Schwangerschaft und medizinische Betreuung: Vorsorge und Behandlung durch Kassenärzte im Vergleich deutscher und ausländischer Frauen 9783110854923, 9783110096569

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Schwangerschaft und medizinische Betreuung

Schwangerschaft und medizinische Betreuung Vorsorge und Behandlung durch Kassenärzte im Vergleich deutscher und ausländischer Frauen Herausgegeben von Angela Zink, Konrad W Tietze, Johannes Korporal mit Beiträgen von Giselind Grottian, Bernd Kolleck, Johannes Korporal, Konrad W Tietze, Helmut Wilke, Angela Zink

W DE G

Walter de Gruyter Berlin • New York 1985

Dr. rer. pol. Angela Zink Institut für Soziologie der Freien Universität Berlin Babelsberger Straße 14-16 1000 Berlin 31 Prof. Dr. med. Konrad W Tietze Institut für Sozialmedizin und Epidemiologie des Bundesgesundheitsamtes General-Pape-Straße 62 1000 Berlin 42 Prof. Dr. med. Johannes Korporal Fachhochschule für Sozialarbeit und Sozialpädagogik Berlin Karl-Schrader-Straße 6 1000 Berlin 30

Gedruckt mit Unterstützung der Stiftung Volkswagenwerk. Das Buch enthält 96 Abbildungen und 21 Tabellen. Grafische Gestaltung: Lutz-Olaf Walter, Christoph Zink, Berlin.

CIP-Kurztitelaufnahme der Deutschen

Bibliothek

Schwangerschaft und medizinische Betreuung : Vorsorge u. Behandlung durch Kassenärzte im Vergleich dt. u. ausländ. Frauen / hrsg. von Angela Zink . . . Mit Beitr. von Giselind Grottian . . . - Berlin ; New York : de Gruyter, 1985. ISBN 3-11-009656-0 NE: Zink, Angela [Hrsg.]; Grottian, Giselind [Mitverf.]

© Copyright 1985 by Walter de Gruyter & Co., Berlin 30. Alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung und Verbreitung sowie der Übersetzung, vorbehalten. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form (durch Photokopie, Mikrofilm oder ein anderes Verfahren) ohne schriftliche Genehmigung des Verlages reproduziert oder unter Verwendung elektronischer Systeme verarbeitet, vervielfältigt oder verbreitet werden. Printed in Germany. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen und dergleichen berechtigt nicht zu der Annahme, daß solche Namen ohne weiteres von jedermann benutzt werden dürfen. Vielmehr handelt es sich häufig um gesetzlich geschützte, eingetragene Warenzeichen, auch wenn sie nicht eigens als solche gekennzeichnet sind. Druck: Gerike GmbH, Berlin. - Bindung: Dieter Mikolai, Berlin. - Umschlaggestaltung: Rudolf Hübler, Berlin.

Inhalt

1.

EINLEITUNG

1

2.

METHODISCHES VORGEHEN

5

Helmut

Wilke:

2.1 2.2 2.3 2.4

Datenerhebung Aufbereitung der Daten Zusammenführung und Umformatlerung Aufbau einer SIR-Datenbank

3.

ERGEBNISSE ZUR SCHWANGERENVORSORGE

3.1

Entstehung und Inhalte ärztlicher Betreuung in der Schwangerschaft Historische Entwicklung Bedeutung der Schwangerenvorsorge Prinzipien der Schwangerenvorsorge Von der Eklampsie zum Eklampsismus Hausgeburt und Anstaltsgeburt Hebammen und Ärzte Prävention von Risiken und Früherkennung von Krankheiten als Ziele der Schwangerenvorsorge Ärztliches Vorgehen in der ambulanten Schwangerenvorsorge in den verschiedenen Abschnitten der Schwangerschaft . . . Störungen und Krankheiten in der Schwangerschaft . . . . Aktueller rechtlicher Rahmen der Schwangerenvorsorge . . .

Konrad

3.1.1 3.1.1.1 3.1.1.2 3.1.1.3 3.1.1.4 3.1.1.5 3.1.2 3.1.2.1 3.1.2.2 3.1.3

W.

Johannes 3.2

5 7 8 9 13

Tietze:

21 21 23 25

Korporal:

Überblick über die Ergebnisse der Auswertung von Mutterschaftsvorsorgescheinen Angela

13 13 14 14 16 18 20

28

Zink:

3.3

Vergleich zwischen deutschen und ausländischen Frauen

3.4

S t r u k t u r der erbrachten ärztlichen und labordiagnostischen Leistungen in der Schwangerenvorsorge

59

Ä R Z T L I C H E BEHANDLUNG, DIAGNOSEN UND VERORDNUNG VON MEDIKAMENTEN BEI SCHWANGEREN FRAUEN

83

4.

Angela 4.1

. .

45

Zink:

Vergleich mit der Schwangerenvorsorge

83

VI 4.2

Diagnosen in der kurativen Versorgung von schwangeren Frauen Konrad

4.2.1

W.

4.2.2

4.4.1 4.4.2 4.4.3 4.4.3.1 4.4.3.2 4.4.3.3 4.4.3.4

4.5 4.5.1 4.5.1.1 4.5.1.2 4.5.1.3 4.5.2 4.5.2.1 4.5.2.2

103

Crottian:

Arzneimittelverordnungen in der kurativen Versorgung von schwangeren Frauen Zum Problem der Arzneimittelverordnung in der Schwangerschaft Zur Erhebung des Medikamentenverbrauchs in der Schwangerschaft Ergebnisse zu den verordneten Medikamenten Darstellung des Gesamtkollektivs Vergleich zwischen ausländischen und deutschen Frauen . . Verordnete Medikamente nach Risikoklassen Verordnungen in den einzelnen Monaten der Schwangerschaft Bernd

94

Zink:

Struktur der erbrachten Leistungen im Rahmen der ärztlichen Behandlung von schwangeren Frauen Ciselind

4.4

88

Korporal:

Ergebnisse zur diagnostizierten Morbidität bei deutschen und ausländischen Schwangeren Angela

4.3

Tietze:

Morbidität, soziale und medizinische Risiken in der Schwangerschaft Johannes

88

111 111 115 116 116 119 124 128

Kol leck:

Multivariate Analysen des Zusammenhangs von Diagnosen und Medikamenten Anwendung logarithmisch-linearer Modelle Zur Methode der logarithmisch-linearen Modelle Ergebnisse der Anwendung logarithmisch-linearer Modelle . Das dreidimensionale Modell Anwendung der multidimensionalen Skalierung Zur Methode der multidimensionalen Skalierung Ergebnisse der Anwendung der multidimensionalen Skalierung

141 142 142 145 147 150 150 151

Anmerkungen und Literaturhinweise

157

Register

175

1. Einleitung

Der vorliegende Band faßt E r g e b n i s s e eines epidemiologischen F o r s c h u n g s vorhabens zusammen, in dem strukturelle B e d i n g u n g e n der präventiven u n d k u r a t i v e n B e t r e u u n g schwangerer Frauen d u r c h niedergelassene Ärzte untersucht w u r d e n . A u f der Grundlage von Leistungsdaten einer gesetzlichen K r a n k e n v e r s i c h e r u n g , der Allgemeinen O r t s k r a n k e n k a s s e B e r l i n , w u r den V o r s o r g e , B e h a n d l u n g e n u n d Arzneimittelverordnungen in der S c h w a n gerschaft im Vergleich deutscher u n d nichtdeutscher Frauen analysiert. Dieses V o r h a b e n wurde von 1980 bis 1982 d u r c h g e f ü h r t u n d von der S t i f tung Volkswagenwerk gefördert. Datengrundlage s k i d alle V o r s o r g e v e r l ä u f e der versicherten schwangeren Frauen von 1975 u n d 1976. Ärztliche B e handlung in der Schwangerschaft u n d Arzneimittelverordnungen beziehen sich auf das Quartal 111/1975. Die Daten wurden in den Jahren 1978 u n d 1979 erhoben u n d stellten damals den neuesten vollständigen Datensatz dar. Probleme der E r s c h l i e ß u n g u n d E r f a s s u n g sensibler Daten sowie der schwierige Umgang mit g r o ß e n , komplex s t r u k t u r i e r t e n Datensätzen e r k l ä r e n , neben der fehlenden Zeit f ü r die Zusammenfassung der E r g e b n i s s e , den langen Weg bis zum Erscheinen dieses B u c h e s . Dennoch sind wir der A u f f a s s u n g - in der wir u n s d u r c h die aktuelle wissenschaftliche u n d öffentliche D i s k u s s i o n um Probleme in der S c h w a n g e r e n v o r s o r g e bestätigt fühlen - daß die E r g e b n i s s e der Studie wenig an Aktualität eingebüßt haben. Dies aus mehreren G r ü n d e n : o

Das V o r h a b e n tangiert einen F o r s c h u n g s - u n d Praxisbereich, die ambulante G e s u n d h e i t s v o r s o r g e d u r c h niedergelassene Ä r z t e , in dem eher ein Mangel als ein Oberangebot an Forschungsaktivitäten u n d Publikationen zu verzeichnen ist.

o

S c h w a n g e r e n v o r s o r g e , aber auch gesundheitliche V o r s o r g e u n d B e t r e u u n g von S ä u g l i n g e n , gehören - wenn man ihnen Relevanz für die Höhe der Morbidität u n d Mortalität bei der G e b u r t u n d im ersten Lebensjahr zugesteht - nach wie vor zu den Problembereichen in der gesundheitlichen V e r s o r g u n g in der B u n d e s r e p u b l i k Deutschland.

o

Wenn man, wie oft beschrieben, f r ü h e n B e g i n n u n d hohe Intensität der ärztlichen B e t r e u u n g in der Schwangerschaft mit einer insgesamt wirksamen V e r s o r g u n g gleichsetzt, so muß man heute feststellen, daß sich die Situation in den G r u p p e n mit höherem sozialem u n d medizinischem Risiko nicht wesentlich v e r b e s s e r t hat. A u c h neuere U n t e r s u c h u n g e n belegen die unzureichende Teilnahme bestimmter B e v ö l k e r u n g s g r u p p e n . Im vorliegenden B a n d wird dieser Tatsache der u n t e r schiedlichen Inanspruchnahme d u r c h den Vergleich deutscher Frauen mit Arbeitsmigrantinnen R e c h n u n g getragen.

2

Einleitung

o

Der Zusammenhang zwischen V o r s o r g e und Behandlung bei schwanger e n Frauen im Rahmen der kassenärztlichen V e r s o r g u n g ist für unser System der Cesundheitsversorgung bisher kaum untersucht worden. Gerade die Interdependenz beider Bereiche ( P r ä v e n t i o n und Kuration) vermittelt Einblicke in V e r s o r g u n g s v e r laufe, Leistungsstrukturen, diagnostische Überlegungen und therapeutische Konsequenzen, die einer getrennten B e t r a c h t u n g verschlossen bleiben.

o

A u c h die V e r o r d n u n g von Arzneimitteln d u r c h Gynäkologen/Geburtshelfer, Allgemeinmediziner und praktische Ärzte an schwangere Frauen gehört zu den Themen, die für den B e r e i c h der kassenärztlichen V e r s o r g u n g nicht sehr häufig bearbeitet w u r d e n . Um Mißverständnissen vorzubeugen sei darauf hingewiesen, daß unserer A n a l y s e nicht die tatsächliche Einnahme von Medikamenten zugrunde liegt und daß der B e r e i c h der Selbstmedikation nicht beurteilt werden kann. Insofern werden die Erwägungen zu Risiken von Arzneimittelverordnungen in der Schwangerschaft mit der gebotenen Zurückhaltung und unter V e r w e i s auf Begrenzungen der Aussagen gemacht.

o

Vorliegende Untersuchungen zur Inanspruchnahme des Gesundheitswesens d u r c h ausländische Frauen betonen in e r s t e r Linie Defizite auf seiten der F r a u e n , die zu geringer oder unangemessener Inanspruchnahme f ü h r e n ( S p r a c h b a r r i e r e n , Probleme der Arzt-Patienten-Interaktion, anderes Gesundheits- und K r a n k h e i t s v e r s t ä n d n i s ) . Der mögliche Eigenbeitrag unseres Versorgungssystems ist dabei kaum in E r w ä g u n g gezogen worden. Hierzu finden sich aufschlußreiche Hinweise in diesem B a n d .

o

A n dieser Stelle sei auch an die bedeutende Tradition der sozialmedizinischen ( u n d epidemiologischen) Forschung mit Kassendaten der sozialen und privaten V e r s i c h e r u n g e n in Deutschland in den ersten drei J a h r z e h n t e n dieses J a h r h u n d e r t s e r i n n e r t . Solche Untersuchung e n , über deren Schwächen und Begrenzungen der Aussagefähigkeit nicht gestritten zu werden b r a u c h t , werden heute - trotz der auf der Hand liegenden Vorteile und trotz der wichtigen Beiträge ihrer Ergebnisse für Sozialmedizin und Gesundheitspolitik - nur vergleichsweise selten d u r c h g e f ü h r t und g e f ö r d e r t .

Wir haben uns bemüht, die Ergebnisse so aufzubereiten und zu visualisier e n , daß eine schnelle O r i e n t i e r u n g , aber auch ein gründliches E i n d r i n g e n in den Untersuchungszusammenhang gleichermaßen möglich s i n d . A u s d r ü c k lich sind wir für K r i t i k und A n r e g u n g e n d a n k b a r . Wir danken H e r r n D r . med. Wolfgang Richter und H e r r n D r . phil. Michael Nötzel, Allgemeine O r t s k r a n k e n k a s s e B e r l i n , f ü r Datenüberlassung und Unterstützung sowie der S t i f t u n g Volkswagen w e r k , insbesondere H e r r n D r . r e r . pol. A l f r e d Schmidt, für Förderung und Begleitung der A n a l y s e und der Publikation.

Einleitung

3

Im Zusammenhang mit der Herstellung dieses Bandes danken wir den Mitarbeitern der C S D Gesellschaft für S y s t e m f o r s c h u n g u n d Dienstleistungen im Gesundheitswesen Berlin Frau Gabriele Maike für die T e x t v e r a r b e i t u n g , H e r r n Lutz-Olaf Walter f ü r die sorgfältige grafische Gestaltung u n d H e r r n D r . med. C h r i s t o p h Zink für umfangreiche redaktionelle U n t e r s t ü t z u n g .

Berlin, im März 1985

Angela Zink K o n r a d W. Tietze Johannes Korporal

2. Methodisches Vorgehen

2.1

Datenerhebung

Im Zusammenhang mit unserer Beschäftigung mit sozial- und versorgungsstrukturellen Bedingungen von Totgeburtlichkeit und Säuglingssterblichkeit in Berlin (West) (1) erschien es uns sinnvoll. Umfang und Intensität der Vorsorge in der Schwangerschaft als mögliche Erklärung sozial differenter Mortalität heranzuziehen. Da unsere Untersuchungen zur Säuglingssterblichkeit auf Daten der amtlichen Statistik basieren und damit Bevölkerungsbezug aufweisen, entschieden wir uns auch bei der Analyse der Schwangerenvorsorge für ein Vorgehen, das Aussagen über möglichst große Teile der Bevölkerung zuläßt und darüber hinaus die uns besonders interessierende Gruppe der ausländischen Frauen fast vollständig erfaßt (vgl. hierzu Abschnitt 3.1): die Analyse von Daten der Gesetzlichen Krankenversicherung. Aus verschiedenen Gründen waren wir nicht in der Lage, Daten aller gesetzlichen Krankenkassen in Berlin (West) in die Untersuchung einzubeziehen. Bei rund 50% aller Versicherten in Berlin (West) bot es sich an, die Erhebung auf die Versicherten der Allgemeinen O r t s krankenkasse Berlin zu begrenzen. Wir erhielten im Jahr 1978 die Erlaubnis, mit insgesamt zehn Mitarbeitern in einem Raum der Hauptverwaltung der AOK Berlin unter Aufsicht und nach schriftlicher Verpflichtung zur Geheimhaltung Daten der Mutterschaftsvorsorge anonym zu erheben. Zwischen August 1978 und Februar 1979 wurden die Daten von ca. 40 000 Quartals-Abrechnungsbelegen der Schwangerenvorsorge sowie von ca. 15 000 Überweisungsscheinen für serologische und mikrobiologische Untersuchungen im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge erhoben (2). Der technische Ablauf der Erhebung gestaltete sich wie folgt: A u f einen vorgedruckten, unbeschrifteten Erhebungsbogen wurden eine laufende Nummer, das Geburtsdatum der F r a u , ihr Versichertenstatus, ihre - aus dem Namen geschätzte - Nationalität, der postalische Wohnbezirk, Facharzteigenschaft, Nationalität und Geschlecht des A r z t e s , der Bezirk der A r z t p r a x i s , der Behandlungsbeginn sowie der mutmaßliche und - soweit vorhanden - der tatsächliche Entbindungstermin übertragen. War vermerkt, daß eine Schwangerschaft mit einem A b o r t , einer Totgeburt oder einer Frühgeburt geendet hatte, so wurde auch dies übernommen. Nach diesen, je Vorsorgefall in allen Quartalen identischen Angaben w u r den die im jeweiligen Quartal abgerechneten Leistungen unter dem zugehörigen Datum erfaßt. Jeder in der beschriebenen Weise ausgefüllte Erhebungsbogen wurde auf Vollständigkeit und Richtigkeit g e p r ü f t . Anschliessend wurden die Daten der Belege auf Lochkarten gebracht und ebenfalls

6

Methode

g e p r ü f t . Wir gehen wegen dieser ausführlichen Kontrollen davon a u s , daß die bei der Datenaufnahme entstandenen Fehler g e r i n g s i n d . Im V e r l a u f der E r h e b u n g eröffnete sich die Möglichkeit, zusätzlich zur Schwangerenvorsorge Daten von Behandlungsscheinen und Rezepten schwangerer Frauen zu erheben. Dies erwies sich als erheblich schwier i g e r , da auf den k u r a t i v e n Scheinen nicht vermerkt ist, ob es sich um eine schwangere Frau handelt. Wir mußten also anhand der Diagnosen u n d einer Urliste der Geburtsdaten u n d des Wohnorts der im Rahmen der S c h w a n g e r e n v o r s o r g e erhobenen Frauen entscheiden, ob eine S c h w a n g e r schaft vorlag oder nicht. Dieses V e r f a h r e n war ä u ß e r s t zeitaufwendig u n d führte dazu, daß in der zur V e r f ü g u n g stehenden F r i s t nur die Daten eines Quartals bearbeitet werden konnten. Eine wirkliche P r ü f u n g der Fälle erfolgte erst bei der d v - t e c h n i s c h e n Zusammenführung, bei der etwa ein Viertel der Behandlungsfälle als nicht zu einem Vorsorgefall gehörig e r kannt w u r d e n . Wir sind u n s der Tatsache bewußt, daß wir Fälle, in denen sich die Frauen bei verschiedenen Ärzten in der V o r s o r g e u n d in der Behandlung befanden, nicht erfaßt haben, es sei d e n n , die kurative Leis t u n g wurde auf einem Überweisungsschein abgerechnet, aus dem der überweisende A r z t zu erkennen war. Die Behandlungsdaten w u r d e n analog zur M u t t e r s c h a f t s v o r s o r g e erhoben. Die Diagnosen der K r a n k e n s c h e i n e wurden entsprechend der Internationalen Klassifikation der Krankheiten ( I C D ) in der englischen F a s s u n g von 1975 (3) aufgenommen. Sie entspricht der 1979 erschienenen deutschen F a s s u n g . Der I C D - S c h l ü s s e l wurde induktiv e r g ä n z t , da er für die E r f a s s u n g ambulanter Diagnostik in vielen Punkten nicht geeignet erschien. Z u den Krankenscheinen w u r d e n fallweise die eingelösten Rezepte nach dem Datum ihrer A u s s t e l l u n g zugeordnet. Hier wurden die Nummern der "Roten Liste" der Jahre 1975 u n d 1976 verwendet (4). Die Daten zur B e h a n d l u n g in der Schwangerschaft wurden fast a u s s c h l i e ß lich bei Fachärzten für Frauenheilkunde erhoben. Wir s i n d hierbei davon a u s g e g a n g e n , daß die Fachgebietsbeschränkung (5) eingehalten w i r d , d . h . daß der jeweilige A r z t Im wesentlichen n u r in dem Teilgebiet k u r a t i v tätig w i r d , in dem er seine Weiterbildung abgeschlossen hat. A u f g r u n d dieser E i n s c h r ä n k u n g gehen wir davon a u s , daß wir mit u n s e r e n Zahlen die Frequenz der B e h a n d l u n g u n d der Arzneimittelverordnungen etwas unterschätzen. Wir werden im folgenden, wo dies möglich ist, Referenzdaten zur B e u r t e i lung beider U n t e r s u c h u n g s k o l l e k t i v e - V o r s o r g e u n d B e h a n d l u n g - h e r a n ziehen u n d die notwendigen E i n s c h r ä n k u n g e n der Interpretation u n s e r e r Daten deutlich machen.

7

Methode 2.2

A u f b e r e i t u n g der Daten

Während einige K r a n k e n k a s s e n in der B u n d e s r e p u b l i k inzwischen nicht nur die Stammdaten der V e r s i c h e r t e n , sondern auch Leistungen, Diagnosen u n d V e r o r d n u n g e n mittels E D V erfassen, werden in der Allgemeinen O r t s k r a n kenkasse Berlin die K r a n k e n - u n d V o r s o r g e s c h e i n e sowie Rezepte nach der P r ü f u n g d u r c h die Kassenärztliche V e r e i n i g u n g u n d die Prüfabteilungen der A O K arztbezogen abgelegt. Dies entspricht den in der Gesetzlichen K r a n k e n v e r s i c h e r u n g üblichen O r d n u n g s k r i t e r i e n ( 6 ) . Das erste Sortierkriterium für die Ablage der Scheine ist die A r t des S c h e i n s : K r a n k e n s c h e i n oder V o r s o r g e s c h e i n ( K r e b s f r ü h e r k e n n u n g , K i n d e r - oder M u t t e r s c h a f t s v o r s o r g e s c h e i n ) . Danach erfolgt eine S o r t i e r u n g nach der Fachrichtung des A r z t e s und innerhalb dieser nach dem A n f a n g s buchstaben des Nachnamens des A r z t e s noch einmal nach dem Alphabet g e ordnet. Eine versichertenbezogene Zusammenführung u n d A u s w e r t u n g aller bei den verschiedenen Ärzten u n d in K r a n k e n h ä u s e r n erbrachten Leistungen ist also schon aus organisatorischen G r ü n d e n bei dieser Form der Datenhalt u n g u n d e n k b a r . Ein g e r i n g e r e s Problem stellt die E r h e b u n g von V o r s o r gedaten einer bestimmten V o r s o r g e a r t d a r , da sie separat g e f ü h r t werden. Zu Beginn der A u s w e r t u n g waren die Daten der V o r s o r g e s c h e i n e also nach Quartalen sortiert u n d nicht fallbezogen zusammengeführt. Die erste und wichtigste A u f g a b e der Datenverarbeitung bestand d a r i n , zusammengehörige Teil-Fälle zu identifizieren u n d zu vollständigen Fällen zu komplettieren. Daneben mußten die bei der Datenerhebung entstandenen Fehler e r k a n n t u n d k o r r i g i e r t werden. Diese A u f g a b e n stellten an die Datenverarbeitung und zwar aus folgenden G r ü n d e n :

hohe

Anforderungen,

o

quantitativer Umfang der angefallenen Daten

o

D i s k r e p a n z zwischen der Form der Daten nach der E r f a s s u n g u n d der für die A u s w e r t u n g erforderlichen Form ( z . B . A n g a b e n zu den Fällen auf verschiedenen Quartalskarten)

o

komplexe S t r u k t u r der Daten d u r c h Einbeziehung von verschiedenen Quellen u n d von verschiedenen Zeitpunkten

o

Fehlen von geeigneter Software zu B e g i n n der A n a l y s e .

Daten

aus

D a r a u s ergab s i c h , daß die meisten edv-bezogenen Probleme im Bereich des Datenmanagement auftraten, die statistischen B e r e c h n u n g e n waren dagegen fast zu v e r n a c h l ä s s i g e n . Insgesamt hat sich die E D V mehr damit beschäft i g t , die Daten aufzubereiten, zu prüfen u n d in eine auswertbare Form zu b r i n g e n , als die A u s w e r t u n g selbst d u r c h z u f ü h r e n .

Methode

8

Diese Anforderungen standen jedoch im Gegensatz zum Leistungsschwerpunkt der meisten verfügbaren Datenanalysesysteme für den sozialwissenschaftlich-medizinischen Bereich. Das Programmpaket BMDP (7) hat seine Stärken im Bereich der Statistik und erhebt nicht einmal den Anspruch, für die Aufbereitung von Daten geeignet zu sein. Das Programmpaket SPSS (8) verfügt zwar über etwas mehr Möglichkeiten als BMDP, läßt jedoch ebenfalls nur "rechteckige" Datenstrukturen zu und kann nicht mehrere Dateien gleichzeitig verarbeiten. Darüber hinaus sind seine Möglichkeiten zur Datenprüfung unzureichend. Beide Programme sind relativ verbreitet und auch an den meisten Rechenanlagen außerhalb Berlins vorhanden. Die Zusammenführung von Datensätzen mit gleichen Identifikationsmerkmalen wird üblicherweise von Dateienbearbeitungssystemen oder Datenbanksystemen geleistet. Die verfügbaren Systeme waren jedoch von ihrer Funktion und ihren Möglichkeiten her nicht geeignet, derartig komplexes und umfangreiches Material zu bewältigen. Daher wurde die Programmierung in höheren Programmiersprachen notwendig. Mittels eigener Programme in FORTRAN und COBOL erfolgten die Zusammenführung und die dazu erforderlichen Datenbereinigungen. Die umgeformten und in geeigneter Weise formatierten Daten wurden sodann zu Zwecken der Datenhaltung und statistischen Auswertung mit neueren Softwareprodukten weiterverarbeitet. Wir verwendeten hier das Datenverwaltungssystem SIR (9) und das statistische Programmpaket P-STAT (10). SIR ist ein spezielles statistisches Datenbanksystem und verfügt über zahlreiche Funktionen, die es besonders für den Einsatz in der Forschung und für statistische Analysen geeignet machen. Ein weiterer Vorteil bei der Verwendung höherer Programmsysteme ist allgemeiner Natur. So arbeiten solche Systeme weitgehend fehlerfrei, und die meist nur kurzen Programmanweisungen sind praktisch selbstdokumentierend und leicht überprüfbar. Damit wird die Datenverarbeitung sicher e r , weil auch der Fachwissenschaftler informiert bleibt, was mit den Daten geschieht.

2.3

Zusammenführung und Umformatierung

Bei Beginn der EDV-Arbeiten lagen zwei Dateien vor: o

Daten der Mutterschaftsvorsorgescheine und der Oberweisungsscheine für serologische und mikrobiologische Untersuchungen im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge (im folgenden kurz "Laborscheine" genannt) und

o

Daten der Krankenscheine und der eingelösten Rezepte Frauen für ein Quartal.

schwangerer

Methode

9

Beide Dateien hatten die folgende S t r u k t u r : Karte 1

" K o p f k a r t e " auf Quartalsbasis mit Informationen zum V o r s o r gefall ( A n g a b e n zur Frau u n d zum betreuenden A r z t )

Karte 2 bis n

" L e i s t u n g s k a r t e n " auf Q u a r t a l s b a s i s , wobei eine Karte je Besuchstermin mit A b r e c h n u n g s p o s i t i o n e n entsprechend der G e b ü h r e n o r d n u n g für Ä r z t e , verschlüsselten Diagnosen oder Medikamenten v o r l a g .

Da es Ziel des V o r h a b e n s war. A u s s a g e n über V e r s o r g u n g s v e r l a u f e im Rahmen der Schwangerenbetreuung zu machen, war es in einer ersten A r b e i t s p h a s e erforderlich, zu einem Fall gehörende Informationen v o n den verschiedenen Teilscheinen zusammenzuführen. Da es keine eindeutige Kennziffer auf Personenbasis g a b , mußte auf mehrere Variablen als " M a t c h kriterium" z u r ü c k g e g r i f f e n werden. Der Erfolg einer so konzipierten Zusammenführung hängt insbesondere von der Qualität der erfaßten Daten ab. So müssen die relevanten Variablen auf allen Kopfkarten in gleicher Weise fehlerfrei erfaßt sein. Weiterhin müssen sie möglichst exakt sein, was z . B . beim Geburtsdatum t ü r k i s c h e r Frauen nicht immer der Fall war ( n u r das Jahr anstelle des genauen D a tums) (11). Ferner mußte sich die Zusammenführung auf die Kombination v o n Variablen stützen, die mit größter Wahrscheinlichkeit während der Schwangerschaft u n v e r ä n d e r t blieben oder doch u n v e r ä n d e r t auf den V o r s o r g e s c h e i n e n stehen. Bei der abschließenden Zusammenführung v o n Quartalskarten der V o r s o r gedatei w u r d e n primär die Variablen Geburtsdatum der F r a u , B e h a n d l u n g s beginn u n d mutmaßlicher Entbindungstermin verwendet. Diese Variablen waren auf allen Kopfkarten vorhanden u n d wiesen kaum fehlerhafte Werte auf. Falls nach diesen Variablen noch keine eindeutige Identifizierung zusammengehörender Fälle erfolgt w a r , wurden weitere V a r i a b l e n , z . B . Wohnbezirk u n d Nationalität der F r a u , hinzugezogen.

2.4

A u f b a u einer S I R - D a t e n b a n k

Entscheidend f ü r den erfolgreichen A u f b a u einer Datenbank ist die A n a l y s e der S t r u k t u r der vorliegenden Daten. Diese S t r u k t u r ergibt sich einerseits aus den objektiven Gegebenheiten ( z . B . mehrere Besuche pro Fall u n d mehrere Leistungen pro B e s u c h ) u n d andererseits aus den E r f o r d e r n i s s e n der D a t e n r ü c k g e w i n n u n g für spätere A u s w e r t u n g e n . In unserem Fall ließen sich drei U n t e r s u c h u n g s e b e n e n identifizieren: o

Informationen zum F A L L (Geburtsdatum, B e z i r k , Nation etc.)

o

ein oder mehrere B E S U C H S T E R M I N E pro Fall

o

ein oder mehrere E R E I G N I S S E pro Besuchstermin.

10

Methode

Diese d r e i s t u f i g e Hierarchie e r l a u b t uns die A u s w e r t u n g ( A l t e r s v e r t e i l u n g nach Nationalität e t c . ) ebenso wie auf ( e r b r a c h t e Leistungen oder v e r o r d n e t e Medikamente).

auf Fallebene Ereignisebene

Die Abspeicherung aller Sätze in der SIR-Datenbank in d r e i sog. " R e c o r d t y p e n " e r l a u b t d a r ü b e r hinaus eine problemlose V e r k n ü p f u n g von Records verschiedener Ebenen. Dazu g e h ö r t zum Beispiel die E r r e c h n u n g des Abstandes zwischen erstem A r z t b e s u c h und E n t b i n d u n g s t e r m i n , A u f s c h l ü s selung von ärztlichen Leistungen nach der Nationalität, E r r e c h n u n g der Anzahl der Leistungen p r o Besuch nach dem A l t e r der Frau e t c . Die folgende Übersicht g i b t einen Überblick über enthaltenen Datensatztypen und ihren Umfang:

die

in der

Datenbank

A r t und Umfang der Datensatztypen in der SIR-Datenbank Datensatztypname

Beschreibung

Anzahl der

VORSKOPF DATUM VORSORGE BEHAND MEDI KAM BEHKOPF DIAGNOSE

" K o p f k a r t e " im Vorsorgefile Datum eines Besuchs abgerechnete Vorsorgeleistungen abgerechnete Behandlungsleistungen v e r o r d n e t e Medikamente " K o p f k a r t e " im Behandlungsfile ärztliche Diagnosen

18 112 196 18 4 3 7

Nach der konzeptionellen V o r a r b e i t zur S t r u k t u r i e r u n g der waren insbesondere folgende A r b e i t e n e r f o r d e r l i c h , um die aufzubauen: o

Records 855 864 301 907 270 249 404

Datenbank Datenbank

Definition des Datenbankschemas: Darunter ist die Abspeicherung der kompletten Datenbeschreibung in der Datenbank zu v e r s t e h e n . Zur Beschreibung d e r Daten gehören neben den Namen der V a r i a b l e n , dem Einleseformat, eventuellen Codes f ü r fehlende Werte u n d a u s f ü h r l i c h e n B e s c h r i f t u n g e n f ü r die V a r i a b len und deren A u s p r ä g u n g e n (optional) auch B e r e i c h s - und Plausibilitätsprüfungen.

o

Einfahren der Daten: Dies e r f o l g t im Prinzip mit einem einzigen Kommando. Beim Einlesen werden zugleich die eingangs d e f i n i e r t e n D a t e n p r ü f u n g e n d u r c h g e f ü h r t und f e h l e r h a f t e Records a u f eine separate Datei g e s c h r i e b e n . Sie können nach der K o r r e k t u r problemlos wieder e i n g e f ü g t w e r d e n . Mit jedem zurückgewiesenen Record e r h ä l t der Benutzer eine genaue Fehlerdiagnose.

Methode o

11

R ü c k g e w i n n u n g v o n Daten

(Retrieval):

R e t r i e v a l - P r o g r a m m e stellen d a s K e r n s t ü c k d e r A r b e i t d a r . S i e e r l a u ben d a s H e r a u s z i e h e n v o n Daten eines einzelnen T y p s (mit v e r s c h i e d e n e n S e l e k t i o n s k r i t e r i e n ) oder a u c h v o n m e h r e r e n T y p e n mit A g g r e g a t i o n oder D i s t r i b u t i o n v o n Daten eines a n d e r e n T y p s . Die w i e d e r g e w o n n e n e n Daten k ö n n e n entweder mit S I R s e l b s t a u s g e z ä h l t o d e r problemlos an ein s t a t i s t i s c h e s P r o g r a m m p a k e t ü b e r g e b e n w e r d e n . So stellt S I R p r a k t i s c h ein e i g e n e s B e t r i e b s s y s t e m d a r , d a s d e n B e n u t z e r v o n allen Problemen d e r D a t e i v e r w a l t u n g e n t b i n d e t . Zusammen mit d e r D a t e n b a n k w i r d die g e s a m t e D a t e n b e s c h r e i b u n g a b g e s p e i c h e r t , e b e n s o n a c h Belieben a u c h eigene P r o g r a m m e . D a n e b e n v e r f ü g t S I R ü b e r einen e i g e n e n E d i t o r u n d e r l a u b t e s , p r a k t i s c h alle O p e r a t i o n e n mit i d e n t i s c h e n Kommand o s im B a t c h - B e t r i e b oder i n t e r a k t i v d u r c h z u f ü h r e n . Damit w i r d i n s b e s o n d e r e d a s T e s t e n n e u e r Programme s e h r e r l e i c h t e r t u n d allgemein die A r b e i t beschleunigt. Z u r S i c h e r u n g der- Daten g i b t es einen v i e l s t u f i g e n L e s e - u n d S c h r e i b s c h u t z d u r c h P a s s w ö r t e r bis h e r u n t e r a u f die E b e n e einzelner V a r i a b l e n . Die gesamte D a t e n b a n k k a n n mit einem Kommando als S i c h e r h e i t s k o p i e z . B . auf Band kopiert werden (12). A l s e m p f e h l e n s w e r t e s V o r g e h e n bei d e r A n a l y s e d e r a r t k o m p l e x e r u n d u m f a n g r e i c h e r Daten hat s i c h also ein d r e i s t u f i g e s V e r f a h r e n e r w i e s e n : 1.

Datenbereinigung P r o g ramme,

und

-zusammenführung

2.

D a t e n v e r w a l t u n g u n d Datenmanagement mit dem D a t e n b a n k s y s t e m

SIR,

3.

Statistische A u s w e r t u n g e n und BMDP.

SPSS

mittels g ä n g i g e r

mittels

eigener

Programmpakete

FORTRAN-

wie

3. Ergebnisse zur Schwangerenvorsorge

3.1

3.1.1

E n t s t e h u n g u n d Inhalte ä r z t l i c h e r

Historische

B e t r e u u n g in der

Schwangerschaft

Entwicklung

G e s u n d h e i t l i c h e D a s e i n s v o r s o r g e r i c h t e t s i c h auf Ziele, die im jeweiligen h i s t o r i s c h e n Kontext als b e s o n d e r s w i c h t i g e r s c h e i n e n . Schwangerschaft u n d G e b u r t b r a c h t e n z u B e g i n n dieses J a h r h u n d e r t s g e s u n d h e i t l i c h e G e f a h r e n in sehr hohem Ausmaß mit s i c h , was s i c h zum Beispiel mit d e r T a t s a c h e belegen läßt, daß von ca. 2 Millionen G e b ä r e n d e n in D e u t s c h l a n d 6500 v e r s t a r b e n ( 1 ) . Demnach r i c h t e t e n s i c h p r ä v e n t i v e Maßnahmen in der Schwangerschaft z u n ä c h s t auf die V e r h i n d e r u n g mütterlichen T o d e s f ä l l e . Nach dem e r s t e n Weltkrieg bestand bei B e g i n n einer S c h w a n g e r s c h a f t die M ö g l i c h k e i t , sie legal zu u n t e r b r e c h e n , wenn K r a n k h e i t e n die Mutter beim A u s t r a g e n oder unter den Geburt lebensgefährlich bedrohten. Zu diesen Krankheiten zählten zum Beispiel die H e r z k r a n k h e i t e n , bestimmte Formen der L u n g e n t u b e r k u l o s e , ja selbst d i e G r i p p e . Die Hyperemesis ( u n s t i l l b a r e s E r b r e c h e n am A n f a n g der S c h w a n g e r s c h a f t ) schied e r s t etwa 1939 d u r c h d i e E i n f ü h r u n g einer wirksamen I n f u s i o n s t h e r a p i e als G r u n d f ü r einen S c h w a n g e r s c h a f t s a b b r u c h aus (2). Eine Reihe weiterer Maßnahmen konnte e r s t am Ende der S c h w a n g e r s c h a f t g e t r o f f e n w e r d e n : Maßnahmen gegen die Eklampsie ( S c h w a n g e r s c h a f t s v e r g i f t u n g ) , gegen d r o h e n d e B l u t u n g bei V o r a n g e h e n der N a c h g e b u r t oder Maßnahmen bei engem B e c k e n der G e b ä r e n d e n . H ä u f i g w i r d in diesem Zusammenhang der s c h o t t i s c h e A r z t BALLANTYNE z i t i e r t , d e r als " L e c t u r e r on Antenatal Pathology" im J a h r e 1901 einen A u f s a t z von a n d e r t h a l b d i c h t b e s c h r i e b e n e n D r u c k s e i t e n im B r i t i s h Médical J o u r n a l v e r ö f f e n t l i c h t e mit der Ü b e r s c h r i f t " A Plea for a P r o - M a t e r n i t y Hospital" ( 3 ) . Mit seinem V o r s c h l a g d e r damaligen E n t w i c k l u n g v o r a u s , b e s c h r i e b B a l l a n t y n e Indikationen f ü r die Aufnahme in ein d e r "Maternité" a n g e s c h l o s senes Schwangerenheim. A n e r s t e r Stelle n a n n t e er d i e heute in den M u t t e r s c h a f t s r i c h t l i n i e n (B 1) genannten R i s i k e n der Anamnese, d i e d r o hende Eklampsie, das enge B e c k e n , die Hämophilie u s f . , aber auch E r e i g n i s s e , welche die F r ü h s c h w a n g e r s c h a f t b e d r o h t e n , wie zum Beispiel die Hyperemesis u n d wiederholte F e h l g e b u r t e n . A l s o g i n g es um ä r z t l i c h e V o r s o r g e , aber n i c h t allein d a r u m . Bei dem Gedanken an eine mögliche Inanspruchnahme eines solchen Hospitals d u r c h g e s u n d e Schwangere nannte er A r b e i t e r i n n n e n " . . . who o u g h t to rest d u r i n g t h e last weeks of p r e g n a n c y , b u t who are unable from financial reason to do so . . . " . A l s 1922

14

Vorsorge

die S c h w a n g e r s c h a f t s v o r s o r g e - I d e e a n B o d e n g e w o n n e n h a t t e , wies er die V e r a n t w o r t u n g v o n Staat u n d Ä r z t e s c h a f t h i n ( 4 ) .

3.1.1.1

Bedeutung der

auf

Schwangerenvorsorge

Im Z u g e d e r f o r t s c h r e i t e n d e n I n d u s t r i a l i s i e r u n g in diesem J a h r h u n d e r t w u r d e n Ziele u n d B e r e i c h e d e r V o r s o r g e in d e r S c h w a n g e r s c h a f t teils v e r ä n d e r t u n d teils erweitert. M o r b i d i t ä t u n d Mortalität w a r e n u n d blieben G r a d m e s s e r f ü r die E r f o l g e d e r S c h w a n g e r e n v o r s o r g e . Seit M ü t t e r s t e r befälle s e h r selten g e w o r d e n s i n d , ist in d e r ö f f e n t l i c h e n D i s k u s s i o n die M ü t t e r s t e r b l i c h k e i t h i n t e r die S o r g e um d a s L e b e n d e s K i n d e s z u r ü c k g e t r e t e n , u n d es g e h t d e n Ä r z t e n v o r w i e g e n d um die m e d i z i n i s c h e n B e l a n g e einer allgemeinen g e s u n d h e i t l i c h e n V o r s o r g e in d e r S c h w a n g e r s c h a f t . Die soziale V o r - u n d F ü r s o r g e in d e r S c h w a n g e r s c h a f t , die n a c h dem e r s t e n Weltkrieg d e n w e s e n t l i c h e n Teil d e r S c h w a n g e r e n v o r s o r g e d a r s t e l l t e , bildet h e u t e n u r einen R a n d b e r e i c h g e s u n d h e i t l i c h e r V e r s o r g u n g d e r S c h w a n g e ren . N a c h d e n h e u t i g e n L e h r b ü c h e r n soll S c h w a n g e r e n b e r a t u n g m ö g l i c h s t f r ü h b e g i n n e n - also etwa zum Z e i t p u n k t d e s e r s t e n A u s b l e i b e n s d e r R e g e l b l u t u n g . S c h w a n g e r e n v o r s o r g e endet n a c h d e n M u t t e r s c h a f t s r i c h t l i n i e n mit d e r letzten U n t e r s u c h u n g etwa s e c h s Wochen n a c h d e r E n t b i n d u n g . Die am weitesten g e h e n d e n K o n z e p t e w u r d e n etwa in d e r zweiten Hälfte d e r 20er J a h r e f o r m u l i e r t . E s w u r d e n in die " M u t t e r s c h a f t s f ü r s o r g e " ( 5 ) p r ä g r a vidale M a ß n a h m e n ( B i l d u n g u n d E r z i e h u n g , E m p f ä n g i s v e r h ü t u n g , S t e r i l i tätsberatung) u n d postpartale Maßnahmen (Mutterschutz, F ö r d e r u n g des Kinderreichtums) einbezogen.

3.1.1.2

Prinzipien der

Schwangerenvorsorge

A u f die F r a g e , w a s d e n n n u n e i g e n t l i c h g e s c h i e h t in d e r S c h w a n g e r e n v o r s o r g e , welche ihre P r i n z i p i e n , i h r e I n s t r u m e n t e s i n d , findet man in d e n L e h r b ü c h e r n k e i n e b ü n d i g e A n t w o r t . B E R G s i e h t die K e n n t n i s spezieller R i s i k e n u n d die A n w e n d u n g m o d e r n e r M e t h o d e n als L e i t g e d a n k e n d e r h e u t i g e n S c h w a n g e r e n b e r a t u n g u n d teilt demzufolge seine M o n o g r a p h i e in die zwei A b t e i l u n g e n " K l i n i k " u n d " M e t h o d i k " ein ( 6 ) . K N Ö R R s i e h t d a g e g e n s c h l e c h t e p s y c h o s o z i a l e B e d i n g u n g e n a l s leitendes R i s i k o in d e r S c h w a n g e r s c h a f t u n d widmet d e r B e r a t u n g einen w e s e n t l i c h e n Teil s e i n e r A u s führungen (7). Historisch begründbare genden drei: o

und

heute geltende

H y g i e n e u n d Diätetik ( p r i m ä r p r ä v e n t i v e O r i e n t i e r u n g in d e r Dieses

Prinzip

bezieht

sich

am

Prinzipien

sind

u.E.

die

fol-

Schwangerenberatung)

stärksten

auf

den

lebensweltlichen.

E n t s t e h u n g und Inhalt

15

alltäglichen Bereich der Schwangeren. Es intendiert eine angemessene Lebensweise im Gesunden. A l s Sozialhygiene berücksichtigt es die besonderen Umstände, unter denen schwangere Frauen leben u n d arbeiten müssen. Im Diätetischen hat das Prinzip teils präventive Ziele (Rauchen u n d A l k o h o l ) , teils krankheitsbekämp.fenden C h a r a k t e r , zum Beispiel Diätvorschriften bei der Therapie der Eklampsie. o

Früherkennung ( s e k u n d ä r p r ä v e n t i v e Orientierung der

Schwangerenvorsorge)

Das zweite allgemeine Prinzip, dem wir u n s hier zuwenden wollen, ist das der F r ü h e r k e n n u n g von Krankheiten in der S c h w a n g e r s c h a f t , dem sowohl der frühzeitige u n d häufige A r z t k o n t a k t als auch die z u n e h mend verfeinerte Untersuchungsmethodik dienen sollen ( v g l . oben, Abschnitt (1)). o

Prognostik (Risikoorientierung der

Schwangerenvorsorge)

Dieses Prinzip umfaßt auch die bei B E R G erwähnte Kenntnis spezieller R i s i k e n . Eine konkrete A u s f o r m u n g des Prinzips wird im Problem der Entscheidung wirksam, ob es sich wahrscheinlich um die normale E n t b i n d u n g eines g e s u n d e n Kindes von einer g e s u n d e n Mutter handelt oder nicht. Die dazu gegebenen E n t s c h e i d u n g s w e g e s i n d offenbar E i n b a h n s t r a ß e n . So ist der "Hinweis auf eine mögliche fetale G e f ä h r d u n g " (8) unumstößlich v e r b u n d e n mit der endgültigen E n t s c h e i d u n g für eine Intensivüberwachung im weiteren V e r l a u f der S c h w a n g e r s c h a f t , die moderne diagnostische u n d therapeutische Methoden offensichtlich nicht v e r ä n d e r n können. Trotzdem wird im Vorwort der B E R G s c h e n Monographie sehr deutlich die Notwendigkeit einer kollegialen Kommunikation zwischen G r u n d v e r s o r g u n g u n d Spezialeinrichtung h e r v o r g e h o b e n , die eine Überweisung u n d Rücküberweisung unserem V e r s t ä n d n i s nach einschließt. Die Prognoseorientierung wird auch in den Mutterschaftsrichtlinien vertreten. Es heißt dort einerseits: " V o r r a n g i g e s Ziel der ärztlichen S c h w a n g e r e n v o r s o r g e ist die frühzeitige E r k e n n u n g von R i s i k o s c h w a n gerschaften u n d R i s i k o g e b u r t e n " (Allgemeines, Punkt 1, Absatz 2 ) . Weiter heißt es: " S o f e r n ein A r z t Maßnahmen nach A5 (Ultraschall, d . V . ) sowie Einzelmaßnahmen nach Abschnitt B ( E r k e n n u n g u n d besondere Überwachung von R i s i k o s c h w a n g e r s c h a f t e n ) , C (Serologische U n t e r s u c h u n g e n u n d Maßnahmen während der Schwangerschaft) u n d D ( B l u t g r u p p e n s e r o l o g i s c h e U n t e r s u c h u n g e n nach Geburt oder Fehlgeburt u n d A n t i - D - P r o p h y l a x e ) nicht selbst d u r c h f ü h r e n k a n n , sollen diese von solchen Ärzten a u s g e f ü h r t werden, die über die entsprechenden Kenntnisse u n d E i n r i c h t u n g e n v e r f ü g e n . " V o r allem aus diesen beiden zuletzt genannten Prinzipien bezieht die heutige Schwangerenberatung im wesentlichen ihre Legitimation. Der F r ü h e r k e n n u n g soll eine erfolgreiche Bekämpfung der Krankheit folgen. Prognostik soll die Zuweisung der Schwangeren an einen ihrem individuellen Risiko

Vorsorge

16

angemessenen Ort der Entbindung bewirken. G e s u n d h e i t s b e r a t u n g d a g e g e n kommt z u k u r z .

