Aufmerksamkeit: Grundlagen, Clinical Reasoning und Intervention im Kindes- und Jugendalter [1. Aufl.] 9783658321642, 9783658321659

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Andreas Leschnik

Aufmerksamkeit Grundlagen, Clinical Reasoning und Intervention im Kindes- und Jugendalter

essentials

essentials liefern aktuelles Wissen in konzentrierter Form. Die Essenz dessen, worauf es als „State-of-the-Art“ in der gegenwärtigen Fachdiskussion oder in der Praxis ankommt. essentials informieren schnell, unkompliziert und verständlich • als Einführung in ein aktuelles Thema aus Ihrem Fachgebiet • als Einstieg in ein für Sie noch unbekanntes Themenfeld • als Einblick, um zum Thema mitreden zu können Die Bücher in elektronischer und gedruckter Form bringen das Expertenwissen von Springer-Fachautoren kompakt zur Darstellung. Sie sind besonders für die Nutzung als eBook auf Tablet-PCs, eBook-Readern und Smartphones geeignet. essentials: Wissensbausteine aus den Wirtschafts-, Sozial- und Geisteswissenschaften, aus Technik und Naturwissenschaften sowie aus Medizin, Psychologie und Gesundheitsberufen. Von renommierten Autoren aller SpringerVerlagsmarken.

Weitere Bände in der Reihe http://www.springer.com/series/13088

Andreas Leschnik

Aufmerksamkeit Grundlagen, Clinical Reasoning und Intervention im Kindes- und Jugendalter

Andreas Leschnik Großrosseln, Deutschland

ISSN 2197-6708 ISSN 2197-6716  (electronic) essentials ISBN 978-3-658-32164-2 ISBN 978-3-658-32165-9  (eBook) https://doi.org/10.1007/978-3-658-32165-9 Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. © Der/die Herausgeber bzw. der/die Autor(en), exklusiv lizenziert durch Springer Fachmedien Wiesbaden GmbH, ein Teil von Springer Nature 2020 Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung der Verlage. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Bearbeitungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Die Wiedergabe von allgemein beschreibenden Bezeichnungen, Marken, Unternehmensnamen etc. in diesem Werk bedeutet nicht, dass diese frei durch jedermann benutzt werden dürfen. Die Berechtigung zur Benutzung unterliegt, auch ohne gesonderten Hinweis hierzu, den Regeln des Markenrechts. Die Rechte des jeweiligen Zeicheninhabers sind zu beachten. Der Verlag, die Autoren und die Herausgeber gehen davon aus, dass die Angaben und Informationen in diesem Werk zum Zeitpunkt der Veröffentlichung vollständig und korrekt sind. Weder der Verlag, noch die Autoren oder die Herausgeber übernehmen, ausdrücklich oder implizit, Gewähr für den Inhalt des Werkes, etwaige Fehler oder Äußerungen. Der Verlag bleibt im Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutionsadressen neutral. Planung/Lektorat: Eva-Maria Kania Springer ist ein Imprint der eingetragenen Gesellschaft Springer Fachmedien Wiesbaden GmbH und ist ein Teil von Springer Nature. Die Anschrift der Gesellschaft ist: Abraham-Lincoln-Str. 46, 65189 Wiesbaden, Germany

Was Sie in diesem essential finden können

• Grundlagen zum Thema Aufmerksamkeit • Hypothetisch-deduktives Clinical Reasoning für Kinder und Jugendliche mit Störungen der Aufmerksamkeit • Interventionsmöglichkeiten für Kinder- und Jugendliche mit Störungen der Aufmerksamkeit

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Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 Aktueller Wissensstand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 2.1 Aufmerksamkeit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 2.2 Neurophysiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2.3 Neurotransmitter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 2.4 Genetischer Faktor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2.5 Umwelteinflüsse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2.6 Psychosoziale Einflüsse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 2.7 Aufmerksamkeitsstörung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 3 Hypothetisch-deduktives Clinical Reasoning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 4 Interventionsmöglichkeiten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 4.1 Intensitätstraining. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 4.1.1 Alertness . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 4.1.2 Inhibition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 4.1.3 Daueraufmerksamkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 4.2 Selektivitätstraining. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 4.2.1 Selektive Aufmerksamkeit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 4.2.2 Geteilte- und Selektive Aufmerksamkeit. . . . . . . . . . . . . . . . 37

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Inhaltsverzeichnis

Formular 1: Adaptierter COPM-Bogen für die Fachbereiche Pädiatrie, Kinder- und Jugendpsychiatrie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Formular 2: Fragebogen Aufmerksamkeit, Überaktivität und Impulsivität. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

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Einleitung

Aufmerksamkeitsstörungen oder das „Trendwort“ AD(H)S ist verschiedenen Modellen und Theorien unterworfen. Es gibt die medizinischen, die psychiatrischen, die pädagogischen, die psychologischen, die neuropsychologischen, neurophysiologischen und biologischen Sichtweisen über das Thema Aufmerksamkeit und jede Berufsgruppe hat dazu eine Theorie, ein Modell, ein Testverfahren und ein Trainingsprogramm. Das macht es nicht einfach eine therapeutische Diagnose zu stellen und auch nicht einfacher, dafür eine Intervention zu finden. Dieses essential legt seinen Schwerpunkt auf die Aufmerksamkeit, seine Entwicklung, seine Abweichungen, die Diagnostik und Interventionsmöglichkeiten. Die Hyperaktivität und die Impulsivität werden in diesem Essential nur am Rande mitbetrachtet.

© Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert durch Springer Fachmedien Wiesbaden GmbH, ein Teil von Springer Nature 2020 A. Leschnik, Aufmerksamkeit, essentials, https://doi.org/10.1007/978-3-658-32165-9_1

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Aktueller Wissensstand

Heubrock und Petermann (Aufmerksamkeitsdiagnostik 2001), sowie Sturm (Aufmerksamkeitsstörungen 2005) haben in Ihren Büchern am Anfang ihres ersten Kapitels folgende Definition von James zitiert:„…Jeder weiß, was Aufmerksamkeit ist. Es ist die klare und lebhafte Inbesitznahme des Verstandes von einem Objekt oder Gedanken aus einer Menge anderer gleichzeitig möglicher Objekte oder Gedanken. Ausrichtung und Konzentration des Bewusstseins sind ihr Wesen. Es beinhaltet die Abwendung von einer Sache, um sich effektiv mit einer anderen auseinanderzusetzen (W. James 1890)…“ Heubrock und Petermann (2001) interpretieren diese Definition von James wie folgt: • Die „…klare und lebhafte Inbesitznahme des Verstandes…“ beinhaltet sowohl eine kognitive Aktivität als auch eine bewusste Willensanstrengung des aufmerksamen Organismus • Die Erwähnung von „…Objekten und Gedanken…“ zeigt an, dass entweder äußere oder innere Reize verarbeitet werden sollen • Der Hinweis auf mehrere mögliche „…Objekte oder Gedanken, denen man sich zu- oder von denen man sich abwenden kann…, erfasst eine Art „Filter“Funktion, deren Zielgerichtetheit ebenfalls angedeutet wird Sturm ist der Meinung, dass der Selektivitätsaspekt von Aufmerksamkeit betont wird. Wenn man sich diese Definition anschaut; die mittlerweile 130 Jahre alt ist; dann könnte man diese Definition auch in Richtung aktueller Erkenntnisse über Aufmerksamkeit interpretieren. Die „…klare und lebhafte Inbesitznahme des Verstandes…“, könnte ein Hinweis darauf sein, dass die Aufmerksamkeit eine © Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert durch Springer Fachmedien Wiesbaden GmbH, ein Teil von Springer Nature 2020 A. Leschnik, Aufmerksamkeit, essentials, https://doi.org/10.1007/978-3-658-32165-9_2

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2  Aktueller Wissensstand

kognitive Stützfunktion ist. Wenn James von „…Objekten und Gedanken…“ spricht, könnte er vom Top-Down-Prozess sprechen. Der Hinweis auf mehrere mögliche „…Objekte oder Gedanken, denen man sich zu- oder von denen man sich abwenden kann…“, könnte die einzelnen Komponenten der Aufmerksamkeit, wie die selektive Aufmerksamkeit, die geteilte Aufmerksamkeit oder den Wechsel von Aufmerksamkeiten meinen. Diese Definition von James finden wir auch mittlerweile auf Wikipedia. Die Frage, die sich hier aber stellt, ist, was nutzt uns eine Interpretation einer Definition die 130 Jahre alt ist? Wo sich doch das medizinische Wissen, alle 2 Jahre verdoppelt. Macht es Sinn auf Literatur zurückzugreifen, die älter ist als 10 Jahre? Gerade dann, wenn es sich um neuropsychologische und neurophysiologische Prozesse handelt. Der nächste Punkt ist, dass die Aufmerksamkeitsstörung oder das „Trendwort“ ADHS verschiedenen Modellen und Theorien unterworfen ist. Es gibt die medizinische, die psychiatrische, die pädagogische, die psychologische, die neuropsychologische, neurophysiologischen und biologischen Sichtweisen über das Thema Aufmerksamkeit und jede Berufsgruppe hat dazu eine Theorie, ein Modell, ein Testverfahren und ein Trainingsprogramm. Das macht es nicht einfacher, eine therapeutische Diagnose zu stellen und auch nicht einfacher, dafür eine Intervention zu finden. Das führt zum nächsten Problem. Auf der Homepage des Bundesministeriums für Gesundheit wird von ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung) als psychische Auffälligkeit gesprochen. Dort wird angenommen, dass 2 bis 6 % aller Kinder und Jugendlichen unter:“…krankhaften Störungen der Aufmerksamkeit und an motorischer Unruhe leiden….“ Des Weiteren beschreibt das Gesundheitsministerium wie folgt: Charakteristisch für ADHS sind folgende Hauptsymptome: • Hyperaktivität (übersteigerter Bewegungsdrang) • Unaufmerksamkeit (gestörte Konzentration) • Impulsivität (unüberlegtes Handeln) Versuchen wir diese Daten mal mehr ins Licht zu rücken. Die Diagnose ADHS hat Ihren Ursprung aus der Diagnose F90.0 (einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung) aus der ICD-10. Diese Diagnose beinhaltet folgende Begriffe: Aufmerksamkeitsdefizit bei • Störung mit Hyperaktivität • Hyperaktivitätsstörung • Hyperaktivem Syndrom

