fibulotalare posterius (LFTP) (O’Donoghue 1958). Verletzungen des medialen Bandapparates sind mit 15 % der Fälle eher selten. Dabei kommt es nach einem Pronationstrauma primär zur Verletzung des Ligamentum deltoideum (Hintermann et al. 2004). Nicht zu vergessen ist bei Adoleszenten bei Fortschreiten der Verknöcherung die tarsale Koalition, welche neben den meist vorhandenen

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Schmerzen auch durch häufige Distorsionen zum Vorschein treten kann.

15.6.1.2 Klinik und Diagnostik In der Untersuchung kann eine Druckdolenz meist den entsprechenden Bandstrukturen zugeteilt werden. Wichtig ist die Evaluation des aktiven Bewegungsumfanges, um nicht eine Ruptur der Achillessehne zu übersehen. Die passive Inversion des Sprunggelenkes reproduziert dabei die Symptomatik; die Plantarflexion, welche das LFTA dehnt, verstärkt die Schmerzen ebenfalls. Die Dorsalextension wiederum stresst das LFC. Ein wichtiger klinischer Test ist der anteriore Talusvorschub. Bei sitzendem Patienten mit hängendem Fuß und somit entspannter Muskulatur kann anhand einer Kraft am Calcaneus nach ventral die Laxität des oberen Sprunggelenkes getestet werden. Eine Laxität von mehr als 4 mm im LFTA sollte einen positiven anterioren Talusvorschub ergeben (normal 2  mm) (Anderson et  al. 1952; Johnson und Markolf 1983). Die Verlässlichkeit dieses Tests ist aber eingeschränkt, da gerade im Akutstadium die Muskulatur meist nicht vollständig entspannt werden kann und der Vorschub nur unter Anästhesie wirklich evaluiert werden könnte (Frost und Hanson 1977). Eine erneute Evaluation 1–2 Wochen nach Trauma kann zur Klärung der Situation beitragen. Ein neurovaskulärer Status mit Evaluation der A. dorsalis pedis, der A. tibialis posterior und ­insbesondere des N. suralis und N. peroneus sollten durchgeführt werden. Eine Neuropraxie oder Parese dieser Nerven ist zwar selten, kann die Behandlung jedoch deutlich erschweren. Als weiteres diagnostisches Hilfsmittel können die Ottawa Ankle Rules herangezogen werden (Stiell et al. 1992). Durch gezielte Untersuchungen und Beobachtungen können Frakturen des Sprunggelenkes und des Mittelfußes beim Erwachsenen zwar mit hoher Treffsicherheit eruiert und die Notwendigkeit einer radiologischen Abklärung geprüft werden. Nichtsdestotrotz besitzen die üblichen Regeln bei Kindern keine genügende Sensibilität, sodass nach wie vor bei jeder Distorsion des Sprunggelenkes bei Kindern und Jugendlichen

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eine konventionelle radiologische Kontrolle mittels a.p.- und seitlichen Aufnahmen empfohlen wird (Beckenkamp et al. 2017). Differenzialdiagnostisch kann sich durchaus eine Fraktur hinter der Symptomatik verbergen. Auch werden vielerorts a.p.- und laterale Aufnahmen des Fußes durchgeführt, um die Möglichkeit einer Verletzung der 5. Ossa metatarsalia oder des anterioren Calcaneus auszuschließen. Stressaufnahmen in maximal möglicher Inversion werden hingegen nicht mehr empfohlen (Prins 1978). Verknöcherungen an der Malleolenspitze sind entweder traumatisch bedingt – passend zu einem frischen Abriss des Bandes –, oder aber sie können einem akzessorischen Knochen (Os subfibulare) entsprechen. Die Unterscheidung fällt vor allem bei älteren Distorsionen schwer, da diese nicht mehr wie bei den frischen Ausrissen scharfkantig, sondern wie bei den akzessorischen Knochen auch abgerundet sind (Ferran und Blanc 2001). Ein echtes Os subfibulare liegt innerhalb der Peroneussehnen und ist eher selten (Champagne et al. 1999). Die MRT-Untersuchung kommt vor allem bei chronischen Verletzungen in Frage, in der Akutphase hat sie heutzutage keine Konsequenz mehr.

tung wie vor dem Trauma übergegangen werden. • Grad 2 oder 3: Hier ist eine Teilruptur bzw. eine komplette Ruptur vorhanden. In dieser Situation empfiehlt sich eine stabilisierende orthotische Maßnahme, z. B. ein Stabilschuh oder eine Knöchelschiene (z. B. „Aircast“) für mindestens 6 Wochen. Bei den Knöchelschienen ist meist nur eine laterale Stabilität gewährleistet, und sie bieten nur wenig Schutz bei a.p.-Translation. Frühestens 4  Wochen nach Trauma sollte eine physiotherapeutische Beübung beginnen mit speziellem Fokus auf Propriozeption und Koordination. Damit kann einem Rezidiv vorgebeugt werden (Verhagen et al. 2004).

• Grad 1: Hier handelt es sich um eine Überdehnung der Strukturen. Schmerzen und Schwellung sind nach bereits wenigen Tagen verschwunden. In einer erneuten Evaluation kann dieser Befund eine einfache Distorsion bestätigen. Es kann nach einer relativ kurzen Zeit (1–2 Wochen) wiederum auf die Belas-

Im Bereich der distalen Tibia werden etwa 5 % aller Frakturen im Wachstumsalter gezählt (Dias 1991). Für die Beurteilung und Beschreibung der Frakturen um die Epiphysenfuge eignet sich die Klassifikation nach Salter und Harris (Salter und Harris 1963).

15.6.1.4 Prognose Eine verbliebene chronische Instabilität, aber auch Schmerzen im Rahmen eines traumatisch entstandenen Os subfibulare können Grund sein, dass die Indikation zur Revision des Bandapparates und/oder Entfernung des akzessorischen Knochens gestellt wird.

15.6.1.5 Sporttauglichkeit Grundsätzlich können Sportarten mit wenig Belastung des Sprunggelenkes (Schwimmen, Fahrradfahren) 6 Wochen nach erstgradigem Trauma 15.6.1.3 Therapie wiederum begonnen werden. Die Therapie einer Distorsion beginnt idealerBei Grad-2- und -3-Läsionen lohnt sich die weise bereits am Unfallort gemäß der PECH-­ physiotherapeutische Begleitung der Patienten Regel (Pause, Eis, Compression, Hochlagern). mit kontinuierlichem Aufbau der Belastung. ParDiese Maßnahmen sollen vor allem Schwel- allel können Tape-Verbände bei Sport in der Auflungen und Schmerzen vermindern. Trotz al- bauphase stabilisierend auf das Sprunggelenk lem werden vor allem die Kühlung mit Eis und einwirken. Bei Stop-and-go-Sportarten (Fußball, die Kompression kontrovers diskutiert (Collins Tennis usw.) empfiehlt sich der Wiederbeginn 2008; Tsang et al. 2003). frühestens nach 2 Monaten. Die weitere Behandlung der Läsionen ist die Domäne der konservativen Therapie. Wir unterscheiden 3 Grade der Bandläsion: 15.6.2 Frakturen

15  Verletzungen der unteren Extremität

Die verschiedenen Frakturtypen zeigen unterschiedliche Altersgipfel auf (Hefti 2014): • Stauchungs- und Biegungsbrüche treten hauptsächlich bei Kindern jüngeren Alters auf. Sie präsentieren sich meist mit einer leichten Rekurvation ohne andere Fehlstellung. • Epiphysenlösungen (Salter-Typ I und II) sind selten und betreffen auch eher jüngere Kinder. • Mediale Malleolusfrakturen kommen meist bei Kindern um das 10. Lebensjahr vor. Meist treten sie als epiphysäre Frakturen auf. Selten ist begleitend eine Bandläsion ersichtlich. • Bei Adoleszenten nehmen die Twoplane- sowie die Triplane-Fraktur eine Sonderstellung a

b

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ein. Es handelt sich in der Gesamtheit der Frakturen um relativ seltene Verletzungen, welche praktisch nur während des langsamen Fugenschlusses innerhalb eines Zeitfensters von 1–2 Jahren an der distalen Tibia vorkommen (von Laer 1985). Sie werden daher auch Übergangsfrakturen genannt. Bei Adoleszenten gehören sie aber zu den häufigsten Frakturen des Sprunggelenkes (Dailiana et al. 1999; EI-Karef et al. 2000; Peiro et al. 1981). • Die Twoplane-Frakturen zeichnen sich durch 2 Ebenen aus: eine in der Epiphyse, eine in der Epiphysenfuge. Sehr lateral gelegene Frakturen werden Tillaux-Frakturen genannt und entsprechen einem ossären Ausriss der anterioren Syndesmose (Abb. 15.58). c

Abb. 15.58 a–c Klassifikation der Twoplane- und Frakturen findet sich in der a.-p.-Darstellung der „gotiTriplane-­Frakturen. (a) Twoplane-Fraktur. (b) Triplane-­I-­ sche Bogen“ in der Metapyhse als gestrichelte Linie Fraktur. (c) Triplane-II-Fraktur. Bei den Triplane-­

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• Triplane-Frakturen zeigen im Gegensatz noch eine metaphysäre Komponente, welche im konventionellen a.p.-Röntgen durch einen „gotischen Bogen“ zur Darstellung kommt. Sie können in 2 Typen unterteilt werden: –– Triplane I: Es werden 3 Ebenen unterschieden. Dabei handelt es sich um eine Twoplane-Fraktur mit zusätzlichem metaphysärem Keil (Abb. 15.58b). –– Triplane II: Die 3 Ebenen der Triplane-­I-­ Fraktur sind vorhanden, zusätzlich setzt sich die Fraktur weiter fort in die Epiphyse und ins Gelenk (Abb. 15.58c) (Cooperman et al. 1978). Als Ursache für eine Triplane-Fraktur wird eine Außenrotationskraft verantwortlich gemacht, insbesondere, wenn sie sich lateral befindet. Bei medialen Frakturverläufen wird eine Adduktion des Fußes ursächlich diskutiert (Marmor 1970; Kleiger und Mankin 1964). a

Abb. 15.59  a,b Triplane-II-Fraktur im konventionellen Röntgenbild a.-p. und lateral. Häufig lässt sich bereits im konventionellen a.-p.-Bild (b) ein „gotischer Bogen“, ein

15.6.2.1 Klinik und Diagnostik Wie jede Fraktur imponieren auch die Frakturen im Bereich des Sprunggelenkes primär durch Schmerzen und Schwellungen. Klinisch sollte ein neurovaskulärer Status erhoben werden. Radiologisch genügt meist ein konventionelles Röntgenbild. Bei intraartikulären Frakturen wie den Triplane-Verletzungen kann eine Computertomografie hilfreich sein (Abb. 15.59, 15.60 und 15.61) (Karrholm et al. 1982). 15.6.2.2 Therapie Die konservative Therapie nimmt einen wichtigen Stellenwert ein. Nicht dislozierte Frakturen und Frakturen mit Achsabweichung bis 10° können im Unterschenkelgips behandelt werden. Gegebenenfalls sollte nach 7–10 Tagen eine Keilung des Gipses erfolgen. Intraartikuläre Frakturen mit Dislokation von mehr als 2  mm stellen eine Operationsindika-

b

Ausrisskeil in der Tibia, abbilden (s. Pfeil). a Frontale Ansicht, b seitliche Ansicht

15  Verletzungen der unteren Extremität

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Abb. 15.60  a,b Triplane-II-Fraktur in der Computertomografie von a.-p. (a) und seitlich (b)

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b

c

Abb. 15.61  a–c Triplane-II-Fraktur in der 3D-Rekonstruktion der Computertomografie von a.-p. (a), seitlich (b) und von posterior (c). In der posterioren Ansicht lässt sich der „gotische Bogen“ gut darstellen

B. Gritzbach et al.

184 Abb. 15.62 Triplane-IIFraktur postoperativ nach Schraubenosteosynthese. a Frontale Ansicht, b seitliche Ansicht

a

tion dar. Es reicht meist eine Schrauben- oder Kirschner-Draht-Osteosynthese, um genügend Stabilität zu erreichen (Abb.  15.62). Zusätzlich muss gegebenenfalls eine Ruhigstellung im Unterschenkelgips für 2–4 Wochen erfolgen.

15.6.2.3 Prognose Fugenverletzungen können Wachstumsstörungen zur Folge haben. Je jünger der Patient, umso größer kann das folgende Fehlwachstum sein. Wird eine Fugenverletzung vermutet und ein weiteres Längenwachstum erwartet, sollte eine langjährige Nachkontrolle bis zum Wachstumsabschluss durchgeführt werden. 15.6.2.4 Sporttauglichkeit Nach Konsolidierung der Fraktur kann mit dem Belastungsaufbau begonnen werden. Je nach Alter des Patienten ist dies bereits nach 2–3 Wochen wieder möglich. Grundsätzlich sollte jedoch von einer Konsolidierung nicht vor 4–6 Wochen ausgegangen werden. Ein langsamer Eintritt in den Sport ist zu empfehlen, um Folgeschäden durch erneute Traumata zu vermeiden, welche aufgrund abgebauter Muskulatur während der Ruhigstellung und anschließender mangelnder Propriozeption auftreten können. Gegebenenfalls sollte physiotherapeutisch begleitet werden.

b

15.7 Fußverletzungen C. Camathias, E. Rutz und V. Valderrabano Fußfrakturen bei Kindern können herausfordernd sein. Der Unfallmechanismus ist nicht immer bekannt, die Frakturen sind wegen der häufig noch nicht verknöcherten Tarsalknochen nicht immer sofort erkennbar. Apophysen und akzessorische Knochenkönnen Verletzungen vortäuschen. Bei der Beurteilung von Füßen ist es von Vorteil, diese Strukturen zu kennen. In diesem Abschnitt beschränken wir uns auf die Frakturen der Ossa metatarsalia und die Luxationen in diesem Gebiet. Beide sind mit Abstand am häufigsten. Frakturen des Rückfußes sind sehr selten und meist operativ anzugehen. Frakturen der Zehen sind zwar zahlreich, ihre Behandlung jedoch meist einfach.

15.7.1 Frakturen der Ossa metatarsalia Diese Frakturen gehören zu den häufigsten bei Kindern und Jugendlichen und kommen mit etwa der gleichen Verteilung vor wie Frakturen im Bereich der Mittelhand. Bis zu 61 % aller Frakturen des Fußes sind in den Ossa metatarsalia lokali-

15  Verletzungen der unteren Extremität

siert (Rammelt et  al. 2004). Etwa 25–34  % der Frakturen treten während sportlicher Aktivitäten auf, bei zunehmendem Alter nimmt diese Inzidenz zu. Der Pathomechanismus der Fraktur entspricht bei älteren Kindern dem von Erwachsenen, d. h., die meisten Frakturen entstehen durch ein direktes Trauma oder eine Distorsion des Fußes (Fetzer und Wright 2006). Bei Kindern unter 5 Jahren werden etwa die Hälfte aller Fälle durch Stürze von einer Erhebung ausgelöst (Singer et al. 2008). Interessanterweise treten Frakturen des 1. und 5. Strahles meist einzeln auf, Frakturen des 2. bis 4. Strahles gehäuft zusammen (Owen et al. 1995; Singer et al. 2008). Indirekte oder Torsionskräfte resultieren üblicherweise in Frakturen des Halses, direkte Kräfte eher in Frakturen des Schaftes (Ribbans et al. 2005). Am häufigsten betroffen ist das Os metatarsale V mit 40–45  % aller Frakturen. Die Basis des Knochens stellt den distalsten Punkt der Supinationskette dar und reißt beim plötzlichen Anspannen der Peroneus-brevis-Sehne aus. In der Kontroverse kann auch die Plantar-Aponeurose für den Ausriss verantwortlich gemacht werden. Bei diesen Avulsionsverletzungen ist der Frakturverlauf immer quer zum Knochen und nicht mit der längs verlaufenden Apophyse zu verwechseln (von Laer et al. 2007) (Abb. 15.63). Die Apophyse wird im Röntgenbild etwa im Alter von 8 Jahren sichtbar und fusioniert zwischen dem 12. und 15. Lebensjahr. Avulsionsfrakturen der Tuberositas des Os metatarsale V werden häufig mit der sogenannten Jones-Fraktur verwechselt. Hierbei handelt es sich um Frakturen an der proximalen Diaphyse und angrenzenden Metaphyse 1,5–2  cm von der Basis entfernt (Kavanaugh et  al. 1979). Stewart definiert die wahre Jones-­ Fraktur als transverse Fraktur an der Grenze der Diaphyse zur Metaphyse ohne Ausläufer distal zum Intermetatarsalgelenk 4/5 (Stewart 1960). Die Fraktur befindet sich zwischen den proximal davon gelegenen Ansätzen des M. peroneus brevis und der Plantar-Aponeurose und distal des M.-peroneus-tertius-Ansatzes (Abb.  15.64 und 15.65).

185

Abb. 15.63  Avulsionsfraktur des Os metatarsale V. Die Fraktur verläuft quer zum Knochen, die Apophyse hingegen längs

Die Jones-Fraktur verdient eine separate Betrachtung, da eine Pseudarthrosenbildung oder Refraktur nicht selten ist und so die Behandlung erschwert sein kann. Sie tritt gehäuft beim jungen Athleten mit hoher sportlicher Aktivität auf (Raikin et al. 2008). Ursächlich wird eher ein Zusammenhang zwischen der Plantar-Aponeurose und der M.-peroneus-tertius-Sehne gesehen als eine schlichte Avulsion durch die M.-peroneus-­ brevis-­Sehne (Richli und Rosenthal 1984). So ist die Entstehung der Pseudarthrose durch die unterschiedliche Belastung dieser Strukturen zu unterschiedlichen Zeitpunkten während des Gangzyklus vorstellbar (Abb.  15.66). Eventuell sind auch anatomische Unterschiede, wie beispielsweise ein längeres Os metatarsale V mit größe-

186

Abb. 15.64 Jones-Fraktur (konventionelles Röntgenbild)

Abb. 15.65 Jones-­ Fraktur im Übergang (blau) zwischen Metaphyse und Diaphyse zwischen der M.-peroneus-tertius-­ Sehne und M.-peroneus-­ brevis-­Sehne. Im roten Bereich treten Avulsionsfrakturen auf.

B. Gritzbach et al.

Abb. 15.66 Pseudarthrose der Jones-Fraktur Abb. 15.65 nach konservativer Therapie

von

15  Verletzungen der unteren Extremität

187

Tab. 15.2  Frakturtypen der Ossa metatarsalia V Frakturtyp Avulsion Jones Diaphysischer Stress

Mechanismus der Verletzung Inversion des Rückfußes Adduktion des Vorfußes Zyklische Beanspruchung

ren Hebelarmen, verantwortlich für die erhöhte Frakturneigung (Fujitaka et al. 2020). Frakturen der Diaphyse des Os metatarsale V (Tab. 15.2) sind meistens als Stressfrakturen gekennzeichnet, auch Marschfrakturen genannt. Sie sind relativ rar und resultieren aus einer repetitiven, zyklischen Belastung des Fußes. Insbesondere sportlich aktive Jugendliche, welche ihr sportliches Pensum erhöhen, können diese Art der Fraktur erleiden.

15.7.1.1 Klinik und Diagnostik Kinder mit Frakturen der Ossa metatarsalia präsentieren sich mit Schmerzen und Schwellung im Fuß. Dabei können direkte Verletzungen einen veritablen Weichteilschaden anrichten. Daher ist stets ein Kompartmentsyndrom in Betracht zu ziehen und gegebenenfalls zu behandeln. Die radiologische Diagnostik beschränkt sich normalerweise auf die konventionelle Bildgebung. Bei Stressfrakturen kann eine MRI-­Untersuchung hilfreich sein. 15.7.1.2 Therapie Frakturen der Ossa metatarsalia weisen im Verlauf des Wachstums Korrekturpotenzial auf. Achsabweichungen in der Frontalebene ab 10° und Rotationsfehler werden nicht spontan korrigiert. Plantarknicke können sich als störend erweisen (von Laer et al. 2020). Prinzipiell sollte die Indikation zur operativen Therapie eher zurückhaltend gestellt werden. Dislozierte Frakturen, welche nach Reposition nicht gehalten werden können, sollten zumindest mit einer Kirschner-Draht-Osteosynthese versorgt werden. Avulsionsfrakturen des Os metatarsale V können gelegentlich mit einer begleitenden Fraktur des lateralen Malleolus auftreten, welche nicht übersehen werden sollte (Pearson 1961). Prinzipiell kann eine Avulsionsfraktur konservativ behandelt werden. Je nach Alter reicht eine Ruhigstellung von 4–6  Wochen aus. Ein Unter-

Ort der Frakur Tuberositas Grenze Metaphyse/Diaphyse Proximale Diaphyse

Inzidenz Häufig Selten Selten

schenkelgips mit Teilbelastung sollte bei Kindern einer harten Sohlenbehandlung vorgezogen werden (Kavanaugh et al. 1979; Lawrence und Botte 1993; Pearson 1961). Falls ein größeres Stück der Epiphyse abgebrochen sein sollte, können Ausläufer der Fraktur in das Metatarso-cuboid-Gelenk ersichtlich sein. Präsentiert sich diese intraartikuläre Fraktur mit einer deutlichen Dislokation, ist unter Umständen eine operative Versorgung notwendig. Hier stehen viele verschiedene Methoden zur Auswahl (Mini-Fragment-Platten und Schrauben; Kirschner-­Draht-Fixierung; Drahtzuggurtung; intramedulläre, kanülierte Schrauben), bei einer Trümmerfraktur kann es sich gegebenenfalls als einfacher erweisen, die Frakturteile zu entfernen und die M.-peroneus-Sehne an das Os metatarsale neu zu inserieren. Jones-Frakturen heilen zu 75  % in einem Unterschenkelgips über 6 Wochen problemlos ab. Ein Drittel dieser zwar erfolgreich therapierten Verletzungen refrakturieren jedoch im Verlauf wieder. Mit den initialen 25 %, welche in einer Pseudarthrose enden, kann die Indikation einer operativen Intervention durchaus großzügiger gestellt werden. Die Osteosynthese bei aktiven Adoleszenten sollte in Anbetracht einer schnellen Rekonvaleszenz und Rückkehr zum Sport daher früh in Erwägung gezogen werden. Refraktur und Pseudarthrose treten aber meist jenseits des 13. Lebensjahrs auf, sodass die ­konservative Therapie bei Kindern dennoch favorisiert wird (Herrera-Soto et al. 2007). Für die Osteosynthese stehen wiederum die oben erwähnten Methoden zur Auswahl. Eine bikortikale Zugschraube (3,5- bis 4,5-mm-­ Kortikalisschraube) oder eine intramedulläre Zugschraube (3,5- bis 4,5-mm-­Spongiosaschraube) wie auch eine Zuggurtung erbringen gute Resultate (Abb. 15.67). Im Gegensatz zu Erwachsenen ist der Einsatz von Knochenspanen, beispielsweise bei einer

B. Gritzbach et al.

188

auch eine Osteomyelitis oder eine Neoplasie in Erwägung gezogen werden.

15.7.2 Lisfranc-Luxation

Abb. 15.67  Intramedulläre Zugschraube Spongiosa zur Behandlung einer Jones-Fraktur (selber Patient wie in Abb. 15.64 und 15.66)

Pseudarthrose, bei Kindern praktisch nie notwendig. Stressfrakturen der Diaphyse sind meist assoziiert mit einer länger dauernden Symptomatik. Radiologisch lässt sich vielfach nur eine hypertrophe Reaktion der Kortikalis feststellen, eine Verengung des intramedullären Raumes sowie eine Periost-Reaktion. Primär ist auch hier die Ruhigstellung im Unterschenkelgips für mindestens 6 Wochen Mittel der Wahl. Eine operative Versorgung ist äußerst selten, kann aber bei Versagen der konservativen Therapie unter Umständen notwendig sein. Sollte eine Ruhigstellung im Gips keine Besserung zeigen, muss differenzialdiagnostisch

Bei Kindern gehören die Lisfranc-Luxationen zwar zu den eher seltenen Verletzungen, sie können aber aufgrund der subtilen Veränderungen am Os metatarsale I leicht übersehen werden. Die Verletzung ist deutlich schwerwiegender, als die rein knöcherne Darstellung im konventionellen Röntgenbild vermuten lässt. Nicht erkannte Lisfranc-Luxationen führen zu einer schweren Störung der Vorfußmechanik mit erheblichen Beschwerden. Das ligamentäre Trauma kann zu einer Destabilisierung des Fußgewölbes führen. Insbesondere das Os cuneiforme intermedium nimmt eine Schlüsselstellung in diesem Zusammenhang ein. Das mediale Fußgewölbe wird durch die Keilform des Knochens unterstützt. Auch in der koronaren Ebene ist dieser Knochen eingelassen und fungiert damit als Grundpfeiler des Gewölbes. Damit sind die Gewölbe medial wie lateral etabliert (Bassett III 1964). Meist wird eine stärkere Gewalteinwirkung für die Verletzung verantwortlich gemacht (Autounfall, Sturz aus großer Höhe) (Babst et  al. 1991; Maerschalk 1982; Strohm et  al. 2006). Im Zusammenhang mit Stürzen aus Hochbetten (auch Etagenbetten genannt) resultiert aber eine steigende Inzidenz für diese schwere Verletzung. So wird die Lisfranc-Luxation im englischen Sprachraum auch „bunk-bed fracture“ genannt (Johnson 1981; Mayr et  al. 2000). Ursächlich wird ein Sturz auf den plantarflektierten Fuß verantwortlich gemacht.

15.7.2.1 Klinik und Diagnostik Häufig sind begleitende schwerere Weichteiltraumata ersichtlich. Das Risiko eines Kompartmentsyndroms ist nicht zu unterschätzen. Vielfach ist die klinische Präsentation nicht sehr eindrücklich und weist lediglich eine leichte Schwellung und Druckdolenz über dem Fußrücken auf (Abb. 15.68).

15  Verletzungen der unteren Extremität

189

Abb. 15.68  Beispiel eines klinischen Befundes bei einer Lisfranc-Luxation Tab. 15.3  Einteilung der Lisfranc-Luxationen Typ Homolateral Isoliert Divergierend

Mechanismus Luxation mehrerer Strahlen nach lateral Luxation eines Strahles Luxation sowohl nach lateral als auch medial

Häufigkeit 60–70 % 25–30 % 5 %

Abb. 15.69  Lisfranc-Luxation (derselbe Patient wie in Abb. 15.68)

Die Einteilung der Lisfranc-Luxation erfolgt nach Quenu und Küss und stammt aus dem Jahr 1909 (Tab.  15.3; angepasst durch Myerson (Myerson et al. 1986)). In der konventionellen radiologischen Abklärung ist eine einwandfreie dorsoplantare Aufnahme unter Belastung unerlässlich (Abb. 15.69). Zusätzlich zur seitlichen Darstellung kann eine Schrägaufnahme des Fußes weitere Aufschlüsse bieten. Die Evaluation des Röntgenbildes sollte folgende Punkte umfassen (Murphy 2008): 1. Der mediale Schaft des Os metatarsale II sollte in der dorsoplantaren Aufnahme in einer Linie mit dem medialen Aspekt des Os cuneiforme intermedium stehen.

2. Der mediale Schaft des Os metatarsale IV sollte in der Schrägaufnahme in einer Linie mit dem medialen Aspekt des Os cuboideum stehen. 3. Die Gelenke des Os metatarsale I und des Os cuneiforme mediale sollten keine Inkongruenz aufzeigen. 4. Das „fleck sign“ findet sich zwischen Os cuneiforme mediale und Os metatarsale II.  Es repräsentiert eine Avulsion des Lisfranc-­ Ligaments. 5. Im Naviculare-cuneiforme-Gelenk sollte keine Subluxation bestehen. 6. Eine Kompressionsfraktur des Os cuboideum sollte gesucht werden. Sollte weiterhin Unsicherheit bestehen, empfiehlt sich eine Computertomografie mit 3D-Rekonstruktion.

15.7.2.2 Therapie Oberstes Prinzip der Versorgung der Lisfranc-­ Luxation ist die exakte anatomische Reposition. Kann diese geschlossen erreicht werden, ist die weitere konservative Behandlung im Unterschenkelgips legitim. Der Gips wird bis zum 10.  Lebensjahr für 4  Wochen, in höherem Alter für 6 Wochen appliziert. Eine Dislokation von mehr als 2 mm sollte nicht toleriert werden. Kann die Reposition nicht geschlossen durchgeführt bzw. gehalten werden, sollte operativ vorgegangen werden. Gerade bei jüngeren Kindern empfiehlt es sich, anders als bei den Erwachsenen, auf eine Schraubenosteosynthese zu verzichten. Meist genügt eine Fixation mittels Kirschner-Drähten, welche nach 6 Wochen wieder entfernt werden können (Ribbans et  al. 2005). 15.7.2.3 Prognose Die Literatur bestätigt, dass die anatomische Reposition mit besseren Ergebnissen aufwartet. Eine nicht anatomische Reposition zeigt in bis zu 60 % der Fälle eine posttraumatische Arthrose im Verlauf, bei anatomischer Reposition ist dies nur bei 16 % der Patienten der Fall (Kuo et al. 2000). Ob diese Ergebnisse auch für Kinder zutreffend sind, kann aus der aktuellen Literatur nicht beantwortet werden.

190

15.7.2.4 Sporttauglichkeit Frühestens 6 Wochen nach Trauma und Konsolidierung der Fraktur kann mit dem Belastungsaufbau begonnen werden. Ein langsamer Beginn mit dem Sport ist zu empfehlen, um Folgeschäden durch erneute Traumata zu vermeiden, welche aufgrund abgebauter Muskulatur während der Ruhigstellung und anschließender mangelnder Propriozeption auftreten können. Dies gilt vor allem bei fordernden Sportarten wie Fußball oder Tennis. Ein schnellerer Aufbau kann bei weniger belastenden Tätigkeiten wie Schwimmen oder Radfahren erlaubt werden.

15.8 Sehnen- und Muskelverletzungen der unteren Extremität C. Camathias, E. Rutz und V. Valderrabano Beschwerden an Muskeln und Sehnen sind bei Kindern und Jugendlichen häufig (Kakavelakis et  al. 2003). Beschrieben wird ein Ungleichgewicht der Länge zwischen Knochen- und Muskelgewebe während des Wachstums, was zu schmerzhaft erhöhten Zugkräften an den Ansätzen führen kann. So können Erkrankungen wie der Morbus Osgood-Schlatter oder Morbus Sinding-­Larsen-Johansson, also chronische Überlastungen an den Apophysen und Sehnenansätzen, zwar erklärt, jedoch nicht abschließend bewiesen werden. Auch die Steifigkeit, Zugfestigkeit und Kollagenkonzentration nehmen im Laufe des Alters zu, während der Wassergehalt in den Sehnen und Ligamenten abnimmt (Wren et al. 1998). Ligamente und Sehnen von Jugendlichen ertragen im Vergleich zu Erwachsenen eine deutlich erhöhte Maximalbelastung, bei Knochen hingegen verhält es sich umgekehrt. So werden bei Kindern und Jugendlichen bei Traumata eher knöcherne Ausrisse der Ligamente und Sehnenansätze beobachtet als intraligamentäre Läsionen (Hefti 2014). Dies entspricht jedoch nicht immer dem klinischen Alltag, sehen wir doch beispiels-

B. Gritzbach et al.

weise zunehmend mehr intraligamentäre Läsionen des vorderen Kreuzbandes.

15.8.1 Muskelverletzungen Muskelverletzungen gehören zu den häufigsten Pathologien im Sport. Prinzipiell kann ein direktes, aber auch ein indirektes Trauma (Überlastung) die Kontinuität des Organs beeinflussen. Rupturen der Muskulatur sind im jugendlichen Alter sehr selten, Hämatome dagegen häufig. Wir unterscheiden prinzipiell zwei Muskelverletzungen: Distorsion (Zerrung) und Kontusion.

15.8.1.1 Distorsion (Zerrung) Durch eine abrupte kurze Anstrengung, v.  a. in der Exzentrik, kann die natürliche Belastbarkeit des Muskels überschritten werden und so zum Zerreißen von Muskelfasern führen. Sind weniger als 5 % des Muskels betroffen, spricht man von einer erstgradigen bzw. leichten Zerrung, bei mehr als 5 % von einer zweitgradigen Zerrung. Eine drittgradige Verletzung entspricht einer vollständigen Zerreißung des Muskels (Peterson und Renström 2002). Vermuten lässt sich die Verletzung durch den scharfen Schmerz, den der Patient verspürt. Durch erneute Kontraktion der Muskulatur verstärkt sich die Symptomatik. Häufig ist nach wenigen Tagen ein Hämatom sichtbar. Die Diagnose einer Zerrung erfolgt klinisch, eine Ultraschalluntersuchung oder eine Kernspintomografie sind selten notwendig. Die Prognose dieser Verletzungen ist sehr gut. Eine Heilung kann durch initiale Ruhigstellung erreichen werden. 15.8.1.2 Kontusion Direkte Einwirkungen als Ursache einer Kontusion können die Muskulatur zerreißen und zu Hämatomen in und um die Muskulatur führen. Dabei kann es zu einer deutlich erhöhten Spannung mit erheblichen Schmerzen kommen.

15  Verletzungen der unteren Extremität

Es empfiehlt sich, akut nach dem Trauma die verletzte Region zu kühlen, hochzulagern und die Extremität zu entlasten. Auch hier ist die Prognose sehr gut. Komplikationen können als vermehrte Narbenbildung, aber auch als heterotope Knochenformation (Myositis ossificans) gesehen werden.

15.8.1.3 Sporttauglichkeit Grundsätzlich sollte die Sporttauglichkeit anhand der Beschwerden beurteilt werden. Nach leichten Zerrungen kann der Sportbeginn durchaus nach wenigen Tagen Ruhephase erfolgen. Bei höhergradigen Verletzungen erscheint die sportliche Belastung erst nach 4–6 Wochen sinnvoll. Auch hier sind die Beschwerden entscheidend für die Wiederaufnahme des Sports und können die Rehabilitation durchaus um das Doppelte verlängern. Schrittweise kann die Aktivität der Muskulatur in der Zwischenzeit jedoch erhöht werden.

15.8.2 Sehnenüberlastungssyndrome Sehnen müssen bei sportlicher Betätigung teilweise Spitzenbelastungen von bis zu 1 Tonne aushalten. Häufig sind Trainingsfehler sowie eine Steigerung und Intensivierung der Aktivität ursächlich verantwortlich für Verletzungen oder Überlastungssyndrome. Verletzungen oder Überlastungen von Sehnen entstehen vor allem, wenn • • • •

die Spannung der Sehne schnell einsetzt, schräge Spannungen auftreten, die Sehne vor dem Trauma gespannt wird, die Kontaktfläche zum anhängenden Muskel und dessen Innervation maximal sind, • die Muskelgruppen durch von außen einwirkende Kräfte gedehnt werden, • die Sehne im Vergleich zum Muskel schwach ist (Peterson und Renström 2002).

15.8.2.1 Ansatztendinopathien am Knie Am Kniegelenk finden sich vor allem Probleme des Pes anserinus, des sehnigen Ansatzes der

191

Hamstring-Muskulatur, und des Tractus iliotibialis mit seinem Ansatz am Tuberculum gerdii. Die Symptome entstehen meist durch übermäßige sportliche Tätigkeiten. Die Diagnose insbesondere der Ansatztendinopathien der Hamstrings ist zuweilen schwierig, und auch die anschließende Behandlung ist nicht einfach. Häufig kann sich eine Bursitis entwickeln und die Behandlung erschweren. Gelegentlich empfiehlt sich neben einer antiphlogistischen Therapie auch die Anwendung einer Ultraschallbehandlung. Von Kortisoninfiltrationen oder operativen Maßnahmen ist eher abzusehen. Die Tendinopathie des Tractus iliotibialis entsteht meist bei Sportlern, die längere Zeit bergab laufen. Durch vermehrte Reibung des Tractus am hervorstehenden lateralen Kondylus ist eine Entzündung der Sehne möglich. Die übermäßige Pronation des Fußes, ein Genu varum oder die Rotation der Tibia kann in der Diagnostik vernachlässigt werden. Nicht zu unterschätzen ist bei der Tendinopathie des Tractus iliotibialis der Einfluss der Rumpfmuskulatur. Nicht selten besteht eine Schwäche der Abduktoren des Beckens, welche zu einer Überlastung des Tractus und dadurch zu einem Friktionssyndrom am Kniegelenk führt. Die Therapie richtet sich nach konservativen Gesichtspunkten. Kann damit keine Beschwerdefreiheit erreicht werden, ist gegebenenfalls eine entlastende Inzision des Tractus iliotibialis auf Höhe des lateralen Kondylus notwendig (Noble 1980).

15.8.2.2 Tendinitis des M. tibialis posterior Der M. tibialis posterior ist ein wichtiger Stabilisator des medialen Längsgewölbes. Daneben ist er auch ein wichtiger Supinator und ein nicht zu unterschätzender Plantarflexor (Hintermann et al. 1994). Knick-Senk-Füße sind bei Kindern und Adoleszenten sehr häufig. Die Praxis, diese primär mit entlastenden Einlagen zu versorgen, wird zunehmend seltener. Überlastungen dieser Sehnen nehmen dementsprechend zu. Die übermäßige Hyperpronation kann im Verlauf zu Mikrofaserrissen führen mit Minderdurchblutung

B. Gritzbach et al.

192

und entsprechender Degenerationen (Kainberger et al. 2007). Die Patienten berichten meist über Schmerzen im Bereich des Ansatzes am Os naviculare sowie entlang des Sehnenverlaufes posterior des Malleolus medialis. Kann die Diagnose nicht eindeutig klinisch gestellt werden (Valgisation bei Einzelspitzenstand, Too-many-toes-Zeichen), empfiehlt sich einerseits die Sonografie, andererseits eine MRI-Untersuchung. Die primäre Therapie der Tendinitis erfolgt konservativ. Eine Ruhigstellung führt meist zum Erfolg. Unterstützend kann eine Ultraschallbehandlung die Symptomatik verringern. Bei chronischen Verläufen ist gegebenenfalls auch eine Orthesenbehandlung oder eine Einlagenversorgung notwendig, um die entsprechende Muskulatur zu entlasten. Bei Ausbleiben eines Therapieerfolges kann auch ein lokales Debridement gute Erfolge erzielen. Dies sollte jedoch letztlich die Ausnahme bleiben. Bei einer partiellen oder Vollruptur empfiehlt sich eine Sehnenrekonstruktion (z.  B. mit FDL-Sehnentransfer) und eine supportierende varisierende Calcaneus-Osteotomie.

15.8.2.3 Sporttauglichkeit Beschwerden an den Sehnen können zu langen Ausfällen im Sport führen. Grundsätzlich sollte nicht vor dem Eintritt kompletter Beschwerdefreiheit zum ursprünglichen Sport zurückgekehrt werden. Oftmals hilft die enge Zusammenarbeit mit einem erfahrenen Physiotherapeuten, der auf mangelhafte Trainingsgewohnheiten aufmerksam macht und ein optimales Rehabilitationsprogramm aufstellt. Hierbei nimmt die Dehnung und Kräftigung der entsprechenden Muskulatur bereits in einem frühen Stadium eine entscheidende Rolle ein. Zusätzlich sollte die Ausrüstung des Sportlers einer genauen Prüfung unterzogen werden. Neues Equipment muss „eingelaufen“, insuffizientes ersetzt werden. Eventuell können Verstärkungen der Schuhe, beispielsweise bei Hyperpronation des Fußes (Valgisationsschutz), oder Einlagen entscheidende Verbesserungen mit sich bringen.

15.9 Apophysenverletzungen der unteren Extremität C. Camathias, V. Valderrabano und H. Schmitt Apophysenverletzungen treten bei sportlich aktiven Jugendlichen insbesondere gehäuft im Alter zwischen 11 und 15 Jahren an der unteren Extremität auf. Am häufigsten sind die Ansatzzonen kräftiger Muskelgruppen hiervon betroffen.

15.9.1 Becken Im Beckenbereich kommt es zu Ausrissverletzungen an der Spina iliaca anterior inferior (M. rectus femoris, Abb. 15.70) und superior (M. sartorius) sowie in den dorsalen Abschnitten am Os ischii (ischiokrurale Muskelgruppc, Teil des M. adductor magnus, Abb. 15.70). Die Spina iliaca anterior superior ist der Ursprung des M. tensor fasciae latae und des M. sartorius. Verletzungen der vorderen Bereiche der Beckenregion treten häufig bei Fußballspielern auf (Bendeddouche et  al. 2010; Reina et  al. 2010), meistens in Verbindung mit einem Schussversuch und plötzlichem Abbremsen durch einen Widerstand, z. B. Tritt in den Boden (Gross et al. 1994). Die in dieser Situation vorgespannte und vorgedehnte Muskelgruppe ist dann nicht mehr in der

Abb. 15.70  Avulsionsverletzung an der Spina iliaca anterior inferior rechts bei 14-jährigem Fußballspieler

15  Verletzungen der unteren Extremität

Lage, die Krafteinwirkung durch den plötzlich auftretenden Widerstand zu kompensieren, sodass eine Kraftübertragung auf die Ansatzzone erfolgt und die noch nicht knöchern konsolidierte knorpelige Zone als Schwachstelle nachgibt mit der Folge einer Dislokation. Häufig treten bei Kindern und Jugendlichen keine Verletzungen der Muskulatur selbst auf, sondern es werden die Ansätze bzw. die Ursprünge der Muskulatur verletzt. Die akuten Beschwerden sind rasch rückläufig, sodass die Diagnose in vielen Fällen erst verzögert gestellt wird. Eine Bewegungseinschränkung des Hüftgelenkes der betroffenen Seite ist dann Folge einer an der Apophyse lokalisierten Hämatombildung. Die Diagnose lässt sich üblicherweise am konventionellen Röntgenbild stellen. Ältere Läsionen lassen sich unter Umständen schwierig interpretieren und können als Neoplasie missdeutet werden. Die Kenntnis der Ursprünge der Muskulatur vereinfacht jedoch die Einschätzung und Diagnosestellung. Gegebenenfalls ist eine MRl-Untersuchung notwendig. Spina iliaca anterior superior Die Spina iliaca anterior superior ist der Ursprung des M. tensor fasciae latae und des M. sartorius. Eine forcierte Extension der Hüfte mit flektiertem Knie, wie sie beispielsweise Sprinter ausführen, kann diese Verletzung verursachen. CT- oder Kernspinaufnahmen können vielfach in der Diagnosestellung der z. T. unscheinbaren Verletzung helfen (Khourny et al. 1985; Veselko und Smrkolj 1994).

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den M. adductor magnus und den langen Kopf des M. biceps femoris. Die Tuberositas ischiadica ist einer der häufigsten Orte für eine Avulsionsverletzung des Beckens (Eberbach et  al. 2017; Wirth 2016). Sie resultiert meist aus einer intensiven sportlichen Tätigkeit, etwa während des Sprintens oder einer schnellen Dehnung des Muskels beispielsweise beim Grätschen. Die Verletzung ist meist begleitet von einer knackenden Sensation mit nachfolgenden stärksten Schmerzen im Bereich des Gesäßes. Auch hier kann eine chronische Verletzung zu ausgedehnter Kallusbildung führen (Abb.  15.71 und 15.72).

Abb. 15.71 Avulsionsverletzung am Sitzbein 13-­jährigem Sprinter (Röntgen Beckenübersicht)

bei

Spina iliaca anterior inferior An der Spina iliaca anterior inferior entspringt der M. rectus femoris. Der Verletzungsmechanismus entspricht jenem der Spina iliaca anterior superior. Die Aulsion dieser Spina gehört zu den häufigsten im Bereich des Beckens (Eberbach et  al. 2017). Chronische Verletzungen können zu ausgedehnten heterotopen Ossifikationen inmitten der Weichteile führen (Resnick et al. 1996) (Abb. 15.70). Tuberositas ischiadica Die Tuberositas ischiadica ist der Ansatz für den M. semimembranosus, den M. semitendinosus,

Abb. 15.72  CT-Darstellung der dislozierten Avulsionsverletzung am Sitzbein

B. Gritzbach et al.

194

15.9.1.1 Therapie Grundsätzlich können die meisten Avulsionsfrakturen konservativ mit einer initialen Ruhephase und Kühlung behandelt werden. Zur Reduktion der Beschwerden ist anfänglich eine Teilbelastung an Unterarmgehstützen für ca. 2 Wochen sinnvoll. Darüber hinaus sollten aktive Belastungen der verletzten Ansatzzone gegen Widerstand und Überdehnungen mit der Gefahr der ­Dislokation in den ersten 4 Wochen vermieden werden. So sollte bei einer Verletzung der Spina iliaca anterior inferior keine forcierte Anspannung des M. rectus femoris erfolgen und zudem das Hüftgelenk nicht in eine maximale Überstreckung geführt werden. Man geht davon aus, dass nach ca. 4–6 Wochen eine narbige Anbindung insoweit erfolgt ist, dass dann mit zusätzlichen mobilisierenden Maßnahmen auch in die provozierenden Richtungen begonnen werden kann. Wettkampfsport erweist sich erst als sinnvoll, wenn die volle Kraft und der volle Bewegungsumfang erreicht werden können. Nicht zu unterschätzen ist aber die Pseudarthroserate, welche bis zu 68 % erreichen kann. Bei ausgeprägter Dislokation (>1.5 cm) kann eine operative Refixation erforderlich werden. Auch bei Wettkampfsportlern kann mit einer Operation eine allzu lange Rehabilitation umgangen werden. Scheinbar sind die Resultate nach einer operativen Versorgung besser und die Patienten schneller wieder in ihrem angestammten Sport zurück (Eberbach et al. 2017; Ghanem und Rizkallah 2018). Meist reicht eine Schraubenfixation. Unklarheit besteht jedoch über den idealen Zeitpunkt der Operation (Anderson et al. 2001). Die Autoren empfehlen eine Refixation innerhalb der ersten 2 Wochen. 15.9.1.2 Prävention Avulsionsfrakturen gelten als Resultat von Trainingsfehlern. Eine Überbeanspruchung aufgrund hoher Intensität des Trainings und eine insuffiziente Ruhephase mit fehlender Regeneration können über Mikrotraumata der Muskulatur zu einer Entzündung führen, welche ihrerseits Wegbereiter dieser Verletzung sein kann (DiFiori 1999). Insbesondere ein suffizientes Stretching, eine ausgeglichene Balance der Extensoren und Flexo-

ren der Hüfte sowie eine individuell angepasste Trainingsintensität sind in diesem Zusammenhang wichtig. Auch spezielle Propriozeptionstrainings können langfristig die Verletzungsrate verringern (Kraemer und Knobloch 2009).

15.9.1.3 Sporttauglichkeit Eine Avulsionsfraktur sollte bezüglich der Sporttauglichkeit wie andere Frakturen des Beckens beurteilt werden. Die Konsolidierung der Fraktur sollte dokumentiert werden. Ein Beginn der sportlichen Belastung vor der kompletten Konsolidierung birgt das Risiko einer erneuten Dehiszenz und nachfolgender, ausgedehnter Kallusbildung. Üblicherweise reicht eine Ruhephase von 6–8 Wochen.

15.9.2 Knie Verletzungen im Bereich des Kniegelenkes treten zum einen an der Tuberositas tibiae (Lig. patellae, Morbus Osgood-Schlatter), zum anderen am distalen Patellapol (Morbus Sinding-Larsen-­ Johansson) auf.

15.9.2.1 Klinik Verletzungen an der Tuberositas tibiae machen sich durch einen direkt einsetzenden Schmerz bemerkbar, häufig auch verbunden mit einer kurz darauf einsetzenden Schwellung, die sportliche Aktivität muss eingestellt werden. Verletzungen am Becken führen zwar auch zu einem Schmerzereignis, eine Schwellung lässt sich allerdings meist nicht feststellen. 15.9.2.2 Diagnostik Neben einer klinischen Untersuchung mit Lokalisation des maximalen Druckschmerzes und Prüfung der Muskelfunktion ist eine Röntgendiagnostik erforderlich. Das Ausmaß der Dislokation, bei Beckenübersichtsaufnahmen auch im Seitenvergleich, kann beurteilt werden. Bei unklaren Beschwerden, röntgenologisch ohne Nachweis einer Dislokation, kann eine Kernspintomografie indiziert sein (Gottsegen et al. 2008). Irritationen der Apophyse und Weichteilverletzungen der Beckenregion können so dargestellt

15  Verletzungen der unteren Extremität

werden, ebenso Knochenödeme und gegebenenfalls auch Stressfrakturen (Nachtrab et al. 2011).

15.9.2.3 Therapie Bei Apophysenverletzungen im Bereich der Tuberositas tibiae wird die Indikation zum operativen Vorgehen häufiger gestellt, da der Streckapparat des Oberschenkels nahezu komplett betroffen ist und das Risiko funktioneller Defizite deutlich größer ist als am Becken. Die Indikation zur operativen Versorgung wird in den Fällen gestellt, in denen es zu keiner knöchernen Einheilung kam oder eine beschwerdehafte Exostose oder Osteonekrose resultieren (McKinney et  al. 2009). Die operative Behandlung mittels Schraubenosteosynthese ist bei Dislokation das Mittel der Wahl. Je nach Alter des Kindes muss in diesen Fällen eine frühzeitige Entfernung der Schraube (nach 8–12 Wochen) erfolgen, um am Kniegelenk das Risiko einer posttraumatischen Fehlstellung im Sinne eines Genu recurvatum durch frühzeitigen Verschluss der streckseitigen Abschnitte der Wachstumsfuge zu vermeiden. Die konservative Behandlung bei undislozierter Stellung oder bei nur geringer Dislokation kann durch eine Immobilisation mit Gipshülse oder Brace in strecknaher Position über ca. 4 Wochen erfolgen. In der Beckenregion müssen bei ausbleibender knöcherner Heilung Exostosen reseziert werden, und es muss je nach Einzelfall auch eine Refixation durchgeführt werden. 15.9.2.4 Nachbehandlung und Sportfähigkeit Sowohl bei konservativer als auch bei operativer Behandlung ist davon auszugehen, dass eine übungsstabile Situation nach ca. 4 Wochen erreicht ist, d. h., zu diesem Zeitpunkt kann eine physiotherapeutisch kontrollierte Mobilisation auch im Sinne einer Dehnung und konzentrischen Muskelarbeit der verletzten Muskelregion begonnen werden. Die sportliche Belastbarkeit richtet sich im Anschluss nach dem Ausmaß der Beweglichkeit und der Stabilität der verletzten Region. Kontrollierte, geradlinige Bewegungen (wie z.  B.  Radfahren) können nach 6–8 Wochen wieder aufgenommen werden, ebenso

195

auch Schwimmen ohne forcierten Beinschlag. Lauf- und Sprungbelastungen sind erst nach 12 Wochen wieder möglich, wenn von einer kompletten Heilung auszugehen ist und die benachbarten Gelenke ihre volle Funktion wieder erreicht haben. Auch eine Schulsportbefreiung ist für mindestens 12 Wochen auszustellen. Eine dauerhafte Beeinträchtigung ist in der Regel nicht zu erwarten. Athlet und Umfeld sollten darauf hingewiesen werden, dass der Heilverlauf manchmal nur sehr langsam eine Besserung zeigt (Moeller 2003).

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16

Stressfrakturen Philip Kasten

Inhaltsverzeichnis 16.1 Risikofaktoren 

 202

16.2 Diagnose 

 203

16.3 Therapie 

 204

16.4 Nachbehandlung und Sportfähigkeit 

 205

Literatur 

 205

Stressfrakturen sind die Reaktion eines gesunden Knochens auf eine inadäquate, submaximale, wiederholte Belastung. Im Gegensatz zur Insuffizienz-, oder auch zur pathologischen Fraktur treten Stressfrakturen an Stellen des Skelettes auf, die nicht durch abnorme Dichte oder Struktur gekennzeichnet sind (Tab. 16.1). Pathophysiologisch wird als Reaktion auf eine vermehrte, rezidivierende Belastung eine vermehrte osteoklastische Aktivität mit Ausbildung mikroskopischer Resorptionshöhlen beobachtet. Diese Resorptionshöhlen werden konsekutiv im Rahmen des Umbauprozesses

mit Lamellenknochen gefüllt. Kommt es jedoch während dieses Prozesses zu einer Fortführung der Belastung, verstärkt sich das Ungleichgewicht zwischen umbauenden und resorbierenden Einflussfaktoren zu Ungunsten des Knochenwiederaufbaues, und es kann zu einem Bruch des Knochens kommen (Abb. 16.1). Die qualitativen und quantitativen Unterschiede im Regenerationspotenzial zwischen ausgereiftem und nicht ausgereiftem Skelettsystem erklären, weshalb Stressfrakturen bei Kindern und Jugendlichen wesentlich seltener beobachtet werden (Niemeyer et al. 2005).

P. Kasten (*) Orthopädisch Chirurgisches Centrum Tübingen, Tübingen, Deutschland e-mail: [email protected]

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2023 H. Schmitt (Hrsg.), Sportorthopädie und -traumatologie im Kindes- und Jugendalter, https://doi.org/10.1007/978-3-662-63737-1_16

201

P. Kasten

202 Tab. 16.1  Definition von Stress-, Insuffizienz- und pathologischer Fraktur Stressfraktur Insuffizienzfraktur Pathologische Fraktur

a

Ermüdungsbruch eines gesunden Knochens infolge einer inadäquaten, submaximalen und wiederholten Belastung Ermüdungsbruch eines Knochens mit diffus abnormaler Dichte und Struktur (sowohl in der Kortikalis als auch in der Spongiosa) Sonderform einer Insuffizienzfraktur mit Knochenveränderungen aufgrund von primärem und sekundärem Tumorwachstum

Repetitive, submaximale Belastung von gesundem Knochen

Abbau

Aufbau

Abbau

Aufbau

Knochen wird stabiler

Abb. 16.1  a, b Modell zur Erklärung von Stressfrakturen. Sofern die Anpassungsfähigkeit des Knochens nicht überschritten wird, wird der gesunde Knochen unter physiologischer Belastung stabiler (a). Ist die Belastung des Kno-

16.1 Risikofaktoren Folgende Risikofaktoren für das Auftreten von Stressfakturen bei noch offenen Wachstumsfugen (ohne Spondylolysen) ließen sich identifizieren (Niemeyer et al. 2006): • die Intensität, mit der Sport betrieben wurde, • eine Änderung der Trainingsgewohnheiten, • eine mechanische Fehlbelastung, z.  B. durch Klumpfüße, X- oder O-Beine mit Knie- bzw. Knöchelabstand > 3 cm, oder eine infantile Zerebralparese mit einen Kauergang. Für die adulte Population sind ebenfalls Risikofaktoren für Stressfrakturen an den Extremitäten beschrieben worden: Eine plötzliche Änderung des Trainingsprogramms hinsichtlich Strecke, Intensität und Tempo stellt den am häufigsten genannten Risikofaktor dar (Fredericson et al. 1997). Ferner erhöhen eine Laufstrecke von mehr als

b

Repetitive, submaximale Belastung von gesundem Knochen

Abbau

Aufbau

Knochen frakturiert

chens z.  B. durch eine relative Mangelernährung in Kombination mit einer massiven sportlichen Belastung größer als die Regenerationsfähigkeit, wird der Knochen schwächer, und es kann zu einer Stressfraktur kommen (b).

32 km pro Woche sowie eine harte oder gewölbte Trainingsoberfläche das Risiko für einen Ermüdungsbruch (Dalton 1992). Bei 300 untersuchten Militärrekruten fanden sich zwei voneinander unabhängige Variablen für ein erhöhtes Stressfrakturrisiko: eine geringe Breite der Tibia und eine vermehrte Außenrotation der Hüfte (Giladi et  al. 1987). Bei Frauen mit Stressfrakturen fand sich in einer prospektiven Studie ein geringer Wadenumfang und weniger Muskelmasse (Bennell et  al. 1996). Es wird postuliert, dass die geringere Muskelmasse weniger Energie absorbieren kann und somit mehr Energie auf den Knochen abgegeben wird. In der Folge könnten vermehrt Tibia-Ermüdungsbrüche auftreten (Yagi et al. 2013). Als Risikofaktoren bei jungen Athletinnen gelten eine reduzierte Knochendichte, Menstruationsstörungen, Essstörungen und Muskelschwäche (Bennell et al. 1996; Takeda et al. 2016). Weibliche Militärrekruten hatten bei gleichem Trainingsprogramm ein 1,2- bis 10-fach höheres Risiko für eine Ermüdungsfraktur als ihre männlichen Kollegen (Brud-

16 Stressfrakturen

203

vig et al. 1983; Protzman et al. 1977). Bei Untersuchungen an Athleten sind diese Faktoren weniger eindeutig. Einige Studien konnten ein um 1,5–3,5 höheres Risiko bei Frauen nachweisen (Brunet et al. 1990), andere fanden keine Geschlechtsprävalenz (Brukner et  al. 1996). Auch bei Überkopfsportlern wurden Stressfrakturen beobachtet (Funakoshi et al. 2019).

16.2 Diagnose cc Der

erste Schritt zur Diagnose Stressfraktur: DARAN DENKEN!

einer

Neben einer genauen Anamneseerhebung v. a. bezüglich möglicher Risikofaktoren, gefolgt von der klinischen Untersuchung, ist eine adäquate und ggf. wiederholte bildgebende Diagnostik notwendig (Kasten et al. 2005) (Abb. 16.2).

a

b

Abb. 16.2  a–c Röntgen- und MRT-Bilder einer rechten proximalen Tibia. Das a.-p.-Röntgenbild zeigt einen unauffälligen Befund (a), im seitlichen Bild (b) ist eine Verdickung an

Diagnostischer Algorithmus bei kindlichen Stressfrakturen

• Anamnese: Belastungsschmerzen, plötzliche Belastungsänderung, Sportart, Essstörungen, Dys- oder Amenorrhö • Klinische Untersuchung: Druckschmerz, palpable Knochenverdickung, anatomische Auffälligkeiten (z.  B.  Achsfehlstellungen, Hohlfüße, vermehrte subtalare Pronation) • Nativröntgen: in Frühphase unauffällig, im Verlauf ggf. Knochendichteminderung oder Periostreaktion • Bei unauffälligem Nativröntgen → MRT (oder Szintigrafie) • Bei DD Neoplasma/Osteoidosteom/Infekt → MRT (CT) • Sequenzielle, engmaschige Röntgenoder MRT-Verlaufskontrollen • Ggf. Biopsie (selten)

c der Tibia posterior zu sehen (mod. nach Kasten, Niemeyer 2005). Die MRT (c) zeigt in der T1 -Wichtung eine Frakturlinie und bestätigt die Diagnose einer Stressfraktur

P. Kasten

204 Tab. 16.2  Stadieneinteilung von Stressreaktionen in der Kernspintomografie (Fredericson et al. 1997) Stadium I II III IV

Veränderungen in Kernspintomografie Signalanhebung in STIR-Sequenzen, keine Veränderungen in T1- und T2-Wichtung Signalveränderungen in STIR oder T2, keine Veränderung in T1-Wichtung Signalveränderungen in STIR/T2 und T1-Wichtung Nachweis einer transkortikalen Frakturlinie

Bei der Diagnosestellung spielt die Magnetresonanztomografie (MRT) eine zunehmend wichtige Rolle, da auch Frühformen wie Stressreaktionen dargestellt werden können (Arendt et  al. 1997) (Abb. 16.2c) (Tab. 16.2). Bildgebende Verlaufskontrollen können unter Umständen nach Stressfrakturen eine ausgeprägte Knochenreaktion und eine relativ schnelle Heilung aufzeigen. Mit diesem Vorgehen kann meistens eine invasive Biopsie zum Ausschluss anderer Erkrankungen vermieden werden, die bei diesen Knochenveränderungen immer im Raume stehen und ausgeschlossen werden müssen.

Wichtigste Differenzialdiagnosen für kindliche Stressfrakturen

• • • • •

Tumor (Ewing-Sarkom, Osteosarkom) Osteitis/Osteomyelitis Trauma Ansatztendinitiden (z. B. Pes anserinus) Knochenhautreizung, z. B. das Schienbeinkantensyndrom („shin splint syndrome“)

16.3 Therapie Es konnte in vorausgehenden Arbeiten gezeigt werden, dass Stressfrakturen beim Jugendlichen kein unproblematisches Krankheitsbild darstellen, sondern dass in vielen Fällen eine Beschwerdepersistenz über einen längeren Zeitraum beobachtet wird (Niemeyer et al. 2006). Häufig lassen sich Fälle mit ungünstigem Behandlungsergebnis mit einer verzögerten Diagnosestellung und nicht konsequent bis zur Beschwerdefreiheit durchgeführter Entlastung und Schonung korrelieren (Niemeyer et al. 2006).

Die konservative Therapie ist als Standardtherapie anzusehen. In einem Fall einer dislokationsgefährdeten Ermüdungsfraktur am Olecranon eines Tennisspielers wurde in unserem Patientengut eine Zuggurtungsosteosynthese mit gutem klinischem Ergebnis durchgeführt. Der Fall stellte jedoch auf Grund der atypischen Lokalisation eine Besonderheit dar. Therapeutischer Algorithmus bei kindlichen Stressfrakturen

• Fraktur instabil, ins Gelenk reichend oder stark gefährdet hinsichtlich einer Pseudarthrose → OP oder Ruhigstellung (meist im Gips) mit temporärer Entlastung/Sohlenkontakt bis zur Schmerzfreiheit, dann 2-Stufen-Schema (s.u.) • Fraktur stabil und mit geringem Risiko für Pseudarthrose (häufigster Fall) → konservativ, 2-Stufen-Schema –– Stufe 1: bei starken Schmerzen vorübergehende Entlastung (4–12 Wochen), nur Alltagsbelastung, Schmerzreduktion mit Medikamenten, Ultraschallbehandlung, Eis, Physiotherapie, Elektrotherapie, dann leichtes Trainingsprogramm z.  B. im Wasser, mit dem Rad oder Stepper –– Stufe 2: nach 14 Tagen Schmerzfreiheit stufenweise Wiederaufnahme der sportlichen Aktivität (z. B. in den ersten zwei Wochen nur jeden 2. Tag Laufen, in der 3–6. Woche langsame Steigerung von Distanz, Frequenz und Tempo)

Die konservative Therapie sollte eine suffiziente Entlastung beinhalten. Wenn sich dies nicht durch eine reine Entlastung erreichen lässt, ist eine Ru-

16 Stressfrakturen

205

higstellung im Gips indiziert. Die Gipsbehandlung Literatur kann somit auch bei unzureichender Compliance seitens des Patienten nötig sein. Von großer Bedeu- Arendt EA et al (1997) The use of MR imaging in the assessment and clinical management of stress reactions tung erscheint die ausreichend lange Therapiedauer of bone in high-performance athletes. Clin Sports Med mit einem graduell gesteigerten Belastungsaufbau 16:291–306 zu sein, da es sonst zu prolongierten Schmerzen Bennell KL et al (1996) Risk factors for stress fractures in track and field athletes. A twelve- month prospective kommen kann (Kasten et al. 2005). study. Am J Sports Med 24:810–818 Bei untergewichtigen Patienten (meist Mäd- Brudvig TJ et al (1983) Stress fractures in 295 trainees: a chen) sollte eine konsumierende Grunderkranone-year study of incidence as related to age, sex, and race. Mil Med 148:666–667 kung ausgeschlossen und auf eine ausreichende Kalorienzufuhr geachtet werden. Falls eine Ess- Brukner P et al (1996) Stress fractures: a review of 180 cases. Clin J Sport Med 6:85–89 störung vorliegt, sollte diese in Zusammenarbeit Brunet ME et  al (1990) A survey of running injuries in mit einem Psychologen behandelt werden. Erfah1505 competitive and recreational runners. J Sports rungen hinsichtlich einer Bisphosphonat-­ Med Phys Fitness 30:307–315 Therapie bei jungen Athlet(inn)en mit reduzierter Dalton SE (1992) Overuse injuries in adolescent athletes. Sports Med 13:58–70 Knochendichte sind bisher nicht ausreichend Fredericson M et al (1997) Stress fractures in athletes. Orvorhanden, sodass hier eher Zurückhaltung zu thopade 26:961–971 Funakoshi T, Furushima K, Kusano H, Itoh Y, Miyamoto empfehlen ist (Matter et al. 2002).

16.4 Nachbehandlung und Sportfähigkeit Die konservative Therapie besteht aus Entlastung (mit oder ohne Gips) bis zur Schmerzfreiheit bei Alltagsbelastung. Dies kann je nach Lokalisation der Fraktur 4–12 Wochen dauern. Nach 2 Wochen Schmerzfreiheit im Alltag bei normaler Belastung kann mit einer stufenweisen Belastungssteigerung begonnen werden. Dies kann zunächst im Wasser, mit dem Stepper oder auf dem Fahrrad begonnen und bis zum Laufband gesteigert werden. Wichtig ist es, auf Schmerzen als Warnsignal zu achten – falls Schmerzen auftreten, muss die Belastung reduziert werden. Sofern nach der Belastungssteigerung keine Schmerzen auftreten, kann ein sportartspezfisches Training begonnen werden, z. B. in den ersten zwei Wochen nur jeden 2. Tag Laufen, in der 3–6. Woche langsame Steigerung der Distanz, Frequenz und Tempo

A, Horiuchi Y, Sugawara M, Itoh Y (2019) First-rib stress fracture in overhead throwing athletes. J Bone Joint Surg Am 101(10):896–903 Giladi M et al (1987) External rotation of the hip. A predictor of risk for stress fractures. Clin Orthop: 131–134 Kasten P et al (2005) Diagnosis of stress fractures in adolescents. Sportverletz Sportschaden 19:205–210 Matter S et al (2002) Stress fractures in young elite female athletes: causes, diagnosis and treatment. Sportorthopädie Sporttraumatologie 18:183–188 Niemeyer P et  al (2005) Stress fractures in adolescent competitive athletes with open physis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006;14(8):771–7. https:// doi.org/10.1007/s00167-005-0003-8 Niemeyer P et  al (2006) Stress fractures in the juvenile skeletal system. Int J Sports Med 27:242–249 Protzman RR et al (1977) Stress fractures in men and women undergoing military training. J Bone Joint Surg Am 59:825 Takeda T, Imoto Y, Nagasawa H, Takeshita A, Shiina M (2016) Stress fracture and premenstrual syndrome in Japanese adolescent athletes: a cross-sectional study. BMJ Open 6(10):e013103 Yagi S, Muneta T, Sekiya I (2013) Incidence and risk factors for medial tibial stress syndrome and tibial stressfracture in high school runners. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 21(3):556–563

Teil IV Sport bei orthopädischen Erkrankungen

17

Orthopädische Sporttauglichkeit Frank Mayer, Michael Cassel und Hartmut Gaulrapp

Inhaltsverzeichnis 17.1 Orthopädische Sporttauglichkeitsuntersuchung 

 209

17.2 Sonografie 

 218

Literatur 

 226

17.1 Orthopädische Sporttauglichkeitsuntersuchung F. Mayer und M. Cassel

17.1.1  Ziele und Hintergründe der orthopädischen Sporttauglichkeitsuntersuchung im Kindes- und Jugendalter

F. Mayer (*) Ärztlicher Direktor, Hochschulambulanz der Universität Potsdam, Med. Dir., University Outpatient Clinic, Center of Sports Medicine, Potsdam, Deutschland e-mail: [email protected] M. Cassel Hochschulambulanz der Universität Potsdam, Professur für Sportmedizin und Sportorthopädie, Potsdam, Deutschland e-mail: [email protected] H. Gaulrapp Facharztpraxis für Orthopädie, Kinder-Orthopädie, Sportmedizin, DEGUM-Kursleiter III, München, Deutschland

Eine regelmäßige sportorthopädische Untersuchung mit Beurteilung der Belastbarkeit ist bei allen Nachwuchsathleten sinnvoll. Beurteilt werden soll dabei die Notwendigkeit präventiver und therapeutischer Interventionen, zudem erfolgt auf Basis aller Befunde die Einschätzung der Tauglichkeit für die jeweils ausgeübte Sportart (Garrick 2004; Mayer 2010; Mayer et al. 2012). Im organisierten Spitzensport (u. a. Nachwuchsleistungssportler mit Kaderstatus, Schüler aus Spezialschulen des Sports) wird eine mindestens jährliche, ausführliche orthopädische Untersuchung an dafür lizensierten Zentren gefordert. Von Verbänden und Vereinen wird meist für die

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2023 H. Schmitt (Hrsg.), Sportorthopädie und -traumatologie im Kindes- und Jugendalter, https://doi.org/10.1007/978-3-662-63737-1_17

209

210

Teilnahme an Wettkämpfen eine medizinische Unbedenklichkeitserklärung (sportmedizinisches Attest) auf Basis einer Untersuchung verlangt, welche in der Mehrzahl der Fälle über die betreuenden Ärzte gewährleistet wird. Sofern keine akuten Beschwerden vorliegen, sollte einmal jährlich im gleichen Zeitraum eine Untersuchung stattfinden. Die Vergleichbarkeit sportartspezifischer Befunde ist dabei erhöht, wenn Athleten derselben Sportart im selben Zeitraum untersucht werden. Empfohlen wird jeweils die Durchführung vor Beginn der Saison bzw. mit ausreichend Zeit, um Präventions- und Therapiemaßnahmen zu ermöglichen. Bei Beschwerden sind zusätzliche, symptomorientierte Untersuchungen notwendig. Die Dauer der orthopädischen Tauglichkeitsuntersuchung beträgt abhängig vom Erfahrungsgrad des Untersuchers etwa 15–20 Minuten. Falls erforderlich, werden bildgebende oder biomechanische Zusatzuntersuchungen notwendig. Für die Beurteilung der Befunde ist die Kenntnis orthopädischer Krankheitsbilder und Verletzungen sowie häufig vorkommender Überlastungsreaktionen im Kindes- und Jugendalter bedeutsam. Zudem sind detaillierte Kenntnisse sportartspezifischer Bewegungsabläufe, mögliche Verletzungs- und Überlastungsmuster wichtig (Bergeron et  al. 2015). Vorrangige Ziele sind: • die Beurteilung aktueller Beschwerdebilder mit Identifikation von Prädiktoren bzw. prädisponierenden Merkmalen möglicher Verletzungen und Beschwerden unter Berücksichtigung des Entwicklungstandes, • die frühzeitige Einleitung notwendiger therapeutischer Maßnahmen, • die Aufklärung über erforderliche Präventionsmaßnahmen, • die Gewähr, keinen Athleten ohne triftigen Grund von sportlichen Aktivitäten auszuschließen (Carek und Mainous 2003). Die orthopädische Tauglichkeitsuntersuchung besteht aus einer ausführlichen Anamnese, einer systematischen Ganzkörperuntersuchung, apparativer Funktionsdiagnostik und gegebenenfalls

F. Mayer et al.

bildgebender Verfahren (Carek und Mainous 2003; Mayer 2010). Der Ablauf der Untersuchung bei Kindern und Jugendlichen unterscheidet sich in der Regel nicht von der erwachsener Athleten. Zunächst erfolgt ein ausführliches Arzt-Athleten-Gespräch, bei dem eine umfassende Beschwerde- und Vorverletzungs-­ Anamnese erhoben wird. Je nach Alter des Athleten kann die Einbeziehung der Eltern sinnvoll bzw. notwendig sein. Im Rahmen einer Ganzkörperuntersuchung werden in der Folge alle (relevanten) Lokalisationen des Stütz- und Bewegungsapparates untersucht. Eine strukturierte Verfahrensweise, gegliedert in die Abschnitte Inspektion, Palpation und Funktionsüberprüfungen (z.  B. aktive und passive Beweglichkeit, lokalisationsspezifische Funktionstests wie z.  B. die Durchführung von Instabilitäts- und Impingement-­Tests der Schulter), hat sich bewährt. Eine orientierende neurologische Untersuchung sowie die Einordnung lokaler Befunde in sportspezifische Funktionsketten sind unerlässlich. Weiterführende Untersuchungen (z. B. aus dem Bereich der Manualtherapie) können eine differenzierte Einordnung der Befunde unterstützen. Aus der Kombination von Anamnese und klinischer Untersuchung kann bereits die Mehrzahl orthopädischer Krankheitsbilder im Kindes- und Jugendalter gesichert bzw. mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden. Je nach Ergebnis kann die Durchführung von bildgebenden Verfahren, von Muskelfunktionstests oder in Einzelfällen auch von biomechanischen Analyseverfahren sinnvoll sein (DeLee et al. 2010a, b). Muskelfunktionstests dienen dabei zur Beurteilung muskulärer Insuffizienzen und/oder Verkürzungen und geben dem Untersucher einen orientierenden Überblick über die Funktion einzelner Muskeln (z. B. Verkürzungsgrad der Hüftbeuger, Insuffizienz der Außenrotatoren der Schulter im Seitenvergleich) oder Muskelgruppen. Auf der Basis der Untersuchungsergebnisse wird die Tauglichkeit einer Person für sportliche Belastungen im Allgemeinen und gegebenenfalls für eine spezifische Sportart beurteilt (vgl. Tab. 17.1). Wichtig ist eine eindeutige und klare Einschätzung. Bewährt hat sich die Differenzierung zwischen

17  Orthopädische Sporttauglichkeit

211

Tab. 17.1  Beurteilung der Sporttauglichkeit als Ergebnis einer sportorthopädischen Untersuchung Tauglichkeit Sporttauglich ohne Einschränkungen Sporttauglich mit Einschränkungen

Keine Sporttauglichkeit

Definition Die Ergebnisse der Untersuchung ergaben keine Einschränkungen für das Ausüben sportlicher Aktivitäten, unabhängig von der gewählten Sportart. Es ergaben sich keine wesentlichen Einschränkungen für das Ausüben sportlicher Aktivitäten. Die Belastbarkeit kann (in der Regel vorübergehend) eingeschränkt sein. Die Einschränkung betrifft meist einzelne Lokalisationen, eine Sportart, Umfang oder Intensität der Belastung. Ein kontrolliertes Training unter Berücksichtigung der betroffenen Region ist i. d. R. möglich. Die Einschränkung sollte nach Befundkontrolle neu eingeschätzt und gegebenenfalls aufgehoben werden. Therapeutische oder präventive Maßnahmen sollten empfohlen werden. Seltene Festlegung aufgrund schwerwiegender Befunde, die mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Gefährdung/Schädigung bei hoher sportlicher Belastung nach sich ziehen. Ein evidenzbasierter Beleg ist dafür vorzuweisen. Bei Minderjährigen sind die Eltern in das beurteilende Gespräch miteinzubeziehen. Sofern möglich, ist eine Therapie einzuleiten.

• „uneingeschränkt tauglich“; • „nicht tauglich“; eine Untauglichkeit kann befristet sein (beispielsweise bei Vorliegen eines Wirbelbogenödems der LWS) oder dauerhaft (möglicherweise bei aseptischen Knochennekrosen mit Gelenkbeteiligung) und ist ausführlich zu begründen; • „eingeschränkt tauglich“; z.  B. vorübergehende Belastungsreduktion für Sprung- und Laufdisziplinen bei medialem Tibiastresssyndrom oder Einschränkung für reklinierende Belastungen der Wirbelsäule bei tief lumbalen, unspezifischen Rückenbeschwerden bis zur Beschwerdefreiheit; Schließlich gilt es oftmals auch Einzelfälle zu betrachten und je nach Krankheitsbild (z. B. bei Vorliegen einer Spondylolisthese) und ausgeführter Sportart mögliche Folgeschäden abzuwägen bzw. zu verhindern. Meist ist ein aufklärendes Gespräch auf Basis aktueller wissenschaftlicher Daten mit den Eltern und ggf. Trainern und Betreuern notwendig. Die finale Entscheidung sollte immer unter Einbeziehung von Athlet und Eltern getroffen werden. Bei Einschätzung einer einge-

Beispiele –

• Aktuelle Verletzungen, z. B. Frakturen oder Bandverletzungen • Aktuelle Überlastungsreaktionen (Knochenödem) • Vorübergehende Belastungsanpassung, z. B. Meiden von Sportarten mit einem hohen Anteil an Sprungbelastungen bei akuten Beschwerden im Rahmen eines Morbus Schlatter • Einschränkung für reklinierende Sportarten (u. a. Stabhochsprung, Gerätturnen) bei lumbaler Spondylolisthese • Morbus Perthes in Sportarten mit Hüftgelenksbelastung • Aseptische Knochennekrosen mit Gelenkdeformierung

schränkten Tauglichkeit sollte die Art und Dauer der Einschränkung klar definiert werden. Zudem sind therapeutische oder präventive Maßnahmen zur Reduktion der Einschränkung zu benennen (Abernethy und Bleakley 2007; Mayer et  al. 2012). Wichtig ist zudem die standardisierte, schriftliche Dokumentation von Anamnese und Untersuchungsbefunden (Clarsen et al. 2020). Hierbei kann auf bereits bestehende Vorlagen (z. B. den orthopädischen Untersuchungsbogen des Deutschen Olympischen Sportbundes, DOSB; Abb. 17.1) zurückgegriffen werden. Ziel ist eine lückenlose Dokumentation, die Nachvollziehbarkeit im Längsschnitt sowie die Verbesserung der Kommunikation zwischen verschiedenen Untersuchern und den Athleten. Ggf. ist die Einbeziehung von Trainern und Betreuern unter Einhaltung des Datenschutzes sinnvoll. Ein kurzer Arztbrief oder Krankenblatteintrag, gegliedert nach Vorgeschichte/Anamnese, Befund, gegebenenfalls durchgeführten Zusatzuntersuchungen, Diagnose und Therapie/Procedere, in dem eindeutig zur Tauglichkeit Stellung genommen wird, sollte verfasst werden. Der Brief wird an den

212

F. Mayer et al.

Abb. 17.1  Beispiel eines Untersuchungs- und Befundbogens für eine Sporttauglichkeitsuntersuchung (DOSB-­ Untersuchungsbogen, mit freundlicher Genehmigung)

17  Orthopädische Sporttauglichkeit

Abb. 17.1 (Fortsetzung)

213

214

Abb. 17.1 (Fortsetzung)

F. Mayer et al.

17  Orthopädische Sporttauglichkeit

Athleten (bzw. dessen Eltern) und auch den zuweisenden bzw. betreuenden Arzt übermittelt.

215

schulische oder familiäre Belastungssituationen erhoben werden. Schließlich werden das aktuelle Gewicht und der Gewichtsverlauf (insbesondere in Sportarten mit Gewichtsklassen), die Ernäh17.1.2  Anamnese und körperliche rung mit Erfassung der Einnahme von NahrungsUntersuchung ergänzungsmitteln und/oder eine mögliche Medikamenteneinnahme erfragt. Bei Sportlerinnen ist Zu Beginn der sportorthopädischen Untersuchung eine gynäkologische Anamnese (u. a. Menarche, im Kindes- und Jugendalter ist eine umfassende Unregelmäßigkeiten, Beschwerden und deren Aufnahme der Vorgeschichte notwendig. Ein Ausmaß während der Monatsblutung sowie die Großteil auffälliger Befunde bzw. beschwerde- Zykluslänge) zur Ermittlung etwaiger sportbeprädisponierender Merkmale lässt sich daraus be- dingter ­Beeinflussungen (insbesondere in Bezug reits ableiten. Die Anamnese von Athleten unter- auf die Knochengesundheit) zu ergänzen. scheidet sich im Wesentlichen nicht von einer Zu Beginn der körperlichen Untersuchung allgemeinen Patientenanamnese. Allerdings soll- erfolgt die Messung von Körpergröße und Körten sportbezogene Ereignisse gezielt nachgefragt permasse (kg). Weitere anthropometrische Maße und damit Vorerkrankungen ausgeschlossen wer- (z.  B.  Umfangsmessungen bei offensichtlichen den. Von Bedeutung sind Vorverletzungen (u.  a. Seitendifferenzen), Hautfaltendicke bzw. Gevordere Kreuzbandruptur, fibulotalare Kapsel-­ samtkörperfettgehalt (z. B. nach Parizkova) werBand-­Rupturen, Frakturen und Luxationen), Sko- den ergänzend bestimmt. Bei Kindern und juliosen, Spondylolisthesen, langwierige knöcherne gendlichen Sportlern kann zusätzlich die Überlastungsreaktionen sowie weitere orthopä- Erfassung des körperlichen Entwicklungsstadidisch bedingte Trainings- und Wettkampfausfälle. ums bzw. der (schnellen) Wachstumsphasen sinnSportassoziierte Gehirnerschütterungen werden voll sein. häufig unterschätzt oder bagatellisiert, sind bei Die Inspektion erfolgt im aufrechten Stand Kindern und Jugendlichen jedoch als schwerwie- von allen Seiten: gender anzusehen als im Erwachsenenalter. Die Regenerationszeit während der Wachstumsphase • Kopf und Hals (u.  a. spontane Kopfhaltung, ist dabei meist verlängert und sollte vor WiederKopf vor dem Lot, Gesichtsskoliose), eintritt in den Trainings- und Wettkampfprozess • Wirbelsäule (u. a. kompensierbare oder nicht eingehalten werden. Das Augenmerk ist zudem kompensierbare individuelle Rückenform, lotauf gelenknahe Verletzungen und Beschwerden gerechte Ausrichtung, Seitabweichungen in (u. a. Epiphysenverletzungen, Osteochondrosen), der Frontal- und/oder der Sagittalebene, Tailbelastungsabhängige Beschwerden während Phalendreiecke, Skoliosen mit Lendenwulst oder sen des gesteigerten Längenwachstums (u.  a. Rippenbuckel bei Inklination), Apophysitis calcanei, Morbus Schlatter, Morbus • obere und untere Extremitäten (z. B. SchulterScheuermann) und bei Kindern nicht selten auf stand, Stellung der Ellbogengelenke, Ausmaß übersehene oder vernachlässigte Ausweich- und und Position der Beckenkippung, Beinachse, Schonhaltungen (ggf. durch Nachfrage bei den mögliche Fuß- und Zehendeformitäten, GeEltern) zu legen. lenkkonturen), Die Trainingsanamnese erfasst bisherige sport- • Muskelrelief (Beurteilung möglicher Seitenliche Aktivitäten (Sportart, Disziplin, Trainingsdifferenzen und/oder lokaler Atrophien). umfang, -häufigkeit und -alter), den Spezialisierungsgrad in der Sportart sowie Beschwerden bei Allgemeine Funktionstests (z.  B.  Hockstellung; Belastung und deren bisherige Behandlung Zehengang und -stand; Fersengang und -stand; (Mayer 2010; Bell et al. 2018). Ergänzend sollten Finger-Boden-Abstand, Haltungstest nach Matdie subjektive Leistungsfähigkeit, die Ermüdbar- thias), gefolgt von spezifischeren Tests keit und die Regenerationsfähigkeit, berufliche, (z. B. Schober- oder Ott-Zeichen, Trendelenburg-­

216

Zeichen, Vorlaufphänomen, Spine-Test), lassen sich direkt nach der Inspektion am stehenden Sportler durchführen. Die körperliche Untersuchung des Kopfes erfolgt über die Evaluation der Nervenaustrittspunkte, die Beurteilung der Kalotte, des Oberund Unterkiefers (inklusive des Kiefergelenkes), sowie der Zähne. Die Untersuchung der Wirbelsäule umfasst zunächst die Beurteilung der Beweglichkeit von HWS, BWS, LWS sowie die Mobilität des Sakrums. In der Regel erfolgt die systematische Palpation zur Erfassung von Druck- und/oder Klopfschmerzhaftigkeiten (u. a. Dornfortsätze, dorsaler Beckenkamm, Rippen-­ Wirbel-­ Gelenke) sowie von Ventralisationsschmerzen einzelner Segmente. Darüber hinaus haben sich manualtherapeutische Techniken auf segmentaler Ebene in Ergänzung als sinnvoll erwiesen. Die klinisch-neurologische Diagnostik (u.  a. Lasèque-Zeichen, Dermatomprüfung, Reflexe) differenziert radikuläre von pseudoradikulären Symptomen. Lokale Tonusänderungen der Muskulatur lassen sich über die Palpation von Triggerpunkten (z. B. in M. trapezius, M. levator scapulae, M. piriformis) erheben. Die Beurteilung der Extremitätengelenke findet durch die Palpation (z.  B. von Sehnenansätzen, Apophysen), die Erfassung der aktiven und passiven Beweglichkeit (Neutral-Null-­Methode) und durch gelenkspezifische Funktionstests statt. Sinnvollerweise sollten sportartspezifische Belastungsmuster und deren mögliche Einflüsse auf klinische Untersuchungsergebnisse (z.  B. erhöhtes Bewegungsausmaß der Schulteraußenrotation bei leicht reduziertem Ausmaß der Innenrotation bei Tennisspielern, Zunahme von Knochenlänge und Muskelquerschnitt bei einseitig belastenden Sportarten wie Wurfdisziplinen) berücksichtigt werden. Bei der Untersuchung der oberen Extremität führt häufig die sichere Palpation anatomischer Strukturen, welche belastungsspezifisch schmerzhaft sein können (z. B. Tuberculum majus, lange Bizepssehne, Epikondylen, Radiusköpfchen), in Kombination mit differenzierten Funktionstests (u. a. Apprehensiontest, Impingement-­Tests nach Neer oder Hawkins/Kennedy, Supraspinatus-Test nach Jobe; Palm-­up-­Test und/oder SLAP-Tests,

F. Mayer et al.

Chair-Test, Widerstandstests unterschiedlicher Muskelgruppen) bereits zu einer Spezifizierung der Differenzialdiagnosen. Die ergänzende manualtherapeutische Untersuchung des Handgelenkes hat sich bewährt. Die klinische Untersuchung der unteren Extremität erfolgt in der Regel systematisch von oben nach unten. Eine häufige Lokalisation belastungsabhängiger Beschwerden im Kindes- und Jugendalter sind die Ansätze der kräftigen Muskeln an den Apophysen am knöchernen Becken. Einer differenzierten Palpation der Sehnenansätze/Apophysen (u. a. Sitzbein, Spina iliaca ant. sup. und inf.) kommt deshalb eine hohe Bedeutung zu. Die Untersuchung der Hüfte erfolgt über die Erfassung eines möglichen Leistendruck- oder Trochanterklopfschmerzes, die Beurteilung der Gelenkstabilität (z. B. Impingement- und Apprehension-Test) und die Prüfung der aktiven und passiven Beweglichkeit. Die klinische Untersuchung des Kniegelenkes bei Kindern und Jugendlichen ist im Wesentlichen identisch mit der erwachsener Athleten (Inspektion, Palpation, Beweglichkeitsprüfung, Funktionstests) und orientiert sich an den anatomischen Strukturen (u.  a. Prüfung von Meniskuszeichen Steinmann I und II, Mc Murray, Payr, Apley-­Grinding; Prüfung der Kreuzbänder durch Lachmanntest und/oder vorderer bzw. hinterer Schublade). Im Nachwuchsleistungssport sind Beschwerden der gelenknahen Verläufe und Ansätze der Sehnen (z. B. Pes anserinus, Quadrizeps- und Patellasehne, Tractus iliotibialis, Gastrocnemius, Popliteus) häufig, weshalb eine differenzierte und sichere Palpation notwendig ist. Gesondertes Augenmerk ist der Patella (z. B. Druckschmerz über der Patellaspitze bei Morbus Sinding-Larsen oder Patellaspitzensyndrom; druckschmerzhafte Retinaculae) und dem femoropatellaren Gleitlager (positives Zohlen- und/oder Fründ’sches Zeichen; laterales Facettensyndrom) zu widmen. Insbesondere bei männlichen Nachwuchsathleten wird nicht selten ein Morbus Schlatter diagnostiziert. Bei sichtbarer Schwellung über der Tuberositas tibiae im Seitenvergleich und einem meist deutlichen Druckund Klopfschmerz sowie Schmerzangabe bei Quadrizepsanspannung gegen Widerstand lässt sich die Diagnose klinisch sichern. Die Anferti-

17  Orthopädische Sporttauglichkeit

gung eines Röntgenbildes (ggf. in Ergänzung der Sonografie) zur Differenzierung des Stadiums ist im Einzelfall zu prüfen. Die klinische Untersuchung von Unterschenkel (insbesondere Überprüfung von Druck- und Klopfschmerz der ventralen Tibiakante, Überprüfung der Muskellogen, manualtherapeutische Untersuchung des Fibulaköpfchens), Sprunggelenk und Fuß vervollständigen die orthopädische Tauglichkeitsuntersuchung von Kindern und Jugendlichen. Neben klassischen Untersuchungstechniken für das obere Sprunggelenk (u. a. Beweglichkeit, Talusvorschub, laterale Aufklappbarkeit, Impingement-­ Syndrome) sollten die häufig im Sport belasteten Sehnenstrukturen (u. a. Achilles- und Peronealsehne, Plantarfaszie), die Fußwurzel und die kleinen Gelenke manuell untersucht werden.

217

Tendinopathien, Gelenkinstabilitäten), sodass eine leitliniengerechte, pathologiespezifische Vorgehensweise in der Diagnostik unbedingt einzuhalten ist (Davis 2010a, b). Ohne Frage richtet sich der Einsatz nach dem klinischen Befund der körperlichen Untersuchung und dient der Klärung der Differenzialdiagnosen. Nicht selten ergibt sich aus der Bildgebung die wertvolle ­Möglichkeit der Beurteilung des Ausmaßes einer Strukturschädigung. Konventionelle Röntgenuntersuchungen können im Rahmen der Sporttauglichkeitsuntersuchungen notwendig werden, wenn sich in der klinischen Untersuchung der Verdacht auf Vorliegen einer strukturellen Störung mit Folgen für die sportliche Belastbarkeit (z.  B. Spondylolisthese, Skoliose) ergab. In jedem Fall muss eine rechtfertigende Indikation vorliegen. Nicht selten wird eine einmalige radiologische Untersuchung bei 17.1.3  Bildgebende Diagnostik und der Erstuntersuchung (z.  B.  LWS im Stehen bei Funktionsuntersuchungen wirbelsäulenbelastenden Sportarten wie Kunstbei Athleten im Kindes- und turnen oder Stabhochsprung) empfohlen, um eine Jugendalter Gefährdung der jungen Athleten bei Vorliegen einer Strukturstörung bereits zu Beginn der KarriGrundsätzlich richtet sich die bildgebende Diag- ere auszuschließen bzw. eine mögliche Einschrännostik (konventionelle Röntgenuntersuchung, kung zu kennen. Diese Vorgehensweise sollte Computertomografie (CT), Magnetresonanzto- allerdings den evidenzbasiert begründeten Fällen mografie (MRT), Sonografie) im Rahmen der bei besonders belastenden Sportarten vorbehalten Tauglichkeitsuntersuchungen nach der rechtferti- bleiben. Bei Vorliegen von aktuellen Beschwergenden Indikation. Derzeit wird kontrovers dis- den ist die Indikation je nach Beschwerdebild und kutiert, ob die Indikation bei gesunden Jugendli- entlang der pathologiespezifischen Leitlinien zu chen zur Abschätzung möglicher Folgeschäden stellen. In der Regel erfolgen die Aufnahmen in 2 eher großzügig oder restriktiv gestellt werden Ebenen, wenn möglich unter Last (im Stehen). In soll. Für die Sonografie und die MRT gilt dabei Einzelfällen ist eine radiologische Verlaufsdokuaufgrund der geringeren Nebenwirkungen ohne mentation (z.  B.  Verlaufsbeurteilung einer SkoStrahlenbelastung eine eher großzügigere Indika- liose, Ausmaß und Progredienz einer Spondylotionsstellung zum Beispiel bei klinischen Hin- listhese) sinnvoll. Die Computertomografie weisen auf eine Tendinopathie, Kapsel-Band-­ wird im Sport selten und vornehmlich zur VisualiLäsionen, Knorpelschäden oder Osteonekrosen. sierung knöcherner Strukturen eingesetzt. Sie finDie Bildgebung unter Einsatz von Röntgenstrah- det im Rahmen der regulären Tauglichkeitsunterlen ist bei Kindern und Jugendlichen grundsätz- suchung keinen Einsatz und sollte speziellen lich zurückhaltend bzw. ausschließlich bei recht- Fragestellungen vorbehalten bleiben. fertigender Indikation anzuwenden, im Einzelfall Die Sonografie des muskuloskelettalen Sys(z. B. bei der Notwendigkeit von Stehendaufnah- tems findet aktuell eine breite Anwendung. Sie ist men) aber dennoch von Bedeutung (u.  a. knö- unaufwendig, kostengünstig und nebenwirkungscherne Läsionen, Skoliosen). Zu betonen ist, dass frei und bietet die Möglichkeit der dynamischen die klinische Diagnostik im Vordergrund steht Untersuchung. Das Einsatzgebiet bei Kindern und der Bildgebung häufig überlegen ist (u. a. bei und Jugendlichen erstreckt sich von der Gelenk-

F. Mayer et al.

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diagnostik (z.  B.  Hüft- und Kniesonografie zur Erfassung intraartikulärer Flüssigkeitsansammlung) über die Erfassung von Muskelverletzungen (z. B. Strukturunterbrechungen und Hämatombildung nach Muskelverletzungen) bis zur Sehnendiagnostik (u. a. Achilles- und Patellasehnen, Ansätze an den Apophysen). Schallköpfe mit hohen Frequenzen (bis 18 MHz) sowie differenzierte Analysetechniken (Farbdopplersonografie, Strukturanalysen) ermöglichen eine detaillierte Diagnostik bei hoher Auflösung insbesondere der oberflächlichen Strukturen. Allerdings hängt die Reliabilität und Validität der Ergebnisse stark von der Erfahrung und Kompetenz des Untersuchers ab. Bedeutsam sind die standardisierte Vorgehensweise und die reproduzierbare (Standard-) Schnittführung unter statischen und dynamischen Bedingungen mit anschließender strukturierter Dokumentation. Zunehmenden Einsatz in der Bildgebung bei Kindern und Jugendlichen findet die Magnetresonanztomografie (Kernspintomografie) mit der Möglichkeit des Einsatzes differenzierter Sequenzen je nach Fragestellung. Gerade bei Pathologien v. a. von Knorpel und Knochen im Wachstum (z.  B.  Osteochondrosen), aber auch der Analyse von Belastungsreaktionen (u. a. Wirbelbogenödem), hat die MRT mittlerweile einen zentralen Platz in der Diagnostik bei Tauglichkeitsuntersuchungen im Nachwuchs(spitzen) sport. Im Vordergrund steht die hochauflösende Darstellung von Weichteilen (v. a. Muskeln, Sehnen, Bänder), intraossären Strukturen (z. B. Bone Bruise der Fußwurzel und Metatarsale) und Knorpelpathologien. Die Häufigkeit der Anwendung nimmt trotz hoher Kosten kontinuierlich zu. Eine Überzeichnung mancher Befunde ist jedoch zu berücksichtigen. Neben der klinischen und bildgebenden Diagnostik kann im Einzelfall und bei spezieller Indikation eine orthopädisch-biomechanische (Funktions-) Diagnostik sinnvoll sein. Ziel ist die Ergänzung der klinischen Untersuchung durch valide und reliabel erfasste Daten (z. B. Kraftdefizite) und die Ableitung von Präventionsstrategien (z. B. Beurteilung der Standstabilität mit folgendem sensomotorischen Training). Eingesetzt werden Verfahren zur Kraftdiagnostik (u.  a. funktionelle

Krafttests mit Hanteln, isokinetische Testverfahren), kinetische (z. B. Messungen der Bodenreaktionskraft und der plantaren Druckverteilung) und kinematische Verfahren (Goniometer, Videoanalysen, 3D-­Bewegungsanalysen) sowie Methoden zur Erfassung der Koordination und Bewegungsregulation (z.  B.  EMG, Posturografie). Meist bleibt die ausführliche orthopädisch-biomechanische Diagnostik speziell dafür ausgerichteten Einrichtungen vorbehalten.

17.2 Sonografie H. Gaulrapp Bei Verletzungen, akuten Schwellungen oder Schmerzzuständen an Gelenken und Weichteilen wird wie bei Erwachsenen auch bei Sportlern im Kindes- und Jugendalter im Anschluss an die klinische Untersuchung oft eine weitergehende bildgebende Abklärung erforderlich. Die primäre Arbeitsdiagnose kann so unmittelbar bestätigt oder aber ausgeschlossen werden. Die Sonografie kommt dabei in der Abklärung von Weichteilverletzungen wie Prellungen, Sehnen und Muskelverletzungen, in den letzten Jahren aber vermehrt auch in der Abklärung bestimmter knöcherner Verletzungen zum Einsatz. Gelenkschwellungen können mittels Ultraschall auf intra- und extraartikuläre Ursachen differenziert werden. Unter Monitorkontrolle können im Seitvergleich die Integrität von Bandstrukturen ohne weitere technische Bildgebung wie MRT detektiert und die Gelenkstabilität in der dynamischen Stresstestung beurteilt und graduiert werden. Auch Verlaufskontrollen verletzter Band-, Muskel- oder Sehnenstrukturen sowie die abschließende Beurteilung der Gelenkstabilität können sonografisch schmerz- und strahlungsfrei in verschiedenen Schnittebenen durchgeführt werden. Wesentliche technische Voraussetzung sind hochauflösende Linearschallköpfe zwischen 10 und 15 MHz. Die von der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) beziehungsweise der European Society for Radiology (ESR) empfohlenen Standardschnitte erleichtern die sonoanatomische Orientierung. Der altersab-

17  Orthopädische Sporttauglichkeit

hängig unterschiedliche Reifungszustand der Wachstumszonen (Knochenkerne, Knorpeldicke) erfordert besondere Erfahrung der Ultraschalluntersucher. Die häufigsten juvenilen und präadoleszente Verletzungsformen und ihre sonografische Abklärung werden in der Folge vorgestellt. Regionen und Verletzungen und sonografische Fragestellung

• Schulter: proximale Oberarmfrakturen, Klavikulafrakturen, Schultergelenksinstabilität • Ellenbogen: suprakondyläre Frakturen, Kapsel-Bandverletzungen nach (Sub-) Luxationen, Ellenbogengelenksschwellungen • Handgelenk: distale Unterarmfrakturen • Becken: Apophysenverletzungen, Reizzustände des Hüftgelenks • Kniegelenk: Kniegelenkschwellungen, Innenbandverletzungen, Überlastungsverletzungen der Patellarsehne, Poplitealzysten, Kniegelenksinstabilität • Unterschenkel: proximale Tibiafraktur • Sprunggelenk: Gelenksschwellungen, Bandverletzungen, Sehnenverletzungen, Gelenkinstabilität • Fuß: Mittelfußfrakturen

17.2.1  Proximale Humerusfraktur

219

Woche nach dem Unfall. Nach der Frakturheilung erfolgt eine Abschlussröntgenkontrolle in 2 Ebenen.

17.2.2  Ellenbogenverletzungen Nach Ellenbogenverletzungen weist ein Hämarthros in aller Regel auf eine ernst zu nehmende Verletzung hin. Es ist trotz Schonhaltung des verletzten Arms im posterioren Longitudinalschnitt leicht zu erkennen und sollte immer Auslöser einer Röntgenaufnahme zum Ausschluss einer suprakondylären distalen Humerusfraktur sein (Abb.  17.3). Die Erstellung eines Röntgenbilds mit der bloßen Fragestellung eines Hämarthros (Fat-pad-Zeichen) ist heutzutage nicht mehr medizinisch begründbar. Finden sich anamnestisch/klinisch Hinweise auf Verletzungen der humeroulnaren oder humeroradialen Bandstrukturen, so kann die in Ellenbogenstreckung durchgeführte Sonografie ­ in koronaren Longitudinalschnitten möglicherweise einen für dieses Alter typischen knöchernen Bandaussriss im Bereich des Epicondylus ulnaris, seltener des Epicondylus radialis zeigen (Abb. 17.4). Die in derselben Untersuchungssituation durchgeführte Stabilitätstestung im Valgusbzw. Varusstress kann unter direkter Kontrolle auf dem Monitor eine mögliche begleitende Instabilität nachweisen. Die Position abgelöster Knochenkerne ist aber im Röntgenbild zu beurteilen.

Trotz der von dem Patienten gezeigten Schonhal- 17.2.3   Distale Unterarmfrakturen tung des im Ellenbogen gebeugten und an den Oberkörper fixierten Arms lässt sich im Seiten- Die häufigste kindliche Fraktur ist die distale vergleich der proximale Abschnitt des Oberarms metaphysäre Wulstfraktur des Radius. Sonograin 3 longitudinalen Schnittebenen von anterior, fisch (Wrist-Safe-Algorithmus) finden sich im lateral und posterior einwandfrei sonografisch dorsalen Longitudinalschnitt über dem Radius in darstellen. Unterhalb des Epiphysenspalts zeigt den allermeisten Fällen eine Unterbrechung der sich die metaphysäre Fraktur mit Knickbildung echogenen kortikalen Grenzfläche und im radiaim Ultraschall in der Regel identisch mit dem len Longitudinalschnitt möglicherweise eine Röntgenbild (Abb. 17.2). Die weiteren Stellungs- Verwellung, während palmar im Seitenvergleich kontrollen können gemäß Shoulder-SAFE-­ meistens normale Verhältnisse zu finden sind Algorithmus rein sonografisch erfolgen. Alter- (Abb.  17.5). Wenn auch die distale Ulna im sabhängig zeigt sich Kallusbildung ab der 3. Sinne einer kompletten distalen Unterarmfraktur

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220

a

b

Fuge

c

d

Fuge

Abb. 17.2  a–d Sonografie und Röntgenbild der 7-jährigen Schlittschuhläuferin zeigen bei korrekter Schnittführung bzw. Projektion in beiden Ebenen identische Knickbildung (Pfeile)

Behandlungsende eine sonografische Kontrolle erfolgen. Radiologische Kontrollen sind hier nicht erforderlich.

17.2.4   Apophysenausrisse am Becken

Abb. 17.3  Die Fossa olecrani des 4-jährigen Kindes ist durch ein Hämarthros mit echoärmeren und echoreicheren Bezirken gefüllt

verletzt ist, finden sich analoge Veränderungen in den entsprechenden ulnaren Longitudinalschnitten. Insgesamt sind also 6 Schnitte notwendig, die zumeist problemlos durchzuführen sind. Wie bei der proximalen Oberarmfraktur zeigt die Sonografie die knöchernen Veränderungen analog zur Röntgenuntersuchung in 2 Ebenen. Nach Immobilisationsbehandlung kann zu

Schnellkräftige exzentrische Beanspruchungen der Beckenapophysen können in der Adoleszenz zu knöchernen Ausrissen führen, die in anterioren Longitudinalschnitten sonografisch in der Regel gut darstellbar sind. Betroffen ist zumeist der Ursprung des M. rectus femoris an der Spina iliaca anterior inferior (Abb. 17.6), gefolgt vom gemeinsamen Ursprung der Mm. sartorius und tensor fasciae latae an der Spina iliaca anterior superior und seltener dem Tuber ossis ischii. Im Ultraschallbild kann sich eine Distalisierung des Muskelbauches mit einer Abhebung einer knöchernen Schuppe am Insertionsort zeigen (Abb.  17.7). Wichtig ist vor allem die Distanz des Knochenkerns zur Apophyse, die im Verlauf nicht größer werden soll. Eine zusätzliche radiologische Beur-

221

17  Orthopädische Sporttauglichkeit

a

b

Abb. 17.4  a,b Die ulnare Insertion der Handgelenksbeugemuskulatur der 11-jährigen Turnen zeigt einen Teilabriss vom Epicondylus ulnaris mit echoarmem Hämatom

und einer ausgerissenen knöchernen Schuppe im Sinne einer Avulsion (Pfeile)

a

c

b

d

Abb. 17.5  a–d Im dorsalen Schnitt am distalen Radius zeigt sich bei einem 12-jährigen Hockeyspieler eine Unterbrechung der echogenen Kortikalis mit metaphysärer Knickbildung im Seitvergleich zur unverletzten Gegen-

seite mit Bestätigung im Röntgenbild (Pfeile) (a, b). Radial findet sich sowohl sonografisch als auch radiologisch nur geringe Wulstbildung. Die distale Ulna weist ebenso einen Wulstbruch auf (Pfeil) (c, d)

teilung in einer Beckenübersichts- und/oder AlaAufnahme kann erfolgen. Apophysenausrisse gehen nicht mit einem Hüftgelenkserguss einher. Falls ein Hüftgelenkerguss vorliegt, so weist dies auf eine artikuläre Erkrankung des Hüftgelenks hin, zum Beispiel eine Coxitis oder eine akute Form einer Epiphysiolyse.

17.2.5  Hämarthros des Kniegelenks Beim klinischen Leitbefund einer Kniegelenkschwellung kann sonografisch unmittelbar abgeklärt werden, ob ein Hämarthros vorliegt. Dazu wird der Recessus suprapatellaris im suprapatellaren Longitudinalschnitt und gegebe-

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222

Fuge

Abb. 17.6  An der Spina iliaca anterior superior des 13-jährigen Fußballspielers findet sich eine inhomogene knöcherne Situation mit Avulsion eines Knochenkerns (Pfeil), umgebendem Hämatom und leicht distalisiertem M. sartorius

Abb. 17.7  Die Sehne des M. rectus femoris dieses 12-jährigen Fußballspielers ist mit einer knöchernen Schuppe (Pfeil) aus der Spina iliaca anterior inferior ausgerissen. Distal davon breitet sich Hämatom aus

nenfalls im Transversalschnitt durchgemustert. Ein Hämarthros zeigt sich initial als weitgehend echofreie, mitunter jedoch auch durchaus ausgeprägt echogene Raumforderung, die den Recessus aufbläht und die normalerweise in Streckstellung des Kniegelenks durchhängende und damit anisotrope Quadrizepssehne echogen vorgespannt erscheinen lässt. Im Gegensatz dazu zeigt ein überlastungsbedingter seröser Kniegelenkserguss normalerweise keinerlei Binnenechos und erscheint somit durchgehend als echoarme Raumforderung (Abb. 17.8). Geringere intraartikuläre Ergussbildung kann auf-

Abb. 17.8  Der Recessus suprapatellaris dieses 14-­jährigen Fußballspielers mit vorderer Kreuzbandruptur ist durch echoarmes Hämarthros aufgefüllt (Pfeil)

grund des Auflagedrucks durch den Schallkopf primär auch übersehen werden. Hier kann es helfen, den Schallkopf weniger stark aufzudrücken, den Patienten zu bitten, sein Kniegelenk durch Kontraktion des M. quadriceps voll durchzustrecken oder als Untersucher den oberen Recessus zur Patella hin auszupressen, damit sich Erguss unter dem Schallkopf zeigt. Je echoärmer und somit liquider die intraartikuläre Flüssigkeit erscheint, umso punktabler ist sie nach klinischer Erfahrung. Ein Hämarthros des Kniegelenks ist immer ein Hinweis auf eine relevante intraartikuläre Schädigung wie z. B. eine Kreuzbandruptur oder Patellaluxation. Im parapatellaren medialen Transversalschnitt kann die Intaktheit des medialen Retinakulums überprüft werden, während jedoch das mediale patellofemorale Ligament (MPFL) als Kapselduplikatur im Regelfall nicht sonografisch abgrenzbar ist. Die Kreuzbänder selbst können sonografisch nicht ausreichend dargestellt werden. Mitunter kann jedoch im Seitenvergleich ein Vorschub im Sinne der sonografischen Lachman-Testung am Monitor objektiviert werden.

17.2.6  Innenbandläsionen des Kniegelenks Die Valguskomponente bei Kniegelenksdistorsionen verletzt das Innenband zumeist an seiner proximalen Insertion, klinisch als „Skipunkt“ be-

17  Orthopädische Sporttauglichkeit

kannt. Sonografisch findet sich im medialen Longitudinalschnitt ein echoarmes Hämatom im proximalen Anteil des oberflächlichen Blattes des Innenbandes, teilweise mit Diskontinuitäten (Abb. 17.9). Selten kann bei ausgeprägteren Verletzungen im Valgusstresstest unter Monitorkontrolle ein Aufklappen des medialen Kniegelenkspalts beobachtet werden. Eine MRT-Untersuchung nur zur Überprüfung des Innenbandes ist nach sonografischer Diagnosestellung nicht notwendig.

17.2.7  Juvenile Tendopathien der Patellarsehne Sportarten, die die Kniegelenke exzentrisch belasten, können sich bei jüngeren Kindern proximal als Morbus Sinding-Larsen-Johansson (Abb.  17.10) und bei präaoleszenten Kindern distal an der Tuberositas tibiae als Morbus Osgood-­ Schlatter (Abb. 17.11) manifestieren. Die Diagnose wird jeweils klinisch gestellt und kann einfach sonografisch bestätigt werden. In beiden Fällen können sonografisch ödematöse Abhebungen der Patellarsehne sowie Ossifikationstörungen und knöcherne Delamination der Sehneninsertion beobachtet werden. Die Untersuchung erfolgt jeweils im infrapatellaren Longitudinalschnitt bei gebeugtem Kniegelenk. Die reifungsabhängigen Apophysenstadien erfordern besondere Untersuchererfahrung. Eine

223

Abb. 17.10  Die proximale Insertion der Patellarsehne dieses 11-jährigen Basketballers zeigt zwischen Sehne und irregulärer Patellaspitze eine echoarme Zone (Morbus Sinding-Larsen-Johansson)

Abb. 17.11  Am Standbein des 13-jährigen Fußballspielers findet sich eine irreguläre Oberfläche des Apophysenkerns mit einer partiellen Delamination der Patellasehne (Morbus Osgood-Schlatter)

seitliche Röntgenaufnahme kann ergänzend durchgeführt werden, ist aber ebenso wie die MRT-­ Untersuchung nicht von weiterführender therapierelevanter Aussagekraft.

17.2.8  Proximale Tibiafraktur

Fuge

Abb. 17.9  Der proximale Anteil des Innenbandes dieses 6-jährigen Fußballspielers ist nach Valgustrauma durch ein echoarmes Hämatom vorgewölbt (Pfeil), das sich gut über dem echoarmen hyalinen Knorpel des medialen Femurkondylus abzeichnet. Das Band selbst ist durchgängig

Bei Kleinkindern kommt es nicht selten im Rahmen von Distorsionsverletzungen z.  B. beim Rutschen auf der Schaukel zu proximalen, metadiaphysären Tibiafrakturen. In der Röntgenuntersuchung kann diese sogenannte Toddler-Fraktur primär übersehen werden. In der Sonografie finden sich in rund um die proximale Tibia herum geführten Longitudinalschnitten periostale Abhebungen und Unterbrechungen der Kortikalis. Bei älteren Kindern mit chronischer Sprung- oder Stauchbelastung können

F. Mayer et al.

224

Stressfrakturen auftreten, die in den vorgenannten Longitudinalschnitten eine gut sichtbare Aufwulstung der echogenen Tibiaoberfläche aufweisen (Abb. 17.12).

17.2.9  Sprunggelenkdistorsion Sprunggelenksdistorsionen stellen auch im Kindes- und Jugendalter eine der häufigsten Sportverletzungen dar. Zur akuten Abklärung gehört die im anterioren Longitudinalschnitt erfolgende sonografische Überprüfung, ob ein Hämarthros vorliegt, weil dieses auf eine Kapsel-Band-­ Verletzung hinweisen kann (Abb. 17.13). Inversionsverletzungen führen häufig zu Verletzungen des vorderen Außenbandes (LFTA), die bei jüngeren Kindern proximal knöchern und bei älteren in adulter Erscheinungsform distal ligamentär auftreten. Im Schnitt über dem verletzten LFTA wird das Band zunächst nativ dargestellt und dann durch Tibiarückschub ein Stresstest durchgeführt. Unter Monitorkontrolle kann so ein Talusvorschub sichtbar und immer im Seitvergleich ausgemessen werden. Die wesentliche Differenzialdiagnose sind Epiphysenlösungen der distalen Fibula oder Infraktionen des Außenknöchels. Im Seitvergleich findet sich hier eine echoarme Anhebung des Periosts und/oder eine Erweiterung des lateralen Epiphysenspalts. Das seitliche Außenband (LFC) wie auch das vordere Syndesmosenband (LTFA) können sonografisch ebenso untersucht werden, sind im Kina

desalter jedoch selten verletzt. Twoplane- oder Triplane-­ Frakturen können sonografisch nicht ausreichend abgeklärt werden. Osteochondrale Abscherungen und Knochenödeme von Talus und Kalkaneus können ebenso wenig sonografisch dargestellt werden wie die Osteochondrosis dissecans.

17.2.10  Zusammenfassung Die Ultraschalluntersuchung verletzter Extremitäten kann bei Kindern und Jugendlichen ebenso wie bei Erwachsenen als unmittelbar auf die klinische Untersuchung folgende Bed-side-­ Untersuchung anamnestisch-klinische Arbeitsdiagnosen bestätigen oder ausschließen. In vielen Fällen werden so ggf. stereotyp durchgeführte Röntgenaufnahmen und Kernspintomografien verzichtbar, weil die für eine zielgerichtete Therapie notwendigen Informationen bereits ausreichend vorhanden sind. Neben einer strahlenbelastenden und dadurch nicht mehr zeitgemäßen Röntgendurchleuchtung kann nur die Sonografie die Stabilität von Gelenken im Seitvergleich darstellen und zusammen mit den verletzten Weichteilen auch objektiv dokumentieren. Die Beurteilung der reifungsabhängigen Entwicklung der Wachstumszonen bedarf besonderer Erfahrung. Auch sekundär kann die Sonografie als meist gut verfügbare strahlungs- und schmerzfreie Bildgebung eingesetzt werden, um den Rückgang von Hämatomen, den Heilungsverlauf von Bandstrukb

Fuge

Fuge

Abb. 17.12  a,b Anterior (a) findet sich ein metaphysärer Wulst als Ausdruck der Fraktur (Pfeil). Posterior (b) findet sich ein breites periostales Hämatom unmittelbar über der Tibiakortikalis (Pfeile)

17  Orthopädische Sporttauglichkeit

225

a

b

Fuge

c

Fuge Fuge

Abb. 17.13 (a) Am oberen Sprunggelenk des 6-jährigen Fußballspielers findet sich eine Abhebung der anterioren Sprunggelenkskapsel durch darunter liegendes echoarmes Hämarthros (Pfeil). (b) Das LFTA ist mit einer breiten Knochenschuppe von der Außenknöchelspitze abgeschert

(Pfeil). (c) Nahe der Epiphysenfuge des Außenknöchels zeigt sich ein echoarmes periostales Hämatom (Pfeile). Der Epiphysenspalt ist im Vergleich zur nicht verletzten Gegenseite nicht erweitert

turen, die Dislokation von Fragmenten oder die Knickbildung im Frakturbereich zu verfolgen. Für die sportmedizinische Betreuung von Kindern und Jugendlichen bietet die Sonografie als Screeningmaßnahme folgende Vorteile:

• Detektion und Punktionsfähigkeit von Hämatomen, • seitenvergleichende objektivierbare Stabilitätsmessung von Gelenken, • Veränderung knöcherner Oberflächen als Hinweis auf Frakturen, Epiphysiolysen oder Osteonekrosen, • nach Therapieende abschließende sonografische Kontrolle bezüglich Fehlen eines Gelenkergusses und stabiler Gelenkverhältnisse, • seitenvergleichende Muskelquerschnittsmessungen als für die Trainingssteuerung nützliche Hinweise.

