Neurologia Jaime Toro

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II

SEGUNDA EDICIÓN

Neurología

Jaime Toro Gómez, MD Profesor Titular y Director del Programa de Neurología, Universidad El Bosque/Fundación Santa Fe de Bogotá. Director Médico, Fundación Santa Fe de Bogotá, Profesor de Neurología, Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia.

Manuel Yepes Sanz, MD Profesor Asociado, Departamento de Neurología y Unidad de Enfermedad Cerebrovascular, Emory University Hospital. Director, Laboratorio de Neurociencia Cerebrovascular, Emory University School of Medicine, Atlanta, GA, EUA.

Eduardo Palacios Sánchez, MD Profesor Titular y Jefe del Servicio de Neurología, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San José. Profesor Emérito de Neurología Hospital Militar Central, Bogotá, Colombia.

esponsable:

Dr. Martín Martínez Moreno Editorial El Manual Moderno

Neurología, segunda edición D.R. © 2010 Por Editorial El Manual Moderno (Colombia) Ltda. ISBN: 978-958-9446-23-2 )3".    VERSIØNELECTRØNICA

Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en sistema alguno de tarjetas perforadas o transmitida por otro medio —electrónico, mecánico, fotocopiador registrador, etcétera— sin permiso por escrito de la Editorial.

Toro Gómez, Jaime Neurología / Jaime Toro Gómez, Manuel Yepes Sanz, Eduardo Palacios Sánchez. -- 2a. ed. / editor Martín Martínez Moreno. -Bogotá : Editorial El Manual Moderno, 2010. xv, 920 p. : il. ; 28 cm. Incluye bibliografía e índice. ISBN 978-958-9446-23-2 ,6%1YHUVLyQHOHFWUyQLFD  1. Neurología 2. Enfermedades del sistema nervioso 3. Demencia 4. Enfermedades neuromusculares 5. Neuroendocrinología 6. Dolor 7. Neurorradiología I. Yepes Sanz, Manuel II. Palacios Sánchez, Eduardo III. Martínez Moreno, Martín, ed. IV. Tít. 616.8 cd 21 ed. A1245114 CEP-Banco de la República-Biblioteca Luis Ángel Arango

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Director editorial: Dr. Marco Antonio Tovar Sosa Editora asociada: Lic. Mariana Núñez Vázquez Diseño de imagen: Daniel Ronderos Lobo Diseño de portada: D.G. Víctor Hugo González Antele

Colaboradores Medicina, Universidad de la Sabana. Director Científico, Clínica Universitaria Teletón, Bogotá, Colombia.

Gabriel José Arango Uribe, MD Neurólogo, Universidad Nacional, Coordinador Clínica de Movimientos Anormales, Clínica de Marly y Hospitales Asociados, Bogotá, Colombia.

Marc Chimowitz, MBChB Profesor de Neurología, Decano Asociado de Desarrollo Académico, Medical University of South Carolina, Charleston, SC, EUA.

Alfredo Ardila, MD Profesor, Departamento de Ciencias y Trastornos de la Comunicación, Florida International University, Miami, Florida, EUA.

Miguel Dávila Silva, MD Neurología Clínica, Neurofisiólogo, Especialista en Sueño, Asociación Médica de los Andes, Bogotá, Colombia.

Dr. Fernando Barinagarrementeria Aldatz Profesor Titular de Neurociencias, Universidad del Valle de México. Miembro del Sistema Nacional de Investigadores. CONACYT, México.

Jorge Santiago Daza Barriga, MD Profesor de Medicina, Universidad Libre de Barranquilla. Profesor de Neurología, Hospital Universitario Ese Cari, Barranquilla, Colombia.

Hernán Bayona Ortiz, MD Neurólogo Institucional, Hospital Universitario, Fundación Santa Fe. Profesor de Neurología, Universidad de los Andes y Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia.

Orlando Díaz Daza, MD Neurorradiólogo Intervencionista. Profesor Asociado, Departamento de Radiología, Weill Cornell University, The Methodist Hospital, Houston, Texas, EUA.

Pedro Bejarano, MD Consultor en Medicina del Dolor, Clínica Menorca y Clínica Piqueras, Madrid, España.

Violeta Díaz Tapia, MD, MCS Directora, Departamento de Neurología y Neurocirugía, Hospital Clínico, Universidad de Chile, Santiago de Chile, Chile.

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Joseph R. Berger, MD Profesor y Jefe del Departamento de Neurología, University of Kentucky College of Medicine, Lexington, Kentucky, EUA.

Arístides Duque Samper, MD Neurólogo Institucional, Hospital Universitario, Fundación Santa Fe de Bogotá. Profesor de Neurología, Universidad de los Andes y Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia.

Sonia Bermúdez Muñoz, MD Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Universidad El Bosque. Jefe de Sección de Neurorradiología, Hospital Universitario, Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia.

Roberto Esguerra Gutiérrez, MD Director General, Fundación Santa Fe de Bogotá. Profesor de la Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia.

Carlos Alberto Cano Gutiérrez, MD Médico Geriatra. Jefe, Sección de Geriatría, Departamento de Medicina Interna, Fundación Santa Fe de Bogotá. Profesor, Área Clínica, Facultad de Medicina, Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia.

Eugenia Espinosa García, MD Profesora Titular y Jefe del Posgrado de Neuropediatría, Universidad Militar Nueva Granada. Coordinadora del Área de Neuropediatría, Hospital Militar Central, Instituto de Ortopedia Infantil Franklin Delano Roosevelt, Bogotá, Colombia.

Sergio Carmona, MD Jefe del Servicio de Neurootología, Instituto de Neurociencias de Buenos Aires (INEBA). Jefe del Departamento de Neurooftalmología, Hospital Universitario del Centenario, Universidad Nacional de Rosario. Profesor Ordinario de Neurofisiología, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario, Rosario, Argentina.

Patricio Sebastian Espinosa, MD Codirector del Departamento de Neurología, North Oaks Medical Center, Louisiana. EUA. Camilo E. Fadul, MD Profesor de Medicina, Unidades de Hematología y Neurología, Dartmouth School of Medicine, Hanover, New Hampshire. Director, Programa de Neurooncología, No-

José Nel Carreño R., MD Neurocirujano Intensivista. Profesor Clínico, Facultad de

V

VI • Neurología rris Cotton Cancer Center, Dartmouth Hitchcock Medical Center, Lebanon, New Hampshire, EUA. William Fernández Escobar, MD Profesor Asistente de Neurología, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia. Jonathan Glass D., MD Profesor de Neurología y Patología, Jefe de la Unidad de Enfermedades Neuromusculares, Emory University School of Medicine, Atlanta, GA, EUA. Jaime Godoy, MD Neurólogo Neurofisiólogo/Epileptólogo. Profesor, Universidad Pontificia Santiago de Chile, Santiago de Chile, Chile. Ángela Gómez Mazuera, MD Profesora Titular, Coordinadora del programa de Neurofisiología, Universidad del Rosario. Jefe del Servicio de Neurofisiología, Hospital Universitario, Fundación Santa Fe de Bogotá. Profesora, Universidad de los Andes, Profesora, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia.

(Colaboradores) Francisco Lopera, MD Profesor Titular, Neurología Clínica, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. Coordinador, Grupo de Neurociencias de Antioquia (GNA), Medellín, Colombia. Pablo Lorenzana Pombo, MD Coordinador, División especializada en Neurología Clínica, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Sede Bogotá. Neurólogo y Neurofisiólogo Consultor, Clínica de Marly y Hospitales Asociados, Universidad Nacional, Bogotá, Colombia. Luis Carlos Mayor, MD Neurólogo Epileptólogo, Clínica de Epilepsia, Hospital Universitario, Fundación Santa Fe de Bogotá. Profesor de Neurología, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia. Mauricio Medina Salcedo, MD Profesor, Especialización en Psiquiatría, Universidad Tecnológica de Pereira, Pereira, Colombia, Profesor, Especialización en Neurorrehabilitación, Universidad Autónoma de Manizales, Pereira, Colombia.

John Mario González, MD, PhD Profesor Asociado, Ciencias Básicas Médicas, Facultad de Medicina, Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia.

Maria Isabel Medina, MD Profesora y Jefe del Servicio de Neurología, Hospital Simón Bolívar, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia.

Walter González, MD Jefe del Servicio de Epilepsia, Fundación Santa Fe de Bogotá. Profesor de Neurología, Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia.

Luis Mejico, MD Profesor Asociado, Departamento de Neurología, Sección de Neurooftalmología, SUNY Upstate Medical University, Syracuse, NY, EUA.

Gabriel Herrera Almario, MD Rural en Investigación, Grupo de Investigación en Esclerosis Múltiple, Sección de Neurología, Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia.

Aníbal J. Morillo, MD Profesor Asistente de Radiología, Universidad El Bosque. Coordinador Académico, Programa de Postgrado en Radiología. Radiólogo Institucional y Jefe de la Sección de Radiología Intervencionista, Departamento de Imágenes Diagnósticas, Hospital Universitario de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia.

Enrique Jiménez Hakim, MD Jefe, Sección de Neurocirugía, Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia. Camilo Jiménez, MD Profesor Asistente, Departamento de Neoplasias Endocrinas y Desórdenes Hormonales, The University of Texas, M.D. Anderson Cancer Center, Houston, Texas, EUA. Jorge Kattah, MD Profesor y Jefe del Departamento de Neurología, University of Illinois College of Medicine, Peoria, Illinois, EUA. Jun Kimura, MD Profesor, Departamento de Neurología, University Health Care Iowa City, Iowa, EUA. Profesor Emérito, Departamento de Neurología, Universidad de Kyoto, Kyoto, Japón. Fidias E. León-Sarmiento, MD, MSc, PhD Director, Unidad de Parkinson & Movimientos Anormales, Mediciencias Research Group. Profesor de Neurología, Sección de Medicina Aeroespacial, Departamento de Medicina Interna, Universidad Nacional, Bogotá, Colombia.

Luis Felipe Orozco-Cabal, MD, PhD Profesor Asistente, Facultad de Medicina, Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia. León Darío Ortiz, MD Profesor de Neurología, Universidad de Antioquia, Instituto de Cancerología de Bogotá, Clínica Las Américas, Medellín, Colombia. Edgar Osuna Suárez, MD Profesor Titular, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Jefe, Sección de Neurología, Fundación Santa Fe de Bogotá. Director, Clínica de Sueño, Hospital Universitario, Fundación Santa Fe de Bogotá. Profesor de Neurología, Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia. Adriana Páez, MD Neurocirujana, Hospital Infantil Universitario de San José, Bogotá, Colombia.

Colaboradores • VII Rodrigo Pardo Turriago, MD, MSc Profesor Asociado, Unidad de Neurología e Instituto de Investigaciones Clínicas. Coordinador del Grupo de Trabajo Interdisciplinario en Demencias, Grupo de Neurociencias, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia. Olga Lucia Pedraza Linares, MD, MSc Coordinadora, Neurología Clínica, Universidad El Bosque. Profesora Asociada, Fundación Universitaria, Ciencias de la Salud. Coordinadora, Grupo Interdisciplinario de la Memoria, Hospital Infantil Universitario de San José, Bogotá, Colombia. David A. Pineda, MD Neurólogo del Comportamiento. Profesor Titular de Neurología, Universidad de Antioquia, Universidad de San Buenaventura, Medellín, Colombia. Gustavo Pradilla Ardila, MD Profesor Titular Laureado, Escuela de Medicina, Universidad Industrial de Santander y Jefe de la Unidad de Neurología, Hospital Universitario de Santander, Bucaramanga, Colombia. Jairo A. Quiñones B., MD Neurólogo Clínico, Fundación Valle del Lili. Profesor Titular, Neurofisiología, Universidad ICESI, Cali, Valle, Colombia. Jhon D. Ramírez MD Profesor, Postgrado de Medicina Interna, Universidad Tecnológica de Pereira, Pereira, Colombia. Javier Romero, MD Profesor Asistente de Radiología y Director de Ultrasonido, Director Clínico del Laboratorio de Neurovascular, Massachusetts General Hospital, Harvard School of Medicine, Boston, Massachusetts, EUA.

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Angélica Roncallo del Portillo, MD Medico Internista, Universidad Libre de Barranquilla y Hospital Universitario Ese Cari, Barranquilla, Colombia.

Martin A. Samuels, MD, DSc(hon), FAAN, MACP Profesor y Jefe del Departamento de Neurología, Harvard University. Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts, EUA. Erick Sánchez Pérez, MD Profesor titular, Pontificia Universidad Javeriana. Neurólogo Clínico del Country, Bogotá, Colombia. John T. Sladky, MD Profesor de Neurología y Pediatría, Jefe de la División de Neuropediatría, Emory University School of Medicine, Atlanta, GA, EUA. Alejandro Tobón, MD Departamento de Neurología, Trinity Regional Medical Center, Fort Dodge, Iowa, EUA. Frank C. Tong, MD Profesor Asistente de Radiología, Neurocirugía y Neurorradiología Intervencionista, Emory University School of Medicine, Atlanta, GA, EUA. Tanya Turan, MD Profesor Asistente de Neurología, Medical University of South Carolina, Charleston, SC, EUA. Gonzalo Ucrós R., MD Jefe, Sección Medicina Nuclear, Departamento Imágenes Diagnósticas, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá. Profesor, Universidad El Bosque y Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia. Bernardo Uribe García, MD Neurólogo Clínico, Profesor Adscrito, Programa de Postgrados, Universidad de Caldas, Manizales, Colombia. Carlos Santiago Uribe Uribe, MD Profesor Honorario y de Cátedra, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. Consultor Instituto Neurológico de Antioquia, Medellín, Colombia.

Mónica Rosselli, PhD Profesor, Departamento de Psicología, Florida Atlantic University, Boca Raton, Florida, EUA.

Manuel G. Uribe-Granja, MD Coordinador de la Línea de Investigación en Neurotoxicología, Grupo de Neurociencias, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario, Bogotá, Colombia.

Mauricio Rueda-Acevedo, MD Coordinador, Unidad de Movimientos Anormales y Cirugía Funcional, Instituto Neurológico de Antioquia, Medellín, Colombia.

Daniel Vela-Duarte, MD Rural en Investigación, Grupo de Investigación en Esclerósis Múltiple, Sección de Neurología, Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia.

Juan Esteban Salas Vargas, MD Residente de Neurocirugía, Sección de Neurocirugía, Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia.

Luis Alfredo Villa López, MD Profesor asociado, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.

Contenido

Prólogo ........................................................................................................................................................XI Prefacio .....................................................................................................................................................XIII Dedicatoria ............................................................................................................................................... XV Capítulo 1.

Fundamentos de neurociencias para el neurólogo clínico ....................................................1 Manuel Yepes Sanz, John Mario González, Luis Felipe Orozco-Cabal

Capítulo 2.

Examen neurológico ..........................................................................................................43 Jaime Toro Gómez

Capítulo 3.

Habla y lenguaje ................................................................................................................77 Jaime Toro Gómez

Capítulo 4.

Demencias ..........................................................................................................................85 Mauricio Medina Salcedo, Carlos Alberto Cano Gutiérrez, Francisco Lopera, Rodrigo Pardo Turriago

Capítulo 5.

Líquido cefalorraquídeo ..................................................................................................121 Luis Alfredo Villa López, Manuel Yepes Sanz

Capítulo 6.

Hipertensión intracraneal ................................................................................................131 Manuel Yepes Sanz, Carlos Santiago Uribe Uribe

Capítulo 7.

Coma ...............................................................................................................................145 Jaime Toro Gómez

Capítulo 8.

Enfermedad cerebrovascular ...........................................................................................159

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Manuel Yepes Sanz, Fernando Barinagarrementeria Aldatz, Marc Chimowitz, Frank C. Tong, Hernán Bayona Ortiz, Tanya Turan

Capítulo 9.

Epilepsia y síndromes convulsivos ...................................................................................201 Luis Carlos Mayor, Jaime Godoy, Walter González

Capítulo 10.

Enfermedades infecciosas del sistema nervioso central ....................................................255 María Isabel Medina, Erick Sánchez Pérez, Jorge Santiago Daza Barriga, Manuel Yepes Sanz, Arístides Duque Samper, Angélica Roncallo del Portillo, Daniel Vela-Duarte

Capítulo 11.

Complicaciones neurológicas del síndrome de inmunodeficiencia adquirida ................317 Joseph R. Berger, Patricio Sebastian Espinosa

Capítulo 12.

Enfermedades neuromusculares ......................................................................................337 Jonathan D. Glass, John T. Sladky, Manuel Yepes Sanz

Capítulo 13.

Enfermedades de la mielina .............................................................................................373 Jaime Toro Gómez, Gabriel Herrera Almario

Capítulo 14.

Neuroendocrinología ....................................................................................................... 391 Camilo Jiménez

IX

X • Neurología

Capítulo 15.

(Contenido)

Manifestaciones neurológicas de enfermedades sistémicas ..............................................405 Martin A. Samuels

Capítulo 16.

Cefaleas y dolor craneofacial .............................................................................................431 Jaime Toro Gómez, Eduardo Palacios Sánchez, Jairo A. Quiñones B., Bernardo Uribe

Capítulo 17.

Movimientos involuntarios ................................................................................................465 William Fernández Escobar Pablo Lorenzana Pambo, Jhon D. Ramírez, Gabriel José Arango Uribe, Mauricio Rueda Acevedo

Capítulo 18.

Neurooncología .................................................................................................................493 Camilo E. Fadul, León Darío Ortiz

Capítulo 19.

Neurooftalmología ............................................................................................................527 Jorge Kattah, Luis Mejico, Sergio Carmona

Capítulo 20.

Imágenes diagnósticas en neurorradiología .......................................................................557 Sonia Bermúdez Muñoz, Orlando Díaz Daza, Aníbal J. Morillo, Javier Romero, Gonzalo Ucrós T.

Capítulo 21.

Traumatismo craneoencefálico ..........................................................................................627 José Nel Carreño R., Adriana Páez

Capítulo 22.

Traumatismo espinal .........................................................................................................637 Enrique Jiménez Hakim, Juan Esteban Salas Vargas

Capítulo 23.

Neurotoxicología ...............................................................................................................651 Gustavo Pradilla Ardila, Manuel G. Uribe-Granja

Capítulo 24.

Ataxias y enfermedades del cerebelo .................................................................................669 Olga Lucia Pedraza Linares, Manuel Yepes Sanz,

Capítulo 25.

Neurofisiología clínica .......................................................................................................683 Fidias E. León-Sarmiento, Ángela Gómez Mazuera, Jun Kimura

Capítulo 26.

Aspectos básicos y clínicos del sueño ...............................................................................703 Edgar Osuna Suárez

Capítulo 27.

Dolor .................................................................................................................................725 Pedro Bejarano

Capítulo 28.

Dolor lumbar .....................................................................................................................737 Alejandro Tobón

Capítulo 29.

Neurología del comportamiento ........................................................................................745 David A. Pineda, Alfredo Ardila, Mónica Rosselli

Capítulo 30.

Neuropediatría ..................................................................................................................757 Eugenia Espinosa García

Capítulo 31.

Neuroepidemiología ..........................................................................................................803 Violeta Díaz Tapia, Manuel Yepes Sanz, Jaime Toro Gómez

Capítulo 32.

Neurología del envejecimiento ..........................................................................................817 Manuel Yepes Sanz, Jaime Toro Gómez

Capítulo 33.

Neuroética ......................................................................................................................831 Roberto Esguerra Gutiérrez, Manuel Yepes Sanz, Jaime Toro Gómez

Capítulo 34.

Electroencefalografía clínica ..............................................................................................843 Miguel Dávila Silva, Luis Carlos Mayor

Índice .........................................................................................................................................................883

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Prólogo

Es para mí un honor introducir la segunda edición de este libro de Neurología editado por los doctores Jaime Toro Gómez y Manuel Yepes Sanz. Uno de los retos más grandes del hombre, desde su orígen hace millones de años, es el descubrimiento de aquellas propiedades fundamentales que nos hace humanos y nos distingue de los demás seres vivos. Las respuestas más tempranas, filosóficas en naturaleza, enfatizaron en la importancia del autoconocimiento. Siglos más tarde se propuso que este autoconocimiento depende del estudio racional de las leyes básicas que rigen al hombre y al universo. Lo anterior llevó consigo a la descripción del método científico, y con ello a una serie de descubrimientos espectaculares en todas las áreas del conocimiento, incluidas la astronomía, las matemáticas, la filosofía y la historia. En la actualidad conocemos con una exactitud asombrosa los mecanismos del funcionamiento celular, las propiedades físicas de las partículas más pequeñas del universo, y muchas de las leyes que determinan el comportamiento del cosmos en que vivimos. No obstante, a pesar de lo anterior y de un crecimiento exponencial en nuestro conocimiento del mundo que nos rodea, todavía seguimos sin responder a la pregunta básica de nuestra naturaleza humana. Sin embargo, nos hemos dado cuenta que el verdadero descubrimiento del ser humano depende del entendimiento del sistema nervioso, por lo cual el estudio del cerebro ya no es un lujo académico sin consecuencias prácticas, sino al contrario es una necesidad epistemológica del hombre moderno. Por ello, y a pesar del progreso asombroso de otras ramas de la medicina, son la neurología y la neurociencia, al unificar el cuerpo y la mente en el cerebro humano, las encargadas de resolver la gran división ontogénica planteada por Descartes. Este libro responde de una manera particularmente especial a un nuevo reto. Lo anterior descubre uno de los aspectos más importantes de este libro: el posicionamiento central y humanista del paciente neurológico por encima de los avances tecnológicos y del uso exagerado de métodos diagnósticos. Los autores entendieron a la perfección que el primer y más importante aspecto de la neuro-

logía clínica es el contacto con el paciente. Lo anterior se refleja en uno de los capítulos iniciales del libro dedicado al estudio del examen neurológico y a la inclusión de un DVD con una descripción práctica y minuciosa del examen del paciente neurológico. Este es un enfoque humanista, único en este libro de neurología, que el lector irá descubriendo a lo largo de los diferentes capítulos, como el del Neuroética y el de Neurología del comportamiento. Este libro no asume ningún conocimiento previo por parte del lector, lo cual constituye una gran ventaja para el estudiante de neurología, el neurólogo en entrenamiento, y el médico de otras especialidades. De una manera consistente, la primera parte de cada capítulo revisa los conceptos fisiopatológicos básicos de cada enfermedad, a lo cual sigue una revisión detallada de las características clínicas y de los esquemas de tratamiento más aceptados en el momento. La gran mayoría de conceptos están respaldados por referencias bibliográficas, lo cual le confiere a esta obra una objetividad ausente en muchos otros libros basados únicamente en la experiencia clínica de sus autores. El primer capítulo está dedicado al estudio de conceptos básicos de neurociencia necesarios para un entendimiento global de las diferentes patologías neurológicas. Es un capítulo fácil de leer, en el cual se hace una integración permanente entre las ciencias básicas y la práctica clínica. Otra de las razones fundamentales, por las cuales esta obra debe ocupar un lugar privilegiado en la librería de los estudiantes, médicos practicantes y de todo aquel quien quiera estudiar el sistema nervioso, es la introducción del capítulo de Neuroética. A diferencia de otros especialistas, el neurólogo clínico se enfrenta día a día con retos éticos relacionados con la calidad de vida y el derecho a morir dignamente de sus pacientes. Este es un desafío particular para el neurólogo clínico moderno, quien desafortunadamente tiene que tomar estas decisiones en un ambiente cultural mancillado por la pereza moral e intelectual del subjetivismo posmodernista. Por eso es un gran alivio tener acceso a un capítulo que presente de manera objetiva y razonable los principios éticos básicos que deben guiar

XI

XII • Neurología las decisiones más difíciles de la práctica clínica. Este, sin lugar a duda, constituye una de las ventajas más importantes de esta obra. Uno de los aspectos más interesantes de este libro es que tiene la implicación obvia de proveer a los lectores de habla hispana con un recurso de primera clase para el estudio de la neurología clínica. Sin embargo, una implicación más profunda es que el castellano ya no es solamente el idioma de la poesía y la novela de los grandes autores ibéricos y latinoamericanos, sino también es el lenguaje de la ciencia y de la neurología. En este punto no debemos olvidar que muchos de los grandes avances en la neurociencia han sido realizados y comunicados en Español, entre los cuales uno de los ejemplos más relevantes es el de Santiago Ramon y Cajal, quien en 1906 describió por primera vez a las neuronas como las “mariposas del alma”. Al revisar las nacionalidades de los autores que participan en esta obra se entiende con facilidad que la neurología moderna no tiene bandera ni idioma único. De acuerdo con lo anterior, esta obra colombiana reúne la experiencia y conocimiento de neurólogos y neurocientíficos de Latinoamérica y EUA.

(Prólogo) Estoy particularmente impresionado por la inclusión en el sitio web de la editorial El Manual Moderno de un miniatlas de neuropatología. Desafortunadamente muchos programas de entrenamiento en neurología han abandonado el estudio de la neuropatología como parte del entrenamiento del neurólogo clínico. Igualmente, la existencia de una sección de autoevaluación, con preguntas de escogencia múltiple y casos clínicos de cada capítulo constituyen una herramienta invaluable para el estudioso de la neurología. En resumen, esta es una obra de neurología que toma ventaja no solamente de la experiencia de un distinguido grupo de neurólogos, sino también de la tecnología moderna (este libro cuenta con un apoyo en el Internet), lo cual hace de esta obra un elemento indispensable en las librerías publicas y privadas de neurología en el mundo. Quiero felicitar a los doctores Toro y Yepes por producir este valioso recurso para los estudiantes de todos los niveles, y agradecer a sus familias y colaboradores por respaldarlos en este increíble esfuerzo académico. Jonathan D. Glass, MD Profesor de Neurología Emory University Atlanta, GA, EUA

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Prefacio

Desde hace muchos años el hombre ha descubierto que el entendimiento del ser humano y de su naturaleza está intrínsecamente ligado al conocimiento de la estructura y función del sistema nervioso. Esto ha sido importante en los últimos años, pues el avance vertiginoso de la ciencia y la tecnología ha permitido una exploración de la fisiología y patología del cerebro más allá de límites insospechados hasta hace poco tiempo. Este proceso tiene un gran impacto en la práctica de la medicina, particularmente de aquellas especialidades comprometidas con el estudio del cerebro y de la mente, y con el diagnóstico y tratamiento de sus disfunciones. Por lo anterior, la neurología es una disciplina que nos entusiasma y permite crear un reto intelectual para quien la estudia y ejerce. También redefine el papel del neurólogo clínico en conjunto con un desarrollo holístico del conocimiento humano. El neurólogo del siglo XXI, en contraste con el de épocas anteriores, ha entendido que su trabajo no se limita al diagnóstico de enfermedades intratables, a menudo distinguidas con epónimos esotéricos, difíciles de recordar. El neurólogo moderno ha aceptado el reto de la concepción consiliente del mundo y del conocimiento, lo cual ha hecho de él un neurocientífico en potencia, con un entendimiento profundo de las bases genéticas y moleculares del desarrollo, funcionamiento y patología del sistema nervioso. Este neurólogo también ha abandonado la desafortunada concepción mecanicista y reduccionista del ser humano prevalente en el pasado y en su lugar ha entendido que el individuo es el resultado único e irrepetible de reglas epigenéticas generadas por la interacción entre sus genes y el ambiente. Los avances tecnológicos del último siglo no sólo han aumentado la expectativa de vida del ser humano, sino también en el número de personas con enfermedades neurológicas incapacitantes. Lo anterior genera retos éticos, hasta el momento desconocidos en la medicina, y con ello la necesidad de un conocimiento de los principios básicos de neuroética. El neurólogo tiene a su disposición un número creciente de métodos diagnósticos, lo cual le ha permitido el estudio cada vez más exacto y minucioso de las diferentes entidades neuropatológicas. También, el uso indiscriminado e irresponsable de estos recursos técnicos ha resultado con gran frecuencia en una práctica costosa e impersonal de la neurología clínica.

El objetivo fundamental de esta obra es proveer al médico las herramientas necesarias para la práctica de la neurología moderna. Para el desarrollo de esta segunda edición hemos invitado a nuevos colaboradores, introducido nuevos capítulos y varios recursos didácticos, los cuales permitirán al médico tener una aproximación amable y actualizada a los aspectos más importantes de la neurología clínica. Hemos decidido comenzar esta obra con un capítulo dedicado al análisis de los conceptos fundamentales de neurociencia, necesarios para el estudio de las patologías que se describen más adelante. Los autores entendemos que la anamnesis y el examen neurológico son la base fundamental e insustituible de una aproximación exitosa al paciente con una enfermedad del sistema nervioso. Somos enfáticos en considerar que la base fundamental para el diagnóstico y tratamiento exitosos del paciente neurológico no es el uso indiscriminado de las ayudas diagnósticas disponibles en la actualidad, sino por el contrario un interrogatorio, observación y examen clínico cuidadosos, los cuales son posibles sólo si se le dedica el tiempo necesario a cada paciente. Por ello, en esta obra dedicamos un capítulo al estudio del examen neurológico, acompañado por un DVD en el cual presentamos de manera práctica los aspectos más importantes de la valoración clínica del paciente neurológico. Un aspecto importante es la incorporación de un capítulo dedicado al análisis de los principios de la neuroética y de su aplicación a situaciones especiales tales como la muerte cerebral, los estados vegetativos y el estado de conciencia mínima. Esta obra está dirigida al estudiante de neurología de pre y posgrado, a neurólogos, y a médicos de otras especialidades que tengan contacto con pacientes neurológicos. A través de los 34 capítulos de este libro se analizan los aspectos clínicos y terapéuticos más importantes de la neurología clínica, los cuales se estudian a la luz de conceptos básicos de neurociencia, lo cual esperamos le permita al lector obtener un conocimiento integral de cada patologia que redunde en beneficio del paciente neurologico. Cada capítulo incluye algoritmos para el diagnóstico y tratamiento de las diferentes entidades neurológicas fácilmente asimilables por estudiantes y médicos de cualquier especialidad. Es importante anotar que muchos de estos esquemas de tratamiento están fundamentados en las guías basadas en la evidencia disponibles hasta el momento, las cuales, al igual que

XIII

XIV • Neurología la gran mayoría del contenido teórico de este libro, están respaldadas por referencias bibliográficas citadas al texto, esto permite al lector profundizar en el conocimiento de cada tópico si así lo prefiere. Dentro de la obra está la posibilidad de realizar un autoexamen del conocimiento de cada tópico estudiado. Para ello, hemos incorporado en la versión digital, publicada en Internet, una autoevaluación de cada capítulo que incluye casos clínicos representativos y un miniatlas de patología que constituye un complemento excepcional para el contenido teórico de la obra. Para lograr estos objetivos hemos contado con la colaboración invaluable de un distinguido grupo de neurólogos, neurorradiólogos y neurocientíficos de Colombia

(Prefacio) y de otros países de América, con quienes estamos profundamente agradecidos, al igual que con la Editorial El Manual Moderno por la edición de este libro, y con los dibujantes que participaron en su diseño. Estamos en particular agradecidos con Daniel Ronderos, quien generosamente contribuyó con el diseño de la portada de esta obra. Finalmente, queremos reconocer de manera especial el apoyo de nuestras familias, quienes nos han brindado su soporte y entendimiento en las largas horas de trabajo que esta obra ha implicado. Esperamos que este tratado contribuya a la formación del neurólogo del siglo XXI y el esfuerzo redunde en beneficio del diagnóstico y tratamiento de los pacientes con patologías neurológicas. Los autores

Dedicatoria

Dedico esta obra a mi esposa Yolanda y a mis hijos Juan Pablo y Nicolás. Jaime Toro Gómez

A mis padres, Hildebrando e Inés, por no interrumpir mis sueños en sus noches de desvelo y preocupación. De ellos he recibido el regalo del amor incondicional. A mi hijo, Manuel Andrés, quien no debe interrumpir sus sueños en mis noches de desvelo y preocupación. Él ha iluminado mi vida con una nueva ilusión.

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Manuel Yepes Sanz

XV

1 Fundamentos de neurociencias para el neurólogo clínico Manuel Yepes Sanz, John Mario González, Luis Felipe Orozco-Cabal

unidad neurovascular y la barrera hematoencefálica. En la tercera sección del capítulo se estudiarán los factores más importantes de la excitabilidad de la membrana neuronal y de los potenciales de acción; seguidos en la cuarta parte, por un estudio de los neurotransmisores y de sus receptores. En la quinta parte se considerarán en detalle los elementos más importantes de la respuesta inmunitaria en el sistema nervioso, en tanto que en la última parte se analizarán los eventos bioquímicos y moleculares del proceso de memoria y aprendizaje.

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INTRODUCCIÓN La neurociencia se encarga del estudio de la anatomía, función e integración de los diferentes componentes del sistema nervioso. Hasta épocas recientes, el diagnóstico del paciente con enfermedades neurológicas se basó de manera exclusiva en el reconocimiento de un conjunto de síntomas y signos considerados como característicos de cada entidad. Esto ocasionó acumulación de un grupo de diagnósticos exactos, muchas veces cubiertos por un epónimo, pero pocas veces con una aproximacion terapéutica efectiva. En contraste, en los últimos años se ha observado una tendencia progresiva a explicar las enfermedades neurológicas en términos de alteraciones en la estructura, la composición y el funcionamiento del sistema nervioso, lo cual ha llevado a un mejor entendimiento del paciente neurológico y a una aproximación mucho más efectiva desde el punto de vista terapéutico. Por lo anterior, se deduce que la brecha entre el neurólogo clínico y el neurocientífico se está acortando de manera progresiva, hasta el punto que en el futuro, el neurólogo clínico también deberá ser un neurocientífico en potencia, y la relevancia del neurocientífico dependerá de su entendimiento de las necesidades de la práctica clínica. Por tanto, el conocimiento de las bases neurocientíficas del sistema nervioso es imprescindible para el entrenamiento del neurólogo clínico. A esto debe añadirse un análisis cuidadoso de las bases filosóficas del pensamiento científico y del estudio de la naturaleza humana, así como del comportamiento del individuo desde el punto de vista de la neurociencia. De la sumatoria de todo lo anterior resulta el neurólogo del siglo XXI. En este capítulo se discutirán conceptos fundamentales de neurociencias que los autores consideran esenciales para el entendimiento de las enfermedades neurológicas que se discutirán más adelante en esta obra. En la primera parte se analizarán las características más relevantes de los elementos celulares del sistema nervioso, seguido en la segunda parte por un análisis de la estructura y funcionamiento de la

COMPONENTES CELULARES DEL SISTEMA NERVIOSO La labor fundamental del sistema nervioso es procesar y transmitir la información necesaria para generar un repertorio de comportamientos adaptativos que favorezca el éxito biológico de los organismos. Esta labor se encuentra mediada por sus constituyentes celulares principales: las neuronas y la neuroglia.

NEURONAS Las neuronas constituyen el elemento funcional del sistema nervioso por excelencia, ya que tienen la capacidad para transmitir información por medio de potenciales eléctricos transmembrana (bioelectricidad) y señales químicas. Adicionalmente, las neuronas han desarrollado adaptaciones estructurales (prolongaciones citoplasmáticas y especializaciones funcionales) que les permite establecer numerosas conexiones funcionales (sinapsis) con otros constituyentes celulares del sistema nervioso (principalmente otras neuronas), conformando redes intrincadas de transmisión de información. Las neuronas se derivan de células neuroectodérmicas del tubo neural a través de procesos celulares definidos

1

2 • Neurología

(Capítulo 1)

que incluyen la proliferación de precursores neurales, migración de los neuroblastos, cese de la migración celular y diferenciación neural. La proliferación de precursores neurales es una consecuencia de divisiones celulares simétricas y asimétricas múltiples de las células neuroectodérmicas en la zona ventricular del tubo neural. Durante las divisiones simétricas, cada célula neuroectodérmica se divide a lo largo del eje vertical del tubo neural, entre la zona ventricular y marginal, dando origen a dos células precursoras idénticas. El proceso de división celular asimétrica, en cambio, sucede a lo largo del eje horizontal de la pared del tubo neural, dando origen a una célula madre que puede reiniciar el ciclo de división celular y un neuroblasto posmitótico que de manera eventual migra a las diferentes porciones del sistema nervioso para luego diferenciarse. El proceso de migración de los neuroblastos posmitóticos se facilita por extensiones neurogliales, dispuestas de manera radial en la pared del tubo neural, y por una compleja maquinaria molecular que involucra moléculas de adhesión y señales tróficas. Alteraciones en los genes que regulan los procesos de proliferación, migración, cese y diferenciación de los pre-

cursores neurales pueden llevar a malformaciones en el sistema nervioso que generalmente afectan la corteza cerebral, caso en el cual pueden acompañarse de retraso en el desarrollo psicomotor, retardo mental y epilepsia. Entre estas patologías se encuentran la microcefalia, las heterotopias periventriculares y la lisencefalia (desaparición de circunvoluciones y surcos de la corteza cerebral). De manera adicional, existe evidencia que trastornos del desarrollo del sistema nervioso pueden estar involucrados en diversas patologías psiquiátricas como esquizofrenia y trastorno bipolar (Lian y Sheen, 2006). La amplia diversidad morfológica y funcional de las neuronas ha impedido el desarrollo de un sistema clasificatorio único para estas células. Por lo anterior, múltiples criterios son empleados para la clasificación y tipificación de las neuronas, incluidos las características morfológicas y funcionales específicas, los neurotransmisores propios de cada grupo celular y los patrones de expresión de proteínas celulares intrínsecamente relacionados con su función. Los criterios más comúnmente empleados para la clasificación de las neuronas y las clasificaciones resultantes se encuentran resumidos en el cuadro 1-1.

Cuadro 1-1. Criterios de clasificación de las neuronas y tipos de neuronas Criterio1

Tipos de neuronas

Número de neuritas (prolongaciones Bipolares: presentan 2 prolongaciones citoplasmáticas que se desprenden del soma. Una de las citoplasmáticas) terminaciones se diferencia en dendritas y la otra en un axón y terminales axónicas en el sistema nervioso central (SNC). Generalmente, estas neuronas tienen una función sensitiva. Ejemplos: neuronas bipolares de la retina Seudounipolares: un proceso citoplasmático único se desprende del soma para luego bifurcarse en dos ramas. Una de las ramas se proyecta a la periferia y la otra al SNC. Ambas ramas presentan características estructurales y funcionales típicas de los axones. Ejemplos: neuronas del ganglio de la raíz dorsal Unipolares: un solo proceso citoplasmático se desprende del soma. Esta prolongación emite colaterales en su porción media que constituyen las dendritas. Las terminaciones distales de las prolongaciones forman las terminaciones axónicas Longitud del axón2

Tipo I, Golgi tipo I, principales o de proyección: presentan axones largos y generalmente conforman haces largos en el sistema nervioso Tipo II, Golgi tipo II, interneuronas o intrínsecas: poseen axones cortos

Morfología del soma y estructura del Algunos ejemplos son las neuronas piramidales, estrelladas y células en canasta árbol dendrítico Conexiones y funciones

Receptores sensitivos: su principal función es servir como transductor de información del medio ambiente al sistema nervioso Neuronas aferentes: transmiten información hacia el SNC Interneuronas o neuronas locales Neuronas eferentes: transmiten información desde el sistema nervioso central hacia la periferia Neurosecretoras: sintetizan y secretan factores tróficos o péptidos en respuesta a un estímulo fisiológico

Tipo de neurotransmisor

Las neuronas pueden sintetizar y liberar uno o más neurotransmisores. Bajo este criterio, las neuronas se denominan según su neurotransmisor. Algunos ejemplos son las neuronas colinérgicas, glutamatérgicas y GABAérgicas, entre otras

Patrones de actividad eléctrica

La actividad eléctrica de las neuronas puede ser caracterizada por medio de registros eléctricos extracelulares unitarios e intracelulares. Un subgrupo de neuronas puede exhibir un comportamiento eléctrico espontáneo o dependiente de la actividad similar conformando grupos funcionales

Expresión de proteínas

Generalmente revelado por estudios de inmunocitoquímica que revelan uno o más patrones de expresión génica relacionados con la función. Ejemplos: neuronas que expresan parválbumina

1 Una neurona puede tener más de un descriptor. 2 La distinción entre neuronas principales e intrínsecas no puede ser rígida ya que algunas neuronas de proyección participan en interacciones locales. No obs-

tante es una clasificación comúnmente utilizada.

Fundamentos de neurociencias para el neurólogo clínico • 3

Desde el punto de vista morfológico los componentes estructurales de una neurona son el soma o cuerpo celular, las dendritas y los axones (figura 1-1), (Karasek et al., 2004).

Soma o cuerpo celular El soma está limitado por la membrana celular y contiene un núcleo rodeado de citoplasma y organelos. La membrana celular de las neuronas está constituida por un bicapa lipídica fluida y dinámica que alberga proteínas integrales y periféricas, similar a la membrana de otras células. Las proteínas de la membrana determinan las características funcionales de las neuronas, como la presencia de determinados canales iónicos y receptores, entre otros. La membrana celular de las neuronas tiene

un espesor de 4 a 8 nm y una capacitancia de 1 μF/cm2. Las neuronas se caracterizan por tener un núcleo central y redondo que varía en diámetro entre 3 a 18 μm (media: 10 μm) según el tamaño total de la neurona. En el interior del núcleo se observan granos finos de cromatina dispersos y un nucléolo prominente. En el citoplasma se encuentran numerosos organelos dentro de los cuales se destacan el retículo endoplasmático rugoso (sustancia de Nissl), las mitocondrias, los lisosomas, el aparato de Golgi, los cuerpos de inclusión y el citoesqueleto. La sustancia de Nissl está constituida por gránulos densos formado por masas de retículo endoplasmático rugoso, evidentes a través de tinciones con anilinas básicas como violeta de cresilo (tinción de Nissl), azul de toluidina o tioneína (figura 1-2). Los gránulos están presentes en el soma y dendritas de las neuronas de

Dendritas

Espinas dendríticas Núcleo Soma

Nucleolo

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Botones sinápticos

Cono axónico

Axón

Vainas de Mielina

Figura 1-1. Componentes estructurales de una neurona canónica. El soma de las neuronas contiene un núcleo grande y redondo. En su interior es posible distinguir un nucleolo prominente. Alrededor del núcleo se encuentra el aparato de Golgi, el retículo endoplasmático rugoso (sustancia de Nissl) y otros organelos. Del soma de las neuronas se desprenden numerosas extensiones citoplasmáticas que forman las dendritas y el axón de las neuronas. Las dendritas son estructuras tubulares altamente ramificadas y, en algunas neuronas, contienen pequeñas extensiones digitiformes denominadas espinas. Las espinas son sitios activos de recepción de contactos sinápticos. El axón se desprende de una dilatación cuneiforme del cuerpo o soma de la neurona. La porción inicial del axón se denomina cono axónico y es el sitio de iniciación de los potenciales de acción. Los axones pueden estar recubiertos por vainas de mielina. Al finalizar el axón se encuentran finas terminaciones con dilataciones distales denominadas botones sinápticos. Los botones sinápticos contienen la maquinaria molecular necesaria y suficiente para empaquetar, almacenar y liberar los neurotransmisores.

4 • Neurología

Sustancia de Nissl

Nucleolo

Figura 1-2. Sustancia de Nissl. Fotografía obtenida con microscopia confocal de una neurona piramidal de la capa V de la corteza prefrontal medial de la rata. La sustancia de Nissl ha sido marcada utilizando inmunocitoquímica con anticuerpos fluorescentes. Nótese el nucleolo prominente y la sustancia de Nissl con distribución perinuclear.

mayor tamaño y están ausentes en el cono axónico y en la porción distal de los axones. Estos gránulos son un rasgo característico de las neuronas y, por tanto, se utilizan en estudios histológicos como marcador neuronal. Las mitocondrias se encuentran principalmente en el cuerpo celular, terminaciones axónicas y dendritas. Los lisosomas son vesículas de 0.3 a 0.5 μm de diámetro y se encuentran en gran número en el cuerpo neuronal. El aparato de Golgi es un organelo presente en el soma de las neuronas encargado del procesamiento de proteínas sintetizadas en el retículo endoplasmático. Los cuerpos de inclusión son gránulos citoplasmáticos densos que pueden clasificarse en dos grupos: gránulos de lipofuscina y melanina. La lipofuscina es un pigmento autofluorescente presente en las neuronas de gran tamaño durante la edad adulta y corresponden a lisosomas con detritos hidrolizados. Se utiliza como un indicador de envejecimiento. La melanina es un pigmento de color oscuro a menudo encontrado en las neuronas de la sustancia negra, locus ceruleus, otros grupos neuronales del tallo encefálico y ganglios simpáticos. A diferencia de la lipofuscina, los gránulos de melanina aparecen durante el primer año de vida, aumentan en número hasta la pubertad y luego permanecen constantes. El citoesqueleto de las neuronas está conformado por proteínas fibrilares, comunes a todas las células eucarióticas, que se organizan en cadenas polipeptídicas o protofilamentos y forman una intricada red de soporte a toda la neurona. Se han descrito tres grandes familias de proteínas que conforman el citoesqueleto: los microtúbulos, los neurofilamentos y los microfilamentos. Los microtúbulos están conformados por subunidades de tubulina, la cual es un heterodímero compuesto por dos subunidades de α-tubulina y β-tubulina, unidas por enla-

(Capítulo 1)

ces no covalentes. Cada subunidad contiene una molécula de GTP y puede tener actividad enzimática. Las unidades de tubulina se organizan una encima de la otra con la misma orientación conformando un protofilamento. Trece protofilamentos se organizan en una hélice para conformar un microtúbulo. Por tanto, cada unidad de tubulina presenta puntos de unión que se repiten a todo lo largo del microtúbulo conformando diversos ejes en el plano longitudinal y horizontal. Longitudinalmente, una subunidad β se une a una subunidad α por encima de ésta, mediante enlaces no covalentes. De manera horizontal, subunidades del mismo tipo interactúan por enlaces de menor energía. Esta organización arquitectónica confiere estabilidad estructural y energética al microtúbulo y define su polaridad: extremo positivo y negativo. Cada extremo se polimeriza a una velocidad distinta: el extremo positivo se polimeriza mucho más rápido que el extremo negativo. El proceso de polimerización puede ser manipulado mediante fármacos. Por ejemplo, la colchicina es un medicamento antimitótico que se une a las unidades de tubulina y evita su polimerización. De manera contraria, el taxol se une a los microtúbulos y aumenta su polimerización. Otros medicamentos con efectos específicos sobre los microtúbulos son la vinblastina y el nocodazol. La orientación de los microtúbulos no es igual en axones y dendritas. En los axones todos los microtúbulos están orientados de la misma manera; es decir, con su extremo positivo hacia el extremo distal del axón. Por el contrario, en las dendritas, aproximadamente 50% de los microtúbulos tienen su polo positivo hacia la porción distal de la dendrita y el porcentaje restante están orientados hacia el soma. La orientación diferencial de los microtúbulos parece ser la causante de la distribución diferencial de organelos entre axones y dendritas (p. ej., la ausencia de ribosomas en el axón). Algunas proteínas se encuentran asociadas a los microtúbulos y de esta manera pueden modificar el proceso de polimerización. Éste es el caso de la proteína MAP-2 que se encuentra de forma preferencial en el soma y dendritas de las neuronas, mientras que las proteínas Tau y MAP-3 están presentes en los axones. En contraste, la proteína MAP-1 es más común en las dendritas de las células de Purkinje adultas. Ademas de lo anterior, algunas de estas proteínas actúan como motores moleculares esenciales en el proceso de transporte axonal. Los neurofilamentos pertenecen a la familia de los filamentos intermedios o citoqueratinas. Son filamentos largos de 10 nm de diámetro y son los componentes fibrilares más frecuentes en los axones de las neuronas (3 a 10 veces más comunes que los microtúbulos). En las neuronas se encuentran tres tipos de neurofilamentos (NF): NF-L, NF-M y NF-H lo cuales forman hetero-polímeros compuestos por estas unidades. Específicamente, los NF-H tienen dominios C-terminales largos que se conectan con otros neurofilamentos formando arreglos lineales entretejidos extremadamente resistentes al estrés mecánico. La esclerosis lateral amiotrófica es una enfermedad asociada a alteraciones en la polimerización y subsiguiente acumulación de neurofilamentos en el soma y axón de las motoneuronas. Su acumulación alte-

Fundamentos de neurociencias para el neurólogo clínico • 5

ra el transporte axonal y lleva a degeneración axonal, que produce debilidad muscular y atrofia. Otras enfermedades degenerativas, como la enfermedad de Alzheimer, se caracterizan por una profunda desorganización de los neurofilamentos con la formación de ovillos neurofibrilares. No obstante, aún no es claro si la presencia de los ovillos es específica de la enfermedad y si tiene un efecto directo sobre sus manifestaciones (Terwel et al., 2002; Boillee et al., 2006). Los microfilamentos tienen un diámetro aproximado de 5 a 8 nm. Se encuentran compuestos por dos cadenas de proteínas globulares de actina organizadas en hélice asociada a proteínas de sostén como la EF-1, la fimbrina y la filamina, entre otras. Las actina β y actina γ son las isoformas predominantes en las neuronas. Como en otras células, la reorganización de los filamentos de actina es un proceso crítico en la remodelación de la forma de la neurona. Algunos medicamentos con actividad específica sobre los protofilamentos de actina son faloidina y citocalasina.

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Dendritas Las dendritas son estructuras tubulares más cortas y gruesas que los axones que emergen del soma o de la porción inicial del axón en algunas neuronas. Las dendritas son uno de los componentes fundamentales de las sinapsis y constituyen procesos citoplasmáticos complejos y altamente ramificados que conforman verdaderos árboles dendríticos. Las dendritas son sitios críticos de integración de contactos sinápticos. Por tanto, su extensa ramificación aumenta el área de superficie de la neurona disponible para recibir contactos sinápticos y aumenta la capacidad de procesamiento de información de los circuitos neuronales. La evidencia indica que los factores principales que determinan los procesos de integración de la información en los árboles dendríticos de las neuronas son la arquitectura de las dendritas, la distribución de los contactos sinápticos y las propiedades activas y pasivas de la membrana. Estos factores hacen que la dendrita funcione como una serie de compartimentos eléctricos independientes para la integración de la información entrante. Las dendritas de algunas neuronas presentan proyecciones digitiformes de 1 a 2 μm de alto y 0.1 μm de diámetro en su cuello, denominadas espinas dendríticas, las cuales son la unidad funcional más pequeña del árbol dendrítico. Las espinas dendríticas son estructuras especializadas en la recepción de información sináptica. Se calcula que 79% de todas las sinapsis excitatorias y 31% de las sinapsis inhibidoras del sistema nervioso central se realizan sobre una espina dendrítica. Adicionalmente, 15% de todas las espinas reciben inervación tanto excitatoria como inhibidora. Proteínas específicas en la membrana plasmática de la espina le permiten actuar como elemento receptor de información sináptica. Las espinas son especialmente comunes en las neuronas de la corteza cerebral, ganglios basales y la corteza cerebelosa. Diversos estudios indican que las espinas son estructuras dinámicas dependientes de la actividad sináptica. De hecho se ha propuesto que las variaciones en su forma y tamaño producidas por la actividad sináptica contribu-

yen de manera significativa a los procesos de plasticidad a largo plazo de las neuronas y circuitos neuronales. A pesar de su papel en la recepción y transmisión de información entrante, algunos estudios demuestran que las dendritas también tienen la capacidad de transmitir información saliente en algunas neuronas (Hering y Sheng, 2001).

Axones Los axones son proyecciones citoplasmáticas delgadas y de extensión variable, de hasta 1 m de longitud, las cuales actúan principalmente como el elemento transmisor de información saliente de las neuronas. Los axones tienen una serie de especializaciones funcionalmente importantes como el cono axónico, la capa de mielina y los botones o terminaciones axónicas. El axón se origina de una dilatación cuneiforme del soma neuronal denominado cono axónico. El cono se caracteriza por la ausencia de sustancia de Nissl y la disminución gradual o total ausencia de ribosomas. La membrana del cono tiene una alta densidad de canales de Na+ dependientes de voltaje y por ello sirve de sitio de iniciación del potencial de acción (Clark et al., 2005). Luego del cono axónico, sigue el cuerpo del axón. Los axones con diámetros mayores a 1 μm en los vertebrados están cubiertos por capas de mielina separadas entre sí por áreas del cuerpo del axón desnudas de aproximadamente 1 μm de envergadura, denominados nodos de Ranvier (figura 1-3). Las regiones del axón cubiertas por las capas de mielina se denominan internodos. Un corte transversal del internodo revela numerosas capas concéntricas de membrana plasmática alrededor de los axones. Estas capas de membrana plasmática provienen de los oligodendrocitos y de las células de Schwann en el sistema nervioso central y periférico, respectivamente, que envuelven el axón formando una capa lipídica que lo aísla del líquido extracelular circundante. Este aislamiento impide el flujo de corrientes iónicas en la región del internodo, y por tanto, aumenta la resistencia eléctrica de la membrana plasmática del axón. Adicionalmente, la mielina actúa como un capacitador en serie, disminuyendo la capacitancia total de la membrana. El gran aumento de la resistencia y la leve disminución de la capacitancia contribuyen a disminuir la constante de tiempo (τ) y a aumentar la constante de espacio del axón (λ), produciendo una facilitación neta de la velocidad de conducción. En otros términos, la presencia de las capas de mielina hace que las corrientes transmembrana sólo puedan originarse en el nodo de Ranvier (conducción saltatoria de los impulsos nerviosos), produciendo un aumento neto de la velocidad de conducción a lo largo del axón (Poliak y Peles, 2003). En estudios de microscopia electrónica se han observado pequeñas dilataciones terminales localizadas hacia el final del cuerpo del axón denominadas botones sinápticos (figura 1-4). Éstas son especializaciones funcionales de las terminales axónicas que cuentan con la maquinaria necesaria para el empaquetamiento, almacenamiento, liberación e inactivación de neurotransmisores y neuromoduladores. Estos botones, son uno de los elementos

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(Capítulo 1)

Vaina de mielina Oligodendrocito

Nodo de Ranvier

Neurona

Axón

Figura 1-3. Mielina y vainas de mielina. Las vainas de mielina alrededor de los axones están conformadas por extensiones citoplasmáticas de oligodendrocitos (en el SNC) y células de Schwann (en el sistema nervioso periférico) envueltas alrededor de los axones. Durante el proceso de envoltura, el citoplasma de las extensiones provenientes de la neuroglia se redistribuye, dejando tan solo su membrana plasmática y las proteínas asociadas. Esta envoltura forma un sello eléctrico alrededor del axón, lo que disminuye las corrientes de fuga y produce una disminución neta de la capacitancia de la membrana en el segmento envuelto o internodo. Las vainas de mielina contribuyen a la propagación "saltatoria" del potencial de acción a lo largo del axón.

funcionales de la sinapsis química en el sistema nervioso y son entidades dinámicas dedicadas a la transmisión y modulación de la información. La conservación de la estructura y función de las neuronas implica la síntesis y traslado constante de proteínas, nutrientes y organelos a lo largo de la célula. Numerosos estudios han demostrado que la síntesis de proteínas sucede principalmente en el soma de las neuronas y en menor grado en las dendritas. Sin embargo, en los axones no existe una gran síntesis de proteínas, razón por la cual las neuronas han desarrollado un intrincado sistema de transporte axonal de proteínas, nutrientes y organelos para conservar su estructura y función. Se han descrito dos formas principales de transporte axonal: transporte axonal rápido que puede ser anterógrado o retrógrado, y transporte axonal lento. El transporte axonal rápido anterógrado se dirige hacia las terminaciones axonales a una velocidad de 200 a 400 mm por día. En él se transportan vesículas con proteínas y lípidos de membrana, neuropéptidos, enzimas, mitocondrias y otros organelos. Está mediado por proteínas que actúan como

motores dependientes de ATP e incluyen las quinesinas y proteínas asociadas a los microtúbulos. El transporte axonal rápido retrógrado se dirige hacia el soma y es considerablemente más lento que el transporte rápido anterógrado, a una velocidad aproximada de 70 a 120 mm por día. Por este medio se transporta material más voluminoso como membranas vesiculares para degradación, factores tróficos, toxinas (p. ej., toxina tetánica) y virus (p. ej., herpes, rabia, polio y VIH). Este tipo de transporte se encuentra mediado por otro grupo de proteínas denominadas dineínas y por la proteína asociada a los microtúbulos MAP-1C. Adicionalmente, existe otro sistema de transporte anterógrado lento (0.2 a 8 mm por día) que auxilia el transporte de neurofilamentos, microtúbulos, complejos de clatrina y otros complejos proteínicos. Existe evidencia que indica que este sistema de transporte determina la tasa de crecimiento de los axones durante el proceso de regeneración axonal (Hirokawa y Takemura, 2004; Hirokawa y Takemura, 2005; ChevalierLarsen y Holzbaur, 2006).

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nentes de la neuroglia tienen un origen neuroectodérmico con excepción de la microglia que se deriva del mesodermo. Actualmente se considera que existen variaciones funcionales dentro de cada población dependiendo de la localización anatómica.

Mitocondrias

Astrocitos

Zonas activas

Receptores postsinápticos

Membrana postsináptica

Figura 1-4. Botón sináptico. El botón sináptico es la porción más distal de los axones. Contiene la maquinaria molecular necesaria y suficiente para el almacenamiento y liberación de neurotransmisores. Diagrama de una sinapsis donde se describen un botón presináptico, mitocondrias, vesículas con neurotransmisores y un material electrodenso en la porción citoplasmática de la membrana del contacto sináptico o axolema. Este material electrodenso denominado zonas activas, está formado por canales de Ca2+ y otras proteínas necesarias para la liberación de neurotransmisores.

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NEUROGLIA La neuroglia es el grupo de células más abundantes del sistema nervioso central (SNC); en conjunto con las neuronas y sus prolongaciones conforman una compleja red de interacciones celulares necesarias para el adecuado funcionamiento del tejido nervioso. Estas células fueron descritas en la mitad del siglo XIX por el patólogo alemán Rudolf Virchow y su caracterización fue complementada decenios más tarde por los histólogos españoles Santiago Ramón y Cajal, y Pío del Río Hortega. Inicialmente se describió como el tejido que da soporte físico a las neuronas; sin embargo, este concepto ha cambiado ya que se ha demostrado su participación en otros eventos en el SNC tales como inmunidad, protección, tropismo, metabolismo, desarrollo y migración neuronal e inclusive en conducción neuronal. La relación entre el número de neuronas y la neuroglia varía entre las diferentes especies, siendo mayor en humanos con una relación de 1:10, lo que sugiere un papel evolutivo de estas células en el desarrollo del SNC. La clasificación de la neuroglia se basa en su morfología, función y localización. De acuerdo con lo anterior, en el SNC se encuentra la macroglia (conformada por los astrocitos y los oligodendrocitos), la microglia, las células ependimarias (incluidos los tanicitos) y las células de Müller, consideradas como la neuroglia de la retina humana. En el sistema nervioso periférico (SNP) se encuentran las células de Schwann y las células satélite (Jessen, 2004). Las poblaciones celulares compo-

Los astrocitos son las células más abundantes del SNC. Una de las características fundamentales de estas células es la presencia de prolongaciones citoplasmáticas con aspecto de estrellas o "astros" de donde deriva su nombre. De acuerdo con su morfología y ubicación, los astrocitos han sido clasificados en dos grupos: protoplasmáticos y fibrosos. Los astrocitos protoplasmáticos (tipo 1) presentan múltiples prolongaciones del citoplasma cortas y gruesas y se encuentran principalmente en la sustancia gris. Los astrocitos fibrosos (tipo 2) tienen menos prolongaciones citoplasmáticas y éstas son más largas y delgadas; se encuentran con mayor frecuencia en la sustancia blanca. Los astrocitos maduros se identifican por la presencia de la proteína ácida fibrilar de la glia (GFAP). Ésta es una proteína citoplasmática que forma parte de los filamentos intermedios. Mutaciones en el gen de esta proteína se han relacionado con la enfermedad de Alexander en la cual se encuentra un aumento en el número de astrocitos y en su reactividad (gliosis). Las prolongaciones citoplasmáticas de los astrocitos pueden ser identificadas por la presencia de acuaporina 4 (AQP-4). Anticuerpos contra AQP-4 de los astrocitos han sido implicados recientemente en la patogénesis de la neuromielitis óptica. Algunas de las funciones de los astrocitos son: a) soporte físico de las neuronas y vasos sanguíneos "glia limitans"; b) participación en la formación y mantenimiento de la barrera hematoencefálica; c) formación y remodelación de la sinapsis a través de la producción de sustancias como la trombospondina; d) aislamiento de la superficie neuronal mediante contacto de sus prolongaciones con las neuronas y dendritas; e) producción de factores tróficos neuronales como el factor de crecimiento neuronal (NGF), el factor neurotrófico derivado de la glia (GDNF) y el factor de crecimiento cerebral (BDGF); f) cicatrización y reparación del tejido nervioso, en el cual los astrocitos proliferan y aumentan su reactividad en un fenómeno conocido como cicatrización glial o gliosis; g) regulación de la concentración de K+ extracelular; h) regulación de las concentraciones de neurotransmisores en la hendidura sináptica; i) respuesta inmunitaria (fagocitosis y presentación de antígenos); y j) protección de las células al estrés oxidativo mediante la producción de glutatión. Tres de estas funciones (regulación de los niveles del K+, glutamato y amonio), identifican a los astrocitos como células encargadas de desintoxicar el SNC. Los astrocitos actúan como bombas protónicas en la regulación del potasio extracelular. Durante la actividad nerviosa, el K+ difunde al espacio extracelular y tiene un efecto sobre la excitabilidad de las neuronas adyacentes. Adicionalmente, la liberación del K+ por parte de los astrocitos perivasculares participa en la regulación del flujo sanguíneo cerebral.

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(Capítulo 1)

Por otra parte, los astrocitos desempeñan un papel importante en el control de las concentraciones de neurotransmisores en la hendidura sináptica por medio de transportadores de alta afinidad en su membrana. De éstos, los más conocidos son la familia de transportadores para glutamato. La remoción del glutamato de la hendidura sináptica es importante ya que la activación sostenida de sus receptores (NMDA) está asociada con la inducción de citotoxicidad. Además, los astrocitos aportan glutamina a las neuronas, derivada de la conversión mediada por glutamina sintetasa del glutamato captado de la hendidura sináptica por los transportadores. La glutamina es captada por las neuronas y desaminada a glutamato que luego es empaquetado en vesículas y liberado en las sinapsis excitatorias. Finalmente, la estimulación neuronal puede inducir un aumento del calcio intracelular en los astrocitos y activar señales de liberación de glutamato que conlleva un aumento de la captación de glucosa por los astrocitos y producción de lactato que es liberado a las neuronas adyacentes como fuente de energía (Abbott et al., 2006). Una representación esquemática de la neuroglia y sus interacciones en el SNC se encuentra en la figura 1-5.

Oligodendrocitos Los oligodendrocitos tienen un soma poligonal o esférico con un citoplasma que emite unas pocas aunque extensas prolongaciones. Estas células se encargan de la producción y mantenimiento de la mielina en el SNC. Los precursores de los oligondendrocitos (POC) se originan en el neuroectodermo durante el desarrollo del SNC desde donde migran hasta la zona subventricular del cerebro. Estos POC pueden migrar y entrar en contacto con axones en respuesta al estímulo neuronal y en cooperación con factores de crecimiento como la neuroregulina 1 (NRG-1) y otros factores adicionales producidos por astrocitos y neuronas, iniciando así los procesos de mielinización de los axones durante la vida posnatal. Los oligodendrocitos son células en estado de reposo pero con una alta actividad en la producción y el transporte de los lípidos y proteínas componentes de la mielina. Los oligodendrocitos emiten extensiones del citoplasma que rodean los axones formando las capas donde se ubica la mielina (Jessen, 2004). La mielina está compuesta en 70% por lípidos, siendo los más abundantes los glucoesfingolípidos y entre

LCR

s s lula Cé imaria d n epe

Astrocito

Oligodendrocito

Capilar

Barrera hematoencefálica Botón sináptico

Célula endotelial

Neurona

Podocito Podocito Microglia Axón

Pericito

Figura 1-5. Esquema que representa de forma general las interacciones entre la neuroglia con las neuronas en el sistema nervioso central. Los oligodendrocitos extienden sus prolongaciones citoplasmáticas para cubrir los axones formando las capas de mielina. Los astrocitos presentan numerosas prolongaciones que hacen contacto con el cuerpo neuronal y los axones, oligodendrocitos y otros astrocitos. Los astrocitos también envuelven con sus podocitos los capilares que forman la barrera hematoencefálica (BHE). La microglia se encuentra en la interfase entre las diferentes células y sus conexiones. También se muestran las células ependimarias que separan el líquido cefalorraquídeo (LCR) del parénquima cerebral. La amplificación de la figura muestra un esquema con los componentes de la BHE como la célula endotelial, los pericitos, los podocitos y el botón sináptico, este último donde se liberan neurotransmisores que pueden regular la permeabilidad de la BHE.

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éstos la galactosilceramida (GalC) y sus derivados sulfatados. Las proteínas constituyen cerca de 30% de la composición de la mielina y sus principales representantes son la proteína proteolipídica (PPL), la proteína básica de la mielina (PBM), la glucoproteína asociada a la mielina (GAM) y la glucoproteína del oligodendrocito de la mielina (GOM). Como se discutirá más adelante en esta obra, múltiples patologías se caracterizan por pérdida o síntesis anormal de la mielina, incluyendo enfermedades genéticas (p. ej., leucodistrofias, enfermedad de PelizaeusMersbacher), autoinmunitarias (p. ej., esclerosis múltiple), infecciosas (p. ej., VIH y poliomavirus JC) y tóxicas. La enfermedad de Pelizaeus-Mersbacher se ha asociado con una mutación en el gen que codifica la PPL alterándose la mielinización desde el nacimiento. En las enfermedades autoinmunitarias como la esclerosis múltiple se producen anticuerpos contra proteínas de la mielina (p. ej., Anti-GOM), lo cual resulta en fagocitosis y destrucción de la mielina y de los oligodendrocitos por los macrófagos y los mecanismos efectores de los linfocitos T (citocinas y citotoxicidad). En el caso de la infección por el poliomavirus JC, el cual tiene tropismo por los oligodendrocitos, se produce una pérdida de mielina segmentaria que caracteriza la leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) (Baumann y Pham-Dinh, 2001). En la actualidad se trabaja intensamente en el entendimiento de los procesos de remielinización, desarrollo y migración de los precursores de oligodendrocitos con el fin de brindar nuevas alternativas terapéuticas para el paciente con enfermedades desmielinizantes.

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Microglia Estas células, consideradas inicialmente como los "fagocitos del SNC", representan cerca de 10% del total de la neuroglia y participan en la inflamación y reparación en múltiples situaciones incluyendo infecciones, eventos cerebrovasculares, traumatismo y procesos degenerativos del SNC. La secuencia en la evolución del linaje de la microglia es aún controversial. Sin embargo, estudios en modelos animales muestran que estas células microgliales pueden originarse de precursores mieloide/ mesenquimales e igualmente expresan el marcador CD45+ que poseen las células originadas en la médula ósea, aunque con menor intensidad que los leucocitos en sangre periférica. Se postula que la microglia localizada en el parénquima cerebral se diferencia y migra durante el estado prenatal mientras que la microglia localizada a nivel perivascular, con mayor actividad en su ciclo celular, podrían ser células derivadas directamente de médula ósea o de sangre periférica (monocitos/macrófagos). La microglia en reposo presenta un soma pequeño, numerosas vacuolas y muchas ramificaciones citoplasmáticas. Posterior a su activación causada por diversos fenómenos (p. ej., infección), el soma se agranda y las ramificaciones se acortan tomando una forma "ameboide". Esta activación de la microglia conlleva a la producción de diversas citocinas y quimiocinas proinflamatorias, expresión de moléculas del complejo principal de histocompatibilidad (MHC, del inglés Major Histocompatibility Complex) en la superficie celular y producción de reactivos intermediarios del oxígeno

(RIO) y óxido nítrico (NO) (Chan et al., 2007). Existen múltiples receptores de citocinas y quimiocinas en la microglia humana dentro de los cuales está el receptor de quimiocinas CXCR4 correceptor del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Además, la microglia se considera como un reservorio para la replicación del virus en el SNC. La microglia también participa en procesos como la remodelación del tejido, ante un daño tisular como el producido por una agresión isquémica. Otro aspecto fundamental en la respuesta de la microglia es su capacidad de migración y proliferación (microgliosis) como respuesta al daño del tejido nervioso. Para la fagocitosis estas células presentan en su superficie receptores como el CD36 y aquellos tipo scavenger (SR) involucrados en el proceso de remoción de proteínas anormales, mielina, detritos celulares, cuerpos apoptóticos y microorganismos (Kim and de, 2005). La actividad fagocítica de la microglia junto a su capacidad secretora de factores de crecimiento y proteasas de la matriz extracelular demuestran que esta población celular participa de forma crítica en el proceso de reparación tisular en el SNC.

Células ependimarias Son células cilíndricas y ciliadas que se encuentran tapizando los ventrículos cerebrales y el canal central de la médula espinal. Estas células también forman parte del epitelio del plexo coroideo, el cual es el sistema vascular especializado que produce el líquido cefalorraquídeo (LCR). Las celulas ependimarias forman una interfase entre el parénquima cerebral y las cavidades ventriculares y sus funciones incluyen: a) permitir la circulación del LCR; b) participar en la filtración de algunas moléculas en el LCR; c) movilizar detritos celulares y d) permitir la distribución adecuada de los neurotransmisores. Las células ependimarias maduras por lo general se encuentran en estado quiescente pero pueden proliferar ante estímulos como traumatismos, compresión o inflamación (p. ej., ventriculitis y hemorragia ventricular). Esta proliferación que se compaña de otras células de la neuroglia como los astrocitos puede llevar a la formación de tejido granular. La alteración en la capa ependimaria puede traer como consecuencia alteración del flujo del LCR y aumento de la presión intracraneal. Se postulan a las células ependimarias como posibles células madre neuronales ya que posterior a un daño ventricular o del canal espinal pueden proliferar y presentar marcadores de inmadurez neuronal como la nestina (Bruni, 1998). Los tanicitos, considerados variantes de las células ependimarias, se localizan en el tercer ventrículo y en el hipotálamo donde a través de sus prolongaciones citoplasmáticas establecen contacto con el sistema porta de la hipófisis, por lo que se consideran importantes en la interacción con la función neuroendocrina. Corroborando su función, los tanicitos expresan receptores para hormonas tiroideas y se localizan cerca con los axones que producen hormonas de liberación sexuales (Lechan and Fekete, 2007).

Células de Schwann Estas células son las representantes de la neuroglia en el

10 • Neurología

sistema nervioso periférico y son esenciales para la supervivencia y la función de las neuronas periféricas. De acuerdo con la producción de mielina, las células de Schwann se dividen en dos grupos. Las células que producen mielina cumplen funciones similares a los oligodendrocitos, mientras que las células no productoras de mielina cumplen funciones de soporte físico y metabólico similar a los astrocitos. A diferencia de los oligodendrocitos que pueden aportar la capa de mielina de múltiples axones, una célula de Schwann por lo general forma la capa de mielina de un solo axón (Jessen, 2004). Mutaciones en algunos de los componentes de la mielina que se expresan a nivel de las células de Schwann pueden inducir alteraciones en el funcionamiento del SNP con pérdida de la mielina como en el caso de la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth tipo 1 caracterizada por síntomas neuromusculares. La pérdida de la mielina en el SNP puede ocurrir luego de procesos infecciosos que generan autoinmunidad, como en el síndrome de Guillain-Barré y en las infecciones directas de las células de Schwann como el caso de Mycobacterium leprae. Ante el daño mecánico de los axones periféricos, las células de Schwann adyacentes a la parte distal del nervio dañado pueden reiniciar en el ciclo celular, proliferar y adoptar fenotipos inmaduros que les permiten producir factores de crecimiento neuronales que facilitan el ambiente para una regeneración nerviosa. Una proliferación anormal de las células de Schwann se presenta en las neurofibromatosis tipo 1 y 2, síndromes caracterizados por la presencia de tumores benignos en el SNP y el SNC asociado a mutaciones en genes supresores de tumores (Bhatheja y Field, 2006).

UNIDAD NEUROVASCULAR La unidad neurovascular (UNV) está conformada por la asociación de las células endoteliales, la matriz extracelular, la membrana basal, los astrocitos perivasculares y las neuronas (Abbott et al., 2006). Una de las funciones más importantes de la UNV es la regulación del paso de sustancias del compartimento intravascular hacia el cerebro. Esta función de barrera de la UNV, también conocida como barrera hematoencefálica (BHE), está determinada principalmente por las uniones interendoteliales y la interacción entre los astrocitos perivasculares y la membrana basal. Una relación normal entre los vasos sanguíneos y los componentes celulares del sistema nervioso es de vital importancia para el funcionamiento normal del cerebro. Se estima que aproximadamente cada neurona en el cerebro humano tiene su propio capilar, y que esta relación disminuye significativamente en el cerebro de personas con enfermedades neurodegenerativas como la demencia de tipo Alzheimer (Zlokovic, 2008). A continuación se presenta un análisis más detallado de la estructura y función de la BHE, y de su importancia en la patogénesis de diferentes enfermedades neurológicas comunes en la práctica clínica.

(Capítulo 1)

BARRERA HEMATOENCEFÁLICA El concepto de BHE se originó hace más de 100 años con los experimentos de Paul Ehrlich quien demostró que tinturas inyectadas en el compartimiento intravascular pasan rápidamente de los vasos sanguíneos al parénquima de casi todos los órganos del cuerpo. La excepción la constituyen el cerebro, la médula espinal y la retina, los cuales son impermeables a la gran mayoría de moléculas pequeñas. De este experimento se dedujo la existencia de una barrera que limita el paso de sustancias del compartimiento intravascular al sistema nervioso, y viceversa, del sistema nervioso a la sangre. Lo anterior llevó inicialmente a la descripción de la BHE y después al descubrimiento de las barreras sangre-líquido cefalorraquídeo y sangre-retina (Leybaert, 2005). Entre los factores que determinan el paso de una molécula a través de la BHE se encuentran su peso y estructura molecular, la concentración, la solubilidad en lípidos, su carga eléctrica y la afinidad por moléculas transportadoras. En general, moléculas gaseosas pequeñas como el O2 y CO2 pueden atravesar libremente las membranas lipídicas. Lo anterior es también cierto para agentes lipofílicos pequeños como es el caso de los barbitúricos y del etanol. Además de lo anterior, debe recordarse que la superficie luminar y abluminal de la BHE tiene sistemas de transporte transcelular que facilita el paso de moléculas hidrofílicas pequeñas. En contraste, moléculas hidrofílicas grandes como péptidos y proteínas están excluidos por la BHE. No obstante lo anterior, la presencia de trancitosis mediada por receptores y trancitosis mediada por mecanismos absortivos son mecanismos que facilitan el paso bajo circunstancias especiales de algunas de estas moléculas hidrofílicas a tráves de la BHE.

Función de la BHE Entre las múltiples funciones de la BHE se encuentran el suministro de nutrientes al cerebro y el manejo de productos de desecho metabólico. Igualmente, la BHE restringe el movimiento de fluidos y de iones entre el cerebro y la sangre, regulando de esta manera la composición del líquido intersticial. No obstante debe recordarse en este punto que aunque el líquido intersticial tiene una composición similar a la del plasma sanguíneo, el contenido de proteínas, K+ y Ca2+ es mucho más bajo, y el de Mg2+ más alto que el de la sangre. La BHE protege al ce- rebro del efecto de los cambios en la composición iónica que pueden ocurrir después de eventos comunes como el ejercicio o una comida. De otra manera, estos cambios podrían alterar de forma significativa la conducción nerviosa. Finalmente, otra función importante de la BHE es la separación de diferentes compartimientos de neurotransmisores y agentes neuroactivos con funciones diversas en el sistema nervioso central y periférico.

Factores anatómicos determinantes de la permeabilidad de la BHE Los cuatro factores anatómicos más importantes para la función de barrera de la unidad neurovascular (barrera

Fundamentos de neurociencias para el neurólogo clínico • 11

hematoencefálica) son las uniones "apretadas" entre células endoteliales (del inglés, tight junctions), la integridad de la relación anatómica entre las terminales de los astrocitos perivasculares y la membrana basal, la función de los pericitos, y la composición de la membrana basal.

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Uniones interendoteliales La presencia de uniones interendoteliales "apretadas" en los vasos sanguíneos cerebrales restringen de forma significativa el paso de moléculas a traves de la BHE. Una muestra de la importancia de estas estructuras es dada por la medida de la resistencia eléctrica transendotelial (RET). En los vasos sanguíneos localizados por fuera del sistema nervioso, la RET es aproximadamente 0 a 20 ohm/cm2. En contraste, en los vasos sanguíneos cerebrales, la RET es > 1 000 ohm/cm2. Uno de los mayores determinantes de la impermeabilidad de las uniones interendoteliales y por ende de la alta RET de los vasos sanguíneos cerebrales es un complejo multiproteínico conocido como proteínas de las uniones interendoteliales "apretadas" (del inglés, tight junctions proteins), entre las cuales son de particular importancia las ocludinas y las claudinas, al igual que las proteínas zonula occludens (ZO-1 y ZO-2) que asocian las uniones interendoteliales con el citoesqueleto de la célula endotelial. Este grupo de proteínas desempeña una función invaluable no sólo restringiendo la permeabilidad paracelular (función de compuerta), sino también en la segregación de las porciones apicales y basales de la membrana celular (función de cerca). Interacción entre astrocitos perivasculares y la membrana basal Se estima que aproximadamente 95% de la unidad neurovascular está rodeada por extensiones terminales de astrocitos perivasculares (Yepes et al., 2003b; Polavarapu et al., 2005), (figura 1-5). De la misma manera, se ha demostrado que los astrocitos secretan un número significativo de factores que son causantes de la alta RET característica de los vasos sanguíneos cerebrales. Entre estos factores se encuentran la laminina 5, el factor de crecimiento β (del inglés, transforming growth factor-β), el factor neurotrófico derivado de células gliales, y la angiopoyetina 1. Además de lo anterior, las terminales de los astrocitos que rodean la membrana basal expresan altas concentraciones de múltiples canales reguladores del contenido de agua y potasio como es el caso de la acuaporina 4. De la expresión de estos canales depende la síntesis de la proteína agrina en la membrana basal perivascular, la cual es causante de la impermeabilidad de la lámina basal de la unidad neurovascular. Pericitos Los pericitos son células perivasculares que comparten el mismo origen embrionario de las células de músculo liso perivascular. Además, los pericitos comparten la misma membrana basal con las células endoteliales, y su localización perivascular es definitiva para estabilizar los microvasos sanguíneos (< 100 μm de diámetro), y para mantener la composición adecuada de la membrana basal. También ha sido postulado que los pericitos tienen una funcion

contráctil, permitiendo de este modo la regulación del flujo sanguíneo cerebral a nivel de la microcirculación en respuesta a eventos fisiológicos (p. ej., aumento en la actividad sináptica) y patológicos (p. ej., isquemia cerebral).

Composición de la membrana basal La membrana basal separa las células endoteliales de los demás componentes celulares de la unidad neurovascular. Los componentes más importantes de esta estructura en el sistema nervioso central son proteínas de la matriz extracelular, incluyendo laminina 5, laminina 1 y colágeno IV, entre otros. Además, la membrana basal tiene proteínas que permiten la comunicación y adherencia de los componentes celulares de la unidad neurovascular. Estas proteínas, también conocidas como integrinas, desempeñan un papel fundamental en los procesos de interacción celular. Durante procesos patológicos como isquemia cerebral, la pérdida de integrinas causa disrupción de la relación normal entre las células endoteliales, los astrocitos y la membrana basal, lo cual al final lleva a la formación de edema y transformación hemorrágica.

Mecanismos de transporte a tráves de la barrera hematoencefálica En general, las vías a tráves de las cuales una molécula puede atravesar la barrera hematoencefálica se dividen en cinco: a) vía acuosa paracelular (utilizada por agentes solubles al agua); b) vía lipofílica transcelular (utilizada para el transporte de agentes liposolubles); c) mecanismos de transporte de proteínas (utilizados para el transporte de glucosa, aminoácidos, nucleósidos, y algunos medicamentos como la ciclosporina y los alcaloides de la vinca); d) transcitosis mediada por receptores (utilizadas en el transporte de la insulina y la transferrina); y e) transcitosis absortiva (útil para el transporte de albúmina y otras proteínas plasmáticas). Cuando el transporte de una molécula se efectúa desde un lugar de baja concentración hasta uno de alta concentración la energía se deriva del ATP. Tal es el caso del Na+ y de la familia de transportadores ABC que incluyen la glucoproteína P y las proteínas relacionadas con la resistencia a múltiples fármacos. Algunos transportadores (p. ej., el GLUT1) pueden mover sustancias en ambas direcciones, en tanto que los sistemas de eflujo (p. ej., la glucoproteína P) se encuentran sólo en la superficie abluminal.

Enfermedades neurológicas que afectan la estructura y funcionamiento de la unidad neurovascular A continuación se presenta un análisis de algunas de las enfermedades neurológicas más comunes que afectan la integridad y función de barrera de la unidad neurovascular.

Isquemia cerebral La isquemia cerebral tiene un impacto rápido y profundo en la composición y función de barrera de la unidad neurovascular (Polavarapu et al., 2005; Polavarapu et al.,

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2007; Yepes et al., 2003a; Yepes et al., 2003b; Zhang et al., 2007). Muy temprano después del inicio de la isquemia cerebral hay una desaparición progresiva de integrinas y degradación de los componentes básicos de la membrana basal. Todo esto lleva a desprendimiento de los astrocitos perivasculares de la membrana basal, lo cual resulta en la formación de áreas de edema perivascular. Además de lo anterior, las proteínas de las uniones interendoteliales "apretadas" también son degradadas, lo cual ocasiona un aumento neto en la permeabilidad de estas estructuras. En el capítulo de este libro dedicado al estudio de la hipertensión intracraneal se hace un análisis detallado de la secuencia de eventos que lleva a la formación de edema cerebral durante un evento cerebrovascular agudo.

Demencia tipo Alzheimer La enfermedad de Alzheimer se caracteriza por un déficit cognitivo progresivo asociado con cambios en la estructura y funcionamiento de la unidad neurovascular. Se ha demostrado que la permeabilidad de la BHE se encuentra alterada en estos pacientes, y estudios de neuropatología han evidenciado la acumulación de amiloide y de la fracción Aβ en los vasos sanguíneos de pacientes con angiopatía amiloide. En los pacientes con enfermedad de Alzheimer se encuentra una disminución significativa en la relación neuronas/vasos sanguíneos. Además de lo anterior se ha evidenciado la acumulación de colágeno y engrosamiento de la membrana basal. Finalmente, se ha demostrado que en los pacientes con enfermedad de Alzheimer un aumento anormal en la permeabilidad de la BHE permite el paso y acumulación de la fracción Aβ en el cerebro. Enfermedad de Parkinson Bajo condiciones normales las neuronas de la zona compacta se encuentran en estrecha proximidad con los vasos sanguíneos de la microcirculación. Esta relación se encuentra muy disminuida en pacientes en la fase temprana de la enfermedad de Parkinson. Además de lo anterior, también se ha demostrado que la unidad neurovascular de estos pacientes presenta un engrosamiento anormal de la membrana basal con acumulación de colágeno. Debe tenerse en cuenta que estos pacientes tienen una reacción neuroinflamatoria caracterizada por la presencia de fagocitos activados, microglia y citocinas alrededor de los vasos sanguíneos, lo cual sugiere alteración de la permebilidad de la BHE. Finalmente, estas personas también presentan pérdida de la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral lo cual ocasiona síntomas de ortostatismo (Zlokovic, 2008). Esclerosis múltiple Estudios de patología han demostrado un infiltrado perivascular en las fases de exacerbación de la esclerosis múltiple. En modelos animales se ha encontrado que durante la fase de exacerbación existe un aumento en el paso de linfocitos T citotóxicos a tráves de la barrera hematoencefálica. En consecuencia, un entendimiento del mecanismo de transporte de linfocitos a través de la BHE puede tener un impacto en la aproximación terapéutica

(Capítulo 1)

de estos pacientes. Además de lo anterior, se ha documentado un aumento en la concentración de citocinas proinflammatorias y de metaloproteinasas con degradación de la membrana basal y aumento en la permeabilidad de la BHE en pacientes con esclerosis múltiple.

Demencia asociada con el SIDA Como se discutirá más adelante en el capítulo dedicado al estudio de las complicaciones neurológicas del SIDA, la demencia es una de las complicaciones neurológicas más comunes en el paciente infectado con el VIH. Cambios en la permeabilidad de la BHE son de importancia definitiva en la patogénesis de esta entidad. De acuerdo con lo anterior, el VIH infiltra el sistema nervioso central de manera predominante a tráves de monocitos y macrófagos infectados. Se ha postulado que el VIH tiene una cubierta de glucoproteína (gp120) que activa la proteína cinasa C en las células endoteliales lo cual genera aumento en la permeabilidad de la BHE con migración de monocitos desde el espacio intravascular hacia el cerebro, que precede el desarrollo de la demencia asociada con el SIDA.

PROPIEDADES DE LA MEMBRANA NEURONAL: POTENCIAL DE MEMBRANA, EXCITABILIDAD Y POTENCIAL DE ACCIÓN ORIGEN DE LOS POTENCIALES TRANSMEMBRANA Y DEL CONCEPTO DE POTENCIAL DE EQUILIBRIO Las neuronas son células únicas por su capacidad para generar y modificar rápidamente los potenciales eléctricos transmembrana y por utilizar esta capacidad para transmitir información. Los potenciales eléctricos transmembrana dependen de la distribución diferencial de especies iónicas entre los compartimientos extracelular e intracelular, y de la permeabilidad selectiva de la membrana para uno o más de estos iones. Todas las células, incluidas las neuronas, tienen integradas en sus membranas proteínas transportadoras que de manera selectiva mueven activa o pasivamente iones y otras moléculas desde el interior de la célula al exterior o viceversa. Este proceso forma parte integral del metabolismo celular y es crítico para mantener la vitalidad celular. Una consecuencia derivada del transporte selectivo de solutos es la distribución diferencial de iones y otras moléculas cargadas eléctricamente a través de la membrana (cuadro 1-2). Por ejemplo, en las neuronas de los mamíferos las concentraciones intracelulares de K+ son aproximadamente 25 veces más altas que en el líquido extracelular. De hecho el K+ se considera el catión intracelular más abundante en las neuronas y otras células en general. Por el contrario, el Na+ es el catión más abundante en el fluido extracelular, con concentraciones 10 veces mayores que

Fundamentos de neurociencias para el neurólogo clínico • 13

Cuadro 1-2. Concentraciones iónicas intracelulares y extracelulares en las neuronas de los mamíferos1 Neuronas

[Extracelular] mM

[Intracelular] mM

[Extra]/[Intra]

145

15

10/1

K+

5

125

1/25

Cl–

125

9

14/1

Na+

Ca2+

(total)

2

Aniones orgánicos


0.6

tion Assay). Una prueba treponémica sérica positiva es un requisito para el diagnóstico de neurosífilis. Un VDRL positivo en las muestras de líquido cefalorraquídeo confirma la presencia de neurosífilis. Se han desarrollado nuevas pruebas para la detección de anticuerpos treponémicos gracias a los avances obtenidos con la secuenciación del genoma de T. pallidum y la determinación de antígenos treponémicos.

Otras pruebas diagnósticas La immunocromatrografia consiste en la utilización de membranas de nitrocelulosa donde se colocan péptidos recombinantes de T. pallidum (como los de 47, 17 y 15 kDa) en líneas separadas y antiglobulina IgG marcada con partículas de oro coloidal; mediante fuerzas capilares, las partículas migran lateralmente a las denominadas zonas de captura (que es donde estas partículas se unen a los ligandos inmovilizados en la tira). Esta técnica es del tipo de pruebas rápidas, aquellas que se realizan a la cabecera del paciente, y que no requieren personal con entrenamiento; todos los resultados positivos se deben corroborar con pruebas confirmatorias. Los estudios immunoenzimáticos detectan anticuerpos antitreponémicos IgG, IgM o ambos (IgG-IgM); usan proteínas recombinantes como TpN15, TpN17 y TpN47. Los anticuerpos IgM para T. pallidum indican una infección reciente y/o activa, aunque un resultado negativo no excluye la necesidad de tratamiento; éstos son detectables después de dos semanas de adquirida la infección, mientras que los anticuerpos de tipo IgG son detectables después de cuatro a cinco semanas. La técnica inmunoblot o Western blot es un método que consiste en transferir proteínas (mediante aplicación directa o electrotransferencia por electroforesis) a una membrana sintética. Es altamente sensible, ya que detecta cantidades muy pequeñas de antígeno. Mediante el Western blot se pueden detectar los antígenos más relevantes como TpN15, TpN17, TpN37, TnP45, TmpA, y TpN47. Se considera la prueba negativa si existen menos de tres bandas y positiva cuando hay tres o más bandas presentes. Con estos criterios la sensibilidad y especificidad son de 99 a 100%. En la immunovaloración lineal, los péptidos recombinantes se adosan directamente a manera de líneas paralelas a una membrana de nitrocelulosa o nailon que se protege con una cubierta plástica. Los antígenos presentes son tres proteínas recombinantes (TpN47, TpN17, TpN15) expresadas mediante inserción de secuencias de DNA en Escherichia coli, obtenidas mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR), además de un péptido sintético (TmpA), que se purificó mediante HPLC reversa (cromatografía líquida reversa de alto desempeño). No presenta reacciones falsas positivas, y se informa una sensibilidad de 99.6 a 100% y especificidad de 99.3 a 99.5% con esta prueba. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR del inglés Polymerase Chain Reaction), es una técnica muy rápida, que permite a partir de una sola copia de una molécula de DNA obtener miles de copias. La PCR detecta pequeñas cantidades de T. pallidum en el LCR y

292 • Neurología

sirve para determinar la efectividad del tratamiento en neurosífilis. Las pruebas de PCR, aunque costosas, son particularmente útiles en las infecciones del SNC y tienen una sensibilidad y especificidad superiores al 95 y 99%, respectivamente.

Estudios neurorradiológicos Desde el punto de vista de estudios de imágenes diagnósticas, los hallazgos en neurosífilis son variados. La sífilis meningovascular produce infartos especialmente en los núcleos de la base y cambios vasculares en el territorio de la arteria cerebral media. En los estudios de imágenes por resonancia magnética (IRM), los pacientes con sífilis meningovascular pueden presentar múltiples lesiones hiperintensas isquémicas en T2 que son poco visibles en la tomografía axial computarizada. Los sifilomas se observan como lesiones nodulares hipointensas en T1 e hipertintensas en T2, de localización periférica y con realce al medio de contraste.

Neurosífilis e infección por VIH Los pacientes con VIH presentan modificaciones en la presentación clínica y el curso de la sífilis y otras enfermedades de transmisión sexual, en parte porque la inmunodeficiencia producida por el retrovirus reduce la respuesta inmunitaria frente a la infección por T. pallidum. La sífilis incrementa la tasa de transmisión sexual del VIH en más de cinco veces (Fleming y Wasserheit, 1999). Los pacientes con sífilis e infección por VIH tienen una presentación clínica prolongada y maligna, requiriendo dosis altas en el tratamiento y posiblemente las pruebas de anticuerpos para sífilis sean inexactas en el SIDA (Tramont, 1987; Tramont, 2004). Igualmente, los estudios de laboratorio pueden estar modificados con resultados falsos positivos o negativos. Así, aquellos con sífilis primaria, secundaria o latente, tienen títulos mayores que los pacientes con sífilis tardía o neurosífilis, y los pacientes VIH positivos tienen una disminución más lenta en los títulos de VDRL y RPR comparados con los pacientes VIH negativos. Se han relacionado títulos menores de VDRL en pacientes con cifras menores de CD4 (Yinnon et al., 1996). Para considerar el diagnóstico de neurosífilis en un paciente con VIH deben tenerse en cuenta varias consideraciones. Aproximadamente 40 a 60% de los pacientes con infección por VIH asintomáticos tienen un LCR anormal (por lo general pleocitosis linfocitaria con aumento en las inmunoglobulinas). Del mismo modo, la infección por VIH puede causar manifestaciones neurológicas directa e indirectamente a través de enfermedades oportunistas. Por último, el VDRL en LCR puede ser negativo. En estos casos, el índice TPHA es útil para el diagnóstico sospechado de neurosífilis. El tratamiento recomendado para la sífilis puede ser menos efectivo en estos pacientes, ya que probablemente los cambios inmunitarios condicionan la aparición acelerada de lesiones secundarias

(Capítulo 10)

y/o retardo en la curación de las lesiones primarias (Hutchinson et al., 1994; Musher et al., 1990).

Tratamiento El tratamiento de elección para cualquier forma de sífilis es la penicilina. Las recomendaciones actuales del CDC para tratar la neurosífilis se pueden resumir de la siguiente manera: 1) los pacientes con neurosífilis o con afección ocular (uveítis, neurorretinitis y neuritis óptica) deben recibir penicilina G cristalina, 18 a 24 millones de unidades por vía intravenosa diarias (3 a 4 millones de unidades cada 4 h) durante 10 a 14 días; 2) si el paciente no puede recibir este esquema, el tratamiento de segunda línea es penicilina procaínica, 2 400 000 U por vía intramuscular al día más probenecid 500 mg cuatro veces día por 10 a 14 días; 3) algunos especialistas, después de finalizar esta terapéutica, recomiendan aplicar penicilina benzatínica, 2.4 millones de unidades por vía intramuscular semanalmente por tres semanas; 4) en pacientes alérgicos a la penicilina se recomienda el uso de ceftriaxona (2 g al día IV o IM por 10-4 días), y 5) en el paciente con neurosífilis sin respuesta a ceftriaxona y con una prueba cutánea positiva para alergia a la penicilina es necesario desensibilizar y tratar en conjunto con el especialista. Según las guías británicas, se recomiendan como regímenes alternativos a la penicilina la utilización de doxiciclina 200 mg dos veces al día por vía oral durante 28 días, amoxicilina 2 g en tres dosis más probenecid 500 mg cuatro veces al día por 28 días, o ceftriaxona (2 g al día IV o IM por 10 a 14 días; Centers for Disease Control and Prevention, 2002).

Seguimiento Para el seguimiento de estos pacientes debe tenerse en cuenta lo siguiente: a) si después de un tratamiento exitoso la cifra celular y la concentración de proteínas en el LCR retornan a niveles normales, 2) deben realizarse análisis de LCR cada seis meses durante dos años, y 3) si el recuento celular no disminuye después de seis meses, o si el LCR no es normal en dos años, debe considerarse repetir el tratamiento (Atwood y Miller, 1969)

ENFERMEDAD DE LYME La enfermedad de Lyme es causada por la espiroqueta Borrelia burgdorferi, que es transmitida por garrapatas de cuerpo duro -Ixodid- que viven en ambientes húmedos como el pasto, los arbustos y los bosques. Las manifestaciones de esta enfermedad pueden variar desde síntomas generales hasta graves complicaciones neurológicas, cardiológicas y reumatológicas.

Manifestaciones clínicas Las manifestaciones de la enfermedad de Lyme se pueden clasificar, según el momento de la infección, en tempranas localizadas, tempranas diseminadas y tardías diseminadas

Enfermedades infecciosas del sistema nervioso central • 293

-o tardías persistentes-. Las principales manifestaciones de la forma temprana localizada son el eritema crónico migrante -eritema migrans- y síntomas tales como fatiga y aquellos similares a los observados durante un resfriado. El eritema -eritema migrans- es considerado como un marcador clásico de la enfermedad, presente en 80% de los pacientes. Aparece 1 a 30 días después de la infección como una lesión en parches, no dolorosa, con centro claro, que se expande de manera centrífuga con un diámetro que puede variar de 5 a 40 cm y que no se presenta ni en las palmas de las manos ni en las plantas de los pies. La presencia de estas lesiones en varias partes del cuerpo -multifocal- indica diseminación de la enfermedad. En la fase temprana diseminada se puede observar también el eritema característico, a menudo acompañado por manifestaciones cardiacas y neurológicas, al igual que artritis -artropatía migratoria-, hepatitis y conjuntivitis. En la fase tardía diseminada de la enfermedad se observa una acrodermatitis crónica -descrita en Europa-, al igual que artritis, queratitis, uveítis y manifestaciones cardiológicas y neurológicas. Las manifestaciones neurológicas de esta enfermedad también se clasifican de acuerdo al momento en que se presentan en el transcurso de la infección. En la etapa temprana diseminada es posible encontrar meningitis o meningoencefalitis aséptica, parálisis de los pares craneales -especialmente el par VII-, radiculoneuritis, estados confusionales y episodios de disfunción neurológica transitoria cuya fisiopatogenia no ha sido totalmente esclarecida. En la fase tardía de la enfermedad se puede observar encefalopatía, encefalomielitis, meningoencefalomielitis y polirradiculoneuropatía sensorimotora. En ocasiones, durante la etapa tardía de la enfermedad pueden observarse aumento en la presión intracraneal, vasculitis, síndromes psiquiátricos y miositis.

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Diagnóstíco La detección de anticuerpos anti-B. burgdorferi mediante ELISA tiene una sensibilidad de 93% con una incidencia de falsos positivos cercana a 2%. En ocasiones, el tratamiento con antibióticos puede volver negativa esta prueba. Debe compararse el título de anticuerpos de la sangre con el del LCR. El hallazgo de una relación superior a 1 indica síntesis intratecal de anticuerpos. Los títulos de anticuerpos generalmente aumentan cerca de cuatro veces con la progresión de la enfermedad. En pacientes con títulos positivos pero bajos en la prueba de ELISA, se recomienda realizar un Western Blot como prueba confirmatoria. Sin embargo, debe recordarse que esta prueba puede ser falsamente negativa en personas que han recibido antibióticos antes o cuando la enfermedad está apenas comenzando. La prueba de reacción en cadena de la polimerasa -PCR- tiene la sensibilidad más alta para el diagnóstico en estos pacientes. En los estudios de neurofisiología es posible observar evidencia de neuropatía desmielinizante y, en ocasiones, se encuentran retrasos en las respuestas evocadas somatosensoriales y del tallo encefálico.

Tratamiento En aquellos pacientes con neuropatía periférica crónica o con afección aislada del nervio facial, se recomienda administrar amoxicilina en dosis de 1 g cada 6 h con probenecid 500 mg por vía oral cada 6 h durante 30 días. También puede administrarse doxiciclina 100 mg, tres veces al día durante 30 días. En pacientes con otra forma de daño neurológico se debe administrar ceftriaxona 2 g al día IV, durante 2 a 6 semanas. Una alternativa en estos casos es cloranfenicol 1 g cada 6 h, o penicilina G 20 a 24 millones de unidades al día.

ENCEFALOPATÍAS ESPONGIFORMES TRANSMISIBLES (ENFERMEDADES POR PRIONES) Las encefalopatías espongiformes transmisibles son un conjunto de entidades poco frecuentes asociadas con anormalidades en la proteína prion (del inglés proteinaceous infectious particle), que pueden afectar a seres humanos y animales (Aguzzi et al., 2008; Aguzzi et al., 2008; Schoch et al., 2006). En seres humanos, las encefalopatías espongiformes transmisibles pueden ser subclasificadas en infecciosas (5% de los casos), esporádicas (80%) y hereditarias (15%; cuadro 10-15; McKintosh et al., 2003).

FISIOPATOLOGÍA La característica comun en todas estas entidades es el metabolismo anormal de la proteína prion (PrP), la cual, bajo condiciones normales (PrPC), se encuentra en la superficie de muchas células, particularmente de neuronas, y es sensible a la degradación con proteasas y detergentes. Por el contrario, la forma patológica de esta proteína (PrPSc) se encuentra como agregados sólo en cerebros infectados y es resistente al tratamiento con proteasas y a la degradación con detergentes. La proteína priónica normal es codificada por un gen designado PRNP en el brazo corto del cromosoma 20. El descubrimiento de mutaciones en el PRNP y su relación con la forma familiar de la enfermedad estableció el factor genético, el cual se transmite con un mecanismo tipo autosómico dominante con penetrancia cercana al 100%, con una gran variabilidad en el fenotipo clínico, edad de inicio y curso de la enfermedad según las diferentes mutaciones del gen (McKintosh et al., 2003;

Cuadro 10-15. Encefalopatías espongiformes transmisibles en seres humanos • • •

Kuru Enfermedad de Creutzfeldt Jakob esporádica – Enfermedad de Creutzfeldt Jakob iatrogénica – Variante de la enfermedad de Creutzfeld Jakob Enfermedades por priones familiares: – Enfermedad de Creutzfeldt Jakob familiar – Síndrome de Gerstmann-Straussler-Scheinker – Insomnio familiar letal

294 • Neurología

Nicoll y Collinge, 2009; Wadsworth et al., 2008b; Wadsworth et al., 2008a). Los priones no poseen una cantidad significativa de ácidos nucleicos, lo cual señaló una forma única de replicación para estas partículas. Stanley Prusiner, quien recibió el Premio Nobel de Medicina en 1997, propuso un mecanismo según el cual PrPSc (la forma patológica, con alteraciones conformacionales) tiene la capacidad de inducir cambios conformacionales en PrPC (la forma normal) conviertiéndola de este modo en PrPSc. Esta hipótesis explica, al menos en parte, la posibilidad de transmisión de varios fenotipos en ausencia de ácidos nucleicos (Prusiner, 1982; Stahl and Prusiner, 1991). No obstante lo anterior, una objeción muy importante a esta teoría es que un agente infeccioso no puede transmitir una enfermedad con fenotipos múltiples sin DNA o RNA que pueda codificar esta información. De acuerdo a lo anterior, se ha propuesto una hipótesis alterna según la cual el componente proteínico del prion (llamado apoprion) puede originar algunas formas de la enfermedad (lo cual está en acuerdo con la teoría de Prusiner). Sin embargo, en algunos casos, una partícula muy pequeña de ácido nucleico derivado del huésped (llamado coprion) puede asociarse con el apoprion (llamado en conjunto holoprion), el cual puede originar diferencias en la presentación de la enfermedad de acuerdo con la especie infectada (Weissmann, 1991).

KURU El kuru (en dialecto Fore significa "temblor") es una enfermedad letal que se describió en habitantes de Papua, Nueva Guinea. Antes de 1950, esta entidad era la causa más frecuente de muerte en mujeres de esa isla. Sin embargo, su incidencia ha declinado significativamente, hasta el punto que en los últimos 24 años se han descrito solamente 15 muertes por kuru. El mecanismo de transmisión era el canibalismo, que practicaban de manera ritual las mujeres y los niños de esa isla, como parte del proceso de duelo luego de la muerte de un miembro del grupo. El periodo de incubación de esta enfermedad es 30 a 40 años y su transmisión es por vía oral o por inoculación periférica. El kuru produce una degeneración cerebelosa rápida con signos de disfunción cortical y del tronco del encéfalo. La ataxia en estos pacientes se asocia con temblor de la cabeza, el tronco y las piernas (de ahí la palabra kuru). Con la progresión de la enfermedad se observa un empeoramiento de los signos cerebelosos y extrapiramidales, hasta el punto que la ambulación del paciente se encuentra gravemente afectada, todo ello con problemas cognitivos y de comportamiento, demencia, disfagia y disartria. Los pacientes usualmente mueren entre 3 a 24 meses después de iniciados los síntomas. No hay tratamiento para esta enfermedad, que como se explicó anteriormente, es cada vez menos común.

ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT JAKOB Datos epidemiológicos La enfermedad de Creutzfeldt Jakob (ECJ) puede ser esporádica, familiar o adquirida. La forma esporádica es

(Capítulo 10)

la más común (85% de todos los casos), en tanto que la familiar (5%) y la adquirida (menos de 1%) son menos frecuentes.

Forma esporádica La forma esporádica de la ECJ aparece en personas de edad avanzada, usualmente con una edad promedio de 60 años. Se estima que anualmente en el mundo 1 de cada 1 000 000 de habitantes es afectado por esta forma de la enfermedad. Los varones y las mujeres se afectan en igual proporción y clínicamente se manifiesta con demencia y muerte en un periodo promedio de un año. Forma familiar Ésta representa 5 a 15% de todos los casos y se observa de manera preferencial en los grupos étnicos eslovacos y en los descendientes de judíos sefarditas quienes tienen un aumento significativo de mutaciones (hasta el momento se han identificado 12) en el PRNP, lo cual resulta en una incidencia 60 a 100 veces mayor que en otras poblaciones. Los pacientes con esta variante de la enfermedad tienden a tener una sobrevida más larga que aquellos con la forma esporádica. Forma adquirida Esta es la menos frecuente de la ECJ (menos de 1%). Se han descrito varias vías para su adquisición, incluyendo la ingesta de productos de animales con la encefalopatía espongiforme bovina (variante de la ECJ, que tiende a afectar personas de menos de 40 años de edad y presentar una duración más prolongada), la exposición a tejido o LCR contaminado (p. ej., después de trasplantes de córnea o de la implantación de electrodos contaminados), y la inyección de productos contaminados (p. ej., de hormona de crecimiento antes de 1985; a partir de esta fecha una forma sintética de la hormona se encuentra disponible en el mercado).

Patología El estudio macroscópico del cerebro de estos pacientes suele ser muy variable e inespecífico, y sus hallazgos pueden variar desde la ausencia de anormalidades hasta una marcada atrofia especialmente cortical, en los núcleos de la base y el cerebelo, con cambios espongiformes extensos (figura 10-18). No obstante, el término "encefalopatía espongiforme" se deriva del hallazgo de cambios vacuolares en los cuerpos celulares y dendritas con edema axonal y dendrítico. En fases avanzadas de la enfermedad se observa gran pérdida de axones. Los hallazgos histopatológicos en los diversos tipos de la ECJ son similares. Sin embargo, en la forma esporádica existen algunas variantes: la de Heidenhain (con mayor alteración de la corteza visual occipital), la de Broumell-Oppenheimer (con compromiso cerebeloso) y la de Stern Garcin (con daño a nivel de los núcleos de la base y del tálamo). Solamente en 5 a 10% de los casos con enfermedad del tipo esporádico o iatrogénico se observan placas de amiloide corticales, a diferencia de los casos con la nueva variante donde la presencia de amiloide es la característica principal, con predilección por el lóbulo occipital y el cerebelo.

Enfermedades infecciosas del sistema nervioso central • 295

A

B

Figura 10-18. Enfermedad de Creutzfeldt Jakob. A) Corteza cerebral con vacuolas de pequeño y gran tamaño, pérdida de la población neuronal, astrogliosis y ausencia de infiltrado inflamatorio. B) Astrocitos con núcleos de forma grande e irregular (flechas) y vacuolas de pequeño y mediano tamaño. Cortesía: Dr. Fernando Velandia Hurtado.

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Manifestaciones clínicas Forma esporádica La edad de presentación habitual está entre los 50 y 75 años. El curso clínico promedio oscila entre cinco a siete meses, observándose en algunos casos excepcionales una duración de hasta dos años (10% de los casos). Clínicamente, hay tres estadios típicos. El primero se caracteriza por síntomas psiquiátricos y neurológicos leves tales como astenia, apatía, negligencia, alteraciones del sueño, anorexia y problemas de memoria. El segundo estadio puede durar semanas a meses; se caracteriza por un rápido deterioro en las funciones mentales y mayor trastorno psiquiátrico con alucinaciones, ideas psicóticas y agresividad o depresión. Hay aparición de mioclonías, y un síndrome cerebeloso con ataxia troncular, disartria y nistagmo se observa en un tercio de los pacientes. En cerca de 20% de los casos se encuentran altereraciones visuales y oculomotoras. En el último estadio hay exacerbación de todos los síntomas previos con una gran demencia, mioclonías o movimientos coreoatetósicos y postración progresiva con tendencia al mutismo hasta alcanzar la muerte, que generalmente se debe al trastorno autónomo. El modo de infección se desconoce, y situaciones como contacto íntimo o exposición ocupacional (médicos, carniceros, entre otros) no representan mayor riesgo. En el cuadro 10-16 se presentan los criterios diagnósticos para la forma esporádica de la ECJ. El diagnóstico probable de la enfermedad se hace con estos criterios, además de un EEG típico (figura 10-19) o la presencia de la proteína 14.3.3 en el LCR de pacientes con enfermedad de menos de dos años de du-

ración. El diagnóstico de ECJ posible se hace con esos criterios, pero sin cambios electroencefalográficos o en el LCR.

Forma familiar Ésta se debe a mutaciones en el gen PRNP, y tiene una transmisión autosómica dominante con una penetrancia variable, la cual aumenta con la edad. Esta enfermedad tiene una edad de inicio más temprana y las manifestaciones clínicas pueden ser similares a aquellas observadas en otras entidades neurológicas tales como la demencia tipo Alzheimer, la enfermedad de Pick, la demencia frontotemporal, y la esclerosis lateral amiotrófica con demencia. En la actualidad, debe tenerse en cuenta que las formas hereditarias pueden diagnosticarse y subclasificarse según la mutación causal. Forma adquirida El estudio de las manifestaciones clínicas de esta variante de la enfermedad se divide en ECJ iatrogénica y variante de la ECJ.

Cuadro 10-16. Criterios para el diagnóstico de la forma esporádica de la enfermedad de Creutzfeldt Jakob 1. Demencia progresiva 2. Al menos dos de los siguientes criterios a) Mioclonías b) Signos y síntomas de disfunción cerebelosa o visual c) Signos o síntomas de disfunción piramidal o extrapiramidal d) Mutismo aquinético

Figura 10-19. Enfermedad de Creutzfeldt Jakob. Electroencefalograma en un paciente con diagnóstico de enfermedad de Creutzfeldt Jakob. Nótese la presencia de un patrón seudoperiódico anormal con apariencia de ondas trifásicas.

296 • Neurología

ECJ iatrogénica. La transmisión de esta forma de la enfermedad se da luego de trasplantes de córnea, injertos durales, inyecciones de hormonas extraídas de la hipófisis humana y por contaminación de instrumentos utilizados en procedimientos neuroquirúrgicos (p. ej., electrodos profundos usados para electroencefalografía). En estos casos, el periodo de incubación varía según la vía de infección; así, se ha establecido entre 16 a 20 meses luego de trasplantes de córnea o uso de electrodos profundos, 12 a 16 años después de la administración intravenosa de gonadotropina, y 5 a 30 años luego del tratamiento con hormona de crecimiento por vía intravenosa. La diferencia en el tiempo de incubación refleja posiblemente el tipo de inoculación periférica en contraste con aquellos casos producidos por contacto directo con el parénquima cerebral. El curso clínico es similar al de las formas esporádicas de la enfermedad con demencia, cuadro cerebeloso y alteración visual. No obstante, se ha observado que la ataxia progresiva seguida de demencia son las características clínicas más prominentes en quienes la ruta de inoculación fue periférica, en tanto que en aquellos casos originados por contacto directo con el cerebro (p. ej., uso de electrodos contaminados durante un acto neuroquirúrgico), el déficit cognitivo con contracciones mioclonicas es más común. Variante de la ECJ (vECJ). La vECJ fue descrita inicialmente en el Reino Unido en 1996 (Will and Ward, 2004; Will et al., 2000; Will, 1998; Will et al., 2002; Zeidler et al., 1997). Afecta con preferencia a adultos jóvenes y se caracteriza por manifestaciones neuropsiquiátricas progresivas, ataxia, demencia y movimientos involuntarios. Las principales diferencias entre la vECJ y la forma esporádica de la enfermedad son la edad de comienzo (19 a 39 años en la vECJ y 55 a 60 en la forma esporádica), duración de la enfermedad (8 a 22 meses en la vECJ y 2 a 6 meses en la esporádica), ausencia de cambios electroencefalográficos típicos en la vECJ y características neuropatológicas propias. En las fases preclínicas de la vECJ se detectan grandes cantidades de la PrPSc en los tejidos linfoides. De acuerdo a estudios genéticos, estadísticos y de biología molecular, se ha propuesto que la vECJ se produce como consecuencia de la diseminación de la encefalopatía espongiforme bovina del ganado al ser humano. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que, a pesar que millones de habitantes de Europa han tenido exposición a la encefalopatía espongiforme del ganado, solamente 200 seres humanos han adquirido la vECJ en los últimos años. Además del Reino Unido, también se han detectado casos en Italia, Francia y Canadá. Teniendo en cuenta lo anterior, es posible que en la actualidad existan individuos asintomáticos con la infección. En el cuadro 10-17 se resumen los criterios presentados por la Organización Mundial de la Salud para el diagnóstico de vECJ. Para el diagnóstico definitivo se requieren de IA y confirmacion neuropatológica. Para el diagnóstico de enfermedad probable deben tenerse los criterios descritos en I y 4 de los 5 descritos en II, además de los criterios IIIA y IIIB o I y IVA. El diagnóstico de enfermedad posible se hace con los criterios descritos en I y 4 de los 5 criterios descritos en II, además del criterio IIIA (Eggenberger, 2007).

(Capítulo 10)

Cuadro 10-17. Criterios para el diagnóstico de la variante de la enfermedad de Creutzfeldt Jakob I. A. B. C. D. E.

Manifestaciones psiquiátricas progresivas Duración de la enfermedad de más de 6 meses Exclusión de otras enfermedades Sin antecedentes de exposición iatrogénica No evidencia de enfermedad familiar

A. B. C. D. E.

Síntomas psiquiátricos tempranos Síntomas sensoriales dolorosos Ataxia Mioclonías, corea o distonía Demencia

II.

III. A. EEG sin los hallazgos típicos de la forma esporádica de la enfermedad B. Estudios de imágenes por resonancia magnética demostrando hiperintensidad bilateral en el pulvinar del tálamo IV. A. Biopsia positiva de las amígdalas tonsilares

Diagnóstico En los cuadros 10-16 y 10-17 se resumen los criterios para el diagnóstico de la ECJ. El diagnóstico definitivo se obtiene mediante la confirmación patológica; sin embargo, la aproximación a éste se logra mediante la sumatoria de la información clínica y los resultados de las diferentes pruebas diagnósticas. Inicialmente, el electroencefalograma fue el estudio paraclínico más utilizado; sin embargo, su poca sensibilidad ha limitado su uso. Característicamente, en las fases iniciales de la enfermedad puede haber lentificación difusa, mientras en fases más avanzadas se pueden observar un patrón de supresión y descargas epileptogénicas periódicas difusas, las cuales se encuentran en 79% de los casos de ECJ esporádica, pero no en pacientes con la variante de la ECJ. El estudio del LCR es a menudo inespecífico y, aunque en ocasiones demuestra un aumento en la proteinorraquia, es útil para descartar otras entidades presentes en el diagnóstico diferencial de estos pacientes. Otras pruebas que suelen solicitarse son los marcadores de inflamación neuronal que, aunque suelen aumentar en las enfermedades por priones, no son específicos, pudiéndose observar títulos incrementados en otras entidades como encefalitis, enfermedad cerebrovascular, exacerbaciones de esclerosis mútliple y síndromes paraneoplásicos. La prueba más utilizada corresponde a la cuantificación de la proteína 14.3.3. La sensibilidad y especificidad de esta prueba para el diagnóstico de la forma esporádica de la ECJ es de 94 y 93%, respectivamente. Para la variante de la ECJ, la sensibilidad corresponde a 77%. Esta proteína también está aumentada en la mayor parte de las formas familiares de la ECJ, pero no en el insomnio familiar letal y raramente en el síndrome de Gerstmann-Straussler-Scheinker. Datos falsos positivos pueden presentarse relacionados con contaminación de la muestra. La proteína Tau puede incrementarse también en las enfermedades por priones; en ocasiones

Enfermedades infecciosas del sistema nervioso central • 297

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precede al aumento de la proteína 14.3.3; sin embargo, tampoco es específica ya que pacientes con demencias tipo Alzheimer y frontotemporal presentan cifras altas. No obstante, se ha postulado que un valor mayor de 1300 pg/mL en LCR tiene una sensibilidad del 94% y especificidad del 90% para el diagnóstico. Las dos proteínas suelen incrementase durante el curso de la enfermedad, por lo que en ocasiones es útil hacer un seguimiento cuantitativo para facilitar el diagnóstico. Los estudios de IRM de estos pacientes generalmente demuestran atrofia cerebral, aumento en el tamaño ventricular, e hiperintensidades en los cortes T2 y FLAIR en la corteza, el tálamo, el núcleo caudado y el putamen. Al respecto, se ha encontrado que 75% de los pacientes con la variante de la ECJ presentan una señal hiperintensa bilateral en el pulvinar del tálamo. La ausencia de afección de la sustancia blanca ayuda a diferenciar esta patología de otras enfermedades como las vasculitis, las enfermedades desmielinizantes, el linfoma y las infecciones por hongos. En algunos casos es necesario llegar hasta la biopsia cerebral para establecer el diagnóstico. Ésta debe hacerse tomando la muestra del área donde los estudios por IRM o el EEG demuestran mayores alteraciones. Los cambios espongiformes sugieren enfermedad por priones. Si se documentan placas de amiloide, el diagnóstico debe ser confirmado por inmunofijación de la proteína priónica. Generalmente, es deseable confirmar el diagnóstico mediante un análisis Western blot en tejido fresco, para establecer la presencia de la proteína priónica. Si la nueva variante de la enfermedad se sospecha, debe obtenerse una biopsia de amígdalas, de ganglios linfático o de la mucosa rectal, lo cual facilita el diagnóstico y evita una biopsia cerebral. Además de lo anterior, los estudios genéticos han permitido confirmar o excluir las formas familiares de la enfermedad mediante el análisis del gen PRNP. Otras investigaciones han permitido establecer el polimorfismo en el codón 129. Así, por ejemplo, la alteración para metionina en el codón 129 constituye un factor de riesgo para desarrollar la enfermedad.

SÍNDROME DE GERSTMANN-STRAUSSLERSCHEINKER El mayor número de casos de esta enfermedad se ha observado con la mutación en el codón 102. El curso clínico es lento y progresivo (en promedio de cinco años) con edad de inicio entre los 20 y 40 años. Característicamente, se aprecia marcada ataxia cerebelosa y disartria seguida de demencia y síntomas parkinsonianos. El cuadro de mioclonías suele no ser prominente.

INSOMNIO FAMILIAR LETAL El insomnio familiar letal es una enfermedad hereditaria caracterizada por alteraciones del sueño y signos autónomos y neurológicos de origen talámico. El fenotipo de estos pacientes depende de la presencia de una mutación

en D178N en el gen PRNP unido a la presencia de una metionina en el codón 129. La edad de presentación está entre los 35 y 61 años con una evolución entre seis meses y tres años. Se presenta con un insomnio progresivo intratable y disautonomía dada por hipertensión, taquicardia, hipertermia e hiperhidrosis. Puede cursar con ataxia y temblor, mientras que el deterioro mental no es tan marcado como en otras enfermedades por priones.

TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DATOS EPIDEMIOLÓGICOS En el año 2005 se informó de 8.8 millones de casos nuevos de tuberculosis (TBC) en el mundo, lo cual representa 1.6 millones de muertes cada año (Rock et al., 2008). La afección del SNC por M. tuberculosis representa aproximadamente 1% de todos los casos de TBC. La incidencia de TBC en pacientes inmunosuprimidos ha aumentado en los últimos años, en parte debido a un incremento en el número de pacientes con SIDA y al desarrollo de TBC resistente a múltiples fármacos (Bernaerts et al., 2003). El compromiso del SNC por M. tuberculosis se puede manifestar en una forma difusa (leptomeningitis exudativa basal) o localizada (tuberculomas, abscesos o cerebritis). Aunque la TBC del SNC se puede presentar en cualquier edad, aproximadamente 70% de los pacientes son menores de 20 años. Además, debe tenerse en cuenta que el trastorno del SNC se observa en 5 a 10% de todos los pacientes con TBC y en 10% de aquellas personas con TBC y SIDA. Se estima que cerca de 50% de los pacientes con TBC en el SNC tienen tuberculosis pulmonar o de otros órganos. Según el informe del CDC (Center for Diseases Control), 6.3% de todos los casos de TBC extrapulmonar en el año 2005 fueron TBC en el SNC. Entre los factores de riesgo más importante para el desarrollo de TBC en el SNC se encuentran la edad (la incidencia es mayor en niños), infección por VIH, desnutrición, antecedente de sarampión reciente, alcoholismo, cáncer, e immunosupresión (Thwaites et al., 2008; Thwaites y Tran, 2005).

PATOLOGÍA Los principales hallazgos en los estudios anatomopatológicos en pacientes con TBC del SNC son: tuberculomas miliares, meningitis aguda, aracnoiditis proliferativa difusa de predominio basal y formación de un exudado gelatinoso, encefalitis marginal o meningoencefalitis franca, vasculitis e infartos, hidrocefalia, tuberculomas y abscesos; varias de estas lesiones pueden coexistir. Además, se encuentra daño difuso o en parches de la sustancia blanca -leucoencefalopatía 'alérgica'-. La histología es la de un proceso inflamatorio con formación de granulomas tuberculosos, con la presencia de M. tuberculosis en

298 • Neurología

(Capítulo 10)

las tinciones de Ziehl-Neelsen. La aracnoiditis proliferativa que predomina en la base del cráneo y en el espacio raquídeo afecta los nervios craneales, el hipotálamo, las raíces y los nervios raquídeos, los vasos sanguíneos y la médula espinal, lo que produce bloqueo de la circulación del LCR e hidrocefalia obstructiva o comunicante. Los vasos sanguíneos de la base están dañados por el proceso inflamatorio y se presenta una panarteritis, que afecta de manera particular ramas perforantes de la arteria cerebral media, lo cual causa los frecuentes infartos que se observan hasta en 55% de las tomografías axiales computarizadas -TAC- y en 25% de las autopsias. Los tuberculomas de gran tamaño son poco frecuentes, generalmente múltiples, se localizan de preferencia en el cerebelo, el puente y el diencéfalo, y producen el efecto de una lesión expansiva intracraneal. Los abscesos tuberculosos son raros y suelen ser múltiples. Los abscesos epidurales o subdurales raquídeos secundarios a la espondilitis tuberculosa -mal de Pott-, producen compresión o isquemia medular, de preferencia en la zona torácica inferior (Rock et al., 2008).

MENINGITIS TUBERCULOSA Datos epidemiológicos. La meningitis tuberculosa (meningitis TBC) es la forma más común de TBC en el SNC y se observa preferencialmente en niños y adolescentes. En algunos países, la meningitis tuberculosa representa 5 a 7% de todas las admisiones a servicios de neurología (Prasad y Singh, 2008).

Fisiopatología La infección tuberculosa llega al sistema nervioso en el curso de la primoinfección por diseminación hematógena, formando pequeños tubérculos en los plexos coroideos, las leptomeninges o la zona subependimaria -focos de Rich-. Estas lesiones permanecen quiescentes durante meses o años y por diversos factores -traumatismo, infección viral, alteraciones de la inmunidad- pueden reactivarse y diseminarse hacia el espacio subaracnoideo o al sistema ventricular, causando la meningitis (Thwaites y Tran, 2005). Además, en el curso de las diseminaciones hematógenas y en la TBC miliar se presenta con frecuencia -30%- compromiso del SN. Los pequeños granulomas pueden crecer y constituir lesiones expansivas conocidas como tuberculomas. Las lesiones por meningitis tuberculosa se extienden hacia el espacio subaracnoideo, en particular de la base del cráneo y del raquis, y dañan los pares craneales y la médula espinal (figura 10-20).

Manifestaciones clínicas La meningitis tuberculosa puede manifestarse como una meningoencefalitis de curso agudo o subagudo o como una meningitis basal de curso subagudo o crónico. Puede iniciarse con fiebre, cefalea y aparición de estados confu-

Figura 10-20. Tuberculosis meníngea. Obsérvese la presencia de un exudado con engrosamiento de las menínges de la base (flechas). Cortesía: Dr. Fernando Velandia Hurtado.

sionales o psicóticos, seguidos de delirio y de alteración de los pares craneales, principalmente los oculomotores. Al organizarse los exudados aparece la hidrocefalia con manifestaciones de hipertensión intracraneal, papiledema y deterioro del estado de conciencia. En cualquier fase de la evolución pueden ocurrir crisis convulsivas focales o generalizadas. En los niños y en los jóvenes, la enfermedad puede ser muy aguda, con una clínica similar a la de las meningitis bacterianas o las encefalitis virales. Además, se presentan con frecuencia cuadros de ictus con déficit motor por infartos secundarios a la vasculitis. Los signos meníngeos son prominentes y se presentan en dos tercios de todos los casos; la fiebre es rara. El compromiso espinal se debe a la aracnoiditis, a veces muy intensa, de tipo adhesivo, o a la mielopatía que puede ser isquémica por vasculitis, inflamatoria, compresiva o causada por la combinación de estos procesos; puede manifestarse con paraplejía, cuadriplejía, signos radiculares, defectos sensitivos de tipo transverso y alteración de los esfínteres. Esta mielopatía rara vez se presenta aislada sin manifestaciones de meningitis, pero puede preceder a ésta. En las formas crónicas se observa el predominio del trastorno en los pares craneales, demencia y mielopatía. Cuando hay lesión hipotalámica puede manifestarse el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, con hiponatremia e hipoosmolaridad del plasma. En el curso de la enfermedad, cuando no se ha establecido de manera oportuna el tratamiento, el paciente puede evolucionar en el lapso de horas o días, desde cuadros leves a formas graves con depresión de la conciencia y

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alto índice de mortalidad. Los antecedentes o la presencia de formas activas de TBC son poco frecuentes. Como se describió anteriormente, la mayoría de pacientes presenta un exudado inflamatorio que afecta no sólo las cisternas de la base, sino también la fisura de Silvio, el tronco del encéfalo y el cerebelo. Muchas de las manifestaciones neurológicas en estos pacientes se deben a alguno de los siguientes eventos, o a su combinación: 1) obstrucción a la circulación del LCR con hidrocefalia y compromiso de los pares craneales, 2) coalescencia de granulomas con la formación de abscesos o tuberculomas, y 3) vasculitis obliterativa con eventos cerebrovasculares isquémicos (Bernaerts et al., 2003). La gravedad de estas complicaciones refleja el grado de reacción inflamatoria y es determinante para el pronóstico. De acuerdo con lo anterior, la gravedad de la meningitis tuberculosa en el momento de la presentación (de acuerdo al puntaje en la escala de Glasgow) y la presencia o ausencia de déficits neurológicos focales, son los principales factores predictivos de muerte (cuadro 10-18; Rock et al., 2008). Algunos pacientes presentan síntomas menos frecuentes, como movimientos involuntarios, por lo común temblor secundario a alteración de los núcleos de la base. También pueden observarse mioclonos, corea y hemibalismo. Cada vez se reconocen más pacientes con manifestaciones clínicas indicativas de daño cerebral difuso, pero sin signos ni síntomas de meningitis. Esta variante clínica fue inicialmente descrita en niños de la India como "encefalopatía tuberculosa", caracterizada por alteración del nivel de conciencia, a menudo hasta el coma, convulsiones, movimientos involuntarios y LCR normal. En los estudios anatomopatológicos de estos pacientes se ha documentado la presencia de edema, hemorragia y áreas de desmielinización, lo cual ha llevado a algunos a señalar a este cuadro como una entidad posinfecciosa, similar a la encefalomielitis alérgica. Debe tenerse en cuenta que esta forma de presentación (encefalopatía tuberculosa) no se ha descrito en adultos. La meningitis tuberculosa también puede afectar las meninges del canal espinal en menos de 10% de estos pacientes, manifestándose comúnmente como un cuadro de paraplejía. Una cuarta parte de los pacientes con meningitis por TBC con afección del canal espinal presenta tuberculosis vertebral (mal de Pott), lo cual puede llevar a la formación de abscesos vertebrales. Otras manifestaciones menos usuales son los tuberculomas localizados por fuera de la duramadre y la radiculomielitis tuberculosa. Por último, debe tenerse en cuenta que con alguna frecuencia los pacientes con meningitis tuberculosa preCuadro 10-18. Clasificación de la meningitis tuberculosa según el grado de gravedad Grado

Puntaje en la escala de Glasgow

Presencia de déficits neurológicos focales

I

15

–

II

10 a 14

+/–

15

+

Menos de 10

+/–

III

sentan un síndrome denominado "síndrome de pérdida de sal de origen cerebral", caracterizado por una hiponatremia hipovolémica.

Diagnóstico Los estudios de laboratorio muestran alteraciones inespecíficas como anemia, eritrosedimentación globular alta y leucocitosis. La prueba de tuberculina -PPD- puede ser importante especialmente en niños no vacunados con el BCG. Sin embargo, una prueba negativa no descarta la infección por TBC. Cuando hay infección pulmonar, el análisis de esputo y el lavado y cepillado bronquial son por lo general positivos para el bacilo tuberculoso. Estos procedimientos son esenciales para el diagnóstico de TBC.

Estudio de LCR Éste es fundamental para el diagnóstico. En estos casos, la presión intracraneal está incrementada, el aspecto del líquido es turbio o xantocrómico y, si se deja reposar, se observa la aparición de coágulo (también llamado retículo de Mya); el recuento celular muestra pleocitosis leve a moderada de predominio linfocitario; sin embargo, en las formas agudas y en los estados iniciales pueden observarse abundantes neutrófilos. También se observa un aumento en el contenido de neutrófilos después del comienzo del tratamiento antituberculoso (respuesta paradójica), lo cual se ha relacionado con una reacción de hipersensibilidad secundaria a la liberación de proteínas de M. tuberculosis, secundaria al tratamiento. Las proteínas del líquido están aumentadas, especialmente en las meningitis basales y en las aracnoiditis espinales, con cifras de más de 1 g/mL. La glucosa está disminuida en 70% de los casos, a veces con cifras muy bajas. Estudios microbiológicos El estudio bacteriológico incluye el análisis directo con coloraciones de ZN o de Auramina para el BK, que son positivas en 10 a 30% de los casos, dado que la población de bacilos en el LCR es muy pequeña. Los cultivos en medios selectivos son positivos en 30 a 80% de los casos, según las técnicas y procedimientos usados, y demoran en crecer de tres a seis semanas, por lo cual no son útiles para tomar decisiones oportunas de tratamiento. Se debe insistir en el diagnóstico en las primeras muestras de LCR, puesto que el BK desaparece rápidamente de él y de los tejidos una vez se ha establecido el tratamiento antibacilar. No es raro que el análisis inicial del LCR sea normal o que presente muy escasas alteraciones. Cuando se sospecha el diagnóstico de TBC en el SNC se debe tomar una nueva muestra de cerca de 20 mL de LCR, por punción lumbar o cisternal luego de 24 a 48 h de la inicial, con lo cual se obtiene mayor positividad del estudio bacteriológico. La necesidad de obtener un diagnóstico rápido ha originado el desarrollo de técnicas de detección de antígenos y anticuerpos por métodos inmunoenzimáticos -ELISA-, la determinación de la enzima adenosín deaminasa -ADA- y la reacción en cadena de la polimerasa -PCR-. La ADA es una enzima del metabolismo de

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las purinas cuya presencia, asociada con prolifración y diferenciación linfocitaria, se considera como un marcador de inmunidad mediada por células. Hay dos isoformas de la ADA: ADA1 y ADA2. La ADA1 está presente en varios tejidos, particularmente en linfocitos y macrófagos, en tanto que la ADA2 se encuentra casi exclusivamente en macrófagos y su incremento se considera como un marcador de infecciones y enfermedades del sistema inmunitario. De acuerdo a lo anterior, la sensibilidad y especificidad de esta enzima para el diagnóstico de meningitis TBC no son las más óptimas. En la actualidad, además de los estudios mencionados, es conveniente practicar el estudio para el virus de la inmunodeficiencia humana -VIH-, dada la frecuente relación entre estas infecciones.

Estudios radiográficos Las radiografías del tórax muestran lesiones de tipo TBC hasta en la mitad de los casos; en las radiografías de la columna vertebral pueden encontrarse espondilitis y abscesos paravertebrales -mal de Pott-. En los estudios neurorradiológicos (TAC e IRM) se encuentran hidrocefalia e infartos cerebrales de diversas localizaciones hasta en la mitad de los casos, así como realce meníngeo con el medio de contraste y alteración de las cistemas basales por la aracnoiditis. Pueden observarse granulomas que toman la forma de lesiones hipodensas con realce periférico en forma anular, únicos o múltiples (figura 10-21). También se aprecian tuberculomas, lesiones únicas o múltiples que toman el medio de contraste en la TAC o IRM (figuras 10-21 y 10-22). Los estudios de IRM tienen mayor sensibilidad, muestran mejor las lesiones de la sustancia blanca; por ello, son el procedimiento de elección para estudiar las lesiones espinales. Además, revelan la arac-

Figura 10-21. Tuberculosis cerebral. Estudio de imágenes por resonancia magnética en un paciente con diagnóstico de tuberculosis del sistema nervioso central. Nótese la presencia de múltiples lesiones parenquimatosas.

(Capítulo 10)

noiditis, las lesiones compresivas, las alteraciones de la médula por vasculitis y las lesiones vertebrales y paravertebrales. Con el tratamiento apropiado y la mejoría del proceso se puede notar en controles sucesivos la desaparición o mejoría de las lesiones.

Diagnóstico diferencial Es muy amplio y se deben tener en cuenta las otras meningitis granulomatosas y linfocitarias, tales como criptococosis, cisticercosis, neurosífilis, meningitis neoplásica, sarcoidosis y meningitis bacterianas parcialmente tratadas. Los principales criterios diagnósticos que sirven de pauta para la atención y la iniciación temprana del tratamiento ante la sospecha de MTB son: 1) cuadro clínico y LCR compatibles; 2) demostración bacteriológica del BK en el LCR; 3) prueba de tuberculina -PPD- positiva en niños; 4) evidencia de focos activos de TBC extrameníngeos; 5) exposición reciente a contagio de TBC; 6) respuesta al tratamiento antiTBC, y 7) estudios neurorradiográficos -TC o IRM- compatibles.

Tratamiento Aunque las pautas para el tratamiento óptimo de la TBC pulmonar han sido claramente establecidas, lo propio no ocurre con la TBC del SNC. En el cuadro 10-19 se presentan las recomendaciones de la Infectious Diseases Society of America, el Center for Disease Control and Prevention, y la American Thoracic Society (Taylor et al., 2005; Centers for Disease Control and Prevention, 2008; American Thoracic Society/CDC, 2003; Rock et al., 2008; Simmons et al., 2005; Thwaites et al., 2004; Thwaites yTran, 2005).

Antibioticoterapia En general, debe tenerse en cuenta que los fármacos antiTBC tienen efectos diferentes. Así, la isoniazida elimina la mayor parte de los bacilos que se encuentran en la fase de replicación rápida en las primeras dos semanas de tratamiento, para lo cual la estreptomicina y el etambutol pueden ser de ayuda. Después de esta fase aguda, la rifampicina y la pirazinamida son importantes para esterilizar las lesiones. Por lo tanto, esos dos agentes son fundamentales para el éxito de los esquemas de tratamiento a seis meses. La rifampicina mata los microorganismos que no se encuentran en las fase de replicación o aquellos que lo están haciendo lentamente, en tanto que la pirazinamida elimina los bacilos localizados en lugares en los cuales otros fármacos tienen dificultad para llegar. Basados en las consideraciones anteriores, se recomienda la administración de una fase intensiva con cuatro fármacos, seguida por una fase de continuación con dos medicamentos. En los primeros dos meses deben administrarse isoniazida, rifampicina, pirazinamida y alguna de las siguientes: estreptomicina, etambutol o etionamida. Aunque la Sociedad Torácica Británica recomienda el uso de estreptomicina o etambutol, debe recordarse que estos dos agentes penetran la barrera hematoencefálica sólo cuando hay una reacción inflamatoria; además, ambos tienen efectos secundarios imporantes. Lo anterior, añadido a la presencia de un número creciente de casos resistentes al

Enfermedades infecciosas del sistema nervioso central • 301

A

B

Figura 10-22. Tuberculoma. Estudio de imágenes por resonancia magnética en un paciente con diagnóstico de tuberculoma en el tallo encefálico (flecha en A) y en la cisterna ambiens (flecha en B).

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etambutol, ha llevado a la recomendación de la estreptomicina como cuarta opción. La etionamida tiene un acceso excelente a través de la barrera hematoencefálica, lo cual la ha llevado a ser utilizada en algunos grupos humanos, particularmente en el sur de África. También hay que considerar, que debe administrarse piridoxina a pacientes tratados con isoniazida. La isioniazida y la pirazinamida atraviesan libremente la barrera hematoencefálica, al contrario de la rifampicina que tiene una penetración muy limitada. Lo anterior ha llevado a considerar a la isoniazida y la pirazinamida como los pilares básicos para el tratamiento de estos pacientes. En general, se recomienda que el tratamiento se continue durante 9 a 12 meses. Sin embargo, algunos autores han postulado que, en ausencia de resistencia al tratamiento, seis meses es suficiente (van Loenhout-Rooyackers et al., 2001). La Sociedad Torácica Británica recomienda tratamiento durante 18 meses en quienes no toleran la pirazinamida (American Thoracic Society/CDC, 2003; Taylor et al., 2005; Torok et al., 2007).

Uso de esteroides El uso de corticoesteroides en pacientes con meningitis tuberculosa es controvertido. Aunque se ha informado

que la administración de este grupo de fármacos disminuye la reacción inflamatoria en el espacio subaracnoideo, también se ha propuesto que los esteroides tienen un efecto negativo sobre la inmunidad celular del huésped, además de disminuir la penetración en el SNC de los fármacos utilizados para el tratamiento de esta entidad. No existe evidencia hasta el momento que indique que los esteroides disminuyan la penetración en el LCR de las sustancias comúnmente utilizadas en estos pacientes. Un estudio placebo controlado de pacientes con TBC señaló que el uso de dexametasona en estas personas se relaciona con una disminución en la mortalidad, pero no en la morbilidad. Desafortunadamente, esta conclusión no fue válida para pacientes infectados con el VIH (220 de Rock, 2008). En la actualidad, la Infectious Diseases Society of America, el Center for Disease Control and Prevention, y la American Thoracic Society respaldan el uso de dexametasona como coadyuvante para el tratamiento de pacientes con TBC del SNC. La dosis recomendada de dexametasona es 8 mg/día en pacientes de menos de 25 kg de peso y 12 mg/día en aquellos con más de 25 kg, incluyendo adultos. Esta dosis inicial se administra durante tres semanas, disminuyéndose gradualmente en las tres sema-

Cuadro 10-19. Recomendaciones conjuntas de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA), de la Sociedad Americana del Tórax (ATS), y del Centro para el Control de las Enfermedades (CDC) para el tratamiento del paciente con meningitis tuberculosa Vía de administración

Duración del tratamiento

Isoniazida

Fármaco

10 a 15 mg/kg (máximo: 300 mg)

Dosis en niños

5 mg/kg (máximo: 300 mg)

Dosis en adultos

Oral

9 a 12 meses

Rifampicina

10 a 20 mg/kg (máximo: 600 mg)

10 mg/kg (máximo: 600 mg)

Oral

9 a 12 meses

Pirazinamida

15 a 30 mg/kg (máximo: 2 000 mg) 40 a 55 kg peso: 1 000 mg

Oral

2 meses

Oral

2 meses

56 a 75 kg peso: 1 500 mg 76 a 90 kg peso: 2 000 mg Etambutol

15-20 mg/kg (máximo: 1 000 mg)

40 a 55 kg peso: 800 mg 56 a 75 kg peso: 1 200 mg 76 a 90 kg peso: 1 600 mg

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nas siguientes. Un esquema alternativo es 0.3 mg/kg/día para pacientes con enfermedad grado I, y 0.4 mg/kg/día para aquellos con enfermedad grados II y III, seguidas por una disminución progresiva de la dosis en las seis semanas siguientes (Thwaites et al., 2004; Prasad y Singh, 2008; Prasad et al., 2000).

Cirugía La cirugía está indicada en algunos pacientes para el tratamiento de la hidrocefalia, la reducción del efecto de masa asociado con la presencia de tuberculosis, y el drenaje de abscesos. En este punto debe tomarse en cuenta que, debido al efecto beneficioso del fármaco antituberculoso y de la dexametasona como coadyuvante, la indicación de cirugía para pacientes con tuberculosis es cada vez menos clara. Profilaxis Se estima que cerca de 100 millones de niños son vacunados con el bacilo de Calmette-Guerin (BCG) cada año en el mundo. Un número significativo de estudios indica que el BCG tiene una eficacia de aproximadamente 75 a 85% para la prevención de meningitis tuberculosa, lo cual ha sido respaldado por metaanálisis posteriores (Rodrigues et al., 1993; Colditz et al., 1995; Wilson et al., 1995). No obstante, debe recordarse que la vigencia del BCG para proteger contra la meningitis por TBC se mantiene durante 10 años. Al respecto, se estima que se necesitan vacunar 3 435 niños con el BCG para prevenir un caso de meningitis tuberculosa.

TUBERCULOMAS DEL SNC Los tuberculomas del SNC se encuentran con mayor frecuencia en pacientes con tuberculosis pulmonar miliar. Pueden localizarse en el cerebro, la médula espinal, el espacio subaracnoideo, subdural o epidural, y ser múltiples o solitarios (figuras 10-21 y 10-22). En niños, la localización más frecuente es infratentorial, en tanto en adultos la mayor parte de estas lesiones se observa en el compartimiento supratentorial, muy a menudo en los lóbulos frontales y parietales. Gran parte de los tuberculomas se localiza en la unión entre la sustancia blanca y la gris, lo cual respalda la hipótesis de una diseminación hematógena. La presentación clínica suele ser más sutil que en los pacientes con meningitis por TBC y la mayoría de pacientes presenta cefalea, hipertensión intracraneal, convulsiones, déficits neurológicos focales y papiledema. Algunas personas presentan fiebre, y los análisis de LCR son con frecuencia inespecíficos. Existen tres formas de presentación radiográfica: granuloma no caseificante, granuloma caseificante con centro sólido, y granuloma caseificante con centro líquido. El diagnóstico diferencial debe de hacerse con otras enfermedades granulomatosas como la sarcoidosis, micosis, parásitos como el cisticerco y el toxoplasma, y con neoplasias multicéntricas como el hemangioblastoma y las metástasis cerebrales.

(Capítulo 10)

lesiones se forman a partir de granulomas tuberculosos parenquimatosos o por la diseminación al cerebro de focos infecciosos localizados en las meninges. En contraste con los tuberculomas, lo cuales contienen pocos bacilos, los abscesos tuberculosos tienen un alto contenido bacilífero. El curso clínico de estos pacientes es más agudo y de evolución rápida que en pacientes con tuberculomas; en muchos los casos se caracteriza por fiebre, cefalea y trastornos neurológicos focales.

CEREBRITIS TUBERCULOSA Es una forma infrecuente de TBC del SNC descrita en pacientes VIH negativos y caracterizada por realce focal intenso de los giros cerebrales. En los estudios anatomopatológicos de estas personas se encuentra microgranulomas, infiltrados linfocitarios, células gigantes de Langerhans, células epitelioides, y algunos bacilos tuberculosos.

RADICULOMIELITIS TUBERCULOSA La radiculomielitis tuberculosa es causada por alteración del canal espinal y de las raíces nerviosas. Con frecuencia acompaña a la TBC intracraneal y su presencia debe investigarse en pacientes con meningitis por TBC y síntomas medulares. La médula torácica se afecta con mayor frecuencia, seguida de las regiones lumbar y cervical. Se han propuesto tres mecanismos fisiopatológicos para el desarrollo de esta entidad: 1) diseminación hematógena desde un foco localizado distinto al SNC, 2) extensión a partir de una meningoencefalitis intracraneal, y 3) extensión a partir de un foco de espondilitis tuberculosa. La siringomielia es una complicación frecuente en estos pacientes.

ENFERMEDADES PARASITARIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Las enfermedades parasitarias del SNC se pueden dividir en dos grandes grupos: las causadas por helmintos y las producidas por protozoarios. De las originadas por helmintos, la más común e importante es la cisticercosis. En este grupo se encuentran también la equinococosis, la esquistosomiasis, la triquinosis y la paragonimiasis. En las producidas por protozoarios se encuentran el paludismo, la tripanosomiasis, las infecciones por amebas y la toxoplasmosis.

ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR HELMINTOS Neurocisticercosis

ABSCESOS TUBERCULOSOS Ésta es una complicación poco frecuente que se observa en menos de 10% de los pacientes con TBS del SNC. Las

Datos epidemiológicos La neurocisticercosis es la enfermedad parasitaria más común del sistema nervioso (Carpio et al., 1998; Carpio,

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2002; Pal et al., 2000) y una de las principales causas de epilepsia adquirida en países en vías de desarrollo. De acuerdo a lo anterior, se calcula que en Perú, Ecuador y México, aproximadamente la mitad de los pacientes con un síndrome convulsivo de inicio tardío tiene evidencia radiográfica de neurocisticercosis (Serpa et al., 2006). En EUA, la neurocisticercosis se observa con más frecuencia en la población imigrante, sobre todo la procedente de México y América Central. La infección ocurre cuando el ser humano se convierte en huésped intermediario de Taenia solium, por ingesta de huevecillos alojados en alimentos contaminados o por contaminación vía oral-fecal (Garcia HH, et al., 2003). Alrededor de 8 a 12% de las personas en áreas endémicas tienen anticuerpos contra el parásito, lo cual indica que en algún momento han estado en contacto con él.

Fisiopatología Taenia solium en su forma adulta es un gusano plano que puede alcanzar de 2 a 4 m de longitud o incluso más, y que habita en regiones proximales del intestino delgado sin que a menudo produzca sintomatología alguna. El huésped definitivo es el cerdo, el cual puede tener acceso a heces humanas en un ambiente doméstico con ausencia de acueductos y condiciones sanitarias inadecuadas, donde puede ingerir los huevecillos de T. solium y de esta manera perpetuar el ciclo. El parásito en estadio adulto se conforma de un escólex (cabeza) y diversos segmentos corporales denominados proglótides. Cuando habita el intestino del huésped intermediario excreta huevecillos y proglótides de forma irregular, los cuales pueden verse en las heces y su ingestión causa neurocisticercosis. Cada proglótide contiene aproximadamente 40 000 huevecillos, y cada embrión está rodeado por una capa con seis ganchos, por lo cual se ha denominado embrión hexacanto. En promedio, una T. solium puede liberara 300 000 huevecillos al día. Tras la ingestión de los huevecillos, éstos eclosionan en la luz del duodeno, formando oncosferas, capaces de atravesar la pared intestinal, logrando entrar en el torrente sanguíneo para luego diseminarse vía hematógena y, por último, alojarse en un tejido, en especial el cerebro y el músculo, sitios donde el cisticerco se desarrolla posteriormente. El cisticerco o parásito en su etapa larvaria (Cysticercus cellulosae) reside en el tejido infectado en forma de quiste y se caracteriza por presentar un escólex rodeado de una vesícula formada por la extensión del tegumento parasitario (figura 10-23). La ingesta de carne de cerdo infectada con cisticercos es causa de infestación por Taenia solium y usualmente la respuesta inmunitaria del huésped destruye rápidamente los quistes en la mayor parte de los casos, excepto en tejidos inmunológicamente privilegiados como el cerebro y el ojo. Una vez que el cisticerco ha alcanzado el tejido cerebral, el parásito evade la respuesta inmunitaria del huésped mediante varios mecanismos, como la inhibición del complemento y la liberación de ciertas citocinas. Por ello, en estadios iniciales se presenta una reacción inflamatoria leve a moderada que rodea al parásito y que depende del número de lesiones y ubicación en el SNC. El estadio

Figura 10-23. Larva de Taenia solium. Corte histológico del parásito donde se observan las ventosas, los ganchos y el canal espiral de la larva. Coloración de hematoxilina y eosina. Magnificación 100X. Cortesía: Dr. Fernando Velandia Hurtado.

vesicular consiste en la formación de un quiste de pared delgada, el cual envuelve el cisticerco, manteniéndolo viable incluso por años (figura 10-24). Cuando la reacción inmunitaria del individuo logra contrarrestar los mecanismos de evasión del parásito, el cisticerco inicia su primera fase de involución que consiste en tres etapas degenerativas: coloidal, granular y calcificada. En la fase coloidal, el líquido de la vesícula se torna turbio y el escólex presenta signos tempranos de degeneración. En la fase granular, la pared del quiste y el escólex se transforman en un material mineralizado y granular. Es en esta fase en la cual las lesiones se visualizan como anillos o nódulos que realzan en las imágenes de resonancia magnética. La fase calcificada se caracteriza por calcificación completa del quiste y de los remanentes del parásito. Debido a que algunos pacientes ingieren huevecillos repetidamente a lo largo de un determinado periodo, es factible observar en ellos diferentes estadios de la enfermedad.

Manifestaciones clínicas La enfermedad puede presentarse de diversas maneras de acuerdo a la localización del parásito, la cual puede ser intraparenquimatosa, extraparenquimatosa, subaracnoidea, meníngea, intraventricular, espinal y ocular. Independientemente de su localización, en la valoración de estos pacientes es de gran importancia documentar viajes recientes a regiones endémicas y/o lugar de residencia. Forma intraparenquimatosa. En ésta, los quistes tienden a alojarse en la corteza cerebral y en los núcleos de

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Figura 10-24. Neurocisticercosis. Corte orbitomeatal del encéfalo de un paciente con neurocisticercosis. Nótese la presencia de múltiples quistes con el parásito en su interior (flechas). Cortesia: Dr. Fernando Velandia Hurtado.

la base. Aproximadamente 75% de estas personas presenta convulsiones, con frecuencia recurrentes. Cuando las lesiones son múltiples se puede manifestar encefalopatía con cefalea, vómito y alteración del estado de conciencia y estado de mal epiléptico. Forma extraparenquimatosa. En esta presentación, los quistes tienden a crecer de manera desorganizada e irregular, generando una respuesta inflamatoria más intensa (figura 10-25). Las lesiones tienden a ser de mayor tamaño y se desarrollan en áreas donde el espacio disponible lo permite, tales como la cisura de Silvio y las cisternas en la base del cerebro. Las formas extraparenquimatosas varían en sus síntomas y pronóstico; sin embargo, una de las manifestaciones más comunes es la hipertensión intracraneal causada por el efecto de masa, obstrucción a la circulación normal del LCR, oclusión del sistema ventricular por un quiste y reacción inflamatoria meníngea con aracnoiditis. Las crisis convulsivas, generalmente motoras, sensoriales y/o generalizadas, son la manifestación clínica más común en estos pacientes. Durante el tratamiento, las crisis convulsivas pueden exacerbarse debido a la muerte de los parásitos, lo cual lleva a liberación de antígenos y, subsecuentemente, a una mayor respuesta inflamatoria. También es posible observar déficits neurológicos focales que dependen del tamaño, la localización y el efecto

(Capítulo 10)

Figura 10-25. Neurocisticercosis. Cisticerco racemoso. Nótese la presencia de múltiples lesiones quísticas gigantes. Cortesía: Dr. Fernando Velandia Hurtado.

compresivo del quiste, así como de la respuesta inmunitaria del huésped. Se pueden apreciar trastornos tales como hemiparesia, monoparesia, afasia, defectos campimétricos, parálisis facial y, en ocasiones, deterioro mental progresivo. Forma subaracnoidea. Es la de peor pronóstico ya que el crecimiento desorganizado de los quistes logra infiltrar estructuras vecinas produciendo una gran reacción inflamatoria que se reflejará en altas concentraciones de proteínas y pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo. La adherencia del cisticerco a un vaso sanguíneo subaracnoideo puede debilitar la pared del vaso y, de manera potencial, promover el desarrollo de un aneurisma; por lo general, los vasos del polígono de Willis pueden verse afectados. En raras ocasiones el cisticerco puede localizarse en el espacio subaracnoideo espinal y puede inducir cambios inflamatorios o desmielinizantes en las raíces ventrales y dorsales de nervios periféricos. Forma meníngea. Se presenta de manera característica como una aracnoiditis o con signos de inflamación meníngea e hipertensión intracraneal. La cefalea es el síntoma cardinal; también se observa papiledema, compromiso de nervios craneales y deterioro en el estado de conciencia hasta coma. La hidrocefalia es una complicación común. La aracnoiditis por cisticerco puede originar vasculitis, llevando a la formación de infartos lacunares múltiples.

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Forma intraventricular. Las manifestaciones en esta presentación dependen del ventrículo afectado. Debido a su localización, el daño del cuarto ventrículo produce manifestaciones clínicas más graves. La hidrocefalia es relativamente común por bloqueo del tránsito del LCR. En ocasiones, es posible observar hidrocefalia intermitente que varía con los cambios de posición de la cabeza debida a un efecto de válvula del quiste sobre las vías de drenaje del LCR (síndrome de Bruns; Torres-Corzo J et al., 2006). Forma espinal. Es una forma rara que se presenta ocasionalmente en pacientes con neurocisticercosis. En estos casos está localizada con mayor frecuencia en la zona cervical con la presencia de cisticercos en los espacios intradural y extramedular. Los de localización torácica son menos frecuentes y por lo general intramedulares. Desde el punto de vista clínico, se manifiesta como mielopatía, síndrome de Brown-Sequard, trastorno motor y/o sensitivo, dolor radicular o síndrome de cauda equina. Forma ocular. Esta presentación puede asociarse con las formas meníngeas e intraventriculares; el primer signo que sugiere cisticercosis ocular es el papiledema, en ocasiones en presencia de parálisis del nervio motor ocular (abducens), atrofía óptica, anomalías pupilares y nistagmo (Jethani J et al., 2007). El compromiso de pares craneales es infrecuente. Sin embargo, en algunos casos, puede ser causa del síndrome pretectal (Cantu C et al., 1996) y oftalmoplegía internuclear (Bolaños I et al., 2004). Al parecer, la larva penetra el espacio subretiniano a través de las arterias cialiares posteriores desde donde pasa a la cavidad vítrea. Sin tratamiento, la reacción inflamatoria es intensa y puede llevar a la ceguera en el curso de tres a cinco años (Chung GW et al., 2002) La invasión del nervio óptico es aún más rara, con pocos casos informados en la literatura. Cuando está presente, se caracteriza por la aparición recurrente de episodios de neuritis óptica con disminución unilateral de la agudeza visual, papiledema e hiperemia, recuperación de la agudeza visual posterior al tratamiento con esteroides y recurrencia de síntomas visuales y papiledema. El diagnóstico no es claro hasta que se visualiza en estudios de IRM el quiste infiltrando el nervio óptico (Venkatesh R et al., 2008). La forma usual de presentación es la neuritis óptica atípica, neurorretinitis y atrofia óptica, y el sitio más común donde se puede alojar el quiste es en la porción retrobulbar del nervio óptico. El compromiso bilateral es raro aunque se ha documentado en asociación con múltiples lesiones intraparenquimatosas (Gulliani BP et al., 2001).

Diagnóstico El diagnóstico se basa en un alto nivel de sospecha clínica, análisis serológicos, estudios del LCR e imágenes diagnósticas. En los cuadros 10-20 y 10-21 se resumen los criterios para el diagnóstico de neurocisticercosis (Del Brutto et al., 2001). Análisis de LCR. El LCR de estos pacientes puede mostrar pleocitosis, aumento de proteínas y usualmente niveles normales de glucosa. Es posible encontrar eosinófilos de manera ocasional. La síntesis de IgG está incre-

Cuadro 10-20. Criterios para el diagnóstico de neurocisticercosis Absolutos 1. Demostración histológica del parásito por biopsia cerebral o lesión de cordón espinal 2. Lesión quística visible en imágenes de RM o TC 3. Visualización directa de parásitos subretinianos mediante fundoscopia Mayores 1. Lesiones altamente sugerentes de neurocisticercosis en estudios de neuroimagen (RM o TC con lesiones quísticas sin escólex, lesiones captantes o calcificaciones cerebrales parenquimatosas típicas) 2. EITB (enzyme-linked immunoelectrotransfer blot) positivo en suero (extracto purificado de antígenos de T. solium) para la detección de anticuerpos anticisticerco 3. Resolución de lesiones quísticas intracraneales posterior al tratamiento con albendazol o praziquantel 4. Resolución espontánea de lesiones pequeñas captantes de contraste (lesión solitaria, captante, en anillo que mide menos de 20 mm de diámetro en un paciente con convulsiones, exploración neurológica normal y sin evidencia de enfermedad sistémica) Menores 1. Lesiones compatibles con neurocisticercosis, documentadas mediante neuroimágenes (imágenes de RM o TC mostrando hidrocefalia o captación anormal del contraste en leptomeninges y/o mielogramas mostrando defectos múltiples de llenado) 2. Manifestaciones neurológicas sugerentes de neurocisticercosis (convulsiones, signos de focalización, hipertensión intracraneal y demencia) 3. ELISA positivo en líquido cefalorraquídeo para detección de anticuerpos anticisticerco o antígenos de cisticerco 4. Cisticercosis extracerebral (confirmación histológica de cisticercosis subcutánea o muscular, radiografías simples mostrando calcificaciones en tejido blando o visualización directa de cisticercos en la cámara anterior del ojo) Epidemiológicos 1. Evidencia de contacto con un huésped de T. solium 2. Individuos provenientes de un área endémica de neurocisticercosis 3. Antecedentes de viajes frecuentes a un área endémica

mentada en 75% de los pacientes y se pueden observar bandas oligoclonales en 30% de los casos. Estudios serológicos. Estos estudios detectan anticuerpos en pacientes con infecciones presentes o pasadas y, en algunos casos, identifican antígenos en pacientes con lesiones agudas. Entre los estudios inmunodiagnósticos utilizados con mayor frecuencia en estos pacientes se encuentra la fijación del complemento, la hemaglutinacion indirecta, ELISA (del inglés Enzyme-linked Immunosorbent Assay) y el EITB (del inglés Enzyme-linked Immunoelectrotransfer Blot Assay). Es importante considerar que la sensibilidad y especificidad del ELISA es de sólo 50 y 65%, por lo cual sus resultados deben interpretarse con cuidado. Aunque se ha descrito que la sensibilidad y la especificidad del EITB son superiores al 90%, debe recordarse que en pacientes con un quiste único o lesiones aisladas, la sensibilidad de esta prueba es de solamente el 25%. De acuerdo a lo anterior, la prueba EITB es negativa en pacientes con lesiones calcificadas o cuando el cisticerco ya ha muerto. Igualmente, esta

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(Capítulo 10)

de la administración de gadolinio en los estudios de IRM. Los cisticercos calcificados (muertos) se aprecian en la TAC de cerebro como nódulos hiperdensos sin edema perilesional o realce con el medio de contraste, que por lo general no se visualizan bien las técnicas de IRM comúnmente utilizadas. La sensibilidad para detectar estas lesiones es mayor con los estudios de IRM cuando éstas se asocian con edema (Garcia et al., 2005). En ocasiones, las lesiones pueden desplazarse cuando el paciente mueve su cabeza. Las lesiones intraventriculares inicialmente son isodensas con el LCR y, por lo tanto, pueden ser difíciles de detectar con la TAC. En contraste, los estudios de IRM tienen una alta sensibilidad para detectar estas lesiones debido a que las propiedades de su señal difieren de las del LCR normal, sobre todo en los estudios con técnica FLAIR. En pacientes con la forma espinal de la enfermedad se puede observar un alargamiento simétrico de la médula causado por la presencia de quistes intramedulares, o formaciones seudorreticulares dentro del canal espinal debidas a la presencia de quistes leptomeníngeos.

Cuadro 10-21. Certeza del diagnóstico de neurocisticercosis Definitivo 1. Presencia de un criterio absoluto 2. Presencia de dos criterios mayores más un criterio menor y un criterio epidemiológico Probable 1. Presencia de un criterio mayor más dos criterios menores 2. Presencia de un criterio mayor más un criterio menor y un epidemiológico 3. Presencia de 3 criterios menores más un criterio epidemiológico

prueba puede ser positiva en pacientes con teniasis (pacientes infectados con T. solium, pero no con su forma larval (cisticerco), lo cual disminuye la utilidad de esta técnica cuando se realiza en pacientes que viven en áreas endémicas. Es importante utilizar una prueba para la detección del antígeno. La PCR ha demostrado resultados alentadores, pero todavía con limitaciones importantes. Imágenes diagnósticas. Los hallazgos neurorradiológicos en estos pacientes dependen de la etapa de desarrollo del parásito. Así, en la forma vesicular, en la cual el cisticerco se encuentra vivo, la pared del quiste generalmente no es visible, pero su contenido es hipodenso y bien definido (figura 10-26). En general, estas lesiones no tienen edema perilesional, no realzan con el medio de contraste y, en la mayor parte de los casos, demuestran la presencia de un nódulo brillante en su interior que corresponde al escólex del parásito. Cuando este último comienza a degenerarse (quiste coloidal), su apariencia en los estudios neurorradiológicos es la de una lesión anular que realza con el medio de contraste y rodeada por edema (fase encefalítica aguda; figura 10-27). El edema en estos casos es mejor detectado por los estudios de IRM, técnica FLAIR. Cuando el parásito ya está degenerado (cisticercosis granular), las lesiones son hiperintensas y rodeadas por un anillo de edema y gliosis después

A

Tratamiento El tratamiento de estos pacientes tiene cinco pilares básicos: 1) sintomático (incluye antiinflamatorios y antiepilépticos), 2) tratamiento de la hipertensión intracraneal, 3) tratamiento quirúrgico, 4) algunas formas de neurocisticercosis requieren de terapéutica individualizada (p. ej., la forma intraventricular, la subaracnoidea y la de los quistes en crecimiento), y 5) uso de antiparasitarios (Garcia et al., 2005; Serpa et al., 2006). Tratamiento de la neurocisticercosis parenquimatosa. Para el tratamiento de esta variante de la enfermedad se recomienda el uso de albendazol (15 mg/kg/día por vía oral durante siete días o más). Se ha informado que este régimen de tratamiento resulta en la destrucción de la mayor parte de las lesiones quísticas, lo cual se traduce en una disminución del 45% en las crisis convulsivas. Durante la primera semana de tratamiento, se recomien-

B

Figura 10-26. Neurocisticercosis. Estudio de imagenes por resonancia magnética en un paciente con diagnóstico de neurocisticercosis. Obsérvese la presencia de una lesión quística (flecha en A) con fluido en su interior (flecha en B).

Enfermedades infecciosas del sistema nervioso central • 307

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Figura 10-27. Neurocisticercosis. Estudio de imágenes por resonancia magnética en un paciente con diagnóstico de neurocisticercosis. Obsérvese la presencia de una lesión quística con realce en forma anular (flecha).

da utilizar dexametasona (0.1 mg/kg/díia), al menos por una semana. Una opción alterna la constituye el praziquantel (tres dosis de 25 mg/kg administradas en intervalos de dos horas en un solo día, o 50 a 100 mg/kg/día durante 15 días). Se prefiere la primera forma de tratamiento (de solo un día) en pacientes con un quiste único o con un bajo número de quistes. Por el contrario, se recomienda tratar durante 15 días a los pacientes con una gran cantidad de quistes. Debe tenerse en cuenta que el efecto pesticida del praziquantel es ligeramente inferior que el del albendazol, y que los esteroides disminuyen los niveles séricos de praziquantel. En aquellos pacientes con una lesión intraparenquimatosa con realce del medio de contraste (cisticerco en proceso de degeneración), el uso de antiparasitarios es controvertido, ya que se ha observado un curso favorable independientemente de su administración. No existe indicación para el uso de antiparasitarios en pacientes con quistes calcificados, en los cuales el cisticerco ya ha muerto. Se ha señalado que en un grupo de pacientes se observa recurrencia periódica de los síntomas asociada con un área de edema perilesional. En estos casos tampoco existe una indicación para el uso de antiparasitarios. Tratamiento de la cisticercosis subaracnoidea. Esta forma de cisticercosis tiene múltiples complicaciones incluidas efecto de masa, hidrocefalia comunicante, vasculitis, accidentes cerebrovasculares isquémicos y meningitis de la base. A pesar de lo anterior, no se dispone de estudios controlados que permitan establecer un consenso para el tratamiento de estos pacientes. Sin embargo, en algunas series recientes, los corticoesteroides, los antiparasitarios y las derivaciones ventrículo-peritoneales

han demostrado disminuir la mortalidad. La dosis de antiparasitarios y antiinflamatorios en esta forma de la enfermedad no es clara. Algunos autores recomiendan prednisona 10 mg/kg/día por 10 días, con una disminución gradual de la dosis de 5 mg/kg/día cada cinco dias, combinada con albendazol 15 mg/kg/día por cuatro semanas. Aunque este esquema de tratamiento ha disminuido la mortalidad en estos pacientes, es común que se necesiten administrar múltiples ciclos de tratamiento. Algunos autores proponen que el tratamiento con esteroides debe considerarse previo inicio a los antiparasitarios en quistes subaracnoideos gigantes, ya que la destrucción y la reacción inmunitaria consecuente puede generar oclusión de los vasos leptomeníngeos que rodean al quiste (Poeschl P. et al., 2006). El tratamiento farmacológico actual y recomendado se resume en el cuadro 10-22. Indicaciones para cirugía. En general, se consideran como indicaciones quirúrgicas las siguientes: 1) presencia de hidrocefalia e hipertensión intracraneal, 2) quistes intraventriculares, especialmente del cuarto ventrículo, agujero de Monro o tercer ventrículo, 3) quiste parenquimatoso único y grande, con efecto compresivo o lesiones únicas con dudas diagnósticas, y 4) quistes espinales.

EQUINOCOCOSIS -ENFERMEDAD HIDATÍDICADatos epidemiológicos Las especies de Echinococcus que con mayor frecuencia producen enfermedad en el ser humano son Echinococcus granulosus y Echinococcus multilocularis. Echinococcus granulosus causa la equinococosis (enfermedad hidatídica Cuadro 10-22. Recomendaciones para el tratamiento del paciente con neurocisticercosis Albendazol

15 mg/kg por día, dividido en dos dosis, durante 8 a 14 días Por lo general, se administran corticoesteroides de manera simultánea durante los 5 primeros días; sin embargo, su uso puede extenderse si el paciente presenta reacción inflamatoria grave tras iniciar la terapéutica antihelmíntica El uso concomitante de corticoesteroides puede incrementar los niveles sanguíneos hasta un 50%

Praziquantel

50 mg/kg por día, dividido en tres dosis por 15 días El uso concomitante de corticoesteroides y antiepilépticos como la fenitoína disminuyen los niveles sanguíneos hasta un 50%, por lo tanto, su uso debe diferirse hasta dos días después de haber iniciado terapéutica antihelmíntica

Dexametasona

8 a 24 mg/día, dividido en 4 dosis Puede administrarse por vía oral, intramuscular o intravenosa

Prednisona

60 a 80 mg por día (Oral) Dosis recomendada: 1 mg/kg/día

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quística), endémica en el mediterráneo, medio este y Latinoamérica, en tanto que Echinococcus multilocularis es la causa de la equinococosis alveolar (enfermedad hidatídica alveolar), endémica en Alaska, centro de Europa, Turquía y China. Aunque los huéspedes definitivos de este parásito son las zorras rojas y del Ártico, los gatos y los perros domésticos también pueden infectarse.

Fisiopatología E. granulosus habita en el aparato gastrointestinal de los perros. El hombre y las ovejas son huéspedes intermedios que adquieren la infección debido a la ingesta de los huevecillos eliminados por los perros. En la mayor parte de los casos, la infección lleva a la formación de un quiste solitario en el hígado. Sin embargo, en algunos casos, E. granulosus viaja por vía hematógena a otros órganos, incluido el cerebro.

Manifestaciones clínicas El SNC se encuentra afectado en 5% de los pacientes infectados por E. multilocularis y 2% de aquellos infectados por E. granulosus. Las manifestaciones clínicas están dadas por el efecto de masa y la localización del(los) quiste(s). Ocasionalmente, los síntomas son originados por la reacción alérgica que se presenta debido a la liberación de sustancias antigénicas del interior del quiste (Walker, 2005). Los quistes en el cerebro se localizan con mayor frecuencia en los lóbulos frontal, temporal o parietal y originan de manera secundaria síntomas y signos focales neurológicos, crisis convulsivas, cefalea e hipertensión intracraneal. También pueden estar localizados en la médula.

Diagnóstico El diagnóstico se realiza con base en los antecedentes clínicos del paciente y en el resultado de las imágenes diagnósticas -TAC cerebral o IRM-, que muestran la lesión quística, la cual no presenta edema perilesional o realce con el contraste. Las pruebas serológicas -ELISA o EITBson también útiles y tienen una sensibilidad de 60 a 90% y especificidad de 80 a 100%.

Tratamiento El tratamiento es quirúrgico, especialmente con quistes grandes y únicos, prefiriéndose la resección y no la aspiración del quiste para evitar liberación de material parasitario hacia el tejido sano. El tratamiento se complementa con la administración de albendazol, praziquantel o mebendazol.

TRIQUINOSIS Ésta es una infección parasitaria causada por Trichinella spiralis. Los seres humanos se infectan generalmente al

(Capítulo 10)

ingerir carne de cerdo mal cocida que contiene quistes de Trichinella. Hay compromiso del SNC sólo si la infestación se presenta con gran número de parásitos. Sus manifestaciones clínicas son: alteración en el estado de conciencia, cuadros psicóticos, inflamación meníngea, convulsiones y, en ocasiones, signos neurológicos focales. El diagnóstico se realiza de acuerdo a la historia clínica y los resultados de las pruebas de laboratorio, que pueden mostrar eosinofilia y aumento de las enzimas creatinfosfocinasa -CPK- y deshidrogenasa láctica -DHL-. En el LCR se pueden apreciar eosinófilos en 25% de los casos y la biopsia muscular puede evidenciar la presencia de quistes. Las imágenes diagnósticas son normales o muestran calcificaciones y lesiones anulares o nodulares múltiples que realzan con el contraste, y calcificaciones. Las pruebas de inmunofluorescencia, ELISA, IgG, IgM o IgE se tornan positivas entre la segunda y la cuarta semanas, y tienen una sensibilidad de 75 a 85%. El tratamiento se realiza con mebendazol 200 mg tres veces/día durante tres días, y luego 400 mg tres veces /día durante 10 días.

ESQUISTOSOMIASIS Tres especies diferentes de Schistosoma pueden producir esta enfermedad en seres humanos: S. manzoni, S. japonicum y S. haematobium (Walker y Zunt, 2005a; Walker y Zunt, 2005b). El SNC se afecta en la tercera etapa de la infección o forma crónica y causa daño en el hígado, el bazo y los aparatos urinario e intestinal. Las manifestaciones clínicas del trastorno del SNC son: confusión, convulsiones, coma y mielopatía. El diagnóstico se realiza tomando en cuenta las manifestaciones clínicas, los antecedentes epidemiológicos y los resultados de los estudios de laboratorio con eosinofilia en la sangre y en el LCR. El LCR presenta además aumento de proteínas y pleocitosis, a expensas de linfocitos con glucosa normal. Se puede realizar la prueba ELISA para detectar anticuerpos contra Schistosoma en el LCR o en la sangre. Las imágenes diagnósticas no son definitivas para confirmar la enfermedad; sin embargo, en ocasiones, las IRM pueden mostrar los huevecillos. El tratamiento se realiza con praziquantel 60 mg/kg en tres dosis durante un solo día, para evitar así una respuesta inmunitaria exagerada y aumento en la sintomatología. Los esteroides se utilizan en caso de evidenciarse mielopatía, y ocasionalmente se requiere cirugía para resecar lesiones intraparenquimatosas o realizar laminectomías.

PARAGONIMIASIS Ésta es una enfermedad producida por Paragonimus westennani. El hombre es un huésped accidental y adquiere el parásito por la ingestión de cangrejos mal cocidos o crudos. El cerebro es el sitio de migración ectópica más común para Paragonimus, a donde penetra a través del agujero yugular. Menos de 1% de los pacientes con la enfermedad tienen alteración del SNC. Las manifestacio-

Enfermedades infecciosas del sistema nervioso central • 309

nes clínicas más importantes son: meningitis, lesiones estructurales con cefalea e hipertensión intracraneal, infartos, encefalopatía y/o convulsiones. El diagnóstico se realiza con base en los datos epidemiológicos y en los hallazgos clínicos, de laboratorio y de las imágenes diagnósticas. En el LCR se pueden apreciar eosinófilos y glucosa disminuida. Los estudios de IRM y de TAC cerebral muestran calcificaciones, lesiones quísticas y edema o hidrocefalia. Para el análisis inmunológico existe una prueba de fijación de complemento que no tiene mayor sensibilidad. El tratamiento se realiza con praziquantel 25 mg/kg repartido en tres dosis durante dos días; en ocasiones, se requiere cirugía para la resección del quiste o para tratar la hidrocefalia.

ENFERMEDADES POR PROTOZOARIOS

Fisiopatología El ser humano se infecta con T. gondii a través de algunos de los siguientes tres mecanismos: 1) ingesta de tejidos con quistes llenos de bradizoítos del parásito (presentes en carne cruda o mal cocida, en especial de cerdo o de oveja), 2) consumo de oocitos que contienen grandes cantidades de esporozoítos (presentes en el agua, la tierra del jardín, la arena o 3) a través del paso transplacentario de taquizoítos en fase de replicación rápida de madres que se han infectado durante el embarazo. Una vez adquirido por el ser humano, T. gondii atraviesa el epitelio intestinal o el placentario y entra en células circulantes tales como macrófagos o células dendríticas, a las cuales usa como "caballo de Troya" para entrar a sitios privilegiados como el SNC.

TOXOPLASMOSIS

Manifestaciones clínicas

Datos epidemiológicos

La infección del SNC por T. gondii tiene cuatro formas de presentación (Dukes et al., 1997): 1) meningoencefalitis (durante la infeccion primaria en el huésped inmunocompetente), 2) encefalitis y retinocoroiditis (como resultado de la infeccion transplacentaria del feto), 3) retinocoroiditis (como consecuencia de una infeccion primaria o reactivación de una infección previa), y 4) masa intracerebral o encefalitis (observada con mayor frecuencia en pacientes inmunosuprimidos). La infección primaria en un huésped inmunocompetente suele ser asintomática y su manifestación más común son las linfadenopatías generalizadas junto con estados febriles. Cuando se afecta el SNC, se presentan somnolencia, confusión, irritabilidad y crisis convulsivas. El trastorno puede ser difuso con un cuadro de encefalopatía, o localizado con lesiones nodulares con efecto de masa. Una retinocoroiditis puede preceder o acompañar al trastorno del SNC. En la toxoplasmosis congénita se presenta la triada clásica de hidrocefalia, calcificaciones intracerebrales y retinocoroiditis.

La toxoplasmosis es una enfermedad cuasada por Toxoplasma gondii. El huésped primario de este parásito es el gato. Se estima que aproximadamente 30% de los gatos en EUA han sido infectados con T. gondii. Alrededor de 60 millones de estadounidenses están infectadas con el parásito, en tanto que en Inglaterra cada año 1% de la población se infecta (Hager y Carruthers, 2008; Huynh y Carruthers, 2009; Kafsack et al., 2009; Laliberte y Carruthers, 2008). En general, se estima que 40% de las personas de 50 años de edad tienen pruebas serológicas positivas para este parásito. T. gondii tiene predilección por el SNC, causando una encefalitis necrosante (figura 10-28), especialmente agresiva en pacientes infectados con VIH. A continuación se exponen algunas de las características de esta infección en pacientes inmunocompetentes. Para una descripción de la toxoplasmosis © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito

en personas con VIH se remite al lector al capítulo dedicado al tema en este libro.

Diagnóstico

Figura 10-28. Toxoplasmosis. Estudio de anatomía patológica de un paciente con toxoplasmosis. Nótese la presencia de macroquistes (flecha) rodeados de tejido necrótico. Tinción de hematoxilina y eosina, magnificación 40X. Cortesía: Dr. Fernando Velandia Hurtado.

El diagnóstico serológico se realiza con la prueba de Sabin Feldman, que detecta anticuerpos IgG contra toxoplasma. En pacientes inmunocompetentes, un valor único mayor de 1.024 o títulos ascendentes en forma progresiva se utilizan como criterio diagnóstico. Otra prueba que se usa es la detección de anticuerpos IgG por inmunofluorescencia. Es importante mencionar que estas cifras pueden permanecer altas durante varios años, por lo que es necesario evaluar la presencia de anticuerpos IgM contra T. gondii para determinar la actividad de la enfermedad, siendo las pruebas más utilizadas las de ELISA o inmunofluorescencia. Los estudios neurorradiográficos son importantes para el diagnóstico. La TAC cerebral característica muestra lesiones hipodensas o isodensas redondeadas con realce en anillo al administrar el

310 • Neurología

medio de contraste. En 75% de los casos, las lesiones son múltiples y comprometen la unión córtico-subcortical y los núcleos basales. Algunas veces se aprecia edema perilesional y efecto compresivo. Los estudios de IRM pueden mostrar lesiones con las características ya descritas que no se observan en la TAC, sugiriendo mayor sensibilidad (figura 10-29). Las imágenes se pueden repetir tres a cuatro semanas después de haber instaurado el tratamiento para determinar la evolución, y sirven en ocasiones como prueba diagnóstica.

Tratamiento La base del tratamiento contra la toxoplasmosis es la combinación de pirimetamina -inhibidor de la dihidrofolato reductasa- y sulfadiazina -inhibidor de la dihidrofolato sintetasa- las cuales bloquean de manera secuencial el metabolismo del ácido fólico, actuando sinérgicamente contra el T. gondii. La pirimetamina se administra en una dosis de carga de 100 a 200 mg y luego 50 a 75 mg por vía oral durante tres a seis semanas. La sulfadiazina se administra a razón de 4 a 6 g en dosis diarias divididas en cuatro tomas. En forma concomitante, se adiciona ácido folínico 10 a 20 mg/día para minimizar los efectos hematológicos de estos medicamentos. Una forma de dermatitis es otro de los efectos colaterales. Si se presenta toxicidad o efectos colaterales que impidan la administración de los fármacos antes mencionados, se sugiere utilizar clindamicina 1 200 a 4 800 mg/día más pirimetamina en dosis de 25 a 75 mg/día. Otras alternativas son la azitromicina y la claritromicina.

TRIPANOSOMIASIS La tripanosomiasis incluye dos enfermedades: la tripanosomiasis americana y la tripanosomiasis africana. La americana o enfermedad de Chagas es producida por Trypanosoma cruzi, en tanto que la africana o enfermedad del sueño es causada por una de dos subespecies de Trypanosoma brucei.

(Capítulo 10)

Tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas) Trypanosoma cruzi es endémico en la mayoría de las áreas de América Central y del Sur.

Fisiopatología La infección se adquiere en la mayor parte de los casos por la picadura de chinches del género Triatoma infestans, pero también por paso transplacentario, por ingesta de carnes contaminadas, por transfusiones sanguíneas o por trasplantes de órganos. Mientras la chinche del género Triatoma está succionando la sangre, deja su materia fecal con los huevecillos de T. cruzi sobre la piel del huésped, quien al rascarse los ayuda a entrar a través de la piel. Una vez adentro, las larvas maduran, se dividen por fisión binaria, y se distribuyen como microorganismos intracelulares por la corriente sanguínea hacia sitios distantes, donde la rotura de las células infectadas produce la liberación del parásito y de moleculas inflamatorias derivadas que producen una fuerte reacción en el huésped. Manifestaciones clínicas Las principales manifestaciones de infección aguda son malestar, mialgias, cefalea, astenia, adinamia y anorexia, los cuales desaparecen en unos pocos días. La picadura de la chinche infectada genera una reacción de sensibilización caracterizada por edema parpebral unilateral o bilateral (signo de Romaña). La insuficiencia cardiaca y el trastorno intestinal son las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad en estos pacientes. La afección del SNC es rara comparada con la enfermedad que produce en el corazón o el intestino; sin embargo, con el auge de pacientes infectados con VIH se ha vuelto más frecuente. Cuando está presente, las complicaciones neurológicas más usuales son meningoencefalitis aguda, encefalitis granulomatosa crónica, y lesión con efecto de masa.

Figura 10-29. Toxoplasmosis. Estudio de imágenes por resonancia magnética en un paciente con VIH y diagnóstico de toxoplasmosis cerebral. Obsérvese la presencia de múltiples lesiones anulares intraparenquimatosas.

Enfermedades infecciosas del sistema nervioso central • 311

Diagnóstico El diagnóstico definitivo de esta entidad se basa en la demostración de tripomastigotes en la sangre o en el LCR. No obstante, la visualizacion directa del parásito en casos de infección crónica no es frecuente. El diagnóstico se realiza con base en pruebas serológicas como fijación del complemento o inmunofluorescencia, siendo muy sensibles más no específicas debido a reacciones cruzadas, especialmente con leishmaniasis. El uso rutinario de la prueba de reacción en cadena de la polimerasa para la detección del T. cruzi facilita el diagnóstico. Tratamiento El tratamiento se hace con nifurtimox a razón de 8 a 20 mg/kg durante cuatro meses o con benzonidazol, medicamentos que han demostrado utilidad en la fase aguda disminuyendo la parasitemia y mejorando los síntomas. El tratamiento durante la fase crónica es difícil.

Tripanosomiasis africana (enfermedad del sueño) La tripanosomiasis africana es una enfermedad endémica en áreas del sub-Sahara Africano.

Datos epidemiológicos Esta entidad es causada por dos subespecies de Tripanosoma brucei: la de Gambia y la de Rodesia. La mosca tsetsé es el vector para ambas subspecies. Se calcula que aproximadamente 300 000 casos nuevos de esta enfermedad se diagnostican cada año, especialmente en la República Democrática del Congo y en Uganda.

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Fisiopatología Después de la picadura, se forma un chancro superficial con larvas que migran hacia el SNC a través de la sangre y los vasos linfáticos. Con alguna frecuencia se produce un aumento significativo en la permeabilidad de los vasos sanguíneos, generándose de esta manera una meningoencefalitis hemorrágica. Manifestaciones clínicas En las fases iniciales de la enfermedad se observan eritema, fiebre intermitente y linfadenopatía. A menudo se presentan anormalidades del comportamiento, con somnolencia diurna e insomnio nocturno. Otras manifestaciones neurológicas en estos pacientes son hipotermia o hipertermia, ataxia, rigidez y aquinesia. La muerte ocurre generalmente por coma e infecciones secundarias, al igual que arritmias cardiacas. Diagnóstico El diagnóstico se basa en la identificación del tripanosoma en sangre, LCR o tejido obtenido para una biopsia. La infección aguda se demuestra con la presencia del parásito en el chancro. Los estudios de PCR son de poca sensibilidad para el diagnóstico de esta enfermedad. Tratamiento El tratamiento es difícil y se realiza con la suramina, la pentamidina y el melarsoprol, siendo este último el único fármaco que penetra el SNC.

INFECCIONES POR AMEBAS El compromiso neurológico por amebas puede observarse luego de la infección por Entamoeba histolytica que origina abscesos cerebrales, por Naegleria fowleri que produce una meningoencefalitis amebiana primaria, y por Acanthamoeba balamuthia que causa la encefalitis amebiana granulomatosa.

Meningoencefalitis amebiana primaria Naegleria fowleri está presente sobre todo en lagos de agua dulce; para introducirse en el cuerpo humano penetra por la mucosa nasal, atraviesa la lámina cribiforme, llega hasta el bulbo olfatorio y mediante los nervios olfatorios se ubica en diferentes áreas del encéfalo. Los pacientes por lo general se infectan en lagos contaminados. Clínicamente, la enfermedad se presenta con cefalea, vómito, fiebre, deterioro en el estado de conciencia, signos meníngeos y convulsiones, y puede ser letal en pocos días. El diagnóstico toma como base el análisis del LCR, que muestra pleocitosis a expensas de neutrófilos, glucosa disminuida, proteínas aumentadas y presencia de glóbulos rojos. En preparaciones en fresco de LCR se pueden observar trofozoítos móviles.

Encefalitis granulomatosa Se manifiesta de forma subaguda o crónica y se caracteriza por fiebre baja, cefalea y signos focales que sugieren una meningoencefalitis crónica. En general, hay un deterioro en dos a ocho semanas hasta la muerte. En la encefalitis granulomatosa, el LCR no muestra cambios inflamatorios significativos; se observa aumento en células a expensas de mononucleares, con glucosa por lo general normal o ligeramente disminuida y proteínas aumentadas. El tratamiento es poco eficaz y la mortalidad es muy alta. El fármaco de elección es la anfotericina B, 1 mg/kg/día, por vías intravenosa e intratecal, y además tetraciclina, rifampicina, trimetoprima-sulfametoxazol o miconazol.

Entamoeba histolytica La infección con esta forma de ameba es infrecuente y se observa en pacientes que han tenido la infección intestinal. Clínicamente se presenta con cefalea, vómito, signos meníngeos, deterioro del estado de conciencia y convulsiones. El diagnóstico se realiza con base en la correlación con enfermedad hepática o intestinal concomitante. El LCR puede ser normal o mostrar cambios inespecíficos. Anticuerpos en sangre contra E. histolytica pueden sugerir el diagnóstico. El tratamiento se realiza con metronidazol debido a la eficacia de éste ante la E. histolytica y a su penetración de la barrera hematoencefálica; sin embargo, el pronóstico es desfavorable y la mortalidad generalmente es alta.

PALUDISMO CEREBRAL El paludismo es la enfermedad por parásitos más importante en los seres humanos y una causa muy común de

312 • Neurología

encefalopatía no traumática en el mundo. Aunque existen cuatro especies de paludismo en el hombre, Plasmodium falciparum es el patógeno causal de casi todas las muertes y complicaciones neurológicas (Idro et al., 2005; Idro et al., 2006).

Datos epidemiológicos Se estima que el paludismo afecta aproximadamene al 5% de la población mundial y es la causa de 0.5 a 2.5 millones de muertes cada año. En el sub-Sahara Africano, el paludismo representa cerca 40% de todas las admisiones a hospitales pediátricos, de las cuales 10% son casos de paludismo cerebral (Idro et al., 2005).

Fisiopatología P. falciparum es transmitido por la hembra del mosquito anófeles. Aunque en los seres humanos el parásito se desarrolla en el hígado, es su ciclo eritrocitario el que origina la enfermedad. De acuerdo a lo anterior, los merozoítos liberados del hígado invaden los eritrocitos, y en un periodo de 24 h pasan por una serie de cambios morfológicos que culminan con la rotura de los eritrocitos por los merontes, los cuales son secuestrados por los lechos vasculares profundos.

(Capítulo 10)

acidótica. La presencia de estas anormalidades y el diagnóstico de insuficiencia renal empeoran en forma significativa el pronóstico de estos pacientes. En algunos casos se observan también edema pulmonar agudo y, con menor frecuencia, coagulación intravascular diseminada. Alrededor de 8% de los adultos y 20% de los niños presentan hipoglucemia. En el estudio neurológico de los pacientes se encuentran hemorragias retinianas sin alteración macular en 15% de ellos. El papiledema es raro al igual que la paresia de músculos extraoculares, aun cuando es común observar una mirada disconjugada. Cerca de 10 a 20% de estos pacientes presentan convulsiones. La mortalidad es del 20%, y la mayor parte de las muertes ocurre en las primeras 48 horas.

Paludismo cerebral en niños Las descripciones más exactas del paludismo cerebral en niños se han descritos en series provenientes de África. De acuerdo con lo anterior, las características más observadas en estos pacientes son convulsiones, deterioro del nivel de conciencia, acidosis metabólica, dificultad respiratoria y anemia grave. La incidencia de convulsiones en niños es significativamente mayor que en adultos, al igual que el edema cerebral, que suele ser difuso, acompañado por signos de compromiso del tronco del encéfalo y retinopatía (con aclaramiento de la mácula y hemorragias retinianas).

Patología La característica más importante en los estudios anatomopatológicos de los pacientes con paludismo cerebral es la ingurgitación de vénulas y capilares cerebrales con células rojas parasitadas y no parasitadas. Hay edema generalizado, a menudo con áreas de hemorragias petequiales. Microscópicamente, hay evidencia de infiltrados leptomeníngeos, edema y hemorragias perivasculares, trombosis de capilares y desmielinización perivascular. En los estudios de inmunohistoquímica hay evidencia de una reacción inflamatoria aguda en la barrera hematoencefálica con depósito de complejos inmunitarios.

Manifestaciones clínicas La Organización Mundial de la Salud ha definido al paludismo cerebral como un síndrome clínico caracterizado por coma al menos 1 h después de haberse terminado un episodio convulsivo o corregido una hipoglucemia, y la detección de las formas asexuadas de P. falciparum en extendidos de sangre periférica, además de la exclusión de otras causas de encefalopatía. En general, la presentación clínica del paludismo cerebral varía según la edad.

Paludismo cerebral en adultos La característica más común del paludismo cerebral en pacientes adultos es la encefalopatía difusa con signos de disfunción neurológica focal poco frecuentes. Aunque estos pacientes suelen presentarse con fiebre, las presencia de signos de irritación meningeas es rara. En un número significativo de estas personas, el paludismo cerebral es parte de una disfunción multisistémica. Por lo tanto, es usual encontrar anemia, ictericia y respiración

Tratamiento En el cuadro 10-23 se resume el tratamiento de estos pacientes según las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (World Health Organization, 2000). Inicialmente deben corregirse la hipoxemia, la hipoglucemia, el choque, la acidosis metabólica y las convulsiones. Lo anterior es de importancia significativa si se tiene en cuenta que la mayoría de estos pacientes muere durante las primeras 24 h, cuando los antipalúdicos aún no han comenzado a actuar. Los alcaloides de cincona (quinina, quinidina y cinconina) y los derivados de artemisinina (artesunato, arteméter y arteéter), son los dos grupos utilizados para el tratamiento antipalúdico. Los alcaloides de cincona son efectivos durante las fases tardías del desarrollo del parásito, en tanto que las artemisinas son efectivas en la fase temprana y en la tardía. Se recomienda administrar una dosis rápida (bolo) de medicaciones de cada uno de estos grupos, para lograr concentraciones antiparasitarias efectivas. Una dosis rápida de quinina disminuye de manera acelerada la parasitemia con disminución de la fiebre y recuperación del nivel de conciencia. La quinidina es más tóxica, especialmente desde el punto de vista cardiovascular, y siempre que se administre deben vigilarse los cambios en la duración del intervalo QT. Los efectos indeseables más comunes de este grupo de agentes (alcaloides de cincona) son la hipoglucemia hiperinsulinémica y el cinconismo (alteraciones del comportamiento, sordera para tonos altos, tinnitus y problemas con la visión del color; en esta última, el paciente ve las cosas rodeadas de un anillo, usualmente de color amarillo).

Enfermedades infecciosas del sistema nervioso central • 313

Cuadro 10-23. Recomendaciones para el tratamiento del paludismo cerebral Fármaco

Dosis en niños

Dosis en adultos

Vía de administracióon

Dihidroclorhi- 20 mg/kg en 2 a 4 h (máxi- 20 mg/kg en 2 a 4 h (máxi- IV drato de qui- mo: 600 mg) mo: 600 mg) nina 15 a 20 mg/kg en 2 a 4 h IV

Dosis de sostén 10 mg/kg cada 8 h 10 mg/kg cada 12 h

20 mg/kg (se diluye la 20 mg/kg (se diluye la IM en dos sitios distintos 10 mg/kg cada 8 a 12 h forma IV hasta 60 mg/mL) forma IV hasta 60 mg/mL) (parte anterior del muslo) Gluconato de 10 mg/kg en solución sali- 10 mg/kg en solución sali- IV quinidina na normal en 1 a 2 h na normal en 1 a 2 h

0.02 mg/kg/min en venoclisis con monitoreo electrocardiográfico durante 72 h. Alternativamente puede utilizar una dosis de 10 mg/kg/cada 12 h

Arteméter

3.2 mg/kg

3.2 mg/kg

IM

1.6 mg/kg/día por mínimo de 5 días

Artesunato

2.4 mg/kg

2.4 mg/kg

IV o IM

1.2 mg/kg a las 12 y 24 h y luego una vez al día por 7 días.

Para evitar la acumulación de estos fármacos, la dosis de los alcaloides de cincona se debe reducir en 30 a 50% si se necesita continuar su administración intravenosa durante más de tres 3 días. No obstante, el tratamiento de esta enfermedad se ha dificultado debido a la resistencia que se está desarrollando frente a los antipalúdicos actualmente en uso. El esquema utilizado es el siguiente: dihidroclorhidrato de quinina 20 mg/kg diluidos en solución salina o solución glucosada en agua destilada, para pasar en 4 h o 7 mg/kg en 30 min, seguido de 10 mg/kg para pasar en 4 h con una dosis de sostén de 10 mg/kg cada 8 a 12 h durante siete días.

Como alternativa se puede utilizar gluconato de quinidina en una dosis de carga de 10 mg/kg para pasar en 1 a 2 h o 20 mg/kg para pasar en 4 h; la dosis de sostén es 0.02 mg/kg mediante venoclisis continua durante tres días o 10 mg/kg cada 8 a 12 h para pasar en 4 horas. Adicionalmente, se administra la combinación de pirimetamina y sulfadoxina u otros agentes como tetraciclina, clindamicina o doxiciclina, en especial si hay sobreinfecciones agregadas. En el cuadro 10-23 se resumen los esquemas de tratamiento recomendados en la actualidad.

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11 Complicaciones neurológicas del síndrome de inmunodeficiencia adquirida Joseph R. Berger, Patricio Sebastian Espinosa

que las complicaciones neurológicas asociadas a la infección por VIH generalmente ocurren en pacientes con inmunosupresión grave, éstas también pueden ser la primera manifestación del SIDA. Según esto, en la era preTARGA, las enfermedades neurológicas fueron el primer síntoma del SIDA en 10 a 20% de los casos (Bredesen y Messing, 1983; Berger et al., 1987a). De acuerdo con lo anterior, en la actualidad se desconoce el impacto de un diagnóstico y tratamiento rápidos del SIDA en la incidencia de complicaciones neurológicas. La frecuencia de enfermedades neurológicas observada en necropsias es mucho más alta que en los estudios clínicos, e incluso algunas series neuropatológicas han mostrado que más del 90% de los pacientes que han muerto de SIDA tienen enfermedades neurológicas (Gray et al., 1988; Kure et al., 1991). Debe recordarse que muy a menudo en un estudio neurológico cuidadoso se encuentran signos de disfunción neurológica en pacientes asintomáticos infectados con el VIH. Luego del establecimiento de TARGA, se describió el síndrome de inmunoreconstitución inflamatoria (SIRI) (DeSimone et al., 2000), el cual se caracteriza por el empeoramiento o la aparición de nuevos síntomas asociados con el SIDA. Tal es el caso de enfermedades oportunistas, neoplasias y otras complicaciones no infecciosas relacionadas con una reacción inflamatoria aumentada que paradójicamente existe cuando la carga de VIH baja y la cifra de linfocitos CD4 aumenta. Las enfermedades neurológicas debido al SIRI se han descrito muy bien (Battegay et al., 2006). Para evitar estas complicaciones es recomendable iniciar TARGA antes que el número de linfocitos CD4 sea menor a 100 células/mL. El espectro de enfermedades neurológicas observado en el paciente infectado con el VIH es muy amplio y cualquier área del neuroeje puede estar afectada (cuadro 11-1). En general, las enfermedades que afectan al sistema nervioso pueden clasificarse en aquellas que resultan

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INTRODUCCIÓN Las enfermedades del sistema nervioso son muy comunes en individuos infectados con el virus de inmmunodeficiencia humana (VIH). En la era previa al uso de los tratamientos antirretrovirales de gran actividad (TARGA), más de 50% de los pacientes infectados con el VIH tenían enfermedades neurológicas. En los primeros estudios se notificó que la incidencia de complicaciones neurológicas en personas con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) era de 40%. No obstante, esta información debe analizarse con cuidado, ya que estos estudios fueron retrospectivos y realizados en el inicio de la pandemia, cuando la expectativa de vida de estos pacientes era muy corta y muchas de las enfermedades neurológicas eran poco reconocidas (Snider et al., 1983; Levy et al., 1985). De acuerdo a lo anterior, investigaciones subsecuentes mostraron una incidencia de enfermedades neurológicas significativamente mayor (Berger et al., 1987a). Aunque en 1996 los TARGA se establecieron como el tratamiento de elección para los pacientes infectados con VIH, su efecto en la incidencia de las enfermedades neurológicas se desconoce. De acuerdo con lo anterior, algunos estudios han sugerido una disminución en la frecuencia de enfermedades neurológicas asociadas a la infección por VIH (Sacktor, 2002; Subsai et al., 2006); en contraste, otros han informado que la incidencia y espectro de enfermedades neurológicas son similares a los observados en la era previa al uso de TARGA (Oliveira et al., 2006). Se estima que en los EUA cerca de 40 000 personas se infectan cada año con el VIH, mientras que casi 1.2 millones de personas ya están infectadas; de éstas sólo 25% lo sabe (CDC, 2006). Teniendo en cuenta todo lo anterior se deduce que la incidencia de complicaciones neurológicas en pacientes con VIH/SIDA es alta. Aun-

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318 • Neurología

(Capítulo 11)

Cuadro 11-1. Enfermedades neurológicas asociadas con la infección por VIH Trastornos directamente asociados con la infección por VIH Meningitis Meningitis aguda (al momento de la seroconversión) Meningitis crónica Encefalopatía Asociada al VIH, con trastornos cognitivos mínimos y alteraciones motoras Asociada al VIH, con trastornos cognitivos mayores y alteraciones motoras (complejo demencia-SIDA) Mielopatía vacuolar Neuropatía periférica Neuropatía periférica predominantemente sensitiva Neuropatía periférica sensorimotora Neuropatía periférica autonómica Neuropatía de los nervios craneales Parálisis facial de Bell Miopatía inflamatoria Trastornos indirectamente relacionados con la infección por el VIH Enfermedades oportunistas (véase cuadro 11-3) Neoplasias Linfoma primario del SNC Neoplasias primarias del SNC Enfermedades metastásicas incluídos linfoma y sarcoma de Kaposi Enfermedad cerebrovascular Hemorragia del SNC secundaria a trombocitopenia, vasculitis y otras causas Infarto cerebral Vasculitis del SNC debida al VIH y al herpes zoster Aspergilosis y mucormicosis Alteraciones metabólicas y nutricionales Encefalopatía de Wernicke Deficiencia de vitamina B12 Otras deficiencias vitamínicas Intoxicación por fármacos Neuropatía periférica secundaria a antirretrovirales Miopatía mitocondrial secundaria a zidovudina Síndrome neuroléptico maligno

de la infección directa o indirecta por el VIH. Los cuadros neurológicos debidos a la infección directa son la encefalopatía, la mielopatía, la neuropatía periférica y la miopatía inflamatoria (cuadro 11-2), en tanto que las enfermedades neurológicas causadas por infección indirecta son consecuencia de alteraciones graves en la inmunidad celular de pacientes con SIDA; entre ellas, las más frecuentes son la toxoplasmosis cerebral y la meningitis por criptococo (cuadro 11-3). Como regla general, las enfer-

Cuadro 11-2. Incidencia de complicaciones neurológicas relacionadas con la infección por el VIH reconocidas clínicamente1 Meningitis aséptica Encefalitis por VIH Mielopatía vacuolar Polineuropatía Miopatía

< 5% 33% 10% 10 35% < 10%

1 La frecuencia con la cual estos trastornos se reconocen al momento de

la necropsia es más común que su presentación clínica. (Berger et al., 1993).

Cuadro 11-3. Frecuencia de infecciones oportunistas del CNS post mortem Microorganismo Citomegalovirus Toxoplasma Cryptococcus Virus JC Virus del herpes simple Candida Virus de la varicela zóster Histoplasma M. tuberculosis Aspergillus

Porcentaje 15.8 13.6 7.6 4.0 1.6 1.1 0.6 0.4 0.3 0.3

(Kure et al, 1991).

medades neurológicas oportunistas son resultado de la diseminación o exacerbación de una infección latente o persistente, y no debidas a una infección adquirida en fecha reciente. Muy a menudo hay una recaída luego de un tratamiento adecuado; por esta razón, la profilaxis antibiótica se recomienda en pacientes con ciertas infecciones tales como la encefalitis por toxoplasma y la meningitis por criptococo. Otras causas de enfermedades neurológicas asociadas con inmunosupresión por el VIH incluyen las neoplasias primarias y metastásicas, los trastornos metabólico-nutricionales y la enfermedad cerebrovascular. En la evaluación y tratamiento del paciente con complicaciones neurológicas asociadas al VIH debe tenerse en mente que, por lo general, las alteraciones neurológicas son el resultado de dos o más tipos de enfermedades. No obstante, hay que tener en cuenta que pacientes con VIH/SIDA también pueden presentar enfermedades neurológicas no asociadas con esta infección tales como migraña y hernias de discos intervertebrales con radiculopatía secundaria. Por esta razón, aunque es recomendable un alto grado de alerta frente a posibles problemas neurológicos asociados con el VIH/SIDA, debe recordarse que también las enfermedades neurológicas comunes se observan en estos pacientes.

MENINGITIS EN EL PACIENTE CON VIH/SIDA Generalidades La meningitis se produce con mayor frecuencia por microorganismos patógenos o por la infiltración linfomatosa de las meninges. Las manifestaciones más comunes son cefalea, parálisis de nervios craneales, signos de irritación meníngea y fiebre. En los estudios neurorradiológicos es posible observar captación del medio de contraste en las meninges, la cual puede ser difusa o localizada. Sin embargo, la ausencia de estos hallazgos no excluye el diagnóstico de meningitis. Otras anormalidades muy frecuentes en los estudios neurorradiológicos de estos pacientes son hidrocefalia no comunicante, infartos arteriales, venosos o ambos debidos a vasculitis, trombosis de los senos venosos y abscesos cerebrales.

Complicaciones neurológicas del síndrome de inmunodeficiencia.... • 319

El análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR) es un estudio obligatorio en pacientes con sospecha de meningitis. De acuerdo a lo anterior, deben estudiarse en el LCR la celularidad, la glucorraquia, la proteinorraquia, la presencia de patógenos (tinción de Gram y cultivos), al igual que el cultivo de hongos y micobacterias, tinción de India y evaluación de antígenos de criptococo, y VDRL. Los cultivos virales también deben ser considerados sobre todo en casos en los cuales se sospecha infeccion por citomegalovirus. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para M. tuberculosis, virus del herpes simple 1 y 2, citomegalovirus y virus de la varicela zóster tambien es útil para establecer el diagnóstico (Castagna et al., 1997). El estudio citológico es esencial frente a la relativa alta frecuencia de meningitis linfomatosa en este grupo de pacientes.

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Meningitis viral Meningitis por VIH En una minoría de pacientes puede presentarse meningitis aguda en el momento de la infección primaria por VIH. En estos casos, las manifestaciones clínicas son aquellas observadas en cualquier otra enfermedad viral aguda incluyendo fiebre, linfadenopatía general, faringitis, esplenomegalia, brote maculopapular y urticaria. Esta meningitis aguda se produce de 3 a 6 semanas luego de la infección, y antes de que el individuo haga seroconversión al VIH, proceso que puede tomar en promedio 8 a 12 semanas después de la infección inicial (Cooper et al., 1985; Berenguer et al., 1992). La infección aguda por el virus produce meningitis o meningoencefalitis asociada con cefalea, meningismo, fotofobia, convulsiones generalizadas y alteración del nivel de la conciencia (Carne et al., 1985; Hollander y Stringari, 1987; Berenguer et al., 1992). El análisis de LCR puede demostrar aumento de la concentración de proteína (mayor a 100 mg/dL), leucocitosis de células mononucleares (mayor a 200 celulas/mm3) y niveles normales de glucosa (Hollander y Stringari, 1987). El VIH puede aislarse a partir de la sangre o del LCR, al igual que de los cultivos virales; no obstante, debido a su baja sensibilidad, estos estudios tienen poca utilidad práctica. La presencia del virus del VIH puede ser rápidamente demostrada por medio de la detección del antígeno p24 en el LCR, o por amplificación del mRNA del VIH por medio de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). El análisis de LCR en pacientes asintomáticos con VIH suele mostrar anormalidades tales como leucocitosis aséptica, incremento de la proteinorraquia, aumento de la IgG y presencia de bandas oligoclonales. Un estudio de pacientes infectados con VIH de la Fuerza Aérea Norteamericana (80% clínicamente asintomáticos), reveló alteraciones en el LCR en 63% de los especímenes colectados (Appleman et al., 1988). La presencia de la proteína básica de la mielina en el LCR no es un dato usual (Appleman et al., 1988). Debe recordarse que las anormalidades del LCR parecen no tener valor predictivo para el desarrollo futuro de enfermedad neurológica y, por lo tanto, su interpretación debe ser cautelosa (Appleman et al., 1988).

Meningitis bacteriana Infecciones por micobacterias En pacientes con SIDA es frecuente observar infecciones por Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium aviumintracellulare y, rara vez, por otras micobacterias atípicas, en focos extrapulmonares (Pumarola-Sune et al., 1987). Factores demográficos y las características del organismo son elementos determinantes de la frecuencia con la cual el sistema nervioso central (SNC) se afecta. Pacientes de origen haitiano y afroamericanos, al igual que usuarios de drogas intravenosas, parecen ser el grupo con más riesgo de infección por micobacterias (Chaisson et al., 1987). En la ciudad de Miami, 24% de los pacientes infectados con VIH y enfermedad neurológica central tienen infección del SNC por tuberculosis (TB) (Berger et al., 1987a). En países en desarrollo, la frecuencia de tuberculosis del SNC asociada al VIH excede a la observada en EUA. La presentación de TB en el SNC asociada al VIH no sólo incluye la inflamación de las meninges, sino también la formación de abscesos, y tuberculomas cerebrales y de la médula espinal (Bishburg et al., 1986; Doll et al., 1987). La presentación clínica característica de la meningitis tuberculosa en pacientes con VIH incluye convulsiones, alteración del estado de conciencia, fiebre y meningismo (Bishburg et al., 1986). Pese al hecho que estar infectado con VIH aumenta el riesgo de contraer TB, el VIH no altera la presentación clínica o la respuesta al tratamiento (Berenguer et al., 1992). En contraste con la infección por M. tuberculosis, la cual frecuentemente se presenta como meningitis, el M. avium-intracellulare suele causar uno o múltiples tuberculomas. Estas lesiones son hipodensas en la gammagrafía cerebral y se caracterizan por captar el medio de contraste. El LCR puede ser en ocasiones normal, sin células (Bishburg et al., 1986), motivo por el cual la biopsia es importante para establecer el diagnóstico en estos pacientes (Berenguer et al., 1992). Es importante recordar que todos los pacientes con VIH deben recibir la prueba de la tuberculina, y en caso de que ésta sea positiva, el invididuo debe ser tratado. En personas con tuberculosis activa debe administrarse un esquema de tres o más fármacos durante un mínimo de nueve meses. Debido a descripciones recientes de bacilos tuberculosos multirresistentes, el cultivo y análisis de sensibilidad a antibióticos deben realizarse en cada paciente. En situaciones en las cuales se encuentren bacilos multirresistentes, se utilizan esquemas terapéuticos más amplios. Las micobacterias atípicas pueden necesitar un esquema de cuatro antibióticos y también de antibióticos experimentales tales como el rifabutina y la clofazimina (Control, 1987). Infección por treponema El diagnóstico de neurosífilis siempre se considera en pacientes con VIH, incluso en aquellos con ausencia de manifestaciones neurológicas. En algunas poblaciones, 1 a 6% de todos los pacientes infectados con el VIH tienen neurosífilis (Appleman et al., 1988; Livramento et al., 1989; Berger, 1991c; Holtom et al., 1992). Sin embargo, la verdadera incidencia de neurosífilis en pacientes con VIH

320 • Neurología

puede estar subestimada debido a que la prueba VDRL en LCR tiene una sensibilidad muy baja (Berger, 1989b). La meningitis sifilítica sintomática aguda en muy común en personas con sífilis secundaria. En pacientes infectados con VIH se ha observado una disminución en el periodo de latencia para el desarrollo de esta complicación. Por ello, la meningitis sifilítica se puede presentar después de cuatro meses de la infección primaria, aún después de la administración de dosis apropiadas de penicilina (Johns et al., 1987). También se ha informado de recaídas de la infección de sífilis en el sujeto con VIH, luego de haber sido tratada en forma adecuada con penicilina (Berry et al., 1987). Otras manifestaciones inusuales de la infección por sífilis en el paciente con VIH son fiebre de origen no determinado (Chung et al., 1983), neuritis óptica bilateral y ceguera (Zambrano et al., 1987), polirradiculopatía sifilítica (Lanska et al., 1988), meningomielitis sifilítica (Berger, 1992a), parálisis facial, sordera sensomotora (Férnandez-Guerrero et al., 1988) y gomas sifilíticas con efecto de masa (Berger et al., 1992b). Aunque todavía es motivo de controversia, la infección por VIH parece alterar la evolución natural de la sífilis (Katz y Berger, 1989; Musher et al., 1990; Katz et al., 1993). El tratamiento del paciente con sífilis requiere la administración de altas dosis de penicilina G (12 millones o más U/día) durante 10 a 14 días. El tratamiento de la neurosífilis con 100 mg dos veces al día durante 21 días en pacientes con VIH puede ser una alternativa en pacientes alérgicos a la penicilina (Férnandez-Guerrero et al., 1988). Luego del tratamiento con antibióticos, debe practicarse un análisis de LCR cada seis meses durante los siguientes dos años, a fin de asegurar la remisión de la infección. En el mejor de los casos, el número de células en el LCR se debe normalizar y la proteína debe disminuir. No obstante, debe tenerse en cuenta que por sí misma la infección con VIH puede alterar los resultados del LCR. Los títulos de VDRL en LCR deben disminuir con el tiempo, pero puede mantenerse débilmente positivos durante un periodo indefinido.

Infección por listeria No obstante tener un profundo impacto en la inmunidad celular, la incidencia de la infección por Listeria monocytogenes parece ser menor en el paciente con SIDA que en aquél con otras enfermedades que causan disfunción de la inmunidad celular. La infección por listeria puede presentarse como meningitis (Pons et al., 1988) o un absceso cerebral (Harris et al., 1989), y parece tener una predilección por el tallo encefálico. Debe recordarse que cuando un paciente infectado con VIH presenta un cuadro de meningitis de origen desconocido, debe incluirse en el tratamiento un antibiótico que actúe contra la infección por L. monocytogenes (Kales y Holzman, 1990), como la ampicilina o altas dosis de penicilina o trimetoprim/sulfametoxazol, hasta que la causa de la meningitis se identifique. Otras meningitis bacterianas En pacientes con SIDA se observan con mayor frecuencia infecciones asociadas con deficiencias en la inmunidad

(Capítulo 11)

celular (p. ej., Salmonella) y en la humoral (p. ej., Streptococcus pneumoniae) (Whimbey et al., 1986). La meningitis por neumococo es muy común en la población pediátrica de países en desarrollo (Molyneux, 2004). Éstas y otras causas menos comunes deben considerarse en pacientes con SIDA y meningitis.

Meningitis por hongos Meningitis por criptococo La incidencia de criptococosis en pacientes con SIDA varía entre 2 a 11% (Snider et al., 1983; Lancet, 1988), y es mayor en personas afroamericanas y en los usuarios de drogas intravenosas. La meningitis por criptococo puede ser la primera manifestación de la infección por VIH y ocurrir de manera simultánea con otras infecciones oportunistas (Kovacs et al., 1985; Giberson y Kalyan-Raman, 1987; Berger et al., 1987a). En algunas poblaciones, la meningitis por criptococo es más común que la toxoplasmosis del SNC como presentación neurológica inicial relacionada con la infección por VIH (Pons et al., 1988). La cefalea es el síntoma universal de la presentación de la meningitis criptocócica, frecuentemente asociada con otros síntomas como náuseas, vómito, visión borrosa, fiebre, alteraciones del estado mental y meningismo. La parálisis de los nervios craneales, la hemiparesia, los trastornos del lenguaje, las convulsiones, los trastornos de equilibrio y las alteraciones psiquiátricas también se observan con menor frecuencia en estos pacientes. En una serie de 25 pacientes con SIDA y meningitis criptocócica las manifestaciones más observadas fueron cefalea (88%), fiebre (84%), signos de inflamación meníngea (36%), alteraciones del nivel de conciencia (12%), y otros signos/síntomas (10%) (parálisis de los nervios craneales, papiledema, ataxia y convulsiones) (Pons et al., 1988). Aunque no es común el dato de déficits neurológicos focales, éstos también se han informado en pacientes con infección del SNC por criptococo (Koppel et al., 1985; Levy et al., 1985; Zuger et al., 1986). La meningitis criptocócica es una de las enfermedades neurológicas más frecuentemente asociada con el SIRI (Shelburne et al., 2002). La enfermedad generalmente comienza luego de 3 a 5 meses de la iniciación de TARGA (Skiest et al., 2005). En el análisis del LCR de estos pacientes, la presión inicial está alta, con pleocitosis a expensas de células blancas e hipoglucorraquia (Shelburne et al., 2005). En los estudios anatomopatológicos de estos enfermos se demuestra la presencia de inflamación aguda sin exudado de las meninges de la base. Pueden también existir opacificaciones focales o difusas de las leptomeninges y edema cerebral. Asimismo, se observa la presencia de pequeños nódulos (2 a 3 mm) en las meninges, en particular en la fossa interpeduncular y en las fisuras cerebrales. Además, en algunos pacientes se encuentran lesiones císticas agrupadas en racimos que producen edema y gliosis. Éstas se localizan con mayor frecuencia en las capas superficiales de los hemisferios cerebrales. Cuando estas lesiones císticas se agrupan y forman un quiste macroscópico, toman el nombre de criptococoma.

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En el paciente con meningitis por criptococo, la punción lumbar demuestra un aumento de la presión inicial, linfocitosis mononuclear, incremento de la proteína y disminución de la glucosa. No obstante, en cerca de 50% de estos enfermos 2 o 3 de estos parámetros pueden ser normales (Pons et al., 1988). El estudio de tinción de India es positivo en 70% de individuos (Zuger et al., 1986; Gal et al., 1987) y la probabilidad de que el antígeno en LCR y cultivo del antígeno en suero en estos pacientes sean positivos supera el 90% (Zuger et al., 1986). Cuando se sospecha el diagnóstico de meningitis por criptococo deben practicarse cultivos de sangre y estudios de antígenos contra el criptococo en el suero. Los cultivos de tejidos o secreciones fuera del SNC pueden ser positivos como en el caso del lavado broncoalveolar (Gal et al., 1987). En la mayor parte de los casos, los estudios neurorradiológicos pueden ser normales (Diamond y Bennett, 1974; Kelly y Brant-Zawadzki, 1983; Whelan et al., 1983; Post et al., 1985). En algunos pacientes es posible encontrar lesiones con efecto de masa e hidrocefalia (criptococomas en 10% de los casos) y edema cerebral (3% de los pacientes), (Popovich et al., 1990). La mortalidad debida a la meningitis criptocócica es del 30%, y entre los factores que predicen un mal pronóstico se encuentran tinción de India positiva, cultivos de sangre positivos, la presencia del hongo fuera del SNC, hipoglucorraquia y presión inicial de LCR alta (Diamond y Bennett, 1974). Un estudio encontró que el nivel de conciencia en el momento de la presentación es el factor pronóstico negativo más importante (Powderly et al., 1992). No obstante, existe una gran controversia alrededor de los factores pronósticos en el paciente con VIH y meningitis criptocócica (Gal et al., 1987). El tratamiento del paciente con meningitis por criptococo consiste en la administración intravenosa de anfotericina B (0.6 a 1 mg/kg/día) durante un periodo mínimo de seis semanas. Un estudio que comparó la efectividad terapéutica de la administración de la anfotericina B (0.4 mg/kg) intravenosa, con o sin fluocitosina, con el fluconazol oral 200 mg/día, demostró un porcentaje de curación similar en ambos grupos (40 y 34%, respectivamente), (Powderly et al., 1992). Además, este estudio reveló que la adición de fluocitosina al esquema de tratamiento no resulta en un beneficio adicional (Powderly et al., 1992). En este punto, hay que tener en cuenta que, a pesar de la existencia de estudios que demuestran que el fluconazol es equivalente a la administración de anfotericina B para el tratamiento del paciente con meningitis criptocócica no complicada, muchos clínicos consideran como controversial el uso de fluconazol como terapéutica inicial para estos pacientes (Powderly et al., 1992). Por ello, en la actualidad se recomienda iniciar tratamiento con anfotericina B (0.7 mg/kg/día) con o sin fluocitosina (100 a 150 mg/kg/día), seguida a las dos semanas por 400 mg/ día por 8 a 10 semanas. Si al final de este tratamiento el cultivo de LCR para C. neoformans es negativo, la dosis puede reducirse a 200 mg/día, manteniéndola en estos niveles de manera indefinida como profilaxis secundaria para prevenir una recaída. En este punto hay que considerar que alrededor de 50% de los pacientes con menin-

gitis por criptococo que no reciben profilaxis presenta recaída de la enfermedad, aun después de recibir un tratamiento apropiado (Zuger et al., 1986). Se ha propuesto que la próstata es un reservorio de la infección. Lo anterior corrobora el hallazgo de C. neoformans en cultivos de orina en 20 a 30% de pacientes con SIDA, incluso después de completar el tratamiento recomendado (Larsen et al., 1989). El itraconazol y fluconazol parecen tener la misma efectividad para reducir el riesgo de recurrencia de la meningitis criptocócica. Por último, el tratamiento con antimicóticos parece no tener efecto sobre la expectativa de vida (Chang et al., 2005).

Otras meningitis por hongos Candida albicans es un hongo que también puede causar meningitis en el paciente con SIDA. Debe recordarse que aunque más de 50% de los pacientes con SIDA presenta candidiasis bucofaríngea o del esófago, la afección del sistema nervioso central por cándida es inusual en los estudios anatomopatológicos de estas personas. La mucormicosis también se ha señalado como una causa de meningitis en el paciente con SIDA, sobre todo en aquellos con antecedentes de uso de drogas intravenosas (Micozzi y Wetli, 1985; Cuadrado et al., 1988). En estos casos, es notable la ausencia de la triada clásica de necrosis nasal, oftalmoplejía y diabetes, por lo común observada en sujetos no infectados con VIH. Aspergillus fumigatus también puede causar lesiones intracraneales con efecto de masa en personas con SIDA (Koppel et al., 1985). Otras causas de meningitis por hongos menos frecuentes en pacientes con SIDA son la histoplasmosis, la coccidiomicosis (Pons et al., 1988) y la blastomicosis (Pappas et al., 1992).

Meningitis por parásitos La infección por T. gondii puede en pocas ocasiones causar meningitis en el ventrículo con ausencia de lesiones cerebrales (Bach y Skarulis, 1997). Esta presentación clínica puede confundir y hacer el diagnóstico difícil, más aún teniendo en cuenta la dificultad para aislar este parásito del LCR. La identificación de T. gondii con la técnica de PCR también es útil para el diagnóstico (Cingolani et al., 1996; Rodriquiz et al., 1997). Otros parásitos que pueden encontrarse en pacientes infectados con VIH son el Trypanosoma cruzi (enfermedad de Chagas) (Pacheco et al., 1998; Lages-Silva et al., 2002) y la paracoccidiomicosis (Finamor et al., 2002).

Meningitis linfomatosa Se estima que comparado con la población general, el paciente con SIDA tiene un aumento de cerca de 627 veces para el desarrollo de linfoma immunoblástico y de 145 veces para linfoma difuso de células grandes. Además, se calcula que un tercio de estos pacientes tiene complicaciones neurológicas asociadas con el linfoma (Levine, 1991). La meningitis linfomatosa, sintomática o asintomática, es la complicación neurológica observada con mayor frecuencia en el paciente con SIDA y linfoma. El

322 • Neurología

mecanismo más probable de entrada del linfoma al SNC es por contigüidad (Levitt et al., 1980). La alta frecuencia de la infiltración en la médula ósea favorece la infiltración a la duramadre y desde allí hacia el espacio subaracnoideo (Levitt et al., 1980). Debe recordarse que en 20% de los casos la meningitis linfomatosa asociada al SIDA no presenta manifestación clínica alguna (Levine, 1991). Teniendo en cuenta todo lo anterior, se recomienda practicar un análisis de LCR en todos los pacientes con linfoma sistémico y SIDA. Aproximadamente 5 a 10% de pacientes con meningitis linfomatosa presentan parálisis de los nervios craneales y periféricos, así como masas paraespinales. (Ziegler et al., 1984). Otras características clínicas comunes en estos pacientes son la cefalea, las convulsiones, la parálisis de los nervios craneales y las radiculopatías. En este punto debe tenerse en cuenta que los pacientes con VIH pueden tener parálisis de pares craneales debido a múltiples causas (cuadro 11-4). Las ma-

Cuadro 11-4. Agentes causales de parálisis de los nervios craneales en pacientes con infección por VIH Meningitis infecciosas Hongos Criptococosis Histoplasmosis Aspergilosis Mucormicosis Bacterias Mycobacterium tuberculosis Listeria monocytogenes Treponema pallidum Otras Virales VIH Varicela zóster Citomegalovirus Herpes simple Parásitos Toxoplasma gondii Meningitis neoplásica Linfoma Otros Compresión por efecto de masa Neoplasia Linfoma cerebral Otros Infecciones Toxoplasmosis Criptococoma Tuberculoma Vasculitis Neuropatía inflamatoria Síndrome de Guillain-Barré Polirradiculoneuropatía desmielinizante crónica Otros Otros Otitis externa maligna Otras (Berger et al., 1993).

(Capítulo 11)

nifestaciones clínicas observadas en estos enfermos, en particular el compromiso de pares craneales, mejoran de una manera significativa después de la administración de corticosteroides. Además, un tratamiento completo con frecuencia incluye quimioterapia intratecal.

ENCEFALOPATÍA En el paciente con VIH puede observarse déficit de las habilidades cognitivas y del nivel de conciencia. El déficit cognitivo puede ocurrir debido a la acción directa en el SNC del VIH, y puede presentarse de manera súbita o lenta de una forma más crónica. Las alteraciones del nivel de la conciencia muy a menudo se asocian con déficits neurológicos focales y típicamente se observan en pacientes con lesiones cerebrales con efecto de masa, las cuales puede ser infecciones oportunistas o linfoma. La evaluación global del paciente con VIH y encefalopatía requiere de una minuciosa exploración física y neurológica, así como de estudios de laboratorio tales como medición de electrólitos, análisis de las funciones renal, hepática y tiroidea, determinación de los niveles de vitamina B12 y ácido fólico, serología sifilítica, al igual que de estudios neurorradiológicos (de preferencia resonancia magnética) y análisis de LCR, incluyendo la medición de la presión inicial, análisis de la glucorraquia, proteinorraquia y celularidad, la búsqueda de microorganismos patógenos y de células malignas con tinción de Gram, los cultivos y la citología.

Encefalopatía viral Encefalopatía por VIH (complejo demencia-SIDA) La demencia producida por la infección del VIH ha recibido múltiples nombres (Snider et al., 1983; Britton y Miller, 1984), entre los cuales se incluyen encefalitis subaguda, complejo de demencia por SIDA, encefalopatía por VIH y el trastorno cognitivo/motor asociado al VIH (Janssen et al., 1991). La incidencia de la encefalopatía relacionada con la infección por VIH se desconoce. De las 144 184 personas con SIDA informadas por el CDC entre septiembre de 1987 y agosto de 1991, se encuentran 10 553 (7.3%) casos de encefalopatía debida al VIH, de los cuales en 2.8% (adultos) y 5.3 % (niños) de los casos fue la presentación inicial del SIDA (Janssen et al., 1991). En otros estudios, la encefalopatía por VIH fue la enfermedad inicial de definición en 0.8 a 2.2% de los adultos con SIDA y se detectó en 4% de los pacientes en el momento del diagnóstico inicial (Glass et al., 1993). La incidencia anual de la encefalopatía por VIH es alrededor del 7 al 14.0% (Day et al., 1992; Glass et al., 1993), y antes de morir cerca de 30 a 50% de las personas con SIDA presentan signos típicos de demencia (Janssen et al., 1991; Price et al., 1988a). Una aparente disminución en la incidencia de este trastorno ha sido sugerida como resultado del uso global de la zidivudina (Portegies et al., 1989; Day et al., 1992) y del TARGA.

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Los estudios anatomopatológicos demuestran que un número significativo de pacientes clínicamente asintomáticos presenta datos patológicos compatibles con esta enfermedad, lo cual indica que la prevalencia de esta entidad es mayor que lo que los estudios clínicos sugieren (Nielsen et al., 1984; Navia et al., 1986b; de la Monte et al., 1987; Kato et al., 1987; Gray et al., 1988; Gullotta et al., 1989; Kleihues et al., 1991). La prevalencia de déficit cognitivo asociado con la infección por VIH ha sido controversial. Mientras algunos estudios longitudinales con un número grande de pacientes pero con una serie de pruebas diagnósticas psicométricas muy limitadas han demostrado que la incidencia de déficit cognitivo en estos pacientes es similar a la de personas sin la infección por VIH, otros estudios más pequeños con métodos diagnósticos psicométricos más completos han mostrado una prevalencía de déficit cognitivo mayor en el paciente con VIH que en la población general. A pesar de lo anterior, es claro que existe un grupo de individuos infectados con VIH que padecen de déficits cognitivos mínimos y quienes no desarrollan déficit por periodos prolongados (Bouwman et al., 1998). En los estudios anatomopatológicos de estos enfermos con gran frecuencia se encuentra atrofia cerebral con ensanchamiento de las fisuras y dilatación de los ventrículos. Desde el punto de vista histológico, la característica distintiva de esta entidad es la palidez de la sustancia blanca debida a proliferación de astrocitos (Petito et al., 1986), predominantemente en las áreas periventriculares y en la sustancia blanca central. El dato patonogmónico de esta enfermedad es la célula gigante multinucleada, la cual tal vez se forma como consecuencia de la presencia del virus de inmunodeficiencia (Price et al., 1988a). Otras característica patológicas incluyen nódulos microgliales, astrocitosis difusa e inflamación perivascular mononuclear. El adelgazamiento de la neocorteza (Wiley et al., 1991) y la pérdida neuronal en regiones específicas del cerebro son características de esta enfermedad (Everall et al., 1991). En general, las particularidades patológicas no tienen correlación con la presentación clínica. La presencia de palidez en la mielina y de células gigantes multinucleares parece tener la mejor correlación con la encefalopatía por VIH (Glass et al., 1993). Aunque la encefalopatía por VIH ocurre en el contexto de inmunosupresión avanzada y otras enfermedades coexistentes (Brew et al., 1988; Price et al., 1988a; Price y Brew, 1988b; Van Gorp et al., 1989; Selnes et al., 1990; Sinforiani et al., 1991; Stern et al., 1991), también puede presentarse como la primera manifestación de la infección por VIH mucho antes de que los pacientes desarrollen otras enfermedades características de inmunosupresión (Navia et al., 1986c; Beckett et al., 1987; Chermann, 1990). La encefalopatía se caracteriza por una aparición insidiosa que afecta lentamente las facultades intelectuales. Cansancio, malestar general, cefalea, pérdida de peso, aislamiento social, y pérdida del apetito sexual, son algunos de los síntomas que se presentan en esto pacientes. En ocasiones poco frecuentes este trastorno tiene comienzo súbito y progresión rápida de síntomas variados como la

pérdida de la memoria, la dificultad para concentrarse y leer, la lentitud en el pensamiento y la poca productividad en el trabajo. La depresión (Price et al., 1988a), los trastornos del sueño (Norman et al., 1990) y las convulsiones parciales y generalizadas también son frecuente en estos pacientes (Price et al., 1988; Wong et al., 1984; Holtzman et al., 1989; Parisi et al., 1991). Las características típicas de la enfermedad avanzada del SIDA incluyen caquexia, pérdida de pelo, dermatitis seborreica y linfadenopatía generalizada. El estudio del estado mental demuestra lentitud del procesamiento metal (bradifrenia) y otros síntomas clásicos de las demencias subcorticales. A lo anterior, se añaden alteraciones en los movimientos oculares, las cuales son comunes en estos sujetos (Currie et al., 1988; Friedman y Feldon, 1989; Nguygen et al., 1989; Rosenhall et al., 1989; Merrill et al., 1991). La expresión facial está disminuida y la voz es hipofónica y monótona. También se encuentran anormalidades en la coordinación, con mucha frecuencia debidas a alteraciones de los núcleos de la base (Arendt et al., 1990). Los movimientos finos son imprecisos y lentos. Otros hallazgos de esta enfermedad son inestabilidad postural, bradicinesia, aumento del tono muscular y ambulación rígida y lenta. De lo anterior se desprende que muchos pacientes tienen una presentación clínica similar a la observada en personas con enfermedad de Parkinson, lo cual ha llevado a varios investigadores a concluir que en personas con infección por VIH hay un daño importante en los núcleos de la base (Berger y Nath, 1997). Con frecuencia, el estudio de LCR demuestra leucocitosis de predominio mononuclear (menor a 50 células/mm3 en 20% de los pacientes) (Navia et al., 1986c) y aumento en la proteinorraquia (inferior a 200 mg/dL en 30% de los casos) (Price y Navia, 1987). La presencia en el LCR de anticuerpos específicos para el VIH y bandas oligoclonales son datos usuales (Ho et al., 1985), pero no son predictivos del desarrollo de la enfermedad (Gotswami et al., 1991). Se dispone de marcadores biológicos indirectos de la enfermedad, por ejemplo incremento del antígeno p24 VIH (Goudsmit et al., 1986; Epstein et al., 1987) y el aumento de β2-microglobulina, neopterina y ácido quinolínico en el LCR (Buffett et al., 1991). La PCR para el mRNA del VIH parece ser la que más se correlaciona con la gravedad de la enfermedad (Ellis et al., 1997; McArthur et al., 1997). Aunque a la PCR del VIH se le puede considerar como un marcador biológico, también es de ayuda para seguir la progresión de la demencia, aun cuando los pacientes reciban dosis apropiadas de tratamientos antivirales, lo cual puede ser consecuencia de un "escape del virus hacia el SNC" (J. McArthur, comunicación personal). Uno de los objetivos más importantes de los estudios neurorradiológicos en estos pacientes es la exclusión de otras enfermedades neurológicas concomitantes que puedan causar los síntomas (Post et al., 1988). Debe recordarse que la entidad más observada es la atrofia cerebral (Bursztyn et al., 1984; Levy et al., 1985; Levy et al., 1986; Arendt et al., 1990), y en los estudios de imágenes por resonancia magnética es posible encontrar áreas dis-

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persas de lesiones puntiformes y aisladas en la sustancia blanca con atrofia generalizada (figura 11-1), (Olsen et al., 1988). El electroencefalograma (EEG) y otros estudios neurofisiológicos no tienen utilidad clínica en el diagnóstico de la encefalopatía por VIH. Aunque los estudios psicométricos pueden ayudar en el diagnóstico, su importancia para monitorear la respuesta a la terapéutica antirretroviral es limitada. Informes clínicos (Yarchoan et al., 1986; Hollweg et al., 1991) y estudios en pacientes adultos (Schmitt et al., 1988; Price y Brew, 1988b) y en edad pediatrica (Pizzo et al., 1988) sugieren que la encefalopatía por VIH mejora con la administración de zidovudina en dosis altas (Sidtis et al., 1993). Además, algunos investigadores han postulado que el uso de TARGA también tiene un efecto terapéutico en el paciente con encefalopatía por VIH (Chang et al., 1999; Tozzi et al., 1999; Cohen et al., 2001). La utilización de TARGA durante largos periodos (18 meses o más) tiene un buena correlación con el mejoramiento del estado cognitivo en estos pacientes (Tozzi et al., 1999; Cohen et al., 2001). No obstante, también debe considerarse que otros investigadores no han encontrado respuesta clínica significativa con el uso de TARGA (Dore et al., 1999; Giancola et al., 2006).

Encefalitis por citomegalovirus El citomegalovirus (CMV) con mucha frecuencia produce retinitis, neumonitis, gastroenteritis, hepatitis, y encefalitis en pacientes con inmunosupresión avanzada debida al SIDA (Drew, 1988). En cerca de 36% de los pacientes con SIDA y enfermedades neurológicas se encuentran anormalidades en los estudios anatomopatológicos compatibles con la infección por CMV (Snider et al., 1983), tales como nódulos microgiales, inclusiones por CMV y citomegalia. Las características clínicas de la encefalitis por CMV no se han descritas de manera clara, lo cual hace que el diagnóstico clínico sea difícil. Lo anterior se debe, en parte, a que el CMV puede localizarse en el SNC sin producir manifestaciones clínicas obvias. En consecuencia, la frecuencia de hallazgos compatibles con infección por CMV en los estudios de anatomía patológica es superior al número de pacientes con manifestaciones clínicas (Post et

(Capítulo 11)

al., 1986; Vinters et al., 1989). Asimismo, ni el análisis de LCR ni los estudios neurorradiológicos, a pesar de ser frecuentemente anormales, permiten un diagnóstico definitivo de encefalitis por CMV. En contraste con lo anterior, algunos autores consideran que la ventriculitis por CMV en personas con SIDA tiene características clínicas y patológicas definidas (Kalayjian et al., 1993) tales como presencia o antecedente de retinitis o de otras infecciones por CMV, alteración del estado de la conciencia, nistagmo, parálisis de los nervios craneales e hidrocefalia. En los estudios paraclínicos de estos pacientes se encuentran hiperintensidad del sistema ventricular en las imágenes por resonancia magnética, linfocitosis en el LCR (aunque se han informado casos de hasta 18 666 células/mm3, la mayor parte polimorfonucleares), aumento de la proteína (superior a 50 mg/dL) y disminución de la glucosa (menos de 40 mg/ dL). Algunos clínicos han informado casos de encefalitis por CMV con deterioro multifocal del SNC (Masdeu et al., 1988) y disfunción aislada del tallo encefálico (Fuller et al., 1989). Otros cuadros clínicos relacionados con la infección por CMV en sujetos con SIDA son polirradiculoneuropatía, neuropatía vasculítica, mielopatía e hiponatremia con insuficiencia renal aguda (Kalayjian et al., 1993). Por lo general, esta enfermedad ocurre al inicio de otras enfermedades que definen el SIDA y con una cifra baja de linfocitos CD4 (Kalayjian et al., 1993). Informes clínicos preliminares han demostrado que el uso de ganciclovir, un análogo selectivo a la guanosina, y de foscarnet son útiles para el tratamiento del paciente con encefalitis por CMV.

DISFUNCIÓN NEUROLÓGICA FOCAL DE ORIGEN CENTRAL Los pacientes con VIH pueden presentar déficits neurológicos focales tales como hemianopía, hemiparesia y hemianestesia causados por lesiones cerebrales focales ocasionadas con mayor frecuencia por enfermedades oportunistas, tumores y enfermedad cerebrovascular. Las enfermedades oportunistas más comunes son la encefalitis por toxoplasma y la encefalitis multifocal progresiva.

Figura 11-1. Resonancia magnética cerebral con técnica T2 de un paciente con encefalopatía por VIH. Obsérvese la presencia de gliosis de la sustancia blanca y atrofia cerebral generalizada con dilatación de los surcos y ventrículos cerebrales.

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Aunque el linfoma es el tumor más frecuente en el paciente con SIDA, otros tumores primarios y metastáticos del SNC también pueden encontrarse en estas personas. En este punto, debe recordarse que la incidencia de tumores del SNC en el paciente con SIDA es mayor que en la población general, debido a alteraciones en el sistema de vigilancia de células tumorales, el cual también está afectado en el paciente con SIDA. Por razones obvias, los estudios neurorradiológicos son de gran importancia en el proceso diagnóstico del paciente con VIH/SIDA y síntomas y signos neurológicos focales.

Lesiones cerebrales que producen efecto de masa

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El toxoplasma, seguido por el linfoma, son las causas más comunes de lesiones focales intracraneales en el paciente con infección por VIH. Otras causas menos usuales de lesiones intracraneales son los abscesos piógenos, los gomas sifilíticos, los abscesos por Candida, los abscesos por Nocardia, el criptococoma y los seudoquistes por criptococo, ademas de otras enfermedades menos frecuentes producidas por hongos, parásitos y enfermedades vasculares.

Infección por Toxoplasma gondii La incidencia de encefalitis por toxoplasma en pacientes con SIDA ha disminuido como resultado del tratamiento profiláctico de pacientes con serología positiva para toxoplasma e immunosupresión grave asociada con la infección por VIH. No obstante, se estima que en los EUA alrededor de 20 a 30% de pacientes con SIDA presenta encefalitis por toxoplasma. Las manifestaciones clínicas más usuales son déficit neurológicos focales generalmente asociados con encefalopatía grave, a menudo antecedidos por prodromos de fiebre y malestar general varias semanas antes. La hemiparesia es uno de los déficit focales más comunes (Navia et al., 1986a). Otras manifestaciones son alteraciones del estado de conciencia, alteraciones del tallo encefálico y del cerebelo, y convulsiones (Navia et al., 1986a). También se ha descrito a la corea como un signo patognomónico de toxoplasmosis cerebral en pacientes con infección por VIH (Nath et al., 1987). Los estudios de neurorradiología pueden mostrar uno o múltiples nódulos que toman el medio de contraste asociados con edema y efecto de masa (figura 11-2) (Post et al., 1983a; Post et al., 1983b; Navia et al., 1986a). En ocasiones, la TAC puede ser normal o mostrar lesiones que no captan el medio de contraste. Muchas de estas lesiones se localizan en los núcleos de la base (Post et al., 1983a; Cornblath et al., 1987) y en los hemisferios cerebrales (Navia et al., 1986a). La RM puede mostrar un aumento de la señal en las secuencia de T2 (Jarvik et al., 1988). El LCR por lo general es anormal en estos pacientes y los hallazgos son inespecíficos con aumento de la proteína (50 a 200 mg/dL) y leucocitosis de predominio mononuclear (por lo general no mayor a 100 células/ mm3). La presencia de más de 100 células/mm3 puede sugerir otras enfermedades. Aunque los estudios seroló-

Figura 11-2. Resonancia magnética con técnica T1 y gadolinio en un paciente con toxoplasmosis cerebral. Obsérvese una masa con captación del medio paramagnético en forma anular en la unión corticosubcortical del lóbulo parietal izquierdo asociada con edema.

gicos para diagnosticar la toxoplasmosis suelen ser anormales (Farkash et al., 1986), en algunos casos, los títulos de anticuerpos pueden ser indetectables (Luft et al., 1984; Porter y Sande, 1992). Un diagnóstico presuntivo de esta enfermedad puede hacerse al observar una respuesta positiva después del tratamiento. La biopsia cerebral, la cual es el procedimiento más exacto para establecer el diagnóstico, por lo general demuestra la presencia de trofozoítos, sobre todo en la periferia de la lesión (Wanke et al., 1987). En quienes se sospecha el diagnóstico de toxoplasmosis cerebral se recomienda tratamiento durante 2 a 3 semanas, con seguimiento clínico y neurorradiológico muy cercanos para determinar si las lesiones cerebrales desaparecen con el tratamiento. La biopsia cerebral está indicada en aquellos casos en los cuales, a pesar de recibir un tratamiento adecuado, no se observa mejoría. El uso de corticosteroides no se recomienda como terapéutica inicial, ya que puede confundir el diagnóstico clínico y patológico de esta enfermedad. El tratamiento recomendado para el paciente con encefalitis por Toxoplasma es una combinación de sulfadiazina y pirimetamina, la cual inhibe la enzima dihidrofolato reductasa. Para la administración de pirimetamina se recomienda una dosis inicial de carga de 200 mg, seguida por 50 a 75 mg/día. La dosis de sulfadiazina es de 4 a 6 g diarios divididos en cuatro dosis (Luft y Remington, 1992). Es importante tener en cuenta que estos pacientes deben recibir ácido fólico (5 a 10 mg/día) para prevenir la supresión de la médula ósea. Efectos indeseables asociados con esta terapéutica ocurren hasta en 60% de los

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(Capítulo 11)

pacientes (Haverkos, 1987). El sulfisoxazol está indicado como tratamiento alternativo en aquellas situaciones en las cuales no se puede administrar sulfadiazina. La clindamicina (2.4 g/día) está indicada en pacientes con alergia a las sulfas. El riesgo de presentar encefalitis refractaria por toxoplasma es alta, y por este motivo es obligatoria la profilaxis secundaria. En este punto es importante recordar que los antibióticos utilizados en la profiliaxis de la neumonía por Pneumocystis carinii (el trimetoprim-sulfametoxazol y la purimetamina-sulfadoxina), también disminuyen de manera significativa el riesgo de presentar encefalitis por Toxoplasma (Koepper et al., 1991).

Otras infecciones con efecto de masa Aunque Nocardia asteroides puede ocasionalmente producir abscesos en pacientes con SIDA, en la actualidad, no hay tratamiento efectivo para esta infección. Otras causas de lesiones cerebrales con efecto de masa en pacientes con SIDA son los abscesos causados por aspergiliosis, mucormicosis, tuberculosis (tubeculomas), critococosis (criptococoma) y sífilis (gomas sifilíticos). Linfoma primario del sistema nervioso central La incidencia de linfoma primario del sistema nervioso aumenta de manera drástica en el paciente infectado con el VIH. De acuerdo a lo anterior, se estima que 0.6% de los pacientes tiene linfoma en el momento del diagnóstico de SIDA, y que 2% de las personas con VIH desarrollarán esta complicación en algun momento de la enfermedad (Levy et al., 1988). La evidencia sugiere que su incidencia supera la de los astrocitomas de bajo grado (Baumgartner et al., 1990). Estos tumores son en su mayor parte de tipo de células B, de células grandes inmunoblásticas y de células pequeñas linfomatosas no segmentadas (Anders et al., 1986). La presencia del virus Epstein Barr (EBV) se ha demostrado en muchos casos de linfoma primario del SNC relacionado con el SIDA (MacMahon et al., 1991). Las manifestaciones clínicas más frecuentes en estos pacientes son confusión, letargia, pérdida de la memoria, hemiparesia, problemas del lenguaje, convulsiones y parálisis de los pares craneales (Brew et al., 1988). Estudios de necropsia han demostrado que las lesiones por lo general son múltiples y dañan las meninges. En la TAC, los linfomas pueden ser hipo o isodensos con captación homogénea de contraste y edema en la periferia (figura 11-3; Eidelberg et al., 1986). El uso de la reacción en cadena de la polimerasa en el LCR para la detección del EBV ayuda al diagnóstico (Castagna et al., 1997). La distinción entre el linfoma del SNC, la toxoplasmosis y otras lesiones con efecto de masa es difícil. En estos casos se recomienda el uso del algoritmo diseñado por la American Academy of Neurology para la evaluación de masas cerebrales en pacientes con SIDA (Antinori et al., 1997). Estos tumores responden, desde el punto de vista clínico y radiológico, a la radiación cerebral total. Un esquema de 4 000 rads administrados durante tres semanas se ha utilizado con éxito (Baumgartner et al., 1990). Asimismo, se ha informado que la quimioterapia es útil en estos pacientes (Remick et al., 1990). El promedio de vida de los pacientes con VIH/SIDA y linfoma es de cua-

Figura 11-3. Resonancia magnética con técnica T1 y gadolinio en un paciente con linfoma primario del sistema nervioso central. Nótese la presencia de una masa con captación anular del medio paramagnético y edema en los núcleos de la base en el lado izquierdo.

tro meses (Remick et al., 1990) y la muerte en la mayoría de los casos se debe a una infección oportunista concomitante.

Enfermedad cerebrovascular El paciente con VIH/SIDA puede presentar enfermedad cerebrovascular de origen isquémico o hemorrágico debido a múltiples causas (cuadro 11-5). Aunque se estima que 8% de las personas infectadas por VIH tiene esta complicación (Berger et al., 1990), estudios anatomopatológicos han demostrado que la incidencia de esta complicación puede ser tan alta como de 19% (Berger et al., 1987b). Debe recordarse que con cierta frecuencia estos pacientes presentan enfermedades cardiacas tales como la endocarditis trombótica no bacteriana (marántica), las cuales aumentan el riesgo de presentar un evento cerebrovascular isquémico de origen embólico. En el diagnóstico diferencial del paciente con VIH/SIDA y enfermedad cerebrovascular debe considerarse a la sífilis meningovascular y, en algunos casos, la vasculitis secundaria a la infección por VIH (Mizusawa et al., 1988).

Lesiones cerebrales sin efecto de masa Las causas más comunes de lesiones cerebrales sin efecto de masa en pacientes con VIH/SIDA son la leucoencefalopatía multifocal progresiva, la encefalopatía por VIH y la encefalitis por CMV. De todas estas enfermedades, sólo la leucoencefalopatía multifocal progresiva se presenta con déficit focales. Para el estudio de estos pacientes, la resonancia magnética es el método diagnóstico de elección, debido a su gran sensiblidad y a su capacidad para identificar alteraciones de la sustancia blanca.

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Cuadro 11-5. Causas de enfermedad cerebrovascular en el paciente con infección por VIH Enfermedad cerebrovascular isquémica Embólica Enfermedad cardiaca (insuficiencia cardiaca) Endocarditis no bacteriana (endocarditis marántica) Endocarditis bacteriana Otras Trombótica Vasculitis asociadas al VIH Infecciones no relacionadas con el VIH Herpes zóster T. pallidum Aspergillus Otras Trastornos hematológicos Anticoagulante lúpico Coagulación intravascular diseminada Síndrome de hiperviscosidad Trombosis venosa profunda con caquexia y desnutrición Hemorragia intracerebral Trombocitopenia autoinmunitaria Hemorragia inducida por fármacos Coagulación intravascular diseminada Otras Neoplasia intracraneal Vasculitis Rotura de aneurisma micótico

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(Berger et al., 1990).

Leucoencefalopatía multifocal progesiva La leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) es el resultado de la infección por el virus JC (siglas que provienen del primer paciente diagnosticado con esta enfermedad), el cual es un parvovirus. Antes de la pandemia del SIDA, era una enfermedad muy rara, diagnosticada solamente en pacientes con una intensa inmunosupresión asociada con enfermedades linfoproliferativas (Hallervorden, 1930; Astrom et al., 1958; Cavanaugh et al., 1959). Se estima que cerca de 2 a 3% de los pacientes con SIDA desarrollan LMP (Berger et al., 1987b; Kure et al., 1991) y que en 25% de ellos esta enfermedad es indicativa de immunosupresión grave. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son monoparesia o hemiparesia, deterioro del nivel de conciencia, ceguera, problemas del lenguaje y cefalea (Berger et al., 1998b). La TAC de cerebro puede ser normal o mostrar áreas hipodensas que no captan el medio de contraste, sin efecto de masa, en su mayoría localizadas en el centrum semiovale, en la región parietooccipital y en el cerebelo (figura 11-4; Berger et al., 1987b). Los estudios de resonancia magnética (técnica de T2-eco) son muy sensibles para el diagnóstico de estas lesiones (Whiteman et al., 1993). No obstante, alrededor de 8 a 9% de estas lesiones pueden presentar una captación leve del medio de contraste (Whiteman et al., 1993; Berger et al., 1998b). En la mayor parte de los casos, el LCR es normal, aunque puede haber un aumento leve de la concentración de proteína, la presencia de la proteí-

Figura 11-4. Resonancia magnética con técnicas T1 y T2 en un paciente con diagnóstico de leucoencefalopatía multifocal progresiva. Nótese la presencia de áreas hipotensas en T1 e hiperintensas en T2 asimétricas y localizadas en la sustancia blanca de los lóbulos occipitales.

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na básica de mielina, un aumento del índice de IgG y leucocitosis (9 a 25 células mononucleares/mm3) (Berger et al., 1987b). La presencia de hipertensión intracraneal y pleocitosis marcada no es característica en el paciente con LMP. El diagnóstico y confirmación de LMP requiere de una biopsia cerebral o una PCR para el virus JC en el LCR (Matsiota-Bernard et al., 1997) que debe estar asociado con el cuadro clínico y los estudios de imágenes diagnósticas descritas antes. Entre los hallazgos más comunes en los estudios anatomopatológicos se encuentran áreas de desmielinización, y la presencia de astrocitos gigantes pleomórficos y con núcleos hipercromáticos, y oligodendrocitos con núcleos grandes, cuerpos de inclusión y tinción anormal con hematoxilina. La presencia del virus JC puede demostrarse con estudios de microscopia electrónica o hibridación in situ. El promedio de vida de estos pacientes es 3 a 6 meses (Berger et al., 1987b; Berger et al., 1998b). En 7 a 9% de los pacientes es posible observar una supervivencia prolongada con resolución de los síntomas neurológicos (Berger et al., 1998b). Análisis de estos casos han permitido identificar los siguientes factores como predictores de supervivencia prolongada en el paciente con SIDA y LMP: bajos títulos del virus JC en LCR (medidos por PCR cuantitativa), LMP como primer síntoma del SIDA, presencia de lesiones con hipercaptación del medio de contraste en los estudios neurorradiológicos, y niveles altos de linfocitos CD4 (Clifford et al., 1999; Berger et al., 1998a). Se ha informado que el uso de TARGA aumenta la supervivencia de los pacientes con LMP e infección por VIH, en particular en quienes reciben este tratamiento por primera vez (Antinori et al., 2001). No obstante, debe recordarse que este efecto de el TARGA no se ha observado universalmente (Wyen et al., 2004). El tratamiento antirretroviral afecta la supervivencia por medio de la restauración del sistema inmunitario, mas no debido a un efecto directo sobre el virus JC. En el paciente con síndrome de inmunorreconstitución inflamatoria (SIRI) se pueden observar empeoramiento de los síntomas y la aparición de lesiones nuevas, todo lo cual se relaciona con un aumento significativo en la mortalidad (Cinque et al., 2001; Hoffmann et al., 2003; Gray et al., 2005). El uso de arabinósido de citosina (Hall et al., 1998), interferón α (Geschwind et al., 2001) o cidofovira (Marra et al., 2002) no tiene un efecto en la supervivencia de estos pacientes. Debido a que el virus JC podría utilizar los receptores de serotonina 5HT2a para entrar al sistema nervioso central (Elphick et al., 2004), en la actualidad, se estudia el uso de bloqueadores de receptores de serotonina para el tratamiento de estos pacientes.

ENFERMEDADES DE LA MÉDULA ESPINAL Las enfermedades de la médula espinal en el paciente con VIH se clasifican en mielopatías con efecto y sin

(Capítulo 11)

efecto de masa. El linfoma es la entidad con efecto de masa que con mayor frecuencia afecta la médula espinal. Las formas de presentación más usuales del linfoma de la médula espinal son: 1) lesiones intramedulares; 2) linfomatosis meníngea; 3) lesiones epidurales con efecto de masa; 4) metástasis óseas; y 5) combinación de las anteriores. Otras causas de lesiones con efecto de masa son los tumores no linfomatosos epidurales e intramedulares, y los abscesos epidurales, los cuales muy a menudo son ocasionados por Staphylococcus aureus en personas con antecedente de uso de drogas intravenosas. La causa más frecuente de mielopatía sin efecto de masa es la mielopatía vacuolar. Otras infecciones que pueden causar mielopatía en el paciente con VIH son el CMV, el herpes simple tipo 2, el herpes zóster, el virus humano lipotrópico tipo 1 [HTLV-I], las micobacterias, y el Treponema pallidum. Por último, otras causas probables que originan mielopatía en estos pacientes son la enfermedad vascular, los tumores intramedulares y epidurales, y las enfermedades desmielinizantes (cuadro 11-6). Cuadro 11-6. Enfermedades de la médula espinal asociadas con la infección por el VIH Infecciones Virus VIH Mielopatía progresiva crónica Mielopatía aguda transitoria Mielopatía de brotes y recaídas Mioclono espinal Citomegalovirus Herpes simple tipos 1 y 2 Varicela zóster HTLV-I HTLV-II1 Adenovirus1 Sarampión Bacteria Absceso epidural M. tuberculosis Infecciones mixtas Meningomielitis sifilítica Hongos Nocardia Cryptococcus Otros Parásitos Toxoplasma gondii Schistosoma Otros Neoplasias Linfoma primario del CNS Linfomas metastáticos Astrocitoma/glioma Plasmocitoma Vascular Vasculitis necrosante Coagulación intravascular diseminada Tóxica/metabólica Deficencia de vitamina B12 1 Posibles agentes causales. (Berger, 1993).

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Mielopatía asociada al VIH La mielopatía vacuolar es la causa más común de mielopatía en pacientes con SIDA. En estudios de anatomopatología se ha observado que se presenta en alrededor de 20% de los pacientes que mueren por SIDA (Rosenhall et al., 1989). Su diagnóstico, al igual que el de la encefalopatía por VIH, es de exclusión. Por lo general, el inicio de los síntomas es lento y se caracteriza por debilidad en los miembros inferiores, alteración de la ambulación, parestesias, sensación vaga de incomodidad, e incontinencias urinaria y fecal. De manera semejante a la encefalopatía por VIH, la mielopatía asociada a la infección por VIH se produce en el escenario de inmunosupresión intensa. Con frecuencia, los síntomas se atribuyen erróneamente a otras enfermedades, pero en el estudio neurológico se encuentran espasticidad paraparética, hiperreflexia (salvo que el paciente tenga neuropatía grave concomitante), marcha atáxica y alteración de la sensación con pérdida del sentido de la posición y vibración. Los síntomas pueden ser asimétricos y, en ocasiones, se detecta un nivel muy leve de déficit sensitivo en la espalda. Aunque la mielopatía por VIH no se visualiza bien en los estudios de resonancia magnética, en algunas ocasiones es posible observar atrofia y aumento en la señal en las imágenes por T2. Los estudios de anatomía patológica de la médula espinal suelen ser normales. En contraste, los análisis de anatomía microscópica demuestran pérdida de la mielina y degeneración espongiforme con preservación axonal, sobre todo de las columnas dorsales y laterales (Goldstick et al., 1985; Petito et al., 1985). Aunque en un número importante de casos se encuentran células multinucleadas de Landen asociadas al VIH y nódulos microgliales, la especificidad de estos hallazgos no se desconoce. Con base en lo anterior se ha propuesto como causa a un trastorno metabólico similar a la deficiencia de vitamina B12 (Di Rocco et al., 2002). No existe ningún tratamiento efectivo para la mielopatía vacuolar asociada al VIH. La administración de dosis altas de L-metionina no han mostrado efectividad (Di Rocco et al., 2004). Otras enfermedades de la médula espinal relacionadas con la infección por VIH son la mielopatía aguda que se presenta en el momento de la infección primaria (Petito et al., 1985), el mioclono espinal (Berger et al., 1986) y la mielopatía remitente y de relapsos que puede ocurrir en asociación con la neuritis óptica (Berger et al., 1989a; Berger et al., 1992c).

Mielopatía asociada a HTLV-1 La infección por HTLV-1 es frecuente en pacientes con VIH. Este virus es trasmitido de la misma manera que el VIH, y la coinfección con ambos virus está asociada con el desarrollo de mielopatía por HTLV-1 (McArthur et al., 1990; Berger et al., 1991b; Rosenblum et al., 1992). También hay informes de coinfección con VIH y HTLV2 (Berger et al., 1991a). Desde el punto de vista clínico, esta entidad es indistinguible de la mielopatía asociada a la infección por VIH.

NEUROPATÍA PERIFÉRICA La infección por el VIH a menudo coexiste con otras causas conocidas de neuropatía (cuadro 11-7). En este punto debe tenerse en cuenta que aunque el papel del VIH en la génesis de la neuropatía no se conoce, otros factores concomitantes tales como las infecciones, los trastornos metabólicos y los efectos secundarios al uso de medicamentos antirretrovirales también pueden ser la causa de esta complicación neurológica. Se estima que cerca de 50% de los pacientes con infección avanzada por VIH tienen evidencia clínica de neuropatía periférica. La neuropatía asociada con la infección por VIH se puede clasificar en tres grupos: 1) neuropatía periférica simétrica distal, 2) neuropatía inflamatoria desmielinizante, y 3) mononeuritis múltiple.

Neuropatía periférica simétrica distal La neuropatía más común en el paciente con VIH/SIDA es la simétrica distal sensorimotora que se desarrolla en etapas avanzadas de la enfermedad. Los pacientes presentan disestesias graves muy limitantes y adormecimiento de los pies. Además, es frecuente encontrar debilidad leve y arreflexia o hiporreflexia. Aunque en menor intensidad, la vibración y la propiocepción también se encuentran afectadas. En los estudios de conducción nerviosa suelen encontrarse signos de neuropatía axonal, pero también pueden observarse hallazgos que sugieren neuropatía desmielinizante. En la biopsia del nervio periféri-

Cuadro 11-7. Enfermedades del nervio periférico y raíz dorsal asociadas con la infección por VIH Mediada presuntamente por VIH Neuropatía predominantemente sensitiva Neuropatía sensitiva y motora Neuropatía autonómica Mediada inmunitariamente Polirradiculoneuropatía desmielinizante aguda (síndrome de Guillain-Barré) Polirradiculoneuropatía desmielinizante crónica Mononeuritis múltiple Radiculopatía atáxica dorsal Infecciones Polirradiculomielopatía por CMV Radiculitis por herpes zóster Polirradiculopatía por sífilis M. avium-intracellulare Nutricional Deficiencia de vitamina B12 Deficiencia de folato Otras deficiencias nutricionales Neuropatías tóxicas Didesoxiinosina (ddI) Didesoxicitosina (ddC) Estavudina (d4T) Foscarnet Isoniazida

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co hay inflamación perivascular epineural y endonerual con degeneración axonal, y áreas de desmielinización (Lipkin et al., 1985). La administración de carbamazepina, gabapentina, pregabalina, fenitoína, antidepresivos tricíclicos, mexitilina, y capsaicina tópica es útil para el tratamiento sintomático de estos pacientes. Además, el uso de TARGA, lamotrigina y del factor recombinante de crecimiento nervioso también han demostrado ser de beneficio para el alivio de los síntomas (Martin et al., 2000; McArthur et al., 2000).

Síndrome de Guillain-Barré y polirradiculoneuropatía inflamatoria crónica Estas dos entidades también se observan en el paciente con infección por VIH (Cornblath et al., 1987; Simpson, 1992). En estos casos, los estudios de conducción nerviosa muestran una neuropatía de tipo desmielinizante, y el estudio de LCR revela alteraciones variables de la proteinorraquia (generalmente no mayor a 200 mg/dL) con una pleocitosis mononuclear (no mayor a 50 células/ mm3). En algunos casos no se detectan células en el LCR. Ésta es una de las características típicas de la polirradiculoneuropatía inflamatoria aguda en pacientes con VIH, la cual no presenta la disociación albuminocitológica característica del individuo con síndrome de Guillain-Barré. La transfusión con plasma ha demostrado ser de beneficio en pacientes con polirradiculoneuropatía inflamatoria crónica (Cornblath et al., 1987). Además de lo anterior, dosis altas de IgG también pueden proporcionar resultados excelentes en estos pacientes.

Mononeuritis múltiple La mononeuritis múltiple es una entidad que afecta los nervios craneales y periféricos; en ocasiones, puede observarse en el paciente con infección por VIH. (Simpson, 1992). Esta alteración se ha atribuido a la presencia de complejos inmunitarios con inducción de vasculitis necrosante de los nervios afectados. Otras causas de este tipo de neuropatía son el herpes zóster, el citomegalovirus, y la inflamación linfomatosa de las raíces dorsales nerviosas.

(Capítulo 11)

dorsal inducida por el CMV. A veces, este proceso resulta en un cuadro clínico similar al observado en pacientes con el síndrome de Guillain-Barré (Moskowitz et al., 1984). Aunque el ganciclovir y el foscarnet son efectivos para el tratamiento de las infecciones por CMV, su utilidad para tratar al paciente con VIH y CMV es anecdótica.

MIOPATÍA La enfermedad del músculo esquelético asociada a la infección por VIH se clasifica en cuatro grupos: a) miopatía asociada con el VIH; b) complicaciones musculares debidas a antirretrovirales y otros tratamientos; c) infecciones oportunistas e infiltraciones tumorales; y d) rabdomiólisis (Authier et al., 2005). Desde la introducción de los TARGA, la prevalencia de estos problemas parece haber declinado. (Authier et al., 2005)

Miopatía asociada con VIH Entre las miopatías que han sido reconocidas en asociación con la infección por VIH se encuentra la polimiositis, la cual es difícil de distinguir clínicamente de la polimiositis idiopática. Este trastorno se caracteriza por debilidad muscular proximal, mialgias, fatiga excesiva y aumento del nivel sérico de la creatinina cinasa (CK, del inglés creatinine kinase) (Dalakas et al., 1986; Dalakas et al., 1990). En el estudio neurológico de estos pacientes es frecuente encontrar pérdida de peso y de la masa muscular, en particular en la region glútea. Los resultados de los estudios de electromiografía son similares a los descritos en el paciente con polimiositis idiopática. La biopsia muscular muestra proliferación del tejido fibroso, áreas de necrosis y la presencia de fagocitos en la fibra muscular, así como infiltrado inflamatorio intenso (Dalakas et al., 1986). El tratamiento de la polimiositis asociada con la infección por VIH es el mismo que en pacientes sin esta infección, incluyendo corticoesteroides y otros inmunosupresores (Johnson et al., 2003). Otras formas de miopatía que pueden encontrarse en el paciente con VIH son la miositis de cuerpos de inclusión, la miopatía nemalínica y el síndrome de infiltración difusa de linfocitos (Authier et al., 2005).

Polirradiculomielopatía por CMV Ésta tiene una presentación grave (Eidelberg et al., 1986; Miller et al., 1990) caracterizada por debilidad de las extremidades inferiores y parestesias sacras, seguidas rápidamente por paraparesia progresiva, arreflexia y disfunción de los esfínteres. Esta enfermedad rara vez se presenta como manifestación inicial de la infección por VIH, siendo más común en estados avanzados de la enfermedad (Mahieux et al., 1989). Un dato clave para el diagnóstico de la polirradiculopatía por CMV es la presencia de leucocitosis de predominio polimorofonuclear en el LCR (Miller et al., 1990). En raras ocasiones, también es posible observar células citomegálicas en el LCR (Miller et al., 1990). Se piensa que la neuropatía dolorosa es ocasionada por inflamación ganglionar de la raíz

Miopatía asociada con el uso de fármacos La miopatía asociada al tratamiento con zidovudina por lo general se observa en personas que han recibido dosis altas de este medicamento por más de seis meses, y se caracteriza por pérdida de la masa muscular y debilidad muscular proximal (Bessen et al., 1988). Se piensa que el efecto de la administración acumulativa de zidovudina resulta en de- pleción mitocondrial, quizá por la inhibición de la γ-DNA polimerasa, la cual es importante para la replicación del DNA mitocondrial (Arnaudo et al., 1991). Algunos investigadores han propuesto que la polimiositis asociada a la infección por VIH es un factor que predispone al desarrollo de miopatía relacionada con la zidivu-

Complicaciones neurológicas del síndrome de inmunodeficiencia.... • 331

dina (Dalakas et al., 1990). Otros fármacos comúnmente utilizados en el paciente con infección por VIH que pueden producir miopatías son las estatinas, el tenofovir (Parsonage et al., 2005) y el trimetoprim-sulfametoxazol (Walker et al., 2006). El síndrome de debilidad neuromuscular relacionada con la infección por VIH y el uso de tratamiento antirretroviral, en especial el d4T (estavudina), se caracteriza por debilidad y aumento del ácido láctico (Simpson et al., 2004), además de esteatosis hepática y pancreatitis. La biopsia muscular muestra inflamación y alteración de la estructura mitocondrial (Simpson et al., 2004). Se puede

observar una acumulación de lípidos en el hígado que es parecida a la encontrada en el síndrome de Reye (Authier et al., 2005). Este síndrome se ha atribuido a la depleción de DNA mitocondrial y a la disfunción de la fosforilación oxidativa debida a la inhibición de la polimerasa γ-DNA por medio de nucleótidos análogos (Cote et al., 2002). Según la serie de casos más extensa informada hasta el momento, la mortalidad es de 20% (Simpson et al., 2004). La falta de estudios prospectivos hace imposible dar recomendaciones terapéuticas para esta entidad. No obstante, los antirretrovirales deben suspenderse y la acidosis láctica debe tratarse agresivamente.

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12 Enfermedades neuromusculares Jonathan D. Glass, John T. Sladky, Manuel Yepes Sanz

son la cuantificación de la creatina fosfocinasa (CPK), la electromiografía con velocidades de conducción nerviosa, las pruebas de unión neuromuscular, la biopsia de músculo y nervio y, en algunos casos, las pruebas neurorradiológicas. Además de lo anterior, en los últimos años el avance en las técnicas de genética molecular ha permitido un diagnóstico más exacto de estos pacientes. Para un estudio detallado de las pruebas de electromiografía y de velocidad de conducción nerviosa, se remite al lector al capítulo dedicado al tema en este libro. La CPK se localiza en el citoplasma de la célula muscular en una concentración 3 a 4 veces superior a la del cerebro o del corazón. Hay tres formas citoplasmáticas de esta enzima: CPK-MM, CPK-MB y CPK-BB. En el músculo esquelético se encuentra la mayor cantidad de la forma CPK-MM, mientras que en el músculo cardiaco 40% es CPK-MB y 60% es CPK-MM. En el cerebro se localiza sólo la forma CPK-BB. No en todas las patologías musculares se halla aumento en la CPK. Los niveles de esta enzima están elevados en forma consistente en miopatías necrosantes, tales como la polimiositis y la mioglobinuria. Por el contrario, en la polimiositis crónica y en las miopatías hipopotasémicas se encuentran elevaciones moderadas, en tanto que en las miopatías atróficas sus niveles son normales. En las distrofias musculares ocurre una amplia variación en los niveles de la CPK. Así, mientras que en los estadios tempranos de la distrofia de Duchenne los niveles están muy elevados, en las formas más crónicas de esta enfermedad los niveles son más bajos.

INTRODUCCIÓN Las enfermedades neuromusculares son aquellas que afectan las neuronas motoras y sensoriales del sistema nervioso periférico, sus axones, la placa neuromuscular y el músculo (figura 12-1). Debe considerarse que ésta es una clasificación artificial ya que en muchos casos las enfermedades neuromusculares coexisten con afecciones de la médula espinal, el cerebro, el sistema autonómico y con otros trastornos multisistémicos que afectan varias áreas del sistema nervioso. Al considerar todo lo anterior, en este capítulo se discutirán las enfermedades neuromusculares más comunes en la práctica neurológica.

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DIAGNÓSTICO DE LAS ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES En el manejo clínico del paciente con una enfermedad neuromuscular es importante considerar que la unidad funcional es la unidad motora, compuesta por la neurona motora, la raíz nerviosa, el nervio periférico, la unión neuromuscular y el músculo. La debilidad, la hiporreflexia, la atrofia muscular, los calambres, las mialgias y los espasmos musculares, deben considerarse signos de compromiso de la unidad motora. El hallazgo de fasciculaciones siempre debe llevar al médico a pensar en la posibilidad de una enfermedad que afecte la neurona motora o los nervios motores. De la misma manera, el hallazgo de síntomas sensoriales orienta hacia la patología en el nervio periférico (Yepes et al., 2001). Desde el punto de vista clínico, para el proceso diagnóstico de estas enfermedades es muy importante considerar la evolución de los síntomas (agudo comparado con crónico comparado con intermitente), al igual que el sexo y la edad del paciente. De igual manera, un número importante de estas entidades tales como las distrofias musculares, la miastenia grave, y las enfermedades de motoneurona se presentan con mayor frecuencia en ciertos grupos de edad. Los estudios paraclínicos utilizados con mayor frecuencia en un paciente con enfermedad neuromuscular

ENFERMEDADES DEL NERVIO PERIFÉRICO Generalidades Un estudio detallado de la neuroanatomía es básico para entender las enfermedades neuromusculares. El sistema nervioso periférico está constituido por neuronas motoras α localizadas en el tronco cerebral en los núcleos de los III a VII y V a XII pares craneales, y en el asta anterior de la médula espinal. Las neuronas sensoriales se

337

338 • Neurología

(Capítulo 12)

Sensorial

Raíces dorsales (aferentes)

Nervio periférico

Médula espinal Fibra

Raíces ventrales (eferentes)

Órgano terminal

Fascículo nervioso Motor

Figura 12-1. Organización anatómica del sistema neuromuscular.

encuentran localizadas en los ganglios craneales y en las raíces dorsales. Los axones de las raíces ventrales y dorsales discurren inicialmente a través del espacio subaracnoideo, para luego salir en los canales óseos localizados en el cráneo o en la columna vertebral, y de esta manera alcanzar sus objetivos periféricos. La relación anatómica entre la localización de los cuerpos celulares, el líquido cefalorraquídeo y la columna vertebral es de importancia fundamental para el diagnóstico de las enfermedades neuromusculares. Un ejemplo lo constituyen la infiltración inflamatoria o neoplásica del espacio subaracnoideo, la cual se puede manifestar como una radiculopatía motora o sensorial, o la compresión de las raíces nerviosas por un disco extruido o por el estrechamiento de los forámenes intervertebrales. En ambos casos, los estudios de conducción nerviosa demostrarán degeneración de los axones motores, con preservación de los axones sensoriales, debido a que los ganglios de la raíz dorsal se encuentran localizados por fuera del canal espinal. De igual manera, algunas enfermedades que parecen afectar de manera primaria las aferentes sensoriales de las columnas dorsales de la médula espinal, en realidad pueden ser causadas por procesos degenerativos de las neuronas de los ganglios de la raíz dorsal, o de los axones de la raíz dorsal (p. ej., en la tabes dorsalis en pacientes con sífilis, o en la degeneración de los tractos gracili en pacientes con SIDA). Los axones motores y sensoriales de las raíces ventrales y dorsales se agrupan en los ganglios de la raíz dorsal para formar un "nervio mixto" que después se separara otra vez en fibras sensitivas y motoras para alcanzar su objetivo final en el músculo, la piel o en los receptores sensoriales específicos. Los axones de calibre mayor del sistema nervioso periférico (cuadro 12-1) se encuentran envueltos por células de Schwann, las cuales se localizan en una relación

Cuadro 12-1. Clasificación de las fibras nerviosas de acuerdo con su tamaño y función Tipo A Fibras mielinizadas de los nervios somáticos Nervios musculares Aferentes Grupo I: 12 a 21 μm Grupo II: 6 a 12 μm Grupo III: 1 a 6 μm Grupo IV: fibras C Eferentes Neurona motora α Neurona motora γ Nervios cutáneos Aferente α: 6 a 17 μm δ: 1 a 6 μm Tipo B Mielinizadas pregangliónicas de los nervios autonómicos Tipo C No mielinizadas de los nervios somáticos y autonómicos

1 a 1 con el axón para de esta manera crear el nervio mielinizado. La conducción nerviosa a través de fibras nerviosas mielinizadas ocurre por el mecanismo de conducción saltatoria, en el cual los potenciales de acción se transmiten rápido a "saltos" entre los nodos de Ranvier, lo que permite de esta manera una comunicación casi instantánea entre los cuerpos celulares y sus objetivos. Para una descripción más detallada de este mecanismo de conducción nerviosa, véase el capítulo 1 de esta obra, Fundamentos de neurociencias para el neurólogo clínico. En contraste, los axones de pequeño calibre (cuadro 12-1) son no mielinizados y se encuentran envueltos en grupos

Enfermedades neuromusculares • 339

por una única célula de Schwann formando el paquete de Remak. Las fibras nerviosas de mayor calibre, mielinizadas, llevan impulsos eferentes desde las neuronas motoras α al músculo esquelético, e impulsos aferentes desde los receptores musculares de estiramiento (proveen información sobre la posición de las articulaciones y reflejos tendinosos profundos), corpúsculos de Pacini (reciben información sensorial), y receptores de información táctil. Las fibras nerviosas más pequeñas (mielinizadas y no mielinizadas) conducen las sensaciones de dolor y temperatura al igual que aferentes y eferentes autonómicos.

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Abordaje clínico del paciente con neuropatía La historia clínica de estos enfermos siempre debe incluir edad, sexo, origen geográfico, raza, ocupación, exposición a tóxicos, consumo de alcohol y prácticas sexuales. No sólo debe interrogarse sobre la presencia de síntomas negativos (déficit) sino también acerca de síntomas positivos. También es importante establecer un perfil temporal de los síntomas. Se denomina aguda a la neuropatía con evolución de varios días hasta cuatro semanas. Si la evolución es de semanas, el perfil temporal es de curso subagudo. Si los síntomas se establecen en meses o años, se trata de un curso crónico. Muchas neuropatías son parte de una enfermedad multisistémica. Por ello es importante realizar un estudio médico general cuidadoso. Debe interrogarse al paciente sobre exposición a toxinas o a drogas, antecedentes de compromiso simultáneo de otros miembros de la familia o compañeros de trabajo, y evidencia de otras enfermedades relacionadas. En el estudio neurológico debe establecerse si se trata de un síndrome polineuropático, mononeuropático o de una mononeuropatía múltiple. Asimismo debe determinarse la modalidad de las fibras comprometidas. El siguiente paso es realizar un estudio electrodiagnóstico para distinguir entre un proceso miopático y uno neuropático; si el compromiso es neuropático debe identificarse si existe daño radicular, si es un proceso de polineuropatía o de mononeuropatía múltiple y si la neuropatía es axonal o desmielinizante. Otro objetivo del estudio electrofisiológico es la valoración de la unión neuromuscular. El estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) también es importante ya que muestra elevación de las proteínas en pacientes con compromiso radicular desmielinizante con disociación albúmino-citológica en casos de síndrome de Guillain-Barré. De igual manera es útil para identificar procesos infecciosos o paraneoplásicos causantes del compromiso del nervio periférico. Al final, debe considerarse realizar una biopsia del nervio periférico en pacientes con síndromes de mononeuropatía (vasculitis [figura 12-2], lepra, amiloidosis y sarcoidosis, entre otras) y en neuropatías hereditarias con anormalidades metabólicas relacionadas (p. ej., leucodistrofias y enfermedades de Krabbe y de Fabry). Por razones evidentes, no se justifica realizar una biopsia del nervio en casos en los que la causa de la neuropatía es conocida. En los cuadros 12-2 a 12-7 se resumen las formas más importantes de neuropatías de acuerdo con la causa y manifestación clínica predominante.

Figura 12-2. Vasculitis del nervio periférico. Sección longitudinal de un nervio periférico con vasculitis. Nótese la presencia de infiltrado inflamatorio en el epineuro (flecha).

NEUROPATÍAS HEREDITARIAS Debido al advenimiento de métodos de diagnóstico de genética molecular, el número de entidades clasificadas bajo el título de neuropatías hereditarias ha crecido de manera notable en los últimos años. En el cuadro 12-8 se presenta un resumen de las características más comunes de estas entidades.

NEUROPATÍAS HEREDITARIAS MOTORAS Y SENSORIALES (NHMS) Las neuropatías hereditarias más comunes se agrupan bajo el nombre de neuropatías de Charcot-Marie-Tooth (neuropatías hereditarias motoras y sensoriales [NHMS]) (Jani-Acsadi et al., 2008). A su vez, las NHMS pueden clasificarse en tipos I y II, las cuales pueden ser subclasificadas de acuerdo a sus características electrofisiológicas y patológicas, en neuropatías desmielinizantes (NHMS-I) y axonales (NHMS-II). Las NHMS-I y -II se heredan con un mecanismo autosómico dominante, y pueden manifestarse clínicamente en cualquier momento en los pri-

340 • Neurología

Cuadro 12-2. Neuropatías motoras puras 1. Hereditarias 2. Adquiridas Neuropatía por plomo Porfiria Mieloma múltiple Neuropatía por dapsona 3. Síndromes de motoneurona inferior

meros decenios de la vida siguiendo un curso progresivo lento. La mayoría de los pacientes experimentan disfunción motora y sensorial en los pies (figura 12-3) y en las piernas mucho antes de notar síntomas en las manos y en los brazos. De igual manera, algunos pacientes presentan síntomas respiratorios y autonómicos. En un grupo de pacientes el síntoma principal es el dolor neuropático. Desafortunadamente, muchos de estos casos permanecen sin diagnóstico por un periodo prolongado, lo que requiere a menudo altas dosis de narcóticos para el control del dolor. Se deduce que las manifestaciones de este grupo de enfermedades, aun dentro de la misma familia, son muy variables. La causa de la mayor parte de los casos de NHMS-I es una anormalidad en la división meiótica del cromosoma 17 (NHMS-IA) lo cual ocasiona la triplicación de un segmento del gen que codifica la proteína de la mielina periférica 22 (PMP-22). Estos pacientes desarrollan el cuadro clínico típico de Charcot-Marie-Tooth caracterizado clínica, patológica y electrofisiológicamente por una neuropatía desmielinizante. La persistencia de anormalidades electrofisiológicas en los diferentes nervios y la ausencia de bloqueo de conducción nerviosa, son dos características útiles para diferenciar esta entidad de las neuropatías desmielinizantes adquiridas. Los modelos animales de la NHMS-I representan de manera exacta la enfermedad en humanos, y debido a ellos se ha identificado a la vitamina C como una modalidad terapéutica potencial. En la actualidad se estudia el efecto de la vitamina C para el tratamiento de estos pacientes.

(Capítulo 12)

Cuadro 12-3. Neuropatías sensoriales puras Intoxicación por cisplatino Intoxicación por vitamina B6 Infección por VIH Intoxicación por metronidazol Deficiencia de vitamina B12 Neuropatías asociadas con carcinoma-mieloma Hipotiroidismo Neuropatía asociada con el síndrome de Sjögren

El estudio del defecto genético en los pacientes con NHMS-IA ha permitido entender la fisiopatología de otras neuropatías. Por ejemplo, algunos pacientes con una sola copia del gen que codifica para la PMP-22 desarrollan un trastorno neuropático conocido como neuropatía hereditaria con tendencia a la parálisis en áreas de presión, la cual se caracteriza por neuropatías focales recurrentes, áreas de desmielinización inusuales, y presencia en la biopsia del nervio de áreas con mielina redundante que le dan al nervio la apariencia de una salchicha ("tomacula"). En otro grupo de pacientes la triplicación del segmento del gen que codifica para la PMP-22 es doble. Estas personas desarrollan síntomas característicos muy temprano en la vida de una neuropatía desmielinizante grave con velocidades de conducción nerviosa muy lenta, los cuales se han definido como de Charcot-Marie-Tooth tipo 3 o enfermedad de Dejerinne-Sottas.

NEUROPATÍAS HEREDITARIAS SENSORIALES Y AUTONÓMICAS Éste es un grupo grande y poco caracterizado de neuropatías hereditarias, cuyas características genéticas y moleculares son menos conocidas. Hay cuatro grupos de NHSA: el tipo I (enfermedad de Denny-Brown), autosómico dominante, se caracteriza por compromiso sensitivo distal progresivo con mutilación de los pies. La sensibilidad para el dolor y la temperatura está más disminuida que para el tacto; existe compromiso motor y el paciente puede experimentar dolores lancinantes. El tipo II (enfermedad de Morvan o neuropatía sensorial congénita) es autosómico recesivo, se inicia temprano en la infancia y se caracteriza por el compromiso de las fibras gruesas mielinizadas y en menor grado de las delgadas no mielinizadas. En algunos casos se observa mutilación de las manos Cuadro 12-4. Neuropatías dolorosas

Figura 12-3. Pie cavo y dedos en martillo en un paciente con enfermedad de Charcot-Marie-Tooth.

Diabetes Vasculitis Tóxicos: arsénico y talio Neuropatía hereditaria sensitiva Neuropatía amiloide Neuropatía idiopática sensorial distal dolorosa Polineuropatia simétrica distal relacionada con el VIH Enfermedad de Fabry Alcohol y deficiencia nutricional Crioglobulinemia Enfermedad de Lyme Neuropatía sensorial paraneoplásica

Enfermedades neuromusculares • 341

Cuadro 12-5. Neuropatía con compromiso autonómico Neuropatía aguda pandisautonómica Síndrome de Guillain-Barré Neuropatía por porfiria Neuropatía por vincristina Diabetes Amiloidosis Neuropatía autonómica relacionada con el VIH Neuropatía hereditaria sensorial y autonómica

y los pies con fracturas patológicas. Los reflejos en estos pacientes están ausentes. La NHSA tipo III (disautonomía familiar o síndrome de Riley-Day se hereda de manera autosómica recesiva; la anormalidad se ha identificado en el cromosoma 9, su incidencia es mayor entre familias de origen judío y el cuadro clínico se caracteriza por cambios autonómicos prominentes, ausencia de lacrimación, diaforesis lábil, pérdida de la sensibilidad para el dolor y la temperatura, corta estatura, escoliosis, hiporreflexia generalizada y, en ocasiones, mutilación. La NHSA tipo IV (neuropatía sensorial congénita con anhidrosis) se hereda como un patrón autosómico recesivo y se caracteriza por pérdida generalizada de la sensibilidad al dolor y a la temperatura, fiebre intermitente, retraso mental y mutilaciones. En el cuadro 12-8 se resume la clasificación de estas entidades.

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NEUROPATÍA POR AMILOIDE Una forma de neuropatía periférica se ha descrito en pacientes con amiloidosis primaria y en algunos con la forma familiar. En el cuadro 12-9 se resumen las principales características de la polineuropatía en la forma familiar. El diagnóstico de polineuropatía por amiloide debe ser considerado en cualquier paciente con polineuropatía sensoriomotora generalizada y la proteína M en el plasma o en la orina. La mayoría de los pacientes con este tipo de neuropatía tienen una amiloidosis sistémica. Alrededor de 25% de los pacientes con amiloidosis desarrollan un síndrome del túnel del carpo durante el curso de la enfermedad. No obstante, la mayoría de los pacientes muestran polineuropatía simétrica distal caracterizada por disestesias, pérdida de la sensibilidad para el dolor y la temperatura, y disfunción autonómica con hipotensión postural, disfunción eréctil, disminución en la diaforesis y alteraciones vesicales. Las manifestaciones motoras se instauran posteriormente a las sensitivas y afectan los grupos musculares distales (Benson y Kincaid, 2007). Una

Cuadro 12-6. Algunas causas de mononeuritis múltiple Vasculitis Diabetes Sarcoidosis Lepra Neuropatía multifocal motora con bloqueo de la conducción Hipotiroidismo VIH Paraneoplásica

Cuadro 12-7. Neuropatías desmielinizantes Síndrome de Guillain-Barré Polirradiculoneuropatía crónica inflamatoria desmielinizante Neuropatía motora con bloqueo multifocal de la conducción nerviosa Neuropatía inflamatoria crónica relacionada con paraproteínas Neuropatía inflamatoria relacionada con la infección por el VIH Neuropatía hereditaria motora y sensorial tipos I y III Síndrome de Refsum Leucodistrofia metacromática Enfermedad de Krabbe Tóxicos: amiodarona y hexacarbonos Neuropatía por difteria Algunas neuropatías agudas y subagudas relacionadas con linfoma y carcinoma

cantidad significativa de estos pacientes desarrollan pie caído y atrofia de los músculos intrínsecos de la mano. En el estudio neurológico se observa pérdida distal de la sensibilidad, en especial al dolor y a la temperatura. Los estudios neurofisiológicos demuestran una neuropatía axonal, y la biopsia de nervio sural muestra depósitos de amiloide en los vasos sanguíneos y en el endoneuro (figura 12-4). Ocurre además pérdida selectiva de las fibras más pequeñas, mielinizadas y no mielinizadas. El diagnóstico de amiloidosis también puede obtenerse luego del análisis de una muestra de grasa abdominal, del recto, del riñón o del hígado. Aunque para el tratamiento se ha recomendado el uso de melfalán (0.15 mg/kg/día) combinado con prednisona (0.8 mg/kg/día), administrado durante 7 días cada 6 semanas, no se ha demostrado que con este esquema se altere de manera significativa la evolución de la enfermedad.

OTRAS NEUROPATÍAS HEREDITARIAS MENOS FRECUENTES Existe una cantidad cada vez mayor de enfermedades hereditarias que incluye la neuropatía periférica como parte de un trastorno multisistémico. Entre estas enfermedades se encuentran las leucodistrofias (metacromática y de Krabbe), los trastornos de peroxisomas (enfermedades de Refsum y de Fabry), las deficiencias de lipoproteínas (enfermedad de Tangier y abetalipoproteinemia), al igual que una variedad de enfermedades mitocondriales.

NEUROPATÍAS ADQUIRIDAS NEUROPATÍA DIABÉTICA Generalidades La incidencia de diabetes mellitus se encuentra en aumento, hasta el punto de considerarse una epidemia en sociedades industrializadas. En EUA se estima que cerca de 10% de la población tiene diabetes, una estadística que se encuentra en relación estrecha con el problema de

342 • Neurología

(Capítulo 12)

Cuadro 12-8. Clasificación de las principales neuropatías hereditarias Enfermedad

Clasificación

Patrón hereditario

Cromosoma

Gen

NHSM 1A

D

AD

17

PMP22

NHSM 1B

D

AD

1

MPZ

NHSM 1C

D

AD

16

LITAF

NHSM 1D

D

AD

10

EGR2

NHSM 1F

D

AD

8

NFL

NHSM 2A

A

AD

1

K1F1B

NHSM 2B

A

AD

3

RAB7

NHSM 2C

A

AD

1

—

NHSM 2D

A

AD

7

GARS

NHSM 2E

A

AD

8

NFL

NHSM 2F

A

AD

7

—

NHSM 2

A

AD

1

MPZ

NHSM 3A

D

AD

17

PMP22

NHSM 3B

D

AD

1

MPZ

NHSM 3C

D

AD

10

EGR2

NHSM 4A

D>A

AR

8

GDAP1

NHSM 4B1

D

AR

11

MTMR2

NHSM 4B2

D

AR

11

—

NHSM 4C

D

AR

5

—

NHSM 4D

D

AR

8

NDRG1

NHSM 4E

D

AR

10

EGR2

NHSM 4F

D

AR

19

PRX

A

AD

—

—

—

AR

—

—

—

—

—

—

NHSM X1

DyA

XD

X

GJB1

NHSM X2

—

XR

X

—

NHSM X3

—

XR

X

—

Tipo 1

Tipo 2

Tipo 3

Tipo 4

Tipo 5 NHSM 5 Tipo 6 NHSM 6 Tipo 7 NHSM 7 NHSM asociadas al cromosoma X

D, desmielinizante; A, axonal; AD, autosómico dominante; AR, autosómico recesivo.

sobrepeso y obesidad. Se considera que la neuropatía es una complicación que se puede encontrar en más de 70% de los pacientes con diabetes. Existen múltiples entidades que pueden clasificarse como neuropatías diabéticas, de las cuales la más común es la polineuropatía sensorimotora distal simétrica (Kles y Vinik, 2006). Otras neuropatías incluyen la plexopatía diabética lum-

bosacra (amiotrofia diabética), la mononeuritis múltiple, las neuropatías craneales asociadas con diabetes (p. ej., la parálisis del III par craneal en diabéticos), y las radiculopatías. Las personas con diabetes tienen mayor susceptibilidad a desarrollar otras formas de neuropatías incluyendo las neuropatías tóxicas, las neuropatías compresivas y la neuropatía crónica inflamatoria desmielinizante (NCID). En

Enfermedades neuromusculares • 343

Cuadro 12-9. Clasificación de la forma familiar de la neuropatía por amiloide Tipo

Herencia

I

AD

Transtirretina

Proteína SM-A

Clínica

II

AD

Transtirretina

SM/STC/miocardiopatía

III

AD

Apolipoproteína A1

SM/enfermedad renal

IV

AD

Gelsolina

SM-NC-distrofia corneal

AD, autosómica dominante; SM, sensorimotor; A, autonómico; STC, síndrome del túnel del carpo; NC, neuropatía craneal.

ocasiones es difícil diferenciar la contribución de la diabetes en el desarrollo de estas formas de neuropatía.

POLINEUROPATÍA SENSORIOMOTORA DISTAL

Patogénesis

La presencia y gravedad de esta forma común de neuropatía se ha asociado con la "exposición al estado diabético". Aquellos pacientes con diabetes mal controlada de larga evolución tienen una probabilidad mayor de experimentar signos y síntomas importantes de neuropatía. De hecho, muchos pacientes que se presentan al inicio con un diagnóstico de "neuropatía idiopática" son diagnosticados después como diabéticos o intolerantes a la glucosa. En muchas ocasiones establecer una relación entre diabetes y neuropatía es difícil, en especial en aquellos pacientes con intolerancia a la glucosa. Clínicamente, esta forma de polineuropatía se manifiesta de una forma lentamente progresiva, y en la mayor parte de los casos los síntomas sensoriales son mucho más prominentes que las anormalidades motoras. Muchos pacientes experimentan dolor neuropático grave que comienza en los pies y que es más incapacitante en la noche. Estos pacientes describen parestesias de tipo quemazón como si estuvieran "caminando en arena caliente". Este síntoma puede ser en particular incapacitante porque suele interferir con la capacidad de incorporarse, caminar y dormir. El uso de antidepresivos tricíclicos o de fármacos anticonvulsivantes puede ser de beneficio. No obstante, muchos pacientes requieren de analgésicos narcóticos para aliviar el dolor. El diagnóstico de esta forma de polineuropatía depende de la presencia de diabetes o de intolerancia a la glucosa, y de la exclusión de otros trastornos que pueden ocasionar polineuropatías distales. Las velocidades de conducción nerviosa y el electromiograma demuestran degeneración axonal y desmielinización, que también puede observarse en los estudios de anatomía patológica del

La patogénesis de la neuropatía diabética es poco clara, hasta el punto que una relación directa entre la diabetes y la enfermedad del nervio ha sido cuestionada por algunos expertos. Entre las diferentes teorías que intentan explicar la patogénesis de esta entidad se encuentra la vascular, que atribuye el origen de esta enfermedad a una reducción en el flujo sanguíneo capilar y a anormalidades en la barrera sangre-nervio periférico Además, se ha postulado que las concentraciones altas de glucosa llevan a la generación de "productos metabólicos avanzados" que tienen un efecto nocivo en las proteínas neuronales y axonales.

Clínica

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En el cuadro 12-10 se resume la clasificación de las diferentes neuropatías observadas en el paciente con diabetes.

Cuadro 12-10. Neuropatías observadas en el paciente con diabetes Neuropatías focales y multifocales Neuropatías craneales Neuropatías de las extremidades Neuropatías del tronco: polirradiculopatía torácica, neuropatía toracoabdominal Polirradiculopatía lumbosacra

Figura 12-4. Neuropatía por amiloide. Birrefringencia verde-manzana (flechas) bajo el microscopio de luz polarizada en un vaso sanguíneo del nervio periférico de un paciente con neuropatía amiloide.

Polineuropatias Neuropatía sensorial distal Neuropatía autonómica Neuropatía hiperglucémica Neuropatía asociada con el tratamiento de la diabetes

344 • Neurología

nervio sural. En el estudio del líquido cefalorraquídeo es frecuente encontrar concentración elevada de proteínas, la cual en conjunto con las características de desmielinización en los estudios electrofisiológicos y de anatomía patológica también puede observarse en otras entidades como la polineuropatía inflamatoria desmielinizante inflamatoria crónica. En general los pacientes con neuropatía diabética pura no presentan bloqueos de conducción nerviosa, lo que sugiere la posibilidad de una neuropatía desmielinizante primaria adquirida.

NEUROPATÍAS DEL TRONCO Algunos pacientes con diabetes pueden desarrollar una mononeuropatía del tronco caracterizada por dolor de inicio súbito localizado en la columna torácica, el flanco, la reja costal o la parte superior del abdomen. El dolor es descrito como quemadura, cortada, o como un cinturón que causa opresión. La condición es generalmente unilateral. Cuando es bilateral por lo común es asimétrica.

PLEXOPATÍA LUMBOSACRA DIABÉTICA (AMIOTROFIA DIABÉTICA) Ésta es una enfermedad aguda que se caracteriza inicialmente por la aparición súbita de dolor severo, profundo, en el muslo, seguido días más tarde por debilidad en los músculos inervados por el plexo lumbosacro. Por lo general los músculos más afectados son el cuadríceps y el iliopsoas. En un número importante de casos el dolor y la debilidad son seguidos por fasciculaciones y atrofia. La evolución de la debilidad se observa en un periodo de dos semanas después del comienzo del dolor. De forma típica esta entidad es unilateral y monofásica, aunque algunos pacientes pueden mostrar síntomas no concurrentes en ambos lados. Los pacientes con amiotrofia diabética requieren de tratamiento sintomático del dolor al igual que rehabilitación para la debilidad en la pierna. En la mayor parte de los casos se observa una recuperación espontánea en un plazo de seis meses. Se ha postulado que la patogénesis de la amiotrofia diabética está relacionada con daño isquémico de los nervios del plexo lumbosacro. De manera interesante pero inexplicable, algunos pacientes presentan pérdida significativa de peso antes del comienzo de los síntomas. La mayoría de los pacientes con amiotrofia diabética también tienen neuropatía diabética. La ausencia de polineuropatía diabética debe guiar al médico a la búsqueda de otras etiologías.

MONONEUROPATÍA MÚLTIPLE Algunas personas con diabetes presentan síntomas de neuropatía en diferentes nervios, que pueden aparecer súbitamente o de manera progresiva de semanas a meses. De forma típica, los síntomas son motores y sensoriales a menudo acompañados de dolor. La mononeuritis múltiple del paciente con diabetes puede ser clínicamente indistinguible de la mononeuritis múltiple en aquellos

(Capítulo 12)

con enfermedades reumatológicas (p. ej., con artritis reumatoide, periarteritis nodosa, lupus eritematoso, entre otras). En el estudio diagnóstico de estos pacientes deben incluirse pruebas para enfermedades del tejido conectivo. En los estudios electrofisiológicos se encuentra una mezcla de características de lesión axonal y de desmielinización en la distribución de múltiples nervios. Aunque los estudios de anatomía patológica también demuestran patología axonal y desmielinizante, deben buscarse con especial cuidado infiltrados inflamatorios activos o características de lesión isquémica. El uso de fármacos immunosupresores ha demostrado ser benéfico para prevenir la evolución de esta enfermedad.

NEUROPATÍAS CRANEALES Y RADICULOPATÍAS Los pacientes con diabetes también pueden desarrollar neuropatías craneales, la más común de las cuales es la parálisis del III par craneal. Una de las características más importantes en estos casos es la conservación de la reacción pupilar, que distingue esta entidad de la causada por una lesión compresiva, como en el caso de un aneurisma de la arteria comunicante posterior.

NEUROPATÍA AUTONÓMICA Las manifestaciones autonómicas en pacientes con diabetes pueden ser tan sutiles como el deterioro de los reflejos cardiovasculares o disminución de la diaforesis, o tan serias como hipotensión arterial postural, taquicardia en reposo, disfunción eréctil, atonía vesical, gastroparesias y diarrea nocturna. Otras manifestaciones autonómicas son anormalidades de la respuesta pupilar a la luz y diaforesis posprandial, nocturna, o ambas.