2  Aktueller Wissensstand

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Erstens: Die Impulsivität hat keine eigene Schlüsselnummer in der ICD-10. Dabei dient Impulsivität als der Motor für Verhaltenshemmung und Verhaltensantrieb. Impulsivität sagt aus, ob wir mehr ein gehemmter oder mehr ein enthemmter Charakter sind. Es gab und es wird immer Menschen geben die eher schüchtern und zurückhaltend oder temperamentvoll und kontaktfreudig sind. Impulskontrolle ist die Hemmung von heftigen und plötzlichen Handlungsantrieben. Wie zum Beispiel, wenn zwei vierjährige Kinder im Sandkasten sitzen und eines nimmt dem anderen sein Förmchen weg und das andere Kind antwortet darauf mit einer Ladung Sand ins Gesicht. Das nennt man einen Impulskontrollverlust. Bei vierjährigen Kindern ist dieses Verhalten normal, bei einem Zwölfjährigen nicht mehr. Der zweite Punkt ist, dass man die Hyperaktivität nicht separat in der ICD-10 verschlüsseln kann. In der ICD-10 kann man nur die Mischtypen F90.0 (Aufmerksamkeit und Hyperaktivität) oder die Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität (F98.80) verschlüsseln. Jacobs und Petermann (2017) nehmen das SORCK-Modell (StimulusOrganismus-Reaktion-Kontingenz-Konsequenz-Model) und gehen davon aus, dass eine fronto-striato-pallido-thalamische Dysfunktion zu einer Inhibitionsstörung führt und diese verursacht dann: • Aufmerksamkeitsdefizite • Hyperaktivität • Impulsivität Auf die kortikalen und subkortikalen Strukturen und deren Aufgaben zur Aufmerksamkeitsverarbeitung wird in Abschn. 2.1 und 2.2 näher eingegangen. Die Frage, die sich einem hier aber stellt ist, warum wird dann in der ICD-10 die Inhibition nicht mit aufgenommen? Wo doch die ICD-10 die Ursache einer Krankheit verschlüsseln soll? Des Weiteren spricht das Bundesministerium für Gesundheit von 3 Hauptsymptomen. Wenn man es medizinisch betrachtet, sind es aber s.g. Syndrome, sprich eine Kombination von verschiedenen Krankheitszeichen (Symptome) die typischerweise gleichzeitig und gemeinsam auftreten (DIMDI 2020). Der nächste Punkt ist, dass das Bundesministerium für Gesundheit ADHS als psychische Auffälligkeit beschreibt. Das wäre richtig, wenn die Ursache in der Psyche liegen würde. Allerdings weiß man heute, dass die Ursachen in folgenden Bereichen liegen: • Struktur- und Funktionsveränderungen bestimmter Gehirnregionen • Störungen im Neurotransmitter-Bereich • Genetischer Faktor • Umwelteinflüsse

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2  Aktueller Wissensstand

Damit wäre die psychische Komponente völlig ausgeschlossen. Natürlich denken, fühlen und handeln Kinder und Jugendliche anders, die an einer Hyperaktivität, Impulsivität und/oder an einer Störung der Aufmerksamkeit leiden. Allerdings ist die Ursache nicht in einer Erkrankung der Psyche verankert. Wenn die Ursache der Hyperaktivität, der Impulsivität und/oder der gestörten Aufmerksamkeit in der Psyche liegt, dann handelt es sich nicht um ein s.g. ADHS. Da es nun keine einheitlichen Definitionen, Theorien und Modelle über die normale Entwicklung von Aufmerksamkeit, Aktivität und Impuls gibt, kann es auch keinen einheitlichen Konsens darüber geben, was eigentlich eine Aufmerksamkeitsstörung, eine Hyperaktivität und impulsives Verhalten ist. Das führt dann dazu, dass der Bundesausschuss des Bundesministeriums für Gesundheit am 16.09.2010 beschlossen hat, dass bei Hyperkinetischer Störung bzw. Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörung, im Rahmen einer therapeutischen Gesamtstrategie, wenn sich andere Maßnahmen als unzureichend erwiesen haben, bei Kindern (ab sechs Jahren) und Jugendlichen mit Stimulantien wie z.  B. Psychoanaleptika, Psychoenergetika und/oder coffeinhaltigen Mitteln sublementiert werden darf, vereinzelt auch von Hausärzten.

2.1 Aufmerksamkeit Aufmerksamkeit ist die Hinwendung auf einen oder mehrere äußere und/oder innere Reize. Die Aufmerksamkeit lenkt die Wahrnehmung (z. B. auditiv und/ oder visuell) auf bestimmte Umweltreize, die dadurch erkannt, beurteilt und bearbeitet werden können. Aufmerksamkeit erregen im täglichen Leben nur Reize, die für den jeweiligen Menschen Relevanz haben. Dadurch wird das Gehirn vor einer Überlastung durch Reizüberflutung geschützt. Täglich muss das Gehirn eine Vielzahl äußerer und innerer Reize verarbeiten. Würde der Mensch versuchen, alle gleichzeitig wahrzunehmen, wären keine sinnvollen und geordneten Reaktionen und Handlungen mehr möglich. Die Aufmerksamkeit ist nach Sturm und Zimmermann (2019) in zwei Dimensionen aufgeteilt: • Intensität • Selektivität Maßgebend für die zwei Dimensionen ist die Einteilung der Gehirnregionen. Die Intensität ist den subkortikalen, die Selektivität den kortikalen Strukturen unterworfen. Das hat die Auswirkung, dass sich Komponenten aus der Dimension

2.1 Aufmerksamkeit

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Intensität eher erregend und aus der Dimension Selektivität eher hemmend auf Reaktionen und Handlungen auswirken. Die Dimensionen Intensität und Selektivität unterteilen sich noch einmal in s.g. Aufmerksamkeitskomponenten, wie in Tab. 2.1 dargestellt ist. Tab. 2.1    Taxonomie von Aufmerksamkeitskomponenten. Anlehnung nach Sturm und Zimmermann 2019)

(Eigene

Darstellung

Dimension Aufmerksamkeitskomponente

Neuronales Netzwerk

Untersuchungsprinzip

Intensität

Formatio reticularis, v. a. noradrenerge Kerngebiete, präfrontaler und parietaler Kortex der rechten Hemisphäre

Einfache visuelle oder auditive Reaktionsaufgaben mit und ohne Warnreiz

Aufmerksamkeitsaktivierung (Alterness)

Daueraufmerksamkeit Thalamuskerne, Cyrus cinguli

Vigilanz

Selektivität Selektive oder fokussierte Aufmerksamkeit

Thalamuskerne

in

Langandauernde einfache Signalentdeckungsaufgaben, hohe Anzahl kritischer Reize Langandauernde monotone Signalentdeckungsaufgaben, geringe Anzahl kritischer Reize

WahlreaktionsaufFrontaler Kortex der linken Hemisphäre, fronto- gaben, Aufgaben mit thalamische Verbindungen ablenkbaren Störreizen zum Nucleus reticularis (Thalamus unspezifischer Kern)

Wechsel des Aufmerksamkeitsfokus (Flexibilität)

