Nitroglycerin V: Fünftes Hamburger Symposion 2. November 1985 [Reprint 2019 ed.] 9783110898255, 9783110108774

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Nitroglycerin V

Nitroglycerin V Fünftes Hamburger Symposion 2. November 1985 Herausgegeben von Bodo E. Strauer

W DE

Walter de Gruyter

G Berlin • New York 1986

Wissenschaftliche Leitung Prof. Dr. med. B o d o E . Strauer Leiter der Abteilung für Innere Medizin Schwerpunkt Kardiologie der Philipps-Universität M a r b u r g Klinikum Lahnberge D-3550 Marburg/Lahn D i e s e s B u c h e n t h ä l t 49 A b b i l d u n g e n u n d 4 T a b e l l e n .

CIP-Kurztitelaufnahme

der Deutschen

Bibliothek

Nitroglycerin : . . . Hamburger Symposion. - Berlin : New York : de Gruyter 3.1981 in d. Pharmazeut. Verl.-Ges., München NE: Hamburger Symposion 5.2. November 1985. - 1986. ISBN 3-11-010877-1

© Copyright 1986 by Walter de Gruyter & Co., Berlin 30. Alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung und Verbreitung sowie der Übersetzung, vorbehalten. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form (durch Photokopie, Mikrofilm oder ein anderes Verfahren) ohne schriftliche Genehmigung des Verlags reproduziert oder unter Verwendung elektronischer Systeme verarbeitet, vervielfältigt oder verbreitet werden. Printed in Germany. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen und dergleichen berechtigt nicht zu der Annahme, daß solche Namen ohne weiteres von jedermann benutzt werden dürfen. Vielmehr handelt es sich häufig um gesetzlich geschützte, eingetragene Warenzeichen, auch wenn sie nicht eigens als solche gekennzeichnet sind. Satz und Druck: Wagner G m b H , Nördlingen. - Bindung: Dieter Mikolai, Berlin. - Umschlaggestaltung: Rudolf Hübler, Berlin.

Inhalt

B. E. Strauer Grußwort

9

W. Klaus Aktuelle Pharmakologie der Nitrate und Kalziumantagonisten

11

A. M. Ehrly Wirkungen und Wirkungsweise von Nitraten auf die Fließeigenschaften des Blutes und die Versorgung ischämischen Gewebes

27

E. Ernst, A. Matrai Neuere Ergebnisse zur Wirkung von Nitroglycerin auf die Hämorheologie

. .

35

N. Franke Therapie mit Nitroglycerin in der operativen Medizin unter Berücksichtigung mikro- und makrohämodynamischer Gesichtspunkte A. G. Franks jr. Die äußerliche Anwendung von Glyceryltrinitrat zur adjuvanten Behandlung der Raynaud-Krankheit

55

M. Staritz, K.-H. Meyer zum Büschenfelde Untersuchungen zur Anwendung von Glyceroltrinitrat in der Gastroenterologie

63

W.-D. Bussmann, H. Sievert, R. Geiß, F . D . Maul, M. Kaltenbach Regionale Ventrikelfunktion vor und nach sublingualer Gabe von Nitroglycerin bei Patienten mit frischem Herzinfarkt im subakuten und chronischen Stadium

81

M. Stauch, W. Härer, W. Nechwatal, E. Henze, W. E. Adam Kombination von Nitraten und anderen antianginösen Pharmaka in der Therapie der koronaren Herzkrankheit

91

H. Just Nitrattoleranz

43

111

6

Inhalt

M. Tauchert, W. Jansen Neue Resultate zur Nitrotoleranz unter Nitroglycerin, ISDN und ISMN . . . .

121

W. Schneider, G. Krumpl, N. Mayer, G. Raberger Nitroglycerin verhindert die regionale myokardiale Dysfunktion unter Laufbandbelastung J. O. Parker Aktuelle Ergebnisse zur Nitroglycerin-Therapie (redaktionelle Zusammenfassung)

143

Verleihung des Nitrolingual-Preises 1985

145

133

Referenten

Prof. Dr. W. D. Bussmann

Zentrum der Inneren Medizin Abteilung für Kardiologie Klinikum der Johann-Wolfgang-Goethe-Universität Frankfurt Theodor-Stern-Kai 7 D-6000 Frankfurt/Main 70

Prof. Dr. W. Ehrly

Zentrum der Inneren Medizin Abteilung Angiologie Klinikum der Johann-Wolfgang-Goethe-Universität Frankfurt Theodor-Stern-Kai 7 D-6000 Frankfurt/Main 70

Dr. E. Ernst

Klinik für physikal. Medizin der Ludwig-MaximiliansUniversität München Hämorheologisches Forschungslabor Ziemssenstr. 1 D-8000 München 2

Priv.-Doz. Dr. N. Franke

Institut für Anästhesiologie der Ludwig-MaximiliansUniversität München Klinikum Großhadern Marchioninistr. 15 D-8000 München 70

Prof. Dr. A. G. Franks jr.