• differenzierte Abklärung von Gelenkschwellungen auf intraartikuläre oder periartikuläre Ursachen, • sicherer Nachweis intraartikulärer Hämarthrosbildung als Hinweis auf Verletzungen von Kapsel-Band-Strukturen oder Gelenkfrakturen,

F. Mayer et al.

226

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18

Wirbelsäule Holger Schmitt, Bernd Wiedenhöfer, Eva Kristin Renker, und Claus Carstens

Inhaltsverzeichnis 18.1 Morbus Scheuermann 

 227

18.2 Skoliose 

 231

18.3 Spondylolyse/Spondylolisthese 

 239

18.4 Fehlbildungen der Wirbelsäule 

 242

18.5 Schiefhals 

 245

18.6 Bandscheibenvorfall 

 247

Literatur 

 249

18.1 Morbus Scheuermann H. Schmitt und B. Wiedenhöfer Kyphosen im pathologischen Sinn sind immer Hyperkyphosen, die entweder im Bereich der Brustwirbelsäule oder des Sakrums die Normwerte einer Kyphose überschreiten oder an Halsoder Lendenwirbelsäule eine pathologische Abflachung der normalen Lordose (relative Kyphose)

H. Schmitt (*) Deutsches Gelenkzentrum Heidelberg, ATOS Klinik Heidelberg GmbH & Co. KG, Heidelberg, Deutschland e-mail: [email protected] B. Wiedenhöfer Wirbelsäulenzentrum Heidelberg, ATOS Klinik Heidelberg GmbH & Co. KG, Heidelberg, Deutschland e-mail: [email protected]

oder eine reale Kyphose darstellen. Der Morbus Scheuermann (Adoleszentenkyphose, Lehrlingsbuckel) als häufigste Ursache der Ausbildung einer adoleszenten Kyphose ist eine seltene Deformität der sagittalen Ebene der Wirbelsäule. Sie unterscheidet sich von einer kyphotischen Fehlhaltung, die keine strukturellen Veränderungen aufweist und sich in der funktionellen Diagnostik klinisch und radiologisch komplett ausgleicht (Ascani und La Rosa 2001). Die Scheuermann-Kyphose ist

E. K. Renker Orthopädisch-Unfallchirurgisches Zentrum, Universitätsklinikum Mannheim, Mannheim, Deutschland e-mail: [email protected] C. Carstens Orthopädische und unfallchirurgische Gutachten in der Praxis für Orthopädie und Unfallchirurgie Dr. Kusnierczak, Gesundheitszentrum Bethanien, Heidelberg, Deutschland e-mail: [email protected]

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2023 H. Schmitt (Hrsg.), Sportorthopädie und -traumatologie im Kindes- und Jugendalter, https://doi.org/10.1007/978-3-662-63737-1_18

227

H. Schmitt et al.

228

eine sogenannte semi-­rigide arkuäre Kyphose. Sie weist über die Bandscheiben eine residuelle Beweglichkeit auf. Sie unterscheidet sich damit von rigiden angulären Kyphosen durch kongenitale Segmentationsstörungen, Tumoren und spezifische Entzündungen (Pott’scher Gibbus bei Tuberkulose) (Lowe 1999). Die Diagnose eines Morbus Scheuermann wird dann gestellt, wenn zusammen mit einer pathologischen Kyphose der Wirbelsäule folgende röntgenologische Phänomene auftreten: • Verkürzung der ventralen Säule der Wirbelsäule, • keilförmige Deformierung von mehr als 5° an mindestens 3 Wirbelkörpern, • Irregularität der Grund- und Deckplatten (Schmorl-Knoten), • Verlängerung der betroffenen Wirbelkörper in der sagittalen Ebene, • Verschmälerung des Zwischenwirbelraumes. Das Auftreten einer lokalisierten Wirbelkörper- oder Apophysenaufbaustörung sowie die Dokumentation von Chordarückbildungsstörungen alleine rechtfertigen nicht die Diagnose eines Morbus Scheuermann. Er wird bevorzugt im Bereich der thorakalen Wirbelsäule beobachtet, seltener auch lumbal. Eine bessere Prognose wird der thorakalen Form zugesprochen. Schmerzen treten häufiger bei der thorakolumbalen und lumbalen Form auf. Sie sind in der Regel Folge der Kompensation der Deformität (Barrey et al. 2013). Sie treten eher bei höhergradigen Kyphosen auf, können ihre Ursache aber auch in einer lumbalen Spondylolyse haben, die mit erhöhter Inzidenz bei Scheuermann-­Patienten auftreten kann. Auch Skoliosen können in 20– 30 % der Fälle hinzutreten (Ascani und La Rosa 2001). Jungen sind häufiger betroffen als Mädchen (ca.  3–4 : 1), das bevorzugte Alter ist der Zeitpunkt des Eintritts der Pubertät (zwischen 12 und 16 Jahren). Es gibt Hinweise dafür, dass Unregelmäßigkeiten der Grund- und Deckplatten bei sportlich aktiven Kindern und Jugendlichen gehäuft auftreten. Überbeanspruchung, Fehlbelastung sowie rezidivierende Mikrotraumata scheinen zu Knorpelverknöcherungsstörungen zu führen, die aufgrund des Missverhältnisses zwischen Belastbarkeit und Be-

lastung in Fehlbildungen der betroffenen Strukturen an der Wirbelsäule führen. Bei Turnern (Kruse und Lemen 2009), Ringern, Ballsportlern (Volleyball, Fußball, Handball) und Skiläufern (Rachbauer et al. 2001) wurden Zeichen eines Morbus Scheuermann gehäuft beobachtet (Sward 1992). Dass körperliche Aktivität einen Einfluss auf den Krümmungsradius der Brustwirbelsäule hat, konnte Wojtys an mehr als 2000 Jugendlichen im Alter zwischen 8 und 18 Jahren feststellen. Körperlich aktivere Kinder wiesen größere Krümmungswinkel auf als weniger aktive, wobei auch bei sportlich sehr aktiven Kindern (Turnern) keine pathologischen Werte ermittelt werden konnten (Wojtys et al. 2000). Leistungsstarke Kletterer entwickeln ebenfalls vermehrte Kyphosen im Bereich der Brustwirbelsäule (Förster et al. 2009).

18.1.1 Klinik Eine auffällige thorakale Kyphose verursacht kosmetische Beeinträchtigungen (Abb. 18.1), die

Abb. 18.1  Junge mit Hyperkyphose

18 Wirbelsäule

229

eher zur Vorstellung führen als Schmerzen, ein lumbaler Morbus Scheuermann kann bereits bei geringer Kyphosierung Schmerzen verursachen. Beeinträchtigungen der Lungenfunktion ergeben sich erst ab Cobb-Winkeln um 100° zwischen Th5 und Th12. Neurologische Defizite sind Raritäten (Akbar und Wiedenhöfer 2011). Eine zunehmende Bewegungseinschränkung im Sinne einer reduzierten Extension im Bereich der Brustwirbelsäule lässt sich häufig feststellen. Auch die Rotation kann zunehmend eingeschränkt sein. Schmerzen treten auch bei sportlichen Aktivitäten auf, die dann in vielen Fällen abgebrochen werden müssen. In Ruhe kommt es zu einer Beschwerdebesserung. Eine Verkürzung der Mm. pectorales major et minor und der ischiokruralen Muskelgruppe wird gehäuft beobachtet.

18.1.2 Diagnostik Röntgenologisch (Wirbelsäule in 2 Ebenen) lassen sich die oben aufgeführten krankheitstypischen Veränderungen feststellen (Abb.  18.2). Veränderungen im Bereich der Wachstumsfugen an den Wirbelkörpern und ein Hinweis auf umgebende Stoffwechselreaktionen können kernspintomografisch dargestellt werden. Strahlungsfrei können zur klinischen Verlaufskontrolle auch sog. Kyphometer eingesetzt werden (Katzman et al. 2010). Zur Planung der Therapie muss neben der Messung der Kyphosewinkel unbedingt die Kapazität zur energie- und schmerzarmen Kompensation der sagittalen Imbalance analysiert werden, da Schmerzen wie oft Ausdruck einer notwendigen starken Kompensation der sagittalen Balance sind. Die Kyphose wird danach in zwei Typen eingeteilt (Booth et al. 1999): • Beim Typ I besteht eine kompensierte globale Balance. Die sagittale Schwerelotlinie von C7 schneidet die Hinterkante von S1. In den angrenzenden Segmenten kranial und/oder kaudal der kyphotischen Deformität wird kompensatorisch (hyper-)lordosiert. Der

Abb. 18.2  Röntgenologische Darstellung eines lumbalen Morbus Scheuermann

überwiegende Anteil der Scheuermann-­ Kyphosen ist vom Typ I (Abb. 18.3.). • Beim Typ II schneidet die sagittale Schwerelotlinie von C7 oft sogar vor der Hüftkopflängsachse weit ventral der Hinterkante von S1. Um diese Imbalance zu kompensieren, müssen die Betroffenen alle Register der Kompensation einsetzen – Hyperlordosierung der angrenzenden Wirbelsäulenabschnitte, Retroversion des Beckens über die Hüften mit Tiefertreten der Spinae iliacae posterior superior und ggf. Hüft- und Knieflexion –, um die globale Balance zu erhalten. Das ist mit dem

230

H. Schmitt et al.

Abb. 18.3 15-jährige Patientin mit thorakolumbaler Scheuermann-Kyphose mit Kyphose-Apex in Höhe Th8/9 und typischen Schmorl’schen Knoten in den apophysären Endplatten mit segmentaler Kyphosierung von 4 Wirbelkörpern. Das C7-Lot schneidet hinter S1. Die Kyphose ist

global kompensiert bei Hyperlordose der LWS und Abflachung der Kyphose der oberen BWS. In der Funktionsaufnahme (Hypomochlionaufnahme) in Reklination persistiert eine thorakolumbale Übergangskyphose. Die Kyphose hat sich allerdings reduziert, da sie semi-rigide ist.

Auftreten eines relevanten lumbalen Rückenschmerzes verbunden (Lafage et al. 2009).

Kälte, detonisierende Maßnahmen), die zu einer Reduktion der akuten Schmerzsymptomatik führen sollen, damit aktive physiotherapeutische Behandlungsmethoden möglich werden. Hat sich die akute Beschwerdesymptomatik zurückgebildet, sollen stabilisierende (Kräftigung der Bauchund Rückenmuskulatur) und auch mobilisierende Maßnahmen (Extension der BWS, Querdehnung der verkürzten Muskelgruppen) durchgeführt werden. Vorübergehend können auch Orthesen (>

18.1.3 Therapie Bei akuter Schmerzsymptomatik ist eine antiphlogistische und analgetische Medikation zu empfehlen. Physiotherapeutisch dominieren in dieser Phase passive Maßnahmen (lokale Wärme,

18 Wirbelsäule

231

60°) eingesetzt werden. Lediglich bei ausgeprägten Kyphosen (> 70°), bei denen Schmerzen und auch eine psychische Beeinträchtigung bestehen, können aufwendige operative Korrektureingriffe durchgeführt werden, bei denen Spondylodesen in günstigerer extendierender Position erfolgen.

Bei Schulkindern bis zum 16. Lebensjahr findet sich eine Prävalenz von 1–2 %. Zur Einteilung des Schweregrades einer Skoliose wurden verschiedene Klassifikationen entwickelt. Prinzipiell werden vier Gruppen von Skoliosen unterschieden:

18.1.4 Nachbehandlung und Sportfähigkeit

• • • •

Akut entzündliche und auch schmerzhafte Zustände können oft mehrere Wochen andauern, sodass eine Teilnahme an sportlichen Aktivitäten häufig über 2–3 Monate nicht möglich ist. Auch eine Befreiung vom Schulsport ist dann notwendig. Die Belastungsfähigkeit der Wirbelsäule richtet sich nach den Beschwerden, dem Ausmaß der Bewegungseinschränkung und den im Röntgenbild sichtbaren Veränderungen. Prinzipiell sind nach Ausheilung des Morbus Scheuermann auch intensive sportliche Belastungen möglich. Häufig verbleibt eine deutliche Bewegungseinschränkung, die die sportliche Belastungsfähigkeit einschränkt. Insbesondere Sportarten, bei denen eine verstärkte Kyphose sportartspezifisch provoziert wird, sollten nicht empfohlen werden, da mit einer Verstärkung der Fehlstellung und damit zusätzlichen Beschwerden gerechnet werden muss. Sportarten, die eine Kyphose verstärken können, sind zum Beispiel Radfahren und der Kanurennsport. Ist die aktive Phase eines Morbus Scheuermann abgeschlossen und finden sich keine oder nur geringe Einschränkungen der Bewegungsfähigkeit, können prinzipiell alle Sportarten wieder ausgeübt werden. Auf eine gute muskuläre Stabilität insbesondere der Rumpfmuskulatur ist zu achten, auch die umgebenden großen Gelenke sollten in ihrer Bewegungsfähigkeit nicht eingeschränkt sein.

18.2 Skoliose H. Schmitt und B. Wiedenhöfer Unter einer Skoliose versteht man eine dreidimensionale Achsabweichung der Wirbelsäule.

idiopathisch, neuromuskulär, kongenital und degenerativ.

Am häufigsten (über 80  %) handelt es sich um eine idiopathische Skoliose, bei der eine Ursache nicht bekannt ist und die je nach Alter des Auftretens in 3 Untergruppen unterteilt werden kann: • die infantile idiopathische Skoliose (Erstmanifestation bis zum 3. Lebensjahr), • die juvenile idiopathische Skoliose (Erstmanifestation zwischen dem 3.  und 10.  Lebensjahr) und • die adoleszente idiopathische Skoliose (Erstmanifestation zwischen dem 10. Lebensjahr und Abschluss des Wachstums). Etwa 80 % der idiopathischen Skoliosen manifestieren sich während der Adoleszenz. Daneben gibt es angeborene (kongenitale) Skoliosen, bei denen durch eine Störung der embryonalen Wirbelentwicklung Missbildungen der Wirbelsäule resultieren, die zu Achsabweichungen führen können und sich anhand verschiedener Kriterien (Form, Lokalisation und Art der Missbildung) klassifizieren lassen. Neuromuskuläre Skoliosen treten als Folge lokal oder generalisiert vorliegender Muskeldysfunktionen auf (z.  B bei infantiler Zerebralparese, Neurofibromatosis Recklinghausen oder Duchenne-Muskeldystrophie), degenerative oder synonym De-novo-Skoliosen meist erst nach dem 40. Lebensjahr auf der Grundlage beginnender degenerativer Veränderungen (Trobisch et al. 2010). Die adoleszente idiopathische Skoliose wird heute nach Lenke (Lenke et al. 2001) eingeteilt. In der Weiterentwicklung zur bis dahin meist ge-

H. Schmitt et al.

232

brauchten King-Klassifikation beschreibt sie nicht nur die Anzahl und Flexibilität der Kurven, sondern bezieht erstmals auch die sagittale Ebene in die Beurteilung mit ein. Es ist wichtig zu wissen, dass es sich um eine radiologische Klassifikation handelt. Sie ist heute die allgemeine Grundlage der Therapieplanung und auch der Entscheidung, ob und wie operativ therapiert wird. Sie bewertet primär die Seitauslenkung in der anterior-posterioren Projektion auf einer Wirbelsäulenganzaufnahme und differenziert so 6 verschiedene Grundtypen von ein- bis dreibogig. Sie teilt die Wirbelsäule dazu in die hochthorakale Brustwirbelsäule, die zentral thorakale Brustwirbelsäule, den strukturellen Übergang und die Lendenwirbelsäule ein. Die am stärksten gekrümmte Kurve ist die Hauptkurve. Sie ist immer strukturell. Ob die weiteren Kurven strukturell sind, entscheidet sich durch zusätzlich angefertigte Umkrümmungs- oder synonym Bending-Aufnahmen der Brust- und Lendenwirbelsäule. Verbleibt bei dieser Aufgradung der Kurven eine Restkurve von mehr als 25°, werden auch sie als strukturelle Kurven definiert. Im zweiten Schritt wird das Verhältnis der Lendenwirbelsäule  – ausgedrückt im sakralen Schwerelot (CSVL = Center Sacral Vertical Line)  – zur Hauptkurve analysiert. Dieses Verhältnis wird als „Lumbar Modifier“ angegeben. Abschließend wird das sagittale thorakale Profil zwischen 5. und 12. Brustwirbel als hypo-, normo- oder hyperkyphotisch unterschieden und im „Sagittal Modifier“ beschrieben. Die Systematik ist in Tab. 18.1 und Abb. 18.4 dargestellt. Inwieweit Sport einen Einfluss auf das Auftreten einer Skoliose hat, ist nicht eindeutig geklärt. Es gibt Hinweise dafür, dass sportlich aktive Kin-

der einen vermehrten Kyphosewinkel im Vergleich zu wenig sporttreibenden Kindern haben (Wojtys et al. 2000). Bei jungen sportlich aktiven Kindern (8 bis 12 Jahre) findet sich eher eine Tendenz zu einer Aufrichtung der Wirbelsäule (Betsch et  al. 2015). Darüber hinaus finden sich insbesondere bei Sportarten, bei denen eine überwiegend einseitige Belastung der oberen Extremität (wie z. B. bei den Schlagsportarten Tennis u. a.) auftritt, seitliche Krümmungen der Wirbelsäule, die durch das Muskelungleichgewicht der mehr belasteten zur weniger belasteten Seite der Wirbelsäule hervorgerufen werden können. In diesen Fällen handelt es sich um funktionelle Seitverbiegungen, die keine strukturelle Veränderung hervorrufen, reversibel sind, keine Dauerschäden hinterlassen und sich häufig messtechnisch nicht signifikant von denen bei nicht Sporttreibenden unterscheiden (Zaina et al. 2016). Hiervon müssen die oben aufgeführten dauerhaft fixierten Skoliosen abgegrenzt werden. Eine Studie an bulgarischen Athletinnen der Sportart rhythmische Sportgymnastik konnte eine erhöhte Rate an Sportlerinnen mit Skoliosen dokumentieren (Tanchev et  al. 2000). In dieser Athletengruppe finden sich auch gehäuft Mädchen mit einer vermehrten Laxität der Gelenke (Meyer et al. 2006). Möglicherweise könnte hier auch eine Verbindung mit der in der Pubertät sich verändernden Brustkyphose und den damit einhergehenden Veränderungen der einwirkenden Scherkräfte bestehen. Mädchen, die viermal häufiger als Jungen von idiopathischen Skoliosen betroffen sind, zeigen eine signifikant geringere thorakale Kyphose (Schlösser et  al. 2015). Geringgradige Skoliosen wurden auch bei Tänzern, Schwimmern, Speerwerfern, Tischtennis- und Tennisspielern beobachtet (Wood 2002).

Tab. 18.1  Klassifikation der adoleszenten idiopathischen Skoliose nach Lenke. Es werden die 6 aufgeführten Typen unterschieden Typ 1 2 3 4 5 6

Hoch thorakal Nicht strukturell Strukturell Nicht strukturell Strukturell Nicht strukturell Nicht strukturell

Zentral thorakal Strukturell (Hauptkurve) Strukturell (Hauptkurve) Strukturell (Hauptkurve) Strukturell (Hauptkurve) Nicht strukturell

Thorako-lumbal/lumbal Nicht strukturell Nicht strukturell Strukturell Strukturell Strukturell (Hauptkurve) Strukturell (Hauptkurve)

Kurventyp Thorakal einbogig Thorakal doppelbogig Thorako-lumbal doppelbogig Dreibogig Thorako-lumbal/lumbal einbogig Lumbal-thorakal doppelbogig

18 Wirbelsäule

a

233

b

Abb. 18.4 (a) Das Verhältnis des Scheitels der lumbalen Kurve, egal ob strukturell oder lediglich eine Ausgleichskurve, zur thorakalen Hauptkurve wird mit dem Lumbar Modifier bestimmt. Wenn die CSVL zwischen den Pedikeln im Scheitel verläuft, wird er als „A“, wenn sie im konkavseitigen Pedikel schneidet, wird er als „B“, und wenn sie konkavseitig jenseits

der äußeren Begrenzung des Pedikels schneidet, so wird er als „C“ klassifiziert. (b) In der sagittalen Ebene wird für den Sagittal Modifier zwischen Hypo-, Normo- und Hyperkyphose unterschieden und die Kyphosen zwischen 5. und 12. Brustwirbel folglich mit „–“ für Kyphosen unter 10°, „N“ für 10–40° und „+“ für über 40° bezeichnet

18.2.1 Klinik

bei den Patienten im Verhältnis zur gleichaltrigen Normalbevölkerung signifikant erhöht sind. Bei 54  % der doppelbogigen thorakolumbalen Skoliosen konnten relevante Schmerzen nachgewiesen werden (Joncas et al. 1996). Eine japanische Screeninguntersuchung mit einem Kollektiv von 43 630 Schülern ergab eine mehr als zweifach erhöhte Odds Ratio für Punkt- und Lebenszeitprävalenz des Rückenschmerzes und dessen Intensität und Dauer für Skoliosepatienten (Sato et  al. 2011). Die Beurteilung des Schmerzes muss aber auch kulturelle Hintergründe berücksichtigen. Eine Vergleichsstudie zwischen amerikanischen und japanischen Skoliosepatienten zeigte, dass Letztere weniger Rückenschmerzen haben und aktiver und beweglicher sind (Watanabe et  al. 2007). Sportliche Betätigung verursacht Schmerzen nur bei ausgeprägteren Befunden. Eine Einschränkung der pulmonalen Leistungsfähigkeit kann bei ausgeprägten Achsfehlstellungen resultieren (Barrios et al. 2005).

Die Abweichung der Wirbelsäule aus dem Lot ist meist im Stand von hinten gut zu beurteilen. Klinische Zeichen sind darüber hinaus die Ausbildung eines Rippenbuckels und/oder Lendenwulstes, die im Adams-Vorhaltetest beurteilt werden. Der dabei gemessene Rotationsgrad wird mit dem Skoliometer gemessen. Er kann, außerhalb von Skolioseambulanzen, orientierend mit Apps für das Smartphone ermittelt werden. Ein Becken- und/oder Schulterschiefstand sowie eine Asymmetrie der Taillendreiecke ist ebenfalls nachweisbar (Abb. 18.5). Bei ausgeprägten Skoliosen ist auch die Beweglichkeit erheblich eingeschränkt. Über Schmerzen klagen Kinder mit gering ausgeprägter Skoliose seltener, obgleich – wider die allgemein kommunizierte Meinung – die Prävalenz von unspezifischen Rückenschmerzen ebenso wie ihre Intensität, Dauer und Frequenz

234

H. Schmitt et al.

Abb. 18.5  Radiologische Darstellung einer dekompensierten doppelbogigen adoleszenten idiopathischen Skoliose Typ Lenke 3C–. Korrespondierend fällt in der Stehenduntersuchung von hinten der Versatz der koronaren Lotlinie von C7 (Kreuz) gegenüber dem Sakrum (Dreieck) nach links auf. Rechts steht die Schulter tiefer

(Pfeile). Die Dornfortsatzreihe zeigt eine S-förmige Abweichung von der Medianlinie. Es besteht eine Taillenasymmetrie zulasten der linken Seite mit einer subkostalen Hautfalte rechts (Pfeile). Im Adams-Vorhaltetest stellt sich der Rippenbuckel rechts und der Lendenwulst links (Linien) dar

18.2.2 Diagnostik

Verlagerung der Projektion der Bogenwurzel nach medial als Maß für die Rotation herangezogen werden (Abb. 18.7). Zur Beurteilung des noch zu erwartenden Wachstums wird auf der Standaufnahme das Verknöcherungsstadium der Beckenkammapophyse (Beurteilung des Risserstadiums) herangezogen. Bending-Aufnahmen (Rechts- oder Linksneigung) dienen dazu, die Einschränkung der Flexibilität objektivierbar zu machen, sie sind insbesondere bei geplanten operativen Maßnahmen indiziert. Zur Verlaufsbeobachtung wird in den vergangenen Jahren die strahlungsfreie Rasterstereografie eingesetzt, bei der über lichtoptische Verfahren eine dreidimensionale Oberflächenvermessung erfolgt (Radl et al. 2011).

Röntgenologisch lässt sich das Ausmaß der Achsfehlstellung durch Wirbelsäulenganzaufnahmen im Stand beurteilen. Die Bewertung der Ausprägung der Fehlstellung wird durch den nach John Robert Cobb benannten Cobb-Winkel gemessen, dessen Bestimmung auf der a.-p-­Wirbelsäulenganzaufnahme (Winkel zwischen Deckplatte des obersten Neutralwirbels und Grundplatte des untersten Neutralwirbels) einen Einfluss auf die erforderlichen therapeutischen Maßnahmen hat (Abb.  18.6). Das Ausmaß der Rotation kann nach der Methode nach Nash und Moe beurteilt werden. Im posterior-anterioren Strahlengang kann die

18 Wirbelsäule

235

18.2.3 Verlauf und Therapie

85°

60°

Abb. 18.6  Berechnung des Cobb-Winkels

a

b

Abb. 18.7  a–c Berechnung des Rotationsgrads nach Nash und Moe dargestellt im Modell (a) und Veranschaulichung des Prinzips der Rotationsverschiebung der Pedi-

Die Behandlung der Skoliose im Kindes- und Jugendalter richtet sich nach dem Ausmaß und der Lokalisation der Krümmung und dem noch zu erwartenden Längenwachstum. Anhand dieser Parameter wird die Progressionswahrscheinlichkeit abgeschätzt. Infantile Skoliosen korrigieren sich in etwa 80 % der Fälle spontan, in den übrigen Fällen müssen bei verbleibender Progredienz intensive Therapiemaßnahmen eingeleitet werden. Ein frühes Auftreten und eine doppelbogige Abweichung haben eine eher schlechte Prognose. Diese sogenannten Early-onset-Skoliosen unterliegen einer starken Progression und sind unbehandelt aufgrund des noch sehr geringen Thoraxvolumens (im Alter von 5 Jahren erst 30 % und im Alter von 10 Jahren erst 50 % des normalen Thoraxvolumens) und der Entwicklung der Lungenalveolen, die zu über 80 % erst zwischen der Geburt und dem siebten Lebensjahr gebildet werden, schnell mit restriktiven Lungenerkrankungen und vermehrten kardialen Belastungen vergesellschaftet. Das führt in diesen Fällen zu verringerten Lebenserwartungen (Fernandes et al. 2007; Dimèglio et al. 2020). Einen günstigeren Verlauf zeigen die adoleszenten Skoliosen. Konservative Übungsbehandlung kann bei jungen Patienten mit idiopathischer Skoliose (Alter bis 15 Jahre) und Cobb-Winkeln zwischen 10° und 25° eine Zunahme der Krümmung in c

kel mit Hilfe eines Kleiderbügels, der streng in der Aufsicht, in 45° und 90° gezeigt wird (b) sowie Darstellung im Röntgenbild (c)

236

H. Schmitt et al.

ca. 90 % der Fälle vermeiden. Je jünger der Patient ist, desto eher kann eine Verbesserung eintreten (Liu et al. 2020). Im Jugendalter besteht bei Skoliosen mit einem Cobb-Winkel von unter 20° eine 10- bis 20-prozentige Progredienzwahrscheinlichkeit. Therapeutisch stehen konservative (Physiotherapie, Korsettversorgung) und operative Maßnahmen zur Verfügung. Physiotherapeutische Techniken dienen dazu, durch eine Verbesserung der Beweglichkeit und der Kraftverhältnisse über Muskelaufbautraining das Fortschreiten der Skoliose möglichst aufzuhalten. Die dreidimensionale Skoliosebehandlung nach Schroth oder neurophysiologische Behandlungsmethoden (wie z. B. nach Vojta) werden am häufigsten eingesetzt. Die Korsettbehandlung, die bei Skoliosen im Bereich zwischen 20° und 50° nach Cobb bei noch zu erwartendem Wachstum von mindestens einem Jahr eingesetzt wird, soll ebenfalls die

Progression aufhalten. Das zu erwartende Restwachstum wird z.  B. durch die Risser-Methode am Beckenkamm bestimmt. Die Wirbelsäulenfehlstellung soll bestmöglich korrigiert und dann gehalten werden (Chêneau-Korsett, Boston-­ Korsett u. a.). Höhergradige Skoliosen sollten operativ korrigiert werden. Bei adoleszenten idiopathischen Skoliosen mit einem Cobb-Winkel größer als 40° bzw. 50° sind operative Maßnahmen indiziert. Ziel ist es, durch eine möglichst kurzstreckige Spondylodese (Versteifung) das Fortschreiten der Krümmung aufzuhalten und möglichst viele bewegungsfähige Segmente zu belassen. Mit den modernen Implantaten sind so Korrekturen von 65–70 % möglich. Je nach Lokalisation und Ausprägung kommt ein ventrales, ein dorsales oder ein kombiniert ventrales/dorsales Vorgehen zur Anwendung (Abb. 18.8). Bei jüngeren Patienten

Abb. 18.8  16-jährige Patientin mit adoleszenter idiopathischer Skoliose Typ Lenke 1A– und einem Cobb-­Winkel von 48°. Versorgung dorsaler selektiver Korrekturspondy-

lodese vom 4. bis 12. Brustwirbel. Die gesamten Bewegungssegmente der Lendenwirbelsäule konnten erhalten werden

18 Wirbelsäule

(< 10 Jahre) werden zunehmend dynamische Verfahren eingesetzt: Growing-Rod-Methode, VEPTR („vertebral expandable prosthetic titanium ribs“) sowie nicht operativ, transkutan maga

Abb. 18.9  Das Prinzip der meisten wachstumsbegleitenden Implantate ist eine Verankerung der Implantate über Pedikelschrauben an den Endwirbeln, der Deformität, den Rippen oder dem Becken. In der Folge werden die Distraktionskräfte über die gesamte Strecke der Deformität eingeleitet, und die Korrektur erfolgt indirekt zwischen diesen Punkten. Durchschnittlich alle 4–6 Monate muss um mehrere Millimeter nachdistrahiert werden. Der Vor-

237

netisch distrahierbare Systeme (MAGEC) oder andere – sie können mitwachsen und sollen das Wachstum lenken (Skaggs et  al. 2014) (Abb. 18.9). b

teil des hier gezeigten MAGEC-Systems ist, dass für die Verlängerung keine Operation und keine Narkose notwendig sind. Es erlaubt eine Wachstumslenkung, bedarf aber nach Abschluss des Wachstums in der Regel der Fusion. Im vorliegenden Fall besteht die rasche Progredienz der Deformität zwischen dem 5. und 6. Lebensjahr. Es wurde das MAGEC-System implantiert. Rechts sieht man den Zustand nach zwei Verlängerungen.

238

18.2.4 Nachbehandlung und Sportfähigkeit Prinzipiell wird sportliche Aktivität bei Kindern mit Skoliosen empfohlen (Green et al. 2009). Bei geringgradigen Abweichungen findet sich keine Einschränkung der Sportfähigkeit. Unter der Vorstellung, dass Beweglichkeit und Muskelaktivität eine positive Auswirkung auf die Entwicklung der Wirbelsäule haben, werden auch keine Einschränkungen im Schulsport gesehen. Auch leistungssportliche Aktivität kann durchgeführt werden, wobei regelmäßige klinische und gegebenenfalls auch röntgenologische Kontrollen durch einen Sportorthopäden durchgeführt werden müssen. Bei mittelgradigen Skoliosen, bei denen eine Korsettbehandlung erforderlich wird, sollten sportliche Aktivitäten aus demselben Grund empfohlen werden, wobei bei Sportteilnahme kein Korsett getragen werden muss. Sport ist Korsettkarenz. Das motiviert viele Jugendliche zusätzlich. Gerade in der Adoleszenz sieht man häufig bei den Betroffenen immer wieder Phasen des Haderns mit dem Korsett. Im Kontrollgruppenvergleich wiesen sportlich aktive Kinder mit idiopathischer Skoliose (Cobb-Winkel 31°) bessere funktionelle Scores auf (Segreto et al. 2019). Nach operativer Versorgung muss die Stabilität der Versorgung vom Operateur beurteilt werden, bevor eine Sportfreigabe erfolgen kann. Bei Sprintbelastungen konnte gezeigt werden, dass nach Stabilisierungsoperationen im Bereich der Wirbelsäule Rotationseinschränkungen Im LWS/ Beckenbereich nachzuweisen sind (Kakar et  al. 2019). Die Auswahl der nach Spondylodese möglichen und zu empfehlenden Sportarten richtet sich auch nach der verbliebenen Beweglichkeit der nicht spondylodesierten Bereiche der Wirbelsäule. Üblicherweise ist erst ein Jahr nach operativer Versorgung ein endgültig beurteilungsfähiger Zustand erreicht, d.  h., zuvor ist auch eine Befreiung vom Schulsport auszustellen (Tab.  18.2). Die meisten Operateure empfehlen Kontakt- und Non-Kontaktsportarten 6 Monate nach Operation, Sportarten mit Kollisionen erst nach 12 Monaten. In Einzelfällen wird grundsätzlich von Sport abgeraten (Sellyn et al. 2019).

H. Schmitt et al. Tab. 18.2  Empfehlungen zur Sportteilnahme bei idiopathischer Skoliose (nach Arbeitskreis Skoliose (Hopf et al. 1991)) Ausprägung der Skoliose Sportempfehlung 10–20° Alle Sportarten sind möglich. Spezielle Empfehlung ist nicht erforderlich. Aktive Schulsportteilnahme wird empfohlen. 21–40° Alle Sportarten sind grundsätzlich möglich (keine Stoßbelastungen der Wirbelsäule). Aktive Schulsportteilnahme wird empfohlen. Während der Sportausübung keine Orthese tragen. > 41° Sport wird empfohlen unter Berücksichtigung der Tatsache, dass Rücksicht auf eine eventuelle kardiopulmonale Beeinträchtigung oder andere Risikofaktoren genommen wird. Ansonsten gelten dieselben Empfehlungen wie bei den Skoliosen von 21° bis 40°. Operierte Eine generelle Empfehlung ist nicht Patienten möglich. Die Sportteilnahme sollte vom Operateur ein Jahr postoperativ festgelegt werden (zu berücksichtigen: Art des Instrumentariums, Länge der Spondylodese). Nicht empfehlenswerte Sportarten: • Kontaktsportarten • Bodenturnen • Springreiten • Trampolinspringen • Leistungssport

Die Sportfähigkeit bei Einsatz dynamischer Systeme ist individuell zu beurteilen. Die Spielfähigkeit der Kinder ist häufig nur wenige Wochen eingeschränkt, die Alltagstauglichkeit meist nach 4–6 Wochen wiederhergestellt. Radfahren und auch Laufbelastungen sind nach 6–10 Wochen meist wieder möglich, von Sprungbelastungen wird abgeraten. Schwimmen sollte, zumindest bei Korrekturen der Brustwirbelsäule, erst nach abgeschlossener Einheilung der für die operative Korrektur mobilisierten Muskulatur – etwa nach 12 Wochen – erfolgen. Verfrühte Belastung der Streckmuskulatur kann zu Ausrissen der muskulären Nähte führen, was einerseits kosmetisch nachteilig und andererseits gehäuft mit Schmerzen verbunden ist.

18 Wirbelsäule

Auch wenn bislang kein Nachweis dafür vorliegt, dass bestimmte Sportarten als Risiko für Kinder mit konservativ oder operativ behandelter Skoliose existieren, werden eher Sportarten empfohlen, bei denen keine verstärkten Extensionsund Rotationsbelastungen auf die Wirbelsäule wirken. Kinder mit operierten Wirbelsäulen tendieren automatisch eher zu Sportarten wie Schwimmen, Radfahren und Gymnastik, bei denen sich eine eingeschränkte Beweglichkeit eher tolerieren lässt (Parsch et al. 2002).

18.3 Spondylolyse/ Spondylolisthese

239

aufgrund einer mechanischen Irritation kommt (Selhorst et al. 2019). Sportartspezifische Unterschiede in der Lokalisation werden beschrieben (Gregory et al. 2004). Durch Scher- und Druckbelastungen insbesondere im Bereich der unteren Lendenwirbelsäule oder am lumbosakralen Übergang kommt es zu rezidivierenden Mikrotraumata im Bereich der Intraartikularportionen. Die dann einsetzenden Reparaturmechanismen können zu einer Pseudarthrosenbildung führen oder eine Elongation der Intraartikularportion mit anschließender Spondylolisthese herbeiführen. Auch knöcherne Fehlentwicklungen werden als Ursache der Spondylolisthese diskutiert. Gehäuft werden Spondylolisthesen im Zusammenhang mit einer Spina bifida occulta beobachtet.

H. Schmitt und B. Wiedenhöfer Die Spondylolyse beschreibt eine Spaltbildung oder Elongation der Zwischengelenkstücke (Interartikularportion, Isthmus) der Wirbelsäule, die einseitig oder beidseitig auftreten kann. Kommt es bei beidseitiger Anlage zu einer Ventralverschiebung des oberen gegenüber dem unteren Wirbelkörper mit seinen Bogenwurzeln, kranialen Gelenk- und Querfortsätzen, spricht man von einer Spondylolisthese (Wirbelgleiten). Am häufigsten sind die beiden unteren Segmente der Lendenwirbelsäule betroffen. In der Gesamtbevölkerung werden Spondylolysen bzw. Spondylolisthesen mit einer Inzidenz von 4–5 % gefunden. Aus Untersuchungen an Spitzensportlern geht hervor, dass in bestimmten Sportarten Spondylolysen und Spondylolisthesen gehäuft auftreten. Es handelt sich insbesondere um diejenigen Sportarten, bei denen Überstreckbelastungen (Hyperextensionen) mit Rotationen gemeinsam auftreten (Berger und Doyle 2019). Etwa die Hälfte ehemaliger Weltklassespeerwerfer zeigt radiologisch das Auftreten einer Spondylolyse oder Spondylolisthese, häufig sind auch Athleten der Sportarten Turnen, Stabhochsprung, Rugby und Delfinschwimmen betroffen (Toueg et al. 2010; Sakai et al. 2010). Gerade auch bei Sportarten bzw. Disziplinen, bei denen bereits im Wachstumsalter hohe Trainingsvolumen erforderlich sind, ist das Risiko erhöht, dass es zu einer Stressreaktion der Wirbelbögen

18.3.1 Klinik Das Vorhandensein einer Spondylolyse bzw. Spondylolisthese muss nicht zwangsläufig mit Schmerzen verbunden sein. Symptomatisch auffällig werden die meisten Kinder und Jugendlichen mit einer Spondylolisthesis durch lang anhaltende und zuweilen medikamentös therapieresistente Rückenschmerzen. Das Ausmaß dieser Schmerzen ist häufig assoziiert mit dem Grad des Abgleitens. Kinder und Jugendliche klagen über Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule unter Belastung, wenn eine zunehmende körperliche Aktivität mit Überstreck- und Rotationsbewegungen verbunden ist. Ausstrahlende Schmerzen in die Beine sind überwiegend pseudoradikulär. Radikulopathien der Nervenwurzeln L5 und S1, auch mit neurologischen Defiziten, sind bei bis zu 15 % der Patienten möglich (Tsirikos und ­Garrido 2010). Ruhe und Sportkarenz wirkt schmerzlindernd und, sofern mit einer Leistungssportanamnese assoziiert, teilweise heilend (d’Hemecourt et al. 2002; El Rassi et al. 2005). In der klinischen Untersuchung von Patienten mit Spondylolisthesis zeigen die Dornfortsätze, meist zwischen L4 und L5, einen Ventralversatz, der wie eine Sprungschanze (Sprungschanzenphänomen) konfiguriert ist. Es ist Ausdruck einer lumbosakralen Kyphose, die zu einer Retrover-

H. Schmitt et al.

240

sion des Beckens mit einem deutlichen Tiefertreten der Spinae iliacae posteriores superiores gegenüber der Spinae iliacae anteriores superiores und einer Vertikalisierung des Sakrums führt. Oberhalb der Spondylolisthesis offenbart sich teilweise eine kompensatorische Hyperlordose, die bis in die untere Brustwirbelsäule reichen kann. Häufig ist ein Muskelhartspann in der Rückenstreckmuskulatur zu beobachten. Vor allem die Hyperextension der Lendenwirbelsäule ist schmerzhaft. Bei ausgeprägten Befunden kann das zu einer Gangstörung verbunden mit einer Hüft-Lenden-Strecksteife führen (Iwamoto et al. 2005). Blasen- bzw. Mastdarmfunktion treten äußerst selten bei ausgeprägten Spondylolisthesen auf und müssen häufig frühzeitig operativ versorgt werden. Bei der körperlichen Untersuchung fällt neben einem Muskelhartspann bei Vorliegen einer Spondylolisthese (je nach Ausprägung) eine Stufenbildung der Dornfortsätze der Lendenwirbelsäule auf, manchmal auch verbunden mit einer lokalen Druckschmerzhaftigkeit. Eine Verkürzung der ischiokruralen Muskelgruppe sowie ein Pseudo-Lasègue-Zeichen werden beobachtet.

A B

A/B x 100 = 72%

Abb. 18.10  Beurteilung der Gleitstrecke in Prozent

18.3.2 Diagnostik Die Diagnose einer Spondylolyse bzw. Spondylolisthese wird radiologisch gestellt. Im seitlichen Röntgenbild kann das Ausmaß des Gleitprozesses beurteilt und ausgemessen werden. Neben einer Bewertung der Gleitstrecke in Prozent (im Vergleich zum darüberliegenden Wirbelkörper; Abb.  18.10) hat sich die Klassifikation nach Meyerding (Stadium I bis IV) in der klinischen Anwendung bewährt. Noch zuverlässiger für den Nachweis einer Spondylolyse ist die Computertomografie (Abb.  18.11). Auch kernspintomografisch können knöcherne Umbauprozesse im Sinne der Stressreaktionen sichtbar gemacht werden (Maurer et al. 2011). Bei einer mehr als zweiwöchigen Beschwerdepersistenz bei jugendlichen Sportlern sollte eine MRT- Untersuchung zur Beurteilung der Wirbelbögen veranlasst werden (Nitta et al. 2016).

Abb. 18.11  Computertomografische Darstellung einer Stressreaktion an der Bogenwurzel

18.3.3 Therapie Die Behandlung der Spondylolyse und Spondylolisthese hängt von der Progressionswahrscheinlichkeit und dem klinischen Beschwerdebild ab. Prognostisch ungünstige Faktoren (Saraste 1987) sind:

18 Wirbelsäule

241

35°

Abb. 18.13  Röntgenbild nach operativer Stabilisierung einer Spondylolyse Abb. 18.12  Beurteilung des sakralen Inklinationswinkels

• frühes Auftreten der Spondylolyse, • Vorhandensein eines Gleitprozesses > 10 mm, • niedriger lumbaler Index (Verhältnis der Höhe der Hinterkante zur Höhe der Vorderkante des Wirbelkörpers), • großer sakraler Inklinationswinkel (Abb. 18.12), • verstärkte lumbale Lordose, • Spondylolyse des 4. Lendenwirbelkörpers. Bei einer einseitigen Spondylolyse können konservative Therapiemaßnahmen häufig zur Beschwerdefreiheit führen. Neben detonisierenden Maßnahmen können antiphlogistische und analgetische Medikamente eingesetzt werden, sodass eine Schmerzfreiheit unter Alltagsbedingungen rasch erzielt werden kann. Bei sehr aktiven Prozessen mit erheblicher Beschwerdehaftigkeit kann eine vorübergehende Immobilisierung (Gipsmieder) erforderlich werden. Eine Ausheilung mit konservativen Maßnahmen kann auch bei beidseitiger Spondylolyse erfolgen (Vrable und Sherman 2009). Sportliche Belastungen sind in der Akutphase nicht möglich, auch kein Schulsport. Auch beim beidseitigen Nachweis einer Spondylolyse ohne

Dislokation sind diese Therapiemaßnahmen indiziert (Cavalier et al. 2006). Kommt es trotz dieser Maßnahme zu keiner Beschwerdereduktion und findet sich auch in der Bildgebung kein Anhalt auf eine knöcherne Heilung, können operative Maßnahmen erforderlich werden. Eine Schraubenfixation hat sich im Kindesalter als Therapie der Wahl erwiesen (Abb. 18.13). Bei Vorhandensein einer Spondylolisthese ist nach Reduktion der Beschwerden durch konservative Maßnahmen ein intensives Muske­ laufbautraining der Bauch- und Rückenmuskulatur zu empfehlen, um die vorhandene Instabilität möglichst muskulär zu stabilisieren. Bei Persistenz der Beschwerden können auch hier bei Kindern und Jugendlichen operative Maßnahmen erforderlich werden. Neben einer Reposition ist eine Spondylodese des betroffenen Segmentes erforderlich.

18.3.4 Nachbehandlung und Sportfähigkeit Bei einseitiger Spondylolyse ohne klinische Beschwerdehaftigkeit sollte nach einem Jahr eine klinische und radiologische Verlaufskontrolle erfolgen.

H. Schmitt et al.

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Ein prinzipielles Sportverbot sollte in dieser Situation nicht ausgesprochen werden, wobei intensive überstreckende und rotierende Belastungen unter Leistungssportbedingungen (z.  B.  Speerwerfen, Hochsprung, Delfinschwimmen, Kunstturnen u. a.) vermieden werden sollten. Bei klinischer Beschwerdehaftigkeit muss vorübergehend eine Sportpause eingelegt werden. Drei Monate sind meistens erforderlich (El Rassi et al. 2013). Bei einseitiger wie bei zweiseitiger Spondylolyse und bei Vorliegen einer Spondylolisthese sollte nach 6 Monaten eine klinische und radiologische Kontrolle erfolgen, um möglichst frühzeitig eine Progredienz erkennen zu können (Abb. 18.14). Während dieser Zeit ist auch die Schulsportfähigkeit eingeschränkt. Physiotherapeutische

Maßnahmen mit zunächst detonisierenden, später stabilisierenden Techniken sollten begleitend durchgeführt werden. In diesen Fällen ist eine Teilnahme an Sportarten oder Disziplinen, bei denen rotierende und extendierende Einflüsse auf die Lendenwirbelsäule ausgeübt werden, nicht zu empfehlen. Bei leistungssportlich aktiven Kindern kann gegebenenfalls ein Disziplin- oder Sportartwechsel empfohlen werden. Wurfsportler oder Stabhochspringer können beispielsweise in Sprintdisziplinen wechseln, bei denen die Belastungen im vorgeschädigten Bereich geringer sind. Inwieweit tatsächlich im weiteren Leben mit erheblichen Beeinträchtigungen zu rechnen ist, wird kontrovers diskutiert. Obwohl z. B. ehemalige Speerwerfer im Vergleich zur alters- und Body-­Mass-gematchten Vergleichsgruppe deutlich mehr degenerative Veränderungen an der Wirbelsäule aufweisen, wird die Beschwerdehaftigkeit und Einschränkung im Alltag deutlich geringer eingeschätzt. Die Sportfähigkeit nach operativer Versorgung richtet sich nach dem Heilungsverlauf. Bei Schraubenosteosynthese ist in den ersten 3 Monaten neben rehabilitativen Maßnahmen keine Sportteilnahme möglich. Bei regelrechtem Heilungsverlauf ist nach Beurteilung der Stabilität des operierten Segmentes frühestens 6  Monate postoperativ nach Kräftigung der rumpfstabilisierenden Muskulatur eine Teil­ nahme am Vereins- und auch Schulsport zu empfehlen. Nach durchschnittlich 7 Monaten kehren mehr als 80 % operierter Athleten zu ihrer vorherigen sportlichen Aktivität zurück (Debnath et al. 2018; Radcliff et al. 2009). Inwieweit Kontaktsportarten wieder ausgeübt werden sollen, wird kontrovers diskutiert. Die meisten Operateure empfehlen derartige Aktivitäten frühestens 6 Monate nach Fusion. Die Entscheidung muss aber individuell erfolgen (Christman und Li 2016).

18.4 Fehlbildungen der Wirbelsäule Abb. 18.14  Röntgenbild einer Spondylolisthese L4/5

E. K. Renker und C. Carstens

18 Wirbelsäule

Zum Verständnis möglicher Fehlbildungen der Wirbelsäule ist die Kenntnis der embryonalen Entwicklung unerlässlich. Die meisten Fehlbildungen sind Zufallsbefunde ohne wesentliche klinische Relevanz, bedürfen aber zum Ausschluss begleitender Fehlbildungen immer einer genauen Abklärung. Operative Korrekturen werden bei relevanten Achsfehlstellungen durch die Fehlbildungen wie beispielsweise einer sekundären Skoliose notwendig.

Unter „Fehlbildungen der Wirbelsäule“ versteht man im Allgemeinen die fehlerhafte Form eines oder mehrerer Wirbel aufgrund einer embryonalen Entwicklungsstörung, in seltenen Fällen können auch zu viele oder zu wenige Wirbelsäulensegmente vorliegen.

18.4.1 Ätiologie Alle Fehlbildungen der Wirbelsäule lassen sich prinzipiell auf die Störung einer der folgenden Grundmechanismen bei der embryonalen Wirbelsäulenentwicklung zurückführen (Winter 1988): 1. Segmentation, 2. Formation, 3. Fusion, 4. Mischung von 1. – 3. Zum tieferen Verständnis ist daher ein kleiner Exkurs in die Embryologie notwendig: Normalerweise besteht die Wirbelsäule aus 7 Halswirbeln, 12 Brustwirbeln und 5 Lendenwirbeln. Den Abschluss bildet nach kranial das Os occipitale (CO) und nach kaudal das Os sacrum. Das Baumaterial für die Wirbel bilden 40–41 Ursegmentpaare (Somiten). 5 Paare werden in die Bildung des Occiput einbezogen. Nach der Rückbildung der ursprünglichen Schwanzanlage verbleiben deshalb noch etwa 32–34 Segmente für den Aufbau der Wirbelsäule. Ab dem Ende der 4. Entwicklungswoche werden die Segmente als

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Sklerotome bezeichnet, die durch Fissuren schließlich in einen kaudalen und einen kranialen Skleromiten unterteilt werden. Nach Verschwinden der Sklerotomfissur verschmelzen die jeweils kaudal und kranial liegenden Skleromiten über die ursprüngliche Sklerotomgrenze hinweg zur eigentlichen Wirbelkörperanlage. Das dazwischenliegende Gewebe bildet die Anlage der Zwischenwirbelscheiben. In horizontaler Richtung vereinigen sich die bilateralen Anlagen der Wirbel und Zwischenwirbelscheiben um die noch ungegliederte Perichordalröhre herum zu unpaaren Anlagen. Erste Wirbelkörperknochenkerne werden bei Embryonen mit 50–60 mm SSL im 3. Entwicklungsmonat beobachtet. Die Ossifikation beginnt im mittleren Thorakalbereich und schreitet von hier nach kranial und kaudal fort. Die Bildung der Segmente (Segmentation), die Ausbildung der unpaaren Wirbelkörper (Formation) und schließlich die Verknöcherung (Fusion) ist ein außerordentlich komplexer Vorgang, der durch Noxen jedweder Art gestört werden kann. Die enge topografische Beziehung zwischen Mesoderm (Entwicklung der knöchernen Wirbelsäulenanteile) und Ektoderm (Neuralrohrentwicklung) lässt es plausibel erscheinen, dass bei Wirbelkörperfehlbildungen immer auch die Möglichkeit einer intraspinalen Fehlbildung in Betracht zu ziehen ist – und umgekehrt. Eine knöcherne Anomalie eines oder mehrerer Wirbel sollte daher zwingend Anlass für eine kernspintomografische Diagnostik des Spinalmarkes sein. Segmentationsstörung können unilateral, z. B. in Form einer Bogenwurzelsynostose, oder bilateral, z. B. in Form eines Blockwirbels, auftreten. Das klassische Beispiel für einen einseitigen Formationsfehler ist der Keilwirbel, der auch mehrfach vorliegen kann. Eine Sonderform dieser Fehlbildung ist die hemimetamere Segmentverschiebung. Hier wird der Keilwirbel auf der einen Seite ergänzt durch einen in einem anderen Segment gelegenen Keilwirbel auf der Gegenseite, da sich hier die Verschmelzung der Skleromiten über die Sklerotomgrenze hinweg fehlerhaft verschoben hat. Bei einem Schmetterlingswirbel ist die Fusion der ursprünglich paarigen Wirbelkörperanlage

H. Schmitt et al.

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ausgeblieben. Auch bei der Diastematomyelie muss eine Fusionsstörung des Wirbelkanales angenommen werden.

18.4.2 Klinik Wirbelfehlbildungen sind möglicherweise schon durch eine äußerliche Wirbelsäulendeformierung erkennbar. Wegweisend können auch eine Hypertrichose über den Dornfortsätzen oder neurologische Auffälligkeiten sein, welche bereits bei Geburt vorliegen oder aber sich erst im Verlauf des a

Längenwachstums ausbilden können. Hierzu zählen z. B. Gangstörungen oder Fußdeformitäten, v. a. der Ballenhohlfuß. Oft genug werden Wirbelfehlbildungen jedoch als Zufallsbefund diagnostiziert. Die Inzidenz der Wirbelfehlbildungen von 1 auf 1000 wird als realistisch eingeschätzt. Hinsichtlich der Verursachung einer Skoliose stellen unilaterale Segmentationsstörungen und Halbwirbel die pathogenetisch ungünstigsten Faktoren dar (Abb.  18.15a). Die Progredienz kann allerdings im Einzelfall stark variieren.

b

Abb. 18.15 (a) 4-jähriges Mädchen mit einer kongenitalen Skoliose bei Keilwirbelfehlbildung L3. Der Keilwirbel zwischen L2 und L3 hat bereits in diesem Alter zu einer erheblichen linkskonvexen Skoliose geführt. Noch

keine Sekundärkrümmungen in den angrenzenden Wirbelsäulenabschnitten (b) Das gleiche Mädchen im Alter vom 6 Jahren nach operativer Resektion des Keilwirbels und kurzstreckiger dorsaler Spondylodese

18 Wirbelsäule

245

Für die Entwicklung einer kongenitalen SkoKonservative Therapiemaßnahmen wie Physioliose ist jedoch nicht nur die Fehlbildungsform, therapie sind nicht erfolgversprechend. In Einzelsondern auch deren Lokalisation von Bedeutung. fällen mag man versuchen, um Zeit zu gewinnen, Nach übereinstimmenden Untersuchungsergeb- die Entwicklung von S ­ ekundärkrümmungen mit nissen lassen die thorakalen und thorako-­ einem Korsett positiv zu beeinflussen. lumbalen Krümmungen eine stärkere Progredienz erwarten als die zerviko-thorakalen, lumbalen oder gemischten Krümmungen. 18.4.5 Sportliche Belastbarkeit

18.4.3 Diagnostik Bei einer Wirbelfehlbildung sollte man nicht nur die gesamte knöcherne Wirbelsäule auf weitere Anomalien hin untersuchen. Vielmehr muss die Diagnostik auch potenzielle Anomalien des Myelons und der inneren Organe miteinbeziehen.

18.4.4 Therapie Wirbelfehlbildungen können zu einer Verkrümmung der Wirbelsäule führen, die man je nach Hauptkrümmungsrichtung als kongenitale Skoliose oder Kyphose bezeichnet. Drei Faktoren sind für die Therapieplanung ausschlaggebend: • die Stärke der Krümmung zum Zeitpunkt der Erstdiagnostik, • das Alter des Kindes und damit das verbleibende Wachstumspotenzial, • die Art und Lokalisation der Fehlbildung. Auf Grundlage dieser Kriterien ist das Risiko der weiteren Progredienz der Deformierung abzuschätzen. Unter Umständen sind radiologische Kontrollen in 4-monatigen Abständen erforderlich. Bei nachgewiesener und weiterhin zu erwartender Progredienz ist  – unabhängig vom Alter des Kindes – frühzeitig die Operationsindikation zu stellen (Ruf und Harms 2003; Xu et al. 2010). Ein präventiver kleiner Eingriff, wie z. B. die Resektion eines Keilwirbels, ist nämlich wesentlich weniger aufwendig und invasiv als die langstreckige Korrektur einer manifesten Verkrümmung (Abb.  18.15b). Dagegen kann eine mögliche Wachstumseinbuße, die sich auf wenige Segmente bezieht, vernachlässigt werden.

Abgesehen von der postoperativen Phase wird die sportliche Belastbarkeit durch Wirbelfehlbildungen in der Regel nicht herabgesetzt. So gibt es keine Hinweise dafür, dass durch Sport jedweder Art die Entwicklung der Verkrümmung negativ beeinflusst wird. Auch Befürchtungen, dass im Bereich der Fehlbildung eine erhöhte Vulnerabilität vorliegt, sind nicht gerechtfertigt. Wenn allerdings die thorakale Deformierung schon weit vorangeschritten ist, dann kann eine Beeinträchtigung der kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit vorliegen. Dies ist bei Cobb-­ Winkeln von mehr als 70° zu erwarten und sollte nicht nur Anlass zur operativen Korrektur, ­sondern auch zur vorherigen Lungenfunktionsprüfung sein.

18.5 Schiefhals E. K. Renker und C. Carstens

Der angeborene kindliche Schiefhals geht meist auf eine fibrotische Verkürzung des M. sternocleidomastoideus zurück. Die Mehrzahl der Kinder kann durch eine frühzeitige Physiotherapie auf neurophysiologischer Basis adäquat ausbehandelt werden. Bei fehlendem Therapieerfolg sollte die operative Behandlung vor der Einschulung erfolgen. Wichtig ist die Differenzierung zwischen angeborenem und erworbenem Schiefhals.

Ein Schiefhals entsteht aus unterschiedlichen Ursachen. Er kann angeboren oder erworben

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H. Schmitt et al.

sein, er kann aufgrund eines muskulären Ungleichgewichtes oder aufgrund einer knöchernen Fehlbildung entstehen. Am häufigsten ist der angeborene muskuläre Schiefhals, der durch einseitige Verkürzung des M. sternocleidomastoideus (SCM) zu einer charakteristischen Zwangshaltung des Kopfes führt. Eine Rarität ist dagegen der angeborene knöcherne Schiefhals durch eine einseitige zervikale oder zerviko-thorakale Keilwirbelbildung oder im Rahmen eines Klippel-Feil-Syndromes (Abb. 18.16). Ursachen des erworbenen Schiefhalses können sein: • ein Trauma mit Facettensubluxation (de Beer et al. 1990), • eine schmerzhafte Blockierung, • eine Infektion, z. B. im Rahmen einer Spondylodiszitis, • ein Grisel-Syndrom nach Infektionen im Nasen-­Rachen-Raum (Panopalis et al. 2005), • ein Tumor (z. B. bei einem Oseidosteom, Osteoblastom oder LHZ im Bereich der HWS).

18.5.1 Der angeborene muskuläre Schiefhals 18.5.1.1 Ätiologie Da ein gehäuftes Auftreten bei Geburten aus Steißlage beobachtet wird, wird eine intrauterine Zwangshaltung ursächlich diskutiert. Ein weiterer Grund könnte intrauteriner Platzmangel sein mit der Entwicklung eines Kompartmentsyndroms der Loge des SCM. Diese Hypothese wird durch die in Muskelbiopsien nachgewiesene typische Fibrosierung für den postnekrotischen Muskelumbau gestützt (Davids et al. 1993). Möglicherweise kommt es aber auch bei der Entwicklung des Kopfes während des Geburtsvorganges durch Überstreckung und Drehung des M. sternocleidomastoideus zu Einblutungen und fibrotischer Verkürzung der betroffenen Muskelfasern im Verlauf.

Abb. 18.16  3-jähriger Junge mit einem kongenitalen Schiefhals bei multiplen Wirbelkörperfehlbildungen im Rahmen eines Klippel-Feil-Syndroms

18.5.1.2 Klinik Die einseitige Verkürzung des M. sternocleidomastoideus lässt den Kopf zur kranken Seite neigen und zur gesunden Seite rotieren (Abb. 18.17). Bei der manuellen Untersuchung in Rückenlage

18 Wirbelsäule

247

Bewährt hat sich die biterminale Sternokleidomastoideotomie nach Ferkel (1983), also die proximale und distale Desinsertion der fibrotisch verhärteten Muskelfasern.

18.5.1.4 Sportliche Belastbarkeit Da der muskuläre Schiefhals als Erkrankung vorwiegend in den ersten Lebensjahren relevant ist, sind negative Auswirkungen auf die sportliche Belastbarkeit nicht bekannt.

18.5.2 Der erworbene Schiefhals

Abb. 18.17  Muskulärer Schiefhals infolge einer persistierenden Verkürzung des M. sternocleidomastoideus bei einem 8-jährigen Mädchen. Der Kopf ist zur kranken Seite geneigt und das Gesicht zur gesunden Seite rotiert

gelingt die Redression nicht oder nur unvollständig. Man kann die verhärteten Muskelansätze am besten am klavikulären und am sternalen Ansatz tasten, in ausgeprägten Fällen gelingt dies auch am Mastoid. Wird die Diagnose deutlich nach der Geburt gestellt oder ist der klinische Untersuchungsbefund nicht überzeugend, muss an alternative Ursachen wie einseitige Hörschwäche, partielle Augenmuskellähmungen oder Keilwirbel gedacht werden.

18.5.1.3 Therapie In den meisten Fällen kann durch rechtzeitig und gezielt eingesetzte Physiotherapie auf neurophysiologischer Grundlage in wenigen Monaten eine vollständige Remission erzielt werden. Bei Persistenz der Verkürzung oder beginnender Ausbildung einer Gesichtsskoliose sollte man allerdings die Entscheidung über eine operative Korrektur noch im Vorschulalter fällen, da das Risiko der Entstehung einer sekundären ossären Deformierung in Form einer nicht mehr reversiblen Gesichtsskoliose mit anhaltender Fehlhaltung steigt.

Die Therapie des erworbenen Schiefhalses richtet sich nach dessen Genese (s.o.). Wichtig ist vor allem, dass man überhaupt an die verschiedenen Möglichkeiten denkt und eine gezielte klinische, bildgebende und laborchemische Diagnostik einleitet. Immer wieder wird nämlich beispielsweise eine nach einem vermeintlichen Bagatelltrauma aufgetretene Facettensubluxation als Ursache eines plötzlich aufgetretenen Schiefhalses zu spät diagnostiziert – die Möglichkeiten der konservativen Therapie verschlechtern sich damit (de Beer et al. 1990). Auch beim erworbenen Schiefhals besteht in den meisten Fällen keine Einschränkung der sportlichen Belastbarkeit, die Sportfähigkeit wird jedoch im Einzelfall durch die Grunderkrankung bestimmt.

18.6 Bandscheibenvorfall E. K. Renker und C. Carstens

Bandscheibenvorfälle im Kindesalter sind selten und gehen, anders als beim Erwachsenen, meist auf eine traumatische Verletzung zurück. Die Klinik ist oft unspezifisch und kann beispielsweise nur durch eine Hüft-Lenden-Strecksteife auffallen. Auch wenn die Therapie primär konservativ ist, ist das Ansprechen hierauf nicht so gut wie bei Erwachsenen.

H. Schmitt et al.

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Bandscheibenvorfälle bei Kindern und Jugendlichen sind zwar extrem selten, es gibt sie aber. Nach größeren Statistiken ist nur jeder 100. wegen eines Bandscheibenvorfalles operierte Patient jünger als 18 Jahre.

18.6.1 Ätiologie Im Gegensatz zum Erwachsenen ist die wesentliche Ursache nicht in einer Degeneration des Anulus fibrosus und/oder des Nucleus pulposus zu suchen. Vielmehr lässt sich gerade bei den jüngeren Kindern fast immer ein vorausgehender Unfall eruieren (Haidar et al. 2010). Neben dem akuten Trauma vermag offensichtlich auch eine chronische Überlastung des wachsenden Achsenskelettes durch sportliche Aktivitäten wie Gewichtheben und Kampfsportarten die Bandscheibe zu schädigen. Häufig ist auch eine familiäre Disposition zu beobachten. Bei ca. 30  % der Jugendlichen sind weitere angeborene Anomalien der Lendenwirbelsäule, wie Spina bifida occulta, lumbosakrale Übergangsstörungen oder Spinalkanalstenosen vorhanden. Am häufigsten sind die Segmente L5/S1 und L4/L5 betroffen.

18.6.2 Klinik Nicht notwendigerweise führt ein Bandscheibenvorfall bei Kindern und Jugendlichen zu einer klassischen radikulären Symptomatik (Shillito Jr. 1996). Viel typischer für diese Altersgruppe sind lumbalgiforme Beschwerden, die später nach peripher ausstrahlen. Tückisch ist, dass bei einem Teil der heranwachsenden Patienten der Bandscheibenvorfall überhaupt keine Schmerzen verursacht. Auffällig ist vielmehr ein „steifes Kreuz“ bis hin zu einer massiven einseitigen reflektorischen Zwangshaltung, durch die die betroffene Seite entlastet wird. Ein wichtiges klinisches Hinweiszeichen ist die Hüft-Lenden-Strecksteife (Abb.  18.18). Die Jugendlichen sind kaum in der Lage, im

Abb. 18.18  12-jähriger Junge mit einer Lendenstrecksteife bei einem Bandscheibenvorfall L5/S1: Beim Anheben der gestreckten Beine hebt sich das Becken von der Untersuchungsliege mit ab. Zugrunde liegt eine erhebliche Tonuserhöhung der ischiokruralen Muskulatur

Stand die Fingerspitzen gen Boden zu bewegen. In Rückenlage hebt sich beim Anheben der gestreckten Beine der gesamte Oberkörper mit von der Liege ab.

18.6.3 Diagnostik Neben Nativröntgenaufnahmen ist die Kernspintomografie das entscheidende diagnostische Hilfsmittel (Abb. 18.19). Differenzialdiagnostisch sind bei einer Hüft-Lenden-Strecksteife die Spondylolyse/ Spondylolisthese und entzündliche oder tumoröse Veränderungen auszuschließen.

18.6.4 Therapie Die konservative Therapie besteht aus Entlastung, Stufenbettlagerung und stabilisierender Physiotherapie, unterstützt durch analgetisch-­ antiphlogistische Therapie. Die Therapie ist jedoch insgesamt weniger erfolgreich als bei Erwachsenen (Dang und Liu 2010). Bei neurologischen Ausfällen, persistierenden Beschwerden oder therapieresistenter Bewegungseinschränkung wird man den prolabierten Nucleus pulposus chirurgisch entfernen müssen. Hiermit ist meist ein sofortiger Rückgang der

18 Wirbelsäule

a

249

b

Abb. 18.19  a,b MRT des 12-jährigen Junge mit einem medio-lateralen Bandscheibenvorfall L5/S1 rechts. In der sagittalen (a) und in der axialen Schicht (b) wird eindrücklich die Ausdehnung des Sequesters dargestellt

­ eschwerden zu erreichen (Cahill et  al. 2010). B Chronische postoperative Rückenschmerzen  – wie beim Erwachsenen  – sind in dieser Altersgruppe eher die Ausnahme. Auch bei erfolgreicher konservativer oder operativer Therapie muss jedoch konstatiert werden, dass ein Vorschaden vorliegt. Dies ist sowohl bei der Berufsberatung als auch bei sportlichen Belastungen zu berücksichtigen. Permanente Stoßbelastungen, wie z.  B. beim Volleyball oder Squash, sind eher nicht empfehlenswert, auch wenn durch ein konsequentes und kontinuierliches Muskelaufbau- und -rehabilitationsprogramm die Belastung des geschädigten Segmentes physiologischer verteilt und kompensiert werden kann.

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19

Brustkorb Eva Kristin Renker und Claus Carstens

Inhaltsverzeichnis 19.1 Trichterbrust 

 253

19.2 Kielbrust 

 254

Literatur 

 255

Die bekanntesten Deformitäten des Brustkorbes sind die Trichterbrust (Pectus excavatus) und die Kielbrust (Pectus carinatus)  – im Volksmund auch als „Hühnerbrust“ bezeichnet.

Brustbeins mit den angrenzenden Rippenknorpeln. Die Einziehung kann unterschiedlich stark ausgeprägt sein, meist ist sie im Bereich des unteren Brustbeines am tiefsten.

19.1 Trichterbrust

19.1.1 Ätiologie

Die Trichterbrust ist mit einer Inzidenz von 0,1– 0,8  % aller Geburten die häufigste angeborene Deformität des Brustkorbes und wurde bereits bei Mumien aus den alten Ägyptern beschrieben (Kwiecinski 2016). Die Fehlbildung verdankt ihren Namen der trichterförmigen Einziehung des

Die Ursache dieser Deformierung ist unklar. Man diskutiert einen pathologischen Zug von Zwerchfellanteilen ebenso wie eine Dysbalance zwischen Rippen- und Brustwachstum oder eine mesenchymale Dysplasie. Bei Systemerkrankungen wie Morbus Down oder Marfan-Syndrom findet sich ein gehäuftes Auftreten. Auch wird die Kombination der Trichterbrust mit Wirbelsäulendeformitäten wie z. B. einer Skoliose beobachtet.

E. K. Renker (*) Orthopädisch-Unfallchirurgisches Zentrum, Universitätsklinikum Mannheim, Mannheim, Deutschland e-mail: [email protected] C. Carstens Orthopädische und unfallchirurgische Gutachten in der Praxis für Orthopädie und Unfallchirurgie Dr. Kusnierczak, Gesundheitszentrum Bethanien, Heidelberg, Deutschland e-mail: [email protected]

19.1.2 Klinik Die Trichterbrust imponiert durch eine milde bis schwere Einziehung des Brustbeins. Sie kann symmetrisch oder asymmetrisch ausgeprägt sein.

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2023 H. Schmitt (Hrsg.), Sportorthopädie und -traumatologie im Kindes- und Jugendalter, https://doi.org/10.1007/978-3-662-63737-1_19

253

E. K. Renker und C. Carstens

254

Klinisch werden bei stärkerer Ausprägung Kurzatmigkeit, fehlende Ausdauer und Schmerzen im Brustkorb angegeben (Nuss et al. 2016). Die objektivierbaren Einschränkungen der Herzoder Lungenfunktion oder Schmerzen korrelieren nur in ausgeprägten Fällen mit der Ausprägung der Deformierung (Coskun et al. 2010). Die kosmetischen und psychosozialen Einschränkungen sowie die Besorgnis der Eltern spielen oft jedoch bereits bei milderer Ausprägung eine wesentliche Rolle.

19.1.3 Diagnostik Die Diagnose wird in der Regel klinisch gestellt. Eine Bildgebung ist nur bei klinischen Beschwerden oder geplanter Korrektur notwendig. Am häufigsten wird eine Low-dose-CT (oder MRT) zur Bestimmung des Haller-Index und des Pectus Correction Index (PCI) angefertigt (Sujka und Peter 2018). Mögliche kardiopulmonale Beeinträchtigungen lassen sich durch Ruhe- und Belastungs-EKG sowie durch Lungenfunktionsmessung objektivieren (Lawson et al. 2011). Allerdings muss bei der EKG-Auswertung berücksichtigt werden, dass durch die Deformität die Thoraxanatomie verändert ist.

19.1.4 Therapie Mit konservativen Maßnahmen, z.  B. der Saugglockenbehandlung, lässt sich die Trichterbrust nicht hinreichend beeinflussen. Operativ hat sich die minimalinvasive Methode nach Nuss durchgesetzt, bei welcher thorakoskopisch assistiert eine Korrekturstange zur Aufrichtung unter das Sternum eingebracht wird, welche für 2–3 Jahre belassen wird (Nuss et al. 2016). Die Operationsindikation ergibt sich aus der Berücksichtigung der Punkte • klinische Beschwerden, • Schweregrad der Deformierung in der körperlichen Untersuchung,

• ein Haller-Index über 3,2 oder ein Korrekturindex > 10 % in der CT oder MRT, • restriktive Ventilationsstörungen, • kardiale Veränderungen, • psychosoziale Faktoren.

19.1.5 Sportfähigkeit Da keine kardiopulmonale Beeinträchtigung vorliegt, ist auch die sportliche Leistungsfähigkeit durch eine Trichterbrust nicht eingeschränkt; für eine Befreiung vom Schulsport besteht somit außer bei sehr schweren Deformitäten kein Anlass. Die Wiederaufnahme sportlicher Aktivität nach operativer Korrektur kann in der Regel nach 3 Monaten erfolgen.

19.2 Kielbrust Bei der Kielbrust ist das Brustbein mit den angrenzenden Rippen mehr oder weniger deutlich nach vorne verzogen, wie auch bei der Trichterbrust kann die Deformierung in ihrer Ausprägung stark variieren (Sherif 2018). Jungen sind deutlich häufiger betroffen als Mädchen, die Ursache dieser Deformität ist unklar; manchmal findet sie sich im Zusammenhang mit Stoffwechselerkrankungen.

19.2.1 Therapie Die konservative Behandlung mittels dynamischer Druckpelotten (Bracing) hat in den letzten zwei Dekaden wieder an Bedeutung gewonnen und zeigt bei Kindern und Jugendlichen gute Ergebnisse in Abhängigkeit von Alter, Geschlecht und Tragedauer (Emil et al. 2017). Bei ausgeprägter Deformierung und Versagen der konservativen Therapie ist eine minimalinvasive operative Korrektur analog der Trichterbrust-­ Korrektur nach Nuss (Reverse Nuss) oder eine offene Korrektur mit Abflachung der vorderen Brustwand (Operation nach Ravitch) möglich.

19 Brustkorb

19.2.2 Sportfähigkeit Die sportliche Leistungsfähigkeit wird durch die Kielbrust nicht negativ beeinflusst.

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Obere Extremität

20

Holger Schmitt, Sven Lichtenberg, und Martin Jung

Inhaltsverzeichnis 20.1 Erkrankungen des Schultergelenkes 

 257

20.2 Erkrankungen des Ellenbogens 

 260

20.3 Erkrankungen des Handgelenkes 

 263

20.4 Erkrankungen der Hand 

 265

Literatur 

 266

20.1 Erkrankungen des Schultergelenkes H. Schmitt und S. Lichtenberg Die zunehmende Spezialisierung im Sport bereits in jungen Jahren führt dazu, dass gerade bei Überkopfsportarten bei Kindern und Jugendlichen Verletzungen und Überlastungsschäden an der Schulter auftreten. Rupturen der Rotatorenmanschette und Verletzungen des Labrum glenoidale (z. B. SLAP-Läsionen – superiores Labrum H. Schmitt (*) · S. Lichtenberg Deutsches Gelenkzentrum Heidelberg, ATOS Klinik Heidelberg GmbH & Co. KG, Heidelberg, Deutschland e-mail: [email protected]; [email protected] M. Jung Orthopädische Chirurgie München, OCM Gemeinschaftspraxis GbR, OCM Klinik GmbH, München, Deutschland e-mail: [email protected]

von anterior nach posterior) werden häufiger beobachtet als in der Vergangenheit (Davis 2010; Kocher et al. 2000). Gelenkseitig gelegene Partialrupturen der Rotatorenmanschette und Verletzungen des oberen Labrums (SLAP-Läsionen) werden bei Überkopfsportlern gehäuft festgestellt (Braun et al. 2009). Die ausgeprägt gute Beweglichkeit der Schultergelenke im Grundschulalter nimmt insbesondere in Bezug auf die Innenrotation mit zunehmendem Lebensalter bei Kindern mit Überkopfbelastung ab (Meister et al. 2005). Anpassungsvorgänge an eine sportartspezifische Belastung werden auch bei Leistungsschwimmern beobachtet. Insbesondere bei jugendlichen Leistungsschwimmern findet sich ein signifikant vergrößerter Bewegungsumfang der Schultergelenke, mit zunehmendem Lebensalter verbunden mit einer vermehrten Außenrotation und einer dann eher eingeschränkten Innenrotation (Riemann et  al. 2011). Auch bei Werfern wird eine eingeschränkte Innenrotation beobachtet (Braun

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2023 H. Schmitt (Hrsg.), Sportorthopädie und -traumatologie im Kindes- und Jugendalter, https://doi.org/10.1007/978-3-662-63737-1_20

257

H. Schmitt et al.

258

et  al. 2009). Als Folge der eingeschränkten ­Innenrotation können bei diesen Sportlern eine Impingement-­Symptomatik und Verletzungen des Labrum glenoidale auftreten (Kibler et  al. 2012). Neben weichteiligen Anpassungsvorgängen werden auch knöcherne Reaktionen während des Wachstums durch eine sich verstärkt entwickelnde Retroversion des Humeruskopfes diskutiert (Chant et al. 2007; Crockett et al. 2002). Eine signifikant vermehrte Laxität der Schulter konnte im Vergleich mit Personen, die wenig Sport treiben, sonografisch (Borsa et  al. 2005) und klinisch (Jansson et  al. 2005) nicht festgestellt werden. Bei jugendlichen Baseballspielern konnte eine vermehrte untere Schulterlaxität festgestellt werden (Levine et al. 2006).

20.1.1 Klinik Schmerzen bei Abduktions- und Außenrotationsbewegungen mit Bewegungseinschränkung sind häufig Hinweis auf eine Entzündungsreaktion im Subakromialraum im Sinne eines sekundären Impingements. Inwieweit eine Pathologie der Sehne, ein Schwellungszustand der Bursa subacromialis oder eine chronische Instabilität dafür verantwortlich gemacht werden können, muss klinisch, sonografisch und gegebenenfalls auch kernspintomografisch geklärt werden. Eine typische knöcherne Outlet-Impingement-Situation liegt bei Kindern und Jugendlichen in der Regel nicht vor. Bei Kindern und Jugendlichen muss insbesondere an muskuläre Dysbalancen gedacht werden. Eine Fehlführung der Scapula kann sowohl impingementartige Beschwerden mit Bursitis als auch instabilitätsartige Probleme auslösen. Ferner kann eine hintere Schulterinstabilität mit Subluxationen und Luxationen auch durch ein Überwiegen z. B. des M. latissimus dorsi ausgelöst werden. Eine genaue Untersuchung der Scapula-­Kinematik, wie von Kibler empfohlen, sollte durchgeführt werden. Ferner muss immer die Untersuchung der Gegenseite erfolgen, damit Dyskinesien erkannt werden können. Bei traumatischen Schulterluxationen muss eine knöcherne Defektbildung ausgeschlossen werden.

Zur Beurteilung allgemeiner Laxität hat sich der Beighton-Score bewährt.

20.1.2 Therapie Partialrupturen, Entzündungszustände der begleitenden Weichteile und Bursitiden können meist konservativ behandelt werden. Neben antiphlogistischen Maßnahmen können auch physiotherapeutische Maßnahmen (manuelle Therapie mit Traktion, Elektrotherapie) zur Reduktion des Reizzustandes empfohlen werden. In den meisten Fällen kann bei geringer Ausprägung der Beschwerdesymptomatik wieder frühzeitig mit sportlichen Aktivitäten begonnen werden. Empfohlen werden in den ersten 2 Wochen nach Beschwerdefreiheit unter Alltagsbedingungen leichte sportliche Belastungen unter Vermeidung von Überkopf- und extremen Außenrotationsbewegungen. Neben einer begleitenden Kräftigung der Rotatorenmanschette kann dann schrittweise auch eine Überkopfbelastung wieder ins Trainingsprogramm aufgenommen werden. Die oben beschriebenen Scapula-Dyskinesien bedürfen in der Regel eines aufwendigen Reha-Programms, das durch speziell geschulte Fachkräfte vorgenommen werden sollte. Gerade die Behandlung der durch muskuläre Dyskinesie (nach Bailey auch pathologisches „muscle patterning“) bedingten Instabilitätsformen sind zeitintensiv. Eine Behandlungsdauer von mindestens 3  Monaten, manchmal bis zu einem Jahr, sind keine Seltenheit. Häufig müssen Überkopfsportarten zugunsten anderer Sportarten aufgegeben werden. Eine operative Versorgung einer Sehnenruptur oder einer SLAP-Läsion im Kindesalter ist nur selten erforderlich. Eine Indikation hierfür gibt es im Wachstumsalter nur beim kernspintomografischen Nachweis einer traumatischen Sehnenruptur. Bei entsprechender Anamnese mit Hochrasanztrauma ist die sono- bzw. kernspintomo­grafische Abklärung zwingend zu fordern. Der eigene Fall eines zu spät zugewiesenen Jugendlichen mit übersehener traumatischer Subscapularis-Ruptur nach Mofasturz zeigt, dass eine verspätete Versorgung in einem

20  Obere Extremität

259

Abb. 20.3  Präoperatives MRT.  Im Transversalschnitt sind die Ruptur und die Retraktion des Subscapularis gut zu erkennen.

Abb. 20.1 Präoperative Funktion mit hochpositivem Belly-press-Test. Der Patient ist nicht in der Lage, den linken Ellenbogen beim Druck der Hand auf den Bauch vorne zu halten

Abb. 20.2  Postoperative Funktion mit nun negativem Belly-press-Test. Der Ellenbogen kann nun vorne gehalten werden beim Druck auf den Körper. Man erkennt aber noch eine leichte Schwäche im Seitenvergleich

erheblichen Funktionsdefizit enden kann (Abb. 20.1, 20.2 und 20.3). Im Kindesalter werden auch multidirektionale Instabilitäten zunächst meist konservativ behandelt, da es im Verlauf zu einer gewissen Verbesserung der Stabilität kommen kann.

Tendenziell sind operativ versorgte Instabilitäten der Schulter im Kindes- und Jugendalter eher stabiler, wobei auch konservativ behandelte Personen im 2-Jahres-Follow-up eine deutliche Verbesserung der Stabilität entwickeln (Lawton et al. 2002). Etwa die Hälfte konservativ behandelter multidirektionaler Schulterinstabilitäten zeigen im 7- bis 10-Jahres-Follow-up schlechte Resultate (Misamore et  al. 2005). Nach Abschluss des Wachstums können dann operative Stabilisierungen zu einer Verbesserung der Funktionalität der Schulter führen. Nach traumatischer Schulterluxation kann zunächst die konservative Therapie zum Tragen kommen. Cordischi et  al. konnten bei 10- bis 13-jährigen Patienten zeigen, dass die konservative Therapie zu einer geringen Reluxationsrate (21,4 %) und im Vergleich mit gleichzeitig operierten Patienten zu besseren funktionellen Resultaten führte (Cordischi et al. 2009). Hohe Rezidivraten werden von Ochs et  al. sowohl nach operativer wie auch nach konservativer Therapie berichtet (Ochs et al. 2005). Die Indikation zur operativen Stabilisierung einer Schulterluxation im Kindes- und Jugendalter wird gestellt, wenn • die konservative Therapie erfolglos bleibt; • entsprechende Verletzungen (Bankart-Läsion, Kapselelongation etc.) kernspintomografisch gesichert sind.

H. Schmitt et al.

260

Knöcherne Verletzungen der Schulter, insbesondere des Glenoids im Sinne einer Pfannenfraktur oder eines knöchernen Bankart-Defektes, sind sehr selten, müssen dann aber operativ behandelt werden.

20.1.3 Nachbehandlung und Sportfähigkeit Bei konservativ behandelten Verletzungen und Überlastungsschäden muss unter Vermeidung von Überkopfbelastungen zunächst die Schmerzfreiheit im Zentrum der therapeutischen Bemühungen stehen. Im Unterschied zur Behandlung von Schultererkrankungen bei Erwachsenen oder insbesondere älteren Menschen ist bei Kindern und Jugendlichen eine verbleibende Bewegungseinschränkung eine absolute Rarität. Reizreduzierende Maßnahmen (Physiotherapie, Elektrotherapie, Wärme bzw. Kälte, lokale antiphlogistische Maßnahmen) werden in den ersten Tagen empfohlen. Auch Laufbelastungen sollten in den Tagen einer Beschwerdehaftigkeit der Schulter nicht ausgeübt werden, da alleine durch regelrechte Lauftechnik – mit Armschwung und stauchenden Belastungen beim Auftreten  – Belastungen in der Schulter auftreten, die den Heilungsvorgang verzögern können. Etwa zwei Wochen nach Beschwerdefreiheit unter Alltagsbedingungen kann wieder mit Laufsport und schrittweise auch mit Überkopfsport begonnen werden. Idealerweise wird präventiv begleitend ein muskuläres Training der Rotatorenmanschette durchgeführt, um die Belastbarkeit der Schulter zu verbessern. Eine Schulsportbefreiung für ca. 4–6 Wochen ist meistens erforderlich. Bei operativer Versorgung einer Ruptur einer Sehne der Rotatorenmanschette muss zunächst die Schulter über 3 Wochen in einem Gilchrist-Verband oder einem Abduktionskissen ruhiggestellt werden. Begleitende physiotherapeutische Maßnahmen werden direkt postoperativ begonnen. Joggen ist ab der 4. Woche möglich, Überkopfbelastungen nach ca. 12 Wochen. Eine Befreiung vom Schulsport wird meist für 12 Wochen ausgestellt.

Nach operativer Versorgung einer traumatischen oder habituellen Luxation erfolgt im Kindes- und Jugendalter eine Ruhigstellung im Gilchrist-Verband oder Abduktionskissen über 3  Wochen, physikalische Maßnahmen beginnen sofort postoperativ. Laufbelastungen sind nach 4 Wochen möglich, mit dosiertem Krafttraining – zunächst unter Vermeidung von Außenrotation – kann ab der 6.  Woche begonnen werden. Eine Aufnahme von Überkopfbelastungen ist meist erst nach 3  Monaten möglich, Wettkampfsport erst nach frühestens 6 Monaten. Mit dem Schulsport kann ebenfalls erst nach 26 Wochen begonnen werden.

20.2 Erkrankungen des Ellenbogens S. Lichtenberg Im Kindes- und Jugendalter dominieren am Ellenbogengelenk die avaskulären Knochennekrosen als Erkrankungen, die die jungen Sportler in der Ausübung ihres Sports beeinträchtigen oder sogar zu längeren Pausen zwingen. Dies sind: • Morbus Panner, • Osteochondrosis dissecans (OD), • Radioulnare Synostose.

20.2.1 Morbus Panner Diese Erkrankung beschreibt die avaskuläre Knochennekrose des Capitulum humeri des 4bis 10-jährigen Kindes und ist daher von der OD eindeutig abzugrenzen. Sie wurde von Hans Panner (Radiologe Kopenhagen) erstmals beschrieben. Pathogenese Es kommt hierbei meist durch ein Ungleichgewicht von Belastung und Belastbarkeit in der Wachstumszone. Die genauen Ursachen sind nicht erkundet, doch handelt es sich stets um eine kritische Durchblutungssituation, die in Abhän-

20  Obere Extremität

gigkeit der (sportlichen) Belastung zur Ausprägung des Krankheitsbildes führt. Der Morbus Panner durchläuft die typischen Stadien einer avaskulären Nekrose: 1. fleckige Entkalkung, Fragmentation (abgestorbene Knochenbälkchen werden von Gefäßbindegewebe abgebaut), 2. Kondensation (Mikrofrakturen im Nekrosebereich), 3. Reparation (neue Verkalkungszonen, nekrotische Trabekel werden von neuen Knochenbälkchen überbaut). Die Belastbarkeit der Wachstumsfuge ist deutlich herabgesetzt, was das Gelenk für Deformitäten anfällig macht. Im Gegensatz zur OD kommt es nur selten zur Ablösung eines möglichen Dissekats. Klinik Die jungen Patienten, vorwiegend Jungen, berichten über Beschwerden, die meist belastungsabhängig sind, teils aber auch unabhängig von einer Belastung auftreten. Es zeigen sich Druckschmerz im betroffenen Bereich und manchmal Schwellungen. Zu einer echten Gelenkblockade kommt es nur äußerst selten. Diagnostik Das Nativröntgenbild gibt Aufschluss über das Stadium: • Sklerosierungsstadium (Verdichtung des Knochenkerns), • Fragmentationsstadium (scholliger Zerfall des Knochenkerns), • Reparationsstadium (Wiederaufbau von Struktur und Knochenform). Eine Kernspintomografie kann Informationen über eine metaphysäre Mitbeteiligung geben. Therapie und Sportfähigkeit Die Therapie ist stets konservativ mit Entlastung und Schonung bis zum Verschwinden der akuten Symptome. Manchmal kann kurzfristig eine Ruhigstellung in der dorsalen Oberarmgipsschiene

261

erfolgen (max. 14  Tage). Die sportliche Belastung bei Wurf-, Stütz- oder Rückschlagsportarten mit dem betroffenen Arm ist bis zur Ausheilung zu vermeiden. Andere Sportarten ohne Belastung oder Gefährdung des Ellenbogens sind durchaus durchführbar, wobei auf eine mögliche Sturzgefahr mit akuter Überlastung hingewiesen werden muss.

20.2.2 Osteochondrosis dissecans (OD) Im Gegensatz zum Morbus Panner handelt sich bei der OD um eine Erkrankung des älteren Kindes und des Jugendlichen zwischen 12  und 17 Jahren. Die betroffenen Adoleszenten sind in der Regel hochaktiv und extrem in eine oder mehrere Sportarten involviert, die Geschlechtsverteilung liegt für männlich zu weiblich bei 3:1 (Clanton und Delee 1982). Ätiologie Die genaue Ursache für die OD ist nicht bekannt. Akzeptiert ist die Meinung, dass es im Rahmen einer kritischen Durchblutungssituation der Epiphyse des Capitelum durch repetitive Mikrotraumata oder Überlastung zu einer Mangelversorgung durch die beiden Endäste kommt und sich dadurch eine Nekrose bildet. Die Beobachtung, dass Wurfsportler häufig betroffen sind, nährt diese Theorie, da durch vermehrten Valgusstress beim Werfen eine dauerhafte Überlastung hervorgerufen wird. Ähnlich verhält es sich bei jungen Turnerinnen, die die axialen Stützkräfte genau im radiocapitellaren Gelenk abfangen müssen. Klinik Die Patienten berichten über Schmerzen im Ellenbogen nach repetitiver Überbelastung, seltener durch ein einziges traumatisches Ereignis ausgelöst. Schmerzen werden meist am lateralen Ellenbogen beklagt, Bewegungseinschränkungen bis hin zu echten Blockaden oder mechanische Phänomene wie Reiben, Knirschen oder Knacken können vorkommen.

262

Bildgebung Röntgenbilder können Hinweise auf eine OD des Capitulum geben, doch häufig sind dann schon weitergehende Schäden eingetreten, bevor sie im Nativröntgenbild erkennbar sind. Klassifikation Die Klassifikation der Röntgenbilder ist wie folgt (Takahara et al. 2007): • Grad I: umschriebene Abflachung des Capitulum, Aufhellungszone, • Grad II: nicht disloziertes Fragment, • Grad III: disloziertes Fragment. Aus diesem Grund hat die Magnetresonanztomografie (MRT) das Röntgen als Standarddiagnostikum abgelöst. Signalintensive Areale entsprechen der Nekrose im Knochen und demarkieren das Dissekat, das sich je nach Ausdehnung und Fortschritt der Erkrankung noch in situ befindet oder sich bereits aus seinem Bett herauslöst und dann einen freien Gelenkkörper mit der Gefahr einer Gelenkblockade bildet. MRT-Klassifikation der OD am Ellenbogen (Dipaola et al. 1991): • Grad I Verdickung des Knorpels ohne Kontinuitätsunterbrechung, • Grad IIA: Knorpel aufgebrochen mit hypodensem Signal in T2, • Grad IIB: inkomplette Ablösung des osteochondralen Fragments, • Grad III: Knorpel aufgebrochen, signalintensive Veränderungen, komplett freies Fragments ohne Dislokation • Grad IV: komplette Ablösung Behandlung Takahara et  al. (Takahara et  al. 2007) haben hierzu eine umfangreichste Studie vorgelegt. Nach ihren Ergebnissen gliedert sich die Behandlung nach den Kriterien: • • • •

Stabilität der Läsion, Status der Wachstumsfuge, Stadium in der Bildgebung, Bewegungseinschränkung.

H. Schmitt et al.

Die International Cartilage Repair Society (ICRS) hat für die OD eine Stadieneinteilung entwickelt (International Cartilage Repair Society (ICRS) 2000): • Stadium I: stabil – weiche Areale bedeckt von intaktem Knorpel, • Stadium II: stabil  – teilweise unterbrochene Knorpeloberfläche, • Stadium III: instabil – komplett unterbrochene Knorpeloberfläche, nicht disloziert, • Stadium IV: instabil – disloziertes Fragment, lose im Bett liegend, oder leere Defektzone. Stabile Läsion  Stabile Läsionen hatten in der Regel noch offene Wachstumsfugen und keine Bewegungseinschränkungen und Röntgenveränderungen Grad I. Ihre Behandlung war konservativ mit Ruhe und Vermeiden weiteren Valgusstresses und führte zu einer kompletten Ausheilung. Wurde die Schonung jedoch nicht konsequent durchgeführt, kam es zu schlechteren Ergebnissen bis hin zur Ausbildung freier Gelenkkörper. Ebenso führte die konservative Therapie der OD bei offenen Wachstumsfugen zu besseren Ergebnissen  – hinsichtlich Schmerz, Rückkehr zum Sport und Röntgenbefund –, als wenn die Wachstumsfugen schon verschlossen waren. Instabile Läsion  Die instabilen Läsionen zeigten eingangs zumeist bereits verschlossene Wachstumsfugen, Fragmentierung der Läsion und Bewegungseinschränkungen und Blockaden. Therapeutisch profitieren diese Patienten vom operativen Vorgehen mit Fragmentfixierung oder osteochondraler Transplantation, insbesondere dann, wenn der Defekt größer als 50 % des Capitulum betrug. Die alleinige Fragmententfernung bringt nur bei kleinen Läsionen   9  Monate) für konservative Maßnahmen nicht mehr eignet und eine spontane tiefe Einstellung auch in Narkose nicht erzielt werden kann. Um das Repositionsergebnis zu sichern, ist anschließend eine stabile Retention erforderlich. Dazu hat sich wiederum die Immobilisation des Kindes im Becken-Bein-­Gips in einer physiologischen Beuge-Spreiz-Stellung für mindestens 6  Wochen bewährt. Je nach Stabilität der Hüfte intraoperativ kann im Anschluss auf ein dynamisches Hilfsmittel zur Unterstützung der Nachreifung gewechselt werden (Abb. 21.5 und 21.7).

Pfannenverbessernde Eingriffe im Kindesalter  Verbleibt eine Instabilität oder unzureichende Zentrierung der Hüfte, ist die Wahrscheinlichkeit einer verbleibenden Restdysplasie hoch. Mithilfe einer Acetabuloplastik (Dega 1964; Pemberton 1965) oder der von Salter (1961) beschriebenen Osteotomie des Os ilium kann das dysplasiebedingte Stabilitäts- und Überdachungsdefizit der Pfanne ausgeglichen werden. Grundlage der Indikationsstellung ist in der Regel eine mehrmalige röntgenologische Verlaufsbeurteilung, um das spontane Nachrei-

273

fungspotenzial auszuschöpfen und dennoch bei eindeutig pathologischem Verlauf zeitgerecht zu intervenieren. Bis zum Zeitpunkt der Schuleinführung sollte eine Entscheidung getroffen und die operative Maßnahme abgeschlossen sein (Abb. 21.8).

Reorientierung der Hüftpfanne bei Jugendlichen und Erwachsenen  Bleibt die Hüftdysplasie unerkannt oder persistiert sie, stellen sich in der Regel erste belastungsabhängige Beschwerden mit Beginn der Adoleszenz ein. Durch die Reorientierung der gesamten Hüftpfanne kann die lastaufnehmende Zone des Pfannendaches horizontalisiert, die Überdachung und damit Stabilisierung des Hüftkopfes in der Pfanne verbessert und die Progression einer Früharthrose gemindert werden. Zu den gebräuchlichsten Verfahren zählen die Dreifach-­Beckenosteotomie nach Tönnis (Tönnis et al. 1981) und die periacetabuläre Osteotomie nach Ganz (Ganz et  al. 1988). Beide Verfahren sind bei Vorliegen einer Beschwerdesymptomatik ohne radiologische Zeichen einer Inkongruenz oder fortgeschrittener Arthrose der Gelenkpartner indiziert. Aufgrund ihres hohen Komplikationspotenzials sollten sie nur von erfahrenen Operateuren durchgeführt werden (Abb. 21.9).

Proximale Femurosteotomie  Instabile dysplastische Hüften weisen häufig ein koxales Femur mit einer verstärkt valgischen und antetorquierten Stellung auf. Damit ist der aus dem Körpergewicht, der Gravitation und der hüftumgreifenden Muskulatur resultierende Kraftvektor bei der Übertragung der Last im Stand und beim Gehen nicht in das Zentrum der Pfanne gerichtet, was die Ausformung und Tiefe der Pfanne über den Wachstumsverlauf negativ beeinflusst und die progrediente Deformierung beider Gelenkpartner fördert. Bei Kindern und Jugendlichen mit einer fortgeschrittenen Dezentrierung (Subluxation oder Luxation) der Hüfte kann die derotierende, ggf. auch varisierende oder verkürzende intertrochantäre Femurosteotomie Grundlage einer erfolgreichen Reposition und Stabilisierung der Hüfte sein. Überkorrekturen bei der Neuorientie-

F. Thielemann et al.

274

a

c

Abb. 21.5  a–d Gipsimmobilisation und Beispiele orthopädietechnischer Hilfsmittel zur Unterstützung der Hüftreifung im Säuglings- und Kleinkindalter. (a) BeckenBein-Gips in Hock-Spreiz-Stellung zur Sicherung der Reposition bzw. Retention. (b) Pavlik-Bandage, eignet

b

d

sich zur Reposition, Retention und Nachreifung. (c) Tübinger Beuge-Spreiz-Schiene, eignet sich zur Nachreifung stabiler reifungsgestörter Hüften. (d) Hoffmann-­ Daimler-­Schiene, variabel, auch mit Schultergurt, eignet sich zur Reposition, Retention und Nachreifung

21  Untere Extremität

275

1994

1996 AC = 25°

1999 AC = 18°

2004 AC = 14°

Abb. 21.6  Radiologischer Verlauf der spontanen Nachreifung bei erfolgreicher konservativer Repositions-, Retentions- und Nachreifungsbehandlung im Kleinkindalter Abb. 21.7  a, b Offene Hüftkopfeinstellung über einen inguinalen Zugang: (a) Übersicht, (b) operativer Situs

a

b

Hüftkopf

dorsale Luxationsrinne des Pfannenknorpels

a

b

Abb. 21.8  a–c Spontanverlauf der Restdysplasie nach konservativer Behandlung einer initial dezentrierten Hüfte links (a, b), radiologischer Befund nach Korrektur

c

der Pfannendysplasie mittels einer Pfannendachplastik nach Pemberton (c)

F. Thielemann et al.

276

a

b

Abb. 21.9  a, b Restdysplasie mit linksbetonten Hüftbeschwerden bei einer jungen Erwachsenen (a), radiologischer Befund nach Korrektur der Dysplasie links mittels einer periazetabulären Beckenosteotomie (PAO nach Ganz) (b)

a

b

c

Abb. 21.10  a–c Schwere Reifungsstörung mit Subluxation der linken Hüfte (a), radiologischer Befund nach geschlossener Reposition, Derotations-Varisations-Osteotomie (DVO) und Pfannendachplastik (b), radiologischer Befund zum Zeitpunkt der Metallentfernung 1 Jahr postoperativ (c)

rung der Pfanne und am proximalen Femur sollten aufgrund erneuter Schädigungspotenziale vermieden werden (Abb. 21.10).

21.1.1.4 Nachbehandlung und Sporttauglichkeit Um nach der Vertikalisierung des Kindes die physiologische Ossifikation am Pfannendach und am koxalen Femur zu dokumentieren, sollten eine erste klinische und radiologische Kontrolluntersuchung nach dem 18.  Lebensmonat und eine weitere vor der Einschulung erfolgen. Die pauschale Einschränkung der Sportfähigkeit bei Kindern und Jugendlichen, die im Neugeborenen- und Kleinkindalter erfolgreich einer konservativen oder operativen Dysplasiebehandlung der Hüften unterzogen wurden, ist nicht zu rechtfertigen.

Restdysplasien, die keiner unmittelbaren operativen Korrektur zugeführt werden müssen und deren Verlauf aufgrund fehlender Beschwerden kontrolliert wird, können durch gezielte Übungen mit Kräftigung der Hüftabduktoren (pelvitrochantäre Muskulatur) stabilisiert und klinisch verbessert werden (Kanai et al. 2007). Hohe sportliche Belastungen, wie beispielsweise Langstreckenläufe > 400m, sollten vermieden werden. Das Ausstellen einer Teilsportbefreiung für den Schulsport bei Kindern und Jugendlichen mit einer Restdysplasie empfiehlt sich. Nach jeglicher operativer Korrektur am Becken oder am koxalen Femur ist für den Zeitraum von 12  Wochen keine sportliche Belastung möglich. Eine vollständige Sportbefreiung ist notwendig. Die erste postoperative Verlaufs- und Röntgenkontrolle erfolgt in der Regel nach 6 Wochen. Inner-

21  Untere Extremität

halb dieser Zeit können durch beschwerdeadaptierte passive und aktiv geführte Bewegungsübungen Muskelatrophien verhindert und Gelenkbeweglichkeiten erhalten werden. Bei unkompliziertem Heilungsverlauf kann durch eine gezielte Physiotherapie bereits innerhalb dieser Zeit mit der Kräftigung der hüftzentrierenden Muskulatur begonnen werden. Im weiteren Verlauf kann nach der 6. postoperativen Woche die Belastungsfähigkeit schrittweise gesteigert werden. Die Teilnahme an leichten sportlichen Aktivitäten (Gymnastik, Schwimmen, Gehen, Fahrradfahren) ist in der Regel ab der 8.  bis 12. postoperativen Woche möglich. Eine Teilsportbefreiung für den Schulsport empfiehlt sich für Kinder und Jugendliche, die Restbeschwerden nach einer operativen Korrektur zeigen. Generell sollte auch nach einer reorientierenden Beckenosteotomie oder einer Umstellungsosteotomie am koxalen Femur eine am Altersdurchschnitt orientierte sportliche Belastungsfähigkeit möglich sein. Sportarten wie beispielsweise Schwimmen und Fahrradfahren werden häufig frühzeitig gut toleriert. Langstreckenbelastungen (Wandern, Joggen, Skilaufen, Eislaufen) oder Kontaktsportarten (Handball, Fußball, Kampfsport) werden erst nach fortgeschrittener bzw. vollständiger Konsolidierung der knöchernen Korrektur toleriert.

21.1.2 Coxa vara, Coxa valga und femorale Torsion Das koxale Femur weist in seiner Form und räumlichen Orientierung eine dem aufrechten Gang angepasste Anatomie auf. Sie unterliegt, insbesondere mit der Entwicklung des freien Stehens und Gehens in den ersten Jahren der kindlichen Entwicklung, altersabhängigen Veränderungen. Die Integrität des epiphysären Wachstums und die Aktivität der hüftumgreifenden Muskulatur sind zwei wesentliche Einflussfaktoren. In der Frontalebene beträgt der mittlere KopfSchenkelhals-­ Schaftwinkel (CCD-Winkel) bei Neugeborenen und Kleinkindern 140–150° und unterliegt bis zum Abschluss der Skelettreifung einer physiologischen Varisierung auf einen Wert von 127° (Lanz und Wachsmuth 1938). Die Steil-

277

stellung des Schenkelhalses in der Frontalebene wird als Coxa valga und die Abflachung als Coxa vara bezeichnet. In der axialen Ebene besteht eine physiologische ventrale Ausrichtung des Schenkelhalses (femorale Antetorsion). Diese schwankt bei Neugeborenen zwischen 30° und 40° und reduziert sich besonders rasch bis zum 10. Lebensjahr auf einen Wert von 10° bis 15° im Erwachsenenalter (physiologische Detorsion des Femurs) (König und Schult 1973). Die verstärkte Torsion des Schenkelhalses in der Axialebene nach ventral wird als Coxa antetorta und die verminderte Antetorsion bzw. dorsale Torsion des Schenkelhalses als Coxa retrotorta bezeichnet. Isolierte Fehlstellungen der räumlichen Orientierung des koxalen Femurs in einer Ebene sind möglich. Häufiger lassen sich Kombinationsformen in der Frontal- und Axialebene (z. B. Coxa valga et antetorta oder Coxa vara et retrotorta) nachweisen. Die Neigung und Torsion des Schenkelhalses beeinflussen maßgeblich die Freiheit der Bewegungsgrade und die auf das Hüftgelenk einwirkenden Kräfte (Abb. 21.11) (Pauwels 1973).

21.1.2.1 Klinik Coxa valga/Coxa antetorta Der isoliert erhöhte Kopf-Schenkelhals-Schaftwinkel > 155° bei 2-­jährigen Kindern und > 140° bei Erwachsenen wird als Coxa valga bezeichnet. Die gleichzeitig erhöhte femorale Antetorsion ist eine häufig anzutreffende Kombination. Besonders ausgeprägte Formen können bei neuromuskulären Erkrankungen mit spastischen oder schlaffen Tonusstörungen der hüftumgreifenden Muskelgruppen beobachtet werden. In Kombination mit der muskulären Dysbalance manifestiert sich die Fehlstellung bei einer Coxa valga et antetorta klinisch in einer ausgeprägten Einwärtsdrehung der Beine im Liegen, Stehen und Gehen. Die Außendrehfähigkeit in den Hüftgelenken kann bei der passiven Untersuchung stark reduziert bis vollständig aufgehoben sein. Wichtig bei der Untersuchung ist die getrennte Prüfung der Hüftgelenksbeweglichkeit in 90°-Hüftbeugung (Rückenlage) und voller Hüftstreckung (Bauchlage). Besteht keine neuromuskuläre Erkrankung, haben die Coxa valga und Coxa antetorta eine

F. Thielemann et al.

278

X M

K R

M

X K

R S5

S5

M h

R

h

R

Abb. 21.11  An einem Vektordiagramm kann die auf das Hüftgelenk in der Frontalebene einwirkende Kraft (gelenkresultierende Kraft R, als roter Pfeil eingezeichnet) näherungsweise konstruiert werden (Pauwels 1973). Bei der Coxa vara ist die einwirkende Kraft gegenüber der Coxa valga reduziert.

gute Prognose, und es kommt während des Wachstums in der Mehrzahl der Fälle zu einer Spontankorrektur. Dies ist daran zu erkennen, dass sich bei gesunden Kleinkindern der häufig zu beobachtende Einwärtsgang als Folge einer zu diesem Zeitpunkt noch physiologisch hohen femoralen Antetorsion bis zum 8. Lebensjahr spontan verliert. Die individuelle bzw. familiäre Disposition zur Coxa valga et antetorta ohne pathologische Wertigkeit oder klinische Beschwerdesymptomatik wurde beschrieben (Jani et al. 1979). Gelegentlich tritt sie als Teildeformität bei einer Hüftdysplasie auf. Aufgrund eines reduzierten Muskelhebelarmes mit Überlastung der pelvitrochantären Muskulatur werden von den Betroffenen gelegentlich Beschwerden im Sinne eines Musculus-piriformis-­Syndroms, d. h. einer schmerzhaften Myogelose im Ansatzbe-

reich der Hüftaußenrotatoren am dorsalen Trochanter major, beklagt. Die Persistenz einer höhergradig ausgeprägten, einseitigen oder beidseitigen Coxa antetorta kann durch kompensatorisch vermehrte Außentorsion der Unterschenkelachse zu einem Rotationsmalalignment oder „miserable malalignment syndrome“ der unteren Extremitäten führen. Die vermehrte Innendrehung der Kniegelenksachse führt beim Stehen und Gehen zu einem „Patellaschielen“ bzw. „inwardly pointing knee“ mit relativem Valgusstress bzw. unphysiologischer, besonders lateral erhöhter Belastung der Kniegelenke und retropatellaren Beschwerden. Wird die Kniegelenksachse orthograd nach ventral ausgerichtet, demaskiert sich die kompensatorische Außendrehung der Unterschenkel mit extern orientierter Fußeingangsebene. Häufig führt diese zu einer vermehrten Vorfußabduktion, Abflachung des Fußlängsgewölbes, subtalarer Instabilität und dem klinischen Bild eines Pes planovalgus. Belastungsabhängige Beschwerden im Mittel- und Rückfußbereich können eine weitere Lokalisation klinischer Beschwerden des Rotationsmalalignments der gesamten unteren Extremitäten sein (Abb. 21.12). Coxa vara/Coxa retrotorta Eine pathologische Abflachung und/oder Retrotorsion des Kopf-­Schenkelhals-­Schaftwinkels (Coxa vara et retrotorta) kann u. a. bedingt sein durch (Abb. 21.13): • eine angeborene Fehlbildung („congenital femoral deficiency“), • eine epiphysäre Wachstumsstörung (spondylo-epiphysäre Skelettdysplasien, Morbus Perthes, Epiphyseolysis capitis femoris), • eine Stoffwechselerkrankung (Rachitis, renale Osteopathie, Phosphatdiabetes), • eine septische Coxitis (postinfektiös), • eine fehlverheilte Fraktur (posttraumatisch). Nach dem von Pauwels (Pauwels 1973) entwickelten Vektordiagramm ist bei der Coxa vara die Länge des Hebelarmes zwischen Hüftkopfmittelpunkt (Drehzentrum) und Trochanter major (Ansatz der hüftstabilisierenden Glutealmuskulatur)

21  Untere Extremität

a

279

b

Abb. 21.12  a, b Komplexes Rotationsmalalignment-Syndrom beider unterer Extremitäten mit hoher femoraler Antetorsion, „inwardly pointing knee“, verstärkter tibialer Außentorsion, abgeflachtem Fußlängsgewölbe, Hallux valgus

a

c

Abb. 21.13  a–d Coxa vara als Folge (a) einer angeborenen femoralen Reduktionsdeformität rechts (Coxa vara congenita), (b) einer Stoffwechselerkrankung bzw. ange-

b

d

borenen epiphysären Wachstumsstörung, (c) einer eitrigen Coxitis der rechten Hüfte im Kleinkindalter, (d) einer fehlverheilten pertrochantären Femurfraktur rechts

280

verkürzt, weshalb mehr Kraft aufgewendet werden muss, um das Gelenk im Einbeinstand zu stabilisieren. Das Trendelenburg-Zeichen ist positiv, und beim Gehen resultiert – je nach Ausprägung der Deformität und Belastung  – ein Duchenne-Hinken. Neben der Reduktion der resultierenden Gelenkkraft flacht diese bei der Coxa vara gleichzeitig in ihrer Verlaufsrichtung ab. Daraus resultiert ein vermehrt horizontal einwirkender Druck auf das Gelenk, der beispielsweise bei assoziierter Osteopenie bzw. Osteoporose sekundär zur Entwicklung einer Pfannenprotrusion führen kann. Die pathologische Abflachung des Kopf-Schenkelhals-Schaftwinkels ist häufig mit einer relativen Retrotorsion (reduzierte femorale Antetorsion) oder absoluten Retrotorsion (dorsale femorale Torsion) des koxalen Femurs kombiniert. Diese führt insbesondere zu einer Einschränkung der Innenrotation im Hüftgelenk. Bei endgradiger Flexion der Hüfte kommt es zu einem ventralen Kontakt des Schenkelhalses mit dem vorderen Pfannenrand und zum femoroazetabulären Impingement (Abschn.  21.1.7). Die Betroffenen kompensieren dieses Impingement mithilfe einer zwanghaften Abduktion und Außenrotation der Hüfte. Sekundär kann diese Deformität des koxalen Femurs degenerative Prozesse am Labrum acetabulare bzw. am ventrolateralen Pfannenknorpel initiieren.

21.1.2.2 Diagnostik Aufgrund der komplexen Anatomie des proximalen Femurs ergeben sich bei ausgeprägten Deformitäten die genannten Auffälligkeiten bei der Inspektion, der Bewegungsprüfung und den klinischen Funktionstests. Bei der bildgebenden Diagnostik steht das Röntgen der Beckenübersicht zur orientierenden Beurteilung der Form des koxalen Femurs in Beziehung zur Hüftpfanne und zur Beurteilung der Schenkelhalsneigung (projizierter CCD-Winkel) im Vordergrund. Auch die Schenkelhals-Antetorsion kann in der a.p.-Ebene abgeschätzt werden. Ein sehr prominenter Trochanter minor weist beispielsweise auf eine Außenrotation des proximalen Femurs oder bei korrekter Aufnahmetechnik auf eine erhöhte femorale Antetorsion hin. Ein

F. Thielemann et al.

kaum sichtbarer Trochanter minor spricht dagegen für das Vorliegen einer Innenrotation der Hüfte oder das Vorliegen einer Retrotorsion. Zur Beurteilung der reellen Antetorsion im Röntgenbild ist eine Rippstein-II-Aufnahme notwendig (Rippstein 1955). Sonografisch ist die Messung der femoralen Antetorsion ebenfalls möglich. Neben der einfachen Technik unter Verwendung eines Goniometers wird auch die navigierte ultraschallgestützte Rotationsbestimmung propagiert. Sie gilt als sehr präzise Methode, fand aber wegen des hohen apparativen Aufwandes bisher keine flächendeckende Verbreitung. Insbesondere zur exakten Klärung klinisch auffälliger Untersuchungsbefunde oder zur Indikationsstellung einer operativen Korrektur empfiehlt sich die MRT-basierte (Kinder und junge Erwachsene) oder CT-basierte Torsionsmessung. Bei methodisch exakter Durchführung ist eine hohe Reproduzierbarkeit mit exakten Daten erzielbar (Günther et al. 1996).

21.1.2.3 Therapie Bei der Beratung Betroffener sind einerseits die hohe Variabilität und Dynamik von Skelettformen im Wachstumsalter und andererseits der fehlende Nachweis der Wirksamkeit konservativer Behandlungsoptionen zu berücksichtigen. Prinzipiell hat die Coxa valga et antetorta bei fehlender neurologischer Grunderkrankung einen prognostisch guten Verlauf. Milde Fehlformen im Wachstumsalter können bei geringem Leidensdruck kontrolliert und Hinweise für eine altersgerechte sportliche Betätigung, Konditionierung und Stabilisierung des Kapselbandapparates gegeben werden. Die Entscheidung zur operativen Korrektur einer Coxa valga et antetorta sollte nicht allein auf der Basis pathologischer Winkelwerte getroffen werden, sondern muss klinische Beschwerden zu den ermittelten Bewegungsausmaßen, altersabhängigen Normalwerten und möglichen Spätschäden in Bezug setzen. Lediglich eine milde iatrogen oder posttraumatisch erworbene Coxa vara hat unter der Voraussetzung einer normalen Neurologie, eines intakten epiphysären Wachstums und eines ausreichenden Restwachstums des Kindes eine

21  Untere Extremität

gewisse Potenz zur spontanen Revalgisierung. Angeborene oder im Rahmen von Stoffwechselerkrankungen erworbene Varusfehlformen des Schenkelhalses zeigen oft eine spontane Verschlechterung bis hin zur pathologischen Fraktur und müssen zeitgerecht einer operativen Korrektur zugeführt werden. Die häufig kombinierte Retrotorsion des Schenkelhalses bzw. der Epiphyse selbst birgt das hohe Risiko einer Epiphyseolyse. Ein erworbener unilateraler Retrotorsionsfehler am koxalen Femur erfährt keine spontane Korrektur, sondern kann lediglich graduell im Rahmen der physiologischen Detorsion der Gegenseite angeglichen werden (Cordier und Katthagen 2000). Nach Wachstumsabschluss ist diese Fehlform des koxalen Femurs ein wesentlicher Risikofaka

c

Abb. 21.14  a–d Intertrochantär valgisierende und rotierende Osteotomie zur Korrektur einer Coxa vara congenita beidseits (a, b) und zur Korrektur einer Coxa vara et

281

tor zur Manifestation von Hüftbeschwerden im Rahmen des femoroazetabulären Impingements. Operative Korrekturen des CCD-Winkels und/ oder der femoralen Torsion erfolgen vorzugsweise inter- bzw. subtrochantär (Abb.  21.10 und  21.14). Reine Torsionskorrekturen können auch diaphysär oder suprakondylär erfolgen. Überkorrekturen sollten in der Regel vermieden werden. Bei epiphysären Wachstumsstörungen am proximalen Femur oder posttraumatischen Schenkelhalspseudarthrosen mit Coxa vara kann u. U. eine ausreichende Valgisierung zur Ausheilung des Befundes notwendig sein. Zur Korrektur von Torsionsfehlstellungen erfolgt die Orientierung an der gesunden Gegenseite oder am physiologischen AT-Winkel, berücksichtigt aber b

d

plana nach konservativer Ausheilung eines Morbus Perthes rechts (c, d)

F. Thielemann et al.

282

gleichzeitig das intraoperativ geprüfte Bewegungsausmaß der Hüfte. Im Falle einer Coxa vara und noch ausreichend verbleibender Wachstumspotenz mit offener Trochanterepiphyse besteht die Möglichkeit der Wuchslenkung durch eine Epiphyseodese des Trochanter major.