Parietaler Kortex, Colliculi Aufgaben mit Anforderungen an den superiores, Teile des Wechsel des räumlichen Thalamus Aufmerksamkeitsfokus

Geteilte Aufmerksamkeit

Bilateraler frontaler Kortex, „Dual- Task“- Aufgaben, Aufgaben zur kognitiven vorderes Gyrus cinguli Flexibilität

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2  Aktueller Wissensstand

Aufmerksamkeitsaktivierung (Alertness) Hierunter ist die allgemeine Reaktionsbereitschaft oder kurzfristige Aktivierung der Aufmerksamkeit verstanden, die sich wiederum in zwei Bedingungen erfassen lässt: • Das phasische Alertness beschreibt die Fähigkeit, auf einen vorherigen Warnreiz hin die Aufmerksamkeit zu steigern (z. B. gelbe Ampel kurz vor dem Umschalten auf grün). • Das tonische Alertness, unter der die Fähigkeit zur schnellen Aufmerksamkeitsaktivierung ohne vorherigen Warnreiz (z. B. Bremsen beim Autofahren, wenn ein Tier auf die Straße springt) verstanden wird. Daueraufmerksamkeit (Vigilanz) Das zentrale Merkmal der Vigilanz besteht in der Fähigkeit, einen gleichmäßig hohen Aktivierungsgrad über einen längeren Zeitraum hinweg beizubehalten. Diese Leistung kann recht einfache Überwachungsaufgaben ohne weitere kognitive Anforderungen beinhalten oder auch schwierigere Aufgaben, die zusätzlich kognitive Leistungen abverlangen (Bsp: Fließbandarbeiter = Vigilanz oder Lotse im Tower = Daueraufmerksamkeit). Daher lässt sich die Vigilanz in: • Einfache Vigilanz und • Vigilanz mit zusätzlichen kognitiven Anforderungen aufteilen. Selektive oder Fokussierte Aufmerksamkeit Hierunter wird die Fähigkeit verstanden, schnell und zuverlässig auf relevante Reize zu reagieren und sich dabei nicht durch irrelevante Informationen oder durch Störreize ablenken zu lassen. Wechsel der Aufmerksamkeit (Flexibilität) Dies ist die Fähigkeit den Aufmerksamkeitsfokus neu auszurichten, um uns an eine neue Gegebenheit anzupassen. Geteilte Aufmerksamkeit Sie beschreibt unser Vermögen, zwei oder auch mehrere Aufgaben gleichzeitig zu bewältigen, also die Aufmerksamkeit als Ganzes zwischen zwei oder mehr Anforderungen aufzuteilen (Bsp: Autofahren und Unterhaltung mit Beifahrer).

2.2 Neurophysiologie

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2.2 Neurophysiologie Wie in Tab. 2.1 kurz dargestellt wurde, sind verschiedene Gehirnstrukturen für die Aufmerksamkeitskomponenten zuständig. Da eine der Ursachen einer gestörten Aufmerksamkeit in einer Struktur- und Funktionsveränderungen bestimmter Gehirnregionen liegen könnte, schauen wir uns die einzelnen Strukturen an, wo welche Komponente von Aufmerksamkeit stattfindet. Formatio reticularis Die Formatio Reticularis erhält Signale aus dem somato- und viszerosensiblen, optischen und olfaktorischen System. Sie bleibt von taktilen und proprioceptiven Reizen unberührt. Die formatio Reticularis leitet sensible Reize weiter zu den Thalamuskernen, dadurch entsteht eine Vigilanzsteigerung (Wachsamkeitssteigerung). Die Formatio Reticularis filtert alle sensorischen Reize selektiv. Die Formatio Reticularis teilt sich wie in Tab. 2.2 in 4 Regionen auf. Thalamuskerne Die Thalamuskerne sind die zentrale subkortikale Sammel- und Umschaltstelle für alle der Großhirnrinde zufließenden sensorischen Erregungen aus Um- und Innenwelt. Ein wichtiges Koordinationszentrum, in dem die exterozeptiven Berührungs-, Schmerz- und Temperaturempfindungen eine somatotopische Gliederung in spezifischen Kernen aufweisen. Die proprioceptiven Geschmacks-, Eingeweide- und Gleichgewichtsempfindungen werden in den nichtspezifischen Thalamuskernen miteinander v­erknüpft und können so affektbetont erscheinen (Lust und Unlust). Tab. 2.2   Erregende und hemmende Gebiete der Formatio Reticularis Untere Region

• Vegetative Aufgaben • Anregung durch Adrenalin

Mittlere Region

• Erregend und hemmend an Gammamotoneurone (innervieren intrafusale Muskelfasern = Dehnungsrezeptoren sprich Kraftsinn) • Beeinflusst Tonus

Höhere Region

• Aufmerksamkeit, Weckfunktion, Geruch, Gehör • Adrenalin empfindlich, durch erneute Ausschüttung findet eine Überregung statt es kommt zu Kampf- und Fluchtreaktionen

Höchste Region

• Zu viele Reize werden gehemmt • Die Aufmerksamkeit wird erstmalig fokussiert • Nicht Adrenalin empfindlich