Die

allgemein

präventive

Die f o l g e n d e k r i t i s c h e B e t r a c h t u n g z u r D u r c h f ü h r u n g d e r d r e i g e n a n n t e n P r i n z i p i e n soll z u g l e i c h an h i s t o r i s c h e n B e i s p i e l e n u n d V e r g l e i c h e n mit d e r heutigen Schwangerenberatung erfolgen. A l s Quellen f ü r die g e s c h i c h t l i c h e E n t w i c k l u n g d i e n t e n mit e i n i g e n A u s nahmen die P u b l i k a t i o n e n im Zentralblatt f ü r G y n ä k o l o g i e u n d G e b u r t s h i l f e v o n 1918 b i s 1942 sowie einige a n d e r e , a u c h s p ä t e r e Z e u g n i s s e , die v o n u n s s c h o n a n d e r e n o r t s (9) zitiert w u r d e n . Die B e n u t z u n g d e s Z e n t r a l blattes als Quelle hat d e n V o r t e i l , d a ß sowohl O r i g i n a l a r b e i t e n a l s a u c h Buchbesprechungen und Arbeiten anderer Zeitschriften berücksichtigt w e r d e n k o n n t e n , in d e n e n s i c h Ä u ß e r u n g e n ü b e r die oben g e n a n n t e n K o n z e p t e f a n d e n . Die hier zitierten Stellen s i n d Beispiele f ü r ä h n l i c h e A u s s a g e n , die in g r ö ß e r e r A n z a h l v o r g e f u n d e n w u r d e n . Im H i n b l i c k a u f die mit diesem A b s c h n i t t v e r b u n d e n e A b s i c h t u n d u n t e r B e r ü c k s i c h t i g u n g d e r T a t s a c h e , d a ß eine v o l l s t ä n d i g e G e s c h i c h t e d e r S c h w a n g e r e n v o r s o r g e u n d S ä u g l i n g s f ü r s o r g e ein " D e s i d e r a t " (10) g e b l i e b e n i s t , b e r e c h t i g t zu einem d e r a r t i g e n V o r g e h e n . E i n i g e Z ü g e d e r Diätetik u n d H y g i e n e k ö n n e n e b e n s o wie d a s P r i n z i p d e r F r ü h e r k e n n u n g v o n K r a n k h e i t e n in d e r S c h w a n g e r s c h a f t am B e i s p i e l d e r Eklampsie erläutert werden. Das Prinzip der Prognostik u n d seine P r o blematik w i r d am b e s t e n an einem z e h n J a h r e a n h a l t e n d e n S t r e i t ü b e r die v o n M a x H I R S C H 1928 i n a u g u r i e r t e " N e u o r d n u n g d e r G e b u r t s h i l f e " d e u t l i c h (11). Beide D a r s t e l l u n g e n g e b e n G e l e g e n h e i t zu z e i g e n , d a ß die hier g e n a n n t e n K o n z e p t e n a t ü r l i c h n i c h t f ü r s i c h s t e h e n , s o n d e r n miteinander v e r f l o c h t e n s i n d . A u ß e r d e m w i r k e n die v o r g e n a n n t e n sozialen u n d m e d i z i n i s c h e n D i m e n s i o n e n d e r S c h w a n g e r e n b e r a t u n g in w e c h s e l n d e r S t ä r k e a u f i h r e R e a l i s i e r u n g e i n . Mit d e r A u f z e i c h n u n g d e r g e s c h i c h t l i c h e n E n t w i c k l u n g d r e i e r K o n z e p t e d e r S c h w a n g e r e n b e r a t u n g w i r d g l e i c h z e i t i g d e u t l i c h , w e n n etwa die Idee einer s y s t e m a t i s c h e n S c h w a n g e r e n b e r a t u n g im h e u t i g e n Sinne entstand.

3.1.1.3

V o n d e r E k l a m p s i e zum

Eklampsismus

Dem S t u d e n t e n w i r d die E k l a m p s i e meist als die " K r a n k h e i t d e r T h e o r i e n " v o r g e s t e l l t . D a s h e i ß t , d a ß z u k e i n e r i h r e r T h e o r i e n ein l ü c k e n l o s e s S y stem p l a u s i b l e r p a t h o p h y s i o l o g i s c h e r u n d p a t h o l o g i s c h - a n a t o m i s c h e r B e f u n d e geliefert w e r d e n k o n n t e . D a r a n h a b e n a u c h m o d e r n e n a t u r w i s s e n s c h a f t l i c h e U n t e r s u c h u n g e n u n t e r E i n b e z i e h u n g spezieller e n d o k r i n e r Regelsysteme ( A n g i o t e n s i n - M e c h a n i s m u s ) n i c h t viel ä n d e r n k ö n n e n . Im V o r d e r g r u n d d e s k l i n i s c h e n B i l d e s s t a n d z u n ä c h s t d e r n i c h t selten zum T o d e f ü h r e n d e e k l a m p t i s c h e A n f a l l , d e r d e r K r a n k h e i t d e n Namen g i b t . G l e i c h e r m a ß e n

Entstehung und

Inhalt

17

b e e i n d r u c k e n d f ü r d e n A r z t ist die " E k l a m p s i e s i n e E k l a m p s i a " , bei d e r die w e r d e n d e M u t t e r a u s einer tiefen B e w u ß t l o s i g k e i t n i c h t wieder e r w a c h t . N a c h dem e r s t e n Weltkrieg b e w e g t e n s i c h die V o r s t e l l u n g e n d e r F r a u e n ärzte in Ü b e r e i n s t i m m u n g mit damaligen w i s s e n s c h a f t s t h e o r e t i s c h e n Auff a s s u n g e n d e r M e d i z i n um eine k o n s t i t u t l o n e l l - d i s p o n i e r e n d e G e n e s e . Sie s a h e n F r a u e n mit v o r w i e g e n d a d i p ö s e n K ö r p e r f o r m e n u n d v o n p h l e g m a t i s c h e r N a t u r als p r ä d e s t i n i e r t f ü r d i e s e K r a n k h e i t a n . Die so b e g r ü n d e t e " a u t o c h t h o n e " E k l a m p s i e kam b e i s p i e l s w e i s e in einer M a g d e b u r g e r K l i n i k bei 3% aller E n t b i n d u n g e n v o r ( 1 2 ) . Weitere 10% w u r d e n d e r " e x o g e n e n " Form z u g e r e c h n e t . Hier g a b es M ö g l i c h k e i t e n d e r P r ä v e n t i o n . S i e w u r d e n mit d e r B e o b a c h t u n g b e g r ü n d e t , d a ß in d e n H u n g e r z e i t e n d e s ersten Weltkriegs weniger Eklampsien gezählt w u r d e n . Daher bildeten diätetische M a ß n a h m e n , V e r m e i d u n g v o n " F e t t b i l d n e r n " u n d allgemeine h y g i e n i s c h e M a ß n a h m e n wie k ö r p e r l i c h e B e w e g u n g d u r c h leichte A r b e i t d e n w i c h t i g s t e n B e s t a n d t e i l v o r s o r g l i c h e n V e r h a l t e n s bei d r o h e n d e r E k l a m p s i e . Eine solche p r ä v e n t i v e S t r a t e g i e w u r d e n i c h t n u r v o n d e n s t a t i s t i s c h e n B e f u n d e n am E n d e d e s e r s t e n W e l t k r i e g e s g e s t ü t z t . C E S S N E R s c h r e i b t : " M e i n e g a n z e d i ä t e t i s c h e P r o p h y l a x e lehnt s i c h e n g an die L e b e n s w e i s e d e r e n g l i s c h e n F r a u e n a n , welche bei i h r e r e i w e i ß r e i c h e n a b e r fettarmen K o s t u n d i h r e r r e i c h l i c h e n k ö r p e r l i c h e n B e w e g u n g beim S p o r t ihre s p r i c h w ö r t lich s c h l a n k e K ö r p e r f o r m b e w a h r e n u n d dabei die n i e d r i g s t e E k l a m p s i e z i f f e r in E u r o p a a u f w e i s e n . " Die G e n e s e d e r E k l a m p s i e blieb in d e r D i s k u s s i o n . T r o t z d e r w i s s e n s c h a f t lichen K r i t i k an d e r " H u n g e r s n o t - T h e o r i e " w u r d e n diätetische M a ß n a h m e n b e i b e h a l t e n . E s ist w i c h t i g z u w i s s e n , d a ß B A A D E R 1939 in einer m ö g l i c h e r w e i s e wenig beachteten S c h r i f t die H y p o t h e s e aufstellte, d a ß im V e r h ä l t n i s d e r E k l a m p s i e - T o d e s f ä l l e z u r Gesamtzahl d e r e n t b i n d e n d e n F r a u e n i n n e r h a l b d e r letzten 53 J a h r e keine H e r a b s e t z u n g d e r S t e r b l i c h k e i t e r f o l g t sei ( 1 3 ) . F ü r die H e r a b s e t z u n g d e r E k l a m p s i e - H ä u f i g k e i t im K r i e g w i r d eine s c h l e c h t e r e E r f a s s u n g d e r E r k r a n k u n g s f ä l l e v e r a n t w o r t l i c h g e m a c h t . D e m n a c h w a r e n die T h e r a p i e e r f o l g e n u r s c h e i n b a r um s o g r ö ß e r , je mehr E k l a m p s i e n e r f a ß t w u r d e n . T r o t z d e m blieb die F o r d e r u n g , m ö g l i c h s t b e r e i t s P r a e - E k l a m p s i e n zu e r f a s s e n , ein L e i t g e d a n k e d e r S c h w a n g e r e n v o r s o r g e . Z u B e g i n n d e r 20er J a h r e war B l u t h o c h d r u c k als f ü h r e n d e s Zeichen bei E k l a m p t i s c h e n b e k a n n t ( 1 4 ) , e b e n s o Eiweiß im U r i n u n d Ödeme. E s d a r f in diesem Z u s a m m e n h a n g a u f A d e r l ä s s e als k o n s e r v a t i v e T h e r a p i e u n d P r o p h y laxe d e r E k l a m p s i e h i n g e w i e s e n w e r d e n , wie sie zum Beispiel d u r c h Z W E I F E L 1923 wieder a k t u e l l gemacht w u r d e ( 1 5 ) : " N e b e n d e r B e v o r z u g u n g d e r P f l a n z e n n a h r u n g h a b e n die Ä r z t e z w e c k s V o r b e u g u n g ihre A u f m e r k s a m k e i t den Vorboten der Krankheit zuzuwenden. Das sind Kopfschmerzen, S c h w i n d e l , Ü b e l s e i n , M a g e n d r ü c k e n , ö d e m i r g e n d w o am K ö r p e r , b e s o n d e r s aber S e h s t ö r u n g e n , Flimmern v o r d e n A u g e n . Wir s o l l e n , s o oft wir um R a t g e f r a g t w e r d e n , d e n U r i n u n t e r s u c h e n , ja bei v o l l b l u t i g e n ü b e r e r n ä h r t e n

Vorsorge

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F r a u e n , die entschieden zur Eklampsie neigen, einen v o r b e u g e n d e n Aderlaß machen, wie man dies v o r 60 - 70 Jahren regelmäßig tat." (16) A n h ä n g e r einer solchen d y k r a s i s c h e n ( Ä n d e r u n g der M i s c h u n g der K ö r p e r flüssigkeiten) A u f f a s s u n g der Eklampsie u n d ihrer V o r s t u f e n fanden sich unter den f ü h r e n d e n Geburtshelfern nicht wenige (17). A S C H N E R (18) b r i n g t das Fehlen der reinigenden monatlichen Menstruation unmittelbar mit der Neigung zum Eklampsismus in V e r b i n d u n g . Seit 1928 war bei den deutschen Geburtshelfern und ebenso in den Nachbarländern die rechtzeitige E n t d e c k u n g der drei Leitsymptome der Präeklampsie als Ziel einer V o r s o r g e anerkannt. A l s Vorzeichen dieser K r a n k h e i t w u r d e n diese Symptome auch in die Hebammenlehrbücher aufgenommen. F r ü h z e i t i g keit bei der Überwachung im Hinblick auf Eklampsismus u n d Kontrolle bedeutete z u n ä c h s t , daß die Schwangere frühestens im siebten Monat in der ärztlichen S p r e c h s t u n d e erschien. B A U M G A R T sieht schließlich das Auftreten der eklamptischen Symptome als " Endglied einer gewöhnlich schon seit Wochen bestehenden E r k r a n k u n g in der S c h w a n g e r s c h a f t . . . " an ( 1 9 ) , ersetzt das Wort "Oedneklose" (oedemo-nephrotisches u n d eklamptisches S y n d r o m ) von S E I T Z d u r c h das Wort "Alboetonie" (heute E P H - (edema-proteinuria-hypertension-) Gestose) u n d stellt ein V o r s o r g e p r o g r a m m mit vierwöchentlichen U n t e r s u c h u n g e n in der ersten sechs Monaten, 14tägigen im siebten u n d wöchentlichen ab dem achten Schwangerschaftsmonat auf. Weitere ähnliche Ä u ß e r u n g e n markieren den A n s c h l u ß der medizinischen V e r s o r g u n g an die Entwicklung der sozialen S c h w a n g e r e n f ü r s o r g e . Die 22. T a g u n g der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie 1931 ist Forum für die Propagierung einer sozialen u n d medizinischen Schwangerenfürsorge. Einerseits wird gefordert, daß die R e i c h s v e r s i c h e r u n g s o r d n u n g auch Frauen mit einem regelrechten Verlauf der S c h w a n g e r s c h a f t ärztliche Hilfe gewähren soll. A n d e r e r s e i t s zeigt sich aber eine auch im A u s l a n d sehr verbreitete Kritik an der Effektivität der S c h w a n g e r e n v o r s o r g e bei der V e r h i n d e r u n g der Eklampsie u n d des Eklampsismus. S E L L H E I M u n d R O T T hatten v o r h e r (20) die Notwendigkeit systematischer F ü r s o r g e g e f o r d e r t . Der A u s d r u c k " S c h w a n g e r e n b e r a t u n g " wird von den Referenten des Z e n tralblattes in der Mitte der 30er Jahre zuerst erwähnt.

3.1.1.4

Hausgeburt und Anstaltsgeburt

Das Prinzip " P r o g n o s t i k " wurde in dem hier betrachteten Zeitraum z u e r s t u n d v o r allem an einer Frage erörtert, die heute wiederum unter ganz anderen Vorzeichen Bedeutung erlangt hat. D Ü H R S S E N hatte 1919 (21) a u s der E r f a h r u n g in geburtshilflichen Ambulatorien ( E i g e n e i n r i c h t u n g e n der gesetzlichen K r a n k e n v e r s i c h e r u n g ) von der " c h i r u r g i s c h e n Ä r a " der G e burtshilfe g e s p r o c h e n u n d sich 1922 (22) unter dem Hinweis auf den später nach ihm benannten Beckenboden-Weichteilschnitt für die A n s t a l t s e n t b i n -

Entstehung u n d Inhalt

19

d u n g a u s g e s p r o c h e n . Danach hatte H I R S C H 1927 auf dem Leipziger K o n g r e ß der Deutschen Gynäkologischen Gesellschaft unter der E r k e n n t n i s einer zunehmenden Bedeutung der A s e p s i s u n d dem E i n d r u c k der erweiterten Möglichkeiten bei der Indikation zum Kaiserschnitt eine " A r b e i t s teilung der Geburtshilfe in häuslich-normale u n d klinisch-operative" (23) v o r g e s c h l a g e n . Diese Initiative begründete in der Gemeinschaft der w i s senschaftlich tätigen Frauenärzte einen Streit, der für viele Jahre unter dem Stichwort " N e u o r d n u n g der Geburtshilfe" in V e r b i n d u n g mit dem Namen u n d der Person von Max H I R S C H g e f ü h r t wurde. In bezug auf die " R i s i k o p r o g n o s t i k " schreibt H I R S C H : " E s muß dafür Sorge getragen w e r d e n , daß jeder geburtshilfliche Fall, in welchem die Notwendigkeit operativer E n t b i n d u n g von A n f a n g an vorliegt oder im Laufe der Geburt eintritt, rechtzeitig u n d keimfrei der klinischen Behandlung z u g e f ü h r t w i r d " (24). Seine Gegner sahen sich veranlaßt, zunächst einmal die operative H a u s g e b u r t zu verteidigen. W I N T E R in K ö n i g s b e r g stützte sich auf das E r g e b n i s eines A u f r u f e s an ungefähr 450 geburtshilflich tätige niedergelassene Ä r z t e , von denen 119 ihre Resultate mitteilten (25). Das seinerzeit als g ü n s t i g bewertete E r g e b n i s dieser B e f r a g u n g schien für die Beibehaltung einer operativen Hausgeburtshilfe zu sprechen. Es ließ sich aber leicht mit dem A r g u m e n t e r s c h ü t t e r n , daß n u r die erfolgreichen Ärzte geantwortet hätten. A b e r auch veröffentlichte Statistiken, deren Quellen Hebammenbücher waren, belegten g ü n s t i g e E r g e b n i s s e bei H a u s g e b u r t e n . F A H L B U S C H berichtete über 81 175 H a u s g e b u r t e n im R e g i e r u n g s b e z i r k L ü n e b u r g u n d schloß, daß es keinen G r u n d gäbe, dem praktischen A r z t die operative Geburtshilfe zu nehmen (26). Obwohl die Argumente von H I R S C H nie vorbehaltlos anerkannt w u r d e n , ist schließlich doch einer T r e n n u n g zwischen hausgeburtshilflich Möglichem u n d den Indikationen zur absolut notwendigen A n s t a l t s g e b u r t zugestimmt worden. H I R S C H hat d u r c h a u s die Schwierigkeiten gesehen, richtige prognostische E n t s c h e i d u n g e n zu treffen, wenn er wiederholt auf die " ü b e r a u s verantwortungsvolle diagnostische u n d prognostische A u f g a b e (des P r a k t i k e r s ) " hinweist u n d zugleich fordert, daß " . . . eine A r t Nothilfe bei plötzlichen Unglücksfällen in der Geburt geschaffen werden ( m u ß ) " (27). Eine " B e h e l f s g e b u r t s h i l f e " sollte d u r c h Medikamente eine Ü b e r b r ü k k u n g bis zur V e r l e g u n g in eine der nach geburtshilflichen Möglichkeiten gestaffelten Abteilungen bewirken. H I R S C H bot weniger d u r c h die I n a u g u ration einer Strategie gegen das Risiko seinen Gegnern A n g r i f f s m ö g l i c h keiten, als vielmehr d u r c h seine F o r d e r u n g , die Indikation zum K a i s e r schnitt zu erweitern. Soweit e r k e n n b a r , stand diese F o r d e r u n g eher im H i n t e r g r u n d der N e u o r d n u n g . Sie g r ü n d e t e sich auf die A n s i c h t , eine Reihe geburtshilflich desolater Situationen mit dem Kaiserschnitt b e h e r r schen zu k ö n n e n : die Notwendigkeit der T ö t u n g des Kindes unter der G e b u r t , um das Leben der Mutter zu retten, drohende U t e r u s r u p t u r , Vorfall der N a b e l s c h n u r . Die Kaiserschnittfrequenz lag damals bei 2,6% aller E n t b i n d u n g e n , u n d die Letalität dieses E i n g r i f f s betrug 4%. Es ist offensichtlich, daß H I R S C H möglicherweise der weiteren Entwicklung besonders auf dem Gebiet der Anästhesie - mit dem Verlangen nach Erwei-

Vorsorge

20

terung der Kaiserschnittindikation v o r g e g r i f f e n hat. Wesentlich an seinen V o r s c h l ä g e n ist jedenfalls, daß er die Idee der Risikoschwangerschaft zunächst in bezug auf den C e b u r t s v o r g a n g entwickelt hat. Es s i n d von ihm E r f o r d e r n i s s e der A u s b i l d u n g u n d organisatorische Maßnahmen zur D u r c h f ü h r u n g des Konzeptes genannt worden. Die weitere Entwicklung des R i s i kokonzeptes war gebunden an die zunehmenden Erfolge bei der Behandlung spezifischer Krankheitsbilder wie B l u t g r u p p e n u n v e r t r ä g l i c h k e i t oder D i a betes mellitus der Mutter.

3.1.1.5

Hebammen u n d Ärzte

Beispielhaft für die weitere Entwicklung der " p r o g n o s t i s c h e n Idee" scheint u n s die A u s e i n a n d e r s e t z u n g zwischen der Leiterin der Reichsfachschaft Deutscher Hebammen C O N T I (28) u n d v . O E T T I N C E N (29), dem Direktor der Städtischen Frauenklinik in Wiesbaden, zu sein. Frau C O N T I knüpfte in einer Veröffentlichung im Deutschen Ärzteblatt von 1934 über " D i e Bedeutung der H a u s e n t b i n d u n g e n " an die von H I R S C H ausgelöste D i s k u s sion an. Während zu seiner Zeit sich unter den Ärzten der Streit an der Frage entzündet hatte, ob eine operative Geburtshilfe im Privathaus v e r tretbar sei oder nicht, g i n g es jetzt darum, die Hausgeburtshilfe g e g e n über dem Ziel der ausschließlichen A n s t a l t s e n t b i n d u n g e n zu rechtfertigen. Es d a r f nicht v e r w u n d e r n , daß die Kontrahenten bei dieser A u s e i n a n d e r setzung aus den gleichen Quellen schöpften. Sie liegen einmal in einer nicht differenzierenden Interpretation verschieden zu bewertender S t a t i stiken, in der Auswahl unterschiedlicher Beispiele etwa, für die B e s c h r e i b u n g der h y g i e n i s c h e n Möglichkeiten im P r i v a t h a u s , u n d desgleichen in der Heranziehung unterschiedlicher sozialer Situationen, die einmal die H a u s e n t b i n d u n g , ein anderes Mal die A n s t a l t s e n t b i n d u n g zu erfordern schienen. So argumentierte Frau C O N T I mit g e r i n g e r e n Infektionsmöglichkeiten der isoliert zu Hause Kreißenden gegenüber der F r a u , die im K r a n k e n h a u s entbindet (30). V . O E T T I N C E N führt demgegenüber an, daß im Kreißsaal über klinikinterne organisatorische Maßnahmen aseptische Verhältnisse aufrechterhalten werden (31). Und während Frau C O N T I mit einem Hinweis auf die familienbildenden W i r k u n g e n d e s gemeinsamen C e b u r t s e r l e b n i s s e s die soziale u n d gesundheitliche V o r s o r g e der Familie fördern wollte ( 3 2 ) , sah v . O E T T I N C E N in den sozialen V e r h ä l t n i s s e n eine Indikation für die A n s t a l t s e n t b i n d u n g (32): enge Wohnverhältnisse zu Hause, fehlende Hilfe im Wochenbett u s f . Leider ist d u r c h die V e r q u i c k u n g der medizinischen K o n t r o v e r s e mit der "Hebammenfrage" der Gedanke einer nach der individuellen Situation der Schwangeren differenzierenden Entscheidung über den Entbindungsort erneut behindert worden. Das gilt nicht für die Schwangere mit s p e z i fischen Krankheiten, aber für den Croßteil der schwangeren Frauen ü b e r haupt. Bei beiden Kontrahenten ist zudem nachzulesen, daß die E n t w i c k lung von der H a u s g e b u r t weg keineswegs eindeutig zum Wohle der Mütter ablief, weil "kleine u n d kleinste Entbindungsheime" (34) ebensowenig eine

E n t s t e h u n g u n d Inhalt

21

medizinisch g e n ü g e n d qualifizierte Hilfe garantieren konnten. A u c h heute weisen einige U n t e r s u c h u n g e n (35, 36) darauf h i n , daß das Risikokonzept nicht ausreichend verwirklicht ist, obwohl es seit 1974 in den M u t t e r schaftsrichtlinien festgeschrieben ist. Eine dem Risiko der Schwangeren angemessene Zuweisung findet nicht statt. Im v o r a u s g e g a n g e n e n ist zur Schwangerenberatung nur ein Teil aus einem g r ö ß e r e n Zusammehang beschrieben worden. Es wurde v e r s u c h t , die Z u nahme des ärztlichen Anteils an der Schwangerenberatung deutlich zu machen. Dieser berücksichtigt vornehmlich körperliche Befunde u n d E r eignisse. Mit dem V o r h e r r s c h e n der Klinikentbindung trat die soziale S c h w a n g e r e n b e r a t u n g , deren Feld der Lebenszusammenhang der S c h w a n g e r e n ist, zum Nachteil auch der medizinischen Erfolge in den Hinterg r u n d . Ziel zukünftiger F o r s c h u n g auf diesem Gebiet sollte es sein, die praktischen Folgerungen aus dem Risikokonzept nicht n u r weiterzudenken, s o n d e r n sie auch d u r c h z u s e t z e n .

3.1.2

Prävention von Risiken u n d F r ü h e r k e n n u n g von Krankheiten als Ziele der S c h w a n g e r e n v o r s o r g e

Die Strategie der medizinischen V o r s o r g e in der Schwangerschaft besteht in einer möglichst dichten Folge von U n t e r s u c h u n g e n u . a . mit dem Ziel, Krankheitszeichen frühzeitig zu entdecken u n d die zugrundeliegende S t ö r u n g rechtzeitig zu beseitigen oder zumindest zu überwachen. In A b s c h n i t t 3.1.3 werden die weiteren Zielsetzungen, die in den Mutterschaftsrichtlinien gesetzt s i n d , a u s g e f ü h r t . Bevor n u n v e r s u c h t w i r d , die in den Richtlinien festgelegten diagnostischen u n d therapeutischen Maßnahmen zu S t ö r u n g e n in der Schwangerschaft in Beziehung zu setzen, soll zumindest hingewiesen werden auf die Unterbewertung ärztlicher Beratung in der S c h w a n g e r s c h a f t , wie sie - an nachrangiger Stelle - im A b s c h n i t t F der Richtlinien zum A u s d r u c k kommt. Im Gegensatz hierzu kann die Bedeutung von ausführlichen B e r a t u n g e n , die sich an der Familien-, E i g e n - , A r b e i t s u n d Sozialanamnese orientieren, für den V e r l a u f der Schwangerschaft u n seres Erachtens g a r nicht hoch g e n u g angesetzt werden.

3.1.2.1

Ärztliches V o r g e h e n in der ambulanten S c h w a n g e r e n v o r s o r g e den verschiedenen Abschnitten der S c h w a n g e r s c h a f t

in

Im ersten Trimenon: Die E r s t u n t e r s u c h u n g verlangt - wie erwähnt - die E r h e b u n g der Anamnese mit den Teilen der Familien- u n d Eigenanamnese, f r ü h e r e S c h w a n g e r schaften u n d eine A r b e i t s - u n d Sozialanamnese. Bei der g y n ä k o l o g i s c h e n vaginalen U n t e r s u c h u n g sollen G r ö ß e , Lage u n d Beschaffenheit des Uterus (sog. 'unsichere Schwangerschaftszeichen 1 ) festgestellt werden. Eine - sichere - Feststellung der S c h w a n g e r s c h a f t

Vorsorge

22

aufgrund voraus.

eines

immunologischen

Tests

setzt

eine

medizinische

Indikation

Wichtig ist die Messung des arteriellen B l u t d r u c k s , damit zur E r k e n n u n g eines beginnenden Schwangerschaftshochdrucks Ausgangswerte v o r h a n d e n sind. Das gleiche gilt für die Feststellung des Körpergewichts, wobei hier als Beobachtungsgrößen einerseits die gesamte Gewichtszunahme und andererseits die wöchentliche Zunahme von Bedeutung sind. Nach Sistieren der Regelblutung und S i c h e r u n g der Diagnose ' ( F r ü h - ) Schwangerschaft' werden eine Reihe von Maßnahmen und Leistungen erwart e t , die als Basisuntersuchungen für die gesamte Schwangerschaft gelten können. Hierzu gehören serologische Untersuchungen zum Ausschluß einer floriden L u e s , der Nachweis von Röteln-Antikörpern zur S i c h e r u n g einer eventuellen frischen Infektion und die in den Anfängen der Schwangerenvorsorge nach dem zweiten Weltkrieg für besonders wichtig erachtete Bestimmung der B l u t g r u p p e . Damals war die Bestimmung der B l u t g r u p p e schwierig und zeitaufwendig, und es sollten vor allem V o r k e h r u n g e n f ü r eine eventuell notwendig werdende Bluttransfusion (Placenta praevia) getroffen werden ( 3 7 ) . Die Laborleistungen umfassen außerdem die mikroskopische U n t e r s u c h u n g des Harnsediments ( g g f . mit Ansetzen einer U r i n k u l t u r ) und T e s t s , die die Ausscheidung von Zucker und Eiweiß b e t r e f f e n , sowie die Bestimmung des 'kleinen B l u t b i l d e s ' , d . h . Hämoglobingehalt, Leukozyten- und Erythrozytenanzahl. In den Mutterschaftsrichtlinien von 1974 ist die Zählung der E r y t h r o z y t e n nur bei einem Hb von weniger als 11,2 g/100 ml = 70 % vorgesehen. Die Zählung der Leukozyten ist nicht in diese Bestimmungen aufgenommen.

Im zweiten Trimenon: In den bereits genannten Abständen von v i e r Wochen folgen jetzt Harnunt e r s u c h u n g , Blutdruckmessung und Körpergewichtsbestimmung in der gleichen Weise. Die Hämoglobinbestimmung ist im Regelfall nicht vorgesehen. Die Kontrolle der Entwicklung der Schwangerschaft selbst wird d u r c h die 'äußere Untersuchung' gewährleistet: Feststellung der Größe der Gebärmutter und der Lage des Kindes, Kontrolle der kindlichen Herztöne. Nur in seltenen Fällen ist zusätzlich die Untersuchung von der Scheide aus notwendig.

Im dritten Trimenon: Mit Fortschreiten der Schwangerschaft e r g i b t sich im letzten Trimenon zunehmend die Notwendigkeit einer sorgfältigen D u r c h f ü h r u n g d e r G r u n d untersuchungen. Die Lage des Kindes ist leichter zu bestimmen. A u ß e r

Entstehung und

Inhalt

23

einer L o k a l i s a t i o n d e s k i n d l i c h e n R ü c k e n s ( I . L a g e = l i n k e Seite d e r M u t t e r , I I . L a g e = rechte Seite d e r M u t t e r ) muß die ' B e z i e h u n g d e s k i n d l i c h e n K o p f e s zum m ü t t e r l i c h e n B e c k e n ' g e s c h ä t z t w e r d e n . Bei E r s t g e b ä r e n d e n tritt d e r K o p f v i e r Wochen v o r d e r E n t b i n d u n g tiefer in d a s kleine B e k k e n , u n d d e r Leib s e n k t s i c h . Die F i x i e r u n g d e s k i n d l i c h e n K o p f e s im kleinen B e c k e n bedeutet Im allgemeinen, d a ß die E n t b i n d u n g b e v o r s t e h t .

3.1.2.2

S t ö r u n g e n u n d K r a n k h e i t e n in d e r

Schwangerschaft

Anämie: In einem g r ö ß e r e n m o d e r n e n L e h r b u c h d e r G e b u r t s h i l f e f i n d e t s i c h d e r S a t z , d a ß leichte A n ä m i e f o r m e n w ä h r e n d d e r S c h w a n g e r s c h a f t so h ä u f i g s i n d , d a ß man sie b i s h e r fast als p h y s i o l o g i s c h (normal) a n g e s e h e n hat ( 3 8 ) . E i n e mit d e r S c h w a n g e r s c h a f t e i n h e r g e h e n d e V e r m e h r u n g d e s P l a s m a v o l u m e n s f ü h r t z u r V e r r i n g e r u n g der K o n z e n t r a t i o n d e r zellulären Elemente. T r o t z d e m b e s t e h t n e u e r d i n g s die A n s i c h t , d a ß bei ausreichenden E i s e n r e s e r v e n im K ö r p e r ein H ä m o g l o b i n w e r t v o n 12 g/100 ml n i c h t w e s e n t lich u n t e r s c h r i t t e n w i r d . A u s diesem G r u n d w e r d e n F a r b s t o f f k o n z e n t r a tionen u n t e r h a l b eines G r e n z w e r t e s , d e r z w i s c h e n 11 u n d 12 g/100 ml liegt, als Eisenmangelanämie i n t e r p r e t i e r t u n d b e h a n d e l t . S c h w e r e A n ä m i e formen ( u n t e r 9 g/100 ml) s i n d selten u n d h a b e n eine spezielle G e n e s e ( 3 9 ) . Die A u s w i r k u n g e n d e r A n ä m i e a u f d e n V e r l a u f d e r S c h w a n g e r s c h f t s i n d v i e l f ä l t i g : Eine u n b e h a n d e l t e A n ä m i e e r h ö t d a s R i s i k o einer T o x i k o s e , einer P y e l o n e p h r i t i s , v o n U n t e r g e w i c h t i g k e i t d e r N e u g e b o r e n e n u n d einer e r h ö h t e n p e r i n a t a l e n Mortalität. In diesem Z u s a m m e n h a n g ist d e r B l u t v e r l u s t in d e r S c h w a n g e r s c h a f t eine weitere U r s a c h e f ü r die A n ä m i e . Wenn B l u t u n g e n in d e r F r ü h s c h w a n g e r s c h a f t a u f t r e t e n , k a n n die U r s a c h e in einer b e v o r s t e h e n d e n oder d r o h e n den F r ü h g e b u r t liegen. A b e r auch B l u t u n g e n aus der Schleimhaut des G e b ä r m u t t e r h a l s e s oder d e s G e b ä r m u t t e r m u n d e s k ö n n e n eine Anämie b e g r ü n d e n . Beide A r t e n v o n B l u t u n g e n m ü ß t e n a l l e r d i n g s eine l ä n g e r e Zeit b e s t e h e n , w e n n d a r a u s e r n i e d r i g t e H b - W e r t e im S i n n e einer Anämie r e s u l tieren s o l l t e n . F ü r die Mitte d e r S c h w a n g e r s c h a f t ist d i e s e zuletzt g e n a n n t e U r s a c h e d e r A n ä m i e n i c h t w a h r s c h e i n l i c h , es sei d e n n , es h a n d e l e s i c h um A n z e i c h e n eines s o g e n a n n t e n ' S p ä t a b o r t s ' . F ü r d e n letzten Teil d e r S c h w a n g e r s c h a f t g i l t als v o r r a n g i g e U r s a c h e v o n B l u t u n g e n u n d als Zeichen h ö c h s t e r G e f ä h r d u n g eine an a t y p i s c h e r Stelle a n g e w a c h s e n e Plazenta. Hier k a n n d e r B l u t v e r l u s t sowohl ü b e r lange Zeit minimal s e i n a l s a u c h plötzlich i n t e n s i v u n d l e b e n s b e d r o h e n d .

Pyelitis: O b w o h l die N i e r e n b e c k e n e n t z ü n d u n g ( P y e l i t i s g r a v i d a r u m ) n u r in etwa 2 % d e r S c h w a n g e r s c h a f t e n a u f t r i t t , k a n n sie f ü r d e n V e r l a u f d e r S c h w a n g e r -

24

Vorsorge

schaft und für die Gesundheit der Frau insgesamt bestimmend sein. Eine Nierenbeckenentzündung kann symptomlos verlaufen; sie wird b e g ü n s t i g t d u r c h eine im Röntgenbild darstellbare Weitstellung der Harnleiter vom B e g i n n der Schwangerschaft an bis zu ihrem Ende. Diese Harnleiterdilatation hat hormonale Ursachen u n d ist wohl kaum mechanisch b e d i n g t , wie man früher annahm. Da die Pyelitis leicht auch auf das eigentliche N i e r e n gewebe übergreift u n d so zur Pyelonephritis w i r d , besteht ein plausibler Zusammenhang zur Toxikose (Gestose). Dieser Zusammenhang wird jedoch unterschiedlich gewertet. Das Gleiche gilt für den Zusammenhang Pyelonephritis u n d F r ü h g e b u r t . Infekte bewirken d u r c h die toxische Hemmung des Knochenmarks eine Anämie. Das gleichzeitige Auftreten einer Anämie bei symptomloser Bakteriurie v e r s t ä r k t daher den V e r d a c h t auf eine bestehende E r k r a n k u n g in diesem Bereich.

Toxikose ( S c h w a n g e r s c h a f t s v e r g i f t u n g , eklampsie) :

EPH-Gestose,

Spätgestose,

Prä-

Dieses in seiner Genese noch ungeklärte Krankheitsbild wird a u f g r u n d von drei Symptomen diagnostiziert: Arterieller B l u t h o c h d r u c k , Wasserretention im Körper (übermäßige Gewichtszunahme, Ödeme) u n d Eiweiß im U r i n . Zwei der drei Symptome s i n d für die K r a n k h e i t bereits kennzeichnend, während ein einzelnes "zwar diagnostische Aufmerksamkeit erfordert, aber nicht als Basis für das S y n d r o m gilt" (40). Epidemiologie der Gestose: Es gibt örtliche und zeitliche Unterschiede in der Häufigkeit des Auftretens der Spätgestose. Sie liegen zwischen 3 % u n d 20 % (41). Vorstellungen hinsichtlich der 'Ätiologie' beziehen sich manchmal auf klimatische V e r h ä l t n i s s e , auf E r n ä h r u n g s v e r h ä l t n i s s e , zuweilen auch auf das 'durchschnittliche B l u t d r u c k n i v e a u ' im Zusammenhang mit der Pathogenese der Spätgestose. Besonders die beiden letzten Faktoren 'unzureichende oder unausgewogene E r n ä h r u n g ' u n d 'durchschnittlich h o her B l u t d r u c k ' lassen die V e r m u t u n g z u , daß auch psychosoziale Einflüsse bei der Genese der Gestose eine wichtige Rolle spielen. A u s d r ü c k l i c h haben LAMM u n d Mitarbeiter auf diesen Umstand hingewiesen u n d in solchen Fällen geraten, von der Möglichkeit der K r a n k s c h r e i b u n g Gebrauch zu machen (42). Wie erwähnt, tritt in einem Teil der Fälle die Spätgestose als Folge einer v o r h e r bestehenden Nierenschädigung auf. Ein Zeichen dafür kann eine E r h ö h u n g des diastolischen B l u t d r u c k s sein. Damit wird erneut der Zusammenhang verschiedener schwangerschaftsbezogener E r k r a n k u n g e n b e tont. Die Prognose der Spätgestose richtet sich - so eine A u s w e r t u n g v o n Daten der D F G - S t u d i e - nach der Symptomkombination. Proteinurie u n d Ödeme allein haben hiernach keinen nachweisbaren Einfluß auf den Z u s t a n d des Kindes nach der G e b u r t . Hypertonie zusammen mit oder auch ohne die beiden anderen Symptome zeigt eine gleich hohe G e f ä h r d u n g an (43).

Entstehung und 3.1.3

25

Inhalt

Aktueller rechtlicher Rahmen der

Schwangerenvorsorge

N a c h d e n M u t t e r s c h a f t s r i c h t l i n i e n in d e r F a s s u n g vom 16.12.1974 (44) umfaßt die ä r z t l i c h e B e t r e u u n g in d e r S c h w a n g e r s c h a f t d i e f o l g e n d e n ärztlichen Maßnahmen: o

U n t e r s u c h u n g e n zum Zweck d e r F e s t s t e l l u n g d e r Schwangerschaft sowie U n t e r s u c h u n g e n u n d B e r a t u n g e n w ä h r e n d d e r S c h w a n g e r s c h a f t ,

o

frühzeitige E r k e n n u n g und besondere Überwachung von gerschaften: amnioskopische und kardiotokographische gen, Ultraschalldiagnostik, Fruchtwasseruntersuchungen

o

s e r o l o g i s c h e U n t e r s u c h u n g e n auf I n f e k t i o n e n wie L u e s , Röteln sowie bei b e g r ü n d e t e m V e r d a c h t a u f T o x o p l a s m o s e oder a n d e r e latente Infektioonen u n d blutgruppenserologische Untersuchungen während der S c h w a n g e r s c h a f t ,

o

b l u t g r u p p e n s e r o l o g i s c h e U n t e r s u c h u n g e n nach G e b u r t oder und Anti-D-Immunglobulin-Prophylaxe,

o

U n t e r s u c h u n g e n und Beratungen der

o

medikamentöse M a ß n a h m e n mitteln,

o

Aufzeichnungen und

RisikoschwanUntersuchunusw.,

Fehlgeburt

Wöchnerin,

sowie V e r o r d n u n g

von Verband- und

Heil-

Bescheinigungen.

Die ' E r s t u n t e r s u c h u n g n a c h F e s t s t e l l u n g d e r S c h w a n g e r s c h a f t ' soll m ö g l i c h s t f r ü h z e i t i g e r f o l g e n u n d eine a u s f ü h r l i c h e m e d i z i n i s c h e , soziale u n d berufliche Anamnese enthalten. Ein immunologischer Nachweis der S c h w a n g e r s c h a f t b e d a r f einer m e d i z i n i s c h e n I n d i k a t i o n . A u ß e r einer allgemeinen u n d g y n ä k o l o g i s c h e n U n t e r s u c h u n g sollen eine U r i n - U n t e r s u c h u n g u n d eine Bestimmung des Hämoglobin-Werts d u r c h g e f ü h r t werden. Diese Laborleis t u n g e n s i n d in d e r E r s t u n t e r s u c h u n g e n t h a l t e n , die p r o S c h w a n g e r s c h a f t n u r einmal a b g e r e c h n e t w e r d e n k a n n . Bei allen s p ä t e r e n U n t e r s u c h u n g e n sind U r i n - und Hb-Untersuchungen getrennt anrechnungsfähig. Die n a c h f o l g e n d e n U n t e r s u c h u n g e n s o l l e n , u n a b h ä n g i g v o n d e r B e h a n d l u n g v o n B e s c h w e r d e n u n d K r a n k h e i t s e r s c h e i n u n g e n , die a u f Krankenschein a b g e r e c h n e t w i r d , im allgemeinen im A b s t a n d v o n v i e r Wochen, in d e n letzten beiden S c h w a n g e r s c h a f t s m o n a t e n v o n zwei Wochen, s t a t t f i n d e n . S i e u m f a s s e n G e w i c h t s k o n t r o l l e , B l u t d r u c k m e s s u n g , U r i n - U n t e r s u c h u n g , Hämog l o b i n b e s t i m m u n g (im allgemeinen a b dem s e c h s t e n M o n a t , falls bei d e r E r s t u n t e r s u c h u n g n o r m a l ) , g g f . Z ä h l u n g d e r E r y t h r o z y t e n , K o n t r o l l e des S t a n d s d e r G e b ä r m u t t e r u n d d e r k i n d l i c h e n H e r z a k t i o n e n sowie die F e s t stellung der Lage des K i n d e s . In d e r F a s s u n g v o n 1974 w i r d erstmalig R i s i k o g e s i c h t s p u n k t e n in d e r S c h w a n g e r s c h a f t a u s d r ü c k l i c h A u f m e r k s a m k e i t g e w i d m e t : " V o r r a n g i g e s Ziel d e r ä r z t l i c h e n S c h w a n g e r e n v o r s o r g e m u ß die f r ü h z e i t i g e E r k e n n u n g v o n R i s i k o s c h w a n g e r s c h a f t e n u n d R i s i k o g e b u r t e n s e i n " ( 4 5 ) . Gleichzeitig w u r d e d e r Katalog d e r im Falle v o n R i s i k e n d u r c h z u f ü h r e n d e n diagnostischen

Vorsorge

26

Leistungen gegenüber der vorherigen Fassung von 1971 (46) erheblich erweitert und konkretisiert. E r w ä h n t werden im Falle festgestellter Risiken Ultraschalluntersuchungen, kardiotokographische U n t e r s u c h u n g e n , Amnioskopien, Fruchtwasseruntersuchungen und Hormonanalysen. Gleichzeitig wird der A r z t v e r p f l i c h t e t , nur dann Risikoschwangere selbst zu betreuen, wenn er die ersten v i e r der oben genannten diagnostischen Leistungen in eigener Praxis d u r c h f ü h r e n oder veranlassen kann. Der B e g r i f f der 'Risikoschwangerschaft' wird in der Fassung von 1974 im Gegensatz zu den f r ü h e r e n Fassungen hinsichtlich anamnestischer und d u r c h Befunde zu sichernder Risiken präzise umschrieben. Neben medizinisch-anamnestischen Risiken ( z . B . schweren Allgemeinerkrankungen, früheren Schwangerschafts- oder Geburtskomplikationen), Risikobefunden der jetzigen Schwangerschaft ( z . B . EPH-Gestose, Diabetes mellitus, B l u t u n g e n , drohende F r ü h g e b u r t , Mehrlinge) sind auch nicht primär medizinische Risikomerkmale wie ' E r s t g e b ä r e n d e unter 16 J a h r e n oder über 34 J a h r e 1 oder 'Mehrgebärende über 40 J a h r e ' angegeben. Bei jeder schwangeren F r a u sollen außerdem möglichst f r ü h folgende serologische Untersuchungen d u r c h g e f ü h r t werden: o

Lues-Suchreaktion, Lues,

bei positivem B e f u n d weitere Untersuchungen

auf

o

ein T e s t auf Röteln-Antikörper (Röteln-Hämagglutinations-Hemmtest), sofern kein eindeutiger B e f u n d v o r l i e g t ,

o

die Bestimmung der B l u t g r u p p e und des R h e s u s - F a k t o r s ,

o

ein A n t i k ö r p e r - S u c h t e s t .

Falls sich die B l u t g r u p p e 0 ergibt oder die F r a u rhesus-negativ i s t , sollen weitere Untersuchungen vorgenommen w e r d e n . Bei rhesus-negativen Frauen müssen außerdem unmittelbar nach der G e b u r t Untersuchungen zur Bestimmung der B l u t g r u p p e des Kindes d u r c h g e f ü h r t w e r d e n , um d u r c h Injektion von Anti-D-Immunglobulin eine Sensibilisierung zu v e r h i n d e r n . Eine Woche nach der Entbindung sowie nach sechs bis acht Wochen sollen jeweils ärztliche Untersuchungen d u r c h g e f ü h r t werden. Insbesondere die Abschlußuntersuchung soll in etwa die gleichen Untersuchungen umfassen wie die Vorsorgeuntersuchungen in der Schwangerschaft. Die V e r o r d n u n g von Medikamenten sowie von Verband- und Heilmitteln im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge ist nur zulässig, wenn es sich um die Behandlung von Beschwerden handelt, die schwangerschaftsbedingt sind und noch keinen K r a n k h e i t s w e r t haben. Vorbeugende Maßnahmen gelten nur dann als angezeigt, wenn sie nach den Regeln der ärztlichen Kunst im Einzelfall notwendig s i n d , um ernstliche Gefahren von Mutter und Kind abzuwenden. J e d e r Schwangeren stellt der A r z t zu B e g i n n der B e t r e u u n g einen Mutterpaß a u s , in den alle Ergebnisse der Untersuchungen im Rahmen d e r ärztli-

E n t s t e h u n g u n d Inhalt

27

chen Betreuung eingetragen werden. Blutgruppenserologische Untersuc h u n g e n sollen d u r c h den A r z t , der diese Leistungen e r b r i n g t , in den Mutterpaß eingetragen werden. Hier besteht auch eine schriftliche Mitteilungspflicht an den behandelnden A r z t .

Vorsorge

28

3.2

Überblick über die Ergebnisse der A u s w e r t u n g von sorgescheinen

Mutterschaftsvor-

Im Rahmen der Erhebung der Mutterschaftsvorsorgescheine wurden alle diejenigen Fälle e r f a ß t , in denen die B e t r e u u n g nach dem 31.12.1974 begonnen und v o r dem 1. 1 . 1977 geendet hatte. Hinsichtlich des Endes der B e t r e u u n g orientierten wir uns im Zweifelsfall am mutmaßlichen oder tatsächlichen Entbindungstermin. Damit wurden nur diejenigen Fälle einbezogen, in denen die komplette B e t r e u u n g innerhalb von 1975 und 1976 stattgefunden hatte. Dies war bei 18.855 Frauen der Fall. Die E r f a s s u n g der " Ü b e r h ä n g e " hätte die Aussagefähigkeit der Daten reduziert, da keine zutreffenden Berechnungen über die Betreuungsdauer oder die Häufigkeit von Leistungen je Schwangerschaft hätten angestellt werden können. Die Gesamtzahl der in den beiden untersuchten J a h r e n betreuten Schwangeren war also etwas höher. Die von uns erfaßten 18.855 Mutterschaftsvorsorgefälle entsprechen 113 % der im Geschäftsbericht der AOK B e r l i n ausgewiesenen Mutterschaftshilfefälle. Der Statistik der Mutterschaftshilfefälle liegen die Entbindungen z u g r u n d e , die d u r c h die "Bescheinigung über den mutmaßlichen Tag der E n t b i n d u n g " nachgewiesen werden ( 1 ) . Die Differenz zu den von uns erhobenen Daten kann d u r c h Fälle e r k l ä r t werden, die wir nach dem mutmaßlichen Termin der Entbindung einbezogen haben, bei denen es jedoch e r s t im darauffolgenden J a h r zur Entbindung kam, oder d u r c h Fälle, die mit Fehlgeburt oder Schwangerschaftsabbruch vorzeitig geendet hatten. Diese Fälle werden in der Statistik der Mutterschaftshilfe nicht g e f ü h r t . Darüber hinaus haben wir Vorsorgefälle von F r a u e n , die Leistungen nach dem Bundessozialhilfegesetz oder dem Jugendwohlfahrtsgesetz erhielten, in die , U n t e r s u c h u n g aufgenommen. Diese Vorsorgefälle werden nicht in der Versichertenstatistik der Allgemeinen O r t s k r a n k e n k a s s e ausgewiesen ( 2 ) . Tabelle 2 schlüsselt die Mutterschaftshilfefälle der Allgemeinen O r t s k r a n kenkasse B e r l i n für 1975 und 1976 nach dem Versichertenstatus auf. Die von der AOK g e f ü h r t e Statistik der "Geschäftsergebnisse" weist eine gegenüber der Mutterschaftshilfestatistik höhere Fallzahl aus (Tabelle 3 ) . T a b . 1:

Mutterschaftshilfefälle der AOK Anm. 1)

B e r l i n 1975 und 1976 (Quelle

1975

1976

Summe

Versicherte Familienangehörige K r a n k e n v e r s , der Rentner

6 013 2 844 76

4 648 2 723 56

10 661 5 567 132

Summe

8 933

7 427

16 360

s.