21.1.2.4 Nachbehandlung und Sportfähigkeit Kinder und Jugendliche mit einer Coxa valga et antetorta zeigen im Alltag und bei sportlichen Aktivitäten kaum Einschränkungen. Die motorische Entwicklung sollte über die Wachstumsphase durch Sportarten, die sich an den Interessen und am Alter der Kinder orientieren, unterstützt werden. Durch die im täglichen Spiel geübte motorische Kompetenz, zusammen mit einer Konditionierung der Rumpf-, Bauch-, pelvitrochantären und ischiokruralen Muskulatur, erfolgt die natürlichste Unterstützung der physiologischen Detorsion am koxalen Femur und Auswärtsrotation der Sprunggelenksachse. Kindern und Jugendlichen mit einer varischen Ausrichtung des koxalen Femurs in der frontalen Ebene sollte die Teilnahme am Sportunterricht im Rahmen ihrer Fähigkeiten ermöglicht werden. Die Teilnahme fördert den Teamgeist und verhindert eine soziale Stigmatisierung der Betroffenen. Den Eltern und Schulbehörden können Informationen über die Erkrankung zur Verfügung gestellt werden. Verbunden mit einer Empfehlung zur Anpassung der Leistungsnormen lassen sich damit unverhältnismäßig schlechte Noten und eine Demotivation der Jugendlichen vermeiden. Für Übungen, die eine vermehrte Flexion und Innenrotation der Hüften beinhalten, können im Einzelfall Teilsportbefreiungen notwendig sein. Bei den operativen Behandlungsoptionen bieten lediglich die Epiphyseodesetechniken die Möglichkeit einer sehr schnellen Rückkehr zur vollen sportlichen Belastung. Nach knöchernen Achs- oder Torsionskorrekturen besteht innerhalb von 12  Wochen keine Sportfähigkeit. Bei unkompliziertem Heilungsverlauf kann innerhalb der ersten 6 Wochen nach der Operation mit einer gezielten physiotherapeutisch assistierten

Beübung der peripheren Gelenke, Dehnung der Hüftadduktoren und Kräftigung der Hüftabduktoren begonnen werden. Bis zur 12. postoperativen Woche kann die Belastung auf das vollständige Körpergewicht gesteigert werden. Die Sportfähigkeit ist dann gegeben, wenn eine ausreichende knöcherne Konsolidierung der durchgeführten Korrekturosteotomie im Kontrollröntgen erkennbar ist.

21.1.3 Coxitis fugax Die Coxitis fugax (Synonym: transiente Synovitis, „observation hip“) ist die häufigste Hüftgelenkserkrankung im Kindesalter. Der Erkrankungsgipfel liegt zwischen 3  und 6  Jahren. Jungen sind etwa zweimal häufiger betroffen als Mädchen. Fast immer besteht ein zeitlicher Zusammenhang mit einer virusbedingten Erkrankung der oberen Atemwege, die der Hüftgelenkerkrankung zwischen 10 Tagen und 3 Wochen vorausgeht. Volkstümlich wird die Erkrankung deshalb auch als „flüchtiger Hüftschnupfen“ bezeichnet. Autoimmunologische Kreuzreaktionen zwischen Erregerantigenen und Gelenkkapselstrukturen werden heute als wahrscheinlichste Ursache der Erkrankung angenommen. Durch die synoviale Reaktion kommt es zur Ergussbildung im Hüftgelenk. Die Schwellung der Gelenkkapsel erzeugt die Schmerzen. Sofern der synoviale Reizmechanismus nicht fortbesteht, ermöglicht die Resorptionsfähigkeit der Gelenkschleimhaut den Abtransport des Ergusses nach wenigen Tagen, was mit einer schnellen Beschwerdelinderung einhergeht.

21.1.3.1 Klinik Leitsymptome bei der Coxitis fugax sind Schmerzen und ein Schonhinken. Ein gestörtes Gangbild wird bei der Mehrzahl der erkrankten Kinder beobachtet. Die Art des Hinkens ist uncharakteristisch und kann von sehr diskret bis zur Gehunfähigkeit reichen. Bei dem Leitsymptom Schmerz kann meist nicht zwischen Ruhe-, Bewegungs- oder Belastungsschmerz unterschieden werden. Regelhaft ist der Schmerz über

21  Untere Extremität

dem erkrankten Hüftgelenk lokalisiert, projiziert sich aber häufig mit in den Oberschenkel und das Kniegelenk des erkrankten Beines. Bei der Bewegungsprüfung sind schmerzbedingt  – aufgrund des Ergusses und einer damit einhergehenden Kapselspannung  – die Abduktion, die Rotation und die endgradige Flexion eingeschränkt. Palpatorisch kann die Leistenregion schmerzhaft sein.

21.1.3.2 Diagnostik Bildgebende Diagnostik Einziges bildgebendes Verfahren zur Diagnostik einer Coxitis fugax ist die Sonografie. Als unbelastende und beliebig oft wiederholbare Untersuchungsmethode eignet sie sich hervorragend zum Nachweis eines Hüftgelenkergusses und/oder einer Kapselschwellung. Die Sensitivität ist sehr hoch, während die Spezifität für die Coxitis fugax gering ist. Wichtig ist der Vergleich mit der gesunden Gegenseite zur intraindividuellen Kontrolle. Eine Seitendifferenz zwischen Gelenkkapsel und Schenkelhals von mehr als 2 mm wird als signifikant gewertet und spricht für das Vorliegen einer Synovialitis oder einer intraartikulären Volumenzunahme. Beides kann sonografisch nicht sicher differenziert werden (Abb. 21.15). Das Röntgenbild in zwei Ebenen bleibt schweren Erkrankungen mit Verläufen von mehr als 2 Wochen und damit der Abklärung von Differenzialdiagnosen vorbehalten.

a

283

Laborchemische Diagnostik Die Laborbefunde zeigen meist nur geringgradig ausgeprägte Entzündungszeichen. Vereinzelt können ein erhöhter CRP-Spiegel > 20mg/l und weitere serologische Entzündungszeichen wie eine Linksverschiebung im Differenzialblutbild festgestellt werden. Eine leichte Leukozytose (bis 15000  Zellen/mm3) findet sich nur bei 10–20  % der Betroffenen. Zumeist bewegen sich die Leukozytenwerte innerhalb der normalen Streubreite. Frühere Untersuchungen fanden, dass eine BSG > 10mm/h bei bis zu 70 % der erkrankten Kinder nachweisbar ist. Eine Korrelation zwischen BSG-Erhöhung und Erkrankungsschwere besteht nicht, weshalb dieser Parameter heute nur noch selten bestimmt wird. Differenzialdiagnosen Als wichtigste Differenzialdiagnose muss bei der Coxitis fugax immer eine septische Hüftgelenksarthritis ausgeschlossen werden. Letztere stellt eine kindliche Notfallsituation dar und bedarf der schnellstmöglichen adäquaten stationären Behandlung. Auf die initiale Bestimmung von Laborparametern sollte nur dann verzichtet werden, wenn die klinische Prüfung (Anamnese und Befund) eindeutig für eine Coxitis fugax spricht und eine septische Hüftgelenksarthritis aufgrund milder Symptome bei unauffälligem Allgemeinzustand sicher ausgeschlossen werden kann. Weitere Differenzialdiagnosen sind der Morbus Perthes, Erkrankungen des rheumatischen

b

Abb. 21.15  a, b Echoarme Dehiszenz der rechten Hüftkapsel um 6 mm. (a) Gelenkerguss mit Synovialitis, (b) regelrechte Sonoanatomie der linken Hüfte

284

Formenkreises, die Epiphyseolysis capitis femoris, Trauma und Tumoren.

21.1.3.3 Therapie Bei geringer klinischer Symptomatik ist eine Therapie der Coxitis fugax in der Regel nicht erforderlich. Der Erguss bildet sich rasch zurück und muss nur bei äußerst schmerzhafter Kapseldistension punktiert werden. Entsprechend dem angloamerikanischen Begriff „observation hip“ reicht die klinische und sonografische Beobachtung des Befundes in Wochenabständen meist aus, um die normale Rückbildung der Symptomatik zu sichern. Bei stärkerer Schmerzsymptomatik wird die vorübergehende Bettruhe zu Hause empfohlen, wobei diese aufgrund der Compliance der Kinder oft schwierig einzuhalten ist. Zur antiphlogistischen und analgetischen Therapie hat sich die medikamentöse Gabe von NSAR oder Acetylsalicylsäure bewährt. Die früher oft geübte Traktionsbehandlung wird heute nicht mehr empfohlen. Die meisten Kinder sind innerhalb einer Woche beschwerdefrei. Nur vereinzelt wird auch von längeren oder wiederholten Krankheitsverläufen bis zu 3 Monaten berichtet. 21.1.3.4 Nachbehandlung und Sportfähigkeit Der Altersgipfel der Coxitis fugax liegt vom 3. bis zum 6. Lebensjahr. In dieser Altersgruppe besteht von Grund auf eine hohe Bewegungsfreude. Nach Abklingen der akuten Schmerzen werden die Kinder durch ihren spontanen Bewegungsdrang sehr schnell zur Vollbelastung übergehen. Da bei der Coxitis fugax Rezidive nicht ausgeschlossen sind, sollten Vereinssportarten oder geplante Ausflüge im Familienkreis mit längerer Laufbelastung für 4 Wochen nach Abklingen der akuten Erkrankung vermieden werden.

21.1.4 Morbus Perthes Die Erkrankung manifestiert sich als idiopathische aseptische Nekrose der kindlichen Femurkopfepiphyse. Betroffen sind überwiegend Kinder in der Altersgruppe zwischen dem 4. und dem 10. Lebensjahr. Spätmanifestationen bis zum 14.

F. Thielemann et al.

Lebensjahr sind möglich und zeigen häufig eine Defektheilung mit ungünstigem Langzeitverlauf. Jungen sind viermal häufiger betroffen als Mädchen. Bis zu 40 % der betroffenen Kinder zeigen eine beidseitige Erkrankung, wobei die Nekrose zeitlich versetzt auftreten und der Verlauf der Erkrankung unterschiedlich sein kann. Die Zeitspanne vom Beginn der Erkrankung bis zur Ausheilung beträgt in der Regel 2–4 Jahre und dauert umso länger, je älter das Kind zu Beginn der Erkrankung ist. Es ist sehr wahrscheinlich, dass die Perthes’sche Erkrankung Resultat einer passageren Durchblutungsstörung der kindlichen Hüftkopfepiphyse ist. Während bei intraartikulären und gelenknahen Frakturen mit Unterbrechung der Gefäßversorgung der Hüftkopfepiphyse die Ätiologie einer Nekrose offensichtlich ist, bleibt die Ursache der Durchblutungsstörung beim originären Morbus Perthes unbekannt und ist u. U. auch multifaktoriell beeinflusst. Im Rahmen des multifaktoriellen Konzeptes konnten in experimentellen und empirischen Studien für den Morbus Perthes folgende wichtige ätiologische Zusammenhänge identifiziert werden: • Durchblutungsstörungen arteriell oder venös, • Gerinnungsstörungen, • Dysbalance zwischen Belastung und Belastbarkeit der Epiphyse, • retardiertes Skelettalter, • Stoffwechselstörungen, • ernährungsspezifische Faktoren, • Formen einer kartilaginären Dysplasie (bei beidseitigem Befall). Die Erkrankung hat einen typischen phasenhaften Verlauf, der jedoch auch von der Ausdehnung und Lokalisation der aseptischen Nekrose abhängig ist. Mit dem Beginn der Vaskularisationsstörung kann es zu einem Gelenkerguss mit Knorpelödem kommen. Der Gelenkerguss ist sonografisch darstellbar, kann allerdings ätiologisch nicht sicher von einer Coxitis fugax abgegrenzt werden. Radiologisch kann, häufig nur in der axialen Ebene, eine subchondrale Frakturlinie oder eine ergussbedingte Gelenkspalterweiterung zur Darstellung kommen (Initialstadium).

21  Untere Extremität

Einer Verdichtung der Femurkopfepiphyse im Kondensationsstadium als Ausdruck fortschreitender Frakturen der epiphysären Knochentrabekel folgt der Abbau der Knochenbälkchen mit Lückenbildungen im Knochengerüst (Fragmentationsstadium). Schließlich baut sich der Hüftkopf in der Phase der Regeneration wieder auf (Reparationsstadium) (Tab.  21.1). Dieser Aufbau kann im abgeschlossenen Endstadium unter günstigen Voraussetzungen zu einer weitgehenden Ausheilung ohne Formveränderungen führen (Abb. 21.16), oder es resultiert ein Defektzustand mit knöchernen Deformierungen des Hüftkopfes und dem Risiko zur Früharthrose.

285

nose und liefert wichtige Kriterien zur prognostischen Beurteilung und Therapieentscheidung. Ultraschall Für den Nachweis eines Gelenkergusses und zur Verlaufsbeurteilung ist die Ultraschalluntersuchung nützlich. Mit ihrer Hilfe können die stadienbezogenen Veränderungen der Femurkopfepiphyse und die Protrusion des knorpelig-knöchernen Femurkopfes nach lateral und ventral als wichtiges prognostisches Kriterium nachgewiesen werden (Abb. 21.18). Röntgen Die Beurteilung des Schweregrades, die prognostische Einschätzung, die Kontrolle des Krankheitsverlaufes und die Therapieentscheidung basieren zumeist auf röntgenmorphologischen Kriterien beim Morbus Perthes. Dazu sind eine Beckenübersicht und eine axiale Aufnahme der betroffenen Hüfte, ggf. ergänzt durch Funktionsaufnahmen, erforderlich. Die Befunderhebung berücksichtigt:

21.1.4.1 Klinik Kinder mit einem Morbus Perthes hinken plötzlich und klagen über wiederholte Leisten- oder Oberschenkelschmerzen. In Einzelfällen kann es aber auch zu fortgeleiteten Knieschmerzen kommen. Die klinische Untersuchung der Beweglichkeit der Hüftgelenke im Seitenvergleich weist eine unterschiedlich ausgeprägte Einschränkung der Abduktion und Innenrotation der betroffenen • Erkrankungsstadium (Tab.  21.1 und Hüfte nach. Das sogenannte Vierer- oder Patrick-­ Abb. 21.16) Zeichen ist positiv (Abb. 21.17). • Ausmaß der Nekrose in der a.p.- und axialen Ebene: Catterall-­Klassifikation mit Kopfrisi21.1.4.2 Diagnostik kozeichen (Catterall 1971): Nekroseausmaß Besteht nach der Anamneseerhebung, der Inspekder Epiphyse in 2 Ebenen > 50 %, Subluxation tion und der klinischen Untersuchung der Verdes Hüftkopfes, laterale Kalzifikationen, medacht eines Morbus Perthes, schließt sich die taphysäre Nekroseausdehnung, horizontale bildgebende Diagnostik an. Sie sichert die DiagAusrichtung der Epiphysenfuge • Höhe des lateralen Pfeilers der Epiphyse in der a.p.-Ebene: „lateral pillar“ oder HerTab. 21.1  Morphologische Klassifikation des Morbus Perthes ring-Klassifikation (Herring et al. 1992) Stadium Merkmale • Kopfform im Endstadium: Stulberg-KlassifiInitialstadium Gelenkspalt ist erweitert, ggf. kation (Stulberg et al. 1981) Stadium der Kondensation Stadium der Fragmentation

Stadium der Reparation Stadium der Ausheilung

subchondrale Fraktur Röntgendichte Femurkopfepiphyse Schollige Auflösung der Femurkopfepiphyse, Zonen der Osteolyse und Sklerose nebeneinander, ggf. metaphysäre Beteiligung Rückgang der osteolytischen Zonen Wiederherstellung einer Kopfkontur (ggf. als Defektheilung)

MRT Als ergänzendes Verfahren zur Röntgenuntersuchung hat das MRT beim Morbus Perthes zunehmend an Stellenwert gewonnen. Neben der strahlenfreien Untersuchung und der guten differenzialdiagnostischen Abgrenzbarkeit gelten die frühe Möglichkeit zur Darstellung und Quantifizierung des Nekroseareals und die reproduzierbare Beurteilung der subluxierten Anteile der

F. Thielemann et al.

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a

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c

d

e

f

Abb. 21.16  a–f Sphärische Reparatur nach konservativer Behandlung eines Morbus Perthes rechts, Erkrankungsbeginn mit 5,6 Jahren. (a, b) Initialstadium, (c, d) Kondensation und Fragmentation, (e, f) Stadium der Reparation

betroffenen Femurepiphyse als wesentlicher Vorteil (Abb.  21.19). Dennoch muss berücksichtigt werden, dass der Aussagewert von MRT-basierten Klassifikationen nicht bewiesen ist, die Untersuchung in der betreffenden Altersgruppe meist einer tiefen Sedierung bzw. N ­ arkose bedarf und damit ein erheblicher Aufwand und Kosten verbunden sind. Daher sollte die Beurteilung des Verlaufes am Röntgenbild erfolgen und die Indikation zum MRT auf spezielle Fragestellungen begrenzt bleiben. Bewertung der Klassifikationen mit Blick auf die Prognose Eine große Zahl von Studien hat den prognostischen Aussagewert der verschiedenen Klassifikationen überprüft. Übereinstimmend wird dem

Alter zu Beginn der Erkrankung der eindeutig größte Aussagewert zugeschrieben. Weitere wichtige Parameter sind das Geschlecht, die Beweglichkeit des Gelenkes, das Vorhandensein von Kopfrisikozeichen („head at risk signs“), die Höhe und Unversehrtheit des lateralen Pfeilers der betroffenen Epiphyse sowie eine sphärische, d. h. runde Form des Hüftkopfes nach der Ausheilung der Erkrankung. Diese prognostischen Parameter sind einerseits von hohem praktischem Wert für das Verständnis der Erkrankung. Andererseits sind sie in der Argumentation gegenüber den Eltern und dem Kind selbst wichtig zur Begründung und Festlegung der eigenen therapeutischen Schritte. Tab. 21.2 fasst gute und schlechte prognostische Faktoren zusammen

21  Untere Extremität

a

Abb. 21.17  a, b Vierer- oder Patrick-Zeichen. Das Zeichen beschreibt den Tonus der Adduktoren und damit die Abspreizfähigkeit der Hüfte. Im Falle einer Pathologie

a

287

b

(Morbus Perthes rechts) ist der Tonus der Adduktoren erhöht und die Abspreizfähigkeit limitiert (a)

b

Abb. 21.18  a, b Sonografische Darstellung der Fragmentation der Femurkopfepiphyse mit ventrolateraler Protrusion bei Morbus Perthes rechts (a), Seitenvergleich zur normalen sonografischen Darstellung der linken Hüfte (b)

a

b

Abb. 21.19  a, b Das MRT zeigt früh das Ausmaß der aseptischen Nekrose und Protrusionen des Knorpels der Epiphyse insbesondere ventrolateral (a), aber auch Labrumläsionen nach Defektheilung mit Zeichen einer Früharthrose (b)

F. Thielemann et al.

288 Tab. 21.2  Klinische und radiologische Kriterien zur Beurteilung der Prognose des Morbus Perthes Gute Prognose • Alter < 6 Jahre zu Beginn der Erkrankung • Gute Beweglichkeit • Herring Typ A • Catterall-Gruppen I und II

Schlechte Prognose • Alter > 6 Jahre zu Beginn der Erkrankung • Schlechte Beweglichkeit (cave: Abduktion) • Herring Typ B und C • Catterall-Gruppen III und IV mit Kopfrisikozeichen • Adipositas

Differenzialdiagnose Abzugrenzen sind andere Erkrankungen, die einen Hüftschmerz im Kindesalter verursachen können: • Coxitis fugax – „Hüftschnupfen“ • Epiphysäre Dysplasie bei beidseitig symmetrischem Befall • Entzündliche Erkrankungen (Osteomyelitis, septische Arthritis, Arthritiden rheumatischen Ursprungs, reaktive Arthritiden) • Epiphyseolysis capitis femoris • Osteochondrosis dissecans • Trauma • Tumorerkrankungen (Chondroblastom, Osteoidosteom, maligne Tumoren) • Medikamentös induzierte avaskuläre Nekrose des Femurkopfes (nach Polychemotherapie oder langfristiger Kortisonbehandlung) • Avaskuläre Nekrose des Femurkopfes in Zusammenhang mit anderen Erkrankungen (Sichelzellenanämie, Thalassämie, Hämophilie etc.)

21.1.4.3 Therapie Die Therapie des Morbus Perthes, konservativ oder operativ, ist stadienbezogen und zielt auf den Erhalt oder die Verbesserung der Überdachung des Hüftkopfes. Dieses Umgreifen und Festhalten des Femurkopfes im Acetabulum, welches die zueinander kongruente Form beider Partner sichert, wird häufig mit dem englischen Begriff „containment“ umschrieben. Die primären Bemühungen sind immer darauf zu richten, dem Kind eine Operation zu ersparen und die Erkrankung durch konservative Maßnahmen auszuheilen. Überwiegen jedoch die prog-

nostisch schlechten Kriterien, zeigt die frühe operative Behandlung bessere Resultate. Unabhängig vom gewählten Verfahren verfolgt die Therapie beim Morbus Perthes drei Ziele: • Optimierung der Beweglichkeit, • Vermeidung von Überlastung, • Optimierung der Gelenkkongruenz. Optimierung der Beweglichkeit Der Erhalt und die Optimierung der Beweglichkeit der Hüfte ist ein äußerst wichtiges Behandlungsziel bei der Perthes’schen Erkrankung. Die Bewegungseinschränkung, insbesondere für die Abduktion und Innenrotation, stellt einen wesentlichen Risikofaktor für die progrediente Dezentrierung oder gar Subluxation des Femurkopfes aus der Pfanne dar. Gleitet der Femurkopf aufgrund der mangelnden muskulären Zentrierung nicht mehr vollständig unter das Labrum, drohen im Fragmentations- und Reparationsstadium die asphärische Verformung des Hüftkopfes und die Entwicklung eines Scharniergelenkes (Verlust der dreidimensionalen Bewegungsfreiheit). Sobald die reaktive Bewegungseinschränkung des betroffenen Hüftgelenkes mit Verkürzung der Adduktoren (ischiokrurale Muskulatur) erkannt wird, sollten tägliche Eigenübungen zur Dehnung dieser Muskelgruppen und Kräftigung ihrer Antagonisten (pelvitrochantäre Muskelgruppe) durchgeführt werden. Diese Übungen können passive und aktive Elemente kombinieren. Manualtherapeutische Übungen zur Mobilisation des Gelenkes und Traktionsübungen sollen unter der Zielstellung der muskulären Tonussenkung und Dehnung verkürzter Muskel- und Kapselstrukturen durchgeführt werden (Abb. 21.20). Zu Beginn der Erkrankung empfiehlt es sich, diese Übungen durch versierte Physiotherapeuten mehrmals wöchentlich durchführen zu lassen. Im Verlauf kann rasch ein geeignetes Programm zur Eigenübung erarbeitet und in Abständen überprüft werden. Die nötige Motivation und Tipps zur Durchführung dieser Übungen sollten durch Ärzte und Therapeuten an die Kinder und Eltern herangetragen werden. Da sich der Verlauf der Erkrankung über ca.  2–4  Jahre er-

21  Untere Extremität

a

289

b

Abb. 21.20  a, b Mobilisierende Übungen in Kombination mit der Traktion des Gelenkes (a) und detonisierende Massagen (b) können helfen, den Tonus der verspannten

Adduktoren zu senken und das Gelenkspiel zu erhalten bzw. zu verbessern

streckt, muss die Begleitung langfristig sichergestellt werden.

kungsnachweises in biomechanischen und empirischen Untersuchungen bei gleichzeitig hoher psychischer Belastung der Kinder durch die notwendige langfristige Anwendung wieder verlassen. Alternativen, wie beispielsweise Stockentlastung oder gar Bettruhe zur Analgesie, mögen zeitlich begrenzt sinnvoll sein.

Vermeidung von Überlastung Viele Autoren sehen heute im entlastenden Konzept keine zielführende Maßnahme. Dementsprechend sollten keine generellen Sportverbote ausgesprochen, sondern lediglich Spitzenbelastungen durch Sportarten mit hoher Start-­Stopp-­ Frequenz (z.  B.  Fußball und Tennis), Sprungübungen, Ausdauerläufe, Ski- und längere Wanderungen vermieden werden. Der alltägliche spielerische Bewegungsdrang der meist kleinen Kinder sollte nicht unterbunden werden, da er über die lange Zeit der Erkrankung auch förderlich für das Wachstum und die Entwicklung des übrigen Stütz- und Bewegungsapparates ist. Sportarten, die keine unmittelbare Spitzenbelastung der Gelenke darstellen, sondern vielmehr die Beweglichkeit und das Zusammenspiel Agonist-Antagonist der ­ hüftumgreifenden Muskelgruppen fördern (z. B. Schwimmen, Gymnastik, einzelne Kampfsportarten, bei denen Elemente zur Förderung der Gelenkbeweglichkeit und -dehnung im Vordergrund stehen, tänzerische Spiele, Radfahren, Reiten), können empfohlen werden. Das Konzept der Gelenkentlastung durch Tragen von Schienen oder Orthesen war früher sehr populär, wurde aber aufgrund des fehlenden Wir-

Optimierung der Gelenkkongruenz Um die Dezentrierung/Subluxation des Hüftkopfes zu verhindern, werden auch heute noch gelegentlich abduzierende Lagerungsschalen und Orthesen angewendet. Mit der Abspreizung wird der laterale Anteil der Femurepiphyse in die Hüftpfanne eingestellt und damit das Containment verbessert. Diese Form der Behandlung muss allerdings durchgeführt werden, bis die Femurkopfepiphyse wieder ausreichend belastungsstabil und damit ausgeheilt ist. Das Gehen mit abspreizenden Orthesen wird über den langen Zeitraum der Erkrankung als sehr mühsam empfunden. In empirischen Untersuchungen konnten durch das Tragen von abspreizenden Orthesen gegenüber unbehandelten Verläufen keine Unterschiede in den Resultaten nachgewiesen werden (Wiig et al. 2008). Eine Alternative stellen abspreizende Lagerungsschalen dar, die während der Ruhephasen angelegt werden. Überwiegen im Verlauf der Erkrankung klinisch-radiologisch die schlechten prognostischen

F. Thielemann et al.

290

Kriterien (Tab.  21.2), kann die Zentrierung des Hüftkopfes und die Sicherung eines guten Containments operativ unterstützt werden. Voraussetzung für eine operative Behandlung ist in der Regel die gute Einstellung des Hüftkopfes in den Funktionsaufnahmen (Beckenübersicht in Abspreizung). Die Arthrografie des Hüftgelenkes mit dynamischer Untersuchung unter Bildwandler in Narkose kann durch Simulation der Korrektur einerseits die Indikation bestätigen und andererseits wichtige Hinweise zum Ausmaß des geplanten operativen Vorgehens liefern. Die operative Verbesserung des Containments kann mithilfe einer Varisierung des koxalen Femurs oder durch Reorientierung des Acetabulums am Becken erfolgen. In Abhängigkeit des Alters des Kindes und damit der Elastizität der Symphyse wird die Beckenosteotomie nach Salter (1961) oder die Triple-Osteotomie empfohlen (Abb. 21.21 und 21.22).

21.1.4.4 Nachbehandlung und Sportfähigkeit Bei konservativer Behandlung eines Morbus Perthes sollten die oben genannten Grundsätze zur Optimierung der Beweglichkeit, Vermeidung von Überlastung und Optimierung der Gelenkkongruenz verfolgt werden. Die Kinder dürfen voll belasten, sollen aber Spitzenbelastungen und Sportarten mit hoher Start-Stopp-Frequenz (z. B. Fußball, Handball, Basketball und Tennis) vermeiden. Nach knöcherner, das Hüft-Containment verbessernder Reorientierung des koxalen Femurs oder/und des Acetabulums besteht innerhalb von 12 Wochen keine Sportfähigkeit. Die postoperative Mobilisation bei alleiniger Korrektur am proximalen Femur oder am Acetabulum erfolgt in der Regel bereits während des stationären Aufenthaltes an 2 Unterarmstützstöcken mit Sohlenkontakt des betroffenen Beines. Werden beide

a

d

Abb. 21.21  a–e 8-jähriger Junge mit Morbus Perthes links. Kondensationsstadium mit Zeichen der beginnenden Fragmentation ventrolateral, Herring-Klassifikation Typ B, Catterall-­Klassifikation Stadium III, Lateralisation

b

c

e

des Hüftkopfes (a, b). Die Indikation zur varisierenden Osteotomie femoral und Salter-Beckenosteotomie wurde gestellt (c). Radiologischer Befund nach Ausheilung und Metallentfernung 2 Jahre später (d, e).

21  Untere Extremität

291

2001

2009

2002

2010

Abb. 21.22  a–d Radiologischer Spontanverlauf (a–c) nach konservativer Behandlung eines initial 7-jährigen Jungen mit Morbus Perthes rechts. Die Indikation zur valgisierenden Osteotomie femoral und zur reorientierenden Beckenosteotomie wurde im Alter von 15 Jahren aufgrund zunehmender

belastungsabhängiger Beschwerden der rechten Hüfte, des radiologischen Bildes einer Kombination aus einer pfannenseitigen Dysplasie mit schräger Belastungsebene und femoroazetabulärem Impingement (FAI) sowie Beinverkürzung und glutealer Insuffizienz mit Hinken gestellt (d)

Verfahren kombiniert angewendet, kann die postoperative Mobilisation im Rollstuhl für 6  Wochen angezeigt sein. Bereits unmittelbar nach der Operation beginnen die schmerzadaptierte physiotherapeutisch angeleitete Beübung der peripheren Gelenke, Dehnung der Hüftadduktoren und Kräftigung der Hüftabduktoren. Diese Übungen sollen poststationär zu Hause fortgesetzt werden. Bei unkompliziertem Heilungsverlauf können ab der 6.  ­ postoperativen Woche die Belastung bis zum vollen Körpergewicht gesteigert und Hilfsmittel abgelegt werden. Die drei Grundsätze der konservativen Behandlung gelten auch für die Belastungsempfehlung nach operativer Behandlung des Morbus Perthes. Die Sportfähigkeit für Disziplinen mit geringer Belastung der Hüftgelenke wie beispielsweise Schwimmen, gymnastische Übungen oder Radfahren ist dann gegeben, wenn eine ausreichende knöcherne Konsolidierung der durch-

geführten Korrekturosteotomie im Kontrollröntgen erkennbar ist. Für den Schulsportunterricht ist ab diesem Zeitpunkt die Teilnahme unter Einschränkungen wieder möglich. Bewährt hat sich die Verordnung einer Teilsportbefreiung von Sprung- und Laufübungen. Erst der Nachweis einer fortgeschrittenen sphärischen Reparation der betroffenen Femurkopfepiphyse ermöglicht die uneingeschränkte sportliche Belastungsfähigkeit. Die Ausheilung in asphärischer oder gar inkongruenter Fehlform des Hüftkopfes hinterlässt dauerhafte Bewegungseinschränkungen der betroffenen Hüfte und eine Beinlängendifferenz. Letztere kann konservativ schuhtechnisch oder mit Hilfe einer vor dem Wachstumsabschluss kniegelenksnah kontralateral durchgeführten Epiphyseodese ausgeglichen werden. Die Beratung zur Sportfähigkeit sollte sehr individuell und beschwerdeorientiert erfolgen.

292

21.1.5 Epiphyseolysis capitis femoris (Ecf) Die Epiphyseolysis capitis femoris ist die häufigste Hüfterkrankung der Adoleszenz. Der Erkrankungsgipfel liegt bei Mädchen zwischen dem 10. und 13. und bei Jungen zwischen dem 11.und 14. Lebensjahr. Die Auswertungen nationaler Erkrankungsregister weisen darauf hin, dass in den letzten Jahrzehnten häufiger auch jüngere Altersgruppen von der Erkrankung betroffen sind. Die Geschlechtsverteilung zeigt, dass Jungen doppelt so häufig betroffen sind wie Mädchen (Murray und Wilson 2008). Bei einem Viertel der Betroffenen kann zum Zeitpunkt des Abrutsches der einen Seite bereits ein beginnender Abrutsch der asymptomatischen Gegenseite nachgewiesen werden. Bis zum Abschluss der Adoleszenz kann sich die Anzahl der im Verlauf beidseits von einer Epiphyseolyse betroffenen Jugendlichen auf über 50  % steigern (Engelhardt 1994, 2002; Jerre et al. 1996).

21.1.5.1 Ätiologie und Pathogenese Das Zusammentreffen hormoneller Veränderungen während der Pubertät und biomechanischer Faktoren wird heute ätiologisch als wesentlich für die Epiphyseolyse angesehen. Die proximale Epiphysenfuge am Femur ist aufgrund ihrer physiologisch-­anatomischen Schrägstellung bereits starken Scherkräften ausgesetzt. Die verminderte femorale Antetorsion bzw. Retrotorsion des Schenkelhalses verstärkt die Disposition zur Epiphyseolyse (Aronson und Tursky 1996). Ein perichondraler Ring, dessen Dicke mit zunehmendem Wachstum abnimmt, umschließt die Epiphyse und schützt sie vor einer Dislokation. Kommt es zur mechanischen Überlastung, z.  B. infolge von Adipositas, übermäßiger sportlicher Aktivität oder Trauma, kann der perichondrale Ring reißen. Die Wirkung wachstumsfördernder und damit fugendestabilisierender Wachstumshormone dominiert während der Pubertät gegenüber den Geschlechts- und Schilddrüsenhormonen, die die Ossifikation und damit die Stabilisierung der Fuge eher fördern. Das bevorzugte Auftreten bei übergewichtigen Kindern und Jugendlichen sowie im Alter zwischen dem 10. und 14. Lebensjahr lässt sich damit erklären.

F. Thielemann et al.

Meist reist das ventral gelegene Perichondrium und es kommt zur Dislokation der Epiphysenfuge nach dorsal und kaudal. Da jedoch die Kopfkalotte im Acetabulum verbleibt, gleitet eigentlich der Schenkelhals nach ventral und kranial. Epiphyseolysen mit umgekehrter, d. h. ventraler Dislokation der Epiphyse, sind äußerst selten und meist bei neurologisch (Zerebralparese) oder syndromal geschädigten Kindern (Morbus Down) zu finden. In Abhängigkeit von der Geschwindigkeit und damit der anamnestisch erhebbaren Beschwerdedauer unterscheidet man: • akute Form (Dauer erster Beschwerden  3 Wochen). Bei der Mischform „akut auf chronisch“ kommt es zur plötzlichen und vollständigen Dislokation bei bereits über Wochen bis Monate vorbestehenden chronischen Beschwerden. Im angloamerikanischen Sprachraum wurde weiterhin auf die Bedeutung der Stabilität bzw. Gehfähigkeit hingewiesen: • Beim stabilen Typ ist der Patient, ggf. an Stützen, gehfähig; • beim instabilen Typ kann der Patient nicht belasten. Damit gelten akute Epiphyseolysen und akut-auf-chronische Verlaufsformen als instabil. Da die Gefäßversorgung der Epiphyse im dorsal meist unverletzten Perichondrium verläuft, bleibt die Durchblutung auch bei höhergradigem Abrutsch in der Regel unbeeinträchtigt. Mit dem akuten Abrutsch und insbesondere mit geschlossenen oder operativen Repositionsmanövern ist jedoch immer die Gefahr einer Zirkulationsstörung (Chondrolyse  – Hüftkopfnekrose) verbunden.

21.1.5.2 Klinik Betroffene Kinder und Jugendliche beklagen konstante oder belastungsabhängige Beschwerden im Leisten- und medialen Oberschenkelbe-

21  Untere Extremität

reich. Wegen des häufigen Zusammenhanges mit sportlicher Belastung und der Beschwerdelokalisation im Bereich des medialen Oberschenkels wird gelegentlich fälschlicherweise eine „Adduktorenzerrung“ behandelt, ohne eine weitere Abklärung vorzunehmen. Da sich auch erste Symptome ausschließlich als Kniebeschwerden äußern können, sollte im Kindes- und Jugendalter generell bei unklaren Knieschmerzen eine zugrunde liegende Pathologie der Hüften abgeklärt werden. Bei der Inspektion im Liegen ist bei allen Formen die spontane auswärts gedrehte Stellung des Beines typisch (Abb.  21.23). Instabile Epiphyseolysen führen, ähnlich der Schenkelhalsfraktur bei Senioren, zur akuten Gehunfähigkeit mit stärksten Schmerzen. Die Bewegungsprüfung wird bei diesen Formen schmerzbedingt nicht zugelassen. Chronisch milde Epiphyseolysen zeigen bei der Bewegungsprüfung der Hüfte im Vergleich zur gesunden Seite eine Einschränkung der Innendrehfähigkeit. Bei der fortgeschrittenen Epiphyseolyse weicht die betroffene Hüfte bei zunehmender Flexion zwangsläufig in eine stärker werdende Abduktion und Außenrotation aus („Drehmann-Zeichen“ positiv, Abb. 21.23).

21.1.5.3 Bildgebende Diagnostik Röntgen Bei Verdacht einer Epiphyseolyse muss grundsätzlich eine röntgenologische Darstellung beider Hüftgelenke in zwei Ebenen (Beckenübersicht a.p. und Lauenstein-Position) erfolgen. Die a

Abb. 21.23  a–c Typische klinische Befunde bei der Epiphyseolysis capitis femoris. Spontane Außendrehfehlstellung des betroffenen Beines (a) und sog. Dreh-

293

Außendrehung des betreffenden Beines wird für die Beckenübersicht korrigiert bzw. durch das Ankippen und Lagern des Rumpfes mit dem Becken zur Gegenseite auszugleichen versucht. Bei der axialen Ebene sollte eine Abbildung in 90°-Flexion und etwa 45°-Abduktion angestrebt werden. Besteht eine schmerzbedingte Einschränkung der Abspreizfähigkeit, erfolgt die Lagerung für die Lauenstein-­Ebene mit Neigung zur betroffenen Seite. Es bedarf dazu einer guten Kooperation zwischen Patient, Eltern, Röntgenassistent und Arzt (Abb. 21.24). Neben der Auflockerung der betreffenden Fuge und Verlust der Taillierung des Schenkelhals-Kopf-Überganges in der a.p.-Ebene (Schenkelhalstangente, sog. „Klein-Linie“ schneidet nicht die Epiphyse) kann die Dislokation der Epiphyse in der 2. Ebene erkannt und der projizierte Epiphysentorsionswinkel vermessen werden (Abb. 21.25). Ultraschall Der Begleiterguss, die Auflockerung der Epiphysenfuge und die Prominenz des Schenkelhalses nach ventral bzw. der Epiphyse nach dorsal lassen sich sonografisch erfassen. MRT Das MRT zeigt zu Beginn der Epiphyseolyse nur den begleitenden Erguss im Hüftgelenk und ggf. eine Anreicherung der Epiphysenfuge selbst in der T2-gewichteten Sequenz. Erst bei fortgeschrittener Dislokation werden die Dislokation der Epiphyse und eine kallöse, dorsal am Schenb

c

mann-Zeichen als zwanghafte Abduktion und Außendrehung des betroffenen Beines bei passiver oder aktiver Beugung in der Hüfte (b, c)

F. Thielemann et al.

294

a

b

Abb. 21.24  a, b Lagerung bei Röntgendiagnostik der Epiphyseolysis capitis femoris. Ausgleich der Außendrehung des betroffenen Beines für die a.p.-Beckenübersicht (a), Lagerung für die Lauenstein-Aufnahme (b) in mög-

a

lichst 90°-Beugung und etwa 45°-Abspreizung (schmerzbedingt ist ggf. das Ankippen zur betroffenen Seite mit Unterlagerung durch Keilkissen notwendig)

b

Abb. 21.25  a, b Röntgendiagnostik der Epiphyseolysis capitis femoris. Die Röntgendiagnostik erfolgt immer in 2 Ebenen: In der Beckenübersichtsaufnahme (a) ist neben einer stärkeren Auflockerung der linken Epiphysenfuge

erkennbar, dass die an den linken Schenkelhals angelegte Tangente (sog. Klein-Linie) die Epiphyse nicht mehr schneidet. In der axialen Abbildung (b) kann der projizierte Epiphysendislokationswinkel vermessen werden

kelhals gelegene Wulstbildung in der transversalen Schnittebene erkennbar. Im Vorfeld einer Operation kann durch das MRT die Vitalität bzw. Hüftkopfdurchblutung beurteilt werden.

Forcierte Versuche der geschlossenen Reposition der Femurkopfepiphyse bei instabilen akuten Formen sind mit dem hohen Risiko der Chondrolysebzw. Femurkopfnekrose verbunden und müssen unterbleiben. Die Notfallversorgung im Nachtdienst durch Ungeübte ist aufgrund des hohen Komplikationspotenzials nicht zu empfehlen. Die empfohlenen Maßnahmen richten sich insbesondere nach der Stabilität und dem Grad

21.1.5.4 Therapie Die Therapie der Epiphyseolysis capitis femoris ist immer operativ. Sie ist dringend behandlungsbedürftig, da die Tendenz zur weiteren Dislokation und damit Schädigung des Gelenkes besteht.

21  Untere Extremität

der Dislokation der Epiphysenfuge (projizierter Epiphysentorsionswinkel in der Lauenstein-Projektion). Akute Epiphyseolyse (instabile Form) Zum frühestmöglichen Zeitpunkt erfolgt durch den kinderorthopädisch Erfahrenen eine schonende offen kontrollierte Reposition und Fixation der teils schwer dislozierten instabilen Kopfepiphyse. Das Risiko einer Chondrolyse oder avaskulären Nekrose ist in dieser Gruppe der instabilen Formen einer Epiphyseolysis capitis femoris besonders hoch, weshalb sich bisher keine Standardmethode in der Behandlung etablieren konnte (Fernandez und Eberhardt 2019). Zur Minimierung des Risikos einer zusätzlichen iatrogenen Schädigung sind die Kenntnis und der schonende Umgang mit der epiphysären Gefäßversorgung über die dorsal verbliebenen Anteile des Perichondriums zwingend erforderlich. Geschlossene Repositionsmanöver mit Zug auf das verbliebene dorsale Retinaculum beinhalten ein unkontrollierbar hohes Risiko der Störung der verbliebenen Gefäßversorgung mit Manifestation der avaskulären Nekrose im Verlauf (Novais et al. 2019). Die chirurgische Hüftluxation in der Technik nach Ganz erlaubt unter Schonung der epiphysären Gefäßversorgung die schonende anatomische Reposition (Ganz 2001; Leunig et al. 2007; Novais et  al. 2019). Die Technik nach Parsch (Parsch und Weller 2009) strebt für akute instabile Formen der ECF eine behutsam durchgeführte offene Reposition unter digitaler Kontrolle an. Eine Restdeformität muss mit dieser Technik ggf. akzeptiert werden, um Spannung auf das dorsale Retinakulum auszuschließen. Die verbleibende Cam-Deformität am ventralen Kopf-Halsübergang kann in gleicher Sitzung über den ventralen Hüftzugang unter Sicht oder befundabhängig sekundär bei auftretenden Beschwerden arthroskopisch reseziert werden (Accadbled et al. 2017a). Chronische Epiphyseolyse (stabile Form) Die chronisch-stabile Epiphyseolyse lässt eine Reposition ohne zervikale Osteotomie nicht zu. Der Versuch sollte nicht unternommen werden.

295

Bei ≤  30° Epiphysentorsionswinkel in der Lauenstein-Projektion wird heute die In-situ-Fixation mit Kirschnerdrähten oder einer Gleitschraube empfohlen. Die verbleibende Deformität wird akzeptiert, da einerseits über das Restwachstum der Epiphyse ein begrenztes alters- und schwergradabhängiges Potenzial zur Remodellierung des Kopf-Schenkelhals-Offset besteht (Akiyama et  al. 2013; Reinhardt et  al. 2016) und sie andererseits prognostisch lange toleriert wird und erst spät zur Degeneration der Hüfte führt (Boyer et al. 1981; Carney und Weinstein 1996; Engelhardt 1994; Bellemans et  al. 1996; Fraitzl et al. 2007) (Abb. 21.26). Die Epiphyseolyse mit einem Epiphysentorsionswinkel > 30–60° wurde in der Vergangenheit langfristig erfolgreich durch die intertrochantäre valgisierende, flektierende und rotierende Imhäuser-Osteotomie korrigiert. Da fern vom Ort der Deformität (intertrochantär) korrigiert wird, verbleibt bei dieser Technik immer die lysebedingte Fehlstellung zwischen dislozierter Epiphyse und Schenkelhals. Diese wurde akzeptiert; die Nachuntersuchungen zeigen mittel- bis langfristig gute funktionelle Resultate (Imhäuser 1977; Kartenbender et al. 2000; Schai und Exner 2002; Erickson und Samora 2017). Bei einer Epiphyseolyse >60° wurde die zervikale Schenkelhalsosteotomie nach Dunn propagiert (Dunn und Angel 1994). Die modifizierte Berner Technik der zervikalen Osteotomie über die chirurgische Hüftluxation mit erweiterter Präparation des Retinakulum und Beseitigung der dorsalen Schenkelhalswulst erlaubt die anatomische Reposition schwerer Abrutschformen unter Schonung der epiphysären Durchblutung (Ganz 2001, 2009, Leunig et al. 2007). Verglichen mit der Imhäuser-Osteotomie ist das Korrekturpotenzial deutlich größer. Allerdings birgt diese Technik zusätzliche Komplikationsrisiken (Krauspe et al. 2004). Mit der Weiterentwicklung des Konzeptes vom femuroacetabulären Impingement und der Technik der chirurgischen Hüftluxation wird die Indikation zur zervikalen Osteotomie und anatomischen Reposition breiter gestellt. Ziel ist die Vermeidung eines Cam-Impingements, wie es auch nach geringgradigem Abrutsch nachgewiesen wurde (Leunig et al. 2000; Fraitzl et al. 2007; Naseem et al. 2017).

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Abb. 21.26  a–g 10-jähriges Mädchen mit ECF links, Epiphysendislokationswinkel ≤30°, chronisch stabiler Typ (a, b), In-situ-Fixation mit K-Drähten unter Akzeptanz der Deformität – Röntgenkontrolle postoperativ zeigt

einen ventralen Kopf-Schenkelhals-Offset-Verlust (c, d). Spontanes Remodelling des Kopf-Schenkelhals-Offset im 5-Jahres-Verlauf mit gutem klinischen Ergebnis (e–g)

Trotz der guten anatomischen und funktionellen Ergebnisse bei Anwendung der chirurgischen Hüftluxation und modifizierten Dunn-Osteotomie in ausgewiesenen Zentren (Ziebarth et  al. 2017; Guindani et  al. 2017; Lerch et  al. 2019) sollte, unter spezieller Berücksichtigung des Komplikationspotenzials, die Möglichkeit zur Wahl konventioneller Techniken bei der Therapie mittelschwerer bis schwerer Epiphyseolyseformen bestehen bleiben (Abb. 21.27).

bis zum Abschluss der Adoleszenz kann sich dieser Anteil an beidseitigen Epiphyseolysen am proximalen Femur auf über 50  % steigern (Engelhardt 1994; Engelhardt 2002; Jerre et al. 1996; Herngren et al. 2017). Diese Zahlen überraschen nicht, da die individuellen, anatomischen, hormonellen und mechanischen Risiken nicht nur einseitig bestehen. In Deutschland wird aufgrund dieser Gefährdung allgemein die zeitgleiche prophylaktische Fixation der zweiten Seite empfohlen. Alternativ kann nach konkreter Darlegung der Komplikationen einer Epiphyseolyse gegenüber den Erziehungsberechtigten und fehlenden Zeichen des Abrutsches der Gegenseite die regelmäßige klini-

Behandlung der Gegenseite Im Verlauf eines Jahres erleiden bis zu 30 % der Patienten nach einer Epiphyseolyse auch einen Abrutsch der Gegenseite. Im Verlauf der Pubertät

21  Untere Extremität

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Abb. 21.27  a–g Über 1 Jahr fehldiagnostizierte und konservativ auf Muskelzerrung behandelte chronische Epiphyseolyse beidseits (a–c). Die MRT im Vorfeld der operativen Versorgung dokumentiert die erhaltene Vitali-

tät, aber auch die ausgeprägte Dislokation der Epiphysen nach dorsal (d, e). Radiologischer Befund 1 Jahr nach subkapitaler zervikaler Osteotomie und offener Reposition beider Epiphysen (f, g).

sche Kontrolle bis zum Wachstumsabschluss bzw. die sofortige Wiedervorstellung bei Beschwerden vereinbart werden.

am Schenkelhals-Kopf-Übergang. Leichte und milde Fehlformen nach Wachstumsabschluss mit einem α-Winkel nach Nötzli ≤50° (Nötzli et al. 2002) werden häufig lange Zeit toleriert, während schwere Fehlformen mit einem α-Winkel >50° infolge des femoroacetabulären Impingements frühzeitig klinisch relevant werden und ein überproportionaler Anstieg der Osteoarthrose resultiert. Die Ergebnisse der alleinigen In-situ-Fixation milder und schwerer Formen einer ECF sind Ausdruck dieses ungünstigen natürlichen Verlaufs (Accadbled et al. 2017). Die zwei wichtigsten weiteren Komplikationsmöglichkeiten der Erkrankung selbst bzw. nach operativen Eingriffen sind:

21.1.5.5 Prognose und Komplikationsmöglichkeiten Nach In-situ-Fixation einer chronisch-stabilen Epiphyseolyse wächst die Fuge bei geeigneter Osteosynthese häufig weiter und hat damit ein gewisses Potenzial zum Ausgleich der Deformität (Akiyama et al. 2013; Reinhardt et al. 2016). Höhergradig chronische, akut-auf-chronische und akute Epiphyseolysen zeigen dieses Potenzial nicht bzw. nur sehr eingeschränkt, da nach dem Ereignis in der Regel ein akuter Fugenverschluss eintritt. In Abhängigkeit des Abrutsches und der durchgeführten Korrektur verbleibt meist ein unterschiedlich ausgeprägter Offset-Verlust

• Chondrolyse: ischämische oder iatrogene Knorpelschädigung (z. B. als Folge der nicht

F. Thielemann et al.

298

erkannten Perforation von Osteosynthesematerial in das Gelenk), • Femurkopfnekrose: Unterbrechung der zervikalen Gefäßversorgung nach geschlossener oder offener Reposition der Epiphyse. Tilt-Deformität Neben den unterschiedlichen Verlaufsformen der Epiphyseolyse, die aufgrund ihrer Schmerzen auffällig werden, wurde von Murray und Duncan (1971) die sog. „tilt deformity“ beschrieben. Dabei handelt es sich um eine Wachstumsstörung bzw. um eine epiphyseolyseähnliche Deformität des Schenkelhals-­Kopf-­Überganges. Sie betrifft vor allem Jugendliche mit hoher sportlicher Belastung der Hüftgelenke und scheint wegen der nur diskreten Deformierung schmerzfrei zu verlaufen. Aufgrund der charakteristischen Verformung, heute auch oft als „pistol grip deformity“ bezeichnet, und einer damit verbundenen Störung der Schenkelhals-Kopf-Taille kann es ebenfalls zum femoroacetabulären Impingement (Cam-Impingement) mit Degeneration des Labrum acetabulare und Entstehung einer sekundären Koxarthrose kommen (Abb. 21.28).

a

21.1.5.6 Nachbehandlung und Sportfähigkeit Nach In-situ-Fixation eines chronisch stabilen Typs der Epiphyseolysis capitis femoris kann die Vollbelastung der prophylaktisch versorgten Gegenseite sofort nach der Operation beschwerdeadaptiert aufgenommen werden. Die erkrankte Hüfte kann zur Schonung der betroffenen Wachstumsfuge einer ­Teilbelastung mit Sohlenkontakt an zwei Unterarmgehstützen für 6 Wochen unterzogen werden. Bei adäquater osteosynthetischer Stabilisierung einer chronisch stabilen Form sollte nach dieser Zeit eine jegliche sportliche Belastung ohne Einschränkungen möglich sein. Im Rahmen der klinischen und radiologischen Nachsorge muss darauf geachtet werden, dass die osteosyntheseabhängige Stabilisierung wachstumsbedingt nicht verloren geht. Fasst die Kirschnerdraht-Osteosynthese die Epiphysenfuge nicht mehr, droht im konkreten Fall der erneute Abrutsch. Eine sofortige Entlastung und stationäre Zuweisung zur Re-­ Osteosynthese muss in diesem Fall zeitnah angestrebt werden. Wird eine sogenannte Imhäuser-Osteotomie mit subtrochantärer Korrektur der Fehlstellung

b

Abb. 21.28  a, b Radiologisches Bild einer Tilt- oder Pistol-grip-Deformität (a), die infolge eines femoroazetabulären Impingements (FAI) vom Cam-Typ zur Degenera-

tion des Labrums und angrenzenden Knorpels geführt hat – intraoperativer Befund (b)

21  Untere Extremität

und Winkelplatten-Osteosynthese durchgeführt, besteht die Notwendigkeit der Teilbelastung mit Sohlenkontakt an zwei Unterarmgehstützen für 6 Wochen. Bereits stationär erfolgt die physiotherapeutische Übungsbehandlung zur Wiederherstellung der Beweglichkeit der operierten Hüfte und zum Erlernen der Teilbelastung und des Gehens an Unterarmgehstützen. Diese Übungen sollen poststationär zu Hause fortgesetzt werden. Bei unkompliziertem Heilungsverlauf kann ab der 6.  postoperativen Woche die Belastung bis zum vollen Körpergewicht gesteigert, und Hilfsmittel können abgelegt werden. Die Sportfähigkeit für Disziplinen mit geringer Belastung der Hüftgelenke wie beispielsweise Schwimmen, gymnastische Übungen oder Radfahren ist dann gegeben, wenn eine ausreichende knöcherne Konsolidierung der durchgeführten Korrekturosteotomie im Kontrollröntgen erkennbar ist. Für den Schulsportunterricht ist ab der 12. postoperativen Woche die Teilnahme unter Einschränkungen wieder möglich. Bewährt hat sich die Verordnung einer Teilsportbefreiung von Sprung- und Laufübungen. Erst der Nachweis einer vollständigen knöchernen Konsolidierung der Osteotomie ermöglicht die uneingeschränkte sportliche Belastungsfähigkeit. Nach operativer Versorgung eines akuten oder akut-auf-chronisch instabilen Typs der Epiphyseolysis capitis femoris besteht, unabhängig von der Technik der operativen Versorgung, ein relevantes Risiko der Durchblutungsstörung der betroffenen Hüftkopfepiphyse. Radiologisch manifestieren sich erste Zeichen der avaskulären Nekrose innerhalb von 6 Monaten nach dem akuten Abrutsch. Um dieses Risiko der Entwicklung einer Chondrolyse oder einer avaskulären Nekrose zu verringern, empfiehlt es sich, Sportarten, die mit einer relevanten Belastung der unteren Extremitäten verbunden sind, für 6 Monate auszusetzen. Gymnastik, Übungen zur Konditionierung der oberen Extremitäten und Rumpfmuskulatur, Schwimmen und Radfahren sind hüftschonende Sportarten und damit geeignet, die Belastungsfähigkeit langsam zu steigern. Generell sollte bei dem postoperativen Belastungsaufbau den Empfehlungen der operierenden

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Einrichtung gefolgt werden. Diese können eine unterschiedlich lange Entlastung oder Teilbelastung der betroffenen Extremität beinhalten. Leunig et  al. (Leunig et  al. 2007) empfehlen beispielsweise nach chirurgischer Hüftluxation, Schenkelhalsosteotomie und Reposition der Epiphyse unter Sicht die Teilbelastung an Unterarmstützstöcken für 8–12 Wochen. Eine Freigabe der Hüfte für die alltägliche volle Belastung und die Wiederaufnahme sportlicher Aktivitäten sollte nicht vor der 12. Woche erfolgen. Aber auch nach weniger invasiven Techniken der Reposition und osteosynthetischer Stabilisierung eines instabilen Typs der Epiphyseolysis capitis femoris besteht ein relevantes Risiko der avaskulären Nekrose. Somit empfiehlt sich der postoperative Belastungsaufbau in dem aufgezeigten zeitlichen Korridor.

21.1.6 Coxa saltans 21.1.6.1 Einteilung Entsprechend dem zugrunde liegenden Pathomechanismus der „schnappenden“ oder „klickenden“ Hüfte erfolgt die Unterteilung in • einen externen Typ, • einen internen Typ, • einen intraartikulären Typ.

21.1.6.2 Vorkommen Von den drei genannten Typen der Coxa saltans ist der externe am häufigsten im klinischen Alltag anzutreffen. Eine genaue Inzidenz der Erkrankung ist unbekannt. Betroffen sind in der Mehrzahl junge Erwachsene beider Geschlechter. Eine generelle posttraumatische Genese des Schnapp-Phänomens besteht nicht, auch wenn bei einzelnen Patienten die Manifestation der Symptome nach einem Sturz auf die Hüfte oder im Zusammenhang mit einer übermäßigen sportlichen Belastungssituation erstmals auftritt (Kim et al. 2002). Für den internen bzw. intraartikulären Typ zeigt der klinische Alltag eine klare Dominanz junger Mädchen, was durch ätiologische Zusammenhänge erklärt werden kann.

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300

21.1.6.3 Ätiologie Die Ursache des externen Schnapp-Phänomens an der Hüfte wird einem hypermobilen, entzündlich veränderten Tractus iliotibialis zugeschrieben, der bei Bewegung im Hüftgelenk über den großen Rollhügel am Femur schnappt. In der Regel besteht eine Koexistenz mit einer Bursitis, sodass der über den Trochanter gleitende Anteil des Tractus im Seitenvergleich als verdickte derbe Struktur palpabel ist (Kim et al. 2002; Holmich und Dienst 2006; Sayed-Noor et al. 2009). Der interne Typ wird hauptsächlich einem Springen der Iliopsoassehne über den vorderen Beckenrand, den Femurkopf oder proximale Anteile des kleinen Trochanters zugeschrieben. Eine stenosierende Tenosynovitis der Insertion der Iliopsoassehne und ein Schnappen des iliofemoralen Bandes über den Femurkopf kann eine weitere Ursache sein (Blankenbaker et  al. 2006; Harper et al. 1987). Beim intraartikulären Typ ist die Koexistenz zur Hüftdysplasie bzw. zu einer generalisierten Gelenk- und Kapselbandschwäche klinisch auffällig. Die Invagination des Labrum acetabulare mit Subluxation des Hüftkopfes wird als mögliche Ursache eines in die Hüfte projizierten „Schnappens“ oder „Klickens“ bei meist jungen Erwachsenen angesehen. In der Folge können auch Labrumläsionen und angrenzende Knorpelschäden auftreten (Conn und Villar 1998; Costa und Villar 2006). 21.1.6.4 Klinik und differenzialdiagnostische Überlegungen Der externe Typ bereitet bei der Sicherung der Diagnose keine Probleme, da das Schnappen des Tractus in der Regel für den Untersucher gut sichtbar ist. Der interne und intraartikuläre Typ stellt sowohl für die Patienten als auch für den untersuchenden Arzt häufig ein diagnostisches Dilemma dar, da die Ursache durch statische bildgebende Verfahren häufig nicht erfasst wird. Differenzialdiagnostisch müssen beim internen bzw. intraartikulären Typ andere, mit ähnlichen klinischen Beschwerden einhergehende Entitäten ausgeschlossen werden:

• • • • • • •

Gelenkinstabilität bei Hüftdysplasie, Labrumrisse, synoviale Chondromatose, freie Gelenkkörper, Osteochondrosis dissecans, intraartikuläre Fraktur (Pipkins Fracture), peri- oder intraartikuläre kartilaginäre Exostosen.

Das hörbare Schnappen ist immer mit einem lokalen Schmerz oder zumindest einer als unangenehm empfundenen lokalen Sensation verbunden und limitiert damit die Leistungsfähigkeit der Patienten beim Sport, aber auch im Alltag. Beim externen Typ kann im Stand durch willkürliches Anspannen des Tractus iliotibialis oder in Seitenlage durch passive Beugung und Streckung der Hüfte bei gestrecktem Knie das Schnappen des Tractus ausgelöst werden. Manche Patienten vermögen das Schnappen willkürlich zu provozieren (Abb. 21.29). Beim internen Typ kann während der Beugung und Streckung der Hüfte durch Druck des Untersuchers über der ventralen Gelenkkapsel die Bewegung der Iliopsoassehne limitiert und das Schnappen beseitigt werden. Ein weiterer diagnostischer Schritt zur näheren Eingrenzung der Beschwerdelokalisation wurde mit Hilfe einer ultraschallgestützten Injektion von Lokalanästhetikum in die Bursa der Iliopsoassehne beschrieben (Blankenbaker et al. 2006). Beim intraartikulären Typ zwingt das schmerzhafte Schnappen in der Hüfte den Patienten zu einer Veränderung des Bewegungsablaufes beim Gehen. Schmerzprovokationstests in Hüftflexion, -adduktion und -innenrotation (Impingementtest) oder Hüftextension, -abduktion und -außenrotation (Apprehension-­Test) sind wichtige Untersuchungstechniken zur Abgrenzung eines femoroazetabulären Impingement (FAI) und einer Labrumläsion (Costa und Villar 2006; Holmich und Dienst 2006).

21.1.6.5 Diagnostik Mit Hilfe des Ultraschalls können beim externen und internen Typ bereits seitendifferente lokale Weichteilveränderungen (z.  B.  Signalalterationen, vermehrte Flüssigkeit, entzündlich-reaktive

21  Untere Extremität

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Abb. 21.29  a, b Willkürliches Schnappen des Tractus iliotibialis über den großen Rollhügel beim externen Typ der Coxa saltans

Hypertrophie angrenzender Sehnen und Faszien) dargestellt werden. Die bildgebende Diagnostik wird durch Röntgenbilder beider Hüften in zwei Ebenen (Beckenübersicht a.p. und nach Lauenstein) ergänzt. Für spezielle Fragestellungen können weitere Funktionsaufnahmen (Faux-profil-, Abspreizaufnahmen) angefertigt werden. Schwer reifungsgestörte Hüftpfannen – Dysplasien, Labrumverkalkungen, Schenkelhals-Osteophyten bzw. -Zysten (sog. „herniation pits“), Angulations- und Torsionsfehlstellungen des proximalen Femurs sowie extra- und intraartikuläre Exostosen können damit als Ursache eines internen bzw. intraartikulären Typs der schnappenden Hüfte diagnostiziert werden. Die weiterführende bildgebende Diagnostik erfolgt mittels einer MRT-­ Untersuchung. Die Übermittlung einer genauen Fragestellung an den spezialisierten Radiologen mit der Bitte um Durchführung spezieller Untersuchungsverfahren (z. B. radiäre Untersuchungssequenzen, kleinere Schichtabstände, hohe Auflösung oder eine

MR-Arthrografie) kann im Einzelfall von Vorteil sein. Dynamische Untersuchungsverfahren unter Bewegung der Hüfte mit gleichzeitiger Darstellung der klinisch verdächtigen Strukturen im Ultraschall oder nach Kontrastmittelapplikation unter Durchleuchtung im Bildwandler können häufig wichtige Zusatzinformationen liefern (Harper et al. 1987). Bei dem intraartikulären Typ als Folge einer Labrum- bzw. Knorpelläsion ist die MR-Arthrografie (MRA) mit intraartikulär appliziertem Kontrastmittel oder die Untersuchung mit radiären Sequenzen und hoher Auflösung zu bevorzugen.

21.1.6.6 Therapie Die konservative Therapie aller Typen zielt vorrangig auf die Vermeidung auslösender Belastungen, Bewegungen und sportliche Schonung. Physiotherapeutisch können beim externen Typ Übungen zur Dehnung des Tractus iliotibialis durchgeführt werden. Bei hohem Leidensdruck

302

kann eine analgetisch und antiphlogistisch wirkende orale Medikation oder die lokale Applikation von Kortikosteroiden in die Bursa erfolgen (Kim et al. 2002). Sollte die konservative Therapie über den Zeitraum von 1–2 Jahren zu keiner Besserung der Symptome geführt haben, kann bei entsprechendem Leidensdruck des Patienten die Indikation zur Operation gestellt werden. Für den externen Typ wurde historisch die Traktopexie beschrieben. Die Ergebnisse dieses operativen Eingriffes zeigten bei der langfristigen Nachuntersuchung nur in 50 % der Fälle zufriedenstellende Ergebnisse. Generell besteht bei allen Verfahren eine hohe Rezidivquote. Heute wird neben verschiedenen offenen, den Tractus iliotibialis u.  a. durch schräge, Z- oder V-Y-förmige Inzisionen verlängernde Verfahren (Sayed-Noor et  al. 2009) auch die endoskopisch durchgeführte Bursektomie und Traktopexie am Trochanter major vorgeschlagen (Haaker et  al. 2000; Ilizaliturri et al. 2006; Shrestha et al. 2017). Beim internen und intraartikulären Typ richtet sich die Therapie nach der in der Bildgebung identifizierten Pathologie. Sie reicht von der minimalinvasiv endoskopisch gestützten oder offenen Durchtrennung der Sehne des M. iliopsoas über die arthroskopische vs. offene Refixation einer Labrumläsion bis hin zur operativen Reorientierung des Acetabulums zur Beseitigung einer Hüftinstabilität bei Hüftdysplasie (Conn und Villar 1998; Costa und Villar 2006; Tschauner 1997).

21.1.6.7 Nachbehandlung und Sportfähigkeit Zur Unterstützung der konservativen Therapie sollten Bewegungen und Sportarten, die das Schnappen auslösen, vermieden werden. Detonisierende und dehnende Übungen des Tractus iliotibialis können beim externen Typ die Spannung und Verkürzung beseitigen helfen. Übungen zur Kräftigung der pelvitrochantären (glutealen) Muskulatur helfen beim internen und intraartikulären Typ, die Hüfte zu stabilisieren. Damit kann der Bindegewebslaxität und artikulären Instabilität als Ursache des Schnappens entgegengewirkt werden.

F. Thielemann et al.

Nach operativer Durchtrennung der Sehne des Musculus iliopsoas, endoskopisch durchgeführter Bursektomie und Traktopexie, aber auch nach offen chirurgischer Verlängerung des Tractus iliotibialis kann unmittelbar nach Abschluss der Wundheilung mit leichten sportlichen Aktivitäten begonnen werden, deren Steigerung im Verlauf von 6 Wochen schrittweise erfolgt. Der Bewegungsumfang muss nach diesen operativen Eingriffen nicht limitiert werden und ist lediglich von dem postoperativen Beschwerdebild abhängig. Die operative Refixation einer Labrumläsion zusammen mit einer Reorientierung des Acetabulums bedarf einer Ent- bzw. Teilbelastung von 6 Wochen mit nachfolgend schrittweisem Belastungsaufbau. Übungen, die eine Flexion >90° und Innenrotation der Hüfte beinhalten, sollten vermieden werden, um die ungehinderte Abheilung der Labrumläsion zu unterstützen. Geeignet sind konditionierende Übungen der pelvitrochantären Muskulatur (Musculus gluteus medius und minimus) zur Stabilisierung des Gelenkes und Übungen zur Wiederherstellung der Beweglichkeit innerhalb des limitierten Bewegungsradius.

21.1.7 Labrumläsionen und femoroacetabuläres Impingement (FAI) Bei Neugeborenen und Kleinkindern bildet ein kräftiger Faserknorpelring die radiäre Begrenzung der Hüftpfanne und stellt die wesentliche Struktur zur Stabilisierung des Hüftkopfes dar. Mit dem Ende der knöchernen Reifung verbleibt das Labrum acetabulare als dreieckiger faserknorpeliger Ring am knöchernen Rand des Acetabulums und umschließt kaudal in das Ligamentum transversum übergehend den Hüftkopf vollständig. Es erweitert in dynamischer Form die knöcherne Überdachung des Acetabulums über den Äquator des Hüftkopfes hinaus. Zusätzlich dichtet es zusammen mit dem Kapselansatz das Cavum des Acetabulums ab und bildet so einen Vakuum- bzw. Sogeffekt, der die begrenzte Menge an Gelenkflüssigkeit im Gelenkspalt und den Hüftkopf in der Pfanne hält. Das Labrum er-

21  Untere Extremität

möglicht damit einerseits den hohen dreidimensionalen Bewegungsradius der Hüfte und trägt andererseits durch seine Funktion als Dichtungsring und den mechanischen Widerstand gegen Subluxationen zur Stabilisierung des Hüftgelenkes bei. Histologische Untersuchungen konnten zeigen, dass das Labrum eine Innervation besitzt, die eine Tiefensensibilität und Schmerzempfindung ermöglicht (Kim und Azuma 1995). Bis vor wenigen Jahren wurde die Bedeutung der Labrumpathologien für die Erklärung von Leistenschmerzen, ohne dass radiologische Zeichen einer Hüftpathologie vorlagen, unterschätzt. Durch verbesserte klinische, arthroskopische und bildgebende Untersuchungstechniken am Hüftgelenk wurde der Blick für diese Erkrankung geschärft. Es konnte gezeigt werden, dass Labrumläsionen sehr unterschiedliche Patientengruppen betreffen. Die Hüftdysplasie ist häufig mit einer Instabilität der Hüfte und einer im Verlauf resultierenden Labrumläsion kombiniert. Initial kann sich jedoch eine isolierte Labruminstabiliät klinisch auch als „schnappende“ oder „klickende Hüfte“ des Jugendlichen präsentieren (Abschn. 21.1.6). Die Überlastung des acetabulären Ringes führt dabei zum radiären Riss oder einer Ermüdungsfraktur mit Abtrennung eines Ringfragments, radiologisch sichtbar als sogenanntes Os acetabuli am lateralen Pfannenerker. Ein Teil des Labrums ist an diesem befestigt. Dadurch kommt es zu einem Verlust der Gelenkkongruenz mit rasch fortschreitender Arthrose. Ältere Berichte von Labrumläsionen gibt es nach hinteren Hüftluxationen infolge eines schweren Traumas. Das abgerissene und eingeschlagene Labrum kann ein Repositionshindernis darstellen, was die chirurgische Entfernung oder Reparatur erforderlich macht (Patterson 1957). Die Mehrzahl der posttraumatischen und degenerativen Labrumläsionen ist jedoch Folge von Bagatelltraumen oder wiederholten endgradigen Bewegungen. Diese als Folge eines femoroacetabulären Impingements (FAI) ausgelösten Labrumläsionen betreffen häufig Elitesportler und sportlich aktive Jugendliche und Erwachsene (McCarthy 2004). Die Intensität der Bewegungsabläufe scheint, neben einer individuell-­ anatomisch bedingten Disposition infolge eines ver-

303

minderten Schenkelhals-­Kopf-­Offsets (z.  B.  Tiltoder Pistol-grip-Deformität, Abb.  21.28), eine wesentliche pathogenetische Rolle bei der Entstehung eines FAI und von Labrumläsionen zu spielen. Erhöhte Prävalenzen FAI-relevanter Schenkelhalsdeformitäten mit respektive hohem Risiko zur Entwicklung einer Labrumpathologie finden sich insbesondere bei männlichen Teilnehmern sogenannter „high level impact“-Sportarten wie beispielsweise Hockey, Basketball, Hand- und Fußball (Siebenrock et al. 2011; Nepple et al. 2015). Pfannenseitig können, durch die straffe Führung des Hüftgelenkes, selbst kleine Abweichungen von der normalen Ausrichtung und Morphologie zu Beeinträchtigungen des Bewegungsspiels der beiden artikulierenden Partner zum FAI führen. Folgende Formen des FAI werden heute grundsätzlich unterschieden (Abb. 21.30): • femorales „Cam-(Nockenwellen-)Impingement“ aufgrund von Veränderungen des Femurkopf-Schenkelhals-Überganges (Offset-Verlust), • acetabuläres oder femorales „Pincer-(Beißzangen-)Impingement“ aufgrund einer sehr tiefen (Coxa profunda bzw. Protrusio acetabuli) oder fehlorientierten Hüftpfanne (verstärkte ventrale oder dorsale Überdachung) oder Schenkelhalsfehlformen/-osteophyten (knöcherner Kontakt mit dem Pfannenrand und Labrum), • Mischformen, bei denen sowohl Merkmale eines Cam- als auch Merkmale eines Pincer-Impingements nachweisbar sind. Ein möglicher Folgeschaden beim Cam- und Pincer-Impingement ist die Alteration des Labrums durch wiederholten intensiven Kontakt mit dem Schenkelhals. Unter der Annahme, dass das Labrum durch den Schenkelhalswulst bzw. der Schenkelhalswulst selbst in das Gelenk gepresst wird, kommt es zum Abrieb des angrenzenden Knorpels. Freie Lappen des umgebenden Gelenkknorpels können auch durch fortschreitende Rissbildung des Labrums und fehlende mechanische Pufferung mit Unterminierung des Knorpels infolge verstärkt einwirkender Scherkräfte entstehen.

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304 Abb. 21.30 a–c Formen des FAI. (a) Die normal konfigurierte Hüfte mit ausreichender Gelenkfreiheit sichert die freie Beweglichkeit der Hüfte. (b) CamImpingement: Der asphärische Anteil des Schenkelhals-KopfÜberganges wird unter das Labrum in das Acetabulum eingepresst. (c) Pincer-Impingement: Die exzessive Pfannenüberdachung führt zum frühen Kontakt zwischen Schenkelhals und Randstrukturen des Acetabulums mit Degeneration des Labrums und Schädigung des angrenzenden Knorpels. Posteroinferior wird das Gelenk infolge geringer Subluxation – Gegenschlag („Contrecoup“) – mit geschädigt

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Asphärischer Teil des Schenkelhals-Kopf-Überganges

c Exzessive acetabuläre Überdachung

„Contrecoup“ mit geringer Subluxation

Ein eingeschlagenes oder degenerativ verändertes Labrum kann damit als primärer oder sekundärer Faktor bei der Koxarthroseentstehung auftreten (Leunig und Ganz 2009).

21.1.7.1 Klinische und bildgebende Diagnostik Die Schmerzen entwickeln sich häufig schleichend. Sie werden in die Leiste fokussiert, können aber auch diffus in den Oberschenkel ausstrahlen. In einzelnen Fällen kann ein Hüfttrauma mit Rotationsstress anamnestisch erfragt werden.

Im Verlauf werden die Labrumläsionen als ein klemmender oder stechender Schmerz im Gelenk während bestimmter Bewegungen wahrgenommen, der sich bis zu einem essenziellen Dauerschmerz steigern kann. Die klinisch-neurologische Untersuchung sowie Schmerzprovokationstests lassen die Abgrenzung gegenüber pseudoradikulär lumbal verursachten Schmerzen, Psoas- und anderweitig verursachten Leistenschmerzen zu. In Einzelfällen kann die intraartikuläre Installation eines Lokalanästhetikums zur Differenzierung erforderlich sein.

21  Untere Extremität

305

Der Impingement-Test ist ein sensitiver, aber recht unspezifischer Test. Er ist häufig positiv bei Vorliegen eines FAI oder einer Hüftdysplasie mit Schädigung des ventrosuperioren Labrums oder Knorpels, einer Ruptur des Ligamentum capitis femoris, aber nicht selten auch bei Psoas- oder Inguinalproblemen. In Rückenlage wird die betroffene Hüfte passiv 90° flektiert, adduziert und innenrotiert. Der Hüftschmerz wird damit ausgelöst. Der Apprehension-Test löst durch das Anpressen des Hüftkopfes einen Scherstress auf den ventrosuperioren Pfannenrand und Labrum aus und ist gleichzeitig positiv beim dorsalen FAI. In Rücken- oder Seitenlage erfolgt eine Hyperextension, Abduktion und Außenrotation der betreffenden Hüfte. Ein positives Testergebnis muss immer zusammen mit der Anamnese und bildgebenden Befunden gewertet werden (Abb. 21.31). Die konventionelle Bildgebung zeigt keine hohe Sensitivität und Spezifität für Labrumrisse, wohl aber können auf der Beckenübersichtsaufnahme und insbesondere auf der axialen Aufnahme des koxalen Femurs (z.  B.  Lauenstein-­

a

Projektion) Zeichen eines FAI identifiziert werden (Kusma et al. 2009): • Cross-over-sign: Überkreuzen des vorderen und hinteren Pfannenrandes als Ausdruck einer Pfannenretroversion, • Labrumossifikation oder ein Os acetabuli, • Coxa profunda oder Protrusio acetabuli (Pincer-FAI), • Pistol-grip- bzw. Tilt-Deformität in der a.p.-Projektion, • fehlender „Offset“ des Schenkelhalses in der axialen Projektion (Cam-­Pincer-­FAI), • fibrokartilaginäre Läsionen am Schenkelhals („herniation pits“). Mittlerweile verbesserte MRT-Untersuchungstechniken, insbesondere die MR-Arthrografie (MRA) mit intraartikulär appliziertem Kontrastmittel, sind zum Standard in der Impingement- und Labrumdiagnostik geworden. In der MRA kann zwischen Labrumdegeneration (Stadium I), Labrumeinriss (Stadium II) und Labrumabriss (Stadium III) unterschieden werden. Normale Hüftgelenklippen sind im MRA dreieckig und signalarm. Gering- bis mit-

b

Abb. 21.31  a, b Klinische Tests zur Evaluation des femoroazetabulären Impingements. (a) Impingement-Test positiv mit schmerzhafter Innenrotation bei 90°-Flexion – anteriores Impingement-­ Zeichen. In ausgeprägten Formen ist die Innenrotation aufgehoben. (b)

Apprehension-­Test löst bei forcierter Außenrotation in maximaler Extension durch das Anpressen des Hüftkopfes einen Scherstress auf den ventrosuperioren und dorsalen Pfannenrand und das Labrum aus („Contrecoup“) – posteriores Impingement positiv

306

Abb. 21.32  Konstruktion des α-Winkels nach Nötzli (Nötzli et al. 2002)

telgradige Labrumveränderungen im Sinne einer Degeneration zeigen im MRA eine Signalanhebung im Zentrum des Labrums bzw. eine einfache, zur gelenkseitigen Labrumoberfläche reichende Signalanhebung. Liegt kein Abriss des Labrums vom knöchernen Acetabulum vor, aber eine Verdickung, entspricht dies häufig einem Labrumeinriss. Hochgradige Labrumveränderungen oder der komplette Labrumabriss weisen eine Kontinuitätsunterbrechung auf (Schneider et  al. 2006). In radiären Sequenzen lässt sich der sogenannte α-Winkel nach Nötzli als Maß der Schenkelhals-Taillierung bestimmen. Bei einem α-Winkel >  50° kann ein Cam-Impingement vermutet werden (Abb. 21.32).

21.1.7.2 Therapie In Abhängigkeit von der Ätiologie der Erkrankung, der Ausprägung morphologisch nachweisbarer Veränderungen und dem individuellen Leidensdruck kommen unterschiedliche konservative und operative Therapiemaßnahmen zur Anwendung. Spontane Heilungen einer Labrumpathologie sind im fortgeschrittenen Stadium (II und III) nicht zu erwarten. Konservative Therapie Im Fokus der konservativen Therapie stehen die Schmerzlinderung und die Beseitigung von Funktionsstörungen. Risikofaktoren (rasante

F. Thielemann et al.

endgradige Bewegungsübungen, hohe, leistungsorientierte körperliche Aktivität, Übergewicht etc.) sollten reduziert werden und eine umfassende Beratung des Patienten zu den möglichen Ursachen, dem Verlauf und den Behandlungsansätzen der Erkrankung erfolgen. Die manuelle Therapie (Mobilisations- und Traktionsübungen), Techniken zur postisometrischen Relaxation, myofasziales Release oder Methoden der funktionellen Bewegungstherapie (Trainingstherapie und Gangschulung) sind mögliche Inhalte krankengymnastischer Behandlung. Sie helfen verspannte bzw. verkürzte Muskelund Kapselstrukturen zu dehnen, Antagonisten zu kräftigen, sie identifizieren falsche Bewegungsmuster und unterstützen bei der Erarbeitung optimierter Bewegungsabläufe. Massagen und physikalische Anwendungen (Wärmepackungen, Elektrotherapie, Thermalbäder u. v. m.) fördern die Durchblutung, wirken muskelrelaxierend und schmerzlindernd. Zu den wesentlichen Säulen der medikamentösen Therapie gehört die Einnahme von analgetisch und entzündungshemmend wirkenden Präparaten. Gelegentlich können diese intraartikulär injiziert werden. Operative Therapie Hüftarthroskopie Fortschritte in der arthroskopischen Untersuchungstechnik erlauben eine sichere Diagnose und eröffnen bei umschriebenen Schädigungen gleichzeitig die Möglichkeit zur Therapie. Im arthroskopischen Bild imponieren mehr als die Hälfte der Labrumrisse als radiäre Lappenbildungen oder radiäre Auffaserungen (Abb. 21.33). Periphere Längsrisse sind seltener. „Korbhenkelrisse“ wurden beschrieben, stellen aber insgesamt extreme Formen eines Längsrisses dar. Das instabile Labrum bildet die vierte morphologische Variante. Es handelt sich hierbei nicht um eine Ruptur, sondern um eine Invagination bei v.  a. dysplastischen Hüften (Abschn. 21.1.6). Peripher aufgefaserte, bereits fortgeschritten degenerierte Risse können nicht refixiert werden. In diesen Einzelfällen bleibt nur noch die sparsame Resektion des degenerierten Abschnittes. Zwei Drittel der Patienten profitieren davon. Zusätzliche pathologische Veränderungen, insbe-

21  Untere Extremität

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307

b

Abb. 21.33  a, b Darstellung einer radiären radiären Lappenbildung mit Auffaserung im MRT (a) und während der arthroskopischen Untersuchung (b)

sondere höhergradige Knorpelschäden, bedingen oft schlechtere Resultate (Byrd und Jones 2010). Aufgrund der langfristig zunehmenden Instabilität nach Labrumresektionen werden bevorzugt traumatische longitudinale Rissformen heute mit gutem Erfolg refixiert. Langzeituntersuchungen mit einem Follow-­up über 10 Jahre unterstreichen die Überlegenheit der Labrumrefixation gegenüber der Labrumresektion im Kontext mit einer chirurgischen Therapie des FAI (Anwander et  al. 2017). Zur suffizienten Therapie der mit FAI verbundenen Veränderungen muss auch das periphere Hüftkompartiment eingesehen werden. Die Extension der Hüfte und gesonderte Portale sind notwendig, um den vorderen Schenkelhals und Hüftkopf einzusehen und ggf. das normale Schenkelhals-Kopf-Offset wiederherzustellen. Durch den engen Kontakt der Optik und das Vorschieben der Portalhülse sind iatrogene Schädigungen des Labrums bei der Hüftarthroskopie möglich.

len. Nach der Labrumrefixation wird die Rehabilitation zurückhaltend über eine Dauer von mindestens 6 Wochen durchgeführt (Costa und Villar 2006).

Nachbehandlung und Sportfähigkeit  Die postoperativen Rehabilitationsprotokolle nach Labrumresektionen sind unterschiedlich. Viele Chirurgen erlauben die sofortige Vollbelastung, andere empfehlen die vorübergehende Teilbelastung. Physiotherapeutische Behandlungen zur Förderung der Beweglichkeit und muskulären Stabilisierung des Hüftgelenkes werden empfoh-

Nachbehandlung und Sportfähigkeit  Aufgrund der notwendigen Trochanterosteotomie wird eine 6-wöchige postoperative Teilbelastung empfohlen. Der Nachweis der komplikationsfreien Konsolidierung der Trochanterosteotomie lässt den raschen Belastungsaufbau einschließlich einer physiotherapeutisch geführten intensiven Rehabilitation zu. Geeignet sind Bewegungsübungen

Chirurgische Hüftluxation  Bei nachgewiesenem FAI mit entsprechenden Beschwerden und Fehlen fortgeschrittener degenerativer Veränderungen kann mithilfe der chirurgischen Hüftluxation in der Technik nach Ganz (Ganz 2001) die zugrunde liegende Pathologie mit einer Erfolgsrate von 75–80 % mit guten bis sehr guten Resultaten beseitigt werden. Die Technik ermöglicht, unter Respektierung der Hüftkopfdurchblutung, die uneingeschränkte Einsicht auf das Acetabulum und das koxale Femur. Sowohl die Trimmung des knöchern prominenten Pfannenrandes (Pincer-­Impingement) als auch die Verbesserung des Schenkelhals-Kopf-Offsets (Cam-Impingement) mit zusätzlichen Maßnahmen am Labrum sind möglich (Abb. 21.28 und 21.34).

F. Thielemann et al.

308 Abb. 21.34 a–c Cam-Impingement. (a) Darstellung des asphärischen Bereiches des Schenkelhals-­KopfÜbergangs – „herniation pit“ (Pfeile) – im Röntgenbild (Lauenstein-­Position). (b, c) Intraoperativer Befund der Optimierung des Schenkelhals-KopfÜbergangs zur Beseitigung des femoroazetabulären Impingements

a

b

bis zu einer Beugung der betreffenden Hüfte von 90° ohne forcierte Innenrotation und konditionierende Übungen der pelvitrochantären Muskulatur (Musculus gluteus medius und minimus) zur Stabilisierung des Gelenkes. Gymnastik, Übungen zur Konditionierung der oberen Extremitäten und Rumpfmuskulatur, Schwimmen und Radfahren sind hüftschonende Sportarten und damit geeignet, die Belastungsfähigkeit 6 Wochen postoperativ langsam zu steigern. Leichte sportliche Aktivitäten, einschließlich Joggen, sind etwa 3 Monate postoperativ möglich. Mit intensivem Training kann etwa 4–6 Monate postoperativ begonnen werden (Beck et al. 2009).

c

21.2.1 Genua vara/Morbus Blount

gieren sich varische Achsabweichungen oft spontan bis zum 7. Lebensjahr (Rerucha et al. 2017). Bei einer fortbestehenden Varusfehlstellung auch im Grundschulalter oder bei Jugendlichen vor oder während der Pubertät kommen mehrere Ursachen infrage (Abb.  21.35). Neben einer familiären Disposition können systemische Erkrankungen (Rachitis, renale Osteopathie, Achondroplasie), lokale Veränderungen im Sinne eines Morbus Blount (vorzeitiger partieller Epiphysenfugenverschluss) und entzündliche oder traumatische Einflussfaktoren für das Auftreten einer Beinachsfehlstellung verantwortlich gemacht werden (Scott et al. 2007). Auch Funktionsstörungen benachbarter Gelenke (Hüfte und Sprunggelenk) können zu Beinachsfehlstellungen in der Kniegelenksregion führen. Valgusfehlstellungen werden gehäuft bei übergewichtigen Kindern festgestellt (Widhalm et  al. 2012), sie sind verbunden mit biomechanischen Konsequenzen (Wearing et al. 2006).

Genua vara (O-Beine) im Kindesalter sind physiologisch in den ersten Lebensjahren (Kap.  1). Im Rahmen der Beinachsenentwicklung korri-

21.2.1.1 Klinik Beinachsfehlstellungen müssen nicht zwangsläufig zu Beschwerden führen. Gerade im Kindesal-

21.2 Kniegelenk H. Schmitt und G. Berrsche

21  Untere Extremität

309

Abb. 21.36  Unterschiedlich ausgeprägte Beinachsfehlstellung Abb. 21.35 Varusfehlstellung

cc Bei der klinischen Untersuchung muss die gesamte Beinachse statisch und dynamisch (Gangbild) in der Frontal- und Sagittalebene berücksichtigt werden, zudem muss zwingend auch auf Torsionsfehler (d. h. eine abnormale Rotation des Femurs zur Tibia) geachtet werden.

wurden, zur Verlaufsbeurteilung herangezogen werden (Schmitt et al. 2008). Kinder und Jugendliche mit ausgeprägten Beinachsfehlstellungen können bei sportlicher Belastung über Beschwerden klagen: einerseits im mechanisch durch Druck mehr belasteten Areal des Kniegelenkes, andererseits im durch Zug mehr belasteten Bereich. Das heißt, ein Kind mit O-Beinen kann über Schmerzen sowohl in den innenliegenden Bereichen des Kniegelenkes klagen, bei denen erhöhte axiale Belastungen auftreten, als auch über Schmerzen in den Außenbandabschnitten, die vermehrt gespannt oder gedehnt werden und damit ebenso Zeichen der Überlastung zeigen können (Jafarnezhadgero et al. 2017).

Der Seitvergleich kann eine unterschiedlich ausgeprägte Beinachsfehlstellung dokumentieren (Abb.  21.36). Eine einfache Messmethode besteht in der Beurteilung des Abstandes zwischen den medialen Malleolen bzw. den medialen Femurkondylen. Auch fotografische Analysen können, sofern sie standardisiert durchgeführt

21.2.1.2 Diagnostik Neben der klinischen Untersuchung können standardisiert durchgeführte Röntgen-Ganzbeinstandaufnahmen durchgeführt werden, um die Achsverhältnisse in der Frontal- und Sagittalebene zu beurteilen und die mechanische Achse (sog. Mikulicz-Linie) bestimmen zu können. Zur

ter werden Schmerzen aufgrund einer Beinachsfehlstellung selten angegeben. Bei ausgeprägten Befunden machen sich eher Instabilitäten an den Kniegelenken durch eine Lockerung der Seitenbänder bemerkbar.

310

Beurteilung der Transversalebene und somit’ von möglichen Torsionsfehlern ist die Anfertigung einer Torsions-MRT oder Torsions-CT der Beinachsen erforderlich. Strukturelle Veränderungen im Bereich der Wachstumsfuge können darüber hinaus kernspintomografisch dargestellt werden (Silva et al. 2019).

21.2.1.3 Therapie Je nach Alter des Kindes und Ursache der Deformität kommen verschiedene Therapiemaßnahmen infrage. Achsfehlstellungen aufgrund von Stoffwechselstörungen müssen ursächlich behandelt werden und haben eine gute Spontanheilungschance. Anlagebedingte Fehlstellungen erfordern nur in zwei Fällen eine operative Versorgung: • wenn dauerhaft auch bei nur mittelgradigen Achsabweichungen Schmerzen resultieren, die durch konservative Maßnahmen (Physiotherapie und Schuhzurichtung) nicht gebessert werden können und die keine Anzeichen einer Rückbildung zeigen, • wenn ausgeprägte Fehlstellungen vorhanden sind (außerhalb der zweifachen Standardabweichung einer Normalverteilung), bei denen damit gerechnet werden muss, dass frühzeitig Spätschäden im Sinne einer Arthrose auftreten können. Wissenschaftliche Untersuchungen, in denen das Ausmaß einer Achsabweichung mit der Konsequenz einer zwingenden Operationsindikation einhergeht, gibt es allerdings nicht. Die Empfehlungen werden kontrovers diskutiert (Joo et al. 2007). cc Im Fall einer operativen Wachstumslenkung bei Varusfehlstellung wird zumeist eine Ausgradung durch vorübergehende Hemmung der Wachstumstendenz (temporäre Epiphysiodese) in den außenseitigen Abschnitten der Epiphysenfuge am distalen Femur und/oder an der proximalen Tibia mittels Plättchenfixierung favorisiert, sofern ein ausreichendes Längenwachstum noch zu erwarten ist (Cho et al. 2009). Bei Valgusfehlstellung erfolgt entsprechend eine operative Hemmung der innenseitigen Abschnitte der Wachstumsfuge.

F. Thielemann et al.

Je nach Ausmaß der Fehlstellung und der zu erzielenden Korrektur muss rechtzeitig genug vor Einsetzen der Pubertät eine operative Versorgung vorgenommen werden (Wiemann et  al. 2009). Auch an Rotationsfehlstellungen muss bei der operativen Planung gedacht werden (Joo et  al. 2007). Akutkorrekturen sind eher bei älteren Kindern möglich (Gilbody et al. 2009). cc Beim Morbus Blount ist im Verlauf zumeist eine operative Therapie angezeigt. Grundsätzlich sind Umfang und Art der operativen Korrektur dabei maßgeblich vom Zeitpunkt des Krankheitsbeginns und damit dem Ausmaß der Fehlstellung abhängig (Early-onset-Blount vor dem 10. Lebensjahr versus Late-onset-Blount). Zur dauerhaften knöchernen Korrektur der oftmals dreidimensionalen Fehlstellung (u. a. intra- und extraartikuläre Varusfehlstellung, tibiale Innenrotation und Procurvatum) erfolgen isoliert oder kombinierte Eingriffe mit (temporärer) lateraler Epiphysiodese, tibiale und/oder femorale Osteotomien und seltener auch Hemi-­ Chondrodiastasen (Janoyer 2019). Die Ergebnisse operativer Korrekturverfahren bei Morbus Blount sind gut (Jones et al. 2009).

21.2.1.4 Nachbehandlung und Sportfähigkeit Kinder mit O- oder X-Beinen sind prinzipiell uneingeschränkt sportfähig. Es gibt Hinweise dafür, dass in gewissen Sportarten Beinachsfehlstellungen gehäuft auftreten (z. B. O-Beine bei Fußballspielern, Abschn. 21.2.1) (Thaller et al. 2018). Die Intensität und das zeitliche Ausmaß, mit dem eine Sportart betrieben wird, scheint einen Einfluss auf das Auftreten von Spätschäden im Sinne einer Arthrose zu haben. Kinder und Jugendliche, die Leistungssport betreiben, sollten daher engmaschig, d.  h. mindestens einmal jährlich, sportorthopädisch untersucht werden, um bei Einsetzen von Beschwerden frühzeitig therapeutische Maßnahmen einleiten zu können. Bei operativer Versorgung einer Achsfehlstellung im Wachstum durch Epiphyseodesen ist die Sporttauglichkeit postoperativ in den ersten 6  Wochen deutlich eingeschränkt. Nach der Phase der Wundheilung kann

21  Untere Extremität

311

in der 3. Woche mit Radfahren begonnen werden, nach der 4. Woche meistens auch mit Laufbelastungen. Nach der 6. Woche können bei ungestörtem Heilungsverlauf Spielsportarten betrieben werden. Auch eine Befreiung vom Schulsport ist für diese Zeit (ca. 6 Wochen) zu empfehlen. Ist im Jugendalter die Wachstumsfuge bereits verschlossen und müssen knöcherne korrigierende Eingriffe (kniegelenksnahe valgisierende oder varisierende Korrekturosteotomien) durchgeführt werden, ist mit einer deutlich längeren Sportpause zu rechnen. Bei den meisten operativen Verfahren zur Korrektur der Beinachse ist eine mehrwöchige Phase der Teilbelastung vorgesehen, bevor nach etwa 6  Wochen eine Volllast unter Alltagsbedingungen erlaubt wird. Leichte sportliche Aktivitäten wie Fahrradfahren und Schwimmen können nach der 6.  Woche aufgenommen werden, Laufbelastungen frühestens nach der 12.  Woche. Eine uneingeschränkte Sporttauglichkeit ist erst nach 6 Monaten vorhanden, wenn eine komplette knöcherne Heilung erfolgt ist. Auch eine Schulsportfreistellung ist für diesen Zeitraum (ca. 6 Monate) zu empfehlen.

21.2.2.1 Klinik Die Kinder klagen über ein Spannungsgefühl in der Kniekehle und eine damit häufig einhergehende Einschränkung der Beugefähigkeit. Eine Untersuchung des Kniegelenkes ist erforderlich, um eine Verletzung der Kniebinnenstrukturen auszuschließen. cc Im Stand wäre eine gefüllte Zyste am besten in voller Knieextension tastbar. Mit zunehmender Flexion verschwindet sie dann (Foucher’s-Zeichen) (Canoso et al. 1987). Auch an eine Zystenbildung im Rahmen einer Erkrankung aus dem rheumatologischen Formenkreis muss gedacht werden. Eine intraartikuläre Ursache wird bei Kindern seltener beobachtet als bei Erwachsenen (Leib et al. 2020).

21.2.2 Baker-Zyste

21.2.2.2 Diagnostik Größe und Lokalisation der Zyste können durch eine Sonografie dokumentiert werden (Ward et al. 2001), exakter können die Ausdehnung und vor allem eine eventuell bestehende Verbindung zu intraartikulären Strukturen durch eine Kernspintomografie nachgewiesen werden (Alessi et al. 2012) (Abb. 21.37).

Zysten im Bereich des Kniegelenkes treten bei Kindern vor allem auf der Beugeseite auf und müssen nicht mit einer Verletzung in Zusammenhang stehen (De Maeseneer et al. 1999).

21.2.2.3 Therapie In 50–80 % der Fälle wird eine spontane Rückbildung der Zyste beobachtet (De Greef et  al. 1998; Stolle und Hvass 2000), bei starken Span-

Abb. 21.37  a, b Kernspintomografische Darstellung einer poplitealen Zyste in den posteromedialen Gelenkabschnitten des Kniegelenkes im axialen (a) und sagittalen (b) Schnitt

a

b

312

nungsbeschwerden kann auch eine Punktion der Zyste mit nachfolgender Kompression erfolgen. Bei Jugendlichen ist die Wahrscheinlichkeit einer spontanen Rückbildung geringer (Harcke et  al. 2016). Schwellungsreduzierende Maßnahmen wie manuelle Lymphdrainage können eingesetzt werden. Bei Persistenz kann eine operative Revision mit Exstirpation der Zyste erforderlich werden. Bei Vorliegen einer intraartikulären Ursache für das Auftreten einer Zyste muss zusätzlich auch eine Arthroskopie mit Therapie der entsprechenden Pathologie erfolgen. Die Ergebnisse nach operativer Entfernung der Zyste mit Verschluss der hinteren Abschnitte der Gelenkkapsel sind gut (Chen et al. 2008).

21.2.2.4 Nachbehandlung und Sportfähigkeit In den meisten Fällen sind Kinder mit einer Zyste in sportlichen Aktivitäten nicht wesentlich eingeschränkt. Die Einschränkung hängt mit dem Ausmaß der Schwellung zusammen. Bei konservativem Vorgehen kann sich die Zyste über einen Zeitraum von wenigen Wochen zurückbilden. In dieser Zeit ist es sinnvoll, sportliche Aktivitäten zu reduzieren und somit auch den Schulsport für 2–4 Wochen auszusetzen. Nach operativen Maßnahmen muss zunächst die Phase der Wundheilung und Immobilisation (erste zwei Wochen Orthesen- oder Gipsanlage) und dann die Phase zunehmender Mobilisierung berücksichtigt werden. Meistens ist erst nach ca. 6 Wochen eine volle Belastbarkeit bei reizlosen Wundverhältnissen und freier Beweglichkeit erreicht. Bei Muskeldefizit muss dann noch ein Muskeltraining absolviert werden, bevor auch alle Sportarten wieder uneingeschränkt ausgeübt werden dürfen. Radfahren ist meist nach ca. 4 Wochen wieder möglich, Ballsportarten erst nach ca. 8 Wochen.

21.2.3 Morbus Osgood-Schlatter Der Morbus Osgood-Schlatter als Osteochondrose im Bereich der Tuberositas tibiae ist eine Erkrankung des Kindes- und Jugendalters,

F. Thielemann et al.

die sich insbesondere bei sportlich aktiven Kindern (Basketball, Volleyball, Laufen) in den Jahren vor Eintritt der Pubertät bemerkbar macht (bei Jungen im Alter von 12 bis 15 Jahren, bei Mädchen im Alter von 8 bis 12 Jahren). Aufgrund von Stoffwechselveränderungen kann es zu einer Fragmentation der Apophyse an der Tuberositas tibiae kommen. Auslöser scheint ein Missverhältnis von mechanischer Belastung und verminderter Belastbarkeit der beteiligten knorpelig-knöchernen Strukturen zu sein. Vor allem eine intensive Sprungbelastung kann derartige Phänomene provozieren. Jungen sind häufiger betroffen als Mädchen (Gholve et  al. 2007).

21.2.3.1 Klinik Deutliche Schwellungszustände über der Tuberositas tibiae sind klinisch auffällig, häufig auch mit belastungsabhängigen Schmerzen kombiniert. Bei der klinischen Untersuchung finden sich ausgeprägte Druckschmerzen über der sichtbaren Prominenz, teilweise auch medial und lateral davon. Die Beschwerden imponieren im Sinne einer lokalen Entzündungsreaktion und führen häufig auch zu einem Vermeiden sportlicher Belastung. 21.2.3.2 Diagnostik Sonografisch lässt sich neben der knöchernen Prominenz im Seitvergleich ein Flüssigkeitssaum im Bereich der Apophyse oder im Bereich der Sehnenansatzzone der Patellasehne feststellen. Röntgenologisch stellt sich in seitlicher Ansicht zunächst eine Unregelmäßigkeit, später eine ausbleibende Ossifikation im Bereich der Apophyse dar, teilweise kombiniert mit einer Fragmentation des Knochenkernes. Nach Ausheilung können röntgenologisch im Bereich der Sehnenansatzzone freie knöcherne Fragmente (Ossikel) dargestellt werden, die bei Beschwerdefreiheit keinen Krankheitswert haben (Gaulrapp 2016). Bei Persistenz einer Beschwerdehaftigkeit kann eine Kernspintomografie zur Darstellung struktureller Veränderungen und des Ausmaßes der begleitenden Entzündungsreaktion hilfreich sein (Gottsegen et  al. 2008) (Abb. 21.38).

21  Untere Extremität

Abb. 21.38 Kernspintomografische Darstellung eines Ossikels mit umgebender Entzündungsreaktion als Folge eines Morbus Osgood-Schlatter

21.2.3.3 Therapie, Nachbehandlung und Sportfähigkeit Bei akuter Beschwerdesymptomatik sind reizlindernde Maßnahmen im Sinne einer antiphlogistischen Behandlung indiziert. Neben Eisapplikation und Auftragen lokaler Antiphlogistika sollte auch die sportliche Aktivität reduziert werden. Lauf- und Sprungbelastungen sollten zunächst für mindestens 2  Wochen unterbleiben, d.  h., auch eine Befreiung vom Schulsport sollte für diese Zeit erfolgen, Radfahren und Schwimmen sind meist ohne Beschwerden möglich (Indiran und Jagannathan 2018). Kommt es zu einer chronischen Beschwerdesituation, muss auch eine längerfristige Schonung, d. h. Vermeidung sportlicher Aktivitäten, empfohlen werden. In manchen Fällen kann eine Sportkarenz über 12– 16 Wochen erforderlich werden. cc In diesen Fällen können auch systemisch entzündungshemmende Medikamente eingesetzt werden. Zusätzlich sollten physiotherapeutische Maßnahmen wie manualtherapeutische Techniken zur Detonisierung des Streckapparates und Kräftigung der Beugerseite am Knie erfolgen; ggf. auch eine Elektrotherapie (Circi et al. 2017). Eine Ruhigstellung im Gipstutor ist normalerweise nicht erforderlich, da sie zu einer raschen

313

und deutlichen Muskelatrophie führt und eine Rehabilitation im Anschluss über eine lange Zeit erforderlich wird. ­Grundsätzlich ist eine frühfunktionelle Beübung und Aktivierung auch positiv für die Wiederaufnahme der gewohnten sportlichen Aktivität („return to sport“) (Rathleff et al. 2020). Langfristig hat der Morbus Schlatter eine gute Prognose (Gholve et  al. 2007). Normalerweise kommen die belastungsabhängigen Beschwerden mit Abschluss des Körperwachstums und nach Abschluss der verzögerten Ossifikation an der Tuberositas tibiae zum Stillstand. Mehr als 90 % der Fälle heilen unter konservativer Therapie beschwerdefrei aus. In wenigen Fällen kommt es auch später noch  – bedingt durch die knöcherne Prominenz  – zu Reizzuständen im Bereich der Sehnenansatzzone, die eine operative Revision mit Ausräumung des Ossikels erforderlich machen können. Ist eine Resektion des Ossikels erforderlich, kann nach einer ca. 2-wöchigen Phase der Wundheilung eine Alltagsaktivität wieder aufgenommen werden (Abb.  21.39). Auch Radfahren und Schwimmen sind zu diesem Zeitpunkt meistens wieder möglich. Ballsportarten und Laufbelastungen können in der 4.–6. postoperativen Woche begonnen werden. Die Befreiung vom Schulsport kann für ca. 4 Wochen erfolgen. Die Ergebnisse nach operativer Entfernung des Ossikel sind auch im Langzeitverlauf sehr gut (Nierenberg et al. 2011; Pihlajamäki und Visuri 2010; El-Husseini und Abdelgawad 2010).

21.2.4 Morbus Sinding-LarsenJohansson Unter dem Morbus Sinding-Larsen-Johansson versteht man eine schmerzhafte Insertionstendopathie an der distalen Patellaspitze, die zu knöchernen Unregelmäßigkeiten und Verkalkungen im Ansatzbereich des Ligamentum patellae führt. Insbesondere sportlich aktive Jugendliche sind davon betroffen, männliche mehr als weibliche. Man geht davon aus, dass vor allem durch exzentrische Belastungen hervorgerufene gleichförmige Bewegungsabläufe die Ansatzzone mechanisch irritieren und als Reaktion darauf knöcherne Unregelmäßigkeiten resultieren. Jugendliche in

F. Thielemann et al.

314 Abb. 21.39  a, b Radiologische Darstellung präoperativ (a) und postoperativ nach Resektion des Ossikels (b)

a

b

Sportarten mit erheblichen Sprungbelastungen sind eher gefährdet (Wu et al. 2016).

21.2.4.1 Klinik Zu Beginn werden Schmerzen bei Sprungbelastungen und hier besonders bei der Landung angegeben, aber auch beim Treppabgehen können Schmerzen an der Patellaspitze auftreten. Häufig findet sich zu Beginn auch ein umschriebener Druckschmerz an der unteren Patellaspitze, später können auch Ruheschmerzen auftreten. Erst bei mehrwöchigem Verlauf können lokale Schwellungszustände festgestellt werden, eine intraartikuläre Ergussbildung tritt bei extraartikulärer Ursache nicht auf. Aktivierung des M. quadriceps femoris kann zu einer Verstärkung der Schmerzsymptomatik führen. Ein beidseitiges Auftreten wird beschrieben (Franceschi et al. 2007). 21.2.4.2 Diagnostik Neben der klinischen Untersuchung kann eine Sonografie durchgeführt werden, bei der Schwellungszustände und knöcherne Unregelmäßigkeiten dokumentiert werden können. Die Ultraschalluntersuchung eignet sich im cc  Weiteren auch besonders zu Verlaufskontrollen mit Beurteilung des Sehnenzustands (Valentino et al. 2012). Auch röntgenologisch können knöcherne Strukturveränderungen dargestellt werden

Abb. 21.40  Röntgenologische Darstellung ausgeprägter Verkalkungsstrukturen am unteren Patellapol. (Zur Verfügung gestellt von Prof. Dr. med. M.A. Weber, Radiologische Klinik, Universitätsklinikum Heidelberg)

(Abb.  21.40). Diese können sehr unterschiedliche Ausprägung haben (Iwamoto et al. 2009).

21.2.4.3 Therapie Die Prognose derartiger Beschwerden ist prinzipiell günstig. Sie verschwinden meist vollständig mit dem Erreichen des Wachstumsabschlusses. Operative Maßnahmen sind normalerweise nicht indiziert, eine Reduktion der sportlichen Aktivität unter Vermeidung von Sprungbelastungen und, soweit

21  Untere Extremität

möglich, auch Bergab-Belastungen führt üblicherweise zu einem Beschwerderückgang. Lokale entzündungshemmende Maßnahmen wie Eisapplikation und das Auftragen entzündungshemmender Salben können ergänzend eingesetzt werden. Auch physiotherapeutische Maßnahmen können entzündungshemmend (z. B. Ultraschall, Elektrotherapie, Querdehnung u. a.) durchgeführt werden (Patel und Villalobos 2017). Nur in seltenen Fällen muss nach Abschluss des Wachstums bei immer wiederkehrenden Reizzuständen eine operative Entfernung der Verkalkungsstrukturen durchgeführt werden.

21.2.4.4 Nachbehandlung und Sportfähigkeit Bei Auftreten akuter Beschwerden sollten sportliche Aktivitäten (Laufen und Springen) und auch das Einnehmen tiefer Hockpositionen vermieden werden. In den meisten Fällen kann dadurch nach 2–4 Wochen eine Schmerzfreiheit erzielt werden. Auch eine Schulsportbefreiung für diese Phase sollte attestiert werden. Bei chronischen Verläufen kann die Phase der Reduktion sportlicher Aktivitäten auch 2–3 Monate andauern. Physiotherapeutische Maßnahmen mit manualtherapeutischen Techniken zur Reduktion der Entzündungsreaktion können hilfreich sein. Vor Wiederaufnahme sportlicher Aktivität soll ein kontrolliertes Muskelaufbautraining erfolgen, um durch eine verbesserte muskuläre Stabilität insbesondere des Streckapparates die Belastungen an der Patellaspitze zu reduzieren. In Einzelfällen kann auch eine Bandage oder ein Tapeverband eingesetzt werden. Geradlinige Belastungen wie z.  B.  Radfahren sind häufig als erste Art sportlicher Aktivität bei Beschwerdefreiheit wieder möglich. Prinzipiell haben derartige Reizzustände eine gute Prognose, sie heilen meist folgenlos aus. Auch nach operativer Entfernung der Verknöcherungen ist eine uneingeschränkte Sporttauglichkeit in der Regel nach 4–6 Wochen wieder erreicht.

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einander verschmolzen sind, werden als Normvarianten angesehen und müssen nicht zwangsläufig einen Krankheitswert haben. Sie fallen in den meisten Fällen als Zufallsbefund auf und führen nur in den Fällen zu Beschwerden, in denen Instabilitäten auftreten, die bei Belastung zu Schmerzen und Reizzuständen führen können (Soren und Waugh 1994). In manchen Fällen kann auch ein direktes Trauma, z.  B. verursacht durch einen Sturz, eine vorbestehende doppelt oder mehrfach angelegte Kniescheibe symptomatisch werden lassen. Sie finden sich gehäuft (83 %) im oberen äußeren Quadranten der Kniescheibe (Oohashi et al. 2011). Auch der beidseitige Befall ist typisch.

21.2.5.1 Klinik Erstes Symptom ist häufig ein über dem Fragment befindlicher Druck- und/oder Belastungsschmerz, der sich bei Ruhe wieder reduziert und sich erst bei Wiederaufnahme intensiverer Aktivitäten (z.  B.  Laufen oder Springen) einstellt. Manchmal können auch Schwellungszustände auftreten, wobei eine intraartikuläre Ergussbildung nur sehr selten beobachtet wird. 21.2.5.2 Diagnostik Röntgenologisch kann durch eine Darstellung des Kniegelenkes in 3 Ebenen (d. h. inklusive Patella axial) in den meisten Fällen eine Bestimmung von Anzahl und Größe der Knochenkerne erfolgen (Abb. 21.41 und 21.42). Wichtig ist eine Abgrenzung zu frischen Frakturen, was häufig durch eine Beurteilung der Abbildungsschärfe der benachbarten Knochenareale gelingt, d. h., bei Frakturen

21.2.5 Patella bi- bzw. multipartita Kniescheiben, die mit zwei oder mehr Knochenkernen angelegt sind, die nicht knöchern fest mit-

Abb. 21.41  Röntgenologische Darstellung einer Patella bipartita axial

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F. Thielemann et al.

ist eine operative Revision sinnvoll. Die operative Maßnahme richtet sich nach dem Ausmaß der instabilen Zone, d. h. der mit Knorpel überzogenen Fläche der Kniescheibenrückseite (retropatellare Knorpelbeteiligung). In den meisten Fällen finden sich bei Patella bipartita die Instabilität und die damit einhergehende ­Beschwerdesymptomatik oben außen, sodass bei geringer Gelenkbeteiligung eine Entfernung des Knochenfragmentes unter Erhalt des weichteiligen Streckapparates minimalinvasiv erfolgen kann (Atesok et  al. 2008). Die Ergebnisse sind gut (Ferrari et al. 2017). In sehr seltenen Einzelfällen kann eine Resektion des zwischen den Fragmenten liegenden Fasergewebes erforderlich werden und sich bei erheblicher Gelenkbeteiligung eine Fixation mittels Osteosynthese anschließen, die eine Nachbehandlung wie bei primärer Patellafraktur erforderlich macht.

Abb. 21.42  Röntgenologische Darstellung einer Patella tripartita im a.p.-Strahlengang

finden sich oft scharf abgrenzbare Frakturlinien, bei anlagebedingter Patella bipartita eher abgerundete und nicht direkt in Verbindung stehende Knochenkernrandbereiche. Zuverlässiger sind computertomografische Aufnahmen der Kniescheibe, Zeichen frischer Verletzungen können auch kernspintomografisch zur Darstellung gebracht werden (Abb. 21.43).

21.2.5.3 Therapie Mehrfach knöchern angelegte Kniescheiben, die keine Beschwerdesymptomatik hervorrufen und stabil sind, ziehen keine Einschränkung der Sportfähigkeit nach sich. cc Bei Schmerzen empfiehlt sich (abhängig von der Fragmentgröße) zunächst ein konservativer Therapieversuch (McMahon et al. 2016). Nur in seltenen Fällen, in denen dauerhaft Schmerzen bei körperlicher Aktivität auftreten,

21.2.5.4 Nachbehandlung und Sportfähigkeit Die Darstellung einer mehrfach angelegten Kniescheibe als Zufallsbefund ohne klinische Beschwerdesymptomatik hat keinen Einfluss auf eine sportliche Aktivität. Diese Kinder sind uneingeschränkt sporttauglich. Nur bei instabilen Situationen, die sehr selten auftreten und bei denen eine operative Revision durchgeführt wurde, ist die Sporttauglichkeit vorübergehend eingeschränk. cc Je nach Ausmaß der Resektion besteht nach Abschluss der Nachbehandlung frühzeitig die Sportfähigkeit wieder auf dem Ausgangsniveau (Matic und Flanigan 2015). War lediglich eine Resektion eines Fragmentes erforderlich, kann nach komplikationsloser Wundheilung (erste 2 Wochen) und Beugefähigkeit von mehr als 110° Radfahren erlaubt werden. Häufig sind Schwimmen ab der 3.  Woche, Laufen ab der 4. Woche und nach Wiederherstellung der Kraft, Beweglichkeit und Koordination Individual- und Spielsportarten ab der 6. Woche wieder möglich. Auch eine Schulsportbefreiung wird für ca. 6  Wochen nach operativer Versorgung empfohlen.

21  Untere Extremität

a

317

b

c

Abb. 21.43  a–c Kernspintomografische Darstellung einer Patella bipartita: (a) axial (PD-FS), (b) koronar (PD), (c), koronar (PD-FS). (Zur Verfügung gestellt von Prof.

Dr. med. M.A.  Weber, Radiologische Klinik, Universitätsklinikum Heidelberg)

Die Sportfähigkeit nach osteosynthetischer Versorgung entspricht der bei operativer Versorgung nach einer Patellafraktur. Volle Sporttauglichkeit ist meist erst 6 Monate nach Versorgung gegeben.

21.2.6.1 Klinik Bemerkbar macht sich ein Scheibenmeniskus häufig durch ein Schnapp- oder Einklemmungsgefühl, das Kinder und Jugendliche angeben. Manchmal ist es auch von einem akustischen Phänomen begleitet, das durch bestimmte Bewegungen des Gelenks reproduziert werden kann. Ist zusätzlich eine Rissbildung vorhanden, können bedingt durch instabile Meniskusareale auch Schwellungen und belastungsabhängige Schmerzen, verbunden mit einer Bewegungseinschränkung, resultieren.

21.2.6 Scheibenmeniskus Scheibenmenisken werden insbesondere auf der Außenseite des Kniegelenkes, d.  h. als Normvariante des lateralen Meniskus angetroffen. Der Scheibenmeniskus ist breiter, häufig auch dicker als ein „normaler“ Meniskus und deckt eine wesentlich größere tibiale Knorpelfläche im betroffenen Kompartiment ab. Hinweise auf eine traumatische Genese gibt es nicht, aufgrund von Verletzungen kann es aber zu einer Rissbildung im vergrößerten Meniskus kommen, der sich dann klinisch bemerkbar machen kann. Am ehesten ist ätiologisch von einer familiären Genese auszugehen, gerade in der asiatischen Bevölkerung (Korea 12,5  %, Japan 17  %) wird dieses Phänomen weitaus häufiger angetroffen als in Europa (weniger als 5 %). In 25 % der Fälle ist der Scheibenmeniskus bilateral angelegt (Chambers und Chambers 2019).

21.2.6.2 Diagnostik Die Röntgendiagnostik bringt meist keine weiteren Informationen, die Kernspintomografie ist als Methode der Wahl anzusehen, um die Quantität des Meniskus und daneben auch die Struktur der Meniskusabschnitte (etwaige zusätzliche Rissbildungen) exakt beurteilen zu können. Ist auf mehr als 3 aufeinanderfolgenden sagittalen Schnitten eine direkte strukturelle Verbindung zwischen Hinter- und Vorderhorn des Meniskus zu sehen, kann der Verdacht auf einen Scheibenmeniskus geäußert werden (Abb. 21.44). Die koronare Schicht kann den Verdacht dann häufig erhärten (Abb. 21.45). Je nach Größe und insbesondere Fixierung des Scheibenmeniskus können

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F. Thielemann et al.

Abb. 21.44 Kernspintomografische Darstellung eines Scheibenmeniskus im sagittalen Schnitt (PD). (Zur Verfügung gestellt von Prof. Dr. med. M.A. -Weber, Radiologische Klinik, Universitätsklinikum Heidelberg)

verschiedene Typen unterteilt werden, die eine therapeutische Konsequenz nach sich ziehen können (Hart et al. 2008). Hierbei ist die Stabilität des Scheibenmeniskus, die dann nur arthroskopisch zuverlässig beurteilt werden kann, von besonderer Bedeutung (Kramer und Micheli 2009).