NEUROPATÍAS HIPERGLUCÉMICA E INDUCIDA POR EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES En pacientes con diabetes recién diagnosticada es posible encontrar dolor transitorio y parestesias distales en las extremidades inferiores. La causa de estas manifestaciones es desconocida y los síntomas se resuelven cuando la hiperglucemia es controlada. No hay evidencia de daño axonal en estos pacientes. Una forma de neuropatía dolorosa se observa después del inicio del tratamiento con insulina y su principal manifestación es dolor lancinante en la porción distal de los miembros inferiores que puede persistir por semanas o meses. Se ha propuesto la hipótesis que este dolor se debe a la regeneración del nervio después del control de la glucosa.

Tratamiento El tratamiento de estos pacientes consiste en un control adecuado de la glucosa sanguínea. Deben evitarse al

Enfermedades neuromusculares • 345

máximo los traumatismos, tanto mecánicos como térmicos. En los enfermos con pie caído debe procurarse una estabilización mecánica. El dolor puede controlarse con carbamazepina, amitriptilina o hidroclorato de desipramina. En casos refractarios puede utilizarse mexiletina (150 a 200 mg tres veces al día) o capsaícina local. Algunos médicos han encontrado beneficio con el uso de gabapentina, en especial, en pacientes con síndrome doloroso. En los casos de disfunción autonómica se recomienda metoclopramida. La disfunción eréctil puede mejorarse en algunos casos con inyección de hidroclorato de papaverina en los cuerpos cavernosos. La fluorocortisona en dosis ascendentes hasta 0.1 mg tres veces al día puede ser útil para el tratamiento de los pacientes con hipotensión ortostática.

NEUROPATÍAS INFLAMATORIAS DESMIELINIZANTES SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ

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Epidemiología El concepto de "síndrome de Guillain-Barré" (SGB) ha evolucionado en los últimos decenios hasta incluir un grupo de neuropatías motoras y sensoriales que se caracterizan por una evolución subaguda de debilidad y pérdida sensorial con aumento en la concentración de proteínas y ausencia de células en el líquido cefalorraquídeo (disociación albúmino-citológica). El SGB es la causa más común de debilidad generalizada aguda. En EUA tiene una incidencia de 1 a 2/100 000 habitantes (Burns, 2008), y la probabilidad de adquirir el síndrome durante la vida es de 1:1 000. Aunque puede presentarse en cualquier edad, es más frecuente antes de los 40 años. Afecta por igual a varones y a mujeres, y su incidencia es similar en todas las razas. Se habla de SGB primario cuando no hay entidad previa a los síntomas y de SGB secundario cuando existe alguna entidad previa al inicio de la parálisis.

Fisiopatología En general se piensa que la fisiopatología del SGB se encuentra relacionada con un daño immunológicamente mediado a la mielina del nervio periférico o a las proteínas axonales (Jacobs et al., 2008; Yuki y Kuwabara, 2007; Yuki y Koga, 2006). Aunque los antígenos "blanco" de esta enfermedad no son bien entendidos, se ha reconocido un subgrupo de pacientes con anticuerpos dirigidos contra el gangliósido GM1 y antecedentes de infección reciente con Campylobacter jejuni, lo cual sugiere un mecanismo de "mimetismo molecular" entre las proteínas de la membrana de este microorganismo y los gangliósidos del nervio periférico. Este mecanismo de enfermedad es en particular prominente en pacientes con una forma de SGB conocida como neuropatía axonal motora aguda. El ries-

go de desarrollar el SGB en un paciente que ha recibido una immunización es mínimo, y se estima que el riesgo de presentarlo aumenta en sólo 1 caso por 1 000 000 de personas luego de la administración de la vacuna de la influenza.

Clínica y diagnóstico La forma más común del SGB es la polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda, la cual ocurre de manera esporádica en el año en todas las partes del mundo y afecta a personas de todas las edades. Aunque en muchos casos es posible documentar una enfermedad viral reciente (gastrointestinal o del tracto respiratorio superior), la mayoría de estos pacientes no presenta una infección aguda con los síntomas neurológicos. Típicamente los síntomas se caracterizan por el desarrollo de parestesias distales, con más frecuencia en los pies, seguidos por la aparición de debilidad simétrica que puede afectar los músculos distal o proximalmente. En algunos casos, es también posible identificar dolor lumbar días antes de la aparición de los síntomas neurológicos. Con la evolución de los síntomas, estos pacientes se quejan de incapacidad para salir o entrar a un automóvil, para subir escaleras, y en algunos casos es también posible observar síntomas de origen bulbar. Estos síntomas pueden ser bastante inespecíficos, en especial en las fases iniciales de la enfermedad. Por lo tanto, el médico debe tener un alto índice de sospecha diagnóstica en estos pacientes. En el estudio neurológico se observa elevación del umbral para todas las modalidades de sensibilidad primaria, de las cuales la sensación vibratoria es la que se afecta en mayor proporción. La debilidad muscular es al inicio sutil, y puede detectarse sólo cuando se le pide al paciente que camine en las puntas de los dedos de los pies o en los talones, o cuando se le solicita que haga una flexión con las rodillas dobladas hasta el suelo y que se incopore de nuevo. De manera típica, los reflejos osteotendinosos se encuentran deprimidos o ausentes. Debe considerarse que los pacientes con SGB pueden tener un deterioro neurológico rápido con compromiso de los músculos respiratorios o de su capacidad de deglutir. En estos casos está indicada de manera evidente su admisión a la unidad de cuidados intensivos. Otras formas del SGB pueden presentarse de manera similar a la polineuropatía inflamatoria desmielinizante aguda. En estos casos, las características epidemiológicas y los estudios de conducción nerviosa son útiles para establecer el diagnóstico. En los casos típicos de polineuropatía inflamatoria desmielinizante aguda los estudios de conducción nerviosa demuestran un patrón de desmielinización que incluye prolongación de las latencias motoras distales y ondas F, enlentecimiento de las velocidades de conducción y bloqueo de la conducción motora. Algunos pacientes pueden presentar un "patrón axonal" de la enfermedad, caracterizado por reducción en las amplitudes sensoriales y motoras con conducción normal. En estos casos se puede hacer el diagnóstico de "síndrome de Guillain-Barré axonal" o de neuropatía axonal sensorial y motora aguda. Una forma poco frecuente de esta enfermedad es la neuropatía axo-

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nal motora aguda que se ha reconocido como una forma epidémica del SGB en niños de China y de México, durante la época de verano, y caracterizada por debilidad grave y rigidez de nuca sin meningitis. Se ha postulado que estos síntomas se deben a la degeneración de los axones motores distales. Por lo general, los pacientes con este diagnóstico se recuperan de manera espontánea con tratamiento de soporte. Finalmente, una causa infecciosa definitiva no ha podido detectarse. Otro tipo del SGB que debe considerarse es la variante de Miller-Fisher, la cual se caracteriza por oftalmoplejía, arreflexia, y ataxia. En contraste con otras formas del SGB, en estos pacientes se identifica un anticuerpo dirigido al gangliósido GQ1B, el cual no sólo es típico de esta enfermedad, sino que también sugiere un mecanismo immunológicamente mediado para el desarrollo de los síntomas. Estos pacientes se recuperan espontáneamente y responden muy bien a la plasmaféresis o a la terapéutica con IgG. A pesar de la existencia de las diferentes formas del SGB discutidas antes, éstas pueden no ser reconocidas al inicio porque las características electrofisiológicas de la enfermedad, en general no se detectan antes de 10 días luego de comenzados los síntomas. De hecho, los estudios de conducción nerviosa pueden ser normales al inicio de los síntomas, lo cual obliga al médico a basarse en un alto grado de sospecha clínica. Una vez que los síntomas y signos de la enfermedad son evidentes, el grado de degeneración axonal (disminución en las amplitudes motoras y desnervacion en los estudios de electromiografía), es el factor pronóstico más importante. Las amplitudes motoras inferiores a 30% del límite inferior de lo normal y la edad avanzada se encuentran con frecuencia asociados a una recuperación limitada.

Diagnóstico diferencial En el diagnóstico diferencial del SGB deben tenerse en cuenta múltiples entidades incluyendo mielopatía aguda, neuropatía por vasculitis, miastenia grave, botulismo, neuroborreliosis, intoxicación por metales pesados, parálisis por garrapatas, porfiria, difteria, infección por VIH, polirradiculopatía por citomegalovirus, poliomielitis y neuropatía/miopatía de cuidado crítico.

Tratamiento El tratamiento de los pacientes con SGB debe hacerse con plasmaféresis o con inmunoglobulina intravenosa (IGIV) (Lo et al., 2008), los cuales acortan la duración de la enfermedad y en algunos casos reducen la gravedad de los síntomas. Debe recordarse que una cantidad importante de pacientes se recuperan incluso sin estos tratamientos. Se ha postulado que cuando la plasmaféresis se comienza dentro de las primeras cuatro semanas del inicio de los síntomas, la recuperación es más rápida comparada con pacientes que no reciben tratamiento (Hughes, 1993; Hughes y Rees, 1994; Hughes, 1997; Hughes et al., 2003). Aunque el número óptimo de intercambios no se ha determinado con exactitud, la mayoría de los médicos

(Capítulo 12)

usa un protocolo de 200 a 250 mL/kg durante 7 a 10 días. La plasmaféresis tiene efectos secundarios indeseables que incluyen sepsis, hipotensión, neumonía, coagulación anormal, hipopotasemia, y complicaciones asociadas con el acceso venoso central. La eficacia de la IGIV y la plasmaféresis es quizá similar, aunque en la mayor parte de los estudios clínicos se ha observado una ventaja no significativa de la IGIV sobre la plasmaféresis (Kleyweg et al., 1994; van der Meche y Schmitz, 1992). Entre las complicaciones más importantes asociadas al uso de IGIV se encuentran insuficiencia renal, infarto de miocardio, meningismo y vómito. En general se recomienda una infusión más lenta en pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria y trombosis venosa. La dosis recomendada de IGIV es una dosis total de 2 g/kg en un periodo de 3 a 5 días. La plasmaféresis se recomienda cada tercer día hasta llegar a un total de cinco tratamientos. En la actualidad no existe indicación para la terapia combinada de plasmaféresis e IGIV. Además de lo anterior, debe recordarse que los corticosteroides no están indicados para el tratamiento de esta entidad (Hughes y Rees, 1994; Hughes et al., 2003).

Complicaciones más frecuentes en el paciente con síndrome de Guillain-Barré La insuficiencia respiratoria, el compromiso autonómico, la trombosis venosa profunda, y el dolor, son las complicaciones más comunes en el paciente con esta enfermedad. Una capacidad vital inferior a 20 mL/kg, una presión inspiratoria máxima inferior a 30 cm H2O, o una presión espiratoria máxima de menos de 40 cm H2O son predictores efectivos de colapso respiratorio en estos pacientes. Por tanto, en estos casos la intubación endotraqueal está indicada para mantener la estabilidad ventilatoria. Una vez intubados, estos pacientes permanecen asistidos en promedio 2 a 6 semanas. La disfunción autonómica es una causa de muerte desafortunadamente común. Las manifestaciones clínicas con más frecuencia observadas son aquellas debidas a sobreactividad simpática y depresión del sistema nervioso parasimpático, tales como taquicardia sinusal, hipertensión, retención urinaria, dolor abdominal, y estreñimiento.

POLINEUROPATÍA DESMIELINIZANTE INFLAMATORIA CRÓNICA (PDIC) Epidemiología La PDIC es un enfermedad autoimmunitaria poco frecuente, con una incidencia de 1.2 a 7.7/100 000 caracterizada por debilidad muscular, proximal o distal, en las extremidades superiores, inferiores, o ambas, de gravedad variable.

Clínica y diagnóstico La PDIC es una enfermedad de difícil diagnóstico con múltiples manifestaciones clínicas, que en su forma típica

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Enfermedades neuromusculares • 347

se caracteriza por síntomas simétricos, predominantemente motores pero también sensoriales, que se presentan sin ningún factor predisponente conocido. Estas personas desarrollan los síntomas en un periodo de semanas a meses, y el diagnóstico se realiza con la demostración de características de desmielinización en el estudio clínico, en las pruebas electrodiagnósticas y en los estudios de neuropatología. Clínicamente, la PDIC se presenta con debilidad simétrica distal, pérdida sensorial de fibras largas con alteración de la vibración, propiocepción y equilibrio, y ausencia de reflejos osteotendinosos. En el líquido cefalorraquídeo se observa disociación albúminocitológica y los estudios electrodiagnósticos demuestran prolongación de las latencias distales y ondas F, enlentecimiento de las velocidades de conducción y bloqueo de conducción. La biopsia del nervio revela axones grandes sin mielina ("axones desnudos"), desmielinización mediada por macrófagos, y células de Schwann supernumerarias ("bulbos de cebolla"). Los infiltrados inflamatoriois no son frecuentes, y de manera típica se encuentran confinados al epineuro. Debe tenerse en cuenta que no obstante todo lo anterior, existen muchas descripciones de esta enfermedad con predominio de síntomas sensoriales, hallazgos multifocales, concentración normal de proteínas en el LCR, e incluso detección de degeneración axonal en los estudios de conducción nerviosa y en la biopsia del nervio. A pesar de esta multiplicidad de manifestaciones, estas entidades pueden diagnosticarse como PDIC por su respuesta al tratamiento con inmunosupresores, el cual es diagnóstico. Una diferencia importante entre PDIC y el SGB es una presentación y evolución de los síntomas más lenta, así como una tendencia a recurrir. Además de lo anterior, los pacientes con PDIC a menudo mejoran luego del tratamiento con esteroides, en tanto que los pacientes con SGB no mejoran con esta modalidad de tratamiento, y en algunos casos incluso se ha llegado a sugerir que pueden empeorar. Algunos pacientes con PIDC se presentan al inicio con un cuadro indistinguible debido a un SGB que, sin embargo, tiende a recurrir y necesita de tratamiento continuo o intermitente con immunosupresores. En estos casos, es preciso considerar el diagnóstico de PDIC así los síntomas clínicos iniciales hayan sido similares a los de un cuadro del SGB. De acuerdo a sus características fisiopatológicas y su respuesta al tratamiento, algunos casos de PIDC deben considerarse por separado. Tal es el caso de pacientes en los cuales se identifican paraproteínas circulantes, lo cual debe llevar a la búsqueda de neoplasias hematológicas o discrasias de células sanguíneas. Entre estas entidades se encuentra la gammapatía monoclonal de significado indeterminado y el síndrome de POEMS (Polyneuropathy, Organomegaly, Endocrinopathy, M-spike, Skin changes) los cuales pueden presentarse como una PDIC.

nada con la gammapatía monoclonal se utiliza el diagnóstico de "gammapatía monoclonal de significado indeterminado". Aproximadamente 25% de estos pacientes presentan en algún momento una discrasia de células plasmáticas. Además de un cuadro de PDIC, cerca de 5% de las personas con "gammapatía monoclonal de significado indeterminado" presentan una polineurorradiculopatía, que por lo general es sensoriomotora distal simétrica con un comienzo insidioso y una evolución lenta en meses o años, con preservación de los nervios craneales y de la función autonómica. La mayoría de pacientes, en general del sexo masculino, se encuentran en el sexto decenio de la vida. En 20% de los casos se puede observar una neuropatía de predominio sensitivo, en ocasiones acompañada de ataxia para la marcha y temblor postural de las extremidades superiores. En el análisis del LCR se encuentra aumento de la proteinorraquia, y en los estudios electrofisiológicos se observa reducción de la amplitud del potencial de acción sensorial con enlentecimiento de la velocidad de conducción nerviosa, lo cual con frecuencia es reflejo de un proceso de desmielinización. El tratamiento con plasmaféresis dos veces a la semana durante tres semanas es de beneficio en algunos pacientes, en especial en quienes la proteína monoclonal es de las clases IgG o IgA. Por causas poco claras, la respuesta a la plasmaféresis de los pacientes con IgM no parece ser tan buena. En casi 50% de los casos en los cuales la proteína es del tipo IgM, el anticuerpo se encuentra dirigido contra la glucoproteína relacionada con la mielina, la cual se encuentra en la región periaxonal de las fibras nerviosas.

MIELOMA OSTEOESCLERÓTICO Y SÍNDROME DE POEMS (CROW-FUKASE) El mieloma osteoesclerótico se encuentra en 3% de las personas con mieloma. La mayoría de estos pacientes presentan una neuropatía periférica, que en ocasiones puede ser la clave para el diagnóstico de mieloma. Por lo general, esta variedad de mieloma (osteoesclerótico) afecta con mayor frecuencia a hombres más jóvenes que aquellos con mieloma múltiple. Los estudios de conducción nerviosa son consistentes con desmielinización y en el LCR se encuentra aumento en la proteinorraquia. Las lesiones óseas tienden a comprometer el esqueleto axial, las vértebras, las costillas y la pelvis. Otras manifestaciones encontradas en algunos de estos pacientes son: hepatomegalia (50% de los casos), hiperpigmentación, hipertricosis, ginecomastia, atrofia testicular y edema de las extremidades inferiores. Este grupo de síntomas es definido como el síndrome de POEMS, en el cual P es polineuropatía, O es organomegalia, E es endocrinopatía, M es la proteína M y S son los cambios de la piel.

GAMMAPATÍA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INDETERMINADO

OTRAS PARAPROTEINEMIAS ASOCIADAS CON LA PDIC

En aquellos pacientes con paraproteínas circulantes en quienes no se encuentra una enfermedad de base relacio-

En aquellos casos en los cuales se identifique una paraproteína IgM deben buscarse anticuerpos dirigidos con-

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tra la glucoproteína asociada de la mielina (GAM), ya que pacientes con anticuerpos anti-GAM tienden a una neuropatía menos debilitante pero más crónica que aquellos con la forma típica de PIDC, además de no beneficiarse tanto de la terapéutica con esteroides como los pacientes con PIDC. De hecho, muchos especialistas en enfermedades neuromusculares postulan que los pacientes con anticuerpos anti-GAM no deben tratarse con esteroides, porque los efectos secundarios de esta forma de tratamiento sobrepasan los pocos beneficios clínicos. La mayoría de los pacientes con paraproteinemias no tienen un trastorno hematológico de base. En estos casos se trata de gammapatía monoclonal de significado desconocido, y estos pacientes deben evaluarse periódicamente para detectar posibles neoplasias de origen hematólogico. A pesar de múltiples intentos para subcategorizar las distintas formas de la PIDC basado en las características clínicas, fisiopatológicas o en los anticuerpos circulantes (p. ej., GALLOP, DADS), esta información tiene poco impacto en el momento de decidir la modalidad de tratamiento en estos pacientes (figura 12-5).

DIABETES Y LA PDIC Un grupo muy importante de pacientes con PDIC es aquel en el cual coexiste la neuropatía diabética. En estos casos el diagnóstico de PDIC puede ser muy difícil porque las características clínicas de ambas entidades son muy similares. La neuropatía diabética también puede tener características de desmielinización en los estudios de conducción nerviosa, aunque el bloqueo de la conducción no se observa en pacientes con neuropatía diabética. El diagnóstico de PDIC en un paciente con diabetes por lo general depende de la aceleración inesperada de los déficit clínicos y de la respuesta positiva al tratamiento con immunosupresores. Cuando se decide tratar con

(Capítulo 12)

corticosteroides a un paciente diabético, la glucosa sanguínea y el peso deben seguirse con cuidado, y en estos casos el beneficio del tratamiento debe siempre balancearse con los posibles efectos secundarios indeseables de los esteroides.

Tratamiento Como se ha discutido antes, el tratamiento de los pacientes con PDIC se hace con esteroides administrados por vía oral o intravenosa. Estos pacientes también responden bien a la plasmaféresis y al tratamiento con IGIV como terapéutica de primera línea, cada una de las cuales tiene ventajas y desventajas. Aunque los corticosteroides son más baratos y se pueden administrar por vía oral, sus efectos tóxicos pueden ser devastadores. Una de las maneras de aliviar los efectos tóxicos de este fármaco es disminuir su dosis cada tercer día, además de utilizar agentes tales como la azatioprina y el micofenolato los cuales ayudan a disminuir la dosis de los corticosteroides. La IGIV es quizá menos tóxica que los corticosteroides, pero es muy cara y requiere de acceso endovenoso (Vermeulen, 2008). Por lo general, estos pacientes deben recibir una dosis de 2 g/kg/mes distribuida en 3 a 5 días de infusión. Aunque la plasmaféresis es la forma más efectiva de tratamiento de estos pacientes, no existen protocolos definidos. El médico debe determinar la frecuencia de la plasmaféresis basada no sólo en la respuesta clínica sino también en la tolerancia del paciente a esta modalidad de tratamiento. En general se recomiendan tres intercambios cada semana, los cuales pueden continuarse hasta por ocho semanas si se considera necesario. En estos pacientes debe tenerse especial cuidado con el desarrollo de anemia, la cual responde muy bien al tratamiento con complemento de hierro.

NEUROPATÍAS INFECCIOSAS Neuropatía por difteria Esta neuropatía es producida por la toxina del Corynebacterium diphtheriae. Su desarrollo depende de la gravedad de la infección y de la respuesta inmunitaria del paciente. En general la infección inicial se localiza en el tracto respiratorio superior, con mayor frecuencia en la bucofaringe. Los síndromes neuropáticos observados en estos pacientes son de dos tipos: polineuropatía generalizada tipo Guillain-Barré, la cual ocurre 8 a 12 semanas luego de la infección inicial, de tipo sensoriomotor y con complicaciones cardiacas en 66% de los casos, y mononeuropatía craneal con parálisis del paladar y alteraciones en la sensibilidad de la faringe y de la laringe. También puede observarse parálisis de la acomodación con conservación de la reacción al estímulo luminoso y compromiso de los músculos extraoculares y bulbares.

Figura 12-5. Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. Tinción de azul de toluidina en la biopsia de nervio de un paciente con polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. Nótese la presencia de bulbos en anillo de cebolla (flechas).

Neuropatía en el paciente infectado con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) Un análisis de las diferentes complicaciones neurológicas en el paciente con VIH se hace en el capítulo de este

Enfermedades neuromusculares • 349

libro dedicado a las complicaciones neurológicas del VIH/SIDA. A continuación se presentan las características más importantes de las neuropatías más comunes en estos pacientes. En el cuadro 12-11 se resumen las formas más importantes de neuropatías asociadas al VIH/SIDA. Debe tenerse en cuenta que la polineuropatía simétrica distal y la polineurorradiculopatía lumbosacra-síndrome de cauda equina se presentan tarde en la evolución de la enfermedad, en contraste con la polineurorradiculopatía inflamatoria desmielinizante, que ocurre en estadios tempranos. Las mononeuropatías y la mononeuritis múltiple pueden presentarse en cualquier momento.

Polineuropatía simétrica distal Es la forma más común de neuropatía observada en pacientes con SIDA. Estas personas experimentan al inicio adormecimiento en los dedos de los pies que posteriormente compromete los dedos de las manos con dolores lancinantes o de tipo quemadura. Con frecuencia sólo el reflejo aquiliano se encuentra ausente y en ocasiones es posible encontrar debilidad muscular distal. El cambio patológico predominante en estos enfermos es degeneración axonal con focos inflamatorios perineurales. Se considera que esta forma de neuropatía es la consecuencia del efecto de factores tóxicos, metabólicos y nutricionales que se encuentran presentes en estados avanzados del SIDA.

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Neuropatía autonómica relacionada con el VIH Esta forma de neuropatía se presenta en algunos pacientes con polineuropatía simétrica distal. Estas personas muestran manifestaciones autonómicas prominentes, tales como hipotensión postural, disminución de la diaforesis, diarrea, disfunción eréctil y disfunción vesical. Polirradiculopatía-síndrome de cauda equina relacionado con el VIH Algunos pacientes con SIDA presentan una paraparesia rápidamente progresiva, con nivel sensitivo y retención urinaria. En el LCR se encuentran pleocitosis a expensas de los polimorfonucleares, hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia. Un grupo significativo de estas personas presentan infección por citomegalovirus con edema e inflamación de las raíces lumbosacras y cuerpos de inclusión de citomegalovirus en las células de Schwann. En los estudios de imágenes por resonancia magnética con gadolinio se observa realce de las raíces nerviosas de la cauda

Cuadro 12-11. Neuropatías asociadas a la infección por el VIH Polineuropatía simétrica distal Neuropatía autonómica Polirradiculopatía inflamatoria desmielinizante Polirradiculopatía lumbosacra-síndrome de cauda equina relacionado con el VIH Neuropatía sensorial Mononeuropatias relacionadas con el VIH Mononeuropatía múltiple Neuropatía craneal Vasculitis del nervio periférico Neuropatía de las extremidades

equina. El tratamiento de estos pacientes se realiza con ganciclovir 2.5 mg cada 8 h durante 10 días, seguido por una dosis de mantenimiento de por vida de 2.5 mg/kg cada 8 h durante 5 días cada semana. Como alternativa se puede utilizar foscarnet 60 mg/kg 3 veces al día durante 3 semanas, seguido por una dosis de mantenimiento de 90 mg/kg/día por el resto de la vida.

Polineurorradiculopatía inflamatoria desmielinizante Esta forma de polineuropatía puede ser aguda o crónica y se presenta con mayor frecuencia en el momento de la seroconversión. Aunque los datos clínicos y electrofisiológicos son indistinguibles de los descritos en pacientes con polineurorradiculopatías desmielinizantes sin infección por VIH, la presencia de más de 25 células en el LCR siempre debe sugerir el diagnóstico de infección por este retrovirus. El tratamiento de elección para estos pacientes se realiza con IGIV. Otras neuropatías observadas en el paciente con infección por VIH Otras formas de compromiso del nervio periférico observadas en estos pacientes son mononeuropatías por sífilis, herpes zoster o infiltración linfomatosa. También pueden observarse radiculitis por herpes zoster y una neuronopatía sensorial que a menudo se manifiesta como un síndrome atáxico.

POLINEUROPATÍAS AXONALES Las polineuropatías axonales pueden ser agudas o crónicas, y pueden tener síntomas de preferencia motores, sensitivos o sensitivos y motores.

Porfiria Las porfirias son un grupo de seis trastornos hereditarios caracterizados por defectos en la biosíntesis del hemo. Según el sitio de disfunción enzimática, se dividen en hepáticas y eritropoyéticas. Las formas hepáticas son la intermitente aguda (deficiencia de porfobilinógeno desaminasa), la variegata (deficiencia de protoporfobilinógeno oxidasa), la coproporfiria hereditaria (deficiencia de coproporfobilinógeno oxidasa) y la porfiria cutánea tardía. Sólo las tres primeras ocasionan complicaciones neurológicas. La porfiria intermitente aguda es un trastorno autosómico dominante en el cual se observa una neuropatía de predominio motor que con frecuencia afecta los músculos bulbares, faciales y de los miembros superiores. En los miembros inferiores, los músculos que con mayor frecuencia se afectan son los dorsiflexores del pie. En ocasiones es posible observar una parálisis ascendente con compromiso respiratorio similar a la descrita en pacientes con el SGB. También es posible encontrar compromiso autonómico con taquicardia, hipertensión, hipotensión postural y retención urinaria. Algunos pacientes presentan síntomas sensoriales en la porción anterior del tórax. Una cantidad significativa de enfermos presenta alteraciones

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neuropsiquiátricas (confusión, delirio, psicosis) y convulsiones. Los estudios electrofisiológicos demuestran compromiso axonal. Para el tratamiento debe mantenerse un consumo nutricional adecuado, manejo temprano de las infecciones, evitar los fármacos que puedan desencadenar un ataque (cuadro 12-12) e incrementar el consumo de carbohidratos durante el ataque (300 a 500 mg/día y hematina 3 mg/kg/día).

Neuropatía producida por el uso de agentes quimioterapéuticos Los agentes quimioterapéuticos que con mayor frecuencia producen neuropatía son el taxol, el cisplatino, la vincristina y la vinblastina. El taxol produce acumulación de microtúbulos en las neuronas de los ganglios sensoriales. La neuropatía observada en estos pacientes es de manera predominante sensitiva, con una distribución de tipo media y guante, y con preservación de la propiocepción y de la fuerza muscular. El cisplatino se une al DNA y, al igual que el taxol, produce una neuropatía sensitiva, pero a diferencia de éste también compromete la propiocepción en las extremidades superiores. La vincristina y la vinblastina generan una neuropatía mixta, sensorial y motora, en ocasiones con manifestaciones autonómicas prominentes (estreñimiento, íleo y atonía vesical). Es frecuente observar debilidad distal, en particular en las extremidades inferiores.

Neuropatía por nitrofurantoína Éste es un medicamento a menudo utilizado para el tratamiento de infecciones del tracto urinario. Aun en dosis terapéuticas, su uso se encuentra relacionado en algunos pacientes con el desarrollo de una polineuropatía senso-

Cuadro 12-12. Medicamentos contraindicados en el paciente con porfiria Alcohol Anfetaminas Barbitúricos Carbamazepina Cloranfenicol Clordiazepoxido Danazol Ergot Estrógenos Furosemida Griseofulvina Hidrocloruro de imipramina Meprobamato Metildopa Pentazocina Fenitoina Sulfonamidas Tetraciclinas Teofilina Tolbutamida Ácido valproico

(Capítulo 12)

riomotora de curso crónico. En ocasiones es posible observar un cuadro similar al SGB, con compromiso axonal primario. Si el fármaco se retira temprano luego de iniciados los síntomas, es posible obtener una buena recuperación.

Neuropatía de cuidado crítico Aunque el concepto de "neuropatía de cuidado crítico" todavía es debatido por algunos, es claro que una cantidad significativa de pacientes en la unidad de cuidados intensivos presentan síntomas y signos de neuropatía que se puede manifestar como parálisis o imposibilidad para respirar sin el ventilador. Se estima que de los pacientes en sepsis o con falla multiorgánica en la unidad de cuidados intensivos, 70% tienen signos electrofisiológicos y 30% tienen manifestaciones clínicas de neuropatía (Khan et al., 2008). La incidencia de esta forma de neuropatía aumenta cuando el paciente ha pasado más de cuatro semanas en la unidad de cuidados intensivos, en especial con el diagnóstico de sepsis. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son dificultad para respirar sin asistencia del ventilador y debilidad distal en las extremidades. Por lo general, los nervios craneales están preservados, aunque en ocasiones es posible encontrar debilidad facial moderada. Los reflejos están reducidos o incluso ausentes en 75% de los pacientes. El LCR es normal y los estudios neurofisiológicos documentan una neuropatía axonal. En pacientes en quienes es difícil suspender la ventilación asistida deben excluirse otras posibilidades tales como miastenia grave, SGB o el efecto de fármacos bloqueadores de la unión neuromuscular.

NEUROPATÍAS SENSORIALES Las neuropatías sensoriales se dividen en hereditarias y adquiridas. Las adquiridas se dividen en neuropatías de fibras largas (con ataxia sensorial) y neuropatías de fibras pequeñas (con dolor neuropático y termoanalgesia). Las neuropatías atáxicas (de fibras grandes) se caracterizan por pérdida significativa de la cinestesia. En este grupo se encuentran la neuropatía carcinomatosa sensorial, la neuropatía idiopática sensorial y la ganglionitis relacionada con el síndrome de Sjögren. La neuropatía idiopática sensorial es considerada por algunos como el síndrome neuropático sensorial más frecuente; su curso es agudo, subagudo o crónico, y se distingue de la neuropatía por cáncer por su curso clínico, el menor compromiso de fibras pequeñas, LCR normal y ausencia de otras manifestaciones de compromiso del sistema nervioso central y de anticuerpos antineuronales. El síndrome de Sjögren es la segunda causa más frecuente de neuropatía sensorial; se presenta más a menudo en pacientes del sexo femenino y se caracteriza por infiltrado linfocitario en los ganglios de la raíz dorsal. Debe tenerse en cuenta la existencia de una neuropatía sensorial en pacientes con consumo elevado de piridoxina, quienes presentan degeneración y pérdida de las neuronas sensoriales primarias. A continuación se hace un análisis más detallado de las neuropatías sensoriales por cáncer.

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Neuropatía paraneoplásica sensorial

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En el capítulo dedicado al estudio de las complicaciones neurológicas del cáncer se presenta un análisis detallado de los diferentes síndromes paraneoplásicos. En este apartado se tratará de manera especial el compromiso del nervio periférico en pacientes con cáncer. La expresión "neuropatía paraneoplásica sensorial" se ha descrito en pacientes de edad media o avanzada, generalmente del sexo femenino (relación mujer/hombre de 3:1), que en 90% de los casos presentan un tumor de células pequeñas del pulmón, carcinoma del ovario o linfoma. Los síntomas son asimétricos y se pueden desarrollar en días o meses (Vernino et al., 2007; Vernino, 2007; Vernino, 2006). Las principales manifestaciones clínicas son hipoestesia, disestesias dolorosas o dolor lancinante que comienza en una extremidad y luego pasa a los cuatro miembros. Estos enfermos presentan deterioro global de todas las funciones sensoriales con ataxia sensorial y seudoatetosis de las extremidades superiores; sus reflejos están disminuidos o ausentes y su fuerza es normal o levemente disminuida. Algunos también presentan signos de disfunción autonómica y su LCR es con frecuencia anormal con pleocitosis moderada y elevación de las proteínas. En ocasiones, enfermos con neuropatía sensorial y encefalopatía, problemas de la motilidad gástrica, o ambas, presentan un anticuerpo en el plasma y en el LCR llamado anticuerpo antineuronal nuclear (antiHu), el cual reacciona con proteínas de 35 a 40 kDa localizadas en el núcleo de las neuronas del sistema nervioso central, los ganglios de la raíz dorsal y el plexo mientérico. En los estudios de anatomía patológica de los pacientes con neuropatía sensorial paraneoplásica se encuentran degeneración de los ganglios de la raíz dorsal con infiltrado inflamatorio mononuclear, pérdida de las neuronas sensoriales y degeneración de las raíces posteriores, los nervios sensoriales periféricos y las columnas posteriores de la médula espinal. El pronóstico de estos pacientes es bastante desfavorable y, en ocasiones, el tratamiento de la neoplasia de base puede proporcionar algún control de los síntomas de neuropatía.

Neuropatía por sarcoidosis La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa multisistémica de etiología desconocida que puede presentarse con compromiso del nervio periférico hasta en 5% de los pacientes. Los síndromes neuropáticos observados con mayor frecuencia en estos casos son: mononeuropatía craneal (por lo general se compromete el VII par craneal y algunas veces los IX, X y XII pares craneales), mononeuropatía espinal y polineuropatía sensoriomotora.

por atrapamiento encontradas con mayor frecuencia en la práctica clínica.

Síndrome del túnel del carpo El túnel del carpo está compuesto dorsal y lateralmente por los huesos del carpo, y en su cara ventral se encuentra recubierto por el ligamento transversal del carpo. A través de él pasan nueve tendones de los músculos flexores de los dedos y el nervio mediano. El atrapamiento del nervio mediano en el túnel del carpo se observa con más frecuencia en mujeres de edad media y la causa más común es tenosinovitis inespecífica de los flexores. Otras causas son traumatismo, embarazo, hipotiroidismo, sangrado producido por el uso de anticoagulantes, amiloidosis, tumores y deficiencia de piridoxina. La mayoría de los pacientes experimentan parestesias y dolor intermitente en la distribución del nervio mediano, en especial durante la noche. Algunos presentan hipoestesia con debilidad y dolor constante. En algunas ocasiones estas personas refieren alivio de los síntomas sacudiendo la mano o colocándola en agua fría. En casos extremos se puede observar atrofia de la eminencia tenar con debilidad, dolor y compromiso sensitivo. En algunos casos el dolor se irradia al codo o incluso al hombro. El examen neurológico puede ser normal; sin embargo, en algunas ocasiones es posible encontrar hipoestesia en la distribución del nervio mediano con preservación del triángulo palmar. La prueba de Tinel tiene una sensibilidad del 60% y consiste en una sensación de "corrientazo" en el área inervada por el nervio mediano al percutir la superficie volar de la muñeca. La prueba de Phalen tiene una sensibilidad del 80% y consiste en la reproducción de los síntomas en la mano cuando el paciente flexiona la muñeca durante 30 a 60 seg. En el estudio motor es importante valorar la fuerza en el abductor pollicis brevis. En casos avanzados también es posible encontrar debilidad en la oposición del pulgar. Para el tratamiento de estos pacientes se recomienda el manejo de la causa de base (p. ej., hipotiroidismo, acromegalia, entre otros), la inmovilización de las muñecas durante la noche con el uso de férulas y un esquema corto de antiinflamatorios no esteroideos. Los casos refractarios al tratamiento inicial pueden mejorar luego de la inyección local de esteroides y, en ocasiones, después de la administración de diuréticos cuando los síntomas aparecen en el periodo premenstrual. Para la inyección de esteroides se recomienda mezclar 1 a 2 mL de lidocaína al 1% con 20 mg de metilprednisolona. Su administración está contraindicada en pacientes con debilidad, compromiso sensitivo o atrofia muscular de la eminencia tenar. El tratamiento quirúrgico está indicado en los casos con respuesta deficiente al tratamiento médico, evidencia clínica de atrofia de la eminencia tenar y compromiso sensitivo y motor persistente (indicación relativa).

NEUROPATÍAS POR ATRAPAMIENTO Atrapamiento del nervio cubital Los nervios periféricos pueden comprometerse por atrapamiento en diferentes estructuras anatómicas a lo largo de su trayecto en las extremidades y en la cintura pélvica y escapular. A continuación se tratan las neuropatías

El atrapamiento del nervio cubital en el codo, generalmente producido por compresión mecánica del nervio sobre el túnel cubital o por traumatismo, se caracteriza

352 • Neurología

por hipoestesia en la región del nervio cubital, con frecuencia acompañados por un dolor lancinante en la mano y en el quinto dedo al flexionar el codo. Estos síntomas mejoran cuando el paciente extiende el codo. El nervio cubital también se puede atrapar en la muñeca al nivel del canal de Guyon. Las causas más comunes de atrapamiento en este nivel son traumatismo repetitivo, fracturas, artritis reumatoide, trombosis de la arteria cubital y tumores. Estos pacientes suelen presentar dolor en la muñeca, que se irradia al antebrazo o a los dedos de las manos. Los síntomas empeoran durante la noche y mejoran con el reposo. En pacientes con trombosis de la arteria cubital el dolor empeora con el frío. El tratamiento depende de la causa; mientras el reposo y la inmovilización son suficientes en algunos pacientes, en otros es necesario practicar una descompresión quirúrgica.

Atrapamiento del nervio radial El nervio radial puede atraparse con mayor frecuencia al nivel de la axila o en la parte media del brazo. El atrapamiento en la axila es común en pacientes que utilizan muletas, en aquellos con traumatismo repetitivo en la axila o con compresión externa por un tiempo prolongado ("síndrome del sábado por la noche") o los que han mantenido el brazo en hiperabducción por un periodo prolongado (p. ej., durante una cirugía). Estos pacientes presentan debilidad en los músculos braquioradialis y tríceps con dificultad para la flexión y supinación del codo. La compresión del nervio en la parte media del brazo se observa con más frecuencia luego de compresión externa ("síndrome del sábado por la noche") o luego de una intervención quirúrgica. Se caracteriza por una muñeca caída con preservación de la función del tríceps.

Atrapamiento del nervio femoral cutáneo lateral (meralgia parestésica) Caracterizada por la presencia de parestesias en la parte alta y lateral del muslo, la meralgia parestésica es causada por atrapamiento del nervio al nivel del canal inguinal, bien sea por traumatismo, sobrepeso o alteraciones anatómicas congénitas. En ocasiones los síntomas son dolorosos y pueden reproducirse por percusión o compresión del canal inguinal.

(Capítulo 12)

man en la octava semana del desarrollo, mientras que la unión neuromuscular lo hace entre las semanas 9 y 10. En la última etapa de este proceso, las fibras musculares comienzan a diferenciarse como tales en los humanos a partir de la semana 18 de la gestación.

CARACTERÍSTICAS MÁS IMPORTANTES DE LAS FIBRAS MUSCULARES Las fibras musculares son de dos tipos, I y II. Las fibras de tipo I, también conocidas como de contracción lenta, son resistentes a la fatiga y de color rojo; tienen un alto contenido de lípidos, que contrasta con una baja concentración de glucógeno, y en presencia de tinciones oxidativas (NADPH y SDH) presentan un color oscuro; poseen muchas mitocondrias y una banda Z amplia. Por el contrario, las fibras del tipo II son blancas, de contracción rápida, con baja concentración de lípidos pero alto contenido de glucógeno, además de pocas mitocondrias y una banda Z ancha. En presencia de tinciones oxidativas tienen un color claro.

PARÁLISIS PERIÓDICAS Generalidades Éstas son entidades que se relacionan con alteraciones en los niveles de potasio sérico durante las crisis de debilidad. Se clasifican en hipopotasémicas e hiperpotasémicas (K+ sensitivas; cuadro 12-13).

Parálisis periódica hipopotasémica Esta enfermedad, causada por la mutación de un par único de bases del canal de sodio, se hereda con un patrón autosómico dominante (Sansone et al., 2008). Los pacientes que la presentan pueden tener niveles de potasio normales durante los episodios de debilidad. Es la respuesta a los factores que disminuyen el potasio lo que caracteriza esta forma de parálisis periódica. Los enfermos experimentan debilidad al levantarse o después de descansar luego del ejercicio. Por lo general, la debilidad está limitada a las extremidades. Una característica importante de esta variedad de enfermedades es que no comprometen los músculos bulbares y diafragmáticos, lo cual es útil para diferenciar esta entidad de

ENFERMEDADES MUSCULARES EMBRIOGÉNESIS Y DESARROLLO MUSCULAR Los mioblastos, células iniciales en la embriogénesis del desarrollo muscular, se fusionan para formar microtúbulos entre las semanas 10 y 30 del desarrollo. Los microtúbulos forman entonces unidades independientes rodeadas por una membrana basal a la que se adhieren las células satélites. Los nervios intramusculares se for-

Cuadro 12-13. Clasificación de las parálisis periódicas primarias Hipopotasémicas Parálisis periódica hipopotasémica Parálisis periódica tirotóxica Paramiotonía congénita Hiperpotasémicas Parálisis periódica hipopotasémica Parálisis periódica normopotasémica Parálisis periódica paramiotónica

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otras formas de síndromes de debilidad agudos. Los niveles de potasio pueden ser normales durante el ataque, y pueden observarse cantidades más bajas en las fases más tempranas del episodio de debilidad. Los ataques de debilidad ocurren con intervalos mayores que los de la forma hiperpotasémica y en general son más graves. En los estudios de patología se encuentran vacuolas centrales, prominentes en especial durante las crisis de debilidad, las cuales aparecen en la mayor parte de los casos entre el segundo y tercer decenios de la vida. La administración de glucosa por vía oral (2 g/kg) o de insulina (10 a 20 U subcutáneas) puede provocar el ataque. En los estudios de electromiografía es posible observar una respuesta que refleja disminución de la excitabilidad y del potencial de membrana durante el periodo asintomático. El tratamiento del episodio agudo se realiza con cloruro de potasio en una dosis de 15 a 30 mEq/L cada 30 a 60 min. La debilidad en el periodo interictal mejora de manera considerable con la administración de acetazolamida 125 a 1 500 mg/día.

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Parálisis periódica hiperpotasémica Esta entidad, heredada con un patrón autosómico dominante, se ha relacionado con una mutación localizada en el cromosoma 17q. Los ataques de debilidad son menos graves que en la forma hipopotasémica y pueden ocurrir con mucha frecuencia, en ocasiones varias veces al día. Aunque los valores de potasio sérico pueden ser normales al comenzar el episodio, en una cantidad grande de pacientes esos valores son elevados en el momento de máxima debilidad. Se estima que en 90% de los casos los episodios aparecen por primera vez en los primeros 10 años de vida. Por lo general, los ataques ocurren durante el reposo luego del ejercicio y se precipitan por el ayuno prolongado. Durante el estudio electromiográfico se observa miotonía en una proporción considerable de pacientes. Aunque los episodios de debilidad son de corta duración, la administración de 1 a 2 g de glucosa con 10 a 20 unidades subcutáneas de insulina cristalina puede aliviar la crisis. La inhalación de agonistas β-adrenérgicos (salbutamol) y el uso de agentes caliuréticos y acetazolamida son también útiles en algunos pacientes (Fontaine et al., 1990). En la mayoría de los pacientes los síntomas mejoran espontáneamente.

Parálisis periódica tirotóxica Esta entidad, observada con mayor frecuencia entre japoneses, se cree que es causada por la migración del K+ intracelular con disminución de la actividad de la bomba de calcio durante los ataques. Los episodios se asocian con hipopotasemia y son clínicamente similares a los observados en pacientes con parálisis periódica hipopotasémica. El tratamiento se realiza con base en la corrección del trastorno tiroideo de base y, en algunos casos, con la administracion de potasio. La gravedad de los ataques es proporcional a la del trastorno tiroideo.

MIOPATÍAS NECROSANTES E INFLAMATORIAS Aunque las miopatías necrosantes pueden tener características patológicas diversas, pueden ser la causa de un síndrome de debilidad agudo-subagudo. Las miopatías inflamatorias, que en su mayor parte tienen una etiología desconocida, comparten algunos hallazgos en los estudios de patología, así como en sus manifestaciones clínicas y paraclínicas. En el cuadro 12-14 se resumen las miopatías necrosantes más importantes.

POLIMIOSITIS-DERMATOMIOSITIS Generalidades La polimiositis (PM) es una enfermedad caracterizada por infiltrado inflamatorio acompañado por degeneración de las fibras musculares (figura 12-6). La incidencia es de 5 a 10:1 000 000 de personas, con una distribución bimodal; tiene un primer pico en la niñez y otro en el quinto decenio de la vida. Por otra parte, el término "dermatomiositis" (DM) describe cambios inflamatorios que afectan la piel y el músculo. El mayor número de casos de polimiositis-dermatomiositis (PM-DM) se observa entre los 45 y 65 años de edad y es más frecuente en mujeres. La PM se ha asociado en personas caucásicas con los HLA-DR3 y HLA-B8, mientras que la DM no se ha asociado con ninguna forma de HLA en particular. La PM es una enfermedad autoinmunitaria del músculo en la cual el antígeno es el músculo mismo (Pipitone y Salvarani, 2007). En contraste, la DM es una vasculitis en la cual la respuesta inflamatoria se encuentra concentrada alrededor de los vasos sanguíneos.

Etiología La PM es una enfermedad autoinmunitaria. Se ha postulado la existencia de un mecanismo inmunológico iniciado por las células T y mediado por el complejo de ataque de membrana (C5b-C9). En cerca de 30 a 40% de los pacientes con PM-DM se han identificado anticuerpos dirigidos contra componentes citoplasmáticos importantes para la síntesis de proteínas (anticuerpos específicos para miositis). El más conocido de estos anticuerpos está dirigido contra la molécula de histidil-tRNA sintetasa (anti Jo-I). Por lo general, los pacientes con este anticuerpo tienen un sinnúmero de síntomas que incluyen miositis, enfermedad pulmonar intersticial, artritis y fenóme-

Cuadro 12-14. Clasificación de las miopatías necrotizantes Polimiositis-dermatomiositis Otras miopatías inflamatorias Miopatía subaguda por alcohol Medicaciones: emetina, β-bloqueadores, clofibrato, heroína, ácido ε-aminocaproico Miopatía por infecciones: triquinosis

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A

(Capítulo 12)

B

Figura 12-6. Polimioisitis. Biopsia muscular en un paciente con polimioisitis demostrando la presencia de celulas inflamatorias rodeando fibras no necróticas (flechas en A) y de necrosis segmentaria (flechas en B).

no de Raynaud. En alrededor de 24% de los pacientes la PM-DM se asocia con enfermedades del tejido conectivo; igualmente en cerca de 25% de los pacientes con DM se encuentran tumores malignos, con mayor frecuencia de la mama, del pulmón, de los ovarios, del páncreas, de la piel, del colon y de la próstata. No se ha encontrado una relación clara entre cáncer y DM. La asociación entre la DM y el cáncer se ha observado en los adultos, y ésta no se encuentra en la forma infantil.

bitario y en la región pretibial, al igual que pápulas violáceas y eritematosas sobre las prominencias óseas (signo de Grotton). Otras características de esta entidad son calcificaciones subcutáneas de las manos y los brazos, infartos y telangiectasias periungueales y compromiso pulmonar intersticial, en particular en pacientes con anticuerpos anti-Jo-1. Los enfermos con PM presentan debilidad proximal en brazos y piernas y, algunos de ellos, en los músculos flexores del cuello. La disfagia es

Patología En pacientes con DM se observa un infiltrado perivascular en los septos interfasciculares con depósito de anticuerpos en los vasos sanguíneos. En 90% de los pacientes jóvenes y en 50% de los mayores es posible observar atrofia perifascicular en la biopsia muscular. En los capilares de estos pacientes se han identificado depósitos del complejo de ataque de membrana C5b-C9 (Mimori et al., 2007). En la PM, por el contrario, se observa un infiltrado endomisial de linfocitos y células plasmáticas sin depósito de anticuerpos o cambios microvasculares (figura 12-7).

Clínica En pacientes con DM el inicio del cuadro clínico es por lo general subagudo y está caracterizado por debilidad de distribución proximal que también puede afectar los músculos flexores del cuello. Estas personas pueden presentar disfagia, dolor muscular inducido por el ejercicio, artralgias y dolor muscular inducido por la palpación. Los reflejos tendinosos pueden estar disminuidos. El compromiso cardiaco y de la musculatura craneal es muy raro. Un número significativo de pacientes presentan un exantema cutáneo (heliotropo) de color púrpura distribuido en las mejillas, los párpados y el puente de la nariz. Algunos también pueden presentar edema perior-

Figura 12-7. Dermatomiositis. Biopsia muscular en un paciente con dermatomiositis. Note la presencia de inflamación perivascular con atrofia perifascicular (flechas).

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un hallazgo bastante común. No hay manifestaciones cutáneas y, al igual que en la dermatomiositis, el compromiso extraocular y de los músculos craneales es extremadamente raro.

Diagnóstico Pese a que los niveles de CPK no se correlacionan de manera consistente con la actividad de la enfermedad, son un indicador bastante sensible de necrosis en PM y DM. No obstante lo anterior, debe considerarse que cerca de 33% de estos pacientes pueden presentar niveles de CPK normales. En 80% de los casos el electromiograma revela aumento en la actividad de inserción con fibrilaciones y ondas positivas. La biopsia muscular es esencial para un diagnóstico exacto. En la DM se observa inflamación perivascular con atrofia de fibras alrededor del fascículo (atrofia perifascicular). En la PM el infiltrado es endomisial con necrosis y artrofia distribuidas más difusamente.

Figura 12-8. Miositis por cuerpos de inclusión. Tinción de gomori tricrómico en una biopsia muscular de un paciente con miositis por cuerpos de inclusión. Note la presencia de vacuolas con anillo (rimmed vacuoles; flecha).

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Tratamiento Aunque no hay estudios controlados extensos sobre el tratamiento específico de las miopatías inflamatorias, sí existe consenso general en cuanto al beneficio obtenido con la administración de corticosteroides e inmunosupresores. Se consideran factores de mal pronóstico una neoplasia o enfermedad del tejido conectivo, edad avanzada y el retraso en el inicio de la terapéutica con corticosteroides. Se calcula que 66% de los pacientes que reciben esteroides mejoran por completo en un plazo de tres años. En general se recomienda administrar prednisona en una dosis de 60 mg por vía oral una vez al día durante 4 a 8 semanas. Es imporante establecer un plan de retiro de los esteroides para evitar su toxicidad. En aquellos pacientes con una mala respuesta, los esteroides deben suspenderse en forma progresiva. Existe una tendencia cada vez mayor a iniciar con agentes conservadores de esteroides (p. ej., azatioprina) en aquellos pacientes que responden bien a esta modalidad de tratamiento, ya que esta combinación disminuye la incidencia de efectos secundarios. En aquellos pacientes que no responden bien a la administración de esteroides se recomienda el uso de IGIV o de agentes citotóxicos. Al respecto, cada vez una mayor cantidad de pacientes con PM/DM son tratados con metrotexato o ciclofosfamida.

camente la MCI se caracteriza por debilidad muscular lentamente progresiva muchas veces asimétrica, que compromete de manera primaria los músculos flexores de los dedos y los cuadríceps. La queja de caídas frecuentes siempre debe llevar al médico a la sospecha de una MCI. Los reflejos están disminuidos o ausentes, y los niveles de CPK son normales o marginalmente elevados. En el electromiograma es posible documentar actividad espontánea, con potenciales de unidad motora de corta y larga duración (potenciales mixtos), muchas veces polifásicos. En contraste con los pacientes con PM y DM, la respuesta de las personas con MCI a la terapéutica con agentes immunosupresores es muy mala (Lotz et al., 1989). Aunque se ha postulado que estos pacientes pueden tener una buena respuesta con la administracion de IGIV, lo cierto es que ésta es una enfermedad que hasta el momento es intratable.

MIOPATÍAS TÓXICAS El consumo de alcohol y de algunos fármacos se ha relacionado con el desarrollo de miopatía, de las cuales las características se resumen a continuación.

Alcohol MIOSITIS POR CUERPOS DE INCLUSIÓN Aunque de manera tradicional se ha considerado a la miositis por cuerpos de inclusión (MCI) como una neuropatía inflamatoria, en realidad es una enfermedad degenerativa del músculo. Los infiltrados inflamatorios en esta entidad son escasos en los estudios de anatomía patológica, y el diagnóstico histológico se basa en la presencia de vacuolas que contienen proteínas ubiquitinadas (figura 12-8). La mayoría de los pacientes tienen más de 50 años y la relación hombre/mujer es 3:1. Clíni-

La ingestión aguda de alcohol puede producir destrucción muscular con mioglobinuria, que, al menos en parte, se ha relacionado con hipopotasemia e hipofosfatemia. En estos casos se presenta un marcado aumento en los niveles de CPK y en el electromiograma y la biopsia existe evidencia de destrucción muscular. También puede observarse una forma crónica de miopatía con el consumo de alcohol. En estos casos es frecuente el hallazgo de debilidad y atrofia muscular. En los estudios de patología de estos pacientes se observa atrofia muscular sin evidencia de destrucción activa (Urbano-Márquez et al., 1989).

356 • Neurología

(Capítulo 12)

Fármacos

MIOPATÍAS RELACIONADAS CON TRASTORNOS METABÓLICOS

Las estatinas son los fármacos que con mayor frecuencia inducen miopatía. Otros fármacos utilizados en el tratamiento de pacientes con hipercolesterolemia que también pueden producir miopatía son el gemfibrozil, la niacina y el clofibrato. La combinación de estos agentes (p. ej., gemfibrozil y lovastatina) con ciclosporina A también puede generar un cuadro de debilidad rápidamente progresivo. Otros fármacos que con frecuencia producen este efecto son los corticosteroides, que producen atrofia de las fibras musculares de tipo II. En estos pacientes los niveles de CPK son normales y el EMG puede ser normal o mostrar sólo algunos cambios miopáticos. La miopatía inducida por el uso de esteroides depende de las dosis utilizadas y del periodo durante el cual el paciente recibe la terapéutica. El ejercicio puede prevenir, mejorar la debilidad, o ambos, asociada con el uso de esteroides. La coadministración de esteroides y agentes curariformes a un paciente con miopatía inducida por esteroides puede ocasionar un cuadro de debilidad grave y rápidamente progresivo. Lo mismo se ha observado en pacientes en sepsis recibiendo esteroides.

En general, los síntomas neuromusculares secundarios a un trastorno metabólico son dinámicos y se manifiestan en la mayor parte de los casos como intolerancia al ejercicio. No obstante, otras enfermedades metabólicas (p. ej., deficiencia de maltasa ácida) pueden causar debilidad progresiva de los músculos proximales.

MIOPATÍAS SECUNDARIAS A TRASTORNOS ENDOCRINOS Y DE ELECTRÓLITOS Los trastornos endocrinos que producen miopatía son: hipertiroidismo e hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, resistencia a la vitamina D e hipersuprarrenalismo. En los pacientes con hipertiroidismo la debilidad muscular afecta con mayor frecuencia los miembros inferiores. Las mialgias y los calambres son poco frecuentes y los niveles de CPK por lo general son normales. En pacientes con hipertiroidismo se pueden observar otras anormalidades neuromusculares, tales como mioquimia, miopatía bulbar aguda, miopatía ocular y parálisis periódica hipopotasémica. Por otra parte, cerca de 25% de los pacientes con hipotiroidismo desarrollan debilidad muscular proximal en ocasiones acompañada de atrofia muscular, mioedema, calambres, enlentecimiento de los reflejos e hipertrofia muscular. La incidencia de miopatía en pacientes con enfermedad de Cushing es casi de 90% y se ha relacionado con el efecto catabólico de los esteroides sobre las proteínas musculares. Los trastornos hidroelectrolíticos relacionados con miopatía crónica son la hipocalcemia e hipercalcemia, la hiponatremia y la hipopotasemia. El uso crónico de agentes caliuréticos produce una miopatía necrosante, que se manifiesta clínicamente como un síndrome de debilidad subagudo-crónico. También ocurren cambios vacuolares en las fibras musculares y elevación de la CPK. La hiponatremia se ha relacionado con signos de irritabilidad neuromuscular, incluyendo fasciculaciones y debilidad. En pacientes hipocalcémicos puede observarse tetania latente evidenciada por los signos de Chvostek y de Trousseau, mientras que en los hipercalcémicos se observan disminución de la excitabilidad neuromuscular y debilidad.

MIOPATÍAS RELACIONADAS CON TRASTORNOS DE LA GLUCÓLISIS La deficiencia de miofosforilasa (enfermedad de McArdle) es una entidad autosómica recesiva, aunque algunas veces puede ser autosómica dominante, producida por una anormalidad en el cromosoma 11 que se caracteriza por fatiga, rigidez muscular y calambres inducidos por el ejercicio, generalmente acompañados de pigmentos oscuros en la orina. En algunas personas es posible observar insuficiencia respiratoria que en ocasiones puede ocasionar la muerte sin otra manifestación. La mayoría de estos pacientes presentan niveles de CPK elevados, y el electromiograma demuestra ondas de fibrilación con ondas positivas y potenciales miopáticos. Los pacientes con esta enfermedad con frecuencia presentan el fenómeno del "segundo impulso" en el cual estas personas ganan fuerza después de un periodo corto de ejercicio. En la biopsia muscular se observan vacuolas localizadas en el subsarcolema, positivas para la coloración de PAS. Las pruebas bioquímicas para fosforilasa en el músculo son negativas. La deficiencia de fosfofructocinasa (enfermedad de Tauri) también es una entidad autosómica recesiva que afecta en especial a los hombres y es producida por una anormalidad en el cromosoma 1. Se caracteriza por episodios severos de intolerancia al ejercicio, con frecuencia acompañados por hemólisis e ictericia secundarias a la falta de fosfofructocinasa en los eritrocitos.

Deficiencia de maltasa ácida Esta entidad, algunas veces indistinguible de una distrofia muscular, se caracteriza por debilidad muscular progresiva sin intolerancia al ejercicio (DiMauro y Eastwood, 1977; DiMauro et al., 1984). Se hereda como un mecanismo autosómico recesivo y la anormalidad genética parece estar ubicada en el cromosoma 17. El electromiograma revela la presencia de actividad espontánea anormal, en particular en los músculos paraespinales del área lumbosacra. La producción de ácido láctico luego del ejercicio de los músculos del antebrazo es normal. En la biopsia muscular de estos pacientes se observan abundantes vacuolas con material positivo en la tinción de PAS, el cual en los estudios de microscopia electrónica se identifica como glucógeno (figura 12-9).

MIOPATÍAS RELACIONADAS CON TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LOS LÍPÍDOS Los dos defectos del metabolismo de los lípidos que con mayor frecuencia se han relacionado con miopatía son la

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A

B

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Figura 12-9. Deficiencia de maltasa ácida. Tinciones de hematoxiina y eosina (A) y PAS (B) en una biopsia muscular de un paciente con deficiencia de maltasa ácida. Nótese la presencia de inclusiones citoplasmáticas amorfas (flecha en A) y la acumulación de glucógeno (B).

deficiencia de carnitina y la deficiencia de carnitina palmitoiltransferasa. La deficiencia de carnitina se produce cuando la cantidad de carnitina libre dentro del músculo es inadecuada para transportar los ácidos grasos de cadena larga dentro de la mitocondria. Esto trae como consecuencia la acumulación de lípidos en las fibras musculares, en particular, en las del tipo I. Hay dos formas de presentación clínica: la sistémica, en la cual se pueden presentar disfunción hepática, hipoglucemia e insuficiencia renal, entre otros síntomas, y la miopática, caracterizada por debilidad muscular proximal progresiva no dolorosa. En la biopsia se observa acumulación de gotas de lípidos y los niveles de carnitina son 25% o menos de los valores normales. El tratamiento de estos pacientes se hace administrándoles L-carnitina 4 g/día en varias dosis. En ocasiones es necesaria la administración de corticosteroides, propranolol y riboflavina, con una dieta rica en triglicéridos de cadena media. La deficiencia de carnitina palmitoiltransferasa se hereda de manera autosómica recesiva y afecta más a los hombres, en una relación 5.5:1 con respecto a las mujeres. Es la causa más común de mioglobinuria recurrente. La hipoglucemia, el ayuno prolongado y el ejercicio son factores desencadenantes de los síntomas en los pacientes con esta deficiencia. La mayoría de estas personas experimentan rigidez muscular y dolor durante los episodios, acompañados por un EMG, niveles de CPK, prueba de lactato y biopsia muscular normales entre los ataques. Los análisis bioquímicos de la actividad de la enzima muestran que ésta se encuentra reducida en 7 a 21% comparada con controles normales. Antes de recibir anestesia general se debe administrar a estas personas una carga de glucosa para disminuir la posibilidad de un ataque durante la anestesia. Debe finalmente considerarse que esta enfermedad puede manifestarse por primera vez en la edad adulta como un episodio de mioglobinu-

ria en un paciente por otro lado completamente normal entre los episodios. Es claro que se necesita de un alto índice de sospecha para diagnosticar esta entidad.

MIOPATÍAS MITOCONDRIALES Estas enfermedades se caracterizan por anormalidades en el metabolismo de las mitocondrias, ya sea en la cadena de electrones o en el acoplamiento de la fosforilación oxidativa. A continuación se describen las enfermedades mitocondriales que con mayor frecuencia producen manifestaciones neuromusculares (DiMauro, 1991).

Síndrome de Kearns-Sayre Los componentes más importantes de este síndrome son la oftalmoplejía externa progresiva, la degeneración pigmentaria de la retina, el bloqueo cardiaco y la elevación de proteinorraquia. Algunos pacientes también presentan debilidad muscular proximal, síndrome cerebeloso, corta estatura, sordera neurosensorial, diabetes e hiperparatiroidismo. En la biopsia muscular se observa un patrón de "fibras rojas rasgadas" (figura 12-10).

Epilepsia mioclónica con fibras rojas rasgadas (MERRF en inglés) Este síndrome, producido por una mutación en la posición 8344 del gen TARN lisina del DNA mitocondrial, se caracteriza por mioclonos de las extremidades, dismetría de las extremidades superiores, ataxia de la marcha, miopatía proximal, sordera neurosensorial, convulsiones, atrofia óptica y grados variables de compromiso de la función mental. Los mioclonos en esta entidad son a menudo resistentes al tratamiento con anticonvulsivan-

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(Capítulo 12)

Figura 12-10. Miopatía mitocondrial. Tinción modificada de Gomori tricrómico en un paciente con miopatía mitocondrial. Nótese la presencia de fibras rojas rasgadas.

Figura 12-11. Distrofia muscular. Tinción de hematoxilina y eosina en un paciente con diagnóstico de distrofia muscular. Nótese la presencia de hipertrofia y atrofia de las fibras musculares con aumento en el tejido conectivo endomisial.

tes. En la biopsia de músculo se observa la presencia de las "fibras rojas rasgadas" localizadas en la periferia de la fibra muscular (figura 12-10).

fia muscular tipo Duchenne. Sin embargo, la necrosis miofibrilar y regeneración no se observa únicamente en las distrofias musculares, y estos hallazgos también pueden encontrarse en otras entidades como por ejemplo enfermedades tóxicas o autoinmunitarias del músculo, en las cuales el daño de la miofibra es debida a circunstancias externas y no a problemas internos del músculo. Además, debe entenderse que estos hallazgos histopatológicos no son una condición absoluta para el diagnóstico de distrofia muscular ya que pueden ser mínimos o ausentes en pacientes con esta entidad. A continuación se discutirán las formas más comunes de distrofia muscular, haciendo énfasis en su diagnóstico y características fisiopatológicas.

Encefalopatía mitocondrial con acidosis láctica y episodios similares a un evento cerebrovascular (Melas en inglés) Causado por una mutación en la posición 3243 del gen TARN para leucina en el DNA mitocondrial, este síndrome se caracteriza por lesiones destructivas del cerebro, particularmente en las áreas parietooccipitales, cefalea tipo migraña y déficit neurológicos semejantes a los observados en pacientes con un evento cerebrovascular isquémico agudo (DiMauro et al., 1991).

DISTROFIAS MUSCULARES CONGÉNITAS Generalidades

Miopatías mitocondriales puras Este grupo de enfermedades, cuya primera manifestación se puede presentar tan tarde como en los decenios quinto y sexto de la vida, se caracteriza por un síndrome de cintura pélvica lumbar, escapular, o ambas, relacionado con intolerancia al ejercicio.

DISTROFIAS MUSCULARES La definición de distrofia muscular se hace con base en hallazgos histopatológicos característicos, los más importantes de los cuales son la evidencia de necrosis miofibrilar y de regeneración con infiltración progresiva del endomisio con material fibrograsoso (figura 12-11). Estos hallazgos histopatológicos fueron informados por primera vez en el siglo XIX por Edward Meryon en un paciente en quien posteriormente se hizo el diagnóstico de distro-

Las distrofias musculares congénitas constituyen una de las pocas enfermedades neuromusculares que se manifiestan completamente en el momento del nacimiento. Estos ninos son hipotónicos, débiles y sin depresión de sus reflejos osteotendinosos. Además de lo anterior, es común encontrar algunas anormalidades somáticas incluyendo un paladar alto y arqueado, el labio superior en forma de tienda, la cara larga y delgada, y en ocasiones el tórax en forma de campana. La fosfocreatina en estos pacientes se encuentra elevada, aunque en algnos casos puede ser normal. El hallazgo histopatológico más frecuente es un aumento en el tejido conectivo con grados variables de necrosis miofibrilar y regeneración. La mayor parte de estas entidades se heredan como un patrón autosómico recesivo.

Clasificación El paso inicial para clasificar estas enfermedades es determinar si el paciente tiene o no merosina (cadena α-2 de

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laminina 2), en estudios immunocitoquímicos de biopsias de músculo o en Western blot. La ausencia de esta proteína puede ser un fenómeno primario o secundario. En consecuencia, las distrofias musculares congénitas se clasifican en merosina-positivas y merosina-negativas. Aunque la proporción de estas dos formas de distrofia congenital varían de acuerdo al grupo étnico, en el mundo aproximadamente 50% de los casos son merosina-positiva. En la mayoría de los pacientes con estas enfermedades el desarrollo cognitivo es normal. En algunos casos se observan anormalidades estructurales en el sistema nervioso central asociadas con retraso mental. Entre las distrofias musculares congénitas asociadas con retraso mental se encuentra la tipo Fukayama, la cual es la más común en Japón. Se hereda con un patrón autosómico recesivo con un defecto en el gen que codifica la proteína fukutin, lo cual resulta en disminución en la expresión de laminina α-2 o de α-distroglicano. De manera típica estos pacientes presentan retraso mental moderado a severo asociado a anormalidades estructurales tales como microgiria y paquigiria, al igual que aumento en la intensidad de la sustancia blanca en las imágenes en T2 en los estudios de IRM. Otros ejemplos de distrofias musculares congénitas asociadas con retraso mental son el síndrome de Walker-Warburg y la enfermedad músculo-ojo-cerebro. Cada una de estas enfermedades es la consecuencia de anormalidades en la glucosilación de αdistroglicano lo cual disminuye la capacidad de unirse a la laminina α-2.

DISTROFIAS MUSCULARES DE DUCHENNE Y DE BECKER

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Epidemiología Éstas son las dos formas de distrofia muscular con más frecuencia encontradas en niños entre 2 y 10 años de edad. La distrofia muscular tipo Duchenne (DMD) afecta a alrededor de 1 en 3 500 niños nacidos vivos, y es la forma más estereotipada de las enfermedades neuromusculares que afecta a niños en este rango de edad.

Clínica Por lo general, la DMD se presenta en el primer decenio de la vida, en tanto que el fenotipo de la distrofia muscular tipo Becker (DMB) no es aparente si no hasta las fases tardías de la adolescencia o las tempranas de la etapa adulta. En algunos casos, el diagnóstico se sospecha en la infancia por la presencia de otros niños afectados en la familia. Una elevación significativa en los niveles séricos de CPK soportan el diagnóstico de esta enfermedad, el cual debe confirmarse con análisis del DNA. Aunque las características clínicas de la enfermedad no son evidentes hasta los 4 a 5 años de vida, con frecuencia los padres manifiestan su preocupación por anormalidades sutiles en la función motora de sus hijos, y con desafortunada frecuencia los médicos primarios tranquilizan a los padres con el

argumento que sus hijos ya han pasado exitosamente todas las etapas de desarrollo neurológico. La primera anormalidad que los padres notan no es debilidad, sino dificultad para mantener el equilibrio. De hecho, cuando su centro de gravedad es desplazado, estos niños no tienen la fuerza para recuperar el equilibrio debido a la debilidad en la cintura lumbar. Esto resulta en caídas frecuentes, las cuales se interpretan como debidas a torpeza, que con la queja de "caídas frecuentes" constituye el síntoma inicial más frecuente en la mayor parte de los casos. Los signos de DMD se vuelven evidentes hacia los 4 a 5 años de edad. Aunque estos niños son capaces de desempeñar exitosamente sus actividades de la vida diaria, es común encontrar manifestaciones de debilidad muscular proximal en las extremidades inferiores incluyendo una marcha hiperlordótica con marcha sobre los dedos de los pies asociada a hipertrofia y seudohipertrofia de los gemelos. Estos pacientes tienen dificultad para correr normalmente y lo hacen de una manera lenta y a menudo afectada. Con frecuencia emplean la maniobra modificada de Gowers para levantarse del piso y tienen dificultad marcada para alcanzar el piso con las rodillas dobladas. Los reflejos osteotendinosos pueden ser normales o levementa disminuidos. A medida que la enfermedad evoluciona la debilidad se vuelve más evidente comprometiendo los músculos respiratorios y la función miocárdica. La distrofia muscular de Becker (DMB) se caracteriza por comienzo de los síntomas más tarde y una evolución de la debilidad más lenta que en pacientes con DMD. Antes de ser posible el diagnóstico de estos pacientes con técnicas de biología molecular, era común diagnosticarlos como distrofia de los músculos miembrocintura. De igual manera, pacientes de sexo femenino heterocigotos se clasificaron como una variante de la distrofia de miembro-cintura en la cual ellas podían desarrollar debilidad o cardiomiopatía, o ambos síntomas a la vez. Tanto los pacientes con DMB como aquellas mujeres heterocigotas tienen una marcada elevación en la CPK sérica, aun cuando ésta no es de la misma magnitud que aquella observada en pacientes con DMD. En ambos casos, esta enfermedad es debida a disfunción de la distrofina. En el caso de las mujeres heterocigotas existe una disminución de la cantidad de la proteína que normalmente se transcribe. El proceso de degeneración miofibrilar en los pacientes con DMB se encuentra más comúnmente relacionado con la transcripción de una forma truncada de la distrofina la cual es incapaz de mantener la integridad del citoesqueleto de la miofibra.

Fisiopatología La mayoría de los pacientes con DMD o DMB tienen una mutación identificable en el gen que codifica por la distrofina, la cual es una proteína citoesquelética que desempeña una función esencial en la estabilización de la comunicación entre el aparato contráctil intracelular, la membrana del sarcolema y la matriz extracelular (figura 12-12). Cuando la proteína está ausente o cuando una mutación en el gen de la distrofina genera una proteína

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A

(Capítulo 12)

B

Figura 12-12. Distrofia muscular de Duchenne. Detección de distrofina con técnica de immunohistoquímica en el músculo de una persona normal (A) y de un paciente con distrofia muscular tipo Duchenne (B). Nótese la ausencia de distrofina en B.

defectuosa, la membrana del sarcolema es frágil y susceptible a fenestrarse durante el proceso de contracciónrelajación de la miofibra. Los defectos en el sarcolema ocasionan aumento en la permeabilidad a iones extracelulares que induce la acumulación de calcio en el compartimiento intracelular, lo cual desencadena un proceso que finaliza con la muerte celular. Además de lo anterior, también se ha postulado que este proceso expone la miofibra a componentes del sistema inmunitario que desencadena una reacción autoinmunitaria que puede contribuir al proceso fisiopatológico de esta enfermedad. Esta hipótesis es respaldada por la observación que el uso de terapia immunosupresiva puede enlentecer la evolución de la enfermedad y de un enlentecimiento en el proceso de degeneración miofibrilar cuando los pacientes con DMD son tratados con esteroides.

Diagnóstico El diagnóstico clínico en pacientes con DMD no es difícil, especialmente en pacientes con elevaciones marcadas de la CPK, las cuales oscilan entre 15 000 y 25 000 unidades en niños entre los 2 y 5 años de edad. Las pruebas electrodiagnósticas no son necesarias, y cuando son realizadas, con frecuencia son inespecíficas. Una deleción en el cromosoma Xp21 en el DNA de sangre periférica

puede ser detectada en 66% de estos niños. Cuando no se puede identificar una deleción, debe hacerse un análisis completo de la secuencia codificadora del gen de la distrofina, lo cual ayuda a la detección de una mutación adicional en aquellos niños quienes no poseen una deleción. En un grupo pequeño pero significativo de pacientes el análisis del DNA no es suficiente para hacer el diagnóstico. En estos casos se requiere de una biopsia de nervio periférico. Además, cuando no existe historia familiar, debe obtenerse una muestra de músculo para análisis con immunohistoquímica o Western blot de la proteína distrofina, lo cual ayuda para distinguir la DMD de la DMB.

Tratamiento Las opciones terapéuticas para estos pacientes están limitadas al uso de corticosteroides. Tanto la prednisona como el deflazacort han demostrado ser superiores al placebo para el tratamiento de pacientes con DMD. Aunque no existen estudios doble ciego controlados y estandarizados evaluando el uso de esteroides para el tratamiento de pacientes con DMB, es claro que estas personas responden bastante bien a bajas dosis de esteroides. Evidencia experimental con un modelo animal de DMD sugiere que cuando la causa molecular de la enfermedad es la

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presencia de un codón terminal ("stop codon"), la administración de aminoglucósidos es de ayuda para establecer un "puente" sobre este codón. Estudios en humanos con DMD tratados con gentamicina han producido resultados bastante desalentadores. Finalmente, existe una gran esperanza en el potencial de la terapéutica con células madre para recuperar la expresión de distrofina en pacientes con DMD y DMB. Se deduce que las terapéuticas de soporte son el pilar básico para el tratamiento de estos pacientes. Debe realizarse terapia física intensiva para limitar el desarrollo de contracturas, especialmente aquellas en el tendón de Aquiles. Con esta finalidad, también están indicados el uso de férulas en la noche y la práctica de ejercicios de estiramiento durante el día. Aunque un grupo pequeño de pacientes puede desarrollar miocardiopatía, estudios cardiológicos en pacientes asintomáticos son rara vez necesarios. Debe también prevenirse hasta donde sea posible el desarrollo de escoliosis cuando estos niños ya se encuentran en silla de ruedas. Las pruebas de función pulmonar son predictivas del riesgo de presentar neumonías e insuficiencia respiratoria. En estos casos, la manifestación inicial de problemas respiratorios es hipoventilacion nocturna, la cual puede ser evaluada con un estudio de sueño cuando sea necesario.

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Diagnóstico diferencial Una cantidad importante de enfermedades musculares genotípicamente distintas pueden ser fenotípicamente parecidas a la DMD o DMB. La mayoría de las distrofias musculares están relacionadas con la expresión de proteínas importantes en el mantenimiento de la integridad del citoesqueleto, y la deficiencia en la síntesis y expresión de estas proteínas ocasiona sarcolema con una membrana permeable lo que permite el exudado del contenido sarcoplasmático. Estos pacientes, al igual que aquellos con DMD o DMB, presentan una elevación en la CPK sérica, la cual se constituye en un marcador de daño miofibrilar. Estas enfermedades comúnmente se agrupan bajo el nombre de distrofia muscular miembro-cintura, la mayor parte de las cuales se heredan con un patrón autosómico, con excepción de la distrofia de EmeryDreyfus, el gen de la cual se encuentra en el cromosoma X.

DISTROFIA MUSCULAR MIOTÓNICA Epidemiología La distrofia muscular miotónica tipo I (DMM-I) es una enfermedad multisistémica heredada con un patrón autosómico dominante, que ocurre en aproximadamente 1:7 000 nacidos vivos. Debido a que la expectativa de vida de estos pacientes es normal o casi normal, ésta es la forma más común de distrofia muscular en el mundo, con una prevalencia cercana de 5:100 000 de la población.

Fisiopatología La patogénesis molecular de la DMM-I no se conoce completamente. Esta enfermedad parece ser directamen-

te causada por la repetición de la secuencia CTG, lo cual lleva a la acumulación en el núcleo de mutantes de mRNA con la secuencia CTG lo cual finalmente interfiere con el inicio del proceso de síntesis proteínica. Entre las proteínas que se encuentran afectadas por este proceso se encuentran el receptor de la insulina y el canal de cloro del músculo esquelético (Mimori et al., 2007). Es muy probable que otras proteínas necesarias para la función tisular se encuentren afectadas por este proceso, lo que explicaría el compromiso multisistémico de esta enfermedad. El mecanismo por el cual un aumento en el número de repeticiones CTG es observado en cada generación (anticipación) es desconocido hasta el momento. La entidad previamente conocida como miopatía miotónica proximal o DMM-II, comparte muchas características con la DMM-I, tales como debilidad y miotonía. Sin embargo, los pacientes con DMM-II tienden a presentar más debilidad proximal que distal con menos pérdida de la masa muscular que en pacientes con DMM-I. La fisiopatología de la DMM-II se explica por una mutación en el gen de la proteína de "dedos de cinc 9" en el cromosoma 3q21, la cual resulta en la repetición de la secuencia CTG. Las personas normales poseen 75 o menos repeticiones de estos trinucleótidos, en tanto que los pacientes afectados por esta enfermedad pueden tener más de 11 000 repeticiones. La biología de esta enfermedad es similar a la de los pacientes con DMM-I y mediada por la acumulación de RNA anormal en el núcleo. De igual manera, las proteínas del receptor de la insulina y de los canales de cloruro del músculo se encuentran afectados en pacientes con DMM-II. El fenómeno de anticipación descrito en pacientes con DMM-I no se encuentra en aquellos con DMM-II.

Clínica La DMM-I afecta múltiples órganos incluyendo el corazón, el ojo, y los sistemas gastrointestinal y endocrino, además del compromiso muscular el cual se caracteriza por miotonía y debilidad progresiva. Una segunda forma de distrofia miotónica (DMM-II) se hereda un mecanismo autosómico dominante y tiene muchas similitudes fenotípicas con la DMM-I. Ésta es una entidad genotípicamente distinta que representa aproximadamente 2% de todos los casos de distrofia miotónica. La penetrancia del gen de la DMM-I es casi completa. Sin embargo, la expresión fenotípica es altamente variable, y muchos pacientes no saben que tienen la enfermedad neuromuscular. Las características más comunes de estas personas son disminución en la masa de los músculos temporales, calvicie frontal y una cara delgada con disminución de la movilidad que también puede tener ptosis parpebral. La debilidad tiende a ser más prominente distalmente en los músculos intrínsecos de la mano y flexores de los dedos además de pie caído. La DMM-II comparte muchas de las características clínicas de la DMM-I. Sin embargo, en estos casos la debilidad es más grave en los músculos proximales del hombro y de la cadera.

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Diagnóstico El diagnóstico clínico usualmente es fácil de realizar basado en las características fenotípicas de estos pacientes, el patrón de debilidad, la presencia de miotonía luego de agarrar cosas y de percutir el músculo, además del compromiso de otros órganos. Debido a que esta entidad se hereda como un patrón autosómico dominante, debe hacerse un interrogatorio cuidadoso en los familiares de estos pacientes. El diagnóstico puede confirmarse con la ayuda de un electromiograma, el cual revela miotonía con descargas complejas repetitivas que aumentan y disminuyen, lo cual se considera un dato característico en pacientes con DMM-I. En contraste, en pacientes con DMD-II, las descargas son de manera predominante decrementales. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que el análisis de DNA es la prueba más importante para el diagnóstico de estos pacientes. La mutación causante de la DMD-I se localiza en el brazo largo del cromosoma 19 y consiste en una expansión de la secuencia CTG en la region 3' no trasladada del gen de la proteína cinasa de la distrofia miotónica. Las personas normales tienen entre 5 y 37 repeticiones de la secuencia CTG. Existe una zona "intermedia" de 37 a 50 repeticiones la cual no es absolutamente diagnóstica de DMM-I. Los individuos afectados por esta enfermedad tienen más de 50 repeticiones y en muchas ocasiones el conteo es superior a 1 000. No se ha logrado establecer una correlación definitiva entre el número de repeticiones CTG y la gravedad de la enfermedad.

(Capítulo 12)

y la gravedad de las manifestaciones clínicas de la enfermedad. Los niños con distrofia miotónica congénita usualmente tienen más de 1 500 repeticiones de la secuencia CTG. El diagnóstico clínico puede ser más difícil que en los adultos porque no existen características patognomónicas que permitan el diagnóstico certero de la enfermedad. Existe considerable similitud entre las manifestaciones clínicas de esta enfermedad y aquellas de otros trastornos neuromusculares congénitos. El compromiso del movimiento en la etapa intrauterina debida a la enfermedad neuromuscular y a la dificultad para deglutir debida al compromiso bulbar durante la gestación produce las mismas manifestaciones fenotípicas que todos los pacientes con enfermedades neuromusculares congénitas. La miotonía es con frecuencia indetectable tanto durante el estudio neurológico como a través de pruebas neurofisiológicas. La distinción clínica entre la DMM-I y otras causas prenatales de debilidad generalizada, es con frecuencia imposible. Debido a que casi todos los niños con DMM-I congénita heredan la enfermedad de su madre, el estudio de ella puede ayudar al descubrimiento de datos sutiles que pueden confirmarse con las pruebas de DNA. No es poco común que una consulta en la unidad de cuidados intensivos neonatal resulte en el diagnóstico de la madre con DMD-I. La distrofia muscular congénita es la enfermedad neuromuscular más frecuente en el momento del nacimiento y, por tanto, debe siempre ser incluida en el diagnóstico diferencial de los recién nacidos evaluados por debilidad generalizada.

Tratamiento En la actualidad no existe tratamiento para los pacientes con estas enfermedades. El uso de mexiletina o de algunos anticonvulsivantes es de utilidad en aquellos pacientes en los cuales la miotonía es una manifestación especialmente problemática. En la mayor parte de los casos el tratamiento es de mantenimiento para prevenir las complicaciones de la enfermedad. Aquellos pacientes con la forma congénita de la enfermedad presentan problemas de origen bulbar tales como disfagia y aspiración. También son comunes la hipomotilidad gástrica con seudoobstrucción. En las distrofias de inicio tardío esas manifestaciones son poco frecuentes, aunque pueden observarse en los últimos estadios de la enfermedad.

DISTROFIA MIOTÓNICA CONGÉNITA La expresión alternativa de la DMM-I es la distrofia miotónica congénita, en la cual las primeras manifestaciones clínicas, evidentes en el momento del nacimiento, son dificultades en la alimentación y debilidad, que de acuerdo con su gravedad puede resultar en compromiso respiratorio. Estos niños tienen una cara alargada, con un paladar arqueado y el labio superior en forma de tienda. En algunos casos también se observa artrogriposis como consecuencia de la falta de movimiento durante la etapa de desarrollo intrauterino. En contraste con la forma adulta de la DMM-I, en la forma congenita existe una correlación directa entre el número de repeticiones CTG

DISTROFIA MUSCULAR FACIO-ESCÁPULO-HUMERAL Generalidades La distrofia muscular facio-escápulo-humeral (DMFEH) es relativamente común con una incidencia aproximada de 1 en 20 000 y una prevalencia cercana a 4:100 000. Esta enfermedad es transmitida con un patrón hereditario autosómico dominante con una penetrancia casi completa en las formas familiares. Los casos esporádicos de la enfermedad son comunes, y la mayoría de ellos son debidos a mutaciones espóntaneas, lo cual representa aproximadamente 30% de los pacientes con esta entidad. Ésta es una enfermedad de lenta evolución que en la mayoría de los pacientes se presenta antes de los 20 años de edad.

Fisiopatología La patogénesis de la DMFEH permanece desconocida. Sin embargo, estudios en algunas formas familiares han revelado una asociación con una anormalidad en la región subtelomérica del cromosoma 4 en el locus q35. Después se descubrió que la mayoría de estos pacientes tienen una deleción en el cromosoma 4q35 en una secuencia repetitiva denominada D4Z4. Como regla general, las personas normales tienen más de 10 copias de esta secuencia, en tanto que los pacientes afectados tienen ocho o menos copias. Éste constituye un diagnóstico específi-

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co de la enfermedad, particularmente en aquellos niños presintomáticos que están en riesgo de desarrollar la enfermedad. Aunque esta mutación se caracterizó hace más de 10 años, el gen anormal o su proteína no se han identificado todavía, y al parecer no existen secuencias codificadoras en el D4Z4. Se ha postulado que la deleción en las repeticiones tiene un efecto epigenético en el control de la expresión de algunos genes.

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Clínica Aunque la penetrancia de esta enfermedad es cercana a 95%, el fenotipo de estos pacientes es heterogéneo, y algunas veces las manifestaciones clínicas son mínimas o ausentes. La debilidad facial es la característica más importante de la enfermedad con compromiso especial de los músculos periorales y orbicularis oculi. Los músculos extraoculares, faríngeos y linguales se encuentran preservados de manera típica. La debilidad de los músculos estabilizadores de la cintura escapular, particularmente del romboides, latissimus dorsi, trapecio inferior y serratus anterior resultan en dificultad en levantar los brazos con "aleteo escapular". Este síntoma es el que con frecuencia lleva al paciente a buscar atención médica. La atrofia de la cabeza esternocostal del músculo percoralis mayor produce una arruga horizontal en la porción superior de la pared torácica, la cual puede aparecer mucho antes que otras manifestaciones clínicas. La debilidad en las extremidades inferiores y en los músculos de la cintura pélvica se presentan de manera típica después del compromiso facial y de las extremidades superiores. Algunos pacientes presentan debilidad desproporcionada en los dorsiflexores del pie lo cual resulta en pie caído. La debilidad y la atrofia son con frecuencia asimétricas y segmentarias. Los reflejos osteotendinosos se encuentran disminuidos en proporción con la debilidad. La sensibilidad no se encuentra afectada. El compromiso de otros órganos es poco común. La sordera neurosensorial y las anormalidades retinovasculares son asociaciones reconocidas con mayor frecuencia en pacientes con inicio infantil de la enfermedad. En estos casos la gravedad de la enfermedad parece ser inversamente proporcional con el número de las secuencias, que en muchos casos es solamente una.

Tratamiento El tratamiento de estos pacientes es de mantenimiento. Las férulas pueden ser de mucha utilidad para disminuir los problemas de la marcha, especialmente en aquellos casos en los que la debilidad de los dorsiflexores del tobillo y el pie caído están presentes. Recientemente dos estudios que evaluaron el uso de la creatinina y del albuterol para el tratamiento de estos pacientes fueron negativos.

DISTROFIA MUSCULAR DE EMERY-DREIFUSS Manifestaciones clínicas El paciente clásico con distrofia muscular de EmeryDreifuss es un niño que desarrolla debilidad en el primer

decenio de la vida con compromiso de los músculos de la cadera y de la cintura escapular. Por lo general, la primera manifestación es dificultad para la marcha. La debilidad en las extremidades superiores es en especial prominente en los músculos humerales, incluidos el bíceps y el tríceps. En contraste, el compromiso de los músculos más proximales de los hombros es menos severo. Un dato característico en el estudio de estos pacientes son las múltiples contracturas, las cuales son al inicio más notables en los codos. Aunque menos evidente, también ocurre rigidez espinal concomitante, lo cual resulta en dificultad para inclinarse hacia delante y para tocarse los dedos de los pies, y en los casos más avanzados, para flexionar el cuello. El rango de movimiento de otras articulaciones grandes y pequeñas también puede estar limitado. En otras distrofias musculares tales como en el caso de la distrofia de Duchenne, las contracciones en el tendón de Aquiles son una consecuencia temprana de la marcha sobre los dedos de los pies. De igual manera, en esta entidad otras articulaciones pueden comprometerse como consecuencia de y en proporción a la gravedad de la debilidad muscular, la cual ocasiona disminución de la excursión musculotendinosa. En la distrofia muscular de Emery-Dreifuss las contracturas se observan mucho antes que la debilidad muscular. Una de las manifestaciones más importantes de esta enfermedad son los defectos de la conducción cardiaca, los cuales son desproporcionados al grado de miocardiopatía, que aunque de manera eventual está presente en la mayoría de los pacientes, rara vez es un factor limitante de la función motora. Los principales defectos de la conducción cardiaca son bloqueo auriculoventricular, bradicardia sinusal y fibrilación auricular, los cuales pueden observarse temprano en el curso de la enfermedad, rara vez en la infancia, pero con mayor frecuencia hacia el tercer decenio de la vida. En muchos casos es necesaria la implantación de un marcapasos para prevenir la muerte súbita.

Fisiopatología La distrofia muscular de Emery-Dreifuss es una enfermedad que se hereda con un mecanismo asociado al cromosoma X (Xq28), el producto del cual, bajo condiciones normales, es la emerina, un componente integral de la membrana interna de la cubierta nuclear. Debe considerarse que esta enfermedad también puede heredarse con un mecanismo autosómico del cual la forma dominante es la más común, aun cuando también puede hacerlo de forma recesiva. Asimismo se ha descrito una entidad fenotípicamente idéentica a la distrofia muscular de EmeryDreifuss heredada con un patrón autosómico dominante y originada en una mutación en el gen LMNA (lamin-A) localizado en el cromosoma 1q21. El gen LMNA codifica un grupo de proteínas conocidas como lamins-A las cuales son proteínas filamentosas intermedias asociadas con la membrana nuclear interna. La mutación en el gen de la enfermedad de Emery-Dreifuss se correlaciona de manera muy importante con el fenotipo de la enfermedad. La mutación en LMNA descrita antes resulta no

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sólo en un fenotipo de Emery-Dreifuss sino también en alteraciones en múltiples órganos incluyendo miopatías, lipodistrofias, enfermedad de Charcot-Marie-Tooth tipo 2B, y enfermedades de envejecimiento acelerado. En estos casos ambos productos de estos genes (emerin y lamin-A/C) se localizan en la membrana nuclear. En pacientes con la forma asociada al cromosoma X, la emerina está virtualmente ausente de la membrana celular. En contraste en aquellos pacientes con mutación en LMNA con compromiso del músculo estriado, existe disrupción en la distribución de emerina o inhibición en la incorporación de esta proteína en la membrana nuclear interna. Múltiples hipótesis han sido postuladas hasta el momento para explicar la asociación de esta incorporación defectuosa de la emerina con la aparición de la enfermedad. Se ha postulado que la ausencia de emerina o su interacción defectiva con la lamin-A causa debilidad de la membrana nuclear haciéndola más susceptible al daño por estrés relacionado con la contracción muscular. Igualmente, se ha pensado que la emerina tiene una función regulatoria en la expresión de otras proteínas. También se ha propuesto que la deficiencia de emerina puede interferir con la diferenciación del mioblasto, afectando de esta manera el proceso de regeneración muscular.

Tratamiento Al igual que en otras distrofias musculares, el tratamiento de estos pacientes es de mantenimiento. Debe prestarse atención especial a la aparición de problemas de la conducción y arritmias cardiacas. Asimismo, debe vigilarse el desarrollo de contracturas, y cuando sea necesario proveer tratamiento ya sea con terapia física o con cirugía. Aunque la miocardiopatía dilatada generalmente aparece en fases tardías de la enfermedad, esta complicación debe buscarse en todos los pacientes.

DISTROFIA MUSCULAR MIEMBRO-CINTURA Las distrofias musculares miembro-cintura son una amalgama de miopatías genotípicamente heterogéneas las cuales comparten la característica clínica de un patrón de debilidad predominantemente proximal en la cintura pélvica y escapular. Muchas de estas entidades se encuentran relacionadas con mutaciones en genes que codifican proteínas citoesqueléticas. Los cambios típicos de distrofia, incluyendo la necrosis miofibrilar y la regeneración con proliferación fibrosa-inflamatoria en el endomisio, no están presentes en todas estas enfermedades. En muchas de estas miopatías una relación precisa entre una mutación genética determinada y la patogénesis de la enfermedad muscular es simplemente desconocida. Al igual que en otras entidades descritas antes, en algunos casos es posible observar el compromiso de otros sistemas, muchas veces de manera simultánea en el mismo paciente.

DISTROFIA MUSCULAR OCULOFARÍNGEA

(Capítulo 12)

tario autosómico dominante, el cual generalmente se manifiesta al inicio con ptosis y disfagia en los quinto a sexto decenios de la vida. La DMOF es una enfermedad poco común con una prevalencia estimada de 1:100 000. Afecta con más frecuencia poblaciones geográficamente estables tales como familias francocanadienses en Québec, e hispanos en el sur de Colorado, Arizona y Nuevo Mexico, en EUA.

Fisiopatología Esta enfermedad es causada por una expansión en el número de trinucleótidos GCG en la región codificadora del gen de la proteína nuclear poli(A) 1 (PNPA1). En personas sanas se observan seis repeticiones de esta secuencia, en tanto que pacientes con DMOF tienen entre 8 y 13 repeticiones. La PNPA1 es una proteína ubiquota que desempeña una función importante en el mantenimiento de la eficiencia de la translación del mRNA además de estabilizar las transcripciones del mRNA. El mecanismo por el cual las repeticiones de la secuencia GCG resultan en la enfermedad no se conoce. Se sabe que la proteína mutante induce la formación de agregados intranucleares tubulofilamentosos en la célula muscular.

Clínica Aproximadamente 50% de los pacientes presentan oftalmoparesis externa en el momento del diagnóstico. La ptosis puede ser asimétrica al comienzo, pero a medida que la enfermedad evoluciona también se observa en el párpado opuesto. Aunque la disfagia es un síntoma que usualmente aparece más tarde, en algunas familias ésta se ha detectado en fases tempranas de la enfermedad. También pueden observarse pérdida de masa muscular en la lengua y en los músculos faciales acompañados de debilidad en los músculos proximales de las cinturas pélvica y escapular.

Diagnóstico Los niveles de CPK sérica son normales en estos pacientes, y en caso de estar elevados por lo general no lo están más de 3 a 4 veces de lo normal. Existen dos características histopatológicas de la enfermedad. La primera es la presencia de vacuolas con un anillo (rimmed vacuoles) dentro del sarcoplasma, las cuales recuerdan aquellas observadas en pacientes con miositis por cuerpos de inclusión. La segunda es la demostración en estudios de microscopia electrónica de agregados tubulofilamentosos dentro del núcleo de la miofibra.

ENFERMEDADES DE LA UNIÓN NEUROMUSCULAR

Generalidades La distrofia muscular oculofaríngea (DMOF) es una enfermedad de comienzo tardío con un mecanismo heredi-

La unión neuromuscular es la sinapsis más conocida y estudiada en el ser humano. Las alteraciones en su fun-

Enfermedades neuromusculares • 365

cionamiento se reflejan clínicamente en síndrome de debilidad muchas veces precipitado por el ejercicio. A continuación se exponen las dos entidades que con mayor frecuencia comprometen la unión neuromuscular: miastenia grave y síndrome de Eaton-Lambert.

MIASTENIA GRAVE Generalidades Éste es un trastorno autoinmunitario adquirido debido a la presencia de anticuerpos (IgG) dirigidos contra el receptor de acetilcolina. Es una enfermedad que puede presentarse en cualquier edad, con una prevalencia que se estima en 5 a 7.5:100 000 habitantes. Las mujeres se afectan con mayor frecuencia entre el segundo y tercer decenios de la vida, mientras que los hombres lo hacen con mayor frecuencia entre el sexto y séptimo.

Patología En estos pacientes se identifican anormalidades morfológicas en la unión neuromuscular con reducción de los receptores de acetilcolina y simplificación de los pliegues postinápticos. Aproximadamente 80% de los pacientes presentan anormalidades del timo, que pueden ir desde grados variables de hiperplasia linfoide (por lo general encontrados en pacientes menores de 50 años de edad), hasta timomas (encontrados en 10% de los pacientes).

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Etiología Hay varias teorías que tratan de explicar el origen de esta enfermedad. La teoría autoinmunitaria se fundamenta en la identificación en cerca de 30% de los pacientes con IgG que se une in vitro al músculo esquelético y que ha sido la base para el desarrollo de un modelo animal de la enfermedad. Aproximadamente 80 a 90% de los pacientes con miastenia generalizada presentan aumento en los niveles séricos de anticuerpos dirigidos contra el receptor de acetilcolina. Un dato similar se ha descrito en pacientes con timoma sin miastenia o en familiares asintomáticos de primer grado de pacientes con miastenia. Durante mucho tiempo se ha reconocido la presencia de anormalidades en el timo de estas personas. En 65% de ellas se encuentra hiperplasia tímica linforreticular y en 15% timomas. Se ha propuesto la hipótesis que las células mioides del timo (que poseen receptores de acetilcolina) se encuentran afectadas, liberando a la circulación la proteína del receptor. El antígeno es entonces presentado a la superficie celular en donde es reconocido por los linfocitos Th, los cuales con las células CD4, llevan a la liberación de citocinas, que en la sangre periférica estimulan a las células B para liberar el anticuerpo específico, el cual finalmente ataca el receptor de la placa terminal. La identificación de antígenos de histocompatibilidad en pacientes ha planteado la posibilidad de una predisposición genética a desarrollar la enfermedad. En caucásicos, los haplotipos Al, B8 y DRW3 se encuentran en mujeres

con instauración de la sintomatología antes de los 40 años. En contraste, los haplotipos A3, D7 y DRW2 están presentes en pacientes de sexo masculino con inicio de los síntomas después de los 40 años. Recientemente se ha descrito que un subgrupo de pacientes con miastenia grave sin anticuerpos contra el receptor de acetilcolina presentan anticuerpos dirigidos contra una cinasa específica del músculo, y clínicamente caracterizado por debilidad fluctuante moderada a grave, una mala respuesta al uso de inhibidores de la acetilcolinesterasa, y una mayor incidencia en mujeres.

Clínica Aunque esta enfermedad puede presentarse en cualquier edad, es más frecuente en mujeres jóvenes. El primer pico de incidencia ocurre a los 20 años con un mayor número de pacientes del sexo femenino. El segundo pico de incidencia se presenta en el quinto decenio de la vida en pacientes del sexo masculino. La manifestación clínica característica es la presencia de debilidad fluctuante, que se acentúa con la actividad física y que mejora con el reposo. Los músculos extraoculares se afectan al inicio en 50% de los pacientes y posteriormente hasta en 90% de ellos. Las manifestaciones de compromiso ocular más frecuentes son ptosis palpebral y diplopía (figura 12-13). Con alguna frecuencia se observan también dificultad para masticar con paresia facial y síntomas bulbares. Después del inicio de la enfermedad es posible observar debilidad de las extremidades, por lo general asimétrica. En casos graves ocurre compromiso respiratorio. Otros grupos musculares afectados con frecuencia son los cervicales, la cintura escapular y pélvica, y los flexores de la cadera. La musculatura proximal se afecta más que la distal, no existe compromiso sensorial y los reflejos osteotendinosos se preservan. Entre los factores que pueden producir empeoramiento de los síntomas se encuentran: la menstruación, las infecciones virales, la exposición al calor, el uso de ciertos fármacos, la ansiedad y la deprivación de sueño. En el estudio neurológico se puede observar fatiga anormal de los músculos comprometidos. Los párpados pueden comenzar a caer después de mantener la mirada desviada hacia arriba durante 30 a 60 seg. La voz puede convertirse en nasal después de una conversación prolongada y es posible encontrar debilidad de los músculos del cuello después de contracciones sostenidas; el reposo produce una mejoría significativa de la fuerza muscular. Al comienzo de la enfermedad los síntomas son sólo oculares en 40% de los pacientes, generalizados en otro 40%, con compromiso de las cuatro extremidades en 40% de las personas y bulbares u oculobulbares en 10%. La enfermedad permanece confinada a los músculos afectados en 16% de los pacientes. Aproximadamente 87% de las personas que presentan una forma generalizada lo hacen en los primeros 13 meses de la enfermedad. La mortalidad es de 3 a 4% y los factores de pronóstico desfavorable son edad mayor a 40 años, enfermedad de corta evolución, sintomatología grave y presencia de timoma. Finalmene, debe tenerse en cuenta que existe una mala

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(Capítulo 12)

Figura 12-13. Miastenia grave. Parálisis de músculos extraoculares en una paciente con miastenia ocular.

correlación entre la gravedad de los síntomas y los niveles de anticuerpos.

adulto. Sus principales características clínicas son: debilidad asimétrica relacionada con el ejercicio, compromiso de los músculos oculares, y exacerbación con la fatiga, el embarazo y procesos infecciosos.

MIASTENIA NEONATAL Esta entidad afecta a 10 a 20% de los hijos de madres miasténicas. En cerca de 80% de los pacientes los síntomas se presentan desde el momento del nacimiento, desapareciendo 2 a 4 semanas después. La explicación fisiopatológica de esta entidad está en el paso transplacentario de anticuerpos dirigidos contra el receptor de acetilcolina. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son: dificultad para la alimentación (87% de los casos) con compromiso de la succión y la deglución, y presencia de regurgitación. Otras características son hipotonía, debilidad de los movimientos de las extremidades, ausencia de los reflejos de Moro y de prensión, dificultad respiratoria, facies inexpresiva, boca abierta, y ptosis con oftalmoplejía. El tratamiento consiste en administrar 4 a 10 mg de piridostigmina o 1 a 2 mg de neostigmina, agregando atropina a esta última para evitar la aparición de efectos colaterales. La mayor parte de los casos de miastenia neonatal se resuelven espontáneamente después que los anticuerpos han abandonado la circulación. Igualmente, no existe evidencia que estos pacientes tienen una mayor incidencia de miastenia en la edad adulta.

MIASTENIA CONGÉNITA Se caracteriza por la presencia de tres anormalidades principales: disminución en el tamaño de las vesículas colinérgicas, deficiencia de acetilcolinesterasa y alteración del receptor colinérgico.

MIASTENIA JUVENIL Se presenta en los primeros 16 años de la vida y se caracteriza por una fisiopatología idéntica a la observada en el

MIASTENIA OCULAR Se caracteriza por debilidad aislada de la musculatura ocular y de los párpados. Una parte de estos pacientes evoluciona a la forma generalizada, aunque en aquellos cuya forma ocular permanece por más de dos años, rara vez se generaliza. La respuesta de estos enfermos a la administración de fármacos anticolinesterásicos es mala. No hay indicación para timectomía, y en algunos casos es posible observar una buena respuesta terapéutica luego de administrar esteroides.

MIASTENIA GENERALIZADA Puede ser moderada o grave. En la forma moderada existe compromiso de los músculos de las extremidades, del tronco y del cráneo, con preservación de los músculos respiratorios. La mortalidad en esta forma de miastenia es baja y la respuesta a la administración de fármacos anticolinesterásicos es buena. Los pacientes con la forma grave presentan ptosis, disartria, diplopía, disfagia, debilidad en los miembros y empeoramiento considerable con el ejercicio. La diferencia entre la miastenia generalizada moderada y la grave está dada por el compromiso de la musculatura bulbar en esta última. Algunos pacientes presentan una forma aguda caracterizada por compromiso bulbar y respiratorio rápidamente progresivo. Una parte significativa de estos enfermos presentan timomas y la respuesta a fármacos anticolinesterásicos es bastante mala. Un tercer grupo de pacientes presentan una forma "grave tardía" de la enfermedad caracterizada por empeoramiento de los síntomas luego de dos o más años de presentarla de manera generalizada. En el cuadro 12-15 se resume la clasificación clínica de la miastenia grave.

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Cuadro 12-15. Clasificación clínica de la miastenia grave Grupo 1 Pacientes con compromiso ocular aislado. Si la afección persiste en forma exclusivamente ocular por un periodo mayor de dos años hay un riesgo mínimo de que la enfermedad se torne generalizada Grupo 2a Pacientes con miastenia generalizada leve. La respuesta terapéutica a medicamentos específicos es muy satisfactoria y en la mayoría de los casos el curso clínico es benigno Grupo 2b Pacientes con miastenia generalizada moderadamente grave. El inicio es ocular, con progresión gradual a musculatura bulbar y generalizada. La respuesta terapéutica no es muy satisfactoria Grupo 3 Pacientes con miastenia aguda fulminante. Rápido desarrollo de debilidad muscular bulbar generalizada y compromiso temprano de músculos respiratorios. La respuesta terapéutica por lo general es mala y el índice de mortalidad puede ser alto Grupo 4 Pacientes con miastenia grave tardía, progresando desde grupos 2b y 3 con síntomas oculares, bulbares y generalizados en el transcurso de dos años Grupo 5 Miastenia neonatal transitoria Grupo 6 Miastenia congénita

En 3 a 15% de los pacientes se presenta enfermedad tiroidea, en 4% artritis reumatoide y en 2% lupus.

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Diagnóstico El diagnóstico tiene como base la historia clínica de debilidad y fatiga variables, exacerbadas por la actividad física y mejoradas por el reposo. La aplicación local de hielo puede mejorar algunos síntomas (p. ej., ptosis palpebral) debido al mejoramiento de la transmisión neuromuscular, porque al disminuirse la temperatura se reduce la actividad de la acetilcolinesterasa, aumentando de esta manera la disponibilidad de la acetilcolina en la hendidura sináptica. El empleo de agentes anticolinesterásicos (edrofonio o tensilón, neostigmina y piridostigmina) es muy útil para el diagnóstico en estos pacientes. Para la prueba de tensilón se recomienda inyectar por vía intravenosa 0.1 a 0.2 mL (2 mg) de solución de edrofonio de 10 mg/mL en 15 seg. Si después de 30 seg no se observa mejoría de la debilidad muscular o efectos cardiacos indeseables, se deben administrar 0.8 a 0.9 mL, luego de lo cual se evalúa nuevamente la ptosis, la diplopía y las alteraciones de la voz, entre otras. En muchos casos es recomendable iniciar con una "dosis placebo" de solución salina normal. En niños con peso menor de 34 kg se utiliza una dosis de 0.05 a 0.1 mL. Debe recordarse que la prueba de tensilón no siempre es positiva en pacientes con miastenia. En la evaluación de estos pacientes tam-

bién es importante obtener un título de anticuerpos contra el receptor de acetilcolina. La sensibilidad de esta prueba es de 87 a 89% en pacientes con miastenia generalizada y de 64% en los que tienen la forma ocular. Los niveles de anticuerpos no se correlacionan con la gravedad clínica de la enfermedad. Anticuerpos contra el músculo estriado se identifican en 5 a 47% de los pacientes sin timoma y en 84% de aquellos que tienen esta neoplasia. En los estudios neurofisiológicos se encuentra que con la fatiga muscular hay reducción en la amplitud del potencial de acción muscular superior a 10% en los músculos comprometidos (fenómeno decremental). El estudio de electromiografía de fibra única debe realizarse en aquellos pacientes en los que los otros estudios son negativos. Con este procedimiento se registran los potenciales de acción individuales generados por una unidad motora de una fibra muscular aislada. También debe realizarse una ultrasonografía de tórax y mediastino en estos pacientes buscando un timoma. El diagnóstico diferencial se resume en el cuadro 12-16.

Tratamiento Para el tratamiento de estos pacientes se pueden utilizar agentes anticolinesterásicos, corticosteroides, inmunosupresores, plasmaféresis, timectomía, IGIV o ambas (Gajdos et al., 2008; Gajdos y Chevret, 2007; Gajdos et al., 2006; Gajdos et al., 2005; Schneider-Gold et al., 2005).

Anticolinesterásicos La mayoría de los pacientes pueden ser tratados con anticolinesterásicos. Para ello se recomienda administrar la menor dosis efectiva de bromuro de neostigmina o de piridostigmina. La vida media de estos fármacos es de 2 a 4 h. El segundo se utiliza con mayor frecuencia en una dosis de 30 a 60 mg cada 4 a 6 h. También hay una forma de liberación sostenida (tabletas de 180 mg que permiten una administración cada 24 h en la noche); 15 mg de neostigmina son equivalentes a 60 mg de piridostigmina. Una respuesta clínica favorable por lo general se observa

Cuadro 12-16. Diagnóstico diferencial en el paciente con miastenia grave Estados de fatiga crónica Miopatías oculares o generalizadas Distrofia muscular orofaríngea Miopatías mitocondriales Neuropatías periféricas de tipo axonal o desmielinizante Síndromes de tallo encefálico: incluyen la oftalmoplejia internuclear y la parálisis bulbar progresiva Neoplásico Vascular Desmielinizante Degenerativo Hipertiroidismo y enfermedades metabólicas Síndromes extrapiramidales Blefarospasmo Enfermedad de Parkinson Síndrome miastémico de Eaton-Lambert Botulismo Enfermedad de Lyme

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15 a 30 min después de la administración de piridostigmina, y dura aproximadamente 3 a 4 h. Debe tenerse en cuenta que el uso exagerado de fármacos anticolinesterásicos puede ser tóxico para el receptor de acetilcolina con el riesgo de producir una crisis colinérgica, caracterizada por síntomas de tipos muscarínico y nicotínico tales como diarrea, miosis, cólicos, náuseas, vómito, sialorrea, diaforesis, bradicardia, aumento en las secreciones pulmonares, debilidad o parálisis muscular, fasciculaciones y espasmo bronquial. En pacientes con insuficiencia respiratoria grave se recomienda la intubación endotraqueal y la suspensión de estos fármacos durante 24 a 48 h para diferenciar este episodio de una crisis colinérgica.

Corticosteroides Los esteroides se pueden utilizar en pacientes con respuesta irregular a los agentes anticolinesterásicos. Puede utilizarse el esquema de días alternos administrando 25 mg cada dos días, que de ser necesario se puede aumentar en 12.5 mg por dosis cada seis días. Otro esquema consiste en administrar dosis altas inicialmente (prednisona 60 a 100 mg/día) durante 10 días, para continuar con 100 a 120 mg en días alternos. Una vez obtenido el efecto terapéutico deseado, se puede comenzar a disminuir la dosis hasta la mínima posible. En algunos pacientes se puede observar un empeoramiento transitorio de los síntomas con el comienzo de los esteroides, que hasta en 10% de los casos lleva a la insuficiencia respiratoria. Igualmente, en aquellas personas que requieran terapéutica con esteroides de forma crónica debe añadirse un agente que permita disminuir la dosis de este fármaco (p. ej., azatioprina). Aunque se ha postulado que el micofenolato puede ser superior a los esteroides en un subgrupo específico de pacientes (aquellos con anticuerpos contra la cinasa del músculo), otros estudios han demostrado que no existe una diferencia estadísticamente significativa en el beneficio clínico brindado por estos dos fármacos (Sanders et al., 2008). Inmunoglobulina intravenosa La utilización de la inmunoglobulina intravenosa (IGIV) en pacientes con miastenia se ha controvertido por parte de algunos especialistas. La experiencia clínica en los últimos años indica que ésta es una buena elección de tratamiento. Algunos pacientes necesitan de una infusión mensual, en tanto que en aquellos con miastenia aguda se recomienda una dosis de 0.4 g/kg durante 5 días (total de 2 g/kg). Aunque un estudio doble ciego aleatorio controlado de IGIV en pacientes con miastenia tuvo que ser suspendido debido a la falta de pacientes, en un análisis posterior se documentó que aquellos pacientes que reciben esta modalidad de tratamiento tienen una mejor evolución clínica y electrofisiológica que aquellos que reciben placebo. Según algunos informes, el uso concomitante con esteroides tiene un mejor efecto que el uso de la plasmaféresis aislada. Pacientes con deficiencia de IgA pueden presentar una reacción anafiláctica al uso de IGIV. Sin embargo, con las nuevas preparaciones esta complicación es rara (Cosi et al., 1991).

(Capítulo 12)

Timectomía El uso de la timectomía varía mucho con la institución y la experiencia del médico. Se encuentra indicada en pacientes con timomas (15% de todos los adultos miasténicos). Algunos especialistas indican su uso sólo en pacientes entre 6 y 60 años. Otros han encontrado que la presencia de remanentes tímicos en la grasa mediastinal de pacientes mayores de 70 años empeora el pronóstico de manera significativa. En general se recomienda considerar esta opción quirúgica en pacientes con miastenia grave que se encuentran entre la pubertad y los 60 años de edad (Lanska, 1990). Es importante que el paciente se encuentre en condiciones óptimas antes de la cirugía. Por ello, en algunos pacientes es necesario realizar plasmaféresis y administrar esteroides antes del procedimiento quirúrgico. Debido a que la remoción total del timo es fundamental para el pronóstico, hoy día se recomienda utilizar el abordaje esternal con la técnica de Jaretzki. Plasmaféresis Aunque probablemente la mejor forma terapéutica, la plasmaféresis es también la más invasiva de las herramientas disponibles para el tratamiento de estos pacientes. Hoy día, debe considerarse esta modalidad terapéutica en aquellos pacientes que no han respondido a las otras formas de tratamiento incluyendo anticolinesterásicos, esteroides e IGIV. Además, la plasmaféresis también está indicada antes de la cirugía para optimizar el estado general en aquellos pacientes en quienes existe indicación para la resección quirúrgica de un timoma. En la forma refractaria de la miastenia grave, la plasmaféresis puede utilizarse de forma continua por semanas o incluso meses hasta lograr un beneficio adecuado. En estos casos, deben vigilarse estos pacientes por el desarrollo de anemia, la cual puede prevenirse con la administración profiláctica de sulfato de hierro. En algunos de estos pacientes es necesario combinar la plasmaféresis con la administración de esteroides e IGIV. Crisis miasténica Un paciente con miastenia puede deteriorarse muy rápido. La crisis miasténica se observa en aproximadamente 15 a 20% de los pacientes con miastenia grave, por lo general, dentro de los primeros dos años de evolución de la enfermedad. La aparición de disfagia o disnea siempre requiere de la admisión inmediata de estos pacientes al hospital para el diagnóstico y tratamiento de una potencial crisis miasténica. Otros signos que predicen el inicio inminente de insuficiencia respiratoria son una capacidad vital inferior de 20 a 25 mL/kg y la presencia de respiración paradójica o de disnea en posición supina. Estas crisis pueden ser inducidas por eventos tales como infecciones relativamente leves, mal estado nutricional o deprivación de sueño. Los pacientes con crisis miasténicas deben intubarse para proteger la vía aérea. Siempre debe investigarse la existencia de una infección. Debe prestarse atención especial a la limpieza pulmonar incluyendo succiones frecuentes, para de esta manera prevenir el inicio de una neumonía. Algunos médicos evitan el uso de piridostigmina en la fase aguda ya que con esta

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terapéutica se puede hacer más difícil el manejo de las secreciones en el ventilador. En aquellos casos en los cuales se decida utilizar desde el comienzo, se recomienda una dosis que es 1/50 del requerimiento diario de piridostigmina, la cual debe administrarse en infusión continua en 24 h, aumentándola o disminuyéndola según sea necesario. Debido a que la respuesta a la plasmaféresis durante la fase aguda es transitoria, se recomienda la administración de dosis altas de corticosteroides. Finalmente, la plasmaféresis y la IGIV también son de gran utilidad para el manejo de estos pacientes.

pía, ptosis, disartria, disfagia y debilidad generalizada. Algunos pacientes presentan parálisis simétrica descendente con pupilas fijas y dilatadas, así como compromiso autonómico, especialmente parasimpático. En estos casos es posible observar hipotensión ortostática, visión borrosa, retención urinaria, estreñimiento y boca seca. En el tratamiento debe proveerse apoyo respiratorio y antitoxina, aunque el beneficio de esta última es controversial. El diagnóstico se basa en el hallazgo de la toxina en muestras de materia fecal.

SÍNDROME DE EATON-LAMBERT

ENFERMEDADES DE LA MOTONEURONA

Ésta es una entidad que se presenta con mayor frecuencia en hombres (relación hombre/mujer de 5:1). Se relaciona con carcinoma pulmonar de células pequeñas en 70% de los hombres y 25% de las mujeres. En algunos pacientes se encuentra relacionado con vitíligo, enfermedades de la tiroides, artritis reumatoide y anemia perniciosa. Se ha identificado en estas personas un anticuerpo (IgG) dirigido contra los canales de calcio regulados por voltaje, lo cual produce una liberación inadecuada de acetilcolina. Este síndrome se caracteriza por debilidad y fatigabilidad en los músculos de las extremidades y del tronco. El compromiso es preferencialmente proximal, en los miembros inferiores. Algunos pacientes presentan ptosis, diplopía, disfagia y disartria. Otras manifestaciones son disminución en la diaforesis, disfunción eréctil, parestesias, sequedad en la boca y respuesta pupilar anormal a la estimulación luminosa. Estos pacientes presentan después del ejercicio potenciación del potencial de acción muscular de manera similar a la observada en pacientes con botulismo. Esto puede reconocerse luego de un estímulo único como el ejercicio o en respuesta a la estimulación rápida repetitiva (50 Hz). Para el tratamiento de estos pacientes se recomienda administrar piridostigmina (30 a 60 mg cada 6 h), diaminopiridina (5 a 15 mg, 3 a 4 veces al día), o ambas. Siempre debe buscarse y tratarse la neoplasia de base. No obstante, en algunos casos ésta aparece años después del inicio de los síntomas neuromusculares. Las manifestaciones clínicas son difíciles de tratar y más pacientes responden menos a una respuesta completa para inhibidores de la acetilcolinesterasa o inmunosupresión.

BOTULISMO La toxina del Clostridium botulinum es una endopeptidasa que procesa un grupo de proteínas conocido como complejo proteínico vesicular, previniendo de esa manera la fusión de las vesículas sinápticas con la membrana presináptica, lo que ocasiona la disminución en la liberación de acetilcolina de la terminal presináptica. La mayor parte de los casos son producidos por la toxina del tipo A. El periodo de incubación puede variar de 2 h a 8 días, con un promedio de 12 a 36 h. Los signos iniciales observados en la mayoría de los pacientes son visión borrosa, diplo-

ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA Epidemiología La esclerosis lateral amiotrófica (ELA; enfermedad de Charcot) en forma típica se presenta entre el sexto y séptimo decenios de la vida. La incidencia en el mundo es de 1 a 2:100 000 con algunos ejemplos de casos de la enfermedad que han ocurrido con una frecuencia elevada en un periodo corto. La incidencia en hombres es un poco mayor que en mujeres (1.3:1). Además del sexo y la edad, pocos factores de riesgo han sido identificados (Steele y McGeer, 2008).

Genética Un pequeño subgrupo de pacientes (10%) presenta la forma familiar de esta enfermedad (fELA), la cual se hereda con un mecanismo autosómico dominante de alta penetrancia, y tiene un fenotipo indistinguible de aquel observado en personas con la forma esporádica de la enfermedad. Se ha observado que en estos pacientes la enfermedad tiende a aparecer en una edad más temprana y que la incidencia en hombres y mujeres es similar. Aproximadamente 10% de las familias con fELA tienen una mutación en el gen de la enzima superóxido dismutasa 1. Aunque se han informado más de 100 mutaciones diferentes, la mayoría de éstas codifica por una proteína que retiene su función enzimática. De acuerdo con lo anterior y de otros datos en modelos animales de la enfermedad, se ha sugerido que estas mutaciones causan muerte de las motoneuronas y sus axones. En la actualidad no existe una explicación satisfactoria del mecanismo por el cual este proceso ocurre.

Clínica El inicio de la ELA es insidioso, presentándose de múltiples maneras tales como incapacidad para mover una llave, pie caído, o dificultad para deglutir o para hablar. La mayoría de los pacientes visitan diferentes médicos antes de tener un diagnóstico exacto. Además, un número considerable de pacientes pueden tener procedimientos quirúrgicos innecesarios para aliviar una presunta enfermedad espinal cervical o compresión nerviosa. Es también común diagnosticar y tratar inicialmente a estos

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pacientes como con polineuropatía inflamatoria desmielinizante crónica. Una diferencia importante entre ELA y una neuropatía es la falta de síntomas o signos sensoriales, la presencia de reflejos osteotendinosos normales o hiperactivos, y la falta de características de desmielinización en los estudios neurofisiológicos. En estos pacientes es frecuente la presencia de otras enfermedades tales como espondilosis cervical y neuropatía diabética. No es fácil predecir la evolución de la enfermedad. Sin embargo, aquellos pacientes con síntomas de compromiso de la musculatura bulbar tienen un pronóstico más malo que aquellos con compromiso predominante de las extremidades (figura 12-14). Además, se ha observado que los pacientes con signos predominantes de neurona motora superior tienen un curso de evolución más lento. Es importante tener en cuenta que estas generalizaciones no son uniformes y que en todos los casos la evolución de la enfermedad es continua y puede seguirse de manera objetiva con pruebas tales como la medida del peso y de la capacidad vital.

Tratamiento El tratamiento de estos pacientes es sintomático y paliativo. El único fármaco aprobado hasta el momento para el manejo de estas personas es el riluzol, un compuesto que fue desarrollado para inhibir la liberación de gluta-

(Capítulo 12)

mato. Algunos ensayos clínicos han demostrado que este fármaco puede disminuir la rapidez de la evolución de la enfermedad y, por tanto, esta alternativa debe de ofrecerse siempre que sea posible. El uso de presión positiva en la vía aérea y el mantenimiento de una buena nutrición son otras intervenciones que han demostrado un efecto benéfico en la supervivencia y en la calidad de vida de estos pacientes. Debe hacerse todo lo posible por mantener el peso de estas personas dentro de límites normales, y debe considerarse una gastrostomía percutánea en aquellos casos en los cuales el peso no pueda mantenerse o cuando la capacidad vital disminuye por debajo de 50% de lo esperado. Además, este procedimiento es muy efectivo para prevenir neumonías por aspiración, que pueden tener consecuencias mortales para estos pacientes.

VARIANTES DE LA ELA Las variantes de la ELA se distinguen de la ELA clásica ya sea por características clínicas definidas o por la identificación de una anormalidad genética específica. La atrofia muscular progresiva y la esclerosis lateral primaria son enfermedades de la motoneurona de comienzo en la etapa adulta de la vida, que afectan sólo la neurona motora superior (esclerosis lateral primaria) o la neuro-

A

B

C

Figura 12-14. Esclerosis lateral amiotrófica. Atrofia de la mano (A), de la lengua (B) y de los músculos paraespinales (C) en un paciente con esclerosis lateral amiotrófica.

Enfermedades neuromusculares • 371

na motora inferior (atrofia muscular progresiva). Muchos pacientes diagnosticados inicialmente con alguna de estas enfermedades posteriormente desarrollan ELA clásica, y es poco frecuente que un paciente se mantenga de manera indefinida con compromiso selectivo de la neurona motora superior o de la neurona motora inferior. La atrofia muscular espinal bulbar (enfermedad de Kennedy) es una enfermedad de la motoneurona heredada con un patrón asociado al cromosoma X y causada por mutaciones en el receptor de andrógenos que lleva a la expansión en el número de repeticiones CAG. Los pacientes masculinos con esta enfermedad presentan insensibilidad a los andrógenos la cual se manifiesta con ginecomastia e infertilidad debida a un bajo conteo de espermatozoides. Clínicamente la presentación típica incluye debilidad muscular bulbar proximal y distal con fasciculaciones y reflejos osteotendinosos hipoactivos o ausentes. También pueden detectarse temblor y alteraciones sensitivas, lo cual es útil para distinguir estos pacientes de aquellos con ELA. Recientemente se han identificado otras formas de enfermedad de motoneurona que clínicamente son muy diferentes a la ELA. Entre ellas se encuentra la ELA-2, la cual es de inicio en la edad juvenil, se caracteriza por síntomas de la motoneurona superior, y es ocasionada por mutaciones en la proteína alsina, y la ELA-4 que causa un síndrome de atrofia distal que se hereda de forma autosómica dominante y se encuentra asociada con una mutación en el gen de la proteína senetaxina. Finalmente, de manera reciente se identificó una mutación en el gen que codifica la proteína de transporte axonal dinactina como causa de un síndrome de atrofia muscular espinal con parálisis de las cuerdas vocales.

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ATROFIA MUSCULAR ESPINAL DE LA INFANCIA Las atrofias musculares espinales de la infancia son un conjunto de entidades heredadas con un mecanismo autosómico recesivo que de acuerdo a la edad de inicio y las habilidades motoras de cada paciente se dividen en tres categorías (Russman, 2007). En la forma infantil (tipo I o de Werdnig-Hoffman) los síntomas comienzan antes de los seis meses de edad. Estos pacientes nunca logran sentarse y en general mueren antes del segundo año de vida. Las de tipo II y III (de Kugelberg-Welander)

son menos severas que la tipo I. Los pacientes con atrofia muscular espinal tipo II logran sentarse independientemente. Sin embargo, la mayoría muere antes de los dos años de edad. Finalmente, los pacientes con la forma III pueden pararse y caminar, y la expectativa de vida es variable. La variabilidad clínica de este grupo de enfermedades se atribuye a la presencia en grados variables de una proteína conocida como "proteína de supervivencia de la motoneurona" (Survival Motor Neuron Protein [SMN]) el gen de la cual se encuentra en los humanos en el cromosoma 5q. La mayoría de la proteína funcional es producida por el gen SMN-1, en tanto que el gen SMN-2 produce una forma inestable de la proteína SMN que es degradada rápidamente. Los pacientes con atrofia muscular espinal no tienen un gen SMN1 funcional y dependen en su totalidad del gen SMN2 para la producción de esta proteína. Los pacientes con la forma tipo I de la enfermedad tienen sólo 1 o 2 copias del gen SMN2, en tanto que aquellos con la formas tipo II o III tienen un número elevado de copias SMN2 que producen cantidades aumentadas de la proteína. La gravedad clínica de la enfermedad se encuentra directamente relacionada con el número de copias SMN2. Las formas de terapéutica experimental disponibles en la actualidad buscan aumentar la translación del gen SMN2 y reducir la degradación de la proteína SMN. La función de la proteína SMN en el desarrollo y supervivencia de la motoneurona no ha sido esclarecido. Modelos animales han demostrado que deleciones del gen SMN son mortales. El comienzo y evolución de la atrofia muscular espinal sugiere que en aquellos pacientes con la forma tipo I de la enfermedad la pérdida de las motoneuronas ha ocurrido en casi su totalidad cuando el paciente todavía está dentro del útero o muy poco después del nacimiento. En estos casos hay relativamente poca progresión biológica de la enfermedad después del nacimiento. Basados en esta observación, se ha propuesto que la presentación clínica de esta entidad está determinada por el efecto del crecimiento y desarrollo normal de un niño quien no tiene la suficiente fuerza muscular para sostener su propio crecimiento; lo anterior desde luego tiene implicaciones evidentes para la terapéutica de esta enfermedad. Por ejemplo, si la muerte de motoneuronas no es un evento progresivo después del nacimiento, entonces cualquier terapéutica disponible debe de administrarse antes o inmediatamente después de nacer.

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13 Enfermedades de la mielina Jaime Toro Gómez, Gabriel Herrera Almario

Aproximadamente de 350 000 a 450 000 individuos se les ha diagnosticado esclerosis múltiple en EUA, 1 000 000 a nivel mundial, con un estimativo de 10 000 nuevos casos diagnosticados en EUA anualmente. La prevalencia de la esclerosis múltiple es muy variada en las diferentes partes del mundo, pero en las latitudes norte la enfermedad tiende a ser mucho más frecuente. Por ejemplo su prevalencia en algunas zonas de Escocia es de 309 por 100 000 habitantes mientras que en el norte de EUA es de 58 por 100 000 habitantes y en Japón, África y Sudamérica desciende hasta cuatro personas por cada 100 000 habitantes (Reder et al., 1983). En Bogotá, Colombia la prevalencia se ha estimado en 4.41 por 100 000 habitantes (Toro et al., 2007), variando entre 1.48 en Antioquia y 4.98 en Risaralda, Colombia (Sánchez et al., 2000). La incidencia de la enfermedad es casi 1.8 veces mayor en mujeres que en varones, afecta más a caucásicos y la edad de aparición más frecuente está entre los 20 y 40 años (Baum y Rothschild, 1981).

Es necesario diferenciar entre las enfermedades desmielinizantes y las dismielinizantes. En este capítulo se tratan estos dos grupos de enfermedades que comprometen la mielina. Se hace énfasis en las enfermedades desmielinizantes, sobre todo en la esclerosis múltiple, por ser una de las más frecuentes y significativas de este tipo.

ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES

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La clasificación de las enfermedades desmielinizantes ha sido a través de los tiempos una tarea difícil. Por ejemplo la diferenciación entre encefalomielitis aguda diseminada y esclerosis múltiple (EM) puede ser en algunos casos complicada. Recientemente se ha logrado diferenciar en una forma clara, entre neuromielitis óptica y EM y éste será un tema de discusión más adelante. Dentro de las otras formas de EM, figuran la variante fulminante de la enfermedad conocida como de Marburg y otras formas que simulan lesiones tumorales. Algunos expertos han clasificado a las enfermedades desmielinizantes idiopáticas de la siguiente manera (cuadro 13-1).

Cuadro 13-1. Clasificación de las enfermedades desmielinizantes inflamatorias de tipo idiopático Prototipo de la esclerosis múltiple: Recaída y remisión secundariamente progresiva Síndromes clínicos aislados: Neuritis óptica Lesión aislada a nivel del tallo Mielitis transversa (por lo general parcial)

ESCLEROSIS MÚLTIPLE La esclerosis múltiple se conoce como entidad clínicopatológica, desde hace más de 100 años. A partir del siglo XIX aparece una descripción de la enfermedad, cuando se informó el caso de Santa Ledwina de Schiedman, quien presentó una sintomatología consistente en parálisis de una extremidad, disfagia, trastornos sensitivos y problemas visuales. Las primeras descripciones detalladas de esta entidad se hicieron hace 100 a 150 años. Jean Cruveilhier (1835) y Robert Carswell (1938) fueron los primeros en describir áreas de esclerosis en la médula espinal y el tallo encefálico. Charcott (1860) describió los síntomas clínicos de la enfermedad, atribuibles a lesiones en la sustancia blanca.

Fulminante/monofásica: Encefalomielitis aguda diseminada Focal/multifocal fulminante (tumefacta, de Margburg, de Balo) Síndromes recurrentes desmielinizantes de distribución restringida: Neuromielitis óptica Mielitis transversa recurrente Neuritis óptica recurrente Síndromes progresivos primarios: Mielopatía progresiva crónica Demencia crónica/trastornos frontales Neuropatía óptica progresiva Síndrome progresivo cerebeloso Esclerosis múltiple benigna

373

374 • Neurología

Factores genéticos Por muchos años se ha sospechado susceptibilidad genética a la esclerosis múltiple. Esta teoría se basa en el hecho de que parientes muy cercanos a pacientes que la padecen tienen un cierto riesgo de desarrollarla. Cerca de 10 a 15% de los pacientes con EM tendrán un familiar afectado. Para poner esto en una cifra real, 1% de los hijos o hermanos de pacientes con esclerosis múltiple tendrán riesgo de desarrollar esta enfermedad desmielinizante. La relación estrecha entre esclerosis múltiple y un HLA (antígeno leucocitario humano por sus siglas en inglés) específico, da una mayor evidencia del componente genético de esta enfermedad. Se ha comprobado una relación entre susceptibilidad a la esclerosis múltiple y los alelos de la clase II del complejo mayor de histocompatibilidad DR15 y DQ6 y sus correspondientes genotipos DRBI*1501, DQA1*0102, DQB1*0602, en pacientes del norte de Europa y caucásicos de Norteamérica con esclerosis múltiple (Sawcer et al., 1997). En otro estudio llevado a cabo entre japoneses con esclerosis múltiple se demostró que entre pacientes del hemisferio occidental estaba relacionada con los genotipos DRB 1*1501 y DRB5*0101, mientras que en los asiáticos no (Kira et al., 1996). Clásicamente la asociación genética más importante para conferir riesgo para la enfermedad es el HLA en el cromosoma 6p21. Sin embargo, estudios recientes han encontrado nuevos genes que pueden estar relacionados con susceptibilidad a la enfermedad. Específicamente, se han descrito variaciones en el gen del receptor α de la interleucina 2 (IL2RA) y en el gen de la cadena α del receptor de la interleucina 7 (IL7RA) (International Multiple Sclerosis Genetics Consortium, 2007, Lundmark et al., 2007). Esta asociación ya ha sido corroborada en la población europea (Weber et al., 2008). Variaciones en estos genes han sido reportadas en enfermedades autoinmunitarias como diabetes mellitus y enfermedad de Graves. El hallazgo de relación entre estos genes y la EM refuerza la hipótesis que polimorfismos en genes relacionados con la regulación inmunitaria son importantes para la aparición de la enfermedad (International Multiple Sclerosis Genetics Consortium, 2007).

Factores ambientales En definitiva, varios factores ambientales se relacionan con esta enfermedad. El que la esclerosis múltiple sea más común en algunas latitudes tiene una relación directa con el ambiente y muchos factores se han propuesto, como el clima, la vegetación, la dieta, el cigarrillo e incluso la radiación solar, la cual varía directamente con la latitud. Factores de migración también respaldan la idea de que el ambiente tiene una importancia singular en el desarrollo de la EM. Dean (1967) es quien por primera vez advierte un número desproporcionado de casos de esclerosis múltiple en emigrantes del norte de Europa y especialmente de Inglaterra. Se ha observado también una relación entre el virus de Epstein-Barr (VEB) y la

(Capítulo 13)

EM. Mientras que en la población de pacientes con EM la mayoría son seropositivos para este virus, en la población general sólo de 5 a 10% presentan anticuerpos contra el VEB (Cepok et al., 2005).

Aspectos inmunológicos La lesión patológica más característica de la esclerosis múltiple, es la placa de desmielinización. Ésta ocurre más en la sustancia blanca, especialmente en la región periventricular, el nervio óptico, el tallo encefálico, el cerebelo y la médula espinal. Debido al origen inmunológico de la enfermedad, ha surgido un gran entusiasmo por el estudio de los linfocitos T en la esclerosis múltiple. El número total de linfocitos T es normal en pacientes con esta enfermedad, pero durante un ataque agudo éstos se reducen (McFarlin, 1989). La lesión aguda observada se caracteriza por un acúmulo perivascular y parenquimatoso de linfocitos T y macrófagos. Tanto los linfocitos T4 cooperadores como los T8 supresores están presentes en esta lesión, con los T8 y T4 en la misma proporción, o en una mayor proporción los T8. Esto contrasta con la sangre periférica, en la que los linfocitos T8 y T4 están en una proporción de 1:2 o 1:3. Un dato casi constante en la esclerosis múltiple es la síntesis de IgG dentro de la barrera hematoencefálica, incluso durante periodos de remisión. Aún no se ha aclarado por qué se produce esta reacción, pero se han propuesto algunas hipótesis, como la de una reacción antigénica o que exista una célula B no específica en el sistema nervioso central (SNC) del paciente con esclerosis múltiple (Antel, 1987), o la presencia de una respuesta con anticuerpos a un antígeno que no ha sido identificado hasta el momento (Frohman et al., 2006). Por lo anterior se encuentra en forma casi constante un aumento de IgG, aunque también puede observarse un aumento de IgA e IgM. Las bandas oligoclonales parecen representar IgG producida por clones de células B, que no se encuentran en la sangre periférica (Frohman, 2006), lo que demuestra la respuesta a un antígeno específico del SNC. Estas bandas oligoclonales pueden estar presentes hasta en 90% de los pacientes con EM. También pueden observarse en otras enfermedades como el síndrome de Guillain-Barré, la panencefalitis esclerosante subaguda (PEESA) y otras más. Pueden existir otro tipo de células que desempeñan una función importante en la patogénesis de la enfermedad. Se ha encontrado una disminución de células T CD4+/CD25+ y CD8+ reguladoras, que pueden estar disminuidas en los pacientes con EM. El acetato de glatiramer puede aumentar la cantidad de células de este tipo (Frohman et al., 2006).

Patología La esclerosis múltiple es una enfermedad inflamatoria en la que existe reacción linfocitaria y mononuclear en el parénquima del SNC, se produce desmielinización importante con conservación de los axones y daño de los oligodendrocitos con proliferación astrocítica. Los ha-

Enfermedades de la mielina • 375

llazgos anteriores junto con la pérdida de la mielina constituyen la placa de desmielinización. Aunque pueden observarse en la médula espinal, el tallo encefálico y el nervio óptico, la localización más frecuente es la periventricular, que se observa hasta en 90% de los casos. Estas placas también pueden encontrarse en la sustancia gris, principalmente en localización subpial. Las placas aisladas rara vez miden más de 1.5 cm. Las características histológicas de las lesiones agudas de la EM incluyen márgenes no definidos, hipercelularidad, infiltración perivascular importante por linfocitos pequeños, edema del parénquima, pérdida de la mielina y de los oligodendrocitos, daño axonal difuso, células plasmáticas, macrófagos con mielina fagocitada, astrocitos hipertróficos y poca o ninguna cicatrización astrogial. Las lesiones encontradas en una EM crónica activa muestran un borde definido con células que infiltran los espacios perivasculares, macrófagos con fagocitosis de mielina, astrocitos hipertróficos, degeneración axonal y desmielinización. Las lesiones en la enfermedad crónica silenciosa muestran bordes definidos, tejido de cicatrización y reducción en los axones desmielinizados y macrófagos. Hay vasos sanguíneos con hialinización en su pared y leucocitos ocasionales. Hay pocos o ningún oligodendrocito (Frohman et al., 2006).

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Aspectos clínicos El curso clínico de la esclerosis múltiple varía mucho de paciente a paciente. Ochenta y cinco por ciento de los enfermos tienen la forma de recaída y remisión (RR) y ésta ocurre sobre todo antes de los 40 años de edad, mientras que la forma secundariamente progresiva (SP) que ocupa 15% se observa por lo general después de los 50 años. Los pacientes con la forma de recaída y remisión tienen en promedio, un episodio de disfunción neurológica por año. Cada recaída es seguida por una secuela o recuperación total de su cuadro clínico y está separada de otra recaída por un periodo asintomático. El 50% de los pacientes con la forma de recaída y remisión pasan a esclerosis múltiple secundariamente progresiva en el curso de los siguientes 10 años y 80% a los 20 años. Aproximadamente 40% de las formas progresivas ya sean primarias o secundarias, presentan recaídas. Esta forma secundariamente progresiva se caracteriza por una evolución lenta de la enfermedad o asociada a episodios de recaída como se mencionó antes. El paso de una forma de recaída y remisión a una secundariamente progresiva no ocurre en un periodo determinado. Entre 10 y 15% de los pacientes tienen una forma primariamente progresiva (PP). En ésta existe deterioro progresivo desde su inicio. Los pacientes con la forma primariamente progresiva desarrollan los primeros síntomas entre los 40 y 50 años de edad; por lo general, muchos de estos enfermos tienen un deterioro progresivo de la marcha con escasas lesiones desmielinizantes en la resonancia magnética cerebral (Lublin y Reingold, 1996). Los síntomas pueden desarrollarse de minutos a horas en 40% de los enfermos, durante varios días en 30% y lentamente durante semanas a meses en 20% de los pacientes. La discapacidad puede

ser irreversible y aparecer a los 8, 20 o 30 años, llevando al paciente a una discapacidad en la escala DSS de 4, 6 y 7 respectivamente. En los pacientes con la variedad de EM de recaída y remisión, la discapacidad tiende a ser menos importante que en aquellos con EM secundariamente progresiva.

Criterios diagnósticos Desde los tiempos de Allison y Millar cuando propusieron los criterios para el diagnóstico de la esclerosis múltiple en 1954, éstos han venido evolucionando y actualizándose en numerosas ocasiones, principalmente debido a los avances en el campo de la resonancia magnética (RM) y el estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR). Aunque los criterios van modificándose con el tiempo algunos principios básicos fundamentales para el diagnóstico de la enfermedad prevalecen, como por ejemplo: 1) diseminación de las lesiones en el tiempo y el espacio y que afectan de manera principal la sustancia blanca; 2) anormalidades objetivas al examen neurológico demostradas preferiblemente al momento de valorar al paciente aunque no necesariamente; 3) curso temporal, consistente en recaídas que duran por lo menos 24 h y que están separadas por un periodo de uno o más meses o que la enfermedad evoluciona, produciendo discapacidad por un periodo mínimo de seis meses; 4) ausencia de otro diagnóstico que explique mejor los síntomas. En versiones más antiguas de los criterios diagnósticos se consideraba que los pacientes deberían estar entre los 10 y 50 años de edad. En la actualidad se considera que el diagnóstico de la enfermedad se puede hacer en personas más jóvenes o en mayores; 5) el diagnóstico definitivo o comprobado de EM sólo puede hacerse por patología. Los criterios para el diagnóstico de EM más utilizados hasta hace algunos años fueron los de Poser que se implementaron en 1983 (cuadro 13-2) En el 2001 se publicó la versión más nueva de criterios, los de McDonald (McDonald et al., 2001) (cuadro 13-3). En éstos se asevera que las lesiones extensas de desmielinización en la médula espinal, que ocupen más de dos segmentos vertebrales hacen dudoso el diagnóstico de EM y hacen necesario descartar lesiones compatibles con mielitis aguda o neuromielitis óptica. En el año 2005 se revisaron los criterios de McDonald por un grupo de expertos en Amsterdam (Polman et al., 2005) (cuadro 13-4). En esta reunión se discutió muy particularmente cómo las lesiones medulares debían tenerse en cuenta para la diseminación en el espacio. El uso de la secuencia T2 en la RM también se consideró importante para la diseminación en el tiempo. A su vez, la síntesis de IgG a nivel intratecal también es de importancia en el diagnóstico de la esclerosis múltiple primariamente progresiva. El comité aclaró que una lesión medular que realce con el medio de contraste puede ser equivalente a una lesión cerebral que también lo haga y que además las lesiones medulares podían contarse como lesiones infratentoriales. La resonancia magnética cerebral, es un procedimiento fundamental para el diagnóstico de la esclerosis múltiple; este estudio arroja un resultado anormal en 90

376 • Neurología

(Capítulo 13)

Cuadro 13-2. Criterios diagnósticos de Poser et al. Esclerosis múltiple definitiva apoyada en clínica Según la clínica, la esclerosis múltiple definitiva deberá presentar una de estas condiciones: 1. Dos episodios de la enfermedad y evidencia de dos lesiones separadas 2. Dos episodios de la enfermedad, evidencia clínica de una lesión y paraclínica de otra Esclerosis múltiple definitiva apoyada en laboratorio El diagnóstico puede hacerse si cumple uno de los siguientes parámetros: 1. Dos episodios de la enfermedad y evidencia clínica o paraclínica de una lesión, más la presencia de bandas oligoclonales en LCR o aumento de IgG también en LCR 2. Un episodio de la enfermedad, más evidencia clínica de dos lesiones y presencia de bandas oligoclonales en LCR o aumento de IgG también en LCR 3. Un episodio de la enfermedad y evidencia clínica de una lesión y paraclínica de otra diferente, además de bandas oligoclonales en LCR o aumento de IgG Esclerosis múltiple probable apoyada en clínica El diagnóstico puede hacerse si cumple una de estas condiciones: 1. Dos episodios de la enfermedad y evidencia clínica de una lesión 2. Un episodio de la enfermedad y evidencia clínica de dos lesiones 3. Un episodio de la enfermedad y evidencia clínica de una lesión y paraclínica de otra Esclerosis múltiple probable apoyada en laboratorio El paciente debe tener dos episodios de la enfermedad, además de bandas oligoclonales en LCR o aumento de IgG

a 95% de los pacientes con la enfermedad, pero está claro que en los casos iniciales esta cifra puede ser menor.

Manifestaciones clínicas Neuritis óptica La neuritis óptica se presenta como un síntoma inicial de esclerosis múltiple en aproximadarnente 16% de los pacientes. Por lo general, existe dolor retroocular con escotomas centrales, temporales, e incluso puede presen-

tarse hemianopsia. También pueden observarse defectos altitudinales. Los pacientes con neuritis óptica y placas de desmielinización en la RM cerebral, además de bandas oliogoclonales en líquido cefalorraquídeo, tienen más propensión a presentarla. Estadísticas antiguas muestran que 14 a 85% de los pacientes con neuritis óptica desarrollan esclerosis múltiple. Otras estadísticas más recientes muestran que más de 50% de los pacientes con neuritis óptica también la desarrollan.Asimismo se ha visto que los pacientes con neuritis óptica y placas de desmielinización en la RM cerebral, tienen 56% de posibilidades de desarrollar esclerosis múltiple, mientras que aquellos que presentan RM cerebral normal, tienen posibilidad de desarrollar la enfermedad en 16% de los casos (Paty y Ebers, 1998). El tratamiento aceptado hoy día para el manejo de una neuritis óptica es la administración de metilprednisolona, 250 mg cada 6 h durante 3 días, seguido de prednisona 1 mg/kg/día durante 11 días. La metilprednisolona está indicada especialmente en el tratamiento de pacientes con agudeza visual menor a 20/40 (Beck et al., 1992).

Déficit motor El déficit motor en los pacientes con EM se produce por compromiso de varias vías, como la corticobulbar, la corticoespinal, la cerebelosa y la sensorial, adicionalmente, la fatiga puede contribuir al compromiso motor. La debilidad de las extremidades es un factor constante en la EM y, en especial, en las formas avanzadas de la enfermedad. El compromiso motor más frecuente es el de los miembros inferiores, siendo éste asimétrico, seguido de la disminución de la fuerza en una extremidad inferior y una superior muy a menudo del mismo lado. El compromiso aislado de una extremidad superior es raro y el de las extremidades superiores más aún. La discapacidad motora casi nunca es debida sólo a la debilidad. Existen otros factores que influyen como la ataxia de origen cerebeloso, el temblor o los cambios en el sentido de posición. La instauración de una hemiparesia puede ser muy rápida llegando a simular una enfermedad cerebrovascu-

Cuadro 13-3. Criterios para el diagnóstico de la EM según McDonald et al. Lesiones objetivas clínicamente

Ataques clínicos

Requerimientos adicionales

Revisión de Amsterdam (2005)

2 o más

2 o más

2 o más

2 o mas

1

Diseminación en el espacio (clínica o Clarificación en cuanto a considerar las por RM) o LCR positivo y 2 o más lesio- lesiones medulares nes en RM

2 o más

1

2 o más

Diseminación en tiempo (clínica o por Lesiones nuevas en T2 después de 3 RM) meses del ataque que cumplen con la diseminación en el tiempo

1 (presentación monosinto- 1 mática)

Diseminación en el espacio (clínica o Clarificación en cuanto a considerar las por RM) o LCR positivo y 2 o más lesio- lesiones medulares nes en RM

0 (evolución de la enferme- 1 dad desde su inicio)

Diseminación en tiempo (RM) evolución Progresión por 1 año y 2 de 3 de: por 1 año y LCR + diseminación en el – 9 lesiones cerebrales en T2 y potenespacio (RM cerebral/médula, potenciaciales visuales + les evocados visuales +) – 2 lesiones T2 en médula – LCR positivo

Enfermedades de la mielina • 377

Cuadro 13-4. Criterios de McDonald (Revisión Grupo de Amsterdam) Diseminación en el tiempo Básicamente hace referencia a que 3 o más meses después de un ataque de EM se visualicen lesiones que tomen el medio de contraste en RM, en un sitio que no coincida con las lesiones del ataque anterior. También son aceptables nuevas lesiones en T2 o lesiones que tomen el medio de contraste 6 meses después del evento clínico

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Diseminación en el espacio Tres de los siguientes: • Una o más lesiones que tomen el medio de contraste (gadolinio) o 9 o más lesiones hiperintensas en T2 si no hay lesiones que tomen el medio de contraste • Una o más lesiones infratentoriales (recordar que en los criterios modificados de McDonald las lesiones medulares pueden tomarse como infratentoriales) • Una o más lesiones yuxtacorticales • Tres o más lesiones periventriculares La resonancia magnética cerebral, es un procedimiento fundamental para el diagnóstico de la esclerosis múltiple; este estudio arroja un resultado anormal en 90 a 95% de los pacientes con la enfermedad, pero está claro que en los casos iniciales esta cifra puede ser menor

lar. En casos en los que haya aparición rápida de paraparesia, se produce disminución del tono inicialmente aumentando después lo que genera espasticidad, hiperreflexia y signos piramidales como respuesta plantar extensora (de Babinski) o signo de Hoffman. En la EM puede presentarse también disminución de los reflejos osteotendinosos si se tiene en cuenta que puede haber compromiso de la raíz dorsal en su zona de entrada. Una de las mayores preocupaciones del paciente con esclerosis múltiple es no poder caminar por pérdida de la fuerza en los miembros inferiores. La espasticidad es quizá, con la pérdida de fuerza, uno de los síntomas que más interfieren con la marcha. Existen algunos pacientes que tienen buena fuerza, pero muestran espasticidad y otros que están débiles y no presentan este síntoma. Muchas veces el tratamiento de la espasticidad deteriora la marcha, lo que ocasiona cierto grado de debilidad. El tratamiento de este síntoma se realiza mediante el uso de baclofén que puede utilizarse en dosis de 60 a 120 mg o más; sin embargo, en algunos pacientes genera debilidad. Para algunos expertos el medicamento de primera elección para el manejo de la espasticidad es la tizanidina en dosis de 8 mg, 4 veces al día. Se considera útil por sus menores efectos secundarios; sin embargo, puede producir sedación indeseable. Las benzodiazepinas como el diazepam y el clonazepam también pueden utilizarse con buenos resultados. El baclofén también ha sido utilizado por vía intratecal para disminuir los espasmos importantes y cuadros de espasticidad. No se recomienda suspenderlo de manera abrupta y funciona mejor cuando se asocia a un programa de rehabilitación. La toxina botulínica también se puede utilizar; sin embargo, su uso es limitado por el requerimiento de dosis muy elevadas y su tiempo de acción que es de cerca de 3 a 4 meses.

Signo de Lehrmitte Aunque este signo puede verse en personas con esclerosis múltiple, no es específico de la enfermedad. Está

caracterizado por sensación de electricidad que se propaga a lo largo de la columna y hasta los miembros inferiores como respuesta a flexión del cuello. Se observa como síntoma inicial de esclerosis múltiple en 5% de los pacientes y los enfermos manifiestan presentarlo en algún momento de la enfermedad en 38% de los casos. Puede encontrarse en otras enfermedades neurológicas como la degeneración combinada subaguda de la médula espinal, la enfermedad discal de la columna cervical, el traumatismo cervical, la espondilólisis cervical, la aracnoiditis, la mielitis por radiación, los tumores medulares y otras entidades.

Vértigo El vértigo como primer síntoma de esclerosis múltiple es bastante raro, puede verse en 1.7% de los pacientes; junto con diplopía, disartria u otros síntomas de cerebelo o tallo encefálico, puede ser más frecuente. Fenómeno de Uhthoff Hay pacientes quienes experimentan empeoramiento de sus síntomas al exponerse a temperaturas elevadas como por ejemplo tomar una ducha de agua caliente, fiebre producida por infección, ejercicio prolongado o inclusive al tomar una taza de café o té caliente. El fenómeno se produce por disminución en la conducción neuronal o inclusive por bloqueo total en la conducción de las fibras desmielinizadas al someterse a temperaturas elevadas. Es importante reconocer este fenómeno ya que puede interpretarse falsamente como recaída e iniciar de manera equivocada tratamiento con esteroides. Movimientos oculares La diplopía en un paciente con esclerosis múltiple puede observarse en el curso de la enfermedad hasta en 39% de los casos por compromiso del tallo encefálico. Se debe principalmente, a la afección del fascículo longitudinal medio, que produce una oftalmoplejía internuclear caracterizada por limitación en la aducción de un ojo con nistagmo del ojo contralateral. También puede presentarse un síndrome del uno y medio, en el cual ocurre oftalmoplejía de un lado por compromiso del núcleo del VI par craneal y del fascículo longitudinal medio del lado contralateral. Puede haber nistagmo en todas sus variedades hasta en 56% de los casos al momento del estudio. Sin embargo, el nistagmo más frecuente es el horizontal sin oscilopsia. El nistagmo de torsión hacia abajo se observa en pacientes con compromiso del fascículo longitudinal medio y del VI par craneal. Para el tratamiento de este tipo de nistagmo suele utilizarse la memantina con buenos resultados (Starck et al., 1997). La diplopía generada por compromiso aislado del III, IV o VI par craneales suele ser bastante rara, siendo el compromiso del VI par craneal el más frecuente. También puede haber compromiso de los movimientos sacádicos y de seguimiento por las placas de desmielinización a nivel del tallo. Síntomas sensitivos Los síntomas sensitivos son una manifestación inicial de una EM o el síntoma con el cual se inicia una recaída. Se

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describe que puede iniciar como sensación de parestesia o hipoestesia que afecta un pie y luego se propaga a lo largo de toda la extremidad. Con frecuencia se compromete el periné, las regiones glúteas, o ambos. Puede perderse la sensación para orinar o defecar, al igual que la sensibilidad a nivel genital. Algunos pacientes con esclerosis múltiple experimentan sensación de calor cuando se exponen a un estímulo frío. Las parestesias persistentes se han descrito hasta en 84% de los pacientes. La sensibilidad cortical rara vez se afecta y se observa sólo en casos de desmielinización masiva a nivel parietal. Los cambios a nivel propioceptivo con disminución de la sensibilidad posicional y vibratoria son frecuentes y afectan la marcha. El dolor es otra manifestación de la EM, puede presentarse en 35 a 37% de los pacientes con la enfermedad. Puede iniciar como un dolor lumbar que se irradia a miembros inferiores (MMII) o en la región torácica o cervical. Es importante anotar que hay pacientes que se quejan de sensación de banda a nivel abdominal o torácico que por lo general se produce por lesión de desmielinización a nivel medular.

Cambios cognitivos y neuropsiquiátricos Hoy día se acepta que es común que los pacientes con EM presenten déficit cognitivo. En algunas series se calcula que 45 a 65% de los casos tienen déficit cognitivo (De Sousa et al., 2002). La atención y algunas funciones ejecutivas se afectan al inicio e incluso antes de que se vea el compromiso de la memoria. El razonamiento conceptual y la fluidez verbal también se afectan. La memoria de trabajo, pero también la memoria remota pueden comprometerse en alguno de los estadios de la EM. Las funciones cognitivas se afectan más en la forma progresiva de la enfermedad que en la variedad de recaída y remisión. Los pacientes con este compromiso tienden a estar más discapacitados y su sociabilidad se afecta seriamente. Desde el punto de vista neuropsiquiátrico también puede observarse depresión y euforia en estos pacientes. Los cuadros de demencia que también pueden observarse se correlacionan en ocasiones con cambios en la RM cerebral e inclusive con la espectroscopia. En cuanto a los cambios neuropsiquiátricos observados en la EM, el más frecuente es la depresión, con una prevalencia a lo largo de la vida de 50%. Aunque su explicación no es fácil de determinar, se considera que está relacionada con la situación de estrés que vive el paciente, más que por las lesiones desmielinizantes vistas en la RM cerebral. Algunos expertos consideran que las lesiones desmielinizantes sumadas a la difícil situación de los pacientes generan la depresión (Minden y Schiffer, 1990f). Los suicidios se presentan en forma escasa en la mayor parte de los informes. Síntomas urinarios Aproximadamente 90% de los pacientes con esclerosis múltiple experimentan en algún momento disfunción sexual o compromiso de esfínteres. En los casos de disfunción vesical el centro para la micción localizado en el puente provee la regulación para las fases de almacenamiento y evacuación de la vejiga. Cuando esta vía des-

(Capítulo 13)

cendente se afecta, el control queda a cargo de la médula sacra sin regulación de los centros superiores. Los síntomas urinarios están caracterizados por urgencia urinaria, incontinencia producida por vejiga espástica e hiperrefléxica, retención urinaria producida por vejiga flácida con imposibilidad para vaciarse a causa de disinergia del detrusor del esfínter vesical y por la presencia de vejiga espástica queriendo desocuparse contra un esfínter cerrado que predispone a infecciones urinarias. Para la vejiga espástica se recomienda el uso de oxibutinina en dosis de hasta 7.5 mg por día; también puede utilizarse la hiosciamina a una dosis máxima de 1.5 mg por día o bromuro de propantelina en dosis de 15 mg, 3 veces al día. Cuando la vejiga no está suficientemente activa puede estimularse con betanecol a dosis de 10 a 50 mg por día; la piridostigmina también puede ser útil. Deben tratarse las infecciones urinarias e incluso realizarse cateterismo intermitente.

Fatiga La fatiga es un síntoma que muchas veces no recibe la suficiente atención; sin embargo, es una de las quejas más frecuentes en pacientes con esclerosis múltiple; puede observarse hasta en 75 a 90% de los pacientes con la enfermedad. Entre 50 y 60% de los enfermos refieren este síntoma como uno de los más significativos. La fisiopatología aún no se conoce. La fatiga o debilidad no es similar a la observada en la miastenia grave; se describe más como lasitud y falta de energía, tanto física como mental. El calor empeora la fatiga; los pacientes por lo general, amanecen bien y empeoran en las horas de la tarde. Para el manejo de esta sintomatología se recomienda la amantadina en dosis de 100 mg cada 12 h. También puede usarse la pemolina, aunque es menos activa que la amantadina. Disfunción sexual Este síntoma casi no se discute con los pacientes que presentan esclerosis múltiple; sin embargo, hacerlo es muy importante. Los enfermos del sexo masculino por lo general tienen disfunción eréctil con problemas en la eyaculación; las mujeres tienen problemas de lubricación y falta de sensibilidad en el área genital con imposibilidad para alcanzar el orgasmo. Para el varón con disfunción eréctil el sildenafil es una buena opción, mientras que para las mujeres la aplicación de lubricantes antes de la relación sexual es de gran beneficio. Síntomas paroxísticos Un grupo pequeño de pacientes con esclerosis múltiple desarrolla síntomas paroxísticos. Éstos son generalmente focales, paroxísticos, presentándose actividad tónica caracterizada por espasmos, disartria, hemianestesia, ataxia, prurito o diplopía. Pueden observarse durante días a meses. Se diagnostican en ocasiones erróneamente como crisis convulsivas o episodios de isquemia cerebral transitoria. La neuralgia del trigémino es considerada un síntoma paroxístico y su manifestación es igual a la tradicional con excepción de que en los pacientes con EM por lo general es bilateral. Se calcula que cerca de 1% de los pacientes con EM presentan neuralgia del trigémino y 2% de

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los pacientes con neuralgia del trigémino presentan EM. Las crisis de disartria y ataxia como se mencionó antes también constituyen síntomas paroxísticos y pueden durar segundos y repetirse hasta 100 veces al día. En el tratamiento de estos síntomas se ha utilizado la carbamazepina en dosis de 100 a 400 mg por día, y la gabapentina en dosis de 600 a 1 200 mg por día (Solaro et al., 1998). Algunas veces se utiliza la bromocriptina en dosis de 5 mg, 2 veces al día (Khan y Olek, 1995) o la acetazolamida en dosis de 250 mg, 3 veces al día (Sethi et al., 1992).

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Ataxia y temblor La esclerosis múltiple afecta al cerebelo, en casi 75% de los pacientes produciendo temblor, incoordinación y ataxia. Se recomienda el uso de isoniazida en dosis de 900 a 1 200 mg por día junto con piridoxina, 150 mg por día, para prevenir una neuropatía periférica. La isoniazida previene la degradación del GABA, un neurotransmisor importante del cerebelo. También se indica el uso de clonazepam en dosis de 0.5 mg, 2 veces al día y hasta 1 mg, 3 veces diarias. Otros medicamentos aceptados en el manejo del temblor son el propranolol, la primidona y el clorhidrato de trihexifenidilo. Síntomas poco usuales Dentro de los síntomas poco usuales en la EM figuran la epilepsia y los cuadros de afasia. La afasia se observa en procesos desmielinizantes masivos, con lesiones que simulan un tumor cerebral. Las crisis de disfasia también se asocian a cuadros de demencia por EM. La epilepsia puede tener prevalencia de hasta 2.3% en los pacientes con EM. Otro síntoma poco usual es el estado de coma, puede presentarse en casos en los que se observa desmielinización grande a nivel del tallo encefálico. Por lo general se observa en pacientes con enfermedad muy avanzada. Hay situaciones como el embarazo que preocupan al médico tratante, si bien éste no está totalmente contraindicado en esclerosis múltiple; se ha observado que durante el embarazo, en especial, en el tercer trimestre, la enfermedad tiende a tener de manera significativa menos periodos de exacerbación, tal vez por la secreción placentaria de citocinas como la IL-10 que pueden regular la respuesta inmunológica de la enfermedad (Confavreux et al., 1998). Sin embargo, después del parto pueden aumentar los periodos de exacerbación (Birk y Rudick, 1986; Confavreux et al., 1998). Síndrome clínico aislado La esclerosis múltiple del tipo recaída y remisión usualmente inicia con la afectación aislada de una parte del sistema nervioso. Las presentaciones más frecuentes son la neuritis óptica, el síndrome de tallo encefálico y los síndromes espinales (mielopatías o mielitis). Utilizando los criterios revisados de McDonald, es posible hacer el diagnóstico de EM, al emplear la RM y demostrando nuevas lesiones mediante este procedimiento, aun en presencia de un solo ataque evidenciado clínicamente. La RM ayuda a predecir el desarrollo de EM en los síndromes clínicos aislados. Una RM anormal en un paciente con síndrome clínico aislado, puede predecir un segundo evento clínico

en 88% de los casos, en los próximos 14 años en promedio. Una RM normal por el contrario, hace más difícil la aparición de una segunda recaída desde el punto de vista clínico, se observa en 19% de los casos en promedio. Brex et al., (2002) informaron 71 pacientes seguidos por 14 años después de un síndrome clínico aislado: 44/50 con RM cerebral anormal en T2 y 4/21 con RM cerebral normal desarrollaron EM. El volumen de las lesiones de desmielinización en RM, al momento de manifestarse la enfermedad o el aumento en el volumen a cinco años correlaciona moderadamente con la discapacidad del paciente. El interferón β-1a demora la conversión de estas lesiones clínicamente aisladas a esclerosis múltiple definitiva, disminuye también la actividad de la enfermedad vista en la RM. También se ha mostrado que disminuye la evolución de la atrofia cerebral. Alguna información reciente ha mostrado que el interferón β-1b hace lo propio. No se sabe qué tanto efecto positivo existe a largo plazo en cuanto a la actividad de la enfermedad y discapacidad. En el estudio CHAMPS que fue un estudio doble ciego aleatorio, controlado con placebo, se reclutaron 383 pacientes con síndrome clínico aislado. Los pacientes tenían dos o más lesiones en la RM y recibieron 30 μg de interferón β1a o placebo por tres años después de un esquema inicial de 3 días de metilprednisolona IV y 15 días de prednisolona. El grupo que recibió interferón tuvo menor proporción de evolución hacia la EM comparado con el que utilizó placebo: 35% comparado con 50%, respectivamente. El grado de discapacidad no se estudió (Kinkel et al., 2006). Las lesiones en la RM cerebral también mostraron mejoría. En el Early Treatment of Multiple Sclerosis Study Group (ETOMS) se incluyeron 308 pacientes los cuales de manera aleatoria se seleccionaron para recibir 22 μg de interferón β-1a o placebo aplicados por vía SC una vez por semana durante 2 años. Se demostró que el grupo de pacientes que recibió interferón β-1a disminuyó la posibilidad de desarrollar EM definitiva. En este estudio a diferencia del CHAMPS en el que se incluyeron únicamente pacientes con lesiones unifocales se tuvieron en cuenta pacientes con lesiones multifocales (Comi et al., 2001). En el estudio BENEFIT se incluyeron 487 pacientes con un primer evento desmielinizante y por lo menos dos lesiones silenciosas a nivel cerebral. Se les administró 250 μg de interferón β-1b o placebo al día durante 2 años o hasta que se diagnosticara esclerosis múltiple definitiva. Los pacientes que recibieron interferón β-1b desarrollaron la enfermedad en forma más tardía. En el síndrome clínico aislado, las guías de manejo de la American Academy of Neurology, le dan una recomendación nivel A al interferón.

Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial de la esclerosis múltiple incluye otras enfermedades desmielinizantes como la encefalomielitis aguda diseminada, que se describirá más adelante. También se debe hacer diagnóstico diferencial con tumores medulares y de la unión craneocervical, malformaciones vasculares, vasculitis que comprometa el

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sistema nervioso, procesos infecciosos como la neurosífilis, enfermedades inflamatorias como la enfermedad de Behçet, la enfermedad de Lyme, la neurosarcoidosis o la neuroborreliosis. De la misma manera, debe hacerse diagnóstico diferencial con enfermedad vascular cerebral, enfermedades psiquiátricas, miastenia grave con metástasis cerebrales y otras enfermedades desmielinizantes.

Métodos paraclínicos Los métodos paraclínicos más utilizados en el diagnóstico de la esclerosis múltiple son el estudio de LCR, la RM cerebral y los potenciales evocados. El estudio del LCR en la esclerosis múltiple incluye una electroforesis de proteínas, y en ella se puede observar un aumento en las inmunoglobulinas y específicamente la IgG con un índice de globulinas y proteínas totales mayores de 0.15 en 67% de los casos. En 90% de los pacientes europeos las bandas oligoclonales (figura 13-1) son positivas; sin embargo, en algunas investigaciones en pacientes orientales esta cifra es menor, 33% (Yu et al., 1989). Algunos anticuerpos contra proteínas específicas de la mielina, son también utilizados en estudios inmunocitoquímicos. Las dos proteínas principales son la proteína proteolípida (es aproximadamente 50% de la proteína total) y la proteína básica de la mielina (es cerca de 30 a 40%). La presencia de la proteína básica de la mielina también puede ser de ayuda en el diagnóstico. Es muy importante recordar que durante periodos de exacerbación puede encontrarse un aumento significativo de células en el LCR. La RM cerebral es en la actualidad el procedimiento diagnóstico más importante en la EM. Ésta (figura 13-2) es positiva entre 55 a 100% de los pacientes. El dato más característico, son las lesiones desmielinizantes periventriculares que son confluentes. Puede haber compromiso del cuerpo calloso y de las estructuras infratentoriales. Las fibras en U adyacentes a la corteza cerebral también pueden estar comprometidas, al igual que el lóbulo temporal. Las lesiones suelen ser ovoides y cuando son activas toman el medio de contraste, presumiblemente por disrupción de la barrera hematoencefálica. Es importante anotar que el número de lesiones en T2 de la RM no se correlaciona adecuadamente con el grado de discapacidad del paciente con EM (Thompson et al., 1990). Las lesiones en la secuencia T2 son importantes para el

diagnóstico de la enfermedad. Éstas se observan hiperintensas, con un reborde hipointenso. Su significancia es que muestran actividad inflamatoria y desmielinización con lesión axonal o no. La toma del medio de contraste (gadolinio), puede permanecer de 1 a 2 meses. Una lesión que toma el medio de contraste indica una rotura de la barrera hematoencefálica y un proceso inflamatorio agudo. Las lesiones hiperintensas en T2 y marcadamente hipointensas en T1, con un borde más definido en comparación con la sustancia blanca normal, y sin toma del medio de contraste, lo que están mostrando es una lesión inactiva que representa una lesión axonal y desmielinización completa. El FLAIR suprime la señal del líquido cefalorraquídeo pero mantiene las lesiones hiperintensas en T2, situación que hace esta secuencia útil para detectar lesiones supratentoriales, mas no de la médula espinal o fosa posterior. Vale la pena anotar que 20 a 30% de las lesiones en T2, son hipointensas en la secuencia de gradiente de eco T1 y son mejor conocidas como agujeros negros. Estos últimos pueden ser reversibles en lesiones agudas que tomen el medio de contraste y representen edema, o permanentes reflejando una pérdida axonal y matriz tisular que incluye mielina, en lesiones crónicas. La atrofia por su parte muestra pérdida axonal y degeneración walleriana secundaria por fuera de la lesión. La RM por espectroscopia es un procedimiento también de utilidad en el diagnóstico de la EM. Ésta investiga la presencia de metabolitos y moléculas diferentes al agua en los protones. Estos metabolitos y moléculas son por ejemplo el N-acetil aspartato, que es un aminoácido presente casi en su totalidad en las neuronas y axones a nivel del sistema nervioso. La colina refleja un intercambio a nivel de la membrana, la creatina refleja actividad celular y el mioinositol es producido por las células gliales Los niveles de N-acetil aspartato y creatina, a nivel periventricular están disminuidos en la EM y pueden tener alguna relación con cambios cognitivos que pueden observarse en esta enfermedad (Pan et al., 2001). Estos niveles también pueden relacionarse con escalas de discapacidad de la EM. El mioinositol por su parte puede estar elevado en las fases iniciales de la EM. La espectroscopia es también útil para diferenciar lesiones desmielinizantes de lesiones tumorales, infecciosas o vasculares. Los potenciales evocados aunque útiles en el diagnóstico de la EM, han dejado de tener la importancia que

Figura 13-1. Bandas oligoclonales.

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Figura 13-2. A) Resonancia magnética con múltiples placas de desmielinización en un paciente con esclerosis múltiple. B) Observence los agujeros negros.)

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tenían hace tiempo debido a los avances que se han dado en los últimos años en relación con el uso de la RM cerebral. La American Academy of Neurology ha evaluado la utilidad de los potenciales evocados en el diagnóstico de la EM (Gronseth y Ashman, 2000) y ha generado las siguientes recomendaciones: 1) los potenciales evocados visuales quizá tienen utilidad en la identificación de pacientes con alto riesgo de tener una EM clínicamente definitiva (figura 13-3); 2) los potenciales evocados somatosensoriales tal vez son de utilidad en la identificación de pacientes en alto riesgo de desarrollar EM definitiva; 3) la evidencia es insuficiente para recomendar potencia-

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Figura 13-3. Potenciales evocados visuales anormales en un paciente con esclerosis múltiple.

les del tallo para identificar a pacientes en alto riego de desarrollar EM. La capa de fibras nerviosas de la retina, contiene axones no mielinizados; en la actualidad puede visualizarse mediante métodos no invasivos. Ésta es la única parte del sistema nervioso central en la que se puede medir la pérdida axonal. El grosor de dicha capa está reducida en la neuritis óptica y en la EM, puede medirse mediante una tomografía óptica (Pulicken et al., 2007).

Tratamiento En la actualidad no existe un tratamiento definitivo para la enfermedad. Debido al avance en el conocimiento de la fisiopatología de la esclerosis múltiple y al importante componente inmunológico de la misma, se han empleado diversos tratamientos inmunosupresores e inmunomoduladores para el manejo agudo de las recaídas y el control de la evolución de la enfermedad a largo plazo. Para el manejo de las exacerbaciones agudas se ha utilizado tanto la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) como otros corticoides. En una revisión sistemática de la literatura realizada por Fillipini et al., (Fillipini et al., 2000) se evaluaron seis estudios aleatorios controlados comparando metilprednisolona y ACTH frente al placebo. En su conjunto estos estudios mostraron un efecto favorable hacia la estabilización de la enfermedad y a evitar la evolución de la misma dentro de las primeras cinco semanas de tratamiento (OR 0.37, 95% CI 0.24 a 0.57), con una discreta tendencia favoreciendo la metilprednisolona endovenosa (Fillipini et al., 2000). La ACTH puede administrarse siguiendo un protocolo de dosis elevadas que incluye 80 UI/IM o IV/día durante 7 días seguidas de 40 UI/IM o IV durante 4 días, y finalizando con 20 UI durante 3 días (Whitaker, 1989). La metilprednisolona es utilizada en dosis altas de 500 a 1 000 mg/día por 5 días (American

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Academy of Neurology, 2007). Se recomienda administrar este medicamento en infusión, disolviéndolo en 100 mL de dextrosa a 5%, para ser administrado en 30 min a 1 h. Es importante resaltar que hasta el momento ningún tratamiento ha mostrado que en la fase aguda mejore la recuperación a largo plazo después de una exacerbación. En la actualidad no es clara la relación entre discapacidad neurológica a largo plazo y las exacerbaciones (American Academy of Neurology, 2007). Si la sintomatología del paciente persiste después de un mes a pesar del tratamiento, se puede repetir el ciclo de metilprednisolona, seguido por la administración de 1 mg/kg de peso de prednisona cada tercer día, reduciéndola en el curso de 8 a 14 semanas (Myers y Ellison, 1990). En pacientes con una recaída importante que no responda a esteroides está indicada la plasmaféresis. Se recomiendan 7 recambios durante 14 días, es decir un recambio día de por medio. Se han utilizado diferentes medicamentos para el manejo crónico de la EM. El objetivo principal del tratamiento es detener la evolución de la enfermedad y la aparición de la discapacidad. Asimismo estos medicamentos se utilizan con el fin de disminuir la frecuencia, duración y gravedad de las recaídas. Ciccone et al., publicó una revisión sistemática (Ciccone et al., 2008) evaluando la eficacia y seguridad del tratamiento a largo plazo con corticoides en la EM. Evaluaron tres estudios con 183 pacientes en conjunto (91 tratados). El tratamiento con corticoides no redujo el riesgo de empeoramiento de la discapacidad al final del seguimiento de los estudios (OR 0.51, 95% CI 0.26 a 1.02). Se encontró un posible efecto benéfico con respecto a la evolución de la discapacidad a cinco años en la EM tipo RR con pulsos de 1 g de metilprednisolona mensual durante varios meses (OR 0.26, 95% CI 0.10 a 0.66). No se encontró evidencia que justifique el uso de prednisolona oral a bajas dosis como medida para detener la evolución de la enfermedad (Ciccone et al., 2008).

Interferones Interferón β Este grupo de medicamentos ha mostrado ser muy útil en el tratamiento de la esclerosis múltiple, en especial, en la forma de recaídas y remisión, y está recomendado por la American Academy of Neurology en sus guías de manejo. Se ha mostrado que el interferón disminuye la frecuencia de las recaídas y gravedad de la enfermedad. Asimismo disminuye un poco la evolución de la discapacidad (American Academy of Neurology, 2007). La FDA ha aprobado hasta hoy día tres versiones del interferón β: interferón β-1b (Betaseron), interferón β-1a (Avonex) e interferón β1a (Rebif). La dosis recomendada de interferón β-lb es de 0.25 μg u 8 000 000 de UI (MUI) día, vía SC. El interferón β-1a se recomienda administrar a dosis de 6 MUI (30 μg) vía IM, una vez por semana (Rudick, 1999) o 6 (22 μg) o 12 (44 μg) MUI, vía SC, 3 veces por semana (Rizvi y Agius, 2004). Se considera que el interferón-β actúa a través de varios mecanismos. El primero de ellos es un efecto inhibitorio sobre la proliferación de leucocitos y la presen-

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tación de antígenos; el segundo es la modulación de la producción de citocinas hacia citocinas antiinflamatorias, y por último, la posible inhibición de la migración de las células T a través de la barrera hematoencefálica al generar una menor expresión de moléculas de adhesión y al inhibir la actividad de las metaloproteinasas de matriz de las células T (Rizvi y Agius, 2004). Tradicionalmente se ha considerado que el interferón-β cumple su función también al alterar la respuesta de los linfocitos Th1 hacia una respuesta Th2. Los análisis de expresión genética han mostrado que esta desviación de la función Th puede no ser el mecanismo de acción del interferón (Frohman et al., 2006). Eficacia del interferón-β en esclerosis múltiple tipo RR Fillipini et al., publicaron en el 2003 los resultados de un metaanálisis de siete estudios aleatorios controlados entre 1993 y 2002. En ellos se evaluaron el interferón β-1a y el β-1b. Evaluaron en conjunto 1 215 pacientes al inicio; 667 (55%) pacientes al año y 919 (76%) a los dos años. El tratamiento con interferón disminuyó la cantidad de exacerbaciones durante el primer año de tratamiento (RR 0.73, 95% IC 0.54 a 0.99). Los resultados a los dos años fueron más difíciles de interpretar, debido a la cantidad de pacientes perdidos en el seguimiento (Fillipini et al., 2003). Este estudio muestra el efecto modesto y relativamente a corto plazo de los interferones (American Academy of Neurology, 2007). Se han publicado seguimientos a largo plazo del uso de interferón (Kappos et al., 2006). En este trabajo se reportó los resultados del seguimiento de 382 pacientes, de los 560 sujetos relacionados al estudio PRISMS que incluyó a pacientes con el empleo de INF-B1a (22 o 44 μg, 3 veces por semana) comparados con placebo. El 72% de los pacientes estaba recibiendo tratamiento activo. El grupo inicialmente asignado a tratamiento activo mostró menor evolución de la discapacidad, recaídas y número de lesiones en la RM. El tratamiento fue bien tolerado en general. Por ser un estudio observacional y con gran cantidad de pacientes perdidos las conclusiones son limitadas (American Academy of Neurology, 2007). Esclerosis múltiple tipo SP La evidencia para el uso de interferón en los pacientes con EM secundariamente progresiva es contradictoria (Comi et al, 2001; European Study Group on Interferon β, 1998; Spectrims Study Group, 2001; Li et al., 2001; Kappos et al., 2001). La administración de interferón β no ha sido ampliamente recomendada en pacientes con evolución lenta de la enfermedad, en especial los pacientes que no presentan recaídas clínicas o signos de actividad en la resonancia magnética (RM). El interferón β-1b presenta una disminución modesta de la evolución pero tal vez en pacientes que presentan exacerbaciones en la evolución de la enfermedad (American Academy of Neurology, 2007). Hoy día, no hay terapias aprobadas para el tratamiento de la esclerosis múltiple tipo primariamente progresiva; sin embargo, el rituximab podría ser una opción.

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Efectos secundarios del tratamiento con interferón Suelen ser leves y tienden a desaparecer con los años. Éstos incluyen inflamación en el sitio de la aplicación, síntomas sistémicos semejantes a un proceso gripal (malestar general, mialgias, fiebre), rinitis y fatiga. También se pueden encontrar anormalidades en el laboratorio, como elevación de las pruebas de función hepática o linfopenia. Los efectos adversos serios son raros y pueden incluir trastornos psiquiátricos como depresión. Además se han reportado episodios convulsivos.

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Anticuerpos neutralizantes contra el interferón Uno de cada cuatro pacientes en tratamiento con interferón β-1b o β-1a por vía SC y 1 de cada 20 pacientes que reciben interferón β-1a por vía IM, desarrollan anticuerpos contra él último. Esto ocurre principalmente en los primeros dos años de tratamiento, situación que puede disminuir la efectividad del medicamento (Murray, 2006). En los casos en los que el manejo con interferón parezca no estar surtiendo efecto, se recomienda realizar pruebas de anticuerpos neutralizantes contra éste, si los títulos son positivos en un nivel indeterminado, es posible que desaparezcan, la recomendación es repetirlas a los 3 o 6 meses, si aumentan los niveles, debe cambiarse el interferón por glatiramer o mitoxantrona. Vale la pena anotar que los pacientes que permanecen con anticuerpos neutralizantes al interferón, negativos por 24 meses, es poco probable que se hagan positivos, los que tienen anticuerpos positivos por 18 meses es probable que permanezcan así.

Otros tratamientos Azatioprina La azatioprina es un inmunosupresor que inhibe la síntesis de las purinas y de esta manera limita la proliferación celular. Este medicamento está en desuso a partir de la introducción de los interferones; sin embargo, sigue mostrando utilidad en pacientes que no toleren el tratamiento inyectado o en aquellos en que su enfermedad empeora. Ha sido utilizada como medicamento de segunda línea para EM tipo RR. En una revisión sistemática de la literatura hecha por Casseta et al., en 2007 se evaluaron cinco estudios que incluyeron 698 pacientes de los cuales fueron analizados para la aparición de recaídas 499 en el primer año, 488 a los dos años y 415 a los tres años. Se encontró que la azatioprina disminuye la cantidad de recaídas durante el primer año de tratamiento (reducción de riesgo relativo, RRR 20%, 95% IC 5 a 33%), a los dos años (RRR 23%, 95% IC 12 a 33%) y a los tres años (RRR 18%, 95% IC 7 a 27%). Sólo dos estudios pequeños (87 pacientes) tenían información acerca de la evolución de la enfermedad, mostrando un beneficio significativo (RRR 42%, 95% IC 7 a 64%) (Casseta et al., 2007). Como efectos adversos de la azatioprina se encontraron molestias gastrointestinales, supresión de la médula ósea y hepatotoxicidad. Asimismo se ha mostrado que la azatioprina puede aumentar el riesgo de cáncer con 10 años o más de uso. De esta forma la azatioprina puede ser un tratamiento adecuado de mantenimiento en pacientes con recaídas frecuentes y con requerimiento de uso de esteroides (Casseta et al., 2007). Es importante resaltar que

en la actualidad no existen estudios que comparen directamente la azatioprina con el interferón. Metrotexato Éste es un inhibidor de la dihidrofolato reductasa, que es fundamental en la síntesis del ácido fólico. Como resultado, la síntesis de DNA es bloqueada especialmente en células que se están dividiendo rápidamente. Este medicamento se ha utilizado en recaídas y en la progresión de la enfermedad. Se ha observado beneficio en la disminución de lesiones en T2. Se ha utilizado en combinación con interferón β-1a en algunos casos. Ciclofosfamida La ciclofosfamida se ha utilizado en forma anecdótica en pacientes con la forma progresiva de EM. Sin embargo, algunos estudios han mostrado que no frena la evolución de la enfermedad. Inmunoglobulina G La inmunoglobulina G se ha utilizado en la EM variedad recaída y remisión; sin embargo su utilidad es limitada, en algunos estudios se ha observado mejoría en la escala de discapacidad y disminución en las recaídas. La inmunoglobulina G no parece tener utilidad en la variedad secundariamente progresiva. Acetato de glatiramer El acetato de glatiramer (copaxone) es un polipéptido conformado por cuatro aminoácidos (Ala, Glu, Lis, Tir) que es similar a la porción antigénica de las proteínas de la mielina. Es un medicamento que también ha mostrado ser útil en el manejo de la esclerosis múltiple, especialmente en la forma de recaídas y remisión; su efectividad es quizá comparable a la del interferón (Johnson, 1998). Se considera que su mecanismo de acción está relacionado con la producción de células tipo Th2 que producirían citocinas antiinflamatorias y células T supresoras. Ha mostrado disminuir la frecuencia de las recaídas. Sin embargo, no ha mostrado impacto en la progresión de la discapacidad (American Academy of Neurology, 2007). La dosis recomendada de glatiramer es de 20 mg por vía SC diarios. El glatiramer puede utilizarse en el síndrome clínico aislado, también en la EM tipo recaída y remisión. En los pacientes que no toleren el interferón puede utilizarse este medicamento o en aquellos enfermos en los cuales se desarrollan anticuerpos neutralizantes contra el interferón y éste no ejerza su función. Mitoxantrona La mitoxantrona fue aprobada por la FDA en el año 2000 para su empleo en la forma secundariamente progresiva con recaídas o en la variedad de recaída y remisión muy activa. Se define como muy activa aquella forma en la cual se presenten dos recaídas en 12 meses o un aumento en dos puntos de la escala de discapacidad, en la forma secundariamente progresiva. Ésta es una antraciclina que ha sido utilizada en el manejo de la EM secundariamente progresiva y progresiva con recaídas. También ha sido utilizada en EM tipo RR con evolución

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rápida. Su mecanismo de acción está relacionado con la inhibición de la reparación del DNA afectando la función de la topoisomerasa II. Se ha observado que disminuye la cantidad de ataques clínicos, con un efecto menor sobre la discapacidad (Rizvi, 2004). Se recomienda una dosis de 12 mg/m2 de superficie corporal cada 3 meses, por 2 a 3 años con una dosis máxima a lo largo de la vida de 140 mg/m2. Previo a su administración cada tres meses es necesario realizar un ecocardiograma por ser éste un medicamento cardiotóxico. Dentro de los efectos secundarios más notorios figuran supresión a nivel de médula ósea, náuseas, alopecia y decoloración azulosa de la esclerótica y la orina. Las complicaciones más serias con el uso de este medicamento son la leucemia y la miocardiopatía. Se recomienda vigilar la función cardiaca, hepática y renal. Natalizumab Éste es un nuevo medicamento que pareciera estar mostrando buenos resultados en el manejo de la EM. En la actualidad hay 23 000 pacientes en el mundo en tratamiento con natalizumab. Es un anticuerpo monoclonal humanizado contra las α-4 integrinas. Su mecanismo de acción disminuye el tráfico de células a través de la barrera hematoencefálica. El estudio AFFIRM (Polman et al., 2006) mostró después de un año de tratamiento con este medicamento una disminución en las recaídas de 0.26 por año comparadas con 0.81 recaídas por año del grupo placebo. Dicho de otra forma el natalizumab reduce las recaídas en 66% de los pacientes y la incapacidad en 50%. Las lesiones en la RM en T2 se reducen en 83% de los casos comparadas con placebo y las lesiones que toman el medio de contraste se reducen en 92%. También se ha observado que reduce la discapacidad en 50%. El natalizumab fue aprobado por la FDA (Food and Drug Administration) en el 2004; sin embargo, por problemas de seguridad y específicamente por los casos diagnosticados de leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP), atribuidos a éste fue retirado en el año 2005. En el 2006 fue de nuevo aprobado como monoterapia para los casos de recaídas de EM. La dosis recomendada es de 300 mg en infusión mensual. Los efectos secundarios más comunes son las reacciones de hipersensibilidad, como urticaria o dermatitis alérgica. También puede generar fatiga. En el programa TOUCH (Bozic et al., 2007), cuyos resultados fueron presentados en la American Academy of Neurology en el 2007, de 5 716 pacientes manejados con natalizumab no se informó de casos de LMP o infecciones oportunistas. Sin embargo, los efectos adversos a largo plazo no se conocen y se recomienda en todos los pacientes que reciban este tratamiento un seguimiento muy cercano. Si se produce LMP se puede hacer plasmaféresis.

Tratamientos combinados Frente a un caso de EM que no responde al tratamiento estándar, se pueden utilizar tratamientos combinados o aumentar la dosis. Si un paciente con EM variedad recaída y remisión que recibe baja dosis de interferón deja de

(Capítulo 13)

responder al tratamiento, la conducta recomendada es aumentar la dosis, si no hay respuesta puede cambiarse a glatiramer, mitoxantrona o natalizumab. En casos refractarios puede utilizarse un tratamiento combinado (cuadro 13-5).

Programa de rehabilitación Un programa de rehabilitación es fundamental en el manejo de los pacientes con EM. Debe iniciarse desde el diagnóstico de la enfermedad. Es muy importante involucrar en este proceso, un programa educativo en el que se le explique al paciente sobre su enfermedad y se le aclaren dudas. Muchos pacientes y médicos en forma errónea consideran que el manejo terapéutico es el más importante, minimizando la importancia de la educación y rehabilitación. Es importante suministrarle al paciente nociones sencillas en cuanto a la etiología de la enfermedad ya que hay muchas ideas preconcebidas. Es necesario informarles sobre la clasificación de la enfermedad, discapacidad y tratamientos disponibles, así como su pronóstico. Algunos síntomas como la espasticidad, síntomas urinarios, disfunción sexual, fatiga y cambios cognitivos deberán ser conocidos por los pacientes alentándolos sobre su posibilidad de manejo y reconocimiento temprano. Para iniciar un programa de tratamiento es importante conocer el grado de discapacidad del paciente; éste se determina a menudo con la escala de discapacidad ampliada de Kurtzke (cuadro 13-6).

Tratamientos alternativos Es importante reconocer que 3 de cada 4 pacientes con EM utiliza uno o más medicamentos alternativos o complementarios, y visita de manera más frecuente a proveedores de medicina alternativa que a su médico (Murray, 2006). Hasta el momento este tipo de intervenciones no han sido evaluadas de manera extensa.

ENCEFALOMIELITIS AGUDA DISEMINADA La encefalomielitis aguda diseminada es una reacción inflamatoria del SNC que compromete en especial la sustancia blanca, en la que se pueden observar infiltrados multifocales de monocitos y una vasculomielinopatía (Reik, 1980). Muchas veces esta reacción inflamatoria se acompaña de focos de desmielinización, y puede ser secundaria a un proceso infeccioso casi siempre de origen viral o a una vacuna; no obstante, también se observan casos

Cuadro 13-5. Opciones de tratamiento combinado Agentes en combinación Interferón + mitoxantrona Mitoxantrona + pulsos de metilprednisolona Glatiramer + pulsos de metilprednisolona Interferón + azatioprina o metotrexato Interferón + glatiramer Glatiramer + azatioprina o metotrexato

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Cuadro 13-6. Escala del estado de incapacidad ampliada de Kurtzke

Cuadro 13-7. Criterios diagnósticos de neuromielitis óptica (Wingerchuck et al., 1999)

1. Examen neurológico normal 2. No hay incapacidad. Signos piramidales mínimos o disminución de la sensibilidad vibratoria 3. Mínima incapacidad, debilidad leve. Alteración leve de la marcha. Trastornos vasomotores 4. Moderada incapacidad, aunque totalmente ambulatorio (p. ej., monoparesia, ataxia moderada) 5. Incapacidad importante, aunque relativa. Ambulatorio, es capaz de manejarse por sí mismo durante unas 12 h al mes 6. Incapacidad importante. Lo suficiente para impedirle trabajar durante un día sin provisiones especiales. Es capaz de caminar sin ayuda sólo unas pocas cuadras 7. Requiere asistencia para caminar (bastones, muletas) 8. Restringido a silla de ruedas aunque capaz de ayudarse con los miembros superiores 9. Restringido a la cama aunque capaz de ayudarse con los miembros superiores 10. Reducido a la cama sin poderse ayudar 11. Muerte por esclerosis múltiple

Criterio absoluto: 1. Neuritis óptica 2. Mielitis aguda 3. La no presencia de enfermedad clínicamente demostrable por fuera del nervio óptico o médula espinal Criterios mayores que soportan el diagnóstico: 1. La no presencia de lesiones en la RM cerebral al inicio de la enfermedad (normal o no cumplimiento de los criterios radiológicos para el diagnóstico de EM) 2. Lesiones medulares en T2 que se extiendan a lo largo de 2 o 3 segmentos vertebrales 3. Pleocitosis en LCR (más de 50 glóbulos blancos × mm3) o más de 5 neutrófilos por mm3 Criterios menores que soportan el diagnóstico: 1. Neuritis óptica bilateral 2. Neuritis óptica grave, con agudeza visual permanente menor de 20/200 en por lo menos un ojo 3. Debilidad importante de carácter permanente asociada a un ataque (MRC grado 2 o menor) Para el diagnóstico deben cumplirse todos los criterios absolutos, más 1 de 3 criterios que soporten el diagnóstico o 2 de 3 criterios menores

esporádicos sin causa aparente. La encefalomielitis aguda diseminada es más frecuente en niños que en adultos, genera compromiso multifocal con afección del tallo encefálico, la médula espinal, el nervio óptico o el cerebelo. Por lo general, los pacientes se presentan agudamente enfermos y pueden tener síntomas como fiebre, convulsiones y neumonías. Éste es uno de los diagnósticos diferenciales más importantes con la esclerosis múltiple. Esta enfermedad tiene mejor pronóstico y su curso aunque con mucha frecuencia se presenta como monofásica, algunos investigadores consideran, que ésta no es una condición estrictamente necesaria para su diagnóstico. Algunas veces es difícil diferenciarla clínicamente de un primer episodio de esclerosis múltiple. En la encefalomielitis aguda diseminada es común el compromiso del nervio periférico y de las raíces nerviosas, también puede observarse compromiso del nervio óptico. En el LCR pueden encontrarse bandas oligoclonales y aumento de globulinas, la RM cerebral puede mostrar placas de desmielinización. El tratamiento también puede hacerse con esteroides. Su pronóstico es mejor y su curso es más benigno. Hay alguna información clínica que favorece el diagnóstico de encefalomielitis aguda diseminada variedad multifásica, como las convulsiones, el compromiso del estado de conciencia, la fiebre, el meningismo, las náuseas, la neuritis óptica bilateral, pleocitocis o aumento de proteínas en el LCR y lesiones de la sustancia blanca en la RM cerebral, con compromiso talámico en ocasiones.

NEUROMIELITIS ÓPTICA (ENFERMEDAD DE DEVIC) Recientemente fueron revisados los criterios diagnósticos de la neuromielitis óptica, debido a las dificultades presentadas con los criterios establecidos originalmente en 1999 (cuadro 13-7). También fue importante el descubrimiento del marcador serológico para neuromielitis óptica (NMO-IgG) (cuadro 13-8).

Tratamiento El tratamiento de la NMO se hace con metilprednisolona en infusión durante las recaídas, la dosis que se utiliza es de 1 g diario durante 5 a 7 días. Otras opciones de manejo basadas en estudios pequeños, incluyen una plasmaféresis o la aplicación de γ-globulina por vía IV. Recientemente se viene utilizando el rituximab (Cree et al., 2005), un anticuerpo monoclonal contra los CD20 y que elimina células B circulantes.

LEUCOENCEFALOPATÍA MULTIFOCAL PROGRESIVA La leucoencefalopatía multifocal progresiva o enfermedad de Richardson la describió por primera vez Astrom en 1958 y se observa en pacientes con trastornos linfoproliferativos, como la enfermedad de Hodgkin, leucemia linfocítica o linfosarcoma. En el pasado era frecuente observarla en los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA); sin embargo, en la actualidad es raro verla en este tipo de pacientes bajo tratamiento con antirretrovirales. Esta enfermedad es producida por el JC papovavirus, y éste infecta básicamente los oligoCuadro 13-8. Criterios diagnósticos (Wingerchuk et al., 2005) Criterios absolutos 1. Neuritis óptica 2. Mielitis aguda Criterios que soportan el diagnóstico: 1. RM negativa para lesiones al inicio 2. Lesiones medulares en T2 que ocupen más de tres niveles vertebrales 3. Prueba positiva para NMO-IgG Para estos nuevos criterios se necesitan 2 de 3 criterios que soporten el diagnóstico

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dendrocitos. Este virus está presente en forma inactiva en muchos individuos sanos. El virus produce destrucción importante a nivel de la sustancia blanca del cerebro y con menos frecuencia compromete estructuras de la fosa posterior. La enfermedad cursa en forma subaguda con cambios de personalidad y demencia; otros síntomas frecuentes son: hemiplejía, hemianopsia, disfasia y convulsiones. El curso de la enfermedad es progresivo e inexorablemente lleva al paciente a la muerte en un periodo de algunos meses. El LCR puede ser normal, en algunos casos, puede detectarse el DNA del virus JC papovavirus. La RM cerebral muestra lesiones extensas de la sustancia blanca, que no ejercen efecto de masa y que pueden no tomar el medio de contraste. La variante de esclerosis múltiple de Margburg puede parecerse mucho a una leucoencefalopatía multifocal progresiva. Es de importancia anotar que se han informado dos casos de leucoencefalopatía multifocal progresiva asociadas al manejo con interferón β1a y natalizumab (Kleinscmidt-DeMasters y Tyler, 2005).

MIELINÓLISIS PÓNTICA Esta enfermedad la describieron por primera vez Adams y Mancall (1959). Es la desmielinización de la porción basal del puente que se produce como complicación de la corrección rápida (más de 8 mmol/L/día) de una hiponatremia generalmente de más de 48 h, se observa particularmente en los pacientes que abusan del alcohol. Clínicamente se caracteriza por tetraparesia espástica, parálisis seudobulbar, disartria, síndrome de enclaustramiento en 33%, convulsiones en 25% , deterioro de la conciencia en 70% y cambios psiquiátricos caracterizados por catatonía, delirio o mutismo en 25% de los casos. La mielinólisis puede ser extrapóntica produciendo cambios cognitivos, problemas extrapiramidales y compromiso corticospinal. Pueden afectarse los ganglios basales, el tálamo o el cuerpo calloso, sin compromiso del puente. Aunque la causa de la mielinólisis póntica no es aún clara, se considera que un aumento en el Na, lleva a lesión endotelial con disrupción de la barrera hematoencefálica, que causa edema y filtración de elementos mielinotóxicos. La hipopotasemia es otro factor que puede contribuir al cuadro de mielinólisis. En términos generales la mielinólisis está asociada a una corrección rápida de una hiponatremia en 21 a 61%, alcoholismo en 39 a 79%, trasplante hepático en 17%, quemaduras en 2.5% y SIDA en 1%. También puede asociarse a enfermedad de Wernicke, a cirrosis o a nefropatía. El diagnóstico diferencial es con esclerosis múltiple, enfermedades cerebrovasculares o cualquier patología que comprometa las estructuras antes mencionadas. El examen de elección para el diagnóstico de mielinólisis póntica es la RM cerebral. La TEP (tomografía por emisión de positrones) ha mostrado utilidad en el diagnóstico de esta enfermedad, ya que puede mostrar tempranamente au- mento en la actividad metabólica de las lesiones de desmielinización. No hay un tratamiento específico, se han utilizado esteroides, plasmaféresis e inmunoglobulina G sin resultados muy alentadores.

(Capítulo 13)

Aunque el pronóstico es malo existen informes de casos en los que el paciente se recupera.

ESCLEROSIS CONCÉNTRICA DE BALO Es una variante muy rara de esclerosis múltiple; en ella se observan anillos concéntricos de desmielinización, que alternan con otros de mielina normal. Por lo general, esta enfermedad tiene un curso mortal y carece de episodios de exacerbación y remisión.

ENFERMEDAD DE MARCHIAFAVA-BIGNAMI Es una degeneración del cuerpo calloso, que se observa principalmente en varones italianos adictos al vino. Los datos histopatológicos más frecuentes indican necrosis de la porción medial del cuerpo calloso. Los síntomas clínicos más comunes son los de demencia, con signos focales, como hemiparesia o cuadro de afasia. El diagnóstico con frecuencia se hace por patología, pero la RM puede ser bastante útil. Por desgracia, no existe un tratamiento específico.

ENFERMEDADES DISMIELINIZANTES El concepto de dismielinización fue introducido hace ya varios años y es importante diferenciar este proceso de la desmielinización, en la que se está llevando a cabo un proceso mielinoclástico. En algunas de las enfermedades dismielinizantes ocurre alteración en la producción de la mielina o fallas en su conservación. A continuación se describen las enfermedades dismielinizantes más importantes.

Leucodistrofias En estas entidades la ausencia de mielina es primaria. En algunas formas de leucodistrofia, como la adrenoleucodistrofia, se alteran los mecanismos para mantener la mielina. En general, estas enfermedades son de origen familiar (Schiffman y Boespflug, 2001).

Leucodistrofia metacromática Dentro de las leucodistrofias, ésta es quizá una de las más comunes, se presenta de 1 en 40 000 a 1 en 100 000 habitantes. En ella ocurre dismielinización de la sustancia blanca central y periférica; se produce acumulación de sulfato cerebrósido, debido a deficiencia de arilsulfatasa A. El cromosoma afectado es el 22q. Se conocen cuatro formas de leucodistrofia metacromática: la infantil tardía, la juvenil, la adulta y la variante de Austin. Hay tres subtipos de arilsulfatasa: A, B y C. Las de los tipos A y B son lisosomales, mientras que la del tipo C es microsomal. La enzima arilsulfatasa A está disminuida en las tres primeras formas de leucodistrofia metacromática. Forma infantil tardía Estos casos se presentan entre el primero y el segundo año de edad. El cuadro clínico se caracteriza porque el

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paciente muestra irritabilidad, no recibe bien los alimentos, presenta hipotonía y tiene dificultad para sentarse, gatear y caminar. También puede mostrar atrofia óptica. La electromiografía a esta edad evidencia una polineuropatía. Forma juvenil Por lo general, aparece entre los 3 y 21 años de edad. Los signos más comunes de la enfermedad a esta edad son los cambios de comportamiento y los trastornos en la marcha. Los pacientes pueden presentar movimientos anormales y evidencia de polineuropatía. Forma adulta Aparece con frecuencia en el segundo decenio de la vida. Los pacientes pueden mostrar deterioro mental, atrofia óptica, signos piramidales y cerebelosos, además de polineuropatía. Variante de Austin Es una variante de leucodistrofia metacromática en la cual hay deficiencia de arilsulfatasa A, B y C. La enfermedad tiene el cuadro clínico de leucodistrofia juvenil tardía, con algunos síntomas que recuerdan mucopolisacaridosis. El diagnóstico puede efectuarse cuantificando la arilsulfatasa en leucocitos u orina del paciente. La TAC y la RM pueden ser muy importantes en el diagnóstico. Por desgracia no existe tratamiento adecuado para esta enfermedad.

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Enfermedad de Krabbe Es otra forma de leucodistrofia, se presenta en 1 de cada 100 000 habitantes, se hereda en forma recesiva y se caracteriza por deterioro mental progresivo, deterioro de la motilidad, crisis tónicas, atrofia óptica, sordera, espasticidad y fiebre. Muchas veces se observa polineuropatía con disminución en las velocidades de conducción. El deterioro es progresivo y los pacientes mueren entre 1 y 2 años de edad (Hagberg, 1984). Adrenoleucodistrofia Se le conoce también como enfermedad de AddissonSchielder o enfermedad de Schaumburg. La adrenoleucodistrofia (Gartner et al., 1998) es una combinación de insuficiencia suprarrenal con esclerosis cerebral. Por esto, también recibe el nombre de enfermedad de AddisonSchielder. Es más frecuente en varones y está ligada al cromosoma X. La clínica se caracteriza por hiperpigmentación que puede preceder en un año los síntomas neurológicos de espasticidad progresiva, convulsiones, vómito, dolor abdominal y trastornos visuales. La escle-

rosis compromete principalmente los lóbulos occipitales y parietales. En esta enfermedad las proteínas en el LCR se encuentran en cantidad mayor a la normal. El electroencefalograma muestra una lentificación difusa, y la RM cerebral puede presentar signos de compromiso de la sustancia blanca. Las velocidades de conducción pueden estar disminuidas y puede evidenciarse insuficiencia suprarrenal. Aunque su tratamiento incluye una suplencia de esteroides para manejar la insuficiencia suprarrenal, sólo mejoran los síntomas suprarrenales pero no los neurológicos.

Leucodistrofia fibrinoide o enfermedad de Alexander Es quizá una de las leucodistrofias más raras que se diagnostican. Se hereda con carácter autosómico dominante. El cuadro clínico se caracteriza por deterioro mental con agrandamiento de la cabeza. Existe debilidad muscular, signos piramidales y crisis convulsivas. Puede presentarse gran rigidez y signo de opistótonos. La enfermedad es mortal en forma rápida. El diagnóstico sólo puede hacerse definitivamente por biopsia cerebral, encontrándose las fibras de Rosenthal, que son cuerpos hialinos o degeneración fibrinoide de astrocitos.

Enfermedad de Tay-Sachs También es una enfermedad dismielinizante, conocida igualmente como idiocia amaurótica. Se caracteriza por alteración en el catabolismo de los gangliósidos con ausencia o disminución de la hexosaminidasa A debido a mutación de la subunidad α y niveles elevados de hexosaminidasa B (la hexosaminidasa A está constituida por una subunidad α y una β, mientras que la hexosaminidasa B está constituida por dos subunidades β) lo cual provoca acumulación del gangliósido GM2. La enfermedad es autosómica recesiva y común en judíos. Una de sus primeras manifestaciones es una respuesta anormal de la persona a sonidos, luz o estímulos sensitivos, caracterizada por contracción muscular, que puede ir seguida de algunos movimientos clónicos de las extremidades. A los 4 o 6 meses de edad se produce deterioro mental, con hipotonía e imposibilidad para sentarse o sostener la cabeza. Al año de edad el paciente generalmente está ciego. En 90% de los enfermos se observa en la mácula una mancha de color rojo cereza característica de esta enfermedad. Estos pacientes también presentan aumento del perímetro cefálico. Para el diagnóstico se debe cuantificar la hexosaminidasa A en leucocitos, que se encuentra marcadamente disminuida (Goebel et al., 1989).

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14 Neuroendocrinología Camilo Jiménez

lóbulo anterior representa el 80% del tamaño de la glándula. La parte superior de la hipófisis está cubierta por el diafragma de la silla que es una prolongación de la duramadre, que forma el techo de la silla y se une con el proceso clinoides. Este diafragma posee un orificio central a través del cual pasan el tallo hipofisario y sus vasos sanguíneos. El quiasma óptico se posiciona directamente arriba de la hipófisis y debajo del tercer ventrículo. La posición exacta del quiasma óptico es variable, lo que afecta el patrón de cambios visuales observados en pacientes con tumores hipofisarios que comprimen el quiasma óptico. Los bordes laterales son formados por los senos cavernosos que contienen la arteria carótida interna y los pares craneales III, IV, V1, V2, y VI (Amar y Weiss, 2003; Cheung y Lustig, 2007).

INTRODUCCIÓN

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La neuroendocrinología es el área de la endocrinología, que estudia la relación del sistema nervioso con el sistema endocrino, y que permite la interacción de la actividad neural cognitiva y no cognitiva con la actividad hormonal y metabólica. Células neurales capaces de secretar hormonas (células neurosecretoras), sirven como la vía final común que conecta el sistema endocrino con el cerebro. Estas células neurosecretoras se ubican en el hipotálamo. Las neuronas neurohipofisarias originadas en los núcleos supraópticos y paraventriculares del hipotálamo, atraviesan el tallo hipofisario y terminan en la hipófisis posterior liberando oxitocina y vasopresina. Neuronas hipofisiotrópicas originadas en diferentes núcleos hipotalámicos proyectan sus axones a la eminencia media y desde allí secretan péptidos y aminas que modulan la secreción hormonal por parte de la hipófisis anterior. Ellas liberan su contenido hormonal en un sistema porta que se origina en la eminencia media, y que termina en la hipófisis anterior en vasos fenestrados que permiten el paso de estos factores hormonales. Este proceso es regulado por un sistema de retroalimentación hormonal, así como por diferentes aspectos ambientales como estrés físico, estado nutricional, ritmo circadiano y enfermedad.

Riego sanguíneo El riego sanguíneo de la hipófisis proviene de la arteria carótida interna a través de las arterias hipofisarias superiores e inferiores. Pequeñas estructuras vasculares, conocidas como gomitoli, se localizan en la eminencia media del hipotálamo. Estas formaciones son arteriolas terminales cortas que drenan en venas porta que recorren el tallo hipofisario para finalizar en el lóbulo anterior. Este sistema lleva hormonas hipotalámicas a la hipófisis anterior. El drenaje venoso de la hipófisis anterior pasa a la hipófisis posterior, y de allí a los senos cavernosos y finalmente a los senos petrosos. Los senos petrosos pueden ser cateterizados para la medición de ACTH y localización de microadenomas hipofisarios responsables de la Enfermedad de Cushing (Cheung y Lustig, 2007).

HIPÓFISIS Anatomía macroscópica La hipófisis es una glándula pequeña, localizada en la silla turca en la base del cerebro. Esta posición es estratégica ya que permite la comunicación entre el cerebro, el hipotálamo y la hipófisis y la generación de mensajes hormonales por parte de la hipófisis que es considerada una glándula maestra capaz de regular respuestas endocrinas en múltiples órganos. La hipófisis tiene un peso de 0.6 g, es algo más grande en mujeres que en hombres, y se divide en dos lóbulos: uno anterior y otro posterior. El

Anatomía microscópica La hipófisis anterior posee seis grupos celulares que secretan hormonas. Las células somatotropas (hormona del crecimiento o GH), las lactotropas (prolactina o PRL), las tirotropas (hormona estimulante de la tiroides o TSH), las corticotropas (hormona estimulante de las suprarrenales o ACTH), las gonadrotopas (hormona luteinizante o LH y hormona foliculostimulante o FSH) 391

392 • Neurología

(Capítulo 14)

y las células foliculoesteladas que no producen hormonas hipofisarias clásicas pero que pueden llevar a cabo importantes acciones paracrinas posiblemente gracias a la secreción del factor de crecimiento vascular endotelial, del factor de crecimiento de fibroblastos, y de la folistatina, entre otros. Las células somatotropas constituyen 40 a 50% de la población celular de la hipófisis anterior. Las lactotropas representan 15 a 25% de la población hipofisaria. Tanto las somatotropas como las lactotropas se ubican predominantemente en los aspectos laterales de la hipófisis anterior. Las células corticotropas representan 10 a 20% de la población celular. Éstas se ubican en la porción central. Las gonadotropas representan un 10% del total de las células. Algunas de ellas secretan de manera selectiva LH o FSH. Las tirotropas constituyen la población celular más pequeña (5% de las células hipofisarias).

Bioquímica y desarrollo embrionario La TSH, la LH y la FSH son hormonas glucoproteínicas que poseen dos subunidades denominadas alfa y beta. La subunidad alfa es común a las tres; la beta es diferente y por lo tanto determina sus diferencias bioquímicas (Holsboer, 1986; Cheung y Lustig, 2007). Las características bioquímicas de las principales hormonas producidas por la hipófisis anterior son resumidas en el cuadro 14-1. La producción hormonal hipofisaria se establece hacia la novena semana de gestación y los mecanismos anatómicos y biosintéticos que constituyen la unidad hipotálamo-hipofisaria activa se establecen en las semanas 12 a 17 de gestación. En casos de anencefalia todas las células hipofisarias anteriores, con excepción de las corticotropas, son capaces de sintetizar y secretar hormonas. Esto sugiere que el desarrollo embrionario de la hipófisis es en términos generales independiente de la estimulación hipotalámica. En cuanto a su origen embrionario, la hipófisis se forma por la fusión de la bolsa de Rathke (que da origen a la hipófisis anterior) y una porción del diencéfalo ventral (que da origen a la hipófisis posterior). La ontogénesis de la producción hormonal de la hipófisis anterior ha sido descrita en detalle. El primer gen en ser expresado es el de la subunidad alfa. Después aparecen células productoras de ACTH seguidas por un

grupo primitivo de células secretoras de TSH que se desvanecen, seguidas por un grupo definitivo de células secretoras de TSH. Las células gonadotropas se forman y finalmente aparecen células productoras de prolactina y GH simultáneamente. Más tarde, estas células se especializan en la producción de cada una de estas hormonas constituyendo la población de células lactotropas (prolactina) y somatotropas (GH), respectivamente. Este proceso es regulado por una cascada de factores de trascripción. Los factores de trascripción son proteínas que regulan la expresión de genes que permiten el desarrollo y funcionamiento correcto de la hipófisis dependiendo del momento y de señales especificas. El factor de trascripción Lhx3 permite diferenciación de células lactotropas, somatotropas, gonadotropas y tirotropas. Consecuentemente, mutaciones que inactivan este gen resultan en una forma de panhipopituitarismo caracterizada por deficiencias de prolactina, GH, hormonas gonadales y tiroideas. Otro factor importante de trascripción es Prop-1, la activación del cual resulta en la diferenciación adecuada de células somatotropas, lactotropas, gonadotropas y tirotropas (figura 14-1). Pacientes con deficiencia de Prop-1 sufren de deficiencia de hormona del crecimiento, de prolactina y de TSH, y algunas veces pubertad tardía e hipogonadismo, lo que se conoce en la práctica como la deficiencia hipofisaria combinda familiar. Este desorden tiene una incidencia de 1 en 8 000, 10% de los pacientes tiene un familiar afectado y frecuentemente presenta hipófisis pequeña. Pit-1 es otro factor de trascripción muy importante para la diferenciación posterior de algunas células hipofisarias. La activación de Pit-1 es dependiente de Prop-1 ("Profeta del Pit"). Tal activación asegura la diferenciación adecuada de células tirotropas, lactotropas y somatotropas (McElvaine et al., 2007; Zhu et al., 2007).

Regulación de la hipófisis anterior El concepto de retroalimentación positiva y negativa es esencial para entender la neuroendocrinología. La hipófisis integra una enorme serie de señales tanto activadoras como inactivadoras que modulan la secreción hormonal dentro de un rango estrecho. Los principales ejes hipotálamo-hipofisarios-órgano blanco son hormona liberadora

Cuadro 14-1. Características de las principales hormonas secretadas por la hipófisis anterior Aminoácidos

Peso molecular (kDa)

Vida media (minutos)

GH

191

22

20

Somatropa

Múltiples

PRL

198

23

20

Lactotropa

Mamas

ACTH

39

4.5

8

Corticotropa

Suprarrenales

TSH

α 92 β 118

14 17

50

Tirotropa

Tiroides

LH

α 92 β 121

14 18

50

Gonadotropa

Gónadas

FSH

α 92 β 111

14 18

220

Gonadotropa

Gónadas

Hormona

Célula de origen

Glándula blanco

Neuroendocrinología • 393

Prop-1

Pit-1

GH

ACTH

Bolsa de Rathke

LH FSH

TSH

12 días

15 a 16 días

PRL

TSH

GH PRL

16 días

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Figura 14-1. Diferenciación embrionaria y especialización de las células de la hipófisis anterior dependiente de activación de factores de trascripción.

de tirotropina (TRH)-TSH-tiroides, hormona liberadora de corticotropina (CRH)-ACTH-suprarrenales, hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH)-LH/FSH-gónadas, y hormona liberadora de la hormona del crecimiento-GH-somatomedina C (IGF-1). En cada uno de estos ejes la producción de hormonas tiroideas, glucocorticoides, hormonas esteroides sexuales (estrógenos, andrógenos) e IGF-1 ejercen un efecto inhibidor directo sobre la hipófisis y el hipotálamo en sus respectivos ejes, dependiendo de las concentraciones séricas de cada una de estas hormonas. La prolactina es la única hormona hipofisaria que no posee un mecanismo negativo de retroalimentación por hormonas producidas bajo su acción en tejidos periféricos. Sin embargo, la prolactina posee una regulación inhibidora por dopamina proveniente del hipotálamo (Zhu et al., 2007). El cuadro 14-2 muestra los diferentes factores que regulan la secreción hormonal de la hipófisis.

Cuadro 14-2. Factores que regulan la secreción hormonal hipofisaria Hormona

Factores liberadores

Factores inhibidores

GH

GHRH

Somatostatina, IGF-1

Prolactina

TRH, péptido intesti- Dopamina nal vasoactivo, estradiol

ACTH

CRH, vasopresina

Cortisol

TSH

TRH

T3, T4, somatostatina, dopamina

LH

GnRH

Estradiol, testosterona

FSH

GnRH, activina

Estradiol, testosterona, inhibina

Todos los sistemas de retroalimentación hipofisaria se imponen sobre los ritmos hormonales utilizados para adaptarse al ambiente. Las estaciones, el ciclo día-noche, el estrés, entre otros factores, poseen un impacto importante en la secreción hormonal. Así, hormonas como la ACTH, el cortisol, la prolactina y la hormona del crecimiento presentan un pico de actividad temprano en la mañana y un nadir en la tarde. El inicio de la pubertad dependerá inicialmente de la secreción de LH durante el sueño. El ciclo menstrual es tal vez el paradigma de la secreción cíclica hipofisaria (Zhu et al., 2007). Es importante reconocer los ritmos y mecanismos de retroalimentación en el momento de correlacionar concentraciones séricas de una hormona específica con la normalidad. Desde este punto de vista, pruebas de estimulación o mediciones integradas de producción hormonal (cortisol en orina de 24 horas, IGF-1) resultan esenciales para determinar si la secreción de una hormona hipofisaria es normal o no (Zhu et al., 2007).

ENFERMEDADES DE LA HIPÓFISIS ANTERIOR Hipopituitarismo Definición El término hipopituitarismo se refiere a la disminución en la producción de una o más hormonas de la hipófisis anterior. Aunque el reconocimiento de la deficiencia absoluta de hormonas hipofisarias resulta relativamente fácil, la detección de deficiencia selectiva de hormonas es más difícil. La deficiencia hipofisaria puede ser causada por perdida de los estímulos hipotalámicos (deficiencia

394 • Neurología

terciaria) o directamente por un problema de la hipófisis (deficiencia secundaria). Esta distinción es importante en el momento de establecer el diagnóstico, las causas, la interpretación de pruebas, y el tratamiento apropiados. Con el tiempo se ha visto que las causas hipotalámicas de insuficiencia hipofisaria no son tan raras. De hecho, una causa de origen hipotalámico debe ser considerada cuando la insuficiencia hipofisaria se acompaña de diabetes insípida e hiperprolactinemia.

Causas El hipopituitarismo congénito es raro y en muchos de los casos los defectos genéticos causales no son bien conocidos. Muchos de estos casos son esporádicos, mientras otros son familiares. La deficiencia combinada familiar se encuentra asociada con mutaciones inactivadoras del factor de transcripción Pit-1 (figura 14-1). Estos pacientes se caracterizan por insuficiencia de GH, prolactina y TSH. Estas mutaciones pueden ser transmitidas de manera dominante o recesiva. Cuando las deficiencias anteriores se asocian con deficiencia de LH y FSH, frecuentemente mutaciones de factores de transcripción más tempranos como Lhx3 o Prop-1 están presentes. Pacientes con estas mutaciones presentan pubertad tardía, y otras anormalidades del desarrollo sexual en asociación con crecimiento deficiente, hipotiroidismo y dificultad para lactar. La figura 14-2 muestra una hipófisis pequeña secundaria a insuficiencia hipofisaria combinada familiar. Han sido detectadas mutaciones genéticas en varios pasos responsables de la secreción y acción de las hormonas hipofisarias como causantes de hipopituitarismo: mutaciones de factores estimulantes hipotalámicos (GnRH, GHRH, TRH), mutaciones de ACTH, GH, subunidades B de LH, FSH y TSH, y mutaciones de receptores en órganos blanco como el receptor de GH (síndrome de Laron) (do Amaral et al., 2007; Ying et al., 2007.) Lesiones neoplásicas, particularmente adenomas hipofisarios, se asocian frecuentemente con hipopituitarismo.

Figura 14-2. Hipopituitarismo. Imágenes por resonancia magnética de un paciente con diagnóstico de insuficiencia hipofisiaria combinada familiar. Nótese la presencia de una hipófisis pequeña (flecha).

(Capítulo 14)

Los adenomas hipofisarios pueden causar hipopituitarismo a través de diferentes mecanismos. En la mayoría de los casos es por compresión o destrucción directa de la hipófisis. En otros casos es por compresión del tallo hipofisario e interrupción del flujo sanguíneo o de la interacción de hormonas hipotalámicas con la hipófisis anterior. La hemorragia intratumoral (en macroadenomas) se asocia con insuficiencia hipofisaria frecuentemente. La mayoría de macroadenomas cursan con deficiencia parcial de una o más hormonas hipofisarias (por lo general, GH, LH, FSH). En los trastornos asociados con compresión del tallo es común encontrar hiperprolactinemia leve debida a la interrupción del efecto inhibitorio de dopamina hipotalámica sobre las células lactotropas. Lesiones neoplásicas como craneofaringiomas de la silla turca, meningiomas y metástasis, entre otros, también pueden cursar con hipopituitarismo. Las metástasis se asocian frecuentemente con diabetes insípida (Coya et al., 2007). La radiación causa hipopituitarismo debido al daño hipotalámico que ella genera, aunque radiación de dosis muy alta como la terapia de protones puede causar daño hipofisario directo. La región selar puede recibir radioterapia para el tratamiento de adenomas hipofisarios, craneofaringiomas, cordomas del clivus, gliomas del nervio óptico, germinomas, neoplasias de la orofaringe y meningiomas. En términos generales, la deficiencia hipofisaria sigue un orden definido. De acuerdo con lo anterior, deficiencias de GH y de LH/FSH son las primeras en presentarse. En este orden de ideas, pa- cientes con insuficiencia suprarrenal, tiroidea o ambas, por radiación hipofisaria, tienen una alta probabilidad de presentar concomitantemente deficiencia gonadal y de GH (Littley et al., 1989). La silla turca vacía es una alteración anatómica que puede ser primaria o adquirida (adenoma hipofisario con apoplejía, cirugía, radiación) en la que defectos del diafragma de la silla permiten la hernia de la membrana aracnoidea dentro de la fosa hipofisaria. En estudios de imágenes por resonancia la hipófisis puede verse aplanada sobre la silla turca. La función hipofisaria es usualmente normal. No obstante lo anterior, 15% de estos pacientes presentan hiperprolactinemia, y un grupo pequeño de estas personas pueden también presentar hipopituitarismo (Coya et al., 2007). La apoplejía hipofisaria usualmente se observa en pacientes en quienes un macroadenoma hipofisario sufre hemorragia y necrosis. El trauma, el embarazo, la diabetes mellitus, la anemia de células falciformes y la anticoagulación son factores predisponentes para el desarrollo de apoplejía hipofisaria, aun en ausencia de un macroadenoma. El síndrome de Sheehan es un infarto hipofisario con necrosis isquémica que se presenta con mayor frecuencia durante el parto. Aunque esta condición puede presentarse de manera aguda con colapso vascular, lo hace más comúnmente de manera subaguda, con incapacidad para lactar, amenorrea, y síntomas de insuficiencia suprarrenal incluso años después de presentarse el infarto hipofisario. Gracias a un mejor cuidado obstétrico el síndrome de Sheehan es en la actualidad una entidad infrecuente (Coya et al., 2007).

Neuroendocrinología • 395

Enfermedades infiltrativas como la sarcoidosis, la amiloidosis, la hemocromatosis, la histiocitosis, la tuberculosis y las micosis sistémicas son causas inusuales de hipopituitarismo. Una enfermedad autoinmunitaria de etiología no clara es la hipofisitis linfocitaria. Este trastorno se observa más frecuentemente en mujeres, especialmente durante o después del embarazo y con frecuencia predispone a formas agudas de hipopituitarismo. Estos pacientes presentan marcada inflamación de la hipófisis, a veces con leve hiperprolactinemia y diabetes insípida (figura 14-3). Las imágenes por resonancia magnética generalmente muestran una lesión difusa. El diagnóstico es histológico pero sus manifestaciones clínicas en el contexto de embarazo sugieren su presencia. Aunque la gran mayoría de estos casos resuelven espontáneamente, algunos pacientes pueden morir debido a insuficiencia suprarrenal aguda no corregida (Coya et al., 2007).

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Diagnóstico y tratamiento El diagnóstico de hipopituitarismo se basa en las pruebas descritas en el cuadro 14-3 las cuales deben ser realizadas por endocrinólogos dadas su complejidad y dificultad de interpretación. El tratamiento del hipopituitarismo depende de la gravedad y tipo de deficiencias hormonales. El objetivo es reemplazar las hormonas de una manera fisiológica, con la intención de evitar el reemplazo hormonal exagerado. En términos generales, si se sospecha una deficiencia parcial es adecuado iniciar el reemplazo hormonal, ya que los pacientes pueden experimentar síntomas años antes que el diagnóstico inequívoco de deficiencia hormonal se establezca. El tratamiento del paciente con diagnóstico de hipopituitarismo tiene por objetivo prevenir complicaciones asociadas con deficiencias hormonales y mejorar la calidad de vida. Pacientes con panhipopituitarismo con adecuado reemplazo hormonal con glucocorticoides, hormonas sexuales, y hormona tiroidea, presentan una sobrevida reducida comparados con la población sana. Se ha hipotetizado que la deficiencia de hormona de crecimiento puede ser responsable por ello. Aunque esto no ha sido comprobado, en muchos países se acostumbra reempla-

Cuadro 14-3. Pruebas para evaluar insuficiencia hipofisaria Hormona

Prueba

Interpretación

GH

Prueba de tolerancia a la Normal: GH > 5 μg/L insulina

ACTH

Estimulación con arginina Normal: GH > 5 μg/L Prueba de tolerancia a la Normal: cortisol > 20 μg/dL insulina Metirapona Normal: 11-desoxicortisol > 7,5 μg/dL ACTH > 75 pg/mL Estimulación con ACTH Normal: cortisol > 18 μg/dL

TSH

TSH, T4 y T3 libres

LH/FSH

LH, FSH, testosterona, Deficiencia: testosterona o estradiol estradiol bajos con LH y FSH inapropiadamente elevadas

Deficiencia: T3 y T4 bajos con TSH inapropiadamente elevada

zar la hormona del crecimiento en adultos deficientes. Estos pacientes han claramente mostrado mejoría en la calidad de vida (Vilardell Latorre, 1986). En el cuadro 14-4 se describen diferentes modalidades de reemplazo hormonal.

Adenomas hipofisarios Epidemiología y clasificación Los tumores hipofisarios se identifican en 20% de los personas en la población general, y se clasifican de acuerdo con su producción hormonal y tamaño. De acuerdo con su tamaño, los adenomas hipofisarios se clasifican en microadenomas (< 10 mm de diámetro) y macroadenomas (≥ 10 mm de diámetro) (Lundin y Pedersen, 1992). En términos generales los macroadenomas presentan un comportamiento más agresivo y siempre necesitan trata-

Cuadro 14-4. Terapia de reemplazo hormonal en hipopituitarismo Eje

Figura 14-3. Hipofisitis linfocitaria. Corte histológico de la hipófisis de un paciente con diagnóstico de hipofisitis linfocitaria. Nótese la presencia de extensa infiltración linfocitaria.

Reemplazo hormonal

GH

Niños 0.025 mg/kg SC al día Adultos 0.3 a 0.8 mg SC al día

Prolactina

—

ACTH

Hidrocortisona 12 a 15 mg/m2 al día o su equivalente en prednisona o dexametasona

TSH

Levotiroxina 1.6 μg/kg oral al día

LH/FSH

Hombres: testosterona 100 a 300 mg, IM cada 1 a 3 semanas, parches 5 mg al día, gel 5 a 10 g al día Mujeres: estrógenos conjugados 0.3 a 1.25 mg al día o su equivalente, progesterona 5 a 10 mg al día, si combinados su uso puede ser continuo o cíclico Fertilidad: GnRH pulsátil, FSH/LH/hCG

396 • Neurología

(Capítulo 14)

miento debido a su potencial de crecimiento. De acuerdo con su producción hormonal, los adenomas se clasifican en funcionales (la mayoría) y no funcionales. En general, los adenomas hipofisarios producen una hormona específica dependiendo de la célula de origen, y algunos producen dos hormonas, dependiendo de su origen embrionario. El cuadro 14-5 muestra la prevalencia de los adenomas hipofisarios en la población general de acuerdo con su secreción hormonal. En términos generales, la producción hormonal es proporcional al tamaño del tumor. El reconocimiento de la actividad hormonal tumoral es importante porque su diagnóstico, seguimiento, y tratamiento depende de ello. La mortalidad y morbilidad de la mayoría de pacientes con tumores funcionales dependen principalmente de su producción hormonal más que de su tamaño.

Patología Los tumores hipofisarios son monoclonales y se ha postulado que su origen se encuentra en una mutación activadora de un protooncogen o una mutación inactivadora de un gen supresor. Así, 35 a 40% de los adenomas somatotrópicos presentan mutaciones en dos aminoácidos diferentes (Arg201 y Glu227) que resultan en la activación de Gsα. Estas mutaciones aumentan las concentraciones de AMP cíclico lo que se traduce en crecimiento celular y aumento de la producción de GH. Dos condiciones hereditarias como la neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (NEM-1) y el síndrome de McCune-Albright se asocian con tumores hipofisarios. Este último se asocia con mutaciones activadoras de Gsα y frecuentemente cursa con acromegalia. NEM-1 se asocia con mutaciones germinales del gen de NEM-1 (11q13). Este es un gen supresor que predispone a crecimiento anormal en múltiples órganos endocrinos. Aproximadamente 30% de sus portadores presentan adenomas hipofisarios cuyos subtipos tienen la misma prevalencia observada en la población general (Melmed, 2003). Entre los diagnósticos diferenciales de los adenomas hipofisarios se encuentran las hiperplasias. La hiperplasia hipofisaria es sin embargo policlonal y se presenta como consecuencia de un ambiente hormonal que induce proliferación celular. Un ejemplo de hiperplasia es aquella debida a la estimulación de células tirotropas por TSH en el contexto de hipotiroidismo primario, el crecimiento de células lactotropas inducido por estrógenos durante el embarazo, o por estimulación de células somatotropas en el contexto de producción ectópica de GHRH. También hay tumores hipofisarios en los

que la actividad de mutaciones somáticas se ve posiblemente favorecida por un ambiente hormonal que permite el desarrollo de un tumor monoclonal, por ejemplo, el síndrome de Nelson (Kaltsas et al., 2004).

Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas de los adenomas hipofisarios se dividen en aquellas debidas a compromiso de estructuras vecinas, y aquellas derivadas de excesiva secreción hormonal. 1. Manifestaciones debidas a compromiso de estructuras vecinas. Tanto los adenomas funcionales como aquellos no funcionales pueden causar síntomas y signos asociados con el tamaño del tumor. De esta manera, la compresión de estructuras adyacentes al tumor suele causar cefalea, defectos visuales y compresión hipofisaria con hipopituitarismo, los cuales son más comunes en pacientes con macroadenomas que pueden comprimir estructuras vecinas como el quiasma óptico. Estas manifestaciones se asocian con más frecuencia a macroadenomas no funcionales y de células gonadotropas, que aunque poseen la capacidad de sintetizar LH y FSH no cursan con síndromes hormonales que permitan la detección más temprana del tumor. Los pacientes con tumores de células somatotropas, por lo general presentan manifestaciones relacionadas con acromegalia o gigantismo años antes de ser diagnosticados con la enfermedad. Sin embargo, estos síntomas son muchas veces difíciles de interpretar por diferentes médicos y el diagnóstico es tardío, lo cual resulta en un alto numero pacientes con acromegalia por macroadenomas hipofisarios. Los macroprolactinomas son frecuentes en hombres en quienes las manifestaciones son más leves, que en mujeres quienes con frecuencia presentan microprolactinomas que se manifiestan tempranamente con infertilidad y anormalidades de los ciclos menstruales. De acuerdo con lo anterior, los pacientes con acromegalia y prolactinomas pueden presentarse de manera temprana con síntomas secundarios a compresión de estructuras adyacentes. Como se discutió antes, la cefalea es un síntoma común en pacientes con macroadenomas, posiblemente como consecuencia de la expansión del diafragma selar o del compromiso óseo por tumores invasivos. La localización de este síntoma es variable. La presentación de cefalea grave con náuseas, vómito, parálisis de pares craneales (generalmente parálisis bilateral del VI par) y alteración de conciencia pueden

Cuadro 14-5. Prevalencia de tumores hipofisarios Célula de origen

Trastorno hormonal

Hormona

Prevalencia %

Lactotropas

Hiperprolactinemia

Prolactina

25 a 40

Nulas

Ninguno

Ninguna

10 a 25

Somatotropas

Acromegalia

GH

10 a 15

Gonadotropas

Ninguno

LH/FSH

15 a 20

Corticotropas

Enfermedad Cushing

ACTH

10 a 15

Tirotropas

Hipertiroidismo

TSH

90%). Desafortunadamente, en pacientes con la enfermedad de Cushing el tratamiento médico no es tan exitoso. Pacientes con tumores invasivos, persistentes o ambos, pese a cirugía, por lo general requieren tratamiento con radioterapia combinada con medicamentos que inhiben la síntesis de esteroides en las glándulas suprarrenales (ketoconazol, mitotano, metirapona, etomidato, trilostano, aminoglutetimida) y medicamentos que rara vez reducen la secreción de ACTH (análogos de somatostatina, agonistas dopaminérgicos, ciproheptadina, ácido valproico). La mayoría de estos pacientes finalizan su tratamiento con suprarrenalectomía quirúrgica que puede predisponer a síndrome de Nelson (tumor agresivo productor de ACTH). Este tumor puede ser retardado o prevenido con el uso de radioterapia. Sin embargo, el seguimiento de estos pacientes así como de aquellos con otros adenomas hipofisarios deberá ser garantizado por el resto de sus vidas.

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ENFERMEDADES DE LA HIPÓFISIS POSTERIOR La función más importante de la hipófisis posterior es la regulación del metabolismo del agua y del sodio gracias a la secreción de hormona antidiurética (ADH) o vasopresina. La secreción de ADH es controlada por los núcleos supraópticos y paraventriculares del hipotálamo en respuesta a cambios en la osmolaridad y el volumen intravascular. La ADH tiene una vida media de 15 a 20 minutos, es metabolizada en el riñón y el hígado, y se une a receptores V2 localizados en la membrana basolateral de las células principales de los túbulos colectores corticales y medulares. Esta interacción aumenta las concentraciones de AMPc haciendo que canales llamados acuaporinas se inserten en la membrana celular luminar moviendo agua al interior de la célula y de ahí al intersticio. La acuaporina-2 es el canal más importante en este proceso. Un incremento de osmolaridad sérica de 1 a 2% o una disminución del 10% en el volumen vascular son suficientes para estimular la secreción de ADH.

Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) La hiponatremia es una complicación metabólica asociada con muchas enfermedades. De acuerdo con lo anterior, aproximadamente 3% de pacientes hospitalizados presentan hiponatremia, la cual en la gran mayoría de los casos es leve (valores de sodio entre 130 y 135 mEq/dL). Tan sólo un 4% de los casos de hiponatremia son de moderados a graves con sodio sérico < 130 mEq/dL. Debe recordarse que muchas de las formas de hiponatremia leve pueden progresar a hiponatremia moderada o grave. En términos generales, la hiponatremia es un marcador independiente del pronóstico del paciente y se encuentra asociada con tasas de mortalidad elevadas. En muchos casos, la gravedad de la enfermedad de base es paralela con la magnitud de la hiponatremia. La hiponatremia en pacientes hospitalizados puede ser clasificada en hipovolémica (debida a diarrea, vómito, quemaduras, fístulas, entre otros), hipervolémica (en pacientes con insuficiencia cardíaca, cirrosis, insuficiencia renal, entre otros) y euvolémica (debida al SIADH, insuficiencia suprarrenal, uso de diuréticos e hipotiroidismo, entre otros). La hiponatremia hipovólemica se trata con reposición de fluidos (solución salina normal) mientras que la hiponatremia hipervolémica se trata con restricción de líquidos y diuréticos. Debe considerarse al SIADH como un diagnóstico de exclusión, el cual debe sospecharse en aquellos pacientes con hiponatremia, osmolaridad sérica baja, eliminación elevada de sodio en orina (> 30 mEq/dL), osmolaridad urinaria desproporcionadamente elevada en relación con los niveles de osmolaridad sérica (osmolaridad > 100 mOsm/L), euvolemia clínica (presión arterial y frecuencia cardiaca normales, y ausencia de edema y congestión pulmonar), y ausencia de insuficiencia suprarrenal (prueba de ACTH normal), hipotiroidismo (TSH y T4 libre normales), o uso de diuréticos (Janicic y Verbalis, 2003). Entre las causas de SIADH se encuentran trastornos del sistema nervioso central y del aparato respiratorio, tumores productores de ADH (tumores neuroendocrinos), y algunos medicamentos (citalopram). La encefalopatía es una manifestación común en pacientes con hiponatremia que se produce por la capacidad limitada de adaptación del sistema nervioso central a los cambios abruptos de los niveles de sodio y osmolaridad sérica. En la hiponatremia aguda los cambios en los niveles de sodio ocurren en menos de 48 h. En contraste, en la hiponatremia crónica los cambios en los niveles de sodio ocurren en un periodo superior a 48 h. En estos casos, la disminución lenta en los niveles de sodio permite al cerebro adaptarse mediante la secreción de sustancias con actividad osmótica intracelular. Debido a lo anterior, las manifestaciones clínicas observadas en los pacientes con hiponatremia crónica (letargia, afecto plano, depresión, entre otras) no son tan graves como aquellas descritas en pacientes con hiponatremia aguda. El tratamiento de la hiponatremia dependerá de si ésta es aguda o crónica. Desafortunadamente, en la mayoría de casos, determinar el tiempo de evolución resulta imposible. Los

402 • Neurología

síntomas asociados con hiponatremia se tornan entonces importantes. Síntomas graves sugieren hiponatremia aguda, síntomas más discretos sugieren hiponatremia crónica. En aquellos casos de hiponatremia aguda se requiere una corrección rápida pero cuidadosa de los bajos niveles de sodio. En pacientes con hiponatremia crónica la corrección de los niveles séricos de sodio debe ser más lenta, en parte para evitar el desarrollo de mielinolisis central del puente. El uso de solución salina hipertónica al 3% esta indicado para el tratamiento de hiponatremia aguda y grave con niveles de sodio inferiores a 120 mEq/dL. Cabe recordar aquí que los requerimientos de sodio son 1 a 2 mEq/kg/h lo cual es equivalente en mililitros (mL) de solución hipertónica. Por ejemplo, la corrección de hiponatremia aguda en un individuo de 35 kg es equivalente a 35 mL de solución hipertónica por hora (factor de corrección es 1 mL/kg/ h). La corrección se detiene si alguno de los siguientes parámetros se cumplen: a) desaparición de síntomas; b) niveles de sodio seguros mayores de 120 mEq/dL; o c) corrección máxima de 8 mEq en 24 h. En la forma crónica la corrección de hiponatremia utiliza un factor de corrección de 0.5 a 1 mEq/kg/h. Los diuréticos no son necesarios salvo que exista sobrecarga de volumen asociada. Debe recordarse que estos pacientes deben tener sustitución de potasio. La hipopotasemia también se puede asociar con mielinolisis póntica. Adicionalmente, el uso de esteroides se puede hacer necesario ante la sospecha de insuficiencia suprarrenal. La deficiencia de esteroides es otro factor de riesgo para desarrollo de mielinolisis póntica. En el caso de hiponatremia crónica imposible de remediar por la presencia de una causa incontrolable, el uso de urea o demeclociclina puede ser necesario. En este último caso, la dosis se debe iniciar lentamente y vigilando estrictamente la función renal. Los antagonistas del receptor V2 de ADH han

(Capítulo 14)

mostrado eficacia en pacientes con hiponatremia moderada en el contexto de SIADH. En formas agudas y graves se prefiere el uso de solución hipertónica al 3% (Verbalis, 2003a).

Diabetes insípida La diabetes insípida (DI) es un síndrome caracterizado por la perdida excesiva de agua por los riñones, debido a deficiencia de la ADH (DI central) o resistencia a la acción de la ADH (DI renal). Las causas de DI central incluyen enfermedad autoinmunitaria, tumores como craneofaringiomas, metástasis hipotalámicas e hipofisarias, infecciones, sarcoidosis, clonidina, trauma y cirugía (Verbalis, 2003b). Los pacientes con DI presentan deshidratación e hiponatremia. El síntoma cardinal de DI es poliuria. Un paciente con DI en la mayoría de las veces es capaz de corregir la falta de ADH al hidratarse a menos que no tenga acceso al agua. Aunque en términos generales se debe tratar la poliuria y la causa básica de DI, en muchos casos sólo se puede tratar la poliuria. En el caso de DI central, se recomienda el uso de acetato de desmopresina. La dosis inicial es de 5 a 20 μg vía intranasal. Si esta dosis no es suficiente se puede aumentar a dos veces al día. En pacientes en estado posoperatorio, intubados, o con taponamiento nasal, es útil la desmopresina inyectable. La DI nefrogénica se trata con hidroclorotiazida 12.5 a 25 mg una o dos veces al día con el fin de aumentar la reabsorción de agua en el túbulo proximal. Otros medicamentos útiles son amiloride e indometacina. En muchos casos la DI nefrogénica es parcial y el uso de acetato de desmopresina puede ser útil. Entre otras causas frecuentes se encuentran la intoxicación por litio y la hipercalcemia (Verbalis, 2003b).

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Neuroendocrinología • 403

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15 Manifestaciones neurológicas de enfermedades sistémicas Martin A. Samuels

venosos y alterar la función endotelial con aumento de la permeabilidad capilar. Los anticuerpos monoclonales dirigidos contra el TNF-α (p. ej., inflizamab) han mostrado ser de beneficio en enfermedades como la artritis reumatoide y la enfermedad de Crohn fistulizada, en las cuales hay un aumento anormal y sistémico del TNF-α. En el curso de un proceso inflamatorio adecuado, el TNF-α se activa principalmente a nivel local, con ligera acción sistémica si es que se presenta. Los efectos del TNF-α y sus citocinas proinflamatorias son rápidamente antagonizados por la liberación de fragmentos de receptores de TNF-α que se ligan e inactivan el TNF-α, al igual que las citocinas antiinflamatorias como la IL-10 y el factor de transformación de crecimiento β (TGF-β). Por otra parte, los glucocorticoides suprarrenales, la adrenalina y la hormona α estimulante de los melanocitos (αMSH) inhiben la síntesis de citocinas inflamatorias e interfieren con la señal de transducción intracelular. El sistema nervioso central (SNC) provee las conexiones cruciales entre las señales aferentes inflamatorias y la respuesta eferente antiinflamatoria. Este reflejo inflamatorio es el mecanismo por el cual el SNC regula y mantiene el equilibrio entre la inflamación y la antiinflamación. El SNC puede recibir información sensorial acerca de la inflamación por dos mecanismos: 1) el sistema humoral, donde el TNF-α y otras citocinas inflamatorias entran al SNC a través de los órganos circunventriculares que carecen de barrera hematoencefálica, y 2) el sistema neural, donde las fibras sensoriales del nervio vago llevan una información tan baja, que los niveles de citocinas proinflamatorias pueden estar normales a nivel sistémico. Es probable que este reflejo sea modulado a nivel hipotalámico. La vía eferente antiinflamatoria tiene dos vías: 1) la humoral a través del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal y 2) la neural a través de las fibras eferentes del nervio vago. La estimulación del nervio vago resulta en la inhibición de la síntesis de citocinas proinflamatorias en todos los órganos viscerales, incluyendo aquellos que

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NEUROINFLAMACIÓN Tradicionalmente, la inflamación se define como "una respuesta protectora localizada, desencadenada por una lesión del tejido, con el fin de destruir, disminuir o aislar tanto al agente agresivo, como al tejido lesionado. Está caracterizada en el estado agudo por los signos clásicos de dolor, rubor, calor y tumefacción e histológicamente involucra una serie de eventos complejos, incluyendo la dilatación de las arteriolas, capilares y vénulas, con aumento en la permeabilidad y en el flujo sanguíneo, exudación de fluidos, incluyendo proteínas plasmáticas y migración de leucocitos al sitio de la inflamación" (Dorland, 2000). Los detalles de esta cascada inflamatoria están mediados por el sistema nervioso. Alteraciones en esta compleja respuesta pueden llevar a la enfermedad, incluyendo una enfermedad de tipo neurológico. Detallar el control neurológico sobre la inflamación nos ayuda a entender el porqué de las manifestaciones de la alteración, y ofrece indicios para posibles tratamientos futuros más específicos y menos tóxicos para los pacientes. A continuación se describe uno de los modelos más significativos sobre la función del sistema nervioso en la cascada inflamatoria, descrito por Kevin J. Tracey. Una de las sustancias más importantes en la respuesta aguda de la inflamación es el factor de necrosis tumoral α (TNF-α), una citocina de 17 000 daltones, liberada por macrófagos activados. Esta citocina, además de generar los síntomas cardinales de la inflamación (calor, rubor, dolor y tumefacción), induce a algunas células mononucleares para que liberen otras sustancias en la reacción inflamatoria como la interleucina 1 (IL-1), la interleucina 8 (IL-8), el grupo B1 de alta movilidad (HMGB1), óxido nítrico y radicales libres de oxígeno, las cuales prolongan el efecto de la respuesta inflamatoria y pueden causar mayor daño tisular. Los efectos sistémicos del TNF-α y las otras citocinas pueden inducir la formación de trombos arteriales y/o 405

406 • Neurología

pertenecen al sistema reticuloendotelial. Al parecer, el nervio libera acetilcolina, la cual interactúa con el receptor de acetilcolina del macrófago nicotínico, α bungarotoxina sensible que inhibe la liberación de TNF-α, IL-1 e IL-18 (Borovikova, 2000). El conocimiento del reflejo inflamatorio permite considerar nuevos tratamientos para la desregulación de la respuesta inmunitaria, basados en el aumento o disminución de los componentes de las vías del reflejo aferente, central o eferente. Numerosas enfermedades neurológicas parecen ser producidas por una alteración en el reflejo inflamatorio. Las infecciones clásicas debidas a bacterias, virus convencionales, hongos y parásitos son evidentemente enfermedades inflamatorias. En fecha reciente, los retrovirus y los priones han sido también causa de enfermedades neurológicas. De manea similar, otros casos de enfermedades sistémicas cuya causa no se conoce, están asociados a procesos inflamatorios, que pueden también lesionar el sistema nervioso, como es el caso de la enfermedad de Behçet, la sarcoidosis, el lupus eritematoso sistémico y el síndrome de Sjögren. Algunas enfermedades inflamatorias parecen estar limitadas al sistema nervioso, como es el caso de la esclerosis múltiple, la cual afecta el sistema nervioso central, y las neuropatías desmielinizantes, que afectan el sistema nervioso periférico. Aunque por muchos años las células inflamatorias (macrófagos, monocitos, microglia) se han encontrado en la vecindad de las lesiones características de las enfermedades neurodegenerativas (p. ej., Alzheimer), sólo recientemente se ha estudiado la relación entre estas células y la patogénesis de la enfermedad. El hallazgo de la efectividad de tratamientos antiinflamatorios como la aspirina o los antiiflamatorios no esteroideos (AINES) en la enfermedad de Alzheimer, y posiblemente de las estatinas, advierte una relación importante entre la inflamación y estas enfermedades neurodegenerativas. Es probable que uno de los conceptos más interesantes hoy en día sea la relación entre la inflamación y los eventos trombóticos arteriales y venosos, como son el infarto de miocardio, el infarto arterial cerebral y la trombosis venosa cerebral. En los últimos siete años, Paul M. Ridker y colegas han observado cómo el proceso inflamatorio se lleva a cabo a nivel de una placa inestable arterial y han identificado, a su vez, una serie de biomarcadores que pueden predecir en forma exitosa el riesgo a futuro de un infarto de miocardio y evento isquémico cerebral en personas sanas (Ridker, 1997; Lobby, 1995; Ross, 1999). En el lado arterial, una observación fundamental fue la de que una placa inestable tenía un infiltrado leucocitario con células T y macrófagos localizados principalmente en el sitio donde se rompe la placa. Varias citocinas y metaloproteinasas influyen en su estabilidad y la degradación de la capa fibrosa que protege la placa contra su ruptura. Es bien sabido desde hace varios años que la reducción de los lípidos puede disminuir el proceso inflamatorio a nivel de la placa; sin embargo, en fecha más reciente, ha quedado claro que los inhibidores de la HMG Co-A reductasa (estatinas) pueden actuar más como antiinflamatorios que disminuyendo el colesterol.

(Capítulo 15)

En la actualidad se conocen múltiples biomarcadores para las trombosis arteriales y venosas. En las primeras, se encuentra el fibrinógeno, el factor VII, el factor de Von-Willebrand, activador tisular del plasminógeno, lipoproteína a, TNF-α, IL-6, el amiloide A del suero y la proteína C reactiva de alta sensibilidad (hs-CRP). En las trombosis venosas, los biomarcadores son: el factor V de Leiden, la mutación del gen de la protrombina, factor VIII y las proteínas C y S. La homocisteína y el dímero D se hallan en ambos tipos de trombosis. La hs-CPR es el marcador más consistente, estandarizado y confiable, y es un factor predictivo de riesgo. La proteína C reactiva es una proteína en fase aguda, producida por el hígado en respuesta a la producción de citocinas (p. ej., IL-6, IL-1 TNF-α) cuando hay daño de tejido, infección o inflamación. En resumen, las tendencias actuales sugieren que una inflamación leve puede ser crucial en la patogénesis de muchas alteraciones neurológicas comunes. Los biomarcadores para estas inflamaciones requieren de análisis de alta sensibilidad, para que los pacientes puedan estratificarse según el riesgo. Entender el concepto del reflejo inflamatorio puede ayudar a la creación de nuevos tratamientos y métodos de prevención para un rango de enfermedades neurológicas, desde eventos cerebrovasculares, hasta la enfermedad de Alzheimer.

MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS DE ENFERMEDADES REUMATOLÓGICAS Las enfermedades reumatológicas están caracterizadas por un proceso inflamatorio y daño tisular autoinmunitario que suelen afectar el tejido conectivo, los vasos sanguíneos, las articulaciones y los músculos. De manera típica, estas enfermedades causan un trastorno multisistémico, pero en ocasiones, un órgano en forma aislada puede estar afectado. En EUA, la artritis reumatoide tiene una alta incidencia de hasta 1 en 100 habitantes. Casi por definición, los pacientes con enfermedades reumáticas tienen anormalidades inmunitarias. Los problemas autoinmunitarios pueden estar generados por la enfermedad o por los tratamientos que los pacientes reciben. Por lo anterior, estos enfermos son susceptibles a un número importante de infecciones, producidas por una gama importante de microorganismos. A los neurólogos se les recomienda que estén atentos en cuanto a infecciones que puedan presentar estos pacientes. También es recomendable que sean muy cuidadosos en cuanto a la interpretación de pruebas serológicas. Por ejemplo, unos anticuerpos antinucleares (ANA) no son específicos de ninguna enfermedad; son indicativos de un proceso inflamatorio crónico de cualquier tipo. También se recomienda ser prudente con el uso de los esteroides y otros inmunosupresores. Deben analizarse los objetivos terapéuticos, la duración del tratamiento y tener un conocimiento claro de los efectos secundarios de estos fármacos.

Manifestaciones neurológicas de enfermedades sistémicas • 407

VASCULITIS DE TIPO IDIOPÁTICO Las vasculitis son un grupo de enfermedades caracterizadas por inflamación de las paredes de los vasos sanguíneos con un consecuente daño tisular. La isquemia es el denominador común de este daño. Para la clasificación de las vasculitis se incorporan aspectos clínicos, radiográficos y patológicos. La identificación de una vasculitis es fundamental para la atención, ya que esto lleva a un adecuado tratamiento (Wolf, 1991; Colandrea, 1970; Kannel, 1981; Fisher, 1985).

POLIARTERITIS NODOSA

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La poliarteritis nodosa es clásicamente una vasculitis de tipo necrosante, que lesiona vasos de pequeño y mediano calibre a nivel muscular. Clínicamente, la enfermedad afecta el riñón, el sistema musculoesquelético, el sistema nervioso, el gastrointestinal, la piel, el corazón, y el sistema genitourinario. La mitad de los pacientes presenta hipertensión arterial. Los estudios de laboratorio pueden ser indicativos de un proceso inflamatorio sistémico, pero no son diagnósticos de la enfermedad. Este se hace mediante angiografía y anatomopatología. Una polineuropatía, que puede ser la manifestación inicial de la enfermedad, se presenta en 60% de los pacientes. Seis tipos de neuropatías pueden estar presentes, una mononeuritis múltiple, una mononeuropatía múltiple extensa, una polineuropatía, una neuropatía cutánea, una plexopatía braquial, o una radiculopatía. Los cambios a nivel central incluyen: encefalopatías, hemorragia subaracnoidea, convulsiones, eventos cerebrovasculares y neuropatías craneales. Estos hallazgos pueden presentarse hasta en 40% de los pacientes. Todo esto puede ocurrir durante el curso de la enfermedad (Moore y Calabrese, 1994; Lightfoot et al., 1990;, Said et al., 1988).

SÍNDROME DE CHURG STRAUSS El síndrome de Churg Strauss (CS) fue descrito por primera vez en 1951 en un estudio de autopsia realizada a 13 pacientes con asma, eosinofilia, y enfermedad sistémica. El síndrome esta precedido generalmente por un cuadro de rinitis y asma que se hace cada vez más intenso. Este pródromo puede preceder la vasculitis en 2 a 20 años. Algunos datos clínicos y hematológicos la distinguen de una poliarteritis nodosa. Tempranamente puede presentarse anemia, pérdida de peso, insuficiencia cardiaca, neumonías recurrentes, y diarrea con sangre. El daño pulmonar es característico en el Churg Strauss y raro en la poliarteritis nodosa. También es frecuente la eosinofilia en el CS y raro en la PAN (poliarteritis nodosa). La enfermedad afecta el sistema nervioso periférico y los riñones en 60 a 65 % de los pacientes. Histológicamente, se afectan los vasos de pequeño y mediano calibre. Aún hay debate sobre criterios diagnós-

ticos de la enfermedad, como son los de una vasculitis necrosante, infiltración tisular por eosinófilos, y granulomas extravasculares. Las lesiones fundamentales para el diagnóstico son las de una angeítis y granulomas necrosantes extravasculares, usualmente con infiltrados eosinofílicos. Los hallazgos patológicos de todas maneras son muy similares a los de una PAN. Los hallazgos neurológicos son también muy similares, sin embargo, la presencia de una encefalopatía temprana es más común en el CS que en la PAN, seguramente por el daño de los vasos de pequeño calibre (Lichting et al., 1989). Las manifestaciones neurológicas incluyen fallas en la memoria, confusión, convulsiones, hemorragia subaracnoidea y corea (Sehgal et al., 1995). El trastorno visual es en particular frecuente en esta enfermedad. En algunos estudios, la afección del sistema nervioso periférico puede presentarse en 50 a 75% de los pacientes. La mononeuropatía múltiple es la más frecuente; sin embargo, también puede observarse otro tipo de neuropatías.

VASCULITIS POR HIPERSENSIBILIDAD Es una de las vasculitis más frecuentes, un grupo heterogéneo de síndromes caracterizados por la inflamación de pequeños vasos y formado especialmente de vénulas. La piel es el órgano más afectado. Hay un grupo importante de vasculitis por hipersensibilidad dentro de las cuales están la enfermedad del suero, la púrpura de HenochSchonlein y la vasculitis con crioglobulinemia. Los hallazgos neurológicos son frecuentes en la enfermedad del suero e incluyen encefalopatía, convulsiones, evento cerebrovascular, plexopatía braquial, y neuropatía periférica.

GRANULOMATOSIS DE WEGENER Ésta es una vasculitis necrosante que afecta las vías respiratorias superiores e inferiores, con una vasculitis granulomatosa, además de una glomerulonefritis necrosante. El diagnóstico de la enfermedad se sospecha cuando el paciente presenta tos, hemoptisis y síntomas recurrentes de inflamación de los senos paranasales. Una de las primeras manifestaciones de la enfermedad puede ser alteraciones de los pares craneales. Dentro de las manifestaciones oculares más frecuentes figuran la proptosis e inflamación de las estructuras anteriores del ojo. Este trastorno puede observarse hasta en la mitad de los casos. Los anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA) se observan frecuentemente en la granulomatosis de Wegener, mientras que los ANCA periféricos y perinucleares no son específicos de la enfermedad. En esta enfermedad, los síntomas neurológicos se presentan por extensión de los granulomas desde la nasofaringe, afectando los pares craneales, originando compresión del seno cavernoso y diabetes insípida. Se presenta también una vasculitis con alteración del nervio periférico, encefalopatías y eventos cerebrovasculares. La RM de cerebro ha contribuido en forma importante al diagnóstico de la enfermedad, diferenciando entre las lesiones granulomatosas y las infec-

408 • Neurología

ciones. El estudio patológico aún sigue siendo esencial para el diagnóstico (Nishino et al., 1993).

GRANULOMATOSIS LINFOIDE La granulomatosis linfoide es una enfermedad rara que afecta los pulmones, la piel y el sistema nervioso. Se pueden afectar los sistemas nerviosos periférico y central. Este último se afecta en 20% de los casos, y el periférico en 40%. El trastorno neurológico es amplio y comprende pérdida de la visión, nistagmo, neuropatía de pares craneales, ataxia, afasia, encefalopatía, y daño de la motoneurona superior.

ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES Dos entidades clínicas parecidas, pero distintas, comprenden las arteritis de células gigantes: la arteritis temporal y la arteritis de Takayasu.

Arteritis temporal La arteritis temporal es una panarteritis que afecta sobre todo a personas mayores de 50 años de edad. El trastorno neurológico comprende cefaleas, pérdida de la visión, oftalmoplejía y alteración de otros pares craneales. La claudicación de la mandíbula se observa con mucha frecuencia. Aunque tradicionalmente la arteritis temporal es considerada una enfermedad que afecta la circulación extracraneal, hay evidencia clínica y patológica de que altera la circulación posterior. Las encefalopatías y los eventos cerebrovasculares pueden ocurrir al igual que las polineuropatías, aunque no es claro que éstas se deban al proceso inflamatorio vascular. Ya que los pacientes pueden padecer de ceguera, es importante que el médico siempre esté vigilante en estos casos. La arteritis temporal se considera una urgencia neurológica. La biopsia de arteria temporal es fundamental para el diagnóstico, tiene una sensibilidad de 65 a 97%. Por lo general, muestra una inflamación de tipo granulomatosa, que típicamente se encuentra en la capa media de la arteria; sin embargo, también se extiende desde la íntima hacia la adventicia. Se observa un infiltrado no específico de linfocitos, histiocitos, monocitos, células gigantes y ocasionalmente eosinófilos. La circulación posterior también muestra signos de inflamación y estos hallazgos explican los síntomas y signos de fosa posterior. El diagnóstico depende de un alto índice de sospecha cuando se presente un paciente de más de 50 años, con un primer episodio de cefalea o síntomas visuales. El aumento en la velocidad de sedimentación es casi constante, y muy a menudo los resultados de las pruebas de función hepática son anormales. La angiografía de la arteria temporal no es tan útil como se pensaba, pero la arteriografía de otros vasos del organismo es útil si se sospecha una vasculitis sistémica (Weyand y Goronzy, 1995).

(Capítulo 15)

ARTERITIS DE TAKAYASU La arteritis de Takayasu afecta vasos de gran calibre como el arco aórtico y sus ramificaciones. El proceso inicialmente es de origen inflamatorio y después oclusivo. Aunque al inicio se describió en una mujer asiática, hoy en día es reconocida en todo el mundo. Esta forma de arteritis se le conoce como la enfermedad con ausencia de pulsos. La ausencia de por lo menos un pulso se observa en 98% de los pacientes. También se oyen soplos y se identifica la enfermedad por una disminución del flujo sanguíneo a nivel de las extremidades y vísceras. Las manifestaciones neurológicas ocurren frecuentemente en un estadio tardío de la enfermedad. La hipertensión exacerba problemas vasculares a nivel cerebral, y dentro de las manifestaciones neurológicas más frecuente se cuentan el evento cerebrovascular, la isquemia cerebral transitoria y los síncopes (Edwards et al., 1989).

ENFERMEDAD DE BEHÇET Esta enfermedad que inicialmente se reconoció por la tríada de lesiones oculares y úlceras bucales y genitales de tipo recurrente, hoy en día, se considera una enfermedad sistémica. Muchos órganos muestran vasculitis de pequeños vasos. La tromoflebitis, arteritis y eritema nodoso son frecuentes. El curso de la enfermedad suele ser benigno si no hay alteración del sistema nervioso central. En muchas series se ha observado afección del sistema nervioso en 10 y hasta 50% de los pacientes. Las manifestaciones son las de una meningoencefalitis, anormalidades a nivel del tallo encefálico, y cambios focales a nivel del sistema nervioso central. El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Los datos neurorradiográficos son inespecíficos y el estudio del líquido cefalorraquídeo por lo general muestra signos de inflamación (O’Duffy, 1990).

ANGEÍTIS PRIMARIA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL La angeítis primaria del sistema nervioso central es una enfermedad inflamatoria recurrente que lesiona vasos de pequeño y mediano calibre del cerebro y la médula espinal. Los síntomas y signos están limitados al sistema nervioso central, y característicamente incluyen cefalea, encefalopatía, eventos cerebrovasculares, neuropatías craneales y mielopatías. No se observan síntomas o signos sistémicos de inflamación. Algunas pruebas de laboratorio como la sedimentación globular, los ANA, el factor reumatoide y los complejos inmunitarios pueden ser todas normales. Los estudios neurodiagnósticos muestran un trastorno parenquimatoso ocasionado por la enfermedad que usualmente corresponde a lesiones isquémicas. Los datos electroencefalográficos pueden ser anormales, sin embargo, no son específicos.

Manifestaciones neurológicas de enfermedades sistémicas • 409

Aunque la angiografía por RM de cerebro puede ser útil, su resolución aún puede no ser suficiente para diagnosticar la enfermedad. Los estudios que más sirven para el diagnóstico son la angiografía cerebral y la biopsia. La angiografía cerebral es la mejor prueba para esta enfermedad, aunque puede ser normal en 10 a 15% de los pacientes en quienes la vasculitis sea de pequeños vasos. Algunos de los hallazgos angiográficos más importantes en esta enfermedad son el adelgazamiento de los vasos, la terminación abrupta de algunos de éstos, y la neovascularización. La biopsia es de suma importancia para completar el diagnóstico. La presencia clínica de cefaleas, encefalopatía y signos focales es fundamental para el diagnóstico (Moore, 1994).

ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO Las enfermedades del tejido conectivo son entidades multisistémicas que se caracterizan por inflamación de las articulaciones, músculos y piel. Aunque el proceso inflamatorio vascular puede estar presente en estas enfermedades, son diferentes de las vasculitis desde el punto de vista clínico. Hay una predisposición genética a estas enfermedades. Los familiares de estos pacientes por lo general tienen anormalidades inmunorreguladoras que pueden observarse in vitro. Dichas enfermedades son típicamente multisistémicas; sin embargo, un órgano aislado puede ser el blanco de la enfermedad.

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LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Ésta es una enfermedad multisistémica de origen autoinmunitario que afecta sobre todo a mujeres jóvenes. Son frecuentes alteraciones renal, hematológica, cardíaca, pulmonar, gastrointestinal, musculoesquelética y de la piel. El curso puede ser leve o fulminante. La presencia de autoanticuerpos es un hallazgo característico en este tipo de pacientes. La anemia, leucopenia, trombocitopenia, y algunas coagulopatías son el resultado de la presencia de anticuerpos. Las principales anormalidades neurológicas se describen en el cuadro 15-1. Hay mecanismos inmunopatológicos que explican las complicaciones neurológicas de la enfermedad (cuadro 15-2). La enfermedad vascular ocurre por problemas embólicos, coagulopatías, y un proceso degenerativo en la pared vascular. La evidencia histológica de vasculitis Cuadro 15-1. Manifestaciones neurológicas del lupus Convulsiones Encefalopatías Síntomas psiquiátricos Alteraciones del movimiento Neuropatías craneales Síntomas focales motores o sensitivos Ataxia Mielopatías Neuropatías periféricas

Cuadro 15-2. Mecanismos inmunopatológicos y su relación con la afección del sistema nervioso en caso de lupus Primarios Efectos directos mediados inmunitariamente 1. Complejos inmunitarios 2. Autoanticuerpos Efectos indirectos mediados de manera inmunitaria 1. Vasculopatía 2. Coagulopatía 3. Embolia cardiaca Secundarios Infecciones, metabólicos, tóxicos

en esta enfermedad es rara; la causa de la vasculopatía no es clara. El lupus puede producir problemas psiquiátricos, convulsiones, neuropatía periférica y lesión en los pares craneales (West et al., 1999).

SÍNDROME DE SJÖGREN Esta es una enfermedad crónica inflamatoria de origen autoinmunitario que se caracteriza por sequedad de los ojos y de la boca, que llevan a una queratoconjuntivitis seca y xerostomía. Es relativamente benigna y se manifiesta por afección de las glándulas lagrimales y salivales, produciendo un infiltrado mononuclear destructivo a nivel de estas glándulas. En ocasiones puede estar afectado el pulmón, los riñones, la piel, la glándula tiroides, el estómago, el hígado y músculos. Hay una asociación importante entre el síndrome de Sjögren y los anticuerpos anti-Ro, aunque los anticuerpos anti-La también están presentes. El diagnóstico de la enfermedad se hace por biopsia del labio, en la cual se demuestra infiltración linfocitaria y también mediante la presencia de anticuerpos circulantes. Las manifestaciones neurológicas son más de tipo periférico que central. Las neuropatías craneales, y en especial la afección del nervio trigémino puede ocurrir hasta en 40% de los pacientes. También puede observarse una ganglionitis de la raíz dorsal; estos pacientes se presentan con una neuropatía sensitiva y ataxia usualmente asociada a daño autonómico (Oxholm y Asmussen, 1997).

ARTRITIS REUMATOIDE La artritis reumatoide se caracteriza por una inflamación erosiva y progresiva de las articulaciones. La activación de una respuesta autoinmunitaria en un huésped genéticamente susceptible, genera los síntomas iniciales de la enfermedad. Hay proliferación de células B policlonales que llevan a una sinovitis de tipo proliferativa. Las citocinas conducen a la proliferación de las células sinoviales que a su vez destruyen e invaden el cartílago articular. Ya que el daño articular es generalizado, ocurren lesiones neurológicas secundarias, por ejemplo, lesión de la columna cervical que se observa hasta en

410 • Neurología

25% de los pacientes. Como grave se considera la destrucción del ligamento transverso, que lleva a un desplazamiento anterior del cráneo y el atlas. La anterior condición puede llevar a una mielopatía cervical en estos paciente y se debe estar muy cuidadoso en cuanto al diagnóstico temprano. Pueden observarse neuropatías por compresión del tejido inflamatorio y por la presencia de nódulos subcutáneos. Otro mecanismo fisiopatológico es la isquemia a nivel del nervio periférico. La afección del sistema nervioso central es más rara y se presenta por vascultis en un porcentaje pequeño de pacientes (Hietaharju et al., 1993).

ESCLEROSIS PROGRESIVA DE TIPO SISTÉMICA (ESCLERODERMIA) El trastorno neurológico en esta enfermedad es bastante bajo; en una serie grande, las manifestaciones neurológicas ocurrieron en menos de 1% de los pacientes. Cuando estas complicaciones se presentan hay como consecuencia de la hipertensión arterial, uremia, o insuficiencia pulmonar. Rara vez se observa una vasculitis y, en estos casos, podría alterarse el sistema nervioso central (Hietaharju et al., 1993).

PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE UNA COMPLICACIÓN NEUROLÓGICA EN UN PACIENTE CON ENFERMEDAD REUMATOLÓGICA Cuando un paciente no tiene el diagnóstico de base y se presenta con una polineuropatía, convulsiones o encefalopatía, las primeras consideraciones serán: ¿se trata de un lupus eritematoso sistémico, de una poliarteritis nodosa o de un síndrome de Sjögren? Cuando un trastorno neurológico se observa en un paciente en quien se sospecha una vasculitis o una enfermedad del tejido conectivo, el clínico debe utilizar herramientas clínicas y de laboratorio para hacer el diagnóstico. Por lo general, algunos datos clínicos sugieren una determinada enfermedad, por ejemplo, hay que pensar en una granulomatosis de Wegener cuando observe en un paciente hemoptisis, neuropatía craneal, y una mononeuritis múltiple. Debe sospecharse lupus eritematoso sistémico si el paciente presenta un exantema en mariposa, una encefalopatía, dolor pleurítico y proteinuria. Un estudio histopatológico podría confirmar cualquiera de las anteriores enfermedades. Algunos síntomas son congruentes con varias enfermedades (p. ej., fiebre, malestar general, hiperazoemia, y convulsiones). Los hallazgos anteriores podrían estar presentes en un lupus, en una poliarteritis, o en una infección crónica. Los ANA podrían estar incrementados en estas tres enfermedades y no serían específicos de ninguna. Una angiografía ayuda en el diagnóstico de una poliarteritis nodosa y en menor grado en un lupus o en una infección. El estudio del líquido cefalorraquídeo puede revelar la presencia o no de inflamación. Las bandas oli-

(Capítulo 15)

goclonales están presentes en 50% de los pacientes con lupus eritematoso sistémico en quienes haya trastorno neuropsiquiátrico y en el síndrome de Sjögren. El diagnóstico de estas enfermedades es más fácil si hay cifras altas de antiDna, anti-SM, anti-Ro, anti-La o ANCA. Es importante hacer notar que, debido a que muchos de estos pacientes se encuentran inmunosuprimidos por la enfermedad o por los tratamientos recibidos, las infecciones deberán tenerse en cuenta. La meningitis por hongos debe sospecharse y generalmente no se diagnostica a tiempo. En ocasiones, hay necesidad de realizar punciones lumbares en forma repetida e incluso una biopsia de cerebro. Otros tratamientos que pueden producir efectos secundarios importantes son los esteroides; éstos pueden llevar a cuadros psicóticos, cambios en la visión, miopatías, y problemas de memoria. Algunos antihipertensivos pueden generar cefalea y cambios cognitivos (Valente y Conn, 1994).

MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS DE PROBLEMAS NEFROLÓGICOS En EUA, más de 100 000 personas en cualquier momento de la vida están recibiendo tratamiento por un problema renal de tipo terminal. El 80% está en diálisis, unos pocos son tratados en forma conservadora, y el resto reciben trasplante. Principios generales. Los cambios mentales son los síntomas más tempranos y más vistos en caso de insuficiencia renal o en un paciente bajo tratamiento por esta última. El neurólogo deberá indagar sobre fallas en la memoria, el lenguaje, el comportamiento o las capacidades intelectuales. Debe establecerse el tiempo en el cual se han producido los cambios, esto es importante. Por ejemplo, la encefalopatía por diálisis tiende a fluctuar al inicio, después, ésta progresa lentamente y mejora con un tratamiento adecuado. Un evento cerebrovascular, una isquemia cerebral transitoria y un cuadro convulsivo son de instauración inmediata, pero se resuelven rápidamente. La prueba tipo minimental es de gran utilidad para establecer el déficit y cuantificar la disfunción neurológica, siendo también importante para realizar un seguimiento. Procedimientos. Los procedimientos a realizar dependen de los antecedentes del paciente y de su exploración física. El electroencefalograma es útil en la evaluación de una encefalopatía urémica, en los resultados de una diálisis, en la evaluación de una crisis convulsiva y para el diagnóstico de una encefalopatía por diálisis. Puede ser útil en la unidad de cuidados intensivos donde un diagnóstico clínico es difícil y una encefalopatía metabólica puede ser el resultado de una sepsis o toxicidad por fármacos más que un deterioro renal. Algunos estudios cuantitativos, como un análisis de frecuencia y unos potenciales evocados auditivos de latencia media, sirven para evaluar la utilidad de la diálisis. Las imágenes diagnósticas (TAC cerebral o la resonancia magnética de

Manifestaciones neurológicas de enfermedades sistémicas • 411

cerebro) son importantes para el diagnóstico de hematomas subdurales, abscesos o neoplasias.

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SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO Las anomalías neuromusculares asociadas a insuficiencia renal aguda son poco comunes y generalmente están confinadas a debilidad muscular producida por cambios en el metabolismo del agua y los electrólitos. En la insuficiencia renal crónica, estos problemas neuromusculares sí son frecuentes. En la elaboración de la historia clínica, el neurólogo debe indagar sobre debilidad muscular, fatiga, calambres, la presencia o ausencia de sudoración, problema de esfínteres, y dificultad para incorporarse o deambular. También debe preguntarse a los pacientes de sexo masculino si hay disfunción eréctil. Los síntomas sensitivos correspondientes a una neuropatía no son solamente los característicos (como adormecimiento de las extremidades u hormigueo), sino los de una sensación de banda apretada en el tobillo. También se observa frecuentemente una sensación en la planta de los pies, cómo si el paciente usara medias apretadas y rara vez se quejan de sensación de dolor o quemadura. El síndrome de piernas inquietas también puede observarse. Ésta es una sensación molesta en las piernas, difícil de describir y que se alivia con el movimiento. Los pacientes que han estado en diálisis durante periodos prolongados presentan cuadros de hipotensión ortostática por fluctuación en los volúmenes de líquido. Los estudios neurofisiológicos son importantes en la evaluación de un paciente con insuficiencia renal. Ayudan a confirmar una neuropatía y tienen utilidad en el seguimiento de la misma. De igual modo, es un procedimiento útil en el diagnóstico de las mononeuropatías y neuropatías compresivas como el síndrome del túnel carpiano. La biopsia de nervio puede ser importante en casos limitados, cuando el estudio clínico y los estudios neurofisológicos no permitan llegar a un diagnóstico. Esto ocurre en las miopatías primarias. Cuando hay necesidad de realizar una biopsia de nervio, es recomendable realizarla con toda la técnica, incluyendo piel, músculo y tejido subcutáneo, para el posible diagnóstico de una vasculitis.

COMPROMISO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL La insuficiencia renal puede dividirse en prerrenal (falla circulatoria), posrenal (lesiones obstructivas) y la renal (producida por una lesión directa sobre el riñón). Por lo menos 40% de las insuficiencias renales ocurren como complicación de un problema médico agudo. Muchas son el resultado de isquemia al riñón por hipotensión o

por isquemia relacionada con problema a nivel aórtico. Algunas sustancias nefrotóxicas, como los aminoglucósidos o los medios de contraste, pueden llevar a deterioro renal. También la liberación masiva de mioglobina hacia la circulación, como en los casos de una isquemia a nivel muscular, el alcoholismo o el síndrome neuroléptico maligno y el síndrome de hipertermia maligna, pueden causar insuficiencia renal. La hemólisis masiva y algunas complicaciones del embarazo pueden originar necrosis tubular. Hay pocos síntomas y signos que diferencian una encefalopatía urémica de otras encefalopatías de tipo metabólico. Dos cuadros hacen pensar en una encefalopatía urémica, una vez descartada la presencia de un agente exógeno: 1) una encefalopatía con hiperventilación producida por una acidosis metabólica, y 2) excitabilidad que incluye crisis convulsivas o mioclonías muy intensas. Como en otras encefalopatías metabólicas, los síntomas iniciales son los de letargia, irritabilidad, problemas de atención y concentración, desorientación, trastornos del lenguaje y trastornos del sueño. Pueden presentarse cuadros de agitación y confusión. Se pueden observar euforia, depresión o estupor catatónico. En la fase oligúrica de la uremia, el paciente tal vez tenga crisis convulsivas, que pueden ser focales aunque no originadas de un foco especial a no ser que haya una lesión estructural. Las crisis mioclónicas son frecuentes; además pueden observarse cuadros de tetania. Algunos signos motores de tipo focal, pueden ser cambiantes y mejorar con la hemodiálisis. Por lo general, no hay alteración de pares craneales. El EEG muestra muy a menudo enlentecimiento y en 25% de los niños con insuficiencia renal aguda se presentan descargas epileptiformes. Uno de los diagnósticos diferenciales más importantes con una encefalopatía urémica es la encefalopatía hipertensiva. Ésta cursa frecuentemente con papiledema, el cual es raro en una encefalopatía urémica. El aumento de proteínas en el líquido cefalorraquídeo (LCR) es más común en la encefalopatía hipertensiva que en la urémica. Otras causas de encefalopatía asociada a acidosis metabólica son la reacción a tóxicos como el metanol, el etilglicol, los salicilatos, y el paraldehído. La penicilina también puede producir encefalopatía con convulsiones e insuficiencia renal aguda. Las indicaciones absolutas de una diálisis son afección del sistema nervioso, hipertensión arterial de tipo resistente, retención de líquidos, la acidosis intensa, y pericarditis urémica. Ocasionalmente, hay necesidad de tratar al paciente con anticonvulsivos; la fenitoína tiene varias ventajas: es fácil de administrar por vía parenteral o enteral y puede suministrarse una dosis de carga. Algunas toxinas urémicas desplazan la fenitoína de las proteínas plasmáticas; la medición de los niveles de fenitoína se facilita midiendo los valores libres del fármaco.

ENCEFALOPATÍA URÉMICA CRÓNICA Los primeros síntomas de una uremia incluyen letargia, enlentecimiento del pensamiento, malestar general, tras-

412 • Neurología

(Capítulo 15)

tornos del sueño, cefalea y una disminución de la libido. Dentro de los cambios de personalidad son frecuentes la apatía, el afecto plano, la depresión y la irritabilidad. También se observa inquietud, problemas en la concentración y fallas en la atención y la memoria. A veces, los pacientes pueden tener delirio. Las convulsiones son ocasionales y se observan en algunos cuadros de uremia. Si el problema metabólico no explica la causa de las convulsiones, debe pensarse en un evento cerebrovascular, en neoplasias cerebrales o abscesos, en una encefalopatía por diálisis, o en alguna reacción medicamentosa. Los síntomas focales en una encefalopatía urémica son raros y deben hacer pensar en una lesión estructural. Algunas alteraciones en el movimiento como temblor postural, asterexis o mioclonías multifocales no son inusuales en caso de uremia. Un EEG de rutina muestra actividad lenta intermitente que es más frecuente en las regiones anteriores (figura 15-1). Las ondas trifásicas o la actividad δ intermitente son hallazgos comunes de una uremia avanzada, que justifican la admisión del paciente a un centro hospitalario (Bolton et al., 1990).

sido atribuida a la toxicidad del cerebro con aluminio. Las manifestaciones más frecuentes son: 1) problemas del lenguaje y el habla como puede ser una afasia no fluida o una disartria; 2) fenómenos motores involuntarios (mioclonías, temblor, asterixis y convulsiones); 3) alteraciones en la marcha (ataxia o apraxia, marcha con aumento del polígono de sustentación o marcha en pequeños pasos); 4) un deterioro mental que puede ir hasta una demencia. Inicialmente, los síntomas fluctúan y, más avanzada la enfermedad, éstos se tornan más progresivos. El diagnóstico diferencial se hace con una encefalopatía urémica, con intoxicación medicamentosa, con hematomas subdurales, con problemas degenerativos y con la enfermedad de Creutzfeldt Jakob. El electroencefalograma puede ayudar en el diagnóstico, característicamente se observan ondas trifásicas o actividad irregular de puntas y ondas lentas. A diferencia de la uremia, esta entidad no mejora aumentando la frecuencia de diálisis. Los pacientes durante la fase inicial de la encefalopatía por diálisis responden a las benzodiazepinas con una pronta recuperación que suele ser de tipo transitorio o temporal (Alfrey et al., 1976).

COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS DE LA DIÁLISIS

Hematoma subdural

Encefalopatía progresiva por diálisis La encefalopatía progresiva por diálisis se ha descrito en pacientes que se han sometido a este procedimiento durante un periodo prolongado. Esta complicación ha

F7 −F3

Los hematomas subdurales por alteraciones intrínsecas de la coagulación producidas por la uremia y la anticoagulación iatrogénica, ocurren en 3% de los pacientes sometidos a diálisis. Puede haber o no traumatismo, y diferentes grupos de edad pueden estar afectados. Las manifestaciones más comunes son alteraciones en la marcha (puede observarse una marcha atáxica, o apraxia para la marcha, o una hemiparesia). Los síntomas pueden fluctuar mucho.

F3 −FZ

Síndrome de desequilibrio por diálisis

FZ −F4

Este síndrome se presenta sobre todo en el paciente con una insuficiencia renal crónica a quien recientemente se le ha iniciando hemodiálisis. La enfermedad se genera por cambios osmóticos que hacen que el agua penetre a la célula cerebral, principalmente a células de la corteza cerebral, produciendo edema. Está asociada a una acidosis metabólica en el cerebro y el líquido cefalorraquídeo. Los síntomas se caracterizan por cefalea, anorexia, náuseas, vómito, mareo, visión borrosa y calambres musculares en los casos más leves. Los pacientes más afectados pueden presentar mioclonías, temblor, convulsiones, y coma. El EEG muestra enlentecimiento del registro. La incidencia de este síndrome es más alta en niños, en pacientes hipertensos, y en aquellos enfermos con una lesión cerebral preexistente como un evento cerebrovascular o un traumatismo. Esta entidad debe diferenciarse de una encefalopatía progresiva por diálisis, de un proceso demencial, o de un evento cerebrovascular. El síndrome de desequilibrio por diálisis puede prevenirse utilizando hemofiltración, en lugar de diálisis o disminuyendo la velocidad de la hemodiálisis o recurrir a la diálisis peritoneal. De manera alterna, la osmolaridad del dialisado puede aumentarse mediante la adición de manitol, glice-

F4 −F8 T3 −C3 C3 −CZ CZ −C3 C4 −T4 T5 −P3 P3 −PZ PZ −P4 P4 −T6 50 μV 1 SEG

Figura 15-1. EEG de un paciente de 63 años de edad con una historia de una insuficiencia renal crónica. Observe una actividad lenta intermitente anterior y media de 4 a 5 Hz.

Manifestaciones neurológicas de enfermedades sistémicas • 413

rol o glucosa. Se ha recomendado la sustitución de bicarbonato por acetato, en el dialisado.

Cefalea por diálisis La cefalea por diálisis se presenta en 60% de los pacientes en hemodiálisis, este dolor empieza a unas cuantas horas después de iniciada la diálisis y usualmente es pulsátil, bifrontal, o generalizada, con frecuencia asociada a náuseas y vómito. El tratamiento con medicación antimigrañosa a menudo es de utilidad.

Otras complicaciones Aunque la deficiencia vitamínica en pacientes sometidos a hemodiálisis es poco frecuente hoy en día, si se tiene en cuenta que usualmente se suministra un suplemento de vitaminas solubles en agua para reemplazar las vitaminas que pierde el organismo sometido a diálisis, es prudente estar alerta en cuanto a la pérdida de tiamina que puede producir encefalopatía de Wernicke o una polineuropatía, y a la deficiencia de biotina que puede producir neuropatía sin o con encefalopatía que se caracteriza por mioclonías, asterexis, sacudidas y amnesia.

Complicaciones neurológicas del trasplante renal

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La presencia de un linfoma primario del sistema nervioso central y las infecciones oportunistas del cerebro y las meninges, hoy en día, son menos frecuentes que antes del advenimiento de la ciclosporina A. En la actualidad, este inmunosupresor es el más utilizado en pacientes que reciben trasplante; sin embargo, tiene algunos efectos secundarios, como son el temblor postural en 22% de los casos, las convulsiones en 5% generalmente asociadas a déficit de magnesio y con menos frecuencia el temblor intencional de tipo cerebeloso o la ataxia, o los pies quemantes, mioclonías, alucinaciones, encefalopatía, polineuropatía y una disfunción a nivel del cordón espinal (rara) (Fassbinder et al., 1987).

dor, la polineuropatía urémica por lo general no es tan evidente y sólo se observan cambios en los estudios electrofisiológicos o cambios muy leves de tipo clínico. Es únicamente en los estadios tardíos de la enfermedad cuando la depuración de creatinina está más afectada, originando una polineuropatía. En esta etapa de la enfermedad, cerca de 60% de los pacientes la presentan. Los síntomas iniciales más comunes son los de un síndrome de piernas inquietas, calambres, adormecimiento y sensación de hormigueo. Estos síntomas pueden estar producidos por una disfunción transitoria a nivel de la membrana neuronal. El síntoma más frecuente y diagnóstico de este tipo de neuropatía es la disminución de la sensibilidad vibratoria y la ausencia de reflejos aquilianos. Rara vez, la neuropatía es tan grave como para producir atrofia, debilidad, trastornos en la marcha o cambios sensitivos significativos. En ocasiones, la neuropatía puede avanzar con rapidez en un periodo de semanas y es usualmente de predominio motor. En la polineuropatía urémica puede observarse degeneración axonal de las fibras motoras y sensitivas; también puede haber desmielinización segmentaria secundaria. Las velocidades de conducción pueden estar moderadamente disminuidas y las latencias distales prolongadas. Las latencias de las ondas H y F pueden estar prolongadas (Locke et al., 1961).

Mononeuropatía urémica La mononeuropatía urémica puede manifestarse durante una hemodiálisis crónica por presencia de toxinas urémicas que afectan los nervios susceptibles de compresión o isquemia. Por ejemplo, el síndrome del túnel carpiano puede presentase en 31% de los pacientes que estén en periodos prolongados de hemodiálisis. Los síntomas de un síndrome del túnel carpiano son más intensos durante la hemodiálisis. También puede observarse una mononeuropatía en pacientes con fístulas. La afección al VIII par craneal es frecuente en pacientes en insuficiencia renal crónica.

Manifestaciones neurológicas de problemas electrolíticos

Eventos cerebrovasculares Los pacientes urémicos tienen más probabilidades de presentar un evento cerebrovascular que la población general. Mientras estén en diálisis, hay un alto riesgo de una hemorragia cerebral. Después de un trasplante es más alta la posibilidad de que se manifieste un evento cerebrovascular isquémico. Los factores de riesgo más frecuentes son los de una diabetes mellitus, hipertensión arterial o una policitemia secundaria. Las hemorragias cerebrales se suceden en los mismos sitios que se producen en pacientes con HTA (hipertensión arterial). Una hemorragia subaracnoidea también puede presentarse.

Neuropatía periférica Durante la fase inicial de una insuficiencia renal crónica, en la cual se está proporcionando tratamiento conserva-

Las manifestaciones neurológicas por cambios a nivel electrolítico pueden ir desde calambres hasta un estado de coma. Entre las más frecuentes figuran la cefalea, la depresión, la debilidad, las convulsiones y los estados de tetania. Aunque el tratamiento de estos cambios debe hacerse para corregir los síntomas e inclusive salvar vidas, en algunos casos debe ser cuidadoso y no hacerse de manera rápida para prevenir problemas neurológicos graves.

Osmolaridad y tonicidad La osmolaridad normal oscila entre 275 a 295 mOsm/kg y puede medirse directamente o a través de una fórmula que mide la osmolaridad sérica en mOsm/L: 2 (Na+ mEq/L) + glucosa (mg/dL)/18 + BUN (mg/dL)/2.8

414 • Neurología

A la osmolaridad efectiva se le denomina tonicidad e indica el efecto del aumento de osmoles extracelulares para sacar agua de las células mediante ósmosis. Si la hiperosmolaridad se debe a hipernatremia, las células inicialmente se contraen mientras los mecanismos adaptativos logran que la célula se recupere. De manera similar, en un diabético con hiperglucemia, la célula se deshidrata y se origina un síndrome hipertónico. En contraste, la hiperazoemia con un aumento del BUN puede producir hiperosmolaridad pero no hipertonicidad, porque la alta permeabilidad de urea facilita el movimiento de solutos hacia la célula previniendo la salida de agua de la célula por osmosis. La diferencia entre una hiperglucemia (la glucosa no puede entrar a la célula) e hiperazoemia se ve en la concentración de Na+ en el suero. El agua que sale de la célula en los pacientes con hiperglucemia, baja los niveles de Na+, mientras el Na+ no se altera por aumento del BUN. La adición de osmoles, como el manitol y la glucosa, causan hiperosmolaridad, hipertonicidad, pérdida de agua intracelualar e hiponatremia. Por otra parte, algunos alcoholes como el etanol, el etilenglicol, el isopropil glicol y el metanol actúan más como los casos de hiperazoemia, produciendo hiperosmolaridad, pero no hipertonicidad o hiponatremia.

Hipernatremia La hipernatremia se define como un sodio sérico de más de 145 mEq/L. En todos los tejidos, la hipernatremia lleva a pérdida de agua del espacio intracelular con la consecuente contracción de la célula. El sistema nervioso es único en la capacidad de generar solutos (osmoles idiogénicos) como la glutamina, la taurina y urea para minimizar la contracción de la célula nerviosa. Este proceso puede durar de uno a dos días. Cuando la hipernatremia es tan severa, como 160 mEq/L, estos mecanismos fallan y el paciente entra en una encefalopatía. Cuando ocurre una hipernatremia, la hormona antidiurética (HAD) se libera y aumenta la sed, se retiene agua a nivel renal y, como consecuencia, se produce la normalidad del Na+. Por ende, la hipernatremia se debe a un defecto en los mecanismos de la sed, imposibilidad para acceder al agua, un inadecuado mecanismo para la liberación de HAD, la pérdida de líquidos hipotónicos o la retención de Na+. La hiperglucemia por lo general se debe a una diabetes mellitus causada por una inadecuada producción de insulina o resistencia a la misma. En pacientes neurológicos, esta situación es precipitada por estrés, por infecciones, o por el uso de esteroides. La retención de azoados es ocasionada por una insuficiencia renal o una inadecuada perfusión de los riñones (insuficiencia prerrenal). Algunos agentes hiperosmolares, como el manitol o el glicerol, a menudo se utilizan en pacientes neurológicos, y pueden llevar a hiperosmolaridad. La hiperosmolaridad suelen llevar a una encefalopatía generalizada sin signos de focalización; sin embargo, algunas lesiones focales previas (p. ej., eventos cerebrovasculares, lesiones de esclerosis múltiple, o neoplasias) pueden hacerse sintomáticas durante un estrés metabó-

(Capítulo 15)

lico como puede ser un estado hiperosmolar. El pronóstico general de un estado hiperosmolar es bueno, pero el resultado final depende del origen. Por una causa no determinada, una hiperosmolaridad aislada, particularmente como la observada en hiperglucemia, puede llevar a crisis parciales continuas. Las convulsiones mejoran corrigiendo la hiperglucemia. Desde el punto de vista clínico, la hipernatremia puede producir confusión, estupor y coma. Cuando el Na+ sérico excede 160 mEq/ L, únicamente 11% de los pacientes está alerta. La agitación puede observarse en estos pacientes, pueden haber convulsiones y el enfermo puede inclusive entrar en un estado de mal epiléptico. En ocasiones, quizá se observe temblor, movimientos coreicos y hasta mioclonías. Los eventos cerebrovasculares como hemorragias subaracnoideas, hemorragias cerebrales, trombosis venosas con infartos cerebrales pueden presenatarse. Muchos de las hemorragias se han atribuidos a una baja brusca de la presión intracraneal asociada a la hipernatremia. El tratamiento de la hiperosmolaridad requiere del cálculo de la pérdida aparente de agua. 1. Calcular el agua total del cuerpo: peso en kg x 0.6 = agua total del cuerpo (ATC). 2. Estimar el total de soluto en el cuerpo: soluto total del cuerpo (STC): ATC x 140 mEq = (STC). 3. Calcular la cantidad de agua del paciente: STC/sodio sérico del paciente = agua del paciente (AP). 4. Calcular el déficit de agua del paciente: ATC – AP = déficit de agua del paciente (DAP). 5. Fuera de la corrección del déficit, estimar las pérdidas por orina (diuresis osmótica o diabetes insípida) o por fiebre. Hay necesidad de reemplazar estas pérdidas. Se debe ser cuidadoso con el reemplazo de la pérdida de agua, de tal manera que el sodio no baje a más de 2 mEq/L/h. Se debe usar solución glucosada al 5% en agua. En el paciente hipotenso o con depleción de volumen se debe usar inicialmente solución salina para corregir la presión arterial. En pacientes con insuficiencia renal posiblemente se requiere de diálisis. Se debe administrar insulina con glucometrías frecuentes, si hay hiperglucemia. La insulina intramuscular o subcutánea puede absorberse en forma impredecible sobre todo en pacientes hipovolémicos, básicamente por la inadecuada perfusión tisular. El uso de insulina de acción rápida por vía intravenosa mediante venoclisis de 0.1 unidades/kg, seguida de la aplicación continua de insulina a una dosis de 0.05 unidades/kg/h, es usualmente suficiente para reducir los niveles de glucosa en forma adecuada y segura; sin embargo, la corrección de una hiperglucemia en una diabetes mellitus tipo II debe hacerse mediante la expansión de volumen que lleve a la salida de glucosa por la orina. La corrección rápida de los niveles altos de glucosa debe evitarse. La diabetes insípida es identificada como una hipernatremia (osmolaridad mayor de 292) con concentración submáxima de la orina en forma simultánea. Una dosis subcutánea de vasopresina y unos niveles séricos de la

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hormona antidiurética (HAD) pueden diferenciar una diabetes insípida de tipo nefrogénica de una central. La restricción de sal y hasta el uso de una tiazida pueden ayudar en una diabetes insípida de tipo nefrogénica.

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Hiponatremia Una hiponatremia se define como un Na+ en suero menor de 135 mEq/L. Puede ser asintomática con cifras de Na+ menores de 125, dependiendo de su duración. La hipotonicidad siempre está asociada a hiponatremia, pero una hiponatremia puede ser isotónica (p. ej., hiperlipidemia o hiperproteinemia), hipertónica (p. ej., hiperglucemia, administración de manitol) o hipotónica (alteración en la excreción de agua libre en casos de bajo débito cardiaco o en un síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética o en los casos de una ingesta de agua libre en grandes volúmenes como en los casos de origen psicógeno). El pronóstico de una hiponatremia depende de la velocidad y la cantidad en la cual desciende el Na+. En los casos de una hiponatremia aguda (unas pocas horas o menos), pueden presentarse convulsiones, edema cerebral e incluso peligrar la vida del paciente con unos niveles de sodio de 125, mientras que un enfermo puede tolerar muy bien un Na+ de 110 si éste desciende a lo largo de días. La corrección rápida de una hiponatremia aguda puede ser de beneficio, en tanto que la corrección rápida de una hiponatremia crónica puede ser peligrosa. La célula nerviosa inicialmente se inflama en los estados hipotónicos, pero después compensa la hiponatremia crónica perdiendo solutos hacia el espacio extracelular y agua para recuperar el volumen normal de la célula. Si el sodio sérico asciende rápidamente después de que la célula recupera el volumen normal, las células cerebrales pueden en forma ligera colapsarse, produciendo una desmielinización osmótica (llamada una mielinolisis póntica). La causa de una hiponatremia hipotónica se determina mejor dividiendo todas las posibilidades en tres categorías fundamentalmente, basándose en el estimado clínico del líquido del espacio extracelular. La presión arterial y frecuencia cardiaca con mediciones ortostáticas, la presión venosa central (distensión venosa del cuello) y la presencia o ausencia de edema, permiten clasificar a todos los pacientes con hiponatremia hipotónica en tres categorías: 1) hipovolémica (volumen sanguíneo efectivo reducido, con hipotensión, taquicardia e intolerancia ortostática) 2) hipervolémica (estado edematoso) y 3) isovolémica (retención de agua libre) (cuadro 15-3). El diagnóstico se hace al medir el Na+ sérico, seguida por una evaluación del volumen del espacio extracelular. Los diagnósticos más importantes en cada categoría son: hiponatremia hipovolémica (pérdida gastrointestinal de Na+, hemorragia, pérdida renal de sal, incluyendo el síndrome cerebral de pérdida de sal, exceso de diuréticos e insuficiencia suprarrenal), hiponatremia hipervolémica (insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia hepática con ascitis, síndrome nefrótico) y la hiponatremia isovolémica (síndrome inapropiado de hormona antidiurética, ingesta abundante de agua de origen psicógeno, hipotiroidismo y un reajuste del osmostato).