Ergebnisse für das

29

Gesamtkollektiv

Zum V e r g l e i c h s i n d die Z a h l e n d e r v o n u n s e r h o b e n e n M u t t e r s c h a f t s v o r s o r gefälle a u f g e f ü h r t . Die g u t e Ü b e r e i n s t i m m u n g d e r offiziellen u n d d e r v o n u n s e r h o b e n e n Daten (wobei die etwas h ö h e r e n Z a h l e n u n s e r e r U n t e r s u c h u n g v e r m u t l i c h d u r c h die A b g r e n z u n g s s c h w i e r i g k e i t e n am A n f a n g u n d am E n d e d e s E r h e b u n g s z e i t r a u m e s z u e r k l ä r e n s i n d ) s p r i c h t d a f ü r , d a ß bei d e r Z u s a m m e n f ü h r u n g d e r Fälle wenig Fehler a u f g e t r e t e n s i n d . Da F r e m d l e i s t u n g e n ( S o z i a l h i l f e b e r e c h t i g t e ) in d e r S t a t i s t i k d e r " G e s c h ä f t s e r g e b n i s s e " n i c h t a u f g e f ü h r t s i n d , w u r d e n sie a u c h in d e r Tabelle u n s e r e r Zahlen nicht b e r ü c k s i c h t i g t .

T a b . 2:

M u t t e r s c h a f t s v o r s o r g e f ä l l e d e r A O K B e r l i n 1975 u n d 1976 im V e r g l e i c h mit d e n D a t e n d e r v o r l i e g e n d e n U n t e r s u c h u n g (Quelle s . A n m . 3)

1975

A O K Berlin 1976 Summe

Eigene Daten 1975/76

Versicherte Familienangehörige K r a n k e n v e r s , der Rentner

6 054 2 344 46

6 011 2 648 60

12 065 4 992 106

12 365 5 660 68

Summe

8 444

8 719

17 163

18 093

B e z o g e n a u f die 17.163 s t a t i s t i s c h M u t t e r s c h a f t s v o r s o r g e f ä l l e h a b e n wir h e n d e n D i f f e r e n z e n s i n d mit d e r v o n V o r s o r g e f ä l l e n n a c h dem mutmaßlichen

ausgewiesenen und abgeschlossenen 105 % e r f a ß t . A u c h die hier b e s t e u n s vorgenommenen Einbeziehung von T a g der E n t b i n d u n g zu erklären.

Die v o n u n s e r h o b e n e n 18.885 S c h w a n g e r e n v o r s o r g e f ä l l e e n t s p r e c h e n 53,4 % d e r G e b u r t e n in B e r l i n (West) n a c h d e r amtlichen B e r l i n e r B e v ö l k e r u n g s statistik u n d nach der Geburtenstatistik des Senators für Gesundheit u n d Umweltschutz ( 4 ) . A b b i l d u n g 1 v e r d e u t l i c h t d e n A n t e i l d e r S c h w a n g e r e n in u n s e r e r U n t e r s u c h u n g s g r u p p e a n d e n in d e n zwölf B e z i r k e n v o n B e r l i n (West) 1975 u n d 1976 G e b o r e n e n . A l l e r d i n g s k ö n n e n wir n u r in einem Teil d e r Fälle - immer d a n n , w e n n d e r tatsächliche T e r m i n d e r E n t b i n d u n g a n g e g e b e n war - f e s t s t e l l e n , ob eine S c h w a n g e r s c h a f t mit d e r G e b u r t eines lebenden K i n d e s g e e n d e t hatte. F e h l g e b u r t e n u n d S c h w a n g e r s c h a f t s a b b r ü che h a b e n wir n u r d a n n als solche i d e n t i f i z i e r t , w e n n es e x p l i z i t auf dem V o r s o r g e s c h e i n a n g e g e b e n w a r . D i e s war s e h r selten d e r Fall ( 5 ) . I n s o f e r n g i b t d e r oben a n g e g e b e n e P r o z e n t s a t z n u r eine g r o b e O r i e n t i e r u n g . Wir k ö n n e n d a v o n a u s g e h e n , etwa die Hälfte d e r S c h w a n g e r s c h a f t e n e r f a ß t zu h a b e n , die 1975 u n d 1976 in B e r l i n mit d e r G e b u r t eines lebenden K i n d e s geendet hatten. A b b i l d u n g 2 zeigt die A l t e r s v e r t e i l u n g d e r u n t e r s u c h t e n F r a u e n mit dem h ä u f i g s t e n Wert v o n 25 J a h r e n . 90 % d e r b e t r e u t e n F r a u e n w a r e n z w i s c h e n

Vorsorge

30 % 60

40

20

2 1

1 /

\\

/ / / 'i

/

Deutsche Frauen

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Ausländ. Frauen

< * *

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X.

*

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16

*V

18

20

22

24

26

A b b . 14: Altersverteilung Frauen

28

der

30

32

deutschen

34

36

und

38

Xi.

40

42

ausländischen

44

46

Jahre

schwangeren

Größere Schwierigkeiten haben wir dagegen, die Abweichungen der A l t e r s k u r v e ausländischer Frauen vom Berliner Durchschnitt zu i n t e r p r e t i e r e n . Wir haben in unserem Datensatz praktisch ebenso viele Schwangerschaften

Ergebnisse für deutsche und ausländische Frauen

H7

a u s l ä n d i s c h e r F r a u e n e r f a ß t , wie in d e n b e i d e n J a h r e n in d i e s e r B e v ö l k e r u n g s g r u p p e K i n d e r g e b o r e n w u r d e n . Bei A b z u g d e r F e h l g e b u r t e n h a n delt es s i c h also immer noch um eine mehr als 90 %ige E r f a s s u n g d e r a u s g e t r a g e n e n S c h w a n g e r s c h a f t e n a u s l ä n d i s c h e r F r a u e n in B e r l i n . Aufg r u n d der arbeitsrechtlichen Einstufungen des ganz überwiegenden Teils d e r a u s l ä n d i s c h e n Familien ist dies kein ü b e r r a s c h e n d e r B e f u n d . A l l e r d i n g s b e d a r f die U n t e r e r f a s s u n g j ü n g e r e r a u s l ä n d i s c h e r F r a u e n e i n e r weiteren E r l ä u t e r u n g . Wir f ü h r e n diese g e r i n g e r e E r f a s s u n g n i c h t a u f V e r z e r r u n g e n d e r S t i c h p r o b e z u r ü c k , s o n d e r n halten sie f ü r einen A u s d r u c k t a t s ä c h l i c h geringerer Inanspruchnahme der Vorsorgeangebote niedergelassener Ärzte. A u c h w e n n d i e s e F r a u e n v e r m e h r t im ö f f e n t l i c h e n G e s u n d h e i t s d i e n s t o d e r ambulant in K l i n i k e n a n d e r S c h w a n g e r e n v o r s o r g e teilnehmen, b e d e u t e t dies w e g e n d e s s p ä t e n B e g i n n s s o l c h e r A n g e b o t e z u m i n d e s t eine U n t e r v e r s o r g u n g in d e r e r s t e n Hälfte d e r S c h w a n g e r s c h a f t . A u s w e r t u n g e n d e r a r t formaler D a t e n , wie sie u n s z u r V e r f ü g u n g s t a n d e n , e r l a u b e n immer n u r eine A n n ä h e r u n g an d a s tatsächliche G e s c h e h e n . N ä h e r e n A u f s c h l u ß ü b e r die S i t u a t i o n j u n g e r a u s l ä n d i s c h e r S c h w a n g e r e r k ö n n t e n u r eine g l e i c h zeitige A n a l y s e d e r S c h w a n g e r e n v o r s o r g e in d e n v e r s c h i e d e n e n v e r s o r g e n d e n I n s t i t u t i o n e n oder eine B e f r a g u n g d i e s e r F r a u e n in E n t b i n d u n g s k l i n i ken e r b r i n g e n .

A b b . 15: A l t e r s v e r t e i l u n g d e r M ü t t e r aller G e b o r e n e n d e r J a h r e 1975 1976 in B e r l i n (West) n a c h d e r Nationalität d e r F r a u e n .

und

Eine B e s t ä t i g u n g u n s e r e r V e r m u t u n g , d a ß ein k l e i n e r Teil d e r a u s l ä n d i schen Frauen während der Schwangerschaft überhaupt nicht ärztlich b e t r e u t w i r d , f i n d e n wir in d e r U n t e r s u c h u n g v o n S T R O B E L . Im J a h r 1972 w a r e n 5 , 3 % d e r a u s l ä n d i s c h e n - ü b e r w i e g e n d t ü r k i s c h e n - F r a u e n , die in

48

Vorsorge

der Städtischen Frauenklinik Aschaffenburg entbunden wurden, kein e i n z i g e s Mal in d e r S c h w a n g e r s c h a f t ä r z t l i c h u n t e r s u c h t w o r d e n . Bei d e n d e u t s c h e n F r a u e n w a r e n es d a g e g e n n u r 0 , 8 % ( 3 ) . H i n s i c h t l i c h d e r F a c h r i c h t u n g d e r a u f g e s u c h t e n Ä r z t e f a n d e n s i c h bei u n s deutliche U n t e r s c h i e d e z w i s c h e n d e u t s c h e n u n d a u s l ä n d i s c h e n Frauen. W ä h r e n d im D u r c h s c h n i t t 87 % d e r F r a u e n v o n G y n ä k o l o g e n u n d 13 % v o n p r a k t i s c h e n Ä r z t e n oder A l l g e m e i n m e d i z i n e r n (im f o l g e n d e n : praktische Ä r z t e ) b e t r e u t w u r d e n , w a r e n es bei d e n a u s l ä n d i s c h e n F r a u e n z u 77 % G y n ä k o l o g e n u n d 23 % p r a k t i s c h e Ä r z t e , bei d e n d e u t s c h e n d a g e g e n z u 94 % G y n ä k o l o g e n u n d 6 % p r a k t i s c h e Ä r z t e . In d e r U n t e r s u c h u n g v o n S T R O B E L w u r d e n 21 % d e r d e u t s c h e n u n d 34 % d e r a u s l ä n d i s c h e n F r a u e n v o n p r a k t i s c h e n Ä r z t e n , 67 % d e r d e u t s c h e n u n d 50 % d e r a u s l ä n d i s c h e n F r a u e n v o n F a c h ä r z t e n f ü r F r a u e n h e i l k u n d e b e t r e u t ( 4 ) . D e r i n s g e s a m t h ö h e r e Anteil v o n G y n ä k o l o g e n in u n s e r e r S t u d i e h ä n g t mit d e r h o h e n F a c h a r z t d i c h t e in B e r l i n (West) zusammen. Die Ü b e r r e p r ä sentation d e r a u s l ä n d i s c h e n F r a u e n bei p r a k t i s c h e n Ä r z t e n u n d d e r e n t s p r e c h e n d g e r i n g e r e Anteil bei F a c h ä r z t e n stimmen jedoch mit d e n E r g e b nissen von S T R O B E L recht g u t überein. V e r s i c h e r t e d e r A O K H a n n o v e r w u r d e n 1971 z u 22,2 % v o n A l l g e m e i n m e d i z i n e r n v e r s o r g t . Die M ü n c h n e r P e r i n a t a l s t u d i e weist f ü r 1975 10 % u n d f ü r 1975-1977 7,9 % V o r s o r g e f ä l l e a u s , die v o n A l l g e m e i n m e d i z i n e r n a u s s c h l i e ß lich oder zusammen mit n i e d e r g e l a s s e n e n oder k l i n i s c h t ä t i g e n F a c h ä r z t e n b e t r e u t w u r d e n . Die D i f f e r e n z e n z w i s c h e n d e u t s c h e n u n d a u s l ä n d i s c h e n F r a u e n s i n d d o r t 1975 w e n i g e r a u s g e p r ä g t als in u n s e r e r U n t e r s u c h u n g s gruppe (5). In A b b i l d u n g 16 ist d e r Anteil d e u t s c h e r u n d a u s l ä n d i s c h e r F r a u e n an d e n Patientinnen v o n G y n ä k o l o g e n , p r a k t i s c h e n Ä r z t e n u n d A l l g e m e i n m e d i z i n e r n d a r g e s t e l l t . Die P a t i e n t i n n e n d e r p r a k t i s c h e n Ä r z t e hatten z u fast 80 % eine a u s l ä n d i s c h e S t a a t s a n g e h ö r i g k e i t , w ä h r e n d dies bei d e n F a c h ä r z t e n f ü r F r a u e n h e i l k u n d e n u r k n a p p 40 % w a r e n . D i e s e B e f u n d e e n t s p r e c h e n d e r allgemein b e r i c h t e t e n B e o b a c h t u n g , d a ß a u s l ä n d i s c h e Patienten in d e r B u n d e s r e p u b l i k eher w e n i g e r f a c h s p e z i f i s c h v e r s o r g t w e r d e n . Gleichzeitig ist b e k a n n t , d a ß t ü r k i s c h e F r a u e n , die die g r ö ß t e G r u p p e d e r a u s l ä n d i s c h e n F r a u e n in B e r l i n (West) a u s m a c h e n , weibliche Ä r z t e b e v o r z u g e n . Wir ü b e r p r ü f t e n d a h e r die H y p o t h e s e , d a ß die D i f f e r e n z e n in d e r A r z t w a h l a u c h d a d u r c h b e d i n g t s e i e n , d a ß es in B e r l i n w e s e n t l i c h mehr weibliche p r a k t i s c h e Ä r z t e a l s weibliche G y n ä k o l o g e n g i b t . A u f g r u n d d e r S t r u k t u r der e r h o b e n e n Daten war es m ö g l i c h , z u s ä t z l i c h z u r F a c h r i c h t u n g n a c h weiblichen u n d m ä n n l i c h e n sowie n a c h d e u t s c h e n u n d a u s l ä n d i s c h e n Ärzten auszuwerten. 11 % d e r d e u t s c h e n u n d 17 % d e r ausländischen S c h w a n g e r e n s u c h t e n weibliche Ä r z t e a u f . Die D i f f e r e n z e n f i n d e n s i c h sowohl bei G y n ä k o l o g i n n e n ( 8 , 5 % d e r d e u t s c h e n u n d 11 % d e r a u s l ä n d i s c h e n F r a u e n ) als a u c h p r a k t i s c h e n Ä r z t i n n e n (2,5 % d e r d e u t s c h e n u n d 6 % der a u s l ä n d i s c h e n F r a u e n ) .

Ergebnisse f ü r deutsche und ausländische

49

Frauen

Ausländ. Frauen

Deutsche Frauen

V///////////////////////.

Gynäkologen

Praktische Ärzte

Arzte für AllgemMedizin 20 A b b . 16:

40

60

80

100%

P r o z e n t u a l e A n t e i l e d e u t s c h e r u n d a u s l ä n d i s c h e r F r a u e n an d e n Patientinnen von Gynäkologen, praktischen Ärzten u n d Ärzten f ü r Allgemeinmedizin.

D e u t l i c h e r i s t d i e D i f f e r e n z j e d o c h , w e n n man d i e N a t i o n a l i t ä t des A r z t e s in d i e B e t r a c h t u n g e i n b e z i e h t : 20 % d e r a u s l ä n d i s c h e n u n d n u r 2 % d e r d e u t schen F r a u e n w u r d e n d u r c h a u s l ä n d i s c h e Ä r z t e b e t r e u t . U n t e r d e n a u s l ä n d i s c h e n Ä r z t e n d o m i n i e r e n d i e m ä n n l i c h e n G y n ä k o l o g e n mit 84 % d e r e r b r a c h t e n B e t r e u u n g e n . H i n z u kommt, daß 3 % a l l e r a u s l ä n d i s c h e n S c h w a n g e r e n d u r c h a u s l ä n d i s c h e p r a k t i s c h e Ä r z t e b e t r e u t w u r d e n , was bei d e n d e u t s c h e n F r a u e n p r a k t i s c h n i c h t v o r k a m . Es w u r d e n jedoch a u c h d o p p e l t so v i e l e a u s l ä n d i s c h e wie d e u t s c h e F r a u e n v o n d e u t s c h e n m ä n n l i c h e n p r a k tischen Ärzten v e r s o r g t . D e r F r a g e , ob d i e K o m b i n a t i o n a u s l ä n d i s c h e Ä r z t i n ( d e r e i g e n e n N a t i o n a l i t ä t ) eine b e s o n d e r s hohe I n a n s p r u c h n a h m e d u r c h a u s l ä n d i s c h e F r a u e n z u r Folge h a t , k o n n t e aus Mangel a n einem entsprechenden Angebot n i c h t nachgegangen w e r d e n . Inzwischen hat sich eine t ü r k i s c h e G y n ä k o l o g i n n i e d e r g e l a s s e n , d e r e n hohe I n a n s p r u c h n a h m e d u r c h t ü r k i s c h e F r a u e n z e i g t , daß h i e r ein g r o ß e r B e d a r f b e s t e h t . Eine d r i t t e w e s e n t l i c h e E i n f l u ß g r ö ß e i s t die r e g i o n a l e V e r t e i l u n g d e r Ä r z t e ü b e r das S t a d t g e b i e t . A b b i l d u n g 17 v e r d e u t l i c h t d i e unterschiedliche A r z t d i c h t e , d . h . d i e Zahl n i e d e r g e l a s s e n e r F a c h ä r z t e f ü r F r a u e n h e i l k u n d e u n d p r a k t i s c h e r Ä r z t e o d e r Ä r z t e f ü r A l l g e m e i n m e d i z i n bezogen a u f d i e W o h n b e v ö l k e r u n g d e r V e r w a l t u n g s b e z i r k e v o n B e r l i n (West) f ü r d i e J a h r e 1973 u n d 1979/80. Die A r z t d i c h t e hat bei F a c h ä r z t e n f ü r F r a u e n h e i l k u n d e d e u t l i c h , bei p r a k t i s c h e n Ä r z t e n g e r i n g f ü g i g zugenommen. Die u n g l e i c h e V e r t e i l u n g im S t a d t g e b i e t i s t jedoch g e b l i e b e n .

50

Vorsorge Rsrsonen

150000

100000

50000 20000 -2

-1

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% •s>

0

-V4—t-

o\ «p

£

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%

A b b . 17: Wohnbevölkerung je Kassenarztpraxis der Fachrichtungen meinmedizin u n d Frauenheilkunde in den Bezirken von (West) 1973 und 1980 (Quelle s. Anm. 6 ) . Die Symbole bedeuten:

Gynäkologen: Praktische Ä r z t e :

« 1973 T 1973

AllgeBerlin

O1980 v1980

Die Stadtbezirke mit hohem Ausländeranteil v e r f ü g e n gleichzeitig über einen geringeren Anteil an Fachärzten. In diesen Bezirken wurden doppelt so viele Frauen d u r c h praktische Ärzte oder Allgemeinmediziner betreut wie in den anderen Bezirken der Stadt. Dies g i l t f ü r deutsche und ausländische Frauen in gleicher Weise. Eine Kompensation d u r c h ambulante Angebote des öffentlichen Gesundheitsdienstes oder der Kliniken ist unwahrscheinlich. Abbildung 18 soll hier einen Hinweis geben. Die bezirklichen Raten der Betreuung schwangerer Frauen im öffentlichen Gesundheitsdienst, die in den Gesundheitsstatistiken des Landes Berlin dokumentiert s i n d , wurden hier auf die Entbindungen der Jahre 1975 und 1976 bezogen ( 7 ) . Bis auf wenige Ausnahmen sind die Inanspruchnahmeraten der Gesundheitsämter in denjenigen Bezirken relativ n i e d r i g , in denen auch eine geringe Dichte an Fachärzten f ü r Frauenheilkunde besteht.

E r g e b n i s s e für deutsche und ausländische Frauen

51

% 60

40

20 10

A b b . 18: Prozentuale Anteile der im öffentlichen Gesundheitsdienst b e treuten schwangeren Frauen an allen E n t b i n d u n g e n im jeweiligen V e r w a l t u n g s b e z i r k (Quelle s . Anm. 7).

Es fällt die zunehmende Bedeutung des öffentlichen Gesundheitsdienstes in der S c h w a n g e r e n v o r s o r g e mit steigender S o z i a l s t r u k t u r der Bezirke auf. Herausragende Bedeutung haben Dienststellen in den B e z i r k e n , in denen eine vertragliche Kooperation zwischen bezirklichen G e s u n d h e i t s v e r w a l t u n gen (öffentlicher Gesundheitsdienst) u n d Kliniken vereinbart wurde ( N e u kölln, C h a r l o t t e n b u r g , Steglitz). Die Frage der Wahl des A r z t e s ist also ein vielschichtiger P r o z e s s , nicht d u r c h einen Parameter allein, zum Beispiel Nationalität oder schlecht des A r z t e s , erklärt werden k a n n .

der Ge-

Hinsichtlich der Dauer der Betreuung fanden sich signifikante Differenzen zwischen ausländischen u n d deutschen Frauen ( A b b . 19). In der G r u p p e der k u r z betreuten Frauen (bis zu drei Monate oder zwölf Wochen) befanden sich 23 % der deutschen u n d 27 % der ausländischen F r a u e n , drei bis sechs Monate lang (13 bis 24 Wochen) wurden 34 % der deutschen u n d 39 % der ausländischen Frauen betreut, u n d länger als sechs Monate standen 43 % der deutschen, aber nur 34 % der ausländischen Frauen in ärztlicher Betreuung.

52

Vorsorge

Bei G y n ä k o l o g e n k o n n t e n wir d u r c h s c h n i t t l i c h l ä n g e r e B e t r e u u n g s v e r l ä u f e feststellen ( v g l . A b s c h n i t t 3 . 2 , A b b . 1 2 ) . 41 % d e r v o n G y n ä k o l o g e n , a b e r n u r 29 % d e r v o n p r a k t i s c h e n Ä r z t e n oder A l l g e m e i n m e d i z i n e r n b e t r e u t e n F r a u e n b e f a n d e n s i c h l ä n g e r als s e c h s Monate bei dem jeweiligen A r z t in B e t r e u u n g . D a s h e i ß t , je l ä n g e r d e r V o r s o r g e v e r l a u f , umso h ö h e r d e r Anteil d e r F r a u e n ä r z t e an d e n b e t r e u e n d e n Ä r z t e n . D i e s g i l t in b e s o n d e r e m Maß f ü r a u s l ä n d i s c h e F r a u e n : In d e r G r u p p e d e r F r a u e n , die w e n i g e r als d r e i Monate lang b e t r e u t w u r d e n , s u c h t e n 74,5 % d e r a u s l ä n d i s c h e n F r a u e n G y n ä k o l o g e n a u f u n d 2 5 , 3 % p r a k t i s c h e Ä r z t e oder Allgemeinmediziner ( d e u t s c h e F r a u e n : 93,1 % u n d 6,8 % ) . Bei einer B e t r e u u n g s d a u e r v o n drei bis s e c h s M o n a t e n w u r d e n b e r e i t s 79 % d e r A u s l ä n d e r i n n e n v o n G y n ä k o l o g e n u n d 21 % v o n p r a k t i s c h e n Ä r z t e n b e t r e u t ( d e u t s c h e F r a u e n : 94 % u n d 6 % ) . In d e r am l ä n g s t e n b e t r e u t e n G r u p p e ( ü b e r s e c h s Monate) w u r d e n 84 % d e r A u s l ä n d e r i n n e n v o n G y n ä k o l o g e n u n d n u r 16 % v o n a n d e r e n Ä r z ten b e t r e u t (96 % u n d 4 % bei D e u t s c h e n ) . Die D i f f e r e n z z w i s c h e n d e u t s c h e n u n d a u s l ä n d i s c h e n F r a u e n h i n s i c h t l i c h d e r A r z t w a h l bleibt also a u c h bei B e t r a c h t u n g d e r B e t r e u u n g s d a u e r b e s t e h e n , sie w i r d jedoch bei l ä n g e r e n V o r s o r g e v e r l ä u f e n g e r i n g e r .

A b b . 19: D a u e r d e r B e t r e u u n g in Wochen n a c h d e r Nationalität d e r

Frauen

inen Teil d e r k ü r z e r e n B e t r e u u n g s d a u e r a u s l ä n d i s c h e r F r a u e n e r k l ä r t d e r s p ä t e r e B e g i n n d e r V o r s o r g e b e s u c h e . A b b i l d u n g 20 stellt d e n B e g i n n d e r B e t r e u u n g in d e r S c h w a n g e r s c h a f t f ü r d e u t s c h e u n d a u s l ä n d i s c h e F r a u e n d a r . D e r h u n d e r t s t e T a g d e r S c h w a n g e r s c h a f t (etwa die 14. Woche) m a r k i e r t die S c h n i t t l i n i e beider K u r v e n : d a v o r s i n d d e u t s c h e , d a n a c h a u s l ä n d i s c h e F r a u e n ü b e r r e p r ä s e n t i e r t . B i s zu diesem Z e i t p u n k t s u c h t e n 60 %

Ergebnisse für deutsche und ausländische

Frauen

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d e r d e u t s c h e n , aber n u r 52 % d e r a u s l ä n d i s c h e n F r a u e n die V o r s o r g e u n t e r s u c h u n g e n erstmalig a u f . I n n e r h a l b d e r e r s t e n d r e i Schwangerschaftsmonate ( b i s zum 84. T a g ) t r a f dies a u f 46 % d e r d e u t s c h e n u n d 40 % d e r ausländischen Frauen zu.

A b b . 20: Z e i t p u n k t d e r e r s t e n B e t r e u u n g in d e r S c h w a n g e r s c h a f t n a c h d e r Nationalität d e r F r a u e n .

In d e r U n t e r s u c h u n g v o n S T R O B E L (8) hatten 26,1 % d e r d e u t s c h e n u n d 11,7 % d e r a u s l ä n d i s c h e n F r a u e n die V o r s o r g e b i s zum E n d e d e s zweiten M o n a t s erstmalig a u f g e s u c h t ; b i s zum E n d e des v i e r t e n M o n a t s (16. Woche) w a r e n es 40,6 % d e r d e u t s c h e n u n d 35,4 % d e r a u s l ä n d i s c h e n Frauen. G e g e n ü b e r u n s e r e n Z a h l e n s p i e g e l n d i e s e - d r e i J a h r e f r ü h e r u n d in einer K l e i n s t a d t g e w o n n e n e n - E r g e b n i s s e noch wesentlich u n g ü n s t i g e r e B e d i n g u n g e n wider. F ü r eine a n g e m e s s e n e B e t r e u u n g in der S c h w a n g e r s c h a f t ist es f ü r d e n A r z t v o n B e d e u t u n g , eine relativ g e n a u e A b s c h ä t z u n g d e s e r w a r t e t e n T e r m i n s d e r E n t b i n d u n g v o r n e h m e n z u k ö n n e n . D i e s ist m e d i z i n i s c h v o r allem r e l e v a n t , um Ü b e r t r a g u n g e n oder d r o h e n d e F r ü h g e b u r t e n rechtzeitig erkennen zu k ö n n e n , aber auch aus sozialrechtlichen G r ü n d e n - Festlegung d e s B e g i n n s d e r S c h u t z f r i s t v o r d e r E n t b i n d u n g mit d e n d a r a u s r e s u l t i e r e n d e n A n s p r ü c h e n an A r b e i t g e b e r u n d K r a n k e n k a s s e - v o n B e d e u t u n g .

54

Vorsorge

Eine genaue Übereinstimmung zwischen dem e r r e c h n e t e n u n d dem t a t s ä c h lichen T e r m i n d e r E n t b i n d u n g e r g a b sich bei 7 , 4 % d e r d e u t s c h e n u n d 6,6 % d e r ausländischen Frauen ( A b b . 2 1 ) . I n n e r h a l b einer Zeitspanne v o n sieben T a g e n v o r oder nach dem e r r e c h n e t e n T e r m i n w u r d e n 51 % d e r K i n d e r d e u t s c h e r u n d 48,6 % d e r K i n d e r a u s l ä n d i s c h e r Frauen g e b o r e n . Wählt man eine Spanne von 14 T a g e n v o r u n d nach .dem e r r e c h n e t e n T e r m i n , so w e r d e n h i e r 79,1 % d e r d e u t s c h e n u n d 75,8 % d e r a u s l ä n d i s c h e n Frauen e r f a ß t . Das h e i ß t , daß bei g u t 20 % d e r d e u t s c h e n u n d f a s t einem V i e r t e l d e r ausländischen F r a u e n eine A b w e i c h u n g von mehr als zwei Wochen v o r l a g . Insbesondere A b w e i c h u n g e n in R i c h t u n g a u f längere V e r läufe - d i e also im Sinne von Ü b e r t r a g u n g e n zu w e r t e n w ä r e n - s i n d bei ausländischen Frauen h ä u f i g e r als bei d e u t s c h e n . Demgegenüber lassen sich h i n s i c h t l i c h d e r v o r dem e r r e c h n e t e n T e r m i n g e b o r e n e n K i n d e r kaum D i f f e r e n z e n zwischen d e u t s c h e n u n d ausländischen Frauen f e s t s t e l l e n .

Deutsche Frauen Ausländ. Frauen

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1i

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~ . /Tt -40

- 3 6 -32

N/y^ ^ -28

-24

- 2 0 -16

-12

-8

-4

0

+4

+8

+12

+16

A b b . 21: A b w e i c h u n g e n des t a t s ä c h l i c h e n vom e r r e c h n e t e n t e r m i n in Tagen nach d e r Nationalität d e r F r a u e n .

'—

+20 +24 +28

Entbindungs-

E r g e b n i s s e f ü r deutsche u n d ausländische Frauen

55

Diese Werte stimmen g u t mit einer U n t e r s u c h u n g von 1975 überein, in der die Genauigkeit der Bestimmung des Entbindungstermins nach der NägeleRegel u n d nach einer Ultraschallmessung des kindlichen Kopfs verglichen wurde ( 9 ) . Nach der Nägele-Regel allein lagen 36 % der Geburten innerhalb von fünf Tagen vor oder nach dem errechneten Termin, 61 % innerhalb von zehn T a g e n . Nach der Ultraschallmessung waren es 32 % u n d 54 %. Die Kombination beider V e r f a h r e n brachte wesentlich genauere E r g e b n i s s e : Hier lagen 42 % der Geburten innerhalb von fünf T a g e n vor oder nach dem errechneten Termin, 78 % innerhalb von zehn T a g e n davor oder danach. In u n s e r e r U n t e r s u c h u n g waren es innerhalb von zehn T a g e n vor oder nach dem errechneten Termin 67,8 % bei deutschen u n d 62,6 % bei a u s l ä n dischen F r a u e n . Die A n g a b e n sind also präziser als in der U n t e r s u c h u n g von L I E S E R et al. (10) für die A n w e n d u n g der Nägele-Regel angegeben, allerdings deutlich weniger g e n a u , als dort für die Kombination von Ultraschall" u n d Terminberechnung berichtet wird. Hier könnte sich inzwischen eine erhebliche V e r ä n d e r u n g ergeben hatten, da wohl keine andere technische Innovation in den letzten Jahren die S t r u k t u r der ambulanten Schwangerenbetreuung so nachhaltig beeinflußt hat wie die E i n f ü h r u n g der Ultraschallmeßgeräte in den meisten g y n ä k o l o g i s c h e n Praxen u n d die F e s t legung von zwei Ultraschalluntersuchungen als Regelleistung in der S c h w a n g e r e n v o r s o r g e in den Mutterschaftsrichtlinien von 1980. U n a b h ä n g i g d a v o n , welche zeitliche Grenze vor u n d nach dem errechneten Entbindungstermin man wählt, fallen in unserer U n t e r s u c h u n g die etwas weniger genauen Terminbestimmungen bei ausländischen Frauen auf. Man könnte n u n annehmen, dies sei auf ihre häufigere B e t r e u u n g bei p r a k tischen Ärzten z u r ü c k z u f ü h r e n , u n d die Terminbestimmungen der Fachärzte für Frauenheilkunde seien wegen der g r ö ß e r e n Routine präziser. Daß diese Annahme nicht zutrifft, zeigt A b b i l d u n g 22. Eine exakte Übereinstimmung von errechnetem u n d tatsächlichem Termin der E n t b i n d u n g fanden wir bei 6,8 % der Gynäkologen u n d 9,3 % der praktischen Ä r z t e . Diese Differenz ist wohl eher als Zufallsbefund zu werten; innerhalb von sieben Tagen v o r oder nach dem tatsächlichen Termin lager bei beiden A r z t g r u p p e n jeweils 52 % der B e r e c h n u n g e n , innerhalb von 14 T a g e n davor oder danach 87 % bei Gynäkologen u n d 77 % bei praktischen Ä r z t e n . Die etwas g r ö ß e r e n A b weichungen bei ausländischen Frauen scheinen also kein fachspezifisches Problem zu s e i n , sondern müssen auf andere G r ü n d e - z . B . Fehlen schriftlicher A u f z e i c h n u n g e n über den Termin der letzten Menstruation bei ausländischen Frauen oder soziokulturelI bedingte Probleme bei der B e f r a g u n g d u r c h einen deutschen A r z t - z u r ü c k g e f ü h r t werden.

*

Nach der Nägele-Regel wird der Entbindungstermin im Prinzip als erster Tag der letzten Regel plus 280 Tage berechnet. Nach diesem V e r f a h r e n sind mit hoher Wahrscheinlichkeit auch die Werte auf den Mutterschaftsv o r s o r g e s c h e i n e n berechnet worden. Ungenauigkeiten können sich hier v o r allem ergeben, wenn keine präzisen A n g a b e n über die letzte M e n struation vorliegen.

56

Vorsorge

Die in den Mutterschaftsrichtlinien empfohlene Zahl von 10 U n t e r s u c h u n g e n pro Schwangerschaft wird von den Frauen im untersuchten Kollektiv bei weitem nicht erreicht. Deutsche Frauen w u r d e n durchschnittlich 5,5 Mal, ausländische 4,9 Mal je Schwangerschaft betreut.

A b b . 22: A b w e i c h u n g e n des tatsächlichen vom errechneten E n t b i n d u n g s termin in T a g e n nach der Fachrichtung des A r z t e s .

Im Vergleich zur Münchner Perinatalstudie mit durchschnittlich 8,9 B e suchen sind u n s e r e Werte relativ g e r i n g . A l l e r d i n g s sind in dem hohen Münchner D u r c h s c h n i t t s w e r t bei mehr als 50 % der schwangeren Frauen auch V o r s o r g e u n t e r s u c h u n g e n in Klinken enthalten. Diese A r t der B e t r e u u n g in der Schwangerschaft müßte für einen Vergleich bei unserer Gruppe hinzugerechnet werden (11). Der Jahresgesundheitsbericht Berlin weist für 1975 u n d 1976 zwei bis drei ärztliche Schwangerenberatungen je Frau in den E i n r i c h t u n g e n des öffentlichen Gesundheitsdienstes a u s . Diese E i n richtungen sind zum Teil räumlich an Kliniken angeschlossen (12). Bei der B e r ü c k s i c h t i g u n g aller ärztlichen B e r a t u n g e n in der Schwangerschaft ergibt sich hieraus ein D u r c h s c h n i t t s w e r t , der nicht wesentlich von dem der M ü n c h n e r Perinatalstudie abweicht. Im Vergleich zu den Daten der

Ergebnisse für deutsche und ausländische

57

Frauen

a m b u l a n t e n V o r s o r g e im Raum H a n n o v e r v o n 1971 weisen u n s e r e A n g a b e n d u r c h s c h n i t t l i c h einen B e s u c h mehr p r o b e t r e u t e r s c h w a n g e r e r F r a u a u s ( 1 3 ) . Die Z a h l e n d e r in A n s p r u c h genommenen V o r s o r g e u n t e r s u c h u n g e n s i n d f ü r die d e u t s c h e n u n d a u s l ä n d i s c h e n s c h w a n g e r e n F r a u e n relativ ä h n l i c h . A u f f a l l e n d ist d e r h o h e Anteil v o n F r a u e n mit s e h r g e r i n g e n B e s u c h s f r e q u e n z e n . Eine Zahl v o n 10 oder mehr U n t e r s u c h u n g e n e r r e i c h t e n 13,8 % d e r d e u t s c h e n u n d 7,7 % d e r a u s l ä n d i s c h e n F r a u e n . D e m g e g e n ü b e r w u r d e n 34 % d e r d e u t s c h e n u n d 39 % d e r a u s l ä n d i s c h e n F r a u e n w e n i g e r als v i e r m a l , 64 % d e r d e u t s c h e n u n d 72 % d e r a u s l ä n d i s c h e n F r a u e n w e n i g e r als siebenmal b e t r e u t ( T a b . 4 ) .

T a b . 4:

Zahl d e r V o r s o r g e b e s u c h e a u s l ä n d i s c h e r u n d d e u t s c h e r F r a u e n in u n s e r e r S t u d i e u n d V e r g l e i c h s z a h l e n f ü r alle F r a u e n a u s d e r Untersuchung von J Ü N K E . B e r l i n (1975/76) Deutsche

bis 3 bis 6 bis 9 b i s 12 ü b e r 12

34,2 % 30,0 % 22,0 % 11,1% 2,7 %

Anzahl n =

10 447

1 4 7 10

Jünke

(1971)

Ausländer 38,5 33,6 20,2 6,3 1 ,4

% % % % %

34,2 48,0 15,9 1 ,9

% % % %

8 053

Unsere Ergebnisse sind hinsichtlich der Differenzen zwischen deutschen u n d a u s l ä n d i s c h e n F r a u e n v e r g l e i c h b a r mit d e r U n t e r s u c h u n g v o n J ü n k e u n d d e r P r o s p e k t i v e n E i n z e l f a l l a n a l y s e d e r S ä u g l i n g s s t e r b l i c h k e i t in D ü s seldorf (14). Im G e g e n s a t z h i e r z u w e r d e n in d e n U n t e r s u c h u n g e n in M ü n c h e n 1975-1977 u n d in B r e m e n 1978 e r h e b l i c h h ö h e r e Zahlen v o n V o r s o r g e b e s u c h e n je F r a u b e r i c h t e t . Wie e r w ä h n t , k ö n n e n diese U n t e r s u c h u n g e n jedoch w e g e n d e s a n d e r e n V o r g e h e n s bei d e r E r h e b u n g n i c h t unmittelbar mit u n s e r e r S t u d i e v e r g l i c h e n w e r d e n . E s läßt s i c h aber f e s t h a l t e n , d a ß die N a c h f r a g e n a c h ambulanter S c h w a n g e r e n v o r s o r g e in B e r l i n in d e n u n t e r s u c h t e n J a h r e n bei weitem n i c h t d e n g e s e t z l i c h e n M ö g l i c h k e i t e n u n d dem m e d i z i n i s c h W ü n s c h b a r e n e n t s p r a c h . Die T a t s a c h e , d a ß d e u t s c h e u n d a u s l ä n d i s c h e F r a u e n ä h n l i c h n i e d r i g e B e s u c h s f r e q u e n z e n a u f w i e s e n , s c h l i e ß t die p l a u s i b l e , aber vorschnelle I n t e r p r e t a t i o n , d i e s sei a u f I n f o r m a t i o n s d e f i z i t e zurückzuf ü h r e n , nach u n s e r e r A u f f a s s u n g a u s . Die H ä u f i g k e i t d e r B e s u c h s t e r m i n e ist n i c h t n u r eine F u n k t i o n d e r F r ü h zeitigkeit des B e g i n n s , s o n d e r n auch der A b s t ä n d e zwischen den T e r m i n e n . Die M u t t e r s c h a f t s r i c h t l i n i e n s e h e n bei normal v e r l a u f e n d e r S c h w a n g e r s c h a f t b i s zum E n d e d e s s i e b t e n M o n a t s ä r z t l i c h e U n t e r s u c h u n g e n alle

58

Vorsorge

v i e r , danach alle zwei Wochen v o r . Die von u n s gefundenen A b s t ä n d e entsprechen im g r o ß e n u n d ganzen diesen Richtlinien - die meisten Ärzte bestellen beim B e s u c h gleich f ü r den nächsten Termin ein u n d können damit die U n t e r s u c h u n g s a b s t ä n d e kontrollieren - allerdings finden sich auch hier Unterschiede zwischen deutschen u n d ausländischen F r a u e n : 48 % der V o r s o r g e b e s u c h e d e u t s c h e r , aber 56 % derer von ausländischen Frauen wiesen Zeitabstände von mehr als vier Wochen auf und stehen damit nicht in s t r e n g e r Übereinstimmung mit den Mutterschaftsrichtlinien. Immer noch 18 % der Besuchstermine deutscher u n d 20 % derer ausländischer Frauen lagen mehr als sechs Wochen auseinander. Werden d u r c h diese Frauen auch andere Angebote nicht wahrgenommen, so kann von einer kontinuierlichen Betreuung nicht a u s g e g a n g e n werden.

Ergebnisse zur 3.4

Leistungsstruktur

S t r u k t u r der erbrachten ärztlichen g e n in d e r S c h w a n g e r e n v o r s o r g e

59 und

labordiagnostischen

Leistun-

Im f o l g e n d e n w i r d v e r s u c h t , d e n I n h a l t d e r B e t r e u u n g in d e r S c h w a n g e r schaft anhand der abgerechneten ärztlichen und labordiagnostischen Leis t u n g e n zu e r h e l l e n u n d d u r c h d e n V e r g l e i c h u n t e r s c h i e d l i c h e r G r u p p e n von Frauen Einflußfaktoren des Inanspruchnahme- und Leistungsgescheh e n s zu bestimmen, soweit d i e s a u f g r u n d h o c h f o r m a l i s i e r t e r D a t e n möglich ist. Tabelle 6 stellt die d u r c h s c h n i t t l i c h e Zahl v o n A r z t b e s u c h e n , die Zahl d e r e r b r a c h t e n L e i s t u n g e n je F r a u sowie die Zahl d e r L e i s t u n g e n p r o B e s u c h n a c h A l t e r s g r u p p e n , n a c h d e r Nationalität d e r F r a u , n a c h d e r F a c h r i c h tung des A r z t e s u n d nach der Dauer der B e t r e u u n g g e g e n ü b e r .

T a b . 6:

D u r c h s c h n i t t l i c h e Zahl v o n V o r s o r g e b e s u c h e n , e r b r a c h t e n L e i s t u n g e n sowie L e i s t u n g e n p r o B e s u c h n a c h dem A l t e r der F r a u e n , d e r Nationalität, d e r F a c h r i c h t u n g d e s A r z t e s u n d d e r Dauer der B e t r e u u n g . Vorsorgebesuche

Leistungen

Leistungen pro Besuch

3,9 5,4

*.7

7,1 9,6 8,6

1,81 1.79 1 ,84

5,5 4,9

10,1 8,4

1 ,84 1 ,71

5,4 4,5

9,7 7,0

1,79 1 ,55

2,8 5,7 7,5

4,6 9,9 15,0

1,63 1 ,73 2,00

1. A l t e r u n t e r 18 J a h r e 18 b i s 35 J a h r e ü b e r 35 J a h r e 2. Nationalität deutsche Frauen ausländische Frauen 3. F a c h r i c h t u n g Gynäkologe Praktischer 4. D a u e r d e r

Arzt Arzt

Betreuung

u n t e r 85 T a g e n 85 b i s 168 T a g e ü b e r 168 T a g e

I n s g e s a m t f a n d e n 5,2 V o r s o r g e u n t e r s u c h u n g e n je b e t r e u t e r F r a u statt; zusammen mit d e n - teilweise d u r c h F a c h ä r z t e f ü r Laboratoriumsmedizin a u ß e r h a l b e r b r a c h t e n - L a b o r l e i s t u n g e n w u r d e n im D u r c h s c h n i t t 9,35 L e i -

60

Vorsorge

stungen abgerechnet. JÜNKE berechnete bei 1000 v e r s i c h e r t e n Frauen der AOK Hannover d u r c h s c h n i t t l i c h 7,02 Leistungen p r o V o r s o r g e f a l l . Die Differenz läßt sich v e r m u t l i c h zum größten Teil d u r c h die g e r i n g e r e Zahl von A r z t k o n t a k t e n e r k l ä r e n ( 1 ) . V e r g l e i c h t man die Zahl der Besuche nach dem A l t e r der Frauen, so nahmen Frauen u n t e r 18 oder über 35 Jahren die Vorsorgeangebote seltener in A n s p r u c h . Entsprechend g e r i n g e r ist in diesen A l t e r s g r u p p e n auch die Zahl abgerechneter Leistungen. Der Quotient aus Leistungen und Besuchen e r g i b t n u r minimale Differenzen zwischen den A l t e r s g r u p p e n . Es ist also nicht davon auszugehen, daß die selteneren - und späteren - A r z t k o n t a k t e der sehr j u n g e n u n d der älteren Frauen d u r c h erhöhte ' I n t e n s i t ä t ' d e r Betreuung - gemessen an der Zahl der abgerechneten Leistungen - bei den einzelnen Terminen kompensiert würden. Deutlicher w i r d dies beim Vergleich deutscher und ausländischer F r a u e n . Hier zeigt s i c h , daß bei ausländischen Frauen - auch wenn man den E i n f l u ß seltenerer Besuche ausschaltet - eine g e r i n g e r e Zahl von Leistungen je Schwangerschaft e r b r a c h t w i r d . Eine ähnlich deutliche Differenz f i n d e t sich auch zwischen Gynäkologen u n d p r a k t i s c h e n Ä r z t e n . Letztere rechnen 14 % weniger Leistungen je Besuch ab. Es ist naheliegend, daß mit der Dauer der B e t r e u u n g auch die Zahlen der Vorsorgebesuche und der e r b r a c h t e n Leistungen steigen. A l l e r d i n g s s t e i g t o f f e n s i c h t l i c h auch die Intensität der B e t r e u u n g beim einzelnen Besuch (von 1,6 auf 2,0 Leistungen je Besuch bei längeren V o r s o r g e v e r l ä u f e n ) . Ein solcher Vergleich von Durchschnittszahlen v e r l a n g t eine A u f s c h l ü s selung der einzelnen Leistungen, die diesen Berechnungen zugrunde liegen: Tabelle 7 g i b t die Zahl der ärztlichen u n d labormedizinischen Leistungen je Fall f ü r deutsche und ausländische Frauen an. In Klammern sind jeweils die um die g e r i n g e r e Besuchshäufigkeit k o r r i g i e r t e n Werte der ausländischen Frauen angegeben. Auch u n t e r B e r ü c k s i c h t i g u n g dieser K o r r e k t u r werden alle Einzelleistungen bei ausländischen Frauen seltener e r b r a c h t ( T a b . 7, Spalte 1 und Spalte 3 ) . Die einzige Ausnahme bildet die " E r s t u n t e r s u c h u n g nach Feststellung der S c h w a n g e r s c h a f t " , die bei jeweils 76 % der deutschen und ausländischen Frauen abgerechnet w u r d e . Hier ist eine K o r r e k t u r um die Dauer der B e t r e u u n g n i c h t s i n n v o l l , da diese Leis t u n g n u r einmal p r o Schwangerschaft abgerechnet werden k a n n . Daß diese Leistung n i c h t bei jeder b e t r e u t e n Frau abgerechnet w u r d e , kann mit d e r teilweise fehlenden Bekanntheit dieser Leistungsposition zusammenhängen. JÜNKE (2) r e f e r i e r t , daß sie 1971 in 82,9 % aller Fälle abgerechnet w u r d e . A u f f a l l e n d sind die Differenzen zwischen deutschen u n d ausländischen Frauen bei Blutabnahmen, Harnsediment, der Bestimmung des Hämoglobin-

E r g e b n i s s e zur

Leistungsstruktur

61

werts, der T e s t u n g auf B l u t g r u p p e n u n v e r t r ä g l i c h k e i t u n d bei der Bestimmung des Röteln-Antikörpertiters. Diese U n t e r s u c h u n g e n werden jeweils bei ausländischen Frauen um ein Drittel bis zur Hälfte seltener v o r g e nommen als bei deutschen Frauen.

T a b . 7:

Leistungen je F r a u nach der A r t der Leistung und Nationalität der Frau (in KLammern erwartete Zahl Leistungen f ü r ausländische Frauen bei gleicher Anzahl A r z t b e s u c h e n wie deutsche F r a u e n ) .

Leistung Beratung Erstuntersuchung eingehende U n t e r s u c h u n g Blutentnahme Harnsediment Hb-Bestimmung Leukoz.-/Erythroz.-Zählung Blutgruppe Blutgruppenunverträglichkt. Lues-Flockungsreaktion HAH-Röteln übrige Laborleistungen Summe

der von von

Deutsche Frauen

Ausländische Frauen

Ausl. Fr. mit K o r r e k t u r

0,33 0,76 3,44 0,86 1 ,83 0,41 0,23 0,38 0,41 0,52 0,33 0,63

0,27 0,76 3,12 0,70 1,27 0,28 0,20 0,33 0,30 0,46 0,20 0,51

(0,30) (0,76) (3,43) (0,77) (1,39) (0,31) (0,21) (0,36) (0,33) (0,51) (0,22) (0,56)

10,31

8,40

(9,15)

Die Bestimmung des Hämoglobin-Werts wurde beispielsweise bei 41 von 100 deutschen, aber n u r 28 von 100 ausländischen Frauen (mit K o r r e k t u r : 31 von 100 ausländischen Frauen) gesondert abgerechnet. Dieser B e f u n d ist angesichts der häufig berichteten höheren Anämiehäufigkeit ausländischer Frauen zumindest erstaunlich (3). Die "eingehende U n t e r s u c h u n g " enthält zwar ebenfalls eine Bestimmung des H b - W e r t s , jedoch wurde auch diese Leistung bei ausländischen Frauen seltener e r b r a c h t . In Tabelle 8 sind die je F r a u erbrachten einzelnen Leistungen nach A l t e r s g r u p p e n gegenübergestellt. Die festgestellten g e r i n g e r e n D u r c h s c h n i t t s werte der Frauen unter 18 oder über 35 Jahren bestätigen sich auf der Ebene der Einzelleistungen. In der jüngsten A l t e r s g r u p p e findet offensichtlich ein g e r i n g f ü g i g e r A u s t a u s c h zwischen B e r a t u n g e n u n d e i n g e henden U n t e r s u c h u n g e n statt. Insbesondere die letztgenannte L e i s t u n g , der innerhalb der ambulanten S c h w a n g e r e n v o r s o r g e zentrale Bedeutung zu.kommt, wird - auch im Zusammenhang mit den g e r i n g e r e n B e s u c h s f r e quenzen - bei jungen Frauen in erheblich geringerem Umfang d u r c h g e führt.