21.2.6.3 Therapie Als Zufallsbefund auftretende Scheibenmenisken benötigen, sofern sie keine Beschwerdesymptomatik hervorrufen, keine Behandlung und können als Normvariante betrachtet werden. Sobald eine Rissbildung vorhanden ist oder aufgrund einer Instabilität Schnapp- oder Knackphänomene auftreten, sollte eine arthroskopische Sanierung erfolgen. Ziel der operativen Maßnahme ist es dann, instabile Areale zu resezieren und den Meniskus möglichst auf ein Ausmaß zu reduzieren, wie er einem „normalen“ Meniskus entspricht (Nicholson et al. 2018). cc Dies kann unter Umständen auch eine zusätzliche Fixierung zur Stabilisierung des Meniskus notwendig machen (Johnson et al. 2018).

Abb. 21.45 Kernspintomografische Darstellung eines Scheibenmeniskus mit Ruptur in koronarer Schnittführung (PD-FS). (Zur Verfügung gestellt von Prof. Dr. med. M.A. Weber, Radiologische Klinik, Universitätsklinikum Heidelberg)

Eine komplette Resektion des Scheibenmeniskus geht mit einem erhöhten Arthroserisiko einher und wird daher nicht empfohlen (Räber et al. 1998; Lee et al. 2017). Finden sich Rissbildungen relativ basisnah, kann auch eine Meniskusnaht erforderlich werden (Sun und Jiang 2011).

21.2.6.4 Nachbehandlung und Sportfähigkeit Scheibenmenisken, die als Zufallsbefund auftreten und keine Beschwerden verursachen, haben

21  Untere Extremität

keinen Einfluss auf die Sportfähigkeit, d. h., eine Einschränkung muss nicht erfolgen. Hat sich eine Beschwerdesymptomatik eingestellt und kann die Kernspintomografie einen strukturellen Schaden nachweisen, ist bis zum Zeitpunkt der operativen Versorgung keine sportliche Betätigung zu empfehlen, da es insbesondere durch rotatorische Einflüsse bzw. Scherkräfte zu einer Vergrößerung der Rupturzone kommen kann und womöglich eine ausgeprägtere Resektion erforderlich wird. Nach einer operativen Versorgung ist in der Phase der Wundheilung (erste 14  Tage) keine sportliche Aktivität zu empfehlen. Sind die Muskelverhältnisse wiederhergestellt, die Beweglichkeit wieder seitengleich möglich und besteht kein Reizzustand (Schwellung und Schmerzen) am operierten Kniegelenk, kann mit sportlichen Aktivitäten begonnen werden. Fahrradfahren ist häufig in der dritten postoperativen Woche mit geringem Widerstand möglich, Schwimmen (auch mit Brustbeinschlag und Valgusbelastung) und Laufen ab der 4. postoperativen Woche, Ballsportarten und Individualsportarten häufig ab der 5.oder 6. postoperativen Woche. Auch eine Schulsportbefreiung ist für ca. 6  Wochen sinnvoll. Sollte eine Refixation von Teilen des Meniskus erforderlich geworden sein, so verzögern sich die angegebenen Zeiten um ca. 6–8 Wochen, da Refixationen mit einer längeren Teilbelastungsphase einhergehen, die Beweglichkeit der operierten Gelenke zur Schonung der refixierten Areale in den ersten Wochen bewusst limitiert ist und der Aufbau der Muskulatur, bedingt durch die längere Teilbelastungsphase, langsamer vonstattengeht. 12  Wochen postoperativ sollte die Sportfähigkeit in diesen Fällen erneut überprüft werden, um sowohl Schulsport- als auch Vereinssporttauglichkeit festlegen zu können. Bei regelrechtem Verlauf ist auch dauerhaft nicht mit Spätschäden zu rechnen, lediglich in einzelnen Fällen, in denen größere Abschnitte eines verletzten Meniskus reseziert wurden, ist mit frühzeitigem Auftreten einer Arthrose zu rechnen. Das Ausmaß des verbliebenen Meniskusanteils kann gut kernspintomografisch dargestellt werden (Mayer-Wagner et al. 2011).

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Inwieweit je nach Alter des Kindes ein Narbenregenerat einen gewissen Schutz des Knorpels bewirken kann, ist nicht sicher zu beurteilen. Bei jungen Kindern ( 50°. Ferner lässt sich die Luxation im Talonavikulargelenk erkennen (Abb. 21.54 und 21.55). Therapie Aufgrund der ausgeprägten strukturellen Deformität lässt sich durch rein konservatives Vorgehen oft kein befriedigendes Therapieergebnis erzielen (Duncan und Fixsen 1999; Evans 1975). Es sollte innerhalb der ersten 3 Lebensjahre eine operative Korrektur durchgeführt werden. Hierbei sollte eine dorsale Kapsulotomie des oberen und unteren Sprunggelenks, eine Achillessehnenverlängerung sowie eine Reposition des Talonavikulargelenkes erfolgen. Ferner sollte die mediale Luxationstasche des Talonavikulargelenkes verschlossen werden (Correll und Berger 2005). Da postoperativ der Talus in die alte Luxationsstellung tendiert, stellt die Nachbehandlung einen wichtigen therapeutischen Aspekt dar. Es sollte deshalb postoperativ zunächst durch Unterschenkelgipse und anschließend durch Unterschenkelorthesen eine gute Redression für 2 Jahre durchgeführt werden. Sportfähigkeit Nach abgeschlossener knöchern-weichteiliger Konsolidierung ist postoperativ keine Einschränkung sportlicher Aktivitäten nötig. Berücksichtigt werden sollten jedoch bestehende Grunderkrankungen, welche Koordination und Leistungsfähigkeit im Sport beeinflussen können.

21.3.1.3 Kindlicher Knicksenkfuß Der Knicksenkfuß oder Pes planovalgus ist ein physiologisches Durchgangsstadium des kindlichen Fußes im Rahmen der motorischen Entwicklung bis zum Alter von ca. 6 Jahren und oft

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F. Thielemann et al.

Abb. 21.54 Talus verticalis bds. Es imponiert die konvexe Fußsohle

Abb. 21.55 Röntgenbild eines Plattfußes im seitlichen Strahlengang: Es zeigt ein abgeflachtes Längsgewölbes sowie Steilstellung des Talus

vergesellschaftet mit der ebenfalls physiologischen vermehrten Antetorsion des Schenkelhalses (Correll und Berger 2005; Hefti und Brunner 1999). Förderne Faktoren • • • •

Erhöhte Antetorsion des Schenkelhalses Übergewicht Genu valga Erhöhte Bandlaxität

Klinik Inspektorisch zeigt sich ein fehlendes Fußlängsgewölbe. Beachten sollte man jedoch, dass aufgrund des kindlichen, physiologischen Fettpolsters die Entwicklung eines klinisch abgrenzbaren, medialen Fußlängsgewölbes ebenfalls bis zum 6. Lebensjahr dauern kann. Im Stand zeigt sich ein Abweichen der Ferse in Valgusstellung von mehr als 20°. Beim physiologischen Knicksenkfuß kann dies durch den Zehenspitzenstand korrigiert werden. Durch die Varisation der Ferse im Ze-

21  Untere Extremität

henspitzenstand bildet sich dann das Fußlängsgewölbe aus. Des Weiteren zeigt sich in der klinischen Untersuchung eine vermehrte Antetorsion des Schenkelhalses sowie Genu valga. Die Eltern berichten, dass die Kinder häufig im sog. Najaadensitz (umgekehrter Schneidersitz) sitzen (Correll und Berger 2005; Hefti und Brunner 1999). Differenzialdiagnostisch sollten kontrakte Knicksenkfüße, ein Talus verticalis sowie neuromuskuläre Erkrankungen abgegrenzt werden (Abb. 21.56 und 21.57). Diagnostik Die klinische Untersuchung nimmt den zentralen Pfeiler in der Diagnostik des kindlichen Knicksenkfußes ein. Sollte kein Verdacht auf einen kontrakten Knicksenkfuß oder Talus verticalis bestehen, kann auf weitere Diagnostik und Therapie verzichtet werden. Therapie Barfußlaufen kräftigt die Muskulatur und fördert die Ausbildung des Längsgewölbes. Da sich im Laufe des Wachstums das Fußlängsgewölbe aufrichtet, kann auf weitere Therapien verzichtet werden. Deformitäts-fördernde Faktoren wie Übergewicht oder Genua valga sollten entsprechend behandelt werden. Eine Versorgung mit Einlagen sollte unterbleiben, da sie die Muskulatur an der Kräftigung hindert, indem sie dieser Abb. 21.56 Knicksenkfüße beidseits: Es imponiert der Rückfußvalgus

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die Arbeit der Aufrichtung abnimmt (Correll und Berger 2005; Hefti und Brunner 1999). Sportfähigkeit Beim physiologischen Knicksenkfuß sind keine Einschränkungen sportlicher Aktivitäten erforderlich.

21.3.1.4 Sichelfuß Der Sichelfuß oder Pes adductus ist eine häufige Deformität des Säuglingsfußes. Er resultiert aus einem muskulären Ungleichgewicht zwischen medialer und lateraler Vorfußmuskulatur. Die Deformität entwickelt sich fast immer erst nach der Geburt und wird bei Frühgeburten eher selten beobachtet (Katz et al. 1990). Begünstigende Faktoren • Übergewicht des M. adductor hallucis, M. tibialis anterior und M. tibialis posterior gegenüber der Peronealmuskulatur (Correll und Berger 2005) • Konstitutionelle Adduktionsstellung des Os metatarsale I (Metatarsus varus) (Correll und Berger 2005) Klinik Es imponiert eine Vorfußadduktion gegenüber dem Rückfuß. Sollte sich der Rückfuß zusätzlich in pa-

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F. Thielemann et al.

Abb. 21.57 Korrektur des Rückfußvalgus durch Zehenspitzenstand

thologischer Valgusstellung befinden, handelt es sich um einen Serpentinenfuß. Häufig zeigt sich eine vermehrte Innenrotation der Tibia sowie Außenrotationsstellung der Hüftgelenke. Differenzialdiagnostisch sollten manuell redressierbare Sichelfußhaltungen, anbehandelte Klumpfußdeformitäten sowie neuromuskuläre Bewegungsstörungen abgegrenzt werden (Correll und Berger 2005). Diagnostik Hier steht die klinische Untersuchung im Vordergrund. Nur wenn der Verdacht auf einen Serpentinenfuß besteht, sollte eine Röntgendiagnostik des Fußes dorsoplantar und seitlich im Stand durchgeführt werden. Therapie Sichelfüße mit schwacher klinischer Ausprägung bedürfen keiner weiteren Therapie. Die Eltern sollten dann jedoch über die Möglichkeit eines späteren Hallux valgus aufgeklärt werden. Bei eindeutigem Befund sollte frühzeitig mit redressierenden Oberschenkelgipsen begonnen werden, sodass die Therapie bereits vor dem Erreichen des freien Gehens abgeschlossen und das Kind nicht bei den ersten Gehversuchen durch Gipse eingeschränkt ist. Sollte der Sichelfuß bis zum späteren Kindesalter bestehen oder ein Ser-

pentinenfuß vorliegen, muss ggf. eine operative Korrektur empfohlen werden. Sportfähigkeit Beim Sichelfuß ist meist keine Einschränkung sportlicher Aktivitäten notwendig.

21.3.1.5 Hohlfuß Der Hohlfuß, Pes excavatus oder Pes cavus, ist durch ein pathologisch vermehrtes Längsgewölbe gekennzeichnet. Er tritt typischerweise während des Wachstums auf und ist familiär gehäuft (Correll und Berger 2005). Durch ein Muskelungleichgewicht zwischen intrinsischer Fußmuskulatur, M. tibialis anterior und M. peroneus longus sowie Ungleichgewicht zwischen M. tibialis posterior und M. peroneus brevis wird der Fuß in ein übermäßiges Fußlängsgewölbe gezogen, welches sich im Laufe der Zeit fixiert (Correll und Berger 2005). Ätiologisch liegt meist eine neuromuskuläre Erkrankung zugrunde. Häufig liegen ebenfalls Zehendeformitäten im Sinne von Krallen- oder Klauenzehen vor (Correll und Berger 2005). Der Hohlfuß kann als kompletter Hohlfuß, Pes cavus, als medialer Ballenhohlfuß, Pes cavovarus, oder als Hackenhohlfuß, Pes calcaneocavus, in Erscheinung treten. Der komplette Hohl-

21  Untere Extremität

fuß zeigt eine gleichmäßige Steilstellung des gesamten Vorfußes und eine Absenkung des Rückfußes mit Steilstellung des Calcaneus unter Belastung. Beim medialen Ballenhohlfuß kommt es im Gegensatz zum kompletten Hohlfuß durch die Steilstellung des Os metatarsale I zu einer sekundär varischen Verkippung des Rückfußes unter Belastung. Der Hackenhohlfuß stellt eine Sonderform dar und ist durch eine Unterfunktion der Wadenmuskulatur bedingt (Eilert 1984). Beispiele für zugrunde liegende Erkrankungen • • • • • • •

Hereditäre motorisch-sensible Neuropathie Spina bidifa Myelomenigocele Tetherd-cord-Syndrom Postpoliosyndrom Infantile Zerebralparese Periphere Nervenläsionen

Klinik Klinisch imponiert ein erhöhtes Fußlängsgewölbe. Der Fuß wirkt kurz und verplumpt. Es zeigen sich Schwielen im Bereich des Fußballens sowie der Ferse. Bei ausgeprägtem Befund geben die Patienten hier eine Druckschmerzhaftigkeit an. Häufig sind Deformitäten der Zehen im Sinne Abb. 21.58 Medialer Ballenhohlfuß beidseits bei hereditärer motorisch-sensibler Neuropathie

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von Krallen- oder Klauenzehen assoziiert. Bei oft gut erhaltener Kraft der Fußsenker ist die Kraft der Fußheber meist reduziert. Die Plantaraponeurose lässt sich als derber Strang tasten (Abb. 21.58). Diagnostik In der klinischen Untersuchung sollte man zwischen einem flexiblem und einem kontrakten Hohlfuß unterscheiden sowie den Bewegungsumfang dabei dokumentieren. Beim kontrakten Hohlfuß ist das Bewegungsausmaß stark reduziert. An die klinisch orthopädische Untersuchung schließt sich eine neurologische Untersuchung zur Beurteilung der Muskulatur und der peripheren Nerven an. Die instrumentelle Ganganalyse gibt einen guten Aufschluss über die Stellung des Fußes in Schwung- und Standphase. Ferner lassen sich dadurch gut die angrenzenden Gelenke während des Bewegungsprozesses analysieren. Wichtig ist die Unterscheidung zwischen komplettem Hohlfuß, medialem Ballenhohlfuß sowie Hackenhohlfuß. Eine radiologische Diagnostik des Fußes im Stand in zwei Ebenen sowie des Sprunggelenkes sind unerlässlich. Beim kompletten Hohlfuß zeigt sich hier eine gleichmäßige Steilstellung des gesamten Vorfußes, eine Horizontalstellung

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F. Thielemann et al.

des Talus sowie eine parallele Malleolengabel. Beim medialen Ballenhohlfuß zeigt sich hingegen eine varische Verkippung des Rückfußes durch den isolierten Steilstand des ersten Strahls. Daraus resultiert ferner eine Außenrotationsstellung der Malleolengabel. Krallenzehen werden hier häufig beobachtet. Beim Hackenhohlfuß zeigen sich typischerweise keine Krallenzehen. Die Hohlfußstellung lässt sich hier im Rückfuß mit steilstehendem Calcaneus erkennen (Schwend und Drennan 2003) (Abb. 21.59).

rosteotomie im Bereich der stärksten Wölbung, einer Stabilisierung des Fußes durch eine Arthrodese im Chopart-Gelenk oder auch Subtalargelenk sowie Sehnentransfers zur Stärkung der aktiven Fußhebung. Die operative Korrektur der Zehendeformitäten sollte hierbei ebenfalls berücksichtigt werden, die ausschließliche Korrektur derselben ist meist zum Scheitern verurteilt. Postoperativ ist die orthetische Versorgung zumindest zeitweise von großer Bedeutung (Shanahan et al. 1985; Tynan und Klenerman 1994).

Therapie Beim nicht kontrakten Hohlfuß steht die konservative Therapie im Vordergrund. Durch intensive Physiotherapie sollten die Plantaraponeurose und die Fußmuskulatur gedehnt werden. Weiche Einlagen unterstützen diesen Vorgang. Auf Einlagen zur Abstützung des Längsgewölbes sollte verzichtet werden, da diese zum Einsinken des Längsgewölbes führen und so einer Dehnung der Plantaraponeurose entgegenwirken. Damit wird eine frühzeitige Versteifung und Entwicklung eines kontrakten Ballenhohlfußes gefördert. Bei ausgeprägtem Kraftverlust der Muskulatur sollten Unterschenkelorthesen verordnet werden, welche die fehlende Muskelkraft ersetzen und somit einer Progredienz der Deformität entgegenwirken (Correll und Berger 2005). Beim kontrakten Hohlfuß kann eine weiche Einlage die Überlastungserscheinungen an Fußballen und Ferse mildern. Zur Korrektur der Deformität bleibt nur die operative Therapie mit Release der Plantaraponeurose, einer Korrektu-

Sportfähigkeit Die Beurteilung einer Einschränkung der Sportfähigkeit sollte vom individuellen Beschwerdebild bzw. Leidensdruck abhängig gemacht werden. Prinzipiell kann bei milder klinischer Ausprägung Sport ausgeübt werden. Bei schweren Formen kann postoperativ nach Abschluss der knöchern-weichteiligen Konsolidierung ebenfalls uneingeschränkt an sportlichen Aktivitäten teilgenommen werden. Limitierend können Rezidivdeformitäten oder neurologische Grunderkrankungen für die Sportfähigkeit sein, sodass hier ggf. eine Berücksichtigung in der Benotung im Schulsport erfolgen sollte.

Abb. 21.59 Röntgenbild eines rechten Fußes: ausgeprägter medialer Ballenhohlfuß mit Außenrotation im oberen Sprunggelenk, Steilstellung des ersten Strahls und Vorfußspitzfuß. Begleitende Zehendeformitäten

21.3.1.6 Spitzfuß Der Spitzfuß oder Pes equinus kann isoliert oder als Teilkomponente anderer Fußdeformitäten auftreten. Als isolierte Deformität tritt er zumeist erworben im Rahmen von neuromuskulären Erkrankungen, peripheren Nervenschäden, langer Bettlägerigkeit oder Kompartmentsyndrom auf.

21  Untere Extremität

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Bei Kindern mit infantiler Zerebralparese stellt der Spitzfuß die am häufigsten beobachtete Fußdeformität dar. Beim Spitzfuß zeigt sich eine verringerte Dorsalextension im oberen Sprunggelenk, sodass die plantigrade Stellung nicht mehr eingenommen werden kann (Carmick 1995; Hiroshima et al. 1988). Ätiologie • Neurologische Ursachen: infantile Zerebralparese, Spina bifida, multiple Sklerose • Posttraumatisch: chronisches Kompartmentsyndrom • Entzündlich: rheumatische Erkrankungen • Degenerativ • Kongenital: kongenitaler Klumpfuß Klinik Es zeigt sich eine Beeinträchtigung des Gangbildes in Schwung- und Standphase. Durch den Spitzfuß ergibt sich eine funktionelle Beinlängendifferenz. Während der Standphase zeigt sich häufig eine Rekurvationstendenz im Kniegelenk. Durch die kleine Belastungsfläche während der Standphase zeigen sich Schwielen im Bereich des Fußballens bei verminderter Beschwielung im Bereich der Ferse. In der klinischen Untersuchung zeigt sich ein Defizit in der Dorsalextension. Die Neutralstellung wird im oberen Sprunggelenk nicht erreicht. Tritt ein Spitzfuß kombiniert mit anderen Fußdeformitäten auf, kann dieser auf den ersten Blick maskiert sein, so zum Beispiel beim neurogenen Knicksenkfuß. Hier fällt oft erst nach Reposition des Rückfußvalgus die Spitzfußstellung auf (Abb. 21.60). Diagnostik Die klinische Untersuchung nimmt hier einen zentralen Stellenwert ein. Es sollte während der klinischen Untersuchung darauf geachtet werden, welche anatomischen Strukturen zu der Spitzfußstellung führen, da dies für die weitere Therapie von entscheidender Bedeutung ist. Handelt es sich um einen Spitzfuß aufgrund verkürzter Wadenmuskulatur, so zeigen sich in der klinischen Untersuchung ein deutlich erhöhter Tonus im Bereich des M. gastrocnemius sowie M. soleus und eine derbe Achillessehne. Eine isolierte Verkür-

Abb. 21.60  Typische Beschwielung bei Spitzfuß: im Bereich des Fußballens vermehrt; Ferse verminderte Beschwielung

zung des M. gastrocnemius lässt sich durch den Silverskjöld-Test identifizieren. Hier lässt sich die plantigrade Stellung im oberen Sprunggelenk durch Entspannung des M. gastrocnemius im 90°-flektiertem Kniegelenk erreichen. Ist der Spitzfuß durch eine Verkürzung der plantaren Weichteile bedingt, handelt es sich um einen Vorfußspitzfuß. Hier ist die Bewegung im oberen Sprunggelenk nicht wesentlich eingeschränkt. Es zeigt sich jedoch im Bereich des Vorfußes eine Plantarflexionsstellung mit derber Plantaraponeurose. Ein struktureller Spitzfuß lässt sich im Röntgenbild (Fuß seitlich im Stand inklusive oberes Sprunggelenk) identifizieren. Es zeigt sich ggf. ein knöcherner Anschlag im Bereich des oberen Sprunggelenkes. Eine instrumentelle Ganganalyse kann zur Beschreibung von begleitenden Deformitäten sowie angrenzenden Gelenken hilfreich sein. Speziell bei Patienten mit neurologischer Grunderkrankung hilft ein diskreter Spitzfuß häufig die

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Extension im Kniegelenk zu erreichen. Durch eine operative Korrektur kann bei falscher Indikationsstellung das Gangbild deutlich verschlechtert werden. Therapie Handelt es sich um einen Spitzfuß aufgrund verkürzter Muskulatur, stellt die Physiotherapie einen wichtigen Aspekt der Therapie dar. Des Weiteren sollte eine orthetische Versorgung während des Wachstums durchgeführt werden. Ziel ist es speziell bei spastisch bedingten Spitzfüßen, einen Dehnungsreiz für die Wadenmuskulatur darzustellen, um gerade im Wachstumsalter einen adäquaten Wachstumsreiz für die Muskulatur zu schaffen. Eine weitere therapeutische Möglichkeit beim spastisch bedingten Spitzfuß stellt die Applikation von Botulinumtoxin in die Wade dar. Hierdurch lässt sich der Tonus der Muskulatur für etwa 3–4 Monate senken. Gibt der Patient Fallneigung aufgrund rezidivierender Distorsionstraumata im oberen Sprunggelenk oder Schmerzen im Kniegelenk aufgrund ausgeprägter Rekurvation an, sollte man eine operative Korrektur in Betracht ziehen. Weitere Indikationen für eine operative Korrektur des Spitzfußes stellen eine progrediente Deformität oder ein struktureller Spitzfuß dar. Die Art der operativen Korrektur richtet sich nach der pathologisch-­anatomisch zugrunde liegenden Veränderung. OP-Prinzipien

• Spitzfuß durch Wadenmuskelverkürzung: intramuskuläre Verlängerung der Wadenmuskulatur oder Achillessehnenverlängerung • Vorfußspitzfuß durch Verkürzung der plantaren Weichteile: Release der Plantaraponeurose und der intrinsischen Fußmuskeln • Spitzfuß durch knöchernen Anschlag: Beseitigung des knöchernen Anschlages und Korrektur der begleitenden Deformität

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Gegenanzeigen für eine operative Korrektur sind eine geringe klinische Ausprägung ohne funktionelle Einschränkung, ein dynamisch ausgleichbarer Spitzfuß, ein kompensatorischer Spitzfuß zum Ausgleich einer Beinlängendifferenz sowie ein Spitzfuß zur Stabilisierung des Kniegelenkes bei neuromuskulären Erkrankungen (Correll und Berger 2005; Smetana und Schejbalova 1993; O’Byrne et al. 1997). Sportfähigkeit Beim Spitzfuß stehen die Grunderkrankungen bei der Beurteilung der Sportfähigkeit im Vordergrund. Beim habituellen Zehenspitzengang ist keine Einschränkung erforderlich.

21.3.2 Zehendeformitäten 21.3.2.1 Juveniler Hallux valgus Der juvenile Hallux valgusberuht auf einer Varusfehlstellung des Os metatarsale I. Er tritt gehäuft beidseits auf und zeigt eine häufigeres Vorkommen bei Mädchen (Kilmartin et  al. 1991). Durch die Varusstellung des ersten Strahls kommt es zu einer Valgsuabweichung der Großzehe. Des Weiteren wirkt sich eine Hypermobilität oder Schrägstellung im Metatarsale-­ I-Cuneiformemediale-Gelenk begünstigend auf die Entstehung eines juvenilen Hallux valgus aus. Auch ein Sichelfuß wird als deformitätsfördernder Faktor diskutiert (Kilmartin et  al. 1991; Grace et  al. 1999). Der Spreizfuß hingegen spielt eher bei der Entstehung des degenerativen Hallux valgus eine Rolle und ist bei der Entwicklung des juvenilen Hallux valgus zu vernachlässigen (Coughlin et al. 1995). Fördernde Faktoren des juvenilen Hallux valgus • Metatarsus primus varus • Hypermobilität zwischen Os metatarsale I und Os cuneiforme mediale • Sichelfuß Klinik Klinisch imponiert eine Valgusfehlstellung der Großzehe. Es zeigt sich häufig bei klinisch aus-

21  Untere Extremität

geprägtem Befund eine Rötung sowie Clavusbildung medialseitig über dem Metatarsalköpfchen I.  Sobald die Großzehe unter die zweite Zehe rutscht, zeigt sich eine Superduktionsstellung der zweiten Zehe. Das Bewegungsausmaß des Großzehengrundgelenkes ist nicht eingeschränkt. Bewegungen im Großzehengrundgelenk sind in der Regel nicht schmerzhaft (Sorensen und Hyer 2009) (Abb. 21.61 und 21.62). Diagnostik Zunächst sollte die klinische Untersuchung erfolgen. Es zeigt sich das typische klinische Bild mit Valgusstellung der Großzehe. Weitere Deformitäten im Sinne von Hammer- oder Krallenzehen kommen typischerweise nicht vor. Ein Röntgenbild des Fußes im Stand dorsoplantar und seitlich zeigt einen vergrößerten Winkel zwischen Ossa metatarsale I und metatarsale II von mehr als 14°. Es zeigt sich auch eine Schrägstellung des Gelenkes zwischen Os metatarsale I und Os cuneiforme mediale (McCluney und Tinley 2006). Therapie Die Therapie richtet sich nach dem Beschwerdebild. Da ein Spreizfuß nicht als ätiologischer

Abb. 21.61 Rechtsbetonter juveniler Hallux valgus

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Faktor des juvenilen Hallux valgus angesehen wird, sind Einlagen zur retrokapitalen Abstützung wenig zielführend für eine optimale Therapie. Es gibt Studien, welche einen positiven Erfolg von nächtlichen Abduktionsschienen beschreiben (Kilmartin et  al. 1991; Groiso 1992). Bei ausgeprägtem klinischen Befund sowie starkem Leidensdruck stellt die Operation die Therapie der Wahl dar. Zum Einsatz kommende Therapieverfahren sind Osteotomien im Bereich des Os metatarsale I, Korrekturosteotomien im Bereich des Os cuneiforme mediale, Sehnentranspositionen des M. abductor hallucis sowie Arthrodesen zwischen Os metatarsale I und Os cuneiforme mediale. Die Art der Operation sollte man an das Alter des Patienten anpassen, da bei Operationen vor Wachstumsabschluss persistierende Epiphysenfugen berücksichtigt werden müssen (Coughlin et  al. 1995; Sorensen und Hyer 2009; Davids et al. 2007). Sportfähigkeit Der juvenile Hallux valgus stellt in der Regel keinen Grund für eine Einschränkung der Sportfähigkeit dar. Bei ausgeprägtem Leidensdruck eine temporäre Sportkarenz sinnvoll sein.

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Abb. 21.62 Röntgenbild eines juvenilen Hallux valgus mit Os metatarsus primus varus linksseitig

21.3.3 Apophysitis calcanei Die Apophysitis calcanei oder Morbus Sever tritt bevorzugt zwischen dem 5 und 12 Lebensjahr auf. Bevorzugt sind Jungen betroffen, und oftmals zeigt sich ein beidseitiger Befund. Ursächlich kommen mechanische Faktoren wie Übergewicht oder starke sportliche Betätigung in Betracht (Rhine und Locke 1952; Madden und Mellion 1996). Klinik Die Patienten klagen über Schmerzen im Bereich der Ferse. Es zeigt sich meist ein kräftiger Habitus und/oder eine Sportleranamnese. Diagnostik Klinisch imponiert ein Druckschmerz im Bereich der Apophyse des Calcaneus. Zum Ausschluss entzündlich-raumfordernder Differenzialdiagnose sollte unbedingt eine Bildgebung erfolgen. Im Röntgenbild zeigt sich bei der Apophysitis calcanei oftmals ein unauffälliger Befund. Mögliche Veränderungen sind eine Kondensation, Fragmentation oder Deformation der Apophyse. Die Veränderungen sind jedoch unspezifisch und zeigen keine gute Korrelation mit dem klinischen

Befund. Aus diesem Grund wird die Apophysitis calcanei klinisch diagnostiziert (Kose et al. 2010) (Abb. 21.63). Therapie Im Vordergrund steht die Entlastung. Im akuten Schub sollte eine komplette Entlastung für 4–6 Wochen eingehalten werden. Zur Ruhigstellung kann für diese Zeit ein Unterschenkelliegegips angelegt werden. Bei chronischen Beschwerden sollte die sportliche Aktivität gemäßigt sowie bei Adipositas das Körpergewicht reduziert werden. Ein weicher Schuhabsatz kann schmerzlindernd wirken. Beachten sollte man, dass sich die Schmerzen nach dem Wachstumsabschluss zurückbilden und somit eine operative Therapie nicht zu empfehlen ist (Madden und Mellion 1996). Sportfähigkeit Während eines akuten Schubes sollte ein Sportverzicht eingehalten werden. Dieser sollte abhängig von der Ausprägung der Beschwerden bis zu 12 Wochen bestehen. Anschließend sollte eine adaptierte Steigerung der Aktivitäten erfolgen. Bei anschließendem beschwerdefreien Bild sind keine Einschränkungen im Sport nötig.

21  Untere Extremität

337

Abb. 21.63 Apophysitis calcanei mit scholligem Zerfall der Apophyse

21.3.4 Osteonekrosen am Fuß Osteonekrosen am Fuß können sowohl im Kleinkindesaltes als auch im Adoleszentenalter auftreten. Sie entstehen durch eine passagere Durchblutungsstörung mit folgender aseptischer Knochennekrose. Die im Kindesalter am häufigsten betroffenen Knochen des Fußes sind das Os naviculare (Morbus Köhler I) sowie die Metatarsalköpfchen II und III (Morbus Köhler II) (Hefti 1999). Wie bei allen aseptischen Knochennekrosen zeigt sich eine zeitliche Diskrepanz zwischen Auftreten der Symptome und ersten Veränderungen im Röntgenbild. Es werden typischerweise folgende Stadien durchlaufen: • • • •

Kondensation, Fragmentation, Reparation, Ausheilung.

21.3.4.1 Morbus Köhler I Die aseptische Knochennekrose des Os naviculare tritt bei Jungen etwa 4-mal häufiger auf als bei Mädchen. Das Prädilektionsalter befindet sich zwischen dem 3. und dem 12. Lebensjahr. Ein beidseitiger Befall wird bei jedem dritten Patienten beobachtet. Es zeigt sich eine Assoziation zu anderen avaskulären Nekrosen wie z. B. Morbus Perthes. Ätiologisch werden wiederholte me-

chanische Kompressionskräfte diskutiert (Sinclair et al. 1981). Klinik Die Kinder beklagen belastungsabhängige Schmerzen im Bereich des Mittelfußes sowie des Fußrückens. Es zeigt sich ein antalgisches Gangbild mit einem Abrollvorgang über den lateralen Fußrand. In der klinischen Untersuchung zeigt sich über dem Os naviculare eine Druckschmerzhaftigkeit und ggf. eine Schwellung (Hefti 1999) (Abb. 21.64). Diagnostik Durch die klinische Untersuchung lässt sich der Verdacht auf eine avaskuläre Osteonekrose im Bereich des Fußes stellen. Es muss jedoch eine bildgebende Diagnostik auch zum Ausschluss anderer Differenzialdiagnosen wie Tumoren oder Entzündungen erfolgen. Beim Röntgen des Fußes d.p. und seitlich zeigt sich eine Verdichtung, Fragmentierung oder Deformierung des Os naviculare. Der Gelenksspalt zwischen Talus und Os naviculare ist erweitert. Ein anlagebedingtes Os naviculare bipartitum muss hier abgegrenzt werden (Hefti 1999). Therapie Bei akuten Schmerzzuständen sollte die betroffene Extremität für ca. 6 Wochen im Unterschenkelliegegips ruhiggestellt werden. Anschließend

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einen Spreizfuß gefördert wird, als Ursache diskutiert (Walsh und Dorgan 1988; Carmont et al. 2009). Die Erkrankung stellt eine präarthrotische Deformität dar und führt somit meist im fortgeschrittenen Erwachsenenalter zu einer Arthrose im betroffenen Gelenkabschnitt. Klinik Es zeigen sich klinisch belastungsabhängige Schmerzen speziell bei Abrollbewegungen. Im Bereich des betroffenen Metatarsalköpfchens treten ein Druckschmerz und ggf. eine Schwellung auf. Diagnostik In der klinischen Untersuchung zeigt sich eine Druckschmerzhaftigkeit über dem betroffenen Metatarsalköpfchen. Eine bildgebende Untersuchung sollte sich der klinischen Untersuchung anschließen. Im Röntgenbild des Fußes dorsoplantar sowie seitlich zeigt sich eine Abflachung, scholliger Zerfall oder Deformierung des betroffenen Metatarsalköpfchens (Abb. 21.65).

Abb. 21.64  Morbus Köhler I mit fortgeschrittener Destruktion des Os naviculare

können Einlagen zur Unterstützung des Fußlängsgewölbes sinnvoll sein. Sportfähigkeit Eine Sportkarenz sollte während der akuten Schmerzzustände und abhängig vom Beschwerdebild bis zu 12 Wochen darüber hinaus eingehalten werden.

21.3.4.2 Morbus Köhler II Hierbei handelt es sich um die aseptische Knochennekrose des Metatarsalköpfchens II, seltener III, IV oder V. Umgekehrt zum Morbus Köhler I sind hier Mädchen 4-mal häufiger betroffen als Jungen. Es zeigt sich häufig ein assoziierter Spreizfuß und nicht selten ein beidseitiges Auftreten. Das Prädilektionsalter ist das 10 bis 18 Lebensjahr. Auch hier wird eine mechanische, unphysiologische Überbelastung, welche durch

Therapie Bei akuten Schmerzzuständen sollte die betroffene Extremität im Unterschenkelliegegips ruhiggestellt werden. Generell sollten Einlagen mit retrokapitaler Abstützung verordnet werden. Die operative Therapie nimmt erst beim Erwachsenen mit manifester Arthrose einen nennenswerten Stellenwert ein. Sportfähigkeit Eine Sportkarenz sollte während der akuten Schmerzzustände und abhängig vom Beschwerdebild bis zu 12 Wochen darüber hinaus eingehalten werden.

21.3.5 Ossa accessoria Akzessorische Knochenkerne treten meist an Sehnenansätzen auf. Es handelt sich hierbei um Verknöcherungsanomalien, welche als Normvarianten beschrieben werden. Sie treten häufig beidseits auf. Es werden über 40 akzessorische Knochen im Bereich des Fußes beschrieben, aber nur wenige sind von klinischer Bedeutung. Die Entstehung erfolgt aus separaten Anlagen hyalinen Knorpels mit

21  Untere Extremität

339

Abb. 21.65 Morbus Köhler II mit Beteiligung des zweiten rechten Metatarsalköpfchens

eigenem Ossifikationszentrum. Außer beim Os subfibulare, welches zumeist durch einen traumatisch bedingten knorpeligen Ausriss des Ligamentum fibulotalare anterius mit sekundärer Verknöcherung entsteht, bilden sich die akzessorischen Knochen nur selten posttraumatisch. Klinisch relevante akzessorische Knochen • Os tibiale externum • Os subfibulare • Os trigonum • Os vesiculare cornutum Klinik Oft handelt es sich um einen radiologischen Zufallsbefund. Beschwerden, welche oft durch ein Bagatelltrauma eingeleitet werden können, sind eine lokale Druckschmerzhaftigkeit sowie

Schmerzen in engem Schuhwerk. Es lässt sich häufig lokal eine Prominenz tasten (Abb. 21.66). Diagnostik In der klinischen Untersuchung imponiert eine lokale Prominenz sowie Druckschmerzhaftigkeit. Des Weiteren kann lokal eine Beschwielung oder Clavusbildung bestehen. Im Röntgenbild imponieren akzessorische Knochen im Vergleich zu posttraumatischen Ossifikationen stets abgerundet. Zur weiteren Diagnostik, Differenzierung von Frakturen und Lokalisierung kann eine CT oder MRT eindeutige Aufschlüsse liefern (Abb. 21.67). Therapie Es sollte zunächst ein konservativer Versuch mittels Einlagen und weichem Schuhwerk erfolgen.

340

F. Thielemann et al.

Abb. 21.66 Beidseitiges Os tibiale externum

Bei persistierenden Beschwerden kann eine operative Exstirpation des akzessorischen Knochens nötig sein. Sportfähigkeit Eine Einschränkung der Sportfähigkeit liegt meist nicht vor.

21.3.6 Coalitio calcaneonavicularis

Abb. 21.67  Os trigonum

Tarsale Koalitionen zählen zu den am häufigsten übersehenen Gründen für Fußschmerzen im Wachstumsalter. Die Coalitio calcaneonavicularis stellt mit etwa der Hälfte aller Koalitionen die häufigste Coalitio dar (Stormont und Peterson 1983). Klinisch treten die Beschwerden zwischen dem 8. und 12. Lebensjahr am häufigsten auf (Cowell und Elener 1983). Es handelt sich hierbei um eine knöcherne oder bindegewebige Brücke zwischen Os naviculare und Calcaneus. Als Ursache nimmt man eine fehlerhafte Differenzierung und Segmentierung des Mesenchyms während der Schwangerschaft an.

21  Untere Extremität

Klinik Beschwerden sind nicht zwingend vorhanden. Häufig wird die Coalitio calcaneonavicularis durch eine radiologische Zufallsdiagnose entdeckt. Es imponiert meist jedoch eine eingeschränkte Beweglichkeit, speziell im unteren Sprunggelenk. Des Weiteren zeigt sich ein rigider Knickfuß, ggf. mit rigidem Plattfuß. Bei starker Deformität ist das Auftreten von Beschwerden wahrscheinlich. Die Patienten geben dann belastungsabhängige Schmerzen im Bereich des Mittelfußes an (Abb. 21.68 und 21.69). Abb. 21.68 Rigide Knicksenkfüße beidseits: Es imponiert ein Rückfußvalgus

Abb. 21.69 Keine Korrektur des Rückfußvalgus durch Zehenspitzenstand beim rigiden Knickplattfuß aufgrund einer Coalitio calcaneonavicularis

341

Diagnostik In der klinischen Untersuchung zeigt sich ein nicht redressierbarer Knicksenkfuß. Bei starker Ausprägung ist das mediale Fußlängsgewölbe komplett aufgehoben und es zeigt sich ein nicht redressierbarer Plattfuß. Radiologisch sollten Schrägaufnahmen des Rückfußes in 45° zur Horizontalebene zusätzlich zu den konventionellen Aufnahmen durchgeführt werden. Sollte es sich um einen nicht eindeutigen Befund oder um fibrös-knorpelige Koalitionen handeln, geben CT oder MRT Aufschluss.

F. Thielemann et al.

342

Therapie Hier stellt die operative Resektion der fibrösen, knorpeligen oder knöchernen Brücke bei symptomatischen Befund die Therapie der Wahl dar (Mubarak et  al. 2009; Scott und Tuten 2007; Gonzalez und Kumar 1990). Sportfähigkeit Eine Einschränkung der Sportfähigkeit sollte abhängig vom Beschwerdebild attestiert werden. Postoperativ ist nach Resektion der Coalitio nach abgeschlossener knöchern-weichteiliger Konsolidierung keine Einschränkung nötig.

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Teil V Sport bei anderen Erkrankungen bzw. Einschränkungen

Rheuma

22

Uwe Lange

Inhaltsverzeichnis 22.1 Einleitung 

 351

22.2 Was geschieht beim Sport an den entzündeten Gelenken? 

 352

22.3 Ärztliche Einschätzung und Beratung 

 353

22.4 Welche Sportarten kommen infrage? 

 353

22.5 Schulsport 

 354

22.6 Welche Sportarten sollten vermieden werden? 

 355

22.7 Fazit 

 355

Literatur 

 355

22.1 Einleitung

Muskulatur, Gefahr von Kontrakturen, Einschränkungen der funktionellen SelbstständigBundesweit leiden etwa 20000 Kinder und Ju- keit und dem körperlichen Wohlbefinden. Zudem gendliche an chronisch entzündlich-­ ist ein Befall innerer Organe möglich, was weirheumatischen Erkrankungen (Minden 2012), tere Limitierungen für sportliche Betätigungen dabei stellt die juvenile idiopathische Arthritis mit sich bringen kann. (JIA) die häufigste Form dar mit einer Inzidenz Kinder wie auch Jugendliche haben einerseits von 2–20 Neuerkrankungen/100.000 pro Jahr einen natürlichen, altersgemäßen Drang nach (Listing et al. 2018). Im Rahmen des entzündlich-­ körperlicher Betätigung und wollen sich oft berheumatischen Geschehens kommt es zu einer wegen, laufen, hüpfen und springen. raschen Beeinträchtigung der Gelenk- und WirRheumatisch induzierte Schmerzen bewirken belsäulenfunktionalität, schmerzbedingter Im- andererseits rasch eine Einschränkung der körmobilität, Verspannungen/Verkürzungen der perlichen Aktivität, was mit sozialem Rückzug einhergeht. Im Alltag spiegelt sich dies oft in einem Fernbleiben vom Schulsport wider. Wichtig U. Lange (*) ist in solchen Fällen, die biopsychosozialen AsCampus Kerckhoff, Abteilung Rheumatologie, Osteologie, Physikalische Medizin, Justus-Liebig pekte des Sports (Stärkung des Körpers, FestiUniversität Gießen, Bad Nauheim, Deutschland gung der Psyche, sozialer Kontakt) positiv zu e-mail: [email protected]

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2023 H. Schmitt (Hrsg.), Sportorthopädie und -traumatologie im Kindes- und Jugendalter, https://doi.org/10.1007/978-3-662-63737-1_22

351

352

U. Lange

nutzen. Zudem stellt eine sportliche Betätigung doch bei Immobilisation zu einer Störung des für die Entwicklung einer maximalen Knochen- Knorpelstoffwechsels führt. Daraus resultiert, dichte einen zentralen Faktor dar: Bewegung hält dass Gelenkbewegung – auch des rheumatischen fit und trainiert die Muskulatur und speziell der Gelenkes – für die Aufrechterhaltung der KnorMuskelzug am Knochen ist von eminenter Be- pelintegrität unabdingbar ist (Michels 2008). Als deutung für das aufbauende Knochen-­Parameter für eine tolerable biomechanische BeRemodelling. lastung empfiehlt sich hierbei der Entzündungsschmerz: Die sportliche Betätigung sollte zu keianhaltenden Schmerzinduktion im cc Bewegung ist für die gesunde Entwicklung ner von Kindern und Jugendlichen mit betroffenen Gelenk führen (Neeck 2008). rheumatischen Erkrankungen wichtig und notwendig. cc Bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen gilt, dass betroffene (akute, subakute und Die positiven Effekte von Bewegung und körchronische) Gelenke zwar so viel wie möglich perlicher Aktivität auf die Leistungsfähigkeit, die bewegt, aber so wenig wie nötig belastet Beweglichkeit und die Lebensqualität sind einwerden sollten. deutig wissenschaftlich belegt (Lange et al. 2012; TeVelde et al. 2018; Lankhorst et al. 2019a; HartVor allem sind Stauch- und Stoßbewegungen, mann et al. 2020). starke Kraftanstrengung und zerrende Bewegungen zu vermeiden, da diese die entzündeten Gelenke zu sehr belasten, Schmerzen verursachen, 22.2 Was geschieht beim Sport eventuell vorhandene Fehlhaltungen/Fehlstellunan den entzündeten gen weiter fördern und die Gelenke zusätzlich Gelenken? schädigen würden (Lange 2010; Lange et  al. 2019). Entzündlich-rheumatische Gelenkerkrankungen Wenngleich die bisher verfügbare Literatur weisen klassische Pathologien auf wie Schwel- keine Daten liefert, um einem Kind bzw. einem lungen, Schmerzen, Funktionsdefizit, immobili- Jugendlichen mit entzündlich-rheumatischer Ersationsbedingte Muskelatrophien, chronische krankung eine sichere Empfehlung hinsichtlich Synovitis und in ungünstigen Fällen nachfol- günstiger Sportarten zukommen zu lassen, muss gende Gelenkzerstörung(en) (Lange 2010; Din- dennoch nicht gänzlich auf Sport verzichtet werser 2004). den. Während des Bewegungsablaufs resultiert in einem gesunden Gelenk eine Herabsetzung der cc Die meisten entzündlich-rheumatischen Gelenkflächenreibung. Dabei überträgt der GeErkrankungen erlauben zumindest die lenkknorpel den mechanisch einwirkenden eingeschränkte Beteiligung an Freizeit- und Druck auf die darunter befindliche KnochenUnterrichtssport. struktur. Diese statisch-dynamische Funktion kann der Knorpel jedoch nur bei intakter BiomeDie Empfehlung einer individuell geeigneten chanik und Gewebestruktur gewährleisten. Zahl- Sportart verläuft nach wie vor in sehr engen reiche Faktoren können eine strukturelle Schädi- Grenzen, und verfügbare Studien bei Erwachsegung des Knorpels induzieren und damit nen mit entzündlich-rheumatischen ErkrankunLäsionen und Funktionsverlust des Knorpels be- gen legen nahe, dass Übungen zur Verbesserung wirken, unter anderem entzündliche Einflüsse des Bewegungsumfangs und zum Kraftaufbau zu und mechanische Überbelastungen. Während des Schmerzreduktion und zu verbesserter Mobilität Bewegungsablaufs wird durch die Verformung beitragen. So kann Sport in Form von Krafttraides Knorpels die für die Knorpelernährung not- ning für Muskelgruppen in Kombination mit anwendige Flüssigkeitsbewegung ausgelöst, die je- deren Aktivitäten (z. B. Schwimmen, Rad fahren

22 Rheuma

und Laufen) zu einer Verbesserung des gesamten Krankheitsbildes führen (Arbogast 2008; Seuser et al. 2008; Rehart und Henninger 2007; Gödde 2004; Stentström und Minor 2003; Weidner und Kellner 2003), ohne dass eine Verschlechterung zu befürchten ist (De Jong et  al. 2003; Clyman 2001). Interessant in diesem Kontext sind Daten von Hämophilie-Patienten, bei denen Sport die Entwicklung von Koordination, Kraft, Beweglichkeit und Ausdauer förderte (Tiktinsky et  al. 2002; Heijnen et al. 2000) und auf längere Sicht zur Gelenkprotektion und Verbesserung der Lebensqualität beitrug (van der Net et al. 2006).

22.3 Ärztliche Einschätzung und Beratung Ziel der individuellen Sporttauglichkeitsbeurteilung und Beratung von Kindern und Jugendlichen ist, durch einen angepassten Trainingsaufbau die empfohlene Belastung individuell zu gestalten und dadurch sowohl in akuten Entzündungsphasen als auch in inaktiven Erkrankungsphasen eine Überbelastung zu vermeiden. Daher sind vor der sportlichen Betätigung eine körperliche Untersuchung und die entsprechende sportwissenschaftliche Vorbereitung neben biomechanischen Analysen („Leistungsdiagnostik“) unabdingbar. Nur so können Kinder und Jugendliche durchaus die körperlichen und emotionalen Vorteile sportlicher Betätigung in der täglichen Praxis umsetzen. In einer Studie konnten mittels eines 5-­Stationen-Fitness-Tests (Prüfung von Koordination, Beweglichkeit, Rumpfkraft, Körperfettmessung, Ausdauertest) bei 18 Kindern mit JIA im Vergleich zu einer alters- und geschlechtsgleichen Gruppe die Defizite beim Gleichgewicht, der Beweglichkeit, der Rumpfkraft und der Ausdauer objektiviert werden (Seuser et  al. 2008). Funktionelle Einschränkungen zeigten sich insbesondere in gestörten Standphasen beim Gang (fehlende endgradige Streckung beim Zehenabdruck, fehlende bzw. verminderte Anfangsstreckung beim Fersenkontakt oder fehlende Standphasenaktivität).

353

22.4 Welche Sportarten kommen infrage? Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat 2010 für Kinder und Jugendliche zwischen 5 und 18 Jahren Sport von mindestens 60 min körperlicher Aktivität täglich mit mäßiger bis anstrengender Intensität empfohlen (World Health Organization 2020). Das Bundesministerium für Gesundheit empfahl 2016 ab dem 6. Lebensjahr mindestens 90 min Bewegung mit moderater bis hoher Intensität (Pfeifer et  al. 2016). Die WHO-Empfehlung wird allerdings nur bei 4  % aller Kinder und Jugendlichen mit JIA umgesetzt und bei 16 % gesunder Vergleichskohorten – mit sinkender Tendenz (Bos et  al. 2016). Die empfohlenen Ziele können daher nur erreicht werden, wenn es Eltern, Ärzten, Lehrern und Trainern gelingt, Begeisterung für und Freude an der Bewegung und am Sport zu vermitteln. Die aktuelle S2k-Leitlinie „Therapie der juvenilen Idiopathischen Arthritis“ empfiehlt, dass Kinder und Jugendliche zu einem aktiven Lebensstil und zu sportlichen Aktivitäten ermutigt werden sollten (Ges Kinder- u. Jugendrheumatologie, DGRh 2019). Die derzeitige Literaturlage enthält keine Studien zum Einfluss unterschiedlicher Sportarten auf eine Aktivierung der Erkrankung und Beschleunigung der entzündlichen Gelenkdestruktion (Kuntze et al. 2018). Eine prospektive Studie fand bei Jugendlichen mit chronischen Erkrankungen und unterschiedlicher sportlicher Aktivität im Vergleich zu einem gesunden Kollektiv, dass der Sport zu keiner signifikant erhöhten Verletzungsrate führte (Lankhorst et al. 2019b). Die gewählte Sportart sollte jedoch folgende Kriterien erfüllen: Sie sollte gelenkschonend sein, nicht mit einem erhöhten Verletzungsrisiko einhergehen und die Muskeln stärken. Zudem müssen die individuelle Funktionslast (mittels Bewegungsanalysen) und eine Bestimmung der individuellen körperlichen Fitness erfolgen. Insbesondere kann bei Defiziten der individuellen Funktionslast gezielt durch differenzialindikativen Einsatz der physikalischen Medizin eine Verbesserung vor Beginn der ausgewählten Sportart

U. Lange

354

erzielt werden. Generell sollten die Gelenke ­keiner erhöhten Stoß- oder Schlagbelastung ausgesetzt werden. cc Dem Gelenkschutz kommt höchste Priorität zu. Durch inadäquate Übungen besteht die Gefahr, Gelenkschäden zu entwickeln bzw. bestehende funktionelle Einschränkungen zu verschlechtern, zudem können Entzündungen provoziert werden. Da entzündlich-rheumatische Erkrankungen mit einem erhöhten Infektionsrisiko einhergehen können (durch die Grundkrankheit allein une/oder Therapiefolgen), sollte von Sportarten mit hohem Verletzungsrisiko abgesehen werden (Dinser 2004). Schon bei kleinsten sportlichen Verletzungen (z.  B.  Schürfwunden) sollte darüber hinaus eine rasche antiseptische Behandlung erfolgen und – falls indiziert – eine Antibiose eingeleitet werden, da auch die jungen Patienten durch die laufende Immunsuppression (auch durch Kortikoide) zusätzlich infektgefährdet sind. Bis heute gibt es aber zu dieser Thematik weder bei Kindern noch bei Erwachsenen eine systematische Untersuchung. Als besonders gelenkschonend und gut für die Fitness gelten Schwimmen, Nordic Walking, Rad fahren (mit Griffverdickungen auf ebenem Gelände, kein Mountain Biking), Skilanglauf, Wandern, Tanzen, Tischtennis und Gymnastik (Beüben von Gleichgewichtsgefühl, aufrechter Körperhaltung, Gelenkmobilität) (Arbogast 2008; Seuser et al. 2008; Rehart und Henninger 2007; Weidner und Kellner 2003). Für einen optimalen Trainingserfolg sollten die meisten Sportarten unter Anleitung erlernt werden. Nur so vermeidet man, dass sich Fehler einschleichen und Fehlbelastungen zusätzlich den Gelenken schaden. Schmerzen sind unter der sportlichen Betätigung stets zu beachten und häufig ein Warnsignal für eine (drohende) Überlastung. Aktivitäten, die Schmerzen auslösen, sind so zu modifizieren, dass die Übungen keinen oder zumindest einen erträglichen Schmerz verursachen. Hinweis: bei Überlastungsschmerz(en) sollten entsprechende Ruhephasen in das Trainingsprogramm integriert werden. Überlastungsschmerzen treten typischerweise bis zu 2 Stun-

den nach den Übungen auf („the two-hour pain rule“) (Christie et  al. 2007). Dekonditionierte Kinder und Jugendliche mit entzündlich-­ rheumatischer Erkrankung sollten darüber informiert werden, dass initial vorübergehend ein verstärkter Schmerz auftreten kann, der meist muskulär-ligamentär getriggert ist. Ferner sollten sie ermutigt werden, die Übungen schmerzangepasst fortzuführen. Auch auf das Risiko einer steroidinduzierten Myopathie sollte geachtet werden.

22.5 Schulsport cc Der Schulsport stellt für viele Kinder die erste und eventuell einzige Möglichkeit dar, Freude an der Bewegung und am Sport zu entdecken. Nach der Kerndokumentation des deutschen Rheumaforschungszentrums vom Jahr 2000 nahm nur jeder 3. Schüler mit JIA regelmäßig am Sportunterricht teil, knapp 50 % waren vollständig vom Schulsport befreit. Die differenzierte ärztliche Sportbescheinigung sollte möglichst das gesamte Spektrum des Schulsports abbilden und dezidierte Bewertungen zu den einzelnen Disziplinen enthalten. Unterstützung bietet hier die Bescheinigung „Rheuma und Sport Kompass“ (Hartmann et al. 2018, 2020). In akuten Phasen einer entzündlich-­ rheumatischen Erkrankung sollten Kinder und Jugendliche vom Schulsport zeitlich limitiert befreit werden, in subakuten und chronischen Phasen sollte jedoch die Möglichkeit zur Teilnahme am Sport – nach Absprache zwischen Rheumatologen und dem Sportlehrer – geschaffen werden (de Loes 1995). cc Sport sollte als aktivierender Ansatz in die multimodale Therapie integriert werden. Somit können defokussierende Aspekte des Sportes und Freude an Bewegung therapeutisch genutzt werden („Schulsport als Bindeglied Alltag und Therapie“). Über eine Benotung sollte individuell entschieden oder besser darauf verzichtet werden, da hierdurch ein Leistungsdruck

22 Rheuma

mit der Folge von Überlastung droht, zudem ­werden oft Übungen durchgeführt, die für die Gelenke belastend sind (Ballspiele, Laufspiele, Geräteturnen) (de Loes 1995). Beim Schulschwimmen ist ein möglicher zusätzlicher Zeitaufwand zu bedenken und entsprechend einzuplanen: Die Kinder müssen rechtzeitig aus dem Wasser gehen, brauchen evtl. mehr Zeit für ein sorgfältiges Abtrocknen und Haare föhnen. Oft ist auch die Wassertemperatur zu kalt, diese sollte mindestens im indifferenten Bereich (28–30 °C) liegen. Dass Schulsport – korrekt dosiert – Schülern mit JIA zugutekommt, zeigt die abnehmende Anzahl an Attesten eindeutig: Im Jahr 2011 nahmen mehr als 50 % regelmäßig am Schulsport teil, nur 17  % waren ganz davon befreit (Ärztezeitung 2014).

22.6 Welche Sportarten sollten vermieden werden? Einige Sportarten scheinen auf dem ersten Blick ein geringes Risiko zu haben, wie z.  B.  Joggen oder Rudern, können aber bei individuellen Gelenkschädigungen ein hohes Überlastungsrisiko bedingen (Seuser et al. 2008; Heijnen et al. 2000; Kujala et al. 1995). Viele Mannschaftssportarten (u.  a. Fußball, Volleyball) inkl. Kampfsportarten, Lauf- und Springübungen sowie Tennis, Squash, Skateboard fahren, Inline-Skating, Snowboard, Ski Alpin, Eislaufen und Geräteturnen sind aufgrund häufig abrupter Wechsel und Stopps ungeeignet und bringen ein erhöhtes Verletzungsrisiko mit sich.

355

entzündungshemmende Therapie. Zudem sollte bei der Auswahl von geeigneten Sportarten eine individuelle Beratung und Vorbereitung durch den behandelnden Rheumatologen erfolgen mit angepasster Belastungssteigerung. Der Sport sollte auf den Gesundheitszustand/Gelenkbefall individuell abgestimmt werden, Spaß machen und nicht leistungsorientiert sein. Die Teilnahme am Schulsport sollte besprochen und durch eine detaillierte Schulsportbescheinigung dokumentiert werden. Die aktuelle Datenlage zeigt, dass ein mildes sportliches Training bei entzündlichem Rheuma die körperliche Funktionsfähigkeit verbessert und Schmerzen lindert. Auch ein vorhandenes Übergewicht kann abtrainiert werden, was die entzündeten Gelenke zusätzlich belastet. Etwaige Verletzungsgefahren sollten jedoch ausreichend beachtet und z. B. durch eine ergänzende physiotherapeutische Übungsbehandlung bereits im Vorfeld gemindert werden. Zudem profitiert man durch Sport von einer Steigerung des Herz-Kreislauf-Systems. Entzündete Gelenke können bei sportlicher Betätigung durch eine mechanische Be- oder Überlastung zusätzlich geschädigt werden. Gelenkschutz hat daher oberste Priorität. Es empfiehlt sich, zunächst nur solche Belastungen zuzulassen, die schmerzfrei durchführbar sind. Schmerz ist in der Regel der beste Indikator, welche Belastung tolerabel ist und welche nicht.

Literatur

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Behindertensport

23

Anja Hirschmüller und Lena Siegler

Inhaltsverzeichnis 23.1 Einleitung 

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23.2 Organisierter Sport für Menschen mit Behinderungen in Deutschland   358 23.3 Behinderungen und mögliche Sportarten 

 358

23.4 Medizinische Besonderheiten 

 359

23.5 Hilfsmittel 

 361

23.6 Paralympischer Sport 

 363

23.7 Förderungen 

 363

23.1 Einleitung Weltweit beträgt der Anteil von Menschen mit einer Behinderung ca.  15  %. Bewegung und Sport wird jedem Menschen empfohlen, doch ganz besonders bei Menschen mit körperlichen oder seelischen Einschränkungen ist dies ein wichtiger Bestandteil nicht nur für das allgemeine Wohlbefinden, sondern auch zur Vorbeugung von psychischen Problemen sowie chronischen Krankheiten wie Übergewicht, Osteoporose oder metabolischen Störungen. Nicht zuletzt trägt Sport zur sozialen Integration bei und fördert die Erlangung einer vermehrten Selbstständigkeit und die persönliche Entwicklung. Gerade bei physischen Einschränkungen im Kindesalter

A. Hirschmüller (*) · L. Siegler ALTIUS Swiss Sportmed Center, Rheinfelden, Schweiz

sollte die Förderung von körperlicher Aktivität früh erfolgen, um den Kindern den Spaß an der Bewegung zu vermitteln und ihre Stärken zu fördern. Besonders empfiehlt sich hier der organisierte Sport, da die Kinder hier früh lernen, das Hilfsmittel, wie zum Beispiel den Rollstuhl, nicht als lästiges Anhängsel, sondern als schickes Sportgerät oder ein ihre Autonomie unterstützendes Hilfsmittel anzusehen, welches vielleicht sogar Vorteile gegenüber Nicht-Behinderten verschafft. Zudem kommen sie mit anderen Jugendlichen in Kontakt und Persönlichkeitsentwicklung und Selbstständigkeit werden durch soziale Interaktion gefördert. In den letzten Jahren hat der Behindertensport, nicht zuletzt dank der immer populärer werdenden paralympischen Spiele und prominenter Athlet*innen, zusehends an Aufmerksamkeit gewonnen. Mit dem Erfolg vieler erfolgreicher paralympischer Athlet*innen sind Vorbilder

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2023 H. Schmitt (Hrsg.), Sportorthopädie und -traumatologie im Kindes- und Jugendalter, https://doi.org/10.1007/978-3-662-63737-1_23

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358

entstanden, und der Sport von Menschen mit Behinderungen ist zunehmend ins öffentliche Interesse gerückt. Die ersten Weltspiele für Menschen mit körperlichen Behinderungen („Weltspiele der Gelähmten“) fanden 1960 in Rom statt. In den darauffolgenden Jahren wurden mehr und mehr andere Behinderungen und Sportarten zugelassen und seit dem Jahr 1988 finden die paralympischen Spiele jeweils drei Wochen nach den Olympischen Spielen am gleichen Austragungsort statt.

23.2 Organisierter Sport für Menschen mit Behinderungen in Deutschland Der Deutsche Behindertensportverband (DBS) e.V. ist mit seinen 17 Landes- und 2 Fachverbänden der Dachverband aller sporttreibenden Menschen mit Behinderung im organisierten Sport in Deutschland und gehört als Fachverband dem Deutschen Olympischen Sportbund an. Zudem ist er Nationales Paralympisches Komitee für Deutschland und entsendet das Team Deutschland zu den Paralympics. Aber auch viele nichtparalympische Sportarten und der Rehabilitationssport sind im DBS organisiert. Die Deutsche Behindertensportjugend (DBSJ) ist die Jugendorganisation des DBS, die sich bemüht, junge Menschen zum Sport zu motivieren, sie im Sport zu halten und sie über den Sport für weitere ehrenamtliche Aufgaben zu motivieren. Analog zu DBS/DOSB ist die DBSJ Mitglied in der Deutschen Sportjugend. Insgesamt treiben heute knapp 600.000 Menschen mit Behinderung im gesamten Bundesgebiet in rund 6300 Vereinen aktiv Sport. Von dieser Gesamtzahl sind über 34.000 Kinder und Jugendliche mit Behinderung (bis zum 21. Lebensjahr) Mitglied in einem Sportverein. Dabei liegt der größte Anteil mit 36,65  % (12.638  Kinder und Jugendliche) bei der Altersgruppe der 7- bis 14-Jährigen, gefolgt von der  Altersgruppe der

A. Hirschmüller und L. Siegler

15- bis 18-Jährigen mit einem Anteil von 21,94 % (7566 Jugendliche bzw. junge Erwachsene). Die Altersgruppe der 19- bis 21-Jährigen mit einem prozentualen Anteil von 20,88  % (7201 Kinder und Jugendliche) steht an dritter Stelle, gefolgt von den Allerjüngsten (die Altersgruppe der unter 6-Jährigen hat einen Anteil von 20,54 % (7082 Kinder)).

23.3 Behinderungen und mögliche Sportarten Behindertensport ist ein weiter Begriff, der Sport mit zahlreichen Behinderungen einschließt. Die häufigsten körperlichen Einschränkungen resultieren aus Spina bifida, Poliomyelitis, infantiler Zerebralparese, Osteogenesis imperfecta, Erkrankungen des muskuloskelettalen Systems inklusive Amelien, Dysmelien, Amputationen, Hemiparesen und Querschnittslähmungen, wobei der Anteil der Querschnittslähmungen im Erwachsenenalter deutlich höher ist. Daneben sind geistige Behinderungen sowie Hör- und Sehbeeinträchtigungen zu nennen. Im Kinder- und Jugendbereich sollte zu Beginn auf einen spielerischen Umgang mit Sport und Hilfsmitteln wie Rollstuhl oder Prothesen geachtet werden. So wird den Kindern Spaß an der Bewegung vermittelt, aber auch die vollständige Beherrschung des Hilfsmittels (beim Rollstuhl freie Fortbewegung inklusive Rückwärtsfahren, Ankippen, Drehen etc) trainiert. Dies fördert Mobilität, Selbstständigkeit und Selbstbewusstsein schon in jungen Jahren, und dies eben auch über das eigentliche Sporttreiben hinaus. Neben diesen spielerischen Einheiten erfolgt dann eine schrittweise Heranführung an mögliche Individual- oder Mannschaftssportarten. Beliebt für Rollstuhlfahrer sind u.  a. Basketball, Radsport (Handbike), Rugby, Tennis, Tanzen, Leichtathletik und Hockey. Zu einem späteren Zeitpunkt legen sich viele der Kinder dann je nach Freude und Talent auf eine Sportart fest (Abb. 23.1).

23 Behindertensport

359

Vorliegen derselben eine differenzierte Begutachtung des gesamten Körpers erfolgen.

23.4.1 Muskuloskelettale Aspekte

Abb. 23.1  Rollstuhlahrerin erklärt die Besonderheiten verschiedener Behinderungen, hier einer Sehbehinderung (Ertasten von Klötzen) (© BBS Baden; mit freundlicher Genehmigung)

23.4 Medizinische Besonderheiten Die Adaptationsprozesse des Körpers im Rahmen eines systematischen Trainingsaufbaus sind im Behindertensport – von wenigen Ausnahmen wie Muskelerkrankungen und von Lähmungen betroffener Muskulatur abgesehen  – mit dem Sport nicht behinderter Menschen vergleichbar. Trotzdem gibt es wichtige physiologische Aspekte, die je nach Art der Behinderung zu beachten sind, vor allem unter komplexen Umgebungsbedingungen wie z.  B. extremen klimatischen Situationen. Es ist sehr wichtig zu beachten, dass Krankheitssymptome bei Kindern mit einer Behinderung, im Speziellen mit einer Rückenmarksverletzung, erheblich von denen nicht behinderter Kinder abweichen können. Durch die reduzierte Sensibilität und ein fehlendes Schmerzempfinden können selbst Frakturen oder offene Hautläsionen/Dekubitus unbemerkt bleiben, wenn sie oligosymptomatisch ablaufen. Neben den typischen verletzungs- oder krankheitsspezifischen Symptomen muss daher immer auch auf Allgemeinsymptome wie Unwohlsein, Fieber oder verstärkte Spastik geachtet werden und bei

Athleten, deren muskuloskelettales System von Lähmungen oder Muskelerkrankungen betroffen ist, verfügen zumeist über eine geringere Muskelmasse und eine verminderte Knochendichte (sog. „Inaktivitätsosteoporose“). Diese Faktoren stellen ein erhöhtes Risiko für Dekubitus und pathologische Frakturen dar. Wie bereits ausgeführt, werden diese bei eingeschränkter oder fehlender Sensibilität manchmal gar nicht wahrgenommen und bleiben so längere Zeit unentdeckt.

23.4.2 Dekubitus Aufgrund verminderter Sensibilität und Mobilität haben plegische Kinder und Jugendliche ein erhöhtes Risiko für die Entwickelung von Dekubitus. Inkontinenz, vermehrtes Schwitzen oder metabolische Störungen stellen dabei zusätzliche Risikofaktoren dar. Es ist wichtig zu wissen, dass Druckstellen innerhalb kürzester Zeit auftreten können und mit Ulzerationen und Nekrosen zu ernsthaften medizinischen Problemen führen. Die Prävention von offenen Hautläsionen hat somit eine hohe Wichtigkeit. Dazu gehört die regelmäßige Hautkontrolle, die optimale Anpassung der Hilfsmittel (Rollstuhl/Prothesen) und eine ausgewogene Ernährung. Personen mit Prothesen sind besonders in heißem und feuchtem Umfeld gefährdet, eine Druckstelle zu entwickeln.

23.4.3 Rückenmarksverletzungen Unter den verschiedenen Arten der Behinderungen ist medizinisch und physiologisch ein spezielles Augenmerk auf die Athleten mit Rückenmarksverletzungen (SCI, Spinal Cord Injuries) zu legen. Dabei sind die Verletzungsfolgen nicht nur Muskelatrophie und Osteoporose, sondern

360

auch Änderungen im metabolischen, kardiovaskulären und pulmonalen System. Die fehlende autonome Regulation durch Durchtrennung des sympathischen Nervensystems führt zu Einschränkungen der Kreislaufregulation in Ruhe und während Anstrengungen und in Bezug auf Hitzeregulation. Aufgrund der Parese der unteren Extremitäten fehlt die Aktivität der dortigen Muskulatur als Pumpe, was eine Verlangsamung des Blutrückflusses zur Folge hat. Diese Faktoren und andere führen zu sekundären Komplikationen wie kardiovaskulären Krankheiten, Blutdruckproblematiken, Thrombosen und Ödemen. Die spastische Paralyse ist eine häufige Erscheinung bei Patienten mit Rückenmarksverletzungen. Dabei kommt es unwillkürlich oder bei kleinsten Bewegungen zu Spastik in den gelähmten Extremitäten. Dies stellt eine deutliche Belastung im alltäglichen Leben dar, aber auch im Sport kommt es durch solche Spastiken zu unwillkürlichen Kontrakturen und Bewegungen. Die Spastik scheint sich jedoch protektiv auf die Knochendichte und Muskulatur auszuwirken.

23.4.4 Orthostase und Hypotension Orthostatische Dysregulationen sowie ein nicht adäquater Blutdruck- und Herzfrequenzanstieg während des Sportes sind häufige Probleme bei Menschen mit Rückenmarksverletzung auf Höhe Th 6 und höher. Als Ausdruck dieser Dysregulation werden Symptome wie Übelkeit, Kopfschmerzen und selten auch Synkopen beschrieben. Kompressionsstrümpfe und genügend Wassereinnahme können den venösen Rückstrom zum Herz erhöhen und so das Herzzeitvolumen steigern.

23.4.5 Thermoregulation Aufgrund des stark eingeschränkten oder fehlenden autonomen Nervensystems unterhalb der Rückenmarksläsion ist eine normale Thermoregulation nicht möglich. So ist also die Fähigkeit zum Schwitzen deutlich reduziert, ebenso wie auch die Durchblutungsrate der Haut. Die Leistung bei hohen Temperaturen sowie auch deren Verträg-

A. Hirschmüller und L. Siegler

lichkeit ist eingeschränkt. Es sollte also bei hohen Temperaturen auf eine Kühlung des Körpers zum Beispiel mit kühlenden Westen, geachtet werden, umgekehrt bei kalten Temperaturen auch auf genügend wärmende Kleidung.

23.4.6 Harnweginfektionen Harnwegsinfektionen sind ein häufiges Problem bei Personen mit Rückenmarksverletzungen und werden nicht selten zum Hospitalisationsgrund. Nebst der Notwendigkeit des Selbstkatheterisierens stellen gewisse Arten von Kathetern oder ungenügende Trinkmenge ein Risiko für solche Infektionen dar. Die Symptome unterscheiden sich meist sehr von denen nicht behinderter Personen. Neben übelriechendem Urin, Fieber und Inkontinenz treten häufig auch nur Unwohlsein, Lethargie oder Verschlimmerung anderer verletzungsbedingter Symptome auf (vermehrte Spastik, neurogene Schmerzen, autonome Dysreflexie). Es sollte schon im Kindesalter auf ein möglichst sauberes Handling beim Gebrauch von Kathetern geachtet werden. Athleten sollten gerade in stressigen oder für sie umständlichen Situationen, wie auch zum Beispiel auf Langstreckenflügen, auf die Wichtigkeit des regelmäßigen Entleerens der Blase hingewiesen werden, um so Harnwegsinfektionen möglichst vermeiden zu können.

23.4.7 Infantile Zerebralparese Als Zerebralparese werden Bewegungsstörungen bezeichnet, die ihre Ursache in einer frühkindlichen Hirnschädigung haben. Meist ist dies eine Minderdurchblutung, die pränatal, perinatal oder früh postnatal stattfindet. Seltener kann auch eine Infektion während der Schwangerschaft die Ursache sein. Die daraus resultierenden Behinderungen äußern sich in Störungen des Nervensystems und der Muskulatur, am häufigsten sind Spastik und Muskelhypertonie. Die Formen und Schweregrade der Behinderungen variieren stark. Bei 20–40 % der Betroffenen besteht zudem eine Epilepsie. Im Sport sollte vor allem auf Kontrakturen und Skelettdeformitäten geachtet werden.

23 Behindertensport

Passende Hilfsmittel dazu sind unumgänglich. Bei kognitiven Einschränkungen sowie Gleichgewichts- oder Sehstörungen sollte bei ­ Ausüben eines Einzelsportes gegebenenfalls ein Begleiter zur Verfügung gestellt werden. Aufgrund der sehr unterschiedlichen Erscheinungsformen und Schweregrade der Zerebralparese muss, gerade bei dieser Erkrankung, bei jedem Kind individuell auf seine Behinderungen geachtet werden, um so das optimale Ausüben eines Sportes möglich zu machen.

23.4.8 Osteogenesis imperfecta Osteogenesis imperfecta oder auch Glasknochenkrankheit wird autosomal-dominant vererbt und äußert sich vor allem in massiv erhöhter Brüchigkeit und Deformierbarkeit der Knochen, ferner auch in Wachstumsstörungen und Veränderungen des Bindegewebes. Frakturen entstehen hierbei ohne großes Trauma, je nach Manifestation auch nur bei einer Bewegung. Daneben kommt es häufig zu Muskelverkürzungen und Steifigkeit von Gelenken – dies aufgrund fehlender Bewegung aus Angst vor Frakturen. Einerseits sollte also Sport und Bewegung gefördert werden, da durch Aufbau und Mobilisation der Muskeln der Knochenapparat geschützt werden kann. Andererseits sollte eine Sportart mit geringer Verletzungsgefahr ausgewählt werden, wie Abb. 23.2  Nachwuchsathletin im Rennrollstuhl (© dbsj; mit freundlicher Genehmigung)

361

zum Beispiel Schwimmen. Dabei besteht im Vergleich zu anderen Sportarten ein geringeres Traumarisiko, zugleich werden Beweglichkeit und Metabolismus gefördert.

23.5 Hilfsmittel Eine Grundvoraussetzung für das Ausüben von Sport im Kindesalter sind optimale Hilfsmittel. Diese variieren je nach Sportart. Neben dem gebräuchlichen Alltagsrollstuhl- oder der Alltagsprothese werden im Verlauf für den Sport oft dafür geeignete Hilfsmittel gebraucht. So zum Beispiel im Radsport ein Handbike (Abb.  23.2) oder eine geeignete Prothese, die kompatibel für das eigene Rad ist. Moderne Carbon- oder Badeprothesen sind neben einer hohen Funktionalität auch optisch sehr ansprechend (Abb. 23.3). Gerade bei jungen Sportlern im Wachstum muss eine regelmäßige Kontrolle erfolgen, um Druckschäden oder Fehlbelastungen zu vermeiden (Abb. 23.4). Auch wenn die Kostenträger im Kinder-, und Jugendbereich zumeist verpflichtet sind, die Kosten für die notwendigen Anpassungen und Hilfsmittel zu tragen, lehnen sie dies oft im ersten Schritt ab. Hier ist es sehr wichtig, dass die Eltern mit Unterstützung der Ärzte und Orthopädietechniker*innen am Ball bleiben und die notwendigen Versorgungen/Modifikationen sowie deren Kostenübernahme durchsetzen.

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A. Hirschmüller und L. Siegler

Abb. 23.3 Schwimmer mit Extremitätenbehinderungen (© dbsj; mit freundlicher Genehmigung)

Abb. 23.4  Beinprothese einer jungen Sportlerin (© dbsj; mit freundlicher Genehmigung)

Auch im Verlauf ist eine regelmäßige Evaluation wichtig, um die Hilfsmittel an die sich ändernde Körperform anzupassen. Dies gilt nicht nur für den Sport, sondern auch für die Hilfsmit-

tel des Alltags. Ein Rollstuhl muss also genau im Jetzt-Zustand passen. Ist dies nicht der Fall, zeigen sich die Folgen oft erst später und sind dann teils nicht mehr korrigierbar. Zum einen kommt

23 Behindertensport

es also wie bereits erwähnt zu Dekubitus, aber auch Kyphoskoliosen bei zu kleiner Rückenlehne mit Einschränkung der inneren Organe. Des Weiteren sind Überlastungserscheinungen des Sehnen- und Bandapparates zu erwarten und frühzeitige Arthrose gerade in den oberen Extremitäten der Rollstuhlfahrer.

23.6 Paralympischer Sport Der paralympische Sport erlangt immer mehr an Popularität, und seine Athleten werden zu Vorbildern und Motivatoren für Kinder und Jugendliche mit vielleicht gleicher oder ähnlicher Behinderung. Die paralympische Bewegung hat ihren Ursprung in England im Jahre 1948. Dr. Ludwig Guttmann, ein Arzt, der in einer Klinik für Rückenmarksverletzungen arbeitete, sah schon früh den positiven Einfluss von Sport und Bewegung bei seinen Patienten. Im genannten Jahr rief er die „Stoke Mandeville Games“ ins Leben, bei denen 14 paraplegische Veteranen im Bogenschießen gegeneinander antraten. 1960 wurden diese Spiele dann zu den offiziellen paralympischen Spielen, bei welchen nicht nur Kriegsveteranen zugelassen wurden. Seither werden diese Spiele alle vier Jahre, kurz nach den Olympischen Spielen, durchgeführt. Bei den paralympischen Spielen 2012 in London traten über 4000 Athleten aus 164 Ländern an, was einen Durchbruch des paralympischen Sportes darstellte. Die Teilnehmerzahl steigt ständig, auch werden jedesmal neue Sportarten vorgestellt.

23.7 Förderungen Der Kinder- und Jugendsport und die Kinderund Jugendarbeit im und durch den Sport ist sowohl im Deutschen Behindertensportverband

363

als auch in seinen Landes- und Fachverbänden (wie z.  B. dem Deutschen Rollstuhlsportverband) eine sich im Gesamtsinne selber verwaltende Teileinheit, die oft den Peer-to-Peer-Ansatz verfolgt. Gerade die Integration von Kindern und Jugendlichen in den Breiten- und Leistungssport, aber auch die Stellung von behinderten Kindern in der Bevölkerung, wie z. B. der Schule, werden gefördert. Zudem wird sich für die Optimierung von Infrastrukturen eingesetzt und es werden grundsätzlich Anstrengungen unternommen, z.  B. durch „Talenttage“ junge Menschen für den (Behinderten)Sport zu begeistern und zu motivieren. Mit „Behindertensport macht Schule“ oder „Rollstuhlsport macht Schule“ wird auch nicht behinderten Kindern die Möglichkeit geboten, Sportler*innen mit einer Behinderung kennenzulernen, deren Sportarten aktiv auszuüben und z. B. eigene Erfahrungen mit einem Rollstuhl zu sammeln. Die Kinder und Jugendlichen lernen so einen unverkrampften Umgang mit Menschen mit Behinderungen und können deren Situation und Alltag besser verstehen. Auch Projekte wie die „Inklusionsoffensive in die Sportvereine“ des Badischen Behindertensportverbandes schaffen Begegnungsmöglichkeiten mit Menschen mit Handicap und sollen die Vernetzung zum Regelsport optimieren, um so jungen Menschen mit Behinderungen einen besseren Zugang zum Sport mit adäquater Organisation zu schaffen (Abb. 23.5 und 23.6). Sportvereine werden außerdem von sog. Inklusionsmanager*innen unterstützt, Maßnahmen einzuleiten, mit welchen inklusive Sportangebote realisiert werden können (Abb. 23.7). All diese Projekte haben dasselbe Ziel: Sie fördern langfristig die Vernetzung von gemeinsamem Sport von Menschen mit und ohne Behinderung und die gegenseitige Sensibilität.

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A. Hirschmüller und L. Siegler

Abb. 23.5  Begegnung junger Tischtennisspieler mit und ohne Handycap (© dbsj; mit freundlicher Genehmigung)

Abb. 23.6  Rollstuhlsport im Sportverein (© dbsj; mit freundlicher Genehmigung)

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Abb. 23.7  Inklusionsbegleitung beim Sitzvolleyball, Begegnung junger Spieler mit und ohne Handycap (© dbsj; mit freundlicher Genehmigung)

Sport bei Fehlbildung: Sportprothesen nach Beinamputation und Dysmelie

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Merkur Alimusaj, B. Bertram, und Frank Braatz

Inhaltsverzeichnis Literatur 

Eine Amputation geht grundsätzlich mit einem subjektiven Verlustgefühl und einem Funktionsverlust einher, wohingegen die angeborene Fehlbildung dem Grunde nach häufig nicht als verlustige Extremität wahrgenommen wird. Die Hilfsmittelversorgung mit Prothesen oder auch Körperersatzstücken vermag insbesondere im Bereich der unteren Extremität einen guten bis sehr guten funktionellen Ersatz zu ermöglichen, dies gilt auch bei einer Dysmelie. Letztere geht jedoch häufig mit zusätzlichen – auch weichteiligen  – Defekten wie Bandaplasien oder Ähnlichem einher. So kommt es häufig zu zusätzlichen funktionellen Defiziten, wie beispielsweise Knieinstabilitäten bei fibulären Reduktionsdefekten

M. Alimusaj (*) · B. Bertram Zentrum für Orthopädie, Unfallchirurgie und Paraplegiologie, Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg, Deutschland e-mail: [email protected] F. Braatz Georg-August-Universität der Universitätsmedizin Göttingen, Klinik für Unfallchirurgie/Orthopädie/ Plastische Chirurgie, Göttingen, Deutschland e-mail: [email protected]

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durch ein Fehlen von Kreuz- oder Seitenbändern. Diese sind dann entsprechend technisch zu adressieren, um die notwendige Stabilität mit gelenkig verbundener und integrierter Oberschenkelführung zu erreichen. Gleichzeitig ist im orthopädietechnischen Sinne jedoch davon auszugehen, dass es um rein technische Lösungen geht, die grundsätzlich nicht in der Lage sind, alle anatomischen Funktionen restlos zu ersetzen. Besonderheiten beim amputierten Menschen finden sich nicht nur in einem muskulären Ungleichgewicht und den daraus resultierenden Kraftdefiziten wieder, sondern es fehlen vor allem für die Akzeleration relevante Muskelgruppen, die ein effizientes und schnelles Gehen erst ermöglichen. Zudem erfolgt die Übertragung der Gewichtskraft auf den Untergrund zumeist über die Schnittstelle Schaft-Stumpf, die den Menschen mit der Prothese und ihren Funktionskomponenten, z. B. Prothesenknie und -fuß, verbindet. Dies stellt eine weitere wesentliche Einschränkung dar. Dreidimensional wirkende Kräfte und daraus resultierende Momente in der Dynamik müssen zunächst diese Schnittstelle überwinden. Bewegungen des Stumpfes werden so nicht direkt in die Prothesenbauteile

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2023 H. Schmitt (Hrsg.), Sportorthopädie und -traumatologie im Kindes- und Jugendalter, https://doi.org/10.1007/978-3-662-63737-1_24

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e­ ingeleitet. Es muss zunächst der Weg überbrückt werden, der durch die Verschiebung und eine anteilige Kompression der Weichteile bedingt ist. Hinzu kommt, dass es sich bei dem Weichteilgewebe zumeist um tendenziell atrophe Strukturen handelt, die zusätzlich infolge des muskulären Funktionsverlustes einer fettigen Degenration unterliegen (Putz et al. 2017). Erst wenn die Schaftbewegung diese Strukturen mechanisch überwindet, kommt es zum Kraftschluss, und es erfolgt die tatsächliche Kraftkopplung und die Übertragung dieser Bewegung in die distalen Anteile der Prothese oder stabilisierend im umgekehrten Sinne. Somit ergibt sich grundsätzlich eine gewisse Diskrepanz zwischen der Aktion des amputierten Anwenders und der Reaktion seiner Prothese. Besonders problematisch kann dies sein, wenn Passformdefizite zwischen Stumpf und Schaft bestehen. So können eben auch Probleme in der Stabilisation auftreten, die sich aus der vorgenannten Bewegung zwischen Schaft und Stumpf, der „Schaft-Stumpf-Pseudarthrose“, ergeben. Nimmt man nun die durchaus enormen Belastungen, die bei sportlicher Aktivität auftreten können, mit in die Betrachtung auf, so zeigt dies, wie wichtig eine gute Passform des Schaftes ist. Passforminkongruenzen äußern sich unter funktionellen Gesichtspunkten sowohl im zeitlichen als auch im räumlichen Verlauf. Hinzu kommt, dass Prothesen keine direkt sensible Rückmeldung geben, allenfalls indirekt über den Schaft und sämtliche elastischen Prothesenkomponenten. Eine propriozeptive Information, wie wir sie ansonsten über die Sohlenhaut und über physiologische Kraftund Dehnungssensoren erfahren, liegt bei Prothesenträgern nur bedingt oder gar nicht vor. Je nach Konstruktion wirken Prothesen eher dämpfend – sowohl im rein mechanischen als eben auch im propriozeptiven Sinne. Der Anwender spürt die sogenannten Bodenreaktionskräfte verspätet  – eine Kompensationsmöglichkeit besteht nur durch ein aktives, vorausschauendes Agieren des Prothesenanwenders und basiert häufig auf dessen Erfahrungen. Die meisten heutzutage kommerziell erhältlichen Prothesenkomponenten sind hierbei lediglich in der Lage, passive Unterstützung zu bieten.

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Dabei kann es sich im Bereich der Prothesenfüße um sogenannte energiespeichernde und -rückgebende Materialien, wie Carbonfasern, handeln. Diese bieten eine relativ hohe Festigkeit bei gleichzeitig hoher Elastizität und geringem Gewicht. Die Energie, die der Patient beim Überlaufen des Fußes einbringt, wird je nach Konstruktion in einem Maß von bis zu 85 % zum Zeitpunkt der Zehenablösung wieder abgegeben (Czernicki et  al. 1991). Der Anwender erfährt so eine Beschleunigung durch diese Komponente. Diese Eigenschaft macht man sich nicht nur im Sport, sondern auch in den Alltagsprothesen zunutze. Insbesondere hat sich diese Technologie jedoch im Bereich der Lauf- und Sprintprothesen seit der Einführung von Carbonfederfüßen im Jahre 1984 mit dem damaligen FlexFoot aus den USA durchgesetzt. Die günstigen Eigenschaften und die Weiterentwicklung dieses Typs von Prothesenfüßen haben dazu geführt, dass aktuelle Modelle für den Laufsport nur noch geringe Ähnlichkeiten mit ihrem anatomischen Vorbild aufweisen und deswegen zumeist auch als Lauffedern bezeichnet werden. Auch hat sich der statische und dynamische Aufbau dieser Prothesen deutlich verändert. Um die federnde Eigenschaft der Carbonfederfüße zu verstärken, die eine möglichst effiziente Auslenkung dieser Feder beim Bodenkontakt und eine hohe Rückstellkraft zur Entlastung voraussetzt, werden die Federn bei Unterschenkelamputation häufig dorsal am Schaft befestigt. Der Fuß wird heutzutage über eine geschwungene Blattfeder abgebildet (Abb. 24.1). Konstruktion und Aufbau dieser Prothesen zielen einzig und alleine auf eine möglichst hohe Energierückgabe ab. Die Feder soll dabei den maximal möglichen Prozentsatz der eingebrachten Energie wieder abgeben, um den Athleten in Laufrichtung zu beschleunigen. Die technische Entwicklung hat dabei geholfen, die hohe Leistungsfähigkeit der amputierten Athleten so weit zu unterstützen, dass unterschenkelamputierte Menschen nunmehr in der Lage sind, das Wettkampfniveau nichtamputierter Sportler zu erreichen. Weiter proximale Amputationsniveaus wie die Knieexartikulation und die Oberschen­ kelampu­

24  Sport bei Fehlbildung: Sportprothesen nach Beinamputation und Dysmelie

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Abb. 24.1 Prothesenläufer mit beidseitiger Unterschenkelprothese und Lauffeder

tation bedürfen neben dem Einsatz eines Prothesenfußes auch des Ersatzes des Kniegelenks. Im Bereich des Laufsports haben sich hierbei verhältnismäßig simple mechanische Gelenke mit häufig hydraulischer Unterstützung zur Bewegungskontrolle durchgesetzt. Hauptaufgabe sind hierbei insbesondere die stabile Standphase und eine ausreichende Schwungphasenfreiheit. Beides wird relevant von der Kniekonstruktion und einer leistungsfähigen und im Laufsport vor allem schnellen Schwungphasensteuerung beeinflusst. Das Timing der Schwungphase mit anschließend sicherer Standphase nach dem Bodenerstkontakt ist hierbei essenziell. Die Hydraulik muss das Knie-

gelenk in der Schwungphase in Beugerichtung rechtzeitig abbremsen, um ausreichend Zeit zur Streckung vor Beginn der nächsten Standphase zu gewährleisten. Für alle Amputationsniveaus gilt, dass Patienten mit solchen Carbonfedern gegenüber nichtamputierten Athleten besonders auf einen regelmäßigen Laufrhythmus und eine gleichmäßige Geschwindigkeit angewiesen sind. Ferner ist vor allem bei beinamputierten Sprintern zu erkennen, dass diese einen anderen Geschwindigkeitsverlauf haben, der dem ansonsten üblichen genau entgegengesetzt ist: Während ein nichtamputierter Sprinter seine maximale

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­ eschwindigkeit relativ kurz nach dem Start er- der Halt der Prothese für die hohen BeschleuniG reicht und anschließend wieder langsamer wird, gungen mit Hilfe zusätzlicher straffer Bandagen zeigt sich bei amputierten Sprintern mit Carbon- und Gurtungen sichergestellt, die man auf Grund federfüßen, dass sie erst in einem relativ späten der zum Teil strangulierenden Effekte so im Alltag Bereich des Laufs ihre maximale Geschwindig- nicht mehr anwenden würde. keit erreichen und diese verhältnismäßig lange Was die technischen Aspekte betrifft, so haben halten können. Das Gangbild der Prothesenan- sich sogenannte Vakuumschaftsysteme weitgewender weist zudem nach Erreichen der Maxi- hend etabliert und inzwischen auch im Alltag ihmalgeschwindigkeit eine deutlich höhere Regel- ren festen Platz. Vakuumschäfte benötigen einem mäßigkeit auf. Untersuchungen deuten darauf silikonartigen Strumpf (Liner), welcher als erste hin, dass die mechanischen Eigenschaften der Lage auf der Haut getragen wird. Der eigentliche verwendeten Federn dazu führen, dass der im Prothesenschaft enthält ein Ventil, und es bildet Alltag klar negative Aspekt der fehlenden Leis- sich zwischen Liner und Schaft ein Vakuum aus, tungsgenerierung von Prothesenfüßen scheinbar wobei die Abdichtung nach proximal entweder sogar ein mechanischer Vorteil beim Sprinten durch Dichtlippen zwischen Liner und Schaft sein könnte  – die mangelnde Leistungsgenerie- oder durch silikonartige Kniekappen erreicht rung fällt weniger ins Gewicht als das hohe Maß wird. Dadurch entsteht eine ausgeprägte Stabilian Energierückgabe. So besteht die Vermutung, tät, ein guter Halt der Prothese am Stumpf und so dass die anatomischen Strukturen, wie der ein deutlich reduzierter Prothesenhub (GholizaKapsel-­ Band-Apparat des Fußkomplexes, eine deh et  al. 2016). Untersuchungen zeigen bei im Verhältnis zur Leistungsgenerierung, die bei- Nichtsportlern zudem, dass das Sicherheitsgefühl spielsweise bei der Plantarflexion erreicht wird, und die Kontrolle bei Verwendung von Vakuumschlechtere Energiebilanz aufweisen, als es bei schäften verbessert ist (Ferraro 2011; Kuntze den benannten Carbonfedern der Fall ist - dieser Ferreira und Neves 2015). Die Art der SchaftgeHypothese gilt jedoch explizit nur für hohe Ge- staltung und die Systemwahl ist grundsätzlich schwindigkeiten. Beim Gehen zeigt sich eine abhängig von der tatsächlichen Tragedauer unter deutlich positive Energiebilanz bei nicht-ampu- Maximalbelastung und der Sportart selbst. Sie tierten Menschen (Czernicki et al. 1991). unterscheidet sich zwischen einem Sprinter und Dennoch bleibt anzumerken, dass amputierte einem Langstreckenläufer in der Art der StumpfMenschen trotz einer möglichen technischen Un- belastung, die zur maximalen Kraftkopplung terstützung durch die verwendeten Komponenten über den erforderlichen Zeitraum der sportlichen einen wesentlichen Anteil ihrer anatomischen Aktivität toleriert werden kann. Aber auch die Strukturen verloren haben und dies klare Nach- Lauffedern sind heute für bestimmte Sportarten teile beim Energieverbrauch zur Folge hat (Hou- optimiert. Es bleibt jedoch anzumerken und vieldijk et al. 2009). Ein weiterer wesentlicher Aspekt leicht auch anzuerkennen, dass die Art der in der Sportprothetik ist die Kompensation der ein- Stumpfbelastung beim Sport keineswegs im Begangs beschriebenen „Schaft-Stumpf-­ reich der Alltagsversorgung tolerierbar wäre. Pseudarthrose“. So zeigt sich, dass Prothesen, die Dies zeigt auf, dass Sportprothesen nicht nur in explizit für den Sportgebrauch konzipiert sind, der Auswahl der Komponenten auf die Sportart auch in der Schaftgestaltung signifikante Unter- abgestimmt sein müssen, sondern dass auch die schiede zu ihren Alltagsversionen aufweisen kön- Schaftgestaltung wesentlich von der auszuübennen; ähnlich wie Skistiefel bei Rennskiläufern den Sportart bestimmt wird. sind sie zumeist enger angepasst. Es wird insbeNeben dem Laufsport mit den beschriebenen sondere bei den kurzweiligen Sportdisziplinen, technischen Möglichkeiten gibt es eine Reihe wie Sprint oder Weitsprung, nach Möglichkeit auf weiterer sportlicher Disziplinen, die mit Beinprounnötige dämpfende Materialien im Schaftbereich thesen möglich sind. Hierzu zählen beispielsverzichtet bzw. deren Verwendung wird auf ein weise Alpin-Sportarten wie das Skifahren oder notwendiges Minimum reduziert. Teilweise wird Snowboarden. Hierbei kommt es grundsätzlich

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weniger auf die funktionelle Eigenschaft des Prothesenfußes an als vielmehr auf eine ­angemessene Dorsalflexion, die eine ausreichende Knieflexion zulässt. Im Falle von Anwendern nach Unterschenkelamputation wird die Prothese häufig noch unterstützt mit einer sogenannten Oberhülse, die wie eine Knieorthese funktioniert, und den relativ kurzen Hebelarm, der sich amputationsbedingt ergibt durch eine gelenkige Führung extern stabilisierend kompensiert. Neben dem Schutz des Kapsel-Band-­Apparats des Kniegelenks kann hier noch zusätzlich mit einem sogenannten Beugeanschlag gearbeitet werden, der die Kniebeugung begrenzt. Durch eine gute Kopplung zwischen Prothese und Skischuh oder gar eine direkte Montage der Prothese in der Skibindung ist zudem eine sehr gute Kraftübertragung gewährleistet. Eine vergleichbare Konstruktion kann auch beim Inlineskating oder Wasserski angewendet werden. Die besondere Anforderung an die Prothesenkomponenten ergibt sich ganz besonders bei Oberschenkelamputierten, wenn ein Kniegelenk notwendig ist. Hier kommen häufig  – wie auch im Laufsport  – Hydrauliken zur Anwendung. Wesentlich ist, dass das Kniegelenk entweder in einer gebeugten Stellung fixiert werden kann oder eine ausreichende Standphasendämpfung aufweist, die dem Anwender eine ausreichende Unterstützung gibt, sodass dieser in der Lage ist, die Positionierung mittels seiner Stumpfkraft zu sichern bzw. zu steuern. In jüngster Zeit widmen sich einzelne Unternehmen auch der Entwicklung spezieller Kniegelenke für den Winter- bzw. Wassersportbereich. Diese weisen häufig eine mehrachsige Kinematik auf, die in Extensionsrichtung durch Federn unterstützt wird. Die Flexion wird dabei durch einen Dämpfer gesteuert und kann variabel auf einen maximalen Beugewinkel eingestellt werden (Abb. 24.2). Eine weitere Möglichkeit zum Einsatz im Wassersport sind sogenannte „Badeprothesen“. Der Begriff an sich wird häufig verwendet, ist jedoch missverständlich. Eine solche Badeprothese  – aktuell richtigerweise wasserfeste Gehhilfe genannt – bietet weitaus mehr Möglichkeiten, als es die Bezeichnung nahelegt. Im Falle sportlich ausgelegter Modelle geht es eben nicht um

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Abb. 24.2  Oberschenkelprothese für den Einsatz beim Snowboarden

eine Art von „Duschhilfe“, sondern vielmehr um tatsächliche Schwimmhilfen, die beispielsweise statt in einem fixierten Prothesenfuß auch in einer Schwimmflosse enden können (Abb. 24.3). Zudem werden Prothesenfüße und spezielle Sprunggelenkseinheiten angeboten, die es ermöglichen, die maximale Plantarflexion bei bis zu 180° einzustellen. So können dann Schwimmflossen angezogen werden, um damit zu schwimmen oder zu tauchen (Abb. 24.4). An Land kann der Fuß in eine Neutralposition gebracht werden, und es ist so möglich, sich mit dieser Prothese auch an Land fortzubewegen. Eine weitere weitverbreitete Sportart ist das Fahrradfahren. Hierbei kommt es insbesondere darauf an, dass die Prothesenlänge im Verhältnis zur Fahrradkurbel exakt eingestellt ist und eine ausreichende Kniebewegung gewährleistet wird. Im Fall der Verwendung eines Prothesenkniegelenks gibt es eine Reihe von Modellen, die eine Art Freilauf zulassen, der auch als „Fahrradmodus“ bezeichnet wird. Die Kniebeweglichkeit wird gerade bei unterschenkelamputierten Pati-

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Abb. 24.3  Pirogoff-Prothese für den Einsatz beim Schnorcheln

Abb. 24.4  Schnorcheln mit spezieller Unterschenkelprothese und Schwimmflossen

M. Alimusaj et al.

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enten vom Zuschnitt des hinteren Schaftrands maßgeblich beeinflusst. Dieser muss in Flexionsstellung sowohl dem knöchernen Femurkondylus nach ventral als auch weichteilig den Kniebeugern im ­ dorsalen Schaftbereich ausreichend Raum bieten. Häufig ergeben sich daher Zuschnitte, die im Sinne einer Alltags- oder Laufprothese vor allem im dorsalen Bereich einen verhältnismäßig tiefen Randverlauf aufweisen können, der mit einem verminderten Halt einhergeht und von daher nicht alltagstauglich ist. Im Falle der Oberschenkelamputation ist neben den konstruktiven Merkmalen und der Anpassung zwischen Prothese und Fahrrad auch der Bereich des Sattels zu beachten. Der Prothesenschaft darf im Bewegungsablauf nicht mit dem Sattel kollidieren. Der mediale Schaftrandverlauf und die Sattelform müssen aufeinander abgestimmt werden. Mittlerweile kommen daher häufiger Schaftsysteme zum Einsatz, die den Beckenbereich und das Sitzbein auslassen. Dies mag zum Fahrradfahren geeignet sein, weist jedoch infolge der fehlenden Stabilisation massive biomechanische Defizite beim Gehen auf. Neben diversen prothetischen Lösungen, die eine sportliche Aktivität nach einer Amputation ermöglichen, gibt es außerdem eine Reihe von Alternativen zur Prothese, etwa im Falle einer Amputation die sportliche Betätigung im Rollstuhl, die Verwendung von Unterarmgehstützen oder spezielleren Konstruktionen, wie sie beispielsweise im Wintersport genutzt werden, etwa beim Abfahrtsski mit einem Ski auf der erhaltenen Seite und zwei Skistützen für die Arme. Aber Sport ist nach einer Amputation auch ohne Hilfsmittel möglich. Ein Beispiel für eine Sportart ohne Prothesen oder sonstige technische Hilfsmittel ist Sitzvolleyball in seinen verschiedenen Ausprägungen. Die sportliche Aktivität und die Leistungsfähigkeit des amputierten Menschen sind jeweils die entscheidenden Kriterien, die in die Entschei-

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dung für eine bestimmte oder mehrere Sportarten einfließen und letztlich bestimmen, welche technischen Hilfsmittel erforderlich sein können. Derzeit werden im besonderen Maß die aktiven und somit leistungsgenerierenden Prothesenpassteile weiterentwickelt. Es bleibt also abzuwarten, inwieweit diese Systeme in der Lage sein werden, hier auch in der Sportprothetik einen Mehrgewinn zu bringen und möglicherweise eine ähnliche Leistungssteigerung zu ermöglichen wie bei der erstmaligen Verwendung von Carbonfederfüßen bei den Paralympischen Spielen in Seoul 1988.

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Sport bei entzündlichen Erkrankungen des Bewegungsapparates

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Marcus Egermann

Inhaltsverzeichnis 25.1 Bakterielle Entzündungen 

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25.2 Entzündliche Erkrankungen aus dem rheumatoiden Formenkreis 

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25.3 Aseptische Entzündungen des Bewegungsapparates 

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Literatur 

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Entzündliche Erkrankungen des Skelett- und Bewegungsapparates umfassen eine große Gruppe an Pathologien und pathophysiologischen Vorgängen mit ganz unterschiedlichen Ätiologien und Verläufen. Aus orthopädischer Sicht können diese Erkrankungen in drei Gruppen eingeteilt werden; diese Einteilung ist insbesondere im Hinblick auf die Therapie praktikabel: 1. bakterielle Entzündungen, z.  B. Osteomyelitis, Gelenkempyem, bakterielle Myositis, 2. entzündliche Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis (Polyarthritis, Synovialitis, Vaskulitis, Kollagenosen), 3. aseptische Entzündungen ohne rheumatoide Ursachen, z. B. Überlastungsschäden (Osteitis pubis, Tendovaginitis).

M. Egermann (*) Gelenkzentrum Rhein-Main, Hochheim/Wiesbaden/ Mainz, Mainz, Deutschland e-mail: [email protected]

25.1 Bakterielle Entzündungen Durch Bakterien verursachte Entzündungen des Bewegungsapparates stellen eine schwerwiegende Erkrankung dar. Auch wenn heutzutage die bakterielle Osteomyelitis unter einer adäquaten antibiotischen Therapie selten mit schweren Deformitäten enden, so sind chronische Verläufe auch im Jugendalter nicht selten. Bakterielle Entzündungen treten nach offenen Verletzungen (z.  B. offene Knochenbrüche) oder operativen Eingriffen auf, können jedoch auch durch eine hämatogene Streuung entstehen. Prädisponiert sind Patienten mit reduziertem Immunsystem z. B. bei Einnahme immunsuppressiver Medikamente bei Organtransplantation, Diabetes mellitus oder HIV-Infektion. Die Symptome können durchaus mit Sportverletzungen oder Überlastungen verwechselt werden, die Anamnese und zusätzliche Symptome wie Fieber und erhöhte Entzündungswerte in der laborchemischen Untersuchung führen zur

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2023 H. Schmitt (Hrsg.), Sportorthopädie und -traumatologie im Kindes- und Jugendalter, https://doi.org/10.1007/978-3-662-63737-1_25

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entsprechenden Diagnose. Typische Veränderungen im Röntgenbild mit unscharfen fleckförmigen Osteolysen finden sich erst im Spätstadium oder bei einem chronischen Verlauf. In der initialen Diagnostik kann die Magnetresonanztomografie mit Kontrastmittelgabe einen großen Beitrag leisten. 80–90  % der bakteriellen Entzündungen des Bewegungsapparates werden durch grampositive Kokken (u. a. Staphylococcus aureus) hervorgerufen. Prinzipiell könnte man eine empirische Antibiotikatherapie beginnen. Bei zunehmenden Antibiotikaresistenzen, Zunahme der seltenen Keime und fehlender Verwertbarkeit der mikrobiologischen Diagnostik unter laufender Antibiotikatherapie ist eine Keimbestimmung dringend zu empfehlen. Diese kann im Rahmen einer Punktion oder einer operativen Eröffnung des entzündeten Gewebes erfolgen und wird vor Einleiten einer Antibiotikatherapie durchgeführt. Anschließend wird mit einer empirischen Antibiose begonnen, die nach Erhalt des Antibiogrammes angepasst wird, wobei auf eine gute Gewebe- und Knochengängigkeit des Pharmakons geachtet wird. Um den häufigsten Erreger (Staphylococcus aureus) einschließlich der grampositiven Kokken abzudecken, hat sich eine Antibiose mit Cefuroxim, Cefazolin oder Clindamycin bewährt. Bei Vorliegen einer akuten bakteriellen Entzündung sind sportliche Betätigungen kontraindiziert. Die Ausheilung eines Infektes erfolgt unter Ruhigstellung des Gelenkes und Teilbelastung der Extremität. Unter physiotherapeutischer Anleitung werden die Gelenke frühzeitig zur Vermeidung von Kontrakturen passiv mobilisiert. Physikalische Maßnahmen wie eine heiße Rolle oder Lymphdrainage sind bei akuten bakteriellen Entzündungen kontraindiziert, da mit einer Aktivierung oder Streuung der bakteriellen Erreger gerechnet werden muss. Nach Ausheilung des Infektes kann eine stufenweise Belastungssteigerung empfohlen werden. Da die zeitliche Abschätzung bei teilweise langwierigen Verläufen schwierig ist, kann die Normalisierung der Entzündungswerte als Orientierung helfen. Bei bakteriellen Infekten der großen Gelenke ist der Knorpel u. a. durch bakterielle Toxine ge-

M. Egermann

fährdet, und eine strikte Teilbelastung der Extremität insbesondere im Akutstadium ist einzuhalten. Durch postinflammatorische Fibrosierungen entwickeln viele Patienten Kapselverdickungen mit Gelenkkontrakturen und Bewegungseinschränkungen. Daher muss die Belastungsaufnahme stufenweise erfolgen und sowohl ärztlich als auch physiotherapeutisch begleitet werden. Bei Infektfreiheit stehen dann die Therapie der Gelenkkontrakturen und der Muskelaufbau an. Die Aufnahme einer intensiven, wettkampforientierten Sporttätigkeit sollte nicht zu früh erfolgen, da eine starke körperliche Belastung mit einer – wenn auch kurzzeitigen – Veränderung des Immunsystems und der Abwehrlage einhergehen kann. Theoretisch kann eine starke Belastung zu einem Aufflammen des Infektes führen. Ein zeitliches Intervall von 6 Monaten zwischen akutem Infekt am Bewegungsapparat und intensiver sportlicher Betätigung erscheint aus der klinischen Praxis heraus sinnvoll. Bakterielle Entzündungen des Knochens  – Osteomyelitis  – können einen chronischen Verlauf nehmen (Abb. 25.1) und rekurrierend auftreten. Das erneute Aufflammen einer Osteomyelitis ist häufig mit einer Veränderung der Abwehrlage assoziiert, z. B. bei Entgleisen einer diabetischen Stoffwechselsituation oder bei grippalen Infekten. Es liegen jedoch keine wissenschaftlichen Daten vor, dass eine chronische Osteomyelitis unter sportlicher Betätigung aktiviert wird. Abb. 25.1 MRT-Bild (T1-Wichtung) einer chronischen Osteomyelitis der Tibia nach offener Unterschenkelfraktur Bei Vorliegen einer chronischen Osteitis oder Osteomyelitis ist die Einschätzung der Sporttauglichkeit aufgrund der unterschiedlichen Verläufe schwierig. In diese Einschätzung ist einerseits die eigentliche Entzündung einzubeziehen, die jedoch eher bland wirken kann ohne relevante Schwellungen oder Erhöhung der Entzündungsparameter. Andererseits finden sich bei chronischen Knocheninfektionen Destruktionen und Osteolysen, welche die Stabilität des Knochens reduzieren können. Radiologische Darstellungen des betroffenen Knochens (konventionelles Röntgenbild in zwei Ebenen) sind daher zu ­fordern.

25  Sport bei entzündlichen Erkrankungen des Bewegungsapparates

Sowohl ein generelles Sportverbot als auch eine unbedachte Freigabe aller Belastungen sind bei diesem seltenen Patientengut nicht indiziert. Die Beurteilung der Sporttauglichkeit erfolgt unter Einbeziehung des bisherigen Krankheitsverlaufes sowie von Begleiterkrankungen, der Stabilität der Knochen und der Entzündungssituation.

25.2 Entzündliche Erkrankungen aus dem rheumatoiden Formenkreis Entzündliche Erkrankungen aus dem rheumatoiden Formenkreis sind äußerst vielfältig. Aufgrund der Komplexität des Gebietes können die Krankheitsbilder hier nicht einzeln vorgestellt werden, dazu sei auf die Klassifizierung und die Leitfäden des American College of Rheumatology verwiesen. Für die ärztliche Beurteilung einer Sporttauglichkeit ist es vorrangig wichtig, ob sich der Patient in einem Schub befindet oder die Erkrankung in Remission ist. Die Unterscheidung gelingt durch die klinische und laborchemische Untersuchung. Bei Patienten mit chronischen Verläufen ist eine aktuelle Befunderhebung, die eine Beurteilung von Bewegungsumfängen, Fehlstellungen/Deformitäten, Instabilitäten und Muskelstatus beinhaltet, essenziell. Klinisches, funktionelles und radiologisches Stadium können erheblich differieren, und die sorgfältige Untersuchung ist daher von großer Bedeutung. Wichtigstes Ziel der sportlichen Betätigung sowie der physiotherapeutischen Behandlung ist die Funktionsverbesserung. Sowohl die Steigerung des Bewegungsumfanges als auch die Stabilisierung der Gelenke können im Vordergrund stehen. Bei diesen Patienten sollten die Sportübungen sowohl hinsichtlich der Intensität als auch hinsichtlich der Dauer insbesondere am Anfang sorgsam dosiert werden. Der Einsatz niedriger Gewichte mit Erhöhung der Frequenz erzielt durchaus einen guten Muskelaufbau, hohe Gewichte sind nicht erforderlich. Um eine Überbelastung von Gelenkstrukturen zu vermeiden, sollten Pressübungen vermieden werden. Übungen, die an-

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schließend bis zu 2 Stunden anhaltende Schmerzen verursachen, sollten modifiziert werden. Studien konnten belegen, dass spezielle Übungsprogramme für Patienten mit rheumatoider Arthritis eine signifikante Verbesserung der Morgensteifigkeit, der Alltagsaktivitäten, der Funktionalität und eine geringere Zunahme der Handdeformitäten erreichen. Dennoch besteht die Gefahr, durch inadäquate Übungen Gelenkschäden zu entwickeln und funktionelle Einschränkungen zu verschlechtern. Wichtig für die Auswahl der sportlichen Betätigung ist der Hinweis, dass eine starke Belastung der teilweise deformierten Gelenke zu einer belastungsinduzierten Aktivierung der Arthritis führen kann. Zusammenfassend geben die wenigen Literaturdaten jedoch Belege, dass unter geschulter ärztlicher oder physiotherapeutischer Anleitung sportliche Tätigkeiten (z.  B. Übungsprogramme in einem Fitnessstudio) empfohlen werden können. Weiterhin ist der positive Einfluss von Sport auf die Lebensqualität unbestritten.

25.3 Aseptische Entzündungen des Bewegungsapparates Aseptische Entzündungen können durch die Verwendung des ans Englische angelehnten Begriffes „Inflammation“ von den als „Infektion“ bezeichneten bakteriellen Entzündungen unterschieden werden. Inflammatorische Erkrankungen können insbesondere bei Sportlern als Folge von Überlastungen oder repetitiven Mikrotraumata entstehen. Beispielhaft sei hier die Osteitis pubis (= Ostitis pubis) oder die Periosteitis tibialis (Medial Tibial Stress Syndrom, Shint Splint) genannt. Pathophysiologisch geht man von einer Überlastung der ossären und der angrenzenden Strukturen aus, da diese Entzündungen stets im Ansatzbereich von Muskelgruppen zu finden sind. Die Beschwerden sind unspezifisch mit lokalem Druckschmerz, Schwellung und belastungsabhängigen Beschwerden. Die laborchemische Untersuchung zeigt in den meisten Fällen keine Abweichungen von den ­Normalbereichen, und Fieber, welches bei bakteriellen Infekten häufig ist, fehlt ebenfalls.

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Die MRT-Diagnostik zeigt dagegen meistens eindrucksvolle T2-hyperintense Veränderungen mit deutlicher Kontrastmittelaufnahme und Knochenmarködem. In der Diagnostik ist es wichtig, diese Erkrankungen von infektiösen Erkrankungen zu unterscheiden, da die Bildgebung häufig ähnlich ist und dort nicht eindeutig differenziert werden kann. Richtungsweisend können hier die detaillierte Anamnese sowie laborchemische Untersuchungen sein. Bei persistierendem Verdacht auf eine infektiöse Genese sollte eine Punktion – ggf. auch CT-gesteuert – der betroffenen Region erfolgen, da sowohl eine mikrobiologische Untersuchung mit Keimbestimmung als auch eine histopathologische Untersuchung für eine adäquate Therapie unerlässlich sind. Die Therapie unterscheidet sich erheblich: Die bakterielle Osteitis bzw. Osteomyelitis muss umgehend antibiotisch behandelt werden, die inflammatorische Osteitis oder Periosteitis ist selbstlimitierend und kann mit lokalen physikalischen Maßnahmen, Physiotherapie oder Kortisoninjektionen therapiert werden. Die Osteitis pubis ist von besonderer Bedeutung bei der Betreuung von Sportlern und soll daher hier etwas genauer betrachtet werden. Sie ist assoziiert mit Beckenverletzungen, urologischen und gynäkologischen Eingriffen, Schwangerschaft einschließlich Entbindung und Rheuma. Sie wird aber auch bei Athleten beobachtet und gehört zu den Differenzialdiagnosen der „schmerzhaften Leiste“. Weitere Ursachen des Leistenschmerzes bei Sportlern sind Hernien, intraartikuläre Hüftgelenkpathologien wie z.  B. das femoro-acetabuläre Impingement (FAI), Bandscheibenvorfälle, Stressfrakturen und urogenitale Erkrankungen. Die Symptome der Osteitis pubis sind Schmerzen von den Oberschenkel-­ Adduktoren über das Schambein einschließlich Symphyse bis in den unteren Abdominalbereich, die durch sportliche Belastungen verstärkt werden. Typische Sportarten sind Fußball, Laufen, Leichtathletik und Eishockey. Bei der Auswahl der Therapieoptionen ist wichtig zu bedenken, dass die aseptische Osteitis

pubis im Gegensatz zur infektiösen Osteomyelitis eine selbstlimitierende Erkrankung ist. Die Therapie ist symptomatisch mit Verminderung der Belastung, Sportpausen, nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID) und lokaler Injektion entzündungshemmender Substanzen wie Kortikosteroide. Für die Einschätzung der Sporttauglichkeit bei aseptischen Entzündungen des Bewegungsapparates muss zuerst die wahrscheinlichste Genese der Erkrankung eruiert werden. Bei einer aseptischen Entzündung nach Trauma, operativen Eingriffen oder Entbindung reicht meist eine kurze Sportpause von wenigen Tagen bis Wochen. Ist die Ursache der Inflammation jedoch die Überlastung, müssen längere Sportpausen und ggf. Teilbelastungen der Extremität in Betracht gezogen werden. Die Länge der Sportpause ist nicht vorhersagbar, häufig gehen die Verläufe über viele Monate. Bei Schmerzfreiheit ist dann ein langsamer, stufenweiser Belastungsaufbau unter physiotherapeutischer Anleitung empfehlenswert.