Cuadro 15-3. Causas de la hiponatremia I. Hipertónica a. Manitol b. Glicerol c. Glucosa (hiperglucemia) II. Isotónica (seudohiponatremia) a. Aumento de lípidos séricos b. Aumento de proteínas (como en el mieloma) III. Hipotónica a. Hipervolémica (estados edematosos) i. Insuficiencia cardiaca ii. Cirrosis iii. Síndrome nefrótico iv. Insuficiencia renal b. Hipovolémica i. Tratamiento con diuréticos ii. Nefropatía perdedora de sal iii. Pérdida de sal de origen cerebral iv. Bicarbonaturia, gluocosuria, cetonuria v. Deficiencia de mineralocorticoides 1. Autoinmunitaria 2. Hemorragia suprarrenal 3. Infección (TBC [tuberculosis], hongos, citomegalovirus) 4. Deficiencia de enzimas suprarrenales (hiperplasia congénita suprarrenal ) 5. Adrenoleucodistrofia vi. Pérdidas gastrointestinales de Na+ (vómito y diarrea) vii. Pérdida de sodio por un tercer espacio (obstrucción intestinal, pancreatitis, traumatismo muscular, quemaduras) viii.Pérdida de dulce (ejercicio de enduro) c. Isovolémica i. Síndrome inapropiado de hormona antidiurética (tumores pulmonares, otras neoplasias sistémicas, tumores cerebrales, problemas inflamatorios cerebrales, neuropatías periféricas (como el síndrome Guillain-Barré), fármacos (como la carbamazepina, tricíclicos, fenotiazinas), infecciones (como la TBC , VIH [síndrome de inmunodeficiencia adquirida], aspergilosis) ii. Deficiencia de glucocorticoides iii. Hipotiroidismo iv. Disminución en la excreción de solutos urinarios (baja ingesta de proteínas, ingesta de cerveza)

El tratamiento depende del tipo de hiponatremia. En la hiponatremia hipertónica, se trata el problema de base (p. ej., hiperglucemia, la administración de manitol) y se reemplaza únicamente un estimado de la pérdida de sal. Los problemas seudohiponatrémicos (p. ej., hiperlipidemia, hiperproteinemia) no requieren de tratamiento osmótico y, entre otras cosas, puede ser peligroso el restringir los líquidos en estos pacientes. En la hiponatremia hipovolémica hipotónica, el volumen es reemplazado con solución salina isotónica; los problemas renales, gastroenterológicos y suprarrenales se tratan y, en el caso de pérdida de sal por problemas cerebrales (hemorragia subaracnoidea e intracerebral), debe diagnosticarse y tratarse cada trastorno. En la hiponatremia hipotónica hipervolémica, la restricción de agua libre es necesaria mientras se trata el problema del edema (insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia hepática y síndrome nefrótico); en la hiponatremia isotónica hipovolémica se considera la cronicidad del síndrome. En la hiponatremia isovolémica crónica de desarrollo lento se requiere la res-

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tricción de agua. Si ésta falla puede usarse demeclociclina como antagonista de la hormona antidiurética. En los casos agudos (menos de 48 h) de un desarrollo rápido de una hiponatremia isovolémica se usa solución salina al 3% (que contenga 513 mEq/L de Na+). Esta solución contiene aproximadamente 0.5 mEqNa+/mL y, como el agua corporal es aproximadamente el 50% del peso, una venoclisis de solución salina al 3% en una cantidad de 1 a 2 mL/kg incrementa el Na+ en 1 a 2 mEq/L. En un paciente gravemente hiponatrémico, el aumento de Na+ en 4 a 6 mEq/L puede ser de ayuda inmediata; sin embargo, el Na+ no debe incrementarse a lo normal. La corrección del Na+ debe bajarse a menos 10 mEq/L/24 h, esto es seguido por la restricción de agua libre (Ayus et al., 1987). Algunos pacientes con SIHA (síndrome inadecuado de hormona antidiurética) pueden hacerse hiponatrémicos con la administración de solución salina, debido a que el agua es retenida y la sal liberada. Esta respuesta puede predecirse si el Na+ + K+ urinario es mayor al Na+ en el suero. En estos casos, el uso de furosemida puede ser de utilidad (Burn y Bates, 1998). Desde el punto de vista clínico, la hiponatremia puede producir somnolencia, estupor, coma, delirio, confusión o convulsiones. También se han descrito calambres, debilidad, fatiga, disminución del gusto, cefalea, temblor, náuseas y vómito. En ocasiones, puede producirse una hemiparesia reversible sin una lesión estructural. En pacientes con un cuadro de meningitis asociado a hiponatremia debe pensarse en meningitis tuberculosa.

Hipopotasemia La hipopotasemia se define como un potasio sérico inferior a 3.5 mEq/L. El potasio puede estar bajo por una distribución anormal entre el espacio intracelular y el extracelular o por una causa de excesiva pérdida de potasio (renal o extrarrenal). La hipopotasemia por una excesiva captación celular de K+ puede deberse a insulina, catecolaminas, (agonista β2-adrenérgico), parálisis periódica hipopotasémica, alcalosis e hipotermia. La pérdida extrarrenal de postasio (potasio urinario menor de 20 mEq/día) puede deberse a hiperreninemia, hiperaldosteronismo, acidosis tubular renal, uso de diuréticos e hipomagnesemia. El vómito puede causar una alcalosis metabólica, produciendo pérdida renal de potasio. Una hipopotasemia (sérica menor de 1.5 mEq/L) puede amenazar la vida del paciente originando arritmia cardiaca y debilidad muscular intensa o parálisis. El diagnóstico se hace mediante la medición de K+ sérico. La medición de K+ urinario puede ayudar a determinar si la pérdida de potasio es renal o extrarrenal, pero debe tenerse en cuenta que tal medición es válida si hay una dieta normal de Na+ y un sodio urinario normal, ya que una restricción de Na+ puede resultar en un enmascaramiento de pérdida renal de potasio. La medición del Na+ sérico, de bicarbonato, de presión arterial, de los niveles de renina, de la concentración de aldosterona plasmática y del cloruro urinario también pueden ayudar en el diagnostico diferencial de la causa de la hipopotasemia. El tratamiento de ésta depende de la causa. Se debe

(Capítulo 15)

corregir el balance de potasio en lo posible (p. ej., reducir los agonistas β2-adrenérgicos). La restricción de sodio en la dieta (menos de 80 mEq/día) disminuye las pérdidas de potasio renal. El KCl se usa para suplir las dietas altas en K+ en una hipopotasemia persistente (30 a 50 mEq/día). Para hipopotasemias graves (menos de 3.0 mEq/L), principalmente asociadas a arritmias cardiacas y/o debilidad muscular intensa, se puede administrar KCl intravenoso con monitoreo cardiaco continuo. Muchos hospitales restringen las administraciones de K+ en más de 20 mEq/h para prevenir las complicaciones de la hiperpotasemia. Desde el punto de vista clínico, la hipopotasemia puede producir, como se mencionó anteriormente, debilidad que puede ser episódica; sin embargo, de manera típica, es subaguda o crónica. A veces, es aguda evolucionando en unas pocas horas. Cuando el potasio es mayor de 2.5 mEq/L es rara la debilidad. Algunos pacientes con bajas mínimas en el potasio (3.0 a 3.5 mEq/L) pueden presentar malestar, debilidad muscular, fatiga y piernas inquietas. Cuando el K+ está en 2.0 mEq/L, por lo general hay debilidad. Aunque puede observarse una cuadriparesia por déficit de K+ (2 mEq/L o menos), la mayoría de los pacientes pueden caminar.

Hiperpotasemia Se define una hiperpotasemia como aquella en la cual un potasio sérico es superior a 5.5 mEq/L; sin embargo, rara vez se presentan problemas incluso con cifras mayores de 6 mEq/L. Una hiperpotasemia puede observase en circunstancias que causen un exceso de potasio del organismo o no. Las causas de hiperpotasemia sin un exceso de potasio son las lesiones al músculo (p. ej., traumatismo, convulsiones, infartos musculares), los antagonistas β2-adrenérgicos, (como el propranolol), la resistencia a la insulina, la acidosis metabólica hiperclorémica, la intoxicación por digitálicos, los relajantes despolarizantes, (como succinil colina), y una parálisis periódica hiperpotasémica (mutación a nivel de los canales de sodio en el músculo). Causas comunes de hiperpotasemia causadas por exceso de postasio total en el cuerpo son: la enfermedad de Addison, la deficiencia de aldosterona (p. ej., hiporreninemia, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, antiiflamatorios no esteroideos, heparina) y la resistencia a la aldosterona (como insuficiencia renal, problemas a nivel tubular renal, diuréticos que retengan potasio). Una seudohiperpotasemia puede presentarse en estados de trombocitosis, o aumento de leucocitos por leucemia, o por hemólisis en el tubo de ensayo. Un nivel de potasio sérico puede ser de utilidad para excluir estos diagnósticos. Un acceso venoso utilizando torniquete y que cause isquemia puede incrementar el K+ en forma artificial. Las manifestaciones neurológicas de una hiperpotasemia incluyen debilidad que suele presentarse con cifras de K+ que exceden los 9 mEq/L. Casi nunca hay debilidad con niveles de potasio por debajo de 7 mEq/L. Ésta puede ser progresiva o intermitente. Por lo general se afectan los músculos proximales. Los pares craneales

Manifestaciones neurológicas de enfermedades sistémicas • 417

pocas veces se afectan; sin embargo, puede presentarse debilidad facial, disartria y problemas para deglutir. Los pacientes con frecuencia se quejan de adormecimiento y sensación de quemadura. De manera aislada se ha informado de una disminución en la sensibilidad vibratoria y posicional. Algunos de los síntomas y cuadro clínico en general pueden confundirse con un síndrome de GuillainBarré. El primer signo de hiperpotasemia suele ser la presencia de una onda T acuminada en el electrocardiograma. Esta aparece con niveles de potasio de aproximadamente 6.0 mEq/L. En la medida que el potasio aumenta, se amplia el complejo QRS, seguido de reducción y desaparición de la onda T. Se observa un bloqueo cardiaco y desaparición de la onda P, y puede presentarse paro cardiaco. También puede haber debilidad muscular y parestesias. El diagnóstico se obtiene al medir los valores séricos de K+ y mediante los hallazgos electrocardiográficos. La hiperpotasemia debe tratarse con medidas que eviten una arritmia cardiaca letal y promoviendo la redistribución de K+ en las células. Para proteger el corazón deben administrase 20 mL de una solución de gluconato de calcio al 10%, tan rápido como sea posible. Para la redistribución del potasio en las células se recomienda administrar una venoclisis de glucosa de 50 g/h, con insulina en bolos de 5 UI cada 15 min y albuterol 10 a 20 mg inhalado. Para promover la salida de potasio, se puede utilizar sulfonato sódico de polistireno en una dosis de 15 a 60 g, junto con sorbitol oral o un enema de retención de 50 a 100 g. Los diuréticos de asa, como la furosemida, a una dosis intravenosa de 40 a 240 mg por 30 min son útiles en pacientes con volúmenes expandidos. En casos graves o resistentes a otras terapéuticas puede usarse hemodiálisis.

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Hipocalcemia Las manifestaciones neurológicas de la hipocalcemia incluyen un cuadro de tetania, confusión, convulsiones y aumento de la presión intracraneal, que pueden ocurrir en forma aislada o concomitante. El cuadro clínico inicial es el de parestesias en las manos, en los pies y en la región peribucal. La contracción involuntaria de los músculos es más de tipo distal, y ocurre con más frecuencia en las extremidades superiores. Algunos signos son importantes para el diagnóstico; el signo de Chvostek se presenta cuando hay contracción de los músculos faciales, seguido de la percusión del nervio facial en la porción anterior del conducto auditivo externo. En casos graves, toda la hemicara puede contraerse. Alrededor de 8% de los pacientes normales puede presentar un signo de Chvostek. El signo de Trousseau es más específico para una tetania latente, ocurre en sólo 1% de los pacientes normales. Para realizar la prueba, se insufla el manguito del tensiómetro 20 mm por arriba de la presión sistólica. El signo es positivo cuando se presentan parestesias y contracturas musculares características, dentro de los tres minutos siguientes. Son tan comunes las convulsiones como la tetania en el hipoparatiroidismo o seudohipoparatiroidismo. Éstas pueden ser focales o generalizadas. Se pueden observar

cambios en la función mental como depresión, confusión, demencia, o problemas de personalidad. Los pacientes pueden entrar en coma con papiledema que se presenta por aumento de la presión intracraneal. Algunos agentes como el cisplatino pueden producir hipocalcemia, pero también hiponatremia e hipomagnesemia que pueden llevar a un cuadro de encefalopatía. Un tratamiento agresivo del linfoma puede llevar a una lisis tumoral, con la consecuente hipocalcemia, hiperfosfatemia e hiperpotasemia.

Hipercalcemia La hipercalcemia puede producir una variada sintomatología caracterizada por cambios mentales. De manera típica, se produce confusión, delirio y somnolencia, pudiéndose llegar hasta el coma. Se ha informado de cuadros de depresión, ansiedad y paranoia. Pueden observarse estados de manía y crisis convulsivas que pueden ser focales o generalizadas, y mejoran en la medida que se trate la hipercalcemia. Se observa debilidad generalizada que es más de tipo proximal, pudiéndose presentar en forma aguda aunque es más de tipo progresivo o crónico. Los reflejos tendinosos usualmente están aumentados y pueden presentarse calambres y dolores musculares asociados a hiperreflexia, clonos y un signo de Babinski. En ocasiones, el tratamiento con vitamina D y calcio para la osteoporosis puede producir hipercalcemia. En los servicios de oncología, una encefalopatía suele ser el resultado de una hipercalcemia producida por un mieloma múltiple, linfoma, cáncer epidermoide de esófago, cáncer epidermoide de pulmón y otros procesos malignos.

Hipomagnesemia e hipermagnesemia La hipomagnesemia puede ocasionar una tetania idéntica a la de la hipocalcemia y se produce generalmente porque ésta lleva a una disminución del calcio ionizado. Los signos de Trousseau y Chvostek pueden estar presentes. Es posible observar crisis convulsivas focales o generalizadas, la cuales pueden no responder hasta que se corrigen los niveles de magnesio. Es importante anotar que la hipomagnesemia también puede producir cambios mentales como confusión, delirio, estupor y hasta coma. También puede observarse temblor, corea, hiperreflexia, atetosis, mioclonías y calambres. La anfotericina B puede producir hipomagnesemia e hipopotasemia. A determinados valores de magnesio aparecen algunos síntomas neurológicos. Por ejemplo, con cifras de magnesio de 7 a 9 mEq/L se presenta debilidad e hiporreflexia, y se observa arreflexia con niveles de 9 a 10 mEq/L. No es raro el paro cardiaco con niveles de magnesio de 15 mEq/L. Una hipomagnesemia puede acentuar los síntomas de un síndrome Eaton Lambert o una miastenia grave.

Hipofosfatemia La hipofosfatemia puede producir convulsiones y deterioro de la conciencia, y se observa dentro del marco de

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una hiperalimentación parenteral. Cuando la encefalopatía es menos grave hay signos de irritabilidad, confusión y disartria. Knochel ha sugerido que la debilidad por hipofosfatemia puede producirse por lesión del músculo (rabdomiólisis); en alcohólicos puede observarse esta situación. Por lo general, en estos pacientes, el fósforo alcanza su nadir al segundo y cuarto días de estar hospitalizados; cuando este proceso es intenso y sostenido, hay aumento de la creatinina fosfocinasa y se observan mialgias y debilidad.

MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS DE PROBLEMAS HEMATOLÓGICOS Anemia La anemia se define como una concentración de hemoglobina en la sangre periférica por debajo de 14 g/dL (SD ± 2) para las mujeres, 16 g/dL (SD ± 2) para los varones, y 12 g/dL (SD ± 2) para los niños. El número de glóbulos rojos por lo general también está disminuido por debajo de lo normal, 4.8 x 106/mm3 (SD ± 0.6) para mujeres y 5.4 x 106/mm3 para los varones. El hematócrito es la proporción de células rojas en la sangre. Normalmente, es más de 40% en el varón y de 37% en la mujer. Los otros índices principales de los glóbulos rojos, que son de ayuda para el diagnóstico diferencial de una anemia son: 1) el volumen corpuscular medio (VCM) que corresponde al tamaño promedio del glóbulo rojo. Normalmente, corresponde a 87 μ3 (SD ± 5). 2) La hemoglobina corpuscular media (HCM) corresponde a la cantidad de hemoglobina por célula, por lo general es 29 pg de hemoglobina/célula (SD ± 2). 3) La concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) que corresponde a la concentración promedio de hemoglobina por célula, normalmente es de 34% (SD ± 2). Aunque estos índices son de gran utilidad, son únicamente un promedio y una evaluación completa requiere de un extendido de sangre periférica: • Tamaño de los glóbulos rojos (macrocitosis, microcitosis), forma, al igual que estado de madurez (reticulocitos, o células nucleadas). • La hemoglobina (hipocromía, normocromía o hipercromía). • La presencia de macrocitos, esferocitos, esquistocitos u otras células anormales en cuanto a su forma. En algunos casos, los análisis automatizados de los eritrocitos pueden ser normales; sin embargo, el extendido de sangre periférica puede mostrar una anemia dismórfica (p. ej., deficiencia de hierro más anemia megaloblástica). Algunos glóbulos rojos son claramente microcíticos e hipocrómicos, pero otros son macrocitos. El promedio de estas dos anormalidades hacen ver los índices normales. Ningún análisis de una anemia será completa sin estudiarse el extendido de sangre periférica.

(Capítulo 15)

Efectos neurológicos no específicos de la anemia Las manifestaciones neurológicas de una anemia son escasas. Una cefalea y sensación de mareo se producen cuando la concentración de hemoglobina está en niveles menores de la mitad de lo normal. Cuando la anemia es progresiva, los pacientes presentan pocos o ningún síntoma neurológico, inclusive con concentraciones de hemoglobina tan bajos como una décima parte de lo normal. Uno de los lugares más sencillos de explorar es el fondo de ojo, que cambia de un color rojo a un color más rosado, reflejando el cuadro anémico del paciente. Otro hallazgo importante en el fondo de ojo es la presencia de hemorragias en astilla y exudados blancos algodonosos. Se cree que la sangre escapa de los capilares por diapédesis y que los exudados están compuestos por fibrina. Tanto las hemorragias como los exudados se presentan en forma transitoria. Es raro ver hemorragias retinianas con una concentración de hemoglobina mayor al 50% de lo normal. En anemias graves con una hemoglobina menor de 6 g/dL, puede observarse una grado leve de edema del disco óptico, asociado a una aparente diferencia en el calibre de los vasos retinianos. Hay un aumento en el diámetro de las arterias y la relación de arteria/vena que normalmente es de 2:3 se aproxima a 1:1 (Samuels 2002). En algunos informes se señalan signos focales neurológicos como manifestación de una anemia, los cuales mejoran con una transfusión; sin embargo, esta situación es muy rara y podrían explicarse quizá por la susceptibilidad del paciente a un evento cerebrovascular oclusivo, que se desenmascara con el cuadro de una anemia. Sin embargo es claro que los síntomas focales en una anemia son muy raros. La deficiencia de hierro por pérdida crónica de sangre es una de las causas más comunes de anemia, ésta es microcítica hipocrómica. Una deficiencia de hierro sin anemia -sideropenia- puede producir deformidad de los glóbulos rojos, llevando a procesos isquémicos en un territorio microvascular, generando un variado número de síndromes neurológicos. La medición de ferritina en la sangre y el líquido cefalorraquídeo (LCR) es el método más sencillo para diagnosticar una deficiencia de hierro en personas no anémicas. Esto es particularmente importante en personas con policitemia, ya sea primaria o secundaria, en las cuales hay aumento de glóbulos rojos, cada uno de los cuales pueden presentar deficiencia de hierro. La policitemia y siderpenia llevan a un aumento en la viscosidad sanguínea que, a su vez, conduce a problemas de tipo neurológico.

Trastornos obsesivos-compulsivos La deficiencia de hierro con o sin anemia está asociada a comportamientos obsesivos-compulsivos, que pueden dividirse en dos categorías: • Comer en forma compulsiva (pica) • Movimiento compulsivo de miembros inferiores (síndrome de las piernas inquietas).

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Los comportamientos tipo pica incluyen el comer tierra (geofagia), almidón, láminas de pintura y hielo (pagofagia). La causa no se conoce, pero no parece ser una forma de suplir hierro, ya que el hielo no cumpliría con esa función. Es posible que la pica sea más un trastorno compulsivo. El síndrome de las piernas inquietas también se considera una alteración compulsiva caracterizada por una sensación desagradable, que los pacientes describen como profunda en las piernas que los obliga a mover las extremidades para aliviar esa sensación. Muchos de estos pacientes son mujeres. Cuando se realizan polisomnogramas para el estudio de estos pacientes, se encuentran mioclonías nocturnas. Es posible que las piernas inquietas, las mioclonías y la acatisia representen síntomas aislados de un solo síndrome denominado de Ekbom. Los pacientes con este síndrome deben valorarse en forma exhaustiva considerando un cuadro anémico; se solicita recuento celular, extendido de sangre periférica, medición de hierro sérico, la capacidad de unión del hierro total y el estudio de sangre oculta en material fecal.

Anemia megaloblástica

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La anemia megaloblástica está caracterizada por una anormalidad morfológica en la sangre y la médula ósea (figura 15-2), que surge como un problema en la síntesis de DNA. Esto aparece por la deficiencia de cobalamina (vitamina B12) o ácido fólico. Las dos son esenciales para la formación de los precursores desoxirribosilo del DNA. La deficiencia resulta en el desarrollo anormal de eritroblastos en la médula ósea, produciendo hemólisis intramedular y anemia. La sangre periférica muestra también eritrocitos macrocíticos (figura 15-3), el trastorno en el metabolismo del DNA también afecta la maduración de los granulocitos, originando leucocitos polimorfonucleares hipersegmentados (Toh et al., 1997) El trastorno en el metabolismo del DNA no está bien confinado a las células sanguíneas, ya que se observan células gigantes epiteliales en órganos como la boca, el estómago o la piel. Las manifestaciones neurológicas de la anemia megaloblástica seguramente se deben a pro-

Figura 15-2. Extendido de médula ósea que muestra glóbulos rojos inmaduros megaloblásticos.

Figura 15-3. Extendido de sangre periférica de un paciente con anemia megaloblástica. Observe los glóbulos rojos de gran tamaño.

blemas metabólicos a nivel neuronal y no a la anemia. Es raro ver problemas neurológicos con un estudio hematológico normal. Se ha informado sobre este tipo de pacientes, sin embargo, en ellos no se ha hecho un estudio hematológico exhaustivo, ni es clara la naturaleza del problema neurológico. Estos casos pueden tener degeneración de los cordones posteriores y laterales no relacionados con la deficiencia de vitamina B12. Debido a que hasta hace poco se han podido tomar niveles confiables de vitamina B12, algunos caso publicados en la literatura hace varios años, y en los cuales no había cambios hematológicos producidos por deficiencia de vitamina B12 y ácido fólico, deben verse con escepticismo.

Deficiencia de cobalamina (vitamina B12): Ésta puede deberse a: • Dieta deficiente. • Deficiente absorción. – Deficiencia del factor intrínseco. – Anemia perniciosa. – Gastrectomía. – Enfermedad intestinal. – Absorción deficiente (esprúe, resección, derivación, o enfermedad del íleon terminal). – Síndrome de asa ciega. – Infestación con tenia de pescado. • Trastorno metabólico o un mayor requerimiento (tirotoxicosis, embarazo, neoplasia). De todas éstas, la más común es la anemia perniciosa originada por una falla en el estómago para secretar factor intrínseco, que a su vez asegura la absorción de vitamina B12 en el íleon terminal. Esta insuficiencia se debe a una atrofia de la mucosa del estómago, siendo un proceso generalmente de tipo autoinmunitario; sin embargo, también puede ser familiar, senil o el resultado de una neoplasia gástrica. Usualmente para su diagnóstico se usan anticuerpos contra el factor intrínseco y células parietales del estómago.

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Los niveles de vitamina B12 en ocasiones se han interpretado de manera errónea como normales. Ahora, es un procedimiento de rutina valorar la función intracelular con niveles de homicisteína y ácido metilmalónico. La cobalamina (vitamina B12) tiene dos formas: la metilcobalamina y la adenocilcobalamina. Cada una actúa en forma importante como cofactor en reacciones fundamentales de tipo celular. El sistema de la metilcobalamina transfiere grupos metilo de metiltetrahidrofolato a homocisteína, produciendo tetrahidrofolato, que se requiere para la síntesis de DNA y metionina. Una falla en este sistema causa alteración de la síntesis de DNA y acumulación de homocisteína (Beck, 1991). El óxido nitroso, un inhibidor de la metiltransfersa, causa una degeneración combinada subaguda de los cordones posteriores, un factor que indica que una falla en la síntesis de DNA puede ocasionar una enfermedad neurológica, aunque las células estén en fase posmitótica y, por lo tanto, resistentes a este tóxico. Es muy probable que esta toxicidad actúe a nivel de los oligodendrocitos, resultando en lesiones desmielinizantes que son características de la degeneración combinada subaguda. Una exposición a óxido nitroso de la anestesia puede precipitar el deterioro en pacientes con una deficiencia leve o asintomática de vitamina B12. El sistema de la adenilcobalamina metaboliza el ácido propiónico, conviertiendo la metilmalonil CoA a succinil CoA, que enseguida entra al ciclo de Krebs. Una falla en este sistema lleva al cúmulo de ácido metilmalónico, que es tóxico para el sistema nervioso central, promoviendo la formación de cadenas de ácidos grasos con un número impar de átomos de carbono (las cadenas largas normales de ácidos grasos contienen un número par de átomos de carbono y son formadas utilizando ácido malónico); por lo tanto, cuando el ácido metilmalónico reemplaza al ácido malónico, un grupo adicional metilo lleva a un número impar de átomos de carbono y, de esta manera, se desestabiliza la mielina. Como consecuencia, los niveles de homocisteína sérica y ácido metilmalónico aumentan cuando hay una falla intracelular de las dos reacciones químicas de la cobalamina. La medición de dichos valores es el método más seguro para valorar una deficiencia de vitamina B12. Teniendo en cuenta que la vitamina B12 se almacena normalmente en varios tejidos en cantidades mayores, los signos de deficiencia por baja ingesta o problemas en la absorción toman por lo menos tres años en aparecer. La anemia perniciosa es la causa más común de deficiencia de cobalamina, pero el déficit de vitamina B12 de cualquier causa puede dar origen a este cuadro clínico. Las manifestaciones neurológicas son la degeneración combinada subaguda del cordón espinal, los cambios mentales y la neuropatía óptica.

Degeneración combinada subaguda del cordón espinal El cuadro clínico se caracteriza por debilidad generalizada y parestesias que suelen comenzar en los miembros superiores. En la medida que estos síntomas progresan,

(Capítulo 15)

aparece rigidez y debilidad de las extremidades. La pérdida de la sensibilidad vibratoria es el signo más frecuente, asociado a pérdida de la sensibilidad posicional. El signo de Romberg es positivo y la marcha se hace inestable básicamente por pérdida de la propiocepción. El cuadro de debilidad por lo general es mayor en miembros inferiores que en miembros superiores. Este puede progresar a una paraplejía espástica si no se trata. Hay presencia de un signo de Babinski, pero los reflejos osteomusculares son variables, pueden estar aumentados con presencia de clonos o disminuidos, o pueden mostrar cualquier actividad intermedia. Si se encuentra un nivel sensitivo que implique alteración del fascículo espinotalámico lateral, esto debe tomarse con cautela y estudiarse exhaustivamente para descartar otra alteración espinal. Muchos de los hallazgos de un déficit aislado de vitamina B12 se atribuyen a una mielopatía aislada y hay una evidencia poco confiable de que la vitamina B12, como tal, pueda producir una neuropatía. Sin embargo, en la práctica, la existencia concomitante de deficiencia de folato y otras vitaminas ponen en duda la seguridad de esta afirmación. Muchos pacientes con deficiencia de vitamina B12 tienen un déficit sensitivo distal de tipo simétrico, disminución de los reflejos musculotendinosos e inclusive disminución en las velocidades de conducción, que sugiere una neuropatía periférica leve. Esta situación puede deberse a una deficiencia concomitante de folato, pero la deficiencia de vitamina B12 por sí sola puede producir una neuropatía periférica. Desde el punto de vista patológico, la lesión se caracteriza por una degeneración de la sustancia blanca a nivel del cordón espinal y ocasionalmente en el cerebro. Estos cambios se producen a nivel de la porción cervical del cordón espinal, y se extiende hacia arriba y hacia la porción alta de la médula torácica. Se alteran también los cordones laterales. Las lesiones focales tienen una asimetría, pero no absoluta; estos cambios patológicos pueden observarse mediante resonancia magnética. Lesiones brillantes pueden ser vistas en una secuencia de T2 (figura 15-4); otras similares pueden observarse en los hemisferios cerebrales y nervios ópticos. La mielina de los nervios periféricos puede estar afectada, pero los axones no muestran alteración. Estas lesiones patológicas tienen una gran similitud con las observadas en un caso con VIH, lo cual genera duda de si la mielopatía por VIH pudiera estar producida por una deficiencia de vitamina B12.

Cambios mentales Algunos cambios mentales son frecuentes en pacientes con déficit de vitamina B12, como la inatención, la confusión, la somnolencia, la apatía y el delirio. Una demencia verdadera, en ausencia de cambios de la conciencia, es una manifestación poco común de un déficit puro de vitamina B12. Casi nunca es vista sin otro trastorno hematológico o del sistema nervioso característico de una deficiencia de vitamina B12.

Neuritis óptica Ésta es la tercera complicación neurológica frecuente por déficit de vitamina B12. Hay afección bilateral de los

Manifestaciones neurológicas de enfermedades sistémicas • 421

nervios ópticos, que resulta en pérdida de la visión central y alteración de la visión de colores en el área centrocecal del campo visual. Es la complicación neurológica más rara en un déficit de vitamina B12; sin embargo, puede ser la única manifestación. Es posible que se presente en una forma subclínica y debe diagnosticarse con métodos más sensibles como los potenciales evocados visuales. Este síndrome es muy parecido a otros que afectan los dos nervios ópticos como la ambliopía, el síndrome por abstención de alcohol y tabaco, la neuropatía óptica por diabetes, la neuropatía óptica de Leber y la neuropatía atáxica tropical. Algunos piensan que la causa de todos estos síndromes, incluyendo la neuropatía óptica por deficiencia de vitamina B12, está ligada al metabolismo del cianuro.

Deficiencia de ácido fólico La deficiencia de ácido fólico es causa de casi todos los casos de anemia megaloblástica no originados por deficiencia de vitamina B12. Entre las causas se encuentran: • Dieta deficiente (baja en verduras e hígado). • Problemas en la absorción. – Absorción intestinal deficiente (esprúe, esteatorrea, divertículos masivos, corto circuitos a nivel gastrointestinal). – Síndrome del asa ciega. • Trastorno metabólico. – Aumento de requerimiento (anemia hemolítica, embarazo, neoplasia). – Deterioro en la utilización (hepatopatía, uso de antagonistas del ácido fólico o anticonvulsivos).

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A diferencia de los depósitos de vitamina B12 que son grandes, los de ácido fólico son muy limitados, de tal

manera que un déficit de ácido fólico puede ocurrir en unos pocos meses por un problema nutricional; así, éste es un problema más de pacientes mal nutridos que por déficit de vitamina B12. El folato después de ser absorbido por el intestino delgado, es reducido por enzimas hepáticas a ácido tetrahidrofólico, un compuesto que juega un papel importante en el metabolismo de los fragmentos de un carbono, por la síntesis y transferencia de grupos metilo. Por este mecanismo, el folato es vital para la conversión de deoxiuridato a timidilato, un precursor necesario para la síntesis de DNA. De tal manera que los derivados del tetrahidrofolato están ligados a reacciones dependientes de la vitamina B12. Las alteraciones hematológicas en deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico son indistinguibles. La deficiencia de ambas vitaminas tiene efectos muy similares y una puede llevar a una inadecuada utilización de la otra. Por ejemplo, los pacientes con deficiencia de vitamina B12 pueden tener niveles altos de folato, que disminuyen rápidamente cuando se administra vitamina B12. Mientras muchos de los pacientes con deficiencia de vitamina B12 tienen concomitantemente deficiencia de folato, la mayoría de enfermos con niveles bajos de folato no tienen deficiencia de vitamina B12. El déficit de ácido fólico casi nunca es único, y está asociado a un múltiple déficit vitamínico. La manifestación neurológica más frecuente de una deficiencia vitamínica múltiple es la de una polineuropatía. Sin embargo, puede presentarse demencia, depresión y alteraciones en la marcha en pacientes de edad avanzada con deficiencia concomitante de ácido fólico y vitamina B12, esto a causa de atrofia gástrica. Debe tenerse en cuenta que el reemplazo de ácido fólico puede enmascarar los efectos de una deficiencia de vitamina B12, permitiendo que las manifestaciones neurológicas de este déficit se aceleren o se hagan visibles. La sintomatología de una neuropatía por desnutrición incluye parestesias distales, sensación de quemadura y debilidad. En la exploración física, hay ausencia de los reflejos musculotendinosos y de la sensibilidad, siendo esta última de tipo distal. En patología, lo que más se observa es una degeneración axonal. Puede apreciarse un grado menor de desmielinización, usualmente por atrapamiento de nervios debilitados como consecuencia de un problema metabólico. No hay evidencia que la deficiencia pura de ácido fólico tenga otras manifestaciones neurológicas.

Hemoglobinopatías y talasemias

Figura 15-4. Corte sagital de una IRM de columna cervical de un paciente con degeneración combinada subaguda de los cordones posteriores. Observe lesiones hiperintensas (flecha).

La hemoglobina está conformada por cuatro cadenas espirales de polipéptidos de dos variedades, de tal manera que dos de cada una están presentes. Hay cuatro secuencias de polipéptido normales designadas α, β, γ y δ. La hemoglobina A consta de dos cadenas α y dos cadenas β, denominadas α-2 y β-2. La HbA2 consta de cadenas α-2, δ-2 y la HbF consta de cadenas α-2 y γ-2. Los trastornos en los cuales hay cambios en la estructura de ésta, se denominan hemoglobinopatías. Las alteraciones en las

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proporciones normales en cuanto a las formas de la hemoglobina se denominan talasemia.

Anemia de células falciformes Muchas de las manifestaciones de la anemia de células falciformes están relacionadas con la propiedad muy característica de la HbS de cristalizarse en condiciones como una baja tensión de oxígeno. Esto lleva al atrapamiento de eritrocitos falciformes en la arteriolas y capilares terminales que, a su vez, producen más hipoxia, aumento de las células falciformes, trombosis e infartos. Los tejidos que contienen sangre a una baja tensión de oxígeno como los riñones y las arteriolas pulmonares están en un alto riesgo. Sin embargo, otros órganos bien oxigenados como el cerebro y el cordón espinal también pueden verse afectados. Las manifestaciones neurológicas de la anemia de células falciformes pueden dividirse en cuatro categorías: crisis dolorosas, enfermedad vascular, infecciones y embolia grasa. Crisis dolorosas. Es uno de los problemas clínicos más frecuentes. Los dolores abdominal y óseo seguramente se deben a la isquemia producida por el fenómeno falciforme. Enfermedad vascular. Es la complicación neurológica más grave y probablemente la que lleva a estos pacientes a una menor expectativa de vida. La prevalencia aproximada de eventos cerebrovasculares en estos enfermos es de 20% (Markus y Hambley, 1998). Muchos de estos eventos son causados por oclusión de pequeños vasos, complicándose con episodios convulsivos. La ruptura de estos vasos muy frágiles puede llevar a hemorragia intracerebral, subaracnoidea, espinal o retiniana. También se ha informado de la oclusión de vasos de gran tamaño, siendo la oclusión de la carótida en su porción supraclinoidea muy frecuente; la causa no es bien conocida. Algunos sostienen que una circulación hiperdinámica lleva a daño endotelial; otros afirman que la estasis crónica lleva a trombosis; otros sugieren que los eritrocitos falciformes ocluyen los vasa vasorum de los grandes vasos, produciendo daño isquémico a la pared. Cualquiera que sea el mecanismo de la estenosis progresiva a nivel de la porción supraclinoidea de la arteria carótida, esta situación puede llevar a un síndrome de Moya Moya. También pueden observarse infartos espinales (Adams et al., 1998). Sepsis. Es la causa más común de muerte en estos pacientes con anemia de células falciformes, y las infecciones por bacterias llevan a más de la mitad de la hospitalizaciones. La meningitis es particularmente importante, causando 20% de las muertes por sepsis. La susceptibilidad de estos pacientes a las infecciones no está del todo comprendida, pero algunos factores importantes como al asplenia funcional y el defecto opsonizante, que causa una disfunción de los leucocitos, pueden contribuir a la susceptibilidad por las infecciones. Embolia grasa. Esta entidad en pacientes con anemia de células falciformes es más frecuente y el cerebro se ve afectado en más del 80% de los casos. Los hallazgos más comunes son dolores óseos, fiebre, y cambios en la función mental.

(Capítulo 15)

Talasemia Hay dos formas principales de talasemia: una en la cual hay un defecto en la síntesis de la cadena α y otra en la cual hay un defecto en la síntesis de la cadena β. Las manifestaciones neurológicas de la talasemia pueden dividirse en dos categorías: una meningitis seguida de una esplenectomía realizada para controlar la hemólisis y una compresión medular o cerebral debida a una hematopoyesis extramedular. Se considera que la hematopoyesis extramedular en presencia de una anemia hemolítica corresponde a un mecanismo compensatorio producido por células totipotenciales localizadas en varios lugares, usualmente en partes del sistema reticuloendotelial, sobre todo el hígado, el bazo y los ganglios linfáticos. Sin embargo, el espacio extradural del cordón espinal, y rara vez el espacio subdural a nivel intracraneal puede estar afectado por compresión del cordón espinal y/o el cerebro. Cerca de una tercera parte de los pacientes con mielopatía debida a hematopoyesis extramedular tiene una talasemia como enfermedad de base. Casi todos los casos con daño espinal afectan el segmento torácico de la médula espinal en su porción posterior, generalmente a múltiples niveles.

Púrpura trombótica trombocitopénica (enfermedad de Moschowitz) Esta enfermedad se define como una triada de púrpura trombocitopénica, anemia hemolítica y manifestaciones neurológicas. El diagnóstico requiere de hallazgos histológicos caracterizados por oclusión hialina de arteriolas terminales y capilares. Este material para diagnóstico puede obtenerse a partir de los ganglio linfáticos, médula ósea, piel y bazo. El extendido de sangre periférica muestra por lo general anemia hemolítica microangiopática. El hallazgo patológico más importante en el sistema nervioso es un aumento en la celularidad a nivel de las paredes de la arteriolas y capilares, trombos plaquetarios asociados a focos pequeños de necrosis y hemorragias petequiales. La sustancia gris se ve más afectada que la blanca. Las manifestaciones neurológicas reflejan el daño a la sustancia gris; se presentan cefalea, cambios mentales como alteración de la conciencia, agitación, confusión, delirio, hemiparesia, afasia, síncope, cambios visuales, disartria, convulsiones, coma, alteración de pares craneales, parestesias y vértigo. La patogénesis es bastante incierta, muchas teorías e hipótesis se han planteado como la presencia de toxinas, la sensibilidad a fármacos, las infecciones bacterianas, las respuesta autoinmunitarias, las enfermedades del colágeno, etc. En la actualidad, se favorece la teoría de un daño endotelial, mediado inmunitariamente.

COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS POR TRASPLANTE DE ÓRGANOS El trasplante de órganos, el cual comenzó a mediados del siglo XX con el trasplante renal, ha sido uno de los avan-

Manifestaciones neurológicas de enfermedades sistémicas • 423

ces médicos más grandes de los últimos tiempos. Los adelantos en la inmunología han sido cruciales para permitir una mayor sobrevida de los receptores de órganos; por otra parte, es importante anotar que los nuevos tratamientos también han dado por resultado el surgimiento de múltiples alteraciones neurológicas en los pacientes. Existen tres tipos de trasplantes: singénico (gemelos idénticos), alogénico (de diferente origen genético) y autólogo (tejidos del propio paciente). Cuando un nuevo órgano reemplaza al anterior (p. ej., en el trasplante hepático), se conoce como ortotópico. En la mayor parte de los casos, los trasplantes son alogénicos y, por ende, requieren algún tipo de inmunosupresión de por vida para evitar el rechazo. Esta inmunosupresión conlleva a varias alteraciones en los pacientes, incluyendo complicaciones neurológicas. Las alteraciones se pueden dividir en dos categorías principales: 1) aquellas comunes a todos los pacientes de trasplantes alogénicos, debidos al efecto de la inmunosupresión a largo plazo, y 2) aquellas específicas de trasplantes particulares, debido a la enfermedad de base del paciente o a algún fenómeno inherente a la técnica utilizada para la cirugía (Samuels y Patchell, 1996).

(figura 15-5). Estudios de flujo, como el SPECT, han demostrado que este signo se debe a un aumento de flujo, con extravasación de agua. Estos hallazgos son idénticos a aquellos encontrados en la encefalopatía hipertensiva. Debe enfatizarse que los niveles de presión arterial no necesariamente se encuentran muy altos (p. ej., en el rango de hipertensión maligna) para que este síndrome ocurra. La patogénesis parece estar relacionada al cambio en la presión arterial asociada a la pérdida de autorregulación cerebral, mas no a un nivel absoluto de ésta. Disminuir la presión arterial, reduciendo los niveles de ciclosporina en sangre, resultará en la resolución del síndrome clínico y de las anormalidades en las imágenes (Textor et al., 1994).

FK 506 La FK 506 es un nuevo medicamento antirechazo cuyo mecanismo de acción es similar al de la ciclosporina. Aunque hay menos experiencia con este medicamento, el rango de efectos adversos parece ser idéntico al de la ciclosporina, probablemente debido a sus efectos en la presión arterial.

COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS DEBIDAS AL EFECTO DE INMUNOSUPRESIÓN A LARGO PLAZO

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Ciclosporina La ciclosporina es el fármaco más utilizado para evitar el rechazo del órgano trasplantado. Su mecanismo de acción es por medio de la inhibición de la liberación de linfocinas; el órgano más afectado por su toxicidad son los riñones. Esta toxicidad renal y la tendencia del medicamento a estimular el sistema nervioso simpático son las principales causas de la hipertensión arterial producida por la ciclosporina. Así, las principales causas de toxicidad por este inmunosupresor se deben a la hipertensión arterial. La encefalopatía secundaria a la toxicidad por ciclosporina se correlaciona más con los cambios de presión arterial según los niveles basales del paciente, que con los valores de ciclosporina en plasma (valor terapéutico = 250 a 500 ng/mL en sangre entera o 50 a 300 ng/mL en plasma). La neurotoxicidad de la ciclosporina puede considerarse como una forme fruste de encefalopatía hipertensiva. Se caracteriza por temblor, alteración del estado de conciencia que varía desde leve inatención hasta el coma, convulsiones y alteraciones visuales características de la disautorregulación de la circulación posterior. Estas últimas incluyen alucinaciones visuales, déficit de los campos visuales, agnosia visual, síndrome de Balint (la triada de simultagnosia, alteraciones para alcanzar objetos con direccionamiento visual y dificultad para movimientos oculares voluntarios) y ceguera cortical con negación del déficit (síndrome de Antón). La resonancia magnética (RM) muestra un aumento de la señal en las imágenes de T2 a nivel de la sustancia blanca occipital, lo cual es un signo evanescente y no representa un infarto

Figura 15-5. IRM de cerebro de un paciente con signos de intoxicación con ciclosporina. Observe áreas brillantes en T2 a nivel de la unión parieto occipital.

424 • Neurología

OK T3 El OK T3 es un anticuerpo monoclonal contra las células T. Su mayor efecto secundario neurológico es la meningitis aséptica que ocurre en uno de cada 20 pacientes durante los primeros tres días del tratamiento. El análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR) muestra pleocitosis linfocitaria, glucosa normal y proteína normal o levemente alta. El síndrome es autolimitado y benigno; no obstante, siempre se debe realizar una punción lumbar para excluir una causa infecciosa. El mecanismo de la inflamación meníngea es probablemente de tipo alérgica y es similar a aquella vista en algunos pacientes con antiinflamatorios no esteroideos (como el ibuprofeno) o en tratamiento con inmunoglobulina intravenosa (Ig IV). El síndrome del ibuprofeno parece ser más común en pacientes con enfermedades reumatológicas, como el lupus. En las neuroimágenes se evidencia edema cerebral, el cual también es autolimitado y benigno, incluso si se continúa con el tratamiento de OK T3. Adicionalmente, un efecto conocido a largo plazo del OK T3, al parecer dependiente de la dosis, es el desarrollo de linfomas.

Globulinas La globulina antitimocito (ATG, del inglés Antithymocyte globulin) y la globulina antilinfoblasto (ALG, del inglés Antilymphoblast globulin) son globulinas antisuero contra los timocitos y linfocitos respectivamente. Rara vez, los pacientes desarrollan meningitis aséptica similar a la del OK T3, la cual de igual manera es benigna y autolimitada.

Corticoesteroides Los corticoesteroides son de los medicamentos más antiguos utilizados para inducir inmunosupresión. Son menos específicos en su mecanismo de acción que aquellos agentes más actualizados, como los mencionados antes. Existen complicaciones neurológicas como psicosis, manía, miopatía proximal y, rara vez, compresión medular secundaria a lipomatosis epidural. El uso a largo plazo de los esteroides también predispone a la intolerancia a la glucosa, hemorragia gastrointestinal y osteoporosis, los cuales tienen a su vez complicaciones neurológicas secundarias (Lacomis y Samuels, 1991).

INFECCIONES NEUROLÓGICAS Estas infecciones ocurren en cerca de 10% de todos los receptores de trasplantes. A pesar de esta relativa baja prevalencia, aproximadamente 50% de estos pacientes fallece. La gran parte de los microorganismos conocidos han estado implicados en la infección de receptores de trasplantes; sin embargo, cerca de 80% de los casos se debe a Listeria monocytogenes, Cryptococcus neoformans y Aspergillus fumigatus. Las infecciones del SNC en huéspedes inmunosuprimidos pueden ser difíciles de reconocer, ya que los signos típicos de infección, como fiebre y meningismo, pueden estar ausentes debido a la alteración en la respuesta inflamatoria. Por lo tanto, es funda-

(Capítulo 15)

mental que el médico tenga una alta sospecha de la causa infecciosa cuando se presenta cualquier tipo de deterioro neurológico en receptores de trasplantes. Hay algunos indicios que podrían alertar al médico sobre la aparición de una infección en pacientes después del trasplante. Es importante notar que siempre se debe sospechar deterioro neurológico, al encontrarse cualquier infección, así sea fuera del sistema nervioso. El criptococo usualmente se asocia a lesiones cutáneas y pulmonares, esta última también puede verse asociada a Aspergillus y Nocardia. Las meningitis agudas suelen ser secundarias a Listeria monocytogenes, mientras que las crónicas con afección de pares craneales sugieren un origen tuberculoso o fúngico. En un síndrome progresivo multifocal con hemiparesia, síntomas visuales, ataxia, disartria y demencia, se debe sospechar leucoencefalopatía multifocal progresiva por el virus JC. Una masa localizada (p. ej., absceso cerebral) es frecuentemente causada por múltiples microorganismos incluyendo anaerobios, pero en este tipo de pacientes predominan Aspergillus, Nocardia o el toxoplasma. Otro hallazgo indicativo del patógeno causal es la duración del periodo postrasplante. En un periodo temprano (hasta un mes), las infecciones se deben a microorganismos comunes de pacientes inmunocompetentes. En el periodo intermedio (entre uno y seis meses), el riesgo de enfermedades neurológicas llega a su punto máximo debido a infecciones de tipo viral (citomegalovirus, virus de Epstein Barr) o bacterias oportunistas u hongos (Listeria, Aspergillus, Nocardia). Las infecciones tardías (más de seis meses postransplante) se asocian al uso crónico de fármacos antirechazo, como los esteroides, anticuerpos monoclonales y ciclosporina. Los patógenos más comunes en estos casos son el criptococo, Listeria y Nocardia. Los síndromes linfoproliferativos ocurren después de un periodo prolongado de inmunosupresión, que varía desde una hiperplasia linfoide monoclonal benigna hasta un linfoma monoclonal. El SNC se encuentra afectado en 20% de los casos; cuando éste se encuentra alterado, esta afección es única en 85 % de los pacientes. Los síndromes linfoproliferativos postransplante se asocian con mucha frecuencia al virus de EB, a diferencia de los linfomas del SNC en pacientes inmunocompetentes donde por lo general este virus no se encuentra presente. Los linfomas de células B proliferan de manera profunda en el cerebro, con predilección por espacios perivasculares. Los linfomas del SNC se distinguen de la leucoencefalopatía multifocal progresiva en que los primeros generan efecto de masa y se realzan con el gadolinio.

COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS ASOCIADAS CON UN TIPO ESPECÍFICO DE TRASPLANTE Trasplante renal El trasplante de riñones es comúnmente realizado en pacientes con glomerulonefritis (membranosa o mem-

Manifestaciones neurológicas de enfermedades sistémicas • 425

branoproliferativa), diabetes mellitus y enfermedad hipertensiva renal. Otras enfermedades subyacentes que pueden requerir de trasplante incluyen la enfermedad renal poliquística, el lupus eritematoso, la amiloidosis, la nefropatía por analgésicos y la nefropatía obstructiva. La mayor parte de las complicaciones neurológicas por trasplante renal se deben a las enfermedades subyacentes del paciente, por las que requirió el trasplante. Por ejemplo, la enfermedad renal poliquística se asocia a múltiples aneurismas cerebrales y a infartos hemorrágicos e isquémicos por hipertensión; el lupus se asocia a anticuerpos antineuronales y cambios mentales, y el síndrome hepatorrenal, con encefalopatía urémica. La corrección rápida de la hiponatremia puede ocasionar una mielinólisis póntica, síndrome que varía en su manifestación, desde una cuadriparesia leve hasta un coma profundo e inclusive la muerte, con hallazgos intrapónticos y extrapónticos en imágenes por RM. El trasplante renal como tal es el procedimiento de trasplante de órganos más antiguo en la práctica médica, y en la actualidad rara vez causa problemas neurológicos. Ocasionalmente pueden observarse lesiones del nervio periférico, como del femorocutáneo, el cual puede ser causado por los retractores o la posición del paciente durante la cirugía. Estas lesiones son reversibles sin necesidad de tratamiento específico. La complicación neurológica más común después de un trasplante renal es un evento cerebrovascular, por lo general secundaria a la enfermedad cerebrovascular y cardiaca subyacentes debido a la hipertensión y diabetes de los pacientes (Adams et al., 1986).

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Trasplante de médula ósea El trasplante de médula ósea tiene dos indicaciones mayores: 1) una médula ósea ausente o anormal (p. ej., anemia aplásica; enfermedades genéticas como trastornos lisosómicos o una talasemia mayor; leucemias agudas como la mielocítica, linfoblástica; leucemia crónica linfocítica; o la enfermedad de inmunodeficiencia combinada) y 2) cuando los tratamientos necesarios para una enfermedad son dañinos para la médula ósea (p. ej., linfoma, programas de trasplante de médula ósea autóloga para tumores sólidos de seno, glioblastoma multiforme y neuroblastoma). Las complicaciones neurológicas ocurren en aproximadamente 70% de los receptores de trasplante de médula ósea y son la causa de muerte en 6% de los casos. El problema más común es la encefalopatía metabólica causada por insuficiencia respiratoria, insuficiencia hepática, alteraciones electrolíticas o insuficiencia renal. Los medicamentos utilizados para preparar a los pacientes para el trasplante incluyen metotrexato intratecal, busulfán, ciclofosfamida y adriamicina, los cuales a su vez también pueden contribuir a una encefalopatía metabólica. La radiación total del cuerpo (2 000 cGy o menos), con frecuencia utilizada, puede generar una disfunción cognitiva a largo plazo, especialmente en niños. La enfermedad de injerto contra huésped (GVHD, del inglés graft versus host disease) ocurre en cerca de la tercera parte de los pacientes con HLA compatible y en

las dos terceras partes de los pacientes sin compatibilidad del HLA. La GVHD aguda ocurre en los primeros tres meses postransplante. Se caracteriza por eccema, diarrea y disfunción hepática, sin daño neurológico. La forma crónica ocurre en la tercera parte de los pacientes que sobreviven más de tres meses después del trasplante. Puede tener una patogénesis autoinmunitaria y se ha asociado a polimiositis, miastenia grave y neuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (CIDP, del inglés chronic inflammatory demyelinating neuropathy). La leucoencefalopatía ocurre en receptores de trasplante de médula que han sido tratados con metotrexato y radiación corporal total. Al parecer, las altas dosis de metotrexato, por vía intratecal o intravenosa, deben combinarse con radioterapia para que se produzca la leucoencefalopatía. Las hemorragias cerebrales usualmente se asocian a trombocitopenia intensa (menos de 20 000 plaquetas por mL) y los infartos cerebrales son principalmente causados por émbolos de endocarditis, los cuales pueden ocurrir gracias al estado hipercoagulable de los pacientes sometidos a trasplante de médula ósea (Patchell et al., 1985).

Trasplante cardiaco El trasplante cardiaco se utiliza para tratar enfermedades médicamente intratables como las cardiomiopatías dilatadas, restrictivas e isquémicas, y la enfermedad reumática del corazón. Las complicaciones neurológicas son muy comunes, ocurriendo en 50 a 60% de los pacientes. El procedimiento del trasplante cardiaco se asocia a periodos variables de circulación extracorpórea, la cual puede resultar en lesiones de tipo hipóxico-isquémico o infartos cerebrales focales relacionados a tromboembolismos o embolias gaseosas. Las lesiones del plexo braquial se han documentado durante la retracción de la pared torácica, y lesiones del nervio frénico durante el empaquetamiento con hielo del corazón (Hotson y Pedley, 1976).

Trasplante hepático El trasplante hepático se ha desarrollado para tratar enfermedades crónicas avanzadas (p. ej., enfermedades colestásicas como la cirrosis biliar primaria y la colangitis esclerosante, enfermedades hepatocelulares por alcohol o por virus, y enfermedades vasculares como el síndrome de Budd-Chiari), cáncer hepático (p. ej., hematoma, colangiocarcinoma y metástasis hepáticas), insuficiencia hepática fulminante (p. ej., secundaria a hepatitis viral, halotano u oro), enfermedades metabólicas (deficiencia de α-1 antitripsina, enfermedad de Wilson, enfermedades de depósito de colágeno I y II, y protoporfiria). Muchas de las complicaciones neurológicas están relacionadas con la enfermedad hepática de base. La mayoría de los pacientes tiene algún grado de encefalopatía portosistémica. En pacientes con enfermedad de Wilson o degeneración hepatocerebral adquirida, el síndrome neurológico es usualmente avasallador e incluye

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disartria, alteraciones del movimiento, demencia y espasticidad (Vogt et al., 1988). El procedimiento del trasplante es particularmente traumático, por lo regular asociado a pérdida de sangre importante que requiere transfusiones y reemplazo de líquidos. La hipotensión arterial es común y resulta en algún grado de lesión cerebral de tipo hipóxico-isquémico. El mecanismo de coagulación se encuentra con mucha frecuencia afectado, lo cual resulta en hemorragias e infartos cerebrales intraoperatorios debido a embolia arterial o gaseosa. La mielinólisis póntica es en particular común en los trasplantes hepáticos (10%); probablemente debido a que el reemplazo de líquidos y sangre incrementa con rapidez las concentraciones de sodio.

Trasplante pancreático El trasplante pancreático se efectúa en pacientes con diabetes tipo 1 con daño grave del órgano. Muchas veces se realiza conjuntamente con un trasplante renal con el fin de convertir a estos pacientes en insulinoindependientes y revertir el daño del órgano. Las complicaciones neurológicas son muy comunes, en alrededor de dos terceras partes de los pacientes. Muchas de las alteraciones neurológicas se deben a que los receptores de trasplante pancreático tienen retinopatía y neuropatía en el momento de la intervención. Adicionalmente, casi todos los pacientes tienen una enfermedad cerebrovascular asociada a ateroesclerosis prematura secundaria a la diabetes tipo I. El procedimiento se puede realizar con trasplante de todo el páncreas en el abdomen o el trasplante de sólo las células de los islotes. Se han obtenido mejores resultados con el trasplante total de páncreas para corregir la diabetes y revertir o retardar el daño a los órganos. No se ha evidenciado ninguna complicación neurológica secundaria al procedimiento como tal.

Trasplante pulmonar Este tipo de trasplante es relativamente nuevo; por lo tanto, la experiencia con complicaciones neurológicas es limitada. En la actualidad, se realizan procedimientos de uno o dos pulmones, así como la combinación de trasplante de corazón-pulmón. No se han identificado complicaciones neurológicas específicas, pero los efectos neurológicos de una encefalopatía metabólica son comunes en estos pacientes con intervenciones complejas.

El cerebro y el corazón La neurocardiología tiene múltiples dimensiones, pero conceptualmente se admiten tres categorías mayores: los efectos del corazón sobre el cerebro (embolias del corazón hacia la circulación cerebral), los efectos del cerebro sobre el corazón (enfermedad cardiaca de origen neurogénico) y los síndromes neurocardiacos (ataxia de Friedreich). En esta parte del capítulo se trata la capacidad que tiene el sistema nervioso central de lesionar el corazón. Este tema es de particular importancia, pero también representa un ejemplo de un área más extensa

(Capítulo 15)

y conceptualmente fascinante del daño neurovisceral en general. En 1942, culminando su muy distinguida carrera como profesor de Fisiología de la Escuela de Medicina, Universidad de Harvard, Walter B. Cannon hizo una publicación memorable denominada la muerte "Voodoo" (Cannon, 1942). En su obra, él hace un recuento de experiencias anecdóticas fundamentadas en la literatura antropológica antigua, donde se habla de la muerte por miedo. A lo largo de los años, desde esta descripción de Cannon, hay una clara evidencia de que este fenómeno "Voodoo" es real y que la muerte súbita de los tiempos modernos obedece a principios biológicos, además de abrir una ventana hacia el mundo de la enfermedad neurovisceral. George Engel recopiló 160 recuentos de muertes súbitas ocasionadas por rompimientos vistos en la vida diaria (Engel, 1971). Él los dividió en ocho categorías: 1) el impacto de un colapso o muerte de un ser querido; 2) una pena reciente; 3) el temor de perder un ser querido; 4) durante un duelo o aniversario; 5) durante la pérdida de una posición; 6) peligro personal o temor de daño personal; 7) después de que el peligro ha cesado, y 8) encuentro, triunfo o un final feliz. Común a todos estos eventos es que la persona no los puede ignorar y que la respuesta es la de una excitación abrumadora. En la actualidad, se conoce que una tormenta autonómica, como consecuencia de un factor de estrés que amenace la vida, tendrá efectos simpáticos y parasimpáticos. La aparente predominancia de uno sobre el otro de los parámetros que se estén midiendo (frecuencia cardiaca, o la presión arterial) y el tiempo en el cual se están midiendo estos parámetros (las reacciones tempranas generalmente están dominadas por efectos simpáticos, mientras que las tardías por efectos parasimpáticos) son importantes. La dominancia hemisférica también tiene relación con el control autonómico (el hemisferio derecho maneja predominantemente una actividad simpática, mientras el izquierdo una actividad parasimpática) y con toda probabilidad también contribuye a los mecanismos que explican la muerte súbita de una persona determinada. En seres humanos, una ventana para el acceso a la actividad autonómica es el electrocardiograma. Edwin Byer et al. hicieron un informe de seis pacientes cuyos electrocardiogramas mostraban una T prominente y un intervalo QT prolongado; dos de estos pacientes tenían encefalopatía hipertensiva; uno había presentado un evento cerebrovascular de tallo, con un edema pulmonar de origen neurogénico; uno tenía una hemorragia cerebral, otro tenía un evento cerebrovascular de tipo isquémico como consecuencia de una toxemia gravídica, y otro no tenía antecedentes médicos diferentes a una tensión arterial de 210/110. Harold Levine recopiló también varios casos en los cuales se observaban cambios electrocardiográficos que simulaban enfermedad coronaria en pacientes con lesiones neurológicas (Levine 1953). Dentro de estos pacientes figura una mujer de 69 años de edad que estuvo en coma. Su electrocardiograma en el momento de la admisión mostraba una onda T inver-

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Manifestaciones neurológicas de enfermedades sistémicas • 427

tida en la cara anterior y lateral. Dos días después, apareció en el electrocardiograma un desnivel del segmento ST con ondas T menos invertidas, lo que era indicativo de un infarto de miocardio. En la autopsia se demostró rotura de una aneurisma cerebral sin evidencia de infarto de miocardio o pericarditis. Levine no propuso un mecanismo exacto para explicar los cambios electrocardiográficos anteriores, pero hizo referencia a estudios experimentales en los cuales al estimular los núcleos de la base se producía una arritmia cardíaca. También hizo referencia a otros estudios en los cuales al inyectar cafeína en los ventrículos cerebrales se producían cambios en el segmento ST y de la onda T. George Burch et al. (1954) informaron de 17 pacientes que se decía tenían un evento cerebrovascular. En 14 de los 17, se demostró un líquido cefalorraquídeo hemorrágico. No fue posible determinar si se había presentando un infarto hemorrágico, una hemorragia intracerebral o una hemorragia subaracnoidea. Tampoco se tuvo información sobre el territorio del evento cerebrovascular; lo fundamental fue que todos estos pacientes tenían un intervalo QT prolongado, una onda T invertida y ondas U en 11 de los 17 pacientes estudiados. Lo interesante de estos hallazgos es que los cambios electrocardiográficos vistos en el marco de un problema neurológico no se deben a isquemia del miocardio, si no que son la manifestación de una disregulación autonómica que emana del deterioro cortical donde está representado el sistema autónomo. Los autores proponen que el área 13 de Brodman en la región orbitofrontal y el área 24 en la porción anterior de la circunvolución del cíngulo se consideran los centros corticales para el control cardiaco. Hay clara evidencia de que se pueden producir lesiones cardiacas secundarias a problemas neurológicos. El concepto de que una disfunción de órganos viscerales puede originarse como consecuencia de una estimulación del sistema nervioso, viene desde la época de Ivan Pavlov. Hans Selye, un alumno de Pavlov, describió la cardiomiopatía con necrosis producida por alteración electrolítica y esteroidea. Selye demostró que ciertos esteroides y otras hormonas predisponían a la producción de esta cardiomiopatía con necrosis. El esteroide que más afectaba era el 2-α metil -9-α fluorocortisol. Dentro de los factores que llevaban a esta cardiomiopatía con necrosis, estaban los animales sensibilizados con el esteroide que a su vez presentaban cambios en los electrólitos (p. ej., NaH2PO4), en las hormonas (vasopresina, adrenalina, insulina, tiroxina), en las vitaminas (dihidrotaquisterol), en los glucósidos cardiacos, intervenciones quirúrgicas (reperfusión miocárdica después de isquemia) y estímulos psicológicos o nerviosos (miedo e inmovilización). Las lesiones cardiacas no podían ser prevenidas realizando una suprarrenalectomía aislada, sugiriendo que la hiperactividad simpática, si se producía, era por influencia neural directa sobre el corazón, y no por vía de la circulación sanguínea. Melville et al. (1963) desencadenaron cambios electrocardiográficos y necrosis miocárdica estimulando el hipotálamo de gatos. Con la estimulación de la porción anterior del hipotálamo se generaba una respuesta para-

simpática, produciéndose bradicardia predominantemente. La estimulación de la porción lateral del hipotálamo causaba taquicardia y depresión del segmento ST. Con la estimulación bilateral del hipotálamo y estimulación persistente de la porción lateral se originaban cambios electrocardiográficos irreversibles. En los estudios de autopsia se evidenciaban lesiones cardiacas caracterizadas por eosinofilia citoplasmática con pérdida de las estriaciones cruzadas y algunas hemorragias. En fecha más reciente, Oppenheimer (1990) ha mapeado la estructura cronotrópica organizacional en la corteza insular de una rata, demostrando que la inervación simpática surge de una parte más rostral y posterior de la ínsula, que la inervación parasimpática. La ínsula y el tálamo ya habían mostrado tener una representación viscerotrópica sensorial que incluía las aferencias cardiopulmonares aferentes. El papel central de la ínsula en el control de la función cardiovascular ya ha sido comprobada por trabajos experimentales y clínicos muy amplios. Jacobs et al. (1972) produjeron hemorragia subaracnoidea experimental en perros y cuidadosamente estudiaron los cambios hemodinámicos y ultraestructurales que ocurrían. Los cambios hemodinámicos se presentaban en cuatro estadios y simulaban los efectos de la inyección de noradrenalina. Estos estadios eran: 1) un gran incremento de la presión arterial sistémica; 2) una taquicardia sinusal con una variedad de arritmias (taquicardia ventricular o nodal, bradicardia, bloqueo auriculoventricular, extrasístoles, fibrilación ventricular, con muerte súbita). Todas éstas podían suprimirse con una vagotomía bilateral o una resección orbitofrontal; 3) aumento de la presión ventricular izquierda paralela al incremento de la presión arterial sistémica; 4) aumento del flujo coronario hasta en dos veces. Ultraestructuralmente, se observaban tres eventos estereotípicos que podían ser reproducidos de modo exacto con la inyección de noradrenalina. Estos eran: 1) migración de gránulos intramitocondriales que contuvieran Ca2+ a la periferia de la mitocondria; 2) desaparición de estos gránulos, y 3) desintegración de los miofilamentos en la banda I, mientras se producía un aumento en la densidad de la banda I en los sarcómeros. Aunque hoy en día la muerte súbita inesperada es reconocida como un problema epidemiológico de la mayor importancia, se ha asumido que rara vez una enfermedad neurológica puede llevar a una muerte súbita. Inclusive, tradicionalmente, se ha afirmado que un problema neurológico raramente produce una muerte súbita, con la excepción del paciente que muere durante una convulsión o como consecuencia de una hemorragia subaracnoidea. Algunas de la muertes súbitas en individuos de edad media, el síndrome de muerte súbita en niños, la muerte nocturna inesperada, la muerte por susto (muerte voodoo), la muerte asociada al consumo de drogas recreacionales, la muerte súbita relacionada con asma, la muerte súbita durante un ataque de pánico, no tienen un mecanismo común que las explique. Por ejemplo, la muerte súbita en individuos de edad media se explica generalmente por una fibrilación ventricular

428 • Neurología

seguida de un paro cardiaco subsiguiente, mientras que el síndrome de muerte súbita en niños se explica por inmadurez de los centros respiratorios en el tallo. Es importante anotar que el estrés puede llevar a lesiones miocárdicas que, a su vez, pueden ser prevenidas con el uso de bloqueadores simpáticos. Lo anterior hace pensar que las catecolaminas, liberadas directamente al corazón por las terminaciones simpáticas, o a través de la circulación sanguínea desde la suprarrenal, pueden ser citotóxicas para la célula miocárdica. Algunas personas sometidas a estrés extremo pueden desarrollar una cardiomiopatía, desencadenándose dolor precordial y síntomas de insuficiencia cardiaca. Esto es más común en mujeres mayores. Como conclusión de todo lo anterior, puede decirse que hay una evidencia muy poderosa de que la sobreactividad del brazo simpático del sistema nervioso autóno-

(Capítulo 15)

mo es el fenómeno común que enlaza la mayor parte de la patología cardiaca vista en las catástrofes neurológicas. Estos efectos sobre el corazón contribuyen a la muerte de muchos pacientes con hemorragia subaracnoidea, infartos cerebrales, estado de mal epiléptico o traumatismo craneoencefálico. Este fenómeno también puede ser importante en la patogénesis de la muerte súbita del adulto, el síndrome de muerte súbita en niños, la muerte súbita en los ataques de asma, las muertes por intoxicación con cocaína o anfetaminas y la muerte súbita por privación de alcohol. Todas estas entidades pueden tener en común una factor de estrés y toxicidad por catecolaminas. Todas las investigaciones actuales apuntan a modificar la evolución natural de estas enfermedades mediante el uso de bloqueadores de receptores de catecolaminas, bloqueadores del calcio, antioxidantes y la eliminación de radicales libres.

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16 Cefaleas y dolor craneofacial Jaime Toro Gómez, Eduardo Palacios Sánchez, Jairo A. Quiñones B., Bernardo Uribe García

Es la cefalea primaria más común. La prevalencia en la población general varía en diferentes estudios, desde 30 a 78%. Asimismo tiene un alto impacto socioeconómico. Más de 90% de las personas presentarán este tipo de cefalea alguna vez en la vida. La primera edición de la International Classification of Headache Disorders, subdividió la cefalea tensional en episódica y crónica (The International Classification of Headache Disorders, 2004; Levin, 2005). En la clasificación actual, la cefalea tensional se subdivide en tres categorías basada en la frecuencia:

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CLASIFICACIÓN DE LAS CEFALEAS PRIMARIAS La cefalea es una de las principales consultas neurológicas. Al considerar la variada presentación de estos dolores de cabeza, una apropiada clasificación sistemática, es esencial para un buen manejo clínico. En 1988 se realizó la clasificación de la International Classification of Headache Disorders, estableciendo una terminología uniforme y criterios diagnósticos operacionales para cada tipo de cefalalgia. Con la publicación de la segunda edición de la International Classification of Headache Disorders en enero de 2004, se revisaron los criterios diagnósticos de cada tipo de cefalalgia. Aunque la estructura básica de la mayor parte de las categorías originales se conservó, varios cambios se adicionaron, los cuales influyen en la práctica neurológica. Estos cambios incluyen una reestructuración de los criterios de migraña, una nueva subclasificación de la cefalea tensional, la introducción del concepto de cefalalgias autonómicas trigeminales y la adición de varios tipos de cefaleas primarias no clasificadas antes. La clasificación revisada fue desarrollada por un panel de expertos (The International Classification of Headache Disorders, 2004; Levin 2005; Lipton, 2004; cuadros 16-1 a 16-10).

1. Cefalea tensional episódica poco frecuente: cuando los episodios se presentan menos de un día por mes, con un bajo impacto en la vida del individuo. 2. Cefalea tensional episódica frecuente: cuando los episodios se presentan con un promedio de 1 a 14 días al mes, haciendo que el individuo presente una gran discapacidad. Cuadro 16-1. Primer nivel de la clasificación de la International Classification of Headache Disorders, segunda edición Parte I: cefaleas primarias 1. Migraña 2. Cefalea tipo tensión (tensional) 3. Tipo racimo y otras cefalalgias autonómicas trigeminales 4. Otras cefaleas primarias (cefalea por ejercicio, hemicraneal continua, cefalea hípnica y demás) Parte II: cefaleas secundarias 5. Cefaleas postraumáticas 6. Cefalea atribuida a enfermedad cerebrovascular 7. Cefalea atribuida a trastornos intracraneales (anomalía en presión intracraneal, neoplasias, hidrocefalia) 8. Cefalea atribuida a sustancias o a su retiro 9. Cefalea atribuida a infección 10. Cefalea atribuida a trastornos de la homeostasia (hipoxia, hipertensión arterial, disfunción tiroidea) 11. Cefalea cervicogénica, ojos, oídos, nariz y garganta, sinusitis, boca, dentadura, articulación temporomandibular 12. Cefalea atribuida a trastornos psiquiátricos Parte III: neuralgias craneales, dolor facial primario y central, otras cefaleas 13. Neuralgias craneales y neuropatía 14. Otras cefaleas

CEFALEA TENSIONAL A la cefalea tensional no se le conoce muy bien su fisiopatología y su epidemiología tampoco es muy clara. En muchos estudios la cefalea tensional es más prevalente que la migraña, con una prevalencia durante la vida de 88% para las mujeres y 69% para los hombres (Rasmussen et al., 1991), situación que hace que este tipo de dolor de cabeza sea un real problema de salud pública. 431

432 • Neurología

Cuadro 16-2. Criterios diagnósticos para una migraña sin aura A. Al menos 5 ataques y los criterios B a D B. Los ataques de cefalea deben durar de 4 a 72 h (sin tratamiento o tratadas en forma inadecuada) C. Al menos 2 de las siguientes características: 1. Localización unilateral 2. Pulsátil 3. Dolor de intensidad moderada a severa 4. Debe agravarse con la actividad o rutina física D. Durante la cefalea se presenta al menos uno de los siguientes síntomas: 1. Náuseas, vómito, o ambos 2. Fotofobia y fonofobia E. No es atribuida a otra enfermedad

3. Cefalea tensional crónica: cuando los episodios se presentan en promedio de 15 o más días al mes, asociándose a una alta discapacidad y un alto costo socioeconómico. Cada uno de estos grupos se subdivide en dos: con compromiso de músculos pericraneales y sin compromiso de los músculos pericraneales (Lipton, 2004; Bigal, 2004). Esta subclasificación es un tanto controvertida ya que no hay evidencia de que la contractura muscular sea más frecuente en cefalea tensional que en otro tipo de cefaleas, de tal manera que la presencia o no de compromiso de músculos pericraneales no es verdaderamente significativa (Jensen, 1999; Sandrini et al., 1994).

FISIOPATOLOGÍA El mecanismo exacto por el cual se produce una cefalea tensional, no es conocido. Antes se pensaba que la única causa del dolor era la tensión muscular, principalmente a

Cuadro 16-3. Criterios para diagnóstico de una cefalea tipo migraña con aura típica A. Al menos 2 ataques y los criterios B a D B. Aura con alguno de los siguientes síntomas, pero sin compromiso motor: 1. Síntomas visuales reversibles, que incluyen manifestaciones positivas (p. ej., luces, manchas o líneas), manifestaciones negativas (p. ej., pérdida de la visión), o ambas 2. Síntomas sensitivos reversibles que incluyen manifestaciones positivas (p. ej., sensación de agujas), manifestaciones negativas (p. ej., adormecimiento), o ambas 3. Disturbios reversibles en el lenguaje C. Al menos 2 de los siguientes: 1. Síntomas visuales homónimos, síntomas sensoriales unilaterales, o ambos 2. Al menos un síntoma de aura que se desarrolle gradualmente en 5 min o más, diferentes síntomas de aura que ocurran sucesivamente en 5 min o más, o ambos 3. Cada síntoma debe durar de 5 a 60 min D. Los criterios B a D para migraña sin aura E. La cefalea debe comenzar en los primeros 60 min después de que inicia el aura F. No se atribuya a otra enfermedad

(Capítulo 16)

Cuadro 16-4. Criterios para la migraña de tipo basilar A. Al menos 2 ataques y los criterios B a D B. Aura con alguno de los siguientes síntomas reversibles, sin debilidad: 1. Disartria 2. Vértigo 3. Tinnitus 4. Hipoacusia 5. Diplopía 6. Síntomas visuales simultáneos en ambos campos temporales y nasales de ambos ojos 7. Ataxia 8. Deterioro de la conciencia 9. Parestesias simultáneas bilaterales C. Por lo menos una de las siguientes: 1. Por lo menos un síntoma de aura, que se desarrolle a lo largo de más o igual a 5 min, diferentes auras que ocurran en sucesión por 5 min o más, o ambos 2. Cada aura que dure de 5 a 60 min D. Una cefalea que llene los criterios de B a D de una migraña sin aura. La cefalea puede comenzar durante el aura o seguir el aura dentro de los siguientes 60 min E. No atribuible a ninguna otra patología

nivel de los músculos pericraneales; sin embargo, se puede encontrar una cefalea tensional sin compromiso de los músculos pericraneales, lo cual sugiere que en esta entidad están involucradas tanto estructuras centrales (nociceptores en el tallo encefálico) como periféricas (sistema muscular). Los mecanismos dolorosos periféricos quizá participan más en la cefalea tensional episódica poco frecuente y en la cefalea tensional episódica frecuente, en tanto los mecanismos centrales del dolor por su parte tienen una función más importante en la cefalea tensional crónica. Se considera que los factores psicosociales (incluyendo factores ambientales, laborales, familiares y personales) son capaces de generar o precipitar el dolor. Asimismo hay evidencia neurofisiológica por electromiografía de superficie, que los pacientes con cefalea tensional, presentan aumento de la actividad muscular; sin embargo, este hallazgo no es necesario para el diagnóstico, ni tampoco tiene una relación directa con la intensidad o frecuencia del dolor (Jensen, 1999). La clasificación de la cefalea tensional está ampliamente descrita en la parte de este capítulo dedicada a la clasificación de las cefaleas.

Cuadro 16-5. Criterios propuestos por la International Headache Society para el diagnóstico de una migraña crónica A. Una cefalea durante 15 o más días al mes B. Diagnóstico de migraña sin aura C. Ocho o más cefaleas por mes con criterios de migraña sin aura o con aura o que responda a fármacos antimigrañosos específicos antes de que se desarrolle una sintomatología de migraña completa D. Sin abuso de fármacos, sin cefalea tensional crónica, sin cefalea tipo Horton, sin diagnóstico de cefalea crónica diaria E. Que no exista otra patología

Cefaleas y dolor craneofacial • 433

Cuadro 16-6. Criterios para el diagnóstico de una cefalea tipo Horton

Cuadro 16-8. Criterios para la cefalea tensional episódica

A. Por lo menos 5 ataques de cefalea que llenen los criterios de B aD B. Cefalea severa o muy severa, unilateral orbitaria, supraorbitaria, temporal, o ambas, que dure de 15 a 180 min si no se trata C. La cefalea se acompaña de por lo menos de uno de los siguientes: 1. Inyección conjuntival o lagrimeo 2. Congestión nasal ipsolateral, rinorrea, o ambas 3. Edema palpebral ipsolateral 4. Diaforesis de la frente y la cara ipsolateral 5. Miosis o ptosis ipsolateral 6. Sensación de inquietud o agitación D. Los ataques tienen una frecuencia que va desde 1 día de por medio hasta 8 por día E. No atribuible a otra patología

A. Al menos 10 episodios que ocurran menos de 1 día por mes o en promedio menos de 12 días al año y que llene los criterios B aD B. Cefalea que dure de 30 min a 7 días C. Al menos 2 de las siguientes características: 1. Localización bilateral 2. Dolor opresivo (no pulsátil) 3. Intensidad leve a moderada 4. No se empeora con la actividad o rutina física D. Los siguientes dos criterios: 1. No haya náuseas o vómito (puede ocurrir anorexia) 2. Fotofobia o fonofobia (pero no ambas) E. No sea atribuida a otra enfermedad

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CLÍNICA La cefalea tensional característicamente no presenta ni aura ni pródromos, es no pulsátil y los pacientes la describen como una sensación de presión u opresión, otros afirman que sienten como un sombrero o casco que les presiona la cabeza. Es usualmente de una baja a moderada intensidad a diferencia de la migraña, que puede ser muy fuerte. La mayor parte de los episodios de dolor son bilaterales; sin embargo, la localización es muy variada, puede ser frontal, temporal, occipital o parietal, pudiendo cambiar de sitio durante los ataques de dolor. Una localización occipital del dolor es menos frecuente que la frontal o temporal. Algunos pacientes refieren una molestia a nivel de los músculos de la nuca o en la articulación temporo mandibular (Hatch et al., 1992). La cefalea tensional unilateral ocurre en 10 a 20% de los pacientes. A algunas personas se les observa contractura muscular o puntos dolorosos a nivel de músculos pericraneales. La cefalea tensional no interfiere con las actividades cotidianas y el ejercicio no empeora los síntomas. Por lo general, los pacientes con cefalea tensional no tienen síntomas asociados; sin embargo, en ocasiones pueden presentar sonofobia, fotofobia o náuseas. La privación de sueño precipita las crisis de dolor y es común que el paciente con cefalea tensional tenga más dificultad para conciliar el sueño. Algunos

Cuadro 16-7. Clasificación Internacional de Cefaleas. Criterios diagnósticos para una cefalea hemicraneal continua A. Una cefalea por más o igual a 3 meses que llene los criterios de BaD B. Todas las siguientes características: 1. Cefalea unilateral sin cambio de lado 2. Cefalea diaria y continua sin periodos libres de dolor 3. Intensidad moderada pero con periodo de exacerbación C. Por los menos uno de los siguientes síntomas autonómicos durante la fase de exacerbación e ipsolateral al lado del dolor 1. Inyección conjuntival, lagrimeo, o ambos 2. Congestión nasal, rinorrea, o ambas 3. Ptosis, miosis, o ambas D. Respuesta completa a la indometacina E. No atribuible a otra patología

factores psicológicos o psiquiátricos pueden ser más la consecuencia del dolor que su causa. La cefalea tensional crónica requiere de por lo menos 15 días de dolor al mes, por seis meses para hacerse el diagnóstico. Muchos pacientes refieren dolor diario. Aunque los criterios diagnósticos para la cefalea tensional son idénticos a los de una cefalea episódica, para la forma crónica se acepta que el paciente presente leves náuseas (no vómitos), sonofobia o fotofobia. Esta forma de dolor es bilateral y se presenta a menudo en la región posterior, comprometiendo además los músculos de la nuca.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La cefalea tensional es quizá una de las cefaleas más comunes pero menos característica de las cefaleas primarias. Su diagnóstico se basa en la ausencia de síntomas comunes observados en la migraña, como la unilateralidad, que la cefalea sea pulsátil o que se agrave con el ejercicio. El dolor pericraneal se puede observar en casos de migraña, meningitis o en una hemorragia subaracnoidea. La osteoartrosis cervical y los cuadros de radiculopatía, pueden simular una cefalea tensional; sin embargo, en la cefalea por compromiso cervical, ésta se desencadena con los movimientos del cuello. La fibromialgia también es un

Cuadro 16-9. Clasificación Internacional de Cefaleas. Cefalea tensional crónica A. Una cefalea que se presente por lo menos 15 días al mes o más durante 3 meses o más (más o igual a 180 días al año) y que llene criterios de B a D B. La cefalea puede durar horas o ser continua C. La cefalea debe tener por lo menos 2 de las siguientes características: 1. Localización bilateral 2. Opresiva no pulsátil 3. Leve a moderada en intensidad 4. Que no se agrave con actividad física rutinaria como caminar o al subir escaleras D. Dos de los siguientes: 1. No más de un episodio con sonofobia, fotofobia o leves náuseas 2. No debe haber moderada o severas náuseas ni vómito E. No atribuible a otra patología

434 • Neurología

(Capítulo 16)

Cuadro 16-10. Clasificación descriptiva de las cefaleas (Clasificación Internacional de Cefaleas, segunda edición) 1. Migraña Migraña sin aura Migraña con aura Migraña con aura típica Aura típica con cefalea sin migraña Aura típica sin cefalea Migraña hemipléjica familiar Migraña hemipléjica esporádica Migraña tipo basilar Síndromes periódicos de la infancia que son comúnmente precursores de migraña Vómito cíclico Migraña abdominal Vértigo paroxístico benigno de la infancia Migraña retiniana Migraña complicada Migraña crónica Estado de migraña Aura persistente sin infarto Infarto por migraña Crisis epilépticas desencadenadas por la migraña Migraña probable Migraña probable sin aura Migraña probable con aura Migraña probable crónica 2. Cefalea tensional Cefalea tensional episódica poco frecuente Cefalea tensional episódica poco frecuente asociada a compromiso de los músculos pericraneales Cefalea tensional episódica poco frecuente no asociada a compromiso de los músculos pericraneales Cefalea tensional episódica frecuente Cefalea tensional episódica frecuente asociada a compromiso de los músculos pericraneales Cefalea tensional episódica frecuente no asociada a compromiso de los músculos pericraneales Cefalea tensional crónica Cefalea tensional crónica asociada a compromiso de los músculos pericraneales Cefalea tensional crónica no asociada a compromiso de los músculos pericraneales Cefalea tensional probable Cefalea tensional probable episódica poco frecuente Cefalea tensional probable episódica frecuente Cefalea tensional probable crónica 3. Cefalea tipo Horton y otras cefalalgias autonómicas trigeminales Cefalea tipo Horton Cefalea tipo Horton episódica Cefalea tipo Horton crónica Cefalea hemicraneal paroxística Cefalea hemicraneal paroxística episódica Cefalea hemicraneal paroxística crónica Ataques de cefalea neuralgiforme unilateral de corta duración con inyección conjuntival y lagrimeo (SUNCT) Probable cefalea tipo Horton y otras cefalalgias autonómicas trigeminales Probable cefalea tipo Horton Probable cefalea hemicraneal paroxística Probable SUNCT 4. Otras cefaleas primarias Cefalea tipo picada o lancetazo primaria Cefalea primaria de la tos Cefalea primaria del ejercicio Cefalea primaria asociada con la actividad sexual Cefalea preorgásmica Cefalea orgásmica

4. Otras cefaleas primarias (cont.) Cefalea hípnica Cefalea tipo trueno (thunderclap) Cefalea hemicraneal continua Cefalea nueva diaria persistente 5. Cefalea atribuida a traumatismo craneal, cervical, o ambos Cefalea postraumática aguda Cefalea postraumática aguda atribuida a traumatismo craneal moderado a severo Cefalea postraumática aguda atribuida a traumatismo craneal leve Cefalea postraumática crónica Cefalea postraumática crónica atribuida a traumatismo craneal moderado a severo Cefalea postraumática crónica atribuida a traumatismo craneal leve Cefalea aguda atribuida a traumatismo cervical Cefalea crónica atribuida a traumatismo cervical Cefalea atribuida a hematoma intracraneal traumático Cefalea atribuida a hematoma epidural Cefalea atribuida a hematoma subdural Cefalea atribuida a otros traumatismos craneales, cervicales, o ambos Cefalea aguda atribuida a otros traumatismos craneales, cervicales, o ambos Cefalea crónica atribuida a otros traumatismos craneales, cervicales, o ambos Cefalea poscraneotomía Cefalea poscraneotomía aguda Cefalea poscraneotomía crónica 6. Cefalea atribuida a un trastorno vascular Cefalea atribuida a una ECV isquémica o AIT Cefalea atribuida a una ECV isquémica Cefalea atribuida a un AIT Cefalea atribuida a una hemorragia intracraneal no traumática Cefalea atribuida a hemorragia subaracnoidea Cefalea atribuida a malformación vascular no rota Cefalea atribuida a aneurisma sacular Cefalea atribuida a malformación arteriovenosa Cefalea atribuida a fístula arteriovenosa dural Cefalea atribuida a angioma cavernoso Cefalea atribuida a angiomatosis encefalotrigeminal o leptomeníngea (síndrome de Sturge-Weber) Cefalea atribuida a arteritis Cefalea atribuida a arteritis de células gigantes Cefalea atribuida a angeítis primaria del SNC Cefalea atribuida a angeítis secundaria del SNC Dolor de la arteria carótida o vertebral Cefalea o dolor facial o del cuello atribuido a disección arterial Cefalea posendarterectomía Cefalea posangioplastia de carótida Cefalea atribuida a procedimientos intracraneales endovasculares Cefalea posangiografía Cefalea atribuida a trombosis venosa cerebral Cefalea atribuida a otro trastorno intracraneal Arteriopatía autosómica dominante cerebral con infartos subcorticales y leucoencefalopatía (CADASIL) Encefalopatía mitocondrial, acidosis láctica y episodios de ECV (MELAS) Cefalea atribuida a angiopatía benigna del SNC Cefalea atribuida a apoplejía hipofisaria 7. Cefalea atribuida a trastorno no vascular intracraneal Cefalea atribuida a elevación de la presión del LCR Cefalea atribuida a hipertensión intracraneal idiopática Cefalea atribuida a hipertensión intracraneal secundaria a causas metabólicas, tóxicas u hormonales

Cefaleas y dolor craneofacial • 435

Cuadro 16-10. Clasificación descriptiva de las cefaleas (Clasificación Internacional de Cefaleas, segunda edición) (continuación) 7. Cefalea atribuida a trastorno no vascular intracraneal (cont.) Cefalea atribuida a hipertensión intracraneal secundaria a hidrocefalia Cefalea atribuida a disminución de la presión del LCR Cefalea pospunción Cefalea por fístula del LCR Cefalea atribuida a disminución espontánea (idiopática) del LCR Cefalea atribuida a enfermedad inflamatoria no infecciosa Cefalea atribuida a neurosarcoidosis Cefalea atribuida a meningitis aséptica (no infecciosa) Cefalea atribuida a enfermedad inflamatoria no infecciosa Cefalea atribuida a neoplasia intracraneal Cefalea atribuida a incremento de la presión intracraneal o hidrocefalia causada por neoplasia Cefalea atribuida directamente a neoplasia Cefalea atribuida a meningitis carcinomatosa Cefalea atribuida a inyección intratecal Cefalea atribuida a crisis epiléptica Cefalea hemicraneal epiléptica Cefalea poscrisis epiléptica Cefalea atribuida a malformación de Chiari tipo I Síndrome de cefalea transitoria y déficit neurológico con linfocitosis en LCR Cefalea atribuida a otra enfermedad intracraneal no vascular 8. Cefalea atribuida al uso de sustancias o a su suspensión Cefalea inducida por el uso agudo o exposición a sustancias Cefalea por abuso de fármacos Cefalea como un evento adverso a fármacos crónicos Cefalea atribuida a la suspensión de sustancias 9. Cefalea atribuida a infección Cefalea atribuida a infección intracraneal Cefalea atribuida a infección sistémica Cefalea atribuida a VIH/SIDA Cefalea posinfección crónica

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10. Cefalea atribuida a trastornos de la homeostasis Cefalea atribuida a hipoxia hipercapnia, o ambas Cefalea por diálisis

diagnóstico diferencial, es un problema crónico que afecta al sexo femenino en 90% de los casos. Se caracteriza por puntos musculares dolorosos a lo largo de todo el cuerpo, los pacientes pueden presentar problemas de sueño en 75%, rigidez matinal en 77%, fatiga en 81%, cefalea en 52%, ansiedad en 47% y depresión en 31% de los casos (Wolfe, 1990). Muchos autores consideran la cefalea tensional como un espectro de la migraña (Featherstone, 1985) y es muy frecuente que estén asociadas. La mayoría de los pacientes con migraña tienen cefalea tensional, aproximadamente 62% y 25% de los pacientes con cefalea tensional presentan migraña. Una jaqueca puede iniciar como una cefalea tensional, desarrollando características de migraña en la medida que aumenta el dolor.

10. Cefalea atribuida a trastornos de la homeostasis (cont.) Cefalea atribuida a HTA Cefalea atribuida a hipotiroidismo Cefalea atribuida al ayuno 11. Cefalea o dolor facial atribuido a trastornos del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos paranasales, lengua, dientes, boca u otra estructura craneal o facial Cefalea atribuida a trastornos del cráneo Cefalea atribuida a trastornos del cuello Cefalea atribuida a trastornos de los ojos Cefalea atribuida a trastornos de los oídos Cefalea atribuida a rinosinusitis Cefalea atribuida a trastornos de la boca o estructuras relacionadas Cefalea o dolor facial atribuido a alteración en la articulación temporomandibular 12. Cefalea atribuida a trastorno psiquiátrico Cefalea atribuida a trastorno de somatización Cefalea atribuida a trastorno psicótico 13. Neuralgias craneales y dolor facial Neuralgia trigeminal Neuralgia glosofaríngea Neuralgia del nervio intermediario Neuralgia del nervio laríngeo superior Neuralgia nasociliar Neuralgia supraorbitaria Neuralgias de otras ramas terminales Neuralgia occipital Neuritis óptica Neuropatía óptica diabética Dolor facial o craneal atribuido a herpes zóster Síndrome de Tolosa-Hunt Migraña oftalmopléjica Causas centrales de dolor facial 14. Otras cefaleas, neuralgias craneales, dolor facial central o primario

una migraña o de una cefalea secundaria. El tratamiento de la cefalea tensional debe ser multifactorial, teniendo en cuenta los factores psicosociales involucrados en la generación de este tipo de cefalea. Por tanto, la intervención terapéutica no farmacológica es indispensable en el tratamiento de este tipo de dolor de cabeza. Además varios estudios han demostrado que no todos los pacientes con cefalea tensional requieren tratamiento farmacológico. La prevención de la cefalea tensional consiste en la eliminación de cualquier posible factor desencadenante, como enfermedades dentales, alteraciones en los senos paranasales, condiciones laborales, estrés, postura, problemas en el cuello y hombros, alteraciones alimenticias y del sueño (Bigal, 2001).

Tratamiento agudo TRATAMIENTO Antes de iniciar un plan terapéutico debe hacerse un diagnóstico preciso, es esencial distinguir la cefalea tensional de

Los pacientes con esta entidad tienden a presentar abuso de analgésicos, lo cual a su vez puede conducirlos a una cefalea crónica. Es indispensable recomendar los analgésicos por periodos cortos, únicamente para el manejo

436 • Neurología

agudo de los episodios. El tratamiento analgésico está recomendado para los pacientes con cefalea tensional episódica poco frecuente con o sin compromiso de los músculos pericraneales. El tratamiento farmacológico de los episodios agudos puede hacerse con analgésicos comunes, antiinflamatorios no esteroideos (AINES) o relajantes musculares (Mathew, 2000; Steiner, 2003).

Analgésicos comunes Un estudio de los efectos del paracetamol comparados con el ácido acetilsalicílico y el placebo, reportó un efecto superior del paracetamol comparado con el ácido acetilsalicílico y el placebo, recomendando el paracetamol como fármaco de primera elección para los episodios de cefalea leve a moderada. Los analgésicos asociados a cafeína o butalbital pueden tener más efectividad en los pacientes con cefalea tensional. Antiinflamatorios no esteroideos Varios estudios comparativos indican que las dosis de ibuprofeno son mucho más efectivas que el placebo y tienen una efectividad cercana a la del ácido acetilsalicílico y el paracetamol.

Profilaxis farmacológica El tratamiento farmacológico de la cefalea tensional episódica frecuente, con o sin compromiso de los músculos pericraneales, así como la cefalea tensional crónica, está encaminada al uso de fármacos profilácticos. En varios estudios los antidepresivos han demostrado ser efectivos en el tratamiento de la cefalea tensional, siendo los antidepresivos tricíclicos los más eficaces en esta entidad (Steiner, 2003). Los mecanismos por los cuales los antidepresivos previenen la cefalea es incierto y no se relaciona con su efecto antidepresivo. Los antidepresivos son también efectivos en el tratamiento preventivo de muchos estados dolorosos crónicos, independiente de la presencia de depresión, ya que la respuesta preventiva en cefalea, ocurre en dosis inferiores a las utilizadas para obtener efectos antidepresivos (Ayata, 2006). En modelos animales, los antidepresivos potencian los efectos de los opioáceos administrados. Varios ensayos clínicos controlados han demostrado la eficacia de los antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina a dosis de 25 a 100 mg, observándose que una dosis de 25 mg diarios es bastante efectiva en un número importante de pacientes (Cerbo, 1998). Asimismo se han obtenido buenos resultados con otros antidepresivos, como los inhibidores de la recaptura de la serotonina (fluoxetina, sertralina, fluvoxamina) y con los inhibidores de la recaptación de la noradrenalina (venlafaxina; Mathew, 2000; Ayata, 2006; Ramadan, 2004). El tratamiento de estos pacientes puede ir desde 2 a 6 meses en promedio. Los pacientes con una cefalea mixta (tensional + migraña) responden mejor a la amitriptilina que al propranolol. La toxina botulínica inyectada en los músculos pericraneales comprometidos ha demostrado ser de utilidad en el manejo de pacientes con cefalea tensional (Porta et al., 1999).

(Capítulo 16)

Profilaxis no farmacológica El tratamiento no farmacológico más importante se relaciona con la terapia física, incluyendo terapias sedativas con calor y frío, estimulación eléctrica y ultrasonido, corrección de postura, ejercicios de relajación, gimnasia rítmica, yoga y así por el estilo (Holroyd, 1991).

MIGRAÑA La migraña es una cefalea muy frecuente, afecta aproximadamente a 18% de las mujeres estadounidenses y 6% de los hombres. Hay cerca de 30 000 000 de estadounidenses afectados y se presenta entre los 25 y 55 años de edad (Lipton et al., 1994). El término migraña tiene origen francés y viene de la palabra griega hemicrania que quiere decir media cabeza. Aunque el dolor puede presentarse hemicraneal, 40% de las cefaleas de tipo migraña son bilaterales desde su inicio, otro 40% es siempre hemicraneal y aproximadamente 20% de los pacientes presentan una cefalea que inicia en un lado de la cabeza y después se generaliza. La migraña es una forma de cefalea que se acompaña de náuseas, fotofobia y sonofobia. Puede estar precedida por un aura, que es un síntoma visual, del lenguaje o sensitivo. El paciente también puede experimentar el aura en forma aislada, es decir sin cefalea, a esta forma de migraña se le denominaba antes migraña equivalente. Russel en 1996 divide a la cefalea tipo migraña con aura y sin aura, como dos entidades diferentes. En un estudio poblacional, 64% de los pacientes con migraña tenían migraña sin aura, 18% tenían migraña con aura, 13% tenían ambos tipos de migraña y el restante 5% tenía aura sin cefalea. De tal manera que 31% de los pacientes con migraña, tenían aura en algún momento. La frecuencia media de migrañas en algunos estudios es de aproximadamente 1.5 ataques por mes y la duración media es de 24 h. Cerca de 66% de los ataques de migraña en mujeres y 50% de los ataques en hombres duran más de 24 h. Por lo menos 10% de los pacientes tienen ataques semanales y 20% tienen ataques que duran por lo menos 2 a 3 días. Un 5% de la población general tiene por lo menos 18 días de migraña al año. Un estudio de la Organización Mundial de la Salud califica a la migraña severa como una de las entidades más discapacitantes junto a la cuadriplejía, la psicosis, y la demencia. Esto se traduce en que un día de migraña severa es tan discapacitante como un día de cuadriplejía (Menken et al., 2000). En EUA se considera que los pacientes con migraña pasan 112 000 000 días en la cama como consecuencia del dolor y su calidad de vida está severamente comprometida (Hu et al., 1999; Dahlof y Solomon, 1998). El cuestionario Midas es importante para calificar el grado de discapacidad (cuadro 16-11). La migraña afecta a 12% de los adultos en países occidentales. Aproximadamente 90% de los pacientes con migraña presentan un dolor de moderado a severo, 75%

Cefaleas y dolor craneofacial • 437

Cuadro 16-11. Cuestionario Midas 1. ¿Cuántos días durante los últimos 3 meses faltó al trabajo o al colegio como consecuencia de una crisis de dolor de cabeza? _________ días. 2. ¿Cuántos días en los últimos 3 meses se redujo su productividad a la mitad o más como consecuencia del dolor de cabeza? (no cuente los días que faltó al trabajo o al colegio en la pregunta 1) ______ días. 3. ¿Cuántos días durante los últimos 3 meses dejó de hacer quehaceres de la casa por el dolor de cabeza? _______ días. 4. ¿Cuántos días en los últimos 3 meses se redujeron sus quehaceres de la casa en la mitad o más por su dolor de cabeza? (no incluya días contados en la pregunta 3 donde usted dejó de hacer quehaceres de la casa) _____ días. 5. ¿Cuántos días durante los últimos 3 meses usted faltó a actividades familiares, sociales o de descanso por su dolor? _______ días. Puntaje total: _______ días A. ¿Cuántos días de dolor presentó en los últimos 3 meses? (si el dolor duró más de un día, cuente cada día) _______ días. B. En una escala de 0 a 10, qué tan fuerte fue su dolor de cabeza (donde 0 = no dolor y 10 = el dolor más fuerte que puede tenerse). Grado I II III IV

Definición Discapacidad Discapacidad Discapacidad Discapacidad

mínima o poco frecuente mediana o poco frecuente moderada severa

Puntaje 0a5 5 a 10 11 a 20 Más de 21

(Stewart, 1995).

de la población de pacientes con este tipo de cefalea se incapacita en forma importante durante el episodio de dolor y 25% de los pacientes requieren de reposo en cama durante la cefalea.

CLASIFICACIÓN DE LAS MIGRAÑAS

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El Headache Classification Committee, perteneciente a la International Headache Society en el 2004, presentó criterios diagnósticos para la migraña que se han mencionado en forma exhaustiva.

FISIOPATOLOGÍA DE LA MIGRAÑA Para el entendimiento de la fisiopatología de la migraña, es necesario conocer algunos aspectos anatómicos y fisiológicos que están íntimamente relacionandos con el dolor. Las nuevas investigaciones en genética y la naturaleza hereditaria de la migraña también han contribuido en forma importante a entender los mecanismos fisiopatológicos de este tipo de dolor de cabeza. Rodeando los grandes vasos cerebrales, los vasos piales, los senos venosos y la duramadre, hay un plexo de fibras fundamentalmente no mielínicas, que se origina de la rama oftálmica del ganglio trigémino y en la fosa posterior de la primera y segunda raíces dorsales cervicales. Las fibras trigeminales que inervan los vasos cerebrales se originan de neuronas del ganglio trigémino, que a su vez contiene dos sustancias importantísimas en la fisiopatología de la migraña que se denominan sustancia P y el

péptido relacionado con el gen de la calcitonina conocido con las siglas en inglés de "CGRP" (calcitonin generelated peptid). Las dos sustancias son liberadas tanto en animales de experimentación como en humanos, cuando se estimula el ganglio del trigémino. Estas conexiones anatómicas explican por qué el dolor en la migraña está tan circunscrito a áreas inervadas por la primera rama del nervio trigémino y por qué en la migraña también se presenta dolor en la nuca, teniendo éste relación con las raíces cervicales que también desempeñan un papel importante en toda su fisiopatología (Goadby et al., 2002). La migraña tiene un factor genético importante y su componente familiar es muy evidente. La variante hemiplejía familiar, por ejemplo, está ligada al cromosoma 19p13 y se han identificado tres genes CACNA 1A(1), ATP1A2(2), SCN1A(3) cuyas mutaciones están directamente asociadas a este tipo de migraña. El gen CACN1A está también relacionado con la ataxia cerebelosa episódica. La presencia de la migraña en algunos trastornos mitocondriales como el Melas comenzó a sembrar la inquietud de que éste pudiera tener también un componente genético. Por otra parte la mutación del gen CACN1A también tiene relación con los canales de Ca tipo P que a su vez regulan la liberación de 5-hidroxitriptamina. Una disfunción a nivel de estos canales puede producir una predisposición a la migraña o bloquear los mecanismos para autocontrol del dolor. El magnesio a su vez también interactúa con los canales de calcio y se ha observado que hay deficiencia de magnesio en la corteza cerebral de los pacientes con migraña. La migraña puede ser parte de un espectro de las canalopatías como son la

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parálisis periódica familiar, la paramiotonía congénita, y la ataxia cerebelosa episódica. El aura en los pacientes con migraña es otro fenómeno que se ha estudiado en forma extensa, está asociada a una disminución en el flujo sanguíneo cerebral que se expande a todo lo largo de la corteza cerebral, a una velocidad de 2 a 3 mm/min. Este cambio en el flujo comienza en la región occipital y se va expandiendo a todo el hemisferio cerebral sin respetar un territorio arterial determinado. La disminución en el flujo sanguíneo puede estar precedida de una fase de hiperemia. Durante la disminución en el flujo, la respuesta de la vasodilatación a los niveles elevados de CO2 no se da, pero sí a los cambios en la presión arterial. Leao, un neurofisiólogo brasileño, encontró que un estímulo nocivo a la corteza cerebral de conejos, producía una disminución en la actividad eléctrica cortical, que se movía a una velocidad de 2 a 3 mm/min (Leao, 1944). La hipoperfusión cerebral que se esparce a todo lo largo de la corteza, la depresión de Leao y el escotoma coinciden, teniéndose la teoría de que todos estos mecanismos están relacionados. La disminuición de magnesio en la corteza y los canales de calcio pueden tener también relación con el fenómeno de depresión de Leao. La migraña con aura por su parte también puede estar asociada a un fenómeno de hiperexcitabilidad neuronal que incluye aminoácidos exitatorios, como el glutamato y posiblemente el aspartato. La migraña con aura es

(Capítulo 16)

más que una disfunción neuronal que un fenómeno isquémico, ya que casi nunca durante el aura hay isquemia. El fenómeno de extravasación de proteínas plasmáticas en la migraña descrito por Moskowitz es también interesante. Él sugiere que el dolor en el paciente con migraña puede ser debido a un proceso inflamatorio no infeccioso. La liberación de sustancia P, del péptido CGRP y de una neurocina A secundaria a la estimulación del nervio trigémino, lleva a vasodilatación, extravasación de plasma y a un proceso inflamatorio estéril. También durante todo este proceso inflamatorio se produce actividad plaquetaria. La administración de sumatriptán, o dihidroergotamina previene la extravasación de albúmina. El tallo encefálico también desempeña una función importante en la fisiopatología de la migraña. En animales de experimentación la estimulación del núcleo cerúleo (núcleo noradrenérgico por excelencia) reduce el flujo sanguíneo cerebral, y esta reducción es máxima en la corteza occipital. A su vez estimulando los núcleos del rafe mediano, que contienen serotonina, aumenta el flujo sanguíneo. Los anteriores hallazgos han cobrado interés al observarse mediante la tomografía por emisión de positrones (TEP) y en humanos, la activación de la sustancia gris periacueductal en la región de los núcleos del rafe y la región dorsolateral del puente cerca al núcleo cerúleo (figura 16-1) en un paciente con un cuadro de migraña con aura. Se ha visto que la colocación de un electrodo

Figura 16-1. TEP cerebral. Activación del tallo cerebral durante un ataque de migraña. (Weiller et al., 1995).

Cefaleas y dolor craneofacial • 439

en la región periacueductal puede también generar un cuadro de migraña. A su vez las células en esta localización, también se activan al estimularse el seno sagital superior. A la serotonina también se le ha relacionado con la migraña. Hace mucho se demostró que la excreción urinaria del ácido 5-hidroxiindol acético, un metabolito de la serotonina estaba aumentado en pacientes con migraña. También se observó una disminución de la 5-HT (5hidroxitriptamina) en las plaquetas de pacientes con este tipo de cefalea. La disminución de 5-HT puede producir ataques de migraña, mientras que la inyección de 5-HT puede abortar un ataque de migraña. Los receptores de 5-HT son responsables de la vasoconstricción de los vasos intracraneales.A raíz de estos hallazgos se desarrolló el sumatriptán, un fármaco utilizado en la migraña. Por lo menos existen siete clases de receptores de 5-HT: 5-HT1, 5HT-2, 5-HT3, 5-HT4, 5-HT5, 5-HT6 y 5-HT7. En humanos hay cinco subtipos de receptores 5-HT1: 5-HT1A, 5-HT1B, 5-HT1D, 5-HT1E y 5-HT1F. Los triptanos actúan a nivel de estos subtipos de receptores. En la actualidad los subtipos de receptores 5-HT1B/D es donde más actúan los triptanes, como agonistas (Feinuk et al., 1991). Aunque el mayor conocimiento de la anatomía, la fisiología y la genética en todo el proceso de la migraña ha contribuido a un mayor entendimiento de la fisiopatología y a un mejor tratamiento de los pacientes con migraña, todavía es necesario entender más a fondo toda la compleja neurobiología de esta entidad, para ofrecer un mejor manejo a los pacientes con esta enfermedad.

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Diagnóstico La migraña es una forma de cefalea primaria que combina síntomas neurológicos, gastrointestinales y autonómicos. No es poco común encontrar pacientes que han tenido menos de tres episodios de migraña en la vida. Es decir que pueden presentarse pacientes con un episodio de migraña en toda su vida, como también pacientes que presentan una migraña diaria. La historia familiar de la migraña como se ha discutido antes es importante y las posibilidades de que un hijo, cuyos padres estén afectados por este tipo de cefalea presenten la enfermedad, es de 70%, de 45% si uno de los padres tiene antecedentes de migraña y de 30% cuando parientes cercanos la presentan (Lawrence, 1987). Mucho se ha hablado sobre la personalidad de los pacientes con migraña, la verdad es que no existe una clara evidencia de que los pacientes con este tipo de cefalea tengan algunos rasgos característicos de personalidad. En niños se ha observado que quizá presentan más trastornos del sueño, que se observan con más frecuencia terrores nocturnos y dolores abdominales. Los niños con migraña son más tensos, sensibles, temerosos y vulnerables a la frustración. Dentro de las comorbilidades más frecuentes con la migraña figuran la ansiedad y la depresión. El paciente con migraña tiene 12 veces más posibilidades de desarrollar ataques de ansiedad que las personas normales y cuatro veces más posibilidades de desarrollar una depresión mayor (Breslau y Davis, 1992). La comor-

bilidad con epilepsia es un tema que se ha venido tratando continuamente en los últimos 100 años. La estrecha asociación entre la migraña y la epilepsia es importante. Aunque la epilepsia puede desencadenar cefaleas y el aura de la migraña puede desencadenar convulsiones, en muchos pacientes con migraña y epilepsia estas dos patologías se presentan independientemente sin relacionarse. Los síntomas gastrointestinales son comunes en pacientes con migraña, aproximadamente 90% de los enfermos presentan náuseas, 75% vomitan en alguno de los ataques y hay episodios de diarrea en 20% de los casos (Lance y Anthon, 1966). Un 80% de los pacientes les molesta la luz y prefieren mantenerse en un ambiente oscuro, la luz la perciben como exageradamente brillante y les genera más dolor (Selby y Lance, 1960). Un 80% de los pacientes presenta también sonofobia. Los sonidos los oyen más intensamente y les molestan. Hay hiperestesia de la cara y del cuero cabelludo en 66% de los pacientes con migraña, incluso les incomoda acostarse del lado donde presentan los síntomas o les molesta peinarse. Los pacientes con migraña pueden presentar síntomas autonómicos, pueden hacer asimetría en el tamaño de las pupilas, y presentar hipotensión ortostática; hay una mayor tendencia a los desmayos. Se puede presentar oliguria antes de los ataques y 30% presenta poliuria. Pueden aumentarse los niveles de sodio sérico y las proteínas pueden disminuir. Las situaciones de estrés aumentan las posibilidades de una migraña, pero los momentos de mayor relajación después de semanas prolongadas de mucho estrés también desencadenan el dolor. Por eso son comunes las migrañas de fin de semana. La privación de sueño es un factor que puede desencadenar ataques de migraña como también el sueño contribuye a aliviar los episodios de dolor. El ayuno también se ha visto que puede ser un factor que desencadena episodios de jaqueca. Algunos alimentos como el queso, los chocolates, alimentos altos en grasa, los embutidos o las naranjas, podrían producir dolor de cabeza en algunos pacientes. Mucho se ha hablado sobre los alimentos con alto contenido de tiramina como desencadenantes de dolor. La realidad es que no hay estudios que verdaderamente confirmen esta hipótesis, incluso tampoco hay mayor certeza de que el chocolate genere migraña (Gibb et al., 1991). En la actualidad el manejo de la jaqueca, restringiendo alimentos no se le ha encontrado mayor aplicación, por lo menos en adultos. Sin embargo, es prudente que el paciente discontinúe el alimento o bebida que esté seguro que le genera un episodio de jaqueca (Lance y Goadsby, 2005). Los vasodilatadores como el alcohol, la nitroglicerina, la histamina y la prostaglandina E1, pueden precipitar episodios de dolor, como también los cambios barométricos. El periodo menstrual es bien evidente que puede desencadenar un cuadro de migraña hasta en 60% de los casos. Para que se haga el diagnóstico de una migraña menstrual es necesario que el dolor se presente dos días antes o tres después del sangrado menstrual. Aproximadamente 40% de las mujeres con migraña no encuentran ninguna correlación entre la menstruación y su cefalea (Silberstein, 1999). Para el tratamiento se utilizan los derivados

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del ergot y los triptanes. Para el manejo profiláctico de las migrañas menstruales pueden utilizarse además, los inhibidores de la recaptación de la serotonina, los bloqueadores del calcio y un complemento de magnesio. Estudios recientes han evidenciado que la aplicación de gel de estradiol del día 2 a 5 del periodo menstrual, puede ser útil para el manejo de la migraña menstrual (Martin, 2004). También la administración de algunos triptanes como el naratriptán a una dosis de 1 mg dos veces al día, sumatriptán 25 mg tres veces al día, frovatriptán 2.5 mg dos veces al día o zolmitriptán 2.5 mg dos veces al día pueden ser efectivos. Es también recomendable el uso de antiinflamatorios no esteroideos de acción prolongada. El embarazo alivia las migrañas en 60% de las pacientes. Hay patologías que se asocian a las migrañas y vale la pena mencionarlas: el síndrome de Melas por ejemplo es una miopatía mitocondrial, se hereda a través de la madre, comienza en la niñez y para su diagnóstico deben reunirse las siguientes características clínicas: episodios que simulen un evento cerebrovascular antes de los 40 años, una encefalopatía acompañada de convulsiones y demencia, evidencia de una miopatía mitocondrial con acidosis láctica y presencia de fibras rojas rasgadas. Por lo menos dos de las siguientes características deben estar presentes: desarrollo temprano normal, cefaleas recurrentes y vómito también recurrente. Muchos pacientes tienen intolerancia al ejercicio, debilidad de las extremidades, baja estatura, pérdida de la audición y proteínas elevadas en el LCR. La resonancia magnética de cerebro muestra múltiples infartos cerebrales que evolucionan hacia una atrofia cerebral generalizada. El CADASIL (Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy) es una enfermedad rara que compromete el sistema arterial a nivel del sistema nervioso, es hereditaria, asociada al cromosoma 19. Clínicamente se presenta como eventos cerebrovasculares isquémicos, demencia en 90% de los casos, migraña con aura en 22% de los pacientes y depresión. La asociación entre migraña y un anticoagulante lúpico (anticuerpos antifosfolípidos) se ha informado (Levine et al., 1987) y puede tener relación con una enfermedad cerebrovascular (Hering et al., 1991). No se ha encontrado asociación entre la migraña y niveles de anticardiolipina. Se ha informado de cierta relación entre un foramen oval permeable y la presencia de migraña: Anzola en 1999 demostró que en 48% de los pacientes con migraña con aura, y 23% de aquellos con migraña sin aura tenían un foramen oval permeable. El autor atribuye la mayor incidencia de eventos cerebrovasculares en pacientes con migraña con aura a la presencia de embolias paradójicas (Anzola, 1999). En la actualidad no hay estudios controlados que lo demuestren. La relación con malformaciones arteriovenosas es también un tema de controversia, Monteiro et al., en 1993 revisaron las historias de 51 pacientes con malformaciones arteriovenosas y encontraron que 47% de estos pacientes sufrían de migrañas y que el sitio del dolor correlacionaba bien con el lado de la malformación, los autores sugieren estudios prospectivos para aclarar esta

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situación. Es evidente que algunas malformaciones arteriovenosas o disecciones carotídeas pueden comportarse con los síntomas típicos de una migraña con aura (Monteiro, 1993). Las migrañas pueden agravarse por cuadros de hipertensión, hipertiroidismo, aldosteronismo e hiperlipidemia y el control de estas patologías puede mejorarlas.

Fases de las migrañas Síntomas premonitorios Los primeros síntomas de una migraña los puede referir el paciente 24 h o más, antes de presentarse el cuadro y se observan en 60% de los pacientes con este tipo de cefalea. Puede haber cambios en el temperamento o comportamiento, como irritabilidad o depresión, cambios cognitivos, hiperactividad, falta de concentración, cansancio, espasmo de músculos de la nuca, deseo imperioso de dulces o chocolates, bostezos frecuentes, orinar seguido, sed, diarrea o estreñimiento (Young y Silberstein, 2006). De todos estos síntomas, los más frecuentes predictores de migraña fueron el cansancio, la falta de concentración y el espasmo de músculos de la nuca, siendo el síntoma más confiable el bostezo. Todos estos síntomas premonitorios muy seguramente tienen su origen en el hipotálamo, tal vez como resultado de cambios en la transmisión monoaminérgica.

AURA El aura casi siempre se desarrolla en un tiempo de 5 a 20 min y tiene una duración promedio de 60 min. Puede ser visual, sensitiva (figura 16-2), motora e inclusive puede comprometer el lenguaje u otros síntomas que sugieran un compromiso del tallo. El aura visual es la más común en los pacientes que presentan aura, se observa en 99% de los enfermos. En la migraña, el dolor puede preceder al aura, o el aura puede preceder al dolor; también puede presentarse simultáneamente o el aura puede ocurrir en forma aislada. El aura es raro que se repita de manera frecuente, cuando esto ocurre se trata de un estado de aura, en cuyos casos debe descartarse otra patología (Young y Silberstein, 2006). Se origina con mucha frecuencia en la corteza visual del lóbulo occipital. Las alucinaciones visuales o los escotomas son parte del ataque de migraña en 66% de los pacientes. El escotoma de Lashley o teicopsia que deriva del griego teichos que significa muralla, es un escotoma que parece una fortificación amurallada. Este escotoma es más a menudo blanco que de color y es centelleante (figura 16-3). Se expande a todo lo largo del campo visual alterando la visión. También pueden presentarse fotopsia, que son manchas, puntos, líneas, o figuras geométricas. Estos fenómenos visuales pueden moverse a lo largo del campo visual, cruzando la línea media. También pueden observarse alucinaciones visuales o distorsiones visuales.

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Figura 16-2. Parestesias, la segunda causa mas común de aura en una migraña. (Stephen, 1998).

Pueden verse metamorfopsias (alteración en el tamaño de los objetos observados), micropsias o macropsias, puede presentarse una visión de mosaico con la imagen de figuras fracturada en pedazos o una visión que pareciera estuviera haciéndosele acercamiento con una cámara, es decir, las imágenes aumentan o disminuyen. Un síndrome raro pero que también debe mencionarse es el síndrome de Alicia en el país de las Maravillas, que consiste en que el paciente puede tener la sensación de una distorsión de su cuerpo, sentirlo muy grande o muy pequeño, sentir los dedos muy largos o las piernas muy pequeñas, por ejemplo. Este síndrome puede ocurrir en todas las edades, aunque es más común en los niños. Muchos pacientes identifican el defecto visual como unilateral; sin embargo, prestando más atención a este fenómeno, se dan cuenta que es un defecto visual homónimo. También pueden confundir el fenómeno visual con un cuadro de diplopía, visión borrosa o desenfocada. El

enfermo puede observar la mitad de los rostros, situación que se presenta por visión borrosa de una hemicara. Es importante anotar que algunos pacientes que presentan auras bien elaboradas pueden ser muy sensibles a ciertos estímulos visuales e incluso precipitar un cuadro de migraña. Estos estímulos pueden ser destellos de luz brillante, pantallas de computadora, televisión, destello fotográfico, reflejo del sol y demás. Otras formas de aura pueden comprometer el lóbulo parietal produciendo fenómenos sensitivos caracterizados por parestesias (fenómenos positivos) usualmente seguidos de hipoestesia (fenómenos negativos) que pueden iniciarse en la mano y ascender hacia el antebrazo y el brazo, luego la cara, los labios y la lengua. Puede incluso comprometerse la sensibilidad del miembro inferior. El fenómeno sensitivo rara vez ocurre en forma aislada y es seguido de un aura visual. Este fenómeno sensitivo ocupa el segundo lugar en frecuencia dentro de los tipos

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Figura 16-3. Aura de Lashley.

de aura. Pueden presentarse también fenómenos de déjà vu o jamais vu, pueden observarse cuadros que remedan pesadillas e incluso estados de delirio. Una amnesia global transitoria también puede ser la manifestación de una migraña, la cefalea que la sigue si se presenta, es leve. Los pacientes a menudo se hacen la misma pregunta durante el ataque de migraña. Los síntomas motores ocurren en 18% de los pacientes y están asociados a síntomas sensitivos. Una debilidad real es rara y siempre es unilateral. Algunas formas de ataxia sensorial pueden presentarse y se confunden con debilidad. Algunos movimientos hipercinéticos como coreas también han sido informados. Cuadros de afasia no fluida o fluida también se pueden presentar en 17 a 20% de los pacientes; sin embargo, la tendencia es que la afasia sea más no fluida, teniendo el paciente dificultad para encontrar las palabras.

de lado, puede ser no pulsátil, puede comprometer la cara, puede no presentar náuseas o síntomas autonómicos. El inicio del dolor aunque puede ser a cualquier hora del día o la noche, con frecuencia se presenta en las mañanas al despertar. El inicio del dolor puede ser gradual y puede durar entre 4 y 72 h. El dolor se describe como pulsátil en 85% de los pacientes y empeora con la actividad física o con el movimiento de la cabeza. El término pulsátil en ocasiones no es bien entendido por los pacientes y debe aclarárseles, la pregunta debe ser, si el dolor pulsa como el corazón. A menudo puede iniciar no pulsátil y en la medida que aumenta, se hace pulsátil. Las náuseas están presentes en 90% de los casos, mientras el vómito se observa en 33% de los pacientes y muchos enfermos refieren alivio del dolor con el vómito. La migraña está acompañada de fotofobia, sonofobia u osmofobia. Los pacientes se sienten más tranquilos en un ambiente oscuro y tranquilo, prefieren estar recostados. La migraña puede iniciar como un dolor súbito de tipo picada referido en ocasiones como "pica hielo". El dolor puede durar segundos (cuadro 16-12). Otros síntomas sistémicos incluyen sensación de nariz tapada, anorexia, aumento en el apetito, tenesmo, dolores abdominales, palidez o enrojecimineto de la cara, hipersensibilidad del cuero cabelludo, prominencia de vasos ya sean arteriales o venosos en el área temporal. Se observa también sensación de calor o diaforesis, hay tensión o espasmo a nivel nucal. El paciente puede presentar problemas en la concentración. El dolor puede acompañarse de depresión, ansiedad, fatiga o irritabilidad. Puede presentarse mareo y sensación de pérdida de la conciencia. Puede observarse hipertensión arterial durante los episodios de dolor.

FASE DE RESOLUCIÓN La fase de terminación de la migraña tiene varias características, el paciente puede sentirse cansado, irritable o puede presentar fallas en la concentración y depresión. Puede quedar una hipersensiblidad a nivel del cuero cabelludo. Otros pacientes pueden sentirse muy bien, eufóricos y con mucha energía.

DOLOR La migraña aunque tiene una alta incidencia, es todavía subdiagnosticada y confundida con cuadros de sinusitis o problemas visuales. El dolor es típicamente pulsátil y unilateral en 60% de los pacientes; también puede ser bilateral y de hecho lo es en 40% de los enfermos; en 20% de los casos es persistentemente del mismo lado (Selby y Lance, 1960). Puede comenzar en un lado y generalizar, o ser retroocular o iniciar en el ángulo interno del ojo o ser frontotemporal. Se puede irradiar a la región occipital y de la nuca o iniciar allí, es importante anotar que la localización occipital o nucal de una cefalea no es siempre tensional y de hecho puede corresponder a una migraña. El dolor puede localizarse en la cara y producirse dolor en las encías y la nariz, puede presentarse sensibilidad en los dientes. El dolor puede cambiar

Cuadro 16-12. Síntomas más frecuentes en la migraña Pulsátil Unilateral Moderada a severa Empeora con la actividad Náuseas Vómito Fotofobia Sonofobia Alodinia Congestión nasal Dolor nucal Dolor tipo picada Síntomas oculares Tipo racimo (Young, 2006).

80% 61% 97% 95% 87% 56% 80% 80% 65% 70% 65% 40% 5%

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VARIANTES DE LA MIGRAÑA Migraña hemipléjica La migraña hemipléjica es de tipo familiar y se hereda como carácter autósomico dominante, se produce por una mutación en el gen CACNA 1A del cromosoma 19 en 55% de los casos. Este tipo de migraña es conocida, como migraña hemipléjica familiar tipo 1, o por una mutación en el gen ATP1A2 del cromosoma 1 en 15% de los pacientes y es conocida como migraña familiar tipo 2 (Dichgans et al., 2005). Existen casos esporádicos de migraña hemipléjica no familiar. Los familiares pueden tener migrañas no hemipléjicas. La migraña hemipléjica se asocia a cuadros de afasia u otros síntomas que se originen en la corteza cerebral. El déficit motor es transitorio en la mayor parte de los casos, aunque puede durar más que la cefalea y hasta varios días. La migraña hemipléjica inicia en la niñez y puede ser del mismo lado de la cefalea o del lado contralateral. Se puede asociar a trastornos sensitivos o problemas del lenguaje. Los estudios de RM de cerebro realizados en estos pacientes no demuestran ninguna anormalidad, el flujo sanguíneo cerebral se ha demostrado que puede estar disminuido en los casos estudiados. En niños, este tipo de migraña puede ser reemplazada por formas de migraña más comunes en la edad adulta. Los ataques los puede precipitar un traumatismo craneoencefálico leve. La flunarizina parece tener utilidad en la reducción de los episodios de migraña hemipléjica. En estos pacientes puede observarse anormalidad del EEG o del LCR, observándose pleocitosis.

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Migraña basilar Los síntomas de la migraña basilar o de Bickerstaff, están originados en el tallo encefálico, y están caracterizados por disartria, vértigo y ataxia en 25% de los pacientes. Otros síntomas frecuentes son los visuales bilaterales, que pueden llevar a pérdida bilateral de la visión. Esta disfunción del tallo encefálico puede llevar al paciente a episodios de pérdida de la conciencia, ataques sincopales o ataques de caída (drop attacks). El paciente también puede desarrollar episodios de gran somnolencia. Se pueden presentar síntomas sensitivos bilaterales que pueden afectar la lengua y los labios. Los síntomas pueden durar unos 45 min y son seguidos de una cefalea occipital. El cuadro se acompaña de vómito persistente. La migraña basilar rara vez se presenta hasta la edad media de la vida y a menudo es reemplazada por una migraña con aura. En casos de vértigo se ha informado de algunos pacientes que pierden la audición. Este tipo de migraña es común en la niñez y en la adolescencia, rara vez inicia en la edad adulta. Siempre debe realizarse un EEG para descartar actividad epileptiforme, una RM de cerebro e inclusive un angioTAC o angioresonancia, son importantes para descartar una malformación arteriovenosa o un tumor cerebral (Sturzenegger y Meienberg, 1985).

Migraña oftalmopléjica Ésta es una forma de migraña rara, cuya fisiopatología siempre ha sido difícil de entender. La relación entre el compromiso del par craneal y la cefalea no son claros. Es frecuente tanto en hombres como en mujeres. Característicamente se presenta como un episodio severo de dolor retroocular seguido de un compromiso del III par craneal, llevando a ptosis, midriasis y desviación del globo ocular hacia afuera y hacia abajo. Puede también verse afectado el VI o el IV par craneal. La oftalmoplejía puede durar 3 a 4 días aunque puede estar presente hasta por un mes. A estos pacientes se les debe hacer una RM de cerebro, TAC e incluso angioTAC o angioresonancia, para descartar malformaciones vasculares o tumores. En el diagnóstico diferencial deben considerarse un síndrome de Tolosa Hunt, una oftalmoplejía diabética o una aploplejía hipofisaria. Puede observarse un síndrome de Horner o una midriasis aislada. La RM de pacientes con migraña oftalmopléjica puede mostrar una toma del gadolinio en la cisterna del par comprometido. Esto ha llevado a pensar que esta entidad corresponda más a una neuropatía desmielinizante recurrente (Schwedt y Dodick, 2006).

Aura migrañosa sin cefalea Este tipo de migraña en la cual se presenta un aura sin cefalea, se conocía hace algunos años como migraña equivalente o migraña acefálica. Los criterios diagnósticos están descritos en la clasificación de las migrañas. La cefalea puede estar ausente o tener una intensidad muy leve. El 98% de los pacientes con este tipo de cefalea presentan síntomas visuales. Éstos son binoculares en 71% de los pacientes, 30% en algunas series, presenta otros síntomas como disartria, síntomas sensitivos o episodios de afasia. Los síntomas duran entre 15 min y 1 h. Dentro del diagnóstico diferencial deben considerarse varias patologías, como una isquemia cerebral transitoria, una trombosis cerebral, una embolia, un síndrome de la subclavia ladrona, policitemia, o un síndrome antifosfolípido. En pacientes en los cuales este tipo de migraña aparezca después de los 40 años, sin antecedentes previos de cefalea, se debe ser en especial cuidadoso y descartar otras patologías como eventos cerebrovasculares, malformaciones vasculares, tumores o eventos epilépticos. Cuando los síntomas visuales no son los característicos de una migraña, también hay que tener cuidado con el diagnóstico.

Migraña retiniana y ceguera monocular Se considera que ésta es una forma de migraña con aura. Se pierde la visión en un ojo y es importante diferenciarla de la pérdida de la visión de tipo hemianopsia homónima, que se observa en las migrañas con aura. El aura se presenta, durante segundos o minutos previos al episodio de dolor, por lo general es retroocular. La prevalencia de este tipo de migraña es de 1 en 200 pacientes. El mecanismo fisiopatológico se ha descrito como un espasmo a nivel de vasos de la retina o arteria oftálmica. Algunos

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autores han querido denominar a este tipo de migraña no como retiniana, sino como una migraña de la vía visual anterior, ya que no sólo puede comprometerse la retina sino también el nervio óptico. El diagnóstico diferencial debe hacerse con episodios de amaurosis fugaz, debidos a eventos vasculares (Tomsak y Jergens, 1987).

Vértigo benigno paroxístico de la niñez En niños pueden ocurrir vértigos episódicos acompañados de nistagmo. Se han encontrado algunos hallazgos comunes con cuadros de migraña, por lo cual han sido considerados estos vértigos como una migraña equivalente. Estos niños pueden desarrollar cuadros de migraña o vómitos cíclicos. Algunos autores han considerado estos episodios vertiginosos como precursores de una migraña basilar.

Vértigo por migraña del adulto Este cuadro es básicamente la asociación de cuadros vertiginosos con migrañas. Estos pacientes no presentan síntomas compatibles con cuadros de origen coclear. El vértigo no se precipita con movimientos de la cabeza (Slater, 1979). Guarda algunas características comunes con cuadros de migraña como el predominio en el sexo femenino, antecedentes familiares, tendencia a desencadenarse el episodio con la privación de sueño, la exposición al alcohol o situaciones de estrés.

Migraña confusional Este cuadro confusional se presenta en forma de aura, y la cefalea puede ser menor y de muy leve intensidad. El cuadro confusional se presenta como un episodio de inatención, distractibilidad, dificultad para mantener una conversación y otras actividades motoras.

Migraña acompañada de estupor Aunque esta forma de migraña es rara, puede observarse, e inicia con un cuadro sincopal, o deterioro progresivo de la conciencia. Se asocia a episodios de hipotensión ortostática; el paciente puede llegar hasta el estupor o el coma (Selby y Lance, 1960). Ocasionalmente se confunde con una migraña basilar, por los síntomas que preceden la jaqueca, como son la disartria, ataxia, parestesias o dilatación pupilar; el bajo flujo no está limitado al tallo encefálico, sino a toda la corteza.

COMPLICACIONES DE LA MIGRAÑA Migraña crónica La frecuencia de la migraña puede evolucionar en forma importante, particularmente bajo circunstancias de estrés, depresión o ansiedad. Si los episodios de migraña exceden 15 al mes, por más de tres meses en ausencia de uso excesivo de analgésicos o atribuible a otra condición, se trata de una migraña crónica.

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Estado de migraña Cuando un cuadro de migraña persiste por 72 h o más se habla de un estado de migraña, este cuadro se asocia a postración, náuseas y vómito. Estos pacientes requieren de hospitalización, y pueden tener antecedentes de abuso de analgésicos o derivados del ergot, su manejo puede hacerse con esteroides. También puede usarse la clorpromazina a una dosis de 0.1 mg/kg/peso o la proclorperazina. El haloperidol o droperidol en forma IV ha mostrado buenos resultados. Son útiles también la dihidroergotamina a una dosis de 0.5 a 1 mg IV, o la metoclopramida a una dosis de 10 mg IV. Otra alternativa es el ketorolaco a una dosis de 30 a 60 mg IM.

Aura persistente sin infarto Algunos pacientes con antecedentes de migraña presentan alteración en la visión en forma permanente. Puede comprometerse una parte del campo visual o todo. Los pacientes pueden ver luces, manchas de colores o tener una visión que algunos pacientes refieren como desenfocada. Algunos enfermos comparan su visión como aquella que se experimenta al ver por entre vapor de gasolina. Hay otro grupo de pacientes que presenta una aura prolongada, los síntomas duran más de 1 h y menos de siete días. Si los síntomas duran más, debe considerarse una lesión estructural, como un infarto cerebral y hay la necesidad de realizar una TAC o RM de cerebro. En algunos estudios no se ha encontrado disminución en el flujo sanguíneo cerebral.

Infarto como consecuencia de una migraña La migraña ha sido identificada como un factor de riesgo para un evento cerebrovascular isquémico; sin embargo, los estudios han generado mucha controversia. Un metaanálisis de estudios observacionales entre 1966 y junio de 2004, concluyó que el riesgo relativo de un paciente con cualquier forma de migraña, de padecer un evento cerebrovascular isquémico, es de 2.16 (intervalo de confianza de 95%, 1.89 a 2.48; Etminan et al., 2005). La asociación entre un cuadro de migraña y un infarto cerebral ha sido estudiada en forma extensa. La problemática ha sido enfocada de la siguiente forma por algunos autores: 1. Asociación entre una migraña y un evento cerebrovascular isquémico. Hay casos en que el evento vascular ocurre lejos del evento de migraña. 2. Un evento cerebrovascular con rasgos característicos de una migraña, es decir un evento vascular que produce un déficit neurológico y se asocia a síntomas característicos de una migraña. A este cuadro se le ha denominado migraña sintomática. 3. Un cuadro de migraña que induce un evento cerebrovascular isquémico. Es decir que el déficit neurológico coincide con el aura producida por la migraña. En esta categoría también pueden incluirse algunos factores de riesgo para enfermedad cerebrovascular como ciga-

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rrillo y anticonceptivos orales. Los riesgos de un evento cerebrovascular aumentan en pacientes que además fuman o ingieren anticonceptivos orales.

Migraña y epilepsia La epilepsia es considerada como una comorbilidad de la migraña. Un 5.9% de los pacientes con migraña pueden tener epilepsia (Mark y Ehrenberg, 1993). La prevalencia de migraña en pacientes epilépticos por otro lado está en el orden de 8 a 23%. Algunas crisis convulsivas pueden presentarse asociadas a migraña, especialmente durante la menstruación y estas crisis pueden controlarse mejor, si se asocia a fármacos antiepilépticos para control de la migraña. En pacientes en los cuales es evidente la comorbilidad de epilepsia con migraña, es conveniente el uso de anticonvulsivantes como el ácido valproico o topiramato.

patologías que ocurren simultáneamente, con una frecuencia mayor, como son la migraña y la epilepsia o la migraña y los eventos cerebrovasculares o la migraña y el fenómeno de Raynaud. También se asocia con trastornos afectivos que incluyen la depresión, la manía, la ansiedad o los ataques de ansiedad. Otras posibles asociaciones incluyen el temblor esencial, el prolapso de la válvula mitral y el colon irritable. La terapéutica farmacológica puede ser abortiva o preventiva, a la preventiva se le denomina profiláctica también. El tratamiento agudo busca que el paciente con cefalea no le evolucione su dolor o que se detenga. El tratamiento profiláctico por su parte busca disminuir la frecuencia en cuanto a ataques y controlar su severidad. El manejo agudo es adecuado para un número importante de pacientes y se recomienda que no se sobrepase el uso de analgésicos de 2 a 3 veces por semana.

Tratamiento agudo de la migraña Migraña y trastornos afectivos La migraña también tiene una comorbilidad con algunos trastornos afectivos como ataques de ansiedad, depresión, ansiedad u otros problemas psiquiátricos (Young y Silberstein, 2006). Se ha encontrado por ejemplo que hay algunos ataques de ansiedad que preceden a la migraña, mientras que algunos ataques de depresión la siguen. La migraña con aura se asocia más a problemas psiquiátricos, que la migraña sin aura. Los pacientes con migraña también tienen mayor prevalencia para trastornos bipolares. El uso de tricíclicos como la amitriptilina, la nortriptilina o la dotiepina son de utilidad en este tipo de pacientes con depresión, ataques de ansiedad o problemas de sueño.

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Tratamiento La migraña tiene un impacto muy importante en la calidad de vida de los pacientes, su frecuencia y severidad, son de gran importancia en cada una de las personas con este diagnóstico. En un plan de tratamiento es importante no solamente considerar el diagnóstico correcto, la comorbilidad, sino las expectativas del paciente, sus necesidades y sus metas. El tratamiento de la migraña comienza con un correcto diagnóstico, además de una adecuada comunicación con el enfermo, que incluya una detallada descripción de su cefalea, pronóstico y forma de tratamiento. Los calendarios de seguimiento a los pacientes con cefalea son muy utilizados para que el enfermo consigne allí la duración del dolor, su severidad y respuesta al tratamiento. Es muy importante que el paciente desde el inicio sepa de la gravedad del abuso de analgésicos, para el control adecuado de su migraña, tomar analgésicos u otros fármacos para control del dolor en forma aguda, más de dos veces por semana puede hacer incontrolable el manejo de una migraña, evolucionando ésta, a una cefalea crónica diaria (Dodick y Silberstein, 2007). La comorbilidad indica la asociación entre dos trastornos que son más que una coincidencia. Hay algunas

El tratamiento agudo de la migraña se ha dividido en específico y no específico. El específico corresponde al manejo con triptanos y derivados del ergot, el no específico corresponde a los analgésicos y opiáceos. La diferencia en estos tratamientos, es que el manejo específico es sólo para cefaleas, mientras que el no específico sirve para otro tipo de dolores. Los triptanes, por ejemplo, son útiles en migrañas leves, moderadas o severas. El tratamiento de elección se escoge teniendo en cuenta la severidad de los síntomas, la frecuencia, los síntomas asociados, la comorbilidad y los posibles efectos secundarios. Los analgésicos se utilizan en cefaleas leves a moderadas. Los triptanes y la dihidroergotamina se utilizan para ataques severos de migraña o para aquellos no tan severos que no responden a analgésicos comunes. Para los pacientes que presentan náuseas o vómito es útil el uso de fármacos inyectados. La utilización temprana de los fármacos, puede ser de gran importancia aunque cuando las crisis son muy frecuentes este esquema puede no ser muy útil. Un fármaco puede inicialmente no ser tan bueno; sin embargo, hay necesidad de usarlo por lo menos dos veces para considerarlo no apropiado o variar sus dosis. También puede cambiarse la ruta de administración o utilizarse un fármaco coadyuvante en el caso de que no haya respuesta al mismo.

Fármacos no específicos Se utilizan analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos. El uso del ácido acetilsalicílico, ibuprofeno, ácido tolfenámico, paracetamol o la combinación de ácido acetilsalicílico, paracetamol y cafeína son efectivos en el tratamiento del ataque agudo de una migraña. Los barbitúricos como el butalbital son utilizados ampliamente en EUA; sin embargo, su uso ha sido limitado por el potencial de producir acostumbramiento y de generar cefalea por abuso de fármacos. Los opiáceos también son con frecuencia utilizados, aunque también tienen el riesgo de generar acostumbramiento y de producir cefalea por abuso de fármacos. Este grupo de fármacos debe ser limitado para cefaleas no frecuentes y de gran intensidad o en los casos

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en los cuales los triptanes o ergotamina estén contraindicados. Los neurolépticos y antieméticos como la proclorperazina son de utilidad en pacientes con náuseas o vómito. El droperidol, un neuroléptico parenteral es también efectivo en el manejo de las migrañas. El uso de dexametasona en los departamentos de urgencias para el manejo de crisis de migrañas, no es recomendado; en un estado de migraña sí puede ser de utilidad (Friedman 2007).

Fármacos específicos Dentro de los fármacos específicos figuran los triptanes y los derivados del ergot (Goadsby, 2002). Estos fármacos son potentes agonistas de los receptores 5-HT 1B/1D y en algunos casos de los receptores 5-HT1F. Los derivados del ergot tienen más afinidad por los receptores 5-HT1A, 5-HT2 o por los receptores adrenérgicos y dopaminérgicos que los triptanos; lo que induce más efectos secundarios. En muchas ocasiones si la dosis inicial no mejora la sintomatología, es posible que un aumento en la dosis no sea de utilidad y por tal motivo sea necesario un fármaco coadyuvante. Dentro de las contraindicaciones para el uso de estos fármacos figuran la enfermedad coronaria de tipo isquémica, la hipertensión no controlada, la migraña basilar o hemipléjica y el embarazo. En los pacientes con sepsis, insuficiencia hepática o renal y enfermedad vascular periférica deben evitarse los derivados del ergot. Agonistas de la 5-HT1 El primer triptán que se utilizó fue el sumatriptán, posteriormente se introdujeron otros como el zolmitriptán, el naratriptán, el rizatriptán, el almotriptán, el frovatriptán y el eletriptán. Todos penetran más el sistema nervioso central que el sumatriptán. El eletriptán es de los triptanes que menos penetra el SNC por ser un sustrato de la bomba de la P glucoproteína. Los inhibidores de la bomba de la P glucoproteína, penetran mucho más el SNC. Los triptanes pueden utilizarse en todas las fases del dolor, aunque son más útiles en los estadios iniciales, cuando el dolor es más leve. Los triptanes mejoran el dolor, pero también las náuseas y el vómito. Dentro de los efectos secundarios más frecuentes figuran el dolor en el sitio de la aplicación subcutánea, hormigueo, oleadas de calor en la cara, sensación de calor en general, mareo, parestesias, somnolencia, fatiga, dolor del cuello y disforia. En 1 a 7% de los pacientes se produce sensación de opresión en el tórax, que es leve y transitoria, cuando se estudian los pacientes electrocardiográficamente o con enzimas, no hay relación entre el dolor y una isquemia del miocardio en la mayor parte de los casos. En las coronarias hay receptores de 5-HT1B y por esto puede producirse espasmo coronario; sin embargo, estudios clínicos han demostrado que a las dosis que se usan para la migraña, el vasospasmo coronario es mínimo o no se produce en pacientes con coronarias sanas. En un panel convocado por la American Society of Headache Disorders en la cual participaron neurólogos, cardiólogos, farmacólogos y epidemiólogos se concluyó que aunque se han pro-

(Capítulo 16)

ducido problemas coronarios severos con el uso de los triptanes, las complicaciones se producían muy rara vez, de aproximadamente 1 en 1 000 000 de pacientes que recibían este fármaco.

Sumatriptán El sumatriptán viene en presentación de ampolletas para uso subcutáneo de 6 mg, inhalador de 20 mg, tabletas de 25, 50 y 100 mg, y supositorios de 25 mg. Las ampolletas para uso subcutáneo son efectivas rápidamente, alcanzando picos de concentración plasmática en 12 min. El sumatriptán oral tiene un Tmáx. de 2 h, su biodisponibilidad es de 97% para la presentación subcutánea, de 19.2 para la presentación en supositorios, de 15.8% para la presentación nasal y de 14.3 para las tabletas. El sumatriptán se metaboliza principalmente por la MAO-A, por tanto, su uso está contraindicado en pacientes que utilicen inhibidores de la MAO. El sumatriptán subcutáneo (6 mg) tiene una respuesta a la hora de 69%, con una ganancia terapéutica de 50%. La ausencia de dolor a la hora es de 48 a 49%. La presentación nasal (20 mg) tiene una respuesta a las 2 h de 61% con una ganancia terapéutica de 31%. La presentación en supositorios (25 mg) tiene una respuesta a las 2 h de 64 a 72%. El control completo del dolor es de 34 a 50%. La presentación de supositorios de ergotamina de 2 mg con 100 mg de cafeína es más efectiva que el sumatriptán (73 comparado con 63%), pero tiene más efectos secundarios. Zolmitriptán Viene en presentación de tabletas de 2.5 y 5.0 mg, además de un inhalador de 5 mg. El zolmitriptán tiene una biodisponibilidad de 40% con un Tmáx. de aproximadamente 2.5 h y es metabolizado por el citocromo P450 a un metabolito que es degradado por la MAO-A. Para los pacientes que reciben inhibidores de la MAO, la dosis de zolmitriptán está limitada a 5 mg diarios. La forma nasal es absorbida en la nasofaringe y los niveles son detectados en sangre a los 5 min. El 40% de la Cmáx. se obtiene de los 10 a 15 min. La respuesta al dolor con 5 mg de inhalación nasal de zolmitriptán a las 2 h es de 69% con una ganancia terapéutica de 38%. La cimetidina aumenta las concentraciones séricas del zolmitriptán y, por tanto, la dosis debe disminuirse a 2.5 mg cuando se usa concomitantemente con este fármaco. Naratriptán Su presentación es en tabletas de 1 y 2.5 mg. La dosis recomendada es de 2.5 mg. Su biodisponibilidad es de 60 a 70%. El Tmáx. es de 2 h. El naratriptán es excretado sin cambio alguno por el riñón. Rizatriptán Tiene una presentación en tabletas de 5 y 10 mg. La dosis recomendada es de 10 mg con excepción de los pacientes que estén recibiendo propranolol, en cuyo caso los niveles de rizatriptán se elevan. En tal caso la dosis recomendada es de 5 mg. El Tmáx. es de 1 h y la biodisponibilidad de 40 a 50%. La vida media es de 2 a 3 h. El rizatriptán es metabolizado por la MAO-A y los metabo-

Cefaleas y dolor craneofacial • 447

litos son excretados por la orina principalmente. No debe utilizarse en pacientes que reciben inhibidores de la MAO.

Almotriptán Tiene una presentación en tabletas de 6.5 y 12.5 mg. La dosis recomendada es de 12.5 mg, máximo 25 mg en 24 h. La biodisponibilidad es de 70%, con un Tmáx. de 1 a 3 h y una vida media de 2 a 3 h. Se metaboliza parcialmente en el hígado (MAO 27%, P450 12%). No interactúa con el propranolol ni con los inhibidores de la recaptación de la serotonina o con inhibidores de la MAO.

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Frovatriptán Tiene una presentación en tabletas de 2.5 mg. Se puede administrar hasta una dosis de 7.5 mg diarios, El frovatriptán tiene una biodisponibilidad de 22% en hombres y 30% en mujeres. El Tmáx. es de 2 a 3 h. Lo metaboliza el citocromo P450. Se excreta por el riñón y la vida media es de 26 h. Eletriptán Viene en presentación de 40 y 80 mg. Tiene una biodisponibilidad de 50%, una vida media de 5 h y se absorbe rápidamente. Interactúa con fármacos metabolizados por el citocromo P450. Administrado en dosis de 80 mg los efectos secundarios son mayores que los de cualquier otro triptán. Es metabolizado por la isoenzima hepática CYP3A4. El eletriptán debe evitarse en pacientes que reciben fármacos que sean inhibidores potentes de la isoenzima CYP3A4. Existen siete triptanes disponibles en el mercado, son fármacos seguros en pacientes sin riesgos cardiovasculares, son muy efectivos y se consideran de primera elección en migrañas moderadas a severas. También son útiles en pacientes en quienes los analgésicos no han sido efectivos. No hay ninguna evidencia de que funcionen durante la fase de aura de una migraña. La selección del triptán y la vía de administración son importantes cuando se trata un paciente con migraña. Si el dolor evoluciona en forma rápida en menos de 30 min y se asocia a síntomas como náuseas o vómito, debe considerarse la administración subcutánea o nasal. Los triptanes de administración oral como el almotriptán, eletriptán, rizatriptán, sumatriptán y zolmitriptán actúan rápidamente y tienen una efectividad máxima a las 2 h, lográndose control de la cefalea en un periodo de 30 a 60 min. Estos fármacos se consideran de primera elección cuando se requiera eficacia y rapidez en el tratamiento. No son tan útiles en casos de cefaleas recurrentes. Un metaanálisis demuestra que el almotriptán, el eletriptán y el rizatriptán son los más efectivos (Ferrari et al., 2001). El frovatriptán y el naratriptán actúan menos eficientemente a las 2 h pero tienen una vida media más larga. El almotriptán, frovatriptán y naratriptán son fármacos de elección en pacientes susceptibles a presentar efectos secundarios a los triptanes. Todos los triptanes tienen las mismas contraindicaciones y problemas en cuanto a seguridad, ninguno es más seguro que otro, aunque la respuesta a los triptanes es idiosincrática. Un triptán puede ser más efectivo en un paciente que en otro y alguno puede producir un efecto

secundario que otro no genera. La causa más común de no satisfacción de los pacientes que reciben triptanes es que el fármaco toma mucho tiempo en actuar. Únicamente 33% de los pacientes se quejan usualmente de efectos secundarios. En un metaanálisis realizado por Ferrari en el 2001 (Ferrari et al., 2001) se concluyó que con algunos triptanes se logra hasta 2 h libres de dolor y un efecto sostenido del fármaco principalmente administrando eletriptán 80 mg, rizatriptán 10 mg o almotriptán 12.5 mg.

Ergotamina y dihidroergotamina La evidencia que soporta la eficacia de la ergotamina es inconsistente (evidencia B; Silberstein, 2000). La forma oral de este fármaco contiene 1 mg de tartrato de ergotamina y 100 mg de cafeína. Los supositorios 2 mg de ergotamina y 100 mg de cafeína. Como la ergotamina se absorbe mejor por vía rectal, puede utilizarse un cuarto de supositorio, pudiéndose repetir la dosis a la hora. La dosis máxima de ergotamina es de 4 mg /día y debe usarse únicamente 1 día o 2 a la semana para prevenir una cefalea de rebote. Los efectos secundarios pueden ser la exacerbación de náuseas y vómito, dolor abdominal, parestesias distales, y calambres. Hoy día en EUA se usa poco el tartrato de ergotamina y únicamente en casos en los cuales no surtan efecto los triptanes. La dihidroergotamina se usa en ataques agudos de migraña, puede utilizarse la inhalación nasal a una dosis de 0.5 mg en cada fosa nasal, pudiéndose repetir la dosis a los 15 min, para una aplicación total de 4 inhalaciones, es decir, una dosis de 2 mg. La forma inyectable es bastante útil y se usa a una dosis de 0.25 a 0.5 mg IV administrados en 5 min y seguidos de un antiemético. Esta forma de tratamiento tiene un grado de evidencia B (Silberstein, 2000). Puede administrarse otra dosis de 0.5 mg, 60 min después si no hay efectos secundarios. Si el paciente se encuentra hospitalizado puede administrarse 0.5 a 1 mg cada 8 h por 3 a 5 días. También puede administrarse la dihidroergotamina a una dosis de 1 mg IM (Rapoport, 2004).

Tratamiento profiláctico El tratamiento profiláctico disminuye la frecuencia de los ataques de migraña, su severidad y su duración. Mejora la respuesta al tratamiento de los ataques agudos, reduce la incapacidad de los pacientes y evita la evolución de la migraña a una forma crónica. Las indicaciones para instaurar un tratamiento profiláctico son las siguientes: 1) la migraña que interfiere con las actividades diarias de un paciente a pesar del uso de un tratamiento para el ataque agudo; 2) falla en la respuesta al tratamiento agudo, efectos secundarios al mismo o contraindicaciones para su uso; 3) cefaleas frecuentes, más de dos a la semana con riesgos de abuso de fármacos para su control; 4) preferencia de los pacientes y, 5) circunstancias especiales como una migraña hemipléjica o ataques que lleven al riesgo de incapacidad neurológica permanente. Desafortunadamente el tratamiento profiláctico no se usa con la suficiente frecuencia, quizá únicamente 5% de los pacientes con migraña lo utilizan (Lipton, 2002). Dentro de los fármacos profilácticos que más se usan, están los β-bloqueadores, los antidepresivos, los

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(Capítulo 16)

bloqueadores del calcio, los antagonistas de la serotonina, los antidepresivos y los antiinflamatorios no esteroideos. Para su selección deben considerarse situaciones de comorbilidad, su efectividad y los efectos secundarios. Estos tratamientos profilácticos se utilizan por periodos que oscilan entre 2 y 6 meses. Otros métodos como la biofeedback (retroalimentación), relajación, terapias cognitivas y ejercicios en general también se usan.

β-Bloqueadores Los β-bloqueadores son quizá el grupo de fármacos más utilizados en el tratamiento profiláctico de la migraña. Son efectivos en 50 % de los casos, produciendo 50% de reducción en la frecuencia de los mismos. Los β-bloqueadores más utilizados son el propranolol, nadolol, atenolol, metoprolol y timolol (cuadro 16-13). Éstos pueden producir somnolencia, fatiga, trastornos del sueño, pesadillas, depresión, trastornos en la memoria y alucinaciones. Deben evitarse en pacientes con depresión. En individuos que son atletas disminuyen la tolerancia al ejercicio. Algunos efectos secundarios menos frecuentes incluyen disfunción eréctil, hipotensión ortostática, y bradicardia. Este grupo de fármacos es útil en pacientes hipertensos o con angina. Están relativamente contraindicados en pacientes con insuficiencia cardiaca, asma, fenómeno de Raynaud y diabetes insulinodependiente. Los β-bloqueadores deben evitarse en pacientes con aura prolongada o síntomas focales severos, ya que se ha informado de eventos cerebrovasculares en algunos de estos pacientes. El propranolol y el timolol tienen un grado de evidencia A en cuanto a efectividad en el tratamiento profiláctico de la migraña (Silberstein, 2000). Antidepresivos Dentro de los antidepresivos utilizados para profilaxis de la migraña figuran los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la recaptación de serotonina. Los antidepresivos tricíclicos más utilizados son la amitriptilina, la nortriptilina y la doxepina, siendo la más efectiva la amitriptilina. Aunque se usan los inhibidores de la recaptación de serotonina como la paroxetina, la sertralina y la fluoxetina, éstos no son tan efectivos, y quizá el que ha demostrado mejores resultados es la velafaxina, un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Los antidepresivos tricíclicos producen efectos secundarios como sequedad de mucosas, aumento de apetito, aumento de peso, sedación y toxicidad cardiaca. Hay pacientes que con dosis tan bajas como 10 mg les produce somnolencia e intolerancia al fármaco, mientras que otros pueden llegar a tolerar hasta 150 mg de amitriptilina sin efectos

Cuadro 16-13. Dosis de los β-bloqueadores Propranolol Metoprolol Atenolol Nadolol Timolol b.i.d., dos veces al día.

40 a 120 mg, b.i.d. 25 a 100 mg, b.i.d. 25 a 100 mg, b.i.d. 40 a 100 mg, b.i.d. 20 a 60 mg, b.i.d.

secundarios. La asociación de amitriptilina a un β-bloqueador es útil en pacientes con cefaleas mixtas, tensional + migraña, más no en el control de una migraña sin componente tensional. La dosis más utilizada de amitriptilina es de 25 a 75 mg en las horas de la noche pudiéndose llegar hasta una dosis de 150 a 200 mg. La nortriptilina puede utilizarse a una dosis de 25 a 100 mg diarios pudiéndose ascender hasta una dosis de 150 a 200 mg por día. El uso de la amitriptilina en la migraña, tiene un nivel de evidencia A en cuanto a efectividad, mientras que la doxepina, nortriptilina y protriptilina tienen un nivel de evidencia C en cuanto a efectividad (Silberstein, 2000).

Bloqueadores del calcio Aunque inicialmente hubo gran entusiasmo con el uso de los bloqueadores del calcio para el manejo de pacientes con migraña, sus resultados aún despiertan gran controversia. La flunarizina que es uno de los fármacos que mejores resultados ha demostrado, actúa como un bloquedor de los canales de calcio, con alguna acción como antagonista de la dopamina. Su vida media es prolongada. Es útil en pacientes con migraña prolongada, en particular con hemiplejía y en migraña familiar hemipléjica. La dosis es de 5 a 15 mg por día. Como efectos secundarios figuran la fatiga, depresión y síntomas parkinsonianos cuando su uso se prolonga. Los resultados con el uso del verapamilo, la nimodipina y la nifedipina en pacientes con migraña, no son del todo satisfactorios. Anticonvulsivantes Dentro de los anticonvulsivantes quizá los dos que mejores resultados han demostrado, son el valproato y el topiramato, siendo éstos comparables con los β-bloqueadores. En los pacientes con comorbilidad con epilepsia, son particularmente útiles. La dosis recomendada de valproato es de 400 a 600 mg dos veces al día. Los efectos secundarios más comunes del valproato son las náuseas (42%), alopecia (31%), temblor (28%), astenia (25%), dispepsia (25%), somnolencia (25%) y aumento de peso (19%). La hepatoxicidad y la pancreatitis son los efectos secundarios más serios, pero un daño hepático irreversible, es muy raro. Los pacientes que reciben valproato requieren un estudio de base para iniciar el tratamiento, pero no hay necesidad de hacer estudios de seguimiento en adultos. Con el topiramato se han realizado varios estudios controlados que han demostrado efectividad del fármaco a una dosis de 100 a 200 mg al día, demostrándose, una reducción en la frecuencia de los episodios de migraña en 50%. El topiramato produce algunos efectos secundarios como parestesias, en 50% de los pacientes, pérdida de peso y cambios cognitivos. Debe tenerse cuidado en pacientes con antecedentes de cáculos renales o glaucoma. La gabapentina es otro anticonvulsivante que si bien es cierto que ha sido útil en algunos pacientes, sólo ha demostrado una reducción en la frecuencia de ataques de migraña en un porcentaje no muy alto. La lamotrigina, aunque útil en algunos pacientes, ha demostrado no ser efectiva en la profilaxis de la migraña en estudios controlados doble ciego (Goadsby, 2002).

Cefaleas y dolor craneofacial • 449

Antagonistas de la serotonina La metisergida un antagonista de la serotonina, aunque ha sido discontinuada en algunos países del mundo incluyendo EUA, su efectividad es evidente en el tratamiento de pacientes con migraña. Dentro de los efectos secundarios figuran dolores musculares, claudicación, dolor abdominal, náuseas, aumento de peso y alucinaciones. Las complicaciones mayores son raras, 1/2 500 pacientes, y éstas incluyen fibrosis retroperitoneal, pulmonar y endomiocárdica. Para prevenir esta complicación mayor, se ha recomendado un descanso del fármaco durante 4 semanas después de 6 meses continuos de tratamiento. Otros fármacos Otros medicamentos como los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y antagonistas de los receptores de la angiotensina II fueron efectivos en estudios doble ciego. Se hizo un estudio con lisinopril, un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina y los resultados fueron satisfactorios como tratamiento profiláctico. También se han realizado estudios con el candesartán (16 mg), un bloqueador del receptor de la angiotensina II. La toxina botulínica ha mostrado resultados prometedores en algunos pacientes. Se inyecta en los músculos glabelares, frontales y temporales. Se han observado periodos libres de cefalea de hasta por 3 meses y se han utilizado dosis de 25 UI (figuras 16-4, 16-5 y 16-6).

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Productos naturales El uso de productos naturales ha aumentado en 480% en EUA entre 1990 y 1997. Algunos de estos fármacos han

Figura 16-4. Puntos donde se aplica toxina botulínica para manejo de una migraña.

Figura 16-5. Puntos donde se aplica toxina botulínica para manejo de una migraña.

sido efectivos en el tratamiento de la migraña, como por ejemplo la riboflavina, a dosis de 400 mg. También se han observado resultados satisfactorios con la coenzima Q10. En resumen, los objetivos en el tratamiento de la migraña son los de reducir la frecuencia de los episodios de dolor de cabeza, su duración e intensidad. También es importante mejorar los periodos de discapacidad y la calidad de vida de los pacientes. Es importante reducir la transformación de las migrañas a crónicas. Sin lugar a duda los fármacos más efectivos en el tratamiento de la migraña son los β-bloqueadores, el ácido valproico y el topiramato. En el manejo de los pacientes con migraña es importante tener en cuenta las comorbilidades, para el mejor

Figura 16-6. Puntos donde se aplica toxina botulínica para manejo de una migraña.

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uso de los fármacos. Las guías basadas en la evidencia de la American Academy of Neurology concluyen que hay algunos fármacos y formas de tratamiento con un grado de evidencia I para el manejo de las migrañas como son el topiramato, ácido valproico, amitriptilina, propranolol, timolol, relajación y biofeedback (Dodick y Silberstein, 2007).

CEFALEA POR ABUSO DE ANALGÉSICOS El dolor de cabeza por abuso abuso de analgésicos es bastante frecuente y es considerado como la tercera causa de cefalea, su diagnóstico no es fácil y puede tomar hasta tres meses o más por la necesidad de observación después del retiro de los analgésicos. En los pacientes con este diagnóstico al suspenderles los analgésicos, les debe desaparecer el dolor o volver al patrón inicial, es decir, lo que fue antes del abuso de los fármacos. Esta cefalea se observa únicamente en pacientes con migraña. Este tipo de dolor junto con la cefalea crónica diaria se conoce desde 1940 cuando Dreisbach describe un tipo de dolor de cabeza generado por la privación de cafeína. Treinta años después Kudrow describe una cefalea que llamó de rebote por abuso de analgésicos. Esta cefalea ha tenido varias denominaciones, cefalea de rebote, migraña transformada y cefalea por abuso de analgésicos que es quizá la denominación más utilizada.

Fisiopatología Para entender la fisiopatología de la cefalea por abuso de analgésicos es importante anotar que todavía se tienen numerosas interrogantes en cuanto a la neurobiología de las migrañas. Durante un episodio de esta cefalea se presenta en primer lugar una clara disfunción a nivel de las vías modulatorias sensoriales que hacen su entrada a nivel del tallo encefálico. El sistema trigémino vascular desempeña una función importante en la patogénesis de la migraña, e impulsos provenientes de los vasos meníngeos pasan a través del ganglio del nervio trigémino y hacia el tálamo para así generar una migraña. Imágenes de resonancia magnética funcional tomadas durante un ataque de migraña sugieren que la modulación de los impulsos que llegan al sistema trigémino vascular provienen de núcleos del rafe mediano, locus ceruleus, núcleos del rafe magno y de la sustancia gris periacueductal. El sistema trigémino vascular desempeña una función importante en la cefalea por abuso de analgésicos y es claramente activado en este tipo de dolor. Sin embargo, todavía existen muchas interrogantes en lo referente a su patogénesis. Hay varias teorías para explicarla: una pone en consideración el hecho de que los analgésicos pueden actuar sensibilizando las vías nociceptivas por su repetido estímulo, llevando al tallo encefálico a no poder inhibir el dolor. También se produce una disminución en la serotonina, cambios en los receptores serotoninérgicos y a nivel de la sustancia periacuductal. Por otra parte puede producirse un efecto directo del analgésico en la capacidad del cerebro para modular la transmisión del

(Capítulo 16)

dolor. En la porción ventromedial del bulbo hay neuronas que desempeñan un papel importante en la modulación del dolor. Hay neuronas conocidas como "células off" que están encargadas de inhibir la nocicepción y "células on" que facilitan la actividad del núcleo trigémino caudal. Otra teoría para explicar la patogénesis de la cefalea por abuso de analgésicos incluye la adaptación celular a los analgésicos, es decir, que el abuso de éstos lleva a la célula a adaptarse a esta situación, no actuando el analgésico en forma adecuada. En último lugar existe una teoría reciente que muestra como el depósito de hierro en la sustancia gris periacuductal en pacientes con cefalea crónica diaria, produce daño neuronal o una disfunción producida por radicales libres de oxígeno. Se encontró cómo los mayores depósitos de hierro se veían en pacientes con mayor tiempo de cefalea y en enfermos con mayor abuso de analgésicos.

Presentacion clínica Los pacientes con cefalea por abuso de analgésicos tienen menos síntomas asociados a la migraña, cómo náuseas, vómito, fotofobia o sonofobia. Por lo general, usan de manera más temprana y para prevenir el dolor, analgésicos, llevándolos al uso de más fármacos, contribuyendo de esta manera a la generación de la cefalea por abuso de analgésicos. Cuando el paciente suspende el fármaco, inmediatamente se produce el ataque de dolor. El diagnóstico de cafalea por abuso de analgésicos es difícil de hacer, por que no puede realizarse sino hasta después de tres meses de retirados los fármacos, y de que el paciente experimente una mejoría del dolor. Los criterios revisados de la International Head Society (IHS) en el 2004, establecen como los siguientes parámetros para el diagnóstico de la cefalea por abuso de analgésicos: a) una cefalea muy frecuente, más de 15 días de dolor al mes; b) uso de analgésicos de 10 días al mes o más (2 o 3 días de tratamiento a la semana); c) que el dolor haya iniciado o se haya empeorado durante el abuso de analgésicos; d) que el dolor se quite o vuelva al patrón inicial depués de dos meses de retirados los analgésicos. Los pacientes abusan de los analgésicos comunes, analgésicos con contenido de cafeína, de la ergotamina, de los opiáceos o de los triptanes. En EUA el mayor problema parece ser con los analgésicos que contienen barbitúricos y cafeína y que son vendidos sin prescripción médica.

Tratamiento Antes de iniciar cualquier tratamiento, es importante estar seguro del diagnóstico y quizá con la cefalea que más se confunde es con la migraña crónica. En el tratameinto de la cefalea por abuso de analgésicos hay un primer paso que se considera de transición, es decir, la primera aproximación al retiro de los analgésicos, y para esto hay numerosos esquemas. El más usado y que mejores resultados ha mostrado, es el uso de dihidroergotamina parenteral. Se recomienda hospitalizar al paciente y administrar 0.5 a 1 mg de ergotamina IV cada 8 h, asociada a 10 mg de metoclopramida también cada 8 h. Si la dosis de ergo-

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tamina no la tolera el paciente se recomienda bajar a 0.3 mg. Una vez que desaparece o mejora el dolor, se le puede dar de alta al enfermo con supositorios de 2 mg de dihidroergotamina o inyecciones de 1 mg de dihidroergotamina subcutánea que pueden administrarse para manejo abortivo del dolor. Para manejo profiláctico de la cefalea se recomienda el uso de 60 mg de propranolol cada 12 h. Otro esquema tal vez más facil de implementar, es el uso de dosis bajas de tizanidina 2 a 16 mg en la noche, asociada a un inhibidor Cox-2 (ciclooxigenasa) o un antiinflamatorio no esteroideo, como el piroxicam que puede administrarse a una dosis de 20 mg o naproxeno 500 mg o ketoprofeno 200 mg. Otro tratamiento transicional es el uso de un triptán (naratriptán o sumatriptán) por 10 días. En un estudio se utilizó en forma profiláctica, una dosis de 25 mg de sumatriptán, por vía oral 3 veces al día durante 10 días o hasta que mejore el dolor. Otros esquemas incluyen el uso de dexametasona a una dosis de 4 mg IM diarios por 2 semanas, o un bolo de metilprednisolona, o triamcinolona a una dosis de 40 a 60 mg IM. La amitriptilina también está considerada dentro de los esquemas recomendados para el manejo de este tipo de cefalea. Otra forma de tratamiento recomendado es el uso del "biofeedback"; sin embargo, el mejor tratamiento de todos, es la prevención y deben establecerse campañas educativas a los pacientes que los hagan tomar conciencia, sobre el peligro de abusar de analgésicos y el riesgo de desarrollar una cefalea por abuso de analgésicos.

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CEFALEA CRÓNICA DIARIA La cefalea crónica diaria tiene una prevalencia de 1 a 3% y puede iniciar como una cefalea primaria episódica, cuya frecuencia comienza a aumentar hasta hacerse diaria o como una cefalea que desde su inicio comienza como diaria. Es importante anotar que la cefalea crónica diaria más que un diagnóstico es un síndrome. Para su identificación es importante realizar una historia clínica completa, con miras a establecer si inició el dolor diario o se ha ido transformando. Es importante conocer cómo comenzó la cefalea, qué características tenía, qué frecuencia y cuál era su intensidad. Esta información es importante porque cuando se hace crónica, pierde muchas de las características iniciales. La forma más frecuente de cefalea crónica diaria es por abuso de fármacos; sin embargo, también deben mencionarse la migraña crónica, la cefalea tensional crónica, la cefalea tipo Horton variedad crónica, la hemicraneal crónica paroxística o la cefalea de inicio crónico desde su inicio que corresponde a una migraña o a una cefalea tensional. Dentro de las cefaleas secundarias que pueden hacerse crónicas diarias figuran además de la cefalea por abuso de fármacos, la cefalea crónica postraumática y la cefalea crónica diaria por aumento de la presión intracraneal, baja presión del líquido cefalorraquídeo y la meningitis crónica. Muchos de estos pacientes tienen como diagnóstico inicial una migraña. En otras palabras, cuando a estos

pacientes con cefalea por abuso de fármacos se les trata su dolor, revierte esta condición a la migraña inicial, usualmente sin aura. Hay algunos factores que llevan a que una cefalea se vuelva crónica diaria: el abuso de analgésicos y otros fármacos que controlan el dolor, el exceso de cafeína, la ansiedad y la depresión, los trastornos del sueño, la hipertensión, el hipotiroidismo, los tumores hipofisarios, una vida con gran estrés, un traumatismo craneoencefálico y la obesidad. Dentro de los trastornos psicológicos, que son de gran importancia, figuran los problemas depresivos y ansiosos severos, los ataques de ansiedad y los trastornos bipolares. Los problemas del sueño, también deben estudiarse y es así como una apnea de sueño, un síndrome de piernas inquietas o el insomnio crónico, pueden llevar a una cefalea crónica diaria.

Tratamiento Los tricíclicos son los fármacos de primera elección en los pacientes con migraña crónica, especialmente en aquellos en los cuales exista depresión o trastornos del sueño. Las dosis pequeñas de tricíclicos pueden ser útiles, aunque, si no hay respuesta pueden elevarse las dosis a las requeridas para el manejo de una depresión. No hay evidencia de que los β-bloqueadores sean muy útiles en el manejo de la migraña crónica; en los casos en los cuales exista una intermitencia del dolor, con asociación de hipertensión o angina, pueden ser de utilidad. Los antagonistas de la serotonina como el pizotifeno a dosis de 3 a 4.5 mg o la metisergida a dosis de 4 a 6 mg también son útiles. La flunarizina es un tratamiento de elección a una dosis de 5 a 10 mg en pacientes con migraña, especialmente en aquellos enfermos con una forma hemipléjica o en pacientes con aura prolongada. El verapamilo no ha demostrado ser muy útil en este tipo de pacientes. El ácido valproico y el topiramato también han demostrado tener utilidad en los cuadros de migraña crónica. Otras formas de tratamiento han mostrado ser útiles como la aplicación de toxina botulínica y más recientemente la estimulación del nervio occipital o estimulación profunda.

CEFALEAS TRIGÉMINO AUTONÓMICAS Éste es un término relativamente nuevo introducido por Goadsby y Lipton para agrupar un grupo de cefaleas primarias caracterizadas por dolor y síntomas autonómicos localizados en la región del trigémino. Están caracterizadas por ser muy severas, por tener una muy corta duración, ser unilaterales y presentar síntomas autonómicos característicos. Dentro de las cefaleas trigémino autonómicas figuran la cefalea en salvas episódica o crónica, la hemicraneal crónica paroxística episódica o crónica y la cefalea unilateral de corta duración con características de neuralgia, acompañada de inyección conjuntival y lagrimeo (SUNCT). El dolor usualmente es orbitario, supraorbitario o temporal, de gran intensidad asociado a síntomas autonómicos como inyección conjuntival, lagrimeo, congestión nasal, rinorrea, ptosis o edema palpebral (May, 2006).

452 • Neurología

(Capítulo 16)

CEFALEA TIPO HORTON O EN SALVAS

Tratamiento

La cefalea tipo Horton es quizá la más frecuente de las cefaleas trigémino autonómicas. A pesar de ser la forma más frecuente de este grupo de cefaleas no se diagnostica ni se trata en forma adecuada. Ésta es unilateral aunque 1 de cada 100 pacientes pueden tener el dolor bilateral. Casi siempre se afecta el mismo lado, el dolor se localiza en el ojo en 60 a 90% de los casos y se irradia hacia la región supraorbitaria, región temporal, maxilar y encías superiores. En otros pacientes hay dolor a nivel de la mandíbula y el paladar, puede irradiarse al oído e incluso a toda la mitad de la cara. Algunas veces el dolor se confunde con un dolor dentario, su intensidad es grande, usualmente es no pulsátil, aunque puede ser pulsátil también, su duración oscila entre 10 min y 2 h, en ocasiones puede durar hasta 8 h. Los dolores pueden presentarse entre 1 a 3 veces en el día y se han descrito picos a la 1 a.m., 2 p.m. y 9 p.m. Es quizá el dolor más intenso que puede experimentar una persona, las mujeres dicen que puede ser peor que el dolor de un parto. Puede inclusive llevar al suicido. El dolor se acompaña de síntomas parasimpáticos como lagrimeo, inyección conjuntival y trastornos en la sudoración de una hemicara, también se presentan síntomas simpáticos como miosis y ptosis palpebral (Horner). Puede presentarse fotofobia y sonofobia como en la migraña, aunque esto es raro. Los síntomas gastrointestinales son poco usuales en este tipo de pacientes aunque en 50% de los casos pueden presentarse náuseas y vómito. Se han observado pacientes con fenómenos visuales también. Los pacientes con este tipo de cefalea durante la fase de dolor tienden a moverse y caminar continuamente a diferencia de los enfermos con migraña que tienden a guardar reposo. La prevalencia de este dolor es de 0.1% y afecta de manera predominante al sexo masculino. El dolor aparece regularmente y pareciera tener relación con los ciclos de vigilia y sueño, sigue ciertos horarios y puede doler a determinadas horas del día o la noche, su duración oscila entre 15 min y 3 h. Los dolores aparecen en racimos y pueden durar de días a meses. Los episodios están separados por remisiones que pueden ir desde 3 meses a 3 años. El dolor puede desencadenarse con las bebidas alcohólicas, perfumes o solventes, así como los ambientes muy calurosos. Puede asociarse esta cefalea a enfermedad coronaria, úlcera péptica, o ambas. Las facies de estos pacientes se han descrito como leoninas. La prevalencia alta de fumadores dentro de este grupo de pacientes es llamativa. La cefalea en salvas puede presentarse en familias y aproximadamente 3% de los pacientes tienen un pariente con este tipo de cefalea (Dodick et al., 2000). Recientemente y con estudios de TEP se ha observado que los pacientes durante el episodio de dolor se les activa la sustancia gris a nivel hipotalámico del mismo lado del dolor, lo anterior hace pensar que esta cefalea la desencadene el marcapasos diencefálico. La melatonina es un marcador del ritmo circadiano y se altera en los pacientes con este tipo de cefalea. Aproximadamente 15 a 20% de los pacientes sufren de una forma crónica de cefalea en salvas que no remite.

El tratamiento de estos pacientes puede ser abortivo o profiláctico. El manejo de la fase aguda incluye oxígeno, sumatriptán, ergotamina, dihidroergotamina o anestésicos locales. El tratamiento con oxígeno inhalado fue utilizado por primera vez por Horton. Debe usarse a flujos altos de 7 a 10 L/min durante 15 min. Este tratamiento es efectivo en cerca de 70% de los pacientes aliviándolos del dolor en un periodo de 5 min. Debe administrarse durante el pico máximo de dolor. El oxígeno tiene propiedades vasoconstrictoras y reduce el péptido del gen relacionado con la calcitonina que se libera durante un ataque de cefalea en salvas. El sumatriptán es un agonista 5-HT1B/1 viene en presentación inyectable de 6 mg para uso subcutáneo, de 20 mg para la forma inhalada y de 25, 50 y 100 mg para uso oral. La forma más recomendada es la inyectable. Se logra una mejoría del dolor a los 10 min y 74% de los pacientes están libres de cefalea a los 15 min. El zolmitriptán otro triptán ha demostrado efectos satisfactorios en el alivio del dolor de estos pacientes a dosis de 5 a 10 mg. Este fármaco está contraindicado en pacientes con enfermedad coronaria o hipertensión arterial no controlada. La dihidroergotamina está disponible en forma inyectable o inhalada, la administración intravenosa es más efectiva que la aplicación intramuscular. Por cualquiera de las dos vías puede administrarse 1 mg, también puede utilizarse 1 mg inhalado. La ergotamina también puede usarse, aunque no es tan efectiva. El bloqueo del nervio suboccipital de Arnold con esteroides y lidocaína o la administración de lidocaína intranasal son efectivos en el manejo del dolor de estos pacientes. Los esteroides son de gran utilidad y se consideran un tratamiento de transición en la cefalea en salvas, mientras se inicia un manejo profiláctico, se recomienda iniciar con una dosis de 80 mg de prednisona por 2 días, seguido de 60 mg por 2 días, 40 mg por 2 días, 20 mg por 2 días, 10 mg por 2 días y se suspende.

Tratamiento profiláctico El tratamiento profiláctico para los pacientes con cefalea en salvas es necesario a no ser que los periodos de dolor duren menos de dos semanas. Los fármacos se usan durante el ciclo de dolor y se retiran después. Éste debe iniciarse de manera concomitante con un fármaco de transición como son los esteroides. Muchas veces la dosis administrada en este tipo de pacientes debe ser mayor a la acostumbrada, se ha observado que estos enfermos toleran dosis más elevadas; que los pacientes con otro tipo de cefalea.

Verapamilo Parece ser el fármaco más efectivo tanto para la cefalea en salvas episódica como en la crónica. Puede utilizarse en forma segura con sumatriptán, esteroides o ergotamina. La dosis de verapamilo debe iniciarse con 80 mg tres veces al día o llegarse a esta dosis en 3 a 5 días. Puede incrementarse en 80 mg cada 3 a 7 días. Si se sube a 480 mg, es necesario un ECG para evitar un bloqueo auricu-

Cefaleas y dolor craneofacial • 453

loventricular. No es raro que un paciente con cefalea tipo Horton requiera hasta 800 mg de verapamilo e inclusive 1 g para lograr alivio de la cefalea.

Carbonato de litio El carbonato de litio, aunque es un fármaco aceptado en el tratamiento de pacientes con cefalea en salvas, tiene numerosos efectos secundarios que lo hacen menos deseable. En algunos estudios ha mostrado efectividad en las formas crónicas de esta cefalea con 78% de respuesta y 63% en los pacientes con la forma episódica. La dosis de inicio es de 300 mg en las horas de la noche, puede elevarse hasta 900 mg. El carbonato de litio es efectivo alcanzando unos niveles séricos de 0.3 a 0.8 mmol/L. Inicialmente deben revisarse los niveles para evitar toxicidad. Antes de iniciar un tratamiento deben hacerse pruebas de función renal y tiroidea. Dentro de los efectos secundarios se incluyen el temblor, la diarrea y la poliuria. Ácido valproico Este fármaco, aunque efectivo en algunos pacientes, no lo es en comparación con los anteriores, se usa a una dosis que va desde los 500 mg en las horas de la noche hasta 3 000 mg. Los pacientes con este tipo de cefalea parecieran ser muy sensibles a desarrollar temblor.

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Topiramato Es un antiepiléptico que se ha utilizado con muy buenos resultados en la migraña. En algunos estudios en que se incluyeron pacientes con cefalea en salvas hubo mejoría. La dosis inicial debe ser de 25 mg y puede irse incrementando, hasta alcanzar una dosis de 75 mg. En algunos casos se ha elevado hasta 400 mg; sin embargo, es más frecuente la aparición de efectos adversos. Melatonina Los niveles de melatonina están disminuidos en pacientes con cefalea tipo Horton, en particular durante los episodios de dolor. Esta disminución en los niveles de esta hormona en las horas de la noche, puede desencadenar la crisis de dolor a estas horas. El tratamiento con melatonina ha mostrado muy buenos resultados, por lo cual se recomienda usarse como uno de los fármacos de primera línea, a dosis de 9 mg en las horas de la noche. Metisergida La metisergida es un alcaloide del ergot y funciona como un antagonista de los receptores de la 5-HT2A, 5-HT5B, y 5-HT2C, además, es agonista de los receptores 5-HT1B/ 1D. Aunque es de utilidad en algunos pacientes, los resultados generales no son tan satisfactorios. Se puede utilizar una dosis de hasta 12 mg por día. Usualmente se inicia con una dosis de 1 mg/día y se va aumentando cada 3 días. Los efectos secundarios y complicaciones producidos por este fármaco se mencionan antes. Otros fármacos que han mostrado alguna efectividad en la cefalea en salvas son algunos triptanes administrados diariamente (naratriptán y frovatriptán), la gabapentina y el

baclofeno. En los pacientes con formas intratables del dolor es recomendable la suspensión del cigarrillo y el alcohol.

Tratamiento quirúrgico El tratamiento quirúrgico para la cefalea en salvas, sólo está indicado en pacientes que no respondan al tratamiento médico, si el dolor cambia de lado no está muy indicado este tipo de tratamiento, ya que después de la cirugía puede reincidir el dolor en el lado contralateral. En las técnicas quirúrgicas que se utilizan se tiene en cuenta el dolor, pero también los síntomas autonómicos. Un procedimiento incluye la sección de la porción sensitiva del nervio trigémino, para el control de los síntomas autonómicos, puede interrumpirse la vía parasimpática seccionándose el nervio petroso superficial, el nervio intermedio o lesionándose el ganglio esfenopalatino. Los procedimientos incluyen inyección de alcohol al nervio supraorbitario e infraorbitario, inyección de alcohol al ganglio de Gasser, avulsión de los nervios supraorbitario, infraorbitario y supratroclear. Se han usado también procedimientos de radiofrecuencia sobre el ganglio trigémino. Muchos de estos procedimientos son exitosos en el control del dolor; sin embargo, suelen producir efectos adversos importantes. Una nueva estrategia que viene utilizándose recientemente, es la estimulación del hipotálamo, basado en estudios con TEP en pacientes con cefalea en salvas, en los cuales hay activación de varias zonas, como la corteza anterior del cíngulo, la porción posterior del tálamo, la insula, los gangilios basales y la porción posterior e inferior del hipotálamo. Teniendo en cuenta estos hallazgos se comenzó a estimular el hipotálamo, logrando remisión en varios pacientes con este tipo de cefalea. Estos pacientes mejoran en días o meses después del procedimiento.

HEMICRANEAL CRÓNICA PAROXÍSTICA Esta cefalea es muy rara y se caracteriza por episodios muy frecuentes de dolor de cabeza de muy corta duración acompañados de síntomas autonómicos. El dolor se localiza en la región orbitaria, temporal y por encima o detrás del oído de un lado. La cefalea es muy intensa y puede irradiarse al cuello o al hombro ipsolateral. Puede ser no pulsátil o pulsátil. Entre los ataques puede persistir una leve cefalea. El dolor puede durar entre 2 y 30 min y se repiten los ataques en más de cinco durante el día; sin embargo, se han descrito hasta 40 ataques en un día. Este tipo de cefalea se observa más en pacientes en el segundo decenio de la vida y tiene una predilección por el sexo femenino con una proporción de 3:1. A diferencia de la cefalea tipo Horton, ésta no tiene predilección por las horas de la noche, si puede despertar al paciente. Los síntomas autonómicos son característicos: el lagrimeo, por ejemplo, se observa en 62% de los casos, la congestión nasal en 43%, la inyección conjuntival y rinorrea en 36% y la ptosis en 33%. Estos pacientes pueden presentar

454 • Neurología

fotofobia; los síntomas gastrointestinales son raros. A diferencia de la cefalea tipo Horton, en estos pacientes el dolor mejora con el reposo. Aproximadamente 20% de los enfermos con cefalea hemicraneal crónica paroxística tienen parientes con migraña. Se asocia a traumatismo craneoencefálico en 15% de los pacientes y esta cefalea responde característicamente a la indometacina. Se recomienda iniciar el manejo con 25 mg tres veces al día, pudiéndose elevar la dosis hasta 50 mg tres veces al día e inclusive hasta 300 mg al día. Se han utilizado los inhibidores COX-2, en dosis muy altas que producen efectos secundarios. Como tratamiento alterno se usa el verapamilo, en el manejo agudo puede emplearse el sumatriptán. El oxígeno no funciona en la mayoría de los pacientes. En estos enfermos debe realizarse una RM de cerebro para descartar otras patologías como adenomas de hipófisis, malformaciones arteriovenosas, quistes maxilares y así sucesivamente. La TEP en estos pacientes muestra activación hipotalámica posterior contralateral y activación mesencefálica ventral contralateral. A pesar de la similitud con la cefalea en salvas, la activación hipotalámica en la TEP es diferente (Dodick, 2004).

SÍNDROME DE SUNCT Ésta es una cefalea muy rara, su prevalencia no se conoce y no parece haber predilección por ninguno de los dos sexos. El dolor se describe como de tipo neurálgico acompañado de inyección conjuntival y lagrimeo. Aparece entre los 40 y 70 años de edad. El dolor se localiza en la región orbitaria y periorbitaria aunque también puede presentarse en la región frontal o temporal. Se irradia a la nariz, al pómulo, al paladar o al oído. Pueden observarse hasta 200 ataques de dolor por día, o 30 episodios por hora, siendo la intensidad de éstos moderada a diferencia del tipo Horton que siempre es muy intenso. Lo más común es tener 5 a 6 episodios de dolor por hora, que pueden durar entre 10 y 60 seg. Estos ataques pueden presentarse de días a meses, los pacientes tienen entre 2 y 3 ataques en el año. Los periodos de remisión pueden ser de meses a años. El síntoma autonómico más frecuente es la inyección conjuntival. Puede presentarse a cualquier hora del día o de la noche. Las náuseas, el vómito, la fotofobia o sonofobia son muy raros. La mayoría de los pacientes tienen una RM de cerebro normal, aunque se han descrito cefaleas con características de neuralgia, acompañada de inyección conjuntival y lagrimeo secundarias a malformaciones arteriovenosas en el ángulo pontocerebeloso, angiomas cavernosos del puente, infecciones del tallo o tumores hipofisarios. El síndrome de Sunct es muy refractario a todas las formas de tratamiento. Recientemente se han logrado resultados satisfactorios en casos aislados manejados con lamotrigina, topiramato o gabapentina. Algunos autores consideran como fármaco de primera elección a la lamotrigina. También se ha utilizado la carbamazepina o ésta asociada a esteroides. Se han intentado procedimientos quirúrgicos, con gamma knife, rizotomía con glicerol o descompresión microvascular del nervio trigémino (Matharu, 2003).

(Capítulo 16)

HEMICRANEAL CONTINUA Ésta es una cefalea que inicialmente se pensó que era muy rara; sin embargo, es más frecuente y muchas veces se deja de diagnosticar. Hay más de 90 casos informados en la literatura. La hemicraneal continua es más frecuente en las mujeres. Hay dos formas de hemicraneal continua: una continua que constituye 85% de los casos y otra que es remitente. La hemicraneal continua se presenta como una cefalea continua que dura 24 h y se observa durante 7 días a la semana, puede presentar exacerbaciones. El dolor se describe como leve o moderado comprometiendo la región temporal y periorbitaria. Siempre se presenta en un mismo lado de la cabeza. En pocas ocasiones cambia; cuando esto ocurre se debe dudar del diagnóstico. Los pacientes pueden presentar náuseas, vómito, fotofobia y sonofobia. Se presentan síntomas autonómicos, como obstrucción nasal, lagrimeo, ptosis palpebral y rinorrea. Otros síntomas que son de gran importancia para el diagnóstico son, que cuando hay exacerbación de la cefalea se presenta edema palpebral, contracciones involuntarias del párpado y una cefalea “pica hielo”. Algunos pacientes tienen sensación de cuerpo extraño en el ojo, otros pueden experimentar un aura previa a la cefalea. Los síntomas asociados se describieron bien en una serie grande de cefalea hemicraneal continua descrita en el Jefferson Headache Center of Philadelphia. Se describe por ejemplo fotofobia en 59%, sonofobia en 59%, náuseas en 53%, vómito en 24%, lagrimeo en 53%, congestión nasal en 21% y ptosis en 18%. El 74% de los pacientes por lo menos experimentan un síntoma autonómico durante el dolor. La forma más común es la continua en 53%, seguida de la continua evolución de la forma en que hay remisiones en 35% y la forma en que hay remisiones en 12%. La respuesta notable a la indometacina hace el diagnóstico de esta cefalea. La mayoría de los pacientes responde a una dosis de entre 25 y 150 mg con una dosis promedio de 75 mg. Otros fármacos como los COX-2, el ácido acetilsalicílico y los esteroides no han mostrado resultados satisfactorios. Se han observado buenos desenlaces con el uso de melatonina en pacientes con intolerancia a la indometacina. Se usa en una dosis de 3 mg en la noche y puede incrementarse hasta 24 mg. Al igual que en otras formas de cefaleas autonómicas la TEP muestra datos bastante interesantes en la forma hemicraneal continua, en estos casos hay actividad en la región posterior del hipotálamo contralateral y el lado ipsolateral de la porción rostral y dorsal del puente.

Dolor facial El diagnóstico de un dolor craneofacial, puede llegar a ser incluso, un reto para neurólogos con experiencia en el campo. La aproximación inicial puede ser topográfica, tratando de identificar las estructuras de donde se origina el dolor; también se espera del médico un diagnóstico sindromático. Para un diagnóstico acertado es fundamental e importante identificar el lugar del dolor, su patrón en cuanto a la hora de aparición y frecuencia, características del dolor, intensidad, factores que lo precipitan o lo alivian y síntomas asociados (Siccoli, 2006).

Cefaleas y dolor craneofacial • 455

NEURALGIAS La neuralgia está caracterizada por un dolor punzante, lancinante o quemante que tenga una duración desde unos cuantos segundos hasta menos de 2 min, que se repita con frecuencia y que se desencadene por estímulos sensoriales o mecánicos.

Neuralgia del trigémino La neuralgia del trigémino es sin lugar a duda la forma de neuralgia facial más frecuente y su prevalencia oscila entre 3 a 6 casos por 100 000 habitantes. Es importante anotar que la frecuencia de esta forma de neuralgia aumenta con la edad y es así como 70% de los casos ocurre en pacientes mayores de 70 años. Desde el punto de vista clínico, este dolor está caracterizado por ser de tipo picada, de una gran intensidad, unilateral, que aparece en forma paroxística y en el área del nervio trigémino. El dolor ocurre la mayor parte de las veces en el territorio de la segunda o tercera ramas del nervio trigémino y sólo en 5% de los casos en la primera rama (figura 16-7). La presencia del dolor en el territorio de la segunda y tercera ramas del nervio trigémino en forma simultánea, ocurre en 33% de los casos. En aproximadamente 3% de los

pacientes el dolor es bilateral y esta situación hace sugestivo un origen secundario. La neuralgia del trigémino puede aparecer en forma espontánea o precipitada por un estímulo sensorial en algunas áreas de la cara como la mejilla, la lengua, los labios o los carrillos, coincidiendo con el lugar del dolor. Hay estímulos que característicamente desencadenan la neuralgia, como tocar o lavarse la cara, afeitarse, cepillarse los dientes o masticar, actividades que el paciente generalmente evita. Los ataques de dolor pueden presentarse varias veces durante el día y por varias semanas o meses con periodos de remisión que pueden durar meses o años. Durante el curso de la enfermedad los ataques de dolor tienden a ser más frecuentes y las remisiones más cortas. Rara vez los ataques de neuralgia se hacen más prolongados y en algunas ocasiones permanece un dolor sordo que lleva a dificultades diagnósticas. Una forma de presentación de la neuralgia conocida como preneuralgia del trigémino ha sido descrita y está caracterizada por un dolor atípico, prolongado, de horas, que es desencadenado por movimientos de la mandíbula o ingestión de líquidos. Esta forma de dolor es seguido después de días o años por una neuralgia típica del trigémino. El estudio neurológico en pacientes con neuralgia del trigémino es normal; sin embargo, una alteración en la sensibilidad de la cara puede observarse en

Salvas

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1 kg

Sinusitis

Migraña

Tensión

Neuralgia del trigémino

Figura 16-7. Neuralgia del trigémino, localización del dolor. Diagnóstico diferencial con una cefalea en salvas, sinusitis, migraña.

456 • Neurología

15 a 25% de los pacientes. En las formas idiopáticas, la RM de cerebro es normal. La causa más común de neuralgia del trigémino, es un asa vascular que comprime la raíz del nervio a pocos milímetros de su entrada al puente. Aunque la RM de cerebro puede ser útil en el diagnóstico de esta asa vascular, su sensibilidad está entre 50 a 95% y su especificidad entre 65 a 100%, observándose falsos positivos entre 7 y 15% y falsos negativos en 10% de los casos (Katusic et al., 1990). En aproximadamente 15% de los pacientes con neuralgia del trigémino puede identificarse una causa. La esclerosis múltiple debe considerarse como una causa de neuralgia del trigémino, especialmente en pacientes jóvenes y cuando el dolor es bilateral. La prevalencia es casi del 2%. Rara vez otras lesiones estructurales pueden producir esta neuralgia, en ocasiones lesiones pónticas, schwannomas vestibulares o trigeminales, meningiomas, lesiones quísticas u otras lesiones compresivas. Algunas lesiones vasculares, en especial infartos pónticos, angiomas o malformacioines arteriovenosas son causas de una neuralgia del trigémino. En estos pacientes el dolor está asociado con problemas motores o sensitivos. La neuralgia del trigémino puede asociarse a las cefaleas autonómicas trigeminales, especialmente al síndrome de Sunct con el cual tiene tantas similitudes que en ocasiones es difícil de diferenciar. Para algunos autores es considerado como una única patología.

Tratamiento El tratamiento de la neuralgia del trigémino puede dividirse en médico y quirúrgico. El tratamiento de primera elección para la neuralgia del trigémino es la carbamazepina; si el paciente no la tolera, pueden intentarse tratamientos alternos con la gabapentina, fenitoína, ácido valproico o baclofén. También puede utilizarse la asociación de baclofén y carbamazepina en casos de difícil manejo. Por lo general, la no respuesta al tratamiento con carbamazepina es un indicio grande de que el paciente va a requerir un tratamiento quirúrgico. Dentro de los tratamientos quirúrgicos están aceptados cinco: la rizotomía por radiofrecuencia, la compresión mediante balón inflable, la inyección de glicerol, la radiocirugía y la descompresión microvascular. La inyección de alcohol absoluto en el ganglio de Gasser que se utilizó hace algunos años ha sido un procedimiento que se ha abandonado por los efectos secundarios que genera, como son las disestesias dolorosas. La descompresión microvascular es considerada el procedimiento de primera elección en pacientes que no tengan contraindicación para anestesia o en aquellos con una neuralgia del trigémino que comprometa la primera rama. La mejoría de los pacientes con este procedimiento es de 98%. La radiocirugía también puede utilizarse; sin embargo, se ha descrito una recurrencia del dolor de 55% a cinco años (Haines y Chittum, 2003).

NEURALGIA GLOSOFARÍNGEA Esta neuralgia es bastante rara y está caracterizada por un dolor de tipo neurálgico localizado en la región de la

(Capítulo 16)

garganta, principalmente en la base de la lengua, el paladar blando o la fosa amigdalina. Puede irradiarse al ángulo de la mandíbula y más raramente al conducto auditivo externo y el cuello. El dolor se desencadena al toser, bostezar, masticar o hablar. Este dolor puede asociarse a episodios de bradicardia, hipotensión y en casos raros hasta a crisis sincopales. La mayor parte de los casos son considerados como idiopáticos. Las formas sintomáticas presentan dolor entre los paroxismos y hay déficit sensitivo en la distribución del nervio glosofaríngeo (Rushton et al., 1981).

NEURALGIA DEL NERVIO INTERMEDIO Esta forma de neuralgia que es bastante rara está caracterizada por paroxismos de dolor localizados en el canal auditivo, la oreja y el paladar blando. El dolor puede irradiarse al ángulo de la mandíbula y la región temporal. Los ataques de dolor pueden estar acompañados de lagrimeo, cambios en el gusto y salivación. El herpes zóster puede ser una de las causas de esta neuralgia y asociarse a parálisis facial, síntomas auditivos o vértigo.

NEURALGIA DE SLUDER Y DE CHARLIN Estas dos neuralgias son muy parecidas y el dolor está localizado en el ángulo interno del ojo. Éste puede irradiarse a la ceja, a la órbita o hacia la nariz o la mandíbula. El lagrimeo, inyección conjuntival, congestión nasal, estornudos frecuentes y enrojecimiento de la frente son síntomas que característicamente acompañan a esta neuralgia. El diagnóstico diferencial debe hacerse con la cefalea tipo Horton.

NEURALGIA SUPRAORBITARIA Esta neuralgia es también muy rara y está caracterizada por un dolor de tipo neurálgico en el área del agujero correspondiente al nervio supraorbitario en la frente. El dolor se localiza en la región frontal hacia la línea media y hay una sensibilidad especial al palpar el nervio en la región supraorbitaria.

NEURALGIA OCCIPITAL La International Headache Society la clasifica como una neuralgia en la distribución del nervio occipital, acompañada de hipoestesia o disestesias en la zona occipital comprometida. Se ha informado en algunos casos, de un dolor lancinante en esta zona, producida por una arteritis temporal (Judt y Mock, 1991). No hay ninguna evidencia de que esta neuralgia se genere por irritación del nervio occipital. La sección del nervio puede mejorar los síntomas pero no en forma definitiva. El criterio diagnóstico fundamental, es la respuesta a la infiltración del nervio con anestésicos locales. En el diagnóstico diferencial

Cefaleas y dolor craneofacial • 457

debe considerarse la neuralgia de la raíz C2, lesiones cervicales altas, de fosa posterior o unión craneocervical.

Síndromes Faciales Dolorosos con compromiso de Pares Craneales En este grupo de síndromes, el dolor en la cara es el síntoma característico y se acompaña del compromiso de uno o varios pares craneales. El grupo de síndromes más frecuente es aquel asociado a compromiso del nervio óptico o a los pares oculomotores. Los otros síndromes están asociados a compromiso del VII, VIII, IX y X pares craneales.

Compromiso de la visión, movimientos oculares o función pupilar Los defectos de refracción y convergencia, aunque no se asocian con tanta frecuencia al dolor, pueden producir síntomas dolorosos alrededor del ojo y la cara. Estos dolores pueden confundirse con cefaleas tensionales. El glaucoma o procesos inflamatorios a nivel del ojo como la queratitis, la iridociclitis, la escleritis o la uveítis pueden manifestarse con dolor severo a nivel orbitario y la cara, además del ojo rojo y cambios pupilares. El diagnóstico diferencial con las neuralgias trigémino autonómicas o la migraña puede ser difícil. La neuritis óptica es otra causa de dolor retrocular y facial, se inicia con los movimientos del ojo en más de 80% de los casos. Se acompaña de disminución de la agudeza visual, escotomas y desaturación de los colores. Las principales causas de neuritis óptica son la esclerosis múltiple u otras enfermedades inflamatorias, vasculares o infecciosas como la sarcoidosis y el VIH entre otros. La RM de órbitas puede ser de utilidad en el diagnóstico, mostrando zonas de hiperintensidad a nivel del nervio óptico en las secuencias de T2.

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Arteritis Temporal La arteritis temporal se observa en pacientes de edad y el dolor se localiza en la región frontotemporal y con menor frecuencia en la región orbitofrontal. El dolor se asocia a debilidad en la mandíbula que se inicia al masticar y se le conoce como claudicación de la mandíbula. La elevación en la velocidad de sedimentación, con presencia de proteína C reactiva son estudios casi obligatorios para el diagnóstico (Salvarini et al., 2002). Los criterios diagnósticos para arteritis temporal están listados en el cuadro 16-14. El diagnóstico oportuno es fundamental

Cuadro 16-14. Criterios diagnósticos para arteritis temporal Inicio de la enfermedad en pacientes mayores o igual a 50 años Nuevas cefaleas Anormalidad de la arteria temporal al estudio clínico Elevación de la velocidad de sedimentación por encima o igual a 50 Anormalidad en biopsia de arteria temporal Tres o más criterios diagnósticos dan una especificidad de 91.2% y sensibilidad de 93.5%. Un aumento de la proteína C reactiva mayor de 5 mg/L es otro criterio diagnóstico no incluido en éstos.

para evitar problemas de isquemia. En cerca de 20% de los pacientes ocurre una neuropatía óptica isquémica o compromiso de pares oculomotores (hay amaurosis fugaz en 10% de los pacientes, compromiso visual en forma permanente en 8% y diplopía en 4%). Una complicación rara pero que puede observarse, es un evento cerebrovascular isquémico debido a la arteritis en 3 a 7% de los pacientes. El tratamiento debe hacerse con esteroides (prednisona) a dosis de 1 mg/kg.

OFTALMOPLEJÍAS DOLOROSAS Las oftalmoplejías dolorosas son otras patologías que deben tenerse en cuenta. Éstas pueden producir dolor a nivel del ojo, la órbita o la frente. Pueden generarse por problemas inflamatorios en 45% de los casos, seguidas por patologías vasculares en 24%, neoplasias en 20%, infecciones en 2% y miopatías en 1%. Las miositis oculares son raras y afectan los músculos oculares, comprometiendo el recto medio. Está caracterizada por dolor alrededor de la órbita, acompañada de diplopía, ptosis y signos de inflamación del ojo. La RM de órbitas muestra inflamación de los músculos. Esta patología responde bastante bien a los esteroides. Otra patología no específica de tipo granulomatosa e inflamatoria es el seudotumor orbitario, puede comprometer la úvea, la esclera, los músculos orbitarios, la glándula lacrimal, o el nervio óptico. Esta enfermedad está caracterizada por dolor orbitario, exoftalmos y parálisis oculomotora con diplopía. La respuesta a los esteroides es bastante satisfactoria. La inflamación a nivel de la órbita y músculos oculomotores también puede estar producida por el lupus eritematoso, la artritis reumatoidea, la dermatomiositis, la granulomatosis de Wegener y la sarcoidosis. Se caracterizan clínicamente por dolor facial y parálisis oculomotora con diplopía. Las infecciones a nivel orbitario pueden ser producidas por hongos (mucormicosis, aspergilosis), bacterias (por problema de sinusitis), parásitos (cisticercosis), herpes zóster, VIH, sífilis o tuberculosis y ocurren en pacientes inmunocomprometidos. Las lesiones vasculares de la órbita típicamente están producidas por malformaciones arteriovenosas o fístulas arteriovenosas que llevan a inyección conjuntival, edema palpebral, exoftalmos pulsátil y quemosis. Las lesiones neoplásicas se presentan con diplopía, disminución de la agudeza visual, exoftalmos y dolor. Están producidas por metástasis, o por tumores de estructuras vecinas a la órbita o más raramente por tumores primarios como sarcomas. Las orbitopatías endocrinas por hipertiroidismo son mucho más frecuentes, pero no son dolorosas. Algunas patologías que se localizan en el vértice de la órbita o en el seno cavernoso también pueden llevar a oftalmoplejías dolorosas. El síndrome de Tolosa-Hunt que es una lesión granulomatosa localizada en el seno cavernoso o en la fisura orbitaria superior, puede producir dolor retroocular y orbitario, compromiso de la visión, las pupilas, pares oculomotores y trastornos sensitivos en la primera y segunda ramas del nervio trigémino. Lo

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anterior, si se tiene en cuenta que por el seno cavernoso discurren ramas de pares oculomotores y el nervio trigémino. El diagnóstico se hace con RM de cerebro que muestra engrosamiento del seno cavernoso con toma anormal del medio de contraste. El tratamiento es también con esteroides. En cuanto a la migraña oftalmopléjica, es considerada más una neuropatía desmielinizante que una migraña como tal. Algunas lesiones inflamatorias como la sarcoidosis o lesiones infecciosas a nivel del seno cavernoso o fisura orbitaria, pueden producir síntomas similares y deben considerarse dentro del diagnóstico diferencial. Algunas causas vasculares de dolor facial incluyen aneurismas de la carótida interna, arteria comunicante posterior o arteria cerebral posterior y hay compromiso del II, III, IV, V o VI pares craneales. Algunas malformaciones vasculares o fístulas carotido cavernoso, también pueden producir un exoftalmos pulsátil. Los eventos cerebrovasculares que comprometen el bulbo como en el caso del síndrome de Wallemberg pueden producir dolor facial por afección del haz trigémino espinal. La apoplejía hipofisaria es una entidad bastante rara en la cual puede correr peligro la vida del paciente. Puede presentarse con fiebre, deterioro de la conciencia y cambios endocrinológicos que se asocian también a dolor retroocular, cefalea o dolor facial. Puede haber compromiso de pares craneales con deterioro de la visión o de los campos visuales, compromiso de los pares oculomotores, alteraciones sensitivas de la cara, náuseas y fotofobia. Algunas lesiones metastásicas o tumores primarios que comprometan el ápex de la órbita o el seno cavernoso también pueden producir una oftalmoplejía dolorosa. Dentro de los tumores metastásicos que más se presentan están el carcinoma nasofaríngeo, el melanoma, el cáncer de seno y el linfoma. También algunos de los tumores primarios como el meningioma, el craneofaringioma y el adenoma hipofisario pueden producir dolor facial. Si la causa de la oftalmoplejía dolororsa está en el espacio subaracnoideo, los pares oculomotores son los más afectados. Cuando el compromiso del III par craneal es por compresión, como en el caso de un aneurisma de la comunicante posterior, la pupila está comprometida, al contrario de lo que ocurre cuando el compromiso es isquémico como en el caso de la diabetes, en la cual la reacción pupilar está conservada.

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sencia de émbolos. La RM de cerebro y angiorresonancia hacen el diagnóstico.

LESIONES DEL TRIGÉMINO Hay algunas formas de dolor en la cara que se asocian a hipoestesia, hiperalgesia o alodinia. El proceso patológico puede localizarse en el nervio trigémino, en el ganglio, en la raíz o en el tracto trigeminotalamocortical. Hay muchas causas para esta afección, pueden ser de origen inflamatorio o infeccioso, como por ejemplo la neuropatía trigeminal ocasionada por herpes o la desmielinizante ocasionada por una esclerosis múltiple. También puede haber causas tumorales, vasculares, traumáticas o secundarias a cirugía. El dolor facial por herpes es bastante frecuente, ocurre en 10 a 35% de los pacientes y se localiza en la zona inervada por la primera rama del nervio trigémino. Éste puede ser constante o paroxístico. Puede presentarse 5 a 7 días antes de la erupción y durar tres meses. Un 25% de los pacientes desarrollan lo que es conocido como una neuralgia posherpética, cuyo dolor es más constante que el de tipo neurálgico. Este dolor se trata con amitriptilina, gabapentina, pregabalina o tramadol.

PARÁLISIS FACIAL La parálisis facial idiopática (parálisis de Bell) es una patología común y se asocia a dolor facial que puede preceder la paresia, se localiza en la región auricular o retroauricular, en el ángulo de la mandíbula o en la región de la nuca. Hay formas de parálisis facial producidas por problema inflamatorio, infeccioso, compresivo o infiltrativo, que pueden presentarse con menos dolor. Las lesiones tumorales a nivel de la parótida aunque producen menos dolor también deben considerarse. El síndrome de Ramsay-Hunt también puede producir dolor en la cara. Está caracterizado por parálisis facial y un exantema que se localiza en la oreja, el paladar y los 2/3 anteriores de la lengua. Este síndrome puede producir además compromiso vestibulocloclear, compromiso del glosofaríngeo o del nervio vago. Cuando no está asociado al brote herpético el diagnóstico puede ser difícil.

SINUSITIS DISECCIÓN CAROTÍDEA La lesión afecta la pared de la carótida en su porción extracraneal y ocasiona dolor. Éste es referido a la cara (mandíbula, dentadura u ojo). Generalmente simula una migraña o una cefalea autonómica trigeminal. La presentación clínica es muy variada. El dolor puede tener características cambiantes y puede asociarse a un síndrome de Horner por compromiso de las fibras simpáticas a nivel de la pared de la carótida. Puede haber compromiso del hipogloso, amaurosis ipsolateral o déficit sensitivo contralateral por compromiso del flujo sanguíneo o la pre-

La sinusitis también debe considerarse como desencadenante de un dolor facial, aunque las lesiones tumorales a este nivel, también pueden producir dolor. El dolor de la sinusitis frontal se localiza en la región frontoorbitaria, el de la maxilar se irradia a la mejilla, el paladar y el maxilar, incluyendo la dentadura. El dolor de la sinusitis etmoidal se localiza entre los ojos o en la órbita y puede empeorarse con los movimientos oculares. La sinusitis esfenoidal es la menos común, se presenta en menos de 5%. El dolor puede localizarse en la región de la frente, región occipital, región temporal o en el área del vértex. El

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dolor puede iniciarse caminando, agachándose, haciendo maniobra de Valsalva o inclinándose hacia adelante. Puede haber fiebre, anosmia o hiponosmia, en raras ocasiones puede haber compromiso de los pares craneanles II, IV, V y VI. El dolor de estas sinusitis puede parecerse mucho a una migraña y por esto debe considerarse este diagnóstico diferencial. Las principales complicaciones de una sinusitis esfenoidal son una meningitis, una trombosis de seno cavernoso, un absceso subdural, una trombosis venosa, una oftalmoplejía o una insuficiencia hipofisaria. Por todas estas complicaciones es necesario hacer un diagnóstico y tratamiento temprano, para evitar complicaciones que lleven el paciente a la muerte o a una complicación severa. El estudio de elección para el diagnóstico de esta patología, es la TAC o la RM de senos paranasales.

DISFUNCIÓN DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR El dolor producido por disfunción de la articulación temporomandibular también puede ser difícil de diagnosticar. Éste puede localizarse en la cara o simular una cefalea tensional. Se desencadena con los movimientos de la mandíbula o al palparla. Puede presentarse bruxismo y este síntoma debe alertar sobre el posible compromiso de la articulación temporomandibular. El dolor puede ser unilateral o bilateral, se localiza en la región preauricular y puede irradiarse a la región temporal o a la nuca. Puede presentarse un traquido al abrir la boca, o tinnitus o vértigo. Al examen puede haber una limitación en la apertura de la boca, desviación lateral de la mandíbula o dolor a la palpación de los músculos masticatorios (Sipila et al., 2002).

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LESIONES INFLAMATORIAS DE LA CAVIDAD ORAL Hay algunas patologías que se originan en la cavidad oral o en las glándulas salivales que pueden producir dolor. Los problemas inflamatorios de la mucosa o la lengua se manifiestan por un dolor muy agudo y quemante sobre todo cuando el individuo ingiere sustancias picantes. Pueden observarse cambios en el gusto. La sensación de quemadura de la mucosa oral, especialmente de la lengua puede producirse como consecuencia de un síndrome de Sjögren o estar asociada a enfermedades sistémicas, como la anemia por deficiencia de hierro. También puede producirse esta sensación por problemas psiquiátricos. Las lesiones inflamatorias de las glándulas salivales, también pueden ocasionar dolor y disminución o aumento de la saliva.

DOLORES REFERIDOS Hay dolores reflejos que deben tenerse en cuenta, como por ejemplo, el dolor referido al cuello, la mandíbula o los dientes, originado en problemas coronarios. La disec-

ción carotídea también puede producir dolor referido a la cara. Las lesiones de la hipofaringe o laringe pueden irradiarse al oído produciendo otalgia. La infiltración del nervio vago por lesiones neoplásicas del pulmón también pueden llevar a dolor irradiado a la cara.

Causas raras de dolor facial Hay algunas formas de dolor facial, raras, como por ejemplo las producidas por compresión de las gafas para nadar, o el dolor quemante y enrojecimiento del pabellón auricular producido también por compresión a este nivel y que puede generar dolor facial e inclusive cefalea. El síndrome de Eagle o síndrome estiloide producido por la elongación de la apófisis estiloide o calcificación del ligamento estiloide. Éste puede producir dolor al nivel de la articulación temporomandibular y simula una neuralgia del glosofaríngeo.

Dolor facial idiopático persistente Este dolor se conocía antiguamente como neuralgia atípica del trigémino o dolor facial atípico. Es relativamente frecuente y está caracterizado por un dolor facial continuo, localizado en un área determinada de la cara, y está presente casi siempre durante todo el día. No se acompaña de otros síntomas o signos. La causa no se conoce, aunque se ha atribuido a lesión del nervio trigémino ocasionada por cirugía o traumatismo. Hay comorbilidad con problemas psiquiátricos. El tratamiento no es satisfactorio, aunque puede usarse la amitriptilina.

Otras cefaleas primarias Cefalea asociada a la actividad sexual La cefalea asociada a la actividad sexual tiene una prevalencia aproximada de 1%. La edad promedio de aparición es a los 40 años. Sin embargo, existen dos picos para la primera presentación de esta cefalea, que es entre los 20 y 24 años de edad y otro entre los 35 y 44 años. La duración promedio de este dolor de cabeza es de 30 min. Es generalmente occipital o generalizado. El tipo de dolor puede ser no pulsátil, pulsátil o tipo picada. Algunos enfermos refieren varios tipos de dolor. La mayoría de los pacientes son sanos, 66% de los pacientes sufren de otro tipo de cefalea como una cefalea tensional en 36% de los casos, cefalea benigna del ejercicio en 30%, o migraña en 26%. La actividad sexual extramatrimonial parece ser un precipitante de este tipo de cefalea. Ésta puede dividirse en preorgásmica o tipo 1 y orgásmica o tipo 2. La cefalea preorgásmica es un dolor sordo en toda la cabeza y en el cuello que aumenta en la medida que se produce más exitación. Se siente contracción a nivel de la nuca y de la mandíbula y se relaciona mucho con una cefalea tensional. Esta forma de cefalea asociada a la actividad sexual tipo 1 es menos frecuente y ocupa 20% de los casos. El 80% restante corresponde a la cefalea asociada a la actividad sexual o tipo 2. La cefalea asociada a la actividad sexual o tipo 2 u orgásmica, es una cefalea de aparición súbita, muy seve-

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ra y ocurrre momentos antes del orgasmo, durante el orgasmo o segundos después. Recientemente algunos estudios experimentales han atribuido esta cefalea orgásmica a una pobre autorregulación cerebral. Otros autores han explicado la fisiopatología como relacionada con la liberación de neurocininas, serotonina y catecolaminas. El diagnóstico diferencial de esta cefalea es con una hemorragia subaracnoidea (HSA) o una disección carotídea. La HSA por ejemplo ocurre durante la actividad sexual en 4 a 12% de los casos. Algunos síntomas de alarma deben hacer sospechar una cefalea grave, como por ejemplo el vómito, deterioro de la conciencia, presencia de meningismo, alteraciones motoras o sensitivas o problemas visuales. Por tal motivo cuando una cefalea asociada a la actividad sexual aparezca por primera vez, una tomografía axial computarizada (TAC) cerebral debe practicarse para excluir una hemorragia subaracnoidea. Si la TAC es normal debe practicarse una punción lumbar. El pronóstico de esta cefalea asociada a la actividad sexual es excelente, en la mayor parte de los casos, aparece por periodos de semanas o meses y desaparece sin ningún tratamiento. El número de ataques por periodo puede ser de 2 a 50, los periodos de cefalea pueden recurrir. Aproximadamente 25% de los casos presenta una cefalea continua sin remisión. En cuanto a pronóstico no hay diferencia entre la cefalea tipo 1 y 2. Este tipo de dolor puede inquietar mucho al paciente y es por esto que el tratamiento debe contemplar una buena asesoría y explicación de este tipo de dolor, informándole al paciente sobre la benignidad de esta cefalea y el buen pronóstico. En realidad no hay un tratamiento para el dolor agudo, analgésicos como el ibuprofeno, el diclofenaco, el paracetamol o el ácido acetilsalicílico son de muy poca utilidad. La indometacina administrada a una dosis de 25 a 100 mg ½ hora antes de la actividad sexual puede ser de mucha ayuda. Para los pacientes en quienes el dolor es más prolongado o más frecuente puede prescribirse propranolol, metoprolol o diltiazem.

Cefalea de la cabeza explotándose Esta cefalea fue descrita por Pearce en 1988 y está caracterizada por una sensación de que la cabeza fuera a explotársele al paciente, se asocia frecuentemente a la percepción de luces. Algunos la describen como una cuasi epilepsia, como las mioclonías que ocurren cuando un individuo está iniciando el sueño (Pearce, 1988). Cefaleas tipo "puñalada": Se han descrito tres tipos de esta cefalea: la cefalea "pica hielo", el síndrome "pinchazo-sacudida" y la oftalmodinia. Cefalea "pica hielo" Este tipo de cefalea fue descrita inicialmente por Raskin en 1980 y está caracterizada por una sensación de puñalada en la cabeza producida con un instrumento punzocortante como un pica hielo. El dolor se localiza en la región temporal u orbitaria, más que en la región occipital o parietal. Se presenta durante una migraña o antes. Este dolor también se ha descrito asociado a una cefalea de tipo Horton. El diagnóstico diferencial se hace con

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una neuralgia del trigémino o un síndrome de Sunct. Afecta más al sexo masculino. Cefalea tipo pinchazo-sacudida Ésta parece ser una variante de la cefalea tipo pica hielo, pero tiene una mayor duración, se asocia a una cefalea tensional, a una migraña o a una cefalea de tipo Horton. Tiene una duración menor a 1 min y debe diferenciarse de una cefalea hemicraneal crónica paroxística, que tiene una duracion de más de 3 min. Oftalmodinia Esta cefalea está caracterizada por una picada súbita en el ojo, ocurre en más de 60% de pacientes que sufren migraña. Todas estas cefaleas reponden bastante bien a la indometacina a una dosis de 50 mg tres veces al día.

Cefalea asociada a la tos Este tipo de cefalea asociada a la tos, a la risa o al estornudo, inicialmente se pensaba que estaba relacionada con un aumento de la presión intracraneal producida por un tumor o una obstrucción en la circulación del líquido cefalorraquídeo. Posteriormente se ha observado que puede presentarse sin aumento de la presión intracraneal, puede durar 2 meses a 2 años y el dolor se presenta como hemicraneal u holocraneal. Es más frecuente en el sexo masculino con una relación de 4:1 y responde bien a la indometacina. Cefalea asociada al ejercicio Este tipo de cefalea fue descrito inicialmente por Hipócrates y está caracterizada por una cefalea pulsátil, que puede asociarse a fenómenos visuales, recordando mucho a una migraña. El dolor se asocia a ejercicio y a deportes como el tenis, el squash, el remo, la lucha libre, el trote y así consecutivamente practicados en condiciones de temperaturas elevadas, asociadas a humedad o al ejercicio en alturas importantes. Este tipo de cefalea parece estar relacionada con vasodilatación; sin embargo, su fisiopatología no es clara. Para aliviar este dolor se recomienda hacer el ejercicio en forma progresiva en lo posible y realizar un calentamiento adecuado. Esta cefalea tembién responde a la indometacina (Schwedt et al., 2006). Cefalea hípnica Esta cefalea fue también descrita por Raskin en 1988. No es una cefalea tan frecuente, se han descrito unos 70 casos en la literatura y está caracterizada por un dolor de cabeza que puede ser hemicraneal u holocraneal. Su frecuencia oscila entre cuatro veces en una noche a dos veces por semana. La edad de presentación puede ser entre los 26 y los 83 años de edad. El dolor inicia 2 a 4 h después de haber conciliado el sueño y puede ser de moderada intensidad alcanzando una duración que puede oscilar entre 15 min y 3 h. Se asocia en ocasiones a náuseas, sonofobia y fotofobia y pueden presentarse síntomas autonómicos como lagrimeo. Muchos de los episodios de dolor inician durante el sueño MOR. Algunos investigadores consideran que la pobre secreción de melatonina puede estar relacionada con este dolor.

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El tratamiento puede hacerse con carbonato de litio 300 a 600 mg antes de dormir o con fármacos como la melatonina, la cafeína, la prednisona o la flunarizina.

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Cefalea en "trueno" Ésta es una cefalea muuy intensa de aparición súbita, que puede simular una hemorragia subaracnoidea por la ruptura de un aneurisma y que alcanza una máxima intensidad de dolor en 1 min. Se han descrito casos asociados a aneurismas no rotos de la arteria carótida interna, con vasospasmo segmentario o en pacientes con una migraña o una cefalea tensional. Este tipo de dolor también puede presentarse en pacientes con meningitis, trombosis de senos venosos, edema cerebral, hematomas, disección carotídea o vertebral o en hidrocefalias obstructivas. Puede presentarse no asociada a patología alguna. A estos pacientes se les estudia con una TAC o una RM de cerebro. Una angiografía cerebral, no debe realizarse de rutina (Schwedt et al., 2006). Hemorragia subaracnoidea Aproximadamente 11 a 25% de los pacientes con una cefalea en trueno presentan una hemorragia subaracnoidea. El 85% de los casos de hemorragia subaracnoidea corresponde a la ruptura de un aneurisma. Las hemorragias perimesencéfalicas no producidas por ruptura de un aneurisma ocurren en 10% de los casos y tienen un magnífico pronóstico. Otras patologías como malformaciones arteriovenosas, fístulas durales, aneurismas micóticos o abuso de cocaína ocupan el resto de los casos. Una pérdida de la conciencia ocurre en 33% de los casos de hemorragia subaracnoidea. Otros síntomas que pueden observarse son: convulsiones en 6 a 9% de los casos, delirio en 16%, puede presentarse rigidez de nuca, náuseas, vómito, mareo o fotofobia. Las hemorragias en el fondo de ojo ocurren en 20 a 40% de los pacientes, siendo más frecuentes en aquellos con deterioro de la conciencia. La TAC cerebral tiene una sensibilidad de 100% en las primeras 12 h de ocurrida la hemorragia subaracnoidea, pero baja a 50% en la primera semana. Si la TAC cerebral no es conclusiva y hay sospechas de una hemorragia subaracnoidea, debe procederse a practicar una punción lumbar. La espectrofotometría es más sensible después de las 12 primeras horas de sucedida la hemorragia (Schwedt et al., 2006). Cefalea por trombosis de senos venosos Aproximadamente 2 a 10% de los pacientes con dolor de cabeza ocasionado por una trombosis de senos venosos, se presenta como una cefalea de tipo trueno. Aunque éste es un síntoma común en los pacientes con trombosis de senos venosos y ocurre en 75 a 95% de los pacientes, ésta tiende a ser subaguda y creciente en intensidad. El dolor aumenta con la tos, el estornudo o cualquier maniobra de Valsalva. Aumenta también al cambiar de la posición de decúbito a la supina. La trombosis de senos venosos se asocia también a otros síntomas como convulsiones, signos de focalización o deterioro de la concien-

cia. Un 15 a 30% de los pacientes presentan una cefalea aislada. La trombosis de senos venosos es más frecuente en el puerperio. La TAC cerebral es normal en 25% de los casos, en pacientes con signos de focalización las anormalidades en la TAC ascienden a 90%. Estas anomalías incluyen infartos venosos, edema cerebral o hiperintensidad del seno ocluido. Una resonancia magnética de cerebro con venografía es importante para el diagnóstico de esta patología (Scweldt et al., 2006).

Cefalea de rebote por cafeína y nicotina Los vasoconstrictores no generan dolor de cabeza; sin embargo, se puede producir un fenómeno de rebote generando vasodilatación, cuando una persona fuma mucho o ingiere bebidas ricas en cafeína como el café, el te, la Coca-Cola u otras sustancias que contengan cafeína. En personas que toman más de seis tasas de café al día se produce una baja en el flujo sanguíneo cerebral y un aumento en las regiones frontales durante la abstinencia. Esta cefalea en personas en quienes ingieren café en forma importante durante la semana, se produce con frecuencia los fines de semana cuando el individuo hace abstinencia. Cefalea por hipotensión intracraneal La cefalea es el síntoma más frecuente asociado a la hipotensión intracraneal. A diferencia de la hipertensión intracraneal, en la cual la cefalea se presenta en 30 a 80% de los casos, la cefalea por hipotensión intracraneal se presenta en todos los casos. El dolor es frontal, occipital o difuso. Se acentúa al ponerse la persona de pie y mejora al acostarse, puede ser muy severo, pulsátil o no pulsátil y no mejora con los analgésicos. Aumenta con el movimiento de la cabeza, al toser o estornudar. Entre más intensa la cefalea más posibilidades de que se produzca mareo, náuseas, vómito o tinnitus. El estudio neurológico es normal, aunque puede haber rigidez de nuca. Este tipo de cefalea se ha clasificado en sintomática, donde no hay evidencia de escape de líquido cefalorraquídeo (LCR) o enfermedad sistémica y sintomática donde hay evidencia de escape de LCR como en los casos de traumatismo, craneotomía, cirugía de columna o como consecuencia de una punción lumbar o raquia fallida, donde se produzca rasgadura de la duramadre. Este síndrome de disminución de la presión intracraneal puede producirse como consecuencia de una rinoliquia, de tipo espontánea o postraumática, o como consecuencia de un tumor de la hipófisis. Para este tipo de cefalea se han propuesto varios tratamientos como reposo en cama, administración de líquidos intravenosos, esteroides, cafeína o colocación de un parche de sangre. La cafeína actúa como un vasoconstrictor al bloquear los receptores de adenosina en el cerebro. Se recomienda el uso de 500 mg de benzoato de cafeína sódica IV. Se disuelve este fármaco en un litro de lactato de Ringer, se pasa durante la primera hora, luego se repite otro litro con la cafeína en la segunda hora. Esto produce una mejoría en 85% de los casos. El parche es de gran utilidad y tiene un porcentaje muy elevado de éxito, hasta de 95 % (Mokri, 2003).

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Cefalea por aumento de la presión intracraneal La cefalea por hipertensión intracraneal puede ser idiopática, sin una causa identificable, o sintomática debido a una trombosis de senos venosos, hipoparatiroidismo, intoxicación por vitamina A, lupus eritematoso, enfermedad renal, o a fármacos. La hipertensión intracraneal idiopática, o seudotumor cerebral o hipertensión intracraneal benigna es una entidad cuyo origen no se conoce y se produce más en mujeres obesas. El diagnóstico definitivo no puede hacerse sin descartar otras causas de aumento de la presión intracraneal como tumores cerebrales, infecciones, encefalopatía hipertensiva, hidrocefalia y demás. El término hipertensión intracraneal benigna se ha descartado por la no benignidad de la patología, que aunque en algunos casos puede revertir sin consecuencias importantes, en otras puede producir ceguera. En 80% de los casos puede generarse disminución de la agudeza visual y en 10% ceguera. Esta cefalea ocurre en 1 de cada 100 000 personas por año en la población en general; y en 19.3 de cada 100 000 mujeres obesas entre los 20 y 44 años. El dolor puede ser bifrontal o bitemporal, pulsátil o no pulsátil, se presenta con frecuencia al levantarse, puede ser intermitente, y se puede asociar a tinnitus, diplopía, disminución de la visión, dolor en los hombros o mareo. El estudio neurológico es normal excepto por la presencia de papiledema o parálisis del VI par craneal. La RM de cerebro no muestra masas o lesiones que puedan producir hipertensión intracraneal, puede observarse una silla turca vacía. Por lo demás, los estudios de imágenes son normales. La punción lumbar evidencia un aumento de la presión intracraneal. Un signo frecuente, es un soplo audible en la cabeza del paciente, que desaparece con la compresión de la carótida. El soplo se origina por turbulencia generada en los senos venosos. El tratamiento de la hipertensión intracraneal idiopática se hace con punciones lumbares repetidas, acetazolamida a dosis de 500 mg cada 12 h, que puede llevarse inclusive a 2 g por día o con la administración de furosemida a dosis de 40 a 160 mg por día. El uso de esteroides es discutido pero puede ser efectivo en algunos casos de hipertensión intracraneal idiopática. En los casos en los cuales no hay respuesta a las anteriores terapéuticas puede utilizarse el tratamiento quirúrgico al realizar una derivación ven-

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triculoperitoneal o ventriculoatrial. La fenestración de la duramadre que cubre el nervio óptico también se ha usado en casos de papiledema con disminución progresiva de la visión.

Cefalea por neoplasias intracraneales La cefalea como manifestación inicial de un tumor cerebral ocurre en 50% de los casos y asciende a 60% durante la evolución del tumor. El dolor de cabeza como manifestación inicial de un tumor de la hipófisis, craniofaringioma o tumor del ángulo pontocerebeloso es raro. En los tumores infratentoriales, la cefalea es muy común y ocurre hasta en 85% de los casos. El dolor puede ser bilateral, aunque también puede detectarse en el lado donde se encuentra el tumor. Las metástasis que invaden las meninges pueden ocasionar una carcinomatosis meníngea con cefalea global y signos de irritación meníngea. Algunas veces los tumores cerebrales pueden generar una cefalea que simula una migraña, presentando incluso un aura. En algunos estudios se han descrito estos dolores en pacientes con tumores cerebrales. En 85%, el dolor es intermitente, en 15% es pulsátil, en 20% se inicia con los cambios de posición y también con la maniobra de Valsalva en 25% de los casos. La cefalea es del lado del tumor en 30% de los casos. La mitad de los pacientes presentan náuseas o vómito, 25% de los enfermos dolor de cabeza durante el sueño o al despertarse. El 42% de los pacientes muestran aumento de la presión intracraneal (Wen et al., 2001). Para terminar este capítulo, hay conclusiones importantes para tener en cuenta: 1) la mayor parte de las cefaleas son primarias; 2) muchos de los pacientes que consultan al neurólogo, presentan cefaleas de tipo migraña o una cefalea crónica diaria; 3) el paciente con cefalea siempre quiere que lo oigan, que discutan con él su diagnóstico y tratamiento; 4) muchos de los pacientes con cefalea necesitan que se les tranquilice, a la mayoría se les puede ofrecer un tratamiento y pocos requieren estudios; 5) diversas cefaleas pueden tratarse, como por ejemplo las migrañas pero otras son más difíciles de manejar como la cefalea crónica diaria. El paciente agradece una explicación honesta, y 6) por sobre todo el paciente le interesa un médico que se interese por su condición y que le oiga su historia.

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Cefaleas y dolor craneofacial • 463

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17 Movimientos involuntarios William Fernández Escobar, Pablo Lorenzana Pombo, Jhon D. Ramírez, Gabriel José Arango Uribe, Mauricio Rueda Acevedo

(GABA) y el núcleo subtalámico (glutamato) antes de llegar al pálido interno; al examinar su conectividad sináptica el resultado final es la inhibición de la actividad cortical, por lo que se considera que inhibe movimientos indeseables o a los músculos antagonistas del movimiento deseado. El núcleo subtalámico interactúa con el pálido interno y modula la unidad de salida de los núcleos basales. La sustancia negra compacta regula la unidad de entrada, que es el estriado. La dopamina es excitadora sobre el circuito directo e inhibidora sobre el circuito indirecto, de tal manera que promueve la excitación corti-

Las enfermedades extrapiramidales ocasionan desórdenes del movimiento que oscilan entre las discinesias, o movimientos involuntarios anormales, y los síndromes hipocinéticos rígidos, o parkinsonismo. El diagnóstico inicial de estas enfermedades depende de manera directa del cuadro clínico. Los pacientes se presentan con un despliegue continuo de alteraciones motoras que permite su observación detallada. Características como velocidad, ritmo, amplitud, oscilación y trayectoria son importantes para clasificar los desórdenes motores. La relación con déficits mentales en algunos casos y el conocimiento de la historia natural de la enfermedad son auxiliares adicionales para lograr una buena precisión diagnóstica y realizar mejores tratamientos. La neurogenética y la biología molecular ayudan a encontrar la etiología y a definir el pronóstico.

Corteza

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FISIOPATOLOGÍA Para emprender el estudio de estas enfermedades es útil recordar la conectividad sináptica de los núcleos basales (figura 17-1). El principal núcleo de entrada al sistema extrapiramidal es el estriado (caudado y putamen), que recibe impulsos nerviosos provenientes de toda la corteza cerebral (proyecciones excitadoras con glutamato) y de la porción compacta de la sustancia negra (dopamina). El estriado se proyecta al pálido y a la porción reticular de la sustancia negra mediante inhibición GABAérgica. El pálido interno y la sustancia negra reticular constituyen la unidad de salida de impulsos nerviosos desde los núcleos basales y se proyectan al tálamo mediante inhibición GABAérgica. El tálamo proyecta glutamato excitador hacia la corteza premotora medial (área motora suplementaria). Así queda establecido el circuito directo corteza-estriado-pálido-tálamo-corteza, que incluye dos sinapsis inhibidoras sucesivas y cuyo resultado final es promover la excitación cortical, activando los músculos agonistas y facilitando el movimiento voluntario. El circuito indirecto de los núcleos basales incluye un paso adicional desde el estriado por el pálido externo

Núcleo estriado

Sustancia negra

Tálamo

Núcleo pálido externo

Núcleo pálido interno

Núcleo subtalámico

Excitación Inhibición

Figura 17-1. Conectividad sináptica de los núcleos basales.

465

466 • Neurología

cal a través de las dos vías. La falla de la inervación dopaminérgica del estriado y la consecuente hiperactividad del núcleo subtalámico conducen al parkinsonismo, mientras que la disfunción de las neuronas del núcleo estriado que se proyectan al pálido externo y la consecuente inhibición del núcleo subtalámico inducen discinesias y principalmente corea. Los medicamentos dopaminérgicos mejoran el parkinsonismo pero pueden ocasionar discinesias y los bloqueadores dopaminérgicos las mejoran pero pueden generar parkinsonismo.

SÍNDROMES HIPOCINÉTICOS RÍGIDOS (PARKINSONISMO) El síndrome parkinsoniano se caracteriza por acinesia, rigidez, temblor en reposo e inestabilidad postural. La acinesia es la dificultad para iniciar el movimiento en ausencia de parálisis; se relaciona con bradicinesia (lentitud durante la ejecución del movimiento) e hipocinesia (disminución de la cantidad total de movimiento). La rigidez tiene carácter plástico durante la excursión articular, interrumpida rítmicamente con una frecuencia parecida a la del temblor, conocida como "rigidez en rueda dentada". En ocasiones, para que sea aparente, es necesario explorarla mientras el paciente mueve el otro miembro (signo de Froment). El temblor parkinsoniano es de frecuencia lenta (4 a 6 cps), en pronosupinación de las manos, generalmente de inicio unilateral; afecta los pies de manera frecuente y es raro en la cabeza. Puede ser aparente sólo cuando el paciente está bajo estrés (p. ej., cuando se le pide que cuente hacia atrás). Los pacientes con parkinsonismo idiopático presentan temblor asimétrico, dificultad para la marcha con pasos pequeños y una sensación de tener los pies pegados al piso, que unida a la tendencia a flexionar el tronco, puede llevar a la propulsión; tienen mayor dificultad para movilizarse en espacios pequeños y al girar o atravesar el dintel de las puertas. El balanceo de los brazos es limitado e inicialmente sólo afecta uno de los miembros. La cara es hipocinética, con poco parpadeo y escasa expresividad. La escritura se torna pequeña y la letra disminuye en amplitud al avanzar en el renglón (micrografía). Al evolucionar el parkinsonismo, se relaciona con inestabilidad postural con propensión a las caídas y disminución de las respuestas protectoras de los brazos, que hacen a la persona más vulnerable a complicaciones traumáticas (Fernández, 1997). La escala modificada de Hoehn y Yahr es de utilidad para estratificar el estado en el que se encuentra un paciente con enfermedad de Parkinson (cuadro 17-1). En ausencia del uso de medicamentos que disminuyan la neurotransmisión dopaminérgica, estos síntomas predicen una pérdida celular en la porción compacta de la sustancia negra superior a 50% y una disminución de 70% en la dopamina que recibe el estriado. Es decir, el proceso patológico que produce el parkinsonismo tiene una fase presintomática y sólo se hace aparente clínicamente en una fase avanzada de la enfermedad. El 80% de los

(Capítulo 17)

Cuadro 17-1. Escala de Hoehn-Yahr para parkinsonismo Estado 0

Ningún signo de enfermedad

Estado 1

Compromiso de un solo lado. Hemiparkinson

Estado 1.5

Compromiso unilateral + compromiso axial

Estado 2

Enfermedad con compromiso bilateral. No hay compromiso del equilibrio

Estado 2.5

Enfermedad bilateral leve. Recupera postura al jalarlo hacia atrás de los hombros

Estado 3

Enfermedad bilateral leve a moderada. Algún grado de inestabilidad postural, independencia física

Estado 4

Incapacidad grave. Puede caminar y levantarse de una silla sin asistencia

Estado 5

Limitado a silla de ruedas o a la cama

casos de parkinsonismo es causado por la enfermedad de cuerpos de Lewy. El restante 20% es secundario a los síndromes de parkinson-plus que incluyen las atrofias multisistémicas del sistema nervioso, la parálisis supranuclear progresiva y la degeneración corticobasal.

ENFERMEDAD DE PARKINSON IDIOPÁTICA Ésta es una enfermedad degenerativa de causa desconocida que afecta entre 1 a 3 de cada 1 000 personas en todo el mundo (hay variaciones geográficas en la prevalencia). Se caracteriza por muerte celular progresiva de las neuronas pigmentadas productoras de dopamina que forman parte de la porción compacta de la sustancia negra con gliosis reactiva y presencia de inclusiones eosinófilas denominadas cuerpos de Lewy. El defecto neuroquímico primordial (más no el único) es la deficiencia de dopamina en el estriado que conduce a una hiperactividad del núcleo subtalámico e inhibición consecuente del movimiento voluntario. El caudado y el putamen son respetados por el proceso patológico, lo que permite que el tratamiento de sustitución dopaminérgica pueda activar el movimiento.

Etiología La causa de la muerte progresiva de las neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra no se ha esclarecido. Entre las principales teorías que tratan de explicar la etiología de esta entidad se encuentran: 1) aumento del hierro en la sustancia negra que es común a las enfermedades neurodegenerativas que causan parkinsonismo; 2) disminución del complejo 1 de la cadena mitocondrial en las neuronas de la sustancia negra compacta que se ha mostrado en pacientes con enfermedad de Parkinson; y 3) disminución del glutatión reducido (amortiguador de radícales libres) en la sustancia negra compacta, que se ha logrado detectar en casos de enfermedad de cuerpos de Lewy presintomática. En 1979 se encontró que la toxina MPTP afecta en forma selectiva a las neuronas dopaminérgicas nigrales. Esta toxina atraviesa la barrera

Movimientos involuntarios • 467

hematoencefálica y llega a la sustancia negra, donde es captada por la glía astrocítica, cuya enzima MAO-B la transforma en MPP+, que es neurotóxico. El MPTP es un modelo experimental de parkinsonismo pero no refleja el curso natural de la enfermedad. Recientemente se han logrado grandes avances en la genética del parkinsonismo. Un hallazgo importante ha sido el de una forma de presentación autosómica dominante ligada al cromosoma 4, con una mutación en el gen de la α-sinucleína. Independientemente de que exista o no alteración genética en el cromosoma 4, la inmunorreactividad para α-sinucleína es positiva en 100% de los cuerpos de Lewy, mientras que sólo es de 80% para ubiquitina. Otra causa genética de parkinsonismo es la mutación del gen Parkin, con herencia autosómica recesiva ligada al cromosoma 6. Aunque esta forma de parkinsonismo hereditario no se asocia a cuerpos de Lewy, la función del gen Parkin se encuentra relacionada con la ubiquitinización de la α-sinucleína. El parkinsonismo juvenil (inicio antes de los 20 años de edad) es con más frecuencia de tipo recesivo, mientras que el parkinsonismo de inicio temprano (entre los 20 y los 40 años) es más a menudo de tipo dominante. Aunque el parkinsonismo hereditario parece una minoría frente al idiopático, cuyos síntomas aparecen después de los 60 años, el papel de las alteraciones genéticas puede ser mayor de lo que se conoce en la actualidad, y en todo caso muestra datos sobre la fisiopatología de las presentaciones esporádicas de la enfermedad.

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Tratamiento El objetivo fundamental del tratamiento es mejorar la motilidad, la funcionalidad y la independencia del paciente. Ya que el déficit neuroquímico primario en la enfermedad de Parkinson idiopática es dopaminérgico, la estrategia terapéutica esencial es estimular la transmisión dopaminérgica, y para ello existen el precursor dopaminérgico levodopa y agonistas dopaminérgicos posinápticos directos. El medicamento más efectivo para el tratamiento sintomático de la enfermedad de Parkinson es la levodopa. Ésta se administra con un inhibidor de la dopa descarboxilasa periférica como la carbidopa o la benserazida para evitar su transformación en dopamina antes de penetrar la barrera hematoencefálica, puesto que la dopamina no logra penetrar dicha barrera. Una vez dentro del cerebro, es captada por las neuronas de la sustancia negra compacta que aún sobreviven y es transformada por la dopa descarboxilasa neuronal en dopamina, la cual es almacenada en vesículas y liberada hacia los receptores dopaminérgicos postinápticos del estriado. Estos receptores son de dos clases: tipo D-1 (D1, D5) y tipo D-2 (D3, D4 y D5). Para lograr una efectiva acción antiparkinsoniana debe estimular ambos tipos de receptores. Los agonistas dopaminérgicos posinápticos se subdividen en derivados del ergot como bromocriptina, pergolida, lisuride y cabergolina, y los no derivados del ergot como ropinirol y pramipexol. Los agonistas dopaminérgicos no necesitan ser manipulados por las neuronas presinápticas dopaminérgicas sobrevivientes sino que van a estimular

directamente los receptores posinápticos. Los agonistas dopaminérgicos difieren en su potencia, pero su eficacia clínica es similar. Sin embargo, los derivados del ergot han sido implicados en años recientes como inductores de fibrosis de válvulas cardiacas. Todos los agonistas dopaminérgicos orales son menos efectivos que la levodopa. Otros medicamentos con actividad antiparkinsoniana son los agonistas de la dopa rotigotina (en parches dérmicos) y apomorfina (uso subcutáneo), los inhibidores de la monoaminooxidasa B selegilina y rasagilina, los inhibidores de la catecolortometil-transferasa, entacapona y tolcapona, los anticolinérgicos biperiden y trihexifenidilo, y la amantadina. La selección del tratamiento antiparkinsoniano depende de factores propios de cada paciente, al considerar su grado de incapacidad funcional y las exigencias de movilidad que le imponen su trabajo y su responsabilidad familiar. Ya que la levodopa puede ocasionar complicaciones motoras a largo plazo con fluctuaciones de movilidad y discinesias, parece razonable tratar de restringir su uso en los estadios iniciales de la enfermedad, cuando los síntomas son leves, y usarla cuando el paciente presente una incapacidad más grave. No obstante, esperar hasta que aparezcan síntomas incapacitantes para dar el tratamiento más efectivo puede deprivar de medicamento útil al paciente cuando más lo necesita y llevarlo a perder el empleo o a un retiro laboral precoz. Los pacientes que desarrollan parkinsonismo entre los 20 y los 40 años son un buen ejemplo de este dilema terapéutico. Una vez que se decide utilizar la levodopa, debe emplearse en las dosis mínimas que sean capaces de mejorar la funcionalidad del paciente. La dosis inicial puede ser de 100 mg, 2 o 3 veces al día. La dosis requiere ajustes periódicos, pues a medida que la enfermedad evoluciona hay mayor deficiencia dopaminérgica. Durante los primeros años de tratamiento el paciente se mantiene estable en su movilidad a lo largo del día. Al transcurrir el tiempo, los pacientes empiezan a notar el momento en que el medicamento empieza a actuar y cuándo deja de hacerlo; en ese momento el paciente se convierte en un fluctuador. Cerca de 10% de los pacientes por año de tratamiento desarrollan estas fluctuaciones de movilidad, en las que existen periodos de acinesia y temblor alternados con periodos de buena movilidad, con frecuencia acompañados por discinesias de tipo coreico o distónico que tienen un patrón variable, ya sea durante el periodo de máxima acción del medicamento (discinesias de pico de dosis) o al comienzo y al final de la acción de la levodopa (discinesias bifásicas). Hay dos tipos de respuesta a la levodopa: de corta duración y de larga duración. La respuesta de corta duración es la que identifica el paciente fluctuador en su comienzo y final de acción. La respuesta de larga duración sólo se logra luego de haber tenido un tratamiento por varios días o semanas con el medicamento y desaparece después de 3 a 5 días de suspenderlo. Para usar la levodopa se debe tener en cuenta que: 1) hay una dosis umbral capaz de inducir movilidad y que es individual para cada paciente en un momento dado de la evolución de su enfermedad; 2) una vez alcanzado el umbral, los

468 • Neurología

incrementos adicionales de levodopa pueden hacer que la duración del efecto sea mayor, hasta un límite también individual para cada paciente; 3) las discinesias se pueden convertir en un factor que impide aumentar la dosis. Cuando el paciente empieza a necesitar dosis cada vez más frecuentes o más grandes de levodopa, puede usarse un inhibidor selectivo de MAO-B, un inhibidor de catecolO-metiltransferasa (COMT) o un agonista dopaminérgico posináptico directo. El inhibidor selectivo de la monoaminooxidasa B, la selegilina, inhibe la degradación de la dopamina y puede hacer que la duración del efecto de cada dosis de levodopa sea más larga. También se puede usar como tratamiento sintomático inicial en casos leves. La dosis habitual es de 5 mg en la mañana y al mediodía, pero también se pueden usar 5 mg como dosis total/día. El papel neuroprotector de este medicamento para hacer más lento el avance de la enfermedad no se ha podido demostrar. Los inhibidores de la COMT aumentan la biodisponibilidad de dopamina en la sinapsis. En esta clase de medicamentos se encuentran la tolcapona y la entacapona: ambas inhiben la COMT en sangre periférica, la tolcapona también lo hace en el SNC, pero el efecto clínico depende fundamentalmente del bloqueo de la COMT en la periferia. Estos medicamentos no funcionan como monoterapia sino ligadas a la levodopa. La entacapona debe ser tomada con cada dosis de levodopa durante el día y actualmente se encuentra disponible en tabletas de 200 mg combinada con carbidopa y con levodopa en presentaciones de 50, 100 y 150 mg (Stalevo). El tolcapone se administra cada 6 h en una dosis de 100 a 200 mg, coincidiendo con la toma de levodopa. Se debe calcular una reducción de la dosis de levodopa cercana a 20% para pacientes que pasan de tomar levodopa a tomarla combinada con el inhibidor de COMT. Los inhibidores de COMT pueden intensificar las discinesias y en menos de 5% de los pacientes se puede presentar diarrea durante el tratamiento crónico. El tolcapone ha sido señalado como inductor potencial de toxicidad hepatocelular desde 1998 por lo que su uso obliga a vigilancia regular de transaminasas y en la actualidad está restringido. Los agonistas dopaminérgicos como la bromocriptina se utilizan en dosis progresivas desde 5 hasta 30 o más mg/ día, o pramipexol desde 0.25 mg, 3 veces al día después de las comidas hasta 1 mg, 3 veces al día. Al introducirse el agonista dopaminérgico en pacientes con fluctuaciones motoras a la levodopa las discinesias pueden aumentar, lo que indica que se puede reducir la dosis de levodopa en 20 a 30% (Koller, 1984). Los agonistas dopaminérgicos también se pueden utilizar al inicio del tratamiento como monoterapia, buscando reservar la levodopa para más tarde. El tratamiento combinado inicial con dosis bajas de levodopa y un agonista dopaminérgico no ha mostrado claro beneficio a largo plazo para los pacientes. Los medicamentos dopaminérgicos pueden producir náuseas, vómito, hipotensión ortostática y alucinaciones sobre todo en los pacientes mayores de 60 años de edad. El antagonista dopaminérgico periférico domperidona (20 mg cada 8 h) puede contrarrestar las molestias gastrointestinales sin agravar el parkinsonismo.

(Capítulo 17)

La amantadina es un fármaco con efectos antiparkinsonianos que puede ser usado en casos leves. Su mecanismo de acción no está bien definido, aunque se ha planteado que podría aumentar la liberación presináptica de dopamina. Se ha encontrado que tiene un efecto antagonista del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) para glutamato, provocando a través de este mecanismo un efecto antidiscinético en pacientes fluctuadores a la levodopa. La dosis habitual es 100 mg cada 12 h, y puede alcanzar 300 o 400 mg/día para tratar discinesias inducidas por levodopa. Puede producir edema de miembros inferiores, livedo reticularis y alucinaciones en algunos pacientes susceptibles (ya sea durante el tratamiento activo o al suspender abruptamente el medicamento). Los agentes anticolinérgicos como el biperiden y el trihexifenidilo pueden aminorar el temblor y la sialorrea, pero tienen poco efecto sobre la acinesia. También pueden agravar las fallas de la memoria y el déficit cognitivo que se presenta hasta en 20% de los pacientes con enfermedad de Parkinson, favoreciendo la aparición de estados confusionales, por lo que su uso no se recomienda en pacientes con demencia o en los mayores de 60 años de edad. Véase Algoritmo para las decisiones de tratamiento en enfermedad de Parkinson (figura 17-2).

Cirugía funcional para la enfermedad de Parkinson Clásicamente los principales trastornos del movimiento que incluyen la enfermedad de Parkinson (EP), temblor esencial y alteraciones distónicas, se han manejado con medicamentos, incluso en sus fases avanzadas. Pero la evolución de los síntomas y la aparición de complicaciones por el tratamiento médico hacen que incluso con el mejor esquema farmacológico se afecte de manera significativa la funcionalidad y calidad de vida de estos pacientes. A pesar de los esfuerzos que se habían hecho en el campo quirúrgico desde el decenio de 1930-39 hasta el de

Tratamiento de la enfermedad de Parkinson < 70 años

> 70 años

Agonista dopa Levodopa Fluctuaciones ICOMT - Agonista dopa

Discinesias Agonista dopa - amantadina

Neurocirugía estereotáctica

Figura 17-2. Algoritmo para tratamiento de la enfermedad de Parkinson.

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1980-89, no es sino hasta después de la publicación del trabajo del Dr. DeLong acerca de la fisiopatología de los síntomas parkinsonianos, que se inicia la época contemporánea de la cirugía funcional donde la selección del blanco quirúrgico y resultados están apoyados en la comprensión de la fisiopatología de la enfermedad. Hasta el decenio de 1990-99 se usó la cirugía funcional con la lesión de tejido con éxito, pero con algunas limitaciones, sólo se podían hacer lesiones unilaterales por los efectos secundarios que se presentaban con lesiones bilaterales y se observaba disminución de la mejoría sintomática a los pocos años. En 1987 el Dr. Benabid en Francia inicia la estimulación cerebral profunda (ECP) con el informe de una serie de casos de estimulación del núcleo ventral anterior del tálamo para pacientes con EP. Desde entonces la ECP ha mostrado ventajas, como son la de permitir cirugía bilateral, ser ajustable a medida que evoluciona la enfermedad y además, no impide al paciente ser candidato a otro tipo de tratamiento presente o futuro que requiera integridad tisular. La ECP en esencia tiene un principio sencillo el cual es descargar pulsos de corriente eléctrica a sitios claves del circuito gangliobasal (GB). Se considera que estos pulsos de corriente actúan en las estructuras gangliobasales al modular la actividad neuronal con mejoría de los síntomas. Sin embargo, el mecanismo íntimo de acción no se conoce, lo que no ha permitido el rediseño del sistema que incluya modificaciones dirigidas a tratar síntomas específicos. Físicamente consta de un generador de impulsos que se implanta debajo de la clavícula, un cable de extensión subcutánea y un electrodo intracraneal que tiene cuatro contactos. Los pulsos de corriente tienen amplitud, frecuencia e intensidad específicos, los cuales se pueden ajustar según los síntomas del paciente. En esta sección se revisarán los criterios para selección de pacientes con EP para neurocirugía funcional, los principales sitios de estimulación, técnica de implantación y en general el papel del neurólogo en todas las etapas que involucra el procedimiento quirúrgico. Criterios de inclusión-exclusión Sólo son candidatos los pacientes con diagnóstico de EP idiopática y que aún conservan mejoría de los síntomas motores con la levodopa, pero con un tiempo disminuido por la presencia de fluctuaciones motoras, o complicado por los movimientos discinéticos. La mejoría es más notoria sobre los síntomas apendiculares pero también se puede obtener mejoría de síntomas axiales, como el deterioro de la marcha. Como se muestra en el cuadro 17-2, están excluidos los pacientes con demencia o que presentan alteración cognitiva que incida en su funcionalidad. La alteración neuropsicológica que más se ha encontrado luego de la cirugía es el deterioro de las pruebas en la fluidez verbal categórica y semántica; pero también se ha observado deterioro de memoria verbal, memoria visoespacial, velocidad de pensamiento y algunos aspectos de función ejecutiva que podrían incidir negativamente en la funcionalidad del paciente. Otro problema que puede presentarse secundario a la fragilidad cognitiva es la confusión intraopera-

Cuadro 17-2. Criterios de inclusión para cirugía en enfermedad de Parkinson Enfermedad de Parkinson idiopática Conservar una buena respuesta a la levodopa Sin déficit cognitivo o déficit mínimo deterioro Depresión o alteración del humor bajo control Expectativas del paciente de acuerdo a lo que se puede lograr con la cirugía Nota: El paciente debe cumplir con todos los criterios de inclusión.

toria que dificulta la evaluación clínica del electrodo en la sala de cirugía. De igual forma el proceso de programación requiere una importante colaboración del paciente y un buen estado cognitivo que permita evaluar en forma clara la mejoría motora y efectos secundarios. La depresión posoperatoria puede ocurrir en 1.5 a 25% de los casos, con intento de suicidio en 0.5 a 2.9% de los pacientes. No se ha mostrado que la depresión preoperatoria sea factor de riesgo para la depresión en el posoperatorio, así como tampoco se ha mostrado que el tratamiento prequirúrgico de la depresión disminuya el riesgo de depresión posquirúrgica; sin embargo, en la práctica se prefiere que el paciente esté afectivamente estable. Hay que diferenciar la depresión asociada a la estimulación, de la depresión por la EP, y de la depresión por ajuste de medicamentos. La depresión por la estimulación inicia de manera aguda con la programación e indica una ubicación medial del electrodo en el núcleo subtalámico (NST). Hay que recordar que los núcleos basales además de contener el circuito sensoriomotor, contienen uno límbico y uno asociativo que transcurren paralelos al sensoriomotor a través de las estaciones del circuito GB, encontrándose segregados en el NST en una porción dorsolateral sensoriomotora, una medial límbica y una ventral asociativa, densamente empaquetadas y contiguas. La depresión que aparece en los dos primeros meses del posoperatorio es debida a los ajustes de los medicamentos dopaminérgicos y se explica por deprivación de los efectos psicotrópicos de éstos. La depresión después de este periodo se asume que es por las alteraciones propias de la EP que condiciona la presencia de esta comorbilidad hasta en 50% de los pacientes. No sólo la depresión puede aparecer como complicación de la estimulación, también puede haber hipomanía en 4 a 15% y apatía en 12 a 25% de los casos. Finalmente, el candidato a cirugía debe estar en buen estado de salud cardiovascular, respiratorio y sistémico; las comorbilidades como hipertensión arterial y la diabetes deben estar bien controladas. Aunque la edad no es limitante se observan mejores puntajes de mejoría en escalas de calidad de vida en pacientes jóvenes luego de la estimulación. Selección del blanco quirúrgico En los primeros años de la ECP se realizó estimulación talámica para el manejo de la EP. El efecto obtenido es de mejoría significativa y en muchos casos completa del temblor en reposo, pero sin mejoría de otros síntomas como rigidez, bradicinesia o discinesias inducidas por

470 • Neurología

levodopa. De modo que así el síntoma predominante del paciente sea el temblor en reposo, se prefiere la estimulación del NST o del globo pálido interno (GPi), porque en algún momento de la evolución de la enfermedad estos síntomas van a tener importancia y la estimulación no actuaría sobre ellos. De igual forma la estimulación del NST y el GPi son muy efectivas para el manejo de temblor en reposo. Al comparar el NST y el GPi, ninguno de los dos ha mostrado ventajas estadísticamente significativas en cuanto a control de los síntomas motores en las diferentes subescalas de la UPDRS (del inglés, Unified Parkinson Disease Rating Scale) o en la incidencia de efectos secundarios. Pero es de anotar que los estudios doble ciego aleatorios publicados hasta el momento han incluido grupos pequeños de pacientes que no han permitido detectar diferencias entre ellos. A pesar de esto, por la tendencia mostrada en estos estudios se ha preferido al NST como blanco quirúrgico aduciendo tres ventajas: tener un mayor efecto antiacinético, permitir una mayor reducción de los medicamentos, y requerir menor consumo de energía al necesitarse parámetros de estimulación más bajos, prolongando así la vida de la batería. Por otro lado se ha descrito que el GPi es más efectivo en casos de pacientes con discinesias, y que tiene una menor incidencia de efectos secundarios de tipo psiquiátrico y cognitivo por lo que sería preferible para aquellos pacientes con algún grado de deterioro neuropsicológico. Hay que tener en cuenta que hay una gran variabilidad en la técnica de implantación del electrodo en los diferentes centros quirúrgicos, teniendo como consecuencia electrodos localizados en diferentes sitios dentro de cada núcleo (p. ej., electrodos en parte anterior o posterior, o medial, o lateral del NST); así como también variabilidad en los síntomas parkinsonianos en los diferentes pacientes, haciendo difícil el análisis individual de los efectos de la estimulación sobre cada uno de estos núcleos y su comparación con el otro. Publicaciones futuras con un mayor número de pacientes ayudarán a aclarar esta interrogante. Procedimiento quirúrgico El procedimiento quirúrgico inicia con la colocación del marco de estereotaxia, el análisis anatómico de la estructura a estimular, y la determinación de las coordenadas en los planos X, Y y Z del blanco quirúrgico utilizando los métodos indirecto y directo. El método indirecto se refiere a la ubicación más o menos constante del blanco quirúrgico en relación a un punto de referencia. El punto de referencia más utilizado es el punto medio comisural (mitad de la distancia entre la comisura anterior y la comisura posterior) a partir del cual se encuentra el NST y el GPi a la misma distancia en todas las personas. Sin embargo, puede haber variaciones anatómicas por diferentes causas incluyendo aumento del tamaño ventricular que desplazaría el blanco en el plano X, aumento de tamaño de la cisterna interpeduncular con el mismo efecto, o por lesiones isquémicas previas, o por simple variabilidad en la anatomía individual. Para ajustar las coordenadas indirectas se usa el método directo que con-

(Capítulo 17)

siste en la visualización en los estudios de imágenes, la estructura a estimular, modificando las coordenadas para cada caso individual para una mayor exactitud anatómica (figura 17-3). Un paso crucial antes de la implantación del electrodo es la confirmación neurofisiológica del blanco quirúrgico. A pesar de una mejor metodología en el planeamiento quirúrgico hay varios factores que pueden conducir a que el electrodo no quede implantado en el sitio ideal. La distorsión propia de los estudios de imágenes, las inexactitudes del sistema de navegación y del marco de estereotaxia, y los cambios en la anatomía cerebral por la salida de líquido cefalorraquídeo, entrada de aire y cambio de presión al realizar la craneotomía, hacen necesaria esta confirmación neurofisiológica. El microrregistro permite identificar los diferentes núcleos, además de su porción sensoriomotora que es el blanco quirúrgico que se está buscando. Éste se hace con microelectrodos de 5 a 10 μm que permiten el registro de la actividad neuronal individual y la identificación del núcleo a estimular. Un método de microrregistro es hacer un pase del microelectrodo para identificar el núcleo a estimular, sin embargo, esto no permite la identificación de los bordes. Si se considera que el área de tejido estimulada con el electrodo con parámetros unipolares puede alcanzar fácilmente 3 mm, un electrodo cerca de alguno de los bordes podría estimu- lar áreas adyacentes elocuentes que se traduciría en efectos secundarios indeseables. Un segundo

AC L

R PC

P Figura 17-3. El punto rojo corresponde a 1 punto medio comisural que se toma de referencia para que a partir de allí, a una distancia fija en los tres planos X, Y y Z, se ubiquen los sitios de implantación. El sitio se ajusta de acuerdo a la visualización del blanco quirúrgico. En la figura las líneas señalan a GPi bilateralmente. AC, comisura anterior; PC, comisura posterior.

Movimientos involuntarios • 471

método de microrregistro, que es el preferido y recomendado en grandes centros quirúrgicos, es realizar un verdadero mapa neurofisiológico donde se identifique el área sensioriomotora y los bordes de la estructura lo que permite una implantación precisa con bajas posibilidades de efectos secundarios (figura 17-4). No existe información publicada respecto a los ajustes en la posición del macrolectrodo cuando no se hace microrregistro y que se basa en los resultados de la macroestimulación, en cambio sí hay un buen número de publicaciones midiendo los ajustes de las coordenadas cuando se hace microrregistro. Según el centro, las coordenadas originales se modificaron entre 17 y 87% de los casos, con movimientos hasta de 4 mm. El principal argumento a favor del microrregistro es la identificación precisa del sitio de implantación y su desventaja es el riesgo de sangrado. Posoperatorio En el posoperatorio inmediato en 50% de los casos el paciente puede observar reducción inmediata de sus síntomas por el microtraumatismo quirúrgico, lo que simula el efecto terapéutico de la estimulación. Sin embargo, esta mejoría es transitoria y generalmente desaparece en dos semanas, y así reaparecen los síntomas parkinsonianos con la misma severidad, previa a la cirugía. Debe tenerse cuidado de reajustar los medicamentos por el

A

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riesgo de empeorar los síntomas, una vez que disminuya el edema. Pueden aparecer algunas complicaciones inmediatas de interés para el neurólogo. Una de ellas es la confusión y agitación entre 1 y 36% de los casos, en especial, en el paciente cognitivamente frágil, sucede con mayor frecuencia posterior a la implantación bilateral del NST. Usualmente mejora de manera espontánea en los primeros días del posoperatorio, aunque pueden quedar cambios neuropsicológicos permanentes como se mencionó antes. Otro efecto que puede observarse es el aumento de movimientos discinéticos. Por lo general, esto también sucede con la implantación del NST e indica una ubicación óptima del electrodo, algunas veces requiere un ajuste de los medicamentos dopaminérgicos o antidiscinéticos como la amantadina. No se detallarán el proceso de programación, ajuste del electrodo y ajuste de medicamentos, pero es el resultado de este proceso el que indefectiblemente evaluará todos los aspectos mencionados antes, incluyendo la adecuada selección del paciente, la selección del blanco quirúrgico, y la metodología quirúrgica utilizada. Conclusión La ECP es un procedimiento que ha mostrado ser útil y efectivo en la EP avanzada. No todos los pacientes son candidatos y existe un momento apropiado para la cirugía en el que se obtendría una mejoría significativa de la calidad de vida a pesar de la evolución de la enfermedad. La mejoría sintomática es más notoria sobre los síntomas de las extremidades aunque también puede observarse mejoría del patrón de marcha y el equilibrio. El neurólogo participa en todas las etapas del procedimiento, desde la adecuada selección del paciente, hasta los ajustes posoperatorios de la programación y ajustes de medicamentos. Idealmente deben conformarse grupos multidisciplinarios de neurólogo, neurofisiólogo, neurocirujano, neuropsicólogo, psiquiatra y fisiatra que conduzcan al manejo integral y mejoría de la calidad de vida del paciente con EP.

SÍNDROMES DE PARKINSON PLUS

B B C C Y

L

x

En este grupo de enfermedades degenerativas esporádicas existe, además de pérdida neuronal en la sustancia negra, daño de otros núcleos del sistema motor, como el estriado. Se caracterizan por un síndrome hipocinético rígido con escaso temblor que tiende a ser bilateral desde el inicio de los síntomas y con una marcada refractariedad al tratamiento de sustitución dopaminérgica con levodopa (cuadro 17-3).

Atrofias multisistémicas del sistema nervioso Figura 17-4. El registro con microelectrodos identifica las estructuras basadas en su patrón de descarga, el área sensoriomotora y los bordes del NST, permitiendo implantar el electrodo en forma precisa. Los círculos (A) representan el paso por el tálamo, los B el paso por el NST, y los C la identificación de la sustancia negra. Está representando el electrodo implantado. Cortesía de Cameron McIntyre, PhD, Cleveland Clinic Foundation.

En este grupo de entidades, además de la pérdida neuronal en la sustancia negra compacta, se presenta degeneración del caudado y putamen (degeneración nigro estriada), del cerebelo y del tronco cerebral (atrofia olivopontocerebelosa esporádica), y de las columnas intermedio laterales de la médula espinal (síndrome de Shy-Drager). Gene-

472 • Neurología

(Capítulo 17)

Cuadro 17-3. Diagnóstico diferencial del parkinsonismo Característica

EPI

AMS

PSP

DCB

PIM

+

+

+

+

–

Pérdida neuronal estriatal

–

+

+

+

–

Cuerpos de Lewy

+

–

–

–

–

Inclusiones neuronales

–

+

–

–

–

Degeneración neurofibrilar

–

–

+

–

–

Pérdida neuronal nigral

Cuerpos de Pick

–

–

–

+

–

Hipocinesia más rigidez

+

+

+

+

+

Temblor

+

–

–

–

+

Caídas tempranas

–

±

+

+

–

Demencia

±

–

+

±

–

Disfunción autonómica

±

+

–

–

±

Alteración oculomotora

–

–

+

+

–

Mioclonías

±

+

+

+

–

Anterocolis

–

+

–

–

–

Retrocolis

–

–

+

–

–

Respuesta a la levodopa

+

–

–

–

±

EPI, enfermedad de Parkinson idiopática; AMS, atrofia multisistémica; PSP, parálisis supranuclear progresiva; DCB, degeneración corticobasal; PIM, parkinsonismo inducido por medicamentos.

ralmente se presenta superposición de síntomas clínicos y cambios patológicos, pero el hallazgo de inclusiones eosinófilas distintivas en las áreas mencionadas es un marcador diagnóstico que respalda su agrupación como entidad nosológica. Los pacientes presentan posturas distónicas del cuello en flexión y pueden tener mioclonías sensibles a los estímulos. El deterioro demencial no es característico de la enfermedad. La disfunción autonómica con hipotensión ortostática es frecuente y se puede acentuar al administrar levodopa. Si la tendencia a la hipotensión es grave, la 5-fluohidrocortisona puede ser útil para tratarla. La respuesta del componente parkinsoniano a la levodopa es modesta, y algunos pacientes desarrollan discinesias faciales.

Parálisis supranuclear progresiva Conocida como "síndrome de Steel-Richardson-Olzewski", se caracteriza por pérdida neuronal en la sustancia negra compacta, el estriado, el globo pálido, el núcleo subtalámico, el núcleo dentado del cerebelo y los núcleos del tronco cerebral, con degeneración neurofibrilar, que es su marcador patológico distintivo. El parkinsonismo se relaciona con una marcada rigidez axial con postura distónica del cuello en hiperextensión (retrocolis), poco temblor, mirada con expresión de sorpresa, parálisis seudobulbar con incontinencia emocional, tendencia a las caídas hacia atrás por inestabilidad postural, bloqueos intermitentes de la marcha, deterioro demencial temprano, poca disfunción autonómica y un signo clínico distintivo que es la parálisis supranuclear de la mirada, que produce limitación de la mirada vertical hacia abajo, corregida con maniobras oculocefálicas, y que les causa dificultad a los

pacientes para bajar escaleras y tomar los alimentos de la mesa (figura 17-2). La respuesta a los tratamientos con agentes dopaminérgicos es deficiente. La degeneración neurofibrilar con depósito anormal de proteína Tau en el citoesqueleto neuronal, característica de esta enfermedad se ve en otros síndromes parkinsonianos como el parkinsonismo posencefalítico, el parkinsonismo postraumático de los boxeadores y el complejo demencia-parkinsonismo-esclerosis lateral amiotrófica de la isla de Guam.

Degeneración corticobasal Patológicamente corresponde a una degeneración córtico-dentado-nigral con acromasia neuronal. Se presenta con un síndrome hipocinético rígido asimétrico, ligado a posturas distónicas de un miembro superior que se describe como "fenómeno de la mano extraña" pues la mano no parece responder a los dictados de la mente y ejecuta conductas motoras distónicas indeseadas que pueden ser dolorosas. Pueden aparecer mioclonías sensibles a los estímulos y parálisis supranuclear de la mirada, junto con signos piramidales y apraxia (dificultad para la ejecución de actos motores aprendidos) por disfunción cortical asociada. El déficit cognitivo es de grado muy variable, siendo leve en unos casos y grave en otros, en los que configura una demencia. En el estudio patológico se han encontrado cuerpos de Pick, por lo que se considera que la enfermedad de Pick y la degeneración corticobasal son indistinguibles patológicamente y conforman un espectro clínico que va del parkinsonismo a la demencia en diferentes combinaciones. La respuesta al tratamiento dopaminérgico es mala (Rinne, 1994).

Movimientos involuntarios • 473

DISCINESIAS Son movimientos involuntarios anormales que se pueden clasificar en cinco grandes grupos: temblor, corea, tics, distonía y mioclonías.

TEMBLOR El temblor es un movimiento involuntario, oscilatorio y rítmico. Los temblores se clasifican de acuerdo a su frecuencia (velocidad), trayectoria, amplitud, relación con la postura y el movimiento, distribución topográfica y etiología. La aproximación clínica inicial permite establecer si el temblor predomina durante el reposo (p. ej., cuando las manos descansan sobre los muslos o una superficie firme), durante la postura antigravitatoria (brazos extendidos o al mantener la bipedestación si se trata de las piernas), o al efectuar movimientos (temblor cinético). Cuando el temblor es postural y cinético se denomina, temblor de acción. El temblor de intención es un temblor cinético que se magnifica en amplitud al acercarse al blanco en una tarea motora bajo control visual (p. ej., en la prueba dedo-nariz). De acuerdo a la etiología existen tres grupos principales de temblor: esencial (es de acción), parkinsoniano (predomina en el reposo) y atáxico. La frecuencia y trayectoria pueden ser importantes para establecer su etiología, especialmente cuando se quiere diferenciar entre temblor esencial y parkinsoniano. Las causas más comunes de temblor se muestran en el cuadro 17-4.

Fisiopatología

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La oscilación rítmica del segmento corporal comprometido por el temblor es producida por la contracción alternante o sincrónica de músculos inervados recíprocamente, es decir de músculos agonistas y antagonistas del Cuadro 17-4. Causas comunes de temblor Temblor de reposo Enfermedad de Parkinson Parkinsonismo inducido por medicamentos Temblor fisiológico exagerado Ansiedad Hipertiroidismo Alcohol Fármacos Metales pesados Temblor de acción (postural y cinético) Temblor esencial Temblor distónico Temblor neuropático Enfermedad de Wilson Neurosífilis Temblor cinético de intención Temblor cerebeloso Temblor mesencefálico Lesiones talámicas

movimiento. Los mecanismos que rigen los temblores involucran las aferencias sensitivas, el tálamo, los ganglios basales, el núcleo rojo, la oliva inferior, el cerebelo, la corteza cerebral y la maquinaria motoneuronal espinal. Los desequilibrios en frecuencias de disparo neuronal y alteraciones de las conexiones sinápticas entre estas estructuras no se conocen con exactitud. Las características neurofisiológicas del temblor esencial son compatibles con una fuente de oscilación en el sistema nervioso central pero sometida a las influencias de los impulsos somatosensoriales. Clínicamente es evidente la tendencia a la conducta motora oscilatoria en pacientes con enfermedad cerebelosa. Sin embargo, el componente atáxico del temblor no permite concluir una disfunción cerebelosa, pues lesiones de los núcleos talámicos que reciben proyecciones del cerebelo pueden producir temblores de características similares. En el temblor esencial se puede observar un componente de temblor de intención, que sugiere una disfunción subyacente del control motor cerebeloso. La tomografía por emisión de positrones (TEP) ha mostrado hiperactividad metabólica en el cerebelo, núcleo rojo y la oliva inferior en pacientes con temblor esencial. Además, se ha detectado hiperfunción de las proyecciones excitadoras con glutamato que van del cerebelo al tálamo. La oscilación celular anómala de estas estructuras puede ser revertida con etanol como mostró un estudio realizado con TEP. Las lesiones estereotáxicas del núcleo ventral intermedio del tálamo (VIM), que es el núcleo al cual se proyectan masivamente las eferencias cerebelosas, mejoran tanto el temblor esencial como el parkinsoniano, enfatizando la importancia de las conexiones cerebelotalámicas en la génesis de los temblores. En efecto, a pesar que el temblor parkinsoniano se debe a una deficiencia dopaminérgica en el eje nigroestriado, en la TEP de estos pacientes se observa hiperactividad cerebelosa. Al practicar talamotomía y realizar TEP de control a estos pacientes, se observa una reducción de la hiperactividad cerebelosa que se correlaciona con la mejoría posquirúrgica del temblor. Estos cambios nos muestran cómo un defecto neuroquímico selectivo en la sustancia negra produce cambios transinápticos en estructuras distantes como el cerebelo, que desempeñan una función en la génesis del temblor. El circuito entre el núcleo rojo (mesencéfalo), oliva inferior (médula oblonga) y núcleo dentado (cerebelo) constituye el triángulo de Guillain-Mollaret. Las lesiones de estas estructuras producen conductas oscilatorias como el temblor mesencefálico, el del paladar y el atáxico.

Temblor esencial El temblor esencial (TE) es el movimiento anormal más frecuente, con prevalencias que oscilan entre 4 y 56 por 1 000 habitantes. Puede presentarse desde la infancia hasta la senectud, pero su incidencia aumenta con la edad, siendo su inicio en promedio de 35 a 45 años. Existen personas que nunca consultan al médico por no sentir limitación funcional, o que tardan muchos años para notar

474 • Neurología

incapacidad y motivarse a iniciar tratamiento, mientras que otros pacientes pueden estar gravemente discapacitados desde el inicio. Hasta 25% de los afectados que consultan, llegan a perder su trabajo o requieren reubicación laboral. Generalmente existen antecedentes familiares de temblor pero también se presentan casos de apariencia esporádica. La positividad de historia familiar varía entre 17 y 70% con un promedio de 50%. En 60% de los casos se comporta como una entidad autosómica dominante, en la que todavía no se ha identificado su gen o se ha encontrado ligamiento a los cromosomas 4p, 3q13 (FET1) y 2p22-25 (ET2 o ETM, per).

Características clínicas Se caracteriza por oscilación rítmica bilateral de los miembros superiores de predominio durante la postura antigravitatoria y durante el movimiento. Su trayectoria es en flexoextensión con frecuencias que van desde 4 hasta 12 cps. Los pacientes se quejan de dificultad para escribir, tomar los alimentos y para manipulaciones motoras finas como abotonarse y maquillarse, ya que el temblor tiende a aumentar con la acción y al final de una trayectoria de movimiento; sin embargo, no se acompaña de ataxia. El TE puede exacerbarse por la ansiedad, fatiga, temperaturas extremas o excitación sexual. En 50 a 70% de los afectados se mejora con ingestión de alcohol etílico y este hecho puede favorecer la tendencia al alcoholismo en los pacientes. Su curso es relativamente estable, con evolución lenta, decenio tras decenio. Con la edad aumenta su amplitud o el componente cinético lo que produce mayor discapacidad. Clásicamente se presenta en ambas manos desde el inicio, aunque puede ser ligeramente asimétrico. El temblor se manifiesta con movimientos de abducciónaducción de los dedos y de flexo-extensión de la mano. Con la evolución de la enfermedad pueden comprometerse los segmentos proximales. La disartria con compromiso de la voz, por extensión del temblor a la laringe es poco frecuente antes de los 65 años. Puede afectar la cabeza con trayectoria horizontal o vertical, ya sea simultáneamente con el compromiso de las manos o aisladamente. La escritura se afecta, mostrando trazos grandes y oscilantes que contrastan con la micrografía de la enfermedad de Parkinson. En cuanto a la distribución del temblor, 94% de los pacientes tienen temblor en manos, 33% temblor cefálico, 16% temblor de la voz, 8% de la mandíbula, 3% de la cara, y 3% temblor de tronco. Apenas 12 a 25% presentan compromiso de los miembros inferiores, que no afecta la marcha. Uno de los principales problemas con esta entidad es la falta de criterios diagnósticos estandarizados, que permitan realizar trabajos de investigación tanto epidemiológicos como clínicos. Por este motivo, la Movement Disorders Society en una reunión de expertos propuso los criterios para el diagnóstico de temblor esencial (cuadro 17-5). Diagnóstico diferencial La confusión diagnóstica más común ocurre con la enfermedad de Parkinson. Las causas de esta confusión son el

(Capítulo 17)

Cuadro 17-5. Criterios diagnósticos para temblor esencial Criterios principales • Temblor bilateral de acción de manos y antebrazos (no temblor en reposo) • Ausencia de otros signos neurológicos, con excepción de la rueda dentada • Puede haber temblor cefálico sin signos de distonía Criterios secundarios • Larga duración (más de 3 años) • Historia familiar positiva • Mejoría con alcohol etílico Criterios de exclusión • Temblor unilateral, en pierna, rigidez, bradicinesia, temblor en reposo (enfermedad de Parkinson) • Alteración de la marcha (EP, temblor cerebeloso) • Temblor focal (temblor distónico) • Temblor cefálico aislado con postura anormal (temblor distónico) • Inicio súbito o de rápida evolución (temblor psicogénico o tóxico) • Temblor inducido por medicamentos

inicio asimétrico y la presencia de fenómeno de rueda dentada en algunos pacientes con TE y el ocasional temblor de reposo sobre todo en personas mayores con TE avanzado. Todavía existe controversia sobre la asociación entre TE y enfermedad de Parkinson y existen casos con características intermedias que son difíciles de diferenciar. En el TE predominan el temblor postural en manos, cabeza y voz, y no se encuentran hipocinesia ni trastornos posturales. El curso clínico es lento con mesetas estáticas en el TE y no responde a la levodopa aunque si al propranolol y al etanol. En contraste, el temblor parkinsoniano es sensible a las sustancias dopaminérgicas, no responde al propranolol y tiende a empeorar al consumir etanol.

Tratamiento El tratamiento del TE depende de su gravedad y su capacidad para interferir con la funcionalidad del paciente. Si el temblor no causa incapacidad, no hay necesidad de dar medicamentos. La aclaración que se le hace al paciente de no tener enfermedad de Parkinson surte efectos tranquilizantes. Los medicamentos sólo logran un efecto sintomático y se requiere manejo a largo plazo. Las opciones terapéuticas para el temblor esencial se resumen en el cuadro 17-6. • Etanol: el paciente que sólo necesita controlar el temblor en ocasiones muy esporádicas, puede tomar 1 o 2

Cuadro 17-6. Opciones terapéuticas para el temblor esencial • • • • • •

Etanol β-bloqueadores (propranolol, metoprolol, atenolol, sotalol, nipradilol) Barbitúricos (primidona, fenobarbital) Benzodiazepinas (clonazepam, alprazolam) Otros fármacos (gabapentina, topiramato, toxina botulínica) Cirugía funcional

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Movimientos involuntarios • 475

tragos de alcohol etílico. El temblor esencial mejora de intensidad en 75% con la ingestión de etanol en 50 a 90% de los casos, pero éste es un efecto transitorio (45 a 60 min de duración) que al desaparecer puede ser percibido por los pacientes como empeoramiento. Puede desarrollarse tolerancia y se debe advertir a los pacientes de evitar el abuso de alcohol. • β-bloqueadores: los bloqueadores β-adrenérgicos son medicamentos de elección en el tratamiento del TE. Su mecanismo de acción aún no se ha esclarecido pero la evidencia sugiere que su efecto antitemblor se debe no sólo a su penetración al encéfalo sino a mecanismos periféricos bloqueando el receptor adrenérgico β2. El medicamento más estudiado en este grupo es el propranolol. Se utiliza inicialmente a dosis bajas de 40 a 60 mg/día, para incrementar gradualmente a 80 o 120 mg/día divididos en 2 o 3 tomas, o 1 vez al día con las tabletas de liberación prolongada. La mayoría de pacientes que responden lo hacen con esta dosis. Los estudios internacionales han evaluado dosis hasta el rango de 240 a 320 mg/día. Se logra control sintomático hasta en 50% a 70% de los pacientes: la reducción del temblor es del orden de 50%; unos pocos muestran una respuesta notable y hay pacientes que no responden. Como efectos colaterales, estas sustancias pueden producir hipotensión e hiperlipidemias. Las contraindicaciones para el uso de bloqueadores β-adrenérgicos se encuentran en el cuadro 17-7. Existe la posibilidad de usar otros bloqueadores βadrenérgicos en pacientes con TE que no mejoran con propranolol, que no lo toleran o que tengan contraindicaciones relativas para su uso. Los bloqueadores βadrenérgicos no selectivos, que bloquean receptores adrenérgicos β1 y β2 han mostrado eficacia en el control del TE. El nadolol, 120 a 240 mg/día en dosis única, el arotinolol, 30 mg/día, el timolol, 20 mg/día y el nipradilol, 6 mg/día han mostrado ser efectivos. El sotalol también puede ser efectivo mientras que el atenolol (200 mg/día), que es un bloqueador cardioselectivo (bloquea receptores β1) es menos útil, y el pindolol no es efectivo o agrava el temblor (ya que tiene actividad agonista parcial). El metoprolol es cardioselectivo, y hay estudios que indican que se puede usar con precaución en pacientes con asma y EPOC. En dosis de 100 a 200 mg/día (dividido en 2 tomas) es tan eficaz como el propranolol. La explicación para esto es que la cardioselectividad es dependiente de dosis, y por encima de 100 mg el metoprolol actúa también sobre receptores β2.

Cuadro 17-7. Contraindicaciones para el uso de bloqueadores β-adrenérgicos • • • • • •

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Asma bronquial Bloqueos cardiacos auriculoventriculares de segundo y tercer grado Insuficiencia cardiaca a partir de clase funcional II a III Diabetes en tratamiento con insulina o hipoglucemiantes orales (relativa) Edad avanzada (relativa)

• Primidona: puede usarse en los pacientes que no responden a los bloqueadores β-adrenérgicos. Su mecanismo de acción no se conoce pero es probable que actúe a nivel central. Es un barbitúrico que se metaboliza a fenobarbital y PEMA (fenil-etil-malonamida). Aunque inicialmente se consideró que sus metabolitos eran las sustancias activas, hoy día se conoce que su acción antitemblor es independiente de ellos. La PEMA fue sometida a un estudio doble ciego controlado, donde se mostró que no tenía ninguna acción sobre el temblor. La primidona debe iniciarse a dosis bajas titulándola desde 62.5 hasta 250 mg/día. Se puede incrementar en 125 mg semanales hasta llegar a 750 mg al día, dividida en tres tomas. Se han estudiado dosis hasta de 1 000 mg/día pero recientemente se ha planteado que las dosis superiores a 250 mg/día no ofrecen beneficio adicional significativo y aumentan los efectos colaterales. Se ha descrito taquifilaxia pero también respuesta sostenida. La primidona es efectiva hasta en 50 a 70% de los pacientes con TE. El 25% de los pacientes (en especial, los mayores de 60 años) se quejan de efectos secundarios, como náuseas, vómito, ataxia, vértigo o síntomas similares al resfriado común, aun con las primeras dosis. Una alternativa para dar el medicamento en pacientes que no lo han tolerado previamente, es el uso de fenobarbital para la inducción del tratamiento y luego cambiarlo por primidona, tratando de minimizar los efectos colaterales de esta última. • Fenobarbital: el FBT puede ser útil en el control del TE. Tiene menos problemas iniciales que la primidona, excepto por la sedación y que desarrolla tolerancia rápidamente. Su eficacia antitemblor es de menor calidad que la primidona, cuando se ha sometido a estudios clínicos controlados. La dosis con acción antitemblor fluctúa entre 50 y 200 mg/día. No hay correlación entre los niveles séricos de FBT y el control del temblor. • Benzodiazepinas: se dejan como tercera alternativa dada su tendencia a inducir tolerancia y dependencia física. Estos medicamentos han sido poco estudiados y tienen el problema de causar sedación. El alprazolam ha sido estudiado bajo metodología doble ciego controlada con placebo en una cantidad reducida de pacientes encontrando beneficio en 50% de los pacientes. Se inicia con 0.25 mg/día y se incrementa en 0.25 mg por semana hasta un rango de 1 a 4 mg/día. Los estudios con clonazepam no han mostrado efectividad. En ocasiones puede ser útil cuando predomina el temblor cinético. El clonazepam se inicia a una dosis de 0.5 mg/día y se incrementa en 0.5 mg semanalmente de acuerdo a la respuesta motora del paciente. Su rango terapéutico fluctúa entre 1 y 6 mg/día. • Gabapentina: se han realizado estudios aleatorios doble ciego como monoterapia en grupos pequeños de pacientes mostrando poca efectividad, con dosis promedio de 1 000 mg/día. Recientemente se informó un estudio doble ciego aleatorio como tratamiento adicional encontrando beneficio en algunos casos con dosis entre 1 800 y 3 600 mg/día. • Topiramato: el topiramato ha mostrado beneficio significativamente superior al placebo en pacientes con tem-

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(Capítulo 17)

blor esencial a una dosis promedio cercana a 300 mg/día y con un tope de 400 mg/día. • Toxina botulínica: esta estrategia de tratamiento se ha intentado para las formas graves del TE que no responden al tratamiento farmacológico oral. La inyección intramuscular de toxina botulínica mejora la amplitud del temblor pero no mejora las escalas funcionales y produce debilidad reversible de las manos. En conclusión, existen varias alternativas de tratamiento para el TE. Los bloqueadores β-adrenérgicos, incluidas las presentaciones de liberación prolongada como propranolol-LA, son eficaces. En aquellos pacientes que no responden a estos medicamentos pueden usarse la primidona o el FBT. Parece haber algún efecto aditivo entre estos dos tipos de sustancias, de manera que la combinación del propranolol con primidona o FBT puede beneficiar algunos pacientes con poca respuesta al primero. Véase el algoritmo para el tratamiento del temblor esencial en la figura 17-5.

Neurocirugía funcional A pesar que el temblor esencial es el movimiento anormal más frecuente en la población general no han surgido avances farmacológicos significativos en los últimos decenios y muchos pacientes permanecen incapacitados en su actividad manual a pesar de los medicamentos mencionados. Para aquellos pacientes con limitación funcional grave a pesar de haber intentado los medicamentos mencionados a dosis plenas y por varios meses, queda la opción quirúrgica. La neurocirugía estereotáxica para el

TE va dirigida al núcleo VIM. Se puede producir una lesión selectiva con o sin monitoreo guiado por microelectrodos, o alternativamente practicar una estimulación selectiva del complejo nuclear mencionado, dejando implantado un microelectrodo conectado a una batería que requiere recambio cada tres años en promedio. • Talamotomía estereotáxica: las series de casos de talamotomía estereotáxica para TE son pequeñas, pero se considera una cirugía segura y eficaz, que ha logrado mostrar mejoría clínica hasta en 90% de los casos de TE refractario, según la experiencia del grupo quirúrgico. Los candidatos a este tratamiento son pacientes con temblor grave unilateral o asimétrico que produzca limitación funcional y que sea resistente al tratamiento farmacológico. Los efectos secundarios consisten en disartria, hemiparesia, convulsiones, movimientos involuntarios y cambios mentales que pueden ser transitorios o permanentes. La talamotomía bilateral aumenta el riesgo de efectos colaterales, especialmente de la disartria que puede llegar a ser grave. • Estimulación talámica: la estimulación eléctrica profunda del núcleo VIM del tálamo sirve para el tratamiento del TE. Se cree que produce inhibición de la actividad celular talámica. Los investigadores han probado su utilidad y seguridad por periodos que ya superan un año. La estimulación talámica está indicada en pacientes que requieren cirugía bilateral pues aunque es más costosa tiene menos efectos secundarios. También se recomienda en pacientes con una talamotomía previa que requieren cirugía contralateral.

Otros temblores Temblor fisiológico Todo individuo tiene un temblor que puede ser registrado por medios electromecánicos. La frecuencia de oscilación de este temblor es de 6 a 12 cps. Frecuencias menores de 6 cps hacen sospechar un temblor esencial. Cuando este temblor es fácilmente observable se denomina temblor fisiológico exagerado. Esta exacerbación es secundaria a condiciones sistémicas y especialmente a drogas (cuadro 17-8).

Síntomas incapacitantes o deterioro funcional

Betabloqueadores Propranolol Metaprolol No respuesta Contraindicados Efectos secundarios Primidoma No respuesta Alprazolam No respuesta Talamotomía Estimulación talámica

Figura 17-5. Algoritmo para el tratamiento del temblor esencial.

Temblor atáxico Es un temblor de acción de predominio cinético, lento (3 a 5 cps), de oscilación amplia, acompañado de hipermetría y disdiadococinesia (torpeza motora). Durante la ejecución de la prueba dedo-nariz se magnifica al aproximarse al objetivo (temblor de intención) y puede llegar a ser muy incapacitante. Es frecuente en lesiones cerebelosas profundas o de los pedúnculos cerebelosos (presente del mismo lado de la lesión) ya sean isquémicas o desmielinizantes. También se puede presentar luego de lesiones focales del tálamo (contralateral a la lesión). El temblor cerebeloso es de predominio proximal y su origen parece estar en los núcleos dentados o en sus proyecciones y se atribuye al daño de los mecanismos encargados de amortiguar las oscilaciones que aparecen durante el movimiento voluntario dirigido. No se han

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Cuadro 17-8. Medicamentos y sustancias tóxicas que aumentan el temblor fisiológico Agonistas β-adrenérgicos Teofilina Terbutalina Adrenalina Isoproterenol Anticonvulsivantes Ácido valproico Medicamentos psiquiátricos Litio Antidepresivos tricíclicos Medicamentos endocrinos Esteroides Hormonas tiroideas Metilxantinas Café Té Alcohol etílico Metales pesados Mercurio Plomo Arsénico Bismuto Bromuros

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encontrado tratamientos efectivos contra este temblor, a excepción de estudios clínicos preliminares con el antagonista serotoninérgico ondansetrón (8 mg por vía IV). La isoniazida y el propranolol no son útiles en el temblor cerebeloso. Se ha recomendado añadir peso a las extremidades para disminuir la oscilación, pero los estudios neurofisiológicos han mostrado que la aplicación de cargas inerciales a una extremidad atáxica magnifica la hipermetría.

Temblor mesencefálico Se caracteriza por presentarse en reposo, aumentar durante la postura y aún más durante el movimiento. Es contralateral a una lesión mesencefálica que puede involucrar al núcleo rojo o no. Su respuesta a medicamentos como levodopa, anticolinérgicos, clonazepam o propranolol es modesta por lo que puede requerir talamotomía o estimulación talámica. Temblor del paladar Es una oscilación rítmica de 1.5 a 3 cps del paladar blando muy aparente al observar la úvula. Se denominaba antes como mioclono palatino pero dado su carácter oscilatorio rítmico se clasifica dentro de los temblores. Puede ser idiopático (esencial) o sintomático. El temblor del paladar esencial afecta al músculo tensor del velo palatino, produce un clic audible por el paciente y el examinador, y cesa durante el sueño. Se ha intentado su tratamiento con inyecciones de toxina botulínica tipo A (5 a 10 unidades estadounidenses comparadas con 20 a 40 unidades europeas) en el tensor del velo del paladar. El temblor del paladar sintomático afecta al músculo elevador del velo palatino y se puede asociar con movimientos involuntarios rítmicos en otros segmentos cor-

porales como la lengua, la cara, la laringe, el cuello y los miembros superiores. Aparece como consecuencia de lesiones estructurales en el área delimitada por el núcleo rojo, el núcleo dentado del cerebelo y la oliva inferior de la médula oblonga (triángulo de Guillain-Mollaret). Es causado por lesiones vasculares, desmielinizantes, tumorales y traumáticas, entre otras. Característicamente hay una latencia entre el inicio de la lesión y la aparición del temblor, de aproximadamente 10 meses. La patología muestra degeneración hipertrófica de la oliva inferior. Se han intentado tratamientos con piracetam, L-5 hidroxitriptófano y con sumatriptán pero los resultados son desalentadores.

Temblor distónico Es aquel que se presenta asociado a posturas y movimientos distónicos. Ocurre cuando el paciente intenta mover un segmento corporal en la trayectoria opuesta a la que le impone la distonía, estableciéndose así la tendencia a la oscilación. Se observa en el cuello y la mano principalmente y puede mejorar con clonazepam o inyecciones de toxina botulínica. Temblor de escritura primario Es un temblor que ocurre selectivamente durante el acto de la escritura. No se asocia a movimientos o posturas distónicas ni a temblor postural de las manos. Es posible que tenga relación con el temblor esencial pero su respuesta a medicamentos como propranolol y toxina botulínica es inconsistente. Temblor ortostático Es un temblor de los miembros inferiores que se presenta al mantener la estancia bípeda y cede en posición sedente o disminuye al caminar (aunque los pacientes se pueden quejar de inestabilidad). Su frecuencia de oscilación es de 13 a 18 cps. Se trata con clonazepam 2 a 6 mg/día con aceptable respuesta o alternativamente con gabapentina 1 800 a 2 400 mg/día. Temblor neuropático Es un temblor de características similares al temblor esencial que se presenta asociado a polineuropatías hereditarias o adquiridas. La neuropatía hereditaria sensitivo-motora (síndrome de Roussy-Levy) se asocia a temblor postural en sus variedades hipertrófica (tipo I) y no hipertrófica (tipo II). En las neuropatías adquiridas de tipo desmielinizante aguda (síndrome de Guillain-Barré) o crónica recidivante se puede presentar temblor como secuela. También se puede asociar temblor en neuropatías secundarias a porfiria intermitente aguda, diabetes, uremia, amiloidosis, paraproteinemias y alcoholismo. La fisiopatología de este tipo de temblor se desconoce. El tratamiento se hace con β-bloqueadores, primidona o alprazolam pero la respuesta es modesta. Temblores por enfermedades sistémicas Los estados de hiperactividad adrenérgica asociados al hipertiroidismo y al feocromocitoma pueden cursar con temblor fisiológico aumentado. A todo paciente con tem-

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blor postural rápido se le deben solicitar pruebas de función tiroidea. La neurosífilis puede presentarse con temblores de morfología muy variada. La prueba de VDRL es también importante en el estudio del paciente con temblor. La enfermedad de Wilson es una enfermedad autosómica recesiva que afecta el metabolismo del cobre y puede producir un temblor de las manos de oscilación amplia semirrítmico (en aleteo de murciélago). También puede producir temblor atáxico, temblor parkinsoniano y temblor distónico. Por esto, a los pacientes jóvenes con temblores atípicos, debe buscárseles el anillo de Kayser-Fleischer en la periferia del iris, y deben ser estudiados con mediciones de ceruloplasmina sanguínea (baja), cobre sérico (bajo) y cobre urinario (alto), máxime si existen antecedentes personales o familiares de cirrosis hepática. La enfermedad de Wilson se trata con quelantes del cobre como penicilamina, tetrilentetramina o tetratiomolibdato.

Temblores psicógenos La disfunción psicológica puede llevar a temblores de difícil diagnóstico. La psicopatología subyacente no siempre es aparente. Algunas claves clínicas que permiten sospechar el diagnóstico son: inicio abrupto del temblor, remisiones espontáneas, variabilidad en frecuencia, amplitud y trayectoria, y somatizaciones múltiples. Estos temblores pueden llevar a tratamientos farmacológicos o quirúrgicos innecesarios, pero igualmente se corre el riesgo de adscribir a patología psiquiátrica, enfermedades potencialmente mortales que requieren fármacos específicos, como la enfermedad de Wilson.