Vorsorge

62

Nur bei 17 % der jungen Frauen wurde der R ö t e l n - A n t i k ö r p e r - T i t e r b e stimmt. A l l e r d i n g s hatten auch nur 23 % dieser Frauen innerhalb der ersten drei Monate - also dem Zeitraum, in dem eine solche U n t e r s u c h u n g in erster Linie sinnvoll ist - erstmalig einen A r z t aufgesucht. Insofern ist in dieser G r u p p e die Relation von f r ü h erfaßten Frauen zu d u r c h g e f ü h r t e n Röteln-Tests sogar g ü n s t i g e r als in den höheren A l t e r s g r u p p e n . Wie weiter unten bei der Betrachtung der Verteilung der einzelnen Leistungen über die Monate der Schwangerschaft gezeigt werden w i r d , unterscheiden sich die sehr jungen Frauen bei dieser U n t e r s u c h u n g von allen anderen Frauen gerade d a d u r c h , daß sehr viele Röteln-Tests e r s t im vierten bis sechsten Monat d u r c h g e f ü h r t werden. Dies relativiert die A u s s a g e über die Relation der U n t e r s u c h u n g e n zu den f r ü h erfaßten Frauen in Richtung auf eine insgesamt sehr u n g ü n s t i g e Situation bei den jungen Frauen.

T a b . 8:

Leistungen je Frau nach der A r t der Leistungen u n d dem Alter der F r a u .

Leistung

unter 18 J.

18 bis 35 J.

über 35 J.

Beratung Erstuntersuchung eingehende U n t e r s u c h u n g Blutentnahme Harnsediment Hb-Bestimmung Leukoz.-/Erythroz.-Zählung Blutgruppe Blutgruppenunverträglichkt. Lues-Flockungsreaktion HAH-Röteln übrige Laborleistungen

0,32 0,70 2,26 0,70 1,16 0,26 0,21 0,35 0,20 0,34 0,17 0,39

0,30 0,77 3,38 0,82 1 ,59 0.36 0,23 0,38 0.39 0,52 0,29 0,61

0,29 0,76 2,98 0,74 1 ,40 0,28 0,19 0,39 0,32 0,49 0,25 0,54

Summe

7,06

9,64

8,635

Ein Vergleich nach der Fachrichtung des A r z t e s (Tabelle 9) zeigt c h a r a k teristische Unterschiede v o r allem bei der C e b ü h r e n o r d n u n g s p o s i t i o n 1, der Beratung ( 4 ) . Sie wurde von praktischen Ärzten je F r a u fast viermal so häufig erbracht wie von Gynäkologen. Demgegenüber wurden eingehende U n t e r s u c h u n g e n , die wesentlich ausführlichere ärztliche und einige labordiagnostische Leistungen beinhalten, von Gynäkologen wesentlich häufiger abgerechnet (3,5 gegenüber 2,1 mal je F r a u ) . Bei den ü b r i g e n Laborleistungen ist das Bild uneinheitlich: Blutentnahmen, H a r n s e d i m e n t - U n t e r s u c h u n g e n , Bestimmungen der B l u t g r u p p e u n d e v e n t u eller Unverträglichkeiten, L u e s - und Röteln-Tests wurden von Gynäkologen wesentlich häufiger d u r c h g e f ü h r t oder veranlaßt, während praktische Ärzte

E r g e b n i s s e zur

Leistungsstruktur

63

mehr Hb-Bestimmungen u n d Zählungen von Leukozyten u n d E r y t h r o z y t e n abrechneten. A l l e r d i n g s ist die Hb-Bestimmung - wie erwähnt - Bestandteil der A b r e c h n u n g s p o s i t i o n 25 (eingehende U n t e r s u c h u n g ) , so daß nicht davon a u s z u g e h e n ist, daß sie insgesamt bei praktischen Ärzten häufiger durchgeführt wurde.

T a b . 9:

Leistungen je F r a u nach Fachrichtung des A r z t e s .

Leistung

der

Art

der

Leistung

und

der

Gynäkologen

Prakt. Ä . / AI Igemeinmed.

Beratung Erstuntersuchung eingehende U n t e r s u c h u n g Blutentnahme Harnsediment Hb-Bestimmung Leukoz.-/Erythroz.-Zählung Blutgruppe Blutgruppenunverträglichkt. Lues-Flockungsreaktion HAH-Röteln ü b r i g e Laborleistungen

0,23 0,78 3,47 0,8t 1,67 0,33 0,19 0,38 0,38 0,52 0,30 0,60

0,85 0,61 2,09 0,43 0,67 0,53 0,41 0,27 0,21 0,34 0.12 0,44

Summe

9.69

6,97

Die - nicht arztspezifisch berechneten - Leistungen in Hannover 1971 liegen je Vorsorgefall in der Regel zwischen den Werten, die wir für Gynäkologen u n d praktische Ärzte berechnet haben ( 5 ) . Charakteristische Ausnahmen bilden die in Hannover häufiger abgerechnete E r s t u n t e r s u c h u n g u n d die n u r in sehr geringem Umfang erbrachten serologischen Leistungen. Hier d r ü c k e n sich bei u n s e r e n Zahlen ganz sicher V e r ä n d e r u n g e n der Richtlinien a u s , die insgesamt zu einer Intensivierung der labormedizinischen U n t e r s u c h u n g e n g e f ü h r t haben. Tabelle 10 gibt zur V e r v o l l s t ä n d i g u n g des Bilds die Zahl der Leistungen nach der Dauer der B e t r e u u n g an. E r w a r t u n g s g e m ä ß steigen in allen E i n zelpositionen die Werte mit der B e t r e u u n g s d a u e r an; dies gilt besonders a u s g e p r ä g t f ü r eingehende U n t e r s u c h u n g e n - das " K e r n s t ü c k " der S c h w a n g e r e n v o r s o r g e - u n d Harnsedimente. Die eingehende U n t e r s u c h u n g , die die Bestimmung des Hämoglobinwerts in der späteren S c h w a n g e r s c h a f t einschließt, u n d die U n t e r s u c h u n g des Harnsediments zur F r ü h e r k e n n u n g von Harnwegsinfekten u n d der E P H - C e s t o s e sollten regelmäßig bei jeder V o r s o r g e u n t e r s u c h u n g d u r c h g e f ü h r t werden. Bei einem an den Richtlinien orientierten "Normalfall" müßten sich also an die E r s t u n t e r s u c h u n g noch neun eingehende U n t e r s u c h u n g e n und ebenso viele Kontrollen des H a r n s e -

Vorsorge

64

diments anschließen. Es scheint jedoch ein v o n vielen Ärzten geübtes V e r f a h r e n zu s e i n , n u r bei jedem zweiten B e s u c h ein Harnsediment zu beurteilen. Zählt man B e r a t u n g , E r s t u n t e r s u c h u n g u n d eingehende U n t e r s u c h u n g e n zusammen, so ergeben sich in der lange betreuten G r u p p e durchschnittlich 7,1 ärztliche U n t e r s u c h u n g e n pro S c h w a n g e r s c h a f t , in der k u r z betreuten sind es dagegen weniger als zwei.

T a b . 10:

Leistung

Leistungen je Frau nach Dauer der Betreuung • unter 85 T .

der

Art

der

Leistung

und

der

85 - 168 T,

über 168 T .

Beratung Erstuntersuchung eingehende U n t e r s u c h u n g Blutentnahme Harnsediment Hb-Bestimmung Leukoz.-/Erythroz.-Zählung Blutgruppe Blutgruppenunverträglichkt. Lues-Flockungsreaktion HAH-Röteln übrige Laborleistungen

0,16 0,64 1,05 0,51 0,53 0,16 0,12 0,26 0,22 0,37 0,17 0,36

0,39 0,80 3,52 0,84 1,52 0,38 0,26 0,40 0.42 0,55 0,27 0,57

0,41 0.90 5,79 1,15 2,80 0,56 0,31 0,51 0,53 0,68 0,43 0,90

Summe

4,55

9,92

14,97

A b b i l d u n g 23 soll einen Überblick über die relative Häufigkeit der einzelnen Leistungen im Rahmen der S c h w a n g e r e n v o r s o r g e g e b e n . Ganz im V o r d e r g r u n d steht die "eingehende U n t e r s u c h u n g " mit r u n d einem Drittel aller abgerechneten L e i s t u n g e n , gefolgt von U n t e r s u c h u n g e n des H a r n s e diments, Blutentnahmen u n d E r s t u n t e r s u c h u n g e n . Alle weiteren - überwiegend labormedizinischen - U n t e r s u c h u n g e n nehmen vergleichsweise g e r i n g e ren Raum ein, v o r allem d e s h a l b , weil sie im allgemeinen n u r ein- oder zweimal je S c h w a n g e r s c h a f t erbracht werden sollen. Dies bedeutet nicht, daß sie für die Betrachtung der G e s a m t v e r s o r g u n g von untergeordneter Bedeutung wären. Neben der absoluten oder relativen Häufigkeit einzelnen Leistungen ist von B e d e u t u n g , in welcher Phase der Schwangerschaft sie e r b r a c h t werden. Um die A u s e i n a n d e r s e t z u n g mit dieser trockenen Materie zu erleichetern u n d den Leser nicht über Gebühr zu belasten, haben wird die einzelnen Leistungen in ihrer Verteilung über die Schwangerschaft in einer Serie von A b b i l d u n g e n dargestellt, wobei die Verläufe nach der Nationalität und dem Alter der F r a u , der Fachrichtung des A r z t e s u n d der Dauer der B e t r e u u n g verglichen werden.

Ergebnisse zur

65

Leistungsstruktur

U n t e r s u c h u n g des Harnsediments HB-Bestimmung Zäh Ig . v . L e u k o - / E r y t h r .

Blutentnahme Unters, auf Blutgruppenunvertr. Lues-Flokkungsreakt. HAH

Röteln

übrige

Leist.

Beratung eingehende Untersuchung Erstuntersuchung

A b b . 23:

Relative H ä u f i g k e i t renvorsorge.

der

einzelnen

Leistungen

in

der

Schwange-

Die A b b i l d u n g e n 24 bis 27 zeigen die V e r t e i l u n g der Summe aller L e i s t u n g e n ü b e r die S c h w a n g e r s c h a f t . Hier u n d im folgenden w u r d e jeweils a u f alle F r a u e n d e r jeweiligen G r u p p e r e l a t i v i e r t , so daß sich die Gesamtzahlen d e r L e i s t u n g e n als A d d i t i o n d e r neun a u f g e t r a g e n e n S c h w a n g e r s c h a f t s m o nate e r g e b e n . Die V e r t e i l u n g s k u r v e der ausländischen F r a u e n liegt in allen Monaten, insbesondere aber am A n f a n g d e r S c h w a n g e r s c h a f t , d e u t l i c h u n t e r den Werten der d e u t s c h e n F r a u e n . Eine r e c h t ähnliche V e r t e i l u n g e r g i b t sich beim V e r g l e i c h von Gynäkologen u n d p r a k t i s c h e n Ä r z t e n . Es w ä r e aber ein F e h l s c h l u ß , h i e r a u s zu e n t n e h -

Vorsorge

66

men, die Konfiguration für die ausländischen Frauen ergebe sich aus ihrer häufigeren Betreuung bei praktischen Ärzten oder umgekehrt, die ausländischen Frauen bedingten die V e r l a u f s k u r v e der praktischen Ärzte. S i cherlich bestehen solche gegenseitigen Abhängigkeiten, gleichzeitig e r halten aber auch deutsche Frauen bei praktischen Ärzten weniger L e i s t u n g e n , als dem Cruppendurchschnitt entspricht.

Leist, je Frau 2,0

Deutsche Ausländ.

'

1,0

—

/ r / /

//

0,5

jf

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

A b b . 2H: Verteilung der je Frau erbrachten Leistungen über die Monate der Schwangerschaft nach der Nationalität der Frauen. Außerdem werden fast 80 % der ausländischen Frauen bei Gynäkologen betreut, so daß d u r c h die unterschiedliche L e i s t u n g s s t r u k t u r bei den beiden Arztrichtungen höchstens zusätzliche Effekte entstehen. Leist, je Frau 2,0

Gynäkol. Prakt.Ä.

1,0 / •

/ /

0,5

/ / / •/

T 1

1 2

I 3

4

1

5

1

6

1

7

I

8

I

9

1

1— 10

A b b . 25: Verteilung der je Frau erbrachten Leistungen über die Monate der Schwangerschaft nach der Fachrichtung des Arztes.

Ergebnisse zur

Leistungsstruktur

67

Beim Vergleich nach dem Alter der Frau fällt die abweichende K u r v e der Frauen unter 18 Jahren auf. Der spätere Betreuungsbeginn d r ü c k t sich hier sehr deutlich aus. Leist, je Frau 2,0

bis 18 J. 18 - 35 J. über 35 J. /

1,0

/ / / /•

— —

/.' y

0,5

/

1

2

/

3

4

5

6

7

8

9

10

A b b . 26: Verteilung der je Frau erbrachten Leistungen über die Monate der Schwangerschaft nach dem Alter der Frauen. Vergleicht man die in den einzelnen Monaten je Frau erbrachten Leistungen nach der Dauer der B e t r e u u n g , so entstehen grundlegend verschiedene V e r l a u f s k u r v e n . Die K u r v e der lang betreuten Frauen zeigt Extremwerte am Beginn und am Ende der Schwangerschaft. Sie d r ü c k t am deutlichsten das a u s , was in den Mutterschaftsrichtlinien unter einer angemessenen Betreuung verstanden wird: intensive, auch labordiagnostische Betreuung vor allem im ersten und letzten Trimenon. Demgegenüber ergibt sich bei der mittleren und der kurz betreuten Gruppe ein eher gleichförmiger Verlauf ohne deutliche Häufigkeitsgipfel. Die unterschiedlichen BetreuLeist. je Frau

bis 8 4 1 85-1681 üb. 1 6 8 1

2,0

1,0

A b b . 27: Verteilung der je Frau erbrachten Leistungen über die Monate der Schwangerschaft nach der Dauer der Betreuung.

Vorsorge

68

ungsbeginne (in der mittleren Gruppe oft erst im 5. oder 6. Monat) verwischen das Bild, da der diagnostische Aufwand zu Beginn einer Betreuung immer höher sein wird. In den Abbildungen 28 bis 38 sind die einzelnen Leistungen je Schwangerschaftsmonat für ausländische und deutsche Frauen dargestellt. Die Werte beziehen sich auf die Gesamtzahl der Frauen der jeweiligen Gruppe. Bei den Beratungen und den eingehenden Untersuchungen gibt es nur geringfügige Unterschiede, die "Erstuntersuchung nach Feststellung der Schwangerschaft" erfolgt bei ausländischen Frauen deutlich später, Blutentnahmen, Harnsedimente und Bestimmungen des Hämoglobinwerts sind im gesamten Verlauf seltener, Untersuchungen der Blutgruppe und auf Blutgruppenunverträglichkeit finden bei deutschen Frauen weit häufiger bereits im ersten Trimenon (wie empfohlen) statt, dasselbe gilt für die Lues-Flokkungsreaktion und vor allem für den Test auf Röteln-Antikörper, der nach dem 4. Monat keine praktische Relevanz mehr hat. Leist, je Frau

Deutsche Ausländ.

0,1 0,05 T 1

i 2

1 3

4

1

5

1

6

1

7

1

8

i

9

•

I 10

Abb. 28: Zahl der Beratungen (1) je Frau in den einzelnen schaftsmonaten nach der Nationalität der Frauen.

Schwanger-

Leist, je Frau

0,2

0,1

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Abb. 29: Erstuntersuchungen (1071) je Frau in den einzelnen Schwangerschaftsmonaten nach der Nationalität der Frauen.

Ergebnisse zur

69

Leistungsstruktur

A b b . 30: Zahl eingehender Untersuchungen (25) je Frau in den einzelnen Schwangerschaftsmonaten nach der Nationalität der Frauen.

Deutsche Ausländ.

// '/ i 1

i 2

1 3

^ 4

1

5

1

6

i

7

1

8

1 9

1

A b b . 31: Blutentnahmen (27) je Frau in den einzelnen monaten nach der Nationalität der Frauen.

r10 Schwangerschafts-

70

Vorsorge

A b b . 32: Zahl mikroskopischer Untersuchungen des Harnsediments (5055) je Frau in den einzelnen Schwangerschaftsmonaten nach der Nationalität der Frauen. Leist, je Frau

Deutsche Ausländ.

0,1 0,05 1

—r2

-r4

—r6

—T" 8

10

A b b . 33: Zahl der Bestimmungen des Hämoglobin-Werts (4615) je Frau in den einzelnen Schwangerschaftsmonaten nach der Nationalität der Frauen.

Ergebnisse zur

71

Leistungsstruktur

Leist, je Frau Q2

Deutsche Ausländ.

0,1

— i

1 1 1 1 1 1 1 1 1— 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 A b b . 34: Serologische Blutgruppenuntersuchungen (5361) je Frau in den einzelnen Schwangerschaftsmonaten nach der Nationalität der Frauen. Leist, je Frau

Deutsche Ausländ.

0,1 0,05 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 A b b . 35: Untersuchungen auf B l u t g r u p p e n u n v e r t r ä g l i c h k e i t (5355) je Frau in den einzelnen Schwangerschaftsmonaten nach der Nationalität der Frauen.

Schwangerschaftsmonaten nach der Nationalität der Frauen.

72

Vorsorge

A b b . 37: Nachweise von Röteln-Antikörpern (5380) je Frau in den einzelnen Schwangerschaftsmonaten nach der Nationalität der Frauen.

Deutsche Ausländ.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

A b b . 38: Zahl weiterer Leistungen je Frau in den einzelnen schaftsmonaten nach der Nationalität der Frauen.

Schwanger-

Stellt man einen analogen Vergleich nach dem Alter der Frauen an, so entspricht dem späteren Beginn der V o r s o r g e bei sehr jungen Frauen die in allen Monaten der Schwangerschaft geringere Zahl von Leistungen. Die Abbildungen 39 und 40 stellen dies für die beiden wichtigsten Leistungen, die eingehende Untersuchung u n d die Untersuchung des Harnsediments, dar. E r s t u n t e r s u c h u n g e n , Blutentnahmen, Bestimmungen der B l u t g r u p p e u n d Tests auf Lues und Röteln werden bei jungen Frauen nicht n u r - wie beschrieben - seltener, sondern auch erheblich später vorgenommen. Maximale Werte werden hier im fünften und sechsten Monat erreicht.

E r g e b n i s s e zur

Leistungsstruktur

73

A b b . 39: Zahl von eingehenden U n t e r s u c h u n g e n (25) je Frau in den einzelnen Schwangerschaftsmonaten nach dem Alter der Frauen.

Frauen.

In den A b b i l d u n g e n 41 bis 47 s i n d die Verteilungen der einzelnen Leis t u n g e n über die Schwangerschaft nach der Fachrichtung des A r z t e s dargestellt. Die sehr unterschiedliche Häufigkeit der A b r e c h n u n g von B e r a t u n g e n oder eingehenden U n t e r s u c h u n g e n bei Gynäkologen und p r a k t i schen Ärzten wurde bereits erwähnt. E s zeigt s i c h , daß die Differenz im

Vorsorge

74

Schwangerschaftsverlauf zunimmt. Die E r s t u n t e r s u c h u n g w i r d von p r a k t i schen Ä r z t e n d e u t l i c h seltener und etwas später d u r c h g e f ü h r t . B l u t e n t nahmen erfolgen bei Fachärzten f ü r Frauenheilkunde erheblich h ä u f i g e r und zeigen ausgeprägte Gipfel im d r i t t e n und im neunten Monat. Die V e r läufe der Gynäkologen stehen hier eindeutig in größerer Obereinstimmung mit den M u t t e r s c h a f t s r i c h t l i n i e n , die B l u t u n t e r s u c h u n g e n - w o f ü r die Entnahme von B l u t die Voraussetzung ist - möglichst f r ü h und e v t l . noch einmal am Ende der Schwangerschaft vorsehen.

Leist, je Frau Gynäkologen Prakt. Ärzte 0,1

1

T5

-i6

-i7

8

-i9

A b b . 41: Zahl der Beratungen je Frau in den einzelnen monaten nach der Fachrichtung des A r z t e s .

10 Schwangerschafts-

A b b . 42: Zahl der E r s t u n t e r s u c h u n g e n (1071) je Frau in den einzelnen Schwangerschaftsmonaten nach der Fachrichtung des A r z t e s .

E r g e b n i s s e zur

Leistungsstruktur

75

Schwangerschaftsmonaten nach der Fachrichtung des A r z t e s .

Eine sehr g r o ß e D i s k r e p a n z zwischen den Fachrichtungen finden wir bei den U n t e r s u c h u n g e n des Harnsediments. Bei Gynäkologen sind die Verläufe der beiden Leistungen "eingehende U n t e r s u c h u n g " u n d " U n t e r s u c h u n g des Harnsediments" praktisch identisch. A l l e r d i n g s sind die letztgenannten U n t e r s u c h u n g e n nur halb so häufig wie erstere. Es bestätigt sich die oben a u s g e f ü h r t e Feststellung, daß Gynäkologen offensichtlich im D u r c h s c h n i t t jeden zweiten Vorsorgetermin zur U n t e r s u c h u n g eines Harnsediments n u t zen. Es gibt jedoch in den Richtlinien keine Bestimmung, daß nicht beide

76

Vorsorge

U n t e r s u c h u n g e n bei jedem Vorsorgetermin d u r c h g e f ü h r t werden könnten. Teilweise wird dies explizit empfohlen (6). Insbesondere im zweiten Teil der S c h w a n g e r s c h a f t , wenn die frühzeitige Diagnose einer E P H - C e s t o s e wichtige A u f g a b e der Schwangerenbetreuung ist - wofür eine U n t e r s u c h u n g des H a r n s auf Eiweiß unerläßlich ist - scheinen die v o r g e f u n d e n e n A b stände zwischen den einzelnen U n t e r s u c h u n g e n zu g r o ß . Bei den praktischen Ärzten werden noch erheblich weniger U n t e r s u c h u n g e n des H a r n s d u r c h g e f ü h r t , offensichtlich auch nicht gekoppelt mit eingehenden U n t e r s u c h u n g e n . Die von praktischen Ärzten erreichte Zahl von weniger als einem Harnsediment je betreuter schwangerer Frau dürfte als D u r c h s c h n i t t zu niedrig sein. Bei den Bestimmungen des Hämoglobinwerts und der Zählung der E r y t h r o zyten und Leukozyten dreht sich das Verhältnis um: hier werden in allen Phasen der Schwangerschaft bei F r a u e n , die v o n p r a k t i s c h e n Ärzten betreut werden, mehr U n t e r s u c h u n g e n d u r c h g e f ü h r t . Die weiteren Leistungen ( B l u t g r u p p e n u n t e r s u c h u n g e n , T e s t s auf Lues u n d auf R ö t e l n - A n t i k ö r p e r ) w u r d e n von praktischen Ä r z t e n deutlich seltener u n d insgesamt später in der S c h w a n g e r s c h a f t e r b r a c h t . B e s o n d e r s deulich ist dies bei U n t e r s u c h u n g e n der B l u t g r u p p e , die bei Gynäkologen am häufigsten im dritten, bei praktischen Ärzten dagegen im fünften Monat der Schwangerschaft abgerechnet w i r d .

A b b . 45: Zahl von U n t e r s u c h u n g e n des Harnsediments (5055) je F r a u in den einzelnen Schwangerschaftsmonaten nach der F a c h r i c h t u n g des A r z t e s .

E r g e b n i s s e zur

Leistungsstruktur

77

A b b . 46: Zahl der Bestimmungen des Hämoglobinwerts (4615) je Frau in den einzelnen Schwangerschaftsmonaten nach der Fachrichtung des A r z t e s .

A b b . 47: Zahl der Bestimmungen des L e u k o z y t e n - oder Erythrozytenzahl (5142/5143) je Frau in den einzelnen Schwangerschaftsmonaten nach der Fachrichtung des A r z t e s .

Die A b b i l d u n g e n 48 bis 53 stellen zum A b s c h l u ß der A n a l y s e der Leis t u n g s s t r u k t u r die Verteilung der Leistungen über die Monate der S c h w a n gerschaft nach der Dauer der Betreuung v o r . Wie nicht anders zu e r w a r ten u n d d u r c h die A b b i l d u n g 28 für den D u r c h s c h n i t t aller Leistungen bereits gezeigt, unterscheiden sich die V e r l a u f s k u r v e n erheblich. Nimmt man die G r u p p e der mehr als sechs Monate - also hinsichtlich der Zeitdauer ausreichend - betreuten F r a u e n , so kann h i e r , deutlicher als beim Vergleich nach Alter, Nationalität oder A r z t r i c h t u n g , gezeigt werden, daß vor allem zwei A r t e n von Leistungen zu unterscheiden s i n d : solche mit eindeutigen S c h w e r p u n k t e n in bestimmten Monaten u n d solche, die gleichmäßig über die Schwangerschaft verteilt, mit zunehmender Intensität in den letzten Monaten, erbracht werden. Generell kann gesagt werden, daß die sehr einleuchtende S c h w e r p u n k t s e t z u n g einzelner Leistungen in bestimmten Monaten, meist dem dritten, bei k ü r z e r betreuten Frauen nicht oder nur in geringerem Umfang zu finden ist. Zu den Leistungen mit deutlicher A k z e n t s e t z u n g gehören die E r s t u n t e r s u c h u n g e n - sie spiegeln

78

Vorsorge

den Beginn der Behandlung w i d e r , da sie meist beim ersten Besuch b e rechnet werden die Blutentnahme mit Gipfeln im d r i t t e n u n d neunten Monat, sowie die B l u t g r u p p e n - U n t e r s u c h u n g , die Lues-Such-Reaktion und die R ö t e l n - A n t i k ö r p e r - R e a k t i o n mit ausgeprägten Extremwerten im d r i t t e n Monat. Wie e r w ä h n t , e n t s p r i c h t dies den Empfehlungen in den M u t t e r schaftsrichtlinien . Leistungen, die im V e r l a u f der Schwangerschaft an Intensität zunehmen, sind eingehende Untersuchungen mit sehr großen Differenzen zwischen den Gruppen ( A b b . 4 8 ) , Untersuchungen des Harnsediments ( A b b . 51), des Hämoglobinwerts ( A b b . 52) und in geringerem Maße auch die B e r a t u n g e n . Faßt man die rein ärztlichen T ä t i g k e i t e n - B e r a t u n g , E r s t u n t e r s u c h u n g u n d eingehende U n t e r s u c h u n g - zusammen, so t r e t e n die Differenzen zwischen den Gruppen noch d e u t l i c h e r h e r v o r ( A b b . 4 9 ) . Bei der lang betreuten Gruppe w i r d der S p r u n g von den v i e r - zu den zweiwöchigen Untersuchungsabständen im achten bis neunten Monat aus dem steilen Anstieg der V e r l a u f s k u r v e n e r k e n n b a r .

7

8

9

10

A b b . 48: Zahl der eingehenden Untersuchungen (25) je Frau in den e i n zelnen Schwangerschaftsmonaten nach der Dauer der B e t r e u u n g .

E r g e b n i s s e zur L e i s t u n g s s t r u k t u r

79

A b b . 49: Summe der erbrachten ärztlichen Leistungen je Frau in den einzelnen Schwangerschaftsmonaten nach der Dauer der B e t r e u u n g .

80

Vorsorge

A b b . 50: Zahl der Blutentnahmen (27) je Frau in den einzelnen Schwangerschaftsmonaten nach der Dauer der B e t r e u u n g .

A b b . 51: Zahl der U n t e r s u c h u n g e n des Harnsediments (5055) den einzelnen Schwangerschaftsmonaten nach der Betreuung.

je F r a u in Dauer der

E r g e b n i s s e zur

Leistungsstruktur

81

A b b . 52: Zahl der Bestimmungen des Hämoglobinwerts (4615) den einzelnen Schwangerschaftsmonaten nach der Betreuung.

A b b . 53: Übrige Leistungen je F r a u in den einzelnen monaten nach der Dauer der B e t r e u u n g .

je Frau in Dauer der

Schwangerschafts-

4. Ä r z t l i c h e B e h a n d l u n g , Diagnosen und V e r o r d n u n g von Medikamenten bei schwangeren Frauen

4.1

Vergleich mit der Schwangerenvorsorge

Als Ergänzung der Analyse der M u t t e r s c h a f t s v o r s o r g e w u r d e n Diagnosen, ärztliche Leistungen und V e r s c h r e i b u n g e n bei schwangeren Frauen a u f g r u n d von Daten der Krankenscheine u n d der eingelösten Rezepte e r h o ben. Aus organisatorischen Gründen konnte dies n u r f ü r einen begrenzten Zeitraum u n d n u r f ü r eine Stichprobe von Ä r z t e n geschehen. Es wurde die Zeitdauer eines A b r e c h n u n g s q u a r t a l s gewählt und eine Stichprobe gezogen, die der aus der Analyse der Schwangerenvorsorge bekannten V e r t e i l u n g der Ärzte e n t s p r a c h . Dennoch - was zum Teil organisatorischen Gründen z u z u r e c h n e n , zum Teil in der Fachgebietsbeschränkung b e g r ü n d e t ist - gelangten ü b e r p r o p o r t i o n a l viele Gynäkologen in die Stichprobe (93 % gegenüber 89 % in der V o r s o r g e ) . Gleichzeitig ergab sich eine leichte Übererfassung ausländischer Ärzte. Die 58 Ä r z t e , die f ü r das erhobene Quartal II 1/1975 ausgewählt w u r d e n , betreuten im Rahmen der Schwangerenvorsorge 2885 Frauen, das sind % aller in diesem Zeitraum betreuten Schwangeren. Für 2465 der im Rahmen der M u t t e r s c h a f t s v o r s o r g e b e t r e u t e n Frauen w u r d e zusätzlich ein K r a n k e n schein a b g e r e c h n e t , das h e i ß t , daß 85 % der b e t r e u t e n Schwangeren gleichzeitig k u r a t i v v e r s o r g t w u r d e n . Die Zusammenführung von V o r s o r g e - u n d Behandlungsfall ermöglichte a u f g r u n d des im Vorsorgeschein angegebenen Entbindungsdatums eine Z u o r d n u n g von ärztlichen Leistungen und V e r s c h r e i b u n g e n zum " Z e i t p u n k t der Schwangerschaft sowie eine - g r ö b e r e - Zuordnung der Diagnosen zu Phasen der Schwangerschaft. Eine genaue Z u o r d n u n g von Diagnosen ist schon deshalb n i c h t möglich, weil sie jeweils f ü r ein Quartal pauschal v e r m e r k t werden u n d n i c h t wie die ü b r i g e n Angaben mit einem genauen Datum versehen s i n d . Die Anteile deutscher u n d ausländischer Frauen in der B e h a n d l u n g s s t i c h probe entsprechen den Relationen in der M u t t e r s c h a f t s v o r s o r g e in demselben Q u a r t a l . Abweichend vom Gesamtdurchschnitt der Jahre 1975/76 waren im Quartal I I I / 7 5 48,3 % der betreuten Frauen Deutsche und 51,7 % A u s l ä n d e r i n n e n . In der Stichprobe fanden w i r mit 48,1 % deutschen u n d 51,9 % ausländischen Frauen eine g u t e Übereinstimmung mit der V o r s o r g e .

84

Behandlung

Auch h i n s i c h t l i c h der A l t e r s s t r u k t u r bestehen kaum Differenzen zwischen Behandlungs- und V o r s o r g e g r u p p e : Frauen zwischen 18 und 35 Jahren waren in der behandelten Gruppe leicht ü b e r r e p r ä s e n t i e r t (91,7 gegenüber 90,4 %), diejenigen u n t e r 18 Jahren dagegen seltener v e r t r e t e n (1,1 g e genüber 2,1 %). Frauen über 35 Jahren waren mit 7,5 % an den V o r s o r g e und 7,2 % an den Behandlungsfällen b e t e i l i g t . Außer bei den sehr jungen Frauen e n t s p r i c h t die A l t e r s s t r u k t u r der k u r a t i v v e r s o r g t e n Schwangeren derjenigen der Frauen in der M u t t e r s c h a f t s v o r s o r g e . Deutliche Unterschiede zwischen V o r s o r g e und Kuration fanden wir h i n sichtlich des V e r s i c h e r t e n s t a t u s der Frauen. Waren in der Schwangerenvorsorge 66,8 % der Frauen s e l b s t , 30,9 % als Familienangehörige mit- und 2,3 % über soziale Fürsorge v e r s i c h e r t , so waren in der behandelten Gruppe 76 % selbst v e r s i c h e r t e u n d 24 % mitversicherte Frauen. Frauen, die über soziale Fürsorge v e r s i c h e r t w a r e n , kamen in der behandelten Gruppe p r a k t i s c h n i c h t v o r (weniger als 0,1 %). Der höhere A n t e i l selbst v e r s i c h e r t e r Frauen in der behandelten Gruppe läßt sich plausibel mit den n u r f ü r b e r u f s t ä t i g e Frauen im K r a n k h e i t s f a l l e r f o r d e r l i c h e n A r b e i t s u n f ä h i g k e i t s - B e s c h e i n i g u n g e n e r k l ä r e n , deren Ausstellung a u f Krankenschein abgerechnet w i r d . Innerhalb des Quartals II 1/75 w u r d e n ausländische und deutsche Frauen jeweils d u r c h s c h n i t t l i c h 31 Tage lang k u r a t i v b e t r e u t , zwischen erstem u n d letztem Behandlungstermin lag also im Mittel ein Kalendermonat. In diesem Zeitraum fanden d u r c h s c h n i t t l i c h 3,5 A r z t b e s u c h e s t a t t . Bei deutschen Frauen waren es im Mittel 3,6 bei ausländischen 3,4 Besuche. Die g r ö ß t e Zahl von Besuchen fanden w i r bei Frauen ( 3 , 9 ) , die g e r i n g s t e bei Frauen u n t e r 18 Jahren ( 2 , 6 ) .

über

35

Jahren

Zusammen mit den V o r s o r g e t e r m i n e n , die parallel dazu wahrgenommen w u r d e n , ergaben sich im D u r c h s c h n i t t 5,9 A r z t k o n t a k t e . H i e r v o n wichen Frauen u n t e r 18 Jahren mit 4,6 Arztbesuchen und Frauen über 35 Jahren mit 6,3 Arztbesuchen ab. A l l e r d i n g s fanden n i c h t selten ( i n etwa 10 % der Fälle) die Betreuung a u f Mutterschaftsvorsorgeschein u n d die V e r s o r g u n g auf Krankenschein am selben Tag s t a t t , so daß die Zahl der T e r m i n e , an denen ein A r z t b e s u c h s t a t t f a n d , etwas n i e d r i g e r i s t . Ausländische Frauen hatten d u r c h s c h n i t t l i c h 0,5 A r z t k o n t a k t e weniger als deutsche (5,6 zu 6 , 1 ) . Die g e r i n g s t e n Besuchsraten hatten ausländische Frauen u n t e r 18 Jahren ( 3 , 9 ) ( A b b . 5 4 ) . Bezogen auf die F a c h r i c h t u n g des A r z t e s fanden sich gegenläufige E r g e b nisse bei Vorsorge und Behandlung: Innerhalb des erhobenen Zeitraums waren bei p r a k t i s c h e n Ä r z t e n d u r c h s c h n i t t l i c h 2,0 B e t r e u u n g e n im Rahmen der Schwangerenvorsorge vorgenommen w o r d e n , bei Gynäkologen dagegen 2 , 4 . A u f Krankenschein w u r d e n 3,3 Besuche bei Gynäkologen u n d 5,8 bei p r a k t i s c h e n Ä r z t e n oder Ä r z t e n f ü r Allgemeinmedizin a b g e r e c h n e t .

85

Vergleich mit Vorsorge

I I I — i Deutsche ' — ' Frauen I

unter 18 Jahren

18 bis 35 Jahre

mnm Ausländ. Frauen

1

W////////AW/AW / / / / / / / / / / A I

über 35 Jahre L,

....

—_

i

— T

i

r

A b b . 54: Zahl der A r z t k o n t a k t e im Quartal 111/75 nach dem Alter und der Nationalität der Frauen ( l i n k s : Vorsorgetermine; rechts: Behandlungstermine) . Abbildung 55 zeigt die Gesamtzahl der im Quartal 111/75 d u r c h g e f ü h r t e n Vorsorgeuntersuchungen und k u r a t i v e n Behandlungen f ü r deutsche und ausländische Frauen' nach der Fachrichtung des A r z t e s . Die höheren Kont a k t r a t e n der praktischen Ärzte beruhen ausschließlich auf Besuchen im Rahmen der k u r a t i v e n V e r s o r g u n g .

1

1 1 1 — | Deutsche u i m Ausländ. 1 — 1 Frauen « « 3 Frauen

1

1 Gynäkologen

Prakt. Ärzte

WMMM/M^^^^ 1 1

'

1

1 1

W////M i —

1

1

1

r

-1

A b b . 55: Zahl der A r z t k o n t a k t e im Quartal 111/75 nach der Nationalität der Frauen und der Fachrichtung des Arztes ( l i n k s : Vorsorgetermine; rechts: Behandlungstermine). A u f g r u n d der Daten der Mutterschaftsvorsorgescheine kennen wir Gesamtzahl der Vorsorgebesuche der in der Behandlungs-Stichprobe

die er-

1

Behandlung

86

faßten Frauen. Analogisiert man das Verhältnis Vorsorge zu Kuration f ü r den Rest des Zeitraums der Betreuung in der Schwangerschaft, so erhält man Gesamtzahlen der Arztbesuche schwangerer Frauen. Behandlungen bei Ärzten anderer Fachrichtungen oder im Krankenhaus sind hier s e l b s t v e r ständlich nicht eingeschlossen. Abbildung 56 zeigt die Zahl der V o r s o r g e und hochgerechneten Behandlungstermine f ü r den gesamten Zeitraum der Schwangerschaft nach dem Alter und der Nationalität der Frauen. A u f f ä l l i g sind die geringen A r z t k o n t a k t e der sehr jungen ausländischen Frauen. Sie befanden sich n u r etwa halb so häufig in ärztlicher Betreuung wie Frauen höherer A l t e r s g r u p p e n . Demgegenüber sind die Differenzen zwischen ausländischen und deutschen Frauen in den Altersklassen ab 18 Jahren eher g e r i n g .

I i — i Deutsche ' — ' Frauen i

I »tttj Ausländ. Frauen

i 1

unter 18 Jahren

18 bis 35 Jahre

1

über 35 Jahre

W//////MM

II

w/M/mw

2

4

m \

1

6

8

10

12

14

I I

1

16

A b b . 56: Gesamtzahl der A r z t k o n t a k t e je Schwangerschaft nach dem Alter und der Nationalität der Frauen ( l i n k s : Vorsorge; rechts: Behandlung ( b e r e c h n e t ) ) .

Hinsichtlich der Fachrichtung des Arztes e r g i b t sich f ü r die Gesamtverläufe ein ähnliches Bild wie f ü r das Quartal Ml/75: Bei praktischen Ärzten finden sich eher seltenere Vorsorgebesuche, aber häufigere Besuche im Rahmen der k u r a t i v e n V e r s o r g u n g . Dies g i l t gleichermaßen f ü r deutsche und ausländische Frauen. Hinsichtlich der Beteiligung ausländischer Frauen ist das Bild bei den beiden Fachrichtungen entgegengesetzt: Ausländische Frauen wiesen bei praktischen Ärzten sowohl mehr Vorsorge- als auch mehr Behandlungstermine als deutsche Frauen a u f , bei den Fachärzten f ü r Frauenheilkunde war es umgekehrt ( A b b . 57).

V e r g l e i c h mit V o r s o r g e

87

1 — | Deutsche ' Frauen Gynäkologen

Prakt. Ärzte

mmtmmffl^

Ausländ. Frauen

1

W/////////MV////A i

A b b . 57: Gesamtzahl der A r z t k o n t a k t e je S c h w a n g e r s c h a f t nach d e r Nationalität der F r a u e n u n d d e r F a c h r i c h t u n g d e s A r z t e s (links: Vorsorge; rechts: Behandlung (berechnet)).

Behandlung

88

4.2

4.2.1

Diagnosen in der k u r a t i v e n V e r s o r g u n g von schwangeren

Morbidität, gerschaft

soziale

und

medizinische

Risiken

in

Frauen

der

Schwan-

Schon lange bevor in der d r i t t e n Neufassung der Mutterschaftsrichtlinien von 1974 die " E r k e n n u n g und besondere Überwachung der Risikoschwangerschaft und der Risikogeburt" (1) ausdrücklich und detailliert als Aufgabe der Schwangerenvorsorge definiert w u r d e n , war das f r ü h e E r k e n n e n von Risiken wesentliches Ziel der ärztlichen B e t r e u u n g in der Schwangerschaft ( v g l . Abschnitt 3 . 1 ) . Entsprechend dem Muster einer ärztlichen Anamnese kann man die schiedenen Risikobedingungen den Bereichen zuordnen, in denen umfassende Krankengeschichte erhoben w i r d :

vereine

o

F r ü h e r e Krankheiten wie T u b e r k u l o s e , Rachitis, ein angeborener Herzfehler oder eine Skoliose (Wirbelsäulendeformation) können wegen möglicher Defektheilungen oder Krankheitsfolgen in die aktuelle Schwangerschaft hineinwirken.

o

Die bisherige gynäkologische Anamnese oder der V e r l a u f zurückliegender Schwangerschaften und deren Ausgang lassen eine Prognose hinsichtlich des V e r l a u f s und des Endes der jetzigen Schwangerschaft zu.

o

Schließlich bilden selbstverständlich die B e f u n d e , die während der Schwangerschaft erhoben w e r d e n , wesentliche Kriterien für die Einschätzung einer möglichen Gefährdung von Mutter und K i n d .

Entsprechend dem Abschnitt 3 der Mutterschaftsrichtlinien enthält der Mutterpaß neben dem Raum zur Eintragung von B e f u n d e n eine Liste von möglichen R i s i k e n , die sich auf die drei oben beschriebenen Bereiche beziehen ( A b b . 58). - Nach dieser Liste soll eine Entscheidung getroffen werden, ob es sich um eine Risikoschwangerschaft handelt oder nicht. Wenn man Risikomerkmale bezogen auf den V e r l a u f einer Schwangerschaft definiert, so geschieht dies, um mit einer geeigneten Strategie Morbiditätsund Mortalitäts-Cefahren entgegenzuwirken. Nach der Präambel d e r Mutterschaftsrichtlinien besteht diese Strategie d a r i n , eine Risikoschwangere weiterzuleiten, falls der betreuende A r z t nicht über die notwendige Ausstattung für eine optimale V e r s o r g u n g v e r f ü g t . Es ist jedoch kaum zu ermitteln, in welchem Umfang dieser V e r s u c h , zu einer s t r u k t u r i e r t e n V e r s o r g u n g in diesem Teilbereich des Cesundheitssystems zu kommen, wirksam geworden ist. Zwar liegen Arbeiten v o r , die den Zusammenhang zwischen der Ausstattung der V e r s o r g u n g s e i n r i c h t u n g und dem Schicksal des Kindes und auch der Mutter aufgezeigt haben ( 2 ) , es ist jedoch zu vermuten, daß der Forderung nach frühzeitiger Überweisung in Schwerpunkteinrichtungen immer noch zu wenig entsprochen wird ( 3 ) .

89

Diagnosen

te Schwangerschaft (Anamnese vgl. Seite 4)

Risikoschwangerschaft: I. Nach Anamnese 1. Schwere Allgemeinerkrankungen der Mutter (Niere, Leber, erhebliche Adiposités usw.) 2. Zustand nach Sterilitätsbehandlung, wiederholten Aborten oder Frühgeburten 3. Totgeborenes/geschädigtes Kind In der Anamnese 4. Zustand nach Uterusoperationen (z. B. Sectio, Myom, Fehlbildung) 5. Komplikationen bei vorangegangenen Entbindungen (z. B. schwere Blutungen, Thromboembolien) 6. Erstgebärende unter 16 Jahren oder über 34 Jahre 7. Mehrgebärende Uber 40 Jahre und/oder Vielgebärende (mehr als 4 Kinder) II. Nach Befund (jetzige Schwangerschaft) 8. EPH-Gestose; Pyelonephritis 9. Diabetes mellitus 10. Blutungen in der Schwangerschaft 11. Blutgruppen-Inkompatibilität 12. Diskrepanz zwischen Uterus- bzw. KindsgröBe und Schwangerschaftsdauer 13. Drohende Frühgeburt (vorzeitige Wehen, Zervixinsuffizienz) t4. Mehrlinge; path. Kindslagen 15. Anämie unter 10 gl 100 ml (g %) 16. Überschreitung des Geburtstermins 17. Unklarer Geburtstermin

nein/ja

Q

¡-J

• • • • • • • • • • • • • • • • •

• • • • • • • • • • • • • • • • •

Sonstiges: Anmerkung: Einzelne Risikofaktoren können in mehreren Diagnosen enthalten sein.

A b b . 58: R i s i k o k a t a l o g a u s dem M u t t e r p a ß Die F e s t s t e l l u n g eines R i s i k o s in der S c h w a n g e r s c h a f t b e g r ü n d e t aber a u c h die N o t w e n d i g k e i t , die F r a u in k ü r z e r e n als den allgemein empfohlenen A b s t ä n d e n einzubestellen ( 4 ) . S o eindeutig diese V o r s c h r i f t e n z u r E r k e n n u n g u n d V e r s o r g u n g v o n R i s i kofällen a u c h e r s c h e i n e n mögen, so s c h w i e r i g ist die E n t s c h e i d u n g in d e r P r a x i s der S c h w a n g e r e n v o r s o r g e . Die bedeutsamste K r i t i k an dem ' R i s i k o katalog' besteht in der F e s t s t e l l u n g , d a ß soziale A s p e k t e , wie sie noch im V o r l ä u f e r d e s M u t t e r p a s s e s , dem ' S p r e c h s t u n d e n b l a t t 1 v o n 1966, enthalten w a r e n , jetzt fehlen ( 5 ) . Immer wieder ist in der Literatur d a r a u f h i n g e wiesen w o r d e n - u n d es e n t s p r i c h t a u c h der eigenen E r f a h r u n g - , d a ß medizinische Parameter d a s gesamte R i s i k o , d a s mit S c h w a n g e r s c h a f t u n d G e b u r t v e r b u n d e n i s t , nicht v o l l s t ä n d i g e r k l ä r e n , oder u m g e k e h r t , d a ß medizinische R i s i k e n v o r dem H i n t e r g r u n d p s y c h o s o m a t i s c h e r Z u s a m m e n h ä n g e , s u b j e k t i v e n E r l e b e n s u n d der p e r s ö n l i c h e n L e b e n s s i t u a t i o n g e s e h e n werden m ü s s e n . Somit wird zumindest in den rechtlichen Bestimmungen u n d a u c h in d e r Dokumentation der tatsächlich ablaufende komplexe Prozeß nicht w i d e r g e s p i e g e l t .