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2  Aktueller Wissensstand

In ­ Verbindung mit dem limbischen System ist der Thalamus außerdem am Zustandekommen von Ausdrucksbewegungen oder Psychoreflexen beteiligt, die als motorische Reaktionen (Abwehr-, Flucht- und Schmerzäußerungen) bei schmerzhaften oder affektbetonten Impulsen auftreten. Der VPL- (Nucleus ventralis posterolateralis) und VPM- (Nucleus ventralis posteromedialis) Kern des Thalamus haben eine somatotopische Gliederung des Körpers über die Tast- und Tiefensensibilität. Die Thalamuskerne haben außerdem: • Eine s.g. Schrittmacherfunktion für den elektrischen Rhythmus des Cortex. • Hier findet die Feinabstimmung des Wachheitszustands statt. • Die Modulation sensorischer und motorischer Aktivitäten. Cyrus Cinguli Im Gyrus Cinguli verlaufen viele Assoziationsfasern die den Frontal-, Parietalund Temporallappen miteinander verknüpfen. Demzufolge werden hier, wie in Tab. 2.3 dargestellt, Informationen miteinander verknüpft. Colliculli superior Der Colliculli superior ist eine Schaltzentrale für die Augenmuskelkerne mit Steuerung der: • Blickbewegungen, der Pupillen und des Akkomodationsreflex. Der Colliculli superior hat eine enge Verbindung zum Colliculli inferior, dieser steuert: • Die Mittelohrmuskeln, die Analyse von Tonhöhen, die Verrechnung der Raumanalyse. Frontaler und parietaler Kortex Im postparietalen Cortex (Brodmann-Felder 5–7) ziehen Fasern vom visuellen und auditorischen Systemen durch, hier findet eine Integration der somatosensorischen Eingänge mit den anderen sensorischen Systemen statt. Defekte hier haben folgende Ursachen: • Störung der visuellen Wahrnehmung • Störung der visuell- motorischen Integration • Störung der fokussierten Aufmerksamkeit

2.3 Neurotransmitter

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Tab. 2.3   Aufgaben der einzelnen Lobuii Lobus frontalis rechts

• Gyrus präcentralis (Bewegungskontrolle links) • Postfrontal (Bewegungsplanung, Abläufe lernen) • Frontal (Vorstellungskraft, Kreativität, Zustimmung) • Präfrontal (Ablehnung, Abwägung, Verhalten)

Lobus parietalis rechts

• Gyrus postcentralis (Körperempfinden links) • Raumgefühl (Mathematik, Konstruktion, Navigation)

Lobus temporalis rechts

• Musik (Tonhöhen wahrnehmen, Intervalle, räumliche Harmonie) • Emotionales Gedächtnis (Gefühle, Ängste, Humor) • Musikalisches Gedächtnis • Visuelles Gedächtnis • Gesichtergedächtnis

Lobus frontalis links

• Gyrus präcentralis (Bewegungskontrolle rechts) • Postfrontal (Bewegungsplanung, Ideen und Handlungen in lineare Abfolge bringen) • Frontal (wie Lobus frontalis rechts) • Präfrontal (wie Lobus frontalis rechts zusätzlich Strategie)

Lobus parietalis links

• Gyrus postcentralis (Köperempfinden rechts) • Symbole verstehen und anwenden (mathematische Zeichen, Uhren ablesen)

Lobus temporalis links

• Grammatik (Strukturierung von Sprache in Sinnzusammenhänge und Sätze) • Gehörte Sprache (Tonhöhen wahrnehmen, Wortelemente erkennen, Wörter verstehen) • Gefühlsgedächtnis • Verbindung von Sprache und Gefühlen • Zuordnung Gesicht und Namen • Sprachgedächtnis • Verbindung von Text und Sprache (Buchstabieren und Vorlesen)

Die parietale Region wird aktiviert, wenn die Aufmerksamkeit aufgrund von sensorischen Reizen wechselt, egal ob eine Handlung ausgeführt wird oder nicht. Die frontale Region reagiert nur, wenn auf den sensorischen Reiz auch eine Bewegungsantwort führt. Die Aufmerksamkeit erhöht die Aktivität von Zellen in eine Reihe von Cotexregionen, welche für die Verarbeitung von visuellen Informationen verantwortlich sind, die mit Bewegungen zusammenhängen.

2.3 Neurotransmitter Eine der Ursachen für das Syndrom soll eine Imbalance des gesamten Neurotransmitterhaushalts vor allem von Dopamin und Noradrenalin sein.

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2  Aktueller Wissensstand

Dopamin Ein Mangel an Dopamin verstärkt die Störung der Serotoninfunktion. Dopamin ist in den primär sensomotorisch kortikalen Hirnregionen nur gering vertreten, dafür dicht im präfrontalen Kortex und im Striatum sowie den Assoziationsbahnen zu den temporalen und parietalen Lappen. Dopamin: • Ist die Vorstufe des Adrenalins und Noradrenalins. • Steuert die Motorik und Koordinationsfähigkeit. • Stärkt die Daueraufmerksamkeit, die Motivation und geistige Wachheit. Tab. 2.4 zeigt die Auswirkungen bei zu niedrigem oder zu hohem Dopamin. Serotonin Serotonin ist für: • • • •

Einen positiven Gefühlszustand zuständig. Einen adäquaten Schlafrhythmus zuständig. Einen ausgewogenen Sexualtrieb zuständig. Die Temperatur im Körper verantwortlich.

Tab. 2.5 zeigt die Auswirkungen bei zu niedrigem oder zu hohem Serotonin. Noradrenalin Hat eine kurze Halbwertzeit (< 1 min) aber eine sehr hohe Effizienz. Die Ausschüttung erfolgt immer in einer aktuellen Stresssituation mit Flucht (Fluchtreflex) oder Kampfreaktion. Noradrenalin ist im Gehirn weit verbreitet, am dichtesten in den primären visuellen, auditiven, somatosensorischen und motorischen Regionen. Tab. 2.6 zeigt die Auswirkungen bei zu niedrigem oder zu hohem Noradrenalin.