60 Gramercy Park North New York, NY 10010 USA

Prof. Dr. H. J. Just

Abt. Innere Medizin III Klinikum der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg Hugstetter Str. 55 D-7800 Freiburg/Breisgau

Prof. Dr. W. Klaus

Pharmakologisches Institut der Universität Köln Gleueler Str. 24 D-5000 Köln 41

8

Referenten

Dr. J. O. Parker

Division of Cardiology Etherington Hall Queens University Kingston, Ontario Canada

Dr. W. Schneider

Pharmakologisches Institut der Universität Wien Währinger Str. 13 a A-1090 Wien

Dr. M. Staritz

I. Med. Klinik und Poliklinik Klinikum der Johann-Gutenberg Universität Mainz Langenbeckstr. 1 D-6000 Mainz

Prof. Dr. M. Stauch

Sektion Kardiologie, Angiologie, Pulmonologie Zentrum für Innere Medizin Universität Ulm Steinhövelstr. 9 D-7900 Ulm

Prof. Dr. M. Tauchert

Medizinische Klinik Stadtkrankenhaus Leverkusen Dhünnberg 60 D-5090 Leverkusen

Grußwort

Sehr verehrte Damen und Herren! Zum V. Nitroglycerin-Symposium in Hamburg darf ich Sie vielmals begrüßen und freue mich ganz besonders, daß heute neben zahlreichen inländischen auch eine Reihe von ausländischen Referenten und Gästen anwesend sind, d. h. Teilnehmer aus den USA, aus Kanada, Japan, Großbritannien, Italien und Frankreich. Ziel des Symposiums ist es, neue Anwendungen, Wirkprinzipien und Indikationen des Nitroglycerins darzulegen und zu diskutieren. Es handelt sich dabei, nicht zuletzt aufgrund der multifaktoriellen Nitroglycerinwirkung, um Beiträge aus unterschiedlichen Disziplinen der Inneren Medizin, wie aus der Inneren Medizin, der Pharmakologie, der Anästhesiologie und der Dermatologie. So werden daher im Rahmen dieses eintägigen Symposiums zunächst die pharmakologischen Grundlagen von Nitraten und Kalziumantagonisten dargestellt (Klaus/Köln), insbesondere in Hinblick auf die vergleichenden kardialen und extrakardialen Wirkungen. Ein zweiter Schwerpunkt liegt in der Darstellung neuerer Resultate zur Hämorheologie und Mikrozirkulation unter organischen Nitraten (Ehrly/Frankfurt, Ernst und Matrei/ München, Franke/München). Ein dritter Schwerpunkt behandelt die Möglichkeiten einer topischen Nitroglycerinapplikation beim Raynaud-Syndrom (Franks/New York). Ein vierter Beitrag beschäftigt sich mit den Wirkungen von Nitraten auf die glatte Muskulatur der extrahepatischen Gallenwege (Staritz/Mainz). Den primär extrakardialen Beiträgen und Diskussionen folgen dann vier Beiträge mit den Schwerpunkten der Wirkung von Nitraten beim akuten Myokardinfarkt, bei der chronischen koronaren Herzkrankheit einschließlich des Problems der Nitrattoleranz (Bussmann/Frankfurt, Stauch/Ulm, Just/Freiburg, Tauchert/Leverkusen). Wir haben uns vorgenommen, im Rahmen dieses Symposiums „new facts about an old drug" zu präsentieren und zu diskutieren. Ich glaube, daß der Programmentwurf und die Auswahl der Referenten und Themen diese Annahme stützen, und ich darf allen Teilnehmern herzlich für ihre Bereitschaft danken, an diesem Kongreß, den ich hiermit eröffne, teilzunehmen. B. E. Strauer

Aktuelle Pharmakologie der Nitrate und Kalziumantagonisten W. Klaus

Die pharmakologischen Grundlagen der therapeutischen Wirkungen von Organonitraten und Kalziumantagonisten sind bereits wiederholt so umfassend dargestellt worden [z.B. 3, 10, 17], daß hier neben einem summarischen Überblick über ihre prinzipielle Wirkungsweise nur bestimmte Aspekte herausgegriffen und vertieft werden sollen. Wenngleich in neuerer Zeit eine beachtliche Ausweitung des Indikationsbereiches dieser Wirkstoffklassen vorgenommen wurde, steht doch traditionell die Behandlung der Koronarinsuffizienz im Mittelpunkt der therapeutischen Anwendungen, auf die sich auch die folgenden Ausführungen beschränken werden.