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Sport bei Tumoren des Bewegungsapparates

26

Marcus Egermann

Inhaltsverzeichnis 26.1 Einleitung 

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26.2 Diagnostik 

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26.3 Stabilitätsbeurteilung 

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26.4 Therapie 

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Literatur 

 383

26.1 Einleitung Tumoren des Skelett- und Bewegungsapparates sind insgesamt selten. Das Osteosarkom als häufigster primärer maligner Knochentumor tritt mit einer Inzidenz von circa 3–4 pro einer Million Einwohner pro Jahr auf. Die Tumoren des Skelett- und Bewegungsapparates werden in Knochentumoren und Weichteiltumoren unterschieden. Diese Unterscheidung bezieht sich auf das Gewebe, von dem der Tumor ausgeht, und nicht auf die Ausdehnung, denn ein Knochentumor infiltriert auch die Weichteile und umgekehrt. Die Tumoren können benigne oder maligne sein, bei den malignen Tumoren werden primäre Tumoren des Skelettapparates unter-

schieden von sekundären Tumoren, z. B. Metastasen. Primäre maligne Tumoren, die aus mesenchymalen Zellen hervorgehen, werden als Sarkome klassifiziert und entsprechend der Differenzierung des vorliegenden Zelltyps z.  B. als Osteosarkome, Chondrosarkome, Liposarkome oder Rhabdomyosarkome bezeichnet. Die Tumoren des Skelett- und Bewegungsapparates sind nicht nur selten, sie stellen in sich eine sehr heterogene Gruppe dar, deren Diagnostik und Therapie deutliche Unterschiede aufweisen. Daher sollte die Diagnostik und Behandlung der Tumorerkrankungen des Skelettapparates auf große orthopädische Zentren konzentriert werden.

26.2 Diagnostik M. Egermann (*) Gelenkzentrum Rhein-Main, Hochheim/Wiesbaden/ Mainz, Mainz, Deutschland e-mail: [email protected]

Die Symptome von Tumorerkrankungen insbesondere im Kindes- und Jugendalter sind unspezifisch. Schmerzen und Schwellungen stehen im

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2023 H. Schmitt (Hrsg.), Sportorthopädie und -traumatologie im Kindes- und Jugendalter, https://doi.org/10.1007/978-3-662-63737-1_26

379

380

Vordergrund. Bei Tumorerkrankungen der Hüfte und des proximalen Femurs ist zu beachten, dass diese sich nicht selten mit Schmerzausstrahlung in das Kniegelenk präsentieren und eine auf das Kniegelenk fokussierte Bildgebung den Tumor unentdeckt lässt. Nicht selten werden die Symptome initial mit mehr oder weniger zeitgleich aufgetretenen Sportverletzungen oder Bagatelltraumen assoziiert und ihre Diagnostik dadurch verzögert. Aufgrund der Ähnlichkeit der ersten Symptome mit Sportverletzungen müssen Tumorerkrankungen stets als Differenzialdiagnosen mitbeachtet werden. Aus gesundheitsökonomischer Sicht ist es nicht sinnvoll, jede Schmerzsymptomatik und Schwellung mittels MRT abzuklären. Ein gegenteiliger Effekt durch Verunsicherung der Sportler oder durch asymptomatische Zufallsbefunde, die dann weitere Untersuchungen nach sich ziehen, ist zu erwarten. Dagegen können eine gute Anamnese und eine sorgfältige klinische Untersuchung zuverlässig auf eine Tumorerkrankung deuten. Persistierende Beschwerden, zunehmende Schwellungen und Rötungen sollten einer näheren klinischen und apparativen Untersuchung zugeführt werden. Bei der Untersuchung ist insbesondere darauf zu achten, dass die Schmerzlokalisation insbesondere im Kniebereich nicht mit der Tumorlokalisation übereinstimmen muss. Im Gegensatz zu malignen Erkrankungen aus dem hämatologischen Gebiet (z.  B.  Leukämien) gehen Sarkomerkrankungen nur selten mit der sogenannten B-Symptomatik (Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust) einher. Die Diagnostik beginnt mit einem konventionellen Röntgenbild. Einige gutartige Knochenläsionen wie juvenile Knochenzysten oder das nicht ossifizierende Fibrom (NOF) können mit hoher diagnostischer Sicherheit auf diesen Bildern erkannt werden. Die weitere bildgebende Diagnostik ist bei diesen Entitäten meist nicht indiziert. Bei Unklarheit ist anschließend die Magnetresonanztomografie das Diagnosemittel der Wahl, da hierbei insbesondere Weichteilstrukturen und Reaktionen des umgebenden Gewebes dargestellt werden können. Die MRT-Diagnostik von Knochentumoren unterscheidet sich von der routinemäßigen MRT-Diagnostik, die z.  B. bei

M. Egermann

Verletzungen des Kniegelenkes durchgeführt wird. So müssen die einzusehenden Skelettabschnitte deutlich größer gewählt werden, und die Gabe von Kontrastmittel ist notwendig. Der Verdacht auf einen malignen Knochentumor muss daher bei der Anforderung einer MRT-­ Untersuchung mit Kontrastmittel klar formuliert werden. Bei Verdacht auf einen malignen Tumor oder bei unklaren Situationen ist die Probeentnahme mit anschließender histopathologischer Untersuchung der nächste Schritt der Diagnostik. Insbesondere bei Verdacht auf Sarkome ist die Biopsieentnahme offen als Inzisionsbiopsie durchzuführen, da für die aufwendige histopathologische Untersuchung ausreichend große Gewebestücke notwendig sind, die mit einer Punktionskanüle nicht gewonnen werden können. Die Schnittführung zur Probeentnahme muss sich an der späteren Tumorresektion orientieren und wird daher ausschließlich in Zentren mit großer Erfahrung in der Tumororthopädie durchgeführt.

26.3 Stabilitätsbeurteilung Für die Einschätzung der Sporttauglichkeit bei Tumorerkrankungen ist die Stabilitätsbeurteilung des betroffenen Knochens vorrangig. So können z.  B. gutartige juvenile Knochenzysten (Abb. 26.1) die Stabilität des Knochens erheblich einschränken und die Empfehlungen zur Ausübung von sportlicher Betätigung beeinflussen. Die Stabilitätsbeurteilung erfolgt in der Regel an einem konventionellen Röntgenbild, selten sind zur Darstellung der Kortikalis CT-Bilder notwendig. Die MRT-Bilder eignen sich zur Stabilitätsbeurteilung nicht. Für die Stabilitätsbeurteilung müssen die anatomischen Regionen (pertrochantäre Region versus untere Extremität versus obere Extremität), die Größe der Knochenläsion, die Ausbildung und Dicke der Kortikalis einschließlich Randsklerosen sowie die klinische Symptomatik miteinbezogen werden. Bei einer lange (mehre Jahre) bestehenden gutartigen Knochenläsion und Beschwerdefreiheit (z.  B.  Zufallsbefunde bei Frakturausschluss) kann häufig von

26  Sport bei Tumoren des Bewegungsapparates

a

381

b

Abb. 26.1  a, b Die Röntgenbilder von Schulter (a) und Hüfte (b) zeigen jeweils eine juvenile Knochenzyste mit Minderung der Stabilität des Knochens. Diese Stabilitäts-

minderung hat Einfluss auf die Beurteilung der Sport- und Wettkampffähigkeit.

e­iner Adaptierung der umgebenden gesunden Knochenstrukturen ausgegangen werden, sodass Einschränkungen der Sporttauglichkeit in der Regel nicht notwendig sind. Der positive Effekt einer sportlichen Betätigung überwiegt in vielen Fällen gegenüber dem geringen Frakturrisiko der Knochenveränderung bzw. Tumorerkrankungen. Erschwerend kommen die juristischen Aspekte einer ärztlichen Aussage bezüglich Sporttauglichkeit hinzu. Nicht selten werden daher Sportverbote ausgesprochen, die für den betroffenen Sportler im Kindes- und Jugendalter in Bezug auf die gesamtkörperliche Fitness und Entwicklung nachteilig sind. Anders muss die Sportfähigkeit bei progredienten Knochenveränderungen mit Schmerzsymptomatik beurteilt werden. Hier sind radiologische Verlaufskontrollen und eine Einschränkung der körperlichen Belastung indiziert. Eine pauschale Beurteilung der Sporttauglichkeit

bei diesen heterotopen Erkrankungen ist nicht möglich – klinische Erfahrung, Patientenführung und Fingerspitzengefühl sind notwendig. Der zeitliche Verlauf der Tumorerkrankung und die Beschwerden müssen bei der Beurteilung einbezogen werden. Weiterhin hat es sich bewährt, den Patienten und ggf. den Eltern die Befunde ausführlich zu erläutern und sie in daraus resultierende Entscheidungen einzubeziehen. Dann kann nach eindeutiger Aufklärung trotz erhöhtem Frakturrisiko eine angepasste sportliche Betätigung erfolgen.

26.4 Therapie Nach chirurgischer Entfernung von Tumoren stehen unterschiedliche Möglichkeiten der Defektrekonstruktion zur Verfügung. Diese reichen von biologischen Rekonstruktionen mit

382

Abb. 26.2 Röntgenbild einer Tumorendoprothese (MUTARS, Implantatcast GmbH) nach Resektion eines hochmalignen Osteosarkoms in der proximalen Tibia rechts

­ nochentransplantation oder Segmenttransport K bis zum langstreckigen endoprothetischen Knochen- und Gelenkersatz (Abb.  26.2). Trotz mo-

M. Egermann

dernster chirurgischer Methoden müssen auch heutzutage Amputationen durchgeführt werden, um dem Ziel der kompromisslosen, radikalen Tumorentfernung zu entsprechen. Aktuelle Studien zeigen dabei keine relevanten Unterschiede in der Lebensqualität der Patienten nach extremitätenerhaltenden (z. B. Tumorendoprothese) versus ablativen Tumoroperationen. Alle Patienten berichten über erhebliche Einschränkungen in Bezug auf körperliche Aktivität, Teilnahme am Sport und kosmetische Aspekte. Nach aufwendigen rekonstruktiven Tumoroperationen ist die Sporttauglichkeit in Absprache mit den behandelnden Tumorchirurgen zu beurteilen. Insbesondere bei endoprothetischem Gelenkersatz im jugendlichen oder jungen Erwachsenenalter führt eine intensive sportliche Betätigung zu einem vermehrten Verschleiß und somit zu einer vorzeitigen Lockerung der Prothesen. Auch bei gelenkerhaltenden rekonstruktiven Verfahren kann die Belastbarkeit eingeschränkt sein, z. B. wenn als Knochenersatz ein Knochen ausgewählt wurde, der geringer belastbar ist (z. B. Verwendung einer Fibula als Femur- oder Humerusersatz). Die Abwägung der positiven Effekte des Sportes gegenüber dem erhöhten Risiko von Verschleiß und Lockerung mündet häufig in einer Empfehlung bestimmter Belastungen (z. B. Radfahren, Schwimmen o. ä.), die den biomechanischen Verhältnissen am ehesten gerecht werden. Der positive Effekt einer sportlichen Betätigung auf die Rehabilitation nach einer Tumorerkrankung im Allgemeinen bzw. einer Chemotherapie im Speziellen ist belegt. Daher hat der Sport in der Rehabilitationsphase seinen festen Stellenwert. Weiterhin gibt es Hinweise, dass regelhafte sportliche Betätigung die Inzidenz von Karzinomerkrankungen mindert oder deren Verlauf positiv beeinflussen kann. Für das kolorektale Karzinom liegen Querschnittstudien vor, die diesen Zusammenhang belegen. Vier Stunden zügiges Gehen pro Woche beeinflussen positiv die Prognose der Tumorerkrankung. Für andere Tumorerkrankungen, insbesondere für Sarkome, liegen solche Daten hinsichtlich des positiven Einflusses von Sport nicht vor.

26  Sport bei Tumoren des Bewegungsapparates

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383 Halle M, Schoenberg MH (2009) Physical activity in the prevention and treatment of colorectal carcinoma. Dtsch Arztebl Int 106(44):722–727 Winter CC et al (2013) The effect of individualized exercise interventions during treatment in pediatric patients with a malignant bone tumor. Support Care Cancer 21(6):1629–1636 Zahlten-Hinguranage A et al (2004) Equal quality of life after limb-sparing or ablative surgery for lower extremity sarcomas. Br J Cancer 91(6):1012–1014

Teil VI Ausgewählte Sportarten

Kompositorische Sportarten

27

Stefan F. Pfrengle und Hans-Peter Boschert

Inhaltsverzeichnis 27.1  Eiskunstlaufen 

 387

27.2  Gerätturnen männlich 

 390

Literatur 

 398

27.1 Eiskunstlaufen S. F. Pfrengle Die Deutsche Eislauf-Union e.V. ist nationaler Dachverband für 173 eiskunstlaufbetreibende Sportvereine. Im Jahr 2020 waren in diesen 19603 Sportlerinnen und Sportler organisiert. Die Jüngsten stehen mit ca. 3 Jahren erstmals auf Schlittschuhen, nach oben gibt es nahezu keine Grenzen. Das Eiskunstlaufen vereint wie fast keine andere Sportart Athletik, Kraft, Kunst und Ästhetik. Es gliedert sich in die Disziplinen Einzellaufen (Damen und Herren), Paarlaufen, Eistanzen und Synchron-Eiskunstlaufen. Elemente des S. F. Pfrengle (*) Facharzt für Orthopädie, Unfallchirurgie und Sportmedizin, Praxis und Ambulantes OP-Zentrum, Ludwigshafen, Deutschland e-mail: [email protected] H.-P. Boschert Die Sportorthopäden an den Heilquellen, Freiburg, Deutschland e-mail: [email protected]

Einzellaufens sind Sprünge (auch in Kombinationen), Pirouetten und Schritte. Beim Paarlaufen kommen zu diesen noch Überkopfhebungen und Wurfelemente hinzu, bei welchen die Partnerinnen bis zu 7m weit geworfen werden und nach vertikaler Rotation (bis zu vier 360°-Drehungen) einbeinig landen (Abb. 27.1). Beim Eistanzen steht im Vergleich zum Paarlaufen mehr der künstlerische Aspekt im Vordergrund. Ein ausgewogenes Programm besteht aus Schritten, gemeinsamen Pirouetten und maximal schulterhohen Hebefiguren (Lifts). Eine neuere Disziplin, die im Vergleich zu den Vorgenannten nicht olympisch ist, ist das Synchron-­ Eiskunstlaufen. Ein Synchron-Team besteht aus 16–20 Sportlerinnen und Sportlern, die in ihren Programmen vorgeschriebene Elemente zeigen müssen. Dies sind Schrittkombinationen, bei denen verschiedene Muster (Kreise, Sterne, Geraden, Rauten etc.) in Bewegung darzustellen sind, in denen sich die Eisläufer(innen) angefasst oder auch freilaufend durchkreuzen. Einzellaufen, Paarlaufen und Synchron-Eiskunstlaufen bestehen aus je zwei Wettkampfteilen, dem Kurzprogramm/Rhythm Dance und der Kür.

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2023 H. Schmitt (Hrsg.), Sportorthopädie und -traumatologie im Kindes- und Jugendalter, https://doi.org/10.1007/978-3-662-63737-1_27

387

388

S. F. Pfrengle und H.-P. Boschert

Abb. 27.1  Wurfelement mit vertikaler Rotation

Im Landesverbandbereich gibt es folgende Leistungsklassen: • • • • • •

Kunstläufer, Anfänger, Neulinge, Nachwuchs, Junioren, Meisterklasse.

Die Startberechtigung in den verschiedenen Klassen ist abhängig vom Bestehen von Klassenlaufprüfungen (Klasse 1–8 Einzellaufen, Klasse 1–6 Eistanzen, Klasse 1–3 Paarlaufen), in denen unterschiedliche Elemente (Schritte, Sprünge und Pirouetten) in entsprechend guter Qualität vorgelaufen werden müssen. Im nationalen Bereich existieren folgende Leistungsgruppen: • • • •

Nachwuchsklasse, Jugendklasse, Junioren, Meisterklasse.

Die Teilnahme in der nationalen Nachwuchsklasse erfordert die Qualifikation im Landesverband. Teilnahmeberechtigt an Meisterschaften und Wettbewerben der DEU sind nur Läufer, die die Klassenlauf- und Altersbedingungen erfüllen. Der internationale Bereich teilt sich nur noch in Junioren (min. 13 Jahre, max. 19 Jahre) und Senioren (Mindestalter 15 Jahre). In Abhängigkeit von Alter und Leistungsklasse variieren sowohl die Länge der Programme als auch die Schwierigkeit der geforderten Elemente (Einfach- bis Vierfachsprünge). Nach Abschaffung der Pflichtfiguren (Einzelläufer) und der Einführung des neuen Wertungssystems sind die technischen und athletischen Anforderungen immens gestiegen. Mittlerweile beherrscht die Weltspitze im Schnitt zwei ­verschiedene Vierfachsprünge. Dies setzt hohe sportmotorische Eigenschaften voraus, die sich aus Schnellkraft, Maximalkraft, Kraftausdauer, Beweglichkeit und Musikalität zusammensetzen. Spitzenläufer trainieren 6-mal pro Woche zwischen 4 und 8 Stunden am Tag, 10–11 Monate im Jahr. Das Training besteht neben dem Eistraining

27  Kompositorische Sportarten

389

aus Athletiktraining (Krafttraining, Kraftausdauertraining und Koordinationsschulung) und Ballett. Diese Trainingsinhalte beginnen bereits mit dieser Aufteilung bei den Kleinsten und werden unter Berücksichtigung des Leistungsvermögens und der körperlichen Entwicklung angepasst und gesteigert.

27.1.1 Überlastungsschäden und akute Verletzungen Überlastungsbedingte Schäden dominieren vor allem bei Einzelläufer(inne)n, während akute Verletzungsschäden in den Disziplinen Paarlaufen und Eistanzen durch Stürze und Zusammenstöße vermehrt auftreten (Tab.  27.1) (Han et  al. 2018; Dubravcik-Simunjak et al. 2003).

27.1.1.1 Überlastungsschäden Sehnenreizungen entstehen durch übermäßigen Zug an der Sehne und ihrem knöchernen Ansatz wie er beim Absprung, vor allem aber in der Landephase von Sprüngen im Rahmen massiver exzentrischer Belastungsspitzen auftritt. Der Streckapparat des Kniegelenkes ist am häufigsten betroffen. Im Wachstum, bei fehlender knöcherner Anheftung der Sehne am Knochen, dominiert der Morbus Osgood-Schlatter. Auch im Bereich der Füße treten durch direkten Druck der Schlittschuhe Reizungen vor allem an den Peronealsehnen und der Sehne des M. tibials anterior auf (Smith 2000). Stressfrakturen betreffen vor allem den Fuß, in erster Linie das Os naviculare und die Mittelfußknochen (Pecina et  al. 1990). Tibia, Fibula und die Querfortsätze der unteren Lendenwirbel-

körper sind seltener betroffen. Die Diagnosestellung im Frühstadium ist schwierig und kann in der Regel erst durch eine Magnetresonanztomografie gesichert werden. Die Bursitis des Innen- oder Außenknöchels entsteht durch mechanischen Druck des Schuhs in Verbindung mit der Ausladung der Malleolen.

27.1.1.2 Akute Verletzungen Die häufigsten akuten Verletzungen im Eiskunstlaufen sind Distorsionen der Sprunggelenke (Tab.  27.2) (Dubravcic-Simunjak et  al. 2003). Im Off-Ice-Training, also ohne Schlittschuhe, kommt es durch Supinationstraumata zu Zerrungen oder Rupturen im Außenbandbereich, bei stärkerer Gewalteinwirkung zu Sprunggelenksfrakturen. Außenbandrupturen sind hingegen beim Eistraining so gut wie nicht möglich, da der Schlittschuhstiefel ein laterales Aufklappen im Bereich des oberen Sprunggelenkes nicht zulässt. Hier kommt es zu Torsionen, bei denen die Syndesmose oder die Sprunggelenksgabel zu Schaden kommt. Bandverletzungen an den Kniegelenken entstehen durch Weiterrotieren des Oberkörpers bei fest stehendem Fuß in Pirouetten und bei der Landung von Sprüngen. Weichteilverletzungen finden sich überwiegend bei Paarläufern und Eistänzern, bedingt durch Kollisionen. Durch die zusätzliche Sturzgefahr bei Wurfelementen sind Paarläuferinnen für Weichteil- sowie Kopfverletzungen besonders gefährdet. Sie haben allgemein das höchste Verletzungsrisiko. Frakturen sowie Luxationen kommen vor allem im Bereich Oberarm- und Oberschenkel, weniger an den Handgelenken und Fingern vor.

Tab. 27.1  Akute und überlastungsbedingte Verletzungen bei Elite-Junior-Eiskunstläufer(inne)n [Dubravcic-Simunjak et al. 2003]

Akut Chronisch Rückenschmerzen

Damen n = 236 Einzel n = 107 14,6 % 72,2 % 12,7 %

Paarlaufen n = 61 60,0 % 31,7 % 8,3 %

Eistanzen n = 68 77,8 % 22,2 % –

Herren n = 233 Einzel n = 104 18,6 % 68,5 % 12,9 %

Paarlaufen n = 61 60,4 % 26,4 % 13,2 %

Eistanzen n = 68 58,8 % 41,2 % –

S. F. Pfrengle und H.-P. Boschert

390

Tab. 27.2  Akute Verletzungen bei Elite-Junior-Eiskunstläufer(inne)n [Dubravcic-Simunjak et al. 2003]

Sprunggelenksdistorsionen Bandverletzungen am Knie Schulterluxationen Weichteilverletzungen Kopfverletzungen Oberarmfrakturen Oberschenkelfrakturen Knieverletzungen Handgelenksfrakturen Fingerfrakturen

Damen n = 236 Einzel n = 107 16,8 % 5,1 % – – – 3,4 % 5,1 % – – –

Paarlaufen n = 61 13,5 % 1,8 % 3,4 % 13,5 % 13,5 % 6,8 % 3,4 % 3,4 % – –

Eistanzen n = 68 3,4 % – – 6,8 % – – – – – –

Herren n = 233 Einzel n = 104 15,4 % 4,6 % – – – 6,2 % 6,2 % 4,6 % – –

Paarlaufen n = 61 10,8 % 3,1 % 4,6 % 7,7 % 7,7 % 3,1 % 3,1 % 1,5 % 4,6 % 1,5 %

Eistanzen n = 68 3,1 % 1,5 % – 6,2 % 1,5 % – – – 3,1 % –

27.1.2 Prävention

27.2.1 Sportartbeschreibung

Da das Eiskunstlaufen bereits in sehr jungen Jahren begonnen wird, ist es wichtig, frühzeitig mit trainingsbegleitenden Maßnahmen zu beginnen. Dazu zählen ein ausgewogenes Athletiktraining zur Verbesserung von Schnellkraft, Maximalkraft, Kraftausdauer und Beweglichkeit, um den Körper auf die hohen Kräfte vorzubereiten, ebenso wie aktive und passive Regenerationsmaßnahmen. Da bei ca. einem Viertel der Eiskunstläufer generalisierte Bandlaxität vorhanden ist, ist das Athletiktraining von besonderer ­Bedeutung (Okamura et al. 2014). Die Trainingsgestaltung ist variabel zu halten, um drohenden Überlastungen vorzubeugen. Grundsätzlich muss die Einlaufphase neuer Schlittschuhe sensibel angegangen werden, Druckstellen sind sofort durch Ausbeulen oder Auspolsterung zu beheben. Beim Erlernen neuer Sprünge und Wurfelemente (Paarlaufen) sollten Protektoren, ggf. auch ein Helm getragen werden.

Laut Jahrbuch des Deutschen Turnerbundes waren 2020 knapp 5 Mio. Mitglieder in 22 Landesturnverbänden mit 18891 Vereinen organisiert. Davon waren gut 1,6 Mio. (32,9 %) Kinder unter 14 Jahren und ca. 253000 (5,06 %) Jugendliche unter 18 Jahren. Der Anteil der männlichen Kinder und Jugendlichen betrug 39,1 % und der der weiblichen 60,9 %. Gerätturnen zählt zu den technisch-akrobatischen Sportarten und stellt an die Athleten hohe Anforderungen hinsichtlich motorischer Grundeigenschaften (Kraft, Kraftausdauer, Beweglichkeit), psychomotorischer Grundleistungen (motorische Lernfähigkeit, Bewegungsgedächtnis, Bewegungspräzision, Bewegungsadaptation, psychodynamische Fähigkeit, Kognition), Koordination und Konzentration (Martin 1985). Aufgrund der vielseitigen und allumfassenden sportlichen Ausbildung zählt Gerätturnen damit sicher mit zu den vollkommensten Sportarten. Im männlichen Bereich wird an den Geräten Boden, Pauschenpferd, Ringe, Sprung, Barren und Reck geturnt, im weiblichen Bereich an den Geräten Boden, Balken, Stufenbarren und Sprung.

27.2 Gerätturnen männlich H. P. Boschert

27  Kompositorische Sportarten

391

Der nachfolgende Text bezieht sich ausschließlich auf den männlichen Bereich. Die sportartspezifischen Belastungen und Beanspruchungen des Stütz- und Bewegungsapparates sind durch besondere biomechanische Aspekte gekennzeichnet (Brüggemann und Rühl 1995):

• hohe Trainingsumfänge (2–3 Trainingseinheiten täglich und 30–35 Trainingsstunden pro Woche im Spitzenbereich), • Beanspruchungen des Stütz- und Bewegungsapparates durch vergleichsweise geringe mechanische Belastung und Überschreiten der physiologischen Bewegungsgrenze.

• hohe passive Impact-Kräfte (muskulär nicht kompensierbar) und aktive Kräfte bei Sprüngen und Landungen, • Zugbelastungen durch Beschleunigungs- und Zentrifugalkräfte auf die oberen Extremitäten von bis zu 12  G an den Ringen (Nissinnen 1992), • Bodenreaktionskräfte von bis zu 12–15 G bei Landung vom Reck (Amadio und Baumann 1990), • Kompressions-, Torsions- und Scherkräfte auf Ellenbogen- und Handgelenke bis zum 2- bis 3-fachen des Körpergewichtes (Brüggemann und Rühl 1995), • schnelle und hohe Kraftanstiege, • kurze Belastungszeiten von 100–300 ms, • hochfrequente Vibrationen an Ringegerüst und Barren, • hohe Belastungswiederholungen,

Die Zielstellungen des Nachwuchstrainings beinhalten die systematische und langfristige Vorbereitung auf ein internationales Leistungsniveau, eine umfassende Ausbildung aller wesentlichen Leistungsvoraussetzungen im konditionellen und technisch-koordinativen Bereich, die perspektivisch angelegte und erweiterbare Wettkampfleistung, eine systematische Belastungssteigerung sowie die Entwicklung stabiler Motivstrukturen für das Gerätturnen. Die Methoden und Belastungsgrößen müssen dabei den spezifischen Entwicklungsbedingen des kindlichen und jugendlichen Organismus angepasst sein, um vor allem Schädigungen am Stütz- und Bewegungsapparat zu vermeiden. Der langfristige Leistungsaufbau ist ein mehrstufiger Entwicklungsprozess und in Nachwuchs- und Hochleistungstraining gegliedert. Das Nachwuchstraining selbst ist in mehrjährige Etappen unterteilt (Tab. 27.3). Dabei spielt die

Tab. 27.3  Zeit- und Etappenstruktur im langfristigen Leistungsaufbau (Deutscher Turner-Bund 2019) Trainingsetappe Allgemeine Grundausbildung

Alter 5 – 7 Jahre

Kader Regional

Grundlagentraining

8 – 10 Jahre 11 – 13 Jahre

Landeskader (D) Perspektivkader (P) D-Kader P-Kader D/C-Kader D-Kader D/C-Kader C-Kader

Aufbautraining I

Programme Kindergarten Schule LTV LTV DTB LTV DTB

Aufbautraining II

14 – 15 Jahre

LTV DTB

Anschlusstraining

16 – 18 Jahre

C-Kader

LTV DTB

Hochleistungstraining

Ab 18 Jahre

A/B-Kader

DTB

Umsetzung Verein Turntalentschule

Trainingsjahre 1. + 2.

Verein Turntalentschule Verein DTB-Turnzentrum Landesstützpunkt Verein DTB-Turnzentrum Landesstützpunkt Bundesstützpunkt DTB-Turnzentrum Landesstützpunkt Bundesstützpunkt Bundesstützpunkt

3. – 5. 6. – 8.

9. + 10.

11. – 13.

Ab 14.

S. F. Pfrengle und H.-P. Boschert

392

Belastungssteuerung zur Vermeidung von Problemen am Stütz- und Bewegungsapparat insbesondere in der vulnerablen Phase der Pubertät eine zentrale Rolle.

27.2.2 Verletzungen und Überlastungsschäden Das Gerätturnen zählt zu den eher risikoreichen und potenziell verletzungsträchtigen Sportarten. Dabei spielen die individuelle Risikobereitschaft sowie das technische und konditionelle Niveau des Athleten insbesondere bei Wettkämpfen eine große Rolle. Zusätzlich gibt es zahlreiche äußere und innere Einflüsse, die eine Auswirkung auf das Risiko einer Verletzung und/oder Schädigung haben: • Trainingsmethodik, Bewegungstechnik, Geräteausstattung, Turnhalle, • Trainingsgruppe, physische Voraussetzungen, Alter (sensible puberale Phase),

• Trainingsvorbereitung, Ermüdung, allgemeiner Gesundheitszustand (z. B. Infekte), • Psyche, Trainer. Bezüglich der absoluten und relativen Verletzungshäufigkeiten nimmt das Gerätturnen unter den fallzahlstärksten Sportarten aber eher einen unteren Mittelplatz ein (Steinbrück 1997; Woller et al. 2014). Abb.  27.2 und  27.3 zeigen eine eigene Auswertung hinsichtlich Verletzungen und Überlastungsschäden und deren Häufigkeit in verschiedenen Körperregionen des Stütz- und Bewegungsapparates. Der Zeitraum umfasst die Jahre 2010 bis 2016 bei 68 Juniorenturnern im Alter von 14–17 Jahren, die im genannten Zeitraum Mitglied im Bundesnachwuchskader des Deutschen Turnerbundes waren. Es wurden 105 akute Verletzungen, 148 Überlastungsschäden und 72 Knorpelverknöcherungsstörungen retrospektiv ausgewertet. Grundsätzlich lässt sich feststellen, dass der Schwerpunkt bei den Verletzungen auf den unteren Extremitäten und bei

Hand und Finger 28,6%

Sprunggelenk 26,7% Kniegelenk 18,1% Schulter 6,7%

Hüfte 1%

Ellenbogen Handgelenk 4,8% 1,9%

Wirbelsäule 7,6%

Fuß und Unterschenkel 4,8% Verletzungshäufigkeit einzelner körperregionen bei Junioren

Abb. 27.2  Verletzungshäufigkeit der einzelnen Körperregionen des Stütz- und Bewegungsapparates (eigene Auswertung von 105 Turnern Bundesnachwuchskaders DTB aus den Jahren 2010–2016)

27  Kompositorische Sportarten

393 Hand und Finger 2,7%

Sprunggelenk 0 Kniegelenk 8,8% Schulter Ellenbogen Handgelenk 22,3% 10,8% 23,6%

Hüfte 4.7% Wirbelsäule 17,6%

Fuß und Unterschenkel 10,1% Überlastungsschäden einzelner körperregionen bei Junioren

Abb. 27.3  Überlastungsschäden der einzelnen Körperregionen des Stütz- und Bewegungsapparates (eigene Auswertung von 105 Turnern des Bundesnachwuchskaders DTB aus den Jahren 2010–2016)

den Überlastungsschäden auf den Gelenken der oberen Extremitäten liegt. Vergleiche mit ähnlichen früheren eigenen Auswertungen seit 1988 hinsichtlich der Verteilung, Art und Schwere der Verletzungen, Überlastungsschäden sowie der Knorpelverknöcherungsstörungen zeigen keine wesentlichen Veränderungen gegenüber den aktuellen Zahlen. Auffällig ist allerdings, dass sich spezifische Probleme zum Teil mit Veränderungen der Wertungsvorschriften nach dem internationalen Code de Pointage ergeben bzw. ändern. Bei der Auswertung wurde bewusst zwischen Verletzung und Überlastungsschaden unterschieden: Eine Verletzung ist definiert als ein einzeitiges Ereignis, das zu einer sofortigen signifikanten Schädigung einer Gewebestruktur führt (z.  B.  Umknicken mit dem Sprunggelenk bei einer Landung). Ein Überlastungsschaden ist definiert als eine Schädigung durch repetitive

Mikrotraumatisierung (z.  B.  Entzündungen und Wachstumsstörungen von Epi- und Apophysen durch Druck-, Scher- und Torsionsbelastungen am Pauschenpferd). Bei jugendlichen Turnern sind daher auch überwiegend Knorpelverknöcherungsstörungen als Ursache für zwangsläufige Trainingseinschränkungen oder Trainingspausen verantwortlich. Abb.  27.4 zeigt die Verteilung von Knorpelverknöcherungsstörungen bei jugendlichen Turnern auf die unterschiedlichen Körperregionen. Diese Störungen sind fast immer Folge zu hoher und/oder inadäquater Belastungen auf den wachsenden Knochen in der sensiblen puberalen Entwicklung. Die Veränderungen reichen von leichten Veränderungen der Epiphysen und Apophysen bis hin zu regelrechten Ermüdungsbrüchen im Bereich der präformatorischen metaphysären Wachstumszonen (Abb. 27.5).

S. F. Pfrengle und H.-P. Boschert

394

Fuß BWS 0% 5%

LWS 6% Hüfte 6%

Handgelenk 33%

Kniegelenk 17%

Hand 4% Sprunggelenk 14%

Ellenbogen 12%

Schulter 3%

BWS

LWS

Hüfte

Kniegelenk

Sprunggelenk

Schulter

Ellenbogen

Hand

Handgelenk

Finger

Fuß

Abb. 27.4  Knorpelverknöcherungsstörungen der einzelnen Körperregionen des Stütz-und Bewegungsapparates (eigene Auswertung von 105 Turnern des Bundesnachwuchskaders DTB aus den Jahren 2010–2016)

cc In allen symptomatischen Fällen muss immer eine Belastungsanpassung oder temporärer Belastungsverzicht erfolgen begleitend von symptomatischer Behandlung (medikamentös und physiotherapeutisch).

Die Dauer derartiger Beschwerden reicht von wenigen Wochen bis zu mehreren Monaten, in einzelnen Fällen ziehen sich diese Probleme über die gesamte Wachstumsphase hin. Insgesamt wurden für den genannten Zeitraum 72 Knorpelverknöcherungsstörungen ausgewertet, wobei mit 52,8 % die Gelenke der oberen Extremität am häufigsten betroffen ­waren. Davon entfielen allein ein Drittel aller Veränderungen auf die Epiphysen des Handgelenkes (Abb.  27.5). Der Anteil der Gelenke der unteren Extremitäten betrug 36,2  % mit Schwerpunkt Apophysen des

Kniegelenkes. Nur bei 11 % waren die thorakale und die lumbale Wirbelsäule betroffen. Maffullin et al. (1992) berichtet über ähnliche Veränderungen am wachsenden Skelett. Wir sprechen hierbei ganz bewusst nicht von Osteochondronekrosen oder Ähnlichem, da in den allermeisten Fällen auch tatsächlich keine dieser Veränderungen im klassischen Sinne vorliegt bzw. meist kein stadienhafter Ablauf wie bei diesen gegeben ist. Außerdem ist die diagnostische Zuordnung sehr unterschiedlich. So kennt man beispielsweise • • • • •

enchondrale Dysostosen, epimetaphysäre enchondrale Dysostosen, Morbus Scheuermann, juvenile Osteochondrosen oder Apophysenaufbaustörungen.

27  Kompositorische Sportarten

395

Befunde zusammengefasst sind, während wir in unserer Nachbetrachtung nur die klinisch symptomatischen Turner erfasst haben. Simmelbauer sieht die Ursache darin, dass mechanisch durch das repetitive „Schlag ins Kreuz“-Phänomen Knorpelverknöcherungsstörungen induziert werden. Hohe Druck- und Scherkräfte bei fehlender optimaler Wirbelsäulenbeweglichkeit und nicht ausbalancierter Muskulatur und damit ungenügende kompensatorische Kräfte können jedoch möglicherweise ebenfalls zu den Veränderungen beitragen. In fortgeschrittenen Fällen (Abb. 27.6) sehen wir häufig: • Verbreiterungen der Wirbelkörper in der Sagittalen, • mangelhafte Entwicklung der Wirbelkörperhöhe ventral, • regelrechte Kantendefekte mit Ausbildung von Keilwirbeln.

Abb. 27.5  Knorpelverknöcherungsstörung am distalen Radius mit Verbreiterung der präformatorischen Wachstumszone und unregelmäßigen Spongiosastrukturen sowie randständiger Sklerosierung metaphysär

An der Wirbelsäule handelt es sich in erster Linie um Veränderungen an den ventralen Randleistenkernen der unteren Thorakal- und oberen Lumbalsegmente, wobei eine oder meistens mehrere Wirbelkörper betroffen sind. Simmelbauer (Simmelbauer 1992) fand bei 68  % der Turner, die von 1977 bis 1987 Mitglieder im A-, B- und C-Kader des DTB waren, derartige Veränderungen an der Brust- und Lendenwirbelsäule, wobei aber alle röntgenpositiven und symptomfreien

Lohrer (Lohrer und Alt 1997) macht diese für die Ausprägung des „Turnerbuckels“ verantwortlich. Da jedoch die allermeisten Turner einen mehr oder weniger ausgeprägten Rundrücken zeigen und bei weitem nicht bei allen Keilwirbelbildungen vorliegen, dürfte die Mehrzahl der sog. „Turnerbuckel“ funktionell in erster Linie durch Einschränkung der thorakalen Extension und gleichzeitig Verkürzung der Mm. pectorales und insbesondere Abschwächung der Skapulafixatoren mitverursacht sein. Nach Lohrer (Lohrer und Alt 1997) kann diagnostisch die Initialphase der oben beschriebener Veränderung klinisch mit dem sog. „Federungstest“ (Abb.  27.7) über den Dornfortsätzen des jeweiligen Bewegungssegmentes erfasst werden, noch bevor röntgenologische Zeichen sichtbar sind. Dabei wird in maximaler passiver Reklination über den Bewegungssegmenten ein Druck nach ventral ausgeübt. So können frühzeitig positive Turner erkannt und rechtzeitig ­Trainingspausen und gezielte Krankengymnastik eingeleitet werden.

396

S. F. Pfrengle und H.-P. Boschert

Abb. 27.6 Schwere Wirbelkörperaufbaustörung LWK im Verlauf von 4 Jahren

27.2.3 Prävention Aus gerätetechnischer Sicht wurde in den letzten Jahren sehr viel geforscht und entwickelt, um die Belastungen auf den Stütz- und Bewegungsapparat zu reduzieren. Hierzu gehören: • belastungsreduzierende, elastisch federnde Konstruktionen der Turnböden,

• Schaumstoffgruben, die das Erlernen von schwierigen Flugteilen, Sprüngen und Abgängen risikoarm erlauben, • doppelelastische Sprungbretter und Niedersprungmatten mit hohen Dämpfungseigenschaften zum Schutz der Gelenke der unteren Extremitäten, • Handschutzleder mit eingearbeiteten Röllchen, die die Haut schützen und den Griff an

27  Kompositorische Sportarten

397

Abb. 27.7 Federungstest

Ringen, Reck und Stufenbarren verbessern („Hakeneffekt“), • diverse Hilfsgeräte für ein methodisches Erlernen von Übungsteilen, • Weiterentwicklung und Verbesserung bestehender Techniken zur Bewegungsausführung und Reduktion von Risiko und Belastung. Um Verletzungen und Überlastungsschäden zu reduzieren, muss eine möglichst optimale Bewegungsausbildung gewährleistet sein. Diese lässt sich insbesondere erreichen durch: • Schulung von Kraft, Kraftausdauer und Kondition, • Erlernen einer hohen Spreizfähigkeit und guter Bewegungstechnik, • Erlernen von Bewegungssteuerung in Raum und Zeit, • Entwicklung des Gleichgewichtsgefühls, • Steuerung der Muskelspannung. Zur Sicherung der vollen Belastbarkeit des Stütz- und Bewegungsapparates im ständigen Wechsel von statischer und dynamischer Beanspruchung sowie für eine physiologische Bewegung aller Wirbelsäulenabschnitte und Gelenke ist eine allseitige Kräftigung der gesamten

Rumpfmuskulatur, sämtlicher gelenküberschreitender Muskulatur einschließlich der Gesäßmuskulatur und insbesondere der Scapulafixatoren und Schulteraußenrotatoren erforderlich und muss in das tägliche Trainingsprogramm aufgenommen werden. Eine gleichmäßige Stabilität und Mobilität einschließlich optimal gedehnter Muskulatur sind von immenser Bedeutung. Dies wird vor allem dann wichtig, wenn relativ „punktförmige“ Kräfte, z. B. im Bereich der unteren LWS, bei ruckartigen Hyperlordosierungen auftreten. Diese können nur durch eine perfekte Bewegungstechnik und eine optimal ausgebildete und funktionierende Muskulatur abgefangen werden, indem die einwirkenden Kräfte durch kompensatorische Mitreaktion benachbarter Muskulatur übertragen werden. Hierzu ist gleichzeitig eine harmonische Beweglichkeit der ganzen Wirbelsäule sowie der Schulter- und Hüftgelenke erforderlich, sodass die Gesamtbewegung der Reklination gleichmäßig verteilt werden kann. Besondere Beachtung erfordern die puberalen Phasen, da in dieser Zeit durch Reifung, Wachstum und Differenzierung biologischer Systeme zusätzliche Belastungen auf den Organismus ­einwirken. Besonders erwähnenswert im Zusam-

S. F. Pfrengle und H.-P. Boschert

398

menhang mit dem Kunstturnen ist die Sensibilität des reifenden Knochens, der in dieser kritischen Phase gegenüber Belastungsanforderungen vulnerabel wird. Gleichzeitig resultiert daraus auch eine erhöhte Empfindlichkeit der Muskel- und Bandinsertionen. Nach Verletzungs- oder Trainingspausen muss ein langsamer Belastungsaufbau erfolgen, um vor allem dem passiven Stützapparat (Knochen, Knorpel, Sehnen, Kapseln, Bänder) genügend Zeit zur Adaption an Belastung und Beanspruchung zu geben. Rechtzeitiges Einlegen von Trainingspausen bei Ermüdung und/oder Überlastung zur Vermeidung von Verletzungen und Schädigungen erfordern eine hohe Aufmerksamkeit seitens der Turner bezüglich körpereigener Warnsignale, aber auch der Trainer für die Athleten, deren individuelle physische Grenzen er kennen sollte. Einwandfreie Trainings- und Wettkampfausrüstung, insbesondere technisch einwandfreie Reck- und Ringeriemchen, gehören ebenso wie die Durchführung von Entmüdungsbädern, Saunaaufenthalten oder Ausstreichmassagen in die Eigenverantwortung des Athleten, bei jüngeren Turnern in die des Trainers, um das Risiko einer Verletzung oder Schädigung zu minimieren. Neuerdings wissenschaftlich belegt ist die Verbesserung der Regeneration durch Kältekammern. Scheinbare Bagatellverletzungen müssen sofort und gezielt behandelt bzw. zumindest der ärztlichen Kontrolle zugeführt werden, um daraus eventuell entstehende spätere Schädigungen zu vermeiden oder zumindest zu verringern. Wichtig zur Vermeidung bzw. Reduktion von Verletzungen bzw. Überlastungsschäden sind: • orthopädische und internistische Eingangsuntersuchungen zu Beginn des Leistungssportes und jährliche Kontrollen, • körperliche, technische, koordinative und spezielle Bewegungsausbildung, • Mitarbeit von in der Sportart qualifiziertem Personal (Trainer, Physiotherapeuten, Ärzte), • Ganzkörpergymnastik, Umsetzen der Präventivprogramme,

• Belastungsreduktion in sensiblen puberalen Phasen, • langsamer Belastungsaufbau nach Verletzungen oder Trainingspausen, • ausreichende Aufwärmphasen zu Beginn des Trainings und Cooldown am Ende des Trainings, • rechtzeitiges Einlegen von Trainingspausen bei Ermüdung und/oder Überlastung, • Vorsorge (einwandfreie Trainings- und Wettkampfausrüstung) und Nachsorge (Massagen, Sauna, heiße Bäder), • Behandlung von Bagatellverletzungen sofort und gezielt, • ausreichende Kompensations- und Regenerationsphasen.

Literatur Literatur zu 27.1 Dubravcic- Simunjak S, Pecina M, Kuipers H, Moran J, Haspl M (2003) The incidence of injuries in elite junior figure skaters. Am J Sports Med 31:511–517 Han JS, Geminiani ET, Micheli LJ (2018) Epidemiology of figure skating injuries: a review of the literature. Sports Health 10(6):532–537 Okamura S, Wada N, Tazawa M et al (2014) Injuries and disorders among young ice skaters: relationship with generalized joint laxity and tightness. Open Access J Sports Med 5:191–195 Pecina M, Bojanic I, Dubravcic S (1990) Stress fractures in figure skaters. Am J Sports Med 18:277–279 Smith AD (2000) The young skater. Clin Sports Med 19:741–755

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Kraft- und Kampfsportarten

28

Bernd Dörr, Angelika Fischer, Casper Grim und Frank E. Düren

Inhaltsverzeichnis 28.1  Gewichtheben 

 401

28.2  Boxen 

 408

28.3  Ringen 

 411

28.4  Taekwondo 

 414

Literatur 

 418

28.1 Gewichtheben B. Dörr Gewichtheben ist als olympische Sportart ununterbrochen seit 1896 im olympischen Programm. Historisch wird es zurückgeführt auf die Gestalt des Milon von Kroton, der in der Siegerliste von B. Dörr (*) Allgemeinmedizin Sportmedizin, Merchweiler, Deutschland A. Fischer Pingelshagen, Deutschland C. Grim Osnabrücker Zentrum für muskuloskelettale Chirurgie (OZMC), Klinikum Osnabrück, Osnabrück, Deutschland e-mail: [email protected] F. E. Düren Deutsche Taekwondo Union e.V., Leitender Verbandsarzt, DBS Sportarzt „Para Taekwondo“, Grassau, Deutschland e-mail: [email protected]

532 v. Chr. erwähnt wird. Weltweit wird Gewichtheben derzeit von 193 Nationen betrieben. In einigen Ländern ist es Hauptsportart, in Deutschland allerdings eine Randsportart; deshalb fallen die Zahlen der aktiven Jugendlichen und Kinder im Vergleich beispielsweise zu den Spielsportarten bescheiden aus. Im Bundesverband Deutscher Gewichtheber sind derzeit 2056 Kinder und Jugendliche gelistet, davon 1507 männlich und 549 weiblich. Der Verband hat mit Datum April 2021 214 Vereine, von denen aber nur 163 Kinder und Jugendarbeit leisten; zumindest sind in den übrigen Vereinen keine Kinder und Jugendliche gelistet (Mantek F., pers. Mitteilung). Es gibt Schulsportinitiativen, die allerdings in Abhängigkeit von vorhandenen sportartspezifisch versierten Lehrern nur punktuell erfolgreich sind. Es handelt sich um eine Schnellkraftsportart mit kompliziertem Bewegungsablauf, bestehend aus zwei Teildisziplinen: Reißen (Abb. 28.1) und Stoßen (Abb. 28.2).

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2023 H. Schmitt (Hrsg.), Sportorthopädie und -traumatologie im Kindes- und Jugendalter, https://doi.org/10.1007/978-3-662-63737-1_28

401

402

B. Dörr et al.

Abb. 28.1 Reißen

Deutsche Meisterschaften werden in folgenden Altersbereichen durchgeführt: • Schüler bis 13/14/15 Jahre  – Wettkampfmodus Deutsche Meisterschaften der Schüler im Mehrkampf: Der Wettbewerb wird im Reißen und Stoßen mit Technikbewertung sowie den Athletikübungen Schlussdreisprung, Schockwurf und Lauftest durchgeführt. • Jugend bis 16 und 17 Jahre – Wettkampfmodus Deutsche Meisterschaften der Jugend: Olympischer Zweikampf nach den Regeln der BVDG- Sportordnung und den Beschlüssen der DGJ. Folgende Gewichtsklassen gelten international (Mantek F, pers. Mitteilung): • weiblich: jeweils in kg bis 40, 45, 49, 55, 59, 64, 71, 76, 81 und + 81 • männlich: jeweils in kg bis 49, 55, 61, 67, 73, 81, 89, 96, 102 und + 102

Da die Optimierung der Technik die beste Voraussetzung dafür ist, das Verletzungsrisiko zu minimieren, wird im Schülerbereich nicht nur die gehobene Last bewertet, sondern mit einem sehr hohen Stellenwert auch die Technik. Um eine gute allgemeinathletische Ausbildung zu fördern, werden die gewichtheberspezifischen Übungen ergänzt durch drei leichtathletische Disziplinen (Mantek F pers. Mitteilung). cc Krafttraining/Gewichtheben kann als Primärprävention, Verletzungsprophylaxe und Belastbarkeitssicherung betrachtet werden (Hartmann et al. 2010).

Der früher vermutete negative Einfluss auf das Längenwachstum und die Epiphysen konnte ebenso widerlegt werden wie ein vermehrtes Auftreten von Morbus Schlatter und Morbus Scheuermann (Pierce 2008; Dörr 1985, 1997, 2005, 2010; Pförringer et al. 1987; Small 2008).

28  Kraft- und Kampfsportarten

Abb. 28.2 Stoßen

403

404

cc Die beste Verletzungsprophylaxe ist das Erlernen der optimalen Technik.

28.1.1 Sportartspezifisches Belastungs- und Anforderungsprofil

B. Dörr et al.

In einer israelischen Studie fand sich eine Verletzungsrate von 0,055/100 Teilnehmer und Trainingsstunden (Sadres 2010). Wichtig ist die schrittweise Belastungssteigerung unter Beachtung der Tatsache, dass die Belastungsanpassung der passiven Strukturen langsamer erfolgt als die der aktiven (muskulären) Strukturen.

Hauptleistungsfaktoren sind: • • • •

Maximalkraft, Schnellkraft, Technik, psychische Leistungsfähigkeit.

Das Anforderungsprofil sieht grob dargestellt wie folgt aus: • Günstig sind: –– eher gedrungene Statur, –– Anlage zur Ausbildung einer umfangreichen Muskelmasse, –– kräftiges Stütz- und Bindegewebe, –– starker Knochenbau. • Ungünstig sind: –– lange Extremitäten, –– Hypermobilität der Gelenke, –– stärkere Skoliosen und Hohl-/Rundrückenbildung, –– Listhesen, –– stärkere Achsenfehlstellung der Kniegelenke, –– Patelladysplasien höheren Grades, –– finale Körpergröße über 185 cm (?). Angemerkt sei an dieser Stelle, dass alle sehr erfolgreichen deutschen Gewichtheber in der Superschwergewichtsklasse der vergangenen 40 Jahre (Nerlinger, Weller und Steiner) ca. 183 cm groß sind.

28.1.2 Verletzungen und Überlastungsschäden Aufgrund der oben erwähnten dosierten Belastung und Fokussierung auf die Technik sind Verletzungen im Heranwachsendenalter selten:

cc Wichtig ist, den passiven Strukturen genügend Zeit geben, um mit den aktiven Strukturen  – bezogen auf die Belastbarkeit  – mitzuhalten.

Schwerpunkte stellen die Knie- und Schultergelenke sowie die Wirbelsäule dar.

28.1.2.1 Obere Extremität Aufgrund der anatomischen Besonderheit der Schulter ist beim Training besonderes Augenmerk auf eine gute muskuloligamentäre Führung zu legen. Verletzungen der Rotatorenmanschette, ganz selten Luxationen, können auftreten bei schlechter Technik und Verlagerung des Gewichtes hinter die Körperachse. Deshalb ist das Heben im Körperschwerpunkt die beste Verletzungsprophylaxe. (Abb. 28.2). Die Ellenbogen betreffend gilt Ähnliches wie für die Schulter. Bei Verlagerung hinter den Körperschwerpunkt – vor allem beim breiten Griff im Reißen (Abb. 28.1) –, kann es zu Stresssreaktionen am medialen Kollateralband und, im ungünstigsten Fall, zu Rupturen und ganz selten zu Luxationsfrakturen kommen. Die Handgelenke können durch die wiederkehrende Dorsalabkippung bei der Überkopfarbeit (Abb.  28.3) überlastet werden; ganz selten werden Scaphoidläsionen beobachtet. Durch die immer wiederkehrende Zugbelastung der Gewichte (Abb. 28.4) in der Innenhand treten Schwielenbildungen auf, die zu Einrissen führen können. Man muss sich vor Augen führen, dass ein Topathlet beispielsweise 200  kg mit über 200  cm/s beschleunigt. Prophylaktisch wird das frühzeitige Entfernen der Schwielen empfohlen. Darüber hinaus können im Training Riemen zur Entlastung verwandt werden. cc Eventuell auftretende Hornhautschwielen müssen frühzeitig entfernt werden.

28  Kraft- und Kampfsportarten

Abb. 28.3 Dorsalabkippung

Abb. 28.4 Zug

405

406

28.1.2.2 Wirbelsäule Gewichtheben ist primär nicht wirbelsäulenfeindlich, vielmehr empfiehlt man ja die Hebetechnik der Gewichtheber als rückengerechtes Heben (Abb.  28.5) In der Verletzungsstatistik rangiert die Wirbelsäule im unteren Drittel, zumal die Gewichtheber durch ihr spezifisches Training über eine hervorragende Rumpfstabilität verfügen. Dennoch können bei ungenügender Technik Abb. 28.5  Heben im Schwerpunkt

B. Dörr et al.

oder bei zu rascher Leistungssteigerung Überlastungsreaktionen auftreten. Pausen bzw. alternatives Training im schmerzfreien Bereich sind in aller Regel ausreichend. Das gilt auch für einen floriden Morbus Scheuermann. Für Insertionstendinosen und reaktiven Hartspann der paravertebralen Muskulatur sind Entlastungen neben begleitenden physiotherapeutischen Maßnahmen sinnvoll.

28  Kraft- und Kampfsportarten

28.1.2.3 Untere Extremität Hüftgelenkverletzungensind eine Rarität im Gewichtheben; gelegentlich werden Insertionstendinosen am Trochanter femoris beobachtet; wichtige Voraussetzung ist eine gute Beweglichkeit der Hüftgelenke (Abb. 28.6) Das Kniegelenk ist der Belastungsschwerpunkt schlechthin. In dieser Sportart ist das intensive Training tiefer Kniebeugen unabdingbar. Dabei treten in tiefer Hocke sehr hohe Zugkräfte am oberen und unteren Patellapol sowie an der Tuberositas tibiae auf, die zu Enthesiopathien führen können. Durch den hohen Anpressdruck im femoropatellaren Gleitlager kann es zur Knorpelüberlastung kommen. Regelmäßiges Dehnen der Unterschenkelstreckmuskulatur und Training im schmerzfreien Bereich reichen im Allgemeinen aus, wenn diese Maßnahmen rechtzeitig eingeleitet werden. Am Unterschenkel treten bei zu enger Führung der Hantel beim Wegheben gelegentlich Hautläsionen auf. Fußverletzungen sind sehr selten.

Abb. 28.6  Tiefe Hocke

407

28.1.3 Prävention Im Bereich der Schulter und der Wirbelsäule ist ein vorbereitendes Krafttraining zur Stabilisierung der aktiven und passiven Strukturen sinnvoll. Im Altersbereich bis 15 Jahre ist auf eine gute allgemeinathletische Ausbildung zu achten. Ganz wesentlich ist eine sehr gut ausgebildete Beweglichkeit der Schulter- und Hüftgelenke sowie einer sehr guten Dehnbarkeit der ischiokruralen Muskulatur. Zusammengefasst stehen bei der Prävention ganz im Vordergrund: • Erlernen der richtigen (optimalen) Technik, • angepasstes (sich langsam steigerndes) Training, • ausreichende Pausen nach Verletzungen/Erkrankungen, • Entfernung von Hornhautschwielen.

408

28.1.4 Kontraindikationen Kontraindikationen sind: • • • •

Hypermobilität der Gelenke, stärkere Achsenfehlstellung der Kniegelenke, Patelladysplasien höheren Grades, stärkere Skoliosen und/oder Hohl-/Rundrücken, • florider Morbus Scheuermann.

28.2 Boxen A. Fischer Im Deutschen Boxsportverband (DBV) waren zum Stichtag 31.12.2018 30460 Kinder und Jugendliche in insgesamt 868 Vereinen registriert. Rund 30  % der Vereinsmitglieder sind weiblich. Mit der Anerkennung des Frauenboxens als olympische Disziplin hat die Sportart Boxen bei Mädchen eine große Aufwertung erfahren. Boxen gehört zu den Kampf- und Kontaktsportarten. Es ist eine sehr komplexe Sportart. Zu den speziellen körperlichen Voraussetzungen für eine erfolgreiche Ausübung des Boxsportes zählen Ausdauer, Kraft, Schnelligkeit, Reaktionsfähigkeit und Koordination. Ziel des Boxwettkampfes ist es, auf der Grundlage der vorgeschriebenen Regeln die sportliche Überlegenheit mittels korrekter Treffer und Schlagwirkung zu demonstrieren. Boxen ist auch die Kunst der Verteidigung, um Treffer zu vermeiden. Wie jede Kampfsportart birgt Boxen gewisse Risiken in sich, wenn es wettkampfmäßig betrieben wird. Um diese Risiken zu minimieren, gibt es umfangreiche Schutzbestimmungen, die in den Wettkampfregeln fixiert sind und regelmäßig neuen Erkenntnissen angepasst werden. Wettkämpfe sind ab dem vollendeten 10. Lebensjahr möglich. Das Tragen eines Kopfschutzes  – mit Ausnahme des Elite-Männerbereiches –, eines Tiefschutzes und eines angepassten Mundschutzes ist vorgeschrieben. Der Kampf

B. Dörr et al.

wird mit lizensierten gepolsterten Handschuhen, die ein Gewicht von 10 Unzen (284  g) haben müssen, ausgetragen. Sportler im Altersbereich Jugend U19 in den Gewichtsklassen Welter- bis Superschwergewicht müssen Handschuhe mit einem Gewicht von zwölf Unzen (340  g) tragen. Die Hände werden mit speziellen Bandagen geschützt (Abb. 28.7). Die Sportler kämpfen entsprechend ihrer Gewichtsklasse: Kadetten (U15) und Schüler (U13) in 16 Gewichtsklassen (28–80 kg), Junioren (U17) in 15 Gewichtsklassen (40 kg bis über 80 kg) und Jugend (U19) in 10 Gewichtsklassen (männliche Jugend 46 bis über 91 kg, weibliche Jugend 45 bis über 81 kg). Die Kampfzeit ist ebenfalls altersabhängig. Kämpfe der Jugend werden über 3 Runden zu je 3 Minuten ausgetragen. Junioren kämpfen 3 Runden von 2 Minuten, Kadetten 3 Runden von 1,5 Minuten und Schüler 3 Runden von jeweils 1 Minute. Die Pause zwischen den Runden beträgt immer 1 Minute. Amateurboxen gehört zu den medizinisch am besten betreuten Sportarten. Ein Boxer wird nur dann zu einem Wettkampf zugelassen, wenn er nach einer eingehenden ärztlichen Untersuchung unter Berücksichtigung bestimmter Kontraindikationen für die Sportart für boxtauglich erklärt worden ist. Diese Kontraindikationen und die Untersuchungsrichtlinien sind in dem Ringarztbuch des DBV sowie im Medical Handbook der AIBA festgeschrieben. Die Untersuchung ist ein Jahr gültig und muss nach Ablauf erneut durchgeführt werden. Wettkämpfe dürfen nur bei Anwesenheit eines Ringarztes durchgeführt werden. Vor dem Kampf erfolgt eine orientierende ärztliche Untersuchung zum Ausschluss einer akuten Erkrankung oder Verletzung. Die Entscheidung des Ringarztes über die Wettkampftauglichkeit ist bindend. Seit einigen Jahren finden regelmäßig Kurse zum Erwerb einer Ringarzt-Lizenz mit erfahrenen Referenten sowohl aus dem ärztlichen als auch aus dem sportfachlichen Bereich statt, in denen die Grundlagen der ärztlichen Betreuung im Boxsport vermittelt werden.

28  Kraft- und Kampfsportarten

409

Abb. 28.7  Boxer mit Kopfschutz

28.2.1 Verletzungen und Überlastungsschäden Die Verletzungshäufigkeit im Amateurboxen liegt im Vergleich aller Sportarten im unteren Drittel. Das Verletzungsrisiko liegt bei ca. 5  %. Durch die Einführung des Kopfschutzes und die Verwendung schlagabsorbierender Handschuhe konnte die Häufigkeit boxartspezifischer Verletzungen weiter gesenkt werden. Lemme (1997) konnte in einer Studie des Boxverbandes in den 1980er-Jahren zeigen, dass 45,1  % der Verletzungen die Haut betreffen. Es kann zu Riss- und Schürfwunden im Gesichtsbereich, insbesondere an Augenbrauen, über den Jochbeinen, am Nasenrücken und im Lippenbereich kommen. Im Bereich des Gesichtsschädels kann es zu Frakturen des Nasenbeines und selten auch des

Jochbeines kommen. Trommelfellverletzungen sind ebenfalls möglich. Augenverletzungen treten mit 3,1 % nur in seltenen Fällen auf (Bianco et al. 2005). Zahnverletzungen sind durch das vorgeschriebene Tragen eines individuellen Mundschutzes extrem selten. Verletzungen der inneren Organe des Thorax und des Bauchraumes wurden nicht beobachtet. Extrem selten kann es bei unkorrekter Kampfesführung zu einer Nierenprellung mit passagerer Hämaturie kommen. Ein Faustschlag, der den Oberbauchbereich trifft, kann folgende Wirkungen haben: • Es wird der Plexus solaris getroffen, was zu einem kurzen Zusammenbruch der von ihm gesteuerten Funktionen führt. Ein bleibender Schaden tritt nicht ein.

B. Dörr et al.

410

• Der Schlag trifft die Leber selbst, die ausweichen und sich verformen kann. Das führt zu einem kurzen starken Schmerz. • Im schlimmsten Fall kommt es zu einer Prellung der Leber mit Untergang einiger Zellen ohne Funktionseinschränkung und ohne Narbenbildung. Lediglich eine vorübergehende Erhöhung der Leberenzyme ist feststellbar.

sehr selten auf. Wenn akute Verletzungen der Hand- und Fingergelenke konsequent behandelt werden und eine ausreichende Pause des sportartspezifischen Trainings eingehalten wird, kommt es nur im extremen Ausnahmefall zu vorzeitigen arthrotischen Veränderungen bzw. chronischen Synovitiden.

Prellungen des Herzens sind ebenfalls sehr selten. Vorübergehende Herzrhythmusstörungen nach boxsportlicher Belastung wurden beobachtet. Klinische Zeichen eines Myokardschadens wurden aber nicht festgestellt (Bianco et al. 2005b). Etwa 10  % der Verletzungen sind Schädel-­ Hirn-­Traumen unterschiedlicher Ausprägung, bedingt durch harte Kopftreffer. Am häufigsten sind Schädel-Hirn-Traumen mit kurzfristiger Bewusstseinsstörung, möglicherweise in Kombination mit einer vegetativ-hämodynamischen Dysregulation. In extrem seltenen Fällen kann es auch zu einem subduralen Hämatom kommen. In einer Studie an irischen Boxern wurden über einen Beobachtungszeitraum von 9 Jahren keine neuropsychologischen Auffälligkeiten nachgewiesen (Porter 2003). Beim Amateurboxen betreffen etwa 25 % der Verletzungen die Extremitäten. Den Hauptanteil stellen – trotz Verbesserung der schlagabsorbierenden Eigenschaften der Handschuhe  – Verletzungen der Finger- und Handgelenke dar. Häufige Ursache ist eine unsaubere Schlagtechnik. Boxsportspezifisch sind Prellungen im Kapsel- und Knorpelbereich der Mittelhand- und Handwurzelknochen. Bei Frakturen sind am häufigsten der 5. Mittelhandknochen und das Daumensattelgelenk (Bennett-Fraktur) betroffen. Letztere sollte immer operativ versorgt werden. Chronische Veränderungen in den Metokarpophalangealgelenken können eine operative Rekonstruktion erforderlich machen, um die Boxsporttauglichkeit wieder zu erreichen (Arai et al. 2002). Verletzungen der unteren Extremität sind relativ selten und nicht sportartspezifisch. Vorwiegend handelt es sich um Distorsionen des Sprunggelenkes und der Knie. Überlastungsschäden treten im Boxsport aufgrund der Komplexität des Trainingsprogrammes

28.2.2 Prävention Das Tragen eines Kopfschutzes (deutlich weniger Cuts!), das Tragen eines angepassten Mundschutzes und eines Tiefschutzes führen zu einer Minimierung des Verletzungsrisikos im Boxsport. Weibliche Boxer können einen Brustschutz tragen. Zur Reduzierung der Handverletzungen werden Bandagen getragen. Diese müssen mindestens 5 cm breit und 2,5 bis 4,5 m lang sein. Vor Aufnahme der Wettkampftätigkeit erfolgt eine sportmedizinische Grunduntersuchung. Dabei kommt der Krankheitsanamnese eine hohe Bedeutung zu, da bei einigen Vorerkrankungen, zum Beispiel Schädelbasisfrakturen, Meningoenzephalitiden, Epilepsie, Herzerkrankungen, chronischen Leber- und Nierenerkrankungen u.  Ä. keine Boxtauglichkeit bescheinigt werden kann. Näheres hierzu findet man im Medizinischen Handbuch der AIBA und im Ringarztbuch des DBV. In den Schüler- und Kadettenklassen werden Kämpfe nach zweimaligem Anzählen bei Wirkungstreffern abgebrochen, in der untersten Altersklasse bereits beim ersten Anzählen. Prinzipiell hat der Ringarzt die Möglichkeit, einen Wettkampf aus ärztlicher Sicht abbrechen zu lassen, wenn er eine Gesundheitsgefährdung eines Sportlers erkennt. Bei Verletzung eines Kämpfers entscheidet der Arzt nach Aufforderung durch den Ringrichter, ob der Kampf fortgeführt werden kann. Nach einem Kopf-K.O. erfolgt noch am Veranstaltungsort eine gründliche ärztliche Untersuchung und die Festlegung einer Schutzsperre für Wettkämpfe und Sparring von mindestens 28 Tagen. Nach Ablauf der Sperre muss eine erneute ärztliche Untersuchung erfolgen, die in dem Startbuch zu dokumentieren ist. Ein erneuter

28  Kraft- und Kampfsportarten

K.O. löst eine in den Wettkampfbestimmungen festgelegte längere Mindestsperre aus. Auch bei erheblichen Trefferwirkungen ohne Niederschlag können Schutzsperren bis zu 4 Wochen ausgesprochen werden. Bei Vorliegen einer Schwangerschaft sind Wettkämpfe und wettkampfnahes Training prinzipiell untersagt. Jede weibliche Sportlerin muss eine entsprechende Erklärung unterschreiben, bei Minderjährigen auch die Erziehungsberechtigten. Alle diese Maßnahmen tragen zu einer Risikominimierung der Kampfsportart Boxen bei.

28.3 Ringen C. Grim Ringen war bereits 708 v. Chr. Bestandteil der antiken Olympischen Spiele. Bei den ersten Spielen der Neuzeit 1896 in Athen wurde die Sportart im griechisch-römischen Stil in das Wettkampfprogramm aufgenommen. Acht Jahre später, bei den Olympischen Spielen in St. Louis 1904, wurde das Freistilringen eingeführt. Das Freistilringen der Frauen wurde 2004 in Athen in das olympische Programm aufgenommen. Das Wesen beider Stile ist dasselbe: Ohne Ausrüstung und ohne Griff an die Kleidung versuchen zwei Athleten, beide Schultern des Gegners auf die Matte zu drücken. Im griechisch-römischen Ringkampf (Greco) ist es verboten, den Gegner unterhalb der Hüfte zu fassen, ihm das Bein zu stellen, seine Beine zu greifen oder die Beine aktiv zur Ausführung eines Griffs oder einer Technik zu benutzen. Im Freistilringen ist dies erlaubt, insbesondere dürfen die Beine aktiv zur Durchführung von Aktionen eingesetzt werden. Es kommen hierbei Techniken wie Würfe, Schleudern und Hebel zum Einsatz. Schläge, Tritte, Stöße und Würgen sind verboten. Männer kämpfen griechisch-römisch und Freistil, während bei den Frauen nur im Freistilringen gekämpft wird. Ringen ist ein körperlich extrem anspruchsvoller Sport, der Ausdauer, Schnelligkeit und Kraft erfordert  – unabhängig vom Alter des

411

Sportlers. Aufgrund der vielfältigen und komplexen Anforderungen ist Ringen für die Entwicklung motorischer Grundfähigkeiten im Kindes- und Jugendalter besonders gut geeignet. Unabhängig von der eigentlichen Sportart sieht man raufende und ringende Kinder fast in jeder Pause auf den Schulhöfen. Kinder und Jugendliche haben das Bedürfnis, sich miteinander zu messen – auch körperlich. Sportlich miteinander ringen und zweikämpfen ist ein wichtiger Aspekt kindlicher und jugendlicher Sozialisation. Dem wird mit „Ringen und Raufen“ innerhalb neuer oder überarbeiteter Lehrpläne im Fach Sport in vielen Bundesländer inzwischen Rechnung getragen. So können Kinder bereits im Schulsport bei Zweikämpfen den Umgang mit eigener und fremder Aggression lernen. Sie erfahren unmittelbare körperliche Kraft, sie lernen das Verarbeiten von Sieg und Niederlage, sie entwickeln Selbstdisziplin und verbessern ihre Wahrnehmungsfähigkeit im Umgang mit anderen (RGUVV 2000).

28.3.1 Verletzungen und Überlastungsschäden Die häufigsten Verletzungen entstehen in der Regel durch direkten Kontakt zwischen Sportlern oder aufgrund von Verdrehungsmechanismen. Bei stattgehabter Verletzung besteht ein erhöhtes Risiko, die gleiche Verletzung erneut zu erleiden. Dies kann auch durch einen zu frühen Wiedereinstieg in den Sport, das Training oder/und den Wettkampf geschehen. Zunehmendes Lebensalter, die steigende Anzahl der Ringerjahre, stattgehabte Frakturen und/oder Luxation und ein niedriges Alter, in dem mit dem Ringersport begonnen wurde, sind Risikofaktoren für das Erleiden eine Fraktur oder einer Luxation (Kordi 2012). Die in der Literatur verfügbaren Verletzungsstatistiken beziehen sich häufig auf sehr ­unterschiedlich definierte Athletenkollektive (z.  B.  Highschool, College, Breiten-/Vereinssport, Kaderathleten). Qualitativ hochwertige Arbeiten zur Verletzungen im Kindes- und Jugendalter sind in der Literatur Mangelware. Hierdurch ergeben sich sehr variable Angaben zur Verletzungsinzidenz, und eine genauere Be-

B. Dörr et al.

412 Tab. 28.1  Häufigkeit von Verletzungen im Ringen der jeweiligen Körperregion. (Mod. nach Pasque 2000) Region Kopf Rücken/Nacken Schulter Ellenbogen Rumpf Hand/Handgelenk Oberschenkel Knie Fuß/Sprunggelenk

Häufigkeit [%] 8 11 24 7 8 11 3 17 11

trachtung und Aufschlüsselung ist deshalb sehr hilfreich, da beispielsweise Alter und Sporterfahrung relevante Risikofaktoren sind. Für Ringer auf Highschool- und College-Niveau werden Verletzungsraten von 2,33–7,25/1000 Stunden angegeben (Yard 2008; Myers 2010; Akbarnejad 2012). Verletzungen treten häufiger im Wettkampf als im Training auf. Bei etwa 50  % der Verletzungen handelt es sich typischerweise um Zerrungen, Prellungen und Verstauchungen (Pasque 2000). Die Anzahl der Luxationen/-subluxationen wird mit knapp unter 10  % angegeben. Das Schultergelenk (24  %) und das Kniegelenk (17  %) sind die am häufigsten verletzten Körperregionen (Tab. 28.1). Die Inzidenz für größere Verletzungen beim Ringen beträgt 2,7–4,2/10000 „athlete exposures“ für Frakturen und 1,6–7,2/10.000 „athlete exposures“ für Luxationen (Kordi 2012). Die jährliche Unfallrate im Zeitraum 1991 bis 1995 betrug im Ringen im Landessportbund Reinland-Pfalz 0,71/1000 Stunden (Raschka et al. 1999). Damit ist Ringen in dieser Untersuchung statistisch im unteren Bereich gegenüber Mannschafts-/Kontaktsportarten wie Handball oder Rugby angesiedelt.

28.3.1.1 Obere Extremität Bewegungen, die durch regelwidrige Aktionen mit einem langen Hebel (z.  B.  Fassen am Unterarm) das physiologische Maß überschreiten, können – neben Stürzen auf die Schulter und den gestreckten Arm – zu Verletzungen des Schultergürtels und des Ellenbogens führen. Das harte Zu-Fall-Bringen und das „Sparring“ sind die typischen Situationen, die zu Verletzungen der obe-

ren Extremität führen können (Yard 2008). Unkontrollierte Stürze direkt auf die Schulter oder den ausgestreckten Arm sind die häufigste Ursache für Schulterluxationen und Verletzungen des Akromioklavikulargelenkes. Ellenbogengelenkluxationen sind deutlich seltener als Schulterluxationen. Frakturen an der oberen Extremität gehören zu den Raritäten. Durch Fehlgriffe oder Hängenbleiben am Trikot des Gegners kann es beispielsweise zu Verletzungen der Finger kommen.

28.3.1.2 Untere Extremität Verletzungen und Fehlbelastungsfolgen des Hüftgelenkes sind bis auf Einzelfallbeschreibungen nicht bekannt. Das Kniegelenk ist beim Ringen, vor allem beim Freistilringen, großen Belastungen ausgesetzt. Insbesondere Verletzungen des Innenbandes, des Außenbandes und des vorderen Kreuzbandes, ggf. auch in Kombination mit Meniskusverletzungen, sind hier zu nennen. Verdrehungen, Zwangspositionen, Hyperflexionsbewegungen oder Rotationsbewegungen des Oberkörpers bei fixiertem Fuß auf der Matte können zu diesen Knieverletzungen führen. Am oberen Sprunggelenk kommt es durch Supinationstraumata z.  B. in Mattenlücken oder am Mattenrand, aber auch durch Umknicken beim Aufwärmen (z.  B. wenn Fußball oder Basketball gespielt wird) zu Rupturen des fibulotalaren Kapsel-­Band-Apparats. Der Großteil der Verletzungen der unteren Extremität betrifft jedoch das Kniegelenk (Jägemann und Jägemann 1997). 28.3.1.3 Kopf und Gesicht Das Blumenkohlohr oder auch Ringerohr wird durch starke Quetschungen mit Einblutung in die Ohrmuschel (Haematoma auriculare, Othämatom) und nachfolgenden bindegewebigen Umbau oder/und Fibrosierung verursacht. Das Tragen von Ohrenschützern bzw. eines Kopfschutzes ist der beste Schutz gegen diese potenziell entstellende Verletzung. Die akute Einblutung (Othämatom) kann nach dem Kampf zur Linderung des Spannungsschmerzes punktiert und möglichst komprimiert werden. Oft wird die erforderliche Ringkampfpause bis Ausheilung nicht eingehalten, sodass sich häufig Rezidive

28  Kraft- und Kampfsportarten

ausbilden. Wird ein Othämatom nicht entsprechend behandelt, kommt es häufig zu kuriosen Deformierungen der Ohrmuschel. Sogar eine Schwerhörigkeit ist in der Folge möglich. Das Ringerohr oder auch Blumenkohlohr wird von Athleten häufig nicht als Verletzung angesehen und teilweise sogar mit Stolz getragen. Nasenbluten, Kopfplatzwunden, Hämatome, aber auch Zahnverletzungen sind häufige Bagatellverletzungen, die ebenfalls durch Schieben des Kopfes über die Matte, Kopfpressgriffe oder regelwidrige Schläge mit der Hand oder Kopfstöße entstehen. Diese Verletzungen, deren Behandlung zu den Hauptaufgaben des betreuenden Mannschaftsarztes gehört, werden auf der Matte erstversorgt. Während der Trainingseinheiten und Wettkämpfe können auch im Ringen Situationen entstehen, die zu Gehirnerschütterungen/Concussion oder schwereren Kopfverletzungen führen können. „Leichte“ Schädel-Hirn-Traumen (SHT) lassen sich nur erschwert eindeutig diagnostizieren bzw. werden häufig bagatellisiert. Sie werden daher oftmals nicht erkannt, nicht entsprechend therapiert und die betroffenen Athleten werden häufig zu schnell wieder in den Trainings- und Wettkampfprozess integriert. Dies kann nicht nur im Spitzensport, sondern auch im Breiten-, Kinder- und Jugendsport für die Sportler erhebliche Folgen haben. Für den Sportarzt gilt es zu unterscheiden, ob es sich um eine zentrale Funktionsstörung handelt  – wie zum Beispiel eine Gedächtnislücke, Desorientierung oder Störung der Augenbewegung – oder um eine periphere Ursache wie beispielsweise eine Störung innerhalb des Gleichgewichtsorgans. Jeder Trainer sollte wissen, wie er eine Gehirnerschütterung/Concussion erkennen kann, um den Sportler somit insbesondere in Zweifelsfällen einer fachgerechten Untersuchung und Behandlung zuzuführen.

28.3.1.4 Wirbelsäule Die Hals- und Lendenwirbelsäule werden insbesondere durch passive Rotations- und Hyperextensionsbewegungen mit oder ohne Kompression belastet. Die Halswirbelsäule ist in Positionen wie der Ringerbrücke und die Lendenwirbelsäule

413

bei der Wurfausführung, aber auch während der Landung nach einem Wurf, besonders gefährdet. Halswirbelsäulenbeschwerden werden im Kindes- und Jugendalter eher selten beklagt. Nach Beendigung der Wettkampfkarriere zeigen sich bei älteren Ringern jedoch teilweise schwere degenerative Veränderungen der Halswirbelsäule mit oder ohne Nervenwurzelreizungen. Verletzungen und Fehlbelastungsfolgen an der Brustwirbelsäule werden selten beobachtet.

28.3.1.5 Hautinfektionen Eine Hautverletzung, egal wie trivial sie ist, sollte adäquat behandelt werden. Eine kleine Schnittoder Schürfwunde mag bei Hockey-, Fußballspielern oder Leichtathleten keine große Rolle spielen, aber bei einem Ringer kann selbst eine kleine Infektion dazu führen, dass ein Kampf nicht bestritten werden kann. Angesichts des Auftretens problematischer Hautinfektionen mit teilweise multiresistenten Keimen ist die Infektionsprävention von entscheidender Bedeutung. Hautinfektionen sind dafür bekannt, dass sie sich schnell unter den Mannschaftsmitgliedern oder Trainingspartnern bzw. in der Trainingsgruppe ausbreiten. Die drei häufigsten Infektionen bei Ringern sind Herpes simplex, Ringelflechte/Hautpilz und Impetigo. Die Sportart Ringen bringt sehr viel Haut-zu-­ Haut-Kontakt mit sich, daher ist es besonders wichtig, das Hautinfektionsrisiko zu minimieren.

28.3.2 Prävention Die Vermeidung von Verletzungen sollte ein vorrangiges Ziel des Athleten, der Trainer und Betreuer und der Eltern sein. Der Ringer sollte sich regelmäßig zur sorgfältigen ärztlichen Diagnostik und zur Detektion und Verlaufskontrolle der individuellen muskuloskelettalen Defizite vorstellen. Für das Ringen wird ein hohes Maß an Flexibilität und Kraft und eine gute Kampftechnik benötigt. Zur Verletzungsprävention sollten die jeweiligen Elemente entsprechend gut ausgebildet sein und trainiert werden. Kraft-, Koordinations- und Flexibilitätstraining sollte insbesondere für die dorsale

B. Dörr et al.

414

Kette und den Schultergürtel durchgeführt werden. Das Erarbeiten einer stabilen Scapulaanbindung und einer guten aktiven Humeruskopfzentrierung und somit das Herstellen eines stabilen Fundaments für die obere Extremität gelten als elementare Grundpfeiler für eine dauerhaft funktionsfähige Ringerschulter. Zur Verletzungsprävention sollte von gefährlichen Halte- und Hebelgriffen sowie „slamming-moves“ abgesehen werden. Die Kampfpaarung sollte auf ähnlichem Leistungs-, Alters- und Gewichtsniveau erfolgen. Wirbelsäulenbelastende Übungen und Trainingsformen (insbesondere Kopfbrückenkreisen) sollten vermieden werden. Von drastischem Gewichtsverlust beim „Gewichtmachen“ sollte abgesehen werden; im Wettkampfsport bedarf es einer mittel- und langfristigen Strategie mit entsprechendem Ernährungsplan zur Gewichts- und Körperkompositionsoptimierung über die gesamte Saison hinweg. Das Tragen des entsprechenden Schutzequipments  – Ohrenschützer (Vermeidung Ringer-/ Blumenkohlohr), Mundschutz – im Training und im Wettkampf kann helfen, entsprechende Verletzungen zu vermeiden. Für die Prävention von Hautinfektionen ist Folgendes zu beachten: • regelmäßiges und gründliches Duschen vor und nach dem Training und den Wettkämpfen, • das Tragen von sauberer Kleidung bei jeder Trainingseinheit, • Desinfizieren der Matten mit einer antiseptischen Lösung nach jedem Training. Wenn sich eine Infektion entwickelt, sollte sie von einem Arzt diagnostiziert, auf eine mögliche Ansteckungsgefahr hin beurteilt und behandelt werden. Die Ringer können unter Umständen weiter trainieren oder an Konditionstrainings teilnehmen, sollten aber den Körperkontakt mit anderen Mannschaftsmitgliedern vermeiden, bis die Infektion vollständig abgeklungen ist. Eine wesentliche Maßnahme zur Prävention von Verletzungen im Kindesalter besteht in intensiver Aufklärung und Schulung der Athleten, Eltern und Trainer.

28.4 Taekwondo F. E. Düren

28.4.1 Grundlagen Taekwondo, eine in Ihren Ursprüngen fast 2000 Jahre alte, traditionelle koreanische Kampfsportart, ist vor allem durch dynamische Kicks (Tritte) in einem beweglichen Stand charakterisiert. Erlaubt sind sowohl Hand- als auch Fußangriffe und Abwehrtechniken, im Gegensatz zu anderen Kampfsportarten überwiegen die Fußtechniken mit einem Anteil von ca. 80 %. Der Weltverband World Taekwondo (früher World Taekwondo Federation) wurde 1973 gegründet. Taekwondo wird derzeit in mindestens 210 Ländern der Welt betrieben. Seit den olympischen Spielen in Sydney im Jahr 2000 ist Taekwondo offizielle olympische Sportart. International wird in 3 Alterskategorien gekämpft: Senioren über 17 Jahren, Junioren von 15–17 Jahren und Kadetten von 12–14 Jahren. Auf nationaler Ebene finden auch Wettkämpfe in Schülerklassen unter 12 Jahren statt. Gekämpft wird im Jugend- und Kadettenalter in jeweils 10 männlichen und 10 weiblichen Gewichtsklassen (Tab.  28.2). Die Kampfdauer beträgt im Junioren- und Seniorenbereich 3-mal 2 Minuten, im Kadettenbereich 3-mal 1,5 Minuten mit jeweils 1 Minute Pause. Erlaubt sind Angriffe mit dem Fuß oder der Faust auf den durch die Tab. 28.2  Gewichtsklassen Jugend und Kadetten Jugend Männlich Unter 45 kg Unter 48 kg Unter 51 kg Unter 55 kg Unter 59 kg Unter 63 kg Unter 68 kg Unter 73 kg Unter 78 kg Über 78 kg

Weiblich Unter 42 kg Unter 44 kg Unter 46 kg Unter 49 kg Unter 52 kg Unter 55 kg Unter 59 kg Unter 63 kg Unter 68 kg Über 68 kg

Kadetten Männlich Unter 33 kg Unter 37 kg Unter 41 kg Unter 45 kg Unter 49 kg Unter 53 kg Unter 57 kg Unter 61 kg Unter 65 kg Über 65 kg

Weiblich Unter 29 kg Unter 33 kg Unter 37 kg Unter 41 kg Unter 44 kg Unter 47 kg Unter 51 kg Unter 55 kg Unter 59 kg Über 59 kg

28  Kraft- und Kampfsportarten Tab. 28.3  Punktevergabe im Wettkampf 1 Punkt 1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte 4 Punkte

Verwarnung des Gegners Schlag mit der Faust zum Oberkörper Tritt mit dem Fuß zum Oberkörper Tritt mit dem Fuß zum Kopf Tritt zum Oberkörper aus der Körperdrehung Tritt zum Kopf aus der Körperdrehung

415

28.4.3 Verletzungsmechanismus und -häufigkeit

Eine aktuelle Studie mit den Daten des Injury-­and-­Illness-Surveillance-Systems des Taekwondo-­Weltverbands World Taekwondo von der Jugend-Weltmeisterschaft 2018  in Tu5 Punkte nesien zeigt eine Gesamtverletzungsrate von 38,55/1000 AE („athlete exposure“ = 1 Athlet Kampfweste bedeckten Teil des Rumpfes sowie bestreitet 1 Kampf). Das Verletzungsrisiko der Angriffe mit dem Fuß auf den Kopf (Tab. 28.3). männlichen Athleten ist um das 1,28-fache höher Die Wettkämpfer tragen neben einer wei- als das der weiblichen (Jeong et al. 2021). ßen Uniform eine Schutzausrüstung, die aus Die Verletzungsrate ist nur ungefähr Schutzweste, Schienbein-, Hand- und Unter- halb so hoch wie die vergleichbare Verletarmprotektoren, einem Tiefschutz, einem Zahn- zungsrate (77,8/1000 AE) bei der Senioren-­ schutz und einem Kopfschutz besteht. In der Weltmeisterschaft 2017 (Jeong et  al. 2020). Altersklasse der Kadetten ist der Kopfschutz zu- Einer der Gründe hierfür könnte das höhere Gesätzlich mit einem Kunststoffvisier ausgestattet. wicht der Senioren und die damit verbundene Seit ca. 2010 werden sogenannte PSS (Protector Fähigkeit sein, kraftvolle Tritte und Schläge zu Scoring Systeme) verwendet. Hierbei handelt es erzeugen. Ein Zusammenhang zwischen der Versich um elektronische Schutzwesten, die in Ver- letzungsrate und der Gewichtsklasse wurde in bindung mit getragenen Sensorsocken die Treffer unterschiedlichen Studien in der Vergangenheit automatisch anzeigen. bereits nachgewiesen (Pieter et  al. 1997; Son et al. 2020). Pieter et al. kamen in einer Studie 1997 über 28.4.2 Anforderungsprofil Verletzungsraten von Kindern und Jugendlichen bei Taekwondo-Wettkämpfen mit einer VerletTaekwondo stellt aufgrund der enthaltenen dy- zungsrate von 58,34/1000 AE auf einen etwas namischen Techniken erhöhte Anforderungen höheren Wert als Jeong et al. (Pieter et al. 1997). an die konditionellen Grundeigenschaften Ko- Allerdings sind die ermittelten Werte kaum verordination, Beweglichkeit, Schnelligkeit und gleichbar, da in den 20 Jahren zwischen den StuSchnellkraft sowie Ausdauer. Der Erfolg im dien umfangreiche Änderungen im Regelwerk Wettkampf beruht neben biomechanischen Fak- und bei der Schutzausrüstung vorgenommen toren auf Technik, mentaler Stärke und Taktik. wurden. Die kurz dauernden, jedoch hoch intensiven Die am meisten von Verletzungen betroffenen Kämpfe sind gekennzeichnet durch Phasen der Körperregion sind die unteren Extremitäten, gemaximalen Belastung, die von niedrig intensi- folgt von der Kopf-/Rumpfregion und den oberen ven Phasen abgelöst werden. Dies bedingt eine Extremitäten. Innerhalb der unteren Extremitäten hohe Anforderung an die anaerobe Ausdauer. sind am häufigsten der Fuß-/Knöchelbereich und Die dominierenden Techniken im Taekwondo-­ das Knie betroffen. In der Kopf-/Rumpfregion Wettkampf sind Tritte (Kicks), die auch im treten am häufigsten Verletzungen des GesichKopfbereich ausgeführt werden. Ziel eines sport- tes auf. Im Bereich der oberen Extremitäten sind wissenschaftlich fundierten Aufbautrainings im überdurchschnittlich häufig die Finger betroffen Kinder- und Jugendalter ist es, diese notwen- (Jeong et al. 2021). Dies konnten Gesslein et al. digen Fähigkeiten altersadaptiert zu trainieren in einer Studie im Seniorenbereich bestätigen (Abb. 28.8). (Gesslein et  al. 2020). Hierbei konnte er auch

416

B. Dörr et al.

Abb. 28.8  ... (Foto: Peter Bolz)

zeigen, dass das Verletzungsrisiko im Wettkampf im Vergleich zum Training um das 6,33-fache erhöht ist. 55,2 % der Verletzungen sind Prellungen, Zerrungen und Blutergüsse, 10,4 % sind Bandverletzungen und 7,5 % Brüche. Concussions machen 4,4  % der Verletzungen aus. Als häufigster Verletzungsmechanismus kann bei ¾ der Verletzungen der Kontakt mit dem gegnerischen Athleten nachgewiesen werden. Im Bereich des Gesichts treten vor allem Prellungen und Blutergüsse, im Bereich der Finger vor allem Frakturen und im Bereich der Knie und Sprunggelenke vor allem Bandverletzungen und Zerrungen auf (Jeong et al. 2021) (Abb. 28.9). Die doch relativ große Verletzungsgefahr, verbunden mit den in den letzten Jahren kürzer werdenden Regenerationszeiten aufgrund der zunehmenden Anzahl an Turnierveranstaltungen,

führt zu sich verstärkenden Wiederholungs- und Dauerverletzungen. Da jugendliche Sportler, ­ auch in Leistungskadern, meist eine weniger intensive Betreuung durch Ärzte, Physiotherapeuten und Athletiktrainer erfahren als Senioren, ist die Gefahr von chronischen Verletzungen bereits im Jugendalter erhöht. Neben akuten und chronischen Verletzungen ist ein verbreitetes Problem das wiederholte sogenannte „Gewichtmachen“ zum Erreichen der Wettkampfklassen (Berkovich et  al. 2018). Neben einer akuten Leistungsreduktion kann dies zu einem sogenannten relativen Energiemangel im Sport und chronischen Essstörungen führen (IOC Consensus Statement n.d.). Zum Thema Überlastungsschäden im Taekwondo-­Sport gibt es bis heute leider keine aussagekräftigen Studien, wie Koh in einem Review 2015 nachweisen konnte (Koh 2015).

28  Kraft- und Kampfsportarten

417

Abb. 28.9  ... (Foto: Peter Bolz)

• Die häufigsten Verletzungen im Taekwondo sind Prellungen, Zerrungen und Blutergüsse. • Die häufigste Verletzungsursache ist der direkte Kontakt der Athleten miteinander. • Neben akuten Verletzungen sind chronische Verletzungen und wiederkehrendes Gewichts-Cycling ein Problem.

28.4.4 Verletzungsprävention Neben Ausdauertraining ist ein intensives Aufwärmtraining als Verletzungsprophylaxe erforderlich. Sorgfältiges Aufwärmen und ein ausführliches Muskeldehnprogramm dienen der Vorbereitung des Muskel-Sehnen-Apparates auf die Belastung. Die Effektivität von umfangreichem Aufwärmen, Dehnübungen und Cooldown

zur Verletzungsprophylaxe bei Taekwondo-­ Sportlern wurden von Covarubbis et al. in einer Studie nachgewiesen (Covarrubis et al. 2015). Zur Beseitigung und Vorbeugung von muskulären Dysbalancen sowie zur Verbesserung der Stabilität ist ein sportartspezifisches Krafttraining in den Trainingsplan miteinzubeziehen. So kann eine verbesserte Stabilisierung des Rumpfes und des Oberkörpers im dynamischen Einbeinstand erreicht werden (Abb. 28.10). Das häufig praktizierte „Gewichtmachen“ vor Wettkämpfen aufgrund der Meldung in einer bestimmten Gewichtsklasse führt zu einer verminderten Ausdauerleistungsfähigkeit sowie auch zu einer Verringerung der propriozeptiven Fähigkeiten und somit letztendlich zu einer Verminderung der Leistungsfähigkeit mit gleichzeitig erhöhtem Verletzungsrisiko. Neben der Verbesserung der konditionellen Fähigkeiten dient vor allem auch eine Technikschulung und -verbesserung der Verletzungspro-

B. Dörr et al.

418

Abb. 28.10  ... (Foto: Peter Bolz)

phylaxe. Durch präzisere Techniken kann eine unerwünschte Kollision mit dem Gegner minimiert werden (Pieter et al. 1997; Gesslein et al. 2020). Das Tragen von harten Orthesen zur Verletzungsprophylaxe ist aufgrund des Regelwerkes verboten, da das Verletzungsrisiko des Gegners an den harten Teilen der Orthesen erhöht ist. Zur Prophylaxe von Verletzungen kommen schützende und stabilisierende Tapeverbände zum Einsatz. Bei Trainingswettkämpfen sollte die volle Schutzausrüstung oder gegebenenfalls sogar eine erweiterte Schutzausrüstung getragen werden, um Verletzungen vorzubeugen. • Technikschulung und Technikverbesserung dienen auch der Verletzungsprophylaxe. • Schutzausrüstung muss zur Verletzungsprophylaxe verpflichtend getragen werden.

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Schlagsportarten

29

Tim Leschinger, Rüdiger Schmidt-Wiethoff, Jens Dargel, und Antonius Kass

Inhaltsverzeichnis 29.1 Tennis 

 421

29.2 Squash 

 427

29.3 Tischtennis 

 430

Literatur 

 434

29.1 Tennis T. Leschinger und R. Schmidt-Wiethoff Tennis erfreut sich uneingeschränkt großer Popularität, sowohl bezogen auf den Breiten- wie auch auf den Leistungssport. Allein im Deutschen Tennisbund (DTB) sind in 17 Landesverbänden über 1,3 Millionen Mitglieder registriert. Im KinT. Leschinger (*) Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Köln (AöR), Köln, Deutschland e-mail: [email protected] R. Schmidt-Wiethoff ARCUS Sportklinik, Pforzheim, Deutschland e-mail: [email protected] J. Dargel Klinik für Orthopädie, St. Josefs-Hospital, Wiesbaden, Deutschland e-mail: [email protected] A. Kass Düsseldorf, Deutschland e-mail: [email protected]

des- und Jugendbereich bilden der DTB und die Landesverbände einen Ausbildungsrahmen für einen auf wissenschaftlichen Erkenntnissen basierenden langfristigen und kindgemäßen Leistungsaufbau und die Turnierplanung in den verschiedenen Altersklassen. Als Rückschlagsportart wird Tennis als Einzel oder Doppel gespielt. Die für den Spielverlauf erforderlichen Bewegungsmuster lassen sich entsprechend der Spielsituation als Aufschlag und Return sowie Grundlinienspiel und Netzspiel definieren. Tennis hat sich nicht nur im Leistungssport zu einer ganzjährigen, sehr komplexen und hoch athletischen Sportart entwickelt. Aus orthopädisch-­ traumatologischer Sicht zählt Tennis mit weniger als einer Verletzung pro 1000 gespielter Stunden generell zu den verletzungsarmen Sportarten (Thomas und Busse 2001). Bei jungen Spielern und Spielerinnen wird ein Anstieg verletzungsbedingter Ausfälle in Abhängigkeit von den Trainingumfängen, der S ­ pielfrequenz und den resultierenden Belastungs­ dimensionen verzeichnet. Als häufigste Ursachen werden inadäquate Technik,

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2023 H. Schmitt (Hrsg.), Sportorthopädie und -traumatologie im Kindes- und Jugendalter, https://doi.org/10.1007/978-3-662-63737-1_29

421

422

muskuläre und propriozeptive Defizite sowie rapide Steigerungen der Trainingsumfänge angesehen (Kibler und Safran 2000).

29.1.1 Verletzungen und Überlastungsschäden Die Ausprägung und Entwicklung der sportarttypischen Verletzungen im Tennis unterliegt den spezifischen Belastungsprofilen. Diese sind gekennzeichnet durch intensive Ballwechsel mit Richtungswechseln der Laufwege, hohe Aufschlaggeschwindigkeiten, peitschenartige Grundlinienschläge und extreme Griffhaltungen und Gelenkbewegungen. Wie beim Erwachsenen betreffen auch im Jugendalter akute tennisassoziierte Verletzungen hauptsächlich die untere Extremität und hier insbesondere das Sprunggelenk. Chronische Sport- und Überlastungsschäden werden vor allem im Bereich der Wirbelsäule,

T. Leschinger et al.

dem Ellenbogen und vor allem an der Schulter beobachtet.

29.1.1.1 Obere Extremität In der Differenzialdiagnose schmerzhafter Schultererkrankungen junger Tennisspieler müssen Instabilität und Impingement zunächst sorgfältig differenziert werden. Beim jungen Überkopfsportler sind diese Krankheitsbilder jedoch häufig assoziiert, wobei die Instabilität in aller Regel das primäre und therapeutisch relevante Problem darstellt (Lehmann 2004). Als Ursache werden rezidivierende Überlastungen im Sinne einer mikrotraumatischen Elongation der kapsuloligamentären Stabilisatoren angenommen. Die wegweisenden klinischen Merkmale im Primärstadium sind eine vermehrte anterior-­ posteriore Translation, eine vergrößerte Außenrotationsamplitude und ein positiver Apprehension- bzw. Relocation-Test. Die vermehrte Außenrotationsbeweglichkeit (Abb. 29.1)

Abb. 29.1  Vergrößerte Außenrotationsamplitude des Schultergelenkes bei einer 14-jährigern Hochleistungs-­Tennisspielerin

29 Schlagsportarten

ist beim Tennisspieler einerseits Leistungsvoraussetzung (bspw. Aufschlag) und darf nicht generell als pathologisch gewertet werden, ­andererseits bedingt sie potenzielle Schädigungsmechanismen durch chronische Überdehnung der vorderen Gelenkkapsel. Weitere instabilitätsassoziierte Probleme sind die infolge der Dezentrierung des Humeruskopfes bedingten atraumatischen Läsionen des Bizepssehnenankers (SLAP-Läsion) sowie gelenkseitige Pathologien der Supraspinatus-­Infraspinatus-­Sehneninsertion durch chronische Kontaktschädigung am dorsalen Glenoidrand (posterior-superiores Impingement) (Walch et al. 1992). Impingement-assoziierte Schultererkrankungen werden durch eine insuffiziente Depression des Humeruskopfes infolge endogen oder sportartspezifisch entwickelter Dysbalance der Rotatorenmanschette, skapulothorakaler Imbalancen oder einer Insuffizienz auf Ebene der passiven Stabilisatoren verursacht (Ellenbecker 1995; Radas et  al. 1997; Kibler 1998; Schmidt-Wiethoff et  al. 2000). Ein weiterer pathogenetischer Aspekt ist die Verkürzung der dorsalen Gelenkkapsel, welche sich klinisch in einer reduzierten Innenrotationsamplitude äußert (Kibler und Safran 2000; Schmidt-Wiethoff et  al. 2004). Die Folge ist eine vermehrte anterior-­ superiore Translation des Humeruskopfes, die einen subakromialen Impingement-­Mechanismus verursacht und im Laufe der Zeit zu strukturellen Veränderungen an der Rotatorenmanschette führen kann. Auf diese Problematik sollte bereits beim jugendlichen Tennissportler geachtet werden. In der Diagnostik imponieren objektivierbare Impingement-Zeichen und eine klinisch messbare Schwäche der außenrotatorisch wirkenden Anteile der Rotatorenmanschette als Ausdruck einer zunehmenden Evidenz der Rotatorenmanschetten-­Dysfunktion. Subjektiv dominieren eine schmerzhafte Überkopfbewegung und ggf. ein positiver Ausfall des klassischen Supraspinatus-Sehnentests. Die isokinetischen Krafttests indizieren eine Verschiebung der Kraftverhältnisse am Schultergelenk zu Ungunsten der Außenrotatoren (Schmidt-Wiethoff et al. 2003).

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Angesichts der komplexen Differenzialdiagnose der schmerzhaften Schulter junger Tennisspieler umfasst das Behandlungsspektrum eine Vielzahl stadien- und progressionsabhängiger Therapieoptionen (Lehmann 2004). Primäres Ziel ist es, der am Anfang der Kaskade stehenden mikrotraumatischen Elongation der Gelenkkapsel durch eine gezielte Balancierung der statischen und dynamischen Stabilisatoren entgegenzuwirken. Neben einem gezielten Training der Außenrotatoren und Skapulastabilisatoren stehen propriozeptive Techniken und eine Dehnungsbehandlung der dorsalen Gelenkkapsel im Vordergrund der Therapie (Gokeler et  al. 2004). Eine korrekte Trainingssteuerung und krankengymnastische, schulterstabilisierende, humeruskopfzentrierende Übungen sind somit schon im Jugendalter ein wichtiger Baustein in der Prävention von Schulterverletzungen. Bleibt die funktionelle Therapie frustran, wird die mikrotraumatische Instabilität insbesondere durch den sukzessiven Übergang in das Stadium der Rotatorenmanschettendysbalance operationspflichtig. Operatives Ziel ist es, das Rotationszentrum durch eine moderate ventrale Reduzierung des Kapselvolumens zu korrigieren.

29.1.1.2 Ellenbogen und Hand Die aus einer chronischen Überlastungskaskade generierte laterale Epikondylopathie des Ellenbogens wird auch bei jungen Tennisspielern beobachtet und stellt einen degenerativen Prozess der Sehnenansätze des M. extensor carpi radialis bzw. des M. extensor digitorum communis dar. Therapeutisch haben sich neben medikamentösen Ansätzen (Antiphlogistika, topische Diclofenac-­Applikation, Infiltrationstherapie mit Lokalanästhetika und Kortikosteroiden [einmalig]) die physikalische Therapie (Kryotherapie im akuten Stadium, Wärme im chronischen Stadium, Querfriktion, Elektrotherapie) und die radiale extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) etabliert (Rompe et  al. 2004; Leschinger et  al. 2021). Weitere Therapieverfahren wie die Applikation von Platelet-Rich Plasma (PRP) und die Infiltration mit Botulinustoxin (BoNT) haben ebenfalls bereits ihren Weg in die therapeutischen

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Algorithmen gefunden. In bis zu 90 % der Fälle führt die konservative Therapie zu einer Beschwerderemission (Leschinger et al. 2021). Eine kurzzeitige Ruhigstellung des Ellenbogengelenkes bzw. eine Sportpause können erwogen werden. Essenziell beim jungen Sportler ist die frühzeitige Ausarbeitung einer guten Schlagtechnik. So wurden bei unerfahrenen Spielern beispielsweise. höhere Vibrationen als potenzielle Ursache von Mikrotraumata an Handgelenk und Ellenbogen während des Rückhandschlags detektiert (Hennig et al. 1992; Wei et al. 2006). Auf der anderen Seite kann der technisch gut ausgebildete Spieler mit einem voll entwickelten, gut integrierten Schlag Kraft erzeugen und auf eine effizientere Bewegungskette der oberen Extremität zurückgreifen (Schlagschwung). Die mediale Epikondylopathie ähnelt klinisch dem Bild des Tennisellenbogens, die Symptome sind jedoch über der Apophysis des Epicondylus humeri medialis lokalisiert (Gregg und Torg 1988). Ein weiteres Konzept in der Differenzialdiagnostik medialseitig lokalisierter Ellenbogenbeschwerden stellt das Valgusstress-­ Überlastungssyndrom dar. Pathomorphologisches Korrelat ist die progressive mikrotraumatische Elongation des medialen Kollateralbandes. Diese resultiert in einer medialen Ellenbogeninstabilität, die anfangs konservativ mit Physiotherapie und stabilisierenden Bandagen behandelt werden kann. Durch die repetitive Gelenkkompression können adaptive Veränderungen entstehen. Beispiele hierfür sind osteophytäre Anlagerungen an der Olekranonspitze sowie dem medialen Rand der Fossa olecrani, aus denen sich bei weiterer Belastung durch eine Abscherung freie Gelenkkörper und folgende rezidivierende Einklemmungserscheinungen entwickeln können. Als Ultima ratio erfolgt bei therapieresistenten Verläufen die operative Raffung bzw. Rekonstruktion des Lig. collaterale mediale (MCL) mittels Bandplastik (in sog. Single- oder Double-Bundle-Technik) mit Hilfe von Auto- oder Allografts. In diesem Rahmen ist eine Abtragung der Osteophyten und die (arthroskopische) Entfernung der Fremdkörper ratsam.

T. Leschinger et al.

Abb. 29.2  Knöcherne ulnare Seitenbandverletzung des Ellenbogens bei einer 15-jährigen Tennisspielerin (Quelle: Hollinger B, Arcus Sportklinik)

Eine besondere Entität junger Tennisspieler ist eine durch repetitive Mikrotraumatisierung und Valgusstress verursachte knöcherne Avulsionsverletzung („little league ellbow“) am medialen Epikondylus, die in Einzelfällen beschrieben wird (Abb. 29.2). Auch auf akute Traumata mit folgender Verletzung des MCL und der Flexoren ist insbesondere beim Aufschlag und der Vorhand zu achten. Im Bereich des Handgelenkes finden sich vorwiegend ulnarseitig überlastungsbedingte Tenosynovialitiden der Sehne des M. flexor carpi ulnaris, welche konservativ physikalisch und antiphlogistisch behandelt werden können (Bylak und Hutchinson 1998; Marx et al. 2001). Präventiv stehen die optimierte Anpassung von Schlägergriff und Bespannung sowie eine Analyse der Schlagtechnik im Vordergrund. Bei chronischen Beschwerden empfiehlt sich eine in den Endpositionen bewegungslimitierende Handgelenksbandage bzw. Trainingssteuerung. Radialseitig

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lokalisierte Handgelenksschmerzen können ­häufig einer überlastungsbedingten Entzündung der Sehnen des M. abductor pollicis longus und M. extensor pollicis brevis auf Höhe des Processus styloideus zugeordnet werden (Marx et  al. 2001). Diese als Tenosynovitis DeQuervain bekannte Pathologie wird in Analogie zu radialseitigen Sehnenscheidenentzündungen therapiert. Knöcherne Verletzungen im Hand- und Handwurzelbereich, wie z. B. Stressfrakturen des Os scaphoideum oder des Os hamatum, stellen eine Seltenheit dar.

der Kontraktion der Schultern und Hände. Die Kraftmomente können außerdem durch die Aufschlagart beeinflusst werden. So zeigen Kickaufschläge hohe Kraftmomente und bringen ein höheres Verletzungspotenzial mit sich. Ein Zusammenhang mit dem Auftreten von Spondylolysen und/oder Spondylolisthesen und sollte bei chronischen Rückenschmerzen auch schon in jungen Jahren bedacht und abgeklärt werden. Bandscheibenschäden sind in Abgrenzung zum Erwachsenentennis bei jungen Tennisspielern eher selten.

29.1.1.3 Rumpf Im leistungsorientierten Nachwuchstennis berichten bis zu 47 % der Mädchen und 31 % der Jungen über atraumatisch bedingte Rückenbeschwerden (Kibler und Safran 2000). Grundlegende Problematik sind die tennisspezifischen Belastungsprofile mit hohen Torsions-, Hyperextensions- und Flexionsbewegungen der thorakolumbalen Segmente insbesondere beim Aufschlag (Krahl 1994). Funktionelle Adaptationsprozesse führen sekundär zu Imbalancen im Bereich der Rumpfmuskulatur. Diese äußern sich insbesondere in Form einer ipsilateralen paravertebralen Muskelhypertrophie (Schlagarmseite). Eine in den Anfangsstadien durch gezielte individuelle und symptomorientierte Physiotherapiekonzepte kompensierbare Dysbalance beugt den durch Fehl- und Überlastung bedingten Veränderungen der Körperstatik vor. Auch bei der Aufschlagbewegung ist auf eine frühzeitige technische Ausarbeitung des Bewegungsablaufes zu achten, um akuten Verletzungen und Überlastungsschäden vorzubeugen. Eine effiziente Flexion der Knie und Körperstreckung während der Aufschlagbewegung führt zu einer niedrigeren Belastung des Rumpfes und der oberen Extremität. Tennisspezifische Muskelaufbauübungen für die relevanten Muskelgruppen helfen somit die Kraftwirkung der kinetischen Energie/Kette zu erhalten und ermöglichen ein verletzungsfreies Spiel. Diese Übungsreihen beinhalten beispielsweise die Stärkung der Beinpartie zur Kraftgenerierung und Belastungsabsorption und Oberkörper-Rotationsübungen zur Stabilisierung der Schulterblätter mit begleiten-

29.1.1.4 Untere Extremität Das tennisspezifische Belastungsprofil der unteren Extremität wird durch einen hohen Anteil plötzlicher Stopps sowie schneller Dreh- und Abbremsbewegungen bestimmt. Die dominierende Verletzung des Tennisspielers auch im Kindesund Jugendalter ist die Supinationsdistorsion des oberen Sprunggelenkes, wobei die Inzidenz sowohl vom Bodenbelag und den äußeren klimatischen Gegebenheiten als auch von der Schuhausrüstung abhängig zu sein scheint. Je nach Schweregrad der Verletzung wird zwischen Distorsionen, Teil- und Komplettrupturen von Kapsel, Bändern und Sehnen unterschieden. Eine konstitutionelle Bandlaxizität sowie verletzungsbedingte Vorschäden des lateralen Kapsel-­Band-­ Apparates werden als prädisponierende Faktoren angesehen. Aktuelle Therapiestrategien zielen auf eine frühfunktionelle Behandlung mit propriozeptiven Übungen, stabilisierenden semirigiden Orthesen/Bandagen oder Tapeverbänden und begleitender Physiotherapie ab. Eine Rückkehr zum Wettkampf ist aufgrund des Belastungsprofils meistens erst nach 6–10 Wochen möglich. Wichtig für die Einschätzung der Wettkampffähigkeit der jungen Sportler ist die kontinuierliche klinische und subjektive Evaluierung der Rehabilitation. Hierfür stehen funktionelle Testungen zur Verfügung (bspw. Sprungtests), die Defizite in der motorischen Steuerung aufzeigen und somit eine Entscheidung für den richtigen Zeitpunkt der Rückkehr zum Tennis erleichtern können. Operative Maßnahmen können bei Hochleistungssportlern eine beschleunigte Sportfähigkeit erzielen und sind je nach Instabilitätsgrad und

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T. Leschinger et al.

Begleitverletzung individuell zu entscheiden. So Im Bereich der Hüfte sind Überlastungsreaktikann bei einer Luxationsverletzung mit Kom- onen von Sehnen (Tendinosen) und/oder plettruptur des fibulotalaren Kapsel-Band-­Schleimbeuteln (Bursitiden) insbesondere in Apparates beim jungen Leistungstennisspieler Wettkampfphasen zu beobachten. Eine Fehlbevor dem Hintergrund des erhöhten Rezidivrisikos lastung oder Überlastung mit vermehrter Zugwirje nach Ausprägung eine operative Intervention kung auf Sehnen- und Muskelinsertionsstellen an notwendig werden. Auch bei frustranem konser- den Apophysen (Ossifikationskerne) kann für die vativem Therapieversuch und persistierender In- jungen Sportler eine Reihe an Pathologien nach stabilität ist die Indikation zur operativen Versor- sich ziehen. Eine veränderte Gelenkmechanik gung gegeben. oder Wachstumsstörungen können die Folge sein. Relativ häufig und mit nachhaltigen Folgen Apophysenschäden können unter korrekter für die Karriereentwicklung junger Tennisspieler frühzeitiger Diagnose mit Trainingspause/Besind schmerzhafte Hornhautbeschwielungen im lastungsanpassung und konservativer Therapie Zehen- und Vorfußbereich („tennis toe“) infolge meist auszuheilen. Am Becken sind die Spina anlagebedingter oder erworbener Fuß- und Ze- iliaca anterior superior (Ansatz der Mm. tensor hendeformitäten (Abb. 29.3). Entsprechend leis- fascia latae und satorius), die Spina iliaca antetet die optimale individuelle Schuh- und Einla- rior inferior (M. rectus femoris), der Tuber osgenversorgung einen entscheidenden Beitrag zur sis ischii (ischiokrurale Muskulatur, AdduktoVerletzungsprävention (Bylak und Hutchinson ren und M. quadratus femoris) sowie der 1998; Kibler und Safran 2000). Trochanter minor (Ansatz M. iliopsoas) PrädiMuskelverletzungen werden mit hoher Inzi- lektionsstellen. denz in Abhängigkeit exogener Faktoren wie Knieprobleme junger Tennisspieler werden Temperatur und Bodenbelag vorwiegend in der vor allem durch patellofemorale Schmerzsymanspruchsvollen Wettkampf- und Turnierphase drome, chronische Tendinosen der Patellarsehne beobachtet. Die häufigsten Lokalisationen mus- („jumpers knee“) und die Avulsion der Apokulärer Läsionen befinden sich im Bereich der physe an der Tuberositas tibiae („Morbus proximalen Hamstring-Muskulatur sowie im pro- Schlatter“) verursacht (Lehman 1994). Vorranximalen muskulotendinösen Übergang des medi- gige Therapie ist hier ebenfalls die Schonung: alen M. gastrocnemius („tennis leg“). von der Reduktion von Belastungsspitzen (bspw. Streckung aus forcierten Endlagen) bis hin zu Sportpausen, Kryotherapie und die Wiederherstellung der Muskelbalance der Oberschenkelmuskulatur. Bei Beschwerdepersistenz und Ausbildung eines intratendinösen Ossikels muss die Exzision des Knochenfragments überdacht werden (Engel und Windhager 1987). Isolierte oder komplexe Kniebandverletzungen und Meniskusschäden werden hingegen selten beobachtet. Die häufigste akute Kniebinnenverletzung ist der Riss des vorderen Kreuzbandes. Die Therapie richtet sich nach der individuellen Symptomatik und Chronizität und schließt neben physikalischen und physiotherapeutischen Abb. 29.3  Senk-Spreiz-Fuß mit typischer Hornhautbe- Maßnahmen bei Therapieresistenz operative Verschwielung im Zehen- und Vorfußbereich („tennis toe“) fahren nicht aus.

29 Schlagsportarten

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29.1.2 Prävention

29.2 Squash

Erfahrungsgemäß liegen gerade im orthopädischen Bereich bei einer großen Anzahl junger Tennisspielerinnen und -spieler auffällige ­Befunde oder Beschwerden vor, die nicht hinreichend erkannt oder behandelt wurden. Beispielhaft sind hier die Apophysenschäden der oberen und unteren Extremität zu nennen. Unbehandelt wirken sich in der Anfangsphase scheinbar harmlose Veränderungen im Verlauf limitierend auf das individuelle Leistungspotenzial, die Belastbarkeit und Verletzungsanfälligkeit aus. Gerade im Hinblick auf einen langfristigen und kindgemäßen Leistungsaufbau kommt dem Verständnis der spezifischen Belastungsprofile und daraus resultierenden Überlastungsschäden besondere Bedeutung zu. Ein häufig diskutiertes Problemfeld der Überlastung „too much, too soon“ (Lyle Micheli, Sportorthopäde) sollte vermieden werden. Eine Trainingssteuerung mit wiederkehrenden Pausen in der Trainingswoche ist ebenso wie eine Saisonplanung mit Wettkampfpausen für die Heranwachsenden unerlässlich. Durch eine umfassende medizinische Versorgung sowie professionelle Trainingsbetreuung können Verletzungsprobleme talentierter Nachwuchsspieler deutlich reduziert werden. Zur effizienten Betreuung gehören neben einer regelmäßigen orthopädischen und internistischen Diagnostik auch Laboruntersuchungen, Infektionsscreening und Impfbetreuung. Im Hinblick auf die regelmäßige Turnier- und Wettkampfteilnahme ist eine präzise Analyse der körperlichen Belastbarkeit auch unter Simulation verschiedener äußerer Belastungsfaktoren wie Hitze, Feuchtigkeit und Höhe mittels Ergometrie, Herzultraschall und Elektrokardiografie zu empfehlen. Ergänzend liefern die optimale Anpassung von Schlägergriff und -bespannung sowie orthopädisch-­biomechanische Untersuchungen wichtige Grundlagen zur Technikoptimierung und Verletzungsprävention. Auch eine übermäßige psychische Belastung (bspw. Erfolgsdruck/ Versagensängste) der Sportler ist frühzeitig zu erkennen und zu behandeln.