2.3 Neurotransmitter

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Tab. 2.4   Auswirkungen von zu niedrigem oder zu hohem Dopamin Dopamin erhöht

Dopamin zu niedrig

• Neurotoxisch • Zentrale Veralterung (Erschöpfung, Müdigkeit) • Erhöht den oxidativen Stress und schädigt dadurch die Nervenzellen

• Aufmerksamkeitsstörungen • Vergesslichkeit • Tagesmüdigkeit • Motivationsverlust • Selbstzweifel • Depression • Libidoverlust • Bewegungsstörung • Interessenlosigkeit

Tab. 2.5   Auswirkungen von zu niedrigem oder zu hohem Serotonin Serotonin erhöht

Serotonin zu niedrig

• Verdachtsmoment auf karzinoide Tumore

• Aufmerksamkeitsschwäche • Gedächtnisschwäche • Wahrnehmungsstörungen • Chronische Müdigkeit • Rasche Erschöpfung • Schlafstörung • Essstörung • Adipositas • Depression • Innere Unruhe • Mangelnde Affektkontrolle • Kopfschmerzen und Migräne

Tab. 2.6   Auswirkungen von zu niedrigem oder zu hohem Noradrenalin Noradrenalin erhöht

Noradrenalin zu niedrig

• Erhöhter Blutdruck • Niedriger Puls • Erhöhte Aufmerksamkeit und Wachheit • Fördert die Daueraufmerksamkeit • Fördert die Motivation • Wirkt appetitstimulierend • Ist erhöht beim Burn-Out in der Frühphase

• Motivationsabfall • Antrieb- und Aufmerksamkeitsschwäche • Störung des Kurzzeitgedächtnisses • Depression in Kombination mit Serotoninmangel • Zentrale und chronische Erschöpfungszustände (emotional und muskulär) • Adipositas • ADHS

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2  Aktueller Wissensstand

2.4 Genetischer Faktor Eine Mehrzahl von Studien weisen darauf hin, dass erbliche Faktoren eine bedeutsame Rolle für die Entwicklung von ADHS darstellen. Belege dafür stammen aus Familien-, Zwillings- und Adoptionsstudien. Zwillingsstudien zeigen, dass gut 80 % der eineiigen und knapp 30 % der zweieiigen Zwillinge die gleiche Symptomatik haben. Anhand von molekulargenetischen Studien konnten einzelne Regionen im menschlichen Erbgut identifiziert werden, die bei Menschen mit ADHS typische Veränderungen aufweisen. Vor allem bei den Erbinformationen, die für die Bildung und Übertragung des Botenstoffes Dopamin verantwortlich sind, konnten Veränderungen festgestellt werden. Allerdings können die bislang identifizierten Veränderungen die Entwicklung einer Aufmerksamkeitsdefizit und Hyperaktivitätsstörung nur zu einem geringen Teil erklären. Es wird vermutet, dass das Zusammenspiel zwischen verschiedenen Genen, erblichen und Umweltfaktoren für die Entwicklung von ADHS besonders wichtig ist, allerdings liegen nur wenige Untersuchungsergebnisse vor. Nach gegenwärtigem Forschungsstand wird davon ausgegangen, dass viele einzelne genetische Veränderungen zusammenwirken sollen. Diese genetischen Faktoren hängen zusätzlich mit anderen Einflussfaktoren, wie Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen und/oder Umweltfaktoren zusammen (Neurologen und Psychiater im Netz 2020).

2.5 Umwelteinflüsse Es wird angenommen, dass der Konsum von Nikotin, Alkohol oder andere Drogen während der Schwangerschaft sowie ein Sauerstoffmangel bei der Geburt das Risiko des Kindes, später an ADHS zu erkranken erhöht. Zentralnervöse Infektionen während der Schwangerschaft, Schädelhirntraumen oder Verletzungen sowie Komplikationen während Schwangerschaft und Geburt werden mit späteren hyperkinetischen Auffälligkeiten in Verbindung gebracht, sind aber noch nicht wissenschaftlich nachgewiesen. Die Mehrzahl der Kinder und Jugendlichen mit ADHS weisen derartige prä-, peri- und postnatale Belastungen jedoch nicht auf. Solche Komplikationen führen nicht immer zu ADHS (Neurologen und Psychiater im Netz 2020).

2.7 Aufmerksamkeitsstörung

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2.6 Psychosoziale Einflüsse Die Entwicklung und der Verlauf von ADHS kann durch familiäre und schulische Einflüsse beeinflusst werden, sie sind aber nicht die Ursache. Weisen Eltern betroffener Kinder und Jugendlicher selbst psychische Probleme auf oder gibt es in der Familie viele Streitereien oder starke finanzielle Belastungen, können dadurch die ADHS-Symptome des Kindes oder Jugendlichen verstärkt werden. Es wird hier von einem Wechselspiel zwischen den Faktoren der familiären und schulischen Umwelt, der genetischen Ausstattung des Kindes und möglichen Belastungen während Schwangerschaft oder Geburt ausgegangen. Psychosoziale Risikofaktoren könnten z. B. sein: • Aufwachsen mit einem alleinerziehenden Elternteil oder ohne Eltern. • Psychische Erkrankung eines Elternteils, vor allem antisoziale Persönlichkeitsstörung des Vaters. • Ständiger Streit zwischen den Eltern. • Niedriges Familieneinkommen. • Sehr beengte Wohnverhältnisse. • Inkonsequenter Erziehungsstil. • Fehlende Regeln und Tagesstrukturen. • Häufige Kritik und Bestrafungen (Neurologen und Psychiater im Netz 2020).

2.7 Aufmerksamkeitsstörung Da nun eine Struktur- und Funktionsveränderungen bestimmter Gehirnregionen, Störungen im Neurotransmitter-Bereich, genetische Faktoren und Umwelteinflüsse sich negativ auf die Aufmerksamkeit auswirken kann, können dadurch in den Dimensionen Intensität (Alertness, Vigilanz und Daueraufmerksamkeit) und Selektivität (selektive Aufmerksamkeit, Wechsel der Aufmerksamkeit und geteilte Aufmerksamkeit) folgende Bereiche gestört sein: Intensität • Schlechte Regulierung des neuropsychologischen und neurophysiologischen Erregungsniveaus: Zu hohes (Impulsivität) oder zu niedriges (Antriebsstörungen) Alertness.

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2  Aktueller Wissensstand

Selektivität • Verhaltenshemmung: Sinnlose Handlungen können nicht gehemmt werden. • Handlungsplanung und Informationsselektion zur Handlungssteuerung: Handlungen können nicht antizipiert, geplant, durchgeführt oder korrigiert werden.