COREAS Los movimientos coreicos consisten en contracciones musculares involuntarias, rápidas, irregulares, que fluyen caprichosamente de un grupo muscular a otro, sin ritmo, que le confieren al paciente un aspecto danzante. Lesiones en las neuronas del núcleo estriado, principalmente en las que se proyectan al pálido externo y en el núcleo subtalámico, por lo general se relacionan con este movimiento anormal. Se considera que en las coreas existe una hiperactividad dopaminérgica y una hipoactividad de glutamato por inhibición del núcleo subtalámico. La corea tiene un espectro etiológico variado (cuadro 17-9). Se destacan en la práctica clínica la corea de Sydenham asociada con la fiebre reumática, la corea relacionada con el lupus eritematoso sistémico y la corea de Huntington. La corea es un criterio mayor de fiebre reumática. Se presenta en 25 a 30% de los pacientes afectados durante el curso de la enfermedad. Tiende a ser autolimitada, con una duración de pocas semanas y mínima tendencia a recidivar. Puede no requerir tratamiento farmacológico, aunque un ciclo corto de haloperidol puede aliviar a los pacientes afectados. Los pacientes con lupus eritematoso sistémico pueden presentar corea, especialmente si coexiste con el síndrome antifosfolípido. Se recomienda que las mujeres embarazadas que desarrollen corea sean investigadas en búsque-

(Capítulo 17)

Cuadro 17-9. Etiología de las coreas 1. Hereditarias Enfermedad de Huntington Enfermedad de Wilson Corea, acantocitosis Ataxia-telangiectasia Síndrome de Lesch-Nyhan 2. Infecciosas Corea de Sydenham Encefalitis 3. Enfermedades sistémicas Lupus eritematoso sistémico Síndrome antifosfolípido Policitemia vera 4. Metabólicas y endocrinas Tirotoxicosis Hipoparatiroidismo Hipernatremia 5. Por medicamentos Levodopa Bloqueadores de la dopa Fenitoína Estrógenos Alcohol etílico 6. Por lesión estructural Infarto del núcleo subtalámico Tumores Hematoma subdural Postalamotomía

da del síndrome antifosfolípido ya sea primario o ligado a lupus. La neuroacantocitosis es una enfermedad hereditaria que puede producir corea, tics, tendencia a la automutilación, alteraciones neuropsiquiátricas como depresión y demencia e incluso neuropatía periférica. Se encuentran acantocitos en la sangre periférica y aumento de la creatina fosfocinasa (CPK) pero no existe abetalipoproteinemia y el colesterol y los triglicéridos son normales.

Enfermedad de Huntington Es una enfermedad heredodegenerativa caracterizada por corea, depresión y demencia. Su patrón de herencia es autosómico dominante. El gen involucrado se encuentra en el brazo corto del cromosoma 4, y en la región denominada IT-15 se localiza un número anormal de tripletes de citosina-adenosina-guanina (más de 37 tripletes de CAG) (Alfonso, 1996). La proteína anormal, producto de esta alteración genética, es conocida como huntingtina. Se ha visto que el número de tripletes de CAG aumenta a medida que se transmite el gen de generación en generación, especialmente cuando es el padre quien transmite la enfermedad. A mayor número de tripletes de CAG, el inicio de los síntomas es más temprano, fenómeno conocido como "anticipación". Existe degeneración selectiva de las neuronas del núcleo estriado que se proyectan hacia el pálido externo e interno, y la porción reticular de la sustancia negra. Estas neuronas son GABAérgicas, y por tanto, inhibidoras.

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El trastorno motor fundamental en la enfermedad de Huntington, es la corea, que tiende a ser generalizada, confiriéndole a la marcha un aspecto danzante. A la exploración se encuentra alteración de los movimientos oculares sacádicos e impersistencia en la protrusión de la lengua y al tratar de agarrar con la mano (signo del ordeñador). Al mantener la bipedestación se observan movimientos coreicos de los pies (danza tendinosa). Los pacientes desarrollan además inestabilidad postural, que los hace propensos a las caídas. Con frecuencia estas personas se afectan por depresión, precediendo ésta en ocasiones al inicio de la corea. Durante la evolución de la enfermedad ocurre déficit cognitivo global de tipo demencial que incapacita aún más. Además, puede presentarse disartria hipercinética, disfagia, y en ocasiones convulsiones. Por lo general, los síntomas aparecen después de los 40 años de edad pero pueden hacerlo en forma tardía y también en la adolescencia o en la infancia. En los casos de inicio juvenil el trastorno motor predominante es la acinesia y la rigidez (parkinsonismo) más que la corea, lo que se ha atribuido a un compromiso más temprano de las neuronas GABAérgicas que se proyectan al pálido interno. No existe aún un tratamiento realmente efectivo para esta enfermedad. Se puede intentar tratamiento sintomático de la corea con bloqueadores dopa como el haloperidol, 2.5 a 10 mg/día, pero dado que estos pacientes sufren inestabilidad postural y tienen algún grado de hipocinesia, desarrollan con gran facilidad parkinsonismo farmacológico, que puede incapacitarlos más que la enfermedad de base. Alternativamente, la sulpirida, 200 a 800 mg/día puede ser beneficiosa y más segura. La depresión puede tratarse con tricíclicos, por ejemplo, amitriptilina, pero el efecto anticolinérgico que tienen puede favorecer la aparición de confusión o la acentuación del déficit cognitivo. Los inhibidores de la recaptura de la serotonina como la fluoxetina y la sertralina pueden ser una buena alternativa. Se han realizado ensayos clínicos con inhibidores del receptor NMDA para glutamato como la remacemida, pero dichos estudios no han mostrado eficacia clínica.

TICS Los tics son movimientos rápidos, estereotipados, compulsivos, que pueden ser suprimidos transitoriamente bajo control voluntario. Son caricaturas de conductas motoras de la vida diaria, que lucen en ocasiones extravagantes o grotescas, y por lo general, aparecen sobre un fondo de quietud, involucrando la conducta motora normal. Puede ser difícil detectarlos en el consultorio, y muchas veces la observación subrepticia del paciente mientras está relajado en la sala de espera puede ofrecer las claves diagnosticas necesarias. Los tics pueden ser motores o vocales. En estos últimos existe una producción anómala de sonidos guturales o la pronunciación involuntaria de un lenguaje procaz. Puede existir también compulsión por tocar objetos o personas, hecho que incapacita socialmente a los pacientes, y también puede haber obsesiones de predominio sexual que afligen al enfermo.

El síndrome de Guilles de la Tourette es la enfermedad clásica que cursa con tics. Su diagnóstico requiere de la ocurrencia de tics motores y vocales por más de un año, antes de los 21 años. Aunque es una enfermedad genética, su patrón hereditario aún no se ha esclarecido. Se presume que existe hiperactividad dopaminérgica en los núcleos basales. Los síntomas suelen aparecer en la infancia o en la adolescencia y pueden tener un curso crónico aunque algunos pacientes mejoran al llegar a la vida adulta. El tratamiento sintomático más efectivo es el haloperidol. Sin embargo, no todos los pacientes lo requieren. Si la intensidad de los síntomas es leve se pueden evitar los medicamentos y si los síntomas son moderados se puede intentar utilizar sustancias menos agresivas como la sulpirida, en niños desde 50 a 100 mg/día, hasta 200 a 800 mg/día en adolescentes y adultos. Debe tenerse en cuenta que el tratamiento a largo plazo con bloqueadores dopa como el haloperidol puede inducir discinesias tardías y por eso la selección de los pacientes para este tratamiento debe ser cuidadosa. Una alternativa farmacológica a los bloqueadores dopa es la clonidina. Las obsesiones y compulsiones pueden ser aliviadas con clorimipramina, 25 a 75 mg/día, o fluoxetina, 20 mg/día.

DISTONÍAS La distonía es un síndrome neurológico, caracterizado por la presencia de movimientos involuntarios, giratorios, sostenidos, repetitivos, con contracción de músculos oponentes, de velocidad variable, que causa posturas en torsión. Sus características se muestran en el cuadro 17-10.

Clasificación de la distonía 1. Por distribución: • Generalizada: compromiso de miembros inferiores más otra región corporal. • Focal: cuando se afecta una región corporal única, las más comunes son: – Cuello: distonía cervical o tortícolis espasmódica, caracterizada por postura anormal del cuello, que se clasifica a su vez de acuerdo a la dirección del movimiento en laterocolis, rotacolis, anterocolis y retrocolis. Puede acompañarse de temblor distónico secundario. – Ojos: el blefarospasmo es la contracción aumentada del orbicular de los párpados, con aumento del parpadeo, que puede llegar a cierre ocular Cuadro 17-10. Características clínicas de la distonía • • • • • • •

Velocidad de contracción variable pero los movimientos son sostenidos Patrón o postura constante en cada paciente Compromete 1 o más regiones corporales Empeora con el movimiento voluntario Varía con cambios en postura Empeora con estrés y fatiga Los trucos sensitivos mejoran al paciente

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forzado, causando gran incapacidad visual. En ocasiones se asocia a inhibición del elevador del párpado superior, lo que puede hacer más difícil su manejo. – Distonía con tareas específicas: la más común es el calambre del escribano, caracterizado por una postura distónica de la mano en el momento de escribir, hay otras relacionadas con otras tareas como tocar instrumentos musicales. No se debe considerar una enfermedad profesional, ya que se ha encontrado que pueden haber alteraciones genéticas que predisponen al desarrollo del movimiento anormal. – Distonía laríngea o disfonía espasmódica: se origina por postura distónica en abducción o aducción de las cuerdas vocales. En el primer caso se genera escape de aire durante el habla con voz susurrada, y en la aducción hay cierre glótico forzado, originando una voz entrecortada, que requiere aumentar el esfuerzo espiratorio para mejorar el tono. • Segmentaria: compromiso de varios grupos musculares contiguos. • Hemidistonía: postura anormal de todo un hemicuerpo. • Multifocal: afecta varios grupos musculares no contiguos. 2. Por edad de inicio: • Distonía de inicio temprano: menores de 27 años, tiende a ser generalizada. • Distonía de inicio tardío: 27 años en adelante, en general es focal o multifocal. 3. Por etiología: • Primaria o idiopática: cuando no hay otras manifestaciones neurológicas o sistémicas asociadas, en casi todos los casos su origen es genético. • Secundaria o sintomática: la distonía es parte de las manifestaciones de una enfermedad determinada.

Distonías generalizadas de la infancia La más común es la distonía primaria idiopática, también llamada distonía muscular deformante. Inicia entre los 3 y 9 años de edad y generalmente compromete primero los miembros inferiores, con posturas anormales con inversión de los pies inicialmente, con posterior compromiso del tronco y de otras áreas corporales, con una discapacidad progresiva, asociada a deformidades articulares, en especial si no se trata a tiempo. Este tipo de distonía tiene distribución universal, con herencia autosómica dominante, es más común en judíos asquenazí y su locus genético se ubica en el brazo largo del cromosoma 9, donde se codifica la torsina I, que es una proteína fijadora de ATP muy abundante en las células dopaminérgicas. Una de las características más importantes de este trastorno radica en que tiene una penetrancia (expresión de la enfermedad) de 30 a 40% de los portadores del gen, por esta razón los familiares del afectado pueden ser asintomáticos, lo que dificulta su diagnóstico al no disponer de la prueba genética. Para su diagnóstico es preciso

(Capítulo 17)

buscar otras causas de distonía y siempre realizar una prueba con levodopa, por lo menos durante un mes, ya que uno de los principales diagnósticos diferenciales es la distonía sensible a levodopa, entidad autosómica dominante, en la que hay deficiencia de la enzima GTP ciclohidroxilasa, cuyo gen se ubica en el cromosoma 5 y se une a la cadena enzimática que produce la dopamina en las neuronas de la sustancia negra; su respuesta al tratamiento con levodopa es excelente mientras se mantengan dosis bajas del medicamento en forma continua. Otro diagnóstico que se debe tener en cuenta, es la enfermedad de Wilson, que es una enfermedad autosómica recesiva (cromosoma 13) en la que hay una alteración del metabolismo del cobre llevando a una acumulación anormal de éste, en especial, en los ganglios basales y el hígado. Se debe hacer tamizaje con estudios de ceruloplasmina y cobre sérico, su tratamiento consiste en quelar el cobre con medicamentos como la penicilamina. La dosis utilizada es de 1 a 2 g diarios, administrados con el estómago vacío. Otros expertos recomiendan utilizar dosis más bajas de 250 mg/día aumentando la dosis en forma progresiva. También debe administrarse sulfato o acetato de cinc en una dosis de 50 mg, también con el estómago vacío. Si el paciente presenta un síntoma neurológico adicional a la distonía como retardo mental, epilepsia, entre otros, se debe dudar del diagnóstico de distonía primaria y buscar etiologías para una distonía secundaria, las cuales se resumen en el cuadro 17-11.

Tratamiento La distonía primaria idiopática se trata con anticolinérgicos como el biperiden o el trihexifenidil, por lo que requiere dosis elevadas (hasta 20 mg/día de biperiden o 30 mg/día de trihexifenidil). Se debe iniciar el tratamiento con una dosis baja e ir incrementándola para evitar efectos secundarios. También se pueden utilizar las benzodiazepinas como el clonazepam o el baclofén a dosis altas. En general, los resultados son parciales y están limitados por los efectos secundarios. La toxina botulínica se puede utilizar para manejar algunos componentes específicos como posiciones de cuello que limitan al paciente para mantener posturas adecuadas. Una alternativa adicional es la posibilidad de la cirugía funcional, con estimulación cerebral profunda del globo pálido interno de forma bilateral, que en pacientes bien escogidos (distonía idiopática generalizada pura), puede ofrecer mejorías hasta 70% de los síntomas. Esta cirugía se recomienda para pacientes que no responden al tratamiento médico adecuado y que idealmente no tengan alteraciones articulares secundarias. Hay mejor respuesta, entre más pronto se realice una vez se haya declarado refractario el paciente.

Distonías focales del adulto Las distonías que inician después de los 27 años, sólo generalizan en menos de 33% de los casos y al contrario que los niños inician por la musculatura cefálica y cervical. Su origen es idiopático en la mayor parte de los casos, aunque cada vez se describen más alteraciones genéticas como causa de distonías focales y pasa lo mismo que con

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Cuadro 17-11. Causas de distonía secundaria Enfermedades neurológicas heredadas • Enfermedades metabólicas: – Enfermedad de Wilson – Desórdenes de aminoácidos: acidemia glutámica, acidemia metilmalónica, homocistinuria, enfermedad de Hartnup, tirosinosis – Desórdenes de los lípidos: leucodistrofia metacromática, lipofuscinosis ceroide, enfermedad de Niemann-Pick tipo C, gangliosidosis GM1, GM2, deficiencia de hexosaminidasa A yB • Enfermedades mitocondriales: – Enfermedad de Leigh – Enfermedad de Leber • Enfermedades degenerativas: – Neuroacantocitosis – Enfermedad de Huntington – Enfermedad de Hallervorden-Spatz – Síndrome de Rett – Ataxia-telangiectasia – Enfermedad de Pelizaeus-Merzbacher – Enfermedad con inclusiones intraneuronales – Necrosis infantil estriatal bilateral – Calcificaciones gangliobasales familiares – Deleción 18q Enfermedades adquiridas • Encefalopatía perinatal, kernicterus • Infección: virus, PEESA, encefalitis letárgica, enfermedades priónicas, VIH, TBC, sífilis • Medicamentos: l-dopa, agonistas de la dopa, bloqueadores de la dopa, anticonvulsivantes, bloqueadores del calcio • Toxinas: Mn, CO, CS2, cianida, metanol, disulfirán, ácido 3-nitropropiónico • Metabólicas: hipoparatiroidismo, deficiencia de vitamina E • Paraneoplásicas: encefalitis del tallo • Síndrome antifosfolípido, ECV, esclerosis múltiple, tumores, traumatismo Otros síndromes hipercinéticos asociados a distonía • Desórdenes de tics con tics distónicos • Discinesias paroxísticas: – Cinesiogénica – No cinesiogénica – Inducida por el ejercicio – Hipnogénica

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Enfermedades que semejan distonía • Tortícolis de causas ortopédicas • Hernia hiatal con reflujo gastroesofágico, relacionada con retrocolis (síndrome de Sandifer)

manejo de elección es el uso de toxina botulínica. Este medicamento se aplica en forma intramuscular sobre los músculos activos en el movimiento anormal, produciendo disminución en la liberación de acetilcolina de la unión neuromuscular, lo que se traduce en relajación del músculo tratado, dando así mejoría sintomática, la duración de su efecto puede ser de 3 o 4 meses en general. No se recomienda aplicar este medicamento a intervalos menores de tres meses (incluyendo "retoques"), ya que esto se relaciona con una mayor posibilidad de generar anticuerpos contra el medicamento reduciendo así su efectividad a largo plazo. Hoy día, están disponibles comercialmente dos tipos de toxina, que son los serotipos A y B. Dado que sus unidades son biológicas, no son equivalentes entre sí, por lo que siempre debe tenerse en cuenta las características y dosis de cada una de ellas. Para el tratamiento del blefarospasmo, se aplica toxina botulínica en el orbicular de los párpados, evitando siempre el elevador del párpado, en especial cuando existe inhibición asociada de este músculo, ya que puede empeorar los síntomas. Los siguientes son los puntos para la aplicación de este medicamento como se muestra en la figura 17-6. En la distonía cervical, para su tratamiento con toxina botulínica se deben seleccionar de manera adecuada los músculos activos, que van a ser tratados, de acuerdo al tipo de compromiso. Los músculos más comúnmente comprometidos de acuerdo al patrón de movimiento son: • Distonía rotacional cervical: esternocleidomastoideo contralateral a la dirección del movimiento y esplenia ipsolateral. • Distonía cervical en laterocolis: escalenos y elevador de la escápula ipsolaterales al movimiento • Distonía cervical en anterocolis: están activos ambos esternocleidomastoideos. • Distonía cervical en retrocolis: se comprometen los trapecios y esplenios de forma bilateral. La electromiografía puede ayudar a identificar los músculos hiperactivos. Para distonías idiopáticas cervicales que no respondan al manejo con toxina o que dejen de res-

Distonías psicogénicas • Desórdenes somatomorfos • Síndrome de Munchausen • Simulación

la distonía primaria generalizada en la que ocurre penetrancia variable, y por tanto, pueden existir portadores asintomáticos en la familia del paciente. Fisiopatológicamente parece haber una alteración funcional a nivel de la integración sensitiva motora en los ganglios de la base o en el tallo encefálico, en el caso del blefarospasmo, lo que lleva a la adopción de posturas anómalas.

Tratamiento El tratamiento con medicamentos, como los anticolinérgicos, benzodiazepinas y baclofén, en general tiene muy mal resultado; no hay evidencia adecuada de su utilidad y sus efectos secundarios son incómodos, por lo que el

Figura 17-6. Puntos de aplicación de toxina botulínica en blefaroespasmo.

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(Capítulo 17)

ponder, se puede utilizar la estimulación bilateral del globo interno, con resultados aceptables. Para la distonía laríngea, se utiliza la toxina botulínica, inyectada en los músculos laríngeos activos, bajo guía electromiográfica con buenos resultados. Para el calambre del escribano y las distonías de tarea específica, también es útil, pero se debe utilizar la guía con electromiografía, su principal riesgo es debilitar exageradamente la mano, haciendo que ésta no tenga buena función, en especial en la prensión. En las figuras 17-7 y 17-8 se muestran cortes anatómicos a nivel cervical, donde se pueden ubicar los diferentes músculos mencionados y sus puntos de aplicación.

MIOCLONÍAS Las mioclonías son sacudidas musculares involuntarias, rápidas, a la manera de un choque eléctrico. Pueden ser generalizadas, focales o multifocales, y dividirse en positivas (cuando hay una contracción muscular súbita) y negativas (cuando hay una inhibición del tono postural como en el asterixis o en los lapsos posturales). En la mayoría de pacientes hay una combinación de ambos fenómenos. Las mioclonías se pueden originar en la cor-

teza cerebral, mioclono cortical (p. ej., el mioclono epiléptico) o en estructuras subcorticales por disfunción del tallo encefálico (p. ej., en las degeneraciones espinocerebelosas) o en segmentos espinales (el mioclono segmentario o el propioespinal; cuadro 17-12). Las mioclonías pueden ser caracterizadas con una buena observación clínica. Sin embargo, los avances en electrofisiología de los últimos 15 años hacen más fácil entender su origen, su distribución espacial tanto muscular como cortical, su relación con la acción y su respuesta a estímulos. Las técnicas usadas son el electroencefalograma (EEG), la electromiografía (EMG), la poligrafía, que es la combinación de las dos técnicas anteriores, con el adendum de la promediación reversa que permite apreciar las descargas corticales que anteceden los "brincos" musculares. La magnetoencefalografía (MEG) permite definir mejor la distribución espacial cortical, y los potenciales evocados muestran las respuestas a estímulos externos en el mioclono cortical reflejo.

Clasificación En el cuadro 17-13 se presenta la clasificación etiológica de las mioclonías. Esta clasificación, diseñada por Marsden CD et al. en 1982 y ampliada por Fahn S et al. en 1986,

Arteria occipital

Semiespinal de la cabeza

Arteria occipital Esplenio

T rapecio Larguísimo de la cabeza

Figura 17-7. Puntos de aplicación de toxina botulínica en una distonía cervical. Vista posterior.

Movimientos involuntarios • 483

Semiespinal de la cabeza

Nervio supraespinal

Esplenio

Elevador Escaleno anterior

de la escápula

Escaleno medio Escaleno posterior

Plejo braquial

Figura 17-8. Puntos de aplicación de toxina botulínica en una distonía cervical. Vista lateral.

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Cuadro 17-12. Clasificación anatomofisiológica de las mioclonías 1. Mioclonías corticales Mioclono cortical reflejo Epilepsia parcial continua Mioclonías de acción poshipóxicas (de Lance-Adams) Mioclonías inducidas por medicamentos y sustancias tóxicas Algunos casos de asterixis Epilepsias mioclónicas progresivas Ataxias mioclónicas progresivas Mioclonías en demencias: de Alzheimer, ECJ, cuerpos de Lewy, degeneración corticobasal 2. Mioclonías corticosubcorticales Ausencias Crisis mioclónicas primarias generalizadas Epilepsias primarias generalizadas 3. Mioclonías subcorticosupraespinales Mioclono esencial-síndrome de mioclono-distonía Mioclono reticular reflejo Síndrome de opsoclono-mioclono Hiperplexia (sobresaltos) 4. Mioclonías espinales Mioclono propioespinal Mioclono segmentario 5. Mioclonías periféricas Incluye el espasmo hemifacial Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, ECJ. (Caviness, 2004).

sigue siendo la más útil. Estos expertos las dividen en cuatro categorías: fisiológicas, esenciales, epilépticas, y sintomáticas o secundarias.

Mioclono fisiológico Ocurre en gente normal al dormirse, durante el sueño, al despertarse o con ciertos estados de ansiedad. Se reconocen sacudidas mioclónicas parciales, sacudidas masivas y mioclono nocturno. Las sacudidas mioclónicas parciales son multifocales y predominan en partes distales. Las masivas son generalizadas y afectan el tronco y los músculos proximales. Ocurren cuando la persona se está quedando dormida. El mioclono nocturno consiste en movimientos repetitivos periódicos de dorsiflexión de pies y artejos y ocasionalmente de rodillas y caderas, que por su larga duración no son aceptados por todos como mioclonías. Hay que tener en cuenta el mioclono propioespinal del inicio del sueño, una parasomnia, que sí es patológica, además de ser una causa importante de insomnio y que se caracteriza por mioclonías axiales de la somnolencia o fase I de sueño no MOR (movimiento ocular rápido). Mioclono esencial Este término se aplica en aquellos pacientes que sólo tienen mioclonías. No deben tener epilepsia, ataxia ni demencia. El EEG es normal. Se inicia antes de los 20 años, el mioclono se distribuye en la cara y parte superior

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(Capítulo 17)

Cuadro 17-13. Clasificación etiológica de las mioclonías 1. Mioclonías fisiológicas Mioclonías de inicio del sueño o de "desconexión" Inducidas por ejercicio Inducidas por ansiedad Hipo Mioclono infantil benigno de la alimentación 2. Mioclonías esenciales (causa desconocida y ausencia de otras anomalías neurológicas) Hereditarias (autosómica dominante) Esporádicas 3. Mioclonías epilépticas (predominan las convulsiones y no hay encefalopatía) a) Fragmentos de epilepsia Mioclonías epilépticas aisladas Epilepsia parcial continua Mioclonías idiopáticas sensibles a estímulos Mioclonías fotosensibles Ausencias mioclónicas del "pequeño mal" b) Epilepsias mioclónicas de la niñez Espasmos infantiles Epilepsia mioclónica estática (de Lennox-Gastaut) Epilepsia mioclónica criptogenética (de Aycardi) Epilepsia mioclónica del despertar (de Janz) c) Epilepsia mioclónica familiar benigna (de Rabot) d) Epilepsia mioclónica progresiva: epilepsia mioclónica del Báltico (de Unverricht-Lundborg) 4. Mioclonías sintomáticas a) Enfermedades de depósito Enfermedad de cuerpos de Lafora Lipidosis: gangliosidosis GM2, de Tay-Sachs, de Krabbe Lipofuscinosis ceroide (de Bailen) Sialidosis (mancha tipo cereza) tipos 1 y 2 b) Ataxias hereditarias Síndrome de Ramsay-Hunt1 Ataxia de Friedreich Ataxia-telangiectasia c) Enfermedades degenerativas de núcleos basales Enfermedad de Wilson Distonía de torsión Enfermedad de Hallervorden-Spatz Parálisis supranuclear progresiva Enfermedad de Huntington Enfermedad de Parkinson Atrofia multisistémica Degeneración corticobasal Atrofia dentatorubropalidoluisiana d) Demencias Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob Enfermedad de Alzheimer Demencia de cuerpos de Lewy Demencia frontotemporal Síndrome de Rett e) Encefalopatías infecciosas y posinfecciosas Panencefalitis esclerosante subaguda (PEESA) Encefalitis letárgica Encefalitis por arborvirus Encefalitis por herpes simple HTLV-I (virus linfotrópico humano tipo I) VIH (virus de la inmunodeficiencia humana)

4. Mioclonías sintomáticas (continuación) e) Encefalopatías infecciosas y posinfecciosas (continuación) Paludismo Sífilis Enfermedad de Lyme Criptococosis del SNC Leucoencefalopatía multifocal progresiva Encefalitis posinfecciosa f) Encefalopatías metabólicas Insuficiencia renal Insuficiencia hepática Síndrome de diálisis Hiponatremia Hipoglucemia Hiperglucemia no cetósica Deficiencia múltiple de carboxilasa Deficiencia de biotina Deficiencia de vitamina E Hipoxia Alcalosis metabólica Disfunción mitocondrial g) Encefalopatías tóxicas o inducidas por medicamentos Bismuto Metales pesados Metilbromuro, DDT Fármacos (incluida levodopa) h) Encefatopatías físicas Poshipóxica (de Lance-Adams) Postraumática Golpe de calor Choque eléctrico Lesión por descompresión i) Daño local del SNC y periférico (SNP) Posapoplejía Postalamotomía Tumor Traumatismo Inflamatorias (p. ej., esclerosis múltiple) Lesiones olivodentadas (mioclono palatino) Traumatismo o hematoma en SNP j) Malabsorción Enfermedad celíaca Enfermedad de Whipple k) Síndrome de eosinofilia-mialgia Encefalopatías paraneoplásicas m) Síndrome de opsoclono-mioclono Idiopático Paraneoplásico Infeccioso n) Síndromes de sobresalto (de Startle) Hereditarios Esporádicos o) Encefalopatía de Hashimoto p) Degeneraciones multisistémicas Síndrome de Allgrove Síndrome de DiGeorge Lipodistrofia membranosa q) Desconocida Familiares Esporádicas

1 Después del consenso de Marsella, 1989, se denomina ataxia mioclónica progresiva (AMP) de curso lento, con mioclonías, ataxia y poca epilepsia o demencia o epilepsia mioclónica progresiva (EMP), si predomina la epilepsia y con frecuencia también demencia (Borg, 2006, Caviness, 2004).

Movimientos involuntarios • 485

del cuerpo, se exacerba con la acción y se reduce en forma importante con la ingestión de alcohol. El curso es benigno y la expectativa de vida es normal. El término mioclono-distonía se está usando ahora porque con frecuencia hay distonía asociada en estas familias; hay casos familiares y esporádicos.

Mioclono epiléptico Bajo este término se agrupan síndromes en los cuales las mioclonías son parte de un cuadro convulsivo crónico. Las mioclonías pueden ser la única manifestación convulsiva o alternar con otros tipos de manifestaciones epilépticas como ausencias o crisis tónico-clónicas generalizadas. Este tipo de mioclonías tienen un origen cortical y están acompañadas de descargas características en el EEG. Cuando acompañan a las ausencias, bien sea con movimientos palpebrales, de la cabeza o aun con sacudidas corporales, tienen un patrón de punta-onda lenta a 3 Hz. Mioclono sintomático Las mioclonías sintomáticas o secundarias son causadas por una entidad patológica definida neurológica o sistémica, y son las mioclonías más frecuentes. En el cuadro 17-13 se resumen las principales enfermedades metabólicas, degenerativas e infecciosas que pueden producir mioclonías. Las mioclonías también se han descrito en varias patologías infecciosas y posinfecciosas como la panence-

falitis esclerosante subaguda (PEESA), la enfermedad de Creutzfeldt Jakob, infecciones por arborvirus y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la encefalitis por herpes simple, el criptococo y Plasmodium falciparum. El asterixis (mioclono negativo) es característico de ciertas encefalopatías metabólicas como la insuficiencia hepática o renal. En esta última aparecen también mioclonías multifocales y generalizadas. También existe el estado mioclónico, cuya causa más común es la hipoxia. En el cuadro 17-14 se presentan los medicamentos y tóxicos más comúnmente relacionados con mioclonías. Un síndrome único, que es importante mencionar, es el síndrome del mioclono de acción-insuficiencia renal, descrito en 1986 por el grupo de Montreal en familias canadienses de origen francés. Se caracteriza por inicio con temblor en dedos y manos hacia los 20 años de edad, seguido de mioclono de acción incapacitante progresivo, convulsiones generalizadas ocasionales y proteinuria que evoluciona a insuficiencia renal. Recientemente se han descrito 15 casos (incluidos los cuatro primeros canadienses) en varios continentes. Es un síndrome genético recesivo cuya insuficiencia renal se puede beneficiar de trasplante y que con medicamentos como el piracetam puede mejorar su calidad de vida.

Tratamiento En el tratamiento de las mioclonías hay que tener en cuenta los siguientes principios: a) las mioclonías son

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Cuadro 17-14. Medicamentos y tóxicos relacionados con mioclonías Tóxicos DDT Bismuto (sales insolubles) Aluminio Mercurio Plomo Metilbromuros Dicloroetano Estricnina Marihuana Clembuterol Gasolina inhalada Metil-etil-cetona Antiinfecciosos Penicilina Carbenicilina Imipenem Cefepime Cefuroxima Perfloxacina Ticarcilina Isoniazida Aciclovir Vidarabina Monolactama

Antihistamínicos Pseudoefedrina

Medios de contraste Metrizamida Pantopaque Meglumina

Tratamiento neuropsiquiátrico Antidepresivos tricíclicos Inhibidores selectivos de la recaptura de Medicamentos cardiovasculares serotonina Propafenona Inhibidores de MAO-a Verapamilo Litio Nifedipino Buspirona Diltiazem Clozapina L-triptófano Antineoplásicos Metacualona Clorambucilo Suspensión abrupta de diazepínicos Prednimustina Narcóticos Morfina Meperidina Fentanilo

Otras Levodopa Bromocriptina Fisostigmina Salbutamol Carvedilol Diclofenaco

Anticonvulsivantes Fenitoína Carbamazepina Vigabatrin Lamotrigina Gabapentina Para una ampliación de esta lista véase Caviness, 1996; Jiménez-Roldan, 2002; Brefel-Courbon, Gardette, Ory, Montastruc, 2006.

486 • Neurología

(Capítulo 17)

movimientos involuntarios muy incapacitantes porque interfieren con el acto motor mismo, y b) las mioclonías fisiológicas no requieren tratamiento. Basta con excluir una causa patológica y tranquilizar al paciente con una buena explicación. El mioclono que mejor responde al tratamiento farmacológico es el de origen cortical. Los fármacos útiles para las mioclonías rara vez actúan en monoterapia. Una politerapia con dosis adecuadas es la mejor opción. En la mayoría de los pacientes las sacudidas son producto de mioclonías positivas (descargas musculares) y negativas (periodos silentes: asterixis y lapsos posturales). Para estos últimos no hay un tratamiento adecuado. En el cuadro 17-15 se resumen los fármacos más comúnmente utilizados en el tratamiento de las mioclonías. Las formas más severas de mioclono cortical son las mioclonías de acción multifocales y generalizadas. En estos casos la monoterapia no funciona bien y es preciso combinar dos o más fármacos. El 5 hidroxitriptófano (5HTP) tiene muchos efectos secundarios que limitan su uso: náuseas, vómito, diarrea y cambios de comportamiento. La combinación debe hacerse con piracetam, levetiracetam, clonazepam, ácido valproico o primidona en las dosis indicadas. El sinergismo de estos medicamentos parece estar basado en los diferentes mecanismos fisiopatológicos causantes de las mioclonías que incluyen varios sistemas de neurotransmisores, desde la serotonina y el ácido γ-aminobutírico (GABA), pasando por el sistema glicinérgico y de aminoácidos excitatorios como el aspartato. El piracetam y el levitiracetam son medicamentos similares que han mostrado ser útiles y no producen mayor sedación. Pueden ser usados solos o en combinación con otros. Su descontinuación abrupta puede exacerbar el mioclono o producir crisis convulsivas. El control de las mioclonías se mantiene en el tiempo. En las enfermedades de depósito o degenerativas el deterioro de otras funciones neurológicas por afección cerebelosa o cortical puede desmejorar el pronóstico. Otros fármacos informados como útiles para el tratamiento de las mioclonías, por su acción sobre la serotonina, son la fluoxetina, 10 a 20 mg diarios, la paroxetina, 20 a 60 mg diarios, combinadas o no con clonazepam, 2 a 10 mg diarios. La toxina botulínica se ha usado en mioclono seg-

mentario en pocos casos, en adultos y en niños, y no siempre con éxito, pero funciona bien en el espasmo hemifacial, uno de los pocos mioclono de origen periférico.

MOVIMIENTOS ANORMALES INDUCIDOS POR MEDICAMENTOS (MAIM) Desafortunadamente los medicamentos son causantes de trastornos del movimiento, involucrando diferentes mecanismos en su producción. Los medicamentos más comúnmente asociados con este tipo de trastornos son los neurolépticos o cualquier otro agente capaz de bloquear o estimular los receptores dopaminérgicos. Ambas categorías de medicamentos ejercen su acción a través de receptores de la dopa dentro del circuito de los ganglios basales, pero otros, como los estimulantes del sistema nervioso central (SNC), ciertos anticonvulsivantes, antidepresivos tricíclicos, estrógenos, y similares, llevan a MAIM a través de mecanismos patogénicos diferentes y con expresión clínica variable. El cuadro 17-16 lista los medicamentos más a menudo asociados con MAIM, clasificados de acuerdo al tipo de fenómeno motor. La presentación clínica y el momento de inicio del trastorno del movimiento resultante de la exposición a medicamentos es bastante variable. En términos generales, según el momento de aparición del MAIM, éstos pueden clasificarse en agudos, subagudos y crónicos o tardíos.

Fase aguda Reacciones distónicas agudas (RDA) Las RDA se caracterizan por la aparición de contracciones musculares sostenidas, fijas o intermitentes, que involucran uno o varios segmentos musculares, y que normalmente provocan torsión y anomalía postural significativa durante el curso de tratamientos farmacológicos. Dentro del grupo de medicamentos asociados con RDA, se encuentran los neurolépticos, benzamidas (p. ej., metoclopramida, domperidona, sulpirida), ranitidina, cimetidina, nefazadona, tiagabina y supresores de la tos. La fisiopatología de las RDA ha sido ligada a un súbito desequilibrio en el sistema estriatal entre la dopamina y la acetilcolina, causando una relativa preponderancia de esta última.

Cuadro 17-15. Medicamentos utilizados en el tratamiento de las mioclonías Medicamento

Dosis (mg/día)

Mioclono

Comentario

Ácido valproico

1 200 a 3 000

Cortical

Clonazepam

2 a 15

Cortical, subcortical, segmentario Medicamento de primera línea

Piracetam

8 000 a 20 000

Cortical

Puede usarse solo o en combinación

Primidona

500 a 1 500

Cortical

Se usa en combinación con otro fármaco

5-HTP

100 a 3 000

Cortical, subcortical, segmentario Se da asociado a carbidopa Útil especialmente en mioclono postanoxia

Levitiracetam

1 000 a 3 000

Cortical

Toxina botulínica

Variable según número de múscu- Espinal segmentario y periférico los a inyectar

5-HTP, 5-hidroxitriptófano.

Medicamento de primera línea

Puede usarse solo o en combinación

Movimientos involuntarios • 487

Cuadro 17-16. Medicamentos asociados con MAIM, clasificados de acuerdo al tipo de fenómeno motor Síndrome

Medicamento

Síndrome

Medicamento

Temblor postural y mioclono

Simpaticomiméticos Parkinsonismo Levodopa Broncodilatadores Antidepresivo tricíclico Inhibidor de la recaptura de serotonina Carbonato de litio Cafeína Esteroides Agentes hipoglucemiantes Amiodarona

Neurolépticos Benzamidas Reserpina Tetrabenazina Metildopa Bloqueadores de los canales del calcio Isoniazida Inhibidor de la recaptura de serotonina Meperidina

Reacciones distónicas agudas

Neurolépticos Corea y síndromes tardíos Benzamidas (p. ej., metoclopramida) Bloqueadores de los canales del calcio (p. ej., flunarizina) Tetrabenazina Metanfetaminas Cocaína

Neurolépticos Benzamidas Bloqueadores de los canales del calcio Levodopa y agonistas de la dopa Anticonceptivos orales Fenitoína y otros anticonvulsivantes

Acatisia

Neurolépticos Síndrome neuroléptico maligno Benzamidas Reserpina Tetrabenazina Levodopa y agonistas de la dopa Bloqueadores de los canales del calcio

Neurolépticos Descontinuación de medicamentos antiparkinsonianos

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(Jankovic, 2002).

Varios factores de riesgo han sido propuestos, incluyendo sexo masculino, edad menor de 30 años, tipo de trastorno psiquiátrico subyacente, dosis alta y potencia del agente farmacológico en especial de los neurolépticos, y una predisposición familiar. Cerca de 90% de las RDA se desarrollan en los primeros cinco días de la exposición al agente farmacológico. El inicio de los síntomas distónicos usualmente ocurre 2 a 24 h después de la administración de la primera dosis del medicamento. Las manifestaciones clínicas pueden variar según la edad del individuo. Los niños pueden desarrollar espasmos distónicos generalizados afectando tronco y extremidades. Por lo general, en los adultos hay afectación de cara, cuello y extremidades superiores. Las formas más comunes de presentación, incluyen el blefarospasmo, las crisis oculógiras, el trismo, la desviación mandibular, la protrusión lingual, la tortícolis, el retrocolis y las posturas anormales del tronco como la lordosis, la escoliosis e incluso los opistótonos. Tratamiento Las RDA, comúnmente se resuelven con la descontinuación del agente causal. En caso contrario, el tratamiento de elección consiste en el uso de anticolinérgicos (p. ej., biperideno, benzatropina, amantadina) o antihistamínicos (p. ej., difenhidramina) e incluso relajantes musculares (p. ej., diazepam), inicialmente por vía parenteral durante la fase aguda y luego por vía oral al menos por 14 días.

Acatisia (ACT) La ACT es un trastorno del movimiento caracterizado por una aversión a quedarse quieto, con sensación sub-

jetiva de inquietud acompañado de movimientos complejos, estereotipados, o ambos. Dentro del grupo de medicamentos asociados con la ACT, se encuentran aquellos con capacidad de bloqueo dopaminérgico (p. ej., neurolépticos típicos y atípicos), inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) y agentes con efecto no psicotrópico como el interferón α. La ACT ha sido descrita no sólo dentro del grupo de MAIM sino también en individuos no tratados y con parkinsonismo posencefálico. El mecanismo fisiopatológico de la ACT, aún no se ha esclarecido. Tratamiento Cualquier estrategia terapéutica debe incluir la reducción de la dosis, cambio a un agente con menor poder neuroléptico, o retiro del medicamento. Si este enfoque no es posible, diferentes medicamentos con efectividad variable han sido utilizados: anticolinérgicos (p. ej., biperideno), antihistamínicos (p. ej., difenhidramina), amantadina, propanolol, clonidina, benzodiazepinas, agonistas opioides (p. ej., propoxifeno) y antagonistas de los receptores 5-HT2. Algunos medicamentos menos usados, en especial en aquellos casos refractarios, incluyen buspirona, piracetam, amitriptilina y depletores dopaminérgicos.

Parkinsonismo inducido por medicamentos (PIM) El PIM es quizá el MAIM mejor estudiado y entendido. Corresponde a una condición caracterizada por temblor mixto de predominio en reposo, rigidez en rueda dentada, marcha a pequeños pasos, alteración en los reflejos posturales, facies hipomímica y mioclono postural de

488 • Neurología

características primordialmente simétricas. El PIM suele verse en el transcurso del tratamiento con neurolépticos, antieméticos de acción central y algunos bloqueadores de los canales del calcio. No obstante, otros medicamentos con mecanismos de acción diferentes y menos bien definidos han sido enumerados como causales de este trastorno (cuadro 17-17). Tratamiento El primer paso es intentar retirar el agente causal si la condición psiquiátrica o sistémica del paciente lo permite. El empleo profiláctico de medicamentos anticolinérgicos es un tema de amplia controversia y deberá ser considerado sólo en una minoría de casos en donde los antecedentes y los factores de riesgo así lo ameriten. Para el tratamiento sintomático se puede considerar el uso de agentes anticolinérgicos (trihexifenidilo o biperidén 4 a 6 mg/día), o medicamentos con efecto dopaminérgico y anticolinérgico (amantadina, 200 mg/día).

Fase subaguda y crónica Síndromes tardíos (ST) El término ST debe de ser aplicado a trastornos del movimiento involuntarios, persistentes, algunas veces irreversibles que aparecen en el curso de tratamientos prolongados con bloqueadores de los receptores de dopamina, por definición al menos tres meses (y si es mayor de 60 años, Cuadro 17-17. Medicamentos inductores de parkinsonismo • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

α-metildopa Amiodarona Amoxapina Anfotericina b Agentes antidopaminérgicos Bloqueadores de los receptores de dopamina Depletores monoaminérgicos presinápticos: reserpina, tetrabenacina Agentes antineoplásicos Betanecol Buformina Bloqueadores de los canales del calcio Captopril Carbamazepina Cimetidina Clopramida-pindolol Ciclosporina Arabinósido de citocina Diazepam Disulfiram Fenitoína 5-Fluororacilo Hexametilmelamina Interferón α Inhibidores de la recaptura de serotonina Litio Meperidina Perhexilina Procaína Piridostigmina Trazodona Valproato

(Jankovic, 2002).

(Capítulo 17)

por al menos un mes). Estos movimientos pueden aparecer durante el curso del tratamiento, después de una disminución de la dosis del medicamento o aun después de retirarlo. El género femenino, la edad avanzada, la exposición prolongada al medicamento, la duración de la enfermedad, la exposición acumulativa al medicamento, antecedentes de trastornos afectivos, daño cognitivo, diabetes mellitus, efectos adversos extrapiramidales tempranos o agudos, antecedentes de tratamiento electroconvulsivo, uso preventivo de medicamentos antiparkinsonianos, marcadores clínicos de daño estructural cerebral y algunos factores genéricos, han sido todos propuestos como posibles factores de riesgo para el desarrollo de ST. La fisiopatología de los ST sigue siendo considerada un enigma a pesar de las múltiples hipótesis sugeridas. Por muchos años, los ST han sido atribuidos al desarrollo de una supersensibilidad de los receptores dopaminérgicos posinápticos y a un incremento en el volumen presináptico de dopamina luego de bloqueo dopaminérgico prolongado secundario a la exposición medicamentosa. Pero un mejor entendimiento de la funcionalidad del sistema de los ganglios de la base ha llevado a criticar esta hipótesis y a plantear otras, sin que aún se logre establecer una explicación aceptada por todos los autores. Dentro de los medicamentos asociados con ST, están los antipsicóticos, pero otros medicamentos con capacidad de alterar la transmisión dopaminérgica en el sistema nigroestriatal pueden conducir a este trastorno. Es por ello que cada año nuevos agentes son adicionados a la ya larga lista de agentes causales. Los ST pueden reproducir casi todo el espectro de los trastornos involuntarios y anormales del movimiento del tipo hipercinético (p. ej., corea, distonía, tic, mioclono, temblor, entre otros). Discinesia tardía es el término más comúnmente utilizado para denominar a todas estas formas clínicas del síndrome. No obstante, muchos autores sugieren darle un uso más restringido a este término, dejándolo para aquellos casos donde se compromete la región orolinguomandibular, tronco y extremidades con una naturaleza coreica. Dentro del amplio espectro de presentación de los ST, cabe mencionar: • Síndrome bucolinguomasticatorio: ST más común en la práctica, afectando principalmente a individuos mayores. Consiste en movimientos estereotipados y repetitivos de la lengua, labio y mandíbula. Los músculos faciales superiores se comprometen con menor frecuencia. El compromiso adicional de músculos del tronco y extremidades es común aunque variable en su gravedad y presentación. Los músculos respiratorios accesorios y el diafragma con frecuencia se comprometen llevando a una respiración rápida e irregular (discinesia respiratoria). El diagnóstico diferencial de este síndrome se expone en el cuadro 17-18. • Distonía tardía (DT): ST con un espectro de posturas distónicas indistinguible de las posturas y movimientos propios de las distonías idiopáticas. Su diagnóstico debe ser considerado luego de la exclusión por historia clínica y pruebas de laboratorio de todas las causas conocidas de distonía secundaria. La región cervical es la más

Movimientos involuntarios • 489

Cuadro 17-18. Diagnóstico diferencial del síndrome bucolinguomasticatorio • • • • •

Discinesias espontáneas bucolinguales de la vejez Discinesias del paciente edéntulo Movimientos estereotipados en esquizofrenia Corea inducida por medicamentos Otros síndromes coreicos: – Coreas hereditarias (enfermedad de Huntington, neuroacantosis) – Coreas endocrinas y metabólicas (hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, degeneración hepatocerebral adquirida) – Vasculitis (lupus eritematoso) – Evento cerebrovascular (infarto gangliobasal)

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comúnmente comprometida en la DT, seguida por la región craneofacial y el tronco. • Tics motores y vocales ocasionalmente pueden ser observados como parte de un ST lo que ha sido descrito como touretismo tardío. • Otras formas de presentación de los ST, incluyen mioclono tardío, temblor tardío. De manera más reciente se ha mencionado a la sensación dolorosa en la región bucal, genital, o ambas, sola o en asociación con movimientos discinéticos, como otra manifestación clínica de los ST. Tratamiento Se considera como primera opción, la reducción o descontinuación del medicamento, siempre y cuando sea posible y a pesar del riesgo de exacerbación de los movimientos involuntarios. La remisión espontánea puede ocurrir después de esta medida y debe ser considerada siempre antes de indicar otros tratamientos. Si el trastorno psiquiátrico de base amerita mantener al paciente bajo el uso de neurolépticos, se debe intentar utilizar aquellos con menor potencial de inducir ST, como son tioridazina, risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona o clozapina. Con alguna frecuencia se encuentran casos en los cuales hay una combinación de movimientos anormales, lo que hace necesario detectar el síndrome predominante para elegir su tratamiento. Un ejemplo de esto lo constituye el uso de anticolinérgicos, los cuales pueden empeorar los movimientos bucolinguomasticatorios, pero constituyen el tratamiento de elección cuando predomina la distonía. Los medicamentos usados en el manejo de los ST con evidencia clínica demostrada, incluyen: agentes depletores de dopamina (reserpina y tetrabenazina), benzodiazepinas (p. ej., clonazepam), GABAmiméticos (p. ej., valproato sódico, baclofén), y agonistas de la dopa a bajas dosis (p. ej., bromocriptina, apomorfina).

Síndrome neuroléptico maligno (SNM) Entidad descrita por primera vez por Delay et al. en 1960. Se caracteriza por la tríada clínica de rigidez, disautonomía y alteración en el estado mental. Por definición, es causado por exposición a neurolépticos, pero con la introducción de los neurolépticos atípicos, su frecuencia es cada vez menor, ocurriendo en aproximadamente 0.2% de todos los pacientes. El diagnóstico del

SNM se fundamenta en la presencia de un cuadro clínico sugestivo y el antecedente de exposición a bloqueadores de los receptores de dopamina. Las anormalidades en las pruebas de laboratorio soportan el diagnóstico pero sufren de limitaciones dadas por su poca especificidad. La CPK (creatina fosfocinasa) sérica está usualmente elevada, y si lo está en un rango muy alto, se recomienda medir también mioglobinas en orina y función renal para vigilar el riesgo de rabdomiólisis e insuficiencia renal secundaria. Puede encontrarse también, leucocitosis con neutrofilia, elevación de las pruebas hepáticas, hipocalcemia e hipomagnesemia. Tratamiento El tratamiento incluye el retiro inmediato del agente causal, instauración de hidratación endovenosa, corrección de parámetros metabólicos y el uso de medios físicos para bajar la fiebre. Como medidas específicas, se recomienda combatir el bloqueo dopaminérgico con agonistas dopaminérgicos (p. ej., bromocriptina, amantadina, apomorfina) y reducción de la rigidez muscular bloqueando la liberación de calcio del retículo sarcoplásmico muscular usando dantroleno sódico. Un tercio o más de los pacientes presentan recaídas con la reintroducción del tratamiento neuroléptico, por lo que se recomienda esperar al menos dos semanas luego de la resolución total de los síntomas para intentar de nuevo el tratamiento neuroléptico.

Síndrome serotoninérgico (SS) Es una entidad caracterizada por el desarrollo de rigidez grave, disautonomía y alteración en el estado mental luego de la exposición a medicamentos con capacidad de potencializar la neurotransmisión serotoninérgica (cuadro 17-19). A diferencia del SNM, este cuadro se instaura en las primeras horas de iniciado el tratamiento y tal vez puede incluir mioclonías, hiperreflexia y crisis convulsivas. El diagnóstico se fundamenta en el cuadro clínico unido al antecedente de exposición a medicamentos con efecto serotoninérgico. Las pruebas de laboratorio no son de mayor utilidad. La elevación de CPK, transaminasas o leucocitos, y una reducción en el nivel de bicarbonato sérico, pueden ocurrir pero no son datos específicos.

Cuadro 17-19. Medicamentos asociados a parkinsonismo inducido por medicamentos Grupo farmacológico • • • • •

Inhibidores de la recaptura de serotonina Inhibidores del metabolismo de la serotonina Potencializadores de la liberación de serotonina Agonistas serotoninérgicos Potencializadores no específicos de la actividad serotoninérgica

Medicamento •

• • • •

ISRS, antidepresivos tricíclicos, dextrometorfano, dexanfetaminas, cocaína, meperidina, opioides (excepto morfina) Inhibidores de la MAO-B (selegilina), antidepresivos inhibidores de la MAO L-Triptófano Sumatriptán, ergotamina, buspirona Litio, tratamiento electroconvulsivo

490 • Neurología

(Capítulo 17)

Algoritmo para manejo del paciente con movimientos anormales inducidos por medicamentos (MAIM)

Movimiento discinético +

Antecedente de exposición medicamentosa (NEUROLÉPTICO, BENZAMIDA, CALCIO ANTAGONISTA, ANTI H2

AGUDO

SUBAGUDO / CRÓNICO

DISTONIA

ACA TISIA

PARKINSONISMO

Contracción muscular sostenida y fija

Inquieto con movimientos complejos

Trastorno de marcha y reflejos postulares, rigidez, temblor simetrico

Síndrome bucolinguo masticatorio

Distonia

Tics motores - vocales Reducción o descontinuación de medicamento Md anticolinérgico o antihistamínico Benzodiazepina

Mioclonus

Temblor Mds específicos según condición Dolor bucal - genital

Reducción o descontinuación del medicamento Depleton de dopamina Benzodiazepina Gaba mimetilo Agostina dopa

Figura 17-9. Algoritmo para el manejo del paciente con movimientos anormales inducido por medicamentos.

Tratamiento La mayor parte de los casos pueden ser manejados con la simple descontinuación del agente causal, hidratación endovenosa y vigilancia cardiaca. En casos graves, la administración de ciproheptadina, un antihistamínico y

antagonista serotoninérgico, puede ser beneficiosa. Las benzodiazepinas (p. ej., clonazepam) pueden también ser utilizadas en especial para el control de las mioclonías. Un algoritmo para el enfoque de los movimientos anormales por medicamentos aparece en la figura 17-9.

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Movimientos involuntarios • 491

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18 Neurooncología Camilo E. Fadul, León Darío Ortiz

zados para el cuidado paliativo son causantes de síndromes neurológicos que afectan tanto al SNC como al sistema nervioso periférico. Nuevas formas de tratamiento han dado lugar a la descripción de cuadros clínicos con compromiso neurológico que es necesario identificar para distinguirlos de complicaciones metastásicas y disminuir la morbilidad, al igual que limitar el uso de estudios paraclínicos innecesarios. Por ejemplo, la neuropatía es la principal toxicidad que limita altas dosis de oxaliplatino, un nuevo agente quimioterapéutico utilizado, entre otros, para el tratamiento del cáncer de colon. Aunque existe un nihilismo terapéutico con respecto al paciente con cáncer y compromiso del sistema nervioso, debe tenerse en cuenta que con un diagnóstico y tratamiento adecuados la supervivencia y la calidad de vida de muchos de estos pacientes pueden mejorar de manera significativa. A pesar que la mayor parte son enfermedades sin curación, requieren de un mayor cuidado médico que es proporcionado por un grupo interdisciplinario conformado por el médico general, el neurólogo, el neurorradiólogo, el neurocirujano, el neuropatólogo, el oncólogo radioterapeuta y el oncólogo clínico, entre otros. La neurooncología es una de las ramas de la neurología con mayor potencial para la investigación, ya que existen numerosos adelantos en el entendimiento de la biología tumoral al igual que del sistema nervioso, que proporcionan las bases para el desarrollo de nuevas formas de tratamiento. La eficacia y toxicidad de algunas de estas modalidades terapéuticas se ha podido estudiar en estudios clínicos controlados, permitiendo un uso más racional y basado en la evidencia. En este capítulo se describen las características clínicas, patológicas y radiológicas de las enfermedades neurooncológicas que con mayor frecuencia se encuentran en la práctica neurológica. En la primera parte se revisan los tumores primarios intracraneales, incluyendo inicialmente conceptos generales sobre la clasificación, epidemiología, fisiopatología, manifestaciones clínicas, comprobación paraclínica y enfoque terapéutico. Luego se revisan la patología, factores pronósticos y tratamiento de los tumores primarios de mayor interés para el neurólogo. En la segunda parte del capítulo, se incluye el estudio de las

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INTRODUCCIÓN La neurooncología es la disciplina médica que trata sobre el diagnóstico y tratamiento de pacientes con neoplasias primarias que afectan el sistema nervioso y las complicaciones neurológicas asociadas al cáncer sistémico. El neurólogo debe estar familiarizado con la neurooncología por varias razones. Al aumentar la expectativa de vida se incrementa la incidencia de algunos tipos de cáncer, como los tumores cerebrales, que aparecen con mayor frecuencia en la tercera edad. Entidades que en el pasado eran de rara ocurrencia, como el linfoma primario del sistema nervioso central, se diagnostican hoy día con más frecuencia (Corn et al., 1997). Aún más, en la edad pediátrica los tumores primarios del sistema nervioso central (SNC) se consideran como el tumor sólido más frecuente y son la segunda causa de cáncer en niños (Kline et al., 2003). A medida que el cáncer sistémico se diagnostica con más frecuencia y que se dispone de tratamientos más eficaces que prolongan la supervivencia, es más probable que ocurra una complicación neurológica. De manera interesante, algunos pacientes con cáncer que tienen una respuesta completa al tratamiento sistémico, recurren en el sistema nervioso debido a la mala penetración del medicamento al mismo; por ejemplo, en pacientes con cáncer de mama avanzado con receptor erb-2-neu a quienes se les suministra el anticuerpo monoclonal trastuzumab, con poca penetrabilidad al SNC, el cerebro es un sitio frecuente de recurrencia (Yau et al., 2006). Una historia clínica completa y un buen examen neurológico permiten el diagnóstico acertado de la mayor parte de la patología neurooncológica (Clouston et al., 1992). Aunque las imágenes por resonancia magnética (IRM) permiten la localización de la lesión, en la mayor parte de los casos se necesitan estudios de anatomía patológica para obtener un diagnóstico definitivo. Los avances en el manejo de pacientes con problemas neurooncológicos le brindan al neurólogo la oportunidad de dejar de ser tan solo un espectador en el cuidado de estos pacientes. Además de lo anterior, la cirugía oncológica, la radioterapia, la quimioterapia y algunos medicamentos utili493

494 • Neurología

(Capítulo 18)

complicaciones neurológicas asociadas al cáncer primario que no está localizado en el sistema nervioso y que se dividen en metastásicas y no metastásicas. El diagnóstico del problema neurooncológico puede ser difícil y el enfoque se debe basar en la determinación de si se trata de una complicación metastásica, o si por el contrario es una entidad neurológica no metastásica pero relacionada con la neoplasia, o si es un cuadro neurológico sin relación con el tumor. Además de lo anterior, se describen también los resultados de estudios clínicos controlados para proporcionar recomendaciones terapéuticas.

TUMORES INTRACRANEALES PRIMARIOS Clasificación En el cuadro 18-1 se presentan los tumores intracraneales primarios que se trataran en este capítulo. El término "tumor cerebral" incluye neoplasias intracraneales que se derivan tanto de estructuras del sistema nervioso como del tejido extraneural (meninges, hipófisis, entre otros). Aunque existen múltiples clasificaciones, la más aceptada es la propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS), que se actualiza en forma periódica. Esta clasificación está basada en las características histológicas del tumor de acuerdo al tipo de célula, el número de mitosis, y la presencia de neovascularización y necrosis. Fuera de las coloraciones de hematoxilina-eosina, hoy día se utilizan la inmunohistoquímica, la biología molecular y el análisis de proteínas para determinar en forma más objetiva las características que permitan hacer un manejo más específico y establecer una correlación pronostica lo más certera posible. De acuerdo con la célula de origen, las neoplasias intracraneales se dividen en tumores derivados del neuroepitelio, tumores derivados de las meninges, linfoma primario del sistema nervioso central, tumores derivados de células embrionarias y tumores de la región selar. El neuroepitelio se compone de la glía, las neuronas, las células de la pineal y remanentes embrionarios. La glía Cuadro 18-1. Tumores primarios intracraneales que se estudian en este capítulo Tumores primarios intracraneales Gliomas de bajo grado Astrocitoma pilocítico (OMS grado I) de malignidad Astrocitoma infiltrativo (OMS grado II) Oligodendroglioma y oligoastrocitoma (OMS grado II) Gliomas de alto grado de Oligodendroglioma y oligoastrocitoma malignidad anaplásicos (OMS grado III) Astrocitoma anaplásico (OMS grado III) Glioblastoma multiforme (OMS grado IV) Meningiomas

Meningioma Meningioma atípico Meningioma anaplásico

Linfoma primario del sistema nervioso central Meduloblastoma

incluye los astrocitos, los oligodendrocitos y las células ependimarias; por tanto, tumores con esta apariencia histológica se conocen como gliomas. Cuando las células que componen el tumor tienen características de astrocitos se le da el nombre de astrocitoma. Según la OMS se clasifican del grado I a IV, pero realmente existen dos familias; los de grado I son tumores que se caracterizan por poca variabilidad histológica y localizados sin invadir el tejido cerebral aledaño, permitiendo una resección quirúrgica completa. Los astrocitomas II, III (astrocitoma anaplásico) y IV (glioblastoma multiforme) se caracterizan por ser tumores infiltrantes y difusos sin bordes entre el tejido maligno y el normal (cuadro 18-2). Cuando el tumor evoluciona de un astrocitoma de bajo grado (II o astrocitoma difuso infiltrante) a un grado III (astrocitoma anaplásico), a un grado IV (glioblastoma multiforme), o ambos, se conoce como secundario. Tumores con células que tienen apariencia de oligodendrocitos se clasifican en bien diferenciados y anaplásicos de acuerdo a las características histológicas. Se pueden encontrar tumores que se conocen como mixtos al observarse células de la línea de los astrocitos y los oligodendrocitos; estos tumores también se dividen en bien diferenciados (oligoastrocitoma) o mal diferenciados (oligoastrocitoma anaplásico). Hay tumores que se originan de células primogénitas antes de que ocurra la división glial y neuronal dando origen a lesiones como el gangliocitoma, el tumor neuroepitelial disembrioplástico y el neurocitoma central, entre otros. Se originan en remanentes de células embrionarias el ependimoblastoma, el meduloblastoma, el tumor neuroectodérmico primitivo (TNEP) supratentorial y el tumor teratoide-rabdoide atípico. El nervio periférico puede dar origen al schwanoma (neurinoma), neurofibroma (que puede ser plexiforme) y a tumores malignos de las envolturas. Los meningiomas, tumores intracraneales que son de origen mesenquimal y extraneural, se clasifican de acuerdo a las características histológicas en grado I (meningioma), grado II (meningioma atípico) y grado III (meningioma anaplásico o maligno) (cuadro 18-3). Perteneciendo a este mismo grupo mesenquimal pero ya no meningotelial se encuentran el condroma, el condrosarcoma, el hemangiopericitoma y el hemangioblastoma. Las neoplasias derivadas del tejido hematopoyético son el linfoma primario del SNC, el plasmocitoma y el sarcoma granulocítico o cloroma. Los tumores intracraneales se pueden originar de remanentes de células germinales, especialmente a nivel de la línea media, en la región de la pineal, en el área supraselar y en ocasiones en el tálamo. De acuerdo a la apariencia celular se clasifican como germinoma puro, tumores de células germinales no germinomatosos y tumores mixtos. De la región selar se originan el craneofaringioma y los adenomas de hipófisis que pueden ser no secretores o cromófobos y granulares.

Epidemiología de los tumores primarios del SNC Aunque los datos estadísticos son limitados, la incidencia de tumores cerebrales ajustada a la población mundial se

Neurooncología • 495

Cuadro 18-2. Clasificación de los astrocitomas

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Tipo

Aspecto

Grado (OMS)

Promedio de supervivencia (meses)

Astrocitoma pilocítico

Localizado

I

No se aplica

Astrocitoma de bajo grado

Infiltrativo

II

60

Astrocitoma anaplásico

Infiltrativo

III

24

Glioblastoma multiforme

Infiltrativo

IV

12

calcula en 3.6 por 100 000 personas/año para varones y 2.5 por 100 000 personas/año para mujeres (CBTRUS. 2005 Annual Report. Publicado por el Central Brain Tumor Registry of the United States, 2005). La incidencia es mucho mayor en países desarrollados y tal vez asociada a una mayor expectativa de vida. En EUA se estima que la incidencia de los tumores intracraneales es de 14.1 por 100 000 personas/año (6.8 por 100 000 personas/año para tumores benignos y 7.3 por 100 000 personas/año para tumores malignos), la prevalencia es alrededor de 130 por 100 000 personas/año y esta patología representa cerca de 1.34% de todos los tipos de cáncer. Los tumores del sistema nervioso central son los tumores sólidos de mayor prevalencia en niños; sin embargo, la mayor parte de los tumores intracraneales ocurren en adultos mayores de 45 años. Algunos tipos de tumores se presentan especialmente en niños, como los tumores neuroectodérmicos primitivos supratentoriales, el meduloblastoma y el astrocitoma pilocítico juvenil. El glioblastoma y los meningiomas son raros en menores de 15 años de edad y su incidencia se incrementa de manera significativa en mayores de 45 años. La incidencia de los tumores primarios de la médula espinal es casi de 15% de la de todos los tumores que se originan en el SNC, predominando los meningiomas y los schwanomas, seguidos por los gliomas (especialmente el ependimoma) y tumores más raros como el lipoma, el quiste dermoide y el hemangioblastoma. Finalmente, se encuentran las metástasis al SNC del cáncer sistémico, en una relación con los primarios de 10:1 y cuya incidencia depende en parte de la frecuencia con la que se presenta el primario (pulmón, mama) desempeñando cierta función "el terreno abonado" para aquellos tumores que tienen orígenes comunes en el neuroectodermo como el melanoma y el cáncer de células no pequeñas de pulmón.

Etiología y patogénesis Los tumores cerebrales, como cualquier otro tipo de cáncer, se consideran una enfermedad genética. Se postula Cuadro 18-3. Clasificación de los meningiomas Grado (OMS)

Frecuencia

I

80 a 85%

Meningioma atípico

II

15 a 19%

Meningioma anaplásico

III

1 a 2%

Tipo Meningioma

que en individuos con cierta susceptibilidad genética coinciden ciertas noxas ambientales que causan un daño acumulativo del DNA, que a su vez se refleja en alteraciones en la transcripción y en la producción de proteínas. A su vez, estas anormalidades se traducen en las características neoplásicas de la célula tumoral incluyendo mitosis, proliferación sin control, migración, y pérdida de la capacidad de apoptosis, entre otras. Aunque se ha especulado sobre las posibles causas ambientales, incluyendo ondas electromagnéticas, sustancias químicas y radón, hasta el momento no se ha podido elucidar una asociación etiológica. La radiación al cráneo, la supresión del sistema inmunitario, en los casos de linfoma, y algunos síndromes hereditarios, son las únicas asociaciones reconocidas con el desarrollo de tumores intracraneales (Wrensch et al., 2002). La célula de la cual se origina la neoplasia es motivo de controversia. Aunque clásicamente se había considerado que la célula tumoral se derivaba de una que ya estaba completamente diferenciada, por ejemplo el astrocito, hoy día existe evidencia experimental que implica en su génesis a las células primitivas o madre. Estas células dan origen a cualquiera de las líneas de la glía (pluripotenciales), tienen la posibilidad de autorregenerarse y se encuentran en múltiples sitios del SNC, especialmente en la zona subependimaria de los ventrículos laterales (Sanai et al., 2005). Si en una de estas células "madre" ocurre una alteración cromosómica que más adelante se suma a mayores daños cromosómicos, se selecciona un "clon" de células con características que le permiten sobrevivir y replicarse en un "huésped" que trata de controlar su crecimiento. Estas alteraciones cromosómicas se traducen en la pérdida de proteínas supresoras del crecimiento tumoral y en la activación de protooncogenes utilizados en condiciones normales para la replicación normal. El glioblastoma multiforme sirve como modelo para explicar los cambios cromosómicos y sus implicaciones en el manejo y pronóstico de esta neoplasia. De acuerdo tanto a características genotípicas como fenotípicas, el glioblastoma se puede llamar primario (de novo) o secundario. El primario es el más frecuente (95% de los casos), ocurre en personas de la tercera edad (edad media 62 años) y predomina en varones (2 varones:1 mujer). Las anormalidades genotípicas incluyen la pérdida de la heterogenicidad (PHG) del brazo largo del cromosoma 10 (10q) en 70%, la amplificación en el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) en 36%, una deleción de P16INK4a en 31%, una mutación en el TP53 en 28% y una mutación en el TNEP en 21% de los pacientes.

496 • Neurología

(Capítulo 18)

El glioblastoma secundario es raro (5% de los casos), ocurre en personas más jóvenes (en promedio a los 45 años) y predomina en el sexo femenino (1 varón:2 mujeres). Se llama secundario porque al inicio tiene características de un astrocitoma de bajo grado, en el que se encuentra una mutación en el TP53 (69%) y sobreexpresión del ligando y el receptor del factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGFR). Al virar al grado III se agregan mutaciones del TP53 y mayor sobreexpresión del PDGFR. Finalmente, al convertirse en grado IV se encuentra PHG 10q en 63%, amplificación del EGFR en 8%, deleción de P16INK4a en 19%, mutación de TP53 en 65%, mutación de TNEP en 4% de los casos y mayor sobreexpresión del PDGFR, siendo esta última característica la de mayor connotación en la génesis de estos tumores.

Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas de los tumores intracraneales varían de acuerdo a su localización, ritmo de crecimiento y asociación con edema. En ocasiones, las neoplasias intracraneales de crecimiento lento que no causan síntomas o signos neurológicos, son halladas incidentalmente cuando se realizan estudios de imágenes por otros motivos. En la mayor parte de los casos existen síntomas y signos neurológicos que conducen a un diagnóstico sindromático. El curso puede ser súbito, como en el caso de una convulsión, o subagudo como resultado de crecimiento rápido como en el glioma de alto grado, o crónico. Las características clínicas se pueden dividir de acuerdo a la localización de la lesión en un área específica del sistema nervioso o si son difusas sin poder localizar la lesión clínicamente (cuadro 18-4). Por tanto, se pueden encontrar en estos pacientes síntomas y signos difusos o focales. Por ejemplo, son difusos los debidos al síndrome de hipertensión intracraneal como las alteraciones del estado o contenido de la conciencia, la cefalea y el vómito no precedido de náuseas. Los focales pueden ser verdaderos o "falsos", en lo que se refiere a que permiten al médico identificar donde se encuentra la lesión en el caso de los primeros, o dan una idea errónea de ésta en el caso de los segundos. Al obtener los antecedentes y realizar la exploración física se interpretan los datos en síndromes neurológicos que se pueden clasificar de acuerdo al mecanismo por medio del cual la lesión neoplásica causa la sintomatología; así, el trastorno neurológico puede ser causado por compresión de estructuras nerviosas, aumento de la presión intracraneal (incluyendo hidrocefalia) e irritación cortical.

Cuadro 18-4. Manifestaciones clínicas (síntomas y signos) de los tumores intracraneales Tipo

Ejemplo

Trastorno neurológico difuso

Cambios de personalidad

Trastorno neurológico focal

Hemiparesia

Irritación cortical

Convulsión

Hipertensión intracraneal

Cefalea

Trastorno neurológico difuso por compresión de estructuras del sistema nervioso Dentro de las manifestaciones difusas que no localizan, están las alteraciones del estado (somnolencia, confusión, estupor o coma) o del contenido (alteraciones de la concentración, la memoria, el afecto, la personalidad, la iniciativa, el razonamiento abstracto, entre otros) de la conciencia. Los cambios en la personalidad pueden ser leves y atribuidos a otras causas, como depresión, resultando en una demora en el diagnóstico. Por lo general, las lesiones pueden tener cualquier localización y las alteraciones en el estado de conciencia son secundarias al aumento de la presión intracraneal. El paciente no está conciente de los cambios de personalidad, y se puede quejar tan solo de cansancio y apatía. Trastorno neurológico focal por compresión de estructuras del sistema nervioso Los signos y síntomas focales pueden ayudar al médico en la localización de la lesión (el tan utilizado esquema de diagnóstico sindromático que lleva al diagnóstico topográfico). Las lesiones en la porción orbital del lóbulo frontal causan desinhibición, irritabilidad y alteración del juicio, mientras que el compromiso de la porción dorsolateral del lóbulo frontal se asocia a apatía y alteración de la capacidad de planeación (funciones ejecutivas). El compromiso de la porción dorsal del mismo lóbulo produce pérdida de la iniciativa, hemiparesia contralateral, convulsiones focales motoras, afasia motora (usualmente en lesiones izquierdas) y alteraciones para la marcha. Se debe sospechar una lesion del lóbulo temporal si se encuentran crisis focales simples con percepciones olfatorias, gustativas, de déjà vu y placenteras. Otras manifestaciones debidas al crecimiento de una neoplasia en esta localización son crisis parciales complejas, usualmente cursivas, alteración en la memoria de fijación, cuadrantonopsia superior, vértigo, tinnitus, afasia por compresión, hiperreligiosidad, hipergrafia e hipersexualidad. Las lesiones que afectan el lóbulo parietal pueden originar cuadros positivos (convulsiones) o negativos, de déficit motor o sensitivo. La paresia puede ser faciobraquial, crural o combinada, y la sensibilidad usualmente alterada es la cortical (estereognosia, grafiestesia, barestesia, entre otras). También se pueden presentar afasia (si se compromete el hemisferio dominante), negligencia contralateral o anosognosia (hemisferio no dominante), defecto visual homónimo, agnosia, apraxia y pérdida en la habilidad espacial. Las lesiones occipitales pueden manifestarse por crisis parciales simples visuales, hemianopsia homónima contralateral, prosopagnosia (imposibilidad para distinguir rostros) o el síndrome de Balint con desorientación visual, ataxia óptica y apraxia ocular. Hay otros síndromes focales que son menos frecuentes pero sugieren la localización de la lesión neoplásica. El compromiso del tálamo puede manifestarse por dolor contralateral, movimientos anormales, afasia mixta severa (si es en el hemisferio dominante), déficit cognitivos y trastornos visuales. Se debe sospechar una lesión de la pineal si se encuentra el síndrome de Parinaud con limitación en la supraversión e infraversión ocular, dificultad

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pupilar con la luz y la acomodación, inestabilidad pupilar y nistagmo de retracción-convergencia. Los tumores del tallo (usualmente gliomas) producen compromiso de vías largas y pares craneales, alteraciones disautonómicas y en ocasiones hidrocefalia. Los tumores de localización cerebelosa, como el meduloblastoma, se presentan con cefalea en la región occipital o frontal por hipertensión intracraneal, ataxia troncular en lesiones vermianas o apendicular en las hemisféricas, nistagmo, hipotonía y reflejos pendulares.

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Manifestaciones debidas a irritación cortical Se pueden presentar convulsiones como parte de la presentación clínica inicial hasta en 33% de los pacientes, ocurriendo hasta en 70% durante el curso de la enfermedad. Las convulsiones tienen inicio focal que generaliza en la mayor parte de ellas. Son más frecuentes en tumores de crecimiento lento como el oligodendroglioma y el astrocitoma de bajo grado (Lynam et al., 2007). Se pueden presentar en gliomas de alto grado y se tiene el concepto de que es un signo de buen pronóstico, quizá porque permite un diagnóstico más temprano. Hipertensión intracraneal Haciendo referencia a los signos y síntomas no focales, el síndrome de hipertensión intracraneal es con frecuencia la primera manifestación de un tumor cerebral. El síndrome puede ser secundario al efecto compresivo, ya sea por el tamaño del tumor o el edema circundante, por el edema o por la obstrucción de la circulación normal del líquido cefalorraquídeo, causando hidrocefalia. El dolor de cabeza se presenta como parte de los síntomas iniciales en 30% de los pacientes, pero con el transcurso de la enfermedad este síntoma aqueja hasta 70% de los casos de acuerdo a la rapidez con que el tumor crece. Los pacientes sufren de cefalea de reciente aparición, que tiene inicio focal pero rápidamente se generaliza, es de tipo peso, progresivo, más grave en la madrugada, aumenta con los movimientos y la maniobra de Valsalva (gravativo) y no cede a analgésicos comunes. Sin embargo, estudios retrospectivos han revelado que en la mayoría de pacientes con tumores cerebrales y cefalea, ésta no tiene las características que clásicamente se relacionan con hipertensión intracraneal (Forsyth et al., 1993; Suwanwela et al., 1994; Schankin et al., 2007). Además de la cefalea, el paciente puede experimentar vómito que no se acompaña de náuseas, descrito como "en proyectil", puede describir la presencia de tinnitus y oscuraciones (pérdida momentánea de la visión, por lo general bilateral), que se han atribuido al aumento de la presión del LCR en el receso meníngeo que recubre el nervio óptico hasta su entrada al globo ocular. Los hallazgos en la exploración física pueden revelar papiledema en 35% de los pacientes, especialmente en aquellos con lesiones de la fosa posterior. Si el papiledema es prolongado conduce a atrofia óptica y amaurosis. La hipertensión intracraneal también puede ocasionar signos y síntomas debidos a la compresión a distancia de estructuras no involucradas directa-

mente por el tumor lo que da una falsa localización de la lesión. La hernia del lóbulo temporal a través de la hoz del cerebro (hernia subfalcina) con compromiso de la arteria cerebral anterior contralateral, puede originar una paresia crural ipsolateral a la lesión. La hernia del hipocampo a través del tentorio comprime el III par craneal ipsolateral y el pedúnculo cerebral contralateral, lo que produce hemiparesia ipsolateral a la lesión. Si la hernia transtentorial evoluciona ocasiona un deterioro en las funciones del tallo en sentido rostro-caudal que termina en paro cardiorrespiratorio.

Métodos diagnósticos Una vez que las manifestaciones y datos clínicos sugieren la posibilidad de una lesión tumoral, la presencia y localización de la neoplasia se debe corroborar por medio de estudios diagnósticos que incluyen la tomografía axial computarizada (TAC) y los estudios de imágenes por resonancia magnética (IRM). En general, la TAC se usa como una herramienta de tamizaje que muestra el edema, el sangrado, las calcificaciones, la hidrocefalia y la grasa pero tiene poca resolución, especialmente en las lesiones de la fosa posterior. La aplicación del medio de contraste es necesaria cuando se sospecha un tumor, pero su administración está limitada en los pacientes que tienen alterada su función renal. Las IRM tienen tal vez una mejor sensibilidad y resolución para la evaluación de neoplasias intracraneales. Este estudio está contraindicado en los pacientes con marcapasos o con implantes de metal, y recientemente se ha llamado la atención del cuidado que se debe tener a la aplicación del contraste (gadolinio) en los pacientes con compromiso de la función renal. No obstante lo anterior, las IRM no permiten hacer el diagnóstico definitivo, y se requiere de corroboración patológica en la mayor parte de los casos. En pacientes con antecedentes de cáncer en que se sospecha metástasis cerebral, menos de 10% tienen un tumor primario intracraneal en el estudio patológico (Patchell et al., 1990). En general, no hay captación del gadolinio en los gliomas de bajo grado, excepto en el astrocitoma pilocítico juvenil mientras que los gliomas malignos captan el contraste en la periferia con un centro hipointenso. La especificidad de las IRM es de 85 a 100% y el diagnóstico diferencial incluye infección y placas de esclerosis múltiple (JuliaSape et al., 2006). Las imágenes de difusión pueden ser útiles cuando se sospecha un absceso (Chang et al., 2002; Nadal Desbarats et al., 2003) (figura 18-1). Las IRM funcionales permiten la evaluación preoperatoria de áreas elocuentes como el área motora o del lenguaje para planear la resección quirúrgica. La espectroscopia permite hacer una aproximación al posible grado de los gliomas y diferenciar el linfoma primario de toxoplasmosis o la radionecrosis de tumor, pero su especificidad está limitada por la selección de la "región de interés" y la contaminación en la interpretación que pueden dar los senos paranasales, el cráneo, el cuero cabelludo y los ventrículos.

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B

Figura 18-1. Imágenes por resonancia magnética (IRM) en una paciente con antecedentes de cáncer de mama quien consultó por cefalea y hemiparesia izquierda. A) Imágenes en T1 que muestran múltiples lesiones cerebrales que toman el medio de contraste en la periferia. B) Imágenes por difusión que muestran restricción en el área afectada. Una de las lesiones fue resecada y se confirmó el diagnóstico de abscesos cerebrales.

GLIOMAS DE BAJO GRADO DE MALIGNIDAD Astrocitoma pilocítico (OMS grado I) Epidemiología El astrocitoma pilocítico constituye 5% de los gliomas de bajo grado de malignidad (Burkhard et al., 2003). Aunque es más frecuente en niños y adultos jóvenes, localizándose usualmente en el cerebelo, puede aparecer en la edad adulta y localizarse en los hemisferios cerebrales (Bell et al., 2004). Clínicamente estos tumores se pueden presentar con un síndrome cerebeloso que con frecuencia está acompañado por hipertensión intracraneal. En los estudios radiográficos se manifiesta como un nódulo que toma el medio paramagnético y que se encuentra localizado en el interior de un quiste (figura 18-2). En algunas ocasiones estas lesiones pueden presentar calcificaciones en su interior. Patología Este astrocitoma es una neoplasia a menudo quística, formada por áreas compactas que alternan con zonas menos densas, compuesta por astrocitos, fibras de Rosenthal (formaciones eosinófilas) y cuerpos granulares eosinofílicos (figura 18-3). En los estudios de anatomía microscópica se observa además la presencia de astrocitos bipolares elongados (el aspecto pilocítico) intercalados con áreas microquísticas. Otras regiones donde es posible observar estas lesiones, además del cerebelo y los hemisferios cerebrales, son el nervio y el quiasma óptico, el hipotálamo y la región del tercer ventrículo.

Figura 18-2. Astrocitoma pilocítico. Imágenes por resonancia magnética (IRM) con técnica en T1 con gadolinio que muestra el aspecto quístico de un astrocitoma pilocítico de localización supratentorial.

Tratamiento Cuando el astrocitoma pilocítico puede ser resecado en su totalidad, aproximadamente 90 a 95% de los pacien-

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Astrocitoma infiltrativo (OMS grado II) Epidemiología Los astrocitomas infiltrativos de bajo grado de malignidad (grado II) representan entre 8 y 10% de los tumores cerebrales primarios en los adultos y 33% de todos los astrocitomas. Aproximadamente en 50% de los casos estas lesiones pueden evolucionar a grados más altos de malignidad, en especial, el glioblastoma multiforme. Las lesiones son de localización hemisférica y con frecuencia las convulsiones son la manifestación clínica inicial. En los estudios de TAC, la mayor parte de estas lesiones son hipodensas y no toman el medio de contraste. En los estudios de IRM resonancia magnética estas lesiones son hipointensas en T1 e hiperintensas en T2 (figura 18-4).

Figura 18-3. Astrocitoma pilocítico. Tumor con astrocitos pilocíticos, áreas microquísticas y fibras de Rosenthal.

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tes se mantiene sin recurrencias. Sin embargo, incluso aquellos casos en los cuales la resección quirúrgica es parcial pueden permanecer sin recurrencias por largos periodos. Cuando ocurre en adultos, se considera que es de mayor importancia la resección radical para disminuir el riesgo de recurrencia (Stuer et al., 2007). El papel de la radioterapia en el tratamiento de estos pacientes no se ha precisado. En ocasiones se utiliza después de una resección parcial y en otros en el momento de recidiva. Al igual que con la radioterapia, las indicaciones de quimioterapia en estos casos no se han establecido.

A

Patología Los astrocitomas de bajo grado se caracterizan por la presencia de hipercelularidad y atipia sin mitosis, cambios proliferativos vasculares y necrosis (figura 18-5). En ocasiones es difícil diferenciarlos de simple gliosis. Cerca de 15% de los casos tienen microcalcificaciones. La identificación de la proteína ácida glial fibrilar (GFAP) es una técnica utilizada para el diagnóstico inmunopatológico de estos tumores. En ocasiones se observa además del aspecto característico del astrocitoma un componente de oligodendroglioma (mixto), el cual se describe más adelante. Pronóstico La edad es el factor más importante en el pronóstico, siendo mejor en pacientes jóvenes. La supervivencia es también mejor en pacientes con un intervalo prolongado entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico, crisis con-

B

Figura 18-4. Astrocitoma de bajo grado (grado II). A) Imágenes por resonancia magnética (IRM) con técnica de T1 que muestran una masa hipointensa en la región temporal derecha que no toma el gadolinio. B) Imagen de FLAIR que muestra la extensión de la masa tumoral.

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Figura 18-5. Astrocitoma de bajo grado (grado II). A) Hipercelularidad que se puede confundir con gliosis. Nótese que las células tienen características neoplásicas. B) Células tumorales positivas para GFAP.

vulsivas como manifestación inicial y un buen estado funcional después de la cirugía. El volumen de la anormalidad en las IRM se ha considerado como otro factor pronóstico de importancia (Mariani et al., 2004).

Tratamiento El tratamiento de elección para los pacientes con este tipo de astrocitomas no se ha establecido, y varía desde un seguimiento neurológico cuidadoso (en lesiones pequeñas) hasta tratamiento quirúrgico seguido por radiación. La cirugía está indicada en casos en los que la lesión es accesible sin ocasionar importante morbilidad. El valor de la radioterapia en estos casos es controversial. Sin embargo, si la masa se ha extraído en su totalidad, no hay indicación para radioterapia. Aun con resección parcial algunos prefieren esperar a que exista evidencia de evolución para considerar la radioterapia. Los estudios controlados tienen limitaciones ya que incluyen no sólo astrocitomas sino también oliogodendrogliomas y gliomas mixtos. En el estudio europeo, la adición de radioterapia inmediatamente después de la cirugía prolonga de manera significativa el tiempo sin evolución de la enfermedad pero no hay mejoría en la supervivencia (van den Bent et al., 2005). En otro estudio se compararon dos dosis de radiación (50.4 Gy/28 fracciones comparadas con 64.8 Gy/36 fracciones) encontrándose que la supervivencia era ligeramente más baja con mayor incidencia de necrosis inducida por radiación en el grupo que recibió las dosis más alta (Shaw et al., 2002). La quimioterapia no parece ofrecer ningún beneficio a estos pacientes aunque su papel se está examinando en estudios preliminares.

Oligodendroglioma y oligoastrocitoma (OMS grado II) Epidemiología Es importante distinguir la histología de los gliomas de bajo grado de malignidad, ya que los tumores que exhiben ca-

racterísticas de oligodendroglioma tienen un mejor pronóstico que los astrocitomas. Aun de mayor importancia es el hecho que los oligodendrogliomas o los gliomas mixtos en los que el componente de oligodendroglioma predomina, se asocian a anormalidades citogenéticas (translocación del brazo corto del cromosoma 1 [1p] con el brazo largo del cromosoma 19 [19P]; Jenkins et al., 2006) que a su vez se asocian a una mejor respuesta al tratamiento. Aunque en el pasado los oligodendrogliomas se consideraban raros, hoy día el diagnóstico se hace con mayor frecuencia al reconocer que la historia natural y la respuesta al tratamiento difiere de la de los astrocitomas (Claus et al., 2006). Aunque la mayoría de los pacientes se encuentran en el cuarto a quinto decenios de la vida, existen dos picos de mayor incidencia: uno en la edad pediátrica y otro en la edad adulta. Por lo general se encuentran en los hemisferios cerebrales, especialmente en los lóbulos frontales. En algunos casos estos tumores pueden presentar metástasis subaracnoideas o evolucionar a formas más malignas como el oligodendroglioma anaplásico.

Patología Microscópicamente se caracteriza por la presencia de células bien diferenciadas con núcleos redondos y con un halo de citoplasma escaso sobre un fondo de capilares angulados con calcificaciones. La apariencia del "huevo frito" es un artefacto producido por el proceso de fijación histológica, que en ocasiones también se describe como en un "panal de abejas". Las células de este tumor tienden a invadir la corteza cerebral con satelitosis perineuronal y agregados perivasculares (figura 18-6). Otras características son cambios microquísticos, lobulaciones y cúmulos de células. Cuando se observa que existe un componente de astrocitoma el tumor se llama mixto, aunque no hay acuerdo en las proporciones necesarias de las dos histologías para hacer este diagnóstico.

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Figura 18-6. Oligodendroglioma de bajo grado (grado II). A) Se observan fragmentos de tumor glial con áreas microquísticas, algunas calcificaciones y núcleos redondos con poco citoplasma y con un halo. B) Estudio de FISH muestra la pérdida de 1p (verde) y 19q (rojo).

Tratamiento Al igual que para los astrocitomas, los pocos estudios controlados publicados no son específicos para el oligodendroglioma sino que incluyen varios tipos de gliomas de bajo grado. El beneficio de la cirugía para los oligodendrogliomas o los gliomas mixtos no se ha mostrado. Sin embargo, se considera que la extensión de la resección quirúrgica se correlaciona con la supervivencia. Debido a su naturaleza infiltrativa, la resección quirúrgica total de estas lesiones sin producir morbilidad importante, es difícil. Cuando la resección es parcial, la radioterapia (no mayor de 5 500 cGy) con se emplea frecuencia a pesar de que no se ha mostrado su beneficio. En pacientes menores de 40 años de edad que han tenido resección quirúrgica completa o amplia se prefiere la observación y agregar radiación si hay evidencia de evolución. Debido a que los oligodendrogliomas responden también a la quimioterapia, algunos expertos recomiendan su uso como de primera línea del tratamiento después de la cirugía. Hasta que haya más información en que basar el enfoque terapéutico, el tratamiento se debe diseñar de acuerdo a las características de cada paciente. Hay casos en los cuales el tumor es un hallazgo incidental y en los que se recomienda observación una vez que se ha establecido el diagnóstico de oligodendroglioma.

anaplásico puede originarse de un tumor de bajo grado o ser anaplásico desde el inicio. La RM muestra una masa que toma el medio de contraste en forma irregular, puede tener áreas quísticas y calcificaciones (figuras 18-7 y 18-8).

GLIOMAS DE ALTO GRADO DE MALIGNIDAD Los astrocitomas de alto grado de malignidad son los tumores primarios de cerebro más frecuentes. Se incluyen en esta categoría el oligodendroglioma anaplásico, el glioma mixto anaplásico, el astrocitoma anaplásico y el glioblastoma multiforme.

Oligodendroglioma y oligoastrocitoma anaplásicos (OMS grado III) Estos tipos de tumores han ganado relevancia debido a que son en especial sensibles a quimioterapia. El tumor

Figura 18-7. Oligodendroglioma anaplásico. Fondo de ojo de una paciente de 26 años quien se presentó con una historia de dos meses de dolor de cabeza progresivo y visión borrosa. Se observa papiledema bilateral. Las IRM revelan tumor frontal derecho (figura 18-8).

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B

Figura 18-8. Oligodendroglioma anaplásico. Imágenes por resonancia magnética (IRM) sin (A) y con (B) gadolinio mostrando una gran masa tumoral con componente quístico y que toma el medio de contraste en forma heterogénea.

Patología Estos tumores no tienen el aspecto bien diferenciado de los gliomas de bajo grado sino que tienen características anaplásicas incluyendo mitosis, atipia nuclear, proliferación endotelial, y en algunas ocasiones, necrosis (figura 18-9). Existe controversia sobre si la presencia de necrosis indica un comportamiento más agresivo que el de un glioma anaplásico. En la mayor parte de estos casos se encuentra la pérdida de 1p y 19q.

Tratamiento Aunque no se ha estudiado, teniendo en cuenta que se trata de un glioma de alto grado se ha recomendado la máxima resección quirúrgica posible. Igualmente, no hay evidencia de que la radiación sea de beneficio, pero se utiliza de rutina después de la cirugía en pacientes con este tipo de patología. Hay dos estudios controlados que han evaluado la utilidad de la quimioterapia en combinación con cirugía y radiación (Cairncross et al., 2006; van den Bent et al., 2006). Ambos estudios mostraron que aunque la adición de quimioterapia prolonga el tiempo sin evidencia de evolución de la enfermedad, no hay diferencia en la supervivencia. La toxicidad de la quimioterapia utilizada (combinación de procarbazina, vincristina y lomustina) es significativa. Estudios en el futuro demostraran si medicamentos como la temozolomida, que tiene un mejor índice terapéutico, serán de mayor beneficio para estos pacientes.

Astrocitoma anaplásico (grado III) Epidemiología Los astrocitomas anaplásicos "puros" constituyen alrededor de 10% de todos los gliomas. Aunque se considera que tienen mejor pronóstico que el glioblastoma, son tumores incurables con tan solo 16% de los pacientes vivos cinco años después del diagnóstico (Stupp et al., 2007). En algunos casos, el astrocitoma anaplásico se origina de un glioma de bajo grado y en ocasiones evoluciona a un glioblastoma multiforme. Figura 18-9. Oligodendroglioma anaplásico. Tumor que muestra la apariencia típica de un oligodendroglioma con proliferación endotelial, algunas mitosis y focos de necrosis. Se observan numerosas calcificaciones. Este tumor tiene pérdida de 1p y 19q.

Patología El astrocitoma anaplásico es un tumor difuso, que infiltra tejido sano y que tiende a crecer siguiendo la sustancia

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blanca. Además de un aumento en el número de células y atipia nuclear, estos tumores exhiben mitosis sin evidencia de proliferación endotelial o necrosis.

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Tratamiento El pronóstico del paciente con un astrocitoma anaplásico depende de la edad y del estado funcional. El tratamiento ideal para pacientes con esta patología no se ha establecido, porque no existen estudios prospectivos y aleatorios que evalúen su eficacia. En los estudios aleatorios iniciales, el astrocitoma anaplásico y el glioblastoma multiforme se combinaban bajo el nombre de gliomas de alto grado de malignidad. Los resultados de estos estudios no se pueden aplicar a los astrocitomas anaplásicos ya que incluyeron un número limitado de pacientes en comparación con los pacientes con glioblastoma multiforme. La cirugía con resección completa es el tratamiento inicial de elección cuando la lesión es accesible, sin ocasionar morbilidad. Sin embargo, los pacientes mayores de 55 años con lesiones en la línea media y bilaterales son los de mayor riesgo quirúrgico (Fadul et al., 1988). El beneficio de la radiación para gliomas de alto grado se mostró en estudios iniciales, aunque no específicamente para tumores anaplásicos. Sin embargo, la radioterapia focal a una dosis de 60 Gy en 30 fracciones sobre el tumor incluyendo un margen de acuerdo a las IRM se recomienda después del tratamiento quirúrgico. Hasta el momento ningún estudio ha mostrado la eficacia de agregar quimioterapia a la radiación, aunque varios metaanálisis sugieren que puede haber un beneficio en la supervivencia a dos años (Fine et al., 1993; Huncharek et al., 1998; Perry et al., 2007).

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Glioblastoma multiforme (grado IV) Epidemiología El glioblastoma multiforme es el tumor cerebral más frecuente y agresivo. Las manifestaciones clínicas en estos pacientes son rápidamente progresivas y pueden ser focales o difusas, como se revisó al comienzo de este capítulo. La neoplasia es causante de alta mortalidad (3% de los pacientes están vivos cinco años después del diagnóstico). Aunque se considera como una enfermedad tumoral infiltrante localizada, algunos pacientes tienen lesiones multifocales o hacen metástasis subaracnoideas. En otros, especialmente personas jóvenes, puede localizarse en el tallo encefálico y en la médula espinal. Usualmente en las IRM se observa una masa que toma el medio de contraste en la periferia con un área hipointensa en el interior y con edema que no corresponde al tamaño de la lesión (figura 18-10). Patología El glioblastoma multiforme es un tumor bien definido, sin cápsula, con áreas de necrosis hemorrágica y quistes, que tiende a infiltrar el cerebro extensamente. En ocasiones puede cruzar la línea media a través del cuerpo calloso al comprometer el hemisferio contralateral (tumor en "alas de mariposa"; figura 18-11). Histológicamente se caracteriza por pleomorfismo nuclear, proliferación endotelial, hipervascularidad y abundantes mitosis. La presencia de células en "seudoempalizada" rodeando áreas de necrosis es característica de estas neoplasias (figura 18-12).

B

Figura 18-10. Glioblastoma multiforme. Imágenes por resonancia magnética (IRM) con técnica de T1 con gadolinio en el plano axial (A) y sagital (B) de un glioblastoma multiforme localizado en la región parietal izquierda.

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Figura 18-11. Glioblastoma multiforme. Imágenes por resonancia magnética (IRM) con técnica de T1 con gadolinio en el plano axial mostrando un glioblastoma bifrontal con aspecto en "mariposa".

Tratamiento Si es posible, se recomienda al inicio la citorreducción quirúrgica ya que ofrece varias ventajas tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico. Además de proporcionar el diagnóstico que va a ser más representativo que una biopsia, puede aliviar los síntomas y permitir que el tratamiento complementario sea mejor tolerado. La biopsia estereotáxica está indicada cuando la lesión

(Capítulo 18)

tiene una localización profunda o está en áreas críticas para la función neurológica. La morbilidad y la mortalidad asociadas a la cirugía ha disminuido a medida que se disponen de mejores técnicas quirúrgicas (Barker et al., 2005). Por desgracia, a pesar de una resección quirúrgica completa del área que toma el medio de contraste en las imágenes neurorradiológicas, por lo general existe tumor residual infiltrando el tejido adyacente a la cavidad quirúrgica, lo cual ocasiona recurrencia. Agregar radioterapia después de la cirugía aumenta significativamente el promedio de la supervivencia (Walker et al., 1978; Walker et al., 1980). Aunque al inicio se administraba radioterapia a todo el cerebro, se considera que la radioterapia focal tiene el mismo efecto con menos toxicidad. Usualmente se utiliza una dosis de 60 Gy en 30 fracciones a la zona resaltada en las imágenes de T2 en las IRM. El beneficio de la radiación en pacientes mayores de 70 años y con buen estado funcional se mostró en un estudio aleatorio (Keime-Guibert et al., 2007). No sólo se mostró mejoría en la supervivencia, sino que no hubo deterioro en la calidad de vida o función cognitiva asociada al tratamiento. Aunque existía controversia sobre el beneficio de agregar quimioterapia a la radiación, un estudio reciente mostró que la combinación de radioterapia y temozolomida seguida por 6 ciclos de mantenimiento con temozolomida prolonga el promedio de supervivencia y aumenta de manera significativa la cantidad de paciente vivos dos años después del diagnóstico de glioblastoma (Stupp et al., 2005). La resistencia a los agentes alquilantes como la temozolomida se ha asociado a la expresión de la enzima 06 metil-guanina-metil-transferasa (MGMT). La terapéutica con temozolomida para glioblastoma es más efectiva en pacientes con deficiencia de esta enzima (Hegi et al., 2005). Recientemente la combinación de quimioterapia citotóxica y un anticuerpo que bloquea el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) llamado bevacizumab han mostrado respuestas sorprendentes en pacientes con glioblastoma (Vredenburgh et al., 2007). El beneficio de la combinación de diferentes medicamentos para el tratamiento del glioblastoma multiforme está por establecerse en estudios controlados.

Meningiomas

Figura 18-12. Glioblastoma multiforme. Células tumorales con núcleos pleomórficos y numerosas mitosis. Nótese la presencia de áreas con células en "seudoempalizada" rodeando zonas de necrosis y proliferación endotelial.

Epidemiología Los meningiomas son neoplasias derivadas de las células meningoteliales y constituyen cerca de 25% de todos los tumores intracraneales (Claus et al., 2005). Aunque son de localización extracerebral se incluyen dentro de los tumores del sistema nervioso. Cerca de 90% de los meningiomas son intracraneales en tanto que 10% son intraespinales. Por lo general, estos tumores son de crecimiento lento, se encuentran adheridos a la dura y su circulación proviene de la arteria carótida externa. Algunas veces invaden la dura, penetran el hueso y se extienden al músculo y los tejidos blandos. En algunas ocasiones el hueso que se encuentra en contacto con el meningioma se vuelve grueso (hiperostosis). La mayoría son benignos y locali-

Neurooncología • 505

zados, pero hay casos en que el meningioma tiene un comportamiento agresivo con metástasis a distancia, como al pulmón y al hígado. Los meningiomas afectan preferentemente a mujeres y, aunque pueden ocurrir en cualquier periodo de la vida, son raros en la edad pediátrica. El crecimiento de algunos meningiomas parece depender del influjo hormonal; por esta característica en muchos casos estas lesiones se hacen clínicamente evidentes durante el embarazo o en la fase lútea del ciclo menstrual. La radiación del cuero cabelludo, utilizada en el tratamiento de condiciones benignas, como el nevo e infecciones localizadas (tinea capitis), se ha implicado en el desarrollo de meningiomas muchos años más tarde (Sznajder et al., 1996).

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Clasificación La OMS clasifica los meningiomas de acuerdo a sus características histológicas en meningiomas (grado I), meningiomas atípicos (grado II) y meningiomas anaplásicos (grado III). El tumor se puede localizar en cualquier área donde haya meninges, y en orden descendente de frecuencia, los intracraneales se localizan en la concavidad libre parasagital, en el borde del esfenoides, en el tubérculo selar, en el surco olfatorio, en el foramen magno, en el nervio óptico, en el tentorio (tienda) del cerebelo y en los plexos coroideos. En ocasiones pueden ser intraventriculares, y estar localizados en el ventrículo lateral izquierdo. En la médula espinal se localizan con preferencia en la región torácica. En algunos pacientes se encuentran múltiples meningiomas sin ninguna predisposición genética (Chaparro et al., 1993), aunque a menudo se asocian a neurofibromatosis tipo 2. Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas dependen de la localización de la lesión y del efecto de masa. Los ubicados en la región parasagital pueden producir atrofia óptica, papiledema, convulsiones, déficit motor o sensitivo progresivos y trastornos de la esfera mental. Los localizados en la convexidad se caracterizan por trastornos mentales y déficit focales. Los del esfenoide se caracterizan por proptosis con compromiso del nervio óptico, los nervios oculomotores y la rama supraorbitaria del trigémino. Los del tracto olfatorio cursan con anosmia, atrofia óptica ipsolateral y papiledema contralateral (síndrome de Foster-Kennedy). Aunque son lesiones de crecimiento lento, en algunos pacientes se pueden manifestar como un síndrome de hipertensión intracraneal. Patología El meningioma típico es una lesión solitaria, encapsulada, bien circunscrita, fibrosa, extraaxial, que se proyecta de las meninges hacia el cerebro, comprimiéndolo sin invadirlo. Por tener un crecimiento lento puede adquirir tamaños gigantescos, sin mucho edema cerebral y con poca clínica neurológica (figura 18-13). Los meningiomas grado I al estudio microscópico revelan una gran variedad de tipos histológicos (meningoteliales [figura 18-14], fibroblásticos, transicionales y psamomatosos, entre otros), pero no existe correlación entre estos patrones

Figura 18-13. Meningioma. Imágenes por resonancia magnética (IRM) con técnica en T1 con gadolinio en el plano coronal que muestran una masa extraaxial en la convexidad derecha.

y el comportamiento biológico. Las características más importantes son la presencia de vacuolas intranucleares, un citoplasma pálido y mal definido, las células dispuestas en "espiral" y con frecuencia cuerpos hialinos, algunos de ellos calcificados, conocidos como cuerpos de psamoma. Casi todos los meningiomas expresan inmunorreactividad a la vimentina y el antígeno epitelial de la membrana. Los meningiomas atípicos (figuras 18-15 y 18-16) se caracterizan por mitosis frecuentes (entre 4 y 20 observadas en 10 campos de alta magnificación), y 3 de las si-

Figura 18-14. Meningioma. Estudio microscópico que muestra un meningioma meningoteliomatoso. Se observa la interfase entre tumor y corteza cerebral.

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(Capítulo 18)

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Figura 18-15. Meningioma atípico. Imágenes por resonancia magnética (IRM) con técnica de T1 sin (A) y con (B) gadolinio en el plano axial que muestran una masa extraaxial en la región posterior derecha.

guientes 5 características: marcada hipercelularidad, áreas de necrosis focal, células pequeñas, nucleolos prominentes, y apariencia que no sigue un patrón regular o invasión de tejido cerebral (Perry et al., 2004). Los meningiomas anaplásicos tienen más de 20 mitosis observadas en 10 campos de alta magnificación y características histológicas de malignidad que semejan otros tumores de origen mesenquimatoso como el sarcoma. Tanto el atípico como el anaplásico tienden a recurrir, aun cuando se han resecado por completo. El anaplásico tiene un pronóstico muy malo (la mayoría de los pacientes mueren los primeros dos años después del diagnóstico).

Figura 18-16. Meningioma atípico. Áreas de necrosis tumoral con evidencia de invasión cerebral. Los nucleolos son prominentes.

Tratamiento En algunos pacientes sin síntomas el meningioma es un hallazgo incidental cuando se realiza una TAC o una IRM de cerebro por otra causa. En la mayor parte de estos casos luego de un seguimiento prolongado no se observa crecimiento tumoral, y se recomienda la observación (Yano et al., 2006). Debe considerarse tratamiento en aquellos pacientes con evidencia de aumento en el tamaño del meningioma asociado con deterioro clínico. Debido a que los meningiomas son bien definidos, en la mayor parte de los casos el tratamiento es de preferencia quirúrgico. La resección quirúrgica debe ser lo más completa posible, ya que cuando quedan remanentes la incidencia de recurrencia es alta. En aproximadamente 80% de los pacientes se logra una resección completa del meningioma (Stafford et al., 1998). La mortalidad perioperatoria (hasta 30 días después de la cirugía) varía de acuerdo a la series entre 1.6 y 7% (Kallio et al., 1992; Stafford et al., 1998). La edad del paciente y el riesgo anestésico son factores importantes para decidir la conveniencia de la cirugía. Las complicaciones posoperatorias más importantes son el sangrado del lecho quirúrgico y edema cerebral severo con hipertensión intracraneal. Cuando la lesión no se puede resecar o sólo se puede remover parcialmente por su localización, el tratamiento se complementa con radioterapia. Aunque no existen estudios controlados que muestren su beneficio, varios estudios retrospectivos sugieren que disminuye la incidencia de recidivas. La radioterapia también se aconseja para pacientes con meningioma atípico o anaplásico, aun cuando se haya resecado completamente (Hug et al., 2000). Se ha utilizado radiocirugía en pacientes con lesiones pequeñas, a menudo localizadas en la base del cráneo, que no se pueden resecar. El efecto de la quimio-

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terapia en meningiomas no ha sido mostrado, aunque una vez que se agota el recurso de cirugía y radioterapia, se puede recurrir a hidroxiurea, medroxiprogesterona o análogos de la somatomedina.

en pacientes con SIDA sino también en la población que no está inmunocomprometida (Kadan-Lottick et al., 2002). En esta sección se analizará el linfoma primario del SNC en pacientes sin compromiso del sistema inmunitario.

Linfoma primario del sistema nervioso central

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Epidemiología El linfoma primario del sistema nervioso central (SNC) era un tumor poco frecuente hasta hace unos 30 años cuando su incidencia aumentó en forma significativa, siendo causante hoy día de casi 2% de los tumores cerebrales y 1.5% de los linfomas extranodales. Por definición, el diagnóstico de esta entidad exige que se haya excluido la posibilidad de enfermedad sistémica (figura 18-17). Este aumento en la incidencia se ha encontrado tanto en pacientes inmunocompetentes como en aquellos inmunosuprimidos (especialmente aquellos con el diagnóstico de SIDA) y es independiente de la edad o el sexo (Corn et al., 1997). La mayoría de los pacientes inmunocompetentes son mayores de 60 años, mientras que los inmunosuprimidos suelen ser más jóvenes. A medida que se dispone de mejores tratamientos para pacientes con SIDA, la incidencia de esta complicación ha disminuido no sólo

Figura 18-17. Linfoma primario del sistema nervioso. Tomografía por emisión de positrones con 18-fluoro-2-desoxiglucosa que muestra un área intensamente hipermetabólica en la zona periventricular en la región de los núcleos basales derechos. No existe evidencia de enfermedad fuera del sistema nervioso.

Patología Histológicamente el linfoma primario del SNC es análogo al linfoma sistémico (figura 18-18). La mayor parte de estas neoplasias son de células B, aunque en raras ocasiones existen de células T. El patrón usual de crecimiento se caracteriza por la acumulación de células neoplásicas en la adventicia de los vasos sanguíneos con infiltración posterior del cerebro. La gliosis reactiva en ocasiones es tan prominente que puede enmascarar la presencia del tumor o incluso sugerir la de un astrocitoma. Otras características son una banda de reticulina alrededor de los vasos sanguíneos y necrosis. Diagnóstico Las lesiones son supratentoriales y de localización periventricular (figura 18-19). Aunque las IRM, por lo general, muestran varias lesiones bien definidas, debe tenerse en mente que es posible mostrar infiltración neoplásica difusa aun en áreas que son normales en los estudios neurorradiológicos (Lai et al., 2002). En muchos de los casos en el momento del diagnóstico ya existe diseminación leptomeníngea, mientras que alrededor de 10% tienen compromiso ocular. En la TAC del cerebro de estos pacientes se observan lesiones periventriculares hiperdensas que toman el medio de contraste de manera uniforme. Las IRM tienen una mayor sensibilidad para la detección de estas lesiones y se caracterizan por una toma homogénea del medio de contraste sin áreas de necrosis (Buhring et al., 2001). Además, pueden mostrar la diseminación leptomeníngea. El LCR se caracteriza por aumento de la proteína con pleocitosis en la mayor parte de los casos. Las células malignas sólo se detectan en 33% de los pacientes. Tratamiento La biopsia está indicada para establecer el diagnóstico ante la sospecha de la enfermedad. Es muy importante tener en cuenta que antes de la biopsia el paciente no debe recibir corticosteroides puesto que éstos producen disminución rápida de la masa tumoral y en ocasiones hacen difícil el diagnóstico histológico (figura 18-20) (Nakhleh et al., 1989). Aunque al inicio este tumor responde a la radioterapia y a la quimioterapia, la mayoría recurre. La radioterapia a todo el encéfalo con un refuerzo sobre el área donde se localiza el tumor sin quimioterapia se asocia a alta incidencia de recurrencias y toxicidad neurológica (Nelson et al., 1992). El esquema de quimioterapia utilizado para el tratamiento de linfoma sistémico no es efectivo para el tratamiento del linfoma primario del SNC. La introducción de quimioterapia basada en altas dosis de metotrexato en combinación con otros agentes citotóxicos, seguida de radioterapia, ha mejorado la supervivencia de los pacientes con esta enfermad (DeAngelis et al., 2002). A pesar de esto, muchos pacientes recurren

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Figura 18-18. Linfoma primario del sistema nervioso. Análisis histológico que muestra la presencia de infiltración tumoral difusa de células grandes con áreas de necrosis (A). La inmunohistoquímica confirma que las células son positivas para CD20 (B).

y el tratamiento puede causar neurotoxicidad importante. Por tanto, a pesar de que no existen estudios controlados, en la mayor parte de los casos el tratamiento se basa exclusivamente en quimioterapia con un esquema que contenga tanto metotrexato (dosis mayores de 3 g/m2) como arabinósido de citocina (Reni et al., 2001).

do y comportamiento agresivo, con tendencia a la diseminación subaracnoidea. En general se originan en el vermis pero también pueden hacerlo en los hemisferios cerebelosos. Se consideran como el tumor primario más frecuente en la edad pediátrica, con una incidencia máxima entre los 5 y los 9 años, aunque alrededor de 30% de los casos ocurren en adultos (McNeil et al., 2002).

Meduloblastoma Epidemiología Los meduloblastomas son tumores malignos localizados en la fosa posterior, indiferenciados, de crecimiento rápi-

Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas son las asociadas a la presencia de una masa en la fosa posterior, siendo las más frecuentes vómito, cefalea y marcha atáxica. Con la obs-

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Figura 18-19. Linfoma primario del sistema nervioso. Imágenes por resonancia magnética (IRM) con técnica de T1 sin (A) y con (B) gadolinio en el plano axial mostrando una masa en la región de los núcleos basales derechos que toma el medio de contraste.

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Figura 18-20. Linfoma primario del sistema nervioso. A) Imágenes por resonancia magnética (IRM) con técnica de T1 y gadolinio en el plano coronal en un paciente que se presentó con una convulsión. B) El paciente recibió corticosteroides y dos semanas más tarde la lesión había desaparecido (C). El paciente permaneció asintomático pero las IRM mostraron una nueva lesión paramediana en la región parietal izquierda.

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trucción del cuarto ventrículo estos pacientes desarrollan hipertensión intracraneal. En la población pediátrica los pacientes se clasifican de riesgo estándar o alto de acuerdo a varios parámetros (edad, extensión de la resección quirúrgica y evidencia de diseminación subaracnoidea) para determinar el pronóstico y el tipo de tratamiento apropiado (Zeltzer et al., 1999).

Patología El meduloblastoma es un tumor sólido, rosáceo y bien demarcado del tejido cerebral adyacente, aunque el estudio microscópico suele mostrar infiltración tumoral perilesional. Esta neoplasia se localiza con frecuencia en el vermis cerebeloso y llena el cuarto ventrículo, lo que produce

hidrocefalia obstructiva (figura 18-21). Por lo general, se localiza en los hemisferios cerebelosos o en placa sobre la superficie cerebelosa en niños mayores o adultos. El estudio microscópico del meduloblastoma muestra una lesión hiperecelular con células muy pequeñas e hipercromáticas, con escaso citoplasma y abundantes mitosis, distribuidas en un patrón uniforme (figura 18-22). En ocasiones se aglutinan en forma radial alrededor de un material eosinófilo amorfo, constituyendo las seudorrosetas de Homer-Wright. Los vasos sanguíneos son abundantes, de paredes delgadas y alargadas, a veces con seudorrosetas perivasculares. La variante histológica llamada desmoplásica se caracteriza por islas de células neoplásicas sin tejido conjuntivo, rodeadas por áreas en donde se mezclan las

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Figura 18-21. Meduloblastoma. Imágenes por resonancia magnética con técnica de T1 con gadolinio en el plano axial mostrando una masa en la fosa posterior comprimiendo el cuarto ventrículo (A). Se puede observar hidrocefalia obstructiva con edema intersticial periventricular (B).

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pinal es suficiente en pacientes con riesgo estándar. En los pacientes de alto riesgo, al agregar quimioterapia que contenga cisplatino a la radioterapia, los resultados son similares a los que se observan en pacientes con riesgo estándar tratados sólo con radiación, con 73 a 75% de los pacientes vivos cinco años después del diagnóstico (Brandes et al., 2007).

COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS DEL CÁNCER SISTÉMICO El cuadro 18-5 resume las complicaciones neurológicas del cáncer sistémico que se estudiarán con detalle en este capítulo.

Metástasis intracraneales Figura 18-22. Meduloblastoma. Histología que muestra células tumorales con núcleos pequeños y escaso citoplasma, y con morfología homogénea.

células tumorales con trabéculas de tejido conjuntivo. Estas lesiones tienden a ser superficiales e invaden las meninges, encontrándose con mayor frecuencia en los adultos.

Tratamiento Antes los resultados terapéuticos eran desalentadores, pues sólo se disponía de cirugía. En la actualidad la mortalidad operatoria ha disminuido, y con el tratamiento complementario de radioterapia y en algunos casos de quimioterapia, la supervivencia del paciente con meduloblastoma ha mejorado en forma notable. El tratamiento inicial es quirúrgico, buscando remover el tumor en su totalidad y preservando la función neurológica (Raimondi et al., 1979). Muchos pacientes requieren derivaciones ventrículo-peritoneales debido a hidrocefalia obstructiva. El meduloblastoma es uno de los tumores más sensibles a la radioterapia, y debido a que tienden a diseminarse por el espacio subaracnoideo, ésta debe administrarse a lo largo del eje craneoespinal (del Charco et al., 1998). Sin embargo, la dosis administrada y su uso están limitados por la posibilidad de toxicidad grave. Por ejemplo, en niños menores de cuatro años la radioterapia no se utiliza debido a la posibilidad de trastornos cognitivos graves más adelante (Jenkin et al., 1998). Debido a que el meduloblastoma es muy sensible a la quimioterapia, se ha utilizado en niños con riesgo estándar con el objetivo de disminuir la dosis de radiación y la posibilidad de recurrencias (Packer et al., 2006). El manejo ideal para niños de alto riesgo no se ha determinado aunque, por lo general, se utiliza la combinación de radioterapia y quimioterapia. Debido a que el meduloblastoma es poco frecuente en adultos, no existen estudios controlados que permitan dar recomendaciones definitivas sobre su manejo en esta población. Existe un estudio prospectivo cuyos resultados sugieren que tan solo la radioterapia craneoes-

Epidemiología Las metástasis intracraneales son la complicación neurológica más frecuente del cáncer sistémico, estimándose que entre 20 y 40% de los pacientes con cáncer desarrollan metástasis cerebrales intraparenquimatosas durante el curso de la enfermedad. Se considera que la incidencia de metástasis intracraneales ha aumentado debido a que la supervivencia de pacientes con cáncer se ha prolongado por el uso de tratamientos sistémicos que aunque son más efectivos tienen acceso limitado al sistema nervioso. Los tumores primarios que más originan metástasis cerebrales son las neoplasias del pulmón o aquellas que han dado metástasis a este órgano antes de llegar al cerebro. El carcinoma de mama ocupa el segundo lugar en frecuencia, de conformidad con la mayor parte de los estudios. No obstante lo anterior, cualquier neoplasia puede dar siembras al cerebro, incluidos los tumores de tracto gastrointestinal y del cuello uterino. Las metástasis cerebrales pueden ser la primera manifestación del compromiso tumoral, sin que se identifique una neoplasia en otra localización. Estos pacientes mueren, por lo regular, debido a la evolución del compromiso neurológico y no por enfermedad sistémica. Otras veces se encuentra un intervalo prolongado entre el diagnóstico del tumor primario y la aparición de metástasis cerebrales, fenómeno más frecuente con tumores de mama y riñón. Las células malignas pueden llegar al parénquima cerebral de varias maneras. Una de ellas es el desprendimiento de émbolos metastásicos del tumor primario, que viajan por vía arterial hasta Cuadro 18-5. Complicaciones neurológicas del cáncer sistémico revisadas en este capítulo Complicaciones neurológicas del cáncer sistémico Metastásicas

Parénquima cerebral Leptomeníngeas Epidural Plexos nerviosos

No metastásicas

Toxicidad del tratamiento oncológico Secundarias a quimioterapia Secundarias a radioterapia Síndromes neurológicos paraneoplásicos

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Patología Las metástasis cerebrales pueden tener cualquier localización, pero su distribución es proporcional al volumen y a la suplencia vascular de cada región (Delattre et al., 1988). La zona entre las sustancias gris y blanca es el sitio más comprometido, aunque algunos tumores primarios, como el melanoma, prefieren la sustancia gris cortical. El aspecto microscópico es el de una masa sólida o con componente quístico, circunscrita, que no infiltra el tejido adyacente y con un marcado edema que compromete la sustancia blanca (figura 18-23). Este edema es extenso y no tiene proporción con el tamaño de la metástasis. La apariencia histológica es similar a la de cualquier otro carcinoma metastásico, que de acuerdo con su diferenciación puede ayudar a establecer la localización del primario. Cuando el tumor primario es desconocido, la inmunohistoquímica de la metástasis puede orientar el diagnóstico.

Manifestaciones clínicas Los síntomas y los signos de las metástasis cerebrales guardan relación con la destrucción y la irritación que ocasionan sobre el tejido sano y además con la hipertensión intracraneal por edema, masa tumoral e hidrocefalia obstructiva. El intervalo entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico es menor de seis meses en 80% de los pacientes (Mahaley, 1987). En algunos casos, como en el cáncer de células pequeñas de pulmón, las metástasis se encuentran en el estudio de IRM que se solicitan de rutina para evaluar la extensión de la enfermedad. La molestia más frecuente es la cefalea, que suele preceder otros síntomas. Los síntomas neurológicos focales evolucionan con lentitud; en ocasiones, el paciente no los percibe y únicamente se hallan en el examen. La sintomatología se relaciona con la localización de la lesión y puede ser multifocal cuando existen múltiples lesiones. Casi 15% de los pacientes tienen convulsiones como la primera manifestación de metástasis cerebrales y son más comunes con lesiones localizadas en la corteza, como el melanoma (Byrne et al., 1983). Las metástasis localizadas en el cerebelo pueden ser difíciles de diagnosticar, ya que el cuadro clínico es inespecífico y se caracteriza por cefalea e inestabilidad en la marcha (Fadul et al., 1987). Cuando existen metástasis cerebrales múltiples, las localizadas en el cerebelo son las que dominan el cuadro clínico. Hay formas de presentación

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localizarse en los espacios perivasculares en donde crecen. También es posible que a partir de una metástasis localizada en la bóveda craneal se invadan las meninges y luego la corteza subyacente. Las neoplasias primarias de la pelvis tienden a localizarse con mayor frecuencia en la fosa posterior, tal vez porque los émbolos no viajan por vía arterial sino a través del plexo venoso de Batson (Fadul et al., 1987; Delattre et al., 1988).

Figura 18-23. Metástasis cerebrales. Imágenes por resonancia magnética (IRM) con técnica de T1 con gadolinio en el plano coronal mostrando múltiples metástasis en un paciente con cáncer de pulmón (A). El paciente falleció dos semanas después del diagnóstico. En el estudio macroscópico se observan las metástasis (B).

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que aunque poco frecuentes son importantes de reconocer. Éste es el caso de la hemorragia intratumoral que puede ocasionar un trastorno neurológico de inicio súbito, indistinguible del debido a una hemorragia de otra etiología (figura 18-24). Las metástasis que tienden a sangrar son las más vascularizadas, como el melanoma, el coriocarcinoma, el hipernefroma y el carcinoma de pulmón. Las lesiones múltiples pueden ocasionar un cuadro confusional sin signos focales.

Diagnóstico Las IRM con administración de medios de contraste paramagnéticos como el gadolinio, son el método ideal para detectar en forma temprana y precisa lesiones metastásicas en pacientes con cáncer (Schellinger et al., 1999). Las IRM son más sensibles que la TAC para diagnosticar metástasis cerebrales pequeñas y en la fosa posterior, que no se visualizan adecuadamente por el artefacto óseo (Fadul et al., 1987). La presencia de lesiones múltiples es muy sugestiva de metástasis; sin embargo, se debe considerar que el diagnóstico diferencial incluye otras entidades como abscesos, cisticercosis o gliomas multicéntricos (figura 18-1). El uso de imágenes de difusión ayuda a diferenciar entre un absceso (difusión restringida) y un tumor necrótico o quístico (difusión no restringida), aunque la especificidad de este hallazgo puede ser baja (Desprechins et al., 1999; Soffietti et al., 2006). La TAC de tórax en pacientes con metástasis cerebrales con cáncer primario desconocido permite identificar un gran número de pacientes porque ayuda a determinar la extensión de la enfermedad y la etiología cuando se desconoce el tumor primario. Es preciso tener en cuenta que aun en casos en que la apariencia de estas lesiones en las IRM es sugestiva de metástasis cerebrales, es necesario obtener tejido

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para el estudio patológico, especialmente cuando no se tiene un diagnóstico de cáncer sistémico o si los datos radiológicos son atípicos. Debe tenerse en mente que algunos estudios han mostrado que aproximadamente en 11% de los pacientes en los que al inicio se hace un diagnóstico de metástasis intracraneal, los estudios de anatomía patológica muestran otro tipo de lesiones como infección, inflamación o tumor primario (Patchell et al., 1990).

Tratamiento En la mayoría de los pacientes el tratamiento de las metástasis cerebrales dista de ser curativo, su presencia es un factor de mal pronóstico y con frecuencia son la causa de muerte. Las modalidades de tratamiento disponibles son los corticosteroides, la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia. Independiente del tratamiento que se administre existen diferencias significativas en la supervivencia de pacientes con metástasis cerebrales, quizá debido a diferencias en la agresividad y la rapidez de crecimiento de la lesión. El tratamiento y la evolución de la enfermedad varían de acuerdo con la histología del tumor primario, la extensión del cáncer, el número y la localización de las metástasis cerebrales, su sensibilidad a la radiación y el estado funcional e inmunológico del paciente. Un análisis retrospectivo de los factores que permiten clasificar a los pacientes en categorías pronosticas encontró que el estado funcional de Karnofsky, la extensión del cáncer sistémico y la edad son las variables más importantes (Gaspar et al., 2000). Corticosteroides El promedio de supervivencia sin tratamiento es de un mes, que se prolonga a dos con el uso de esteroides (Patchell et al., 1985). La dexametasona es el esteroide que se emplea

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Figura 18-24. Metástasis cerebrales de melanoma. Imágenes por resonancia magnética (IRM) con técnica de T1 sin (A) y con (B) gadolinio en el plano axial mostrando una metástasis hemorrágica de melanoma.

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con mayor frecuencia. Se requieren dosis entre 8 y 16 mg al día dividido en 2 dosis. La dosis se debe disminuir rápidamente de acuerdo a los síntomas del paciente ya que el beneficio desaparece con el tiempo y ocurre la aparición de efectos secundarios (Hempen et al., 2002). Deben administrarse por 48 a 72 h, antes de iniciar la radioterapia, en especial cuando las lesiones están localizadas en la fosa posterior (Fadul et al., 1987). La radioterapia puede aumentar el edema perilesional con deterioro del estado neurológico, lo cual se evita con los esteroides. El beneficio de utilizar corticosteroides durante la radiación en pacientes sin síntomas neurológicos no se ha mostrado. Hay pacientes que reciben radiación cerebral sin esteroides y no desarrollan efectos secundarios o síntomas neurológicos (Hempen et al., 2002). A los pacientes a quienes no se les puede ofrecer más tratamiento, la terapéutica con esteroides puede proporcionar una paliación significativa, al mejorar la cefalea y otros síntomas neurológicos.

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Cirugía El beneficio de la cirugía para el tratamiento del paciente con metástasis cerebrales solitarias se ha demostrado en dos estudios prospectivos controlados (Patchell et al., 1990; Vecht et al., 1993). En ambos estudios se observó una mejoría significativa en la supervivencia en los pacientes que tuvieron una resección quirúrgica seguida de radiación comparada con aquellos que sólo recibieron radiación. Estos pacientes tenían un buen estado funcional, y el mayor beneficio se mostró en pacientes con enfermedad sistémica controlada. La mortalidad asociada a la resección de metástasis cerebrales se ha calculado alrededor de 2.3% (Barker, 2004). Antes de considerar la cirugía, se debe confirmar que se trate de una lesión única, mediante IRM con contraste. No se ha mostrado que la resección quirúrgica de más de una lesión o de una metástasis, cuando éstas son múltiples, mejore el pronóstico; sin embargo, en algunos casos, como cuando ocurre metástasis en la fosa posterior causando hidrocefalia obstructiva, la extirpación quirúrgica puede mejorar la calidad de vida. Radioterapia La administración de radioterapia a todo el encéfalo prolonga la supervivencia entre 3 a 6 meses y mejora los síntomas neurológicos en aproximadamente 70% de los pacientes, siendo la evolución de la enfermedad sistémica la causa de muerte en la mayoría de estos pacientes (Cairncross et al., 1980). La dosis de 3 000 cGy dividida en 10 fracciones es considerada el tratamiento convencional para pacientes con metástasis cerebrales múltiples. Otros esquemas de tratamiento no han mostrado mejoría en la supervivencia o en la función neurológica cuando se comparan con este esquema (Tsao et al., 2006). Sin embargo, no hay ningún estudio controlado moderno que muestre que la radioterapia resulta en una mejor supervivencia cuando se compara con sólo el cuidado paliativo. La administración de radioterapia en combinación con radiosensibilizadores se ha examinado en varios estudios pero en ninguno se ha mostrado beneficio cuando se compara con radioterapia sola (Tsao et al., 2006).

Los pacientes que no reciben radioterapia holoencefálica después de la cirugía tienen una incidencia de recurrencia en el cerebro de 70% mientras que en los que reciben radiación ésta es tan solo de 18% (Patchell et al., 1998). Sin embargo, no hay diferencia en la supervivencia. La preocupación de usar radioterapia a todo el encéfalo es la posibilidad de que el tratamiento produzca trastornos cognitivos graves tardíos que van a interferir con la calidad de vida (DeAngelis et al., 1989). Por otro lado, las metástasis cerebrales producen síntomas neurológicos, incluyendo trastornos cognitivos, que van a afectar la calidad de vida y la mayoría de los pacientes fallecen antes de que los síntomas por toxicidad de la radiación aparezcan. Debido al alto riesgo de metástasis cerebrales en los pacientes con carcinoma de células pequeñas de pulmón, se ha aconsejado la radioterapia profiláctica al encéfalo. Un estudio reciente mostró que disminuye la incidencia de metástasis cerebrales, mejora la supervivencia, y aunque existen efectos secundarios por la radiación, no afectó la calidad de vida (Slotman et al., 2007). Radiocirugía La radioterapia estereotáctica (también llamada radiocirugía) es una técnica que permite administrar altas dosis de radiación a un área con un diámetro menor de 3 cm, minimizando las dosis que recibe el tejido cerebral normal alrededor de la lesión. La lesión se localiza por medio de estudios imagenológicos que proveen las coordenadas estereotácticas para administrar la radiación de múltiples fuentes de cobalto (gamma knife) o de un acelerador lineal (Linac). Esta modalidad terapéutica se emplea con frecuencia en el manejo de las metástasis cerebrales, aunque su rol en muchas situaciones está todavía por definirse. No hay un estudio que compare cirugía y radiocirugía en pacientes con metástasis cerebral solitaria. Hay argumentos a favor y en contra de ambas modalidades terapéuticas, basando la decisión en la disponibilidad técnica, la localización de la lesión y el riesgo quirúrgico del paciente de acuerdo a otras comorbilidades. En pacientes con edema severo en quienes el uso de esteroides debe limitarse como en los diabéticos, si la metástasis está en un área que no sea "elocuente" desde el punto de vista sintomático y no hay un mayor riesgo quirúrgico, se recomienda la cirugía. En un estudio prospectivo, la adición de radiocirugía después de radiación a todo el encéfalo, mejoró la supervivencia de pacientes con metástasis cerebral solitaria que no se puede resecar (Andrews et al., 2004). La utilidad de radiación holoencefálica se estudió recientemente, encontrándose que no hay diferencia en la supervivencia de pacientes con 1 a 4 metástasis cerebrales tratados con radiocirugía con o sin radiación a todo el encéfalo. Sin embargo, el grupo sin radiación holoencefálica tuvo una mayor proporción de recurrencias cerebrales (76.4%) que el grupo que recibió radiación y radiocirugía (46.8%; Aoyama et al., 2006). Quimioterapia Como ya se mencionó, muchos pacientes con metástasis cerebrales fallecen por la evolución de la enfermedad sistémica. La quimioterapia es útil cuando está indicada para

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(Capítulo 18)

el control extraneural del tumor primario. Las metástasis cerebrales de algunos tumores sensibles a la quimioterapia, como los tumores de células germinales, responden a esta forma de tratamiento pero no existen estudios prospectivos y controlados que permitan definir la función de esta modalidad de tratamiento en pacientes con metástasis cerebrales (van den Bent et al., 2005).

promiso neurológico. Los cambios son más graves en la sustancia blanca, con preservación relativa de la sustancia gris. Se encuentra edema con áreas profundas de "malacia", que no siguen un territorio arterial, incluso en pacientes sin compresión directa de la médula. Por tanto, se concluye que los hallazgos patológicos son variables y no se correlacionan con el cuadro neurológico.

Enfermedad metastásica espinal epidural

Manifestaciones clínicas La presentación clínica es similar en la mayoría de los pacientes: más de 90% tienen dolor por periodos variables como único síntoma inicial (Gilbert et al., 1978). Cuando se les diagnostica compresión epidural, sólo 10% tienen dolor como único síntoma. El diagnóstico es más difícil cuando ésta es la primera manifestación de enfermedad neoplásica. El dolor es localizado en la espalda, cerca de la línea media y a menudo está acompañado por un componente radicular. El dolor de espalda es "constante", progresivo y se exacerba al acostarse, con el movimiento o con la maniobra de Valsalva. Los signos mecánicos, como flexión del cuello, percusión de columna o signo de Lasegue ayudan a localizar la lesión. La compresión epidural de la médula se debe sospechar en el paciente con cáncer conocido y dolor de espalda, aun cuando no se evidencie enfermedad activa. La debilidad sin dolor puede ser el primer síntoma en 2% de los pacientes, pero al hacer el diagnóstico hay disminución de la fuerza en 76% de ellos (Gilbert et al., 1978). El grado de paresia es el factor pronóstico más importante para determinar la capadad para caminar después del tratamiento. Cuando la enfermedad se diagnostica, 55% de los pacientes tienen pérdida sensitiva y 37% presentan disfunción autónoma. El diagnóstico puede ser difícil en algunos pacientes con ataxia. En ocasiones, la enfermedad epidural metastásica se presenta como herpes zoster en las raíces comprimidas o un síndrome de Brown-Séquard. La compresión de la médula espinal se deben sospechar cuando el dolor es el único síntoma.

Epidemiología Las metástasis epidurales con compresión de la médula espinal o de la cauda equina son la segunda causa en frecuencia de complicación neurológica en el paciente con cáncer. La compresión de la médula espinal, de la cauda equina, o ambas, se incluyen bajo una misma categoría, debido a que el enfoque y los resultados terapéuticos son similares (Gilbert et al., 1978). Entre 5 y 10% de los pacientes con cáncer presentan enfermedad metastásica espinal epidural (Patchell y Posner, 1985). En un estudio de población se informó que en los últimos cinco años de vida de los pacientes que murieron por cáncer la incidencia de compresión epidural metastásica fue de 2.5% (Loblaw et al., 2003). Sin embargo, la incidencia varía de acuerdo al cáncer primario, siendo mayor de 7% en pacientes con mieloma múltiple o cáncer de próstata y menos de 1% en pacientes con cáncer del tracto gastrointestinal o de cabeza y cuello. Se considera que con la mayor disponibilidad de las IRM la incidencia de este diagnóstico aumentará. Esta entidad es una urgencia médica, cuyo pronóstico depende de su reconocimiento temprano y de su manejo rápido y adecuado. A pesar de ser una complicación frecuente, numerosos casos no se detectan hasta muy tarde en su curso. Los síntomas leves que no son tratados pueden evolucionar rápidamente a un déficit neurológico grave, que una vez que se establece es por lo general irreversible. Cerca de 15% de los pacientes ya están parapléjicos en la consulta inicial y solamente 25% pueden caminar (Gilbert et al., 1978). Aunque casi cualquier tumor puede producir compresión epidural de la médula espinal, los tumores malignos primarios de mama, pulmón, próstata y linfomas son causantes de más de 50% de los casos, y cerca de 10% tienen un origen (tumor primario) desconocido (Constans et al., 1983). Se calcula que la compresión epidural es la primera manifestación de enfermedad neoplásica en casi 20% de los casos (Schiff et al., 1997). Patología La compresión epidural se produce por extensión neoplásica desde las vértebras comprometidas o por invasión del canal medular a través del receso lateral de un foco paravertebral (linfoma, neuroblastoma, cáncer de pulmón). El compromiso vertebral se debe a diseminación hematógena, a un tumor paravertebral que invade el hueso o a una neoplasia primaria del hueso (Constans et al., 1983). No hay correlación entre los datos patológicos en la necropsia y la gravedad, o la extensión del com-

Diagnóstico Un estudio de IRM se debe practicar en todos los casos en que se sospeche el diagnóstico (Husband et al., 2001). Aunque no existe un estudio prospectivo al azar que compare la sensibilidad diagnóstica de las IRM, y la mielografia con TAC en pacientes con síntomas sugestivos de compresión epidural, la mielografía es un método invasivo que puede causar más morbilidad en este grupo de pacientes. Sin embargo, si no se dispone de IRM, la mielografía con TAC permite establecer el diagnóstico. Las IRM de la columna permiten definir masas paraespinales, estructuras óseas y compromiso epidural (Husband et al., 2001). También puede revelar metástasis leptomeníngeas, aunque su sensibilidad puede ser baja. Aún más, este estudio es útil para determinar si la lesión es anterior o posterior cuando se va a realizar cirugía (Khaw et al., 1999). Aunque la especificidad se desconoce, puede ayudar a diferenciar enfermedad metastásica de osteoporosis e infección (figura 18-25). El estudio debe incluir toda la columna ya que con frecuencia hay varios niveles comprometidos.

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Corticosteroides Estudios iniciales mostraron que la combinación de altas dosis de esteroides (96 mg de dexametasona con una rápida disminución de la dosis hasta suspenderla en 10 días) y radioterapia, aumenta de manera significativa el número de pacientes ambulatorios (81%) después del tratamiento en comparación con pacientes que sólo reciben radiación (63%; Sorensen et al., 1994). A pesar de lo anterior, un estudio prospectivo y aleatorio reciente que comparó el efecto de dosis convencionales (10 mg, por vía IV) con dosis altas (100 mg, por vía IV) de dexametasona en pacientes con bloqueo completo en la mielografía, no mostró diferencia en cuanto al alivio del dolor, ambulación o control vesical entre los dos grupos de pacientes (Vecht et al., 1989). Un número significativo de complicaciones, algunas veces mortales, ocurren en pacientes con compresión de la médula espinal que reciben esteroides por largos periodos. El sangrado gastrointestinal es más frecuente en pacientes con antecedentes de enfermedad acidopéptica. La perforación del tracto gastrointestinal ocurre con mayor frecuencia en el colon y es difícil de diagnosticar porque los síntomas y signos son leves e inespecíficos. Los pacientes sufren a menudo de estreñimiento los días anteriores a la perforación por la mielopatía, los narcóticos y el reposo en cama (Fadul et al., 1988). Los esteroides también se han asociado con un aumento en la incidencia de infecciones sistémicas, alucinaciones, psicosis, hiperglucemia y miopatía. Por tanto, no se conoce cual es la dosis ideal, pero si se van a utilizar dosis altas se recomienda una rápida disminución de los esteroides para evitar complicaciones. En pacientes que tienen un buen estado ambulatorio antes del tratamiento se considera que los esteroides se pueden evitar sin comprometer el beneficio obtenido con sólo la radiación (Maranzano et al., 1996).

Figura 18-25. Absceso epidural. Imágenes por resonancia magnética (IRM) con técnica de T2 que muestra una masa con compresión epidural en un paciente con antecedentes de linfoma. En la cirugía se mostró un absceso.

Tratamiento Los objetivos del tratamiento son mantener o recuperar la capacidad para caminar y el alivio del dolor. No hay un tratamiento ideal y con frecuencia un manejo combinado proporciona los mejores resultados. Aunque el diagnóstico y tratamiento temprano van a determinar el pronóstico del paciente, en muchos casos existe demora en hacer el diagnóstico lo que ocasiona un peor pronóstico (Husband, 1998). Las modalidades terapéuticas disponibles para metástasis espinal y epidural son esteroides, radioterapia y cirugía. Cuando el tumor primario es sensible a la quimioterapia, esta modalidad terapéutica se agrega a las otras formas de tratamiento. A pesar del tratamiento, en una cantidad considerable de pacientes el cuadro clínico evoluciona hasta desarrollar mielopatía completa.

Radioterapia La radioterapia se ha considerado la base del tratamiento de la mayoría de los pacientes con compresión epidural metastásica. No obstante lo anterior, no hay estudios controlados que determinen la dosis y el fraccionamiento de radioterapia óptimos. El esquema empleado consiste en fracciones diarias de 300 cGy hasta un total de 3 000 cGy, incluyendo dos vértebras por encima y por debajo del bloqueo en los estudios de IRM. En pacientes con mal estado funcional y con una expectativa de supervivencia baja se ha recomendado una dosis única de 800 cGy (Rades et al., 2005). Una evaluación retrospectiva de cinco esquemas de tratamiento, incluyendo los ya descritos, encontró que no existe diferencia ni en el resultado funcional ni en la toxicidad (Rades et al., 2005). La respuesta a la radioterapia varía según la sensibilidad del tumor, el desempeño motor antes del tratamiento y la rapidez con que el déficit neurológico aparece. El diagnóstico temprano cuando el paciente todavía es ambulatorio es el factor pronóstico funcional más favorable (Maranzano et al., 1995). Así cerca de 71% de los pacientes ambulatorios, 42% de los paraparéticos y 2% de los parapléjicos pueden caminar después de la radioterapia (Findlay, 1984). Los tumores como linfoma y mieloma

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múltiple tienen una mejor respuesta a la radiación que el melanoma y el cáncer de riñón. Pacientes que no pueden caminar en un periodo de 48 h después del inicio de los síntomas tienen muy mal pronóstico. La supervivencia promedio después del diagnóstico de compresión epidural metastásica varía entre 3 y 6 meses. En análisis de variables múltiples se encontró que la histología, la presencia de metástasis viscerales y a otros huesos, el estado ambulatorio antes de la radiación, el intervalo entre el diagnóstico del cáncer y la aparición de la compresión epidural, y el tiempo entre el inicio de los síntomas y la aparición del compromiso motor, se correlacionan con el pronóstico de supervivencia (Rades et al., 2006). Cirugía Los resultados de varios estudios retrospectivos y uno prospectivo sugieren que el beneficio obtenido con la combinación de laminectomía y radiación es similar al obtenido con sólo radioterapia (Gilbert et al., 1978; Young et al., 1980; Findlay, 1984). Sin embargo, la morbilidad y la mortalidad quirúrgicas son apreciables comparadas con las casi inexistentes con radioterapia, y en muchos casos la compresión epidural es anterior o existe compromiso de los elementos óseos anteriores y posteriores de la columna vertebral. Un estudio controlado al azar comparó el efecto de cirugía seguida por radiación (3 000 cGy en 10 fracciones) o sólo radiación (mismo esquema) en pacientes con metástasis con compresión epidural espinal (Patchell et al., 2005). El estudio se terminó en forma temprana cuando se encontró que el número de pacientes ambulatorios en el grupo con cirugía y radiación fue mayor (84%) comparado con el grupo que sólo recibió radiación (57%). Un porcentaje más alto de pacientes que no podían caminar antes del tratamiento estaban ambulatorios después del tratamiento (62% comparado con 19% a favor del grupo quirúrgico). Además no se encontró un aumento en la morbilidad y mortalidad en los pacientes que tuvieron cirugía y radiación comparado con los pacientes que sólo recibieron radioterapia. No obstante lo anterior, aunque la supervivencia promedio fue mejor en los pacientes quirúrgicos, ésta todavía permaneció cercana a los cuatro meses. Debido al número de variables que pueden afectar el resultado y a la falta de conclusiones de estudios controlados, el manejo debe ser individualizado de acuerdo con la situación de cada paciente. La biopsia percutánea con aguja se indica en el paciente con tumor primario desconocido para obtener diagnóstico histológico. Se consideran candidatos quirúrgicos los pacientes con un riesgo anestésico aceptable, expectativa de vida mayor de seis meses, que no pueden deambular, con tumores radiorresistentes o que progresen durante la radioterapia. El abordaje quirúrgico depende de la localización de la masa en el canal medular. La radioterapia se administra después de la cirugía. Un cuidado integral incluye analgesia adecuada, manejo de la disfunción vesical e intestinal, y rehabilitación. Los pacientes que no responden a radioterapia o tienen signos de recompresión pueden ser considerados para cirugía descompresiva si se considera que tienen una expectativa de vida aceptable y que no tienen un alto riesgo quirúrgico. No obstante lo anterior, debe

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tenerse en cuenta que estos pacientes tienen un mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas (Patchell et al., 2005).

Metástasis leptomeníngeas Meningitis neoplásica Epidemiología Las metástasis leptomeníngeas (meningitis neoplásica) se definen como la siembra difusa y multifocal de las leptomeninges por células malignas de tumores sólidos o hematológicos; algunos pacientes tienen a la vez metástasis cerebrales o que comprometen la duramadre. Los estudios de necropsia muestran infiltración neoplásica leptomeníngea aislada entre 2 y 3% de todos los pacientes que fallecen con cáncer (Posner et al., 1978), mientras que la cifra aumenta a 8% si se incluyen aquellos con otras metástasis al sistema nervioso. Es posible que a medida que mejora la supervivencia, la incidencia de esta complicacion sea más frecuente. Las neoplasias hematológicas son las que con mayor frecuencia invaden las meninges. Los linfomas que involucran las meninges son los que también comprometen la médula ósea, los testículos o cualquier otro sitio extranodal. Asimismo, los linfomas difusos, linfoblásticos o los de tipo Burkitt, producen a menudo meningitis neoplásica. Los tumores sólidos que más frecuentemente causan esta complicación son los de pulmón, de mama y el melanoma (Wasserstrom et al., 1982). Sin embargo, como en el caso de las metástasis cerebrales, cualquier tumor puede invadir las leptomeninges, incluyendo tumores primarios del sistema nervioso. En alrededor de 20% de los pacientes con metástasis leptomeníngeas, la complicación neurológica es la primera manifestación de cáncer (Balm et al., 1996). Patología Las células tumorales pueden llegar al espacio subaracnoideo por extensión directa o por diseminación hematógena. La extensión directa se produce a partir de tumores localizados en el SNC o de los que comprometen las raíces nerviosas. Desde cualquiera de estas estructuras las células tumorales pueden ganar acceso al espacio subaracnoideo. En contraste con lo anterior, la diseminación hematógena se realiza a través de los vasos aracnoideos o de los plexos coroideos y luego las células malignas se diseminan por la circulación del LCR (Olson et al., 1974). Los tumores sólidos también pueden llegar al espacio subaracnoideo por difusión retrógrada a través del plexo venoso de Batson, extensión perivenosa a partir de lesiones localizadas en la médula ósea o por extensión directa a lo largo de la cubierta de los nervios. Los mecanismos fisiopatológicos de invasión son múltiples. Las células tumorales en el espacio subaracnoideo pueden causar hidrocefalia, compresión y lesión de las raíces de los pares craneales y espinales, invasión parenquimatosa del cerebro e inflamación meningovascular con isquemia. Manifestaciones clínicas Debido a que las siembras son multifocales, los hallazgos en el examen neurológico no se pueden explicar por una

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sola lesión (Olson et al., 1974). De acuerdo con lo anterior, aun en presencia de síntomas localizados, un examen neurológico cuidadoso muestra compromiso neurológico en varios niveles (Wasserstrom et al., 1982). Las síntomas y los signos en pacientes con meningitis neoplásica se pueden agrupar en tres áreas anatómicas: cerebral, pares craneales y espinal. Usualmente, estos pacientes presentan compromiso de dos o más áreas (Wasserstrom et al., 1982). A nivel cerebral los síntomas más frecuentes son cefalea, cambios mentales, alteraciones del estado de conciencia, convulsiones, náuseas y vómito. En el examen se encuentran las alteraciones de la esfera mental y el papiledema, y con menos frecuencia signos focales o meníngeos. La hidrocefalia es una complicación normal como consecuencia de la invasión intraventricular o la infiltración de las meninges de la base. Los signos encontrados más a menudo en el examen de estas personas son alteraciones del estado de conciencia, convulsiones, papiledema y déficit motor. Las manifestaciones por compromiso de los pares craneales incluyen diplopía, pérdida de la audición, adormecimiento y parálisis facial, y disminución de la agudeza visual. Ocurre paresia de los músculos oculomotores, debilidad facial periférica que puede ser bilateral, sordera y neuropatía óptica. El compromiso de los pares craneales es con frecuencia la primera manifestación de la infiltración leptomeníngea. El compromiso espinal se caracteriza clínicamente por dolor severo con distribución radicular, debilidad, inestabilidad para la marcha y disfunción de esfínteres. Los datos en el examen incluyen arreflexia, debilidad, áreas de hipoestesia y signos radiculares (Wasserstrom et al., 1982). Diagnóstico El LCR es el estudio de elección para confirmar el diagnóstico de meningitis neoplásica (Glass et al., 1979). La presión de apertura se encuentra elevada en cerca de 50% de los pacientes y en el estudio citoquímico hay aumento de la proteinorraquia, la glucosa está baja y se encuentra pleocitosis con predominio de linfocitos (Wasserstrom et al., 1982). La mayoría de los pacientes con metástasis leptomeníngeas tiene una o más de las anormalidades del LCR descritas y la sensibilidad aumenta con punciones lumbares repetidas. No obstante, estas alteraciones son inespecíficas, ya que otros tipos de meningitis crónica pueden tener un patrón similar. El hallazgo de células malignas en el LCR es altamente específico para el diagnóstico de invasión neoplásica de las leptomeninges (figura 18-26). Si la primera citología es negativa y se sospecha el diagnóstico, debe repetirse la punción lumbar, ya que tan solo 59% de los pacientes con compromiso leptomeníngeo mostrado en la necropsia tiene una citología positiva para células malignas (Glass et al., 1979). De lo anterior se desprende que aunque la presencia de células malignas confirma el diagnóstico de meningitis neoplásica, su ausencia no lo descarta. Por tanto, aquellos casos en los cuales existe evidencia clínica y radiológica de compromiso leptomeníngeo deben considerarse como de etiología tumoral, aun en presencia de LCR negativo para células neoplásicas. Aun considerando esto, debe

Células de cáncer de mama

Linfocitos

Figura 18-26. Metástasis leptomeníngea. El LCR de una paciente con cáncer de mama. Se observan las células neoplásicas en comparación con los linfocitos.

tenerse en cuenta que la sensibilidad del análisis del LCR para la detección de células neoplásicas aumenta en proporción directa con el volumen de líquido y el número de muestras analizadas. Así, aunque la sensibilidad de la primera citología es de sólo 50%, ésta aumenta a 85% cuando se analizan tres o más muestras de LCR. Para minimizar los falsos negativos al estudiar la citología del LCR se recomienda obtener por lo menos 10.5 mL de líquido, procesar la muestra de inmediato, obtenerla de un sitio donde el paciente tenga síntomas y repetir el procedimiento si la primera es negativa (Glantz et al., 1998; Chamberlain et al., 2001). Las IRM con medio paramagnético ayudan a hacer el diagnóstico. Las anormalidades con más frecuencia descritas en estos casos son realce con el medio de contraste de las cisternas, de las leptomeninges y del espacio subependimario, obliteración del espacio cisternal o de los surcos, lesiones nodulares localizadas en el espacio subaracnoideo o dentro de los ventrículos e hidrocefalia comunicante (Freilich et al., 1995). La toma del medio de contraste por los pares craneales es muy sugestiva de esta complicación. En las imágenes de FLAIR se puede observar obliteración de los surcos con aumento de la intensidad del LCR (figura 18-27). En la resonancia de la columna se observan lesiones nodulares distribuidas a lo largo de las raíces nerviosas, en especial, la cauda equina y las leptomeninges (figura 18-28). Por tanto, a pesar que el paciente sólo tenga síntomas localizados se recomienda la obtención de estudios de IRM tanto del cerebro como de la columna espinal. En cerca de 33% de los casos en que la citología del LCR es negativa, el diagnóstico se puede establecer basados en las IRM y las manifestaciones clínicas sugestivas de metástasis meníngeas, una vez que se hayan excluido otras posibles causas de meningitis crónica (Freilich et al., 1995). De la misma manera existen pacientes con citología del

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Figura 18-27. Metástasis leptomeníngeas. Imágenes por resonancia magnética (IRM) de cerebro con técnica FLAIR en una paciente con antecedentes de cáncer de mama quien presentó una convulsión. Se puede observar la hiperintensidad de los surcos en el hemisferio izquierdo. EL LCR confirmó el diagnóstico.

LCR positiva para metástasis con IRM de la columna completamente normal (Schellinger et al., 1999). Por tanto, la citología del LCR y las IRM se consideran estudios complementarios para establecer el diagnóstico de metástasis leptomeníngeas.

A

(Capítulo 18)

Tratamiento El tratamiento de estos pacientes es paliativo y la decisión sobre tratamiento oncológico depende de factores pronósticos de importancia. En los pacientes con buen estado funcional, sin trastorno neurológico fijo y enfermedad sistémica mínima, se recomienda tratamiento con quimioterapia, radioterapia, o ambas. En pacientes que no tienen estas caracteristicas la posibilidad de que el tratamiento oncológico los beneficie es mínima, y en estos casos se recomienda sólo cuidado paliativo. La supervivencia de estos pacientes con tratamiento es en promedio de 2 a 4.8 meses una vez que se tiene el diagnóstico de meningitis neoplásica (Herrlinger et al., 2004), aunque hay pacientes con leucemia, linfoma y cáncer de mama que pueden tener un mejor pronóstico (Jaeckle, 2006). La mediana de la superviverncia sin tratamiento es de 4 a 6 semanas. El tratamiento del compromiso neoplásico difuso se debe enfocar en todo el neuroeje para erradicar las células malignas. Las bases del tratamiento son la radioterapia, la quimioterapia intratecal y la quimioterapia sistémica. Los esteroides se utilizan con el objetivo de mejorar el dolor y tratar de aliviar síntomas neurológicos, aunque su beneficio no se ha establecido en ningún estudio controlado. La radioterapia se aconseja sobre las áreas de mayor compromiso de acuerdo con las IRM y el estudio clínico. Aunque lo ideal para una enfermedad tan difusa sería irradiar todo el neuroeje, la morbilidad, especialmente la mielosupresión en pacientes que han recibido quimioterapia para el cáncer sistémico, no lo permite. La combinación de radiación y metotrexato, así sea intraventricular, puede

B

Figura 18-28. Metástasis leptomeníngeas. Paciente con cáncer de ovario avanzado quien desarrolló dolor radicular de extremidades inferiores. Las IRM de la columna lumbar sin (A) y con (B) gadolinio mostrando nódulos subaracnoideos.

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causar leucoencefalopatía, en especial cuando el medicamento se administra después de la radioterapia. La colocación quirúrgica de un reservorio para la administración directa al sistema ventricular del agente quimioterapéutico, tiene varias ventajas: fácil acceso al LCR, comodidad para el paciente y mejor distribución del medicamento (Obbens et al., 1985). El metotrexato y el arabinósido de citosina son los agentes utilizados para el tratamiento de metástasis leptomeníngeas. Por desgracia, no hay ningún estudio prospectivo que muestre el beneficio de este tratamiento. Una preparación de liberación prolongada del arabinósido de citosina se ha comparado con el metotrexato en un estudio prospectivo al azar para el tratamiento metástasis meníngeas de tumores sólidos (Glantz et al., 1999). El beneficio de ambos medicamentos fue similar, aunque la de liberación prolongada tiene la ventaja de menor número de aplicaciones. Un estudio prospectivo pero no controlado sugirió que altas dosis de metotrexato sistémico para el tratamiento de metástasis leptomeníngeas puede ser de más beneficio que el metotrexato intratecal (Glantz et al., 1998).

Metástasis a plexos nerviosos

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En el paciente con cáncer, los plexos braquial y lumbosacro se pueden comprometer con frecuencia por enfermedad metastásica. En estos casos puede ser difícil la distinción con la plexopatía por radiación. El diagnóstico temprano y el tratamiento mejoran el dolor y disminuyen la incapacidad que ocasionan estos síndromes neurológicos. Pese a que la clínica y la evolución de las plexopatías son variables, existen numerosas revisiones sobre su historia natural, lo cual permite establecer sus características generales.

Compromiso del plexo braquial Aunque cualquier neoplasia puede infiltrar el plexo braquial, las más frecuentes son el carcinoma de pulmón, de mama y el linfoma. Debido a que estos tumores invaden el plexo braquial desde abajo, la porción baja del plexo (C7-C8-T1), a diferencia de la plexopatía por radioterapia, es la más comprometida en la mayoría de los pacientes (Kori, 1995). El cuadro clínico se caracteriza por dolor en 80% de los pacientes y por trastorno neurológico cuya distribución varía de acuerdo con la localización de la infiltración neoplásica (Kori et al., 1981). Por lo general, el dolor se inicia en el hombro y se irradia al codo, al área medial del antebrazo y por último al cuarto y quinto dedos de la mano. El paciente lo describe como grave, disestésico, tipo quemazón, con hormigueo y que precede otros síntomas por varias semanas. La debilidad es el último síntoma en aparecer (Patchell y Posner, 1985). El síndrome de Pancoast se caracteriza porque el paciente presenta además del dolor, síndrome de Horner en 50% de los casos, debido a la compresión de tumores primarios o metastásicos localizados en el ápice del pulmón. La presencia del síndrome de Horner es sugestiva de compromiso del plexo y de extensión epidural (Gilbert et al., 1978). El principal diagnóstico diferencial se establece con la plexopatía inducida por radiación (Kori et al., 1981;

Lederman et al., 1984), especialmente en pacientes con cáncer de mama. La presencia de dolor y el síndrome de Horner son característicos del compromiso metastásico, mientras el linfedema se asocia más a radiación. Las IRM permiten identificar la presencia de cáncer infiltrando el plexo braquial (Lingawi et al., 1999). Los hallazgos más frecuentes son una masa de tejidos blandos que comprime el plexo, extensión paravertebral de esta masa, erosión del cuerpo vertebral y compresión epidural. En los pacientes con fibrosis del plexo por radiación se pueden encontrar anormalidades inespecíficas incluyendo la toma del medio de contraste (Lingawi et al., 1999; Hoeller et al., 2004). La electromiografía (EMG) y las velocidades de conducción pueden mostrar el compromiso radicular múltiple. El tratamiento es oncológico, con radioterapia y quimioterapia, y entre más temprano se haga mejor será el pronóstico de la incapacidad. El síndrome doloroso crónico es muy difícil de manejar y requiere el uso de analgésicos narcóticos y adyuvantes, además de procedimientos neuroablativos. El riesgo de plexopatía braquial secundaria a radiación en pacientes que reciben tratamiento por cáncer de mama persiste quizá por toda la vida y aparece con mayor frecuencia después de cinco años de haber recibido la radioterapia (Bajrovic et al., 2004). El intervalo entre la administración de radioterapia y el desarrollo de la plexopatía varía desde 30 hasta 217 meses, con un promedio de 88 meses y aparece con mayor frecuencia cuando la dosis administrada es superior a 50 cGy. Otras causas de plexopatía braquial en el paciente con cáncer son traumatismo durante la cirugía, infecciones virales y tumores inducidos por radiación.

Compromiso del plexo lumbosacro La infiltración del plexo lumbosacro es más frecuente que la braquial, especialmente en medios donde existe alta prevalencia de carcinoma cervicouterino en etapa avanzada. Es una de las complicaciones más incapacitantes de los tumores pélvicos, aunque también puede ser secundaria a metástasis de una neoplasia fuera de la pelvis, como cáncer de pulmón o de mama (Jaeckle et al., 1985). El dolor es el síntoma inicial en 70% de los pacientes, pero casi todos lo tienen en el momento del diagnóstico (Jaeckle, 2004). Es descrito como punzada o quemazón, que puede localizarse en la cadera y la región glútea o irradiarse a una de las extremidades inferiores, sin dolor lumbar. Éste mejora con la flexión de la extremidad a nivel de la cadera y se acompaña de debilidad y alteración de la sensibilidad. El compromiso de esfínteres es poco frecuente en la etapa temprana de la enfermedad y ocurre cuando se afecta la porción sacra. La TAC de la pelvis permite hacer el diagnóstico en la mayoría de los pacientes, al mostrar una masa de tejidos blandos que pueden tener erosión ósea. Cuando se sospecha clínicamente una plexopatía lumbosacra por metástasis, pero la TAC es normal, es posible que las IRM sean más sensibles para mostrar el compromiso neoplásico (Taylor et al., 1997). El estudio electromiográfico y de velocidades de conducción ayudan a mostrar el compromiso y a hacer el diagnóstico diferencial con plexopatía por radioterapia (Thomas et al., 1985). El tratamiento es

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similar al descrito para el plexo braquial. La administración de dexametasona proporciona una notoria mejoría del dolor. La cordotomía percutánea es un procedimiento muy útil, en especial, cuando el dolor es unilateral, pero el alivio es transitorio.

TOXICIDAD DEL TRATAMIENTO ONCOLÓGICO La quimioterapia y la radioterapia para el tratamiento del cáncer sistémico producen toxicidad sobre el SNC y el sistema nervioso periférico. Antes de iniciar el tratamiento es indispensable conocer su neurotoxicidad para distinguir estos trastornos de los debidos a metástasis u otras complicaciones no metastásicas. Asimismo, la neurotoxicidad puede ser factor limitante en el aumento de la dosis de un medicamento o en el esquema de radioterapia sobre un área que incluye el sistema nervioso. La combinación de radioterapia y quimioterapia en ciertos casos puede potenciar la toxicidad. Sin embargo, en esta sección se revisan por separado los efectos neurológicos secundarios de la radiación ionizante y de los agentes quimioterapéuticos.

RADIACIÓN Las complicaciones neurológicas del tratamiento con radiación pueden dividirse en cerebrales, medulares y plexopatías. Aunque se han realizado numerosos estudios con el fin de establecer la dosis y el fraccionamiento que permitan prevenirlas, su incidencia no ha disminuido. Varios factores explican este fenómeno: a) la dosis requerida para tratar un tumor cerebral está muy cerca del umbral que induce daño grave del tejido normal; b) la tolerancia a la radiación varía de modo considerable entre individuos y por esto no es posible determinar la dosis "segura" para toda la población; c) el diagnóstico de radionecrosis se está sospechando con mayor frecuencia, además de disponerse de mejores y nuevas técnicas para confirmar el diagnóstico; d) la combinación de quimioterapia y radioterapia predispone a una mayor toxicidad cerebral (Ruben et al., 2006); y e) al prolongarse la supervivencia o al curarse el cáncer, el paciente que fue irradiado tiene complicaciones que antes no se mostraban porque fallecía en etapas tempranas de la enfermedad.

Complicaciones cerebrales La encefalopatía aguda, después de la administración de radioterapia al cerebro, ocurre en la primera semana de tratamiento, por lo regular en las primeras 24 h de la primera dosis (Behin et al., 2004). Los síntomas consisten en cefalea, vómito, y en ocasiones exacerbación de las molestias neurológicas previas. La gravedad del cuadro clínico se relaciona con el grado de hipertensión intracraneal y con la dosis aplicada en cada fracción. Su fisiopa-

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tología se desconoce, aunque se considera que es la consecuencia de un aumento en el edema cerebral por una mayor permeabilidad de los capilares. El tratamiento consiste en la prevención, utilizando esteroides antes y durante la radioterapia y evitando la administración de altas dosis de radiación en una sola fracción. La complicación temprana tardía ocurre entre las 2 semanas y los 4 meses después del tratamiento, con un pico de incidencia entre el segundo y tercer mes. Su curso es siempre benigno y su aparición no constituye un índice de que el paciente vaya a desarrollar radionecrosis. El paciente puede estar asintomático, o con cambios que se resuelven espontáneamente. Cuando presenta síntomas, los más frecuentes son encefalopatía difusa o síndrome del tallo encefálico con nistagmo, ataxia, vómito y diplejía, que hacen pensar en evolución tumoral. La complicación tardía de la radioterapia sobre lesiones intracraneales o extracraneales es la radionecrosis. El periodo de latencia entre la radioterapia y la aparición de los síntomas oscila entre los 4 meses y los 24 años (Behin y Delattre, 2004), pero casi todos los pacientes desarrollan síntomas en los primeros tres años. Se considera que es una complicación poco frecuente, pero se desconoce su incidencia exacta; algunos estudios sugieren que ocurre entre 5 y 15% de los pacientes con tumores cerebrales que sobreviven por varios años (Ruben et al., 2006). El mayor uso de la radiocirugía estereotáxica ha resultado en un aumento en la incidencia de esta complicación. La necrosis inferomedial del lóbulo temporal se ha descrito después de radioterapia con fines curativos para carcinoma de rinofaringe, cuando se emplean fracciones mayores de 200 cGy y dosis totales que exceden el límite de tolerancia (Lee et al., 1988). Hay pacientes que han recibido tratamiento concomitante con temozolomida y radiación para gliomas de alto grado que desarrollan una evolución temprana (primeros seis meses después del diagnóstico) en el área de realce del medio paramagnético observado en las IRM, pero cuya patología muestra tejido necrótico (seudoevolución; Chamberlain et al., 2007). Existe una relación directa entre el riesgo de desarrollar radionecrosis y la dosis total y el fraccionamiento de la radioterapia. Otros factores que influyen son las características del individuo y del tumor, al igual que la aplicación concomitante de quimioterapia. La patología se caracteriza por necrosis fibrinoide con hiperplasia endotelial, e inflamación y telangiectasias que afectan en especial la sustancia blanca respetando la corteza. El cuadro clínico es inespecífico y de instauración subaguda. Se sospecha cuando el encéfalo está incluido en el campo de radioterapia, a pesar de que el tumor primario no lo comprometa. El paciente presenta cefalea, cambios de personalidad, un síndrome demencial y déficit neurológico focal. El LCR puede tener aumento de las proteínas con proteína básica de mielina presente. Los cambios radiológicos pueden preceder a los síntomas. Las anormalidades en las IRM son inespecíficas aunque pueden ser sugestivas para diferenciar la evolución tumoral (Mullins et al., 2005). Cuando hay recurrencia de un glioma, éste compromete el cuerpo calloso y se encuentran varias áreas nodulares que toman el

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medio de contraste. Sin embargo, la única forma de hacer el diagnóstico con certeza es mediante el estudio histológico de la lesión. El tratamiento incluye corticosteroides y resección quirúrgica de la masa necrótica. Se han utilizado la anticoagulación con heparina y la terapia hiperbárica, pero no hay estudios controlados. Recientemente se ha informado el uso de bevacizumab, un anticuerpo monoclonal contra el factor de crecimiento del endotelio vascular, para el tratamiento de esta complicación (Gonzalez et al., 2007). El pronóstico depende de lo accesible que sea la masa durante la cirugía, ya que la resección completa puede ser curativa, aunque el riesgo de recurrencia existe. Por tanto, el pronóstico de lesiones difusas o profundas es bastante malo.

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Complicaciones de la médula espinal La complicación temprana tardía de la radioterapia sobre la médula espinal puede ser completamente asintomática y la única anormalidad puede ser en los potenciales evocados somatosensoriales (Behin y Delattre, 2004). El signo de Lhermitte, una sensación de "corrientazo" desencadenada con la flexión del cuello y que se inicia en la espalda irradiándose a las extremidades, es la manifestación más frecuente de la radiotoxicidad temprana tardía de la médula espinal. Por lo general, el cuadro clínico es el resultado de la inclusión de la médula espinal cervical y torácica alta en el campo de la radioterapia de un cáncer sistémico. El examen neurológico es normal y los síntomas desaparecen entre 2 y 9 meses después de su inicio. Esta complicación no indica que el paciente vaya a desarrollar necrosis tardía de la médula. Los factores que determinan la aparición de la mielopatía tardía o crónica progresiva, después de la radioterapia, son los mismos que se mencionaron para el cerebro, a pesar de que algunos estudios sugieren que la tolerancia de la médula espinal es menor que la del cerebro (Schultheiss et al., 1995). El periodo de latencia entre la radioterapia y la aparición de mielopatía está relacionado con la dosis biológica efectiva, y tiene una distribución bimodal, con picos entre los 12 y 14 meses y los 24 y 28 meses (Schultheiss et al., 1984). Se han descrito tres tipos de mielopatía por radioterapia de acuerdo con los cambios histopatológicos. El tipo 1 compromete la sustancia blanca, en el tipo 2 la lesión es de predominio vascular y en el tipo 3 se combinan los dos anteriores. Las lesiones de la sustancia blanca dan síntomas más tempranos y se relacionan con dosis más altas de radiación que las vasculares. Las IRM permiten diferenciar la radiotoxicidad de otras complicaciones neurooncológicas, como metástasis, y muestran una imagen hiperintensa en T2 en el área comprometida. La proteína básica de mielina en el LCR se correlaciona con desmielinización en la mielopatía inducida por radiación. La combinación del cuadro clínico, las IRM y la proteína básica de mielina en el LCR ayudan al diagnóstico de mielopatía por radioterapia. El cuadro clínico suele ser progresivo hasta la plexia y el diagnóstico diferencial es con metástasis intramedular o mielopatía paraneoplásica (Behin y Delattre, 2004). No hay un tratamiento efectivo, aunque los esteroides

han sido de algún beneficio, sobre todo en etapas tempranas de la enfermedad.

SÍNDROMES NEUROLÓGICOS PARANEOPLÁSICOS El término trastornos neurológicos paraneoplásicos (TNP) describe un grupo heterogéneo de síndromes que pueden afectar cualquier estructura del sistema nervioso, con más frecuencia asociados con cáncer y que se considera son causados por un proceso de mediación inmunitaria. Sin embargo, no se ha establecido la función del sistema inmunitario en la patogénesis de la enfermedad, excepto en unos pocos casos, como el síndrome "miasteniforme" de Lambert-Eaton (SMLE) en el que los anticuerpos contra los canales de calcio dependientes de voltaje (CCDC) son causantes de las manifestaciones clínicas. A pesar de ser raros, se presentan con más frecuencia de lo que se consideraba antes y en la actualidad se están reconociendo nuevos síndromes (Dalmau et al., 2007). En la mayor parte de los casos, el síndrome neurológico precede el diagnóstico del cáncer primario. El diagnóstico y el tratamiento temprano pueden prevenir incapacidad, en especial porque los pacientes pueden tener un pronóstico mejor desde la perspectiva oncológica pero estar gravemente impedidos por la condición neurológica. Por tanto, es necesario que el neurólogo general tenga conocimiento de las manifestaciones clínicas.

EPIDEMIOLOGÍA Aunque es difícil establecer con exactitud la incidencia de síndromes paraneoplásicos del SNC, es inferior a 1% (Graus et al., 2004) y varía de acuerdo con el tumor primario. El cáncer de células pequeñas de pulmón (CCPP) ha sido el cáncer primario más a menudo asociado con estos síndromes, tal vez porque comparte epítopes antigénicos con el sistema nervioso. Cerca de 3% de todos los pacientes con CCPP (Rudnicki et al., 2000) y 0.2% de las pacientes con cáncer de ovario (Abrey et al., 1999) desarrollan un síndrome neurológico paraneoplásico. La incidencia de TNP para otros tipos de tumores es mucho más baja.

DIAGNÓSTICO El diagnóstico de TNP es difícil y se basa en la sospecha de la entidad al reconocer el síndrome neurológico, la demostración del cáncer asociado al usar los estudios diagnósticos apropiados, la detección de anticuerpos paraneoplásicos y la exclusión de otras entidades que se deben considerar en el diagnóstico diferencial.

Síndrome clínico A pesar de que existen múltiples TNP, ocurren varios síndromes que se consideran clásicos y con criterio diag-

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nóstico bien definido. Los síndromes no clásicos son aquellos que se observan por lo común como una manifestación de los desórdenes paraneoplásicos (Graus et al., 2004).

Diagnóstico de cáncer En 60% de los pacientes cuya primera manifestación del cáncer es el TNP se puede dificultar el diagnóstico del cáncer ya que el tumor puede ser muy pequeño. Las nuevas y mejoradas técnicas de imagenología como la tomografía por emisión de positrones (TEP), permiten una mayor posibilidad de identificar cánceres ocultos, pero aun así hay falsos negativos. En algunos casos, la observación con estudios periódicos es necesaria por varios años antes de que se diagnostique el cáncer subyacente (Mathew et al., 2006).

Identificación de anticuerpos paraneoplásicos La sensibilidad de la identificación de anticuerpos en TNP es casi de 60% y pueden presentarse en "diluciones" bajas en los pacientes con cáncer pero sin síndrome paraneoplásico. Los anticuerpos pueden ser "bien caracterizados" lo que significa que hay consistencia entre los laboratorios que los miden, asociados con síndromes neurológicos bien definidos y su presencia se correlaciona con cáncer en la mayor parte de los casos (Graus et al., 2004). Existen también anticuerpos que son "parcialmente caracterizados", que no incluyen los criterios anteriores, y anticuerpos que están asociados tanto con los síndromes neurológicos paraneoplásicos y con los no paraneoplásicos (como los anticuerpos CCDC en el SMLE).

SÍNDROMES CLÁSICOS Cuando el TNP precede el diagnóstico de cáncer, los pacientes son inicialmente evaluados por el neurólogo quien debe sospechar su existencia para reconocer el desorden. Para esta revisión, se describirán las características clínicas de cuatro ejemplos de trastornos neurológicos paraneoplásicos clásicos incluyendo encefalitis límbica, degeneración cerebelar, neuropatía sensorial subaguda y SMLE. Algunas características comunes a los trastornos neurológicos paraneoplásicos clásicos son la presentación subaguda y la evolución rápida que causa limitación importante.

Encefalitis límbica Como la mayor parte de los TNP, las manifestaciones de la encefalitis límbica tienen un comienzo "insidioso" caracterizado por dificultades de memoria inmediata, cambios de personalidad, confusión, convulsiones focales, irritabilidad y manifestaciones psiquiátricas (Gultekin et al., 2000). Se han descrito síntomas de disfunción hipotalámica como hipertermia, aumento de peso e hipersomnia. Excluyendo los cambios del estado mental, el examen neurológico puede ser normal. No obstante lo anterior, la encefalitis límbica puede ser parte de un proceso más difuso de encefalomieloneuritis. El

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LCR muestra inflamación con pleocitosis linfocítica y aumento en la proteinorraquia, y en la producción de inmunoglobulina con bandas oligloclonales e índice de IgG alto (Gultekin et al., 2000). Las IRM del cerebro típicamente muestran prolongación de T2 que afecta el lóbulo medial temporal, a pesar de que las anormalidades se pueden extender más allá del lóbulo temporal. El EEG a menudo muestra descargas del lóbulo temporal o sólo un fondo lento. Los tipos de cáncer más frecuentes que causan encefalitis límbica son el cáncer de células pequeñas de pulmón y el cáncer testicular en 60% de los casos (Gultekin et al., 2000). Los anticuerpos que con mayor frecuencia se identifican en pacientes con cáncer de células pequeñas de pulmón y encefalitis límbica son el anti-Hu y el anti-CV2/CRMP5, mientras que en aquellos con cáncer testicular y encefalitis límbica el anticuerpo más común es el anti-Ma2. Recientemente se ha descrito una encefalitis límbica paraneoplásica asociada a los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA-R) que responden al tratamiento (Dalmau et al., 2007). La encefalitis asociada con el anticuerpo contra el receptor NMDA a menudo se asocia con teratomas del ovario. Los pacientes desarrollan síntomas psiquiátricos subagudos, seguidos rápidamente por convulsiones y alteración de la conciencia, lo que requiere apoyo ventilatorio.

Degeneración cerebelosa subaguda El mareo, el vértigo, la visión borrosa y la inestabilidad en la marcha son los síntomas iniciales de degeneración cerebelosa en el paciente con TNP, seguidos por ataxia del tronco y apendicular (Shams'ili et al., 2003). Con frecuencia los pacientes desarrollan disartria y disfagia. Las IRM del cerebro pueden ser al inicio normales, pero con frecuencia se observa atrofia cerebelosa. Se detecta cáncer en 84% de los pacientes con degeneración cerebelosa subaguda y un anticuerpo positivo. Los tumores y anticuerpos más a menudo asociados con este síndrome son el de ovario (anti-Yo), de pulmón (anti-Hu), la enfermedad de Hodgkin (anti-tr) y el cancer de mama (antiRi). A diferencia de otros síndromes paraneoplásicos, el anticuerpo anti-Yo ocurre con mayor frecuencia en pacientes que ya tienen el diagnóstico de cáncer de ovario.

Neuronopatía sensorial subaguda Los pacientes con neuropatía sensorial paraneoplásica presentan adormecimiento y disestesias dolorosas que afectan las extremidades distales, es asimétrica y de evolución rápida. A pesar del predominio de síntomas sensoriales, especialmente del compromiso de la sensación profunda, también se identifica un componente motor en algunos casos. La deficiencia grave de propiocepción ocasiona ataxia sensorial que impide la marcha sometiendo al paciente a una silla de ruedas. En algunos casos la neuropatía sensorial puede ser un componente de un proceso paraneoplásico más difuso de encefalomieloneuritis mientras que en otros se puede asociar solamente a la neuropatía autónoma (Camdessanche et al., 2002). Los estudios electrofisiológicos revelan un patrón axonal

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anormal o axonal y desmielinizante. El tipo de cáncer más frecuente es el CCPP que se asocia con el anticuerpo antiHu. Otros pacientes con neuropatía y cáncer de células pequeñas de pulmón tienen un anticuerpo antiCV2/CRMOS positivo, pero en estos casos la neuropatía es usualmente sensorial y motora combinadas.

Síndrome miasteniforme de Lambert-Eaton Los pacientes con este síndrome desarrollan debilidad proximal, mayor en las piernas que en los brazos, síntomas de disfunción autónoma (sequedad de la boca, hipotensión ortostática, disfunción eréctil) y reflejos disminuidos o ausentes. En el examen neurológico aparecen o se facilitan los reflejos después de una actividad y a menudo los

pacientes se sentirán más fuertes con la actividad física. Los estudios electrofisiológicos revelan un potencial de acción muscular compuesto pequeño con incremento marcado en la respuesta a la estimulación nerviosa rápida. En 60% de los pacientes el síndrome está asociado con cáncer, específicamente el de células pequeñas de pulmón. Las características más frecuentes que se encuentran en los pacientes con este síndrome y un cáncer subyacente incluyen edad avanzada, sexo masculino y evolución rápida de la debilidad (Wirtz et al., 2002).

AGRADECIMIENTOS Nuestros agradecimientos a Jeanette Fadul por sus comentarios y ayuda con la revisión de este capítulo.

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19 Neurooftalmología Jorge Kattah, Luis Mejico, Sergio Carmona

casos se correlaciona muy bien con la agudeza visual a la distancia. La visión cercana es medida en unidades Jaeger -unidades J-. La tabla de visión cercana tiene los equivalentes de visión a la distancia y es una forma muy útil para examinar la agudeza visual al lado de la cama del paciente. En algunos casos, mirar a través de un agujero del tamaño de un alfiler -agujero estenopeico- puede mejorar la agudeza visual, en particular cuando se está examinando la visión a la distancia. Esta maniobra debe utilizarse en cualquier paciente con disminución parcial de la agudeza visual. La mejoría de la agudeza visual cuando el paciente mira a través del agujero estenopeico sugiere un error de refracción como posible causa del problema.

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EVALUACIÓN NEUROLÓGICA DEL SISTEMA VISUAL El objetivo de la primera parte de este capítulo es presentar una metodología básica para el examen de la visión. Con el uso de unas pocas herramientas, el especialista debe ser capaz de definir con precisión el estado de la visión periférica y central en un paciente. Dentro del espectro de luz visible, el reflejo de los rayos del sol en los objetos alcanza el ojo y desencadena una serie de reacciones fotoquímicas que producen la transmisión de un impulso eléctrico a lo largo de la vía visual. Es importante mencionar que las imágenes son invertidas por la lente ocular, de manera que el campo visual superior es proyectado hacia la parte inferior de la retina, mientras que el campo visual inferior lo es hacia la parte superior de ésta. La porción nasal del campo visual es vista por la retina temporal, en tanto que el campo visual temporal es proyectado hacia la porción nasal de la retina. Esta consideración es esencial para la localización y el análisis de cualquier defecto visual. Para la exploración del sistema visual es fundamenteal dividir la visión en central y periférica; la visión central se refiere a la función del polo posterior del ojo. Incluye la mácula, el nervio óptico y la retina central. El resto de la retina se considera como "retina periférica".

Percepción del color La percepción del color idealmente debe evaluarse mediante las tablas de Ishihara o las de color seudoisocromático. El examinador debe buscar primero defectos en la percepción de los colores rojo y verde. Se pueden encontrar defectos bilaterales en la percepción de estos colores en pacientes con deficiencia congénita, ligada al cromosoma X. La pérdida unilateral de la percepción de los colores rojo y verde se relaciona con más frecuencia con neuropatía óptica adquirida. En algunos casos, debe evaluarse la percepción subjetiva de la intensidad del color rojo. Cuando esta percepción está disminuida -desaturación del color- debe pensarse en una neuropatía óptica adquirida. Esta técnica se correlaciona bien con la habilidad para identificar de manera correcta las tablas de colores.

EVALUACIÓN DE LA VISIÓN CENTRAL Los siguientes parámetros deben incluirse para la evaluación de la visión central: agudeza visual, percepción del color, reacción pupilar y campos visuales.

Reacción pupilar El comportamiento de la pupila durante el examen de estimulación pupilar repetitiva y alterna (véase capítulo Examen neurológico) es muy importante en la evaluación del sistema visual aferente. En condiciones normales, los reflejos luminosos directo y consensual son matemáticamente idénticos, debido a que hay una decusación de la mitad de las fibras fotomotoras de cada nervio óptico,

Agudeza visual De manera ideal, la agudeza visual se debe explorar utilizando una tabla de Snellen. Sin embargo, debido a que no está siempre disponible, es mejor usar la tabla de visión cercana de Rosenbaum, la cual en la mayor parte de los 527

528 • Neurología

que luego hacen sinapsis con las neuronas del núcleo de Edinger-Westphal de ambos lados, ipsolateral y contralateral. Así, la estimulación de un ojo con una luz brillante produce una contracción similar de las pupilas ipsolateral y contralateral. Las fibras que originan la reacción pupilar a la luz se distribuyen de manera difusa en toda la retina y, por lo tanto, es menos probable que sean afectadas por una lesión única. En contraste, esas fibras se agrupan en el nervio óptico, en donde es más probable que sean afectadas por una lesión única. Marcus Gunn describió por primera vez la dilatación paradójica de la pupila en pacientes con neuropatía óptica unilateral o asimétrica. Él notó una dilatación pupilar paradójica durante la estimulación pupilar repetitiva y alterna, ipsolateral al nervio óptico afectado. Este signo indica neuropatía óptica -defecto pupilar aferente o DPA-. Es obvio que una asimetría es necesaria para identificar la presencia o ausencia de una neuropatía óptica. Lesiones simétricas bilaterales del nervio óptico se relacionan con una reacción pupilar directa a la luz muy lenta y no con un defecto pupilar aferente.

Campos visuales La exploración de los campos visuales se realiza al lado de la cama del paciente, utilizando el método de confrontación. Para ello se recomienda el examen monocular de cada cuadrante, mientras el paciente fija la mirada en la nariz del examinador. Para determinar la presencia de extinción visual, los cuadrantes nasales y temporales se revisan de manera simultánea. Se debe utilizar una pantalla tangente para examinar el campo visual central. El estudio del campo visual cinético usando un campímetro de Goldman, al igual que una perimetría estática, permite un mapeo cuidadoso de los campos visuales periférico y central, respectivamente. Los defectos monoculares se deben a lesiones unilaterales que afectan uno de los ojos o de los nervios ópticos. Los defectos bilaterales pueden clasificarse como binasales, bitemporales y homónimos. Mientras que los defectos bilaterales del campo visual (en especial los escotomas centrales) pueden deberse a alteración bilateral de la mácula o del nervio óptico, una lesión única puede ocasionar un defecto del campo visual temporal que es un signo muy específico y sensible de una lesión quiasmática. Esto es cierto para defectos tanto binoculares como monoculares. Los defectos binasales suelen ser resultado de glaucoma crónico de ángulo abierto (defecto visual en arco -arcuato- de Bjerrum). Los defectos homónimos del campo visual se asocian a lesiones de la vía óptica, cuerpo geniculado lateral, radiaciones ópticas o corteza visual. Rara vez puede observarse una pérdida monocular de la vision (defecto monocular temporal con forma de media luna -temporal crescent-) en presencia de lesiones contralaterales del lóbulo occipital anterior. En algunas ocasiones, pueden encontrarse desaturaciones del color rojo monoculares o bitemporales al evaluarse mediante el método de confrontación utilizando objetos rojos. En este caso, los síntomas monoculares se asocian con neuropatías ópticas, y la desaturación bitemporal lo hace con

(Capítulo 19)

signos de lesión quiasmática. La perimetría automática es de gran valor en pacientes con tumores hipofisarios. Dado que consume tiempo, este estudio requiere que el paciente tenga una atención normal, lo cual generalmente no es un problema en personas con tumores hipofisarios. El estudio del campo visual cinético con un campímetro de Goldman puede estar indicado en muchos casos y ser más adecuado en enfermos que no cooperen con la realización del examen. La evaluación computarizada del campo visual (campimetría computarizada) es muy útil en pacientes con tumores hipofisarios. En los últimos 20 años esta prueba ha surgido como la forma preferida de evaluar el campo visual periférico. Las unidades de Humprehy y Octopus son las más conocidas en este momento. Ambas unidades son reproducibles, sensibles y estandarizadas para evaluar la visión periférica. De manera simple, la campimetría computarizada consiste en examinar la respuesta de un sujeto a diferentes objetos en el campo visual periférico mientras se fija la visión en un punto central. El principio fundamental en la perimetría estática automatizada consiste en evaluar la percepción visual de objetos estáticos de tamaño constante y la variación en la intensidad de diferentes posiciones que se presentan como valores del umbral de intensidad en cualquier localización examinada. El umbral se define como la intensidad del estímulo necesaria para que haya una probabilidad del 50% de que éste sea observada. La campimetría computarizada mide la sensibilidad diferencial de la luz entre los estímulos presentados en un fondo constantemente iluminado. El programa de la computadora permite mostrar los resultados obtenidos en forma numérica y como tonos de grises. Esta prueba provee un índice de confiabilidad de pérdida de fijación, y de respuestas de tipo falso positivo o negativo. La campimetría por confrontación tiene diferentes programas, entre ellos uno que provee información adicional al comparar las respuestas del paciente con las de un sujeto "normal" de la misma edad, en cada localización (desviación total) y en la desviación promedio. El uso de la perimetría automatizada se recomienda en pacientes con alteración macular, neuropatía óptica y síndromes quiasmáticos.

PÉRDIDA VISUAL AGUDA A continuación se describe el procedimiento para valorar al paciente con pérdida aguda de la visión. Las preguntas más importantes en la evaluación inicial deben incluir: ¿la pérdida visual es monocular o binocular? y ¿la pérdida de visión está relacionada con causas ópticas o neurales, o con una combinación de las dos?. Las dos causas, ópticas y neurales, reducen la visión central y probablemente la visión para el color. Las causas más frecuentes de pérdida monocular de la visión de origen óptico son opacificación de la córnea, hifema, cataratas y hemorragias vítreas. Anormalidades obvias son diagnosti-

Neurooftalmología • 529

cadas después de la simple observación o con el uso de un oftalmoscopio directo. No obstante, se requiere una exploración oftalmológica a fondo ante la presencia de anormalidades más sutiles. El examen con una lámpara de hendidura o con un oftalmoscopio indirecto suele ser necesario para lograr un diagnóstico correcto. La presencia de un defecto pupilar aferente es a menudo signo de un probable componente neural como causa de la pérdida de la visión. A continuación se exponen algunas de las causas más frecuentes de pérdida visual monocular aguda.

GLAUCOMA AGUDO DE ÁNGULO CERRADO Los signos y síntomas más comunes en estos casos son: dolor ocular -monocular o binocular-, pérdida de la visión, congestión conjuntival con opacificación de la córnea, y la presencia de una pupila dilatada y fija con aumento de la presión ocular. Además de lo anterior, en ocasiones es posible encontrar pulsaciones espontáneas de la arteria central de la retina. Este síndrome ocurre en personas con predisposición anatómica a un ángulo estrecho de drenaje. La dilatación pupilar puede producir bloqueo del fluido acuoso en su vía hacia el conducto de Schlemms con subsecuente hipertensión intraocular. En muchas ocasiones, esos pacientes inicialmente se diagnostican de manera errónea en el servicio de urgencias como afectados por un aneurisma de la arteria comunicante posterior y hemorragia subaracnoidea debido a la presencia de dolor ocular, cefalea hemicraneal, náuseas y el hallazgo de una pupila dilatada y fija. La opacificación de la córnea, la pérdida visual y el aumento en el tono a la palpación del globo ocular deben alertar al examinador, quien debe medir la presión ocular y considerar el diagnóstico de glaucoma. En la mayor parte de los casos, el síndrome es unilateral. Un diagnóstico demorado puede llevar a oclusión de la arteria central de la retina con pérdida visual permanente.

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HEMORRAGIA VÍTREA Con frecuencia es el resultado de una retinopatía diabética proliferativa, traumatismo y neovascularización; en ocasiones, es secundaria al síndrome de Terson -hemorragia vítrea secundaria a una hemorragia subaracnoidea-. El paciente describe cuerpos flotantes cuando la hemorragia es moderada, o pérdida visual profunda si ésta es profusa. En el examen de estas personas se encuentra disminución del reflejo retiniano a la luz, al igual que una imposibilidad para visualizar el fondo de ojo. La mayor parte de estos casos se resuelve espontáneamente. Sin embargo, en ocasiones es necesario realizar una vitrectomía.

fotopsias relacionadas con desprendimientos de la retina y deben ser diferenciadas de las producidas con mayor frecuencia por desprendimientos del vítreo, las cuales son precipitadas por movimientos de los ojos. En estos casos se recomienda una consulta con el oftalmólogo. El área de desprendimiento de la retina puede crear un velo o sombra en el campo visual.

NEUROPATÍA ÓPTICA Las causas neurales más frecuentes de pérdida monocular de la visión incluyen neuropatías ópticas y maculopatías. En el cuadro 19-1 se resumen las principales diferencias entre estas dos entidades.

NEURITIS ÓPTICA El uso del término neuritis óptica se reserva usualmente para episodios desmielinizantes agudos primarios, idiopáticos o asociados a esclerosis múltiple (EM), aunque también puede ser utilizado para otras formas de inflamación del nervio óptico. El perfil clínico de la neuritis óptica desmielinizante aguda se estudio en detalle en el Optic Neuritis Treatment Trial -ONTT- (Beck et al., 1992). De manera característica, la presentación es monocular y el paciente presenta dolor con el movimiento del ojo. Hay disminución progresiva de la visión, la cual es generalmente peor los primeros dos meses desde el inicio de los síntomas. La visión puede estar limitada hasta el punto de sólo percibir la luz o permitir sólo el conteo de los dedos. Durante las semanas siguientes, la visión retorna en 90% de los casos en forma gradual a niveles muy cercanos a los normales para el paciente. En una tercera parte de los casos, el examen oftalmoscópico demuestra edema del disco óptico, y en los demás casos, el proceso inflamatorio afecta la porción retrobulbar del nervio. En estos pacientes, la apariencia del disco óptico es normal. En ambos casos es posible encontrar atrofia óptica después de cinco o seis semanas. En estas personas se puede encontrar una variedad de escotomas centrales que producen defectos visuales, por lo general altitudinales y rara vez hemianópticos (Keltner et al., 1993). Algunos pacientes notan oscurecimiento transitorio de la visión en el ojo afectado cuando la temperatura corporal aumenta en situaciones tales como el ejercicio, al bañarse o en estados febriles; denominada fenómeno de Uhthoff.

Cuadro 19-1. Diferencias entre neuropatía óptica y maculopatías Maculopatías

DESPRENDIMIENTO DE LA RETINA El traumatismo, la cirugía ocular, la miopía alta y el antecedente de desprendimiento de retina se asocian frecuentemente con esta entidad. Se pueden observar

Rara vez dolorosa Puede causar distorsión visual La visión se recupera lentamente después del estímulo con una luz brillante La visión puede empeorar con el agujero estenopeico

Neuropatía óptica Algunas veces dolorosa No hay distorsión visual No hay fotoestrés El agujero estenopeico no afecta la visión

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El pronóstico visual para estos pacientes a los 6 y a los 12 meses no se modifica por el uso de metilprednisolona intravenosa -1 g/día durante 3 días-. Sin embargo, la rapidez de recuperación es mayor entre los pacientes tratados que entre los que no reciben tratamiento (Beck et al., 1993). La mayor rapidez de recuperación es una razón para tratar estos individuos en casos selectivos. En contraste, los sujetos que recibieron prednisona oral para el tratamiento de la neuritis óptica no mostraron mejoría alguna en este estudio. Por el contrario, ellos tuvieron una mayor incidencia de neuritis óptica recurrente tanto en el ojo sintomático como en el contralateral cuando fueron comparados con pacientes que no recibieron tratamiento (Beck et al., 1993). Los estudios de imágenes por resonancia magnética -IRM- del cerebro fueron anormales en un grupo de pacientes que después presentaron signos clínicos de EM. Las IRM se constituyeron en la mejor prueba para identificar personas con alto riesgo para desarrollar EM. En ese grupo de pacientes, el uso de metilprednisolona demostró ser útil. En el mismo estudio, ONTT, se encontró que la aparición de EM en el grupo de personas que recibió metilprednisolona se retrasó en al menos dos años cuando se comparó con el grupo de pacientes que no recibió ninguna forma de tratamiento (Beck et al., 1993; Chrousos et al., 1993). El riesgo asociado con la administración de dosis altas de esteroides a personas del grupo de edad de los pacientes afectados por neuritis óptica y EM es mínimo (Hayreh, 1969). Los pacientes del ONTT con por lo menos una lesión cerebral de 3 mm o más de diámetro en la IRM inicial, tuvieron un riesgo de presentar EM clínica en 10 años del 56%, mientras que en aquellos con IRM normal sólo fue de 22% (Beck et al., 2003). Estos investigadores también descubrieron que pacientes con edema de papila intenso, o con hemorragias o exudados al momento de la presentación aguda, tuvieron un riesgo muy pequeño de desarrollar EM, lo cual hace hincapié en la importancia del examen oftalmoscópico temprano. Varios estudios han demostrado que iniciar tratamiento con immunomoduladores inmediatamente después del episodio de neuritis óptica desmielinizante aguda en pacientes con alto riesgo de EM, pospone el comienzo de esta enfermedad (Jacobs et al., 2000; Comi et al., 2001; Kappo et al., 2006).

NEUROPATÍA ÓPTICA ISQUÉMICA ANTERIOR La irrigación vascular del nervio óptico está dada principalmente por las arterias ciliares cortas que forman una región de irrigación limítrofe en la porción prelaminar del nervio (Schneider et al., 1971). La oclusión de esos pequeños vasos produce infarto de la cabeza del nervio óptico -neuropatía óptica isquémica anterior (NOIA)-. Debido a que la zona de irrigación limítrofe del nervio óptico es muy variable, el cuadro clínico de NOIA no es uniforme y pueden presentarse diferentes grados de pérdida de la visión central y periférica. Hay dos clases mayores de NOIA: la variante arterítica asociada con la arteritis de células gigantes y la variante no arterítica relacionada con aterosclerosis.

(Capítulo 19)

En la variante arterítica, la pérdida visual es por lo general severa y la ceguera total, pese a tratamiento adecuado, no es infrecuente. Sólo 15% de los pacientes muestra una mejoría modesta con la administración de esteroides (Liu et al., 1994). El tratamiento debe comenzarse de urgencia para prevenir la pérdida de visión en el ojo no afectado, el cual se encuentra en alto riesgo de volverse sintomático en un corto periodo. Los esteroides suelen tener buenos resultados para proteger el ojo no afectado al igual que para prevenir y tratar otras complicaciones de la arteritis de células gigantes. La variante aterosclerótica tiene en general un efecto visual menos devastador (Boghen y Glaser, 1975; Wray, 1993). Posiblemente, el estrechamiento progresivo y crítico de las arterias ciliares cortas, combinado con factores sistémicos como hipotensión, anemia, efecto de medicaciones, entre otros, causan isquemia del nervio. En el estado agudo se encuentra disminución de la agudeza visual y un defecto visual altitudinal, por lo común nasal. El examen oftalmoscópico demuestra elevación de la cabeza del nervio óptico. En algunas ocasiones es posible encontrar edema pálido del disco y, con alguna frecuencia, hemorragias satélites en astilla. No hay un tratamiento específico. Sin embargo, en algunos casos está indicado un esquema corto de esteroides, en particular si hay pérdida visual progresiva. En el cuadro 19-2 se resumen las diferencias más importantes entre las dos formas de NOIA.

NEUROPATÍA ÓPTICA COMPRESIVA E INFILTRATIVA La característica de la neuropatía óptica compresiva e infiltrativa es la pérdida lentamente progresiva de la visión en uno o ambos ojos. El quiasma óptico resulta afectado con mucha frecuencia (figura 19-1). Esta pérdida lenta y progresiva de la visión contrasta con la presentación aguda de la neuropatía óptica isquémica anterior y de la neuritis óptica. El nervio óptico tiene tres localizaciones anatómicas principales: orbitaria, intracanalicular e intracraneal. Las lesiones que dañan la órbita por lo general se relacionan con proptosis. Lesiones posteriores que afectan el ápex de la órbita por lo común se relacionan con pérdida de la visión, oftalmoplejía y proptosis. Las lesiones que alteran el conducto óptico o la porción intracraneal del nervio con frecuencia afectan también la Cuadro 19-2. Diferencias entre las distintas formas de neuropatía óptica isquémica anterior No arterítica Pérdida de la visión Defecto del campo visual Edad Hipertensión arterial Velocidad de sedimentación globular Disco óptico pequeño en el ojo contralateral

Arterítica

Parcial Altitudinal

Usualmente total Total

Sexagenarios Significativa o grave No incrementada

Octagenarios No frecuente Muy incrementada

Frecuente

Infrecuente

Neurooftalmología • 531

A

Medial Escotadura posterior Vías maculares

D Rodilla anterior del nervio óptico contralateral

Quiasma

TO Medial

Lateral

Escotadura posterior

Escotadura anterior Quiasma Nasal Temporal

NO

NO Escotadura anterior Nasal

Temporal NO B

NO

Medial

Lateral

Escotadura posterior NO Quiasma Temporal

Escotadura anterior

NO

NO C

Nasal

NO

E NO

NO

TO Medial

Lateral

Escotadura posterior

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C

Lateral

Medial Escotadura posterior

Quiasma

Escotadura anterior Temporal

Quiasma

Nasal Escotadura anterior

Temporal NO

NO C

C

NO

NO

Nasal NO

NO

Figura 19-1. Anatomía del quiasma óptico. Obsérvese el compromiso quiasmático anterior (A), medio (B) y posterior (C), el compromiso del nervio óptico y quiasma (D), y el compromiso del nervio óptico, quiasma y tracto óptico (E). NO, nervio óptico; TO, tracto óptico.

532 • Neurología

parte anterior del quiasma. En estos casos es posible encontrar atrofia óptica o edema del disco. No obstante, con alguna frecuencia el disco óptico puede aparecer normal. En casos muy crónicos también se pueden observar cortocircuitos venosos optociliares. En pacientes pediátricos se observan con frecuencia hemangiomas cavernosos y gliomas del nervio óptico. En adultos jóvenes, otras posibilidades, además de hemangiomas cavernosos, son meningiomas de la envoltura del nervio óptico y meningiomas del ala del esfenoides, tumores órbitarios primarios y lesiones metastásicas, particularmente linfomas. En el diagnóstico diferencial también deben considerarse lesiones de la faringe y de los senos paranasales, incluyendo mucoceles. Aquí, debe recordarse que enfermedades granulomatosas como la sarcoidosis con frecuencia afectan el nervio óptico, incluso en ausencia de otras manifestaciones sistémicas. El tratamiento de lesiones intrínsecas del nervio óptico suele ser conservador. La radioterapia está indicada si la pérdida de la visión es progresiva y si se observa algún indicio que sugiera afección del ojo contralateral. La decisión debe tomarse con base en los datos clínicos y radiográficos.

LESIONES QUIASMÁTICAS SÍNTOMAS MÁS FRECUENTEMENTE OBSERVADOS EN PACIENTES CON LESIONES QUIASMÁTICAS SECUNDARIAS A TUMORES HIPOFISARIOS Síntomas visuales. En estos pacientes es comun la pérdida lenta y progresiva de la visión que afecta uno o ambos ojos (cuadro 19-1). No obstante, en ocasiones la pérdida de la visión es aguda. No es raro que los pacientes noten una disminución en la agudeza visual de un ojo hasta que cierran el ojo contrario y, por lo tanto, son incapaces de determinar el inicio exacto de los síntomas. También puede presentarse una disminución en la percepción del brillo de manera monocular o binocular o una mala percepción del color. Asimismo, se puede encontrar un defecto del campo visual periférico. Debido a que los adenomas hipofisarios son de crecimiento lento, es posible encontrar "defectos visuales silentes" en pacientes con macroadenomas; por lo tanto, es importante realizar una evaluación neurooftalmológica cuidadosa en todos los pacientes con lesiones hipofisarias. Síntomas oculomotores. Los pacientes con extensión lateral de los adenomas presentan ptosis y diplopía. Estos síntomas pueden encontrarse de manera aislada o en conjunto con pérdidas del campo visual, y por lo general son lentamente progresivos. Cefalea. Los tumores hipofisarios grandes pueden ejercer un efecto de masa sobte el diafragma selar y el seno cavernoso, lo que lleva al estiramiento de la duramadre, en primera instancia, y compresión nerviosa después. Sin embargo, puede haber cefalea aun sin compresión de

(Capítulo 19)

estas estructuras y probablemente como resultado de las anormalidades endocrinas asociadas. Esto es en especial cierto en pacientes con historia de migraña (Beck, 1993). Los pacientes con apoplejía hipofisaria pueden describir cefalea y dolor cervical explosivo.

HALLAZGOS MÁS FRECUENTES EN EL EXAMEN NEUROOFTALMOLÓGICO DE PACIENTES CON ADENOMAS HIPOFISARIOS Agudeza visual. El paciente con un adenoma hipofisario puede presentarse con pérdida unilateral o bilateral de la agudeza visual, la cual, cuando es bilateral, suele ser asimétrica. Visión del color. En pacientes con adenomas hipofisarios es frecuente encontrar al utilizar las tablas de Ishihara una discriminación deficiente unilateral o bilateral de los colores verde y rojo, o las tablas seudocromáticas. La campimetría por confrontación, utilizando el método de dos objetos rojos, puede detectar desaturaciones del color rojo en el campo temporal. Éste es un signo valioso y específico para la detección de lesiones quiasmáticas. Pupilas. La exploración pupilar es muy importante en pacientes con tumores hipofisarios. De acuerdo a esto, puede observarse anisocoria asociada con trastornos simpáticos y parasimpáticos. La reacción a la luz puede verse afectada en uno o ambos ojos. Los defectos pupilares aferentes son relativamente infrecuentes, incluso teniendo en cuenta que la pérdida de la agudeza visual o los defectos del campo visual suelen ser asimétricos. La reacción al estímulo luminoso puede verse disminuida como resultado de una alteración parcial o completa del III par craneal (pérdida de la función eferente -función parasimpatética-). En este caso, el tamaño pupilar es de aproximadamente 4 a 5 mm, contrario a los 8 mm asociados a lesiones del III par craneal que ocurren en otras regiones del neuroeje.

Defectos del campo visual Las anormalidades del campo visual que afectan el quiasma, pueden clasificarse topográficamente de tres formas diferentes: síndrome quiasmático anterior o escotoma de la unión, síndrome quiasmático medio, y síndrome quiasmático posterior.

Síndrome quiasmático anterior Este síndrome puede definirse como un escotoma central en un ojo y un defecto monocular temporal en el ojo contralateral (figura 19-1). Como ya se ha mencionado, esta anomalía del campo visual se presenta en pacientes con adenomas de tamano relativamente grande. El síndrome quiasmático anterior por lo general es causado por compresión extrínseca del nervio óptico y del quiasma por una masa. Otras causas de este síndrome son aneurismas de la arteria oftálmica y meningiomas selares y paraselares. De manera infrecuente es posible encontrar una placa desmielinizante en esta localización. En estos

Neurooftalmología • 533

casos, el uso de IRM del nervio es útil para esclarecer el diagnóstico diferencial. La rodilla de Willebrand existe solamente como un artefacto anatómico después de una enucleacion unilateral. Experimentos en animales indican claramente que la rodilla solamente se ve después de una enucleacion unilateral, ya que las fibras cruzadas, provenientes del lado normal producen compresión de las fibras atrófica en el lado de la enucleación. No obstante, lesiones tumorales o aneurismas anteriores al quiasma pueden producir una cuadro de compresión unilateral del nervio óptico y del quiasma con defecto temporal unilateral contralateral

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Síndrome quiasmático medio El síndrome quiasmático medio se caracteriza por el desarrollo de hemianopsia bitemporal por la compresión de las fibras nasales procedente de ambos ojos que se cruzan en el quiasma. También pueden observarse cuadrantoanopsias, típicamente superiores y temporales. La causa de este síndrome es por lo general un adenoma hipofisario, y en estos casos por lo común es el campo visual superior el que resulta afectado más temprano. No obstante, debido a que hay un gran número de variaciones anatómicas significativas en la relación entre la silla turca y el quiasma óptico, el cuadro clínico observado en estos casos puede ser muy variado. Como parámetro general, cualquier defecto visual temporal que comprometa hasta la línea media, sin afectar la mitad nasal del campo visual, debe considerarse como un síndrome quiasmático medio, incluso si es monocular. Síndrome quiasmático posterior Debido a que las fibras maculares nasales son las últimas en decusar, lesiones que afectan la porción posterior del quiasma tienden a producir escotomas temporales. En algunos pacientes con alteración del quiasma óptico es posible encontrar un defecto homínimo incongruo debido a la compresión del tracto óptico, que se manifiesta por un defecto nasal en un ojo y compromiso del campo temporal, con una forma muy diferente, en el ojo contralateral, hemianopsia homónima. La mayor parte de las lesiones que afectan el quiasma óptico corresponde a tumores hipofisarios. El pronóstico visual y endocrino de estos pacientes suele depender de la prontitud del diagnóstico. Los prolactinomas, el tipo más común de tumor hipofisario, responden muy bien al tratamiento con agonistas dopaminérgicos orales como bromocriptina o carbegolina. Por último, defectos visuales binasales no son producidos por lesiones quiasmáticas. Éstos se observan con mayor frecuencia en pacientes con glaucoma crónico y neuropatía óptica isquémica anterior.

Examen oculomotor Los pacientes con tumores hipofisarios pueden presentar oftalmoparesis y oftalmoplejía; asimismo, pueden manifestar diplopía. Es posible encontrar alteraciones aisladas del III y IV pares craneales. Es frecuente que ambos nervios estén afectados simultá- neamente. Mientras que un inicio

insidioso es más común, también se observan casos en los que los síntomas son indistinguibles de aquellos debidos a una apoplejía hipofisaria. Con frecuencia se observa una oftalmoplejía dolorosa asociada al trastorno trigeminal. De igual manera, es posible encontrar compresión quiasmática asociada a parálisis oculomotora. La paresia del músculo recto lateral debida a compresión del VI par craneal por adenomas hipofisarios no tiene valor como método para localizar la lesión, a no ser que se encuentre un defecto visual temporal asociado. Por el contrario, paresias del III par craneal pueden sugerir una lesión del seno cavernoso. El tamaño de la pupila en el lado parético es usualmente de 4 a 5 mm, a diferencia de la pupila por completo dilatada observada en casos originados por lesiones del III par craneal en otras localizaciones. El trastorno simultáneo de las fibras simpáticas y parasimpáticas explica que la pupila sea de tamaño medio. La reacción al estímulo luminoso es inadecuada o se encuentra ausente, y la pupila no se dilata en la oscuridad. De manera excepcional se puede observar alteración del IV par craneal en pacientes con adenomas hipofisarios. Por el contrario, la paresia de los músculos extraoculares inervados por diferentes pares craneales es frecuente en estos pacientes. En ausencia de una limitación evidente de los movimientos oculares es de gran utilidad el uso de las pruebas del vidrio rojo y la del cubrimiento (oclusión) alterna de los ojos en busca de forias. Los pacientes que presentan una hemianopsia bitemporal completa y visión residual limitada a los campos nasales pueden presentar diplopía de la mirada primaria, debido a que las imágenes que observan en cada ojo (sólo el campo nasal) no se sobreponen y hay una percepción de deslizamiento vertical. Esto ocurre en ausencia de anormalidades oculomotoras. Examen fundoscópico. Éste puede realizarse con un oftalmoscopio directo. A no ser que el paciente se encuentre letárgico, la pupila puede dilatarse con tropicamida 1%. Con el uso de estas gotas, la pupila se dilata a aproximadamente 6 mm en pocos minutos y regresa a su tamaño normal en 2 a 3 horas. El nervio óptico puede ser normal; sin embargo, los tumores hipofisarios suelen tener crecimiento lento y la compresión quiasmática puede ocurrir a lo largo de meses o años; por ello, los cambios del nervio óptico y de la capa de fibras nerviosas pueden ser sutiles. La compresión de las fibras nasales en su cruce por el quiasma puede producir degeneración walleriana con atrofia del nervio óptico. La capa de fibras nerviosas también puede sufrir una disminución de axones, lo cual puede observarse con la luz roja de un oftalmoscopio directo. La compresión quiasmática intensa puede generar atrofia óptica unilateral o bilateral. El papiledema es extremadamente raro en pacientes con tumores hipofisarios, pero puede observarse en aquellos con apoplejía hipofisaria. Examen con el biomicroscopio. El estudio del segmento anterior del ojo en pacientes con adenomas hipofisarios es normal. Es posible examinar la respuesta pupilar con mayor precisión cuando la exploración usual con linterna es dudosa. Los pacientes con síndrome de Cushing pueden presentar cataratas subcapsulares.

534 • Neurología

(Capítulo 19)

Fibras geniculadas posteriores Campo visual izquierdo

Mitad retiniana derecha del ojo derecho

Mitad retiniana derecha del ojo izquierdo

Cuerpo geniculado lateral derecho

A

Mitad retiniana derecha del ojo izquierdo

Mitad retiniana derecha del ojo derecho

Cuerpo geniculado lateral derecho

B

Tracto geniculocalcarino

Fibras geniculocalcarinas para el campo visual inferior

Corteza visual occipital (cisura calcarina) Núcleo geniculado lateral

Fibras geniculocalcarinas para el campo visual superior

Asa de Meyer

C

Figura 19-2. A) Corteza visual primaria del lado derecho. Transmisión de la información visual del campo visual izquierdo. B) Corteza visual primaria del lado derecho. Proyección del campo visual izquierdo a la corteza visual del lado derecho. A y B Transmisión de la información visual desde el campo visual izquierdo al cuerpo geniculado lateral y a la corteza visual occipital -corteza calcarina- a través de las radiaciones ópticas. C) Tracto genículocalcarino: radiaciones ópticas que se origina en el cuerpo geniculado lateral; se dividen en dos grupos de fibras, el parietal superior y el temporal inferior (asa de Meyer).

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LESIONES DE LAS RADIACIONES ÓPTICAS Las radiaciones ópticas se originan en el cuerpo geniculado lateral, de donde viajan hasta la corteza occipital, pasando a través del brazo posterior de la cápsula interna; se dividen en dos grupos de fibras: parietal superior y temporal inferior -asa de Meyer- (figura 19-2). Una lesión que comprometa las radiaciones ópticas en el brazo posterior de la cápsula interna produce hemianopsia homónima, la cual puede estar relacionada con hemiplejía ipsolateral o hemihipoestesia. Una lesión que afecte las radiaciones ópticas superiores en el lóbulo parietal origina una pérdida homónima de la visión en el cuadrante inferior, en tanto que una lesión que afecte el asa de Meyer daña el cuadrante superior. Lesiones parciales del lóbulo occipital pueden relacionarse con defectos cuadrantopnósicos, escotomas homónimos cuando el polo occipital está afectado, o pérdida visual monocular. Lesiones más extensas producen hemianopsias con preservación macular. Aunque la razón de la preservación macular todavía es causa de debate, estudios histológicos utilizando tinción de citocromo-oxidasa en cerebros de pacientes con lesiones del lóbulo occipital que tuvieron una evaluación neurooftalmológica formal antes de morir, sugieren que este fenómeno probablemente se encuentra relacionado con una representación muy extensa de la mácula (Horton y Hoyt, 1991). Debe recordarse que la resección quirúrgica del lóbulo occipital no se relaciona con preservación macular. Además de la alteración del campo visual, las lesiones del lóbulo occipital pueden afectar la corteza visual de asociación, produciendo alucinaciones visuales, ilusiones y otras deficiencias visuales perceptuales. En estos pacientes también pueden presentarse agnosia visual -incapacidad para reconocer visualmente un objeto-, prosopagnosia -incapacidad para reconocer caras familiares-, y palinopsia -persistencia de las imágenes visuales reciente o remotamente adquiridas-. Si el afectado es el lóbulo no dominante, es posible observar negación de la ceguera o alteración visual -síndrome de Anton-. Ramas de la arteria cerebral media -sistema carotídeo- irrigan la corteza calcarina superior, en tanto que la corteza calcarina inferior es irrigada por la arteria cerebral posterior -sistema basilar-. De acuerdo a esto, la enfermedad cerebrovascular es la causa más común de hemianopsia homónima. Si la circulación colateral es efectiva para preservar una parte de la corteza occipital, es posible encontrar defectos cuadrantanópticos. La oclusión de la punta de la basilar puede causar un infarto de ambas cortezas occipitales, produciendo el cuadro clínico conocido como 'ceguera cortical', en el cual el déficit visual es peor en el momento del infarto. Con frecuencia, también hay deterioro de la agudeza visual y defectos bilaterales de los campos visuales, los cuales varían de acuerdo a la extensión del infarto occipital. El trastorno de las áreas de asociación se manifiesta como una combinación de deficiencias corticales visuales superiores, como se describió antes. En los sujetos con ceguera cortical, las vías visuales anteriores se encuentran intactas. De esta manera, el examen oftalmoscópico y las respuestas pupilares son normales. Con excepción de la alteración de la memoria reciente, debido a la isquemia

en el territorio de las arterias coroidales anteriores, estos pacientes no tienen otro déficit neurológico significativo, lo cual hace que el cuadro clínico sea difícil de reconocer inicialmente. Los lóbulos occipitales procesan la información visual, la cual con la información procedente de las áreas de asociación, se proyecta a los lóbulos temporal (importante para el reconocimiento visual y para la memoria visual), y parietal (importante en la 'lateralización' de esta información). En el hemisferio cerebral derecho, por lo general no dominante, esta información es importante para la localización del objeto 'blanco' y del movimiento. De la misma manera, en el hemisferio izquierdo esta información se lleva a la circunvolución angular, donde es importante para el reconocimiento de símbolos. Dicha información es básica para la lectura. Lesiones ubicadas en el lóbulo occipital izquierdo suelen relacionarse con hemianopsia homónima derecha. En algunas ocasiones, es posible encontrar infartos de la rodilla del cuerpo calloso, lo que impide la transferencia de información desde el único campo visual que está "viendo" -corteza occipital derecha- a la circunvolución angular dominante -izquierdo-. En estos casos, el paciente, aunque no tiene afasia, es incapaz de leer. En la práctica clínica, este es uno de los síndromes de desconexión del cuerpo calloso que se encuentran con más frecuencia.

EDEMA DEL NERVIO ÓPTICO En el cuadro 19-3 se enumeran las causas más frecuentes de edema del disco óptico. El uso del término 'papiledema' se reserva exclusivamente en la actualidad para el Cuadro 19-3. Causas más comunes de edema del nervio óptico Papiledema Neuritis óptica desmielinizante aguda Neuropatía óptica isquémica Neuropatía óptica inflamatoria Sarcoidosis Uveítis posterior. Pars planitis Neuropatía óptica infecciosa Sífilis Enfermedad de Lyme Tuberculosis Criptococo Neuropatía óptica compresiva Meningioma de la cubierta del nervio óptico Glioma del nervio optico Tumores orbitarios primarios y metastásicos Síndrome del ápex de la órbita Síndrome de Foster-Kennedy -meningioma del tracto o de las radiaciones ópticas Neuropatía óptica infiltrativa Linfoma Leucemia Meningitis carcinomatosa Neuropatía óptica inducida por radiación Oclusión de la vena central de la retina -en progresión o definitivaHipotensión ocular Drüsen del nervio óptico

536 • Neurología

edema del disco óptico, causado por aumento de la presión intracraneal. Para describir la apariencia del nervio óptico por otras causas, se utilizan términos como 'edema de papila, de nervio o de disco óptico'. Indistintamente de la causa, todas las formas de edema del nervio óptico se relacionan con el mismo principio: bloqueo del flujo axoplásmico normal, que es en particular prominente en la lámina cribosa, donde comienza a ser visible por la exploración oftalmoscópica. Además, la hipertensión venosa causa dilatación capilar, congestión del nervio óptico y hemorra- gias peripapilares. No es posible discernir la causa del edema del disco óptico sólo por el examen oftalmoscópico. En estos casos es necesario evaluar la función del nervio óptico para determinar la causa del edema del disco. Recuérdese también que la presencia de atrofia óptica previa puede evitar el desarrollo de edema.

APARIENCIA DEL DISCO ÓPTICO La alteración en el flujo axoplásmico da como resultado el borramiento de las márgenes del disco óptico. Las primeras en desaparecer son las márgenes nasal, superior e inferior, seguidas por borramiento de los bordes temporales. Las fibras edematizadas oscurecen segmentos de los vasos sanguíneos y la papila del disco óptico se vuelve indistinguible. Además, puede haber hiperemia del disco óptico con pequeñas hemorragias peripapilares. También es posible observar exudados algodonosos y, de vez en cuando, exudados maculares -estrella macular-. En casos crónicos, la hiperemia, las hemorragias y los exudados son reemplazados por una apariencia gris lechosa producida por el desarrollo de gliosis. En este punto es cuando puede aparecer la atrofia óptica con vasos retinianos estrechos. Anomalías congénitas del disco óptico, como nervio óptico inclinado y Drüsen del nervio óptico, pueden dar la falsa apariencia de edema de papila (seudoedema).

PAPILEDEMA La presión incrementada del líquido cefalorraquídeo (LCR) se transmite al espacio formado por la vaina del nervio óptico hacia el disco, induciendo el estasis del flujo axoplásmico, y causando así papiledema. El edema del disco óptico en general es bilateral, aunque puede ser asimétrico. El único síntoma visual relacionado con papiledema, independientemente de su causa, es la presencia de episodios transitorios, no dolorosos, de pérdida de la visión, monocular o binocular, que generalmente duran unos pocos segundos y son inducidos por cambios de postura corporal o la maniobra de Valsalva. Estos fenómenos son conocidos como oscurecimientos visuales transitorios y no se consideran un preludio a la pérdida inminente de la visión. En algunos pacientes pueden ocurrir muchas veces en un día. Su corta duración los diferencia de episodios de isquemia cerebral transitoria o migraña. En las fases tempranas del papiledema la función del nervio óptico suele preservarse a pesar de la presencia de edema significativo. Por otra parte, en la fase crónica puede haber pérdida progresiva de la visión, con defec-

(Capítulo 19)

tos del campo visual primero y de la agudeza visual luego. Rara vez, la agudeza visual o la visión central pueden estar afectadas en estadíos tempranos por edema de mácula, pliegues coroidales o membranas neovasculares. El paciente también puede experimentar otros síntomas a causa de la presión alta del LCR, como cefalea, diplopía y acúfenos. Por último, el cuadro clínico se completa con síntomas específicos propios de las variadas causas del papiledema. La hipertensión intracraneal idiopática (HII), anteriormente conocida como 'seudotumor cerebral' (Wall y George, 1991; Corbett y Thompson, 1989; Rosemberg et al., 1993) esta entidad que afecta principalmente a mujeres obesas entre la pubertad y la menopausia. En el cuadro 19-4 se presenta los criterios diagnósticos de la HII (Friedman, 2001); de acuerdo a éstos, el diagnóstico de esta entidad también puede hacerse en pacientes asintomáticos. Los signos típicos de HII incluyen papiledema, pérdida de la visión por el papiledema, y parálisis del VI par craneal. Otros signos como parálisis de otros pares craneales, encefalopatía, déficit focales, ataxia o rigidez de nuca, no se observan en la HII y deben alertar sobre la presencia de otras alteraciones. La presencia de papiledema no es un requisito, ya que la HII muy rara vez se presenta sin edema de papila óptica. Para diagnosticar HII, la presión intracraneal debe ser mayor a 250 mm Hg al ser medida con el paciente en la posición de decúbito lateral. Valores entre 200 y 250 mm Hg no son diagnósticos, y presiones menores de 200 mm Hg son normales. La composición del LCR debe ser absolutamente normal. Obtener estudios de IRM de cerebro es crucial en el diagnóstico de HII, aunque la tomografía computarizada (TC) con contraste también puede ser útil. En presentaciones clínicas atípicas se aconseja realizar un venograma por IRM. En este punto debe recordarse que la trombosis venosa cerebral es una causa de hipertensión intracraneal que debe ser diferenciada de la HII. Aun cuando los criterios diagnósticos 1 al 5 se han cumplido, queda todavía la posibilidad de hipertensión intracraneal causada por otras circunstancias, también llamado seudotumor secundario, por ejemplo secundaria al uso de tetraciclinas, vitamina A o esteroides anabólicos, y a entidades como la enfermedad de Addison, hipoparatiroidismo y anemia ferropénica grave.

Cuadro 19-4. Criterios para el diagnóstico de hipertensión intracraneal idiopática 1. Los síntomas, de estar presentes, incluyen sólo aquellos relacionados con aumento generalizado de la presión intracraneal o del papiledema 2. Los signos, de estar presentes, incluyen sólo aquellos relacionados con aumento generalizado de la presión intracraneal o del papiledema 3. Presión intracraneal alta, medida en la posición de decúbito lateral 4. Composición del LCR normal 5. Ausencia de hidrocefalia, tumor, lesión estuctural o vascular en IRM o TC con contraste en pacientes típicos y en venografía por IRM en todos los otros pacientes 6. Ausencia de otras causas de hipertensión intracraneal

Neurooftalmología • 537

La velocidad con la cual el papiledema se desarrolla y/o resuelve depende de su causa. En pacientes con aumento masivo de la presión intracraneal es posible encontrar papiledema en las primeras horas. Sin embargo, la resolución del papiledema es un proceso que puede tomar algunas semanas. La presencia de pulso venoso espontáneo en un paciente con papiledema en progresión o en resolución sugiere que la presión intracraneal se ha normalizado. El tratamiento del papiledema debe individualizarse segúndo sus variadas causas. El tratamiento de la HII incluye observación clínica, dieta, fármacos y cirugía. La acetazolamida se utiliza con más frecuencia y con una dosis promedio de 1 000 mg diarios. Otros diuréticos, como la furosemida, son menos efectivos. Corticoides, de preferencia por vía intravenosa, sólo se administran durante periodos muy cortos en casos de HII fulminantes. La fenestración de la vaina del nervio óptico o procedimientos neuroquirúrgicos (derivaciones) se reservan fundamentalmente para casos graves con pérdida visual. La mayoría de los pacientes con HII responde bien al tratamiento médico. La HII puede remitir completamente, tener un curso recurrente o hasta crónico que dura toda la vida.

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PÉRDIDA MONOCULAR TRANSITORIA DE LA VISIÓN Oscurecimiento y borramiento monocular transitorio de la visión son síntomas visuales frecuentes. Aunque tales síntomas deben alertar sobre la posibilidad de una lesión isquémica, sus causas son variadas (cuadro 19-5). Ya se han discutido los oscurecimientos visuales transitorios del papiledema y el fenómeno de Uhthoff de la neuropatía óptica desmielinizante. También se puede encontrar oscurecimiento visual transitorio en casos de neuropatía óptica compresiva, a veces incluso inducidos por movimientos oculares. En el glaucoma agudo de ángulo cerrado intermitente la pérdida transitoria de la visión se asocia con dolor ocular y, en ocasiones, dilatación pupilar. No es inusual que pacientes con la variante arterítica de la NOIA padezcan episodios transitorios de oscurecimiento o borramiento de la vision antes de sufrir la pérdida definitiva de la misma. Aunque se acepta el concepto que la migraña puede causar pérdida transitoria de la visión binocular, hay controversia si también puede causar pérCuadro 19-5. Causas de pérdida monocular transitoria de la visión Papiledema Neuropatía óptica desmielinizante (fenómeno de Uhthoff) Neuropatía óptica compresiva Arteritis temporal Amaurosis fugaz por enfermedad carotídea u otras causas Migraña Glaucoma agudo de ángulo cerrado Ojo seco Desprendimiento de retina

dida monocular, y de ser así cuál es su mecanismo (Hill, 2007). El criterio diagnóstico de la "migraña retiniana", creado por la Sociedad Internacional de Cefalea, incluye dos episodios o más, completamente reversibles, de fenómenos monoculares visuales positivos o negativos, cefalea con características de la migraña con aura, examen oftalmológico normal entre episodios y exclusión de otras causas. Pérdida visual transitoria por vasospasmo de las arterias retinianas puede ocurrir en forma idiopática, en enfermedades del tejido conectivo, con el uso de cocaína, y en pacientes con fenómeno de Raynaud o angina de Printzmetal. La pérdida visual monocular transitoria causada por hipoperfusión de la circulación retiniana, también denominada amaurosis fugaz (AF), es considerada como un evento isquémico transitorio. La AF se caracteriza clínicamente por el comienzo súbito de pérdida visual de tipo altitudinal, descrita como similar a una cortina, de duración de pocos minutos y resolución gradual completa. La causa más frecuente de AF es aterosclerosis carotídea, aunque otros procesos patológicos en la arteria carotida, al igual que embolias de origen extracarotídea, pueden también causar AF (Anderson 2002; Mead, 2002). Los factores clínicos pronósticos de AF causada por enfermedad carotídea incluyen comienzo del episodio en segundos, comienzo o resolución con defecto visual altitudinal, duración entre 1 y 10 min, episodios inducidos por luces intensas y número total de episodios mayor de 10 (Donders, 2001). Émbolos retinianos pueden observarse en las arteriolas retinianas formados de colesterol (placas de Hollenhorst) o de plaquetas y fibrina. El Doppler carotídeo suele ser la prueba diagnóstica inicial. También son útiles los estudios de IRM, tomografia computarizada y angiografía convencional. En ocasiones, es necesario buscar otras causas de origen embólico. El tratamiento de la enfermedad carotídea sintomática se describe en el capítulo de este libro dedicado al estudio de la enfermedad cerebrovascular.

EXAMEN OCULOMOTOR La anatomía y fisiología de los movimientos oculares son paralelas en muchas formas a la de las extremidades. Los núcleos de la base y la corteza representan la red de conexiones supranucleares para la generación de los movimientos oculares. Estructuras prenucleares del tronco cerebral generan órdenes a las neuronas oculomotoras del tallo, las cuales envían señales a los pares craneales III, IV y VI para que sus neuronas se despolaricen y estimulen a los músculos extraoculares apareados en cada ojo, generando un movimiento conjugado. Hay diferencias básicas entre las motoneuronas de la médula espinal y las motoneuronas oculomotras. Asimismo, hay diferencias entre el músculo estriado que compone los músculos extraoculares y el que forma al músculo estriado periférico. Por ejemplo, el tamaño de la unidad motora es mucho menor en los músculos oculares. La propiocepción no

538 • Neurología

(Capítulo 19)

tiene un papel importante en el asa de retroalimentación que regula la posición ocular, pero el ojo también responde a la posición objetiva en el mundo visual. Así, la red de conexiones que da origen a los movimientos oculares es comparable en organización con el movimiento de las extremidades y permite clasificar los movimientos oculares en voluntarios (movimientos generados en la corteza) y reflejos (subcorticales).

CLASIFICACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS OCULARES Los movimientos oculares pueden clasificarse según dos parámetros principales: 1) velocidad: rápidos (movimientos sacádicos), y lentos (movimientos de seguimiento), y 2) simetría: movimientos oculares conjugados (versiones), y movimientos oculares disconjugados (vergencias).

Movimientos oculares sacádicos Los movimientos oculares sacádicos tienen su origen en el área frontal de la mirada (AFM; figura 19-3). Estos movimientos se caracterizan por ser rápidos y de tipo

Decusación de las vías frontomesencefálicas para las sacadas

Figura 19-3. Proyecciones frontopónticas para la generación de los movimientos sacádicos.

conjugado y surgen como respuesta a la aparición de un objeto nuevo en el campo visual. Las neuronas del AFM generan una descarga previa al inicio del movimiento sacádico horizontal contralateral. Cuando hay convulsiones que afectan el AFM se puede observar desviación tónica horizontal de los ojos. Además, las lesiones que afectan esta región se asocian con la desviación transitoria horizontal conjugada de la mirada hacia el lado de la lesión. Si el paciente tiene alteración simultánea de la vía piramidal se puede encontrar que la mirada se desvía hacia el lado opuesto de la hemiparesia o hemiplejía. A diferencia de las desviaciones conjugadas horizontales de la mirada debidas a lesiones del hemisferio parietal no dominante, las lesiones del AFM son por lo general transitorias. Con el transcurso del tiempo y aun en presencia de una lesión irreversible del AFM no se observa una oftalmoplejía permanente. El control supranuclear de los movimientos sacádicos verticales y oblicuos es el resultado del esfuerzo cooperativo y simultáneo entre ambas AFM. De esta manera, los movimientos sacádicos voluntarios hacia arriba, abajo u oblicuos implicará grados simultáneos de inhibición o estimulación de ambas AFM. Los focos epileptogénicos que lesionan un AFM generan desviación ocular y cefálica hacia el lado contralateral, siendo de manera frecuente el antecedente de una marcha jacksoniana clásica. El colículo superior desempeña un papel fundamental en la generación de los movimientos oculares sacádicos. El colículo es el lugar final del sistema nervioso central donde se analiza la posición del objeto de interés en relación con el medio circundante. En las capas coliculares más profundas ocurren los ajustes oculomotores necesarios. Esta capa colicular es la que provee una alternativa subcortical para la generación de los movimientos sacádicos cuando ocurren lesiones del AFM. Inmediatamente después de una lesión hay un estado de "choque colicular" análogo al estado de choque espinal que se encuentra en los síndromes medulares transversales. Con el tiempo, el colículo superior genera movimientos oculares sacádicos reflejos. El daño simultáneo en el AFM y en el colículo superior ipsolateral genera una abolición completa de los movimientos sacádicos contralaterales. Examen de los movimientos oculares sacádicos. Inicialmente deben evaluarse los movimientos sacádicos espontáneos y la fijación de la mirada. Después se deben evaluar los movimientos sacádicos guiados, pidiendo al paciente que fije la mirada de manera alterna en dos objetos. La evaluación termina revisando las antisacadas, en las cuales se le pide al paciente que no desvíe la mirada hacia un objetivo en movimiento repentino y que, por el contrario, desvie la mirada hacia un objeto en el lado opuesto que no está en movimiento. Es importante tener en cuenta que la generación de un movimiento sacádico depende de la información recibida del lóbulo frontal y en especial de la corteza motora suplementaria. Las principales proyecciones del AFM incluyen el puente contralateral, el colículo superior ipsolateral, el globo pálido y la corteza estriada (figura 19-3). En la actualidad no se conoce con seguridad la anatomía de la vía supranuclear vertical y oblicua. Una proyección directa

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entre el AFM y el núcleo intersticial rostral del fascículo longitudinal medio (generador de los movimientos sacádicos verticales) es poco probable. Fisiología y anatomía de los movimientos sacádicos. Durante un movimiento sacádico ocurre una descarga de actividad de alta frecuencia (impulso) que puede registrarse en los músculos extraoculares y en las motoneuronas correspondientes. Este impulso genera la fuerza necesaria para sobreponerse a la resistencia de la órbita, permitiendo que el ojo se mueve rápidamente de un lugar a otro. Los registros de los músculos antagonistas y sus motoneuronas correspondientes demuestran un "silencio" en la actividad propiciado por un impulso inhibitorio de inervación, el cual al final del movimiento sacádico tiene un nivel de inervación menor. Generadores del tallo encefálico. Dos tipos de neuronas originan los comandos premotores para los movimientos sacádicos: neuronas de descarga (burst neurons) y neuronas de pausa (omnipause neurons). Después de un movimiento sacádico, el ojo se mantiene en su posición por la generación de un comando tónico originado en el "integrador neuronal". La parte caudal del puente es esencial para la generación de los movimientos horizontales oculares mientras que el mesencéfalo genera los movimientos verticales y rotacionales. Sacadas horizontales. Los impulsos generados en la formación reticular activan los movimientos sacádicos horizontales. Para los movimientos sacádicos de tipo vertical y rotacional, el impulso se genera en el núcleo intersticial rostral del fascículo longitudinal medio. Las neuronas de descarga excitatoria, localizadas rostralmente al núcleo del abducens, descargan previo a un movimiento sacádico ipsolateral y proveen la señal premotora para el movimiento horizontal. También se sabe que algunas neuronas en la formación reticular descargan en conexión con los movimientos oculares verticales. Las lesiones bilaterales de la formación reticular pueden generar movimientos sacádicos verticales lentos. Las neuronas de descarga excitatoria tienen proyecciones hacia el núcleo abducens ipsolateral y reclutan dentro de este núcleo tanto motoneuronas como neuronas internucleares. Las neuronas internucleares del núcleo abducens tienen proyecciones al subnúcleo del recto medial contralateral en el complejo oculomotor del mesencéfalo. Las neuronas de descarga excitatoria también se proyectan a las neuronas de descarga inhibitoria que se encuentran en la médula dorsal. Estas neuronas reciben información de las neuronas de pausa, de las neuronas de descarga inhibitoria y del colículo superior. Las neuronas de descarga inhibitoria se proyectan al núcleo abducens contralateral, al núcleo vestibular y al núcleo prepositus (integrador neuronal). Sacadas verticales y rotacionales. Las neuronas de descarga excitatoria y el núcleo intersticial rostral del fascículo longitudinal medio son los componentes de los movimientos sacádicos verticales y rotacionales, de la misma manera como la formación reticular paramediana del puente es el componente fundamental de los movimientos sacádicos horizontales. Mientras que las neuronas de descarga excitatoria vertical hacia arriba se proyectan

bilateralmente a los complejos oculomotores, las neuronas de descarga excitatoria vertical hacia abajo lo hacen solamente al lado ipsolateral. Además, las neuronas rotacionales de descarga excitatoria se proyectan a los músculos extertores ipsolaterales e intertores contralaterales para generar un movimiento hacía el hombro del mismo lado. Por ejemplo, el núcleo intersticial rostral del fascículo longitudinal medio genera una rotación conjugada hacia el hombro derecho (en sentido contrario a las agujas del reloj desde el punto de vista del examinador). Las lesiones del núcleo intersticial rostral del fascículo longitudinal medio derecho generan una pérdida de la rotación conjugada hacia el hombro derecho y desviación de los ojos en dirección opuesta. No hay neuronas de descarga inhibitoria en el núcleo intersticial rostral del fascículo longitudinal medio. Al contrario, el núcleo intersticial de Cajal contiene neuronas GABAérgicas y proyecta a los núcleos contralaterales del III y IV par; además, tiene neuronas de descarga inhibitoria verticales y rotacionales y, de manera importante, neuronas de descarga tónica, constituyéndose así en el integrador para los movimientos rotacionales y verticales de los ojos. Las lesiones de este núcleo producen incapacidad para mantener la mirada conjugada. Las neuronas de pausa se encuentran en el rafe medio del puente entre las raíces del nervio abducens. Estas neuronas contienen glicina, son inhibitorias y se activan continuamente antes y durante los movimientos sacádicos (horizontales y verticales) y durante el parpadeo. La actividad de estas neuronas puede modificarse por neuronas de descarga prolongada. Puede ser que el colículo superior coordine la actividad de las neuronas de descarga y de pausa. La desactivación de las neuronas del colículo superior bloquea el efecto de la estimulación del AFM, pero las lesiones permanentes no eliminan completamente los movimientos sacádicos voluntarios. Las proyecciones corticales al núcleo reticular del tegmento del puente y al cerebelo pueden generar una vía para este tipo de movimientos sacádicos. El daño combinado del colículo superior y del AFM causa un trastorno grave de este tipo de movimientos. Control frontoparietal de las sacadas oculares. Son dos las vías que ejercen control sobre los movmientos sacádicos. La primera está formada por el AFM y la segunda por porciones del lóbulo frontal (corteza motora suplementaria, y corteza motora dorsolateral, entre otras) y el coliculo superior. Mientras la primera vía es importante para los comportamientos aprendidos, anticipados o recordados, la segunda vía (corteza parietal posteriorcoliculo superior) se relaciona con la reorientación de la mirada según estímulos visuales y cambios en la mirada en respuesta a nuevos estímulos. Importancia del cerebelo en los movimientos oculares sacádicos. El cerebelo tiene una participación importante en el control de los movimientos sacádicos al determinar la exactitud de los mismos. Las lesiones en el vermis dorsal (lóbulos V y VIII) generan hipometría de los movimientos sacádicos. Las lesiones del núcleo fastigial generan hipermetría y ocasionalmente macrooscilaciones. Dado que el núcleo fastigial es una estructura de

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(Capítulo 19)

la línea media, una lesión en esta localización origina hipermetría, más pronunciada para los movimientos sacádicos centrípetos. Las lesiones que afectan el pedúnculo cerebeloso inferior interfieren con las proyecciones al núcleo fastigial y generan sacadas ipsolaterales, en tanto que las lesiones del pedúnculo cerebeloso superior generan sacadas contralaterales.

Movimientos oculares de seguimiento Anatomía. La corteza periestriada genera la señal para los movimientos oculares de seguimiento horizontal. El objetivo de este tipo de movimientos oculares es seguir objetos que se mueven lentamente en el campo visual de interés y mantener el objeto de interés siempre proyectado en la fóvea. Si el objeto se mueve muy rápido se activa el sistema sacádico para mantener el objetivo en el campo visual. Las fibras supranucleares de seguimiento se decusan al alcanzar el núcleo póntino dorsolateral (NPDL) en el puente hacia el hemisferio cerebeloso contralateral, antes de alcanzar las neuronas oculomotoras horizontales o verticales. Desde allí, estas fibras hacen sinapsis con el núcleo fastigial y se proyectan al núcleo vestibular medial ipsolateral, que a su vez se conecta con el núcleo del VI par craneal contralateral para el seguimiento horizontal (figura 19-4). En resumen, existe una decusación doble de las fibras de seguimiento ocular horizontal. De esta manera, el hemisferio derecho está relacionado con el seguimiento de objetos con movimiento hacia la derecha, y viceversa, el hemisferio izquierdo está relacionado con el seguimiento de objetos en movimiento hacia la izquierda. En pacientes con hemisferectomías unilaterales es claro que cada hemisferio bajo estas circunstancias es capaz de generar movimientos de seguimiento bidireccional; sin embargo, el movimiento de seguimiento ipsolateral a la lesión no es suave. El área temporal media, que genera las señales de seguimiento horizontal ipsolateral en primates, tiene una región análoga en la corteza humana localizada en la unión parietotemporooccipital. En los seres humanos, las lesiones en esta localización originan dificultad para juzgar el movimiento de un objeto en el lado de la lesión (acinetopsia) e incapacidad para generar un seguimiento ipsolateral adecuado. Es importante tener en cuenta que las áreas de seguimiento cortical están conectadas con el AFM ipsolateral, la corteza motora suplementaria y el hemisferio contralateral. Las proyecciones descendientes de los lóbulos parietal, temporal y occipital forman un tracto que se localiza en la superficie lateral del hemisferio (estrato sagital interno), para posteriormente girar en sentido medial por encima del asta temporal y luego descender por el brazo posterior de la cápsula interna, desde donde se proyecta al núcleo pontino dorsolateral y al núcleo reticular del tegmento del puente. Las lesiones que alteran la formación reticular paramediana del puente (FRPP) pueden

Núcleo del puente

Flóculo

Lóbulo del Vermis (lóbulos VI y VII)

NVM

Núcleo del VI par craneal

Figura 19-4. Movimientos oculares de seguimiento. Obsérvese la doble decusación en el tallo y el cerebelo; la primera desde el puente hacia el lóbulo flóculo-nodular contralateral; la segunda desde el núcleo vestibular medial hasta el núcleo del VI par. NVM, núcleo vestibular medial.

generar parálisis de los movimientos sacádicos con preservación de los movmientos de seguimiento. El cerebelo es una estructura crítica para la generación de los movimientos de seguimiento suave (paraflóculo: amígdalas y flóculo ventral). El vermis dorsal (lóbulos VI y VII) también recibe información de los núcleos pontinos, tales como el núcleo reticular del tegmento del puente. El núcleo fastigial, que es importante para la métrica de las sacadas, es importante para la iniciación del seguimiento (ayuda a acelerar el ojo en seguimiento contralateral). Las proyecciones del cerebelo terminan en el núcleo del VI par. Debido a esta doble decusación, el seguimiento de un objeto que está en movimiento horizontal es primariamente una función del hemisferio ipsolateral. Las fibras de seguimiento vertical son probablemente parte de las proyecciones desde la corteza periestriada al núcleo dorsolateral del puente. Estas fibras también viajan al cerebelo y alcanzan el mesencéfalo vía el fascículo longitudinal medio, el pedúnculo cerebeloso superior y el tracto tegmental ventral, donde hacen sinapsis con las neuronas oculomotoras verticales.

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El lóbulo parietal desempeña un papel muy importante en el control de los movimientos oculares de seguimiento. De acuerdo con lo anterior, el lóbulo parietal no dominante (lóbulo parietal inferior) contiene neuronas que regulan la atención hacia el medio y la percepción de sí mismo. Las lesiones en esta región pueden generar un síndrome de inatención a los estímulos visuales, sensitivos y auditivos contralaterales. Estos individuos muestran una desviación tónica de los ojos que se aleja del lado hemiparético o hemipléjico. Con cierta frecuencia se presenta una hemianopsia homónima contralateral y ausencia del nistagmo optocinético cuando los estímulos se mueven hacia el hemisferio derecho afectado. Las lesiones en el hemisferio izquierdo originan hemianopsias contralaterales con pérdidas del nistagmo optocinético cuando el tambor gira en la dirección del hemisferio. Aunque estos pacientes no presentan hemiinatención, por lo general tienen trastorno del lenguaje. Examen clínico de los movimientos oculares de seguimiento. El sistema de seguimiento ocular se valora clínicamente solicitando al paciente que siga con la mirada un objeto que se mueve con lentitud. Idealmente, el paciente debe utilizar la corrección visual necesaria en un cuarto bien iluminado. La eficiencia del sistema de seguimiento puede alterarse fácilmente por factores pequeños como fatiga, efectos secundarios de fármacos y otras sustancias (alcohol, anticonvulsivos, sedantes) y encefalopatías metabólicas. En estos casos, los movimientos de seguimiento ocular no son suaves, pues el sistema sacádico es el encargado de generar los movimientos de seguimiento ocular -seguimiento sacádico-. El seguimiento sacadico bidireccional no es un hallazgo localizador; sin embargo, cuando es estrictamente unilateral sugiere una lesión ipsolateral o contralateral del tallo encefálico o del cerebelo. Las lesiones del AFM también pueden afectar los movimientos de seguimiento horizontal.

MOVIMIENTOS OCULARES RELACIONADOS CON EL SISTEMA VESTIBULAR La información procedente de los conductos semicirculares llega al tallo encefálico a través del nervio vestibular y hace sinapsis con neuronas localizadas en los diferentes núcleos vestibulares. De allí, estas fibras se proyectan hacia las neuronas oculomotoras. El conducto semicircular horizontal se proyecta al núcleo del VI par contralateral. Los conductos verticales llegan a neuronas oculomotoras verticales a través del fascículo longitudinal medio (FLM), de la vía tegmental ventral y del pedúnculo cerebeloso superior. El propósito del reflejo vestibuloocular (RVO) en los seres humanos es proveer una imagen clara del medio, a pesar de la velocidad angular o lineal. Alteraciones del RVO producen oscilopsia y visión borrosa. Para una descripción detallada de las consecuencias de las lesiones del sistema vestibular se remite al lector al apartado.

Desviación escualizada (oblicua) de la mirada y reacción de inclinación ocular La desviación escualizada de la mirada (skew deviation) es la pérdida de la alineación vertical del eje de los ojos causada por alteraciones en las conexiones prenucleares incluyendo las vías otolitooculares. Es importante establecer la diferencia entre la desviación escualizada de los ojos y una paresia muscular extraocular. Al respecto, la dirección de la torsión del ojo hipertrófico (ojo elevado) es de intorsión en pacientes con desviación escualizada de la mirada y de extorsión en el paciente con alteraciones del músculo oblicuo superior. Para detectar esta diferencia es útil la fotografía del fondo ocular y el uso de la barra de Maddox. La desviación escualizada de la mirada y la reacción de inclinación ocular (ocular tilt reaction) se han descrito luego de lesiones del laberinto, del tallo encefálico y del cerebelo. La reacción de inclinación ocular se define como la desviación conjugada torsional de los ojos asociada con inclinación de la cabeza (el oído se inclina hacia el hombro). La inclinación puede ser patológica o fisiológica. En la patológica, la inclinación es hacia el ojo más bajo y la torsión ocular se caracteriza por la rotación del polo ocular superior hacia el oído que se encuentra hacia abajo. En contraste con lo anterior, en la forma fisiológica, los ojos giran hacia el oído que se encuentra hacia arriba. En este punto es preciso tener en cuenta que el nistagmo torsional puede asociarse con la desviación escualizada de la mirada y con la reacción de inclinación ocular. Dicha reacción se debe a una pérdida del balance entre los reflejos otolitocólicos y otolitooculares, que es en parte un reflejo vestigial en animales con los ojos localizados en la parte lateral de la cabeza, en los cuales la inclinación lateral de la cabeza induce la desviación hacia arriba de un ojo y hacia abajo del otro, manteniendo de esta manera el eje visual cercano al horizonte. En una persona normal, la magnitud de rotación ocular cuando la cabeza se inclina hacia un lado no debe exceder el 10%. En contraste, en situaciones patológicas se observa un imbalance significativo con inclinación ocular. Al respecto, debe recordarse que estos pacientes pueden presentar pérdida del balance en los conductos semicirculares con nistamo. Una vestibulopatía periférica puede causar desviación escualizada de los ojos y reacción de inclinación ocular asociadas con el fenómeno de Tulio (vértigo inducido por el sonido). Las siguientes son las causas más frecuentes de desviación escualizada de la mirada con reacción de inclinación ocular. Lesiones del tallo. Debe recordarse que lesiones de la médula, como aquellas observadas en pacientes con el síndrome medular lateral (síndrome de Wallemberg), se asocian con daño de los núcleos vestibulares, lo cual causa desviación escualizada de la mirada con hipotrofia en el lado de la lesión. De la misma manera, algunos de estos pacientes pueden tener una inclinación de la cabeza ipsolateral con torsión ocular desconjugada (exciclotropía del ojo inferior) sin torsión del ojo superior. Lesiones del cerebelo. Las lesiones cerebelosas también pueden asociarse con desviación escualizada en los

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ojos, y en particular con una forma de desviación escualizada alternante con hipertrofia del ojo en abducción. Lesiones del puente. Debe tenerse en cuenta que el fascículo longitudinal medio lleva fibras cruzadas procedentes de los otolitos desde la médula hasta el mesencéfalo. En estos casos, la lesión se localiza en el lado del ojo hipertrófico. No obstante, es posible observar desviación escualizada aislada con lesiones más pequeñas de los núcleos vestibulares. La formación reticular paramediana del puente (FRPP) genera movimientos sacádicos horizontales ipsolaterales. El impulso proveniente de la FRPP estimula las neuronas oculomotoras dentro del núcleo del VI par craneal para originar movimientos oculares conjugados ipsolaterales. El núcleo del VI par contiene las neuronas que inervan el músculo recto lateral y las interneuronas que originan el FLM. Este núcleo también recibe influencias del FRPP, del NPDL y del núcleo vestibular medial. Una lesión que altera el núcleo del VI par genera una parálisis ipsolateral completa de los movimientos oculares horizontales. En contraste, una lesión aislada del FRPP preserva los movimientos oculares de seguimiento y los vestibulares. En estos pacientes, los ojos se desvían lejos del lado de la lesión y hacia el lado de la hemiplejía. En contraste con lo anterior, las lesiones corticales que afectan el área frontal de la mirada o el lóbulo parietal inferior se asocian con desviación ocular conjugada hacia el lado opuesto del lado hemipléjico. La mayor parte de las lesiones de la región tectal del puente afectan la FRPP y al núcleo del VI par y, por lo general, se relacionan con una parálisis intensa de las sacadas oculares. Lesiones del mesencéfalo. Algunas proyecciones de los otolitos conectan los núcleos de los pares III y IV con el núcleo intersticial de Cajal. Debido a lo anterior, lesiones en el mesencéfalo también pueden causar desviación escualizada de la mirada con reacción de inclinación ocular. Cuando la inclinación de la cabeza es sostenida, es contralateral al lado de la lesión con hipertrofia e intorsión en el lado de la lesión. En algunos casos es también posible observar nistagmo en balancín (see-saw). En casos menos frecuentes, un patrón paroxístico de inclinación ocular puede observarse luego de lesiones en el núcleo intersticial de Cajal. Lesiones del núcleo rostral intersticial del fascículo longitudinal medio (riFLM). El riFLM genera sacadas verticales. Sus proyecciones dorsales forman la comisura posterior y controlan la mirada hacia arriba. Después de decusarse estas fibras, hacen sinapsis con neuronas oculomotoras dentro del complejo del III par; de allí sus proyecciones dirigen la mirada hacia abajo. La compresión sobre la comisura posterior produce una parálisis de la mirada hacia arriba (síndrome de Parinaud o del acueducto de Silvio). Las lesiones del riFLM causan parálisis de la mirada hacia arriba y hacia abajo. Debido a que las fibras de seguimiento ocular vertical y las vestibulares alcanzan el complejo nuclear del III par sin contactar al riFLM, en la mayor parte de los casos del síndrome de Parinaud hay preservación de los movimientos de seguimiento ocular vertical y del reflejo vestibuloocular.

(Capítulo 19)

OLFTALMOPLEJÍA INTERNUCLEAR Las lesiones del FLM producen debilidad o parálisis de la aducción de la mirada lateral ipsolateral (figura 19-5). Como resultado, los pacientes con oftalmoplejía internuclear experimentan diplopía horizontal en la mirada lateral. La "orden" para el movimiento ocular horizontal, sea esta sacádica, vestibular o de seguimiento, se encuentra con un déficit de la conducción en el FLM, resultando en parálisis de la abducción en el lado del FLM afectado. El ojo en abducción muestra un nistagmo monocular característico. Esta combinación es patognomónica y está con mayor frecuencia asociada con un proceso desmielinizante. Las lesiones que afectan simultáneamente la FRPP y el FLM ipsolateral, originan un síndrome conocido como "uno y medio", en el cual el ojo del lado de la lesión no se mueve ni a la derecha ni a la izquierda, y el ojo contralateral sólo se mueve en abducción en combinación con un nistagmo monocular. Sin embargo, hay variaciones de este patrón.

OFTALMOPLEJÍA NUCLEAR Las oftalmoplejías nucleares son poco comunes. Como se mencionó, las parálisis nucleares del VI par craneal afectan ambos ojos debido a la presencia de neuronas oculomotoras abductoras e interneuronas. De esta manera, la parálisis nuclear del III par ocasiona alteración binocular porque el músculo recto superior se encuentra inervado por el núcleo del III par contralateral. Además, los párpados superiores reciben inervación dual; así, un paciente con parálisis nuclear del III par se presenta con ptosis palpebral bilateral incompleta. La lesión bilateral de las pupilas (oftalmoplejía interna) igualmente puede presentarse luego de lesiones nucleares del III par.

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Figura 19-5. Lesión del fascículo longitudinal medio (FLM) en el puente. Obsérvese un corte del puente que muestra la relación del fascículo longitudinal medio, el núcleo del VI par y la sustancia reticular paramediana del puente. 1) Fascículo longitudinal medio. 2) Núcleo del VI par. 3) Sustancia reticular paramediana del puente.

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OFTALMOPLEJÍA INFRANUCLEAR Este tipo de oftalmoplejías se caracterizan por la presencia de paresias monoculares o parálisis de los movimientos oculares. En este caso, la imagen visual de un objeto se proyecta en una localización no correspondiente de la retina, y el paciente experimenta diplopía. Evaluación del paciente con diplopía. En estos pacientes, la separación de las imágenes aumenta en el plano de acción del músculo débil. En la evaluación inicial de estas personas deben responderse las siguientes preguntas: 1) ¿la diplopía es monocular o binocular?, 2)¿Las imágenes están separadas por un plano horizontal o por uno vertical?, 3) ¿La diplopía empeora con la mirada cercana o con la lejana?, 4) ¿La diplopía empeora con la desviación de la mirada hacia la derecha o hacia la izquierda?, 5). ¿La diplopía está relacionada con dolor?, 6) ¿Hay fluctuación de la diplopía durante el día?, y 7) ¿La pupila se encuentra afectada?. Una vez que las preguntas anteriores se han contestado, debe procederse a evaluar las ducciones oculares. Si se observa una limitación en el rango de movimiento de un ojo, entonces debe tratarse de responder las siguientes preguntas: 1) ¿la limitación del movimiento se debe a parálisis de un músculo? o, 2) ¿La limitación es secundaria a la relajación del músculo antagonista?. Por ejemplo, una limitación para abducir el ojo derecho puede ser secundaria a parálisis del VI par craneal o a falta de relajación del músculo recto medio. Este último es generalmente secundario a un proceso traumático o infiltrativo que afecta el músculo antagonista -oftalmoplejía restrictiva-, lo cual se evalúa a través de la prueba de las ducciones forzadas; en ésta, el examinador debe intentar mover el ojo del paciente mecánicamente luego de agarrar la conjuntiva anestesiada con pinzas especiales. Una prueba de ducción ocular positiva significa que hay una inhabilidad mecánica para mover el ojo afectado. La parálisis completa de un músculo extraocular se detecta con facilidad probando las ducciones oculares. Clasificación de las oftalmoplejías infranucleares. Para entender la clasificacion de las oftalmoplejías infranucleares deben conocerse la inervación y la acción primaria de los diferentes músculos extraoculares. Cada ojo tiene seis músculos extraoculares. El músculo recto lateral o abducens mueve el ojo en abducción y está inervado por el VI par craneal. El músculo recto medio mueve el ojo en aducción y se encuentra inervado por el III par craneal -oculomotor-. Además, el III nervio craneal contiene fibras parasimpáticas que inervan la pupila. De acuerdo con lo anterior, las parálisis del III par craneal pueden estar relacionadas con una pupila dilatada y poco reactiva o no reactiva. Los músculos rectos verticales mueven el ojo en el plano vertical y ambos se encuentran inervados por el III par craneal. El músculo recto superior es fundamentalmente un elevador, en tanto que el inferior es un depresor. La función básica de los músculos oblicuos es la intorsión (oblicuo superior) y extorsión (oblicuo inferior) ocular. Cuando los seis músculos extraoculares se encuentran inervados de la misma manera, los ojos están conjugados en todas las posiciones de

la mirada -ortoforia-. Cualquier debilidad de un músculo extraocular produce una desviación ocular que se puede medir. En estos casos, el músculo antagonista sobrepasa al músculo agonista débil y el ojo se desvía hacia el músculo más fuerte. Una desviación marcada de los ojos es definida como tropía y es equivalente a parálisis. Desviaciones más modestas son definidas como forias. Cuando un paciente manifiesta diplopía binocular, el examinador debe ser capaz de demostrar la presencia de una desviación ocular, sea ésta foria o tropía. Las tropías son generalmente obvias durante el examen y cuando se están evaluando las ducciones oculares. Para encontrar una foria se requieren técnicas tales como el uso de la prueba del vidrio rojo o la de oclusión alternante de los ojos -cubrir de manera alterna cada ojo-. Una foria pequeña se puede observar en un paciente que no manifiesta diplopía. Esto indica que el paciente es capaz de unir las imágenes oculares no correspondientes o que un ojo es ambliope, esto es, que un ojo nunca desarrolló columnas de dominancia ocular y que visualmente es limitado, incluso aunque se encuentre, desde el punto de vista anatómico, intacto. La prueba de oclusión alternante de los ojos es una herramienta invaluable para demostrar forias menores y debe realizarse pidiéndole al paciente que mire en la dirección anticipada que produzca la mayor demanda sobre el músculo ocular débil. Para ello debe recordarse que la diplopía aumenta en el plano de acción del músculo débil. Debido a que los músculos oculares actúan en parejas, ambos ojos se mueven durante la prueba de oclusión alternante de los ojos -desviaciones primaria y secundaria-. La desviación secundaria es una medida del esfuerzo adaptativo del tallo encefálico por compensar y reclutar tantas unidades motoras como sea posible. Valor localizador de las oftalmoplejías infranucleares. Una lesión que produzca una oftalmoplejía infranuclear puede afectar las fibras nerviosas cuando éstas atraviesan el tallo encefálico - lesión fascicular-. Lesiones intrínsecas vasculares, desmielinizantes y neoplásicas son la causa más frecuente de oftalmoplejías fasciculares. Las fibras de los pares craneales III y VI salen del tallo encefálico y viajan en el espacio subaracnoideo antes de entrar al seno cavernoso. El III par craneal se localiza entre las arterias cerebral posterior y cerebelosa superior. Después de cruzar el tentorio, entra en la fosa craneal media y se localiza muy cerca de la arteria comunicante posterior, un punto frecuente para la formación de aneurismas intracraneales. El VI par craneal sale del tallo encefálico al nivel de la unión pontomedular y viaja dentro de un conducto formado por la duramadre -conducto de Dorellohacia el seno cavernoso, manteniendo una relación muy cercana con el clivus y el hueso petroso. Debido a la larga distancia que recorre este nervio antes de llegar al músculo recto lateral, es frecuente que sea afectado por procesos tales como meningitis basilar, neoplasias e infecciones. En pacientes con aumento en la presión intracraneal se puede observar compresión del nervio contra el borde petroso, causando parálisis del VI par craneal, la cual se considera un signo inespecífico de hipertensión intracraneal.

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La mayor parte de oftalmoplejías infranucleares son idiopáticas, quizá debidas a infartos microvasculares del nervio periférico o a un síndrome posviral. Esas oftalmoplejías por lo general son transitorias y mejoran en 6 a 12 semanas. Si una oftalmoplejía no se resuelve dentro de ese periodo, debe buscarse una explicación alterna. Empero, hay que recordar que en raras ocasiones pacientes con lesiones con efecto de masa pueden tener mejoría de un cuadro de oftalmoplejía. Las parálisis del III par craneal pueden clasificarse de acuerdo a la presencia o ausencia de alteración pupilar. Por lo general, la preservación pupilar se observa en infartos microvasculares del III par craneal. La alteración de la pupila suele indicar que algo está presionando el nervio, por ejemplo, una hernia del lóbulo temporal o un aneurisma de la arteria comunicante posterior. El IV par craneal inerva el músculo oblicuo superior contralateral, cuya función es la intorsión ocular. Este es el único par craneal que sale dorsalmente del tallo encefálico y que se decusa en la porción dorsal del mesencéfalo; además, es el par craneal más largo por lo cual se lesiona con frecuencia en pacientes con traumatismo craneoencefálico. La queja usual de los pacientes con parálisis del músculo oblicuo superior es una diplopía vertical o “inclinada”. Debido a que la acción secundaria del músculo recto superior es de intorsión, este músculo intenta hacer torsión interna del ojo, pero al mismo tiempo produce una elevación del mismo. La triple maniobra de Bielchowsky demuestra una hipertropía en la mirada primaria (primer paso) que aumenta con la mirada lateral (segundo paso), y que es más obvia cuando la cabeza se inclina en la dirección del músculo débil (tercer paso). Lesiones del seno cavernoso. El seno cavernoso contiene la arteria carótida interna y las fibras simpáticas que la rodean. Además, en este sitio están los pares craneales oculomotores y las primeras dos divisiones del nervio trigémino. Una lesión localizada en el seno cavernoso a menudo afecta varios nervios oculomotores. Asimismo, con frecuencia se relaciona con oftalmoplejía dolorosa. Si hay una parálisis del III par craneal, la pupila suele no ser reactiva, y tiene entre 5 y 6 mm de tamaño. A diferencia de los cambios pupilares observados en pacientes con lesión del III par craneal en otras localizaciones, la pupila del individuo con una lesión en el seno cavernoso no está completamente dilatada como resultado del trastorno simultáneo de los sistemas simpático y parasimpático. Los nervios oculomotores entran en la órbita a través de la fisura orbitaria superior y el nervio óptico a través del agujero óptico. La lesión simultánea del nervio óptico y de los nervios oculomotores sugiere un proceso que afecta el ápex de la órbita. Las lesiones orbitarias por lo general causan proptosis y una combinación de oftalmoplejía restrictiva y parética. El aumento en la presión venosa debida a compresión de las venas orbitarias superior e inferior puede causar congestión, quemosis y hemorragia. La afección de los músculos extraoculares se puede observar en pacientes con enfermedad de Graves y en miositis de la órbita. En esos casos se encuentra una combinación de oftalmoplejía restrictiva y parética. En la órbita, el III par craneal se divide en dos ramas. La rama

(Capítulo 19)

superior inerva el párpado superior y el elevador del párpado, mientras que la inferior inerva los demás músculos.

OFTALMOPLEJÍA EN EL PACIENTE CON MIASTENIA GRAVE En cerca de 90% de los pacientes con miastenia grave es posible encontrar afección de los músculos extraoculares que tiene las siguientes características: 1) fluctuación en función de la actividad física: generalmente empeora hacia el final del día y puede ser casi imperceptible en la mañana; 2) no hay compromiso de la pupila; 3) la ptosis por lo común es bilateral aunque asimétrica y en ocasiones se observa una contracción característica del párpado superior cuando el paciente mira hacia el centro después de una mirada prolongada hacia abajo -signo de la contracción del párpado de Cogan-; 4) con frecuencia, la debilidad afecta el músculo recto medio y el orbicularis oculi, y se puede mejorar transitoriamente con la administración de anticolinesterásicos. Se recomienda utilizar un agente de acción corta como edrofonio o prostigmina. Sin embargo, deben tenerse en cuenta dos puntos: una prueba de edrofonio negativa no excluye miastenia grave, y una prueba positiva se puede observar en pacientes con lesiones del tallo encefálico. En el cuadro 19-6 se resumen los parámetros más importantes para la clasificación de las oftalmoplejías. Los síntomas visuales, la presencia o ausencia de movimientos sacádicos y de seguimiento, la integridad del reflejo vestibuloocular, y la presencia de diplopía son fundamentales para una clasificación adecuada de las oftalmoplejías antes de la realización de otros estudios diagnósticos.

MOVIMIENTOS OCULARES ANORMALES Las sacudidas oculares que se observan en la práctica clínica pueden clasificarse en dos grupos: rítmicas y disrítmicas. Las rítmicas, también llamadas nistagmo, se caracterizan por la alternancia de dos movimientos que pueden tener una velocidad diferente ("fase lenta" y "fase rápida"), en cuyo caso se les llama nistagmo "en resorte" o tener dos fases de igual magnitud, y que se denominan "nistagmo pendular". Las disrítmicas son un grupo heterogéneo de sacudidas oculares que no presentan una ritmicidad clara, lo que indica problemas en el sistema sacádico.

NISTAGMO Éste comprende los movimientos rítmicos de los ojos que pueden aparecer por defectos en los mecanismos de la fijación, de la simetría en las influencias tónicas sobre el aparato oculomotor o del mantenimiento de la mirada

Neurooftalmología • 545

Cuadro 19-6. Clasificación de las oftalmoplejías Clasificación

Localización de la lesión

Parálisis de la mirada fron- Área frontal de la mirada tal Supranuclear

Causas comunes ECV7

Desviación de los ojos hacia el lado de la lesión Tumores Parálisis de la mirada contralateral

Proyecciones de la corteza Parálisis de la mirada horizontal y vertical al tallo encefálico RVO1 normal

Parálisis supranuclear progresiva Enfermedad de Huntington Enfermedad de Wilson Apraxia oculomotora

Parálisis de la mirada verti- RiFLM cal prenuclear

Parálisis de la mirada hacia arriba y abajo RVO normal

Parálisis prenuclear de la FRPP mirada horizontal

Desviación ocular hacia el lado opuesto de la ECV7 lesión Desmielinización Parálisis ipsolesional de la mirada Tumor RVO normal

Parálisis nuclear del III par

Núcleo del III par

Ptosis bilateral Parálisis de la mirada hacia arriba Ausencia de reacción pupilar bilateral

Parálisis del VI par

Núcleo del VI par

Desviación ocular hacia el lado opuesto de la ECV7 lesión Neoplasias Ausencia del RVO Desmielinización

Oftalmoplejía internuclear

FLM

Diplopía en la mirada lateral Desmielinización Parálisis para la abducción del lado de la lesión ECV7 Nistagmo del ojo en abducción2 Neoplasias

Oftalmoplejía infranuclear

III par4 IV par5 VI par6

Diplopía Desviación ocular: foria o tropía3 Limitación de la abducción o aducción

1 2 3 4 5 6 7

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Datos físicos

Tumor ECV7 Malformación AV Cavernoma

ECV7 Neoplasias

Idiopático Isquémico Neuropatía Neoplasias ECV7 Traumatismo

RVO, reflejo vestibuloocular. Nistagmo monocular del ojo en abducción únicamente. Foria: desviación ocular con oclusión del ojo. Tropía: desviación ocular con ambos ojos abiertos. Parálisis del III par: ptosis, parálisis de la aducción y alteración pupilar en algunos casos. Parálisis del IV par: parálisis de la intorsión ocular. Parálisis del VI par: parálisis de la abducción. Enfermedad cerebrovascular.

lateral. Para interpretarlos, debe tenerse en cuenta que el sistema visual tiene una fijación primaria (o punto de reposo) que puede ser modificada moviendo ambos ojos en forma voluntaria (mirada) o refleja (por asimetría en el tono vestibular) con movimientos conjugados. Cuando alguno de estos mecanismos se altera, aparecen los distintos tipos de nistagmo: de fijación, de mirada, de dirección fija o disociados. Nistagmo de fijación. Es el que aparece cuando se lesiona alguno de los componentes del sistema que mantiene el alineamiento de ambos ejes oculares. Cuando hay ceguera completa se produce nistagmo debido a que el sistema de fijación visual pierde la señal necesaria para mantener la misma y porque la visión es fundamental para ajustar los comandos oculomotores. Con respecto a lo anterior, la visión es necesaria para conservar los ojos estables. El mecanismo de fijación visual que permite el seguimiento lento depende del llamado "sistema de movimiento visual", que reside en la región medial temporal (V5) de la corteza cerebral. Este sistema tiene una

latencia demasiado larga para entrar en acción (> 70 mseg), y es poco probable que intervenga en el origen de los nistagmos adquiridos. Las señales visuales convergen, junto con otras, en el cerebelo que es fundamental para calibrar y optimizar los movimientos oculares. El cerebelo recibe las señales visuales del área V5 vía el núcleo olivar inferior por las fibras trepadoras. Además, las órdenes enviadas al sistema oculomotor llegan al cerebelo a través de grupos celulares del tracto paramediano, difusamente situado en la línea media del tallo encefálico. El nistagmo see-saw es un ejemplo de un nistagmo debido a una alteración específica en el sistema visual. Este tipo de nistagmo es común en pacientes con lesiones que involucran las fibras nasales cruzadas del quiasma óptico, por ejemplo, en personas con tumores selares. Una respuesta normal tipo see-saw es la inclinación de la cabeza hacia el hombro cuando se intenta mirar un objeto situado enfrente. Para generar estos movimientos son necesarias las fibras cruzadas del quiasma.

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El nistagmo de fijación se produce por alteraciones del sistema que mantiene la postura de los ojos. Las características más importantes de esta forma de nistagmo son la disminución o desaparición al cerrar los ojos, y por tener un punto neutro. El bloqueo con el cierre de los párpados es una de las características más importantes de este nistagmo, lo cual lo diferencian del nistagmo de dirección fija, que se comporta de una manera inversa. La exploración de los ojos con los párpados cerrados se hace instrumentalmente o por palpación o visualización. El punto neutro (que no siempre coincide con el de la mirada primaria) es el lugar en el que las sacudidas son mínimas o pendulares (ambas fases tienen la misma velocidad angular). Es el lugar en el que el paciente trata de colocar su mirada. Esto es motivo de posiciones viciosas de la cabeza (tortícolis ocular) que pueden ser el único motivo de consulta. También debe recordarse que los movimientos oculares disminuyen en intensidad con la convergencia, facilitando así la lectura y el desarrollo de programas terapéuticos correctivos con prismas. La identificación de estos dos aspectos, el punto neutro y la atenuación con la convergencia, es de gran valor para el diagnóstico semiológico de este tipo de nistagmo. Cuando el paciente aleja la mirada del punto neutro aparecen sacudidas amplias que baten hacia donde se dirige la vista, que las hacen fáciles de confundir con el nistagmo evocado por la mirada, del cual se diferencia por la presencia de sacudidas, generalmente pendulares, en el punto neutro. Aunque el nistagmo optocinético suele ser normal, es conveniente examinarlo de manera rutinaria, porque cuando presenta invertida la dirección de la respuesta es un signo patognomónico que asegura el diagnóstico de nistagmo de fijación. Se distinguen dos tipos de nistagmo de fijación: congénitos y adquiridos. Nistagmo de fijación congénito. Aunque existen diferentes tipos de nistagmos de fijación congénitos, las características generales de este grupo de nistagmos son la presencia de ceguera para los colores, y mecanismos hereditarios que pueden ser recesivo ligado al sexo o esporádico. Son de aparición temprana en la vida y se deben a defectos en el reflejo de fijación -que aparece alrededor del tercer mes de edad-. Son bastante frecuentes y no es habitual que se asocien con oscilopsia. Debido a que el defecto visual que originó el nistagmo a menudo ya se ha solucionado, la consulta suele deberse al aspecto estético ocasionado por el movimiento ocular. Con frecuencia, el nistagmo de fijación se acompaña de movimientos cefálicos (temblor cefálico), los cuales en ocasiones aumentan cuando el paciente se esfuerza por fijar la mirada; esta maniobra también incrementa el nistagmo, siendo entonces las sacudidas cefálicas sincrónicas con las de los ojos. Este hallazgo es útil para diferenciar este tipo de nistagmo del spasmus nutans. Es probable que el temblor cefálico y las oscilaciones oculares representen, en este caso, la vía final común del mismo mecanismo neural. Nistagmo de fijación congénito latente. El nistagmo latente está ausente cuando ambos ojos fijan la mirada y se manifiesta solamente cuando un ojo es cubierto. Se caracteriza por una fase rápida que se dirige hacia el ojo

(Capítulo 19)

descubierto -opuesto al que está cubierto-. Este nistagmo invariablemente se asocia a estrabismo, por lo general esotropía; en algunos casos puede observarse sólo cuando se ocluye el ojo con mejor visión, y en otros, cuando cualquier ojo es el que se ocluye, cambiando de dirección. Una forma práctica de observarlo es con el oftalmoscopio. Así, mientras se observa la pupila de un ojo, se cubre manualmente el otro (debe recordarse que la dirección observada en el polo posterior es inversa a la que se observa clínicamente). El nistagmo latente indica siempre una anormalidad no evolutiva en el sistema de fijación de larga duración. Puede asociarse a nistagmo de fijación congénito. Nistagmos de fijación adquiridos. Estos nistagmos son de aparición tardía, y por lo general se deben a lesiones en el tallo encefálico, pedúnculo superior, núcleos del cerebelo, o en otras localizaciones cercanas. Estos nistagmos, a diferencia de los anteriores, son más llamativos en la infancia y en la vida adulta su manifestación más importante es la oscilopsia y/o disminución de la agudeza visual por la inestabilidad de los ojos. Hay distintos tipos de esta variedad de nistagmos según estén relacionados con la iluminación, exposición a factores tóxicos, lesiones del sistema nervioso central, o ceguera. Entre las características útiles para diferenciar estos nistagmos de los nistagmos de fijación se encuentra que sus sacudidas no son pendulares y que hay un comportamiento dispar durante la exploración del nistagmo optocinético y del seguimiento ocular lento. Los nistagmos de fijación adquiridos se dividen en see-saw, spasmus nutans, nistagmos debidos a lesiones del sistema nervioso central, nistagmos causados por exposición a tóxicos, y el nistagmo asociado a la ceguera. En el niño debe destacarse el tipo spasmus nutans, el cual aparece generalmente entre el primer y tercer año de vida, en algunos casos entre los 4 a 12 meses de vida, desapareciendo de manera espontánea al año o dos de su inicio. Se caracteriza por la tríada de nistagmo, movimientos cefálicos y posición anormal de la cabeza. Los movimientos cefálicos más frecuentes son los de negación y se acentúan cuando el niño fija los ojos en un objeto de interés. El nistagmo suele predominar en uno de los ojos, siendo muchas veces estrictamente monocular. Se caracteriza por sacudidas sinusidales de baja amplitud, alta frecuencia e irregulares, que no guardan relación con el movimiento cefálico descrito, a diferencia del nistagmo de fijación congénito, lo cual es importante para el diagnóstico diferencial entre ambos nistagmos. También es básico el momento de aparición -en el primer año de vida-, y la irregularidad o la disociación de las sacudidas (en un ojo con diferente frecuencia e intensidad). Además, en el diagnóstico diferencial de estos pacientes hay que considerar la presencia de tumores quiasmáticos o del nervio óptico, en los cuales el nistagmos se relaciona con pérdida de la visión y atrofia papilar. El nistagmo en see-saw se caracteriza por la elevación e intorsión de un ojo, y depresión y extorsión del otro ojo en un ciclo, con inversión de este orden en el ciclo siguiente. Este tipo de nistagmo por lo común se asocia con lesiones del sistema nervioso central tales

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Neurooftalmología • 547

como tumores paraselares, eventos cerebrovasculares en la región mesodiencefálica, esclerosis múltiple, traumatismo craneoencefálico, displasia septo-óptica, malformación de Arnold-Chiari, y retinitis pigmentosa. De igual modo, puede observarse en pacientes con albinismo congénito. Nistagmos evocados por la mirada. Para mantener los ojos fuera de la mirada primaria se requiere la contracción tónica de los músculos extraoculares para oponerse a las fuerzas elásticas de la órbita. El llamado "integrador neural" de estas señales en el plano horizontal es el núcleo prepositus hypoglossi y el núcleo vestibular medial (NPH-NVM) localizados en la parte baja de la protuberancia y el bulbo. El núcleo intersticial de Cajal es la estructura que origina la mirada vertical. El cerebelo, en particular el flóculo, codifica el control del movimiento en ambos planos (horizontal y vertical). Lesiones de este sistema producen una desviación lenta centrípeta y una corrección rápida centrífuga que caracteriza al nistagmo evocado por la mirada. Las siguientes son las tres características más importantes de este tipo de nistagmo: 1) se produce horizontalmente sólo cuando se se desvía la mirada de la posición primaria, tanto en el plano horizontal como en el vertical (cuando está presente en esta dirección), 2) no debe encontrársele en la mirada primaria, y 3) el seguimiento lento siempre está alterado. Se pueden considerar dos tipos de nistagmo evocado por la mirada según el defecto que se encuentre: sólo en una dirección (unidireccional) o en todas (pluridireccional). Los pluridireccionales se presentan con mayor frecuencia en pacientes con lesiones cerebelosas o con algunas intoxicaciones. En estas personas, el nistagmo aparece al inicio en la mirada lateral (horizontal), seguido por alteración vertical (inicialmente hacia arriba y luego hacia abajo). Aquí, debe tenerse en cuenta que el nistagmo optocinético es simétrico en ambas direcciones. Los nistagmos unidireccionales o paréticos (debidos a paresia de la mirada y no del músculo) aparecen cuando se desvía el ojo hacia el plano de la paresia. Es horizontal y unilateral. Las sacudidas que se observan son amplias o irregulares, lo cual es el reflejo del esfuerzo de los ojos para mantener el punto de fijación impuesto. Este nistagmo se encuentra en pacientes con lesiones laterales de la protuberancia que afectan parcialmente el centro de la mirada lateral, ya que lesiones totales imposibilitan la mirada lateral. También hay que considerar que, en contraste con lo anterior, el nistagmo optocinético es asimétrico y no se observa normalmente hacia el lado de la paresia. Nistagmo de dirección fija. Las características fundamentales de este nistagmo son una dirección fija y un aumento con la disminución de la fijación visual o al desviar la mirada hacia el lado de la fase rápida del movimiento ocular. La dirección fija de este nistagmo se explica por su origen en una asimetría en el tono vestibular, por lo que necesariamente ésta debe ser sólo hacia un lado. Esta asimetría se pone de manifiesto con la preponderancia direccional durante las respuestas a las distintas pruebas de estimulación de la rama vestibular (pruebas calóricas y rotatorias).

El aumento del nistagmo al disminuir la fijación es lo que motivó en el adulto la implementación de las técnicas que permiten observar el comportamiento de los ojos en esta alteración. El aumento del nistagmo cuando los ojos se desvían hacia el lado de la fase rápida del movimiento es una consecuencia de la asimetría en el tono vestibular. Con base en este hallazgo, según su intensidad creciente, hay tres tipos de nistagmos: aquellos que sólo se manifiestan en la mirada extrema (fase rápida), los que también aparecen en la mirada primaria, y los que se manifiestan en cualquier posición de los ojos en el campo de la mirada. La asimetría en el tono oculomotor se origina en un defecto en el receptor laberíntico, en el nervio vestibular, o en los núcleos vestibulares. De esta manera, se distinguen un nistagmo vestibular de dirección fija central y otro periférico. Los nistagmos vestibulares periféricos tienen la fase rápida hacia el lado opuesto a la lesión y no interfieren el seguimiento lento y el nistagmo optocinético. Los nistagmos vestibulares centrales se originan en lesiones de la vía vestibulooculomotora a nivel central e interfieren de manera temprana con el seguimiento lento. Además, el nistagmo optocinético se altera muy pocas veces, y no es raro que las sacudidas del ojo no sean sólo en el plano horizontal, sino más complejas, verticales, rotatorias, y/o oblicuas. El hecho fundamental para recordar es que cualquiera de estas variedades indicará siempre una afección central. El reflejo vestibuloocular es de importancia fundamental para mantener los ojos estables frente a las aceleraciones cefálicas. Es un reflejo de arco simple, muy rápido (15 mseg), producido por las señales que, generadas en el laberinto por los movimientos cefálicos, van a los núcleos oculomotores. Este reflejo permite la realizacion de ajustes permanentes de la vision al caminar o mover la cabeza. Nistagmos horizontal y vertical de dirección fija. El reflejo vestibuloocular horizontal es simple y es fácil de entender su resultado por la asimetría en el tono vestibular que origina el nistagmo horizontal de dirección fija o nistagmo vestibular.El reflejo vestibuloocular vertical es más complejo. Anatómicamente, la geometría de los conductos semicirculares produce una ligera asimetría vertical que lleva los ojos en fase lenta hacia arriba y que debe ser corregida permanentemente por el sistema nervioso central a través del flóculo y del paraflóculo. De acuerdo a lo anterior, lesiones a este nivel producen nistagmo vertical hacia abajo. Además, para coordinar el reflejo vestibuloocular vertical se requiere una acción conjunta de un conducto semicircular anterior de un lado con el conducto posterior del lado opuesto. Anatómica y farmacológicamente ambos sistemas son diferentes. Así, lesiones de la vía del conducto posterior cuando cruza la línea media producen nistagmo vertical hacia abajo. El flóculo inhibe la vía del conducto anterior, pero no la del posterior; por lo tanto, lesiones en este nivel producen también nistagmo vertical hacia abajo. Hay dos tipos de nistagmos verticales de dirección fija: el nistagmo vertical hacia arriba asociado con lesiones

548 • Neurología

a nivel bulbar, y causado por alteración de las vías ascendentes desde los conductos anteriores (y /o las vías otolíticas) en la unión pontomesencefálica o pontomedular, y el nistagmo vertical hacia abajo, relacionado con lesiones bajas del tronco, en la unión bulbomedular. Su causa más común son las degeneraciones cerebelosas (hereditarias, esporádicas o paraneoplásicas), la malformación de Arnold-Chiari y las intoxicaciones (anticonvulsivos y litio), así como lesiones del vermis de causas diversas como esclerosis múltiple, y lesiones vasculares y tumorales. Estos nistagmos pueden ser congénitos Nistagmo periódico alternante. Este es un nistagmo horizontal, espontáneo, presente en la mirada primaria que cambia de dirección luego de varios minutos. Antes de iniciar el ciclo en la dirección contraria, puede haber silencio en los movimientos o un breve nistagmo vertical. El ciclo completo dura ± 3 min (si no se observa con paciencia para detectarlo, este tipo particular de nistagmo conducirá a grandes confusiones). Puede ser congénito o adquirido. Según su causa, el adquirido puede clasificarse en dos grupos: a) asociado con lesiones de la úvula y el nódulo cerebelosos, con más frecuencia por tumores y la malformación de Arnold-Chiari, lo cual produce un efecto inhibitorio sobre los núcleos vestibulares, y b) asociado con pérdida de la visión, por ejemplo en pacientes con hemorragias vítreas, y cataratas, entre otros. Este tipo de nistagmo desaparece cuando se corrige la pérdida visual. Además, esta forma de nistagmo puede tratarse exitosamente con baclofén o gabapentina. Nistagmos disociados y combinación de nistagmos. Cuando la lesión causal del nistagmo se ubica en las proximidades de los núcleos oculomotores o de sus conexiones no es raro que también se afecten los mecanismos de la mirada conjugada. En estos casos, se producen los nistagmos disociados en los que ambos ojos pueden batir con frecuencia o direcciones distintas. Las variedades que se pueden presentar son múltiples, y siempre indican una lesión en el tallo encefálico. Oftalmoplejía internuclear. Como se analizó antes, en la oftalmoplejía internuclear una lesión de las conexiones entre los núcleos del III y VI pares craneales (fascículo longitudinal medio -FLM-) ocasiona que el ojo del lado de la lesión se quede en la abducción con sacudidas paréticas del ojo que abduce (figura 19-5). Nistagmo de Brums. Éste es un nistagmo combinado de gran valor localizador que indica una lesión en la cara lateral de la protuberancia. Se caracteriza por la asociación de un nistagmo vestibular con la fase rápida opuesta a la lesión con un nistagmo parético en el lado de la lesión. Ambos son de dirección fija, con la fase rápida hacia el lado de la desviación de la mirada, pero de aspecto completamente distinto (sacudidas regulares y poco amplias en el caso del nistagmo vestibular y sacudidas irregulares, amplias, sin alcanzar la extrema mirada, en el caso del nistagmo parético).La causa más común de este tipo de nistagmo, sobre todo en niños, son las lesiones tumorales en el tallo encefálico. Nistagmo pendular adquirido. Este nistagmo puede ser horizontal, vertical o combinado (p. ej., circular, elíptico). Puede ser simétrico, disociado o claramente mono-ocular.

(Capítulo 19)

Puede deberse a lesión de las vías dentatorubroolivares (triángulo de Guillain Mollaret), incluyendo el tegmento dorsal del puente, el núcleo rojo, el núcleo vestibular medial y la oliva inferior. Con mucha frecuencia se relaciona con alteraciones desmielinizantes (esclerosis múltiple), aunque también puede encontrarse en pacientes con otras enfermedades.

Movimientos oculares anormales no nistágmicos La presencia de fluctuaciones en las sacudidas oculares debe llevar al clínico a dudar del diagnóstico de nistagmo, que, por definición, es rítmico. Un mecanismo fundamental por el que se pueden producir estas alteraciones son los llamados fenómenos de intrusión sacádica, en los cuales el sistema voluntario generador de los movimientos rápidos, sistema sacádico, irrumpe en forma involuntaria. Este fenómeno se produce por lesiones de un grupo de neuronas situado en línea media, dorsal al complejo nuclear del III par, conocido como neuronas pausa, las cuales tienen un efecto inhibitorio. Estas anormalidades tienen diferentes grados, de acuerdo a la magnitud de su expresión clínica. El opsoclono se caracteriza por la presencia de movimiento rápidos, irregulares, sin pausa intersacádica, en todos los planos ("sacadomanía"). El aleteo (flúter) ocular aparece con la fijación ocular y es un rápido ir y venir -de ahí el nombre- de los ojos en un plano definido, horizontal, de breve duración,durante el que puede haber oscilopsia. Estas alteraciones tienen importancia en los niños por estar asociadas a cuadros neurológicos de presentación frecuente en la infancia, tales como encefalitis viral, neuroblastoma, síndromes paraneoplásicos, hidrocefalia, coma hiperosmolar, fármacos (diazepam y fenitoína), enfermedades sistémicas (hepatitis, SIDA), tóxicos (talio, tolueno), o como parte de la encefalopatía mioclónica de Kinsbourne ("ojos y pies danzantes"). Por último, hay fenómenos de intrusión sacádica sólo presentes en los intentos de fijación que son clasificados de acuerdo a sus características electrooculográficas (oscilación macrosacádica, y ondas cuadradas, entre otras). El "nistagmo epiléptico" es un fenómeno activo, mal denominado nistagmo, producto de la estimulación cortical que provoca contracciones tonicoclónicas de la mirada en el plano horizontal. Habitualmente, cada vez que aparece una crisis ocular epiléptica, el paciente que tiene alteración de conciencia profundiza periódicamente el mismo. Esto lo diferencia de los otros nistagmos que inexorablemente desaparecen con el coma. Es posible observar restos nistágmicos en pacientes con encefalitis y meningitis.

Algunas consideraciones prácticas sobre la semiología del nistagmo en niños La semiología del nistagmo en el niño está basada en la observación del comportamiento de los ojos, ya que debido a la escasa colaboración de estos pacientes es difícil usar los estudios más sofisticados empleados en el adulto. Esto no es un obstáculo de consideración, ya que

Neurooftalmología • 549

es posible clasificar la mayor parte de estos movimientos obteniendo los siguientes datos: 1. Observación: durante el interrogatorio debe verse si los ojos presentan movimientos, y de existir, recabar datos sobre la ritmicidad y periodicidad. 2. La desviación de la mirada es la maniobra más usada en clínica. Se debe provocar llamando la atención hacia los lados o en el plano vertical. Se observa si es igual la excursión y la velocidad con la que se mueven ambos ojos. 3. Con los párpados cerrados es posible observar el comportamiento de los ojos cuyas córneas se perfilan en los párpados. Esto puede ser completado apoyando suavemente -para no bloquear las sacudidas- los pulpejos de los dedos sobre los párpados ocluidos. 4. La prueba del péndulo, tan útil en la semiología del adulto, es fácil de improvisarla empleando la luz de una linterna o cualquier objeto que se desplaza delante del campo de mirada. De esta manera, es fácil observar el barrido de los ojos que para ser normal debe ser suave y no entrecortado, de lo contrario debe considerarse patológico y de causa central. 5. Para examinar el nistagmo optocinético, se desplaza lentamente delante del paciente una tira de tela blanca con bastones negros. Una forma mucho más práctica de provocarlo es la de tomar al niño por las axilas y girarlo despacio, haciendo que el eje de giro pase por del cuerpo del examinador que mantiene los ojos abiertos. La velocidad con la que se realiza este giro debe ser lo suficientemente baja y constante como para no estimular de manera concomitante los receptores vestibulares -subliminal-; de esta manera se logra una estimulación que es puramente visual.

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En todos los casos, esta semiología se completa con la exploración física que, de ser posible, debe incluir la exploración de la audición, pares craneales, y pruebas vestibuloespinales y cerebelosas. Para un análisis detallado de la exploración neurológica en la edad pediátrica, se refiere al lector al capítulo de Neuropediatría.

MIOCIMIA DEL OBLICUO SUPERIOR Una alteración infrecuente en los trastornos de la estabilidad de la mirada es la miocimia del oblicuo superior. Los pacientes experimentan episodios recurrentes de diplopía vertical y oscilopsia en el ojo afectado. Se acompaña de sensación de temblor (ocular o palpebral) durante el episodio. Este cuadro puede suceder a una parálisis del oblicuo mayor o ser esencial. También se ha descrito en pacientes con tumores del puente y en personas con esclerosis múltiple. No obstante, la evolución de este cuadro es benigna en la mayor parte de los casos.

VÉRTIGO POSICIONAL PAROXÍSTICO El vértigo posicional paroxístico se define como una sensación paroxística subjetiva de rotación que ocurre en

relación con cambios en la posición del cuerpo o de la cabeza. De manera típica, estos espisodios son intensos pero de duración corta, en la mayoría de los casos de menos de 30 segundos. Robert Barany fue el primero en introducir el concepto de vértigo posicional, y en estudiar e integrar la anatomía y fisiología básicas del sistema vestibular, por lo que ganó el premio Nobel de Medicina en 1924. Fisiopatología. En la actualidad se cree que esta entidad se debe al desplazamiento de los receptores de gravedad (otolitos de la mácula del utrículo de los conductos semicirculares). El conducto semicircular posterior es el que se afecta en la mayor parte de los casos. Los otolitos están formados por sales de carbonato de calcio y son sensibles a la gravedad y al desplazamiento de los esterocilios en la mácula del utrículo, lo cual genera una señal aferente para ajustar los diferentes grupos musculares utilizados para sentarse, pararse e inclinarse sin caerse. Cuando estas partículas (otolitos) se desplazan de su localizacion normal dentro de los conductos semicirculares (canalolitiasis), cambios en la posición del cuerpo con referencia al vector de la fuerza de gravedad generan un desplazamiento de endolinfa hacia la ampolla del conducto semicircular afectado. Lo anterior crea una sensación de vértigo rotacional y la presencia de un nistagmo paroxístico intenso. Causas. Con mucha frecuencia, la causa del vértigo posicional paroxístico es idiopática. Sin embargo, también puede observarse en pacientes con traumatismo craneal, infecciones del oído, enfermedad vascular del oído interno, y en personas con la enfermedad de Ménière. Esta entidad también se denomina vértigo posicional paroxístico benigno cuando su causa no se relaciona con lesiones tumorales o eventos cerebrovasculares. Diagnóstico. Los siguientes elementos deben estar presentes para hacer el diagnóstico de esta forma de vértigo. 1. El paciente se encuentra cómodo y asintomático cuando está sentado. En esta posición no hay signos de disfunción vestibular o anormalidades oculomotoras. De manera importante, no se observa nistagmo en la posición primaria de la mirada o en la mirada horizontal o vertical. 2. En pacientes en la fase aguda sintomática del vértigo, la maniobra de Dix-Hallpike (figura 19-6) induce en un periodo corto (aproximadamente 5 seg) vértigo intenso y nistagmo. En pacientes agudos o en las fases tempranas del vértigo, el nistagmo se identifica con facilidad, al contrario del paciente en fases más tardías del vértigo en quien el nistagmo se observa sólo con lentes especiales. Las características del nistagmo varían de acuerdo al conducto semicircular afectado. En pacientes con daño del conducto semicircular posterior (la forma más frecuente), el nistagmo se observa cuando la cabeza del paciente se encuentra colgando hacia la derecha o la izquierda. Cuando el afectado es el coducto semicircular posterior derecho, la dirección del nistagmo es en el sentido de las manecillas del reloj y hacia arriba. Por el contrario, si el afectado es el conducto semicircular posterior izquierdo, el nistag-

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(Capítulo 19)

re la existencia de enfermedad a nivel del conducto semicircular anterior, lo cual es bastante inusual. Cuando el daño es en el conducto semicircular horizonal, la rotación de la cabeza con el paciente en posición supina (no con la cabeza colgando), resulta en un nistagmo horizontal paroxístico. 3. Aunque es posible observar náuseas y vómito durante las fases iniciales del vértigo, estos síntomas no ocurren después de 24 a 48 h de la aparición de los síntomas. 4. Aunque los síntomas más drásticos se reproducen con la maniobra de Dix-Hallpike, otras maniobras tales como una inclinacion de la cabeza para alcanzar un objeto, mirar por el espejo retrovisor, inclinarse hacia adelante, entre otras, pueden causar vértigo y caídas.

Figura 19-6. Maniobra de Dix-Hallpike para el diagnóstico de vértigo posicional benigno.

mo será hacia arriba, pero en contra de la dirección de las manecillas del reloj. Aquí, debe recordarse que la denominación del nistagmo se hace según la dirección de la fase rápida del movimiento. Con esta maniobra, el vértigo y el nistagmo no deben durar más de 30 segundos. Cuando el paciente toma la posición sentada, ambos síntomas reaparecen; sin embargo, la dirección del nistagmo es hacia abajo y no debe durar más de 30 segundos. La presencia de un nistagmo hacia abajo, cuando la cabeza se encuentra colgando, sugie-

Tratamiento. Luego de identificarse el conducto semicircular afectado, debe realizarse una maniobra de reposicionamiento para devolver los otolitos a la mácula de el utrículo, o para dispersalos de tal manera que no estimulen más las corrientes de endolinfa durante cambios en la posición. La maniobra de Epley es muy útil para tratar los pacientes con vértigo posicional causado por lesión del conducto semicircular posterior, obteniendo resultados satisfactorios hasta en 75% de los pacientes. En personas con síntomas debidos a trastornos del conducto semicircular horizonal, la rotación en "asador" es en particular útil. Debe tenerse en cuenta que las medicaciones que tradicionalmente se usan para el control de las náuseas y del vómito, no son útiles para tratar esta entidad más alla de las 24 h de su inicio. En casos muy raros, en especial cuando los síntomas tienen varios varios años de estar presentes, las maniobras de reposicionamiento no funcionan y puede considerarse cirugía como una alternativa terapéutica. Después de la maniobra de reposicionamiento se aconseja mantener al paciente en reposo por 24 h, evitando los movimientos que puedan desencadenar vértigo. Después de este periodo, se pide al paciente mover su cabeza y cuerpo en todas las direcciones. Antes de realizar la maniobra de reposicionamiento debe asegurarse que el paciente no tenga una lesión en el cuello (vértigo posicional postraumático). En estos casos, siempre debe practicarse un estudio radiográfico de la columna cervical. Cerca de un 10% de los pacientes presenta una recaída, en muchos casos asociados con la hiperextensión de la cabeza durante procedimientos dentales, en el salón de belleza, y durante actividades recreacionales, entre otros. Algunos pacientes presentan lesión de múltiples conductos semicirculares. En estos casos, cada conducto debe tratarse de manera independiente, con frecuencia a intervalos de tiempo separados.

POSTURA Y EQUILIBRIO La evaluación de la capacidad de un individuo para caminar inicia con la observación del sujeto al ponerse de pie y sentarse en condiciones estáticas y dinámicas. A conti-

Neurooftalmología • 551

nuacion se revisan los mecanismos anatómicos básicos relevantes para la regulación del reflejo vestibuloespinal (RVE). Asimismo, se revisa la modulación vestibular, propioceptiva, visual y motora en condiciones normales y patológicas. La evaluación clínica del paciente con inestabilidad es el principal objetivo de esta sección.