Vorbemerkungen zur Pathophysiologie und den Therapieprinzipien bei Koronarinsuffizienz Die klassische Form der Belastungsangina auf dem Boden einer fixen arteriosklerotischen Stenose eines zuleitenden epikardialen Koronargefäßes zeichnet sich dadurch aus, daß infolge der eingeschränkten funktionellen Kapazität des Herzmuskels initial in der Belastungssituation ein drastischer Anstieg des endiastolischen Druckes erfolgt, der bei Überschreiten des poststenotisch reduzierten Perfusionsdruckes zu einer regionalen Kompression des subendokardialen Gefäßbettes führt, mit dem Resultat einer Innenschichtischämie, die sich im E K G als typische ST-Streckensenkung zu erkennen gibt (Abb. 1). Demgegenüber können transmurale Ischämien (mit ST-Streckenhebungen im EKG) durch Verlegung eines stenotisch eingeengten Gefäßlumens, z . B . durch aggregierende Thrombozyten, oder durch überlagernde vasospastische Reaktionen Zustandekommen. Die prinzipiellen therapeutischen Ansatzpunkte (Abb. 2) zur funktionellen Kompensation dieser regionalen Störungen der myokardialen Sauerstoffbilanz bestehen darin, 1. entweder generell den Sauerstoffbedarf des Herzens durch Reduktion der inneren und äußeren Herzarbeit zu vermindern, wie dies durch Senkung der Vorlast, Nachlast und Herzfrequenz möglich ist, oder 2. das poststenotische SauerstoffangeNitroglycerin V © 1986 Walter de Gruyter & Co., Berlin • N e w York

12

W. Klaus

BELASTUNGSANGINA

RUHEANGINA

bot durch Beseitigung bzw. Verhinderung von vasospastischen Reaktionen, bei deren Auslösung möglicherweise Thrombozyten [16] und a-adrenerge Mechanismen [5] beteiligt sind, zu verbessern. (Erhöhungen des Perfusionsdruckes sind nur bei bestimmten Sonderfällen zu erwägen.) Organonitrate und Kalziumantagonisten vermögen in unterschiedlichem Maße einzelne Komponenten zu beeinflussen, so daß beide Wirkstoffgruppen prinzipiell für diese therapeutische Zielsetzung geeignet sind, wenngleich ihre Wirkprofile unterschiedliche Akzente aufweisen.

Aktuelle Pharmakologie der Nitrate und Kalziumantagonisten T H E R A P E U T I S C H E B E I

VERMINDERUNG

13

W I R K P R I N Z I P I E N

C O R O N A R I N S U F F I Z I E N Z

STEIGERUNG

DES

M Y O K A R D IALEN C>2 " B E D A R F E S

02 " A N G E B O T E S

IT

fr

REDUKTION DER

X

VERBESSERUNG

HERZARBEIT

VERMINDERUNG DER V O R L A S T

DES

MYOKARD IALEN

DER

JL

CORONARDURCHBLUTUNG

I

VERMINDERUNG

BESEITIGUNG

I

DER NACHLAST

VON V A S O S P A S M E N

VERMINDERUNG DER FREQUENZ

I

I

STABILISIERUNG

DER

THROMBOCYTEN

STEIGERUNG DES

PERFUSIONSDRUCKES

Abb. 2 Therapeutischer Ansatzpunkt bei der medikamentösen Behandlung der Koronarinsuffizienz.

Wirkungsweise der Organonitrate Organonitrate wirken relaxierend auf die glatte Gefäßmuskulatur, nachdem sie intrazellulär unter Beteiligung von SH-Gruppendonatoren eine biochemische Aktivierung zu einem Nitrosothiol erfahren haben (Abb. 3). Dieses führt über eine Stimulation der Guanylatzyklase zu einem Anstieg von cGMP, welches eine Verminderung der freien Kalziumkonzentration (wohl durch Förderung des Auswärtstransportes) bewirkt, wodurch der Gefäßtonus sinkt [1, 7]. Dieser Effekt ist bekanntlich im venösen Gefäßbett deutlich stärker ausgeprägt als im arteriellen, mit der Konsequenz eines venösen „Pooling", einer Verminderung der Ventrikelfüllung, einer Abnahme der Wandspannung, des Schlagvolumens und des arteriellen Mitteldruckes (Abb. 4). Diese Reduktion der inneren und äußeren Herzarbeit infolge der Vorlastsenkung geht mit einer entsprechenden myokardialen Sauerstoffeinsparung einher. Darüber hinaus wirkt sich die Senkung des endiastolischen Druckes günstig auf die Perfusion der Innenschicht aus, wozu aber auch dilatierende Effekte auf die epikardialen Gefäße beitragen dürften, zumindest falls diese zuvor eine Tonuserhöhung aufwiesen. Die unterschiedliche Empfindlichkeit arterieller und venöser Gefäße und der inhomogene Verlauf der Dosiswirkungskurven (Abb. 5) führten zur Vermutung, daß

W. Klaus

14 GLATTE MUSKELZELLE

BLUT / EZR




ARACHIDONSÄURE • PGG 2

PGGO 1 Y PGH 2

HHT + MDA

TXA2 THROMBOZYTEN

-

I

PGH 2

/

/

/ * ^ PGE 2 —

PGF 2

PGI 2 GEFÄSSWAND

Abb. 10 Schema des Arachidonsäuremetabolismus in Thrombozyten und in der Gefäßwandung.

20

W. Klaus STIMULATION OF PGI

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