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Hypothetisch-deduktives Clinical Reasoning

Um eine Diagnostik in eine logische Reihenfolge zu bringen, wird nachfolgend das hypothetisch-deduktive Clinical Reasoning mit seinen sechs Schritten eingesetzt. Pre-Assessment-Image Im Pre-Assessment-Image haben wir drei Beobachtungskriterien: a) Name b) Alter c) Diagnose Zu a: Name Der Name gibt einen Hinweis auf das Geschlecht des Patienten. Zudem gibt der Name einen Hinweis zur Prävalenz beider Geschlechter. Die Diagnose wird bei Jungen zwei- bis viermal häufiger vergeben als bei Mädchen (KIGGS 2017). Zu b: Alter Das Alter gibt uns zum einen an, wo der Patient in seiner Entwicklung seiner Aufmerksamkeit stehen müsste und wie schwer er betroffen sein könnte. Zum anderen in welchen Institutionen (Kiga, Schule, zu Hause etc.) er sich befindet. Dies hilft uns einzuordnen, woher das Problem kommen und wie gravierend es sein könnte. Von 2014–2017 wurde in Deutschland eine weitere umfangreiche Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen (KIGGS Studie Welle 2) durchgeführt. Bei 15.023 Kindern und Jugendlichen im Alter von 0 bis 17 Jahren wurden die Prävalenzdaten zu ADHS erhoben. ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung) soll die häufigste „psychiatrische“ Erkrankung des Kindes- und Jugendalters sein. Aktuellen Prävalenzschätzungen zufolge sind in © Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert durch Springer Fachmedien Wiesbaden GmbH, ein Teil von Springer Nature 2020 A. Leschnik, Aufmerksamkeit, essentials, https://doi.org/10.1007/978-3-658-32165-9_3

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Deutschland ca. 5–6 % der Kinder und Jugendlichen im Alter von 3 bis 17 Jahren betroffen. Je nach Altersgruppe lag die Prävalenz bei bis zu 2,9 % der Vorschulkinder und bis zu 7,9 % bei Schulkindern und Jugendlichen. Zu c: Diagnose Die Aufmerksamkeitsstörungen sind in der ICD 10 unter F98.- Andere Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend wie folgt definiert:“…Dieser heterogenen Gruppe von Störungen ist der Beginn in der Kindheit gemeinsam, sonst unterscheiden sie sich jedoch in vieler Hinsicht. Einige der Störungen repräsentieren gut definierte Syndrome, andere sind jedoch nicht mehr als Symptomkomplexe, die hier aber wegen ihrer Häufigkeit und ihrer sozialen Folgen und weil sie anderen Syndromen nicht zugeordnet werden können, aufgeführt werden…“ (DIMDI 2020). Im Grunde genommen sagt, dass wenig aus und ist für eine Diagnostik nicht hilfreich. Unter der Schlüsselnummer F98.80 Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität mit Beginn in der Kindheit und Jugend finden wir keinerlei Hinweise. Folgende Typen lassen sich klassifizieren: F90.0 Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (eher Mischtyp) F90.1  Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens (eher hyperaktiverimpulsiver-sozialer Typ) F90.8 Sonstige Hyperkinetische Störung (eher hyperaktiver-impulsiver Typ) F98.80 Sonstige näher bezeichnete Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend. Dazugehörige Begriffe: Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität (eher aufmerksamkeitsgestörter Typ) Das multiaxiale Klassifikationsschema für „psychische“ Störungen des Kindes- und Jugendalter nach ICD-10 der WHO hat folgende diagnostische Kriterien festgelegt: G1. Unaufmerksamkeit.  Mindestens sechs Monate lang mindestens sechs der folgenden Symptome von Unaufmerksamkeit in einem mit dem Entwicklungsalter des Kindes nicht zu vereinbarenden und unangemessenen Ausmaß (Auswahl an Indikatoren): 1. Unaufmerksam gegenüber Details oder Sorgfaltsfehler. 2. Aufmerksamkeit kann bei Aufgaben oder bei Spielen häufig nicht aufrechterhalten werden. 3. Hören scheinbar nicht was ihnen gesagt wird. 4. Können oft Erklärungen nicht folgen.

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5. Können häufig Aufgaben und Aktivitäten nicht organisieren. 6. Vermeiden ungeliebte Arbeiten. 7. Verlieren häufig Gegenstände. 8. Werden häufig von externen Reizen abgelenkt. 9. Sind im Verlauf alltäglicher Verrichtungen oft vergesslich. G2. Überaktivität.  Mindestens sechs Monate lang mindestens drei der folgenden Symptome von Überaktivität in einem mit dem Entwicklungsstand des Kindes nicht zu vereinbarenden und unangemessenen Ausmaß (Auswahl der Indikatoren): 10. 11. 12. 13. 14.

Herumfuchteln mit Händen und Füßen. Platz im Klassenraum verlassen. In unpassenden Situationen herumlaufen oder extensiv klettern. Beim Spielen unnötig laut sein. Trotz sozialer Einflussnahme ein anhaltendes Muster extensiver motorischer Unruhe an den Tag legen.

G3. Impulsivität.  Mindestens sechs Monate lang mindestens eines der folgenden Symptome von Impulsivität in einem mit dem Entwicklungsstand des Kindes nicht zu vereinbarenden und unangemessenen Ausmaß (Auswahl an Indikatoren): 15. 16. 17. 18.

Häufig mit der Antwort herausplatzen. Nicht warten können, bis sie an der Reihe sind. Andere häufig unterbrechen und stören. Reden häufig exzessiv.