90

Behandlung

A u f der anderen Seite muß man s a g e n , daß eine konsequente A n w e n d u n g der zahlreichen Entscheidungsmerkmale, wie sie in der umfangreichen Literatur zum R i s i k o b e g r i f f beschrieben s i n d , nicht unbedingt zum Ziel f ü h r t . Dies liegt d a r a n , daß die T r e n n f ä h i g k e i t u n d prognostische Potenz solcher Merkmale im Hinblick auf unterschiedliche Zeitpunkte wie z . B . Zustand des Neugeborenen unmittelbar nach der Geburt oder Notwendigkeit eines geburtshilflich-operativen E i n g r i f f s sehr begrenzt ist. In einer eigenen U n t e r s u c h u n g (6) wurde aus den oben beschriebenen drei G r u p p e n von Risikomerkmalen der Einfluß einer 'belastenden g e b u r t s h i l f lichen Anamnese 1 gegen ' K r a n k h e i t s b e f u n d e in der jetzigen S c h w a n g e r schaft 1 abgewogen u n d festgestellt, daß die Beobachtungen in der aktuellen Schwangerschaft eine größere Bedeutung haben. Danach wurde die T r e n n barkeit in nicht belastete u n d in belastete Schwangerschaften in einem komplexen Ansatz g e p r ü f t ( 7 ) . Die V o r h e r s a g e sollte v o r allem 'spezifisch' sein, d . h . es sollten die g ü n s t i g e n G e b u r t s a u s g ä n g e zu einem hohen Anteil richtig erkannt werden können u n d möglichst wenige Schwangere zu U n recht als gefährdet, also als 'falsch positiv' eingestuft werden. Mit einer Reihe von Merkmalen aus der allgemeinen Anamnese, der speziellen g e burtshilflichen Anamnese u n d Befunden der gegenwärtigen S c h w a n g e r s c h a f t wurde eine diskriminanzanalytische Z u o r d n u n g einer jeden S c h w a n g e r e n auf einer G e f ä h r d u n g s s k a l a vorgenommen. Die E r g e b n i s s e zeigten, daß die Vorhersagemöglichkeiten g e r i n g s i n d . Sie s i n d besonders g e r i n g für E r s t g e b ä r e n d e , während bei Mehrgebärenden der Anteil der zutreffenden Klassifikationen etwas über dem D u r c h s c h n i t t liegt. Bei dem kleinstmöglichen Anteil falsch positiver E n t s c h e i d u n g e n beträgt der Anteil der falsch negativen zwischen 30 u n d 40 %. Es wurde daraus gefolgert, daß sich a u f g r u n d dieser E r h e b u n g eine V o r a u s s a g e über den S c h w a n g e r s c h a f t s a u s g a n g nicht g e n ü g e n d sichern ließ. G R E E N B E R G (8) hat das gleiche V e r f a h r e n im Rahmen einer epidemiologischen Studie über perinatale Mortalität in North Carolina angewandt. Er hatte allerdings soziale Variable wie Einkommen des V a t e r s , A u s b i l d u n g der Mutter, ethnische G r u p p e u n d Merkmale der Geburt wie Komplikationen unter der Geburt, drohende A s p h y x i e einbezogen u n d so eine sehr hohe Spezifität der V o r h e r s a g e erreicht. A u c h im Rahmen dieser A r b e i t wird v e r s u c h t , zu A u s s a g e n über typische Muster der Belastung oder G e f ä h r d u n g in der S c h w a n g e r s c h a f t zu kommen, wenngleich wir nichts über den A u s g a n g der S c h w a n g e r s c h a f t sagen k ö n nen. D u r c h 'externe V a l i d i e r u n g ' , also d u r c h Heranziehen anderer U n t e r s u c h u n g e n , die das E r g e b n i s der G e b u r t mit einbeziehen, können wir den Stellenwert u n d die Plausibilität unserer E r g e b n i s s e abschätzen. Der Katalog der sozialen Variablen ist - wie generell bei der A u s w e r t u n g von Prozeßdaten - sehr b e s c h r ä n k t . Indikatoren für unterschiedliche soziale Lagen s i n d neben der Staatsangehörigkeit die Region des Wohnorts und der Geburtenrang des Kindes (als Unterscheidung in E r s t - u n d M e h r gebärende) u n d der Versichertenstatus der F r a u als Indikator f ü r ein

Diagnosen

91

b e s t e h e n d e s A r b e i t s v e r h ä l t n i s . Wir g e h e n z . B . d a v o n a u s , d a ß a u c h die I n k o n g r u e n z einer e i n g e t r e t e n e n S c h w a n g e r s c h a f t z u r L e b e n s p h a s e - wie d i e s bei J u g e n d l i c h e n u n t e r 18 J a h r e n w a h r s c h e i n l i c h ist - z u sozialen B e l a s t u n g e n f ü h r t , die s i c h u . a . in a b w e i c h e n d e n V o r s o r g e v e r l ä u f e n a u s drücken können (9). Wir s i n d u n s d e r E i n s c h r ä n k u n g e n , die bei d e r A u s w e r t u n g formaler D a t e n s ä t z e , die n i c h t zu F o r s c h u n g s z w e c k e n erstellt w u r d e n , u n d bei d e r I n t e r p r e t a t i o n r e c h t g l o b a l e r V a r i a b l e n als R i s i k o i n d i k a t o r e n g e m a c h t w e r d e n m ü s s e n , d u r c h a u s b e w u ß t . A u s d e r g e r i n g e n Komplexität d e r E i n z e l v a r i a b l e n f o l g t , d a ß n u r eine A n n ä h e r u n g an soziale L e b e n s v e r h ä l t n i s s e a u f d e r E b e n e v o n S t r u k t u r v e r g l e i c h e n e r f o l g e n k a n n . B e z o g e n a u f die I n t e r p r e t a t i o n v o n Einzelfällen w ü r d e n u n s e r e A n a l y s e n s i c h e r g r o ß e Fehler enthalten; bezogen auf g r o ß e , sozialstrukturell deutlich unterschiedene G r u p p e n m ü ß t e n trotz d e r H e t e r o g e n i t ä t d e r G r u p p e n v e r s o r g u n g s t r u k t u relle D i f f e r e n z e n f e s t z u s t e l l e n s e i n - falls sie in d e r Realität v o r h a n d e n s i n d . F i n d e n w i r a u f der E b e n e g r o b e r A g g r e g a t i o n d e u t l i c h e D i f f e r e n z e n , so ist d a v o n a u s z u g e h e n , d a ß bei einer f e i n e r e n s o z i a l s t r u k t u e l l e n A u f t r e n n u n g diese U n t e r s c h i e d e s t ä r k e r zu T a g e t r e t e n . Wir teilen d e s h a l b a u c h n i c h t die h ä u f i g v e r t r e t e n e A n s i c h t , D i a g n o s e n a u s dem a m b u l a n t e n B e r e i c h seien u n g e e i g n e t f ü r die B e a n t w o r t u n g s o z i a l m e d i z i n i s c h e r F r a g e s t e l l u n g e n ( 1 0 ) . D i a g n o s e n , die in d e r ambulanten k a s s e n ärztlichen B e h a n d l u n g gestellt werden, s i n d ganz sicher nicht geeignet für eine f e h l e r f r e i e A n a l y s e d e r t a t s ä c h l i c h e n M o r b i d i t ä t v o n P a t i e n t e n g r u p p e n . S C H W A R T Z u n d S C H W E F E L b i l a n z i e r e n die E r g e b n i s s e einer E x p e r t e n b e f r a g u n g zum S t e l l e n w e r t v o n D i a g n o s e n in d e r ambulanten M e d i z i n : "Die A n t w o r t d e r meisten A u t o r e n , die zu diesem Problem S t e l l u n g n e h m e n , ist fast e i n d e u t i g : n e i n . D e n n e r s t e n s s i n d die Auswertungszielsetzungen v ö l l i g u n k l a r u n d u n p r ä z i s e , zweitens s e t z e n sie z u v e r l ä s s i g e u n d o b j e k t i v e D i a g n o s e b e g r i f f e s t a n d a r d i s i e r t e r A r t v o r a u s , d r i t t e n s e x i s t i e r t n o c h keine generell akzeptierte u n d akzeptierbare Diagnoseterminologie f ü r den n i e d e r g e l a s s e n e n A r z t , v i e r t e n s k ö n n e n S t a n d a r d s n i c h t bloß d i a g n o s e b e z o g e n a u f g e s t e l l t w e r d e n , s o n d e r n m ü s s e n eine V i e l z a h l weiterer I n f o r m a t i o n e n b e r ü c k s i c h t i g e n , die n u r d e r b e h a n d e l n d e A r z t z u e r k e n n e n in d e r L a g e ist; eine Reihe weiterer A r g u m e n t e mag a n d e r n o r t s n a c h g e l e s e n w e r d e n . Die g e g e n w ä r t i g a u f A b r e c h n u n g s f o r m u l a r e n n i e d e r g e s c h r i e b e n e n D i a g n o s e n k ö n n e n weder f ü r M o r b i d i t ä t s s t a t i s t i k e n u n d epidemiologische U n t e r s u c h u n g e n , noch für statistische A n a l y s e n über den Zusammenhang zwischen ' K r a n k h e i t s b i l d e r n 1 u n d L e i s t u n g e n , u n d e r s t r e c h t nicht f ü r die S t a n d a r d i s i e r u n g v o n D i a g n o s e - L e i s t u n g s - R e l a t i o n e n oder g a r f ü r eine Ü b e r p r ü fung der Effektivität medizinischer V e r s o r g u n g verwendet werden; für d i e s e f ü n f A n w e n d u n g s b e r e i c h e k ö n n e n s i n n v o l l e r w e i s e die a u f A b r e c h nungsbelegen niedergeschriebenen Diagnosen niedergelassener Ärzte nicht g e n u t z t w e r d e n . " (11) D i e s e s e h r w e i t r e i c h e n d e K r i t i k am ambulanten d i a g n o s t i s c h e n u n d t h e r a p e u t i s c h e n H a n d e l n - z u m i n d e s t soweit es die D o k u m e n t a t i o n d e s H a n d e l n s

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Behandlung

b e t r i f f t - ist v o r dem H i n t e r g r u n d einer e i n g e s c h r ä n k t e n F r a g e s t e l l u n g z u s e h e n , die k e i n e u m f a s s e n d e A n a l y s e d e s S t e l l e n w e r t s a m b u l a n t e r D i a g n o s e n zum Ziel hatte. A m b u l a n t d i a g n o s t i z i e r t e M o r b i d i t ä t ist n i c h t n u r A u s d r u c k d e r n a c h m e ß oder e r k e n n t n i s t h e o r e t i s c h e n K r i t e r i e n d e r O b j e k t i v i t ä t , Zuverlässigkeit, Gültigkeit und Vergleichbarkeit beurteilbaren E r f a s s u n g von Krankheiten. A m b u l a n t e s d i a g n o s t i s c h e s H a n d e l n g e s c h i e h t in einem bestimmten i n s t i t u tionellen K o n t e x t , v o r dem H i n t e r g r u n d einer bestimmten ö k o n o m i s c h e n S t r u k t u r , a u f g r u n d einer bestimmten m e d i z i n i s c h e n S o z i a l i s a t i o n d e r Ä r z t e u n d u n t e r s c h i e d l i c h e r n o s o l o g i s c h e r K o n z e p t e in s p e z i f i s c h e n I n t e r a k t i o n s u n d K o m m u n i k a t i o n s z u s a m m e n h ä n g e n mit Patienten u n d a n d e r e n P r o f e s s i o nen u n d s c h l i e ß l i c h u n t e r B e r ü c k s i c h t i g u n g d e s p s y c h i s c h e n u n d sozialen S i n n z u s a m m e n h a n g s , in dem K r a n k h e i t s t e h t . A m b u l a n t e D i a g n o s t i k in diesem S i n n als v i e l d i m e n s i o n a l e s G e s c h e h e n z u b e g r e i f e n , heißt d a s Ziel eines s o z i a l m e d i z i n i s c h e n U m g e h e n s mit i h n e n n e u z u d e f i n i e r e n : Wir halten ambulante D i a g n o s e n f ü r g e e i g n e t f ü r A n a l y s e n , die s i c h mit d e r F r a g e b e s c h ä f t i g e n , in welcher Weise - wie a u c h immer m e d i z i n i s c h f a ß b a r e , s u b j e k t i v g e ä u ß e r t e oder s o z i a l p o l i t i s c h d e f i n i e r t e K r a n k h e i t s z e i c h e n o d e r B e s c h w e r d e n im a m b u l a n t e n B e r e i c h in D i a g n o s e n t r a n s f o r m i e r t w e r d e n u n d z u welchen S t r a t e g i e n d i e s f ü h r t . E s g e h t d a n n - wie an a n d e r e r Stelle b e s c h r i e b e n - d a r u m , v e r d e c k t e I n f o r m a t i o n e n in solchen Datenquellen zu erschließen (12). A n d e r e r s e i t s k a n n s e l b s t v e r s t ä n d l i c h n i c h t b e h a u p t e t w e r d e n , die d i a g n o s t i z i e r t e u n d die tatsächliche M o r b i d i t ä t s t ü n d e n in keinem V e r h ä l t n i s z u e i n a n d e r . Bestimmte, k l a r u m s c h r i e b e n e K r a n k h e i t s b i l d e r w e r d e n s i c h e r lich v o n v e r s c h i e d e n e n Ä r z t e n s e h r ä h n l i c h beurteilt u n d b e n a n n t . S c h w i e r i g e r ist d i e s bei d e r E i n s c h ä t z u n g d i f f u s e r e r B e s c h w e r d e b i l d e r . Ä r z t l i c h e D i a g n o s e n k ö n n e n z . B . entweder d i e Gesamtheit oder Teile eines K r a n k h e i t s p r o z e s s e s b e z e i c h n e n . E s bleibt dem A r z t ü b e r l a s s e n , welchen A s p e k t er b e s o n d e r s a k z e n t u i e r e n will, wobei V o r b i l d u n g u n d F a c h r i c h t u n g die A u s w a h l bestimmen. So tritt beim S c h w a n g e r s c h a f t s e r b r e c h e n h ä u f i g eine Ü b e r s ä u e r u n g d e s B l u t e s ( A c i d o s e ) a u f , die f ü r d e n i n t e r n i s t i s c h o r i e n tierten A r z t im V o r d e r g r u n d s t e h t , zumal eine solche D i a g n o s e g l e i c h z e i t i g eine H a n d l u n g s a n l e i t u n g f ü r i h n bedeutet ( I n f u s i o n s b e h a n d l u n g ) . E s muß bei d e r A u s w e r t u n g u n d I n t e r p r e t a t i o n v o n K r a n k e n s c h e i n - D i a g n o s e n also b e r ü c k s i c h t i g t w e r d e n , d a ß U n t e r s c h i e d e in dem ' D i a g n o s e - R e g i s t e r ' d e r Ä r z t e b e s t e h e n ( 1 3 ) . D a r ü b e r h i n a u s b e s t e h t k e i n Zweifel, d a ß f ü r einige n o t w e n d i g e M a ß n a h m e n bei d e r V e r s o r g u n g v o n S c h w a n g e r e n in dem v o n einem n a t u r w i s s e n s c h a f t l i c h g e p r ä g t e n K r a n k h e i t s b e g r i f f a u s g e henden Diagnosen-Repertoire keine e n t s p r e c h e n d e n Bezeichnungen zur V e r f ü g u n g s t e h e n . D e r n i e d e r g e l a s s e n e A r z t ist d a n n g e z w u n g e n , eine m e d i z i n i s c h e D i a g n o s e z u s t e l l e n , um M a ß n a h m e n zum A b b a u s o z i a l e r B e l a s t u n g e n z u legitimieren ( z . B . K r a n k s c h r e i b u n g ) . G e r a d e die S c h w a n g e r s c h a f t mit d e n V e r ä n d e r u n g e n d e r u n m i t t e l b a r e n sozialen B e z i e h u n g e n u n d d e n g l e i c h z e i t i g e n k ö r p e r l i c h e n V e r ä n d e r u n g e n k a n n f ü r die - w e n i g s t e n s

Diagnosen teilweise zu U n r e c h t in V e r r u f g e r a t e n e n - P r a k t i k e n der als Paradigma g e l t e n .

93 Krankschreibung

E s ist h i e r n i c h t d e r O r t , f ü r eine E r g ä n z u n g d e s D i a g n o s e n s p e k t r u m s in d e r a m b u l a n t e n P r a x i s zu p l ä d i e r e n . E s m u ß jedoch bei d e r a n s c h l i e ß e n d e n I n t e r p r e t a t i o n d e r D i a g n o s e n im A u g e behalten w e r d e n , d a ß s i c h a u s dem oben e r w ä h n t e n G r u n d ' E r s a t z d i a g n o s e n 1 e r g e b e n k ö n n e n , d e r e n B e z u g zum G e s u n d h e i t s z u s t a n d d e r F r a u n u r mittelbar g e g e b e n i s t . ' E r s a t z d i a g n o s e n 1 s i n d u n s p e z i f i s c h e D i a g n o s e n , die s i c h w e g e n d e r Weitläufigkeit i h r e s Inhaltes u n d ihrer u n s c h a r f e n Grenzen nur schwer rechtfertigen lassen. Zu d i e s e n D i a g n o s e n z ä h l e n z . B . die ' v e g e t a t i v e D y s t o n i e ' u n d ' u n s p e z i f i s c h e R ü c k e n s c h m e r z e n ' oder a u c h ' S c h w a n g e r s c h a f t s b e s c h w e r d e n ' . Damit soll n i c h t g e s a g t w e r d e n , d a ß jede d e r z a h l r e i c h gestellten D i a g n o s e n ' v e g e t a t i v e D y s t o n i e ' eine E r s a t z d i a g n o s e i s t , d e n n die d a h i n t e r s t e h e n d e n sozialen B e l a s t u n g e n b e d i n g e n ja am e h e s t e n eine ' v e g e t a t i v e ' S y m p t o m a t i k . Für 'unspezifische Rückenschmerzen' k ö n n e n n a t ü r l i c h eine v e r ä n d e r t e K ö r p e r s t a t i k u n d F e h l h a l t u n g e n in d e r S p ä t s c h w a n g e r s c h a f t v e r a n t w o r t l i c h gemacht w e r d e n . S p ä t e s t e n s hier stellt s i c h die F r a g e n a c h dem Z u s a m m e n h a n g v o n B e f u n d ( D i a g n o s e ) u n d M a ß n a h m e n in d e r S c h w a n g e r s c h a f t . In A b s c h n i t t G d e r M u t t e r s c h a f t s r i c h t l i n i e n heißt e s , " m e d i k a m e n t ö s e M a ß n a h m e n sowie die V e r o r d n u n g v o n H e i l - u n d Hilfsmitteln s i n d im Rahmen d e r M u t t e r s c h a f t s v o r s o r g e n u r z u l ä s s i g z u r B e h a n d l u n g v o n B e s c h w e r d e n , die s c h w a n g e r schaftsbedingt s i n d , aber noch keinen Krankheitswert haben " (11). Hier ist dem in d e r S c h w a n g e r e n v o r s o r g e tätigen A r z t ein weiter S p i e l r a u m g e g e b e n , d e n n o b g l e i c h die B e s t i m m u n g im S i n n e einer B e s c h r ä n k u n g a u f nicht krankhafte schwangerschaftsbedingte B e s c h w e r d e n formuliert ist, s c h a f f t sie die M ö g l i c h k e i t , n e b e n dem V o r s o r g e s c h e i n ü b e r d e n K r a n k e n s c h e i n weitere L e i s t u n g e n a b z u r e c h n e n . D e r K r a n k h e i t s w e r t ist n u r f ü r e i n i g e A u s s c h n i t t e a u s dem S p e k t r u m d e r M ö g l i c h k e i t e n a n n ä h e r n d d e f i n i e r t , s o zum B e i s p i e l f ü r die Höhe d e s H ä m o g l o b i n s p i e g e l s . Im ü b r i g e n ist a n z u n e h m e n , d a ß a u c h im V e r l a u f d e r ( h ä u f i g e n ) normalen S c h w a n g e r s c h a f t d e n a u f t r e t e n d e n B e s c h w e r d e n eher K r a n k h e i t s w e r t b e i g e m e s s e n w i r d , als dies o h n e S c h w a n g e r s c h a f t d e r Fall i s t . Wir s e h e n d i e s d a r a n , d a ß im E r h e b u n g s z e i t r a u m f ü r fast 90 % d e r b e t r e u t e n S c h w a n g e r e n a u c h ein Krankenschein angelegt wurde. Weitere D i a g n o s e n o h n e h o h e S p e z i f i t ä t s i n d bestimmte g y n ä k o l o g i s c h e B e f u n d e wie ' K o l p i t i s ' oder ' C e r v i x - B e f u n d e ' . B e k a n n t l i c h v e r ä n d e r t s i c h die S c h e i d e w ä h r e n d d e r S c h w a n g e r s c h a f t e r h e b l i c h ; es kommt zu einer schwellkörperartigen Erweiterung der Lichtung venöser Gefäße, das G e webe l o c k e r t s i c h u n d q u i l l t . Die v e r s t ä r k t e A b s o n d e r u n g v o n S e k r e t k a n n u n t e r U m s t ä n d e n als A u s d r u c k einer Kolpitis g e w e r t e t w e r d e n . D a s g l e i c h e g i l t f ü r s c h w a n g e r s c h a f t s b e d i n g t e V e r ä n d e r u n g e n am M u t t e r m u n d und d e r e n F o l g e n . Bei e i n e r I n t e r p r e t a t i o n s o l c h e r D i a g n o s e n ist zu b e a c h t e n , d a ß eine K o l p i t i s sowohl n a c h A n g a b e n d e r Patientin als a u c h d u r c h ä u ß e r e I n s p e k t i o n d i a g n o s t i z i e r t w e r d e n k a n n , V e r ä n d e r u n g e n am M u t t e r m u n d k ö n n e n d a g e g e n n u r d u r c h die ' E i n s t e l l u n g d e r Portio v a g i n a l i s u t e r i '

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Behandlung

mittels Spekulum festgestellt werden. In der ambulanten V e r s o r g u n g m ü s sen sich auch relativ fest umschriebene Diagnosen wie die 'Hyperemesis' auf A n g a b e n der Schwangeren stützen, wenn nicht die Maßstäbe so s t r e n g angesetzt werden, daß nur die d u r c h fortgesetztes Erbrechen eingetretene Stoffwechselstörung als diagnostisches Kriterium akzeptiert wird. So w e r den auch Fälle von 'Emesis 1 , die keinen Krankheitswert haben, auf A b r e c h n u n g s s c h e i n e n der Diagnose 'Hyperemesis' zugerechnet, wenn es darum g e h t , der S c h w a n g e r e n für k u r z e Zeit eine Entlastung d u r c h K r a n k s c h r e i b u n g zu verschaffen. Eine weitere, wenig definierte Diagnose ist ' S t ö r u n g der F r ü h s c h w a n g e r schaft'. Die Möglichkeiten, einen beginnenden A b o r t tatsächlich zu v e r h i n d e r n , scheinen entgegen allen Bemühungen g e r i n g zu sein. Trotzdem wird bei bestehendem K i n d e r w u n s c h alles v e r s u c h t , was zu einer S t a b i lisierung notwendig erscheint u n d die B l u t u n g als Symptom zum Stillstand bringen könnte. Linter der V o r s t e l l u n g einer defizitären Hormonsituation wird eine entsprechende Substitution zusammen mit Bettruhe in der M e h r zahl der Fälle verordnet. Für die ' S t ö r u n g der Spätschwangerschaft' gilt analoges zu dem oben für die F r ü h s c h w a n g e r s c h a f t Gesagten. Die Diagnose ist unspezifisch u n d k a n n sowohl die lebensbedrohliche B l u t u n g aus einer falsch sitzenden Plazenta meinen als auch eine mit B e u n r u h i g u n g aufgenommene normale Wehentätigkeit im letzten Trimenon. Weitere, im folgenden A b s c h n i t t in der Häufigkeit ihres Vorkommens b e schriebene, Diagnosen beziehen sich entweder auf klar umschriebene u n d sieht- oder tastbare V e r ä n d e r u n g e n ( V e n e n - und H a u t e r k r a n k u n g e n , Uterusveränderungen, Brustdrüsenerkrankungen) oder s i n d fachspezifisch ( L u n g e n - oder H e r z k r a n k h e i t ) . Eine ins Detail gehende Interpretation verbietet sich in den meisten Fällen wegen der g e r i n g e n Fallzahlen. D u r c h geeignete Zusammenfassung wird im folgenden A b s c h n i t t dennoch v e r s u c h t , das Spektrum der Diagnosen bei deutschen u n d ausländischen S c h w a n g e r e n näher zu beschreiben.

4.2.2

E r g e b n i s s e zur diagnostizierten Morbidität bei ausländischen deutschen Schwangeren

und

Die auf den Krankenscheinen angegebenen Diagnosen lassen sich nicht wie ärztliche Leistungen oder verschriebene Medikamente genauen Datumsangaben zuordnen u n d damit im S c h w a n g e r s c h a f t s v e r l a u f genau lokalisieren, sondern sie werden jeweils für die Gültigkeitsdauer eines K r a n k e n s c h e i n s , also f ü r drei Monate, pauschal vermerkt. Innerhalb des u n t e r s u c h t e n Zeitraums, dem Quartal Juli bis September 1975, w u r d e n bei deutschen Frauen durchschnittlich 2,4, bei ausländischen 2,2 Diagnosen je F r a u gestellt.

Diagnosen

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Eine D a r s t e l l u n g d e r je Fall a n g e g e b e n e n D i a g n o s e n u n t e r s t r e i c h t die geringe quantitative Differenz zwischen ausländischen und deutschen F r a u e n ( A b b . 5 9 ) . In n a h e z u allen Fällen w u r d e m i n d e s t e n s eine D i a g n o s e gestellt - ein p l a u s i b l e r B e f u n d , da d a s A n l e g e n eines B e h a n d l u n g s s c h e i n s eine G e s u n d h e i t s s t ö r u n g v o r a u s s e t z t . In d e r g r ö ß t e n Zahl d e r Fälle w u r d e n zwei D i a g n o s e n g e s t e l l t , etwas seltener eine oder d r e i . M e h r als v i e r D i a g n o s e n je Fall kamen n u r selten v o r ; hier w a r e n d e u t s c h e Frauen über repräsentiert.

D i e s e s B i l d r e l a t i v i e r t s i c h , w e n n man die H ä u f i g k e i t einzelner D i a g n o s e n b e t r a c h t e t . Tabelle 10 g i b t d a s S p e k t r u m d e r D i a g n o s e n f ü r d e u t s c h e u n d a u s l ä n d i s c h e F r a u e n a n . V e r g l e i c h t man die H ä u f i g k e i t e i n z e l n e r D i a g n o s e n je 100 F r a u e n ( S p a l t e 3 ) , so w u r d e n bei d e u t s c h e n F r a u e n v e r m e h r t V e nenerkrankungen, Hautkrankheiten, gynäkologische Erkrankungen und B e -

96

Behandlung

f u n d e wie A d n e x i t i s * , K o l p i t i s u n d ' s e k u n d ä r e A m e n o r r h o e ' , C e r v i x - u n d U t e r u s - B e f u n d e , Anämie, S t ö r u n g e n der Frühschwangerschaft ( z . B . d r o hende Fehlgeburt) u n d E P H - C e s t o s e n festgestellt. Bei a u s l ä n d i s c h e n F r a u e n w u r d e n d a g e g e n h ä u f i g e r ' v e g e t a t i v e D y s t o n i e 1 , Rückenbeschwerden, Infektionen und Hyperemesis diagnostiziert. Um Differenzen des D i a g n o s e n s p e k t r u m s sinnvoller interpretieren zu k ö n n e n , bildeten wir G r u p p e n v o n D i a g n o s e n mit ä h n l i c h e r A u s s a g e r i c h t u n g oder gemeinsamer s y s t e m a t i s c h e r Z u o r d n u n g . Zur Gruppe der 'Organdiagnosen' wurden Magen- und Darmerkrankungen, V e n e n e r k r a n k u n g e n , H a u t - u n d S t o f f w e c h s e l k r a n k h e i t e n u n d Unfälle z u s a m m e n g e f a ß t . E s h a n d e l t s i c h hier um relativ e i n d e u t i g d i a g n o s t i z i e r b a r e und beschreibbare Krankheitsbilder. Die zweite Gruppe 'psychische und psychosomatisch interpretierbare K r a n k h e i t e n ' umfaßt eher w e n i g e r e x a k t u m s c h r i e b e n e D i a g n o s e n wie ' R ü k kenbeschwerden', 'vegetative Dystonie', 'Depression' und 'Schwangers c h a f t s p s y c h o s e ' . Die A b g r e n z u n g z u d e n ' O r g a n d i a g n o s e n ' ist n o t g e d r u n g e n teilweise w i l l k ü r l i c h , z . B . k ö n n e n s e l b s t v e r s t ä n d l i c h M a g e n - / D a r m - E r k r a n k u n g e n oder H a u t k r a n k h e i t e n a u c h A u s d r u c k eines p s y c h o s o m a t i s c h e n G e s c h e h e n s s e i n . U m g e k e h r t s i n d s i c h e r l i c h n i c h t alle als b e h a n d l u n g s b e d ü r f t i g e i n g e s t u f t e n R ü c k e n b e s c h w e r d e n in d e r S c h w a n g e r s c h a f t a u s schließlich psychosomatisch zu interpretieren (vgl. Abschnitt 4.2.1). D e n n o c h s c h e i n t u n s ein U n t e r s c h i e d h i n s i c h t l i c h d e r d i a g n o s t i s c h e n A b s i c h e r u n g u n d d e r P r ä z i s i o n d e r B e s c h r e i b u n g zu b e s t e h e n , d e r d i e v o r g e nommene A b g r e n z u n g r e c h t f e r t i g t . Die d r i t t e G r u p p e umfaßt d e n g r o ß e n B e r e i c h d e r g y n ä k o l o g i s c h e n , n i c h t schwangerschaftsbedingten Krankheiten und Befunde, z.B. Adnexitis, Kolpitis, C e r v i x - u n d Uterusveränderungen u s w . . Die v i e r t e Gruppe enthält I n f e k t i o n e n in d e r S c h w a n g e r s c h a f t wie I n f e k t e d e s U r o g e n i t a l t r a k t s u n d V i r u s i n f e k t i o n e n ( R ö t e l n , G r i p p e ) . In d e r f ü n f t e n G r u p p e w u r d e n S t ö r u n g e n d e r F r ü h s c h w a n g e r s c h a f t wie d r o h e n d e F e h l g e b u r t , V e r d a c h t auf Extrauterin-Schwangerschaft und Blutungen zusammengefaßt. Eine s e c h s t e G r u p p e umfaßt Probleme d e r S p ä t s c h w a n g e r s c h a f t wie v o r z e i t i g e Wehen, V e r d a c h t a u f Ü b e r t r a g u n g , falsche K i n d s l a g e n u n d drohende Frühgeburt. A d n e x i t i s u n d die e b e n f a l l s , w e n n a u c h s e l t e n , v o r g e k o m m e n e D i a g n o s e E n d o m e t r i t i s , s i n d K r a n k h e i t s b i l d e r , die mit e i n e r Schwangerschaft u n v e r e i n b a r s i n d . S i e w u r d e n jeweils in d e n e r s t e n M o n a t e n einer S c h w a n g e r s c h a f t g e s t e l l t , s o d a ß a n z u n e h m e n i s t , d a ß zum Z e i t p u n k t d e r N i e d e r s c h r i f t a u f dem K r a n k e n s c h e i n n o c h keine K e n n t n i s d e r S c h w a n g e r s c h a f t b e s t a n d . F ü r die D i a g n o s e ' S e k u n d ä r e A m e n o r r h ö ' , die keinen krankhaften Befund, s o n d e r n lediglich das A u s b l e i b e n der R e g e l b l u t u n g b e s c h r e i b t , gilt ä h n l i c h e s . S i e n a c h F e s t s t e l l u n g einer S c h w a n g e r s c h a f t z u s t e l l e n , e r g i b t k e i n e n S i n r T Cie g e l e g e n t l i c h v o r gekommene D i a g n o s e 'Dysmenorrhö' (schmerzhafte Regelblutung) ist ebenfalls n u r als p r ä g r a v i d a l e D i a g n o s e m ö g l i c h .

Diagnosen T a b . 10:

97 H ä u f i g k e i t d e r D i a g n o s e n im G e s a m t k o l l e k t i v u n d n a c h d e r nalität d e r F r a u e n

Diagnosen

Magen-Darm-Erkrankg. Venen-Erkrankungen Mal i g n o m - V e r d a c h t Metabolische S t ö r u n g e n Hautkrankheiten Unfälle Vegetative Dystonie Lungenkrankheiten Psychische Krankheiten Herz-Kreislauf-Krankh. Rückenbeschwerden Erkr. d. Brustdrüse A d n e x i t i s /Parametritis Kolpitis Endometritis Zyklusunregelmäßigkeit Sekundäre Amenorrhö Dysmenorrhö Cervix-Befunde Unterusveränderungen Anämie Infektionen i.d. Schw. Störungen d. Frühschw. Hyperemesis ' S c h w a n g e r s c h . - B e s c h w,.' Störungen d. Spätschw. Cestose-Symptomatik Summe

alle Frauen

deutsche Frauen

Natio-

ausländische Frauen

(D*

(2)*

(3)*

(1)*

(2)*

(3)*

243 220 4 44 33 15 407 23 23 6 179 48 104 326 44 42 172 48 318 83 609 921 457 434 193 305 266

120 120 2 25 27 6 185 17 12 2 77 25 54 173 19 12 108 19 191 56 333 418 237 173 81 148 150

4,3 4,3 0,1 0,9 1.0 0,2 6,6 0,6 0,4 0,1 2,8 0,9 1.9 6,2 0,7 0,4 3,9 0,7 6,9 2,0 11,9 15,0 8,5 6,2 2,9 5,3 5,4

10,1 10.1 0,2 2.1 2,3 0,5 15,3 1 ,4 1.0 0.2 6.5 2.1 4,6 14,6 1.6 1,0 9.1 1.6 16,1 4,7 28,1 35,5 20,0 14,6 6,8 12,5 12,7

123 100 2 19 6 9 222 6 11 4 102 23 50 153 25 30 64 29 127 27 276 503 220 261 112 157 116

4,4 3,6 0,1 0.7 0,2 0,3 8,0 0,2 0,4 0,1 3,7 0,8 1.8 5,5 0,9 1.1 2,3 1 ,o 4,6 1,0 9,9 18,1 7,9 9,4 4,0 5,7 4,2

9,6 7,8 0,2 1,5 0.5 0.7 17.3 0,5 0,9 0,3 8,0 1,8 3,9 12,0 2,0 2,3 5,0 2,3 9,9 2,1 21 ,6 39,3 17,2 20,4 8,8 12,3 9,1

5567

2790

100,0

235,4

2777

99,9

217,0

* (1) H ä u f i g k . d . jew. D i a g n o s e ;

(2) in % aller D i a g n ,.;

(3) je 100 F r a u e n

Schließlich w u r d e n einige Diagnosen wegen ihrer zahlenmäßigen B e d e u t u n g einzeln b e t r a c h t e t : h i e r z u z ä h l e n A n ä m i e ( B l u t a r m u t ) , H y p e r e m e s i s ( ü b e r mäßiges Schwangerschaftserbrechen), EPH-Cestose (ein Syndrom der s p ä t e n S c h w a n g e r s c h a f t , d a s die B e f u n d e Ödeme, E i w e i ß a u s s c h e i d u n g u n d B l u t h o c h d r u c k u m f a ß t ) sowie die s e h r u n s p e z i f i s c h e D i a g n o s e ' S c h w a n g e r schaftsbeschwerden1 . A b b i l d u n g 60 zeigt die A n t e i l e d e r einzelnen D i a g n o s e n gruppen für deutsche und ausländische Frauen.

bzw.

Diagnosen-

98

Behandlung

A b b . 60: Häufigkeit einzelner Diagnosen oder D i a g n o s e n g r u p p e n in Prozent aller Diagnosen nach der Nationalität der Frauen

Deutsche Frauen sind s t ä r k e r vertreten bei ' O r g a n d i a g n o s e n ' , bei g y n ä k o logischen E r k r a n k u n g e n , Anämien, S t ö r u n g e n der Frühschwangerschaft u n d bei der E P H - C e s t o s e . Bei ausländischen Frauen w u r d e n demgegenüber mehr psychosomatisch interpretierbare K r a n k h e i t s b i l d e r , mehr Infektionen, 'Schwangerschaftsbeschwerden 1 u n d Hyperemesis festgestellt. B i s auf die G r u p p e der Infektionen überwiegen bei ausländischen Frauen also die weniger klar umrissenen, eher allgemeine Beschwerden beschreibenden u n d nicht bestimmte Krankheitsbilder definierenden Diagnosen.

99

Diagnosen

In Abbildung 61 wurden noch einmal Gruppen von Diagnosen bei deutschen und ausländischen Frauen gegenübergestellt. Hier erfolgte eine Zusammenfassung nach den Kriterien der diagnostischen Absicherung und des Bezugs zur Schwangerschaft. Die Gruppe 'Allgemeinerkrankungen 1 umfaßt die bisherigen Gruppen 'Organdiagnosen 1 und 'gynäkologische E r k r a n k u n g e n ' , es folgen Komplikationen der Schwangerschaft (Störungen der F r ü h - bzw. Spätschwangerschaft, Gestose und Anämie), Infektionen, psychische und psychosomatische Beschwerden (ohne Rückenbeschwerden) sowie Diagnosen, die auf Beschwerdeangaben und Patientin beruhen (Hyperemesis, Schwangerschaftsbeschwerden, Rückenbeschwerden).

Komplikationen der S c h w a n g e r schaft ( d r o h . Fehlo. F r ü h g e b u r t , Gestose, Anämie)

Infektionen

Allgemeinerkrankungen und -befunde (Organdiagnosen, g y n . E r k r a n k . )

hwerdeangaben (Hyperemesis, Schwangerschaftsbeschwerden, Rückenschmerzen) psychische und psychosomatische K r a n k h e i t e n

A b b . 61: Spektrum der Diagnosen bei deutschen und ausländischen Frauen; innen: deutsche Frauen, außen: ausländische Frauen

Der höhere Anteil der deutschen Frauen bei den 'härteren' Diagnosen, die sich auf Allgemeinerkrankungen und Risiken der Schwangerschaft bezie-

100

Behandlung

hen, wird hier noch einmal deutlich. Dagegen fällt der überproportionale Anteil der ausländischen Frauen an den eher weniger konkreten oder auf Beschwerdeangaben der Patientin beruhenden Diagnosen auf. Wir wollen diese Differenzen nicht überinterpretieren. Es d r ä n g e n sich jedoch zwei einander entgegenlaufende E r k l ä r u n g s m u s t e r auf: Einerseits könnten die weniger spezifischen Diagnosen bei ausländischen Frauen zusammen mit der insgesamt g e r i n g e r e n Zahl gestellter Diagnosen - ein Hinweis auf Probleme im diagnostischen Prozeß u n d , in einer sehr weitgehenden Interpretation, auf eine g e r i n g e r e diagnostische A b k l ä r u n g von Beschwerden sein. Dies deckt sich mit der insgesamt g e r i n g e r e n labormedizinischen A b s t ü t z u n g von Befunden ( v g l . Abschnitte 3 . 1 u n d 4 . 3 ) , wobei die Frage der wechselseitigen B e d i n g u n g dieser Zusammenhänge nicht entschieden werden k a n n . Andererseits kann das abweichende Diagnosenspektrum aber auch A u s d r u c k eines tatsächlich unterschiedlichen K r a n k h e i t s g e s c h e h e n s sein. Die oft beschriebene Tendenz zur Somatisierung von migrationsbedingten Konflikten kann gerade in dem p s y c h i s c h e n u n d p h y s i s c h e n Ausnahmezustand Schwangerschaft v e r s t ä r k t zum A u s d r u c k kommen. Es läßt sich a u f g r u n d der vorliegenden Daten nicht entscheiden, welchem der beiden E r k l ä r u n g s ansätze die größere Plausibilität zuzurechnen ist. Hier können n u r intensive B e f r a g u n g e n von Betroffenen - Patientinnen u n d Ärzten - u n d teilnehmende Beobachtungen weiterführen, wie dies in einem laufenden F o r s c h u n g s v o r h a b e n v e r s u c h t wird (15). *

Beim Vergleich der A l t e r s g r u p p e n 'unter 18 Jahre", '18 bis 35 Jahre' u n d 'über 35 Jahre' ergaben sich bei den meisten Diagnosen nur g e r i n g f ü g i g e Differenzen. In der höchsten A l t e r s g r u p p e waren Infektionen, S t ö r u n g e n der F r ü h s c h w a n g e r s c h a f t (also v o r allem 'drohende F e h l g e b u r t ' ) und S t ö r u n g e n der Spätschwangerschaft (vor allem 'drohende F r ü h g e b u r t ' ) sowie die E P H - C e s t o s e häufiger als bei jüngeren Frauen ( v g l . Tabelle 11). Die höheren Anteile von klassischen Komplikationen in der F r ü h - u n d in der Spätschwangerschaft sowie der EPH-Gestose stimmen g u t mit klinischen E r f a h r u n g e n über die höhere Fehl- u n d F r ü h g e b u r t e n h ä u f i g k e i t älterer Frauen überein (16). Demgegenüber sind die eher unspezifischen Diagnosen 'vegetative Dystonie' u n d 'Kolpitis' bei Frauen der mittleren A l t e r s g r u p p e häufiger. Es s i n d dies wesentlich weniger 'dramatische' Diagnosen als die S t ö r u n g e n der F r ü h oder Spätschwangerschaft oder die E P H - C e s t o s e . Bei den sehr jungen Frauen fand sich besonders häufig die Diagnose 'Hyperemesis'. Bezogen auf das 'übermäßige S c h w a n g e r s c h a f t s e r b r e c h e n ' wird in der klassischen psychoanalytischen Literatur ein Zusammenhang mit fehlendem K i n d e r w u n s c h hergestellt (17). In neueren U n t e r s u c h u n g e n wird

101

Diagnosen

dieser direkte Zusammenhang bestritten, u n d es wird eher ein ungelöster Konflikt zwischen bestehendem K i n d e r w u n s c h und fehlenden R e a l i s i e r u n g s möglichkeiten der eigenen V o r s t e l l u n g e n in der Partnerschaft u n d bezogen auf das erwartete K i n d beschrieben (18). Patientinnen mit Hyperemesis g r a v i d a r u m werden als oral gehemmte Frauen mit nicht abgeschlossener Persönlichkeitsentwicklung geschildert (19). Es wäre sicherlich nicht z u l ä s s i g , bei den Frauen unter 18 Jahren generell fehlenden K i n d e r w u n s c h zu unterstellen, jedoch sind hier Konflikte im Zusammenhang mit nicht abgeschlossener A u s b i l d u n g oder weniger stabilen Partnerschaften w a h r scheinlicher als in höheren A l t e r s g r u p p e n .

T a b . 11:

Häufigkeit einzelner Diagnosen je 100 Frauen der jeweiligen tersgruppe

Diagnosen Infektionen Störungen d. Frühschwangersch Hyperemesis Störungen d. Spätschwangersch. EPH-Gestose Vegetative Dystonie Kolpitis *

Al-

unter 18 J .

18 - 35 J.

über 35 J .

21 ,7

31,4 14,7 14,4 7,8 8,0 13,2 12,2

34,3 18,1 8,6 10,5 16,2 10,5 6,6

17,4 * * * *

g e r i n g e Fallzahlen

Insgesamt war die Zahl festgestellter Diagnosen bei den Frauen unter 18 Jahren deutlich g e r i n g e r als in den höheren A l t e r s g r u p p e n ; organmedizinisch b e g r ü n d b a r e S t ö r u n g e n scheinen bei ihnen kaum vorgelegen zu haben. Dies steht im Widerspruch zu älteren Arbeiten aus dem klinischen Bereich, die bei Frauen unter 18 Jahren über höhere medizinische Risiken berichten (20). A n g e s i c h t s der in A b s c h n i t t 3.1 dargestellten U n t e r e r f a s s u n g sehr junger Frauen im untersuchten Kollektiv ist es möglich, daß sich bei den nicht oder erst spät ärztlich betreuten jungen Frauen das Morbiditätsspektrum anders darstellt. Möglich ist jedoch a u c h , daß die V o r s t e l l u n g , Schwangere unter 18 Jahren hätten mit erhöhten medizinischen Risiken zu rechnen, angesichts der kontinuierlichen Akzeleration der V e r g a n g e n h e i t angehört, oder daß sich hier eine deutliche Differenz zwischen ambulanter u n d klinischer Diagnostik a u s d r ü c k t . Insgesamt s i n d die altersspezifischen Differenzen des Diagnosenspektrums jedoch unter medizinischen Gesichtspunkten u n d nach der eigenen E r f a h r u n g sehr plausibel. Die gefundenen Unterschiede lassen sich kaum - wie beim Vergleich ausländischer u n d deutscher Frauen - nach der Exaktheit der Diagnosen unterscheiden, was dafür s p r i c h t , daß hier tatsächliche Differenzen der Morbidität oder der Symptomatik abgebildet w u r d e n , w ä h rend beim Vergleich deutscher u n d ausländischer Frauen ärztlichem V e r h a l -

102

Behandlung

ten u n d d e r S y m p t o m w a h r n e h m u n g u n d c h e r l i c h g r ö ß e r e B e d e u t u n g zukommt.

-Schilderung

der

Patientinnen

si-

*

Weitere I n t e r p r e t a t i o n e n z u d e n g e s t e l l t e n D i a g n o s e n f i n d e n s i c h in d e n f o l g e n d e n K a p i t e l n : Im A b s c h n i t t 1.3 w e r d e n die D i a g n o s e n bei A r b e i t s u n f ä h i g k e i t d e n D i a g n o s e n aller F r a u e n g e g e n ü b e r g e s t e l l t , im A b s c h n i t t 4.4 g e h e n wir a u f d e n Z u s a m m e n h a n g d e r H ä u f i g k e i t v o n D i a g n o s e n u n d M e d i kamenten e i n , u n d im A b s c h n i t t 1.5 w e r d e n m u l t i v a r i a t e A u s w e r t u n g e n zum Verhältnis von Diagnosen und V e r o r d n u n g e n dargestellt.

E r g e b n i s s e zur 1.3

103

Leistungsstruktur

S t r u k t u r der erbrachten Leistungen handlung von schwangeren Frauen

im Rahmen der

ärztlichen

Be-

Im Rahmen der allgemeinen B e h a n d l u n g auf K r a n k e n s c h e i n k a n n - im Gegensatz zur Mutterschaftsvorsorge - das gesamte Spektrum der zwischen K r a n k e n k a s s e n u n d Kassenärztlichen V e r e i n i g u n g e n als a b r e c h n u n g s f ä h i g vereinbarten ärztlichen u n d labormedizinischen Leistungen erbracht w e r den. D u r c h die 58 im Quartal Iii/75 untersuchten Ärzten häufig a b g e r e c h neten Leistungen waren Beratungen (236 je 100 F r a u e n ) , eingehende U n t e r s u c h u n g e n (62 je 100 Frauen) u n d die A u s s t e l l u n g von A r b e i t s u n f ä h i g k e i t s - B e s c h e i n i g u n g e n bei berufstätigen Frauen (69 je 100 F r a u e n ) . 'Vaginale B e h a n d l u n g e n ' w u r d e n bei 34 von 100 Frauen d u r c h g e f ü h r t , intramuskuläre oder intravenöse Injektionen w u r d e n 17 von 100 Frauen verabreicht. Vergleicht man deutsche u n d ausländische F r a u e n , so fallen zunächst die g e r i n g e r e n Zahlen von erbrachten Leistungen pro behandelter a u s l ä n d i scher Frau auf. F ü r deutsche Frauen waren es durchschnittlich 5,6 L e i s t u n g e n , für ausländische Frauen 5,1 Leistungen im Quartal. B e r ü c k s i c h t i g t man die etwas selteneren Arztkontakte der ausländischen F r a u e n , so ergeben sich bei deutschen Frauen 1,51 Leistungen je B e s u c h , bei ausländischen 1,50. Diese g e r i n g f ü g i g e Differenz wird erheblich g r ö s s e r , wenn man die A u s s t e l l u n g von A r b e i t s u n f ä h i g k e i t s - B e s c h e i n i g u n g e n die keine ärztliche Leistung im eigentlichen S i n n darstellt - herausnimmt. Für rein ärztliche oder labordiagnostische Maßnahmen ergeben sich dann 5,05 Leistungen je deutscher u n d 1,10 Leistungen je ausländischer F r a u ; pro B e s u c h s i n d dies 1,40 bei deutschen u n d 1,29 bei ausländischen Patientinnen. Tabelle 12 zeigt die Häufigkeit der je Fall erbrachten einzelnen Leistungen nach der Nationalität der Frauen. Deutlich seltener als bei deutschen Frauen erfolgten bei ausländischen Patientinnen eingehende U n t e r s u c h u n g e n , vaginale B e h a n d l u n g e n , K o l p o s kopien, Bestimmungen des Hämoglobin-Werts und A u s z ä h l u n g e n von L e u k o zyten u n d E r y t h r o z y t e n . Bei intramuskulären u n d intravenösen Injektionen ergibt sich ein A u s t a u s c h : intravenöse Injektionen waren bei deutschen, intramuskuläre bei ausländischen Frauen deutlich häufiger. Ob sich hier ein anderes therapeutisches Verhalten der Ä r z t e , Vorbehalte der a u s l ä n dischen Frauen g e g e n ü b e r intravenösen Injektionen oder ein schlichter Zufallsbefund a u s d r ü c k e n , wagen wir nicht zu entscheiden. Die insgesamt selteneren labordiagnostischen U n t e r s u c h u n g e n bei a u s l ä n dischen F r a u e n , die bereits im Rahmen der M u t t e r s c h a f t s v o r s o r g e festgestellt u n d interpretiert w u r d e n , finden sich auch hier. Wir können nur auf unsere bisherigen A u s f ü h r u n g e n über die Bedeutung der F r ü h e r k e n n u n g schwangerschaftsbedingter Krankheiten u n d Risiken d u r c h ärztliche u n d labormedizinische U n t e r s u c h u n g e n verweisen.