PRINCIPIOS DEL CONTROL POSTURAL El control del equilibrio durante la bipedestación es una función compleja. La presencia de una alteración en cualquiera de los sistemas aferentes o eferentes del control del equilibrio puede afectar la estabilidad postural. En el cuadro 19-7 se resumen las anormalidades posturales más comunes producidas por lesiones que afectan los sistemas nerviosos central y periférico. El centro de gravedad (CG) de un objeto es el sitio en el cual toda la masa se comporta como si estuviera concentrada en ese punto, con respecto al efecto de la gravedad. En seres humanos sanos se encuentra en la región inferior del abdomen y ligeramente anterior a las articulaciones de la rodilla. Para un control efectivo del equilibrio, el CG debe adaptar su posición para compensar los cambios posicionales que de otro modo llevarían a una caída. En condiciones normales, la posición del cuerpo tiene una inclinación menor a 4 grados. Una evaluación exhaustiva del reflejo vestibuloespinal incluye la valoración de los sistemas vestibular, postural propioceptivo y visual (tres sistemas aferentes sensitivos). Además, exige una evaluación de las respuesta motora compensadora (refleja) a los cambios dados por el efecto de la gravedad, y los movimientos angular y lineal. También es necesario evaluar los cam-

bios del entorno en la superficie de la tierra, de la iluminación y de la información visual (obstáculos, y objetos en movimiento que se acercan o se alejan, entre otros). Anatomía del reflejo vestibuloespinal (RVE). La anatomía del RVE incluye proyecciones desde los núcleos vestibulares hacia células del asta espinal anterior a través de tres vías principales: la vestibuloespinal lateral (VEL), la vestibuloespinal medial (VEM) e, indirectamente, la vía reticuloespinal (VRE). El vermis cerebeloso ventral (nódulo y úvula) se relaciona de manera estrecha con estas vías. Las neuronas del tracto VEL se proyectan hasta niveles tan bajos como la médula espinal sacra. Las neuronas del tracto VEM proyectan a través de fibras del fascículo longitudinal medio (FLM) hasta la médula espinal cervical y torácica superior. La vía VEL lleva información tónica desde los otolitos relacionada con la acción de la gravedad y la aceleración lineal. En gatos descerebrados, la rotación sobre el eje longitudinal aumenta el tono muscular extensor durante una inclinación lateral inferior y disminuye el tono de los músculos flexores recíprocos (Wilson, 1978). La estimulación eléctrica de los núcleos vestibulares también origina excitación monosináptica de motoneuronas extensoras e inhibición de las motoneuronas flexoras (Lund, 1965). Las proyecciones de la vía VEL alcanzan neuronas en la médula espinal cervical, torácica y lumbar. La vía VEM regula principalmente el reflejo vestibulocólico para la estabilización de la cabeza y los ojos en el espacio; es el vínculo entre los conductos semicirculares que proyectan a las motoneuronas cervicales que inervan los músculos del cuello (Markham, 1987). A diferencia de la vía VEL, no hay conexiones monosinápticas directas entre la VEM y las motoneuronas. El pa-

Cuadro 19-7. Anormalidad de la postura en pacientes con los síndromes neurológicos más comunes Prueba de Romberg

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1. Laberintitis aguda

Nistagmo

Caídas

Náuseas/vómito

Prueba talón-rodilla

Prueba dedo-naríz

Caída hacia el lado de la lesión

+

Infrecuente

Frecuente

Normal

Normal

2. Evento cerebrovascu- Caída hacia el lado lar cerebeloso agudo; de la lesión úvula, vermis ventral

+

Posibles

Frecuente

Normal

Normal

3. Síndrome medular la- Caída hacia el lado teral de la lesión

+ 50%

Infrecuente

Frecuente

Normal

Normal

4. Sindrome medular me- Caída hacia el lado dial contrario de la lesion

+

Infrecuente

Frecuente

Normal

Normal

5. Infarto agudo del no- Caída hacia el lado dulus contrario de la lesión

+

Infrecuente

Frecuente

Normal

Normal

6. Pérdida vestibular bi- Positiva solamente lateral cuando el paciente está parado sobre un cojín de espuma

—

Frecuente

Probablemente no Normal presentes

Normal

7. Lesiones del vermis Balanceo hacia adecerebeloso dorsal (de- lante y hacia atrás generación cerebelosa por alcohol)

±

Infrecuente

No

Anormal

Normal

8. Neuropatía periférica

—

Frecuente

No

Anormal con los Anormal con los ojos cerrados ojos cerrados

Positiva y con los ojos cerrados

552 • Neurología

trón de organización es similar a las conexiones que unen los conductos semicirculares a las neuronas oculomotoras para el control del reflejo vestibuloocular (RVO) La vía reticuloespinal (VRE) se origina de neuronas de la formación reticular bulbar y recibe información de los núcleos vestibulares. Se proyecta principalmente a motoneuronas de la médula espinal lumbar. La mayor parte de las neuronas de la vía VRE reciben aferencias de los otolitios o de una combinación otolito-canalicular (Llinas, 1964). Estas neuronas juegan un papel importante en los reflejos posturales dependientes de la gravedad en el cuello, tronco y extremidades. La estimulación de la formación reticular pontomedular genera una disminución del tono extensor y flexor (Mauritz, 1977). Como ocurre con la vía VEL, la estimulación de la VRE influye en la actividad de motoneuronas alfa y gamma.

ANATOMÍA DE LAS VÍAS PROPIOCEPTIVAS QUE INTERVIENEN EN EL MANTENIMIENTO DE LA POSTURA Haz o fascículo espinocerebeloso lateral. El haz espinocerebeloso lateral recibe información de los músculos y articulaciones a través de los husos musculares, órganos tendinosos y receptores articulares tanto del tronco como de las extremidades inferiores. Esta información entra a la médula espinal a través del ganglio de la raíz posterior y hace sinapsis en la base de la sustancia gris posterior (columna de Clark). Los axones de la segunda neurona ascienden por la médula espinal del lado ipsolateral y terminan en el bulbo raquídeo, donde posteriormente entran al pedúnculo cerebeloso inferior y terminan en el cerebelo. Dado que esta vía se extiende desde segmentos lumbosacros hasta el octavo segmento cervical, contiene información propioceptiva y postural de los miembros inferiores. Haz o fascículo espinocerebeloso anterior. El haz espinocerebeloso anterior recibe información somatosensorial a través de las aferencias de la raíz dorsal, las cuales hacen sinapsis en la base de la columna gris posterior. Los axones de la segunda neurona se decusan y ascienden al cerebelo, entrando a través del pedúnculo cerebeloso superior. Esta vía transmite información de los husos musculares, órganos tendinosos y receptores articulares del tronco y miembros superiores, con una menor proporción de información proveniente de los miembros inferiores. Esta vía también lleva información motora a las interneuronas espinales. Las fibras que se han decusado a la médula espinal contralateral vuelven a cruzarse una vez más en el tallo encefálico mientras ascienden al cerebelo. Efectos visuales sobre el control postural. En los adultos sanos, el balanceo corporal que ocurre con los ojos cerrados disminuye entre un 50 a 65% con los ojos abiertos. En los individuos en movimiento, la estabilización visual de la postura se basa principalmente en el ángulo de inclinación más que en la velocidad del movimiento (Mauritz, 1977). Hay una relacion lineal entre la dismi-

(Capítulo 19)

nución de la agudeza visual general y la inestabilidad postural, que es dos veces más importante en el equilibrio anteroposterior que para el lateral. El área central del campo visual domina el control postural. En el balanceo lateral, las distancias ojo-objeto están relacionadas linealmente; por lo tanto, el balanceo corporal aumenta con una mayor distancia. Fisiología del reflejo vestibuloespinal. La unidad fundamental para el control del tono muscular en el tronco y en las extremidades es el reflejo tendinoso profundo (RTP). Los RTP de los músculos antigravitacionales están sometidos al efecto combinado de influencias tanto excitatorias como inhibitorias; las primeras se originan en el VEL y en la formación reticular rostral, y las segundas en la corteza pericruciada, la formación reticular, los núcleos de la base y el cerebelo. Si se elimina la influencia inhibitoria de la corteza y los núcleos de la base al seccionar el mesencéfalo en modelos animales experimentales, el estado característico de contracción de los músculos antigravitacionales aparece. En animales descerebrados, el tono puede ser modificado por diferentes posiciones de la cabeza (aferencias otolíticas). Los reflejos vestibuloespinales que se originan en la mácula de los otolitos han sido estudiados experimentalmente en animales expuestos a caídas súbitas. En estos casos, las respuestas del EMG en los músculos de los miembros inferiores ocurren tan temprano como 60 a 80 mseg. De igual manera, las respuestas de EMG son detectadas tan temprano como a los 47 mseg después de una estimulación auditiva en un paciente con el fenómeno de Tulio (vértigo inducido por ruido; Brandt, 1988). Cuando un sujeto se pone de pie en una plataforma cuya superficie es fija y el campo visual estable, las aferencias somatosensoriales y visuales dominan la orientación y el equilibrio, ya que estas aferencias son más sensibles que el sistema vestibular a los cambios súbitos en la posición del cuerpo (Paulus, 1984; Nashner 1985). El sistema somatosensorial, a través de la propiocepción muscular, es más sensible a los cambios rápidos en la orientación del cuerpo, mientras que la visión es más sensible a cambios más lentos. Cuando un sujeto se pone de pie en una plataforma móvil, los músculos del tronco y de las piernas se contraen rápidamente para que el centro de gravedad vuelva a la posición de equilibrio; esto se ha demostrado al encontrar diferentes respuestas de la latencia de EMG en los músculos de los miembros inferiores. Las latencias cortas y medianas, que son probablemente de origen propioceptivo, pueden ser evaluadas en un paciente sentado en una plataforma inclinada con la cabeza fija. La contribución del la vía vestibuloespinal en el ajuste de la postura en esta situación es menos importante y, en estas condiciones, la propiocepción se vuelve claramente la información más relevante para el control del equilibrio. En pacientes que presentan pérdida vestibular bilateral, la plataforma oscilante genera una caída hacia atrás sólo cuando la prueba se realiza con los ojos cerrados. De esta manera, se puede concluir que los cambios rápidos y transitorios son compensados sobre todo por la propiocepción. En contraste, los cambios lentos de desplaza-

Neurooftalmología • 553

miento del cuerpo dependen en una mayor medida de la aferencia vestibular y en menor proporción de la información visual y propioceptiva.

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EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA POSTURA Prueba de Romberg. El estudio clínico de la postura comienza evaluando al paciente en bipedestación con los talones juntos, observando su capacidad para mantenerse en esta posición sin caerse. Si el paciente no puede mantenerse de pie, debe valorarse la capacidad para mantenerse sentado sobre la cama con los pies suspendidos en el borde sin apoyo. En 1846, Romberg describió que los pacientes con pérdida de la propiocepción secundaria a tabes dorsalis tenían gran dificultad para mantenerse de pie con los ojos cerrados y los pies juntos (Romberg, 1851; Lanska, 2000). Después, Barany indicó que los pacientes con una lesión vestibular periférica aguda caían hacia el lado de la lesión (Barany, 1910). Es importante tener en cuenta que hay varias lesiones centrales que causan anormalidades en la prueba de Romberg, las cuales serán abordadas posteriormente. Los sujetos con anormalidades del vermis cerebeloso dorsal tienen a menudo una prueba de Romberg anormal, que no se ve afectada si el paciente tiene los ojos abiertos o cerrados. Prueba de la marcha con ojos vendados ("stepping test"). Unterberger fue el primero en estudiar la tendencia que produce la estimulación vestibular o las lesiones vestibulares unilaterales en personas con los ojos vendados a desviarse en el eje vertical al caminar (Unterberger, 1938). Fukuda observó resultados similares al solicitar al paciente que camine en una misma posición, dando aproximadamente 50 a 100 pasos (Fukuda, 1959). Ambas pruebas se realizan con los brazos extendidos hacia delante. La sensibilidad y especificidad de estas técnicas tomadas individualmente es baja y deben interpretarse en conjunto con la historia clínica y los otros datos en el paciente. Marcha en tándem. La marcha en tándem con los ojos abiertos es una prueba de la función cerebelosa, ya que la visión compensa las pérdidas vestibulares y la función propioceptiva. Las lesiones hiperagudas vestibulares pueden afectar la capacidad del sujeto para realizar la marcha en tándem. Cuando los ojos están cerrados, esta prueba provee información acerca de la función vestibular y propioceptiva.

SÍNDROMES CLÍNICOS Las lesiones de las vías vestibulares, independientemente de su localizacion, ocasionan alteraciones de la postura y manifestaciones en el reflejo vestibuloocular caracterizadas por nistagmo y cambios en la prueba del impulso de la cabeza. La prueba del impulso de la cabeza sirve para diagnosticar disminuciones en la función vestibular uni-

lateral. Durante esta prueba, la cabeza del paciente es girada rápidamente por el examinador, de una manera abrupta y con gran aceleracion, cerca de 20 grados hacia la derecha o la izquierda. Se le debe pedir al paciente que fije la mirada en la nariz del examinador. Despues de detener la cabeza, el clínico debe observar los ojos del paciente buscando determinar si el paciente necesita sacadas oculares para fijar su mirada de nuevo en la nariz del examinador, en cuyo caso, la prueba se considera positiva. Durante la evaluación del paciente con anormalidades de la postura, el clínico debe estudiar con mucho cuidado las características del nistagmo y realizar la prueba del impulso de la cabeza para localizar la lesión. Incapacidad de mantenerse de pie con los ojos cerrados. Los pacientes con lesiones que afectan las columnas posteriores son incapaces de pararse con los ojos cerrados o de hacerlo en la oscuridad. Aunque la sífilis era considerada como la causa más común de este fenómeno en los siglos XIX y XX, la seudotabes diabética es quizá la más frecuente en la actualidad. Síndrome vestibular agudo (SVA). Se define como un episodio de disfunción vestibular unilateral de inicio súbito como consecuencia de una lesión en el laberinto membranoso, o en el nervio vestibular, o en su zona de entrada al tallo. Aquí, es importante recordar que la irregacion del oído interno está dada por la arteria auditiva interna, la cual es una rama de la arteria cerebelosa anterior inferior. Los síntomas más comunes en estos pacientes son inestabilidad, vértigo, intolerancia al movimiento, náuseas, vómito e incremento en el tono vagal. Los signos más importantes son: 1) anormalidades en el reflejo vestibuloespinal que generan en el paciente la incapacidad para mantenerse de pie, sentarse sin ayuda o realizar la marcha en tándem. En estos casos, el paciente se cae hacia el lado de la lesión. 2) Anormalidades del reflejo oculomotor que resulta en nistagmo (horizontal, unidireccional y que aumenta con la oscuridad) con un componente rápido hacia el lado opuesto de la lesión y un prueba de impulso de la cabeza positiva hacia el lado de la lesión. 3) Anormalidades del reflejo otolitoocular que genera una desviación escualizada de la mirada. Esta manifestación es menos frecuente que las anteriores. Síndrome vestibular crónico (SVC). Los pacientes con pérdida de la funcion vestibular bilateralmente presentan un desequilibrio significativo con una prueba de Romberg negativa, porque la información posicional originada en las columnas posteriores se mantiene intacta. Para neutralizar la influencia de la propiocepción, con el fin de evaluar el sistema vestibular, se pide al paciente que se pare sobre un cojín de espuma. De esta manera se bloquea la información de los cordones posteriores. Esta variación de la prueba de Romberg aumenta la sensibilidad de la misma para las lesiones vestibulares crónicas. A diferencia de las lesiones unilaterales agudas, la dirección del balanceo en estos pacientes es sobre todo hacia adelante y atrás. Es frecuente que la ataxia de la marcha sea intensa. De manera típica, estos pacientes no tienen nistagmos y su prueba de impulso de la cabeza es positiva no sólo en el plano horizontal sino también en el vertical.

554 • Neurología

Presentación seudolaberíntica de un evento cerebrovascular cerebeloso. Las lesiones que afectan el nódulo cerebeloso y la úvula dentro del territorio vascular de la porción media de la arteria cerebelosa posterior e inferior, pueden producir síntomas similares a los observados en un paciente con un síndrome vestibular agudo. En el examen oculomotor se encuentra nistagmo horizontal que con frecuencia es bidireccional, aunque puede ser unidireccional. El nistagmo no suele aumentar con la oscuridad. Es importante resaltar que estos pacientes tienen una prueba de impulso de la cabeza negativa.

(Capítulo 19)

Síndromes medular lateral y medial. Las lesiones en la región lateral del bulbo y, con menos frecuencia en la porción medial del bulbo, generan alteraciones de la postura con nistagmo. Mientras que un paciente con síndrome medular lateral suele caerse hacia el lado de la lesión, el individuo con un síndrome medular medial tiende a caerse hacia el lado opuesto de la lesión. Alrededor de 50% de los pacientes con síndrome medular lateral tiene nistagmo horizontal. Los hallazgos neurológicos asociados son frecuentes y el clínico experimentado no tiene dificultades en realizar el diagnóstico.

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Neurooftalmología • 555

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20 Imágenes diagnósticas en neurorradiología

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Sonia Bermúdez Muñoz, Orlando Díaz Daza, Aníbal J. Morillo, Javier Romero, Gonzalo Ucrós R.

la actualidad su potencial diagnóstico está reducido a muy pocas entidades. Además de la radiografía lateral, existen varias proyecciones frontales, en las cuales se combina la angulación del tubo de rayos X y la posición del cráneo para mejorar la visualización de algunos rebordes óseos, como los contornos de las cavidades paranasales, las órbitas y otros. Algunos ejemplos de estas proyecciones son las de Caldwell, Waters y Towne.

A través de los años, las imágenes diagnósticas han sido de gran ayuda para las ciencias neurológicas. Desde el punto de vista diagnóstico, contribuyen a confirmar o a esclarecer entidades que se presumen clínicamente. En el campo terapéutico, el desarrollo del tratamiento endovascular ha modificado el manejo de las enfermedades vasculares. Como en cualquier área, la historia clínica del paciente es la principal herramienta diagnóstica. La carencia de un concepto clínico claro dificulta la orientación e interpretación de los diferentes estudios imagenológicos. El advenimiento de las computadoras y su integración al campo de las imágenes diagnósticas también han contribuido de manera fundamental al desarrollo de las ciencias neurológicas. Debido a esto, algunos estudios de imágenes han dejado de existir o han encontrado nuevas aplicaciones. Así, por ejemplo, ha quedado atrás la neumoencefalografía como estudio diagnóstico. La angiografía cerebral hoy día tiene un campo más amplio, siendo actualmente fundamental para el tratamiento endovascular. En este capítulo se tratarán los diferentes tipos de imágenes diagnósticas y su aplicación actual y se revisarán las diferentes enfermedades del sistema nervioso central (SNC) desde el punto de vista neurorradiológico.

Indicaciones actuales de la radiografía simple de cráneo La disponibilidad de estudios con mayor sensibilidad y especificidad para la detección de lesiones diversas, así como la posibilidad de examinar el cráneo en cortes y en forma de reconstrucciones tridimensionales ha relegado el uso de la radiografía convencional o simple del cráneo a unas condiciones excepcionales. A pesar de que en la mayor parte de las situaciones clínicas una radiografía convencional no ofrece información suficiente acerca de la gravedad o extensión de una lesión, se siguen realizando este tipo de estudios con indicaciones dudosas, como es el caso del traumatismo craneoencefálico. En este caso, es importante saber reconocer las fracturas como líneas radiolúcidas de bordes agudos, y poder diferenciarlas de estructuras de densidad similar, como las suturas y los surcos vasculares. En algunos casos, las fracturas pueden ser de mayor densidad que el hueso adyacente, especialmente si hay sobreposición de fragmentos. Como la presencia de fracturas craneales no da información alguna sobre el contenido craneal, es importante recordar que suelen ser necesarios estudios complementarios en caso de detectarse una fractura en una radiografía simple, pues sólo con estudios como la TC se puede determinar si hay hematomas epidurales o subdurales, hemorragia subaracnoidea, contusiones del parénquima cerebral, y otras lesiones. Otro posible uso de la radiografía convencional es el estudio de las craneosinostosis o cierre prematuro de las

IMÁGENES DIAGNÓSTICAS Las diferentes modalidades de imágenes diagnósticas incluyen la radiología convencional, la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM), la angiografía cerebral, y los estudios de medicina nuclear (Flaherty, 2000).

RADIOLOGÍA CONVENCIONAL Fue de gran ayuda desde el principio del siglo pasado hasta aproximadamente el decenio de 1980-89, pero en

557

558 • Neurología

suturas con su consecuente deformidad craneal. La radiografía simple del cráneo ha sido desplazada por la TC con reconstrucción tridimensional, en la que además de evaluar la morfología craneal con gran detalle, es posible presentar al cirujano información relevante para la planeación de su corrección quirúrgica. La información obtenida en forma de cortes permite además evaluar el contenido craneal y detectar alteraciones morfológicas cerebrales y acumulaciones anormales de líquido en el espacio subaracnoideo o en el sistema ventricular. Uno de los pocos usos actuales de la radiografía convencional del cráneo es la evaluación de las válvulas de derivación ventricular programables de Hakim, pues su visualización directa permite verificar su calibración. Como este tipo de válvulas tampoco es de uso universal, esta indicación también se limita a los casos en los que este tipo de derivación se ha utilizado. Otras indicaciones relativas son la detección de lesiones osteolíticas como las metástasis o el mieloma múltiple, o de lesiones blásticas como en la enfermedad de Paget o las metástasis de carcinoma de próstata.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA Nació de la unión de la computadora con los equipos de radiología convencional en el inicio del decenio de 1970-79; revolucionó las ciencias neurológicas por su capacidad para mostrar el tejido cerebral. En esta técnica se emplea un tubo de rayos X, el cual se hace girar alrededor del paciente hasta lograr irradiar los tejidos desde diferentes ángulos. Los rayos X son recibidos por unos detectores dispuestos frente al tubo, los cuales pueden girar junto con éste o pueden estar organizados de manera fija, mientras el tubo gira y los irradia desde diferentes ángulos. Mediante técnicas de computación, la información recibida por los detectores puede convertirse en una matriz numérica con información acerca de la capacidad que tienen los tejidos atravesados para atenuar los rayos X. Esta información numérica es convertida en una escala de grises, que ofrece información acerca de la densidad de estos tejidos, información que puede presentarse en forma de cortes o secciones transversales. Esta modalidad diagnóstica ha recibido aportes de la ingeniería, que le han permitido avanzar en forma importante desde su diseño original, cuando cada corte o sección podía tardar varios minutos para completarse, incluyendo un largo proceso de cálculos matemáticos que terminaban en una imagen. Estos aportes incluyen la posibilidad de aumentar el número de detectores para obtener mayor información en cada corte. Cada diseño de la forma de disponer el tubo de rayos X y los detectores de rayos X, así como la manera de desplazar el tubo alrededor del paciente, fue conocido como una "generación" nueva de equipos. Así, los equipos de "primera generación" fueron desplazados por los de segunda y tercera generación. La configuración de los de "tercera generación" fue quizá la más exitosa, y consiste en un tubo de rayos X y una fila de detectores dispuesta en forma de arco frente al tubo. La siguiente

(Capítulo 20)

generación fue la cuarta, donde los detectores forman un anillo externo, y el tubo gira por dentro de los detectores. La posibilidad de tener detectores dispuestos en forma circular, resultó en una mayor resolución, pero a un costo mucho más alto. Después de las "generaciones" surgió una nueva aplicación, en la cual se aprovechaba la rotación del tubo junto con el desplazamiento de la mesa del paciente. De esta manera se obtenían cortes cuya geometría era helicoidal, configuración que dio nombre a la manera moderna de hacer TC. Esta tecnología supuso la posibilidad de explorar regiones más extensas del cuerpo humano a mayor velocidad. La posibilidad de hacer cortes más rápidos es ventajosa para pacientes en estado crítico o cuyas condiciones les impidan colaborar en un estudio más prolongado. La posibilidad de obtener mayor información en menor tiempo también significó mayor información numérica con la cual se facilita la reconstrucción en planos diferentes al transversal, así como las reconstrucciones tridimensionales. La tecnología helicoidal aportó gran información en enfermedades como la craneosinostosis, en la realización de angiografía por TC, en venografías, y para establecer la relación de ciertas estructuras anatómicas con la patología en estudio. Esto último se utiliza en la planeación prequirúrgica o para radiocirugía. El siguiente avance tecnológico consistió en la fabricación de equipos con detectores múltiples, es decir, con varias filas de detectores. Esto significa que, por cada rotación del tubo, se pueden obtener simultáneamente 4, 16, 32 y más cortes. Muchos de los equipos más modernos utilizan 64 filas de detectores, aunque también existen equipos con 256 detectores, o aquellos en los que se unen dos grupos de 256 detectores. Actualmente, los ingenieros estudian maneras de aprovechar mejor la geometría de los cortes y la posibilidad de contar con más detectores para obtener más y mejor información. Multiplicar los detectores supone acelerar la adquisición de la información, por lo cual es posible hacer cortes en fracciones de segundo, verdaderas "instantáneas", que no sólo permiten hacer cortes de estructuras en movimiento permanente, como el corazón, sino que pueden mostrar aspectos fisiológicos y patológicos en forma dinámica, como en el caso de los estudios de perfusión cerebral y los hallazgos que permiten dilucidar los mecanismos de angiogénesis en algunas lesiones. En el decenio de 1970-79, cuando se inventó la TC, sólo tenía la capacidad de realizar cortes axiales o transversales, lo cual le dio el nombre de tomografía axial computarizada (TAC). Sin embargo, a medida que ha avanzado esta tecnología, hoy es posible hacer cortes en los planos coronal y sagital, además de cortes en casi cualquier oblicuidad, por lo cual el nombre de tomografía computarizada (TC) parece más correcto. En el cráneo, por convención, los cortes transversales se hacen paralelos a un plano canto-meatal, los cortes sagitales se hacen paralelos a la hoz del cerebro y los coronales se pueden hacer perpendiculares a la línea canto-meatal, o se pueden ajustar con diferentes oblicuidades, como en el caso de los cortes para la región del hipocampo, perpendiculares a esta estructura.

Imágenes diagnósticas en neurorradiología • 559

El concepto de densidad en tomografía axial computarizada Lo que realmente mide la TC es la atenuación de los tejidos al paso de los rayos X; la atenuación depende de la densidad de los tejidos, es decir del número atómico de los elementos que los componen. De esta manera, los tejidos que dejan pasar los rayos X fácilmente, como el aire, la grasa y el agua, se observan como de un color oscuro, que representa su baja densidad (hipodensos). En contraste con lo anterior, si la estructura no los deja pasar muy bien se verán blancos, como ocurre con los huesos, las calcificaciones, los medios de contraste o la sangre en un evento agudo. En los cuadros 20-1 a 20-3 se resumen las principales características de los tejidos en la TC, así como las ventajas, desventajas e indicaciones de la TC. En la hemorragia subaracnoidea, la TC tiene una sensibilidad de 95% si es realizada dentro de las primeras 48 h. En la hipertensión endocraneal, es muy importante la desviación de estructuras de línea media; en estos casos, la falta de visualización del IV ventrículo constituye una urgencia. En la hidrocefalia obstructiva no comunicante, los ventrículos laterales se dilatan, mientras que el IV ventrículo puede aparecer pequeño o no verse. En la hidrocefalia comunicante todos los ventrículos aparecen dilatados, al igual que el acueducto. La actividad de la hidrocefalia puede sugerirse cuando existe baja densidad alrededor de las astas frontales de los ventrículos laterales, signo de paso transependimario del líquido cefalorraquídeo (LCR) por el aumento en la presión del sistema ventricular.

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RESONANCIA MAGNÉTICA Sin duda alguna, la RM es la modalidad diagnóstica más importante en el estudio del SNC. Entre sus ventajas se encuentra el hecho de que no utiliza radiación ionizante, y que posee una resolución de contraste muy superior a la de la TC. La posibilidad de adquirir cortes en cualquier plano es una ventaja relativa, pues con las técnicas de computación descritas, la TC moderna también puede presentar la información obtenida en el plano transversal en otros planos, también sin tener que modificar la posición del paciente. La RM se basa en un fenó-

Cuadro 20-2. Ventajas y desventajas de la TC Ventajas • Fácilmente asequible • De rápida ejecución • Costo relativamente menor que la RM • No tiene incompatibilidades con marcapasos u otros materiales como respiradores, ganchos metálicos, entre otros • No suele generar claustrofobia Desventajas • Relativamente poca sensibilidad y especificidad para la detección de ciertas lesiones • El medio de contraste yodado endovenoso que se utiliza tiene riesgo de producir reacción anafiláctica y daño renal • El hueso puede producir artefactos que disminuyen la sensibilidad en la detección de lesiones, especialmente en la fosa posterior

meno físico conocido como momento magnético, que le confiere a los núcleos atómicos con número impar de electrones la propiedad de contar con un campo magnético, que puede estimularse para obtener información acerca de las moléculas que conforma. El átomo de hidrógeno es el más sensible al fenómeno de resonancia magnética y es a la vez el más abundante en el cuerpo humano, por lo cual es ideal para su estudio con este método. El principio de las imágenes por RM puede resumirse así: 1. Los átomos de hidrógeno del cuerpo humano son sometidos a un campo magnético externo, generado por un imán muy potente. 2. La potencia del campo magnético del equipo tiene la propiedad de alinear los campos magnéticos de los protones de hidrógeno de las diferentes moléculas, protones que quedan en un estado de "movimiento" en el cual es posible estimularlos. 3. El estímulo utilizado es una onda de radio, cuya frecuencia es igual a la del movimiento de precesión de los núcleos atómicos sobre su eje. 4. La coincidencia de estas frecuencias (resonancia) permite cambiar la orientación vectorial de los campos magnéticos. Cuadro 20-3. Indicaciones de la TC

Cuadro 20-1. Características de los tejidos en TC Estructuras normales

Lesiones

Imágenes hipodensas (oscuras): • Aire • Grasa • Líquido cefalorraquídeo

• • • • •

Edema Infarto Desmielinización Algunos tumores Necrosis

Imágenes hiperdensas: • Hueso • Hematoma agudo • Calcificaciones (plexos coroi- • Trombo dentro de un vaso deos) • Líquido con alto contenido • Hoz del cerebro proteínico • Medio de contraste • Calcificaciones patológicas

Sin medio de contraste (simple) • Traumatismo • Lesiones óseas • Infartos antiguos • Hemorragias cerebrales • Calcificaciones • Aire intracraneal • Localización de elementos metálicos • Edema • Hidrocefalia Con medio de contraste • Tumores cerebrales • Abscesos cerebrales • Inflamación meníngea • Lesiones vasculares • Infarto agudo • Estudios de perfusión

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5. En forma intermitente se suspende la aplicación de las ondas de radio, lo cual hace que los átomos en resonancia recuperen su estado previo al estímulo. En ese proceso, liberan la energía aplicada en forma de una onda de radio, que contiene información acerca de las moléculas en las que se encuentran estos átomos. 6. La secuencia de impulsos de radiofrecuencia se repite muchas veces; las ondas de radio emitidas por los tejidos son detectadas por una antena o bobina que se sitúa cerca de la región examinada (cerebro en este caso) y son procesadas para formar una imagen. 7. Las imágenes obtenidas reflejan varios tipos de interacciones de las ondas de radio con el campo magnético, las cuales se conocen como tiempos de relajación transversal (T1) y longitudinal (T2). La secuencia de impulsos de radiofrecuencia más comúnmente utilizada se denomina eco de espín (SE, del inglés; spin echo), y en ella las imágenes con información T1 se pueden diferenciar con facilidad porque el líquido (p. ej., cefalorraquídeo) aparece oscuro o hipointenso. En las imágenes con información T2 el líquido se ve blanco o hiperintenso. A diferencia de la TC, donde el principal factor que influye sobre la apariencia de los tejidos es su densidad, en la RM hay muchos más factores que explican el aspecto de las imágenes, factores que pueden modificarse de muchas maneras para producir imágenes en diferentes planos, en los cuales hay mayores posibilidades de caracterizar los tejidos. Los parámetros técnicos que pueden influir sobre la información que contienen las imágenes incluyen la secuencia de estímulos de ondas de radio, su duración y su efecto sobre el vector de magnetización de los protones. La selección de los parámetros técnicos se basa en decisiones clínicas, ya que es posible obtener mayor o menor sensibilidad a los elementos ferromagnéticos, o atenuar tejidos como la grasa o el líquido libre. Los tres factores que más influyen sobre la apariencia de las imágenes son el tiempo de repetición (tiempo que transcurre entre cada secuencia de impulsos de radio o TR), el tiempo de eco (tiempo entre el estímulo y la generación de una onda de radio por los tejidos estimulados o TE), y el ángulo de deflexión de la magnetización (número de grados en los que se desplaza el vector de magnetización de los protones con cada estímulo). Estos tres factores se utilizan en los dos tipos de secuencias de impulsos de radio utilizadas para formar las imágenes, las del tipo eco de espín (SE) y las llamadas eco de gradiente (GE, del inglés gradient echo). Ambos tipos de secuencias pueden modificarse adicionalmente con técnicas diversas, como la saturación de los tejidos grasos o la posibilidad de eliminar la señal del flujo en ciertas direcciones. El parámetro conocido como tiempo de inversión (TI) puede aprovecharse para realzar las diferencias entre algunos tejidos (p. ej., sustancia blanca y gris) o para eliminar las señales de algunos otros (tejidos similares a la grasa), para mejorar la capacidad de detectar lesiones en diferentes áreas. Las dos secuencias (SE y GE) se pueden modificar de muchas maneras, lo cual origina una gran cantidad de secuencias

(Capítulo 20)

que tienen aplicaciones diversas. Así, por ejemplo, en casos de epilepsia puede ser útil incluir una secuencia conocida como de "susceptibilidad", con la cual es posible detectar pequeños focos hemorrágicos mediante la técnica eco de gradiente. Este tipo de secuencia también es útil en pacientes con angiopatía amiloide y en aquellos con sospecha de lesión axonal difusa. Los pacientes con sospecha de esclerosis múltiple se benefician de una variante de la secuencia SE con TI prolongado, conocida como FLAIR (del inglés Fluid Attenuated Inversion Recovery). La posibilidad de ajustar la técnica de adquisición de imágenes de RM para mejorar la posibilidad de detectar ciertos tipos de lesiones hace indispensable que la remisión de los pacientes incluya información clínica relevante, que permita hacer una mejor planeación de cada estudio. A manera de ejemplo, una lista de posibles aplicaciones para algunas secuencias de RM: • Secuencia SE con información T1: contusiones, hemorragia intraparenquimatosa, colecciones líquidas, alteraciones morfológicas. • Secuencia SE con información T2: infartos, inflamación, tumores. • Secuencia FLAIR (SE con información T2 y atenuación de líquido): edema, gliosis, hemorragia subaracnoidea, esclerosis múltiple. • Secuencia SE con información mixta (densidad de protones): lesiones periventriculares, alteraciones morfológicas. • Imágenes por difusión (SE o GE): infartos agudos, que aparecen a partir de 30 min de evolución, y hasta dos semanas después. • Secuencia STIR (del inglés Short Tau Inversion Recovery) se usa con secuencias SE y GE. Suprime tejidos similares a la grasa: lesiones orbitarias, lesiones óseas de la columna. • Espectroscopia (en investigación): tumores, infecciones, trastornos metabólicos. • Resonancia magnética funcional: localización de áreas corticales antes de resecciones quirúrgicas. Como era de esperar, los avances de la ingeniería y de la computación también se han aplicado a esta tecnología. Así, los equipos más modernos se benefician de métodos matemáticos de reconstrucción que hacen más rápida la formación de imágenes, en las técnicas de adquisición rápida con realce de la relajación (RARE), representadas en las secuencias de eco de espín rápido (FSE, del inglés Fast spin echo). Estas técnicas también han permitido avances como la posibilidad de evaluar el movimiento microscópico de moléculas de agua, en las secuencias de difusión; la adquisición ultrarrápida de imágenes que permite hacer estudios dinámicos de la perfusión cerebral, así como las secuencias que son capaces de detectar pequeños cambios en la concentración de oxígeno en ciertas áreas cerebrales, técnicas usadas en la resonancia magnética funcional (RMf), con las que se pueden demostrar áreas corticales primarias y secundarias para funciones como la generación de palabras, estímulos visuales o paradigmas motores.

Imágenes diagnósticas en neurorradiología • 561

Conceptos de hipointenso e hiperintenso De acuerdo con el color observado en la escala de grises de las imágenes, la señal adquirida en la RM se denomina hipointensa cuando es oscura e hiperintensa cuando es blanca o brillante. El término isointenso significa "de igual intensidad que", por lo cual siempre debe usarse en referencia a otra señal, por ejemplo la de la sustancia gris. Quizá sea menos confuso hablar de señal baja, alta e intermedia (negra, blanca y gris, respectivamente), términos descriptivos que se comprenden fácilmente y no requieren de una señal de referencia. En los cuadros 20-4 a 20-6 se resumen las principales características, ventajas, desventajas e indicaciones para los estudios de resonancia magnética, técnica que facilita el diagnóstico en las siguientes lesiones: • Lesiones que realzan en forma anular (metástasis, abscesos, aneurismas, glioblastomas, inflamación, contusión, desmielinización, radionecrosis). • Lesiones en la unión de las sustancias blanca y gris (metástasis, embolias sépticas, trombosis, vasculitis). • Lesiones periventriculares (esclerosis múltiple, toxoplasmosis, linfoma del SNC, citomegalovirus, infartos lacunares, gliomas). • Lesiones del ángulo pontocerebeloso (schwanoma, quiste aracnoideo, meningioma, epidermoide). • Lesiones de los núcleos basales (hemorragia, infarto, intoxicación con monóxido de carbono, plomo, metanol; enfermedad de Creutzfeldt Jakob, infección por TORCH).

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Cuadro 20-4. Causas de alta y baja señal en T1 y T2 de lesiones observadas en RM Causas de alta señal en T1 • Grasa • Medio de contraste (gadolinio) • Productos de degradación de la hemoglobina tipo metahemoglobina • Líquido con alto contenido proteínico • Flujo vascular lento Causas de baja señal en T1 • Líquido cefalorraquídeo • Hueso • Calcio • Flujo rápido • Lesiones con alto contenido de agua (p. ej., edema, infarto, necrosis, desmielinización) Causas de alta señal en T2 • Líquido cefalorraquídeo • Flujo lento Causas de baja señal en T2 • Hueso • Calcio • Flujo rápido • Productos de degradación de la hemoglobina (p. ej., hemosiderina, metahemoglobina intracelular, ferritina y desoxihemoglobina) • Lesiones con alto grado de celularidad (p. ej., linfoma y tumores neuroectodérmicos primitivos, TNEP) • Algunas lesiones con alta fibrosis (p. ej., tuberculosis, sarcoidosis)

Cuadro 20-5. Ventajas y desventajas de la RM Ventajas • Gran resolución de contraste • Alta sensibilidad para la detección de la mayoría de las lesiones • Capacidad de hacer imágenes multiplanares • El medio de contraste endovenoso usado (gadolinio, DTPA) tiene muy bajo riesgo de producir reacción anafiláctica, pero puede empeorar la función renal en pacientes con compromiso de ésta • El hueso no produce artefactos sobre las imágenes • Alta sensibilidad para la detección de lesiones de la fosa posterior Desventajas • Menor disponibilidad que la TC • El estudio es más tardado que la TC • Es relativamente costosa • Tiene incompatibilidades con algunos marcapasos y otros equipos como respiradores y ganchos metálicos dentro del organismo y, por tanto, es difícil de practicar en pacientes en estado crítico • Puede generar claustrofobia

En todos los casos, los pacientes deben ser sometidos a una entrevista que verifica que no existan contraindicaciones para la realización de un estudio de RM. Aunque la mayoría de implantes u otros elementos de uso médico son compatibles con la RM, siempre que existan dudas, como en el caso de los implantes más antiguos, más probablemente fabricados con materiales magnéticos, es imprescindible conocer el modelo exacto del elemento implantado. Éste es el caso de los clips para aneurismas cerebrales. Cuadro 20-6. Indicaciones y contraindicaciones de la resonancia magnética Indicaciones Estudio simple (sin medio de contraste) • Lesiones de fosa posterior • Lesiones supratentoriales pequeñas • Diferenciación entre infartos recientes y antiguos • Lesiones de sustancia blanca como placas de desmielinización • Malformaciones vasculares • Estudio del paciente con epilepsia, salvo durante una fase aguda de convulsión • Traumatismo, en el estudio de lesiones axonales difusas • Lesiones congénitas Estudio con medio de contraste • Lesiones tumorales • Lesiones inflamatorias • Esclerosis múltiple • Infartos • Estudio de perfusión cerebral Contraindicaciones • Presencia de algunos elementos ferromagnéticos cerca de estructuras vitales (órbitas, médula espinal) • Presencia de audífonos y algunos implantes cocleares • Algunos modelos de clips para aneurismas cerebrales (investigar compatibilidad o modelo exacto del elemento usado en cada caso) • Algunos modelos de válvulas ventriculares y cardiacas (investigar modelo) • Pacientes con respiradores (en estado crítico) • Pacientes no colaboradores • Pacientes claustrofóbicos

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Los elementos que no son compatibles con los equipos de RM pueden producir serias lesiones a los pacientes, o pueden sufrir daños irreparables, con evidente compromiso de la función para la cual fueron implantados. Los que tienen mayores probabilidades de ser incompatibles con RM son los que poseen cables o los que tienen partes electrónicas. Existen tutores externos de uso ortopédico que tienen partes metálicas. Un pequeño imán puede ayudar a determinar si esas piezas son además magnéticas: si el imán se adhiere a cualquier parte de un tutor externo, probablemente no sea buena idea acercar al paciente al potente imán del equipo de RM. Algunos antecedentes laborales o traumáticos pueden sugerir la necesidad de profundizar en la investigación antes de proceder con una RM. Es el caso de las esquirlas metálicas por proyectiles, especialmente si se encuentran alojadas en la vecindad de estructuras neurovasculares. El tiempo de evolución desde la lesión traumática y el tipo de proyectil (civil o militar) pueden ayudar en la decisión de proseguir con un estudio de RM. En los pacientes cuya ocupación puede asociarse a esquirlas corneales (ornamentadores que trabajan con hierro), se ha sugerido realizar estudios de radiografía simple con dos posiciones oculares (mirada arriba y abajo, por ejemplo), para determinar la vecindad de las esquirlas al globo ocular. En caso de demostrarse movimiento, se puede requerir de TC para determinar la cercanía al nervio óptico antes de llevar a cabo una RM. Aunque hay esquirlas corneales tan pequeñas que sólo podrían ser visualizadas con TC, si su tamaño es menor al que pueda discernirse mediante una radiografía, quizá no requieran de mayor cuidado (Murphy y Brunberg 1996). A pesar de haber promulgado durante muchos años que los marcapasos cardiacos eran una contraindicación absoluta para un estudio de RM, la tendencia actual ha sugerido que puede hacerse RM en estos pacientes, siempre que se tengan algunas precauciones, como la supervisión por parte de un cardiólogo. La sugerencia más sensata parece ser la de consultar con su centro de imágenes por RM, donde comúnmente hay expertos en el tema que pueden identificar si un elemento dado representa una contraindicación para una RM. En los centros de diagnóstico por RM deben existir bases de datos de diferentes elementos de uso médico, con información acerca de su compatibilidad con los campos magnéticos usados en RM. La confianza en que el elemento implantado pueda ser compatible ha llevado a accidentes fatales (Klucznik RP et al., 1993).

ANGIOGRAFÍA CEREBRAL Los vasos sanguíneos cerebrales intracraneales y extracraneales se pueden estudiar de manera invasiva y no invasiva (cuadro 20-7). Ambos métodos tienen como finalidad estudiar las relaciones de los vasos sanguíneos con otras estructuras como tumores o infecciones, y detectar lesiones como aneurismas, malformaciones arteriovenosas, oclusión vascular, vasculitis, entre otras.

Métodos no invasivos Con estos métodos se realiza la arteriografía sin someter al paciente a la introducción de catéteres en su sistema ar-

(Capítulo 20)

Cuadro 20-7. Métodos invasivos y no invasivos para el estudio de los vasos sanguíneos 1. Métodos no invasivos • Angiografía por TC • Angiografía por RM 2. Métodos invasivos • Angiografía convencional • Angiografía por sustracción digital

terial, disminuyendo así los riesgos propios de los estudios invasivos. Entre los métodos no invasivos se encuentran la angiografía por tomografía computarizada (angioTC) y la angiografía por resonancia magnética (angioRM).

Angiografía por tomografía computarizada (angioTC) Se emplea como base el tomógrafo helicoidal (llamado también espiral), y últimamente, los de tecnología de detectores múltiples. Se inyectan alrededor de 100 mL de medio de contraste endovenoso, idealmente a través de una vena periférica y con una aguja o catéter de calibre 18 ga, a una velocidad de 3 a 5 mL/seg. La adquisición de las imágenes se hace en forma rápida con un retardo con respecto a la administración del medio de contraste que se calcula de acuerdo con el vaso que se quiere visualizar y teniendo en cuenta si el estudio es de la fase arterial o de la fase venosa. En algunos de los equipos modernos se puede sincronizar el inicio de la adquisición, con el cambio en la densidad de un vaso de referencia, medido en forma dinámica durante la administración del medio de contraste. Así, para el caso de una fase arterial de la circulación cerebral, se puede escoger un área de interés en la base de la arteria carótida común derecha, o ligeramente insinuada en el arco aórtico. En el momento en que se inicia la inyección endovenosa del medio de contraste, se hacen varias adquisiciones en este punto, y se grafica la densidad de este vaso, que aumenta a medida que el medio de contraste circula desde el sistema venoso al arterial. Al llegar a un umbral predeterminado, se inicia la adquisición de cortes, lo cual asegura que la opacificación es óptima. Esta técnica, conocida como seguimiento del bolo, permite obtener los cortes transversales en el momento de máxima opacificación, que puede variar de acuerdo a la fracción de eyección de un paciente dado. En general, el ajuste "personalizado" de la adquisición produce mejores angiografías por TC que el cálculo de la adquisición luego de unos 8 seg de la inyección endovenosa, que no siempre coincide con la máxima opacificación arterial. Entre las ventajas de este método se encuentran la producción de un detalle anatómico excelente, imágenes bidimensionales o tridimensionales, y demostración adecuada de la relación de los vasos con las estructuras de la base del cráneo, lo cual facilita la planeación prequirúrgica de las lesiones vasculares. Los programas de reconstrucción actuales pueden incluir vistas semitransparentes de los vasos o la posibilidad de llevar a cabo una navegación intraluminal virtual.

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Las desventajas de la angioTC incluyen el hecho de que se requiere de radiación ionizante, a una dosis alta en el caso de los equipos de detectores múltiples, y las reacciones adversas relacionadas con el uso de medios de contraste yodados, como pueden serlo las reacciones anafilácticas y los riesgos de inducir una falla renal. Por otro lado, es necesario contar con tiempo para el procesamiento de las imágenes, y existen algunas lesiones que, por estar en la vecindad de estructuras óseas, pueden no visualizarse adecuadamente con este método. Otra desventaja relativa es que el estudio no es dinámico, en cuanto que se visualizan las fases arterial o venosa con alguna superposición de las mismas, pero sin que sea posible evaluar el flujo a través de los vasos en forma secuencial, información que puede ser crucial para la evaluación de las malformaciones arteriovenosas. La angiografía por TC es útil también en la decisión de realizar trombólisis en pacientes con un infarto agudo; también puede aplicarse en pacientes en quienes una RM cerebral está contraindicada.

Angiografía por resonancia magnética (angioRM) Este método utiliza la señal diferente que tienen los protones en movimiento (de los vasos sanguíneos) en comparación con el tejido no móvil o estacionario (el resto del tejido nervioso). La mayoría de los equipos modernos de RM cuentan con secuencias angiográficas. Hay dos tipos principales de angioRM, técnicas conocidas como tiempo de vuelo (TOF, del inglés Time of Flight) y contraste de fase (PC, del inglés Phase Contrast). Las técnicas hacen referencia a la manera de obtener señales de los protones en movimiento dentro de las estructuras vasculares, y pueden hacerse con sensibilidad en una o varias direcciones, mediante adquisiciones bidimensionales o tridimensionales, con sensibilidad a diferentes velocidades de flujo, y con o sin la administración de medio de contraste paramagnético por vía endovenosa. Las dos técnicas tienen ventajas y desventajas, principalmente relacionadas con su capacidad para discernir vasos de pequeño calibre, la eliminación de la señal de los tejidos estáticos, y la sensibilidad para detectar lesiones. En ambos casos, se obtienen señales de los vasos sanguíneos, ya sea arteriales, venosos, o ambos, y se pueden manipular mediante programas de proyección de intensidad máxima, que se visualizan como reconstrucciones multiplanares o tridimensionales del territorio vascular seleccionado. En algunos equipos es posible hacer estudios dinámicos con resolución temporal, que permiten seguir el flujo durante las fases arterial y venosa, modalidad de gran uso en las malformaciones vasculares. La angioRM se puede utilizar para los vasos intracraneales y extracraneales, así como para la evaluación de los vasos braquiocefálicos, incluyendo el cayado aórtico. La información anatómica de la angioRM suele ser superior a la de la ultrasonografía con Doppler, pero las técnicas de angioRM tienden a sobreestimar las estenosis graves. Aunque la técnica tiene pocos falsos negativos, los falsos positivos son muy frecuentes. Es el estudio de elección para el diagnóstico de la disección de los vasos del cuello, complementada siempre con imágenes transversales con infor-

mación T1. Los estudios de angioRM son similares a los de la TC en cuanto a que se forman a partir de múltiples cortes. Como en los estudios de la angioTC, siempre se recomienda evaluar los cortes "crudos", transversales o en otro plano, de donde se obtienen las reconstrucciones vasculares, pues en dichas reconstrucciones puede perderse información que está presente en los cortes originales, como en el caso de algunas estenosis, disecciones y otras lesiones. Como se mencionó, se pueden saturar las señales de los vasos que van en una dirección determinada, o se puede seleccionar una sensibilidad a cierta velocidad de flujo, lo cual permite hacer estudios venosos para determinar, en forma no invasiva, la presencia de trombosis de los senos venosos intracraneales. En el cuadro 20-8 se resumen las ventajas y desventajas de este método.

Métodos angiográficos invasivos: angiografía convencional y angiografía por sustracción digital En estos métodos se utilizan catéteres de diferentes materiales, que se introducen mediante una punción arterial al sistema vascular. La técnica utilizada para la cateterización fue descrita en 1954 por Sven Ivar Seldinger, y consiste en la punción de una arteria mediante palpación, luego de verificar el flujo arterial a través de la aguja de punción, se avanza por su luz una guía metálica. La aguja se retira dejando la guía en la luz arterial, y sobre la guía se avanza un catéter manualmente por el sistema vascular. Actualmente, el abordaje más común es el femoral, mediante una punción en la región inguinal. Los catéteres pueden llevarse en forma retrógrada desde la zona de punción (que también puede ser braquial o axilar) hasta las arterias carótidas comunes, o en forma selectiva hasta las arterias carótida interna o externa en cada lado. El mismo procedimiento se lleva a cabo para estudiar las arterias vertebrales, las cuales se originan de las arterias subclavias en la mayor parte de los casos. En cada arteria cateterizada, se inyecta medio de contraste y Cuadro 20-8. Ventajas y desventajas de la angioRM Ventajas • Puede hacerse sin la inyección de medio de contraste • El detalle anatómico depende del flujo del vaso a estudiar • Produce imágenes bidimensionales o tridimensionales • No se afecta por la vecindad de las estructuras óseas • La visualización de las estructuras vasculares puede mostrarse en proyecciones con rotación en 360 grados y en cualquier plano si es necesario • No utiliza radiación ionizante Desventajas • Excepto con técnicas especiales, que no se encuentran en todos los equipos, no muestra una secuencia dinámica de la circulación cerebral • Excepto con técnicas especiales, no puede diferenciar fácilmente entre arterias y venas en una malformación vascular • Menor detalle anatómico • Resolución deficiente en la evaluación de las curvas de los vasos sanguíneos, especialmente cuando se emplean imágenes 2D (bidimensionales) • El flujo lento puede dar la impresión de ausencia de flujo

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se adquieren imágenes radiográficas secuenciales, que demuestran el avance del medio de contraste durante las fases arterial, capilar y venosa. La aplicación de técnicas computarizadas ha permitido llegar a la angiografía por sustracción digital (ASD) (conocida en inglés por sus siglas DSA, Digital Substraction Angiography) con la cual se pueden eliminar las estructuras óseas para obtener una visualización más detallada de los vasos sanguíneos, aislándolos de las estructuras óseas vecinas. La ASD se ha convertido en el estándar de la práctica en el estudio invasivo de la circulación cerebral, pues debido a esta tecnología se pueden detectar estructuras vasculares de pequeño calibre y se pueden guiar procedimientos terapéuticos con menores dosis de radiación y de medio de contraste. Los desarrollos tecnológicos también han permitido avances en la ASD, inicialmente con los equipos biplanares, que utilizan simultáneamente dos tubos de rayos X para visualizar al mismo tiempo dos proyecciones, y posteriormente con la tecnología de angiografía rotacional, la adquisición de imágenes angiográficas durante la rotación del tubo alrededor del paciente. La posibilidad de adquirir en una sola inyección todas las proyecciones posibles en 360 grados se compara con la misma aplicación obtenida en los estudios no invasivos, de angioTC y angioRM. La angiografía rotacional tridimensional es el último avance logrado, con el cual se obtienen modelos tridimensionales muy detallados de los vasos intracraneales o extracraneales, así como la posibilidad de hacer cortes de los vasos y navegación endoluminal virtual, con el fin de lograr una mejor comprensión de las lesiones vasculares, lo cual lleva a mejores posibilidades de tratamiento, ya sea quirúrgico o endovascular (cuadro 20-9) (Bangert y Ross 1993; Morillo A et al., 2006).

ASPECTOS ANATÓMICOS Los hemisferios cerebrales constituyen el telencéfalo, y están conformados por unidades anatómicas o funcionales conocidas como lóbulos. Cada hemisferio tiene seis lóbulos: frontal, parietal, occipital, temporal, insular, y límbico (figura 20-1).

Cuadro 20-9. Ventajas y desventajas de los métodos angiográficos invasivos Ventajas • Mejor detalle anatómico • Estudio dinámico de la circulación cerebral • Mejor detección de la circulación colateral • Mejor evaluación de anastomosis entre la circulación intracraneal y extracraneal Desventajas • Radiación al paciente y al médico • Riesgos de eventos adversos por la inyección del medio de contraste, como anafilaxia e insuficiencia renal • Riesgos inherentes al procedimiento invasivo, como disecciones, formación de trombos o de émbolos en el curso del catéter y en el lecho vascular que se estudia

(Capítulo 20)

Los hemisferios están separados por la cisura interhemisférica. En cada hemisferio hay algunos surcos principales o mayores, además de unos surcos menores, que delimitan las circunvoluciones cerebrales. Sobre la superficie externa o lateral de cada hemisferio, se encuentra la cisura horizontal o de Silvio, que separa los lóbulos frontales de los temporales (figura 20-2). A cada lado hay un surco de disposición vertical, el surco central, también conocido como cisura de Rolando, que separa los lóbulos frontales de los parietales, también sobre la superficie externa del cerebro. Sobre la superficie medial de cada hemisferio, el surco parietooccipital separa los respectivos lóbulos (figura 20-3). Las imágenes cerebrales, especialmente la RM, permiten diferenciar con claridad entre la sustancia gris y blanca en cada lóbulo. También pueden identificarse las fibras de interrelación entre ambos hemisferios, fibras comisurales que encuentran su principal representante en el cuerpo calloso, el cual se visualiza muy bien en las imágenes sagitales de RM. En él se distinguen apropiadamente de adelante hacia atrás el rostrum, la rodilla, el cuerpo y el esplenio. Los núcleos grises de la base incluyen el putamen y el globo pálido (a cuya unión se denomina núcleo lenticular), y el núcleo caudado. En esta misma localización central se encuentra el tálamo, cuyo aspecto más posterior se denomina pulvinar. Esta región central se denomina diencéfalo (figura 20-4). El tallo encefálico está compuesto por el mesencéfalo, la protuberancia y el bulbo raquídeo. El mesencéfalo comprende, en su aspecto ventral, los pedúnculos cerebrales. Su porción posterior es el tectum o lámina cuadrigémina (figura 20-5). La protuberancia se conecta con el cerebelo a través de los pedúnculos cerebelosos superiores, medios e inferiores. Los dos hemisferios cerebelosos y el vermis del cerebelo tienen localización infratentorial, dorsal al tallo encefálico y al IV ventrículo (figura 20-6). La dura tiene reflexiones o pliegues; los más importantes son la hoz del cerebro que separa los hemisferios cerebrales y el tentorio o tienda del cerebelo, que separa el contenido intracraneal en compartimentos supratentorial e infratentorial. El líquido cefalorraquídeo se localiza en el compartimiento intraventricular y en las cisternas. Los ventrículos laterales tienen astas frontales, cuerpo, astas occipitales y temporales. La unión de las astas occipitales y temporales con el cuerpo se denomina trígono. Los ventrículos laterales se comunican con el tercer ventrículo por los forámenes de Monro. El tercer ventrículo se comunica con el cuarto ventrículo por el acueducto de Silvio, que cursa por dentro del mesencéfalo, en su región posterior. En las paredes del tercer ventrículo se localizan los núcleos hipotalámicos. Desde el cuarto ventrículo hay comunicación con el espacio subaracnoideo por forámenes de Luschka (central) y los forámenes de Magendie (laterales). Las cisternas donde se encuentra el líquido cefalorraquídeo se nombran de acuerdo con la estructura anatómica vecina: cisterna de la cisura de Silvio, cisternas perimesencefálicas (peribulbares, prepóntica, interpeduncular, crural y cuadrigémina, además

Imágenes diagnósticas en neurorradiología • 565

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Figura 20-1. Telencéfalo. A) Corte sagital, línea media. B) Corte sagital, superficie lateral. C) Corte transversal, superficie superior. Spc, surco poscentral; Pa, lóbulo paracentral; Cg, circunvolución del cíngulo; CC, cuerpo calloso; Ta, tálamo; VL, cuerpo del ventrículo lateral; PC, pedúnculo cerebral; no, nervio óptico; CR, circunvolución recta; ST, silla turca; ip, cisterna interpeduncular; Cc, cisura calcarina; Cu, cuneus; P, protuberancia; AB, arteria basilar; 4, cuarto ventrículo; CTs, circunvolución temporal superior; CTi, circunvolución temporal inferior; Fpo, porción opercular de la circunvolución frontal inferior (CFi); Ft, porción triangular de la CFi; For, porción orbitaria de la CFi; Pre, circunvolución precentral; Po, circunvolución poscentral; CS, cisura de Silvio; Ro, cisura de Rolando; Soa, surco occipital anterior; CFs, circunvolución frontal superior; CFm, circunvolución frontal media; Sip, surco intraparietal.

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© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito

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Figura 20-2. Telencéfalo. A) Corte transversal. B) Corte sagital. C) Corte coronal. D) Corte coronal. CC, cuerpo calloso; SO, centro semioval; Cg, circunvolución del cíngulo; Pre, circunvolución precentral; Ro, cisura de Rolando; Cu, cuneus; Lu, circunvolución lunar. CTs, circunvolución temporal superior; CFi, circunvolución frontal inferior; CFm, circunvolución frontal media; ACm, arteria cerebral media; TH, circunvolución transversa de Heschl; CS, cisura de Silvio; CI, cápsula interna; Pu, putamen; GP, globo pálido; CE, cápsula externa; NC, núcleo caudado (cuerpo en este corte); 3, tercer ventrículo; Ct, asta temporal; u, uncus; am, nucleo amigdalino; se, circunvolución entorrina. Ta, tálamo; Fx, fórnix; lq, lámina cuadrigémina; aS, acueducto de Silvio; Ct, asta temporal del ventrículo lateral; VL, ventrículo lateral (cuerpo en este corte); Pcm, pedúnculo cerebeloso medio; B, bulbo.

566 • Neurología

(Capítulo 20)

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Figura 20-3. Diencéfalo y telencéfalo. A) Corte transversal. B) Corte sagital paramediano. C) Corte coronal. D) Corte transversal del telencéfalo. CC, cuerpo calloso; Ta, tálamo; CI, cápsula interna; NC, núcleo caudado; NL, núcleo lenticular; CE, cápsula externa; CFi, circunvolución frontal inferior; AV, atrio ventricular; CIL, circunvolución insular larga; CTs, circunvolución temporal superior; CS, cisura de Silvio; AM, agujero de Monro; CFm, circunvolución frontal media; CFs, circunvolución frontal superior; SO, centro semioval; cib, circunvoluciones insulares cortas; Spo, circunvolución parietooccipital; h, hipocampo; Ro, circunvolución central o de Rolando; Pre, circunvolución precentral; Po, circunvolución poscentral; Pu, putamen; cl, claustrum; cx, cápsula extrema; NC, núcleo caudado (cabeza en este corte); Cg, circunvolución del cíngulo; VL, ventrículo lateral (asta frontal en este corte); ST, silla turca; qo, quiasma óptico; i, infundíbulo selar; A1, segmento horizontal de la arteria cerebral anterior; M1, segmento horizontal de la arteria cerebral media.

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Figura 20-4. Diencéfalo. A) Corte transversal. B) Corte transversal (detalle). C) Corte sagital. D) Corte coronal. CC, cuerpo calloso; Ta, tálamo; CI, cápsula interna; CE, cápsula externa; NC, núcleo caudado; NL, núcleo lenticular; Fx, fórnix; AV, atrio ventricular; gCC, rodilla del cuerpo calloso; Ta, tálamo; Pu, pulvinar; GP, globo pálido; Fx, fórnix; Cg, circunvolución del cíngulo; Spc, circunvolución poscentral; Pre, circunvolución precentral; VL, cuerpo del ventrículo lateral; Pcs, pedúnculo cerebeloso superior; ND, núcleo dentado; Cc, cisura calcarían; Com, circunvolución occipitotemporal medial; CS, cisura de Silvio; Pu, putamen; cib, circunvolución insular corta; CTm, circunvolución temporal media; CTs, circunvolución temporal superior; CFi, circunvolución frontal inferior. CFs, circunvolución frontal superior. VLf, ventrículo lateral (asta frontal en este corte). SO, centro semioval.

Imágenes diagnósticas en neurorradiología • 567

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Figura 20-5. A) Fosas craneales anterior y media. Corte transversal. B) Mesencéfalo (detalle). Corte transversal. C) Comisuras (detalles). a, corte sagital. b, corte transversal mesencefálico. D) Corte coronal. SV, cisterna supravermiana; PC, pedúnculo cerebral; CS, colículo superior; sn, sustancia nigra; Cc, cisura calcarían; COm, circunvolución occipitotemporal medial; COL, circunvolución occipitotemporal lateral; Ctm, circunvolución temporal media. Cu, cuneus; CM, cuerpos mamilares. to, tractos ópticos; CR, circunvolución recta; Cof, circunvolución olfatoria. SC, cisterna cuadrigeminal; Sn, sustancia negra; NR, núcleo rojo; aS, acueducto de Silvio; Ct, asta temporal del ventrículo lateral; Ca, cisterna ambiens; CM, cuerpos mamilares; ip, cisterna interpeduncular; CC, cuerpo calloso; Fx, fórnix; ca, comisura anterior; ch, comisura habenular; mt, tracto mamilotalámico;3, tercer ventrículo; 4, cuarto ventrículo; cq, cisterna cuadrigeminal; CIL, circunvolución insular larga; Ta, tálamo; NCc, núcleo caudado (cuerpo en este corte); Cg, circunvolución del cíngulo; 3, tercer ventrículo; ip, cisterna interpeduncular; h, hipocampo; cph, circunvolución parahipocámpica; Ctv, asta temporal del ventrículo lateral; Cti, circunvolución temporal inferior; fb, fimbria; V, nervio trigémino; P, protuberancia.

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© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito

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Figura 20-6. A) Fosas craneales posterior y media. Corte transversal. B) Cerebelo y bulbo. Corte transversal. C) Corte transversal del cerebelo y bulbo. D) Estructuras centrales y del vermis (detalle). Corte sagital. V, vermis; AC, acueducto de la cóclea; O, olivas; L, agujero de Luschka; M, agujero de Magendie; P, protuberancia. Pcs, pedúnculo cerebeloso superior; aS, acueducto de Silvio; ST, silla turca; Cc, cisura calcarían; COm, circunvolución occipitotemporal medial; COL, circunvolución occipitotemporal lateral; Cti, circunvolución temporal inferior; Cu, cuneus; AB, arteria basilar; Cai, conducto auditivo interno; Co, cóclea; Vt, vestíbulo; Pcm, pedúnculo cerebeloso medio; C, coliculo facial; 4, cuarto ventrículo; ND, núcleo dentado; Fl, flóculo; no, nervio óptico; Ca, comisura anterior; Fx, fórnix; CM, cuerpo mamilar; ip, cisterna interpeduncular. Ta, tálamo. PC, pedúnculo cerebral. Pn, pineal. Ch, comisura habenular. CC,cuerpo calloso. vG, vena de Galeno. SV, cisterna supravermiana. Lóbulos del vermis: L, língula; Ce, central; Cul, culmen; D, declive; Fo, folium; Tu, Túber; Pi, pirámide; U, úvula; N, nódulo.

568 • Neurología

(Capítulo 20)

de la cisterna supraselar o quiasmática, entre otras). La cisterna del ángulo pontocerebeloso contiene la emergencia del tallo, de los nervios VII y VIII. La cisterna magna se localiza por detrás de la superficie inferior del vermis y la supravermiana o cerebelosa superior es cefálica al vermis. En la línea media, además del cuerpo calloso, se pueden identificar el fórnix, los cuerpos mamilares, la masa intermedia (que une los tálamos), la glándula pineal, el quiasma óptico, el tallo hipofisario y la hipófisis. En las imágenes de RM se puede diferenciar fácilmente la neurohipófisis de la adenohipófisis por la señal alta de la primera.

Arterias vertebrales En 95% de los casos las arterias vertebrales se originan en las arterias subclavias. En 5% de los casos la vertebral izquierda se origina directamente del cayado de la aorta. Tiene dos segmentos, cervical e intradural, y en este último se unen para formar la arteria basilar (cuadro 20-11; figura 20-8).

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

La arteria carótida común (ACC) izquierda se origina directamente del arco aórtico, mientras la derecha se origina del tronco braquiocefálico, junto a la arteria subclavia derecha. Ambas arterias carótidas comunes se dividen, por lo general, a la altura del cartílago tiroides, en dos ramas: carótida interna y carótida externa. La arteria carótida externa (ACE) tiene ocho ramas: tiroidea superior, faríngea ascendente, lingual, facial, occipital, auricular posterior, temporal superficial y maxilar interna. Las ramas terminales de la ACE son la maxilar interna y la temporal superficial. Las ramas intracraneales más importantes de la ACE son: la meníngea media, la meníngea accesoria, la rama transmastoidea de la occipital, el tronco neuromeníngeo de la arteria faríngea ascendente con sus ramas hipoglosa y yugular, y las ramas anastomóticas con la arteria oftálmica que provienen de la rama esfenopalatina y de las arterias temporales profundas, así como de la rama troclear de la arteria temporal superficial y de la arteria facial. La arteria carótida interna (ACI) tiene cuatro segmentos (cuadro 20-10); las ramas terminales de la arteria carótida interna son dos: la arteria cerebral anterior y la arteria cerebral media (figura 20-7).

El ataque o enfermedad cerebrovascular (ECV) constituye la tercera causa de morbimortalidad en el mundo. Es la tercera causa de mortalidad en EUA después de la enfermedad cardiaca y el cáncer, siendo además la primera causa de discapacidad grave. Aproximadamente 85% de las ECV son isquémicas y 15% son hemorrágicas. Dentro de los isquémicos se ha encontrado que 30% corresponden a vasos cerebrales principales (incluyendo la carótida interna y su rama, la arteria cerebral media, así como las arterias vertebrales), 30% son de origen cardioembólico, 20% corresponden a infartos de vasos pequeños o perforantes (lenticuloestriados, perforantes basilares y medulares) los cuales constituyen los denominados infartos lacunares, y finalmente 20% son idiopáticos, incluyendo hasta en 40% enfermedad ateromatosa del arco aórtico (Gonzalez R et al., 2006). La importancia de esta distribución es que las dos primeras categorías que incluyen ECV de vasos principales e infartos cardioembólicos representan 15% de la mortalidad total por ECV, mientras que por pequeños vasos es de 0%; motivo por el cual existe un gran énfasis en la prevención de las dos primeras causas de ECV, debido al impacto que se tendría si el diagnóstico y tratamiento de éstas se hiciera en forma temprana. Los únicos tratamientos trombolíticos agudos actualmente aprobados por la FDA (del inglés Food and Drug Administration) para pacientes con infartos embólicos agudos son la trombólisis endovenosa con activador del plasminógeno tisular recombinante (rtPA) (Clark, Albers et al., 2000) en pacientes con infartos con una evolución menor de 3 h para la circulación anterior y la extracción del coágulo de forma mecánica con un catéter intraarte-

Cuadro 20-10. Segmentos de la arteria carótida interna

Cuadro 20-11. Segmentos anatómicos de la arteria vertebral

ANATOMÍA DE LA CIRCULACIÓN CEREBRAL Cuatro arterias cervicocraneales nutren el cerebro directamente: dos arterias carótidas internas y dos arterias vertebrales, las cuales se unen para formar la arteria basilar.

Sistema carotídeo

Segmento

Ramas

Segmento cervical

Por lo general no da ramas

Segmento petroso

Arteria carotidotimpánica

Segmento cavernoso

Tronco meningohipofisario Tronco inferolateral

Segmento supraclinoideo

Oftálmica Arteria hipofisaria superior Arteria comunicante posterior Arteria coroidea anterior

Segmento cervical • Ramas musculares • Ramas reticulomedulares • Arteria meníngea posterior • Arterias espinales anterior y posterior Segmento intradural • Arteria cerebelosa posteroinferior • Arteria cerebelosa anteroinferior • Arteria cerebelosa superior • Arterias perforantes para el tallo encefálico • Arterias cerebrales posteriores

Imágenes diagnósticas en neurorradiología • 569

Comunicante Oftálmica Clinoidea Anillo dural Anillo dural Cavernosa Of

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Figura 20-7. A) Angiografía por sustracción digital. Proyección lateral. Detalle de la arteria carótida interna y sus ramas. C, segmento cervical; Pt, segmento petroso; Pc, segmento precavernoso; Cv, segmento cavernoso; So, segmento oftálmico; Sc, segmento comunicante; Of, oftálmica; Com P, comunicante posterior; P, cerebral posterior; AB, arteria basilar; t, trigeminal persistente, variante anatómica que comunica la circulación carotídea con el sistema vertebrobasilar. B) Esquema de los segmentos de la arteria carótida según la clasificación de Bouthillier: cervical, hasta el inicio del canal carotídeo intrapetroso; petrosa, que corresponde al segmento que cursa en el interior del peñasco; precavernosa, que corresponde al segmento vertical, entre el agujero rasgado y el anillo dural. Le sigue la porción cavernosa, a partir de su paso por el anillo dural que permite su ingreso al seno cavernoso, y hasta el siguiente anillo dural, a la altura de la base de las apófisis clinoides, donde inicia un corto segmento llamado clinoideo. Sigue el segmento oftálmico, a partir del origen de la arteria del mismo nombre, hasta el origen de la arteria comunicante posterior, segmento último denominado comunicante. Esta clasificación parece ser menos confusa que la que utiliza números, pues la denominación de las regiones anatómicas no da lugar a los errores de interpretación derivados del uso de los diferentes sistemas, algunos de los cuales enumeraban la arteria carótida en sentido anterógrado, mientras que otros lo hacían en sentido retrógrado, contrario a la lógica. C) Arteriografía carotídea interna. Proyección lateral. Ramas principales: Of, oftálmica; Ob, orbitofrontal; Fp, frontopolar; Cm, callosomarginal; Pec, pericallosa; Cor, coroidea anterior; Mt, marginal tentorial (arteria de Bernasconi y Cassinari). D) Angiografía carotídea interna derecha. Proyección frontal. Ramas intracraneales de la arteria carótida interna. A1, segmento horizontal de la arteria cerebral anterior; A2, segmento vertical de la arteria cerebral anterior, hasta la bifurcación en las arterias pericallosa y calloso marginal. El llenado de ambos lados indica permeabilidad de la arteria comunicante anterior. A3, ramas corticales de la arteria cerebral anterior. M1, segmento horizontal de la arteria cerebral media; M2, segmento insular de la arteria cerebral media; M3, segmento opercular de la arteria cerebral media, ramas que emergen de la cisura de Silvio; pS, punto silviano; P, cerebral posterior, cuyo llenado en esta inyección carotídea interna indica permeabilidad de la arteria comunicante posterior.

rial para aquellos pacientes que tienen más de 3 h de evolución de la ECV (Smith WS et al., 2005).

Tomografía computarizada La tomografía computarizada es el primer estudio diagnóstico que debe emplearse y su objetivo principal es descartar hemorragia para poder iniciar anticoagulación o trombólisis si está indicado. Teniendo en cuenta que la TC puede ser normal en un evento agudo, los signos escanográficos tempranos del infarto son: pérdida de la diferenciación de sustancia gris/sustancia blanca, ligero borramiento de surcos, hipodensidad cortical ligera, pérdida de la nitidez de los bordes de los núcleos de la base y el signo de la arteria cerebral media hiperdensa en una TC sin contraste, que indica un trombo dentro de ella.

Los principales signos escanográficos de un infarto subagudo son la hipodensidad definida del tejido nervioso que sigue un territorio vascular y el efecto de masa sobre las estructuras vecinas. En el infarto crónico la hipodensidad del tejido nervioso es mayor, se ve similar a la del líquido cefalorraquídeo en un territorio vascular y aparecen signos de pérdida de tejido cerebral como la ampliación de los surcos corticales y el aumento de tamaño del ventrículo lateral adyacente. Sin embargo, estas imágenes no permiten establecer los beneficios terapéuticos de la trombólisis ya que no es posible definir el área potencialmente recuperable, es decir, el área de penumbra o definir el área de infarto completo no recuperable mediante los métodos diagnósticos anteriores. Por tanto, se está frente a una falencia de las imágenes actuales en términos de diagnóstico y tratamiento que impiden conocer los beneficios de la trom-

570 • Neurología

(Capítulo 20)

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Figura 20-8. A) Angiografía carotídea. Fase venosa, proyección lateral. B) Arteriografía carotídea externa. Ramas principales. C) Angiografía vertebral derecha. Proyección frontal. Detalle del sistema vertebrobasilar. D) Angiografía vertebral derecha. Proyección lateral. Sistema vertebrobasilar. SL, seno longitudinal superior. Vcp, venas corticales parenquimatosas; Tr, vena de Trolard. Ci, vena cerebral interna; VR, Vena de Rosenthal; vG, vena de Galeno; SR, seno recto; H, confluencia venosa o prensa de Herófilo; ST, seno transverso, L, vena de Labbé. L, lingual. F, facial; O, occipital; f, faríngea ascendente; M, maxilar interna; T, temporal superficial; m, meníngea media; e, esfenopalatina; p, palatina descendente; Io, infraorbitaria. V, arteria vertebral derecha; Pica, arteria cerebelosa posterior e inferior derecha; Aica, arteria cerebelosa anterior e inferior; AB, arteria basilar; Cs, arteria cerebelosa superior; P1, arteria cerebral posterior, segmento precomunicante; P2, segmento perimesencefálico de la arteria cerebral posterior, a partir de la comunicante posterior; P3, segmento cuadrigeminal de la arteria comunicante posterior; Com P, comunicante posterior; t, arteria trigeminal persistente, variante anatómica que comunica el sistema vertebrobasilar con la arteria carótida interna en su segmento cavernoso (Cv).

bólisis a priori. Los beneficios de entender este concepto se detallarán más adelante con el tratamiento basado en penumbra y tejido viable.

Resonancia magnética La RM es más sensible para la detección de las lesiones isquémicas, y con el uso de secuencias convencionales se pueden diagnosticar lesiones de menor tamaño, periventriculares, y lesiones en tallo, de manera más temprana que con otros métodos como la TC (cuadro 20-12) (Moseley ME et al., 1990). La ausencia de artefactos en la fosa posterior la hacen el estudio de elección cuando clínicamente se sospecha una lesión isquémica en el tallo encefálico (p. ej., el síndrome de Wallenberg), o en el cerebelo. Al igual que en la TC, la visualización del infarto depende del aumento de

la cantidad de agua en el tejido nervioso lesionado que produce áreas de hipointensidad en las secuencias con información T1 y áreas de hiperintensidad en las secuencias con información T2. Es en especial útil la secuencia FLAIR, donde se suprime el agua libre como la de los ventrículos, facilitando la observación de zonas con aumento de agua intraparenquimatosa. En un comienzo este aumento de agua se debe al edema citotóxico y en una etapa posterior al edema vasogénico y a la reperfusión. Un mayor grado de edema citotóxico hace posible una visualización más temprana de la lesión y es un indicador de una mayor gravedad por su extensión más amplia, con una mayor posibilidad de sangrado posterior. Los infartos lacunares, por su pequeño tamaño, tienden a visualizarse más tardíamente. Con la RM es posible detectar pequeñas zonas de sangrado cortical hasta en 50% de los casos de un infar-

Cuadro 20-12. Apariencia del infarto en RM de acuerdo al tiempo de evolución y secuencia empleada Infarto

T1

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T1 Contraste

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Hipointensa

Hiperintensa

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Brillante

Crónico

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Hipointensa

No realce

Hipointensa

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Imágenes diagnósticas en neurorradiología • 571

to agudo. En la resonancia simple es posible detectar trombosis o disección arterial relacionada con la causa del infarto, por la visualización de áreas hiperintensas endovasculares, en vez de la ausencia normal de señal por flujo. El realce con la administración de medio de contraste ocurre en especial en la etapa subaguda y es de manera característica cortical o meníngeo de tipo subaracnoideo. Es en este contexto cuando la imagenología avanzada adquiere un papel importante, pues se sabe muy bien que el examen clínico y la TC sin contraste son inadecuados para determinar exactamente el estado del paciente y los posibles beneficios de los tratamientos disponibles. El protocolo de imágenes ideal, sería aquel, en que primero proporcionara la información necesaria para excluir a los pacientes que tuvieran un riesgo aumentado de hemorragia intracraneal, segundo que incluyera a aquellos pacientes que obtendrían el mayor beneficio con el tratamiento trombolítico, tercero que permitiera establecer un manejo racional de los pacientes que se levantan o despiertan con una ECV conociendo el momento inicial del ictus, y finalmente, quizá el punto de mayor importancia, es que permitiera extender la ventana terapéutica, la cual es hoy en día de 3 h para rtPA intravenoso y de 8 h para trombólisis mecánica (Clark WM et al., 2000; Albers GW et al., 2004; Smith WS et al., 2005). La estrecha ventana terapéutica y el número reducido de pacientes que se benefician de los actuales protocolos de tratamiento, son los dos grandes factores que han hecho reconocer la necesidad de obtener mayor información acerca de la fisiología del tejido cerebral durante la ECV. Esto conlleva a utilizar las imágenes de avanzada como la TC por perfusión que se convierte en una herramienta fundamental, que aporta información fisiológica clínicamente relevante con la determinación de la penumbra isquémica. Estudios recientes (Hacke W et al., 2005) han demostrado que la determinación de la penumbra isquémica permite extender la ventana terapéutica y tomar decisiones terapéuticas racionales que conlleven a un mayor impacto en los resultados favorables y mayores beneficios a largo plazo para el paciente con ECV.

CONCEPTO DE INFARTO Y PENUMBRA EN LA ECV En la ECV existen zonas de tejido cerebral con un flujo sanguíneo tan reducido que se produce daño celular por mecanismos citotóxicos y de desequilibrio iónico, progresando rápidamente a una lesión irreversible, esta zona es la denominada zona de infarto y no se beneficia de la reperfusión. Las zonas periféricas están irrigadas por circulación colateral y han sido definidas por Astrup et al., (Astrup, Siesjo et al., 1981) como una región hipoperfundida, eléctricamente silente y funcionalmente comprometida, pero de tejido viable, denominada "penumbra isquémica". Esta zona de tejido en riesgo puede ser recuperada con la reperfusión pronta a través de la

administración del tratamiento trombolítico (von Kummer et al., 1997; Koenig M et al., 1998; Baron 2001; Markus R et al., 2004). Jones et al., en un artículo clásico de la literatura hecho en 1981 utilizando macacos demostraron cómo se relacionan el tiempo de evolución y el flujo sanguíneo cerebral con el episodio de parálisis clínica y tejido infartado permanente. Este estudio comprobó que a pesar que en los especímenes se presentara un déficit neurológico focal en el examen clínico, el tejido cerebral que representa este déficit aun podría estar en estado recuperable. Los tejidos que presentan un flujo cerebral sanguíneo de 20 cm3 por 100 g de tejido por minuto pueden permanecer viables por un largo periodo (Jones TH et al., 1981). Diversos artículos han corroborado la persistencia en el tiempo de la penumbra con el uso de la perfusión y difusión. Varios autores han demostrado que a pesar de extender el periodo a 6, 12, y hasta 24 h, todavía se observa un desacoplamiento de la perfusión y difusión, que se traduce en la presencia de la zona de penumbra o tejido recuperable. Sorenson et al., demostraron que 12 h después del inicio de una ECV, 65% de los pacientes tienen algún grado de desacoplamiento, por tanto, tienen algún grado de penumbra. Estos conceptos son contrarios a los que abogan por irrecuperabilidad de tejido después de 12 h (Barber PA et al., 1999). El equipo del doctor Hacke en Alemania, en el estudio DIAS, con un grupo de 104 pacientes y utilizando la administración de Desmoteplasa endovenosa 3 a 9 h después del inicio de los síntomas, encontró un importante beneficio clínico. La diferencia principal entre este estudio y múltiples estudios previos relacionados con trombólisis, es básicamente la imagenología utilizada. El grupo de Hacke estudió a cada uno de sus pacientes con RM utilizando difusión y perfusión. Únicamente se trataron aquellos pacientes que presentaron una penumbra mayor de 20% y se excluyeron aquellos sin penumbra, los cuales no se beneficiarían del tratamiento trombolítico (Hacke W et al., 2005). Esta diferencia en la selección de pacientes puede representar la gran fortaleza y el alto poder estadístico del estudio DIAS. Corroborando este abordaje terapéutico, basado en el diagnóstico con imágenes avanzadas en pacientes con ECV, existen nuevos estudios aprobados por el National Institute of Health (NIH) en EUA, como el DIAS fase II (Hacke W et al., 2005), el estudio DEFUSE (Olivot JM et al., 2008), el estudio multicéntrico alemán y el estudio español por Ribo et al. Algunos estudios se encuentran actualmente en desarrollo tales como el DIAS fase III, el EPITHET (Davis et al., 2008), y el ROSIE (Brisman et al., 2007). Todos estos estudios se basan en el desacoplamiento de la perfusión y difusión en pacientes con ECV.

TC por perfusión A pesar de que existen diferentes modalidades para detectar la penumbra, en este capítulo se referirá a la TC por perfusión. Básicamente porque la TC por perfusión presenta ventajas importantes como ser un método rápi-

572 • Neurología

do, disponible en la mayor parte de clínicas y hospitales, fácilmente asequible y más económico que la perfusión por resonancia o la perfusión por TEP. Una cualidad importante de la TC por perfusión es que permite un análisis cuantitativo y cualitativo, a diferencia de la perfusión por RM que sólo aporta información cualitativa. La TC por perfusión además aporta una mejor resolución espacial que la perfusión por RM. Otra de las principales ventajas de la TC por perfusión es que puede realizarse fácilmente en los pacientes críticos y monitorizados, mientras que la RM presenta mayores limitaciones técnicas y logísticas en estos pacientes (Fox SH et al., 1998; Gleason S et al., 2001; Lev MH et al., 2001).

Conceptos básicos de la TC por perfusión El protocolo que se describe a continuación para la adquisición de TC por perfusión en los pacientes que ingresan con ECV puede ser completado en 5 min. Se utiliza una TC helicoidal multidetector (4 a 64 detectores) para escanear al paciente sin contraste, mientras se le mantiene monitorizado durante el procedimiento, de esta manera se permite el inicio de la trombólisis endovenosa directamente en la mesa de la TC. Una angioTC helicoidal se realiza desde el vértex hasta el arco aórtico, utilizando "SmartPrep", (sincronización entre la inyección del medio de contraste y la densidad del vaso) se inyectan 70 mL de contraste yodado no iónico de baja osmolaridad. A continuación se realiza la TC por perfusión. Se obtienen dos cortes de 2 cm de grosor, usando una adquisición de cine de 45 seg, comenzando 5 seg después de la administración de 40 mL de contraste a una velocidad de 7 mL/seg. Por lo menos un corte por bloque debe incluir una arteria intracraneal principal para la reconstrucción del mapa de la TC por perfusión. Sin embargo, los bloques pueden estar separados por más de 5 mm. El bloque inferior incluye en el volumen registrado, porciones del territorio de la arteria cerebral media (división inferior), cerebral anterior y cerebral posterior. El bloque superior incluye porciones de los territorios de la división superior de la arteria cerebral media y de la cerebral anterior. De esta manera se obtiene toda la información necesaria que posteriormente es procesada usando el software para

(Capítulo 20)

la obtención final de los mapas de la TC por perfusión (figura 20-9). Las imágenes por perfusión se obtienen con base en el conocimiento de la cinética del contraste a través del flujo cerebral, haciendo el seguimiento del primer paso del bolo de contraste yodado a través de la vasculatura. Se determinan las siguientes variables: flujo sanguíneo cerebral (FSC), definido como el volumen de sangre que circula por una zona del parénquima cerebral por unidad de tiempo (mL/100 g/min); volumen sanguíneo cerebral (VSC), entendido como la cantidad total de sangre en mililitro por cada 100 g de tejido cerebral (mL/100 g); y el tiempo de tránsito medio (TTM), conceptualizado como el tiempo que en promedio tarda la sangre en transitar en una región del parénquima dada, desde un aferente arterial hasta un eferente venoso. Existen dos métodos para calcular estas variables y producir los mapas finales de la hemodinámica cerebral. El primer método denominado "modelo de la pendiente máxima" se basa en el principio de Fick de conservación de volumen, asume que hay un conducto de entrada, un conducto de salida y una caja negra que es el tejido cerebral. El segundo método utiliza la fórmula de desconvolución para calcular estas variables e incluye dentro de los cálculos la corrección de la dispersión del contraste en el tejido cerebral. Se basa en el principio del volumen central a través de la siguiente ecuación: FSC = VSC/ TTM. Se generan curvas de seguimiento del bolo y los cambios de densidad del contraste en el lecho arterial y venoso a través del tiempo, medidas en unidades Hounsfield (UH). Se utiliza una arteria aferente como la arteria cerebral anterior y una vena eferente como el seno sagital superior. Posteriormente el software realiza a través de un proceso matemático la desconvolución de las curvas de realce tisular corrigiendo la dispersión del contraste y obteniendo así el TTM. El VSC se calcula como el área bajo la curva en un píxel del parénquima dividida por el área bajo la curva en un píxel arterial. Finalmente se utiliza la ecuación del volumen central para obtener el FSC (Koenig M et al., 1998; Nabavi DG et al., 1999; Wintermark M et al., 2001).

650 600 550 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50

A

B

1 4

8

12 16 20 24 28 32 36 40

44 48 52 56 60

Figura 20-9. A) Corte axial de una TC con perfusión. B) Curvas de densidad arterial y venosa medidas en unidades Hounsfield después de la inyección del medio de contraste.

Imágenes diagnósticas en neurorradiología • 573

IDENTIFICACIÓN DE LA ZONA DE INFARTO IRREVERSIBLE Y DE PENUMBRA EN LA ECV

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Cuando se utiliza la RM, el área central del infarto está representada por el área de restricción en la difusión del agua (figura 20-10). La zona de penumbra puede ser detectada utilizando varios parámetros: tiempo para alcanzar el pico o punto de máximo realce (en inglés time to peak) TTM, y flujo sanguíneo cerebral. Diferentes autores como Lev, Wintermark, Koroshetz, y Schellinger han estudiado cuál de estos parámetros es el más sensible y específico. En la actualidad no existe consenso al respecto, sin embargo el TTM parece ser el más sensible, a pesar de que puede sobreestimar el área. En la TC por perfusión el área central del infarto está determinada por el volumen sanguíneo cerebral disminuido (figura 20-11). La zona de penumbra está definida por la disminución en el tiempo de tránsito medio o el flujo sanguíneo cerebral sin que exista gran disminución en el volumen cerebral (figura 20-12) (Berzin T et al., 2001; Koroshetz y Lev 2002; Schramm P et al., 2002; Wintermark M et al., 2002). A pesar de que existen áreas de penumbra que sobreviven, también existen áreas de penumbra que se necrosan aun recibiendo reperfusión. Schaefer et al., demostraron que cuando la penumbra recibe un flujo sanguíneo cerebral con un déficit mayor de 66% este tejido a pesar de reperfundirse se infarta, pero si la zona de

penumbra recibe un flujo sanguíneo cerebral con un déficit que no sobrepasa 50%, este tejido es completamente viable con la reperfusión (Schaefer PW et al., 2006). Otro estudio por el grupo de Wintermark demostró que el área central del infarto es aquella que presenta un volumen sanguíneo cerebral menor de 2 mL/100 g de tejido cerebral/minuto, y la zona de penumbra es aquella que presenta un tiempo de tránsito medio mayor a 150% (Wintermark M et al., 2006). Estos parámetros de imagenología se están utilizando actualmente; sin embargo, aún se está desarrollando intensa investigación al respecto y estos criterios no están plenamente establecidos.

COMPARACIÓN ENTRE LA RESONANCIA MAGNÉTICA Y LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA POR PERFUSIÓN Es importante saber que la TC por perfusión puede detectar los infartos grandes con la misma sensibilidad y especificidad que la difusión. Lev et al., demostraron que la sensibilidad y especificidad de la angioTC (figura 20-13) para la detección de infartos es de 76 y 100%, respectivamente, mientras que la difusión tiene una sensibilidad y especificidad de 100%. No obstante, si se hace una exclusión de aquellos pacientes que tienen lesiones menores de 15 mL, es decir lesiones que quizá no van a recibir trata-

A

B

C

D

Figura 20-10. Paciente de 78 años con hemiparesia izquierda de una hora de evolución. A) TC cerebral axial sin contraste. B) Resonancia magnética por difusión mostrando restricción de la difusión del agua en el lóbulo temporal derecho que presenta el área infartada. C) El tiempo de tránsito medio deja ver una zona anormal de perfusión más amplia, representando la penumbra. D) Luego de trombólisis fallida en la TC cerebral se observa expansión del infarto en una extensión similar a la observada en el mapa del tiempo de tránsito medio.

574 • Neurología

(Capítulo 20)

A

B

C

Figura 20-11. A) Mapa de volumen cerebral sanguíneo que muestra disminución del volumen en el territorio de la arteria cerebral media izquierda. B) Mapa del tiempo de tránsito medio donde se observa una prolongación del tránsito del contraste acoplado a la reducción del volumen cerebral sanguíneo. C) TC cerebral simple mostrando área de infarto final.

A

B

C

Figura 20-12. A) Mapa de volumen cerebral sanguíneo que muestra simetría bihemisférica. B) Mapa de tiempo de tránsito medio muestra un área de prolongación en el territorio de la arteria cerebral media izquierda que representa un área de penumbra. C) TC cerebral simple corrobora ausencia de zona infartada.

Imágenes diagnósticas en neurorradiología • 575

res, estos pacientes tal vez no se beneficiarían del tratamiento trombolítico (Berzin T et al., 2001). En conclusión, la mayor parte de los diagnósticos que se pueden hacer con RM por perfusión también se pueden hacer con TC por perfusión; con algunas excepciones, como la detección de pequeños infartos lacunares, que como ya se mencionó antes, no requieren de tratamiento trombolítico. La detección de microhemorragias gangliobasales crónicas tampoco es adecuada con la TC por perfusión, sin embargo los estudios DEFUSE (Olivot JM et al., 2008) y BRASIL (Fiehler J et al., 2007) demostraron que la presencia de estas microhemorragias no es una contraindicación para la aplicación de trombólisis. Finalmente, se sabe muy bien que la TC es una modalidad más rápida y adecuada en pacientes inestables comparada con la RM. La RM es bastante limitada debido a los artefactos por movimiento en estos pacientes que presentan un deterioro neurológico importante (Fox SH et al., 1998; Gleason S et al., 2001; Lev MH et al., 2001).

Figura 20-13. AngioTC que muestra proyección de intensidad máxima del polígono de Willis con una oclusión proximal señalada con la flecha de la ACM izquierda.

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miento, la sensibilidad y especificidad de la TC aumentan a 95 y 100%, respectivamente (Berzin T et al., 2001). Esto quiere decir que la angioTC y la TC por perfusión detectan aquellos infartos que se beneficiarían con el tratamiento trombolítico; y a pesar de que no detectan aquellos pacientes que tienen pequeños infartos lacuna-

A

C

ENFOQUE INICIAL DEL PACIENTE CON ECV Cuando al servicio de urgencias se presenta un paciente con ECV existen cuatro preguntas básicas que deben ser respondidas: 1) ¿Hay una hemorragia preexistente? 2) ¿Hay una oclusión por trombos en los grandes vasos? 3) ¿Qué zona del tejido cerebral tiene un daño irreversible, es decir, cuál es la zona de infarto? 4) ¿Puede identificarse la zona de tejido viable, es decir, la zona de penumbra? Las imágenes de avanzada permiten dar respuesta a estas preguntas y de esta forma proporcionar a los pacientes un mejor enfoque y tratamiento.

B

D

E

Figura 20-14. A) Angiografía cerebral por sustracción digital AP muestra oclusión proximal de la arteria cerebral media y arteria cerebral anterior derecha. B) Angiografía cerebral por sustracción digital donde se observa reperfusión de la arteria cerebral media por trombólisis mecánica. C) Mapa de TTM que muestra prolongación en todo el territorio de la arteria cerebral media derecha. D) Mapa de volumen cerebral sanguíneo que muestra disminución del volumen en la región gangliobasal. E) TC cerebral simple deja ver zona de infarto final equiparable a la reducción de volumen en mapa de volumen cerebral sanguíneo pretrombólisis.

576 • Neurología

1. ¿Hay una hemorragia preexistente? La TC sin contraste es superior a la resonancia de gradiente eco en detectar hemorragia intracraneal y su posibilidad de demostrar hemorragia subaracnoidea también es superior (Kidwell CS et al., 2004). La resonancia de gradiente eco puede demostrar pequeñas microhemorragias; sin embargo, éstas aún no tienen un valor clínico para influir en la decisión de realizar trombólisis o no. 2. ¿Hay oclusión por trombos en los vasos cerebrales principales? La angioTC en un tiempo menor de 2 min es capaz de producir información angiográfica confiable y de alta calidad. El mayor tiempo requerido para la obtención de la resonancia y su extrema sensibilidad al movimiento hacen que esta técnica sea más difícil de utilizar y se obtengan imágenes de menor calidad en el escenario del paciente con ECV (Lev MH et al., 2001). 3. ¿Cuál es la zona central del infarto? La difusión por resonancia es más sensible para detectar la zona de lesión irreversible si se considera a todos los pacientes que llegan al servicio de urgencias con una ECV. Sin embargo, en aquellos pacientes con infartos grandes que van a requerir tratamiento trombolítico, estas dos modalidades son equiparables (Berzin T et al., 2001). 4. ¿Puede identificarse la zona de penumbra? La resonancia por perfusión permite un mayor cubrimiento al evaluar el tejido cerebral. No obstante ambas técnicas proveen información de calidad equiparable (Shetty y Lev 2005). En un futuro se agregará seguramente la predicción de hemorragia en pacientes que requieran trombólisis. Ésta ha sido una de las áreas de investigación más intensa en los últimos cinco años ya que es el factor limitante de muchos de los tratamientos individuales que se están investigando. Poder predecir esta complicación podría ayudar a seleccionar mejor a los pacientes que requieran tratamiento. Estudios recientes han demostrado que la extravasación temprana de contraste en los estudios de perfusión podría ser un indicador de destrucción de la barrera hematoencefálica y por ende precipitar una hemorragia intraparenquimatosa (Schwamm LH et al., 2005) (Romero JM, en prensa). También algunos estudios han mencionado que una disminución acentuada de la densidad en el infarto podría predecir hemorragia (Schwamm, AJNR 2005). Actualmente, el diagnóstico y manejo del paciente con ECV son áreas de gran investigación en pro de mejorar el abordaje clínico de estos enfermos y en búsqueda del control sobre este importante problema de salud. Los innumerables cuestionamientos y limitaciones de la estrecha ventana terapéutica actual para los tratamientos aprobados, han generado nuevas tendencias hacia el uso de la fisiología cerebral en la ECV como guía en el diagnóstico y toma de decisiones terapéuticas. A través de las imágenes de avanzada como pilar central de este abordaje el uso de la fisiología permite ampliar la estrecha ventana terapéutica y parece ofrecer un manejo más racional con mejores beneficios para los pacientes. La TC por perfusión es una técnica confiable para la detección de la zona central del infarto y de la penumbra. Como se men-

(Capítulo 20)

cionó antes, presenta además importantes ventajas para su uso en diferentes contextos hospitalarios al ser fácilmente asequible, rápida y económica. La integración de la clínica, la fisiología y la imagenología en el abordaje y manejo de la ECV es una estrategia que a futuro ofrece resultados promisorios.

Doppler carotídeo Es un método no invasivo de tamizaje basado principalmente en la visualización ecográfica directa de los vasos sanguíneos y en la cuantificación de las curvas del flujo de la sangre dentro de ellos. Su papel en el diagnóstico de la enfermedad cerebrovascular isquémica es detectar lesiones estenóticas de arterias cervicales, carótidas, y vertebrales en búsqueda del origen de émbolos. Se puede complementar con el Doppler transcraneal, que detecta la estenosis de arterias intracraneales.

Angiografía cerebral Es un método invasivo, directo y objetivo que estudia la circulación arterial capilar y venosa cerebral, así como sus vías colaterales. Las principales causas de infarto detectables en angiografía son arteriosclerosis en la bifurcación carotídea y lesión estenótica por disección arterial (figura 20-14).

INFARTOS VENOSOS Y TROMBOSIS DE LOS SENOS VENOSOS Los infartos venosos presentan dificultad para su diagnóstico tanto clínicamente como por imágenes. Entre sus causas se han encontrado infecciones, estados de hipercoagulabilidad, neoplasias, embarazo, puerperio, empleo de anticonceptivos y enfermedades sistémicas como colitis y vasculitis. La localización de estos infartos no sigue un territorio vascular arterial típico, pueden ser múltiples, característicamente parasagitales y también se pueden localizar en los núcleos grises de la base. La demostración de la trombosis venosa de los senos y la ingurgitación venosa relacionada son la clave para su diagnóstico. El método de elección es la angiografía cerebral convencional. Algunos estudios han demostrado buenos resultados con angioTC venosa (figura 20-15) (Linn J et al., 2007). En las imágenes de RM se encuentran hiperintensidad de los senos venosos en las secuencias con información T1, áreas de hipointensidad en las secuencias con susceptibilidad magnética (eco de gradiente), y realce del trombo dentro de los senos venosos con el contraste intravenoso. La adición de angiorresonancia venosa tiene muy buen valor predictivo negativo.

LESIONES VASCULARES HEMORRÁGICAS En los cuadros 20-13 a 20-15 se resumen las principales características de las lesiones vasculares hemorrágicas en TC y RM, así como la localización de las hemorragias intracraneales (Weissleder y Wittenberg, 1994).

Imágenes diagnósticas en neurorradiología • 577

A

B

Figura 20-15. AngioTC cerebral. A) Corte coronal muestra ausencia de contraste dentro del seno sagital superior. B) Corte axial muestra el mismo dato.

Hemorragia subaracnoidea En la hemorragia subaracnoidea la sangre se localiza en el espacio subaracnoideo periférico y de las cisternas y en el sistema ventricular. Sus principales causas son el traumatismo craneoencefálico y la ruptura espontánea de un aneurisma sacular. Otra causa es la ruptura de una malformación arteriovenosa.

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Hemorragia intraaxial o intraparenquimatosa (IP) Las hemorragias intraparenquimatosas se clasifican inicialmente como primarias o secundarias. La primaria es la más común y compromete de 10 a 15% de los ataques cerebrales agudos. La secundaria, por lo general, es debida a una lesión preestablecida o a una patología conocida. Las causas más frecuentes de hemorragia intraparenquimatosa secundaria son trauma, infartos, malformaciones vasculares, anticoagulación y angiopatía amiloide. Otras causas mucho menos frecuentes son los tumores, vasculitis y cocaína (simpaticomiméticos en general) (Quireschi AI et al., 2001).

Hemorragia hipertensiva Las hemorragias hipertensivas se localizan, en orden de frecuencia, en los núcleos grises de la base, putamen y tálamo 80%, el puente 10% y el cerebelo 10%. Son de fácil detección en la TC como áreas de hiperdensidad

generalmente localizadas en los núcleos grises de la base, del puente o el cerebelo. Pueden drenarse al sistema ventricular adyacente (figura 20-16). Estas áreas por lo general evolucionan a zonas de hipodensidad o malacia. En la RM su apariencia varía con el estado agudo o crónico de la hemorragia. En este último, por lo general, se detectan elementos tardíos de degradación de la hemoglobina como la hemosiderina con zonas de baja señal especialmente aparente en las secuencias T2 o gradiente de eco.

Angiopatía amiloide Su origen patológico es el depósito de amiloide de los vasos sanguíneos que ocasiona una lesión vascular del parénquima nervioso. Característicamente se manifiesta como una hemorragia intraparenquimatosa espontánea que ocurre en los hemisferios cerebrales y en la unión corticomedular en pacientes ancianos no hipertensos. Pueden ser múltiples y de gran tamaño. Es tal vez el primer diagnóstico a descartar ante una hemorragia lobar en este grupo de edad. Las imágenes eco de gradiente o de susceptibilidad magnética han transformado el campo de la detección y predicción del sangrado en pacientes con factores de riesgo como hipertensión y angiopatía amiloide (figura 20-17). El grupo del estudio Framingham liderado por el Dr. Kase, demostró la relación íntima entre hipertensión arterial y el microsangrado. La población general tiene una incidencia de microsangrado por susceptibilidad de 4.7%, en contraste con 56% en pacientes con HTA (Lee

Cuadro 20-13. Apariencia de la hemorragia a través del tiempo en la tomografía computarizada Tiempo

< 3 días

3 a 14 días

> 2 semanas

Estado

Aguda

Subaguda

Crónica

Densidad

Hiperdensa

Hiperdensa, isodensa, o hipodensa

Hipodensa

Bordes

Bien definidos

Mal definidos

Mal definidos

578 • Neurología

(Capítulo 20)

Cuadro 20-14. Apariencia de la sangre en resonancia magnética Estado

Química

Localización

Apariencia T1

Apariencia T2

Agudo

Desoxi-HB

Intracelular

Isointensa

Hipointensa

Subagudo temprano

Met-HB

Intracelular

Hiperintensa

Hipointensa

Subagudo tardío

Met-HB

Extracelular

Hiperintensa

Hiperintensa

Crónico

Hemosiderina

Extracelular

Hipointensa

Hipointensa

SH et al., 2004). En pacientes con hemorragia intraparenquimatosa la incidencia es aún más sorprendente demostrando un incremento de 10 veces la de la población general. En otros grupos de edad la presencia de una hemorragia lobar debe sugerir sangrado intratumoral o una malformación arteriovenosa subyacente. Algunas de las características que permiten presumir que la hemorragia es benigna o no tumoral son los contornos redondeados y bien definidos de la lesión, su relativa homogeneidad, un anillo completo de metahemoglobina y hemosiderina, y una involución de la lesión con reducción del edema circundante. Por otra parte, las hemorragias tumorales generalmente tienen áreas no hemorrágicas que realzan con la administración del contraste. Los tumores que más sangran son las metástasis de pulmón, riñón, melanoma y coriocarcinoma, y los tumores primarios de tipo glioblastoma multiforme, oligodendroglioma, tumor neuroectodérmico primitivo, y los adenomas hipofisarios.

25%. Estos últimos se asocian a enfermedad poliquística renal, coartación de la aorta, síndrome de Marfan y displasia fibromuscular, entre otros (Whiteley y Al-Shahi Salman, 2006). Los aneurismas cerebrales se denominan de acuerdo con la arteria en la que se originan, generalmente localizados en una bifurcación vascular. Los más comunes son los de la arteria comunicante posterior y los de la arteria cerebral media (figura 20-18). La clasificación de los aneurismas puede ser basada en su morfología, tamaño, localización y etiología. Un aneurisma cerebral anatómicamente se compone de un cuello, un cuerpo y un domo, este último es en general el sitio de ruptura. Según su morfología, se clasifican en: saculares (de forma redondeada; figura 20-19), fusiformes (en forma de huso; figura 20-20). De acuerdo con su tamaño, se clasifican en: • Pequeños si son menores de 10 mm. • Grandes entre 11 a 25 mm (figura 20-18). • Gigantes cuando son mayores de 25 mm (figura 20-18).

ANEURISMAS Y MALFORMACIONES VASCULARES CEREBRALES ANEURISMAS Los aneurismas son dilataciones focales o difusas de una arteria cerebral con disminución del grosor de su pared, que se debilita y tiende a la ruptura. Las arterias cerebrales normales, a diferencia de las del resto del cuerpo, son más delgadas, poseen una capa media o muscular más delgada, y carecen de la capa externa o lámina elástica externa. Los aneurismas cerebrales además carecen de la capa media o muscular y de una lámina elástica interna. Su incidencia en la población general oscila entre 2 y 5%. Pueden ser solitarios en 75% de los casos, o múltiples en Cuadro 20-15. Clasificación de las lesiones hemorrágicas de acuerdo con su localización Extraaxial • Subaracnoidea • Subdural • Epidural lntraaxial • Cortical • Subcortical • Núcleos de la base • Tallo encefálico

Desde el punto de vista clínico se dividen en sintomáticos y asintomáticos: • Los asintomáticos son aquellos encontrados incidentalmente en estudios de TC o RM. • Los sintomáticos se presentan con efecto de masa, hemorragia subaracnoidea o menos probablemente como infartos embólicos.

Hemorragia subaracnoidea La hemorragia subaracnoidea (HSA) ocurre por ruptura del aneurisma y es la presentación clínica más temible, con una morbimortalidad entre 30 a 50% (figura 20-18A). El paciente con una HSA se presenta con "la cefalea más intensa que haya tenido en su vida" asociada con pérdida del conocimiento, con o sin lesión neurológica focal entre otros síntomas. Rara vez la HSA se asocia a un hematoma intraparenquimatoso o subdural pero eventualmente se ha informado, especialmente en aneurismas de la arteria cerebral media o de la comunicante posterior. Las complicaciones de la HSA son el resangrado, que ocurre más a menudo dentro de las primeras 72 h con una mortalidad mayor a 60%, el vasospasmo que puede ocurrir desde las 72 h luego del sangrado y su incidencia es máxima a los siete días y disminuye después de los 14

Imágenes diagnósticas en neurorradiología • 579

A

B

Figura 20-16. Hemorragia hipertensiva, tomografía cerebral simple. A) Corte en fosa posterior. Áreas de hiperdensidad por hemorragia en la protuberancia con drenaje al IV ventrículo. B) Hiperdensidad por hemorragia en el tálamo y brazo posterior de la cápsula interna izquierda, con drenaje al sistema ventricular adyacente.

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días (figura 20-21). La hidrocefalia y la diabetes insípida también han sido reportadas como complicaciones. Para el diagnóstico por imágenes de los aneurismas hoy día se tienen varias opciones debido al desarrollo de nuevas modalidades de imágenes diagnósticas. En la actualidad el patrón de oro es la angiografía cerebral con catéter, incluidas las imágenes tridimensionales, que permiten girar el aneurisma en todos los planos para un mejor entendimiento de su morfología (figura 20-16). La angioTC y la RM tienen un papel muy importante en su

A

diagnóstico, con las ventajas de no ser invasivas y de permitir mostrar la morfología y relaciones del aneurisma con mucha precisión. Aunque el tratamiento quirúrgico ha sido usado por largo tiempo, a partir del año 1991 se ha utilizado el tratamiento endovascular (Fraser JF et al., 2006) (Wolstenholme J et al., 2008) que consiste en la colocación de espirales de platino dentro de la luz del aneurisma. En la actualidad es un tratamiento de primera elección, y estudios como el ISAT, demostraron el mejor resultado clínico

B

Figura 20-17. RM cerebral eco de gradiente y FLAIR, corte axial. A) Se muestran múltiples focos hipointensos en la corteza frontal, que representan microhemorragias secundarias a angiopatía amiloide. B) Hiperintensidad en la sustancia blanca frontal y parietal secundaria a isquemia crónica derivada de la angiopatía amiloide.

580 • Neurología

(Capítulo 20)

A

B

Figura 20-18. Proyección oblicua (A) y lateral (B). Inyección en la arteria carótida interna izquierda muestra un aneurisma gigante de 26 mm del origen de la arteria comunicante posterior.

del tratamiento endovascular comparando dos tipos de tratamiento, el quirúrgico con el endovascular (Molyneux A et al., 2002). Una de las limitaciones del tratamiento endovascular es, en el seguimiento a largo plazo, un mayor número de recanalizaciones y una ligera mayor probabilidad de resangrado en los pacientes tratados (figura 20-22). Un tipo especial de aneurismas cerebrales son los disecantes los cuales se observan en pacientes relativamente más jóvenes inclusive en niños, y presentan una morbimortalidad mayor (figura 20-23). Uno de los sitios más comunes de ocurrencia es la porción intradural de la arteria vertebral y su localización en la mayor parte de los casos no se relaciona con una bifurcación arterial (Hagiwara N et al., 2007). En estos casos el tratamiento más efectivo es la oclusión de la arteria de origen del aneurisma.

MALFORMACIONES VASCULARES

MALFORMACIONES VASCULARES PIALES Son alteraciones vasculares congénitas, en donde se pierde la armonía del flujo normal cerebral con una alteración funcional focal desde el punto de vista hemodinámico. El flujo de las arterias, arteriolas, capilares, vénulas y venas se pierde alterando local o difusamente el riego sanguíneo cerebral. Las malformaciones vasculares piales se clasifican en cuatro grandes grupos (Lasjaunias y Berenstein, 1986): malformación arteriovenosa, telangiectasia capilar, anomalías del desarrollo venoso y malformaciones cavernosas.

Malformaciones arteriovenosas

Domo

Cuello

Figura 20-19. Aneurisma sacular de la porción V4 de la arteria vertebral, imagen tridimensional nótese el cuello (flecha gruesa), y el domo (flecha delgada).

Las malformaciones arteriovenosas son una red de vasos con cortocircuitos arteriovenosos que presentan un paso rápido de la fase arterial a la venosa. Este cortocircuito aumenta el flujo venoso y la presión venosa (figura 20-24). Están formadas por: 1) El nido, es la parte más importante de una malformación arteriovenosa, donde ocurre el cortocircuito, patología en sí que conlleva a la modificación de las demás estructuras vasculares. De acuerdo a su angioarquitectura, puede ser de tipo plexiforme, aquella formada por una red vascular, o de tipo fistuloso en donde la conexión entre arterias y venas es directa sin interposición de una red (Yamada S et al., 2007). 2) Arterias alimentadoras, son arterias piales como la cerebral media, cerebral anterior o posterior las cuales generalmente están dilatadas, son displásicas y presentan aumento de flujo. Pueden o no estar asociadas

Imágenes diagnósticas en neurorradiología • 581

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B Figura 20-20. A) TC cerebral mostrando hemorragia subaracnoidea difusa en la cisterna supraselar y efecto de masa en el ángulo pontocerebeloso izquierdo. B) Inyección vertebral izquierda muestra la dilatación difusa e irregular de la porción proximal de la arteria basilar representando un aneurisma fusiforme (flecha).

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a aneurismas relacionados al flujo. Su localización depende de la localización del nido. 3) Venas de drenaje, son las responsables del drenaje del cortocircuito. Son venas cerebrales dilatadas arterializadas histológicamente, con debilidad de sus paredes y muchas veces asociadas a aneurismas venosos.

Aunque la mayor parte de las veces son asintomáticas clínicamente se pueden presentar con convulsiones, sangrados intraparenquimatosos o con daño neurológico progresivo. La clasificación de Spetzler y Martin sirve para predecir el grado de complicaciones quirúrgicas (Spetzler y Martin 1986).

Malformaciones arteriovenosas durales Este tipo de malformación arteriovenosa es completamente diferente a las MAV piales. Aquí, el cortocircuito se encuentra en la dura que recubre el cerebro y están alimentadas por arterias durales, la mayoría provenientes de la arteria carótida externa; sin embargo, ramas durales de la carótida interna o de las arterias vertebrales pueden alimentarlas. Estas lesiones son adquiridas, generalmente relacionadas a traumatismo, trombosis de los senos venosos, infecciones o craneotomías previas. Sus localizaciones más comunes son los senos cavernosos y los senos transversos. Los síntomas se presentan de acuerdo a la localización e incluyen soplos, proptosis, quemosis, o signos de hipertensión venosas cuando hay un drenaje cortical con las consecuencias respectivas, como convulsiones, hematomas intraparenquimatosos e infartos venosos (Cognard C et al., 1995).

Figura 20-21. Vasospasmo de la arteria cerebral media. Nótese el adelgazamiento difuso y grave de la arteria cerebral media en un paciente con hemorragia subaracnoidea.

Malformaciones cavernosas También llamadas cavernomas, o angiomas cavernosos, están conformadas por capilares de muy bajo flujo sin tejido cerebral interpuesto. No hay cortocircuitos arteriovenosos asociados. Se pueden localizar en cualquier parte del cerebro o de la médula espinal y de acuerdo a su localización, es diversa su presentación clínica (Coban A et al., 2008). Aunque la mayoría son asintomáticas eventualmente se pueden presentar con sangrados que no son tan graves

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(Capítulo 20)

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Figura 20-22. Aneurisma de la punta de la arteria basilar. A) Angiografía tridimensional del aneurisma de la punta de la arteria basilar con una lobulación. B) Angiografía convencional (bidimensional). C) Embolización del aneurisma usando la técnica asistida con prótesis endovascular y espirales desprendibles de platino.

como los ocasionados por aneurismas. Pueden asociarse con convulsiones o cefalea. Debido a la gran sensibilidad de la RM para detectar productos de degradación de la hemoglobina, es ésta la modalidad diagnóstica de elección para su diagnóstico (figura 20-25).

Telangiectasia capilar Al igual que las malformaciones cavernosas, las telangiectasias representan capilares microscópicos, pero a diferencia de ellas sí hay tejido cerebral normal entre ellos. No son detectables en angiografía digital y ocasionalmente se pueden observar en RM; en general, son hallazgos de patología. La localización más frecuente de estas lesiones está en el tallo encefálico. Existen reportes esporádicos de sangrados cerebrales asociados a telangiectasia capilar.

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Anomalías del desarrollo venoso Consisten en una vena solitaria de flujo lento en forma de cabeza de medusa que drena la parte profunda del cerebro. Lo más importante es que es una vena en un sitio profundo donde normalmente se encuentran sólo las venas medulares pequeñas, por tanto, es una vena funcional drenando a tejido cerebral normal (Peebles y Vieco, 1997). Aunque se han relacionado con hemorragia, cefalea o convulsiones, no se ha demostrado la relación causa y efecto entre esta anomalía y el sangrado, al menos que se encuentre asociada a una malformación cavernosa o arteriovenosa. Cuando se asocian a otra lesión vascular se debe evitar su resección ya que causaría alteración del drenaje venoso, normalmente a cargo de esta vena anómala, con riesgo potencial de hemorragia cerebral.

C

Figura 20-23. A) Aneurisma disecante de la arteria vertebral distal con dilatación difusa de la arteria. B) y C) Después del tratamiento endovascular con espirales (coins).

Imágenes diagnósticas en neurorradiología • 583

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Figura 20-24. A) TC cerebral simple: aumento focal de la densidad del opérculo frontal izquierdo asociado a calcificaciones sin efecto de masa. B) Resonancia cerebral axial con información T2 y sagital con información T1 del caso 7A que muestra imágenes tubulares con ausencia de señal por flujo con áreas de gliosis dentro de la lesión representando señales de vasos sanguíneos por una malformación arteriovenosa. C) Angiografía cerebral con catéter: malformación arteriovenosa nutrida por arteria cerebral media izquierda obsérvese la prominencia de venas de drenaje.

ENFERMEDADES DE LA SUSTANCIA BLANCA

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Las enfermedades de la sustancia blanca se pueden dividir en dos grandes grupos: desmielinizantes y dismielinizantes. En las desmielinizantes la mielina se ha formado adecuadamente y con posterioridad se destruye, como en las lesiones vasculares, la esclerosis múltiple, las metástasis, las lesiones postraumatismo o posradiación y los cambios por la edad. En las dismielinizantes hay alteraciones en la formación o mantenimiento de la mielina; en éstas se incluyen en particular las leucodistrofias y otras encefalopatías metabólicas mitocondriales o lisosomales. Sus causas son múltiples y pueden agruparse en categorías congénitas como las leucodistrofias, desmielinizantes como la esclerosis múltiple, infecciosas, por ejemplo las relacionadas con el VIH como la leucoencefalopatía multifocal progresiva y la enfermedad de Lyme, metabólicas como la mielinólisis póntica, traumáticas, vasculares, tóxicas, y las relacionadas con hidrocefalia.

Para la diferenciación por imágenes es útil clasificarlas en aquellas que producen lesiones focales como la esclerosis múltiple, la leucoencefalopatía relacionada a isquemia, arteriosclerosis e hipertensión, la encefalitis aguda diseminada (EAD), leucoencefalopatía hipóxica perinatal, la leucoencefalopatía multifocal progresiva y la mielinólisis póntica y las que comprometen de una manera difusa la sustancia blanca como las leucoencefalopatías infecciosas relacionadas a VIH, leucoencefalopatías relacionadas a radiación o a toxicidad por medicamentos, PRES (del inglés, Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome) y en general las leucodistrofias. Un patrón de alteración contigua periventricular puede visualizarse en pacientes con hidrocefalia, algunos casos de isquemia profunda y en pacientes con infección por citomegalovirus.

CAMBIOS RELACIONADOS CON LA EDAD Con el paso de la edad, ocurren cambios en el cerebro que incluyen: alteraciones en la sustancia blanca, atrofia cerebral difusa, y prominencia de espacios perivascula-

Figura 20-25. Resonancia magnética axial T2 y sagital T1 en lesión heterogénea frontal basal derecha con señales brillantes y oscuras que presenta productos de degradación de la hemoglobina.

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(Capítulo 20)

res. Los cambios en la sustancia blanca consisten en focos de incremento de la intensidad de la señal de esa sustancia en las imágenes de resonancia magnética con información T2 (figura 20-26). Su significado clínico y su etiología son inciertos. Estos focos hiperintensos se pueden encontrar distribuidos en localizaciones subcorticales, centrales y periventriculares. Patológicamente la mayoría de ellas representan focos de gliosis, isquemia o desmielinización. La atrofia cerebral difusa es la pérdida del tejido nervioso que se manifiesta con aumento de tamaño del sistema ventricular, de los surcos, las cisuras y las cisternas. Los espacios perivasculares que se denominan espacios de Virchow-Robin corresponden a líquido cefalorraquídeo perivascular, que pueden lucir prominentes como consecuencia de la atrofia (Kwee y Kwee 2007). Aparecen como hiperintensidades lineares o circulares en las uniones corticomedulares a lo largo de las arterias perforantes medulares, en los núcleos grises de la base o en relación con la comisura anterior a lo largo de las arterias lenticuloestriadas, en el mesencéfalo inferior y en la unión del mesencéfalo con la protuberancia a lo largo de las arterias coliculares. Pueden tener tamaños hasta de 2 o 3 cm o aún mayores creando confusión con lesiones quísticas tumorales intraparenquimatosas. Característicamente son de alta señal en T2, baja señal en Tl, y no brillan en las secuencias FLAIR o de densidad de protones. No presentan realce con la administración del medio de contraste. Los espacios de Virchow-Robin dilatados anormalmente se presentan también en mucopolisacaridosis, por acumulación de glucosaminoglucanos y en infección por criptococos. Han sido descritos recientemente en trastornos neuropsiquiátricos, en estados tempranos de esclerosis múltiple, asociados a traumatismo craneoencefálico leve y en enfermedades asociadas con alteración de la microvasculatura.

ESCLEROSIS MÚLTIPLE La RM es la ayuda diagnóstica más importante para confirmar el diagnóstico de esclerosis múltiple (EM) y tiene

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una mayor certeza diagnóstica al compararse con otros métodos de ayuda diagnóstica como el estudio de líquido cefalorraquídeo o los potenciales evocados (Kido DK et al., 2003). Las lesiones tienen una forma ovoide y en más de 85% de los casos se localizan en la sustancia blanca adyacente a los ventrículos laterales, con orientación perpendicular al eje mayor del sistema ventricular. En segundo lugar se compromete el cuerpo calloso, que se encuentra afectado en 50 a 90% de los pacientes, por lo que los cortes sagitales en T2 son muy importantes para su diagnóstico. En adultos el tallo encefálico y el cerebelo pueden verse afectados en 10% de los casos. Con menor frecuencia pueden aparecer placas de desmielinización en la corteza cerebral, las cuales no deben ser confundidas con tumores. Las secuencias más útiles en RM, para la detección de las placas desmielinizantes son las que ofrecen información T2 con supresión de líquido cefalorraquídeo como la secuencia FLAIR (Fluid attenuation inversion recovery), o densidad de protones (figura 20-27). El empleo de medio de contraste no mejora la detección de las lesiones, pero permite caracterizarlas como placas activas si presentan realce que se debe a inflamación perivenosa que contribuye a la ruptura de la barrera hematoencefálica. Las placas de desmielinización se manifiestan como lesiones de la sustancia blanca con tamaño promedio entre 0.3 y 3 cm, cuya señal es brillante en las secuencias con información T2. Los dedos de Dawson (signo del ángulo recto) son placas perpendiculares al sistema ventricular. También pueden aparecer como imágenes hiperintensas en el cuerpo calloso. El compromiso de la sustancia blanca de las fibras en "U" es menos frecuente y característico de la enfermedad. Cuando son crónicas se pueden visualizar como imágenes de baja señal en secuencias con información T1 y se han denominado "agujeros negros". El compromiso del tallo encefálico es más frecuente en la protuberancia y una localización muy común son los pedúnculos cerebelosos medios (figura 20-28). De acuerdo al panel internacional para el diagnóstico de la EM se definieron los criterios de imagen para su diagnóstico. Encontrar tres de estos cuatro criterios con-

C

Figura 20-26. Cambios de la sustancia blanca relacionados con la edad. Persona de 80 años sin antecedentes de enfermedad hipertensiva. RM en secuencias. A) Eco de espín con información T1. B) Eco de espín con información T2 y C) FLAIR con información T2. Imágenes de alta señal en secuencias con información T2 periventriculares y subcorticales en ambos hemisferios. Prominencia de espacios perivasculares de Virchow-Robin. Imágenes lineares y puntiformes que brillan únicamente en la secuencia eco de espín (B) y no en la imagen FLAIR (C), véase círculo.

Imágenes diagnósticas en neurorradiología • 585

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Fig 20-27. Esclerosis múltiple. RM con secuencias con información T2. A) Eco de espín. B) y C) FLAIR. A) y B) Lesiones periventriculares perpendiculares al eje de los ventrículos. C) Lesiones subcorticales con compromiso de fibras U.

solida el diagnóstico de la enfermedad (McDonald WI et al., 2001): • Una lesión que realce con el medio de contraste o nueve lesiones de alta señal en T2. • Al menos una lesión infratentorial. • Al menos una lesión yuxtacortical. • Al menos tres lesiones periventriculares.

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Las lesiones de la médula espinal equivalen a lesiones infratentoriales (figura 20-28). Las lesiones del cuerpo

calloso, atrofia y placas no forman parte de los criterios establecidos pero son de gran ayuda para soportar el diagnóstico. La atrofia cortical es común en los pacientes con enfermedad crónica al igual que los "agujeros negros" (figura 20-29). Las formas seudotumorales de la enfermedad se presentan como masas cuyo realce con el medio de contraste y el edema vasogénico asociado hace el diagnóstico difícil por su similitud con una neoplasia. El realce en anillos concéntricos de las lesiones desmielinizantes, o

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B Figura 20-28. Esclerosis múltiple. A) RM con información T2. Lesión hiperintensa posterior en la protuberancia. B) Placa desmielinizante medular cervical.

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Figura 20-29. Esclerosis múltiple. Lesiones periventriculares en (A). RM FLAIR hiperintensas con eje perpendicular a los ventrículos. B) RM sagital con información T1: "agujeros negros", lesiones periventriculares ovaladas de baja señal crónicas. Atrofia cortical.

realce incompleto semilunar por su localización periventricular, ayuda en esta diferenciación (Echerverri y Vargas, 2003). El primer criterio de diagnóstico, que señala las lesiones de alta señal en T2 es de muy baja especificidad, pues las lesiones de alta señal en T2 en la sustancia blanca se pueden presentar en individuos normales, como hallazgo normal del envejecimiento y en muchas entidades diferentes a la EM como son las lesiones por hipertensión, las isquemias, los cambios por vasculitis, las metástasis, los cambios por radiación, las lesiones postraumáticas, las lesiones asociadas a migraña y en otras entidades desmielinizantes diferentes a la EM como la encefalomielitis aguda diseminada (EAD) o la enfermedad de Lyme, enfermedad infecciosa producida por ricketsias y cuya presentación por imágenes es muy similar a la EM. De acuerdo a varios autores la incidencia de imágenes brillantes en individuos normales oscila entre 8 y 85%, siendo mayor a mayor edad y en personas con riesgo cardiovascular. En el seguimiento por imágenes de la esclerosis múltiple es importante determinar si existe diseminación en el tiempo que se refiere al aumento de las lesiones en número o tamaño en control por imágenes con tres meses de diferencia con respecto a un estudio de RM previo. Diseminación en el espacio se refiere a la aparición de lesiones en un sitio diferente, por ejemplo aparición de una lesión infratentorial o una lesión yuxtacortical o de fibra en forma de U en un paciente que no presentaba este compromiso en un control de imágenes previo (Bermúdez S et al., 2003). La espectroscopia por RM es una nueva técnica que promete ser una herramienta útil para caracterizar tempranamente las lesiones que progresarán a gliosis y pérdida neuronal. Un pico disminuido de Nacetilaspartato representa pérdida o disfunción neuronal. Un pico elevado de colina indica aumento del recambio en la membrana celular como se ve en la desmielinización, remielinización o inflamación. Es posible detectar lesiones, no aparentes por otros métodos de imagen, que muestran este patrón de espectroscopia.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO Puede ser el resultado de lesiones contundentes, por aceleración y desaceleración (traumatismo cerrado), o penetrantes. Según la zona comprometida, los cambios neurorradiológicos del traumatismo se pueden clasificar en fracturas de la calota y base de cráneo, hematomas intracraneales extraaxiales, y lesiones intracerebrales. De acuerdo con la fisiopatología del daño postraumático las lesiones se pueden dividir en lesiones primarias (las causadas directamente por el traumatismo en sí y que se producen de inmediato) y secundarias (las que no son causadas por el traumatismo primario, sino el resultado del edema, las contusiones o el efecto de masa que ocasionan las primeras). La TC simple es la primera herramienta en la evaluación del paciente con traumatismo craneoencefálico. No debe administrarse material de contraste ya que éste puede entorpecer el diagnóstico de lesiones hemorrágicas, las cuales pueden ser muy sutiles en los traumatismos. Las principales indicaciones para realizar una TC cerebral de urgencia son la pérdida del conocimiento por más de 5 min, déficit neurológico persistente, diátesis hemorrágica o uso de anticoagulantes, escala de coma de Glasgow menor de 10 puntos, y herida penetrante.

FRACTURAS Es muy reconocido el limitado valor de la radiografía simple de cráneo en el diagnóstico de un traumatismo craneoencefálico (Masters SJ et al., 1987; Pasman P et al., 1995). La tomografía axial computarizada la ha reemplazado definitivamente en la evaluación del paciente con esta entidad. Las fracturas deprimidas, por lo general, están acompañadas de laceración de los tejidos blandos adyacentes y en ocasiones cursan con lesiones de la dura

Imágenes diagnósticas en neurorradiología • 587

y de la corteza cerebral, que originan la formación de un hematoma. Algunas fracturas frontales pueden estar acompañadas de salida de líquido cefalorraquídeo o fístula, y de neumoencéfalo si una de las cavidades paranasales o las mastoides está comprometida. Las fracturas de la base del cráneo se pueden complicar con parálisis de pares craneales, infecciones o incluso con disecciones vasculares o fístula carótido-cavernosa traumática. En su evolución raramente pueden evolucionar a quistes leptomeníngeos o "fracturas que crecen" (Zee CS et al., 2002).

SANGRADOS EXTRAAXIALES Basados en la localización, estos hematomas pueden ser epidurales, subdurales, subaracnoideos e intraventriculares.

Hematoma epidural

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El hematoma epidural es el que ocurre entre la tabla interna y la dura perióstica. En raras ocasiones atraviesa los márgenes de las suturas. Sobreviene por la laceración de una rama de la arteria meníngea media o de la arteria perióstica con los bordes cortantes de la fractura. Se asocia con fractura en 99% de los casos. También puede tener origen venoso por sangrado de un seno dural. Se manifiesta como una imagen extraaxial en forma de lente o biconvexa hiperdensa en la TC, algunas áreas de hipodensidad dentro de la lesión pueden representar sangrado activo o eventualmente mezcla con LCR por ruptura de la dura y de la aracnoides (figura 20-30). Éste es un indicador de sangrado activo y, por tanto, de rápida progresión de la lesión (Zee y Go, 1998). Su evolución puede ser rápida especialmente en los de origen arterial, cambio que ocurre por lo general dentro de las primeras 36 h. Este dato es útil pues indica que si un hematoma epidu-

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ral no ha evolucionado de manera temprana en los controles de imagen tal vez permanecerá estable en su volumen. De acuerdo a su tamaño ocasiona compresión del parénquima cerebral vecino en mayor o menor grado produciendo hernias y lesiones de estructuras endocraneales vitales que al final son las que pueden condicionar un mal pronóstico en esta entidad (Sullivan TP et al., 1999).

Hematoma subdural El hematoma subdural es el que ocurre entre la hoja meníngea de la dura y la aracnoides. Se presenta al romperse las venas corticales en puente, al doblarse estos vasos por la desaceleración o por traumatismo directo de las venas piales, de las grandes venas o de las granulaciones de Paccioni. Su apariencia en la TC es alargada con forma creciente o de media luna; puede cruzar las suturas y su densidad en el evento agudo tiende a ser homogéneamente hiperdensa (figuras 20-31 y 20-32). La densidad del hematoma subdural agudo en la TC es por lo general alta por el contenido hemorrágico de la misma. Sin embargo, su apariencia puede ser atípica en las siguientes circunstancias: anemia debido a la poca concentración de la hemoglobina en el hematoma, sangre hiperaguda que no se ha coagulado (forma líquida), resangrado con mezcla de sangre de diferente cronología, y mezcla de sangre con LCR. Se localiza usualmente en las convexidades frontoparietales y con menos frecuencia en la cisura interhemisférica, localización más común en niños con traumatismo no accidental o en adultos con ampliación del espacio subaracnoideo por atrofia. El hematoma subdural agudo tiene una alta mortalidad, relacionada con la lesión subyacente del parénquima cerebral que está asociada a este hematoma Su origen está en el sangrado de venas puente

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Figura 20-30. Hemorragia subaracnoidea y hematoma epidural. Tomografía computarizada. A) Aumento de densidad del espacio subaracnoideo en cisuras de Silvio y cisternas perimensecefálicas por hemorragia subaracnoidea. B) Hematoma epidural: colección extraaxial de alta densidad en forma de "lente" localizada en la región frontoparietal izquierda.

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(Capítulo 20)

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Figura 20-31. Hematoma subdural agudo frontotemporal derecho. En forma crescente o de media luna. Hemorragia subaracnoidea, áreas de alta densidad en los lóbulos frontales y temporales por contusiones. Desplazamiento de estructuras de la línea media: hernia subfalxina.

y en el sangrado mismo de la corteza por las contusiones subyacentes. La ruptura de la aracnoides que se asocia a estas lesiones conlleva además el escape de LCR que aumenta el volumen de la colección. En los niños y en menor grado en los adultos, el hematoma subdural puede ser consecuencia de drenajes intraventriculares en pacientes con hidrocefalia. En los ancianos y pacientes con atrofia cortical el espacio subaracnoideo amplio permite una elongación de las venas puente lo que favorece que traumatismos menores ocasionen hematomas subdurales. De hecho se ha postulado considerar al hematoma subdural agudo y al crónico como dos entidades diferentes, el primero relacionado con un traumatismo grave y

con una morbimortalidad alta y el segundo como una lesión benigna relacionada a traumatismos menores por elongación y ruptura de venas puente. La evolución de estas colecciones extraaxiales en cuanto a su densidad es predecible por la modificación de su contenido hemático. Se consideran agudos cuando su densidad es alta y esto ocurre durante 2 a 3 semanas. Hacia la tercera semana la densidad se ha disminuido y se hace muy similar a la del parénquima nervioso lo cual puede dificultar su detección; la clave es la observación del desplazamiento medial de la unión de la corteza y la sustancia blanca en los hemisferios cerebrales. En algunos casos la administración del medio de contraste puede demostrar el hematoma por el desplazamiento de los vasos corticales que realzan con el contraste. En el estadio crónico la densidad del hematoma subdural es menor que la del parénquima vecino por la edad de la hemorragia y su contenido de LCR. En este caso es muy difícil diferenciarlos por TC de un higroma cuyo contenido es únicamente líquido. La RM permite hacer esta diferencia (figura 20-32).

Higroma

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El higroma subdural es el resultado de la salida de LCR a través de un agujero o perforación de la aracnoides. En la TC un higroma no puede ser diferenciado de un hematoma subdural crónico, pues ambos demuestran baja densidad, pero sí pueden ser diferenciados por RM.

Hemorragia subaracnoidea Figura 20-32. Hematoma subdural subagudo. A) TC muestra colecciones en forma de media luna bilaterales con densidad muy similar a la del parénquima nervioso. B) RM eco de espín con información T1 del mismo paciente, colecciones subdurales de alta señal por su contenido hemático en estado de metahemoglobina.

La hemorragia que ocurre en el espacio subaracnoideo se encuentra localizada entre la aracnoides y la pía, debido a la laceración de un vaso en este espacio o de una

Imágenes diagnósticas en neurorradiología • 589

pequeña contusión cortical que ha drenado allí (figura 20-31). El traumatismo es la principal causa de hemorragia subaracnoidea y con frecuencia está asociada a contusiones del parénquima cerebral; puede encontrarse a menudo en pacientes con traumatismo moderado a grave. Ocasiona hiperdensidad de las cisternas en el estudio de TC y puede asociarse a hidrocefalia comunicante en controles posteriores. La TC es altamente sensible para detectarla. En RM se puede visualizar en secuencia FLAIR.

Hemorragia intraventricular Las hemorragias intraventriculares son relativamente comunes luego de un traumatismo tanto en casos moderados como graves. Se manifiesta en estudios de TC como hiperdensidad dentro del ventrículo con o sin niveles de sangre y líquido. Pueden deberse a una lesión en una vena subependimaria, por lo general, se originan del drenaje de un hematoma intraparenquimatoso en el interior del sistema ventricular. Pueden producir hidrocefalia aguda.

LESIONES INTRAAXIALES Se relacionan inicialmente con el sitio del impacto: contusión por golpe directo o contusión por el contragolpe. Se reconocen cuatro tipos: lesión axonal difusa, contusión cortical, lesión de la sustancia gris subcortical y lesión del tallo. El cuadro 20-16 resume las lesiones cerebrales observadas en el paciente con traumatismo craneoencefálico.

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Lesiones primarias Contusiones corticales Se caracterizan por lesión de la sustancia gris superficial con preservación de la sustancia blanca. Están relacionadas con mecanismos de golpe y contragolpe. Se localizan con mayor frecuencia en los lóbulos frontal y temporal en relación con las prominencias óseas de la bóveda craneal, el peñasco o de la región frontal basal contra las cuales el parénquima cerebral se golpea. Tienden a ser múltiples y Cuadro 20-16. Lesiones cerebrales traumáticas Primarias Lesión neuronal • Lesión axonal difusa • Contusión cortical • Contusión subcortical • Lesión de tallo Lesión hemorrágica • Hematoma epidural • Hematoma subdural • Hemorragia subaracnoidea • Hemorragia intraparenquimatosa Lesión vascular • Disección • Laceración • Oclusión

bilaterales y miden entre 2 y 4 cm (figura 20-33). Cincuenta por ciento de los casos se relacionan con hemorragia, lo cual se explica por la mayor vascularización de la sustancia gris. Se aprecian como zonas mal definidas de hipodensidad con áreas irregulares de hiperdensidad, por los cambios hemorrágicos, en la TAC. La visualización de los cambios hemorrágicos de las contusiones depende del grado de hemorragia que presenten, es por lo general más aparente luego del segundo o tercer día del traumatismo, donde también se hacen más evidentes los signos de edema, datos que en conjunto dan la impresión de que estas contusiones hubiesen empeorado.

Lesión de la sustancia gris subcortical Estas lesiones son menos frecuentes que las anteriores y ocurren en los núcleos de la base y en el tálamo. Generalmente son lesiones hemorrágicas. Con frecuencia estos pacientes mueren después del traumatismo. Lesión axonal difusa (LAD) Es causada por fuerzas de aceleración y desaceleración y por fuerzas rotacionales que ocasionan desgarros del parénquima cerebral. Esto ocurre porque algunas áreas del cerebro son más fijas que otras y, por tanto, los diferentes grados de movimiento explican los desgarros que ocurren en las regiones centrales del cerebro y en los axones (Colquhoun y Rawlinson, 1989). Sus localizaciones más comunes son la unión entre la corteza y sustancia blanca, el cuerpo calloso, las zonas periventriculares, los núcleos grises de la base, el hipocampo, los pedúnculos cerebrales, el tectum y la sustancia reticular profunda. Miden entre 5 y 15 mm. Son de difícil detección en la TC donde se visualizan como pequeños focos hemorrágicos o de baja densidad. Asimismo se nota una discrepancia entre los hallazgos de la TC, relativamente normal y el mal estado clínico del paciente. La RM es más sensible en su detección, en particular son de gran utilidad las secuencias con información T2 donde se visualizan como áreas hiperintensas por el edema y la desmielinización asociada y secuencias de susceptibilidad magnética como la secuencia eco de gradiente T2 donde aparecen como imágenes puntiformes de baja señal por el efecto paramagnético de la sangre (figura 20-34). Las lesiones presentan restricción en la secuencia de difusión y mapa de ADC (Johnson y Lee, 1992; Hammoud y Wasserman, 2002).

Secundarias Edema Hernias Émbolo arterial Infarto limítrofe Lesión hipóxico-isquémica

Lesión primaria del tallo En sentido estricto, éstas son una forma de lesión axonal difusa del tallo. Son diferentes de la hemorragia de Duret, que es ocasionada por la hernia caudal transtentorial con compresión secundaria del tallo. Se localizan en la parte dorsal del tallo y generalmente no son hemorrágicas, por lo que la RM es más sensible para su identificación. El pronóstico de estos pacientes es desfavorable. Hematomas intraparenquimatosos Son colecciones hemáticas dentro del parénquima cerebral y pueden ser un hallazgo inicial o tardío en el traumatismo craneoencefálico (Johnson y Lee, 1992) o debido a la

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(Capítulo 20)

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Figura 20-33. Traumatismo craneoencefálico. TC que muestra áreas de alta densidad en los lóbulos frontales y el lóbulo temporal izquierdo por contusiones. Pequeña colección hemática subdural frontal izquierda (flecha). Tumefacción de tejidos blandos subgaleales.

confluencia de contusiones tienen efecto de masa que es proporcional a su tamaño y evolucionan a la resolución de su contenido hemático al igual que otras hemorragias. A diferencia de las contusiones estas lesiones tienen un contorno bien definido y un contenido relativamente homogéneo correspondiente al contenido hemorrágico.

Lesiones secundarias Edema cerebral Es el resultado de hiperemia y edema cerebral en sí, con aumento del líquido intracelular y extracelular, se relaciona con la pérdida de la autorregulación del flujo sanguíneo.

A

Es una lesión de mal pronóstico y con alta mortalidad cuando ocurre de manera generalizada. Puede acompañar de manera focal o difusa a las contusiones, los hematomas intraparenquimatosos y a los infartos postraumáticos, también es un hallazgo frecuente en asociación a colecciones hemáticas extraaxiales, especialmente el hematoma subdural agudo. Se manifiesta en las imágenes como una disminución en los espacios que contienen líquido cefalorraquídeo, esto es, los surcos corticales, el espacio subaracnoideo a nivel de las cisternas y el sistema ventricular. La obliteración de las cisternas basales y del tercer ventrículo han sido considerados indicadores de mal pronóstico y alta mortalidad en los pacientes con traumatismo craneoencefálico

B

Figura 20-34. Lesión axonal traumática. A) RM axial FLAIR y RM sagital eco de espín con información T2. Alta señal en el esplenio del cuerpo calloso por lesión traumática.

Imágenes diagnósticas en neurorradiología • 591

(Toutant SM et al., 1984) (Colquhoun y Rawlinson, 1989) (Hardman y Manoukian, 2002). Además, puede cursar con hipodensidad generalizada del parénquima cerebral afectado. Este cambio explica los signos de hiperdensidad relativa de los núcleos grises de la base y del tentorio o signo "reverso", y también la falsa impresión de hemorragia subaracnoidea por hiperdensidad relativa de las cisternas. No obstante en los niños inicialmente el edema puede cursar con hiperdensidad del parénquima nervioso lo cual se ha explicado por el aumento del flujo sanguíneo intracerebral (Zimmerman RA et al., 1978). El edema cerebral evoluciona con el tiempo y su máxima expresión ocurre entre 24 y 48 h.

Lesiones vasculares Las lesiones vasculares pueden deberse a lesiones intracraneales o extracraneales cuyo mecanismo de acción comprometa el curso de una estructura vascular. Por ejemplo las fracturas que comprometen la base del cráneo, el hueso esfenoides y el conducto carotídeo o lesiones penetrantes por arma cortopunzante en el cuello. Pueden presentarse oclusiones vasculares, disecciones vasculares con oclusión y formación de seudoaneurismas, fístulas durales, fístulas carotidocavernosas. Para su confirmación se prefiere la realización de una angiografía, y es importante también el manejo endovascular que se puede llevar a cabo en estas lesiones (Larsen, 2002).

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TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO MENOR Los estudios de imágenes en pacientes con traumatismo craneoencefálico menor, quienes inicialmente presentan una evaluación con la escala de coma de Glasgow de 15, pero que han tenido pérdida de la conciencia, amnesia, cambios neurológicos leves o sutiles, como trastornos del aprendizaje o lesiones detectadas en pruebas neuropsicológicas, pueden demostrar ciertos hallazgos. Éstos se evidencian como pequeñas colecciones hemáticas o también alteraciones focales de la sustancia blanca que representan lesión axonal menor y que se presentan como pequeñas áreas hiperintensas suborticales en estudios de RM con información T2 (González y Bermúdez, 1993; Eng y Chanmugam, 2003).

TUMORES El papel de las imágenes diagnósticas hoy día incluye el diagnóstico y caracterización de las neoplasias, diferenciando un tumor de otras lesiones seudotumorales, principalmente inflamatorias (abscesos, masas por EM), con una aproximación al origen y grado de los tumores, su localización y extensión, la orientación para la toma de las muestras para estudios histopatológicos y la respuesta al tratamiento. Ningún método por sí mismo es absolutamente preciso en este ejercicio diagnóstico y hoy día el uso de varias modalidades de diagnóstico complementarias entre sí, permite una mejor aproximación al diag-

nóstico no invasivo de estas lesiones (Al-Okaili, Krejza et al., 2007). Hay que tener presente que dentro de una misma neoplasia se pueden encontrar varios grados de un mismo tumor y que el grado histopatológico del tumor se puede modificar con el tiempo. La RM con medio de contraste, el gadolinio, es la modalidad diagnóstica de elección para la detección y caracterización inicial de los tumores. El empleo de TC con medio de contraste se reserva para aquellos pacientes en quienes existen contraindicaciones para la realización de la RM o cuando específicamente se quieren buscar calcificaciones características de algunos tumores como el oligodendroglioma. El realce de una lesión con el medio de contraste indica que hay ruptura de la barrera hematoencefálica con acumulo del medio de contraste, que es paramagnético en el espacio intersticial. Este hallazgo no sólo es útil en la caracterización de las lesiones tumorales, sino en la detección de las mismas, especialmente en la búsqueda de metástasis al SNC. Las lesiones metastásicas pequeñas corticales o subcorticales, o las metástasis a las leptomeninges, características de las leucemias y los linfomas, pueden pasar desapercibidas en las imágenes de RM sin contraste (Atlas y Lavi, 1997). La práctica de otras imágenes avanzadas de RM es útil en la caracterización y diferenciación de las neoplasias. La técnica de difusión por RM y mapa de ADC (coeficiente de difusión aparente) ayuda en la determinación del grado tumoral en las neoplasias gliales, pues las de alto grado presentan altos valores de difusión y restricción en el mapa de ADC debido a su alta celularidad que implica menor espacio extracelular y, por tanto, restricción a la difusión. También esto ocurre en los linfomas y en los meningiomas de mayor grado. La imagen DTI (Diffusion Tensor Imaging) o tractografía que permite la visualización de los tractos de sustancia blanca en el cerebro se ha empleado para diferenciar si una neoplasia desplaza o invade los tractos adyacentes al tumor. La espectroscopia, técnica de RM que muestra el contenido de metabolitos en un tejido, es un complemento útil a la RM para caracterizar los tumores cerebrales, la cual no reemplaza la biopsia y es un método de gran utilidad para trabajos de investigación. Se ha demostrado su utilidad en la diferenciación de los tumores de alto comparados con los de bajo grado, encontrándose en los primeros, altos valores de colina y de la relación colina/creatina, colina/N-acetil aspartato. Por otra parte, en la diferenciación de una neoplasia primaria comparada con una metástasis, se encuentran valores alterados de los metabolitos en el edema vasogénico que rodea los tumores gliales primarios, donde existe infiltración celular tumoral además del edema. En las metástasis, este edema no es infiltrativo, y por tanto, no hay alteración de los metabolitos en este edema. Sus valores de agudeza diagnóstica, sensibilidad y especificidad son moderados en la diferenciación del tumor residual comparado con cambios posradiación encontrándose en el primero altos valores de colina y colina/creatina comparados con valores altos de lactato o ausencia de metabolitos en los cambios posradiación (figura 20-35).

592 • Neurología

A

(Capítulo 20)

B1

B2

Figura 20-35. Glioblastoma multiforme. Espectroscopia. A) Lesión expansiva con compromiso del tálamo y la región temporal derecha. La espectroscopia en el sitio del tumor (B1) muestra aumento del pico de colina, aumento de la relación colina-creatina y disminución del pico de N-acetil aspartato. Para comparación la medición de metabolitos normales en el cerebro (B2).

La técnica de perfusión con RM refleja la angiogénesis tumoral y la permeabilidad capilar, por ende, es posible encontrar, altos valores de perfusión cerebral en los tumores de alto grado en comparación con los tumores de bajo grado y otras lesiones no neoplásicas, como las desmielinizantes y los abscesos. Sin embargo, existen excepciones como los tumores gliales no fibrilares de bajo grado o mediano grado, como el oligodendroglioma, que también reflejan altos valores de perfusión cerebral. En los meningiomas se ha empleado para diferenciar la vascularización arterial o pial del tumor de la dura, la cual es embolizable. En las zonas de vascularización pial se encuentran generalmente altos valores de perfusión que persisten por mayor tiempo. La clasificación de los tumores es histopatológica, siendo la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) la más comúnmente utilizada. Es posible también agrupar los tumores en supratentoriales e infratentoriales para facilitar su diagnóstico, pues hay lesiones característicamente infratentoriales como el meduloblastoma y otros típicamente supratentoriales, como el glioblastoma multiforme. Los tumores primarios por ser gliales en su mayoría, tienden a localizarse en la sustancia blanca. Hay algunos que de forma característica se localizan en la corteza, como el tumor disembrioplástico primitivo, el ganglioglioma, algunos oligodendrogliomas y el xantoastrocitoma. Estas lesiones corticales de bajo grado pueden ser sustrato de síndromes convulsivos crónicos. El rango de edad, es otro punto útil en la diferenciación de las neoplasias primarias y secundarias. Por ejemplo el tumor neuroectodérmico primitivo se presenta en niños, los gliomas de grado intermedio y alto, se

presentan en adultos, y las metástasis suelen presentarse en adultos mayores. La caracterización por imagen entre lesiones intraaxiales y extraaxiales es de gran utilidad para el diagnóstico. Los tumores intraaxiales se originan en las estructuras intracerebrales. Los más comunes son: gliomas (astrocitoma, oligodendroglioma, ependimoma, papiloma de los plexos coroideos), metástasis, tumores neuroectodérmicos primitivos y linfomas. Los tumores extraaxiales se originan dentro del cráneo pero fuera del cerebro (meninges, bóveda craneal). Los más comunes son: meningioma, schwanoma, metástasis, epidermoides, cordomas y paraganglioma yugular. En el cuadro 20-17 se resumen las diferencias por imagen más importantes entre tumores extraaxiales e intraaxiales. El comportamiento de las neoplasias con el medio de contraste significa que hay ruptura de la barrera hematoencefálica, se relaciona con la angiogénesis y aumento de la permeabilidad capilar. En los tumores gliales intraaxiales se relaciona con el grado del tumor; a menor grado tienen menos realce con el contraste y a mayor grado mayor realce. En los tumores gliales de alto grado astrocitoma tipo III y IV (glioblastoma multiforme) puede existir necrosis asociada, que se puede manifestar como realce periférico anular con áreas sin realce central correspondientes a las zonas de necrosis. En general se asume que la zona que realza con el contraste corresponde al tumor, mientras que las áreas de edema adyacentes no realzan. Sin embargo, hay que tener en cuenta que en los gliomas, especialmente de alto grado, el edema perilesional vasogénico puede ser infiltrativo, es decir, contiene células tumorales.

Imágenes diagnósticas en neurorradiología • 593

Cuadro 20-17. Diferencias entre tumores extraaxiales e intraaxiales Característica

T. intraaxiales No

Sí

Cambios óseos

No

Sí

Surcos y cisternas

Borradas

A veces agrandadas

Desplazamiento de la unión corticomedular

No

Sí

Unión corticomedular

Alterada

Preservada

Suplencia vascular

Pial o meníngea

Dural

Realce con el contraste de la lesión

Variable

Homogéneo, intenso

Realce con el contraste de la meninge adyacente

No

Sí, “cola dural”

El edema que se asocia a las lesiones también se relaciona con el grado del tumor. Los tumores primarios de bajo grado presentan poco o ningún edema. Las metástasis y los tumores de alto grado se asocian a gran edema.

CLASIFICACIÓN En el cuadro 20-18 se presenta una clasificación de los tumores del sistema nervioso.

APARIENCIA EN LAS IMÁGENES DE LOS TUMORES DE ACUERDO A SU NATURALEZA HISTOPATOLÓGICA

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T. extraaxiales

Continuidad con el hueso o la hoz

A continuación se describen algunas de las características más comunes de las neoplasias intracraneales según su imagenología, permitiendo así una adecuada aproximación diagnóstica. La mayoría de las lesiones, no sólo los tumores, se visualizan por el aumento en su contenido de agua. Esto les da la apariencia de lesiones de baja densidad en TC, y de baja señal en secuencias T1 y de alta señal en secuencias T2 en la RM. Algunas lesiones con mayor celularidad pueden tener una baja señal en secuencias con información T2 como algunos linfomas, meningiomas y schwanomas en el ángulo pontocerebeloso. Si contienen calcificaciones, como los oligodendrogliomas, éstas pueden ser aparentes como áreas puntiformes muy densas en la TC y con ausencia de señal en la RM (las calcificaciones son más fácilmente detectables en la TC que en la RM) (figura 20-36). La grasa dentro de un tumor se presenta como un área de alta señal en imágenes con información T1 y T2 y orienta hacia el diagnóstico de tumores como lipoma, epidermoide, o teratoma. La melanina (de alta señal en T1 y usualmente baja señal en T2) es la señal que puede caracterizar una metástasis de un melanoma. Una masa con sangrado debe plantear el diagnóstico diferencial entre un tumor con hemorragia comparado con otras causas no neoplásicas de sangrado. Características como una apariencia heterogénea del sangrado, un mayor edema alrededor del sangrado, áreas sin sangre o sin realce con el medio de contraste, la resolución relativamente

tardía del sangrado, y un anillo incompleto de hemosiderina, orientan hacia una etiología neoplásica. Pocos tumores primarios tienden a sangrar como el glioblastoma multiforme, los astrocitomas anaplásicos, el ependimoma, el oligodendroglioma, o los tumores de la hipófisis. Algunas metástasis como las de coriocarcinoma, melanoma, carcinoma broncogénico, y carcinoma renal podrían presentarse como lesiones hemorrágicas (Atlas y Lavi, 1997; Osborn A, 1994).

Tumores astrocíticos o astrocitomas Son tumores infiltrantes en su mayoría; su caracterización y clasificación según Kernohan, se presenta en el cuadro 20-19. Otra manera de agrupar estos tumores es en difusos o circunscritos. En la primera categoría se encuentran el astrocitoma pilocítico, el xantoastrocitoma pleomórfico, y el astrocitoma subependimario de células gigantes. En la mayor parte de los casos, la presentación es difusa, apoyando así el diagnóstico de tumores como el astrocitoma difuso, el astrocitoma anaplásico y el glioblastoma multiforme. El diagnóstico definitivo de los diferentes tipos de astrocitomas se establece por medio del estudio histopatológico. La biopsia debe ser orientada hacia el sitio que en las imágenes luce como de mayor grado, ya que pueden coexistir en la misma lesión diferentes grados del astrocitoma. Las variantes de los astrocitomas son: multicéntrico, gliomatosis cerebri, astrocitoma pilocítico juvenil, fibrilar, astrocitoma subpendimario de células gigantes y xantoastrocitoma pleomórfico.

Astrocitoma pilocítico Clasificado como grado I (clasificación de la OMS) es un tumor benigno de buen pronóstico que se presenta en niños y adultos jóvenes a menudo localizado en los hemisferios cerebelosos tiene frecuentemente apariencia quística con zonas de realce focal periférico con el material de contraste en anillo o como un nódulo mural y poco edema. Otra forma de presentación es la de lesión bien definida, sólida, con realce homogéneo con el medio de contraste. Una variedad de esta lesión es el glioma hipotalamoquiasmático más frecuente en los niños con compromiso de toda la vía óptica, sólido, con poco edema

594 • Neurología

Cuadro 20-18. Clasificación de los tumores del sistema nervioso, de acuerdo a la OMS 1) Tumores neuroepiteliales a) Tumores gliales i) Tumores astrocíticos (1) Astrocitoma pilocítico (2) Astrocitoma difuso (incluso el fibrilar, protoplasmático y gemistocítico) (3) Astrocitoma anaplásico (4) Glioblastoma (incluso el de células gigantes y gliosarcoma) (5) Xantoastrocitoma pleomórfico (6) Astrocitoma subependimario de células gigantes ii) Tumores oligodendrogliales (1) Oligodendroglioma (2) Oligodendroglioma anaplásico iii) Gliomas mixtos (1) Oligoastrocitoma (2) Oligoastrocitoma anaplásico iv) Tumores ependimarios (1) Ependimoma mixopapilar (2) Subependimoma (3) Ependimoma (celular, papilar, de células claras y tanicítico) (4) Ependimoma anaplásico v) Tumores neuroepiteliales de origen incierto (1) Astroblastoma (2) Glioma coroide del tercer ventrículo (3) Gliomatosis cerebri b) Tumores neuronales y mixtos neurogliales (con algunos componentes gliales) i) Gangliocitoma ii) Ganglioglioma iii) Astrocitoma y ganglioglioma desmoplásico infantil iv) Tumor neuroepitelial disembrioplásico v) Neurocitoma central vi) Liponeurocitoma cerebeloso vii) Paraganglioma c) Tumores no gliales i) Tumores embrionarios (1) Ependimoblastoma (2) Meduloblastoma (3) Tumor neuroectodérmico primitivo supratentorial (TNEPS) ii) Tumores del plexo coroideo (1) Papiloma del plexo coroideo (2) Carcinoma del plexo coroideo iii) Tumores del parénquima pineal (1) Pineoblastoma (2) Pinealocitoma (3) Tumor del parénquima pineal de diferenciación intermedia 2) Tumores meníngeos a) Meningioma b) Hemangiopericitoma c) Lesión melanocítica 3) Tumores de células germinales a) Germinoma b) Carcinoma embrionario c) Tumor del saco vitelino (tumor del seno endodérmico) d) Coriocarcinoma e) Teratoma f) Tumor mixto de células germinales 4) Tumores de la región selar a) Adenoma de la hipófisis b) Carcinoma de la hipófisis c) Craneofaringioma 5) Tumores de histogénesis incierta a) Hemangioblastoma capilar 6) Linfoma primario del SNC 7) Tumores de los nervios periféricos que afectan el SNC a) Schwanoma 8) Tumores metastásicos

(Capítulo 20)

Imágenes diagnósticas en neurorradiología • 595

por el lóbulo frontal y el temporal. Lucen como lesiones sólidas o heterogéneas con contornos no muy bien definidos y grados variables de realce con el medio de contraste. Presentan edema vasogénico "digitiforme".

Glioblastoma multiforme (grado IV de la OMS) Es el tumor primario maligno más común en los adultos. Son masas irregulares, que realzan con el material de contraste, con marcado edema vasogénico; pueden estar acompañadas de hemorragia y necrosis, dando la apariencia de realce periférico anular con zonas centrales sin realce; puede invadir la pía, la aracnoides o la dura. Las calcificaciones son poco frecuentes, a menos que coexistan con un glioma de bajo grado, radiación previa o quimioterapia. Algunas veces invaden el hemisferio contralateral a través del cuerpo calloso (gliomas en alas de mariposa) (figura 20-37) (Atlas y Lavi, 1997) (Osborn A, 1994).

Figura 20-36. Oligodendroglioma. TC de lesión expansiva intraaxial frontal izquierda con zonas de alta densidad por calcificación en su interior.

y realce variable con el medio de contraste. Este último es un tumor frecuente en pacientes con neurofibromatosis. Puede ser la forma histopatológica de los tumores del tallo encefálico en los niños (Koeller y Rushing, 2004).

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Astrocitomas (difuso, astrocitoma benigno o de bajo grado, grado II de la OMS) En los adultos ocurren en los hemisferios cerebrales, en los niños en el tallo encefálico. Son lesiones que carecen de cápsula pero son bien circunscritos, pueden comprometer tanto la sustancia blanca como la corteza y su realce con el medio de contraste es leve o ninguno. Pueden presentar calcificación. En la evolución con el tiempo pueden diferenciarse hacia las formas malignas de astrocitoma, anaplásico o glioblastoma. Astrocitoma anaplásico (grado III de la OMS) Son las lesiones neoplásicas astrocíticas "intermedias", se localizan en los hemisferios cerebrales con predilección

Xantoastrocitoma pleomórfico (grado II de la OMS) Este tumor se incluyó como nuevo en la clasificación de la OMS de 1993. Está compuesto por células pleomórficas y lipidizadas que expresan la proteína acídica fibrilar glial (GFAP, del inglés glial fibrillary acidic protein). Se presenta en adultos jóvenes con epilepsia crónica. Su característica de imagen es la de una lesión circunscrita superficial, un quiste asociado a un nódulo, frecuente en el lóbulo temporal. Astrocitoma subependimario de células gigantes (grado I de la OMS) Se presenta exclusivamente en pacientes con esclerosis tuberosa. Su nombre define su localización subependimaria y la característica histológica de células gigantes. Se presentan como nódulos subependimarios con localización típica en el foramen de Monro, pueden mostrar calcificaciones y su realce es intenso y heterogéneo. La historia clínica y la asociación con otras lesiones típicas de la esclerosis tuberosa, como tubers corticales y nódulos subependimarios, hacen el diagnóstico, la diferenciación con estos últimos se hace por el realce con el medio de contraste y el mayor tamaño de los astrocitomas, aunque no son criterios absolutos.

Cuadro 20-19. Clasificación y características de los astrocitomas Glioblastoma

Astrocitoma bajo grado

Astrocitoma anaplásico

Edad

Jóvenes

Edad media

> 50

Grado de malignidad

Bajo

Alto

Alto

Histología

Baja malignidad

Maligno

Agresivo

Multifocalidad

No

Ocasional

Ocasional

Realce

Usualmente no

Moderado

Realza

Edema

Poco o nulo

Abundante

Abundante

Calcificación

Puede presentar

Rara vez

Rara vez

Hemorragia

No

Moderada

Moderada

Necrosis

No

No

Frecuente

596 • Neurología

A

(Capítulo 20)

B

C

Figura 20-37. Glioblastoma multiforme. A) RM eco de espín con información T2. B) RM FLAIR. C) RM eco de espín con información T1 y gadolinio. Lesiones expansivas con realce con el medio de contraste en el lóbulo frontal y en la sustancia blanca parietooccipital, compromiso del esplenio del cuerpo calloso.

Gliomatosis cerebri (grado III de la OMS) Se refiere a una neoplasia glial completamente difusa e infiltrante y de gran tamaño que puede localizarse en los hemisferios cerebrales, en el cerebelo o en la médula espinal preservando los límites normales. Asimismo se puede comprometer el cuerpo calloso, el fórnix y la vía óptica. Generalmente no realzan con el medio de contraste a excepción de pequeños focos. Es controversial si se trata de una forma de astrocitoma difuso o un glioblastoma multiforme, incluso en la clasificación de la OMS aparece como tumor glial de origen incierto. Su pronóstico es reservado con bajos niveles de supervivencia a 12 meses. Oligodendroglioma (grados II y III de la OMS) Es una forma de glioma de crecimiento lento que por lo general se presenta como una gran masa en pacientes con convulsiones, lo cual refleja el compromiso de la corteza cerebral. La mayor incidencia se presenta entre los decenios quinto y sexto de la vida. Tiene una forma de mayor grado, III de la OMS, el oligodendroglioma anaplásico, y con menos frecuencia presenta componente astrocítico asociado a los oligodendrocitos, como un tumor mixto denominado oligoastrocitoma, con apariencia similar a los astrocitomas difusos. Son lesiones intraaxiales corticosubcorticales bien delimitadas a excepción de los de alto grado, con componentes mixtos, dados por sus calcificaciones, pequeños componentes y algunos focos de hemorragia, hipodensas en la TC de cerebro. Noventa por ciento de estas lesiones están acompañadas de calcificaciones, se localizan con mayor frecuencia en la superficie de los hemisferios cerebrales, más a menudo, en los lóbulos frontales y temporales y su realce con el medio de contraste es variable, mayor en los de tipo anaplásico. Estas características se reflejan en la RM con apariencia heterogénea (figura 20-38). Las formas intraventriculares y la diseminación leptomeníngea de las lesiones rara

vez ocurre. El comportamiento en estudios de difusión refleja el grado del tumor, encontrándose restricción en la difusión en los de mayor grado. Se sugiere también en estudios de TEP con FDG (fluorodesoxiglucosa). Las áreas de mayor metabolismo de las lesiones, corresponden a las de mayor grado (Koeller y Rushing, 2005).

Tumores ependimarios En este tipo se agrupan los tumores gliales originados en células ependimarias: el ependimoma mixopapilar (grado I de la OMS), casi exclusivamente localizado en el cono medular, el subependimoma (grado I de la OMS), el ependimoma (grado II de la OMS), y la forma maligna, el ependimoma anaplásico (grado III de la OMS). El ependimoma es un tumor de crecimiento lento, localizado cerca o en el interior del sistema ventricular. En 70% de los casos, ocurren en el IV ventrículo, que es el lugar más frecuente de presentación en los niños; y en 30% de los pacientes en los ventrículos laterales, la localización más común en los adultos. Cuando ocurren en el IV ventrículo, su expansión a través del foramen de Lushka a la cisterna del ángulo pontocerebeloso y a la cisterna magna es característica y ayuda en el diagnóstico diferencial con el ependimoma anaplásico. Por su localización a menudo se asocian a hidrocefalia. Estos tumores presentan calcificaciones, pequeñas zonas hemorrágicas y áreas quísticas. Los subependimomas son más raros, se localizan adyacentes o dentro del IV ventrículo o los cuernos frontales de los ventrículos laterales. No presentan realce con el medio de contraste.

Tumores del plexo coroideo En este grupo se encuentran el papiloma y el carcinoma del plexo coroideo. El papiloma es un tumor raro que nace del epitelio del plexo coroideo. Su pico de inciden-

Imágenes diagnósticas en neurorradiología • 597

A

B

C

D

Figura 20-38. Oligodendroglioma grado III RM. A) Secuencia FLAIR. B) Secuencia eco de espin T1 con gadolinio. Realce de la lesión. C) Secuencia de difusión. D) Mapa de ADC, la lesión es hiperintensa en la secuencia de difusión y de baja señal en el mapa de ADC indicando que es una neoplasia de alto grado.

cia ocurre a la edad de cinco años. A diferencia de los ependimomas, estos tumores típicamente se localizan en los trígonos de los ventrículos laterales en los niños y en el IV ventrículo en los adultos. Pueden hacer metástasis en gota a la médula espinal. Se visualizan como masas intraventriculares con dilatación del sistema ventricular (hidrocefalia) por sobreproducción de LCR y presentan intenso realce con el material de contraste mostrando calcificaciones. Su contraparte maligna, el carcinoma de los plexos coroideos se distingue por imágenes del primero, por su mayor realce con el medio de contraste y por la tendencia a invadir el parénquima cerebral adyacente.

tumor astrocítico de bajo grado, su diferenciación histopatológica se da por el contenido de elementos glioneurales específicos. Frecuentemente localizada en el lóbulo temporal. Al igual que otros tumores corticales es causa de epilepsia crónica en niños o adultos jóvenes.

Neurocitoma central (grado II de la OMS) Son lesiones benignas compuestas por células redondeadas con diferenciación neuronal. Su localización típica "central" es en los ventrículos laterales en el septo pelúcido o foramen de Monro. Por lo general, son heterogéneos con áreas quísticas y eventualmente calcificaciones. Su realce con el medio de contraste también es heterogéneo.

Tumores neuronales y neurogliales mixtos

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En este grupo se encuentran el gangliocitoma, ganglioglioma, neurocitoma central y el paraganglioma cuya localización puede ser extracraneal (tumor del cuerpo carotídeo o de la base del cráneo, paraganglioma o glomus yugular y yugulotimpánico).

Gangliogliomas (grado II de la OMS) y gangliocitomas (grado I de la OMS) Son tumores neuroepiteliales bien diferenciados compuestos por células ganglionales neoplásicas, maduras, solas o en combinación con células gliales. Ocasionalmente con diferenciación maligna. En la infancia el gangliocitoma displásico del cerebelo caracteriza la enfermedad de Lhermitte-Duclos. Los gangliogliomas son lesiones asociadas con epilepsia en niños y adultos jóvenes. Se pueden localizar en cualquier sitio, aunque de preferencia en los lóbulos temporales. Son bien circunscritos, sólidos pueden presentar porciones quísticas y por lo común realzan con el medio de contraste. Los gangliocitomas son la contraparte más benigna y pueden ser indistinguibles por la imagen, que también semeja a menudo áreas de displasia cortical. Tumor neuroepitelial disembrioplásico (grado I de la OMS) También es conocido como DNT (del inglés, disembryoplastic neuroepithelial tumor). Es una lesión bien circunscrita cortical benigna muy similar en las imágenes a un

Paragangliomas (grado I de la OMS) Los paragangliomas son tumores benignos localizados en la cara y el cuello, y en localización ascendente pueden ser paragangliomas del cuerpo carotídeo o quemodectoma, paraganglioma o glomus vagal, y paraganglioma yugular o yugulotimpánico. Son lesiones neuroendocrinas, benignas, muy vasculares que explican su apariencia en las imágenes con realce intenso con el medio de contraste. En las imágenes de RM de la base del cráneo el paraganglioma yugular y yugulotimpánico tienen apariencia típica en "sal y pimienta" por sus áreas puntiformes de ausencia de señal por flujo y algunas zonas puntiformes hemorrágicas. Está localizado en el foramen yugular que se observa aumentado de tamaño y con erosión ósea.

Tumores embrionarios En esta categoría se incluyen el ependimoblastoma, el meduloblastoma y los tumores neuroectodérmicos primitivos supratentoriales.

Meduloblastoma (grado IV de la OMS) Es un tumor neuroectodérmico primitivo que nace de células primitivas en el techo neuroepitelial del IV ventrículo. Es el tumor maligno de la fosa posterior más común en niños. Su pico de incidencia se presenta entre los 2 y 8 años. Ocurre como una masa cerebelosa de la línea media, localizada en el vermis. Las localizaciones

598 • Neurología

laterales son menos frecuentes y se pueden presentar en niños mayores y adultos jóvenes. Por su alta celularidad tienen alta densidad en la TC y áreas de señal intermedia o baja en secuencias de RM con información T2. En 90% de los casos está acompañado de hidrocefalia. En la RM se visualizan como lesiones heterogéneas. Realzan intensa y homogéneamente con el material de contraste, 30% de las lesiones presentan metástasis a la médula (metástasis en gota) y se calcifican en 10% de los casos. En los adultos son más comunes las lesiones de tipo desmoplásico con contornos mal definidos, mayor componente quístico, realce meníngeo y frecuentemente localizados en los hemisferios cerebelosos (Koeller y Rushing, 2003).

Tumor neuroectodérmico primitivo supratentorial Dentro de la categoría de tumor neuroectodérmico se agrupan: el meduloblastoma, el meduloepitelioma, el neuroblastoma, el espongioblastoma, el ependimoblastoma, el pineoblastoma y el retinoblastoma. Con frecuencia también son denominados como PNET (por sus siglas en inglés, primary neuroectodermico tumor), o neuroblastoma cerebral, son tumores muy agresivos con metástasis tempranas y diseminación craneospinal. El 25% de estos tumores ocurre en niños menores de dos años. En el compartimiento supratentorial se presentan como lesiones grandes heterogéneas localizadas en los hemisferios cerebrales con áreas quísticas de sangrado y necrosis.

Tumores de la glándula pineal Cuando una masa está localizada en la glándula pineal generalmente se asocia a sintomatología explicada por compresión del tectum adyacente, por ejemplo síndrome de Parinaud, o hidrocefalia. Las lesiones tumorales primarias que con más frecuencia la afectan son el tumor de células germinales, el pineoblastoma y el pinealocitoma. Los meningiomas y los gliomas secundariamente pueden comprometer la glándula pineal. Los tumores de células germinales son los tumores más frecuentes y pueden ser de tipo germinoma o teratoma, ambos sólidos, de baja señal en T2 por su alta celularidad, con realce prominente con el medio de contraste, los teratomas suelen ser heterogéneos por contener quistes. Ambos se presentan de manera predominante en hombres. Los pinealocitomas y pinealoblastomas corresponden a la forma relativamente benigna y agresiva de tumor originada en las mismas células de la glándula pineal. El pienaloblastoma es considerado un tumor neuroectodérmico y su asociación con retinoblastoma se denomina retinoblastoma trilateral. Tienden a diseminarse por la vía del LCR. Es importante mencionar que los quistes benignos de la glándula pineal son también un dato común de alta incidencia en la población general. Su distinción por imágenes de los tumores se hace por su apariencia quística con señal baja o intermedia en T1 y alta en T2 sin realce con el medio de contraste.

(Capítulo 20)

LESIONES EXTRAAXIALES Meningioma (grados I y II de la OMS) Es la neoplasia extraaxial intracraneal más frecuente. Es común en mujeres y rara en niños, en quienes se debe descartar una neurofibromatosis tipo II. Las características de lesión extraaxial, con base amplia de implantación en estructuras de la duramadre, ampliación del espacio dural o subaracnoideo adyacente, y el no estar rodeados por completo de parénquima cerebral en sus márgenes, son la clave para su diagnóstico por la imagen (Rosenbaum y Rosenbloom, 1984). En el cerebro tienen especial predilección por la hoz del cerebro manifestándose como lesiones de la línea media, en relación con el hueso esfenoides adyacentes al tubérculo selar, a las alas mayores del esfenoides, o en el plano esfenoidal, en el surco olfatorio, dependientes de la tienda del cerebelo con proyección hacia la fosa posterior o hacia el compartimiento supratentorial. También pueden localizarse intraventricularmente (Koeller y Sandberg, 2002) . Son lesiones sólidas cuya señal en la RM de acuerdo a su celularidad es similar o menor a la de la corteza cerebral. Presentan calcificaciones en su interior que son más fáciles de detectar en imágenes de TC. Por ser lesiones benignas y de crecimiento lento aun alcanzando grandes tamaños pueden presentar poco o ningún edema. Sin embargo, el edema asociado en el parénquima vecino se presenta en alrededor de 33% de los pacientes. Su realce con el medio de contraste es homogéneo e intenso y presentan de manera típica realce de la dura adyacente, denominado comúnmente como "cola dural" (Bourekas EC et al., 1995) (figura 20-39). Pueden presentarse con hiperostosis de la tabla ósea adyacente, cuando su manifestación es una lesión relativamente "plana" con hiperostosis se denomina meningioma "en placa". El compromiso tumoral del diploe por el meningioma corresponde a la variedad intradiploica, y es diferente de la anterior por su erosión ósea e invasión a diferencia de la esclerosis y aumento de grosor de la tabla ósea de la hiperostosis. En la angiografía se caracteriza por mostrar una tinción capilar prolongada en la fase venosa. Su suplencia vascular está dada por ramas de la arteria carótida externa; sin embargo, algunos de estos tumores localizados en la base del cráneo pueden tener suplencia por ramas durales de la arteria carótida interna. Cerca de 15% de los meningiomas son de presentación atípica, con necrosis, lo que lleva a un realce heterogéneo con el material de contraste, hemorragia o la presencia de un componente quístico intratumoral o adyacente al mismo por atrapamiento de LCR. Algunas características atípicas son la localización intraaxial, la presentación con quistes que puede deberse a componentes mixomatosos, grasa por metaplasma lipomatosa o numerosas estructuras vasculares dentro de la lesión, que sugieren variedad angiomatosa. Cuando se presenta como múltiples lesiones debe indagarse por neurofibromatosis II (NFII). Sin embargo, la meningiomatosis múltiple es una entidad patológica

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Figura 20-39. Meningioma petroclival izquierdo. A) RM FLAIR. B) RM axial eco de espín con gadolinio, RM sagital eco de espín con información T1 y gadolinio. Lesión extraaxial con compromiso del seno cavernoso y cisternas prepónticas derechas, realce intenso y homogéneo con medio de contraste y realce de la dura adyacente o cola dural (flecha) (C).

que puede presentarse por sí misma no asociada a NF. La difusión por RM muestra restricción en el mapa de ADC en los meningiomas con diferenciación maligna en comparación con los meningiomas típicos. La perfusión por RM muestra curvas de realce negativo persistentes en las zonas del meningioma irrigadas por vasos durales de la carótida externa en comparación con realce de rápida recuperación en aquellas zonas irrigadas por vasos piales (Cha, 2006).

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Tumores de la región selar y supraselar En esta localización anatómica se encuentran los adenomas de la glándula hipofisaria. De acuerdo a su tamaño los menores de 1 cm se clasifican como microadenomas. Su sintomatología por lo general es relacionada con trastornos hormonales asociados con un aumento de la prolactina, ACTH, entre otras. Los macroadenomas con menos frecuencia son productores de hormonas, el ejemplo más característico es el macroadenoma hipofisario productor de hormona de crecimiento que se manifiesta clínicamente como una acromegalia. La otra manifestación clínica de los macroadenomas, se debe a su compresión sobre el quiasma óptico, generando una hemianopsia bitemporal. La RM con medio de contraste empleando secuencias dinámicas es el estudio de elección hoy día para la detección de los microadenomas. Su diferencia en el realce con la glándula normal se da en fases tempranas y por esto podrían ser únicamente visibles en una fase temprana del realce con el medio de contraste. Son lesiones redondeadas excéntricas en la glándula que realzan menos que la hipófisis normal. Por lo general, el infundíbulo o tallo hipofisario se desvía en el sentido opuesto del microadenoma. Los macroadenomas mayores a 1 cm pueden tener extensión supraselar comprimiendo el quiasma óptico

también, pueden extenderse a los senos cavernosos. Son tumores que presentan hemorragia. Si ésta es un evento agudo asociada con panhipopituitarismo, se trata de una apoplejía hipofisaria, donde existe un evento isquémico de la glándula hipofisaria, puede presentarse en el posparto, contituyendo la enfermedad de Sheehan. Este evento isquémico se puede reflejar en las secuencias de difusión y mapa de ADC como un área de alta señal con restricción de la difusión. El craneofaringioma es una lesión originada en restos de la bolsa de Rathke, tiene dos picos de presentación, en el primer y séptimo decenio de la vida. Son lesiones usualmente supraselares en las cuales su contenido proteínico y de colesterol, explican las áreas quísticas de alta intensidad de señal. Dentro de la lesión también se presentan a menudo calcificaciones. Otras lesiones que pueden presentarse como masas en la región selar y supraselar y que deben considerarse en el diagnóstico diferencial en esta región anatómica son los meningiomas, aneurismas y fístulas carotidocavernosas.

Tumores de la vaina nerviosa Dentro de éstos se agrupan los schwanomas, que provienen de las células de Schwan, y los neurofibromas, que se originan en los fibroblastos. Los de localización intracraneal se relacionan con los pares craneales y el más común es el de la rama vestibular del VIII par, éste se localiza en la cisterna del ángulo pontocerebeloso, al igual que los dependientes de los pares craneales VII, VI o V (figura 20-40). El schwanoma del nervio vestibular se clasifica histopatológicamente como Antoni A en la que están lesiones más pequeñas homogéneas usualmente con baja señal en T2 y altos valores de difusión aparente. Los de mayor tamaño con componentes quísticos o necróticos se relacionan con el tipo Antoni B. Los de localización intracraneal no rela-

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(Capítulo 20)

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Figura 20-40. Neurinoma del nervio acústico en el conducto auditivo interno y cisterna del ángulo pontocerebeloso derecho. A) RM coronal eco de espin con información T2. B) Resonancia magnética eco de espín con información T1 con medio de contraste.

cionados con los nervios craneales son raros, nacen de células de Schwann que envuelven a nervios de la dura o de células de Schwann ectópicas. En el diagnóstico diferencial de una lesión extraaxial se incluyen los schwanomas de los pares craneales VII, VIII, V, y VI, los meningiomas, metástasis, lipomas, tumores epidermoides, sarcoidosis y aneurismas (Bonneville F et al., 2007).

LINFOMA El linfoma primario del SNC es una lesión que ha aumentado su incidencia entre los tumores cerebrales, por lo general es del tipo no Hodgkin y tiene alta frecuencia en pacientes con SIDA y en aquellos que por su condición médica están inmunosuprimidos. Tienen alta predilección por las regiones periventriculares y su localización más frecuente es en los núcleos grises de la base, pueden comprometer el cuerpo

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calloso y la fosa posterior. El realce periventricular en un paciente inmunosuprimido puede ser la manifestación de un linfoma del SNC. Con menor frecuencia el linfoma primario compromete las envolturas meníngeas. El globo ocular y el vítreo pueden también presentar linfomas primarios. Por su alta celularidad son de baja señal en secuencias de RM con información T2 (Koeller KK et al., 1997). Pueden presentarse como masas múltiples o únicas, homogéneas y bien delimitadas con realce en anillo; esta presentación ha aumentado su incidencia y es en especial frecuente en pacientes inmunosuprimidos. Por su alta celularidad es hipointenso en secuencias de RM con información T2, realza con el material de contraste (figura 20-41). En el caso de pacientes con SIDA siempre se debe considerar en el diagnóstico diferencial la infección por toxoplasmosis. El linfoma secundario ocurre en 15% de los pacientes con linfoma sistémico; en este caso la diseminación ocurre al espacio subaracnoideo a las envolturas meníngeas o eventualmente como masas adheridas o dependientes de la envoltura dural.

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Figura 20-41. Linfoma del SNC en paciente con VIH. A) RM eco de espín con información T2. B) RM eco de espín con información T1 con gadolinio. C) Secuencia de difusión. D) Mapa de ADC. Lesión expansiva con compromiso del cuerpo calloso, núcleos grises de la base y región frontal subcortical izquierda. Nótese la baja señal en T2, realce con el medio de contraste, de alta señal en difusión con baja señal por restricción en el mapa de ADC.

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HEMANGIOBLASTOMA Clasificado de acuerdo a la OMS como un tumor de histopatología incierta. Su presentación por imágenes es bastante característica. Una lesión localizada en un hemisferio cerebeloso, quística, por lo general con un nódulo mural que realza con el medio de contraste en un adulto joven (figura 20-42). Angiográficamente este nódulo se ve muy vascular. Pueden ser múltiples, familiares y se asocian al síndrome de Von Hippel Lindau. Es menos frecuente su localización en la médula espinal con similar apariencia.

METÁSTASIS Los tumores secundarios o metástasis representan 15% de las neoplasias cerebrales. Su localización más típica es en la unión córtico-subcortical, pero pueden tener cualquier ubicación, la corteza, la sustancia blanca, las envolturas meníngeas, y pueden ser únicas o múltiples. Las neoplasias primarias que más frecuentemente se relacionan con metástasis del SNC son el carcinoma broncogénico en 50%, el cáncer de seno en 20%, las neoplasias de colon y recto en 15%, y el melanoma en 10%. Generalmente son lesiones que están acompañadas de gran edema, realzan con el medio de contraste y pueden tener necrosis central (figura 20-43). Las metástasis hemorrágicas generalmente se originan en melanomas, neoplasias pulmonares, coriocarcinoma, carcinoma de tiroides y de riñón. En el diagnóstico diferencial de las metástasis únicas debe considerarse el glioblastoma multiforme y el absceso.

QUISTES

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En este capítulo se incluyen las lesiones quísticas por el efecto de masa que ocasionan. Se hace referencia a los

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quistes aracnoideos, el quiste coloide y los quistes neuroepiteliales (Van Tassel y Cure, 1995).

Quistes aracnoideos No son verdaderas neoplasias. Nacen de duplicaciones de la membrana aracnoidea. La mayoría ocurren en la fosa craneal media o temporal. Otras áreas de localización son la cisterna supraselar, la fosa posterior, la cisterna de la lámina cuadrigémina y las convexidades cerebrales. Algunos son de etiología adquirida luego de un episodio traumático o de infecciones con aracnoiditis. Por lo común, son asintomáticos; sin embargo, cuando tienen gran tamaño pueden asociarse con síntomas por efecto de masa o con síndromes convulsivos. Se caracterizan por ser masas extraaxiales, de bordes bien definidos, con intensidad similar a la del LCR, en algunas ocasiones puede haber sangrado en su interior, no tienen edema alrededor y no realzan con el material de contraste. No se calcifican y tampoco contienen grasa. De acuerdo con su larga evolución y efecto de "acomodación" pueden asociarse a aumento de tamaño de la fosa ósea que los contiene, por ejemplo la fosa media.

Quiste coloide Es un quiste de rara ocurrencia que se localiza en la pared anterior del III ventrículo, contiene material mucoide denso, agua, grasa, células descamativas y algunas veces productos hemorrágicos. Con frecuencia obstruyen el foramen de Monro y por ello ocasionan una hidrocefalia obstructiva. Su densidad en la TC o su comportamiento magnético por RM varía según el contenido proteínico del quiste. Se caracterizan por ser de alta densidad en la tomografía computarizada, de alta señal en secuencias de RM con información T1 y con señal variable en secuencias con información T2 (figura 20-44).

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Figura 20-42. Hemangioblastoma cerebeloso. A) RM eco de espín con información T2. B) RM eco de espín con información T1 y gadolinio. Lesión expansiva intraaxial en el hemisferio cerebeloso, quística con nódulo mural que realza con el medio de contraste.

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Figura 20-43. Metástasis de carcinoma de mama. A) RM eco de espín con información T2. B) RM axial eco de espín con información T1 con gadolinio. C) RM coronal eco de espín con información T1 y gadolinio. Múltiples lesiones nodulares especialmente visibles por su realce con el medio de contraste, localizadas en corteza, unión cortico-medular, núcleos grises de la base, tallo encefálico.

Quiste neuroepitelial

SEGUIMIENTO DE LOS TUMORES

Son quistes de inclusión de pequeño tamaño, que se observan con mayor frecuencia en los plexos coroides. Pueden ocurrir a todo lo largo del neuroeje y ser intraparenquimatosos, intraventriculares, extraaxiales o intraóseos. Los quistes de los plexos coroides se localizan más a menudo en los ventrículos laterales (trígonos) y se pueden encontrar hasta en 50% de las necropsias. Por lo general, miden menos de 1 cm. Histopatológicamente los quistes de los plexos coroides pueden corresponder a xantogranulomas compuestos de células espumosas, linfocitos y macrófagos (Shuangshoti y Netsky, 1966).

El problema clínico de la evaluación postratamiento de los tumores es un reto diagnóstico. En particular la distinción entre los cambios relacionados a radioterapia y la recidiva o residuo tumoral es difícil con las imágenes convencionales de TC y RM, ya que las dos condiciones pueden tener apariencia similar con imágenes de masa, realce con el medio de contraste y edema de apariencia vasogénico. La espectroscopia por RM es útil para hacer esta distinción. En el caso de los cambios secundarios a radioterapia, el espectro usualmente muestra pocos metabolitos normales y podría visualizarse el pico de lactato relacionado a necrosis.

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Figura 20-44. Quiste coloide del III ventrículo. A) RM sagital eco de espin con información T1. B) RM axial con información T1. C) RM axial eco de espín con información T2. Lesión redondeada bien definida dentro del tercer ventrículo. La señal es alta en T1 y baja en T2 por el contenido proteínico del quiste.

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Las imágenes de TEP, TC con FDG son también de utilidad ya que las neoplasias de alto grado son hipermetabólicas mientras que los cambios relacionados a la radioterapia no. En algunos casos puede ser necesaria la evaluación histopatológica para hacer esta distinción.

INFECCIONES DEL SNC Las infecciones intracraneales ocurren como resultado de la diseminación hematógena de focos remotos o de su extensión directa (p. ej., senos paranasales, hueso temporal, traumatismo) (Osborn A, 1994). El papel de las imágenes diagnósticas en la evaluación de la infección intracraneal es importante en la identificación de su localización (leptomeníngea o parenquimatosa), así como en la extensión de la infección para determinar las posibles complicaciones y secuelas y el seguimiento del paciente durante su tratamiento. Los procesos infecciosos intracraneales en general se pueden clasificar según su localización en meningitis, ventriculitis, cerebritis, abscesos y empiema.

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MENINGITIS Y VENTRICULITIS La meningitis es la inflamación de las leptomeninges y del espacio subaracnoideo. Puede ser de origen bacteriano, viral, micótico, parasitario, tumoral o granulomatoso. Las meningitis bacterianas en el adulto ocurren por Streptococcus pneumoniae, Neisseria menigitidis o H. influenzae; en los niños es más seguido por gramnegativos como E. coli. Las denominadas meningitis asépticas por lo regular son causadas por enterovirus. El diagnóstico es clínico y en la mayor parte de los casos las imágenes diagnósticas (TC y RM) no revelan anormalidades. Los datos por imágenes son muy sutiles e incluyen el realce con el material de contraste de las leptomeninges y las áreas parenquimatosas de baja densidad que pueden o no realzar con la administración del medio de contraste. Patológicamente estas áreas de baja densidad corresponden a zonas de infarto y necrosis por vasculitis. Rara vez representan cerebritis. En estudios de RM el realce con el medio de contraste de las meninges puede encontrarse sólo en 50 a 75% de los casos (Kanamalla US et al., 2000). La importancia de las imágenes radica más que en el diagnóstico de la enfermedad misma, en la detección de sus complicaciones, las cuales incluyen: hidrocefalia, atrofia, higromas, empiema subdural, ventriculitis, abscesos, infartos por compromiso inflamatorio que induce el espasmo de las arterias perforantes que pueden comprometer tanto la corteza como los núcleos grises de la base y a veces cursan con pequeñas hemorragias (figura 20-45). En el diagnóstico diferencial se deben considerar la meningitis carcinomatosa, sarcoidosis y hemorragia subaracnoidea. La ventriculitis rara vez ocurre en asociación con meningitis, por ruptura de un absceso hacia el sistema ventricular o como complicación de una derivación ven-

Figura 20-45. Meningitis y empiema. RM eco de espín con información T1 con medio de contraste. Realce de la meninge y colecciones subdurales pequeñas en los lóbulos frontales.

tricular u otro procedimiento quirúrgico. Las imágenes muestran realce anormal del epéndimo ventricular y mayor realce del usual de los plexos coroides. Las ventriculitis neonatales crónicas se relacionan con las infecciones TORCH en las cuales las calcificaciones periventriculares son el dato principal.

ABSCESOS CEREBRALES La causa más común de abscesos intracerebrales es la diseminación hematógena de una fuente extracraneal, con más frecuencia el pulmón. También pueden ocurrir por una tromboflebitis retrógrada a partir de infecciones de los senos paranasales o de las mastoides. Con excepción de las lesiones que ocurren en personas inmnosuprimidas, como los drogadictos y en los pacientes con endocarditis bacteriana o cardiopatías congénitas cianosantes, por lo general, los abscesos son lesiones únicas; se desarrollan a partir de áreas de cerebritis en la unión corticomedular. La cerebritis temprana tiene una duración entre 3 a 5 días y se caracteriza por congestión vascular, hemorragias petequiales y edema. Si no se trata hay un ablandamiento del tejido y necrosis de licuefacción, conformando el estadio de cerebritis tardía, que permanece por 5 a 14 días. Luego sigue una fase capsular temprana que se puede prolongar por semanas a meses hasta formar una verdadera cápsula que está caracterizada por poseer en su capa interna un tejido de granulación y en la externa células gliales. Las áreas de cerebritis se ven hipointensas en T1 e hiperintensas en T2, cambios que son producidos por el edema y la inflamación. La cápsula del absceso es hipointensa en T2 y realza con el material de contraste (figura 20-46). Entre las complicaciones se encuentran la

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(Capítulo 20)

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Figura 20-46. Abscesos cerebrales. A) RM eco de espín con información T2. B) RM eco de espín con información T1 y administración de medio de contraste. Lesiones redondeadas con contenido líquido, realce periférico y edema adyacente en la región temporal derecha.

ruptura del absceso, que lleva a ventriculitis, meningitis y formación de abscesos satélites. Los diagnósticos diferenciales más comunes incluyen: gliomas, metástasis, infartos y hematomas subagudos. Los estudios de espectroscopia son útiles en la diferenciación de un absceso de un tumor, los abscesos tienen aminoácidos de succinato y disminución de los metabolitos normales.

Empiema Un empiema es un absceso en el espacio subdural o epidural. Dentro de sus causas están la sinusitis, la otitis, el traumatismo y la diseminación hematógena de lesiones extracraneales. Se visualiza en las imágenes como colecciones líquidas extraaxiales que en la RM pueden ser hipointensas o hiperintensas en TI e hiperintensas en T2, las cuales realzan periféricamente luego de administrar medio de contraste.

ENCEFALITIS CEREBRITIS La encefalitis es una infección difusa del cerebro y su etiología más común es la infección viral, que puede estar precedida o acompañada por una meningitis de etiología similar. El término cerebritis se refiere a una lesión inflamatoria del cerebro localizada pero mal delimitada que puede evolucionar a la formación de un absceso en la que se han descrito cuatro fases, cerebritis temprana, tardía, formación temprana y formación tardía de cápsula; su etiología es bacteriana. Su incidencia ha disminuido con los avances en los tratamientos antimicrobianos (Falcone y Post, 2000).

Encefalitis herpética Es la encefalitis viral más común del SNC, sin predilección geográfica ni de estación. Dentro de la familia de los

virus herpes los más comunes son el herpes simple tipo 1 que ocurre en los neonatos (TORCH) y el herpes simple tipo 2, causa de la encefalitis herpética del adulto; otros virus de la familia herpes son el varicela zoster, el virus de Epstein-Bar y el citomegalovirus. Recientemente se han detectado otros tipos de virus herpes humano 6 y 7, como causa de infección del SNC. En los estadios iniciales de la encefalitis herpética del adulto las imágenes diagnósticas son normales. Los primeros cambios son detectados mediante RM tempranamente y por TC entre los 2 y 5 días. Las secuencias de difusión y mapa de ADC son en especial sensibles a la detección de los cambios que se explican por necrosis de la corteza cerebral afectada; el lóbulo temporal, el lóbulo frontal en su porción basal y el tallo encefálico son los sitios con más frecuencia comprometidos (figura 20-47). En la zona afectada se observa alteración de la señal de la corteza y sustancia blanca subyacente evidenciándose una baja señal en las secuencias con información T1, alta señal en secuencias con información T2, incluida la secuencia de difusión. La lesión no presenta realce importante con el material de contraste y puede tener signos de sangrado. La infección por varicela zoster puede ocasionar varicela o herpes zoster que eventualmente pueden cursar con compromiso del SNC, presentándose como encefalitis o mielitis transversa. En el caso del compromiso por herpes zoster se pueden afectar los nervios craneales o periféricos en el paciente inmunocompetente y se puede presentar encefalitis en el paciente inmunocomprometido. La infección por citomegalovirus es una de las principales causas de encefalitis en el paciente inmunocomprometido, a diferencia de la población general, donde se encuentra latente la mayoría de las veces. Puede coexistir con otras infecciones. Sus manifestaciones más comunes son atrofia e hiperintensidades en parches de la sustancia blanca periventricular, visualizadas en imágenes de RM con información T2.

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Figura 20-47. Encefalitis herpética. A) RM FLAIR en plano coronal. B) Axial, compromiso de la región medial de los lóbulos temporales donde se visualiza alta señal de la corteza cerebral.

Encefalitis por virus del sarampión

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El virus del sarampión, un papovavirus, puede causar tres cuadros clínicos diferentes: una encefalitis aguda posinfecciosa, una encefalitis progresiva aguda, y una panencefalitis esclerosante subaguda. En la encefalitis aguda posinfecciosa las manifestaciones imagenológicas son edema cortical y lesiones simétricas localizadas en los núcleos grises de la base, centros semiovales, corteza, sustancia blanca, y en menor frecuencia en los tálamos y el cuerpo calloso. La tomografía por emisión de fotón único (TCEFU) puede revelar estas lesiones aun sin compromiso en la RM. El compromiso de la sustancia blanca periventricular caracteriza la panencefalitis esclerosante subaguda en niños o adultos jóvenes. La espectroscopia puede revelar aumento del pico de colina sin compromiso del pico de N-acetil aspartato.

Encefalitis por papovavirus JC: leucoencefalopatía multifocal progresiva El papovavirus JC puede estar presente en las personas y ser asintomático. Sin embargo, en pacientes inmunosuprimidos, como aquellos con SIDA o postrasplante, el virus puede ser patológico. Se caracteriza por comprometer la sustancia blanca, causando pérdida de mielina y reflejando así su afinidad por los oligodendrocitos (Atlas y Lavi, 1997). Característicamente, el compromiso es bilateral, asimétrico y en parches, en zonas confluentes de sustancia blanca. Por lo general, no presenta realce con el medio de contraste.

OTRAS INFECCIONES VIRALES Recientemente otros agentes virales exóticos han sido causa de encefalitis, las cuales son usualmente epidémi-

cas relacionadas con áreas geográficas y estaciones específicas. Un ejemplo es la encefalitis por un paramixovirus, el virus Nipah, inicialmente observado en Malasia y Singapur en el año 1999. La RM muestra múltiples imágenes puntiformes en la sustancia blanca y en ocasiones en la corteza y tallo encefálico. La encefalitis causada por el enterovirus V71 se manifiesta en una RM como áreas hiperintensas en el tallo encefálico, los núcleos dentados del cerebelo, en secuencias con información T2 y en difusión. En algunos pacientes las lesiones pueden extenderse al tálamo, el putamen y la médula espinal; en niños la afección de la médula espinal es predominantemente de la región anterior. El compromiso medular puede presentarse aun sin compromiso cerebral. Tanto las lesiones medulares como las cerebrales son más fácilmente detectables en RM con secuencias de difusión. La encefalitis japonesa causada por un virus del tipo Flaviridae afecta principalmente los tálamos y en menor grado los núcleos grises de la base, el mesencéfalo y la corteza. Estos pacientes cursan clínicamente con síntomas de parkinsonismo y distonías. Los hallazgos por RM están presentes entre 90 y 95% de los casos. Otras encefalitis causadas por virus Flaviviridae son la encefalitis del Nilo occidental (West Nyle Virus) y la del valle de Murria, cuyos hallazgos en la RM pueden ser similares, pero se presentan en un menor porcentaje de los pacientes que padecen la enfermedad. La encefalitis equina venezolana, producida por un arbovirus, es común en Sudamérica, Centroamérica, y el sur de EUA. Sus manifestaciones patológicas en el SNC son edema, congestión, inflamación meníngea y perivascular, degeneración neuronal, y hemorragia. Al igual que otras encefalitis similares puede presentarse en imágenes de RM con signos de edema cortical y de los núcleos grises de la base.

606 • Neurología

La infección por virus de la rabia, que es un virus Lyssa, puede ocasionar parálisis o encefalitis, y su afección presenta alteraciones en el tallo encefálico, el hipocampo, el hipotálamo y áreas subcorticales visibles en la imagenología (Maschke M et al., 2004; Leite C et al., 2005).

TORCH Se agrupan bajo este acrónimo un grupo de infecciones intrauterinas (toxoplasma, rubéola, citomegalovirus [CMV] y herpes) que ocasionan encefalitis, necrosis, y hemorragia del tejido nervioso con múltiples calcificaciones. De acuerdo al periodo en que ocurre la infección, la gravedad de la alteración en el SNC varía. Por esto, es común que la microcefalia y las alteraciones del desarrollo, como trastornos de migración, sean más graves si la infección in utero es más temprana. Las calcificaciones suelen ser periventriculares en el CMV y corticales en la toxoplasmosis y en la rubéola.

Infección en el paciente con VIH Se estima que cerca de 60% de todos los pacientes con SIDA tienen complicaciones neurológicas. En aproximadamente 40% de los casos existe atrofia como resultado de la infección por el propio virus del SIDA. Se observa prominencia del sistema ventricular por cambios ex-vacuo y del espacio subaracnoideo por retracción cortical. La atrofia puede ser su única manifestación por imágenes; y generalmente la clínica precede la aparición de alteraciones en las imágenes. Este dato también es una manifestación de la encefalitis por CMV. La sustancia blanca también se afecta por el SIDA, evidenciando áreas de desmielinización ocasionadas por el VIH (encefalitis subaguda), por el CMV o por el papovavirus JC (leucoencefalopatía multifocal progresiva). Estas áreas de desmielinización se verán como zonas de hiperintensidad de señal, sin efecto de masa, que no realzan con el material de contraste en las imágenes en T2 y FLAIR. Las lesiones focales con efecto de masa que se visualizan en estos pacientes son ocasionadas por lesiones concomitantes como toxoplasma, linfoma, criptococcos, aspergilus, mucormicosis y tuberculosis. La toxoplasmosis es una de las infecciones más comunes y se presenta como lesiones múltiples con realce en anillo o nodular y edema vasogénico. La localización más característica es en los núcleos grises de la base, pero puede encontrarse en los hemisferios cerebrales (Wright D et al., 1997). El compromiso leptomeníngeo y ependimario se debe generalmente a infección por criptococos y tuberculosis. En la criptococosis, además del compromiso de las meninges, de manera característica se puede encontrar aumento de tamaño de los espacios perivasculares de Virchow-Robin debido al depósito de material gelatinoso en ellos. También puede ocurrir en estos pacientes la panencefalitis esclerosante subaguda, ocasionada por el papovavirus JC.

(Capítulo 20)

INFECCIONES POR PRIONES Corresponden a las encefalopatías espongiformes transmisibles y se incluyen: la enfermedad de Creutzfeldt Jakob y su variante que infecta a las vacas y raramente a los humanos, el síndrome de Gerstmann-SträusslerScheinker, el kuru, y el insomnio familiar fatal. Los priones, a diferencia de los virus, contienen poco ácido nucleico y no generan respuesta inmunitaria. Usualmente son adquiridos por medio de vacunas, ingesta de carne de vacas infectadas, o trasplantes de tejidos como córneas. El cerebro de los pacientes infectados presenta vacuolización cortical y lesiones secundarias en sustancia blanca debidas a degeneración walleriana; son causa de demencia, ataxia y otras manifestaciones neurológicas. Sus manifestaciones imagenológicas son atrofia cortical, lesiones focales de la corteza de los núcleos grises de la base y del tallo encefálico, usualmente sin efecto de masa ni realce con el medio de contraste. La sustancia blanca periventricular también puede estar afectada. La RM es más sensible que otros métodos de imagen mostrando lesiones específicamente en los núcleos grises de la base. Las secuencias de difusión tienen la ventaja de poder revelar estas lesiones más tempranamente. (Atlas y Lavi 1997; Taber KH et al., 2002) El signo de la "cinta cortical" es bastante específico en la RM de pacientes con enfermedad de Creutzfeldt Jakob.

TUBERCULOSIS La tuberculosis (TBC) ha ido en aumento en los pacientes inmunocomprometidos. Su clásica presentación es una meningitis con compromiso de las cisternas basales e hidrocefalia secundaria. Se asocia a infartos debidos a la vasculitis que puede ocasionar la enfermedad. Las lesiones parenquimatosas por TBC pueden ser de tipo granulomatosas, focales, pequeñas y nodulares con realce con el medio de contraste que pueden calcificar, pueden ser únicas o múltiples, y se pueden localizar en cualquier sitio del parénquima cerebral, el tallo o el cerebelo (figura 20-48). Los abscesos tuberculosos son más raros y su localización en la unión corticosubcortical es similar a cualquier otro absceso piógeno (Shah, 2000).

INFECCIONES POR PARÁSITOS Toxoplasmosis Tiene tres formas de presentación: la congénita, que ocurre en pacientes inmunocompetentes y la que se presenta en personas inmunocomprometidas. La forma congénita se manifiesta como meningitis, encefalitis, encefalomalacia, atrofia, calcificaciones o coriorretinitis. En pacientes inmunocompetentes cursa como una enfermedad sistémica con linfadenopatías y fiebre, sin manifestaciones en el SNC. En los pacientes inmunocomprometidos (p. ej., SIDA, quimioterapia, corticoides) la enfermedad se manifiesta de manera inflamatoria, fulminante, con pre-

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Figura 20-48. Tuberculoma del tallo encefálico. A) RM eco de espín con información T2. B) RM eco de espín con información T1 con gadolinio. Lesión nodular de baja señal en T2 con edema adyacente y realce intenso con el medio de contraste. El paciente presentaba concomitantemente TBC pulmonar.

dilección por la región de los núcleos grises de la base, y ocasionalmente en los hemisferios cerebrales, con más frecuencia hacia las uniones corticosubcorticales (figura 20-49). Las imágenes revelan lesiones focales de tamaño variable, desde un nódulo hasta una masa con realce con el medio de contraste y con edema vasogénico asociado.

CISTICERCOSIS

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Es la infección por parásitos más frecuente del SNC. Se debe a la ingestión de los huevos de Taenia solium que se encuentran en los vegetales regados con aguas contaminadas o de malos hábitos de higiene alimenticia. Pueden

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ocurrir cuatro tipos de infección: parenquimatosa, intraventricular, subaracnoidea (forma racemosa) o mixta. Sus estados son: vesicular, coloidal, granular y nodular. En el estado vesicular se observan imágenes de aspecto quístico, son isointensas o isodensas con el LCR, no realza con el material de contraste, y no tiene edema perilesional, característicamente contiene un nódulo mural que representa el escólex. La secuencia de difusión puede demostrar el escólex como un nódulo hiperintenso. En el estado coloidal el cisticerco empieza a degenerarse, y por tanto, se genera una reacción inflamatoria. El aspecto del líquido intravesicular cambia por aumento de su contenido proteináceo, haciéndose más hiperintenso que el LCR en las secuencias de T1, hay realce en anillo de las paredes del

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Figura 20-49. Toxoplasmosis. RM secuencias FLAIR axial y coronal eco de espín T1 con medio de contraste. Lesiones múltiples redondeadas en los núcleos grises de la base corteza frontal parietal y cerebelo. Realce en anillo con el medio de contraste.

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quiste con el contraste y eventualmente del escólex, ademas de edema perilesional. En el estadio granular, el cisticerco está muerto. La vesícula se reduce en su tamaño, se visualiza un nódulo con edema perilesional y realce periférico con el material de contraste. En la fase nodular, la vesícula es casi imperceptible y en su defecto puede existir una calcificación. Se han informado casos de realce con el material de contraste en esta fase. No hay edema perilesional. Es la fase inactiva de la enfermedad. Debe tenerse en cuenta que es únicamente el cisticerco muerto el que genera una respuesta inflamatoria con el consecuente edema y realce con el material de contraste. Cuando se aprecian formas intraventriculares, su localización más frecuente es en el IV ventrículo y pueden ocasionar hidrocefalia. Estas formas se visualizan mejor con RM (figura 20-50). La localización subaracnoidea es menos frecuente y su detección un poco más difícil por tratarse de formas quísticas que se confunden con el LCR. Tanto la forma intraventricular como la subaracnoidea pueden complicarse con hidrocefalia, aracnoiditis y vasculitis. Es común la presentación de la enfermedad con múltiples lesiones en diversas localizaciones y diferentes estadios de la enfermedad (Noujaim SE et al., 1999; do Amaral LL et al., 2005).

La mucormicosis también puede adquirirse por inhalación y tiene especial afinidad por los vasos cerebrales, manifestándose como lesiones nasales asociadas a vasculitis cambios isquémicos e infartos hemorrágicos o eventualmente formación de aneurismas. Se presenta en pacientes diabéticos y otros en riesgo de acidosis metabólica como pacientes con sepsis, deshidratación grave o insuficiencia renal. La infección por criptococos es la infección por hongos más común en el paciente con VIH cursa con meningitis asociada a hidrocefalia y característicamente produce aumento de tamaño de espacios perivasculares de VirchowRobin especialmente en los núcleos grises de la base. La histoplasmosis y la coccidiodomicosis se manifiestan característicamente como meningitis encefalitis e incluso con formación de granulomas. El compromiso por Candida del SNC ocurre por vía hematógena, se observa a menudo en pacientes con antecedentes de otras manifestaciones sistémicas como endocarditis. Se manifiesta como microabscesos intraparequimatosos, granulomas grandes, abscesos, meningitis o ependimitis. Sus complicaciones son la invasión vascular con presentacion de lesiones isquémicas (Go JL et al., 2000; Maschke M et al., 2004; Ropper AH et al., 2005).

INFECCIONES POR HONGOS Su frecuencia es mucho menor en comparación con otros agentes infecciosos del SNC pero se ha aumentado en relación con el aumento de pacientes inmunosuprimidos por VIH o en terapia postrasplante. La aspergilosis típicamente se adquiere por inhalación y su manifestación por imágenes revela esta particularidad, lesiones en los senos paranasales asociadas a meningitis o abscesos cerebrales (figura 20-51).

IMÁGENES DIAGNÓSTICAS DE LA COLUMNA Para la visualización de la columna se cuenta con múltiples métodos de imagen, desde las radiografías simples hasta las imágenes de RM. Al contrario de lo que ocurre en el cerebro, las radiografías simples tienen aún vigencia como evaluación inicial cuando se estudian las patolo-

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Figura 20-50. Neurocisticercosis. A) RM FLAIR, lesión quística con nódulo mural localizada en el IV ventrículo. B) y C) RM con medio de contraste, múltiples lesiones redondeadas con realce en anillo sin edema alrededor, correspondientes a neurocisticercosis estadio II.

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Figura 20-51. Aspergilosis en paciente inmunosuprimido postransplante. A) RM eco de espín con información T2. B) RM eco de espín con información T1 coronal con gadolinio. Múltiples lesiones redondeadas con realce en anillo y edema adyacente en los lóbulos parietales temporales y en núcleos grises de la base.

gías óseas discovertebrales, la enfermedad articular facetaria, la espondilolistesis y la inestabilidad, la escoliosis, las anomalías vertebrales congénitas, y la caracterización de muchos tumores óseos primarios o secundarios. Por este método es muy sencillo determinar ciertas variantes espinales comunes que pueden modificar el manejo del paciente, entre ellas las vértebras transicionales, en especial en el segmento lumbosacro. Las imágenes por RM han modificado la manera de evaluar el paciente con posible lesión espinal al permitir la observación directa de la médula espinal y la visualización multiplanar de las estructuras que se estudian, además de poseer mayor sensibilidad para la detección de lesiones tanto ósea como de estructuras blandas espinales, intraespinales y paraespinales. De esta manera, se puede considerar que es el examen de elección para el estudio de la patología degenerativa del disco intervertebral en cualquier segmento, la evaluación preoperatoria y posoperatoria, la patología inflamatoria-infecciosa discovertebral y medular, la evaluación completa del paciente con neoplasias espinales, la valoración del paciente con traumatismo raquimedular y el diagnóstico de las patologías congénitas espinales y medulares. El empleo del medio de contraste es útil en el estudio de la columna posquirúrgica (Bundschuh CV et al., 1990), pues permite la diferenciación entre cicatrices y hernias recidivantes o residuales, y cuando se sospecha una lesión medular, de las envolturas meníngeas o patologías inflamatorias infecciosas espinales y discales. La TC de la columna es un buen método para el diagnóstico de la enfermedad degenerativa, incluyendo la enfermedad discal en el segmento lumbosacro, la enfermedad articular facetaria y el canal estrecho; sin embargo, podría ser reemplazada en estos aspectos por la RM. En particular, en la columna cervical tiene baja sensibilidad para la detección de hernias discales, mielopatías secundarias, sin

embargo evalúa adecuadamente las anormalidades óseas, por lo que algunos especialistas consideran que podrían ser estudios complementarios. Es un método rápido y asequible para la evaluación del traumatismo raquídeo y muy sensible para la detección de fracturas; y en este caso debe acompañarse de imágenes de reconstrucción multiplanar para evaluar mejor la magnitud de las lesiones. Cuando se sospecha lesión medular relacionada con el traumatismo debe emplearse además la resonancia magnética. La mielografía y la mieloTC, en las que se realiza inyección intratecal de medio de contraste, tienen en la actualidad pocas indicaciones precisas, entre ellas la evaluación del paciente posoperatorio a quien se le han colocado elementos metálicos como barras o tornillos y los pacientes que tienen contraindicación para la RM por enfermedades previas (p. ej., pacientes con marcapasos, implantes cocleares, o ganchos de aneurismas no compatibles con el magneto). La gammagrafía ósea es un estudio que mantiene su vigencia como el primer método de tamizaje en pacientes con enfermedad neoplásica conocida, en la búsqueda de compromiso óseo secundario, por abarcar en un solo estudio todas las estructuras óseas del organismo. Sin embargo, la sensibilidad y especificidad para la caracterización de las lesiones, es mayor con el empleo de la RM, y sería el estudio indicado en pacientes con síntomas óseos específicos en un área anatómica predeterminada.

ASPECTOS ANATÓMICOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL El cuerpo vertebral está compuesto principalmente por hueso trabecular, con hueso compacto que se localiza hacia los platillos vertebrales y en el reborde del cuerpo vertebral, de apariencia más densa en los estudios radio-

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gráficos. En la superficie posteromedial y central de los cuerpos vertebrales se visualiza, por lo general, una hendidura ósea que corresponde al sitio donde emergen las venas basivertebrales. Las apófisis transversas se originan de la cara posterior y lateral de los cuerpos vertebrales. Los pedículos y las láminas que se unen entre sí posteriormente en las apófisis espinosas, conforman el arco posterior. Las facetas superior e inferior están unidas por la pars interarticularis y se unen con sus pares de los elementos vertebrales superiores e inferiores, en las articulaciones interfacetarias o apofisarias, que son articulaciones de tipo sinovial cuya cápsula está formada de manera parcial por el ligamento amarillo que se inserta anteriormente en la faceta por delante de la articulación y posteroinferiomente en las láminas. La morfología de las vértebras difiere según su localización. En el segmento cervical es en particular diferente la apariencia de las dos primeras vértebras. La C2 o axis está compuesta por un cuerpo, un arco neural y la apófisis odontoides que se extiende superiormente para articularse con el atlas (C1), que está conformado por un arco posterior, uno anterior, las masas laterales, las apófisis transversas y la apófisis espinosa. Los ligamentos alares se extienden desde la apófisis odontoides hasta los cóndilos occipitales, y el ligamento cruciforme se localiza en el aspecto posterior de la odontoides y está configurado por una banda transversa y una longitudinal (Haughton, 1995). En las demás vértebras cervicales se encuentran las apófisis uncovertebrales o unciformes que se desarrollan en el primer decenio de la vida y configuran una articulación con la superficie inferior de la vértebra superior rodeando de manera lateral el disco intervertebral. Las apófisis transversas tienen un foramen para la arteria vertebral y las espinosas, son normalmente bífidas. El disco intervertebral es un disco cartilaginoso que permite una articulación entre los cuerpos vertebrales al nivel de los platillos, a los que está unido por las fibras de Sharpey. Está conformado por un núcleo pulposo de cartílago hialino con gran cantidad de agua y un anillo fibroso con fibras circulares y radiales de cartílago fibrocartilaginoso y fibroso. El tamaño y la configuración del disco intervertebral varían según el segmento anatómico; son de mayor tamaño y relativamente redondos en la región lumbar y de menor tamaño y ovales en la región cervical. En los estudios simples se deduce la localización del disco intervertebral por el tamaño de los espacios intervertebrales, mientras que en la RM se visualizan directamente como estructuras con gran contenido líquido en el paciente joven (apariencia brillante en secuencias T2) con una imagen hipointensa central que se denomina hendidura discal y que tal vez representa un remanente del esqueleto colágeno del disco (Firooznia y Rauschning, 1993). El ligamento longitudinal anterior se relaciona con la superficie anterior de los cuerpos vertebrales a los que está unido de manera firme y superiormente se inserta en el clivus, mientras el ligamento longitudinal posterior está unido dorsalmente al anillo fibroso de los discos intervertebrales. La médula espinal se extiende desde la unión bulbomedular en la unión craneocervical hasta el nivel Ll o L2, donde se adelgaza de modo progresivo y se

(Capítulo 20)

origina la cola de caballo. El saco dural se extiende caudalmente hasta el sacro SI o S2. Dentro del canal raquídeo es posible diferenciar el espacio peridural graso, que es amplio en la región lumbar y que lateralmente configura el receso lateral para los nervios espinales. Normalmente la médula espinal tiene una señal intermedia en las secuencias TI y baja en las secuencias T2. Las raíces se localizan de manera ordenada en la cara posterior del saco dural en el segmento lumbar. El foramen intervertebral que permite la emergencia de las raíces está limitado superior e interiormente por los pedículos, anteriormente por el cuerpo y el disco intervertebral, y posteriormente por las articulaciones interfacetarias. En el segmento cervical la superficie anterior también está limitada por las articulaciones uncovertebrales. Su detalle anatómico se puede observar con claridad en las radiografías oblicuas de la columna cervical. En la RM las imágenes parasagitales muestran de manera clara su anatomía con configuración en forma de llave y su cara superior más ancha y redondeada, donde se localiza normalmente el paquete vasculonervioso. Es importante tener en cuenta la relación de la raíz nerviosa en el foramen con el disco intervertebral en la columna lumbar. Ésta emerge siempre por encima del nivel del disco correspondiente.

ENFERMEDAD DEGENERATIVA DE LA COLUMNA La búsqueda de la patología degenerativa discovertebral es tal vez la primera causa por la que se realizan imágenes de la columna, pues el dolor lumbar crónico aqueja a una buena parte de la población. Cuando se examina la columna vertebral en busca de enfermedad degenerativa se debe pensar en ella como un conjunto de elementos que funcionan coordinadamente y presentan las anormalidades de manera simultánea o continua. El disco intervertebral se lesiona en conjunto con los platillos osteocartilaginosos terminales de las vértebras y la disminución de su altura condiciona muy frecuentemente una sobrecarga a nivel de las articulaciones interfacetarias y anormalidades en los ligamentos amarillos que se hipertrofian. Según el sitio más comprometido en la enfermedad degenerativa de la columna, Resnick (Resnick y Niwayama, 1988) la clasifica en las radiografías simples en: • Espondilosis deformans, cuando el sitio de mayor anormalidad es el anillo fibroso, se preserva la altura del disco intervertebral y se caracteriza por la presencia de osteofitos marginales. • Osteocondrosis discovertebral, cuando el mayor compromiso es del núcleo pulposo; hay una disminución moderada o grave de la altura del disco, que se manifiesta como reducción del espacio intervertebral, con fenómeno de vacío (gas dentro del disco), esclerosis de las superficies articulares y nódulos cartilaginosos en el cuerpo vertebral. • Osteoartritis, si el compromiso es de las articulaciones apofisarias o costovertebrales con disminución del espacio articular y esclerosis en ellas.

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Además, se denomina artrosis, al compromiso de las articulaciones uncovertebrales, que no son verdaderas articulaciones sinoviales y hace referencia a las entesopatías de la columna: • Hiperostosis idiopática difusa esquelética (HIDE), se manifiesta en la columna por la osificación o calcificación del ligamento vertebral común anterior a lo largo de la superficie anterior de las vértebras y se extiende anteriormente a los discos intervertebrales. Con frecuencia está acompañada por formación de osteofitos anteriores y a la derecha de la columna, similares a los de las espondilosis deformans. La HIDE es más común en la columna torácica pero también ocurre en la cervical y la lumbar. En la primera puede cursar con disfagia por la prominencia de los osteofitos (Resnick y Niwayama, 1988). • Entesopatías del ligamento longitudinal posterior, degeneración de los ligamentos amarillos supraespinosos, interespinosos e ileolumbares.

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Discopatía Los discos intervertebrales sufren fenómenos degenerativos en el segundo decenio de la vida que comienzan por su deshidratación, manifestada como disminución de su señal en T2 en las imágenes de RM. Por tanto, hay anormalidades de los discos que por lo general ocurren con la edad y que se han descrito en personas asintomáticas, en la pérdida de la altura, abombamientos y pequeñas protrusiones. Sin embargo, es menos probable encontrar hernias de mayor tamaño y discos secuestrados en personas asintomáticas (Jensen MC et al., 1994). En la denominación de la enfermedad degenerativa del disco intervertebral se han utilizado muchos términos; los más comunes son "protrusión discal", que se refiere a un desplazamiento del material discal que causa abombamiento del anillo fibroso; "extrusión", si además se encuentra ruptura de las fibras del anillo pero cuando el material permanece unido a su disco de origen, y "fragmento libre o secuestrado", cuando el material discal herniado se separa de su disco original y se desplaza a otro sitio dentro del canal espinal. Sin embargo, la definición más resumida y sencilla es la propuesta por Czervionike (Czervionike, 1993) y soportada por un consenso de expertos (Fardon y Milette, 2001) que menciona dos expresiones básicas: "abombamiento discal", que se refiere a un aumento generalizado del tamaño del disco, el cual tiene una circunferencia difusamente aumentada que excede los límites del platillo vertebral, y "hernia discal", cuando se trata de una anormalidad focal del contorno del disco. Ésta luego se puede caracterizar según su tamaño en pequeña, mediana o grande. También se debe mencionar la localización del fragmento en relación con el ligamento longitudinal posterior (p. ej., centrales o paramedianas, izquierdas o derechas), así como si existe migración superior o inferior de la hernia en relación con el nivel del disco. La expresión "hernia del núcleo" pulposo realmente es errada, pues las hernias del disco tienen tanto componentes del núcleo como del anillo fibroso e incluso porciones del

platillo cartilaginoso. El material discal herniado tiene densidad en la TC similar a la del disco normal (de tejido blando) o puede ser mayor cuando se ha calcificado u osificado, como ocurre con frecuencia en el segmento cervical. En la RM su intensidad de señal también es variable según su estado de hidratación, siendo brillante en la secuencia T2 cuando contiene mayor cantidad de agua y de baja señal cuando se ha deshidratado, calcificado u osificado. En las imágenes de TC y RM (mayor sensibilidad con este último método (Takahashi M et al., 1993) es posible caracterizar la enfermedad discal de manera adecuada, pues establece con claridad su relación con el contenido del canal raquídeo central y los forámenes de conjugación (figura 20-52), determinando si ella ocasiona o no compresión de estructuras neurales (Czervionike, 1993) (Ruggieri, 1995). La RM además puede determinar si existe mielopatía relacionada con la enfermedad discal del segmento cervical (Ross, 1995) o torácico, dato que empeora el pronóstico de la enfermedad (figura 20-53). Esta mielopatía compresiva o vascular se manifiesta como áreas de alta señal en la médula en las secuencias con información T2 que equivalen a malacia, edema, gliosis o desmielinización. Las alteraciones de la médula ósea, de los platillos vertebrales relacionadas con la enfermedad discal las ha descrito y clasificado Modic en imágenes de RM en tres tipos, son anormalidades generalmente en banda y simétricas adyacentes a un disco intervertebral lesionado: Modic I representa una médula ósea hipervascularizada con baja señal en TI y alta en T2; Modic II tiene alta señal en TI e isointensa o alta en T2, que representan cambios grasos, fibrosis; y Modic III, con baja señal en TI y T2 que representa hueso denso o esclerótico (Modic MT et al., 1988) (Modic y Ross, 2007).

Enfermedad articular facetaria y uncovertebral Las articulaciones interapofisarias o interfacetarias en la columna presentan, como en otros sitios del organismo, artrosis que se manifiesta como hipertrofia ósea, osteofitos, disminución del espacio articular y esclerosis de las superficies óseas; cuando es más grave puede cursar con fenómeno de vacío o gas intraarticular, y además, formación de quistes sinoviales o gangliones (Riffiths et al., 1993) (Bermúdez y Charry, 1998). Éstos son similares a los encontrados en otras articulaciones del organismo, se presentan como masas quísticas eventualmente calcificadas, posteriores o anteriores a la articulación facetaria, y pueden ser muy bien demostrados tanto por estudios de TC como de RM (Hsu, Zucherman et al., 1995). Estos cambios pueden ser sintomáticos dependiendo de la estrechez que generen y de la compresión que ocasionen sobre las estructuras neurales del canal. Las articulaciones uncovertebrales se localizan en la superficie lateral y posterior de los discos cervicales, su artrosis acompaña frecuentemente a la enfermedad degenerativa discovertebral y de hecho es la que condiciona la estenosis de los forámenes de conjugación. Un osteofito en la superficie

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Figura 20-52. Hernia del disco intervertebral L5-S1 A) RM eco de espín con información T2 sagital. B) RM eco de espín con información T1 axial. C) RM eco de espín con información T2 axial. Disminución de señal en T2 del disco intervertebral por deshidratación. Hernia central y hacia el receso lateral izquierdo donde comprime la raíz S1 izquierda (flecha).

posterior de la unión discovertebral en la columna cervical puede representar una hernia calcificada, artrosis uncovertebral, o eventualmente microfracturas del platillo vertebral que acompañan a la hernia discal (Russell, 1995).

Espondilolisis y espondilolistesis

Figura 20-53. Canal cervical estrecho (mielopatía). RM eco de espín con información T2. Deshidratación de los discos intervertebrales complejos hernia-osteofito que estrechan el canal y comprimen la médula. Área de hiperintensidad en C4 que indica mielopatía.

El término "espondilolistesis" se refiere al desplazamiento anormal de una vértebra en relación con la vértebra inferior y puede clasificarse en grados de I a IV teniendo en cuenta el porcentaje de desplazamiento. El grado I equivale a un desplazamiento entre 0 y 25% y el grado IV a uno entre 75 y 100%. El grado máximo de desplazamiento se denomina espondiloptosis, y representa un significativo grado de horizontalización del sacro en la unión lumbosacra. De acuerdo con su etiología, la espondilolistesis se clasifica en ístmica cuando está acompañada de espondilolisis vertebral (fractura de la pars interarticularis), y degenerativa cuando ocurre sin espondilolisis y está condicionada generalmente por enfermedad degenerativa de las facetas. La espondilolisis se encuentra hasta en 10% de la población normal y puede ser asintomática, y no necesariamente se relaciona con espondilolistesis (figura 20-54). La teoría más aceptada en cuanto a su etiología es que se trata de fracturas similares a las de esfuerzo como resultado de traumatismo repetido principalmente de

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tipo rotacional, con alguna predisposición genética, y relacionadas con la hiperlordosis y con la marcha erecta de los humanos (Rauch y Jinkins, 1993). La espondilolistesis ístmica ocurre con mayor frecuencia en L5-S1 y es más común en la población joven. La TC con reconstrucciones multiplanares muestra muy bien el defecto óseo con el signo del anillo incompleto, la imagen de seudohernia del disco que representa simplemente el disco que se mantiene con el cuerpo inferior, en relación con el reborde de la vértebra desplazada (figura 20-54). Los forámenes de conjugación son estrechos y su orientación se hace anormalmente horizontal. Esta estrechez foraminal, que puede ser causa de sintomatología, se puede demostrar muy bien con imágenes sagitales de RM. La espondilolistesis degenerativa ocurre en personas mayores de 45 años y está condicionada por artrosis grave y subluxación de las articulaciones facetarias. Se presenta con más frecuencia en el nivel L4-L5, cursa con estrechez significativa del canal raquídeo central y al igual que en la del tipo ístmico, hay horizontalización y estrechez de los forámenes de conjugación (figura 20-55). La manera más fácil de determinar la inestabilidad de la columna relacionada con la espondilolistesis es la realización de radiografías simples dinámicas del segmento comprometido en flexión y extensión.

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S1

Canal estrecho Figura 20-54. Espondidólisis-espondilolistesis. TC, reconstrucción sagital. Solución de continuidad de la pars interarticularis (flecha). Discreto desplazamiento de L5 sobre S1.

Ésta es una denominación muy amplia que puede atribuirse a varias patologías congénitas o adquiridas de la columna. El ejemplo más característico de la estenosis congénita del canal es el de los pacientes acondroplásicos, en los cuales su canal óseo tiene menores dimensiones porque los pedículos son cortos y los procesos articulares, al

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Figura 20-55. Espondilolistesis degenerativa L4-5. A) RM sagital eco de espín con información T2. Desplazamiento anterior de L4 sobre L5. Estrechez del canal. B) RM axial eco de espín con información T2. Aumento de tamaño con líquido en articulaciones interfacetarias. Hipertrofia de ligamentos amarillos, pequeño quiste sinovial derecho (flecha).

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igual que las láminas, son gruesos. Existen también las estenosis congénitas o del desarrollo de tipo idiopático con similares características y en grados variables que pueden cursar de manera asintomática o manifestarse clínicamente cuando se les superponen fenómenos degenerativos discales o facetarios. Las causas de canal estrecho adquirido son la espondilosis, la enfermedad facetaria con quistes sinoviales, la enfermedad discovertebral, la espondilolistesis degenerativa, y con más probabilidad, la combinación de todas ellas en el paciente de mayor edad. Otras causas menos frecuentes son las condicionadas por hiperostosis, como la enfermedad de Paget (Major y Helms, 1993). También se pueden considerar las de etiología postraumática o posoperatoria.

Compromiso de la columna por artritis reumatoidea Se presenta en pacientes con enfermedad de evolución cronica y se caracteriza por afectar la unión craneocervical en particular la articulación atlantoodontoidea. El proceso inflamatorio produce un tejido, pannus, que se interpone entre la apófisis odontoides y el arco anterior del atlas y ocasiona luxación de esta articulación que puede condicionar compresión de la médula espinal (figura 20-56). En segundo lugar la enfermedad reumatoidea puede producir luxaciones o espondilolistesis subaxiales es decir en niveles inferiores al axis. El compromiso por artritis reumatoidea juvenil por ser más temprano puede condicionar fusión de los cuerpos vertebrales cervicales.

INFECCIONES Y PROCESOS INFLAMATORIOS ESPINALES Osteomielitis y espondilodiscitis La espondilodiscitis es un problema clínico cuya incidencia no ha disminuido por relacionarse con otras patolo-

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gías prevalentes como el alcoholismo, la drogadicción, la inmunosupresión por VIH y el hacinamiento de las poblaciones. Las vías de inoculación de la infección pueden ser hematógenas, postraumáticas o posquirúrgicas. Generalmente su cuadro clínico es inespecífico y los auxiliares diagnósticos son de gran importancia. Las imágenes diagnósticas convencionales se hacen positivas tardíamente en el curso de la enfermedad y la gammagrafía es a menudo inespecífica y con menor sensibilidad que la resonancia magnética (Szypryt EP et al., 1988). De acuerdo con su etiología, pueden clasificarse como piogénicas o no piogénicas, en las que se destacan las de etiología granulomatosa, como TBC. Estos dos tipos tienen algunos aspectos comunes y diferencias en las imágenes diagnósticas. El compromiso inflamatorio del hueso (osteomielitis) en el platillo terminal y del disco se manifiesta como aumento de la cantidad de agua en estas estructuras con prolongación de los tiempos de relajación, esto es, baja señal en T1 y alta señal en T2, tanto del cuerpo como del disco intervertebral con realce al administrar el medio de contraste (Sklar E et al., 1993) (figura 20-57) que se extiende a los tejidos blandos adyacentes. Estos cambios se inician en la unión del platillo y el disco intervertebral en las de tipo piogénico y en el reborde anterior de los cuerpos vertebrales con extensión a las vértebras vecinas en la del tipo granulomatoso. La destrucción ósea es mayor, el compromiso de los tejidos blandos con masas y calcificaciones es mayor en la del tipo granulomatoso (TBC) en lo que representa el absceso paravertebral de Pott. Ésta se localiza con más frecuencia en la unión toracolumbar y su curso clínico es más insidioso. Tardíamente, tanto las de tipo piogénico como las de tipo granulomatoso, cursan con fusión de los cuerpos vertebrales y esclerosis de las superficies articulares, con o sin deformidades espinales, generalmente del tipo cifosis. Las colecciones espinales epidurales o subdurales pueden ser una complicación de estas infecciones espi-

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Figura 20-56. Artritis reumatoide de la columna cervical. A) Radiografía convencional: proyección lateral de columna cervical en la cual se observa desplazamiento anterior de C1 sobre C2, pérdida de la relación articular C1 y C2 por luxación atlantoaxial, irregularidad de la apófisis odontoides. B) y C) RM eco de espín con información T1, en el plano sagital se observa tejido de señal intermedia que se interpone entre la apófisis odontoides erosionada y el arco anterior del atlas corresponde al pannus.

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Figura 20-57. Espondilodiscitis. A) RM sagital eco de espín con información T2. B) Sagital eco de espín con información T1 y gadolinio. C) RM axial eco de espín con información T2. D) Eco de espín con información T1 y gadolinio. El disco L2-3 presenta alta señal en T2, irregularidad de los contornos de los platillos adyacentes. Realce con el medio de contraste de éstos y de los tejidos blandos prevertebrales, los músculos psoas donde se aprecian pequeñas colecciones que realzan con el medio de contraste correspondientes a abscesos (flecha).

nales. La intervención guiada por imágenes diagnósticas para la toma de muestras ayuda a confirmar el diagnóstico y en la orientación del tratamiento al permitir caracterizar el germen patógeno. También puede ser útil en el tratamiento, el drenaje de colecciones paraespinales que pueden presentarse como complicación de la infección.

Mielitis transversa El compromiso infeccioso-inflamatorio de la médula espinal puede ser el resultado de una diseminación hematógena de focos extraespinales. Su etiología puede ser bacteriana, parasitaria, por hongos, relacionada a VIH o posvacunal. Sus características son similares a las de otras mielopatías, siendo la RM, el método de elección para su diagnóstico y para determinar la extensión de la enfermedad. Las imágenes revelan aumento difuso en el tamaño de la médula espinal, usualmente de apariencia fusiforme, con prolongación de sus tiempos de relajación manifestados como áreas de hiperintensidad en las secuencias potenciadas en T2. Puede ocurrir realce con el medio de contraste que característicamente es periférico. Puede acompañarse de radiculitis infecciosa de las raíces de la cola de caballo. En la infección medular por

TBC se pueden presentar abscesos o granulomas intramedulares usualmente de baja señal tanto en T1 como en T2 y realce en anillo con la administración del medio de contraste (Thurnher MM et al., 2007).

Aracnoiditis Esta entidad inflamatoria que compromete las envolturas meníngeas y las raíces espinales se puede originar en infecciones, traumatismo, hemorragia subaracnoidea, o como reacción inflamatoria a cuerpos extraños dentro del saco, como anestésicos y materiales de contraste. Normalmente las raíces se localizan y distribuyen de manera ordenada hacia la superficie posterior del saco dural. La aracnoiditis se presenta como agrupación y engrosamiento de las raíces, las cuales pueden adosarse por completo a las paredes del saco dural dando la apariencia de saco vacío o cursar con septos dentro del saco dural y formas quísticas y masas que ocupan el canal. En estados graves y tardíos también puede ocasionar zonas de siringomielia. Estos cambios se visualizan de manera precisa y no invasiva mediante resonancia magnética (Bangert y Ross, 1993) .

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LESIONES MEDULARES Las lesiones intrínsecas de la médula espinal pueden denominarse ampliamente como mielopatías, son de naturaleza variada, y entre ellas se encuentran las lesiones congénitas como la siringomielia, las adquiridas, las de naturaleza traumática entre las que se incluyen el edema, la contusión y la laceración medular, las inflamatorias como las mielitis posinfecciosa, las compresivas secundarias a enfermedad degenerativa espinal, las neoplásicas primarias o secundarias, y las desmielinizantes. La RM es el método de imagen de elección ante la sospecha de estas lesiones.

Siringomielia La palabra significa estrictamente un quiste dentro de la médula, pero dentro de esta denominación se incluye más a menudo a la dilatación quística del canal del epéndimo o siringohidromielia. La médula aumentada en su volumen se visualiza con una dilatación quística del canal del epéndimo que hace que la señal intramedular sea similar a la del LCR en todas las secuencias (Núñez, Patiño et al., 1989). Su extensión es variable y puede incluir cefálicamente parte del tallo encefálico, por lo general el bulbo, y podálicamente su extensión puede alcanzar el cono medular. Se relaciona de manera más común con el descenso de las amígdalas del cerebelo en el foramen magno, o malformación de Chiari I, que condiciona estrechez de los forámenes de Luschka y de Magendie y explica la dilatación del canal del epéndimo. Otras causas menos comunes de siringomielia son las patologías neoplásicas medulares, el trauma, la hemorragia subaracnoidea y la

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aracnoiditis, condiciones que deben ser investigadas cuando se encuentra esta entidad, por lo cual es necesario la visualización de toda la médula espinal y la administración de medio de contraste en el estudio de la extensión y en la investigación etiológica de la enfermedad (figura 20-58).

Tumores Los tumores espinales se clasifican según su localización en intramedulares, intradurales, extramedulares y extradurales. Las neoplasias intramedulares más frecuentes son las de tipo primario, en especial, los gliomas del tipo astrocitoma o ependimoma. Los astrocitomas ocasionan un aumento focal de la médula con compromiso de varios segmentos, son excéntricos con rebordes mal definidos por ser infiltrativos con áreas quísticas en su interior y realce variable después de administrar el medio de contraste. Los ependimomas se localizan con mayor frecuencia en la región cervical característicamente centromedulares de contornos mejor definidos y a menudo se acompañan de hemorragia; hacia la periferia del tumor pueden presentar quistes y se pueden asociar a siringohidromielia. También pueden localizarse en el cono medular y en el filo, terminal los de tipo mixopapilar donde ocasionan aumento fusiforme de la médula o se presentan como una masa que comprime el cono medular. Otras neoplasias menos comunes son el hemangioblastoma que se relaciona con síndrome de Von-Hipple-Lindau y, al igual que en el cerebelo, tienen apariencia quística variable con un componente sólido nodular que realza con el medio de contraste (figura 20-59). El origen de las metástasis medulares es similar a las del cerebro, con

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Figura 20-58. Siringomielia. RM sagital eco de espín con información T2 y T1. Dilatación anormal del canal del epéndimo formando colección líquida de similar intensidad a la del LCR (flecha figura A), asociada a malformación de Chiari I, descenso de amígdalas en foramen magno (flecha figura B).

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Figura 20-59. Hemangioblastoma cervical. RM con información T2 y T1 con medio de contraste. Lesión intramedular quística con nódulo mural que realza con el medio de contraste (flecha).

mayor frecuencia de las originadas en mama, pulmón, melanoma y linfoma (Waldron y Cha, 2006). Los tumores extramedulares intradurales más comunes son el meningioma y el neurinoma, y conducen a mielopatía por compresión que varía según el tamaño de la neoplasia. Su característica en las imágenes es el desplazamiento de la médula dentro del canal. El meningioma raquídeo es menos frecuente que el del cráneo y al igual que éste tiene una señal similar a la del tejido nervioso de la médula y presenta realce homogéneo con la administración del medio de contraste Son intradurales extramedulares con base de implantación amplia en la duramadre. Los neuromas son masas bien definidas que pueden tener, además de su localización intradural extramedular, extensión hacia los forámenes de conjugación como masas paravertebrales. Se encuentran en pacientes con neurofibromatosis II o de manera aislada. Pueden ser brillantes en T2 y realzan intensamente con el medio de contraste. Las compresiones extradurales extramedulares ocasionadas por neoplasias son las correspondientes a la enfermedad discovertebral y a las neoplasias óseas. Las lesiones tumorales extradurales más frecuentes en la columna son las de origen óseo primario maligno como el mieloma múltiple o las metástasis vertebrales. En este capítulo no se incluye una descripción amplia de las neoplasias óseas, para lo cual se remite a los lectores a otros autores (Murphey MD et al., 1996) (Vidal y Murphey, 2007). Las radiografías simples son poco sensibles para la detección de lesiones óseas neoplásicas; sin embargo, cuando la lesión tumoral se visualiza, por este método se puede caracterizar bien encontrando caracte-

rísticas de imagen que pueden hacer una buena aproximación a su diagnóstico. Por otra parte, la resonancia magnética es un examen con alta sensibilidad que permite la detección de las neoplasias óseas y su discriminación en muchos casos, en especial, si se emplean secuencias como las de "inversión-recuperación" u otras con saturación de grasa. Los hemangiomas óseos se encuentran en 10 a 11% de la población (Bazan III, 1993) y frecuentemente se visualizan en los estudios de RM, donde tienen una apariencia característica por su contenido de grasa. Son lesiones redondeadas, a menudo múltiples, hiperintensas en la secuencias TI y T2, patrón de lesión ósea benigna que puede estar también dado por depósitos focales grasos (Warnock y Yuh, 1993). Muchas veces las lesiones malignas de la columna son multifocales y en estos casos se debe indagar por metástasis, mieloma o linfoma. De hecho, las metástasis constituyen el tumor óseo maligno más común y los tumores de origen son los de mama, pulmón, próstata, riñón, linfoma y sarcoma. Las de mama son más comunes en mujeres y tienen apariencia lítica, mientras las más frecuentes en los hombres son las de próstata, de tipo blástico. Es importante determinar por imágenes sus complicaciones, como las fracturas patológicas o la compresión medular. El plasmocitoma es la presentación unifocal del mieloma y generalmente lo precede. Son lesiones líticas hipointensas en TI e hiperintensas en T2 con compromiso múltiple o incluso un patrón de reemplazo difuso de la médula ósea (Bazan III, 1993) (figura 20-60). Cuando se detecta una fractura no traumática en la columna vertebral, especialmente en pacientes ancianos,

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Figura 20-60. Plasmocitoma. RM secuencias eco de espín en planos sagital A) y B) y axial C) y D) con información T1 y T2. Lesión expansiva de vértebra torácica que compromete el cuerpo, el pedículo y el arco posterior con compresión medular y mielopatía.

es necesario hacer la diferenciación entre una fractura patológica debida a osteoporosis o a una neoplasia primaria. En esta discriminación es útil visualizar otras lesiones de apariencia neoplásica en las demás vértebras, o fracturas antiguas por osteoporosis. También es importante observar la morfología de la vértebra fracturada pues si se trata de una vértebra osteoporótica por lo general presenta una fractura en banda con un fragmento que se desplaza en sentido posterior hacia el canal, mientras que en los casos de fracturas secundarias a neoplasias, la apariencia es de abombamiento del reborde posterior del cuerpo vertebral (figura 20-61). Sin embargo, estos sig-

nos no siempre se cumplen y se han implementado otras técnicas para realizar esta diferenciación, como por ejemplo la resonancia magnética por difusión (Baur A et al., 1998). Otro problema diagnóstico que puede ocurrir es la diferenciación entre una lesión neoplásica y una infecciosa en la columna (Van Lom KJ et al., 1988). El compromiso de los tejidos blandos prevertebrales y del disco intervertebral, y la destrucción ósea difusa con gas en las vértebras inducan más procesos infecciosos. Los procesos neoplásicos, en cambio, afectan además del cuerpo de la vértebra, el arco posterior, y el compromiso de los tejidos blandos paravertebrales es parcial o no existe.

MEDICINA NUCLEAR E IMÁGENES FUNCIONALES DEL SISTEMA NERVIOSO

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Figura 20-61. Metástasis de carcinoma de páncreas. RM eco de espín con información T1 A) y T2 B). Fractura patológica del cuerpo vertebral C7 con alteración difusa de su señal y compresión medular.

Se basan en la administración de fármacos que se localizan en un órgano específico y que están ligados (marcadas) con una sustancia que emite radiación, la cual es detectada por un equipo. A diferencia de otras imágenes, como los rayos X, en las que el equipo produce la señal, en los estudios funcionales de medicina nuclear la fuente de radiación es el paciente mismo y las imágenes que se obtienen son secundarias a la función del órgano, no a su estructura. Los estudios de medicina nuclear se dividen en: • Procedimientos convencionales: en los que se utilizan sustancias radiactivas que emiten fotones γ únicos y son detectados con gammacámaras. Se obtienen dife-

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rentes tipos de imágenes, incluyendo tomografía, que se denomina tomografía computarizada por emisión de fotón único (TCEFU). Para estudiar en forma no invasiva la perfusión cerebral con TCEFU se utilizan en la actualidad dos sustancias, el hexametilpropilen aminooxima (HMPAO) y el etil cisteinato dímero (ECD). Las dos substancias están marcadas con tecnecio 99m, material radiactivo que emite fotones γ. Estas sustancias son extraídas por las neuronas en forma proporcional al flujo sanguíneo cerebral y cambian su composición de hidrofílica a lipofílica, quedan "atrapadas" dentro de las células de tal forma que muestran la perfusión cerebral del momento en que se inyectó al paciente, y no del que se adquiere el estudio. Esta característica es muy importante para el estudio de la epilepsia, como se verá más adelante. Otras sustancias para realizar TCEFU cerebrales son el talio 201 o el sestamibi-Tc99m que se utilizan para el estudio de viabilidad en tumores cerebrales (Ziessman H et al., 2001). • Tomografía por emisión de positrones (TEP): se utilizan sustancias radiactivas que emiten simultáneamente dos fotones γ y son detectadas por un equipo de positrones que puede estar ligado a una TC, para conformar los equipos actuales llamados TEP/CT. En éstos se practican sucesivamente, sin movilizar al paciente, una TC y a continuación la TEP para obtener imágenes fusionadas, superpuestas, proporcionando información funcional (de la TEP) e información anatómica y estructural (de la TC) (Newberg y Alavi, 2005). Hay múltiples sustancias, moléculas, o compuestos marcados con materiales radiactivos emisores de positrones. En el ámbito experimental se utilizan en forma muy amplia. En la práctica clínica el que se utiliza en forma rutinaria es la fluorodesoxiglucosa (FDG) marcada con flúor 18 que emite positrones. La FDG es un análogo de la glucosa que es tomada por las células, se metaboliza y se acumula dentro de las mismas.

APLICACIONES DE LOS ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR TCEFU y TEP Epilepsia Se utiliza para localizar el foco epileptógeno en pacientes con: • Epilepsia refractaria de difícil control. • El paciente candidato para resección de un foco epileptógeno que no se ha podido localizar con los métodos usuales. Se puede realizar la TCEFU de perfusión cerebral (ictal, interictal) o la TEP/FDG interictal. Para la TCEFU ictal se vigila al paciente, en un ámbito hospitalario, con videotelemetría, y se inyecta la sustancia radiactiva (HMPAO o ECD) en el momento de la convulsión. Se debe esta-

bilizar al paciente y luego se hace la tomografía que, como ya se mencionó, muestra la perfusión cerebral del momento en que se inyectó el paciente durante la crisis, con hiperemia del foco epileptógeno. Esta técnica tiene alta sensibilidad y especificidad, pero implica suspender los medicamentos para que el paciente convulsione. Para la TCEFU interictal se inyecta el radionúclido de manera intravenosa al paciente sin convulsión y el foco epileptógeno se observa como un área de disminución de la perfusión. Este procedimiento es menos sensible, los defectos de perfusión pueden ser muy pequeños y de poca intensidad, y menos especificos, pues hay otras causas de disminución de la perfusión (figura 20-62). Con la TEP/FDG interictal se buscan también zonas de disminución de la captación, es decir hipometabólicas. Como la resolución espacial y calidad de imagen de la TEP es superior a la de la TCEFU, los estudios de la TEP interictales permiten detectar con mayor sensibilidad las zonas hipometabólicas, especialmente si están localizadas en el lóbulo temporal (figura 20-63) (Juhasz y Chugani, 2003).

Demencias El diagnóstico es clínico y las imágenes, especialmente la RM, sirven para descartar otras patologías. Tanto en el estudio de la perfusión cerebral con TCEFU, como en el del metabolismo, con TEP/FDG, se han encontrado patrones que sugieren, confirman, o hacen sospechar un tipo de demencia. Hay un paralelismo entre los cambios de la perfusión y del metabolismo y son semejantes, aunque por la mayor resolución y calidad de la TEP/FDG, ésta es el estudio de elección. La perfusión con TCEFU se puede utilizar cuando no se dispone de TEP (Silverman, 2004). En la enfermedad de Alzheimer se encuentra disminución de la perfusión-metabolismo en la superficie posterior del cíngulo y en la corteza temporoparietal superior (figura 20-64). En casos más avanzados se compromete la corteza frontal, persistiendo metabolismo normal en la corteza visual occipital, en la corteza motora en los ganglios basales y en el cerebelo. En algunos estudios se ha reportado una sensibilidad de 94% y especificidad de 73%. En la demencia de cuerpos de Lewy se encuentra un patrón semejante al de Alzheimer pero con hipometabolismo más acentuado en la corteza visual occipital, lo que explica las alucinaciones que presentan estos pacientes. En la demencia frontal tipo Pick hay disminución de la relación metabolismo-perfusión frontal; hay que tener en cuenta que este patrón es menos característico que el de Alzheimer pues hay otras patologías en las que se han reportado cambios frontales, como son la depresión grave constitucional o la esquizofrenia. Un patrón con múltiples áreas aleatorias de disminución cortical del metabolismo-perfusión sugiere una demencia multiinfarto (Silverman, 2004). Se ha utilizado también en pacientes con un déficit cognitivo mínimo en donde se ha encontrado compromiso de la corteza entorrinal, lo que lo diferencia de los controles normales, mientras que los cambios en el lóbu-

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TOMOGRAFÍA ICTAL

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TOMOGRAFÍA ICTAL

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TOMOGRAFÍA INTERICTAL

I z Arriba D q e u r i e TOMOGRAFÍA INTERICTAL e c r Abajo h d a a

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Figura 20-62. Localización de foco epiléptico, cortes axiales a diferentes niveles. Estudio de perfusión cerebral (TCEFU-HMPAO-Tc99m-interictal: hipoperfusión en el lóbulo temporal izquierdo. Ictal: aumento de perfusión en el lóbulo temporal izquierdo: foco epileptógeno.

Figura 20-63. Búsqueda de foco epileptógeno. Paciente de 13 años con epilepsia de difícil manejo, candidato a cirugía. RM, sin cambios claramente anormales. TEP/FDG, disminución focal de la captación/metabolismo, frontal izquierdo.

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Figura 20-64. Paciente de 62 años con trastorno de la memoria. RM, atrofia usual para la edad. TEP/FDG, disminución del metabolismo parietal bilateral consistente con demencia parietal.

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lo temporal, permiten la diferenciación entre los pacientes con déficit cognitivo mínimo y la enfermedad de Alzheimer, pues se observa en esta última pero no en el primero.

verdadera persistencia tumoral. Para hacer el diagnóstico de viabilidad tumoral se ha utilizado TCEFU con talio 201 o sestamibi-Tc99m y TEP/FDG; si el tumor o parte del mismo capta estas sustancias indica persistencia de tumor viable (figura 20-65).

Tumores cerebrales (viabilidad tumoral) Debido a que el cerebro normalmente capta intensamente el FDG , los estudios con TEP/FDG para diagnóstico de tumores, primarios o metastáticos, es menos sensible que la RM. Es posible visualizarlos cuando tienen metabolismo mayor que el de la sustancia gris que los rodea. Por otra parte, las patologías inflamatoriasinfecciosas pueden también tener aumento de la captación de FDG, de tal forma que los estudios funcionales de medicina nuclear no están indicados en el estudio de tumores primarios o metastáticos del sistema nervioso. Una aplicación de la TEP/FDG es establecer la graduación de un tumor, especialmente en los gliomas. Si la captación del tumor comparada con la de la sustancia gris y blanca es mayor de 1.5 y 0.6, respectivamente, se considera que el tumor es de alto grado. Otra posible aplicación de la TEP/FDG es ayudar a elegir el sitio más adecuado para la biopsia de un tumor, considerando que éstos pueden ser heterogéneos y se puede tomar la muestra de un sitio de necrosis o no tumoral si se guía únicamente con la imagen estructural (Hustinx R et al., 2005). La utilidad postratamiento más conocida de la medicina nuclear con radionúclidos en tumores es en aquellos casos en los que la RM no puede diferenciar con seguridad los cambios posquirúrgicos o posradiación de una

Trastornos de movimiento La mayor parte de los trastornos del movimiento están relacionados o caracterizados por disfunción dopaminérgica del circuito neuronal de los ganglios basales. Existen ciertas sustancias o moléculas, que evalúan los transportadores de dopamina, las cuales se pueden marcar con tecnecio, y que están disponibles para la práctica médica rutinaria. Se obtienen imágenes de TCEFU en los que se determina si hay captación normal, anormal unilateral o anormal bilateral en los núcleos caudados. Estos marcadores de dopa se pueden ligar también con emisores de positrones, que no están usualmente disponibles en la práctica. Éstos son indicadores in vivo de la integridad de las terminales presinápticas de dopamina. Los estudios se utilizan como complemento de la clínica en casos dudosos, equívocos o de difícil diagnóstico. En la enfermedad de Parkinson, se debe utilizar DOTA marcado con tecnecio; sin embargo, la TEP/FDG es menos útil, y aunque hay varios cambios descritos, no hay un patrón específico. En la corea de Huntington se han utilizado diferentes moléculas marcadas con positrones. Con la TEP/FDG se encuentra disminución de la captación en los núcleos de la base, caudado y putamen (figura 20-66).

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Figura 20-65. Paciente de 35 años con astrocitoma frontal izquierdo, hace 5 años cirugía, radioterapia. De nuevo síntomas: RM no conclusiva, ¿recidiva comparada con radionecrosis? TEP-FDG: aumento de la captación, tumor viable en la superficie posterior de la masa residual.

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Figura 20-66. Trastornos de movimiento. TEP/FDG axial. A) Paciente con corea de Huntington: disminución grave de la captación en el putamen y núcleo caudado. Aumento relativo del metabolismo en el tálamo. B) Paciente normal. Captación normal en el núcleo caudado, putamen y tálamo.

Confirmación de muerte cerebral El diagnóstico se hace por clínica. La evaluación de la perfusión intracerebral es una prueba para confirmarla en caso de dudas o cuando se desea confirmarla especialmente en donantes de órganos. Se utilizan los marcadores de perfusión ya mencionados en los que no se observa perfusión intracerebral.

Cisternogammagrafía Consiste en la administración por punción lumbar de una sustancia radiactiva intratecal para observar la hidrodinamia del LCR. Las aplicaciones más conocidas son el estudio de la hidrocefalia de presión normal y la localización de "escapes" o fístulas de LCR.

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José Nel Carreño R., Adriana Páez

mente porque la enfermedad tiene graves repercusiones tanto a nivel cerebral propiamente dicho, como a nivel sistémico. A nivel local el TCE se asocia a un incremento de la presión intracraneal que disminuye la presión de perfusión cerebral (PPC = PAM - PIC) (Carreño, 2006) y por ende compromete gravemente el aporte de oxígeno cerebral. La mayor parte de las lesiones secundarias, en especial la hipoxia (45.6%) y la hipotensión (34.6%) ocurren en el sitio del accidente (Carreño, 2006) e incrementan de manera grave la mortalidad del evento traumático (Hutchinson, 2000; Macmillan, 2000). Por tanto, según las guías del Brain Trauma Foundation de manejo prehospitalario del TCE (Gabriel, 2000) la presencia de estas dos complicaciones en el transporte de los pacientes gravemente traumatizados es un fuerte predictor de mal pronóstico con nivel de evidencia IIC. Así las cosas, el primer paso en el manejo del paciente con traumatismo craneoencefálico es completar la reanimación sistémica

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una de las eventualidades más frecuentes en la práctica de la neurocirugía. Por desgracia, debido a la prevalencia de ideas prefijadas con respecto a esta enfermedad, los conceptos de reanimación tan bien establecidos por el curso avanzado de apoyo vital en trauma (ATLS) del Colegio Americano de Cirujanos suelen ser pasados por alto en presencia de un traumatismo craneoencefálico grave y las prioridades son omitidas con serias consecuencias para la supervivencia de los pacientes. Por tanto, conocer los diferentes tipos de lesiones intracraneales sufridas por los pacientes y el manejo inicial y avanzado de la enfermedad es prioritario si se pretende disminuir la morbimortalidad que sigue siendo inaceptablemente alta. Debido a la adopción de las guías de la Brain Trauma Foundation la reducción de la mortalidad ha sido de 50 a 25% a lo largo de los últimos 30 años (Brain Trauma Foundation, 2007) con un impacto positivo desde la introducción de dichas guías en su primera versión. Estas guías han logrado su impacto debido a un abordaje comprensivo y lógicamente secuencial de los fenómenos que siguen al impacto inicial y que son los verdaderos causantes de la muerte y discapacidad. Salvo en las lesiones craneoencefálicas masivas, la mayoría de los pacientes con TCE grave no fallecen en el sitio del accidente, sino horas o días después, como consecuencia de la hipertensión endocraneal, la isquemia y la pérdida del control vascular generada por los dos anteriores. Por tanto, el TCE grave sí proporciona una oportunidad de tratamiento y protección tendiente a disminuir las secuelas. Sin embargo, para que las intervenciones sean efectivas deben ser oportunas, agresivas, adecuadas al estado del paciente y estrechamente vigiladas. No sólo se debe hacer un seguimiento estricto del flujo sanguíneo y la presión intracraneal (figura 21-1) sino que el cuidado crítico de estos enfermos obliga a un abordaje de su balance hidroelectrolítico, nutricional, hemodinámico y respiratorio para optimizar todas las variables extracerebrales que tienen repercusión notable sobre la vida y la función. Se debe partir del principio de que el paradigma del paciente neurocrítico es el individuo con TCE, básica-

Figura 21-1. Nótese la colocación del catéter en el ventrículo lateral derecho en un paciente con TCE grave y múltiples lesiones contusas hemisféricas izquierdas.

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antes de continuar con el estudio del cerebro y el manejo de la hipertensión endocraneal (nivel de evidencia IIC). De nuevo se debe hacer énfasis en que el ABC del curso avanzado de apoyo vital en trauma (ATLS) sigue siendo el algoritmo prudente y necesario a seguir en pacientes con TCE grave. Sin embargo, no son éstas las únicas causas de lesión cerebral. La hipercapnia e hipocapnia, hiperglucemia e hipoglucemia, hiponatremia, hipertermia e hipoproteinemia en conjunto con la hipoxia y la hipotensión han sido llamadas las 9 H mortales en el trauma, pues todas suman para empeorar el pronóstico cerebral al afectar alguno de los sustratos metabólicos o la perfusión cerebral de oxígeno (Hutchinson, 2000; Carreño, 2006). 1. Hipoxia: el cerebro es 100% dependiente de la glucólisis aeróbica, por tanto, deprivarlo del combustible oxidativo por excelencia es obligarlo a realizar un metabolismo anaeróbico, que no sólo es ineficiente en la producción de energía (2 moles de ATP comparados con 38 por la vía aeróbica) sino que deja como producto de desecho, ácido láctico que disminuye el pH intracelular, desacoplando los diferentes complejos enzimáticos citosólicos. 2. Hipotensión: aunque en condiciones normales la autorregulación vascular cerebral es capaz de mantener un flujo sanguíneo cerebral (FSC) estable a diferentes valores de presión de perfusión cerebral (PPC), después del traumatismo esta capacidad se pierde convirtiendo al FSC dependiente de la PPC. Así pues, la hipotensión se traduce en un decremento lineal de la perfusión tornando isquémico el tejido cerebral distal. 3. Hipercapnia: los aumentos de la PCO2 producen vasodilatación cerebral lo cual conduce al aumento del volumen vascular cerebral (VVC) y por ende, al ocupar un espacio dentro de un cerebro turgente, aumenta la presión intracraneal. De manera directa la hipertensión intracraneal disminuye la PPC y empeora la isquemia cerebral. 4. Hipocapnia: desafortunadamente durante muchos años fue paradigma de tratamiento, la hiperventilación del paciente con TCE, fundamentado en el efecto fisiológico que tiene la disminución de la PCO2 sobre el diámetro de los vasos sanguíneos cerebrales. Solo recientemente, después de varios estudios prospectivos se ha podido identificar que la hiperventilación, en especial durante las primeras horas del traumatismo, conduce a un empeoramiento de la isquemia puesto que el efecto vasoconstrictor aumenta la resistencia vascular periférica y disminuye el FSC. 5. Hiperglucemia: si bien es cierto que la hiperglucemia hace parte de la respuesta metabólica al estrés, cifras por encima de 200 mg/dL son deletéreas ya que aportan sustrato en exceso para la glucólisis anaeróbica empeorando la lactoacidosis. Los estudios experimentales han podido mostrar que esta hiperglucemia es mucho más lesiva que la hipoglucemia. 6. Hipoglucemia: independientemente de lo lesivo que puede ser la hiperglucemia, no es menos cierto que la ausencia de sustrato metabólico conduce a la falla ener-

(Capítulo 21)

gética irreversible ya que la neurona es incapaz de oxidar otros metabolitos como cuerpos cetónicos o aminoácidos. 7. Hiponatremia: durante las fases iniciales del traumatismo se produce el fenómeno conocido como cerebro perdedor de sal que se caracteriza por una marcada natriuresis, inducida por aumentos en la secreción hipotalámica del péptido natriurético B, lo que en consecuencia produce hiposmolaridad hiponatrémica. Este trastorno de la osmolaridad sérica ocasiona un aumento del flujo transcapilar de líquido, empeorando el edema cerebral y la hipertensión endocraneal. 8. Hipertermia: por cada grado centígrado, la tasa de consumo metabólico de oxígeno aumenta entre 13 a 17%. Esto, en presencia de un cerebro hipermetabólico y dependiente de perfusión lo pone en un grave riesgo, pues al aumentar su tasa metabólica puede desacoplarse a la curva de aporte-consumo induciendo la llamada hipoxia hipermetabólica. 9. Por último, debido al hipercatabolismo generado por el traumatismo, la hipoalbuminemia aparece tan rápido como un paciente quemado en gran extensión. Esta disminución del potencial coloidoncótico del plasma aumenta el flujo transcapilar de líquido empeorando el edema cerebral (Carreño, 2006; Yanagawa, 2000). Independientemente de las razones que motiven la consulta del politraumatizado a urgencias y del órgano afectado, siempre se deben seguir los criterios del Colegio Americano de Cirujanos en el ATLS para iniciar la reanimación. El TCE grave no es una excepción. En ese orden de ideas es también importante iniciar con una adecuada protección de la vía aérea, asegurar la ventilación y la circulación antes de preocuparse por el examen neurológico. De igual manera éste no tiene ninguna validez hasta que no se hayan completado las maniobras de reanimación inicial que aseguren un adecuado aporte de oxígeno al cerebro y por ende se pueda presuponer una función neurológica apta para ser evaluada. La reanimación del paciente neurotraumatizado empieza desde la atención prehospitalaria. Así como se estableció previamente, si son la hipotensión y la hipoxia los principales enemigos del cerebro lesionado, es deber de quien transporta al paciente evitar estas dos calamidades. En principio la saturación de oxígeno debe ser siempre superior a 92% y para ello se deben utilizar todas las maniobras necesarias. Aunque durante muchos años se preconizó la intubación orotraqueal en el campo como manera efectiva de control del TCE, la literatura reciente sobre el tema ha mostrado gradualmente que ésta no es una estrategia aceptable por los riesgos y la demora que implica. En su trabajo del año 2000, Sloane et al., mostraron que la intubación orotraqueal en el campo incrementaba el riesgo de neumonía posterior en estos enfermos (Sloane, 2000). En ese mismo año, Murria, en el Journal of Trauma (Murray, 2000) mostró que la intubación en el campo incrementaba la mortalidad en pacientes con traumatismo craneoencefálico grave. En niños, Cooper también pudo mostrar que la ventilación con mascarilla tipo Ambu tenía, a largo plazo, los mismos beneficios que la ventilación con intubación orotraqueal después del incidente (Cooper, 2001). Por

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importantes que fueran estos estudios al ser todos no controlados no alcanzaban nivel de evidencia mayor de IV. Por tanto, sólo hasta la publicación del trabajo de Bochicchio en el 2003 se logró mostrar con un nivel de evidencia IIC al ser un estudio clínico controlado pero abierto, que la intubación orotraqueal en el campo, incrementaba la morbimortalidad, la incidencia de neumonía y demoraba la resolución quirúrgica de la lesión (Bochiccio, 2003). Desde el punto de vista práctico en el campo es fundamental, para mantener la oxigenación no sólo suministrar oxígeno suplementario sino despejar las vías aéreas, tanto de cuerpos extraños como de tejido propio del paciente (lengua o dientes) que tienden a obstruirlas tras la pérdida de la conciencia. La triple maniobra puede ser necesaria pero recordando que una gran proporción de traumatismos craneoencefálicos graves cursan de manera concomitante con lesión de la columna cervical. Por eso en la medida de lo posible en esta maniobra se debe evitar la hiperextensión, convirtiéndola en una doble maniobra (luxación anterior de la mandíbula y apertura de la boca). Si a pesar de ello el paciente mantiene respiración ruidosa que sugiera obstrucción de la orofaringe se puede intentar pasar una cánula orofaríngea (nunca nasofaríngea y especialmente si hay signos de fractura de la base del cráneo como tipo "ojos de mapache", de Battle, epistaxis o rinoliquia u otoliquia). Si el paciente vomita es necesario intubar recurriendo a una secuencia rápida con succinilcolina 1 a 1.5 mg/kg previa dosis despolarizante de rocuronio de 0.01 mg/kg. Antes del relajante muscular se debe colocar una dosis de 1.5 mg/kg de lidocaína e iniciar un opioide (fentanil, 2 a 10 μg en bolo) (Blandam, 2003). Cuando el paciente se encuentre en un buen plano (aproximadamente 20 seg después) se procede a intubar aplicando la maniobra de Sellick con protección de la columna cervical. Durante todo el procedimiento se debe tratar con mascarilla tipo Ambu para mantener una saturación por encima de 90%. En el ambiente hospitalario la reanimación debe continuar en una forma ordenada y segura. Para ello el algoritmo del Colegio Americano de Cirujanos es absolutamente válido. Al comenzar por la A, el médico tratante debe asegurarse que la vía aérea está permeable y si no lo está se debe procurar una vía aérea definitiva. Al respecto, los criterios de intubación orotraqueal son los mismos que se utilizan para cualquier trauma y comprenden los criterios de ventilación (taquipnea, disociación toracoabdominal, somnolencia, hipercapnia, edad mayor de 55 años o uso de músculos accesorios de la respiración) y oxigenación (desaturación persistente a pesar de incrementos de la fracción inspirada de oxígeno e hipoxemia con presión arterial de oxígeno menor de 50). Sin embargo, en el caso de los pacientes con TCE también son importantes los criterios neurológicos para decidir abordar la vía aérea. En este sentido el estado de conciencia y la capacidad de proteger la vía aérea son condiciones determinantes en cuanto a la intubación orotraqueal. Por tanto, los pacientes con escala de coma de Glasgow menor de 8 o pacientes con deterioro progresivo de más de dos puntos en la escala de Glasgow o las crisis convulsivas subintrantes o estado convulsivo deben ser intubados (Knuth, 2005).

Una vez iniciada la ventilación mecánica la meta es la de obtener una saturación por pulsoximetría mayor de 90% y evitar, a toda costa, lo que antaño fuera una de las estrategias más usadas en la ventilación de los pacientes neurocríticos: la hiperventilación (Knuth, 2005). Desde hace varios años se sabe con nivel de evidencia IA que la hiperventilación en pacientes neurocríticos empeora el pronóstico y, por tanto, está contraindicada en su totalidad (Gabriel, 2000). Fisiológicamente la hiperventilación, sí reduce el volumen vascular cerebral pues produce vasoconstricción refleja. De hecho como fue demostrado por Coles et al. (Coles, 2002) la hiperventilación así sea moderada efectivamente mejora la presión de perfusión cerebral (PPC) y disminuye la presión intracraneal (PIC) pero a expensas de una caída notable del flujo sanguíneo cerebral (de 31 ± 1 a 23 ± 1 mL/100 g/min) independiente de la mejoría en la PIC y la PPC. Esta caída del volumen vascular cerebral y el flujo sanguíneo cerebral incrementa de manera drástica la cantidad de tejido sometido a estrés isquémico. Este estrés isquémico se produce por el incremento de la resistencia vascular cerebral al flujo ocasionado por la vasoconstricción refleja producida por la hipocapnia. Lo que empeora la situación es que, como lo mostraron Kelly y Martin en su estudio clásico de 1997 (Kelly, 1997), durante las primeras 24 h, la velocidad de flujo en la arteria cerebral media medida por Doppler transcraneal está disminuida por un bajo flujo sanguíneo cerebral. Esto en conclusión significa que hay un estado de hipoperfusión cerebral que, al ser sometido a hiperventilación indudablemente empeorará el fenómeno isquémico. Por tanto, la meta de la ventilación es la de mantener los pacientes normocápnicos además de normoxémicos. Esta meta no sólo se debe mantener durante las primeras 24 h sino durante el manejo de todo el cuidado crítico del paciente neurotraumatizado debido a que mientras persista la hipertensión endocraneal habrá tejido cerebral en riesgo de isquemia. Para el cerebro traumatizado la hipotensión es un peor enemigo que la hipoxia. Hay que recordar que la presión de perfusión cerebral se debe a la resta de la presión intracraneal y la presión arterial media según la siguiente fórmula: PPC = PIC – PAM

El valor normal de la PPC oscila entre 60 y 70 mm Hg (Elf, 2005). Para poderla mantener en este nivel óptimo, es necesaria la medición de la presión intracraneal por cualquier método invasivo disponible, de preferencia la ventriculostomía ya que este método permite no sólo la medición sino que, al permitir el drenaje del LCR se puede disminuir la PIC (figuras 21-2 y 21-3). Sin embargo, la reanimación volumétrica no puede demorarse hasta haber realizado la ventriculostomía ya que la reanimación inicial, como ya se ha enfatizado antes, es fundamental antes de pensar en cualquier procedimiento quirúrgico. A sabiendas de que la hipotensión produce al cerebro más daño y reconociendo, como lo mostraron Tamaki et al. (Tamaki, 2004), que los

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(Capítulo 21)

50

PIC PPC

0

18

22 3

93

Figura 21-3. Curva de PIC medida por ventriculostomía donde se observan claramente los 3 picos clásicos; P1 correspondiente al golpe sistólico de la sangre sobre la vasculatura cerebral, el P2 que traduce la consistencia del cerebro, pues refleja la velocidad con que el parénquima transmite la onda del golpe sistólico y el P3 que corresponde a la resistencia venosa.

sistólica no menor de 90 o media no menor de 70. Una vez repletado el espacio intravascular, si no se ha podido alcanzar la meta de reanimación se puede argumentar una disfunción miocárdica producida por la misma hipertensión endocraneal y en ese caso tanto inotrópicos como vasopresores son necesarios. En primera instancia la dopamina como inotrópico es importante empezando siempre a dosis Beta (5 a 10 μg/kg/min). Si en un tiempo menor a 20 min no se ha logrado la presión arterial deseada se hace obligado iniciar goteo de vasopresores con noradrenalina (0.1 a 1 μg/kg/ min) o adrenalina (0.1 a 1 μg/kg/min). Nunca se deben iniciar los vasopresores sin haber asegurado una adecuada reposición del líquido intravascular. Debido a que por el momento no se cuenta con suficiente información como para tener evidencia de tipo A, las soluciones hipertónicas a 3 o 7.5% no pueden ser recomendadas como estándar de cuidado. Sin embargo, cada vez hay más literatura que soporta el uso de estas soluciones en la reanimación prehospitalaria del paciente con TCE e hipotensión (Cooper, 2004). Lo que la literatura sí ha demostrado extensamente es la utilidad que tienen las soluciones hipertónicas (especialmente a 7.5%) en el manejo de la hipertensión endocraneal en cuidado intensivo (figura 21-4) (Quershi, 2000; Vialet, 2003; Quershi, 2000). La reanimación, interviniendo sobre el espacio intravascular es fundamental en el manejo de los pacientes neurocríticos para asegurar la perfusión cerebral. Como ya se explicó la perfusión del encéfalo depende fundamentalmente de la presión arterial media y la presión endocraneal, pues la primera (PAM) asegura un flujo anterógrado y la segunda se opone a dicho flujo. Ésta es, en realidad una sobresimplificación del tema pues la presión de perfusión cerebral efectiva como la describe Thees es la diferencia que existe entre la presión arterial media Figura 21-2. Paciente con ventriculostomía externa para drenaje del LCR. Nótese que el LCR debe drenarse a un sistema cerrado y mediante llave de tres vías; se vigila continuamente el valor de PIC y la morfología de la curva.

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PIC PPC

0

pacientes neurotraumatizados son hipovolémicos reales o relativos, el primer paso es la repleción rápida y agresiva del espacio intravascular. Por tanto, tras canalizar dos grandes venas se deben administrar al menos 2 000 mL de solución salina a 0.9% hasta lograr la meta de presión

28

22 3

90

Figura 21-4. Curva de presión intracraneana caracterizada por un P2 predominante en paciente con hipertensión endocraneal (28 como puede verse a la derecha de la gráfica). Esta morfología representa una hipertensión endocraneal por edema cerebral.

Traumatismo craneoencefálico • 631

y la presión corriente abajo del árbol vascular cerebral. Esta presión downstream tiene una estrecha correlación con el punto crítico del vasocolapso cerebral. Como se muestra en la figura 21-5 éste es el punto donde la presión transmural sobrepasa la intraluminal produciendo un colapso de los vasos sanguíneos. Debido a que el flujo sanguíneo cerebral tan solo es 0 cuando la presión arterial media es igual al punto crítico del vasocolapso cerebral, en el manejo inicial del traumatismo es imprescindible mantener un adecuado volumen intravascular y una adecuada presión arterial (así sea necesario administrar inotrópicos o vasopresores) con el fin de evitar la isquemia. Antes se seguía la norma de la reanimación hipovolémica por el temor de que la infusión de grandes cantidades de líquidos endovenosos (LEV) pudiera incrementar el edema cerebral. A la luz de la evidencia actual se sabe con nivel IIC que no hay relación entre la infusión de LEV y el incremento de la hipertensión endocraneal. Así las cosas, una vez completado el ABC de la reanimación el siguiente paso imperioso es el del examen neurológico. Gran cantidad de mitos existen sobre éste en los médicos de atención prehospitalaria, urgencias y cuidado intensivo. En general hay un gran temor por "viciar" el examen del neurocirujano y por esa razón muchas veces se demora sin justificación alguna el aseguramiento de las vías aéreas o el inicio de la reanimación intravascular por priorizar el examen neurológico o la toma de auxiliares diagnósticos. En la evaluación neurológica del paciente traumatizado son fundamentales sólo ciertas maniobras diagnósticas que deben ser prontas y adecuadamente realizadas por cualquier médico en los servicios de urgencias sin que de manera obligatoria participe en la evaluación el neurocirujano. De hecho la valoración por esta especiali-

Punto crítico de vasocolapso

dad bajo ningún punto de vista puede o debe retrasar las maniobras previas, razón por la cual el médico de urgencias debe estar familiarizado con la escala de coma de Glasgow (principal herramienta de evaluación) (cuadro 21-1), la evaluación clínica de la isocoria y reactividad pupilar y la actitud motora. En ese orden de ideas, la escala de coma de Glasgow es la principal herramienta de comunicación y su evaluación juiciosa considerando las tres partes del examen, respuesta motora, respuesta verbal y apertura ocular, no sólo permiten obtener información objetiva, cuantificable y reproducible sino también tomar decisiones terapéuticas urgentes (figura 21-6) como la intubación orotraqueal. En principio la escala de coma de Glasgow debe repetirse cada 15 min durante la primera hora del traumatismo, cada 30 min en las siguientes 12 h y después cada hora hasta que el médico se encuentre seguro de que no está cursando ninguna complicación intracraneal, como el crecimiento de un hematoma epidural o subdural. La escala de coma de Glasgow (GCS), permite al médico clasificar el traumatismo en 1 de 3 según la gravedad: 1. Traumatismo craneoencefálico leve con escala de coma de Glasgow de 13 a 15. 2. Traumatismo craneoencefálico moderado con escala de coma de Glasgow de 9 a 12. 3. Traumatismo craneoencefálico grave con escala de coma de Glasgow menor a 8. Este último es una indicación absoluta de protección de las vías aéreas, manejo en cuidado intensivo y valoración neurorradiológica urgente una vez completada la reanimación inicial. Una vez terminada la evaluación inicial del ABCD y la secundaria con "tubos y dedos en todos los orificios" como lo pregona el ATLS es hora de iniciar los estudios neurorradiológicos pertinentes. Estos estudios permitirán al médico tratante clasificar el TCE de acuerdo con las lesiones encontradas en una de las siguientes variedades:

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Radio

Punto crítico

PPC

Figura 21-5. Al descender la presión de perfusión cerebral, las arterias cerebrales se defienden con vasodilatación, acorde con la respuesta esperada por la autorregulación vascular cerebral. Sin embargo, antes de que la presión arterial media llegue a 0, la presión transmural ya ha producido el colapso de los vasos cerebrales. En los pacientes con TCE y edema cerebral el punto crítico del vasocolapso se desplaza hacia la derecha (línea naranja) de tal forma que se requiere de una mayor presión intraluminal para compensar el incremento de la presión tisular.

a) Primario: corresponde a las lesiones consecuencia del impacto inicial y que suceden por las fuerzas de contacto, aceleración/desaceleración o cizallamiento que sufre el encéfalo en el momento del traumatismo. En este caso sólo las medidas de salud pública como el uso de casco en los motociclistas o el cinturón de seguridad en los automovilistas podrán disminuir la incidencia de estas lesiones. En términos generales, dependiendo de la estructura craneal o encefálica comprometida se puede dividir en: • Lesiones del cuero cabelludo. • Fracturas. – Lineales. – Deprimidas. – Abiertas. – Cerradas. • Hematomas. – Epidural. – Subdural agudo. – Intraparenquimatoso.

632 • Neurología

(Capítulo 21)

Cuadro 21-1. Escala de coma de Glasgow. Se evalúan la respuesta motora, la respuesta verbal y la apertura ocular, a cada una de éstas se le asigna un puntaje y se suman las tres. El valor máximo es de 15 y el mínimo de 3 Variable/valor

Respuesta motora

Respuesta verbal

Apertura ocular

6

Obedece órdenes

5

Localiza el estímulo doloroso

Conversa con lenguaje orientado

4

Retira al estímulo doloroso

Conversa con lenguaje desorien- Apertura ocular espontánea tado

3

Movimientos de decorticación

Emite palabras inapropiadas

Apertura ocular al llamado

2

Movimientos de descerebración

Emite sonidos guturales

Apertura ocular con el estímulo doloroso

1

No responde

No responde

No responde

• Contusiones. • Laceraciones corticales. • Laceraciones vasculares. – Arteriales. – Venosas. • Lesión axonal difusa (LAD). b) Secundario: ocurre como consecuencia de los eventos isquémicos o hipóxicos secundarios a cualquiera de las 9 H previamente descritas. Su ocurrencia es predecible, y hasta cierto punto, prevenible siempre y cuando exista una vigilancia estrecha del enfermo. A continuación se hará una breve descripción de las lesiones más frecuentes.

Lesiones del cuero cabelludo • Caput succedaneum: – Es una colección subdérmica edematosa o hemorrágica, más frecuente en recién nacidos. No tiene indicación de tratamiento quirúrgico.

Figura 21-6. Paciente con TCE grave. Nótese la anisocoria por dilatación de la pupila izquierda. El paciente fue llevado a cirugía para realizar una craniectomía descompresiva de urgencia con excelentes resultados finales.

• Hematoma subgaleal: – Es una colección de sangre por debajo de la galea aponeurótica y el periostio. Al igual que el anterior tampoco tiene una indicación quirúrgica. Es la lesión más frecuentemente encontrada y se produce en todo traumatismo de cráneo. • Cefalohematoma: – Colección hemorrágica entre el periostio y la tabla externa ósea que se extiende sobre uno de los huesos del cráneo. Estas tres lesiones son más frecuentes en recién nacidos como consecuencia del trauma del parto y todas son de manejo médico.

Lesiones focales • Fracturas lineales: representan 75% de las fracturas craneales asociadas a TCE. Requieren especial cuidado cuando cruzan el trayecto de los senos venosos o de la arteria meníngea media pues tienden a romper estas estructuras causando hematomas epidurales. Sus bordes pueden estar separados en los TCE graves por el aumento de la presión intracraneal. En la evaluación de las fracturas durante muchos años se utilizó la placa simple de cráneo que a la luz del conocimiento actual no tiene ninguna utilidad. Siempre que se vean signos externos de traumatismo y, en especial, el signo de "ojos de mapache" o de Battle se debe estudiar el cráneo con una tomografía axial computarizada (TAC) simple con ventana ósea. En el caso de las heridas abiertas del cuero cabelludo la exploración digital de la herida es obligada antes de proceder a suturar. Si se encuentra por palpación una línea de fractura se debe proceder a la exploración quirúrgica de la herida pues la misma se comporta como una fractura abierta. • Fracturas deprimidas: la presencia de fracturas craneales deprimidas se asocian frecuentemente con lesiones intracraneales, déficit neurológico y peor pronóstico (figura 21-7). Las indicaciones de cirugía en este tipo de fracturas son: – Fractura craneal abierta deprimida mayor al grosor del cráneo. – Pacientes con fractura deprimida mayor de 1 cm, deformidad estética, compromiso de ambas paredes

Traumatismo craneoencefálico • 633

del seno frontal, fractura asociada a hematoma intracerebral, laceración dural y neumoencéfalo adyacente (Bullock, 2006). • Fracturas de la base del cráneo: afectan con más frecuencia las regiones frontales y temporales. Clínicamente se manifiestan por otorragia, epistaxis, salida de LCR por oído (otoliquia) o nariz (rinoliquia), hemotímpano, signo de Battle (figura 21-8), signo de "ojos de mapache" (figura 21-9) y compromiso periférico de los pares craneales VII y VIII. Sus complicaciones más importantes son las infecciones, las fístulas de LCR y las lesiones irreversibles de los pares craneales.

Lesiones intracraneales

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• Hematoma epidural agudo: principalmente se presenta en el tercer decenio de la vida entre los 20 y 30 años de edad (figura 21-10). El hematoma epidural puede ser resultado de una lesión de la arteria meníngea media, venas diploicas y senos durales. Aunque con frecuencia se asocian a fracturas que atraviesan el recorrido de estas estructuras, en ocasiones pueden mostrarse estas lesiones extraxiales sin trazos de fractura concomitantes. Se localizan principalmente en región temporal y temporo-parietal entre el cráneo y la duramadre desprendiendo la capa parietal de esta última que actúa como el periostio interno del díploe y creciendo en este espacio virtual. Pueden cruzar las inserciones de la duramadre más no las suturas. Imagenológicamente se comporta como una colección extraxial biconvexa. Aunque en general la colección es homogéneamente hiper-

Figura 21-7. Fractura deprimida en la ventana ósea de la TAC de cráneo.

Figura 21-8. Signo de Battle: este hematoma retroauricular se produce por fractura de la base del cráneo con compromiso fundamentalmente de la fosa media y el peñasco del temporal.

densa cuando el hematoma es activo, es decir subyacente hay un vaso que sigue sangrando activamente, pueden verse áreas heterogéneas que mezclan hipodensidades con hiperdensidades. En este caso, independientemente del tamaño y el estado neurológico la cirugía es obligada pues es de esperarse un crecimiento de la masa con compromiso de la conciencia y la función. Por su crecimiento desplazan las estructuras cerebrales subyacentes y son comunes las herniaciones secundarias. El 22 a 56% de los pacientes ingresan en estado de coma antes del drenaje quirúrgico y clínicamente presentan el conocido "periodo lúcido" caracterizado por una pérdida del conocimiento inmediatamente después del traumatismo seguido de una recuperación espontánea del mismo. Posteriormente los pacientes vuelven a perder la conciencia con un deterioro gradual pero rápido de la escala de coma de Glasgow como consecuencia de la hipertensión endocraneal producida

Figura 21-9. Signo de "ojos de mapache". Este hematoma periorbitario se produce por fracturas craneales especialmente con compromiso basal o de las paredes de la órbita. Su presencia proscribe completamente el abordaje transnasal ya sea para la intubación traqueal (nasotraqueal) como el paso de sondas nasogástricas.

634 • Neurología

(Capítulo 21)

Figura 21-10. Hematoma epidural agudo. La colección se localiza entre la duramadre y el cráneo y típicamente tiene esta forma biconvexa. Nótese que en la tomografía la colección es de densidad homogénea lo que implica que el vaso sangrante ya no es activo.

por la masa en crecimiento. Las anormalidades pupilares se presentan en 18 a 44%. La mortalidad es del aproximadamente de 10%. Son indicaciones de cirugía: – Hematomas epidurales de más de 30 mL. – Hematoma epidural de menos de 30 mL, menos de 15 mm de grosor y menos de 5 mm de desviación de la línea media en pacientes con escala de coma de Glasgow de 8 o menos (Bullock, 2006). • Hematoma subdural agudo: se produce por rotura de las venas anastomóticas entre los vasos corticales y los senos durales (figura 21-11). Entre 12 y 25% de los pacientes con TCE grave, cursan con un hematoma subdural agudo que tiene la mayor mortalidad de todas las colecciones extraxiales (50 a 85%). En general, los pacientes ingresan al servicio de urgencias con una escala de coma de Glasgow de 8 o menos y tan solo 27% cursan con un periodo lúcido. En la tomografía las

Figura 21-11. Hematoma subdural agudo visto en imagen de resonancia a la izquierda con desviación de la línea media y colapso del sistema ventricular. En la imagen de la derecha se observa un hematoma contralateral con densidad homogénea y efecto de masa sobre la línea media.

lesiones adquieren la forma de media luna pues se localizan entre la duramadre y la aracnoides. El déficit neurológico es muy frecuente y las anormalidades pupilares se presentan en 30 a 50% de los casos. El tratamiento es eminentemente quirúrgico según las siguientes indicaciones: – Hematoma subdural agudo de más de 10 mm de grosor o con más de 5 mm de desviación de la línea media en la TAC. – Hematoma subdural agudo en pacientes con escala de coma de Glasgow de 9 o menos. • Hematoma intracerebral: los hematomas intracerebrales en pacientes con traumatismo craneoencefálico grave se presentan aproximadamente en 8.2%, y se localizan con más frecuencia en los lóbulos frontales (figura 21-12) y temporales, las indicaciones de cirugía son: – Pacientes con hematomas intracerebrales con deterioro progresivo y focalización. – Pacientes con hipertensión endocraneal, con un volumen de 20 mL a nivel de lóbulo frontal o temporal y con desviación de la línea media mayor de 5 mm en la TAC. – Pacientes con hipertensión endocraneal y un volumen mayor de 50 mL (figura 21-13). • Lesión axonal difusa (LAD): ésta es una de las lesiones más frecuentes producida por las fuerzas de aceleración-desaceleración con componente rotacional que se ejercen sobre el cerebro al momento del accidente. Se puede presentar con expresiones clínicas leves, con alteración breve de la conciencia y en su forma grave hay un coma prolongado producido por la presencia de focos hemorrágicos en el cuerpo calloso, tallo alto posterolateral y centros semiovales. Clínicamente los pacientes presentan un estado de coma inmediato que no es producido por una lesión expansiva (aunque concomitantemente puede presentarse con hematoma epidural o subdural asociado). Con frecuencia hay signos de decorticación, descerebración y disfunción

Traumatismo craneoencefálico • 635

A

Figura 21-12. Contusión hemorrágica frontal izquierda que ha coalecido para formar un hematoma intraparenquimatoso.

autonómica. Generalmente hay una inconsciencia postraumática mayor de 6 h. – La lesión axonal difusa se clasifica en: Leve: estado de coma entre 6 y 24 h. Se asocia a menudo a síndrome postraumático. Moderada: estado de coma mayor a 24 h sin lesiones aparentes en tallo. Esta variedad con frecuencia deja secuelas especialmente de tipo cognitivo. Grave: estado de coma mayor a 24 h con signos de lesión del tallo encefálico como decorticación o descerebración. Con frecuencia hay disfunción autonó-

Figura 21-14. LAD grave. Nótese la presencia de señales hiperintensas en la sustancia gris periventricular y en los centros semiovales especialmente en el izquierdo.

mica. Su mortalidad o discapacidad grave es frecuente (figura 21-14).

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CONCLUSIONES

Figura 21-13. Gran contusión frontal izquierda con evidencia de laceración cortical en el polo del frontal. Nótese como la hipertensión producida por la masa hernia el cerebro a través de la incisión de la duramadre (fungus cerebrii).

Lamentablemente el traumatismo craneoencefálico sigue siendo una de las más frecuentes y lesivas entidades neuroquirúrgicas. A pesar de los grandes avances en reanimación, manejo quirúrgico y cuidado intensivo son muchos los pacientes que no sobreviven al accidente, o si lo hacen, sufren graves secuelas posteriores que deterioran gravemente su calidad de vida. Estas consecuencias fatales para la vida y la función son generalmente producidas por la hipertensión endocraneal secundaria al edema cerebral o las masas intracraneales ya descritas y que comprometen la perfusión cerebral. Este evento conduce a la isquemia, complicación pobremente soportada por el encéfalo que es un órgano totalmente dependiente de la glucólisis aeróbica para su subsistencia. Por tanto, todas las medidas encaminadas a asegurar la adecuada perfusión cerebral deben ser instauradas desde la escena misma del accidente y continuadas a lo largo de todo el cuidado preoperatorio, intraoperatorio y posopertorio si se pretende minimizar el daño y mejorar el pronóstico vital.

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(Capítulo 21)

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22 Traumatismo espinal Enrique Jiménez Hakim, Juan Esteban Salas Vargas

versa. Las vértebras sacras y las coccígeas se fusionan durante el desarrollo, para formar en el adulto el sacro (S1-S5) y el cóccix (Cxl-Cx4). Cada cuerpo vertebral tiene en sus superficies superior e inferior una placa cartilaginosa que a su vez hace contacto con el disco intervertebral. Desde el nivel C2-C3 hasta L5-S1 el disco intervertebral se encarga de amortiguar el movimiento en cada segmento espinal. Debido a que C1 carece de un cuerpo vertebral propio, entre las dos primeras vértebras no se

El traumatismo espinal es aquel en el cual hay un compromiso del componente estructural de la columna, de su contenido nervioso o ambos. Cada año un creciente número de personas quedan parapléjicas o cuadripléjicas por una lesión medular traumática. La mayor parte de éstas, se debe a accidentes automovilísticos, caídas y traumatismos durante competencias deportivas (Luce, 1985). Una parte significativa de estos pacientes son adultos jóvenes que se encuentran en plena época productiva de su vida laboral, económica y social. En este capítulo se realizará un análisis del traumatismo espinal. Se revisarán inicialmente conceptos básicos de anatomía y fisiología espinal, de suma importancia para comprender la fisiopatología, la clínica y el tratamiento del traumatismo espinal. Después de este análisis se revisarán los mecanismos por los cuales se producen lesiones traumáticas de la columna, el concepto de estabilidad espinal, la fisiopatología del daño neurológico, las manifestaciones clínicas, el estudio paraclínico de estos pacientes, su tratamiento médico y quirúrgico, y por último, se hará mención de algunas complicaciones tardías del traumatismo espinal.

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ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

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Treinta y tres huesos irregulares, las vértebras, componen la columna vertebral. Hay siete vértebras cervicales, 12 torácicas, cinco lumbares, cinco sacras y cuatro coccígeas. El alineamiento de las vértebras produce una curva lordótica normal en las áreas cervical y lumbar, mientras que en la zona dorsal esta curvatura es inversa, cifótica. Una inversión de estas curvaturas normales o la acentuación de ellas en un estudio radiológico simple pueden sugerir un traumatismo espinal (Gehweiler et al., 1980). Cada vértebra está compuesta por el cuerpo y el arco posterior (figura 22- l). Este último se encuentra formado por dos pedículos, dos facetas articulares superiores y dos inferiores, dos láminas y una apófisis espinosa. Los dos pedículos unen el arco posterior con el cuerpo vertebral. Del arco posterior se desprende a cada lado una apófisis trans-

Arco posterior E

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Figura 22-1. Vértebra y ligamentos. A, cuerpo; B, pedículo; C, faceta o carilla articular superior; D, apófisis transversa; E, lámina; F, apófisis espinosa; G, receso lateral; X, canal espinal. Área de inserción de 1, ligamento longitudinal anterior; 2, ligamento longitudinal posterior; 3, cápsula interespinal; 4, ligamento amarillo; 5, ligamento interespinoso; 6, ligamento supraespinoso; 7, disco intervertebral.

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encuentra un disco intervertebral como tal. El disco está compuesto por un núcleo pulposo cuyas características físicas y bioquímicas le permiten actuar como un gel con propiedades viscoelásticas, para absorber y transmitir cargas aplicadas sobre cada segmento. Rodeando al núcleo pulposo y haciendo parte de él se encuentra el anillo fibroso, el cual en su parte más periférica tiene terminaciones nerviosas capaces de percibir dolor. La ruptura del anillo fibroso permite la salida del núcleo pulposo (hernia discal) hacia el canal espinal, lo que puede producir una compresión sobre las estructuras nerviosas dentro de éste. Separando al disco del cuerpo vertebral, tanto arriba como abajo, se encuentra una placa cartilaginosa. La estructura ósea de la columna se mantiene en su sitio, en parte debido al complejo ligamentario. De adelante hacia atrás, el complejo ligamentario espinal está compuesto por el ligamento longitudinal anterior, el ligamento longitudinal posterior, los cartílagos articulares de las articulaciones interfacetarias, las cápsulas de estas articulaciones, el ligamento amarillo y los ligamentos interespinoso y supraespinoso. Envolviendo la médula y las raíces, y prolongándose con las meninges intracraneales, se encuentran de afuera hacia adentro la duramadre, la aracnoides y la piamadre. La piamadre continúa desde la punta del cono medular hasta la base del cóccix como el filum terminale. En el espacio subaracnoideo circula el líquido cefalorraquídeo, y aunque la médula termina en L2 para prolongarse con la cola de caballo, el saco dural se extiende hasta S2. De aquí continúa hasta la base del cóccix en forma de un cordón fibroso, acompañando al filum terminale (Gehweiler, 1980). Dentro del canal espinal, cubierta por las meninges, a continuación del bulbo y extendiéndose hasta L2 en el adulto, se encuentra la médula espinal. El cono se encuentra a la altura de L1-L2. Desde este nivel hasta S2, donde termina el saco dural, se extiende la cola de caballo. En cada nivel, empezando entre el occipital y el atlas, se desprenden a lado y lado raíces nerviosas. En este nivel sale la raíz C1. En el nivel cervical bajo, entre C7 y T1, sale la raíz C8, que no tiene representación vertebral. Esto hace que ya en el segmento T1-T2, se desprenda la raíz T1. Desde aquí hasta abajo esta relación se mantiene. La raíz sale por el receso lateral, limitado en cada nivel intervertebral anteriormente por la parte posterior y lateral del cuerpo vertebral y el disco, posteriormente por la superficie anterior de la faceta superior de la vértebra inferior y lateralmente por el pedículo.

(Capítulo 22)

la columna, o por herida penetrante, la cual puede ser causada por arma de fuego o por otros objetos. Estas heridas, por ser penetrantes, además del daño neurológico tienen el riesgo de producir un absceso, meningitis, fístula de líquido cefalorraquídeo o granulomas espinales crónicos. En las heridas por arma de fuego se puede presentar una lesión neurológica por la onda expansiva aunque no haya entrado el proyectil al canal espinal. Los traumatismos espinales secundarios a un mecanismo indirecto, comprenden los producidos por uno o más de los siguientes cuatro mecanismos: flexión, extensión, rotación y compresión axial o vertical, todos más allá de los límites que normalmente tolera la columna (figuras 22-2 a 22-4). No es extraño encontrar lesiones con combinación de estos mecanismos. Si la deformidad, disrupción y tensión de la estructura ósea de las articulaciones y ligamentos son graves, pueden dejar vulnerable a la médula y a las raíces, con el consiguiente daño neurológico. En caso contrario, el daño será sólo de hueso, ligamentos y músculo, sin lesión neurológica. Sin embargo, hay casos poco frecuentes en los cuales puede haber un déficit neurológico muy grave sin evidencia en los estudios de rayos X simples de lesión ósea de la columna. Esto se describe con más frecuencia en la población pediátrica, en la cual se encuentra hasta 47% de los casos de traumatismo espinal. La hiperflexión severa produce al inicio una ruptura de ligamentos interespinosos, amarillos y cápsulas de las articulaciones interfacetarias. La siguiente estructura en seccionarse es el ligamento longitudinal posterior, con compromiso, además, del disco intervertebral. En este momento, la vértebra superior se puede desplazar anteriormente

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MECANISMOS DEL TRAUMATISMO ESPINAL Y LESIONES RELACIONADAS A continuación se hace mención de los cuatro mecanismos básicos del traumatismo espinal, las fracturas resultantes, la hernia discal traumática y el síndrome del latigazo. El traumatismo de la columna vertebral se produce por traumatismo directo, o por mecanismos indirectos. El primero es el resultado de un traumatismo directo sobre

Figura 22-2. Fractura vertebral en extensión. 1, fractura en lágrima; 2, fracturas del arco posterior.