J. Dargel und R. Schmidt-Wiethoff Der Deutsche Squash Verband mit seinen Landesverbänden zählt aktuell etwa 450 aktive Kinder und Jugendliche (bis 18 Jahre) und ist somit im organisierten Leistungssportbereich als Randsportart zu bezeichnen. In Deutschland erlebte der Squashsport in den 70er-Jahren einen signifikanten Aufschwung, wenngleich die Wurzeln des Squashsports in England in das frühe 19. Jahrhundert zurückreichen. Die in England überwiegend in Schulsportanlagen untergebrachten Squashcourts zeigen eine enge Anbindung der Sportart an den Sportlehrbetrieb, während in Deutschland Squashanlagen ausschließlich kommerziell betrieben werden. Aktuell erfreut sich insbesondere in den USA der Squashsport einer zunehmenden Beliebtheit. Squash wird in einem 6,4 mal 9,75 m großen, geschlossenen rechteckigen Raum ausgetragen, in welchem das Spielfeld auf dem Boden und den Wänden durch Begrenzungslinien definiert ist. Squash zählt als Rückschlagsportart, die mit zwei Spielern als Einzel, seltener mit vier Spielern als Doppel gespielt wird. Ziel ist es, einen Squashball unter Einbeziehung der Stirnwand und der Rück- und Seitenwände so zu schlagen, dass der Gegner ihn nicht mehr erreichen kann, bevor er das zweite Mal den Boden berührt. Squash gilt als das schnellste aller Rückschlagspiele und zählt zu den physisch anspruchsvollen Sportarten. Die Einbeziehung aller vier umgebenden Wände, der zügige Spielablauf mit 50–70  % Bewegungsanteil über den Spielverlauf (Clavisi und Finch 2000) und die Tatsache, dass sich die Gegner das gleiche geschlossene Spielfeld teilen, stellen hohe Ansprüche an den Stütz- und Bewegungsapparat. Insbesondere sind hierbei kurze Sprints, schnelle Antritte und rasche Bremsbewegungen, flexible Drehbewegungen des Rumpfes und ein hohes Maß an Beweglichkeit der oberen und unteren Extremität zu nennen, um den Ball aus jeder sich ergebenden Spielposition erreichen und schlagen

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zu können sowie dem Gegner auszuweichen. Im Kindes- und Jugendalter sind somit hohe Schnellkraftfähigkeit und Kraftausdauer, Flexibilität von Hüft- und Schultergelenken, Stabilität und Flexibilität der lumbalen Wirbelsäule und eine funktionell trainierte Unterarmmuskulatur des Schlagarms wichtige Voraussetzungen für eine erfolgreiche Leistungssportkarriere im Squash.

29.2.1 Verletzungen und Überlastungsschäden Die dem sportlichen Belastungsprofil und der räumlichen Begrenzung des Courts entsprechenden Verletzungen im Squash lassen sich in akute und chronische Schädigungen der oberen und unteren Extremität sowie des Rumpfes unterteilen, wobei der Anteil akuter Verletzungen des muskuloskelettalen Systems überwiegt. Ferner lassen sich schlagbedingte Verletzungen, welche im Wesentlichen durch einen gegnerischen Schlägerkontakt entstehen, und nichtschlagbedingte Verletzungen im Stellungs-, Annahme- und Ausweichspiel voneinander abgrenzen. Beim Squash besteht eine eindeutige Abhängigkeit des Verletzungsrisikos vom Spielniveau (Clavisi und Finch 2000). Insbesondere nicht ausreichend trainierte Freizeitsportler unterliegen aufgrund der hohen physischen Belastung und der räumlichen Enge des Spielfeldes einem erhöhten Verletzungsrisiko. Im organisierten Vereinssport berichtet der Deutsche Squash Verband über eine sehr niedrige Inzidenz von Sportverletzungen.

29.2.1.1 Obere Extremität Der Versuch der rechtzeitigen Annahme des vom Boden oder der Wand abspringenden Balls und der unmittelbare Anprall des Körpers gegen die Seitenwände oder den Gegner stellen die häufigsten Ursachen einer Stauchungs- und Prellungsverletzung des Handgelenkes, des Ellenbogens und des Schultergelenkes (Cullen und Silko 1994) dar und nehmen nach älteren Statistiken einen Verletzungsanteil von 18 % ein (Pförringer und Keyl 1979). Schwere Verletzungen mit strukturellen knöchernen und ligamentären Läsionen

T. Leschinger et al.

sind im Kindes- und Jugendalter jedoch selten. Zu den schlagassoziierten Schäden der oberen Extremität zählen Sehnenreizungen und -entzündungen im Bereich der Rotatorenmanschette und der Handgelenksextensoren. Sie sind Ausdruck des für die Ballannahme und dessen ausreichende Beschleunigung erforderlichen hohen Bewegungsausmaßes des Schulter- und Handgelenkes bei gleichzeitig hohen exzentrischen Kraftmomenten der häufig in Rückhandtechnik geführten Schlagbewegung.

29.2.1.2 Untere Extremität Der hohe Anteil an plötzlichen Richtungswechseln sowie an Beschleunigungs- und Bremsbewegungen führt zu einer gehäuften Verletzungsanfälligkeit der Wadenund der Hamstring-Muskulatur und wird durch das im Kindes- und Jugendalter bestehende Missverhältnis zwischen Länge der Schaftknochen und Querschnitt und Flexibilität der Ober- und Unterschenkelmuskulatur bedingt (Finch und Eime 2001). Klinisch manifestieren sich sowohl überlastungsbedingte Muskulotendinopathien als auch akute Zerrungen und Muskelfaserrisse (Meyer et al. 2007). Von besonderer Bedeutung sind im Kindes- und Jugendalter Insertionstendinopathien der Patellarsehne (Morbus Osgood-­ Schlatter; Morbus Sinding-Larsen-­ Johansson), welche sich durch repetitive Bremsund Beschleunigungsmanöver des tief gebeugten Kniegelenkes erklären lassen. Im Jugend- und jungen Erwachsenenalter zählen Supinationstraumen des Sprunggelenkes zu den häufigen akuten Verletzungen der unteren Extremität und resultieren in Außenbandrupturen, Kapselverletzungen und – seltener – in knöchernen Verletzungen der distalen Fibula. Zudem werden aufgrund der oftmals niedrigen Schlaghöhe und der erheblichen Beschleunigungsbewegungen beim Squashspiel gehäuft Achillessehnenrupturen beobachtet, welche jedoch überwiegend ältere Spieler mit einem Altersgipfel um das 40. Lebensjahr betreffen (Mcnamee 1979). 29.2.1.3 Rumpf Im Kindes- und Jugendalter berichten bis zu 15  % der Spieler über atraumatische lumbale

29 Schlagsportarten

Rückenschmerzen (Meyer et al. 2007). Das Belastungsprofil des Squashsports mit großen Rotationsamplituden der unteren Wirbelsäulensegmente, die tiefe Inklination und die Hyperextension der Lendenwirbelsäule zur Ballannahme begünstigt einerseits Dysfunktionen des lumbosakralen Überganges und bedingt ­andererseits eine hohe Belastung der Wirbelbogengelenke (Macfarlane und Shanks 1998). Die Chronifizierung eines Facettengelenksyndroms wird im Wachstumsalter durch muskuläre Dysbalancen begünstigt und kann im späteren Erwachsenenalter zu einem erheblichen Leidensdruck führen (Hestbaek et  al. 2006). Eine frühzeitige individuelle Einbindung rumpfstabilisierender Trainingskonzepte ist daher notwendig.

29.2.1.4 Kopf Eine für den Squashsport spezifische Verletzung ist die Augenverletzung. Diese entsteht durch einen Anprall des Squashballs oder des zumeist gegnerischen Schlägers am Auge und wird durch die teilweise hohen Ballgeschwindigkeiten (bis zu 200  km/h im Profibereich) und die der Augenhöhle ähnliche Größe des Balls sowie durch die räumliche Enge zum Gegenspieler begünstigt (MacEwen und McLatchie 2010). Während die folgenlos ausheilende periorbitale Kontusion die häufigste Verletzungsentität darstellt, werden selten Erosionen des Korneaepithels, Orbitarandfrakturen und Bulbuskontusionen mit der Gefahr traumatischer Retinaeinrisse beobachtet (MacEwen und McLatchie 2010). Da hier im Wettkampfbetrieb die unmittelbare Einschätzung des Verletzungsausmaßes durch den Sportmediziner große Bedeutung besitzt, ist eine systematische Inspektion der äußeren Augenanteile (Kornea, Konjunktiven, Sklera), der vorderen Kammer mitsamt der Pupillenfunktion und eine Visusüberprüfung zwingend erforderlich. Kontaktlinsen sollten umgehend entfernt werden. Weitere Kopfverletzungen entstehen durch einen direkten Anprall gegen die Begrenzungswände oder durch den gegnerischen Schläger. Lokale Schädelprellungen oder Platzwunden, welche entsprechend chirurgisch versorgt werden, bilden den überwiegenden Anteil

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von Kopfverletzungen und treten vorwiegend im Freizeitsportbereich auf (Clavisi und Finch 2000). Insgesamt ist das Verletzungsrisiko im Bereich des Kopfes im organisierten Squash dennoch als sehr gering einzustufen.

29.2.2 Prävention Aufgrund der hohen konditionellen Anforderungen und der hohen Ansprüche an den Stütz- und Bewegungsapparat im Squash sind bereits im Kindes- und Jugendalter stabilisierende Trainingskonzepte und präventive Maßnahmen sinnvoll, um das Auftreten von Verletzungen und Überlastungsschäden zu vermeiden. Im Bereich der oberen Extremität bieten sich ein gezieltes koordinatives Kräftigungsprogramm der Rotatorenmanschette sowie skapulothorakale Stabilisationstechniken an, welche durch eine Kräftigung der Handgelenksextensoren und -flexoren begleitet werden (Ellenbecker et al. 2010). Im Bereich der unteren Extremität ist im Hinblick auf die hochfrequenten Richtungswechsel mit plötzlichen Stopp- und Beschleunigungsbewegungen ein neuromuskuläres Training vorteilhaft. Von besonderer Bedeutung sind zudem rumpfstabilisierende Trainingsmethoden, welche ein dynamisches Gleichgewicht zwischen Bauchmuskulatur und den Wirbelsäulenstreckern herstellen sollen. Zur Vermeidung von Augenverletzungen herrscht in Deutschland mit Ausnahme von internationalen Jugendturnieren und Doppelspielen keine generelle Pflicht, eine Schutzbrille zu tragen. Es sei jedoch angemerkt, dass Augenverletzungen bei Tragen einer Schutzbrille fast vollständig vermieden werden könnten (MacEwen und McLatchie 2010; Vinger 1981). Im Kindesalter verbessert sich mit zunehmender Spielerfahrung die Fähigkeit, die Flugwege des von den Wänden abprallenden Balls einzuschätzen. Hierdurch optimiert sich das Stellungsspiel, und unkontrollierte Zusammenstöße der Spieler, Verletzungen durch den Schläger und Kollisionen mit den Seitenwänden werden vermieden.

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29.3 Tischtennis A. Kass Tischtennis ist das schnellste Rückschlagspiel der Welt und seit 1988 olympisch. An einem durch ein Netz in zwei Hälften geteilten Tisch wird ein Kunststoffball mithilfe eines Schlägers so in die gegnerische Hälfte geschlagen, dass er nicht mehr den Regeln entsprechend zurückgespielt werden kann. Die traditionell verwendeten Zelluloidbälle sind seit 2017 verboten, da sie leicht entflammbar sind. Die Ballgeschwindigkeiten erreichen bis zu 180 km/h, der Spin bis zu 10000 Umdrehungen pro Minute. Gespielt wird im Einzel, im Doppel und im gemischten Doppel. Der Schläger besteht aus einem gleichmäßig starken Holzbrett mit einem glattem (Noppen innen) oder rauen (Noppen außen) Gummibelag. Eine Seite ist rot, die andere schwarz. Je nach Turnierart geht ein Spiel über drei oder vier Gewinnsätze. Ein Satz wird von dem Spieler gewonnen, der zuerst 11 Punkte – mit mindestens 2  Punkten Vorsprung  – erzielt hat [DTTB]. In manchen Turnieren müssen die Spieler bis zu 5 Spiele täglich absolvieren. Tischtennis ist gekennzeichnet durch häufige Richtungswechsel und Abstoppbewegungen in einem kleinen Aktionsradius, extrem schnellkräftigen Bewegungen des Schlagarmes und sehr kurzen Reaktionszeiten. Es wird als Intervallsportart mit niedrigen bis mittleren Intensitäten beschrieben und ist aerob, in den Intervallen anaerob alaktazid. Die Dauer der Einzelbelastung liegt zwischen 1 und 13 s, die Pausen umfassen 3–25  s. Dieses Spiel-Pausen-Verhältnis von 1 : 3 ist konstant für Jugendspielklassen und bei Erwachsenen (Ruhr-Universität Bochum 2009b). Weltweit zählt die Internationale Tischtennis Föderation (ITTF) 164  Millionen aktive Tischtennisspieler, die Zahl der Hobbyspieler wird auf 250 Millionen geschätzt. Der Deutsche Tischtennis-Bund (DTTB) liegt nach der Anzahl der Mitglieder an 13. Stelle der deutschen Sportdachverbände, es sind 540000 Spieler in mehr als 9100 Vereinen registriert, 128000 davon Kinder und Jugendliche (34  %). Nur 23 % der jugendlichen Spieler sind weiblich

T. Leschinger et al.

(29000), damit liegt Tischtennis unter dem Durchschnitt der im Verein organisierten Sportlerinnen im Deutschen Olympischen Sportbund (DOSB) von 46 % (DOSB 2020). Der Spielbetrieb wird in U18 (Jugend), U15 (Schüler/-innen) und U12 (B-Schüler/-innen) eingeteilt. Regional unterschiedlich gibt es nach Spielstärke verschiedene Spielklassen wie z. B. Jugend-Verbandsliga, Bezirksliga, Kreisliga etc. Ranglisten werden in allen drei Altersklassen geführt. Ein Deutscher Meister wird lediglich in den Spielklassen U18 und U15 ausgespielt. An den Jugendbetrieb angepasste Regeländerungen gibt es nicht, jedoch werden in der Regel nur drei Gewinnsätze gespielt. Seit 1985 werden die talentiertesten und erfolgreichsten Nachwuchsspieler im Tischtennis-­ Internat zusammengeführt (DTTI). Zunächst in der Sportschule in Duisburg-Wedau beheimatet, zog es 1987  in das Bundesleistungszentrum in Heidelberg. Seit 2006 befindet sich das Internat am Deutschen Tischtennis-Zentrum (DTTZ) in Düsseldorf, und es werden bis zu 16 jugendliche Tischtennisspieler im Alter von 12–18 Jahren betreut. Unter ständiger pädagogischer und sportlicher Betreuung finden die Jugendlichen hervorragende Bedingungen und können ein- bis zweimal täglich trainieren (ca. 16 h/Woche) und gleichzeitig ihre Schulausbildung im Rahmen einer dualen Karriere fortsetzen.

29.3.1 Verletzungen und Überlastungsschäden Die besonderen Belastungen des Tischtennisspiels für den Stütz- und Bewegungsapparat ergeben sich aus den Besonderheiten des Spiels: • Viele Lauf- und Stoppbewegungen belasten die untere Extremität. • Der schnellkräftige Schlag führt zu einer hohen Belastung der Funktionskette Schulter  – Ellenbogen – Handgelenk. • Für die hohe Präzision der Schläge ist eine extrem stabile Rumpfmuskulatur erforderlich; bei fehlender Rumpfstabilität und -balance sind Überlastungsschäden die Folge.

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29 Schlagsportarten

Tab. 29.1  Statistische Verteilung der Behandlungsfälle nach Region (Untersuchung am Tischtennisinternat Düsseldorf, Untersuchungszeitraum 5 Jahre) Region Wirbelsäule Schulter Ellenbogen Hand Knie OSG/Fuß Achillodynie Muskel

Anzahl n 15 8 3 8 15 9 1 3

Tab. 29.2  Statistische Verteilung der verletzten Jugendlichen nach Extremitäten (Untersuchung am Tischtennisinternat Düsseldorf, Untersuchungszeitraum 5 Jahre) Region Wirbelsäule/ Rumpf Obere Extremität Untere Extremität

Anzahl % der behandelten n Jugendlichen (n = 32) 15 47 % 19

59 %

28

88 %

Wegen des fehlenden Gegnerkontaktes sind  – auch im Jugendalter – Überlastungsschäden häufiger als akute Verletzungen. Die Verletzungen betreffen überwiegend das obere Sprunggelenk (Supinationstrauma), fast ebenso häufig kommt es zu Muskelzerrungen und -faserrissen sowie – seltener – zu Fingerverletzungen beim Schlag gegen die Tischtennisplatte. In Einzelfällen entstehen auch Verletzungen durch den Doppelpartner (Schlag oder Tritt). Insgesamt ist die prozentuale Verletzungshäufigkeit im organisierten Tischtennis mit 0,4  % trotz der hohen Trainings- und Wettkampfbelastung vergleichsweise niedrig (Zschau 1997). Im Erwachsenenbereich dominieren in einer Untersuchung der chinesischen Weltspitze Verletzungen des Rumpfes (41 %) gegenüber denen der unteren (31 %) und oberen Extremität (28 %) (Shang 2019). Demgegenüber fehlen zuverlässige epidemiologische Daten über Verletzungen beim Tischtennis im Kinder- und Jugendalter. Der folgende Text bezieht sich auf die Auswertung eigener Daten des Autors als betreuender Orthopäde des DTTI im Zeitraum von 2006 bis 2010. Hierbei

% aller Behandlungsfälle (n = 62) 24 % 13 % 5 % 13 % 24 % 15 % 3 % 5 %

handelt es sich um 62  Behandlungsfälle bei 32 Jugendlichen (n = 62, Beobachtungszeitraum 5 Jahre) (Tab. 29.1 und 29.2).

29.3.1.1 Obere Extremität 31 % der Verletzungen der Kinder und Jugendlichen im Tischtennis betreffen die obere Extremität (n = 19). Beim Topspin-Schmetterschlag mit der Vorhand liegt eine kombinierte Anteversions-­ Innenrotations-­Adduktionsbewegung im glenohumeralen Gelenk vor. Dadurch kommt es zu einer Belastung der Supraspinatussehne, des Schulterdach-Nebengelenkes mit der Bursa subacromialis und des AC-Gelenkes mit Impingement-­Syndrom (13  % aller Behandlungsfälle, n  =  8). Auch ventrale Instabilitäten werden häufig beobachtet. Besonderes Augenmerk sollte auf dem GIRD (glenohumerales Innenrotationsdefizit) als Frühindikator für Dysbalancen im Schultergürtelbereich liegen, das mit hoher Signifikanz bei Tischtennisspielern an der dominanten Schulter auftritt (Kamonseki et  al. 2018). Ursächlich für Überlastungsschäden im Schulterbereich findet sich überproportional häufig eine Skapuladyskinesie mit einer Schwäche der Außenrotatoren. Ebenso belastet ist das Ellbogengelenk mit den angrenzenden Sehnen. Bei Rückhandspielern (Abb. 29.4) wird insbesondere der Trizepsansatz am Olecranon belastet und zeigt Tendopathien bzw. Enthesiopathien (11 %, n = 3). Bei der im asiatischen Raum bevorzugten Penholder-­ Griffvariante kommt es durch vermehrte Pro- und Supinationsbewegungen besonders zu einer Belastung der langen Bizepssehne.

432

T. Leschinger et al.

Abb. 29.4  Dynamische Rückhand

Im Gegensatz zum Tennis wird beim Tischtennis das Handgelenk aktiv bei der Ballkontrolle eingesetzt und ist wichtig für die Rotation des Balles, den Spin. In diesem Zusammenhang kam es in 10 % der Fälle zu Überlastungsschäden des Handgelenkes bzw. Tendovaginitiden (n = 6). Bei 3 % waren Verletzungen durch einen Schlag an die Tischtennisplatte entstanden (n = 2). In der Literatur beschrieben sind Stressfrakturen der Ulna (Dufek et al. 1996; Petschnig et al. 1997) sowie eine Osteochondrosis dissecans am lateralen Condylus humeri am Schlagarm eines 16-jährigen Tischtennisspielers, die zu einer vorzeitigen Cubarthrose führte (Pintore und Maffulli 1991).

29.3.1.2 Untere Extremität Bei den schnellen, kurzen Richtungswechseln und Abstoppbewegungen mit gebeugtem Knie kommt es zu hohen exzentrischen Belastungen der Knieextensoren und -flexoren. 39 % der vom Autor behandelten Verletzungen und Überlastungsschäden betrafen die untere Extremität

(n = 24). Mit 13 Behandlungsfällen (26 %, d. h. bei 41 % der Jugendlichen!) weit im Vordergrund stand hierbei der „vordere Knieschmerz“ mit einer Symptomatik im Sinne eines Morbus Osgood-­Schlatter, eines Patellaspitzensyndroms oder einer Chondropathia patellae. Auch sind immer wieder  – bei nicht korrekter Beinachse  – Überlastungssyndrome wie das Pes-­ anserinus-­ Syndrom und Friktionssyndrome des Tractus iliotibialis zu beobachten. Im Patientengut des Autors fanden sich zwei Verletzungen des vorderen Kreuzbandes (3 %). Wie in vielen Sportarten, zeigte sich das Supinationstrauma im OSG häufig (15  % der Behandlungsfälle; n = 9). Acht Fälle liefen unkompliziert ab, in einem Fall fand sich eine komplexe Bandverletzung mit Syndesmosenbeteiligung.

29.3.1.3 Rumpf Die Grundhaltung im Tischtennis ist nach vorne gebeugt. Auch beim Kurzpassspiel stehen die Spieler stets nach vorne flektiert. 47  % der Jugendlichen klagten über Beschwerden im Wir-

29 Schlagsportarten

belsäulenbereich, diese waren für 24 % der Behandlungsfälle verantwortlich (n  =  15). Im Vordergrund stehen hier HWS-Beschwerden bei zervikalen Blockierungen und Myogelosen im zerviko-thorakalen Übergang, eine vermehrte BWS-Kyphose mit Scapula alata (n  =  12), Hyperlordosen der LWS  – oft in Verbindung mit verkürzten Psoas-Muskeln  – und funktionelle Störungen/Blockierungen z. B. des ISG (n = 3). Muskelzerrungen behandelte der Autor zweimal (Wade bzw. Oberschenkel) (5  %) und nur einmal eine Achillodynie. Für diese Verletzungen scheint die Inzidenz bei Erwachsenen höher zu liegen (Ruhr-Universität Bochum 2009a; Shang 2019). Zusammenfassend zeigen sich also vier Verletzungsschwerpunkte: • • • •

Überlastungssyndrome der Halswirbelsäule, Schulterbeschwerden, vorderer Knieschmerz, Supinationstrauma im OSG.

29.3.2 Prävention Ziel der Zusammenarbeit von Trainern, Physiotherapeuten und Sportmedizinern muss letztendlich immer auch die Vermeidung von Verletzungen und Überlastungsschäden sein. Dies gilt ganz besonders im Kinder- und Jugendalter. Betrachtet man die häufigsten Verletzungen, ergeben sich immer wiederkehrende Muster von Dysbalancen und typischen Schwachpunkten. Hauptaugenmerk sollte auf einer Stabilisierung der Rumpfmuskulatur liegen. Neben der vermehrten Kyphose der Brustwirbelsäule sollte einer Verkürzung des M. psoas entgegengewirkt werden. Wichtig ist auch die Balance der Bauchund Rückenmuskulatur. Erreicht werden kann dieses auch durch Balancetraining und propriozeptive Übungen, bei denen gezielt auch die neuromuskuläre Ansteuerung trainiert wird.

433

Darauf aufbauend ist es wichtig, die Balance der Schultergürtelmuskulatur wiederherzustellen. Da z. B. bei der Vorhand überwiegend die ventrale Brust- und Schultermuskeln benutzt werden, muss das Ziel sein, die dorsale Schultermuskulatur zu trainieren, insbesondere die Außenrotatoren und die Schulterblattstabilisatoren (M. infraspinatus, M. latissimus dorsi, Mm. rhomboidei), und eine bestehende Skapuladsykinesie zu behandeln. Bewährt hat sich in diesem Zusammenhang ein Training mit Therabändern. Mehrere Studien mit Überkopfsportlern haben einen positiven Effekt von temporärem Kinesiotaping bei bestehender Skapuladyskinesie aufzeigen können (Harput et al. 2018; Ozer et al. 2018). Ursache für den vorderen Knieschmerz sind sehr häufig Dysbalancen der Oberschenkelmuskulatur zuungunsten der ischiokruralen Muskulatur und des Vastus medialis. Entsprechende Defizite können bei einer klinischen und funktionellen Untersuchung leicht festgestellt und mit Kraftmessgeräten (z. B. Cybex) verifiziert werden. Neben dem gezielten Aufbautraining zur Kräftigung dieser beiden Muskelgruppen kann eine Verbesserung der neuromuskulären Ansteuerung auch durch Elektrostimulation erreicht werden. Zur Unterstützung des passiven Halteapparates der Bänder im oberen Sprunggelenk können bei Vorschädigungen funktionelle Orthesen oder ein Taping sinnvoll sein. Grundsätzlich ist jedoch, soweit es möglich ist, ein propriozeptives und auf aktive Stabilisation ausgelegtes Training zur Verbesserung der Kraft und Koordination sinnvoll. Unterstützend hierfür können Therapiekreisel und Gelpads eingesetzt werden. Besonders im Kindes- und Jugendalter besitzt die vollständige Ausheilung einer Verletzung die höchste Priorität. Während im Erwachsenenbereich für bestimmte Saisonhöhepunkte immer wieder Kompromisse oder Risiken eingegangen werden, sollte dies bei Nachwuchsathleten nicht toleriert werden, so groß die Motivation auch sein mag.

T. Leschinger et al.

434

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29 Schlagsportarten shoulder rotator strength, ROM and acromiohumeral distance in asymptomatic overhead athletes. J Athl Train 57(11):1479–1485 Kamonseki DH, Cedin L, Assis Paes Habechian F, Piccolomo GF, Rezende Camargo P (2018) Glenohumeral internal rotation deficit in table tennis players. J Sports Sci 36(23):2632–2636 Ozer ST, Karabay D, Yesilyaprak SS (2018) Taping to improve scapular dyskinesis, scapular upward rotation, and pectoralis minor length in overhead athletes. J Athl Train 53(11):1063–1070 Petschnig R et al (1997) Stress fracture of the ulna in a female table tennis tournament player. J Sports Med Physic Fitness 37(3):225–227 Pintore E, Maffulli N (1991) Osteochondritis dissecans of the lateral humeral condyle in a table tennis player. Med Sci Sports Exerc 23(8):889–891

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Individualsportarten

30

Holger Schmitt, Andreas Venninger, Michael Clarius, Martin Engelhardt, Sabine Krüger, Jan Holger Holtschmit, und Michael Cassel

Inhaltsverzeichnis 30.1 Golf 

 438

30.2 Schwimmen 

 442

30.3 Leichtathletik 

 446

30.4 Triathlon 

 452

30.5 Wasserspringen 

 455

30.6 Reiten 

 459

30.7 Radsport 

 466

Literatur 

 470

H. Schmitt (*) Deutsches Gelenkzentrum Heidelberg, ATOS Klinik Heidelberg GmbH & Co. KG, Heidelberg, Deutschland e-mail: [email protected] A. Venninger Praxis für Haltungs- und Bewegungsdiagnostik, funktionelle Orthopädie und Prävention, Dossenheim, Deutschland e-mail: [email protected] M. Clarius Chefarzt Orthopädie, Orthopädische Chirurgie und Unfallchirurgie, Vulpius Klinik GmbH, Bad Rappenau, Deutschland e-mail: [email protected]

M. Engelhardt Klinik für Orthopädie, Unfall- und Handchirurgie, Osnabrück, Deutschland e-mail: [email protected] S. Krüger Lichtenbergen-Dorf, Deutschland J. H. Holtschmit Marienhaus Klinikum St. Wendel-Ottweiler, St. Wendel, Deutschland M. Cassel Hochschulambulanz der Universität Potsdam, Professur für Sportmedizin und Sportorthopädie, Potsdam, Deutschland e-mail: [email protected]

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2023 H. Schmitt (Hrsg.), Sportorthopädie und -traumatologie im Kindes- und Jugendalter, https://doi.org/10.1007/978-3-662-63737-1_30

437

438

30.1 Golf H. Schmitt Golf erfreut sich in der sportlich aktiven Bevölkerung in Deutschland in den vergangenen Jahren einer zunehmenden Beliebtheit. Seit 1998 hat sich die Mitgliederzahl der im Deutschen ­Golfverband organisierten Golfspieler fast verdoppelt (1998: knapp über 300000 Mitglieder, 2019: über 644000 Mitglieder). Auch der Anteil der unter 18-Jährigen ist erheblich gestiegen. Betrug die Anzahl der Golfspieler und Golfspielerinnen im Kindes- und Jugendalter im Jahre 2001 ca. 33000, waren im Jahre 2019 mehr als 42000 Kinder und Jugendliche im DGV eingetragen. Etwa zwei Drittel der Kinder und Jugendlichen sind männlich. Fördermaßnahmen haben dazu beigetragen, dass viele Schulen Golf als Schulsportart aufgenommen haben oder durch Kooperationen mit ortsansässigen Golfclubs Golf in Ergänzung zum Schulsport anbieten. Um einen kindgerechten Umgang zu gewährleisten, werden spielerische Trainingsinhalte eingesetzt (z. B. Regeln für Kinder; rules4you). Das Kindergolfabzeichen, das für Kinder bis zum 14. Lebensjahr konzipiert ist, gibt die Möglichkeit, nach Alter und Spielqualität abgestuft (Bronze, Silber, Gold) Technik, Fitness und Regeln zu vermitteln, Verbesserungen durch Prüfungen nachzuweisen und Kinder auf ein dauerhaftes Üben und schließlich eine Wettspielteilnahme vorzubereiten. Ca. 9500 Kindergolfabzeichen werden pro Jahr ausgestellt. Jugendliche Turnierspieler werden in Wettspielklassen eingeteilt (AK 12, AK 14, AK 16 und AK 18). Moderne Jugendförderkonzepte sind darauf ausgelegt, neben golfspezifischen Kompetenzen (Technik, Taktik, Koordination) Fitness (Kraft und Ausdauer), mentale (Disziplin, Konzentration) und soziale Kompetenzen (Fairness, Respekt) zu vermitteln und mit Schul- bzw. Ausbildungsabschluss zu vereinbaren. Neben der Zielsetzung, einen Golfspieler in all seinen spielerischen Fähigkeiten zu optimieren, steht auch die Persönlichkeitsentwicklung im Vordergrund.

H. Schmitt et al.

Die technischen Anforderungen und damit auch die Belastungen für den Bewegungsapparat sind bei den verschiedenen Schlägen (Abschlag, Annäherung – Chippen, Pitchen, Putten auf dem Grün) sehr unterschiedlich (Abb. 30.1 und 30.2). Auch für Kinder und Jugendliche gilt bei einer Wettspielteilnahme: Der Standardgolfplatz hat 18 Spielbahnen mit einer Gesamtlänge von ca. 6 km. Die tatsächlich zurückgelegte Gehstrecke für einen Turnierspieler liegt auf einer 18-Loch-­ Runde zwischen 6,5 und 10 km.

30.1.1 Verletzungen und Überlastungsschäden Die 1-Jahres-Inzidenz von Golfverletzungen beträgt nach prospektiven Studien ca. 15,8 Verletzungen auf 100 Spieler, das bedeutet ein Verletzungsaufkommen von 0,36 bis 0,6 Verletzungen pro 1000 Stunden Golfspiel pro Person (Mc Hardy et al. 2007). Am häufigsten treten Beschwerden im Bereich der Lendenwirbelsäule auf, ohne dass Alter, Geschlecht und Handicap hier einen Einfluss hätten. Bei Kindern und Jugendlichen finden sich im Vergleich zu Kollektiven erwachsener Golfspieler gehäuft Schädelverletzungen, im Wesentlichen verursacht durch unsachgemäßen Umgang mit Schlägern sowie durch direktes Treffen mit einem Golfball (Walsh et al. 2017; Reuter- Rice et  al. 2016). Durch die zunehmende Anzahl junger Golfspieler und das Verwenden von Golf Carts sind auch Unfälle mit diesen Fahrzeugen für Schädel- und Halswirbelsäulenverletzungen verantwortlich (Starnes et al. 2018). In Einzelfällen sind Schädelverletzungen mit Todesfolge berichtet worden (Rahimi et al. 2005). Auch Augenverletzungen treten bei jugendlichen Golfspielern auf, am häufigsten durch ein Treffen mit dem Schläger verursacht (Hink et al. 2008). Akute Verletzungen sind im Übrigen im Golfsport eher seltener anzutreffen, die meisten Beschwerden am Bewegungsapparat resultieren aus Fehl- oder Überlastungen.

30 Individualsportarten

Abb. 30.1  Rückschwung am Abschlag

439

440

H. Schmitt et al.

Abb. 30.2 Probe­ schwung auf dem Fairway

30.1.1.1 Obere Extremität Verletzungen und Beschwerden im Bereich der oberen Extremität betreffen überwiegend die nicht dominante Seite, d.  h. beim Rechtshänder eher den linken Arm bzw. den linken Schultergürtel. Stereotype Bewegungen beim Training mit hohen Wiederholungszahlen und auch Schläge mit schlechter Technik können dazu führen, dass insbesondere Sehnen überlastet werden. Im Bereich der Schulter sind sowohl die lange

Bizepssehne als auch die Sehnen der Rotatorenmanschette davon betroffen. Lokale Entzündungsreaktionen führen zu Reizerschei­ nungen, die bei weiterhin ausgeübter sportlicher Aktivität zu einer Chronifizierug der Beschwerden führen können und dann eine lange Rehabilitationsphase nach sich ziehen. Im Bereich des Ellenbogens sind insbesondere die Ansatzzonen der Beuge- (Epicondylus humeri ulnaris, sog. Golferellenbogen) oder Strecksehnen (Epicon-

30 Individualsportarten

dylus humeri radialis, sog. Tennisellenbogen) der Unterarmmuskeln betroffen. Eine fehlerhafte Schlägerhaltung wird hierfür häufig als Ursache gesehen. Auch im Bereich des Handgelenkes kommt es zu Entzündungen der Strecksehnen, auch zu Entzündungen der Gelenkinnenhaut (Synovialitis), bei extremen Verwringungen des Handgelenkes und der Hand auch zu Läsionen des Discus articularis und der Bandverbindungen des Radioulnargelenkes mit daraus resultierenden Instabilitäten (Bayes und Wadsworth 2009). Sehr häufig, insbesondere bei Anfängern, findet sich eine Blasenbildung in der Handinnenseite und auf der Beugeseite der mittleren Finger. Die Verwendung von Handschuhen kann dieses Problem reduzieren. Dass intensives Schlagtraining im Kindesalter zu einer Beeinflussung des Verhaltens der Wachstumsfugen haben kann, wurde bislang nicht beobachtet.

30.1.1.2 Untere Extremität Umknickverletzungen auf unebenem Untergrund oder auch Schräglagen führen zu Band- und Kapselverletzungen an Sprung- und Kniegelenk, die in den meisten Fällen konservativ zur Ausheilung gebracht werden können. Daneben führen Ausdauerbelastungen auch zu chronischen Reizzuständen an den Weichteilstrukturen, die im Wesentlichen für die Stabilität der Gelenke und das Laufen verantwortlich sind. Betroffen hiervon sind der Tractus iliotibialis im Bereich der Hüftgelenke, manchmal auch assoziiert mit einer Bursitis trochanterica. In den vergangenen Jahren wurde vermehrt auf das Auftreten von Labrumschäden im Hüftgelenk bei Golfspielern hingewiesen. Eher als das eigentliche Schwingen des Schlägers mit Rotationskomponente wird das häufige Bücken mit maximaler Flexion der Hüftgelenke zum Aufheben des Balles hierfür verantwortlich gemacht; dies kann somit in Einzelfällen auch bereits im Kindesalter auftreten (Kang et al. 2009). Entzündungszeichen mit Schmerz, teilweise auch Schwellung finden sich auch im Bereich der Achillessehne aufgrund einer Überbeanspruchung. Bei Druckschmerzhaftigkeit im direkten

441

Bereich der Ansatzzone am Calcaneus muss auch an eine Apophysitis calcanei (Sever ’s Disease) gedacht werden, die im Kindesalter auftreten kann und meist eine mehrwöchige Sportkarenz nach sich zieht. Die eigentliche Schwungbelastung, vor allem bei langen Schlägen, kann durch rotatorische Einflüsse Beschwerden im Bereich der Kniegelenke verursachen. In erster Linie ist hier an Kapselreizungen, Reizungen des Innenbandes bei Valgusstressbelastung und Rotationen zu denken. Dass es zu Knorpelschäden, Rupturen des Meniskus oder der Bandstrukturen am Kniegelenk kommt, ist sehr unwahrscheinlich, da die hierfür erforderlichen Impulse durch einen Golfschwung ohne zusätzlichen äußeren Einfluss nicht aufgebracht werden können. Durch dauerhafte Gehbelastungen können auch Fußbeschwerden bei Kindern auftreten. Auf eine geeignete Schuhwahl und eine Optimierung des Gangablaufes  – evtl. durch Nutzung von Einlagen bei Fußdeformitäten – sollte geachtet werden.

30.1.1.3 Rumpf Aufgrund der golfspezifischen Bewegungsabläufe werden die meisten Beschwerden auch bei Kindern und Jugendlichen im Bereich der Wirbelsäule und hier insbesondere im Bereich der Lendenwirbelsäule angegeben. Rotation und Seitneigung in Verbindung mit Flexion bzw. Extension der Wirbelsäule führen zu funktionellen Beschwerden im Bereich der Lendenwirbelsäule und des lumbosakralen Übergangs. Golfspieler mit Anamnese von Rückenbeschwerden weisen ein anderes Bewegungsmuster im Bereich der Wirbelsäule beim Golfschwung auf als „rückengesunde“ Spieler (Tsai et al. 2010). Bei Kindern und Jugendlichen muss zusätzlich an das Vorhandensein von Deformitäten (Kyphose, Skoliose, Spondylolysen und Spondylolisthesen bzw. Wirbelkörperaufbaustörungen) gedacht werden, da hierdurch die Belastungsfähigkeit der Wirbelsäule limitiert sein kann. Wissenschaftliche Untersuchungen konnten zeigen, dass unabhängig von der Schwungtechnik eine muskuläre Stabilisierung der Wirbelsäule zu einer Reduktion von Rückenbeschwerden im Golfsport führen (Gluck et al. 2008).

H. Schmitt et al.

442

Seltener als bei Erwachsenen treten im Kindes- und Jugendalter Stressfrakturen als Zeichen der chronischen Überlastung auf. Diese Probleme treten bei Anfängern eher im Bereich der Rippen auf, bei leistungsstarken Spielern eher im Bereich der Handwurzel (Os hamatum) oder am Schienbein (Lee 2009).

30.1.2 Prävention Eine wesentliche Maßnahme zur Prävention von Verletzungen im Kindesalter besteht in intensiver Aufklärung und Schulung. Das Verhalten auf der Driving Range bzw. der Spielbahn muss eindringlich vermittelt werden, um einerseits dem Bewegungsdrang der Kinder und dem häufig noch eingeschränkten Aufmerksamkeitsvermögen gerecht zu werden und andererseits einen hohen Sicherheitsstandard zu gewährleisten. Vorsichtsmaßnahmen (Abstand zum Mitspieler bzw. Partner auf der Driving Range, aufmerksames Beobachten der Trainingspartner, Schlagrichtung beachten usw.) dürfen nicht außer Acht gelassen werden. Wie bei vielen anderen Sportarten auch ist ebenso bei aktiven Golfspielern im Kindes- und Jugendalter auf eine muskuläre Stabilität des Bewegungsapparates zu achten, um Verletzungen und Überlastungsschäden vorzubeugen. Insbesondere die Rumpfmuskulatur (Rückenstrecker und die Bauchmuskulatur) hat eine entscheidende Bedeutung und sollte in das allgemeine Trainingsprogramm mit aufgenommen werden (Gluck et  al. 2008). Gerade im Wintertraining sollten stabilisierende Maßnahmen rumpfbetont eingesetzt werden (Kap. 5). Auch koordinative Trainingsinhalte tragen dazu bei, mehr Stabilität auch während einer Schwungbewegung zu erzielen und sollten ebenfalls ins Trainingsprogramm integriert werden (Kap. 7). In anderen Sportarten wurde bereits der wissenschaftliche Nachweis erbracht, dass die Verletzungshäufigkeit durch intensives sog. propriozeptives Training reduziert wird. Im Kindesalter sollte insbesondere auf den sachgerechten Umgang mit Schlägern und anderen Ausrüstungsgegenständen geachtet werden,

um eine Reduktion von Kopfverletzungen herbeizuführen. Die Einführung eines Mindestalters zur Verwendung von Golfcarts wird diskutiert, um derartigen Unfällen im Kindesalter vorzubeugen. Zur Reduktion von erneuten Verletzungen trägt auch das adäquate Ausheilen einer Verletzung bei. Erst wenn auch unter Alltagsbedingungen keine Beschwerden vorhanden sind, kann mit einer sportartspezifischen Belastung begonnen werden. Aufgrund der geringeren Belastungen für den Bewegungsapparat können zunächst meist Trainingseinheiten mit kurzem Spiel aufgenommen werden, bei begleitendem Muskelaufbautraining unter Kontrolle eines geschulten Trainers kann dann langsam auch zu langem Spiel übergegangen werden. Ob es auch bei intensiver Dauerbelastung zu erheblichen Spätschäden kommen kann, ist bislang nicht untersucht, bei regelrechten anatomischen Verhältnissen auch eher unwahrscheinlich.

30.2 Schwimmen A. Venninger Schwimmen gilt allgemein als gesunde Sportart mit geringem Verletzungsrisiko. Im Schulsport mit einer eher untergeordneten Rolle bedacht, hat Schwimmen einen sehr hohen Freizeitwert und wird nach wie vor von mehr als 60 % der Bevölkerung als eine der beliebtesten Freizeitsportarten genannt. In Vereinen organisiert waren 2019 mehr als 300000 Kinder und Jugendliche im Deutschen Schwimm-Verband (DSV). Die Zahlen sind allerdings in den vergangenen 10 Jahren deutlich rückläufig, bedingt durch die demografische Entwicklung mit einem Absinken der Zahl der Kinder und Jugendlichen um rund 15  %. Durch Schließung von mehr als 1000 Schwimmbädern in diesem Zeitraum gehen auch Trainingszeit und -fläche verloren. Der Eintritt in den Schwimmverein erfolgt bei Kindern meist nach dem Zufallsprinzip, nicht wie in anderen Sportarten nach körperspezifischen Merkmalen. Mit der Nachwuchskonzep-

30 Individualsportarten

tion des DSV aus dem Jahr 2020 wurden Ausbildungsetappen und Trainingssteuerung grundlegend modernisiert und aktualisiert (Rudolph et al. 2020). Nach Schulung der Grundlagen und der einzelnen Stilarten ist das Leistungstraining gekennzeichnet durch ein sehr vielseitiges Training von Technikschulung, Beweglichkeit, Schnelligkeit, Kraft und Ausdauer. In dieser Phase des Aufbautrainings wird die Talentauswahl in Bezug auf Stilart und Distanz im modernen Schwimmsport professionell betrieben (Gagne 2013). Krafttraining spielt bei Kindern und Jugendlichen bis zur Pubertät eine nur ergänzende Rolle mit dynamischen Kräftigungsübungen durch eigenes Körpergewicht. Schwerpunkte im Landtraining sind in dieser Alters- und Entwicklungsstufe eher Koordination und Ausdauertraining. Ab der Pubertät bieten sich leichte Zusatzgewichte wie Medizinbälle oder Zug­ seile an. Es besteht heute ein fließender Übergang zum spezifischen Krafttraining, der nicht mehr an der Altersgrenze, sondern an der sportlichen Entwicklungsstufe festgemacht wird (Fröhlich et  al. 2009). Letztendlich wird ein Hochleistungsschwimmer etwa ein Drittel seiner Trainingszeit mit Landtraining gestalten (Hottenrott und Neumann 2010). Der Schwimmsport ist eine klassische Individualsportart ohne Fremdeinwirkung. Bezogen auf das Hochleistungstraining ist Schwimmen eine der verletzungsärmsten Sportarten. Die Ursache für die geringe Unfallhäufigkeit im Schwimmsport ist in der gleichmäßigen, rhythmischen und runden Form der Bewegungsabläufe zu finden. Es fehlen die abrupt bremsenden und beschleunigenden Bewegungsformen, ebenso wie die schnellen Drehungen wie z. B. bei den Ballspielen. Wesentlich bedeutsamer sind bei langfristiger Ausübung des Sports Fehlhaltungen und Überlastungsschäden abhängig von der Schwimmdisziplin und der Exposition (Knobloch et  al. 2008). Eine Frühspezialisierung mit damit einhergehender chronischer monotoner Belastung durch Verschieben des Gleichgewichts der konkurrierenden Muskelgruppen kann negative Auswirkungen auf den passiven Bewegungsapparat haben (Sperlich et al. 2009).

443

30.2.1 Verletzungen und Überlastungsschäden Die Ursache für die meist banalen Verletzungen findet sich eher außerhalb des Wassers z. B. durch Ausrutschen auf den Fliesen am Beckenrand, Abrutschen vom Startblock oder durch Muskel- und Gelenkverletzungen im Kraft- oder Ausdauertraining. Selten sind Kapseldistorsionen der kleinen Fingergelenke durch Verletzungen bei der Wende und auch vereinzelte Frakturen durch Tritte der Mitschwimmer im Training auf der gemeinsamen Bahn. Im Vordergrund stehen beim Hochleistungsschwimmen aus orthopädischer Sicht eindeutig die chronischen Schäden, die durch Überbeanspruchung am Haltungs- und Bewegungsapparat durch letztendlich einseitige wiederkehrende Bewegungsabläufe hervorgerufen werden. Die Ergebnisse diverser Untersuchungen decken sich hierbei: Etwa 25 % sogenannter akuter Bagatellverletzungen stehen etwa 75  % chronischer Überlastungsschäden gegenüber (Euler und Höltke 1994). Diese machen sich zwar erst im späteren Jugend- oder Erwachsenenalter bemerkbar, die Anfälligkeiten werden aber im Training der Kinder und Jugendlichen gelegt. Die häufigsten Beschwerden am Knochen- und Bandapparat finden sich dabei im Bereich der Schulter- und Kniegelenke und im Lendenwirbelsäulenbereich. Obere Extremität Der Begriff der Schwimmerschulter umschreibt Beschwerdebilder und Schmerzen rund um die Schulter in Verbindung mit dem Schwimmsport. Der Schmerz bei der Schwimmerschulter ist typischerweise als vorderer Schulterschmerz bekannt, in 90  % der Beschwerden gilt das sogenannte Impingement als Ursache. Morphologisch am häufigsten verändert sind demnach Bursa subacromialis, lange Bizepssehne, korako-­ akromiales Band und als Teil der Rotatorenmanschette die Supraspinatussehne (Weil 2001). Überwiegend betroffen sind aufgrund der Biomechanik die Freistil- und Schmetterlingsschwimmer (Knobloch et  al. 2008). Rund ein Drittel aller befragten Spitzenschwimmer benannten bei Umfragen diese Symptomatik.

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Prädisponierende Faktoren für die Entstehung der Schwimmerschulter finden sich in der Trainingsmethodik (übermäßiger Gebrauch von Paddles, rasche Erhöhung des Trainingsvolumens), in der Schwimmtechnik (Blick nach vorne statt nach unten, Kopfheben beim Atmen statt Körperrollen), in der Gelenkmechanik (instabile und zu stark gedehnte Schulterkapsel, mangelhaftes Trainings- bzw. Präventionsprogramm an Land) und in den spezifischen Bewegungsabläufen (Weil 2001). Die typischen Bewegungsabläufe dieser Stilarten beinhalten in jeder Phase die Kompression des subakromialen Raumes und können bis zu Mikrotraumen und degenerativen Veränderungen führen. Der Anteil der Rückholbewegung über Wasser hat durch die schwungvolle Abduktion mit Innenrotation den größten Anteil an der ­Belastung durch das mechanische Anstoßen des Humeruskopfes an das Akromion (Abb.  30.3). Zug- und Druckphase unter Wasser führen stilartspezifisch durch den immer wiederkehrenden Trainingseffekt zu einem muskulären Ungleichgewicht der Arm- und Schultergürtelmuskulatur. Nicht nur das Wassertraining spielt hier eine Rolle, sondern auch das schwimmartspezifische Krafttraining mit Kopie der Schwimmtechnik auf dem Trockenen. Letztlich entsteht eine muskuläre Dysbalance zwischen Beugern und Streckern

Abb. 30.3 Schmetterlingsschwimmer

H. Schmitt et al.

und Innen- und Außenrotatoren, und die natürlichen Kraftverhältnisse im Schultergelenk werden grundlegend verändert (Höltke et al. 1994a). Dieses Ungleichgewicht führt zu einer unzureichenden Kompensierung eventuell vorhandener Instabilitäten oder fördert eine solche sogar. Untere Extremität Die Häufigkeit der Schulterschmerzen wird von den Knieschmerzen übertroffen, Schmerzen am Kniegelenk bei Brustlage treten signifikant häufiger auf. Der Begriff Brustschwimmerknie fasst die Symptomatik zusammen, denn in dieser Disziplin wirken sich die Scherkräfte des Beinschlags besonders auf die Binnenstruktur des medialen Kompartiments aus. Von den Überlastungen betroffen sind hier Innenmeniskus, medialer Band-Kapsel-Apparat und die Patella mit ihren Sehnenansätzen proximal mehr als distal. Die typischen Bewegungsabläufe im Kniegelenk beinhalten eine Flexion des Gelenkes mit Außenrotation im Unterschenkel beim Anziehen des Beines, Grätsche mit Außenrotation im Unterschenkel unter Valgusstress in der Schwungphase und Außenrotation mit maximaler Druckbelastung medialseitig in der Beinschlussphase. Hierbei kommt es auch zur Überstreckung des Beines mit Stoßbelastung der Patella. Üblicherweise nehmen die Beschwerden beim Bewe-

30 Individualsportarten

445

Abb. 30.4  Rückenschwimmen beim Sport

gungsablauf mit dem Alter des Sportlers und der Länge der Wettkampfkarriere zu. Eine Korrelation besteht auch zwischen der bevorzugten Schwimmstrecke und der Länge der Distanz (Knobloch et al. 2008). Gefährdet durch chronische Überlastungen sind weiterhin die typischen Sehnenansätze am proximalen Patellapol (Quadrizepssehnenansatz), am distalen Patellapol (Patellaspitzensyndrom) und am Pes anserinus. Die Chondropathia patellae entwickelt sich durch die maximale Druckbelastung in der maximalen Beugung. Der laterale Knieschmerz tritt nur selten auf, dann auch meist als funktionelle Veränderung als Folge eines Schmerzvermeidungsverhaltens mit kompensatorischer Betonung in der Belastungslinie des X-Beines in der ­Standbeinphase. Rumpf Auch junge Leistungsschwimmer melden sich schon häufig mit Rückenproblemen im Bereich der Lendenregion. Die häufigste Ursache ist eine chronische Überlastung der Lenden-­Steißbein-­ Region durch Instabilität oder Überlastung der muskulären Führung. Überwiegend betroffen sind aufgrund der Biomechanik die Schmetterlingsschwimmer. Immerhin wird nach den Beschwerden in Schulter- und Kniegelenk der untere Rückenbereich in etwa 25 % an dritter Stelle

als Problemzone genannt, zunehmend auch bei den Rückenschwimmern durch die verlängerten Tauchphasen mit Unterwasserkicks (Abb. 30.4). Die Beschleunigung erfolgt durch eine wellenförmige Schwungbewegung aus Oberschenkel, Becken und Lendenwirbelsäule mit enormen Impulsen. Es können Überlastungsschmerzen im Sinne von iliolumbalen Tendinosen bis hin zur Lockerung des Segmentgefüges im tiefen Lendenbereich auftreten, wenn die Rücken- und Rumpfmuskulatur nicht entsprechend für diese Belastung ausgebildet ist. Eine kompensatorische Überlastung ist Folge der auch bei Leistungsschwimmern sehr häufig auftretenden Verkürzungen der tiefen Hüftbeuger (Reischle und Kandolf 2014). Die Lockerung des Bandapparates mag möglicherweise dem Gleitprozess bei degenerativen Erkrankungen der Wirbelsäule (Spondylolyse) Vorschub leisten. Nach langer Karriere sind auch röntgenologisch Veränderungen erkennbar (Mellerowicz et al. 2000).

30.2.2 Therapie Die Akuttherapie richtet sich selbstverständlich nach dem Beschwerdebild: Wie häufig liegen die Beschwerden vor? Wie beeinträchtigend sind sie für Alltag und Sport? Wie zügig ist die Schmerz-

H. Schmitt et al.

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linderung mi Blick auf Trainingsperiode und Wettkampf erforderlich? Neben der Reduktion der auslösenden Stilart und Modifizierung des Trainings bezüglich Intensität und Umfang sollten Schwimmeinheiten mit Paddle und Pull Boy sowie das Zugseil- und Krafttraining entsprechend reduziert beziehungsweise kurzzeitig umgestellt werden. Je nach Lokalisation der Beschwerden sind regelmäßige lokale Therapie durch Wärme (Muskel) oder Kälte (Gelenk), unterstützt durch symptomatische Salbenverbände und ggf. Antiphlogistika angesagt. Neben der klassischen Physiotherapie runden physikalische Therapien wie Ultraschall-, Laserund Elektrotherapie sowie alternative Therapien wie Akupunktur, Physiokey und Kinesiotaping das Spektrum ab. Gute Ergebnisse bezüglich der lokalen Geweberegeneration soll auch die MBST-Kernspinresonanztherapie gezeigt haben.

30.2.3 Prävention Die chronischen Überlastungsschäden manifestieren sich in der Regel bereits im späteren Jugendalter. Umso dringlicher ist ein ausgewogenes und ausgeglichenes Training der Kinder und Jugendlichen und schon bei den jungen Leistungsschwimmern ein ausgefeiltes Techniktraining. Die Stilartspezialisierung sollte leistungstechnisch rechtzeitig gesehen, aber zum Schutz des Körperbaus nicht zu frühzeitig erfolgen. Die Anleitung zum adäquaten und individuellen Aufwärm- und Regenerationsprogramm muss unter Berücksichtigung der Ausgleichbelastung stehen und von vornherein muskuläre Defizite ausgleichen beziehungsweise verhindern. Dafür stehen aus sportmedizinischer Sicht spezielle Präventionsprogramme zur Verfügung (Reischle und Kandolf 2014). Im Schwimmsport werden üblicherweise zur Ausprägung der grundlegend wichtigen Beweglichkeit und Gelenkigkeit vorrangig dynamische Übungen eingesetzt. Diese sind prädisponierend für die Kapselüberdehnung insbesondere im Schulterbereich. Der Übergang auf statische Dehnübungen in der Phase der beginnenden Spezialisierung ist ebenso effektiv in Hinblick auf

die Gelenkigkeit, ohne mit negativen Begleiterscheinungen verbunden zu sein (Teresceva und Panova 2005). Das Krafttraining muss dem Alter und Ausbildungsstand der jungen Schwimmer angepasst sein und darf nicht überfordern. Gezielte Physiotherapie ist schon bei beginnenden und leichten Beschwerden wichtig. Als Hilfsmittel eignen sich Theraband und Zugseil zur antagonistischen Muskelkräftigung, koordinatives und propriozeptives Training zur generellen Körperschulung. Rehabilitationsmaßnahmen beziehungsweise Aufbautraining sollten in dieser Form nach oder mit einigen Stunden Abstand vor dem Wassertraining durchgeführt werden, um zu vermeiden, dass die Muskulatur ermüdet ins Training geht. Mit ansteigendem Leistungsniveau nehmen oft der Wassertrainingsumfang und die Krafttrainingsstunden zu, aber die Gymnastikzeit erhöht sich nicht. Der Fehler im Trainingsaufbau gilt als prädisponierend für Dysbalancen und Instabilitäten (Höltke und Euler 1996). Erforderlich ist eine ganzheitliche Betrachtung der Belastbarkeit und eine altersgerechte Ausbildung des Organismus. Wichtiger als gezielte Physiotherapie zur Linderung von Beschwerden ist die mentale Führung der jungen Schwimmer in Hinblick auf die Notwendigkeit der regelmäßigen Ausgleichsübungen an Land, um den mit zunehmendem spezifischen Training auftretenden muskulären Dysbalancen entgegenzuwirken.

30.3 Leichtathletik M. Clarius Die Leichtathletik trainiert die elementaren Bewegungsfähigkeiten und gilt mit ihren koordinativen und konditionellen Herausforderungen als Basis für jede andere Sportart. Sie eignet sich aufgrund ihrer Messbarkeit in besonderer Weise zur Leistungsbewertung und bietet ein vielseitiges und abwechslungsreiches Übungsangebot. Deshalb wird die Leichtathletik auch als Kernsportart im Schulsport gelehrt und hat an den Schulen mit den Wettkampfangeboten „Bundesjugendspiele“ und „Jugend trainiert für Olympia“ eine große Tradition.

30 Individualsportarten

Der Deutsche Leichtathletik-Verband (DLV) ist mit über 800000 Mitgliedern der mitgliederstärkste Leichtathletik-Verband der Welt und gilt als der fünftgrößte Verband im Deutschen Olympischen Sportbund. Die Mitglieder verteilen sich auf 7521 Vereine und insgesamt 20 Landesverbände. 310000 der Mitglieder sind Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren. In den letzten 20 Jahren kam es zu einem langsamen, aber stetigen Rückgang dieser Mitgliederzahlen. Dies ist zum einen der demografischen Entwicklung geschuldet, zum anderen aber auch das Resultat eines gesunkenen Stellenwertes der Leichtathletik in der Gesellschaft und hier insbesondere in dieser jungen Altersgruppe zwischen 7 und 18 Jahren. Dem gegenüber steht ein reichhaltiges Wettkampfangebot. Jährlich werden vom DLV 7000 Leichtathletik-Veranstaltungen, 3000 regelmäßige Lauf- und Walking-Treffs sowie ca. 2000 Volksläufe organisiert. Die Leichtathletik umfasst verschiedene Lauf-, Sprung- und Wurfdisziplinen, die im Schüler- und Jugendbereich auch zu sogenannten Mehrkämpfen oder Blockmehrkämpfen mit verschiedenen Schwerpunktdisziplinen zusammengefasst werden. Der DLV führt im Kinder- und Jugendbereich mehrere Altersklassen, sowohl männlich (M) als auch weiblich (W) (W bzw. M 8, W/M9, W/M 10, W/M 11, W/M 12, W/M 13, W/M 14, W/M 15, Jugend B 16 und 17 sowie Jugend A 18 und 19). Für die besten Jugendlichen werden international Welt- und Europameisterschaften U18, U20 und U23 mit dem gesamten olympischen Wettkampfangebot angeboten. Im Kindesalter werden zunächst die drei Grundelemente der Leichtathletik  – Sprint, Sprung und Wurf  – mit jeweils einer Disziplin angeboten und in Form eines Dreikampfes zusammengefasst. Mit steigendem Lebensalter

447

werden dann weitere Disziplinen angeboten und die Laufstrecken und Wurfgewichte dem entsprechenden Lebensalter angepasst. Im Laufbereich wird die Kurzstrecke, auch Sprintstrecke (Abb.  30.5) genannt, vom Mittelund Langstreckenlauf unterschieden. Die Sprintstrecken werden mit zunehmendem Alter von 50m über 75m auf 100m verlängert. Mit zunehmendem Lebensalter werden zusätzliche Laufstrecken und insbesondere die Langstrecken ins Wettkampfangebot integriert. Darüber hinaus werden bei den Kurz- und Mittelstrecken auch Staffelläufe durchgeführt, was bei Meisterschaften zu einer beträchtlichen Belastung für die jugendlichen Athleten führen kann mit bis hin zu 6–8 Läufen im Maximalbereich. Im Sprungbereich wird im Kindesalter zunächst nur der Weitsprung und Hochsprung (Abb. 30.6) angeboten. Später kommen im Wettkampfangebot die technisch sehr anspruchsvollen Disziplinen Dreisprung und Stabhochsprung hinzu. Die Disziplinen Kugelstoßen, Speerwerfen, Diskuswerfen und das Hammerwerfen werden im Wurfbereich zusammengefasst. Dabei wird im Kindesalter nur der auf diese Disziplinen hinführende Ballwurf im Wettkampf angeboten (Abb. 30.7). Im Schüler- und Jugendbereich sollte ein möglichst vielseitiges Training durchgeführt werden. Ergänzend hierzu werden im Kindesalter zunächst Mehrkämpfe aus den Disziplinen Sprint, Weitsprung und Ballwerfen durchgeführt. Im Schülerbereich werden die Mehrkämpfe um verschiedene Disziplinen erweitert und als sogenannte Schwerpunktmehrkämpfe mit den Schwerpunkten Lauf, Wurf und Sprint/Sprung angeboten. Im Jugendalter wird dann der auch im olympischen Wettkampfangebot stehende Zehnkampf für die Männer bzw. Siebenkampf für die Frauen durchgeführt.

448 Abb. 30.5 Sprint

H. Schmitt et al.

30 Individualsportarten Abb. 30.6 Hochsprung

449

450

H. Schmitt et al.

Abb. 30.7 Ballwerfen

30.3.1 Verletzungen und Überlastungsschäden Eine wissenschaftliche Verletzungsanalyse ist in der Leichtathletik aufgrund der Vielfalt der Disziplinen und der damit verbundenen sehr unterschiedlichen sportlichen Belastungen schwierig (Zemper 2005; Eduoard et al. 2020). Grundsätzlich dominieren in der Leichathletik Verletzungen ohne Fremdeinwirkung. Die meisten Verletzungen treten im Training auf. Allerdings werden 20  % der Verletzungen im Wett-

kampf registriert, was etwas verwundert, wenn man die Relation der zeitlichen Belastung der Leichtathleten im Training und im Wettkampf vergleicht. Dieser unverhältnismäßig große Anteil macht deutlich, dass der Wettkampfstress und die Intensität der Belastung dafür verantwortlich scheinen (D’Souza 1994). Der zunehmende Wettkampfcharakter schon in der frühen Jugend geht mit einer frühen Spezialisierung einher, die wiederum für Überlastungssyndrome und Überlastungsschäden prädisponiert (DiFiori 2010; Zaremski et  al. 2019).

30 Individualsportarten

Deshalb empfiehlt Logsdon neben der speziellen Trainingsbelastung auch einen Ausgleichsport (Logsdon 2007). Der jugendliche Organismus ist im Wachstumsprozess sowieso schon einer besonderen Belastung ausgesetzt. Verletzungen und ­Überlastungsschäden sind dabei auch Ausdruck eines Missverhältnisses zwischen Belastung und Belastbarkeit. Dies wird daran deutlich, dass der nicht traumatisch bedingte Knieschmerz zu den häufigsten Beschwerden des jungen Athleten gehört (Adirim et al. 2003) und 70 % des Längenwachstums der unteren Extremitäten kniegelenknah stattfinden (Weinberg et al. 2006). Die Verletzungsinzidenz wird bei jugendlichen Mehrkämpfern mit einer Verletzung pro Athlet pro Jahr (Wentz 1996) angegeben. Die Verletzungshäufigkeit ist im Vergleich zu anderen Sportarten relativ hoch, wobei es aber kaum zu schweren Verletzungen kommt. Mit großem Abstand dominieren im Mehrkampf Verletzungen der Muskulatur und des Bandapparates, vor allem der Sprunggelenke (Zemper 2005). Schwere Verletzungen finden sich in der Regel bei Übungen mit einem Sportgerät, wie zum Beispiel dem Stabhochsprung. Topografisch zeigt sich mit 75 % eine Bevorzugung der unteren Extremitäten vor den oberen Extremitäten, dem Rumpf und dem Kopf-/Halsbereich. Der jugendliche Mehrkämpfer trainiert nahezu alle leichtathletische Disziplinen und ist daher einer sehr hohen Trainingsbelastung ausgesetzt. Diese hohen Anforderungen an die physische und psychische Belastbarkeit machen ihn anfällig für Verletzungen, die durch die oftmals im Vergleich zu den Spezialisten bestehenden technischen Mängel bei der Sportausübung noch verstärkt werden. Dabei ist er in besonderem Maß, wie die Spezialisten allerdings auch, anfällig für disziplinspezifische Verletzungen und Überlastungsreaktionen. 40–50 % der Läufer erleiden eine Verletzung im Jahr. Schnellkraftdisziplinen wie Sprint und Hürdenlauf sind hier besonders betroffen (D’Souza 1994), hier liegt die Häufigkeit sogar bei bis zu 67  %. Es handelt sich dabei oft um Muskelverletzungen der Oberschenkelbeuger. Im Vergleich zu Erwachsenen treten diese Verletzun-

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gen im Kindes- und Jugendalter jedoch deutlich weniger häufig auf (Valle et  al. 2018). Darüber hinaus treten Verletzungen der Wadenmuskulatur und Tendinosen der Achillessehne auf sowie insbesondere beim Wechsel vom Hallenboden auf die Laufbahn mit vermehrtem Einsatz der Laufschuhe mediale tibiale Stresssyndrome. Insofern kommt der Prävention eine besondere Bedeutung zu. Zwei Risikofaktoren wurden identifiziert: die Hohlfußdeformität und der Beinlängenunterschied (Fields et al. 2010). Beinlängenunterschiede sind darüber hinaus häufig mit Stressfrakturen, LWS-Beschwerden und Hüftschmerzen assoziiert (McCaw 1992). Im Sprungbereich dominieren Verletzungen des Kniegelenkes und hier besonders ­Ansatztendinosen des Lig. patellae an der Tuberositas tibiae sowie auch an der Patellaspitze. Darüber hinaus zeigen sich häufig Verletzungen der Sprunggelenke, die zum einen beim speziellen Sprungtraining auftreten, zum anderen aber auch häufig bei den zum Ausgleich praktizierten Spielsportarten, wie beispielsweise Basketball oder Volleyball, vorkommen. Im Wurfbereich, speziell beim Speerwerfen, kommt es häufig durch repetitive Belastungen im Training zu Überlastungen und damit zu Verletzungen im Schulter- und Ellenbogenbereich. Führend sind hier Tendinosen der Rotatorenmanschette und die Epicondylitis humeri ulnaris. Neben der detaillierten Untersuchung und der Therapie der Verletzungen ist ein Verständnis für den Bewegungsablauf der gesamten Muskelkette essenziell (Ellenbecker et  al. 2010). Maßnahmen zur Kräftigung der Rotatorenmanschette und der Scapulastabilisation helfen, die Sportler schnellstmöglich zu rehabilitieren. Allerdings sind häufig technische Mängel in der Wurfbewegung Auslöser von Überlastungsreaktionen und Verletzungen, die es durch gezieltes ­Techniktraining auszuschalten gilt. Insbesondere bei wiederkehrenden oder chronischen Beschwerden der jugendlichen Athleten ist eine enge Zusammenarbeit von Sportmediziner und Trainer notwendig. Beim Kugelstoßen entstehen disziplinspezifische Probleme häufig an der Hand. Beim Abstoßen der Kugel kann es zu Überstreckverletzun-

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gen der Kapsel der Finger an den Grund- und Mittelgelenken kommen, die in der Regel hartnäckig sind, aber konservativ behandelt werden können. Bei intensiver Belastung kann es zu Reizerscheinungen der Handgelenke kommen, die häufig gut auf Tapeverbände ansprechen, im Einzelfall für den jugendlichen Sportler aber auch eine Reduktion der Belastung für 4–6 Wochen bedeuten können. Im Hammerwurf sind aufgrund der technisch sehr anspruchsvollen, schnellen Drehungen in einem kleinen Kreis Verletzungen der Sprunggelenke wie Distorsionen und Bandrupturen häufig. Werfer gehören zu den Schwerathleten, bei denen das Krafttraining einen großen Teil des Trainingsumfanges ausmacht. Durch den Umgang mit schweren Gewichten sind Beschwerden in der LWS und in den Kniegelenken häufig und therapiebedürftig.

30.3.2 Prävention Um akute Verletzungen zu vermeiden, sind ein entsprechendes Aufwärmprogramm mit Dehnung der Muskulatur und eine Schulung der Propriozeption mit Hinführung zu den jeweiligen Disziplinen notwendig. Die Trainer sind gefordert, ein Übertraining frühzeitig zu erkennen und falschen Ehrgeiz zu kanalisieren. Ein vielseitiges Training, ein Ausgleichssport und die korrekte Technik in der Disziplinausübung helfen, Überlastungsschäden zu vermeiden. Treten Probleme auf, sollten diese frühzeitig diagnostiziert und behandelt werden, um chronische Beschwerden zu vermeiden.

30.4 Triathlon M. Engelhardt Triathlon ist eine Mehrkampfausdauersportart mit den Teildisziplinen Schwimmen, Radfahren

Tab. 30.1 Streckenlängen/Distanzen beim Triathlon (DTU-Sportordnung B.4, „Wettkampfdistanzen“) Streckenlänge Jedermann-­ Triathlon Sprint-­ Triathlon Kurz-­ Triathlon Mittel-­ Triathlon Lang-­ Triathlon

Schwimmen Radfahren Laufen 0,5 km 20 km 5 km 0,75 (± 10 %) km 1,5 (± 10 %) km 2,0 (± 10 %) km 3,8 km

20 (± 10 %) km 40 (± 10 %) km 80 (± 10 %) km 180 km

5 (± 10 %) km 10 (± 10 %) km 20 (± 10 %) km 42,195 km

und Laufen. Die Zeitnahme wird ohne Unterbrechung durchgeführt, beginnend mit dem Schwimmstart, und endet, wenn der Triathlet als Läufer die Ziellinie passiert. Neben zahlreichen Varianten gibt es in Deutschland vorwiegend die Streckenlängen Jedermann-, Kurz-, Mittel- und Langtriathlon (Tab.  30.1). Die Sportart Triathlon war mit der Kurzdistanz (1,5  km Schwimmen, 14  km Radfahren und 10 km Laufen) 2000 in Sydney erstmalig Bestandteil des Olympischen Programms. Triathlon gilt aufgrund der langen Belastungsdauer als Extremsportart. Untersuchungen von Betz (1993) haben jedoch gezeigt, dass der kindliche Organismus vonseiten des Herz-­ Kreislauf-­ Systems, des Wasser- und Elektrolythaushaltes und des Stoffwechsels Ausdauerleistungen gut toleriert. In seiner Dissertationsarbeit führte er aus, dass sich Gefährdungen für die Gesundheit nur unter extremen Umweltbedingungen (niedrige Wassertemperaturen, hohe Außentemperaturen, hohe Luftfeuchtigkeit) und durch Unfallgefahren (Ertrinken, Radstürze) ergeben. Aufgrund seiner Untersuchungen schlug Betz Triathlondistanzen in Abhängigkeit vom Lebensalter vor (Tab. 30.2). Eine von ihm vorgeschlagene Begrenzung der Übersetzung beim Radfahren wurde in die Sportordnung der Deutschen Triathlon Union ­integriert.

30 Individualsportarten

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Tab. 30.2  Triathlondistanzen in Abhängigkeit vom Lebensalter (Aus BETZ 1993) Alter Schwimmen (Jahre) (m) 13–14 500 11–12 400 9–10 300 7–8 200

Radfahren (km) 20 16 12 8

Laufen (km) 5 4 3 2

30.4.1 Training Mit dem Triathlontraining kann prinzipiell im Kindesalter begonnen werden, wobei berücksichtigt werden muss, dass es etwa 12 Jahre dauert, um bei entsprechendem Talent Spitzenleistungen auf internationalem Niveau im Kurztriathlonbereich zu erbringen (Neumann et al. 2010). Bis zum 10. Lebensjahr sollten die Grundformen der Schwimm-, Rad- und Lauftechnik erlernt werden. Der Schwerpunkt sollte im technischen Bereich mit möglichst vielfältigen motorischen Reizen liegen. Im Mittelpunkt des Kindertrainings steht die Schwimmausbildung, da diese Disziplin die höchsten technischen Anforderungen stellt. Hohe Belastungsumfänge würden zwar, wie wissenschaftlich gezeigt, von Kindern verkraftet, sind jedoch für den langjährigen Leistungsaufbau nicht sinnvoll, da die Ausdauerfähigkeit nicht auf Vorrat zu trainieren ist. Neben der Sporttechnik ist es wichtiger, die Ausprägung der Schnelligkeitseigenschaften zu trainieren. Während der Triathlonwettkampf bei Kindern unter 10 Jahren noch unter dem Aspekt des Kennenlernens und des Abenteuers erfolgt, rückt der Wettkampfgedanke ab dem 10. Lebensjahr in Abhängigkeit vom Entwicklungsstand mehr in den Vordergrund. Im Alter von 10–14 Jahren wird die weitere Verbesserung der Technik angestrebt, erst mit Einsetzen der Pubertät wird die aerobe Ausdauerleistungsfähigkeit durch entsprechende Trainingsmaßnahmen gesteigert.

30.4.2 Verletzungen und Fehlbelastungsfolgen Im Folgenden werden mögliche Verletzungen und Fehlbelastungsschäden der einzelnen Disziplinen übersichtlich zusammengefasst (Engelhardt 2002).

30.4.2.1 Schwimmen Verletzungen • Schürfungen durch Kälteschutzanzug (Achsel, Nacken) • Muskelverletzungen (Schulter) • Lidverletzungen (Tritt/Schlag auf Schwimmbrille) Verletzungen auf der Wettkampfteilstrecke Schwimmen resultieren oft aus Positionskämpfen und dem erforderlichen Kampfschwimmverhalten der Athleten, vor allem am Start und an den Bojen. Fehlbelastungsfolgen • Insertionstendopathien an der Schulter • Rezidivierende Bursitiden subakromial • Sekundäres Impingement-Syndrom bei Schulterinstabilität • Muskuläre Dysbalance des Schultergürtels

Prävention der schwimmspezifischen Probleme • Vaseline/Melkfett zur Vermeidung von Schürfungen • Training des schnellen Anschwimmens vom Start weg zur Vermeidung von Kontaktverletzungen • Erlernen von Bojenschwimmtechnik • Keine schulterschädigenden Aufwärmübungen

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• Keine Paddelbenutzung am Saisonbeginn und zum Einschwimmen • Muskuläre Balancierung Schulter/Nacken/Rücken durch Dehnung der verkürzten Muskeln • Auftrainieren der Schultergelenks-­Innenrotatoren und Kräftigung der schulteraufrichtenden Muskulatur

30.4.2.2 Radfahren Verletzungen • • • • • • •

Schürfungen Prellungen Klavikulafraktur Schultereckgelenksprengung Unterarmfraktur Schädel-Hirn-Trauma Muskelfaserriss an der unteren Extremität

Die Sturzverletzungen bei den Rennen, bei denen das Windschattenfahren erlaubt ist, entstehen häufig bei Kurvendurchfahrten in der Gruppe mit Abdrängen der außen fahrenden Athleten (Gefahr der Kollision). Schädel-Hirn-Traumen werden normalerweise durch die Helmpflicht vermieden. Fehlbelastungsfolgen • Insertionstendopathien (Knie, Wirbelsäule, Fuß) • Myalgien im Schulter-Nacken-Bereich Prävention der radspezifischen Probleme • • • • •

Tragen des Helms Techniktraining mit Radspezialisten Optimierung der Sitzposition Balancierendes Wirbelsäulentraining Fahren in der Gruppe

30.4.2.3 Laufen Verletzungen • Muskelverletzungen • Kapsel-Band-Verletzungen am oberen Sprunggelenk Fehlbelastungsfolgen • Stressfrakturen (Metatarsalia, Tibia, Fibula, Calcaneus, Femur, Becken) • Achillestendinopathien • Bursitiden • Plantarfasziitis • Insertionstendopathien des Pes anserinus • Traktus-Scheuersyndrom • Patellaspitzen-Syndrom • Retropatellare Chondropathie • Tibiakantensyndrom • Muskuläre Dysbalance LWS Prävention der laufspezifischen Probleme • Genaue Diagnostik der Statik der unteren Extremitäten und der Wirbelsäule • Ggf. Beinlängenausgleich, Einlagenversorgung • Muskuläre Kompensation und Dehnfähigkeit verbessern • Trainingslager in wärmeren Gegenden • Langsamere Umfangssteigerung • Ernährungs-/Hormonstatus kontrollieren • Chirotherapeutische Behandlung von Blockierungen • Berücksichtigung von Intensität, Vorschäden, Anatomie, Ausrüstung, Trainingsgelände, Körpergewicht

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30 Individualsportarten Tab. 30.3  Verkürzung der Schwimmstrecken in Abhängigkeit von Lebensalter und Wassertemperatur (Betz 1993) (Die aktuellen Bestimmungen ergeben sich aus der Sportordnung der Deutschen Triathlon Union.) Wassertemperatur (C°) 24 23 22 21

Schwimmstrecke (m) 13–14 11–12 9–10 Jahre Jahre Jahre 500 400 300 400 300 200 300 200 – 200 – –

7–8 Jahre 200 – – –

30.4.3 Schutzbestimmungen für Kinder Betz (1993) erarbeitete zahlreiche sinnvolle Präventionsmaßnahmen. Er schlug u. a. eine Verkürzung der Schwimmstrecken in Abhängigkeit von Lebensalter und Wassertemperatur vor. In Tab. 30.3 werden einige der umfangreichen Vorschläge aufgeführt. Prävention von Unterkühlungen • Bei unter 24  °C Aufenthaltsdauer im Wasser auf 15 Minuten begrenzen. • Bei Wassertemperaturen unter 21  °C sollten Kinder auf das Schwimmen verzichten. • Der Start sollte pünktlich erfolgen. • Es sollten beheizte Räume zum Umkleiden vorhanden sein. • Vor dem Wettkampf: aktives Aufwärmen, Kälteschutz, Fett, Vaseline; ggf. Neoprenanzüge verwenden. Prävention bei Hitzebedingungen • Leichte und hellfarbige Kleidung verwenden. • Bei direkter Sonneneinstrahlung Kopf schützen. • Bei Temperaturen zwischen 27 und 29  °C sollte die Belastungsdauer unter 1 Stunde liegen. • Bei Umgebungstemperaturen über 29 °C sollten keine Ausdauerbelastungen mehr für Kinder erfolgen. • Gezielte Flüssigkeitsaufnahme (1 Stunde vor dem Wettkampf 200–500 ml, alle 15 Minuten

ca. 100–150  ml, hypertone bis isotone Getränke mit Kohlenhydrat- und Natriumbeimengung, leicht gekühlt, vorher adäquates Trinkverhalten unter Belastung erlernen).

30.4.4 Besondere Hinweise an die Sportler (Engelhardt 2002) Achte auf ausreichende Akklimatisation! Trinke ausreichend vor, während und nach dem Wettkampf! Achte während des Wettkampfes auf kritische Überhitzungszeichen wie pulsierender Kopfdruck, Schwindelgefühle, extreme Muskelschwäche, abstehende Körperhaare! Reduziere dann die Wettkampfgeschwindigkeit! Suche keine medikamentöse Beeinflussung! Gehe nicht an den Start ohne ausreichend guten Trainingszustand! Kühle ständig Kopf- und Nackenbereich sowie die Beine mit Wasser!

30.5 Wasserspringen S. Krüger

30.5.1 Einleitung Wasserspringen gehört zu den technisch-­ kompositorischen Sportarten und wird in Kunstund Turmspringen unterteilt. Beim Kunstspringen werden die Sprünge von einem flexiblen Sprungbrett ausgeführt (1m und 3m), beim Turmspringen erfolgt der Absprung von einer stabilen Plattform aus (5 m, 7,5 m und 10 m). Um die Sprünge optimal vorzubereiten, bedient man sich zahlreicher Trainingsmöglichkeiten an Land: Bretter/Plattformen, die in eine Schaumstoffgrube münden, Trampolinanlagen mit Longensystemen, Akrobatikbahnen und verschiedene Kraftgeräte. Die einzelnen Sprünge sind durch

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die Tatsache, dass sie in verschiedenen Drehrichtungen und Absprungvarianten mit oder ohne Anlauf in differenten Ausführungshaltungen (z. B. gehockt, gehechtet, gestreckt, fliegend oder als Schraubensprung) absolviert werden, von einer hohen Komplexität gekennzeichnet (Fricke und Köthe 2009). Die Struktur der Sportart erfordert es, dass das sportartspezifische Training in der Regel in einem sehr frühen Alter beginnt. Sichtung und Auswahl erfolgen bereits im Kindergartenalter, erste Wettkämpfe und regelmäßiges Training im Grundschulalter und die Einschulung in spezielle Sportlerklassen mit der 5. Klasse. Der wachsende Organismus muss zum Teil große physische Anforderungen kompensieren, sodass es zu speziellen Fehlbelastungs- und Verletzungsfolgen kommen kann. Ursachen hierfür liegen direkt im Trainingsprozess und/oder bei der Ausprägung der biologischen Systeme und Funktionen des Aktiven. Dazu gehören das zentrale Integrationsund Informationssystem (ZNS) sowie das System der vegetativen Sicherung motorischer Anforderungen und natürlich das System der Sicherung des spezifischen Bewegungsprogramms (Stütz- und Bewegungssystem) (Strauzenberg et al. 1990). Zu den Besonderheiten der Sportart gehört zum einen die Tatsache, dass der sportartspezifische Bewegungsvollzug im freien Raum erfolgt (die zur Verfügung stehende Zeit ist mit dem Absprung vorgegeben), es kommt zu einer Häufung von vertikal einwirkenden Kräften, und der Widerstand beim Wechsel des umgebenden Mediums (Luft/Wasser) erhöht sich beim Eintauchvorgang um ein Vielfaches. Andererseits lassen sich die für das Wasserspringen wichtigen Fähigkeiten wie Koordination, Schnelligkeit, Kraft und Beweglichkeit gerade im Kindesalter am effektivsten trainieren. cc Koordinative Fähigkeiten werden am intensivsten im Alter zwischen 7 und 10 Jahren entwickelt und bestehen vor allem aus der Orientierungsfähigkeit, der Programmierungsund Entwurfsfähigkeit und der speziellen und allgemeinen koordinierten Muskeltätigkeit.

H. Schmitt et al.

30.5.2 Verletzungen und Fehlbelastungsschäden Akute Verletzungen entstehen vor allem durch Kopf- und Körpertraumen bei Kollisionen mit dem Brett oder der Plattform bzw. übliche Verletzungsmuster beim Landtraining auf der Akrobatikbahn, beim Trampolinspringen oder an den Kraftgeräten (Krüger 2016). Hierbei sind die oberen Extremitäten (45,3  %), die Kopf-Hals-­ Region (24,5  %), die unteren Extremitäten (17 %) und auch Rumpf und Wirbelsäule (13,2 %) betroffen (Lohr 2011). Beim Wasserspringen spielt der Breitensport eine eher untergeordnete Rolle, es geht in erster Linie, auch im Kindesund Jugendalter, um regelmäßig trainierende Leistungssportler. Fehlbelastungsfolgen entstehen häufig durch das nicht altersgerechte Training. Das Kind besitzt im Vergleich zu anderen Altersgruppen bessere Voraussetzungen für die biologische Adaptation. Dies setzt allerdings ein altersgerechtes Training entsprechend dem biologischen Entwicklungsstand voraus, der auch mit entsprechenden Methoden ermittelt werden müsste. Die Mikrotraumatisierungsrate ist hoch, da z. B. jeder Fehlversuch beim Eintauchen zum Auftreten von Scherkräften an der Wirbelsäule führt oder das intensive Sprungtraining auf dem federnden Brett/der relativ starren Plattform Überlastungsschäden hervorrufen kann. Nicht zu vergessen sind die hohen psychonervalen Anforderungen, deren Bewältigung leistungsfördernd oder -begrenzend wirken (Krüger 2016). Dies ist ein nicht zu unterschätzender Risikofaktor für Verletzungen bzw. Fehlbelastungsfolgen. Beim Wasserspringen kommt es zu einer komplexen psychophysischen Belastung. Falsche Trainingsbedingungen und ein Zuviel an Training (Übertraining) führen neben sportlichem Misserfolg häufig zu Überlastungsschäden des Bewegungsapparates und zu Funktionsstörungen im Bereich psychosomatischer und psychovegetativer Abläufe (Geiger 1991). Akute Verletzungen Im Vordergrund stehen hier Prellungen, Distorsionen (Bandrupturen) der Knie- und Sprungge-

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lenke, auch Frakturen vor allem im Bereich von Mittelfuß und Hand, die durch Brett/Plattformberührungen bzw. durch Traumen auf der Akrobatikbahn oder dem Trampolin entstehen und je nach Verletzungsausmaß konservativ oder selten (dislozierte Frakturen) operativ behandelt werden müssen. Prellungen/Kontusionen des Rumpfes und der Extremitäten entstehen bei entsprechenden Fehlversuchen durch großflächiges Auftreffen des Körpers auf die Wasseroberfläche aus jeder Sprunghöhe. Gelegentlich (etwa 6  %) kommt es zu Schultergelenkluxationen (Lohr 2011), vor allem bei Handstandsprüngen bzw. Eintauchsituationen von größeren Sprunghöhen (Turm). Distorsionen der Hals- und Lendenwirbelsäule entstehen durch Hyperextensionstraumen beim Eintauchvorgang aus jeder Höhe. Selten kann es auch zu Nasenbeinfrakturen kommen, die beim sogenannten „Durchtauchen“ auf den Beckengrund (4,5–5  m tief) und gleichzeitigem zu frühzeitigem Wegnehmen der Arme oder durch Kniekontakt beim Einnehmen der Sprunghaltung (Hocke oder Hechte) entstehen (Krüger 2016).

30.5.3 Fehl- bzw. Überlastungsschäden Wesentlich häufiger als akute Verletzungen entstehen Fehl- bzw. Überlastungsschäden.

30.5.3.1 Obere Extremität Die Belastungsstruktur der Sportart birgt die Gefahr von Überlastungsschäden insbesondere im Bereich des Schultergürtels und der Handgelenke. Beim Eintauchvorgang kopfwärts ist vielfach eine kräftige Überkopfbewegung der Arme notwendig. Dabei kann es zu einem funktionellen subakromialen Impingement-Syndrom kommen, welches im Wesentlichen zu einer entzündlichen Reaktion der Bursa subacromiales und der Sehnenplatte der Rotatorenmanschette, vorwiegend der Sehne des M. supraspinatus, führt (Sander et al. 2018). Rezidivierende funktionelle Störungen im Bereich des zervikothorakalen Übergangs, der ersten Rippe und der oberen BWS wirken hier oftmals ursächlich mit (Krüger

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2016). Die Handhaltung beim Eintauchvorgang ist different, jeder Sportler entwickelt im Laufe seines „Springerlebens“ die für ihn optimale Hand- und Daumenhaltung, um ein möglichst spritzerloses Eintauchen zu erreichen. Die meisten bevorzugen eine Hyperextension im Handgelenk mit Greifen des Daumens (Krüger 2000). Es kann zu chronischen Reizzuständen an den Sehnenscheiden des M. extensor pollicis longus, zu teno-ossalen Ansatzschmerzen der Mm. extensor carpi radialis und Instabilitäten im Bereich des Daumensattelgelenkes kommen (Krüger 2016). Bei Ulna-plus- oder -minus-Varianten können durch die Krafteinwirkung beim Tauchvorgang, insbesondere aus den größeren Absprunghöhen beim Turmspringen, Schäden am Discus triangularis entstehen, die meist nicht konservativ oder durch Umstellung der Tauchtechnik behandelbar sind.

30.5.3.2 Untere Extremität Schäden am retropatellaren Knorpel, Insertionstendopathien der Quadrizepssehne oder der Patellasehne, Patellaspitzensyndrom, nicht selten aber auch Morbus Osgood Schlatter kann man auch bzw. gerade bei jüngeren Sportlern beobachten. Ursächlich verantwortlich ist zum einen die hohe Anzahl von Sprüngen in den verschiedensten Ausführungsarten im Wasser oder an Land, die im Trainings- und Wettkampfbetrieb absolviert werden müssen, aber auch die gerade im Lernprozess hohe Anzahl an sogenannten Fehlanläufen. Das betrifft in der Regel Sprünge vom federnden Brett. Das Brett wird dann erst beim Zurückschwingen getroffen und wirkt wie ein Gegenschlag auf das Sprunggelenk – besonders das Kniegelenk – und natürlich auch auf die weitere Funktionskette. 30.5.3.3 Rumpf/Wirbelsäule Beim Eintauchvorgang kommt es häufig zu Hyperlordosierungen im Bereich der Lendenwirbelsäule, die, wie auch die Brustwirbelsäule einer hohen axialen Druckbelastung ausgesetzt ist. Auf dieser Basis kann es durch häufige funktionelle Störungen letztlich zu Instabilitäten und je nach Dauer und Intensität der Störungen zu vorzeitigen degenerativen Veränderungen kommen (z. B.

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auch im Bereich der Zwischenwirbelscheiben). Die Unterscheidung in Mikrotraumatisierungsfolge, fehlerhafte Belastung und klares Unfallgeschehen muss insbesondere im Bereich der Wirbelsäule nicht immer eindeutig sein (Lewitt 1983). Die muskuläre Balance kann durch fehlbelastungsbedingte Noxen überfordert werden und über Fehlstereotypien die Gelenke der Wirbelsäule negativ beeinflussen (Eder und Tilscher 1991). Funktionelle Störungen finden wir beim Wasserspringen häufig im Bereich des zerviko-­ thorakalen Übergangs, das Wiplash-Syndrom (Schleudertrauma) kommt extrem selten vor. Immer wieder findet man bei Wasserspringern Veränderungen an der Brust- und Lendenwirbelsäule im Sinne eines Morbus Scheuermann. Ätiologisch kommen neben der erblichen Disposition, ausgeprägtem/zügigem Längenwachstum im Jugendalter eben auch mechanische Faktoren beim Leistungssportler (Buckup et  al. 2001), beim Wasserspringer z.  B.  Stauchungen beim Absprung und Eintauchen, in Frage.

30.5.4 Prävention Um gesundheitliche Risiken, die durch die Struktur der Sportart bedingt sind, zu minimieren, sollten Kinder und Jugendliche mit: Spondylolisthesis, doppelseitiger Spondylolyse, fixierter Skoliose (mehr als 10° Abweichung), floriden Stadien eines Morbus Scheuermann, erheblichen Formfehlern bzw. Anomalien der Extremitäten mit eindeutigen Funktionsstörungen, nicht verheilten Trommelfellrupturen, höhergradigen Myopien (über –4 dpt.) – wegen der Gefahr der Netzhautablösung –, stärkeren Gleichgewichtsstörungen (Spontannystagmus) und chronischen Hauterkrankungen, deren Verlauf durch Wasserkontakt ungünstig beeinflusst wird, nicht in den Trainingsbetrieb aufgenommen werden. Im Training sollte besonderes Augenmerk auf die muskuläre Stabilisierung des Rumpfes gelegt werden. Im Schultergürtelbereich ist zwar für ein gutes Eintauchverhalten eine relativ hohe Beweglichkeit notwendig, andererseits kann es bei

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muskulären Dysbalancen und Hypermobilitäten zu Verletzungen und Fehlbelastungsschäden kommen, sodass in diesem System ein sehr differenziertes Training durchgeführt werden sollte und passive Dehnungsübungen möglichst vermieden werden müssen. cc Passive Dehnungsübungen müssen, soweit möglich, unbedingt vermieden werden. Es gibt international altersentsprechende Höhenbegrenzungen, die eine Wettkampfteilnahme vom 7,5-m-Turm ab dem 12. Lebensjahr und Sprünge von der 10-m-Plattform ab dem 14. Lebensjahr erlauben. Leider gibt es hier auch Ausnahmen. Bei bestimmten Wettkämpfen im Erwachsenenbereich, an denen auch junge Sportler teilnehmen können, wird nur von der 10-m-­ Plattform gesprungen. In Deutschland gibt es seit vielen Jahren sogenannte Turmtauglichkeitsuntersuchungen, die nicht nur eine klinische Untersuchung und in begründeten Fällen auch eine weitergehende Diagnostik beinhalten, sondern auch die Trainer einbezieht, die dem jeweiligen Sportler die technischen und athletischen Voraussetzungen zum Absolvieren der Sprünge aus diesen Höhen attestieren müssen. Auch die Erziehungsberechtigten werden einbezogen und geben schriftlich ihr Einverständnis. International hat sich eine solche Begutachtung leider bisher nicht durchgesetzt. Sinnvoll wäre auch die Beurteilung des biologischen Entwicklungsstandes anhand ­anthropometrischer Daten (z.  B.  Körperbauentwicklungsindex) und der Ausprägung der sekundären Geschlechtsmerkmale. Dies ist besonders wichtig, da das biologische Alter erheblich vom kalendarischen abweichen kann und die Belastbarkeit innerhalb einer Altersgruppe zum einen entsprechend different ist und zum anderen die Leistungs- und Lernerwartungen entsprechend eingeordnet werden müssten. Neben einer optimalen Erwärmung vor einer Trainingseinheit sollte großes Augenmerk auch auf die verschiedensten Möglichkeiten eines Kompensationstrainings gelegt werden.

30 Individualsportarten

30.6 Reiten J. H. Holtschmit

30.6.1 Reitsport in Deutschland Deutschland ist ein Pferdeland. Für Kinder und Jugendliche zählt Reiten zu den beliebtesten Sportarten. Die Faszination Pferd hat viele Ursachen. Im Vordergrund steht sicher das sehr enge Verhältnis zum Sportpartner Pferd. Darüber hinaus ist Reiten eine Life-Time-Sportart, die vom Kindesalter bis ins hochbetagte Alter betrieben werden kann. Im Jahr 2016 geben 14 Millionen Menschen in Deutschland an, Interesse am Reiten zu haben. 3,9 Millionen bezeichnen sich selbst als Reiter und immerhin 1,25 Millionen betreiben den Pferdesport intensiv. Die Deutsche Reiterliche Vereinigung FN ist mit rund 682000 Mitgliedern der achtgrößte Sportverband im Deutschen Olympischen Sportbund und damit der größte Pferdesportverband der Welt. Im Ewigen Olympischen Medaillenspiegel ist Pferdesport Deutschlands erfolgreichste Sportart (FN 2020a). In Deutschland gibt es rund 7300 Reitvereine, denen eine zentrale Rolle zukommt. Während es nach dem Zweiten Weltkrieg noch 1,6 Millionen Pferde in Deutschland gab, sank deren Zahl aufgrund der Technisierung der Landwirtschaft in den 1970er-Jahren bis auf 250000. Mittlerweile gibt es in Deutschland wieder 1,3 Millionen Pferde und 900000 Pferdebesitzer. Der finanzielle Umsatz der deutschen Pferdewirtschaft liegt bei ca. 6,7 Milliarden Euro (FN 2018a). Eine bedeutende Rolle spielt der Turniersport. Unter dem Dach der Internationalen Reiterlichen Vereinigung (Fédération Equestre Internationale, FEI) und damit auch der Deutschen Reiterlichen Vereinigung (Fédération Nationale, FN) werden acht Disziplinen betreut: Springen, Dressur, Eventing (Vielseitigkeit), Fahren, Voltigieren, Reining (eine Form des Westernreitens), Distanzreiten und Para-Pferdesport für Menschen mit Behinderung. Jährlich finden in Deutschland rund 3600 Turniere mit etwa 66000 Prüfungen und 1,3 Millionen Starts statt (FN 2020). Für

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Kinder und Jugendliche gibt es ein speziell zugeschnittenes Prüfungsangebot, das für die Einsteiger mit der Führzügelklasse beginnt, bei der die Ponys der jungen Turnierteilnehmer sicherheitshalber noch von einer Begleitperson geführt werden. Neben den acht FN-Disziplinen gibt es diverse Spezialreitweisen, zum Beispiel in Zusammenhang mit den Eigenheiten verschiedener Pferderassen wie z.  B.  Islandpferde oder Westernpferde. Galopp- und Trabrennsport spielen eine Sonderrolle und werden von eigenen Verbänden betreut. Der Pferdesport gehört zu den wenigen Sportarten weltweit, in dem Männer und Frauen im direkten Vergleich gegeneinander antreten  – bis hin zu den Olympischen und Paralympischen Spielen. Die Besonderheit: Zu Beginn des Turniersports – um 1900 herum –, war die vorwiegende Mehrheit der Aktiven männlich. Erst nach dem Zweiten Weltkrieg wandelte sich der Pferdesport von einem Männer- zu einem Frauensport. 2020 sind etwa 79  % der Pferdesportler Frauen. Besonders in der Altersgruppe der Kinder und Jugendlichen überwiegt die Zahl der Mädchen. Bei den unter 14-Jährigen macht ihr Anteil mehr als 90 Prozent aus (FN 2019). Dabei geht es den meisten Mädchen nicht nur um den (leistungs-)sportlichen Aspekt, sondern vor allem auch um das Umsorgen des Pferdes. Pferde sind allerdings keine Schmusetiere, wie es in Film, Fernsehen und Kinderliteratur oft verzerrt dargestellt wird. Als Fluchttiere neigen sie vielmehr zu Schreckreaktionen. Normale Warmblüter wiegen bis zu 800  kg und werden bis zu 65 km pro Stunde schnell. Das im Umgang mit einem Pferd bestehende Risiko kann daher niemals auf Null reduziert werden, wohl aber kann eine sorgfältige Ausbildung von Reiter und Pferd das Unfallrisiko deutlich minimieren.

30.6.2 Reiten und körperlich-­ psychische Beanspruchung/ Biomechanik Reiten bedeutet die Übertragung des dreidimensionalen Impulses vom Pferderücken auf den

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Reiter. Der Takt, in dem das Pferd sich bewegt, verändert sich je nach Gangart (Schritt, Trab, Galopp) und ist abhängig vom Pferdetyp. Dementsprechend ändern sich auch Frequenz und Amplitude der Bewegung. Je nach Körpergröße des Kindes ist es sinnvoll, ein passendes Pony oder Kleinpferd zu reiten. Als Hinweis kann gelten, dass die Schrittlänge von Kind und Pferd/Pony möglichst identisch sein sollten. Ein zu großes Pferd hat für Kinder ein unpassendes Bewegungsmuster. Die Beine des Kindes müssen deutlich über das Sattelblatt herunterreichen. Der funktionsgerechte dressurmäßige Grundsitz des Reiters erfordert eine sichere Aufrichtung der Wirbelsäule aus dem Bewegungszentrum des Beckens und der Lenden-Becken-Beinregion. Aufgrund der Doppel-­S-Form der Wirbelsäule sind dabei die biomechanischen Belastungen gering. Ein freier lumbosakraler Übergang erleichtert die Beckenkippung nach vorne aufwärts und damit das Mitschwingen mit dem Bewegungsimpuls des Pferdes. Die Schwingungsfähigkeit der Wirbelsäule, der Lenden-Becken-Beinregion und der angrenzenden großen Gelenke ist entscheidend für den Reitersitz. Die Fußgelenke federn den Bewegungsimpuls weich ab. Der primäre Kontakt zum Sattel umfasst die Sitzbeine, besonders die Sitzbeinhöcker und die Innenfläche der Oberschenkel. Die von außen sichtbaren Bewegungen sind dabei sehr gering. Je weniger Bewegungsausmaß von außen beim Dressursitz zu sehen ist, umso besser. Exzentrische Bewegungen sollten beim Reiten nicht auftreten. Bei einem funktionsgerechten Sitz werden weder die Bandscheiben noch die anderen Anteile der Wirbelsäule durch das Wechselspiel von Kyphosierung und Lordosierung besonders belastet. Die körperlichen Hauptbelastungsformen beim Reiten sind Kraft, Schnelligkeit, Ausdauer, Beweglichkeit und insbesondere Koordination. Die kardiopulmonale Ausdauerkomponente ist eher als gering einzustufen. Reiten als hoch koordinative Sportart verbessert das Gleichgewichtsgefühl und kann hervorragend zur Prävention von Koordinations- und Haltungsstörungen bei Kindern und Jugendlichen eingesetzt werden.

H. Schmitt et al.

Die Pflege des Pferdes mit ständigem Hautkontakt und Fühlen der Körperwärme sowie die angenehme Geruchsempfindung ermöglichen eine primäre Sinneserfahrung, die es so in keiner anderen Sportart geben kann. Die Erfahrungen im Stall, in der Reithalle, auf dem Außenreitplatz und in der freien Natur, also in unterschiedlicher Umgebung, lassen vielfältige Sinnesreize zu (FN 2018). Das schult die kindliche Wahrnehmung. Das Lebewesen Pferd ermöglicht, nicht zuletzt durch seine Körperwärme, ein ganzheitliches Erleben. Mit dem Medium Pferd, das Zuwendung benötigt und Bedürfnisse hat, kann Verantwortungsbewusstsein und Selbstorganisation erlernt werden. Soziales Lernen im Verein mit Gleichaltrigen fördert die soziale Kompetenz. Ein Pferd ist eben kein Sportgerät.

30.6.3 Ab welchem Alter sollten Kinder mit Reiten beginnen? Eine pauschale Empfehlung, die nur das Lebensalter berücksichtigt, ist naturgemäß nicht sinnvoll. Im Kindergarten- und Vorschulalter (ab etwa dem 4. Lebensjahr) kann mit einem vorsichtigen Herantasten zum Kennenlernen eines vertrauensvollen Umgangs mit dem Pferd begonnen werden. Das beinhaltet zum Beispiel das Helfen beim Putzen oder Führen sowie erste Bewegungserfahrungen auf dem Pferd. Aus Sicherheitsgründen sollte stets eine pferdeerfahrene Begleitperson dabei sein (FN 2018). Erst wenn Kinder sich in der Wirbelsäule in allen Richtungen sicher stabilisieren können, ist es sinnvoll, mit dem Reiten zu beginnen. Während bei der Geburt die Wirbelsäule noch C-­ förmig angelegt ist, entwickelt sich die doppel-­S-­ förmige Konfiguration erst ab dem 4. bis 6. Lebensjahr. Diese Doppel-S-Form ist aber zum Abfedern des dreidimensionalen Bewegungsimpulses, der vom Pferd übertragen wird, unerlässlich. Die Kontrolle der Kopfhaltung kann als weiteres Indiz herangezogen werden. Ist nicht genügend Stabilität vorhanden, wird das Kind beim Traben unkontrolliert mit dem Kopf wackeln

30 Individualsportarten

(von Dietze und von Neumann-Cosel 2009). Je kleiner das Kind, umso größer ist das Kopf-­ Körper-­Verhältnis. Ab dem Grundschulalter kann dann mit dem Reitunterricht begonnen werden. Die Dauer einer Reiteinheit muss sich dabei nach der Konzentrationsfähigkeit des Kindes richten. Das beste motorische Lernalter liegt zwischen dem 10. und 13. Lebensjahr, da erst dann die Komplexität der reiterlichen Hilfengebung erlernt und der geschlossene Reitersitz erarbeitet werden kann (FN 2018). Erst dann ist ernsthaftes Reittraining sinnvoll. Achten muss man auf Wachstumsschübe, die besonders zwischen dem 12. und 16. Lebensjahr auftreten und dadurch den Reitersitz verändern können. Auf Wachstumsbeschwerden muss nach entsprechender Differenzialdiagnostik Rücksicht genommen werden.

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2017). Bei 44 % war die Hauptursache eine missglückte Landung. Die Lokalisation der Verletzungen betrafen bei 57,5 % der Betroffenen die untere Extremität, bei 31,2  % den Fuß und bei 22,2  % das Knie. Bandrupturen, vor allem der vorderen Kreuzbänder, machten 34 % der Verletzungen aus, Frakturen 20  %. Die obere Extremität verletzten sich 26,1  %, die Hand 8,4  % und die Schulter 6  %. Verletzungen von Kopf, Hals und Rumpf machten zusammen 16,4 % aus. Voltigierpferde zählen mit zwischen 170 und 185 cm zu den großen Vertretern ihrer Art, da sie einen großen und breiten Rücken benötigen und ihr Galoppsprung auch größer ist. Die Sturzhöhe ist dementsprechend hoch, vor allem, wenn bei Fortgeschrittenen bis zu drei Voltigierer gleichzeitig auf dem Pferd turnen und Hebeübungen ausführen. Über chronische Beschwerden des Bewegungsapparates berichteten immerhin 42 % der Befragten. Verletzungen im Umgang mit dem 30.6.4 Voltigieren Pferd waren beim Voltigieren mit 3  % dagegen eher selten. Beim Voltigieren werden turnerisch-­ Das Tragen eines Kopfschutzes ist beim Voltigymnastische Übungen auf dem galoppierenden gieren unüblich, um zu vermeiden, dass der VolPferd durchgeführt. Der Longenführer longiert tigierer mit dem Helm am Voltigiergurt oder desdas Pferd auf einer großen Zirkellinie und sorgt sen Schlaufen hängenbleibt. Es wird darauf dafür, dass Voltigierer und Pferd in einen Gleich- hingewiesen, dass durch die notwendige Befestiklang kommen können. Voltigieren wird meist in gung des Helmes auch eine nicht zu unterschäteiner Gruppe durchgeführt, was bei Kindern zende Strangulationsgefahr besteht (Raschka und teambildend wirken kann. Voltigieren ist ein sehr Feuerbach 2017). guter Einstieg in den Pferdesport, gibt viel SiIn einer der größten Untersuchungen (Giebel cherheit, und man spürt den Pferderücken ohne et al. 1994) zu Pferdesportunfällen fand sich trotz Sattel besser und kann lernen, ohne Handeinwir- fehlendem Kopfschutz kein Schädel-Hirn-­ kung mitzuschwingen – aber Reiten lernen kann Trauma, jedoch wurden doppelt so viele Gelenkman durch Voltigieren nicht. verletzungen beim Voltigieren wie beim Reiten Die häufigsten Verletzungsursachen beim Vol- ermittelt. Die häufigsten Verletzungen wurden im tigieren sind die Landung beim Abgang und Bereich der unteren Extremität und des Beckens Stürze vom Pferd. Verletzungen ereignen sich festgestellt (52,5  %), 38,1  % an Schulter und fast immer im Training. Neuromuskuläre Dysba- oberer Extremität, am Rumpf 4,8 % und an Hopf lancen spielen dabei eine große Rolle (Peiler und und Hals 4,5 %. Peiler 2008). Eine Online-Befragung mit 636 Ebenfalls nicht üblich beim Voltigieren sind weiblichen und 13 männlichen Voltigierern mit Rumpfprotektoren. Die heute im Springen und einem Durchschnittsalter von 20,8 Jahren ergab, der Vielseitigkeit üblichen Modelle müssten hierdass sich mindestens 62,7 % einmal beim Volti- für noch viel elastischer und auch leichter wergieren verletzt haben (Raschka und Feuerbach den (Raschka und Feuerbach 2017).

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30.6.5 Sportschäden

30.6.6 Verletzungen

Im Kindes- und Jugendalter spielen Sportschäden beim Reiten keine Rolle. Die dreidimensionale Bewegung auf dem Pferderücken mit Ansprechen sehr vieler verschiedener funktionell ineinandergreifender Muskelgruppen ist eine gute Prävention der zunehmend auch in dieser Altersgruppe auftretenden „Volkskrankheit“ Rückenschmerz (Rodt et al. 2006). Ursächlich dafür ist oft die Bewegungsarmut junger Menschen mit einer schwachen ventralen Bauch- und Glutealmuskulatur sowie Verkürzung der tiefen Rückenmuskeln, der Hüftbeuger sowie der Oberschenkelmuskeln und der Adduktoren (FN 2018). Die physiologische Ernährung der Bandscheiben durch Druck und Entlastung wird ebenfalls durch die dreidimensionale Bewegung unterstützt. Theoretisch sind zwar Schäden an der Wirbelsäule von Heranwachsenden denkbar, insbesondere an den Wachstumsfugen. Diese können aber nur dann auftreten, wenn ausgesprochen intensiv in dieser Altersgruppe geritten würde, was in der Regel nicht der Fall ist. Studien dazu sind nicht vorhanden. Auch können bei korrektem aufgerichtetem Grundsitz keine Überlastungsschäden an der Muskulatur auftreten. Ebenfalls tritt eine Myositis ossificans heute fast nie mehr auf. Früher wurde dieses Krankheitsbild bei Kavalleristen im Bereich der Adduktoren häufiger beobachtet und dann als Reiterknochen bezeichnet. Nicht ganz selten sind allerdings Adduktoren-­ Zerrungen insbesondere bei intensiv springreitenden Kindern und Jugendlichen. Auch treten vordere Knieschmerzen auf, wenn viel im leichten Sitz (Springsitz) geritten wird. Dann muss eine aseptische Nekrose der Tibiaapophyse (Morbus Osgood-Schlatter) differenzialdiagnostisch erwogen werden. Sportarten ohne Stoßbelastungen sind mit Skoliosen mit einem Cobb-Winkel von bis zu 40° möglich (Schmitt und Carstens 2004). Erst ab einem Cobb-Winkel von mehr als 40° besteht eine relative Kontraindikation beim Reiten (DKThR 2019).

23 Millionen Menschen treiben in Deutschland regelmäßig Sport, mehr als die Hälfte davon im Verein. Sportartübergreifend verletzen sich 5  % davon so schwer, dass sie ärztlich behandelt werden müssen. Altersunabhängig rangiert Reiten an achter Stelle, bezogen auf Unfälle im Vereinssport, bei Frauen an sechster Stelle (Henke 2003). Dass der Reitsport ein hohes Unfallrisiko in sich birgt, liegt insbesondere an den physiologischen Eigenschaften des Fluchttieres Pferd (Schröter et  al. 2017b). In der Altersgruppe der Kinder und Jugendlichen zählt Reiten zu den fünf gefährlichsten Sportarten (DGKCH 2015). Es gibt viele Untersuchungen zu Verletzungsstatistiken bei Pferdesportunfällen sowohl aus Deutschland, aber auch weltweit. Die Ergebnisse aus Erwachsenenkollektiven können aber nicht uneingeschränkt auf Kinder und Jugendliche übertragen werden (Eckert 2012). In dieser Altersklasse sind Elastizität und Beweglichkeit des Bewegungsapparates höher als im Alter, weshalb zur Entstehung einer Fraktur eine größere Krafteinleitung erforderlich ist. Andererseits sind bei HWS-Verletzungen neurologische Defizite bei Kindern seltener als im Erwachsenenalter (Schrödel und Hertlein 2013). Dennoch sind Verletzungen beim Reiten bei Kindern häufig (Gosh et al. 2000). Jeder fünfte Reiter verletzt sich mindesten einmal so, dass eine ärztliche Behandlung erforderlich wird (Mayberry et  al. 2007). Die weiblichen Verunfallten sind dabei mit 7–14 Jahren deutlich jünger als die männlichen mit 41–60 Jahren (Fleischer et al. 2016). Das Durchschnittsalter von leicht Verletzen ist mit 27 Jahren niedriger als das der Schwerverletzten mit 35 Jahren (Schicho et al. 2014). Das Verletzungsrisiko von Anfängern ist 3-mal höher als das von weiter fortgeschrittenen Anfängern, 5-mal höher als von Fortgeschrittenen und 8-mal höher als von professionellen Reitern (Mayberry et al. 2007). Der Schweregrad der Verletzungen steigt mit zunehmender Reiterfahrung (Giebel et al. 1994). Dabei entfällt die Hälfte durch einen Reitunfall

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bedingten Krankenbehandlungen auf Patienten, die jünger als 18 Jahre sind (Schröter et al. 2017). Verletzungen von Kopf und oberer Extremität sind am häufigsten (Holland et al. 2001; Schröter et al. 2017). In zwei Drittel bis vier Fünftel der Fälle ist der Sturz vom oder mit dem Pferd die häufigste Unfallursache (Schröter et  al. 2017; Schicho et al. 2014; Kiss et al. 2008) (Heitkamp et al. 1998; Giebel et al. 1994). In den USA wurden von 1990 bis 2017 über 1,8 Millionen Pferdesportunfälle in Notfallambulanzen behandelt. Der Sturz vom Pferd machte dabei fast exakt drei Viertel der Fälle aus (Acton 2019). Die schwersten Verletzungen ereignen sich, wenn das Pferd beim Stürzen auf den Reiter landet (z. B. Rotationsstürze). Stürze vom Pferd führen viel öfter zu Krankenhausbehandlungen als Verletzungen beim Umgang mit dem Pferd (Acton 2019). Verletzungsmuster und -schwere unterscheiden sich erwartungsgemäß. Beim Umgang mit dem Pferd führen Trittverletzungen am häufigsten (42,1 %) zu Behandlungsbedürftigkeit (Acton 2019). Jedoch ist die Unfallschwere dabei geringer als bei Stürzen (Heitkamp et al. 1998). Bei Kindern bis zum 10. Lebensjahr ist in einem Drittel der Fälle der Kopf betroffen, in einem Viertel die obere Extremität (Giebel et al. 1994). Das Bundesinstitut für Sportwissenschaft stuft Reiten nicht zuletzt aufgrund des Risikos für Schädel-Hirn-Verletzungen als Risikosportart ein. Kinder unter 14 Jahren haben eine bis zu 38 % höhere Rate an Kopfverletzungen, was auf ein größeres Kopf-zu-Körper-Verhältnis zurückzuführen ist (BISp 2019). Kinder haben insbesondere bei Pferdetritten aufgrund ihrer geringeren Körpergröße ein erheblich höheres Risiko für Schädel-Hirn-Verletzungen. Daher sollten Kinder auch im Umgang mit dem Pferd unbedingt einen Reithelm tragen (Theodore et al. 2017). Im Rahmen von Schädel-Hirn-Verletzungen treten in 91 % der Fälle Concussions auf, gefolgt von 4 % Schädelfrakturen und 0,7 % subduralen Hämatomen (Connor et al. 2019). Unter Beteiligung des Weltreiterverbandes FEI wurden von der Concussion in Sports Group verschiedene Sport Concussion Assessment Tools (SCAT 5)

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weiterentwickelt und werden zur Concussion return to play Strategie eingesetzt. Für Kinder gibt es ein spezielles CHILD SCAT 5 for Children aged 5–12 years (FEI 2017). Die Deutsche Wirbelsäulengesellschaft weist darauf hin, dass das Auftreten einer Querschnittlähmung im Rahmen einer sportlichen Aktivität in 1,2 % der Fälle auf einen Reitunfall zurückzuführen ist (Heller 2016). Wirbelfrakturen sind meistens im Bereich des thorakolumbalen Überganges lokalisiert (AO-Typ A) (Kiss et al. 2008). Wenn es zu Verletzungen der Halswirbelsäule kommt, handelt es sich in 70 % der Fälle um Distorsionen und bei mehr als 20 % um Frakturen. Fast 30 % der HWS-Verletzungen sind gleichzeitig mit Kopfverletzungen verbunden (Schröter et al. 2017). Es kann auch zu tödlichen Verletzungen kommen. Die diesbezüglich gefährlichsten Sportarten sind Luftsport, Radsport, Motorsport, Kanu, Sporttauchen und Rudern, gefolgt von Reiten an siebter Stelle (Henke 2003). Todesfälle im Reitsport haben ihre Ursache meistens in schweren Schädel-Hirn-Verletzungen (Schröter et al. 2017; Hessler et  al. 2010). Die häufigste Ursache für Todesfälle im Vereinssport allgemein ist ein kardiovaskuläres Ereignis. Im Pferdesport spielt dies jedoch keine Rolle. Im Rahmen einer großen Untersuchung zu Todesfällen im Vereinssport in den Jahren 1981 bis 1995 zeigt sich ein dramatisch divergentes Verhältnis zwischen Frauen und Männern. In dieser Zeit verstarben 67 Frauen. Mit 15 Todesfällen rangiert Reiten damit an Stelle eins, gefolgt von sieben Fällen beim Schwimmen. Im selben Zeitraum starben 1502 Männer, 445 davon beim Fußball. Reiten steht bei Männern an Stelle elf mit 39 Todesfällen (Parzeller et al. 1992). Insgesamt zeigte sich aber schon in den ausgehenden 1990er-Jahren, dass die Anzahl tödlicher Reitsportverletzungen deutlich zurückgegangen ist (Heitkamp et al. 1998). Auch eine Untersuchung mit 147 Kindern und 141 Erwachsenen zeigte, dass die Schwere der Verletzungen eher gering eingestuft wurde, was auf Verbesserungen des Regelwerkes und der Sicherheitsausrüstung zurückzuführen ist (Altgärde et al. 2014).