Behandlung T a b . 12:

Zahl d e r im R a h m e n d e r k u r a t i v e n V e r s o r g u n g im Q u a r t a l ill/1975 je Fall e r b r a c h t e n L e i s t u n g e n n a c h d e r Nationalität d e r Frauen

Leistungen Beratung eingehende U n t e r s u c h u n g Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung i n t r a m u s k u l ä r e Injektion i n t r a v e n ö s e Injektion vaginale Behandlung Kolposkopie Harnsediment Bestimmung des Hb-Wertes Leukozyten-/Erythrozytenzählung andere Laborleistungen

deutsche Frauen

ausländische Frauen

2,38 0,74 0,55 0,28 0,23 0.39 0,15 0,15 0,15 0,16 0,20

2,33 0,63 0,70 0,34 0,10 0,29 0,08 0,12 0,08 0.09 0,22

Die A b b i l d u n g e n 62 b i s 66 g e b e n z u r V e r a n s c h a u l i c h u n g die V e r t e i l u n g d e r h ä u f i g s t e n L e i s t u n g e n ü b e r die Monate d e r S c h w a n g e r s c h a f t f ü r d e u t s c h e u n d a u s l ä n d i s c h e F r a u e n a n . In d i e s e n A b b i l d u n g e n w u r d e n i c h t , wie bei d e r D a r s t e l l u n g d e r L e i s t u n g s s t r u k t u r d e r S c h w a n g e r e n v o r s o r g e , a u f alle b e t r e u t e n F r a u e n d e r jeweiligen G r u p p e , s o n d e r n a u f die Zahl d e r F r a u e n r e l a t i v i e r t , die s i c h im e n t s p r e c h e n d e n S c h w a n g e r s c h a f t s m o n a t b e f a n d e n . Dies g e s c h a h d e s h a l b , weil wir im G e g e n s a t z z u r V o r s o r g e h i e r n u r kleine A u s s c h n i t t e a u s S c h w a n g e r s c h a f t s v e r l ä u f e n h a b e n . Die Zahlen d e r in d e n einzelnen M o n a t e n e r f a ß t e n F r a u e n s c h w a n k e n z w i s c h e n 38 im zweiten u n d 178 im n e u n t e n M o n a t bei d e u t s c h e n sowie 52 im zweiten u n d 238 im n e u n ten M o n a t bei a u s l ä n d i s c h e n F r a u e n . W ü r d e n wir die je Monat e r b r a c h t e n L e i s t u n g e n a u f alle F r a u e n d e r jeweiligen G r u p p e b e z i e h e n , so w ü r d e n wir z . B . die B e t r e u u n g s i n t e n s i t ä t z u B e g i n n d e r S c h w a n g e r s c h a f t u n t e r s c h ä t z e n . In S c h w a n g e r s c h a f t s m o n a t e n , in d e n e n wir b e s o n d e r s v i e l e F r a u e n e r f a ß t h a b e n - sei es z u f ä l l i g , sei e s a u f g r u n d t a t s ä c h l i c h h ö h e r e r I n anspruchnahme gegen Ende der Schwangerschaft - würde sich demgegenü b e r eine relativ z u h o h e Zahl v o n L e i s t u n g e n je F r a u e r g e b e n . A u s allen A b b i l d u n g e n - b i s a u f die " A u s s t e l l u n g v o n A r b e i t s u n f ä h i g k e i t s b e s c h e i n i g u n g e n " - e r g i b t s i c h z u s ä t z l i c h z u r g e r i n g e r e n Zahl e r b r a c h t e r L e i s t u n g e n a u c h ein eher s p ä t e r e r Z e i t p u n k t in d e r S c h w a n g e r s c h a f t bei ausländischen Frauen. Die ' I n t e n s i t ä t ' d e r B e t r e u u n g ist bei d e n d a r g e s t e l l t e n ä r z t l i c h e n L e i s t u n g e n ( A b b . 62 b i s 64) z u B e g i n n d e r S c h w a n g e r s c h a f t d e u t l i c h am h ö c h s t e n . A l l e r d i n g s w e r d e n n u r relativ w e n i g e F r a u e n b e r e i t s im zweiten oder d r i t t e n Monat b e t r e u t . D e r i n t e n s i v e r e n B e t r e u u n g e n t s p r i c h t a u c h die im v o r i g e n A b s c h n i t t b e s c h r i e b e n e h ö h e r e A n z a h l v o n D i a g n o s e n bei F r a u e n im e r s t e n T r i m e n o n . Die d o r t g e ä u ß e r t e V e r m u t u n g , d a ß g e r a d e z u B e g i n n einer S c h w a n g e r s c h a f t e i n g e h e n d e D i a g n o s t i k u n d g g f . a u c h T h e r a pie d u r c h g e f ü h r t w e r d e n , b e s t ä t i g t s i c h h i e r .

Ergebnisse zur

Leistungsstruktur

105

A b b . 62: A u f K r a n k e n s c h e i n a b g e r e c h n e t e B e r a t u n g e n (1) b e z o g e n a u f die Zahl d e r F r a u e n in d e n jeweiligen S c h w a n g e r s c h a f t s m o n a t e n n a c h d e r Nationalität d e r F r a u e n

A b b . 63: A u f Krankenschein abgerechnete eingehende Untersuchungen (25) je F r a u b e z o g e n a u f die Zahl d e r F r a u e n in d e n jeweiligen S c h w a n g e r s c h a f t s m o n a t e n n a c h d e r Nationalität d e r F r a u e n

A r b e i t s u n f ä h i g k e i t s b e s c h e i n i g u n g e n w e r d e n v o r allem im e r s t e n u n d im letzten T r i m e n o n b i s zum B e g i n n d e r S c h u t z f r i s t a u s g e s t e l l t . E s s p i e g e l n s i c h hier die h ä u f i g e n D i a g n o s e n , die s i c h a u f B e s c h w e r d e n u n d S t ö r u n g e n der F r ü h s c h w a n g e r s c h a f t (Hyperemesis, drohende Fehlgeburt) beziehen, u n d die a b dem s i e b e n t e n M o n a t ebenfalls wieder a n s t e i g e n d e d i a g n o s t i zierte M o r b i d i t ä t ( d r o h e n d e F r ü h g e b u r t , E P H - C e s t o s e u s w . ) w i d e r . D i e s ist p l a u s i b e l , g i l t d o c h allgemein die Mitte d e r S c h w a n g e r s c h a f t , also d e r

106

Behandlung

vierte bis sechste Monat, als die unproblematischste und mit den g e r i n g sten Beschwerden und Risiken verbundene Phase. Eine andere E r k l ä r u n g f ü r die höheren Werte der Beratungen und eingehenden Untersuchungen gerade im zweiten Monat könnte sein, daß dies teilweise Leistungen bei noch nicht sicher feststehender Schwangerschaft und vor der Ausstellung eines Mutterschaftsvorsorgescheins waren.

A b b . 64: A u f Krankenschein abgerechnete 'Vaginale Behandlungen' (484) je Frau bezogen auf die Zahl der Frauen in den jeweiligen Schwangerschaftsmonaten nach der Nationalität der Frauen Leist, je Frau

Deutsche Fr. Ausländ. Fr.

1

-r2

-1— 3

6

-i— 8

10

A b b . 65: Ausstellung von Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen (14a) je Frau bezogen auf die Zahl der Frauen in den jeweiligen Schwangerschaftsmonaten nach der Nationalität der Frauen Eine Sonderstellung Innerhalb des Leistungsgeschehens nimmt, wie bereits angedeutet, die Ausstellung von Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen ein. Aus der Häufigkeit der Abrechnung der entsprechenden Gebührenordnungsposition (14a) und aus den Abständen zwischen Arztbesuchen mit Krankschreibungen läßt sich die Frequenz und die Dauer der A r b e i t s u n fähigkeit von schwangeren Frauen berechnen. Insgesamt waren A r b e i t s unfähigkeitsbescheinigungen bei ausländischen Frauen wesentlich häufiger

E r g e b n i s s e zur

Leistungsstruktur

107

als bei deutschen. 26 % der deutschen, aber 37 % der ausländischen Frauen waren einmal oder mehrfach k r a n k g e s c h r i e b e n worden.

nach der Nationalität der Frauen In den meisten Fällen lag im untersuchten Quartal eine K r a n k s c h r e i b u n g v o r , im Falle von mehreren K r a n k s c h r e i b u n g e n lagen die Termine jeweils sieben T a g e auseinander. Wir gehen deshalb d a v o n a u s , daß die einmaligen K r a n k s c h r e i b u n g e n in der Regel ebenfalls für eine Woche galten, wie dies ja weitgehend praktiziert wird. A b b i l d u n g 67 zeigt die Dauer der A r b e i t s unfähigkeit für deutsche u n d ausländische Frauen. A u s l ä n d e r i n n e n waren stärker vertreten bei einer Krankheitsdauer von zwei bis vier Wochen, k u r z e u n d noch längere Zeitspannen s i n d bei deutschen Frauen etwas häufiger. Insgesamt s i n d die Differenzen nicht sehr bedeutend. Dies gilt auch für eine A u s w e r t u n g nach dem Alter der F r a u . Frauen zwischen 18 u n d 35 Jahren waren bei den k r a n k g e s c h r i e b e n e n Frauen gleich häufig wie im Cesamtdurchschnitt, ältere leicht überrepräsentiert. Jüngere Frauen kamen bei den Arbeitsunfähigkeitsfällen praktisch nicht v o r . Es ist anzunehmen, daß sie sich zum größten Teil noch in der A u s b i l d u n g befanden. Unter den Frauen mit K r a n k s c h r e i b u n g e n befanden sich mehr als 99 % selbst versicherte Frauen; dies zeigt, daß es d u r c h a u s zulässig ist, davon a u s z u g e h e n , daß mitversicherte Frauen im allgemeinen nicht berufstätig sind.

108

Behandlung

I n t e r e s s a n t ist d e s weiteren die F r a g e , welche D i a g n o s e n bei F r a u e n mit gleichzeitiger K r a n k s c h r e i b u n g angegeben waren. Tatsächlich unterschied s i c h ihr D i a g n o s e n s p e k t r u m in c h a r a k t e r i s t i s c h e r Weise vom D u r c h s c h n i t t aller F r a u e n . D i a g n o s e n , die h ä u f i g e r mit K r a n k s c h r e i b u n g e n a s s o z i i e r t waren, betrafen Infektionskrankheiten, S t ö r u n g e n der F r ü h s c h w a n g e r s c h a f t wie d r o h e n d e r A b o r t , H y p e r e m e s i s , M a g e n - D a r m - E r k r a n k u n g e n u n d R ü k k e n b e s c h w e r d e n . D i e s g i l t in g l e i c h e r Weise f ü r d e u t s c h e wie f ü r a u s ländische Frauen ( A b b . 68). D i a g n o s e n , die bei A r b e i t s u n f ä h i g k e i t seltener v o r k a m e n , w a r e n H a u t - u n d Stoffwechselerkrankungen, gynäkologische Erkrankungen und Befunde, Anämie u n d ' S c h w a n g e r s c h a f t s b e s c h w e r d e n 1 . Wie in A b s c h n i t t 4 . 2 . 1 b e r e i t s b e s c h r i e b e n , g i b t e s bei e i n i g e n d e r g e n a n n t e n D i a g n o s e n eine k l a r e I n d i k a t i o n z u r K r a n k s c h r e i b u n g ( z . B . d r o h e n d e r A b o r t oder d r o h e n d e F r ü h g e b u r t ) , bei a n d e r e n d a g e g e n ist zu

Ergebnisse zur

Leistungsstruktur

109

Infektionen

Störungen d . Frühschwangerschaft

Hyperemesis

Vegetative Dystonie

Störungen d . Spätschwangerschaft

Magen-/Darr,iErkrankungen

Deutsche Fr. |

Rückenbeschwerden

Ausländ. Fr.

l alle Diagnosen Xffifa AU Diagnosen Vfflh

A b b . 68: Vergleich der Diagnosen aller behandelten Frauen mit den Diagnosen bei Arbeitsunfähigkeit nach der Nationalität der Frauen

vermuten, daß es sich um 'Ersatzdiagnosen' handelt, die dazu dienen sollen, der schwangeren Frau einige Tage der Entlastung von ihren beruflichen Aufgaben zu verschaffen. Hier sind vor allem die wenig präzisen

110

Behandlung

Diagnosen 'vegetative Dystonie 1 u n d ' R ü c k e n b e s c h w e r d e n ' zu nennen sowie - wegen des nach strenger A u f f a s s u n g des Krankheitsbildes viel zu h ä u figen G e b r a u c h s - die Hyperemesis. Die bei der Betrachtung der allgemeinen Diagnosen bereits festgestellte Differenz zwischen deutschen u n d ausländischen Frauen hinsichtlich der Diagnosen Hyperemesis sowie S t ö r u n g e n der F r ü h s c h w a n g e r s c h a f t wird bei einer Betrachtung der A r b e i t s u n f ä h i g k e i t s - D i a g n o s e n noch deutlicher.

E r g e b n i s s e zu Arzneimittelverordnungen 4.4

4.4.1

111

Arzneimittelverordnungen in der k u r a t i v e n V e r s o r g u n g von s c h w a n g e ren Frauen Zum Problem der Arzneimittelverordnung in der Schwangerschaft

Ein zentraler Bestandteil ambulanten ärztlichen Handelns ist die Pharmakotherapie. Wiewohl als Tatsache unumstritten, entzünden sich hieran immer wieder K o n t r o v e r s e n , die sich am Umfang u n d der Spezifität der Arzneimittelverordnungen, an Notwendigkeit u n d Grenzen v o n W i r k u n g s nachweisen, der Arzneimittelsicherheit und nicht zuletzt auch an den wenig entwickelten Therapiealternativen in der ambulanten Medizin festmachen. In besonderer Weise sind diese Probleme am Beispiel der Arzneimittelv e r o r d n u n g e n in der Schwangerschaft zu diskutieren. Bei der V e r o r d n u n g von Medikamenten in der Schwangerschaft sind außer pharmakodynamischen (spezifische Wirkungen betreffenden) auch pharmakokinetische G e s i c h t s punkte zu b e r ü c k s i c h t i g e n . Mehrere Teilabschnitte der Pharmakokinetik (Absorption, Verteilung, Proteinbindung, Biotransformation u n d Auss c h e i d u n g ) sind während der Schwangerschaft verändert ( 1 ) . A u f diese Fragestellungen wird im folgenden nicht näher eingegangen. Ihre A u f z ä h l u n g soll nur auf die prinzipielle Ü b e r f o r d e r u n g des einzelnen v e r o r d n e n d e n A r z t e s hinweisen, den potentiellen Gefahren in seinem V e r o r d n u n g s v e r h a l t e n angemessen R e c h n u n g zu t r a g e n , zumal der Bestand an 'positivem' Wissen in diesem Bereich, der auf tierexperimentelle u n d selten - epidemiologische U n t e r s u c h u n g e n z u r ü c k g e h t , als relativ g e r i n g anzusehen ist. V o r dem H i n t e r g r u n d rechtlicher u n d institutioneller ' U n sicherheiten' in der B e r a t u n g u n d Behandlung eines möglichen Problemfalls muß bei u n s in der Regel ein Großteil dieses Problems in der Interaktion zwischen Patienten u n d A r z t 'individuell' gelöst werden. Insbesondere seit der Thalidomid-Katastrophe (2) wird g e f o r d e r t , auf Medikamente in der Schwangerschaft weitgehend zu verzichten, bzw. sie n u r bei s t r e n g s t e r Indikation zu v e r o r d n e n ( 3 ) . Eine Krankheit der Mutter wie beispielsweise die Z u c k e r k r a n k h e i t (Diabetes mellitus) oder ein A n fallsleiden kann jedoch eine Medikation unerläßlich machen. In der F r ü h schwangerschaft können Arzneimittel verordnet werden, ohne daß die Schwangerschaft bekannt ist. Hinzu kommt der g r o ß e Bereich der S e l b s t medikation, also die Einnahme von Arzneimitteln ohne die Kontrolle eines A r z t e s . Nicht v e r g e s s e n werden d a r f aber auch die große Zahl potentiell toxischer Stoffe des A r b e i t s - u n d sonstigen Lebensbereichs. Das Auftreten v o n Thalidomid-Embryopathien hatte 1961 zunächst eine starke V e r u n s i c h e r u n g ausgelöst, die sich in sinkendem Medikamentenkonsum in der S c h w a n g e r s c h a f t n i e d e r s c h l u g . Bald darauf - bereits im Jahr 1962 - war aber wieder eine zunehmende Tendenz e r k e n n b a r . S t e i gender Arzneimittelverbrauch in der Schwangerschaft wurde in den folgenden Jahren sowohl für die B u n d e s r e p u b l i k u n d die D D R (4) als auch f ü r angelsächsische Länder festgestellt. M A U S S , der unmittelbar im A n -

112

Behandlung

S c h l u ß a n die T h a l i d o m i d - K a t a s t r o p h e u n d einige J a h r e s p ä t e r U n t e r s u c h u n g e n zum A r z n e i m i t t e l k o n s u m in d e r S c h w a n g e r s c h a f t durchgeführt hatte, kam z u dem E r g e b n i s , d a ß s i c h d i e s e r z w i s c h e n 1961 u n d 1968 v e r v i e r f a c h t hatte { 5 ) . N O R A zeigte 1967 in einer p r o s p e k t i v e n S t u d i e an 240 F r a u e n , d a ß d u r c h s c h n i t t l i c h 3,7 f ü r potentiell t e r a t o g e n g e h a l t e n e Arzneimittel je F r a u im e r s t e n T r i m e n o n eingenommen w o r d e n w a r e n ( 6 ) . In S c h o t t l a n d n a h m e n v o n 1396 F r a u e n 97 % v e r s c h r i e b e n e u n d 65 % s e l b s t v e r o r d n e t e Medikamente w ä h r e n d d e r S c h w a n g e r s c h a f t ( 7 ) . Die a u c h s c h o n in ' h i s t o r i s c h e n ' A b h a n d l u n g e n immer wieder d i s k u t i e r t e n B e d i n g u n g e n a n g e b o r e n e r S t r u k t u r a n o m a l i e n w u r d e n g e g e n E n d e d e r 50er J a h r e in zwei R i c h t u n g e n p r ä z i s i e r t : o

Mit d e r B e s c h r e i b u n g d e s M o g o l i s m u s als T r i s o m i e - 2 1 w u r d e n 1959 Erbkrankheiten a u f g r u n d v o n S t r u k t u r - und Funktionsanomalien der C h r o m o s o m e n n e u d e f i n i e r b a r , ein P a r a d i g m a w e c h s e l , d e r f ü r die n e u e r e D i s k u s s i o n v o n e r b l i c h e n K r a n k h e i t e n a u s s c h l a g g e b e n d war u n d z u einer enormen E n t w i c k l u n g d e r H u m a n g e n e t i k in d e n f o l g e n d e n Jahren geführt hat.

o

Mit d e r T h a l i d o m i d - K a t a s t r o p h e (1958-1962) war eine K o n k r e t i s i e r u n g d e r B e d i n g u n g e n f ü r S t r u k t u r a n o m a l i e n in d e r m e n s c h l i c h e n E m b r y o n a l e n t w i c k l u n g g e g e b e n , bei d e r z u n ä c h s t n i c h t a u f tierexperimentelle G r u n d l a g e n f o r s c h u n g z u r ü c k g e g r i f f e n w e r d e n k o n n t e . E s blieb l e d i g lich d e r Weg einer k l i n i s c h - e p i d e m i o l o g i s c h e n E r f o r s c h u n g , f ü r d e n a b e r in d e r B u n d e s r e p u b l i k kaum E r f a h r u n g e n v o r l a g e n . SCHEUCH hat d i e s e n f r ü h e n s o z i a l w i s s e n s c h a f t l i c h e n A n s a t z in d e r Medizin kritisch gewürdigt (8).

Die beiden v o r g e s t e l l t e n B e i s p i e l e a n g e b o r e n e r S t r u k t u r - u n d F u n k t i o n s v e r ä n d e r u n g e n betreffen e i n e r s e i t s die g e n e t i s c h e S u b s t a n z ( M u t a g e n e s e ) u n d a n d e r e r s e i t s die e m b r y o n a l e u n d fetale D i f f e r e n z i e r u n g (Teratogenese). Mutagenese u n d Teratogenese können d u r c h chemische S u b s t a n z e n , u . a . a u c h M e d i k a m e n t e , e n e r g i e r e i c h e S t r a h l u n g oder a u c h d u r c h V i r u s i n fekte in d e r S c h w a n g e r s c h a f t a u s g e l ö s t w e r d e n ( 9 ) . W I L S O N s c h ä t z t , d a ß 25 % d e r a n g e b o r e n e n Anomalien u n d E n t w i c k l u n g s s t ö r u n g e n g e n e t i s c h e n U r s p r u n g s s i n d , etwa 10 % d u r c h b e k a n n t e Umwelte i n f l ü s s e u n d 65 % v o n u n b e k a n n t e n U r s a c h e n h e r r ü h r e n ( 1 0 ) . M ö g l i c h e Folgen können Organfehlbildungen, bestimmte N o r m v a r i a n t e n , Entwickl u n g s v e r z ö g e r u n g e n oder f u n k t i o n e l l e D e f e k t e s e i n . D a s w i r k l i c h e A u s m a ß d e r B e e i n t r ä c h t i g u n g e n ist u n b e k a n n t , i n s b e s o n d e r e w e g e n d e r wenig erforschten funktionellen Defekte u n d der schwer zu erhebenden sich später manifestierenden komplexen E n t w i c k l u n g s s t ö r u n g e n . D e r w i s s e n s c h a f t l i c h e N a c h w e i s d e r T e r a t o g e n i t ä t ist s c h w e r z u f ü h r e n , da p r a k t i s c h nie ein k a u s a l e r Z u s a m m e n h a n g v o n M e d i k a m e n t u n d M i ß b i l d u n g n a c h w e i s b a r i s t . Eine e i n i g e r m a ß e n g e s i c h e r t e B a s i s d e r A r g u m e n t a t i o n wäre n u r d u r c h eine p r o s p e k t i v a n g e l e g t e U n t e r s u c h u n g u n d d u r c h eine h i n r e i c h e n d g r o ß e Fallzahl g e g e b e n . A u ß e r d e m ist z u k l ä r e n , o b eine

E r g e b n i s s e zu

Arzneimittelverordnungen

113

S c h ä d i g u n g d u r c h eine S u b s t a n z oder d u r c h die K r a n k h e i t , z u d e r e n B e h a n d l u n g s i e v e r o r d n e t w u r d e , a u s g e l ö s t w o r d e n ist ( 1 1 ) . W ü n s c h e n s w e r t wären v e r l ä ß l i c h e D a t e n a u s L a n g z e i t s t u d i e n mit v e r g l e i c h b a r e n K o l l e k t i v e n z . B . behandelter u n d nicht behandelter Frauen. H i n w e i s e a u f eine mögliche teratogene Potenz w e r d e n sowohl a u s T i e r v e r s u c h e n als a u c h a u s e p i d e m i o l o g i s c h e n S t u d i e n u n d Einzelfallanalysen g e w o n n e n . Generell w i r d im T i e r v e r s u c h ein V i e l f a c h e s d e r beim M e n s c h e n angewandten therapeutischen Dosen appliziert. Trotz dieser Einschränk u n g e n u n d dem allgemeinen Problem d e r Ü b e r t r a g b a r k e i t t i e r e x p e r i m e n teller E r g e b n i s s e a u f d e n M e n s c h e n g e h e n einige A u t o r e n v o n d e r Ü b e r legenheit d e r in T i e r v e r s u c h e n g e w o n n e n e n E r g e b n i s s e a u s ( 1 2 ) . D i e s ist nicht unumstritten (13). S c h w i e r i g s i n d i n s b e s o n d e r e die B e w e r t u n g u n d d e r V e r g l e i c h d e r E r g e b nisse tierexperimenteller, klinischer u n d epidemiologischer S t u d i e n . Währ e n d epidemiologische S t u d i e n die H ä u f i g k e i t d e s Z u s a m m e n t r e f f e n s v o n F e h l b i l d u n g e n mit d e r E x p o s i t i o n g e g e n ü b e r bestimmten c h e m i s c h e n S u b s t a n z e n feststellen k ö n n e n , also Hinweise a u f einen V e r d a c h t in d e r Form s t a t i s t i s c h e r A s s o z i a t i o n e n o d e r T e s t s d o k u m e n t i e r e n , jedoch k e i n e n k a u s a len Z u s a m m e n h a n g b e g r ü n d e n k ö n n e n , l a s s e n s i c h im T i e r v e r s u c h t o x i s c h e W i r k u n g e n e x p e r i m e n t e l l , d . h . mit einem h o h e n M a ß an S i c h e r h e i t - a l l e r d i n g s g e b u n d e n an d a s experimentelle S e t t i n g - a u f z e i g e n . Dabei stellt s i c h d a s Problem d e r Wahl d e r g e e i g n e t e n T i e r s p e z i e s , da einige S u b s t a n z e n in v e r s c h i e d e n e n T i e r a r t e n u n t e r s c h i e d l i c h e W i r k u n g e n e n t f a l t e n . Die T h a l i d o m i d - E m b r y o p a t h i e hat d i e s a u f t r a g i s c h e Weise i l l u s t r i e r t : V e r s u c h e bei Nagetieren waren negativ verlaufen; erst nach der A u f d e c k u n g der teratogenen W i r k u n g v o n C o n t e r g a n u n d anderen thalidomidhaltigen Präparaten d u r c h epidemiologische Untersuchungen w u r d e n V e r s u c h e mit a n d e r e n T i e r s p e z i e s d u r c h g e f ü h r t , bei d e n e n s i c h die g l e i c h e W i r k u n g wie beim M e n s c h e n zeigte. Wie b e r e i t s e r w ä h n t , h ä n g e n die A u s w i r k u n g e n einer c h e m i s c h e n S u b s t a n z im H i n b l i c k a u f eine mögliche S c h ä d i g u n g e n t s c h e i d e n d v o n d e r D o s i s u n d dem Z e i t p u n k t d e r Einnahme a b . S o k a n n d a s s e l b e A g e n s , in v e r s c h i e d e n e n D o s e n u n d zu u n t e r s c h i e d l i c h e n Zeiten a p p l i z i e r t , F e h l b i l d u n g e n in g a n z u n t e r s c h i e d l i c h e n A u s p r ä g u n g e n i n d u z i e r e n . Z . B . h a t T h a l i d o m i d in d e r Regel d a s t y p i s c h e B i l d einer D y s m e l i e n u r d a n n h e r v o r g e r u f e n , w e n n es z w i s c h e n dem 20. u n d dem 35. T a g d e r S c h w a n g e r s c h a f t eingenommen worden war. Die S c h w a n g e r s c h a f t läßt s i c h g r o b in E m b r y o g e n e s e u n d F e t o g e n e s e g l i e d e r n . Die E m b r y o g e n e s e ist die P h a s e d e r O r g a n d e t e r m i n a t i o n u n d umfaßt die e r s t e n d r e i Monate d e r S c h w a n g e r s c h a f t ( F r ü h s c h w a n g e r s c h a f t ) . Die e r s t e n zwei C e s t a t i o n s w o c h e n l a s s e n s i c h in P r ä n i d a t i o n s p h a s e , Implementationsphase und Blastogenese (frühe Differenzierungsphase, Nidation) u n t e r t e i l e n . N a c h dem 15. S c h w a n g e r s c h a f t s t a g b e g i n n t die O r g a n o g e n e s e , die g r ö ß t e n t e i l s b i s zum H2. T a g a b g e s c h l o s s e n ist ( 1 1 ) . In diesem Z e i t raum k a n n es u n t e r d e r W i r k u n g t o x i s c h e r S u b s t a n z e n z u S t ö r u n g e n d e r

111

Behandlung

O r g a n a n l a g e , zum Ausbleiben bestimmter Differenzierungsschritte R e i f u n g s s t ö r u n g e n kommen (15).

oder

zu

In die zweite Phase der Schwangerschaft (Fetogenese) fällt die O r g a n differenzierung. Sie reicht von der zwölften bis vierzehnten Woche nach der Konzeption bis zum Ende der Schwangerschaft. In diesem A b s c h n i t t kommt es nicht mehr zu S t ö r u n g e n , die die Organe insgesamt betreffen, wohl aber können strukturelle Differenzierungen u n d damit O r g a n f ü n k tionen beeinträchtigt werden. Zentrales O r g a n beim Stoffaustausch zwischen dem mütterlichen u n d dem fetalen O r g a n i s m u s ist die Plazenta. Neben der T r a n s p o r t f u n k t i o n steht die Produktion von Sexualhormonen zur E r h a l t u n g der S c h w a n g e r s c h a f t im Mittelpunkt ihrer A u f g a b e n ( 1 6 ) . Zahlreiche U n t e r s u c h u n g e n bestätigen eine intensive transplazentare Passage von Arzneistoffen, z . B . T r a n q u i lizern, Schlafmitteln oder Antibiotika oder auch von Pflanzenschutzmitteln (17). Praktisch alle Medikamente, die im ersten Trimenon genommen werden, g e hen auf den Fetus ü b e r , während die Plazenta in den folgenden Monaten eine gewisse S c h u t z f u n k t i o n entwickelt (18). Pränatale S c h ä d i g u n g e n können also im gesamten S c h w a n g e r s c h a f t s v e r l a u f ausgelöst werden. Je nach dem Stadium der S c h w a n g e r s c h a f t lassen sich S t ö r u n g e n der Nidation ( E i n n i s t u n g d e s E i s ) , embryotoxische u n d fetotoxische S t ö r u n g e n unterscheiden. Während S t ö r u n g e n der Organanlage auf die Embryonalphase b e s c h r ä n k t s i n d , können S t ö r u n g e n der O r g a n d i f f e r e n zierung u n d funktionelle Anomalien während der ganzen weiteren S c h w a n gerschaft induziert werden (19). A l l e r d i n g s existieren auch reparative Mechanismen, deren Umfang u n d Stellenwert nur schwer abgeschätzt w e r den können. Mit diesen einleitenden Bemerkungen ist keinesfalls der Rahmen u m r i s s e n , in dem die A n a l y s e der Arzneimittelverordnungen in u n s e r e r U n t e r s u c h u n g steht. Wir können als plausibel, aber eben nicht sicher unterstellen, daß V e r o r d n u n g e n , deren Rezept eingelöst worden ist, ganz oder teilweise eingenommen w u r d e n . Wir haben darüber h i n a u s , wie g e s a g t , keine A n g a b e zu eingenommenen S u b s t a n z e n , die - nicht verordnet - aus der H a u s a p o theke oder als frei verkäufliche Medikamente eingenommen w u r d e n . U n s fehlen Parameter der E n t b i n d u n g oder A n g a b e n zur Morbidität oder Mortalität post partum, um die möglichen W i r k u n g e n von S u b s t a n z e n beurteilen zu k ö n n e n , es fehlen auch V e r o r d n u n g e n in der S c h w a n g e r s c h a f t , die nicht v o n Ärzten f ü r Geburtshilfe, Allgemeinmedizin oder p r a k t i s c h e n Ärzten ausgestellt w u r d e n . So bleiben als Schwerpunkte dieser U n t e r s u c h u n g die medizinsoziologischinstitutionelle A n a l y s e u n d der Vergleich von unterschiedlichen G r u p p e n von schwangeren Frauen hinsichtlich der V e r o r d n u n g v o n Arzneimitteln. Mit der gebotenen Z u r ü c k h a l t u n g wird v e r s u c h t , eine Bewertung aller V e r o r d n u n g e n nach R i s i k o g e s i c h t s p u n k t e n vorzunehmen.

115

E r g e b n i s s e zu Arzneimittelverordnungen 4.1.2

Zur E r h e b u n g schaft

des

Medikamentenverbrauchs

in

der

Schwanger-

Eine U n t e r s u c h u n g zum Stellenwert von Arzneimitteln in der S c h w a n g e r schaft muß von den eingenommenen Medikamenten nach S u b s t a n z e n , Dosis u n d Zeitpunkt a u s g e h e n . A u c h in der Schwangerschaft werden neben ärztlich verordneten Medikamenten rezeptfrei verkäufliche Mittel eingenommen. I N F R A T E S T M A R K T F O R S C H U N G stellte in einer Umfrage fest, daß 24 % der B e v ö l k e r u n g ein Medikament einnehmen, wenn sich die B e t r o f fenen nicht wohl fühlen. Meist werden die Präparate der Hausapotheke entnommen (20). A u s der Compliance-Forschung ist bekannt, daß ein nicht unbeträchtlicher Teil der ärztlichen A n o r d n u n g e n nicht befolgt wird. Dies ist insbesondere für den Medikamentenverbrauch belegt (21). Die tatsächlich eingenommenen Arzneistoffe lassen sich generell u n d in besonderem Maße in der S c h w a n g e r s c h a f t nur d u r c h eine zeitnahe B e f r a g u n g der Betroffenen ermitteln und auch dann n u r n ä h e r u n g s w e i s e . Prinzipiell lassen sich Daten zum Arzneimittelkonsum aus dem stationären oder aus dem ambulanten Bereich gewinnen. Dabei s i n d A n g a b e n über s t a tionär behandelte Patientinnen wegen der besseren Überschaubarkeit der Situation sicher als verläßlicher zu betrachten. A l l e r d i n g s dürfte es sich immer nur um einen g e r i n g e n Teil v o n Frauen handeln, die in der S c h w a n gerschaft längere Zeit in der Klinik v e r b r i n g e n (22). Nicht zu v e r n a c h lässigen ist jedoch die Zahl der S c h w a n g e r e n , die in Kliniken ambulant betreut werden. Nach der Thalidomid-Katastrophe hat die Deutsche Forschungsgemeinschaft eine prospektive U n t e r s u c h u n g zu S c h w a n g e r s c h a f t s v e r l a u f u n d K i n d e s e n t wicklung initiiert (23). Zwischen 1964 und 1972 wurde von 14 774 Frauen der S c h w a n g e r s c h a f t s v e r l a u f u n d die Entwicklung des Kindes bis zum dritten Lebensjahr dokumentiert. Bei den erhobenen Medikamenten wurden mögliche A u s w i r k u n g e n auf das Kind g e p r ü f t . Eine andere Möglichkeit, einen - wenn auch begrenzten - A u s s c h n i t t des Geschehens zu e r f a s s e n , besteht in der A u s w e r t u n g der ambulanten A r z neimittelverordnungen bei schwangeren Frauen. Wie bereits erwähnt, umfassen sie n u r eine Teilmenge, daß zwar nicht jedes verschriebene Medikament eingenommen w i r d , jedoch der Anteil der Selbstmedikation hoch sein dürfte. Eine A n a l y s e der V e r o r d n u n g s b l ä t t e r erlaubt e s , das V e r o r d n u n g s v e r h a l t e n niedergelassener Ärzte in der Schwangerschaft abzubilden u n d damit einen relevanten Teil auch des V e r b r a u c h s von Medikamenten zu beschreiben.

Behandlung

116

4.4.3

E r g e b n i s s e zu den verordneten

4.4.3.1

Darstellung des

Medikamenten

Gesamtkollektivs

D e r f o l g e n d e n A u s w e r t u n g liegen 4 260 in A p o t h e k e n e i n g e l ö s t e A r z n e i m i t t e l v e r o r d n u n g e n a u s dem d r i t t e n Quartal 1975 z u g r u n d e . I n diesem Zeitraum wurden insgesamt 426 verschiedene Arzneimittelspezialitäten z w i s c h e n einem u n d 320 Mal v e r o r d n e t . G R E I S E R u n d W E S T E R M A N N (24) h a b e n in i h r e r S t u d i e ü b e r V e r o r d n u n g e n n i e d e r g e l a s s e n e r Ä r z t e eine K l a s s i f i k a t i o n in 72 G r u p p e n v o r g e s c h l a g e n . E n t l a n g d i e s e r Empfehlung h a b e n wir a u s d e n v e r o r d n e t e n Medikamenten z u n ä c h s t 45 G r u p p e n g e b i l d e t , die n o c h einmal z u 24 g r ö ß e r e n I n d i k a t i o n s g r u p p e n z u s a m m e n g e f a ß t wurden (Tabelle 13). B e t r a c h t e t man die H ä u f i g k e i t d e r V e r o r d n u n g e n n a c h d i e s e n I n d i k a t i o n s g r u p p e n (Tabelle 1 4 ) , so v e r t e i l e n s i c h 88 % aller V e r o r d n u n g e n a u f zwölf G r u p p e n . A n d e r S p i t z e s t e h e n die E i s e n - / V i t a m i n - / K a l k p r ä p a r a t e (26 % ) , in weitem A b s t a n d folgen Mittel g e g e n M i g r ä n e u n d E r b r e c h e n (12 % ) . S c h l ü s s e l t man diese G r u p p e n n ä h e r a u f , s o entfällt der ü b e r w i e g e n d e Teil a u f Mittel g e g e n Übelkeit u n d E r b r e c h e n , V e r o r d n u n g e n , die in e n g e m Z u s a m m e n h a n g mit d e r S c h w a n g e r s c h a f t z u s e h e n s i n d . N a c h d e r H ä u f i g keit d e r V e r o r d n u n g e n folgen g y n ä k o l o g i s c h e Hormone (9 %) u n d Mittel z u r Behandlung v o n 'Vagina u n d U t e r u s ' (6,4 %). Es schließen sich Gefäßdilatantien u n d A n t i v a r i c o s a , M a g e n - / D a r m m i t t e l , S e d a t i v a u n d Psychopharmaka, Antihypotonika, Externa, Antihypertonika und Antibiotika an. Ein V e r g l e i c h mit a n d e r e n S t u d i e n z u A r z n e i m i t t e l v e r o r d n u n g e n oder - k o n s u m in d e r S c h w a n g e r s c h a f t ist n u r e i n g e s c h r ä n k t m ö g l i c h , da die A r t u n d die S t r u k t u r d e r D a t e n , aber a u c h die E i n o r d n u n g d e r M e d i k a m e n t e in G r u p p e n u n t e r s c h i e d l i c h s i n d . Eine A u s n a h m e bildet die S t u d i e v o n H E N K E ( 2 5 ) , in d e r ebenfalls V e r o r d n u n g s b l ä t t e r a u s g e w e r t e t u n d die K l a s s i fikation n a c h W E S T E R M A N N u n d G R E I S E R v e r w e n d e t w u r d e n . Die U n t e r s u c h u n g ist mit u n s e r e r i n s o f e r n n u r e i n g e s c h r ä n k t v e r g l e i c h b a r , a l s d o r t 78 % d e r e i n b e z o g e n e n Ä r z t e P r a k t i k e r u n d n u r 13 % G y n ä k o l o g e n w a r e n . V e r g l e i c h t man trotz d i e s e r B e d e n k e n die E r g e b n i s s e beider S t u d i e n , so e r g i b t s i c h f o l g e n d e s B i l d : Ü b e r e i n s t i m m e n d s t e h e n E i s e n u n d V i t a m i n e an der S p i t z e d e r V e r o r d n u n g e n . A l l e r d i n g s liegen hier u n s e r e E r g e b n i s s e d e u t l i c h u n t e r d e n A n g a b e n v o n H E N K E , die 40 % aller V e r o r d n u n g e n bei E i s e n - / V i t a m i n / K a l k p r ä p a r a t e n ermittelte ( 2 6 ) . S i e f a n d f ü r A n t i e m e t i k a h i n g e g e n n u r die Hälfte u n s e r e r Werte. D e u t l i c h a b w e i c h e n d s i n d a u c h die h o h e n A n t e i l e g y n ä k o l o g i s c h e r Hormone sowie d e r Mittel z u r B e h a n d l u n g v o n V a g i n a u n d U t e r u s in u n s e r e r U n t e r s u c h u n g . Gleich h ä u f i g w u r d e n in beiden S t u d i e n S c h m e r z - u n d Grippemittel ( 4 , 5 %) sowie G e f ä ß d i l a t a n t i e n v e r o r d n e t . Bei d e r G r u p p e d e r S e d a t i v a / P s y c h o p h a r m a k a h a b e n w i r eine etwas h ö h e r e V e r o r d n u n g s r a t e a l s H E N K E g e f u n d e n . B e z i e h t man die V e r o r d n u n g e n n i c h t a u f die Gesamtzahl aller V e r s c h r e i b u n g e n , s o n d e r n a u f die b e h a n d e l t e n F r a u e n , so e r g i b t s i c h f o l g e n d e s B i l d : 45 % d e r F r a u e n in u n s e r e r U n t e r s u c h u n g h a b e n ein E i s e n - / V i t a -

E r g e b n i s s e zu

117

Arzneimittelverordnungen

m i n - / K a l k p r ä p a r a t e r h a l t e n ; in d e r I N F R A T E S T - S t u d i e w a r e n d i e s 67 % ( 2 7 ) . Antiemetika w u r d e n d o r t 6 % d e r S c h w a n g e r e n v e r s c h r i e b e n , w ä h r e n d u n s e r e Werte mit 21 % n o c h ü b e r d e n A n g a b e n v o n M A U S S (16 %) liegen ( 2 8 ) . F ü r weitere M e d i k a m e n t e n g r u p p e n weisen - i n s b e s o n d e r e a n g e l s ä c h s i s c h e - A u t o r e n d e u t l i c h d i f f e r i e r e n d e Zahlen a u s , so etwa f ü r S c h m e r z u n d Fiebermittel ( 2 9 ) : Die ' B o s t o n - S t u d i e ' ermittelte f ü r etwa 67 % d e r u n t e r s u c h t e n F r a u e n ein s o l c h e s P r ä p a r a t ( 3 9 ) , In u n s e r e r U n t e r s u c h u n g w a r e n es k n a p p 7 %. Ä h n l i c h v e r h ä l t es s i c h bei d e n S e d a t i v a / P s y c h o p h a r m a k a , die bei u n s etwa 8 % d e r F r a u e n , in B o s t o n jedoch 28 % d e r S c h w a n g e r e n e r h i e l t e n . V e r m u t l i c h d r ü c k e n s i c h hier n i c h t n u r D i f f e r e n z e n z w i s c h e n d e n U S A u n d d e r B u n d e s r e p u b l i k im V e r o r d n u n g s - u n d E i n n a h m e v e r h a l t e n v o n M e d i k a m e n t e n , s o n d e r n a u c h die g r u n d s ä t z l i c h e n U n t e r schiede zwischen der E r h e b u n g v e r s c h r i e b e n e r u n d tatsächlich e i n g e -

T a b . 13:

V e r o r d n e t e Medikamente n a c h I n d i k a t i o n s g r u p p e n u n d d e r N a t i o nalität d e r F r a u e n (1185 d e u t s c h e , 1280 a u s l ä n d i s c h e F r a u e n )

Indikationsgruppen

al le Frauen abs.

190 I.Schmerz- und Crippem. 522 2.Migräne, Schwindel, E r b r . 84 3.Butazolidin 4 . S e d a t i v a , H y p n o t . , P s y c h o p h . 184 42 5 . A u g e n , O h r e n , Nase, Rachen 6.Husten, Asthma 46 6 7 . H e r z , Koronarmittel 184 8. A n t i h y p o t o n i k a 139 9. A n t i h y p e r t o n i k a lO.Gefäßdilatanzien, A n t i v a r i k . 242 198 11 . M a g e n / D a r m , A n t h e l m . , L a x . 82 12. S p a s m o l y t i k a 34 1 3 . C a l l e , Leber 14. H a r n w e g s - D e s i n f i z i e n z i e n 99 272 15.Vagina, Uterus 16.Eisen, Vitam., Kalk, Robor. 1119 17. A I I g . H o r m o n p r ä p a r a t e 5 1 8 . G y n ä k o l . Hormone 391 13 19.innerl. Kortikoide 69 20. S u l f o n a m i d e 21. i n n e r l . A n t i b i o t i k a 130 12 22. A n t i h i s t a m i n i k a 177 23.Externa 20 24. V e r s c h i e d e n e s Summen * (1) in % aller M e d . ;

4260

deutsche Frauen

ausländ. Frauen

(1)*

abs.

(2)*

abs.

(2)*

(3)*

t.5 12,2 2,0 4,4 0,9 1,1 0,1 4,4 3,3 5,7 4.6 1 ,9 0,8 2,3 6,4 26,2 0,1 9,2 0,3 1,6 3,1 0,2 M 0,5

101 205 34 92 18 21 4 96 92 164 133 27 26 41 198 709 3 237 5 27 72 6 99 11

8,5 17,3 2,9 7,8 1 ,5 1,8 0,3 8,1 7,8 13,8 11,2 2,3 2,2 3,5 16,7 59,8 0,3 20,0 0,4 2,3 6,1 0,5 8,4 0,9

89 317 50 92 24 25 2 88 47 78 65 55 8 58 74 410 2 154 8 42 58 6 78 9

7,0 24,8 4.2 7,2 1 ,9 2,0 0,2 6,9 4,0 6,1 5,1 4,3 0,6 4,5 5,8 32,0 0,2 12,0 0,6 3,3 t,5 0,5 6,1 0,7

7,7 21 ,2 3,4 7,6 1 ,7 1.9 0,3 7,6 5,6 9,8 8,0 3,3 1.1 4.0 11 ,o 45,4 0,2 15,9 0,5 2,8 5,3 0,4 7,2 0,8

100,0

2421

204,3

1839

( 2 ) je 100 F r a u e n ;

(3) in % aller

Frauen

143,7 172,8

Behandlung

118

T a b . 14: Verordnete Medikamente nach Indikationsgruppen und Nationalität der Frauen (nach der Häufigkeit geordnet) Indikationsgruppen

alle Frauen

deutsche Frauen

der

ausländ. Frauen

abs.

(1)*

abs.

(2)*

abs.

(2)*

(3)*

I . E i s e n , Vitamine, Kalk 1119 522 2.Migräne, Schwindel, E r b r . 391 3 . G y n ä k o l . Hormone 272 4 . V a g i n a , Uterus 5.Gefäßdilatanzien, A n t i v a r i k . 242 198 6.Magen/Darm, Anthelm., L a x . 190 7 . S c h m e r z - u n d Grippemittel 8.Sedativa, H y p n o t . , P s y c h o p h . 184 184 9. Antihypotonika 177 10.Externa 139 11 .Antihypertonika 130 12.innerl. Antibiotika 512 Sonstige

26,2 12,2 9,2 6,4 5,7 4,6 4,5 4,4 4,4 4,1 3,3 3,1 11,9

709 205 237 198 164 133 101 92 96 99 92 72 228

59,8 17,3 20,0 16,7 13,8 11,2 8,5 7.8 8,1 8,4 7,8 6,1 19,2

410 317 154 74 78 65 89 92 88 78 47 58 284

32,0 24,8 12,0 5,8 6.1 5.1 7,0 7.2 6.9 6,1 4,0 4,5 22,2

45,4 21,2 15,8 11,0 8,0 9,8 7,7 7,6 7,6 7,2 5,6 5,3 20,7

2421 204,3

1839

Summen

4260 100,0

* (1) in % aller Med.; (2) je 100 Frauen;

143,7 172,8

(3) in % aller Frauen

nommener Medikamente aus - Unterschiede, s o n d e r s d r a s t i s c h sein d ü r f t e n .

die

bei

Schmerzmitteln

be-

In der Literatur wird häufig der Zusammenhang von Alter u n d Arzneimittelkonsum mit der Tendenz d i s k u t i e r t , daß zunehmendes Alter mit höherem Medikamentenverbrauch korrespondiere (31). Bei einer Einteilung in drei Altersklassen waren von den behandelten schwangeren Frauen 1,6 % unter 18 Jahre, 91 % zwischen 18 u n d 35 Jahre u n d 7,4 % über 35 Jahre alt. In der G r u p p e ohne V e r s c h r e i b u n g e n dominieren erwartungsgemäß die Unter-18jährigen; sie erhielten auch insgesamt weniger Medikamente ( A b bildung 69). 37 % der Frauen zwischen 18 u n d 35 J a h r e n , aber auch beinahe ein Drittel der S c h w a n g e r e n über 35 Jahre erhielten keine A r z neimittelverordnung. Ein Medikament wurde in den A l t e r s g r u p p e n eins u n d drei annähernd gleich vielen Frauen (ca. 17 %), in der G r u p p e zwei etwa 21 % der Frauen v e r o r d n e t . Zwei bis vier V e r o r d n u n g e n entfielen auf ca. 26 % der jüngsten F r a u e n , auf 31 % in der mittleren A l t e r s g r u p p e und auf 38 % der über-35jährigen S c h w a n g e r e n . Dieses E r g e b n i s bestätigt die oben dargestellte Hypothese über den Z u sammenhang von Alter u n d V e r o r d n u n g s r a t e . In der Literatur werden jedoch auch andere Befunde berichtet: B R O C K L E B A N K (32) fand bei der U n t e r s u c h u n g von V e r o r d n u n g s b l ä t t e r n aus dem ambulanten V e r s o r g u n g s bereich die höchste V e r s c h r e i b u n g s r a t e bei den 30- b i s 34jährigen, w ä h rend sie bei den Über-35jährigen wieder abnahm.

E r g e b n i s s e zu

4.4.3.2

119

Arzneimittelverordnungen

Vergleich zwischen ausländischen u n d deutschen

Frauen

Wertet man die V e r o r d n u n g e n n a c h d e r Nationalität d e r F r a u e n a u s , so entfallen a u f 1185 d e u t s c h e F r a u e n 2421 , a u f 1280 a u s l ä n d i s c h e F r a u e n 1839 A r z n e i m i t t e l , d a s h i e ß t , A u s l ä n d e r i n n e n erhielten trotz I h r e r Ü b e r r e p r ä s e n t a t i o n in u n s e r e m U n t e r s u c h u n g s k o l l e k t i v n u r etwa 43 % d e r M e d i k a mente. Im D u r c h s c h n i t t b e k a m e n d e u t s c h e P a t i e n t i n n e n z w e i , a u s l ä n d i s c h e 1,4 Medikamente im u n t e r s u c h t e n Q u a r t a l v e r s c h r i e b e n , also h o c h g e r e c h n e t sechs bzw. 4,2 V e r o r d n u n g e n pro S c h w a n g e r s c h a f t . Faktisch relativiert s i c h d i e s e r W e r t , da ein Teil d e r F r a u e n ü b e r h a u p t k e i n R e z e p t e r h a l t e n b z w . e i n g e l ö s t h a t ; dies b e t r a f 32 % d e r d e u t s c h e n u n d 44 % d e r a u s l ä n d i s c h e n F r a u e n . Somit w u r d e 61 % d e r s c h w a n g e r e n F r a u e n m i n d e s t e n s ein Medikament v e r o r d n e t ( D e u t s c h e : 68 %, A u s l ä n d e r i n n e n : 56 % ) .