G4.  Beginn vor dem siebten Lebensjahr. G5. Symptomausprägung. Die Kriterien sollten in mehr als einer Situation erfüllt sein (der Nachweis situationsübergreifender Symptome erfordert normalerweise Informationen von verschiedenen Bezugspersonen und Datenquellen wie Eltern, Lehrer, Pädagogen etc.). G6.  Die Symptome in G1- G3 verursachen ein deutliches Leiden oder Beeinträchtigungen der sozialen, schulischen oder beruflichen Funktionsfähigkeit. G7.  Die Störung erfüllt nicht die Kriterien für eine tiefgreifende Entwicklungsstörung (F84), auch diejenigen für eine manische Störung (F30), eine depressive Störung (F32) oder eine Angststörung (F41) sind nicht erfüllt.

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Wie man schnell bei diesen diagnostischen Kriterien erkennen kann, lassen sich diese nicht gut auf die Dimensionen und die einzelnen Komponenten der Aufmerksamkeit zuordnen. Nehmen wir zum z. B. Unaufmerksamkeit Punkt 2: Aufmerksamkeit kann bei Aufgaben oder bei Spielen häufig nicht aufrechterhalten werden. Was bedeutet das genau? Handelt es sich hier um die Daueraufmerksamkeit? Wie lange das Kind evtl. die Daueraufmerksamkeit aufrechterhalten kann? Hier fehlen klare Bezugspunkte für diagnostische Kriterien. Für die Daueraufmerksamkeitsspanne bei gesunden Kindern von nicht lustbetonten Aufgaben ist der Bezugspunkt die Zeit. Die u.g. Zeiten wären z. B. Bezugspunkte für diagnostische Kriterien: 05–07 Jahre = 15  min 08–09 Jahre = 20  min 10–12 Jahre = 25  min       > 12  Jahre = 30  min Nehmen wir ein weiteres Kriterium der Unaufmerksamkeit Punkt 9: Sind im Verlauf alltäglicher Verrichtungen oft vergesslich. Auch hier ist die Frage welche Dimension und welche Komponente der Aufmerksamkeit fallen auf. Hier kann man nur subjektiv interpretieren. Vergesslichkeit kann aber auch ein Hinweis auf viele andere Krankheitsbilder sein. Man könnte jetzt alle Symptome der Unaufmerksamkeit durchgehen, es fällt auf, dass eine klare Zuordnung zu den einzelnen Komponenten der Aufmerksamkeit eine subjektive Zuordnung bleibt. Aufgrund dessen sollte hier noch einmal Forschung betrieben werden, was genau Aufmerksamkeit ist, welche Formen von Aufmerksamkeit oder Komponenten es nun wirklich gibt und wie sehen die einzelnen Komponenten denn altersgerecht aus. Danach sollten Abweichungen aus der Norm bestimmt und definiert werden, was eine Störung ist. Aufgrund dessen ist es nicht verwunderlich das 4–6 % der Kinder laut Gesundheitsministerium auffällig sein sollen. Andere Prävalenzraten liegen zwischen 3 und 15 %. Schon alleine diese extreme Bandbreite zeigt ein Missverhältnis. Eine Ursache könnte eine mangelnde Forschungsgrundlage sein. Real betrachtet haben wahrscheinlich minderjährige Kinder nur zu 1 % eine Aufmerksamkeitsstörung, zu 1 % eine Hyperaktivität und zu 1 % eine schlechte Impulskontrolle. Es würde den minderjährigen Kindern nicht gerecht werden, diese zu stark zu pathologisieren. Die Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) hat eine S3 Leitlinie (2018) zum Thema: „ADHS bei Kindern und Jugendlichen“ entwickelt. Bei der AWMF hat eine S3 Leitlinie die höchste Qualität und beinhaltet alle Elemente einer systematischen Entwicklung (Logistik-, Entscheidungs- und Outcomeanalyse, Bewertung der klinischen Relevanz

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wissenschaftlicher Studien und regelmäßige Überprüfung). Die AWMF hat drei Schweregrade für ADHS in Anlehnung aus dem DSM-V Modell übernommen: 1. Leichtgradig Es treten wenige oder keine Symptome zusätzlich zu den Symptomen auf, die zur Diagnosestellung erforderlich sind und die Symptome führen zu nur geringfügigen Beeinträchtigungen in sozialen, schulischen oder beruflichen Funktionsbereichen. 2. Mittelgradig Die Ausprägung der Symptomatik und der funktionalen Beeinträchtigung liegt zwischen „leichtgradig“ und „schwergradig“, d. h., trotz einer nur geringen Symptomausprägung besteht eine deutliche funktionelle Beeinträchtigung durch die Symptomatik oder trotz derzeit nur geringfügigen Beeinträchtigungen in sozialen, schulischen oder beruflichen Funktionsbereichen übersteigt die Ausprägung der Symptomatik deutlich das zur Diagnosestellung erforderliche Ausmaß. 3. Schwergradig Die Anzahl der Symptome übersteigt deutlich die zur Diagnosestellung erforderliche Anzahl oder mehrere Symptome sind besonders stark ausgeprägt und die Symptome beeinträchtigen die soziale, schulische oder berufliche Funktionsfähigkeit in erheblichem Ausmaß. Diese Einteilung der drei Schweregrade ist kritisch zu betrachten. Nehmen wir mal den Schweregrad: Leicht. Was sind denn wenige Symptome? Was sind denn geringfügige Beeinträchtigungen in den sozialen, schulischen und beruflichen Funktionsbereichen? Die Frage, die sich hier stellt, ist, warum man hier nicht auf die s.g. Normalverteilung für die Beurteilung der Schweregrade oder sogar die Beurteilungsmerkmale 0–4 der ICF-CY genommen hat für diese drei Schweregrade. Dann könnte eine Beurteilung nach standardisierten Testverfahren wie in Tab. 3.1 dargestellt so aussehen: Tab. 3.1   Transformierung der Beurteilungsmerkmale der AWMF und ICF-CY in T-Werte und Prozentränge (n. Leschnik 2020) Beurteilungsmerkmal AWMF

Leichtgradig

Beurteilungsmerkmal Perzentile (%) ICF-CY

T-Werte

Prozentränge

0

0–4

 > 50

 > 50

1

5–25