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30.6.7 Prävention: Ausbildung und Ausrüstung

H. Schmitt et al.

entwickelt wurden. Einen Kopfschutz zu tragen, der bei einem Sturz auch auf dem Kopf bleibt (s. Befestigung), reduziert das Risiko für KopfverEin großer Teil der Unfälle lässt sich durch Prä- letzungen um die Hälfte (Giebel et  al. 1994). vention vermeiden. Von Anfang an sollte beim Über 85 % der Verunfallten mit Schädelfrakturen Reitunterricht auf Sicherheitsaspekte großer hatten keinen Helm getragen und komplexere Wert gelegt werden. Eine fundierte Selbstein- Schädel-Hirn-Traumen davongetragen. In der schätzung des reiterlichen Könnens trägt wesent- Gruppe ohne Helm war die Zahl der intrakraniellich zur Unfallprävention bei. In einer Untersu- len Hämatome signifikant höher (Bier et  al. chung wiesen Kinder, die in der Vergangenheit 2018). Übrigens sollte ein Reithelm immer dann schon öfters Verletzungen erlitten hatten, ein ausgetauscht werden, wenn er einen Schlag abbeniedrigeres Gefahrenbewusstsein auf (Schneiders kommen hat. Die Entwicklung der Reithelme et al. 2007). schreitet voran. Es gibt mittlerweile Helme, die Interessant ist auch die Pferd-Reiter-­in der Helmschale eine Rotationsbewegung zuKonstellation. In 71  % der Fälle ereignete sich lassen (MIPS Multidirectional Impact Protection der Unfall im ersten Jahr (Schröter et al. 2018). System) und dadurch den Schweregrad von 62 % der Reiter hatten das Pferd schon häufiger Schädel-Hirn-Traumen reduzieren sollen. Angeritten, 16 % selten und immerhin 22 % der Ver- dere Länder, andere Sitten: In den USA, wo das unfallten hatten das daran beteiligte Pferd noch Rodeoreiten eine große Rolle spielt und hauptnie geritten (Giebel et al. 1994). Unter psycholo- sächlich von Männern, aber und auch schon von gischen Gesichtspunkten hielten fast ein Drittel Kindern betrieben wird, ist das Tragen eines der Reiter den Unfall für vermeidbar. Ein Drittel Helms gänzlich unüblich, obwohl es beim Rogab sich selbst die Schuld, nur ein Sechstel suchte deoreiten eine hohe Zahl von Schädel-Hirn-­ die Schuld beim Pferd. Nach dem Unfall gab je- Verletzungen gibt (Donna et al. 2017). Reitstiefel der Fünfte das Reiten auf (Giebel et  al. 1994). oder knöchelhohe Reitschuhe (Stiefeletten) in Die überwiegende Zahl von Verletzten (67  %) Kombination mit Unterschenkel-Chaps müssen änderte ihr Verhalten nach einem Unfall nicht einen kleinen Absatz haben, der ein Durchrut(Heitkamp et al. 1998). schen des Fußes durch den Steigbügel verhindert. Wie in jeder Sportart ist das regelmäßige Trai- Eine Reithose sollte eng anliegen, um Druckstelning unerlässlich, um zufriedenstellende Resul- len zu vermeiden. Daher sind Jeans ungeeignet. tate zu erzielen. Auch ein Sturztraining sollte ein- Beim Voltigieren werden elastische Leggins und bezogen werden. Immerhin resultieren die Turnschläppchen verwendet. Reithandschuhe meisten Verletzungen der oberen Extremitäten bieten einen guten Grip am Zügel und beugen aus Abfangbewegungen bei einem Sturz (Schrö- Verletzungen vor. ter et al. 2018). Leider wird auch heutzutage das Sicherheitswesten sollten beim Springen und Aufwärmen vor dem Reiten und ein sportartspe- beim Reiten im Gelände getragen werden. Zum zifisches Konditionstraining vernachlässigt. Erlernen der reiterlichen Grundlagen sind sie Hierzu ist immer noch Aufklärungsarbeit zu leis- aber eher ungeeignet, da sie das Körpergefühl ten. verschlechtern (FN 2020). Das Mitschwingen in Der mit Abstand wichtigste Ausrüstungsge- der Mittelpositur des Reiters (Becken und LWS) genstand ist der Reithelm. Er ist absolut unerläss- kann durch den korsettartigen Charakter von Prolich. Die Deutsche Reiterliche Vereinigung FN tektorenwesten eingeschränkt werden. In einer empfiehlt zur Ausrüstung für Kinder und Jugend- Studie, die die Effektivität von Reitschutzwesten liche einen Reithelm mit 3- oder 4-Punkt-­ bei unter 18-Jährigen durch eine Auswertung von Befestigung entsprechend der EN 1384. Viele 92 Patientendatensätzen untersuchte, blieb ein Reitschulen stellen Leihhelme für Anfänger zur Effekt auf Verletzungen des Oberkörpers unbeVerfügung. Fahrradhelme sollten nicht verwen- wiesen. Dennoch wurde das Tragen von det werden, da sie für einen anderen Einsatzzweck Schutzwesten empfohlen (Hessler et  al. 2012).

30 Individualsportarten

Schutzwesten gibt es in verschiedenen Ausführungen und Sicherheitsleveln. Grundsätzlich unterscheidet man zwischen solchen mit Protektoren und solchen mit eingebauten Airbags, die mit einem Kabel am Sattel verbunden sind und beim Sturz vom Pferd eine Treibgaskartusche auslösen. Beide Varianten haben Vor- und Nachteile. Beim Sturz mit dem Pferd kann es vorkommen, dass sich der Reiter nicht weit genug vom Pferd entfernt, damit das Auslösekabel die Treibgaskartusche aktiviert. Ist das Kabel zu kurz, kann es den Airbag schon zu früh auslösen. Protektorenwesten bringen umso mehr Schutz, je kräftiger der Protektor ist. Dann schränken sie aber die Beweglichkeit des Reiters ein. Beide Varianten bieten keinen Schutz bei axialen Stauchungsverletzungen der Wirbelsäule beim Sturz aufs Gesäß. Auch die Halswirbelsäule lässt sich mit Protektorenwesten nicht schützen. Im Bereich der Airbag-­ Westen gibt es Entwicklungen, die einen zusätzlichen Airbag für den Nacken aufweisen. Starre Halskrausen, wie sie im Motorsport eingesetzt werden, sind für den Reitsport aufgrund der Einschränkung der Beweglichkeit ungeeignet. Die Weiterentwicklung der Schutzwesten wird in Zukunft sicherlich noch weitere positive Veränderungen bringen. Bei Turnierveranstaltungen ist für Kinder und Jugendliche das Tragen eines Reithelms (EN 1384) vorgeschrieben. Bei Geländeprüfungen ist darüber hinaus eine Schutzweste vorgeschrieben (FN 2020).

30.6.8 Therapeutisches Reiten Schon Hippokrates erkannte den heilsamen Rhythmus des Reitens als eine exercicia universalis. Der Oberbegriff „Therapeutisches Reiten“ umfasst die pferdegestützte Förderung und Therapie und den Pferdesport für Menschen mit Behinderung. Die Hippotherapie ist die physiotherapeutische Behandlungsmaßnahme auf neurophysiologischer Grundlage nach ärztlicher Verordnung. Die heilpädagogische und pädagogische Förderung mit dem Pferd sind ganzheitlich orientierte pädagogische Angebote. Die pferdegestützte Psychotherapie ist die entsprechende

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psychiatrische und psychotherapeutische Behandlungsform. Die Ergotherapie mit dem Pferd soll eingeschränkte Handlungsfähigkeit im Alltag und Lebensqualität verbessern sowie gesellschaftliche Teilhabe unterstützen. Beim Pferdesport für Menschen mit Behinderung steht nicht die Therapie im Fokus, sondern der Sport selbst. Deutschland zählt zu den erfolgreichsten Nationen bei internationalen Championaten bis hin zu den Paralympics. Das Deutsche Kuratorium für Therapeutisches Reiten ist der größte Verband seiner Art weltweit und der einzige, der alle Säulen des therapeutischen Reitens vertritt und ausbildet. Für das therapeutische Reiten gibt es ein umfangreiches Indikationen- und Kontraindikationenverzeichnis (DKThR 2019). Aus orthopädischer/unfallchirurgischer Sicht ist die Hippotherapie die wichtigste Säule des therapeutischen Reitens. Ein erfahrener Assistent führt das Pferd am Langzügel, während der Hippotherapeut neben dem auf dem Pferd sitzenden Patienten hergeht und mit ihm arbeitet. Die Therapie wird fast immer in der Gangart Schritt durchgeführt. Der Schritt eines Warmblutpferdes hat eine Frequenz von 100 bis 110 Schrittfolgen pro Minute und die dreidimensionale Schwingung des Pferderückens erzeugt dabei einen deutlich Muskel-detonisierenden Effekt, den man sich besonders bei Krankheitsbildern mit erhöhtem Muskeltonus zunutze macht. Neben der Verringerung der Spastizität wird die Rumpf-stabilisierende Muskulatur gekräftigt. Darüber hinaus wird das Gangbild durch Förderung von Gleichgewicht und Koordination gefördert. Der Therapiepartner Pferd mit seiner Wärmeausstrahlung und seinem zugewandten Wesen ermöglicht Therapien bei Kindern, die im Rahmen der klassischen Physiotherapie schon Aversionen im Sinne einer Therapiemüdigkeit entwickelt haben. Darüber hinaus sind Pferde gegenüber Menschen mit Behinderung vorurteilsfrei. Hippotherapeutische Maßnahmen sind allerdings nicht im Heil- und Hilfsmittelkatalog der gesetzlichen Krankenkassen aufgeführt und somit aktuell nicht als Krankenkassenleistung erstattungsfähig. Im Rahmen der Rehabilitation

466

von Schwerverletzten mit Schädel-Hirn-Trauma wird die Hippotherapie z.  B. in der BG-Klinik Murnau erfolgreich eingesetzt. In den letzten Jahren hat sich die Studienlage deutlich verbessert. Bei Kindern mit bilateraler spastischer Zerebralparese konnte ein signifikanter Effekt auf Grobmotorik und Lebensqualität durch den Einsatz der Hippotherapie ein- bis zweimal wöchentlich über 16–20 Wochen nachgewiesen werden. Darüber hinaus zeigte die Hippotherapie deutliche therapeutische Stärken in Bezug auf die Förderung des aufrechten Stehens und Gehens. Bei den Kindern, die die Studie vorzeitig beendet hatten, zeigten sich jedoch niedrigere psychosoziale Lebensqualitätswerte als bei Kindern, die den gesamten Studienzeitraum absolviert hatten (Deutz et  al. 2017). Bei ICP-­ Kindern konnte auch die Asymmetrie effektiv verbessert werden (Novak et al. 2020). Bei Patienten mit multipler Sklerose konnte im Rahmen einer multizentrischen randomisierten kontrollierten Studie eine signifikante Verbesserung des Gleichgewichtes, der Ermüdung (Fatigue), der Spastik und der Lebensqualität durch den gleichzeitigen Einsatz von Hippotherapie und Standardtherapie nachgewiesen werden (Vermählen et al. 2017).

30.7 Radsport M. Cassel

30.7.1 Einleitung Der Bund Deutscher Radfahrer (BDR) wurde als Radsport-Dachverband bereits 1884  in Leipzig gegründet. Er vertritt national und international die Belange von 17 Landesverbänden. Zu den weiteren Aufgaben des BDR gehören beispielsweise die Nachwuchsförderung und die Vertretung bei Verkehrsbehörden. In den vergangenen 15 Jahren meldete der BDR stetig steigende Mitgliederzahlen. Aktuell sind etwa 150000 Radsportler in über 2500 Vereinen organisiert. Im Breitensportsektor klafft jedoch – verglichen mit anderen olympischen Sportarten  – eine erhebli-

H. Schmitt et al.

che Lücke zu den nicht organisiert trainierenden Radsportlerinnen und Radsportlern. Es sind insgesamt sieben Hauptdisziplinen zu unterscheiden (Straßen-, Bahn-, BMX-, Mountainbike-, Trial-, Cyclo-Cross und Hallenradsport), die wiederum in weitere Teildisziplinen (z.  B: Keirin oder Verfolgung im Bahnradsport, Race oder Freestyle im BMX etc.) untergliedert werden. Als olympische Disziplinen sind derzeit Bahnradsport, BMX, Cyclocross, Moutainbike und Straßenradsport aufgenommen. Die Anforderungsprofile und Hauptbeanspruchungsformen der verschiedenen Disziplinen unterscheiden sich zum Teil maßgeblich. Entsprechend sind auch die Talentsichtungs-, und Ausbildungsstrukturen zur Nachwuchsförderung verschieden organisiert, und es existieren disziplinspezifische Kadernormen. Auf der gesonderten Website der Radsportjugend des BDR (http://www.bdr-­jugend.de) sind die Verbandsstrukturen und -konzepte sowie aktuelle Themen rund um den Nachwuchsradsport beschrieben. Im „Talent-Guide“ wird auf das Aus- und Weiterbildungsangebot für Jugendliche und Erwachsene hingewiesen. Darüber hinaus wird über die Möglichkeit der Kooperation von Schulen und Vereinen informiert sowie über rechtliche Themen, zudem wird der Faktor Sicherheit adressiert. Unter der Rubrik „Schoolbikers“ wird beispielsweise auch über die neuerdings jährlich ausgetragene „Deutsche Schulmeisterschaft Bike“ informiert. Bislang nahmen an diesem Wettkampf Schülerinnen und Schüler aus fünf Bundesländern teil.

30.7.2 Verletzungen und Überlastungsschäden Epidemiologische Untersuchungen zu Verletzungen und Überlastungsschäden an Radsportkollektiven erfolgten überwiegend an jungen Erwachsenen. Ärztliche Behandlungen werden darin je zur Hälfte aufgrund von akuten Traumata und Überlastungsbeschwerden geschildert. Etwa 80–90 % aller Verletzungen werden als geringfügig beschrieben, wohingegen in bis zu 10 % der Fälle schwerwiegende Verletzungen zu verzeich-

30 Individualsportarten

a

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b

Abb. 30.8  a,b BMX-Race mit „Fullface-Schutzhelm“, Protektoren und Schutzkleidung. (Mit freundlicher Genehmigung von Nico van Dartel, @navadanet)

nen sind. Während akute Verletzungen vorrangig die Weichteile und/oder Knochen der oberen Extremität betreffen, treten Überlastungsbeschwerden – mehrheitlich von muskulären und sehnigen Strukturen – im Bereich des unteren Rückens und der Knieregion auf (Barrios et al. 2015; De Bernardo et  al. 2012; Clarsen et  al. 2015; Soligard et al. 2017). Traumatische Verletzungen, welche häufig durch Kollision mit einem anderen Fahrer entstehen, ereignen sich zumeist durch einen Sturz über den Lenker. Etwa 2/3 aller Traumata führen lediglich zu Abschürfungen und Kontusionen des Weichgewebes, sodass die gängigste medizinische Intervention die entsprechende Wundversorgung darstellt. Selten führt diese Art von Sturz jedoch auch zu schweren kranialen und thorakoabdominalen Traumata. Die medizinischen Teams sollten demnach vorbereitet sein, neben den häufigen leichten Verletzungen auch lebensbedrohliche Traumata behandeln zu müssen (Barrios et al. 2015; Decock et al. 2016; Yanturali et al. 2015). Sportartspezifische Verletzungsdaten während der Olympischen Spiele 2016 in Rio zeigen, dass die Verletzungsinzidenz pro 100 Teilnehmern in den Disziplinen BMX und Mountainbike am höchsten liegt. Betrachtet man die Wettkampfzeit, zeigten bereits ältere Daten im professionellen BMX-Radsport mehr als 1000 Verletzungen pro 1000 Wettkampstunden. Verglichen zum Bahn- und Straßenradsport ist insbesondere die Dauer der Ausfallszeit (10 % der Verletzungen >

1 Woche) durch schwerwiegende Verletzungen im BMX-Radsport hervorzuheben. Dies bezieht sich vorrangig auf die Häufigkeit von Gehirnerschütterungen, Frakturen sowie komplexeren traumatischen Verletzungsbildern, welche trotz der zur Verfügung stehenden umfangreichen Schutzausrüstung auftreten (Abb. 30.8) (Soligard et al. 2017). Demgegenüber wird bezüglich Schweregrad und Verletzungsmuster im Mountainbike-­ Radsport von einer vergleichbaren Inzidenz wie beim Straßenradsport ausgegangen. Ein höheres Niveau, welches mit höheren Geschwindigkeiten und Schwierigkeitsgraden einhergeht, scheint die Häufigkeit schwerer Verletzungen eher zu begünstigen (Aleman und Meyers 2010; Gaulrapp et al. 2001). Die Verletzungsinzidenz bei mehrtätigen Straßenrennen wird mit etwa 3 Verletzungen pro 1000 Radstunden angegeben. Durchschnittlich 10  % der Teilnehmer brechen eine Rundfahrt aufgrund einer Verletzung ab. Am häufigsten sind dabei der Schultergürtel und die obere Extremität betroffen. Verletzungen von Wirbelsäule und unterer Extremität sind deutlich seltener, führen jedoch in der Regel zu längeren Behandlungs- und Ausfallszeiten (Haeberle et al. 2018; Yanturali et al. 2015). Im Gegensatz zu den Daten von Erwachsenen existieren nur wenige Querschnittsstudien junger Nachwuchsathleten. Vereinzelte Daten an Kohorten ambitionierter jugendlicher Elite-Radsportler deuten darauf hin, dass in den jüngeren Altersklassen (U15) die Beschwerde- und Verlet-

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zungsinzidenz gegenüber der älterer Jugendlicher und Erwachsener geringer ist, wobei sich die betroffenen Lokalisationen und Strukturen zwischen den Altersgruppen nur wenig unterscheiden (Decock et  al. 2016). Jedoch muss in dieser jungen Kohorte von einem nicht unerheblichen „Underreporting“ ausgegangen werden (Aleman und Meyers 2010). Zudem sind die gängigen Erkrankungen und Verletzungen des wachsenden Skeletts (z: B.  Epiphysen- oder Apophysen-­Verletzungen, Osteochodrosen, Morbus Scheuemann) zu beachten.

H. Schmitt et al.

schwerden der paravertebralen und der Schulter-­ Nacken-­ Muskulatur, welche bereits frühzeitig von degenerativen Veränderungen der Halswirbelsäule begleitet sein können (Aleman und Meyers 2010). In der Regel kann durch physiound trainingstherapeutische Behandlungen – verbunden mit Änderungen der Sitzposition  – die Symptomatik erfolgreich behandelt werden.

30.7.4 Schultergürtel und obere Extremität

Der Schultergürtel und die obere Extremität sind im Radsport die am häufigsten betroffenen Lokalisationen für traumatische Verletzungen. Etwa Typischerweise ereignen sich traumatische Ver- die Hälfte aller Frakturen betreffen Clavicula, letzungen im Kopf- und Halsbereich durch Sturz Hand und Handgelenk. Seltener sind Humerus, über den Lenker bei hohen Geschwindigkeiten. Scapula oder Ellbogengelenk betroffen (Brøgger-­ Diese Verletzungen reichen von häufigen leichten Jensen et al. 1990; Haeberle et al. 2018). Kontusionen und Abschürfungen über MundÜberlastungsbeschwerden treten bevorzugt und Zahnverletzungen bis hin zu schweren Ge- im Bereich des Handgelenks auf und sind nicht sichts-, Kalotten- und Halswirbelsäulen-­selten durch eine fehlerhafte Griffposition am Frakturen, Gehirnerschütterungen sowie Lenker bedingt. Besonders während höherer Betraumatischen Hirnverletzungen. Es können neu- lastungsumfänge kann es zu Taubheit, Kribbeln rologische Spätschäden bis hin zu hohen Quer- und Muskelschwäche der Finger und Handfläschnittssyndromen und Hirnverletzungen mit To- chenregion im Versorgungsgebiet des N. ulnaris desfolge auftreten. kommen. Klassischerweise sind diese durch eine Insbesondere bei Jugendlichen ist aufgrund Nervenkompression im „Loge de Guyon“-Kanal des geringeren Fitnesslevels und des risikorei- ausgelöst, werden auch als „Handlebar Neuropacheren Verhaltens von einem relativ hohen Risiko thie“oder „ulnare Neuropathie“ bezeichnet und für Schädel-Hirn-Traumata auszugehen. Vor al- können zu elektrophysiologisch messbaren Verlem die Häufigkeit des Vorliegens von leichten änderungen der Nervenleitgeschwindigkeit fühGehirnerschütterungen im professionellen ren. Um dauerhafte Nervenschäden zu vermeiNachwuchs-­ Radsport und deren prolongierte den, sind Veränderungen der Grifftechnik bzw. Heilung wurden lange Zeit unterschätzt. Aktuelle der Sitzposition und des Materials vorzunehmen Untersuchungen mittels Fragebogen-Diagnostik (Aleman und Meyers 2010). (z. B. SCAT-Testung) beziffern die Prävalenz der Gehirnerschütterung mit knapp 10 % aller Verletzungen (Elliott et  al. 2019). Radfahraktivitäten 30.7.5 Rumpf und untere Extremität generell machen darüber hinaus einen hohen Prozentsatz von Schädel-Hirn-Traumata mit Todes- Schwere traumatische Verletzungen (Frakturen folge bei Jugendlichen und Kindern aus (Aleman und Kontusionen) im Bereich der Wirbelsäule, und Meyers 2010). des knöchernen Thorax (vor allem der Rippen) Aufgrund der teils lang andauernden über- und der unteren Extremität sind vergleichsweise streckten Haltung der Halswirbelsäule, Fehlern selten. Diese führen jedoch häufiger zu teils in der Sitzposition oder muskulärer Insuffizienz schwerwiegenderen Komplikationen und gehen beklagen Radsportler nicht selten muskuläre Be- mit durchschnittlich längeren Behandlungs- und

30.7.3 Kopf und Halswirbelsäule

30 Individualsportarten

Ausfallzeiten einher (Haeberle et al. 2018). Demgegenüber stellen Überlastungsbeschwerden der Rumpfregion (insbesondere des unteren Rückens) und der unteren Extremität die am häufigsten vorkommenden Probleme dar, die eine medizinische Behandlung von Radsportlern notwendig machen (Clarsen et al. 2010). Prävalenz und Inzidenz von unterem Rückenschmerz sowie vorderem Knieschmerz werden bereits bei jugendlichen Athleten mit bis zu 10 % angegeben (Cassel et al. 2018; Müller et al. 2017). Strukturell zeigen sich in erster Linie Muskeln und Sehnenansätze von Rückenstrecker, Hüftbeuger und Kniestrecker (vor allem der Patellasehne) betroffen. Abzugrenzen sind unter anderem femoropatellares und iliotibiales Schmerzsyndrom. Überlastungsbedingte Beschwerden im Bereich des unteren Rückens und Kniegelenks führen in etwa 10 % zu maßgeblichen Einschränkungen der Trainingsvolumina, der sportlicher Leistungs- und Wettkampffähigkeit von Radsportathleten (Clarsen et al. 2015, 2010). Neben einer verlängerten Sitzposition mit ungünstiger Einstellung von Sattel und Pedalen gilt insbesondere eine muskuläre Insuffizienz als wichtiger Risikofaktor für die Symptomentstehung (Marsden und Schwellnus 2010).

469

durch das Tragen eines Helmes Kopf- und Hirnverletzungen von Kindern und Jugendlichen maßgeblich verringert werden können. Zwischen 2003 und 2006 waren demzufolge etwa zwei Drittel aller Kopf- und Hirnverletzungen älterer Jugendlicher auf den nicht getragenen Helm zurückzuführen (Gutsche et al. 2011). Die Art des Helmes unterscheidet sich je nach gewählter Radsportdisziplin. Beispielsweise wird in den Disziplinen im Gelände (Mountainbike-„Downhill“, BMX) die Verwendung sogenannter „Fullface-Helme“ empfohlen, um das Risiko von Gesichts- und Zahnverletzungen zu verringern. In diesen Hochrisiko-Disziplinen wird ebenso die Verwendung von Protektoren für den Rumpfbereich, für Ellbogen-, Hand- und Kniegelenke sowie für das Schienbein empfohlen (Aleman und Meyers 2010). Darüber hinaus sind Sitz- und Lenkerposition sowie deren Beschaffenheit als Risikofaktoren für Verletzungen im Rumpfbereich genannt. Insofern sind die Verwendung geeigneter Radmaterialien (z.  B.  Lenkerform oder Federgabel) und die Sitzposition gründlich und individuell zu prüfen, um Verletzungen und Überlastungsbeschwerden (z. B. unterer Rückenschmerz) vorzubeugen. Außerdem ist die regelmäßige Durchführung spezifischer Präventionsprogramme zur Reduktion von Überlastungsbeschwerden evident. Diese sollten ergänzend zum sportartspezifischen 30.7.6 Prävention Training ins Aufwärmprogramm integriert werden und sind auf die neuromuskuläre Kräftigung Als wichtigste Sturzursachen von Radsportlern (sensomotorische und exzentrische Belastungen) gelten eine hohe Risikobereitschaft und Gegner- vornehmlich auf den Rumpf und die untere kontakt (z. B. beim Massensprint im Straßenrad- ­Extremität zu fokussieren (Lloyd et  al. 2016). sport, im Keirin auf der Bahn oder beim BMX-­ Identifizierte intrinsische (z.  B. eingeschränkte Race). Beide Faktoren sind gerade im Muskelkraft und Haltungskontrolle) oder extrinleistungssportlich orientierten Radsport Teil des sische Risikofaktoren (z.  B.  Achsfehlstellungen Anforderungsprofils an die Athleten. Insofern ist oder Positionierungsfehler auf dem Rad) sind ineine fundierte Grundausbildung und Schulung dividuell zu adressieren. technischer und taktischer Anforderungen essenBesonderes Augenmerk ist zudem auf den ziell, um mögliche Sturz-Gefahrensituationen zu Trainingsplan für die Vorbereitung der Wetterkennen und zu vermieden. kampfsaison zu legen. Insbesondere ein plötzliDarüber hinaus ist eine adäquate, disziplinspe- cher Anstieg der Belastung (Dauer und Intensität zifische Schutzausrüstung zwingend erforderlich, des Trainings) sollte aufgrund des deutlich erum Verletzungen zu verhindern oder die Schwere höhten Risikos der Entwicklung von Übernutvon Verletzungen wenigstens abzumildern. Daten zungsbeschwerden zu vermieden werden (DiFiaus dem Gesundheitswesen weisen nach, dass ori 2010).

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31

Spielsportarten Jürgen Freiwald, Hans-Gerd Pieper, Matthias Muschol, Steven Ristau, Stefanie Siebert, Christian H. Siebert, Holger Schmitt, und Andreas Schwarz

Inhaltsverzeichnis 31.1 Fußball 

 475

31.2 Handball 

 478

31.3 Basketball 

 482

31.4 Volleyball 

 487

31.5 Rugby 

 491

Literatur 

 492

31.1 Fußball J. Freiwald Die Spielsportart Fußball ist die meist betriebene Sportart der Welt und längst keine MänJ. Freiwald Bergische Universität Wuppertal/Fakultät für Human- und Sozialwissenschaften, Forschungszentrum für Leistungsdiagnostik und Trainingsberatung (FLT), Arbeitsbereich Bewegungsund Trainingswissenschaft, Wuppertal, Deutschland e-mail: [email protected] H.-G. Pieper Essen, Deutschland M. Muschol OZST-Orthopädie Zentrum, Bremen, Deutschland S. Ristau · C. H. Siebert Klinik für Orthopädie und Sporttraumatologie, Paracelsus-Klinik Langenhagen, Langenhagen, Deutschland e-mail: [email protected]; [email protected]

nerdomäne mehr, da die Anzahl an fußballspielenden Mädchen und Frauen gegenüber der der Männer und Jungen überproportional zunimmt (Cardoso de Araujo und Linne 2014; Cardoso de Araujo et  al. 2014; Koutures und Gregory 2010).

S. Siebert Universitätsklinikum Köln, Köln, Deutschland e-mail: [email protected] H. Schmitt (*) Deutsches Gelenkzentrum Heidelberg, ATOS Klinik Heidelberg GmbH & Co. KG, Heidelberg, Deutschland e-mail: [email protected] A. Schwarz Heidelberg, Deutschland

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2023 H. Schmitt (Hrsg.), Sportorthopädie und -traumatologie im Kindes- und Jugendalter, https://doi.org/10.1007/978-3-662-63737-1_31

475

476

Fußball ist eine Spielsportart, die besondere Anforderungen an Ausdauer, Kraft und Schnelligkeit stellt. Vor allem Laufbelastungen mit Richtungswechseln, Abbremsen und ­Beschleunigen sowie Sprünge dominieren die Sportart. Eine gut ausgeprägte Beweglichkeit ist für die Leistungsfähigkeit von nachrangiger Bedeutung, eine gut ausgebildete Koordination zeigt sich in einer optimalen fußballspezifischen Technik (Kap.  7). Durch die typischen Bewegungsmuster im Fußball sowie durch Gegnereinflüsse sind die unteren Extremitäten, die Hüft-, Knie- und Sprunggelenke besonderen Belastungen ausgesetzt (Klein et al. 2020). Positiv ist die Tatsache zu bewerten, dass im Kinder- und Jugendbereich mit leichteren Bällen und auf kleineren Feldern, kleineren Toren und mit reduzierter Spielerzahl gespielt wird, wodurch eine protektive Wirkung erzielt werden soll.

31.1.1 Definitionen Ein Sportunfall ist ein plötzliches und unerwartetes Ereignis, das durch exogene (Gegner) oder endogene Einwirkungen (z. B. Muskelkraft) zur Schädigung von Geweben führt. Als Sportverletzung werden hingegen Schädigungen von Geweben bezeichnet, die durch äußere oder innere, einmalige oder wiederholte Kräfte entstehen. Bei Überbelastungen steht weniger das einmalige, sondern das chronische Überschreiten der Gewebstoleranz im Vordergrund (Summation von Mikrotraumen bei nicht ausreichender Fähigkeit zur Adaptation) und bei Fehlbelastungen das Missverhältnis von Belastung und Belastbarkeit – oft auf der Basis von Fehlstellungen oder Vorschädigungen (Freiwald und Gokeler 2020).

31.1.2 Sportunfall, Sportverletzung, Überlastung und Fehlbelastungen im Fußball Fußball liegt – bezogen auf die Anzahl der Spieler sowie die Dauer von Training und Spiel – bei Erwachsenen im unteren Mittelfeld der Verletzungsstatistik (Übersicht in Freiwald et  al. 2006); bei

J. Freiwald et al.

Kindern und Jugendlichen (7–13 Jahre) ist die Verletzungshäufigkeit und -schwere gegenüber z.  B.  Feldhockey, Rugby und Basketball erhöht (Koutures und Gregory 2011).

31.1.2.1 Verletzungen im Fußball Frauen zeigen im Fußball andere Verletzungsmuster als Männer, insbesondere vordere Kreuzbandrupturen sind häufiger (Silvers und Mandelbaum 2011), was sich nicht nur bei Erwachsenen, sondern auch bei Kindern und Jugendlichen zeigt (Brito et  al. 2011; Giannotti et  al. 2011; Junge et  al. 2002; Koutures und Gregory 2011; Le Gall et  al. 2006; Schiff 2007). Verletzungen bei männlichen Kindern und Jugendlichen betreffen häufiger die Sprunggelenke, bei weiblichen Spielerinnen verstärkt die Kniegelenke (Koutures und Gregory 2011). Insgesamt erleiden männliche Kinder und Jugendliche im Freizeit-, Schul- und Vereinsfußball häufiger Verletzungen als weibliche Fußballspielerinnen. Die häufigsten Verletzungstypen sind Zerrungen und Verstauchungen (38  %), gefolgt von Frakturen und Luxationen (31 %) sowie Hautverletzungen (23  %). In einer großen Studie der amerikanischen „Akademie of Pediatrics“ konnte gezeigt werden, dass männliche Jugendliche, die nicht organisiert Fußball spielen, das höchste Verletzungsrisiko haben (Koutures und Gregory 2010). Der Großteil der Verletzungen geschieht ohne Gegnerkontakt, insbesondere beim Laufen oder bei Richtungswechseln (26–59  %); etwa 20– 25  % aller Verletzungen sind wiederholte Verletzungen an gleicher Stelle und vom selben Typ, nur 12–28 % aller Verletzungen sind durch Foulspiel bedingt. Über- und Fehlbelastungen sind im Kinder- und Jugendfußball seltener zu finden als im Erwachsenenbereich, wo sie für 9–34  % aller Beschwerden verantwortlich sind (Übersicht in J Freiwald et al. 2006). Verletzungen treten während des Fußballspiels das drei- bis zehnfache häufiger als im Training. So ereigneten sich in der ersten und zweiten englischen Liga je 1000 Stunden im Training 3,4 Verletzungen, im Spiel 25,9 Verletzungen (Dvorák und Junge 2006; Klein et al. 2020).

31 Spielsportarten

Im Erwachsenalter geschehen die meisten Verletzungen jeweils in den letzten 15 Minuten der ersten Halbzeit; wobei die Anzahl von Verletzungen in der zweiten Halbzeit ist geringfügig höher als in der ersten Halbzeit (Klein et  al. 2020). Für Kinder- und Jugendliche liegen keine vergleichbaren Untersuchungen vor.

31.1.2.2 Verletzungsmuster im Fußball Kopfverletzungen treten zwar selten auf (ca. 3  %), sind jedoch mit größter Sorgfalt zu diagnostizieren. Sie machen ca. 15  % aller Notfälle im Kinder- und Jugendfußball aus; besonders die Altersgruppe zwischen 10 und 14 Jahren ist betroffen; in dieser Altersklasse ereignen sich ca. 50  % der Kopfverletzungen (Giannotti et  al. 2010). Verletzungen der oberen Extremitäten sind weniger häufig, sie machen zwischen 3 und 12 % aller Verletzungen beim Fußball aus, wobei die Schulter seltener betroffen ist (1,1–1,8  % aller Fußballverletzungen) als Finger, Handgelenk, Unterarm und Ellenbogen (3–5  %) (Koutures und Gregory 2011) Der Rumpf- und Lenden-Beckenbereich ist weniger häufig von Verletzungen betroffen. Bei Kontusionstraumen ist auf mögliche Mitbeteiligungen innerer Organe zu achten. Im Kindesund Jugendalter zeigen sich im Rumpf-, Lendenund Beckenbereich meist Über- und Fehlbelastungen, die u.  a. durch individuelle Dispositionen und fehlerhaftes Training bedingt sind (Beinlängendifferenzen; Beckenschiefstände; ISG Mobilität; einseitige Trainingsformen u. a.). Die am häufigsten von Verletzungen betroffenen Regionen beim Fußballspieler sind die unteren Extremitäten, insbesondere der Ober- und Unterschenkel sowie die Fuß-, Sprung- und Kniegelenke (Hess und H H 2009; Klein et  al. 2020). Beim Hüft- und Kniegelenk ist  – wie beim gesamten skeletösen System  – besonders im Kindes- und Jugendalter auf Fehlformen und typische Erkrankungsformen zu achten, die typischerweise durch Fehlwachstumsprozesse und eventuell einseitige Trainingsformen mitverursacht sein können und Verletzungen, Über- und

477

Fehlbelastungen prädisponieren (z. B. Hüftkopfnekrose; Osteochondritis dissecans, Morbus Osgood-­ Schlatter, Schädigungen der Wachstumsfugen u. a.) (Micheli und Mountjoy 2009). Bei den Weichteilverletzungen stehen Kontusionen der unteren Extremitäten im Vordergrund, bei Kindern und Jugendlichen auch Muskelzerrungen, jedoch weniger häufig als im Erwachsenenbereich. Hiervon sind insbesondere die Waden, die vordere und hintere Oberschenkelmuskulatur, die Adduktoren und die Bauchmuskulatur betroffen (Übersicht in Freiwald et al. 2006).

31.1.2.3 Verletzungsursachen Verletzungsursachen sind sowohl mechanische Beanspruchungen mit hohem Impuls und bei Überschreiten der individuellen Gewebstoleranz als auch Diskoordination durch zentralnervöse oder periphere Ermüdung mit Substratverarmung; auch eine Anreicherung von Stoffwechselzwischen- und -endprodukten (z.  B.  Laktat) wird als Einflussfaktor für Verletzungen diskutiert. Ein weiterer Faktor ist mangelnde Technik und Ausrüstung sowie geringe Erfahrung, was die Antizipation und Vermeidung gefährdender (Spiel-) Situationen erschwert. Weitere Faktoren sind frühere Verletzungen, die das Risiko, erneut eine Verletzung zu erleiden von 17  % auf 36,2 % im Jahr steigern. Hier wird die Bedeutung der vollständigen Ausheilung von Verletzungen und der gezielten und nachhaltigen Rehabilitation als Präventionsmaßnahme deutlich. Ein bedeutsamer Risikofaktor sind bestehende Gelenkschmerzen. Untersuchungen zeigten, dass dadurch die Quote von Verletzungen in der kommenden Spielzeit von 4,3 % auf 15,9  % ansteigt. Dies weist auf die Bedeutung einer exakten Diagnose und gezielten Therapie bis zur Schmerzfreiheit hin (Übersichten in Dvorák und Junge 2006).

31.1.3 Prävention Aufwärmen ist zur Prävention nach wie vor von großer Bedeutung, wozu eindeutige Befunde aus dem Erwachsenenfußball vorliegen. Nur bei

J. Freiwald et al.

478

6,5 % der nicht verletzten Spieler war das Aufwärmen mangelhaft  – hingegen bei 19,4  % der verletzten Spieler. Dehnen als alleinige Maßnahme zeigt keine präventiven Effekte, deutlich bessere präventive Wirkungen zeigen komplexe Aufwärmprogramme sowie ein guter Trainingszustand (Lopes et  al. 2020; Seil und Tischer 2020). Ein bisher vernachlässigter Faktor ist die Antizipation und Bewältigung gefährlicher fußballspezifischer Situationen (z.  B.  Lernen von Fallen und Abfangen, Erkennen Situationen mit Verletzungsgefahr).

31.2 Handball H. G. Pieper und M. Muschol Handball ist ein athletischer Sport, der die Elemente Laufen, Springen und Werfen kombiniert. Aufgrund des gleichzeitig entstehenden Gegnerkontakts werden die beabsichtigten Bewegungsabläufe durch erlaubte und unerlaubte Behinderungen oft plötzlich und ruckartig so beeinflusst, dass eine koordinierte Bewegungsdurchführung (Richtungswechsel beim Laufen, Landung nach Sprungwurf, saubere Wurfbewegung) nicht möglich ist. Nach den Regeln der IHF (Stand 01.07.2016) werden Spielzeit, Ballgröße und -gewicht nach

Geschlecht und Alter unterschieden (Tab.  31.1 und 31.2). Die Spielfläche beträgt 20×40m. Pro Halbzeit kann jede Mannschaft zu einem beliebigen Zeitpunkt ein Team-Time-Out von 1 Minute nehmen. Der Handball erfreut sich auch an frischer Luft großer Beliebtheit (Abb. 31.1). Zur Förderung und Verbreitung des Handballsportes gerade im Kindesalter ab 6 Jahren wurde von der International Handball Federation (IHF) die Kampagne „Mini-Handball“ gestartet (www. ihf.info). Das Spiel ist in den letzten Jahren insgesamt nicht nur im Erwachsenenbereich, sondern auch bei Kindern und Jugendlichen dynamischer geworden. Neben der zunehmenden Laufgeschwindigkeit (Gegenstoß) werden schon frühzeitig Sprung- und Wurfkraft trainiert. Die dafür erforderlichen sensomotorischen Fähigkeiten werden im Training jedoch häufig zu wenig eingeübt. Dies dürfte einer der Gründe für die in den letzten Jahren kontinuierlich angestiegene Verletzungshäufigkeit im Handballsport sein. Tab. 31.1  Spielzeiten im Handball nach IHF-Regeln 2016 Alterseinteilung Jugend 8–12 Jahre Jugend 12–16 Jahre Erwachsene ab 16 Jahre

Spieldauer 2 × 20 min 2 × 25 min 2 × 30 min

Halbzeit 10 min 10 min 10 min

Tab. 31.2  Handballgröße und -gewicht nach IHF-Regeln 2016 Ballgröße A (IHF 3) B (IHF 2)

C (IHF 1) (gilt nur für DHB) D (IHF 0) (gilt nur für DHB) „Mini-Handball“

Geschlecht MännerMännliche Jugendliche FrauenMännliche JugendlicheWeibliche Jugendliche Männliche JugendlicheWeibliche Jugendliche

Alter ab 16 J.ab 16 J. ab 16 J.12–16 J.ab 14 J.

Ballumfang 58–60 cm 54–56 cm

Ballgewicht 425–475 g 325–375 g

8–14 J.8–12 J.

50–52 cm

290–330 g

Männliche JugendlicheWeibliche Jugendliche

8–10 J.8–10 J.

46–48 cm

Bis 260 g

Männliche JugendlicheWeibliche Jugendliche

5–8 J.5–8 J.

46–48 cm

225–275 g

31 Spielsportarten

479

Abb. 31.1 Beachhandball

31.2.1 Verletzungen und Überlastungsschäden In Deutschland zählt der Handballsport bei Erwachsenen statistisch zu den verletzungsträchtigsten Sportarten. Für Kinder und Jugendliche liegen diesbezüglich nur wenige Studien vor (Nielsen und Yde 1988; Wedderkopp et  al. 1997). Laut einer Untersuchung von 1330 Schulsportunfällen im Rahmen von Ballsportarten entfielen auf den Handballsport 110 Verletzungen (8,3  %) (Knobloch et al. 2005). Damit liegt Handball hinter Basketball (32 %), Fußball (24 %) und Volleyball (17 %) an vierter Stelle in der Verletzungsstatistik. Bei immerhin mehr als einem Viertel der Fälle handelt es sich um Frakturen oder Luxationen, also um schwerwiegende Verletzungen (Tab. 31.3). Ca. 2/3 der Verletzungen betreffen die obere Extremität, weitgehend im Bereich von Händen und Fingern. Die untere Extremität ist zu einem Viertel der Verletzungen betroffen, hauptsächlich an den Sprunggelenken (Tab. 31.4).

31.2.1.1 Obere Extremität Ähnlich wie beim Volleyball (Abschn. 31.4) sind bei Kindern und Jugendlichen auch im Handball-

Tab. 31.3  Verletzungsarten bei Schulsportunfällen im Handball (n = 110) (nach Knobloch et al. 2005) Verletzungsart Fraktur Stauchung Prellung Bänderdehnung Bänderriss Kapselverletzung Luxation Schädel-Hirn-Trauma 1° Muskelverletzung Platzwunden Sehnenverletzung Zahnverletzung

n (%) 27 (24,5 %) 25 (22,7 %) 16 (14,5 %) 12 (10,9 %) 8 (7,3 %) 7 (6,4 %) 4 (3,6 %) 3 (2,7 %) 3 (7,7 %) 2 (1,8 %) 1 (0,9 %) 1 (0,9 %)

Tab. 31.4  (Lokalisation der Verletzungen beim Handball) Verletzungsart Kopf Obere Extremität • Schulter • Unterarm • Mittelhand/Handgelenk • Finger Untere Extremität • Oberschenkel • Knie • Unterschenkel • Sprunggelenk • Mittelfuß

n (%) 10 (9,1 %) 72 (65,5 %) 1 (0,9 %) 3 (2,7 %) 6 (5,4 %) 62 (56,3 %) 28 (25,5 %) 2 (1,8 %) 3 (2,7 %) 1 (0,9 %) 21 (19,1 %) 1 (0,9 %)

J. Freiwald et al.

480 Abb. 31.2 Handball­ spiel mit Verletzungsgefahr der Finger (Foto: KW)

sport Fingerverletzungen sehr häufig. Auch hier liegt die Ursache in mangelnden technischen Fähigkeiten beim Fangen und Werfen sowie beim Gegnerkontakt durch Hängenbleiben im Trikot (Abb. 31.2). Überlastungsreaktionen finden sich häufiger am Schultergelenk des Wurfarmes. Bei den häufigen Würfen mit auch schon bei ­Jugendlichen hohen Geschwindigkeiten treten durch die Ausholbewegung des Armes in der Wurfbewegung repetitive Mikrotraumata an der vorderen Gelenkkapsel und den Bändern auf, die im Laufe der Zeit zu Schulterinstabilitäten führen können. Außerdem kann es durch Griffe in den Wurfarm durch Gegenspieler zu ruckartigen Belastungen der kapsulo-labralen Strukturen, im schlimmsten Fall sogar zu Luxationen kommen.

31.2.1.2 Untere Extremität Während im Erwachsenenhandball Verletzungen der unteren Extremitäten in etwa gleicher Häufigkeit Knie- und Sprunggelenk betreffen (Pieper et al. 1998; Pieper und Muschol 2007; Seil et al. 1998), findet sich zumindest im Schulsport eine deutliche Prävalenz am Sprunggelenk. Es handelt sich um Umknicktraumata meistens in Supinationsrichtung bei der unkontrollierten Landung

nach einem Sprungwurf, beim plötzlichen Richtungswechsel beim Dribbling oder beim Tritt auf den Fuß eines Mit- oder Gegenspielers. Kreuzbandverletzungen sind bei Jugendlichen eher selten, wobei das weibliche Geschlecht ab der Pubertät bis zu 3–5mal häufiger betroffen ist ­ (Myklebust et al. 1998).

31.2.2 Prävention Insbesondere die Vermeidung von Knie- und Sprunggelenkverletzungen im Ballsport steht im Vordergrund vieler Präventionsstudien (Arendt und Dick 1995; Caraffa et  al. 1996; Myklebust et al. 1998). Für den Kindes- und Jugendbereich wurden Prävalenz und Prävention von Verletzungen im Handball erfasst (Olsen et al. 2005). Bei frühzeitigem Beginn mit koordinativen Übungen unter Einbeziehung sportspezifischer Bewegungsabläufe kann bereits im Kindesalter eine Verringerung des Verletzungsrisikos erreicht werden. Aufgrund von Videoanalysen konnten besonders verletzungsträchtige Spielsituationen und Bewegungsabläufe erfasst werden (Boden et  al. 2000; Oehlert et al. 2004; Teitz 2001). Im Hand-

31 Spielsportarten

ball betrifft dies vor allem Antäuschmanöver mit abrupten Richtungswechseln sowie Sprung- und Landemanöver. Störungen des Gegners führen dabei zu unkontrollierten Bewegungen mit erhöhter Verletzungsrate. Daher sollte ein Präventionstraining sowohl Sprung- und Landeübungen als auch schnelle Bewegungsabläufe unter Aspekten der Propriozeption und neuromuskulären Koordination beinhalten. Weichmatten und Wackelbretter eignen sich hervorragend hierzu. Das gleichzeitige Ballspiel erleichtert die Umsetzung dieser Übungen in sportspezifische Spielabläufe (Abb. 31.3). Neben Propriozeptionstraining und neuromuskulärem Koordinationstraining spielen Kondition, Rumpfstabilität („core stabilisation“) und das Gleichgewicht der gelenkstabilisierenden Muskulatur eine zunehmende Rolle. Es ist auf die exakte Ausführung aller Übungen zu achten. Die Kniebeugemuskulatur (Hamstrings) agiert agonistisch mit dem vorderen Kreuzband. Als Antagonist zur Quadrizepsmuskulatur sind die Hamstringmuskeln häufig schwächer ausgebildet. Das Nordic Hamstring Training ist ein gezieltes Kräftigungstraining für diese Muskelgruppe (Abb. 31.4). Erst die Kombination aus verschiedenen Übungen ermöglicht ein sinnvolles und von den jungen Sportlern akzeptiertes Präventionstraining. Ein solches Trainingsmodell wird in KoAbb. 31.3 Sports­ pezifisches Präventionstraining

481

operation mit dem Bremer Handballverband als „Bremer Handballpräventionsprogramm“ bei Jugendauswahlmannschaften angewandt. Präventive Maßnahmen an den oberen Extremitäten betreffen nicht allein das Schultergelenk. Bewegungen allgemein und damit auch sportspezifische Belastungen erfolgen durch ein Zusammenspiel kinetischer Ketten. Somit sind neben dem Schultergelenk der Schultergürtel, Nacken und Halswirbelsäule sowie die gesamte obere Extremität einzubeziehen. Aufgrund der Spezifität und hohen Repetition der Wurfbewegung kann es bereits in jungen Sportlerjahren zu einer Fehlbelastung der weichteiligen Gelenkstabilisatoren kommen. Bewegungseinschränkungen des Glenohumeralgelenkes (GIRD, „glenohumeral internal rotation deficit“), muskuläre Dyskinesien des Schulterblattes und/oder des Rumpfes im Sinne der Bewegungsketten führen zu weiteren Überbelastungen des Schultergelenkes (Kibler und McMullen 2003; Kibler und Sciascia 2006; Tyler und Nicholas 2000). Gezielte Dehnübungen sind erforderlich. Eine muskuläre Stabilisierung der Oberarmkopfdepressoren sowie der schulterblattführenden Muskulatur sind durch gezielten Kraftaufbau und koordinative Übungen zu erreichen. Zusätzlich sind Rumpfstabilisierung sowie Bewegungsketten wie zum Beispiel beim Sprungwurf gezielt zu trainieren, um möglichst physiologische Bewegungsabläufe frühzei-

482

J. Freiwald et al.

Abb. 31.4 Nordic Hamstring Training

tig einzuprägen und zu erhalten (Muschol und Pieper 2007). Dies sollte bereits im Jugendalter begonnen werden, um chronische Überlastungen zu vermeiden.

31.3 Basketball S. RistauS. Siebert, und C. H. Siebert Basketball erfährt in Deutschland nicht nur wegen der Stars der deutschen National Basketball Association (NBA), Detlef Schrempf, Dirk Nowitzki oder Dennis Schröder, ein kontinuierliches Wachstum. Nachdem im Jahre 1959 gerade einmal 14.869 Mitglieder im Deutschen Basketball Bund (DBB) vereint waren, wies der Verband im Jahre 2019 bereits 212.093 Mitglieder auf. Hier sind 48.899 Jungen und 19.754 Mädchen in den Altersgruppen bis 14 Jahre vertreten. Unter den 15 bis 18-Jährigen sind im männlichen Bereich 27.064, im weiblichen Bereich 9835 Spieler gemeldet. Weibliche und männliche Jugendliche werden generell nach geraden Jahrgängen unterteilt (U14, U16, U18, U20). In den Altersklassen U12/U13 finden die Wettbewerbe ausschließlich auf Landesverbandsebene statt. Die ersten deutschen Meisterschaften werden bei

den U14 weiblich und männlich ausgetragen. In allen höheren Altersklassen gibt es neben den Wettbewerben auf Landesverbandsebene auch entsprechende Bundeswettbewerbe und Jugendnationalmannschaftskader. Zur Förderung des deutschen Nachwuchses wurde die Jugend-Basketball-Bundesliga (JBBL) U16M für den männlichen Bereich und die Weibliche Nachwuchs-Basketball-Bundesliga (WNBL) U18W für die weiblichen Nachwuchsspielerinnen geschaffen. Mit der Nachwuchs-­ Basketball-­ Bundesliga (NBBL) werden unterhalb der Bundesliga die U19-Männer nochmals zusammengefasst. Für den Mädchenbasketball wird vonseiten des Deutschen Basketball Bundes viel getan. Insbesondere Spiel- und Übungsformen für Schulen und Vereine werden auf der Homepage www. basketball-­bund.de zur Verfügung gestellt (Download: Mädchenbasketball). Mit dem Projekt „Come on Girls – let`s play Basketball!“ versucht der DBB neue Mannschaften im Mädchenbasketball zu fördern und zu unterstützen (come. on.girls@basketball-­bund.de). All diese Aktionen werden entsprechend vom Deutschen Olympischen Sportbund (DOSB) unterstützt. Die Spielregeln orientieren sich an den „Offiziellen Basketball-Spielregeln für Männer und

31 Spielsportarten

Frauen“ der FIBA.  Dieses wurde zuletzt 2018 aktualisiert. Hier wird Basketballspielen wie folgt definiert: „Basketball wird von zwei Mannschaften mit je fünf Spielern gespielt, Ziel jeder Mannschaft ist es, den Ball in den Korb der gegnerischen Mannschaft zu werfen und die andere Mannschaft daran zu hindern, Korberfolge zu erzielen.“ Das Spielfeld hat, gemessen vom Innenrand der Begrenzungslinie, 28 m lang und 15 m breit zu sein. Als Besonderheit darf im Jugendbereich lediglich eine Mann-gegen-Mann-­Deckung, im Gegensatz zu der im Erwachsenenbereich auch erlaubten Zonenverteidigung, zum Einsatz kommen. Dies soll in der Jugendarbeit eine verbesserte technische Ausbildung in der Abwehrarbeit bewirken. Für die ganz Kleinen gibt es mit den Miniregeln vom DBB ein vereinfachtes Regelwerk. Die Investition in den Schul- und Jugendbereich ist vonnöten, wie die Arbeit von Knobloch zu Genüge verdeutlicht hat (Knobloch et  al. 2005). Im Gegensatz zur amerikanischen Literatur zum Thema „Basketballverletzungen bei Jugendlichen“ fällt hier auf, dass im deutschen Schulsport ca. 2/3 der Verletzungen in der Region der oberen Extremität, vor allem im Bereich der Hände, zu finden sind. Knobloch et al. hatten die Daten der GUV Niedersachsen ausgewertet und hierbei festgestellt, dass 59,5 % der Schulsportverletzungen im Zusammenhang mit Ballsportarten zu finden waren – diese Gruppe wurde vom Basketball angeführt. 53  % der Schäden waren im Rahmen der individuellen Ballbehandlung, also ohne Gegnereinwirkung, entstanden. Diese Verletzungsmuster sind am ehesten auf die fehlende praktische Erfahrung der Schüler mit dieser Sportart zurückzuführen. Bei den deutschen Basketballspielern im Leistungsbereich stellen Verletzungen im Bereich der oberen Extremität gerade einmal 1/4 der Verletzungen dar (Siebert et al. 1997). Auch in Amerika wird Basketball als die Ballsportart mit der höchsten Verletzungsquote unter den Nicht-Kollisionssportarten aufgeführt (Messina et  al. 1999). Hier findet sich aber die für den Erwachsenenbereich typische Häufung von Verletzungen im Bereich der unteren Extremität, insbesondere im Bereich der Sprunggelenke (ca. 30 %).

483

In den Vereinigten Staaten ist Basketball verantwortlich für die meisten sportbedingten Vorstellungen in den Notaufnahmen für Kinder und Jugendliche. Vor allem nach Spielen werden Behandlungen aufgrund akuter Verletzungen erforderlich. Glücklicherweise ist die Mehrzahl der Verletzungen von geringerem Ausprägungsgrad (Ausfallzeiten < 1 Woche) (Harmer 2005).

31.3.1 Trainingsinhalte Die wichtigsten technischen Elemente sind das Passen und Fangen sowie das Dribbeln des Basketballs und der Korbwurf selbst. Charakteristisch für diese Ballsportart ist der rasche Wechsel zwischen Offensiv- und Defensivaktionen. Ein an die jeweilige Altersgruppe und an das Geschlecht angepasstes Training für den gesamten Bewegungsapparat sollte zwei- bis dreimal wöchentlich durchgeführt werden, wobei Warm-up, Stretching und Cool-down auch bei knappen Hallenzeiten nicht vernachlässigt werden dürfen. Basketballanfänger sollten schrittweise, nach Möglichkeit schon im 3. bis 6. Schuljahr, an den Basketballsport herangeführt werden. Gerade am Anfang sollte ein ganzheitlicher, spielorientierter Ansatz verfolgt werden, um die Freude am Basketballspiel zu vermitteln. Die Einführung von unterschiedlichen Ballgrößen und -gewichten wie auch Korbhöhen gestattet hier ein altersgerechtes Heranführen an die Sportart. Im Jugend- und Kinderbereich sollte das neuromuskuläre Training zum Einsatz kommen, insbesondere um die Anzahl von Knieverletzungen zu reduzieren. Propriozeptives Training dient der Verhinderung von Sprunggelenkverletzungen. Gerade für die Basketballspielerinnen sollten aufgrund des erhöhten Risikos, eine vordere Kreuzbandverletzung zu erleiden, spezielle Trainingsprogramme installiert werden (Lim et al. 2009). Diese beinhalten neben dem üblichem Warm-up und Stretching-Programm auch Übungen zur Sprungkraft sowie zur allgemeinen Kraftvermehrung und propriozeptiven Leistungsverbesserung. Diese Verbesserung der Biomechanik dient der Verletzungsprävention. Da die Compliance der Spieler aber ausschlaggebend für den Erfolg solcher Maßnah-

J. Freiwald et al.

484

men ist, müssen die Trainingsprotokolle den entsprechenden Altersgruppen angepasst und attraktiv gemacht werden. Diese Einheiten sollten nach Möglichkeit in das Training integriert werden und als Mannschaftsaktivität stattfinden. Generell wird eine 20-Minuten-Einheit als ausreichend gewertet. Ein Effekt kann nach 6 Wochen im Sinne einer verbesserten neuromuskulären Kontrolle erhofft werden (Lim et al. 2009). Aufgrund der deutlich höheren Verletzungsrate für das vordere Kreuzband bei Mädchen muss hierauf ein besonderer Fokus in der Trainingsgestaltung gelegt werden (Stanley et al. 2016). Im Leistungssport steigen die Anforderungen und somit die Trainingsintensitäten und Wettkampfhäufigkeiten, auch im Kinder- und Jugendbereich. Entsprechend sind in Abhängigkeit der Entwicklungsphase der betroffenen Spielerinnen und Spieler auch Überlastungsschäden infolge einseitiger Belastungen zu berücksichtigen, sodass Ausgleichssport erforderlich ist (Mellerowicz et al. 2000). Im Wachstumsschub kommt es zu geschlechtsspezifischen Unterschieden, aber zum Teil auch zu erheblichen Unterschieden im Körperbau der einzelnen Spieler einer Altersgruppe (Abb.  31.5). Hier muss von der Trainingsleitung mit entsprechendem Fingerspitzengefühl auf das

a

entsprechende Entwicklungsstadium der einzelnen Spieler eingegangen werden. Gerade koordinative Schwächen müssen in diesen Phasen besondere Berücksichtigung finden. Gleiches gilt für die wachstumsbedingte Verkürzung der Weichteilstrukturen. Gleichaltrige Spieler können starke körperliche Entwicklungsunterschiede aufweisen, sodass die Gestaltung eines Mannschaftstrainings eine Herausforderung darstellen kann. In der sportmedizinischen Literatur mehren sich die Hinweise, dass eine zu frühe Spezialisierung der Kinder auf eine einzige Sportart („single sport athlete“) keinen Wettbewerbsvorteil mit sich bringt, sondern unter Umständen noch eher mit Überlastungsschäden und psychologischem Stress einhergehen (Feeley et al. 2015). In jungen Jahren sollte der Spaß an der jeweiligen Sportart im Vordergrund stehen und nicht das übermäßige Leistungsstreben. Dem Basketball sollte demnach weniger als 8 Monate im Jahr nachgegangen werden (Post et al. 2017). Trainingsumfänge sollten weniger Stunden pro Woche umfassen als der Sportler in Jahren alt ist (Post et  al. 2017). Auch wenn von wissenschaftlicher Seite eine endgültige Festlegung noch aussteht, scheint eine kritische Grenze um das 14. Lebensjahr herum zu liegen (DiFiori et al. 2018).

b

Abb. 31.5  Entwicklungsunterschiede im U17-Bereich bei den Mädchen (a) und im U14-Bereich bei den Jungen (b) in Niedersachsen

31 Spielsportarten

485

31.3.2 Typische Verletzungen und Überlastungsschäden 31.3.2.1 Sportverletzung Basketball ist eine der populärsten Sportarten in den Vereinigten Staaten, wobei die Teilnahmerate vor allem im Damenbereich kontinuierlich zunimmt. In einer epidemiologischen Studie beschrieben Borowski et al. anhand einer repräsentativen Auswahl von 100 Schulen die Verletzungsraten für die Altersgruppe 14–18 Jahre (Borowski et al. 2008). Als „athlete exposure“ (AE) wurde die Teilnahme an einer Trainings- oder Spieleinheit definiert. Das Verletzungsrisiko wurde ermittelt, indem die Anzahl der Verletzungen durch die Anzahl der Einsätze geteilt wurde. Anhand der 745 Verletzungen als Folge von 357.412 Basketballeinheiten im Mädchenbereich wurde für das Training ein Verletzungsrisiko von 1,43 und für Wettkämpfe ein Risiko von 3,66 errechnet. Bei den Jungen wurden 773 Verletzungen bei 423.239 AE dokumentiert. Dies führte zu einer Verletzungshäufigkeit im Training von 1,38 und bei einer Wettkampfbelastung von 2,93. Bei 83,6 % der Verletzungen handelte es sich um Erstmanifestationen, wobei im Fuß- und a

Sprunggelenkbereich ca. 50  % und im Kniebereich 15  % diagnostiziert wurden (Abb.  31.6). Die meisten Verletzungen waren Bandzerrungen (44  %), Muskelverletzungen (17,7  %), Prellungen (8,6  %), Frakturen (8,5  %) und Gehirnerschütterungen (7 %). Bei etwa der Hälfte der Verletzungen fielen die Spielerinnen und Spieler weniger als eine Woche aus. 8,5 % der Verletzungen führten zu einer Beendigung der Saison und 7,5 % zu einer operativen Versorgung. Die meisten Verletzungen wurden bei den Aufbau- und Flügelspielern gesehen (Mädchen 50,3  %, Jungen 45,9  %). Am häufigsten verletzten sich die Spieler im Rahmen der Rebound-Arbeit (25 %). Verletzungen im Bereich der Kopf-/Halsregion werden im Wesentlichen nach einem Zusammenprall mit Gegenspielern gesehen (71,4 %). Aufgrund der hohen Verletzungsrate im Bereich des Sprunggelenkes empfehlen die Autoren hier den Einsatz von prophylaktischen Maßnahmen wie Orthesen im Rahmen des Trainings sowie Wettkampfes. Die Muskel- und Sehnenverletzungen werden am ehesten im Zusammenhang mit falschen Trainingsmethoden oder Überbelastungen gesehen. Da eine Vielzahl der Verletzungen im Rahmen des Rebounds – also beim Springen und der darauffolgenden Landung  – erfolgen, sollte b

Unterarm/ Hand, 9,5% Oberarm/ Schulter, 2,5%

Knie, 18,2% Sprunggelenk/Fuß, 35,9%

Kopf/Hals, 14,2%

7

Rumpf, 4,0% Oberschenkel/ Hüfte, 8,7%

Unterschenkel, 4,9% Andere, 2,2%

Oberarm/ Schulter, 9,4%

Kopf/Hals, 12,8%

Unterarm/ Hand, 2,8%

Rumpf, 7,1% 7 Oberschenkel/ Hüfte, 8,2%

Knie, 10,6% Sprunggelenk/Fuß, 43,2%

Abb. 31.6  a, b Verletzungsverteilung bei Mädchen (a) und Jungen (b). (Borowski et al. 2008)

Unterschenkel, 3,4% Andere, 2,4%

486

im Rahmen der Verletzungsprophylaxe ein entsprechendes Sprung- und Balltraining erfolgen. Im geschlechtsspezifischen Vergleich bleibt festzuhalten, dass Mädchen deutlich häufiger an Knieverletzungen leiden und 50 % häufiger eine operative Versorgung benötigen. Interessant ist auch die Feststellung, dass Gehirnerschütterungen vor allem bei Mädchen und nicht bei den angeblich aggressiver spielenden Jungen beobachtet wurden (Borowski et al. 2008; Covassin et al. 2018). Verletzungen treten gemäß Ingram et al. dreimal so häufig während des Spielbetriebes im Vergleich zum Trainingsbetrieb auf. Bei Mädchen wurden Knieverletzungen gehäuft im Zusammenhang mit Regelverstößen gesehen, sodass die Autoren zu einer Verbesserung des Regelwerkes und der Schiedsrichterleistungen angemahnt haben (Ingram et al. 2008). Basketball stellt eine hohe Gefährdung für Sprunggelenkverletzungen dar. Dies gilt für den Damenbereich mehr als den Herrenbereich. Während die Verletzungsrate bei den Männern bei 0,42 pro 1000 Einsätze bei lag, betrug sie bei den Frauen 1,90 und lag damit signifikant höher. Einer der größten Risikofaktoren für eine Sprunggelenkverletzung ist ein Vorschaden in dieser Körperregion (Beynnon et  al. 2005). Die Studiengruppe um McHugh stellte in ihrer Risikoanalyse bezüglich Supinationstraumen ohne Gegnerkontakt ebenfalls einen Zusammenhang mit vorbestehenden Verletzungen, aber auch mit einem erhöhten Body-Mass-Index (BMI) fest. Somit sollte insbesondere bei dieser Gruppe von Spielern ein gezieltes propriozeptives Training erfolgen, es sollten prophylaktische Maßnahmen in der Saisonvorbereitung, aber auch während der Saison selbst ergriffen werden. Verletzungen im Bereich der oberen Extremität sind im Basketball eher eine Seltenheit und werden häufig im Zusammenhang mit dem sogenannten „rim hanging“ gesehen  – ein Problem, welches es im Jugendbereich aufgrund der geringeren Körpergröße und Sprungkraft der Spieler seltener gibt (Siebert et al. 2006). Swenson et al. gehen davon aus, dass von den Sportverletzungen an den amerikanischen High Schools ca. 10 % Rezidive oder Zweitverletzun-

J. Freiwald et al.

gen sind (Swenson et  al. 2009). Während neue Verletzungen 8-mal häufiger waren als die Wiederholungsläsionen, fällt letztere Verletzungsart vor allem beim Basketball ins Gewicht (0,16 pro 1000 AE bei den Jungen, 0,19 bei den Mädchen). Auch hier wurden Sprunggelenkverletzungen am häufigsten genannt. Eine Freigabe zum Spielbetrieb nach einer solchen Sportverletzung sollte also erst nach erfolgreichem Abschluss der Rehabilitation erfolgen. Im Rahmen der Wiedereingliederung des verletzten Sportlers sollte u. a. ein aufmerksames Auge auf Ermüdungserscheinungen geworfen werden, da dann das Verletzungsrisiko ansteigt (Thacker et al. 1999).

31.3.2.2 Sportschaden Überlastungsschäden konzentrieren sich mit über 50  % dagegen hauptsächlich auf den Kniegelenksbereich (Siebert et  al. 1997). Unter den sportartspezifischen Sportschäden bedarf das „Jumper’s knee“, also die schmerzhafte Sehneneinstrahlung an der proximalen oder distalen Patella, besonderer Erwähnung. Bis zu 55 % aller Basketballspieler weisen anamnestische Hinweise und ca. 30 % klinische Symptome für diese Problematik auf, wobei Männerdiese Kniebeschwerden doppelt so häufig angeben wie Frauen (Lian et al. 2005). Die Inzidenz steigt in Abhängigkeit von der Bodenqualität – umso härter die Spielfläche, desto mehr Knieprobleme (Lian et al. 2005). Zum Teil besorgniserregend ist die Frequenz von im Ultraschall nachgewiesenen Sehnenveränderungen im Bereich der Kniescheibe. Bei bis zu jedem vierten erwachsenen Spieler konnten Schäden dokumentiert werden (Cook et al. 2000). Diese Schäden konnte Cook auch bereits in einer Gruppe von 14- bis 18-­jährigen Kaderspielern nachweisen  – sicherlich Vorläufer der Jumper’s-Knee-Problematik im Bereich des Erwachsenenbasketballs. Überbelastungsprobleme sind erfahrungsgemäß vor allem an den Sehnenansätzen kniegelenknah zu finden (M. Osgood Schlatter, M. Sinding Larsen Johansson). Aber auch aseptische Knochennekrosen und Ermüdungsfrakturen werden beschrieben. Eine zunehmende Rolle spielen Rückenschmerzen. Dies gilt auch für die Basketballer.

31 Spielsportarten

Bei einem Kollektiv von 18-jährigen Sportlern berichteten bereits über 60  %, schon einmal an diesen Beschwerden gelitten zu haben. Gemäß der Studie von Hangai aus dem Jahre 2010 erhöht der Leistungssport im Jugendbereich auch bei den Basketballspielern das Risiko, Rückenschmerzen zu erleiden. Hierbei handelt es sich am ehesten um Überlastungssyndrome, die zum Teil durch die Körperhaltung, wie z. B. in der Defensivarbeit, bedingt sein können. Somit sollte die Rumpfstabilisierung ebenfalls Einzug in die Trainingsgestaltung erhalten (Hangai et al. 2010).

31.3.3 Prävention Basketball stellt an die Spielerinnen und Spieler ein äußerst komplexes Anforderungsprofil. Die motorischen Hauptbeanspruchungen sind im Bereich von Ausdauer, Kraft, Schnelligkeit, Beweglichkeit und koordinativen Fähigkeiten zu suchen (Weineck und Haas 1999). Als Grundvoraussetzung gilt aber eine sichere Beherrschung der Grundtechniken des Basketballs. Im Rahmen der prophylaktischen Maßnahmen im Bereich des Basketballs steht die Verhinderung von Sprunggelenksverletzungen im ­Vordergrund. Als effektivste Verletzungsprophylaxe dient eine Verbesserung der muskulären Stabilisation im Bereich der Sprunggelenke (Thacker et  al. 1999). Hier empfiehlt sich u.  a. Muskelkräftigung und Propriozeptorentraining. Diese gezielte Verbesserung der propriozeptiven und koordinativen Leistungsfähigkeit sollte in der Saisonvorbereitung erfolgen, nach Verletzungen gezielt gefördert und in der Saison in das Mannschaftstraining (Weichbodenmatte, Kippkreisel etc.) integriert werden. Eine gezielte Kräftigung der Peronealmuskulatur ist anzustreben. Von diesen Maßnahmen sollte nach erstmaligen Verletzungen bis zu 6 Monaten gezielt Gebrauch gemacht werden (Thacker et al. 1999).

Prophylaxe kann auch mithilfe von Tapeverbänden und Orthesen geschehen, die ihre Wirkung zum Teil über die Stimulation der Propriozeptoren entfalten. Da Orthesen einen ähnlich positiven Einfluss aufweisen, aber einfacher in

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der Anwendung, bei Lockerung nachjustierbar und über die Dauer einer Saison bis zu 2/3 billiger sind, werden sie den Tapeverbänden gerne vorgezogen.

Fast 10 % der Verletzungsursachen werden als Umfeld- oder Umwelteinflüsse eingestuft (Siebert et  al. 1997). Hierzu gehören schlechte Bodenverhältnisse, niedrige Hallentemperatur, nicht ausreichende Sicherheitszonen, schlechte Ausrüstung und ungenügende Trainingszeiten. Diese Mängel sind größtenteils vermeidbar und sollten mit den Verantwortlichen gemeinsam angegangen werden. Die Wirksamkeit von Programmen zur Verletzungsprävention konnte inzwischen auch für Mannschaftssportarten und Jugendliche nachgewiesen werden (Soomro et al. 2016). Somit sollten entsprechende Elemente, insbesondere zur Verhütung von Kreuzband- und Sprunggelenksverletzungen, in das Basketballtraining eingebaut werden.

31.4 Volleyball H. Schmitt Im Deutschen Volleyball-Verband waren 2019 knapp 100.000 Kinder und Jugendliche (bis 18 Jahre) in Vereinen organisiert. Mehr als zwei Drittel aller minderjährigen Vereinsmitglieder sind weiblich. Daneben ist Volleyball eine der Sportarten, die auch in der Schule häufig angeboten werden. Ein im Jahre 2019 vom Fachverband beschlossenes Nachwuchskonzept zielt auf die Steigerung der Vereins- und Mannschaftszahlen unter Berücksichtigung des Beach-Volleyballs, der zunehmende Bedeutung erlangt. Im Leistungssport findet sich wie in vielen anderen Sportarten auch ein relativer Alterseffekt bei der Zugehörigkeit zu Nationalmannschaften, d.  h. Spielerinnen, die in den ersten Monaten des Jahres geboren sind, sind häufiger vertreten (Campos et al. 2020). Es handelt sich um eine Rückschlagsportart, bei der zwei Mannschaften gegeneinander spielen, die von einem Netz getrennt sind. Ein direk-

J. Freiwald et al.

488

Abb. 31.7  Zuspiel. (Foto: N. Wüchner, mit freundlicher Genehmigung)

ter Gegnerkontakt besteht nur im Bereich der Landezone unter dem Netz. Die Sportart zählt zu den Überkopfsportarten, da mit dem Aufschlag, dem oberen Zuspiel (Abb.  31.7), dem Angriff und dem Block vier technische Spielelemente über Schulterniveau ausgeübt werden. Vor allem Sprung- und Schlagbelastungen stehen im Vordergrund der sportartspezifischen Beanspruchung. Schnelligkeit, Wendigkeit, Schlagund Sprungkraft sind wichtige Voraussetzungen für ein erfolgreiches Volleyballspiel. Körpergröße und vertikale Sprunghöhe sind Faktoren, die bei der Talentsichtung eine Rolle spielen und als gute Voraussetzungen für eine erfolgreiche Leistungssportkarriere gesehen werden (Lidor und Ziv 2010). Im Kindes- und Jugendalter ist der Spielbetrieb den körperlichen Voraussetzungen der Kinder angepasst. Netzhöhe und Spielfeldgröße ändern sich je nach Alter der Konkurrenz (U12, U13, U14, U16, U18). Weitere Sonderbestimmungen existieren für die einzelnen Altersklassen. Sie sind in der Jugendspielordnung (JSO) des Deutschen Volleyball-­ Verbandes (DVV) aufgeführt.

Volleyballtraining hat einen Einfluss auf Strukturen des Bewegungsapparates. Anpassungsvorgänge an die Trainingsbelastung lassen die Knochendichte steigern (Valente-dos-Santos et al. 2018). Die Muskelleistung nimmt zu, wohingegen die Anpassung der angrenzenden Sehnen teilweise verzögert erfolgt und das Risiko von Überlastungsschäden entsteht (Mersmann et  al. 2017). Kernspintomografisch konnte kein negativer Einfluss auf den Kniegelenksknorpel durch leistungsorientiertes Volleyballtraining im Jugendalter nachgewiesen werden (Boeth et  al. 2017).

31.4.1 Verletzungen und Überlastungsschäden Das Verletzungsrisiko wird bei Leistungssportlern der Sportart Volleyball relativ gering eingestuft (3,8 pro 1000 Spielstunden, Bere et  al. 2015). Bei Heranwachsenden (bis 23 Jahre) ist das relative Risiko geringer als bei Erwachsenen.

31 Spielsportarten

Im Vergleich zu Sportarten mit direktem Gegnerkontakt wie z. B. Fußball wird das Verletzungsrisiko als etwa halb so hoch eingestuft (Foss et al. 2014). Im Schulsport betreffen ca. 70 % der Verletzungen beim Volleyball die obere Extremität, etwas mehr als 20 % die untere Extremität (Knobloch et al. 2004).

31.4.1.1 Obere Extremität Aufgrund technischer Mängel in der Ballannahme oder auch beim Fangen der Bälle sind Fingerverletzungen sehr häufig (Abb.  31.8). Hier kommt es zu Stauchungsverletzungen der proximalen und distalen Interphalangealgelenke, manchmal auch mit Beteiligung der Faserknorpelplatte oder der Wachstumsfugen. Überlastungsreaktionen finden sich häufig am Schultergelenk des Schlagarmes, da es durch wiederholte Überkopfbelastung zu Sehnenreizungen und -entzündungen kommen kann, die insbesondere die Supraspinatussehne betreffen. Verkürzungen der Sehnen des Schultergürtels, insbesondere des M. pectoralis, sind als Ri-

Abb. 31.8  Korrekte Ballannahme. (Foto: N. Wüchner)

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sikofaktoren für das Auftreten von Schulterschmerzen zu sehen (Reeser et al. 2010). Die bei Erwachsenen häufig festzustellende Kompressionsneuropathie des N. suprascapularis mit Atrophie des M. infraspinatus wird bei Kindern und Jugendlichen nur selten beobachtet (Witvrouw et al. 2000). Bei Beachvolleyballspielern wird eine Infraspinatusatrophie bei 30 % der Spieler beobachtet (Lajtai et al. 2009).

31.4.1.2 Untere Extremität Wie auch bei Erwachsenen sind Sprunggelenkverletzungen nach Supinationstraumen die häufigsten Verletzungen (Verhagen et al. 2004). Sie entstehen bei der Landung nach einem Sprung mit und auch ohne Einwirken eines Gegners oder Mitspielers. Außenbandrupturen, Kapselverletzungen und seltener auch Verletzungen der Wachstumsfuge an der distalen Fibula treten auf. Eine vorübergehende Ruhigstellung mit Schienen oder Bandagen ist erforderlich, physiotherapeutische Maßnahmen können die Funktionsfähigkeit verbessern. Auch vordere Kreuzbandrupturen treten bei Kindern im Volleyball auf.

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J. Freiwald et al.

Vor allem reaktive Lande- und Sprungbelas- der Wirbelsäule festgestellt worden (Bartolozzi tungen werden dafür verantwortlich gemacht, et  al. 1991), die auch zu Beschwerden führen dass es zu Überlastungsreaktionen im Bereich können (Mizoguchi et al. 2019) des Sehnen-Muskel-Apparates der unteren Extremität kommt. Tendopathien der Patella- und Achillessehne treten häufig auf und müssen diag- 31.4.2 Prävention nostisch von Verletzungen der Apophyse bzw. Osteonekrosen (Morbus Sinding-Larsen-­ Bereits im Kindes- und Jugendalter sind prävenJohansson, Morbus Osgood-Schlatter, Sever’s tive Maßnahmen sinnvoll, um das Auftreten von disease) abgegrenzt werden (Röntgendiagnostik, Verletzungen und Überlastungsschäden zu verevtl. Kernspintomografie). Ein Trainingsaufkom- meiden. Je nach Körperregion können verschiemen von 5  Stunden pro Woche (ohne Krafttrai- dene Maßnahmen in der Trainingsgestaltung Bening) bzw. 12  Stunden pro Woche (inkl. Kraft- rücksichtigung finden (Reeser et al. 2006). training) erhöht das Risiko, eine Tendopathie im An der oberen Extremität kann eine muskuBereich der Patellasehne zu provozieren (Tie- läre Stabilisierung der Rotatorenmanschette messen et al. 2009). Intensives Training führt zu der Schulter (Kräftigung der Außenrotatoren, Anpassungsvorgängen an der Patellasehne, die z.  B. unter Zuhilfenahme von Therabändern) sonografisch dargestellt werden können und als auch im Kindesalter zur Prävention von Verletprädisponierender Faktor für das Auftreten einer zungen eingesetzt werden. Zur Verbesserung der Tendopathie zu werten sind (Gisslen et al. 2007). Kraftverhältnisse und koordinativer EigenschafAuch das Landeverhalten spielt eine Rolle beim ten können Übungen mit dem Sprungseil empAuftreten von Patellasehnenbeschwerden (Bisse- fohlen werden (Duzgun et al. 2010). ling et  al. 2007). Die bei Mädchen häufiger als Die Stabilität der Gelenke der unteren Extrebei Jungen vorkommende verstärkte Valgusbe- mität kann durch Krafttraining, idealerweise lastung am Kniegelenk bei der Landung erhöht kombiniert mit neuromuskulärem Training, darüber hinaus das Risiko, eine vordere Kreuz- verbessert werden. bandverletzung zu erleiden (Herrington 2009). Zusätzlich zur muskulären Stabilisierung Die Überlastungsreaktionen des Knochens fin- kann der Einsatz stabiler Sprunggelenksortheden sich insbesondere an der Tibia. Durch immer sen bei Volleyballspielern das Auftreten von wiederkehrende Lande- und Sprungbelastungen Sprunggelenkverletzungen reduzieren, insbesonkann es auch zu Stressfrakturen kommen, die dere die Verwendung harter Orthesen wird empfür den Sportler häufig eine mehrmonatige Phase fohlen, auch wenn in einigen Fällen eine Einder Sportuntauglichkeit bedeuten. schränkung der Bewegungsfähigkeit in Kauf genommen werden muss (Frey et al. 2010). 31.4.1.3 Rumpf Das Landeverhalten kann trainiert werden, vor Insbesondere bei Angriffsschlägen und Aufschlä- allem die Vermeidung einer Valgusbelastung gen wird die Wirbelsäule des Volleyballspielers kann das Auftreten schwerwiegender Kniegebelastet. Es gibt Hinweise dafür, dass bei Volley- lenksverletzungen reduzieren. Eine Kräftigung ballspielern vergrößerte Kyphosewinkel im Be- sowohl der Strecker als auch der Beuger ist im reich der Brustwirbelsäule auftreten und ein Bereich der Oberschenkel sinnvoll. Schultertiefstand zur dominanten Seite hin vorDaneben hat sich gezeigt, dass stabile Verhälthanden sein kann (Dalichau und Scheele 2002). nisse im Bereich der Rumpfmuskulatur zu einem Durch Muskelungleichgewicht kann sich eine reduzierten Auftreten von Verletzungen an den funktionelle Skoliose entwickeln. Bei Volley- Extremitäten führen. Bei häufig anzutreffender ballspielern, die sich langjährig intensiven Belas- Kyphose der Brustwirbelsäule sind extendietungen ausgesetzt haben, sind kernspintomogra- rende Maßnahmen in diesem Bereich ergänzend fisch vermehrt degenerative Veränderungen an zu empfehlen.

31 Spielsportarten

31.5 Rugby

491

In der Gasse wird der Ball von einem Spieler an der Seitenauslinie ins Spielfeld geworfen, und A. Schwarz die anderen Spieler versuchen, ihn in der Luft zu fangen. Im Gedränge versuchen sich jeweils 8 Rugby wurde in England im 19. Jahrhundert aus Spieler gegenseitig wegzudrücken, um den Ball dem Fußballsport weiterentwickelt und ist heute zu erobern. eine der populärsten Sportarten, die Rugby-­ Neben der klassischen Variante mit 15 SpieWeltmeisterschaft ist das drittgrößte Sportereig- lern pro Mannschaft hat sich das Rugby mit jenis weltweit. weils 7 Spielern etabliert, das in Turnierform an Rugby ist eine klassische Kontaktsportart mit zwei Tagen gespielt wird („Sevens“) und seit Kraft- und Ausdaueranteilen. Zwei Mannschaf- 2014 zu den olympischen Disziplinen zählt. ten versuchen, den ovalen Ball hinter dem gegne- Deutschland wurde 2019 Europameister im rischen Spielfeld abzulegen. Der balltragende Siebener-­Rugby. Spieler darf zu Fall gebracht werden (Tackling). Im Alter von 6–9 Jahren beginnt das Rugby-­ Der Ball darf hierbei jedoch im Gegensatz zum Training, es werden Koordination, Gewandtheit, American Football nur nach hinten geworfen Beweglichkeit und Reaktionsschnelligkeit traiwerden. Neben dem Überwinden des Raumes mit niert und kontaktlose Wettkämpfe in Turnierform dem Ball sind zwei statische Spielsituationen beginnen (Touch-Rugby) (Abb. 31.9). Mit 10–11 charakteristisch: die Gasse und das Gedränge. Jahren kommt die Schulung in Kondition sowie

Abb. 31.9  Kinder beim Touch-Rugby (Foto: Volker Kraft; mit freundlicher Genehmigung)

J. Freiwald et al.

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Technik und Taktik hinzu, ab 12–13 Jahren werden Spezial- und Wettkampfübungen sowie Krafttraining intensiviert. Bis zu dieser Altersklasse trainieren Mädchen und Jungen gemeinsam. Ab der Altersklasse 14 bis 15 beginnt das Training im klassischen Rugby.

31.5.1 Verletzungen und Überlastungsschäden

führen kann. Spätschäden sind jedoch auch bei Fortführung des schmerzadaptierten Trainings nicht zu erwarten.

31.5.2 Prävention Zur Prävention von Verletzungen im Rugbysport ist ein moderates Training sinnvoll, das sensomotorische und Koordinationseinheiten sowie Sprungkrafttraining umfasst (Dobs 2011). Auch sollte die Rumpf- und Schultermuskulatur gestärkt werden. Zusätzlich empfehlen sich regelmäßige Dehnphasen während und nach dem Training. Der Zahnschutz ist bereits für Kinder ab 6 Jahren Pflicht. Das langsame Heranführen an den Rugbysport mittels Touch-Rugby ist für Kinder die beste Prävention von Verletzungen. Korrekte Tacklingund Falltechniken sowie Schutzkleidung können die Inzidenz und den Schweregrad der Verletzungen beim Rugby reduzieren (Dobs 2011; Schmitt 2009).

Verletzungen treten beim Touch-Rugby selten auf und betreffen insbesondere Muskelprellungen sowie Distorsionen im Sprunggelenkbereich (Dobs et al. 2011). Als Erstbehandlung empfiehlt sich generell die PECH-Regel mit Pause, Eis, Kompression und Hochlagerung der betroffenen Extremität. Oberflächliche Verletzungen werden von den Eltern mit Salbenverbänden behandelt und bedürfen selten der pädiatrischen oder orthopädischen Intervention. Mit Beginn des klassischen Rugby-Trainings kommt es zu stärkeren Kontusionen im Muskelund Gelenkbereich oder zu Distorsionen, sodass gelegentlich eine Trainingspause eingelegt werden Literatur muss (Dobs et al. 2011). Betroffene Gelenke sind neben den Sprunggelenken vor allem die Kniege- Literatur zu 31.1 lenke, aber auch die Schultergelenke (Dobs et al. 2011). Weichteilverletzungen stellen mit 76  % in Brito J, Rebelo A, Soares JM, Seabra A, Krustrup P, Malina RM (2011) Injuries in youth soccer during the jedem Alter die häufigste Verletzung dar (Quarrie preseason. Clin J Sport Med 21(3):259–260 et al. 2020). Die Gesamtverletzungsinzidenz wird Cardoso de Araujo M, Linne CS (2014) Ein Vergleich mit 26,7 auf 1000 Spielstunden angegeben, die zur Entwicklung des Frauenfußballs zwischen Deutschland und Brasilien. Teil 1: Ursprünge, BarriVerletzungsinzidenz mit mindestens 7 Tagen Spieleren und Verbote. In: Sinning S, Pargätzi J, Eichpause mit 10,3 auf 1000 Spielstunden (Freitag et al. mann B (Hrsg) Frauen- und Mädchenfußball im 2015). Über 50 % der Verletzungen treten beim TaBlickpunkt. Lit, Berlin ckling auf (Archbold et al. 2017). Cardoso de Araujo M, Linne CS, Freiwald J, Sinnig S Selten kommt es zu Schädel-Hirn-­ (2014) Ein Vergleich zur Entwicklung des Frauenfußballs zwischen Deutschland und Brasilien. Teil 2: Verletzungen. In diesen Fällen sollte sehr streng Wendepunkt, Entwicklungsstand heute und aktuelle auf die Vorgaben des Internationalen Rugby Herausforderung. In: Sinning S, Pargätzi J, Eichmann Boards zur Behandlung von GehirnerschütterunB (Hrsg) Frauen- und Mädchenfußball im Blickpunkt. Lit, Berlin gen (Concussion Guidelines, unter www.irbplayDvorák J, Junge A (Hrsg) (2006) F-MARC. Football Meerwelfare.com) geachtet werden. dicine Projects. FIFA, Zürich Überlastungsschäden im Rugbysport kommen Freiwald J, Gokeler A (2020) Rehabilitation und Prävenbei Kindern und Jugendlichen aufgrund der vieltion. In: Engelhardt M, Grim C, Nehrer S (Hrsg) Das Sportlerknie. Thieme, Stuttgart, S 247–266 seitigen körperlichen Belastungen relativ selten Freiwald J, Papadopoulos C, Slomka M, Bizzini M, vor. Gelegentlich findet sich ein Morbus Osgood-­ Baumgart C (2006) Prävention im Fußballsport. Sport Schlatter, der schmerzbedingt zur Pausierung Orthop Traumatol 22:140–150

31 Spielsportarten

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32

Trendsportarten Stefanie Syré, Karl-Heinz Kristen, Michaela Weidlinger, Axel Köllesberger, Christian Schneider, Hermann O. Mayr, Karlheinz Waibel, Florian Haasters, und Christoph F. Lutter

Inhaltsverzeichnis 32.1 Skateboard 

 497

32.2 Snowboard 

 505

32.3 Rodeln und Skeleton 

 512

32.4 Alpiner Skilauf 

 515

32.5 Klettersport 

 526

Literatur 

 528

32.1 Skateboard S. Syré und K. H. Kristen

S. Syré (*) Universitätsklinik für Unfallchirurgie, Medizinische Universität Wien, Wien, Österreich e-mail: [email protected] K.-H. Kristen · M. Weidlinger Sportklinik/Orthoklinik, Wien, Österreich e-mail: [email protected]; michaela.weidlinger@ sportklinik.at A. Köllesberger Ordination Medimpuls, Wien, Österreich e-mail: [email protected] C. Schneider Privatärztliche Gemeinschaftspraxis Orthopädiezentrum Theresie, Dres. Schneider und Obersteiner, München, Deutschland e-mail: [email protected]

Seitdem in Kalifornien in den frühen 60er-Jahren die Urversion des Skateboards in Produktion ging, damit Surfer bei flachem Wellengang „sidewalk-­surfing“ betreiben konnten, hat diese Funsportart einige Höhen und Tiefen durchgeH. O. Mayr Mannschaftsarzt Ski Alpin Herren DSV, Orhopädie und Unfallchirurgie, Zentrum für Knie-, Hüft- und Schulterchirurgie, Schön Klinik München Harlaching, München, Deutschland K. Waibel Diplomsportlehrer, Bundestrainer Wissenschaft & Technologie DSV, Planegg, Deutschland e-mail: [email protected] F. Haasters Orthopädie und Unfallchirurgie, Orhopädie und Unfallchirurgie, Zentrum für Knie-, Hüft- und Schulterchirurgie, Schön Klinik München Harlaching, München, Deutschland e-mail: [email protected] C. F. Lutter Orthopädische Klinik und Poliklinik, Universität Rostock, Rostock, Deutschland

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2023 H. Schmitt (Hrsg.), Sportorthopädie und -traumatologie im Kindes- und Jugendalter, https://doi.org/10.1007/978-3-662-63737-1_32

497

S. Syré et al.

498

macht. Wegen der hohen Verletzungsquoten ist das Skateboarden Anfang der 70er fast von der Bildfläche verschwunden. In den darauffolgenden Jahren kam es zu einigen technischen Entwicklungen, und erneut fanden sich begeisterte Boarder. Es entstanden Disziplinen wie Slalom, Downhill und Freestyle, erste Skateparks werden gebaut. Als allerdings gehäuft Unfälle mit teilweise schweren Verletzungen und auch Todesfällen auftraten, äußerte man erneut Bedenken hinsichtlich der Sicherheit des Sports. Die meisten Parks wurden geschlossen und das Skateboard aus den meisten Städten verbannt. Erst 1983 erfuhr der Rollsport einen neuen Boom, technische Weiterentwicklungen und Promotion brachten das Brett auch nach Europa. Das erste Monster Mastership wurde 1981  in Münster veranstaltet und fand bis 2005 jährlich und mit wachsendem Medieninteresse statt. Das New School-Skateboarding von heute umfasst das „Streetskaten“ auf Verkehrsflächen und das „Vertskaten“ (abgeleitet von engl. „vertical“) in der Halfpipe und begeistert weltweit Millionen Fans. Vor allem Jugendliche finden an dem vielseitigen Sportgerät Gefallen und nutzen es sowohl indoor als auch outdoor. Eine ganze Modeindustrie und Jugendkultur hat sich rund um das Rollbrett entwickelt, das auch als Fortbewegungsmittel einen gewissen Coolnessfaktor mit sich bringt. Die meisten der jugendlichen Skateboarder (ca. 70–80  %) sind männlich, wenngleich auch die Anzahl der weiblichen Boarder in den letzten Jahren stieg. Die beim Sturz vom Skateboard entstehenden Verletzungen reichen von oberflächlichen Schürfund Schnittwunden, Bandrupturen bis zu operationspflichtigen Frakturen oder selten sogar schwerwiegenden Schädel-Hirn-Traumen. Der Großteil der Skateboardverletzungen kann allerdings konservativ behandelt werden und erfordert weder einen stationären Aufenthalt noch chirurgische Intervention. Laut Unfallstatistik des Kuratoriums für Verkehrssicherheit waren in Österreich im Jahr 2009 insgesamt 1,8 % der Sportunfalle Skateboardunfälle, vorwiegend bei männlichen Boardern (73 %). In der Gruppe der bis 14-Jährigen ist der

relative Anteil von Skateboardunfällen mit 5  % deutlich höher und spiegelt die Beliebtheit des Sports bei Jugendlichen wider. Etwa 57  % der verunfallten Skateboarder sind zwischen 0 und 14 Jahren alt.

32.1.1 Das Skateboard Das meist mit 7 Lagen Ahorn mehrfach verleimte Holzbrett („Deck“) ist durchschnittlich 18–21 cm breit und 75–82  cm lang, wobei die Boards für das Vertskaten wegen der höheren Stabilität meist etwas breiter sind. Eine Ausnahme stellen Longboards dar, die ca. 120cm lang und mit ihrer höheren Flexibilität eher als Fortbewegungsmittel geeignet sind. Überzogen ist das Brett mit dem sogenannten Griptape – einer schleifpapierähnlichen Unterlage, die für besseren Halt und Haftung des Schuhs sorgt. Das vordere Ende (Nose) und hintere Ende (Tail) sind rund und aufgebogen, was eine Voraussetzung für die meisten technischen Tricks darstellt. Das Brett ist über zwei Aluminiumachsen mit den Rollen verbunden, welche in unterschiedlichen Härten und Durchmessern erhältlich sind. Während sie früher vor allem aus Stahl gefertigt wurden, werden die Rollen heutzutage aus Polyurethan hergestellt. Dadurch wird eine bessere Bodenhaftung gewährleistet und es können höhere Geschwindigkeiten erzielt werden. Der Rollwiderstand zwischen Achsen und Rollen wird durch Kugellager (Bearrings) verringert, und Lenkgummis in den Achsen ermöglichen die Steuerung des Brettes durch Gewichtsverlagerung (Abb. 32.1 und 32.2). Bei der Grundhaltung des Skateboarders ist der Kopf in Fahrtrichtung ausgerichtet, Knie und Sprunggelenke sind leicht gebeugt. Die Fußstellung wird wie beim Snowboarden je nach voranstehendem Fuß als „regular“ (linker Fuß vorne) oder „goofy“ (rechter Fuß vorne) bezeichnet. Die Mehrheit der Fahrer (ca. 70  %) zeigt eine Regular-­ Beinstellung, dies korreliert auch mit der Händigkeit. Über das hintere Bein nimmt der Fahrer nun durch Anschieben Geschwindigkeit auf und steuert das Board durch ­Gewichtsverlagerung.

32 Trendsportarten

Abb. 32.1 Skateboard mit Ahorndeck, Länge77  cm lang, Breite 25,5 cm

Abb. 32.2  Skatepark mit Halfpipe, Miniramps und Rails

499

32.1.1.1 Tricks Basierend auf dem „Ollie“, dem Sprung mit dem Brett, ohne die Hände zu benutzen, bietet sich nun eine Vielzahl an Tricks. Grob unterteilt werden die Sprünge (Airs) in Flip Tricks (das Board dreht sich unter den Füßen um die Längsachse), Shove-It (Drehung des Boards um die senkrechte Mittelachse) oder Spins, bei denen sich der Fahrer um die eigene Achse dreht. Berührt er dabei sein Skateboard, handelt es sich um einen Grab Trick. Kombiniert werden können diese Kunststücke mit Lip Tricks, bei denen Kontakt des Skateboards mit dem Boden oder einem Hindernis (Obstacle) besteht. Springt der Fahrer nun auf ein Hindernis wie z. B. Treppengeländer und rutscht auf dem Deck darüber, bezeichnet man den Trick als Slide. Es werden Noseslides, Tailslides, Boardslides etc. voneinander unterschieden. Das Rutschen auf einer oder beiden Achsen hingegen wird als Grind bezeichnet. Vor allem im städtische Raum finden sich eine Vielzahl solcher Hindernisse. Treppengeländer, Gehsteige, Mauern und Rampen können als Obstacles dienen (Abb. 32.3).

500

S. Syré et al.

Abb. 32.3 Quarterpipe

32.1.1.2 Disziplinen Die Disziplin des Streetskatens steht durch die vielfältige und leicht zugängliche Tricklandschaft gegenwärtig im Vordergrund. Der Streetstyle existiert auch als Wettkampfdisziplin. Bei den Wettbewerben führen die Skater Tricks an künstlichen Nachbildungen städtischer Verkehrsflächen vor, springen über Bänke und Stufen oder rutschen über Geländer. Eine weitere Disziplin stellt das Vertskaten dar, bei dem die Fahrer in einer sogenannten Halfpipe Tricks durchführen. Die u-förmige, meist aus Holz gefertigte Halbschale (4–12  m Durchmesser) bietet mit den vertikalen Steilstücken beiderseits eine Absprungrampe für unzählige Flugtricks. Lip Tricks werden auf einem Stahlrohr, das die Abschlusskante der Steilwand

bildet, durchgeführt. Mit spektakulären Geschwindigkeiten und Höhen bis zu 6 m erfordert diese Disziplin außerordentliches Körpergefühl und Kontrolle über das Skateboard. Auch erfahrene Boarder kommen hier häufig zu Sturz, weshalb sich das Tragen von Schutzausrüstung bei dieser Disziplin großteils durchgesetzt hat. Der älteste Fahrstil, in dem heute noch Wettkämpfe abgehalten werden, ist der Freestyle. Hierbei präsentiert der Skater in einer zweiminütigen, mit Musik begleiteten Kür seine Geschicklichkeit. Ohne Hilfsmittel oder Hindernisse muss er auf einer ebenen Fläche möglichst viele Tricks vorführen. Die einzelnen Kunststücke werden von einer Jury bewertet, ebenso wie der Gesamteindruck (Abb. 32.4 und 32.5).

32 Trendsportarten

Abb. 32.4  Jugendlicher bei Flip Trick, das Skateboard dreht sich um seine Längsachse

Abb. 32.5  Board-Slide auf einer Rail

501

502

32.1.1.3 Ausrüstung Um eine optimale Bewegungsfreiheit zu sichern, wird unter Streetfahren leider häufig auf eine umfassende Schutzkleidung verzichtet. Nur ca. 30  % befragter Skateboarder in Deutschland (Özelli 2007) geben an, regelmäßig Schutzkleidung zu tragen. Verbreitet sind allein Skateboardschuhe, welche eine relativ dünne Sohle für ein besseres Gefühl für das Brett aufweisen. Trotzdem muss das Schuhwerk gleichzeitig widerstandsfähig sein, um der wiederholten Reibung über das Griptape vor allem bei Tricks wie dem „Ollie“ standzuhalten. Weitere sinnvolle Ergänzungen, die vorwiegend nur bei Halfpipe-Disziplinen getragen werden, sind der Schutzhelm, Wristguards für die Handgelenke sowie Ellbogen- und Knieschützer.

32.1.2 Verletzungen und Überlastungsschäden Eine Vielzahl an Studien und Analysen der Skateboardverletzungen in den letzten Jahrzehnten haben eindeutig gezeigt, dass die Unfallhäufigkeit bei Skateboardern im Alter von 10–14 Jahren am höchsten ist. Dies mag einerseits auf die hohe Zahl der Boarder in dieser Altersgruppe zurückzuführen sein. Andererseits ist hier der höchste Anteil an Anfängern zu finden, welche eine grundsätzlich höhere Sturzneigung aufweisen. Gründe für Stürze sind beispielsweise: • abruptes Blockieren der Rollen durch Steine oder lose Gegenstände auf dem Untergrund, • Straßenunebenheiten, • der Verlust von Balance, vor allem beim Fahren von Kurven und Lenkfehler, • missglückte Bremsversuche, • der Absprung vor einem Hindernis, • Kollisionen, • die nicht geglückte Landung nach einem Trick.

S. Syré et al.

Stellten fest, dass sich 2/3 der Skateboardunfälle in den ersten beiden Wochen nach Beginn dieses Sports ereignen. Etwa 60 % dieser Verletzungen ereignen sich im Outdoorbereich beim Streetskaten (Özelli 2007). Betrachtet man die unterschiedlichen Hauptdisziplinen, zeigt sich die obere Extremität bei den Vertskatern um ca. 20 % häufiger verletzt als bei den Streetskatern. Die häufigste Verletzungsart bei Kindern und Jugendlichen, die mit dem Skateboard verunfallen, ist die Fraktur, gefolgt von Ligamentverletzungen, Verstauchungen, Quetschungen, Luxationen und sonstigen Verletzungen. Verletzungen am Stamm und Kopf sind relativ selten (3–8 %), sie sind tendenziell eher bei den jüngsten Skateboardfahrern zu beobachten. Verletzungsursachen • Anfänger innerhalb der ersten 2 Wochen – hohe Fallneigung, • Mangelnde Schutzausrüstung, • Mangelnde Materialwartung, • Ungeeigneter Untergrund, • Minderqualitative, selbstgebastelte Rampen, Verkehrsflächen, • Selbstüberschätzung (v. a. bei Tricks).

32.1.2.1 Obere Extremität Bei Kindern und Jugendlichen dominieren Verletzungen der oberen Extremität mit Angaben zwischen 36  % und 72  % (Cook und O’Hare 1976; Jacobs und Keller 1977; Rosemeyer 1979; Schmid und Rötzscher 1993). Einen verhältnismäßig großen Anteil (31 % – 64 %) stellen Frakturen als Folge von Skateboardunfällen dar, vor allem an den oberen Extremitäten. Allen voran steht die Fraktur des distalen Radius als Folge des Abstütztraumas, gefolgt von Frakturen des Os scaphoideum, der Metacarpalia und der Clavicula.

32 Trendsportarten

503

Cook und O’Hare (1976) konnten durch die Analyse von 102 Skateboardstürzen eine Beziehung zwischen Fußstellung und Sturzrichtung und der verletzten Körperregion feststellen. Demnach verletzten sich Regular-Fahrer, welche mit dem linken Fuß voran stehen, häufiger auf der linken Seite und umgekehrt. Die linke Seite ist  – korrelierend mit der Händigkeit  – bis zu 3-mal häufiger betroffen als die rechte obere Extremität. Die distale Radiusfraktur ist bei Kindern und Jugendlichen die häufigste Folge eines Sturzes vom Skateboard, zu 25 % handelt es sich hierbei um Grünholzfrakturen. Den typischen Verletzungsmechanismus stellt hier, ähnlich wie beim Snowboarden, der Sturz

Abb. 32.6 a,b Grünholzfraktur am distalen Radius

a

auf den ausgestreckten Arm dar. Die Hand weist oft eine charakteristische Fehlstellung auf, im Röntgenbild zeigen sich die typischen Frakturzeichen. Je nach Ausmaß der Gelenkbeteiligung und Dislokation der Fragmente erfolgt die konservative Therapie mit Gipsruhigstellung oder eine operative Versorgung. Des Weiteren kann die Kraftübertragung eines Sturzes zu Verletzungen im Bereich von Ellbogen, Schulter (Luxationen) und Clavicula führen. Bei dem hohen Anteil der 10- bis 14-Jährigen weisen die Autoren Rosemayer et al. (1979) bei Verletzungen im Bereich der noch offenen Wachstumsfugen auf die Gefahr von posttraumatischen Wachstumsstörungen und dauerhaften Schäden hin (Abb. 32.6 und 32.7).

b

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Abb. 32.7  Missglückte Landung nach Flip Trick und Sturz nach vorne

32.1.2.2 Untere Extremität 32.1.2.3 Kopf und Rumpf Als zweithäufigste Verletzungslokalisation wird Insgesamt macht der Anteil an Kopfverletzungen in der Literatur das Sprunggelenk beschrieben, bei Sportunfällen im Rahmen von Skateboarden wobei es hier im Zuge des Abspringens vom durchschnittlich 9  % (Jacobs und Keller 1977) Brett großteils zu Distorsionen oder ligamentären aus. Neben Weichteilverletzungen wie SchürfVerletzungen kommt. Diese betreffen meist den oder Riss-Quetsch-Wunden treten hier vereinzelt Außenbandapparat (partielle Ruptur nach Supi- auch Nasenbeinbruch, Jochbeinbruch, Contusio nationstraumen), die Komplettruptur kommt äu- cerebri und Commotio cerebri auf. ßerst selten vor. Auch Frakturen im Bereich des Der Anteil an Verletzungen der Kopfregion ist Sprunggelenks können beim Sturz vom Skate- bei Kindern deutlich höher als bei Jugendlichen board auftreten, hier handelt es sich meist um und Erwachsenen. Die American Academy of PeVerletzungen der distalen Fibula (Weber-­ diatrics (AAP) veröffentlichte 1989 eine Arbeit, Frakturen). in der Kopfverletzungen bei 5- bis 9-Jährigen eiDas Kniegelenk wird in Zusammenhängen nen Anteil von 50 %, in der Gruppe von 0–4 Jahmit Skateboardunfällen sehr selten als verletzte ren sogar bis zu 75 % betrugen. Region beschrieben. Laut einer Studie von IllingDies spiegelt das bei Kindern noch nicht vollworth et  al. (1978) kann durch das Tragen von ständig entwickelte Koordinationsvermögen wiKnieschützern das Verletzungsrisiko kaum ver- der. Bei Kindern liegt der Körperschwerpunkt ringert werden, da es in dieser Region kaum zu höher und Geschwindigkeiten können schlechter Verletzungen kommt. eingeschätzt werden. Auch langsamere Reaktio-

32 Trendsportarten

nen und fehlende Balance tragen dazu bei, dass die jüngeren Skateboarder einen Sturz noch nicht abfangen können und so eher auf den Kopf stürzen, während Jugendliche sich vermehrt an den Extremitäten verletzen. Je fortgeschrittener der Fahrer, desto geringer ist aufgrund des besseren Kontrollvermögens und der erarbeiteten Abrolltechniken das Aufkommen von Frakturen. Bei erfahrenen Boardern und Profis werden häufiger Verletzungen anderer Körperregionen, wie Distorsionen und Ligamentrupturen im Bereich des Sprunggelenks beobachtet.

32.1.3 Prävention Die komplexen Bewegungsabläufe bei Skateboardfahrern und das Durchführen von Tricks erfordern ein hohes Maß an Geschicklichkeit, Schnellkraft, Ausdauer und Reaktivität. Das Verletzungsrisiko steigt mit der Fahrgeschwindigkeit, die durchschnittlichen Geschwindigkeiten belaufen sich auf 10– ­ 20  km/h. Motorisierte Elektroskateboards können bis zu 50 km/h erreichen, der Weltrekord in stehender Position liegt bei 100,8 km/h. Das größte Risiko besteht in der Regel für den Anfänger. In dieser Phase ist die Sturzwahrscheinlichkeit am höchsten und infolgedessen das Rückwärtsfallen auf den gestreckten Arm eine häufige Folge. Zur Vermeidung von Unfällen empfiehlt es sich, von Anfang an mit Bremstechniken vertraut zu werden und Wendemanöver ebenso wie Falltechniken zu üben. Dies erfolgt meistens im „Selbststudium“ oder durch Instruktion von befreundeten Skateboardern, da sich kaum organisierte Verbände oder Unterrichtsangebote für diese Sportart finden. Obwohl Skateboarding weltweit Millionen praktizierende Anhänger hat, gibt es nur vereinzelt Vereine für diesen Rollsport. Vor allem Kinder unter 10 Jahren verfügen teilweise nicht über das notwendige Koordinationsvermögen, um ein Skateboard zu kontrollieren. Die AAP empfiehlt in diesem Zusammenhang, dass Kinder unter 5 Jahren nicht mit einem Skateboard fahren sollten, Kinder von 6–10 Jah-

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ren nur in Anwesenheit einer Aufsichtsperson. Dabei sollten eine adäquate und flexible Bekleidung und festes Schuhwerk getragen werden. Die empfohlene Schutzausrüstung besteht aus Ellenbogenschoner, Knieschoner, Handgelenkschoner und einem Helm. Vor allem in der Halfpipe ist diese Ausrüstung obligatorisch und auch unter fortgeschrittenen Skateboardern weit verbreitet. Hierbei sollte auf gute Passform und Qualität geachtet und das Material in einem angemessenen Zeitraum erneuert werden. Empfehlungen der AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons) zur Prävention von Skateboard-Unfällen

• Adäquate Schutzausrüstung (nach spätestens 5 Jahren erneuern) • Inspektion der Unterlage (Straßenschäden, Steine …) • Kein Musikhören oder Tragen von Kopfhörern • Niemals mehr als 1 Person auf einem Skateboard • Rücksichtnahme auf andere Boarder, vor allem Anfänger • Taschen von harten, spitzen, scharfen Dingen entleeren

32.2 Snowboard M. WeidlingerA. Köllesberger, und K. H. Kristen

32.2.1 Geschichte Das Snowboard ist schon seit Jahrzehnten etabliert und nicht mehr von der Pistenkultur wegzudenken. Die Entstehung eigener Snowboarddörfer und der dazugehörigen Pistenlandschaft mit Funparks, gespickt mit Obstacles, Halfpipes für jede Könnenstufe, gesteckte Parallelslalomkurse mit professioneller Zeitnehmung und Backcountry-­Abfahrten sind neben der stets stei-

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genden Zahl an Snowboardbegeisterten nur mehr erfreuliche Entwicklungen unserer heutigen Zeit. Die wichtigsten Eckdaten sind im folgenden Abschnitt übersichtlich zusammengefasst. Als Jake Burton und Tom Sims mit ihren selbstgebauten Snowboards Tiefschneehänge befuhren, ahnte noch niemand, dass dieses neue Sportgerät einmal die Skipisten erobern würde. Inspiriert von Sherman Poppens im Jahr 1965 entwickelten Snurfer (Snow-Surfer, ein Wasserski mit aufgebogener Schaufel und einer Leine zum Steuern) und einem vergleichbaren, von Dimitrije Milovich 1972 entwickelten und patentierten Sportgerät, entwickelten die Amerikaner Burton und Sims wie auch die Gebrüder Strunk in Europa und der Trickskifahrer Fuzzy Garhammer die Boards weiter. Seit den 80er-Jahren erlebte der Snowboardsport einen enormen Aufschwung und wurde zur Trendsportart für den nach neuen Abendteuern strebenden Menschen. Seit den olympischen Spielen in Nagano 1998 sind die Disziplinen Halfpipe, Giant Slalom Carving sowie seit Turin 2006 Snowboard-Cross (SBX) olympisch. Snowboard ist eine etablierte Wintersportart, die sich stets weiterentwickelt und dadurch nicht nur die wettkampforientierten Riders, sondern auch die die Mehrheit stellende Gruppe, die freiheit- und erlebnissuchenden Boarders, bedient. Mit dem Aufschwung des Snowboardsports stieg auch die Anzahl der Sportverletzungen und Sportschäden. Dies macht es notwendig, sich aus sportmedizinischer Sicht näher mit dieser Problematik zu befassen.

den Freestyle-Disziplinen können die Jugendlichen ihre Individualität, Kreativität und ihren persönlichen Style uneingeschränkt zum Ausdruck bringen. Diese Freesstyle-Disziplin ist ebenso olympisch. Bei den Meisterschaften werden die einzelnen Läufe nach Schwierigkeitsgraden, Ausführung und Gesamteindruck von einer unabhängigen Jury bewertet. Oft fehlt den jungen Snowboardern ein breites Bewegungsrepertoire und die erforderliche Erfahrung, trotzdem versuchen sich die „Hobbyathleten“ an den waghalsigen Kunststücken ihrer Vorbilder, wodurch es zu schweren Stürzen und Verletzungen kommt. Die Unfallstatistik des Kuratoriums für Verkehrssicherheit (Freizeitunfallstatistik 2009) zeigt, dass mit 51,26 % die oberen Extremitäten am häufigsten beim Boarden verletzt werden. Eine Verletzung der Hände, Unterarme, Ellbogen und Schultern geschieht, wenn der Snowboarder versucht, instinktiv einen Sturz abzufangen. Technische Innovationen, wie Handgelenksprotektoren, Rückenprotektoren für Snowboarder, die das Springen in Halfpipes dem reinen Carven auf der Piste vorziehen, und Helme gehören zur Pflichtausstattung eines jeden Boarders. So kann das Risiko von Verletzungen reduziert werden. Immerhin betreffen 8,40  % der Verletzungen im Snowboardsport den Kopf. Die Wahrscheinlichkeit einer schweren Kopfverletzung (Gerhirnerschütterung, Frakturen oder schweren Schädel-Hirn-Verletzungen) kann durch Tragen eines Helms minimiert werden. Der Anteil der Verletzungen der unteren Extremitäten ist mit 25,21  % wesentlich geringer als der der oberen Extremitäten.

32.2.2 Epidemiologie von Verletzungen

32.2.3 Unfallmechanismen

Laut Unfallstatistik der Schweizerischen Unfallversicherung sind 50  % aller verletzten Snowboarder Kinder und Jugendliche unter dem 16. Lebensjahr (SUVA 2002). Die Hauptrisikogruppe stellen mit 73,11  % (KfV 2009) junge männliche Snowboarder dar, die hauptsächlich mit Softboots und Freestyle-Boards unterwegs sind. Das bevorzugte Revier der Freestyler ist vornehmlich die Halfpipe und der Funpark. In

Beim Snowboarden ist in 90  % der Fälle der selbst verschuldete Einzelsturz die Unfallursache. Mit 9,8 % sind Kollisionen nur selten, wobei Kollisionen mit fixen Gegenständen im Vordergrund stehen. Kollisionen mit anderen Wintersportlern sind eher selten. Die Stürze beim Snowboarden erfolgen zu 40,5 % primär nach vorne, gefolgt von den Stürzen zur Seite mit 27,2 % und Stürzen nach hinten mit 18,2 %.

32 Trendsportarten

Die mit Abstand häufigste Verletzung im Snowboardsport mit 37  % ist die handgelenksnahe Verletzung, auch „Snowboarder’s Wrist“ genannt. Die zweithäufigste Verletzung mit 28 % beim Boarden ist der sogenannte „Snowboarder’s Ankle“, eine typische Fraktur im Sprunggelenk. 35  % der Snowboarder klagen über chronische Beschwerden beim Boarden. Die Überlastungsschäden betreffen zu 34,2 % das Kniegelenk, gefolgt vom Schultergelenk mit 14,5  % und dem oberen Sprunggelenk mit 9,4 %, gefolgt von Lendenwirbelsäule, Fingern und Handgelenk (Dann 2006).

32.2.3.1 Untere Extremitäten 15 % aller beim Snowboarden erlittenen Sprunggelenksverletzungen betreffen speziell die Fraktur des Processus lateralis tali, von Bladin 1996 auch als „Snowboarder’s Ankle“ bezeichnet (Bladin und McCrory 1996; Kirkpatrick et  al. 1998; Estes et al. 1999; Platz und Sommer 2000). Der „Snowboarder’s Ankle“ entsteht hauptsächlich bei Sprunglandungen mit Softboots am vorderen Fuß in Dorsalextension und Hyperpronation, aber auch durch Distraktion ist die Verletzung möglich (Kirkpatrick et al. 1998; Boldrino und Furian 1999; Estes et  al. 1999; Platz und Sommer 2000). Diese Verletzung wird oft als fibulare Bandläsion fehldiagnostiziert und dementsprechend suboptimal behandelt. Mittels spezieller Röntgentangentialaufnahmen oder CT lässt sich der „Snowboarder’s Ankle“ gut darstellen. In den letzten Jahren nehmen aber auch die Kreuzbandverletzungen durch die steilen Seitenwände und den großen Radius der neuen Halfpipes zu. Über die Halfpipekannte sind bis zu 10m hohe Sprünge möglich, die Landungen im flachen Teil der Halfpipe führen durch die aktive Anspannung des M. quadriceps bei Rückenlage und durch die zu steifen Hibacks der Softbindungen zu einem Valgus-Innenrotationstrauma des hinteren Kniegelenkes. Der Unterschenkel wird dabei in eine „vordere Schublade“ gedrückt. Dadurch kann eine Ruptur des vorderen Kreuzbandes entstehen. Auch Schienbeinkopfbrüche mit komplexen Bandverletzungen können daraus resultieren.