Behandlung

120

H ä u f i g w u r d e n einer Patientin m e h r e r e Arzneimittel v e r o r d n e t . A b b i l d u n g 70 z e i g t , d a ß 47 % d e r d e u t s c h e n u n d 34 % d e r a u s l ä n d i s c h e n P a t i e n t i n n e n zwei oder mehr V e r s c h r e i b u n g e n e r h i e l t e n . M e h r a l s d r e i S p e z i a l i t ä t e n bekamen 21 % d e r d e u t s c h e n u n d 12 % d e r a u s l ä n d i s c h e n F r a u e n , u n d m e h r als z e h n Arzneimittel kamen bei zwei P r o z e n t d e r d e u t s c h e n u n d 0 , 7 % d e r ausländischen Frauen vor.

k e i n Medikament

ein Medikament

zwei Medikamente

drei Medikamente

wmmtötöm w/M/mk

=•

vier Medikamente

f ü n f Medikamente

s e c h s Medikamente

I

l Dt. Frauen

W h Ausi. Fr.

n e u n Medikamente zehn oder mehr Medikamente

10

20

30

A b b . 70: Zahl d e r Medikamente n a c h d e r Nationalität d e r

40 Frauen

%

E r g e b n i s s e zu

Arzneimittelverordnungen

121

I N F R A T E S T G E S U N D H E I T S F O R S C H U N G hat in einer k ü r z l i c h a b g e s c h l o s s e n e n S t u d i e die E i n n a h m e m i n d e s t e n s eines M e d i k a m e n t s bei 69 % d e r S c h w a n g e r e n a u s g e w i e s e n (71 % d e r D e u t s c h e n u n d 54 % d e r A u s l ä n d e r i n n e n ) ( 3 3 ) . D i e s e R a t e n liegen u n t e r d e n A n g a b e n v o n H E N K E ( 3 t ) , die a u f g r u n d v o n K r a n k e n k a s s e n d a t e n m i n d e s t e n s ein e i n g e l ö s t e s Rezept bei 75 % d e r S c h w a n g e r e n f a n d . Die t a t s ä c h l i c h e E i n n a h m e v o n Medikamenten ist n u r d u r c h eine k o n t i n u i e r l i c h e B e f r a g u n g z u e r f a s s e n . D i e s e r F r a g e s t e l l u n g w u r d e in d e r prospektiven Studie 'Schwangerschaftsverlauf und Kindesentwicklung1 der Deutschen Forschungsgemeinschaft nachgegangen (35). Besonders ausführlich w u r d e die Einnahme w ä h r e n d d e r e r s t e n d r e i Monate a n a l y s i e r t , d e r s e n s i b e l s t e n P h a s e h i n s i c h t l i c h • einer möglichen mißbildungserzeugenden W i r k u n g . Im e r s t e n T r i m e n o n hatten n u r 18 % d e r S c h w a n g e r e n k e i n e Medikamente g e n o m m e n , 50 % d a g e g e n ein b i s d r e i ; b e i n a h e 32 % d e r F r a u en g a b e n a n , in diesem A b s c h n i t t d e r S c h w a n g e r s c h a f t v i e r oder mehr Medikamente genommen z u h a b e n . Die u n t e r s u c h t e n F r a u e n w u r d e geteilt in eine G r u p p e mit b e h a n d l u n g s b e d ü r f t i g e n K r a n k h e i t e n wie D i a b e t e s mellitus oder T u b e r k u l o s e u n d eine G r u p p e v o n ' g e s u n d e n ' S c h w a n g e r e n (48 % ) . A u c h a u s d e r zweiten G r u p p e n a h m e n n u r 22 % d e r F r a u e n keine M e d i k a mente, 25 % jedoch v i e r oder mehr Arzneimittel e i n . D e m g e g e n ü b e r kamen v o n d e n F r a u e n mit V o r e r k r a n k u n g e n 13 % in d e n e r s t e n zwölf Wochen o h n e Medikamente a u s ( 3 6 ) . V e r g l i c h e n mit d e n E r g e b n i s s e n d e r D F G S t u d i e , die d u r c h s o r g f ä l t i g e P r o t o k o l l i e r u n g z u einer r e c h t g e n a u e n A b s c h ä t z u n g d e r eingenommenen Arzneimittel k a m , g e h e n wir d a v o n a u s , d a ß u n s e r e E r g e b n i s s e d e n u n t e r s t e n Wert d e s A r z n e i m i t t e l k o n s u m s a b b i l d e n . A n g e l s ä c h s i s c h e S t u d i e n stellen s o g a r eine M e d i k a m e n t e n e i n n a h m e ( V e r o r d n u n g ) bei über 90 % d e r u n t e r s u c h t e n S c h w a n g e r e n fest ( 3 7 ) . *

Faßt man die Medikamente n a c h d e r I n d i k a t i o n z u i h r e r V e r o r d n u n g z u sammen, so b e s t ä t i g t s i c h die bereits festgestellte h ö h e r e V e r o r d n u n g s r a t e bei d e u t s c h e n F r a u e n in d e n meisten I n d i k a t i o n s g r u p p e n ( A b b i l d u n g 7 1 ) . A u s n a h m e n s i n d A n t i e m e t l k a , B u t a z o l i d i n , k r a m p f l ö s e n d e Mittel, H a r n w e g s d e s i n f i z i e n z i e n u n d S u l f o n a m i d e . A u f f a l l e n d ist die hohe Zahl d e r A n t i e metika, d e r n a c h d e n E i s e n - / V i t a m i n - / K a l k p r ä p a r a t e n i n s g e s a m t z w e i t h ä u f i g s t e n G r u p p e . Im e r s t e n T r i m e n o n h a b e n 44 % d e r in diesem A b s c h n i t t d e r S c h w a n g e r s c h a f t e r f a ß t e n d e u t s c h e n u n d 62 % d e r a u s l ä n d i s c h e n F r a u e n P r ä p a r a t e g e g e n O b e r k e i t u n d E r b r e c h e n e r h a l t e n . Dem e n t s p r i c h t die bei n i c h t - d e u t s c h e n S c h w a n g e r e n h ä u f i g e r gestellte D i a g n o s e ' H y p e r e m e s i s ' ( v g l . A b s c h n i t t 4 . 2 . 2 ) . W ä h r e n d b e i n a h e 60 % d e r d e u t s c h e n F r a u e n E i s e n - / V i t a m i n - / K a l k p r ä p a r a t e b e k a m e n , s i n d es bei d e n ü b r i g e n n u r 32 %. D i e s e r s c h e i n t bei einem V e r g l e i c h mit d e r D i a g n o s e n s t r u k t u r p l a u s i b e l , ist aber i n s o f e r n e r s t a u n l i c h , als in d e r L i t e r a t u r v o n einer h ö h e r e n A n ä m i e h ä u f i g k e i t bei A r b e i t s e m i g r a n t i n n e n a u s g e g a n g e n w i r d ( 3 8 ) . Wir h a b e n in den früheren Abschnitten der Arbeit auf den Zusammenhang zwischen der geringeren diagnostischen Absicherung durch Hämoglobinwert-Bestimmun-

122

Behandlung

gen u n d der selteneren Stellung der Diagnose 'Anämie' bei A u s l ä n d e r i n n e n hingewiesen ( v g l . 3.4 und 4 . 2 . 2 ) .

A b b . 71: Zahl der verordneten Medikamente nach G r u p p e n von Medikamenten je 100 deutsche oder ausländische Frauen

E r g e b n i s s e zu Arzneimittelverordnungen

123

Wie bereits dargestellt, unterschieden sich die Arzneimittelverordnungen bei deutschen u n d ausländischen Schwangeren sowohl in der Gesamtzahl als auch in den Anteilen der einzelnen I n d i k a t i o n s g r u p p e n . Diese Differenzen fanden sich - wenn auch nicht d u r c h g e h e n d u n d teilweise mit g e r i n g e n Unterschieden - bei der Verteilung über die Monate der Schwangerschaft wieder. 34 % aller Medikamente wurden im ersten Drittel v e r o r d n e t , 36 % im zweiten u n d 30 % im letzten Drittel der Schwangerschaft. Dieses Bild einer relativ konstanten Menge an Arzneimittelverordnungen in den verschiedenen Phasen der S c h w a n g e r s c h a f t ändert sich a l l e r d i n g s , wenn man als B e z u g s g r ö ß e die tatsächlich in den einzelnen Monaten erfaßten Frauen wählt. Wir haben diese D a r s t e l l u n g s a r t bereits in dem A b s c h n i t t über die S t r u k t u r der erbrachten Leitungen im Rahmen der k u r a t i v e n V e r s o r g u n g gewählt, da wir wegen der B e g r e n z u n g auf ein A b r e c h n u n g s q u a r t a l sehr u n t e r schiedlich g r o ß e Zahlen von Frauen in den einzelnen S c h w a n g e r s c h a f t s monaten erfaßt haben ( v g l . A b s c h n i t t 3 . 2 ) . Bezieht man die Arzneimittel auf jeweils 100 F r a u e n , die sich im selben Monat der Schwangerschaft b e fanden, so finden s i c h , besonders im letzten Trimenon, deutliche U n terschiede. A b b i l d u n g 72 zeigt, daß im zweiten Monat (bei allerdings g e r i n g e r Zahl von erfaßten Frauen) die meisten V e r s c h r e i b u n g e n je Frau eingelöst w u r d e n : deutsche Frauen haben durchschnittlich d r e i , a u s l ä n dische Frauen etwas weniger Medikamente erhalten. Danach sinken beide K u r v e n ab und erreichen im fünften Monat den T i e f p u n k t . Bei den d e u t -

A b b . 72: In den einzelnen Schwangerschaftsmonaten verordnete M e d i k a mente bezogen auf die Zahl der Frauen im jeweiligen S c h w a n g e r schaftsmonat nach der Nationalität der Frauen

124

Behandlung

s e h e n F r a u e n n a h m e n die V e r o r d n u n g e n b i s zum s i e b e n t e n Monat a u f etwa 2,5 Medikamente z u , bleiben a u c h im a c h t e n Monat b e i n a h e k o n s t a n t u n d s a n k e n e r w a r t u n g s g e m ä ß im n e u n t e n M o n a t a b . A n d e r s stellt s i c h die S i t u a t i o n bei d e n A u s l ä n d e r i n n e n d a r : n a c h einem leichten A n s t i e g im s e c h s t e n M o n a t , d e r im s i e b e n t e n Monat n a h e z u u n v e r ä n d e r t b l e i b t , s i n k t d e r Anteil d e r V e r o r d n u n g e n d a n a c h a u f etwa eine V e r s c h r e i b u n g in d e n beiden letzten Monaten a b . A u f S c h w a n g e r s c h a f t s a b s c h n i t t e b e z o g e n läßt s i c h z e i g e n , d a ß d e u t s c h e u n d n i c h t d e u t s c h e V e r s i c h e r t e im e r s t e n T r i menon die meisten Rezepte e i n g e l ö s t h a b e n . In b e i d e n T e i l k o l l e k t i v e n nahm d e r M e d i k a m e n t e n k o n s u m v o m e r s t e n zum d r i t t e n S c h w a n g e r s c h a f t s d r i t t e l hin ab. V e r g l i c h e n mit a n d e r e n U n t e r s u c h u n g e n stimmten die E r g e b n i s s e mit M A U S S (39) ü b e r e i n , w ä h r e n d H E N K E (40) die meisten V e r o r d n u n g e n p r o F r a u im zweiten u n d B R O C K L E B A N K im d r i t t e n T r i m e n o n ermittelt h a b e n ( 4 1 ) .

4.4.3.3

V e r o r d n e t e Medikamente n a c h

Risikoklassen

Wir h a b e n b e r e i t s am A n f a n g d i e s e s K a p i t a l s f e s t g e s t e l l t , d a ß zum g e g e n w ä r t i g e n Z e i t p u n k t eine s i c h e r e B e u r t e i l u n g d e r t e r a t o g e n e n W i r k u n g v o n Medikamenten n i c h t möglich i s t . Die W i r k s t o f f e s i n d s e h r u n t e r s c h i e d l i c h i n t e n s i v u n t e r s u c h t w o r d e n ; e i n i g e Stoffe in u m f a n g r e i c h e n S t u d i e n , ü b e r a n d e r e , ebenfalls h ä u f i g v e r o r d n e t e M e d i k a m e n t e , liegen d a g e g e n k a u m aussagefähige Daten v o r . A u ß e r der unerläßlichen Kenntnis v o n Dosis u n d Z e i t p u n k t d e r Einnahme w ä r e n weitere A n g a b e n wie z . B . Beeinträchtig u n g e n d u r c h a n d e r e K r a n k h e i t e n oder E i n n a h m e weiterer M e d i k a m e n t e w ü n s c h e n s w e r t . D i e s e r k l ä r t , w a r u m f ü r eine A u f d e c k u n g spezifischer Z u s a m m e n h ä n g e eine p r o s p e k t i v e A n a l y s e v o n Einzelfällen e r f o r d e r l i c h i s t . Um z u m i n d e s t eine g r o b e Ü b e r s i c h t ü b e r m ö g l i c h e r w e i s e r i s i k o b e h a f t e t e W i r k s t o f f e z u e r m ö g l i c h e n , liegen i n z w i s c h e n e i n i g e K l a s s i f i k a t i o n e n v o r (42). A u s den bisher vorliegenden Studien haben B O C H E R T u n d B A S S eine K l a s s i f i k a t i o n e n t w i c k e l t , die a u f E r g e b n i s s e n e p i d e m i o l o g i s c h e r S t u dien u n d auf tierexperimentellen B e f u n d e n basiert (43). Es handelt sich hierbei um einen zweidimensionalen I n d e x , a u f d e s s e n e r s t e r D i m e n s i o n tierexperimentelle E r g e b n i s s e u n d a u f d e s s e n zweiter D i m e n s i o n B e f u n d e am M e n s c h e n a u s g e w e r t e t w u r d e n . Um die s e h r u n t e r s c h i e d l i c h e n Untersuc h u n g e n v e r g l e i c h b a r zu machen, w u r d e als K r i t e r i u m f ü r die A u s s a g e f ä h i g k e i t tierexperimenteller B e f u n d e g e w ä h l t , ob d i e U n t e r s u c h u n g e n a u f mehr oder w e n i g e r als d r e i T i e r s p e z i e s b a s i e r t e n . Bei e p i d e m i o l o g i s c h e n S t u d i e n w u r d e a l s K r i t e r i u m ein U n t e r s u c h u n g s k o l l e k t i v v o n m e h r b z w . w e n i g e r als 100 E x p o n i e r t e n g e w ä h l t . A u f beiden D i m e n s i o n e n w u r d e n a c h e i n d e u t i g n e g a t i v e n oder p o s i t i v e n u n d b e d i n g t n e g a t i v e n oder p o s i t i v e n sowie n a c h i n d i f f e r e n t e n A u s s a g e n k l a s s i f i z i e r t . D i e v e r s c h i e d e n e n B e r e i c h e d e s I n d e x w u r d e n wie f o l g t n a c h Risikokriterien kategorisiert:

E r g e b n i s s e zu

125

Arzneimittelverordnungen

A:

nach vorliegenden U n t e r s u c h u n g e n kein V e r d a c h t

B:

n a c h v o r l i e g e n d e n U n t e r s u c h u n g e n ein möglicher V e r d a c h t

C:

U m f a n g d e r v o r l i e g e n d e n U n t e r s u c h u n g e n e r l a u b t keine zung

D:

n a c h dem U m f a n g d e r v o r l i e g e n d e n U n t e r s u c h u n g e n ist eine/keine R i s i k o a b s c h ä t z u n g möglich; die A n w e n d u n g v e r l a n g t eine b e g r ü n d e t e Indikation

X:

nach vorliegenden U n t e r s u c h u n g e n begründeter

Schließlich wurden zusammengefaßt.

verschiedene

Risikokriterien

zu

Risikoabschät-

Verdacht. sechs

'Risikoklassen'

K l a s s e e i n s enthält Mittel, die z u r S u b s t i t u t i o n v o n S t o f f e n d i e n e n , f ü r die in d e r S c h w a n g e r s c h a f t ein e r h ö h t e r B e d a r f b e s t e h t . K l a s s e zwei beinhaltet pflanzliche Zubereitungen u n d äußerlich anzuwendende Präparate. Die Medikamente d i e s e r beiden K l a s s e n w e r d e n allgemein als u n p r o b l e m a t i s c h a n g e s e h e n . S i e s i n d d a h e r n i c h t in die R i s i k o b e w e r t u n g e i n b e z o g e n . R i s i k o k l a s s e d r e i ( i n etwa e n t s p r e c h e n d A ) umfaßt S t o f f e , f ü r die n a c h vorliegenden U n t e r s u c h u n g e n kein V e r d a c h t geäußert w i r d . In der R i s i k o k l a s s e v i e r (in etwa e n t s p r e c h e n d B ) f i n d e n s i c h jene P h a r m a k a , bei d e n e n n a c h v o r l i e g e n d e n U n t e r s u c h u n g e n d e r V e r d a c h t eines R i s i k o s n i c h t h i n reichend b e g r ü n d e t , aber auch nicht ausgeräumt werden konnte. Zur K l a s s e f ü n f (in etwa e n t s p r e c h e n d C ) g e h ö r e n W i r k s t o f f e , f ü r die k e i n e oder n i c h t a u s r e i c h e n d e S t u d i e n v o r l i e g e n , so d a ß eine A u s s a g e ü b e r ein R i s i k o n i c h t möglich i s t . In d e r R i s i k o k l a s s e s e c h s (in etwa e n t s p r e c h e n d D / X ) w u r d e n Stoffe z u s a m m e n g e f a ß t , d e r e n A n w e n d u n g eine b e g r ü n d e t e I n d i k a t i o n v o r a u s s e t z t u n d f ü r die ein b e g r ü n d e t e r V e r d a c h t v o r l i e g t . Die E i n t e i l u n g v o n B O C H E R T u n d B A S S erfolgte a u f g r u n d e i n s c h l ä g i g e r , zusammenfassender wissenschaftlicher Arbeiten. E i n s c h r ä n k e n d muß g e s a g t w e r d e n , d a ß a u s s c h l i e ß l i c h M o n o s u b s t a n z e n bewertet w u r d e n , viele P r ä parate jedoch m e h r e r e W i r k s t o f f e e n t h a l t e n , ü b e r d e r e n a d d i t i v e o d e r intermittierende W i r k u n g k e i n e A n g a b e n v o r l i e g e n . A n d e r e r s e i t s g i b t es a u c h Fälle, in d e n e n die Gabe v o n zwei S u b s t a n z e n , die einzeln h o c h t e r a t o g e n s i n d , b i s h e r bei s c h w a n g e r e n F r a u e n k e i n e s c h ä d l i c h e W i r k u n g gezeigt hat ( z . B . Clucocorticoide u n d Immunsuppressiva nach N i e r e n t r a n s plantation) ( 4 4 ) . D i e s e E i n s c h r ä n k u n g e n b e g r ü n d e n d e n z u r ü c k h a l t e n d e n E i n s a t z d i e s e r K l a s s i f i k a t i o n bei d e r B e u r t e i l u n g d e s S p e k t r u m s d e r V e r o r d n u n g e n in u n s e r e r S t u d i e . A n g e s i c h t s der Datenlage sind strenggenommen von den sechs R i s i k o k l a s s e n n u r die K l a s s e d r e i ( u n b e d e n k l i c h ) u n d s e c h s ( b e g r ü n d e t e r V e r d a c h t ) a u s s a g e f ä h i g . T r o t z d i e s e r E i n s c h r ä n k u n g e n e r s c h e i n t es jedoch s i n n v o l l , mit einer s o l c h e n K l a s s i f i k a t i o n z u a r b e i t e n , weil sie e r l a u b t - n i c h t zuletzt w e g e n d e r Z u o r d n u n g u n d B e w e r t u n g v o n W i r k s t o f f g r u p p e n - , eine e r s t e K l a s s i f i z e r u n g v o n V e r o r d n u n g e n v o r z u n e h m e n . E s m u ß n o c h einmal h e r v o r g e h o b e n w e r d e n , d a ß die u n s v o r l i e g e n d e n D a t e n keine B e u r t e i l u n g

126

Behandlung

einer tatsächlichen S c h ä d i g u n g s w a h r s c h e i n l i c h k e i t erlauben, s o n d e r n n u r auf den Ebenen differenten V e r o r d n u n g s v e r h a l t e n s in der S c h w a n g e r s c h a f t dargestellt u n d interpretiert werden. Betrachtet man die V e r o r d n u n g e n entlang der oben dargestellten K l a s s i fikation, so fällt der größte Teil (ca. 39 %) in die Klasse der S u b s t a n z e n , für die a u f g r u n d fehlender oder nicht ausreichender E r g e b n i s s e keine A u s s a g e n möglich s i n d . 26 % der eingelösten Arzneimittelverordnungen enthielten Wirkstoffe der Klasse eins (Mittel, die zur Substitution d i e n e n ) . Pflanzliche u n d äußerlich anwendbare Mittel (Klasse zwei) betrugen 15 % der V e r s c h r e i b u n g e n . Es folgten mit 14 I Medikamente der Klasse v i e r , die diejenigen Substanzen enthält, bei denen ein Verdacht nicht hinreichend b e g r ü n d e t werden k a n n . Etwa 3 % der Arzneimittel gehörten in die G r u p pe, für die ein teratologisches Risiko nicht ausgeschlossen werden k a n n . Nahezu gleich g r o ß ist der Anteil der als unproblematisch bewerteten Pharmaka (Klasse d r e i ) . In dieser Klasse befanden sich vorwiegend Penicilline u n d pflanzliche Hustenmittel. Vergleicht man unsere E r g e b n i s s e mit der Studie von H E N K E ( 4 5 ) , die nach derselben Klassifikation d u r c h g e f ü h r t w u r d e , ergeben sich einige Unterschiede: Während in unserer U n t e r s u c h u n g die meisten V e r o r d n u n g e n auf die Klasse fünf entfallen, gefolgt v o n den Klassen eins u n d zwei, ermittelte H E N K E den größten Anteil (ca. 40 %) für V i t a m i n - / E i s e n - / K a l k präparate (Klasse e i n s ) . Etwa 23 % der Medikamente waren pharmakologisch nicht ausreichend u n t e r sucht (Klasse zwei), an dritter Stelle folgte die Klasse fünf (21 %). A n d e r s verhält es sich dort auch bei den übrigen Klassen: Arzneimittel, für die kein V e r d a c h t ermittelt werden konnte (Klasse drei; 4 %), lagen über der Klasse sechs (begründeter V e r d a c h t ; 2 %). In unserer Studie s i n d beide G r u p p e n gleich g r o ß (Tabelle 15). A b b i l d u n g 73 zeigt die Anteile deutscher u n d ausländischer Frauen an den R i s i k o k l a s s e n . In den beiden größten Klassen eins u n d f ü n f sind deutsche V e r s i c h e r t e entsprechend ihrem höheren Anteil an den V e r s c h r e i b u n g e n deutlich s t ä r k e r vertreten. Der beinahe doppelt so hohe Wert der d e u t schen S c h w a n g e r e n in der R i s i k o k l a s s e eins erklärt sich aus den h ä u f i geren V e r o r d n u n g e n v o n Eisen-/Vitamin-/Kalkpräparaten für deutsche Schwangere. Risikoklasse fünf umfaßt sehr vielfältige Arzneimittel, die in ihrer Verteilung auf Deutsche u n d A u s l ä n d e r i n n e n stark variieren. D e u t lich höher ist die Zahl der deutschen F r a u e n , die A n t i h y p e r t o n i k a u n d Mittel zur Behandlung von ' V a g i n a u n d Uterus 1 erhielten. In der R i s i koklasse zwei wurden für A u s l ä n d e r i n n e n deutlich weniger Salben, Puder u n d Antivaricosa v e r s c h r i e b e n . In den drei ü b r i g e n R i s i k o k l a s s e n s i n d sie dagegen g e r i n g f ü g i g häufiger vertreten. In der Klasse sechs erklärt sich die Relation aus mehr V e r o r d n u n g von Sulfonamiden an ausländische Schwangere. Bemerkenswert ist, daß in zwei Fällen Diäthylstilböstrol verordnet w u r d e , das in der S c h w a n g e r s c h a f t als kontraindiziert g i l t , weil es nach amerikanischen U n t e r s u c h u n g e n V e r ä n d e r u n g e n der G e s c h l e c h t s o r -

127

E r g e b n i s s e zu Arzneimittelverordnungen

T a b . 15: Verteilung der verordneten Medikamente auf R i s i k o k l a s s e n in der U n t e r s u c h u n g von H E N K E u n d in unserer Studie Risikoklasse

Verordnungen Unsere U n t e r s u c h u n g abs. %

1: 2: 3: 4: 5: 6:

Eisen-/Vitamin-/Kalkpräp. Pharmakol. n. u n t e r s . Stoffe Kein V e r d a c h t Möglicher Verdacht Keine A u s s a g e Begründeter V e r d a c h t

Summen

H E N K E (46) abs. %

1122 643 114 600 1656 125

26,3 15,1 2.7 14,1 38,9 2,9

1440 820 134 408 753 74

39,7 22,6 3,7 11 ,2 20,7 2,0

4260

100,0

3629

99,9

A b b . 73: Verordnete Medikamente der Risikoklassen sche u n d ausländische Frauen

1 bis 6 je 100 d e u t -

128

Behandlung

g a n e d e s K i n d e s a u s l ö s e n k a n n ( 4 7 ) . Die g e r i n g f ü g i g e n U n t e r s c h i e d e in der Risikoklasse drei lassen sich auf zahlreiche V e r s c h r e i b u n g e n von Antiemetika f ü r n i c h t - d e u t s c h e V e r s i c h e r t e z u r ü c k f ü h r e n . D i e s e l b e I n d i k a t i o n s g r u p p e sowie B u t a z o l i d i n - P r ä p a r a t e u n d k r a m p f l ö s e n d e Mittel b e g r ü n d e n d e n h ö h e r e n A n t e i l a u s l ä n d i s c h e r P a t i e n t i n n e n an d e r K l a s s e v i e r .

4.4.3.4

V e r o r d n u n g e n in d e n einzelnen Monaten d e r

Schwangerschaft

A u s d e n A b b i l d u n g e n 74 b i s 79 ist die V e r t e i l u n g d e r R i s i k o k l a s s e n n a c h Monaten d e r S c h w a n g e r s c h a f t zu e r s e h e n . Die Medikamente s i n d a u f die Zahl d e r F r a u e n in d e n jeweiligen S c h w a n g e r s c h a f t s m o n a t e n bezogen. A b b i l d u n g 74 ( R i s i k o k l a s s e e i n s ) macht n o c h einmal d e n i n s g e s a m t g e r i n g e n Anteil d e r a u s l ä n d i s c h e n F r a u e n bei d e n E i s e n - / V i t a m i n - / K a l k - P r ä p a r a t e n deutlich. In beiden T e i l k o l l e k t i v e n ist a b dem s e c h s t e n Monat ein A n s t i e g d e r V e r o r d n u n g s h ä u f i g k e i t z u e r k e n n e n , d e r bei d e n n i c h t - d e u t s c h e n V e r s i c h e r t e n um die Hälfte g e r i n g e r ist als bei d e u t s c h e n F r a u e n .

A b b . 74: V e r s c h r i e b e n e Medikamente d e r R i s i k o k l a s s e 1 je F r a u b e z o g e n a u f die Zahl d e r F r a u e n in d e n jeweiligen S c h w a n g e r s c h a f t s m o n a ten nach d e r Nationalität d e r F r a u e n

Wie in d e r K l a s s e e i n s liegt d e r h a u p t s ä c h l i c h e T e i l d e r V e r o r d n u n g e n v o n pharmakologisch nicht bewerteten, als unschädlich eingeschätzten, P r ä p a raten ( R i s i k o k l a s s e zwei, A b b i l d u n g 75) in d e r zweiten Hälfte d e r S c h w a n g e r s c h a f t . Ä h n l i c h u n p r o b l e m a t i s c h ist die R i s i k o k l a s s e d r e i z u b e w e r t e n ( A b b i l d u n g 7 6 ) . Hier liegt d e r Gipfel d e r V e r o r d n u n g e n bei d e u t s c h e n u n d ausländischen Frauen zu B e g i n n der S c h w a n g e r s c h a f t .

E r g e b n i s s e zu Arzneimittelverordnungen

129

A b b . 75: V e r s c h r i e b e n e Medikamente der Risikoklasse 2 je Frau bezogen auf die Zahl der Frauen in den jeweiligen Schwangerschaftsmonaten nach der Nationalität der Frauen

A b b . 76: V e r s c h r i e b e n e Medikamente der R i s i k o k l a s s e 3 je F r a u bezogen auf die Zahl der Frauen in den jeweiligen Schwangerschaftsmonaten nach der Nationalität der Frauen

Bei den ü b r i g e n drei Klassen ergibt sich ein anderes Bild: Sowohl für die Mehrzahl der Arzneistoffe, für die keine A u s s a g e über eine mögliche S c h ä d i g u n g gemacht werden kann { R i s i k o k l a s s e f ü n f , A b b i l d u n g 77), als auch bei den R i s i k o k l a s s e n vier u n d s e c h s , also jenen Medikamenten, für die ein möglicher oder begründeter V e r d a c h t besteht ( A b b i l d u n g e n 78 u n d 79), fällt die Mehrzahl der V e r o r d n u n g e n in das erste S c h w a n g e r s c h a f t s -

Behandlung

130

d r i t t e l , die P h a s e a l s o , in d e r w e g e n d e r O r g a n a n l a g e d a s R i s i k o S t ö r u n g e n d e r e m b r y o n a l e n E n t w i c k l u n g am ehesten g e g e b e n i s t .

von

A b b . 77: V e r s c h r i e b e n e Medikamente d e r R i s i k o k l a s s e 4 je F r a u b e z o g e n a u f die Zahl d e r F r a u e n in d e n jeweiligen S c h w a n g e r s c h a f t s m o n a ten n a c h d e r Nationalität d e r F r a u e n

Medik. je Frau Deutsche Fr. Ausländ. Fr.

1,0

1

8

10

A b b . 78: V e r s c h r i e b e n e Medikamente d e r R i s i k o k l a s s e 5 je F r a u b e z o g e n a u f die Zahl d e r F r a u e n in d e n jeweiligen S c h w a n g e r s c h a f t s m o n a ten n a c h d e r Nationalität d e r F r a u e n

E s ist a n z u n e h m e n , d a ß in n i c h t w e n i g e n Fällen die A r z n e i m i t t e l t h e r a p i e o h n e K e n n t n i s d e r S c h w a n g e r s c h a f t b e g o n n e n w u r d e . Falls die M e d i k a m e n t e eingenommen w u r d e n , lief ein e r h e b l i c h e r Teil d e r s e n s i b e l s t e n P h a s e d e r k i n d l i c h e n E n t w i c k l u n g u n t e r E i n f l u ß d i e s e r Medikamente a b . Um also d a s R i s i k o einer S c h ä d i g u n g d e r f o l g e n d e n G e n e r a t i o n zu v e r m e i d e n , w i r d v o n

E r g e b n i s s e zu

Arzneimittelverordnungen

131

verschiedenen Autoren gefordert, den Medikamentenkonsum von Frauen, bei d e n e n eine S c h w a n g e r s c h a f t n i c h t a u s g e s c h l o s s e n w e r d e n k a n n , so weit wie möglich z u r e d u z i e r e n ( 4 8 ) , b z w . n u r solche P h a r m a k a e i n z u n e h m e n , d e r e n Stoffwechsel a u f g e k l ä r t ist ( 4 9 ) .

A b b . 79: V e r s c h r i e b e n e Medikamente d e r R i s i k o k l a s s e 6 je F r a u b e z o g e n a u f die Zahl d e r F r a u e n in d e n jeweiligen S c h w a n g e r s c h a f t s m o n a ten n a c h d e r Nationalität d e r F r a u e n *

Im f o l g e n d e n sollen die I n d i k a t i o n s g r u p p e n n a c h d e r R i s i k o b e w e r t u n g u n d dem Z e i t p u n k t i h r e r V e r o r d n u n g f ü r d e u t s c h e u n d n i c h t - d e u t s c h e F r a u e n d a r g e s t e l l t w e r d e n . Die A b b i l d u n g e n 80 b i s 91 z e i g e n die u n t e r s c h i e d l i c h e V e r t e i l u n g f ü r die r e l e v a n t e n I n d i k a t i o n s g r u p p e n . S c h m e r z - u n d Grippemittel ( A b b i l d u n g 80) w u r d e n am h ä u f i g s t e n im s i e b e n t e n Monat d e r S c h w a n g e r s c h a f t v e r o r d n e t . Eine E r k l ä r u n g h i e r f ü r ist a u s d e n v e r f ü g b a r e n U n t e r l a g e n n i c h t z u e n t n e h m e n . H E N K E (50) hat f ü r S c h m e r z - u n d Crippemittel eine a n n ä h e r n d g l e i c h e V e r t e i l u n g ü b e r die gesamte S c h w a n g e r s c h a f t ermittelt. U n t e r d e n Schmerzmitteln sollte im letzten Drittel d e r S c h w a n g e r s c h a f t i n s b e s o n d e r e a u f eine V e r o r d n u n g v o n S a l i c y l s ä u r e p r ä p a r a t e n v e r z i c h t e t w e r d e n . Die S u b s t a n z ist im T i e r v e r s u c h t e r a t o g e n , beim M e n s c h e n k o n n t e d i e s e W i r k u n g b i s h e r a l l e r d i n g s n i c h t n a c h g e w i e s e n weden ( 5 1 ) . N a c h d e r v o r g e s t e l l t e n R i s i k o b e w e r t u n g und a n g e s i c h t s d e r T a t s a c h e , d a ß A c e t y l s a l i c y l s ä u r e in vielen Schmerzmitteln e n t h a l t e n i s t , s i n d alle P r ä p a r a t e d i e s e r G r u p p e p r o b l e m a t i s c h , d a sie e n t w e d e r n i c h t e i n s c h ä t z b a r w a r e n , o d e r d e r mögliche V e r d a c h t einer Schädigung besteht. A b b i l d u n g 81 i l l u s t r i e r t noch einmal d e n g r o ß e n A n t e i l a u s l ä n d i s c h e r F r a u en a n d e n Mitteln g e g e n E r b r e c h e n , S c h w i n d e l u n d M i g r ä n e . N a c h d e n E i s e n p r ä p a r a t e n stellen die Antiemetika die g r ö ß t e I n d i k a t i o n s g r u p p e d a r . E i n P r ä p a r a t d i e s e r G r u p p e w u r d e i n s g e s a m t 307 Mal - u n d damit i n s g e s a m t als h ä u f i g s t e s M e d i k a m e n t - v e r o r d n e t . Dies g e s c h a h , obwohl e i n i g e P r ä -

132

Behandlung

parate keineswegs unbedenklich s i n d ( z . B . M e d i z i n ) (52) u n d allgemein anerkannt ist, daß zur B e h a n d l u n g v o n Übelkeit u n d E r b r e c h e n in der Schwangerschaft diätetische Maßnahmen im V o r d e r g r u n d der Therapie stehen sollten. Erst bei schwerem, mehrmals am T a g auftretendem E r b r e chen, sollte zu Medikamenten gegriffen werden. In der D F G - S t u d i e wurde zudem festgestellt, daß Übelkeit u n d Erbrechen zwar unangenehme, aber keineswegs prognostisch u n g ü n s t i g e Begleiterscheinungen der S c h w a n g e r schaft s i n d . Wenn sie fehlen, spricht dies eher für eine u n g ü n s t i g e h o r monelle Situation, u n d es kommt häufiger zu Fehlgeburten (53). S c h w a n gerschaftserbrechen ist meist ein Problem der ersten zwölf Wochen. Dementsprechend - u n d übereinstimmend mit anderen U n t e r s u c h u n g e n - lagen die meisten V e r s c h r e i b u n g e n im zweiten Monat (54).

A b b . 80: Verschriebene S c h m e r z - oder Crippemittel je Frau bezogen auf die Zahl der Frauen in den jeweiligen Schwangerschaftsmonaten nach der Nationalität der Frauen

Bei Psychopharmaka, Sedativa u n d Hypnotika ( A b b i l d u n g 82) zeigten die K u r v e n für deutsche u n d nicht-deutsche Frauen einen unterschiedlichen V e r l a u f . Während deutsche Schwangere im zweiten, fünften u n d neunten Monat wenig, im dritten u n d siebenten Monat relativ viele Präparate e r hielten, bekamen ausländische Versicherte im zweiten u n d vierten Monat die meisten, danach mit einigen S c h w a n k u n g e n zunehmen weniger S c h l a f - u n d Beruhigungsmittel. Antihypotonika wiesen fast gegensätzliche Verläufe auf. Während a u s l ä n dische Frauen im vierten u n d achten Monat die g e r i n g s t e n Gaben erhielten, fiel bei deutschen Frauen das Maximum der V e r s c h r e i b u n g e n in diese Monate ( A b b i l d u n g 83).

E r g e b n i s s e zu

Arzneimittelverordnungen

133

A b b . 81: V e r s c h r i e b e n e Medikamente g e g e n Migräne/Schwindel/Erbrechen je F r a u b e z o g e n a u f die Zahl d e r F r a u e n in d e n jeweiligen S c h w a n g e r s c h a f t s m o n a t e n n a c h der Nationalität d e r F r a u e n

A b b . 82: V e r s c h r i e b e n e S e d a t i v a / P s y c h o p h a r m a k a je F r a u b e z o g e n a u f die Zahl d e r F r a u e n in d e n jeweiligen S c h w a n g e r s c h a f t s m o n a t e n n a c h d e r Nationalität d e r F r a u e n

134

Behandlung

A b b . 83: V e r s c h r i e b e n e Antihypotonika je F r a u bezogen auf die Zahl der Frauen in den jeweiligen Schwangerschaftsmonaten nach der N a tionalität der Frauen Gegen Ende der Schwangerschaft können Symptome einer E P H - C e s t o s e die Indikation für Antihypertonika darstellen, obwohl ein Teil dieser S u b stanzen im Verdacht steht, eine S c h ä d i g u n g des Fötus auslösen zu können. A b b i l d u n g 84 weist den S c h w e r p u n k t der V e r o r d n u n g e n - wenn auch in unterschiedlichem Umfang - in beiden Kollektiven nach dem sechsten Monat aus.

A b b . 84: Verschriebene A n t i h y p e r t o n i k a je Frau bezogen auf die Zahl der Frauen in den jeweiligen Schwangerschaftsmonaten nach der Nationalität der Frauen Cefäßdilatanzien u n d Antivaricosa kamen überwiegend im zweiten A b s c h n i t t der S c h w a n g e r s c h a f t zur A n w e n d u n g . A u s l ä n d i s c h e V e r s i c h e r t e erhielten um ca. 50 % weniger Mittel gegen S t ö r u n g e n der venösen D u r c h b l u t u n g . A b b i l d u n g 85 macht d a r ü b e r hinaus deutlich, daß der V e r o r d n u n g s g i p f e l

E r g e b n i s s e zu

Arzneimittelverordnungen

bei d e u t s c h e n F r a u e n im a c h t e n Monat l a g . D e r ü b e r w i e g e n d e Teil W i r k s t o f f e g e h ö r t in die R i s i k o k l a s s e zwei, die als u n s c h ä d l i c h g i l t .

135 dieser

A b b . 85: V e r s c h r i e b e n e C e f ä ß d i l a t a n z i e n / A n t i v a r i k o s a je F r a u b e z o g e n a u f die Zahl d e r F r a u e n in d e n jeweiligen S c h w a n g e r s c h a f t s m o n a t e n n a c h d e r Nationalität d e r F r a u e n

A b b i l d u n g 86 zeigt die V e r t e i l u n g d e r v e r o r d n e t e n M a g e n - / D a r m - P r ä p a r a t e . Bei d i e s e r G r u p p e h a n d e l t es s i c h ü b e r w i e g e n d um Arzneimittel d e r R i s i k o k l a s s e zwei. A l l e r d i n g s ist es e r s t a u n l i c h , d a ß a u c h Wurmmittel v e r o r d net w u r d e n , obwohl P i p e r a z i n d e r i v a t e in d e r S c h w a n g e r s c h a f t als k o n t r a i n d i z i e r t gelten ( 5 5 ) . Arzneimittel z u r B e h a n d l u n g v o n H a r n w e g s i n f e k t e n w u r d e n in d e r zweiten Hälfte d e r S c h w a n g e r s c h a f t h ä u f i g e r v e r o r d n e t ( A b b i l d u n g 8 7 ) , wobei A u s l ä n d e r i n n e n e r h e b l i c h mehr P r ä p a r a t e e r h i e l t e n . Im H i n b l i c k a u f eine R i s i k o b e w e r t u n g w i r d diese M e d i k a m e n t e n g r u p p e je z u r Hälfte v o n d e n K l a s s e n zwei u n d f ü n f bestimmt. A u f f a l l e n d s i n d die h o h e Zahl u n d die u n t e r s c h i e d l i c h e V e r t e i l u n g v o n Arzneimitteln zur Behandlung von "Vagina u n d Uterus1 ( A b b i l d u n g 88). N a c h dem s e c h s t e n M o n a t s a n k e n die V e r s c h r e i b u n g e n f ü r n i c h t - d e u t s c h e V e r s i c h e r t e d e u t l i c h a b . Bei d e u t s c h e n V e r s i c h e r t e n f a n d s i c h d a g e g e n ein Gipfel im s i e b e n t e n M o n a t . E r e r k l ä r t s i c h im w e s e n t l i c h e n a u s w e h e n h e m menden u n d b l u t u n g s s t i l l e n d e n Mitteln, die g r ö ß t e n t e i l s d e u t s c h e n S c h w a n g e r e n bei d r o h e n d e r F r ü h g e b u r t v e r o r d n e t w u r d e n . D i e s e P r ä p a r a t e k o n n ten in b e z u g a u f eine mögliche S c h ä d i g u n g n i c h t bewertet w e r d e n ( R i s i k o k l a s s e f ü n f ) . E s ist jedoch a n z u n e h m e n , d a ß es s i c h um b e g r ü n d e t e I n d i kationen h a n d e l t e .

136

Behandlung

Medik. je Frau Deutsche Fr. Ausländ. Fr.

\ /\ Y\\ ^ \\ . / W \\ \/

0,2

0,1

N

N

\ -"W—

1

=

/

/

/

/

8

10

A b b . 86: V e r s c h r i e b e n e M a g e n - / D a r m - M e d i k a m e n t e je F r a u bezogen a u f d i e Zahl d e r F r a u e n in den j e w e i l i g e n S c h w a n g e r s c h a f t s m o n a t e n n a c h der Nationalität der Frauen

A b b . 87: V e r s c h r i e b e n e Medikamente z u r H a r n w e g s d e s i n f e k t i o n je Frau bezogen a u f d i e Zahl d e r F r a u e n in d e n j e w e i l i g e n S c h w a n g e r s c h a f t s m o n a t e n nach d e r N a t i o n a l i t ä t d e r F r a u e n

Wie e r w ä h n t , machten E i s e n - / V i t a m i n - / K a l k - P r ä p a r a t e mit 26 % d e n g r ö ß t e n T e i l d e r V e r o r d n u n g e n a u s . Im D u r c h s c h n i t t bekamen 45 % a l l e r F r a u e n e i n A r z n e i m i t t e l d i e s e r G r u p p e . A b b i l d u n g 89 macht a l l e r d i n g s d e u t l i c h , daß g r a v i e r e n d e Unterschiede zwischen den T e i l k o l l e k t i v e n bestehen. In beiden G r u p p e n l i e g t d e r S c h w e r p u n k t d e r V e r o r d n u n g e n in d e r z w e i t e n S c h w a n gerschaftshälfte.

E r g e b n i s s e zu

Arzneimittelverordnungen

137

A b b . 88: V e r s c h r i e b e n e Medikamente f ü r V a g i n a / U t e r u s je F r a u b e z o g e n a u f die Zahl d e r F r a u e n in d e n jeweiligen S c h w a n g e r s c h a f t s m o n a ten n a c h d e r Nationalität der F r a u e n

A b b . 89: V e r s c h r i e b e n e E i s e n - / K a l k - / V i a t m i n - P r ä p a r a t e je F r a u bezogen a u f die Zahl d e r F r a u e n in d e n jeweiligen S c h w a n g e r s c h a f t s m o n a ten n a c h d e r Nationalität d e r F r a u e n

138

Behandlung

Eine medikamentöse Z u f u h r von Eisen wird in der Literatur nicht einheitlich d i s k u t i e r t . In der Studie ' S c h w a n g e r s c h a f t s v e r l a u f u n d K i n d e s entwicklung' der Deutschen Forschungsgemeinschaft wurde dieser Frage detailliert n a c h g e g a n g e n . Eine erhöhte Fehlbildungsrate bei K i n d e r n von Müttern mit niedrigem Hämoglobinwert konnte ebensowenig bestätigt werden wie die entgegengesetzte Hypothese, die eine erhöhte Fehlbildungsrate nach Eisentherapie in der F r ü h s c h w a n g e r s c h a f t vermutet. Es w u r d e jedoch nachgewiesen, daß eine erniedrigte Hämoglobinkonzentration im dritten Trimenon der Schwangerschaft die Hb-Werte der Kinder noch sechs Wochen nach der Geburt negativ beeinflußt (56). Ebenso sind nach der gleichen U n t e r s u c h u n g Vitamingaben während der Schwangerschaft angezeigt (57).

A b b . 90: Verschriebene gynäkologische Hormonpräparate je F r a u bezogen auf die Zahl der Frauen in den jeweiligen S c h w a n g e r s c h a f t s m o n a ten nach der Nationalität der Frauen

Auffallend ist der hohe Anteil (9 %) g y n ä k o l o g i s c h e r Hormonpräparate an den V e r o r d n u n g e n insgesamt. A b b i l d u n g 90 macht deutlich, daß der S c h w e r p u n k t des V e r o r d n u n g s g e s c h e h e n s im ersten Drittel der S c h w a n g e r schaft liegt, lediglich im deutschen Kollektiv kommt es im sechsten u n d siebenten Monat noch zu einem g e r i n g f ü g i g e n A n s t i e g . Häufigstes Präparat dieser I n d i k a t i o n s g r u p p e war D u o g y n o n , das möglicherweise als ' S c h w a n gerschaftstest' eingesetzt w u r d e , was die häufige V e r w e n d u n g am B e g i n n der Schwangerschaft miterklären k ö n n t e . * Es liegen, wenn auch umstrit-

*

A u c h 1975 war D u o g y n o n vom Hersteller nicht mehr als S c h w a n g e r schaftsnachweis empfohlen. Inzwischen ist es aus dem Handel g e z o g e n , es wurde allerdings unter dem Namen 'Cumorit' noch bis 1980 zur B e handlung der ' s e k u n d ä r e n Amenorrhoe' angeboten.

E r g e b n i s s e zu

Arzneimittelverordnungen

tene. Hinweise a u f eine t e r a t o g e n e W i r k u n g v o n S e x u a l h o r m o n e n , s o n d e r e a u c h v o n hormonellen S c h w a n g e r s c h a f t s t e s t s , v o r ( 5 6 ) .

139 insbe-

D u o g y n o n g e h ö r t n e b e n A s p i r i n , Valium etc. z u jenen A r z n e i m i t t e l n , die in der D F G - S t u d i e g e s o n d e r t ausgewertet w u r d e n . Ein Zusammenhang von D u o g y n o n - E i n n a h m e u n d K l u m p f u ß lag - bei d e r A u s w e r t u n g d e r Hälfte d e r Fälle - u n t e r d e r s t a t i s t i s c h e n N a c h w e i s b a r k e i t s g r e n z e . A u ß e r d e m w u r d e der Zusammenhang zwischen der Einnahme v o n Sexualhormonen u n d H e r z mißbildungen ü b e r p r ü f t . Ein V e r d a c h t konnte nicht ausgeräumt werden, a l l e r d i n g s w a r e n die U n t e r s c h i e d e s t a t i s t i s c h n i c h t s i g n i f i k a n t . D a s gilt a u c h f ü r die w e i t e r g e h e n d e n A n a l y s e n d e s Z u s a m m e n h a n g s v o n D u o g y n o n einnahme u n d t e r a t o g e n e n S c h ä d e n beim K i n d , die dem A b s c h l u ß b e r i c h t d e r DFG-Studie zugrundeliegen (59). A n zweiter Stelle d e r V e r o r d n u n g e n v o n S e x u a l h o r m o n e n s t a n d e n in u n s e r e r S t u d i e G e s t a g e n e , also A r z n e i s t o f f e , die e i n g e s e t z t w e r d e n , um einen d r o h e n d e n A b o r t z u v e r m e i d e n . A u f die Problematik d e r V e r o r d n u n g v o n D i ä t h y l s t i l b ö s t r o l ist b e r e i t s an a n d e r e r Stelle h i n g e w i e s e n w o r d e n . A b b i l d u n g 91 g i b t die zeitliche V e r t e i l u n g d e r V e r o r d n u n g v o n A n t i b i o t i k a w i e d e r . W ä h r e n d d e u t s c h e S c h w a n g e r e in d e r zweiten Hälfte d e r S c h w a n g e r s c h a f t die meisten A n t i b i o t i k a e r h i e l t e n , nahmen die V e r o r d n u n g e n f ü r a u s l ä n d i s c h e F r a u e n n a c h einem Gipfel im s e c h s t e n Monat a b . V e r g l e i c h t man d i e s e I n d i k a t i o n s g r u p p e mit d e r D i a g n o s e s t r u k t u r , s o w u r d e n h ä u f i g I n f e k t i o n e n d i a g n o s t i z i e r t , die eine solche V e r o r d n u n g b e g r ü n d e n k ö n n e n . P r o b l e m a t i s c h bleibt d e r relativ h o h e Anteil v o n P r ä p a r a t e n , die d e r R i s i k o k l a s s e s e c h s a n g e h ö r e n . Im w e s e n t l i c h e n h a n d e l t es s i c h hier um T e t r a -

A b b . 91: V e r s c h r i e b e n e i n n e r l i c h e A n t i b i o t i k a je F r a u b e z o g e n a u f die Zahl d e r F r a u e n in d e n jeweiligen S c h w a n g e r s c h a f t s m o n a t e n n a c h d e r Nationalität d e r F r a u e n

140

Behandlung

z y k l i n e , S u b s t a n z e n , die im T i e r v e r s u c h t e r a t o g e n s i n d ( 6 0 ) , beim s c h e n F e h l b i l d u n g e n i n d u z i e r e n k ö n n e n , u n d d u r c h A b l a g e r u n g e n in c h e n d a s S k e l e t t w a c h s t u m hemmen k ö n n e n .