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sobre la inferior (listesis), produciéndose así una luxación. El cuerpo vertebral se compromete por un acuñamiento anterior, y se produce de esta manera una luxofractura. Habrá además hiperangulación cifótica, ruptura del complejo ligamentario posterior y fractura del arco posterior, con mella traumática del disco intervertebral (figura 22-2). Éstas son lesiones inestables, y el desplazamiento del disco, de fragmentos del cuerpo o ambos, hacia el canal produce compresión de las estructuras nerviosas dentro del canal espinal, con el consecuente déficit neurológico. La hiperextensión produce ruptura del ligamento longitudinal anterior y luxación posterior de la vértebra (retrolistesis). Al romperse el ligamento longitudinal anterior, se arranca un pequeño fragmento del cuerpo, quedando adherido a este ligamento (figura 22-3). En la radiografía lateral se observa como un fragmento en "lágrima", el cual es patognomónico de una lesión por hiperextensión (Gerlock et al., 1978). En casos graves también se rompe el ligamento longitudinal posterior, y hay fracturas del arco posterior. El ejemplo clásico de la lesión por hiperextensión es aquel que presenta el paciente que se resbala y se golpea el mentón, desplazando la cabeza y la columna cervical en hiperextensión. También ocurre cuando el pasajero de un automóvil se golpea el mentón contra el tablero o volante, desplazando así la columna cervical en hiperextensión forzada. Las lesiones por compresión axial o carga vertical pura producen una fractura por estallido de la vértebra (figura 22-4). Cuando ésta es grave, se compromete también el arco posterior. El cuerpo se rompe en múltiples fragmentos, y uno o más de éstos se desplazan hacia atrás dentro del canal espinal, ocupándolo parcial o totalmente. En el nivel cervical, el ejemplo típico es aquella persona que se lanza a un río de escasa profundidad, o cuando un conductor es lanzado fuera de su auto en un accidente automovilístico. En el nivel toracolumbar se presentan cuando una persona cae sentada desde una gran altura y la columna sufre una carga puramente axial (Dennis, 1983). Si hay un componente rotacional, se puede producir una fractura de pedículo. Por rotación también se fractura la faceta articular, la cual puede luxarse y conformar un

Figura 22-3. Fractura de Jefferson.

Figura 22-4. Trauma espinal y fractura de la vértebra en flexión.

atrapamiento de ésta (English, 1982). En este último caso, la faceta inferior queda por encima de la superior, y por lo general, hay compromiso radicular. En caso de ser bilateral la luxación facetaria, el daño neurológico es grave, por lo común sección medular, y la lesión es francamente inestable (Maiman et al., 1986). Cuando hay una enfermedad ósea preexistente de la vértebra (tumor, espondilitis, osteoporosis), puede facilitarse una fractura. Éstas se denominan fracturas patológicas (Rawlings et al., 1988). Hay tres fracturas de la región cráneo-cervical que son únicas, por la anatomía peculiar de esta región. Son la fractura de Jefferson, las fracturas de odontoides y la fractura del ahorcado. La fractura de Jefferson (Jefferson, 1920) es aquella en la cual se transmite una carga al vértex del cráneo por un mecanismo de compresión vertical o axial, que comprime el atlas entre los cóndilos del occipital y el axis. Ésta es una fractura por estallido (o compresión) de C1. Se produce una fractura de los arcos anterior y posterior del atlas. Cada arco, a su vez, se fractura en dos partes diferentes, una a cada lado de la línea media (figura 22-5). A diferencia de otras lesiones traumáticas de la columna, ésta por lo general no se relaciona con déficit neurológico. Su diagnóstico es relativamente sencillo, mediante una radiografía transoral de C1-C2. Se producen en su mayoría por accidente automovilístico o caídas, y son lesiones estables que pueden manejarse mediante inmovilización externa a menos que haya compromiso del ligamento

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(Capítulo 22)

I

II C4 III

C5 3

C6 Figura 22-6. Fracturas de odontoides tipos I, II y III.

Figura 22-5. Trauma espinal y fractura de la vértebra por comprensión vertical (axial). La flecha 3 indica fragmentos óseos dentro del canal.

transverso del axis, lo cual es raro en estos casos. Esto último se puede sospechar si el desplazamiento lateral de las masas del atlas es de más de 6 mm en la radiografía transoral. Este componente ligamentario adicional implica inestabilidad y exige fijación quirúrgica. La odontoides se puede fracturar por mecanismos de hiperextensión o hiperflexión. Dependiendo del sitio donde se localice la línea de fractura, ésta es de tipo I cuando es oblicua a través del ápex de la odontoides, de tipo II cuando la fractura es transversa por la base de la odontoides, y de tipo III cuando es de la base y se prolonga hacia el cuerpo (figura 22-6) (Anderson y D'Alonzo, 1974). La fractura de los pedículos del axis bilateral se conoce como fractura del ahorcado o espondilolistesis traumática del axis, ya que esta vértebra se desplaza anteriormente sobre C3 (figura 22-7). Se describió originalmente en 1888 por Marshall, es secundaria a mecanismo de hiperextensión por ahorcamiento (Marshall, 1988). Se puede producir por cualquier traumatismo que desplace la columna en hiperextensión forzada, como por ejemplo, al golpearse el mentón contra el tablero del automóvil en un accidente automovilístico (Gerlock et al., 1978). Otra fractura peculiar a nivel cervical es la fractura de la apófisis espinosa. Se la ha llamado "la fractura de los apaleadores de arcilla". Éstas son fracturas por avulsión, y su nombre se originó en Alemania, donde los trabajadores encargados de construir las autopistas, al palear arcilla, sufrían una avulsión de la apófisis espinosa por tracción de los músculos toracoescapulares. Puede ser

producida también por traumatismo directo en la región baja de la nuca. Igualmente, puede deberse a un traumatismo indirecto por hiperflexión forzada de la columna al estirarse el ligamento nucal y los ligamentos interespinosos y supraespinosos, arrancando de esta forma la apófisis. Una fractura poco usual es la del sacro. Ésta puede ser transversa o longitudinal, y muchas veces pasa inadvertida inicialmente. Por lo general, la línea de fractura atraviesa los agujeros de conjugación. Puede haber compresión de la raíz S1 o del resto de la cola de caballo. Su manejo debe ser médico, a menos que haya déficit radicular persistente con evidencia de compresión.

Figura 22-7. Fractura del ahorcado.

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Traumatismo espinal • 641

Aparte de las fracturas y luxaciones descritas antes, hay dos lesiones que se relacionan de manera frecuente con el traumatismo espinal: la hernia discal y el síndrome del latigazo. La hernia discal traumática puede ser parte de una lesión aguda, en la cual además hay protrusión de fragmentos óseos hacia el canal espinal. Puede haber una radiculopatía si el desplazamiento del disco herniado se hace en sentido lateral. Si es central, se manifestará como el síndrome medular anterior. A veces esta hernia ocurre de manera tardía después del episodio agudo y produce compresión central o lateral. Clínicamente se presenta como mielopatía o radiculopatía. En el primer caso, la indicación quirúrgica es clara, mientras que en el segundo, sólo se debe ofrecer cirugía al paciente, siempre y cuando cumpla con ciertos criterios, como los sugeridos tanto por la American Association of Neurological Surgeons (AANS), como por la American Association of Orthopedic Surgeons (AAOS) (Long et al., 1988). El síndrome de "latigazo", descrito inicialmente por Gay y Abbott en 1953 (Gay y Abbott, 1953), es el resultado de un traumatismo indirecto de columna cervical. Se produce por un mecanismo de hiperextensión brusco de la columna, seguido de inmediato por hiperflexión y retorno de la cabeza a la posición neutra. El caso típico es el de la persona que se encuentra en su automóvil estacionado pero no frenado, y éste es golpeado por detrás por otro vehículo. Los músculos esternocleidomastoideos, trapecios, escalenos y largos del cuello se estiran, algunas fibras se rompen, y puede haber formación de hematomas y edema. La vía simpática, que pasa entre las fibras del músculo largo del cuello, puede lesionarse, produciendo así el síndrome de Horner. Se puede presentar también lesión por hiperextensión de la laringe y del esófago. Los síntomas aparecen en las 24 h siguientes con dolor de nuca, espasmo, disfonía, disfagia y compromiso simpático. El manejo se hace con inmovilización externa con collar cervical blando, calor local, analgésicos y antiinflamatorios. Es importante determinar por historia clínica el mecanismo del traumatismo. Alternativamente, esto se puede hacer analizando los estudios radiológicos simples y la tomografía axial computarizada (TAC). Esta información permite deducir qué otros elementos, aparte de la estructura ósea de la columna, pueden estar comprometidos (ligamentos, músculos, articulaciones, entre otros). Con base en esto, se determinará si la lesión traumática de la columna cervical es estable o inestable, lo cual tiene gran importancia en el plan de tratamiento para cada paciente, tanto desde el punto de vista médico como quirúrgico.

tiene dos funciones: 1) dar soporte, transmitir y absorber fuerzas externas; y 2) proteger los elementos nerviosos (médula y raíces). En consecuencia, el resultado más catastrófico de la inestabilidad espinal es el daño neurológico (Frymoyer y Krag, 1986). La inestabilidad puede ser clínicamente asintomática y detectarse sólo mediante estudios radiológicos simples, dinámicos o ambos, o puede tener manifestaciones clínicas. Por lo general, estas últimas son dolor, déficit neurológico o ambos. El déficit neurológico puede ser secundario a radiculopatía, mielopatía por compresión, o ambas. Para comprender el concepto de inestabilidad espinal, es necesario hacer referencia a tres conceptos: 1) la unidad funcional espinal; 2) el complejo triarticular; y 3) el concepto de las tres columnas. La unidad funcional espinal descrita por White y Panjabi es la unidad básica de estabilidad espinal. Es un segmento móvil, que al ser sometido a estrés externo, por lo general responde con deformidad y movimiento. Esta unidad está compuesta por las dos vértebras adyacentes, el disco intervertebral, las dos articulaciones interfacetarias correspondientes y los ligamentos (figura 22-8) (White y Panjabi, 1978). El buen funcionamiento de la unidad funcional espinal depende de la integridad de estos tejidos. El concepto de unidad funcional espinal es de gran importancia, ya que en general la inestabilidad aguda o crónica después de un traumatismo espinal se limita a un solo segmento de la columna vertebral, es decir, a una unidad funcional espinal.

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CONCEPTO DE ESTABILIDAD ESPINAL La columna estable es aquella que puede soportar cargas fisiológicas sin alterar de modo anormal sus relaciones y, por tanto, sin producir dolor, o compromiso neurológico por compresión de estructuras nerviosas. A su vez, la inestabilidad se define como la incapacidad de la columna para soportar fisiológicamente una carga. La columna

Figura 22-8. Unidad funcional espinal y concepto de las tres columnas. La unidad funcional espinal está compuesta por dos vértebras adyacentes A y C y el disco intervertebral correspondiente B. Las tres columnas de estabilidad: anterior (1), posterior (2) y media (3).

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Cada unidad funcional espinal incluye un complejo triarticular. Éste hace referencia a las dos articulaciones interfacetarias y al disco intervertebral que existen entre dos vértebras adyacentes. La importancia radica en que la disyunción de una articulación afecta a las dos restantes. Al haber degeneración del disco, hay inestabilidad segmentaria transitoria. Esta mayor movilidad produce una reacción sinovial, destrucción del cartílago articular, formación de osteofitos, laxitud de la cápsula articular, y aumenta la inestabilidad. Este proceso de manera crónica produce un agrandamiento (hipertrofia) de las carillas articulares y de las láminas, e hipertrofia de los ligamentos comprometidos (Kirkaldy-Willis et al., 1978; KirkaldyWillis, 1983). Por el contrario, si la lesión inicial, se presenta en una de las articulaciones interfacetarias, habrá repercusión sobre el disco intervertebral. Por exceso de estrés habrá degeneración de éste, y el proceso continuará como se anotó antes. Por lo general, la carga axial sobre la unidad funcional espinal es absorbida en 50% por el disco y en 25% por cada articulación interfacetaria. Si hay lesión o resección de una articulación interfacetaria, la totalidad de 25% que debe absorber es transferida al disco intervertebral y a la articulación interfacetaria que aún funciona. Según Denis, la columna vertebral se divide en tres partes o columnas: anterior, media y posterior. Hacen parte de la columna anterior el ligamento longitudinal anterior y la mitad anterior del cuerpo vertebral y del disco. La columna media se compone de la mitad posterior del cuerpo y del disco, el ligamento longitudinal posterior y parte del pedículo. A su vez, la columna posterior está compuesta por el resto del arco posterior (pedículo, láminas, facetas articulares y apófisis espinosa) y los ligamentos amarillos, interespinosos, supraespinosos y las cápsulas articulares. Se considera que un nivel espinal es inestable cuando están comprometidas por lo menos dos de las tres columnas. En el estudio radiológico hay medidas que confirman la presencia de inestabilidad segmentaria. En el nivel C1C2, la distancia entre el arco anterior del atlas y la odontoides no debe ser mayor de 2.5 mm en el adulto y de 5 mm en los niños cuando la columna se encuentra en flexión máxima. De ser así, implica inestabilidad atlanto-axoidea con ruptura o laxitud del ligamento transverso del atlas. En las radiografías dinámicas (flexoextensión) de columna cervical, el desplazamiento en sentido anteroposterior (translación) de un cuerpo vertebral sobre el siguiente no debe ser mayor de 3.5 mm, la angulación (rotación) por flexión no debe pasar de 11 grados, y la distracción no debe ser mayor de 1.7 mm. En pacientes con lesión traumática que no se estabiliza espontánea o quirúrgicamente, puede aparecer inestabilidad segmentaria tardía. Se manifiesta con dolor, deformidad espinal y déficit neurológico progresivo. Los estudios radiológicos simples o dinámicos muestran movimiento anormal, como se anotó antes.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Una lesión aguda traumática de la columna puede cursar asintomática o manifestarse clínicamente. Cuando el

(Capítulo 22)

paciente se encuentra consciente, la manifestación clínica más frecuente es el dolor de tipo mecánico en el nivel espinal comprometido. Además se observa limitación funcional, espasmo muscular, y en algunos casos deformidad espinal. En ocasiones puede haber signos externos de traumatismo si éste ha sido directo. Si la alteración estructural de la columna es lo suficientemente grave, habrá compromiso neurológico. La lesión de médula, raíces nerviosas o ambas, es causada por golpe directo en éstos, por hueso desalojado, ligamentos, disco herniado traumático, entre otros. La clínica neurológica en estos casos dependerá de las estructuras y del nivel espinal comprometido. Después de un traumatismo espinal, las manifestaciones clínicas secundarias a la lesión neurológica se pueden clasificar en dos grandes grupos: las puramente neurológicas por interrupción de vías medulares y radiculares, y las secundarias a alteración en otros sistemas. Ambos grupos se analizan a continuación.

Manifestaciones neurológicas El compromiso medular puede corresponder a una sección completa, caso en el cual el paciente en la fase aguda presenta "choque medular", caracterizado por pérdida completa de la sensibilidad y de la fuerza por debajo del nivel de la lesión, flacidez, vejiga neurogénica y ausencia de reflejos musculotendinosos y demás reflejos de integración medular. Con lesiones cervicales se observa, además, hipotensión, bradicardia e hipotermia por compromiso de la vía simpática en la médula. Esta situación de choque medular es transitoria, y es causada por interrupción súbita y total de las vías descendentes y ascendentes medulares. Su duración en el hombre puede ser de días, pero se prolonga por algunas semanas. Al finalizar el periodo de choque medular, reaparecen los arcos reflejos espinales y no existe el impulso inhibitorio descendente de las vías extrapiramidales sobre el tono muscular. El resultado de lo primero es la aparición de los reflejos musculotendinosos, y de lo segundo, el tono aumentado (espasticidad) en aquellos grupos musculares. Si la lesión medular es parcial, el déficit neurológico puede clasificarse dentro de uno de los síndromes clásicos de lesión medular: anterior, central, posterior, de hemisección (Brown-Séquard), y del cono medular (figura 22-9A). El síndrome medular anterior se manifiesta por déficit motor completo y bilateral por debajo del nivel de la lesión (figura 22-9B). El trastorno sensitivo consiste en compromiso de la sensibilidad termoalgésica bilateral, por lesión de los fascículos espinotalámicos en los cordones laterales. Este síndrome puede ser producido por lesión de la arteria espinal anterior que irriga este territorio o por compresión directa sobre esta arteria o sobre los cordones anteriores y laterales de la médula, por fragmentos de cuerpo vertebral disco intervertebral o ambos, protruidos hacia el canal. El síndrome medular central por traumatismo espinal fue descrito por Schneider en 1954 (Schneider et al., 1954) y por lo general se presenta por un mecanismo de hiperextensión (figura 22-9C).

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Figura 22-9. Síndromes de lesión medular y radicular. A) sección medular completa; B) síndrome medular anterior; C) síndrome medular central; D) síndrome medular posterior; E) síndrome de hemisección medular o de Brown-Sequard; F) lesión medular difusa; G) lesión de raíz anterior (1), posterior (2) y del nervio raquídeo (3).

Clínicamente, si la lesión es cervical produce cuadriparesia, la cual es mucho más grave en los miembros superiores que en los inferiores. De igual manera, el compromiso en los primeros es mucho mayor en el área distal que en la proximal. Debido al compromiso de las vías espinotalámicas en su cruce de la línea media, el compromiso sensitivo es del tipo de hipoestesia dolorosa y térmica. En menor grado existe compromiso de la sensibilidad cordonal posterior y puede haber vejiga neurogénica. El síndrome medular posterior puro es bastante raro como consecuencia de lesión espinal traumática (figura 22-9D). En este caso se observa compromiso de la sensibilidad vibratoria, táctil, y del sentido de posición. Puede verse después de lesiones por hiperextensión, en las cuales tanto el arco posterior como el ligamento amarillo se desplazan hacia el canal comprimiendo y lesionando la médula por detrás. El síndrome de Brown-Séquard o de hemisección medular es raro que se presente por traumatismo espinal

cerrado. Con mayor frecuencia es el resultado de una herida penetrante al canal, y en general el cuadro clásico es el del paciente que ha sufrido una herida por arma punzocortante. Se observa compromiso motor y de sensibilidad cordonal posterior ipsolateral por debajo de la lesión, y de sensibilidad termoalgésica contralateral, también por debajo del nivel medular comprometido (figura 22-9E). En la unión toracolumbar, sitio frecuente de luxaciones y luxofracturas por la transición entre columna dorsal y región lumbar, el compromiso neurológico es a nivel del cono medular. En éste, se observa compromiso motor y sensitivo desde L2 hacia abajo, con hipoalgesia o anestesia perineal y compromiso de esfínteres. Puede haber un cuadro mixto de motoneurona superior e inferior por compromiso de la cola de caballo en este nivel. Finalmente, hay un grupo de lesiones medulares difusas que no se pueden clasificar dentro de los síndromes descritos antes (figura 22-9F).

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En conjunto con las lesiones medulares mencionadas o por separado, puede haber lesión de raíces nerviosas a su salida. Éstas pueden ser por arrancamiento o por compresión directa (figura 22-9G). De existir lesión neurológica por debajo de L2, en el canal central, será en la cola de caballo, originando un cuadro clínico de lesión de motoneurona inferior por debajo de la lesión, compromiso sensitivo en todas sus formas y alteración de los esfínteres. El arrancamiento se presenta en la salida y entrada de la raíz anterior y posterior, respectivamente, lo cual implica un mal pronóstico. En estos casos se presenta déficit motor y sensitivo completo asociado a arreflexia, que afecta el territorio de la raíz afectada. Por su parte, las lesiones radiculares por compresión se manifiestan, en el paciente consciente, por dolor en el nivel espinal correspondiente, irradiación de éste a lo largo de la trayectoria de la distribución de la raíz, y algunas veces déficit en la fuerza, en los reflejos o en la sensibilidad. Aparte de las manifestaciones clínicas mencionadas, que son secundarias a lesión neurológica, una lesión traumática de la médula espinal tiene repercusión sobre otros sistemas como el cardiovascular, respiratorio, digestivo, genitourinario, piel y musculoesquelético.

Manifestaciones clínicas secundarias en otros sistemas En el aspecto cardiovascular los cambios son causados tanto por hiperreactividad como por hiporreactividad del sistema nervioso autónomo. Inmediatamente después del traumatismo espinal medular se produce hipertensión arterial sistólica y diastólica, transitoria, que puede ser la causante de edema pulmonar neurogénico. De manera posterior a esta respuesta corta, y cuando el paciente ya se encuentra en el centro de atención, aparecen manifestaciones clínicas de simpatectomía (hiporreactividad) por lesión de la vía simpática en la médula. Por esta razón, el paciente tiende al choque neurogénico, caracterizado por hipotensión con bradicardia. Esta última se puede exacerbar al presentarse bradicardia refleja después de succión nasofaríngea o intubación traqueal, que puede llegar incluso hasta el paro cardiorrespiratorio. Este mecanismo es favorecido por la interrupción de los centros cardioaceleradores en el nivel T1-T2. Existe una vasodilatación periférica, disminución en la resistencia vascular periférica, depósito de sangre, e hipovolemia relativa. El débito cardiaco está normal o elevado. El cuadro puede estar acompañado de hipotermia y tendencia a la hipotensión postural. Debido a la hipoperfusión renal y disminución en la filtración glomerular puede haber insuficiencia renal. Sin embargo, si se sobrehidrata al paciente tratando de mejorar la presión arterial, se presenta sobrecarga hídrica, con edema pulmonar e insuficiencia cardiaca. Desde el punto de vista vascular periférico, puede producirse además lesión de una o ambas arterias vertebrales a nivel cervical, a la altura de los agujeros transversos. Recuérdese que esta arteria entra por el agujero transverso de C6. Un desplazamiento de fragmentos

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óseos o del disco intervertebral hacia los agujeros transversos puede producir compresión de la arteria vertebral, estenosis de la misma u oclusión. El mecanismo del traumatismo también puede ser por herida penetrante. Puede haber formación de fístulas arteriovenosas al comunicarse la luz de la arteria con el plexo venoso que por lo general la rodea. Se ha descrito también la formación de seudoaneurismas o falsos aneurismas y la oclusión parcial o total de la arteria vertebral por una lesión traumática de la misma. En el aspecto respiratorio, el grado de compromiso depende del nivel medular comprometido; mientras más alta sea la lesión medular, mayor será el compromiso respiratorio. Lesiones por encima de C3 necesitan al inicio ventilación mecánica permanente por compromiso de los núcleos espinales del frénico que inerva al diafragma. Lesiones por encima de T1 preservan la función de músculos accesorios de la respiración como el trapecio, los escalenos y el esternocleidomastoideo, los cuales con la integridad del diafragma permiten un movimiento torácico limitado, que ocurre en sentido anteroposterior. La respiración es paradójica, con asincronía entre el abdomen y el tórax. Hay una disminución en la capacidad vital con lesiones medulares cervicales altas, lo cual origina insuficiencia ventilatoria con retención de CO2 y baja en la PaO2. Estos dos factores se agravan cuando el paciente se encuentra colocado en posición horizontal, ya que hay elevación de los hemidiafragmas por desplazamiento cefálico del contenido abdominal. El paciente no tiene buen mecanismo de tos por compromiso de la musculatura torácica y abdominal, lo cual facilita el mal manejo de secreciones, hipoxia, atelectasias, neumonía y aspiración. En el tracto gastrointestinal se observa íleo paralítico, lo cual produce distensión abdominal con elevación del diafragma. Esta elevación dificulta aún más la función respiratoria en los pacientes. Puede haber atonía gástrica con dilatación severa del estómago, lo cual puede producir ruptura gástrica, reflujo gástrico con broncoaspiración, o elevación aún mayor del diafragma, comprometiendo así la función ventilatoria. Debido al íleo hay mala absorción en el tubo digestivo. La alteración en la movilidad afecta el tránsito intestinal, lo cual produce estreñimiento e impactación fecal. Esta impactación, de pasar inadvertida, ocasiona cuadros de seudoobstrucción intestinal. El paciente con sección medular presenta vejiga neurogénica y disfunción sexual. El aumento de presión intravesical ocasiona dilatación retrógrada de las vías urinarias, produciendo hidronefrosis y compromiso renal. Los residuos urinarios altos favorecen infección urinaria. La infección urinaria y la sepsis por ésta, son la principal causa de muerte en el paciente con traumatismo espinal. El compromiso renal puede desembocar en insuficiencia renal aguda o crónica. Por la falta de sensibilidad puede haber traumatismo sobre testículos sin que el paciente lo advierta. Esto puede producir orquitis. A causa de la pérdida de la sensibilidad en la piel, el paciente con sección medular presenta con facilidad zonas de presión, que de no cuidarse, evolucionan a escaras. Al haber anestesia, el paciente no se percata de haber estado en una misma posición por tiempo prolongado. La

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presión prolongada produce hipoperfusión tisular, con la consecuente anoxia, necrosis y ulceración. La manifestación externa más común es una zona eritematosa. Sin embargo, con frecuencia antes de aparecer esta zona ya ha habido necrosis de tejidos más profundos. Estos tejidos se infectan con mucha facilidad y esta infección puede llegar hasta el músculo, la fascia, el hueso y las articulaciones, para finalmente terminar en sepsis y muerte. Ésta es la principal causa de infección en pacientes parapléjicos, y es la segunda causa de muerte después de las complicaciones urinarias. Al no existir buena función muscular, se favorece la estasis sanguínea, con el consecuente riesgo de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar. La embolia pulmonar a partir de trombosis venosa profunda se presenta en 5% de los pacientes hospitalizados con lesión medular, y tal vez pasa inadvertida en un porcentaje mucho mayor. Se ha recomendado la utilización de heparinas de bajo peso molecular para evitar esta complicación, mediante dosis profilácticas subcutáneas. Los pacientes con lesiones completas, subagudas o crónicas, en niveles por encima de T7 pueden presentar una entidad conocida como disreflexia autonómica, caracterizada por descarga masiva y descontrolada del sistema nervioso simpático en respuesta a una diversidad de estímulos, en especial de distensión de vísceras huecas como la vejiga y el recto. Clínicamente el paciente presenta hipertensión arterial, bradicardia, hipertonía muscular con automatismos, cefalea, diaforesis con vasodilatación, o palidez con vasoconstricción. La hipertensión arterial puede producir hemorragia intracraneal y muerte. Esta reacción ocurre como respuesta a los impulsos rectales, vesicales aferentes o ambos, los cuales en una persona normal pueden ser inhibidos con vías descendentes íntegras. Esta respuesta se relaciona con niveles elevados de noradrenalina en la sangre de estas personas. El paciente con traumatismo raquimedular y sección medular presenta, además de todo lo anterior, tendencia a la depresión, al percatarse de su estado neurológico y sus perspectivas a corto y largo plazo.

VALORACIÓN PARACLÍNICA Múltiples estructuras pueden afectarse como consecuencia de un traumatismo sobre la columna vertebral, y debido a diferentes métodos de diagnóstico por imágenes y estudios neurofisiológicos, es posible identificar lesiones no sólo de estructuras óseas y nerviosas, sino también en los ligamentos, las articulaciones y en los tejidos blandos vecinos a la columna vertebral. A continuación se comentarán algunas de las herramientas que, sumadas a la valoración clínica, permiten hacer un diagnóstico más claro del tipo de lesión que sufre el paciente con traumatismo raquimedular.

Rayos X convencionales Estos estudios continúan siendo la primera herramienta diagnóstica en la valoración de los pacientes con trauma-

tismos de la columna vertebral y permiten la evaluación rápida de una porción extensa del esqueleto axial. Los estudios convencionales solicitados incluyen proyecciones anteriores y laterales. Para la visualización de la unión C1-C2 se debe realizar la proyección anterior con boca abierta. A nivel cervical, las siete vértebras deben ser visualizadas. En caso de no ser posible, se puede realizar tracción de los miembros superiores. El estudio transaxilar con "posición de nadador", permite la visualización de la unión cervicotorácica. En la proyección lateral se valoran las líneas delimitadas por los bordes anteriores y posteriores de los cuerpos vertebrales para buscar desplazamientos (listesis) anterior o posterior. También se observa la altura de los cuerpos y de los espacios intervertebrales, la línea espinolaminar, las apófisis espinosas y articulaciones facetarias. En las proyecciones anteriores se identifican alteraciones en la alineación de las apófisis espinosas, en casos de traumatismos rotacionales, y aumento de la distancia entre los pedículos en lesiones por estallido del cuerpo vertebral. Algunos signos indirectos de traumatismo en la columna cervical son: aumento del espacio retrofaríngeo (C2-C3) por encima de 7 mm, aumento del espacio retrotraqueal a la altura de C6 por encima de 14 mm en niños o 22 mm en adultos, desplazamiento de la franja de grasa prevertebral, desviación traqueal, pérdida de la lordosis, hiperangulación cifótica aguda, tortícolis, aumento de la distancia entre apófisis espinosas, rotación de los cuerpos vertebrales, aumento o disminución del espacio intervertebral y fractura de un osteofito marginal anterior antiguo. Sólo 4% de los rayos X de columna cervical muestran una fractura. Por este motivo se aplican en la actualidad los criterios de bajo riesgo del estudio NEXUS (Hoffman et al., 2000), según el cual, las imágenes de la columna cervical no están indicados en pacientes alertas, sin intoxicaciones, sin déficit neurológico, sin dolor en la línea media posterior y sin dolor grave en otra parte del cuerpo que genere distracción. La sensibilidad y valor predictivo negativo de este estudio es de 99.6 y 99.8%, respectivamente. Criterios similares se continúan estudiando para lesiones de la columna torácica y lumbar (Stiell y Bennett, 2007). Respecto a las radiografías en flexión y extensión, su uso no está indicado en pacientes que manifiesten dolor con los movimientos porque no se lograrán estudios de adecuada calidad, y en cambio, sí se pueden agravar lesiones no identificadas previamente en radiografías simples.

Tomografía axial computarizada La tomografía axial computarizada es un complemento ideal del estudio radiológico simple, pues permite valorar adecuadamente la unión occipitocervical, cervicotorácica y toracolumbar, y cuenta con una sensibilidad y especificidad cercanas a 100% para la detección de fracturas en toda la extensión de la columna vertebral. En un paciente con indicación de estudios de la columna cervical, las zonas que no pueden ser valoradas de manera adecuada con rayos X deben ser evaluadas mediante

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TAC. Con el uso de los tomógrafos helicoidales y multidetectores, en un mismo tiempo se pueden realizar la valoración de la columna vertebral y otras zonas del cuerpo, lo cual disminuye el tiempo y la necesidad de traslados, importantes en pacientes con condición crítica. El estudio con tomografía aumenta los costos en la atención y también la exposición a la radiación (Sundgren et al., 2007). En comparación con los rayos X, la exposición a ésta se incrementa en 10 y 14 veces en la piel y tiroides, respectivamente, con tomografías de la columna cervical, siendo un factor de particular importancia en pacientes pediátricos con órganos en desarrollo. La exposición a radiación es menor a nivel de la columna torácica y lumbar, cuando se utiliza la tomografía. En algunos centros de traumatismo se ha implementado el uso de la tomografía en lugar de los rayos X como estudio inicial para descartar traumatismo de la columna cervical. Los criterios utilizados son: 1) la necesidad de hacer estudios de la columna cervical según criterios del NEXUS; y 2) pacientes considerados de alto riesgo, bien sea por haber sufrido traumatismos de alta energía (accidentes de tránsito a más de 50 km/h o con fallecidos en la escena, caídas mayores a 3 metros, entre otros) o parámetros clínicos de alto riesgo, incluyendo traumatismos craneoencefálicos considerables (lesiones intracraneales, inconciencia al ingreso a urgencias, entre otros), déficit neurológico atribuible a traumatismo cervical, fracturas de pelvis o múltiples. Con estas estrategias se ha logrado una sensibilidad de 100% en la detección de fracturas de la columna cervical (comparadas con 70% con radiografías simples), manteniendo una adecuada relación costobeneficio (Blackmore, 2003).

Resonancia magnética La resonancia magnética (RM) es reconocida como el estudio que permite evaluar mejor la integridad del cordón espinal, así como los discos intervertebrales, tejidos blandos, ligamentos y arterias. Es además el estudio de elección en pacientes con SCIWORA (del inglés, lesión del cordón espinal sin anormalidades radiológicas), entidad más frecuente en niños, que se puede ocasionar por contusión, hematomas, hernia de disco o estenosis espinal. La resonancia magnética también es útil para diferenciar las fracturas agudas por compresión, de las crónicas. Las secuencias de alta resolución en T2 permiten diagnosticar avulsiones de raíces espinales. En casos de deterioro neurológico en pacientes con lesiones crónicas, la RM permite buscar lesiones como siringomielia, mielomalacia y atrofia o anclamiento medular. La RM presenta limitaciones para valorar lesiones óseas del arco posterior y de la unión occipitocervical, siendo más sensible la TAC. El tiempo requerido para su realización, la incompatibilidad con la mayoría de los halos de tracción espinal, y la necesidad de equipos de vigilancia y ventiladores especiales no ferromagnéticos, dificultan el uso de las IRM en pacientes que se encuentren con lesiones agudas o críticamente enfermos.

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Estudios neurofisiológicos Los potenciales evocados somatosensoriales para valorar la conducción cordonal posterior pueden ser útiles para el seguimiento de una lesión medular parcial en fase de recuperación. La electromiografía (EMG) es de utilidad en pacientes con lesión radicular siempre y cuando se realice después de tres semanas de ocurrida la lesión. La evidencia electromiográfica de desnervación (fibrilación y ondas positivas gigantes) aparece en los músculos paraespinales correspondientes unas dos semanas después de ocurrida la lesión radicular.

TRATAMIENTO MÉDICO Valoración prehospitalaria y atención inicial en urgencias En la mayor parte de los casos, el traumatismo espinal no es una entidad aislada, y se asocia a compromiso en otros sistemas. El 10 a 30% de los pacientes con traumatismos múltiples tienen un traumatismo espinal, 5 a 10% de los pacientes con traumatismo craneoencefálico presentan un traumatismo raquimedular (TRM) asociado, y 25 a 30% de los pacientes con traumatismo espinal tienen TCE grave. Las hemorragias abdominales o el TCE grave causan mayor mortalidad que el TRM en pacientes con traumatismos múltiples. Por este motivo se tienen que mantener los principios del curso avanzado de apoyo vital en traumatismo (ATLS), según los cuales, la atención debe ser orientada a la identificación y estabilización de las lesiones prioritarias que ponen en riesgo la vida del paciente, pero siempre se debe mantener en mente la posibilidad de una lesión espinal asociada (Bernard et al., 2005). En la atención inicial es importante obtener datos concretos sobre las características y gravedad del mecanismo del traumatismo. La valoración primaria incluye evaluación, control y restauración de las vías aéreas, la ventilación y la circulación (ABC). La valoración secundaria aún más detallada incluye un examen completo y rápido de cabeza a pies. En el paciente con sospecha de traumatismo espinal se presta atención especial a síntomas como dolor cervical o de espalda y se busca sensibilidad a la palpación espinal, y signos de debilidad muscular, parálisis, respiración paradójica, déficit sensitivo, incontinencia, priapismo y rubicundez cutánea. Hasta 25% de los pacientes con lesión medular pueden presentar deterioro durante el traslado o la atención inicial. Por esta razón existe en la actualidad personal especializado y equipos que permiten reducir estas lesiones secundarias. Uno de los principios fundamentales es la movilización en bloque de la columna vertebral. La inmovilización de la columna cervical se debe hacer con un collar rígido y soportes laterales para la cabeza, el paciente debe transportarse sobre una tabla rígida con correas. Debe recordarse que estos dispositivos de inmovilización pueden asociarse rápidamente a morbilidades

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como zonas de presión, úlceras por decúbito, restricción respiratoria e incomodidad para el paciente, y deben ser retirados una vez que se haya descartado con certeza lesión medular o espinal (Vickery, 2001).

Manejo de las vías aéreas y ventilación Los pacientes con traumatismos cervicales entre C3 y C5 pueden presentar alteraciones en la función diafragmática, hipoventilación, compromiso del mecanismo de tos por debilidad de músculos intercostales y abdominales, disminución de la capacidad vital en 50% y de la capacidad funcional residual en 85%. Las lesiones superiores a C3 se asocian a apnea y muerte si no se brinda soporte ventilatorio inmediato. Así pues, el manejo de las vías aéreas es una prioridad, pero se debe llevar a cabo con el mayor cuidado posible. La maniobra de permeabilización de las vías aéreas en pacientes con traumatismo es la tracción mandibular, en lugar de la extensión de la cabeza y elevación del mentón. En caso de indicarse la intubación endotraqueal, debe realizarse una secuencia de intubación rápida para reducir la tos y los movimientos espontáneos del paciente. En casos de pacientes estables y colaboradores, en ambientes controlados (p. ej., quirófano) y con personal entrenado, la intubación con fibra óptica y paciente despierto puede brindar excelentes resultados. Se debe estar preparado para un posible caso de vías aéreas difíciles y contar con dispositivos adicionales que permitan lograr vías aéreas definitivas en el menor número de intentos posibles (Walz et al., 2007). El nivel de mayor movilidad de la columna cervical durante la intubación endotraqueal es la unión occipitocervical. Por este motivo, un ayudante del equipo realizará la inmovilización de la cabeza con dos manos siempre que se vaya a intubar un paciente con posible traumatismo raquimedular. Adicionalmente se retira la parte anterior del collar cervical para permitir la adecuada elevación de la mandíbula. Aplicar presión cricoidea (maniobra de Sellick) en estos pacientes es una maniobra segura en pacientes con traumatismo cervical alto. En los pacientes que no requieran intubación endotraqueal se debe mantener una SO2 mayor a 90%, utilizando el sistema de oxigenación requerido según el caso. La hipoxia adiciona daño secundario a la médula espinal y demás sistemas comprometidos por el traumatismo. Manejo de la circulación Los pacientes con lesiones por encima de T5 pueden presentar hipotensión secundaria a vasodilatación arterial y venosa sistémica (choque neurogénico) como consecuencia de pérdida del tono simpático. En estos casos no se presenta taquicardia como respuesta a la hipotensión (como ocurre en el choque hipovolémico) sino bradicardia secundaria al compromiso de la inervación simpática del corazón. En el peor de los escenarios, ambos tipos de choque pueden estar presentes. El objetivo ideal es evitar cualquier episodio de hipotensión (PAS menor a 90 mm Hg), e idealmente mantener una PAM mayor a 90 mm Hg.

Como medida inicial para el manejo del choque neurogénico el paciente debe estar en posición de Trendelenburg. Se debe tener cuidado de no realizar flexión de los muslos y elevación de los miembros inferiores, lo cual puede empeorar lesiones de la columna toracolumbar; en su lugar, toda la camilla debe ser inclinada. Además se utilizará atropina y catecolaminas según esté indicado. Los líquidos endovenosos se deben utilizar con precaución pues el estado vasopléjico puede facilitar la aparición de edema pulmonar. Al inicio, los cristaloides se pueden utilizar en la reanimación del paciente con TRM. Los coloides tienen la ventaja de ser isoosmolares y a la vez poseer presiones oncóticas variables. Su mayor desventaja es la aparición de reacciones anafilácticas y coagulopatía. Los de elección son las gelatinas y el hidroxietil-almidón (del inglés, HES) (200/0.5 o 300/0.4). En estudios experimentales, las soluciones salinas hipertónicas se han asociado a una disminución de la adhesión leucocitaria, aumento del flujo sanguíneo medular y mejoría en la función neurológica. Sin embargo, su aplicabilidad en la práctica clínica aún no está apoyada por estudios controlados, y su uso debe justificarse en casos específicos. La hipotermia puede aparecer como consecuencia de TRM asociado a choque neurogénico, hipovolémico o ambos, y debe ser prevenida y corregida a tiempo. Se deben retirar las ropas húmedas y cubrir al paciente con una cobija o manta térmica. El uso de líquidos endovenosos tibios es una medida útil si puede hacerse de manera controlada.

Tratamiento farmacológico Desde los decenios de 1980-89 y 1990-99 se publicaron los estudios National Acute Spinal Cord Injury (NASCIS) I, II y III, respecto al uso de metilprednisolona en TRM (Bracken et al., 1985, 1990 y 1997). Reportes preliminares indicaron mejores índices de recuperación de la función motora y sensitiva con el uso de dosis altas de esteroides, con lo cual se popularizó su uso. Sin embargo, revisiones posteriores de estos estudios evidenciaron problemas en su metodología y estudios posteriores no pudieron reproducir sus resultados. Asimismo, se acumuló evidencia sobre los efectos adversos (p. ej., neumonía, sepsis, infecciones de heridas, úlceras gastrointestinales, tromboembolismo pulmonar) asociados a estas dosis altas de esteroides. En pacientes con traumatismo craneoencefálico, el uso de esteroides para el manejo del edema cerebral se considera nocivo y actualmente está contraindicado. Esta observación se debe tener en cuenta en pacientes con TRM que presenten traumatismo cerebral asociado. En el año 2002, la AANS y el Congress of Neurological Surgeons (CNS) definieron que el tratamiento con metilprednisolona es una opción (y no la norma) en el manejo de pacientes con TRM y que la evidencia sobre los efectos adversos es más consistente que el beneficio clínico. La National Association of Emergency Medical Services Physicians (NAEMSP) concluyó en el año 2004 que no se apoya el uso rutinario de esteroides en TRM. En la actualidad, la mayoría de los neurocirujanos y emergenciólogos no utilizan la metilprednisolona en TRM; y entre los

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demás, la principal razón para su uso es el temor a implicaciones legales (Hurlbert y Hamilton, 2008). En la actualidad se continúa una importante tarea de investigación sobre otras alternativas en el manejo del TRM. La mayor limitación que se ha encontrado es la imposibilidad de mostrar con estudios clínicos los beneficios que se han evidenciado en trabajos experimentales de laboratorio, tal y como ha ocurrido con los AINES, naloxona, gangliósidos, entre otros. Los trabajos que se realizan en la actualidad se han centrado en el control de la respuesta de las células inflamatorias mediante el uso de anticuerpos monoclonales dirigidos a sus antígenos de superficie o la activación de macrófagos con funciones neuroprotectoras. Otras líneas de trabajo se centran en el control de la regeneración neuronal y la cicatrización glial. Por último, los trabajos con células madre continúan mostrando resultados experimentales promisorios en lesiones medulares subagudas, desarrollando estrategias que promueven la neuroprotección y neurorregeneración.

Otras medidas generales de manejo del TRM Es frecuente la aparición de trastornos gastrointestinales durante los primeros días posteriores a traumatismo espinal. El estado de simpatectomía y el reposo prolongado del paciente, además del estado de estrés al que se somete, son las principales causas de aquellas. Es frecuente la aparición de vaciamiento gástrico lento, el cual es consecuencia de la aparición de un reflejo cologástrico inhibitorio secundario a vaciamiento colónico inadecuado (Enck et al., 2006). Durante los primeros días se puede requerir suspender la vía oral, y en caso de distensión abdominal se requiere el paso de una sonda nasogástrica. En fases más tardías de la evolución estos pacientes presentan episodios de estreñimiento e incluso impactación fecal y se debe indicar una dieta rica en fibra e incluso laxantes. Medidas como masajes abdominales y estimulación digital anorrectal pueden aumentar la función intestinal. Es importante prevenir la aparición de úlceras gastrointestinales mediante la administración de protectores de mucosa gástrica, anti H2 o inhibidores de la bomba de protones. El traumatismo espinal es un factor de riesgo independiente para la aparición de eventos tromboembólicos. Entre 60 y 100% de los pacientes tendrán trombosis venosa profunda asintomática. En 10 a 20% de los pacientes se presenta embolismo pulmonar, en 5 a 10% es evidente clínicamente y en 2 a 5% puede llegar a ser mortal. Las medidas para prevenir estos eventos, aceptadas en pacientes con TRM que no presenten contraindicaciones, incluyen el uso de heparinas de bajo peso molecular a dosis profilácticas, medias de compresión graduada y sistemas neumáticos de compresión intermitente (Rogers et al., 2002). Medidas secundarias de profilaxis como el filtro de vena cava inferior se considera en forma profiláctica sólo en casos de pacientes con lesiones medulares completas, con contraindicación para otras medidas terapéuticas, con evidencia de trombos a pesar de anticoagulación, o con un trombo flotante en una vena femoral (Johns et al., 2006).

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Las afecciones respiratorias son frecuentes en pacientes con lesiones medulares cervicales y torácicas altas debido a las alteraciones en el patrón respiratorio y a un mecanismo de tos defectuoso, al reposo prolongado en cama y sobrecarga hídrica. Durante la fase aguda del traumatismo, 36% de los pacientes pueden presentar complicaciones respiratorias, las cuales representan 8% de las causas de muertes intrahospitalarias en pacientes con TRM (Burns, 2007). Por esto es importante estar atentos a la aparición de síntomas respiratorios y realizar los análisis respectivos para descartar neumonía, atelectasias, insuficiencia respiratoria, entre otras. Como se comentó, la hipoxemia se debe prevenir y tratar oportunamente. La terapia respiratoria con drenaje postural, tos asistida y vibración es necesaria en estos pacientes para mejorar la función respiratoria. En casos de intubación prolongada, puede ser necesaria una traqueostomía para facilitar el manejo de las secreciones. Se deben administrar líquidos endovenosos basales o ligeramente por debajo de los requerimientos diarios del paciente, para evitar sobrecarga hídrica y edema pulmonar (Berlly y Shem, 2007). Los pacientes con compromiso vesical presentan al inicio vejiga neurogénica arrefléxica, por lo que es necesario el uso de una sonda vesical a permanencia. Si se sospecha lesión uretral se requerirá manejo conjunto con urología y se utilizará un catéter suprapúbico en lugar de cateterismo uretral. En el paciente que presente habilidades manuales adecuadas, que cuente con un cuidador entrenado, o ambos, se continuará el manejo con cateterismo intermitente. Los pacientes que muestran recuperación del reflejo de micción pueden presentar episodios de micción (incontinencia), pero debido a la disinergia entre la contracción vesical y la relajación del esfínter, son frecuentes los residuos vesicales altos, y las complicaciones del tracto superior. Para ayudar a corregir esta disinergia son útiles los α-bloqueadores y la toxina botulínica transuretral o transperineal, así como diversos procedimientos quirúrgicos urológicos (Consortium for Spinal Cord Medicine, 2006). El plan de rehabilitación integral del paciente, la terapia física para evitar retracciones y la rehabilitación de éste para reintegrarse a la vida futura, se deben iniciar apenas su condición médica desde los puntos de vista cardiovascular y respiratorio lo permita. Un paciente con sección completa cervical, según el nivel, puede utilizar sus manos o no hacerlo, y con lesiones cervicales bajas puede movilizarse en silla de ruedas. Lesiones más altas lo limitarán a la cama. Los pacientes con sección completa dorsal quedarán limitados a silla de ruedas. Con lesiones de columna lumbar o sacra podrán deambular utilizando diversos tipos de ortesis. Una vez se haya establecido si la lesión es inestable o no, se determinará la necesidad de colocar inmovilización externa de la columna y la forma en la cual se hará esto. En lesiones cervicales inestables se debe colocar tracción cefálica para inmovilizar la columna, disminuir el espasmo muscular paraespinal, disminuir el dolor, evitar un aumento de la lesión de estructuras nerviosas, y realinear la columna en caso necesario. Esto puede hacerse mediante la colocación de un tractor, un gancho de

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Crutchfield u otro elemento similar. La tracción se debe hacer con el mínimo peso necesario para reducir y realinear la columna. Se acepta la cifra de 2 a 3 libras por el nivel vertebral comprometido. Siempre se debe controlar radiológicamente el proceso de tracción-reducción. Si la lesión inestable se presenta a nivel dorsal o lumbar, colocar al paciente en cama dura puede ser suficiente al inicio. Su movilización debe hacerse en bloque, y luego se determinará la forma en la cual se inmovilizará la columna lesionada. Esto puede hacerse en la forma de ortesis-corsé de yeso, entre otros, o internamente con artrodesis, instrumentación, o ambos, lo cual implica un procedimiento quirúrgico. El procedimiento a seguir dependerá del nivel de la lesión, de la presencia o no de inestabilidad, de la presencia y severidad de la lesión neurológica, del riesgo de deformidad tardía y deterioro neurológico por ésta, de lesiones sistémicas asociadas, de morbilidad del tratamiento médico comparado con el quirúrgico, de disponibilidad de elementos, costos, factores socioeconómicos y de la preferencia y experiencia del cirujano en el tratamiento de la lesión específica. El paciente con lesión medular cervical debe ser puesto en una cama Stryker que permita cambios de posición cada 2 h para evitar zonas de presión en piel y facilitar el drenaje de secreciones pulmonares. El aliviar la presión sobre la piel por 5 min cada 2 h, por lo general es suficiente para evitar zonas de presión y ulceración. También pueden utilizarse camas giratorias o con colchón neumático que varía intermitentemente la presión ejercida sobre diferentes zonas del cuerpo. Esta última medida puede además disminuir el riesgo de trombosis venosas profundas.

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Manejo del síndrome de disreflexia autonómica El síndrome de disreflexia autonómica (SDA) se presenta en pacientes con lesiones medulares completas, en estados crónicos de la enfermedad. Los reflejos espinales que controlan las respuestas cardiovasculares no son regulados por las vías de control descendentes, y se presentan cambios plásticos y degenerativos a nivel espinal, lo que ocasiona respuestas autonómicas exageradas ante estímulos aferentes. Debido al predominio de la respuesta del sistema simpático, se presentará vasoconstricción en miem-

bros inferiores y en el lecho vascular esplácnico, lo cual puede llevar a elevaciones peligrosas de la presión arterial e incluso urgencias hipertensivas de difícil control farmacológico (Weaver et al., 2006). La clave en el manejo de estos pacientes es la detección del factor desencadenante del estímulo aferente. Se deben buscar globos vesicales, infecciones urinarias, distensión rectal, abdomen agudo, fracturas, luxaciones y lesiones cutáneas. Este síndrome se debe prevenir antes de la realización de procedimientos quirúrgicos colorrectales, urológicos, ortopédicos y ginecológicos, así como durante el embarazo y el parto (Bycroft et al., 2005).

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO El manejo quirúrgico en el paciente con traumatismo raquimedular se hace por dos razones: 1) descompresión de tejido nervioso (médula y raíz); y 2) corrección de la inestabilidad de columna fijándola mediante artrodesis, instrumentación o ambas. La descompresión de la médula está indicada siempre y cuando no exista clínicamente un cuadro de sección medular completa. Se acepta que después de un periodo de 4 h postraumatismo e instauración de sección medular completa, la utilidad del procedimiento descompresivo es nula. Igualmente se sabe que pacientes que presenten déficit total al ingreso, y que a las 24 h éste no haya variado, no van a tener recuperación alguna después. En casos de lesión medular parcial, puede ser útil la descompresión, incluso si ésta se hace en forma tardía. Por otro lado, tratándose de nervios periféricos, la posibilidad de recuperación después de una lesión traumática de éstos (raíces), es alta y se debe realizar siempre que exista la posibilidad. La recuperación de la raíz puede ser la diferencia entre la utilización o no de la función de una mano. La indicación para realizar artrodesis-instrumentación en pacientes con traumatismo raquimedular se basa en: 1) corregir la deformidad; 2) evitar el dolor; 3) corregir o prevenir la compresión sobre tejido nervioso, en especial, si aún funciona; 4) acelerar la rehabilitación del paciente; 5) disminuir la estancia hospitalaria; y 6) estabilizar la columna.

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23 Neurotoxicología Gustavo Pradilla Ardila, Manuel G. Uribe-Granja

rán, neguvon), metamidofos (Tamarón), triortocresilfosfato (TOCF). Los organofosforados tienen toxicidad aguda relativamente alta, pero baja toxicidad crónica. Su neurotoxicidad no es uniforme y no representan una sola entidad ya que su curso clínico, respuesta al tratamiento y resultado final, son altamente variables. Por ello, algunos autores consideran que cada insecticida organofosforado debería considerarse como un tóxico individual para efectos de su manejo (Eddleston et al., 2005).

Los tóxicos pueden afectar el sistema nervioso (SN) en forma aguda, subaguda o crónica. Los efectos neurotóxicos agudos producen cambios fisiológicos en el SN sin degeneración celular. Con frecuencia, se presentan después de una dosis única grande y son rápidamente reversibles. Los crónicos se asocian con cambios patológicos, requieren dosis moderadas pero repetidas y sólo desaparecen si hay regeneración de las células lesionadas. La forma subaguda combina elementos de las dos anteriores. Las enfermedades neurotóxicas se clasifican según la célula blanco afectada por la neurotoxina en neuronopatías, axonopatías y mielinopatías. Desde el punto de vista clínico, el daño puede ser central (encefalopatía, mielopatía) o periférico (neuropatía).

Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas debidas a intoxicación por organofosforados se dividen en agudas, subagudas y crónicas.

Toxicidad aguda Los efectos tóxicos agudos de los organofosforados clásicamente se atribuyen a la inhibición de la enzima acetilcolinesterasa, lo que produce intoxicación aguda por acetilcolina endógena. El cuadro se caracteriza por efectos muscarínicos autónomos, nicotínicos y del SNC, que pueden ocasionar la muerte (cuadros 23-1 a 23-3) (Pradilla, 1989). Sin embargo, también se ha postulado otro mecanismo de toxicidad aguda, caracterizado por una reacción hiperérgica en el SN, donde el tóxico es el estímulo antigénico que origina leucoencefalopatía aguda difusa. Además, pueden observarse cuadros clínicos de encefalopatía y mielopatía con desmielinización multifocal, que mejoran con corticosteroides y semejan un brote de es-

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INSECTICIDAS Según la OMS, en el año 2000 se registraron 25 000 000 de intoxicaciones por insecticidas que causaron 200 000 muertes. La tasa de mortalidad por exposición ocupacional es inferior al 1% y superior al 10% en los intentos suicidas. Se considera que la mortalidad por organofosforados fluctúa entre 4 y 30% (Pradilla, 2007). El escaso conocimiento sobre el manejo adecuado de estos productos por parte de personas que están en contacto con ellos es la causa más frecuente de intoxicación, seguida de su uso con fines suicidas o criminales, al igual que su utilización con objetivos industriales.

Cuadro 23-1. Neurotoxicidad por organofosforados. Efectos muscarínicos

ORGANOFOSFORADOS

Salivación Lacrimación Incontinencia urinaria Diarrea Bradicardia Bloqueo cardiaco

Aunque hay más de 100 insecticidas organofosforados, aquellos con propiedades neurotóxicas son los siguientes: clorpirifos DEF, DFP, DMPA, diazinón, dimetoato, EPN, fentión, haloxón, leptofos, malatión, merfos, mipafox, monocrotofos, paratión, tricloronato (fitosol), triclorfón (dipterex, cebi-

651

Cólicos abdominales Naúseas y vómito Miosis Broncoconstricción Hipersecreción bronquial Sudoración

652 • Neurología

(Capítulo 23)

Cuadro 23-2. Neurotoxicidad por organofosforados. Efectos nicotínicos Fatiga muscular Adinamia Temblores Fasciculaciones

Parálisis Taquicardia Hipertensión arterial

clerosis múltiple (Rosselli et al., 1979). En fecha reciente se ha informado de la existencia de un cuadro de miopatía aguda caracterizada por necrosis segmentaria de la fibra muscular más frecuentemente del diafragma que de los músculos de las extremidades, causado por paratión, diazinón, tricloronato e intoxicación mixta por malatión y diazinón (Rusyiak et al., 2004).

Toxicidad subaguda El síndrome intermedio es una manifestación subaguda con alta mortalidad debida a la intoxicación por organofosforados, que con frecuencia no se diagnostica de manera apropiada. Se caracteriza por parálisis de los músculos proximales de las extremidades, de los flexores del cuello, de los nervios craneales motores y de los músculos de la respiración. Se observa 24 a 96 h después de la intoxicación luego de una fase colinérgica bien definida. Los compuestos incluidos en la génesis de este síndrome son: fentión, dimetoato, monocrotofos, metamidofos, triclorfón y paratión. Algunos casos pueden requerir en forma urgente soporte ventilatorio. La parálisis mejora en cerca de 18 días. Algunos pacientes mueren, otros se recuperan totalmente y en otros hay secuelas como polineuropatías retardadas. Los estudios electromiográficos sugieren un defecto postsináptico, y esta alteración de la unión neuromuscular parece ser el origen de los síntomas paralíticos (Pradilla et al., 1989; He et al., 1998). Toxicidad crónica El cuadro neurotóxico crónico más estudiado es el de la polineuropatía retardada, la cual se caracteriza por degeneración axonal distal simétrica que aparece tanto en el SNP como en determinados haces del SNC (axonopatía distal). No se debe a inhibición de la acetilcolinesterasa, sino a la de una enzima esterásica denominada esterasa neurotóxica. La enzima así inhibida envejece y, mediante un proceso bioquímico, pierde su respuesta a los reactivadores para llevar al cuadro neurotóxico. Casi todos los casos clínicos se han atribuido a TOCF, pero también hay que considerar otros tóxicos como mipafox, triclorfón y metamedifos; además, se ha informado de casos de

Cuadro 23-3. Neurotoxicidad por organofosforados. Signos de compromiso del sistema nervioso central Ansiedad Insomnio Pesadillas Confusión Irritabilidad

Inestabilidad emocional Convulsiones Depresión del sistema respiratorio Depresión del sistema cardiaco Coma

intoxicaciones colectivas sobre todo con licores adulterados. Al comienzo hay alteraciones gastrointestinales seguidas por un periodo latente de 8 a 18 días, luego del cual se presentan calambres y parestesias en manos y pies, con debilidad progresiva en las extremidades inferiores, alteración de la marcha e incluso pie caído bilateral. Los reflejos aquilianos están ausentes. Una o dos semanas después puede haber debilidad de las manos y, a veces, mano péndula. La sensibilidad superficial está disminuida. El LCR es normal y la velocidad de conducción motora muestra un retardo moderado. La recuperación es lenta y con secuelas que persisten por muchos años e incluyen espasticidad, reflejos patológicos y ataxia; esto indica lesión de las vías corticoespinales y espinocerebelosas, inicialmente enmascaradas por la neuropatía periférica pero que corresponden a mieloneuropatía (Moretto y Lotti, 1998; Carod-Artal y Speck-Martins, 1999; Sevim et al., 2003). En los últimos años se ha demostrado que alteraciones de la neuroconducción son una manifestación importante de la forma crónica de estas intoxicaciones, además de problemas visomotores y psicomotores, irritabilidad, ansiedad, fatiga, letargo, problemas de memoria, depresión y reacciones esquizofrénicas, todos los cuales pueden persistir durante varios años (Rosenstock et al., 1991; Roldán-Tapia y Sánchez-Santed, 2004; Roldán-Tapia et al., 2005). También se han descrito algunos casos de parkinsonismo transitorio que se resuelven por completo de modo espontáneo, semanas después de la fase aguda (Muller-Vahl et al., 1999; Bhatt et al., 1999).

Diagnóstico El diagnóstico de intoxicación por organofosforados se realiza mediante los antecedentes de exposición al tóxico o su sospecha y la identificación de manifestaciones clínicas de un síndrome colinérgico, neuropatía, encefalopatía o mielopatía. El descenso en el nivel de colinesterasas séricas verdaderas, en especial la eritrocitaria, ayuda al diagnóstico en los cuadros agudos, mientras que en los crónicos sirve para monitorizar el efecto de la exposición a compuestos que también son inhibidores activos de la enzima. Debe tenerse en cuenta que el proceso de recuperación de la enzima es lento. El estudio toxicológico de orina y sangre confirma el diagnóstico. (O'Malley, 1997; Aygun et al., 2002). Los estudios electrofisiológicos en la intoxicación aguda por organofosforados muestran una velocidad de conducción nerviosa que suele ser normal o levemente disminuida, amplitud reducida de los potenciales de acción compuesta y sugerencia de lesión en la unión neuromuscular. La respuesta muscular a un solo estímulo demuestra una respuesta repetitiva, la cual en forma característica desaparece con la estimulación repetida. El diagnóstico diferencial se establece con entidades diversas como edema pulmonar agudo, infarto de miocardio, coma diabético, infartos cerebrales, encefalitis, insolación, miastenia grave, botulismo, síndrome de Guillain-Barré, gastroenteritis, neumonía y esclerosis múltiple. En los niños también deben considerarse los diagnósticos de asma, neumonía y epilepsia.

Neurotoxicología • 653

Tratamiento El tratamiento de la fase aguda del síndrome colinérgico se orienta al mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea, el control de la hipoxia, el tratamiento con atropina y pralidoxima, así como la descontaminación. Aunque la dosis óptima de atropina se desconoce, se recomienda administrar una dosis suficiente para mantener la frecuencia cardiaca por encima de 80/min, la presión arterial sistólica por encima de 80 mm Hg y los pulmones limpios. De acuerdo con lo anterior, se sugiere iniciar con 2 a 3 mg IV y duplicar la dosis si no hay respuesta. La estrategia de observar el tamaño pupilar a medida que se administra la atropina, como un indicador de seguimiento terapéutico, es una costumbre que lamentablemente no está sustentada por estudios clínicos controlados. La administración de oximas, que regeneran las colinesterasas, no ha demostrado que mejore el pronóstico, en parte por la mala calidad de los estudios publicados hasta el momento. No obstante, algunos autores recomiendan una dosis de 30 mg/kg, hasta 2 g, y repetir cada 12 h si es necesario. Las benzodiazepinas se consideran el tratamiento de elección para el control de las crisis convulsivas, aunque no hay estudios que respalden su uso. En ocasiones, se ha usado la técnica de la exanguinotransfusión. Los pacientes con síndrome intermedio requieren soporte vital y respiratorio. En casos de encefalopatía o mielopatía tipo leucoencefalopatía aguda difusa, se deben administrar corticosteroides. La neuropatía no tiene tratamiento específico. La recuperación total ocurre dentro los 10 primeros días, cuando se realiza el tratamiento óptimo en forma oportuna. La muerte por lo general ocurre en pacientes gravemente intoxicados y no tratados las primeras 24 horas. El paciente debe evitar la reexposición hasta que la actividad colinesterásica sea el 75% de la normal (Bucley et al., 2004; Eddleston et al., 2007; Roberts y Aaron, 2007).

tico se debe confirmar con el análisis del contenido gástrico, de sangre y de orina. El tratamiento consiste en eliminación del tóxico, uso de colesteramina y propranolol para el temblor, y diazepam y fenobarbital para el control de las convulsiones. Se ha considerado que el pronóstico en general es favorable (Pradilla, 1989). Aunque poco se sabía sobre los efectos de exposición a largo plazo, un estudio con trabajadores de fumigación retirados que usaron DDT durante muchos años, demostró la presencia de alteraciones neuropsicológicas y psiquiátricas permanentes directamente relacionadas con la duración de la exposición (Van Wendel de Joode B et al., 2001).

CARBAMATOS La toxicidad de los carbamatos se debe a la inhibición de la enzima acetilcolinesterasa, lo cual resulta en un cuadro clínico similar al observado luego de la intoxicación por organofosforados. No obstante, el cuadro clínico ocasionado por intoxicación por carbamatos es más breve. Además, pueden observarse coma y muerte, dependiendo de la dosis ingerida, sobre todo cuando el tóxico se utiliza con fines suicidas. El producto más conocido es el propoxur (Baygón). El tratamiento se hace con atropina. Se ha informado de neurotoxicidad retardada después de la ingestión de carbaril, caracterizada por debilidad de las cuatro extremidades, al recuperarse el paciente de la toxicidad colinérgica aguda, con cambios electrofisiológicos compatibles con neuropatía periférica axonal. El cuadro es similar al descrito en la intoxicación por organofosforados. Aunque infrecuentes, también se han descrito pocos casos de síndrome intermedio por carbamatos (Pradilla, 2995; Paul y Mannathukkaran, 2005). Hay informes de alteraciones neuropsicológicas persistentes hasta un año después de la intoxicación aguda por carbamatos, en pacientes con estudios neurorradiológicos de cerebro normales (Grant et al., 1980).

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ORGANOCLORADOS El organoclorado más conocido es el diclorodifeniltricloroetano (DDT). Otros son aldrín, clordano, clordecona, dieldrín, mirex y lindano. Sólo se conoce el mecanismo de acción del DDT, que aumenta la permeabilidad de la membrana neuronal al sodio. Se ha postulado que el dieldrín actúa en el hipocampo y otras áreas límbicas, y su efecto al parecer es mediado por aminas biogénicas en el cerebro, en especial las catecolaminas. En fecha reciente se ha implicado en la patogénesis de la enfermedad de Parkinson por su potencialidad para promover la muerte de las células de la sustancia negra (Kanthasamy et al., 2005). El DDT produce disestesias en la cara, lengua y piel, hiperreflexia, ataxia, vómito, temblor, nistagmo, incoordinación, convulsiones y mioclonías. Los demás organoclorados producen temblor, fiebre y convulsiones y, en el caso de la clordecona (Kepone), opsoclono e hipertensión intracraneal. Se ha sugerido que el lindano tiene una acción tóxica directa sobre el músculo y se ha documentado un caso de miopatía proximal. El diagnós-

HERBICIDAS El paraquat es un herbicida bien conocido por sus efectos tóxicos, en especial pulmonares. La neurotoxicidad por el paraquat ha sido poco informada. Sin embargo, puede causar encefalopatía de carácter hemorrágico con edema. (Briassoulis et al., 2001).

REPELENTES DE INSECTOS La dietiltoluamida (DEET), el repelente de insectos más común, se usa desde 1957, y ha sido causa de encefalopatía tóxica especialmente en niños. Se absorbe a través de la piel. Su toxicidad depende de su concentración. Las preparaciones que contienen menos de 50% de DEET son seguras, aunque pueden causar urticaria y anafilaxia. La encefalopatía se ha producido por la aplicación

654 • Neurología

(Capítulo 23)

extensa y repetida de preparaciones de hasta 20% de DEET. Las soluciones más concentradas originan lesiones dérmicas importantes como eritema, ampollas, necrosis de la piel y dejan cicatrices residuales. La ingestión de DEET causa de manera rápida coma, convulsiones, hipotensión intensa y depresión respiratoria; la mortalidad puede llegar hasta 40%. Debe evitarse el uso de repelentes de insectos que contengan más de 50% de DEET, en particular en niños (Briassoulis et al, 2001; Sudakin y Trevathan, 2003).

mientos oculares anormales por intoxicación con arsénico, principalmente nistagmo evocado al mirar hacia arriba y alteración para sostener la mirada vertical (Nakamagoe et al., 2006). También se han presentado casos de intoxicación arsenical en pacientes sometidos a tratamientos homeopáticos, aspecto que debe alertar a la comunidad médica y a la sociedad (Chakraborti et al., 2003; Prasad et al., 2006).

Tratamiento

METALES ARSÉNICO La toxicidad por arsénico se ha asociado con la ingestión del trióxido arsenical que actúa sobre el ácido lipoico, componente del complejo piruvatodeshidrogenasa. De acuerdo a lo anterior, y desde el punto de vista químico, se manifiesta como una deficiencia de tiamina.

Manifestaciones clínicas Desde el punto de vista clínico, la intoxicación por arsénico se presenta como una neuropatía periférica subaguda o crónica con compromiso en las extremidades inferiores, que puede evolucionar en 1 a 5 semanas (Ratnaike, 2003). En ocasiones, el cuadro clínico puede semejar un síndrome de Guillain-Barré (Perriol et al., 2006). Las manifestaciones clásicas de hiperqueratosis palmar y plantar, melanosis y líneas de Mee orientan el diagnóstico (Ratnaike, 2003) (figura 23-1). En casos crónicos debidos a exposición prolongada, la neuropatía periférica se puede acompañar de un síndrome tabético, incluso con alteraciones de pares craneales. La recuperación es gradual y cuando hay atrofia marcada y pérdida intensa de la sensibilidad, la mejoría puede demorar hasta dos años o dejar secuelas permanentes. Se han observado movi-

A

El tratamiento de la intoxicación por arsénico (aguda y crónica) debe de hacerse con quelantes, los cuales deben administrarse durante tiempo prolongado. El tratamiento de la fase aguda se hace con lavado gástrico y catárticos osmóticos. Debe mantenerse un adecuado volumen plasmático, de líquidos y electrólitos. El BAL (2,3-dimercaptopropanol) se aplica IM en dosis de 4 a 5 mg/kg cada 4 h, durante 24 h, luego a intervalos de 6 h por 2 a 3 días y después en dosis menores por un total de 10 días. Para el tratamiento de casos de intoxicación crónica se recomiendan 2.5 mg/kg cuatro veces al día por dos días, dos veces al tercer día y se continúa con una inyección diaria hasta completar 10 días (Ratnaike, 2003). El método UIS (Universidad Industrial de Santander) de quelación se recomienda en casos agudos y crónicos de intoxicación. En los casos agudos, se aconseja la administración de penicilina cristalina (biotransformación en penicilamina) a razón de 500 000 UI/kg/día durante 3 días, con diuresis forzada y control de la excreción del tóxico. Si es necesario, puede repetirse en series de tres días. Para los casos crónicos, se sugiere el uso de penicilina benzatínica, 1 200 000 UI/día IM para adultos y 600 000 UI para niños por 3 días, con control del nivel del tóxico en la orina. Para el mantenimiento del tratamiento de quelación, durante 3 a 6 meses se aplica penicilina benzatínica mensual a dosis de 1 200 000 UI/día IM para los adultos y 600 000 UI para los niños. La plasmaféresis se ha utilizado en casos agudos y graves, y es efectiva si se utiliza en forma temprana (Son et al., 2007).

B

Figura 23-1. Intoxicación por arsénico. Hiperqueratosis plantar (panel A) y líneas de Mee (panel B) en un paciente con intoxicación por arsénico.

Neurotoxicología • 655

PLOMO Manifestaciones clínicas El plomo afecta tanto el SNC, donde produce daño capilar (neurovasculopatía), como el SNP en el cual induce mielinopatía. El cuadro clínico incluye encefalopatía, que es más grave y más frecuente en los niños que en los adultos. Hay disminución del nivel de conciencia y desorientación. Después de un periodo de horas o semanas, aparecen estupor, coma y convulsiones, con papiledema, alteraciones neurológicas, ceguera y anemia. En los estudios de LCR se observan pleocitosis y aumento de la proteinorraquia. La neuropatía es motora, y en los adultos afecta primero las extremidades superiores y luego las inferiores, a diferencia de los niños en quienes esta secuencia se invierte. La alteración de los miembros origina mano péndula y pie caído. La sensibilidad se altera en menor grado que la motilidad, y el compromiso es asimétrico. Los cólicos abdominales son frecuentes y se deben a un trastorno autonómico. El tóxico se encuentra en la sangre y orina. Se observa punteado basófilo en los eritrocitos y hay aumento de la excreción urinaria de coproporfirinas y ácido δ aminolevulínico. Los depósitos metálicos en las metáfisis de los huesos largos son inconstantes (figura 23-2). Los estudios de imágenes por resonancia magnética (IRM) puede revelar lesiones hiperintensas en los núcleos de la base (Fluir et al., 2007). La incidencia de secuelas de esta forma de encefalopatía es alta (82%), y las más frecuentes son convulsiones, retardo mental, parálisis cerebral y atrofia óptica. En cambio, si la neuropatía se diagnostica y se trata con rapidez, su pronóstico es bueno con recuperación en pocos meses.

Tratamiento

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El tratamiento de la intoxicación aguda se debe enfocar en la descontaminación (lavado gástrico, catárticos) y aplicación IV lenta de cloruro de calcio al 10% (10 a 20 mL). Para el dolor abdominal se puede utilizar sulfato de atropina y otros antiespasmódicos. Para el tratamiento de

Figura 23-2. Intoxicación por plomo. Obsérvese la presencia de depósitos metálicos en las metafisis de los huesos largos.

quelación se utiliza calcio disódico EDTA en dextrosa al 5% mediante goteo intravenoso (50 mg/kg/día) o IM. En los casos de encefalopatía puede administrarse hasta una dosis de 70 mg/kg/día en series de 5 a 7 días, o de manera alterna 20 a 30 mg/kg/día por 3 días. Las convulsiones requieren de grandes dosis de diazepam o barbitúricos. El edema cerebral se trata con corticosteroides y manitol. El método UIS de quelación utiliza penicilina cristalina con diuresis forzada. Para tratar la intoxicación crónica se utilizan los mismos fármacos que para los cólicos, al igual que el uso de quelantes como el calcio disódico EDTA en dosis más bajas o de D-penicilamina por 1 a 6 meses (20 a 40 mg/ kg/día). El método UIS de quelación se basa en el uso de penicilina benzatínica. En algunos casos puede ser necesario el tratamiento de la encefalopatía de igual manera como en la intoxicación aguda. En los últimos años se han identificado efectos subclínicos de la exposición a este metal, en especial neuropsicológicos, con niveles séricos bajos del metal. No obstante, este es un tema controversial (Chen et al., 2007; Glidow, 2004; Schwartz et al., 2000).

TALIO La fisiopatología de la toxicidad por talio se ha explicado por la gran afinidad de las membranas mitocondriales por los grupos sulfidrilo en los axones del SNC y del SNP, lo cual induce cambios en la fosforilación oxidativa (axonopatía central y periférica). También se ha informado de pacientes con lesiones degenerativas neuronales en el hipotálamo y lóbulo límbico.

Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas más importantes son encefalopatía aguda y neuropatía crónica. En las primeras 24 h puede ocurrir la muerte, precedida por agitación, delirio, estupor y coma, además de choque por colapso vasomotor, y gastroenteritis hemorrágica. En la primera semana, hay hiperalgesia distal en las extremidades inferiores, insomnio y ptosis palpebral en algunos casos. Después, hay aumento de las parestesias, ataxia, paresia especialmente de las extremidades inferiores (distal), al principio con hiperarreflexia y luego hiporreflexia e incluso arreflexia, atrofia muscular, temblor, coreoatetosis, afección de los pares craneales (oculomotores, facial, vestibular o neuropatía óptica), ansiedad, mioclonías y crisis tónicoclónicas generalizadas. Pueden también observarse estados confusionales, psicosis orgánicas (la demencia es permanente como secuela en quienes sobreviven a coma prolongado) y parálisis seudobulbar, lo mismo que anomalías autonómicas (taquicardia, hipertensión, sialorrea, fiebre). Junto con este estado, se presenta la alopecia progresiva y universal (15 a 40 días después de la ingestión), (figura 23-3). Se debe anotar que, en algunos casos, este signo cardinal no se presenta o es mínimo. Las secuelas de la neuropatía pueden ser leves, moderadas o graves. El diagnóstico diferencial se debe hacer con el lupus, la porfiria intermitente aguda, el síndrome de Guillain-Barré,

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(Capítulo 23)

base en imágenes de T1 en estudios de resonancia magnética. Las manifestaciones de toxicidad neurológica más comunes son parkinsonismo, deterioro cognitivo, y alteraciones neuropsiquiátricas y del sueño. Otras manifestaciones menos frecuentes son las crisis oculogiras, el tremor en "cuenta monedas", la atetosis, la sordera sensorineural, la pérdida de la libido y los calambres musculares. En la actualidad, no existe un tratamiento definitivo para neurotoxicidad por manganeso. No obstante, en muchas ocasiones los movimientos anormales mejoran significativamente con el uso de levodopa, en especial en aquellos casos en los cuales las concentraciones altas de manganeso están asociadas con insuficiencia hepática. Por último, se recomienda que la complementación de manganeso en la nutrición parenteral total no exceda de 0.018 μmol/ kg/día.

MERCURIO

Figura 23-3. Alopecia progresiva universal en un paciente con intoxicacion por talio.

las neuropatías periféricas de otras causas, los síndromes corversivos y las psicosis orgánicas.

Tratamiento La eficacia del tratamiento es tema de controversia. Se recomienda el uso de quelantes y cloruro de potasio. El tratamiento de la intoxicación aguda se hace con lavado gástrico y enema. La hemodiálisis y la hemoperfusión pueden ser útiles. No se recomienda la perfusión con ditiocarb por efectos adversos. En su lugar se aconseja la quelación con penicilina (Misra et al., 2003; Saha et al., 2004).

MANGANESO El manganeso es un metal pesado que se considera esencial para el funcionamiento del organismo. Las dos causas más importantes de intoxicación por este metal son la exposición en el ambiente, o aumento en los niveles séricos en pacientes con insuficiencia hepática y en aquellos que reciben alimentación parenteral total. Otras causas menos comunes son los aparatos para soldadura, el uso de compuestos herbales de la China y el consumo de drogas. Se ha demostrado una correlación clara entre niveles de manganeso altos en el suero y en el pelo, y la presencia de lesiones hiperintensas en los núcleos de la

El mercurio existe en tres formas: elemental (metálica), orgánica e inorgánica. El mercurio inorgánico es una toxina industrial. En la naturaleza, el mercurio orgánico se encuentra en forma de vapor de mercurio, el cual se evapora del suelo y del agua; las fuentes más importantes de esta forma del mercurio son los volcanes, los incineradores y el uso de carbón. El mercurio en vapor se convierte entonces en su forma soluble, la cual retorna a la tierra en forma de lluvia. El mercurio también se encuentra en los sedimentos acuáticos, de donde es convertido en metilmercurio, y así entra a la cadena alimentaria de los peces. Según lo anterior, debe tenerse en cuenta que algunos peces como el pez espada, el tiburón, y el robalo tienen altas concentraciones de esta forma de mercurio. En contraste, el mercurio elemental se encuentra sobre todo en las amalgamas dentales y en los termómetros. Aunque esta forma de mercurio es menos tóxica que la orgánica o la inorgánica, debe recordarse que el mercurio elemental es el único metal en forma líquida a temperatura ambiente, y que a esta temperatura puede evaporarse, lo cual permite su entrada a la corriente sanguínea a través de la absorción e inhalación. Una vez en la corriente sanguínea, el mercurio elemental se oxida a mercurio inorgánico. Los pulmones y el sistema nervioso central son los principales órganos blanco del mercurio elemental. En estos casos, la neuropatía periférica y la nefrotoxicidad son poco comunes. En contraste, los órganos blanco del mercurio inorgánico son el aparato gastrointestinal y los riñones; el sistema nervioso central se afecta sólo en casos de exposición crónica. Por último, el principal órgano blanco de la intoxicación por mercurio orgánico es el sistema nervioso central. Al respecto, debe recordarse que el metilmercurio tiene una predilección especial por las células granulosas del cerebelo, las neuronas de la corteza calcarina, y las neuronas sensoriales de los ganglios de la raíz dorsal. La inhalación de vapor de mercurio produce el eretismo, que se caracteriza por la triada de gingivitis, temblor, y enfermedad neuropsiquiátrica. La intoxicación por metilmercurio es un proceso crónico, aun cuando su causa sea una exposición

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aguda al tóxico. Las manifestaciones neurológicas más comunes de esta toxicidad incluyen temblor, ataxia, disartria, alteraciones en los campos visuales, sordera, y parestesias acras y circumorales. Los cambios de comportamiento más frecuentes en estos pacientes incluyen irritabilidad, comportamiento explosivo, pobre autocontrol e insomnio. La exposición prenatal resulta en retraso mental. Para el tratamiento de esta forma de toxicidad se recomienda retirar al paciente de la fuente de mercurio. No se ha demostrado de manera definitiva que el uso de quelantes afecte el pronóstico de estos pacientes. No obstante, se recomienda el DMSA (ácido dimercaptosuccínico) para el tratamiento de la intoxicación por mercurio.

TÓXICOS AÉREOS

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MONÓXIDO DE CARBONO Las manifestaciones clínicas de toxicidad por monóxido de carbono son cefalea, somnolencia, fatiga, confusión mental, piramidalismo, parálisis, temblor, atetosis, convulsiones, y en casos graves, incontinencia, coma, y muerte. Hay arritmias cardíacas en 20% de los casos. Las lesiones se atribuyen a la formación de carboxihemoglobina que interfiere con la absorción de oxígeno y lleva al establecimiento de hipoxia e isquemia. En los estudios anatomopatológicos se observan necrosis cortical laminar y, característicamente, lesiones necróticas bilaterales del globo pálido. En casos agudos, las imágenes por difusión de los estudios de resonancia magnética demuestran señales hiperintensas, que pueden ser reversibles en la sustancia blanca o en los núcleos de la base (Nuri Sener, 2003; Kinoshita et al., 2005). Es frecuente observar recuperación completa en quienes el periodo de coma ha sido corto. Las secuelas más comunes son amnesia, demencia, mutismo aquinético, afasia, hemiplejía, ceguera cortical, coreoatetosis (que tiende a desaparecer), parkinsonismo persistente, tics y neuropatías periféricas (infrecuentes) (Alogu et al., 2004; Kwon et al., 2004). A veces, se presenta una mejoría transitoria, seguida por recaída que puede llegar hasta el estado vegetativo y la muerte. El tratamiento se realiza con oxígeno y la corrección de la acidosis metabólica, la hipotensión y las arritmias cardiacas. En fecha reciente se ha recomendado el uso de oxígeno hiperbárico en las primeras 24 h de la intoxicación para evitar secuelas cognitivas, y se ha informado la correción de alteraciones visuales con este tratamiento (Weaver et al., 2002; Ersnli et al., 2004).

SEDANTES HIPNÓTICOS BARBITÚRICOS Los barbitúricos tienen un efecto depresor sobre el SNC. En cantidades moderadas interrumpen la transmisión

sináptica, pero a dosis mayores interfieren con las enzimas oxidativas y deprimen el metabolismo celular. Desde el punto de vista clínico, hay alteración del nivel de conciencia, cefalea, disartria, ataxia de la marcha, bradipsiquia, nistagmo y psicosis. La depresión de los centros bulbares origina trastornos respiratorio y circulatorio. Entre las 48 y 72 h pueden desaparecer estos síntomas, en ocasiones se observan crisis convulsivas como señal de deprivación, sin importar que haya o no antecedentes convulsivos. Por esto, se recomienda en estos pacientes la disminución gradual de estas sustancias, más o menos 100 a 200 mg cada 24 a 48 h. La dosis mortal es variable (2 a 20 g). La muerte puede sobrevenir por dificultad o insuficiencia respiratoria o por complicaciones pulmonares. No se han informado secuelas del SNC o del SNP, incluso en pacientes en coma prolongado. Es importante señalar que los reflejos oculocefálicos y las pruebas calóricas vestibulares pueden estar deprimidas o ausentes en pacientes con esta forma de intoxicación, lo cual debe tenerse en cuenta en el momento del diagnóstico de muerte cerebral. El tratamiento consiste en mantener una vía aérea permeable, signos vitales dentro de límites fisiológicos y la prevención de una mayor absorción del medicamento por el estómago con lavados gástrico y la administración de carbón medicinal activado, además de retirar el medicamento del organismo utilizando diuresis forzada o la alcalinización de la orina. También hay que tratar la hipotensión arterial y la insuficiencia respiratoria. La hemodiálisis se considera en caso de coma prolongado (Lopez-Munoz, et al., 2004).

SUSTANCIAS PSICOACTIVAS El uso y abuso de sustancias psicoactivas ocupa un lugar destacado entre las causas de intoxicación aguda, lo cual es un reflejo del incremento en el número de consumidores (usuarios y abusadores) de este tipo de sustancias durante los últimos 10 años. Lo anterior debe considerarse como un factor de alarma no solamente para las autoridades en salud sino también para los médicos; estos últimos deben tomar conciencia del problema y crear estrategias para enfrentarlo. Con respecto a lo anterior, un estudio reciente demostró que, entre consumidores primarios de heroína, la frecuencia en el uso a opioides de prescripción médica es como sigue: oxicodona (79%), hidrocodona (67%), metadona (40%), morfina (29%), hidromorfona (16%), fentanil (9%) y buprenorfina (1%) (Rosenblum, Parrino, Schnoll et al., 2007; Pradilla, 1995). En algunas circunstancias, el problema tiene matices particulares debido al consumo de sustancias consideradas inusuales, como la base de coca ("basuco") y el fruto de la planta de escopolamina ("borrachero") como fines delincuenciales o recreacionales, cuyas repercusiones sobre el sistema nervioso central pueden ser graves y ocasionar secuelas permanentes. El consumo de la base de coca ("basuco") se popularizó en el decenio de 1980-89; al principio, entre perso-

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nas que por razones económicas no podían adquirir otras sustancias (p. ej., la cocaina pura o la heroína), y posteriormente en individuos de todos los estratos socioeconómicos. Como se expone más adelante, esta forma impura de cocaína tiene un potencial neurotóxico muy importante, ya que también contiene otros elementos neurotóxicos como solventes y permanganato de potasio, los cuales incrementan su efecto deletéreo sobre el SNC y el SNP. Es importante recordar aquí que algunas de estas sustancias de abuso no ejercen su efecto neurotóxico mediante un solo mecanismo. Por ejemplo, la cocaína es un anticolinérgico poderoso; adicionalmente, actúa también sobre los sistemas noradrenérgico y dopaminérgico en el cerebro y puede inducir vasculitis por endarteritis (endarteritis inducida por cocaína) que se manifiesta de formas tan diversas como enfermedades cerebrovasculares isquémicas agudas y neuropatías axonales isquémicas.

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OPIÁCEOS La dependencia y la tolerancia derivada de los opiáceos están mediadas sobre todo por los receptores mu (μ), los cuales se encuentran en las vías noradrenérgicas que llegan al locus ceruleus y que median los efectos que sobre el SNC tiene el opio. El síndrome de abstinencia por opiáceos incluye epífora, rinorrea, diaforesis, piloerección (“piel de gallina”), hiporrexia e insomnio. Entre las áreas del cerebro que se activan durante el síndrome de abstinencia por opiáceos se encuentran el tálamo, el hipotálamo, el sistema límbico y, en general, las vías noradrenérgicas cuya hiperactividad explica la mayor parte de los síntomas centrales y periféricos (disautonomía). Esta respuesta puede ser bloqueada por fármacos como la clonidina, tanto a nivel central como periférico.

SEDANTES HIPNÓTICOS NEUROBIOLOGÍA DEL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS Desde el punto de vista biológico, el riesgo que tiene un individuo para incurrir en el uso de sustancias psicoactivas (SPA) se deriva de las propiedades reforzadoras de la droga que, al parecer, se relacionan con la acción de éstas sobre los receptores de algunos neurotransmisores como la dopamina, la acetilcolina, los opiáceos, el ácido γ-aminobutírico (GABA), el glutamato (especialmente receptores de N-metil-D-aspartato) y los canabinoides.

La tolerancia a estos fármacos se relaciona directamente con los receptores GABA-A. Por ejemplo, después de la administración repetida de benzodiazepinas, la potenciación de estos receptores y de las neuronas serotoninérgicas en los núcleos del rafe disminuye, al igual que los sitios del receptor disponibles para unirse con la benzodiazepina. En consecuencia, la administración crónica de esta última no altera las respuestas del fármaco per se, pero induce una reducción importante en las acciones del GABA.

ESTIMULANTES EFECTOS A LARGO PLAZO EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DEL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS La tolerancia o neuroadaptación es una de las consecuencias a largo plazo del consumo de SPA. La tolerancia puede explicarse como una disminución de la respuesta a una dosis determinada de una droga, lo que lleva al aumento progresivo de esa dosis por parte del consumidor. La farmacología clásica atribuye la tolerancia a una disponibilidad alterada de la droga en el receptor o, simplemente, a cambios permanentes de éste debido al consumo crónico de la SPA. La tolerancia también podría explicarse por una absorción disminuida de la droga, por un metabolismo aumentado de la misma o por deficiencias en la distribución de la sustancia en el organismo. Puede darse el caso que la exposición repetida a una droga lleve a un incremento de la respuesta hacia ésta. Este fenómeno, denominado sensibilización o tolerancia invertida, puede explicar la necesidad de consumo de la droga por parte del adicto y las recaídas de éste después de un largo periodo de abstinencia. Por último, hay que entender el síndrome de abstinencia como una expresión de "rebote", derivado de las adaptaciones homeostáticas asociadas con el desarrollo de la tolerancia.

El uso de estimulantes produce cambios en el sistema dopaminérgico mesolímbico. El empleo prolongado de estas sustancias lleva a complicaciones cardiovasculares, hepatotoxicidad, neurotoxicidad y psicopatología asociada. Todavía no se tiene claro si estas sustancias desencadenan tolerancia o sensibilización hacia el consumo de drogas. Algunos autores plantean que es más probable la sensibilización ya que estas SPA aumentan la disponibilidad de dopamina en la sinapsis, especialmente en el núcleo acumbens.

NICOTINA La tolerancia a la nicotina se debe más a una adaptación celular que a un cambio disposicional. Se ha descrito un síndrome de abstinencia caracterizado por irritabilidad, ansiedad, dificultad para concentrarse, trastorno del sueño e hiperfagia. La nicotina, probablemente la droga con mayor potencial adictivo y de uso más común, aumenta los niveles de dopamina en la vía mesocorticolímbica. Este incremento de la dopamina, en opinión de varios autores, podría servir de refuerzo constante del hábito de fumar. La exposición aguda a nicotina produce estimulación de las vías dopaminérgicas mesolímbicas;

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en cambio, la exposición crónica termina en neuroadaptación o desarrollo de tolerancia. En el síndrome de abstinencia se ha descrito una liberación anormal de dopamina. Hoy día, está bien establecido que la nicotina es capaz de activar el sistema dopaminérgico cerebral y, en tal sentido, se le ha atribuido cierto papel neuroprotector. Es así como los agonistas del receptor nicotínico para acetilcolina (nAChR) podrían ser útiles para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson, sobre todo si se combinan con inhibidores de la recaptación de dopamina (Janhunen et al., 2006). Es por esta razón que, en la actualidad, hay gran interés por el estudio de las interacciones de la nicotina con el sistema dopaminérgico nigroestriatal.

NEUROTOXICIDAD DE ACUERDO AL TIPO DE SUSTANCIA

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Neurotoxicidad mediada por cocaína y base de coca ("basuco") La cocaína bloquea la recaptura de catecolaminas en las terminales nerviosas y su paso hacia el SNC a través de la barrera hematoencefálica, desencadenando un efecto caracterizado por sensación de euforia. Este mismo mecanismo de acción, durante el consumo crónico, contribuye a condicionar la adicción como efecto neurotóxico importante. Los niños nacidos de madres cocainómanas interactúan en menor grado con su entorno que los que no tienen este antecedente y en general muestran una mala respuesta a estímulos externos. Estos niños también pueden presentar trastornos del sueño debido a la inhibición que la cocaína ejerce sobre los sistemas inhibidores serotoninérgicos en el SNC (este mismo efecto inhibidor explica el efecto anestésico del alcaloide), y retinopatía de pronóstico muy reservado. Otro de los efectos neurotóxicos de la cocaína se basa en su capacidad de inducir una potente descarga adrenérgica que estimula una respuesta neurofisiológica caracterizada por desincronización de la actividad eléctrica cerebral, de acuerdo con resultados de experimentos con animales que han recibido diferentes dosis de cocaína por vía intravenosa. Este fenómeno se manifiesta clínicamente como crisis epilépticas generalizadas, las cuales se han informado hasta en 25% de la población de adictos que utiliza cocaína por vía intravenosa. La cocaína también puede bloquear la recaptura de dopamina aumentando así la disponibilidad del neurotransmisor en sus receptores y la transmisión dopaminérgica en el cerebro. Además, como se señaló antes, la cocaína puede producir vasculitis del sistema nervioso central y del periférico, lo cual resulta en eventos vascular cerebrales isquémicos y hemorrágicos, y neuropatía axonal isquémica. En el caso de infartos y hemorragias cerebrales, éstos ocurren con más frecuencia en el territorio de la circulación posterior y durante la intoxicación aguda o, en algunos casos, como complicación neurológica única del consumo crónico. Este diagnóstico requiere

que se hayan descartado otras posibles causas de vasculitis, en particular las vasculitis primarias del SNC. Se ha informado una mayor incidencia de hematomas subdurales en individuos consumidores de cocaína. La neurotoxicidad derivada de la base de coca o "basuco" es muy similar a la descrita para la cocaína, pero con el agravante de que influyen otras sustancias altamente neurotóxicas como diferentes tipos de solventes y permanganato de potasio, entre otros. En estos pacientes se ha observado déficit de atención, de memoria, del juicio, del raciocinio y de la abstracción. De manea indiscutible el uso de cocaína y sus derivados continúa siendo un serio problema de salud pública en muchos países del mundo; en la actualidad, se sabe que el "efecto de refuerzo" que promueve al abuso de esta sustancia está mediado por un bloqueo presináptico del transportador de dopamina, lo que conlleva a un aumento de la actividad dopaminérgica en el sistema mesolímbico (Gorelik y Gardner, 2004). El desarrollo de nuevas alternativas terapéuticas contra la adicción por cocaína se ha enfocado a estos sistemas dopaminérgicos, bien sea mediante la unión de fármacos a sitios dopaminérgicos (transportadores o receptores) o, indirectamente, afectando otros sistemas de neurotransmisión que modulan el sistema dopaminérgico en el cerebro. En ese orden de ideas, se proponen tres posibles mecanismos de acción para estas moléculas innovadoras: 1) como sustitutivos de la cocaína, induciendo un efecto dopaminérgico similar; 2) como antagonistas de la dopamina, bloqueando la unión de la cocaína al transportador de dopamina; 3) como moduladoras de los efectos de la cocaína, actuando sobre otros sistemas de neurotransmisión (Gorelik y Gardner, 2004). Entre los fármacos que están en estudio (estudios de fase II) para el tratamiento de pacientes usuarios crónicos de cocaína se encuentran la cabergolina, la reserpina, la setralina y la tiagabina, al igual que el disulfiram y la selegilina, los cuales han demostrado buena tolerabilidad en estudios de fase II (Gorelik y Gardner, 2004).

Neurotoxicidad mediada por heroína Aunque se pensaba que la heroína no producía efectos neurotóxicos importantes en el consumidor crónico, hoy en día se considera que sin bien es cierto que, desde el punto de vista neuropsicológico, esto podría ser cierto, desde el punto de vista neurológico no lo es. Parte del mecanismo por el cual la heroína y los opiáceos en general son neurotóxicos tiene que ver con la misma respuesta adrenérgica masiva y sostenida que se explicó en el apartado sobre cocaína. En tal sentido, algunos de los efectos sobre el sistema nervioso son los mismos que se explicaron anteriormente. Como en el caso de la cocaína, este efecto adrenérgico se manifiesta tanto en el SNC como en el SNP. En la respuesta mediada por el SNC resulta de suma importancia el papel del locus ceruleus, localizado en el mesencéfalo. Este núcleo es adrenérgico e interviene en las respuestas fisiológicas de la ansiedad tanto en el ser humano como en otras especies; este mecanismo podría explicar el cuadro clínico conocido como "euforia del morfinómano", que se asemeja mucho a una crisis de

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ansiedad patológica (bien sea en ausencia de estímulos que justifiquen esta euforia o ante la presencia de estímulos que la justifican). Esta es la razón por la cual el uso de fármacos, como la naloxona, es útil para tratar la intoxicación por cocaína y opiáceos; mientras que otros, como la clonidina, resultan muy importantes para el tratamiento de su síndrome de abstinencia, al igual que en el síndrome de abstinencia (supresión) del alcohol. Se ha descrito también una mioscitis fibrótica en consumidores de heroína; no hay consenso entre los autores acerca de si la causa de esta complicación es el traumatismo repetido por la venopunción o un efecto tóxico real mediado por este tipo de opiáceos. Asimismo, estas personas presentan mayor incidencia de mononeuropatías cuyo origen más probable parece ser la compresión prolongada de los haces nerviosos afectados durante la sobredosis, debido a posiciones anómalas del paciente cuando su estado de alerta está comprometido. Toda vez que la principal vía de administración de la heroína por parte del adicto sigue siendo la intravenosa, no hay que subestimar la comorbilidad de esta forma de adicción con la infección por VIH y el SIDA. En este sentido, algunos pacientes que están en programas de tratamiento con metadona pueden experimentar síndrome de abstinencia. Esto se debe a que algunos antirretrovirales, en especial el lopinavir/ritonavir, son potentes inductores del metabolismo de la metadona, lo cual resulta en la pérdida del efecto de este fármaco. Debe tenerse en cuenta que dicho efecto no se ha observado cuando el ritonavir se utiliza solo (McCance-Katz, Rainey, et al., 2003).

Neurotoxicidad mediada por marihuana El uso de marihuana, un fenómeno que afecta sobre todo a adolescentes y adultos jóvenes, es muy prevalente en personas con enfermedades psiquiátricas, en particular con diagnóstico de trastorno afectivo bipolar y, al parecer, la coexistencia de los dos puede influir en la forma como se presenta clínicamente el trastorno afectivo bipolar –se hacen más frecuentes y graves los episodios de manía– y sobre su respuesta al tratamiento (menos favorable). De manera similar, cuando coexisten el alcoholismo y el consumo de marihuana, el curso clínico del primero parece ser peor (Salloum, et al., 2005). Hasta la fecha, se ha pensado que el consumo crónico de marihuana no se asocia con daño neurológico permanente ni con déficit neuropsicológico específico. De modo paradójico, los canabinoides encontrados en la marihuana parecen tener propiedades antiepilépticas y antiespasmódicas. Antes de 1937, en algunas farmacopeas se encontraba el cannabis relacionado con estas indicaciones. Aunque hasta hoy no se ha propuesto su uso como antiepiléptico, ni hay razones claras para hacerlo, en experimentos animales se ha logrado demostrar que el cannabidiol disminuye la actividad epiléptica en registros de EEG. Se sabe que la marihuana pasa a la leche materna; sin embargo, aún no se ha observado que los lactantes expuestos a esta droga a través de la leche materna sufran algún tipo de alteración sobre el sistema nervioso ni que tengan problemas en su desarrollo en las

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diferentes etapas de la vida. En la actualidad, la literatura continúa planteando controversia acerca del tratamiento para la adicción por marihuana, especialmente cuando de intervención farmacológica se trata. En general, se acepta que el paciente adicto a marihuana suele buscar tratamiento y que, de hecho, es posible mantenerlo con adherencia al mismo y haciendo parte en un ensayo clínico como sujeto de estudio (Levin et al., 2004). El divalproato sódico se plantea como una posible alternativa farmacoterapéutica para estos pacientes, aunque su mecanismo de acción no es del todo claro y, en el consenso de los autores, se deberán realizar más estudios clínicos antes de poderlo recomendar con un nivel razonable de evidencia.

Neurotoxicidad mediada por nicotina Un gran porcentaje de la población mundial se encuentra expuesta a la nicotina, ya que esta SPA es parte de los componentes del tabaco y de algunos insecticidas. La nicotina resulta muy tóxica y sus efectos pueden observarse tanto en presentación aguda como crónica. Su mecanismo de acción se explica fundamentalmente por su afinidad a un tipo específico de receptores colinérgicos que son los receptores nicotínicos. Estos últimos se encuentran en los ganglios de la raíz dorsal, la unión neuromuscular y el SNC, lo que explica su potencial psicoactivo y sus propiedades adictivas. Entre los efectos frecuentes de la intoxicación por nicotina están taquicardia, hipertensión arterial y piloerección. La mayor parte de estos efectos pueden controlarse mediante la administración de bloqueadores α y β-adrenérgicos, lo que hace pensar que están mediados por la activación del sistema simpático. Al mismo tiempo, dosis bajas de nicotina, como aquellas que puede proporcionar el cigarrillo, se asocian con una sensación de placidez y relajación que tiene su correlación neurofisiológica en el EEG. Curiosamente, esta respuesta en el EEG puede ser bloqueada por un antagonista de su acción en el receptor nicotínico como la mecamilamina. Esto hace pensar que el efecto euforizante puede tener su origen en la estimulación de los receptores nicotínicos en el SNC. Los receptores nicotínicos se expresan de manera temprana durante el desarrollo del sistema nervioso; esta expresión se inicia de manera paralela a la formación del tallo encefálico cerebral y termina tardíamente cuando se forma el diencéfalo. El papel de estos receptores en etapas tempranas del neurodesarrollo no está del todo claro, pero se ha observado que la administración parenteral de nicotina in utero altera el desarrollo de los receptores nicotínicos en el SNC, y que estos cambios podrían estar relacionados con el déficit de atención y demás trastornos neuropsicológicos informados.

Neurotoxicidad mediada por sustancias alucinógenas Estas sustancias constituyen un grupo diverso de compuestos que tienen la particularidad de alterar la percepción que tiene la persona de su entorno e inducir alucinacio-

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nes vívidas, especialmente visuales. Los cambios perceptuales incluyen despersonalización, desrealización e ilusiones. Los alucinógenos no producen dependencia física en la medida en que no inducen síndrome de abstinencia; la tolerancia a sus efectos psicológicos se desarrolla tan rápido que el individuo debe utilizarlos de manera ocasional para así conservar su acción. Esto hace que la intoxicación crónica no ocurra como cuando se consumen otras SPA, lo cual ya se ha discutido a lo largo de este capítulo. Aunque 8.2% de la población de EUA señala haber tenido contacto con alucinógenos, menos del 0.3% ha cumplido criterios para dependencia. De 1960 a 1970, el más popular de los alucinógenos fue el LSD (dietilamida del ácido lisérgico). En la actualidad, ha aumentado la popularidad de la MDA (3,4 metilendoxianfetamina) o “éxtasis”. En la literatura se dispone informes sobre enfermedades cerebrovasculares isquémicas en consumidores de LSD, aparentemente desencadenados por vasoespasmo. También se ha descrito una mayor incidencia de hemorragia subaracnoidea en estos individuos, al igual que en consumidores de "éxtasis". Otro de los efectos de los alucinógenos sobre el SNC son episodios de recuerdos fraccionados e incongruentes de eventos o lugares, y que pueden permanecer hasta por varios meses después de haber entrado el paciente en abstinencia de la droga (flash-back). Tanto los consumidores de LSD como de MDA pueden en ocasiones desarrollar eventos psicóticos y crisis de pánico.

rir otro tipo de SPA, pero en la actualidad, su uso se ha extendido a estratos socioeconómicos más elevados, quizá por los efectos rápidos y placenteros que producen, algunos de los cuales se asocian con episodios de hipoxia cerebral incluyendo alucinaciones e ilusiones, sensación de infatigabilidad y anorexia. Entre los principales compuestos utilizados con este propósito están los hidrocarburos alifáticos, hidrocarburos nafténicos, hidrocarburos cíclicos e hidrocarburos halogenados. Algunas de las manifestaciones neurológicas que se observan durante la intoxicación por inhalantes (tanto aguda como crónica) son el vómito, la disautonomía y la confusión. En algunos casos de consumo crónico puede observarse demencia y polineuropatías, las cuales pueden ser axonales o desmielinizantes de acuerdo al tipo de inhalable, lo cual tiene un efecto obvio en el pronóstico. Asimismo, los mecanismos de lesión de estas sustancias sobre el sistema nervioso son variados y pueden incluir, además de hipoxia, desmielinización, vasculitis e interacción con diferentes neurotransmisores. Por último, debe tenerse en cuenta que muchos de estos compuestos también se utilizan en el ámbito ocupacional, y muchas veces, el trabajador puede hacerse adicto sin saberlo, al menos en un comienzo.

SÍNDROMES NEUROPSIQUIÁTRICOS ESPECÍFICOS RELACIONADOS CON EL USO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

Neurotoxicidad mediada por anfetaminas

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Crisis epilépticas Las anfetaminas siguen siendo fármacos de uso frecuente en la actualidad, en especial como una de las alternativas terapéuticas para el tratamiento de la narcolepsia y el síndrome de déficit de atención con hiperactividad. Desafortunadamente, por la relativa sensación de "bienestar y rendimiento en el trabajo" se abusa de estos fármacos sobre todo por parte de la población estudiantil en época de exámenes y proyectos finales, y de la población de trabajadores nocturnos (p. ej., vigilantes nocturnos). Esto hace que sus efectos tóxicos, incluidos los neurotóxicos, sean frecuentes. Una manifestación común en estos pacientes son las crisis epilépticas, al igual que complicaciones neurológicas secundarias a hipoxia cerebral (debida a bajo gasto cardiaco por arritmias cardiacas de diversa índole), y respiratorias (edema pulmonar). También pueden presentarse eventos vasculares cerebrales hemorrágicos debido al aumento sostenido de la presión arterial que con gran frecuencia se observa en estos pacientes. Entre las complicaciones neurológicas derivadas del consumo crónico de anfetaminas se encuentran la vasculitis (endarteritis) del SNC y las hemorragias intracraneales.

Neurotoxicidad mediada por productos inhalantes (solventes) Inicialmente, el consumo de estas sustancias era patrimonio de los estratos socioeconómicos de bajos recursos, que supuestamente no contaban con dinero para adqui-

Existe evidencia clínica informada en la literatura de un aumento en la incidencia de crisis epilépticas entre consumidores de SPA. La mayor parte de estas crisis ocurre en individuos de 25 a 40 años de edad. El diagnóstico de estas crisis se basa en el antecedente del consumo de sustancias psicoactivas y la descripción de testigos que hayan observado la convulsion. No obstante, antes de hacer este diagnóstico, deben excluirse otras causas de crisis convulsivas en pacientes consumidores de PSA tales como enfermedades cerebrovasculares, infecciones del SNC y las vasculitis. Además, pueden observarse epilepsias parciales sintomáticas como secuela de alguna de las complicaciones anteriormente descritas. El síndrome de abstinencia también puede ser una causa de crisis convulsivas en el consumidor de SPA.

Enfermedad cerebrovascular La relación entre ECV y consumo de SPA se reconoce desde hace más de 10 años. En los consumidores de cocaína, por ejemplo, las enfermedades cerebrovasculares pueden presentarse como complicación de una vasculitis o como consecuencia del sangrado de un aneurisma o de una malformación arteriovenosa durante el estado hiperdinámico característico de la intoxicación aguda. En el caso de los alcohólicos, las enfermedades cerebrovasculares pueden presentarse como consecuencia de la hipertensión arterial o como complicación de los trastornos de

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coagulación derivados de la hepatopatía por alcohol. Sin embargo, algunos autores han documentado una mayor incidencia de enfermedades cerebrovasculares hemorrágicas en pacientes alcohólicos no hipertensos y en quienes no se logra documentar trastornos de coagulación. No existe una teoría satisfactoria que explique esta asociación. En los consumidores de opiáceos son más usuales los eventos isquémicos, por lo general asociados a hipoxia cerebral por bajo gasto cardiaco e hipotensión durante la intoxicación aguda, y con mayor frecuencia observados en las áreas limítrofes entre los territorios arteriales más grandes.

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repetido sobre el nervio por las inyecciones frecuentes; 2) parálisis por presión durante los episodios de sueño o alteración patológica de la conciencia; 3) toxicidad directa mediada por los fármacos o los elementos con que se prepara la "forma parenteral"; y 4) vasculitis e hipoxia del axón. Estas neuropatías por lo general son mixtas, motoras y axonales. Las neuropatías asociadas al consumo de alcohol suelen ser simétricas y de predominio distal; las asociadas con traumatismo, en cambio, son focales y afectan nervios propensos a lesionarse por presión sostenida como el mediano, el cubital y el radial.

Coma El coma puede presentarse como una complicación de la sobredosis por opiáceos, alcohol y sedantes hipnóticos. En general, la sobredosis aislada de benzodiazepinas no es suficiente para inducir coma; no obstante, al combinarse éstas con alcohol, su absorción potencia los efectos tóxicos sobre el SNC. Otras posibles causas de coma en el consumidor de SPA son enfermedades cerebrovasculares y crisis epilépticas; en tales casos, el pronóstico y tratamiento del estado de coma dependerán de la causa subyacente. La hipoglucemia, el hipotiroidismo y el traumatismo craneoencefálico también pueden causar un síndrome de alteración de la conciencia en el paciente adicto.

Delirio Esta complicación se relaciona especialmente con la sobredosis por cocaína y el síndrome de abstinencia por alcohol. El cuadro clínico incluye desorientación, lenguaje incoherente, alucinaciones, trastornos de memoria; alteración del ciclo sueño-vigilia e hiperactividad. De manera típica, el delirio asociado con el consumo de SPA se acompaña de hipertermia, agitación psicomotora y alucinaciones táctiles y cinestésicas. Cuando se trata de una sobredosis por cocaína, estos pacientes pueden cursar con ideación paranoide y actos violentos.

Infecciones del sistema nervioso central La inmunosupresión que se presenta en el paciente adicto, especialmente en el consumidor de cocaína y opiáceos, lo hace más propenso a adquirir una infección del SNC que la población general. En los casos en que la inyección de la droga se hace a través de la vena yugular, existe el riesgo de osteomielitis de las vértebras cervicales y, a partir de ahí, de formación de abscesos extradurales. Los gérmenes más involucrados en este tipo de complicación son el Staphylococcus aureus, la seudomona y la cándida. No obstante, se han observado algunos otros gérmenes menos frecuentes.

Neuropatía periférica La neuropatía periférica en el consumidor de SPA puede deberse a varias circunstancias, a saber: 1) traumatismo

COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA EN INDIVIDUOS CONSUMIDORES DE SPA Alcohol etílico De acuerdo con la literatura, 36.6% de individuos alcohólicos presenta algún trastorno psiquiátrico de base. Entre estos trastornos resultan de particular importancia la personalidad antisocial (asociada con un mayor índice de delincuencia y violencia en general) y la depresión, identificada en 19% de las mujeres alcohólicas y 5% de los varones alcohólicos. Al parecer, existe una relación significativa y directamente proporcional entre el tiempo de consumo de alcohol y los rasgos antes anotados. De igual manera, se ha establecido que en las mujeres que presentan la asociación alcohol/depresión, los rasgos depresivos preceden al alcoholismo en la mayor parte de los casos (66%), mientras que en los varones suele aparecer la depresión una vez se ha establecido ya el diagnóstico de alcoholismo (70%), según el DSM-IV. El suicidio en alcohólicos crónicos puede llegar a ser frecuente, sobre todo en aquellos que llevan muchos años de consumo; el suicido es más frecuente en varones alcohólicos que en las mujeres que padecen esta condición.

Opiáceos La mayoría de adictos a opiáceos presenta adicción a otras sustancias como alcohol (21%). Esta adicción puede cursar con personalidad antisocial (27 a 35%), fobias y diversos trastornos de ansiedad (11 a 16%). La alta prevalencia de depresión en este grupo poblacional requiere intervenciones bien estudiadas y específicas. Debe tenerse en cuenta que la depresión puede agravarse una vez superado el síndrome de abstinencia y la fase de desintoxicación.

Cocaína y estimulantes Aproximadamente 56% de los individuos adictos a la cocaína presenta algún diagnóstico psiquiátrico asociado, con mayor frecuencia trastornos afectivos tales como depresión mayor (9%), ciclotimia (11%) y trastornos bipolares (5%). Algunas enfermedades psiquiátricas, como la esquizofrenia, se asocian de manera importante al consumo de cocaína, el cual a su vez empeora los síntomas

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de la enfermedad de base. No se ha establecido una relación clara entre consumo de cocaína y estimulantes con fines suicidas. Algunos pacientes usuarios de cocaína pueden experimentar trastornos de pánico que pueden persistir aun después de superada la abstinencia. Estos ataques de pánico son raros y usualmente responden bien al tratamiento con clonazepam o carbamazepina.

Marihuana y alucinógenos Está claramente establecido que en individuos con predisposición genética a desarrollar esquizofrenia el contacto con marihuana y alucinógenos puede acelerar la aparición de la psicosis, incluso en edades tempranas de la vida. El consumo de marihuana también se ha asociado con trastornos de ansiedad, inclusive crisis de pánico. La relación entre consumo de marihuana y suicidio no es del todo clara.

COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS DE LA INTOXICACIÓN ALIMENTARIA La intoxicación alimentaria o enfermedad transmitida por alimentos es subdiagnosticada con mucha frecuencia, ya que por lo general se interpretada como un cuadro benigno que no pone en riesgo la vida. Estas suposiciones están fuera de contexto porque pueden presentarse complicaciones muy importantes relacionadas con cuadros clínicos graves, en especial de carácter neurológico.

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Ictiotoxismo o intoxicación por peces El ictiotoxismo se debe a la acción de una neurotoxina sobre la unión neuromuscular a nivel presináptico, especialmente sobre los canales de sodio y de calcio, lo que produce un cuadro clínico similar a una enfermedad de canales lentos de presentación hiperaguda y relacionada con la ingesta de productos marinos. Algunos ejemplos son la intoxicación por ostras, cuyo agente causal es la saxitoxina, la cual puede bloquear la unión neuromuscular en 6 h, ocasionando un cuadro de parálisis descendente con compromiso de músculos respiratorios, de manera similar a lo que ocurre dentro de un contexto diferente en el síndrome de Guillain-Barré. La vida media de la toxina es aproximadamente 6 h, eliminándose después por vía renal. La dosis mortal es muy baja, 10 μg de toxina/mL de sangre, la cual puede estar contenida en una sola ostra. La clave del tratamiento está en el soporte ventilatorio y en la estabilización hasta cuando se haya eliminado la toxina. No hay antitoxina específica. La tetradotoxina, contenida sobre todo en los pulpos, tiene un mecanismo de acción similar a la saxitoxina, aunque de una forma mucho más agresiva. En estos casos pueden presentarse cuadriparesia y parálisis respiratoria en un tiempo tan corto como 10 min, lo que hace que la mortalidad sea mucho mayor (50 a 70%), aun en

los mejores sitios de asistencia, ya que el corto tiempo de evolución dificulta la atención del paciente de manera oportuna. Tampoco existe antitoxina específica y el tratamiento es sintomático, igual al descrito para la saxitoxina. Por último, debe recordarse la intoxicación por ciguatoxina, la cual es una neurotoxina contenida en una especie de algas marinas, la ciguatera; ésta es ingerida por algunos peces inmunes a la toxina, y en ellos permanece estable durante varias semanas. Al ser ingerido el pez por una persona, la toxina ejerce su efecto generando tres fases clínicas: 1) gastrointestinal, el cual suele autolimitarse a la primera semana de evolución y no reviste mayor peligro para el paciente; 2) muscarínica, por inhibición de la acetilcolinesterasa eritrocitaria como ocurre con algunos insecticidas –organofosforados especialmente–, cuyo tratamiento particular es con sulfato de atropina y un buen monitoreo cardiovascular; y 3) neuropatía axonal sensitiva por lesión axonal debida a la acción del tóxico. Suele iniciar hacia la tercera semana de evolución y es causa de dolor crónico de difícil control. En este estadio se recomienda el uso de capsaicina tópica en las dosis habituales para neuralgia posherpética y de antiepilépticos como la carbamazepina, la fenitoína o la gabapentina solos o en combinación con antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina y la imipramina, en las dosis máximas permitidas durante tiempo indefinido según la evolución.

Botulismo Su agente causal es el Clostridium botulinum el cual es muy resistente a las temperaturas extremas, por lo que las medidas habituales que se utilizan para la conservación de los alimentos como hervirlos o congelarlos, no son efectivas. Por lo general, el cuadro comienza con una fase gastrointestinal que inicia 24 h después de ingerido el alimento contaminado y se autolimita más o menos a las 72 h, para dar inicio a la fase neurológica, que se caracteriza por una parálisis muscular descendente y rápidamente progresiva que con frecuencia incluye los músculos extraoculares y de la deglución, con compromiso rápido de los músculos respiratorios. Al igual que para la saxitoxina y tetradotoxina descritas antes, el compromiso sobre la unión neuromuscular es presináptico, especialmente a nivel de los canales de calcio y es reversible siempre y cuando se le proporcione al paciente el soporte ventilatorio y de sostén necesarios en la unidad de cuidados intensivos, mientras se usa la antitoxina específica para la cepa de clostridio infectante –tipos A a G– o se elimina la toxina por la orina. Obviamente, la ventaja de utilizar la antitoxina radica en que acelera la recuperación y reduce el tiempo de estancia en la unidad de cuidados intensivos y de las complicaciones derivadas. Es importante anotar que se han descrito casos en los cuales la persona no presenta la fase gastrointestinal y, hacia las 72 h de ingerido el alimento, desarrolla la fase neurológica. En estos casos, el diagnóstico diferencial deberá plantearse con el síndrome de Guillain-Barré y con una crisis miasténica. La muestra ideal para aislar la bacteria son las heces.

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SÍNDROMES NEUROTÓXICOS DEBIDOS A TIPOS ESPECÍFICOS DE ALIMENTACIÓN Síndrome del restaurante chino Es producido por el glutamato monosódico, sal indispensable para el sabor característico de este tipo de alimento. Su sintomatología aparece alrededor de los 20 min de la ingesta y consiste en parestesias en las extremidades superiores, ardor en el cuello y vasodilatación marcada. En general, no dura más de 45 min y su tratamiento es sintomático. Puede también coexistir con cefalea intensa pulsátil, bitemporal, muy similar a lo que sería una crisis de migraña. En caso de haber dolor precordial, deberá establecerse el diagnóstico diferencial con infarto agudo de miocardio.

Intoxicación por carnes procesadas El nitrato de sodio utilizado en la conservación de estas carnes es la causa del cuadro clínico. Se presenta con cefalea muy intensa, global y de características vasculares. Suele iniciar dentro de los 45 min siguientes a la ingesta y su duración es variable. El tratamiento es sintomático.

Intoxicación por hongos Es uno de los capítulos más extensos en el campo de las enfermedades transmitidas por alimentos. En estos casos, los síndromes clínicos observados con mayor frecuencia son el muscarínico y el nicotínico, bien sea en forma aislada o intercalándose en un mismo cuadro clínico, lo que obliga a una observación juiciosa en la unidad de cuidados intensivos para implementar el tratamiento según se vayan presentando las complicaciones. En promedio, los síntomas aparecen hacia las 10 h de ingeridos los hongos y pueden coexistir con otras manifestaciones neurológicas como alucinaciones y brotes sicóticos producidos por los alcaloides contenidos en estos hongos.

PARKINSONISMO DE ORIGEN TÓXICO Una de las causas más frecuentes de parkinsonismo secundario es la tóxica. Las primeras descripciones a este respecto aparecen en los EUA hacia el decenio de 197079, cuando se hace evidente la adicción a una sustancia de fabricación casera y, por lo tanto, de fácil acceso por su bajo costo, conocida como MFTP (1-metil-4-fenil1,2,3,6-tetrahidropiridina, MPTP en inglés). Estos consumidores desarrollaron un parkinsonismo muy intenso que inicialmente se interpretó como una variante de la enfermedad de Parkinson o Parkinson idiopático, y se llegó a postular que esta enfermedad era un trastorno neurotóxico. Aunque hoy en día se sabe que esta hipótesis es falsa, el trabajo de investigación que se adelantó tratando de demostrar la idea del parkinsonismo neurotóxico,

(Capítulo 23)

arrojó resultados que aún en nuestros días se consideran invaluables para el entendimiento del funcionamiento de los receptores de dopamina en los núcleos de la base, lográndose a partir de este conocimiento una aproximación más cercana a lo que podría ser la verdadera causa del parkinsonismo idiopátíco. El MFTP induce muerte celular in vitro e in vivo en animales, debido a la alteración del complejo-1 de la mitocondria el cual es importante en los procesos energéticos dependientes de NAD+ y oxidación. En la actualidad, estos procesos se reconocen como muy importantes en el desarrollo de la forma idiopática de la enfermedad de Parkinson. Por último, hay que observar que una diferencia fundamental del modelo MFTP con el parkinsonismo idiopático es que, en el modelo tóxico, la lesión es potencialmente reversible al retirar el animal de laboratorio de la exposición a la sustancia, mientras que en la enfermedad idiopática es irreversible.

PARKINSONISMO INDUCIDO POR FÁRMACOS Por lo general, es secundario al uso crónico de neurolépticos; esta forma representa 4% de todos los parkinsonismos. Tiene su mayor incidencia después de los 60 años, pero suele ser más grave antes de los 40. Es mucho más frecuente en mujeres (63%), y su mayor incidencia es a los 6 a 9 meses de iniciada la terapia. En 25% de los pacientes se observa la tríada clásica de temblor, rigidez y bradicinesia; en 77% se inicia en forma simétrica –a diferencia del parkinsonismo idiopático que suele comenzar como hemiparkinson o el parkinsonismo vascular que tempranamente se acompaña de cambios mentales e inicia por los miembros inferiores–. En 74% de los casos, según algunas series, hay remisión total de los síntomas una vez que se descontinúa el fármaco. En casos graves, estas formas de parkinsonismo responden de manera favorable a la amantadina por vía oral o intravenosa, según criterio médico, y al clorhidrato de biperideno en dosis progresivamente ascendentes hasta 20 a 30 mg/día. No responde de modo satisfactorio a la L-dopa, como ocurre en la enfermedad de Parkinson idiopática y en el modelo tóxico de la enfermedad. Muchos de estos fármacos neurolépticos son antagonistas de la dopamina, sobre todo de sus receptores D2, lo que explica bastante bien la sintomatología. Los llamados atípicos, como la clozapina, tienen mayor afinidad por los receptores DI, por lo que el parkinsonismo secundario es menos severo. El clonazepam puede utilizarse para el tratamiento de las discinesias tardías relacionadas con el uso de neurolépticos, al igual que anticálcicos como la nifedipina y el verapamilo, que de manera paradójica, con el uso crónico también pueden inducir parkinsonismo. Otros fármacos que pueden inducir parkinsonismo son: litio, cisaprida, bupivacaína, antihistamínicos H1, α-metildopa, fluoxetina (sobre todo cuando se usa en forma concomitante con antidepresivos tricíclicos), reserpina, naproxeno, antago-

Neurotoxicología • 665

nistas de los canales de calcio, amiodarona, citostáticos, anovulatorios orales, fenitoína, y benzodiacepinas, en especial cuando se administran junto con antidepresivos tricíclicos y fenotiazinas. Otros tóxicos relacionados con parkinsonismo secundario son los hexanos, manganeso, monóxido de carbono y metanol, por hipoxia vascular de los núcleos de la base.

CEFALEAS DE ORIGEN TÓXICO

forma de insecticidas de origen animal usadas como insecticidas industriales. El mecanismo de acción en el ser humano es incierto; la sintomatología consiste en cefalea intensa, calambres, temblor generalizado y diaforesis. El tratamiento es sintomático y por lo general no hay complicaciones. El diagnóstico diferencial más importante es con la intoxicación aguda por organoclorados. Durante el síndrome muscarínico, que acompaña a la intoxicación aguda por organofosforados, suele haber cefalea intensa, generalmente bifrontal, y cuyo tratamiento es sintomático.

Cefalea inducida por óxido de etileno A continuación se analiza un tema poco desarrollado en las clínicas de cefalea y que en ninguno de los textos reconocidos de neurología y cefalea aparece como un capítulo específico: las cefaleas de origen tóxico. Es muy importante que el médico general y el especialista tengan este factor etiológico en mente, y dirijan parte de su interrogatorio a buscarla.

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Cefaleas relacionadas con el uso de fármacos Entre las medicaciones que pueden producir cefalea se encuentran los siguientes grupos: 1) fármacos que se relacionan con el desarrollo de hipertensión intracraneana idiopática (p. ej., vitamina A, retinoides, antihistamínicos H2, β-bloqueadores, anovulatorios orales y tetraciclinas). Por lo general, la sintomatología cede al suspender el fármaco y no deja secuelas, salvo en casos muy crónicos en donde coexista daño al nervio óptico. El diagnóstico diferencial más importante es con otras entidades relacionadas con hipertensión intracraneana y con enfermedades específicas como el hipotiroidismo y alguna vasculitis; 2) fármacos que se relacionan con el síndrome de hipotensión intracraneal, como captopril, clonidina, diclofenaco sódico, cocaína, nitratos y ranitidina. El mecanismo de acción es incierto y su principal diagnóstico diferencial es con el síndrome de hipotensión intracraneana relacionado con enfermedad del conducto raquídeo cervical y de la médula espinal; 3) cefalea por sobredosis de medicamentos –cefalea crónica diaria– cuyo tratamiento consiste en suspender los fármacos implicados e iniciar después una terapéutica más racional. El mecanismo de acción es de neurotoxicidad mediada por los fármacos y relacionada con grandes concentraciones de glutamato extracelular y calcio intracelular.

Cefalea relacionada con la exposición a insecticidas Descrita luego de la exposición a organoclorados -DDT, aldrín, dieldrín, tiodano-. El mecanismo de producción de esta forma de cefalea es el de hipertensión intracraneana idiopática. Ocurre por exposición crónica y suele remitir al retirar a la persona afectada del ambiente contaminado. Como adicionalmente los organoclorados actúan sobre la serotonina presináptica y postsináptica, estos cuadros de cefalea por lo general están acompañados de depresión y ansiedad. Las neurotoxinas son una

El óxido de etileno es un desinfectante de uso corriente en las salas de cirugía. Su absorción dérmica produce un cuadro crónico caracterizado por cefalea intensa similar a la inducida por nitritos y nitratos, y con frecuencia se acompaña de una polineuropatía sensitiva muy intensa que generalmente deja secuelas. En algunos casos puede haber sólo cefalea como manifestación de intoxicación aguda que cede al retirar al trabajador de la exposición al tóxico.

Cefalea inducida por monóxido de carbono Esta forma de cefalea se explica por la metahemoglobinemia inducida por el monóxido de carbono, el cual tiene un efecto vasodilatador e inflamatorio mediado por las prostaglandinas y la estimulación de nociceptores, con la generación de un cuadro doloroso. Además, la cefalea puede anteceder un cuadro confusional por encefalopatía hipóxica. El tratamiento se hace con sustancias desmetahemoglobinizantes como el ácido ascórbico en dosis de 6 g IV iniciales, seguidos de la administración de oxígeno y un mantenimiento de ácido ascórbico de 3 g diarios, repartidos en tres dosis. En casos extremos puede iniciarse el tratamiento en cámara hiperbárica de oxígeno.

Cefalea inducida por cobre Ésta se presenta por exposición a agua con alto contenido de cobre, lo que en la actualidad resulta poco usual. Niveles superiores a los 0.3 ng/L pueden desencadenar el cuadro. Suele presentarse como una endemia y, ante la sospecha, debe analizarse el agua en un laboratorio sanitario para aguas, con el fin de hacer las recomendaciones del caso. El tratamiento es sintomático con esquemas de quelación de metales que deberán ser orientados por el toxicólogo clínico.

Cefalea de los recicladores En la literatura neurológica se ha venido insistiendo en este cuadro clínico frecuente en los recicladores de basura, especialmente orgánica. El agente transportador parece ser el polvo casero con mayor o menor contenido de materia orgánica. Acompañando al cuadro clínico pueden aparecer mialgias, artralgias, lumbalgia y meningismo. En ocasiones puede haber sobreinfección por enterobacte-

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rias, por lo que si los síntomas no desaparecen con la farmacoterapia (analgésicos y fisioterapia) en un tiempo no mayor a 3 o 4 días, deberá descartarse una infección del sistema nervioso central y, si es necesario, instaurar la antibioticoterapia correspondiente.

MANIFESTACIONES NEUROTÓXICAS DEL ENVENENAMIENTO POR MORDEDURA DE SERPIENTES Y PICADURAS DE ABEJAS Un análisis detallado de las características y el tratamiento de las diferentes formas de neurotoxicidad producidas por animales ponzoñosos escapa al objetivo de este capítulo. A continuación, se analizan en mayor detalle las características de las dos formas más comunes: el accidente ofídico y la picadura de la abeja africana.

ACCIDENTE OFÍDICO Las manifestaciones de este tipo de accidentes varían de acuerdo al agente causal.

(Capítulo 23)

acompañado en este caso de mionecrosis grave. Por lo general, se considera que toda serpiente marina es venenosa.

Tratamiento del accidente ofídico Como medida específica debe utilizarse el suero antiofídico que se considera pertinente para cada caso en particular, entre los cuales se encuentran: 1) el polivalente, anti-Crotalus, Bothrops y Lachesis; 2) monovalente, anti-Bothrops, y 3) antielapídico polivalente, activo contra las especies de Micrurus. Estos sueros se deben administrar según las especificaciones de la etiqueta. En caso de hipersensibilidad, deberá desensibilizarse al paciente y en general no hay complicaciones. En algunos pacientes se ha descrito insuficiencia renal por complejos inmunitarios durante la administración del suero, por lo que la función renal deberá monitorizarse de manera estricta durante el tratamiento. En la mayor parte de los casos el suero debe mantenerse refrigerado a una temperatura promedio de cuatro grados centígrados. Como medidas de apoyo se utilizan analgésicos potentes como el clorhidrato de tramadol y opiáceos, antiinflamatorios y ansiolíticos. Medidas como cortar en cruz y succionar, escarectomías y torniquetes se consideran obsoletas hoy en día, al igual que la aplicación de suero perilesional que puede potenciar aún más el síndrome proteolítico.

Botrópico (Taya-X) Las manifestaciones neurológicas de este envenenamiento son convulsiones generalizadas y diversos grados de alteración de la conciencia, los cuales suelen ir precedidos de cefalea intensa, diaforesis marcada y choque cardiogénico. En general no se presenta un síndrome neurotóxico como tal y las manifestaciones descritas se observan en el paciente terminal. Pueden aparecer trastornos de la coagulación e insuficiencia renal. En sus primeros estadios, el síndrome cardinal es el proteolítico, con gran edema perilesional, destrucción de los tejidos y síndrome compartimental.

PICADURA DE ABEJA AFRICANA

Accidente elapídico (coral verdadera)

Estos insectos pertenecen a la familia de los ápidos del género Apis. Se caracterizan por ser insectos pequeños, cubiertos de pelusa y con bandas alternantes de color pardo oscuro y alas transparentes. Se reúnen en enjambres numerosos y su actividad es diurna. El aparato inoculador de veneno lo utilizan como arma de defensa, exclusivamente las hembras obreras (no lo poseen la reina ni los machos). Al producirse la picadura, el aguijón queda introducido en el cuerpo de la víctima, no sin antes arrancar de su dueña el aparato intestinal, lo que le produce la muerte. Ésta es una de las razones por las cuales hay que buscar el aguijón en la víctima, para estar seguro del diagnóstico; la otra, es que el aguijón así clavado puede seguir liberando veneno en una especie de “efecto retardado” que va a exacerbar aún más la reacción inmunitaria que termina comprometiendo la vida del paciente, tanto por la fase de anafilaxia como por la de vasculitis relacionada. Algunos expertos opinan que este efecto “retardado” puede durar varios días.

Su síndrome cardinal es el neurotóxico. La sintomatología incluye parestesias y disestesias en forma generalizada, parálisis flácida progresiva y afección de pares craneales, principalmente oculomotores y bulbares. En la fase terminal aparece deterioro progresivo de la conciencia, convulsiones generalizadas, parálisis respiratoria de origen central y muerte.

Accidente crotálico (cascabel) El síndrome neurotóxico es similar al descrito en líneas anteriores; se acompaña de hemólisis grave y trastornos diversos de la coagulación.

Accidente pelámico Ocasionado por las serpientes marinas; el síndrome neurotóxico es similar al descrito para el accidente elapídico,

La mayor parte de los casos de picadura de abeja africana causan reacciones significativas de hipersensibilidad y vasculitis del sistema nervioso central. Los pacientes pueden presentar inicialmente un cuadro similar al de un choque anafiláctico, seguido días más tarde por signos de localización neurológica.

Características del insecto

Neurotoxicología • 667

Características del veneno En el veneno de esta abeja se ha podido identificar mediante técnicas de filtración con gel una serie de proteínas con actividad enzimática alergénicamente importantes (hialuronidasa, fosfolipasa A2 y fosfatasa ácida) y un polipéptido (metilina) con un poder antigénico considerable. La fosfolipasa A2 es el principal alergeno; en 95% de las víctimas se han encontrado anticuerpos específicos IgE, lo que explicaría la fase de urticaria y anafilaxia. La metilina, por otra parte, puede generar complejos inmunitarios de diversa índole, cuyo principal órgano blanco es el endotelio vascular, lo cual genera una vasculitis sistémica.

que anafiláctico; estas medidas pueden incluir fármacos con un poderoso efecto antihistamínico como la prometazina parenteral, corticoides como la hidrocortisona o la dexametasona parenterales, y adrenalina, además de soporte ventilatorio y traqueostomía cuando se considere indicada. En algunos países de Europa, sobre todo en España, se ha propuesto desensibilizar a los apicultores y en general a la población de riesgo de manera profiláctica, aplicando diferentes diluciones de veneno, en forma subcutánea, hasta obtener el resultado deseado. El gran problema de esta iniciativa ha sido la metilina, pues aun en dosis muy diluidas del veneno, ésta tiene poder antigénico y puede generar daño vascu- lar de los pequeños vasos. Por esta razón, este tipo de medidas no es compartido por algunos autores.

Tratamiento El tratamiento agudo consiste en las medidas universales para tratar la urticaria, el edema angioneurótico y el cho-

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24 Ataxias y enfermedades del cerebelo

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Olga Lucia Pedraza Linares, Manuel Yepes Sanz

paleocerebelo y neocerebelo. El cerebelo y las estructuras relacionadas se desarrollan a partir de los neuroblastos que proliferan en el labio romboideo inferior en las paredes laterales del mesencéfalo. Las células que se desarrollan in situ se transforman en los núcleos vestibulares, mientras que aquellas que migran de manera central forman la oliva inferior y los núcleos del puente (Eccles, 1965). Después de la fusión de los labios romboideos y de la formación del vermis hacia la semana 12, las laminillas cerebelosas se colocan en un sitio definido. Las neuronas de las láminas alares constituyen en la superficie de los labios romboideos la capa de células granulosas externas, desde donde continúa la división celular. Es a partir de este sitio de reserva que ocurre la migración celular hacia la profundidad de las láminas cerebelosas, donde se organizan las capas molecular y granulosa interna, separadas por la capa de células de Purkinje. La migración celular continúa un año y medio después del nacimiento, hasta que se agota la reserva de neuronas de la capa granulosa externa. A los dos años el cerebelo ya es adulto en su estructura (Eccles, 1965).

A través de los años ha existido un gran interés por la función del cerebelo. Inicialmente Joseph Gall en el siglo XIX postuló que el cerebelo era la localización anatómica del amor (Spurzheim, 1815; Macklis y Macklis, 1992). Después, Holmes (1939) propuso que el cerebelo está asociado con la coordinación de los movimientos. Hace más de 35 años se propuso que el cerebelo desempeña una función importante en el inicio del movimiento y en la capacidad de contribuir a una acción voluntaria cognitiva en el dominio del lenguaje (Botez y Barbeau, 1971). Watson en 1978 propuso la hipótesis de una relación entre el cerebelo, las emociones y las actividades cognitivas. En 1985 Botez sugirió que los circuitos cerebelo-corticales están implicados en las funciones cognitivas a través de las vías cerebeloprefrontales y cerebelo-tálamo-parietales. Estas hipótesis fueron confirmadas más tarde en los trabajos realizados en pacientes con epilepsia y atrofia cerebelosa (Botez, 1987, 2005), así como en los trabajos de Leiner y Leiner (1986). En 1991, Courchesne demostró que los pacientes con autismo tienen cambios en el cerebelo. Posteriormente Schmahmann (1996), profundizó en el estudio de las funciones cognitivas y emocionales del cerebelo, y demostró la importancia de los circuitos paralímbicos en estas funciones. Con el advenimiento de nuevas técnicas neurorradiológicas se ha logrado comprobar que el cerebelo no sólo participa en el control de la actividad motora, sino también en procesamientos sensoriales y de discriminación, así como de imaginación mental, procesos lingüísticos, y modulación de la atención, de la memoria, del aprendizaje no motor, del condicionamiento clásico, de la memoria visuoespacial, de la percepción del tiempo y de las funciones ejecutivas y autonómicas (Schmahmann, 2006).

HISTOLOGÍA La corteza cerebelosa está compuesta por tres capas: la capa molecular (externa), la capa de células de Purkinje (en el medio) y la capa de células granulosas (interna). En la capa molecular se encuentran las células en cesta (inferiores) y las células estrelladas (superiores), cuyos axones hacen sinapsis con las células de Purkinje. Las células de Purkinje originan los árboles dendríticos en la capa molecular y sus axones hacen contacto con las neuronas de los núcleos cerebelosos profundos. La capa granulosa formada por células granulosas también contiene células Golgi tipo II que tienen conexiones complejas con las fibras en musaraña y las dendritas de las células granulosas. Las fibras en musaraña llevan aferencias a la corteza cerebelosa de los núcleos del puente, vestibulares, reticu-

EMBRIOLOGÍA Como se analizará más adelante, embriológica y funcionalmente el cerebelo se divide en tres partes: arquicerebelo,

669

670 • Neurología

(Capítulo 24)

lares y al núcleo trigeminal y a la médula espinal. Estas aferencias terminan en la capa granular interna. Las células granulosas envían axones a la capa molecular para volverse fibras paralelas. Las fibras trepadoras (musgosas) salen de la oliva inferior y llegan a las dendritas de las células de Purkinje. Las colaterales de las fibras en musaraña y trepadoras conectan los núcleos profundos del cerebelo. En la parte media del cuerpo medular cerebeloso y posterolateral al IV ventrículo se encuentran los núcleos profundos del cerebelo, los cuales están organizados en pares. Del centro a la periferia estos núcleos son: el núcleo fastigial, los núcleos globoso y emboliforme, y el núcleo dentado. Las aferencias al núcleo dentado provienen de los núcleos del puente, de la oliva inferior, del locus ceruleus, de los núcleos del rafe y de las vías reticulotegmentales. Las eferencias del núcleo dentado son las cerebeloolivares, las dentotalámicas y las dentorrubrales. El núcleo emboliforme recibe fibras olivocerebelosas y envía fibras cerebelorrubrales. El núcleo globoso recibe aferencias rubrocerebelosas y envía fibras cerebelotalámicas. El núcleo fastigial recibe fibras espinocerebelosas, reticulocerebelosas y tectocerebelosas. Sus eferencias son cerebelorreticulares, cerebeloespinales y cerebelovestibulares. Las eferencias propioceptivas y estereoceptivas de los tractos

Língula

espinocerebelosos dorsales cursan ipsolaterales y entran al cerebelo a través de los núcleos profundos del cerebelo y salen a través de los pedúnculos cerebelosos medio y superior (Middleton, 2000).

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA El cerebelo está constituido por dos grandes masas, los hemisferios cerebelosos, que están separados por el vermis mediano (figura 24-1). Un surco precentral separa cada hemisferio de la protuberancia y del mesencéfalo. Los surcos primario y posterolateral dividen los hemisferios cerebelosos en tres partes: el lóbulo anterior, el lóbulo posterior y la porción hemisférica del lóbulo floculonodular, el flóculo (X). Los surcos adicionales poco profundos subdividen los lóbulos anteriores y posteriores de los hemisferios en una serie de lobulillos (II a IX). El arquicerebelo incluye el lóbulo floculonodular, la pirámide, la úvula y parte del núcleo fastigial. Recibe aferencias de los núcleos vestibulares a través del pedúnculo cerebeloso inferior, al igual que fibras espinocerebelosas, reticulares y de la oliva. Sus eferencias van hacia los núcleos vestibulares, los tractos vestibuloespinales y la formación

Central Cuadrangular

Lóbulo anterior

Surco primario

II, III

Surco posterosuperior IV Culmen V

Sim

Folio tuberoso VII Pirámide VIII

dala Amíg

ástr Dig

ilis

ico

Semilunar inferior

ra c

Surco horizontal

Declive VI

Semilunar superior

G

Lóbulo posterior

ple

Úvula IX Surco prepiramidal Surco posterolateral Nódulo

Lóbulo flóculonodular

X

Flóculo

Figura 24-1. Esquema de los lóbulos y lobulillos del cerebelo (Carpenter, 1985).

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Ataxias y enfermedades del cerebelo • 671

reticular del tallo. Su función es mantener el equilibrio. La porción anterior o paleocerebelo está constituida por el lóbulo anterior y el simple. Esta parte controla la sinergia de la marcha, y recibe los tractos espinocerebelosos y fibras provenientes de las columnas posteriores y de la corteza sensoriomotora. Sus eferencias se proyectan por el pedúnculo cerebeloso superior hacia el sistema reticular, el tálamo contralateral y la corteza sensoriomotora. Esta porción controla los reflejos posturales, la sinergia de la marcha y el tono. El neocerebelo o porción lateral recibe fibras del puente (fibras pontocerebelosas, provenientes del área premotora opuesta), la oliva inferior y la formación reticular. Las fibras originadas en las células de Purkinje siguen esta vía: núcleo dentado ipsolateral, pedúnculo cerebeloso superior, núcleo rojo contralateral, núcleo ventral lateral del tálamo y corteza premotora al puente ipsolateral, para dirigirse posteriormente a la corteza cerebelosa contralateral, al núcleo dentado y finalmente regresar al tálamo y a la corteza ipsolaterales. La principal función de esta vía es controlar la sinergia de los movimientos voluntarios. El flóculo y el vermis medio (lóbulos VI y VII) desempeñan una función en el control del movimiento lento de seguimiento ocular. Las conexiones entre los núcleos del cerebelo, los núcleos talámicos y sus proyecciones a las áreas motoras frontales 4, 6 y 8 y el lóbulo parietal, son la base de estudios que han demostrado la participación del cerebelo en funciones cognitivas, especialmente aquellas relacionadas con la planeación y programación de los actos. Middleton y Strick (2000), encontraron que el cerebelo tienen cinco canales de salida, dos de los cuales están relacionados con funciones cognitivas: 1) el núcleo dentado ventromedial con sus proyecciones al área 9 de la corteza premotora (importante para las funciones de planificación y de memoria de trabajo) vía el tálamo ventral anterior y lateral, y 2) las proyecciones del núcleo dentado ventrolateral, vía los núcleos talámicos, hacia el área 46 (importante para la función de la memoria espacial). Los tres circuitos restantes se relacionan con los movimientos complejos. Dos de estos circuitos se proyectan desde el núcleo dentado. El primero se dirige a la corteza premotora y se asocia con los movimientos complejos y de destreza secuencial. El segundo se comunica con la corteza motora y el núcleo talámico ventral posterolateral. Este tracto desempeña una función importante en el control de los movimientos en el espacio extracorporal. Finalmente el tercer circuito se origina del núcleo dentado caudal y se dirige al área oculomotora frontal, sede de los movimientos oculares donde ocurre el aprendizaje del reflejo ocular y la estabilización del reflejo vestíbulooculo-motor. El núcleo dentado cuenta con diversas proyecciones que se dirigen a las cortezas premotora, prefontal y parietal posterior.

ASPECTOS NEUROQUÍMICOS DEL CEREBELO Se ha sugerido la presencia e interdependencia entre varios neurotransmisores en los diferentes circuitos fisiológicos en el cerebelo (Schulman, 1985). En el cuadro 24-1 se

Cuadro 24-1. Principales neurotransmisores en el cerebelo Estructuras

Neurotransmisores

Capa de células granulosas y Glutamato, aspartato, serotonicélulas moleculares na, GABA, dopamina, noradrenalina Células de Purkinje

Glutamato, aspartato, kainato, quisquilato, GABA, serotonina noradrenalina, dopamina

Oliva inferior y fibras trepadoras Glutamato, aspartato, serotonina, noradrenalina Fibras en musaraña

Acetilcolina, serotonina, glutamato, aspartato

Núcleos dentado, interpuestos y Glutamato, serotonina, noradrefastigial nalina, dopamina Pedúnculo cerebeloso superior

Noradrenalina

resumen las diferentes características neuroquímicas del cerebelo. Las fuentes de la noradrenalina, la serotonina, la dopamina y la acetilcolina son el locus ceruleus, los núcleos del rafe, la sustancia negra y el núcleo basal de Meynert, respectivamente. La tiamina es un cofactor fundamental en el ciclo del metabolismo de la glucosa y en la síntesis de estos neurotransmisores en el cerebro y el cerebelo. La tiamina participa en procesos metabólicos en ciertas áreas del sistema nervioso central, especialmente en el vermis del cerebelo. Se ha documentado la presencia de niveles anormales de tiamina en el LCR en pacientes con enfermedad cerebelosa debida al consumo de alcohol y en aquellos con ataxias hereditarias en quienes existe un compromiso marcado del vermis cerebeloso (Pedraza, 1992).

EL CEREBELO Y EL COMPORTAMIENTO MOTOR El cerebelo está implicado en el inicio del movimiento simple y en el control del movimiento complejo y la corrección del mismo por mecanismos de retroalimentación. El cerebelo también controla el tono muscular y los mecanismos que mantienen el equilibro. Las lesiones del cerebelo afectan no sólo el movimiento simple sino también los movimientos secuenciales complejos y la descomposición del movimiento. Cada movimiento implica una acción coordinada de grupos musculares. Así, los músculos agonistas inician el movimiento, los músculos antagonistas se relajan para permitirlo y los demás músculos lo fijan y estabilizan. Este sinergismo implica una inervación recíproca compleja, además del control del tono muscular y del movimiento. Las lesiones localizadas en el arquicerebelo (nódulo, flóculo y úvula) afectan la función motora del cerebelo, manifestándose con trastornos bilaterales de la locomoción y del equilibrio. Las lesiones del paleocerebelo (porción anterior del cerebelo) producen pérdida del tono, y la lesión del neocerebelo y del núcleo dentado producen lentificación, asinergia, dismetría, adiadococinecia, marcha atáxica con aumento del polígono de sustentación, nistagmo y disartria (Botez, 2005).

672 • Neurología

Importancia del cerebelo en la programación del movimiento Tres mecanismos son importantes para el aprendizaje de movimientos secuenciales complejos: 1) aprendizaje de una tarea nueva con los ajustes motores y sensoriales correspondientes, 2) repetición hasta la automatización adquirida del movimiento y 3) adaptación de movimientos adquiridos a los cambios ambientales. El cerebelo desempeña una función importante en estos procesos (Inhoff, 1989). El cerebelo también recibe información procedente de áreas sensoriales, lo cual contribuye a la programación y ejecución de movimientos aprendidos.

(Capítulo 24)

El cerebelo y las funciones neuropsicológicas La función del cerebelo en la planificación y la programación de actividades diarias, así como en la organización visuoespacial para tareas concretas y en la velocidad de la transmisión de la información ha sido demostrada en pacientes con ataxias hereditarias, que presentan cuadros seudofrontales y seudoparietales (Botez, 2005). Los pacientes con enfermedad cerebelosa también tienen dificultad para recuperar la memoria ya codificada (Botez, 2005). Algunos autores sugieren que estos problemas se deben a alteraciones de las funciones ejecutivas y no de la memoria propiamente dicha (Appolonio, 1993).

El cerebelo y la percepción del tiempo Lenguaje Los estudios realizados por Inhoff (1989) y por Ivry y Keel (1989), utilizando movimientos repetitivos (oscilación digital) y cambios rápidos de dirección del movimiento en pacientes con enfermedad de Parkinson y del cerebelo, demostraron que los pacientes con enfermedad del cerebelo tienen una mayor variabilidad con periodos e intervalos diferentes cuando tratan de realizar actos motores. Los pacientes con enfermedad del cerebelo tienen dificultades perceptivas para discriminar pequeñas diferencias en la duración del movimiento. Los hemisferios cerebelosos están implicados en el control central de la programación del tiempo, y las regiones medianas del cerebelo en la ejecución de las respuestas. Asimismo, estudios con imágenes funcionales han permitido identificar la importancia del cerebelo en tareas visuoespaciales (Benton, 1978).

El cerebelo y el aprendizaje sensoriomotor Algunos estudios han documentado un aumento en el flujo sanguíneo en la corteza cerebelosa, en especial en los lóbulos III, IV y VI, durante el aprendizaje y memorización de secuencias motoras. De manera interesante, luego de cinco días de aprendizaje los núcleos de la base y los lóbulos frontales se activan con disminución de la actividad de la corteza cerebelosa (Penhune y Doyon, 2002).

EL CEREBELO Y EL COMPORTAMIENTO NO MOTOR Aprendizaje espacial Estudios en modelos animales han demostrado que lesiones bilaterales de la corteza de los hemisferios cerebelosos y del núcleo dentado causan una deficiencia en el aprendizaje selectivo espacial (Joyal, 1996). Lesiones bilaterales del núcleo dentado o del fastigial causan problemas cognitivos no atribuibles a alteraciones visuomotoras (Joyal, 2001; Ghandi, 2000). Sin embargo, cuando la lesión es bilateral medial e involucra el núcleo fastigial se observan defectos de integración visuomotora que pueden explicarse por la desconexión entre las regiones vestibulocerebelosas y las límbicas (Joyal, 1996).

La importancia del cerebelo en el lenguaje fue sugerida hace más de 30 años (Botez y Barbeau, 1971). La descripción de una alexia adquirida en pacientes con lesiones del vermis y de las áreas paravermianas, tal vez asociada a una alteración oculomotora secundaria y a compromiso de las proyecciones cerebelo-encefálicas importantes en los procesos de atención, de percepción y del lenguaje, han demostrado que el cerebelo desempeña un papel importante en el lenguaje.

Trastornos psiquiátricos y del afecto Se estima que aproximadamente 40% de los pacientes con esquizofrenia tienen cambios en el vermis cerebeloso. Además, se ha descrito un aumento en la actividad fastigial cuando el paciente tiene miedo. Las lesiones del vermis en primates no humanos y en humanos han demostrado que lesiones de las vías que conectan al cerebelo con el sistema límbico ocasionan cambios del comportamiento con agresividad (Schmahmann, 1991, 1998).

EL CEREBELO Y LA MIGRAÑA La migraña tiene un componente genético y durante su inicio se ha documentado un periodo de hiperexcitabilidad neuronal (Vincent, 2007). Se ha descrito compromiso cerebeloso en la migraña con aura, la migraña sin aura, la migraña basilar y la migraña hemipléjica familiar autosómica dominante. En la migraña una onda de depresión progresiva de despolarización que se asocia a una reducción de la actividad cortical, se propaga a una velocidad de 3 mm/min. Este fenómeno no sólo ocurre a nivel cortical sino que ha sido descrito en los núcleos de la base, el tálamo, el cerebelo, la retina y en otras estructuras subcorticales (Leao, 1961; Fifkova, 1961; Trachtenberg, 1970; Nicholson, 1984; Vinogradova, 1991; Martins-Ferreira, 1971). Durante la migraña basilar se observan disartria, tinnitus, hipoacusia, diplopía, síntomas visuales, ataxia, disminución de la conciencia y disestesias bilaterales. Al respecto se han descrito eventos cerebrovasculares isquémicos agudos del cerebelo no solamente en el transcurso de la migraña,

Ataxias y enfermedades del cerebelo • 673

sino también después del tratamiento con sumatriptán (Bernsen, 1990; Jayamaha, 1995). La migraña hemipléjica familiar (MHF) se caracteriza por ataques de migraña y aura hemipléjica, en ocasiones asociada con convulsiones, coma, hipertermia, déficits sensitivos y signos cerebelosos transitorios o permanentes. Se han descrito tres tipos de MHF. La MHF1 se debe a una mutación en el gen que codifica para la subunidad α-1 del canal del calcio (CACNA1A) que se expresa en las células de Purkinje. La mutación del gen CACNA1 también se encuentra en pacientes con ataxia episódica tipo 2 (AE2) la cual cursa con episodios de ataxia recurrentes precipitados por el ejercicio o fatiga. Los síntomas en estas personas mejoran con la acetazolamida (Vincent, 2007; Sappeey-Marinier, 1999). La MHF2 se debe a una mutación en la subunidad α-2 ATPasa Na/K del astrocito, y la MHF3 se debe a una mutación del gen que codifica para el canal de sodio dependiente de voltaje (SCN1A; Ophoff, 1996; Ducros, 1997; Dichgans, 2005).

ATAXIAS Y ENFERMEDADES DEGENERATIVAS DEL CEREBELO La palabra "ataxia" viene del griego que significa "desorden del movimiento". En forma estricta, ataxia implica pérdida de la coordinación, especialmente de la marcha. El diagnóstico de ataxia envuelve pérdida del equilibrio y de la coordinación, incluyendo alteraciones en el inicio del movimiento, la aceleración, la regulación de la velo-

cidad y en la terminación del mismo (Fogel y Perlman, 2007; Perlman, 2004). Los hallazgos característicos en estos pacientes son ataxia espinocerebelosa con compromiso del cerebelo, tronco encefálico y tractos espinocerebelares largos, lo cual de forma típica genera pérdida del equilibrio con caídas múltiples, falta de coordinación en los miembros superiores, temblor postural o cinético de las extremidades, del tronco, o de ambos, disartria, disfagia, vértigo y diplopía (Worth, 2004). Aunque las causas de las ataxias son múltiples, éstas pueden agruparse en adquiridas y hereditarias (Fogel y Perlman, 2007). A su vez, las ataxias hereditarias pueden subdividirse de acuerdo a su mecanismo hereditario en autosómicas dominantes, autosómicas recesivas, ligadas al cromosoma X, y en enfermedades mitocondriales. Aunque muy variables, algunos elementos en la historia y examen físico del paciente permiten orientar al médico hacia el subtipo de ataxia. De esta manera, la mayor parte de las ataxias heredadas con un mecanismo autosómico recesivo se presentan antes de los 20 años de edad. Por lo general, las ataxias dominantes coexisten con otras anormalidades neurológicas incluyendo retinopatía, atrofia óptica, signos de compromiso piramidal o extrapiramidal, neuropatía periférica, deterioro cognitivo y epilepsia (Worth, 2004). Las ataxias autosómico recesivas se asocian con neuropatía periférica sensoriomotora, pérdida de la propiocepción y vibración. Finalmente, las ataxias autosómico recesivas tienden a presentarse con disminución o ausencia de los reflejos además de compromiso de otros órganos por fuera del sistema nervioso central. En las figuras 24-2 a 24-4 se resume la aproximación diagnóstica recomendada en estos pacientes (Pedraza, 1996; Solarte, 2005).

Ataxia Primera presentación

TAC o RM

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Tóxicos

Metales pesados

Drogas

Ver otras ataxias

Tumor

LCR

Alcohol

Normal

Infección

Virus Bacterias Hongos Parásitos

Anormal

Vascular

Paraneoplasia

Desmielinizante

Hipoplasia o agenesia vermis/ cerebelo/tallo (congénitas)

Figura 24-2. Guía para el estudio en pacientes con un primer episodio de ataxia.

Atrofia cerebelo/tallo (ver ataxias progresivas)

674 • Neurología

(Capítulo 24)

Ataxia intermitente

Normal

Lactato/piruvato

Aminoacidurias

Amonio sérico

Alto

TAC cerebral RM

Tamizaje metabólico

Glicemia

Gases arteriales

Glicemia

Tamizaje metabólico

Glicemia

Gases arteriales

Gases arteriales

Electrolitos

Aminoácidos en sangre/orina

Relación lactato/piruvato basal y postejercicio

Tamizaje metabólico Ácidos orgánicos Amonio Metabolitos específicos EEG Aminoacidurias Alto

TAC y RM cerebral

Bajo

Ácidos orgánicos Glicemia EEG

Bajo

Enzimas y metabolitos: Deficiencias de piruvato deshidrogenasa, piruvato carboxilasa, múltiplos carboxilasas, ácido metil malónico ácido propiónico

Figura 24-3. Guía para el estudio en pacientes con ataxia intermitente.

Normal

Ataxias y enfermedades del cerebelo • 675

Ataxia progresiva

Historia y examen neurológico

TAC y RM cerebral

Normal

Anormal

• Estudio de LCR • Estudio genético para ataxias • TSH, T4, glicemia, Vit. B12, Vit. E, lactato, piruvato, amonio • Metales pesados, cobre • ANA (anticuerpos antinucleares), VDRL, de títulos citomegalovirus, títulos EBV (Epstein-Barr virus) • α-fetoproteína • Electroforesis de proteínas • EEG y EMG

• Tumor • Malformación vascular • Enfermedad desmielinizante

Atrofia de cerebro y tallo

• EMG, EEG • Potenciales evocados • Electronistagmograma (ENG) • Valoración por otorrinolaringología y oftalmología • Estudio genético

Alteración de sustancias blanca y gris

• Hexosaminidasa • Arilsulfatasa A y C • DNA mitocondrial • Biopsia de piel • EEG • Valoración neuropsicológica

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Figura 24-4. Guía para el estudio en pacientes con ataxia progresiva.

ATAXIAS HEREDITARIAS Ataxias heredadas con un mecanismo autosómico dominante (ataxias espinocerebelosas [AEC]) Epidemiología Las ataxias heredadas con un mecanismo autosómico dominante, también denominadas ataxias espinocerebelosas (AEC), son entidades caracterizadas por una degeneración progresiva del cerebelo, a menudo con cambios en el tronco cerebral y compromiso de otras áreas del sistema nervioso central (Soong y Paulson, 2007). Aunque los estudios epidemiológicos son confusos dada la gran variabilidad clínica, su incidencia varía de 1 a 23 en 100 000. Estas entidades se presentan con un cuadro progresivo caracterizado por un síndrome cerebeloso que puede asociarse con alteraciones oculomotoras, disartria, dismetría, ataxia de la marcha, temblor intencional, retinopa-

tía pigmentaria, movimientos anormales (parkinsonismo, discinesia, distonía), neuropatía, signos de compromiso piramidal, y alteraciones de la función cortical (epilepsia y cambios cognitivos o comportamentales).

Clasificación Debido a su alta complejidad clínica y diagnóstica, se recomienda dividir a las AEC en tres grupos. El primer grupo (también conocido como tipo I) incluye aquellas AEC causadas por repeticiones en la secuencia CAG la cual codifica el aminoácido glutamina. En total existen seis enfermedades conocidas hasta este momento en este grupo, las cuales representan casi 50% de todos los casos de AEC en el mundo. Este conjunto de enfermedades, también denominadas como enfermedades de poliglutamina, incluye las AEC 1, 2, 3, 6, 7 y 17 al igual que otras enfermedades que clásicamente no son primariamente atáxicas tales como la enfermedad de Huntington, la atrofia muscular espinobulbar y la atrofia dentatorrubropalidosial.

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El segundo grupo de AEC (también conocido como tipo II) también está constituido por enfermedades con repeticiones de secuencias de aminoácidos. Sin embargo, la diferencia con el primer grupo de AEC es que estas repeticiones se encuentran por fuera de la región codificadora del gen. En otras palabras, la repetición de las secuencias no causa síntesis o acumulación de ningún aminoácido. Los síndromes atáxicos que forman parte de esta categoría son la AEC 8, 10 y 12, aunque la inclusión de la AEC 8 como parte de este grupo es cada vez más discutida. La fisiopatología de este conjunto de enfermedades es particularmente intrigante, porque no se ha podido explicar en su totalidad por qué la repetición de una secuencia no codificadora ocasiona neurodegeneración. Se ha postulado que un mecanismo tóxico a nivel del RNA es la base para esta anormalidad (Caldecott, 2008). El tercer grupo de AEC está formado por enfermedades causadas por mutaciones específicas en genes determinados, y no por acumulación de secuencias repetidas. Cuatro AEC pertenecen a este grupo: AEC 5, 13, 14 y 27. La clasificación de las ataxias en los grupos I y II se resume en el cuadro 24-2.

Fisiopatología La neurodegeneración es un dato común a todas las formas de AEC. Aunque la mayor parte de estas enfermedades se presentan con atrofia cerebelosa extensa, con degeneración de las células de Purkinje, de las células de la capa granulosa y de los núcleos cerebelosos, el compromiso extracerebelar es muy frecuente. Con excepción de la AEC 6, que se considera una AEC con compromiso cerebeloso exclusivo, las otras formas de AEC generalmente presentan compromiso del tallo encefálico, corteza, núcleos de la base, médula espinal y nervio periférico. Algunas AEC muestran características únicas, como la degeneración retiniana en la AEC 7 y la epilepsia en la AEC 10. Otra característica común a todas las AEC es la variación en la presentación clínica, lo cual se debe en parte a que el tamaño de las repeticiones es variable, con repeticiones más largas asociadas con síntomas más graves y con un inicio de los síntomas más temprano que en aquellos pacientes con repeticiones cortas. Estas entidades tienden a presentar un fenómeno denominado "antiCuadro 24-2. Clasificación de enfermedades por expansiones de tripletes Tipo 1 Enfermedad de poliglutaminas codifica-CAG SCA 1, 2, 3, 6, 7, 17 DRPLA Enfermedad de Huntington Kennedy Distrofia oculofaríngea Codifica-GCG Tipo 2 Enfermedad región no codificante intrónica GAA no codificante-CTG no codificante-CTG no codificante-CCTG dodecámero

Ataxia de Friedreich, SCA8 DMT 1 DMT 2 CCG X frágil EPM 1

cipación genética" en el cual el tamaño de la repetición de bases aumenta de una generación a otra, lo cual se manifiesta por un inicio más temprano y una mayor gravedad de la enfermedad en la nueva generación. La tercera característica común de la AEC es el deterioro progresivo, el cual generalmente lleva a la muerte en 15 a 30 años. La excepción a lo anterior lo constituyen las ataxias cerebelosas puras de inicio tardío (p. ej., AEC 6). Los avances de la genética molecular han permitido identificar y clasificar cada vez mejor las diferentes formas de ataxia hereditaria, reconociénose pacientes con cuadros clínicos similares pero genéticamente diferentes (Caldecott, 2008). Recientemente, mediante la clonación posicional y el ligamento genético, se ha determinado la localización genómica de 28 formas de ataxias espinocerebelosas (AEC) y al menos nueve formas de ataxias recesivas. En las ataxias causadas por expansiones de tripletas se ha identificado la anormalidad genética en la ataxia de Friedreich y en otras 16 formas de AEC (Dueñas, 2006).

Manifestaciones clínicas Para el estudio de las manifestaciones clínicas de este grupo de ataxias se seguirá la división de las AEC en los tres grupos descritos antes. Al menos 28 genes se han asociado con aquellas AEC que se transmiten con un mecanismo mendeliano (cuadro 24-3). Además del inicio de un cuadro de ataxia cerebelosa progresiva, algunas características clínicas pueden indicar un tipo especial de AEC (cuadro 24-4). En la actualidad se considera a los estudios de genética molecular como una herramienta de diagnóstico fundamental para el estudio de estas patologías (Worth, 2004). AEC causadas por expansiones de la secuencia CAG (enfermedades de poliglutamina) Como se discutió antes, este grupo de enfermedades que representa casi 50% de todas las familias afectadas con AEC en el mundo, está constituido por las AEC 1, 2, 3, 6, 7 y 17, y por la enfermedad de Huntington, la atrofia muscular espinobulbar y la atrofia dentatorrubropalidolusiana (Soong y Paulson, 2007). La característica común de este grupo de entidades es la repetición de la secuencia que codifica para la poliglutamina (CAG), lo cual genera una proteína con anormalidades conformacionales que lleva a la formación de agregados intracelulares similares al amiloide. El número de repeticiones CAG necesario para producir los agregados intracelulares es similar al de las repeticiones que causan la enfermedad clínica. Finalmente, debido a que la mayoría de las proteínas con poliglutamina están localizadas en el núcleo, se ha postulado que el mecanismo fisiopatológico de este grupo de enfermedades reside en mecanismos de expresión genética aberrantes. La AEC 1 es la AEC mejor caracterizada desde el punto de vista de genética molecular. Clínicamente comienza como una alteración de la marcha que posteriormente compromete las cuatro extremidades. Estos pacientes con frecuencia se encuentran en silla de ruedas en un plazo de 15 a 20 años. El compromiso supratentorial es poco frecuente. La AEC 2 fue descrita inicialmen-

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Cuadro 24-3. Características clínicas más importantes de las ataxias Edad de inicio Joven Adulto Niños Anticipación Nistagmo Alteración de sacadas Alteración cognitiva Oftalmoplejía Retinopatía pigmentaria Convulsiones Espasticidad Neuropatía periférica Discinesias Acinesia, distonías Corea Arreflexia Mioclonías Temblor Retraso mental Disfonía, temblor palatal

SCA 1, SCA 2, SCA 3, SCA 28 SCA 6, SCA 19, SCA 23, SCA 26 SCA 7, DRPLA, SCA 13 SCA 7, DRPLA SCA 6, AE 2 (ataxia episódica), SCA 28 SCA 2, SCA 28 SCA 17, DRPLA, SCA 21 SCA 1, SCA 2, SCA 3, SCA 28 SCA 7 SCA 10, SCA 17 y DRPLA SCA 3 SCA 1, SCA 2, SCA 3, SCA 4, SCA 8, SCA 18 y SCA 25 SCA 27 SCA 3, SCA 12, SCA 17 DRPLA, SCA 12, SCA 17 SCA 2, SCA 4, SCA 3 SCA 14 , SCA 2, SCA 19 y SCA 21 SCA 12, SCA 16 y SCA 19 SCA 13 SCA 20

Cuadro 24-4. Alteraciones moleculares y proteínicas en SCA

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Subtipo de SCA SCA 1 SCA 2 SCA 3 SCA 4 SCA 5 SCA 6 SCA 7 SCA 8 SCA 9 SCA 10 SCA 11 SCA 12 SCA 13 SCA 14 SCA 15 SCA 16 SCA 17 SCA 18 SCA 19 SCA 20 SCA 21 SCA 22 SCA 23 SCA 24 SCA 25 SCA 26 SCA 27 SCA 28 DRPLA

Localización genómica 6p22.3 12q24.13 14q32.12 16q24-qter 11q13.2 19p13.13 3p14.1 13q21 (?) 22q13.31 15q14-q21.3 5q32 19q13.13 19q13.42 3p24.2-pter 8q23-q24.1 6q27 7q31-q32 1p21-q21 11 7p21.3-p15.1 1p21-q23 20p13-p12.2 1p36 2p21-p15 19p.13.3 13q33.1 18p11.22-q11.2 12p13.31

Gen/proteína

ATXN1/Ataxina 1 ATXN2/Ataxina 2 ATXN3/Ataxina 3 Desconocidos Espectrina β III CACNA1A/CACNA1A ATXN7/Ataxina 7 Klhlias/Kelch-like 1 Desconocidos ATX10/Ataxina 10 SCA11/Desconocida PPP2R2B/PPP2R2B KCNC3/KCNC3 PRKCG/PRKCG Desconocidos Desconocidos TBP/TBP Desconocidos Desconocidos Desconocidos Desconocidos Desconocidos Desconocidos Desconocidos Desconocidos Desconocidos FGF14/FGF14 Desconocidos ATN1/Atrofina 1

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te en una familia de Cuba. Aunque tiene un fenotipo muy variable, las características clínicas más comunes son ataxia, disartria, sacadas lentas y neuropatía. En ocasiones también se observan demencia, mioquimia y arreflexia. La proteína codificada por la secuencia CAG en la AEC 2 es la ataxina 2, una proteína cuya función es todavía desconocida. La AEC 3, también conocida como enfermedad de Machado-Joseph, con mayor frecuencia comienza como una ataxia de evolución lenta asociada con problemas oculomotores, incluyendo proptosis ocular y oftalmoparesis. También es común observar disfagia. En esta enfermedad la secuencia CAG codifica una proteína conocida como ataxina 3. La AEC 6 se considera como una forma de ataxia más "moderada" en la cual las manifestaciones cerebelosas son relativamente "puras", con disartria y nistagmo de la mirada evocada. En ocasiones es también posible observar compromiso de la sensibilidad vibratoria y propioceptiva, deterioro de la mirada vertical hacia arriba, espasticidad e hiperreflexia. La AEC 7 se caracteriza por degeneración de la retina. Ésta es la única AEC conocida hasta el momento en la cual el paciente evoluciona hasta la ceguera. Finalmente, la AEC 17 es más común en Japón y se caracteriza por disfunción cerebral y cerebelosa extensas.

frecuente descrita en miembros de la familia de Abraham Lincoln, de allí su denominación como "ataxia de la familia Lincoln". El gen defectuoso codifica una proteína conocida como β-III espectrina. La AEC 13 es con frecuencia acompañada por retardo en el desarrollo motor y retraso mental. Recientemente esta forma de AEC se asoció con mutaciones en el gen KCNC3, el cual codifica una subunidad de los canales de voltaje de potasio. La AEC 14 no se asocia con la repetición de alguna secuencia de aminoácidos en particular. Aunque en algunas ocasiones se manifiesta como una atrofia cerebelar relativamente pura, en los casos de inicio temprano es común observar hiperreflexia, mioquimia facial, distonía y compromiso de la sensibilidad vibratoria. Finalmente, la AEC 27 se manifiesta inicialmente como temblor en las manos en los niños seguido por ataxia, dificultades cognitivas y problemas psiquiátricos del segundo al tercer decenios de la vida.

AEC causadas por repeticiones de secuencias localizadas por fuera de la región codificadora de proteínas Éste es un grupo de enfermedades en el que la repetición anormal de secuencias no genera producción de glutamina o de otro aminoácido. El mecanismo fisiopatológico más aceptado en la actualidad es el de toxicidad a nivel del RNA, similar al de la distrofia miotónica, en el que hay un procesamiento anormal del RNA. Las AEC clasificadas en este grupo son las AEC 8, 10 y 12; la inclusión de la AEC 8 en este grupo es cada vez más debatida. La AEC 8 está asociada con repeticiones de la secuencia GTC que no tiene una penetrancia completa. La expansión CTG se encuentra en el RNA en la porción del gen Kelch-1 (KLHL1). Los hallazgos más comunes en los estudios de anatomía patológica son degeneración de las células de Purkinje, y de la oliva inferior acompañadas de gliosis periacueductal, lo que se traduce clínicamente en ataxia de la marcha, con alteraciones de la deglución, el habla y los movimientos oculares. La AEC 10 fue descrita inicialmente en pacientes de origen mexicano. Se caracteriza por síntomas cerebelosos y convulsiones. El mecanismo genético de base en estos pacientes es una expansión muy larga de la secuencia ATTCT. La AEC 12 es causada por una expansión de la secuencia CAG en la región 5' del gen de la proteína fosfatasa PP2RB. Aunque los síntomas son variables, el temblor de las manos y luego de la cabeza es la manifestación más común, seguida de ataxia, bradicinesia y anormalidades en los movimientos extraoculares.

ATAXIA DE FRIEDREICH

AEC causadas por mutaciones convencionales en genes específicos Hasta el momento existen cuatro AEC en esta categoría: AEC 5, 13, 14 y 27. La AEC 5 es una variante muy poco

ATAXIAS HEREDADAS CON UN MECANISMO AUTOSÓMICO RECESIVO

Epidemiología La ataxia de Friedreich (AF) es la ataxia hereditaria más frecuente, con una prevalencia de 1 en 50 000 y una frecuencia de portadores de 1 en 120 en la población europea. Presenta un modo de herencia autosómica recesiva, con una edad de presentación hacia los 10 años.

Clínica Las principales manifestaciones clínicas de esta entidad son ataxia progresiva, disartria, arreflexia, debilidad muscular, respuesta plantar extensora (de Babinski) y signos de disfunción de las columnas dorsales. La mayoría de los pacientes también presentan miocardiopatía hipertrófica. Igualmente, 10% de las personas afectadas muestran diabetes. La enfermedad es progresiva y hacia los 20 años de edad el paciente requiere silla de ruedas. La AF presenta una gran variabilidad clínica, con formas de inicio tardío y variedades con reflejos conservados que son formas alélicas. La muerte en estos pacientes ocurre por miocardiopatía, diabetes o neumonía por aspiración. La forma clásica de AF se presenta en aproximadamente 75% de los casos con una edad de inicio que oscila entre 2 a 25 años. En el restante 25% de los pacientes existe una forma más moderada de la enfermedad que puede clasificarse en tres categorías: AF sin compromiso de los reflejos, AF de inicio tardío y AF de inicio muy tardío.

Patología Las características más importantes en los estudios de anatomía patológica de estos pacientes incluyen degeneración de las columnas dorsales, tractos corticoespinales

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laterales y espinocerebelosos, ganglios de la raíz dorsal y axones mielinizados del nervio periférico.

Genética En 1996 fue identificado el gen X25 localizado en el cromosoma 9q13-q21, como la región candidata para contener el locus de la ataxia de Friedreich. La mayoría de los pacientes presenta una expansión de tripletes GAA en el primer intrón del gen X25 (Wells, 2008). El tamaño de los alelos expandidos varía entre 200 y 900 unidades GAA. En los alelos normales la expansión varía entre 7 y 22 unidades. Bajo condiciones normales el gen codifica una proteína de 210 aminoácidos denominada frataxina. Sin embargo, en los pacientes con AF existe una disminución significativa o ausencia del RNA mensajero (mRNA) lo cual a su vez ocasiona ausencia o disminución severa de la proteína frataxina en la médula espinal, el corazón y el páncreas, lo cual es considerado como la causa más probable de la degeneración neuronal, la miocardiopatía y el incremento en el riesgo de desarrollar diabetes mellitus que se observan en estos pacientes. Se ha sugerido que la reducción de la frataxina ocasiona daño oxidativo, y también se ha identificado un aumento en el contenido de hierro en el tejido cardiaco de pacientes con AF, así como deficiencia de la actividad de las subunidades que contienen hierro-sulfuro de los complejos mitocondriales respiratorios I, II y III. La deficiencia de estas enzimas activa el mecanismo oxidativo secundario a una sobrecarga de hierro en la matriz mitocondrial. Algunos expertos consideran a la AF como una enfermedad mitocondrial marcada por una alteración de la homeostasia del hierro.

ciones de esta entidad ocurren temprano en la infancia con retraso mental y del desarrollo de la marcha, ataxia y múltiples infecciones respiratorias debidas a disfunción de la inmunidad humoral y celular, así como a niveles bajos de inmunoglobulinas, especialmente IgA e IgG. Estos pacientes presentan lesiones telangiectásicas en la conjuntiva y especialmente en la región del trigémino; también muestran apraxia ocular con dificultad para generar las sacadas horizontales, y pueden presentar corea o distonía, cambios en la piel y progeria. Al menos 20% de los pacientes desarrolla neoplasias, especialmente de origen linforreticular. Los linfocitos y fibroblastos de estos pacientes son especialmente sensibles a la radiación gamma o de rayos X. Hay ruptura espontánea de cromosomas y suele detectarse elevación de los niveles séricos de α-fetoproteína. El defecto se ha detectado en el cromosoma 11q22-23. Los pacientes con AT tienen un aumento en la incidencia de neoplasias del sistema linforreticular y de tumores de células germinales en la edad pediátrica, y de adenocarcinomas y otros tumores sólidos en la etapa adulta. Con frecuencia se observa retraso en el desarrollo de las características sexuales secundarias y ciclos menstruales irregulares, todos estos signos de hipogonadismo. La prevención y el tratamiento de las infecciones al igual que la detección temprana de neoplasias se constituyen en los factores más importantes para una supervivencia prolongada. Debido a la radiosensibilidad, estos pacientes no pueden ser tratados con radioterapia cuando presentan una neoplasia. Esta entidad es causada por una mutación en el gen que codifica la proteína ataxia-telangiectasia mutada la cual es una PI-3 cinasa que desempeña una función definitiva en el proceso de reparación del DNA.

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Tratamiento Un ensayo clínico controlado en pacientes con ataxias hereditarias sugirió que la terapéutica de sustitución y neuroprotectora con amantadina es útil en estos pacientes (Botez, 1996). Otros estudios recientes utilizando antioxidantes, como la idebenona, han mostrado mejoría de la miocardiopatía en estos pacientes y se han iniciado nuevos ensayos clínicos que actualmente están en curso (Rustin, 2002). El tratamiento en la mayoría de estos pacientes es de mantenimiento evitando al máximo las complicaciones osteomusculares y respiratorias. Debe minimizarse al máximo la incidencia de aspiración y complicaciones pulmonares. La espasticidad responde bien luego del tratamiento con baclofén. La escoliosis espinal y la cifoescoliosis se observan en casi 90% de los pacientes y son clínicamente evidentes antes del comienzo de la pérdida del equilibrio. El uso de ortesis y en algunos casos de intervenciones quirúrgicas para la acomodación de barras estabilizadoras está indicado. Finalmente, cerca de 10 a 20% de estos pacientes presentan diabetes mellitus.

ATAXIA-TELANGIECTASIA La ataxia-telangiectasia (AT) es la forma más común de ataxia cerebelosa de la infancia. Las primeras manifesta-

ATAXIA CON APRAXIA OCULOMOTORA TIPO 1 Esta enfermedad se caracteriza por un déficit cerebeloso lentamente progresivo seguido por apraxia oculomotora y una neuropatía axonal motora y sensitiva severas. En general, los síntomas comienzan entre los 2 y 16 años de edad y se caracterizan por ataxia de la marcha, dismetría, apraxia oculomotora y oftalmoplejía externa. Estos pacientes tienen arreflexia, pérdida de la sensación vibratoria, amiotrofia, pérdida de la ambulación y cuadriplejía. También son comunes los síntomas extrapiramidales tales como corea y gesticulación facial.

ATAXIA CON APRAXIA OCULOMOTORA TIPO 2 Esta enfermedad se produce por una mutación en el gen SETX que codifica la proteína senataxina, la cual es una helicasa del DNA/RNA importante en el proceso de respuesta al daño del DNA. La edad de inicio oscila entre 3 a 30 años y los síntomas más importantes son ataxia troncular y apendicular progresiva, con temblor, disartria y neuropatía motora y sensorial grave. También es común el nistagmo y anormalidades en el seguimiento ocular.

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(Capítulo 24)

SÍNDROME DE ATAXIA MITOCONDRIAL AUTOSÓMICO RECESIVO

giectasia, la ataxia por deficiencia de vitamina E y las ataxias por errores innatos del metabolismo.

Éste es un síndrome multisistémico atribuido a mutaciones en el gen POLG1, el cual es una polimerasa del DNA mitocondrial. Las manifestaciones más comunes son síndrome cerebeloso, neuropatía periférica, coreoatetosis, mioclonías, temblor de acción y de reposo, y síntomas psiquiátricos. En los estudios de imágenes por resonancia magnética son comunes la atrofia del vermis cerebeloso con leucoencefalopatía, y en ocasiones lesiones hiperintensas en el tálamo.

Ataxia congénita

CANALOPATÍAS (ATAXIA CON EXPANSIÓN DE TRIPLETES Y OTROS MECANISMOS) Ataxia episódica tipo 1 (AE 1) Esta entidad se caracteriza por un cuadro autosómico dominante caracterizado por la presencia de ataxia episódica, mioquimias de los músculos faciales y de las manos, y descargas neuromiotónicas en el electromiograma. Son episodios breves observados en la infancia, que se desencadenan con un susto o con el ejercicio. La acetazolamida y en ocasiones algunos anticonvulsivantes, son de beneficio para reducir los ataques. Se ha demostrado recientemente que estos pacientes tienen un defecto en el gen del canal del potasio en el cromosoma 12p (Bernard y Shevell, 2008).

Ataxia episódica tipo 2 (AE 2) Esta forma de ataxia está relacionada con el grupo de ataxias espinocerebelosas tipo 6 y migraña hemipléjica familiar con defecto genético a nivel del cromosoma 19.

ATAXIAS SIN EXPANSIÓN DE TRIPLETES Otras ataxias hereditarias que no corresponden a enfermedades por expansión de tripletes y que se encuentran con frecuencia son la ataxia congénita, la ataxia-telan-

Ésta es una forma de ataxia que puede ser estable o tener evolución lenta, que se detecta cuando el niño inicia su marcha, con retardo del desarrollo motor, con o sin retraso mental. Los estudios de imágenes por resonancia magnética del cerebro muestran hipoplasia o agenesia del vermis o del cerebelo. Estos cuadros se transmiten con un mecanismo hereditario autosómico dominante, autosómico recesivo y recesivo ligado al cromosoma X. En varios pacientes de una misma familia rusa, con cuadro de hipoplasia cerebelosa congénita no progresiva y con herencia recesiva ligada al cromosoma X, se logró demostrar en estudios de ligamiento una alteración en el cromosoma Xp11.21-q24. Algunos de estos pacientes presentan mejoría parcial de sus síntomas cuando alcanzan la edad adulta. Entre las diferentes formas de ataxia congénita, el síndrome de Joubert se ha caracterizado, principalmente en el recién nacido, por alteración episódica de los movimientos oculares, cuadros de apneas o hiperpneas y malformaciones tipo polidactilias y riñones poliquísticos, entre otros.

Ataxias hereditarias tratables, secundarias a defectos metabólicos específicos Cerca de 5% de los síndromes atáxicos hereditarios son secundarios a un error metabólico conocido, lo cual quiere decir que en potencia pueden recibir tratamiento médico. Estas patologías en su mayor parte se adquieren con un modo de herencia autosómico recesivo, con inicio de la sintomatología en la infancia. En este grupo de enfermedades están la abetalipoproteinemia, el déficit de vitamina E con defecto en el cromosoma 8 o con malabsorción, la xantomatosis cerebrotendinosa, la enfermedad de Wilson, los defectos del ciclo de la urea, las aminoacidurias, las alteraciones del metabolismo de lactatos y piruvatos y los déficit de biotonidasa y de hipoxantinaguanina-fosforribosiltransferasa (Conner y Roserberg, 1997).

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25 Neurofisiología clínica Fidias E. León Sarmiento, Ángela Gómez Mazuera, Jun Kimura

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INTRODUCCIÓN

PRINCIPIOS BÁSICOS

Entre el interior y el exterior de una célula humana existe una diferencia de energía que se denomina potencial de reposo, calculado en –70 mV en la célula nerviosa periférica y en –80 mV en la célula muscular (Pastor, 2000); sin embargo, el reposo celular no es completo dado que el intercambio de información es dinámico y permanente (Gusnard y Raichle, 2001). De cualquier forma, cuando se modifican las cargas eléctricas se genera un potencial de acción que se propaga, al parecer, de manera "saltatoria" entre los nodos de Ranvier presentes en las fibras mielinizadas y de manera "local", en las no mielinizadas donde hay menos nodos de Ranvier, y dichas fibras forman parte de la unidad sensoriomotora (Kandel et al., 2000). Esta unidad sensoriomotora se compone de un nervio aferente, que transmite información sensorial del exterior al interior del ser humano; su integración central, que incluye una o más interneuronas; las motoneuronas y sus nervios periféricos motores, que llevan la información al exterior del cuerpo humano; la unión neuromuscular con sus diferentes neurotransmisores dentro de los que sobresale la acetilcolina, y las fibras musculares que le acompañan, las cuales varían de unas pocas en los músculos extraoculares hasta 2 000 en el músculo gastronecmio (Kandel et al., 2000). Dicha unidad neural se puede estudiar por diferentes medios, siendo los métodos neurofisiológicos clínicos los más empleados porque sirven para: 1) diferenciar si la lesión es central o periférica; en este último caso identifica si existe una mononeuropatía, mononeuropatía múltiple, polineuropatía, polirradiculoneuropatía o miopatía; 2) conocer si el compromiso es de fibras motoras, sensitivas o mixtas; 3) revelar alteraciones que sugieran compromiso desmielinizante, axonal o mixto; 4) detectar alteraciones presinápticas, sinápticas o posinápticas de la unión neuromuscular; 5) indicar el compromiso temporal de las fibras nerviosas o musculares bien sea agudo, subagudo o crónico; 6) detectar alteraciones subclínicas e insospechadas; 7) definir la intensidad de la lesión, su probable pronóstico y su evolución en la recuperación, si la hubiere, y 8) evaluar los efectos de agentes terapéuticos o tóxicos (Leon-S y Torres, 2001).

NEUROCONDUCCIÓN Los estudios de neuroconducción, sensitivos o motores, se obtienen por estimulación ortodrómica o antidrómica, dependiendo de la forma como el estímulo viaje en el tejido neural, bien sea en el mismo sentido o en sentido contrario a como se considera que fluye la información en el sistema nervioso (Kimura, 2001). Esta estimulación genera el potencial de acción y se registra, usualmente, en un lugar distante al sitio de estimulación; esto permite evaluar las fibras nerviosas mielinizadas y conocer si la lesión es focal o difusa (Kimura, 2001; Oh, 2003). Dentro de los diferentes métodos de neurolaboratorio existentes a la fecha se efectúan, en la práctica clínica, los estudios de conducción motora y sensitiva.

Estudios de conducción motora La estimulación, principalmente eléctrica, de un nervio motor se efectúa en dos o más puntos de dicho nervio, excepto en el estudio de latencias distales. Esta estimulación debe ser de una intensidad suficiente como para excitar todas las fibras que cada uno de los nervios posee, dado que ellas varían en diámetro y velocidad de conducción (Kimura, 2001; Oh, 2003; Aminoff, 2005). La respuesta muscular, respuesta M o PAMCO se capta, usualmente, con electrodos de superficie, aunque en casos excepcionales se usan electrodos de aguja, en el músculo que el nervio estimulado inerva (figura 25-1). Este PAMCO posee las siguientes características.

Fases Es el número de veces que el PAMCO cruza la línea base; puede ser bifásico o trifásico, inicia con una deflexión hacia arriba de la línea de base llamada, en estos casos, negativa. Y se dice en estos casos, porque el concepto de negativo o positivo de la deflexión de las respuestas neurales puede variar de acuerdo al estudio que se realice (Hallett, 2006). 683

684 • Neurología

(Capítulo 25)

L2 L1 Ma A Em2

VCM =

[Em2-Rm] - [Em1-Rm] (mm) L2 - L1 (mseg)

C

= m/seg

Em1 Md

Rs Es B

VCS =

Es - Rs (mm)

Sa = m/seg

D

L (mseg) L Sd

Figura 25-1. Estudios de conducción motora, línea a trazos largos (A) y sensitiva, línea a trazos cortos (B). Em1: sitio de estimulación motora distal; Em2: sitio de estimulación motora proximal; Rm: sitio muscular de registro del potencial evocado motor compuesto; Es: sitio de estimulación sensitiva; Rs: sitio del nervio periférico donde se registra el potencial se acción nervioso sensitivo. Diagramación esquemática de las latencias L, L1 y L2, obtenidas por estimulación en Es, Em1 y Em2, cuyos valores se usan para calcular la velocidad de conducción nerviosa sensitiva y motora, respectivamente. Ma y Md: amplitud y duración del potencial evocado motor (C); Sa y Sd: amplitud y duración del potencial de acción nervioso sensitivo (D).

Latencia Es el tiempo, en milisegundos, que emplea el impulso nervioso desde el momento en que se aplica, recorre el nervio correspondiente de manera longitudinal, atraviesa la unión neuromuscular, las fibras musculares e inicia la respuesta muscular. Indica el estado de la mielina que envuelve los diferentes haces nerviosos. Amplitud Es el tamaño de la respuesta; se mide, en milivoltios, desde la línea de base al pico del potencial o del pico positivo al pico negativo de la onda y depende del número de fibras estimuladas bajo el electrodo de registro (Lance et al., 2000). La distancia que existe entre la línea de base y el pico más alto del PAMCO representa el número total de axones despolarizados y las fibras musculares inervadas por éste; la integridad del músculo sobre el cual se realiza el registro afecta directamente este parámetro. Duración Es el tiempo que el PAMCO gasta en iniciar y retornar a la línea de base; depende de la estimulación axonal sincrónica y del estado de la mielina. Velocidad de conducción Es la velocidad que poseen las fibras nerviosas de conducción más rápidas; resulta de dividir la distancia sobre la cual el potencial de acción viaja, por el tiempo que dicho estímulo requiere para cubrir esta distancia; las unidades se dan en m/seg.

Estudios de neuroconducción sensitiva El potencial de acción nervioso sensitivo (PANES) se obtiene por estimulación de un nervio sensitivo, con registro de la respuesta sobre el mismo nervio (Kimura, 2001) (figura 25-1). Sus fundamentos son muy similares a los de la neuroconducción motora, con algunas pequeñas diferencias (Leon-S y Torres, 2001; Pinto, 2006). La morfología es trifásica; la latencia se puede medir al inicio del potencial o al pico del mismo; la amplitud es menor que la motora y se mide en microvoltios. Debido a que, la dispersión del impulso nervioso entre fibras sensitivas rápidas y lentas es el doble de las motoras, se genera una asincronía en la llegada del impulso nervioso al electrodo de registro siendo necesario promediar las respuestas para apreciar claramente el PANES (Lance et al., 2000; Kimura, 2001; Oh, 2003;Aminoff, 2005; Pinto, 2006).

ELECTROMIOGRAFÍA (EMG) El potencial de unidad motora (PUMO) es la suma de la actividad eléctrica de las fibras musculares que pertenecen a dicha unidad, tiene un área de 4 a 6 mm2 y una distribución aleatoria de las diferentes clases de fibras musculares. Los electrodos de aguja, monopolares o concéntricos, registran menos de 2 mm2 y se asume que el análisis de los PUMO se hace en, por lo menos, 10 unidades motoras que descargan con la contracción muscular (Kimura, 2001; Oh, 2003). La EMG convencional se analiza, usualmente, así:

Neurofisiología clínica • 685

Actividad espontánea El individuo debe estar completamente relajado y con el músculo a examinar colocado en una posición que facilite el estudio. En condiciones normales, se observa una línea isoeléctrica modificada, de manera mínima, por pequeñas descargas eléctricas producidas al mover o reinsertar la aguja dentro del músculo (Kimura, 2001; Pinto, 2006).

Actividad de inserción Cada vez que la aguja se introduce dentro de la fibra muscular, genera una actividad que persiste por un breve periodo, después de que la aguja se deja de mover. Estos potenciales de acción son de corta duración, entre 75 a 100 mseg, y se producen por la despolarización mecánica de las fibras musculares que entran en contacto con la aguja. En ocasiones, la punta de la aguja cae sobre la placa terminal de un nervio y produce descargas de paquetes de acetilcolina, que despolarizan las terminales posinápticas; estas últimas respuestas son monofásicas, no se propagan, son de polaridad negativa, de alta frecuencia y se denominan "potenciales de placa terminal" (Kimura, 2001; Oh, 2003; Aminoff, 2005).

Contracción voluntaria

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Cuando el electrodo de la aguja está dentro del músculo, se le pide al individuo que realice una contracción muscular leve. Esto activa unidades motoras de bajo umbral que son, las más pequeñas, denominadas tipo 1. Al aumentar la contracción, se reclutan unidades motoras que descargan más rápido con adición de nuevas unidades motoras. Aunque los parámetros del PUMO (véase más adelante) se estudian mejor con la EMG cuantitativa, hay que examinar con detalle los siguientes aspectos en la EMG convencional (Kimura, 2001; Oh, 2003; Aminoff, 2005):

Amplitud Es la parte de la onda medida entre el pico más positivo y el más negativo, y puede variar entre músculos normales (Lance y Trojaborg, 2000; Kimura, 2001; Oh, 2003;Aminoff, 2005; Pinto, 2006); depende del número de fibras musculares situadas hasta 500 μm del sitio de registro, del diámetro que éstas poseen y de la sincronía de su descarga. Duración Es el tiempo que hay entre el inicio del PUMO y su retorno a la línea de base y representa la despolarización de las fibras musculares que conforman la unidad sensoriomotora. Normalmente varía desde 5 a 15 mseg, de acuerdo a la edad del sujeto (Kimura, 2001; Pinto, 2006). Fases Es la cantidad de veces que el PUMO cruza la línea base más 1, o el número de PUMO que tengan más de 100 μV de amplitud; usualmente es bifásico o trifásico (Kimura, 2001; Oh, 2003; Aminoff, 2005).

Reclutamiento Sirve para evaluar el patrón de interferencia (o reclutamiento) de unidades motoras y depende del esfuerzo muscular que haga el individuo evaluado, entre otros factores; por esto su aporte al diagnóstico e interpretación final es limitado (Kimura, 2001; Pinto, 2006).

UNIÓN NEUROMUSCULAR Cualquier estimulación, aplicada sobre un nervio motor, genera una despolarización de la membrana celular que se transmite a lo largo del axón hasta llegar al botón terminal; allí se activan diversos mecanismos bioquímicos mediados principalmente por calcio, con posterior liberación de acetilcolina que atraviesa la hendidura sináptica para ser, luego, captada por receptores específicos posinápticos. Este mensaje neural es siempre unidireccional, de la región presináptica a la posináptica y estos eventos se evalúan con electrodos de superficie, con electrodos de aguja, o ambos, como se explica a continuación.

Estimulación repetitiva Permite conocer el estado de la trasmisión nerviosa a nivel presináptico o posináptico al generar una secuencia de PAMCO; también se conoce con el nombre de prueba de Lambert o de Jolly (figura 25-2). Dado que el PAMCO es la suma de los potenciales de acción que ocurren en numerosas fibras musculares generado por la estimulación nerviosa, se hace imperativo que la estimulación eléctrica suministrada al nervio correspondiente sea alrededor de 10 seg, y hasta 20% superior a la intensidad aplicada para obtener la máxima amplitud del PAMCO (Oh et al., 1992; Kimura, 2001; Oh, 2003; Aminoff, 2005; Zivkovic y Shipe, 2005). Este potencial de acción se mide desde el pico máximo negativo al máximo positivo o su área. La estimulación a 5 Hz o menos evalúa el estado posináptico y a 10 Hz o más el presináptico de la unión neuromuscular esquelética (UNEME). En el individuo sano, al estimular un nervio a baja frecuencia se puede encontrar una disminución de la amplitud o área que no supera 8% en el cuarto o quinto PAMCO; cuando se estimula a una frecuencia de 10 Hz o más, la amplitud de los primeros PAMCO puede aumentar con una, casi simultánea, disminución de la duración del mismo, manteniendo así el área bajo la curva en términos constantes, fenómeno llamado seudofacilitación (Katirji y Kaminski, 2002). Sin embargo, hallazgos normales no excluyen una posible patología de la UNEME.

Electromiografía de fibra única (Krivickas, 2005) La actividad de una sola fibra muscular se puede estudiar con un electrodo cuya superficie de registro es muy pequeña, y posee una cánula de acero de 0.5 a 0.6 mm de diámetro, que hace las veces de electrodo de referencia, con filamentos de platino en su interior de 25 μm de diámetro. El área de registro es de 270 μm, está ubicada

686 • Neurología

(Capítulo 25)

Pre

Ejercicio

Post

1 min

3 min

N

Pre

S

Post

Figura 25-2. Representación esquemática de estudios hechos con estimulación repetitiva nerviosa para evaluar la unión neuromuscular en individuos normales (N) y pacientes con alteraciones presinápticas (Pre); sinápticas (S) o posinápticas (Pos), obtenidas antes, inmediatamente después, 1 y 3 min después de realizar una contracción isométrica muscular.

de manera lateral a unos 3 a 5 mm de distancia de la punta de la aguja, hacia el lado opuesto al bisel. Esto permite estudiar de manera detallada el potencial de acción y minimiza el registro de fibras que se dañan al momento de insertar la aguja (figura 25-3). Este electrodo de fibra única permite estudiar potenciales de acción generados a menos de 300 μm del sitio de registro, los cuales duran 1 mseg y son bifásicos; su amplitud depende del diámetro de la fibra muscular y está entre 1 y 7 mV; en ocasiones alcanza hasta 20 mV (Tanhehco, 2003; Sandres y Stalberg, 1996; Chiou-Tan, 2003). El intervalo entre potenciales de acción es la diferencia en el tiempo de conducción de dos fibras musculares diferentes que pertenecen a una misma unidad motora. Jitter es la variación de dos potenciales de acción, generados por una fibra muscular; depende del tiempo que demore la conducción del impulso nervioso, del estado de la transmisión neuromuscular y del estado de la fibra muscular (Tanhehco, 2003; Sandres y Stalberg, 1996; ChiouTan, 2003). Cualquier músculo se puede examinar pero, para efectos prácticos, se utiliza el músculo extensor común de los dedos y el músculo frontal. Los estudios de

electromiografía de fibra única (EMG-FU) se pueden realizar con activación eléctrica o muscular voluntaria.

RESPUESTAS TARDÍAS Los estudios convencionales de neuroconducción evalúan de manera adecuada segmentos distales de un nervio y muy limitada a nivel proximal. Por esto, es necesario emplear técnicas que permitan estudiar estas porciones proximales de los nervios dentro de los que se incluyen, en la práctica clínica, el reflejo H, la onda F y los potenciales evocados (figura 25-4). La forma como se evalúan los pares craneales se ha hecho en extenso en un trabajo publicado de manera reciente (Leon-Sarmiento et al., 2006).

Reflejo H Este reflejo, descrito por Hoffmann en 1918, se obtiene al estimular los nervios de la mano, el brazo, la pierna, el pie y la cara, desde el momento del nacimiento (Cerrato

Neurofisiología clínica • 687

Figura 25-3. Electromiografía de fibra única hecha en un músculo normal (columna izquierda) y en un paciente con miastenia grave (columna derecha). Nótese el incremento del jitter y la ausencia del potencial de acción en uno de los trazados obtenidos del paciente.

H 1

Onda F Magladery y McDougal en 1950 reportaron el hallazgo de la onda F (F de foot, por ser en los músculos intrínsecos del pie donde se registró inicialmente esta onda), siendo aún motivo de debate su orígenes, integración y expresión neural. La onda F ocurre después de la aparición de la respuesta directa o M (Mesrati y Vecchierini, 2004) y se obtiene por estimulación eléctrica supramáxima de un nervio motor; sirve para evaluar la conducción nerviosa motora proximal y distal, dado que activa de manera antidrómica las células del asta anterior de la médula espinal. Su morfología y latencia son inconstantes debido a la variabilidad en la descarga de interneuronas y motoneuronas estimuladas (Weber, 1998) (figura 25-4). Existen diferentes formas de medir la onda F (cuadro 25-2). Las más utilizadas en la práctica clínica son la latencia mínima, la latencia media, la velocidad de con-

2 3 © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito

et al., 2005). Para efectos prácticos, se evalúa usualmente en los músculos gastronecmio y flexor común de los dedos y se puede obtener de manera simple o pareada. En la forma simple, el reflejo H se obtiene por estimulación eléctrica sencilla, submáxima y de larga duración de las fibras aferentes de un nervio mixto, usualmente del tibial posterior en la fosa poplítea (cuadro 25-1). Dicho estímulo ingresa por las raíces dorsales y se conecta, monosinápticamente o disinápticamente, con la motoneurona α del asta anterior del cordón espinal. La respuesta refleja se registra en el músculo homónimo, con electrodos de superficie (Crayton y King, 1981). Este reflejo se modula por circuitos intraespinales y extraespinales, similares a los involucrados en la generación del reflejo miotático (Hoehler y Buerger, 1981). A medida que la intensidad del estímulo eléctrico aumenta, la amplitud del reflejo H disminuye y, de manera eventual, es reemplazado por la onda F (véase más adelante). La amplitud y latencia del reflejo H permanecen constantes, aun cuando se apliquen estímulos repetitivos, debido a que siempre se activa el mismo grupo de interneuronas (Leon-S y Dimitrijevic, 1997). Asimismo, el reflejo obtenido por estimulación simple e incremental, evalúa la relación entre éste y la respuesta directa o M y es una medida de la actividad de las motoneuronas γ (Leon-S y Dimitrijevic, 1997; Cisi y Kohn, 2007). La estimulación pareada involucra elementos neurales más complejos, sirviendo esta técnica para evaluar, de una manera más precisa, posibles alteraciones presinápticas o posinápticas involucradas en diversos trastornos del movimiento (Leon-S y Dimitrijevic, 1997; Cisi y Kohn, 2007).

4 5 6 7 M

F

Cuadro 25-1. Comparación del reflejo H y la onda F H

Figura 25-4. La onda H aparece a baja estimulación (trazos 1 a 3), desaparece de manera simultánea con la aparición de la onda M (trazo 4) y si el nervio periférico se estimula de manera supramáxima aparece la onda F (trazos 5 a 7).

F

Umbral

Menor al motor

Mayor al motor

Velocidad

Aferente > eferente

Aferente = eferente

Amplitud

10 a 30 mV

50 a 300 μV

Latencia

Constante

Variable

688 • Neurología

(Capítulo 25)

Cuadro 25-2. Diferentes formas de analizar la respuesta F Duración Amplitud Persistencia Cronodispersión Taqueodispersión Repetición de la onda F Latencia central, mínima y promedio Velocidad convencional y proximal de conducción Radio de latencias F y M y modificado de latencias F y M Radio del porcentaje de amplitud F/M y radio de velocidad de conducción M/F

ducción proximal comparada con la distal, la persistencia y el radio del porcentaje de amplitud F/M (Weber, 1998; Mesrati y Vecchierini, 2004).

ASPECTOS CLINÍCOS

sincronizado del estímulo nervioso al sitio de registro (Lance y Trojaborg, 2000; Pinto, 2006). Las latencias del nervio evaluado se prolongan y la velocidad de conducción se disminuye (Lance y Trojaborg, 2000; Pinto, 2006). Cuando el axón es el afectado, la velocidad de conducción se altera, en menos de 50% de los valores normales (Lance y Trobajorg, 2000); la pérdida de fibras musculares también modifica uno o más de los anteriores parámetros, lo cual hay que tener en cuenta al momento de emitir las diferentes posibilidades diagnósticas (Lance y Trojaborg, 2000; Pinto, 2006). La evaluación de fibras sensitivas ayuda a clasificar el proceso patológico, con implicaciones importantes en el pronóstico y tratamiento de lesiones a nivel proximal (Kimura, 2001; Oh, 2003; Aminoff, 2005; Pinto, 2006). Cuando se registra el PANES la lesión es preganglionar; el pronóstico peor y dificulta el tratamiento dado que dicha lesión se localiza en sitios inaccesibles; si, por el contrario, no se registra el PANES la lesión es posganglionar y, paradójicamente, es de mejor pronóstico, pues indica que la lesión está en sitios más accesibles (Kimura, 2001; Oh, 2003; Pinto, 2006).

NEUROCONDUCCIÓN ELECTROMIOGRAFÍA Los estudios de neuroconducción detectan anormalidades estructurales de la unidad sensoriomotora, que se reflejan como disminución de la amplitud, aumento de la duración, prolongación de la latencia, disminución de la velocidad de conducción, o ambas (figura 25-5). En patologías desmielinizantes, se encuentra disminución de la amplitud por alteración en la eficacia que poseen los axones para transmitir el impulso nervioso, en la cantidad de fibras musculares que se contraen con dicho impulso, o por ambas razones (Lance y Trojaborg, 2000; Pinto, 2006). La duración del PAMCO se aumenta con, pérdida de la morfología clásica de campana que éste posee, tornándose a veces de forma aserrada, hecho denominado dispersión temporal; esto se debe al arribo de-

Normal

Anormal

Actividad espontánea En patologías neuromusculares esqueléticas, la fibrilación es un hallazgo frecuente. Ésta se produce por la descarga de una fibra muscular única, su duración es de 0.1 mseg, su amplitud de 50 a 100 μV y su frecuencia es rítmica de 2 a 20 Hz. Las fibrilaciones no se observan al examen clínico y no son características de ninguna enfermedad, pero se encuentran en diversas patologías donde la membrana celular muscular está hiperirritable e involucra degeneración, hipopotasemia o hiperpotasemia, traumatismo, inflamación o miopatías, entre otros. Otro dato son las ondas positivas agudas que tienen una duración, aproximada, de 5 mseg y amplitud de 100 μV y se considera que tienen el mismo origen de las fibrilaciones; el cambio de forma se debe a que la onda positiva se registra justo donde termina la punta de la aguja o por artefactos técnicos. En este mismo sentido están las fasciculaciones, las cuales son descargas espontáneas e involuntarias de la unidad motora o de alguna porción de ella. Son arrítmicas, su duración y amplitud son mayores a la de las fibrilaciones, se pueden observar al estudio clínico y son de origen neurogénico. En ocasiones, se encuentran fasciculaciones en individuos normales denominadas benignas que se producen por fatiga, usualmente del músculo gastrocnemio o del orbicular de los ojos; de manera curiosa, estas fasciculaciones se han detectado con mayor frecuencia en estudiantes de ciencias de la salud (Aminoff, 1999; Kimura, 2001; Oh, 2003; Aminoff, 2005; Lance y Trojaborg, 2002) (figura 25-6).

Actividad de inserción Figura 25-5. Comparación de estudios de neuroconducción motora obtenida en un nervio normal (línea continua) y otro con patología desmielinizante (línea a trazos).

Puede estar aumentada en la polimiositis o dermatomisositis y en algunas patologías se puede encontrar: a) des-

Neurofisiología clínica • 689

2 mV

rológicos típicos y atípicos conocidos a la fecha; se enfatizará aquí los más comunes que cubren la mayor parte de las lesiones que se aprecian en la práctica clínica.

10 mseg

RADICULOPATÍA

0.5 mV 10 mseg

Figura 25-6. Patrones característicos de los potenciales de acción obtenidos con electromiografía de aguja en neuropatías (trazo superior), individuos normales (trazo medio) y miopatías (trazo inferior).

cargas repetitivas complejas por lesiones de la membrana muscular posdesnervación; b) descargas miotónicas como ocurre en la distrofia miotónica que, se dice, producen un sonido similar al de las alarmas de los carros de bomberos (sin embargo, uno de los autores [JK] dice no haber encontrado tal asociación de sonidos a pesar de la experiencia que él posee… en sirenas de bomberos) o c) mioquimias detectables por descargas musculares anormales secundarias a radioterapia, mielopatía, síndrome de Guillain-Barré o en intoxicaciones por oro, entre otros (Aminoff, 1999). Esta actividad puede estar disminuida en casos donde la necrosis, fibrosis o edema reemplaza la fibra muscular como sucede en la atrofia muscular. De otro lado, si el PUMO tiene cinco o más fases se considera polifásico; esto ocurre por la desincronización en la transmisión del impulso nervioso que llega al electrodo de registro o por reinervación.

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Contracción voluntaria En enfermedades de neurona motora, radiculopatías o neuropatías el reclutamiento motoneuronal es limitado, a pesar del esfuerzo que haga el individuo por contraer el músculo. Para mantener la fuerza de la contracción, las motoneuronas sobrevivientes descargan de manera inapropiada, a alta frecuencia, para tratar de compensar la pérdida de fuerza. En las miopatías se aprecia lo opuesto; es decir, el reclutamiento motoneuronal está aumentado, aun cuando la contracción muscular sea mínima.

PATRONES ELECTRONEUROMIOGRÁFICOS Son muchos y muy variados los diferentes patrones que se podrían describir dada la cantidad de problemas neu-

La velocidad de conducción sensitiva y motora puede ser normal (Fisher, 2002). Se puede encontrar disminución transitoria del PAMCO, al estimular de forma repetitiva un nervio periférico de miembro superior, semejante al descrito en trastornos de la UNEME, en radiculopatías a nivel de C5-C6 (Gilchrist y Sanders, 1989). El valor de los potenciales evocados somatosensoriales como método diagnóstico de estas patologías es controversial, aunque la estimulación dermatómica tiene una sensibilidad de hasta 93% (Snowden et al., 1992). La EMG convencional muestra una actividad espontánea alterada, que debe analizarse en contexto con las manifestaciones clínicas presentes (Fisher, 2002). El reflejo H debe obtenerse siempre de manera bilateral; una asimetría de más de 1.5 mseg entre las latencias de las extremidades inferiores o 1.2 mseg entre las superiores, es indicativa de lesión radicular (Fisher, 2002).

NEUROPATÍA En neuropatías de predominio axonal, usualmente la latencia distal y la velocidad de conducción son normales o limítrofes, sin bloqueos de conducción o dispersión temporal. Si la neuropatía es desmielinizante, la latencia distal está prolongada, la velocidad de conducción está disminuida y la amplitud está reducida de leve a severa. La caída de más de 50% de la amplitud del PAMCO entre dos puntos de estimulación nerviosa es signo de bloqueo de conducción y patognómico de neuropatía desmielinizante; en ocasiones puede haber dispersión temporal (Lance y Trojaborg, 2000). Los nervios sensitivos pueden tener latencias prolongadas, disminución de la velocidad de conducción, dispersión temporal detectable por técnicas especiales y, si la lesión es muy severa, el PANES puede estar ausente. El EMG puede presentar fibrilaciones, ondas positivas agudas y ondas polifásicas (figura 25-7) que, dependiendo de la duración del proceso neuropático, pueden ser ondas de larga duración con disminución en el reclutamiento a la contracción máxima (Kimura, 2001; Pinto, 2006). De manera más específica, las neuropatías focales que resultan por compresión en el sitio del entrapamiento sobre las estructuras anatómicas vecinas o por lesión traumática per se, usualmente pasan por neuropraxia o desmielinización segmentaria, pueden continuar con el compromiso axonal generando axonotmnesis, cuya lesión puede revertir; en caso de que el evento nocivo persista se presentará la neurotmnesis con sección completa del axón y su correspondiente mielina (Leon-S, 1993; Kimura, 2001). Las neuropatías focales más comunes son la compresión del nervio mediano (síndrome del túnel del carpo), el nervio cubital en el codo (síndrome

690 • Neurología

(Capítulo 25)

200 μV 10 mseg

laciones. En esta categoría se incluyen todas aquellas alteraciones que afectan las motoneuronas de las astas anteriores de la médula espinal como la esclerosis lateral amiotrófica y otras enfermedades de motoneurona, la polio y el síndrome pospolio, entre otros (Leon-Sarmiento et al., 2005).

100 μV 10 mseg

SINAPTICOPATÍA

500 μV 20 mseg

Figura 25-7. Representación esquemática de ondas agudas positivas y fibrilaciones obtenidas por medio de electromiografía de aguja.

cubital o canal de Guyon), el nervio peroneal en la cabeza del peroné (síndrome peroneal, con o sin pie caído) o el nervio tibial en el tarso (síndrome del túnel del tarso). La neuroconducción muestra diferencias entre las respuestas obtenidas a nivel proximal comparadas con las obtenidas a nivel distal (Lance y Trojaborg, 2000). Por otro lado, las neuropatías difusas incluyen mononeuropatías simples o múltiples, polineuropatías y polirradiculoneuropatías y su pronóstico depende del compromiso de un nervio aislado, de diferentes nervios que hacen parte de uno o varios troncos nerviosos o de múltiples nervios pertenecientes a diferentes troncos nerviosos. Como prototipo de estas alteraciones están la parálisis facial, la neuropatía producida por vasculitis, la neuropatía multifocal motora y el síndrome de GuillainBarré, respectivamente (Leon-S et al., 1998; Pradilla et al., 1999; Leon-S, 2002). Los estudios de neuroconducción presentan anormalidades muy similares con la estimulación eléctrica aplicada a nivel proximal y distal del trayecto nervioso, e indican si la lesión es de predominio desmielinizante, axonal o mixto. El EMG puede presentar toda una gama de alteraciones dependiendo de la cronicidad del proceso e incluye fibrilaciones, ondas positivas agudas, unidades motoras polifásicas y en ocasiones gigantes, con reclutamiento de unidades motoras que disminuyen cada vez más, conforme avanza la patología subyacente (Leon-S, 1993; Kimura, 2001; Oh, 2003; Aminoff, 2005; Lance y Trojaborg, 2000). En ocasiones, una alteración de la onda F puede ser el primer y tal vez el único parámetro que se altera en polineuropatías o plexopatías (Nobrega et al., 2004; Kocer et al., 2005; Kimura, 2006). Otro grupo de patologías de interés clínico son las neuronopatías, cuyos datos de neuroconducción son normales y los del EMG son similares a los observados en el patrón neuropático; sin embargo, son notorias, en este caso, la presencia de unidades motoras gigantes y fascicu-

Los estímulos eléctricos aislados, únicos o sencillos, aplicados a un nervio periférico motor producen un PAMCO normal con respuestas dobles o repetitivas en síndromes miasténicos, debido a la presencia de un canal lento, deficiencia de acetil colinesterasa de tipo congénito, y tóxicos como los organofosforados, carbamatos o anticolinesterásicos como la piridostigmina (Pradilla et al., 1983; Park et al., 1993; Leon-S, 1993; Pradilla et al., 1995; Leon-S et al., 1996a; 1996b; Leon-S y Cotes, 2001; Newson-Davis, 2007). Estas respuestas anormales desaparecen con estimulación eléctrica repetitiva, aplicada sobre dicho nervio motor o contracción máxima de los músculos a examinar. Se deben realizar estos estudios con el o los músculos del paciente en reposo y en momentos en que los inhibidores de la acetilcolinesterasa que éste esté recibiendo presenten efectos mínimos o nulos (figura 25-2). La estimulación repetitiva a baja frecuencia, o menor a 5 Hertz, de un nervio periférico motor produce una disminución de la amplitud, área del tercero, cuarto, o quinto potencial de acción, o ambos, comparado con el primer PAMCO en alteraciones posinápticas como la miastenia grave (Kimura, 2001; Pinto, 2006). Si el músculo a evaluar se ejercita por 10 a 15 seg el decremento cambia a facilitación posactivación; pero, si éste se ejercita por 1 min el decremento será más pronunciado de los 3 a 4 min posejercicio (Aminoff, 1999; Gonzalez-Hidalgo, 2005); la estimulación repetitiva a alta frecuencia también puede reproducir algunos de estos datos, aunque es un método de evaluación más doloroso (cuadro 25-3). Como apoyo diagnóstico se puede utilizar la aplicación endovenosa de cloruro de edrofonio (Tensilon), el cual revierte de manera transitoria los trastornos miasténicos, aunque debe tenerse en cuenta que una prueba de edrofonio positiva no es indicativa de miastenia grave (Oh y Cho, 1990). A nivel presináptico, existe una patología ampliamente estudiada, denominada síndrome de Eaton-

Cuadro 25-3. Modificaciones del PAMCO en alteraciones presinápticas o posinápticas PRE

POST

PAMCO basal

N

D

PAMCO posejercicio

N

A

ER-BF

D

N-D

ER-AF

N-D

A

ER, estimulacion repetitiva; BF, baja frecuencia; AF, alta frecuencia; N, normal; D, disminuido; A, aumentado.

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Neurofisiología clínica • 691

Lambert; éste se acompaña de anticuerpos contra los canales de calcio, y se presenta usual, pero no únicamente, en pacientes con cáncer de pulmón (Evoli, 2006). Una de las características neurológicas funcionales de este síndrome es modificar la arreflexia clínica y neurofisiológica luego de, aproximadamente, 30 seg de ejercicio (Evoli, 2006). Se observa disminución del área, amplitud del PAMCO, o ambos, luego de la aplicación de un estímulo eléctrico simple a un nervio motor; con aumento de la amplitud y área del PAMCO luego de ejercicio y posterior a la estimulación eléctrica a frecuencias superiores a 10 Hz (Oh, 1989; Petty, 2007). Por otro lado, los datos patológicos de la EMG-FU se demuestran cuando hay bloqueo del potencial de acción, es decir cuando éste desaparece, algo que se aprecia en trastornos como la miastenia grave, reinervación, enfermedades de la motoneurona o diversas clases de polineuropatías incluyendo el síndrome de Guillain-Barré (Lateva et al., 2003). También, estos estudios son anormales y prolongados cuando el jitter obtenido por esfuerzo muscular voluntario excede de 80 μseg, o el que se obtiene por estimulación axonal es mayor a 60 μseg; cuando hay un aumento del jitter en al menos 10% de las UNEME estudiadas o el valor del jitter medio está por encima del límite superior normal del músculo evaluado (Sanders y Howard, 1986; Tanhehco, 2003). Si el bloqueo se presenta con activación muscular voluntaria, se pierde uno de los potenciales de acción del par de unidades motoras que se está investigando y si se presenta bajo estimulación eléctrica, se pierde el potencial de acción correspondiente a la unidad motora evaluada (Rivner y Swift, 1993). El diagnóstico diferencial de estos bloqueos hay que hacerlo con aquellos de origen neurogénico, los cuales no son intermitentes y afectan generalmente a dos, o más, componentes de ese potencial. Por el contrario, el jitter puede estar anormal y disminuido en algunas miopatías o por errores técnicos que ocurren en la adquisición de la información. A pesar de su poca especificidad la EMG-FU es muy sensible para detectar disfunciones de la UNEME mucho antes que un trastorno neuromuscular sea clínicamente manifiesto (Aminoff, 1999). Finalmente, los síndromes miasténicos o cuadros miasteniformes incluyen un gran número de trastornos cuyas manifestaciones clínicas y funcionales, agudas o crónicas, varían de acuerdo a la extensión de la lesión o la causa relacionada con éste, dentro de las que se incluyen fármacos, picaduras y venenos de animales, tóxicos, trastornos autoinmunitarios o genéticos; estos síndromes pueden o no acompañarse de oftalmoplejía, dato considerado patognomónico de cuadros miasténicos y pueden ser presinápticos, sinápticos o posinápticos (Gutmann et al., 1975; Daube, 1983; Rivner y Swift, 1993; Leon-S et al., 1996; Koenigsberger y Pascual, 2002). Entre los síndromes presinápticos se destaca el botulismo que tiene una expresión en el neurolaboratorio similar al síndrome de Eaton-Lambert, expuesto antes, con disminución de la amplitud del PAMCO luego de la aplicación de un estímulo eléctrico simple, en nervios relacionados con los músculos afectados, pero un menor grado de facilitación postetánica que la hallada en

dicho síndrome, sin depresión posactivación (Maselli et al., 1997; Leon-Sarmiento, 2001). Los trastornos miasténicos congénitos muestran decremento en las respuestas obtenidas por la estimulación repetitiva a bajas frecuencias, principalmente en músculos débiles o regiones proximales del cuerpo (Engel, 1994); sin embargo, estos estudios se pueden encontrar normales en estados asintomáticos (Mora et al., 1987). La intoxicación por insecticidas, que incluye organofosforados o carbamatos, produce una inhibición de las colinesterasas principalmente la butirilcolinestera que se refleja como decremento del PAMCO a altas frecuencias de estimulación repetitiva (Singh et al., 1998). La EMG convencional muestra, en ocasiones, un patrón miopático (Oosterthuis et al., 1987; Hutchinson et al., 1993) y la EMG-FU es inespecífica (Engel et al., 1993).

MIOPATÍA Usualmente, el EMG permite identificar miopatías del tipo inflamatorio, como la polimiositis o dermatomiositis, las cuales presentan actividad de inserción aumentada; los PUMO son de corta duración, amplitud reducida y polifasia, con reclutamiento motoneuronal aumentado (figura 25-8). Asimismo, el EMG permite avanzar en el diagnóstico de diferentes alteraciones miotónicas y canalopatías como las parálisis periódicas (Prada y Leon-S, 2001; Scola et al., 2000; Prada y Leon-Sarmiento, 2001; Polsonetti et al., 2002; Leon-Sarmiento, 2003). Especial atención se deberá tener a aquellos pacientes que reciben esteroides, principalmente, en las unidades de cuidado intensivo, dado que podrían desarrollar cuadros de miopatías secundarias a la administración del fármaco que pueden confundirse con polimiositis o similares (Eisen et al., 1983). Los estudios de neuroconducción, usualmente están dentro

0.5 mV 10 mseg

Figura 25-8. Patrón miopático obtenido en reposo (dos trazos superiores) y con leve contracción muscular (dos trazos inferiores) en un paciente con miopatía inflamatoria crónica.

692 • Neurología

(Capítulo 25)

de límites normales; sin embargo, en la miositis de cuerpos de inclusión se encuentra, en ocasiones, un patrón neuropático (Eisen et al., 1983).

COFACTORES En recién nacidos, la velocidad de conducción es, aproximadamente, 50% del valor del adulto que se alcanza, a más tardar, a los cinco años de edad (Cai y Zhang, 1997) y disminuye a medida que aumenta la senilidad; la duración de los PANES aumenta y la amplitud disminuye, luego del cuarto decenio de la vida (Tuasa et al., 1996). La disminución de la temperatura corporal y el aumento de la presión atmosférica disminuyen la velocidad de conducción (Yuasa et al., 1996). El aumento de temperatura aumenta el bloqueo subclínico de conducción nerviosa y disminuye la dispersión temporal del PAMCO (Tilki et al., 2004). Se puede encontrar actividad espontánea en el EMG hasta cuatro días después de haberse realizado la mielografía o la punción lumbar (Fisher, 2002), o en adultos mayores sanos a nivel paraespinal (Date et al., 1996). Las extradescargas o descargas pospotenciales producidas por las enfermedades de la motoneurona y las agujas sin un bisel adecuado puede simular bloqueos en la EMG-FU (Gonzales-Hidalgo, 2005). La longitud de la extremidad y la estatura del individuo examinado modifican los valores del reflejo H (Cerrato et al., 2005). La edad, la estatura, el sueño y sus trastornos, así como la hiperventilación modifican algunos parámetros de la onda F (Mesrati y Vecchierieni, 2004; Cerrato et al., 2005). La existencia de variaciones anatómicas también se debe considerar para lograr, al final de la evaluación, una correcta interpretación de los estudios realizados.

Cuadro 25-4. Diferentes clases de potenciales evocados obtenidos en humanos Potenciales evocados Destello Damero Potenciales evocados Clic Tono Potenciales evocados Troncular Dermatómico Potenciales evocados Eléctrico Magnético

visuales (PEV) auditivos (PEA) somatosensoriales (PESS) motores (PEM)

POTENCIALES EVOCADOS VISUALES Aunque las áreas visuales son variables (Stensaa et al., 1974), se acepta que la proyección macular ocular, ocupa la porción posterior de la corteza calcarina. Dado que el sistema visual primario está organizado para enfatizar la detección de bordes y movimiento, un patrón de estimulación reversible con bordes y contrastes es la forma más apropiada de evaluar la vía visual que incluye la retina, el nervio, quiasma y tracto óptico, el cuerpo geniculado medial, las radiaciones ópticas y la corteza estriada. Las señales visuales que ingresan por el campo temporal de cada ojo se cruzan en el quiasma óptico y van al lóbulo occipital contralateral; esto origina un vector que es la respuesta evocada. Los PEV generados por damero se derivan, casi exclusivamente, de la región calcarina y la red de vectores que dan origen a la onda evocada provienen de áreas maculares y paramaculares. Cuando se estimula el campo visual completo, los vectores generados en los dos hemisferios cerebrales se suman y producen un PEV promediado, en la línea media occipital (Noachtar et al., 1993).

POTENCIALES EVOCADOS PRINCIPIOS Los potenciales evocados (PE) son respuestas neurales del sistema nervioso central (SNC) o periférico (SNP) a diversos estímulos que, a su vez, pueden también ser centrales o periféricos siendo los visuales, auditivos, táctiles y motores los más usados en la práctica clínica (cuadro 25-4). Los PE se obtienen, al promediar, de manera computarizada, múltiples respuestas simples generadas a nivel cortical, subcortical y de la sustancia blanca, quienes determinan la morfología y la latencia, que es el tiempo que toma el estímulo en generar la respuesta, así como su correspondiente amplitud. Aunque todavía es motivo de debate, la orientación de la positividad y negatividad de las respuestas bioelectromagnéticas (Hallett, 2006), las ondas de los PE se nombran por la polaridad y latencia obtenida en individuos normales. Por convención, en este trabajo, la positividad se ubica por debajo de la línea isoeléctrica.

Inicialmente, se realizaron estudios con destellos de luz, lentes (goggles) o estroboscopio, que produjeron respuestas muy variables, dado que son el resultado de cambios en la luminosidad, exploran una gran extensión de la retina y aunque detectan un compromiso visual importante, son estudios cualitativos. Posteriormente, se uso el patrón de damero o tablero de ajedrez; éste permite evaluar la visión foveal, siendo el método más usado a la fecha, el cual detecta alteraciones mínimas de la vía visual (Spehlmann, 1988).

PRÁCTICA Los PEV se obtienen con el individuo sentado cómodamente, frente a un monitor colocado a una distancia de 100 cm, el cual debe estar a una altura tal que, al sentarse, su

Neurofisiología clínica • 693

mirada quede en línea recta con el centro de éste. Se estimula cada ojo por separado, con el patrón reversible, mientras el ojo contralateral se encuentra ocluido; también se practica de manera binocular. Ante la sospecha de una lesión quiasmática o retroquiasmática se estimula con el campo visual completo o con hemicampos (figura 25-9).

útiles para valorar la vía visual en niños, en quienes se utiliza el destello o lentes con luz de diodos y en pacientes simuladores o con ceguera histérica.

POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS INTERPRETACIÓN La respuesta que se obtiene es una deflexión por debajo de la línea de base amplia y positiva, precedida y seguida por una onda negativa. La latencia de la respuesta positiva es, aproximadamente, de 100 mseg y se nombra P100 (figura 25-9). La edad, el género y la agudeza visual modifican latencias y amplitudes; esta última varía con trastornos de refracción. Enfermedades de la vía óptica prequiasmática prolongan la latencia de la onda P100. Si los PEV son normales, la vía visual anterior es también normal; si la agudeza visual está disminuida, es poco probable que la alteración que se registre corresponda a una lesión del nervio óptico. La ausencia de PEV, la prolongación de su latencia en más de 110 mseg para un estímulo con patrón reversible, diferencia mayor de 8 mseg entre los PEV de cada ojo, o ambos, indican anormalidad (figura 25-10). La sensibilidad de este estudio disminuye con lesiones retroquiasmáticas.

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APLICACIONES CLÍNICAS Sus principal uso es en el estudio de patologías desmielinizantes o compresivas a lo largo de la vía visual ubicadas, principalmente, antes del cuerpo geniculado lateral e incluye esclerosis múltiple, neuritis óptica, hipoxia neonatal, enfermedades neurodegenerativas, coma, neurofibromatosis, neuropatías ópticas isquémicas, metabólicas o tóxicas, tumores, traumatismos, diabetes, uremia, sarcoidosis, anemia perniciosa, alcoholismo, lesiones parainfecciosas, ataxias, enfermedad de Charcot-MarieTooth, neurolúes y ceguera cortical (Chiappa, 1997). También se pueden estudiar lesiones quiasmáticas cercanas a la silla turca como tumores hipofisarios. Son muy

N75

Son respuestas bioeléctricas de corta, mediana y larga latencia, generadas a lo largo de la vía auditiva, incluyendo el tallo encefálico y la corteza cerebral auditiva. Los más usados en la práctica clínica son los PEA de corta latencia que son respuestas evocadas en los primeros 10 mseg después de aplicarse un sonido agudo de corta duración, en cualquier oído. Estas ondas se numeran del I a VII, de donde las ondas I a V se generan en el tallo encefálico.

PRINCIPIOS Aunque aún existe discusión acerca del origen de cada onda (Spehlmann, 1988), se asume que la I es extraaxial y retrococlear; se genera en el nervio auditivo con una latencia de ± 1.6 a 2.1 mseg y es similar, aunque de menor amplitud, a la respuesta que se registra en electrococleografía. La onda II se origina en el núcleo coclear y cuerpo trapezoide; tiene una latencia de ± 2.6 mseg. La onda III se origina en el complejo olivar superior/protuberancia y tiene una latencia de ± 3.7 a 4.1 mseg y siempre se debe identificar. La onda IV se origina en el lemnisco lateral, su latencia es de ± 4.6 mseg; en ocasiones se superponen formando un complejo IV a V. La onda V se origina en la porción más rostral del lemnisco lateral o en el colículo inferior y tiene una latencia de hasta 6 mseg. Esta última onda se identifica con estímulos a alta frecuencia (75 a 100 Hz) y baja intensidad, mientras que las otras ondas no. Por esto, se utiliza la onda V para realizar audiometría en niños y pacientes que no colaboran. Las ondas VI y VII muchas veces no se identifican; cuando se observan, se superponen o forman un complejo que se registra entre 7.3 a 9.6 mseg; estas ondas reflejan actividad talámica y de radiaciones auditivas (figura 25-11). El tiempo de conducción central, es el tiempo de que gasta el impulso en atravesar las diferentes estructuras involucradas en los PEA y es la diferencia de latencias entra la onda I a III, III a V y I a V.

N145 FZ/MF-MO 25 mseg 2 μV

P100

Figura 25-9. Potenciales evocados visuales que muestran la onda P100 con latencia y amplitud normales.

PRÁCTICA El estímulo es un clic o un tono y se realiza con rarefacción; es decir, el pulso produce una deflexión inicial de la membrana del audífono hacia afuera del oído; cuando el estímulo genera una deflexión inicial de la membrana del audífono hacia el tímpano, condensa o comprime el aire en el canal auditivo. Los electrodos se ubican a nivel de las apófisis mastoidea del hueso temporal, para captar las señales eléctricas cerebrales.

694 • Neurología

(Capítulo 25)

N145

N75

P100

FZMF-MO 25 mseg 1 μV

N145 FZMF-MO 25 mseg 1 μV

N75 P100

Figura 25-10. Prolongación de la latencia y disminución de la amplitud de P100 (dos trazos superiores) en un paciente con neuritis óptica.

I

II

III

IV V

III II

IV V

I

V

Figura 25-11. Potenciales evocados auditivos normales, con sus respectivas respuestas numeradas de I a V. Horizontal: 1 mseg.

Neurofisiología clínica • 695

INTERPRETACIÓN Las lesiones auditivas periféricas afectan todas las ondas de los PEA, mientras lesiones más profundas del tallo encefálico, no. La ausencia de la onda II no tiene significado patológico. Las lesiones de la protuberancia afectan primero la onda III ipsolateral a la estimulación. Los PEA se alteran con el sueño normal o inducido y son de gran utilidad para evaluar el tallo encefálico en pacientes en estado de coma.

APLICACIONES CLÍNICAS La audiometría obtenida por medio de los PEA es un método muy útil para evaluar trastornos de audición e individuos que no colaboran incluyendo recién nacidos, lactantes, pacientes con retraso mental, sordera, autistas y simuladores. Se estimula cada oído por separado, con un clic entre 30 a 70 Hz; con ello se puede saber si la hipoacusia es conductiva, neurosensorial o mixta (figura 25-12). En la esclerosis múltiple las latencias, picos e interpicos pueden estar normales, pero hay alteración en la relación de amplitudes entre las ondas I y V, con notable disminu-

ción de esta última e intervalo I a V prolongado (figura 25-13). En tumores de fosa posterior varían los interpicos de latencias III y V y I a V; en los neurinomas del acústico se observa prolongación en los intervalos I y II y I a III; en encefalopatías tóxicas, metabólicas, o ambas, se registran PEA normales incluyendo coma por barbitúricos o EEG isoeléctricos. Algunos agentes anestésicos producen una variación en el intervalo I a V por hipotermia. Un tiempo de conducción prolongado en traumatismo craneoencefálico, posanoxia o hipoxia severa es de pobre pronóstico. En infarto del tallo encefálico, las anormalidades serán de acuerdo al sitio lesionado. La curva de intensidad/latencia de los PEA, es útil en el estudio de niños con riesgo de presentar alteración auditiva, incluyendo prematuros con bajo peso al nacer (menos de 1 500 g), con historia familiar de trastornos auditivos o que presentan anomalías craneofaciales, asfixia, Apgar bajo, infecciones e hiperbilirrubinemias (Picton y Durleux-Smith, 1988). Los PEA se utilizan también para darle seguimiento a la vía auditiva en cirugías del ángulo pontocerebeloso afectado por neurinomas del acústico o meningiomas; descompresión microvascular de nervios craneales; neurectomía vestibular retrolaberíntica y malformación arteriovenosa (Nuwer, 1986).

1.5 mseg II

IV III

1

V A1

I V

A1

2 V

A1

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3 4 5

A1

V

A1 V A1

6 V 7

A1

Figura 25-12. Potenciales evocados auditivos pediátricos obtenidos con el fin de registrar el umbral auditivo y la curva de reclutamiento de una onda V.

696 • Neurología

(Capítulo 25)

V II

III I

CPZ-A

5

6 II I

III

1 mseg

CPZ-A 0.1 μV

1 mseg

CPZ-A 0.1 μV

1 mseg

0.1 μV

V

7

8

Figura 25-13. Potenciales evocados auditivos en un paciente con esclerosis múltiple. La amplitud de la onda V es muy similar a la onda I.

De otro lado, los PEA de mediana latencia se registran entre los 10 y 50 mseg posestimulación auditiva; se originan en el tálamo y en la corteza auditiva primaria y se pueden registrar durante el sueño. Son muy variables en sujetos normales y se contaminan con artefactos musculares que, en ocasiones, hace difícil su identificación. Los PEA de larga latencia se llaman también "tardíos o lentos", y se generan entre los 50 y 300 mseg después de aplicado el estímulo auditivo. Hay 1 o 2 picos negativos precedidos de un pico positivo cada uno. Reflejan actividad del área primaria auditiva y de las áreas corticales superiores y se alteran con el sueño. La respuesta más estudiada es la P300 relacionada con eventos cognitivos (Knight et al., 1981). El individuo se somete a una serie de estímulos auditivos regulares, entre los que se introduce al azar una señal diferente que se debe contar y detectar; también se obtienen omitiendo, ocasionalmente, un estímulo. Es útil en la depresión, el síndrome de fatiga crónica, los trastornos cognitivos, de aprendizaje, de memoria o demencia (Daffner et al., 2001), entre otras patologías.

neurales ubicadas a lo largo de las vías somatosensoriales, luego de estimular un nervio periférico o craneal y esto se denomina PESS. Por convención, las ondas de los PESS se nombran por la polaridad y latencia típica obtenida en individuos normales.

PRINCIPIOS Los PESS obtenidos por estimulación de nervios mixtos, como el mediano y el tibial posterior, viajan por fibras mielinizadas gruesas IA, cuyo cuerpo celular está localizado en el ganglio de la raíz dorsal; luego, el estímulo viaja rostralmente en las columnas posteriores de la médula espinal y hacen sinapsis en los núcleos dorsales gracillis y cuneatus y en la unión cérvico-bulbar. Fibras de segundo orden siguen de manera contralateral al tálamo y de allí a la corteza cerebral sensitiva como fibras de tercer orden. Los PESS obtenidos por dermatomas, llegan a la corteza cerebral siguiendo fibras IIA.

PRÁCTICA

POTENCIALES EVOCADOS SOMATOSENSORIALES La sumatoria de corriente aplicada a nivel extracelular origina respuestas bioeléctricas generadas por estructuras

Los electrodos de registro se colocan, a nivel cortical, 2 cm detrás de cada sitio convencional del sistema 10-20 del EEG y se llaman "Cz o Fz". La ubicación del electrodo activo a nivel craneal depende de la representación en el homúnculo del miembro estimulado. Los otros electrodos se colocan de acuerdo a cada caso e incluyen la

Neurofisiología clínica • 697

región lumbar y cervical. La estimulación se puede hacer con electrodos de aguja o de superficie.

son a nivel cervical y cortical contralateral (Leon et al., 1998) (figura 25-14). Asimismo, se pueden obtener PE de larga latencia por estimulación del nervio mediano, produciendo respuestas corticales denominadas N35 y N70.

PESS DE MIEMBRO SUPERIOR El nervio mediano se estimula a nivel de la muñeca; si esto no es posible, se estimula el segundo o tercer dedo de la mano. Dicha estimulación genera respuestas que se registran a nivel clavicular, en un sitio llamado el punto de Erb, que es parte del plexo braquial y que dependen de la longitud del brazo estimulado; los otros registros

PESS DE MIEMBRO INFERIOR Los PESS de miembro inferior se obtienen estimulando nervios mixtos como el tibial posterior, sensitivos puros como el sural o peroneal superficial; por dermatomas

A

N32

N20

1 Fz-Cp1 1 μV 6 mseg

1 N13 P22

2 Fz-Cp1

2

N15

6 mseg

2 μV

EP 3 Fz-RER 6 mseg 2 μV

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3

B

N50 4 Fz-Cp1 10 mseg 0.5 μV P40

P60

LP

5

10 mseg

L4-L5 0.1 μV

Figura 25-14. Potenciales evocados somatosensoriales normales de nervio mediano (A), que muestran la respuestas a nivel cortical (1), cervical (2) y en el punto de Erb (3); y de nervio tibial posterior (B) con respuestas a nivel cortical (4) y lumbar (5).

698 • Neurología

(Capítulo 25)

como L4, L5 o S1, así como también el nervio pudendo o la mucosa vesical. La estimulación del nervio tibial posterior evoca una respuesta negativa a nivel poplíteo con una latencia de ± 5 mseg; otra negativa a nivel lumbar L1 a L5 (en ocasiones T12), con una latencia de ± 15 a 24 mseg y otra positiva a nivel cerebral cortical contralateral al sitio estimulado con latencia de ± 35 a 41 mseg (figura 25-14).

lumbar es normal, pero el interpico entre éste y el cortical está prolongado, sugiere un defecto de conducción por encima de la cauda equina y debajo de la corteza cerebral sensitiva. Si el PE lumbar está prolongado y el interpico lumbar-cortical es normal, la lesión es periférica a la cauda equina. Si la latencia del PE lumbar está presente pero prolongada y el interpico lumbar-cortical es anormal, sugiere lesión periférica y central (Gomez y Ferrer, 2005). Si no se registra el PE lumbar pero el cortical es normal, el estudio es normal.

INTERPRETACIÓN A nivel de miembro superior, si la latencia entre la respuesta obtenida en el plexo braquial o punto de Erb y la cervical está prolongada, con o sin alteración en la amplitud, la lesión está proximal en el plexo braquial y por debajo de la parte inferior del bulbo-unión cérvico-bulbar. Si la latencia entre el registro cervical P/N13 y el cortical N19 está alterada, con amplitud normal, la lesión se localiza por encima de la región inferior del bulbo y debajo del tálamo. Si el registro cervical P/N13 es normal y hay ausencia del PE contralateral, la lesión está por encima del bulbo y contralateral al lado estimulado; si no se registra el PE del plexo braquial, pero si el cervical y el cortical son normales, se considera un estudio normal. A nivel de miembros inferiores, si la latencia del PE

APLICACIONES CLÍNICAS Cuando los estudios de neuroconducción convencional no se pueden realizar a nivel proximal del SNP, son muy útiles los PESS, esto incluye la meralgia parestésica; lesiones traumáticas de plexos y en el síndrome del opérculo torácico neurogénico. Los PESS por dermatomas son útiles para evaluar radiculopatías, principalmente lumbares. De otro lado, dada la heterogeneidad clínica de la esclerosis múltiple (Leon-S, 1992; Leon-S et al., 1996), los PE a nivel lumbar, cervical, cortical, o ambos, pueden estar alterados y sirven para darle seguimiento al tratamiento (figura 25-15). En la vigilancia intraoperatoria se detectan posibles daños en la médula espinal por cirugía de

Fz-Cz 0.2 μV

1 N50

F50

10 mseg

P40 LP

2

10 mseg

L4-L5 0.2 μV

10 mseg

Fz-Cz 0.5 μV

10 mseg

L4-L5 0.1 μV

N50

3 P40

P60

LP 4

Figura 25-15. Potenciales evocados somatosensoriales de miembro inferior en un paciente con esclerosis múltiple quien presentó placa desmielinizante a nivel de T9. Nótese la prolongación de la latencia y disminución de la amplitud de las respuestas corticales (dos trazos superiores).

Neurofisiología clínica • 699

corrección de escoliosis o tumores espinales; en corrección de malformaciones vasculares y cuando se realizan clampeos de la aorta o vasos intercostales. En pacientes en coma o posencefalopatía hipóxica-isquémica sirve para definir pronóstico. La preservación de la N70 en pacientes con encefalopatía es un signo de buen pronóstico.

POTENCIALES EVOCADOS MOTORES En 1985, Barker et al., desarrollaron un estimulador magnético, que estimula la corteza motora cerebral a través del cuero cabelludo intacto sin causar dolor. La estimulación magnética se puede realizar a nivel del SNC o SNP. Los potenciales evocados motores se registran a nivel periférico en un músculo determinado o a nivel central en diferentes puntos del cráneo o columna vertebral (Rossini et al., 1987). La estimulación magnética excita el segmento inicial de las células del tracto piramidal de manera transináptica (Eisen, 1992) y las respuestas evocadas dependen de la excitabilidad motoneuronal cortical y espinal. La estimulación eléctrica transcraneal activa axones piramidales, en

la sustancia blanca, de manera distal a la motoneurona cortical; las respuestas evocadas dependen de la excitabilidad espinal. Estas diferencias entre la estimulación magnética y la eléctrica determinan las aplicaciones clínicas. La cirugía craneal previa y un marcapasos son contraindicaciones absolutas para la realización de PEM. La estimulación magnética es muy útil para evaluar la vía motora en mielopatías, de manera complementaria, a la evaluación tradicional hecha de los cordones posteriores, con los PESS (Manova et al., 2001) y en el estudio de entidades como la esclerosis lateral primaria, esclerosis lateral amiotrófica, síndrome pospolio, paraplejía espástica hereditaria, esclerosis múltiple y paraparesia espástica tropical. En la enfermedad de Parkinson y otros trastornos del movimiento ha permitido avanzar en la comprensión de su fisiopatología, seguimiento clínico y terapéutico (Leon-Sarmiento et al., 2003; Bohlhalter et al., 2004; 2005; Leon-Sarmiento et al., 2005; Bayona-Prieto y Leon-Sarmiento, 2008; Leon-Sarmiento et al., 2008). Para realizar la detección intraoperatoria hay aún dificultades con el uso de la estimulación magnética, por el efecto de algunos anestésicos sobre los PEM; por ello, se recomienda en estos casos la estimulación transcraneal eléctrica (Gomez y Ferrer, 2005).

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26 Aspectos básicos y clínicos del sueño Edgar Osuna Suárez

cortical cerebral tiene dos grupos de fibras, uno constituido por neuronas colinérgicas que provienen de dos núcleos en el puente (pedunculopóntico [NPP] y tegmento dorsolateral [TDL]) y terminan en el tálamo activando las neuronas de relevo que son cruciales para la transmisión de la información hacia la corteza cerebral. La otra porción se origina a partir de neuronas monoaminérgicas ubicadas en el tallo encefálico y terminan en el tálamo, hipotálamo y en la corteza cerebral directamente, e incluyen las neuronas noradrenérgicas del locus coeruleus (LC), las serotoninérgicas de los núcleos del rafe (NR), las dopaminérgicas de la porción ventral del mesencéfalo (PVM, sustancia negra) y las histaminérgicas de los tubérculos mamilares (TM) (España R, 2004). La activación de la corteza cerebral se complementa por neuronas colinérgicas en la región basal del encéfalo que se proyectan hacia el hipocampo, el complejo amigdalino y la corteza frontal (figura 26-2). En 1998 dos grupos de investigadores, en forma simultánea, descubrieron un par de neuropéptidos deno-

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SUEÑO NORMAL Durante muchos años se asumió que la actividad cerebral estaba reducida en forma significativa durante el sueño. Esta idea fue derrumbada en el decenio de 1950-59, cuando se describió la presencia de ciclos alternantes de sueño con movimientos rápidos de los ojos, denominado sueño de movimiento ocular rápido (MOR) y de sueño sin movimiento ocular rápido (no MOR). De acuerdo al manual de la American Academy of Sleep Medicine (Iber C, 2007), al sueño no MOR se le denomina sueño N y está constituido por tres estadios de sueño: N1, N2 y N3 (sueño profundo); y al sueño MOR se le denomina R. En adultos que mantienen un horario regular de sueño y vigilia, la proporción del tiempo total dormido en sueño N es cerca de 80%. Del estadio N1 (somnolencia) el individuo pasa secuencialmente a través de los otros estadios de sueño N, hasta que ocurra el primer periodo de sueño R. Como se aprecia en la figura 26-1, la distribución de los estadios de sueño sigue un patrón cíclico muy estructurado y bien organizado, con predominio de sueño N3 durante el primer tercio y del sueño R en la última parte del ciclo de sueño. El descubrimiento del sueño R y su correlación con la actividad onírica mostró cómo el cerebro está activo durante el sueño. Posteriormente se estableció que el sueño R se presenta cada 90 min y ocupa cerca de 20% del tiempo total dormido. El sueño R se caracteriza por pérdida del tono muscular, mientras que la actividad del encéfalo y del sistema nervioso autónomo están a niveles similares a los observados durante la vigilia. Las técnicas por imágenes han mostrado que la activación regional del cerebro es diferente durante la vigilia, el sueño N y el sueño R.

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Figura 26-1. Histograma que muestra la distribución de los estadios de sueño a lo largo de una noche, desde las 12 am (0:00) hasta las 7 am. Las barras horizontales gruesas corresponden al sueño MOR, y las líneas horizontales inferiores al estadio N3 (sueño profundo). Nótese que en la medida que transcurre la noche los episodios de sueño MOR son más prolongados y que en la porción inicial predomina el sueño profundo.

MECANISMOS QUE PROMUEVEN LA VIGILIA Las fibras que constituyen el sistema reticular activador ascendente (SRAA), encargado de promover la actividad

703

704 • Neurología

(Capítulo 26)

Neuronas hipocretinérgicas/o rexinérgicas en el hipotálamo lateral

Tálamo

Tálamo

RBE

RBE SN TDL/NPP

TDL/NPP TM

TM Rafe

LC

Rafe

LC

Área preóptica ventrolateral

Área preóptica ventrolateral (APVL)

–

Sistemas colinérgico y monoaminérgico relacionados con vigilia

+

Neuronas hipocretinérgicas/o rexinérgicas en el hipotálamo lateral

Figura 26-2. Núcleos del sistema reticular activador ascendente que envía proyecciones a la corteza a través del tálamo e hipotálamo, constituido por fibras que se originan en: NPP y TDL (núcleo pedúnculo-póntico y tegmento dorsolateral: acetilcolina), LC (locus coeruleus), núcleos del rafe, SN (sustancia negra), TM (tubérculos mamilares), RBE (región basal del encéfalo). (Benarroch, 2006).

minados orexinas A y B por un grupo, e hipocretinas 1 y 2 por el otro (Sukarai T et al., 1998). Estos neuropéptidos se producen exclusivamente en la mitad posterior del núcleo lateral del hipotálamo (NLH). Del núcleo se desprenden prolongaciones neuronales que terminan en el tallo encefálico y modulan la actividad de las neuronas monoaminérgicas descritas antes (figura 26-2). Posteriormente se reportó que 90% de los pacientes con narcolepsia y cataplexia presentaban niveles muy bajos o ausencia de orexinas en el LCR (Ripley B et al., 2001). Una lesión en el NLH produce somnolencia prolongada y profunda. Las neuronas monoaminérgicas y las que contienen orexinas son muy activas durante la vigilia, pero a diferencia de las neuronas colinérgicas, su actividad disminuye durante el sueño N y cesa durante el sueño R. Las neuronas orexinérgicas desempeñan una función esencial en la estabilización del sueño y la vigilia. Son activadas tónicamente por el glutamato, quizá liberado a partir de neuronas circunvecinas. Los niveles de orexinas son más altos al final de la tarde, tal vez como mecanismo opositor al sueño. Estas neuronas están localizadas en un sitio que permite la coordinación de la vigilia y el control de la ingestión, la actividad locomotora, la temperatura corporal y algunas funciones autonómicas.

MECANISMOS QUE PROMUEVEN EL SUEÑO Experimentos realizados en animales mostraron que al lesionar el área preóptica ventrolateral (APOV) del hi-

potálamo se producía insomnio. Las neuronas del APOV están activas durante el sueño, en especial, durante el sueño N y la mayoría de las neuronas contienen neurotransmisores inhibitorios, galanina y ácido γ-amino butírico (GABA). Las neuronas del APOV envían eferencias inhibitorias a núcleos en el hipotálamo y el tallo encefálico que participan en los mecanismos de la vigilia, generando sueño. Se ha establecido que tanto la serotonina como la noradrenalina inhiben las neuronas del APOV. Entonces el APOV puede ser inhibido por el sistema activador, que a su vez es inhibido por el APOV durante el sueño. Las neuronas del APOV no expresan receptores para las orexinas, por tanto, se acepta que las neuronas que contienen orexinas refuerzan las neuronas del sistema reticular activador pero no inhiben directamente las neuronas del APOV. En la producción del sueño N también participa la región basal del prosencéfalo. Estas neuronas actúan a través de proyecciones inhibitorias directas e indirectas sobre las neuronas aminérgicas, colinérgicas y orexinérgicas. La región del puente y el mesencéfalo adyacente contienen un grupo específico de neuronas colinérgicas generadoras del sueño R (NPP, TDL). Si se destruyen no se produce sueño R durante un periodo prolongado. Las neuronas promotoras del sueño R son inhibidas por células noradrenérgicas, serotoninérgicas, orexinérgicas e histaminérgicas, durante la vigilia y el sueño N. Sin embargo, estas neuronas permanecen silenciosas durante el sueño

Aspectos básicos y clínicos del sueño • 705

R desinhibiendo las neuronas generadoras del sueño R. En resumen las neuronas colinérgicas permanecen activas durante la vigilia y el sueño MOR, pero su actividad disminuye mucho durante el sueño no MOR. Las neuronas generadoras de sueño R producen pérdida del tono muscular de los músculos posturales, al desencadenar inhibición simultánea de las motoneuronas en el cordón espinal.

REGULACIÓN HOMEOSTÁTICA DEL SUEÑO Todas las fases de sueño y vigilia están bajo control homeostático. Esto quiere decir, que entre más tiempo permanezca un individuo despierto o privado de sueño total o de un estado específico de sueño (p. ej., privación selectiva de sueño R), mayor será la tendencia para recuperar el sueño o el estado de sueño perdido. La influencia homeostática se considera que es debida a alguna estructura o sustancias que acumula la "necesidad de dormir" durante periodos prolongados de vigilia y descarga esta necesidad homeostática durante el sueño. Los sueños N y R quizá tienen mecanismos homeostáticos separados. Después de un periodo de privación de sueño prolongado, el primero en recuperarse es el sueño N3, es decir, se presenta incremento en el sueño profundo (rebote de sueño profundo). Se ha postulado a la adenosina como la sustancia que se acumula durante la vigilia (Zeitzer J, 2006). Si se inyecta adenosina o un agonista de los receptores A1 se produce sueño. La cafeína y otras metilxantinas bloquean los receptores A1 produciendo disrupción del efecto hipnótico de la adenosina. Tal vez otras sustancias hipnóticas, como citocinas y prostaglandinas, pueden permitir la activación del APOV que es necesaria para desencadenar el inicio del sueño.

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REGULACIÓN CIRCADIANA DEL SUEÑO El sueño es una de las múltiples funciones biológicas, al igual que la curva de la temperatura, la secreción de hormona del crecimiento y de la melatonina, entre otras, que tiene patrón de presentación circadiano (cercano a 24 h). Los núcleos supraquiasmáticos (NSQ), localizados en la parte anterior del hipotálamo, hacen las veces de "reloj maestro". La destrucción del NSQ produce abolición de ritmos biológicos circadianos en una amplia gama de procesos funcionales, incluido el sueño. Bajo circunstancias normales el NSQ se reacomoda diario a través de estímulos que provienen de la retina durante el ciclo de luz y por la secreción de la melatonina durante el ciclo de oscuridad. El estímulo lumínico es recibido en la retina por células ganglionares (fotorreceptores especializados, diferentes a los conos y bastoncillos) que contienen melanopsina, lo que mantiene al reloj en sincronía con el ciclo luz-oscuridad (Hattar S, 2002). Las eferencias principales del NSQ se dirigen a la región supraventricular (RSV) adyacente y al núcleo dorsomedial del hipotálamo (NDMH). La RSV está constituida por dos porciones, la ventral relacionada con mecanismos circadianos del ciclo sueño-vigilia, y la dor-

sal con los de la temperatura. Las proyecciones directas del NSQ hacia las regiones reguladoras del ciclo de sueño y temperatura no son lo suficientemente fuertes para mantener los ritmos circadianos de estas funciones y se requiere de la participación de la RSV. El NDMH recibe gran cantidad de información proveniente de la RSV, lo que permite amplificar la información proveniente del NSQ. Lesiones del NDMH disminuyen mucho algunos ritmos circadianos incluidos el ciclo sueño-vigilia, la actividad motora, la secreción de cortisol y la ingestión. El NDMH envía eferencias al APOV y a las neuronas que contienen orexinas, lo que lo convierte en una vía crucial para llevar la influencia del NSQ a los sistemas reguladores del sueño y la vigilia (Saper C, 2005). El ciclo de luz-oscuridad es la clave más importante para la regulación del ciclo sueño-vigilia. Las interacciones sociales, los horarios de trabajo y el de las comidas son otras claves extrínsecas que contribuyen a la regulación del ciclo sueño-vigilia pero no son tan importantes como el de la luz-oscuridad. La luz es el dador de tiempo dominante para la mayoría de las especies y puede inducir cambios de fase (adelantar o atrasar el ciclo de sueño) que varían en magnitud y dirección según el momento y la duración de la exposición a la luz. La variación diaria de la temperatura corporal central, que también está controlada por factores circadianos, se encuentra estrechamente relacionada con los patrones de sueño-vigilia. Al alcanzar los niveles más bajos en las horas matinales (3 a 5 am), la temperatura corporal empieza a elevarse y esto ocurre cerca de la hora de levantarse; el nivel más alto se encuentra hacia el final de la tarde. El alertamiento es máximo durante la fase ascendente de la curva de temperatura, en contraste, la somnolencia y el sueño se presentan cuando la temperatura desciende. Existe una pequeña caída en la curva de la temperatura hacia la mitad de la tarde que se asocia con un declinar temporal en el alertamiento. Para los trabajadores con horario rotatorio, aun aquellos que duermen bien en el día, es muy difícil mantenerse alerta entre las 3 y 4 am, debido a la caída de la temperatura corporal en ese periodo. Por la misma razón, los accidentes de camiones y automotores en general, son en proporción más frecuentes en las horas tempranas de la madrugada, a pesar de que el tráfico es menos denso. Por el contrario, la temperatura corporal tiende a permanecer elevada durante la noche en pacientes con insomnio, lo que explicaría el porqué de la dificultad para conciliar o mantener el sueño (Czeisler C, 2005). Desde una perspectiva funcional, la ritmicidad circadiana proporciona el momento apropiado para la vigilia y el sueño que están sincronizados con el ciclo luz-oscuridad, mientras que la homeostasia del sueño favorece la duración con base en la historia de vigilia y sueño. Es decir, en los humanos, el inicio del sueño ocurre en una fase específica del ciclo circadiano, 1 a 2 h después de iniciarse la secreción de melatonina, 6 h antes del nivel más bajo de temperatura corporal y 8 h antes del pico de cortisol, todos estos ritmos son coordinados por el NSQ; pero el sueño se inicia también después de estar despierto durante 16 h. De tal manera que el inicio del sueño se

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puede presentar debido a que se está en la fase circadiana o porque hay 16 h previas de vigilia, o lo más probable, porque hay una interacción entre el proceso circadiano y el ligado a la duración de la vigilia (homeostático). La regulación homeostática depende del comportamiento sueño-vigilia y el reloj circadiano se afecta por la luz, pero además por la retroalimentación del ciclo sueño-vigilia.

(Capítulo 26)

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FUNCIONES DEL SUEÑO Algunos autores sostienen que el sueño debería considerarse como un estado de reorganización de la actividad neuronal y no como un estado de quiescencia. Casi todos los mamíferos que han sido estudiados muestran la alternación cíclica del sueño N y R, lo que sugiere que no solamente el sueño es un mecanismo compartido por las especies, sino la presencia de una función universal que debe ir más allá de ser un mecanismo ahorrador de energía. La síntesis de proteínas se aumenta durante el sueño profundo y se ha postulado que el sueño R puede desempeñar una función facilitadora en la neurogénesis. En tres estudios que se llevaron a cabo con voluntarios sanos se mostró que al llevar a cabo diferentes tareas: un examen de discriminación visual de texturas, uno de secuencias motoras y otro de adaptación motora, todos los sujetos mejoraron su habilidad después del entrenamiento si habían dormido durante la noche; pero no presentaban el mismo grado de mejoría si habían permanecido despiertos durante un periodo equivalente al tiempo de sueño nocturno o si habían tenido privación parcial de sueño. Estos resultados permiten suponer que el sueño contribuye a la consolidación de la memoria, pero los detalles de este proceso no son claros. En un estudio (Wagner U, 2004) se tomó una serie de sujetos a los que se les enseñó un algoritmo complejo para resolver un grupo de problemas matemáticos. Los sujetos desconocían que había una vía de solución más rápida y que ninguno detectó durante el entrenamiento. Al presentarles nuevos problemas matemáticos 12 h después del entrenamiento, la probabilidad de descubrirla fue del doble en el grupo que había dormido 7 h en la noche después del entrenamiento, que en los grupos que no habían dormido; lo que muestra que el sueño aumenta la posibilidad de ganar interiorización para resolver la tarea (figura 26-3).

SUEÑO Y ENVEJECIMIENTO Los patrones de sueño evolucionan a través del proceso normal de envejecimiento de forma compleja. Los cambios en el patrón de sueño en la infancia y adolescencia están relacionados no solamente con la edad cronológica sino también con el estado de maduración. Lo mismo puede afirmarse en los ancianos donde la edad cronológica no siempre va paralela con la edad fisiológica, por lo que los cambios en el patrón de sueño pueden presentarse en edades más temprana o más avanzadas según el individuo. Estudios epidemiológicos sugieren que los

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Figura 26-3. Al grupo de la derecha (S/N) se le permitió dormir 8 h entre el periodo de entrenamiento y el nuevo estudio y mostró un mayor porcentaje de sujetos que encontraron la vía rápida para solucionar el algoritmo matemático que los grupos a los que no se les permitió dormir (D/D, D/N; Wagner et al., 2004).

trastornos del sueño observados en personas de edad tal vez son secundarios más a comorbilidades médicas que a la edad per se. En general se acepta que los recién nacidos necesitan entre 16 y 18 h de sueño distribuidas en varios episodios de sueño a lo largo de las 24 h. Durante el primer año de vida la transición de vigilia a sueño se hace a través del sueño R. La alternación cíclica del sueño N-R se presenta desde el recién nacido y tiene un periodo cercano a los 50 min, mientras que en el adulto es de 90 min. Desde la infancia temprana hasta la adolescencia, el ciclo de sueño-vigilia se organiza de manera progresiva en un solo episodio de sueño nocturno cercano a las 9 h de duración. Después el tiempo total de sueño decrece lentamente hasta alcanzar niveles de 7 a 8 h. Los cambios en la arquitectura del sueño también se presentan de manera gradual en conjunción con los procesos de maduración. El cambio más importante se presenta en el sueño R, el cual ocupa 50% del tiempo total dormido en el recién nacido, en comparación con 20 a 25% que permanece relativamente estable en el adulto. Después de los 60 años de edad se presenta un declinar leve en la cantidad del sueño R. El sueño profundo es máximo en niños jóvenes y disminuye marcadamente con la edad. Hacia el final de la adolescencia el sueño profundo disminuye en 40% (Ohayon M, 2004). Las mujeres mantienen el sueño profundo durante más años que los varones. La disminución marcada en la cantidad de sueño profundo facilita la presentación de despertares a lo largo de la noche. En las personas mayores, el tiempo de sueño nocturno disminuye pero, con las siestas que se toman en el día, el tiempo total de sueño se mantiene cercano a 7 horas en las 24 h. Sin embargo, la calidad del sueño disminuye con el envejecimiento, ya que existe una marcada reducción del sueño profundo y un aumento en los estadios N1 y N2. La latencia para iniciar el sueño aumenta con los años. Los adultos mayores tienden a permanecer más tiempo en cama, con la intención de obtener la cantidad de sueño necesaria. Debido a que una significativa canti-

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dad de tiempo en cama ocurre en vigilia, el sueño se torna menos eficiente con el envejecimiento (Bliwise D, 2005) En general se acepta que el adulto sin molestias de sueño, duerme entre 7 a 8 h por noche. Sin embargo, hay variabilidad individual en cuanto a la necesidad de sueño. Algunas personas desarrollan sus actividades en forma adecuada con 4 a 5 h de sueño, mientras que otras requieren 9 o 10 h para sentirse con energía durante el día.

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CONSECUENCIAS DE LA PRIVACIÓN DEL SUEÑO Cumplir con las necesidades individuales de sueño se ha tornado más difícil en los últimos decenios. Mientras que el promedio de sueño estaba en 7½ h en el decenio de 1960-69, en la actualidad más de 50% de la población adulta informa que duerme menos de 7 h. Estas cifras inducen a considerar que un porcentaje alto de la población vive con privación crónica del sueño. Los efectos de la privación del sueño dependen de si la pérdida de éste es total o parcial, si es aguda o crónica, y si es impuesta por una situación de urgencia o causada por una enfermedad médica o psiquiátrica subyacente. El efecto más importante de la privación total de sueño es el incremento en la sensación de somnolencia y el deseo de dormir. Después de 1 o 2 noches sin dormir, los individuos muestran episodios de sueños que producen lapsos en la atención. Las alteraciones cognitivas se presentan principalmente en tareas que requieren atención sostenida y tiempo de reacción cortos. Los procesos de atención y vigilancia al manejar, están particularmente afectados, lo que coloca al individuo en situación de peligro. Con la primera noche de privación de sueño, los sujetos se tornan más irritables, muestran menos motivación, interés e iniciativa. Por el contrario, se ha encontrado que la privación total de sueño tiene un efecto antidepresivo transitorio en pacientes con depresión mayor. Las consecuencias de la privación parcial y crónica del sueño pueden tener efectos negativos sobre la actividad cognitiva, la calidad de vida y la seguridad pública. Algunos accidentes mayores, como el del buque petrolero Exxon Valdez y la planta nuclear de Chernobil, han sido relacionados con fatiga y privación de sueño de sus operarios. Además de la somnolencia excesiva y los efectos neurocognitivos se han descrito trastornos en otros parámetros fisiológicos, como la actividad endocrina, cardiovascular e inmunitaria. Estudios recientes han mostrado niveles elevados de cortisol nocturno, aumento en la actividad simpática y disminución en la tolerancia a la glucosa en sujetos con restricción de sueño de 4 a 6 h por noche. En otro estudio se mostró disminución en los niveles de leptina, lo que a su vez altera los mecanismos de regulación apetito-saciedad y promueve un aumento en el peso, llevando a obesidad (Spiegel K, 2004). Un estudio epidemiológico llevado a cabo con enfermeras mostró aumento de riesgo para eventos coronarios en mujeres que dormían 7 h o menos comparadas con aquellas que dormían 8 h (Ayas NT, 2003). En otro estu-

dio epidemiológico se evidenció un incremento 2 a 3 veces mayor en el riesgo cardiovascular en sujetos que dormían menos de 5 h, por lo menos dos noches a la semana, en forma crónica. Datos similares se han reportado en estudios que evalúan el riesgo cardiovascular en trabajadores con horario rotatorio, que experimentan reducción crónica en la duración del sueño en adición al trastorno circadiano. El mecanismo implicado en la relación privación de sueño-enfermedad cardiovascular no es claro. Se ha postulado el incremento en la proteína C reactiva (PCR) (marcador inflamatorio implicado en los eventos cardiovasculares) como posible mecanismo, ya que se han encontrado, niveles elevados de la PCR en sujetos sanos expuestos a privación crónica del sueño y en pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño.

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO El desarrollo de la clasificación de los trastornos del sueño en 1979 marcó la emergencia de la medicina del sueño como una nueva disciplina clínica. La reciente clasificación internacional de los trastornos del sueño, publicada por la American Academy of Sleep Medicine (AASM The International Classification of Sleep Disorders, 2005) se basa en la fenomenología de los trastornos, y en muchos aspectos semeja la de 1979. La nueva clasificación divide los trastornos del sueño en las siguientes ocho categorías: I. Insomnio. II. Trastornos respiratorios relacionados con el sueño. III. Hipersomnia de origen central no debida a trastornos de los ritmos circadianos, trastornos respiratorios relacionados con el sueño u otras causas que afecten el sueño nocturno. IV. Trastornos de los ritmos circadianos. V. Parasomnias. VI. Trastornos del movimiento relacionados con el sueño VII. Síntomas aislados, variantes normales aparentes. VIII. Otros trastornos del sueño. A continuación y guardando la distribución de la reciente clasificación, se hará una descripción de los trastornos del sueño más frecuentes, la aproximación diagnóstica y terapéutica de los mismos.

Insomnio El insomnio se refiere a la incapacidad para obtener sueño adecuado, ya sea por dificultad en iniciar o mantener el sueño, despertar prematuro en la madrugada o sensación de sueño no reparador. Debe tenerse en cuenta que el insomnio es un síntoma y no una enfermedad; por consiguiente es necesario buscar su etiología, teniendo en cuenta que en la mayor parte de los casos es multifactorial y depende de características demográficas como la edad, el género y enfermedades médicas o psiquiátricas.

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La mayoría de los pacientes con insomnio tienden a exagerar sus síntomas, lo que no significa un intento deliberado para sobreestimar la gravedad del problema; parece más bien ser un aspecto intrínseco de esta condición. La mayoría de los pacientes tienden a subestimar el tiempo total dormido y a sobreestimar el tiempo total despierto. El síntoma de insomnio debe acompañarse de consecuencias diurnas que sean atribuidas al trastorno del sueño. En efecto, para muchos pacientes, éstas son la motivación para buscar ayuda.

Epidemiología La mayor parte de los estudios epidemiológicos han sido realizados en sociedades industrializadas. Los resultados indican que aproximadamente 30% de la población general ha presentado insomnio en algún momento de su vida y que cerca de 12% se quejan de insomnio grave y crónico. El insomnio ocurre 1.3 veces más en las mujeres que en los varones; sin embargo, la diferencia por sexo es mínima o no existe en individuos entre los 20 y 40 años de edad. La prevalencia del insomnio se presenta 1.5 veces más en personas mayores de 65 años que en adultos menores de 65. El insomnio ocurre con mayor frecuencia en pacientes con enfermedades médicas o psiquiátricas coexistentes. Consecuencias Deben tenerse presente las consecuencias que el insomnio produce durante el día, como irritabilidad, disforia, cansancio, fatiga, falta de energía, dificultad para desarrollar las actividades diarias, decremento en la sensación de bienestar, disminución en la concentración y en la atención. Algunos se quejan de síntomas físicos no específicos como cefalea, trastornos gastrointestinales, incoordinación motora y mialgias. Se ha establecido que los pacientes con insomnio grave acuden al médico con mayor frecuencia, son hospitalizados el doble de las veces, utilizan más medicamentos y presentan una mayor tasa de ausentismo laboral, que los sujetos control. En contraste a un esperado incremento en la somnolencia diurna, debido a la pérdida de sueño durante la noche, estudios realizados utilizando la prueba de latencia múltiple del sueño (PLMS), han mostrado un mayor alertamiento en los pacientes con insomnio que en grupos control (figura 26-4). Esta tendencia se observa en la mayoría de los pacientes con insomnio crónico, independiente de su etiología, lo que sugiere la presencia de un factor común, que se considera corresponde a una tendencia hacia el hiperalertamiento fisiológico (Stepansky E, 1998). Un estudio realizado en EUA relacionado con las consecuencias diurnas del insomnio, revela que 30% de los insomnes crónicos consideran que su calidad de vida está afectada por esta condición. Las áreas que reportan con mayor impacto, en comparación con la población no insomne incluyen: las relaciones interpersonales, la habilidad para realizar sus tareas, la sensación de bienestar físico, la tolerancia al estrés, la concentración y la memoria (Roth T, 1999).

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Figura 26-4. Latencias promedio para el inicio del sueño en cada siesta, para el grupo de insomnes y el grupo control. n = número de sujetos (Stepansky, 1988).

Se ha documentado que la depresión puede llevar a insomnio; sin embargo, lo contrario también puede ocurrir: el insomnio persistente también puede llevar a la depresión (Morawetz D, 2003). Entre los hallazgos más significativos en los últimos años se destaca también el hecho de que pacientes con depresión e insomnio tengan mayor riesgo de cometer suicidio, en comparación con los pacientes con depresión que no presentan trastornos del sueño (Agargun MY, 1997). La distinción entre el insomnio primario y los trastornos de ansiedad puede no ser fácil en algunas ocasiones, ya que el hiperalertamiento y la ansiedad relacionada con el trastorno del sueño, son con frecuencia, componentes prominentes en los pacientes con insomnio primario. El término catastrofización se utiliza para señalar el estado de ansiedad grave que se desarrolla con relación a las consecuencias diurnas generadas por el insomnio.

Manifestaciones clínicas El diagnóstico se basa en la historia clínica, en la que se incluye la duración, el inicio, el curso, el horario del ciclo sueño-vigilia en las 24 h, factores médicos y psiquiátricos, y rutinas previas a la hora de acostarse. Es importante evaluar el impacto funcional que el insomnio acarrea ya que servirá para identificar los síntomas que deben tenerse en cuenta para formular una estrategia de tratamiento. El paciente con insomnio tiende a permanecer mucho tiempo despierto en cama, lo que desencadena una respuesta condicionada negativa y lleva a relacionar la cama con despertar. Algunos tienden a levantarse más tarde con la idea de recuperar el sueño perdido y esto contribuye a retrasar la fase de sueño y por consiguiente dificulta más el inicio del mismo. La toma de siestas puede agravar el trastorno del sueño en algunos pacientes. La expectativa negativa de una mala noche y el despertar condicionado que se presenta como respuesta a los esfuerzos por conciliar el sueño, se asocian a menudo con el insomnio primario pero pueden complicar otras formas de insomnio. La presencia del fenómeno del des-

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pertar condicionado se puede establecer en el hecho de que los pacientes pueden dormir con facilidad en situaciones en las que no existe preocupación por quedarse dormidos, por ejemplo al ver TV, pero son incapaces de conciliar el sueño cuando van a la cama. El uso de fármacos, como estimulantes del sistema nervioso, derivados de las xantinas, esteroides, algunos antihipertensivos y antidepresivos, tiene efecto deletéreo sobre la calidad del sueño. También debe considerarse el consumo de cafeína, nicotina, alcohol y la drogadicción. El retiro de hipnóticos puede desencadenar insomnio de rebote.

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Diagnóstico Estudios con mediciones psicométricas como el Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI), muestran aumentos en las escalas de ansiedad, depresión e internalización de los conflictos emocionales con tendencia a la somatización. Esto sugiere que los factores psicológicos desempeñan un papel importante en la génesis y en el mantenimiento del insomnio y son factores que pueden contribuir al hiperalertamiento que se observa en este grupo de pacientes. En la actualidad se cuenta con instrumentos más sencillos que el MPPI que pueden ayudar al médico en la identificación de las características psicológicas del paciente y que son pertinentes en la evaluación y en el plan de tratamiento. Llevar un diario de sueño por lo menos durante siete días consecutivos, es una herramienta útil que da una idea general del comportamiento del paciente durante las 24 h y permite identificar trastornos del ciclo sueñovigilia. Se recomienda que el paciente lleve un diario en el que se anote la hora de acostarse, el tiempo que le toma para quedarse dormido, el número y la duración de los despertares, el tiempo dormido y la calidad del sueño. Al paciente se le instruye para que llene el diario todos los días al levantarse para obtener un registro basal y poderlo comparar con el tratamiento. La polisomnografía (PSG) no está indicada en la evaluación rutinaria del paciente con insomnio; sin embargo, se debe reservar para aquellos en quienes se sospeche trastorno primario del sueño, por ejemplo síndrome de apnea obstructiva del sueño y en el síndrome de movimiento periódico de las piernas. El uso de la actigrafía (figura 26-5) es útil para evaluar el patrón del ciclo sueño-vigilia por periodos prolongados y también la respuesta al tratamiento (Morgenthaler T, 2007). Algunos autores sugieren que puede ser utilizada como complemento al diario de sueño. Tratamiento no farmacológico del insomnio Dentro de las opciones terapéuticas para el manejo del insomnio se incluyen las intervenciones farmacológicas, comportamentales y psicológicas y una variedad de terapias alternativas complementarias. Aunque los medicamentos hacen parte del tratamiento que se utiliza con frecuencia dentro de la práctica médica, las intervenciones comportamentales y psicológicas son herramientas útiles en el tratamiento del insomnio. Es necesario que se tenga en cuenta que no hay un tratamiento que sea útil para todos

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Figura 26-5. Actigrafía de un paciente con insomnio en la que se Fri 07/22/05 aprecia patrón irregular de sueño. Las barras oscuras corresponden Sat 07/23/05 a movimiento (vigilia).

los tipos de insomnio, por consiguiente es necesario individualizarlo. Con frecuencia se desarrollan ciclos viciosos, en los que los malos hábitos del sueño, los horarios irregulares, el miedo a no poder dormir y a las consecuencias de una mala noche, contribuyen a mantener el insomnio. Para romper este ciclo vicioso el tratamiento se debe enfocar en los malos hábitos del sueño, en educación acerca de las creencias erróneas y en lograr conseguir una actitud positiva en relación con el sueño. El tratamiento farmacológico es útil al inicio en la ruptura del ciclo vicioso, pero las terapias comportamentales son esenciales para alterar las condiciones que perpetúan o exacerban el insomnio y para enseñar a los pacientes técnicas propias que mejoren su sueño. A continuación se enuncian algunas de estas terapias comportamentales. Higiene del sueño Los elementos de la higiene son conocidos debido a que son comúnmente publicados en revistas y periódicos como "pasos simples para una buena noche". Esto tiene un efecto positivo ya que los pacientes pueden tomar interés en el tratamiento no farmacológico, considerándolo novedoso, pero a su vez tiene un efecto negativo por cuanto el paciente puede considerar, que ya ha intentado todos los tratamientos para el manejo de su insomnio. La higiene del sueño está dirigida a educar al paciente acerca de cambios en el estilo de vida (dieta, ejercicio, uso de sustancias) y factores ambientales (luz, ruido, temperatura) que pueden interferir con o promover un mejor dormir (cuadro 26-1). Es importante insistir en que estas medidas son de ayuda siempre y cuando se lleven a cabo por un periodo prolongado. Restricción del tiempo en cama Consiste en disminuir el tiempo en cama al número de horas que el paciente considera duerme, sin que llegue a ser menor de 5 h. Por ejemplo, si un paciente permane-

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Cuadro 26-1. Algunas normas de higiene del sueño 1. Evitar los estimulantes del sistema nervioso (p. ej., cafeína, nicotina) varias horas antes de la hora de acostarse 2. No ingerir alcohol cerca de la hora de acostarse, porque éste fragmenta el sueño 3. Realizar ejercicio regularmente (de preferencia al final de la tarde o temprano en la noche) 4. Terminar de cenar unas 2 h antes de la hora de acostarse 5. Mantener, en lo posible, un ambiente acogedor en su dormitorio 6. En lo posible utilizar un colchón y almohadas confortables 7. Cubrir el reloj y evitar estar mirando la hora

ce en cama 9 h y considera que duerme 5½ h, entonces se le prescribirá un horario en cama de 5½ h. Si se logra una adecuada consolidación del sueño, es decir lograr una eficiencia de sueño superior a 85% (eficiencia del sueño = tiempo total dormido/tiempo total en cama × 100%), el tiempo en cama se puede incrementar en 15 min por semana, hasta que la eficiencia del sueño empiece a ser más baja de 85%, momento en el cual no se debe permitir aumentar más el tiempo en cama. Este método mejora la continuidad del sueño porque se produce privación de sueño, lo que va a facilitar la conciliación del mismo y por ende disminuye la ansiedad anticipatoria al inicio de la noche. Se debe tener precaución al aplicar esta terapia en pacientes que presenten somnolencia diurna excesiva, en los que tengan trastorno bipolar y en aquellos que operen maquinaria pesada o vehículos, ya que la somnolencia puede comprometer su seguridad y la de otros. Recientemente se han publicado algunos trabajos que cuestionan el beneficio de esta terapia, ya que la restricción del tiempo óptimo de sueño produce cambios neurocognitivos como dificultad en la atención, lentificación en la memoria de trabajo y un efecto depresivo (Banks S, 2007) Terapia estímulo-control Esta terapia consiste en una serie de instrucciones diseñadas a asociar la hora de acostarse (cama) y el medio ambiente (dormitorio) con el sueño y establecer un horario regular de sueño-vigilia. Como primera instrucción se debe recomendar al paciente, que se acueste a dormir o vaya a la cama solamente cuando esté somnoliento. Debe levantarse de la cama si no puede conciliar el sueño y realizar actividades que sean monótonas y relajantes, y levantarse a la misma hora en la mañana, esto quiere decir temprano incluyendo los fines de semana. Por último se debe recomendar evitar la toma de siestas durante el día, a pesar de que el paciente se sienta somnoliento. Aunque la terapia estímulo-control y la restricción del tiempo en cama, parecen simples, en realidad se requiere de un gran esfuerzo por parte del paciente. Terapia cognitiva El insomnio es con frecuencia exacerbado por preocupaciones excesivas acerca del trastorno del sueño y de las consecuencias que se derivan al día siguiente, lo que aumenta el alertamiento y por consiguiente interfiere con el sueño. La terapia cognitiva está dirigida a contrarrestar este ciclo vicioso. Una vez que se identifica el

(Capítulo 26)

patrón de pensamiento disfuncional, el médico ofrece una interpretación alternativa. Los puntos específicos a intervenir pueden incluir expectativas irreales ("debo dormir 8 h") y amplificación de las consecuencias del insomnio ("el insomnio puede producir consecuencias serias sobre mi salud"). Aunque la terapia cognitiva formal requiere de tiempo y entrenamiento, hay algunos mensajes simples que se deben comunicar al paciente acerca de las expectativas y percepciones causadas por el insomnio. A continuación se mencionan algunos de ellos: • Resaltar que aun los buenos dormidores no siempre obtienen 8 h de sueño. • No se debe culpar al insomnio de todos los contratiempos que se presenten a lo largo del día, hay que buscar otros causantes. • Aunque el sueño ocupa cerca de un tercio de su vida, no permita que sea la única preocupación de su existencia. • Debe desarrollar tolerancia a los efectos del insomnio. Reorganice su horario, pero no cancele actividades planeadas. Técnicas de relajación Cuando el estrés y la ansiedad contribuyen al trastorno del sueño, la relajación puede ser un aditivo útil a los otros procedimientos cognitivos. Algunas técnicas de relajación (relajación muscular progresiva) buscan reducir el despertar somático, mientras que otras buscan enfocar la atención (meditación, técnicas de imágenes), reduciendo el despertar mental debido a preocupaciones o a la intrusión de pensamientos negativos. La mayor parte de las técnicas de relajación son útiles en el manejo del insomnio, pero no son indicadas para todos los pacientes. El éxito de la terapia no farmacológica depende de la motivación y voluntad del paciente para llevar a cabo las técnicas ofrecidas por el terapeuta. Aunque la terapia conductual en general es bien aceptada, consume más tiempo y requiere de mayor esfuerzo que el tratamiento farmacológico. Para optimizar el resultado del tratamiento es necesario mantener un seguimiento cercano después de la evaluación inicial para vigilar el progreso, proveer guías y respaldo a los pacientes que enfrentan dificultades con el tratamiento. La eficacia de la terapia conductual ha sido bien documentada, la mayoría de los pacientes reducen sus síntomas por lo menos en 50% y algunos estudios muestran que cerca de 30% obtienen remisión total del insomnio. La terapia conductual facilita la descontinuación de los fármacos hipnóticos, si el paciente lo desea. También puede ser combinada con el tratamiento farmacológico aprovechando una mejoría más inmediata con los medicamentos y más sostenida con el tratamiento no farmacológico.

Tratamiento farmacológico del insomnio Es muy frecuente que los pacientes con insomnio reciban tratamiento farmacológico por periodos prolongados, pero lo llamativo es que hasta el momento hay muy pocos es-

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tudios en los que se evalúe la eficacia y seguridad a largo plazo de muchos de estos fármacos (Walsh J, 2007). Evidencia preliminar sugiere que aquellos con insomnio grave y con trastornos psiquiátricos concomitantes, tienen mayor probabilidad de sufrir insomnio crónico y a su vez utilizar tratamiento farmacológico a largo plazo. Aunque no se ha establecido que las consecuencias derivadas del insomnio se prevengan con el tratamiento, existe evidencia que sugiere que el tratamiento farmacológico a largo plazo disminuye la percepción de las alteraciones funcionales asociadas con el insomnio. Entre mayor sea el impacto que produce el insomnio mayor es la tendencia a utilizar el tratamiento farmacológico. En los pacientes con insomnio crónico, es importante determinar si existen otras condiciones como depresión, ansiedad, dolor crónico o síndrome de piernas inquietas (SPI). Tales trastornos ocurren en un alto porcentaje de pacientes con insomnio crónico y deberán ser tratados específicamente. Estudios recientes han mostrado que en un porcentaje significativo, el tratamiento específico de estas condiciones no mejora el insomnio asociado, y por tanto, se recomienda se traten ambas condiciones en forma simultánea. Cuando se vaya a iniciar el tratamiento, se debe tener en cuenta algunas condiciones médicas que se pueden agravar o interferir con esta terapia. A continuación se mencionan algunas de estas condiciones.

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Apnea del sueño Los fármacos sedantes pueden agravar el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), ya que los episodios apneicos se prolongan, la desaturación es mayor y los despertares que acompañan a las apneas, que son una respuesta fisiológica, pueden bloquearse por este tipo de medicamentos. Este impacto negativo es más prominente durante el sueño MOR, ya que los episodios apneicos tienden a ser de mayor duración. Demencia En los pacientes con demencia, los hipnóticos pueden aumentar los periodos de confusión y agitación que tienden a ocurrir al final de la tarde e inicio de la noche, condición que se conoce como sundown. Algunos autores sostienen que los hipnóticos tienden a ser menos efectivos para el manejo del insomnio en este grupo de pacientes que los antipsicóticos atípicos. Enfermedad renal o hepática Los fármacos que se utilizan en el manejo del insomnio difieren en los mecanismos de eliminación. Por ello, en presencia de enfermedad renal o hepática, algunos se eliminan más lentamente, lo que lleva a un incremento de los efectos secundarios y duración de su acción. La elección del medicamento debería hacerse, basándose en la vía de eliminación principal que tenga este fármaco y la alteración que pueda tener el paciente. En general se recomienda la dosis más baja efectiva. Paciente anciano En este grupo de pacientes es frecuente que se encuentre alteración hepática o renal, o una combinación de las

dos, lo que lleva a que el metabolismo de los medicamentos hipnóticos sea más lento, por consiguiente, se recomiendan dosis bajas de los hipnóticos. Embarazo y lactancia Los fármacos hipnóticos en lo posible deberán evitarse en este grupo de pacientes. Se han reportado casos de malformaciones congénitas secundarias al uso de algunas benzodiazepinas. Tendencia a la adicción La tendencia de abuso y adicción a los fármacos que se utilizan en el tratamiento del insomnio parece ser poco frecuente y limitada a pacientes con antecedentes de abuso a múltiples drogas. Además, la mayoría de los pacientes con insomnio toman medicamentos con propósito terapéutico y no recreacional. Si hay pérdida aparente de la efectividad terapéutica a través del tiempo (tolerancia), es importante indagar otras razones que expliquen este fenómeno, como tener en cuenta un nuevo evento estresante, el desarrollo de una nueva enfermedad o empeoramiento de una condición preexistente, el uso de nuevos fármacos, los cambios en el horario sueño-vigilia, los cambios en el horario de administración del medicamento, entre otros. En aquellos individuos en quienes hay razones para considerar que se ha desarrollado tolerancia al hipnótico, es mejor tener en cuenta otro tipo de tratamiento que incrementar la dosis, debido a que se aumenta el riesgo de efectos secundarios, incluido el fenómeno de dependencia. A continuación se resume la información de los cuatro grupos de fármacos que se utilizan en el tratamiento del insomnio: las benzodiazepinas, los hipnóticos no benzodiazepínicos, los antihistamínicos y los antidepresivos.

Fármacos para el tratamiento del insomnio • Antidepresivos: una práctica muy frecuente es la prescripción de antidepresivos por periodos prolongados para el tratamiento del insomnio, porque se asume una mayor seguridad debido al bajo riesgo de dependencia y abuso. En el cuadro 26-2 se enumeran algunas características de estos fármacos. Ha habido especulación acerca del incremento en el uso de estos medicamentos, en especial los primeros tres listados en el cuadro, dado que su uso para la indicación inicial, manejo de la depresión, ha declinado sustancialmente. El efecto sedante de los antidepresivos tricíclicos ha sido bien establecido a dosis altas y en pacientes con trastornos afectivos; sin embargo, son muy escasos los estudios a dosis bajas en pacientes con insomnio primario (Mendelson WB, 2005). Con trazodona hay un estudio placebo-controlado, en pacientes con insomnio primario en el que se mostró que el grupo que recibía trazodona, no mostraba diferencia comparándolo con el grupo placebo después dos semanas. La seguridad de este grupo de fármacos en dosis bajas y a largo plazo no ha sido bien estudiada. En general, producen sedación diurna ya que su vida media es mayor que el tiempo de sueño y tienen efectos cardiovasculares importantes que se hacen más evidentes en el paciente anciano. La revisión de la literatura

712 • Neurología

(Capítulo 26)

Cuadro 26-2. Propiedades farmacológicas de antidepresivos sedantes (tmáx: tiempo de máxima concentración; t½: vida media) tmáx (h)

t½ (h)

Dosis antidepresiva

Dosis hipnótica

Doxepina

Medicamento Tricíclico

Clase

2a8

20 (10 a 30)

100 a 300

25 a 150

Amitriptilina

Tricíclico

2a8

30 (5 a 45)

100 a 300

25 a 100

Trazodona

Fenilpiperazina

1a2

9 (3 a 14)

200 a 600

25 a 150

Nefazodona

Fenilpiperazina

1

3 (6 a 18)

150 a 450

50 a 150

Mirtazapina

Noradrenérgico, serotoninérgico

1a3

25 (13 a 40)

15 a 45

15 a 30

sugiere riesgo de hipotensión con síncope, arritmia cardiaca y exacerbación de episodios isquémicos. Un efecto secundario a considerar es la posibilidad de desencadenar glaucoma. • Antihistamínicos: los antihistamínicos son los ingredientes más comunes en una gran cantidad de medicamentos de venta libre y que se presentan como útiles en el tratamiento del insomnio. Existe evidencia que muestra que la eficacia de este grupo de fármacos se pierde después de pocos días de tratamiento, lo que sugiere que su uso a largo plazo no es adecuado. • Benzodiazepinas (BZD): los fármacos aprobados por la FDA para el manejo del insomnio son los agonistas de los receptores benzodiazepínicos. Dentro de esta categoría se consideran las BZD (flurazepam, temazepam, triazolam, quazepam, estazolam) y las "no benzodiazepinas" (zolpidem, zaleplón, zopiclona, eszopiclona) (cuadro 26-3). Estos fármacos se han considerado entre los más seguros en la práctica clínica, ya que tienen un amplio rango de seguridad. Las BZD aumentan los efectos del GABA al interactuar con varios subtipos de receptores GABAA. Debido a esta relativa falta de selectividad por el receptor, el rango de efectos clínicos es más amplio que los fármacos del grupo no BZD. El flurazepam fue la primera BZD utilizada en el manejo del insomnio, pero debido a su larga vida y que se acumula con dosis repetidas ha dejado de ser utilizada para esta condición. A pesar de que las BZD han sido los medicamentos con mayor prescripción en el tratamiento del insomnio

desde el decenio de 1960-69, existe sólo un estudio en el que se analizan los riesgos y beneficios de el tratamiento a largo plazo. Éste se llevó a cabo con temazepam, a dosis entre 7.5 y 30 mg en un grupo de 20 pacientes. Los pacientes reportaron mejoría en su capacidad para mantener el sueño después de dos meses de utilizar el medicamento todas las noches. • No benzodiazepinas: los fármacos no benzodiazepínicos actúan en el mismo sitio de las BDZ, pero no están estructural o químicamente relacionados con éstas. A diferencia de las BZD, estos nuevos medicamentos tienen un efecto hipnótico más notable porque se unen selectivamente a la unidad α del receptor GABAA. Esta subunidad se considera es la que media el efecto hipnótico y la especificidad de subunidad, confiere un perfil de mayor seguridad para este grupo de medicamentos. El zolpidem es una imidazopiridina que se absorbe rápidamente, y cuya concentración pico se obtiene después de 1.6 h. La absorción se disminuye con el alimento, no tiene metabolitos activos y se elimina por vía renal. La zopiclona es una ciclopirrolona, que interactúa con el receptor GABAA pero al parecer en un dominio diferente al de las BZD. Produce dos metabolitos, uno de ellos es la eszopiclona, un isómero de la zopiclona. Se han llevado a cabo estudios a largo plazo con zolpidem, zaleplón y eszopiclona. Estos estudios ofrecen una evidencia atractiva en el sentido que el tratamiento a largo plazo puede ser llevado a cabo en forma efec-

Cuadro 26-3. Características de los agonistas de receptores benzodiazepínicos utilizados en el insomnio Hipnótico (BZD) Triazolam

Vida media (h)

Inicio de acción (min)

Receptor

Dosis (mg)

2a6

2 a 30

No selectivo

0.125, 0.25

Temazepam

8 a20

45 a 50

No selectivo

15, 30

Clonazepam

30 a 40

Intermedio

No selectivo

0.5 a 2

5a7

Intermedio

No selectivo

2a3

Rápido

GABAA, α1

5 a 10

Intermedio

No selectivo

7.5 a 3.5

No hipnótico (BZD) Ezsopiclona Zolpidem

1.5 a 2.4

Zopiclona

5a6

Zaleplón

1

Rápido

GABAA, α1, γ3

Indiplon

1 a 1.5

Rápido

GABAA, α1

5 a 10 15

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Aspectos básicos y clínicos del sueño • 713

tiva y segura (Walsh JK, 2000). Con indiplon se han realizado estudios pero la mayor parte son a corto plazo. • Otros fármacos: una variedad de fármacos diferentes a las BZD se utilizan, como los hipnóticos. Además de los mencionados antes algunos antipsicóticos atípicos (quetiapina, olanzapina) con relativa frecuencia son utilizados en pacientes con insomnio particularmente en depresión grave, en psicosis o en demencia. Estos antipsicóticos son antagonistas de los receptores H1 lo que explicaría su efecto sedante. La olanzapina tiene efectos sobre los receptores de la serotonina, además tiene actividad antimuscarínica, antihistamínica y es antagonista α-adrenérgico. La quetiapina, al igual que la olanzapina es antagonista de los receptores 5-HT2A y tiene un efecto antagonista más potente sobre los receptores dopamina D2, también actúa como antagonista de los receptores H1 y α-1. La olanzapina (dosis: 2 a 20 mg) tiene una vida media larga (20 a 50 h) y toma varias horas para alcanzar niveles terapéuticos. La quetiapina (dosis: 25 a 200 mg) alcanza niveles plasmáticos en 1.5 h y tiene una vida media de 6 h. Ambos pueden producir hipotensión. La olanzapina se ha asociado con aumento de peso e intolerancia a la glucosa. Estos fármacos se deben reservar para el tratamiento de individuos con trastornos psiquiátricos mayores e insomnio coexistente. El ramelteon es un agonista de los receptores de melatonina MT1/MT2, que ha sido estudiado para el tratamiento del insomnio y trastornos de los ritmos circadianos. Este fármaco tiene poca afinidad por los receptores MT3, lo que disminuye los efectos secundarios. Los estudios sugieren que su mecanismo de acción está dado, a través de los receptores MT1/MT2 ubicados a nivel del núcleo supraquiasmático. En una publicación reciente en la que se revisan diversos estudios en los que se ha utilizado el ramelteon, los autores concluyen que este fármaco representa una opción para el tratamiento del insomnio caracterizado por dificultad para iniciar el sueño (Borja NL, 2006). No se debe administrar en pacientes con enfermedad hepática o que estén recibiendo fluvoxamina. El ramelteon se ha asociado con disminución en los niveles de testosterona e incremento en los niveles de prolactina. Los efectos secundarios más frecuentes son cefalea, somnolencia y vértigo. Por desgracia no existe un protocolo a seguir que indique cual esquema farmacológico es el más apropiado para un paciente determinado. La principal indicación para el uso de medicamentos hipnóticos es el insomnio situacional (agudo), que con frecuencia se desencadena a partir de una situación estresante aguda, durante el desarrollo de una enfermedad, durante la hospitalización, ante la presencia de cambios en el ambiente o en el horario de sueño (p. ej., jet lag, síndrome por cambio de horario). En el insomnio crónico o persistente, un curso de hipnóticos está indicado para romper el ciclo de insomnio y el estrés emocional que éste conlleva. En aquellos pacientes que no responden a la terapia cognitiva-comportamental, los hipnóticos son una buena alternativa. Hay tres condiciones que deben considerarse con el uso tanto de las BZD como de las no BZD. La primera es la

relacionada con la presentación de amnesia anterógrada que ocurre con estos fármacos; si este fenómeno se observa, el médico deberá disminuir la dosis e instruir al paciente para que tome el medicamento únicamente en el momento de acostarse. El segundo punto a considerar, es el insomnio de rebote, caracterizado por empeoramiento de éste, al descontinuar el medicamento súbitamente. Se presenta más seguido con una BZD de corta duración. Si un paciente está recibiendo dosis altas de hipnótico por un periodo prolongado, la dosis deberá disminuirse en forma paulatina. Finalmente el tratamiento con hipnóticos está contraindicado en pacientes con antecedentes de abuso de drogas o alcohol. Los hipnóticos están contraindicados en pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño grave, en mujeres embarazadas, en individuos que están de guardia (enfermeras, médicos, bomberos, entre otros) y que necesiten despertarse rápidamente e ir a trabajar durante las horas usuales de sueño. El uso de estos medicamentos debe ser vigilado de cerca en pacientes de edad, en aquellos con enfermedad hepática, renal o pulmonar, y los que tienen enfermedades psiquiátricas graves como psicosis o trastornos de la personalidad. Cuando se instaure el tratamiento farmacológico es útil que se tomen en forma adicional o paralela, medidas no farmacológicas y que dentro del plan de seguimiento se hagan pruebas para descontinuar el tratamiento.