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Eine Studie von Smekal et al. 2001 berichtet von einem 19-jährigen Snowboardern der sich nach einem Sprung eine dreidimensionale Fraktur zuzog, auch „Triplane Fracture“ genannt. Die Verletzung ereignete sich bei einer unerwarteten, zu frühen Landung. Dies führte zu einem Kompressionstrauma, aufgetreten bei einer Dorsalflexion des rechten vorderen Beins. Der Snowboarder war mit einem Freestyle-Board, Softboots und einer Shell-Bindung, die am Board in einem vorderen Winkel von 35° und in einem hinteren Winkel von 0° fixiert war, unterwegs. Die anterioposterioren und lateralen Röntgenaufnahmen zeigten eine Epiphysenlösung des distalen Teils der Tibia (Abb.  32.8 und  32.9). Des Weiteren wiesen die Aufnahmen eine laterale transepiphysäre Tibiafraktur mit einem frontal und lateral lokalisierten Keil nach. Die Epiphysenfugenverletzungen an der distalen Tibia unterscheiden in der heutigen Literatur nach Salter-­Harris die Typen I–IV bzw. nach Aitken die Typen 0–III. Bei dem 19-jährigen Snowboarder handelte es sich um

Abb. 32.8  Die Pfeilmarkierung zeigt eine rundlich konfigurierte knöcherne Absprengung des Processus lateralis tali mit schon stattgehabter Sklerosierung im Sinne eines schon länger bestehenden Unfallhergangs.

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Abb. 32.9  a,b Die a.p.-Röntgenaufnahme des Sprunggelenks zeigt eine Fraktur der Fibula, eine Epiphysenlösung des distalen Teils der Tibia und eine laterale transepiphysäre Fraktur (Salter-Harris IV)

Salter-Harris-Typ IV. Wie Abb. 32.8 und 32.9 zeigen, wies auch die distale Fibula eine schräge Fraktur auf. Eine CT des oberen Sprunggelenks zeigte eine Beteiligung der Gelenkfläche, mit einer epiphysären Fraktur der distalen Tibia. Die dreidimensionale Rekonstruktion wies eine „Triplane Fracture“ der distalen Tibia nach, bestehend aus vier Fragmenten und einem Frakturspalt der Gelenkfläche von weniger als 2mm.

32.2.3.2 Obere Extremitäten Aufgrund der extrem hohen Anzahl an Sturz- und Abstützfrequenzen ist die mit Abstand häufigste Verletzung der oberen Extremität – speziell bei Anfängern – die handgelenksnahe Verletzung mit bis zu 36 % Inzidenzrate. 80 % der mit der Hand abgefangenen Stürze sind klassische Hyperextensionstraumata in Kombination mit Ab- oder Adduktion des Handgelenks. Bei der ­handgelenksnahen Verletzung, auch „Snowboarder’s Wrist“ genannt,

kommt zusätzlich noch der Überraschungseffekt hinzu, der je nach Schneebeschaffenheit die Stauchungskomponente amplifizieren kann. Besteht zu wenig Zeit, die Hand in eine dorsalextendierte Haltung zu bringen, resultiert eine Flexionsfraktur des Handgelenks. In diesen 20 % der Fälle finden die Unfallabteilungen entweder – aufgrund der meist damit verbundenen Instabilität des Radiusfragments – eine sichere Operationsindikation zur Verplattung vor, oder es wird in seltenen Fällen beim Tragen von Wrist-Protektoren eine fortgeleitete Unterarmfraktur diagnostiziert. Der Handgelenksprotektor wirkt dabei als Kraftüberträger, Hebel und Drehpunkt mit einem Punctum maximum im distalen Ulna- und Radiusdrittel (Kollesberger, case report in Wellington’s Dominion Post New Zealand, Aug 2007). Eine Studie aus Norwegen zeigte, dass der Einsatz von Handgelenksprotektoren und Snowboard-­Handschuhen das Verletzungsrisiko

32 Trendsportarten

am Handgelenk signifikant reduziert (Ronning et al. 2001). Festzuhalten ist in diesem Zusammenhang, dass kein Protektor 100  %ige Sicherheit bietet. Indes soll hier nochmals unsere Empfehlung betont werden, unbedingt adäquate Schutzbekleidung zu tragen. Auch hat eine Unterarmschaftfraktur gegenüber einer distalen Radiusfraktur mit möglicher intraartikulärer Komponente das weitaus bessere Outcome sowohl bei konservativer Therapie, soweit diese indiziert ist, als auch nach operativer Intervention. Weitere häufige Verletzungen neben der distalen Radiusfraktur sind Distorsionsverletzungen, Läsionen der Wachstumsfugen und Unterarmbrüche ohne Mithilfe von Protektoren (Abb. 32.10).

Abb. 32.10 Verletzungsprophylaxe durch ergonomisch vorgeformte Schienen und Patches für Ober- und Unterhand (© Fa. Ziener GmbH, mit freundlicher Genehmigung)

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32.2.3.3 Rumpf- und Wirbelsäulenverletzungen Aufgrund der höheren Elastizität der Wirbelsäule unterscheiden sich die Wirbelsäulenverletzungen bei Kindern bzw. Jugendlichen bis zum 16. Lebensjahr von denen bei Erwachsenen. Die Wirbelsäulenverletzungen werden anhand der radiologischen Kriterien in vier Kategorien klassifiziert: • Wirbelkörperfraktur ohne Subluxation, • Fraktur mit Subluxation, • Verletzung des Rückenmarks ohne radiologische Veränderungen, • Subluxation ohne Fraktur.

Fallbeispiel Ein 14 Jahre alter männlicher Jugendlicher zog sich bei einem Snowboardunfall eine linksseitige Subluxation von L2/L3 ohne Fraktur und ohne neurologische Defizite zu. Die präoperative MRT 24 Stunden nach dem Snowboardunfall ergab zusätzlich eine rechtsseitige Ruptur des M. quadratus lumborum und des M. psoas auf Höhe L2–L4. Wie die Abb. 32.11 zeigt, waren Knochen und Bandscheiben unverletzt. Aufgrund dieser Erkenntnisse wurde die Verletzung konservativ mittels Gipsmieder für 2 Monate behandelt. Die klinische Diagnostik ergab einen normalen, schmerzfreien „Range of Motion“ der Lendenwirbelsäule mit unauffälligen Röntgenaufnahmen. Nach 3 Monaten durfte der Patient die sportliche Belastung langsam steigern. Die Röntgenkontrolle 24 Monate nach dem Unfall ergab eine positionelle Biegung, aber ohne Dreh- oder seitliche Verschiebung (Abb. 32.12).

510 Abb. 32.11  Das anteroposteriore Röntgen der Lendenwirbelsäule zeigt eine laterale Verschiebung von L2 nach L3. Die Wirbelkörper L2 und L3, sowie Gelenkflächen L2 inferior und die Gelenkflächen L3 superior erwiesen sich als intakt

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Abb. 32.12  Röntgen nach 2 Jahren: anteroposterior Beugung und lateral Flexion/Extension

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32.2.4 Prävention 32.2.4.1 Snowboarder’s Ankle Zur Prävention von Sprunggelenkverletzungen im Snowboard speziell bei den Freestyle-­Disziplinen eignet sich das Training der koordinativen Fähigkeiten. Hier stehen die Schulung des Gleichgewichts und eine Stabilisierung des Sprunggelenks durch Aufbau der relevanten Muskulatur im Vordergrund. Die leistungsbestimmenden koordinativen Fähigkeiten können durch die motorisch koordinativen Druckbedingungen zahlreich variiert werden. Zur Prävention eignen sich komplexe Übungen am Therapiekreisel oder auf labilen Untergründen. Des Weiteren eignen sich auch Übungen auf dem Trampolin oder präventive Sprungkraftübungen auf der Weichmatte. Die Abb.  32.13 veranschaulicht eine präventive Übung: Der Athlet steht auf der Rollmatte, vor ihm liegen 5 Ledermedizinbälle im Zickzack. Aufgabe ist es, von einem Ball auf den nächsten zu hüpfen, ohne dabei auf den Boden treten zu müssen. Bei dieser Übung entsteht deutlich Komplexitätsdruck, wenn als zusätzliche Variable beim Landegleichgewicht labile und unterschiedlich geformte Landeflächen eingebunden werden. Darüber hinaus haben die führenden Snowboardhersteller in ihren Topmodellen eigens dafür angefertigte Zuggurtungsriemen, die eine wesentliche Stauchungsentlastung bei forcierter Dorsalextension des Sprunggelenks bewirken und so Bandverletzungen, aber auch den schon bekannten Snowboarder’s Ankle in ihrer Inzidenzrate senken.

32.2.4.2 Snowboarder’s Wrist Eine wichtige Maßnahme vor Beginn des Boardens ist das Aufwärmen des Handgelenks. Der Snowboarder kann so mit geringem Aufwand das Verletzungsrisiko minimieren. Wie die Studie aus Norwegen zeigte, sind Handgelenksprotektoren zur Verletzungsprophylaxe sinnvoll. Jedoch müssen diese Protektoren eine gewisse Elastizität aufweisen, da es sonst bei den Handwurzeln zu Belastungsspitzen kommen kann, die in der Folge eine Verletzung hervorrufen können. Als wichtige Präventionsmaßnahme gilt auch, das richtige Sturzverhalten zu lernen. Hier eignet sich besonders die Fallschule aus dem Judosport. Durch richtige, flächige Abstütztechniken mit den Ellbogen und Unterarmen können Verletzungen im Handgelenk vermieden werden. Die Techniken der Judofallschule sollten schon in den frühen Jahren der Kindheit spielerisch erlernt werden, um so ein Fallreflexmuster anzutrainieren, das ein lebenslanger Begleiter wird. Dies nimmt nicht nur die Angst vor dem eigentlichen Stürzen  – seien diese von noch so großer Höhe oder Weite –, sondern ermöglicht auch blitzschnelle Entscheidungen des Abrollens oder Abstützens. Das generalisierte Warm-up vor der ersten Fahrt des Tages nach einer langen, kühlenden Liftfahrt sollte ebenso zum Standardrepertoire gehören wie auch eine dem Umsatz entsprechende Flüssigkeitszufuhr mit regelmäßigen Pausen und den nötigen Erholungsphasen.

32.3 Rodeln und Skeleton C. Schneider

Abb. 32.13 Labilsprünge

Rodeln, auch als Schlittenfahren bezeichnet, kennt jeder. Der Schlitten selbst ist eines der ältesten Transportmittel – z. B. in Ägyptern beim Bau der Pyramiden. 1522 taucht der Begriff „Rodeln“ in einem Trachtenbuch auf, später, während der Renaissance- und Barockzeit, folgen Abbildungen von verzierten Pferdeschlitten, und im Biedermeier schiebt man den „Stuhlschlitten“ über das Eis. Schlittenfahren entwickelt sich zum Freizeitvergnügen, und in St. Petersburg und

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Berlin werden die ersten geraden Eisbahnen erbaut. Während ihrer Winterurlaube begannen Engländer in St. Moritz mit sportlichen Schlittenrennen. Das erste „internationale“ Rennen wurde 1883 auf der Poststraße von Davos nach Klosters veranstaltet. Der erste Fahrer, der liegend mit dem Kopf voran hinabfuhr, hat damit 1887 Skeleton erfunden. Der Bobsport entstand im Jahr darauf aus zwei hintereinander liegenden Skeleton-Schlitten. Die ersten modernen Weltmeisterschaften im Rennrodeln fanden 1955  in Oslo statt, und seit Innsbruck 1964 ist Rennrodeln Teil des Olympiaprogrammes. Mit der ersten Kunsteisbahn der Welt am Königssee entwickelte sich auch das „Bobbahn“-Skeleton weiter. Auf der Natureisbahn in St. Moritz fanden 1924 und 1948 die Wettbewerbe im Skeleton statt und seit Salt Lake City 2002 ist es wieder fester Bestandteil der Olympischen Winterspiele. Ein Rennschlitten besteht aus einer Sitzschale, zwei Kufen und zwei Laufschienen, die fest auf den Kufen montiert sind. Die Kufen besitzen scharfe Kanten, sodass sich der Schlitten präzise lenken lässt; hier wurde das Grundprinzip des Carving-Skis angewendet. Der Skeleton besteht heute aus einem massiven Stahlgerippe, von dem sich auch der Name „Skeleton“ (engl.: Skelett) ableitet. Darauf liegt eine seitlich hochgezogene, starre Wanne mit Haltebügeln sowie seitlichen Prallbügeln vorn und hinten. Die Rundstahlkufen sind am Schlitten mittels Stellschrauben durch eine schmale Fräsung befestigt. So ist dieses Sportgerät schwieriger zu steuern – es muss wesentlich früher eine Richtungsänderung eingeleitet werden.

32.3.1 Sportartspezifisches Belastungsprofil Die Grundlage für eine gute Fahrt im Eiskanal wird für beide Sportarten bereits am Start gelegt. Beim Rennrodeln startet der Athlet im Sitzen und zieht sich kraftvoll vom Startbügel ab, um anschließend durch kräftige Paddelschläge mit den Händen auf dem Eis weiter zu beschleunigen. Dazu trägt er enge Handschuhe mit Spikes an den

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Fingerspitzen. Die aerodynamische Position des Fahrers zwingt ihn, den Kopf möglichst im Windschatten des Körpers zu halten. Die Lenkbewegungen erfolgen durch Gewichtsverlagerungen und Beindruck am Schlittenaufbug. Der Skeleton wird in einem rund 40 m langen Sprint in gebückter Haltung – ein- oder beidhändig – in der Startspur angeschoben. Anschließend erfolgt ein Sprung in die richtige Fahrlage, die sich durch eine aerodynamisch günstige Haltung auszeichnet: den Kopf voran wenige Zentimeter über dem Eis. Die Steuerung erfolgt durch Bewegungen von Schultern und Knien, durch Gewichtsverlagerung und  – mit einem hohen Geschwindigkeitsverlust verbunden – durch Einsatz der Füße auf dem Eis. Sportmedizinische Anforderungen im Rodeln und Skeleton

• • • • •

Schulterschnellkraft am Start im Rodeln Spurtschnelligkeit am Start im Skeleton Aerodynamische Fahrlage Optimale Muskelkoordination Optimale Stabilisierung der Wirbelsäule bei bis zu 5  G Druckbelastung in Kurven • Psychische Stärke und Ausgeglichenheit • Gute Immunlage und Kälteverträglichkeit

32.3.2 Verletzungen und Überlastungsschäden Beide Sportarten sind sehr wenig verletzungsträchtig. Im Eiskanal selbst kommt es zu schmerzhaften Prellungen, die mit Hämatomen aber auch Hautdefekten, ähnlich denen von Brandwunden, einhergehen können. Im Rodeln ist die typische Fraktur der Bruch des 5. Mittelfußknochens durch Kontakt mit der Eiswand. Im Skeleton sind die belasteten Körperteile der Ellenbogen- und Mittelhandbereich. Gelegentlich treten auch Nasenbluten oder Verletzungen an Kinn/Nase bei ungenügender Stabilisierung der kopftragenden

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Nackenmuskulatur auf. In seltenen Fällen sind bei beiden Sportarten schwerwiegendere Verletzungen nach Stürzen auf den Rücken auszuschließen, insbesondere Wirbelbrüche und Gehirnerschütterungen. Verletzungungen Die meisten Verletzungen treten aber im allgemeinen Training auf. Hier ist das Fußballspiel herauszustellen. Überlastungen der Sehnenansätze und der belasteten Knorpelanteile in den Kniegelenken sind möglich und müssen konsequent diagnostiziert und anschließend austherapiert werden. Aufgrund der hohen Belastung der Wirbelsäule ist hier besondere Beachtung der auftretenden Beschwerden geboten. Eine gezielte Abklärung der Sportfähigkeit ist zur Vorbeugung von dauerhaften Schäden angezeigt. Überlastungsschäden Überlastungsschäden im Rodeln sind an der Hals- und Lendenwirbelsäule und den Schultern verortet. Der spezifische Start erfolgt mit einem explosionsartigen Zug am Startbügel nach maximaler Vorspannung der Lendenwirbelsäule. Dabei werden die Schulter- und Schultereckgelenke ebenso extremen Belastungen ausgesetzt wie die Lendenwirbelsäule. Liegt der Athlet gestreckt in aerodynamischer Haltung auf dem Schlitten, so ragt der Kopf ohne Abstützung über den hinteren Teil des Schlittens hinaus und die Halswirbelsäule wird hohen Belastungen ausgesetzt – einem Mehrfachen der Erdbeschleunigung. Überlastungsschäden im Skeleton sind dem spezifischen Lauftraining beim Start geschuldet – die gebeugte, leicht seitlich rotierte Haltung belastet Hüften und Lendenwirbelsäule. Das Training ist auf eine hohe Maximalkraft und Rumpfstabilisierung ausgerichtet. Während der Fahrt selbst muss der Kopf gegen die hohen Fliehkräfte in den Kurven – von bis zu 5G – frei über dem Eis gehalten werden. Das regelmäßige

Training der Hals-/Nackenmuskulatur ist dafür essenziell und verhindert das Aufschlagen des Kopfes auf dem Eis.

32.3.3 Präventive Maßnahmen Die Bedeutung von muskulärer Fitness zur Vermeidung von Verletzungen steht bei beiden Sportarten im Vordergrund. Durch die hohen Belastungen der Wirbelsäule wird ein besonderes Augenmerk auf die segmentale Stabilität der HWS und LWS gelegt. Gerade im Skeleton ist die koordinierte Ansteuerung der Beinmuskulatur zu gewährleisten und so der Entwicklung von ischiokruralen Beschwerden/Muskelverletzungen vorzubeugen. Im Rodeln ist das Augenmerk auf das AC-Gelenk zu legen und auf eine gute Stabilisierung und Zentrierung der Schulter. Nach einem Sturz auftretenden Symptome (u.  a. Kopfschmerz, Unwohlsein, Desorientiertheit etc.) müssen in den Kontext einer Concussion/Gehirnerschütterung eingeordnet und abgeklärt werden. Auch wiederkehrende Erschütterungen während der Fahrten im Eiskanal können für „Mikrotraumen“ verantwortlich sein, wobei deren Ausmaß nach derzeitigem Erkenntnisstand sowohl von der körperlichen Fitness als auch von der Geometrie der Bahn abzuhängen scheint. Die regelmäßigen Screenings und Testverfahren werden in Kombination mit gezielten Studien angewandt, um eine sichere Rückkehr in die Sportart zu ermöglichen und wiederholte Schädigungen zu minimieren. Von besonderer Bedeutung sind aber auch das Tragen von Protektoren, ordnungsgemäßen Helmen und gute Bahnbedingungen. Gerade im Training sollten die gefährdeten Kontaktstellen zum Eis großzügig gepolstert/geschützt werden – im Wettkampf wird dies der Aerodynamik und damit einem Zeitgewinn geopfert.

32 Trendsportarten

32.3.4 Rodeln in der Freizeit Das Rodeln auf langen Rodelbahnen, aber auch auf kleinen Berghügeln erfreut sich bei Kindern und Erwachsenen jeden Winter großer Beliebtheit. Dieses Rodeln mit klassischen Holzschlitten bis hin zu hochgetunten Metallrodeln hat dabei nichts mit dem professionellen Rennrodeln zu tun. Die flache aerodynamische Fahrlage mit dem Kopf voran mag dabei an die Skeletonposition erinnern, wird am Hügel aber vor allem zur Geschwindigkeitserhöhung eingenommen. Statistiken aus großen Traumazentren und Wintersportgebieten mit langen Rodelbahnen zeigen die häufigen Kollisionen mit Bäumen, Objekten und anderen Personen auf. Dabei kommt es

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immer wieder zu Frakturen und auch Kopfverletzungen, sodass auf die Sinnhaftigkeit/Notwendigkeit zum Tragen eines Helmes hingewiesen wird.

32.4 Alpiner Skilauf H. O. MayrF. Haasters, und K. Waibel

32.4.1 Einleitung Der alpine Skisport zählt zu den attraktiven Disziplinen unter den Wintersportarten (Abb. 32.14 und 32.15). Insgesamt gibt es in Deutschland ca.

Abb. 32.14  Der alpine Skisport zählt zu den attraktiven Disziplinen unter den Wintersportarten. (©  DSV/Michael Mayer; mit freundlicher Genehmigung)

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Abb. 32.15  Altersklassen Deutscher Skiverband (DSV) (Waibel et al. o. J.). (© DSV/Karlheinz Waibel, mit freundlicher Genehmigung)

4,2  Mio. aktive Skifahrer, wovon wiederum ca. 2,2 Mio. eine Woche und mehr auf den Pisten unterwegs sind. Deutschlandweit sind ca. 700.000 Skisportler in 3700 Vereinen organisiert. Unter den Jugendlichen betreiben ca. 20 % den alpinen Skisport. Im Jahr 2019 waren beim Deutschen Skiverband 1032 Mädchen und 1568 Jungen für die Teilnahme am alpinen Rennsport gemeldet. Im Deutschen Skiverband werden die Wettkampklassen in folgende Altersstufen eingeteilt (Waibel et al. o. J.) (vgl. auch Abb. 32.16):

• • • • • • •

U8: 6 – 7 Jahre U10: 8 – 9 Jahre U12: 10 –11 Jahre U14: 12 – 13 Jahre U16: 14 – 15 Jahre U18: 16 – 17 Jahre U19+: 18 – 20 Jahre

Das Höchstalter für die Teilnahme an internationalen Juniorenwettkämpfen ist das vollendete 20. Lebensjahr.

32 Trendsportarten

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Abb. 32.16  Dorsale Luxation des li. Ellenbogengelenkes bei einem 12-Jährigen. (© Röntgenarchiv der Schön Klinik München Harlaching und des Universitätsklinikums Freiburg; mit freundlicher Genehmigung)

32.4.2 Trainingsinhalte bei Kindern und Jugendlichen Der Skisport bietet ein sehr komplexes Anforderungsprofil aus verschiedensten motorischen, metabolischen und kognitiven Fähigkeiten. Ziel des mittel- und langfristigen angelegten Leistungsaufbaues junger Athleten ist die individuelle Entwicklung dieser komplexen Leistungsvoraussetzungen mit dem Ziel, die Voraussetzungen für sportlichen Erfolg auf höchstem Niveau zu

schaffen (Ehlenz et al. 1995; Huber et al. 2007; Spitzenpfeil et  al. 2007; Stiftung Sicherheit im Skisport 2020; Waibel et al. o. J.; Zintl 1988). Trainingseinstieg U8/U10 Der Einstieg in das Training erfolgt auf spielerische Art und Weise. Die grundlegenden Fähigkeiten in Skitechnik, Koordination und Kondition werden vielseitig erworben. Das Training für diesen sensiblen Altersbereich bis U10 ist folgendermaßen strukturiert:

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• In erster Linie viel freies Skifahren in allen Variationen. • Bewältigung der unterschiedlichsten Gelände-, Pisten- und Schneeverhältnisse. • Spielerischer Charakter des Trainings. • Allgemeine, vielseitige Trainingsinhalte stehen im Vordergrund. • Grundlagentraining in allen Bereichen sind wesentliche Bestandteile des Trainings. • Trainingsinhalte fordern den ganzen Körper und fördern daher den Erwerb einer allgemeinen Körperstatik und Motorik. • Das Ausdauertraining soll gleichzeitig das Naturerlebnis vermitteln. Das Training der Grundlagen in allen Bereichen steht im Vordergrund. Der Trainer muss besonders in diesem Altersbereich sehr motivierend arbeiten und möglichst viel Abwechslung in das Training einbringen. Viel methodisches Geschick und ein gutes Auge für die Bewegung sind unerlässlich. Altersstufe U12 Die erworbenen Fähigkeiten im ersten Kinderbereich werden in der nächsten Altersstufe weiter verfestigt und trainiert. Die spielerische Hinführung zum Training weicht einem mehr geordneten und zunehmend strukturieren Training in dieser Altersstufe. Eine vielseitige Ausbildung steht weiterhin im Vordergrund. Zum Ausgleich empfehlen sich bewegungsverwandte Sportarten. Ziel in dieser Altersstufe ist es, den Wettkampfgedanken auszuprägen und durch Sammeln von Erfahrungen das Eigenfeedback zu fördern. Im konditionellen Bereich ist ein guter und absolut vielseitiger Trainingszustand anzustreben. Das Training für den Übergang vom Kinderin den Schülerbereich hat folgendes Profil: • Allgemeine Trainingsinhalte wechseln sich zunehmend mit zielgerichteten uns spezifischeren Trainingsinhalten ab. • Schulung der Basistechnik im freien Fahren (Radien und Geschwindigkeit gemäß Riesenslalom/Slalom) und mit vorgegebenen Radien.

S. Syré et al.

• Erlernen der Renntechnik in allen Variationen und Situationen. • Schulung der Renntechnik mit disziplinspezifischen Bewegungsaufgaben. • Komplexes koordinatives Training und Schnelligkeitstraining sind wesentliche Bestandteile des Trainings in diesem Altersbereich. • Mit zunehmenden Könnensniveau sollte die individuelle Überwindungsfähigkeit vor allem im Koordinationstraining miteingebaut werden. • Kraftinhalte müssen zunehmend ins Training integriert werden, wobei das Training auf die neuronalen Komponenten der Kraft abzielt. Darüber hinaus ist es eine Aufgabe dieses Trainingsabschnittes (U12), die grundlegenden Übungen des Krafttrainings  – vor allem die Kniebeuge  – technisch exakt zu erlernen und die notwendigen Voraussetzungen dafür zu erwerben. • Inhalte zur Schulung der komplexen Ausdauerleistungsfähigkeit werden zunehmend über den Einsatz von extensiven und intensiven Dauerbelastungen ins Training integriert. Altersstufe U14/U16 Die erworbenen Fähigkeiten im Kinderbereich und im Übergangsbereich Kinder/Jugendliche werden weiter stabilisiert. Zusätzlich kommen neue Inhalte als Vorbereitung für die nächste Trainingsstufe im Jugendbereich hinzu. Das Training für den Schülerbereich ist so aufgebaut: • Allgemeine Trainingsinhalte wechseln sich zunehmend mit spezifischen Trainingsinhalten ab. • Schulung der Renntechnik und -taktik in den spezifischen Disziplinen. • Die Renntechnik wird stabilisiert und in allen Situationen automatisiert abgerufen. • Komplexes koordinatives Training und Schnelligkeitstraining sind trotz beginnender Pubertät weiterhin wesentliche Bestandteile der Konditionsarbeit in diesem Altersbereich.

32 Trendsportarten

• Kraftinhalte mit dem eigenen Körpergewicht und Zusatzlasten bilden einen Schwerpunkt im Krafttraining. • Grundlagenausdauertraining wird über den Einsatz der Dauermethoden vermehrt ins Training eingebaut. • Durch den alterstypischen Wachstumsschub müssen vermehrt funktionelle B ­ eweglichkeitsund Dehnübungen im Training eingebaut werden. • Generell gilt es in diesen Phasen, die Trainingsinhalte angepasst an die Entwicklungsstufen zu gestalten. Altersstufe: U18 Bei den Damen ist das Wachstum größtenteils abgeschlossen, speziell bei den Herren tritt eine beschleunigte Wachstumsphase auf. Die Ausdauer ist weiterhin in hohem Maß trainierbar, und auch auf das Krafttraining spricht die Jugendlichen sehr gut an. Neben ihrer leistungssportlichen Karriere streben die Sportler ihren Schulabschluss an. Dies gilt es zu berücksichtigen und eine optimale Abstimmung von Schule und Sport zu finden. Die Situation verlangt von den Athleten ein hohes Maß an Zeitmanagement und Disziplin. Das Training für den Jugendbereich bis hin zum Erwachsenenbereich gliedert sich in folgende Schwerpunkte: • Die Trainingsinhalte sind zunehmend spezifischer. • Schulung der Renntechnik und -taktik unter erhöhten Anforderungen (Grenzbereich). • Verfeinern der Disziplintechniken und wettkampfnahes Training. • Alle konditionellen und koordinativen Inhalte finden Berücksichtigung. Das Training der komplexen Kraft- sowie der Ausdauerfähigkeiten nimmt einen größeren Stellenwert ein. Schnellkraft und ein spezifisches Kraftausdauertraining werden forciert. • Funktionelle Ganzkörperkräftigung gehört zur täglichen Routine und wird durch ein gezieltes Aufbautraining der Rumpfmuskulatur ergänzt.

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32.4.3 Typische Verletzungen und Überlastungsschäden 32.4.3.1 Verletzungen Nach der Datenlage der Stiftung Sicherheit im Skisport (SIS) (Stiftung Sicherheit im Skisport 2020) haben sich in der Saison 2018/19 ca. 44.000–46.000 deutsche Skifahrer verletzt. Darunter waren schätzungsweise ca. 6.000–8.000 heranwachsende Skifahrer. Kinder und Jugendliche haben im alpinen Skibreitensport ein geringeres Verletzungsrisiko als Erwachsene (Hauser und Gläser 1985). Heim et al. (Heim et al. 1993) beschreiben anhand einer Statistik des Spitals Davos, Schweiz, dass Menschen, die jünger sind als 20 Jahre alt sind, seltener Verletzungen infolge von Skiunfällen erleiden. Abhängig von anderen körperlichen Proportionen und der höheren Elastizität des Bindegewebes unterscheidet sich auch das Verletzungsbild des Heranwachsenden und die Häufigkeitsverteilung der Verletzungen auf die verschiedenen Körperregionen vom Erwachsenen. Der Anteil der Kopfverletzungen bei Kindern unter 15 Jahren war in der Saison 2006/07 mit 14,6 % etwa ein Drittel höher als bei Erwachsenen (Stiftung Sicherheit im Skisport 2020). Eine 2019 präsentierte US-Beobachtungsstudie berichtet über die Häufigkeitsverteilung der stationär behandelten Skiverletzungen bei Kindern (Skiing 2020). Die Verletzungen umfassten Frakturen der unteren Extremitäten (28,7  %), intrakranielle Verletzungen (22,7 %), Milzverletzungen (15,6 %), Frakturen der oberen Extremitäten (15,5  %) und Schädelfrakturen (9,1 %). Das zeigt wieder, dass der Anteil der Kopfverletzungen bei Kindern sehr hoch ist. Die Absolutzahl der Kopfverletzungen im Skisport dürfte in Mitteleuropa jedoch seit 2007deutlich gesunken sein. In der Skisaison 2018/2019 trugen 99 % der Kinder und Jugendlichen einen Skihelm (Stiftung Sicherheit im Skisport 2020), während es in der Saison 2006/07 nur ca. 55 % waren. Allgemein treten seit Einführung der Carving-Technik weniger Knieverletzungen und mehr Verletzungen der oberen Extremität und des Schultergürtels auf (Köhne et  al. 2007).

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Ekeland et al. untersuchten in einer aktuellen Studie die Verletzungshäufigkeit beim Ski- und Snowboard-Sport bei Kindern ≤ 12 Jahre und Erwachsenen ≥ 20 Jahre. Die Prävalenz von Schulterverletzungen war bei Erwachsenen doppelt so hoch wie bei Kindern, sowohl bei alpinen Skifahrern (14 % versus 7 %) als auch bei Snowboardern (20 % versus 10 %). Auch die Prävalenz von Knieverletzungen war bei Erwachsenen höher als bei Kindern, dies galt sowohl für das Skifahren (30 % versus 22 %) als auch für das Snowboarden (8 % versus 4 %). Ebenso war die Prävalenz von Handgelenksverletzungen (32  % versus 18 %) beim Snowboard-Sport wie auch die Häufigkeit der Unterschenkelfrakturen (12,6  % versus 3,6 %) beim Skifahren bei Kindern größer als bei Erwachsenen (Ekeland et al. 2019). Ekeland beschreibt in einer früheren Studie aus dem Jahr 1993, dass Kinder, die jünger als 10 Jahre sind, beim Skifahren 9-mal so häufig Unterschenkelfrakturen erleiden wie Erwachsene (Ekeland et al. 1993). Dieser Umstand dürfte u. a. aus dem in früheren Jahren geringeren Kraftschluss der Skistiefel beim Kind im Breitensport resultieren. Nach einer Studie (Krüger-Franke et  al. 1994), die Fälle aus den Jahren 1985 bis 1990 berücksichtigt, treten bei 12,5 % der kindlichen Verletzungen des Sprunggelenkes mit Beteiligung der Wachstumsfuge und bei 9,5 % der kniegelenksnahen Epiphysenfugenverletzungen Wachstumsstörungen auf. Die meisten Knieverletzungen dieser Untersuchung stammten aus dem Skisport. Eine Metaanalyse (Lipp 1998), die auch den Skisport berücksichtigt, belegt, dass 15 % der kindlichen Frakturen die Epiphysenfuge betreffen. Kinder und Jugendliche im schulpflichtigen Alter (7–14 Jahre) erleiden häufiger Skiverletzungen als Kleinkinder (0–6 Jahre) und ältere Jugendliche (15–17 Jahre). Das Knie war bei Kindern mit

S. Syré et al.

25 % der Fälle das insgesamt am häufigsten verletzte Gelenk. Je nach Literaturstelle waren Knieverletzungen mit 10,3 % bis 47,7 % die häufigste Verletzung der unteren Extremität (Provance et al. 2018). Bei Kindern und Jugendlichen betreffen 23– 37 % der Skiverletzungen die obere Extremität, den Daumen ausgenommen (Meyers et al. 2007; Stiftung Sicherheit im Skisport 2020). Bei Kindern unter 13 Jahren bilden glenohumerale Dislokationen sowie Klavikula- und proximale Humerusfrakturen die Mehrheit (22–79  %) der Verletzungen an der oberen Extremität (Stiftung Sicherheit im Skisport 2020; Dohjima et  al. 2001). Wie auch bei erwachsenen Skifahrern sind bei Kindern 8 % der Skiunfälle Luxationen und Frakturen des Daumens. Kinder unter 13 Jahren erleiden häufiger Salter-I- und -II-Schäden an der proximalen Phalanx, Jugendliche typischerweise metakarpophalangeale Zerrungen mit partiellem oder komplettem Riss des ulnaren Kollateralbandes (Skidaumen) (Davies et al. 2002). Ellenbogenluxation treten vor dem 8./9. Lebensjahr kaum auf. Es handelt sich meist um dorsale Luxationen. Als Begleitverletzung ist am häufigsten der Abriss des Epicondylus ulnaris zu beobachten, neben radialen Seitenbandausrissen und osteochondralen Flakes aus dem radialen Kondylus. Ca. 70 % der Betroffenen werden konservativ durch Reduktion und Gips behandelt (Hyvönen et al. 2019) (Abb. 32.17). Schulterluxationen treten überwiegend jenseits des 10.-12. Lebensjahrs auf. Die Rezidivrate nach Erstluxation wurde in einer aktuellen Metaanalyse von Olds et al. mit 73 % angegeben (Olds et al. 2016). Dabei weisen Jugendliche zwischen 14 und 18 Jahren im Vergleich zu Kindern unter 13 Jahren ein 24-fach erhöhtes Risiko auf, eine Rezidivluxation zu erleiden. Daher besteht bei

32 Trendsportarten

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Abb. 32.17  Konservativ behandelte subkapitale Humerusfraktur mit geringer Dislokation eines 8-jährigen. (© Röntgenarchiv der Schön Klinik München Harlaching

und des Universitätsklinikums Freiburg; mit freundlicher Genehmigung)

der kindlichen Schulterinstabilität eine Tendenz zur frühzeitigen operativen Versorgung (Kraus et al. 2010). Frakturen des proximalen Humerus (Abb.  32.18) sind selten und betreffen am häufigsten Kinder und Jugendliche zwischen 11 und 15 Jahren (Hohloch et  al. 2017). Die Mehrheit dieser Frakturen kann mit guten funktionellen Ergebnissen und zügiger Rückkehr zu sportlicher Aktivität konservativ behandelt werden. Stark dislozierte Brüche profitieren insbesondere bei Kindern über 13 Jahren von einer perkutanen Stabilisierung mittels elastischen Marknägeln (Hohloch et al. 2017; Swarup et al. 2019). Klavikulafrakturen zählen zu den häufigeren Verletzungen im Kindes- und Jugendalter beim alpinen Skisport. In der Mehrheit der Fälle lassen sich unter konservativer Behandlung mit äußerst

niedrigen Komplikationsraten sehr gute Ergebnisse und eine rasche Rückkehr in den Sport erzielen (Scott et al. 2019). Verletzungen des Akromioklavikulargelenks sind im Wachstumsalter kaum zu beobachten und treten erst nach Epipysenschluss in der klassischen Form auf. Im Wachstumsalter ist der Hochstand der lateralen Klavikula häufig durch eine Epiphysenlösung der Korakoidbasis oder der lateralen Klavikula verursacht, sog. „Pseudoluxationen“ (Olds et al. 2016) (Abb. 32.19). Über die Verletzungshäufigkeit und den Sportausfall nach Verletzung im alpinen Skileistungssport gibt das FIS Injury Surveillance System (Hisdal und Bahr 2019) Auskunft. Leider existiert keine gesonderte Statistik für Kinder und Jugendliche. Nach ärztlicher Erfahrung ist die allgemeine Statis-

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S. Syré et al.

Abb. 32.18  Pseudoluxation des AC-Gelenks durch Epiphysenfraktur der Korakoidbasis eines 14-jährigen. (Röntgenarchiv der Schön Klinik München Harlaching und des Universitätsklinikums Freiburg)

tik jedoch auch für die Inzidenz bei heranwachsenden Skileistungssportlern richtungweisend. Demnach erlitten ca. 32 % der alpinen Athletinnen und ca. 28 % der Athleten im Alpinen Ski World Cup während der Saison 2018/19 eine Verletzung, die zu einem Ausfall führte. 41,3  % fielen im Zeitraum 2006 – 2019 aufgrund dieser Verletzung länger als 28 Tage aus. Im erfassten Zeitraum 2006 bis 2019 betrafen 47,1 % der Verletzungen die Gelenke und Bänder. Mit 41,3 % war das Knie am häufigsten betroffen. Die Knieverletzungen verursachten mit Abstand die längsten Ausfallzeiten.

Bei der kindlichen Kreuzbandverletzung hat sich in den letzten Jahren die frühzeitige ­Versorgung durchgesetzt, um irreversible Folgeschäden zu vermeiden. Die Versorgung erfolgt hier minimalinvasiv unter Berücksichtigung der besonderen anatomischen Verhältnisse des Kindes. Sollten z.  B. beim vorderen Kreuzband (VKB) noch Reste der Bandstruktur vorhanden sein, so werden diese erhalten und mit einer sogenannten Augmentationsplastik (Abb.  32.20) versorgt, um die Propriozeption zu schützen und die Invasivität gering zu halten (Murray 2009).

32 Trendsportarten

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Abb. 32.19  Augmentationsplastik des vorderen Kreuzbandes bei kindlicher VKB-Ruptur. (© Röntgenarchiv der Schön Klinik München Harlaching, des Universitätsklini-

kums Freiburg und Hermann O.  Mayr; mit freundlicher Genehmigung)

Abb. 32.20  Fixierung mit Drahtcerclage bei knöchernem VKB-Ausriss des Kindes. (©  Röntgenarchiv der Schön Klinik München Harlaching, des Universitätsklini-

kums Freiburg und Hermann O.  Mayr; mit freundlicher Genehmigung)

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Abb. 32.21 Streckseitige Wachstumsfugenfraktur im Bereich der Mittelphalanxbasis (s. Pfeil) bei einem 15-jährigen Klettersportler

Beim knöchernen Ausriss des vorderen Kreuzbandes, der sogenannten Avulsionsfraktur, im Bereich der Eminentia intercondylaris ist durch baldige Reposition und Fixierung die vollständige Wiederherstellung möglich. Aufgrund der hohen Steifigkeit und der exakten Dosierbarkeit der Spannung versorgen wir in arthroskopischer Technik mit einer Drahtcerclage für 8 Wochen (Abb. 32.21).

32.4.3.2 Überlastungsschäden Der gemeinsame Mechanismus der Überlastungsschäden sind repetitive Mikrotraumen am Gewebe, bei denen die reparative Fähigkeit des Gewebes überfordert ist. Aufgrund der kindlichen Physiologie stellen Überlastungssyndrome

S. Syré et al.

an Sehnen und Apophysen während des Wachstums ein besonderes Risiko für heranwachsende Skisportler dar (Adirim und Cheng 2003; Mayr und Zaffagnini 2016). Sie werden bereits bei 9-Jährigen geschildert. Am häufigsten werden solche Überlastungsschäden bei 16-jährigen, sportlich aktiven Jugendlichen beobachtet (Micheli und Fehlandt 1992). Beim alpinen Skisport steht der Streckapparat des Kniegelenkes mit Überlastung der Patella, die Patellatendinitis, dem Sinding-Larsen-Johansson Syndrom (Entzündungsreaktion des Ursprungs der Patellasehne an der Patellaspitze, gelegentlich mit Osteonekrose, Jumper’s Knee ) und der Osgood-Schlatter’ schen Erkrankung (aseptische Osteonekrose der Tuberositas-Tibiae-Apophyse) im Vordergrund. Einige Studienergebnisse (Bahr et al. 2004; Kujala et al. 1999) assoziieren intensive körperlicher Belastung u. a. beim Skifahren mit pathologischen Veränderungen an der Wirbelsäule während des Wachstums. Es gibt aber nur begrenzte Kenntnisse über die langfristigen Auswirkungen der Wirbelsäulenüberlastung bei jugendlichen Athleten sowohl in Bezug auf morphologische Veränderungen als auch als langfristige Ursache von Rückenschmerzen (Baranto et al. 2006). Ogon et al. berichten über radiologische Untersuchungen an 120 adoleszenten Ski-Hochleistungssportlern (Ogon et al. 2001). Sie beobachten nur bei Jugendlichen mit ausgeprägten pathologischen ventralen Deckoder Grundplattenveränderungen ein erhöhtes Kreuzschmerzrisiko beim alpinen Ski-­ Hochleistungssport. Bei Jugendlichen mit ­Schmorl’schen Knötchen wird keine erhöhte Inzidenz beobachtet. Meist kann mit konservativer Behandlung, einschließlich Stretching und Übungen für die entsprechenden Muskel-Sehnen-Gruppen unter Beachtung des exzentrischen Trainings, eine Beschwerdefreiheit erreicht werden (Forsman und Eriksson 2001; Purdam et al. 2004). Bei Überlastungssyndromen der Patella ist meist ein Training des M. vastus medialis obliquus sinnvoll (Micheli und Fehlandt 1992). Relative Ruhe, vorübergehende Anlage von Orthesen und kurzeitige Verabreichung nichtsteroidaler Antirheumatika (NSAR) sind im Einzelfall zu überlegen. Stoß-

32 Trendsportarten

wellentherapie kann bei Tendinitiden sinnvoll sein (van Leeuwen et al. 2009). Es ist jedoch bei Heranwachsenden strikt darauf zu achten, dass die Epiphysenfuge und die Apophyse geschont werden. Beim Sinding-Larsen-Johansson Syndrom und der Osgood-Schlatter’ schen Erkrankung kann es erforderlich sein, dass die sportliche Belastung bis zum Wachstumsabschluss an die Beschwerden angepasst wird. Mit einer vollständigen Beschwerdefreiheit vor Wachstumsabschluss ist hier in der Regel nicht zu rechnen.

32.4.4 Präventive Maßnahmen und Empfehlungen Die wichtigste aktive Verletzungsprophylaxe im alpinen Skisport ist eine ausreichende physische und mentale Vorbereitung (Neumayr et al. 2003). Die passive Prävention in Form von Protektoren gewinnt zunehmend an Bedeutung (Mayr und Zaffagnini 2016) .

32.4.4.1 Aktive Prävention Die Entwicklung der modernen Carving-Technik hat das sportmotorische Anforderungsprofil des alpinen Skilaufs in den letzten Jahren relativ stark beeinflusst (Huber et al. 2007; Spitzenpfeil et al. 2007; Stiftung Sicherheit im Skisport 2020). Je nach Fahrtempo und Schwungradius treten dabei hohe Kräfte auf, die sowohl in der Bein- als auch in der Rumpfmuskulatur kompensiert werden müssen. Dies stellt hohe Anforderungen an die komplexen Kraftfähigkeiten des Sportlers. Längere Abfahrten erfordern im Vergleich zur früheren konventionellen Technik eine höhere Kraftausdauer. Dies hat vor allem im alpinen Skirennsport eine hervorgehobene Bedeutung. Eine gute Ausdauerleistungsfähigkeit ist eine wesentliche Voraussetzung für eine optimale Verletzungsprophylaxe und Performance im alpinen Skibreitensport und vor allem im Skirennsport (Zintl 1988). Im Breitensport sind sowohl saisonvorbereitende als auch -begleitende Skigymnastik sinnvoll. Ganzjährige sportliche Aktivitäten auch in anderen Sportarten sind ebenso zu empfehlen. Wichtiger Trainingsbestandteil sollten Kräfti-

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gungsübungen für die Bein- und Rumpfmuskulatur sein. Die spezifischen koordinativen Anforderungen können durch Gleichgewichts­ übungen, Sprungübungen und Kräftigungsübungen auf instabilem Untergrund trainiert werden. Die Ausdauer kann mit den unterschiedlichsten Trainingsmitteln verbessert werden. Es bietet sich das Radfahren genauso an wie Laufen oder Inlineskating. Aufwärmübungen unmittelbar vor der ersten Abfahrt sind dringend zu empfehlen. Eine aufgewärmte Muskulatur ist aufgrund des verbesserten Stoffwechselverhaltens leistungsfähiger und zeigt in kritischen Situationen ein verbessertes Reflexverhalten. Stretching ist allenfalls nach dem Skifahren sinnvoll, da hierdurch der Muskeltonus herabgesetzt werden kann. Im Leistungssport ist ein gezieltes Krafttraining für die Bein- und Rumpfmuskulatur zur Vorbereitung auf die hohen Kraftanforderungen im Wettkampfsport unverzichtbar (Ehlenz et  al. 1995). Im Kinder- und Jugendbereich gilt diese Forderung uneingeschränkt. Allerdings orientiert sich die Intensität des Trainings am jeweiligen Entwicklungsstand. Überlastungssyndromen des Bewegungsapparates muss vorgebeugt werden. Symptome von Sehnenreizungen, Überforderungen der Muskulatur, der Gelenke und des Rückens sollen dringend beachtet werden. Wichtig für die aktive Verletzungsprävention beim heranwachsenden Athleten sind die mentale Führung durch Trainer und Familie und der Erhalt einer hohen Motivation für den Leistungssport.

32.4.4.2 Passive Prävention Allen voran ist der Skihelm zu erwähnen. In Deutschland und der Schweiz fahren aktuell 99 % der Kinder mit Helm. Bei den Erwachsenen liegen die Tragequoten zwischen 80 und 90  % (AXA 2020). Daneben werden zunehmend auch Rückenprotektoren im Breitensport getragen. Im Leistungssport gehört das Tragen von Protektoren für Rücken, Schulter, Arm und Bein je nach Disziplin zur Wettkampfausrüstung und ist darüber hinaus durch das Reglement standardisiert.

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32.5 Klettersport Ch. Lutter

32.5.1 Einleitung Der Kletter- und Bouldersportbeinhaltet sowohl Aspekte des Kraft- als auch des Ausdauersportes und ist somit eine ideale Aktivität für Kinder und Jugendliche. Zusätzlich zur Anpassung und Entwicklung der gesamten Skelettmuskulatur kommt es zur Förderung wichtiger kognitiver und psychischer Fähigkeiten. Die Heranwachsenden müssen schrittweise an die Eigenverantwortung als Klettersportler herangeführt werden; die Entwicklungsphasen der Kinder sollten dabei stets reevaluiert und die Anforderungen im Sport entsprechend angepasst werden. Bezüglich der Verletzungsinzidenzen bei jungen Klettersportlern sind derzeit sind nur wenige Daten verfügbar. Um das heranwachsende Muskel- und Skelettsystem nicht zu überlasten und Früharthrosen der kleinen Fingergelenke sowie Ermüdungsfrakturen der Wachstumsfugen zu vermeiden, gilt es insbesondere hochintensive Trainingsformen zu vermieden. Fingerschmerz während und nach der Belastung stellt ein wichtiges Frühwarnsignal dar und bedarf umgehender Abklärung!

32.5.2 Bedeutung des Klettersports für die kindliche Entwicklung Sport nimmt in der physischen und psychischen Entwicklung von Kindern eine zentrale Rolle ein. Sowohl das Klettern als auch das Bouldern (Klettern ohne Seil in Absprunghöhe) stellen hierbei besonders geeignete Formen dar, da verschiedenste Eigenschaften gleichzeitig gefördert werden. Die Sportart zeichnet sich durch Aspekte sowohl aus dem Ausdauersport als auch aus dem Kraftsport aus, wobei der gesamte Bewegungsapparat trainiert wird (Cutts und Bollen 1993). Obgleich muskuläre Dysbalancen insbesondere bei leistungsstarken Athleten vorkommen können und bedacht werden müssen, sind diese bei

S. Syré et al.

Heranwachsenden äußerst selten. Hinzu kommt, dass Klettern einen hohen Anspruch stellt an Technik, Gleichgewicht und Koordination (Orth et al. 2016). Gerade diese Anforderungen sind für die motorische, und kognitive Entwicklung von Vorteil. Kinder erlernen die Sportart spielerisch und bewegen sich beim Klettern und Bouldern von Natur aus richtig. Viele sportspezifische Techniken (z. B. Eindrehen des Körpers, korrekte Gewichtsverteilung, etc.), die im Erwachsenenalter aufwendig erlernt werden müssen, setzten Kinder intuitiv um. Die dabei zur Anwendung kommenden Bewegungsengramme und Automatismen helfen im täglichen Leben. Auch hinsichtlich der mentalen und psychologischen Aspekte erweist sich die Sportart als facettenreich und wertvoll; ein entsprechendes Verantwortungsbewusstsein wird hier spielerisch erlernt, das Einschätzen reeller Gefahren geübt und Ängsten (z. B. Sturzangst) entgegengewirkt (Giles et al. 2006). Obgleich Klettern in verschiedenen Studien als sicher eingeschätzt werden kann (Schoffl et  al. 2018a; Woollings et  al. 2015b, a), bedarf es entsprechender Vorkehrungen, um Kindern und Jugendlichen die objektiven Gefahren verständlich zu machen. Die Vorbereitung und Planung einer Kletterroute, das Suchen und Finden des bestmöglichen Aufstiegsweges sowie die stets nötige hohe Aufmerksamkeit zeichnen den Sport aus und fördern neben der körperlichen Entwicklung auch die mentale Entwicklung von Kindern (Bourdin et  al. 1998). Aufgrund der oft in Schüben ablaufenden körperlichen sowie geistigen Entwicklung bedarf es in dieser Sportart einer hohen Eigenverantwortung, Selbsteinschätzung sowie motorischen Könnens. Sportartspezifische Gegebenheiten und Anforderungen müssen regelmäßig überprüft und angepasst werden. Die Entwicklungsphasen verschiedener Kinder einer Altersgruppe (oder auch Trainingsgruppe) können stark variieren. Insbesondere mit Hinblick auf die im Klettersport häufigste Verletzung bzw. Überlastungsschädigung bei Kindern und Jugendlichen, den Wachstumsfugenverletzungen, müssen diese Unterschiede in der Entwicklung bedacht werden.

32 Trendsportarten

32.5.3 Training mit Kindern und Jugendlichen Oberstes Prinzip muss stets ein altersgerechtes und spaßbetontes Training sein. Eine kardiopulmonale Maximalbelastung ergibt sich beim Klettern selten. Für ein optimales kletterspezifisches Training ist es wichtig, zum richtigen Zeitpunkt die dafür notwendigen Grundlagen zu schaffen. So sollte ein sportartspezifisches Maximalkrafttraining erst nach Abschluss des Skelettwachstums und bei bereits vorhandener kletterspezifischer Bewegungskoordination beginnen. Das sportartspezifische Maximalkrafttraining (insbesondere Trainingstechniken zur Verbesserung der Fingerkraft) mit hohen Krafteinsätzen und Belastungen sollte im Kinder- und Jugendtraining nicht durchgeführt werden (Schoffl et al. 2018a). Aufgrund des bei dieser Altersgruppe sehr positiven Verhältnisses zwischen Körperkraft und Gewicht ist ein solches Training nicht nötig und aus präventiver Sicht bedenklich. Untersuchungen von Jugendkaderathleten zeigten die Entwicklung frühzeitiger Bewegungseinschränkungen der Fingerstreckung und offenbarten einen klaren Zusammenhang zwischen hochintensivem Fingertraining und der Entwicklung einer Früharthrose der Fingergelenke (Schoffl et  al. 2018b). Bei der Auswahl der Kletterrouten und Trainingsformen steht somit weniger maximalkräftiges Klettern (Ausdauerklettern in wenig überhängenden Routen) im Vordergrund. Kleine Griffe mit hoher Belastung der Finger (sog. Leisten) sollten gemieden werden.

32.5.4 Verletzungen und Überlastungsschäden im Kindes- und Jugendalter Die Datenlagen zu Verletzungsinzidenzen bei Kindern und Jugendlichen im Klettersport ist bisher äußerst überschaubar; die wenigen verfügbaren Studien geben ca. 4–5 Verletzungen pro 1000  h sportlicher Betätigung an (Schoffl et  al. 2018a). Die dabei überwiegend zugrunde liegende Subdisziplin ist der Bouldersport; schwerere Verletzungen durch Stürze, insbesondere

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beim Klettern am Seil, sind äußerst selten (Schoffl et al. 2018a). Aussagekräftige epidemiologische Daten zur Verletzungsverteilung in dieser Altersgruppe gibt es bisher nicht. Zum überwiegenden Teil scheinen jedoch Überlastungsschäden der oberen Extremität aufzutreten. Woollings et  al. sowie Schlegel et  al. berichteten anhand zweier kleiner Kohorten, dass der Anteil an Verletzungen bzw. Überlastungsschäden der oberen Extremität, insbesondere der Finger, zwischen 65 und 80  % betrage (Schoffl et  al. 2018a; Woollings et  al. 2015a; Schlegel et al. 2002).

32.5.4.1 Verletzungen der oberen Extremität Die „sensiblen Bezirke“ bei Jugendlichen sind die Wachstumsfugen, die Ansätze der Sehnen am Knochen und der noch relativ weiche Gelenkknorpel. Hieraus resultieren als häufigste spezifische Verletzung Epiphysenfugenfrakturen und -reizungen insbesondere der Finger (Schöffl et al. 2015). Die Phase des maximalen pubertären Wachstumsschubes stellt dabei die kritischste Phase dar, da hier bei beginnendem Fugenschluss besonders hohe Kräfte auf noch verbliebene offene Wachstumsfugenareale wirken und Frakturen gehäuft auftreten (Schöffl und Schöffl 2017a) (s. nachstehendes Fallbeispiel und Abb.  32.21). Weitere sportspezifische Verletzungstypen (z. B. Ringbandverletzungen) kommen bei Kindern und Jugendlichen äußerst selten vor. Fallbeispiel Ein junger, klettersportbegeisterter Athlet (15 Jahre) kommt mit unklaren Schmerzen im Bereich des proximalen Mittelgliedes am rechten Ringfinger in die Ambulanz. Er berichtet, vor einigen Tagen einen stechenden Schmerz in diesem Bereich während des Klettertrainings an einem kleinen Griff verspürt zu haben. Anamnese und klinische Untersuchung legen den Verdacht einer Epiphysenverletzung am Mittelglied des Fingers nahe. Die Ultraschalldiagnostik sowie ein darauffolgendes Röntgenbild bestätigen eine Fraktur im dorsal gelegenen Bereich der Fuge (Abb. 32.21). Der Finger wird 10 Tage ruhiggestellt und anschließend funktionell nachbehandelt. Kletter-

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sportspezifische Belastung wird für 8 Wochen untersagt. Bei der Follow-up-Untersuchung nach 6 Wochen zeigt sich der Finger klinisch unauffällig, und sowohl sonografisch als auch röntgenologisch ist die Fraktur kaum mehr nachweisbar. Der Patient beginnt daraufhin 8 Wochen nach initialem Trauma die sportartspezifische Belastung. Folgeschäden im Sinne von Fehlwachstum konnten vermieden werden. Bei unklaren Fällen ist zwingend eine MRT-Diagnostik zur Beurteilung der Wachstumsfuge durchzuführen (Informationsvideo zum Thema Verletzungen der Wachtumsfugen im Klettersport: https://youtu.be/RYwbUCXAqy4?list=PL77ZapMQy_4ueHtH6FMfGFkhS6MqMbr76).

Entwicklungsstand, ca. ab dem 12. Lebensjahr durchgeführt werden. Im Bouldersport sollte frühzeitig ein gegenseitiges Sichern bei Stürzen, sog. „Spotten“, geübt werden. Eine regelmäßige Reevaluation der individuellen Fähigkeiten des entsprechenden Kindes ist unabdingbar. Entsprechende Pausen zur Aufrechterhaltung der Konzentration und Aufmerksamkeit sind notwendig. Zur Vermeidung überlastungsbedingter Fingerverletzungen sollte auf jegliches sportspezifisches Fingertraining (z.  B. sog. „Fingerboard“-Training oder „Campusboard“-Training o. ä.), wie oben beschrieben, generell bis zum sicheren Schluss der Wachstumsfugen verzichtet werden.

32.5.4.2 Andere Verletzungslokalisationen Ein Augenmerk ist auf die korrekte Entwicklung der Wirbelsäulenkonfiguration zu richten, um eine muskulär bedingte, kyphotische Fehlentwicklung (sog. „Klettererrücken“ oder „climbers back“) (Förster et  al. 2009) oder einer Skoliose zu vermeiden. Funktionelle „Skapula-alatae-­ Stellungen“ fallen häufig im Kindes- bzw. Jugendalter auf, gleichen sich jedoch meist spontan aus. Distorsionen, Bandverletzungen oder Frakturen der unteren Extremität treten mitunter auf, sind der aktuellen Datenlage nach im Kindesund Jugendalter aber selten. Kletterschuhe sollten im Kindesalter keinesfalls zu eng sein, um das wachsende Skelettsystem nicht zu schädigen.

32.5.6 Fazit

32.5.5 Sicherheitsaspekte sowie Prävention im Kindesalter Da im Klettersport die eigene Sicherheit auch von der Aufmerksamkeit des Seil-/Sportpartners abhängt, muss ein Verantwortungsbewusstsein von Beginn an regelmäßig geschult, erlernt und überprüft werden (Schöffl und Schöffl 2017b). Hinzu kommt, dass Kinder beim Klettern lernen müssen, ihre Fähigkeiten einschätzen und die richtigen Entscheidungen daraus ableiten zu können. Eigenverantwortliches gegenseitiges Sichern beim Klettern am Seil kann, abhängig vom

Der Klettersport stellt eine gesundheits- und verhaltensfördernde Sportart für Kinder und Jugendliche dar, bei dem das gesamte Muskel-­Skelett-­ System trainiert wird. Eine regelmäßige Anpassung der Belastungsintensität ist unabdingbar. Hochintensive Trainingsformen haben vor Abschluss des Längenwachstums keine Berechtigung, da sie zu Verletzungen der Wachstumsfugen (insbesondere der Finger) führen können. Bei Verdacht auf eine solche Wachstumsfugenverletzung (z. B. Fingerschmerzen nach dem Klettern) muss umgehend eine Abklärung inklusive Bildgebung erfolgen.

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Prävention von Sportverletzungen im Kindes- und Jugendalter

33

Christian Nührenbörger

Inhaltsverzeichnis 33.1 Einleitung 

 531

33.2 Anatomie und Wachstum 

 532

33.3 Epidemiologie 

 533

33.4 Risikofaktoren 

 536

33.5 Prävention 

 537

Literatur 

 540

33.1 Einleitung

Sport- und Freizeitaktivitäten verursacht, mit Zunahme insbesondere der schweren SportverletEin aktiver Lebensstil mit regelmäßiger Spor- zungen in den letzten 2 Dekaden. tausübung zeigt bereits im Kindes- und JugendalUrsächlich führen die Zunahme von Umfang ter viele positive Effekte auf die Gesundheit und Intensität im organisierten Freizeit- und Leis(z.  B.  Reduktion des Risikos für Übergewicht tungssport mit einer immer früher einsetzenden sowie spätere Stoffwechsel- und Herz-­Spezialisierung, vermehrter Entstehung von FörKreislauferkrankungen), die körperliche Fitness, derzentren und Trainingsbelastungen von bis zu die Motorik, die schulisch-akademischen Leis- 25 Stunden/Woche im Wachstumsalter sowie die tungen, die Psyche und das Sozialverhalten. Da- Einführung von Jugendolympiaden und anderen her sind sportliche Freizeitaktivitäten auf allen internationalen Jugendwettkämpfen zu einem höEbenen zu unterstützten und zu fördern. Gleich- heren Verletzungsrisiko (Brenner 2007; Ahlquist zeitig besteht beim Sport aber auch ein nicht zu et al. 2020). Die damit vermehrten Belastungsinvernachlässigendes Verletzungsrisiko mit erheb- tensitäten fordern dem Bewegungsapparat des julichen Kosten für das öffentliche Gesundheits- gendlichen Sportlers schon in jungen Jahren system (Ryan et al. 2019). Je nach Altersgruppe Höchstleistungen ab, die oftmals die Grenzen der werden 25 % bis 30 % aller Verletzungen durch Belastungsverträglichkeit erreichen. Beispielsweise ist bereits auch im Kindes- und Jugendalter das Kniegelenk sehr häufig von Sportverletzungen C. Nührenbörger (*) Leiter Sportorthopädie, Clinique du Sport – CHL, betroffen, mit teilweise ­ erschreckenden Folgen Luxembourg, Luxembourg wie nach der Ruptur des vorderen Kreuzbandes. e-mail: [email protected]

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2023 H. Schmitt (Hrsg.), Sportorthopädie und -traumatologie im Kindes- und Jugendalter, https://doi.org/10.1007/978-3-662-63737-1_33

531

532

Daher sollten alle im Kindes- und Jugendsport tätigen Betreuer*innen mehr Verantwortung und Sorge für die Verletzungen und Langzeitauswirkungen von Sport auf den Bewegungsapparat tragen, indem sie regelmäßige sportmedizinisch-­ orthopädische Untersuchungen verbunden mit einer systematischen Überwachung und Datenerhebung von Sportverletzungen sowie die Etablierung von Präventionsprogrammen und Belastungsbeschränkungen einführen (Steffen und Engebretsen 2010; Bergeron et al. 2015; Ekegren et al. 2016).

C. Nührenbörger

den werden. Zudem werden im Sport akute und überlastungsbedingte Verletzungen differenziert. Ein wichtiger Unterschied zum erwachsenen Skelett besteht bei Kindern und Jugendlichen in den noch nicht verschlossenen Epiphysen und Apophysen, die gerade im Wachstumsalter die vulnerablen Zonen darstellen, da die Sehnen stärker und elastischer als deren apophysealen Insertionen sind (Wik et al. 2020). Die verletzungsanfälligsten Strukturen sind im Kleinkindalter (< 10 J.) das Knochengewebe, beim Adoleszenten der Wachstumsknorpel und beim jungen Erwachsenen der Kapselbandapparat. Die ungleiche Ausreifung des Bewegungsapparates, des 33.2 Anatomie und Wachstum Nervensystems (Koordination), der Muskulatur (Kraft) und des hormonellen Status zwischen „Kinder sind keine kleinen Erwachsenen“. Die- Kindern und Erwachsenen (Abb. 33.1) führt bei ser Satz aus der Pädiatrie gilt insbesondere auch gleichen Unfallmechanismen und Belastungen in der Therapie von Sportverletzungen im Kin- zu unterschiedlichen Verletzungsarten. des- und Jugendalter, in der die anatomischen Zudem zeigen sich bei den Kindern und Juund wachstumsbedingten Besonderheiten des gendlichen individuelle Unterschiede der Besich entwickelnden Bewegungsapparates zu be- lastbarkeit in Abhängigkeit von der biologirücksichtigen sind. Diese beziehen sich insbe- schen Reife. Die verschiedenen genetisch sondere im Pubertätsalter auf koordinative und bedingten Konstitutionen können daher bei gleimotorische Fähigkeiten mit Veränderungen der chen Belastungen zu ungleichen BeanspruchunHebelverhältnisse, Disharmonien der Funktions- gen führen (Wik et  al. 2020). Der genaue Einketten, relativen Muskelverkürzungen und ver- fluss des Wachstumsprozesses auf die Häufigkeit minderter Koordination. der Sportverletzungen ist schwer bestimmbar. Im Kindes- und Jugendalter muss bezüglich Einige spezifische Verletzungen treten aber tyder möglichen Pathologien des Bewegungsappa- pischerweise im Rahmen der biologischen Reirates zwischen wachstumsassoziierten Erkran- fung des Bewegungsapparates auf. Daher ist in kungen (z.  B.  Epiphysenverletzungen), altersas- der Trainingssteuerung sowohl beim sportsoziierten Erkrankungen (z.  B.  M. Perthes), artspezifischen Training als auch bei der UmsetSport- bzw. belastungsinduzierten Erkrankungen zung von Präventionsprogrammen die Anwen(z.  B.  Stressreaktionen) sowie Systemskeletter- dung von kindgerechten Übungen entsprechend krankungen (Marfan-Syndrom, Ehlers-­ Danlos-­ dem Alter und Entwicklungsstand sehr wichtig Syndrom, Osteogenesis imperfecta) unterschie- (Abb. 33.2).

33  Prävention von Sportverletzungen im Kindes- und Jugendalter Abb. 33.1  Unterschiedliche physiologische Ausreifung zwischen Kindern und Erwachsenen (nach: Wilmore und Costill 1999)

533

100 % Potential Erwachsene

Testosteron (männl.) Fettfreie Masse Stärke Entwicklung des Nervensystems Theoretische FasertypDifferenzierung

Geburt

Pubertät Kraft vor allem durch motorische Muster

Zweckmäßiger Trainingsbeginn verschiedener Fähigkeiten und Fertigkeiten Koordination Gelenkigkeit Aerobe Ausdauer Reaktionsschnelligkeit Schnelligkeit Schnellkraft Schnelligkeitsausdauer Kraftausdauer Maximalkraft 3 4 5 6 7

8 9 10 11 12 13 14

Alter

Abb. 33.2 Alters- und entwicklungsspezfische Trainingssteuerung (nach: Institut für Angewandte Trainingswissenschaft, IAT, Leipzig)

33.3 Epidemiologie Nach dem Verletzungspräventions-Modell von van Mechelen (Abb. 33.3) besteht der erste Schritt der Prävention von Sportverletzungen in der Untersuchung von epidemiologischen Daten zur Erkennung der Verletzungsrisiken und -umstände (van Mechelen et al. 1992). Die epidemiologischen Daten zu Sportverletzungen im Kindes- und Jugendalter zeigt eine deutliche Zunahme an Verletzungen in den letzten 2 Jahrzehnten (Hanlon et al. 2019). Insgesamt machen Sportverletzungen etwa 25 bis 30 % aller Verletzungen im Kindes- und Jugendalter aus, mit ansteigender Verletzungsrate mit dem Alter

Erwachsenenalter Optimales Konsolidierung der Kraftpotential Kraftfaktoren

(Kahl et al. 2007, Eurostat 2005–2007, EU Injury Database 2005–2007). Die Verletzungsinzidenz im Jugendsport liegt aufgrund vieler methodischer Unterschiede in den Studien zwischen 0,5 und 34 Verletzungen/1000 Stunden (Caine et al. 2006; Faude et al. 2013; von Rosen et  al. 2018; Kerr et  al. 2019). Dabei zeigt das Verteilungsmuster deutliche Differenzen je nach Sportart, Diziplin, Leistungsniveau, Geschlecht, Nation, Altersgruppe und Rahmen der Sportausübung (Verein, Schule, Freizeit). Rezidivverletzungen machen zwischen 11 und 36 % der Verletzungen aus. Die Analyse der Verletzungsschwere zeigt in verschiedenen ­populären Sportarten, dass 15 bis 21 % aller Verletzungen weniger als 7 Ausfalltage betreffen und ebenso 15 bis 22 % mehr als 4 Wochen (Theisen et al. 2013; von Rosen et al. 2018). Gerade Überlastungsverletzungen machen im Jugendalter mit 30 bis 60 % einen großen Teil aller Sportverletzungen aus (Theisen et al. 2013; von Rosen et al. 2018; Cassel et al. 2019). Als typische Überlastungsverletzung gelten die Apophysenreizungen wie der M. Osgood Schlatter als häufigste bei Jungen (18  %) bzw. zweithäufigste bei Mädchen (13 %) und einer Prävalenz von 12,9 bis 21  % bei sportlichen Jugendlichen (Nakase et al. 2014). Mit einer Prävalenz von 17 bis 30 % kommen bei Mädchen in der Adoleszenz die vorderen Knieschmerzen (femoropatellares Schmerzsyndrom) an erster Stelle vor (Slotkin et al. 2018).

C. Nührenbörger

534 Abb. 33.3  Präventionssequenz (nach: van Mechelen et al. 1992)

Ermittlung von Ätiologie und Mechanismus der Verletzungen

Ermittlung der Ausmaße des Problems der Sportverletzungen • Inzidenz • Schweregrad

Einführung der Präventivmaßnahmen

Bewertung der Wirksamkeit der Präventivmaßnahmen

Die Häufigkeit von akuten und überlastungsbedingten Verletzungen ist je nach Sportart unterschiedlich (Cassel et al. 2019). Beim Kunstturnen überwiegen die Überlastungsverletzungen mit einer Inzidenz von 1,8 pro 1000 Stunden im Gegensatz zur Inzidenz der akuten Verletzungen mit 1,3 pro 1000 Stunden (O’Kane et al. 2011). Im Mannschaftssport machen akute Verletzungen dagegen 2/3 der Sportverletzungen aus, wobei das Verletzungsrisiko im Wettkampf und im Training höher ist als im Einzelsport (Theisen et al. 2013). In der europäischen „Injury Data Base“ (IDB) werden kontinuierlich alle verletzungsbedingt behandelten Kinder und Jugendlichen als Stichprobe erfasst, die auch gute Aussagen zum Verletzungshergang und zu den Ursachen der häufigsten Sportverletzungen im Kindes- und Jugendalter erlauben (Woller et  al. 2014). Der häufigste Unfallort von Sportverletzungen ist die Schule (47,1 %), vor Sportvereinen (26,9 %) und nicht organisiertem Freizeitsport (26 %). Jungen (57,2 %) verletzten sich im Sport deutlich häufiger als Mädchen (42,8 %) und die meisten Sportverletzungen entstehen durch Stürze (51,6  %), gefolgt von Zusammenstößen mit Bällen (18 %) oder Personen (13,7  %). Mit 41,7  % der Verletzungen ist die obere Extremität die am häufigsten betroffene Körperregion. Dabei sind insbesondere die Finger (41,9 %) und Unterarme (22,9 %) betroffen. An zweiter Stelle steht die untere Extremität mit 31,4 % der Unfälle, wobei vor allem das Sprunggelenk (35,2 %), der Fuß (28,8 %) und das

Kniegelenk (24,8 %) verletzt werden. Danach folgen Kopfverletzungen mit 18 % an dritter Stelle. Mit weitem Abstand sind Ballsportarten (47,7 %) die Hauptdisziplin für Sportverletzungen, gefolgt von Geräte- und Bodenturnen, Leichtathletik, Wintersport, Kampfsport und Inline-­ Skating (Abb. 33.4). Im Gegensatz zu den Kampf- und Ballsportarten sind Mädchen beim Inline-Skating, Turnen und in der Leichtathletik deutlich häufiger von Unfällen betroffen als Jungen. Bei jugendlichen Elitesportlern*innen aus 16 unterschiedlichen Sportarten ergibt sich ein höherer Anteil an Verletzungen bei weiblichen (60 %) und älteren Athleten (66 %) als bei männlichen und jüngeren (Cassel et al. 2019). Die am häufigsten befallenen anatomischen Strukturen sind Gelenke (34 %), Muskeln (22 %) und Sehnen (21,5  %), wobei die Älteren fast dreimal mehr ligamentäre (5,5 % / 2 %) und weniger knöcherne Pathologien (11 % / 20,5 %) aufweisen als die Jüngeren (Abb. 33.5). Mit einer Prävalenz von 10 bis 25 % je nach Sportart ist das Kniegelenk bereits im Kindesund Jugendalter sehr häufig von Sportverletzungen betroffen (Abb. 33.6). Sie kommen insbesondere im Wettkampf bis zu dreimal häufiger vor als im Training und mit zunehmendem Alter steigt die Anzahl der erforderlichen operativen Versorgungen gerade bei den Mädchen (Louw et al. 2008; Stanley et al. 2016). Dabei haben in den letzten 2 Jahrzehnten vor allem die vorderen Kreuzbandrupturen im

33  Prävention von Sportverletzungen im Kindes- und Jugendalter Abb. 33.4 Verteilung der Sportverletzungen auf die verschiedenen Sportarten (aus: Woller et al. 2014)

535

Sonstige 20,5%

Inlineskaten

2,4% 3,6%

Kampfsport

47,7%

Ballsportarte

7,2% Wintersport

7,9% Leichtathletik 10,7% Turnen

weiblich

männlich

75 Absolute Frequenz

Abb. 33.5 Histogramm der verletzten anatomischen Struktur nach Alter und Geschlecht (aus: Cassel et al. 2019)

Struktur Knochen Gelenk

50

Band Muskel Sehne

25

0 12

14

16

18

12

14

16

18

Alter

­ indes- und Jugendalter und deren operative K Rekonstruktion deutlich zugenommen (Abb. 33.7). In Abhängigkeit von der jeweiligen Sportart besteht für Mädchen ein 2- bis 10-mal höheres Risiko in „Landing and cutting sports“ (Faunø et  al. 2014; Beck et  al. 2017; Tepolt et al. 2018). Gerade VKB-Rupturen zeigen sehr hohe Raten an Rezidiv- und Folgeverletzungen. Bei den

13- bis 20-Jährigen liegen sie um bis zu 3,5-mal höher und etwa 30  % der Betroffenen erleiden eine zweite VKB-Ruptur auf derselben oder der Gegenseite (Faunø et al. 2014; Webster und Feller 2016; Wiggins et  al. 2016). Allgemein machen Rezidivtraumen unter High School-­ Athleten*innen 10,5 % der Verletzungen aus und betreffen insbesondere Band-Kapsel-­ Verletzungen (Welton et al. 2018).

C. Nührenbörger

536 Abb. 33.6 Prävalenz von Knieverletzungen bei Kindern und Jugendlichen (aus: Louw et al. 2008)

35

Prozentsatz

30 25 20 15 10 5

Pr it

Pa ty

(1 6) ch et t( Zi 1 llm 7) er (1 El 8 lis on ) (1 G 9) om e Be z (2 0 ac hy ) (2 H 1) ick ey Po (22 ) w el l M es (23 ) si na Jo (24 ) ne s Pa (2 5) sq ue Po (26 w ) el l( 27 Ju ) ng e (2 8) El ia Ka s ka (2 9) vl ak is (3 Lo 1) uw Ju ( ng 3) e (3 2) Ya ng (1 )

0

VKB-Rekonstruktionen

2500

33.4 Risikofaktoren

2000 1500 1000 500

14 20

12

13

20

20

11

10

20

09

20

08

20

07

20

06

20

05

20

20

20

04

0

Abb. 33.7 Anzahl von VKB-Ersatz-­ Operationen im Kindes- und Jugendalter (aus: Tepolt et al. 2018)

Im allgemeinen multifaktoriellen Modell zur Ätiologie von Sportverletzungen nach Meuwisse wird zwischen extrinsischen (z.  B.  Sport-­ Kontext) und intrinsischen (z.  B.  Geschlecht) Risikofaktoren unterschieden (Meeuwisse et al. 2007). Bezogen auf Kinder und Jugendliche befassen sich nur wenige wissenschaftliche Studien mit den Risikofaktoren für Sportverletzungen im Kindesalter, überwiegend wird von den Risikofaktoren im Jugendalter berichtet, die in potenziell beeinflussbare und unbeeinflussbare Faktoren eingeteilt werden (Tab. 33.1).

33  Prävention von Sportverletzungen im Kindes- und Jugendalter

537

Tab. 33.1  Risikofaktoren für Sportverletzungen im Jugendalter (aus Nelitz und Seil 2016) Potenzielle Risikofaktoren für Sportverletzungen im Jugendalter unbeeinflussbar

beeinflussbar

Extrinsisch Sportart Sportkontext Wetterbedingungen Wettkampfniveau Saisonphase Spielposition Trainerausbildung unsachgemäßes Training Druck durch Eltern / Mannschaft Regelwerk Wettkampfdauer Untergrund Ausrüstung

33.5 Prävention Trotz eines hohen Risikos für Verletzungen durch Sport im Kindes- und Jugendalter überwiegen die positiven Effekte des Sports auf die Gesundheit gegenüber den negativen Folgen von Sportverletzungen. Zur Reduktion der Sportverletzungen und deren potenziell gravierenden Langzeitfolgen, wie beispielsweise die in bis zu 50 % auftretende Gonarthrose 10 bis 20 Jahre nach einer vorderen Kreuzband- und Meniskusruptur („The young patient with an old knee“), ist die primäre Prävention sehr wichtig (Lohmander et al. 2007). Verschiedene Initiativen sind bisher eingeführt und in kontrollierten Studien wissenschaftlich untersucht worden, von denen die Mehrzahl positive Ergebnisse mit einer Reduzierung der Verletzungszahlen von 30 bis 80 % zeigt (Rössler et al. 2014; Emery und Pasanen 2019; Sakata et  al. 2019; Smyth et  al. 2019; Åkerlund et  al. 2020). Von großer Wichtigkeit für die Umsetzung dieser Programme sind deren Inhalte sowie die Berücksichtigung vom biologischen Alter, dem Geschlecht, der Sportart und dem ­Verletzungsprofil (Frisch et al. 2009; Faude et al. 2013; Cassel et al. 2019; Emery und Pasanen 2019).

Intrinsisch Wachstumsfuge Wachstumsschübe Vorverletzung Geschlecht Alter und körperliche Entwicklung Gelenklaxität Trainingszustand Muskuläre Kraft / Gleichgewicht Flexibilität Neuromuskuläres Gleichgewicht und Kontrolle Psychosoziale Faktoren Biomechanische Faktoren Sportspezifisches Training / Aufwärmen

Erfolgreiche Interventionsprogramme legen den Fokus auf die neuromuskuläre Kontrolle, trainieren gleichzeitig aber auch weitere Inhalte wie Plyometrie, Muskelkraft, Becken-/Rumpfstabilität, sportartspezifische Agilität, Flexibilität, Gleichgewicht (Balance) und körperliche Fitness, um das Verletzungsrisiko zu minimieren (Rössler et  al. 2014; Theisen et  al. 2014; Emery und Pasanen 2019; Åkerlund et  al. 2020). Es besteht eine deutliche Evidenz für die Verringerung des Verletzungsrisikos der unteren Extremitäten durch präventionsorientiertes neuromuskuläres Training um bis zu 35 % sowie speziell für Knieverletzungen um bis zu 25 % (Hewett et al. 1999; Emery und Pasanen 2019). Potenziell modifizierbare intrinsische Risikofaktoren umfassen das allgemeine Fitnessniveau, die Flexibilität, Muskelkraft, Gelenkstabilität, Koordination und psycho-soziale Faktoren. So können beispielsweise Traktionsapophysitiden am wachsenden Skelett durch präventive Dehnungsprogramme positiv beeinflusst sowie allgemein belastenden Lebensumständen und Stresserlebnissen durch psychologische Interventionsmaßnahmen präventiv entgegengewirkt werden (Steffen et al. 2009).

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Den positiven Einfluss der aktuellen Präventionsprogramme auf spezifische physische Leistungen der unteren Extremitäten bei jugendlichen Sportler*innen zeigt ein systematisches Review mit signifikanter Verbesserung der Kraft (11,3 %), Koordination (5,7 %), Haltung (5,2 %), Gleichgewicht/Balance (5,2  %) und Schnelligkeit (2,2 %) (Hanlon et al. 2019). Als gutes Beispiel gilt insbesondere das FIFA 11+ Programm im Fußball, welches aus einem 15- bis 20-­minütigem Programm mit Übungen zur Beckenstabilität, Kräftigung der Beinkraft, Gleichgewicht (Balance) und Koordination besteht und zwischen 2 und 5 Mal pro Woche über 6 bis 12 Wochen während der Saison durchgeführt werden soll. Gerade auch durch das für Kinder unter 14 Jahren angepasste FIFA 11+ kids Programm können Fußballverletzungen der unteren Extremitäten, insbesondere die schweren Verletzungen an Knie, Hüfte und OSG, um über 50 % reduziert und gleichzeitig die physischen Parameter verbessert werden, sodass es sowohl zur Verletzungsprävention als auch zur Leistungsverbesserung beiträgt (Rössler et  al. 2018; Beaudouin et al. 2019). Außerdem erweist sich das FIFA 11+ kids Programm bei regelmäßiger Anwendung auch aus ökonomischer Sicht mit einer Reduktion der Gesundheitskosten um 51  % bei 7- bis 12-jährigen Fußballspielern*innen als sehr effektiv (Rössler et al. 2019). Des Weiteren trägt die Modifikation der beeinflussbaren extrinsischen Risikofaktoren wie die Benutzung von Schutzausrüstungen, adäquaten Spielfeldbelägen, altersgerechten Belastungsanpassungen, entsprechenden Regeländerungen und eine regelmäßige medizinische Betreuung bei Sportereignissen zur Prävention von Sportverletzungen im Kindes- und Jugendalter bei (Faude et  al. 2013; Emery und Pasanen 2019). Beispielsweise konnte im Eishockey durch das Verbot von Body-checks bei Jugendlichen bis 14 Jahren das Verletzungsrisiko um 50 % verringert werden, was wiederum auch Einfluß auf andere Kontaktsportarten hat. Zudem besteht ein eindeutiger Nachweis, dass durch die Benutzung von Handgelenksschonern beim Snowboarden die Anzahl an Handgelenksverletzungen sowie durch Tragen einer Sprunggelenksorthese das Rezidiv-

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risiko für OSG-Distorsionen deutlich reduziert wird (Russell et al. 2011; Janssen et al. 2014). Auch kann durch die Begrenzung der Anzahl von Würfen sowie ein spezielles Trainingsprogramm mit dynamischen Mobilisations-, Gleichgewichts- und Stretchingübungen bei jugendlichen Baseball-Pitchern eine Reduktion der überlastungsbedingten Schulter- und Ellenbogenverletzungen erreicht werden (Feeley et  al. 2018; Sakata et al. 2019). Durch Modifikationen der Trainingsbelastungen, gesonderte Physiotherapieprogramme und ein spezielles Screening junger Sportler*innen in besonders gefährdeten Sportarten (z. B. Eishockey, Basketball, Fußball, Tanz) erhofft man sich, der Entstehung eines femoroacetabulären Impingements präventiv entgegenwirken zu können (Cakic und Patricios 2014; Rodriguez et al. 2019). Für spezifische Sportarten mit hohem und typischem Verletzungsrisiko bestehen spezielle Präventionsübungen (Woller et al. 2014; Ageberg et al. 2020). Gerade Verletzungen in Ballsportarten, die einen erheblichen Teil der Sportverletzungen im Kindes- und Jugendalter ausmachen, können durch die neuromuskulären Präventionsprogramme gemindert werden (Verhagen et  al. 2005; Faude et  al. 2013; Rössler et  al. 2014). Beim Basketball, Handball, Völkerball und Volleyball treten zudem häufig Fingerverletzungen durch falsche Ballannahme auf, die präventiv durch die Anpassung der Ballgröße und des Ballgewichtes an das Entwicklungsalter und den Leistungsstand des Kindes sowie das Erlernen von korrekten Fangtechniken entgegengewirkt werden kann (Knobloch et  al. 2004 und Knobloch et al. 2005). Im Turnsport treten viele Verletzungen des oberen Sprunggelenkes und der Wirbelsäule auf, die durch korrekte Sprungtechnik und Optimierung des Geräteaufbaus mit sachgemäßem Einsatz von Matten und ausreichend großen Sturzzonen vorgebeugt werden können (Knobloch et al. 2006). Ebenso wie in den verschiedenen Ballsportarten lassen sich Sprunggelenksdistorsionen auch in den Lauf- und Sprungdisziplinen der Leichtathletik durch propriozeptive Trainingsprogramme reduzieren (Verhagen et al. 2005).

33  Prävention von Sportverletzungen im Kindes- und Jugendalter

Die Verletzunganzahl beim Inline-Skaten und in den diversen Wintersportarten verringert sich durch das Tragen einer adäquaten Schutzausrüstung (Helm, Handgelenks-, Ellenbogen- und Knieprotektoren) (Ortega et al. 2005). Des Weiteren müssen neben diesen sportartspezifischen und allgemeinen Präventionsempfehlungen sowohl die Sportgeräte als auch das Regelwerk an das Alter und das Leistungsniveau von Kindern und Jugendlichen angepasst werden sowie auch der Wettkampfcharakter von Sportspielen verändert werden, um einseitige und hohe Belastungsformen zu vermeiden und das Verletzungsrisiko zu reduzieren (Mellerowicz et al. 2000). In diese Richtung zielt das Modell des Bio-Banding im Jugendsport, bei dem die Einteilung der Kinder und Jugendlichen nicht nach dem kalendarischen Alter sondern durch Aufstellung individueller Wachstumskurven nach dem biologischem Alter und dem Reifestadium (Maturation) in Früh-, zeitgerechte und Spätentwickler erfolgt (Malina et al. 2019). Es ermöglicht eine differenziertere, facettenreichere und dem körperlichen Entwicklungsstand angepasste Lern- und Ausbildungsweise mit potenziell positiven Auswirkungen auf die körperliche, technische, taktische und psycho-soziale Entwicklung sowie die Verletzungsprävention. Aktuelle Studien beschreiben mögliche Vorteile von Bio-­ Banding sowohl für Früh- als auch für Spätentwickler mit positiven Effekten bei den körperlichen (Laufdistanz, Laufgeschwindigkeit, Explosivität) und technischen Leistungen (Dribbeln, Tacklings, Schüsse, etc.) (Abbott et al. 2019). Einsatz findet es bereits im Wettkampf, Training und bei der Talentsichtung, wobei noch gewisse Limitationen bestehen, da der Aufwand und die Kosten einer solchen Einteilung verhältnismäßig hoch sind und das biologische Wachstum und die Reifung sowie die psychologische und soziale Entwicklung nicht synchron verlaufen (Towlson et  al. UEFA Research Grant Programme Final Report Towlson et al. 2018/2019 Edition). Weitere Untersuchungen müssen zeigen, ob positive Einflüsse auch auf die Verletzungsprävention bestehen.

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Die negativen Auswirkungen einer frühzeitigen Sportspezialisierung wie Überlastungsschäden und Sport-Burnout konnten durch entsprechende Schulungen von Trainern*innen und Eltern für mehr Bewusstsein auf eine breitflächige Sportausübung reduziert werden, ohne die Chancen einer späteren erfolgreichen Sportkarriere zu mindern (Ahlquist et al. 2020). Als sehr wichtiger Aspekt in der Prävention von Sportverletzungen im Kinder- und Jugendsport gilt die Implementierung der Präventionsübungen mit deren Überwachung und Leitung durch speziell ausgebildete Instruktoren, um eine saubere Technik und regelrechte Ausführung zu gewährleisten. Daher ist für den Präventionserfolg eine systematische Anwendung mit regelmäßiger Frequenz und Dauer sowie entsprechende Compliance bei der Implementierung dieser Übungsprogramme entscheidend. Zur Erhaltung der Motivation und Leistungsverbesserung sollen die Übungen dabei graduell und sportartspezifisch sein, wobei ein Heimübungsprogramm ohne Anleitung eindeutig weniger effektiv zu sein scheint (Frisch et al. 2009; Emery und Pasanen 2019; Perera et  al. 2019; Root et  al. 2019; Ageberg et al. 2020). Neben den vier Stufen des Verletzungspräventionsmodels von van Mechelen enthalten das weiter entwickelte TRIPP-Modell (Translating Research into Injury Prevention Practice) sowie das „7 Steps-Model“ zusätzliche Stufen, um die Effektivität der Präventionsmaßnahmen in der realen Praxis zu beschreiben (van Mechelen et  al. 1992; Padua et  al. 2014; Emery und Pasanen 2019). Die Ziele sind die Abklärung des Erreichens der Zielpopulation, der Effizienz, der Annahme durch Trainer, Vereine und Verbände, der Implementierung und Kostenanpassung, dem Bestand der Interventionseffekte über längere Zeit sowie die ökonomische Evaluierung der Präventionsmaßnahmen. Die Schwierigkeiten einer richtigen Umsetzung von Präventionsprogrammen zeigt eine Untersuchung im Jugendfußball und -basketball, die Zeitmangel sowie fehlende organisatorische Infrastruktur und administrative Unterstützung als Hauptbarrieren angibt (Root et al. 2019). Eine hervorragende Hilfe bei der Überwachung und Prävention von Sportverletzungen er-

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weisen moderne Informationstechnologien durch speziell entwickelte Trainings- und Präventionsplattformen wie beispielsweise die norwegische Skadefri-Plattform (http://fittoplay.org), die sowohl im Freizeit- als auch für Leistungssport aller Altersklassen benutzt werden können (Emery und Pasanen 2019). Regelmäßige sportmedizinisch-­orthopädische Vorsorge- und Kaderuntersuchungen, bei denen insbesondere in den Wachstumsphasen mögliche Auffälligkeiten und Störungen am Bewegungsapparat sowie Kontraindikationen für bestimmte Sportarten frühzeitig gerade auch in Risikosportarten aufgedeckt werden können, erbringen einen wichtigen Beitrag zur Verletzungsprävention und Datengewinnung. Somit müssen alle Trainer*innen und Übungsleiter*innen in den Vereinen sowie auch Sportlehrer*innen in den Schulen von einer altersgerechten Belastungsbegrenzung im Sport und dem erwiesenen Nutzen der Präventionsübungen auf die Gesundheit und Leistungsfähigkeit insbesondere auch der Sportler*innen im Kindes- und Jugendalter überzeugt werden, um Sportverletzungen in diesen Altersgruppen vorzubeugen (Theisen et al. 2014).

Übersicht

• Hohe Anzahl an akuten und überlastungsbedingten Sportverletzungen im Kindes- und Jugendalter mit steigender Tendenz und zum Teil gravierenden Langzeitfolgen • Kenntnis und Beachtung der natürlichen Leistungsgrenzen unter Berücksichtigung der anatomischen und wachstumsbedingten Besonderheiten sowie deren Schulung bei Trainern*innen, Sportlehrern*innen und Betreuern*innen wichtig • Früher Beginn und Integration von präventiven Bewegungsübungen bereits im Schulsport mit Weiterführung im Vereins- und Leistungssport • Systematische Überwachung und Datenerhebung von Sportverletzungen (Anzahl, Schwere, Unfallmechanismen

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und -risiken, etc.) im Kinder- und Jugendsport nach einheitlichen Kriterien evident Spezielle altersgerechte Präventionsprogramme können die Anzahl an Sportverletzungen und deren Folgekosten bei gleichzeitiger Leistungsverbesserung in bis zu 50 % reduzieren Präventionsprogramme und Belastungssteuerung unter Berücksichtigung von biologischem Alter (BioBanding), Geschlecht, Sportart und Verletzungsprofil sinnvoll Gute Implementierung mit Anleitung und Überwachung durch speziell ausgebildete Instruktoren*innen für den Erfolg der Präventionsprogramme erforderlich Spezifische computergestützte Trainings- und Präventionsplattformen nützlich Professionelle sportmedizinische Trainings- und Wettkampfbetreuung sowie regelmäßige sportorthopädische Vorsorgeuntersuchungen bei Kaderathleten*innen und bei sehr belastenden Sportarten notwendig

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543

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Stichwortverzeichnis

A Ablederungsverletzung 133 Abspreizbehinderung 268 Abspreizfähigkeit 287 Acetabulumfraktur 131 Adams-Vorhaltetest 233 Adduktorenzerrung 293 Adoleszentenkyphose 227 Adoleszenz 49, 70 Aitken-I-Fraktur 143 Aitken-Klassifikation 84 Aktionsschnelligkeit 74 Aktivität 353 Alpinski 515 Alter, biologisches 458 Amateurboxen 408 Verletzungshäufigkeit 409 Amputation 367 Ansatztendinopathie 191 Antetorsion (femoral) 13 Antibiotikatherapie 376 AO-Klassifikation 118, 131 Apley-Grinding-Test 162 Apophyse Avulsionsfraktur 130 chronische Überlastung 190 Röntgenbild 185 Trochanter major 136 Verletzung 192 Zerfall 337Apophysen 40 Apophysenausriss, Becken 221 Apophysenfugen 40 Apophysitis calcanei 336, 441 Apprehension-Test 305 Arthritis 377 juvenile idiopathische 351 rheumatoide 377 athlete exposure 485 Ausdauer aerobe 74 anaerobe 74 Außenrotationsbeweglichkeit, Tennis 422

Avulsion 222 Avulsionsfraktur 130, 185, 187 Therapie 194 vorderes Kreuzband 524 B Badeprothese 371 Bado-Einteilung d. Verletzungen 114 Baker-Zyste 311 Ballenhohlfuß 244, 331 Ballwerfen 450 Bandläsion Grade 180 kniegelenknahe 150 Bandscheibenvorfall 248 Therapie 248 Bandverletzung 389 Barlow-Zeichen 268 Basketball 482 Becken Erwachsener 130 Kind 130 Beckenrandfraktur 131, 133 Beckenringfraktur 131 Beckenschiefstand 233 Beckenverletzung 130 Behindertensport 357 Beinachse 12 Beinachsfehlstellung 308, 309 Beinamputation 367 Beinlängendifferenz 268, 333 Beißzangen-Impingement 303 Belly-press-Test 259 Beschwielung, Spitzfuß 333 Beweglichkeit 67 Beweglichkeitstraining 67 Bewegungsfertigkeiten 58 Bewegungskoordination 57 Bewegungsschnelligkeit 61 Bewegungstechnik 57 Biegungsbruch 172

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2023 H. Schmitt (Hrsg.), Sportorthopädie und -traumatologie im Kindes- und Jugendalter, https://doi.org/10.1007/978-3-662-63737-1

545

546 Blumenkohlohr 412 Blutdruck, Behindertensport 360 Blutung, intrakranielle 90 BMX 466 Bobsport 513 Bone Bruise 157 Bouldersport 526 Boxtauglichkeit 410 Brachysyndaktylie 265 Brustschwimmerknie 444 Bump-Deformität 34 bunk-bed fracture 188 Bursitis 170, 389 C Cam-Deformität, Hüftgelenk 34 Cam-Impingement 303, 308 Campusboard-Training 527 Carving-Technik 525 Catterall-Klassifikation 285 CCD-Winkel 277, 278 Chondrolyse 292, 294, 297 Chondrozyten 36 chronisch entzündlich-rheumatische Erkrankungen 351 Coalitio calcaneonavicularis 340, 341 Cobb-Winkel 234 Concussion Rodeln/Skeleton 514 Condylus-radialis-Fraktur 104 containment 288 Coping 20 Coxa antetorta 277 Coxa retrotorta 277, 278 Coxa saltans 299 Coxa valga 277 Coxa valga et antetorta 268 Coxa vara 277, 278 Coxitis fugax 282 Cyclocross 466 D Decollement-Verletzung 133 Dehntraining 68 Dekubitus, Behindertensport 359 De-novo-Skoliose 231 Destotzeichen 133 Deutscher Motorik-Test 75 Diastematomyelie 244 Distorsion 190, 389 Drehmann-Zeichen 293 DTTI (Deutsches Tischtennis-Internat) 431 Duchenne-Hinken 269 Dunn -Schenkelhalsosteotomie 295 Dysbalance, muskuläre 526 Dyskinesie muskuläre 258 Dysmelie 367 Dysplasie 267

Stichwortverzeichnis E Earle-Zeichen 133 Eigenschaften 73 Eiskunstlaufen 387 Ellenbogengelenk Erkrankungen 260 Luxation 104, 105, 112, 517 Eminentiafraktur 144 Emotion 19 Endgröße 6 nach Bailey und Pinneau 8 nach Tanner und Whitehouse (TW) II 8 Epicondylus ulnaris, Fraktur 104 Epikondylopathie laterale 423 mediale 424 Epiphysenfuge 10, 12, 33, 101 Fraktur 520, 527 Epiphysenlösung 100, 181, 224 traumatische 135 Epiphysentorsionswinkel 293 Epiphyseolyse akute 295 chronisch-stabile 295 Varusfehlstellung 281 Epiphyseolysis capitis femoris 135, 292 Epiphyseolysis capitis femoris lenta 34 Erlebnispädagogik 21 Ermüdungsfraktur 526 ESIN (elastische stabile intramedulläre Nagelosteosynthese) 140 Extensionsverletzung 107 Extremität obere 99 F Facettensubluxation 247 Fähigkeiten 73 FAI (femoroacetabuläres Impingement ) 302 Fehlbildung 367 Fehlwachstum 528 Femur, Epiphysenfuge 292 Femurfraktur distale 138 epiphysäre 138 pertrochantäre 140 proximale 138 zervikale 139 zervikobasale 140 Femurkopfepiphyse, Nekrose 284 Femurkopfnekrose 292, 294, 298 Femurosteotomie 273 Femurschaftfraktur 138 Flake-Fraktur, patellare 145 Flexionsverletzung 107 Flip Tricks 499 Foucher‘s-Zeichen 311 Fraktur AO-Klassifikation 118

Stichwortverzeichnis epikondyläre 105 osteochondrale 144 pathologische 202 Stressfraktur 201 transkondyläre 105 Frakturrisiko 381 Freistilringen 411 Fugenverletzung, Wachstumsstörung 184 Fußball 475 Fußdeformität 324 Fußfraktur 184 G Ganz-Hüftluxation 295 Gehirnerschütterung 89, 90 Gehirnerschütterung, Rodeln/Skeleton 514 Gelenk Rheuma 352 Gelenkbewegung 352 Gelenkempyem 375 Gelenkerguss, Morbus Perthes 284 Gelenkknorpel 35 Gelenkkörper, freie 145 Gelenkschutz 354 Gelenkschwellung 218 Gelenkverletzung, Regeneration 38 Genu recurvatum 14, 195 Genu valga 329 Genu valgum 12 Genu varum 12 Genua vara 308 Gerätturnen Knorpelverknöcherungsstörungen 392 männlich 390 Prävention von Verletzungen 396, 398 Überlastungsschäden 392 Verletzungen 392 Gewichtheben 401 Glasgow Coma Scale 89, 90 Godfrey-Test 154 Golf 438 Golferellenbogen 440 Graf-Reifungsgrade 271 Grind 499 Grünholzfraktur 503 Grünholz-Fraktur 118 H Haller-Index 254 Hallux valgus Sichelfuß 330 Hallux valgus, juveniler 334 Hämarthros 167, 222 Ellenbogenverletzung 219 Hand, Erkrankungen 265 Handball 478 Handgelenke, Wasserspringen 457

547 Handlebar Neuropathie 468 Handlungsschnelligkeit 61 Handröntgenaufnahme 4 Harnwegsinfektionen, Behindertensport 360 Hauptbeanspruchungsformen 73 Herring-Klassifikation 285 Hippotherapie 465 Hitzebedingungen, Prävention bei 455 Hochsprung 449 Hock-Spreiz-Stellung 272 Hohlfuß 325, 330 flexibler 331 kontrakter 331 Hüftarthroskopie 306 Hüftgelenk, Gewichtheben 407 Hüftgelenkdysplasie 267 Hüftgelenksarthritis, septische 283 Hüftkopfeinstellung 275 Hüftkopfnekrose 292, 294 Hüftkopfnekrose, avaskuläre 138 Hüft-Lenden-Strecksteife 248 Hüftluxation 135, 268 Chirurgie 295 chirurgische 307 Hüftreifung, Unterstützung 274 Hüftreifungsstörung 268 Hüftschnupfen 282, 288 Humerusfraktur distale 104 proximale 99 subkapitale 521 Humerusschaftfraktur 103 Hyperextension, Spondylolyse 239 Hyperkyphose 227 Hyperlordosierung 229 I Imhäuser-Osteotomie 295 Impingement 34 Impingement-Syndrom Tennis 423 Tischtennis 431 Impingement-Test 305 Inaktivitätsosteoporose 359 Infraspinatusatrophie 489 Insertionstendopathie 313 Insuffizienzfraktur 202 Insuffizienzhinken 268 Internat am Deutschen Tischtennis-Zentrum 430 inwardly pointing knee 278 J JIA (juvenile idiopathische Arthritis) 351 Jones-Fraktur 185 Joystick-Technik 117 Jumper‘s knee 486, 524 Jumper‘s Knee 524

Stichwortverzeichnis

548 K Kapselbandschwäche 268 Keilwirbel, Formationsfehler 243 Kernspintomografie 218 Kielbrust 254 Kindergolfabzeichen 438 Kindesalter ergometrische Untersuchung 29 Kinesiotaping 433 Klavikulafraktur, Alpinski 521 Klettererrücken 528 Klettersport 526 Klumpfuß 324 Knicksenkfuß 327, 341 Spitzfuß 333 Kniegelenk Gewichtheben 407 Ringen 412 Schwimmen 444 Wasserspringen 457 Kniegelenkfraktur 144 Kniescheibe, mehrfach angelegte 315 Knieschmerz 469 Knieschmerz, vorderer 323 Knieverletzung 520 Knieverletzungen 532, 537 Knochen, akzessorischer 180, 184 Knochenbildung 10 Knochenkerne, akzessorische 338 Knochentumor 379, 380 Knochenzyste 380 Knorpelaufbau 36 Knorpeldefekt 38 Kognition 19 Kollagenfasern 37 Kontusion 190 Koordination 55, 74 Koordinationstraining 55, 68 Kopf-Schenkelhals-Schaftwinkel 277, 278 Kopfverletzung 504 Alpinski 519 Koxarthrose, dysplasiebedingte 268 Kraftausdauer 74 Krafttraining 47, 57 Kraftübertragungsstellen am Knochen 40 Kraftzuwachs 48 Krallenzehen 332 Kreuzbandausriss 524 Kreuzbandruptur 522 Kreuzbandverletzung 490 Kugelstoßen 451 Kunstspringen 455 Kyphose 227 Kyphosewinkel, vergrößerter 490 L Labrumläsion 302 Lachman-Test 154 Laer-Klassifikation 105

Lähmung, Behindertensport 359 Längenwachstum 33 Laufen 454 Leber, Boxen 410 Leichtathletik 446 Leistungsfähigkeit 47 motorische 73 Leistungsverbesserung 69 Lendenwulst 233 Lenke-Klassifikation 231 Letournel-Judet-Klassifikation 132 Li-La-Klassifikation 84 Lip Tricks 500 Lisfranc-Luxation 188 Klassifikation 189 Lumbar Modifier 233 M Maitezeau-Klassifikation 114 Maitezeau-Technik 117 Makrodaktylien 265 Malleolusfraktur, mediale 181 Marschfraktur 187 Matrixdefekt 38 Maximalkraft 74 Maximalkrafttraining 527 Meniskusläsion 160 Meniskusnaht 318 Meniskustest 161 Metabolismus 62 Metatarsus adductus/varus 13 miserable malalignment syndrome 278 Monteggia-Läsion 114 Monteggia-Verletzungen 114 Morbus Blount 308, 310 Morbus Charcot-Marie-Tooth 324 Morbus Down, Epiphyseolyse 292 Morbus Köhler 337 Morbus Köhler I 338 Morbus Köhler II 339 Morbus Osgood Schlatter Wasserspringen 457 Morbus Osgood-Schlatter 190, 194, 312, 492, 524 Diagnostik 223 Reitsport 462 Squash 428 Morbus Panner 260 Morbus Scheuermann Boxen 406 Kyphose 227 Therapie 230 Wasserspringen 458 Morbus Sever 336 Morbus Sinding-Larsen-Johansson 190, 194, 313 Diagnostik 223 Squash 428 Motivation 19 Motorik 73 Test 75 Moutainbike 466

Stichwortverzeichnis Muskelerkrankungen, Behindertensport 359 Muskelfaserverteilung 64 Muskelquerschnitt durchschnittlicher 40 Muskelverletzung, untere Extremität 190 Myositis bakterielle 375 Myositis ossificans 191 N Nachwuchsleistungssport 22 Najaadensitz 329 Neuropathie, ulnare 468 New Games 21 NICE-Kriterien 91 Nockenwellen-Impingement 303 Nötzli-Winkelkonstruktion 306 O O-Beine 308 Oberschenkelverletzung 138 Olecranonfraktur 114 Orthostase, Behindertensport 360 Ortolani-Zeichen 268 Os subfibulare 180, 184 Os tibiale externum 340 Os trigonum 340 Ossa accessoria 338 Ossa metatarsalia Fraktur 184 Frakturtypen 187 Ossikel, Morbus Osgood-Schlatter 312 Osteitis pubis 375, 377, 378 Osteochondrose 312 Osteochondrosis dissecans 145, 261 Osteochondrosis dissecans des 319 Osteochondrosis disseccans 39 Osteogenesis imperfecta 361 Osteomyelitis 375, 376, 378 Osteonekrose 217 Osteonekrose, Fuß 337 Osteosarkom 379 Othämatom 413 P Paediatric Comprehensive Classification of Long Bone Fractures 83 paralympische Spiele 358, 363 Parsch-Hüftluxation 295 Patella alta 168 Patella bipartita 315, 317 Patella, Insertionstendopathie 313 Patella multipartita 315 Patella tripartita 316 Patellaluxation 167 Patellaschielen 278 Patellaspitzensyndrom 432 Patellatendinitis 524

549 Patrick-Zeichen 287 Pauwels-Vektordiagramm 278 PECH-Regel 492 Pemberton-Pfannendachplastik 275 Perfect Games 21 Periosteitis 378 Periosteitis tibialis 377 Perthes’sche Erkrankung 284 Perzentilenkurve 6 Pes adductus 329 Pes cavus 330 Pes equinovarus adductus supinatus et excavatus 324 Pes equinus 332 Pes excavatus 330 Pes planovalgus 327 Pfannenprotrusion 280 Pfeilerfraktur 133 Pferdesportunfall 461 Pincer-Impingement 303 Pirogoff-Prothese 372 Pivot-Shift-Test 154 Plantaraponeurose 331 Plattfuß 327 Plexus solaris, Boxen 409 Polyarthritis 375 Polypill-Modell 18 Ponseti-Konzept 325 Processus lateralis tali, Fraktur 507 Propriozeption 55 Prothese 367 Prothesenläufer 369 Pseudarthrose, Korrektur 111 Pseudoluxation 522 Pubeszenz 49, 70 Q Quarterpipe 500 R Radfahren 454 radioulnare Synostose 263 Radiusfraktur, Klassifikation 114 Radiusköpfchenfraktur 114 Radiusköpfchenluxation 114 Radiusschaftfraktur 118 Radsport 466 Reaktionsschnelligkeit 74 Redressionsbehandlung n. Ponseti 325 Reißen, Gewichtheben 402 Reiten 459 therapeutisches 465 Reiterknochen 462 Rennrodeln 513 Ressourcen 18 Retrotorsion, Femur 280 Rheuma 351 rim hanging 486 Ringbandverletzung 527 Ringen 411

550 Ringerohr 412 Rippenbuckel 233 Rodeln 512 Rogers-Hilfslinie 107 Rollstuhlsport 363 Rotationsmalalignment 278 Rotationsmalalignment-Syndrom 279 Rotationssporn 107 Rückenmarksverletzungen 359 Rückenschmerz 469 Rückenschmerz, lumbaler 230 Rückfußvalgus 341 Rückschlagsportart 487 Rugby 491 S Sagittal Modifier 233 Salter-Harris-Klassifikation 84 Sarkom 379, 380, 382 Scapula alata 433 Schädel-Hirn-Trauma Boxen 410 Radsport 454, 468 Ringen 413 Schädelprellung 89 Schädelprellung 90 Schädelverletzung 89 Schaftfraktur, subkapitale 99 Schaft-Stumpf-Pseudarthrose 368, 370 Scheibenmeniskus 317 Schenkelhalsosteotomie nach Dunn 295 Schenkelhalspseudarthrose 281 Scheuermann-Kyphose 227 Schiefhals 245 erworbener 247 Therapie 247 Schleimbeutelentzündung 170 Schlittschuhlaufen 387 Schmerz, retropatellarer 37 Schmerzen 354 Schmerzsyndrom, peripatellares 323 Schmetterlingswirbel 243 Schmorl‘sche Knötchen 524 Schnapp-Phänomen 299 Schnelligkeit 61 Messung 64 Schubladentest anteriorer 153 posteriorer 155 Schulkindalter 49, 69 Schulsport 27 Adipositas 29 ärztliches Attest 30 Asthma 29 Diabetes mellitus Typ I 30 Infektionserkrankungen 29 Schulsportfähigkeit 28 Schultergelenk, Gewichtheben 407

Stichwortverzeichnis Schultergürtel Radsport 468 Wasserspringen 457 Schulterluxation 258 traumatische 259 Schulterschiefstand 233 Schultertiefstand 490 Schutzausrüstung Boxen 408, 410 Ringen 414 Taekwondo 415 Schwimmen 442, 453 Schwimmerschulter 443 Segmentverschiebung, hemimetamere 243 Segond-Fraktur 144 Sehnenreizung 389 Sehnenüberlastungssyndrom 191 Seitenbandverletzung, Ellenbogen 424 Sensomotorik 55, 57 Serpentinenfuß 330 Sevens 491 Sever‘s Disease 441 Shoulder-SAFE-Algorithmus 219 Shove-It 499 Sichelfuß 325, 329 Silverskjöld-Test 333 Sinding-Larsen-Johansson Syndrom 524, 525 single sport athlete 484 Skapula-alatae-Stellung 528 Skapuladyskinesie 431 Skateboard 497 Skeleton 513 Skelettalter 3 Skelettalterbestimmung 4 nach Greulich und Pyle 4 nach Sauvegrain 5 nach Tanner und Whitehouse 4 Skelettdysplasie 85 Skidaumen 520 Skipunkt 222 Skisport, alpiner 515 Skoliose 231 funktionelle 490 idiopathische 231 Morbus Scheuermann 228 sekundäre 243 Sportteilnahme 238 Therapie 235 SLAP-Läsion 423 Slide 499 Snowboard 505 Snowboarder‘s Ankle 507 Snowboarder‘s Wrist 507, 508 Sonografie 218 Sozialisation 22 Sozialverhalten 21 Sparring 412 Speerwerfen 451 Spin 499

Stichwortverzeichnis Spina iliaca anterior inferior 192, 193 Abriss 132 Spina iliaca anterior superior 193 Abriss 132 Spinalkanal 10 Spitzfuß 325, 332 Spondylodese 231 Sportarten 238 Spondylolisthese 217, 239 Therapie 240 Spondylolyse 239, 445 Morbus Scheuermann 228 Therapie 240 Spornbildung, knöcherne 171 Sportprothese 370 Sporttauglichkeitsbeurteilung 353 Sporttauglichkeitsuntersuchung 209 Sportverletzung 531 Sportverletzungen 536, 537 Sprint 448 Sprung 447 Sprunggelenkfraktur 508 Sprunggelenksdistorsion 224 Sprunggelenkverletzung 480, 489, 492 Distorsion 178 Fraktur 180 Sprungschanzenphänomen 239 Squash 427 Stabilitätsbeurteilung 380 Steinmann-Meniskustest 161 Stoeren-Linie 115 Stoßen, Gewichtheben 403 Strahlenbelastung, Schädel-CT 91 Streetskaten 500 Stressfraktur 187, 188, 201, 389 Diagnostik 204 Therapie 205 Stresstestung, dynamische 218 Stulberg-Klassifikation 285 Sturz 83 Klettern 527 Sturzangst 526 Supinationsdistorsion, oberes Sprunggelenk 425 Supinationsstellung 325 Supinationstrauma 480, 486, 489 Supinationstrauma, Tischtennis 431 Symphysenruptur 134 Synostose, radioulnare 263 Synovitis, transiente 282 T Tackling 491 Taekwondo 414 Talus verticalis 327 Tauglichkeitsuntersuchung 210 Techniktraining 55, 57 Tendinitis, M. tibialis posterior 191

551 Tendinopathie 217 Tendovaginitis 375 Tennis 421 Tennis Toe 426 Tennisellenbogen 441 Tenosynovitis DeQuervain 425 Thermoregulation, Behindertensport 360 Tillaux-Fraktur 181 Tilt-Deformität 298 Tischtennis 430 Toddler-Fraktur 223 Toddler’s Fracture 171 Torsion, femorale 277 Touch-Rugby 491 Tractus iliotibialis 301 Tractus iliotibialis, Tendinopathie 191 Traingingsmethode 53 Training, propriozeptives 452, 483 Trainingsanamnese 215 Trainingsinhalt 58 Trainingsmethode 52, 58 Trainingszeit 52 Trainingsziel 58 Trauma repetitives 83 Triathlon 452 Triathlondistanzen, Lebensalter 453 Trichterbrust 253 Triplane-Fraktur 171, 182, 507 Trochanter major, Apophyse 136 Trochanter minor, Apophyse 136 Tuberositas ischiadica 193 Tuberositas ossis ischii, Abriss 132 Tuberositas tibiae, Verletzung 194 Tumor 379, 381 Tumorerkrankung 382 Tumorerkrankungen 379–381 Tumoroperationen 382 Turmspringen 455 Turmtauglichkeitsuntersuchung 458 Turnerbuckel 395 Twoplane-Fraktur 171, 181 U Übergangsfraktur 171, 176, 181 Überkopfsportart 488 Überlastungsschaden 83 Überlastungsschmerzen 354 Ulnafraktur 114, 118 Unterarmfraktur 114, 118 distale 121 Unterkühlung, Prävention 455 Unterschenkel 324 Unterschenkelfraktur 171 epiphysäre 171, 172 metaphysäre 171, 173 Schaftfraktur 171

Stichwortverzeichnis

552 Untersuchung bildgebende 217 körperliche 215 sportorthopädische 209 Untersuchungsbogen 211 V Vakuumschaftsystem 370 Valgusfehlstellung 308 vorderer Knieschmerz 323 Valgusstress-Überlastungssyndrom 424 Valgustrauma 223 Varusfehlstellung 281, 308 Os metatarsale I 334 vorderer Knieschmerz 323 Verknöcherung 36 Verkürzungshinken 268 Verletzung 83 Verletzungsprophylaxe 48, 69 Verletzungsrisiko 48, 531, 537 Vertskaten 500 Vierer-Zeichen 287 Volleyball 487 Voltigieren 461 Vorschulalter 49, 69 W Wachstum obere Extremität 11 untere Exträmität 11 Wachstumsfuge 33, 173, 527 Fraktur 524 Verletzung 83, 526 Wachstumskurve 6 Wachstumspotential 6

Wachstumsprozess 33 Wachstumsstörung 184, 520 Wachstumsstörung 86 Wachstumszentren primäre 130 sekundäre 130 Wasserspringen 455 Wattleistung 52 Weber-Fraktur 504 Weichteilverletzung 218, 389 Wirbelfehlbildung 243 Therapie 245 Wirbelfrakturen 95 Wirbelgleiten 239 Wirbelsäule Reitsport 462 Wirbelsäule, Gewichtheben 406 Wirbelsäulendeformierung 244 Wirbelsäulenkrümmung 9 Wirbelsäulentrauma 96 Wirbelsäulenwachstum 8 embryonale Entwicklung 8 Wrist-Safe-Algorithmus 219 Wulstbruch 171, 172 Wurf 447 X X-Beine 310 Z Zehendeformität 334 Zerebralparese, Behindertensport 360 Zerrung 190 Zielgröße 7 Zusammenstoß 83