MenKno-

Z u s a m m e n h a n g s a n a l y s e v o n D i a g n o s e n u n d Medikamenten 4.5

Multivariate kamenten

Analysen

des

Zusammenhangs

von

141

Diagnosen

und

Medi-

Ein zu e r w a r t e n d e r B e f u n d ist der enge Zusammenhang zwischen der Zahl der gestellten D i a g n o s e n u n d d e r Zahl d e r v e r o r d n e t e n Medikamente. A b b i l d u n g 92 zeigt diese B e z i e h u n g f ü r alle d e u t s c h e n u n d a u s l ä n d i s c h e n F r a u e n , die Medikamente erhalten h a b e n . Bei d e u t s c h e n F r a u e n e r g a b s i c h ein fast linearer Zusammenhang zwischen den Zahlen v o n D i a g n o s e n u n d Medikamenten; bei a u s l ä n d i s c h e n F r a u e n war diese B e z i e h u n g weniger k o n s i s t e n t . Die g e r i n g e r e Zahl v e r o r d n e t e r Medikamente bei a u s l ä n d i s c h e n F r a u e n - u n a b h ä n g i g v o n der Zahl gestellter D i a g n o s e n - w i r d hier noch einmal d e u t l i c h .

keine D i a g n o s e

I

| Dt. Frauen Ausl. Fr.

eine D i a g n o s e

zwei D i a g n o s e n

drei D i a g n o s e n

vier

Diagnosen

fünf Diagnosen

sechs

Diagnosen

sieben oder acht Diagnosen 1

2

3

4

5

Medik.

A b b . 92: D u r c h s c h n i t t l i c h e Zahl v e r o r d n e t e r Medikamente nach der gestellter D i a g n o s e n u n d der Nationalität der F r a u e n

Anzahl

D a r ü b e r h i n a u s vermuteten wir enge inhaltliche Zusammenhänge zwischen D i a g n o s t i k u n d A r z n e i m i t t e l v e r o r d n u n g . Teilweise w u r d e n diese B e z i e h u n -

142

Behandlung

g e n a u f d e r E b e n e zweidimensionaler Z u s a m m e n h ä n g e b e r e i t s r e f e r i e r t . Um ü b e r die V i e l z a h l d i e s e r B e z i e h u n g e n h i n a u s z u A u s s a g e n ü b e r k o m p l e x e r e Z u s a m m e n h ä n g e beider V a r i a b l e n z u kommen, w a n d t e n wir zwei V e r f a h r e n d e r multivariaten s t a t i s t i s c h e n A n a l y s e a n .

4.5.1

A n w e n d u n g logarithmisch-linearer

Modelle

4.5.1.1

Z u r Methode d e r l o g a r i t h m i s c h - l i n e a r e n

Modelle

Die z u B e g i n n d e r m u l t i v a r i a t e n A n a l y s e n v o r l i e g e n d e K r e u z t a b e l l e a u s D i a g n o s e n u n d M e d i k a m e n t e n umfaßte 20 D i a g n o s e n g r u p p e n u n d 28 G r u p p e n v o n M e d i k a m e n t e n . Jede Zelle d i e s e r 2 0 x 2 8 - M a t r i x enthielt die H ä u f i g k e i t , mit d e r ein bestimmtes Medikament g l e i c h z e i t i g mit einer bestimmten D i a gnose auftrat. Da a u f d e n B e h a n d l u n g s s c h e i n e n - wie e r w ä h n t - n u r p a u s c h a l D i a g n o s e n f ü r d a s g a n z e Q u a r t a l a n g e g e b e n w a r e n , w ä h r e n d die R e z e p t e mit dem A u s s t e l l u n g s d a t u m v e r s e h e n w a r e n , ließ s i c h k e i n e e i n s - z u - e i n s Z u o r d n u n g v o r n e h m e n , s o n d e r n es m u ß t e n alle D i a g n o s e n eines Q u a r t a l s a u f alle bei d i e s e r F r a u v o r g e n o m m e n e n V e r s c h r e i b u n g e n b e z o g e n w e r d e n . Ü b e r die Vielzahl d e r Fälle war d e n n o c h z u e r w a r t e n , d a ß s i c h eine d e u t l i c h e Z u o r d n u n g e r g e b e n w ü r d e , die R ü c k s c h l ü s s e a u f A r t u n d S p e z i f i t ä t d e r A r z n e i m i t t e l v e r o r d n u n g bei u n t e r s c h i e d l i c h e n D i a g n o s e n z u l ä ß t . Um d i e s e Relation in d e r Form eines Z u o r d n u n g s r a s t e r s s i c h t b a r z u m a c h e n , mußte die A u s g a n g s t a b e l l e in zweierlei H i n s i c h t u m g e f o r m t w e r d e n : Erstens galt es, den Einfluß der Randverteilungen auszuschließen, das h e i ß t , v o n d e r H ä u f i g k e i t d e s A u f t r e t e n s einer bestimmten D i a g n o s e n - oder M e d i k a m e n t e n g r u p p e a b z u s e h e n , da s e h r s t a r k besetzte Zeilen o d e r S p a l t e n s o n s t leicht die Relation hätten d o m i n i e r e n k ö n n e n . D i e s e U m f o r m u n g k a n n d u r c h s c h r i t t w e i s e D i v i s i o n d u r c h die R a n d s u m m e n ( N o r m i e r u n g d e r R a n d summen z u e i n s ) oder d u r c h S u b t r a k t i o n ( N o r m i e r u n g z u n u l l ) e r f o l g e n . Zweitens sollte die U m f o r m u n g b e w i r k e n , d a ß d i e j e n i g e n Zellen k e n n t l i c h w e r d e n , die einen s t a r k e n Z u s a m m e n h a n g z w i s c h e n d e r e n t s p r e c h e n d e n D i a g n o s e n - u n d M e d i k a m e n t e n g r u p p e zum A u s d r u c k b r i n g e n . D i e s e Z e l l i n halte sollten d a h e r s i g n i f i k a n t g r ö ß e r s e i n , a l s bei U n a b h ä n g i g k e i t d e r D i a g n o s e n u n d d e r V e r o r d n u n g e n v o n e i n a n d e r z u e r w a r t e n w ä r e . Eine solche U m f o r m u n g w ä r e z . B . d u r c h die S u b t r a k t i o n d e r u n t e r d e r A n n a h m e d e r s t o c h a s t i s c h e n U n a b h ä n g i g k e i t z u e r w a r t e n d e n Zellinhalte v o n d e n e m p i r i s c h ermittelten zu e r r e i c h e n . Beide S c h r i t t e der U m f o r m u n g l a s s e n s i c h a u f einmal a u s f ü h r e n , w e n n man die T e c h n i k d e r l o g a r i t h m i s c h - l i n e a r e n Modelle v e r w e n d e t . Z u s ä t z l i c h k a n n n a c h einer s o l c h e n U m f o r m u n g leicht die S i g n i f i k a n z d e r so g e w o n n e n e n Zellinhalte g e p r ü f t w e r d e n ( 1 ) . L o g a r i t h m i s c h - l i n e a r e Modelle bestimmen die l o g a r i t h m i e r t e n Zellinhalte einer K o n t i n g e n z t a f e l d u r c h die L i n e a r k o m b i n a t i o n a u s E f f e k t e n , die die E i n f l ü s s e

Zusammenhangsanalyse von Diagnosen und

Medikamenten

143

e i n z e l n e r V a r i a b l e n u n d die E i n f l ü s s e v o n K o m b i n a t i o n e n m e h r e r e r V a r i a b l e r - die s o g e n a n n t e n ' W e c h s e l w i r k u n g e n ' - d a r s t e l l e n . In u n s e r e m z w e i d i m e n s i o n a l e n Fall mit Zellinhalten rrijj (i = 1 . . . k ; j = 1 . . . I ) hat d a s Modell die Form:

(1)

Iog(m jj)

mit

u

= u + u1j

+ u2j

+ u 1 2 ( j j)

£ =

log

m. .

+

k

I u

1(i)

0 9

i j

1o g

=

m

"

' J

das M i t t e l über alle Zellen oder ' N i v e a u ' der Tabelle

I

m

i j

-

u

der E i n f l u ß der V a r i a b l e n 1

m

i J

"

u

der E i n f l u ß der V a r i a b l e n 2

k u

2(j)

=

u

12( i j )

j-?!

=

' °9

'0

m

9

k

j j

"

U

1 ( i )

"

u

2( j )

~

u

der

E i n f l u ß der W e c h s e l wirkung zwischen Variable 1 und 2

Die E f f e k t e k ö n n e n a u s d e n R a n d s u m m e n im M a x i m u m - L i k e l i h o o d - V e r f a h r e n g e s c h ä t z t w e r d e n . U m g e k e h r t erhält man w e g e n d e r Monotonie d e r L o g a r i t h m u s - F u n k t i o n a u s d e n E f f e k t e n e i n d e u t i g die u n t e r d e r jeweiligen Modellannahme z u e r w a r t e n d e H ä u f i g k e i t . D a s o b e n d a r g e s t e l l t e zweidimensionale Modell ist ' s a t u r i e r t ' , d a s h e i ß t , es enthält alle möglichen E f f e k t e . D a r a u s e r g i b t s i c h , d a ß die e m p i r i s c h e n Zellinhalte v o l l s t ä n d i g mit d e n u n t e r d i e s e r Modellannahme z u e r w a r t e n d e n ü b e r e i n s t i m m e n . E s findet h i e r also keine M o d e l l s u c h e u n d - S c h ä t z u n g in h e r k ö m m l i c h e r Weise s t a t t , s o n d e r n eine D e k o m p o s i t i o n d e r A u s g a n g s t a b e l l e in l o g a r i t h m i s c h - l i n e a r e E f f e k t e . Ü b l i c h e r w e i s e w i r d mit Hilfe d e r l o g a r i t h m i s c h - l i n e a r e n V e r f a h r e n v e r s u c h t , ein m ö g l i c h s t g u t a n g e p a ß t e s , a b e r ' s p a r s a m e s ' , n i c h t s a t u r i e r t e s , Modell z u ermitteln, also ein M o d e l l , in dem m ö g l i c h s t w e n i g e E f f e k t e v o r h a n d e n s i n d , d a s a b e r die e m p i r i s c h e n Daten h i n r e i c h e n d g u t w i e d e r g i b t . D e r A n p a s s u n g s g r a d eines Modells w i r d d u r c h d i e ^ - 2 - oder G 2 - S t a t i s t i k berechnet. Im diesem Fall s i n d die b e i d e n g e w ü n s c h t e n U m f o r m u n g s s c h r i t t e der A u s g a n g s t a b e l l e v o l l z o g e n , w e n n man die W e c h s e l w i r k u n g s e f f e k t e u-j 2 (¡j) e r _ r e c h n e t h a t . Mit d e n u 1 2 r j j ) - E f f e k t e n in G l e i c h u n g ( 2 ) b e t r a c h t e t man d e n Teil d e r Information d e r Gesamttabelle, der nicht mehr v o n d e n E i n f l ü s s e n d e r E i n z e l v a r i a b l e n u n d d e r S t i c h p r o b e n g r ö ß e a b h ä n g t , s o n d e r n lediglich die S t ä r k e d e r A b h ä n g i g k e i t e n z w i s c h e n je einer A u s p r ä g u n g d e r V a r i a b len e i n s u n d zwei a u s d r ü c k t . G l e i c h u n g (2) läßt s i c h u m s c h r e i b e n a l s :

144

( 3 )

Behandlung

u

12( ij)

=

' °9

(mij>

kl

k 1

•¡7imij

( i V i j H j V i i ) ' Im Fall i,j = 1,2 l ä ß t s i c h z . B . (4)

"12(11)

=

- '°9 4

m

u

12C11 i

11m22 = 21m12

m

Der zu logarithmierende Term Kontingenztafel , /m,,m12\

sc

'"w"e'ben

a

's

a

ist dort

der

Kreuzproduktquotient

a

der

\m21m22/ Für a gilt

nun:

o

a b l e i b t i n v a r i a n t bei M u l t i p l i k a t i o n v o n e i n z e l n e n Z e i l e n o d e r S p a l t e n mit K o n s t a n t e n . ( D a s e n t s p r i c h t u n s e r e r e r s t e n F o r d e r u n g , f a l l s die K o n s t a n t e n die r e z i p r o k e n R a n d s u m m e n s i n d ) .

o

W e n n die V a r i a b l e n 1 u n d 2 v o n e i n a n d e r u n a b h ä n g i g s i n d , d a n n u n d n u r d a n n i s t a = 0. ( D i e s e n t s p r i c h t u n s e r e r zweiten F o r d e r u n g a n die U m f o r m u n g ) .

Die Resultate f ü r (4) lassen sich auch auf (3) ü b e r t r a g e n . A u s (3) folgt f e r n e r , daß die Randsummen d e r umgeformten Tabelle gleich eins s i n d . Die V a r i a n z e n d e r E f f e k t e in ( 3 ) l a s s e n s i c h s c h ä t z e n d u r c h (5)

S §u

=

.Z.ili ' ' Jmj j

wobei d i e a-,j K o n s t a n t e s i n d , d i e v o n d e m z u s c h ä t z e n d e n mjj a b h ä n g e n ( 1 ) . Falls ein Effekt u 1 2 ( ü ) u n g l e i c h Null ist, so ist sein s t a n d a r d i s i e r t e r Wert u

a s y m p t o t i s c h n o r m a l v e r t e i l t mit E r w a r t u n g s w e r t N u l l u n d V a r i a n z e i n s . Um a l s o d i e G r ö ß e d e r A b w e i c h u n g e i n e s Z e l l i n h a l t s v o n dem bei U n a b h ä n g i g keit zu erwartenden Zellinhalt beurteilen zu k ö n n e n , k a n n man die s t a n d a r d i s i e r t e n E f f e k t e mit d e r S t a n d a r d n o r m a l v e r t e i l u n g v e r g l e i c h e n . Wir h a b e n im f o l g e n d e n n u r d i e j e n i g e n Z e l l i n h a l t e b e t r a c h t e t , f ü r d i e a u f d i e s e Weise eine S i g n i f i k a n z m i n d e s t e n s z u m N i v e a u 0 , 0 5 e r g a b .

sich

Z u s a m m e n h a n g s a n a l y s e v o n D i a g n o s e n u n d Medikamenten 4.5.1.2

Ergebnisse der A n w e n d u n g logarithmisch-linearer

145 Modelle

Z u n ä c h s t w u r d e n die zweidimensionalen K r e u z t a b e l l e n Medikamente x D i a g n o s e n g e t r e n n t f ü r A u s l ä n d e r i n n e n u n d D e u t s c h e sowie f ü r alle F r a u e n a u s g e w e r t e t , um z u v o n d e r Nationalität u n a b h ä n g i g e n S c h ä t z u n g e n zu kommen. D a n a c h s c h ä t z t e n wir d a s s a t u r i e r t e d r e i d i m e n s i o n a l e Modell mit M e d i k a m e n t e n x D i a g n o s e n x N a t i o n , um A u s s a g e n ü b e r die S i g n i f i k a n z d e r U n t e r s c h i e d e z w i s c h e n d e u t s c h e n u n d a u s l ä n d i s c h e n F r a u e n machen z u können. In Tabelle 19 s i n d alle diejenigen p o s i t i v e n Z u s a m m e n h ä n g e z w i s c h e n D i a g n o s e n u n d M e d i k a m e n t e n a n g e g e b e n , die sowohl bei d e u t s c h e n als a u c h bei a u s l ä n d i s c h e n F r a u e n s i g n i f i k a n t e Werte e r g a b e n ( a = 0 , 0 5 ) .

T a b . 19:

Bei d e u t s c h e n u n d a u s l ä n d i s c h e n F r a u e n s i g n i f i k a n t e Zusamm e n h ä n g e z w i s c h e n D i a g n o s e n u n d Medikamenten ( E r g e b n i s s e d e r A n w e n d u n g l o g a r i t h m i s c h - l i n e a r e r Modelle)

Zusammenhänge Anämie x A n t i a n ä m i k a Anämie x D u r c h b l u t u n g s m i t t e l H y p e r e m e s i s x Antiemetika Kolpitis x M i n e r a l s t o f f e Infektionen x Cynäkologika Vegetative Dystonie x Antihypotonika Sekundäre Amenorrhö x Sexualhormone Drohender Abort x Psychopharmaka Drohender Abort x Sexualhormone ' S c h w a n g e r s c h a f t s b e s c h w e r d e n ' x Mineralstoffe Zystitis x Urologika 'Dysmenorrhö' x Sexualhormone Rückenbeschwerden x Analgetika V e n ö s e D u r c h b l u t u n g s s t ö r u n g e n x Venenmittel

Deutsche Frauen 6,444 3,367 9,079 3,193 2,386 5,946 6,091 3,921 6,091 4,547 4,030 2,464 2,317 2,241

Ausländische Frauen 7, 151 2, 666 8 , 198 5, 498 2, 280 5, 863 2, 770 2, 110 3 , 297 4, 534 3, 732 4, 313 3, 719 5, 558

Die Höhe d e r Koeffizienten bei v e r s c h i e d e n e n P a a r e n v o n D i a g n o s e n u n d M e d i k a m e n t e n k a n n n i c h t d i r e k t v e r g l i c h e n w e r d e n , v o r allem n i c h t in dem S i n n e , d a ß ein Z u s a m m e n h a n g v o n 9,0 'dreimal s o s t a r k 1 sei wie einer v o n 3 , 0 . Z u r g r o b e n O r i e n t i e r u n g l a s s e n s i c h die Koeffizienten jedoch d u r c h a u s v e r w e n d e n . D i e s zeigt s i c h b e r e i t s bei d e n beiden G r u p p e n mit d e n h ö c h sten A u s p r ä g u n g e n der Koeffizienten: Ein sehr enger Zusammenhang zwis c h e n H y p e r e m e s i s u n d Antiemetika sowie z w i s c h e n Anämie u n d A n t i a n ä m i k a war s e l b s t v e r s t ä n d l i c h z u e r w a r t e n . Die D i f f e r e n z e n z w i s c h e n d e u t s c h e n u n d a u s l ä n d i s c h e n F r a u e n s i n d z u g e r i n g , um d a r a u s S c h l ü s s e a b z u l e i t e n . A u c h die Kombination v o n v e g e t a t i v e r D y s t o n i e u n d A n t i h y p o t o n i k a ist unmittelbar p l a u s i b e l . D e r e n g e Z u s a m m e n h a n g z w i s c h e n d e r D i a g n o s e K o l -

Behandlung

146

Kolpitis u n d der V e r o r d n u n g v o n Mineralstoffen bestätigt u n s e r e V e r m u t u n g , daß es sich bei dieser Diagnose häufig um eine ' E r s a t z d i a g n o s e ' handelte, die verwendet w u r d e , um eine therapeutische Maßnahme zu b e g r ü n d e n - hier die V e r o r d n u n g von Aufbaustoffen. Demgegenüber ist der enge Zusammenhang zwischen s e k u n d ä r e r Amenorrhö und ' D y s m e n o r r h ö ' (wobei der B e g r i f f vermutlich falsch verwendet wurde) mit Sexualhormonen sehr einsichtig, wenn man sich v e r g e g e n w ä r t i g t , daß diese Diagnosen mit Sicherheit vor Feststellung der S c h w a n g e r s c h a f t g e stellt w u r d e n - sonst ergäben sie keinen S i n n - und ganz offensichtlich die V e r g a b e v o n Medikamenten wie D u o g y n o n rechtfertigen sollten. D e m g e g e n ü ber handelt es sich bei den Sexualhormonen, die bei drohendem A b o r t g e geben w u r d e n , um Medikamente wie Partusisten, die die Nidation sichern u n d A b s t o ß u n g s r e a k t i o n e n v e r h i n d e r n sollten. Alle weiteren hochsignifikanten Zusammenhänge Interpretation, da wir sie für evident halten.

bedürfen

keiner

weiteren

In Tabelle 20 sind zum Vergleich alle diejenigen Zusammenhänge a u f g e f ü h r t , die nur bei deutschen oder ausländischen Frauen hochsignifikante Werte ergaben. Der Zusammenhang zwischen Anämie u n d Venenmitteln bei deutschen F r a u en ist vermutlich ein A r t e f a k t , das sich aus der Tatsache e r g i b t , daß sowohl Anämie als auch Venenbeschwerden typisch f ü r die S p ä t s c h w a n gerschaft s i n d . Dies gilt auch für die R e s t g r u p p e 'andere Diagnosen 1 , die sowohl die F r ü h - als auch die Spätschwangerschaft betreffen k ö n n e n . Zusammen mit Diuretika beziehen sie sich vermutlich auf die S p ä t - , z u sammen mit Sexualhormonen auf die F r ü h s c h w a n g e r s c h a f t . Schwieriger ist es bei Diagnosen u n d Medikamenten, bei denen man eigentlich einen engen Zusammenhang erwarten würde, der dann nur in einer der beiden G r u p p e n auftaucht. Hierzu zählen A d n e x i t i s x Antibiotika, wobei der fehlende Zusammenhang bei ausländischen Frauen v e r w u n d e r t . Ein eigentlich erwarteter Zusammenhang fehlt bei deutschen Frauen bei den Paaren Pyelitis x Urologika, Endometritis x Cynäkologika (wobei auch die Endometritis eine Diagnose sein d ü r f t e , die v o r der Feststellung der Schwangerschaft gestellt w u r d e ) , Gastritis x Magen-/Darm-Medikamente (der ' n u r ' auf dem 10%-Niveau signifikante Zusammenhang bei deutschen Frauen ist wohl mit der deutlich g e r i n g e r e n Häufigkeit der Diagnose G a stritis bei deutschen Frauen zu e r k l ä r e n ) , drohende F r ü h g e b u r t x P s y chopharmaka (hier wurde ausländischen Frauen vor allem Valium v e r s c h r i e ben, während deutsche Frauen eher d u r c h b l u t u n g s f ö r d e r n d e Medikamente erhielten) sowie Urogenitalinfekte x Antibiotika. Bei deutschen Frauen gibt es bei der zuletzt genannten Diagnose einen stärkeren Zusammenhang mit Diuretika. Dies könnte für unterschiedliche A r t e n von Infekten bei d e u t schen u n d ausländischen Frauen sprechen. Bei allen E i n s c h r ä n k u n g e n , die wegen der fehlenden Eindeutigkeit der Z u o r d n u n g gemacht werden müssen, glauben wir doch, mit der A n w e n d u n g

147

Zusammenhangsanalyse von Diagnosen u n d Medikamenten

logarithmisch-linearer Methoden g r ö ß e r e T r a n s p a r e n z in die komplexen Zusammenhänge von A b r e c h n u n g s d i a g n o s e n u n d V e r s c h r e i b u n g e n gebracht zu haben. A u f der Ebene vieler zweidimensionaler Tabellen wäre dies nicht leistbar gewesen. Gleichzeitig gehen wir davon a u s , daß es wegen der überwiegend sehr plausiblen u n d kohärenten Beziehungen zwischen D i a g nosen u n d V e r o r d n u n g e n g e l u n g e n ist, die immer wieder vorgebrachte A u f f a s s u n g , Krankenscheindiagnosen seien vollständig wertlos für die Beurteilung der Morbidität u n d für sozialmedizinische F o r s c h u n g ü b e r haupt, ein S t ü c k weit zu entkräften. Wären die Diagnosen tatsächlich so wertlos, so wäre auch der größte Teil der vorgenommenen Therapie unmotiviert u n d sinnlos - u n d dies wird wohl niemand ernsthaft behaupten wollen. T a b . 20:

Bei deutschen oder ausländischen Frauen signifikante Zusammenhänge zwischen Diagnosen u n d Medikamenten (1. bis 4.: h o c h signifikanter Zusammenhang n u r bei d e u t s c h e n , 5. bis 16.: hochsignifikanter Zusammenhang nur bei ausländischen Frauen) Deutsche Frauen

Ausländische Frauen

Anämie x Venenmittel Drohender A b o r t x Durchblutungsmittel Adnexitis x Antibiotika A d n e x i t i s x Dermatika

2,853 6,154 3,353 2,740

0,036 - 0,708 - 0,226 - 0,284

Hyperemesis x Spasmolytika Vegetative Dystonie x Antiemetika Vegetative Dystonie x Analgetika ' S c h w a n g e r s c h a f t s b e s c h w . ' x Antianämika ' S c h w a n g e r s c h a f t s b e s c h w . ' x Antihypertonika Pyelitis x Uroiogika Endometritis x Gynäkologika Gastritis x Magen-/Darm-Medikamente Drohende F r ü h g e b u r t x Psychopharmaka Urogenitalinfekte x Antibiotika andere Diagnosen x Diuretika andere Diagnosen x Sexualhormone

0,897 0,961 1.165 0,704 0,702 1 ,448 1 ,423 1 ,850 0,394 1 ,291 0,902 0,725

3,554 2,858 2,330 4,102 2,584 4,570 2,948 4,266 2,314 3,991 3,422 2,809

Zusammenhänge 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11 . 12. 13. 14. 15. 16.

4.5.1.3

Das dreidimensionale Modell

Um nationalitätenspezifische Unterschiede bei der Diagnosenstellung u n d den Arzneimittelverordnungen aufzufinden, haben wir dreidimensionale T a bellen mit den Variablen Nationalität ( 1 ) , Medikamente (2) u n d Diagnosen (3) unter A n w e n d u n g der logarithmisch-linearen Modelle ausgewertet. Die Effekte wurden nach dem saturierten Modell u - ^ geschätzt. Dies, o b wohl das Weglassen des Effekts ^123 nach dem G 2 - T e s t keine signifikante

148

Behandlung

Abweichung zeigte. Der Wechselwirkungseffekt u 1 2 3 ist also zur E r k l ä r u n g der Tabelle ü b e r f l ü s s i g . Das bedeutet, daß insgesamt (über die Gesamttabelle mittels G 2 - T e s t berechnet) kein signifikanter Unterschied zwischen deutschen u n d ausländischen Frauen auszumachen ist, wenn es um die M e dikamentenverordnung in A b h ä n g i g k e i t von der gestellten Diagnose g e h t . A n d e r s g e s a g t : Deutsche u n d A u s l ä n d e r i n n e n bekommen 'im g r o ß e n u n d ganzen 1 bei gleichen Diagnosen analoge Medikamente. Es wäre auch in hohem Maße unplausibel, bei deutschen u n d ausländischen Frauen systematisch différentes D i a g n o s e - / V e r o r d n u n g s v e r h a l t e n zu u n t e r stellen. Determinanten der medizinischen Nosologie u n d institutionelle Zwänge des A b r e c h n u n g s w e s e n s bedingen ein global ähnliches Verhalten. Gleichwohl können sich a u f g r u n d unterschiedlicher E r f a h r u n g e n mit a u s ländischen u n d deutschen Patientinnen bezogen auf einzelne D i a g n o s e n g r u p p e n u n d V e r o r d n u n g s r o u t i n e n beträchtliche Differenzen ergeben. Diese werden s i c h t b a r , wenn man die globale Betrachtungsweise verläßt u n d den Beitrag der Komponenten der Einzeleffekte u ^ s j j j k ) betrachtet. Die S i g nifikanz der einzelnen Komponenten kann - wie oben beschrieben - u n a b h ä n g i g vom G 2 - T e s t ü b e r p r ü f t werden. Wir haben die d u r c h ihre S t a n dardabweichung dividierten Effekte für die Zellen aufgelistet, in denen die gemessenen Werte g e n ü g e n d g r o ß s i n d . Die aufgeführten Werte s i n d demnach die Testwerte zur Ermittlung der S i g n i f i k a n z u n d nicht in ihren Größen direkt vergleichbar. Sie sind zudem - wegen der Entbehrlichkeit des Effekts U123 in der Gesamttabelle - mit V o r s i c h t zu interpretieren : • Beim Testen der Komponenten des Effektes u 1 2 3 haben wir es mit 20x28 Stichproben aus ebensovielen Populationen zu t u n . Die Signifikanz e i n zelner Komponenten darf dann nicht ein E n t s c h e i d u n g s k r i t e r i u m für die H Q - H y p o t h e s e sein, die besagt, daß der u ^ - E f f e k t vorhanden ist, da sich der Fehler erster A r t bei der Vielzahl v o n T e s t v e r f a h r e n d r a s t i s c h erhöhen muß. Signifikanz beim Testen v o n einzelnen Komponenten eines Effektes d a r f daher nicht zur Annahme der H Q - H y p o t h e s e f ü h r e n , die die S i g n i f i kanz des Gesamteffekts betrifft. Insofern gehen wir hier konform mit klassischen testtheoretischen A u f f a s s u n g e n (2). Wegen der inhaltlichen Bedeutung der Einzelkomponenten wollen wir trotzdem eine T e s t u n g v o r nehmen u n d unter den obigen Vorbehalten interpretieren. D u r c h das dreidimensionale Modell werden T e s t s für die Unterschiede der Wechselwirkungen Medikamente/Diagnosen zwischen deutschen Frauen u n d A u s l ä n d e r i n n e n erst möglich. Wir haben dennoch im letzten A b s c h n i t t die signifikanten Wechselwirkungen f ü r deutsche u n d ausländische Frauen a u f g e f ü h r t , da hier gute Einblicke in die Situation bei Teilpopulationen ermöglicht werden. Die dargestellten Werte können aber nicht zum t e s t theoretisch abgesicherten Vergleich zwischen den T e i l g r u p p e n verwendet werden, da sie aus verschiedenen Modellen stammen. Signifikante Differenzen in der Diagnostik u n d der sollen k u r z zusammengefaßt u n d interpretiert werden:

Arzneimitteltherapie

149

Z u s a m m e n h a n g s a n a l y s e v o n D i a g n o s e n u n d Medikamenten o

Bei A u s l ä n d e r i n n e n w u r d e n ( s i g n i f i k a n t zum N i v e a u 5%) häufiger Antiemetika, Schmerzmittel, Spasmolytika, Sulfonamide, Harnwegsd e s i n f i z i e n z i e n u n d Hustenmittel v e r o r d n e t ; bei d e u t s c h e n Frauen signifikant häufiger Antibiotika, Antimykotika, Mineralstoffe und Laxanzien. Wenn man s o will, k a n n man h i e r a u s a u f ein d i f f e r e n z i e r t e r e s U m g e h e n mit - wieweit a u c h immer b e f u n d m ä ß i g g e s i c h e r t e n - I n f e k t i o n s k r a n k heiten bei d e u t s c h e n F r a u e n u n d ein d e u t l i c h e r e s B e w e r t e n v o n s u b jektiven B e s c h w e r d e a n g a b e n bei a u s l ä n d i s c h e n F r a u e n h i n s i c h t l i c h d e r A r z n e i m i t t e l v e r o r d n u n g e n s c h l i e ß e n . Diese I n t e r p r e t a t i o n s t e h t im E i n k l a n g mit E r g e b n i s s e n , die a u f g r u n d d e r b i v a r i a t e n A n a l y s e a n v e r s c h i e d e n e n Stellen d e r A r b e i t r e f e r i e r t w u r d e n .

o

E i n V e r g l e i c h d e r M e d i k a m e n t e n v e r o r d n u n g e n bei einer bestimmten D i a g n o s e e r g i b t in f o l g e n d e n Fällen s i g n i f i k a n t e U n t e r s c h i e d e z w i s c h e n a u s l ä n d i s c h e n u n d d e u t s c h e n F r a u e n , wobei ein p o s i t i v e r Koeffizient b e d e u t e t , d a ß d e r Z u s a m m e n h a n g z w i s c h e n d e r D i a g n o s e u n d dem Medikament bei a u s l ä n d i s c h e n F r a u e n e n g e r ist ( T a b . 2 1 ) . *

T a b . 21:

Signifikante Zusammenhänge zwischen Diagnosen und verordneten Medikamenten u n d D i f f e r e n z e n h i n s i c h t l i c h d e r S t ä r k e d e s Z u s a m m e n h a n g s bei d e u t s c h e n u n d a u s l ä n d i s c h e n F r a u e n

Diagnosen

Medikamente

Anämie Schwangerschaftsbesch werden Endometritis drohender Abort drohende Frühgeburt Kolpitis vegetative Dystonie vegetative Dystonie

Eisen Eisen Eisen Cefäßdilatanzien Vagina-/Uterusmittel Kalk Kalk Schmerzmittel

*

Koeffizient + + + + + +

2,368 2,823 1,982 2,038 2,043 2,407 2,382 2,329

Z e l l b e s e t z u n g e n v o n w e n i g e r als 15 Fällen in d e r Gesamtheit oder w e n i g e r als 5 Fällen bei D e u t s c h e n u n d A u s l ä n d e r i n n e n w u r d e n n i c h t b e rücksichtigt.

150

Behandlung

U.S.2

A n w e n d u n g der multidimensionalen S k a l i e r u n g

1.5.2.1

Z u r Methode der multidimensionalen S k a l i e r u n g

Multidimensionale S k a l i e r u n g ( M D S ) ist die räumliche Darstellung von metrischen oder ordinalen Daten. Die Daten werden dabei als Distanzen zwischen Punkten dargestellt, während die Punkte A b b i l d u n g e n der O b jekte s i n d , über die die Daten erhoben wurden. In unserem Fall bedeutet d a s , die Medikamente u n d Diagnosen als Punkte in einem Raum möglichst niedriger Dimensionalität abzubilden, so daß die Distanzen der räumlichen Konfiguration den Daten entsprechen; d . h . die Punkte sollen dicht beieinander liegen, wenn die ihnen entsprechenden Medikamente a u f g r u n d der gewonnenen Daten (Vergabe bei bestimmen Diagnosen) ähnlich s i n d u n d umgekehrt. Die Güte einer solchen A b b i l d u n g wird herkömmlich mittels eines ' S t r e s s maßes' beurteilt, das im wesentlichen nur die ordinalen Informationen der Daten u n d Distanzen heranzieht. Das Stressmaß wird klein, falls die R a n g folge der Distanzen der Rangfolge der gemessenen Unähnlichkeiten g u t entspricht ( d . h . der Isotonie nahe kommt). Ein S t r e s s von unter 10 % wird gemeinhin akzeptiert, ist er unter 5 %, so gilt er als 'gut 1 . Stresswerte um 15 % s i n d zwar relativ schlecht, werden aber toleriert, falls inhaltliche Gesichtspunkte dafür s p r e c h e n . Der S t r e s s ist u . a . abhängig von der Punktezahl (Anzahl der Objekte) u n d der Dimensionalität des R a u m s . Da das V e r f a h r e n vor allem der V e r a n s c h a u l i c h u n g dienen soll, stellen wir im folgenden n u r Räume mit zwei Dimensionen v o r , was sich auch a u f g r u n d der gefundenen Stresswerte rechtfertigen läßt. Bei 28 Medikamentengruppen können 28 x 27/2 = 378 Werte für U n ä h n l i c h keiten zwischen je zwei Medikamenten ermittelt werden. Bei K o n t i n g e n z t a feln sind verschiedene Maße für diese Unähnlichkeiten d e n k b a r . Wir haben Korrelationskoeffizienten berechnet, d . h . zwei Medikamente s i n d sich um so ähnlicher, je g r ö ß e r ihr Korrelationskoeffizient - ermittelt über die D i a g nosen - ist. Die A b b i l d u n g in räumliche Konfigurationen g e s c h a h unter A n w e n d u n g des M D S - P r o g r a m m s M I N I S S A (3). Das Programm arbeitet iterativ unter M i n i mierung des Stressmaßes, d . h . eine beliebige A u s g a n g s k o n f i g u r a t i o n im n-dimensionalen Raum (IR n ) wird schrittweise so lange v e r ä n d e r t , bis das Stressmaß einen minimalen Wert erreicht. Mathematische G r u n d l a g e n s i n d die isotone Regression u n d das Gradientenverfahren ( 4 ) . Zu den Medikamenten wurden die Koordinaten der entsprechenden D i a g n o sen in der Konfiguration berechnet. D u r c h Einzeichnen der Position der Diagnosen wurde es möglich, die Abstände zwischen den Medikamenten u n d ihre Z u o r d n u n g zu Diagnosen sinnvoller zu interpretieren.

Zusammenhangsanalyse v o n Diagnosen u n d Medikamenten U.S.2.2

151

E r g e b n i s s e der A n w e n d u n g der multidimensionalen Skalierung

Eine zunächst d u r c h g e f ü h r t e multidimensionale Skalierung aller Medikamente nach ihren Ähnlichkeiten in bezug auf alle Diagnosen ergab wegen der h o hen Stresswerte u n d der komplexen Konfigurationen kein interpretierbares B i l d . Wir untersuchten daraufhin das Spektrum der V e r o r d n u n g e n bei G r u p p e n von D i a g n o s e n . In einer ersten G r u p p e faßten wir psychosomatisch deutbare Symptome und Beschwerden zusammen: vegetative D y s t o n i e , Hyperemesis u n d S c h w a n g e r schaftsbeschwerden. Mit einem akzeptablen S t r e s s von 9 % erhielten wir eine kurvilineare Verteilung der Medikamente im zweidimensionalen Raum, aus der h e r v o r g e h t , daß sich der Zusammenhang zwischen diesen drei Diagnosen u n d den V e r o r d n u n g e n im wesentlichen in einer Dimension darstellen läßt ( A b b . 93).

v

Schwangerschaftsbeschwerden

•

Vegetative Dystonie

O

Hyperemesis

c6 fiull 5 Q « u m ¡» j*U ol= l«5i H

o • • *

•

Grippemittel

| Û. M l -J CO + Diuretika • • »

• Sedativa/Hypnot.

• Antibiotika •

¡ 1

Vagma/Uterus

Harnwegs•

» X a L o -

% I %

Antihypertonika

5 ~ ^

lytika C o r t i s o n (innerl.)

• • Gynakol.

q Antiemetika Magen-Darm-Medikamente

Hormone • •

Gefaßdilatan2ien

•

Schnupfenmittel

A b b . 93: Darstellung des Zusammenhangs der verordneten Medikamente mit den Diagnosen 'Schwangerschaftsbeschwerden 1 , 'vegetative D y s tonie' u n d 'Hyperemesis' mit Hilfe der multidimensionalen S k a lierung

152

Behandlung

In engem räumlichem Zusammenhang mit der Diagnose 'Hyperemesis' f i n d e n sich außer den zu erwartenden Antiemetika v o r allem Medikamente wie gynäkologische Hormone, die in der Regel in der f r ü h e n Schwangerschaft gegeben w u r d e n , aber auch solche Medikamente, die n i c h t in d i r e k t e m Zusammenhang mit Störungen der Schwangerschaft stehen d ü r f t e n (Magen-/ Darm-Mittel, innerliche C o r t i c o i d e ) . Die organmedizinisch wenig b e g r ü n d e t e Diagnose 'vegetative Dystonie 1 wurde überwiegend in der späten Schwang e r s c h a f t g e s t e l l t . Neben den sehr plausiblen A n t i h y p o t o n i k a w u r d e n auch D i u r e t i k a - also Medikamente, die in der späten Schwangerschaft eher i n d i z i e r t sind - , Antivaricosa und unspezifische weitere Medikamente räumlich dieser Diagnose z u g e o r d n e t . Die Annahme eines weniger spezifischen Umgangs mit der Diagnose vegetative Dystonie w i r d auch d a d u r c h b e s t ä t i g t , daß sie h ä u f i g begleitend oder im Wechsel mit anderen Diagnosen gestellt w u r d e . Dies läßt sich in der mehrdimensionalen Darstellung aus der räumlichen Nähe von V e r o r d n u n g e n , die d e u t l i c h auf andere K r a n k heitsbilder bezogen s i n d , schließen ( z . B . Sulfonamide, Antimykotika, Antivarikosa). Die Diagnose 'Schwangerschaftsbeschwerden' scheint in den meisten Fällen f ü r Beschwerden gestanden zu haben, die keiner medikamentösen Therapie b e d u r f t e n . Lediglich Kalk w u r d e räumlich nah l o k a l i s i e r t , was unsere V e r m u t u n g s t ü t z t . Die A b b i l d u n g zeigt unseres Erachtens, daß die beiden Diagnosen 'vegetative Dystonie' und 'Hyperemesis' wesentlich enger mit der Vergabe bestimmter Medikamente assoziiert sind als die sehr u n k l a r e A n g a be 'Schwangerschaftsbeschwerden'. Eine zweite Gruppe von Diagnosen, nach der die I n d i k a t i o n s g r u p p e n s k a l i e r t w u r d e n , umfaßte 'Kolpitis' ( S c h e i d e n e n t z ü n d u n g ) , ' Z y s t i t i s ' (Blas e n e n t z ü n d u n g ) und ' A d n e x i t i s ' ( ' E n t z ü n d u n g ' der Eileiter und Eierstöcke) ( A b b . 94). Wir haben in f r ü h e r e n A b s c h n i t t e n dieser A r b e i t a u f g r u n d k l i nischer E r f a h r u n g e n die Kolpitis als 'Ersatzdiagnose' bezeichnet, da sie in der Schwangerschaft h ä u f i g keinen eigentlichen K r a n k h e i t s w e r t h a t . Spezifisch f ü r diese Diagnose sind die räumlich sehr eng benachbarten Medikamente f ü r Vagina u n d Uterus u n d A n t i m y k o t i k a . Die häufigsten Ursachen der Kolpitis sind Soor- oder Trichomonadeninfektionen. Im e r s t e n Fall wären A n t i m y k o t i k a , im zweiten Fall z . B . Clont (das bei uns in der G r u p pe V a g i n a - / U t e r u s - M e d i k a m e n t e enthalten ist) zu v e r o r d n e n . Dieses übliche therapeutische Verhalten w i r d d u r c h die Skalierung von Diagnosen und Medikamenten im zweidimensionalen Raum g u t r e p r o d u z i e r t . Die Z y s t i t i s läßt sich n u r schwer im Raum lokalisieren; sie steht in engem Zusammenhang n u r mit Harnwegsdesinfizienzien u n d Spasmolytika. Nahezu ohne Bezug zu Arzneimittel Verordnungen ist die A d n e x i t i s - eine Diagnose, d i e , wie e r w ä h n t , mit einer Schwangerschaft eigentlich u n v e r e i n b a r i s t . Sie steht in deutlichem Zusammenhang n u r mit A n t i b i o t i k a . Diese Medikmenteng r u p p e f ä l l t i h r e r s e i t s völlig aus dem allgemeinen Bild h e r a u s . A n t i b i o t i k a scheinen zu den d r e i u n t e r s u c h t e n Diagnosen insgesamt keine engen Bezüge zu haben; die Lokalisation der A d n e x i t i s in der Nähe der A n t i b i o t i k a und der fehlende Zusammenhang von Kolpitis u n d Z y s t i t i s mit A n t i b i o t i k a

Zusammenhangsanalyse von Diagnosen u n d Medikamenten scheinen u n s sinnvolles widerzuspiegeln.

V

Kolpitis

•

Zystitis

therapeutisches

Handeln

in

153 angemessener

Weise

0 Adnexitis

Grippemittel • Laxantien • • • Psychopharmaka •

Antihypertonika

11? ••

Antiemetika • 4 • Hustenm. Sulfonamide Schnupfenmittel C o r t i s o n (innerl.)

iu< ±« • • *

• Schmerzm. • Salben/Puder

c v IQ V < -i > o • • • • 17

•

Sedativa/Hypnotika «

Gynäkol. H o r m o n e

•

• •

• Harnwegsdesinfizienzien Spasmolytika

O

Antibiotika

•

A b b . 94: Darstellung des Zusammenhangs der verordneten Medikamente mit den Diagnosen ' K o l p i t i s ' , ' Z y s t i t i s ' u n d ' A d n e x i t i s ' mit Hilfe der multidimensionalen Skalierung

Eine weitere G r u p p e von Diagnosen umfaßt die Infektionskrankheiten 'Pyelitis' ( N i e r e n b e c k e n e n t z ü n d u n g ) , 'Urogenitalinfekte', 'allgemeine Infektionen' u n d wiederum Zystitis. Es e r g a b sich ein sehr g r o ß e s Cluster von Medikamenten, zu dem drei Viertel aller Medikamente gehörten ( A b b . 95). In diesem Cluster befinden sich die nicht näher bezeichneten I n f e k tionen, während die Zystitis wiederum isoliert, nur mit Bezug auf H a r n wegsdesinfizienzien lokalisiert wurde. In einem eigenen, vollständig g e trennten, kleinen Cluster befinden sich die Diagnosen Pyelitis u n d U r o genitalinfekte mit Antibiotika u n d Diuretika. Es scheint sich hier um einen sehr spezifischen u n d eindeutigen Zusammenhang der Diagnostik u n d der V e r o r d n u n g zu handeln - ganz anders als bei 'Infektionen'. Dies ist damit zu b e g r ü n d e n , daß in der G r u p p e der Infektionen sehr unterschiedliche

154

Behandlung

Krankheiten und Befunde zusammengefaßt s i n d : unspezifische Nierene r k a n k u n g e n e b e n s o wie G r i p p e oder a n d e r e V i r u s i n f e k t e o d e r H a u t i n f e k t e .

7 A I Ig. Infektionen •

Pyelitis

O

Urogenitalinfektionen

tf Zystitis

•

Gefaßdilatanzien

0

Eisen

Antibiotika i |

a« « > Q

• •

•

Schmerzmittel

9 Antihypertonika

• andere Medikamente • Cortison (außen.) • Gr ipDenm Ittel # # Antiemetika Magen-/Darm* Hustenmittel medikamente • Laxanzien

•

0

Salbei/Puder

Sedativa/Hypnotika C o r t i s o n (innerl.)

Harnwegsdesinf izienzien •

•

•

Schriuptenmittel •

Antihypertonika

A b b . 95: D a r s t e l l u n g d e s Z u s a m m e n h a n g s d e r v e r o r d n e t e n M e d i k a m e n t e mit den Diagnosen 'Infektionen1, 'Pyelitis1, 'Urogenital infekte' u n d ' Z y s t i t i s ' mit Hilfe d e r multidimensionalen S k a l i e r u n g

Die v i e r t e multidimensionale S k a l i e r u n g e r f o l g t e mit d e n D i a g n o s e n ' d r o hender A b o r t ' , 'drohende F r ü h g e b u r t ' und 'Verdacht auf Extrauterins c h w a n g e r s c h a f t ' . D r o h e n d e r A b o r t u n d d r o h e n d e F r ü h g e b u r t w u r d e n in g e r i n g e m A b s t a n d v o n e i n a n d e r lokalisiert. I h r e T r e n n u n g k a n n mit d e r D i a g n o s e s t e l l u n g in u n t e r s c h i e d l i c h e n P h a s e n d e r S c h w a n g e r s c h a f t b e g r ü n det w e r d e n . Dies w i r d d u r c h die L o k a l i s i e r u n g weiterer an die jeweilige S c h w a n g e r s c h a f t s p h a s e g e b u n d e n e r Medikamente u n t e r s t r i c h e n { A b b . 9 6 ) . F ü r beide D i a g n o s e n ' d r o h e n d e r A b o r t ' u n d ' d r o h e n d e F r ü h g e b u r t ' k ö n n e n Psychopharmaka u n d Cefäßdilatanzien als sinnvolle therapeutische M ö g lichkeiten a n g e s e h e n w e r d e n . S i e s i n d in d e r D a r s t e l l u n g beiden D i a g n o s e n

Zusammenhangsanalyse von Diagnosen und Medikamenten

155

in gleicher Weise eng zugeordnet. Gleichzeitig zeigt die Tatsache, daß beide Diagnosen im Hauptcluster angesiedelt wurden, daß sie häufig mit Krankheiten oder Beschwerden zusammen diagnostiziert wurden, die ebenfalls medikamentös behandelt wurden.

v Drohende Frühgeburt O Drohender Abort O Verdacht auf Extrauterinschwangerschaft

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2 < Antibiotika

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C o r t i s o n {äußerI.! Antihypertonika

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