Síndrome de piernas inquietas Aunque el síndrome de piernas inquietas (SPI) se considera parte de los trastornos del grupo VI de la actual clasificación, se describirá dentro del grupo de insomnio ya que el síntoma presentado con más frecuencia por este grupo de pacientes es la dificultad para iniciar el sueño. El SPI es un trastorno sensitivo-motor que puede llegar a ser incapacitante. Estudios epidemiológicos sugieren que de 7 a 10% de la población general lo padece. La incidencia en mujeres es el doble que en varones y es mayor en pacientes con deficiencia de hierro, mujeres en embarazo o en aquellos con enfermedad renal terminal. Varias condiciones neurológicas están ligadas con el SPI, la degeneración espinocerebelosa, la estenosis espinal, las radiculopatías lumbosacras y la enfermedad de Parkinson. El SPI idiopático tiene un componente familiar importante lo que sugiere una base genética para este trastorno (Stefansson H, 2007). Existen estudios preliminares que sugieren que el SPI puede estar asociado a alteraciones en genes de los cromosomas 12 y 14 en algunas familias. El antecedente familiar es más frecuente en pacientes con inicio temprano de la enfermedad (< 45 años), mientras que el SPI con inicio en edad avanzada se asocia con neuropatías u otras condiciones médicas y tiene un patrón de evolución más rápido. La mayor parte de los trabajos se han enfocado en los sistemas dopaminérgicos y el hierro. El hecho de que con la administración de levodopa se presente mejoría en cerca de 90% de los pacientes ha llevado a suponer una anormalidad en este sistema y varios estudios con RM cerebral y tomografía axial computarizada con emisión de positrones sugieren una anormalidad en el sistema

714 • Neurología

nigroestriado. La función del hierro también se ha sospechado con base en su beneficio terapéutico y en estudios con RM de cerebro y necropsias. Manifestaciones clínicas Hay cuatro criterios esenciales para establecer el diagnóstico del SPI (cuadro 26-4). El síntoma central del SPI es la necesidad incontrolable o urgencia de mover las piernas, que a menudo impide al paciente mantener las piernas quietas. La sensación es difícil de describir, algunos utilizan descripciones como animalitos que suben por las piernas, cosquilleo o corrientazos eléctricos. En la mayor parte de los casos la sensación es profunda y no confortable, más que dolorosa, a veces el dolor es el síntoma predominante. Aunque las piernas son las que se afectan al inicio, en la medida que la enfermedad evolucione, se pueden afectar otras partes del cuerpo como las extremidades superiores y el tronco. Los síntomas se manifiestan cuando el paciente está en reposo. En efecto, entre más confortable se esté, mayor es la probabilidad de que los síntomas aparezcan. No debe asociarse con una posición determinada, porque esto indica una lesión muscular, compresión de nervio periférico u otra condición. En la medida que el paciente permanezca en reposo, la urgencia para moverse se incrementa hasta que el enfermo tiene que levantarse y caminar, lo que alivia los síntomas. Algunos frotan las piernas o utilizan baños calientes para contrarrestar la sensación. En la mayor parte de los casos, los pacientes al inicio presentan los síntomas en las horas de la noche, durante el día el paciente está "protegido" del SPI. Con la evolución de la enfermedad los síntomas se hacen más frecuentes, hasta llegar a presentarse todas las noches y extenderse al día. En algunas ocasiones los síntomas desaparecen espontáneamente y años después se presentan de nuevo. Diagnóstico diferencial Los pacientes con dolor crónico con frecuencia describen sensación de inquietud e inconformidad en las extremidades; sin embargo, no presentan el patrón circadiano del SPI y el movimiento no alivia los síntomas completamente. Una condición rara, pero que semeja al SPI es la acatisia hipotensiva (Cheshire WP, 2000). Estos pacientes, que presentan falla autonómica, se quejan de inconformidad en las piernas, al permanecer sentados por

Cuadro 26-4. Criterios para el diagnóstico del SPI Criterios esenciales 1. Urgencia de movimiento 2. Inicio o exacerbación con el reposo 3. Mejoría con el movimiento 4. Inicio o empeoramiento en la noche Características clínicas adicionales 1. Trastorno del sueño 2. Movimientos periódicos de las piernas 3. Respuesta al tratamiento dopaminérgico 4. Historia familiar 5. Exploración física normal

(Capítulo 26)

periodos prolongados, condición que se alivia al descruzar o cruzar las piernas. A diferencia del SPI, los síntomas se presentan cuando la persona está sentada, no acostada, no afecta el sueño ni toma el patrón circadiano del SPI. Cualquier medicamento con propiedades anti-dopaminérgicas, antieméticos o antipsicóticos, induce o agrava el SPI. Los inhibidores de la recaptura de la serotonina, los antidepresivos tricíclicos y algunos de los medicamentos de venta libre que contienen antihistamínicos pueden agravar o inducir el SPI. Se debe tener en cuenta que éste, puede coexistir con otras condiciones, como neuropatías o artritis y que éstas pueden agravarse mutuamente. Estudios complementarios Cuando la historia clínica o la exploración física revelan una posible causa para el SPI, ésta debe ser investigada. Si existe sospecha de polineuropatía se recomienda estudiar la función tiroidea, la glucemia, los niveles de vitamina B12, B6, y ácido fólico, la función renal y la realización de una electromiografía y velocidades de conducción, de las extremidades inferiores. Los niveles de ferritina y saturación de la transferrina deberán solicitarse en todos los pacientes con SPI. Niveles de ferritina por debajo de 50 μg/L se han correlacionado con aumento en la gravedad de los síntomas, disminución en la eficiencia del sueño y aumento en el índice de movimientos periódicos de las piernas (Sun ER, 1998). Tratamiento Para planear la estrategia terapéutica debe tenerse en cuenta la gravedad de la enfermedad, su frecuencia de presentación, la presencia de dolor y los efectos secundarios de los medicamentos que el paciente toma y de los que se van a prescribir (Earley C, 2003) En casos leves o intermitentes se pueden explorar algunas técnicas comportamentales como masajes, ejercicios de estiramiento o baños con agua tibia a caliente. Se debe evitar todo aquello que agrava el SPI como la ingestión de cafeína, el consumo de nicotina y algunos de los fármacos anteriormente mencionados. En aquellos pacientes con deficiencia de hierro, se recomienda prescribir 50 a 65 mg de hierro elemental por dosis, y deben recibir entre 1 a 3 dosis por día, según la deficiencia. Para mejorar su absorción el medicamento debe tomarse con el estómago vacío y 200 mg de vitamina C, simultáneamente. Uno de los efectos secundarios más comunes es el estreñimiento. La meta es alcanzar niveles de ferritina entre 50 a 60 μg/L. Para evitar hemocromatosis subyacente no se debe administrar hierro en pacientes con saturación de la transferrina por encima de 45%. Los agentes dopaminérgicos han mostrado una eficacia mayor de 90% en estudios controlados, aleatorios. La carbidopa y levodopa se recomiendan para tratamiento intermitente o como profilaxis durante actividades sedentarias prolongadas como al viajar, o asistir a reuniones o eventos prolongados. Para la prescripción diaria se recomiendan los agonistas de la dopamina como el ropinirol, el pramipexol o la pergolida. Los tres tienen una eficacia similar, su vida

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Aspectos básicos y clínicos del sueño • 715

media es de 6 a 16 h, lo que permite una respuesta más prolongada. Estos agentes se deben prescribir 1 a 2 h antes de que se presenten los síntomas. Dentro de los efectos secundarios más comunes se incluyen náuseas y vómito, insomnio, alucinaciones, congestión nasal y retención de líquidos. Se ha reportado somnolencia diurna secundaria a estos medicamentos, en pacientes con enfermedad de Parkinson. La pergolida es un derivado del cornezuelo de centeno y por consiguiente tiene riesgo de producir fibrosis del pericardio y de las válvulas cardiacas. Un efecto secundario observado con frecuencia en pacientes con agonistas de la dopa es el desplazamiento de los síntomas durante el día, lo que se ha denominado "de aumento". El incremento en la dosis se ha asociado con mayor riesgo de desarrollar el fenómeno de aumento e incluso favorece la presentación de los síntomas a lo largo de todo el día. La levodopa se ha asociado con este fenómeno hasta en 82% de los paciente y con los agonistas de la dopa se ha reportado entre 20 y 30%. Una vez que se inicia el patrón de aumento se debe descontinuar el agente dopaminérgico. Cambiar a otro agente dopaminérgico no elimina la posibilidad de presentar el fenómeno de aumento. Si ocurre este fenómeno con el segundo agente dopaminérgico, se debe cambiar a uno de diferente clase. Algunos pacientes presentan dicho fenómeno en la forma de extensión de los síntomas de las piernas hacia las extremidades superiores y el tronco. Los opioides han mostrado ser eficaces en el tratamiento del SPI, con riesgo limitado de adicción y a diferencia de los agentes dopaminérgicos, el fenómeno de aumento no se ha reportado. Se deben considerar como medicamentos de primera línea si las disestesias dolorosas son muy prominentes. Debido a que la codeína, la oxicodona y la hidrocodona tienen una vida media cercana a 4 h, se requiere de dosificación frecuente. Si se necesita de opiáceos de mayor duración, se puede considerar la metadona o parches de fentanil. Dentro del uso de anticonvulsivantes algunos autores recomiendan el uso de la gabapentina, la pregabalina o la lamotrigina. La gabapentina se recomienda como tratamiento alterno cuando se presentan síntomas percibidos como dolor en pacientes con neuropatía periférica. Por último es necesario mencionar las benzodiazepinas, y una de las más utilizadas es el clonazepam.

Trastornos respiratorios relacionados con el sueño Los trastornos respiratorios relacionados con el sueño representan una causa frecuente y subdiagnosticada de somnolencia excesiva. Dentro de este grupo se destacan aquellos que inducen incremento en la resistencia de las vías aéreas superiores y que conforman un espectro de anormalidades respiratorias (figura 26-6) en los que se incluye: el ronquido primario, el síndrome de resistencia de la vía aérea superior (SRVAS), la hipoventilación obstructiva y el síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS). En el presente capítulo se hará referencia al SAHOS ya que es el que ha tenido mayor importancia en los últimos años.

No ronquido

Ronquido sin síntomas

SRVAA

Hipoventilación obstructiva

SAHOS

Figura 26-6. Anormalidades respiratorias relacionadas con incremento en la resistencia de las vías aéreas superiores, que conforman un continuum que va desde el ronquido primario hasta SAHOS.

Síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) El SAHOS es una condición clínica que afecta entre 2 a 4% de la población general (Young T, 1993). Se caracteriza por episodios repetitivos de obstrucción de las vías aéreas superiores que ocurren durante el sueño, y como resultado se producen apneas recurrentes. Estos episodios apneicos se acompañan de incremento en la presión negativa intratorácica, hipoxemia, hipercapnia, elevación transitoria en la presión arterial y microdespertares (Redline S, 1998). Debido al poco conocimiento que existe sobre esta entidad entre los médicos y el público en general, sólo un pequeño porcentaje de los pacientes con esta patología son diagnosticados y tratados adecuadamente (Strollo P, 1996). Patogénesis El colapso parcial o total de las vías aéreas superiores durante el sueño es la alteración fisiopatológica fundamental de este síndrome y se puede presentar en uno o varios niveles, siendo la orofaringe el sitio más frecuente de obstrucción. Como resultado de la apnea se produce hipoxia e hipercapnia progresivas hasta que se desencadena un microdespertar y se restablece la permeabilidad de las vías aéreas superiores. El paciente retorna al sueño y esta secuencia de eventos se repite a lo largo de toda la noche, lo que ocasiona una marcada fragmentación del sueño (figura 26-7). La disfunción de las vías aéreas superiores y los sitios específicos de obstrucción están determinados por el tono neuromuscular subyacente, la sincronía de los músculos de las vías aéreas superiores y el estado de sueño. Por lo general, los episodios de apneas son más prolongados durante el sueño MOR debido a la hipotonía generalizada que lo caracteriza. El factor que lleva al colapso de las vías aéreas altas es la generación de presión intratorácica

Inicio del sueño

Apnea

Hipoxemia Hipercapnia Acidosis

Despertar

Retorno de la respiración

Sueño

Figura 26-7. Secuencia de eventos que se presentan en un paciente con SAHOS (Phillipson, 2001).

716 • Neurología

negativa aumentada, que durante la inspiración excede la capacidad de los músculos dilatadores para mantener la permeabilidad de las vías. El diámetro de las vías aéreas superiores está determinado por los tejidos blandos y las estructuras óseas que las rodean. En obesos, el exceso de tejido adiposo en el cuello predispone a estrechez de las vías aéreas. Los pacientes no obesos presentan hipertrofia de amígdalas o anomalías craneofaciales que predisponen a la obstrucción de las vías aéreas. El paladar blando está expuesto a traumatismo vibratorio recurrente (ronquido) y a una alta presión inspiratoria negativa, lo que ocasiona alargamiento del paladar blando debido a la retracción y engrosamiento originado por edema. Por consiguiente, es posible que los cambios en el paladar blando de los pacientes con SAHOS sea una consecuencia de respirar contra una resistencia elevada en las vías aéreas superiores en vez de ser la causa. Manifestaciones clínicas El estrechamiento de las vías aéreas superiores durante el sueño desencadena el ronquido que por lo general es fuerte y se presenta casi todas las noches. En la mayoría de los pacientes el ronquido antecede el desarrollo del SAHOS durante varios años. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con ronquido no presentan SAHOS, por tanto, el ronquido como único síntoma y en ausencia de otros síntomas, no amerita estudios adicionales. Otro síntoma muy frecuente es la somnolencia excesiva durante el día, que se considera es secundaria a la fragmentación del sueño desencadenada por los episodios apneicos y a la consecuente disminución del sueño profundo. Sin embargo, este síntoma es subestimado debido a que se presenta durante meses o años y, por tanto, el paciente lo considera normal. Varios estudios han mostrado que conductores de vehículos que padecen de SAHOS presentan entre 2 a 7 veces más accidentes automotores que los conductores control (Teran-Santos J, 1999), siendo la somnolencia excesiva el factor causante del incremento en la accidentalidad. Otros síntomas asociados al SAHOS incluyen cefalea matinal, alteraciones en la memoria, dificultad en la concentración y trastornos de la personalidad. La cefalea matinal quizá es causada por vasodilatación de los vasos intracraneales, inducida por la hipercapnia que se presenta durante el sueño. Los factores de riesgo documentados para el SAHOS incluyen sexo masculino, edad mayor de 40 años, ronquido, sobrepeso e hipertensión arterial. Los datos en la exploración física encontrados con más frecuencia son la retrognatia, las amígdalas hipertróficas, un índice de masa corporal elevado, hipertensión arterial y diámetro del cuello aumentado. Los jóvenes de ascendencia afroamericana en comparación con grupos de pacientes caucásicos, tienen mayor riesgo de presentar SAHOS más grave y el diagnóstico se hace más temprano en ellos. Diagnóstico diferencial En el diagnóstico diferencial se deben incluir otros trastornos respiratorios durante el sueño como el síndrome

(Capítulo 26)

de apnea central, el SRVAS, y el ronquido primario. En pacientes que consultan por somnolencia excesiva durante el día, debe realizarse un diagnóstico diferencial con trastornos como narcolepsia, hipersomnia idiopática, movimientos periódicos de las piernas y síndrome de sueño insuficiente. En casos de tos, disnea o sensación de ahogo durante el sueño, debe descartarse asma nocturna, insuficiencia cardiaca congestiva, ataques de pánico y laringospasmo relacionado con el sueño. Estudios complementarios La prueba de oro para el diagnóstico del SAHOS es la PSG. Durante la PSG de un paciente con SAHOS se observan episodios recurrentes de apneas, acompañados de desaturación arterial, microdespertares y periodos de bradicardia al final de la apnea (figura 26-8). Es posible cuantificar la gravedad de la patología de acuerdo al número de apneas e hipopneas que se presentan por hora (índice de apneas-hipopneas, IAH). De forma arbitraria se considera un IAH menor de cinco como normal, de 5 a 15 como un SAHOS leve, de 15 a 30 como moderado, y mayor de 30 como grave. A continuación se listan algunas recomendaciones para realizar la PSG en pacientes con sospecha del SAHOS (Kushida CA, 2006): • Confirmar el diagnóstico de SAHOS. • Evaluar la gravedad del trastorno respiratorio durante el sueño, que servirá como guía para el tratamiento futuro. • Titular la presión positiva continua en las vías aéreas (PPCVA, véase más adelante). Complicaciones del SAHOS Los pacientes con SAHOS tienen mayor riesgo de presentar complicaciones cardiovasculares como hipertensión arterial, arritmia cardiaca, hipertensión pulmonar, insuficiencias ventriculares izquierda y derecha, infarto de miocardio y enfermedad cerebrovascular (Shahar E, 2001). La prevalencia de hipertensión arterial es mayor en pacientes con SAHOS; asimismo, los pacientes hipertensos presentan una mayor prevalencia de SAHOS. Un estudio transversal realizado en 73 231 enfermeras entre los 40 y 65 años de edad, mostró mayor prevalencia de hipertensión arterial entre el grupo de enfermeras roncadoras (Hu FB, 1999). El estudio prospectivo de Wisconsin (Wisconsin Sleep Cohort Study) mostró la asociación entre la gravedad del SAHOS y el desarrollo de hipertensión arterial durante cuatro años de seguimiento, dato independiente de otros factores de riesgo conocidos para hipertensión arterial (Peppard P, 2000). En pacientes con SAHOS se ha encontrado niveles elevados de catecolaminas, endotelinas y disminución de óxido nítrico, factores que favorecen el desarrollo de hipertensión arterial. Desde el punto de vista clínico el SAHOS debe considerarse en pacientes con hipertensión arterial refractaria, particularmente en obesos y en aquellos que no presenten disminución en la presión arterial nocturna (nondipers). Las arritmias descritas más a menudo en asociación al SAHOS son la bradiarritmia sinusal grave y el bloqueo A-V (figura 26-8). La obesidad y la presencia del SAHOS

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Figura 26-8. Aparte de la PSG, que muestra apneas obstructivas recurrentes que desencadenan desaturación I, bradicardia con asistolia al final del tercer episodio apneico (flecha).

son factores de riesgo independientes para una fibrilación auricular incidental en sujetos menores de 65 años (Gami A, 2007). Un estudio con 45 pacientes con SAHOS y arritmia, mostró que en 7 de los 8 pacientes en los que se identificó una arritmia patológica con presentación exclusivamente en la noche, se corrigió adecuadamente la arritmia con el uso de la presión positiva continua en las vías aéreas (PPCVA), (Harbison J, 2000). Otros autores han encontrado asociación similar entre el SAHOS y la arritmia nocturna (Mehra B, 2006). Una evidencia reciente (Javaheri S, 1998) sugiere que el SAHOS tiene efectos patológicos sobre el corazón insuficiente y está asociado con un peor pronóstico en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). El SAHOS produce sobrecarga en el ventrículo izquierdo por aumento en la presión negativa intratorácica durante el esfuerzo inspiratorio, también se presenta aumento en la precarga y congestión pulmonar por aumento en el retorno venoso. Por consiguiente el SAHOS ocasiona efectos adversos más marcados en individuos con ICC que en aquellos con función cardiaca normal. El SAHOS puede originar síntomas como disnea paroxística nocturna, sueño no reparador, hipersomnia diurna y fatiga. El tratamiento con PPCVA elimina los episodios apneicos y al hacerlo, consolida el sueño, mejora la oxigenación del miocardio, reduce la actividad simpática y disminuye la sobrecarga al aumentar la presión intratorácica. Un estudio aleatorio reciente que se llevó a cabo en pacientes

con ICC y SAHOS (Kaneko Y, 2003) muestra mejoría en la función sistólica ventricular y disminución en la frecuencia cardiaca y en la presión arterial sistólica con el uso de la PPCVA. El SAHOS es un factor de riesgo significativo e independiente de otros factores, para la enfermedad cerebrovascular y muerte (Yaggi H, 2005). Tratamiento En la actualidad existen diversas estrategias terapéuticas que pueden clasificarse en tres grupos: comportamentales, médicas y quirúrgicas. La decisión sobre el tipo de tratamiento que se prescribe debe fundamentarse en el impacto que produce el trastorno del sueño sobre la actividad diurna, la función cardiopulmonar y las limitantes locales. No se debe considerar en forma aislada el resultado de la PSG. Tratamiento conductual. Deben eliminarse factores que incrementen la gravedad de la obstrucción de las vías aéreas, como uso de alcohol, nicotina, sedantes e hipnóticos, y la privación de sueño. El alcohol reduce en forma selectiva el tono muscular de las vías aéreas lo que favorece la presencia de episodios apneicos. Los fumadores presentan 4 a 5 veces mayor riesgo de presentar SAHOS moderado en comparación con los no fumadores. La obesidad es un factor que debe tratarse en forma integral. La reducción de peso con medidas médicas o quirúrgicas, puede disminuir en forma significativa la gravedad

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(Capítulo 26)

del trastorno. En algunos pacientes la frecuencia de los eventos apneicos es sustancialmente mayor cuando adoptan la posición supina que cuando lo hacen en decúbito lateral. Dormir con la cabeza y el tronco elevados a 30 grados del ángulo horizontal disminuye el índice de apneas, y algunos hallazgos sugieren que la elevación de la cabeza es más efectiva en la estabilización de las vías aéreas superiores que la posición de decúbito lateral. Tratamiento médico. El tratamiento con PPCVA es la principal herramien- ta terapéutica para el manejo de los pacientes con SAHOS. Este dispositivo consiste en un generador de flujo de aire que se conecta al paciente a través de una máscara nasal u oronasal. El nivel de presión requerido debe ser determinado de manera objetiva mientras el paciente está durmiendo y los niveles de presión se miden durante todos los estados de sueño y si es posible, en las diferentes posiciones (figura 26-9). Recientemente han salido al mercado los auto-PPCVA (a-CPAP) que responden a la presencia de eventos respiratorios (ronquido, limitación en el flujo) automáticamente. Cuando se detecta el evento, el a-CPAP aumenta la presión. Esto permite que las vías aéreas se encuentren abiertas de forma permanente, eliminando las apneas y el ronquido. Recientes publicaciones sugieren que el a-CPAP

eventualmente podría ser útil en la titulación de la presión sin PSG previa, especialmente en países donde la PSG tiene un costo alto y la lista de espera es larga (Mulgrew AT, 2007). Diversos estudios han mostrado que la PPCVA reduce el índice de apneas-hipopneas a valores normales, mejora la somnolencia diurna, los índices en las pruebas neuropsicológicas y produce disminución significativa en la presentación de eventos cardiovasculares (Marin JM, 2005). Varios estudios han mostrado la eficacia de la PPCVA en el control de la presión arterial (Pepperell J, 2001; Becker HF, 2003). La adherencia al tratamiento es mejor en aquellos pacientes que presentan marcada somnolencia diurna y SAHOS más grave. Un factor que debe tenerse en cuenta en pacientes que no toleren la PPCVA, es la luz de las fosas nasales, ya que aquellos que las tienen estrechas, tienen mayor tendencia a no utilizar la PPCVA (Hsueh-Yu, 2005). Los dispositivos orales se clasifican en dos categorías: los que sostienen la lengua hacia adelante y los que avanzan la mandíbula. Los dispositivos orales están indicados en pacientes con SAHOS leve a moderado, en aquellos que prefieren el uso de estos dispositivos al de la PPCVA, los que no toleran o tienen contraindicación para el uso

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Figura 26-9. Estudio de sueño, noche partida. La primera parte es registro de base, posteriormente se coloca PPCVA. Nótese la mejoría en la curva de saturación. Durante la PPCVA durmió en decúbito supino y presentó sueño MOR (barras oscuras arriba en el histograma).

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Aspectos básicos y clínicos del sueño • 719

de la PPCVA (Kushida C, 2005). Estos dispositivos deben ser diseñados por odontólogos calificados en el área. Los dispositivos orales no son bien tolerados por pacientes con artritis u otros síntomas que comprometan la articulación temporomandibular. Se requiere que el paciente tenga una dentadura sana para poder anclar los dispositivos. El tratamiento farmacológico no ha obtenido buenos resultados en el manejo de los pacientes con SAHOS. Hay varios reportes que señalan asociación entre hipotiroidismo y SAHOS; y teniendo en cuenta que el reemplazo de hormona tiroidea mejora la función de las vías aéreas superiores, a los pacientes con SAHOS se les debe medir niveles de TSH. Aunque el IAH se puede reducir después de iniciado el tratamiento con suplemento hormonal en pacientes con hipotiroidismo, el grado de mejoría puede ser insuficiente como para evidenciar la necesidad de tratamiento adicional. En pacientes con rinitis crónica, debe determinarse si la rinitis es alérgica o vasomotora, y si está asociada a sinusitis crónica. Tratamiento quirúrgico. La disponibilidad de la PPCVA ha disminuido la necesidad de recurrir a intervenciones quirúrgicas como la traqueostomía. Existe un pequeño grupo de pacientes con apneas graves que no toleran la PPCVA y para quienes otros tratamientos no son efectivos o inaceptables. En estos casos la traqueostomía puede mejorar de manera notable la calidad de vida. El procedimiento realizado con mayor frecuencia para modificar las vías aéreas superiores es la uvulopalatofaringoplastia (UPFP), que es curativa en menos de 50% de los pacientes, pero mejora el SAHOS en un porcentaje mayor (Elshaug A, 2007). No se conoce con exactitud cuales pacientes tendrán mejores resultados con esta intervención. Trabajos recientes sugieren que la UPFP tiene un impacto positivo sobre los factores cardiovasculares del SAHOS, la mortalidad, accidentes automotores y la calidad de vida. En algunos casos la cirugía nasal, se realiza como adyuvante para una mejor tolerancia de la PPCVA. Una variedad de procedimientos quirúrgicos existen para tratar obstrucciones ubicadas en la base de la lengua o por debajo de ella. Entre ellos se encuentran el avance geniogloso con o sin resuspensión del hueso hioides, que puede realizarse conjuntamente con la UPFP. Aquellos pacientes que tienen anomalías craneofaciales mayores, pueden beneficiarse de un avance maxilomandibular.

Hipersomnia de origen central Esta sección incluye un grupo de trastornos cuya manifestación clínica predominante es somnolencia excesiva durante el día y que no es debida a un trastorno en el ritmo circadiano o trastorno respiratorio relacionado con el sueño. Se destaca dentro de este grupo la narcolepsia, que es la entidad que se describe a continuación.

Narcolepsia Es un trastorno incapacitante caracterizado por hipersomnia diurna y alteraciones del sueño MOR que incluye la cataplexia (pérdida súbita y transitoria del tono muscular, en respuesta a un estímulo emocional), las alu-

cinaciones hipnagógicas y la parálisis del sueño. Estudios en animales han mostrado que la deficiencia en la transmisión de las hipocretinas causa narcolepsia (Lin L, 1999). En pacientes con narcolepsia se ha encontrado disminución marcada en los niveles de hipocretina en el líquido cefalorraquídeo (LCR) y en la población de neuronas hipocretinérgicas en el hipotálamo (Crocker A, 2005). La narcolepsia tiene una prevalencia estimada de 0.03 a 0.05%. La prevalencia más alta ha sido reportada en Japón. Las diferencias son quizá debidas a los criterios diagnósticos y a los diseños experimentales utilizados. El inicio de los síntomas puede ocurrir a cualquier edad, aunque es raro que se presenten antes de los seis años. Se describen dos picos de edad de mayor presentación: en la pubertad y en el cuarto decenio. La expectativa de vida no se afecta por esta condición. Los síntomas aparecen en forma gradual y el síntoma predominante es la hipersomnia. Los otros síntomas pueden presentarse concomitantemente o aparecer meses, o aun años después de iniciado la hipersomnia. Con base en estudios recientes se considera que la expresión de la enfermedad depende de la interrelación entre factores genéticos y ambientales. Varios estudios han reportado una fuerte asociación entre los haplotipos de la clase HLA-II en el cromosoma 6. El alelo DQ1*0602 se encuentra en más de 90% de la población afectada, en comparación con 12 a 38% de los casos donde se encuentra en la población general. El DQ1*0602 se expresa con más frecuencia en pacientes con narcolepsia que presentan cataplexia (76%) que en los que no la presentan (41%). Se ha establecido una correlación positiva entre la presencia de DQ-1*0602 y la gravedad de la cataplexia. La fuerte asociación con el HLA sugiere que puede estar involucrado un factor inmunológico. La mayor parte de los casos de narcolepsia tienen presentación esporádica, pero existen reportes de ocurrencia familiar. El riesgo de desarrollar narcolepsia-cataplexia en familiares de primer grado es de 1 a 2%. Es muy posible que otros genes que predisponen a la narcolepsia se identifiquen en el futuro. En 1998, De Lecea et al., identificaron un par de péptidos hipotalámicos homólogos a la secretina y los denominaron hipocretinas 1 y 2, para denotar su especificidad hipotalámica y su semejanza con la secretina. También en 1998 Sakurai et al., identificaron dos neuropéptidos producidos por un grupo de neuronas bien definidas en el hipotálamo lateral, que estimulaban la ingestión de alimento y los denominaron orexinas A y B (del griego orexis, "apetito"). Posteriormente se pudo establecer que las hipocretinas y las orexinas corresponden a los mismos neuropéptidos y desempeñan una función en la regulación de los procesos normales del sueño.

Manifestaciones clínicas El síntoma inicial más frecuente es la hipersomnia, aunque en algunas ocasiones la cataplexia, las alucinaciones hipnagógicas o la parálisis de sueño pueden preceder a la aparición de hipersomnia. Los pacientes se quejan de somnolencia persistente a lo largo de todo el día y es más

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evidente en situaciones sedentarias como al leer, ver TV, al manejar en la tarde o como pasajeros. Algunas veces la somnolencia se torna irresistible y lleva a episodios súbitos de sueño incontrolables en momentos inapropiados, por ejemplo al manejar o durante una conversación. Los episodios de sueño se acompañan de actividad onírica y son reparadores. La hipersomnia per se no solamente expone al paciente a un mayor riesgo de accidentes, sino que también produce efectos negativos sobre sus actividades familiares, laborales y académicas. Algunos pacientes reportan episodios de comportamiento automático que ocurren como reflejo de intrusión del sueño. La cataplexia (derrumbar) es específica de la narcolepsia (Dauvilliers Y, 2007), se presenta en cerca de 70% de los pacientes con narcolepsia y se caracteriza por pérdida súbita del tono muscular con preservación de la conciencia; en general es de corta duración. La pérdida del tono muscular puede ser parcial o generalizada. Los más comprometidos son los músculos de las extremidades inferiores y de la cara, lo que puede originar caídas, inclinación de la cabeza o dificultad para mantener la boca cerrada y aun para articular las palabras. La frecuencia de presentación puede ocurrir desde varias veces en el día hasta una ocasional al mes. Los ataques son provocados por las emociones y el más frecuente es la risa, aunque sentirse alegre, con ira o temor también puede iniciar los episodios. Los ataques se pueden desencadenar como anticipación de las emociones, por ejemplo, al contar un chiste el paciente no es capaz de llegar al momento clave del mismo porque el ataque de cataplexia aparece antes de llegar a ese punto. Las alucinaciones relacionadas con el sueño y la parálisis del sueño son síntomas que se presentan en cerca de 50% de los pacientes, pero también se pueden observan en sujetos sin la enfermedad. Cuando las alucinaciones ocurren al inicio del sueño se denominan hipnagógicas y si se presentan al final hipnopómpicas. Las alucinaciones más frecuentes son auditivas (sonidos, palabras) o visuales (imágenes, colores), aunque también se describen táctiles y hasta una sensación de levitación. La parálisis del sueño se refiere a la incapacidad para moverse durante el inicio del sueño o al despertar. Es entonces un fenómeno similar a la cataplexia pero sin un factor emocional que lo desencadene y puede durar hasta 10 min. Los episodios se pueden acompañar de alucinaciones y provocan marcada ansiedad. La mayoría de los pacientes con narcolepsia se quejan de sueño fragmentado por múltiples despertares espontáneos. El tiempo total de sueño en las 24 h no está aumentado, lo que ocurre es una distribución inapropiada a lo largo de las 24 h, con intrusiones de sueño en el día y fragmentación del mismo en la noche. Cerca de 10% de los narcolépticos presenta trastorno del comportamiento MOR (TCM). El TCM se presenta por pérdida de la atonía muscular durante el sueño MOR. El paciente muestra actividad motora durante sus sueños, que algunas veces puede ser violenta y terminar en traumatismo físico para el paciente o su pareja. Los derivados tricíclicos y los inhibidores selectivos de la recaptura de la serotonina, que se utilizan en el trata-

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miento de la cataplexia, pueden facilitar la actividad motora durante los sueños e incrementar los movimientos periódicos de las piernas (MPP).

Diagnóstico La historia clínica es de crucial importancia en el diagnóstico de narcolepsia. Dado que la somnolencia diurna es un síntoma común y no específico, es importante estar alerta a otros síntomas como los ataques de sueño y la sensación de reparación o alertamiento después de una siesta, síntomas que podrían llevar a la sospecha de narcolepsia. Uno de los síntomas más específicos de la narcolepsia es la cataplexia. La parálisis de sueño, alucinaciones hipnagógicas y un comportamiento automático, no son específicos de narcolepsia pero ayudan a fundamentar el síndrome. La PSG se utiliza para descartar otras causas de hipersomnia como el SAHOS y los MPP. Los datos más específicos de la PSG en la narcolepsia lo constituyen el acortamiento de la latencia del sueño MOR (< 20 min) y la disrupción de la arquitectura del sueño por múltiples despertares. La prueba de latencia múltiple del sueño (PLMS) es el principal método diagnóstico en esta entidad. Se lleva a cabo durante el día y se mide el tiempo que le toma al paciente quedarse dormido (latencia) en 4 a 5 siestas de 20 min. Latencias promedio menores de 5 min y el sueño MOR en dos o más siestas, son necesarios para el diagnóstico. Se debe cerciorar de que el paciente no haya sido privado de sueño o haya suspendido recientemente medicamentos supresores del sueño MOR, como derivados tricíclicos o benzodiazepinas. La medición de hipocretinas en LCR, con niveles por debajo de 110 ng/L se puede utilizar como criterio definitivo y específico de la narcolepsia. Tratamiento El tratamiento de la narcolepsia debe mantenerse de por vida. Se recomienda el uso de medicamentos para el manejo de la somnolencia, la cataplexia y la disrupción del sueño. Junto con el tratamiento farmacológico se deben llevar a cabo cambios en los hábitos, apoyo al paciente y educación con relación a la enfermedad. Para el manejo de hipersomnia se utilizan estimulantes del SNC como d-anfetaminas y el metilfenidato. Los efectos de estos fármacos se deben a la liberación de dopamina e inhibición de su recaptura. Un medicamento que se ha utilizado en los últimos años es el modafinil que aunque se desconoce su mecanismo de acción, se recomienda como de primera línea en el tratamiento. Para cualquiera de los fármacos se recomienda iniciar con dosis bajas hasta alcanzar la dosis más efectiva y mejor tolerada. Los efectos secundarios más frecuentes del modafinil son: cefalea que tiende a desaparecer en los primeros días de iniciado el tratamiento, náuseas, diarrea y boca seca. Los otros estimulantes pueden causar irritabilidad, anorexia, cefalea, diaforesis, palpitaciones, hipertensión arterial, discinesias y psicosis. Se reporta tolerancia en 30% de los pacientes, lo que lleva al uso de dosis más altas. Se debe tener en cuenta que los estimulantes del SNC tienen el riesgo de ser utilizados con fines recrea-

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cionales y pueden conducir al abuso. Los estimulantes de liberación prolongada son mejor tolerados. Debe anotarse que aun alcanzando las dosis máximas recomendadas ninguno de los medicamentos actuales restaura por completo el estado de alerta normal del paciente. En algunas ocasiones se recomienda el uso combinado de estimulantes del SNC y modafinil. Para el tratamiento de la cataplexia se utilizan antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la recaptura de serotonina. Los antidepresivos tricíclicos son los más utilizados (imipramina, clomipramina, protriptilina) pero no son ideales debido a sus efectos secundarios. Adicional a los efectos anticolinérgicos, los tricíclicos pueden generar aumento de peso, disfunción sexual, hipotensión ortostática y síntomas antihistamínicos. La fluoxetina es un inhibidor específico de la recaptura de la serotonina. La venlafaxina es un antidepresivo que se ha introducido de manera reciente y se considera que su mecanismo de acción se deriva de la inhibición de la recaptura de la serotonina, la noradrenalina y al parecer también de la dopamina. Los resultados de un estudio piloto en el que se utilizó reboxetina, un nuevo antidepresivo inhibidor de la recaptura de la noradrenalina, sugieren que puede tener un efecto estimulante y anticatapléxico en pacientes con narcolepsia. El oxibato sódico no es antidepresivo y es el único medicamento aprobado para el tratamiento de la cataplexia. El oxibato se metaboliza a γ-hidroxibutirato (GHB), metabolito precursor del ácido γ-aminobutírico (GABA). El mecanismo de acción de este fármaco no está claramente establecido pero tal vez compromete otros sistemas diferentes al GABAérgico. Se han realizado estudios multicéntricos con oxibato, con duración hasta por 12 meses, que han mostrado su eficacia y seguridad en el tratamiento de la cataplexia. La dosis recomendada oscila entre 3 a 9 g. El oxibato se considera un medicamento con potencial moderado para abuso y recreación. La fragmentación del sueño puede llegar a ser el principal síntoma en este grupo de pacientes. El oxibato sódico reduce los despertares nocturnos en forma significativa, con aumento del sueño profundo. Los estudios han mostrado mejoría en la fragmentación del sueño, el hipersomnio, la cataplexia, la parálisis del sueño y las alucinaciones hipnagógicas. Los efectos secundarios incluyen vértigo, enuresis y sonambulismo. Otras sustancias que se han utilizado para la consolidación del sueño incluyen las benzodiazepinas, la trazodona y la melatonina. En general se acepta que los riesgos farmacológicos de los medicamentos utilizados para la narcolepsia son bajos y por el contrario los beneficios son significativos.

Trastornos de los ritmos circadianos El síntoma primario de los trastornos de los ritmos circadianos es la incapacidad para dormir o mantenerse despierto en el momento deseado. Una vez que se concilia el sueño, la persona duerme en forma continua, por consiguiente no es una anormalidad del sueño sino del momento de presentación. La causa de los trastornos circadianos constituye la incapacidad para que el reloj bio-

lógico del individuo se ajuste a las demandas del ambiente. Los trastornos de los ritmos circadianos se agrupan en dos categorías: primaria por mal funcionamiento del reloj biológico per se y secundaria debido a los efectos que produce el ambiente sobre el reloj biológico (síndrome de jet lag y el síndrome con horario de trabajo rotatorio). Los trastornos secundarios se hacen evidentes al preguntar acerca de los cambios de horario. Los primarios son más difíciles de identificar ya que pueden estar enmascarados por otros trastornos del sueño, como hipersomnia, insomnio, o enfermedades médicas o psiquiátricas como depresión o uso de sustancias psicoactivas. A continuación se describen los dos trastornos circadianos primarios con más frecuencia atendidos en la práctica clínica.

Síndrome de fase retrasada del sueño (SFRS) El SFRS se caracteriza por la incapacidad para iniciar el sueño a las horas convencionales de ir a dormir, combinado con una marcada dificultad para levantarse a la hora apropiada. El inicio del sueño ocurre entre la 1 am y las 6 am y como resultado de la demora en iniciar el sueño, los sujetos se levantan tarde (figura 26-10). Si tienen que ser forzados a levantarse temprano en la mañana, presentan marcada somnolencia e incapacidad funcional en las horas matinales. Es frecuente que tomen una siesta en la tarde, lo que va a incrementar la tendencia a retrasar el inicio del sueño. El SFRS es más frecuente en adultos jóvenes y algunos autores han encontrado asociación entre el SFRS y trastornos afectivos y de personalidad. Algunos estudios han mostrado que así como hay retraso en el inicio de la fase del sueño, la caída de la temperatura corporal central y la curva de la melatonina también están retrasadas. El diagnóstico se basa en la historia clínica, teniendo en cuenta las 24 h, ya que al considerar solamente el periodo nocturno se podría confundir con insomnio de conciliación, o si se toma sólo las horas de la mañana, con hipersomnia. Existen varias modalidades de tratamiento. Inicialmente se utilizó la cronoterapia (Czeisler C, 1981) que consiste en retrasar el ciclo de sueño 3 h cada día hasta que se logre cambiar el inicio del sueño a la hora deseada. El inconveniente del tratamiento es que se toman varios días para lograr el cambio de horario y el paciente deberá mantener un horario regular una vez se instaure uno nuevo. La fototerapia (exposición a la luz brillante)

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Figura 26-10. Representación esquemática de la distribución temporal de la fase del sueño en sujetos normales, en pacientes con síndrome de fase retrasada del sueño (SFRS) y síndrome de fase adelantada del sueño (SFAS).

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tiene un efecto potente sobre el núcleo supraquiasmático y la exposición en momentos estratégicos del ciclo sueño-vigilia ocasiona cambios en el ritmo subyacente. Se utiliza luz con intensidad entre 2 500 a 10 000 lux en la mañana (de 6 a 9 am) y restricción de luz en la noche, produciendo avance (adelanto) significativo en la fase del sueño. El uso de la melatonina y el ramelteon en la noche, se han utilizado por la facilidad en la aplicación del tratamiento.

Síndrome de fase adelantada del sueño (SFAS) En el SFAS se presenta un cambio del principal periodo de sueño hacia horas más tempranas en comparación con el horario deseado (figura 26-10). Esto causará un subsiguiente despertar prematuro en la mañana. El inicio del sueño ocurre entre las 6 a 9 pm y el despertar entre las 2 a 4 am La prevalencia del SFAS aumenta con la edad y las personas mayores tienen mayor riesgo de desarrollarlo. El motivo de consulta puede ser somnolencia vespertina o insomnio de despertar prematuro. El despertar prematuro en la madrugada se puede confundir con depresión. El tratamiento más recomendado es el uso de luz brillante al inicio de la noche.

Parasomnias Las parasomnias son definidas como un comportamiento no deseado o no placentero que ocurre durante el sueño, bien sea al inicio, durante o al finalizar el sueño (despertar). Inicialmente se consideraron como una sola entidad de origen psiquiátrico. En la actualidad las parasomnias constituyen la manifestación de una amplia variedad de condiciones completamente diferentes, la mayoría de las cuales tienen tratamiento (Mahowald M, 2005). Las parasomnias se consideran un ejemplo de estados disociados del sueño, representados en la presentación simultánea de vigilia y sueño no MOR (trastornos del despertar [TDD], como el despertar con confusión, el sonambulismo o los terrores nocturnos) o de vigilia y sueño MOR (como el trastorno del comportamiento del sueño MOR o las pesadillas).

Trastornos del despertar Los TDD son los parasomnios más comunes. Se presentan en 4% de los adultos y hasta en 17% de la población infantil. Dado que la mayor parte de los episodios de los TDD ocurren durante el sueño profundo, es fácil entender varias de sus características: 1) suelen ocurrir en el primer tercio de la noche (cuando se presenta la mayor cantidad de sueño profundo); 2) no suelen ocurrir durante las siestas; 3) se presentan de manera predominante en la infancia (predominio de sueño profundo); 4) normalmente no se recuerdan y sólo se tiene sensación vaga de que algo ocurrió durante el sueño, contrario a las parasomnias que ocurren durante el sueño MOR. Los TDD pueden ser desencadenados por estados febriles, ingestión de alcohol, privación de sueño, actividad física excesiva, el estrés, el embarazo, la menstruación o los medicamentos.

(Capítulo 26)

Despertar con confusión También conocido como "borrachera del sueño", consiste en episodios de confusión, lentitud mental, alteración perceptual y desorientación temporoespacial cuando el paciente se despierta bien sea de un periodo regular de sueño (en especial de sueño profundo en la primera parte de la noche) o en la mañana. Algunos reportan episodios de confusión al despertar a partir de una siesta. No se acompaña de deambulación ni signos de pánico. Se observan comportamientos sin un objetivo definido, acompañados de gemidos o de habla incoherente. El paciente puede agitarse o exhibir un comportamiento violento si se intenta despertarlo en forma forzada. En adolescentes o adultos, el despertar con confusión puede presentar dos variantes: una caracterizada por inercia matinal grave y otra en la que predomina el comportamiento sexual anormal relacionado con el sueño. Sonambulismo En el sonambulismo los pacientes llevan a cabo actividades motoras automáticas que varían en su complejidad, desde levantarse de la cama y caminar, comer, cocinar, quitar el seguro a la puerta, vestirse, orinar, hasta abandonar la casa. Hay una forma calmada y otra agitada, y no es raro que un paciente presente episodios de ambas clases. La mayoría de los pacientes tienen los ojos abiertos durante la ejecución de las tareas e incluso pueden guiarse visualmente para evitar obstáculos en su camino, pero eso no significa que estén conscientes; de hecho es difícil despertar al paciente en este estado y algunos pueden reaccionar con agitación y violencia cuando se intenta despertarlos. Los episodios suelen durar entre pocos minutos y media hora. Una de las complicaciones más serias que se presenta durante un episodio de sonambulismo es la posibilidad de tropezar o rodarse por las escaleras, lo que puede inducir a traumatismos de consideración. Terrores nocturnos También conocido como pavor nocturnus, representa el extremo más notable de los TDD. El cuadro clínico consiste en despertar súbito, acompañado de gritos y signos de pánico como diaforesis, midriasis, taquicardia e hiperventilación (hiperactividad autonómica). El paciente puede sentarse o pararse en la cama y pedir ayuda. Si bien la mayoría no suele tener comportamientos motores complejos, algunos pacientes pueden correr despavoridos y causarse daño a sí mismos u otras personas. Incluso se describe que hasta 18% de los pacientes adultos pueden abandonar sus casas durante los episodios. Igual que en el sonambulismo, a pesar de que el paciente tenga los ojos abiertos y grite no es consciente de lo que está ocurriendo, por lo que puede no reconocer a sus padres a pesar de estar llamándolos para que lo ayuden. Es muy difícil despertar a los pacientes, incluso algunos pueden ponerse agresivos cuando se intenta calmarlos. La incidencia de este trastorno tiene un pico entre los 4 y los 10 años. La frecuencia de los terrores nocturnos suele ir disminuyendo durante el crecimiento. Al igual que el sonambulismo, los terrores nocturnos se presentan en los adultos con frecuencia mayor a la que se pensaba, con prevalen-

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cia de 4% para el sonambulismo y 3% para los terrores nocturnos.

Trastorno del comportamiento MOR (TCM) En los pacientes con TCM la atonía muscular, que es una de las características del sueño MOR, no se presenta, lo que permite el actuar los sueños y con frecuencia con resultados violentos. El motivo de consulta es el de un comportamiento vigoroso y violento que acompaña un sueño vívido. Estos comportamientos pueden ocasionar heridas repetidas, laceraciones y fracturas, del paciente o su pareja. Dos características demográficas del TCM son su presentación con mayor frecuencia en pacientes mayores de 50 años y predominio en varones (90%). La forma aguda se presenta como efecto secundario al uso de medicamentos, particularmente los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina. La forma crónica es idiopática o asociada a enfermedades neurológicas. Recientemente se ha asociado el TCM crónico con las sinucleinopatías (enfermedad de Parkinson, atrofia multisistémica o demencia con cuerpos de Lewy). El TCM puede ser la primera manifestación de estas condiciones y preceder la aparición de las mismas por años. El TCM se presenta con mayor frecuencia en pacientes con narcolepsia, ambas condiciones relacionadas con anormalidades en el sueño MOR. Además de la

mayor posibilidad de presentación de TCM en pacientes con narcolepsia, el uso de algunos medicamentos para el tratamiento de la cataplexia (derivados tricíclicos, inhibidores de la recaptura de serotonina) pueden desencadenar o exacerbar el TCM. En algunas ocasiones se observa en pacientes con TCM la asociación con TDD, en tal caso el diagnóstico de "parasomnia con sobreposición" deberá considerarse. El TCM requiere de la PSG como uno de los criterios esenciales en el diagnóstico. En la PSG se puede observar pérdida de la atonía muscular durante el sueño MOR. El fármaco de primera línea en el tratamiento es el clonazepam, con muy buena respuesta a largo plazo. Como tratamiento alternativo se ha sugerido el uso de melatonina, pramipexol o una benzodiazepina. Otras parasomnias que corresponden al sueño MOR, son las pesadillas y el paro sinusal relacionado con el sueño MOR, y otros a un grupo hetereogéneo de trastornos que se presentan durante el sueño pero no se relacionan con algún estado de sueño en particular ni con la transición sueño-vigilia. Dentro de este último grupo se incluye el bruxismo, el somniloquio, la enuresis, el trastorno disociativo nocturno, el trastorno alimenticio nocturno, el síndrome de deglución anormal, cefalea y sueño, y epilepsia, y sueño, que por razón de su extensión no se incluyen dentro de este capítulo.

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27 Dolor Pedro Bejarano

Hoy día es claro que el dolor no puede ser analizado como la exclusiva expresión de un estímulo nociceptivo, sino que, por el contrario, requiere, en proporción a su complejidad, un análisis de las dimensiones psicológicas y aun sociales que condicionan su persistencia dentro de un modelo que contempla aspectos biológicos, psicológicos y sociales (perspectiva biopsicosocial; figura 27-1). El neurólogo en la actualidad se enfrenta en forma cotidiana a patologías del sistema nervioso que generan dolor, con frecuencia de difícil manejo o que no responden al tratamiento. En este capítulo se presentarán los conceptos fundamentales de la fisiología del dolor que sirven de marco para una evaluación, un diagnóstico y un tratamiento adecuados. La preparación básica del neurólogo lo capacita de manera especial para ser uno de los elementos más importantes en la evaluación interdisciplinaria del paciente con dolor crónico y de aquellas personas con patologías disfuncionales específicas de su área, tales como cefaleas y neuralgias craneofaciales.

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INTRODUCCIÓN El dolor es una de las experiencias más apremiantes en el ser humano. A través del tiempo han sido muchas las aproximaciones científicas y no científicas que se han realizado de él. De todos los pacientes que buscan ayuda médica por síntomas dolorosos, se calcula que 19% refieren dolor articular, 16% dolor lumbar, 10% dolor muscular, 7% cefalea y 6% dolor de origen gastrointestinal. Se estima que la patología neurológica en los nervios y en las raíces nerviosas, la cefalea y el dolor no clasificado constituyen las tres quejas más frecuentes de la consulta neurológica. Si se considera que cerca de 50% de los pacientes con dolor buscan inicialmente la ayuda de un neurólogo clínico, es evidente la necesidad de conocer en forma detallada su fisiopatología, evaluación, diagnóstico y tratamiento (Bejarano y Herrera, 1994). La población geriátrica, en la cual se observa una incidencia elevada de enfermedades neurológicas, tiene una susceptibilidad especial al dolor. Se estima que aproximadamente 25 a 30 % de las personas mayores de 60 años tienen alguna forma de dolor crónico. El dolor tiene dos componentes: uno sensorial y otro afectivo-motivacional. El primero comparte muchas características con los demás sistemas sensoriales y se relaciona en forma directa con la intensidad del estímulo. El componente afectivo o motivacional guarda relación con la urgencia de escapar del estímulo doloroso; es el aspecto no placentero de la sensación. La importancia del componente afectivo es tal que hoy día se considera que si una sensación no es placentera, es dolorosa. Clínicamente estos dos aspectos se diferencian a través del umbral y la tolerancia para el dolor. El umbral doloroso es en general constante en la mayoría de las personas; se relaciona con el componente sensorial del dolor y se define como la máxima experiencia de dolor que puede reconocer una persona. La tolerancia es una reacción personal que depende en mucho de las características psicológicas de cada persona; se define como el nivel máximo de dolor que una persona está preparada para tolerar.

Variables biomédicas (nocicepción)

DOLOR

Variables psicológicas (personalidad)

Variables socio-ambientales (adaptación y soporte social)

Figura 27-1. El dolor como síntoma biopsicosocial.

725

726 • Neurología

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR Aunque el dolor se podría clasificar de acuerdo con el mecanismo orgánico que lo produce (p. ej., dolor neuropático, dolor visceral, y demás), en la actualidad se reconocen básicamente tres tipos clínicos de dolor: agudo, de origen maligno y crónico. Aunque los tres tienen como característica básica la presencia de un grado variable de nocicepción, la conducta dolorosa de manifestaciones somáticas, psíquicas y conductuales que se presentan como respuesta a la nocicepción varía de modo significativo en cada caso.

Dolor agudo En el dolor agudo, debido a que éste en sí mismo representa un síntoma (por lo menos en sus fases iniciales), la característica predominante es el estímulo sensorial (nocicepción). Este estímulo se puede localizar fácilmente (p. ej., una incisión quirúrgica en el dolor posoperatorio) y los mecanismos que generan el impulso son muy evidentes en el estudio clínico. El cuerpo responde en forma automática con reflejos somáticos (contractura muscular, entre otros) y reflejos neurovegetativos (taquicardia, diaforesis, midriasis) que incluyen también alteraciones en el tono visceral, generando en ocasiones reflejos como íleo paralítico y vómito. La conducta motora de la persona es por consiguiente protectora, induciendo inmovilidad casi completa que depende de la intensidad del dolor, y el componente afectivo es comúnmente de ansiedad. El dolor agudo, a su vez, se puede subclasificar en visceral, somático y neuropático.

Dolor visceral Es generado por el impulso nociceptivo originado en estructuras viscerales inervadas fundamentalmente por el sistema neurovegetativo (isquemia, espasmo del músculo liso, tracción-distensión de vísceras o serosas). Dolor somático En esta forma de dolor el impulso nociceptivo se origina en estructuras con gran inervación discriminativa provenientes del mesodermo (piel, músculos, huesos, articulaciones). Este tipo de dolor es producido por destrucción tisular, cirugía, traumatismo, inflamación, isquemia y contractura muscular. Dolor neuropático Es generado por un impulso nervioso anormal producido por alteración anatómica o funcional de las estructuras nerviosas y percibido como nocicepción periférica. Debido a que no implica una activación de los receptores de dolor (nociceptores) se ha llamado también dolor no nociceptivo, expresión que es preferible no usar ya que suele confundirse con otros tipos de dolor sin estímulo periférico como en los casos del dolor de origen psicógeno y de todos los trastornos de la percepción y la conducta que se vinculan con el dolor. El dolor de origen neuropático con frecuencia se asocia con pérdida sensorial, sensaciones espontáneas anormales, o en ocasiones,

(Capítulo 27)

sensaciones aberrantes no placenteras. Algunos pacientes con dolor neuropático también presentan una sensación paradójica al calor que se manifiesta como una sensación de quemazón cuando el paciente se expone al frío. Este síntoma también puede observarse en pacientes con lesiones en las fibras tipo A debido a isquemia nerviosa. Otro ejemplo de dolor neuropático, es el síndrome del miembro "fantasma", que se observa en pacientes que han sufrido amputaciones de alguna de sus extremidades. Se considera que esta forma de dolor es debida a un proceso de reorganización cortical. Estudios de neurorradiología funcional han demostrado que esta forma de dolor desaparece una vez el proceso de readaptación cortical termina. El dolor como tal puede generarse por cambios corticales sin ningún estímulo aferente evidente. Múltiples teorías se han invocado para explicar la génesis del dolor neuropático. Una de ellas es el proceso de la sensibilización, en el cual el umbral de un estímulo que es capaz de generar un potencial de acción neuronal, se reduce. En pacientes con daño tisular o procesos inflamatorios crónicos se induce la sensibilización de aferentes neuronales. También se ha postulado que el dolor neuropático se puede generar por cambios en las terminales centrales de mecanorreceptores de bajo umbral. Debe aquí tenerse en cuenta que aferentes sensoriales primarios de pequeño calibre hacen sinapsis en las láminas I y II del asta dorsal de la médula espinal, al igual que en neuronas de rango amplio, principalmente en la lámina V. Esto explica al menos en parte el fenómeno de alodinia, en el cual se forman sinapsis patológicas con neuronas de segundo orden que van al tálamo. Otros mecanismos que se han discutido para explicar la génesis del dolor neuropático son un aumento en la sensibilidad adrenérgica y la activación de la microglia. Aunque en los estados de dolor agudo predomina el dolor de tipo somático, visceral, o ambos, es frecuente que varias de las clases se mezclen cuando se presenta el caso de persistencia de dolor. Afortunadamente, en la mayor parte de los casos el dolor es de corta duración y se recupera de manera espontánea en segundos o minutos cuando el daño tisular ha sido mínimo o no existe. Aun en la presencia de daño tisular más extenso (p. ej., quemaduras), la recuperación tisular y la cicatrización terminan de modo simultáneo con el dolor en la mayor parte de los casos. Existen casos en los cuales no sólo el dolor no mejora, sino que a través del tiempo tiende a aumentar. Estos casos suelen estar relacionados con: 1) persistencia del proceso de daño tisular (como en el cáncer o la artritis), lo cual produce un estado de dolor agudo persistente; 2) estados psicológicos (cognitivo-conductuales) que condicionan la persistencia de la queja dolorosa y las manifestaciones funcionales sobre una base difícil de confirmar (p. ej., dolor lumbar) o, finalmente, 3) aquellos casos en los cuales hay daño estructural o funcional del sistema nervioso periférico, en los que los mecanismos normales de sensibilización (hiperalgesia), así como los fenómenos de recuperación anormal de los nervios condicionan cambios en la estructura (p. ej., neuromas, epapsis) y función del nervio (cambios neuroplásticos permanentes como inducción genética) que producen un trastorno

Dolor • 727

permanente de dolor no nociceptivo (es decir, sin activación de nociceptores mediante estímulo doloroso periférico) (Fields, 1988). El término neuropático se usa indistintamente para todo dolor de carácter neural con patología estructural (p. ej., postrauma, neuropatías metabólicas) o funcional (p. ej., neuralgia del trigémino). La evaluación del dolor requiere entonces un cuidadoso interrogatorio y un estudio clínico detallado, ya que del tipo y de las características del dolor dependen en gran medida el diagnóstico y las opciones terapéuticas. En términos generales, las características clínicas del dolor neuropático tienden a ser constantes y, según el daño nervioso, se pueden presentar aisladas o en forma simultánea. También se pueden presentar debido a un proceso inflamatorio anexo que sensibiliza las fibras. En el cuadro 27-1 se resumen las características del dolor neuropático. El reconocimiento de estos fenómenos en la presentación de un estado doloroso es un factor decisivo para diferenciarlo del dolor nociceptivo, cuyo tratamiento se realiza esencialmente con analgésicos, a los cuales el dolor neuropático es poco sensible.

DOLOR DE ORIGEN MALIGNO

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La mejor descripción de dolor de origen maligno es la de "un dolor agudo de larga duración", puesto que el estímulo es también orgánico en su mayor parte y puede tener los mismos componentes somáticos que se han mencionado para el dolor agudo. Sin embargo, a diferencia del dolor agudo, el de origen maligno está acompañado de un proceso paralelo con múltiples variaciones afectivas que siguen un orden casi constante, descrito ampliamente bajo el título del proceso del duelo (Kubler-Ross, 1964; Bejarano y Jaramillo, 1992). El paciente con dolor de origen maligno refiere de manera predominante dolor somático, cuyas manifestaciones pueden estar modificadas o no por el proceso afectivo, pero su actitud hacia el sufrimiento orgánico puede llegar a ser muy positiva, en un esfuerzo por controlar sus síntomas y sobreponerse a ellos en una actitud de valentía total.

rística que en forma patognomónica lo describe no es el tiempo de duración, sino la presencia de alteraciones psicológicas que condicionan una conducta dolorosa exagerada, en la cual el grado de incapacidad, las descripciones verbales y el impacto emocional son desproporcionados con respecto a los hallazgos en el examen físico. A diferencia de los dos tipos de dolor descritos antes, la nocicepción encontrada en el examen físico con frecuencia no representa un daño estructural orgánico mayor, pero sí una alteración funcional importante (p. ej., biomecánica en el caso del dolor crónico de espalda, neurosensorial en los casos de dolor neuropático, conductual o perceptiva en los casos de dolor psicogénico), con gran compromiso afectivo que controla la conducta y todas las esferas de la personalidad del paciente. En este sentido y debido al severo compromiso afectivo, el dolor crónico puede ser tan maligno que no es sorprendente que pueda llevar al paciente al suicidio. Por ello no se le conoce ya como "dolor crónico de origen benigno". El tratamiento apropiado del dolor crónico es muy complejo, los porcentajes de curación (pacientes que no informan ningún dolor) son bajos, y para el manejo se requiere de un grupo interdisciplinario que intervenga en forma simultánea todas las áreas comprometidas en el proceso. Aquí el dolor en sí mismo no es simplemente un síntoma sino la enfermedad misma, y el manejo farmacológico analgésico es casi siempre inútil debido al severo compromiso de la esfera afectiva (psicológica), con sus aplicaciones en las actividades neurofisiológica, neurobioquímica y funcional.

BASES ANATÓMICAS Y NEUROFISIOLÓGICAS DE LA TRANSMISIÓN DOLOROSA Para tratar el dolor efectivamente es necesario tener un conocimiento básico de su neurofisiología, sin olvidar que ella representa la dimensión principal (pero no la única) de la experiencia dolorosa. A continuación se exponen los aspectos más sobresalientes y de importancia clínica en la generación, transmisión e integración de los estímulos dolorosos.

DOLOR CRÓNICO

Aferente primario y nociceptores

El dolor crónico se ha descrito convencionalmente como aquel que persiste más allá de un periodo de tres meses, tiempo en el cual se espera que la recuperación de los tejidos lesionados sea completa. Sin embargo, la caracte-

El órgano de la recepción periférico de los estímulos dolorosos es el aferente primario, compuesto por terminaciones nerviosas libres (el receptor periférico o nociceptor), las vías periféricas aferentes (axones), el cuerpo neuronal en el ganglio de la raíz dorsal y las sinapsis proximales. Estos receptores son específicos para dolor (el cual no se presenta por sobrestimulación específica de otros receptores) y responden a una variedad importante de estímulos (eléctricos, mecánicos, térmicos, químicos), por lo cual son llamados comúnmente "nociceptores polimodales". Estos receptores, conectados a fibras nerviosas de baja velocidad, se encuentran en la piel, los músculos y las articulaciones, siendo específicos para los estímulos dolorosos. A nivel visceral la inervación es menos discriminativa.

Cuadro 27-1. Características del dolor neuropático 1. Ocurre en un área que no presenta daño tisular 2. Se puede presentar en una región con déficit sensorial 3. Se relaciona con sensaciones anormales tónicas –disestesias: ardor, etc.– o fásicas –descargas: corrientazo, picada– 4. Dolor ante un estímulo doloroso –alodinia– 5. Sumación prolongada y posdescarga después de estímulos repetitivos 6. Aparición tardía luego de la lesión

728 • Neurología

(Capítulo 27)

Mecanismos periféricos y de sensibilización del nociceptor Una de las cualidades más importantes del nociceptor es su carácter dinámico, ya que sus umbrales de descarga frente a estímulos nociceptivos (o la generación espontánea de descargas) pueden ser modificados por múltiples mecanismos de sensibilización periférica. Por ejemplo, durante una inflamación local los aferentes pueden ser activados por sustancias como la serotonina y la bradicinina (liberadas de células proinflamatorias), o sensibilizados a través del metabolismo de sustancias producidas por el daño tisular como el ácido araquidónico (liberado por las membranas de las células afectadas) mediante enzimas como la ciclooxigenasa, hasta la producción de

prostaglandinas y otras sustancias hiperalgésicas (figura 27-2). Los leucotrienos, otro subproducto de la misma cadena del ácido araquidónico por la vía de la lipooxigenasa, han demostrado su capacidad de sensibilizar receptores mecanotérmicos (que responden al calor y a la presión) o de generar una respuesta celular inflamatoria local, lo que produce el estado de sensibilización conocido clínicamente como hiperalgesia. Estos compuestos pueden contribuir a la hiperalgesia inflamatoria que no responde a algunos antiinflamatorios no esteroideos (inhibidores exclusivos de la ciclooxigenasa). Al contrario de las sustancias antes mencionadas, la sustancia P (neurotransmisor sináptico de impulsos nociceptivos) no parece intervenir de manera directa en el proceso de sensibilización periférica. Por otro lado, la presencia de

Estímulo

Leucotrienos Fosfolipasa

Oxígeno activado

Lipoxigenasa

Lípidos quimiotácticos

Ácido araquidónico Cicloxigenasa

PG2

PGE2

PGH2

PGF2α

Prostaciclina

Tromboxano A2

Figura 27-2. Cascada del ácido araquidónico.

Dolor • 729

receptores opioides periféricos en las fibras nerviosas sugiere la posibilidad de disminuir la sensibilización de estas terminales nerviosas mediante su activación. Esto tiene importancia si se recuerda que la inmersión en agua helada es un conocido activador local de los opiáceos endógenos, lo cual explica la analgesia inducida por este método.

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Transmisión del impulso doloroso Luego de la activación del receptor, el impulso es conducido a través de fibras específicas dentro del nervio, las cuales poseen calibres diferentes (por sus envolturas de mielina); esto condiciona diferencias en la velocidad de conducción. Se han descrito tres clases de fibras A, B y C (cuadro 27-2 y figura 27-3). Las fibras B son fundamentalmente simpáticas y parasimpáticas preganglionares. La información nociceptiva proveniente de las vísceras se conduce a través de fibras A-δ y C dentro de los nervios neurovegetativos. Las fibras C son amielínicas y transmiten tanto estímulos dolorosos como mecánicos (alrededor de 50%). Las fibras A-δ son pobremente mielinizadas y conducen estímulos dolorosos con más rapidez que las fibras C, lo cual tiene aplicaciones clínicas. A pesar de que ambas fibras, A-δ y C, conducen impulsos nociceptivos, las características de las sensaciones son diferentes. Las fibras A-δ fundamentalmente transmiten dolor agudo, mientras que las fibras C lo hacen con el dolor sordo y poco definido. Por ejemplo, después de un pinchazo con una aguja, el dolor agudo percibido inicialmente es conducido por fibras A-δ, mientras que el dolor sordo que le sigue es conducido por fibras C. Lo anterior tiene importancia cuando se trata de discriminar un dolor de origen neuropático. Éste es el caso de la lesión parcial de un nervio periférico, que puede generar un estado doloroso severo conocido en los humanos como causalgia (hoy denominado síndrome doloroso regional complejo o SDRC), caracterizado por síntomas como dolor espontáneo, hiperestesia evocada por contacto cutáneo leve, alodinia, e hiperalgesia térmica. Estudios experimentales en animales después de ligadura parcial del nervio ciático evidencian que la hiperalgesia térmica es mediada por fibras C, mientras que la alodinia mecánica es mediada por fibras A-δ. En casos de lesiones del nervio producidas por enfermedades metabólicas (diabetes, neuropatía isquémica, entre otras), la existencia de un daño extenso de fibras de un calibre específico explica la aparición de un cuadro clínico de muy difícil manejo.

Cutáneo Muscular

Aβ C { Aδ { Cutáneo Visceral

A

A

I

A

II0 II1 III B IV

B C

C

Al tracto espinotalámico ipsolateral

Al asta anterior

V VI

Tracto espinotalámico contralateral

Figura 27-3. Integración nociceptiva en el asta dorsal.

Integración espinal del estímulo nociceptivo La médula espinal, en particular el asta dorsal, lejos de ser una simple estación de paso y retransmisión de los impulsos dolorosos, constituye un verdadero órgano de integración multisináptica cuyas descripciones histológicas muestran conexiones específicas entre las neuronas aferentes y las diversas zonas descritas en el asta dorsal por Rexed (Rexed, 1952). Si bien ello constituye un elemento importante dentro de la concepción anatómica de la integración del impulso nociceptivo, ha perdido relativa importancia debido a la nueva conceptualización del sistema nervioso como un conjunto integrado por completo, en el cual todas las conexiones, lejos de ser exclusivamente anatómicas, son de carácter funcional (figuras 27-3 y 27-4). La función de una simple sinapsis está integrada por múltiples interconexiones bioquímicas con zonas no relacionadas anatómicamente, las cuales

Cuadro 27-2. Características de las fibras nerviosas Tipo fibra

Estímulos

Diámetro (μm)

Velocidad Conducción (m/seg)

C

Dolor, estímulos mecánicos

1

0.2 a 1.5

B

Preganglionar autonómico

1

3 a 14

A-δ

Dolor mecánico, temperatura

1

5 a 15

A-γ

Tacto, tono muscular

4

15 a 40

A-β

Tacto, propiocepción

8

40 a 70

A-α

Motor

13

70 a 120

730 • Neurología

(Capítulo 27)

Conducta dolorosa Sufrimiento Dolor

Nocicepción

Figura 27-4. Dimensiones funcionales del dolor.

ejercen control y modulación del impulso allí transmitido, muy importante en la médula espinal. Esta nueva conceptualización implica también la capacidad de cambio funcional en gran parte de las interconexiones sinápticas dentro de un concepto conocido como neuroplasticidad. Los impulsos nociceptivos conducidos por los nervios periféricos espinales para todo el cuerpo y algunos pares craneales para el sistema craneofacial llegan a la médula espinal a través de las raíces dorsales (70%), pero también en grado variable a través de las ventrales (hasta 30%). Lo anterior explica parcialmente los pobres resultados a largo plazo de procedimientos neuroablativos (destrucción de vías nerviosas implicadas en la transmisión de un impulso) para el control del dolor, como la rizotomía dorsal. Otra razón por la cual estos procedimientos no suelen ser efectivos en forma definitiva se encuentra en la capacidad del sistema nervioso para readaptarse a situaciones creadas por una lesión a través de reinervación directa, generación de inervación funcional de áreas lesionadas por segmentos adyacentes y ampliación de campos receptivos en los aferentes primarios. Este proceso ocurre mediante la activación de sinapsis funcionalmente inactivas en el estado normal, o el establecimiento de nuevas funciones por neuronas que antes eran parte de otro sistema (p. ej., la transmisión de dolor por fibras nerviosas A-β dedicadas a estímulos sensoriodiscriminativos). Esta capacidad, conocida como "neuroplasticidad", es la mejor cualidad del sistema nervioso que sirve de base para el desarrollo de nuevas habilidades en el ser humano, pero al mismo tiempo (en su lado negativo) puede generar un estado de conexiones funcionales anormales en el sistema de nocicepción que produce estados intratables de dolor luego de lesiones (accidentales o iatrogénicas) del sistema nervioso. Dentro del asta dorsal debe resaltarse la importancia de la sustancia gelatinosa de Rolando, compuesta por las láminas 2 y 3 de Rexed, en la cual se realiza gran parte de la modulación (tanto central como periférica) que se ejerce en la transmisión de impulsos nociceptivos, y que ha servido de base para entender la fisiología de la inte-

gración espinal del dolor. Es el núcleo fundamental de la famosa "teoría de la compuerta" (Melzack y Wall, 1965), que hacia el decenio de 1960-69 inició el camino del entendimiento de los mecanismos espinales de modulación, y que a pesar de haber sido reevaluada, explica el mecanismo por el cual la actividad de las fibras gruesas (de rápida conducción hacia la médula) es capaz de bloquear o modular la transmisión de un impulso doloroso (transmitido por fibras delgadas de menor velocidad) al "cerrar la compuerta" mediante la inhibición de la neurona transmisora a donde llegó el impulso en la médula (modulación periférica). Este bloqueo o modulación en el asta dorsal también se ejerce en forma descendente desde centros superiores (por estímulos cognitivos desde la corteza, el llamado efecto placebo, o por estímulos desde el hipotálamo o el tallo encefálico) que son conducidos por el funículo dorsolateral y mediados por la liberación de péptidos y otras sustancias inhibidoras endógenas como las endorfinas, la serotonina, el GABA y la neurotensina (modulación endógena descendente).

Sistemas ascendentes y percepción consciente del dolor La principal vía ascendente para los impulsos sensoriales es el tracto espinotalámico lateral. Los tractos espinotalámicos se han dividido tradicionalmente en neoespinotalámico y paleoespinotalámico. El neoespinotalámico está compuesto por fibras que conectan el asta dorsal con el núcleo posterior del tálamo, desde donde se proyectan hacia la corteza las neuronas de tercer orden. De esta manera se produce información concreta y discriminativa sobre el dolor en la corteza cerebral. El paleoespinotalámico (espinorreticular), formado por fibras más cortas, se proyecta sobre la sustancia reticular, la protuberancia, el tallo encefálico y los núcleos mediales del tálamo. Este sistema está fundamentalmente relacionado con las funciones automáticas reflejas (respiratorias, circulatorias y endocrinas) generadas por el dolor. No todos los impulsos son conducidos exclusivamente por los tractos espinotalámicos (otros sistemas, como el espinomesencefálico, los sistemas ascendentes propioespinales y el lemnisco medial, también transmiten estos impulsos), y no todos los impulsos aferentes hacen sinapsis en el asta dorsal, pues algunos ascienden directamente a niveles superiores por los cordones posteriores. Esto tiene implicaciones clínicas importantes, si se tiene en cuenta que los fármacos analgésicos no actúan en todos los niveles del sistema de transmisión. Se podría pensar que la corteza somatosensorial no es imprescindible en la percepción del dolor, pero no sólo es una parte fundamental de la experiencia dolorosa, sino que es muy importante en la regulación de la actividad subcortical que integra las dimensiones afectivas del dolor y su discriminación.

Sistemas descendentes Los sistemas descendentes integrados a la nocicepción fueron originalmente descritos como sistemas inhibidores que descendían por el funículo dorsolateral para ejer-

Dolor • 731

cer su actividad inhibitoria en el asta dorsal como se mencionó antes. Hoy día, la concepción acerca de la función de estos sistemas es la de control bidireccional, lo cual quiere decir que este sistema no sólo puede inhibir la transmisión supraespinal del impulso, sino que por el contrario puede facilitarla, formando un verdadero sistema de encendido y apagado en los circuitos de transmisión dolorosa (Fields, 1988). Las aplicaciones clínicas de la existencia de estos sistemas son enormes: la concepción de un mecanismo amplificador central del dolor sugiere que pueden existir estados dolorosos generados puramente en el sistema nervioso central (¿dolor psicogénico?); una muestra de ello podría ser la exagerada atención que los pacientes de dolor crónico prestan a sus sensaciones somáticas. Esto también explica el estado conocido como analgesia inducida por estrés, en el cual está suprimida toda percepción consciente y refleja del dolor, vital para las funciones de defensa de todas las especies.

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EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON DOLOR El dolor es una experiencia subjetiva que no puede medirse directamente. Sin embargo, existe una serie de pruebas que pueden orientar al especialista médico, que van desde el análisis sencillo que a diario realiza en su consultorio hasta los complejos análisis de factores conductuales y de personalidad que se relacionan con la queja dolorosa, o con la observación del dolor en los niños. A grandes rasgos los métodos para la evaluación del dolor son de dos clases: subjetivos (escalas) y objetivos, por lo general indirectos y de cuantificación muy relativa (termografía, reflejos cardiovasculares, neuroconducción y análisis de la conducta motora). Aunque todos ellos pueden evaluar dimensiones específicas del dolor, lo más práctico para el especialista médico es guiarse inicialmente por la intensidad del dolor medida de manera subjetiva por el paciente mediante escalas, y más adelante, de acuerdo con la dificultad del caso, hacer uso de todos los demás instrumentos. La evaluación correcta del dolor implica la consideración diagnostica de sus dos dimensiones fundamentales: sensorial y afectivo-motivacional. Para el caso del dolor crónico, en el cual hay gran compromiso de las esferas afectiva y conductual, la evaluación es muy compleja, y además del análisis de la intensidad del dolor, implica un sinnúmero de pruebas que analizan la personalidad del paciente, la conducta dolorosa motora y verbal, la presencia de ganancias secundarias, y los trastornos cognitivos y motivacionales que modifican la manifestación dolorosa. Según el tipo de dolor descrito en el interrogatorio se puede sospechar el mecanismo implicado, y por consiguiente se puede deducir la mejor opción terapéutica. Por ello las preguntas: "¿Cómo siente el dolor?", "¿dónde siente su dolor?", "¿con qué se calma o agrava su dolor?" son una excelente guía diagnóstica para inferir el mecanismo y origen de la queja dolorosa. De esta manera se

podrá prever cuál es el tratamiento farmacológico de elección en cada paciente dependiendo de si su dolor es visceral, somático, neurogénico o mixto. Para evaluar la intensidad del dolor (magnitud del dolor comparada subjetivamente por el paciente, y en principio nunca por el examinador, frente a una escala) se recomienda utilizar tres sistemas de medida: 1) La escala verbal numérica, en la cual el paciente describe como un número la intensidad de su dolor en una escala de 0 a 10, donde 0 es nada de dolor y 10 es el máximo dolor imaginable, 2) La escala visual análoga (figura 27-5), que es una línea recta con los extremos marcados respectivamente como sin dolor y máximo dolor, y 3) El cuestionario de dolor de Melzack-McGill, adaptado a la lengua española y validado (Bejarano et al., 1985; cuadro 27-3), el cual, además de medir la intensidad del dolor, provee índices de compromiso sensorial, afectivo y evaluativo en el paciente examinado, lo cual es muy importante para el manejo apropiado de sus manifestaciones. Asimismo, en algunos casos se encuentra indicado el uso de escalas de evaluación análogas en pacientes pediátricos, con representación de colores o de expresiones faciales (figura 27-6). En este punto debe recordarse que el uso de estas escalas depende del tipo de dolor evaluado (en general, se usan sólo la numérica y la visual análoga en los estados posoperatorios, y las demás en los pacientes con dolor crónico; cuadro 27-4).

TRATAMIENTO DEL DOLOR Como experiencia multidimensional, el manejo del dolor depende de manera fundamental de la inhibición de los mecanismos que generan su presencia: si se trata de una excitación directa de los receptores y fibras (como en el caso de una lesión en curso) el recurso es la inhibición de la nocicepción, ya sea mediante el bloqueo nervioso, la supresión de la activación neural por medios físicos (frío) o mediante el retiro del estímulo (p. ej., la anestesia regional para los estímulos quirúrgicos; AHCPR, 1992;

Dolor severo

Sin dolor Sin alivio del dolor

Alivio completo del dolor

Figura 27-5. Escala visual análoga (Huskinsson, 1983).

732 • Neurología

(Capítulo 27)

Cuadro 27-3. Cuestionario de Melzack-McGill 1 Que Que Que Que

2 Brusco Corrientazo Disparo

3 Como agujas Que perfora Que apuñala

4 Punzante Cortante

5 Que pellizca Que presiona Que tritura Como un calambre

6 Como tirones Que estira Que retuerce

7 Caliente Ardor Que quema

8 Comezón Rasquiña Hormigueo

9 Lento Resentido Que lastima

10 Sensible Tenso Como si fuera a partir

11 Fatigante Extenuante

12 Enfermante Sofocante

13 Que da miedo Deprimente

14 Violento Cruel Fastidioso Que mata

15 Desesperante Enceguecedor

16 Molesto Problemático Intenso Insoportable

17 Que se extiende Que penetra Que traspasa

18 Rígido Tirante Que aprieta Que desgarra

19 Frío Helado Congelado

20 Repugnante Atroz Agonizante Torturante

tiembla pulsa vibra martilla

(Bejarano et al., 1985).

Bejarano, 1988). Pero si el fenómeno corresponde a sensibilización inflamatoria (como en el caso del traumatismo de tejidos blandos), el mejor recurso es la administración de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), los cuales además de su acción inhibitoria sobre los mecanismos de inflamación y sensibilización poseen un efecto analgésico central. Cuando el dolor se presenta con un gran componente de sensibilización central (sumación temporal, ampliación del campo receptivo, entre otros), la aproximación inicial debe ser la administración de analgésicos centrales (tipo opiáceos de preferencia), acompañados de antiinflamatorios. Pero si el fenómeno es producido por contractura del músculo liso, el manejo es con antiespasmódicos preferiblemente.

En el caso del dolor neuropático, el objetivo se debe centrar en la interrupción de los mecanismos implicados, los cuales se relacionan con: 1) inestabilidad de las membranas o de sus sinapsis, que por lo común se manejan con estabilizadores de membrana (anticonvulsivantes, anestésicos locales, o ambos, por vía sistémica), o con disminución de la transmisión ascendente mediante el estímulo de los circuitos inhibidores descendentes (GABA-agonistas como baclofén y ácido valproico); 2) anormalidades en la integración sináptica que producen generalmente disestesias, cuyo tratamiento más efectivo se centra en el incremento de la modulación sináptica mediante la inhibición de la recaptación de neuroaminas como la serotonina y la noradrenalina (compuestos tricíclicos), y la disminución de las concentraciones de la sustancia P (capsaícina local en los campos receptivos sintomáticos); 3) procesos inflamatorios del tejido neural (esteroides, AINE); 4) disminución de la modulación periférica segmentaria, como en el caso de las neuropatías dolorosas de fibra delgada, cuyo manejo se centra en la disminución de la liberación de neurotransmisores en la sinapsis proximal (capsaícina) y en la estimulación eléctrica transcutánea (TENS); 5) anormalidades de la integración central, como en el dolor secundario a eventos cerebrovasculares, y 6) mecanismos de deaferentación, como el dolor posamputación.

MANEJO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR Figura 27-6. Escala análoga de sonrisas para pacientes pediátricos.

El uso de analgésicos es una de las prácticas más comunes en la población general. Casi 70% de las personas utilizan

Dolor • 733

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Cuadro 27-4. Técnicas para la evaluación de la intensidad dolorosa Técnica

Graduación

Cuestionario

Escala verbal numérica

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sin dolor Peor dolor imaginable

¿Qué número describe mejor la intensidad de su dolor?

Escala visual análoga

Sin dolor l

Coloque una raya en el sitio que localice su dolor

Escala verbal global

0. 1. 2. 3. 4.

Registro diario (Evaluación conductual)

Actividad registrada a través del día en forma simultánea al registro numérico de la intensidad dolorosa

Registre en forma horaria la actividad que esté realizando y la intensidad del dolor

Observación de la conducta motora manifiesta

Identificación y registro de las respuestas fisiológicas neurovegetativas y de la conducta motora (actividad motora, horas de actividad y reposo, signos de actividad simpática)

Examen clínico

Peor dolor imaginable l

¿Cuál (número o) palabra describe mejor su dolor?

No dolor Leve Moderado Intenso Insoportable

analgésicos que no necesitan prescripción médica. Esto hace indispensable que el médico que los prescribe tenga un conocimiento detallado de cada uno de estos fármacos. En la actualidad se considera que el uso de analgésicos se encuentra indicado cuando la respuesta orgánica al dolor, la sensación dolorosa por las emociones relacionadas con él (miedo, ansiedad, y demás), comprometen el comportamiento de la persona. De la misma manera, el tratamiento farmacológico del dolor está indicado cuando la respuesta al dolor aumenta en forma masiva los reflejos o produce una respuesta cortical automatizada o choque emocional. Debe abandonarse la práctica tan infortunadamente extendida de no administrar analgésicos durante la fase diagnóstica de cualquier estado patológico ya que no sólo es falaz el hecho de que dificulta el diagnóstico, que en la práctica clínica se basa más en el estudio clínico y en los resultados de laboratorio, sino que un dolor innecesariamente prolongado dificulta su control farmacológico posterior (Ready y Edwards, 1992). Entre los fármacos utilizados con más frecuencia en la actualidad para el tratamiento del dolor se encuentran los antidepresivos tricíclicos, los antihistamínicos, los bloqueadores de los canales de calcio, los anticonvulsivantes, los antiarrítmicos y los analgésicos opiáceos y no opiáceos. A continuación se describen algunas de las propiedades farmacológicas más importantes de los fármacos más comúnmente utilizados para el tratamiento del dolor.

Opiáceos Los opiáceos son los fármacos que con más frecuencia se utilizan para el tratamiento del dolor. Por desgracia, su uso de forma crónica ocasiona dependencia psicológica. El mecanismo de acción de estos fármacos está relacionado con su afinidad por los receptores μ1, μ2, δ y κ. La afinidad por los receptores μ1 es responsable por el efec-

to analgésico, en tanto que la actividad sobre los receptores μ2 ocasiona miosis, inhibición del peristaltismo intestinal, depresión respiratoria, bradicardia, euforia y las características psicológicas de la dependencia. Estos compuestos hiperpolarizan las neuronas aumentando la entrada de potasio a la célula, al mismo tiempo que inhiben la liberación de neurotransmisores al inhibir la entrada de calcio.

Codeína La codeína es un analgésico débil que se metaboliza a morfina. En contraste, la hidroxicodona se metaboliza a hidroximorfona. La codeína puede inducir la secreción de la hormona antidiurética. Este efecto, al igual que la potencia analgésica, depende de aspectos genéticos de cada paciente, en especial aquellos relacionados con polimorfismos en el sistema metabólico CYP-450. La dosis de codeína tiene que reducirse de acuerdo con la depuración de creatinina, especialmente cuando ésta es inferior de 10 a 50 mL/min.

Hidrocodona La hidrocodona tiene un alto potencial de inducir abuso, lo cual quizá esté relacionado con su capacidad de producir euforia, mediada por los receptores μ2. La duración del efecto analgésico es de 4 a 6 h, y los síntomas y signos de abstinencia aparecen 48 a 72 h después de la última dosis. Entre los efectos secundarios con más frecuencia observados se encuentran sedación, náuseas, vómito, prurito, estreñimiento y retención urinaria.

Morfina La morfina es un analgésico opiáceo utilizado con mucha frecuencia para el tratamiento del paciente con dolor. En el cuadro 27-5 se resumen las características más impor-

734 • Neurología

(Capítulo 27)

Cuadro 27-5. Analgésicos opiáceos Dosis IM inicial (mg)

Duración del efecto (horas)

Vida media plasmática (horas)

Morfina

10

4.5

3.0

Meperidina

74

3.0

3.5

Hidromorfona

1.5

4.5

2.5

Metadona

10

4.5

24.0

Codeína

130

4.5

3.0

2

4.5

14.0

Fármaco

Levorfanol (Fields, 1988).

tantes de los diferentes analgésicos opiáceos. Se estima que aproximadamente 33% de la morfina se une a las proteínas mientras que el 67% restante se distribuye a los diferentes tejidos corporales. A pesar de que cruza con dificultad la barrera hematoencefálica, se alcanzan con rapidez concentraciones terapéuticas en el líquido cefalorraquídeo. Se metaboliza a nivel hepático y se elimina por el riñón. En teoría, la morfina reduce el dolor originado por la activación de nociceptores. Es menos efectiva en el dolor ocasionado por lesiones del sistema nervioso central, porque éste no se debe a la activación de las vías normalmente comprometidas en la transmisión del dolor. Cuando se va a utilizar morfina o cualquiera de sus equivalentes en un paciente con dolor, debe iniciarse con una dosis individualizada. La respuesta debe evaluarse en el momento en el cual se logra el efecto analgésico máximo (45 min si la vía utilizada es la intramuscular, 30 si es la endovenosa y 60 si la morfina es administrada por vía oral). En ese momento el paciente debe referir un alivio de al menos 50% de su dolor. Si esto no ocurre, debe añadirse una nueva dosis, generalmente 60% de la primera. El intervalo entre las dosis debe ser tal que la morfina se administre antes que la intensidad del dolor se incremente de nuevo. Finalmente, los efectos colaterales del uso de los opiáceos son alteraciones del estado de la conciencia, náuseas, vómito, sedación, depresión respiratoria, supresión de la tos y miosis, entre otros. Un aspecto de gran controversia es la inducción iatrogénica de tolerancia y adicción. Algunos expertos afirman que la tolerancia es inusual en pacientes tratados en ambientes médicos. Sin embargo, otros han encontrado que 9% de los adictos a opiáceos lo son debido a la prescripción médica.

Oxicodona Éste es uno de los fármacos con más abuso en la actualidad. La oxicodona es metabolizada en el hígado y excretada por los riñones. Los efectos secundarios con más frecuencia observados son euforia, diaforesis, confusión y problemas de memoria. La oxicodona está contraindicada en pacientes con hipercapnia y en aquellos con íleo adinámico o paralítico.

Oximorfona La oximorfona es una alternativa terapéutica excelente, especialmente en el paciente geriátrico. Este fármaco se

une de manera principal a los receptores μ1, lo cual disminuye en forma significativa la incidencia de euforia y adicción. Se recomienda administrarla 1 h antes de cada comida o 2 h después. Es en particular útil en aquellos pacientes con necesidad de analgesia durante 12 h o más.

Meperidina La meperidina es un opiáceo sintético. Los efectos de este fármaco no son reversibles con el uso de naloxona. Luego de su administración repetida, su metabolito (normeperidina) se acumula, lo que induce depresión respiratoria y excitación del sistema nervioso central con hiperreflexia, mioclono, convulsiones y agitación. Sus efectos anticolinérgicos se manifiestan clínicamente como retención urinaria y problemas de conducción cardiaca. La meperidina también bloquea la recaptación neuronal de noradrenalina y de serotonina, lo cual puede generar un síndrome serotoninérgico que puede ser mortal. Se recomienda evitar el uso concomitante de meperidina e inhibidores de la monoaminooxidasa, al igual que con algunos inhibidores de la recaptación de serotonina como la fluoxetina. Finalmente, debe recordarse que la meperidina puede agravar síndromes convulsivos preexistentes. El síndrome de retiro y abstinencia en estos pacientes puede durar de 4 a 5 días.

Metadona La metadona es un agonista de los receptores μ1 y antagonista de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA). Su efecto analgésico dura de 4 a 6 h. Su empleo crónico puede inducir su autometabolismo. Entre los efectos secundarios más a menudo observados se encuentran miosis, edema de las extremidades inferiores, hipotensión, bradicardia, liberación de histamina, vasodilatación periférica y movimientos coreiformes (los cuales mejoran luego del uso de clonazepam), así como la inducción de defectos de la conducción cardiaca, especialmente torsades de pointes, caracterizado por prolongación del intervalo QT. El síndrome de abstinencia secundario al abuso de metadona puede durar de 6 a 7 semanas.

Antiinflamatorios no esteroideos El ácido acetilsalicílico y en general los antiinflamatorios no esteroideos actúan al nivel de los receptores periféricos del dolor, lo que inhibe su activación después de la inflamación o del daño tisular. Estos fármacos inhiben la ciclooxigenasa, lo cual bloquea la conversión de ácido araquidónico en prostaglandinas. Debe considerarse el uso de estos fármacos en el tratamiento del dolor originado por el daño de tejidos periféricos, en particular cuando el componente inflamatorio es importante. El uso de ácido acetilsalicílico en dosis bajas provee analgesia, antipiresis, prolongación del tiempo de sangrado, irritación gástrica, náuseas y vómito. El ácido acetilsalicílico es absorbido por completo en el tracto gastrointestinal, y alcanza su concentración máxima en 2 h. Al administrarse en forma repetida, se satura la vía metabólica y la vida media en el plasma se prolonga. De esta manera, mien-

Dolor • 735

tras la vida media después de una dosis única es de 2 h, ésta se prolonga hasta 12 h con una dosis de 4 a 6 g/día en dos tomas. En adultos se recomienda comenzar con una dosis de 650 mg cada 4 h. Si con esta cantidad no se obtiene el efecto deseado, puede aumentarse en forma progresiva con incrementos de 325 mg, hasta llegar a 1 300 mg cada 4 h. En el cuadro 27-6 se resumen algunas de las características más importantes de los antiinflamatorios no esteroideos. Es importante recordar algunas de las interacciones observadas entre los diferentes analgésicos. Se ha descrito que al combinar dos analgésicos de familias distintas en dosis bajas (p. ej., paracetamol y ácido acetilsalicílico) se logra un mejor efecto analgésico. Se ha descrito también un efecto aditivo importante con la adición de un analgésico opiáceo y paracetamol o con antiinflamatorios no esteroideos. La cafeína aumenta el efecto analgésico del paracetamol y del ácido acetilsalicílico. Los pacientes que reciben 65 mg de cafeína requieren 40% menos ácido acetilsalicílico o paracetamol para lograr un efecto analgésico deseado.

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Antidepresivos El uso de antidepresivos tricíclicos ha mostrado efectividad en el tratamiento del dolor relacionado con entidades tales como la neuralgia posherpética, la neuropatía diabética, la cefalea tipo tensión y la migraña. Al parecer, este grupo de fármacos aumenta la acción de los mismos sistemas neuronales que median la analgesia por opiáceos. La efectividad de los antidepresivos se relaciona con su acción en el sistema nervioso sobre las aminas biogénicas, al bloquear su recaptación presináptica. Sin embargo, estudios en animales han demostrado que los antidepresivos tricíclicos pueden producir analgesia en forma directa o por aumento sobre la acción de los opiáceos. El más utilizado de ellos es la amitriptilina. Sin embargo, la desipramina es un fármaco que produce menor sedación y tiene menos efectos anticolinérgicos. La dosis recomendada de amitriptilina es 75 mg/día, sensiblemente inferior a la dosis antidepresiva. En algunas entidades dolorosas se han descrito empeoramiento de los síntomas con dosis superiores. El tiempo requerido para alivio del dolor es en promedio de 4 a 5 días. Debe Cuadro 27-6. Características más importantes de algunos analgésicos no opioides Efecto máximo (horas)

Vida media plasmática (horas)

Dosis analgésica (mg)

Aspirina

2.0

4a6

625

Diflunisal

2.5

10.0

500

Ibuprofén

1.5

3.0

400

Naproxén

3.0

12.0

250

Fenoprofén

2.0

2.5

200

Acetaminofén

1.0

2.0

500

Fármaco

(Fields, 1988).

recordarse que la amitriptilina puede causar, entre otros efectos colaterales, trastornos en la conducción cardiaca, visión borrosa, xerostomía, taquicardia sinusal, estreñimiento, retención urinaria y problemas de memoria. El bupropión es un antidepresivo que inhibe la retoma de dopamina y noradrenalina. La ventaja más importante de este antidepresivo es que la incidencia de efectos cardiovasculares secundarios es mínima. Otros antidepresivos que se han ensayado para el tratamiento del paciente con dolor son la venlafaxina y la nefazodona. La venlafaxina tiene la ventaja de proveer los beneficios de otros antidepresivos sin los efectos secundarios que es observan con los antidepresivos tricíclicos.

Anticonvulsivantes Entre las entidades dolorosas en las cuales se ha informado mejoría del dolor con la administración de anticonvulsivantes se encuentran la neuralgia del trigémino, la neuralgia glosofaríngea, dolores paroxísticos observados en pacientes con esclerosis múltiple y dolores lancinantes en pacientes con situaciones especiales tales como estados poslaminectomía, neuralgia posherpética y neuropatía diabética. El uso de carbamazepina se ha informado útil en pacientes con neuropatía diabética, neuralgia posherpética y dolor de origen central. Algunas series de casos también describen un efecto benéfico con el uso de clonazepam y gabapentina, así como con la combinación de amitriptilina y ácido valproico en el tratamiento de pacientes con dolor de origen neuropático.

Topiramato El topiramato bloquea los canales de sodio y de calcio, disminuyendo de esta manera el potencial de acción. Simultáneamente activa los recepores GABA, antagoniza la activacion de los receptores AMPA y kainato (los cuales se activan durante el dolor neuropático), y tiene un efecto inhibitorio sobre el glutamato. La absorción es rápida y la biodisponibilidad es superior a 80%. El estado estable de este fármaco se logra en 4 días y la unión a las proteínas es de solamente 13 a 17%, lo cual es de beneficio especialmente en aquellos pacientes con hipoalbuminemia e hipocalcemia. El metabolismo es mínimo, con 70% del fármaco recuperado sin cambios en la orina después de 18 a 20 horas de la primera dosis. Algunos pacientes pueden presentar parestesias y anorexia como efectos secundarios al uso de este fármaco. También es posible observar enlentecimiento cognitivo y dificultad para encontrar palabras en un número reducido de pacientes.

Gabapentina La gabapentina es un bloqueador de los canales de calcio, indicado para el tratamiento de las convulsiones parciales, la neuralgia posherpética y el dolor neuropático. La dosis debe disminuirse en pacientes con una depuración de creatinina inferior a 60 mL/min. Entre los efectos secundarios más comúnmente descritos se encuentran ma-

736 • Neurología

reo, somnolencia, fatiga, ataxia, edema, visión borrosa, astenia, ganancia de peso y prolongación del intervalo QT. Este fármaco se elimina en su casi totalidad por la orina sin metabolizarse. Otra ventaja es una muy baja unión a proteínas (3%) lo cual es importante en el paciente geriátrico o en aquel con hipoalbuminemia o con hipocalcemia.

Tramadol El tramadol es un analgésico atípico que actúa como agonista de los receptores μ1 en el cerebro y como inhibidor de la recaptación de serotonina en la médula espinal. El efecto depresor respiratorio con el tramadol es inferior al observado con los opiáceos y su potencial de inducir abuso es bajo, por lo cual con frecuencia se utiliza para el tratamiento de los pacientes con dolor crónico. La combinación de tramadol con antiinflamatorios no esteroideos ha demostrado ser de beneficio para el tratamiento de algunos pacientes con dolor crónico refractario. Se recomienda una dosis inferior a 300 mg/día en pacientes mayores de 75 años de edad. Debe tenerse cuidado con la dosis en pacientes con una depuración de creatinina inferior a 30 mL/min (la dosis recomendada es 200 mg/día) y en aquellos con cirrosis hepática (100 mg/día). Algunos estudios han encontrado que, especialmente en la población geriátrica, la combinación de tramadol con paracetamol (325 mg) es tan efectiva o incluso superior al uso de meperidina, hidrocodona o codeína.

Análgesicos tópicos La capsaícina y la lidocaína son los dos analgésicos tópicos más comúnmente utilizados para el manejo del color.

(Capítulo 27)

Capsaícina. Se cree que el mecanismo de acción de este compuesto es la depleción de la sustancia P de manera selectiva en las fibras nociceptivas de diámetro pequeño, disminuyendo de esta manera el impulso nociceptivo procedente de aferentes en degeneración y regeneración. El compuesto se administra en forma de crema que debe ser aplicada tres veces al día. La mayoría de los pacientes experimentan un dolor tipo quemazón después de cada dosis durante al menos una semana. Después de esto puede esperarse algún alivio del dolor con la aplicación de la crema. En algunos estudios se ha atribuido un fuerte efecto placebo al uso de capsaícina en pacientes con dolor. Lidocaína. Los parches de lidocaína (5%) son útiles para el alivio de la alodinia al igual que de otra gran variedad de formas de dolor neuropático. Se debe aplicar solamente sobre áreas en que la piel esté intacta, cada 12 o 24 h. Además de sus propiedades como bloqueador de los canales de sodio, la lidocaína también actúa sobre las fibras A-δ y C en el asta dorsal de la médula espinal.

ESTIMULACIÓN NERVIOSA ELÉCTRICA TRANSCUTÁNEA Este método de tratamiento se basa en el principio que axones mielinizados tienen un umbral eléctrico inferior al de los axones de diámetro menor, sin producirse dolor cuando son activados, lo cual permite que sean estimulados en forma selectiva sin producir malestar. Se ha encontrado que con el uso de esta técnica se logra un alivio considerable del dolor en algunos pacientes con neuropatías o radiculopatías. Sin embargo, después de un año de uso sólo 30% de los pacientes refieren disminución de los síntomas dolorosos.

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28 Dolor lumbar Alejandro Tobón

dolor escapular en 52.5%, dolor torácico en 17.8% y cefalea en 9.7%. Los hallazgos en la exploración física dependen de la raíz comprometida (cuadro 28-1). Los niveles más comunes son C7 y C6 (Heiskari, 1986). La semiología es muy importante no sólo para identificar el nivel causante de los síntomas (muchos pacientes tienen cambios en los estudios imagenológicos en varios niveles), sino también para diferenciar otros trastornos como mononeuropatías y enfermedades osteomusculares (cuadro 28-2).

La médula espinal comunica información crucial entre el cerebro y el resto del cuerpo. Es el centro de múltiples procesos patológicos, algunos de los cuales (p. ej., la compresión medular) son tratables pero rápidamente progresivos si no son manejados de forma apropiada. El presente capítulo revisa conceptos básicos acerca de la evaluación y manejo de las radiculopatías cervicales, dolor lumbar, mielopatía aguda y estenosis de la columna cervical.

RADICULOPATÍA CERVICAL

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS La resonancia magnética es el estudio de elección en pacientes con sospecha de radiculopatía cervical (figura 28-1). Es importante observar que sujetos asintomáticos pueden tener evidencia de hernia de disco o cambios espondilóticos de la columna cervical. Aproximadamente 10% de las personas menores de 40 años tienen hernia de disco, y algunos cambios degenerativos del disco intervertebral están presentes en 60% de las personas mayores de 60 años sin que se asocien a síntomas clínicos (Abbed, 2007). La decisión para realizar una resonancia magnética debe reservarse para pacientes que persisten con síntomas después de un tratamiento convencional o aquellos que presenten signos de alarma como sospecha de infección (fiebre, inmunosupresión, uso intravenoso de drogas), tumor, o datos físicos sugestivos de compresión del cordón espinal (Carette, 2005). Otros estudios imagenológicos como radiografías de columna o mielografías tienen utilidad limitada en la evaluación de pacientes con sospecha de radiculopatía cervical. La melografía con tomografía axial computarizada es el estudio de elección en aquellos pacientes en quienes un estudio de imágenes por resonancia esta contraindicado. La electromiografía y los estudios de conducción nerviosa pueden ser de utilidad, en especial cuando la historia clínica y la exploración física no son típicas. Los hallazgos más frecuentes son actividad de inserción anor-

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La radiculopatía cervical es un proceso patológico generado por compresión e inflamación de la raíz nerviosa a nivel del foramen cervical. La incidencia anual de este fenómeno en la población general es de aproximadamente 85 por cada 100 000 personas (Malanga, 1997). Las causas más comunes son las hernias del disco intervertebral y espondilosis cervical. En raras ocasiones puede ser producida por tumores intraespinales o extraespinales, quistes sinoviales y fístulas durales arteriovenosas, entre otros (Kohno, 1996).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y EXPLORACIÓN FÍSICA El síntoma más común es dolor localizado en el cuello, hombro, brazo o tórax dependiendo de la raíz afectada. El dolor tiende a aumentarse con maniobras de Valsalva, movimientos del cuello o diferentes posiciones. Los trastornos sensitivos como parestesias y hormigueo son también frecuentes. En ocasiones una debilidad muscular en el miotoma involucrado puede ser aparente. Henderson et al., (1983) revisaron la presentación clínica en más de 800 pacientes con radiculopatía cervical, encontrando dolor en la extremidad superior en 99.4%, déficits sensitivos en 85.2%, dolor cervical en 79.7%, reflejos disminuidos en 71.2%, déficits motores en 68%,

737

738 • Neurología

(Capítulo 28)

Cuadro 28-1. Examen físico en radiculopatía cervical Raíz

Dermatoma

Miotoma

C3

Región supraclavicular, suboccipital y auricular posterior

Trapecio, levator scapulae, esternocleidomastoideo

Ninguno

C4

Región infraclavicular, cervical posterior y área posterior del hombro

Trapecio, romboides, levator scapulae

Ninguno

C5

Región superolateral del brazo

Pectoral mayor, supraespinoso, deltoides, bíceps, braquiorradial

Pectoral, bíceps

C6

Región lateral del brazo y antebrazo, dedos pulgar e índice

Bíceps, braquial, braquiorradial, extensor carpi radialis, supinador

Bíceps, braquiorradial

C7

Región posterolateral del brazo y del antebrazo, tercer dedo

Tríceps, pronator teres, flexor carpi radialis, extensor carpi ulnaris, abductor pollicis brevis

Tríceps

C8

Región medial del brazo y del antebrazo, cuarto y quinto dedos

Flexor digitorum superficialis, pronator quadratus, flexor pollicis longus

Ninguno

T1

Región axilar y pectoral, región medial del brazo y proximomedial del antebrazo

Adductor pollicis, abductor pollicis brevis, opponens pollicis

Ninguno

mal con presencia de fibrilaciones y ondas agudas positivas que aparecen tres semanas después del inicio de los síntomas. La electromiografía es también muy importante cuando se quiere diferenciar entre plexopatía braquial y radiculopatía (Han, 2003).

TRATAMIENTO Manejo conservador El objetivo principal del tratamiento es el control del dolor, mejorar la función neurológica y prevenir recurrencias (Wolff, 2002). Los medicamentos de primera línea incluyen antiinflamatorios no esteroideos como el diclofenaco, ibuprofeno o naproxeno. Otros analgésicos, como el acetaminofén y opiáceos, pueden ser usados dependiendo de cada caso. Esquemas cortos de esteroides son una práctica común, aunque su uso no está respaldado por estudios clínicos aleatorios. Los antidepresivos como la nortriptilina o la amitriptilina, y los anticonvulsivos como

Reflejo

la gabapentina pueden también ser empleados aunque la evidencia clínica es limitada (Mazanec, 2007). La terapia física es otro aspecto importante en el tratamiento de la radiculopatía cervical. La maniobra de McKenzie, tracción e inmovilización con collares cervicales son algunas de las opciones disponibles (Saal, 1996). Estudios retrospectivos (Cicala, 1989) y prospectivos (Bush, 1996) han informado resultados favorables después de las inyecciones epidurales translaminares o transforaminales de esteroides; cerca de 60% de los pacientes muestran mejoría del dolor y retornan a las actividades cotidianas. Sin embargo, las complicaciones, aunque poco frecuentes, son serias como por ejemplo la lesión del cordón espinal o del tallo encefálico.

Manejo quirúrgico En pacientes apropiadamente seleccionados la cirugía puede ser efectiva para el manejo del dolor y disfunción neurológica secundaria a la radiculopatía cervical. De manera ideal, los candidatos para la cirugía deben cumplir los siguientes requerimientos: evidencia de compre-

Cuadro 28-2. Diagnóstico diferencial de radiculopatía cervical Raíz

Diagnóstico diferencial

Diferencias

C5

Lesión del manguito rotador

Sólo afecta abductores del hombro, evalúe otros músculos inervados por C5

C5

Atrapamiento del nervio supraescapular

Músculos deltoides, bíceps y pectoral mayor no son afectados

Síndrome del túnel del carpo

Síntomas sensitivos afectan tres y medio dígitos. Pruebas de Phalen y de Tinel pueden ser positivas

C7

Compresión del nervio interóseo posterior

No tiene síntomas sensitivos y no afecta tríceps, pronator teres o flexor carpi radialis

C8

Compresión del nervio interóseo anterior

Sin síntomas sensitivos. Dolor en región proximal del antebrazo

C8

Compresión del nervio ulnar en el codo

La prueba de Tinel puede ser positiva. Dolor en la superficie medial del codo. No hay compromiso del flexor digitorum superficialis o pronator quadratus (músculos C8 inervados por el nervio mediano)

C6 o C7

Dolor lumbar • 739

C2

C3 C4 C5 C6 C7 T1

A

B

Figura 28-1. Resonancia magnética en radiculopatía cervical. A) Proyección sagital demostrando protrusión del disco intervertebral C5-C6. B) Proyección axial que muestra compresión del disco intervertebral sobre la raíz nerviosa (flecha).

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sión de la raíz nerviosa en resonancia magnética o mielografía por tomografía computarizada, concordancia entre los síntomas y signos con los datos imagenológicos, y persistencia del dolor por más de 6 a 12 semanas de tratamiento convencional o la presencia de déficit motor progresivo significativo (Carette, 2005). Una revisión Cochrane basada en la evidencia (Fouyas, 2002), comparó los resultados del manejo convencional con la cirugía, encontrando que no hay diferencias significativas después de un año. Las complicaciones de la cirugía son raras, pero incluyen lesiones iatrogénicas del cordón espinal, lesión radicular, parálisis del nervio laríngeo recurrente e infecciones.

DOLOR LUMBAR El dolor lumbar es uno de los motivos de consulta más frecuentes en la práctica clínica general. Afecta a 66% de la población en algún momento de la vida y es una causa común de discapacidad y pérdida laboral. La edad de inicio generalmente es entre los 30 y 50 años, con una incidencia similar en ambos sexos (Cherkin, 1994). Es definido como dolor, tensión muscular o rigidez que se extiende por debajo de la reja costal posterior hasta el pliegue glúteo inferior, asociado o no a dolor en el miembro inferior (ciática). Dependiendo del tiempo de presentación, puede ser agudo (menor de seis semanas) o crónico (Carragee, 2005). Las causas más frecuentes de dolor lumbar son trastornos osteomusculares como espasmo muscular, degeneración de los discos intervertebrales o articulaciones

interfacetarias, espondilolistesis, y estenosis lumbar espinal entre otros (Hart, 1995). En menos de 3% de los pacientes es secundario a neoplasias (Deyo, 1998), infecciones espinales, artritis inflamatorias o enfermedad visceral abdominal (Koes, 2006).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y EXPLORACIÓN FÍSICA La evaluación inicial debe tratar de establecer si existe una enfermedad sistémica causando los síntomas, presencia de compromiso neurológico y factores psicológicos o sociales que puedan amplificar o prolongar la respuesta al dolor. Las señales de alarma que sugieren enfermedad sistémica son una edad de inicio después de los 50 años, fiebre, pérdida de peso, antecedentes de cáncer, inmunosupresión o uso intravenoso de drogas (Kinkade, 2007). El compromiso neurológico puede manifestarse como ciática o seudoclaudicación, a menudo asociado a parestesias. La incontinencia urinaria y la fecal se relacionan con compresión de la cauda equina (Deyo, 1992). La exploración física debe incluir observación y palpación de la región lumbosacra, y signo de Lasegue, que se explora elevando pasivamente la extremidad inferior en extensión. Este signo es positivo si reproduce el dolor, el cual se extiende por debajo de la rodilla cuando la pierna se eleva menos de 60 grados. Este signo tiene alta sensibilidad pero baja especificidad. El signo de Lasegue cruzado reproduce los síntomas al elevar la extremidad contralateral, tiene alta especificidad pero baja sensibilidad (Carragee, 2004). El resto del examen neurológico debe tratar de localizar la raíz afectada (cuadro 28-3).

740 • Neurología

(Capítulo 28)

Cuadro 28-3. Exploración física en radiculopatía lumbosacra Raíz

Motor

Sensitivo

Psoas, cuadríceps

Región lateral y anterosuperior del muslo

Ninguno

L3

Psoas, cuadríceps

Región inferomedial del muslo

Patelar

L4

Tibial anterior, cuadríceps

Región medial de la pierna

Patelar

L5

Tibial anterior, peroneous longus, gluteus medius

Región lateral de la pierna

Ninguno

S1

Gastrocnemio, gluteus maximus

Región lateral del pie

De Aquiles

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS Las guías de la agencia para el cuidado de salud e investigación de EUA recomiendan realizar radiografía lumbosacra en pacientes con dolor lumbar asociado a fiebre, pérdida de peso, antecedentes de cáncer, déficits neurológicos, abuso de alcohol o drogas, edad mayor de 50 años o traumatismo (Bigos, 1994). Sin embargo, muchos expertos consideran que la adherencia a las guías lleva a un exceso en el empleo de las radiografías (Suarez, 1997), y esta técnica tiene baja sensibilidad para neoplasias, infecciones o radiculopatía (Deyo, 1986).

A

Reflejos

L2

La tomografía computarizada y especialmente la resonancia magnética, proveen mayor información y detalle de las estructuras anatómicas (Thornbury, 1993; figura 28-2). Sin embargo, varios estudios han confirmado la alta prevalencia de cambios estructurales, como hernia o protrusión del disco intervertebral, en sujetos asintomáticos (Jensen, 1994), siendo cercana a 50% en menores de 60 años y hasta 79% en mayores de 60 años (Boden, 1990). En general, la utilización de resonancia magnética debe reservarse para pacientes que no responden a tratamiento convencional después de 6 a 12 semanas o cuando existan elementos que sugieran disfunción

B

Figura 28-2. Resonancia magnética en un paciente con dolor lumbar. A) Proyección sagital que muestra cambios degenerativos lumbares en múltiples niveles, retrolistesis y hernia del disco intervertebral L3-L4, L4-L5 y L5-S1. B) Proyección axial que revela compresión del disco intervertebral sobre el receso lateral izquierdo.

Dolor lumbar • 741

neurológica progresiva o sospecha de cáncer o infección (Gilbert, 2004). La electromiografía y las velocidades de conducción nerviosa pueden utilizarse cuando existen dudas acerca de la localización de los síntomas, por ejemplo diferenciando una radiculopatía L5 comparada con mononeuropatía peroneal en casos de pie caído, o ante la sospecha de una plexopatía lumbar (Berger, 1999).

TRATAMIENTO

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Manejo farmacológico Para el dolor lumbar agudo, la primera línea de tratamiento son los antiinflamatorios no esteroideos como el naproxeno, el ibuprofeno o el diclofenaco, preferiblemente a intervalos fijos cada 8 a 12 h dependiendo del medicamento utilizado (Van Tulder, 2000). Los relajantes musculares como la ciclobenzaprina (Van Tulder, 2003) pueden ser usados solos o en combinación, siendo su mayor utilidad dentro de las primeras dos semanas desde el inicio de los síntomas, aunque debe tenerse en cuenta la posibilidad de efectos secundarios como somnolencia. Los opioides deben ser considerados como opciones de segunda o tercera línea y preferiblemente administrados por periodos cortos (Carragee, 2005). El uso de corticosteroides, aunque muy común, no esta respaldado por suficiente evidencia científica (Carragee, 2005). Los antidepresivos tricíclicos han mostrado un efecto modesto pero estadísticamente significativo, especialmente en dolor lumbar crónico. El uso de corticosteroides, aunque muy común, no está respaldado por suficiente evidencia científica (Staiger, 2003). Las inyecciones epidurales de esteroides y anestésicos pueden ser apropiadas para casos seleccionados que tengan síntomas irritativos focales y que no hayan respondido a medicamentos orales (Nelemans, 2000). El procedimiento consiste en inyectar una dosis concentrada de ambos compuestos dentro del espacio epidural cercano a la entrada de la raíz nerviosa al foramen intervertebral, con el objetivo de reducir el edema, la inflamación y el dolor. En general estas inyecciones proveen alivio temporal y no alteran los resultados a largo plazo o modifican la necesidad de cirugía (Wilson, 2005).

Estudios comparando la manipulación quiropráctica con el manejo convencional farmacológico y fisioterapia, no han mostrado beneficio adicional (Anderson, 1999).

Manejo quirúrgico El papel de la cirugía para el tratamiento del dolor lumbar crónico sigue siendo controversial (Deyo, 2004). Para radiculopatías lumbosacras que no respondan a manejo convencional después de 8 a 16 semanas o aquellos con déficit motor progresivo significativo, una laminectomía o discectomía pueden ser consideradas (Weinstein, 2006). En ausencia de radiculopatía, el procedimiento quirúrgico con más frecuencia utilizado es la fusión espinal. Un estudio aleatorio comparando cirugía de fusión espinal con el programa de rehabilitación agresivo, no mostró diferencias significativas después de un año de tratamiento (Ivar-Brox, 2003). Otro estudio similar reportó mejores resultados funcionales en el grupo de cirugía, aunque el efecto desaparece después de seguimiento a cinco años (Fritzell, 2001). El éxito de la cirugía es mayor si los pacientes seleccionados no tienen trastornos psicosociales coexistentes, carecen de otras fuentes de dolor crónico y tienen cambios degenerativos severos en los estudios imagenológicos (Carragee, 2005). Las guías de la asociación médica del estado de Washington recomiendan considerar fusión espinal sólo en casos que evidencien inestabilidad de la columna vertebral, deformidad o daño neurológico (Wong, 2000).

MIELOPATÍA AGUDA Las mielopatías agudas representan un grupo heterogéneo de enfermedades que resultan en disfunción de la médula espinal (De Seze, 2001). Los signos y síntomas reflejan disfunción de las vías ascendentes y descendentes que varían de acuerdo al nivel afectado y la extensión del proceso patológico (cuadro 28-4). La evaluación diagnóstica de los pacientes con sospecha de mielopatía aguda debe ser realizada rápidaCuadro 28-4. Síndromes de médula espinal

Manejo no farmacológico Incluye educación del paciente (Henrotin, 2006), reducción de peso (Burton, 1999), calor local (French, 2006), ejercicios de estiramiento (Hayden, 2005) y terapia física (Moffett, 2005). Algunos expertos recomiendan empezar fisioterapia sólo si los síntomas persisten después de tres semanas, porque una gran cantidad de pacientes se recuperan en este periodo (Cherkin, 1998). El reposo en cama prolongado no es recomendado (Wadell, 1997), ya que existe evidencia sólida demostrando que el paciente debe tratar de retornar a su actividad regular tan pronto como sea posible, limitando únicamente actividades que impliquen levantar cargas de peso excesivo (Malvimaara, 1995).

Síndrome

Datos clínicos

Lesión central

Disociación sensitiva (pérdida de dolor y temperatura con preservación de propiocepción y vibración)

Lesión anterior

Pérdida de dolor y temperatura, debilidad muscular debajo de la lesión

Lesión posterior

Ataxia sensitiva (pérdida de vibración y propiocepción)

Lesión lateral (síndrome Debilidad, parestesias y pérdida de prode Brown-Séquard) piocepción ipsolateral Pérdida de dolor y temperatura contralateral Lesión completa

Pérdida de la función motora, sensitiva y autonómica por debajo de la lesión

742 • Neurología

(Capítulo 28)

mente, buscando identificar aquellas lesiones que ameritan intervención urgente. Un algoritmo diagnóstico es presentado en la figura 28-3. El tratamiento varía de acuerdo a la enfermedad de base. La mielitis transversa idiopática es un trastorno poco frecuente con una incidencia aproximada de 1 a 8 casos nuevos por 1 000 000 de habitantes por año (TMCWG, 2002). Cuando la enfermedad alcanza su máxima gravedad (usualmente en los primeros 10 días), cerca de 50% de los pacientes tienen paraplejía, 80% tiene déficits sensitivos y casi todos los pacientes tienen algún grado de disfunción autonómica (Romper, 1978). La enfermedad se presenta a cualquier edad, con picos entre los 10 a 19 años y 30 a 39 años. Cerca de 40% de los pacientes in-

forman síntomas sistémicos inespecíficos como fiebre, mialgias o náuseas, 1 a 3 semanas antes de desarrollar una disfunción neurológica (Christensen, 1990). El tratamiento consiste en dosis altas de metilprednisolona y plasmaféresis.

ESTENOSIS DE LA COLUMNA CERVICAL La mielopatía espondilótica compresiva es la causa más común de disfunción de la médula espinal en pacientes geriátricos. A su vez es la causa más frecuente de parapa-

Disfunción neurológica consistente con lesión medular Exploración física : • Confirmar el nivel de la lesión • Evaluar tiempo de inicio y extensión de los síntomas • Evaluar la presencia de síntomas o signos de infección, enfermedad inflamatoria, isquemia, neoplasia, radiación, traumatismo Paso 1. • Resonancia magnética del cordón espinal con contraste Sí

¿Lesión estructural o efecto de masa? No

Paso 2 Definir presencia o ausencia de inflamación espinal • Puncion lumbar No

Lesiones que realzan con contraste o pleocitosis en LCR o índice IgG elevado

No

Sí

Paso 3A Evaluar causas infecciosas • TB • Herpes • Varicela • HTLV1 • VIH • Borrelia • Sífilis • Micosis • Micoplasma

Paso 3B Evaluar enfermedades inflamatorias sistémicas • Sarcoidosis • Lupus • Sjogren • Behcet • Wegener

Mielopatia compresiva • Evaluación neurocirugía urgente • Considerar metilprednisolona IV

Considerar causas no inflamatorias • Isquemia • Malformación arteriovenosa (MAV) • Radiación • Lipomatosis epidural • Embolismo fibrocartilaginoso • Considerar mielopatía inflamatoria temprana con LCR falsamente negativo; puede requerir nueva punción lumbar en 2 a 7 días

Paso 3C Definir extensión del proceso inflamatorio

Cerebro, nervio óptico, médula espinal • Considerar esclerosis múltiple o encefalomielitis aguda diseminada

Médula espinal únicamente • Mielitis transversa

Nervio óptico y médula espinal • Neuromielitis óptica

Figura 28-3. Algoritmo diagnóstico para la evaluación de pacientes con mielopatía aguda. (Miller, 2005).

Dolor lumbar • 743

Figura 28-4. Resonancia magnética en un paciente con estenosis de la columna cervical. Proyección sagital que muestra reducción del canal espinal con cambios en la señal de la médula espinal C6 (flecha).

resia y cuadriparesia no traumática en adultos (Harrop, 2007). La presentación clínica de la estenosis cervical inicia con dificultades de la marcha, caracterizados por debilidad o rigidez en las piernas, dolor o espasmo cervical, pérdida de destreza con las manos y déficits sensitivos en las extremidades que se desarrollan lentamente, aunque existen informes de inicio súbito. La fisiopatología de la enfermedad involucra cambios degenerativos del disco intervertebral, de las articulaciones facetarias y del liga-

mento amarillo reduciendo el canal y comprimiendo la médula espinal (Levine, 1997). Los datos del examen neurológico muestran lesión de motoneurona superior (debilidad, espasticidad, hiperreflexia y reflejos patológicos como de Babinski y de Hoffman), déficits sensitivos variables de acuerdo al nivel afectado, y ausencia de reflejos cutáneos abdominales, entre otros. Las radiografías dinámicas en flexión y extensión pueden servir para identificar inestabilidad de la columna pero no permiten evaluar los tejidos blandos y la médula espinal. El estudio de elección es la resonancia magnética (figura 28-4), o si existen contraindicaciones, la mielografía por tomografía computarizada. La resonancia sirve adémas para establecer el pronóstico de recuperación después de cirugía, ya que en un estudio con más de 600 pacientes, 56% de aquellos que tenían alteración en la señal T2 de la médula espinal no mostraron mejoría después de cirugía, comparado con 15% de los sujetos con imágenes normales de la médula espinal (Takahashi, 1989). La historia natural de la mielopatía cervical espondilótica aún no está bien establecida, algunos pacientes se deterioran rápidamente mientras que otros permanecen estables por largos periodos. La decisión para cirugía debe fundamentarse en la duración y gravedad de los síntomas, las imágenes diagnósticas, la edad y condición general de salud del paciente. Chiles et al. (1999) realizaron seguimiento a 76 pacientes después de cirugía descompresiva anterior, 47% tuvieron mejoría de su función en los miembros inferiores, 75% en los miembros superiores y 2% desarrollaron reestenosis. Otro estudio patrocinado por la sociedad de investigación de columna cervical mostró que pacientes sometidos a cirugía tienen mejoría significativa comparada con aquellos con tratamiento convencional (Sampath, 2000).

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29 Neurología del comportamiento David A. Pineda, Alfredo Ardila, Mónica Rosselli

como dos niveles de análisis. Desde este punto de vista, la mente emerge del cerebro como flujo de la energía bioeléctrica y bioquímica que genera transformación de códigos de información dentro del cerebro o entre cerebros interactuantes. La mente se crearía en la interacción de los procesos que modifican la información o en los procesos generados por la experiencia interpersonal. Son las condiciones propias del desarrollo biológico del cerebro y las experiencias de las interacciones personales las que determinan la naturaleza de los procesos mentales emergentes. Sin embargo, estos procesos mentales tendrían una organización específica, muy diferente a la organización de los sistemas cerebrales (Siegel, 1999). El mundo, en términos del conocimiento, es una construcción lógica de nuestra mente, basada en la memoria, a partir de las sensaciones y percepciones procesadas en el cerebro. Hay que considerar que el mundo existe objetivamente, pero no se manifiesta en la conciencia humana por el mero hecho de su existencia. Se acepta que emerge de la conciencia como manifestación condicionada por eventos y transformaciones que ocurren en el cerebro humano, según los postulados de la ciencia (Schrödinger, 1999).

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INTRODUCCIÓN La neurología del comportamiento es una rama de la neurología que estudia las bases cerebrales de la conducta y la cognición, al igual que el impacto de las enfermedades del encéfalo sobre estas funciones, su diagnóstico y su tratamiento (Benson, 1993). Hay dos disciplinas relacionadas con la neurología del comportamiento: la neuropsicología y la neuropsiquiatría. La neuropsicología es una rama de la psicología clínica que estudia los sistemas complejos de la unidad cerebro-cognición, para determinar la organización de los sistemas cerebrales de los cuales emergen las funciones psicológicas, en estado normal y patológico. La neuropsiquiatría es una rama de la psiquiatría, la cual asume los trastornos mentales como alteraciones de la actividad neuroquímica del cerebro o de su organización, es decir, considera a los trastornos psiquiátricos como enfermedades del cerebro humano determinadas principalmente por factores neurobiológicos (Ardila et al., 1995). La neurología del comportamiento, al igual que la neuropsiquiatría, utiliza una perspectiva epistemológica de tipo biológico, es decir, se adscribe a los postulados de las llamadas ciencias naturales. El estudio de las funciones mentales se orienta desde la perspectiva de un funcionalismo causal o determinista, con una asimilación materialista de propiedad entre la mente y el cerebro. Se dice que la mente es una función producida por la actividad compleja del cerebro, esto es, el cerebro genera la actividad mental. Desde esta perspectiva, el registro de las señales de la actividad cerebral asociada a una función mental específica, sería la evidencia suficiente para decir que el cerebro produce y determina las características de esa función. Cuando hay una lesión cerebral, las características de la función sustentada por el área dañada se modificarán de manera proporcional al tamaño de la lesión (Kim, 1993, 1996; Pincus y Tucker, 2003). La neuropsicología, como ciencia y disciplina de la psicología, tiene unos fundamentos epistemológicos relacionados con la psicología experimental y cognitiva. Asume los procesos cognitivos y los procesos cerebrales

RESEÑA HISTÓRICA La historia de la neurología del comportamiento se inicia a finales del siglo XIX y los primeros decenios del siglo XX, con la descripción de los síndromes mentales clásicos asociados con las lesiones cerebrales: las afasias, las agnosias, las apraxias y las demencias descritas por Broca, Munk, Liepmann y Alzheimer (Kischner, 2002). Dos grandes corrientes predominaron en el enfoque de la relación cerebro-mente al inicio de la historia de la neurología del comportamiento: a) la holística, que consideraba que el comportamiento emanaba de la actividad cerebral como un todo. Se apoyó en los trabajos neurofisiológicos de Pierre Marie a finales del siglo XIX, y fue

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continuada por los neurólogos y psicólogos de la escuela de Sigmund Freud y Karl Lashley, y b) el localizacionismo y el conexionismo que resultaron en las teorías de Paul Broca y posteriormente de Karl Wernicke (Ardila y Rosselli, 1992, 2007; Joseph, 1990; Wlash y Darby, 1999). Después aparecieron las teorías neuropsicológicas de Alexander Romanovich Luria en la antigua Unión Soviética, que postulaba una posición intermedia entre los extremos del localizacionismo y del holismo, proponiendo la existencia de un modelo de organización compleja de las funciones cognitivas en el cerebro. Desde una postura epistemológica materialista dialéctica funcionalista estableció la importancia de la interacción de los sistemas complejos del cerebro con la realidad objetiva, en la estructuración de las representaciones cognitivas de cada persona, dependiendo de su edad, sexo, educación y actividades de trabajo (diferencias individuales), en el contexto de una cultura y una organización social específica. Luria (1980) consideró a la mente como una serie de sistemas funcionales complejos del cerebro. La lesión cerebral no conducía a la pérdida de la función, sino a una organización diferente de una función, dependiendo del factor cognitivo subyacente alterado por la lesión. La nueva organización funcional dependía del eslabón específico dañado y de las compensaciones que se pudieran generar por la actividad del resto del cerebro sano. Luria fue el primero en proponer una correlación entre un daño cerebral específico y alteraciones de la actividad mental mientras los pacientes aún estaban vivos, diseñando la técnica de la superposición de imágenes del cerebro, mediante el uso de las radiografías anteroposteriores y laterales del cráneo de pacientes con diversos síndromes afásicos por heridas de bala penetrantes (Ardila y Rosselli, 1992, 2007; Kischner, 2002). La neurología del comportamiento contemporánea se desarrolló a partir de las revisiones de Norman Geschwind acerca de los trabajos funcionalistas de la actividad cortical de Luria. Geschwind se apoyó en los desarrollos de la tecnología de imágenes del cerebro, y con la aparición de la tomografía axial computarizada (TAC) pudo mejorar los procedimientos de análisis de Luria, centrados en la corteza cerebral, para retomar los modelos conexionistas propuestos por Wernicke, y para postular que muchos síndromes neuropsicológicos no eran causados por lesiones de la corteza cerebral, sino por desconexiones de áreas corticales producidas por lesiones de la sustancia blanca, incluyendo el cuerpo calloso (Kischner, 2002). Los últimos estudios de la neurología del comportamiento se iniciaron con la "época del cerebro", a finales de 1980, que permitieron diseñar experimentos de la actividad cerebral controlada en pacientes con lesiones cerebrales o en personas normales con registro simultáneo del funcionamiento del cerebro, mediante la obtención de señales eléctricas (mapeo cerebral), potenciales evocados relacionados con eventos, flujo sanguíneo cerebral con radioisótopos (SPECT), análisis de la actividad metabólica cerebral mediante tomografía con emisión de positrones (TEP), o de la actividad magnética de la desoxigenación de la hemoglobina, mediante la resonancia

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magnética funcional (RMNf). Estos métodos permiten la visualización de la actividad cerebral al tiempo que se realiza una tarea cognitiva específica controlada como nombrar objetos, contar, retener palabras en la memoria, leer, mantener la atención en una serie de elementos o la activación emocional usando imágenes agradables o desagradables, etc. (Coles y Rugg, 1995; Kischner, 2002).

LAS NEUROCIENCIAS COGNITIVAS COMO RAMA DE LAS CIENCIAS BÁSICAS BIOMÉDICAS Las neurociencias cognitivas intentan explicar la manera en que las funciones cognitivas, las manifestaciones de la conducta y las experiencias emocionales subjetivas emergen de la actividad cerebral. Es un área del conocimiento híbrida que retoma información proveniente de diferentes disciplinas básicas: ciencias de la información, ciencias cognitivas, psicología cognitiva, ciencias de la conducta, biología, genética y neurociencias (neuroanatomía, neurofisiología y neuroquímica) (Frith y Friston, 1997; Gazzaniga, 1995). No hay un elemento único como factor causal de la convergencia entre estas disciplinas para construir los objetos teóricos que han conformado un sistema complejo de conocimientos, que en la actualidad estructuran un área de rica investigación en las ciencias básicas biomédicas, aportando conocimientos que son utilizados por la neurología clínica, la neurología del comportamiento y la neuropsicología clínica, tanto a nivel de diagnóstico como de diseño de nuevas estrategias terapéuticas (Frith y Friston, 1997; Shallice, 1991). La metodología utilizada en las neurociencias cognitivas es de tipo fundamentalmente experimental, con pruebas de alta validez neurobiológica, en especial el registro de señales eléctricas del encéfalo (mapeo cerebral, potenciales evocados relacionados con eventos, SPECT,TEP y RMNf) (Detre, 2006; Detre y Floyd, 2001; Dickerson, 2007). Los modelos de las ciencias cognitivas van desde aquellos derivados de las ingenierías, que se proponen la construcción de máquinas inteligentes interactivas, hasta los surgidos de las ciencias humanas, que hacen propuestas con enfoques racionalistas, como las correspondientes a las psicologías cognitivas (Kim, 1993, 1996). Hay un concepto fundamental en las ciencias cognitivas: la información. Este concepto parece ser la materia prima (objeto) de trabajo. Desde el punto de vista de la fenomenología del conocimiento, es el tema central a conocer, es decir, la información es el objeto de conocimiento de todas las ciencias cognitivas (Bunge, 1981; Siegel, 1999), por lo cual se han clasificado también como ciencias de la información (Amstrong, 1968; Villanueva, 2000).

CONCEPTO DE INFORMACIÓN El problema crucial de las ciencias cognitivas, o también llamadas ciencias de la mente, está en la definición de

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qué es la información y de qué son las propiedades psicológicas que se pueden derivar de ese supuesto. El asunto es la construcción de un concepto físico, que pueda ser estudiado como un objeto de las ciencias por fuera de la reflexión filosófica, una teoría que pueda ser sometida a la verificación empírica. Frente a la imposibilidad de dar una definición ontológica o metafísica, la ciencia debe conformarse con establecer la información como atributos o cualidades de muchas cosas del mundo físico (Bunge, 1981). Una de las soluciones a este problema fundamental ha sido la propuesta por el funcionalismo causal (el cerebro es un órgano complejo y la mente es una función compleja del cerebro), el cual postula que la información y las propiedades psicológicas derivadas son objetos abstractos, son propiedades teórico-causales, cuya naturaleza se demostrará y explicará empíricamente en el futuro. Estos objetos pueden ser formalizados a través de la lógica y las representaciones matemáticas. Frente al riesgo de caer en la argumentación circular del racionalismo lógico, se debe aceptar una identidad causal de la información mental con la información procesada por la actividad neural, que se demuestra bajo ciertas condiciones (Amstrong; 1968; Lewis, 1983; Villanueva, 2000).

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TRASTORNOS ESTUDIADOS POR LA NEUROLOGÍA DEL COMPORTAMIENTO Los trastornos estudiados, diagnosticados y tratados por la neurología del comportamiento corresponden a los grandes síndromes neuropsicológicos relacionados con las lesiones focales del cerebro (Ardila y Rosselli, 1992, 2007; Chow y Cummings, 1999; Cummings, 1993; Lesak, 1995; Luria, 1980). Estos síndromes se relacionan con la pérdida de las funciones de atención (vigilancia, negligencia), memoria (síndrome amnésico), del habla y del lenguaje (afasias y trastornos relacionados), de la capacidad de reconocimiento perceptual (agnosias), de los gestos o movimientos programados (apraxias) y de las funciones ejecutivas (síndrome prefrontal o disejecutivo). La evaluación de estos síndromes se hace desde una aproximación clínica categórica, tratando de identificar y aislar los síntomas, y cualificando la naturaleza de éstos. La metodología debe ser protocolizada en la historia neurológica clínica; además, debe incluir la observación de la actividad mental espontánea y la ejecución de ciertas tareas simples que no requieren instrumentación mayor a la de unas hojas de papel, algunas tarjetas para identificar o copiar figuras o dibujos, lápices y marcadores, y que se pueden aplicar al pie de la cama del paciente. Los hallazgos deben correlacionarse con los datos proporcionados por las neuroimágenes estructurales, de preferencia la resonancia magnética, y con imágenes de tensión-difusión. Con esta aproximación de correlación entre las conductas alteradas (síntomas) y las neuroimágenes de alta resolución, se determina el tipo de síndrome neuropsicológico que tiene el paciente y se hace un diagnóstico cate-

górico adecuado (Benson, 1993; Pineda y Ardila, 1991). Sin embargo, como todas las clasificaciones internacionales de los síndromes neuropsicológicos incluyen un criterio de demostración objetiva de la alteración mediante pruebas formales, la evaluación de neurología del comportamiento debe completarse siempre con una valoración neuropsicológica, usando pruebas estandarizadas. Esta evaluación debe interpretarse como cualquier otro estudio clínico, conociendo los niveles de sensibilidad y especificidad para cada síndrome.

ALTERACIONES DE LA ATENCIÓN Trastornos de la vigilancia Los trastornos de la atención se han estudiado frecuentemente en el contexto de la neuropsicología del desarrollo, es decir, alrededor del llamado trastorno de atención hiperactividad. Hay formas adquiridas de inatención, cuya causa más frecuente son las lesiones frontales por traumatismo craneoencefálico. Las lesiones parietales pueden producir alteraciones para localizar objetos y para responder de manera rápida a estímulos nuevos, tanto visuales como auditivos. Puede acompañarse de lentitud en las respuestas, sobre todo cuando las lesiones se extienden hacia las regiones frontales (Joseph, 1990; Kischner, 2002).

Alteraciones del esfuerzo cognitivo Éste es un problema característico en pacientes con lesiones frontobasales derechas, en quienes hay dificultad para tolerar el estrés e impersistencia en el desarrollo de las tareas, lo cual hace que el paciente abandone lo que está haciendo. La forma más extrema es la apatía acinética, que consiste en que el paciente sólo se mueve cuando se le instiga o frente a urgencias; se observa en pacientes con lesiones frontales bilaterales o en el área motora suplementaria derecha. Es un síntoma frecuente en pacientes con síndromes parkinsonianos (Joseph, 1990; Mc Nabb, Carroll, Mastaglia, 1988).

Heminegligencias La inatención unilateral o la heminegligencia es la alteración típica del síndrome del hemisferio derecho, en especial del lóbulo parietal. Por lo general, se observa más a menudo en las etapas agudas de un evento cerebrovascular isquémico en el territorio de la arteria cerebral media derecha. La persona actúa como si el hemiespacio visual izquierdo y su lado izquierdo del cuerpo no existieran; por esto ignora los objetos que se encuentran en el hemicampo izquierdo y sufre accidentes al intentar levantarse de la cama y sólo atiende a lo situado del lado derecho: es como si el mundo estuviera colocado todo a la derecha. Durante el proceso de recuperación, el paciente puede colocarse las prendas de vestir sólo del lado derecho, no afeitarse la parte izquierda de la cara y tropezarse con todos los objetos situados a la izquierda. Al dibujar estos

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pacientes tienden a ignorar los elementos de la figura situados al lado izquierdo y colocan todos los elementos en el lado derecho de la hoja. Cuando la lesión se extiende hacia el lóbulo frontal derecho puede acompañarse de negligencia de la hemiparesia izquierda (anosognosia) o de reacciones de risa o bromas frente a las dificultades neurológicas de su lado izquierdo (anosodisforia). Una forma muy particular de heminegligencia de tipo motor es el síndrome de la mano ajena, en el cual el paciente ignora su mano izquierda la cual actúa de manera independiente a su voluntad, interfiriendo con las actividades automatizadas que requieren patrones motores bimanuales; el paciente considera que la mano izquierda es de otra persona (Ardila y Rosselli, 1992, 2007; Joseph, 1990; Kischner, 2002).

AMNESIAS Definición Se define como amnesia la pérdida de la memoria por lesión o por degeneración del encéfalo. Es decir, la amnesia es la pérdida patológica de información previamente almacenada por el cerebro o la incapacidad para retener nueva información o evocar la información en el momento en que se requiere (Ardila y Rosselli, 1992, 2007; Kischner, 2002). Hay que diferenciar la amnesia del olvido, el cual es entendido desde la perspectiva de la psicobiología como la extinción pasiva o la inhibición activa de un cierto tipo de información dentro de una red cognitiva, con el objeto de volver esta red más eficaz. En otras palabras, el olvido es un proceso fisiológico destinado a mejorar la eficiencia de un sistema de memoria eliminando huellas redundantes o irrelevantes, que pudieran producir interferencia o ruido no significativo (Milad, 2002; Morgado, 2005; Rosenkranz, Moore y Grace, 2003; Vianna et al., 2003).

Tipos de memoria La concepción de la memoria de acuerdo con el modelo de almacenamiento múltiple ha permitido clasificarla en memoria inmediata, memoria a corto plazo y memoria a largo plazo. La memoria inmediata hace referencia al volumen de información que puede ser retenido con una sola presentación. Este tipo de memoria se considera como una función atencional. La memoria a corto plazo comprende la capacidad para retener, almacenar y evocar información durante un lapso de minutos u horas. La información que se mantiene a corto plazo no necesariamente pasa a la memoria a largo plazo y se pierde una vez que no se utiliza. Por eso, algunos autores (Baddeley, 1992) consideran la memoria operativa como un tipo de memoria a corto plazo. Esta dimensión de la memoria es la más lábil a cualquier alteración o lesión cerebral, y en su evaluación se mezclan tareas usadas para la medición de la atención. Se evalúa generalmente mediante una lista de palabras asociadas o no asociadas y mediante la presentación de figuras geométricas o dibujos para rete-

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ner, evocar o reconocer después de un lapso que varía entre 3 y 20 minutos. La memoria a largo plazo incluye el almacenamiento de información de manera más permanente. Por lo regular, incluye información biográfica o académica almacenada a lo largo de la vida de la persona. Estos eventos han ocurrido semanas, meses o años antes. Es la forma de memoria más resistente al daño cerebral, se altera sólo en las lesiones masivas del cerebro o en los estados tardíos de demencia (Devinsky, 1992; Kischner, 2002). Desde la perspectiva de la neuropsicología cognitiva, la memoria se considera como procesos y no como almacenes. En este sentido, se postula la existencia de una memoria consciente o intencional, llamada memoria declarativa o explícita, la cual puede ser de dos tipos: memoria semántica (recuerdo de elementos codificados verbalmente) y memoria episódica (eventos y vivencias) (Ardila y Rosselli, 1992, 2007; Joseph, 1990; Kischner, 2002; Squire y Zola, 1996). No todos los autores están de acuerdo con esta subdivisión y afirman que toda la memoria declarativa es autobiográfica, por lo tanto, basada en eventos, y es de tipo semántico, porque el atributo de ser consciente depende de su codificación en el lenguaje (McCarthy y Warrington, 1990). También se ha postulado la existencia de una memoria no consciente, no declarativa o implícita que, en la mayor parte de los casos es procedimental, y que hace referencia a la información que se almacena para adquirir una destreza; este tipo de memoria es en particular resistente al daño cerebral y, quizás, es la última que se pierde en la demencia (Ardila y Rosselli, 1992, 2007; Devinsky, 1992; Joseph, 1990; Kischner, 2002; Squire y Zola, 1996). Otra forma de clasificar la memoria, orientada a determinar un gradiente de lateralización y dominancia hemisférica, se refiere al contenido de la información. De esta manera, se clasifica en memoria verbal y no verbal (visual, sensitiva, gustativa y olfativa). Se supone que la memoria verbal se codifica y almacena en el hemisferio izquierdo y la no verbal en el hemisferio derecho (Devinsky, 1992; Kischner, 2002; Squire y Zola, 1996). Este tipo de concepción de la memoria se ha usado sobre todo en valoraciones neurocognitivas para tomar decisiones de cirugías electivas del cerebro, en particular la extirpación de malformaciones vasculares o en la cirugía de epilepsia del lóbulo temporal.

Síndromes amnésicos Los síndromes amnésicos se caracterizan por: a) una alteración importante en el almacenamiento de nueva información a partir del momento del daño (amnesia anterógrada); b) trastorno en la recuperación de la información previamente almacenada (amnesia retrógrada), con conservación de la memoria procedimental o implícita, alteración leve a moderada de la memoria inmediata o de la memoria operativa, y conservación relativamente buena de la memoria remota o de largo plazo, y c) preservación completa de la conciencia. Las huellas de memoria declarativa reciente pueden ser sustituidas por trazos desorganizados de la memoria remota, mezclados

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con eventos recientes o remotos sucedidos a otros, los cuales son asumidos como vivencias propias; a este fenómeno se le denomina confabulación (Devinsky, 1992; Kischner, 2002). Las confabulaciones, por provenir de información almacenada de alguna manera en la memoria, se construyen de manera coherente y lógica, lo que permite diferenciarlas de los delirios y de las alucinaciones; su detección sólo es posible cuando la información se confronta con la proporcionada por un familiar o por un conocido cercano al paciente. En ocasiones, sobre todo en traumatismos craneoencefálicos graves y en las demencias, algunas confabulaciones relacionadas con pérdidas de objetos o dinero, o con vivencias celotípicas del pasado, pueden adquirir características muy similares a delirios paranoides. Las amnesias pueden ser específicas o inespecíficas. Las específicas hacen referencia a la pérdida de la memoria para la información codificada desde una sola modalidad perceptual, por ejemplo, verbal o no verbal. La amnesia inespecífica hace referencia a la alteración de la memoria para todas las modalidades de codificación de información. Esta clasificación permite localizar las posibles lesiones del cerebro, pues las amnesias específicas se relacionan con daños de la corteza cerebral, mientras que las inespecíficas se asocian con lesiones de las regiones sagitales o mediobasales del cerebro, en especial el hipocampo, las regiones orbitarias de los lóbulos frontales, el tálamo o el hipotálamo (Ardila y Rosselli, 1992, 2007; Devinsky, 1992).

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Amnesia del hipocampo El mejor modelo de la amnesia del hipocampo lo proporcionan los pacientes de cirugía de epilepsia con resección bilateral de los lóbulos temporales por esclerosis mesial de los hipocampos, como es el caso descrito por Penfield y Milner (1958). No está claro si la ablación de los hipocampos es el origen de los síntomas de amnesia anterógrada inespecífica, con conservación de la memoria inmediata, la memoria a largo plazo y la memoria de destrezas, pues la cirugía incluía el retiro de los hipocampos, del núcleo amigdalino y de una porción importante del giro parahipocampal. Con los avances en la cirugía de epilepsia se ha encontrado que la extirpación específica de ambos hipocampos o de ambos núcleos amigdalinos de manera aislada no es suficiente para producir una amnesia anterógrada persistente (Andy et al., 1975; Kischner, 2002).

Amnesia de Korsakoff Este tipo de amnesia se enmarca dentro de las fases del síndrome de Wernicke-Korsakoff, relacionado con la deficiencia de tiamina, con frecuencia encontrada en pacientes con desnutrición o con alcoholismo. Se observa una amnesia retrógrada importante, que puede comprender 10 años o más, con amnesia anterógrada y aparición de confabulaciones. Se relaciona con alteraciones en los cuerpos mamilares del hipotálamo y en el núcleo dorsomedial del tálamo o en sus conexiones hacia el giro

del cíngulo y la parte inferior de los lóbulos frontales (Joseph, 1990; Kischner, 2002).

Amnesia por lesiones focales o por tóxicos Hay otro tipo de amnesias relacionadas con lesiones focales del cerebro, como el traumatismo craneoencefálico o la enfermedad cerebrovascular, las cuales tienen características de uno u otro síndrome, dependiendo de la localización de la lesión. La isquemia cerebral transitoria y la epilepsia pueden producir alteraciones pasajeras de la memoria en forma de amnesia global transitoria, o de fenómenos de extrañamiento de eventos familiares (jamais vu), o sensación de familiaridad con fenómenos novedosos (déjà vu) (Ardila y Rosselli, 2007; Kischner, 2002). La intoxicación con escopolamina o algunas benzodiazepinas también puede cursar con eventos de amnesia global transitoria (Ardila y Rosselli, 1992, 2007).

DEMENCIAS La demencia se caracteriza por deterioro progresivo de la memoria, con compromiso de al menos otra función cognitiva (afasia, agnosia, apraxia o alteración de las funciones ejecutivas) en presencia de incapacidad para realizar las actividades de la vida diaria y en ausencia de alteraciones del estado de conciencia.

Demencia tipo Alzheimer La demencia más frecuente es la de tipo Alzheimer (DTA), que se caracteriza por alteración progresiva de la memoria y, después, de todas las demás funciones cognitivas. El paciente alcanza un estado de deterioro total y muerte en aproximadamente siete años. Hay una forma hereditaria de DTA, llamada también DTA familiar o precoz. Esta forma temprana es causada por mutaciones específicas del cromosoma 14 (Presenilina 1 [PSN-1]) o del cromosoma 1 (PSN-2), que son proteínas transmembrana con funciones de γ-secretasa. También se han descrito mutaciones en el cromosoma 21 para la proteína precursora del amiloide (PPA). Hay una forma tardía de DTA, llamada también esporádica, la cual asocia a algunos factores de riesgo genéticos, como el alelo E4 de la apolipoproteína E (APOE-4), el cual parece interactuar con factores ambientales como la baja educación, la ocupaciones con riesgo tóxico (estrés oxidativo) y la enfermedad cerebrovascular (Arango-Lasprilla et al., 2003; Johnson et al., 2001; López de Munain, 1998).

Demencia vascular (DV) Es el deterioro de dos o más funciones cognitivas, con incapacidad para realizar las actividades de la vida diaria, ocasionado por lesiones cerebrovasculares únicas o múltiples. Hay dos tipos de demencia vascular: la causada por infartos múltiples corticales y la ocasionada por alteracio-

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nes de los pequeños vasos perforantes de la sustancia blanca, llamada también leucoencefalopatía vascular. En la mayor parte de los casos, la DV está asociada a factores de riesgo vascular, entre los cuales el más importante es la hipertensión arterial (HTA), seguido por la diabetes y las hiperlipidemias (Ardila y Rosselli, 1992, 2007; Joseph, 1990; Kischner, 2002; Walsh y Darby, 1999). Sin embargo, hay una forma familiar de demencia por leucoencefalopatía progresiva microangiopática (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy, CADASIL) que no se relaciona con riesgos cerebrovasculares previos, la cual está determinada por mutaciones específicas en el gen NOTCH 3 en el cromosoma 19, que codifica una proteína transmembranal tipo I con 2321 aminoácidos (ArcosBurgos et al., 2001; Lopera et al., 2000).

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afásico, con trastorno global del lenguaje. La memoria está generalmente conservada hasta etapas tardías. Las neuroimágenes muestran atrofia focal del opérculo frontal posterior y temporal anterior (Mesulam, 1982).

Afasia primaria progresiva fluida En esta forma de afasia, se presenta inicialmente una incapacidad para comprender las estructuras lógicas gramaticales complejas, lo cual progresa hasta llegar a la sordera verbal en las etapas finales. Durante la evolución aparecen problemas de memoria, especialmente verbal, con grandes dificultades para entender el sentido de las palabras e incapacidad para desempeñar las actividades de la vida diaria. A esta etapa se le denomina demencia semántica. Al igual que en la afasia progresiva no fluida, la etapa final se caracteriza por mutismo afásico global (Ardila y Rosselli, 1992, 2007; Kischner, 2002).

Demencia frontotemporal (DFT) Déficit cognitivo leve Estas enfermedades neurodegenerativas se diferencian de la demencia de Alzheimer en su aparición clínica, en su evolución, en las imágenes del cerebro y, sobre todo, en los cambios neuropatológicos. A diferencia de la DTA, en la demencia frontotemporal predominan los cambios del citoesqueleto neuronal por degeneración de la proteína tau, en lugar de los depósitos de amiloide. Hay DFT con predominio frontal (demencia de Pick y afasia primaria progresiva no fluida) y otras de predominio temporal (afasia primaria progresiva fluida o demencia semántica) (Ardila y Rosselli, 1992, 2007; Joseph, 1990; Kischner, 2002; Walsh y Darby, 1999).

Demencia de Pick Se caracteriza por iniciar con un deterioro de la conducta social, cambios en la personalidad, desinhibición e incapacidad para reconocer la sintomatología (anosognosia); la alteración de la memoria aparece en una etapa más tardía. Los estudios de imágenes por resonancia magnética (IRM) muestran atrofia focal frontal y temporal. La neuropatología se caracteriza por cambios espongiformes frontales, gliosis y los típicos cuerpos de Pick, que son neuronas abalonadas con núcleos desplazados lateralmente, de color azul pálido en la tinción de hematoxilina eosina. Se ha postulado una transmisión genética tanto dominante como recesiva (Joseph, 1990; Kischner, 2002; Walsh y Darby, 1999).

Afasia primaria progresiva Se caracteriza por presentar una evolución progresiva, al contrario de otras afasias en las cuales por lo general se observa recuperación. Por lo tanto, esta forma de afasia ha llegado a clasificarse como una demencia.

Afasia primaria progresiva no fluida Esta forma de afasia se caracteriza por una pérdida progresiva de la fluidez verbal, y por la presencia de ansiedad debido a las dificultades progresivas para comunicarse. En las etapas finales, el paciente llega hasta un mutismo

Es un estado de deterioro de la memoria o de cualquier otra función cognitiva, diferente al procesamiento lento que se observa en el envejecimiento normal, pero que tampoco reúne criterios para el diagnóstico de demencia, pues hay conservación de las actividades de la vida diaria. El diagnóstico se hace según los criterios de Petersen (Petersen 2000, 2004; Petersen y Negash, 2008), que incluyen la presencia de alteraciones cognitivas manifestadas por el paciente y confirmadas por sus familiares. Estas quejas se deben hacer objetivas mediante la aplicación de pruebas neuropsicológicas. Hay tres formas de déficit cognitivo leve: progresivo, estable y en remisión. El déficit cognitivo leve progresivo puede progresar a demencia que puede ser DTA, DV o DFT. No se dispone de elementos que permitan predecir hacia dónde va a evolucionar un paciente. Esto sólo se puede establecer con el seguimiento y las evaluaciones repetidas en el tiempo (Petersen y Morris, 2003; Petersen y Negash, 2008).

AFASIAS Y LOS TRASTORNOS RELACIONADOS Las afasias son alteraciones de los aspectos o componentes principales del lenguaje, con errores en su expresión (actualización o repertorio) y en su comprensión (Ardila, 1983, 1984; Ardila y Rosselli, 1992, 2007; Benson Ardila, 1996; Joseph, 1990; Kischner, 2002; Luria, 1980; Walsh y Darby, 1999). Se relacionan con lesiones de las áreas perisilvianas del hemisferio izquierdo (Benson y Ardila, 1996; Damasio y Damasio, 1980; Goodglass y Kaplan, 1983).

Tipología de las afasias Durante los últimos años se ha logrado un avance considerable en el establecimiento de correlaciones clínico/ anatómicas de los diferentes tipos de afasia, gracias a la introducción de las técnicas neurorradiológicas modernas, resultando de ello una tendencia creciente a distin-

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guir varios subtipos de síndromes afásicos. Benson y Ardila (1996) presentaron una clasificación de los trastornos afásicos partiendo de dos criterios anatómicos: a) la afasia puede ser prerrolándica (anterior, no fluida) o posrrolándica (posterior, fluida), y b) la lesión que origina la afasia se localiza en el área perisilviana del lenguaje o fuera de esta región central (extrasilviana). La mayor parte de los síndromes afásicos tienen subtipos que con mucha frecuencia se relacionan con síndromes anatómicos.

Afasias perisilvianas Afasia de Broca. Se caracteriza por un lenguaje expresivo no fluido, mal articulado, compuesto por expresiones cortas y agramaticales producidas con gran esfuerzo. El lenguaje expresivo está compuesto básicamente por sustantivos, con una marcada deficiencia o ausencia de estructura sintáctica y afijos (agramatismo). El defecto en la articulación se ha denominado de diversas maneras (apraxia del habla, desintegración fonémica, etc.). El nivel de comprensión del lenguaje es siempre superior a la producción verbal, aunque nunca normal, en especial con relación a la comprensión gramatical. Los pacientes con afasia de Broca fácilmente identifican objetos o partes del cuerpo, pero si se les pide que señalen múltiples objetos o partes del cuerpo en un orden determinado, sólo logran realizarlo hasta un nivel de unas dos o tres palabras. De manera semejante, presentan fallas notorias en la comprensión de las estructuras gramaticales del lenguaje. Afasia de conducción. Suele definirse como una afasia caracterizada por un lenguaje espontáneo relativamente fluido, buena comprensión, y pobre repetición con presencia de parafasias literales. Frecuentemente se señalan tres características básicas y cinco características secundarias de la afasia de conducción: a) lenguaje conversacional fluido pero parafásico, b) comprensión casi normal, c) alteraciones importantes en la repetición. La afasia de conducción muy a menudo incluye también: a) defectos en la denominación (desde la contaminación parafásica hasta la incapacidad total para producir la palabra apropiada), b) alteraciones en la lectura (la comprensión es notoriamente superior a la lectura en voz alta), c) alteraciones en la escritura (desde defectos leves en el deletreo hasta una agrafia grave), d) apraxia ideomotora, y e) alteraciones neurológicas (hemiparesia derecha y pérdida de sensibilidad cortical). Afasia de Wernicke. En esta forma de afasia, el lenguaje expresivo tiene una fluidez normal y, en ocasiones, puede existir un número excesivo de palabras por minuto. Puede observarse un incremento en el volumen del lenguaje por adición de sílabas a las palabras y de palabras a las frases. La producción puede ser tan excesiva (logorrea) que el paciente continua hablando a menos que sea interrumpido por el examinador. La estructura gramatical suele ser aceptable, aunque puede haber un número excesivo de elementos gramaticales (fenómeno denominado paragramatismo). La prosodia y la articulación son adecuadas. Hay una ausencia casi invariable de palabras significativas, de tal manera que a pesar de la

gran cantidad de palabras producidas, no es posible reconocer de manera clara las ideas que el paciente trata de expresar, fenómeno conocido como "habla vacía".

Afasias extrasilvianas Afasia extrasilviana motora. Esta afasia se caracteriza por un lenguaje no fluido, buena comprensión, y repetición normal o casi normal. La prosodia, la articulación y la gramática se encuentran preservadas. Sin embargo, el paciente presenta latencias largas en la iniciación verbal, expresiones poco elaboradas y, en ocasiones, parafasias verbales. La respuesta a las preguntas del tipo sí/no es relativamente normal, pero la respuesta a preguntas abiertas es lenta, incompleta y con tendencia a la repetición de los mismos elementos utilizados por el examinador en la pregunta. Durante la fase aguda el paciente puede presentar mutismo. Ecolalia y perseveración se encuentran durante los primeros estadios de la recuperación. Es inusual hallar hemiparesia o apraxia. Afasia extrasilviana sensorial. En esta forma de afasia el lenguaje conversacional es fluido, contaminado por una cantidad notoria de parafasias (sustituciones neologísticas y semánticas), y con características de habla vacía. Se observa una excelente repetición y con frecuencia ecolalia. Por lo general, los pacientes incorporan palabras y frases presentadas por el examinador dentro de su producción, sin lograr aparentemente comprender su significado. Estas personas repiten estructuras sintácticas incorrectas, seudopalabras e incluso frases en otro idioma. Hay tendencia a la logorrea. El lenguaje seriado, una vez iniciado por el examinador, es notoriamente bueno. El nivel de comprensión es deficitario y, en ocasiones, es casi nulo; esto contrasta con la facilidad que pueden presentar los individuos para repetir lo que dice el examinador. Tareas como denominar, señalar, seguir órdenes verbales, y responder preguntas del tipo sí/no pueden ser imposibles para estos pacientes.

AGNOSIAS El término agnosia se atribuye a Sigmund Freud, quien lo acuñó para describir el síntoma observado en algunos pacientes incapaces de asociar la forma de un objeto con su nombre; también le llamó asimbolia. En la actualidad, el término se usa para describir la incapacidad para reconocer un objeto en ausencia de alteraciones sensoriales (ceguera, sordera o anestesia) y del estado de conciencia. Las agnosias generalmente afectan sólo una modalidad perceptual, lo que permite el reconocimiento del objeto a través de otra modalidad. Es decir, si un paciente tiene agnosia visual para objetos, es incapaz de reconocerlo cuando se le muestra un dibujo o una fotografía del objeto, pero lo hace de manera correcta si se le presenta su sonido o si se le deja tocar el objeto. Las agnosias se clasifican de acuerdo a la incapacidad para identificar algunas cosas de manera específica en, por ejemplo, agnosia para objetos, agnosia para colores (cromatagnosia), agnosia para los rostros (prosopagnosia), o para detectar un objeto entre un conjunto (simultagno-

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sia). También se pueden clasificar según la modalidad alterada en visuales, auditivas o táctiles. En el caso de las agnosias táctiles, se puede encontrar extinción cortical para localizar dos estímulos simultáneos sobre la piel, o la dificultad para reconocer formas u objetos dibujados sobre la piel (agrafestesia) o para reconocer objetos mediante el tacto (asterognosia). Las agnosias visuales y táctiles se han descrito con mayor frecuencia en relación con lesiones del hemisferio derecho. Se han descrito agnosias visuales complejas asociadas con lesiones bilaterales, como es el caso del síndrome de Balint, que es una agnosia visual, con alteraciones en los movimientos de seguimiento visual (apraxia ocular), dificultades para localizar un objeto entre varios en el espacio (simultagnosia) y dificultades en la coordinación visuomanual (ataxia óptica) (Ardila y Rosselli, 1992, 2007; Casselli, 1991; Joseph, 1990; Kischner, 2002; Lopera y Ardila, 1990).

APRAXIAS Apraxia es la pérdida de la capacidad para ejecutar movimientos previamente aprendidos como consecuencia de una lesión cerebral, en ausencia de parálisis o de alteraciones del tono muscular o del control postural. Según Geschwind (1975), en la tradición de la neurología del comportamiento hay tres variantes de apraxia: ideomotora, ideacional y apraxia cinética de las extremidades. Este autor señala que hay otras alteraciones en los patrones motores que se han clasificado como apraxias independientes, pero que parecen corresponder a formas combinadas de las tres apraxias básicas en interacción con alteraciones de algunas agnosias visuales o sensoriales. Estas alteraciones son la apraxia verbal, la apraxia orolinguofacial (bucolinguofacial), la del vestir, la construccional, la oculomotora, la de la apertura ocular y la de la marcha. Las apraxias se se observan en pacientes con lesiones focales de los lóbulos parietales.

Apraxia ideomotora Es la pérdida de la representación de los movimientos sig- nificativos o gestos simbólicos, como la de decir "adiós" con movimientos de una mano, o hacer el gesto de llamar a alguien, o santiguarse, o hacer el gesto de decir "no" con un dedo o el gesto para expresar "más o menos". La persona puede hacer estos gestos de forma automática dentro del contexto que exige hacerlo, pero no por orden o por imitación.

Apraxia ideacional Es la incapacidad de hacer movimientos secuenciales que representan la mímica para el uso de instrumentos o herramientas. La persona tiende a simplificar estas secuencias o a usar la mano como herramienta. Esto se puede poner en evidencia cuando se le da la orden de ejecutar la mímica de una actividad cotidiana compleja y que se supone automatizada, por ejemplo, coger un

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cepillo y un tubo de crema dental en una mano, abrir el tubo de crema, tomar el cepillo con la otra mano, untar la crema al cepillo, colocar el tubo de crema sobre la mesa del lavamanos y cepillarse los dientes con el cepillo, y después enjuagarse la boca. El paciente con apraxia ideacional tiende a usar el dedo índice y hacer movimientos horizontales frente a la boca, sin ejecutar la secuencia pedida. Igual pasará si se usan otras órdenes como colocar café de una cafetera en una taza y luego tomárselo, o partir un pedazo de carne con un cuchillo mientras la sostiene con el tenedor.

Apraxia cinética de las extremidades Es la pérdida de la capacidad de realizar gestos previamente automatizados con una de las extremidades, en ausencia de debilidad o de alteración del tono motor o de problemas sensitivos. El paciente tiene dificultades para hacer movimientos secuenciales o manejar objetos con una de las manos (Ardila y Rosselli, 1992, 2007; Joseph, 1990; Kischner, 2002; Walsh y Darby, 1999).

SÍNDROME PREFRONTAL La corteza prefrontal se ha definido estructuralmente de acuerdo a las proyecciones talámicas, ya que estas conexiones tienen la particularidad filogenética de aparecer bien definidas en los primates y en el hombre. Las dos proyecciones aferentes más grandes a la corteza prefrontal provienen de los núcleos talámicos dorsomedial y ventral anterior, por un lado, y del núcleo ventral lateral, por el otro. Estas proyecciones definen la composición histológica de lo que se conoce como corteza frontal granular, por estar constituida predominantemente por células (neuronas granulares) de las capas II y IV de la neocorteza (neocórtex). Las proyecciones de la porción medial del núcleo dorsomedial (magnocelular) se dirigen a la porción medial y orbital de la corteza prefrontal (áreas 11, 12, 13 y 14 de Brodmann). La porción lateral del núcleo dorsomedial (parvocelular) se proyecta hacia las áreas prefrontales laterales y dorsales (áreas 9 y 10 de Brodmann). Las proyecciones de la zona paralaminar del núcleo dorsomedial se dirigen al área 8 de Brodmann, también denominada como campo ocular frontal. El núcleo ventral lateral tiene proyecciones recíprocas con las áreas 6 de Brodmann o zona premotora, y con el área 6 A-Beta de Voght o área motora suplementaria (AMS). Hay también conexiones menos abundantes que se establecen con los núcleos reticulares y con los núcleos intralaminares. Estas proyecciones y las conexiones con otras estructuras corticales y subcorticales del encéfalo (sistema límbico, cerebelo, formación reticular, núcleos de la base, etc.) determinan la función de cada sistema prefrontal específico, que va desde la estructuración de patrones motores automatizados hasta la programación de comportamientos complejos y anticipados a eventos de manifestación probable (Ardila y Rosselli, 1992, 2007; Boone, 1999; Joseph, 1990; Kischner, 2002; Stuss y Benson, 1984, 1986; Walsh y Darby, 1999).

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Los síntomas relacionados con los síndromes prefrontales son: a) dificultades para la atención sostenida, b) alteraciones en la autorregulación, c) problemas en la organización cognitiva y de la conducta, y d) rigidez cognitiva y de comportamiento. La evaluación de estos síntomas se realiza durante todo el proceso de consulta neuropsiquiátrica o neuroconductual. Este tipo de evaluación demanda una gran experiencia clínica y una familiaridad y conocimiento de los fundamentos teóricos relacionados con la estructura de las funciones ejecutivas y las características clínicas de las diversas formas de presentación del síndrome prefrontal. Los pacientes pueden presentar alteraciones metacognitivas (control de la cognición). El individuo es incapaz de evaluar conceptual y objetivamente las cosas que hace o dice. Esta alteración tiene que ver con trastornos de lo que en la psicología conductual se denomina el "locus de control". No hay capacidad metacognitiva para sopesar una situación o un evento y atribuir de manera justa las causas del éxito o el fracaso de la acción a los elementos externos o a las decisiones y acciones propias. Este sistema atributivo metacognitivo, que aparece alrededor de los seis años, debe estar desarrollado totalmente en la adolescencia, y debe afinarse y sincronizarse culturalmente para garantizar una adecuada modulación de las conductas a lo largo de toda la vida. Un sujeto con una función metacognitiva bien desarrollada tendrá un adecuado autoconcepto y evaluará los eventos que suceden a su alrededor sin atribuir a elementos externos la causalidad de los comportamientos que estaban bajo su control (Boone, 1999; Stuss y Benson, 1984, 1986). Los pacientes con lesiones frontales pueden perder esta capacidad de control interno y su conducta pasa a ser controlada por el medio. Desde una perspectiva neuropsicológica, los pacientes con síndrome prefrontal con mucha frecuencia presentan alteraciones en las llamadas funciones ejecutivas, que se refieren a la capacidad de planeación, formación de metas y ejecución de un plan de conducta coherente (Lezak et al., 2004). Debido al compromiso de funciones ejecutivas los pacientes con síndrome prefrontal presentan una conducta social inadecuada (Luria, 1973) con incapacidad para organizar pensamientos y acciones dentro de las actividades de la vida diaria (Jurado y Rosselli, 2007). Estos pacientes pueden presentar además conductas desinhibidas e irresponsables con ruptura de las normas sociales. Ardila y Surloff (2006) incluyen dentro de las funciones ejecutivas el concepto de moralidad y conducta ética, que también se encuentra alterado en estos pacientes.

EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA La neuropsicología se sitúa entre la neurología y la psicología. Entonces, es natural que sus procedimientos de evaluación recurran tanto a estrategias clínicas propias de la neurología como a procedimientos psicométricos heredados de la psicología. En la neurología conductual

el proceso diagnóstico se describe como la búsqueda de signos y síntomas patológicos indicativos de disfunción cerebral. Por otro lado, en la neuropsicología clínica, el diagnóstico se obtiene con la aplicación de procedimientos psicométricos estandarizados, compuestos por reactivos (ítems) suficientemente bien analizados y con una confiabilidad y validez aceptables. De hecho, dentro de su práctica profesional, el neuropsicólogo está obligado a utilizar procedimientos tanto de uno como de otro tipo. El énfasis en una u otra técnica depende no sólo de la orientación teórica particular del profesional, sino también de los recursos y condiciones existentes y del objetivo para el cual se realiza la evaluación. Muchos de los trastornos cognitivo-conductuales estudiados por la neurología conductual y mencionados antes requieren para su definición de una evaluación neuropsicológica. Por ejemplo, para distinguir un proceso demencial de tipo Alzheimer en sus etapas iniciales de un proceso de envejecimiento normal es requisito indispensable utilizar pruebas estandarizadas de memoria y de las funciones visuoespaciales. Una evaluación inadecuada puede ocultar el inicio de un envejecimiento patológico. Se ha propuesto que la evaluación neuropsicológica se realiza buscando uno o varios de los siguientes objetivos (Ardila y Rosselli, 2007): 1) estudiar la actividad cognitiva del paciente, por lo general, pero no necesariamente, luego de alguna enfermedad, con el objeto de describir el patrón general de cambios que pueden haber sucedido en el paciente; en otras palabras, determinar su estado cognitivo actual; 2) analizar los síntomas y signos presentes e identificar los síndromes fundamentales subyacentes; 3) proponer procedimientos terapéuticos; 4) proveer información adicional para efectuar un diagnóstico diferencial entre entidades aparentemente similares, y 5) considerar posibles trastornos subyacentes a la disfunción cognitiva existente. Para lograr estos objetivos, la evaluación neuropsicológica incluye información sobre la conducta social y emocional obtenida de la observación directa del paciente, e información sobre la historia clínica derivada en muchas oportunidades de los familiares del paciente. Esta indagación permite al neuropsicólogo formular una hipótesis clínica inicial que lo guía en la selección de las pruebas neuropsicológicas y en la interpretación ulterior de los resultados. Se dispone de pruebas neuropsicológicas eminentemente clínicas, derivadas de observaciones directas de pacientes con alguna enfermedad cerebral específica y en las que infrecuentemente fallan las personas normales. Así, por ejemplo, muchos individuos son capaces de identificar el punto medio de una línea horizontal. Por lo contrario, pacientes con inatención unilateral secundaria a una lesión en el hemisferio derecho, tienden a colocar ese punto hacia la derecha del punto medio. Se dice que este tipo de pruebas tiene un "techo" muy bajo y que, por lo tanto, una falla sugiere un trastorno neurológico. Otras pruebas neuropsicológicas admiten más variabilidad en las puntuaciones y requieren la comparación del desempeño del paciente con un grupo estándar que por lo general se deriva de la población normal. Al respecto, las pruebas estandarizadas proporcionan una puntuación

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escalar que permite la comparación de puntuaciones entre individuos y del mismo individuo en diferentes pruebas. De tal suerte que este tipo de pruebas neuropsicológicas ayudan no sólo a establecer las deficiencias y fortalezas cognitivas del paciente en diversos dominios cognitivos, sino que admiten la definición de una línea de base que puede ser utilizada con fines diagnósticos y de tratamiento. Está bien establecido que el desempeño de un individuo en pruebas cognitivas está influido por sus variables demográficas, dentro de las cuales las más relevantes son la edad y el nivel educativo (Ardila y Rosselli, 2007). Las habilidades de memoria de un individuo de 70 años no son las mismas que las de una persona de 20. De igual modo, el vocabulario de un individuo con educación a nivel de doctorado no es el mismo que el de uno con nivel escolar de primaria. Por ello, para que la interpretación de los resultados en pruebas neuropsicológicas sea válida, el grupo de referencia debe tener características demográficas semejantes a las del paciente (Lezak et al., 2004). Hay otra variable demográfica, pero de menor relevancia, en la evaluación cognitiva: el sexo del individuo (Strauss et al., 2006). Al respecto, se han documentado diferencias entre hombres y mujeres para algunas habilidades verbales y espaciales. Se cuenta con numero-

sas pruebas neuropsicológicas que evalúan variadas funciones cognitivas (Ardila y Rosselli, 2007; Lezak et al., 2004; Strauss et al., 2006). En el cuadro 29-1 se enlistan las áreas más estudiadas en neuropsicología y algunas de las pruebas que pueden utilizarse. De acuerdo a lo anterior, la evaluación neuropsicológica proporciona una revisión sistemática de las funciones cognitivas del paciente. Su naturaleza psicométrica permite comparaciones objetivas con poblaciones estándar y entre las puntuaciones obtenidas en diversas pruebas cognitivas. Estos resultados deben ser siempre analizados a la luz de la historia clínica y de los datos cualitativos obtenidos de la observación directa del paciente. Por ejemplo, respuestas impulsivas, inapropiadas, perseverativas y confabulatorias observadas durante la evaluación, se analizan y constituyen puntos importantes en la interpretación de los resultados. Además, el neuropsicólogo considera dentro de este análisis las características de personalidad premórbida del paciente. Es por eso que, aunque la base de la evaluación neuropsicológica la constituyen las pruebas, ésta no es un simple ejercicio psicométrico, sino una oportunidad para integrar a la luz de las necesidades del paciente información proveniente de dos tipos de observaciones: una objetiva y la otra clínica.

Cuadro 29-1. Áreas examinadas con mayor frecuencia en neuropsicología Nivel cognitivo general • Examen breve del estado mental (Minimental State Exam) • Escala de inteligencia de Wechsler para adultos Motricidad • Fuerza • Prueba de oscilación dactilar • Secuencias de movimientos alternantes • Examen de dominancia lateral • Prueba de Praxis ideomotora e ideacional Atención • Retención de dígitos - directos e inversos • Control mental (escala de memoria de Wechsler) • Prueba de cancelación o ejecución continua • Dígito símbolo (escala de inteligencia de Wechsler) • Sustracción seriada • Prueba de rastreo Lenguaje • Prueba de Boston para el diagnóstico de las afasias • Prueba de denominación de Boston • Prueba de las fichas • Examen multilingüe de las afasias • Pruebas de lectura, escritura y gramática en español • Pruebas de fluidez verbal (semántica y fonológica) Cálculo • Lectura y escritura de números • Transcodificación • Lectura y escritura de signos aritméticos • Completar una operación aritmética • Estimación de magnitudes • Operaciones aritméticas sucesivas • Cálculo mental • Cálculo escrito • Colocar números en columnas • Conocimiento numérico general • Problemas numéricos

Somatosensorial • Localización de puntos • Discriminación de dos puntos • Extinción ante doble estimulación simultánea • Reconocimiento de los dedos Habilidades visuoespaciales y construccionales • Reconocimiento derecha izquierda • Copia de la figura compleja de Rey Osterrieth • Diseños con cubos y rompecabezas • Dibujo espontáneo • Dibujo de un reloj • Reconocimiento de figuras superpuestas (tipo Poppelreuter) • Reconocimiento de figuras esquematizadas • Reconocimiento y localización de puntos en un mapa • Prueba de organización visual de Hooper • Reconocimiento de orientación de líneas • Prueba de negligencia visual • Prueba de reconocimiento de caras Memoria • Retención de dígitos • Cubos de Corsi • Escala de memoria de Wechsler • Prueba de memoria visual de Benton • Aprendizaje verbal seriado (curva de memoria) • Reproducción inmediata y/o diferida figura compleja de Rey Osterrieth • Prueba de aprendizaje verbal de California Funciones ejecutivas • Prueba de categorización • Prueba de clasificación de tarjetas de Wisconsin • Analogías • Matrices progresivas • Prueba de Stroop • Solución de problemas aritméticos • Torre de Hanoi • Pirámide de México

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aumento progresivo en la complejidad de las funciones neurológicas (Schlack, 2001). El desarrollo es progresivo. El sistema nervioso experimenta cambios que se traducen en una mayor eficiencia y adaptabilidad de las distintas funciones neurológicas. Por ejemplo, en el desarrollo del tono muscular se pasa de la hipertonía del recién nacido a un tono menor que permite al niño sentarse y optimizar la motricidad de las extremidades (Schlack, 2001). El desarrollo es irreversible. Los avances adquiridos no se pierden, lo que permite seguir instalando nuevas funciones sobre avances previamente consolidados. Según esto, la adquisición de la palabra con intención comunicativa alrededor del año de vida no se pierde, aunque haya una estimulación poco intensa. Este fenómeno hace posible la aparición de frases y formas más complejas de comunicación (Espinosa, 1999). En lo motor, habilidades como patear una pelota o pedalear una bicicleta están presentes aun después de largos periodos sin ejercicio (Schlack, 2001). El desarrollo tiene una secuencia fija. Para que aparezca una función determinada se requiere la adquisición previa de una función de base que genere una secuencia fija. Así, en el desarrollo motor primero aparece la posición sentada sin apoyo, luego la postura de pie con apoyo y sin apoyo, y, por último, la marcha. Aunque es posible detectar diferentes velocidades en el paso de una etapa a la otra, la secuencia es la misma de un niño a otro (Planche, 1997).

DESARROLLO

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CONCEPTOS GENERALES Una de las características esenciales del concepto de desarrollo son los cambios en la madurez que tienen lugar en cada ciclo de la etapa infantil. Como se describe en el cuadro 30-1, para algunos autores, el concepto de desarrollo incluye el crecimiento (incremento en peso, talla y otros parámetros físicos) y el desarrollo y maduración de funciones de diferentes órganos (Planche,1997). Debe tenerse en cuenta la relación entre el crecimiento y el desarrollo neurológico. De acuerdo a lo anterior, los cambios cualitativos incluyen nuevas funciones que requieren de nuevas estructuras complejas, con aumento del número de neuronas, sinapsis, vascularización, etc. Todo esto incrementa el volumen cerebral y el tamaño craneal. Así, al nacer el neonato normal tiene un perímetro craneal de 35 cm, el cual alcanza un tamaño aproximado de 50 cm a los tres años de edad, periodo en el que hay grandes cambios en el desarrollo neurológico (Schlack, 2001). Los cambios que se observan en las distintas edades implican una mayor complejidad funcional, una mayor adaptabilidad de las diferentes áreas cerebrales a los cambios funcionales, y una mayor interacción entre las distintas funciones (Schlack, 2001).

CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES DEL DESARROLLO

Principios del desarrollo

El desarrollo es continuo. En cada etapa infantil se presentan cambios que no se detenienen, lo cual conlleva un

Cuando se evalúa el desarrollo de un niño en situación normal o de enfermedad, es conveniente tener en cuenta algunos principios de la maduración del sistema nervioso: a) la velocidad de desarrollo cambia en las diferentes etapas, b) la velocidad del desarrollo normal es diferente de un niño a otro, c) la velocidad de desarrollo es diferente de un área a otra en una etapa dada, d) el desarrollo progresa en dirección cefalocaudal, e) el desarrollo tiene como base la maduración del sistema nervioso, y f) el desarrollo no es paralelo al crecimiento (Planche, 1997).

Cuadro 30-1. Principales periodos del desarrollo en la edad pediátrica 1. 2. 3. 4. 5.

Recién nacido: desde el nacimiento hasta la 4a semana de vida Lactante: desde el mes de vida hasta los 2 años Preescolar: desde los 2 años hasta 6 años Escolar: desde los 6 años hasta los 12 años Adolescente: desde los 12 hasta los 18 años

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Con respecto al primer principio (la velocidad cambia en etapas), debe tenerse en cuenta que hay etapas del desarrollo donde se producen cambios en diferentes funciones. Por ejemplo, alrededor del año de vida, aparecen el lenguaje y la marcha, y se inician los primeros procesos cognitivos. En la adolescencia, el desarrollo avanza con gran velocidad en lo social, lo cognitivo y lo afectivo. En el periodo preescolar, la velocidad de desarrollo es menor y, a veces, hay dificultad para discriminar entre un niño con leve retraso y uno con velocidad normal de desarrollo (Schlack, 2001). Acerca del segundo principio (la velocidad del desarrollo normal es diferente de un niño a otro ), siempre hay que tener en cuenta la variabilidad del desarrollo entre un niño y otro, aun con estimulación similar. Lo importante es que alcancen metas finales parecidas, considerando que pueden hacerlo a velocidades distintas (Schlack, 2001). Un ejemplo del tercer principio (la velocidad de desarrollo es diferente de un área a otra en una etapa dada) es el lactante, en quien se observa una rápida evolucion del área motora hasta desarrollar la habilidad de marchar y hacer una pinza. En contraste, la velocidad de los logros cognitivos es menor si se le compara con el área motora. Por el contrario, en la edad escolar, el desarrollo del área cognitiva avanza con más rapidez que el del área motora (Schlack, 2001). Otro aspecto que debe recordarse en la evaluación del desarrollo es que funciones precoces y complejas como la visión, audición, succión y deglución, se desarrollan en el momento en que hay movimientos gruesos con poca coordinación. Igualmente, la evolución clínica del desarrollo se asienta en procesos que van ocurriendo en el encéfalo, tales como la migración neuronal, el aumento de la arborización dendrítica, y la mielinización y mayor complejidad de las capas de la corteza cerebral (Schlack, 2001).

Factores que afectan el desarrollo Clínicamente, los factores que afectan el desarrollo se pueden dividir en biológicos y ambientales; éstos siempre deben de tenerse en cuenta en la evaluación del desarrollo, sea éste normal o con retraso (Behrman, 2007; Schlack, 2001). Factores biológicos. Los factores biológicos se dividen en genéticos, prenatales, perinatales y posnatales. Factores genéticos. En cada evaluación debe considerarse el patrón genético familiar. Existen características de la maduración que son propias de la carga genética, como demoras en la aparición del lenguaje, cierto grado de hiperactividad o determinadas habilidades cognitivas (Behrman, 2007). Uno de los aspectos más controvertidos es la influencia del género en las características del desarrollo infantil. De manera clásica, se afirma que las mujeres tienen un mejor desarrollo del lenguaje y los varones un mejor desarrollo motor (Behrman, 2007). En relación con las características especiales del desarrollo de algunos grupos étnicos, se ha planteado que esas se deben a la interacción entre factores genéticos y ambientales. Factores prenatales. Es posible que en las variaciones del desarrollo influyan características fisiológicas de la

(Capítulo 30)

madre (edad, número de gestación, estado emocional, etc.). Se desconoce la influencia de algunas enfermedades leves durante el embarazo, por ejemplo, cuadros virales, traumatismos, clima, alimentación, etc. Es importante tener en cuenta que la gemelaridad y la prematurez (sin entidades agregadas) determinan variaciones en el desarrollo (Behrman, 2007). Factores perinatales. Éstos pueden determinar un retraso o anormalidades del desarrollo. De hecho, dichos factores pueden tener secuelas que varían desde alteraciones leves hasta trastornos graves (Schlack, 2001). Factores posnatales. Diversos factores fisiológicos como alimentación, inmunizaciones, algunas enfermedades de poca gravedad, pueden modular el desarrollo posnatal (Schlack, 2001). Factores ambientales. Los factores ambientales son tan o más importantes que los biológicos en la determinación de un desarrollo normal. Todos los factores ambientales interactúan entre sí, al igual que con los factores de tipo biológico (Schlack, 2001). La estimulación es un factor que condiciona variaciones de lo normal y causa alteraciones del desarrollo en grado variable. Es posible que el mayor desarrollo específico de determinadas áreas en un niño en particular esté dado por factores culturales que generan más estímulo en ciertos aspectos. El lenguaje, la socialización y el desarrollo de hábitos, son áreas donde la estimulación tiene efecto importante (Schlack, 2001).

EVALUACIÓN NEUROLÓGICA DEL RECIÉN NACIDO Para la evaluación neurológica del recién nacido (RN) es importante conocer el desarrollo del sistema nervioso, y lo que se considera normal y lo anormal. La exploración neurológica del RN es parte de la valoración pediátrica general; esto es importante porque en ocasiones se detectan anormalidades en el estudio neurológico que son manifestaciones de enfermedades no neurológicas. La revisión del RN se debe realizar en diferentes ocasiones, en especial cuando en una primera evaluación se presentan alteraciones, o cuando se registra un estudio normal y en la historia clínica hay antecedentes importantes. La historia clínica provee información completa que, junto con la exploración neurológica, permitirá llegar a un diagnóstico acertado (Campos Castello, 1970; Volpe, 2007; Ruggia, 1989).

Exploración general Dentro de la exploración general se debe valorar la edad gestacional, pues los datos y la respuesta que se obtienen durante el estudio dependen del grado de maduración del RN (Yang, 2004). La edad gestacional se estima con base en los siguientes datos: fecha de la última menstruación, características externas de la maduración del RN, y medidas antropométricas. Debe recordarse que otros factores externos pueden modificar en un momento dado la respuesta del RN, como la alimentación, el can-

Neuropediatría • 759

sancio, la temperatura y el estado emocional de la madre. En la inspección general deben determinarse el aspecto, la postura (simétrica) de las extremidades, las facies, entre otras. Normalmente, los RN presentan una postura en flexión de brazos y piernas pegadas al cuerpo, codo y cabeza flexionados y mano cerrada con pulgar incluido. Los niños nacidos en posición podálica presentan una actitud con predominio extensor (Ruggia, 1989). La evaluación de la calidad del llanto es también una parte importante de la valoración inicial. El llanto debe ser fuerte y vigoroso; un llanto agudo y entrecortado puede sugerir enfermedades como infecciones sistémicas o del SNC, y/o asfixia perinatal; un llanto agudo y continuo suele ser propio de hijos de madres adictas a drogas (Vento, 2003).

Evaluación del nivel de conciencia El nivel de conciencia del RN se determina según la actividad espontánea y la respuesta a los estímulos externos. El RN normal tiene movimientos espontáneos, con respuestas apropiadas ante un estímulo (Ruggia, 1989). El RN hiperalerta presenta ojos abiertos y movimientos espontáneos aumentados. En el niño letárgico se observa disminución de la respuesta de alertamiento con decremento de los movimientos espontáneos. Durante el estupor, el RN responde a estímulos dolorosos con una disminución marcada de la respuesta motora. Por último, en el niño en coma las respuestas motoras son nulas, indicando un daño cerebral severo en el cerebro (Ruggia, 1989).

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Exploración de la cabeza La evaluación de la cabeza incluye la inspección, la palpación, la percusión, la transiluminación, y la medida del perímetro cefálico. Inicialmente, en la inspección deben observarse la forma, el tamaño, la simetría y la presencia de circulación venosa en la cabeza. Para la palpación, con el RN sentado y sin llorar, se palpan las suturas, las fontanelas anterior y posterior (tamaño y presencia de abombamiento), la consistencia de los huesos, la presencia de endostosis o exostosis y de seno dérmico a nivel de la línea media, así como las características de la implantación del cabello (Yang, 2004). La percusión se realiza directamente con el oído o con un fonendoscopio para detectar si hay asimetrías a la percusión que pudieran indicar una lesión cerebral (quistes) o la presencia del signo de Macewen (detección de un sonido inusualmente resonante con la percusión del cráneo en la unión frontotemporoparietal) indicativos de hipertensión intracraneal (Yang, 2004). La transiluminación debe realizarse siempre que se sospeche algún trastorno. Debe hacerse en un cuarto oscuro y con una lámpara especial, o en su defecto con una linterna de bordes de caucho. Una transiluminación de más de 1.5 cm se considera anormal, encontrándose con frecuencia en estos RN y lactantes macrocrania y fontanela abombada (Ruggia, 1989). La medición del perímetro cefálico es importante para descartar o comprobar macrocrania, microcrania, y para llevar (desde el nacimiento) un registro del crecimiento del cráneo (figura 30-1; Ruggia, 1989).

Figura 30-1. Examen del perímetro cefálico.

Exploración de los pares craneales Debido a la dificultad para obtener una respuesta, el nervio olfatorio (I) se explora con poca frecuencia en el RN. La visión (nervio óptico - II par craneal) se valora con la respuesta de parpadeo a la luz intensa. Los movimientos de seguimiento ocular pueden evaluarse pasando un objeto luminoso y de forma circular por el campo visual del RN. Deben incluirse la exploración del fondo de ojo en busca de alteraciones de la retina como la coriorretinitis secundaria a infecciones congénitas. También deben evaluarse la papila y sus vasos, la cual normalmente es pálida en el RN. Hemorragias retinianas se ven con alguna frecuencia, teniendo importancia cuando son subhialoideas, o en el RN con sintomatología neurológica. Otra alteración que puede detectarse en el estudio del ojo es el retinoblastoma, que se asocia con la presencia de una pupila blanca (Yang, 2004). En el examen de los nervios oculomotores (pares III, IV y VI) se deben valorar las pupilas observando la presencia de anisocoria, miosis o midriasis. Los movimientos oculares se evalúan rotando la cabeza y buscando el reflejo de ojos de muñeca, tomando en consideración que la mirada lateral está presente desde el nacimiento, y la mirada vertical y los movimientos conjugados se observan a partir del tercer mes de vida (Volpe, 2007; Ruggia, 1989). El nervio trigémino (V par) se valora mediante la succión, aunque en esta función también intervienen otros nervios craneales. Se valora la sensibilidad de la cara con un estímulo táctil, observando la reacción cuando se retira el estímulo. Al evaluar el reflejo corneal se aprecia la simetría en la respuesta (Volpe, 2007; Ruggia, 1989). Para examinar el nervio facial (VII par) se observa la simetría de la cara tanto en los movimientos espontáneos como en los provocados (llanto). En caso de detectarse una parálisis, se debe diferenciar si ésta es de tipo central o periférico (Volpe, 2007; Ruggia, 1989). La exploración del nervio auditivo (VIII par) se realiza haciendo un ruido, obteniéndose una respuesta de parpadeo o el reflejo

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(Capítulo 30)

de Moro. La rama vestibular se explora tomando al niño por el tronco y, en posición vertical, se le hace girar hacia un lado y luego hacia al otro, observando la respuesta de desviación ocular al lado opuesto al que se gira (Volpe, 2007; Ruggia, 1989). Para la exploración de los nervios glosofaríngeo y neumogástrico (IX y X pares) se deben valorar los movimientos de succión, deglución, reflejo nauseoso y la intensidad del llanto. El nervio espinal (XI par) se valora observando los movimientos de la cabeza y los laterales, y visualizando y palpando el músculo esternocleidomastoideo. Por último, para evaluar el nervio hipogloso (XII) se observan los movimientos de la lengua, incluyendo la presencia de asimetría o de fasciculaciones (Volpe, 2007; Ruggia, 1989).

Valoración del área motora Tono muscular. En la valoración motora es importante la comparación de los hemicuerpos, y de los miembros superiores e inferiores Debe recordarse que el RN presenta tono flexor en las cuatro extremidades. Es importante evaluar los movimientos de éstas para descartar asimetrías (Dubowitz, 1998). Para medir el tono a nivel cervical, se sostiene al niño de los brazos como para sentarlo y se observa la posición de la cabeza con relación al tronco. También se puede tomar al niño en suspensión ventral y se observa la dorsiflexión de la espalda con elevación de la cabeza y flexión de las extremidades (reflejo de Landau) (Volpe, 2007). Asimismo, debe buscarse el signo del fuelle, el cual es una reacción que se presenta al extender una extremidad y ésta vuelve a su posición original. En la figura 30-2 se ilustran las maniobras para la evaluación del tono muscular. Postura. Se valora observando las extremidades en flexión; si hay una asimetría en un miembro superior debe sospecharse lesión del plexo braquial. El pulgar dentro del puño es una posición normal en el RN, mientras sea transitoria. En caso de ser permanente, debe pensarse en una lesión corticoespinal (Dubowitz, 1998; Yang, 2004).

Fuerza. Se puede valorar por medio de la prensión que el niño ejerce cuando el examinador coloca su dedo en la mano del niño y lo tracciona, obsevándose la contractura muscular en el brazo. Reflejos músculo-tendinosos. Con frecuencia son difíciles de valorar debido al aumento del tono muscular, se debe utilizar un martillo pequeño, con menos de 20 g de peso. El clono puede observarse, siendo normal hasta 6 a 8 contracciones, desapareciendo a los dos meses.

REACCIONES ESPECIALES EN EL RECIÉN NACIDO Exploración en posición supina Reflejos de puntos cardinales (reflejo de búsqueda). Frotando ligeramente la comisura labial y el centro del labio superior, el niño responde abriendo la boca y dirigiendo la parte del labio estimulado hacia el estímulo (figura 30-3). Las respuestas varían de manera individual, y es conveniente realizar la exploración 2 a 3 h después de haberse tomado el alimento (Ruggia, 1989). Reflejo de succión. El examinador introduce su dedo meñique entre los labios del niño, este último inicia el chupeteo con fuerza, succionando un mínimo de 5 a 6 veces con energía de forma continuada y sin fatiga (figura 30-4). Reflejo nociceptivo. Con un alfiler se pincha ligeramente el lóbulo de la oreja. La respuesta consiste en un movimiento brusco de alejamiento. Reflejo tónico cervical asimétrico del cuello. Al girar pasivamente la cabeza del RN hacia uno y otro lado, se extiende la extremidad superior del mismo lado hacia donde se ha girado la cabeza. Al mismo tiempo, se flexiona la extremidad superior opuesta. Las extremidades inferiores pueden realizar algún movimiento, pero menos preciso y completo (Yang, 2004). Reflejo tónico flexor de la mano. Se coloca el índice del examinador en las manos del niño por el lado radial

Figura 30-2. Maniobras para la evaluación del tono muscular en el recién nacido.

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Neuropediatría • 761

Figura 30-3. Reflejo de búsqueda.

Figura 30-5. Reflejo tónico flexor de la mano.

y se ejerce una ligera presión sobre la palma sin hacer tracción. La respuesta es una flexión de los dedos del niño hasta tocar y agarrar el dedo explorador (figura 30-5). Reflejo tónico flexor del pie. Se explora haciendo presión con el pulgar sobre el surco metatarso-falángico; la respuesta es una flexión de los dedos del pie (figura 30-6; Yang, 2004). Reflejo de enderezamiento de extremidades inferiores. Presionando ligeramente con los pulgares la planta de ambos pies simultáneamente, y estando las piernas flexionadas, ambos miembros inferiores se extienden. Reflejo extensor contralateral. Al estimular con una aguja la planta del pie de la extremidad extendida, la otra se flexiona y después se extiende. Al estimular la planta

del pie ocurre una flexión homolateral de toda la extremidad inferior; en algunos casos se presenta una extensión de la extremidad en lugar de flexión (Yang, 2004). Reflejo tónico laberíntico. Consiste en una reacción de las extremidades en respuesta a los movimientos de cabeza (Volpe, 2007).

Figura 30-4. Reflejo de succión.

Exploración en posición sedente Control de la cabeza en posición sentada. Sosteniendo el tronco del niño por la espalda y los hombros con ambas manos, se puede observar que la cabeza se mantiene erguida con ligeras oscilaciones o sin ellas.

Figura 30-6. Reflejo tónico flexor del pie.

762 • Neurología

(Capítulo 30)

Respuesta de Moro. La respuesta de Moro puede observarse luego de una gran variedad de estímulos, incluyendo un golpe sobre la almohada del recién nacido, dejar caer la cabeza mientras el RN está suspendido en decúbito supino, o cuando está sentado con la cabeza sostenida, se inclina hacia atrás y, al llegar a unos 30º de la vertical, se suelta la cabeza y ésta cae hacia atrás (figura 30-7). La respuesta consiste en una abducción de los brazos con separación de los dedos, seguida no siempre de un movimiento de aproximación, remedando un abrazo; al mismo tiempo, hay una flexión de rodillas. La exploración debe hacerse siempre con el cuerpo en postura simétrica, con la cabeza centrada en línea media (Volpe, 2007).

Exploración en posición prona Levantar la cabeza. Muy pocos niños dan esta respuesta positiva; la elevación suele hacerse en forma de sacudidas y dura poco tiempo (5 a 10 seg) (Volpe, 2007; Ruggia, 1989). Arrastre. Esta respuesta consiste en un desplazamiento (30 cm/min) luego de la estimulación (presión) de la planta de los pies.

Exploración en posición vertical Enderezamiento caudoapical. Apoyando los pies del niño sobre la mesa, éste presenta un enderezamiento progresivo que puede llegar a alcanzar la zona cervical, consiguiéndose lo que parece una bipedestación (Volpe, 2007; Ruggia, 1989). Marcha primaria. Con el niño sostenido verticalmente, se hace que toque con la planta de los pies la superficie de la mesa y, al mismo tiempo, se le empuja de manera ligera hacia adelante para que inicie marcha de pocos pasos (figura 30-8; Volpe, 2007; Ruggia, 1989).

Figura 30-8. Marcha primaria.

Otras respuestas Reacción de ojos de muñeca. Al girar la cabeza hacia un lado, los ojos se desplazan hacia el lado opuesto. Respuesta de fricción vertebral. Esta respuesta consiste en flexión de las extremidades inferiores, hiperextensión dorsolumbar con elevación de la pelvis, flexión de extremidades superiores y elevación de la cabeza y llanto intenso (en ocasiones hay relajación de esfínteres; se debe realizar con suavidad), luego de friccionar desde el cóccix hasta la región cervical (Volpe 2007, Ruggia 1989).

VALORACIÓN NEUROLÓGICA DEL PREMATURO

Figura 30-7. Reflejo de Moro.

Los datos más útiles en la evaluación neurológica del prematuro son los que reflejan el desarrollo y tono muscular. Aparte de la observación general de la postura del niño, se pueden utilizar diversas maniobras. En la valoración del prematuro debe conocerse la edad gestacional y la maduración neurológica (Ballard, 1979). La exploración del cráneo y de los pares craneales es similar a la del recién nacido a término. Hay que tener en cuenta que el prematuro permanece mayor tiempo dormido, por lo cual la revisión debe realizarse en varias oportunidades; el llanto es débil y la postura por lo general es en "libro abierto". En prematuros menores de 30 semanas debe hacerse una exploración neurológica por lo menos cada dos

Neuropediatría • 763

semanas hasta completar las 36 semanas de edad corregida (Campos Castelló, 1970; Behrman, 2007; Ballard, 1979).

Valoración del tono pasivo

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Mano en ángulo recto. Se flexiona verticalmente la mano sobre el antebrazo, utilizando el pulgar y el índice, aplicando la fuerza necesaria para conseguir máxima flexión. Con esta maniobra, se mide el ángulo entre la eminencia hipotenar y la cara ventral del antebrazo (Dubowitz, 1998). Flexión dorsal del pie. Para ello se aplica el pulgar sobre la planta y los otros dedos sobre la cara posterior de la pierna. Se mide el ángulo entre el dorso del pie y la cara anterior de la pierna (figura 30-9; Dubowitz, 1998). Fuelle del brazo. En posición supina, se flexionan ambos antebrazos durante 5 seg, luego se extienden, tirándole de las manos para luego soltarlos de golpe. Según el grado de retorno de la flexión primitiva se puede medir la respuesta (Dubowitz, 1998). Ángulo poplíteo. En posición supina se flexiona la pierna del prematuro hasta que su rodilla haga contacto con el tórax. Luego, haciendo presión con el talón, se extiende la rodilla (figura 30-10; Dubowitz, 1998). Maniobra talón-oreja. En posición supina, se coloca el pie del niño tan cerca de su cabeza como sea posible, sin forzarlo; se observa la proximidad en que queda el pie con respecto a la oreja (figura 30-11; Dubowitz, 1998). Signo de la bufanda. Se "enrosca" el brazo del niño alrededor de su cuello, pasando por encima del hombro opuesto, levantando el codo; se observa la posición final de este último, según quede más allá de la línea axilar opuesta entre el codo mismo y la línea media, o entre ésta y la línea axilar homolateral (Campos Castelló, 1970). Caída de la cabeza. Incorporando al niño como para sentarlo y tirándolo de las manos, se observa la posición de la cabeza con relación al tronco.

Figura 30-9. Flexión dorsal del pie.

Figura 30-10. Ángulo poplíteo.

Suspensión ventral. Para esta maniobra debe colocarse al niño en posición prona. Se observa el grado de extensión del dorso y el grado de flexión de las cuatro extremidades (Campos Castelló, 1970). Reflejo extensor contralateral. Al estimular con una aguja la planta del pie de la extremidad extendida, la otra se flexiona y después se extiende. La respuesta consiste en una flexión y abducción de la extremidad inferior con separación de los dedos en abanico.

Valoración del tono activo Enderezamiento de miembros inferiores y tronco. Con apoyo plantar y sostenido, se observa el enderezamiento caudoapical.

Figura 30-11. Maniobra Talón-Oreja.

764 • Neurología

Enderezamiento de la cabeza. En la evaluación del enderezamiento de la cabeza deben realizarse dos maniobras. Inicialmente, en posición sentada con la cabeza pendiente sobre el tórax, se toma al lactante por los hombros inclinandolo hacia atrás y llevándolo despacio al decúbito prono, observándose la reacción de los músculos extensores del cuello (Campos-Castelló, 1970). Luego, en posición supina, se lleva a posición sedente, tirando de sus manos o presionando sus hombros hacia adelante, observando el comportamiento de los flexores del cuello. A diferencia del recién nacido a término en quien el tono de flexores y extensores es igual, en el prematuro predominan los extensores (Dubowitz, 1998). Por último, debe tenerse en cuenta que cuando el prematuro llega a la edad gestacional a término, presenta algunas características que lo diferencian del recién nacido a término; entre ellas se encuentran las siguientes: en la marcha primaria, el prematuro tiende a andar con la punta de los pies y sus movimientos son menos rítmicos y regulares, el tono muscular es menor, la flexión de la mano y la dorsiflexión del pie son menores, la extensión de las rodillas con la cadera es mayor, al igual que la actividad espontánea. Por último, en posición prona el prematuro patalea más y mantiene más erguida la cabeza, y tiene mayor actividad en posición supina (CamposCastelló, 1970).

VALORACIÓN NEUROLÓGICA DEL LACTANTE El desarrollo neurológico es un proceso de sucesión ordenado; las respuestas y reflejos se van desarrollando en forma cada vez más compleja y específica, tendiendo a incluir actividades voluntarias. Durante los primeros seis meses de vida se completa la fase de organización del desarrollo del sistema nervioso central (SNC) y progresa la mielinizacion en sentido caudocefálico en la siguiente secuencia: médula espinal, tallo encefálico, cerebro medio, regiones subcorticales, y áreas corticales; este mecanismo es la base del desarrollo psicomotor (Behrman, 2007). El estudio neurológico permite determinar la evolución normal, principalmente al evaluar los reflejos y las reacciones reflejas. Se entiende como reflejo la reacción simple o predecible que resulta de una o dos fuentes de estimulación sensorial como la táctil y la vestibular, y reacciones reflejas que son aquellas más complejas que se desarrollan desde la infancia y continúan en la vida adulta. Suele producirse ante la integración de varios estímulos como táctil, propioceptivo, vestibular, visual o auditivo. En la valoración del lactante es indispensable el conocimiento de los parámetros del desarrollo psicomotor (Gessel, 1979; Rydz, 2005).

(Capítulo 30)

Fase primitiva. En esta fase predominan los reflejos espinales y del tallo encefálico. A nivel espinal, se encuentran reflejos de movimientos involuntarios que coordinan patrones de flexoextensión en las extremidades, encontrándose reacciones positivas de estos reflejos en los dos primeros meses de vida. Si persisten pueden indicar trastorno de la maduración del SNC. Estos reflejos son: retirada flexora, y rechazo extensor y extensor cruzado (Espinosa, 1999). A nivel del tallo encefálico, los reflejos tienen como objeto efectuar cambios en la distribución del tono a través del cuerpo, en respuesta a cambios en la posición de la cabeza y del cuerpo en el espacio o de la cabeza en relación con el cuerpo. Reacciones positivas pueden observarse hasta los seis meses de edad. Los reflejos del nivel del tallo encefálico son el tónicosimétrico y el asimétrico de cuello, el tónico-laberíntico en posiciones supina y prona, las reacciones asociadas y la reacción de soporte (Espinosa, 1999). Fase transicional. Durante este periodo predominan los reflejos del cerebro medio, los cuales son reacciones de enderezamiento que integran al cerebro medio sin incluir la corteza. Los reflejos del cerebro medio interactúan con otros reflejos para mantener una relación normal de la cabeza con el espacio y con otras partes de cuerpo, permitiendo al niño adoptar la posición cuadrúpeda. Entre los reflejos del cerebro medio más importantes se encuentran el enderezamiento del cuello (figura 30-12), el enderezamiento del cuerpo, el enderezamiento laberíntico actuando sobre el cuerpo, la reacción de anfibio y el enderezamiento óptico. Además de lo anterior, se observan reacciones de movimientos automáticos (Moro, Landau y de paracaídas) ocasionados por cambios en la posición de la cabeza con alteración de los conductos semicirculares, el laberinto y la propiocepción del cuello. En el cuadro 30-2 se presentan los resúmenes de los reflejos del lactante, con su etapa de inicio y de desaparición (Chávez, 2003).

Maduración del sistema nervioso central La maduración del SNC clínicamente se describe en tres fases: primitiva, transicional, y cortical.

Figura 30-12. Enderezamiento del cuello.

Neuropediatría • 765

Fase cortical. En ésta predominan reacciones mediadas por la interacción entre la corteza cerebral, los núcleos de la base y el cerebelo, lo que permite al niño adoptar la posición bípeda y otras reacciones propias del ser humano como la posición sedente, la supina, la prona, la cuadrúpeda, así como ponerse de rodillas (figuras 30-13 y 30-14). Durante esta fase predominan dos tipos de reacciones: de estabilidad y de equilibrio. La reacción de estabilidad implica cambios constantes y mínimos en el tono de los músculos posturales con el fin de mantener la posición vertical. La reaccion de equilibrio implica movimientos compensatorios hacia el centro de gravedad como respuesta a impresiones táctiles, vestibulares y propioceptivas (Espinosa, 1999; Chávez, 2003). Además de lo antes descrito en la valoración neurológica, durante los dos primeros años de edad se deben determinar las características del cráneo como el perímetro, la presencia de fontanelas, el cierre anormal de suturas (sinostosis), y anormalidades secundarias como dolicocefalia, braquicefalia, etc. (Chávez, 2003). Al revisar la cara se determina la presencia de ptosis palpebral y la limitación en la incursión de los ojos en el reflejo de "ojos de muñeca" (al mover la cabeza en determinada dirección, los ojos lo hacen en dirección contraria). La observación de los movimientos de la cara durante la sonrisa o el llanto proporciona información sobre la integridad del nervio facial (Chávez, 2003). Los reflejos de búsqueda, succión, deglución y nauseoso indican el funcionamiento de los pares craneales V, VII, IX, X y XII. En la lengua es importante observar atrofia o fasciculaciones que indican lesión de la motoneurona inferior o del XII par (Gessel, 1979).

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Valoración motora Un cambio fundamental en el desarrollo motor del lactante es la desaparición progresiva de la hipertonía fisiológica del recién nacido y su reemplazo por hipotonía, que se hace máxima hacia los 10 meses de vida. El tono muscular se puede evaluar a través de la observación de

Figura 30-13. Gateo cuadrúpedo.

la postura que adopta el niño en decúbito prono, supino, suspensión ventral y dorsal. También puede ser evaluado por el rango de movimientos que permiten las articulaciones, y por la palpación de la consistencia de las masas musculares (cuadro 30-3; Dona, 1996). La observación es la medida más efectiva para evaluar el desarrollo motriz. Se debe determinar sistemáticamente la simetría de los movimientos en las cuatro extremidades; la preferencia derecha o izquierda antes de los 24 meses de edad sugiere lesión del lado contralateral. Se debe evaluar el tono muscular considerando la resistencia de los músculos a los movimientos pasivos. Los movimientos espontáneos, particularmente contra la gravedad, aportan información sobre la fuerza muscular (Behrman, 2007). Hacia el mes 4 o 5, el niño presenta agarre voluntario con la pinza gruesa y, entre los meses 9 a 11, el niño es capaz de tomar un objeto con el pulgar y el índice (pinza fina) (Planche, 1997).

Cuadro 30-2. Reflejos del lactante Reflejo Retirada flexora Extensión cruzada Reacción de marcha Moro Búsqueda Prensión palmar Prensión plantar Reacción positiva de soporte Tónico del cuello Defensas laterales Paracaídas Landau

Edad de aparición Nacimiento Nacimiento Nacimiento Nacimiento Nacimiento Nacimiento Nacimiento Nacimiento Nacimiento a 2 meses 4 meses 9 meses 4 a 6 meses

Edad de desaparición 2 meses 2 meses 4 meses 4 meses 3 a 4 meses 4 meses 9 a11 meses 4 a 6 meses 5 a 6 meses Persiste Persiste 30 meses

766 • Neurología

(Capítulo 30)

Cuadro 30-3. Hitos del desarrollo psicomotor Recién nacido

Tono muscular y postura flexora, reflejos arcaicos presentes y simétricos, levanta la mejilla en posición prona

1 mes

Fija la mirada en el examinador y sigue a 90 grados, alerta al sonido, se sobresalta, vocaliza en suspensión ventral y mantiene cabeza a nivel del tronco

2 meses

Sonríe en respuesta al examinador, vocaliza, levanta cabeza por varios segundos en posición prona, mantiene manos empuñadas gran parte del tiempo, se sobresalta con sonidos fuertes

3 meses

Abre sus manos y las observa con atención, mantiene levantada la cabeza en posición prona, sigue objetos en planos vertical y horizontal, observa los rostros, afirma por segundos un objeto puesto en su mano, incorpora sonido de consonante "G" (agú)

4 meses

Se ríe fuerte a carcajadas, mantiene la cabeza firme al mantenerlo sentado, alcanza un objeto, lo coge con la palma y lo lleva a la boca, gira la cabeza en busca del sonido, sonríe espontáneamente

5 a 6 meses

En posición supina levanta la cabeza e intenta sentarse en prono, levanta cabeza y tronco y se gira a supino, manotea objetos, los agarra y transfiere de una mano a la otra, balbucea y localiza el origen del sonido, se sienta con apoyo y mantiene el tronco firme

7 a 8 meses

Se mantiene sentado solo, apoyando sus manos adelante (trípode), apoya su peso en los pies y fleja sus piernas con energía, golpea fuertemente objetos contra la mesa, los lleva a la boca, se gira de supino a prono e intenta gatear, dice disílabos (da-da, ba-ba), estira los brazos para ser tomado

9 a 10 meses

Se sienta solo por largo rato, sin apoyo, se pone de pie afirmado de muebles, hace adiós con la mano, aplaude como con los dedos, desconoce a extraños, dice "papá" o "mamá", busca el objeto caído (permanencia del objeto)

11 a 12 meses

Camina con poco apoyo, usa pinza fina índicepulgar, dice 3 a 4 palabras con significado, gatea bien, ayuda al vestirse, comprende órdenes simples

13 a 15 meses

Camina sin apoyo, se agacha en cuclillas, dice varias palabras (mucha jerigonza), hace rayas con un lápiz, apunta con el índice para pedir lo que necesita

18 meses

Sube las escaleras gateando con ayuda, se sube a una silla, ayuda a desvestirse, comienza a comer solo, hace torre de 4 cubos, tira una pelota, apunta a 3 partes de su cuerpo, pide cosas por el nombre, dice varias palabras en forma incorrecta

24 meses

Sube y baja escaleras de pie solo (ambos pies en un peldaño), corre e intenta saltar con los dos pies juntos, se comunica diciendo 2 o 3 palabras formando frases simples, hace torre de 6 cubos, patea una pelota, dice su nombre

Figura 30-14. Bipedestación.

Evaluación del lenguaje El desarrollo de la comprensión y expresión del lenguaje del lactante presenta varias etapas; se inicia con una etapa prelingüística, la cual comienza en el cuarto mes con el inicio del balbuceo y termina a los nueve meses con la discriminación de fonemas (Planche, 1997). Entre los 9 y 18 meses se identifica el primer periodo del lenguaje con la aparición de las sílabas y de nominaciones específicas y palabras. En esta época del desarrollo se inicia el lenguaje gestual y de señas, importante para la comunicación e interacción social. En el periodo comprendido entre los 18 y 24 meses se inicia la utilización de frases sencillas de dos y tres palabras, y la aparición del diálogo. El entorno familiar y el medio tienen una gran influencia en el desarrollo del lenguage. En los cuadros 30-3 y 30-4 se resumen las características más importantes de los periodos de aparición del lenguaje y los hitos del desarrollo psicomotor (Quiroz, 1981; Carey, 1982).

VALORACIÓN NEUROLÓGICA DEL NIÑO EN EDAD PREESCOLAR Y ESCOLAR En la valoración del niño en edad preescolar es importante observar las variables del neurodesarrollo, del desarro-

llo psicomotor, del lenguaje psicosocial y de autoayudas (Behrman, 2007; Gessel, 1979). La historia clínica es importante y hay que tener en cuenta, de manera espe-

Neuropediatría • 767

Cuadro 30-4. Desarrollo del lenguaje Periodo

Conducta práctica

Prelinguístico (0 a 9 m). Emite sonidos a estímulos visuales y auditivos

Actos prelocutorios como llanto, succión, dirigir la mirada, risa, agarre

Dar, mostrar, señalar

4 meses: balbuceo 6 meses: laleo 9 meses: nuevas comunicaciones fonológicas y discriminación de fonemas

Periodo I (9 a 18 m)

Una sola palabra. Posee semántica y fonología, pero no vocabulario Funciones en orden del desarrollo: Instrumental Regulatorio Interacción Personal Informativa Requerimiento Llamado Saludos cordiales Protesta Repetir

Las primeras categorías del vocabulario son nominativas (balón) Nominaciones específicas (mami) Acción (correr) Vocabulario: 50 palabras

Primeras sílabas Consonantes labiales: p, b, n, m, k Vocales: a, u, i

Periodo II (18 a 24 m)

Mayores: Permanencia: saber que las cosas existen aunque no estén el campo visual Causalidad: relación causa- efecto Forma hipótesis Vocabulario: 200 palabras. Usa combinaciones de palabras

Aprender a desempeñarse en un diálogo Desarrolla: Práctica interpersonal: satisfacer deseos propios y controlar sus relaciones con otros. Textual: codifica significado de palabras (ideacional)

Produce expresiones de los problemas: Agente-acción (mami-empuja) Agente-objeto (mami-medias) Acción-objeto (empuja-carro) Locativo (allá-balón) Nominativo (ese libro) Posesivo (mami-suéter)

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cial, los antecedentes del niño (perinatales, familiares, de desarrollo psicomotor, patológicos y ambientales), los hallazgos en el estudio neurológico, y las características de las funciones cognoscitivas. En estos niños se deben evaluar las siguientes áreas: abstracción, lateralidad, identificación de la figura corporal, atención, lectura, escritura, memoria auditiva, memoria visual, gnosis digital e identificación de colores.

Conducta semántica

Conducta fonológica

señale alguna parte del hemicuerpo del lado contrario a la mano empleada, y se realizan preguntas, calificándose la lateralidad como normal o anormal. Esta prueba debe practicarse en niños mayores de 6 años. Para la evaluacion de la lateralidad en espejo, se coloca al niño enfrente del examinador y se le pide que conteste algunas preguntas tales como ¿cuál es mi mano derecha? ¿cuál es mi mano izquierda?, y con tu mano derecha toca mi oreja izquierda. Esta prueba debe efectuarse en niños mayores de 8 años.

Abstracción La abstracción y el razonamiento lógico generalmente se evalúan en conjunto por medio de pruebas de figuras que el niño debe ordenar por formas, uso, color y tamaño. Además, debe pedirse al niño que encuentre semejanzas y diferencias entre una serie de objetos, que interprete refranes, y que explique lo que se puede hacer en situaciones de la vida diaria. Al respecto, debe tenerse en mente que es importante considerar la edad al momento de establecer las correlaciones necesarias (Espinosa,1999).

Lateralidad El estudio de la lateralidad comienza con la observación de preferencias en el brazo, el ojo, y la pierna, seguida por un interrogatorio directo sobre la lateralidad del paciente. Para valorar la lateralidad cruzada, se solicita al niño que

Identificación de la figura corporal Se le solicita al niño que señale algunas partes de su cuerpo y dibuje una figura humana, observándose proporciones, destrezas y detalles. De acuerdo a la edad, se evalúa la composición de la figura y las diferencias del sexo. En niños de 4 años la figura es alargada, hay diferenciación de las partes del cuerpo, y la cara tiene algunos rasgos faciales, con orejas y cabello. La longitud de la figura sueles ser de dos y medio veces del ancho. En niños de 5 años, la cara tiene nariz, ojos, boca y cabello, el tronco está definido, y los brazos tienen manos y dedos. Se señalan los botones (muchas veces antes que el vestido), los zapatos y el sombrero. En ocasiones, la figura presenta movimiento que indica una relacion espacial adecuada. A los 6 o 7 años, en la figura aparece el perfil, se reflejan

768 • Neurología

las diferencias entre varones y mujeres, y su dimensión es cuatro veces más largo que el ancho. A los 8 o 9 años, la figura tiene detalles específicos tales como las manos, los dedos y caracteristicas especiales del vestido de acuerdo al sexo (Espinosa, 1999).

Atención Aunque la atención se evalúa a lo largo de la exploración, su análisis se puede complementar con algunos ejercicios. Por ejemplo, se coloca una serie de objetos delante del paciente y se le solicita que los observe; luego se le hace cerrar los ojos, se cambia un objeto de su posición inicial, y el niño debe identificar cuál se cambió de posición; después, se da una serie de órdenes sencillas, inicialmente una y luego varias, por ejemplo: abre la puerta, saca un lápiz y/o cuaderno y pinta una casa (Espinosa, 1999).

Lectura Según la edad y el nivel académico, debe pedírsele al niño que lea; en niños pequeños, se les muestran letras y sílabas (Glascoe, 1991).

Escritura Debe solicitársele al niño que tome un dictado o una serie de palabras (Glascoe, 1991).

Memoria auditiva Para la evaluación de la memoria auditiva se pide al niño que después de oír una serie de números y palabras, las repita correctamente; además, debe contársele una historia corta luego de lo cual se le pedirá que la repita.

Memoria visual Se señala una serie de objetos y se solicita que mencione los objetos que vio; puede también enseñársele una figura y pedirle que la dibuje posteriormente.

Gnosis digital El niño debe mencionar el nombre de cada uno de los dedos de la mano (para niños mayores de 6 años).

Identificación de colores Al niño se le señala una serie de objetos para identificar el color y se le solicita que seleccione determinados colores.

EXPLORACIÓN DE LOS PARES CRANEALES La evaluación de los pares craneales se incluye dentro de la exploración neurológica y se realiza de igual forma que en el adulto.

EXPLORACIÓN MOTORA Tono muscular. Se explora efectuando flexión y extensión rápida y lenta de los miembros superiores e inferiores.

(Capítulo 30)

Fuerza muscular. Se clasifica del 0 al 5, donde: 0, indica que no hay movimientos del músculo; 1, se observan vestigios de contracción muscular, insuficiente para mover la articulación; 2, movimiento en un plano; 3, fuerza suficiente para mover la articulación en contra de la gravedad; 4, fuerza considerable sin llegar a lo normal, y 5, fuerza normal. Reflejos músculo tendinosos. Se clasifican del 0 al 5, donde: 0, ausentes; 1, disminuidos; 2, normales; 3, aumentados, y 4, clono. Además, debe buscarse la presencia de reflejos patológicos como el de Babinski y sus sucedáneos.

Signos de disfunción neurológica o de déficit de integración Las siguientes pruebas pueden evaluar más de un parámetro, tales como motricidades gruesa y fina, coordinación, equilibrio y planeación motor (Espinosa, 1999). Motricidad gruesa. Para el análisis de la motricidad gruesa se deben valorar el arrastre, el gateo, la marcha, la carrera, los saltos, los movimientos simultáneos, la organización lateroespacial y planeación motora. Arrastre. Es un patrón de desplazamiento. En posición cuadrúpeda, se solicita al niño que se desplace en movimientos reptantes (desplazamiento con ayuda de miembros superiores e inferiores sin despegar el tronco del suelo). Debe observarse la coordinación y alternancia de las extremidades. Gateo. En posición de decúbito ventral se solicita al niño que se desplace apoyado sobre sus rodillas y las palmas de sus manos. El gateo debe realizarse con las cuatro extremidades de manera simétrica y alternante. Marcha. Ayuda a evaluar el control motor. Se debe observar la marcha en diferentes lugares (amplios, pequeños y con obstáculos, al igual que la marcha en puntas y en talones). Para evaluar la marcha en puntas, se pide al niño que camine con las puntas de los pies y se registran movimientos asociados de piramidalismo y sinquinesias, que pueden presentarse en la cabeza, en el cuerpo y en los brazos, los cuales normalmente no se observan en la marcha ordinaria en niños de más de cinco años. Para el estudio de la marcha en talones, se solicita al niño que camine y regrese caminando sobre sus talones a lo largo de una distancia de 20 pasos. Deben registrarse los movimientos asociados. En la prueba de FOG, el niño debe caminar con las partes externa e interna de los pies, mientras el examinador observa si esta maniobra desencadena movimientos asociados. Carrera. El estudio de la carrera demuestra la coordinación motora general pudiéndose observar dificultades en los giros y cambios de velocidad. Saltos. El análisis de los saltos valora motricidad, coordinación y equilibrio. Se debe realizar con uno y ambos pies (Espinosa, 1999; Dona, 1996). Motricidad fina. El estudio de la motricidad fina evalúa las destrezas y habilidades manuales. La evaluación de esta forma de motricidad se realiza con múltiples maniobras, incluyendo la capacidad para abotonarse, la gnosis digital, la oposición, la secuencia de dedos, la imi-

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Neuropediatría • 769

tación de trazos geométricos, la capacidad para colorear, las características de la figura corporal y la destreza para escribir (Dona, 1996). Diadococinecia y movimientos asociados. La diadococinecia consiste en la pronación y supinación rápida de la mano o antebrazo. Para esta prueba se debe enseñar el movimiento al niño a quien se le indica que, con un brazo relajado a su lado y el otro flexionado en un ángulo de más de 90 grados, haga con la mano movimientos de supinación y pronación. Deben buscarse movimientos asociados en el brazo opuesto (Gessel, 1979). Al respecto debe de tenerse en cuenta que los movimientos asociados consisten en movimientos en espejo. Oposición digital. Esta prueba se realiza a partir de los seis años. El examinador indica al niño los movimientos que debe ejecutar, comenzando con el índice y continuando con el pulgar de la misma mano, en la siguiente secuencia: dedo número 2, 3, 4, 5, 3, 2, 4, 5 y así sucesivamente. Durante esta prueba se evalúa uniformidad de movimiento, transmisión de dedo a dedo y presencia de movimientos en espejo (Behrman, 2007). Movimientos en bloque. Se considera movimientos en bloque a la incapacidad de delimitar movimientos de una sola sección corporal. Prueba de seguir un dedo. Es adecuada para niños mayores de seis años. La mano del examinador describe un modelo en diversas direcciones verticales y horizontales, con algunos ángulos de 90 grados; se examina en ambas manos. Se presta atención a la uniformidad del movimiento y a los cambios en la dirección del mismo (Gessel, 1979). Pruebas de organización visuoespacial o imitación de posturas motoras. Se debe observar la habilidad para imitar posiciones adoptadas por el examinador y la facilidad del niño para copiar de acuerdo a la direccionalidad y lateralidad de estos movimientos. El planeamiento motor es la habilidad de ejecutar un acto motor habitual y no habitual. La evaluación de los movimientos simultáneos analiza la capacidad de realizar movimientos coordinados sincronizados con movimientos superiores e inferiores. Por último, el conocimiento corporal es el que tiene el niño de su cuerpo y lateralidad imitando gestos y posiciones en espejo (Espinosa, 1999). Coordinación y equilibrio vestibular. La coordinación y el equilibrio vestibular se estudian por medio de diferentes maniobras, incluyendo la prueba dedo-nariz, la prueba talón-rodilla, el salto con un pie, la marcha en tándem, la prueba de Romberg, el manejo de altura, y el polígono de sustentación. La prueba dedo-nariz es adecuada para niños mayores de cuatro años, a quienes se les indica que ejecuten movimientos con el dedo índice entre la punta de su nariz y el dedo del examinador. En niños mayores de cinco años se ejecuta con los ojos abiertos y cerrados. Mediante esta prueba se evalúa la uniformidad de los movimientos y la presencia de temblor intencional. La prueba talón-rodilla se realiza en niños mayores de seis años. Se indica al niño que se acueste y se le señala que coloque su talón sobre su rodilla del miembro opuesto, pidiéndole que mueva su talón a lo largo de la pierna. Para el estudio del salto con un pie

en niños mayores de 3½ años, el sujeto debe saltar con un pie, iniciando con el miembro de su preferencia. El examinador debe registrar las asimetrías existentes en mayores. El examen de la marcha en tándem debe hacerse con los ojos abiertos y cerrados en niños de más de siete años; a los niños menores, se les pide que caminen en línea recta. No deben presentarse desviaciones o movimientos asociados de boca, cara y manos. En la prueba de Romberg, el niño debe mantener el equilibrio con los ojos cerrados durante 10 a 15 segundos. No se deben registrar movimientos del cuerpo, brazos, piernas y pies. El manejo de altura es la capacidad de mantener el equilibrio encontrándose a una distancia sobre el piso. Se evalúa la seguridad para realizar el ejercicio. Finalmente, debe evaluarse la amplitud del polígono para realizar la marcha (polígono de sustentación; Espinosa, 1999; Dona, 1996). Postura. Es la actividad refleja del cuerpo con respecto al espacio. Se evalúa a lo largo del examen, observando la posición que el niño adopta en cada situación, sentado, acostado, de pie y al escribir (varía con la edad). Marcha. Se observa el tamaño de los pasos, el balanceo asociado de los brazos, y la capacidad de detenerse o de iniciar la marcha a una orden dada. Sensibilidad. El estudio de la sensibilidad es igual que en el adulto (Espinosa, 1999). Comportamiento. Se debe anotar la cooperación que presenta el niño durante el examen; estas respuestas son muy variadas, incluso en presencia o ausencia de los padres; se debe registrar atención, hiperactividad, irritabilidad, e inseguridad o reacciones catastróficas (Carey, 1982).

EPILEPSIAS BENIGNAS DE LA INFANCIA Los trastornos convulsivos representan uno de los problemas más frecuentes de consulta pediátrica. En EUA, cerca de 150 000 niños y adolescentes necesitan atención médica para evaluar la presencia de una primera convulsión. La incidencia de las crisis provocadas y no provocadas es alta a partir del segundo año hasta los cinco años de edad. En Estados Unidos, la tasa de incidencia anual desde el nacimiento hasta los 20 años de edad es de 0.56 por 1 000; el riesgo acumulativo de epilepsia durante los dos primeros decenios de la vida es del 1% (Berg, 1994; Gobbi, 2003). La prevalecia de epilepsia en la población pediátrica es de 4 a 6 casos por 1 000.

Definición El término "crisis benignas" se acuñó hace dos decenios, cuando se intentó reconocer un síndrome clínico de "crisis benignas del desarrollo", el cual hace referencia a ciertas epilepsias que aparecen como manifestación de un trastorno benigno del neurodesarrollo que disminuye el umbral del sistema nervioso dentral (SNC) para generar convulsiones. Estas últimas se superan una vez sobrepasada la etapa de inmadurez (Chahine, 2006; Freeman, 1987). La descripción posterior de un número cada vez

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mayor de estas entidades llevó aceptar el concepto original de un síndrome clínico que cursa con crisis epilépticas fácilmente tratables o que no requieren tratamiento, y que remiten sin dejar secuelas de tipo neurológico (Engel, 2001). En menores de 20 años de edad, la incidencia anual es de 0.5 a 0.7 por 1 000 y la prevalencia de 4 por 1 000 (Berg, 1994; Gobbi, 2003; Hirtz, 2002). Entre las características más comunes de las epilepsias benignas de la infancia se encuentran un componente genético demostrable hasta en 30% de pacientes, una edad determinada de aparición, la ausencia de enfermedad neurológica previa con neurodesarrollo normal, una exploración neurológica y estudios neurorradiográficos normales, algunos datos típicos en el electroencefalograma (EEG), buena respuesta al tratamiento y un buen pronóstico (Espinosa, 1999). Poder determinar una epilepsia como benigna es importante para el paciente, ya que permitirá predecir un buen pronóstico, orientar el tipo y duración del tratamiento, y mejorar la calidad de vida del individuo. No obstante, la información de un número cada vez mayor de pacientes que no presentan un curso tan "benigno" ha hecho que algunos autores contradigan este concepto (Echenne, 2001). Según esto, cierto número de personas con epilepsia benigna no tendrá un curso tan benigno, y su enfermedad podría no remitir con el tratamiento, presentar crisis recurrentes, o quedar con secuelas neurológicas o cognitivas permanentes (Chahine, 2006; Espinosa, 1999). Entre los factores que se han propuesto para explicar esta progresión hacia formas " no benignas" se encuentra la coexistencia de dos enfermedades como la epilepsia rolándica y la epilepsia del lóbulo temporal (Gobbi, 2003; Hirtz, 2002), la identificación de pacientes que a pesar de iniciar con una enfermedad "leve" progresan hacia una forma de epilepsia más grave (Chouriri, 2001), el hecho que algunos casos de epilepsia bien definida como benigna evolucionan hacia formas "no tan benignas" (Tassinari, 1992), y la selección inapropiada de fármacos, lo cual puede llevar a la exacerbación de las crisis e incluso a su progresión hasta formas refractarias. Aunque se han realizado algunos esfuerzos tendientes a clasificar las "epilepsias benignas" que no siguen un curso favorable, estos estudios no han definido sus características más probables (Hirtz, 2002). Las epilepsias que no cumplen con los criterios mencionados para las epilepsias benignas, no deben denominarse como tales; pero a su vez resultaría un error tratar de enmarcarlas en otro tipo de síndrome epiléptico. De hecho, algunos autores han propuesto que estas formas deberían considerarse "variantes atípicas" de las epilepsias mencionadas (Tassinari, 1992). Al respecto, hay descripciones de pacientes que, teniendo hallazgos anormales en la exploración física o en los estudios neurorradiológicos, pueden llegar a cursar con epilepsias que se manifiestan y evolucionan igual que las benignas. En estos casos, el seguimiento a largo plazo puede demostrar que tal síndrome epiléptico podría agruparse dentro de las formas benignas de la enfermedad (Tassinari, 1992). La falta de uniformidad en los conceptos mencionados hace que, en la práctica, el clínico intente agrupar los criterios clínicos y paraclínicos ne-

(Capítulo 30)

cesarios a fin de clasificar una epilepsia como benigna, para posteriormente utilizar la evolución del padecimiento como una herramienta para determinar si un síndrome epiléptico es benigno o no. La figura 30-15 presenta un esquema de diagnóstico que permite caracterizar estas epilepsias. Las epilepsias benignas se presentan en niños sanos, con desarrollo psicomotor y valoración neurológica normales, y antecedente familiar de epilepsia en un 30% de parientes. La edad de inicio se encuentra entre los 5 días y los 15 años de edad. Algunas de estas epilepsias ceden de manera espontánea en la adolescencia (Berg, 1994; Gobbi, 2003; Hirtz, 2001). El diagnóstico se realiza con base en los antecedentes personal y familiar, y con la documentación de una exploración neurológica normal. El estudio diagnóstico de elección es el electroencefalograma (EEG; Hirtz, 2001). El pronóstico para la mayoría es bueno (Berg, 1994; Gobbi, 2003; Hirtz, 2001).

Clasificación De acuerdo a la edad de presentación, las epilepsias benignas pueden ser neonatales (neonatal benigna familiar y neonatal del quinto día), del lactante (epilepsia mioclónica benigna del lactante), y del niño en edad preescolar y escolar (ausencias infantiles, ausencias juveniles, epilepsia occipital, epilepsia centrotemporal [rolándica], epilepsia mioclónica juvenil, epilepsia tónico-clónica del despertar y epilepsia psicomotora). Las formas más frecuentes de estas epilepsias son la rolándica (24%), la epilepsia mioclónica juvenil (10%), y las ausencias infantiles y juveniles (8%; Berg, 1994; Hirtz, 2001; Dulac, 1995; Pellai, 2006). Según la edad de presentación y la semiología de las crisis, estas epilepsias pueden catalogarse como: a) neonatal, del lactante y del niño mayor; b) focales (o parciales) y generalizadas. En la práctica, esta distinción resulta difícil de seguir debido a que, aun pudiendo el examinador decidir a priori que está ante un tipo u otro de enfermedad y a que las ayudas neurofisiológicas ofrezcan una orientación adicional, en ocasiones estos dos criterios unidos no son suficientes para diferenciar un trastrono epiléptico como generalizado, parcial o de generalización secundaria (Echenne, 2006; Hirtz, 2002). Esto es cierto cuando la clínica y el EEG no coinciden en la apreciación del tipo de fenomenología de crisis que está presentando el paciente, en cuyo caso se estaría ante dos posibilidades: 1) los signos clínicos están a favor de crisis focales, pero el EEG demuestra descargas generalizadas, o 2) la epilepsia es generalizada, pero el EEG es normal o muestra descargas focales. Acerca de la edad de presentación de las epilepsias benignas, a pesar que característicamente aquélla ha sido reconocida como uno de los criterios de inclusión para estos tipos de enfermedad, puede haber variabilidad en el diagnóstico de sus subtipos, especialmente en los raros casos en que éstos aparecen en los rangos extremos de las edades de presentación (Hirsch, 2000). Ejemplos de ello incluyen la epilepsia rolándica, la cual aparece a partir de los 4 a 9 años, excepcionalmente en menores de 2 años,

Neuropediatría • 771

Epilepsia benigna Hallazgos clínicos y de EEG Historia personal negativa para factores predisponentes Neuroimágenes y otros estudios (según cada paciente) normales

No

Datos resistentes pero con hallazgos atípicos

Sí

Probablemente no es un caso de epilepsia benigna Buena respuesta al manejo

No

Sí Resolución de crisis

No

Función neuropsicológica normal a largo plazo

Sí

Epilepsia no benigna

No

Sí Síndrome benigno definitivo

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Figura 30-15. Algoritmo para la caracterización de los síndromes convulsivos benignos.

y la epilepsia del lactante con crisis parciales complejas, la cual aunque en 85% de los casos aparece y remite en la edad de lactante, en un número menor continua hasta la infancia (Okumura, 1996). Teniendo en cuenta las consideraciones anteriores, y tras un análisis clínico cuidadoso, el paciente con una epilepsia benigna de la infancia debe clasificarse, según las posibilidades enunciadas y sus diferentes combinaciones, en alguno de los siguientes grupos principales: epilepsias benignas focales del lactante, epilepsias benignas focales del niño mayor, y epilepsias benignas generalizadas.

Epilepsias benignas focales del lactante El cuadro 30-5 resume las epilepsias benignas focales del lactante. Convulsiones infantiles benignas familiares. Reconocidas como epilepsias parciales benignas, ocurren en formas familiar, son esporádicas y se incluyen dentro de las epilepsias focales familiares autosómicas dominantes según la clasificación de la ILAE (Engel, 2001). Su pre-

Cuadro 30-5. Epilepsias benignas focales del lactante Convulsiones infantiles benignas familiares Epilepsia focal benigna de la infancia (no familiar) con crisis parciales complejas o con crisis secundariamente generalizadas Convulsiones infantiles benignas asociadas a gastroenteritis leve Epilepsia parcial benigna infantil con puntas en línea media durante el sueño

valencia se desconoce, es una entidad rara de presentación y es más frecuente en niñas (Vigebano, 1992). Los síntomas inician entre los 3 y 12 meses, siendo comunes las crisis focales (detención de actividad, desviación alternante cefálica y de la mirada, hipertonía generalizada y movimientos unilatrales o bilaterales de extremidades), y aparecen en salvas para luego generalizarse en 5 a 10 episodios/día con pocos minutos de duración. El EEG interictal es normal, o con ocasionales puntas occipitoparietales que desaparecen al controlarse las crisis. El EEG ictal demuestra un patrón "de reclutamiento" de inicio en las regiones descritas con posterior generalización. En las formas esporádicas de este subtipo de crisis, el inicio es en el área temporal (Lispe, 2001). La heterogeneidad genética es evidenciada por la demostración de ligandos en los cromosomas 19q y 2q24 (Malacanne, 2001). El tratamiento se reserva para las formas esporádicas o no claramente familiares, y las que se presentan en salvas. Con la administración de carbamazepina y ácido valproico se ha demostrado una remisión rápida (menor de 48 h) sin evidencia de recaídas luego de 1 a 2 años de tratamiento. Es importante tener en cuenta que estas crisis no derivan en otras epilepsias o en secuelas neurocognitivas (Vigebano, 1992). Dentro del grupo de epilepsias focales familiares autosómicas dominantes cabe mencionar dos subtipos que por sus características clínicas únicas son reconocibles: las convulsiones familiares infantiles con coreoatetosis y las convulsiones familiares benignas infantiles/migraña

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(Capítulo 30)

hemipléjica familiar. Como sus nombres lo indican, son entidades en las que, para establecer un diagnóstico preciso, se debe encontrar un grupo familiar afectado bien sea por crisis benignas durante la lactancia, o paroxismos de coreoatetosis espontánea o inducida por el movimiento (Okumura, 1996), así como episodios familiares definidos de migraña hemipléjica. En estos casos se ha demostrado un origen genético por la evidencia de mutaciones en el cromosoma 16p12-q12 (Malacanne, 2001). Epilepsia focal benigna de la infancia (no familiar). Incluidas dentro de las epilepsias focales idiopáticas según la clasificación de la ILAE (Engel, 2001), su prevalencia es poco conocida, estimándose en su descripción inicial que corresponde al 22% de las epilepsias en menores de dos años de edad (Okumura, 1996). Los síntomas inician antes del año de edad, con una media de 9.5 meses; se presentan con detención de la actividad, fijación de la mirada, cianosis facial y pérdida de conciencia, que se entremezclan con algunos movimientos convulsivos. Pueden aparecer en salvas frecuentes con duración de unos minutos, se han descrito casos con 3 a 5 crisis/año (Capotilla, 2001). Las epilepsias benignas no familiares característicamente se han dividido en dos tipos: epilepsia focal benigna con crisis parciales complejas, y crisis generalizadas secundarias. La distinción entre éstas puede ser difícil, siendo el dato determinante en las últimas la presencia de generalización secundaria (Watanabe, 1993). El EEG interictal es normal y el EEG ictal demuestra actividad paroxística que con frecuencia sigue un patrón que se hace más lento y de modo simultáneo aumenta en amplitud, sin guardar localización específica excepto en la generalización secundaria, cuyo origen se ubica en regiones centrales (figura 30-16). Debe recordarse que este patrón puede inducir a confusión con la epilepsia rolándica. En estos casos, la edad de presentación de las crisis puede ayudar en el diagnóstico diferencial entre las dos entidades (Watanabe, 1993).

Los estudios genéticos son escasos, indicando que el antecedente familiar es frecuente en el paciente con el tipo que cursa con crisis parciales complejas, mientras que en el niño con el tipo de generalización secundaria no (Capotilla, 2001). El uso de carbamazepina y fenobarbital ha demostrado ser útil para su control. Sin embargo, informes de remisión espontánea a la edad de 2 a 3 años, sin presentar en el seguimiento nuevas crisis o secuelas neurocognitivas, han planteado la posibilidad que en estas epilepsias no sea necesario instaurar tratamiento (Hirtz, 2002; Watanabe, 1993, Wirrel, 1998). Convulsiones infantiles benignas asociadas a gastroenteritis. Se definen como crisis afebriles que suceden durante el curso de una enfermedad diarreica aguda y en las que se descartaron otras causas de las crisis (deshidratación o desequilibrio hidroelectolítico). Según las descripciones de la enfermedad, aparecen en 3% de casos de gastroenteritis, con más frecuencia asociadas a infección por rotavirus (Okumura, 1996). Los síntomas inician en niños sanos, entre los 4 meses y 3 años de edad, y ocurren durante los primeros 5 días de la enfermedad diarreica. Las crisis son heterogéneas en su presentación, y de menos de 5 min de duración. El EEG interictal es normal y el EEG ictal demuestra patrón focal de localización variable y sin relación con el modo de presentación clínica (Okumura, 1996). No existen antecedentes familiares de la enfermedad. El tratamiento se reserva para el paciente con el cuadro agudo, teniendo buena respuesta al uso de diazepam que debe descontinuarse una vez remite el episodio diarreico. No se ha demostrado aparición de epilepsias posteriores o de otras secuelas. Epilepsia focal infantil con puntas en línea media durante el sueño. Descrita en 1988, esta variante aparece en el rango de 1 a 2.5 años de edad (Capotilla, 2001). Sus síntomas incluyen combinación de detención de actividad, fijación de la mirada, cianosis facial y pérdida de conciencia asociada a movimientos tónicos de extremidades superiores de breve duración y remisión a los 3 a

Fp2-C4 C4-O2 O2-T4 T4-Fp2 Fp1-C3 C3-O1 O1-T3 T3-Fp1 50 μV 1 seg

Figura 30-16. Electroencefalograma interictal en un paciente con epilepsia focal benigna no familiar.

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4 años de edad. El EEG en vigilia es normal, y el EEG de sueño demuestra puntas bifásicas seguidas de ondas de mediana a gran amplitud que aparecen en el estadio I de sueño, se hacen más frecuentes en estadio II y remiten conforme el sueño se hace más profundo. Debido a la baja frecuencia de crisis, y a la remisión espontánea y sin secuelas, no se recomienda tratamiento farmacológico para el paciente con esta forma de epilepsia (Okumura, 1996; Wirrel 1998).

Epilepsias benignas focales del niño mayor En el cuadro 30-6 se presenta la clasificación de este tipo de epilepsia. Epilepsia benigna de la infancia con puntas centrotemporales (epilepsia rolándica). Se define como un síndrome electroclínico caracterizado por crisis parciales sensitivomotoras en un niño sano. Conocidas como rolándicas, éstas son las epilepsias benignas descritas con más antigüedad y de presentación más frecuente (Berg, 1994). Representan 24% de los pacientes menores de 15 años con epilepsia, y su incidencia anual se encuentra en el rango de 7 a 15 por 100 000 personas menores de 15 años. Son más comunes en varones (60%). Existe antecedente familiar en 30% de los casos; la edad de inicio se encuentra entre los 3 y 10 años con una presentación máxima a los 9 años. El desarrollo psicomotor y la exploración neurológica son normales (Berg, 1994; Gobbi, 2003; Dulac, 1995; Pellai, 2006). Los síntomas predominan al inicio del sueño nocturno o al despertar, siendo frecuentes las crisis somatosensoriales con parestesias, rigidez bucofacial y sensación de atoramiento que pueden ser aisladas (12%) o acompañadas por otros síntomas (dolor abdominal y parestesias de extremidades). En 34% de los pacientes se siguen de crisis tónicas o tónico-clónicas generalizadas o focales, y anartria. Hasta 54% de las crisis generalizadas que aparecen en esta epilepsia no son precedidas por una crisis focal (Pellai, 2006, Wirrell, 1998; Deona, 2006; Kaleyas, 2006; Neubauer, 1998). Las crisis "típicas" en esta epilepsia pueden clasificarse en tres tipos principales (Oguni, 2001; Burgeois, 2000; Neubauer, 1998): a) crisis hemifaciales con anartria y sialorrea, y con preservación del nivel de conciencia; b) crisis hemifaciales con anartria y sialorrea, con alteración del estado de conciencia, y a menudo con sonidos guturales y gruñidos durante las crisis, y c) crisis con generalización tónico-clónica generalizada secundaria. La duración de las crisis es de segundos a pocos minutos, en algunos pacientes son únicas (13%) y en otros se presentan dos a cinco episodios en total (62%). Lo anterior, sumado a la aparición noctura de las crisis, ha resultado en un subregistro de esta epilepsia. No obstante, debe tenerse en cuenta que hasta 20% de los afectados con las formas típicas de esta enfermedad pueden tener recurrencias diarias de las crisis, siendo la edad temprana de inicio de las crisis un factor predictivo. En casi 50% de los casos se encuentran formas atípicas de esta epilepsia con mucha frecuencia asociados con un inicio temprano de las crisis, retardo psicomotor y presentación diurna de las crisis (Vadlamundi, 2006). Los síntomas incluyen

Cuadro 30-6. Epilepsias benignas focales del niño mayor Epilepsia benigna de la infancia con puntas centrotemporales Epilepsia benigna de la infancia con paroxismos occipitales

mioclonías en miembros inferiores, posturas tónicas del tronco, ceguera ictal, dolor epigástrico, parálisis de Todd y estado de mal epiléptico. Aunque se ha sugerido un patrón hereditario autosómico dominante, en la actualidad se piensa que el mecanismo hereditario de esta enfermedad es complejo y multifactorial (Vadlamundi, 2006). Al respecto, el análisis de ligandos ha demostrado un locus susceptible en el cromosoma 15q14 (Neubauer, 1998). Se han descrito otros dos síndromes que cursan con puntas centrotemporales en la infancia: la epilepsia rolándica autosómica dominante con dispraxia del habla, y la epilepsia rolándica con distonia inducida por el ejercicio. La epilepsia rolándica autosómica dominante con dispraxia del habla tiene una penetrancia del 100%, además del fenómeno de anticipación. En estos pacientes se combinan los hallazgos de la epilepsia rolándica con aquellos del síndrome de Landau-Kleffner y de la epilepsia de punta onda continua durante el sueño lento. El gen de la epilepsia rolándica con distonía inducida por el ejercicio se localiza en el cromosoma 16p12-q12, ya descrito en las convulsiones infantiles benignas familiares asociadas a coreoatetosis (Pellai, 2006; Wirrell, 1998; Deona, 2006; Kaleyas, 2006; Panayiotopoulos, 2001). El EEG de fondo es normal, en regiones temporales (unilateral 55%, o bilateral 40%) y puntas centrales de gran amplitud seguidas de ondas agudas prominentes que pueden variar en su aparición incluso en el mismo paciente (figuras 30-17 y 30-18). El mejor mecanismo de activación para que éstas aparezcan incluye la somnolencia o las fases iniciales del sueño. Un 20% cursa con anomalías del EEG en otras localizaciones (Dulac, 1995; Pellai, 2006; Wirrel. 1998). La práctica de estudios neurorradiológicos tales como imágenes por resonancia magnética está indicada en pacientes con crisis muy frecuentes o con control inadecuado. En pacientes con una crisis única no se utiliza tratamiento farmacológico. En contraste, cuando se presentan dos o más crisis en un tiempo menor de seis meses, el fármaco de elección es carbamazepina u oxcarbazepina (Burgeois, 2000; Dulac, 1995; Deona, 2006; Kaleyas, 2006). En casos de control deficiente o en aquellos con intolerancia a la carbamazepina se utiliza valproato de sodio. La duración del tratamiento es hasta que se logren dos años libre de crisis (Dulac, 1995; Wirrell, 1998). Algunos autores recomiendan una dosis nocturna para el tratamiento de estos pacientes (Deona, 2006). El pronóstico es bueno, lográndose remisión completa en 95% de los pacientes (Berg, 1994; Gobbi, 2003; Deona, 2006). Epilepsia benigna de la infancia con paroxismos occipitales. Se reconocen dos variantes: de inicio temprano (variante Panayiotopoulos) y de inicio tardío (variante Gastaut; Engel, 2001). Su incidencia varía entre 1 y 12% (Oguni, 2001). La variante temprana ocurre entre los 2 y 12 años de edad, con un máximo hacia los 5 años; estos

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(Capítulo 30)

Figura 30-17. EEG en un paciente con epilepsia rolándica. Obsérvese la presencia de puntas bifásicas en la región centrotemporal.

Figura 30-18. Epilepsia rolándica: electroencefalograma con puntas centrotemporales.

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pacientes tienen con frecuencia el antecedente de crisis febriles (25%) y migraña (15%). Los síntomas son nocturnos, siendo el vómito ictal el evento inicial en 80% de los casos, seguido por desviación tónica de la mirada y de la cabeza, y manifestaciones autónomas variables (Panayiotopoulos, 2001). Es frecuente la pérdida de la conciencia durante los episodios. Un 50% de las crisis progresa a hemiconvulsiones o a crisis generalizadas, y a estado epiléptico focal (Oguni, 2001; Panayiotopoulos, 2001). La duración de las crisis es de 2 a 10 min, siendo aisladas hasta en 30% de los casos y frecuentes durante el mes en 26% de los pacientes. La variante tardía ocurre entre los 3 y 16 años de edad, con un máximo hacia los 7 años; sus síntomas son diurnos, siendo las alucinaciones visuales de múltiples tipos el evento inicial en número importante de las crisis (Gastaut, 1982), seguidos de automatismos o crisis focales con cefalea posictal (Panayiotopoulos, 2001). La duración de las crisis es inferior a 5 min, y el estado de mal epiléptico es inusual; las crisis frecuentes durante el mes son la norma en la variante tardía. En ambas formas el EEG es similar. El trazo de fondo es normal, con puntas y ondas de gran amplitud que aparecen a intervalos regulares en regiones occipitales con el cierre ocular, para desaparecer con la apertura ocular. Estas anomalías pueden ser unilaterales o bilaterales asincrónicas (Gastaut, 1982). El fenómeno de aparición de esta actividad paroxística con la eliminación de la fijación de mirada o de la mirada central es característico. La rápida diseminación

ictal hacia las estructuras vecinas de las anomalías eléctricas hace difícil llegar a un diagnóstico definitivo basado en el EEG (figuras 30-19 y 30-20; Lada, 2003). A pesar de las frecuentes descripciones de antecedentes familiares de epilepsia en pacientes con ambas variantes de esta enfermedad, no se ha encontrado un gen asociado. Sin embargo, se puede afirmar que hay un trasfondo genético para las epilepsias occipitales benignas (Oguni, 2001). El tratamiento en las formas tempranas se indica sólo para pacientes que cursan con una segunda crisis o que inician con un estado epiléptico (Oguni, 2001; Gastaut, 1982). Aunque la carbamazepina es el fármaco más usado, se han descrito exacerbaciones de crisis con este tratamiento (Oguni, 2001); el ácido valproico, el clobazam y el fenobarbital se han sugerido como alternativas terapéuticas. El curso final de las formas tempranas es hacia su resolución alrededor de los 12 años, mientras que en las tardías el pronóstico es incierto, observándose crisis visuales con generalización secundaria hasta en 30% de los adultos (Panayiotopoulos, 1999; Panayiotopoulos, 2001). Epilepsias benignas generalizadas. En el cuadro 30-7 se presenta la clasificacion de las epilepsias benignas generalizadas. Convulsiones neonatales benignas familiares. Se clasifican como trastornos epilépticos generalizados e idiopáticos del recién nacido. Su descripción original data de 1964 (Berg, 1994). Su mecanismo de herencia autosómica dominante está establecido, con una penetrancia

C3-O1

O1-T3

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T3-F3

F4-C4

C4-O2

O2-T4

T4-F4

15 mm/seg

Figura 30-19. Electroencefalograma en un paciente con epilepsia de puntas occipitales.

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(Capítulo 30)

Fp2-F4 F4-C4 C4-P4 P4-O2 Fp1-F3 F3-C3 C3-P3 P3-O1 100 μV 1 seg Fp2-F4 F4-C4 C4-P4 P4-O2 Fp1-F3 F3-C3 C3-P3 P3-O1

Fijacion fuera

Figura 30-20. Electroencefalograma en un paciente con epilepsia con puntas occipitales, variedad Gastaut.

incompleta lo que hace que no todos los portadores del gen expresen la enfermedad (Burgeois, 2000). Los síntomas inician entre el primer y tercer días de vida e incluyen posturas tónicas, movimientos oculares anormales, apnea y síntomas autonómicos, seguidos de movimientos clónicos o automatismos motores breves que suceden en 5 a 6 episodios al día, para desaparecer espontáneamente hacia la sexta semana en dos tercios de los casos (Burgeois, 2000; Bye, 1999; Leppert, 1999). En 16% de los pacientes las crisis persisten de modo aislado en la edad adulta. El EEG ictal demuestra un patrón de supresión del trazo seguido de paroxismos de actividad lenta simétrica o asimétrica, que puede pasar a descargas de polipuntas generalizadas o focales (Bye, 1999). El EEG interictal no demuestra alteraciones. El diagnóstico diferencial debe hacerse con fenómenos paroxísticos no epilépticos del recién nacido, y crisis neonatales secundarias a procesos infecciosos, metabólicos y asfícticos. El defecto genético se ha localizado en regiones de los cromosomas 20 y 8, los cuales codifican la expresión de canales de iones transmembrana (potasio) mediados por voltaje (Leppert, 1999). El tratamiento incluye anticonvulsivos en la edad neonatal (Leppert, 1999). Las crisis se resuelven de modo espontáneo entre el primer y sexto meses de vida. Convulsiones neonatales benignas idiopáticas. Descritas por Dehan en 1977, se conocen como crisis del quinto día. Se caracterizan por aparecer en la primera semana Cuadro 30-7. Epilepsias benignas generalizadas Convulsiones neonatales benignas familiares e idiopáticas Epilepsia de ausencias Epilepsia mioclónica juvenil Epilepsia con crisis tónico-clónicas exclusivas

de vida en neonatos sanos. Se clasifican en convulsiones clónicas focales o multifocales, y crisis apneicas que en general tienen una duración de 20 horas. El EEG interictal no demuestra alteraciones, mientras que el EEG ictal presenta actividad de ritmos theta alternantes (Navelet, 1998). Para el diagnóstico deben tenerse en cuenta los siguientes criterios: aparicion en neonatos a término, gestación y parto normal, Apgar mayor de 8 al nacer, inicio de las crisis entre el 4 y 6 día, estudios paraclínicos complementarios normales, y estado neurológico normal, además de las características semiológicas y electroencefalográficas propias de cada crisis (Navelet, 1998). Aunque su origen se desconoce, se han postulado factores causales ambientales como deficiencia de zinc. El tratamiento es discutible (Navelet, 1998). Ausencias infantiles (picnoepilepsia-pequeño mal) La epilepsia de ausencias es la forma más común de epilepsias primaria generalizada presente en preescolares y escolares. Considerada de frecuente aparición, esta epilepsia se describió desde 1824 por Calmeil, y se reconoce dentro el grupo de las epilepsias idiopáticas generalizadas (Engel, 2001). Se presenta con mayor frecuencia en pacientes de sexo femenino (60%). Representan 8% de todos los pacientes con epilepsia, con una incidencia anual de 6.3 por 100 000 en menores de 15 años. Existe antecedente familiar en 15 a 44% de los pacientes; la edad de inicio se encuentra entre los 4 y 8 años. Los individuos presentan desarrollo psicomotor y exploración neurológica normales (Berg, 1994; Gobbi, 2003; Tovia, 2006). En los estudios de genética molecular se ha evidenciado un trastorno poligénico con alteración en el receptor GABA en los cromosoma 6q, 5q34 y 9p (Berg, 1994; Dulac, 1995; Pellai, 2006; Tovia, 2006).

Neuropediatría • 777

Las epilepsias primarias generalizadas están consideradas como canalopatías cerebrales debidas a alteración de varios genes o polimorfismos del grupo SCN2A (Valzone, 2007). Los síntomas son diurnos, con periodos de pérdida súbita de la conciencia (4 a 20 seg). Durante el curso de las crisis aparecen automatismos motores simples como parpadeo o movimientos sutiles de las manos, con múltiples crisis en el día (Bye, 1999; Pellai, 2006; Tovia, 2006). Las ausencias se caracterizan por suspensión brusca de la actividad que el paciente está realizando asociada a pérdida de conciencia, automatismos bucolinguales, parpadeo, y duración inferior a 10 segundos. La hiperventilación exacerba las crisis (Pellai, 2006; Santos, 2005), y en 30% se presentan crisis tónico-clónicas generalizadas (Berg, 1994; Dulac, 1995; Pellai, 2006; Tovia, 2006). Con relativa frecuencia en estos pacientes se puede presentar comorbilidad neurológica con trastorno de hiperactividad y déficit de atención y trastornos del aprendizaje (Sinclair, 2007). Las variantes atípicas de ausencias pueden inicialmente resultar más difíciles de controlar, siendo las características clínicas similares en ambos tipos (Sinclair, 2007). El estado de ausencia se presenta en pacientes con ausencias atípicas y está asociado con un mal control de las crisis y un seguimiento inapropiado (Sinclair, 2007). El EEG debe realizarse en vigilia y se evidencian descargas paroxísticas de complejo punta-onda generalizada de 3 Hz, que se exacerban con la hiperventilación (figura 30-21; Pellai, 2006; Santos, 2005). En las ausen-

cias atípicas, el trazado del EEG demuestra lentificación de los ritmos de fondo, con descargas de inicio focal o difusa de punta-onda generalizada (Sinclair, 2007). El tratamiento debe iniciarse con monoterapia; los fármacos de elección son etosuccimida cuando no hay crisis tónico-clónicas generalizadas, valproato sódico o ácido valproico (Hirtz, 2002; Burgeois, 2000; Tovia, 2006). En un pequeño grupo de pacientes se presentan ausencias de difícil control; en estos casos se recomienda la utilización de lamotrigina en dosis bajas en combinación con valproato de sodio o ácido valproico. Es importante recordar que el efecto secundario más común de la lamotrigina es el exantema cutáneo, especialmente en asociación con el ácido valproíco (Burgeois, 2000; Dulac, 1995; Tovia, 2006). La duración del tratamiento es de 3 a 4 años, de acuerdo a la evolución clínica y el EEG. Cerca de 80 a 95% de los pacientes presentan remisión en la adolescencia, y 1% persiste con crisis tónico-clónicas en la adolescencia. La desaparición de las anomalías características del EEG y la remisión clínica de las crisis son los indicadores del control de la enfermedad (Sherwin, 1993). Ausencias juveniles. Éste es un síndrome epiléptico generalizado, relacionado con la edad, que representa 10 a 20% de todas las ausencias. Se diferencian de las ausencias infantiles por la edad de inicio (mayor de 8 años), y por una mayor frecuencia de las crisis. Un 38% de los pacientes puede presentar ausencias, y 80% tiene crisis tónico-clónicas generalizadas, las cuales son precedidas

sens 200μV ×1 1 Fp1-F3 2 F3-C3 3 C3-P3 4 P3-O1 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0

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5 Fp1-F7 6

F7-T3

7

T3-T5

8 T5-O1 9 Fp2-F8 10

F8-T4

11

T4-T6

12 T6-O2 13 Fp2-F4 14 F4-C4 15 C4-P4 16 P4-O2 17

Fz-Cz

18

Cz-Pz

Figura 30-21. Electroencefalograma en un paciente con ausencias. Nótese la presencia de punta onda lenta de 3 cps.

778 • Neurología

por ausencias. En estos pacientes se ha identificado una mutación del receptor GABA-A en el cromosoma 5q34. El EEG, que es el estudio diagnóstico de elección, demuestra un patrón eléctrico similar a las ausencias infantiles. El tratamiento se realiza con ácido valproico o valproato de sodio (Tovia, 2006). Existe una respuesta adecuada al tratamiento con monoterapia en un 80% de los pacientes. Empero, en menos de 10% de los casos no se observa una respuesta positiva al ácido valproico. En estos casos se recomienda la administración de lamotrigina (Hirtz, 2002; Dulac, 1995; Tovia, 2006; Sherwin, 1993; Sinclair, 2007). Epilepsia mioclónica juvenil. Es un síndrome genéticamente determinado, que incluye crisis generalizadas, sobre todo mioclónicas matutinas, tónico-clónicas generalizadas y ausencias. Reconocidas en el grupo de idiopáticas generalizadas con fenotipos variables de presentación (Engel, 2002), se les considera parte de una variante del espectro de las epilepsias idiopáticas del adolescente (ausencias juveniles y epilepsia con crisis tónico-clónicas). En 40% de los casos es posible identificar un antecedente familiar positivo, con heterogeneidad en los grupos familiares (Berg, 1994; Dulac, 1995; Cavalleri, 2007). Las anormalidades genéticas asociadas con esta entidad se han encontrado en los cromosomas 6p y 19p. Además, en el cromosoma 19 se ha evidenciado la presencia del haplotipo Hp13 (Cavalleri, 2007; Panayotopoulos, 1994; Serratosa, 1996; Elmsiie, 1997). La epilepsia mioclónica juvenil se presenta en ambos sexos y tiene una prevalencia de 10% en pacientes con epilepsia menores de 17 años de edad. El 80% de los pacientes inicia sus crisis entre los 12 y 18 años (Cavalleri, 2007). Su presentación clínica incluye crisis mioclónicas, tónico-clónicas generalizadas y ausencias típicas. Estas últimas son las primeras en aparecer, iniciando entre los 5 y 16 años de edad, seguidas de crisis tónico-clónicas unos meses después y, por último, mioclonías entre 1 y 9 años más tarde. Su incidencia se estima en 10.2% (Panayotopoulos, 1999). Las manifestaciones clínicas más frecuentes son mioclonías (aparecen al despertar, son arrítmicas, irregulares y breves, más usuales en extremidades superiores y unilaterales), ausencias (se presentan en un tercio de estas personas, y son más intensas en pacientes de edades más tempranas; Panayotopoulos, 1999), crisis tónico-clónicas (se presentan tras una mioclonía, especialmente cuando ésta se hace más frecuente y grave), y estado epiléptico (ocurre al despertar asociado a deprivación de sueño y/o abandono del tratamiento, su presentación incluye crisis de ausencias entremezcladas con mioclonías; Panayotopoulos, 1994; Serratosa, 1996; Salas 1999). Los factores precipitantes más importantes de esta epilepsia son la privación de sueño, la fotoestimulación, la fatiga, la menstruación y el alcohol. La exploración neurológica es normal. El estudio diagnóstico de elección es el EEG, el cual en el estado interictal puede ser normal, aunque a menudo muestra descargas generalizadas con patrón irregular de polipunta y punta-onda que oscila entre 3 a 6 Hz. Con frecuencia se presentan respuestas fotoparoxísticas durante la estimulación lumínica; hasta un tercio de los pacientes puede presentar alguna actividad

(Capítulo 30)

focal. El EEG ictal muestra un patrón de salvas de polipuntas de 0.5 a 2 seg de duración (Panayiotopoulos, 1999; figura 30-22). En algunos pacientes se debe realizar videotelemetría con el fin de identificar los tipos de crisis, al igual que en personas de difícil control, y en aquellos en quienes se desea descartar la presencia de eventos no epilépticos (Berg, 1994; Gobbi, 2003; Cavalleri, 2007; Panayotopoulos, 1994). Los estudios de IRM están indicados en pacientes de difícil control (Panayotopoulos, 1999). El adolescente con epilepsia mioclónica juvenil debe ser educado para prevenir factores desencadenantes y para promover la adhesión al tratamiento, los cuales son los principales determinantes del control de las crisis. Al respecto, se debe recomendar a estos individuos una adecuada higiene de sueño (8 h diarias de sueño), evitar el abuso de bebidas alcohólicas y la exposición a luces intermitentes de alta frecuencia, y prevenir exceso de trabajo (fatiga) (Cavalleri, 2007; Panayotopoulos, 1994). El tratamiento de elección es el ácido valproico o valproato sódico con el cual se logra el control de las crisis en 70 a 80% de los casos (Callaveri, 2007). En pacientes con control inadecuado o con efectos secundarios se recomienda lamotrigina o topiramato (Hirtz, 2002; Burgeois, 2000; Cavalleri, 2007; Panayotopoulos, 1994; Cavalleri, 2007; Sheth, 2006). La duración del tratamiento es por los menos de cuatro años; es importante recordar que 30% de los pacientes continuará con crisis en la vida adulta, por lo cual algunos autores recomiendan prolongar el tratamiento farmacológico hasta la edad adulta (Serratosa, 1996; Elmsiie, 1997; Cavalleri, 2007; Sheth. 2006). Epilepsia con crisis tónico-clónicas exclusivas. Conocida como epilepsia tónico-clónica del despertar (Gobbi, 2003), se clasifica dentro de las epilepsias idiopáticas generalizadas. Su descripción más aceptada data de 1992. Puede aparecer entre los 8 a 9 años, pero es más frecuente en el segundo decenio de la vida, siendo más alta su aparición entre los 14 a 16 años. Predomina en mujeres, y las primeras crisis sulen coincidir con la menstruación (Genton, 2007). Sus síntomas son diurnos, generalmente de 30 min tras el despertar, aunque se han descrito en la noche y durante el sueño. Las crisis son poco frecuentes, con solamente una crisis al año en 40 a 70% de los afectados. En menos de 12% de los casos se observan crisis una vez a la semana (Genton, 2007; Panayotopoulos, 1999; Sherwin, 1993). El origen de esta epilepsia es multifactorial. La variabilidad de la expresión en diferentes pacientes puede ser el resultado de la interacción entre genes identificados (locus en cromosomas 6, 8 y 15) y desconocidos (Durner, 2006). El EEG interictal es normal y el EEG ictal muestra un patrón de descargas generalizadas precipitadas por la deprivación de sueño y/o ingesta de alcohol (Wolf, 1992). Otro factor desencadenante es la estimulación lumínica intermitente que se da en condiciones naturales, como líneas discontinuas de una carretera, videojuegos y luz de discotecas. El tratamiento con ácido valproico, y en menor medida con carbamazepina y fenobarbital, es efectivo para el control de las crisis hasta en 70% de los pacientes. Las recurrencias pueden ser

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15:14:38

MIOCLONIAS

Figura 30-22. Electroencefalograma en un paciente con epilepsia mioclónica juvenil.

comunes en los primeros 5 a 10 años. La lamotrigina, el topiramato y el levetiracetam son alternativas de tratamiento (Arzimanoglou, 2007; Janz, 1991).

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SÍNDROMES NEUROCUTÁNEOS Los síndromes neurocutáneos se caracterizan por su naturaleza displásica y la tendencia a formar tumores, especialmente de piel y sistema nervioso (SN). Son conocidas como "facomatosis" (del griego phakos=lenteja, lunar o mancha; marca de nacimiento). Este nombre fue dado por Van der Hoeve en 1923. Estas entidades son hereditarias a excepción del síndrome de Sturge-Weber. En un número importante de casos pueden presentarse por mutación espontánea (Berg, 1994; Gerilyn, 2006). Los síndromes neurocutáneos mejor identificados son la neurofibromatosis o enfermedad de Von Recklinghausen (NF), el complejo esclerosis tuberosa (ET), el síndrome de Sturge-Weber, la enfermedad de Von Hippel-Lindau, y la ataxia-telangiectasia. Otras formas menos conocidas y poco frecuentes se pueden clasificar de acuerdo a su mecanismo hereditario en (Gerilyn, 2006): autosómica dominante (síndrome de Rendy-Osler-Weber–telangiectasia hemorrágica–), autosómica recesiva (síndromes de

Chediak-Higashi, de Divry-Van Boegart, de Meckel Gruber, y xeroderma pigmentosa), ligadas al cromosoma X (síndromes de Albright -displasia quística poliostótica-, de Zinsser-Cole-Engman, y enfermedad de Fabry), y de mecanismo hereditario desconocido (síndrome de Cobb -angiomatosis cutaneomeníngea-).

Neurofibromatosis La neurofibromatosis (NF) o enfermedad de VonRecklinghausen es una entidad con un mecanismo hereditario autosómico dominante. También se ha observado que la enfermedad se debe a mutaciones espontáneas (de novo) en 50% de los casos. La prevalencia de la NF1 es de 1:4 000 personas, y la de NF2 es de 1:50 000 personas (NIH Consensus 1988). Aunque esta enfermedad fue descrita por Von-Recklinghausen, éste a su vez le dio crédito a Tilesius (1793) por la primera descripción en un paciente con múltiples tumores fibrosos en la piel (Bauer, 1990; Brewer, 1997). Wishart (1822) y Smith (1849) describieron varios pacientes con manchas color café, y presencia de "tumores cutáneos" que se acentuaban en nervios periféricos. Estas manchas las describieron Marie, Bernard y Chauffard en 1896 (Adornato, 1977; Von-Recklinghause, 1982). La asociación de esta

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enfermedad con el hallazgo de pecas axilares la realizó Crowe en 1964. En 1937, Lisch prestó atención a los nódulos pigmentados del iris en la NF1; su prevalencia la estableció Riccardi en 1981 (Bauer, 1990; Brewer, 1997; Preiser, 1986). Posteriormente, Peiser y Davenport en 1981 concluyeron que su transmisión se hace en forma autosómica dominante, lo cual fue confirmado por Borberg y Crowe (Preiser, 1986; Kandt, 2002). Es una displasia de tejidos neuroectodérmicos y mesodérmicos que puede afectar cualquier órgano en forma primaria o secundaria, y lesionar los sistemas nerviosos central (SNC) y periférico (SNP). La NF se caracteriza por expresión clínica variable; afecta el crecimiento de las células del tejido nervioso y se presenta en cualquier época de la vida (Berg, 1004; Adornato, 1977; VonRecklinghausen, 1982; NIH Consensus 1988). Los signos clínicos de esta enfermedad incluyen manchas café con leche (cafe au lait), tumores blandos, neurofibromas en el recorrido de los nervios periféricos, hamartomas subcutáneos, retardo mental, hipertensión arterial, propensión a desarrollar tumores en el SNC, y disfunción de otros órganos. Clínica. En los cuadro 30-8 y 30-9 se presentan los criterios para el diagnóstico de la NF1 y NF2. La NF1 se observa en pacientes de ambos sexos; las lesiones cutáneas son en parches, difusas o focales y generalmente preceden cualquier alteración neurológica. Las manchas café con leche (figura 30-23) están presentes desde el nacimiento, y varían de pocos milímetros a centímetros; se encuentran comúnmente en el tronco y las extremidades, y probablemente no aumentan en número o en tamaño después del primero o segundo año de vida. También pueden manifestarse áreas de hiperpigmentación difusa o en parches (Berg, 1004, Adornato, 1977; Von-Recklinghause, 1982; Gerilyn, 2006). Las pecas axilares o inguinales son un dato importante de la enfermedad. Aunque la hiperpigmentación en la NF y en el síndrome de Albright son similares, se diferencian anatomopatológicamente. Los tumores cutáneos son neurofibromas en la mayor parte de los casos de NF1 y se encuentran en la dermis o adyacente a ella. Estos tumores se pueden palpar como pápulas firmes, que van desde milímetros hasta centímetros; pueden ser aplanados, sesiles o pedunculados (figura 30-24). Las áreas de hipopigmentación pueden ser similares a las que se pre-

(Capítulo 30)

Cuadro 30-9. Criterios para el diagnóstico de la neurofibromatosis tipo 2 (NF2) • • •

•

Neurinoma del acústico diagnosticado por imagenología (TAC craneal o resonancia magnética) Un familiar en primer grado de consanguinidad con NF2 Neurinoma unilateral del acústico, o dos o más de los siguientes: – Neurofibroma – Menigioma – Glioma – Schwannoma Catarata subcapsular posterior juvenil

sentan en la esclerosis tuberosa (Berg, 1004; Adornato, 1977; Brewer, 1997; Von-Recklinghause, 1982; Gerilyn, 2006). Los neurofibromas pueden desarrollarse con el tiempo sobre el trayecto de los nervios periféricos. Los neuromas plexiformes pueden aparecer en cualquier parte, afectan las órbitas y región periorbitaria y pueden asociarse a hipertrofia de las extremidades. Áreas difusas de hiperpigmentación de la piel pueden ser la única manifestación temprana de un neuroma plexiforme (Berg, 1004; Adornato, 1977; Bauer, 1990). Los nódulos del iris o nódulos de Lisch son hamartomas melanocíticos. Su hallazgo corrobora el diagnóstico de NF1 en pacientes cuyas manchas café con leche son la única manifestación de la enfermedad. Los nódulos de Lisch son bilaterales y están presentes en 10% de los pacientes menores de 6 años, en 50% de aquellos menores de 30 años, y en 100% de los de 60 años (figura 30-25).

Cuadro 30-8. Criterios para el diagnóstico de la neurofibromatosis tipo 1 (NF1) • • • • • • •

Seis o más manchas café con leche de más de 5 mm de diámetro en niños prepúberes, y de 15 mm en pospúberes Dos o más neurofibromas de cualquier tipo o un neuroma plexiforme Pecas en axilas o en áreas inguinales Glioma óptico Dos o más nódulos de Lisch (hamartomas del iris) Lesión ósea: displasia esfenoidal, adelgazamiento de la corteza de los huesos largos con o sin seudoartrosis Familiar en primer grado de consanguinidad (padres, hermanos, hijos) afectado con NF1 de acuerdo con los criterios anteriores (Bauer, 1990; Brewer, 1997)

Figura 30-23. Paciente con neurofibromatosis obsérvese la presencia de manchas café con leche.

Neuropediatría • 781

Figura 30-24. Neurofibromas en un paciente con neurofibromatosis.

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El glaucoma congénito puede ser una manifestación de NF1; se presenta cuando el neurofibroma afecta el párpado. Los gliomas ópticos pueden ocurrir con frecuencia en casos con NF1 (15 a 20% de los pacientes) y manifestarse con disminución de la agudeza visual, defectos de los campos visuales, o con signos y síntomas de aumento de la presión intracraneal (figura 30-26). El glioma puede afectar el nervio óptico, el quiasma, las radiaciones ópticas, y el hipotálamo; raramente se presenta como un síndrome diencefálico o como pubertad precoz (Berg, 1004; Adornato, 1977; Bauer, 1990; Truhan, 1993). Los tumores intraespinales son solitarios o múltiples, intradurales o extradurales, y pueden estar acompañados de anomalías como siringomielia. Se asocian con ensanchamiento del agujero u orificio afectado y defecto del hueso contiguo, o ambos. Los tumores intraespinales pueden expandirse lentamente. En 2 a 7% de los casos presentan cambios sarcomatosos. Algunos autores concluyen que los tumores alrededor de los nervios en pacientes con NF1 son neurofibromas, y los que rodean los nervios

Figura 30-25. Nódulos de Lisch en un paciente con neurofibromatosis.

Figura 30-26. Glioma del nervio óptico en un paciente con neurofibromatosis.

en la NF2, con mayor frecuencia son schwannomas. La neoplasia más común en NF1 es el neurofibrosarcoma (Preiser, 1986; Adornato, 1977; Truhan, 1993). La macrocefalia y la estatura corta son comunes en pacientes con NF1. Se ha informado escoliosis en 10 a 40% de los casos, la cual se presenta después de los seis años de edad y puede ser progresiva (Bauer, 1990). Retardo mental y convulsiones, aunque no necesariamente relacionados, ocurren en 10% de la población pediátrica. Los problemas cognitivos son más comunes con promedios más bajos para el grupo; en un 40% se han descrito trastornos del aprendizaje y trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH; Aars, 2000; Krabs, 2008). La gravedad de la NF1 se correlaciona con el déficit cognitivo y con un profundo impacto en el rendimiento académico en la época escolar y adolescencia (Brewer, 1997; Krabs 2008). La hipertensión arterial en escolares y adolescentes puede ser secundaria a la proliferación de la íntima o de la capa fibromuscular de la media en las arterias renales pequeñas (Kandt, 2002). Se han descrito alteraciones estructurales cerebrales como heterotopías neuronales y anormalidades de la citoestructura cortical en las neuroimágenes (Adornato, 1977; Gerilyn, 2006; Truhan, 1993). En la NF1, las radiografías de cráneo pueden mostrar abombamiento de la fosa media, agrandamiento de la

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silla turca, silla turca en J, y anormalidades en las alas del esfenoides. Son comunes los defectos óseos de las órbitas y suturas lambdoideas (Adornato, 1977; Truhan, 1993). El agrandamiento del foramen óptico puede estar asociado con la presencia de un glioma óptico. Las radiografías de la columna pueden mostrar ensanchamiento de los forámenes intervertebrales, cifosis y meningocele anterior (Bauer, 1990; Adornato, 1977). Hay una relacion entre el crecimiento del hueso y la presencia de neuromas plexiformes. Al respecto se ha postulado que los neurofibromas pueden acompañarse de rarefacción del tejido subperióstico adyacente. El abombamiento de la tibia y del peroné puede estar presente desde edades tempranas, con fracturas espontáneas, consecuencia del desarrollo de seudoartrosis, que generalmente ocurren en la unión del tercio medio con el distal (Berg, 1994; Bauer, 1990; INH Consensus 1988). Genética. La NF1 se trasmite con un mecanismo hereditario autosómico dominante, y 50 % de los casos puede presentarse como mutaciones nuevas. El gen de la NF se ha clonado cerca del centrómero del cromosoma 17. El gen del receptor del factor de crecimiento del nervio se ha clonado en el sitio 17q12-17q22. El producto del gen de la NF1 ha sido llamado "neurofibromina", y es una proteína activadora de guanina trifosfatasa. En 1987, Rouleau y colaboradores informaron que el gen de la NF2 se encuentra en el cromosoma 22. Posteriormente, se señaló que el locus de la NF2 se localiza cerca del centro del brazo largo del cromosoma 22 (22q 11.1 a 22q13.1). El gen codifica la proteína llamada "merlina" o "schwannomina", la cual es un supresor tumoral (Bauer, 1990; Lannaccone, 1996). Parte de la variabilidad clínica que presentan los pacientes con NF1 se debe a las mutaciones que afectan el empalme del RNA mensajero y que corresponde al defecto más común de la NF (Aars, 2000). Se ha identificado un alto número de mutaciones de origen paterno, lo cual sugiere que éstas ocurren en las divisiones mitóticas durante la gametogénesis masculina (Jadayel, 1990). La neurofibromina actúa como controladora del crecimiento y de la división celular, dando lugar en la NF1 a proliferación celular y disminución de la apoptosis. En fecha reciente se informó de pacientes, quienes a pesar de tener características fenotípicas de la NF1, no reúnen los criterios clínicos necesarios para su diagnóstico. En estos casos se ha evidenciado la inactivación bialélica del gen de la NF1 en los melanocitos, los cuales son extraídos de las manchas café con leche. Los datos de análisis molecular muestran mosaicismos somáticos de las mutaciones del gen NF1 y el fenotipo diferente refleja el estado embrionario en que sucedió la mutación (Maertens, 2007). Otros estudios han informado la duplicación del gen NF1 identificado en el cromosoma 17q11.2 desde la zona del promotor hasta la región 3' no traducida (UTR), con deleción de 22 exones. Lo anterior sugiere que la duplicación intracromosómica puede contribuir a la alta tasa de mutaciones observadas en pacientes con esta enfermedad (Gervasini, 2002). Tratamiento. No se dispone de tratamiento definitivo para la NF1; éste es es sintomático y se debe enfocar

(Capítulo 30)

al control de los síntomas más evidentes en cada persona. Los neurofibromas periféricos son benignos, no necesitan extirparse a no ser que tengan cambios malignos. Los neuromas plexiformes pueden ser resecados por razones estéticas. Los tumores intracraneales se deben tratar, dependiendo del caso, con resección quirúrgica, radioterapia o quimioterapia. El tratamiento de los gliomas ópticos de la infancia aún es debatible, debido a que son tumores benignos (hamartomas) y a las secuelas que ocasionan en el niño. En lugar de una cirugía inmediata con radioterapia o quimioterapia, en estos pacientes se recomienda seguir el crecimiento del tumor y monitorear de manera frecuente las variaciones en la agudeza visual y en los campos visuales (Preiser, 1986). Se han realizado diferentes estudios para el tratamiento farmacológico de la NF1 con pocos resultados (Krab, 2008). No obstante, es posible que en el futuro, con la aplicación de la terapia genética, se puedan desactivar los genes causales de este tipo de enfermedad.

Esclerosis tuberosa (ET) La ET o enfermedad de Bourneville es un trastorno neurocutáneo, multisistémico, caracterizado por la triada de retardo mental, epilepsia y adenomas sebáceos. Esta enfermedad lesiona los tejidos que se originan en las tres capas germinativas (ectodermo, mesodermo y endodermo). En 1862, la enfermedad fue descrita por Von Recklinghausen, y Bourneville le dio el nombre de esclerosis tuberosa en 1880. En 1908, Voght enfatizó la asociación entre el adenoma sebáceo y la esclerosis cerebral descrita por Bourneville. En 1911, Sherlock introdujo el término poco aceptado de "epiloia" para describir la asociación de epilepsia y subnormalidad mental. Actualmente, se le conoce como complejo esclerosis tuberosa (Berg, 1994; Gerilyn, 2006; Gómez, 1988). La prevalencia de esta enfermedad en diferentes grupos poblacionales varía de 1:20 000 a 1:300 000 nacidos vivos. Se presenta en ambos sexos. Posiblemente se trata de un trastorno de la embriogénesis temprana, sin que se tenga certeza de esto (Maria, 2004; Webb, 1996; Cheadle, 2000). Genética. El mecanismo hereditario de la ET es autosómico dominante con expresividad variable y penetrancia incompleta. Tambien se presentan casos esporádicos (aproximadamente en 56 a 86% de los casos) debidos en gran parte a mutaciones espontáneas (mutaciones de novo). Se ha postulado que anormalidades en la porción distal del brazo largo del cromosoma 9q34 (TSC1) y en el cromosoma 16q3.3 (TSC2) son el factor genético de esta enfermedad (Cheadle, 2000; Hyman, 2000). Alteraciones en cualquiera de estos dos genes son la causa de la variante familiar de la enfermedad (Lyczkowski, D 2007). La presencia de estigmas en uno de los padres del paciente representa una probabilidad del 50% de aparición de la enfermedad en los hijos. Por el contrario, el riesgo de aparicion en los hijos es bajo cuando la ET es causada por una mutación espontánea. Anormalidades en TSC2 intervienen en la génesis de más de 70% de los casos esporádicos de ET, lo cual sugiere que las mutaciones en TSC1 causan una enfermedad

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menos grave, con una alta probabilidad de que los pacientes transmitan este defecto a su descendencia (Hyman, 2000; Van Slegtenhorst, 1987; Lyczkowski D, 2007). El gen TSC1 contiene 23 exones y codifica la proteína hamartina la cual contiene 116 aminoácidos, en tanto que el gen TSC2 contiene 41 exones y codifica una proteína diferente, llamada tuberina, la cual tiene 1 807 aminoácidos. Debe tenerse en cuenta que el gen TSC2 está en estrecha relación de contigüidad con el gen que origina la enfermedad poliquística del riñon (PKD-1), lo cual explica la presencia frecuente de esta última en pacientes con ET. Se cree que tanto la tuberina como la hamartina actúan como supresores tumorales. De hecho, se ha demonstrado que el complejo hamartina-tuberina inhibe la vía de rapamicina, la cual controla el crecimiento y proliferación celular (Curatolo, 2008). La mutación de estos genes llevaría a una inadecuada regulación en el crecimiento celular con formación de tumores (Cheadle, 2000; Van Slegtenhorst, 1987; Brook, 1994). Varios estudios experimentales de laboratorio sugieren que el sirolimus o sus análogos, por medio de la desregulación de mTOR que normaliza las células en TSC1 y TSC2, podría ser efectivo para el tratamiento de varias manifestaciones de la ET (lesiones de piel, linfagioliomiomas, angiolipomas renales y astrocitomas subependimarios; Bisler, 2008). Se cuenta con varias pruebas genéticas para detectar las mutaciones en los genes TSC1 y TSC2, cuya sensibilidad oscila entre 70 y 80%. Aunque los estudios de DNA complementan los criterios diagnósticos, debe recordarse que hasta en 20% de los casos esta prueba se relaciona con resultados falsos negativos (Hyman, 2000). Clínica. Los pacienten pueden presentar alteración de varios órganos y sistemas. Manifestaciones dermatológicas. De éstas, la más frecuente es el angiofibroma facial o adenoma sebáceo tipo "Pringle" (figura 30-27), que es la lesión más característica. Se presenta como excrecencias papulonodulares pequeñas de color rosado, rojo brillante o marrón claro localizadas en la región malar con distribución simétrica en alas de mariposa en las mejillas, los pliegues nasoge-

nianos, la nariz, la frente o en la región mentoniana. En ocasiones, se encuentran en tronco y extremidades (Berg y Gerilyn, 2006; Maria, 2004; Gomez, 1983). Desde el punto de vista histológico, consisten en tejido fibroso y vasos sanguíneos. Aparecen al año de edad, se observan en 33% de los pacientes mayores de dos años y en 80% de los niños en edad escolar; crecen durante la pubertad, convirtiéndose en un problema estético. Las máculas hipopigmentadas o "mácula blanca en forma de lanza " (figura 30-28) se presentan en orientación lineal, en forma de lanza o de hoja de fresno, con bordes irregulares pero bien delimitadas. Su tamaño varía de 0.5 a 3 cm de diámetro y algunas son más pequeñas con apariencia de lesión en "confeti"; pueden ser únicas o múltiples. La presencia de dos o más de estas lesiones son la base para el diagnóstico de la enfermedad. Debido a que son hipopigmentadas se ven mejor utilizando la lámpara de Wood (luz ultravioleta). La hipopigmentación es el resultado de la melanización inadecuada de los melanosomas en las células sintetizadoras de pigmento. Se localizan en el tronco, las extremidades, y a veces en la cara. Se pueden encontrar desde el nacimiento y en aproximadamente 80% de pacientes se detectan a los dos años. Debe recordarse que alrededor de 0.8% de los recién nacidos normales tiene máculas hipopigmentadas (Maria, 2004; Gomez, 1983; Ess, 2005). Las placas de Shagreen (figura 30-29) son lesiones que se presentan en la región lumbosacra o en glúteos, se palpan como piel de naranja, o empedrado, o papel de lija. Son grandes, firmes, de color piel, amarillo, verde grisáceo o café claro. Hacia los 15 años se evidencian en 50% de los pacientes los fibromas ungueales de Koenen, los cuales son nódulos de tamaño miliar que protruyen entre la lámina ungueal y el borde libre de la uña (subungueales y periungueales). Se localizan en las manos y en los pies. Las manchas café con leche son menos frecuentes en estos pacientes (7 a 16% de los casos). Las personas también pueden presentar pigmentaciones anormales del cabello (gris o blanco) previas a la aparición de máculas hipopigmentadas. En la actualidad, se considera que dos o más lesiones de un órgano o dos lesiones en órganos diferentes confirman el diagnóstico

Figura 30-27. Angiofibroma en la cara de un paciente con esclerosis tuberosa.

Figura 30-28. Mancha hipopigmentada en un paciente con esclerosis tuberosa.

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Figura 30-29. Placas de Shagreen en un paciente con esclerosis tuberosa.

(Gomez, 1983; Maria, 2004; Roach, 2004; Ess, 2005; Datta, 2008). En lactantes, las máculas hipomelanóticas y epilepsia sugieren fuertemente el diagnóstico de ET (Datta, 2008). Afección del sistema nervioso central. Crisis convulsivas pueden observarse desde los primeros meses de vida y se presentan en casi 90% de los pacientes al finalizar la adolescencia. Cerca de una tercera parte de los pacientes manifiestan convulsiones neonatales y espasmos infantiles o síndrome de West. Según esto, se ha informado que 20 a 50% de lactantes con espasmos infantiles presentan ET. En etapas posteriores de la vida, estos pacientes pueden tener síndromes convulsivos difíciles de tratar como el síndrome de Lennox-Gastaut. Además, hay una relación entre la incidencia de retardo mental y la edad temprana de aparición de las convulsiones; sin embargo, la incidencia de crisis convulsivas puede disminuir con la edad. Desafortunadamente, un número alto de casos es resistente a la mayor parte de los anticonvulsivos. Otras medidas terapéuticas que se han utilizado con resultados variables son la estimulación del nervio vago, la dieta cetogénica y la extirpación de los focos epileptogénicos, lo cual en algunos casos resulta en un control parcial de las crisis y mejoría variable del desarrollo cognitivo (Imán, 2000; Thiele, 2004, Datta, 2008). La vigabatrina ha demostrado ser efectiva para el tratamiento de pacientes con espasmos infantiles. En fecha reciente se informó de la efectividad de la combinación de levetiracetam y vigabatrina (Collins, 2006). El retardo mental en estos pacientes puede ser leve o profundo, y al igual que las crisis convulsivas, su aparición se ha asociado con alteraciones en la histogénesis cerebral. Es importante tener en cuenta que el retardo mental puede agravarse por la falta de control de las crisis convulsivas, así como por el aumento de la presión intracraneal en algunos pacientes. Algunos sujetos presentan características autistas, y se ha evidenciado autismo entre el 60 a 80% de los pacientes con diagnóstico de ET (Asano, 2001; Weber, 2000). Alrededor de 33 a 38%

(Capítulo 30)

de los enfermos con signos clínicos de la enfermedad tienen inteligencia normal o desarrollo normal durante los primeros años con deterioro intelectual posterior, por lo general de los 8 a 14 años de edad (Gomez, 1983; Hyman, 2000; Maria, 2004; Roach, 2004; Datta, 2008; Collins, 2006). En 1 a 4% de los casos se ha descrito una asociación con autismo y trastornos generalizados del desarrollo, especialmente en niños con diagnóstico de síndrome de West y epilepsia refractaria. Al respecto, el trastorno del espectro autista y las alteraciones del comportamiento se han correlacionado con alteraciones de la estructura cerebral en las regiones corticales y subcorticales (Collins, 2006; Jeste, 2008; Asano, 2001; Eluvanthegal, 2006; Weber, 2000). Las personas con alteraciones del comportamiento son hiperactivas, a menudo destructivas, que explotan fácilmente (Jeste, 2008; Asano, 2001; Eluvanthegal, 2006). Las calcificaciones intracraneales corresponden a placas de esclerosis ubicadas sobre todo en los giros de la corteza. Tienen una frecuencia de 60% en niños mayores de 10 años (Gomez, 1983; Altman, 1988; Jeste, 2008; Mart Bonmati, 2000). Los tumores cerebrales se localizan cerca del agujero de Monro, en las paredes de los ventrículos laterales, o en la porción anterior del tercer ventrículo, y son del tipo espongioblastoma, meningioma o astrocitoma de células gigantes (Altman, 1988; Roach, 2004; Huntsman, 2006; Mart Bonmati, 2000). Alteraciones oftalmológicas. Los hamartomas de la retina (facomas) son una proliferación astrocítica asociada con malformación de células neurógenas y de fibras nerviosas de las capas de la retina, principalmente de las fibras de la glia. Los tumores retinianos se presentan en 50% de los casos, a veces son quísticos; pueden calcificarse y ser bilaterales y múltiples. El diagnóstico es difícil en niños pequeños, requiriéndose dilatación pupilar y oftalmoscopia indirecta. Se observan como placas o lesiones nodulares, amarillas, blancas, semitransparentes, en forma de racimos de mora y cercanas al borde de la papila, por la cual no producen en sí mismas problemas en la visión. A veces pueden confudirse con retinoblastoma, y en ocasiones se vascularizan originando hemorragias vítreas (Gomez, 1983; Maria, 2004; Hyman, 2000). Manifestaciones cardiovasculares. Los rabdomiomas constituyen la principal alteración cardiaca en niños con ET, presentándose en 50% de los casos. Algunos estudios han demostrado que la frecuencia de presentación de rabdomiomas es de 1:326 000, de los cuales 80% ocurre en pacientes con ET. Aunque pueden ser solitarios y ubicados en la punta del ventrículo izquierdo, también pueden ser múltiples y circunscritos e infiltrativos, afectando el miocardio difusamente. Algunos protruyen hacia la cavidad, dependiendo del tamaño y localización, y pueden originar arritmias, insuficiencia cardiaca o muerte súbita (Berg, 1994; Gerilyn, 2006; Gomez 1988; Webb, 1996). Manifestaciones renales. Los angiomiolipomas son nódulos que se originan del tejido mesenquimatoso, y que contienen grasa y vasos sanguíneos. Su frecuencia varía del 40 al 80%; pueden ocasionar hematuria o manifestarse como masas en los flancos. El diagnóstico se realiza con una biopsia en la cual se encuentra hiperplasia del epitelio con presencia de eosinófilos, lo cual es patogno-

Neuropediatría • 785

mónico de la ET. En ocasiones comprimen uréteres o la pelvis renal. Los quistes renales ocasionan sintomatología similar a los angiomiolipomas, se deben diferenciar mediante ecografía (ultrasonido) renal (Bernstein, 1991). Manifestaciones pulmonares. La afección pulmonar se presenta en menos de 1% de los pacientes. Se manifiesta como enfermedad quística pulmonar con presencia de nódulos pequeños y malformaciones quísticas o fibrosas localizadas. Las radiografias demuestran la presencia de un infiltrado reticular fino o en "panal de abejas". Desde el punto de vista clínico, se manifiesta con disnea progresiva, cor pulmonale o neumotórax espontáneo recurrente (Hyman, 2000; Gómez, 1988). Manifestaciones óseas. Estos pacientes pueden presentar en las manos y en los pies cambios quísticos y en la densidad del periostio (Altman, 1988; Roach, 2004). Diagnóstico. El cuadro 30-10 presenta los criterios utilizados para el diagnóstico de ET. Debe tenerse en cuenta que el diagnóstico definitivo se realiza con un criterio primario, dos secundarios o uno secundario y dos terciarios; el diagnóstico probable se hace con un criterio secundario y uno o tres terciarios, y el diagnóstico por sospecha se realiza con un criterio secundario y dos terciarios (Hyman, 2000). Análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR). La característica importante en el estudio del LCR es el aumento en la concentración de las proteínas, principalmente en cuando la expansión de nódulos intraventriculares interfiere con su circulación (Roach, 2004).

Cuadro 30-10. Criterios para el diagnóstico del complejo esclerosis tuberosa

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Hallazgos primarios • Angiofibroma(s) facial(es) • Fibromas ungueales múltiples • Tubérculos corticales en neuroimágenes o biopsia cerebral • Nódulos subependimarios múltiples calcificados que protruyen a los ventrículos • Astrocitomas retinianos múltiples Hallazgos secundarios • Parientes en primer grado afectados • Rabdomioma cardiaco • Hamartoma retiniano o parche acrómico • Tubérculos cerebrales • Nódulos subependimarios no calcificados • Placa de Shagreen • Placas en la frente • Linfangiomatosis pulmonar o imagen en "panal de abejas" en las radiografías de tórax • Angiomiolipomas renales unilaterales o bilaterales • Quistes renales Hallazgos terciarios • Máculas hipomelanóticas • Lesiones en piel tipo "confeti" • Estrías en el esmalte distribuido al azar en los dientes permanentes o temporales • Pólipos rectales hamartomatosos • Quistes óseos • Trastornos de migración y heterotopías • Fibromas gingivales • Hamartomas de otros órganos • Espasmos infantiles

Electroencefalograma (EEG). Aunque el EEG es normal en 50% de los casos, también puede mostrar descargas paroxísticas y cambios que sugieren lesiones que ocupan espacio, por ejemplo, un patrón de onda lenta. La hipsarritmia se observa en paciente con espasmos infantiles. En otros casos, los trazos pueden mostrar descargas paroxísticas focales o multifocales, actividad lenta o de punta-onda o de polipuntas, dependiendo del trastorno convulsivo asociado (Thiele, 2004; Datta, 2008; Collins, 2006; Aminoff, 1992). Estudios de neurorradiología. Las imágenes diagnósticas son de especial importancia en pacientes con formas incompletas de la enfermedad, en quienes el diagnóstico se apoya en los hallazgos neurorradiográficos. En 60% de los casos se detecta en las radiografias simples de cráneo la presencia de calcificaciones periventriculares o en el agujero de Monroe. También puede observarse un aumento en la densidad ósea del cráneo. La gammagrafía cerebral permite hacer el diagnóstico en más de 90% de los casos, debido a la capacidad de esta prueba para demonstrar la presencia de calcificaciones, aun cuando éstas no sean siempre específicas de la enfermedad. Al respecto debe tenerse en mente que las calcificaciones consisten en depósitos de calcio de diferente tamaño, ubicados en la cercanía de las paredes de los ventrículos laterales o del tercer ventrículo en las proximidades del agujero de Monro. Asimismo, pueden encontrarse masas calcificadas en la corteza y sustancia blanca (Altman, 1988; Roach, 2004; Huntsman, 2006, Mart Bonmati, 2000). Otros hallazgos en la gammagrafía cerebral son los hamartomas cerebrales, cuya mineralización puede ocurrir en los primeros meses y aumentar con el tiempo, tumores subependimarios, ventriculomegalia, áreas de desmielinización difusa, atrofia cortical y nódulo(s) subependimario(s) calcificado(s) (figura 30-30). En los estudios de resonancia magnética se puede encontrar distorsión de la citoestructura cortical, nódulos subependimarios (figura 30-31) y astrocitomas. Otras alteraciones visibles son áreas de heterotopias neuronales y hamartomas (Altman, 1988; Roach, 2004; Huntsman, 2006; Mart Bonmati, 2000). Ecocardiografia. Este un método confiable para el diagnóstico del daño cardiaco, aunque en algunas ocasiones, por la localización de los rabdomiomas (p. ej., en el ápex o punta), hay interferencias que impiden la visualización (Roach, 2004). Urografía excretora, ecografía abdominal y radiografía de tórax. La urografía excretora facilita el diagnóstico de malformaciones a nivel renal, sobre todo hamartomas. La ecografía abdominal y renal es el método más usado para corroborar el daño a los órganos abdominales. La radiografía de tórax es útil para detectar infiltrados reticulares y/o pulmones multiquísticos, al igual que la imagen "en panal de abejas" y el neumotórax recurrente (Bernstein, 1991). Radiografía de huesos largos. La radiografía de huesos largos es útil para demonstrar zonas de esclerosis, con disminución de la densidad ósea principalmente en el metacarpo y metatarso, donde a veces se presentan defectos quísticos y rarefacción del hueso con afección

786 • Neurología

A

(Capítulo 30)

B

Figura 30-30. Tomografía axial computarizada (A) y estudios de imágenes por resonancia magnética (B) en un paciente con esclerosis tuberosa. Nótese la presencia de nódulos subependimarios.

de las falanges, en especial de las manos. Estos cambios se presentan en 66% de los pacientes y aparecen más o menos hacia la pubertad (Altman, 1988). Tratamiento. No se dispone de un tratamiento específico para estos pacientes y el manejo es sintomático. La selección de anticonvulsivos depende del tipo de crisis. Por lo general, estos pacientes requieren de politerapia, en algunos casos con vigabatrina y/o levetiracetam principalmente en casos con espasmos infantiles. También están indicados la valoración de la función intelectual y la integración a programas de educación especial o de rehabilitación cuando se requiera. Algunos pacientes pueden beneficiarse del uso de estimulantes del SNC (metilfenidato, atemoxetina), en especial aquellos que cursan con hiperactividad. En algunos casos, por las razones antes expuestas, los pacientes pueden requerir neurocirugía, cirugía cardiaca o renal. Las lesiones en piel pueden irritarse, como consecuencia de traumatismos, constitur un problema estético que requiere de tratamiento dermatológico (Gomez, 1983; Maria, 2004; Hyman, 2000; Collins, 2006). En todos los casos debe proporcionarse asesoría genética. Es importante buscar estigmas en la piel de los padres, en la retina, en el SNC, en el riñón, etc. Por razones obvias, se requiere apoyo psicológico para el paciente y su familia. Pronóstico. Es variable, depende de la clínica, gravedad y sistemas dañados, además del grado de penetrancia y de la expresividad del gen, y de los hallazgos en el SNC. La expectativa de vida es en promedio de 30 años. Las causas más importantes de muerte son la insuficiencia renal en los adultos, los rabdomiomas, las infecciones respiratorias y las crisis convulsivas en los niños, y las neoplasias cerebrales en los adolescentes. Debe tenerse en cuenta que las alteraciones renales y la epilepsia son en especial importantes en adultos (Gomez, 1983; Maria, 2004; Hyman, 2000).

Síndrome de Sturge-Weber El síndrome de Sturge-Weber o angiomatosis encéfalotrigeminal se caracteriza por la presencia de una macha en vino de Oporto en la cara (hemangioma capilar), acompañado por malformaciones vasculares en las meninges subyacentes. La causa se desconoce, aunque el defecto ha sido informado en más de un miembro de una familia, lo que indica una predisposición genética (Berg, 1994; Gerilyn, 2006). Clínica. La mancha facial en "vino de Oporto" sigue la distribución del dermatoma sensorial de la primera, segunda o tercera porción del nervio trigémino (figura 30-31). Es muy frecuente la presencia de convulsiones focales o generalizadas refractarias asociadas a retardo mental. El paciente puede desarrollar hemiplejía y hemiatrofia, la cual ocurre contralateral a la atrofia hemisférica. Pueden presentarse glaucoma, exoftalmos, buftalmos, atrofia óptica y otras manchas cutáneas en vino de Oporto y angiomas retinianos. El angioma facial afecta la parte superior de la cara y la región periorbitaria, al igual que la coroides ipsolateral (figura 30-32); puede extenderse hacia otras partes de la cara como los labios, las encías, el paladar, la lengua, la faringe y la laringe (Berg, 1994; Gerilyn, 2006). El retardo mental es frecuente en estos pacientes, variando desde leve a moderado y relacionado con la refractariedad de las convulsiones y el daño estructural del SNC. La migraña es también frecuente en estos pacientes (Kossoff, 2007; Comi, 2008; Pascual Castroviejo, 2008). La presencia de epilepsia focal con generalización refractaria, estado epiléptico, lesiones oculares y hemiparesia aumentan las secuelas neurológicas en este síndrome (Pascual Castroviejo, 2008). Además de la presencia de epilepsia focal refractaria se han descrito casos de espasmos infantiles y de crisis mioclónicas en lactantes, las cuales son de difícil tratamiento (Ewen, 2007).

Neuropediatría • 787

bios cerebrales del síndrome de Sturge-Weber. Los estudios de IRM muestran un engrosamiento de la corteza, disminución de las circunvoluciones y anomalías de la sustancia blanca (figuras 30-33 y 30-34). Las imágenes con técnicas de T2 revelan focos pequeños hipointensos de señal (Gerilyn, 2006; Juhasz, 2007). Tratamiento. Estos pacientes requieren tratamiento de sostén. Deben manejarse con antiepilépticos, en la mayor parte de las ocasiones con politerapia. En pacientes con epilepsia refractaria la resección quirúrgica del lóbulo o lóbulos afectados y la hemisferectomía funcional temprana deben considerarse para disminuir la alteración cognitiva. Además de lo anterior debe proveerse un seguimiento médico, psicológico y apoyo al educador (Berg, 1994; Kossoff, 2007; Comi, 2008; Pascual Castroviejo, 2008).

Enfermedad de Von Hippel-Lindau

Figura 30-31. Mancha en “vino oporto” en un paciente con síndrome de Sturge-Weber.

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Las calcificaciones intracraneales se visualizan en las radiografías de cráneo de pacientes adolescentes y adultos. No es frecuente que las calcificaciones estén presentes desde el nacimiento. Éstas tienen un patrón lineal, una configuración paralela o una circunvolución comúnmente vistos en la región parietal y parietooccipital, semejando los rieles de un ferrocarril. Los estudios neurorradiográficos son complementarios en la evaluación de los cam-

Figura 30-32. Angioma epiescleral en un paciente con síndrome de Sturge-Weber.

Ésta es una entidad infrecuente, trasmitida en forma autosómica dominante con penetrancia incompleta, caracterizada por la asociación de hemangioblastomas retinianos y cerebelosos. Algunos pacientes desarrollan angiomas de la médula espinal asociados con siringomielia, tumores quísticos del páncreas y del riñón. La lesión patológica característica es el angioblastoma capilar. En 1933, Van Der Hoeve incluyó esta enfermedad dentro del grupo de las facomatosis, a pesar que las lesiones cutáneas son poco frecuentes. Algunos han preferido identificar el hemangioblastoma de la retina como la enfermedad de Von Hippel, y el hemangioma cerebeloso como la enfermedad de Lindau. En ocasiones esta entidad es silenciosa hasta la edad adulta cuando los pacientes presentan una lesión que ocupa espacio que

Figura 30-33. Estudio de IRM en un paciente con síndrome de Sturge-Weber. Nótese la presencia de un angioma leptomeníngeo occipital (flecha).

788 • Neurología

Figura 30-34. Estudios de IRM en un paciente con síndrome de Sturge-Weber. Obsérvese la presencia de un angioma leptomeníngeo.

generalmente es un hemangioblastoma cerebeloso (Berg, 1994; Gerilyn, 2006; Espinos, 2005). Genética. Es una enfermedad con un mecanismo hereditario autosómico dominante. Estudios de genética molecular han ubicado el gen causal en el cromosoma 3p25-26, el cual es relativamente pequeño y codifica un supresor tumoral (pVHL). Mutaciones en el gen VHL ocasionan disminución de la degradación de FIH (factor inducido por la hipoxia), lo cual aumenta la expresión de factores de crecimiento, con la formación de hemangioblastomas y del carcinoma renal. Se han identificado más de 300 mutaciones esparcidas en los tres exones del gen VHL, incluyendo deleciones parciales y completas, y mutaciones tipo nonsense y missense. Las mutaciones missense se han asociado con la presencia de feocromocitomas (Espinosa, 2005; Shuin, 2006). Tratamiento. Los hemangioblastomas de la fosa posterior se tratan mediante resección quirúrgica. La tasa de recurrencia es de 8 a 15%. Los hemangioblastomas de la retina deben ser seguidos clínicamente y, si en algún momento hay pérdida de la visión o desprendimiento de la retina, estas lesiones pueden ser tratadas con láser o crioterapia (Espinos, 2005).

(Capítulo 30)

Genética. El gen que origina la ataxia-telangiectasia se localiza en el cromosoma 11 (11q22-23), contiene 66 exones y codifica una fosfoproteína nuclear de 30 kDa (proteína ATM), la cual desempeña un papel fundamental en la respuesta celular al daño del DNA y en la regulación del ciclo celular. Esta proteína se activa por autofosforilación después de exposición a radiación ionizante. La forma clásica de ataxia-telangiectasia se produce por la presencia de dos mutaciones truncadas que ocasionan una pérdida total de la función de la proteína. Existen formas moderadas de la enfermedad, con un fenotipo más leve y un incio más tardío, debidas a mutaciones tipo misssense (Espinosa, 2005; Shuin, 2005; Taylor, 2005). Clínica. Aunque el desarrollo motor inicialmente puede ser normal, la ataxia aparece en los primeros años de vida. Inicialmente, los pacientes presentan torpeza al inicio de la marcha y, en ocasiones, semejan una encefalopatía estática moderada que en pocos años evoluciona a una ataxia prominente. La disartria es común, lo que lleva al diagnóstico equivocado de retardo mental (Taylor, 2005). Los hallazgos oculomotores están presentes antes de la aparición de las telangiectasias conjuntivales (figura 30-35) y se caracterizan por una lentificación en los movimientos voluntarios e involuntarios. Estos pacientes pueden presentar defectos en la iniciación de los movimientos sacádicos involuntarios de los ojos y con frecuencia asociados con apraxia oculomotora congénita. Las telangiectasias se presentan entre los 2 y 4 años, aunque en raras ocasiones pueden estar presentes desde el nacimiento o tan tarde como a los 14 años. Aparecen en las áreas expuestas de la piel, particularmente en zonas de fricción y con traumatismo como la aurícula, el puente nasal, y los espacios antecubitales o poplíteos. La exposición al sol aumenta su pigmentación. Puede también observarse envejecimiento prematuro del cabello y de la piel; además, esta última puede presentar vitíligo o manchas café con leche. Un número importante de pacientes presenta coreoatetosis, la cual, al igual que otros hallazgos motores, es más prominente en pacientes de edad avanzada (Berg, 1994; Espinos, 2005; Opeskin,

Ataxia-telangiectasia La ataxia-telangiectasia o síndrome de Louis-Bar es una enfermedad autosómica recesiva con una incidencia en EUA de 1: 40 000 nacidos vivos, y una prevalencia mundial de 1.2 a 5 × 100 000 nacidos vivos. Se caracteriza por ataxia cerebelosa progresiva, telangiectasias oculocutáneas, coreoatetosis, infecciones sinopulmonares, e inmunodeficiencia asociada a un desarrollo insuficiente o aplasia del timo con neoplasia linforreticular (Berg, 1994; Gerilyn, 2006).

Figura 30-35. Telangiectasias en la esclera de un paciente con ataxia telangiectasia.

Neuropediatría • 789

1998). Los pacientes con ataxia-telangiectasia tienen predisposición a desarrollar neoplasias, las más frecuentes de las cuales son la enfermedad de Hodking, la leucemia mieloide, el linfoma y el linfosarcoma. Fisiopatología. El mecanismo fisiopatológico de la ataxia-telangiectasia no es claro. Sin embargo, la mayoría de los pacientes tiene disminución o ausencia en la concentración de las inmunoglobulinas A y E, debido a reducción en su síntesis y a una alta tasa de catabolismo. Las inmunoglobulinas M, G1 y G3 son normales o altas, y las inmunoglobulinas G2 y G4 se encuentran disminuidas. Estos defectos humorales alteran la respuesta de anticuerpos a varias infecciones bacterianas y a antígenos virales (Espinos, 2005; Taylor, 2005). La sobrevivencia de estos pacientes es escasa y son muy pocos los que llegan a la edad adulta (Opeskin, 1998; Hodelin, 2000). Estudios neurorradiográficos. Las neuroimágenes revelan atrofia cerebelosa y alteraciones de la citoestrucutra cerebral acompañados de retardo en la mielinización y disminución en el volumen de la mielina (Hodelin, 2000; Habek, 2008; Tavani, 2003). Tratamiento. En estos pacientes está indicado el tratamiento de sostén, con especial atención a la prevención y tratamiento de las infecciones sinopulmonares. Los intentos por mejorar el estado inmunitario con la administración de transfusiones de plasma y trasplantes de timo fetal no afectan el curso de los síntomas neurológicos.

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ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR La enfermedad cerebrovascular (ECV) en la edad pediátrica presenta características que la diferencian de la del adulto. De acuerdo a lo anterior, es un diagnóstico menos frecuente en niños y su presentación es más sutil, lo cual retrasa en algunos casos el diagnóstico definitivo. La ECV hemorrágica es más común en niños. Los factores de riesgo para la ECV en la edad pediátrica se relacionan con trastornos congénitos como cardiopatías, hemoglobinopatias, coagulopatias y anormalidades del desarrollo cerebrovascular (Roach, 2000; Roach, 2000). Son escasos los estudios que permiten establecer guías terapéuticas basadas en la evidencia, lo cual hace que el tratamiento se base en experiencias individuales en extrapolación de tratamientos recomendados para la población adulta (Roach, 2000, Roach 2000).

Epidemiología Se estima que la incidencia de la enfermedad cerebrovascular (ECV) isquémica (arterial y venosa) en la edad pediátrica es de 3.3 × 100 000 niño/año (CPISR, 1995; De Veber, 1995). En el registro canadiense, la ECV isquémico arterial representó 75% de todos los eventos isquémicos, en tanto que la trombosis venosa constituyó el 25% de los casos (CPISR, 1995; De Veber, 1995). En ese estudio, el riesgo de enfermedad cerebrovascular isquémica fue mayor en neonatos que en niños mayores (De Veber, 1995; Kylan, 2002). La causa de la ECV en la edad pediátrica varía con la edad. Al respecto, pueden

distinguirse tres grupos: 1) perinatal, 2) preescolar-escolar, y 3) adolescente. En cerca de 30% de los casos no se logra identificar un agente causal. La mortalidad es de 0.6 × 1000 000 niños, siendo mayor en varones (Arroyo, 2002; Jordan, 2006). Se estima que de 1 a 8% de los pacientes fallecen en la fase aguda, y 1 a 14% durante el seguimiento.

Factores de riesgo En el cuadro 30-11 se resume los factores de riesgo más importantes para ECV en la edad pediátrica. A pesar que en 30% de los casos no es posible identificar una causa determinada, con frecuencia estos pacientes presentan más de un factor de riesgo (De Veber, 2003; Kylan, 2002; De Veber, 2003; Linch, 2004). En algunos niños la causa de la ECV es obvia, como es el caso de pacientes con malformaciones cardiacas o anemia de células falciformes, o de niños con enfermedades crónicas que predisponen a ECV. En algunos casos, estados agudos como la deshidratación y la sepsis también pueden precipitar un episodio de isquemia cerebral (Linch, 2004; Gokben, 2007). Algunos estudios han informado la existencia de una asociación entre la ECV en la edad pediátrica y la presencia malformaciones de las arterias cerebrales, antecedente de infección por varicela zóster o de traumatismo, infecciones recientes y anemia (Linch, 2004; Jordan, 2006; Gokben, 2007). Alrededor de 10 a 15% de estos pacientes tienen coagulopatías, la más frecuente de las cuales es la mutación del factor V de Leiden (FV 1691 A; Gokben, 2007). Factores de riesgo cardiaco. Las cardiopatías congénitas son la causa más frecuente de ECV isquémica en la edad pediátrica, especialmente en niños con cardiopatías cianóticas o valvulopatías (Linch, 2002; Arroyo, 2002). Otros factores de riesgo de origen cardiaco son la presencia de comunicaciones entre las cavidades cardiacas, procedimientos cardiacos, y la enfermedad cardiaca adquirida (De Veber, 1995; Kylan, 2002). Con respecto a lo anterior, debe recordarse que de los casos de ECV asociados a procedimientos cardiacos, el 50% ocurre durante la cirugía o el cateterismo (Cupido, 1996). Enfermedad vascular sistémica. Ésta es una causa poco frecuente de ECV en la infancia y se considera como una razón de hemorragia intracraneal en un número reducido de pacientes (Linch, 2004). A pesar de ser poco comunes, estas entidades deben descartarse en el estudio inicial. Vasculitis. Las vasculitis como causa de ECV en la edad pediátrica son infrecuentes. Sin embargo, la meningitis bacteriana es la causa más frecuente de vasculitis intracraneal y ECV (Roach, 2000). Además, en algunos pacientes con meningitis crónica, la primera manifestación puede ser un evento cerebrovascular. La trombosis de senos venosos puede ser originada por meningitis purulenta, sinusitis, otitis media, mastoiditis e infecciones virales (Angelini, 1990). Cuando están presentes, la enfermedad cerebrovascular es parte de una vasculitis sistémica, por ejemplo, la poliarteritis nodosa, la arteritis de Takayasu, y la vasculitis asociada con la artritis reumatoide juvenil y la enfermedad inflamatoria intestinal (Rosman, 1992).

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(Capítulo 30)

Cuadro 30-11. Factores de riesgo para la ECV en la edad pediátrica Afecciones cardiacas • Defectos septales ventriculares y auriculares • Conducto arterioso • Estenosis aórtica • Estenosis mitral • Coartación aórtica • Mixoma o rabdomioma • Cardiopatías congénitas complejas • Cardiopatía reumática • Prótesis valvulares • Endocarditis de Libman-Sacks • Endocarditis bacteriana • Miocardiopatía • Miocarditis • Arritmias Enfermedades vasculares sistémicas • Hipertensión arterial • Hipotensión o depleción de volumen • Hipernatremia • Síndrome de vena cava superior • Diabetes Vasculitis • Meningitis • Infecciones sistémicas • Lupus • Poliarteritis nodosa • Angeitis granulomatosa • Arteritis de Takayasu • Artritis reumatoide • Dermatomiositis • Enfermedad inflamatoria intestinal • Uso de drogas (cocaína, anfetaminas) • Síndrome urémico hemolítico Vasculopatías • Síndrome de Ehlers-Danlos • Homocistinuria • Enfermedad de moyamoya • Enfermedad de Fabry • Seudoxantoma elástico • Deficiencia de NADH - CoQ reductasa • Síndrome de William

Clínica Las manifestaciones clínicas de ECV varían con la edad. Así, en recién nacidos, los síntomas más frecuentes son crisis convulsivas, letargia y temblor (Roach, 2000; Roach, 1988). En niños mayores es típica la presentación con hemiparesia, signos hemisensoriales, y defectos en el campo visual. La parálisis de la mirada y versión de la cabeza sugieren la presencia de una ECV supratentorial extensa (Barron, 1992) (figura 30-36). Algunos niños pueden presentar episodios de isquemia cerebral transitoria. En casos de hemorragia cerebral puede observarse deterioro del estado de conciencia, especialmente en aquellos debidos a hemorragias en la fosa posterior (Hack, 1996). Las hemorragias intraparenquimatosas extensas ocasionan cambios clínicos agudos con cefalea, hipertensión intracraneal y deterioro neurológico con alteración de la conciencia (Feucht, 1995).

Anormalidades hematológicas • Hemoglobinopatías • Púrpura trombocitopénica inmunitaria • Púrpura trombocitopénica trombótica • Trombocitosis • Policitemia • Coagulación intravascular diseminada • Leucemia y otras neoplasias Coagulopatías • Defectos congénitos de la coagulación • Uso de anticonceptivos orales • Embarazo y posparto • Deficiencia de antitrombina III • Factor V de Leyden • Deficiencia de proteínas S o C • Coagulopatía por insuficiencia hepática • Deficiencia de vitamina K • Anticoagulante lúpico • Anticuerpos anticardiolipina Anormalidades estructurales • Displasia fibromuscular • Agenesia o hipoplasia arterial • Malformación arteriovenosa • Telangiectasia hemorrágica hereditaria • Síndrome de Sturge-Weber • Aneurisma intracraneal Traumatismo • Maltrato infantil • Embolia grasa o aérea • Embolia por cuerpo extraño • Ligadura de carótida • Traumatismo vertebral debido a rotación cervical • Disección arterial postraumática • Arteriografía • Fístula carótida-cavernosa Anormalidades vasoespásticas • Migraña • Intoxicación por ergotamina • Vasoespasmo relacionado con hemorragia subaracnoidea

La trombosis venosa cerebral en niños es rara, con una incidencia menor de 1 × 100 000 niños por año; sin embargo, el reconocimiento de esta entidad en niños ha aumentado debido al uso de técnicas neurorradiográficas más avanzadas (Wasay, 2008). Ocurre con más frecuencia en lactantes menores de seis meses. En el recién nacido se han postulado múltiples factores de riesgo como causa de la trombosis venosa cerebral, incluyendo infecciones, deshidratación y factores maternos. En neonatos, los síntomas de presentación más comunes son hipotonía, crisis convulsivas e irritabilidad (Wasay, 2008). Con frecuencia, estos pacientes presentan signos clínicos asociados a la enfermedad de base como la meningitis en los lactantes. Las convulsiones son particularmente frecuentes. En casos de trombosis venosas, en especial grandes, el edema cerebral difuso y la hipertensión endocraneal son muy importantes (Feucht, 1995; Sebire, 2005;Wasay, 2008). Los déficits focales causados por infartos venosos a menudo desaparecen por completo (figura 30-37).

Neuropediatría • 791

Figura 30-36. Estudio de IRM en un paciente con un evento isquémico agudo en la distribución de la arteria cerebral media.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR EN EL PERIODO NEONATAL

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Encefalopatía hipóxico-isquémica. La asfixia, la hipoxia y la isquemia son causas importantes de lesión neurológica en el neonato (Nelson, 1998). Las manifestaciones

Figura 30-37. Estudio de imágenes por resonancia magnética en un paciente con trombosis de senos venosos. Nótese la presencia de una señal hiperintensa en el seno longitudinal superior.

clínicas de estas lesiones aparecen en el periodo neonatal inmediato. Los niños presentan inicialmente hipotonía seguida, al final del primer día de vida, por signos de debilidad (Nelson, 1998; Nowak-Gottl, 2003). Los recién nacidos a término pueden presentar como secuela cuadriparesia espástica con debilidad en la región proximal de los miembros, que es ocasionada por isquemia en las regiones de división de los lechos vasculares o en las áreas parasagitales del cerebro, las cuales corresponden a las regiones fronterizas entre la circulación de las arterias cerebral anterior y la media, o de las arterias cerebral media y la posterior (Golomb, 2008). Infarto cerebral en el recién nacido a término. En ausencia de asfixia perinatal, es frecuente no identificar la causa del infarto cerebral en el recién nacido. La localización más común es en el hemisferio izquierdo, y las causas más comunes son la embolia y la trombosis. Las convulsiones son la manifestación clínica más usual de la ECV isquémica en el recién nacido a término sin asfixia (Nelson, 1998; Linch, 2002). Las embolias cerebrales en el recién nacido se originan con mayor frecuencia cuando aún está en la placenta, o en el corazón, sobre todo en niños con un agujero oval permeable que permite el paso de émbolos desde la circulación venosa hacia la circulación arterial sistémica (Rivkin, 1993; Golomb, 2008). Otras causas importantes de una ECV isquémica en el recién nacido son las cardiopatías congénitas, en especial aquellas con derivaciones derecha-izquierda (p. ej., defectos del tabique o conducto arterioso permeable). También es importante tener en cuenta que la meningitis bacteriana puede ser una causa de trombosis arterial cerebral en el neonato a término (Sebire, 2005; Wasay, 2008). Los recién nacidos de bajo peso para la edad gestacional son muy susceptibles a presentar ECV. Aunque muchos de estos casos son idiopáticos, un número importante de ellos se debe a trastornos adquiridos por falta de suministro de oxígeno (tabaquismo materno) (Nelson, 1998; Rivkin, 1993; Linch, 2002). Otra causa de infartos cerebrales en el neonato es la trombosis de senos venosos cerebrales, la cual es un riesgo importante de infartos hemorrágicos. Entre los factores predisponentes para desarrollar esta entidad se encuentran infecciones, deshidratación, policitemia y deficiencia de proteína C (De Veber, 1998; Sebire, 2005; Wasay, 2008). Enfermedad cerebrovascular hemorrágica en el recién nacido. La ECV hemorrágica en el recién nacido puede ser de cuatro tipos: subdural, subaracnoidea, intraparenquimatosa e intraventricular. En el recién nacido a término, la hemorragia subaracnoidea es la más comun, en tanto que en prematuros la intraventricular y la intraparenquimatosa son más frecuentes (Nelson, 1998; Rivkin, 1993; Linch, 2002). Entre las causas de hemorragia subaracnoidea se encuentran traumatismo mecánico, desproporción cefalopélvica, y trabajo de parto prolongado con instrumentación que puede originar fuerzas internas sobre la cabeza del feto y ocasionar la hemorragia (Golomb, 2008; Linch, 2002). La hemorragia subaracnoidea puede presentarse por la extensión al espacio subaracnoideo de una hemorragia intraparenquimatosa o periventricular, o por la rotura de arterias leptomeníngeas superficiales en el espacio subarac-

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(Capítulo 30)

noideo. Las principales causas de hemorragia intraparenquimatosa son traumatismo craneoencefálico, malformaciones vasculares, coagulopatías, lesiones neoplásicas, infartos cerebrales, y algunas coagulopatías (Nelson, 1998; Rivkin, 1993; Golomb, 2008). Las manifestaciones clínicas del paciente con una hemorragia subaracnoidea dependen de la localización y de la gravedad de la hemorragia. En personas con laceraciones cerebrales es frecuente la alteración del estado de conciencia hasta el estupor o el coma, trastornos pupilares, anormalidades de los movimientos oculares, hiperextensión cervical y opistótonos (Nelson, 1998; Rivkin, 1993; Golomb, 2008; Linch, 2002).

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR DESPUÉS DEL PRIMER AÑO DE VIDA Aunque después del primer año de vida esta entidad es poco frecuente, las causas más comunes de ECV en el paciente mayor de un año se dividen en embólicas, trombóticas o hemorrágicas. Trombosis causadas por vasculopatías. La presencia de vasculopatías es infrecuente en neonatos y lactantes. En contraste, algunos consideran que éstas originan cerca de 50% de los casos de ECV en la edad preescolar y escolar (Cupido, 1996). Dependiendo de su causa, las vasculitis pueden dividirse en infecciosas y no infecciosas; estas últimas asociadas con enfermedades sistémicas. El diagnóstico de este tipo de entidades debe considerarse en pacientes con ECV recurrente, espcialmente la de tipo isquémico. Otros hallazgos que sugieren la presencia de una vasculitis son cambios encefalomalásicos, fiebre, lesiones neurológicas multifocales, lesiones dermatológicas y glomerulopatías (Roach, 2000; Sigal, 1987). Infecciones. Las infecciones bacterianas, y menos frecuencia las virales, son una de las causas más importantes de ECV en la niñez (Roach, 2000; Ganesan, 2003). Debe recordarse que el VIH puede producir vasculitis cerebral, a menudo relacionada con aneurismas. Otras causas infecciosas de vasculitis cerebral son el virus de la varicela zóster (asociado con angeítis y hemiplejía aguda), los virus de la rubéola y de cocksackie A9. Se ha postulado la existencia de un mecanismo immunitario para explicar la presencia de vasculitis y ECV en estos pacientes (Arroyo, 2002). La angiopatía posvaricela o una arteriopatía cerebral monofásica transitoria bien definida son las causas más probables de arteriopatía cerebral en la edad pediátrica (Chabrier, 2000). La incidencia de ECV en pacientes con esta forma de angiopatía es inferior a 1 en 13 000 casos de varicela (Sebire, 1999). Por lo general, esta complicación se presenta semanas a meses depués de la infección por varicela, y con mayor frecuencia afecta los núcleos de la base (figura 30-38) (Roach, 2000). Vasculitis autoinmunitarias. Las enfermedades autoinmunitarias suelen causar vasculitis especialmente en adolescentes y, en raros casos, en niños de edad escolar. Así, pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) pueden presentar infartos cerebrales causados por proliferación anormal y oclusion de las arteriolas cerebrales

Figura 30-38. Isquemia cerebral en un paciente con historia de varicela zóster.

(Roach, 2000; Sigal, 1987; Jordan, 2006). En estos enfermos también pueden observarse infartos en territorios arteriales de calibre mayor asociados con tromboembolias sistémicas a partir vegetaciones estériles en las válvulas cardiacas. Del mismo modo, un número de pacientes con LES pueden presentar ECV isquémica por un mecanismo inmunitario relacionado con la presencia del anticoagulante lúpico (Sigal, 1987; Gokben, 2007). Otra vasculitis asociada con ECV isquémica es la poliarteritis nodosa, en la cual hasta 20 a 40% de los pacientes presentan daño del SNC (Roach, 2000, Sigal, 1987). La enfermedad mixta del tejido conectivo, en la cual se superponen la polimioisitis, el lupus y la esclerosis sistémica, también puede afectar al SNC. Sin embargo, esta complicación es infrecuente en niños (Graf, 1993; Gokben, 2007). La arteritis de Takayasu también se asocia con ECV isquémica trombótica debido a la constricción luminal generada por la inflamación de la pared del vaso sanguíneo. Sin embargo, su presentación en niños es poco frecuente. El tratamiento con immunosupresores es de beneficio en estos pacientes (Roach, 2000; Gokben, 2007; Sigal, 1987). En cerca de 2% de los pacientes con púrpura de Schönlein-Henoch se puede presentar una arteritis necrosante con infiltrado inflamatorio que puede originar alteraciones neurológicas transitorias o permanentes (Kayyali, 2008). Finalmente, 1% de los pacientes con enfermedad de Kawasaki presenta signos neurológicos, generalmente convulsiones y hemiplejía. El SNC también puede estar afectado en pacientes con el síndrome urémico hemolítico. Se estima que en cerca de 20% de estos pacientes hay encefalopatía, y en 5% ECV isquémica en los hemisferios cerebrales y en los núcleos de la base (Sigal, 1987).

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Neuropediatría • 793

Enfermedad de moyamoya. La enfermedad de moyamoya se presenta con mayor frecuencia en sujetos menores de 15 años de edad. Para su diagnóstico debe confirmarse la presencia de oclusión o estenosis bilateral de la porción terminal de las arterias carótidas interna y proximal de las arterias cerebrales anterior y media. Aunque con frecuencia es idiopática, en un número importante de casos se encuentra asociada con otras entidades como síndrome de Down, neurofibromatosis, estenosis posrradiación, meningitis tuberculosa, displasia fibromuscular y anemia de células falciformes (Hannon, 1996; Aoyage, 1996; Moser 1996; Marden, 2008). Las manifestaciones clínicas más usuales son eventos isquémicos transitorios y trastornos motores persistentes de inicio repentino, en la mayor parte de los casos bilaterales y con convulsiones. También se pueden presentar movimientos anormales y deterioro intelectual progresivo. Las lesiones hemorrágicas son infrecuentes (Roach, 2000; Marden, 2008; Hannon, 1996; Harfield, 1997; Marden, 2008). En los estudios de angiografía cerebral de estos pacientes se observa un estrechamiento progresivo de la arteria carótida interna con oclusión en la porción supraclinoidea y estenosis de las ramas terminales en el mismo territorio arterial, lo cual lleva al desarrollo de una red anormal de vasos sanguíneos. En los estudios de anatomía patológica se documenta la presencia de proliferación endotelial, fibrosis y engrosamiento de la íntima. El diagnóstico se realiza con una angiografía cerebral, la cual muestra una red vascular fina con apariencia de "bocanada de humo que flota en el aire" (moyamoya en japonés) en la región de los núcleos de la base (variante etmoidal) o en los hemisferios cerebrales (variante hemisférica; Hanon, 1996; Aoyage, 1996; Marden, 2008). Los antiagregantes plaquetarios y los bloquedores de canales de calcio se han utilizado para el tratamiento de estos pacientes con malos resultados. El tratamiento quirúrgico (revascularización y puentes vasculares) también se ha usado con resultados mixtos en un número de pacientes con esta entidad (Hannon, 1996). Drepanocitosis. Se estima que aproximadamente 6% de los niños con una crisis de drepanocitosis presenta un infarto cerebral. Las manifestaciones neurológicas más comunes son hemiparesia, afasia y trastornos visuales. También puede observarse deterioro de las funciones cognitivas superiores, sobre todo en pacientes con lesiones isquémicas extensas (Jordan, 2006, Yeung, 1996). Con mayor frecuencia, las lesiones isquémicas se localizan en regiones corticales y subcorticales, en las zonas limítrofes entre dos lechos vasculares contiguos. La deformación de los vasa vasorum de las arterias cerebrales de calibre mayor, y la obstrucción de los vasos sanguíneos más pequeños por los drepanocitos se han postulado como los mecanismos que resultan en isquemia cerebral en estos niños (Moser, 1996; Gokben, 2007). En fecha reciente, se ha considerado que el uso de Doppler transcraneal permite identificar los niños con un mayor riesgo de presentar estas complicaciones. Displasia fibromuscular. La displasia fibromuscular es una enfermedad vascular idiopática caracterizada por una alteración segmentaria, no ateromatosa, generalmente

estenosante, que afecta a arterias de calibre intermedio. Puede alterar el sistema arterial sistémico en múltiples sitios, siendo más común en las arterias carótidas, vertebrales y en la cerebral media. En los estudios anatomopatológicos se observan regiones estrechas de fibrosis muscular que alternan con otras con dilatación luminal. La displasia fibromuscular se presenta con mayor frecuencia en mujeres, generalmente adolescentes. Las manifestaciones neurológicas más comunes son isquemia cerebral transitoria, soplos, tinnitus pulsátil, y signo de Horner. Los estudios de angiografía cerebral demuestran la presencia de vasos sanguíneos en "collar de perlas" o en "pila de monedas". En ocasiones, esta entidad puede asociarse con disección arterial, aneurismas saculares, y fístulas arteriovenosas (Graf, 1993; Linch, 2004).

Discrasias sanguíneas Trombocitopenia. La trombocitopenia es una causa importante de hemorragia intracraneal sólo cuando está asociada a traumatismo o a un recuento de plaquetas menor de 20 000/mm3 (De Veber, 2003). La anemia de células falciformes es el factor de riesgo más común en niños afroamericanos. La ECV isquémica debida a anemia de células falciformes se asocia con angiopatía progresiva que afecta las arterias de gran calibre como la arteria carótida interna y la arteria cerebral media (Roach, 2000; Moser, 1996). Los niños con anemia de células falciforme presentan un riesgo de ECV isquémica 200 a 400 veces superior que niños sanos (Chabrier, 2000). Coagulopatías. Las coagulopatías que más frecuentemente se han asociado con el desarrollo de ECV isquémica, arterial y venosa, son la deficiencia de proteínas C y S, y las mutaciones en el gen de la antitrombina III, el factor V de Leyden y la protrombina. Se estima que la presencia de una coagulopatía se puede documentar en aproximadamente 38% de los niños con ECV (De Veber, 1995; Gokben, 2007). También deben tenerse en cuenta los estados protrombóticos adquiridos como aquellos relacionados con hiperlipidemia, policitemia, anemia por deficiencia de hierro, y trastornos plaquetarios, aunque, como se mencionó antes, estos son infrecuentes en la población pediátrica (Andes, 1984; Gokben, 2007). El uso de L-asparaginasa en pacientes oncológicos también se ha asociado con el desarrollo de estados protrombóticos y ECV isquémica, en particular en el sistema venoso (Huang, 1996). Otra causa de coagulopatía en el paciente pediátrico es la presencia de anticuerpos antifosfolípidos, los cuales se han identificado en una cuarta parte de pacientes con un primer episodio de isquemia cerebral (Ganesan, 1998; Brey, 1990). En un estudio se encontró que hasta un 75% de niños con isquemia cerebral tiene anticuerpos antifosfolípidos positivos (Brey, 1990). La deficiencia del factor VIII es la discrasia sanguínea más asociada con hemorragia cerebral; otras causas son defectos heredados de coagulación, o uso de anticoagulantes, enfermedad hepática, leucemia y deficiencia de vitamina K (Roach, 2000; Chabrier, 2000; Wasay, 2008). En estos pacientes, la hemorragia suele ser causada por un traumatismo craneal menor (Andes, 1984).

794 • Neurología

Malformaciones vasculares. Las malformaciones arteriovenosas (MAV) son una causa frecuente de ECV hemorrágica, intraparenquimatosa o subaracnoidea en niños (Roach, 2000; De Veber, 1995). La incidencia de MAV en niños es de 1/100 000, en 10 a 20% de quienes éstas son sintomáticas (Andes, 1984). Otro tipo de malformaciones frecuentemente asociadas con ECV hemorrágica en niños son las fístulas arteriovenosas, las cuales causan hemorragias subdurales. Los aneurismas arteriales son menos comunes como causa de hemorragia intracraneal (Andes, 1984). Otra causa de hemorragia intracraneal en niños son las malformaciones cavernosas, de las cuales un tercio son de tipo familiar (Menvsky, 1997). Enfermedades metabólicas. Entre las causas metabólicas más importantes de ECV se encuentran las dislipidemias, la homocistinuria, la enfermedad de Fabry y otros errores congénitos del metabolismo (Roach, 2000; De Veber, 2003). Homocistinuria. La homocistinuria es ocasionada por varios defectos enzimáticos, el más frecuente de los cuales es la deficiencia de cistationina sintetasa, que cataliza el catabolismo de la homocisteína a cistationina, generando la acumulación de homocisteína y metionina. Esta entidad se hereda con un mecanismo autosómico recesivo y se asocia con un fenotipo marfanoide, retardo mental, luxación del cristalino, y tromboembolia. La hiperhomocistinemia lesiona el endotelio vascular, originando lesiones isquémicas en territorios arteriales o venosos. En estos pacientes está indicada la profilaxis con piridoxina y restricción de metionina (Clark, 2002). Deficiencia de sulfito oxidasa. En esta enfermedad autosómica recesiva la deficiencia de la enzima sulfito oxidasa o la depleción de su cofactor, el molibdeno, resulta en una anormalidad en el metabolismo de los sulfoaminoácidos con acumulación de sulfitos. Las manifestaciones clínicas más frecuentes en estos pacientes con retardo mental, convulsiones, luxación del cristalino, y hemiplejía aguda. No hay tratamiento específico para pacientes con esta entidad (Swaiman, 2003; Clark, 2002). Enfermedad de Fabry. La enfermedad de Fabry se hereda con un mecanismo ligado al cromosoma X. Esta entidad es causada por la deficiencia de la enzima ceramida trihexosidasa con acumulación de esfingolípidos trihexósido en el riñón, endotelio vascular y córnea. Los síntomas y signos por lo general aparecen en la adolescencia, siendo los más comunes los angioqueratomas, parestesias dolorosas e insuficiencia renal. La acumulación de esfingolípidos en el endotelio vascular puede causar ECV isquémica. El tratamiento debe estar dirigido a aliviar el color y mejorar la función renal. En la actualidad, se utiliza reemplazo en- zimático (Swaiman, 2003; Clark, 2002). Enfermedades mitocondriales. Las enfermedades mitocondriales, como el síndrome de Melas, son una causa infrecuente de ECV isquémica en la edad pediátrica. Esta entidad es orignada por una mutación en el DNA mitocondrial. Para un análisis más detallado de estas enfermedades referimos al lector al capítulo dedicado al estudio de las enfermedades neuromusculares. El tratamiento incluye coenzima Q10, carnitina, vitamina C, riboflavina, y esteroides (Roach, 2000; Clark, 2002; Feucht, 1995).

(Capítulo 30)

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR HEMORRÁGICA Hemofilia Entre los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de una hemorragia intracraneal en niños se encuentran las hemofilias A y B, las cuales son trastornos ligados al cromosoma X (Andes, 1984). La hemofilia A se debe a una deficiencia del factor VII, y la hemofilia B es causada por una deficiencia del factor IX. Los síntomas en estos pacientes dependen de la localización de la hemorragia. Para un análisis detallado de las manifestaciones clínicas más frecuentes en pacientes con enfermedad cerebrovascular hemorrágica, se refiere al lector al capítulo dedicado a la enfermedad cerebrovascular (Andes, 1984; Linch, 2004).

Trombocitopenia La trombocitopenia grave es otra causa de hemorragia cerebral en la edad pediátrica. Estas hemorragias son por lo general pequeñas. Entre las entidades que deben estudiarse en estos pacientes se encuentran la púrpura trobocitopénica idiopática, infecciones y cáncer. Con frecuencia, los signos de la enfermedad de base dominan el cuadro clínico (Kayyali, 2008).

Aneurismas intracraneales Los aneurismas intracraneales son causa muy poco frecuente de hemorragia en pacientes menores de 20 años de edad. Se presentan más a menudo en varones y la localización más usual, a diferencia de los adultos, es a lo largo de la porción extracraneal de la carótida interna (Menvsky, 1997). En niños, los aneurismas tienden a ser más grandes que en los adultos, y en la mayor parte de los casos se deben a anomalías del desarrollo vascular. Otras entidades asociadas son enfermedades del tejido conectivo, coartación de la aorta, y riñones poliquísticos (Menvsky, 1997).

Diagnóstico El diagnóstico de un evento isquémico cerebral en la edad pediátrica se basa en una historia clínica completa, al igual que una exploración neurológica y estudios neurorradiológicos. Estudios neurorradiológicos. Aunque la gammagrafía cerebral permite la detección de hemorragias intracraneales y algunas lesiones cerebrales isquémicas, el estudio ideal para el diagnóstico de estos pacientes son las imágenes por resonancia magnética (Roach, 2000). Para un análisis detallado de los estudios neurorradiológicos para el diagnóstico de un evento cerebrovascular agudo, se remite al lector a los capítulos de Imágenes diagnósticas y de Enfermedad cerebrovascular. Estudios de laboratorio. En el cuadro 30-12 se presentan los estudios de laboratorio indicados en el paciente pediátrico con un evento cerebrovascular agudo. Estos estudios deben realizarse de acuerdo a la sospecha diagnóstica en cada caso particular. Algunas de estas pruebas

Neuropediatría • 795

Cuadro 30-12. Estudios de laboratorio en el paciente pediátrico con enfermedad cerebrovascular Trastornos protrombóticos • Proteína C • Proteína S • Antitrombina III • Plasminógeno • Proteína C activada • Anticuerpos antifosfolípidos • Tiempo de protrombina • Estudios genéticos para estados protrombóticos (factor V de Leiden) Trastornos hematológicos • Plaquetas • Frotis de sangre periférica • Electroforesis de proteínas Enfermedad cardiaca • Ecocardiograma transesofágico o transtorácico Infecciones • Estudio citoquímico y bacteriológico de LCR • Pruebas específicas para infecciones virales Vasculitis • Velocidad de eritrosedimentación. • C3,C4 y factor reumatoideo • Anticuerpos antinucleares y proteína C reactiva Trastornos metabólicos • Lactato/ piruvato en suero y LCR • Estudios de genética molecular ( MELAS) • Actividad de α-galactosidasa (Fabry) • Aminoácidos en plasma (homocistinuria) • Colesterol, triglicéridos, HDL y LDL y lipoproteína-A • Amonio sérico y estudio de metabolitos y actividad de enzimas del ciclo de la urea

deben repetirse unos meses después del evento para confirmar resultados.

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Tratamiento y prevención secundaria Para un estudio detallado del tratamiento y prevención secundaria en el paciente con enfermedad cerebrovascular aguda se remite al lector al capítulo dedicado a Enfermedad cerebrovascular.

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) se define como una entidad neuropsiquiátrica caracterizada por la presencia de niveles inapropiados de atención, exceso de actividad motora e impulsividad. Dependiendo del síntoma cardinal pueden diferenciarse tres subtipos de TDAH (American Psychiatric Association, 1994): inatento, hiperactivo-impulsivo, y mixto. A pesar que esta entidad ha recibido múltiples denominaciones, en parte debido a la existencia de muchas teorías que explican su fisiopatología, en 1987 se optó por la nomenclatura que hoy se utiliza (TDAH) (Manual de Diagnóstico y Estadística de

Trastornos Mentales Revisado (DSM-III-R)), haciendose énfasis en el síntoma de hiperactividad, el cual se consideró como definitivo para el diagnóstico de esta entidad. Esta definición se ratificó en el DSM-IV-R (American Psychiatric Association, 1994).

EPIDEMIOLOGÍA El TDAH es más frecuente en pacientes de sexo masculino (relación varón:mujer de 2.5:1 a 9:1), con una mayor incidencia entre los 6 y 9 años de edad. La reducción en la prevalencia de esta enfermedad durante la adolescencia y en la etapa adulta se debe, en parte, a que con la edad el síntoma de hiperactividad se atenúa a expensas de un aumento en la inatención (Tao, 1992; Dawivedi, 2005; Cardo, 2005). La forma combinada de TDAH es la más frecuente, seguida de la variante inatenta y del tipo hiperactivo-impulsivo (Cardo, 2005; Castellanos, 2002).

Causas Factores de riesgo. En la actualidad se considera que el TDAH es una entidad multifactorial en la que intervienen factores ambientales y genéticos. Entre los factores que se han propuesto como precipitantes o asociados al TDAH se encuentran toxicidad por plomo, complicaciones del embarazo y parto, exposición prenatal a alcohol o tabaco, hipoxia, y factores psicosociales (pobreza y vida familiar caótica). No obstante, debe recordarse que ninguno de estos factores es suficiente para explicar por sí solo la génesis del trastorno (Cardo, 2005; Castellanos, 2002; Edelbronk, 1995; Braun, 2006). En fecha reciente se relacionó la prematurez, independientemente de factores genéticos, con la presentación del TDAH en la época escolar (Kipling, 2008). Los factores culturales juegan un papel en la génesis del TDAH y, en los últimos años, ha cobrado especial relevancia el factor genético (Cardo, 2005; Castellanos, 2002; Edelbronk, 1995). Genética. Los estudios en los grupos familiares con más de un individuo afectado, al igual que los análisis en gemelos monocigóticos y dicigóticos, han sugerido la existencia de un factor genético determinante para el desaarrollo del TDAH (Edelbronk, 1995; Faraone, 1998; Comings, 2001). De acuerdo a esto, se ha postulado que la interacción de genes que codifican para los receptores de dopamina, serotonina y noradrenalina, pueden llevar al desarrollo de este trastorno. Al respecto, algunos autores han sugerido la hipótesis de que el gen del receptor de dopamina D2 en el cromosoma 11 (11q22-23) podría estar implicado en la génesis de este problema, al igual que en el desarrollo del síndrome de Tourette y del alcoholismo. Además, se ha asociado el TDAH con una variación alélica en el gen del transportador de dopamina (DAT1) en el cromosoma 5 (5p15.3). La evidencia más convincente se relaciona con el gen del receptor D4 (DRD4) en el cromosoma 11 (11p15.5). Neuroquímica. La vía serotoninérgica parece desempeñar un papel muy importante en el desarrollo de los síntomas neuroconductuales, ya que este neurotransmi-

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sor tiene una actividad modulatoria muy importante sobre la dopamina y sus receptores. Aunque no se conoce con exactitud el sustrato neurobiológico del TDAH, la evidencia existente hasta el momento sugiere una participación muy activa en la génesis de este trastorno de los sistemas dopaminérgico y noradrenérgico del circuito frontoestriatal, esencial en las funciones ejecutivas (Castellanos, 2002; Barr, 2002). Dicha hipótesis está respaldada por el hallazgo de dificultades en las funciones ejecutivas de estos pacientes, sobre todo en la integración temporal, la memoria de trabajo y la inhibición. Además, estudios de resonancia magnética funcional y magnetoencefalografía han demonstrado disminución de la activación en la corteza prefrontal derecha, el núcleo caudado y la corteza cingular anterior de estos pacientes (Faraone, 1998; Mediavilla, 2003).

Manifestaciones clinicas El TDAH es una entidad que inicia en la niñez, continúa en la adolescencia y persiste en la edad adulta. A estos pacientes se les imposibilita mantener la atención durante periodos largos, omitiendo detalles y realizando errores por descuido, excepto cuando realizan actividades de su interés. De manera característica, hay ausencia de la modulación de la actividad motora, con alteración en el control de impulsos, verbales o motores, generando situaciones riesgosas. Cursan con alteración en procesos de inhibición, deficiente capacidad de esfuerzos, aversión a la espera, y desorganización de secuencias con alteración de memoria operativa (American Psychiatric Association, 1994; Cardo, 2005; Castellanos, 2002; Rappley, 2005). La tipificación de los subtipos en ocasiones es confusa, en especial el subtipo inatento que puede no identificarse sino hasta finalizar la época escolar (Cardo, 2008). Para configurar el diagnóstico, estos síntomas deben estar presentes durante un periodo mayor a seis meses, con un inicio antes de los siete años, manifestarse en dos o más ambientes en los que se desenvuelva el niño, y afectar su funcionamiento familiar, escolar y/o social (Velasco, 2006; Steer, 2005). Los síntomas pueden fluctuar, predominando uno u otro a través del tiempo; la inteligencia es normal o incluso superior al promedio (MTA Cooperative Group, 2004). Es común observar la asociación del TDAH con otras alteraciones neuropsiquiátricas como el trastorno oposicional desafiante, los trastornos del ánimo, la ansiedad, el trastorno disocial, los trastornos de aprendizaje y los tics (Rappley, 2005; Velasco, 2006; Holguin, 2007). En el grupo de niños que presentan TDAH y trastorno del aprendizaje se puede encontrar déficit en el funcionamiento ejecutivo, especialmente en el recuerdo libre del material verbal y memoria de trabajo (Martin et al., 2008). Es importante tener en cuenta que un alto porcentaje de pacientes tiene antecedentes familiares de enfermedad neuropsiquiátrica, sobre todo TDAH, depresión, esquizofrenia, trastorno afectivo bipolar, tics crónicos y ansiedad (Rappley, 2005; Steer 2005).

(Capítulo 30)

Diagnóstico El diagnóstico es clínico, basado en los criterios del DSM-IV. Se requiere la presencia de seis o más criterios positivos e inicio de síntomas antes de los siete años de edad durante un tiempo mínimo de seis meses (American Psychiatric Association, 1994; MTA Cooperative Group, 2004; Cardo, 2008). Las exploraciones física y neurológica no son suficientes para el diagnóstico; la historia clínica, la observación y el estudio de los antecedentes familiares son importantes para confirmar el diagnóstico. Para el diagnóstico, quien realiza la valoración debe estar familiarizado con el desarrollo y comportamiento normales del niño a determinada edad, y evaluar los síntomas en diferentes ambientes, así como conocer el diagnóstico diferencial. En el cuadro 30-13 se resumen los aspectos más importantes en el diagnóstico del paciente con TDAH. En el año 2007, la American Psychiatric Association recomendó utilizar los criterios del DSM-IV para el diagnóstico del TDAH (American Psychiatric Association, 1994; Castellanos, 2002; Rappley, 2005; Steer, 2005). Diagnóstico diferencial. Es importante descartar la presencia de otras enfermedades médicas como hipertiroidismo, depresión, trastornos del sueño, psicosis infantil, hipomanía y ansiedad. Dentro de las entidades neuropsiquiátricas que con mayor frecuencia se confunde con el TDAH, se encuentran trastornos depresivos y ansiedad, que por error en el diagnóstico pueden ser tratados inadecuadamente o manejados parcialmente con estimulantes. A pesar de las múltiples alteraciones del aprendizaje, la memoria y el pensamiento, no se recomienda la realización de pruebas neuropsicológicas para el diagnóstico o seguimiento de estos pacientes. Igualmente, no están indicados los estudio de neurorradiología, el EEG o los estudios cerebrales funcionales (Rappley, 2005).

Comorbilidad neuropsiquiátrica en el paciente con TDAH Un importante número de trastornos psiquiátricos coexiste con el TDAH. Una revisión sistemática de cinco estudios sobre comorbilidad en TDAH determinó una prevalencia de trastorno oposicional desafiante en 35%, de trastornos de la conducta en 25%, de enfermedad depresiva en 18%, de trastornos de ansiedad en 25.8%, y de trastornos de ansiedad y múltiples alteraciones en el 28% de estos pacientes (Rappley, 2005). Los problemas de aprendizaje son la causa más frecuente de consulta, encontrán-

Cuadro 30-13. Aspectos del enfoque diagnóstico en el paciente con TDAH • • • • • •

Entrevista con los adultos que cuidan al niño Valoración del estado mental del menor Evaluación médica del estado de salud general y neurológico del menor Valoración cognitiva, de habilidades y desempeño del niño Uso de escalas de evaluación para padres y profesores Informes escolares y otras valoraciones adicionales de acuerdo a los hallazgos clínicos, incluyendo evaluación del lenguaje y la audición

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dose fracaso escolar en 20 a 40% de estos pacientes, quienes presentan dificultades para leer y escribir desde las etapas tempranas de la vida. Las áreas del aprendizaje más afectadas son matemáticas, lenguaje, inglés y ciencias. Al parecer, estos problemas se relacionan con dificultad para mantener la atención sostenida (Martin Gonzalez, 2008; Holguin, 2007). El trastorno bipolar está presente en cerca de 20% de estos pacientes, en quienes se asocia con mal rendimiento escolar y baja autoestima. Las alteraciones afectivas en edades tempranas pueden relacionarse con riesgo de aparición de enfermedad bipolar en la edad adulta. Los trastornos de conducta son frecuentes. De acuerdo con lo anterior, se calcula que cerca de 30 a 50% de los delincuentes jóvenes tienen el antecedente del diagnóstico de TDAH. Además, casi la mitad de los niños con diagnóstico de TDAH presentan signos tempranos de comportamiento antisocial. La relación entre el consumo de sustancias y TDAH es compleja. El riesgo de usar sustancias aumenta en adolescentes y adultos. La persistencia de síntomas de TDAH y los antecedentes familiares son factores de riesgo para su desarrollo (Wilens, 2003). Aproximadmente 7% de los pacientes con TDAH presentan tics o síndrome de Tourette, y casi 60% de los pacientes con síndrome de Tourette tiene TDAH, lo cual sugiere la presencia de mecanismos etiológicos comunes y factores genéticos relacionados en pacientes con estas entidades (Castellanos, 2002; Rappley, 2005). Por último, se ha descrito que un número importante de adultos con diagnóstico de personalidad limítrofe han presentado un cuadro clínico de TDAH durante su infancia (Philipsen, 2008).

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Tratamiento El tratamiento de estos pacientes debe ser multifactorial. Así, no solamente deben controlarse los síntomas, sino que debe proveerse educación para los compañeros y profesores de clase, asesoría en las relaciones interpersonales y apoyo en la transición a la vida adulta (American Psychiatric Association, 1994; Rappley, 2005; MTA Cooperative Group, 2004; Simons, 2007; Taylor, 2008). Los tres procedimientos disponibles para el tratamiento de estos pacientes son el farmacológico, las técnicas conductuales y las técnicas cognitivas o cognitivo-conductuales. La elección del tratamiento dependerá de la gravedad de los síntomas, del subtipo clínico de TDAH y de los trastornos comórbidos relacionados (Rappley, 2005). Terapia conductual. Consiste en una amplia gama de intervenciones que tienen como meta la modificación del ambiente físico y social, con el fin de cambiar el comportamiento (Rappley, 2005). El entrenamiento a los padres consiste en enseñanza de técnicas específicas que les permiten manejar los comportamientos del niño. Estas técnicas incluyen consistencia de las reglas, disciplina justa, instrucciones claras, reforzamiento de comportamientos positivos y uso efectivo del castigo. Se ha demostrado la utilidad del entrenamiento a los padres en la terapia conductual y en el salón de clases (MTA Cooperative Group, 2004; Simons, 2007; Wilens, 2003; Taylor, 2008).

Terapia cognitivo-conductual. Incluye el reforzamiento positivo en la escuela y la casa. La respuesta adecuada a este tipo de intervención se evalúa de acuerdo a los llamados de atención en clase, las citaciones y el informe disciplinario, la productividad en las tareas y el desarrollo en otras actividades (MTA Cooperative Group, 2004). Farmacoterapia. La decisión de iniciar farmacoterapia se basa en la respuesta a la terapia conductual y en la intensidad de los síntomas. Se deberán analizar los riesgos y beneficios de la farmacoterapia, los efectos adversos de los diferentes fármacos, así como las expectativas del paciente y de su familia. Antes de iniciar el tratamiento, los padres y los pacientes escolares y adolescentes deben conocer los objetivos del tratamiento, y los efectos secundarios de la medicación escogida. Se recomienda realizar una prueba terapéutica durante un mínimo de seis semanas y valorar los resultados con la familia, el paciente y la escuela (Taylor, 2008). La intervención farmacológica se debe iniciar cuando los síntomas ponen en riesgo la integridad física o psicológica del paciente o de las personas a su alrededor, en especial cuando la impulsividad es una manifestación predominante (MTA Cooperative Group, 2004; Simons, 2007; Wilens, 2003; Taylor, 2008; Miller-Horn, 2008). La utilización de fármacos en preescolares no se recomienda, al menos que haya criterios suficientemente fundamentados para iniciar este tipo de tratamiento (Taylor, 2008; Miller-Horn, 2008). Fármacos psicoestimulantes. Es importante recordar que antes de iniciar tratamiento con psicoestimulantes, debe realizarse un electrocardiograma. En aquellos pacientes con antecedente personal o familiar de enfermedad cardiaca o muerte súbita, o con anormalidades en el estudio cardiovascular, se recomienda no utilizar este tipo de fármacos (Taylor, 2008). El metilfenidato ha demostrado ser un fármaco seguro, con una buena tolerancia y una respuesta positiva en cerca de 80% de los pacientes. Este medicamento se une al transportador de dopamina, inhibiendo de esta manera su recaptacion. Además de esto, el metilfedinato también bloquea el transporte de noradrenalina a nivel de la neurona presináptica (Simons, 2007; Wilens, 2003; Barton, 2005). Se ha descrito que el uso de metilfedinato durante más de dos años en pacientes con diagnóstico de TDAH disminuye de manera significativa la incidencia del uso de sustancias psicoactivas (Rappley, 2005; Steer, 2005; Rugino, 2003; Taylor, 2008; Miller-Horn, 2008). Múltiples estudio han demostrado la efectividad del metilfedinato en el control de la inatención, la hiperactividad y la impulsividad en el paciente con TDAH. En estos pacientes se ha documentado mejoría en el desempeño académico y en el comportamiento, con disminución en las actitudes agresivas y oposicionales, así como de la irritabilidad y ansiedad. En el área de la escritura mejora la legibilidad y la calidad del grafismo. La dosis establecida en la mayor parte de los estudios para tratar las manifestaciones del TDAH es de 0.3 a 0.5 mg/kg/dosis. Su vida media es de 2 a 4 h, por lo que se necesita repartir la dosis varias veces al día de acuerdo a los requerimientos del paciente (Guevara, 2001; Taylor, 2008). Los efectos

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colaterales incluyen disminución del apetito, pérdida de peso, cefalea, insomnio, tics motores, y dolor abdominal (Guevara, 2001). El clorhidrato de metilfenidato es una nueva forma de liberación controlada. Una dosis única diaria de este fármaco provee una concentración plasmática sostenida a través de 12 h al día, proporcionando un perfil de seguridad y eficacia comparado con el metilfenidato de liberación inmediata (Taylor, 2008, Miller-Horn, 2008; Wolraich, 2001 ). El metilfenidato de liberación sostenida es una alternativa útil para el tratamiento de quienes requieren una dosis constante durante el día por la intensidad de los síntomas o en quienes el tiempo de acción del fármaco en su presentación simple es demasiado corto (MillerHorn, 2008; Wolraich, 2001). Fármacos no psicoestimulantes. La atomoxetina, un inhibidor selectivo del transporte de la noradrenalina, es un fármaco no estimulante indicado para el tratamiento de pacientes mayores de seis años de edad, adolescentes y adultos (Barr, 2002; Rappley, 2005; Barton, 2005). Este medicamento aumenta la concentracion de dopamina y noradrenalina en la corteza prefrontal, sin incrementar la concentración de dopamina en el núcleo accumbens. La dosificacion es una vez al día. Tiene riesgo bajo de abuso, y una eficacia similar al metilfenidato (Wilens, 2003; Barton, 2005; Taylor, 2008). El modafinil puede ser de beneficio cuando la anorexia limita el uso de psicoestimulantes. Es útil en pacientes con trastornos del sueño (narcolepsia) asociados al TDAH (Barton, 2005; Rugino, 2003; Miller-Horn, 2008). La clonidina, la cual disminuye el tono noradrenérgico en el locus ceruleus, es útil para el tratamiento de ciertos grupos de niños con TDAH en quienes puede utilizarse en combinación con otros fármacos. Se recomienda el uso de clonidina como segunda línea de tratamiento en pacientes con TDAH debido a sus efectos secundarios. Algunos estudios han demostrado que la efectividad de la clonidina es simiar a la del metilfedinato. También se ha informado su eficacia y seguridad en pacientes con comorbilidades como tics, autismo y trastornos de la conducta. La dosis sugerida es de 0.1 a 0.3 mg/día. Se ha demonstrado que la clonidina es efectiva en pacientes con retardo mental e hipercinesia (Conners, 1999). Los antidepresivos tricíclicos (desipramina) también son efectivos para el tratamiento de estos pacientes, en especial de aquellos con intolerancia al metilfenidato. Los resultados de los estudios que comparan los estimulantes con los antidepresivos tricíclicos no son uniformes (Guevara, 2001). La pemolina también ha demostrado ser útil para el tratamiento de estos pacientes. Aunque su mecanismo de

(Capítulo 30)

acción no ha sido completamente esclarecido, se ha postulado que afecta la liberación presináptica y bloquea la recaptación de dopamina. La pemolina ha demostrado un efecto favorable cuando se compara con metilfenidato y dexanfetamina en la atención de pacientes con TDAH; sin embargo, su toxicidad hepática limita su uso (Markowitz, 2001). El bupropión, un inhibidor de la recaptación de dopamina, ha demostrado ser útil para el tratamiento de pacientes con TDAH, sobre todo en aquellos con trastornos del humor asociados. No se conocen efectos adversos a largo plazo. Se encuentra indicado para el tratamiento del abuso en el consumo de alcohol y nicotina en adolescentes y adultos jóvenes (Simons, 2007; Barton, 2005; Miller-Horn, 2008). Medicina alternativa y complementaria. El uso de preparaciones herbales para el tratamiento del paciente con TDAH se ha planteado como una alternativa para tratar las alteraciones del sueño asociadas a dicho trastorno (Weber, 2008). Además, se ha planteado que la deficiencia de hierro con o sin anemia puede producir efectos en la atención y la cognición. No obstante, se dispone de poca evidencia que sugiera que el complemento de dietas con vitaminas o minerales extra sea efectivo. La complementación de ácidos grasos no se recomienda (Taylor, 2008). La dieta en el paciente con TDAH se ha centrado en la disminución o la eliminación del azúcar y en la supresión de salicilatos artificiales y naturales (Weber, 2008). Debe recordarse que estudios controlados han demostrado que los cambios en la dieta no son efectivos para el tratamiento de estos pacientes. No se recomienda la eliminación de colorantes en la dieta; en el caso de que algún alimento de la comida diaria aumente la hiperactividad, se debe realizar una prueba terapéutica durante lo menos seis semanas con el fin de registrar con escalas la disminucion en la hiperactividad, la inatención y la impulsividad (Taylor, 2008).

Pronóstico Se estima que un porcentaje importante de pacientes dignosticados con TDAH en la infancia persiste con síntomas en la adolescencia (40 a 60%) y en la edad adulta (66%; Barton, 2005; Rugino; 2003). Aunque el riesgo de farmacodependencia es seis veces mayor en estos pacientes que en la población general, tratamiento farmacológico e intervención escolar pueden lograr que 60% de los pacientes progresen con un adecuado desempeño general (Rugino, 2003).

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31 Neuroepidemiología Violeta Díaz Tapia, Manuel Yepes Sanz, Jaime Toro Gómez

establecer lo que se considera "normal" y "anormal". Al respecto existen criterios estadísticos, clínicos y operativos de normalidad. Los criterios estadísticos definen la normalidad en función de algunos valores, por ejemplo, fijar el percentil 90 o 95 como límite de normalidad. Los criterios clínicos diferencian la normalidad de la anormalidad de acuerdo con un periodo asintomático y otro sintomático en la historia clínica del paciente. Los criterios operativos permiten establecer el riesgo y el beneficio de la adecuada intervención de normas higiénicas o terapéuticas (p. ej., el efecto de un control apropiado de la presión arterial en la incidencia de la enfermedad cerebrovascular).

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INTRODUCCIÓN La neuroepidemiología puede definirse como la ciencia que estudia las enfermedades neurológicas y los factores que determinan su distribución y frecuencia en la población (epidemiología descriptiva), así como los factores biológicos, sociales y culturales determinantes de la enfermedad (epidemiología analítica). Es importante para el neurólogo tener conocimientos epidemiológicos apropiados que le permitan dirigir su práctica clínica diagnóstica y terapéutica, incluyendo la evaluación de la relación costo/beneficio de cada decisión médica. El método epidemiológico aplicado a la práctica clínica diaria genera la toma de decisiones más adecuadas, para evitar en lo posible la negligencia profesional y el desperdicio de recursos (Cowan et al., 2000). La observación clínica se basa en signos y síntomas, en datos de exploración y de laboratorio, y en aspectos epidemiológicos. Mediante el uso de "criterios", estas observaciones se convierten en categorías, lo que permite compararlas bajo diferentes circunstancias. Los criterios se transforman en operacionales cuando contienen el procedimiento de su aplicabilidad para la decisión a tomar. Al respecto, Sackett (Sackett DL et al., 1985), definió la epidemiología clínica (ECL) como una ciencia básica de la medicina clínica útil para la instrumentación de las medidas clínicas, muchas de ellas subjetivas. En la primera parte de este capítulo se analizaran algunos conceptos epidemiológicos básicos que el neurólogo clínico debe manejar con familiaridad. En la segunda parte, se estudiarán algunos aspectos epidemiológicos de las enfermedades neurológicas más frecuentes.

VALIDEZ Y EXACTITUD En términos generales, la validez de un estudio se define como su capacidad para distinguir entre quien tiene la enfermedad y quien no la tiene. La exactitud es la capacidad de una prueba de producir un valor y una clasificación verdaderas de las muestras que se encuentran bajo estudio. Un ejemplo es la capacidad de una prueba de tamizaje para la detección de pacientes con hipertensión arterial (validez), lo cual se logra sólo con una medición verdadera de los niveles de presión arterial sistólica y diastólica, y con una clasificación adecuada de los pacientes en hipertensos y normotensos (exactitud). En general, la disminución en la exactitud de una prueba se debe en la mayor parte de los casos a un tipo de error experimental llamado sesgo.

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

CONCEPTOS BÁSICOS DE EPIDEMIOLOGÍA PARA EL NEURÓLOGO CLÍNICO

La validez tiene dos componentes: sensibilidad y especificidad. La sensibilidad se define como la propiedad de una prueba para identificar de manera correcta a aquellos individuos con una enfermedad o condición específica, en tanto que la especificidad es la capacidad para identificar de manera correcta a aquellos individuos quienes no tienen una enfermedad o condición determinada.

DEFINICIÓN DE NORMALIDAD La definición de normalidad es importante para determinar que es un "caso". El objeto del estudio de la ECL es 803

804 • Neurología

(Capítulo 31)

Basados en esta información es posible calcular la tasa de falsos positivos, la tasa de falsos negativos, la exactitud, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo de un método diagnóstico (figura 31-1). La tasa de falsos positivos se define como la proporción de falsos positivos entre la población de sujetos sin la enfermedad. Por el contrario, la tasa de falsos negativos es la proporción de falsos negativos entre los individuos con la enfermedad. La exactitud de una prueba se define como la proporción de resultados verdaderos entre todos los resultados de la prueba. El valor predictivo positivo es la proporción de verdaderos positivos entre todos los positivos, en tanto que el valor predictivo negativo es la proporción de verdaderos negativos entre todos los negativos. Finalmente, las curvas de las características operativas para el receptor (curvas COR) son ilustraciones gráficas de las diferencias entre la sensibilidad y la especificidad de dos pruebas diagnósticas con el propósito de comparar su efectividad y su validez. Para diagramar estas curvas, los valores de las tasas de falsos positivos (especificidad) se colocan en el eje x, en tanto que los valores correspondientes a las tasas de verdaderos positivos (sensibilidad) se colocan en el eje y.

VARIABLES DEPENDIENTES, INDEPENDIENTES Y DE CONFUSIÓN Antes de estudiar la formulación de hipótesis y el error estadístico, es importante definir los distintos tipos de variables. Una variable independiente es aquella que el investigador puede introducir o extraer para así demostrar su efecto sobre una variable dependiente (p. ej., el uso de cigarillos en el estudio de la relación entre el tabaquismo y la enfermedad cerebrovascular). Por el contrario, una variable dependiente es aquella que puede estar pre-

Enfermedad

+

Presente

Ausente

A

B

C

D

Prueba –

Sensibilidad = Especificidad = Tasa de falsos positivos = Tasa de falsos negativos = Valor predictivo positivo = Valor predictivo negativo = Exactitud =

A/(A+C) D/(B+D) B/(B+C) C/(A+C) A/(A+B) D/(D+C) A+D/(A+B+C+D)

Figura 31-1. Calculo de la sensibilidad y especificidad de una prueba.

sente, ausente o modificada cuando una variable independiente está presente, ausente o modificada (p. ej., un evento cerebrovascular isquémico). Finalmente, deben considerarse también las variables de confusión, las cuales son aquellas que afectan tanto a las variables dependientes como a las independientes. En otras palabras, estas variables se asocian tanto con la enfermedad (enfermedad cerebrovascular) como con el factor de riesgo bajo estudio (tabaquismo), lo cual puede alterar la relación entre las dos variables confundiendo de esta manera los resultados del estudio. Un ejemplo sería la existencia de presión arterial elevada, muy común entre pacientes fumadores al igual que en aquellos con enfermedad cerebrovascular. Por lo anterior, como se analizará más adelante, es muy importante que los estudios clínicos incluyan controles para estas variables de confusión (en este caso controles para los pacientes hipertensos).

HIPÓTESIS, ERROR ESTADÍSTICO Y NIVEL DE SIGNIFICANCIA La formulación y evaluación de la validez de una hipótesis son fundamentales en la práctica neurológica, porque le permiten al médico hacer generalizaciones a partir de resultados obtenidos en una población determinada de acuerdo con las probabilidades obtenidas del estudio de una muestra. En otras palabras, el médico debe decidir si la diferencia observada entre dos poblaciones determinadas es estadísticamente significativa (debida a una asociación verdadera entre las variables dependientes e independientes), o si por el contrario, su aparición se debe únicamente al azar. Por ejemplo, un médico puede decidir estudiar la relación entre el tabaquismo y la enfermedad cerebrovascular. En este estudio, la hipótesis nula (H0) es que no hay diferencia en la aparición de la enfermedad cerebrovascular entre fumadores y no fumadores. En otras palabras, si existe alguna diferencia entre fumadores y no fumadores, ésta se debe al azar. Por el contrario, la hipótesis alterna (HA) es que existe una diferencia, no debida al azar, en la incidencia de la enfermedad cerebrovascular entre fumadores y no fumadores. Un estudio es estadísticamente significativo o no significativo dependiendo de si H0 es aceptada o rechazada. Existen dos tipos de error estadístico (α y β). Si H0 es cierta en realidad y los datos son estadísticamente no significativos, entonces es correcto aceptar la hipótesis nula (H0). Por el contrario, si H0 es cierta y los datos del estudio son estadísticamente significativos, la decisión de rechazar H0 es incorrecta, lo cual constituye un error tipo I (α). En otras palabras, el error tipo I consiste en rechazar la hipótesis nula cuando ésta es cierta. Si H0 es falsa y los datos del estudio son estadísticamente significativos, la decisión correcta es rechazar la hipótesis nula. Por el contrario, si H0 es falsa y los datos del estudio son estadísticamente no significativos, la decisión de aceptar H0 es incorrecta, lo cual constituye un error tipo II (β). En otras palabras, el error tipo II (β) consiste en aceptar la hipótesis nula cuando ésta es falsa (figura 31-2). Finalmente, debe considerarse que el poder de una prue-

Neuroepidemiología • 805

H0 Verdadera

Aceptar H0

Correcto

Enfermedad cerebrovascular Falsa

Presente

Error tipo II

Ausente

+

A (225)

B (75)

–

C (100)

D (565)

Tabaquismo

Decisión Rechazar H0

H0 verdadera = H0 falsa = Aceptar H0 = Aceptar H0 =

Error tipo I

Correcto

Estadísticamente no significativo Estadísticamente significativo Estadísticamente no significativo Estadísticamente significativo

Figura 31-2. Tipos de error y significancia estadística.

Riesgo absoluto =

A/(A+B)

Riesgo relativo =

A/(A+B) C/(C+D)

Riesgo atribuible =

A/(A+B) – C(C+D)

Riesgo atribuible (porcentaje) = Riesgo atribuible ⫻ 100 Riesgo absoluto

Figura 31-3. Calculo de riesgo estadístico.

ba (la probabilidad que la prueba detecte diferencias que realmente existen), puede determinarse mediante la formula 1-β. En este caso, 80% se considera como un valor aceptable. El nivel de significancia de un estudio es la probabilidad (p) que representa el nivel de significancia más bajo en el cual la hipótesis nula (H0) puede ser rechazada. En la mayor parte de los casos se usa una p < 0.05 (menos de 5%) para rechazar la hipótesis nula (H0). Por el contrario, cuando p > 0.05 la hipótesis nula es aceptada y la hipótesis alterna es rechazada. Debe tenerse en cuenta que la selección de este valor (p < 0.05 o < 5%) es arbitraria.

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RIESGO Se define como riesgo aquellos factores que aumentan la incidencia, la prevalencia, la morbilidad o la mortalidad de una enfermedad determinada. Existen tres maneras de medir el riesgo: riesgo absoluto, riesgo relativo y riesgo atribuible. El riesgo absoluto calcula por separado la incidencia de una enfermedad en ambas poblaciones, lo que permite de esta manera la comparación de riesgos individuales en cada población (aquélla expuesta al factor de riesgo y aquélla no expuesta al factor de riesgo). Por ejemplo, en la figura 31-3 el riesgo absoluto para desarrollar enfermedad cerebrovascular entre fumadores es A/[A + B] (75% en el ejemplo de la figura 31-3) , en tanto que el mismo riesgo entre no fumadores es C/[C + D] (15% en el ejemplo de la figura 31-3). Lo anterior quiere decir que en la población estudiada, 75% de los fumadores y 15% de los no fumadores desarrollaron enfermedad cerebrovascular. El riesgo relativo presenta el riesgo a desarrollar una enfermedad como una proporción entre la incidencia de la enfermedad entre sujetos expuestos a un factor de riesgo determinado y la incidencia entre los sujetos que no

están expuestos al factor de riesgo. En el caso de la figura 31-3, el riesgo relativo es 0.75/0.15 = 5, lo que significa que en comparación con los no fumadores, los fumadores tienen un aumento de cinco veces en el riesgo de desarrollar enfermedad cerebrovascular. El riesgo atribuible permite atribuir a un factor de riesgo particular las diferencias observadas en la incidencia de una enfermedad. Este riesgo se calcula sustrayendo la incidencia de la enfermedad entre los no expuestos al factor de riesgo de la incidencia entre aquellos expuestos al factor de riesgo. En el caso de la figura 31-3, el riesgo atribuible sería de 0.75 – 0.15 = 0.60. Con frecuencia, el riesgo atribuible se expresa como un porcentaje del riesgo absoluto, que en el caso de la figura 31-3 sería 0.60/0.75 × 100 = 80%. En otras palabras, en 80% de las veces las diferencias observadas en la incidencia de la enfermedad cerebrovascular entre fumadores y no fumadores es directamente atribuible al tabaquismo. El cálculo de estos porcentajes es particularmente útil para justificar el diseño de programas de prevención de riesgo.

DISEÑO DE ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN Es importante que el neurólogo conozca las características más comunes del diseño de los diferentes estudios clínicos, porque esto le permitirá resolver de una manera apropiada las preguntas que surjan de su práctica clínica. Al respecto, es necesario identificar el diseño del estudio clínico que ofrezca una mejor relación entre sus ventajas, desventajas y costos. En la práctica clínica diaria existen múltiples tipos de preguntas sobre riesgo, pro-

806 • Neurología

nóstico, evaluación de una intervención, utilidad de una prueba diagnóstica, y demás. Para cada una de ellas existe más de un diseño y cada uno tiene la capacidad para contestar bien algunos tipos de preguntas. En el cuadro 31-1 se resumen los tipos de estudio con más frecuencia utilizados en epidemiología clínica (Ruiz y Morillo, 2004).

(Capítulo 31)

causalidad. En ausencia de sesgos de selección y de información con respecto al grupo de controles, estos estudios permiten calcular de forma retrospectiva el riesgo relativo (odds ratio [razón de momios], figura 31-4). Cuando no existe error experimental, una razón de momios superior a 1 es considerada como significativa.

ESTUDIOS DE COHORTE (EC) ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES (CC) En los estudios de CC los investigadores utilizan documentos médicos, con frecuencia la historia clínica, para seleccionar los sujetos con la enfermedad (casos) y compararlos con aquellas personas sin la enfermedad (controles). En general, estos estudios se realizan en los hospitales y son más fáciles y menos costosos de desarrollar que los estudios prospectivos. De igual manera requieren un número de sujetos menor y consumen menos tiempo. Es muy importante tener en mente que debido a su naturaleza retrospectiva, los estudios de CC no sólo no permiten determinar la incidencia de una enfermedad, sino que también son más sensibles a sesgos de selección. Su uso es apropiado cuando se pretende estudiar una enfermedad poco frecuente. Las características de los casos en los estudios de CC son comparados con los controles que son pareados por edad y sexo con los casos y son comparados en los posibles factores de riesgo. Una vez obtenida la información, ésta se organiza en una tabla de cuatro casillas (figura 31-4). Los controles son elegidos del mismo grupo de donde provienen los casos pero sin la patología en estudio. Por ejemplo, si se estudia el consumo de alcohol como factor de riesgo para la enfermedad cerebrovascular (ECV), los casos corresponderán a pacientes que sufren ECV y los controles serán pacientes pareados por edad y sexo con los casos pero sin ECV. Las ventajas que tienen los estudios de CC hacen de ellos los diseños con más frecuencia usados en neurología tanto por la facilidad de la obtención de los casos, como por ser menos costosos que los diseños de cohorte. Entre las desventajas se encuentran los innumerables sesgos de clasificación de los casos, de selección, de memoria y de búsqueda. También existen sesgos importantes en la selección de los controles. Además, un problema importante de estos estudios es que no permiten establecer una relación de

Cuadro 31-1. Clasificación de los estudios de investigación primaria 1. Estudios observacionales: a. Diseños descriptivos: informe de casos, series de casos b. Diseños analíticos: diseños de casos y controles y diseño de cohortes c. Estudios de concordancia: estudios de correlación, estudios de concordancia y de características operativas 2. Estudios experimentales: a. Estudios experimentales con animales b. Ensayos clínicos aleatorios 3. Estudios integrativos: a. Revisiones sistemáticas de la literatura b. Metanálisis

Éste es un nombre tomado de la milicia romana donde la cohorte era una unidad táctica entrenada para actuar como un solo hombre. Los EC son los diseños elegidos para estudios de causalidad e incidencia. En ellos se toma un grupo de sujetos con características muy similares en que un grupo está expuesto a un factor de riesgo y otro no está expuesto al mismo factor de riesgo, y se siguen ambas cohortes en el tiempo. Es una forma de investigar la incidencia de una patología en forma directa determinando la ocurrencia de la enfermedad en la población expuesta comparándola con la incidencia del fenómeno en la población no expuesta, obteniendo el riesgo de la exposición a un determinado factor de riesgo. En una misma cohorte pueden estudiarse varios factores de riesgo; por ejemplo la cohorte de Framinham pudo estudiar numerosos factores de riesgo cardiovascular para infarto de miocardio y ECV. Las desventajas de los estudios de cohortes son múltiples. Una de las más importantes es que el seguimiento de los pacientes con enfermedades neurológicas es habitualmente largo con un tiempo de latencia prolongado, lo cual resulta en la necesidad de una inversión económica más grande. En los EC muchos pacientes abandonan el estudio. Esto es en particular importante si se tiene en cuenta que se necesita un gran número de pacientes para el estudio de aquellas patologías, que como las neurológicas, tienen una baja prevalencia. Por lo general, los estudios de cohorte son desarrollados en la

Enfermedad cerebrovascular Presente

Ausente

+

A

B

–

C

D

Tabaquismo

Odds ratio = A ⫻ D B⫻C

Figura 31-4. Calculo del Odds Ratio en un estudio de casos y controles.

Neuroepidemiología • 807

comunidad, son costosos, consumen bastante tiempo, son difíciles de llevar a cabo y requieren de una mayor cantidad de sujetos que los estudios de casos y controles. Debido a que los estudios de cohorte están menos expuestos a sesgos de selección, permiten la determinación de la incidencia y del riesgo relativo (figura 31-5). Un riesgo relativo superior a 1 es considerado como clínicamente significativo. Estos estudios son comúnmente utilizados para el análisis de enfermedades relativamente comunes.

grupo se invierte. Al igual que el anterior, con esta forma de estudio se disminuye el sesgo de selección. En términos generales, el objetivo de los estudios experimentales es determinar si las modificaciones en la variable independiente, manipulada por el investigador, como las dosis del fármaco que se estudia, modifican algún desenlace o variable dependiente. Para que se cumpla el criterio del experimento, la asignación de los sujetos a sus respectivos grupos debe ser probabilística. Otras modalidades de experimentos clínicos son los estudios factoriales, los experimentos de asignación por grupos, y los estudios con análisis secuencial.

ENSAYOS CLÍNICOS EXPERIMENTALES El propósito de los estudios clínicos experimentales es la determinación de cuál tratamiento es superior comparado con otras modalidades terapéuticas. En estos estudios, los pacientes se seleccionan entre varios grupos, lo cual disminuye el sesgo de selección. Estos estudios son prospectivos por naturaleza. Aunque existen muchos tipos de ensayos clínicos experimentales, los dos más conocidos son los estudios doble ciego controlados y los estudios cruzados. En los estudios doble ciego, ambos, el sujeto y el investigador, desconocen a cuál de los grupos pertenece el sujeto, con lo que se reduce el sesgo de selección. En los estudios cruzados un grupo recibe un tratamiento determinado en tanto que el otro grupo recibe placebo. Al final de un periodo especificado la asignación a cada

MEDICIÓN DE LA FRECUENCIA EN EPIDEMIOLOGÍA Estudios de prevalencia La prevalencia de una enfermedad se puede definir como el número existente de casos de una enfermedad en la población total. Los estudios de prevalencia, como su nombre lo indica, determinan la prevalencia y no la incidencia de una enfermedad. El atributo seleccionado de la población o muestra poblacional se mide en un punto determinado en el tiempo, en lo que es equivalente a tratar de obtener una "fotografía" del problema. Se busca conocer todos los casos de personas con una cierta condición en un momento dado, sin importar por

Enfermedad Presente

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+

Ausente

A

B

C

D

Tabaquismo

–

Tasa de incidencia entre los fumadores = Tasa de incidencia entre los no fumadores = Riesgo relativo =

A/(A+B) C/(C+D) tasa de incidencia en el grupo expuesto al factor de riesgo tasa de incidencia en el grupo no expuesto al factor de riesgo

Figura 31-5. Calculo del riesgo relativo en un estudio de cohorte.

808 • Neurología

cuánto tiempo mantendrán esta característica ni tampoco cuándo la adquirieron. Por ejemplo, la determinación de todos los enfermos de esclerosis múltiple encontrados en un periodo específico, en una región del país, independientemente de cuánto tiempo lleva enfermo cada paciente. La información puede usarse tanto en forma descriptiva, para mostrar cómo afecta la enfermedad a determinados grupos o cuánto hay de cada característica en la población, como para ayudar a la generación de hipótesis al analizar asociaciones existentes entre algunas características de los sujetos. Un estudio de prevalencia puede ser también analítico cuando se examinan las variables de interés en subgrupos de sujetos, pudiendo estudiarse hipótesis causales o de asociación. Sin embargo, este tipo de modelo de investigación sólo permite probar hipótesis simples; por ejemplo, si el promedio de una característica difiere de un valor estándar conocido o del de otra población. También permite la comparación entre grupos, o de un mismo grupo en diferentes periodos, como por ejemplo en años o periodos diferentes. Estos diseños permiten estimar la magnitud y distribución de una enfermedad o condición en un momento dado. Se definen básicamente como procedimientos de investigación transversales (sin continuidad en el eje del tiempo) y no experimentales u observacionales (sin manipulación de variables por parte del investigador). En ellos, un grupo completo o una muestra representativa de él son estudiados en un periodo y lugar determinados. El carácter transversal proviene de la medición de la variable dependiente (enfermedad u otra situación) en un periodo determinado. Este diseño de investigación no permite identificar relaciones causales entre los factores estudiados, puesto que mide simultáneamente efecto (variable dependiente) y exposición (variable independiente). La interpretación de este tipo de estudios presenta limitaciones cuando existen tendencias estacionales o seculares del fenómeno en estudio, cambios en la incidencia o duración, movilidad de los sujetos expuestos o en riesgo, situaciones o eventos de corta duración, o modificación en criterios clasificatorios. Estos estudios usan muestras representativas de la población y deben contar con instrumentos de recolección de información con la adecuada sensibilidad para identificar a los sujetos con el atributo en estudio.

Estudios de incidencia La incidencia es la relación de los casos nuevos de una enfermedad respecto al grupo de sujetos susceptible a ella en un periodo definido. Se distingue la incidencia acumulada que corresponde al número de casos nuevos de la enfermedad entre el número de sujetos susceptibles que se han seguido durante un periodo. No siempre la incidencia acumulada explica bien la frecuencia de una enfermedad referida a los nuevos casos entre los sujetos susceptibles, especialmente en poblaciones dinámicas y en poblaciones fijas con similar proporción de sucesos. Estos problemas se pueden resolver calculando la tasa de incidencia o densidad de incidencia.

(Capítulo 31)

EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS MÁS COMUNES La neuroepidemiología incluye el estudio de una gran variedad de patologías que afectan el sistema nervioso central y el sistema nervioso periférico. A continuación se discuten las características epidemiológicas de seis de las enfermedades neurológicas más comunes: epilepsia, esclerosis múltiple, cefalea, enfermedad de Parkinson, enfermedad cerebrovascular, y enfermedad de Alzheimer.

EPILEPSIA La epilepsia es una enfermedad que afecta a personas de todos los estratos sociales, geográficos y raciales. Su incidencia es mayor en los primeros dos decenios de la vida y después de los 60 años de edad. Se estima que en el mundo al menos 50 000 000 de personas sufren epilepsia (WHO, 1988), 80% de las cuales viven en países en vías de desarrollo (de Boer et al., 2008). Se calcula que la epilepsia contribuye en aproximadamente 1% de todos los días laborales perdidos anualmente en el mundo. Histórica- mente se ha estigmatizado a los pacientes con epilepsia, aumentando de esta manera el impacto psicológico que esta enfermedad tiene no sólo en los pacientes sino también en sus familias. Entre las consecuencias sociales más a menudo descritas en pacientes con epilepsia se encuentran un ingreso económico más bajo que el de personas sanas, pobre asistencia y desempeño escolar, dificultades en las relaciones de pareja, y problemas interfamiliares e intrafamiliares, entre otros (Wiebe et al., 1999). La incidencia de epilepsia en países desarrollados oscila entre 40 y 70 / 100 000 personas por año (de Boer et al., 2008; Duncan et al., 2006; Sander et al., 1990). Por razones que no se han esclarecido en su totalidad, este número es significativamente mayor en pacientes pobres en países desarrollados. En los países en vías de desarrollo la incidencia de esta enfermedad es más alta, aproximadamente de 110 a 120/100 000/año. Entre las razones que se han postulado para este aumento en la incidencia de epilepsia en países en vías de desarrollo se encuentran la existencia de escasas medidas sanitarias, sistemas de salud que no son efectivos, y un aumento en la incidencia de infecciones del sistema nervioso central. Se ha informado que en estos países esta enfermedad tiene una prevalencia entre 4 y 10 por 1 000 (Forsgren et al., 2005; Duncan et al., 2006). Aunque los estudios procedentes de países en desarrollo tienen muchos problemas metodológicos, se estima que la prevalencia de esta enfermedad en estas áreas es de 6 a 10 por 1 000. Debido a que la epilepsia es un síntoma complejo, la evaluación de los factores de riesgo es difícil, variando con la edad y la localización geográfica. Se considera que problemas congénitos, de desarrollo y alteraciones genéticas, son los factores de riesgo más importantes para el

Neuroepidemiología • 809

inicio de epilepsia en la infancia. Aunque el traumatismo craneoencefálico, infecciones del sistema nervioso central y tumores cerebrales pueden ocurrir en cualquier edad, las neoplasias del encéfalo son más frecuentes en el paciente de mayor edad. La causa más importante de epilepsia en el anciano es la enfermedad cerebrovascular (Sander et al., 1990). Sin embargo, las enfermedades parasitarias (malaria por P. falciparum, cisticercosis, e infecciones por Toxocara canis y Onchocerca volvulus) son las causas prevenibles más comunes de epilepsia en todo el mundo. El pronóstico de esta enfermedad también varía de acuerdo con el área geográfica y la condición socioeconómica del paciente. De esta manera, en países desarrollados aproximadamente 90% de estos pacientes logran una remisión prolongada dentro de los primeros cinco años del diagnóstico. Después de los cinco primeros años del diagnóstico, la probabilidad de obtener un buen control de las convulsiones disminuye. Entre los factores de buen pronóstico para el control de la epilepsia se encuentran la edad de comienzo de las convulsiones, el número de episodios, la respuesta a los fármacos anticonvulsivantes, y algunos patrones electroencefalográficos específicos (Mac Donald et al., 2000a, 2000b; Brodie y Kwan, 2002). Aunque los fármacos anticonvulsivos son eficaces para el control de la epilepsia, su efecto en el pronóstico a largo plazo es todavía desconocido. Los pacientes con epilepsia también tienen un aumento en la mortalidad, la cual se debe a causas físicas (p. ej., fracturas), comorbilidad con otras enfermedades, y aumento de problemas psicosociales y del riesgo de

muerte prematura. Al respecto, algunos estudios han demostrado que en aquellos pacientes con epilepsia sintomática, la esperanza de vida puede disminuir en hasta 18 años (Gaitatzis et al., 2004). Aproximadamente 40% de las personas entre los 4 a 15 años de edad con epilepsia tienen otras comorbilidades neurológicas asociadas, incluyendo retardo del desarrollo, problemas cognitivos y retardo en el desarrollo del lenguaje. Entre las conclusiones que se pueden extraer de los pocos estudios epidemiológicos de la epilepsia en Latinoamérica está la existencia de diferencias entre los diferentes grupos étnicos, posiblemente ligados por consanguinidad, lo cual puede explicar el dato de cifras muy diversas incluso dentro del mismo país. Otros factores locales importantes en la epidemiología de esta enfermedad son la alta incidencia de entidades tales como la neurocisticercosis, el SIDA, el sufrimiento fetal, y la meningitis tuberculosa (cuadros 31-2 y 31-3).

ESCLEROSIS MÚLTIPLE La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad relativamente común en Europa, EUA, Canadá, Nueva Zelandia y el sur de Australia, y relativamente poco frecuente en Asia, los trópicos y los subtrópicos (Ascherio y Munger, 2007b; Ascherio y Munger, 2007a; Ascherio y Munger, 2008). Al respecto, JF Kurtzke (Kurtzke JF, 2002) definió, de acuerdo a las tasas de prevalencia, la existencia de zonas de alta prevalencia (con tasas mayores a 30 × 100 000 habitantes

Cuadro 31-2. Prevalencia de la epilepsia en Latinoamérica

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País

Población

Diseño

Tasas por 1 000

Comentario

Bolivia Nicoletti A et al., 1999

1.941 casas, 10.124 suje- Poblacional, 2 fases WHO Total = 12.3, 15 a 24 años Epilepsia activa 11.1 (8.4 tos, provincia, cordillera; protocolo = 20.4 a 13.9) sólo 10.5% trata30% indígena; 63% rural, das 1999

Bolivia Nicoletti A et al., 1999

124 pacientes con epilep- CT y serología para cisti- 34 (27.4%) tenían neuro- Alta prevalencia de neurosia cercosis cisticercosis, 70% crisis cisticercosis parciales

Colombia Pradilla G, 2003

5 regiones, 1995 y 1996, 2 Poblacional, 2 fases, WHO 10.3 (8.5 a 13.0) 560 viviendas, 8.910 per- protocolo sonas

Argentina Melcon M et al., 2007

5.648 casas, 17.049 perso- Poblacional, 2 fases, WHO 6.2 por 1.000, 5.3 en hom- Más baja de lo esperado, nas a enero 1991, Junín protocolo bres y 7.1 en mujeres 57.8% generalizada

Argentina Somoza M et al., 2005

10% de escuelas prima- Transversal, 2 fases rias, 26 270 alumnos de 6 a 16 años

Brasil Borges M et al., 2004

17.293 sujetos en Sao Poblacional, muestra pro- 18.6 por 1.000, 8.2 activa, Prevalencia elevada en Jose de Río Preto, urbana babilística 4.9, 11.7, 20.3, 32.8 según adultos grupos de edad

Brasil Noronha A et al., 2007

96.300 personas de 2 ciu- Poblacional, probabilísti- 9.2 (8.4 a 10.0), 5.4 activa, Prevalencia elevada en dades del sureste co, puerta a puerta 7.5/1.000 en pobres com- pacientes pobres y adulparados con 1.6 tos

Ecuador Del Bruto OH et al., 2005

2.415 personas, Atahual- Poblacional, cuestionario 9.9 por 1.000, OR para 33% de los casos tiene pa, rural, EEG, TAC, sero- y CC seropositivos = 4.16 (1.6 a cisticercosis logía para cisticercosis 11.2)

Panamá Gracia F et al., 1990

Bocas del Toro, Guaymi

66.2 generalizadas

3.2 por 1.000, 3.4 en hom- 57.1% generalizada bres, 3.2 en mujeres

Protocolo neuroepidemio- 57 x 1.000 Diferencias importantes lógico de la OMS 22 x 1.000 Ciudad de Pa- por nivel socioeconómico namá y ruralidad

810 • Neurología

(Capítulo 31)

Cuadro 31-3. Incidencia de la epilepsia en Latinoamérica Autor y país

Población

Método

Tasas por 100.000

Chile Chiofalo et al., 1985

Melipilla, 2.104 niños

Cohorte de nacimiento (9 años)

Total = 170-210.3

Chile Lavados J et al., 1992

Copiapó 17.694 n = 314

BMF

Total = 113 54.1% parcial 15 a 29 = 144.8

Comentario

Prevalencia 17.7 por 1 000 (Salvador)

BMF = búsqueda de múltiples fuentes,

en Europa, este de la antigua Unión Soviética, Israel, Canadá, parte de EUA, Nueva Zelanda y el sureste de Australia), de mediana prevalencia (con tasas de 5 a 29 × 100 000 en países que rodean áreas de alta frecuencia incluyendo Austria, norte de Noruega, sudeste del Mediterráneo, Rusia desde Urales hasta Siberia, Ucrania, Sudáfrica y muchos países posiblemente del Caribe y América del Sur), y de baja prevalencia (incluyendo sectores de África, Colombia y posiblemente México). En todas las poblaciones se ha demostrado una incidencia mayor en mujeres que en hombres, con una relación hombre/mujer de 1:5 a 2:5 (Orton et al., 2006). El riesgo de una mujer de desarrollar EM en algún momento de su vida en zonas geográficas de alta prevalencia es de aproximadamente 1 en 200 (Hernan et al., 1999). La edad del comienzo de los síntomas también sigue un patrón relativamente constante en las diferentes poblaciones. La incidencia es baja durante la infancia, aumenta rápidamente después de la adolescencia, alcanza un pico entre los 25 a 35 años (2 años más temprano en las mujeres que en los hombres), y luego disminuye de manera lenta pero progresiva (Mayr et al., 2003; Mayr y Rodriguez, 2002; Pittock et al., 2004a; Pittock et al., 2004b; Pittock et al., 2004c). El factor de riesgo más importante para desarrollar esta enfermedad es la presencia de una historia familiar positiva para EM. El riesgo de presentar esta enfermedad es 30 veces mayor en hermanos de individuos enfermos que en la población general. Estudios con medios hermanos y niños adoptados ha demostrado que el aumento en la incidencia entre miembros de una misma familia se debe a factores genéticos más que ambientales. Se ha identificado que el locus HLA-DRB1 se encuentra fuertemente asociado con el riesgo de desarrollar EM (Sawcer y Compston, 2006). También se ha postulado el origen geográfico y características migratorias como factores de riesgo para el desarrollo de la EM. Múltiples estudios que han evaluado el riesgo de presentar EM en personas que han migrado desde diferentes países hacia Israel, desde Inglaterra hacia Sudáfrica y Australia, y desde algunas ciudades de EUA hacia otras partes del mismo país, han identificado que la incidencia de EM en estos migrantes tiende a localizarse en la mitad entre la incidencia del sitio de origen y aquella del destino final. Sin embargo, cuando la migración ha ocurrido durante la niñez, la incidencia es mucho más cercana a la observada en el destino final (Gale y Martyn, 1995). Se respalda la teoría de un factor ambiental determinante en la aparición y desarrollo de esta enfermedad.

Aunque el cambio de latitud en personas migrantes origina modificación de múltiples variables (calidad del aire, concentración de minerales en el agua, temperatura promedio, y demás), el factor geográfico que se ha correlacionado más fuertemente con el cambio en la incidencia de EM en la persona que cambia de latitud es la duración e intensidad de la exposición a la luz solar. En áreas con una mayor exposición solar, la incidencia es menor, lo cual ha llevado a postular la hipótesis que la deficiencia de vitamina D se encuentra asociada con una mayor incidencia de EM. Esta hipótesis ha encontrado respaldo en los resultados de un estudio en Noruega en el que la prevalencia de EM es menor en las zonas de la costa con alto consumo de pescado, que en las comunidades agrícolas del interior del país (Swank et al., 1952; Thompson y Freedman, 2006). Otras teorías que se han postulado para explicar la génesis de esta enfermedad son la "hipótesis de la higiene" y la infección por el virus de Epstein-Barr. La "hipótesis de la higiene" postula que la exposición a múltiples agentes infecciosos durante la infancia temprana reduce el riesgo de presentar esclerosis múltiple debido a la modulación de la respuesta inmunitaria hacia las células T cooperadoras (Th)2 y células T reguladoras, y a la atenuación del efecto proinflamatorio de las células Th1. Algunos estudios han informado de un efecto protector asociado con la infección con helmintos intestinales en pacientes con EM (Correale et al., 2008; Fleming y Fabry, 2007). Otro agente infeccioso que se ha asociado al desarrollo de la EM es el virus de Epstein-Barr. En países en vías de desarrollo casi todos los niños (90%) son seropositivos para este virus a la edad de cuatro años. En contraste, en los países desarrollados, la mayoría de los niños son seronegativos. Además, la seropositividad para el virus del Epstein-Barr tiene una variación geográfica, siendo de 50% en el sur y 80% en el norte de los EUA. Existen estudios que indican similitudes bastante importantes entre la epidemiología de la EM y la de la mononucleosis infecciosa (Warner y Carp, 1981, 1988). En el cuadro 31-4 se resumen los datos conocidos hasta el momento sobre la prevalencia de la esclerosis múltiple en Latinoamérica.

CEFALEA La cefalea es el síntoma neurológico con más alta prevalencia, representando 1 de las 10 enfermedades más incapacitantes en el mundo. Entre todas las formas de

Neuroepidemiología • 811

Cuadro 31-4. Prevalencia de la esclerosis múltiple en Latinoamérica País

Población

Argentina 85 515 hab Melcom MO y Vergara R, 1994 Junín, 34° Sur

Tasas x 100 000 (95% IC)

Método BMF

Comentario

F = 12 M=7

Criterios Poser 1982

Argentina 417 666, cuatro ciudades BMF Melcom MO y Vergara R, 1994 Patagonia, 33 a 55° sur

Total = 17.2

Sin gradiente de ascenso, según latitud

Brasil Callegaro D et al., 2001

9 380 000 hab. de Sao Paulo BMF 23 a 24° sur

Total = 15.0 F = 20.1 M = 8.5

Aumento importante a estudio de 1999 tasa = 5.59

Uruguay Ketzoian C, 1999;15:6

Montevideo

C-R

Total = 20.9

Chile Barahona J 2004

Población cerrada, policía

BMF

Total = 11.7

Colombia, Sánchez JL et al., 2000

Risaralda 903 924 Santander 1 900 121 Caldas 1 074 956 Antioquia 5 182 839 Bolívar 1 881 648

C-R

Risaralda 4.98 (3.52 a 6.43) Santander 2.53 (1.81 a 3.24) Caldas 1.58 (0.83 a 2.33) Antioquia 1.48 (1.12 a 1.78) 7 casos en Bolívar

Colombia, Toro J et al., 2007

Bogotá

Casos hospita- Mujeres = 5.98 (5.2 a 6.8) larios Hombres = 2.71 (2.2 a 3.3)

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BMF = búsqueda de múltiples fuentes, C-R = captura-recaptura, IC = intervalo de confianza.

cefalea, la de tipo tensión ("cefalea tensional") es la más frecuente (Jensen y Stovner, 2008; Stovner et al., 2007; Ndlin-Sobocki et al., 2005). En general, se considera que la prevalencia global de la cefalea es de 47%, la de la migraña de 10%, la de la cefalea tipo tensión de 30% y la de la cefalea crónica de 3%. La migraña es más prevalente en Europa y en América del Norte, en tanto que la prevalencia de la cefalea tipo tensión es mayor en Europa (80%) que en Asia y en América (20 a 30%). Por el contrario, la prevalencia de la cefalea crónica es mayor en Centroamérica y América del Sur (5%). La incidencia de migraña es mayor en mujeres que en hombres (relación hombre/mujer es de 1:2 a 1:3). No se ha observado una diferencia en la incidencia de migraña entre niños y niñas antes de la pubertad. La prevalencia de la migraña aumenta con la edad, presentando un pico máximo hacia los 40 años, para luego disminuir de manera lentamente progresiva (este descenso es más pronunciado entre mujeres que en hombres). En el cuadro 31-5 se resumen los estudios más importantes acerca de la migraña en Latinoamérica. Para un análisis detallado de las características clínicas más importantes de los diferentes tipos de cefalea, se refiere al lector al capítulo dedicado al tema en este libro.

ENFERMEDAD DE PARKINSON La enfermedad de Parkinson (EP) es la causa más frecuente de parkinsonismo y la segunda patología degenerativa más frecuente después de la enfermedad de Alzheimer (Elbaz y Moisan, 2008). La incidencia de esta entidad varía entre 10 a 15/100 000, y el riesgo de desarrollar EP en algún momento de la vida es de 1.6%

(Elbaz y Tranchant, 2007; Elbaz et al., 2002). La incidencia de EP es mayor en hombres que en mujeres (1.5 mayor en hombres) y aumenta de 17.4/100 000 de los 50 a 59 años, a 93.1/100 000 de los 70 a 79 años. La mayor incidencia en hombres se ha explicado por un aumento en la exposición a factores de riesgo ocupacionales en hombres o a la presencia de factores protectores en mujeres (hormonas). Los pacientes con EP no solamente tienen un deterioro significativo en la calidad de vida, sino también un aumento en el riesgo de demencia, institucionalización y muerte. A pesar de la existencia de múltiples problemas metodológicos, los estudios existentes hasta el momento indican que no existe una diferencia significativa en la prevalencia de esta enfermedad entre los diferentes países de Europa, que la incidencia de EP entre pacientes negros y asiáticos nacidos en EUA es similar a la de la población blanca, y que la prevalencia de esta entidad en China es similar a la observada en países occidentales. Por el contrario, se ha demostrado una incidencia menor entre personas de raza negra que viven en África comparadas con personas de raza negra de origen africano pero nacidas en EUA, lo cual sugiere la presencia de un factor ambiental en la génesis de esta enfermedad. Se ha realizado un estudio cuidadoso del uso de cigarrillos y la exposición a pesticidas como factores de riesgo para el desarrollo de EP. Un número significativo de estudios (casos y controles) han informado de una relación inversa entre la EP y el tabaquismo. Entre las teorías que se han postulado para explicar esta diferencia se encuentran un efecto inhibitorio de la nicotina sobre la enzima monoaminooxidasa B (la cual tiene un efecto oxidativo), un aumento en la liberación de dopamina en respuesta al estímulo nicotínico, e incluso un

812 • Neurología

(Capítulo 31)

Cuadro 31-5. Prevalencia de la migraña en Latinoamérica Autor y país

Población

Método

Tasas %

Comentario

Chile Lavados P et al., 1997

1.540 adultos en región Cuestionario administrado metropolitana de acuerdo con los criterios de la Sociedad Internacional de la Cefalea

39.7% cefaleas: Sexo femenino y nivel soMigraña = 7.3% cioeconómico bajo aumenMujer = 11.9% (9.6 a 14.2) ta el riesgo Hombre = 2.0% (0.9 a3.0)

Colombia Morillo LE et al., 2005

Prevalencia en 12 comuni- Cuestionario administrado dades de acuerdo con los criterios de la Sociedad Internacional de la Cefalea

Argentina 6.1/3.8 Brasil 17.4/7.8 Colombia 13.8/8.4 Ecuador 13.5/2.9 México 12.1/3.9 Venezuela 12.2/4.7

Uruguay Perez C et al., 2001

727 entrevistas

Brasil Pahim LS et al., 2006

Muestra poblacional 2 715 2 fases personas de Pelotas

Cuestionario telefónico 94% 58.4% cefaleas participación Migraña 6.23% (4.5 a 7.9) Mujer = 10.5% (7.9 a 13.1) Hombre = 1.5% (0.1 a 3.11)

Mayor prevalencia en mujeres de 30 a 50 años

Mayor prevalencia entre 15 y 50 años Bajo porcentaje de consulta médica

Cefaleas 71.3% 4 veces más prevalente en Migraña = 10.7% (9.4 a mujeres y blancas y uso de 12.1) anticonceptivos orales

efecto neuroprotector de la nicotina sobre las neuronas dopaminérgicas. Se ha documentado también una relación inversa entre el consumo de cafeína y el desarrollo de EP (Hernan et al., 2002). Sin embargo, debe considerarse que este potencial efecto protector de la cafeína desaparece en mujeres que usan tratamiento de reemplazo hormonal. Es importante tener en cuenta que la asociación entre el cigarrillo, la cafeína y la EP esta todavía bajo estudio. El descubrimiento hace más de 20 años que el consumo de MPTP induce un síndrome parkinsoniano llevó al estudio de la relación entre la exposición a pesticidas y el desarrollo de la EP. El MPTP es una neurotoxina que es transportada de manera selectiva a las neuronas dopaminérgicas en donde se convierte en MPP+, un inhibidor de la cadena mitocondrial. Basados en esta observación, estudios ecológicos en Canadá y en California han demostrado una relación entre el uso de pesticidas y la frecuencia de la EP. Se ha asociado el uso de paraquat, organoclorados y carbamatos con el desarrollo de la EP (Seidler et al., 1996), en pacientes que presentan susceptibilidad genética para desarrollar esta enfermedad. Las características epidemiológicas de la enfermedad de Parkinson en Latinoámerica están poco definidas, y

existen pocos trabajos al respecto (cuadro 31-6). La incidencia de esta enfermedad en Latinoámerica es desconocida, en tanto que la prevalencia es variable (0.005 a 7.2%). Los trabajos existentes no distinguen diferentes síndromes parkinsonianos de otros movimientos anormales.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR La enfermedad cerebrovascular (ECV) es la tercera causa de mortalidad y la principal causa de incapacidad en países desarrollados (Thorvaldsen et al., 1995; WHO, 1988). Se estima que la ECV es causante de aproximadamente 9% de todas las muertes en el mundo, y que es la segunda causa más importante de mortalidad después de la enfermedad coronaria. La proporción de muertes causada por la enfermedad cerebrovascular en países occidentales es de 10 a 12%, y 12% de esas muertes son registradas en personas menores de 65 años (Donnan et al., 2008; Fisher et al., 2005). La reducción en los años de vida debidos a la incapacidad producida por una enfermedad (DALY o Disability-Adjusted Life-Years) se define como la suma de los años de vida perdidos como resultado de

Cuadro 31-6. Enfermedad de Parkinson en Latinoamérica País y autor

Población

Método

Tasas x 100 000

Comentario

Bolivia Nicoletti A et al., 2003

9 950 sujetos, Cordillera 5 pacientes

2 fases. Encuesta más Total = 50.2 (18.5 a 124.5) No se describen otros examen 40 años y más = 286 (28 movimientos anormales a 543)

Argentina Melcon MO et al., 1997

7 765 > 45 años Junín, Buenos Aires 51 casos

2 fases. Encuesta más Total = 656.8 examen Hombres = 824 Mujeres = 526.7

Brasil Barbosa MT et al., 2006

1 186 sujetos > 65 años 86 casos

2 fases. Encuesta más 7.2%, 3.3 idiopático y 2.7 examen drogas

Panama Gracia F et al., 1988

Muestra poblacional de 995 OMS protocolo habitantes en el distrito de San Miguelito

4.3 x 1 000

Varían las cifras de acuerdo a criterios usados

Prevalencia de enfermedades neurológicas de 37.9%

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Neuroepidemiología • 813

muerte prematura o como consecuencia de incapacidad física. Se considera que en la actualidad la enfermedad cerebrovascular es la sexta causa más importante de DALY en el mundo, y que en el año 2030 ocupará el cuarto lugar en esta lista (Lopez et al., 2006). El impacto económico de la enfermedad cerebrovascular es enorme. En el mundo, el cuidado de los pacientes con eventos cerebrovasculares agudos consume aproximadamente 2 a 4% de todos los costos de salud. Se estima que aproximadamente 25% de los pacientes con una enfermedad cerebrovascular isquémica agudo muere en un mes, 33% lo hace en seis meses y 50% muere en un año (Hankey et al., 1998, 2000). Este pronóstico es peor en personas con eventos hemorrágicos, en quienes la mortalidad en un mes es cercana a 50%. Los factores predictores de recuperación más importantes en pacientes con una enfermedad cerebrovascular isquémica aguda son la severidad del déficit neurológico en el momento de la presentación y la edad. Otros factores son los niveles de glucosa sanguíneos, la temperatura corporal y los antecedentes de eventos isquémicos agudos previos (Donnan et al., 2008). De la misma manera, la expansión en el tamaño del hematoma es un factor de pobre pronóstico a los tres meses en pacientes con hemorragias intracraneales. El riesgo de presentar una enfermedad cerebrovascular isquémica aguda es más elevado en pacientes con antecedentes de enfermedades cerebrovasculares isquémicas previas o en aquellos con episodios isquémicos transitorios (30% en el primer mes). Para calcular el riesgo de una enfermedad cerebrovascular isquémica aguda en estos pacientes se ha utilizado la tabla ABCD (Johnston et al., 2007) (cuadro 31-7), en el cual un puntaje de 4 puntos o más representa un riesgo de una enfermedad cerebrovascular isquémica aguda de 5 a 15%. La admisión de los pacientes con enfermedades cerebrovasculares agudos a unidades de cuidado especializado dirigidos por neurólogos subespecializados en enfermedad cerebrovascular (unidades cerebrovasculares) ha resultado en una disminución de 20% en la mortalidad con una mejoría muy significativa en el pronóstico funcional de estos pacientes (Langhorne et al., 1993).

Cuadro 31-7. Sistema ABCD para la evaluación del riesgo de presentar un evento cerebrovascular isquémico mayor en los primeros 30 días después de un episodio isquémico transitorio. Un puntaje de 4 o más representa un riesgo de 5 a 15% (Johnston et al., 2007) Característica

Puntaje

Edad superior a los 60 años

1

Presión arterial en la admisión (sistólica > 140, diastólica > 90)

1

Duración del evento isquémico transitorio: Más de 60 min Menos de 60 min

2 1

Diabetes

1

Existe un interés creciente en el estudio de los factores de riesgo hereditarios para la ECV (Meschia, 2003; Meschia, 2006). Se ha informado que la razón de momios de tener antecedentes familiares de ECV en un paciente con una enfermedad cerebrovascular de vasos mayores o de pequeños vasos, en comparación con una persona con un evento cardioembólico, es de 1.35 y 1.34, respectivamente. Asimismo, el engrosamiento de las capas íntima y media ha demostrado ser un factor de riesgo para la enfermedad cerebrovascular que se hereda a través de las generaciones. Para un análisis detallado de los factores de riesgo de las diversas formas del ECV, se refiere al lector al capítulo de este libro dedicado al tema. Finalmente, el cuadro 31-8 resume las características epidemiológicas más importantes de la enfermedad cerebrovascular en Latinoamérica.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER La enfermedad de Alzheimer (EA) es la forma más común de demencia (60% de todos los casos) (Blennow et al., 2006). La prevalencia de demencia es de 1% en

Cuadro 31-8. Incidencia de la enfermedad cerebrovascular en Latinoamérica País y autor

Población

Metodología

Tasas de incidencia × 100 000

Comentario

Chile Lavados P et al., 2005

Población = 396 712 Iquique, 292 casos

Cohorte poblacional

Total = 140.1 ECVI = 63.3% H = 23.6% HSA = 5.1%

Tasas ajustadas a población de Europa, con TCC = 91%

Brasil Cabral NL et al., 1997

Población = 319 219 Joinville, 320 casos

Cohorte poblacional

Total = 156.4 ECVI = 73% H = 18% HSA = 8%

Con TCC el 97.7% Sobrevivientes y no hospitalizados no enumerados

Brasil Minelli C et al., 2003

Matao 75 053 141 casos

Cohorte poblacional

Total = 108 (85.7 a 134.1)

Uruguay Hochman B et 98 498 hab, Ciudad de Cohorte poblacional al., 2006 Rivera, n = 117 en 1 año

T = 125.7 ECVI = 73.4 ECVH = 26.6

No incluye HSA

814 • Neurología

(Capítulo 31)

Cuadro 31-9. Prevalencia de la enfermedad cerebrovascular en Latinoamérica País y autor

Población

Diseño

Tasas × 1 000

Comentario

Chile Chiofalo N et al., 1992

7 175 de 15 y más. n = 43 Encuesta poblacional

Total = 6.0 H = 4.1 M = 5.8 Mayor 60 = 25

Perú Jaillard AS et al., 1995

3 246 Cuzco 1988 sobre 2 etapas Encuesta 15 años 21 casos (6 el año previo)

Cruda = 6.47 (3.71 a 8.93) Edad, policitemia, consumo OH posibles FR Ajustada = 5.74

Argentina Melcom CM et al., 2006

5 648 casa, 17 047 perso- BMF nas n = 148

T = 4.73 > 40 = 15.3

pacientes entre los 60 a 64 años, aumentando en forma exponencial con la edad hasta 24 a 33% a la edad de 85 años. Se estima que aproximadamente 60% de los pacientes con EA viven en países en vías de desarrollo, lo cual tiene consecuencias evidentes en el cuidado y tratamiento de estas personas. Debido al aumento en la expectativa de vida, se calcula que 81 000 000 de personas tendrán EA en el año 2024. Se han implicado altera-

Sin TAC cerebral

Aumento más en hombre con la edad Incidencia = 10 x 1 000

ciones genéticas en algunas formas de la EA. Así, la EA familiar se presenta antes de los 65 años de edad con un mecanismo hereditario autosómico dominante. Aunque la prevalencia de la forma familiar de la EA es muy baja (0.1%), se han identificado múltiples mutaciones en el gen de la proteína precursora del amiloide (cromosoma 21), y en el de la presenilina 1 y la presenilina 2, asociados al desarrollo de esta patología.

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32 Neurología del envejecimiento

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Manuel Yepes Sanz, Jaime Toro Gómez

El aumento progresivo de la población geriátrica ha traido consigo un creciente interés por las personas mayores de 65 años. Según datos de la Organización de las Naciones Unidas, en 1980 la población mundial mayor de 65 años era de 260 millones, y se estima que después del año 2000 esta cifra se ha incrementado hasta 400 millones. En los EUA, en 1900 había alrededor de tres millones de personas mayores de 65 años. Este número aumentó a 31 millones en el año 2000, lo cual implica que cerca de 15% de la población en los EUA es mayor de 65 años (Katzman, 1983). De la misma manera, se estima que para el año 2020 aproximadamente 30% de la población de ese país será mayor de 55 años. Se han propuesto muchas definiciones para la vejez. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la UNESCO definen a las personas entre los 65 y 74 años como viejos, y a los mayores de 75 años como ancianos (World Assembly on Aging, 1982). En 1980, la población estadounidense mayor de 75 años era de 10 millones de personas y, en el año 2000, este número aumentó hasta los 13 millones (Schneck, 1982). Goldstein (1971) define la vejez como la pérdida progresiva y desfavorable de la capacidad de adaptación, con disminución de la expectativa de vida e incremento de la vulnerabilidad del individuo, todo ello reflejado en una mayor probabilidad de muerte. También debe tenerse en cuenta el concepto de envejecimiento sociogénico, es decir, el que depende del lugar que la sociedad le impone al individuo mayor de 65 años. Algunos autores han clasificado el envejecimiento en primario y secundario (Katzman, 1983). El envejecimiento primario es el que depende de procesos intrínsecos al individuo y de la especie (tal vez genéticamente determinado). El envejecimiento secundario se refiere a todas aquellas enfermedades de la vejez. Las enfermedades neurológicas son la causa más común de incapacidad en el adulto mayor, dando como resultado que casi 50% de estos individuos sean incapacitados y aproximadamente en 90% de ellos haya una dependencia total (Broc et al., 1976). Un ejemplo de ello es la demencia que se calcula que afecta de 5 a 10% de la po-

blación mayor de 65 años en forma suficiente como para requerir cuidado de tiempo completo (Schneck, 1982). Todo esto justifica la gran importancia que se le ha dado en los últimos años al estudio de la neurología del envejecimiento. La aparición de síntomas neurológicos en el adulto mayor depende de la presencia de uno o más de los siguientes factores: promedio de deterioro neuronal normal (genéticamente determinado), daño previo del sistema nervioso central (SNC), disminución de la reserva o plasticidad cerebral, y enfermedades neurológicas concomitantes (Drachman, 1982). La relación entre la edad y la probabilidad de muerte de una persona ha variado de manera sustancial a través del tiempo, conforme ha avanzado la calidad de la atención médica, y fundamentalmente, con la aparición de la antibioticoterapia. Mientras la expectativa de vida en el año 3000 a. de C. era de 18 años, a mediados del siglo XIX era de 40, en 1900 de 49.2, en 1964 de 70.2, y en 1982 de 74 años, respectivamente (Katzman, 1983). Hacia 1960, se había logrado aumentar la expectativa de vida hasta los 65 anos, pero, luego de esta edad, la mortalidad comenzó nuevamente a aumentar. Mientras las enfermedades infecciosas eran controladas, crecía la incidencia de otro espectro de enfermedades que empezó a incrementar de una manera significativa la mortalidad, como las cardiopatías, la enfermedad cerebrovascular, el cáncer, la demencia y la diabetes. Así, la prevención de la enfermedad cardiovascular aumenta en 10 años la expectativa de vida de un adulto mayor (Katzman, 1983). En cuanto a la demencia, se calcula que a los 60 años 1% de las personas presenta una forma clínica importante de esta enfermedad, en tanto que a los 80 años esta cifra es de 4 a 5% y a los 90 años de 20% (Schoenberg et al., 1985). Las principales causas de muerte en el adulto mayor, en orden de frecuencia, son las siguientes: enfermedad cardiovascular, cáncer, enfermedad cerebrovascular, demencias y traumatismos (Katzman, 1983). Conocer todas las características del deterioro del sistema inmunitario relacionadas con la edad es de suma importancia para comprender los procesos relacionados con

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818 • Neurología

el envejecimiento. Al respecto, se ha evidenciado que con la edad existe un aumento en la actividad de las células T supresoras, efecto que no está mediado por acción hormonal sino por actividad hipotalámica (Miller et al., 1981). Esto explica la aparición de ciertas entidades en el adulto mayor, como el herpes zoster (Antel, 1993).

ENVEJECIMIENTO NORMAL DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Al hablar de envejecimiento normal del sistema nervioso se hace referencia a todas las variaciones que ocurren en personas exentas de enfermedad neurológica, las cuales traen consigo cambios lentos y progresivos en funciones específicas (Katzman y Terry, 1983). No todas las funciones se alteran de igual manera durante el proceso del envejecimiento. Mientras la velocidad de aprendizaje, de procesamiento de nueva información y de reacción frente a los estímulos disminuye, otros procesos, como el almacenamiento de ideas, no se alteran en forma sustancial. Durante el envejecimiento se presentan cambios que afectan la esfera mental del paciente, su sistema motor, la sensibilidad, los reflejos, la marcha y la coordinación. Todas estas variaciones se tratan en este capítulo. Con la edad disminuyen en forma lineal muchos aspectos fisiológicos. Los índices metabólico basal y cardiaco, la capacidad vital y el flujo plasmático renal alcanzan su nivel máximo entre los 20 a 30 años, y luego decrecen de 20 a 60% entre los 30 a 90 años (Fries, 1980).

FUNCIÓN MENTAL A continuación se analizan los cambios más importantes en la función mental del adulto mayor, en ausencia de cualquier enfermedad concomitante del SNC.

Cambios cognitivos Son muchos los estudios sobre el cambio de la inteligencia, la memoria y otras variables durante el envejecimiento. En general, se sabe que el desempeño intelectual de un individuo alcanza su máximo desarrollo entre los 20 y 30 años, y permanece en este nivel hasta el séptimo decenio, en ausencia de cualquier enfermedad concomitante. Debe tenerse en cuenta que la depresión, tan frecuente en el adulto mayor, muchas veces se manifiesta como un problema cognitivo, simulando una falsa demencia o "seudodemencia" (Drachman, 1982). Después de los 75 años, la capacidad intelectual declina en la mayoría de las personas, tal vez debido a un aumento inevitable en la incidencia de enfermedades concomitantes (Katzman, 1982). No obstante, debe recordarse que muchos adultos mayores tienen un desempeño intelectual brillante

(Capítulo 32)

Algunos autores han dividido la inteligencia en "estable" y "variable"; la primera se refiere a una serie de aspectos que no cambian con la edad (p. ej., el desempeño verbal). La segunda guarda relación con funciones que se deterioran con el envejecimiento (p. ej., la capacidad de comprender y elaborar ideas complejas). Interesa estudiar un estado llamado "preterminal", relacionado con el deterioro de todas las funciones intelectuales del individuo inmediatamente antes de su muerte, lo cual quizá refleje una cascada de deterioro neurológico que culmina con el deceso de la persona (Katzman y Terry, 1983). Con frecuencia, el neurólogo clínico debe valorar pacientes de edad avanzada, cuya única manifestación clínica es la "pérdida de memoria". En años recientes, se ha hecho énfasis en el diagnóstico de "déficit cognitivo moderado", el cual describe pacientes sin demencia pero con pérdida de la memoria. Estas personas se presentan con una función cognitiva global que es normal y sin deterioro en las actividades de la vida diaria. Es muy importante reconocer esta entidad, ya que en una proporción de esas personas (cerca de un 10% cada año) el cuadro clínico evoluciona hasta una demencia de tipo Alzheimer, en tanto que en 10 a 15% de estos pacientes el cuadro clínico no progresa y se limita a una pérdida importante de la memoria sin alteración de alguna otra área de funcionamiento cognitivo. Es importante resaltar que se dispone de evidencia reciente que indica una disminución en el porcentaje de pacientes que evolucionan a una demencia, cuando esas personas se encuentran bajo tratamiento farmacológico. Una discusión más detallada de las opciones terapéuticas disponibles para estos pacientes se presenta en el capítulo de este libro dedicado al estudio de las demencias (Petersen et al., 1999; Petersen, 2004; Petersen, 2005; Petersen y Negash, 2008).

Desempeño verbal La funcion verbal es uno de los aspectos que más se conservan con la edad. En estudios longitudinales, en los que se ha realizado seguimiento hasta durante 42 años, no se ha encontrado evidencia de disminución en la eficiencia con la cual se resuelven las pruebas de vocabulario, comprensión y otras habilidades verbales hasta los 70 años de edad (Katzman, 1982). El deterioro observado en algunos estudios, posiblemente obedezca a las diferencias existentes en la calidad de educación entre los viejos y los jóvenes, sin reflejar, por lo tanto, un verdadero deterioro del SNC.

Aprendizaje y memoria El aprendizaje y la memoria sufren un deterioro progresivo, sobre todo después de los 70 años de edad (Katzman y Terry, 1983). Sin embargo, no todos los aspectos de la memoria se alteran con el tiempo. Entre los aspectos que no varían en forma sustancial se encuentran la memoria inmediata (o primaria), la recuperación de la información almacenada en los primeros decenios de la vida (llamada

Neurología del envejecimiento • 819

también memoria remota, es un parámetro de gran importancia para diagnosticar la demencia) y la memoria semántica (o sea, la capacidad para almacenar y recuperar ideas). En contraste, está la memoria a corto plazo, que disminuye en gran parte de los adultos mayores. La capacidad de las personas normales para almacenar nueva información se reduce con la edad, sobre todo después de los 60 años (Drachman, 1987). La dificultad del adulto mayor para procesar informaciones verbal y visual explica lo anterior. Éste es quizás uno de los puntos cardinales para explicar las dificultades de aprendizaje de las personas de más de 65 años. Un aumento en el tiempo requerido para procesar centralmente esta información, la dificultad para incorporar material abstracto, el nivel educativo y la limitación en las estrategias nemotécnicas usadas, son otras de las explicaciones señaladas para entender el deterioro de la memoria a corto plazo y del aprendizaje observado durante el envejecimiento (Hulicka y Grossman, 1967). Algunos cambios en la función sináptica, en particular en el hipocampo (Vernadakis, 1985), la pérdida neuronal del lóbulo temporal, la presencia de placas seniles y ovillos neurofibrilares en el cerebro aparentemente normal a los 80 años, los cambios en el sistema colinérgico (Drachman et al., 1974) y las variaciones en la concentración de neuropéptidos de origen hipotalámico (Bartus, 1979), son otras teorías que pretenden explicar estos cambios.

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Comportamientos que requieren velocidad y procesamiento a nivel central Aquellas funciones que requieren velocidad en el procesamiento de la información (y velocidad de reacción) alcanzan su capacidad máxima a los 20 años, y luego comienzan a declinar en forma lineal. Estos cambios se reflejan en la disminución de la eficiencia con la cual un adulto mayor realiza ciertas actividades (Katzman y Terry, 1983). La lentitud progresiva de una serie de actos es normal en el proceso de envejecimiento. Esta lentificación se manifiesta en actos motores simples (p. ej., correr), percepciones sensoriales, velocidad de reacción luego de un estímulo y todas las actividades que requieren procesamiento a nivel del SNC (Katzman y Terry, 1983). Las actividades motoras que necesitan fuerza o coordinación alcanzan su máximo desempeño al final de los 15 años y comienzo de los 20, cuando se inicia su deterioro progresivo. Mientras una persona de 20 años corre 200 m en 20 seg, a los 80 años hace el mismo recorrido en 41.2 seg. Sin embargo, el desempeño físico de los adultos mayores atléticamente activos es mejor que el de los jóvenes no entrenados (Katzman, 1982). La velocidad de contracción muscular, es decir, el tiempo transcurrido entre la llegada del impulso al músculo y su contracción efectiva también aumenta con la edad. Con el envejecimiento la velocidad de conducción a lo largo de los nervios periféricos también disminuye. Un ejemplo de ello es la velocidad de conducción del nervio cubital, la cual disminuye de 55.7 ± 2 m/seg entre los 20 y 29 años, hasta 48.5 ± 1.8 m/seg a los 80 años (Laufer

y Schweitz, 1968). El procesamiento de las percepciones también se afecta por la edad, lo cual en gran parte se debe a un aumento en el tiempo requerido para procesar a nivel central la información sensitiva. Esto último se ha explorado midiendo el tiempo que debe existir entre dos estímulos para que la persona los perciba. Este intervalo aumenta entre 20 y 70% entre los 20 y 60 años de edad. Probablemente, este fenómeno sea el mayor factor del incremento en el tiempo de reacción observado en el paciente de edad avanzada.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS Es de gran interés el concepto de la vejez como un estado hiperadrénergico, en un intento por explicar algunos de los cambios fisiológicos más observados con la edad; entre ellos variaciones en los reflejos vasculares y cardiacos, potencia sexual y respuestas pupilares (Katzman y Terry, 1983). En los pacientes ancianos se ha descrito un estado de hiperactividad simpática respaldada por el hallazgo de niveles altos de catecolaminas en la sangre (Rowe y Troen, 1980). Son muchos los efectos de este estado en el adulto mayor. Sin embargo, una de las repercusiones más importante se encuentra en el desempeño de funciones cognitivas, en especial las que requieren velocidad. Ello explica la mejoría de la función cognitiva observada en estos pacientes con el uso de bloqueadores de receptores adrenérgicos (Katzman y Terry, 1983). EI flujo sanguíneo y, por lo tanto, el metabolismo cerebral sufren importantes variaciones con la edad. Fazekas et al. (1955), valoraron las variaciones del flujo sanguíneo cerebral y el consumo metabólico de oxígeno con el envejecimiento, encontrando que entre los 60 y 99 años de edad el flujo sanguíneo cerebral es, en promedio, de 47.7 mL/min/100 g en la corteza visual, y el consumo de oxígeno es de 2.7 mL/min/100 g de tejido. En contraste, en personas jóvenes, estos valores son de 57.5 para el flujo sanguíneo cerebral y 3.2 para el consumo metabólico de oxígeno. Wang et al. (1974), utilizando xenón 133 (un método muy confiable para medir el flujo sanguíneo cerebral), encontraron que el flujo sanguíneo cerebral disminuye hasta 24% en las regiones parietales de adultos mayores si se les compara con pacientes jóvenes.

CAMBIOS ELECTROENCEFALOGRÁFICOS Las alteraciones del electroencefalograma (EEG) observadas durante la vejez (Celesia, 1987) son cuatro:

Lentificación del ritmo alfa (α) Entre los 20 y 40 años, el ritmo α es, en promedio, de 10 Hz; a los 70 años, la media es de 9.5 Hz, y después de los 90 de 8.5 Hz. Entre las explicaciones que se han dado a este fenómeno están la disminución del flujo sanguíneo cerebral y la pérdida de colina acetiltransferasa (un marcador de actividad colinérgica que disminuye con la edad; Drechsler, 1978).

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Lentificación focal en las regiones temporales Más observada en el área temporal izquierda, esta lentificación consiste en descargas de 3 a 8 Hz. Algunos estudios (Torres et al., 1983) informan la presencia de actividad theta θ temporal izquierda hasta en 42% de los pacientes.

Aumento de la actividad de vigilia La actividad de vigilia aumenta en un rango de 14 a 30 Hz en las personas ancianas. Esto tiende a ser más prominente en las regiones centrales (Celesia, 1987).

Lentificación difusa bilateral A pesar de informarse como normal en muchas series (Celesia, 1987), otros autores señalan que este dato electroencefalográfico es más frecuente en pacientes con deterioro mental (Torres et al., 1983).

(Capítulo 32)

cianos reciben diuréticos para el tratamiento de la hipertensión arterial, dando como resultado una disminución aun mayor del volumen extracelular, lo cual se traduce clínicamente en una mayor toxicidad. Un ejemplo es el etanol; éste tiene un efecto mayor en personas ancianas debido a la disminución en el volumen de distribución. Los pacientes ancianos tienen una sensibilidad especial al uso de neurolépticos. Esto se debe a los cambios en el volumen de distribución antes señalados, además de un incremento en la sensibilidad de los receptores. Por todo lo anterior, es común observar en estas personas sedación, hipotensión ortostática, síntomas extrapiramidales y reacciones colinérgicas. Las benzodiazepinas son otro grupo de fármacos a menudo prescritos en el paciente mayor de 70 años. Debe recordarse que estos fármacos son altamente liposolubles, lo cual resulta en una mayor acumulación en el paciente anciano, generando somnolencia y confusión.

CAMBIOS GAMMAGRÁFICOS CAMBIOS EN LOS POTENCIALES EVOCADOS Un análisis detallado de la neurofisiología de los potenciales evocados es algo que escapa al propósito de este capítulo. Para ello, el lector debe remitirse al capítulo dedicado especialmente al tema en este libro. Aquí sólo se enumeran algunos de los cambios más importantes en las respuestas evocadas durante el envejecimiento. El tiempo de latencia de los potenciales auditivos aumenta con la edad avanzada. Este incremento se realiza a expensas de la onda I, lo cual sugiere un cambio a nivel periférico, concretamente en el oído medio y en el VIII par craneal (Celesia, 1987). En los potenciales evocados somatosensoriales también se observan cambios con aumento de la latencia absoluta de la onda B. El tiempo de latencia de los potenciales visuales se incrementa después de los 40 años (Celesia y Daily, 1987). Otras alteraciones de las respuestas evocadas se relacionan con procesos patológicos específicos, y por ello no se estudian en esta sección.

VARIACIONES EN LA FARMACOLOGÍA La biodistribución y metabolismo de muchos fármacos varían de manera importante con el envejecimiento. Entre los múltiples factores que originan este cambio se encuentra una disminución de alrededor del 15% en el contenido total de agua y de grasa en el paciente de edad avanzada. Con algunas excepciones, muchos de los fármacos psicotrópicos son liposolubles, lo cual, por las razones antes mencionadas, resulta en un aumento en el volumen de distribución y acumulación del medicamento así como en la duración de su efecto. Por el contrario, los fármacos hidrosolubles tienen un menor volumen de distribución, lo que se traduce en un aumento en los niveles séricos con el consecuente incremento de los efectos de la sustancia. Un número importante de pacientes an-

Antes de abordar los cambios gammagráficos propios del envejecimiento, es preciso advertir sobre la presencia de numerosos datos tomográficos sin contraparte clínica. Aquí sólo se describen los cambios grammagráficos más frecuentemente observados en el paciente que envejece sin enfermedad neurológica concomitante. El cerebro alcanza su máximo volumen al comienzo de los 20 años de edad (Stears, 1987), pero la pérdida de este volumen sólo se evidencia hasta después de los 60 años de edad. La atrofia cortical y el crecimiento del sistema ventricular son las dos características tomográficas más usuales en el paciente de edad avanzada. La relación entre el área del sistema ventricular y el volumen total intracraneal aumenta 3 a 40% de los 20 a los 49 años de edad, y 14 a 17% de los 80 a los 89 años de edad (Jacoby et al., 1980).

CAMBIOS EN LAS IMÁGENES POR RESONANCIA MAGNÉTICA Es común encontrar lesiones puntiformes de menos de 5 mm de diámetro en las imágenes T2 en los estudios de resonancia magnética (RM) en pacientes adultos mayores. Algunos estudios han estimado que la incidencia de estas lesiones aumenta de 11% en el cuarto decenio de la vida, a 65% en pacientes mayores de 69 años de edad. Estudios anatomopatológicos indican que la causa más usual de estas alteraciones observadas en la RM es el daño perivascular menor sin infarto. Otras causas son alargamiento de los espacios perivasculares y la presencia de pequeñas arterias ectásicas. De manera similar, algunos pacientes, neurológicamente intactos, presentan zonas de desmielinización atrófica perivascular. Debe tenerse en cuenta que la detección de hiperintensidades difusas alrededor de los ventrículos se consideró, en el pasado, como importante para el diagnóstico de la enfer-

Neurología del envejecimiento • 821

medad de Binswanger; en la actualidad, el verdadero significado patológico de estas lesiones se desconoce, y algunos autores han llegado a considerar que pueden formar parte del cuadro de envejecimiento normal del sistema nervioso central. Otro cambio importante en los estudios de IRM en el paciente anciano normal es el depósito de hierro en los núcleos de la base, lo cual se manifiesta con cambios en la señal T2 (acortamiento de la señal). Un punto de especial relevancia es la atrofia cerebral. Debe recordarse que la atrofia de la sustancia gris es mayor que la de la sustancia blanca hasta la edad de los 50 años; después, la relación sustancia gris/sustancia blanca aumenta, lo cual sugiere una mayor pérdida de sustancia blanca después de esta edad. Asimismo, el aumento en el volumen ventricular comienza a notarse alrededor del quinto decenio de la vida en varones y del sexto en mujeres. También es importante tener en cuenta que la distribución de la atrofia cortical no es uniforme, ya que la corteza frontal se atrofia en individuos normales con más rapidez que otras partes del hemisferio. Por último, el volumen de la sustancia gris cortical y subcortical disminuyen significativamente durante el envejecimiento normal.

ANATOMIA DEL SNC

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Anatomía macroscópica Se calcula que el peso encefálico disminuye 10 a 14% con la senescencia (Dekaban y Sadowsky, 1978). Al respecto, Terry et al., (1981) encontraron que dicho peso entre los 70 y 89 años de edad es de 930 y 1 350 g. Otros autores consideran que anualmente los adultos mayores normales sanos pierden hasta 6 g de tejido cerebral (Kemper, 1993). La forma como se altera el volumen encefálico se estudia mejor mediante la relación volumen cerebral/ volumen de la bóveda craneal. Esta relación es de 0.92 hasta los 55 años de edad y luego comienza a disminuir hasta llegar a 0.83 a los 90 años (Katzman y Terry, 1983; Davis y Wright, 1977). La mayor disminución del volumen intracraneal ocurre a expensas del prosencéfalo. El cerebelo se afecta en una proporción mínima. Corsellis (1976) encontró que, en los primeros 50 años de la vida, se pierde más sustancia gris que blanca; después de los 50 años, la pérdida de sustancia blanca es mayor. Análisis de especímenes post mortem demuestran una dilatación moderada de los ventrículos laterales y del tercer ventrículo. El acueducto y el cuarto ventrículo participan en menor grado de esta dilatación (Katzman y Terry, 1983).

ANATOMÍA MICROSCÓPICA Anatomía vascular cerebral Las arteriolas intracerebrales y las vénulas del adulto mayor con frecuencia tienen formaciones sinusoidales (Katzman y Terry, 1983). El diámetro de los capilares aumenta al igual que su número por unidad de tejido

encefálico, tal vez como mecanismo compensatorio a la disminución de la masa encefálica. El depósito de amiloide en la vasculatura cerebral del sujeto de edad avanzada es un tema bastante interesante. En los dos últimos decenios, la angiopatía amiloide se ha reconocido como causa importante de hemorragia cortical en el paciente normotenso mayor de 70 años (Hunziker et al., 1978).

Disminución de la población neuronal La pérdida neuronal no afecta por igual a todas las regiones encefálicas. La mayor parte de los estudios al respecto coinciden en informar la conservación de la poblacion neuronal en los núcleos de médula, puente e hipotálamo. El núcleo del IV, VI y VII pares craneales, así como el núcleo olivar inferior, entre otros, conservan de manera relativamente constante su población neuronal a lo largo de toda la vida (Katzman y Terry, 1983). Lo contrario ocurre en el locus ceruleus y la sustancia negra, que sufren una pérdida neuronal significativa a partir del tercer y cuarto decenios de la vida. Las células cerebelosas de Purkinje disminuyen 25% a los 60 años; lo mismo ocurre con las células de la capa granulosa. A los 65 años, en el putamen se produce una pérdida aproximada de 25% en la población de neuronas largas y cortas (Bugiani et al., 1978). La parte encefálica en la cual se ha informado mayor pérdida neuronal es la región temporal superior, donde se calcula una disminución cercana a 50% de la población neuronal. La región precentral pierde casi 44% de sus neuronas entre los 80 y 95 años (Terry, 1982). La segunda y cuarta capas de la corteza son las que más se afectan (Katzman y Terry, 1983). Devaney y Johnson (1980) estudiaron la pérdida neuronal por gramo de tejido cerebral y encontraron que mientras a los 20 años hay 46 millones de neuronas por gramo de tejido cerebral en la corteza visual, a los 80 años esta cifra disminuye a 24 millones. Algunos autores estiman una pérdida diaria que oscila entre las 50 000 y 100 000 neuronas (Drachman, 1982; Vernadakis, 1985). Todavia no se esclarece el mecanismo por el cual desaparecen las neuronas. No hay huella de cariorrexis, picnocitosis o neuronofagia. Algunos autores han considerado posible la existencia de anticuerpos específicos contra la población neuronal. Otras teorías refieren la presencia de un virus lento o incluso la acción de toxinas procedentes del ambiente. Todo ello se encuentra en fase de investigación, sin que haya algo en concluso hasta el momento (Katzman y Terry, 1983).

Alteraciones en las dendritas Estas estructuras también sufren cambios durante el envejecimiento. Sin embargo, no todas las neuronas se alteran en igual forma. Mientras las dendritas de las células piramidales del hipocampo conservan su crecimiento a lo largo de toda la vida, algunas neuronas neocorticales sufren alteraciones en su sistema dendrítico, particularmente las dendritas basilares (Buell y Colleman, 1979). Debe recordarse que a las espinas dendríticas se les ha

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(Capítulo 32)

asignado una función importante en el ingreso de la información a la neurona (Bliss y Gardner-Medwin, 1973). Las neuronas de la vía piramidal adquieren una punta roma durante el envejecimiento y, con frecuencia, su diámetro varía a lo largo de todo el recorrido. La tercera y quinta capas de la corteza son las regiones que muestran mayor alteración a nivel de estas estructuras. El número de dendritas por unidad de longitud neuronal también disminuye con la edad (Katzman y Terry, 1983).

Serotonina

Lipofuscina

Ácido γ-aminobutírico

Es un pigmento amarillento que aparece en los tejidos que envejecen y su presencia se ha asociado con la rotura de membranas citoplasmáticas y la peroxidación de algunos compuestos (Vernadakis, 1985). La lipofuscina comienza a aparecer desde épocas tempranas de la vida. En el núcleo olivar inferior, su presencia se advierte desde los 20 años (Katzman y Terry, 1983).

La concentración de la descarboxilasa del ácido glutámico (GAD, que da origen a la síntesis del ácido γ-aminobutírico) disminuye en el encéfalo con la edad, sobre todo en el tálamo. Otras situaciones que se han asociado con la disminución de esta enzima son el coma y el estado pre mortem. Debe tenerse en cuenta que las estructuras extrapiramidales son muy sensibles a la alteración de la concentración de ácido γ-aminobutírico (Vernadakis, 1985).

La medición de 5-hidroxitriptamina realizada hasta el momento indica disminución de la concentración de serotonina en el encéfalo de la persona que envejece (Katzman y Terry, 1983). Es de particular interés el concepto de algunos autores sobre la serotonina como un "marcapasos" de todos los cambios relacionados con el envejecimiento del sistema nervioso (Timiras et al., 1982).

BIOQUÍMICA DEL ENVEJECIMIENTO Acetilcolina Durante el envejecimiento normal, la concentración de neurotransmisores en áreas cerebrales específicas sufre cambios que producen manifestaciones clínicas importantes. A continuación se describen en forma somera los cambios más relevantes en algunos de los neurotransmisores durante el proceso normal del envejecimiento.

Dopamina Aunque algunos estudios han informado que las concentraciones de dopamina disminuyen con la senescencia, otros trabajos no han corroborado estos datos (Bowen et al., 1980). En investigaciones realizadas por Thao et al., (1980), se documentó una pérdida de hasta 40% de los receptores para dopamina en pacientes mayores de 60 años.

Noradrenalina Las concentraciones de noradrenalina en el cerebro se han estudiado mediante estimaciones de la enzima dopamina β-hidroxilasa. Los datos sobre su cambio en el cerebro que envejece son contradictorios, y mientras algunos autores informan disminución, otros no señalan cambio alguno, e incluso otros mencionan un aumento en las concentraciones de noradrenalina (Katzman y Terry, 1983). Al igual que con la dopamina, algunos estudios indican una reducción de los receptores de noradrenalina en la población geriátrica (Greenberg y Weiss, 1978; Thal et al., 1980).

Monoaminooxidasa (MAO) La mayoría de los autores coincide en describir un aumento en la concentración de la forma β de la MAO con la edad, sobre todo en el globo pálido, el hipocampo, la sustancia negra y la corteza frontal.

Las variaciones en la concentración de este neurotransmisor son de particular interés, debido a su relación con los cambios observados en el paciente con demencia. Al respecto, debe recordarse que, durante el envejecimiento normal, la concentración de la enzima colina acetiltransferasa disminuye entre los 60 y 90 años de edad en el hipocampo y la corteza frontal.

ENVEJECIMIENTO NORMAL DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO El sistema nervioso periférico también experimenta muchos cambios con el paso del tiempo, que repercuten en la sensibilidad, la función motora y el desempeñoo del sistema nervioso autónomo. A continuación se describen los cambios más importantes en cada uno de estos niveles, resaltando su importancia clínica y los aspectos electrofisiológicos.

SENSIBILIDAD Aspectos clínicos Los cambios relacionados con la edad en los nervios y receptores periféricos condicionan la aparición de una serie de alteraciones consideradas normales durante el proceso del envejecimiento (Freimer y Cornblath, 1993). La pérdida de la sensibilidad vibratoria en las extremidades inferiores es un dato muy común en personas de edad avanzada. Lo contrario ocurre en las extremidades superiores, donde esta modalidad de sensibilidad sufre poco o ningún cambio. Se calcula que a partir de los 50

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años de edad hay pérdida considerable de la sensibilidad vibratoria. Se estima una pérdida importante en 10% de las personas a los 60 años, en tanto que a los 75 años el porcentaje de pacientes afectados oscila entre 33 y 50% (Drachman, 1982). Se ha mencionado que el aumento del umbral para percibir la vibración se debe a ciertos factores, como procesos degenerativos de la médula espinal, traumatismo en las raíces nerviosas, isquemia de los nervios periféricos, cambios en la mielina del nervio periférico, deficiencia nutricional o una disminución en el número de los receptores en los dedos de los pies de los adultos mayores (Schaumburg et al., 1983). La sensibilidad táctil también se ha encontrado levemente afectada en el adulto mayor. Según algunos estudios, la pérdida máxima de esta forma de sensibilidad se observa entre los 30 y 40 años, cuando hay una reducción de hasta cuatro veces en la intensidad de la percepción de la sensacion táctil (Millodott, 1977). La sensibilidad térmica también se altera con la vejez. Al respecto, se ha descrito una disminución en la capacidad para discriminar entre el frío y el calor en el anciano (Schaumburg et al., 1983). Además, el umbral para el "dolor profundo" se encuentra incrementado (Lasagna, 1971).

Cambios morfológicos En los ganglios sensitivos se han encontrado depósitos de lipofuscina y cromatólisis, ambos procesos relacionados con la edad. Los cambios observados en las fibras nerviosas sensitivas y las raíces dorsales se han dividido en dos grupos: regresión mielínica y regresión axonal.

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Regresión mielínica Se caracteriza por un aumento en la cantidad de lisosomas y por fragmentos de desmielinización paranodal o segmental (Schaumburg et al., 1983). Ésta es una de las razones por las cuales debe tenerse gran cuidado con el diagnóstico de enfermedad desmielinizante en el adulto mayor. Regresión axonal Se caracteriza por degeneración de las fibras nerviosas mielinizadas con remielinización incompleta. En los receptores periféricos también se producen cambios importantes. Según lo anterior, la población de terminaciones nerviosas libres en áreas específicas de la piel sufre cambios regresivos a partir de los 30 años de vida. Los corpúsculos de Meissner y Paccini sufren cambios, y algunos postulan una pérdida de esos receptores en los dedos de las manos y los pies de los ancianos (Bolton et al., 1966). Sumado a lo anterior, la cápsula de los husos musculares sufre adelgazamiento durante la senescencia. Los cambios en las columnas dorsales de la médula espinal también explican buena parte de las variaciones en la sensibilidad de la persona de edad avanzada. Se sabe que los haces y el núcleo gracilis son los sitios del sistema nervioso más vulnerables a los cambios propios del envejecimiento (Schaumburg et al., 1983). Varios

estudios histológicos han descrito la presencia de nódulos en las neuronas de estos haces nerviosos. Si bien estas alteraciones son comunes a todos los individuos que envejecen, también lo son para algunas entidades clínicas, como la distrofia infantil neuroaxonal.

Cambios electrofisiológicos El potencial de acción de todos los nervios sensitivos disminuye con la edad en su velocidad y amplitud, particularmente entre los 30 y 90 años de edad. En el nervio cubital, la velocidad de conducción disminuye 1 m/seg por cada 10 años entre los 20 y 55 años, y 3 m/seg cada 10 años después de los 55 años (Musnant, 1982).

SISTEMA MOTOR Aspectos clínicos La pérdida de masa muscular es un evento común en los ancianos. Al respecto, se calcula una disminución de la masa muscular hasta de 43% con la vejez (Serratrice et al., 1968). Este fenómeno es más notorio en los muslos, las pantorrillas y los músculos intrínsecos de la mano, y no se acompaña de fibrilaciones o fasciculaciones. Sin embargo, el desuso no es la única causa de este fenómeno. Se ha observado también una pérdida importante de fibras musculares como parte del proceso normal del envejecimiento. Las fibras más vulnerables son las de tipo II, sobre todo en mujeres (Anniansson et al., 1978). Debe tenerse cuidado al interpretar la pérdida de masa muscular como un fenómeno exclusivamente dependiente de la edad. Al respecto, debe recordarse la existencia de dos entidades patológicas asociadas con cambios en la masa muscular en el anciano: la fibrosis muscular y la atrofia muscular senil.

Fibrosis muscular Observada en personas inmóviles durante largos periodos, esta entidad es una causa frecuente de pérdida de la masa muscular.

Atrofia muscular senil Este término describe un grado extremo de atrofia acompañado por fasciculaciones. La atrofia de los músculos interóseos y de la eminencia tenar es una de las principales manifestaciones clínicas de esta entidad (Musnant, 1982). En este punto, de tenerse en cuenta que la capacidad de regeneración del músculo disminuye con la edad (Musnant, 1982). La atrofia y la disminución de las fibras musculares ocasionan cambios en la fuerza muscular isométrica, la cual alcanza su punto máximo a los 18 años, y se mantiene hasta el quinto decenio de la vida cuando comienza a declinar en forma lineal hasta los 80 años.

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Cambios morfológicos A nivel de las raíces nerviosas ventrales se ha encontrado pérdida de las fibras nerviosas, aumento del tejido conectivo y alteración en el recubrimiento de la mielina. Se calcula que las raíces lumbosacras pierden unas 350 fibras por cada 10 años de vida (Kawamura et al., 1977). Otros estudios estiman una pérdida de 32% en la población neuronal de las raíces anteriores y posteriores entre los 30 y 89 años de edad (Musnant, 1982). Al final del tercer decenio se comienzan a observar cambios en las terminaciones nerviosas motoras (Schaumburg et al., 1983).

Cambios electrofisiológicos La electrofisiología de la fibra nerviosa motora comienza a deteriorarse desde épocas muy tempranas de la vida. La velocidad de conducción a través de los nervios motores disminuye 1 m/seg por cada 10 años, a partir de los 15 años de edad. Asimismo, con la edad se reduce la capacidad para mantener la transmisión sináptica en las terminaciones nerviosas motoras. Ocasionalmente, en la electromiografía del paciente anciano se observan patrones de desnervación y reinervación, sin que haya antecedente de traumatismo o de otra enfermedad subyacente (Musnant, 1982).

SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO Aspectos clínicos Alteraciones en las respuestas pupilar, cardiovascular, térmica y secretora, revelan cambios con la edad a nivel del sistema nervioso autónomo. Las pupilas del paciente anciano con frecuencia son mióticas y reaccionan muy poco al estímulo luminoso y a la acomodación. La respuesta de la presión arterial a la maniobra de Valsalva se altera y pueden ocurrir hipotensión ortostática y alteraciones de la regulación térmica. La disminución en la lacrimación se constituye en un dato muy frecuente en las etapas extremas de la vida (Weitzman, 1983).

Cambios morfológicos El número de neuronas de las columnas intermediolaterales de la médula espinal disminuye con la edad. La cadena ganglionar simpática y, en menor grado, otros ganglios sufren cambios similares. De la misma manera, la pigmentación neuronal aumenta y la vacuolización de los cuerpos celulares es un hallazgo frecuente.

EXAMEN NEUROLÓGICO DEL PACIENTE ANCIANO Al explorar a un paciente anciano es necesario tener en cuenta algunos datos que, si bien pueden ser patológicos en la revisión de un paciente joven, son normales en la

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valoración del adulto mayor. Al respecto, debe tenerse en mente la importancia del reconocimiento de los datos normales en el estudio neurológico de acuerdo con la edad, ya que de ello dependerá una adecuada diferenciación entre el paciente anciano normal y el que presenta un cuadro patológico. A continuación se describen las principales características de la exploración neurológica en el paciente anciano normal. En lo posible, la información se debe obtener no sólo del paciente, sino también de sus familiares y amigos.

Estado mental Las principales características del estado mental se describieron al principio de este capítulo. Aquí únicamente se hace hincapié en la relativa conservación de la memoria inmediata y remota del paciente anciano con alteración de la memoria reciente (p. ej., un paciente anciano recordara muy bien el día de su matrimonio, pero, tal vez, no lo que comió por la mañana; Wolfson y Katzman, 1983). Debe tenerse presente el estado anímico del paciente, toda vez que un estado depresivo puede simular un problema demencial (seudodemencia).

Exploración de los pares craneales Cerca de 20 a 25% de los pacientes que se encuentran entre el tercer y noveno decenios de su vida presentan pupilas mióticas (Schneck, 1982). Entre los 30 y 90 años el tamaño pupilar disminuye 2.6 mm en la oscuridad y 1.7 mm en la luz. En ocasiones, puede observarse anisocoria, sin que ello corresponda a algún proceso patológico de base. La convergencia ocular y el fenómeno de Bell también pueden encontrarse disminuidos en numerosos casos (Drachman, 1982). A partir de los 40 años se encuentra dificultad progresiva para mirar hacia arriba y, aunque con menor frecuencia, la mirada hacia abajo también puede estar afectada. La sensibilidad del reflejo corneal disminuye con la edad. La pérdida de la audición, motivo de consulta muy importante en el anciano, se tratara en forma detallada más adelante en este capítulo. Por último, debe tenerse en cuenta que una pérdida significativa de la agudeza visual se observa hasta en 6% de las personas mayores de 65 años y en 46% de las mayores de 85. Al respecto, es importante recordar que la degeneración macular senil, el glaucoma y las cataratas son las tres causas más importantes de pérdida visual en el paciente anciano (Wright y Henkind, 1983). Los movimientos oculares de seguimiento también están disminuidos en el adulto mayor (Critchley, 1956).

Exploración del sistema motor La "apariencia extrapiramidal" (paciente aquinético e hipertónico) y un grado leve de paratonia pueden considerarse como normales en el paciente mayor de 69 años (Schneck, 1982). La postura del paciente anciano es flexionada e inmóvil más que flexible y erecta. Esto se

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explica, en parte, por la pérdida neuronal del sistema dopaminérgico. Asimismo, la marcha se encuentra alterada y recuerda en algo la del paciente con Parkinsonismo. Se trata de una marcha que puede variar desde una inestabilidad inespecífica hasta una verdadera apraxia. Las explicaciones más comunes para estas variaciones son los cambios en los núcleos basales, la degeneración dendrítica y la atrofia de los lóbulos frontales. A lo anterior se debe añadir la pérdida de la sensibilidad propioceptiva observada en las extremidades inferiores (Katzman y Terry, 1983). La fuerza del paciente anciano está disminuida y su exploración puede hacerse difícil por los problemas articulares propios de la edad.

Exploración de la sensibilidad Como se explicó anteriormente, los ancianos pierden hasta un 50% de la sensibilidad vibratoria. Otras modalidades sensoriales tales como la táctil, la térmica y la del dolor profundo también se encuentran afectadas. Sin embargo, la sensibilidad posicional rara vez se afecta en el paciente anciano normal.

Reflejos Los reflejos se pueden encontrar disminuidos o incluso ausentes hasta en 10% de los ancianos, lo cual puede considerarse un dato normal en ausencia de cualquier tipo de neuropatía. Asimismo, los reflejos plantares son neutros o extensores hasta en 5% de las personas ancianas y los reflejos abdominales superficiales faltan en una gran proporción de la población geriátrica. El reflejo glabelar puede estar presente hasta en 30 a 35% de los ancianos y el palmomentoniano se ha observado en 50% de las personas mayores de 65 años con un proceso normal de envejecimiento (Drachman, 1987). La presencia simultánea de los reflejos de trompa, palmomentoniano y corneomandibular se considera anormal; en cambio, el hallazgo de dos de estos reflejos puede ser normal.

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Coordinación Hasta 50% de los pacientes en el séptimo decenio y 20% de los pacientes en el octavo de la vida pueden tener dismetría en la prueba dedo-nariz y dificultad para realizar movimientos rápidos-alternados (Schneck, 1982). Otro dato muy frecuente en la exploración clínica del anciano es la pérdida de la capacidad para sostenerse apoyado en una extremidad y la alteración de la marcha en tándem. Aunque probablemente algún grado de alteración vestibulocerebelosa explique estos cambios, la pérdida de un número considerable de fibras nerviosas mielinizadas y neuronas bipolares es la causa más aceptada hasta el momento (Katzman y Terry, 1983).

PÉRDIDA DE AUDICIÓN La pérdida de audición es uno de los motivos de consulta más frecuente del paciente anciano. Se calcula que

afecta a 25% de la población geriátrica (Ruben y Kruger, 1983). Entre los 45 y 64 años, la prevalencia de pérdida auditiva se incrementa tres veces, observándose un aumento similar luego de los 65 años. La prevalencia de déficit auditivo en varones y mujeres entre los 75 y 79 años de edad es de 48% (Ruben y Kruger, 1983). Todo ello justifica una aproximación clínica cuidadosa al paciente anciano con pérdida de la audición. Debe tenerse en cuenta que la combinación de problemas cognitivos y la pérdida de audición pueden generar cambios psiquiátricos graves en un individuo, incluyendo la ideación paranoide. La causa más frecuente de pérdida auditiva a nivel de conducto auditivo externo es el tapón de cerumen, que se calcula disminuye la audición hasta en 30 dB (Schuknecht, 1974). En la vejez, la audición se pierde inicialmente para los tonos altos. Esto se explica porque la parte más vulnerable de la cóclea (caracol) es su primera vuelta, la cual registra los tonos altos. También hay que tener presente el uso de algunos fármacos como causa de la sordera. Entre ellos, el más común es el ácido acetilsalicílico (Ruben y Kruger, 1983), seguido por otros agentes ototóxicos como los aminoglucósidos y los diuréticos, en especial el ácido etacrínico, y en menor grado, la furosemida (Noffsinger et al., 1975).

SUEÑO Los trastornos del sueño, particularmente el insomnio, constituyen uno de los motivos de consulta más frecuentes en la práctica médica. A continuación se describen algunas de las características más importantes del sueño en el anciano. Por lo general, el adulto mayor despierta muy a menudo durante la noche, se levanta más temprano en la mañana y durante el día tiene cortos periodos de sueño (Vitiello et al., 1992). Estudios electroencefalográficos han confirmado modificaciones importantes en algunas etapas del sueño. Así, se ha encontrado disminución de la fase 4, con una fase 2 intacta (Weitzman, 1983). El tiempo de REM total se reduce en el anciano en comparación con el de un individuo joven. Sin embargo, la relación tiempo REM/tiempo total de sueño se mantiene constante (Kahn et al., 1970). En la mayor parte de los estudios se ha encontrado una disminución del tiempo total de sueño de 7.5 h en el adulto joven a 5.5 h en el anciano (Tune, 1969). Al parecer, todos estos cambios en el patrón del sueño corresponden a variaciones en las funciones hipotalámica y neuroendocrina, que cambian el ritmo monofásico circadiano del adulto joven a un ritmo multifásico circadiano observado en el anciano (Weitzman, 1983).

Insomnio Es una alteración del sueño que en la mayor parte de los casos obedece a trastornos psiquiátricos, muy a menudo trastornos depresivos monopolares. El EEG de estos pacientes tiene alteraciones características: el llamado "sueño alfa-delta", la presencia de husos durante el sueño REM, y los movimientos rápidos de los ojos durante la fase 2, con husos y complejos K (Weitzman, 1983; Weitzman

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et al., 1979). La administración de fármacos sedantes, sobre todo en dosis altas, produce un patrón de actividad beta (20 a 30 Hz) en el EEG. El uso indiscriminado de barbitúricos y benzodiazepinas para tratar el insomnio en el anciano es un problema lamentablemente común en la práctica médica. En los EUA, se calcula que 42% de los barbitúricos se utilizan en personas de más de 65 años. A lo anterior debe de añadirse que, a pesar de haberse documentado que el efecto promotor del sueño de los hipnóticos no supera las dos semanas, el promedio de duración de muchas de las prescripciones médicas es de 40 a 50 días. Asimismo, debe tenerse en cuenta el peligro potencial de crear farmacodependientes al administrar benzodiazepinas para el insomnio. Antes de prescribir cualquier fármaco a un paciente con este problema, se precisa un estudio psiquiátrico completo.

TEMBLOR ESENCIAL Con el déficit multisensorial, el temblor esencial es una de las alteraciones neurológicas más comunes en la población geriátrica. En seguida, se hace referencia en forma sucinta al temblor esencial y posteriormente se hace lo propio con el vértigo en el paciente anciano, como manifestaciones de un proceso más complejo: el déficit multisensorial. El temblor esencial es una alteración del movimiento que no progresa a bradicinesia, ataxia o a cualquier otro problema neurológico (Fahn, 1986). Por esto último, muchos autores lo denominan temblor esencial benigno. Puede aparecer en cualquier momento de la vida, pero es más frecuente en edades avanzadas, de donde se desprende su denominación de temblor senil muy utilizada en la literatura neurológica. En sus comienzos, el temblor se observa en estados de excitación o nerviosismo. Después, la amplitud del movimiento aumenta y éste se evidencia en todo momento. La región de aparición más usual es la porción distal de los miembros superiores, y se puede extender luego hacia cuello y cuerdas vocales (Jankovic y Fahn, 1980). Muchas veces afecta en forma simétrica los miembros superiores. En miembros inferiores es muy poco frecuente; en este caso, siempre debe pensarse en otra causa para explicar el temblor. El temblor esencial es más frecuente en el sexo femenino y en afroamericanos. Hasta en 50% de los pacientes, el antecedente familiar es positivo para temblor esencial. Puede haber un rasgo hereditario autosómico dominante (Fahn, 1982). El temblor esencial tiende a aumentar con la acción (p. ej., cuando el paciente intenta escribir). En ocasiones, sus características pueden confundirlo con un temblor cerebeloso. Si esto ocurre, la ausencia de otros signos de daño cerebeloso ayudan al diagnóstico (Fahn, 1986). Cuando afecta en forma aislada las cuerdas vocales, debe diferenciarse de la disfonía espasmódica, ya que ambos procesos pueden ocasionar alteraciones del habla. La frecuencia del temblor esencial es inferior a 8 Hz (Marshall, 1962). En la mayor parte de los casos, la contracción de los músculos agonistas y antagonistas es sincrónica; al contrario de lo que ocurre en el paciente con

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Parkinson, en quien se observa una contracción alternada de estos grupos musculares (Fahn, 1986). Los bloqueadores β-adrenérgicos han dado buenos resultados en estos pacientes. Cuando no hay contraindicación, dosis mínimas de propranolol alivian el temblor leve y aun el moderado. Según algunos estudios, no se ha encontrado algún efecto beneficioso en las formas graves (Sorensen et al., 1981). En estos casos algunos autores han informado que el diazepam y la primidona son efectivos (Fahn, 1972).

VÉRTIGO El vértigo es uno de los motivos de consulta más frecuentes del paciente anciano. Sin embargo, es común interpretar mal este síntoma y, por lo tanto, el plan terapéutico con frecuencia es inadecuado. Aquí se estudian las principales características de este síntoma y sus causas más observadas en el anciano. Se ha definido el vértigo como una alucinación del movimiento (Brandt y Daroff, 1980). Otros autores lo definen, en forma más estricta, como "la ilusión de movimiento unidireccional" (Troost, 1980a). Implica un desequilibrio entre las aferencias de los sistemas que mantienen la orientación espacial dinámica del individuo, así como su postura: sistemas vestibular, visual y somatosensorial. De la alteración de estos cuatro sistemas provienen los síntomas más comunes: vértigo, nistagmo, ataxia, náuseas y vómito. El vértigo se considera una alteración de la orientación espacial cortical (Brandt y Daroff, 1980); el nistagmo se produce por un desequilibrio de los reflejos vestibulooculares que activa circuitos neuronales del tallo encefálico; la ataxia se debe a una activación anormal de las vías vestibuloespinales; las náuseas y el vómito reflejan una alteración del centro medular de la emesis. Según las características del motivo de consulta, clínicamente se puede clasificar el vértigo de estos pacientes en cuatro grandes grupos (Drachman y Hart, 1972): Tipo I. Es el vértigo referido como una sensación de rotación bien definida. Tipo II. Su principal característica es la sensación de pérdida de conciencia. Tipo III. Se caracteriza por pérdida del equilibrio sin otra alteración. Tipo IV. Este grupo lo constituyen los vértigos referidos como sensación de "mareo", que predomina sobre cualquier otra sintomatología, como síncope o desequilibrio. Durante mucho tiempo, se consideró como causa principal del vértigo a la arteriosclerosis de las arterias que penetran al tallo encefálico. Como consecuencia, se popularizó el uso de vasodilatadores. El diagnóstico de insuficiencia vertebrobasilar aumentó en forma considerable con esta interpretación (Troost, 1980a). Sin embargo, una aproximación clínica más cuidadosa revela otras causas mucho más frecuentes que la arteriosclerosis de las arterias penetrantes. Drachman y Hart (1972) encontraron que las principales causas de vértigo, en orden de fre-

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cuencia, son: alteraciones vestibulares periféricas, síndrome de hiperventilación, déficit multisensorial, trastornos psiquiátricos, enfermedades cerebrovasculares del tallo encefálico, enfermedades cardiovasculares y, por último, algunas entidades como la esclerosis múltiple y alteraciones visuales y endocrinas. Aquí se analizan estas causas, haciendo hincapié en el déficit multisensorial, actualmente reconocido como una de las principales causas de vértigo en el anciano.

Alteraciones vestibulares periféricas Se manifiestan como un vértigo rotacional acompañado muy a menudo de náuseas y vómito. Para el diagnóstico es necesario excluir cualquier daño del tallo encefálico. Las causas más comunes de alteración vestibular periférica en orden de frecuencia, son: vértigo posicional benigno, alteraciones vestibulares periféricas, vértigo de Ménière y trastornos del laberinto (Drachman y Hart, 1972). De lo anterior se concluye que la insuficiencia vertebrobasilar no es la principal causa de vértigo en el paciente anciano. El vértigo de Ménière no es tan frecuente y, frente a un paciente anciano que manifieste mareo, siempre hay que tener en cuenta otras causas (Troost, 1980b). Debe recordarse que las alteraciones vestibulares periféricas originan hasta 38% de los episodios de vértigo (Drachman y Hart, 1972).

al paciente. No obstante, hay que tener en cuenta que las parestesias periorales y acras en extremidades superiores también son usuales en el paciente con insuficiencia del sistema vertebrobasilar.

Déficit multisensorial Es una de las causas más habituales de vértigo en el anciano. Las causas más frecuentes de déficit multisensorial en orden de frecuencia son: neuropatía periférica, espondilosis cervical, alteraciones vestibulares, pérdida visual y problemas motores. Las características clínicas más importantes del vértigo por déficit multisensorial son: se reproduce al caminar el paciente o girar en forma brusca la cabeza, y en el estudio neurológico se evidencia alteración de la sensibilidad y puede documentarse alguna forma de neuropatía periférica. Por lo general, el paciente con esta alteración se muestra confuso al caminar o al realizar tareas que impliquen atención constante (Drachman y Hart, 1972; Troost, 1980b; Brandt y Daroff, 1980).

Trastornos psiquiátricos El vértigo es una manifestación común en pacientes con problemas psiquiátricos tales como psicosis. Por lo general son del tipo IV.

Hiperventilación

Enfermedad cerebrovascular

Es una causa muy común de vértigo en el paciente con problemas psiquiátricos. La ansiedad y la depresión son sus principales acompañantes. Con frecuencia, el paciente refiere parestesias en manos, pies y región perioral. Esta sintomatología se reproduce haciendo hiperventilar

Debe tenerse en cuenta que el vértigo debido a isquemia rara vez se manifiesta como un fenómeno aislado. Por el contrario, la mayor parte de las veces, se acompaña de manifestaciones propias del daño en otros niveles del tallo encefálico (Brandt y Daroff, 1980).

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33 Neuroética Roberto Esguerra Gutiérrez, Manuel Yepes Sanz, Jaime Toro Gómez

bro y repudio, conoció en el curso de esos meses, entre ellas la experimentación despiadada en seres humanos. El 10 de diciembre de 1948, la Asamblea General de las Naciones Unidas aprobó la Declaración Universal de los Derechos Humanos, en gran medida por los sucesos vividos en los años anteriores. Casi simultáneamente, en el decenio de 1950-59, comenzaron las innovaciones que llevarían al nacimiento del cuidado intensivo, las cuales estaban dirigidas a proteger el cerebro en situaciones críticas, manteniendo la perfusión y la oxigenación con medidas de soportes cardiaco y respiratorio. El otro gran acontecimiento de la época fue el primer trasplante de corazón realizado en 1967, que sucedió al primer trasplante hepático, que lo practicó Starzl en Denver, en 1963 (Starzl, 1989). Otras áreas que mostraron grandes progresos entre 1970 y 1985 fueron la fecundación in vitro y la ingeniería genética. También por esos años ocurrió la introducción de la tomografía computarizada (TC), gracias a los trabajos de Allan Cormack, que culminaron con la producción del primer equipo por la casa musical inglesa EMI en 1967. A comienzos del decenio de 1970-79 apareció la resonancia magnética (RM), denominada por entonces resonancia magnética nuclear, cuyo desarrollo fue reconocido con el Premio Nobel de Medicina en el año 2003 para Paul Lauterbur (Universidad de Illinois) y Peter Mansfield (Universidad de Nottingham; Britannica on line, 2007). En medio de esos contrastes, el de la humanidad conmocionada por los efectos de la guerra, por un lado, pero por otro sorprendida por los extraordinarios adelantos médicos, es que en 1970 nace la bioética "como una disciplina y un movimiento mundial en pro de la supervivencia de la vida y del medio ambiente" (Llano, 2001). La primera vez que se usó esta palabra fue en el artículo "Bioethics the Science of Survival", escrito por Van Rensselaer Potter (Potter, 1970), en donde afirma: "la bioética, como yo la veo, trataría de generar sabiduría de cómo usar el conocimiento para el bien social, desde un conocimiento realista de la naturaleza biológica del hombre y del mundo". De esta manera, se concibió a la bioética como un puente

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INTRODUCCIÓN Dilemas éticos difíciles caracterizan la medicina del comienzo del siglo XXI. Temas como el aborto, las células madre, la manipulación genética, la eutanasia, el suicidio asistido, los cuidados paliativos, la suspensión de tratamientos y el código de no reanimar, son algunos ejemplos de la complejidad y variedad de situaciones a las que se enfrenta el médico en la actualidad. La ética médica y la neuroética, como parte de ésta, han evolucionado mucho en los últimos años, en especial desde la aparición de la bioética en el decenio de 1970-79, lo que ha producido un impacto importante en la medicina del fin de siglo con la introducción de elementos como la autonomía de los pacientes. Las características que deben distinguir al médico del siglo XXI le proporcionan las herramientas para enfrentar los difíciles conflictos bioéticos de la medicina moderna (Esguerra, 1998). En particular, actuar siempre con compasión, humanismo y ecuanimidad, constituye el primer paso para que la práctica de la medicina esté sustentada en los sólidos principios de la profesión y alineada con su tradición ética milenaria. Es interesante analizar cómo apareció en el escenario mundial la bioética que, en pocos años, se ha desarrollado rápidamente y ha originado un impacto que trasciende las fronteras de la propia medicina y llega a los más variados campos de la sociedad.

ORÍGENES Y EVOLUCIÓN DE LA BIOÉTICA Es conveniente situarse a mediados del siglo pasado para recordar los acontecimientos que estaban en el ambiente previo al nacimiento de la bioética. Acababa de terminar la Segunda Guerra Mundial, con su tremendo impacto sobre la sociedad. El juicio de Nüremberg dejó al descubierto todas las atrocidades que la humanidad, con asom-

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832 • Neurología

entre la ciencia y los valores humanos. Un año más tarde, Potter publicó su primer libro titulado Bioethics: Bridge to the Future (Potter 1971). Su segundo libro, Global Bioethics, apareció en 1988. Potter tuvo una visión amplia de la bioética, mucho más allá del campo médico; la concibió como una concurrencia de muchas disciplinas ocupadas en buscar las condiciones necesarias para que el individuo encuentre una calidad de vida adecuada. Casi de manera simultánea, en 1971, en la Universidad de Georgetown, Washington D.C., nace el que sería el primer instituto de bioética del mundo, llamado en ese entonces "The Joseph and Rose Kennedy Institute for the Study of the Human Reproduction and Bioethics", que hoy en día se llama simplemente "Kennedy Institute of Ethics". Como este fue el primer centro en usar la palabra bioética en su título, muchos le han querido dar la paternidad de la bioética, cuando en realidad el artículo de Potter fue anterior a su creación. Este instituto representa una manera diferente de entender la bioética, mucho más relacionada con la medicina, menos universal y menos multidisciplinaria; es la visión de una ética aplicada, encaminada principalmente a resolver los dilemas que plantean los avances en el campo médico, lo que es evidente cuando se revisan los temas a los que se dedica y los cursos que ofrece, los cuales en su gran mayoría tienen que ver con el campo médico incluyendo la protección de los sujetos de investigación, la bioética reproductiva y feminista, el cuidado al final de la vida, la justicia en el cuidado de la salud, la discapacidad intelectual, la clonación y la terapéutica genética, entre otros (Kennedy Institute of Ethics, 2007). Por su importancia en el campo médico y por su relación con la historia de la bioética, debe mencionarse el Hastings Center (Hudson, Nueva York), fundado en 1969, para explorar aspectos fundamentales y emergentes en medicina (Hastings Center, 2007). Dirigido por Daniel Callahan, autor de uno de los artículos clásicos de la bioética (Callahan, 1973), este centro trabaja en tres áreas principales: 1) toma de decisiones en el cuidado médico al final de la vida, 2) prioridades en salud pública, y 3) tecnologías emergentes. En Latinoamérica, el desarrollo de la bioética ha sido rápido, aunque se inició casi 10 años después de su nacimiento en EUA. Comenzó en Argentina y siguió en Colombia, Chile, México y Brasil (Llano, 2007). En Argentina, Mainetti fundó en 1969 el Instituto de Humanidades Médicas, y en 1988, junto con Tealdi, organizó la Escuela Latinoamericana de Bioética. Para la difusión de la bioética en el resto del continente ha tenido una influencia indudable el Programa Regional de Bioética, creado con apoyo de la Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud en 1993; en la actualidad, es la Unidad de Bioética de la OPS, que tiene una actividad regional muy importante, impulsada desde su sede en Chile por el médico Fernando Lolas. Aunque resumir la evolución de la bioética es difícil, es particularmente acertado el enfoque que hace Diego Gracia en su artículo "De la Bioética Clínica a la Bioética Global: treinta años de evolución" en el que divide su evolución en tres etapas: la primera relacionada con el prin-

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cipio de autonomía y la autogestión del cuerpo, la segunda con las cuestiones relacionadas con la economía, la justicia social y la distribución de los recursos en salud, todos asociados con el principio de justicia; en la tercera, los problemas bioéticos relacionados con la globalización, la protección del medio ambiente y los derechos de futuras generaciones. Esta manera de presentar la evolución de la bioética ilustra cómo ha ido madurando ésta, que podría llamarse herramienta del pensamiento, pues permite al hombre moderno aproximarse al estudio de sus problemas de una manera profundamente humana, aceptando desde el comienzo la diversidad cultural, política y religiosa de las personas, basada en la tolerancia y en el respeto por las ideas ajenas. Con esos elementos y con sus principios rectores básicos de beneficencia, no maleficencia, justicia y autonomía, y con los más recientes como solidaridad y responsabilidad, es claro que la bioética tiene que ver con el quehacer diario del médico en el mundo actual.

DEFINICIÓN Y ALCANCE DE LA BIOÉTICA Definir lo que es la bioética es muy difícil y se encuentran tantas definiciones como autores hay en la literatura. Para iniciar, habría que partir del artículo original, que la bautizó como "La ciencia de la Supervivencia" (Potter, 1970). Esta definición tiene un alcance interesante porque no se limita a la vida, sino que involucra la necesidad de la supervivencia. Desde el punto de vista etimológico, la palabra proviene de dos raíces griegas bios y ethos, vida y costumbre o ciencia de las costumbres, es decir, la ética. De manera que etimológicamente podríamos concluir que es la ética de la vida. Algunos han dado un paso más allá, definiéndola como la ética de la calidad de vida (Gracia, 2004), lo que involucra varios niveles: de la vida privada, de la vida pública y de excepcionalidad (que permite justificar excepciones a la norma). En opinión de los autores, la mejor manera de definirla es como la ética de los seres vivos, ya que hablar de la ética de la vida o de la ética de la calidad de vida, disminuye su fuerza y su amplio espectro. Por el contrario, esta concepción es amplia pues al abarcar a todos los seres vivos sin limitarse al hombre, involucra también a los animales, lo que desde el punto de vista de la medicina y de la ciencia tiene interés en la experimentación en animales. Además, incluir también a los vegetales la relaciona con el medio ambiente, factor fundamental en la medicina del siglo XXI. Los principales problemas bioéticos que debe enfrentar el médico moderno se encuentran en torno a los dos extremos de la vida. Entre las cuestiones relacionadas con el comienzo de la vida se encuentran la ingeniería y la manipulación genética, así como la posibilidad de diagnosticar alteraciones antes del nacimiento, o aún de hacer pronóstico genético. Con los avances genéticos, el

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hombre está llegando a controlar su destino biológico; en ese contexto surge la bioética como "una disciplina y un movimiento mundial en pro de la supervivencia de la vida y del medio ambiente" (Llano, 2001). Por otra parte, los temas relacionados con el final de la vida como la eutanasia, el suicidio asistido, los cuidados paliativos, la muerte digna, el código de no reanimación y la decisión de suspender o interrumpir tratamientos, son eventos de todos los días en pacientes en estado terminal o en condiciones de vida francamente indignas. Los dilemas más difíciles se enfrentan cuando el enfermo no está en capacidad de decidir por sí mismo, como es el caso de los fetos, los niños menores o las personas que han perdido o tienen muy limitadas sus facultades mentales y, en quienes por lo tanto su capacidad de juicio se encuentra limitada o perdida, como sucede en muchas situaciones neurológicas. La neuroética es un término introducido hace poco tiempo por William Safire (2002), quien la describió como el examen de lo que es correcto o equivocado y bueno o malo acerca del tratamiento, invasión o manipulación del cerebro humano, que tiene que ver con nuestra conciencia y con todo lo que es central a nuestro ser. Es una concepción muy amplia que está comprendida totalmente en los terrenos de la bioética. Colin Blakemore (2006) sugiere que podría ser considerada como una subdisciplina de ella.

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PRINCIPIOS BIOÉTICOS Y EL EJERCICIO MÉDICO ACTUAL Los cuatro principios bioéticos básicos son: beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia, y todos tienen relación directa con el quehacer del neurólogo clínico y de cualquier médico. El primero de ellos, el de beneficencia, es decir, el principio de buscar siempre el bien de los demás con las acciones que se realizan, es parte de la esencia de la profesión médica. Ese querer hacer el bien implica analizar las posibles consecuencias derivadas de un acto médico y evaluar las positivas frente a las negativas, para asegurarse que las primeras tengan una mayor posibilidad de impacto que las segundas. Significa también anteponer a cualquier otra consideración la de beneficiar los mejores intereses del paciente. El principio de no maleficencia no es cosa distinta al clásico principio hipocrático "primum non nocere", que significa que ante todo el médico debe evitar causar algún daño a su paciente. Para muchos, las obligaciones de no hacer daño obligan más que las de beneficencia. Este principio no se debe limitar simplemente a no hacer daño, sino que implica, por una parte, hacer todos los esfuerzos para prevenirlo o para que su impacto sea el menor posible y, por otra, en caso de que el daño llegare a presentarse, realizar todos los esfuerzos para eliminarlo o minimizarlo. Estos dos principios tienen una tradición milenaria en la medicina y han sido considerados por muchos como la base del comportamiento ético del profesional médico.

El principio de autonomía es probablemente el que más impacto ha tenido en la medicina moderna, ya que significa la superación del ancestral paternalismo médico, en que el médico asumía de manera total la responsabilidad de tomar las decisiones que afectaban la salud del paciente porque se consideraba que éste era incapaz de hacerlo. "La autonomía personal se refiere a la capacidad que tienen las personas para autogobernarse, libres tanto de influencias externas que los controlen, como de limitaciones personales que les impidan tomar una verdadera opción, como podría ser una comprensión inadecuada del objeto o las circunstancias de la elección" (Ferrer, 1998). Con la introducción del consentimiento informado se inicia este nuevo enfoque que reconoce el derecho de los pacientes a tomar las decisiones sobre su cuerpo, su salud, su vida y, en particular, sobre el final de esta última. Naturalmente, han surgido muchos debates en torno a la autonomía; por ejemplo, muchos se preguntan cuáles son sus límites, que evidentemente los tiene que tener; por ejemplo, si el paciente desea que se le practiquen estudios y procedimientos que no están indicados, no debe invocar su derecho a la autonomía. También es claro que el médico tiene su propia autonomía profesional, proveniente del contrato social de la profesión médica, que debe conciliarse con la del paciente. Además, el médico tiene el derecho a negarse a actuar en contra de sus principios éticos para lo cual puede invocar la "objeción de conciencia" (Comisión Central de la OMC, 2002). La objeción de conciencia de los médicos tiene sus límites, debe ser documentada, y es personal e intrínseca a la conciencia de cada médico, por lo que no puede ser de grupo. Además, al invocar la objeción de conciencia, el médico debe asegurar que ésta no interfiera con el tratamiento adecuado de su paciente y, en caso de querer transferirlo a otro profesional, asegurar que exista continuidad en el tratamiento. El principio de justicia, que implica la toma de decisiones justas para el paciente, tiene que ver con lo que es debido a las personas, con lo que les pertenece o les corresponde. En el mundo actual, este principio también tiene en cuenta la justicia social y debe considerarse que los intereses del paciente estén en balance con los intereses legítimos de otros pacientes, de los pagadores y de la sociedad en general, buscando un equilibrio como lo ha postulado Haavi Morreim (1995). También tiene en cuenta la justicia distributiva, que implica que casos iguales se deben tratar igualmente (Ferrer, 1998). Estos cambios en el entorno han ocurrido desde mediados del siglo XX y tienen una estrecha relación con la aparición del llamado "Tercer Actor", los aseguradores y pagadores de los servicios, y con la introducción del "cuidado gerenciado" (Managed Care) con el propósito de controlar el aumento de los costos de la atención médica, especialmente en EUA. Las reformas a los sistemas de salud, que ocurrieron a finales de siglo en la mayor parte de los países de América, estuvieron influenciadas por estos hechos y buscaron llevar el aseguramiento del riesgo financiero de enfermar a la mayoría de la población, protegiendo en particular a las personas de menos recursos.

834 • Neurología

(Capítulo 33)

RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

CONSENTIMIENTO INFORMADO Y VOLUNTAD ANTICIPADA

La relación del médico con su paciente constituye la base y la esencia de la práctica médica. Por lo tanto, la calidad de dicha relación es indispensable para un buen ejercicio médico. Deberá estar basada en la confianza y el respeto, y caracterizada por una muy buena información, clara y fácil de entender, para que el paciente, su familia o ambos estén en capacidad de tomar decisiones acertadas. La confianza es probablemente el elemento más crítico en la relación del clínico con su paciente, en especial la confianza en que el médico defenderá los intereses del paciente y protegerá sus confidencias (Povar, 2004). Uno de los aspectos que más se ha resentido con los cambios ocurridos en la medicina es la relación médicopaciente. Se argumenta que el “tercer pagador” es un intruso en una relación que hasta hace pocos años fue únicamente entre dos. También se dice que, en la época actual, el tiempo que se puede dedicar a cada paciente es muy poco y no es suficiente para entablar una buena relación. A pesar de ser ciertos los argumentos mencionados, la relación médico-paciente, por ser indispensable para una buena práctica clínica, debe preservarse a pesar de las condiciones más adversas. Esta relación debe caracterizarse por su calidad más que por su extensión y debe estar basada en un profundo respeto por el paciente, por su enfermedad y por su intimidad. Además, debe estar protegida de manera permanente por la reserva profesional que el médico deberá cuidar en todas las circunstancias. La adecuada información, suministrada de una manera clara, en un lenguaje que sea fácil de entender para el enfermo y para su familia, es un elemento fundamental para una buena relación médico-paciente en una época caracterizada porque la información médica está al alcance de los pacientes, que ahora se encuentran en poder de una gran cantidad de información, que no son capaces de juzgar y muchas veces ni siquiera de entender. Entonces, corresponde al médico suministrar la información correcta, que sirva para tomar las decisiones adecuadas. Algunos han insistido en que el ideal es poder llegar a "decisiones compartidas", que son aquellas que se obtienen como resultado de un proceso en el que tanto el médico como el paciente han participado activamente (Charles, 2003). La relación del médico con el paciente debe ser protegida de toda interferencia extraña, ser ajena a cualquier interés diferente del beneficio del enfermo, e involucrar también a los familiares más cercanos, sobre todo en el caso de niños o de personas que tienen limitaciones mentales o discapacidades. De manera simultánea, debe ser lo suficientemente cercana y estrecha como para permitir que sea sólida, pero, al mismo tiempo, el médico debe ser diligente en guardar la distancia prudente que impida que esta relación pase del plano estricto profesional a cualquiera otro de diferente carácter.

Uno de los pilares de expresión de la autonomía de los pacientes fue la introducción del consentimiento informado, inicialmente para los sujetos de experimentación, después para procedimientos quirúrgico de alto riesgo, y por último para aquellos de diagnóstico y tratamientos diversos, aun de bajo riesgo. El centro de Investigación de la Universidad de Minnesota (University of Minnesota, 2007) remonta su origen a 1947, cuando se publicó el Código de Nüremberg con normas éticas sobre la investigación. Se dispone de muchas formas de consentimiento informado, de acuerdo a la legislación de los países y a las normas propias de cada institución. Por lo general, se trata de documentos preimpresos con espacios en blanco, para ser llenados con los datos particulares de cada paciente. Sin embargo, nunca debe olvidarse que el fin que se pretende es que el paciente esté adecuada, clara y suficientemente informado por su médico tratante sobre el procedimiento, estudio o cirugía a que va a ser sometido. Esa información debe incluir tanto la descripción precisa y sencilla de lo que se va a hacer, y los resultados esperados, como de las posibles complicaciones o efectos adversos que pudieran presentarse. En la práctica neurológica, el consentimiento informado debe reunir tres características: adecuada información, ausencia de coacción y competencia del paciente (Gert, 1989). La American Medical Association (AMA 2007) considera que el consentimiento informado constituye un proceso de comunicación del médico con el paciente, cuyo resultado final es una autorización. Recomienda que ese proceso incluya las discusión con el paciente de los siguientes factores: el diagnóstico (cuando existe), la naturaleza del procedimiento o tratamiento, los riesgos y beneficios, las alternativas de tratamientos o procedimientos (independientemente de sus costos o de la cobertura del seguro) con sus riesgos y beneficios, y por último, la posibilidad de no realizar algún tratamiento con sus riesgos y beneficios. Por esta razón, debe ser el médico tratante, o en su defecto alguno de los médicos del equipo que está a cargo del paciente, quien realice el proceso, en el cual debe darse oportunidad al paciente de realizar todas las preguntas que desee con el fin de aclarar sus dudas e inquietudes. El documento debe diligenciarse y firmarse siempre antes de realizar el procedimiento o de iniciar el tratamiento, en ningún caso después. Nunca deben dejarse espacios en blanco para ser llenados posteriormente y jamás debe delegarse esta responsabilidad en personal auxiliar o administrativo. Por su parte, el documento de "voluntad anticipada" ("living will") se ha venido usando de manera progresiva durante los años recientes y existen muchos modelos que pueden obtenerse a través de internet. Canadá es uno de los países que tiene mayor experiencia y trayectoria con el uso de este documento (Blondie, 1998), que busca que las personas, de preferencia cuando no están enfer-

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mas, consignen sus deseos para situaciones que se puedan presentar en el futuro, cuando no estén en condiciones de tomar esas decisiones, en especial las relacionadas con el final de la vida. En ellas se instruye a los médicos y a la familia sobre los deseos del paciente en esas circunstancias y en algunos documentos se especifican las principales eventualidades, para que de manera específica expresen su voluntad sobre cada una (Fundación Santa Fe de Bogotá, 2007).Así, el paciente puede especificar si en situaciones consideradas irreversibles, incurables o terminales y cuando las condiciones de vida no son dignas, desea o no, por ejemplo, que se le practiquen procedimientos tales como traqueostomía, hemodiálisis o alimentación parenteral. Esta herramienta es de gran utilidad para los médicos cuando reciben un paciente a quien no conocieron personalmente cuando estaba en pleno uso de sus facultades mentales y, por lo tanto, con quien no tuvieron la oportunidad de discutir estos temas. Los documentos de voluntad anticipada pueden ser modificados de manera periódica o anulados, si el paciente así lo decide en cualquier momento. Además, sólo son para ser usados en la circunstancia específica en que el paciente esté incapacitado para tomar estas decisiones.

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COMITÉS DE ÉTICA HOSPITALARIA La mayor parte de los hospitales universitarios cuenta con un comité de ética hospitalaria constituido por personas de diferentes disciplinas, que apoyan al médico cuando se enfrenta a problemas difíciles. Una visión multidisciplinaria garantiza que los derechos del paciente se respeten y constituye un apoyo importante para el médico, en particular a la hora de tomar la determinación de suspender el tratamiento de un paciente que se encuentra en una situación, que de acuerdo al conocimiento médico actual, no tiene posibilidad alguna de recuperación. Asimismo, los comités tienen la función de educar al personal del hospital y colaboran en la elaboración de documentos y guías para situaciones específicas. Con el progreso de la medicina, muchas de estas situaciones son síndromes neurológicos relativamente nuevos, como es el caso del estado vegetativo permanente, el estado de conciencia mínima o de situaciones que ahora son más comunes de lo que fueron hace unos años, como las demencias graves o el síndrome de encarcelamiento. Esta es la razón para que uno de los especialistas que aporta más en un comité de ética hospitalaria sea el neurólogo, como lo ha señalado Cranford (1989). Además, con frecuencia, especialmente en EUA, son especialistas en neurología quienes presiden estos comités en muchos hospitales.

CUIDADO MÉDICO AL FINAL DE LA VIDA Los extraordinarios progresos de la medicina permiten salvar muchas vidas de personas que hace algunos años

habrían tenido una muerte prematura y que, gracias a ello, se han podido reintegrar totalmente a una vida productiva para sus familias y para la sociedad. Sin embargo, también esos progresos han hecho que muchos enfermos que antes habrían fallecido por causa de la gravedad de las lesiones que padecen hayan seguido viviendo, muchas veces en condiciones infrahumanas, inconscientes en un estado vegetativo y a menudo sin poder ser seres independientes y autónomos para llevar una vida digna. Durante muchos años a los médicos se les formó con la idea de que el objetivo primordial de la medicina era luchar contra la muerte para lograr vencerla al costo que fuera y por encima de cualquier otra consideración (Esguerra, 1998). Eso llevó a que la muerte de un paciente significara para el médico una derrota frente al enemigo declarado. Por esa misma razón, con frecuencia los médicos se alejaban de los pacientes que estaban próximos a morir, tal vez considerando que perdida la batalla podrían ser más útiles ayudando a otros enfermos en quienes todavía la batalla se pudiera ganar. En la actualidad, en gran medida gracias a la bioética, esta concepción errónea está cambiando y la muerte es aceptada como un hecho inevitable que constituye parte esencial de la vida, pues la una sin la otra no existe y, por lo tanto, todos los seres vivos inexorablemente llegaremos a ella en algún momento. Aceptar esta realidad hace indispensable replantear nuestra misión como médicos ante la muerte, pues ya que no es posible vencerla, si es factible tomar todas las medidas para que los pacientes puedan enfrentarla en las mejores condiciones posibles. También crea la responsabilidad de formar en estos temas a los nuevos médicos, para lo cual es necesario que desde su entrenamiento entiendan y participen en este tipo de decisiones (Shildmann, 2006). Desafortunadamente, en la actualidad todavía muchas personas mueren sufriendo dolores intensos; por lo general, los médicos no conocen las preferencias de los pacientes respecto a procedimientos para mantener la vida o fallan en aplicar esas preferencias. A menudo, la comunicación es muy mala y los médicos no discuten con sus pacientes sobre estos aspectos; cuando lo hacen, no exploran sus preocupaciones o temores (Lo, 1999). Dos características deben ser componentes esenciales del cuidado médico al final de la vida, además del conocimiento científico que posee el neurólogo, que por su especialidad con frecuencia hace parte del equipo que atiende al paciente al final de la vida. La primera de ellas es la compasión, que consiste en transmitir al paciente solidaridad para que perciba que lo que está sucediendo no sólo es importante para él, sino que también lo es para el médico, lo que proporciona la tranquilidad de saber que éste no lo abandonará en las horas finales de su vida. También la ecuanimidad, una de las características que debe distinguir al médico del nuevo milenio (Esguerra, 1999) definida por William Osler como compostura y presencia de ánimo en toda circunstancias, es importante en estos momentos para transmitir tranquilidad. Por ello, son muy valiosos los esfuerzos encaminados a definir el papel del médico moderno, como lo ha hecho el Centro Hastings, que ha propuesto entre los objetivos

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de la medicina "evitar la muerte prematura y lograr una muerte en paz" (Hastings Center, 1996). Esta concepción conjuga los elementos esenciales e invita al médico a asumir una responsabilidad ante la muerte, en lugar de luchar contra ella cuando ya las posibilidades científicas están agotadas y, razonablemente, con el conocimiento actual no se pueda esperar una recuperación. La misión del médico es tomar las medidas que permitan al enfermo tener una muerte en paz, una muerte digna.

Muerte digna y cuidados paliativos Muerte digna es aquella en que el paciente tiene controlado por completo el dolor, en que cuando sus condiciones de conciencia lo permiten, ha sido informado claramente del curso de la enfermedad y ha podido compartir con su familia sus dudas, sus angustias y sus deseos. Aunque ningún lugar es adecuado para morir, muchos pacientes prefieren que ocurra en su hogar, pero otros prefieren que sea en una institución de salud y, a veces, esto se requiere por la complejidad de la situación médica (Coyle, 2001). En cualquiera de los dos casos debe procurarse satisfacer las necesidades espirituales, que tienen que ver con aspectos como el significado de la enfermedad, del sufrimiento, y de la muerte, las relaciones con la familia y con los amigos, y las necesidades religiosas, las cuales deben ser acordes con los ritos específicos de cada religión (Sulmasy, 2006). Es deseable actuar sobre el entorno familiar para lograr que éste propicie un ambiente favorable para lograr una muerte en paz; cuando ello sea posible, se proporciona apoyo psicológico que permita a la familia enfrentar y elaborar el duelo de manera adecuada. Es esencial brindar al enfermo todas las medidas que le den bienestar y le eviten sufrimiento, para lo cual se debe ser generoso en la administración de medicamentos ansiolíticos, sedantes y opiáceos, cuando estén indicados. "Morir con dignidad no equivale a alargar de manera desproporcionada la vida biológica, pero tampoco quiere decir propiciar la muerte, sino ejercer la responsabilidad solidaria mediante el gesto acogedor, es decir, la antítesis de la indiferencia" (Torralba, 2007). En todo este proceso, doloroso y complicado, deben tomarse las decisiones teniendo siempre como prioridad el beneficio del paciente y el respeto de sus deseos y de sus convicciones. Por ello, es muy difícil hacer generalizaciones y las recomendaciones o guías deben ser solamente eso, pues las decisiones deben tomarse caso por caso. El médico deberá analizar siempre todas las posibilidades existentes, y cuando lo requiera acudir a la ayuda de otros profesionales. Deberá evitar caer en el llamado "encarnizamiento terapéutico", es decir, excederse en procedimientos y tratamientos que no benefician al enfermo, pero también deberá asegurarse de no omitir o dejar de realizar aquello que puede beneficiarlo. La complejidad y la responsabilidad que implican estas situaciones para el médico, hace que sea muy recomendable que se apoye o asesore de un equipo multidisciplinario, con participación de médicos de distintas disciplinas y por otros profesionales como enfermeras, psicólogos, trabajadores

(Capítulo 33)

sociales y abogados, cuando sea necesario. Además deberá acudirse a los comités de ética hospitalaria si el caso tiene una complejidad alta que plantee problemas éticos difíciles. La presencia del médico tratante es muy importante para el paciente y para su familia en los dos o tres días previos a la muerte (Parker, 2002); por lo que es recomendable que, en esos días, las visitas sean más frecuentes y seguramente se requerirán para ajustar las dosis de medicamentos, en especial analgésicos y opiáceos. Esta recomendación es fundamental si el paciente está muriendo en su casa, lo cual exigirá un esfuerzo mayor por parte del médico, pero que con absoluta seguridad el paciente y su familia agradecerán. Los cuidados paliativos, como su nombre lo indica, son cuidados destinados a mitigar, suavizar o atenuar síntomas molestos en pacientes en estado terminal a quienes, con el conocimiento médico actual, no se les puede brindar alguna posibilidad de curación. Para muchos es sinónimo de muerte digna, aunque en opinión de los autores ésta abarca otros aspectos, que no son parte del cuidado paliativo propiamente dicho. En fecha reciente se ha insistido en que el cuidado paliativo debe iniciarse en etapa temprana y no reservarlo para la fase terminal, pues son muchos los beneficios que pueden obtener los pacientes. La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2007) lo define como una aproximación que mejora la calidad de vida de los pacientes y de sus familias, mediante la prevención y el alivio del sufrimiento, a través de la identificación, investigación y tratamiento temprano del dolor y otros problemas físicos, psicológicos y espirituales. El cuidado paliativo provee alivio del dolor y de otros síntomas que ocasionan sufrimiento, reafirma la vida y enfrenta la muerte como un proceso natural, no intenta acelerar ni retardar la muerte, integra el apoyo psicológico y espiritual, busca mejorar la vida e influencia positivamente el curso de la enfermedad. Todos los aspectos que incluye el cuidado paliativo deben ser discutidos con los pacientes. Muchas veces, esto no es fácil por la existencia de barreras culturales y por la misma situación del paciente y su familia, por lo que es mejor que estos temas se aborden en el curso del tratamiento de cualquier enfermedad crónica sin esperar a que el paciente se encuentre en un estado terminal. Se han elaborado muchas técnicas y sugerencias para que los médicos puedan abordar estos temas, sin que ello cause angustia y aprehensión en los pacientes, sino que más bien experimenten un alivio al haber podido hablar de lo que les está causando angustia (Lo, 1999).

Suspender o no iniciar tratamientos Cuatro factores influyen en las situaciones éticas relacionadas con suspender o no iniciar tratamiento: 1) mucha gente muere luego de un periodo prolongado de deterioro progresivo de la salud; 2) casi siempre está disponible un tratamiento que puede prolongar la vida del paciente; 3) cuando la muerte ocurre en un hospital, hay un proceso de toma de decisiones, que por lo general ha dado tiempo para determinar el momento correcto para aplicar la decisión (Nelson, 1989); y 4) la solicitud de un

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paciente en completa posibilidad de decidir, quien haciendo uso de su autonomía rechaza un tratamiento que se le propone, o pide que uno que ya se ha iniciado se suspenda. Es una situación que en la actualidad goza de una amplia aceptación ética y legal (Quill, 2000), e incluye también la decisión voluntaria de dejar de comer y de beber, que por lo general lleva a la muerte en un término de alrededor de tres semanas. Todo debe ser documentado de modo adecuado en la historia clínica y requiere que el médico tratante tenga un conocimiento adecuado de la situación mental del paciente para tomar la determinación. Cuando se trata de pacientes inconscientes o en incapacidad de decidir, los responsables legales de la familia pueden tomar las determinaciones en su representación. Aquí vale la pena advertir que así como suspender o no iniciar medidas de soporte vital en pacientes en estado de gran sufrimiento y en situación irreversible está ampliamente aceptado, existe todavía mucho debate en cuanto a si es ético suspender la alimentación y la hidratación. Tal vez, la única excepción es la de muerte cerebral, en donde se ha aceptado que luego de establecido el diagnóstico, es obligatorio suspender todo soporte, una vez comunicada la situación a la familia y concedido el tiempo prudente para que asimilen la situación. Estas circunstancias son aún más difíciles en pacientes que se encuentran en unidades de cuidados intensivos, en donde con frecuencia no hay guía ni políticas claras para la suspensión de soporte vital (Ravenscroft, 2000). En la práctica se aprecian muchas variaciones, dependiendo incluso de la hora del día o de la noche en que se toman ese tipo de decisiones

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Orden de no reanimar (NR) Todos los médicos en práctica clínica se enfrentan a diario a situaciones en las que hay que decidir si lo que más conviene para un paciente que se encuentra en una condición precaria e irreversible, con frecuencia crítica o terminal, es que en caso de ocurrir un paro cardíaco no se proceda a las maniobras de reanimación. La orden de no reanimar (DNR, del inglés Do not resuscitate) se usa en los hospitales para que el equipo encargado de la reanimación sepa que un paciente particular no debe ser sometido a estas maniobras. En países desarrollados, estas órdenes también abarcan pacientes que están en su hogar a fin de que las unidades de cuidados intensivos móviles se abstengan de reanimarlos (Medical Society of New Jersey, 2003). La orden de no reanimar típicamente es de tipo pasivo, de "dejar de hacer", pero que requiere una circunstancia adicional, esto es, que se presente un evento específico (paro cardiaco). Puede además responder a una petición expresa del paciente, a una instrucción de voluntad anticipada a que el paciente se encuentre en imposibilidad de aceptar una decisión del equipo médico. También, y en lo posible, puede ser una decisión tomada de acuerdo con el paciente, para lo cual la participación del médico familiar que lo ha tratado y lo conoce mejor es muy importante (Calam, 2000).

Eutanasia activa y eutanasia pasiva La palabra eutanasia proviene del griego y significa "bien morir" o "buena muerte". En la práctica puede ser "activa" (equivalente a los términos "to kill" en inglés, o eutanasia directa) o "pasiva" (equivalente en inglés a "let die", también conocida como eutanasia indirecta). La primera es la administración de medicamentos u otras intervenciones que, como consecuencia, producen la muerte del sujeto. Puede ser voluntaria, caso en el cual el paciente expresa mediante un documento de consentimiento informado su voluntad expresa, o involuntaria, cuando el paciente no es consultado a pesar de estar en condiciones de competencia mental. Aunque la eutanasia activa continúa siendo penalizada en la mayor parte de los países, algunos la han despenalizado, como en Holanda, que fue el primer país en hacerlo en 1993. La eutanasia pasiva corresponde a la determinación de suspender o no iniciar procedimientos de soporte vital en pacientes terminales o con enfermedades crónicas que les ocasionan intensos sufrimientos, permitiendo que la enfermedad de base siga su curso y la muerte llegue de manera natural.

Suicidio asistido El suicidio asistido es en esencia una forma de eutanasia en que el médico asiste al paciente, que está en incapacidad de hacerlo por sus propios medios. El estado de Oregon, en EUA, aprobó en 1997 el Acto de "Muerte Digna" (Oregon Dignity Act, 1997), que es la legalización del suicidio asistido. Para ello, deben cumplirse las siguientes condiciones: que el paciente sea mayor de 18 años, que resida en el Estado de Oregon, que sea capaz de comunicarse y de tomar decisiones por sí mismo, y que tenga diagnosticada una enfermedad terminal que lo llevará a la muerte en un término de seis meses. Además, el paciente debe realizar dos solicitudes verbales a su médico tratante con intervalo no menor a 15 días; después, hace la solicitud por escrito y ante testigos. El médico tratante y un médico consultante deben verificar toda la información médica que debe ser transmitida al departamento de servicios humanos del Estado. La opción del suicidio asistido, legalizado ya en varios lugares, implica para el médico considerarla cuando el paciente lo solicita, pues no parece razonable que sea el médico el que ofrezca o induzca la posibilidad. Pero la condición fundamental es que el paciente esté en pleno uso de sus capacidades mentales, lo que restringe de manera importante las posibilidades para muchos pacientes, sobre todo en el campo neurológico; además, un documento de voluntad anticipada probablemente no sería aceptado en muchos sitios. La experiencia de varios años en Oregon ha disipado los temores que numerosos oponentes adujeron al principio, por ejemplo, que los ancianos, los pobres o deprimidos, podrían ser inducidos al suicidio asistido. Por el contrario, se ha demostrado que quienes han elegido esta opción son más jóvenes que aquellos que han aceptado seguir el curso natural de la enfermedad (Okie, 2005).

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"Encarnizamiento terapéutico" También conocido como "ensañamiento terapéutico", equivale al término distanasia y consiste en realizar tratamientos o procedimientos médicos en exceso que no benefician al paciente y que se encaminan a posponer la muerte. Con mucha frecuencia, estas acciones ocurren en el final de la vida, en unidades de cuidados intensivos, y generan un costo muy elevado. Algunos lo equiparan a la suspensión o no iniciación de tratamientos, pero este término más bien se refiere al uso desenfrenado de acciones que responden bien sea a la necesidad del médico de cubrir la posibilidad de demandas por omisión de procedimientos (aunque en conciencia sabe que no benefician al paciente) o como parte de protocolos o guías de tratamiento que se aplican de manera automática sin excluir a los pacientes terminales.

SUSPENSIÓN DE LA HIDRATACIÓN Y LA ALIMENTACIÓN Si al médico, a pesar de tomar todas las medidas para evitar el sufrimiento del paciente, no le es posible lograrlo y el enfermo manifiesta su deseo de morir, el facultativo puede informarle sobre el derecho que tiene el paciente para que se le suspenda toda forma de hidratación o alimentación, ofreciéndole las medidas para evitar el sufrimiento. Esta decisión es considerada ética y aceptada desde el punto de vista legal. Hay un consenso entre médicos y enfermeras (Manzini, 2003) experimentados en cuidado paliativo acerca de que no hay sufrimiento en pacientes a quienes se les suspende la hidratación y alimentación, si se les ofrece un adecuado cuidado paliativo (Printz, 1992). Una vez que el paciente toma la decisión, el médico debe garantizarle toda la comodidad, la cual incluye supresión de la disnea, cuidado para la sequedad de la boca (que puede producir la deshidratación) mediante el uso de saliva artificial y humidificación de los labios. Debe proporcionársele analgesia con dosis adecuadas de morfina o benzodiazepinas, sin utilizar dosis que necesariamente lo lleven a la muerte, sino que sólo controlen el sufrimiento. El retiro de la hidratación y la nutrición es una medida alternativa a la eutanasia y al suicido asistido. Los médicos deben trabajar para disipar el mito de que la deshidratación produce sufrimiento en el paciente (Ahronheim, 1990).

CONCEPTO DE FUTILIDAD MÉDICA El concepto de futilidad continúa provocando una gran controversia entre bioeticistas, sin embargo, en los últimos años ésta ha disminuido. Se considera un tratamiento fútil cuando hay razones de peso para pensar que éste no va a mejorar la condición médica del enfermo. El concepto de futilidad es importante porque una vez que se considera un tratamiento fútil, el médico no está en la obligación ética de suministrarlo, inclusive si el paciente o la familia lo solicitan (Bernat, 2008). Algunos eruditos señalan que los médicos, basados en principios de justi-

(Capítulo 33)

cia y ética, no deberían prescribir tratamientos fútiles. El concepto de futilidad es aplicable al código de no reanimar, a los estados vegetativos, a las demencias avanzadas, y a la muerte cerebral, entre otras. Es bien sabido que en general ningún paciente con enfermedad cerebrovascular aguda, sepsis o cáncer metastásico, que tenga paro cardiorrespiratorio y sea reanimado, sobreviva para poder salir del hospital (Bendell, 1983). Es muy importante diferenciar entre la solicitud de un paciente de iniciar o continuar un tratamiento determinado y la solicitud del enfermo de suspender un tratamiento. El médico debe respetar el derecho que tiene el paciente de suspender un tratamiento, pero no tiene la obligación de continuar un tratamiento que él considere inapropiado, no efectivo o peligroso (Bernat, 2008 ). En el caso de muerte cerebral, el médico cuenta con todo el respaldo ético y legal para desconectar al paciente del ventilador, basado en el concepto de futilidad. Sin embargo, la comunicación con la familia y el lograr la aceptación por parte de ésta, es recomendable.

SITUACIONES ESPECIALES EN NEUROLOGÍA CLÍNICA A continuación se analizarán de manera breve algunos aspectos de situaciones especiales a las que se enfrenta el neurólogo en su práctica clínica, los cuales pueden servir de guía para cuando atienda casos clínicos específicos en su práctica. La experiencia y el diagnóstico cuidadoso y bien documentado son factores decisivos para la toma de decisiones en situaciones difíciles. Es fundamental su registro cuidadoso en la historia clínica, en la cual también deben estar presentes todos los documentos de voluntad anticipada, consentimiento informado o autorizaciones de los familiares legalmente responsables en el caso de pacientes inconscientes o con graves alteraciones en su función de conciencia. Nunca sobrará insistir en la necesidad de establecer una excelente relación con el paciente y con su familia, que permita al médico tener una buena información clínica y un conocimiento adecuado del paciente, de su forma de pensar, de sus deseos, de sus convicciones y de la forma en qué quiere que se le proporcione el cuidado médico cuando no esté en condiciones de decidir por sí mismo. Aunque, desde el punto de vista de las decisiones éticas, el médico y el equipo tratante pueden tener claridad de la manera en que deben actuar, es recomendable buscar siempre la asesoría legal, pues la legislación cambia de país a país y las circunstancias que deben cumplirse para ajustarse a la ley no son siempre conocidas en detalle por el cuerpo médico.

Muerte cerebral Durante mucho tiempo se declaró la muerte de una persona cuando cesaba la función cardiaca; sin embargo, en los

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últimos años, ha entrado en vigencia el término muerte cerebral (Toro, 2001). Los criterios diagnósticos clínicos y paraclínicos que permiten establecer con mayor certeza la muerte cerebral se han ido modificando, y en la actualidad son bastante precisos. Un análisis detallado de los criterios para el diagnóstico de muerte cerebral se presenta en el capítulo dedicado al tema, en este libro. Cada institución debe tener una guía propia de criterios para establecer este diagnóstico o adoptar alguna de las reconocidas internacionalmente, ya que esto facilita el trabajo del neurólogo y proporciona tranquilidad a los familiares de los pacientes. El auge de los trasplantes de órganos ha hecho que la sociedad sea consciente de que, ante una situación irreversible, los órganos pueden contribuir a salvar otras vidas. Una vez establecido el diagnóstico, el neurólogo deberá comunicarse con los familiares responsables y, en caso de ausencia de instrucciones específicas del paciente, discutirá con ellos el diagnóstico de muerte cerebral, sus implicaciones y su pronóstico, con el fin de obtener la autorización para proceder a suspender todos los tratamientos. Por fortuna, en la actualidad las familias entienden con mayor facilidad la irreversibilidad de esta situación y aceptan, e incluso con frecuencia solicitan, la suspensión de toda medida de soporte vital.

Estado vegetativo

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El estado vegetativo es una situación cada vez más frecuente porque gracias al cuidado intensivo son muchas las personas que sobreviven a un daño cerebral agudo. Se define como una condición en la que el paciente tiene inconsciencia completa de sí mismo y del medio que lo rodea, con preservación de los ciclos de sueño y vigilia, y conservación total o parcial de las funciones autónomas del hipotálamo y del tallo encefálico (The Multi-Society Task Force on PVS, 1994). El estado vegetativo se produce como consecuencia de lesiones extensas a las neuronas corticales, el tálamo, o las conexiones entre la corteza y el tálamo, con preservación del tallo encefálico y de las neuronas hipotalámicas (Jennett y Plum, 1972).

Clasificación y diagnóstico El estado vegetativo puede ser transitorio (como en aquellos pacientes que se recuperan de una lesión cerebral difusa), persistente (cuando dura más de un mes; The Multi-Society Task Force on PVS, 1994), o permanente, el cual se diagnostica cuando han transcurrido tres meses de un evento no traumático o 12 meses de uno traumático (Laureys, 2004). En el cuadro 33-1 se resumen los criterios para el diagnóstico del estado vegetativo. En la literatura médica con frecuencia hay confusión sobre los términos persistente y permanente. No obstante, desde el punto de vista ético, en pacientes con estado vegetativo persistente es aceptable aplicar las órdenes de no reanimar o las de no iniciar tratamientos en casos de eventos intercurrentes. Por el contrario, en los casos de estado vegetativo permanente están justificadas medidas más drásticas, que pueden llegar incluso a la suspensión de la hidratación y de la alimentación parenteral, acto permitido en varios lugares y aceptado y recomendado por

Cuadro 33-1. Criterios para el diagnóstico de estado vegetativo 1. Falta de conciencia de sí mismo o del ambiente que lo rodea. El paciente es incapaz de interactuar con otros 2. Falta de una respuesta reproducible, voluntaria, sostenida y con un propósito definido a estímulos visuales, auditivos, táctiles o nocivos 3. Falta de evidencia de expresión o compresión del lenguaje 4. Mantenimiento de los ciclos de sueño-vigilia 5. Preservación de las funciones autónomas del tallo encefálico y del hipotálamo, lo que permite sobrevivir bajo cuidado médico y de enfermería apropiados 6. Incontinencia urinaria y fecal 7. Preservación de reflejos espinales y de nervios craneales (reflejos pupilares, oculocefálicos, corneales y de deglución)

muchos (de Beaufort, 2005). Los documentos de voluntad anticipada son muy útiles y tienen plena validez para tomar decisiones de suspender las medidas de soporte vital. En los casos en los que no haya algún documento que exprese la voluntad del paciente, debe recurrirse a los familiares responsables y buscar el apoyo del comité de ética hospitalaria cuando existan dudas o cuando el caso plantee alguna complejidad mayor para el neurólogo tratante.

Pronóstico A pesar de múltiples problemas con el diseño y análisis estadístico de los estudios disponibles hasta el momento, se calcula que la mortalidad asociada con el estado vegetativo es 70% a los tres años y 84% a los cinco años. En este punto, es importante tener en cuenta que la probabilidad de recuperar conciencia es mayor en niños y en pacientes en quienes la causa del estado vegetativo es un traumatismo craneoencefálico. No obstante, la posibilidad de recuperación en pacientes en estado vegetativo de origen traumático después de un año es mínima. De la misma manera, los niños en estado vegetativo de origen traumático por más de seis meses, o no traumatico por más de tres meses, tienen una incidencia muy alta de incapacidad considerable con cuadriparesia, parálisis seudobulbar y demencia (Ashwal y Cranford; The MultiSociety Task Force on PVS, 1994). Teniendo en cuenta todo lo anterior, es importante establecer y discutir el pronóstico de estos pacientes con sus familiares y con los otros miembros del equipo médico, para diseñar un plan terapéutico y de soporte adecuados. Debe recordarse que los llamados "signos pronósticos tempranos" no son útiles para predecir el pronóstico final en pacientes en estado vegetativo. Tratamiento Para el tratamiento del paciente en estado vegetativo deben tenerse en cuenta tres aspectos: 1) establecimiento de un diagnóstico y pronóstico apropiados; 2) consideración de los deseos previos del paciente o de sus familiares más cercanos; y 3) análisis de los aspectos legales pertinentes. No obstante la incapacidad evidente de estos pacientes, es preciso respetar su autonomía. Lo anterior

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(Capítulo 33)

se traduce en el conocimiento de los deseos previos del paciente, ya sea a través de un documento legal o de conversaciones que haya tenido en el pasado con miembros de su familia. En cada situación debe hacerse todo lo posible por conocer los deseos previos del enfermo. Dos casos de pacientes en estado vegetativo en EUA, los de Karen Quinlan y Nancy Cruzan, dieron origen a cambios médico-legales fundamentales relacionados con el retiro del tratamiento médico en este tipo de pacientes. En el caso de Karen Quinlan (1970) se autorizó por primera vez a un delegado del paciente y al equipo médico a retirar medidas de soporte médico en nombre del paciente (en este caso el ventilador), incluso si esto le ocasionaba la muerte. En el caso de Nancy Cruzan (1990), la Corte Suprema de Justicia de EUA autorizó a los ciudadanos estadounidenses a rehusar cualquier medida de soporte médico o formas de tratamiento que el paciente no quiera recibir, incluyendo la hidratación y la nutrición, aun si el paciente muere como consecuencia de ello (White et al., 1991).

Estado de conciencia mínima Éste se define como un estado de profunda disfunción neurológica en el cual el paciente puede tener algún grado de conciencia de sí mismo y del medio que lo rodea. Con mayor frecuencia se observa en sujetos en recuperación de un estado vegetativo. En la actualidad se estima que cerca de 280 000 pacientes tienen un diagnóstico de estado de conciencia mínima. Para su diagnóstico se requiere que el individuo demuestre de una manera reproducible algún grado de conciencia de sí mismo y del medio que lo rodea, a través de uno o varios de los comportamientos que se presentan en el cuadro 33-2 (Giacino et al., 2002; Ashwal y Cranford, 1995; Ashwal y Schneider, 1991; Ashwal et al., 1992). En el cuadro 33-3 se resumen las principales diferencias entre coma, el estado vegetativo y el estado de conciencia mínima. Aunque pocos estudios han evaluado el pronóstico de estos pacientes, es claro que en los casos crónicos la posibilidad de recuperación es similar a la del paciente en estado vegetativo permanente (Bernat, 2008; Bernat y Rottenberg, 2007).

Cuadro 33-2. Criterios para el diagnóstico de estado de conciencia mínima 1. El paciente obedece comandos simples 2. Respuestas afirmativas o negativas (verbales o gesturales, independientemente de su exactitud) 3. Verbalización intelegible 4. Comportamiento con un propósito determinado • Sonreir o llorar en respuesta a un estímulo visual o verbal de contenido emocional • Vocalizaciones o gestos en respuesta a preguntas • Alcanzar objetos: indica una relación entre el proceso de localizar un objeto y la ubicación de este • Tocar y sostener objetos en una manera que se acomode al tamaño y otras características del objeto • Movimientos oculares de seguimiento o fijación sostenida de la mirada en respuesta a un estímulo

Demencia Ésta es una de las enfermedades cuya incidencia ha aumentado en mayor grado en los últimos años, en la medida en que la población envejece. Por eso, el neurólogo tiene que enfrentar situaciones complejas con pacientes que padecen estados avanzados de demencia grave y profunda. En situaciones muy avanzadas es éticamente permitido dar la orden de no reanimar en caso de presentarse un paro cardiaco, o de no iniciar tratamiento cuando hay una enfermedad intercurrente como una infección. Para muchos es ético el suspender la alimentación y la hidratación, pero esto ha generado polémicas y oposición por parte de otros grupos que alegan que estas medidas pueden causar sufrimiento y dolores (Cranford, 1989). Cuando hay sospecha o evidencia de sufrimiento o dolor deben administrarse con generosidad analgésicos y opiáceos, incluyendo morfina.

Esclerosis lateral amiotrófica En esta enfermedad por lo general se preserva la capacidad intelectual plena del paciente, por lo cual éste es competente para tomar decisiones de suspender procedimientos como la respiración asistida por ventilador o aun para solicitar el suicido asistido, en los lugares en que esté

Cuadro 33-3. Diferencias entre estado vegetativo, estado de conciencia mínima y coma Característica

Estado vegetativo

Estado de conciencia mínima

Coma

Apertura ocular

Espontánea

Espontánea

No

Movimientos espontáneos

Respuestas reflejas y posturales

Manipulación objeto

Respuesta al dolor

Retiro con respuestas posturales

Localización

Respuesta visual

Refleja

Reconocimiento del objeto con No seguimiento o fijación visual

Respuesta afectiva

Impredecible

Presente y apropiada

No

Respuesta a comandos

Ninguna

Inconsistente pero reproducible

No

Verbalización

Vocalización impredecible

Palabras intelegibles

No

Comunicación

Ninguna

Respuestas afirmativas y negati- No vas verbales o gesturales

automática

del Respuestas reflejas o posturales No

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legalmente permitido. Aunque estos pacientes pueden presentar depresión, ésta debe ser tratada como en cualquier otro enfermo y se procurará que la situación se encuentre bien controlada para cuando el paciente tome decisiones delicadas desde el punto de vista ético. Como el avance de la enfermedad por lo general permite que el neurólogo haya discutido con el paciente sobre su final, es frecuente que se puedan obtener documentos de consentimiento informado para retirar el ventilador en el estado terminal. Muchos piensan que este acto no puede ser considerado eutanasia ni suicidio asistido, pues simplemente se está permitiendo seguir el curso de la enfermedad (Goldblat, 1989).

Síndrome de encarcelamiento Los pacientes que padecen de esta condición presentan un dilema ético particularmente difícil para el neurólogo

clínico, por las diversas enfermedades que pueden llevar a esta situación en que la persona tiene inhabilidad para comunicarse bien y para expresar su sufrimiento o dolor, y que la puede llevar a depender completamente de medidas de soporte vital. Pacientes que parecen tener síndrome de encarcelamiento por infarto cerebral pueden experimentar mejorías inesperadas, lo que hace más complejo tomar decisiones en estas circunstancias (Cranford, 1989). Un documento de voluntad anticipada puede ser muy útil, y cuando falta éste es recomendable el apoyo del comité de ética hospitalaria. Cuando se puede establecer algún sistema de comunicación con el paciente y, a través de él éste hace conocer sus deseos, habrá que ser muy cuidadosos en establecer si se encuentra en condiciones de competencia mental para decidir, para lo cual será apropiado contar con el soporte de un equipo multidisciplinario.

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34 Electroencefalografía clínica Miguel Dávila Silva, Luis Carlos Mayor

a que son atenuados por el líquido cefalorraquídeo, la piel y el cráneo. Para poder registrar fluctuaciones de potenciales postsinápticos corticales sincrónicos en la superficie, se requiere un área mínima de 6 cm3 de corteza (Luders, 1984).

La electroencefalografía clínica es la parte de la medicina que trata de la obtención e interpretación del electroencefalograma (EEG), con fines de diagnóstico o investigación de diversas afecciones del sistema nervioso central (SNC). Es un estudio funcional no invasivo, sin riesgos y muy útil en diversas afecciones del sistema nervioso central, sobre todo en la epilepsia. También se usa para el estudio de la maduración de la corteza cerebral, cambios fisiológicos o patológicos de los estados de conciencia, en el estudio de los ciclos de vigilia y sueño, como parte del estudio en pacientes con encefalopatías, y en la investigación de los efectos de drogas psicoactivas en el cerebro, entre otros.

EEG DE RUTINA La calidad y los resultados finales de un estudio de EEG dependen de diferentes factores que incluyen: – Calidad de la máquina de EEG. – Entrenamiento del técnico en EEG. – Medición de la cabeza para la colocación de los electrodos. – Impedancias. – Filtros utilizados. – Métodos de activación usados: hiperventilación y fotoestimulación. – Tiempo de duración del estudio. – Conocimiento y tiempo de entrenamiento previo de quien interpreta el estudio EEG.

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BASES NEUROFISIOLÓGICAS DEL EEG El EEG es generado por células nerviosas piramidales, orientadas verticalmente y perpendiculares a la superficie en las capas 3, 5 y 6 de la corteza cerebral. El EEG es el resultado de la sumatoria de potenciales postsinápticos de estas células, los cuales son de mayor duración al compararse con otros potenciales, permitiendo que se sumen en el tiempo. Estos potenciales postsinápticos son tanto excitatorios (PPSE) como inhibitorios (PPSI), respectivamente, se produce despolarización e hiperpolarización de las membranas de las neuronas piramidales. El EEG tradicional capta no sólo la actividad eléctrica generada y localizada bajo el electrodo explorador, sino que también capta actividad eléctrica originada en generadores distantes (Ebersole, 2007). Se estima que un cubo de 100 micrómetros de la capa piramidal contiene de 5 a 8 células piramidales que, dispuestas en columnas, pueden generar corriente de suficiente amplitud para su registro como actividad electroencefalográfica de superficie (Speckmann, 1993). Sobre la superficie de la corteza, las fluctuaciones espontáneas de potenciales eléctricos son de alrededor de unos 100 a 1000 μV; en la superficie craneal, estos mismos potenciales sólo alcanzan los 5 a 200 μV, debido

El tiempo de duración de un EEG de rutina es de un mínimo de 20 a 25 min y, en recién nacidos, de 45 a 60 minutos. Un EEG requiere de equipos modernos, con sistemas confiables de adquisición de datos, con transistores de bajo nivel de ruido de fondo (menos de dos microvoltios [2 μV]), y un mínimo de 8 canales de registro simultáneo, aunque se recomienda utilizar aparatos de más de 16 canales para un máximo registro topográfico, en especial cuando se pretende estudiar la actividad anormal fugaz, localizada en áreas limitadas. En la actualidad, se dispone de aparatos digitales que varían desde 16 hasta 128 canales, siendo los de 32 canales los más empleados. En general, los equipos de más de 32 canales se usan en estudios de videoelectroencefalografía y cuando se colocan múltiples electrodos intracraneales para valorar pacientes que son candidatos a cirugía de epilepsia. 843

844 • Neurología

(Capítulo 34)

La impedancia o resistencia al paso eléctrico entre electrodos interconectados debe ser baja, entre 1000 y 5000 ohmios (Ω). El dejar las impedancias incrementadas suele ser una de las principales fuentes de dificultades técnicas en la toma del EEG, lo que puede conducir a interpretaciones erradas, y a confusión diagnóstica. Con el fin de establecer parámetros comparables, los electrodos craneales se colocan según el sistema internacional 10-20 (American Electroencephalographic Society, 1986), el cual consiste en la medición de diferentes partes del cráneo, se basa en porcentajes del 10 y 20%. En total se colocan 21 electrodos, 19 en el cráneo y dos en las orejas o en la región mastoidea, que se conocen como A1 y A2. (A: auriculares). Los electrodos se denominan con diferentes letras según su localización: Fp: frontopolares. F: frontal. T: temporal. P: parietal. C: centrales. O: occipital.

La finalidad de los montajes es dar una imagen o idea, fácil y lógica de la localización de la actividad eléctrica cerebral; e identificar anormalidades del estudio. Cada montaje tiene sus ventajas y desventajas, haciendo algunos útiles en determinadas circunstancias y siendo complementarios unos de otros. Hay dos tipos de montajes: bipolares y referenciales: Bipolares: longitudinales y transversos. Referenciales: auriculares o a oreja, a vértex, laplaciano, promedio o "average", peso promedio o "weight average". Se recomienda que los montajes tengan una distribución lógica, de izquierda a derecha y de adelante hacia atrás; lo que permite una visualización fácil de interpretar. En el caso del montaje transverso, éste se recomienda hacerlo sólo en montajes bipolares. Ejemplos de montajes, véanse cuadros 34-1 a 34-5.

ELECTRODOS TEMPORALES VERDADEROS (T1-T2)

Además, se asigna un número: impar para los electrodos izquierdos, par para los derechos y la letra Z para los de la línea media (figura 34-1). Los 21 electrodos son: F7, T3, T5, Fp1, F3, C3, P3, O1, Fz, Cz, Pz, Fp2, F4, C4, P4, O2, F8, T4, T6, A1 y A2. En ocasiones, se colocan Oz y T1-T2.

PG1

Los electrodos temporales verdaderos tienen como finalidad captar la actividad del EEG de la región temporal anterior; esto se hace en forma indirecta mediante los electrodos F7 y F8. T1 y T2 también se denominan FT9 y FT10. El electrodo se coloca en un punto que corresponde a la unión de los 2/3 anteriores con el tercio posterior de una línea que va desde el canto externo del ojo hasta el trago de la oreja y, desde este punto, 1 cm arriba (cuadro 34-6).

PG2 FP1

F7

MONTAJES

FP2

Fa

F3

SENSIBILIDAD

F4

La sensibilidad es la cantidad de microvoltios necesarios para desplazar la aguja 1 mm (en equipos análogos); siendo inversamente proporcional a la amplitud. Esto es,

F8

Cuadro 34-1. Montaje longitudinal anteroposterior (izquierda a derecha, de adelante hacia atrás) T3

C3

Ca

C4 T4

A1

A2

T5

Pa

P3

O1

P4

T6

O2 Oa

Figura 34-1. Electrodos según sistema 10-20.

Fp1-F7 F7-T3 T3-T5 T5-O1 Fp1-F3 F3-C3 C3-P3 P3-O1 Fz-Cz Cz-Pz Fp2-F4 F4-C4 C4-P4 P4-O2 Fp2-F8 F8-T4 T4-T6 T6-O2 ECG

Electroencefalografía clínica • 845

Cuadro 34-2. Montaje transverso bipolar (obsérvese la distribución de adelante hacia atrás, de izquierda a derecha) F7-Fp1 Fp1-Fp2 Fp2-F8 F7- F3 F3-Fz Fz-F4 F4-F8 A1-T3 T3-C3 C3-Cz Cz-C4 C4-T4 T4-A2 T5-P3 P3-Pz Pz-P4 P4-T6 T5-O1 O1-O2 O2-T6 ECG

a mayor sensibilidad, menor amplitud. En un EEG de rutina, las sensibilidades más usadas son: 5-7-10. En niños, sobre todo durante el sueño profundo y en el caso de hipsarritmia, y debido a la gran amplitud, en algunos pacientes es necesario usar una sensibilidad de 15 a 20. En caso de muerte cerebral se recomienda una sensibilidad en 2 y realizar un montaje a doble espacio.

FILTROS

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Se dispone de tres tipos de filtros: de frecuencias altas (HFF), frecuencias bajas (LFF) y el de 50-60 Hz (Notch). La recomendación es el HFF en 70-100, LFF en 0.5-1 y el "Notch" en 60.

Cuadro 34-4. Montaje promedio o "average" F7-Ave T3-Ave T5-Ave Fp1-Ave F3-Ave C3-Ave P3-Ave O1-Ave Fz-Ave Cz-Ave Pz-Ave Fp2-Ave F4-Ave C4-Ave P4-Ave O2-Ave F8-Ave T4-Ave T6-Ave

EEG NORMAL DEL ADULTO EN VIGILIA El registro EEG de vigilia en el adulto está conformado por el ritmo alfa de localización occipital, actividad beta anterior, actividad theta escasa en la línea media y artefacto por movimiento ocular.

RITMO ALFA La actividad alfa incluye las frecuencias de 8 a 13 Hz. En el caso del ritmo alfa, también llamado ritmo dominante posterior, se destaca el entorno y se define como una actividad de predominio occipital con irradiación hacia las regiones vecinas de los lóbulos temporal y parietal (figura 34-2). El ritmo alfa se aprecia cuando la persona se encuentra despierta, en reposo y con los ojos cerrados (Markand, 1990). Tiene una distribución simétrica entre ambos hemisferios y zonas homólogas. La reactividad es variable entre sujetos y entre diferentes estímulos, siendo los más constantes el de la apertura ocular y el de con-

Cuadro 34-3. Montaje referencial a oreja F7-A1 T3-A1 T5-A1 Fp1-A1 F3-A1 C3-A1 P3-A1 O1-A1 Fp2-A2 F4-A2 C4-A2 P4-A2 O2-A2 F8-A2 T4-A2 T6-A2 Fz-A1 Cz-A1 Pz-A1 ECG

Cuadro 34-5. Montaje laplaciano F7-Lap T3-Lap T5-Lap Fp1-Lap F3-Lap C3-Lap P3-Lap O1-Lap Fz-Lap Cz-Lap Pz-Lap Fp2-Lap F4-Lap C4-Lap P4-Lap O2-Lap F8-Lap T4-Lap T6-Lap

846 • Neurología

(Capítulo 34)

Cuadro 34-6. Montaje bipolar anteroposterior con electrodos T1 y T2 Fp1-F7 F7-T1 T1-T3 T3-T5 T5-O1 Fp1-F3 F3-C3 C3-P3 P3-O1 Fz-Cz Cz-Pz Pz-Oz Fp2-F4 F4- C4 C4-P4 P4-O2 Fp2-F8 F8-T2 T2-T4 T4-T6 T6-O2 ECG

centración mental. Al abrir de los ojos, el ritmo alfa desaparece o se atenúa en forma importante, reapareciendo de nuevo con el cierre de los ojos. Esta reacción se ha denominado "de bloqueo", "desincronización", atenuación o reactividad del alfa (figura 34-3).

Kiloh y sus colaboradores (1981) establecieron tres categorías o tipos de ritmo alfa: M por mínimo, P por persistente, y R por reactivo. El primero es escaso o ausente y de muy bajo voltaje. El segundo es característico de una franja estrecha de la población, su amplitud se reduce transitoriamente durante la apertura ocular, pero persiste en el registro. La mayoría de la gente forma parte de la tercera categoría. La falta total de reactividad del ritmo alfa a estímulos visuales es un dato raro y, por lo general, anormal. La frecuencia promedio en la población adulta normal es 10 Hz, con leves fluctuaciones por encima y por debajo de esta cifra, y un sector minoritario que excede 11.5 Hz o se acerca a 8 Hz. Sin embargo, un ritmo alfa a una frecuencia continua de 8 Hz debe considerarse anormal o sospechoso de anormalidad, debido a que sólo 1% de las personas sanas tiene un ritmo alfa a una frecuencia de 8 Hz. La frecuencia del ritmo alfa puede variar entre ambos hemisferios en 0.5 a 1 Hz; en un adulto persiste estable sin mayor variación a lo largo de la vida; siendo aceptada una ligera disminución en la frecuencia en el adulto mayor de 60 a 65 años de edad. Con respecto a la amplitud, se acepta una diferencia de hasta 50% entre un hemisferio y el otro, siendo por lo general de mayor amplitud el hemisferio derecho. Las amplitudes varían de sujeto a sujeto, y son inversamente proporcionales a su edad, fluctuando entre 5 y 100 μV.

Vigilia Fp1-F7 F7-T3 T3-T5 T5-01 Fp1-F3 F3-C3 C3-P3 P3-01 Fp2-F4 F4-C4 C4-P4 P4-02 Fp2-F8 F8-T4 T4-T6 T6-02 Fz-Cz Cz-Pz EKG

Figura 34-2. Ritmo alfa.

Electroencefalografía clínica • 847

Fp1-F7 F7-T3 T3-T5 T5-O1

Ritmo alfa Fp1-F3 F3-C3 C3-P3 P3-O1 Fp2-F4 F4-C4 C4-P4 P4-O2

Apertura ocular

Fp2-F8 F8-T4 T4-T6 T6-O2 Fz-Cz Cz-Pz *EKG

Vigilia

Figura 34-3. Reactividad del ritmo alfa.

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Variantes del ritmo alfa Hay dos variantes del alfa, una rápida y otra lenta; ambas se caracterizan por tener, al igual que el ritmo alfa, una actividad máxima en la región occipital, ser reactivas a la apertura de los ojos y desaparecer o atenuarse durante la somnolencia. Estas variantes suelen coexistir en el mismo registro con un ritmo alfa que tiene una frecuencia entre 8 y 13 Hz. La variante rápida tiene una frecuencia superior a 13 Hz, correspondiendo a una actividad beta de expresión máxima occipital; este tipo de registros son más comunes en los adultos mayores, y se observan con más frecuencia en mujeres. La variante lenta consiste en una actividad theta de localización posterior, siendo usualmente ésta un sub-armónico del ritmo alfa de base, por lo común con la mitad de su frecuencia. Una actividad lenta sería de 5 Hz si el alfa fuera de 10 Hz; otra característica sería que las ondas theta tuvieran unas muescas.

y centrales y que se bloquea o atenúa por efecto de movimientos o de la estimulación táctil del lado opuesto del cuerpo" según Gastaut y Gastaut (1980). Con respecto a la amplitud, se acepta una diferencia interhemisférica de hasta 30%. Esta actividad se incrementa con fármacos como los barbitúricos y las benzodiazepinas; también tiende a ser más abundante y, a veces, la actividad predominante en adultos mayores (figura 34-4). Los defectos en el hueso craneal, como un orificio por una craneotomía, permiten el mayor paso de actividad beta, lo que se traduce en una zona que produce actividad beta más abundante y de mayor amplitud, en el electrodo que está sobre el sitio del defecto o cerca de éste. Este tipo de actividad se conoce como ritmo de brecha o "breach rhythm" (figura 34-5).

ACTIVIDAD THETA RITMO (ACTIVIDAD) BETA La actividad beta incluye todas las frecuencias mayores a 13 Hz; su amplitud es baja de 5 a 20 μV, en promedio, y de localización anterior (frontal). "Se trata de un ritmo cuya frecuencia se sitúa alrededor de 18 (Hz), que ocupa en forma bilateral (pero asincrónica) las áreas anteriores

La actividad theta incluye toda aquella cuya frecuencia esté entre los 4 y 7 Hz. El EEG de vigilia del adulto joven contiene escasa o ninguna actividad theta; cuando se encuentra se localiza, con baja amplitud, en la región media frontocentroparietal de ambos hemisferios, en forma simétrica y sincrónica, y no presenta ninguna reactividad específica (Gastaut y Gastaut,

848 • Neurología

(Capítulo 34)

Fp1-F7 F7-T3 T3-T5 T5-O1 Fp1-F3 F3-C3 C3-P3 P3-O1 Fp2-F4 F4-C4 C4-P4 P4-O2 Fp2-F8 F8-T4 T4-T6 T6-O2 Fz-Cz Cz-Pz

Vigilia sensibilidad 4

EKG

Figura 34-4. Actividad beta.

Fp1-F7 F7-T3 T3-T5 T5-O1 Fp1-F3 F3-C3 C3-P3 P3-O1 Fp2-F4 F4-C4 C4-P4

Ritmo de brecha P4-O2 Fp2-F8 F8-T4 T4-T6 T6-O2 Fz-Cz Cz-Pz *26-25

Vigilia

Figura 34-5. Ritmo de brecha en región parietal derecha (P4).

Electroencefalografía clínica • 849

1980); correspondiendo a una de las variantes normales (actividad theta de la línea media). Al contrario de los adultos, los registros de niños presentan abundante cantidad de actividad theta, la cual disminuye de manera gradual a medida que aumenta en edad, siendo escasa en los adolescentes. En adultos jóvenes, y en especial en niños, los estados de exaltación emocional aumentan la actividad theta frontal en el rango de 6 Hz a 7 Hz. Algunas personas normales muestran una actividad theta rítmica notoria en regiones frontocentrales, mientras realizan ciertas tareas con los ojos abiertos (figura 34-6).

ONDAS LENTAS POSTERIORES/ACTIVIDAD LENTA DELTA JUVENIL Llamadas "ondas lentas posteriores aisladas fisiológicas", se presentan como ondas delta, con amplitud similar o ligeramente mayor que el ritmo alfa de base (50 a 200 μV), de localización en las regiones posteriores de la cabeza, entremezclándose con el ritmo alfa; siendo reactivas a la apertura de los ojos (figura 34-7). Aparecen aisladas o en grupos de dos o tres, su forma varía en cuanto se combinan con un ritmo alfa, lo que las hace parecerse a complejos epileptiformes de onda aguda-onda lenta. Estas ondas se observan en cerca de 20% de los adultos jóvenes entre los 18 y 25 años, y son cada vez más raras

Vigilia

Vigilia

en la medida que ocurre la maduración, hasta encontrarse en 3% de las personas de 35 años edad y en casi ninguna persona después de los 50 años.

ONDAS LAMBDA Se componen de potenciales bifásicos o trifásicos, de 0.2 a 0.3 seg de duración, de baja amplitud -unos 20 μVregistrados en regiones occipitales cuando la persona observa con atención un objeto iluminado o fuertemente contrastado; su origen parece estar en los movimientos sacádicos de los ojos.. Su amplitud varía, pero es por lo general inferior a 50 μV. Rara vez se registran en un EEG de rutina debido a la falta del estímulo que las provoca.

RITMO MU (μ) Es un ritmo fisiológico en la misma banda de frecuencias que el ritmo alfa, al cual se asemeja y del que se diferencia por su distribución topográfica, su morfología típica y su reactividad. Fue descrito como "ritmo rolándico en arcos"; se proyecta a regiones centrales (C3/C4), teniendo en ocasiones un máximo centroparietal y con una frecuencia entre 7 y 11 Hz, en promedio (figura 34-8).

Somnolencia

Actividad theta línea media

Fp1-F7 F7-T3 T3-T5 T5-O1 Fp1-F3 F3-C3 C3-P3

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P3-O1 Fp2-F4 F4-C4 C4-P4 P4-O2 Fp2-F8 F8-T4 T4-T6 T6-O2 Fz-Cz

Actividad theta línea media Cz-Pz *25-26

Vigilia

Figura 34-6. Actividad theta de la linea media.

850 • Neurología

(Capítulo 34)

FP1-F7 F7-T3 T3-T5 T5-O1 FP1-F3 F3-C3 C3-P3 P3-O1 FP2-F4 F4-C4 C4-P4 P4-O2 FP2-F8 F8-T4 T4-T6 T6-O2

Figura 34-7. Actividad delta juvenil.

FP1-F7 F7-T3 T3-T5 T5-O1 FP1-F3 F3-C3 C3-P3 P3-O1 FP2-F4 F4-C4 C4-P4 P4-O2 FP2-F8 F8-T4 T4-T6 T6-O2

Figura 34-8. Ritmo Mu.

Electroencefalografía clínica • 851

En general, aparece en forma bilateral, pero no necesariamente en forma sincrónica, puede surgir de un solo lado durante largos periodos, para luego alternar sin que ello implique anormalidad. Se atenúa o desaparece con el proceso de imaginar o realizar un movimiento de miembros contralaterales como cerrar el puño. A diferencia del ritmo alfa, no se modifica al abrir los ojos. Su incidencia en adultos fluctúa entre 7 y 19%; es, al parecer, menos común en niños y en adultos mayores, y disminuye después de los 30 años.

dor de la línea media, en las regiones frontocentroparietales y parasagitales (figura 34-10).

ESTADIOS III Y IV Estos dos estadios son conocidos como sueño lento o profundo; consisten en ondas lentas delta de frecuencias de 0,8 a 3 Hz, las cuales aumentan de modo progresivo a medida que se profundiza el sueño. Esta actividad delta de amplitud alta ocupa entre el 20 y 30% del tiempo del estadio III, y más del 50% del estadio IV o sueño muy profundo (figura 34-11).

EEG NORMAL DURANTE EL SUEÑO Dependiendo de si durante el sueño se presenta o no movimiento ocular rápido, éste es clasificado como sueño no MOR (NMOR) y sueño MOR (cuadro 34-7).

ESTADIO I, SUEÑO NMOR/SOMNOLENCIA Durante la somnolencia, que corresponde al inicio del sueño, se observan movimientos horizontales de los ojos que se refleja en los electrodos F7 y F8, disminución de la amplitud, y lentificación o fragmentación del ritmo alfa. Este último, pierde continuidad y regulación, hasta ir desapareciendo para ser reemplazado por una actividad theta predominante, en especial en las regiones centrales o por una actividad de fondo atenuada, sin ritmos bien definidos, o con un predominio de ritmos beta difusos (figura 34-9). Estos cambios pueden ser progresivos o intermitentes.

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ESTADIO II, NMOR La somnolencia es seguida de signos de transición, a un sueño más definido, con incremento en la actividad lenta theta y delta; con aparición de ondas de vértex, las cuales se presentan en forma máxima en la región central (Cz), pudiendo ser repetitivas y de amplitud alta en niño y, husos de sueño que se observan en forma máxima en la región central (C3, Cz y C4), aunque algunas veces, especialmente en niños y adolescentes, puede presentarse en una forma máxima en la región frontal (Culebras, 1996). Los husos de sueño tienen una frecuencia de alrededor de 12 a 14 Hz, y una aparición durante los estadios II y III de sueño, siendo menos notorios o ausentes en el IV (Osuna, 2003). Los complejos K se localizan alrede-

Cuadro 34-7. Sueño MOR y sueño NMOR. Estadios Estadios del sueño NMOR: I (somnolencia) II (somnolencia más definida) III y IV (sueño profundo) Sueño MOR (movimiento ocular rápido)

SUEÑO MOR La actividad de fondo del sueño paradójico o sueño MOR, se caracteriza por movimientos oculares rápidos, actividad theta y otro ritmo con algunas características similares a la actividad alfa del paciente, pero con una frecuencia menor en 1 o 2 Hz con respecto al ritmo alfa de vigilia. Igualmente se presenta un tono muscular deprimido o ausente (Rechstschaffen y Kales, 1968) (figura 34-12).

MÉTODOS DE ACTIVACIÓN DEL EEG Los procedimientos de activación del EEG que se han usado con fines clínicos o de investigación son de varios tipos: químicos, de hiperventilación, de fármacos proconvulsivos, estímulos sensoriales visuales, auditivos, entre otros, y estados fisiológicos como sueño y privación de sueño. En la actualidad, los que se utilizan de rutina en adultos y en niños que colaboran, son de hiperventilación, la estimulación luminosa intermitente (fotoestimulación) y algunas veces la privación de sueño.

HIPERVENTILACIÓN (HV) Esta maniobra consiste en realizar un esfuerzo respiratorio profundo, rápido y sostenido durante un tiempo que varía entre los 3 y 5 minutos. Durante la HV, el EEG puede no variar, mostrar actividad lenta, descargas epileptiformes o facilitar crisis de ausencias. La presencia de actividad lenta es mayor en niños y adolescentes aunque depende de factores como la edad, el esfuerzo respiratorio y posición del paciente. Esta actividad lenta puede ser theta o delta; intermitente o continua; difusa o con un máximo anterior o posterior, y en ocasiones de amplitud muy alta en los niños, lo que favorece que se confunda con actividad anormal (figura 34-13). La lentificación del EEG puede persistir por varios segundos o minutos luego de terminar la HV.

852 • Neurología

(Capítulo 34)

Fp1-F7 F7-T3 T3-T5 T5-O1 Fp1-F3 F3-C3 C3-P3 P3-O1 Fp2-F4 F4-C4 C4-P4 P4-O2 Fp2-F8 F8-T4 T4-T6 T6-O2 Fz-Cz Cz-Pz

Somnolencia

*EKG

Figura 34-9. Somnolencia.

Fp1-F7 F7-T3 T3-T5 T5-O1

Husos de sueño Fp1-F3 F3-C3 C3-P3 P3-O1 Fp2-F4 F4-C4 C4-P4 P4-O2 Fp2-F8 F8-T4 T4-T6 T6-O2 Fz-Cz Cz-Pz

Sueño NMOR II

*EKG

Figura 34-10. Sueño NMOR II.

Electroencefalografía clínica • 853

Sueño NMOR III-IV Fp1-F7 F7-T3 T3-T5

T5-O1 Fp1-F3 F3-C3 C3-P3 P3-O1 Fp2-F4 F4-C4 C4-P4

P4-O2 Fp2-F8 F8-T4 T4-T6 T6-O2 Fz-Cz Cz-Pz

Figura 34-11. Sueño profundo.

Sueño MOR Fp1-F7 F7-T3 T3-T5 T5-O1 Fp1-F3 F3-C3

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Ondas dentadas C3-P3 P3-O1 Fp2-F4 F4-C4 C4-P4 P4-O2 Fp2-F8 F8-T4 T4-T6

T6-O2 Fz-Cz Cz-Pz

Figura 34-12. Sueño MOR.

854 • Neurología

(Capítulo 34)

Hiperventilación: 3 min Fp1-F7 50 uV

F7-T7 T7-P7 P7-O1 Fp2-F8 F8-T8 T8-P8 P8-O2 Fp1-F3 F3-C3 C3-P3 P3-O1 Fp2-F4 F4-C4 C4-P4 P4-O2 Fz-Cz Cz-Pz 1 seg

Figura 34-13. Actividad lenta durante la HV.

Una actividad lenta durante la HV es anormal cuando aparece sólo en forma focal y asimétrica, o cuando se desencadenan descargas epileptiformes. Las descargas de punta onda lenta a 3 Hz y las crisis de ausencias son precipitadas por la HV (Drury, 2000) (figura 34-14). La HV está contraindicada en casos de hipertensión endocraneal, hemorragia subaracnoidea, enfermedad pulmonar grave y en infarto reciente del miocardio (Tyner, 1983).

luminoso que se está dando o por un supraarmónico o subarmónico de éste; a esta prueba se le denomina respuesta de arrastre (figura 34-15). Con la FE pueden provocarse descargas epileptiformes sobre todo en epilepsias fotosensibles como la epilepsia mioclónica juvenil y las epilepsias mioclónicas progresivas (figura 34-16). Este tipo de respuesta asociada a la FE se denomina respuesta fotoparoxística.

FOTOESTIMULACIÓN (FE)

PRIVACIÓN DE SUEÑO

Este método de activación consiste en un estímulo luminoso producido por un estroboscopio a una determinada velocidad por segundo. El estímulo de luz se da a frecuencias variables, que van desde un 1 Hz por segundo hasta 30 Hz, en promedio. En general, el estímulo luminoso se da por 10 seg, seguido por 10 seg libres de reposo antes de pasarse a la siguiente frecuencia de luz. La repuesta normal con la FE es la de que no ocurra algún cambio, o que la región occipital cambie la frecuencia del ritmo alfa, por la frecuencia del estímulo

El registro de sueño es importante en el EEG porque ejerce potente efecto activador en algunos casos. Puede ser diurno, espontáneo, inducido con hipnóticos, obtenido por privación de sueño o espontáneo de toda la noche. En niños pequeños es casi la única forma de obtener registros libres de, o con menos, artefactos e interpretables; en neonatos, es una forma de estimar la maduración electrocortical. El sueño activa descargas focales o generalizadas en el sustrato apropiado. Hay evidencia de baja resistencia a la difusión sináptica de potenciales epilep-

Electroencefalografía clínica • 855

Fp1-F7 F7-T3 T3-T5 T5-O1 Fp1-F3 F3-C3 C3-P3 P3-O1 Fp2-F4 F4-C4 C4-P4 P4-O2 Fp2-F8 F8-T4 T4-T6 T6-O2 Fz-Cz Cz-Pz *EKG

Vigilia

Hiperventilación

Figura 34-14. Descargas de punta onda lenta a 3 Hz durante la HV.

Vigilia Fp1-F7

Stimulator - Star Rate: 12 Hz End rate: 12 hz

F7-T3 T3-T5 T5-O1 Fp1-F3 F3-C3

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C3-P3 P3-O1 Fp2-F4 F4-C4 C4-P4 P4-O2 Fp2-F8 F8-T4 T4-T6 T6-O2 Fz-Cz

Respuesta de arrastre

Cz-Pz *EKG *Photic

Fotoestimulación a 12 Hz.

Figura 34-15. Respuestas de arrastre en la región occipital.

856 • Neurología

(Capítulo 34)

Stimulator - Star Rate: 12 Hz, End Rate: 12 Hz

Fp1-F7 F7-T3 T3-T5 T5-O1 Fp1-F3 F3-C3 C3-P3 P3-O1 Fp2-F4 F4-C4 C4-P4 P4-O2 Fp2-F8 F8-T4 T4-T6 T6-O2 Fz-Cz Cz-Pz *EKG *Photic

FE 12Hz Respuesta fotoparoxistica

Figura 34-16. Respuesta fotoparoxística.

togénicos en las etapas de somnolencia y sueño lento ligero, en las que se presenta mayor activación electroencefalográfica. En estos casos, las descargas pueden extenderse a amplias áreas corticales, aun si provienen de estructuras profundas como las límbicas; esto debe considerarse cuando se interprete un registro de sueño. El sueño, como método de activación, tiene menos riesgos y es el más seguro (Dávila, 1994).

3. Actividad theta de la línea media. 4. Punta onda a 6 Hz. 5. Pequeñas puntas o BESTS. 6. Ritmo frontal de alertamiento. 7. Ondas positivas a 14 y 6 hz. 8. Hipersincronía paroxística hipnagógica. 9. Puntas occipitales y ondas agudas de personas ciegas. 10. Descarga electroencefalográfica rítmica subclínica del adulto o SREDA.

VARIANTES NORMALES O PATRONES PAROXÍSTICOS DE SIGNIFICACIÓN INCIERTA

Algunas características que comparten varias de estas variantes normales son que se presentan durante la somnolencia y que la actividad está dentro de la frecuencia theta (4 a 7 Hz.).

Las variantes normales, también denominadas patrones paroxísticos de signficancia incierta de origen desconocido, corresponden a registros electroencefalográficos normales que presentan una actividad rítmica. Esta última puede confundirse con facilidad con la actividad ictal o interictal, sin que estén asociados a anormalidad. Las variantes más frecuentes son:

ACTIVIDAD RÍTMICA MEDIO TEMPORAL (RMTD), "VARIANTE PSICOMOTORA" U ONDA THETA RÍTMICA-TEMPORAL

1. Actividad rítmica medio temporal (RMTD del inglés Rhythmic Midtemporal Discharges) /variante psicomotora. 2. Wicket spikes.

La expresión "patrón de variante psicomotora" la acuñó Gibbs por la naturaleza rítmica de un registro que se asemejaba a las descargas psicomotoras ictales del lóbulo temporal. Consiste en ondas o periodos seriados de ondas theta, de 4 a 7 Hz, con un aspecto en meseta o de mues-

Electroencefalografía clínica • 857

ca superior, y que aparecen con una máxima expresión sobre las regiones temporal anterior y media, con alguna extensión a zonas parasagitales y que se observan durante la somnolencia. El patrón rítmico es la resultante de la combinación de dos o más frecuencias en las bandas alfa y theta; esta actividad puede ser bilateral o independiente en ambos hemisferios con predominio alterno. La actividad comienza y termina con aumento y decremento gradual en amplitud, con una tendencia monorrítmica; esto la diferencia de una crisis ictal epiléptica (figura 34-17). Predomina en adolescentes y adultos, con una incidencia de 0.5% en reposo durante la vigilia o en somnolencia.

PUNTAS POSITIVAS DE 14 Y 6 HZ POR SEGUNDO Son ondas breves de puntas positivas que ocurren a unos 14 y/o 6 Hz, más evidentes en regiones posteriores de la cabeza, unilateral o bilateralmente; son más evidentes en montajes de referencia, durante la somnolencia y el sueño ligero. Se han encontrado en hasta un 58% de adolescentes asintomáticos. Es probable que se trate sólo de un patrón fisiológico de sueño ligero. Se compone de periodos rítmicos de ondas arciformes con elementos positivos puntiagudos alternantes y una onda roma redondeada negativa. Las ondas muestran una frecuencia de unos 14

y 6 Hz o 7 Hz, durante 0.5 a 1 segundo. La frecuencia a14 Hz es más común en adultos y la de 6 Hz en niños (figura 34-18).

PATRÓN DE PUNTA-ONDA DE SEIS CICLOS POR SEGUNDO 6 HZ (PHANTOM SPIKE WAVE O 6 HZ SPIKE AND WAVE DISCHARGES) También llamado "punta-onda fantasma de 6 Hz", por Gray Walter, es más raro que el de 14 y 6 Hz; se encuentra en 1 % de la población, con 2.8% de incidencia en jóvenes normales entre los 15 y 19 años de edad, y en 30% de voluntarios jóvenes sanos a quienes se les suministra difenilhidramina oral. El patrón electroencefalográfico consiste en brotes de descargas difusas, pequeñas, de puntas-onda de 4 a 7 Hz, de menos de 1 seg de duración y, en raras ocasiones, hasta 2 segundos. Esta actividad suele ser bilateral y sincrónica, pero puede aparecer asimétrica (figura 34-19). Puede predominar en regiones anteriores (denominadas WHAM) o posteriores de la cabeza (denominadas FOLD), y desaparecen en las etapas más profundas del sueño, lo que ayuda a diferenciarlas de actividad anormal en especial cuando son de predominio anterior.

RMID Fp1-F7 F7-T3 T3-T5 T5-O1 Fp1-F3 F3-C3

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C3-P3 P3-O1 Fp2-F4 F4-C4 C4-P4 P4-O2 Fp2-F8 F8-T4 T4-T6 T6-O2 Fz-Cz Cz-Pz

Somnolencia *EKG

Figura 34-17. Actividad rítmica medio temporal (RMTD).

858 • Neurología

(Capítulo 34)

F7 A1 T3 A1

T5 A1

F8 A2 T4 A2

T6 A2

Figura 34-18. Ondas positivas a 16 Hz.

Fp1-F7

Cierra ojos

F7-T3 T3-T5 T5-O1 Fp1-F3 F3-C3 C3-P3 P3-O1 Fp2-F4 F4-C4 C4-P4 P4-O2 Fp2-F8 F8-T4 T4-T6 T6-O2

Puntas fantasmas

Fz-Cz Cz-Pz *EKG

Figura 34-19. Puntas fantasmas región occipital.

Electroencefalografía clínica • 859

PUNTAS PEQUEÑAS AGUDAS También denominada actividad benigna fugaz epileptiforme del sueño o BETS (benign epileptiform transients of sleep) descritas por White y Pedley, son puntas de baja amplitud (menos de 50 μV) y de corta duración, menos de 50 ms. Ocurren en adultos durante la somnolencia y el sueño ligero; en 8% de sujetos sanos de entre 40 y 49 años de edad, según Gibbs; en 24 a 26% de individuos asintomáticos y en 20 a 26% de epilépticos, según White y Lebel. Su característica es la de una punta, con o sin onda sucesiva relacionada, que no altera la actividad eléctrica del entorno ni está acompañada de ondas lentas rítmicas, como las ondas agudas temporales. Se localiza en las regiones temporales en forma bilateral y sincrónica o de modo independiente (figura 34-20).

Puntas arciformes (wicket spikes) Son trenes o racimos intermitentes de ondas puntiagudas arciformes monofásicas sin ondas lentas relacionadas ni distorsión del entorno rítmico de base. Aparecen en la región medio temporal en forma bilateral o independiente durante la somnolencia y el sueño ligero. Se manifiestan con mayor facilidad cuando decaen los ritmos de vigilia de base. Su frecuencia es de 6 a 11 Hz y su amplitud de 60 a 200 μV; predominan en adultos mayores de 30 años de edad con una incidencia de 0.9% (figura 34-21).

Descarga rítmica theta subclínica de los adultos (SREDA) Este patrón que es muy infrecuente, se caracteriza por actividad theta rítmica de contornos agudos de 5 a 7 Hz,

con distribución extensa y máxima amplitud en regiones parietales y temporales posteriores; por lo común es bilateral, pero puede ser asimétrica o focal. La descarga suele ser prolongada, de 20 segundos a varios minutos ( 40 a 80 seg, en promedio). Pese a su aspecto, no coincide con crisis clínicas, ni es clínicamente significativa; ocurre en sujetos mayores de 50 años de edad, durante el reposo o la somnolencia, apareciendo por lo general luego de la HV y pudiendo repetirse varias veces en un mismo trazado.

Ritmo frontal de alertamiento (frontal arousal response) Ocurre en niños durante el despertar, consta de ondas de 7 a 14 Hz, predominantes en las regiones frontales, en brotes de hasta 20 seg, que presentan máximos en F3 y F4; puede haber frecuencias armónicas de 7 a 20 Hz con muescas y un aspecto de patrón de descargas rítmicas. Desaparece con el despertar completo.

Hipersincronía hipnagógica Es un patrón paroxístico de gran voltaje, de aspecto sobresaliente, que cambia el panorama electroencefalográfico y que ocurre en niños de 4 meses a 11 años de edad, con mayor prominencia entre los dos y los cinco años. Consiste en ondas lentas sinusoidales de 2 a 5 Hz y de 100 a 350 mV, predominantes en regiones frontales, centrales y parietales, intermitentes y que pueden ser confundidas con patrones epilépticos, si se combinan con ondas más rápidas presentes en la actividad de fondo normal (Westmoreland, 1982) (figura 34-22).

Sample F7-AVG T3-AVG T5-AVG FP1-AVG

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F3-AVG C3-AVG P3-AVG 01-AVG FP2-AVG F4-AVG C4-AVG P4-AVG 02-AVG F8-AVG SSS

T4-AVG T6-AVG FZ-AVG CZ-AVG PZ-AVG Somnolencia

Figura 34-20. BETS temporales derechas.

860 • Neurología

(Capítulo 34)

Sample Fp1-F7 F7-T3 T3-T5 T5-01 Fp1-F3 F3-C3 C3-P3 P3-01 Fp2-F4 F4-C4 C4-P4 P4-02 Fp2-F8 F8-T4

Puntas arciformes

T4-T6 T6-02 Fz-Cz Cz-Pz

Somnolencia

Vigilia

Figura 34-21. Puntas arciformes temporales derechas.

Fp1-F7

F7-T3

T3-T5

T5-01

Fp1-F3

F3-C3

C3-P3

P3-01

Fp2-F4

F4-C4

C4-P4

P4-02

Fp2-F8

F8-T4

T4-T6

T6-02

Fz-Cz

Cz-Pz

Somnolencia 25-26

Figura 34-22. Hipersincronía hipnagógica.

Electroencefalografía clínica • 861

ARTEFACTOS La reducida dimensión de las señales corticales del EEG requiere de una muy poderosa amplificación que, a su vez, aumenta la posibilidad de registro de otras señales extrañas a su propósito principal, que pueden ser de mayor voltaje y normalmente indeseables. Esto hace necesario su identificación o eliminación persistente para lograr un registro de aceptable calidad. Las señales extrañas pueden ser biológicas, instrumentales o de otros orígenes, denominándose artefactos. Estos últimos pueden enmascarar los registros de las actividades corticales y, por ende, alterar los resultados gráficos o aparentes, u obstaculizar su interpretación visual o automática. En general siempre que se observe cualquier tipo de actividad que comprometa un solo electrodo o varios y que no tengan continuidad anatómica, debe sospecharse un artefacto (Mayor, 2004) (cuadro 34-8).

EEG ANORMAL El registro electroencefalográfico anormal implica alteración de los patrones normales esperados para la edad del paciente y el estado en el cual se encuentra, ya sea vigilia o sueño. La anormalidad observada con frecuencia consiste en actividad lenta (theta o delta), focal o difusa, patrones periódicos o actividad epileptiforme (focal o generalizada).

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ACTIVIDAD LENTA Las actividades theta y delta patológicas del EEG humano no han encontrado clara correspondencia en una escala unitaria en estudios experimentales realizados en animales, pero se han documentado algunos hallazgos cuando se registran ondas lentas provocadas por hipoxia, hipoglucemia o anestesia profunda. El origen de la desaparición de los husos rítmicos y la aparición de ondas lentas corticales en casos patológicos se ha atribuido, al menos en parte, a una disyunción de los marcapasos talámicos. Se ha demostrado que cuando las tasas de amonemia están altas, pueden desaCuadro 34-8. Artefactos más comunes Fisiológicos: – Movimiento ocular, parpadeo: afecta más en los electrodos Fp1 y Fp2. Con menor amplitud en Fz, F7 y F8 (figura 34-23) – ECG (figura 34-24): este artefacto es más común en los montajes referenciales oreja (A1 y A2) – Deglución y movimiento de la lengua (figura 34-25) – Músculo: se observa con mucha frecuencia en los electrodos frontales y temporales – Defecto óseo (breach rhythm) – Sudor (figura 34-26) No fisiológicos: Ruido, electrodo suelto o en mal estado (figura 34-27)

parecer los PIS; esto llevaría a pensar que el trastorno de los mecanismos inhibitorios tendría como consecuencia que las estructuras talámicas fueran incapaces de oscilar entre fenómenos de excitación y de inhibición sincronizadas, como pareciera ser una condición necesaria para que aparezca la actividad rítmica del EEG. La actividad lenta anormal implica presencia de actividad theta o delta, que puede aparecer en forma difusa o focal. La actividad lenta generalizada indica un trastorno cerebral difuso, como puede ocurrir en las encefalopatías de cualquier origen y en un estado posictal. Por lo general, a medida que la actividad es abundante, más lenta (delta) y menos reactiva, mayor es la alteración de la conciencia. En caso de una encefalopatía leve, donde predomina actividad theta que es máxima occipital y reactiva, la alteración de la conciencia es menor, observándose al paciente confuso o con tendencia a la somnolencia pero alerta (figura 34-28). En casos de daño cerebral grave o por efecto de sedantes, la actividad lenta se localiza más anterior, es poco o nada reactiva, pudiéndose acompañar de atenuación del trazado, como ocurre en el theta o delta coma. Algunas veces, la actividad no es lenta, si no la frecuencia alfa (8 a 13 Hz) denominándose patrón de alfa coma (figura 34-29).

ACTIVIDAD DELTA RÍTMICA INTERMITENTE (IRDA) Consiste en ondas rítmicas sinusoidales o en diente de sierra con fases ascendentes más rápidas que las descendentes, de unos 2.5 Hz, persistentes en forma y frecuencia, y que aparecen en forma intermitente en las áreas frontal (FIRDA) u occipital (OIRDA); son notoriamente reactivas, ya que aumentan con el cierre ocular y la hiperventilación y se atenúan con estímulos como apertura ocular y actividad mental; pueden aumentar con la somnolencia, desaparecer durante niveles profundos de sueño y reaparecer durante el sueño MOR o "paradójico". La FIRDA es más común en adultos y la OIRDA en niños, estando asociadas con mayor frecuencia a una encefalopatía de origen metabólico (Sharbrough, 1987). Las OIRDA también se presentan en pacientes con ausencias, además de las descargas típicas de punta onda lenta a 3 Hz.

ACTIVIDAD LENTA FOCAL La actividad lenta focal puede ser actividad theta, delta o una mezcla de las dos y estar localizada en un hemisferio o en ambos, de manera independiente o sincrónica. Con la actividad theta, en especial de localización en la región temporal, que se presenta en la somnolencia, es importante hacer un diagnóstico diferencial con una variante normal (RMTD).La presencia de actividad delta se asocia más a una lesión en particular, cuando ésta tiene morfología cambiante (delta polimorfa) y no es reactiva a los estímulos como la apertura o cierre de los ojos.

862 • Neurología

(Capítulo 34)

Fp1-F7

F7-T3

T3-T5 T5-01

Fp1-F3

F3-C3 C3-P3

P3-01

Fp2-F4

F4-C4 C4-P4 P4-02

Fp2-F8 F8-T4

T4-T6

T6-02

Figura 34-23. Artefacto por parpadeo.

F7-A1 T3-A1 T5-A1 FP1-A1 F3-A1 C3-A1 P3-A1 01-A1 FP2-A1 F4-A1 C4-A1 P4-A1 O2-A1 F8-A1 T4-A1 T6-A1

Figura 34-24. Artefacto ECG.

Electroencefalografía clínica • 863

Fp1-F7 F7-T3 T3-T5 T5-01 Fp1-F3 F3-C3 C3-P3 P3-01 Fp2-F4 F4-C4 C4-P4 P4-02 Fp2-F8 F8-T4 T4-T6 T6-02 Fz-Cz Cz-Pz EKG

Habla

Movimiento de la lengua

Figura 34-25. Artefacto por movimiento de la lengua.

Fp1-F7

Artefacto por sudor

F7-T3

T3-T5

T5-01

Fp1-F3

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F3-C3

C3-P3

P3-01

Fp2-F4

F4-C4

C4-P4

P4-02

Fp2-F8

F8-T4

T4-T6

T6-02

Vigilia

Figura 34-26. Artefacto por sudor.

864 • Neurología

(Capítulo 34)

Fp1-F7 F7-T3 T3-T5 T5-01 Fp1-F3 F3-C3 C3-P3

Artefacto electrodo P3 P3-01 Fp2-F4 F4-C4 C4-P4 P4-02 Fp2-F8 F8-T4 T4-T6 T6-02 Fz-Cz Cz-Pz

Vigilia

Figura 34-27. Artefacto por electrodo P3 suelto.

Fp1-F7

F7-T3

T3-T5

T5-01

Fp1-F3

F3-C3

C3-P3

P3-01

Fp2-F4

F4-C4

C4-P4

P4-02

Actividad theta 6-7 Hz Fp2-F8

F8-T4

T4-T6

T6-02

Vigilia

Figura 34-28. Actividad theta difusa de predominio occipital.

Electroencefalografía clínica • 865

Alfa coma

Fp1-F7 F7-T3 T3-T5 T5-01 Fp1-F3 F3-C3 C3-P3 P3-01 Fp2-F4 F4-C4 C4-P4 P4-02 Fp2-F8 F8-T4 T4-T6 T6-02 Fz-Cz Cz-Pz EKG

Sensibilidad 4

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Figura 34-29. Alfa coma.

En el caso de tumores, las masas tumorales en sí mismas no generan ondas electroencefalográficas, pero el tejido cerebral afectado directa e indirectamente por aquéllas produce anomalías eléctricas en la corteza y en el cráneo. Los signos más confiables para localizar lesiones destructivas, son la actividad delta polimorfa (ADP) y la depresión o ausencia focal de la actividad de fondo en vecindades de la lentitud focal (Goldensohn, 1979), pero su especificidad y su sensibilidad no son muy altas.

ACTIVIDAD DELTA POLIMORFA (ADP) CONTINUA La ADP consiste en ondas delta de 0.5 a 2.5 Hz, arrítmicas, de forma irregular y de amplitud alta, que presentan poca o ninguna reactividad con los estímulos visuales y pocos cambios o ninguno con el sueño. Si, además de la ADP, hay depresión local de ritmos rápidos en la región temporal, la probabilidad de que la lesión sea focal es alta (Goldensohn, 1979).

DEPRESIÓN O AUSENCIA LOCAL DE ACTIVIDAD RÍTMICA DE FONDO Es común el hallazgo de depresión incompleta de la actividad rítmica de fondo en zonas corticales destruidas,

debido a la inactividad eléctrica producida por tumores o por necrosis. Esta última suele ser muy extensa en los casos de silencio local total. Cuando hay depresión local de ritmos alfa, beta frontal, ritmos centrales o de los husos de sueño junto con ADP, aun si ésta no muestra máximo voltaje allí, se pueden localizar áreas de lesiones destructivas, con alto grado de confiabilidad. Esta combinación de hallazgos se denominó "delta polimorfo plano" por Arfel y Fischgold (Goldensohn, 1979).

DESCARGAS EPILEPTIFORMES -FOCALES O BILATERALESLos tumores hemisféricos generan puntas y ondas agudas focales en 20 a30% de los casos, con mayor incidencia que en lesiones vasculares subagudas o crónicas. La asociación de puntas y ondas agudas muestra correlación positiva con tendencia a presentar convulsiones. Los PLED (del inglés, Periodic Lateralizing Epileptiform Discharges) o descargas epileptiformes lateralizadas periódicas, aparecen por lo común durante las dos primeras semanas después de una lesión vascular aguda. En ocasiones, aparecen en tumores cerebrales y son un elemento diagnóstico temprano e importante en casos de sospecha de encefalitis herpética.

866 • Neurología

(Capítulo 34)

so infeccioso localizado como abscesos cerebrales, cisticercosis, toxoplasmosis, etc. Rara vez, los PLED ocurren durante un trastorno metabólico como la hipoglucemia.

PATRONES PERIÓDICOS O SEUDOPERIÓDICOS Algunos electroencefalogramas anormales presentan descargas epileptiformes generalizadas o focales que tienden a aparecer en forma periódica cada 1 a 3 seg, en promedio, a lo largo de todo el estudio, sobre un fondo anormal. Dentro de las entidades asociadas con un patrón seudoperiódico generalizado están la enfermedad de Creutzfeldt Jakob, la panencefalitis esclerosante subaguda (PEESA), la encefalopatía hipóxica y efecto por sedantes o anestesia, entre otros (figura 34-30). Dentro de los patrones seudoperiódicos se incluyen también las ondas trifásicas que están más asociadas a encefalopatía de cualquier causa (figura 34-31).

PATRONES PERIÓDICOS LATERALIZADOS O FOCALES (PLED) Los PLED, como se mencionó antes, consisten en actividad periódica lateralizada a lo largo de todo el EEG, pudiendo aparecer unilateral o bilateralmente (BiPLED). Se asocian a crisis focales usualmente de difícil control en un 70 a 80% de los casos. La causa más frecuente de PLED (30 a 40%) es la enfermedad cerebrovascular aguda o subaguda (figura 34-32). Es seguido por otras entidades como encefalitis, tumores primarios o metástasis, proce-

EPILEPSIA El EEG tiene una importancia fundamental para la confirmación diagnóstica, control de la evolución y clasificación del tipo de epilepsia que se sospeche en una persona. Es un estudio valioso, seguro, que se puede repetir en condiciones diversas para obtener información útil en estados interictales y, en ocasiones, durante crisis epilépticas. Los objetivos del EEG en la epilepsia son la documentación de descargas epileptiformes, su localización y distribución topográfica, frecuencia de descargas anormales, el tipo de descargas y la evaluación de la actividad interictal de fondo; en algunos casos, como en las ausencias, para identificar el efecto de los drogas anticonvulsivos sobre las descargas epileptiformes. El EEG también permite el seguimiento y evolución de uno o varios focos epilépticos o descargas generalizadas que incidan sobre el estado de conciencia. Por último, es útil en la vigilancia (monitoreo) de la evolución eléctrica de un estado de mal epiléptico, convulsivo o no, y de la terapéutica aplicada. Todo lo anterior sirve para fines taxonómicos, nosológicos y estadísticos.

Fp1-F7 F7-T3 T3-T5 T5-01 Fp1-F3 F3-C3 C3-P3 P3-01 Fp2-F4 F4-C4 C4-P4 P4-02 Fp2-F8 F8-T4 T4-T6 T6-02 Fz-Cz Cz-Pz Pz-Oz EKG

Pseudoperiódico

Figura 34-30. Patrón pseudoperiódico secundario a hipoxia.

Electroencefalografía clínica • 867

Fp1-F7 F7-T3 T3-T5 T5-01 Fp1-F3 F3-C3 C3-P3 P3-01 Fp2-F4 F4-C4 C4-P4 P4-02 Fp2-F8 F8-T4 T4-T6 T6-02 Fz-Cz Cz-Pz

Ondas trifásicas EKG

Figura 34-31. Ondas trifásicas en un paciente con encefalopatía hepática.

Fp1-F7 F7-T3 T3-T5 T5-01 Fp1-F3

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F3-C3 C3-P3 P3-01 Fp2-F4 F4-C4 C4-P4 P4-02 Fp2-F8 F8-T4 T4-T6 T6-02 Fz-Cz Cz-Pz

PLED región temporal derecha

EKG

Figura 34-32. PLED.

868 • Neurología

Si se tiene la ocasión de registrar el EEG durante una crisis, eléctrica o electroclínica, sólo entonces se podría hacer la verdadera confirmación de epilepsia. Cinco criterios distinguen las actividades pasajeras epileptiformes de las no epileptiformes; las actividades verdaderamente epileptiformes se caracterizan por una morfología asimétrica de la onda, configuración bifásica o trifásica, diferente duración de la onda en relación con las que componen la actividad de fondo (entorno), tendencia a ser seguida por una onda lenta y a surgir de una actividad de fondo irregular, lenta. Ninguno de estos criterios es individualmente patognomónico de la actividad epileptiforme pasajera verdadera.

ACTIVIDADES PAROXÍSTICAS INTERICTALES Los registros extracelulares en focos epileptógenos experimentales han mostrado que las descargas focales interictales se asocian con brotes de potenciales de acción. Los registros intracelulares han mostrado que esos brotes son el producto de lentas despolarizaciones de gran amplitud, llamadas despolarizaciones paroxísticas (PDS, del inglés Paroxysmal Depolarization Shifts). Estas PDS se manifiestan como una onda lenta paroxística por una despolarización masiva que produce una descarga de potenciales de acción de alta frecuencia, de hasta 500 Hz. Esta descarga sería la respuesta neuronal a una activación sináptica excitadora sincrónica e intensa, pero si la despolarización es demasiado fuerte, puede conducir a un bloqueo de la descarga de potenciales de acción. En casos de PDS, la descarga celular está en estrecha conexión con los potenciales obtenidos en el EEG de superficie; el punto máximo de la excitación coincide o sigue muy de cerca al componente positivo o punta del EEG, mientras que el componente negativo que la sucede coincide, en general, con un silencio posexcitatorio o PPSI. Estos PPSI suelen ser más amplios y duraderos que los encontrados en una corteza sana. Aceptando que esas PDS correspondan a PPSE (potenciales postsinápticos excitatorios) gigantes, se supone que, en su origen, en el foco epileptógeno haya una disyunción sináptica o un mecanismo que genera la intensa sincronización sináptica. También es probable que a ello se sume un trastorno en los mecanismos de inhibición, existiendo unos PPSI (potenciales postsinápticos inhibitorios) con eficiencia disminuida. Hay una serie de mecanismos de control cortical destinados a limitar la frecuencia de aparición de descargas intercríticas, como las PDS, y a impedir su transformación en descargas ictales y su propagación a otras áreas. Estos fenómenos inhibitorios están en el foco epileptógenico, en la región circundante, y en las regiones contralaterales homotípicas. Es posible que, además, se añadan mecanismos no sinápticos de control, como los que se piensa existen en la glía. Se ha confirmado que ciertos cambios en la concentración de iones de potasio K en las células gliales podría, según su intensidad, activar un foco epileptógeno, favorecer la liberación de un

(Capítulo 34)

transmisor, desencadenar una crisis y, a la inversa, tal vez bloquear la transmisión en los axones corticales. La duración de las puntas suele ser de 80 ms o menor, mientras que la duración de las ondas agudas es 80 a 200 ms. Dado que la presencia de ondas agudas o puntas y ondas lentas puede ocurrir en pacientes no epilépticos, su interpretación debe ser muy cuidadosa. Las puntas del paciente epiléptico son por lo regular asimétricas y van seguidas de una onda lenta, aparecen y desaparecen en forma abrupta y se diferencian claramente de la actividad de fondo. Las descargas epileptiformes son ondas agudas o puntas que aparecen en forma aislada o unidas a una onda lenta (figura 34-33). La actividad clásicamente epileptiforme es la punta o la onda aguda acompañada de una onda lenta (figura 34-33). Patrones electroencefalográficos epileptiformes. Los tipos principales son: punta-onda de 3 Hz, punta lenta-onda, descargas atípicas punta-onda, actividad rápida rítmica paroxística, hipsarritmia, complejos de polipuntas-ondas lentas y sincronía bilateral secundaria. Descargas de punta-onda de 3 Hz. Se componen de brotes repetidos, generalizados, bisincrónicos y simétricos de "complejos"' de punta-onda lenta, con una frecuencia de 3 complejos/segundo (figura 34-34). Las descargas presentan una mayor amplitud en regiones anteriores y frontales. Puede haber una leve variedad en la descarga típica, que es de 3 Hz, pudiendo ser de mayor frecuencia al comienzo del brote, 4 Hz y más lenta, 2.5 Hz, al final. Durante los ataques de ausencias, el EEG muestra las mismas descargas de punta-onda regulares de 3 Hz, con mayor duración en el tiempo (usualmente más de 5 seg). Algunas crisis muestran complejos punta-onda regulares de 4 Hz, puntas-onda irregulares de 2 a 4 Hz y ondas lentas amplias de 3 Hz, sin puntas. El trazado interictal es, comúnmente, normal en reposo. Se pueden observar trazados con ondas delta rítmicas bisincrónicas occipitales (OIRDA). Las descargas de punta-onda de 3 Hz aparecen, con frecuencia, en trenes seriados. Si los brotes duran más de 3 o 4 seg, puede haber manifestaciones clínicas concomitantes como alteración de la conciencia, visión fija vacía, petrificación motora o aspecto de perplejidad, o movimientos automáticos o clónicos relacionados con brotes (Westmoreland, 1985). Los brotes de las crisis de ausencias típicas pueden tener una duración corriente de unos 10 seg, generalmente menos de 30 seg y rara vez más de 45 segundos. Tanto el comienzo del brote como su terminación son iguales a las manifestaciones clínicas: abruptos, paroxísticos, quedando luego todo en completa normalidad. El patrón descrito es el relacionado por lo común con las ausencias epilépticas típicas, y se encuentra más en niños y jóvenes de entre 3 y 20 años de edad. El patrón electroencefalográfico y estas crisis clínicas tienden a desaparecer más tarde, después de la adolescencia. Catorce por ciento de los niños con crisis generalizadas de ausencia presenta también crisis convulsivas generalizadas desde el comienzo de su trastorno. De aquellos con sólo ausencias desde el comienzo, 32% tiene después, convulsiones en el curso de su vida. La hiper-

Electroencefalografía clínica • 869

FP1-F3

F3-C3

C3-P3

P3-01

*01-29

FP2-F4

F4-C4

C4-P4

P4-02

*02-30

Figura 34-33. Descargas de puntas en O1.

Fp1-F7 F7-T3 T3-T5 T5-01 Fp1-F3

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F3-C3 C3-P3 P3-01 Fp2-F4 F4-C4 C4-P4 P4-02 Fp2-F8 F8-T4 T4-T6 T6-02 Fz-Cz Cz-Pz Pz-Oz *26-25

Punta onda lenta 3 Hz

Figura 34-34. Descargas de punta onda lenta a 3 Hz.

870 • Neurología

(Capítulo 34)

ventilación y la hipoglucemia son potentes activadores del patrón punta-onda de 3 Hz. En cambio, la apertura ocular o el alertamiento del paciente pueden atenuarlo. Durante el sueño, el aspecto morfológico de las descargas punta-onda se altera, apareciendo éstas en forma fragmentada, como punta-onda atípica o brotes de polipunta-onda. Punta onda-lenta (complejos generalizados de onda aguda-onda lenta). Se trata de descargas bilaterales o generalizadas de punta-onda, con una frecuencia de 1.5 a 2.5 Hz, en las cuales el componente más rápido coincide en duración con la de una onda aguda, 70 a 200 milisegundos (ms), y el lento, 300 a 500 ms, con la de una onda lenta (figura 34-35). También se han denominado "variante de pequeño mal"' y se han observado en los cuadros de crisis de ausencia atípica, cuya diferencia principal con el cuadro de ausencia típica es el comienzo ictal gradual, al igual que su finalización. Su aparición es bisincrónica y difusa, pero puede haber asimetrías con un énfasis focal, lateral o variable, cambiante. Las descargas punta-onda pueden aparecer aisladas o en trenes seriados de 10 a 15 seg o más. Pese a que las descargas son duraderas, con frecuencia no hay vínculo con fenómenos motores u otro acompañamiento clínico. La actividad de fondo de reposo interictal es por lo común anormal, con anomalías generalizadas o de ondas lentas focales, asimetrías de la actividad de fondo, o diversos

sensitiity 10 μVch:1-19

Síndrome Lennox Gastut

tipos de anormalidades epileptiformes generalizadas o parciales, focales (Mayor, 2004). Las descargas de punta onda-lenta, en general, no parecen ser influidas por la hipoglucemia, la estimulación luminosa o la hiperventilación, pero sí las fluctuaciones del estado de conciencia, en particular la somnolencia y, sobre todo, el sueño, activan vivamente el EEG. Durante el sueño, el EEG a menudo muestra puntas generalizadas y descargas de múltiples puntas y ondas o brotes de actividad rápida generalizada paroxística. La edad máxima en que más aparece el patrón punta lenta-onda está entre uno y seis años, pero puede persistir durante la adolescencia o, de manera más rara, hasta la vida adulta. El patrón suele estar relacionado con una encefalopatía difusa u otro trastorno orgánico grave, y muchos de los sujetos, cuyo EEG lo muestra, presentan epilepsia desde los primeros dos o tres años de vida. Las formas clínicas son diversas; además, una considerable cantidad de pacientes presenta retardo intelectual y disfunción motriz. La tríada de trastorno convulsivo grave, retardo mental y patrón electroencefalográfico punta lenta-onda se ha denominado síndrome de Lennox-Gastaut. El pronóstico por lo geneal es adverso (Daly, 1979). Punta y onda generalizada irregular o atípica. Son descargas sin la repetición rítmica regular o estereotipada de la forma "clásica", y antes descrita como punta-onda de 3 Hz. Los complejos aparecen en forma irregular, con

Fp1-F7 F7-T3 T3-T5 T5-01 Fp1-F3 F3-C3 C3-P3 P3-01 Fp2-F4 F4-C4 C4-P4 P4-02 Fp2-F8 F8-T4 T4-T6 T6-02 Fz-Cz Cz-Pz

Figura 34-35. Descarga generalizada de punta onda lenta a 2 Hz en un paciente con síndrome de Lennox Gastaut.

Electroencefalografía clínica • 871

frecuencias variables entre 2.5 y 5 Hz, y pueden estar entremezclados con componentes de puntas múltiples (polipuntas). Este tipo de EEG se observa en la epilepsia mioclónica juvenil y la epilepsia tónico clónica del despertar (figura 34-36). Su forma de expresión es variable y puede tener una aparición asimétrica entre áreas homólogas o, de manera más localizada, como una expresión frustrada de descargas generalizadas. Es común que los brotes sean breves, de 1 a 3 seg de duración. Tienden a ser refractarios a la hiperventilación forzada, pero el sueño sí las activa. La actividad interictal de reposo puede ser normal o anormal, dependiendo de la causa base del trastorno y suele ser normal en sujetos con un trastorno convulsivo primario, mientras que puede haber anomalías de ondas lentas en sujetos con trastorno neurológico subyacente. Se pueden encontrar estos complejos punta-onda en personas de cualquier edad y se registran de manera corriente como una anomalía interictal en varios tipos de convulsiones generalizadas o como acompañamiento de sacudidas mioclónicas (Niedermeyer y Lopes Da Silva, 1982). En las convulsiones mioclónicas, según Sato y Rose (1986), durante las sacudidas y el registro interictal, el EEG puede no mostrar nada, o mos-

trar un "aplanamiento" súbito, o puntas múltiples u ondas agudas polifásicas, o puntas-ondas o polipuntas-ondas. Hipsarritmia. El término designa un patrón desorganizado, arrítmico y de alto voltaje, consistente en una mezcla caótica de descargas de punta-onda aguda y ondas lentas arrítmicas, continuas, multifocales y de gran amplitud. Se encuentra en lactantes de cuatro meses a cuatro años de edad y es parte de la tríada electroclínica que define el síndrome de espasmos en flexión, o de espasmos infantiles, o síndrome de West. E y E. Gibbs (1952), quienes acuñaron el término, lo describieron como "ondas lentas y puntas de alto voltaje al azar". Estas puntas varían de un momento a otro, tanto en duración como en localización. A veces parecen focales, y segundos más tarde parecen originarse en focos múltiples. En ocasiones, la descarga de puntas se vuelve generalizada, pero nunca aparece como un patrón rítmicamente repetido y muy organizado que pudiera ser confundido con una descarga del tipo de la variante del pequeño mal. La anormalidad es casi continua. El EEG de las crisis clínicas se compone de una descarga inicial punta-onda aguda de gran voltaje, seguida por un decremento abrupto o inhibición del EEG que

F7-A1 T3-A1 T5-A1 FP1-A1 F3-A1 C3-A1 P3-A1

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01-A1 FP2-A1 F4-A1 C4-A1 P4-A1 02-A1 F8-A1 T4-A1 T6-A1

Figura 34-36. Descarga generalizada de polipuntas onda lenta en un paciente con epilepsia mioclónica juvenil.

872 • Neurología

(Capítulo 34)

dura varios segundos. Las sacudidas mioclónicas que lo acompañan son muy breves, de menos de 1 seg, y se relacionan con una descarga generalizada de amplitud alta en forma de punta o punta-onda (figura 34-37). Como la afección clínica de los espasmos infantiles, la hipsarritmia está limitada a un grupo de edad. Aunque no de manera uniforme, su aparición coincide con el comienzo de la crisis, y ésta se ha descrito en etapa tan temprana como desde el día del nacimiento hasta el tercer año de la vida. Una vez establecido el cuadro electroencefalográfico, se desarrolla en un tiempo variable y limitado. Cambia en la medida que avanzan la edad y el grado de maduración cerebral, tendiendo a transformarse en un patrón menos desorganizado y cuya desaparición coincide con la de los espasmos. La tendencia a la resolución del patrón hipsarrítmico es gradual y puede tomar años. En caso de desaparecer ese patrón, varios pueden sucederlo; el patrón más corriente es en forma de anomalías focales, o descargas multifocales, patrones monorrítmicos, actividad paroxística rápida de gran voltaje, actividad paroxística lenta, o el patrón 'variante de pequeño mal, con menor frecuencia. Hay niños con espasmos infantiles bien caracterizados, cuyos EEG son claramente anormales, pero no clasificables de manera exacta como hipsarrítmicos. En ellos, hay cierto grado de sincronía o periodicidad que los distingue del caos total que representa la hipsarritmia clásica. Sin

embargo, estos dos patrones pueden observarse coexistiendo en un mismo paciente, con predominio de uno. Al registro con periodicidad se le ha denominado hipsarritmia modificada.

EPILEPSIAS FOCALES O PARCIALES En epilepsias focales, el EEG interictal varía desde un registro completamente normal hasta la presencia de descargas epileptiformes localizadas en un electrodo que pueden acompañarse de actividad focal lenta delta o theta, dependiendo de la causa de la epilepsia. Algunas veces, los cambios pueden ser inespecíficos con presencia de actividad lenta focal, como puede ocurrir en crisis del lóbulo frontal (Geier, 1987). En el caso de la epilepsia del lóbulo temporal puede presentarse actividad lenta delta intermitente, localizada en la región temporal anterior, denominada TIRDA, la cual tiene un equivalente similar a la presencia de puntas o de ondas agudas en esta localización (Mayor, 2003). Las descargas no siempre se observan en el lóbulo que origina las crisis, siendo el lóbulo temporal el lugar hacia donde con frecuencia irradian descargas que pueden provenir de otros lóbulos, por lo que pueden ser falsamente localizadoras; son útiles para lateralizar el hemisferio del cual provienen, aunque hay casos de falsa lateralización

Sensibilidad 20 Fp1-F7 F7-T3 T3-T5 T5-01 Fp1-F3 F3-C3 C3-P3 P3-01 Fp2-F4 F4-C4 C4-P4 P4-02 Fp2-F8 F8-T4 T4-T6 T6-02 Fz-Cz Cz-Pz

Hipsarritmia

Figura 34-37. Hipsarritmia.

Electroencefalografía clínica • 873

como la actividad epileptiforme originada cerca de la línea media. Con respecto a las descargas epileptiformes en el EEG, éstas no siempre se asocian a epilepsia. Las descargas localizadas en la región temporal anterior tienen una alta asociación con epilepsia, siendo cercana al 90%. En el caso de las puntas centrotemporales, en menos del 40% de los casos se presenta epilepsia (Zifkin, 2003); en el caso de las puntas occipitales, éstas pueden observarse en personas con defectos visuales importantes. Dentro de las epilepsias focales idiopáticas figuran la epilepsia benigna con puntas centrotemporales, la epilepsia benigna occipital, y epilepsia frontal familiar. Dentro de las focales sintomáticas están la frontal temporal, neocortical o mesial, la parietal y la occipital (figuras 34-38, 3439, 34-40 y 34-41). Para más detalles sobre las características electroencefalográficas y manifestaciones clínicas en crisis focales y generalizadas, se recomienda remitirse al capítulo de Epilepsia, en este libro.

ACTIVIDAD ICTAL El paso de la actividad interictal a una ictal está marcado por el aumento de la frecuencia de PDS y la pérdida

de la fase de hiperpolarización que, al aumentar de nuevo, da pie a una despolarización sostenida y prolongada. Ésta corresponde a la fase tónica de la crisis y se conserva en el mismo nivel mientras dure. Sobre ese fondo despolarizado, se perciben oscilaciones rítmicas que llegan, momentáneamente, al nivel de producción de potenciales de acción. Cuando ello ocurre, éstos se descargan en ráfagas de frecuencia muy alta. En otros momentos, la despolarización se impone, lo que puede llevar (por bloqueo) a la detención de la descarga de estos potenciales de acción en el soma celular. El bloqueo no afecta los axones, que continúan descargando a una alta frecuencia. La fase clónica corresponde a una repolarización progresiva de la membrana celular y aun a su hiperpolarización. Esta secuencia de acontecimientos se encuentra en la corteza cerebral, en las epilepsias focales y en las generalizadas (Naquet, 1980). Con excepción de las ausencias cuyo patrón electroencefalográfico no varía durante el periodo ictal sino que sólo aumenta en duración, el resto de crisis epilépticas muestra un comportamiento diferente. En algunas ocasiones, el EEG revela atenuación difusa del registro con actividad rápida, seguido de descargas rápidas de amplitud alta como ocurre en las epilepsias generalizadas o de

Fp1-F7

F7-T3

T3-T5 T5-01 Fp1-F3

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P3-01

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C4-P4 P4-02 Fp2-F8

F8-T4

T4-T6 T6-02

Figura 34-38. Descargas centro temporales derechas.

874 • Neurología

(Capítulo 34)

Fp1-F7 F7-T3 T3-T5 T5-01 Fp1-F3 F3-C3 C3-P3 P3-01 Fp2-F4 F4-C4

F4 Spike

C4-P4 P4-02 Fp2-F8 F8-T4 T4-T6 T6-02 Fz-Cz Cz-Pz

Awake

Figura 34-39. Descargas de puntas frontales derechas.

Puntas temporales izquierdas Fp1-F7 F7-T3 T3-T5 T5-01 Fp1-F3 F3-C3 C3-P3 P3-01 Fp2-F4 F4-C4 C4-P4 P4-02 Fp2-F8 F8-T4 T4-T6 T6-02 Fz-Cz Cz-Pz

Somnolencia

Figura 34-40. Descargas de puntas temporales.

Electroencefalografía clínica • 875

Fp1-F7 F7-T3 T3-T5 T5-01 Fp1-F3 F3-C3 C3-P3 P3-01 Fp2-F4 F4-C4 C4-P4 P4-02 Fp2-F8 F8-T4 T4-T6 T6-02 Fz-Cz Cz-Pz EKG

Puntas occipitales derechas

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Figura 34-41. Descargas de puntas occipitales.

actividad localizada en una región, en las epilepsias focales. En este último caso, el patrón ictal puede variar en frecuencia desde actividad beta hasta actividad delta. Actividad rápida paroxística generalizada. Está constituida por descargas seriadas repetidas de puntas o actividad rápida en el rango de 10 a 20 Hz. Se observa al comienzo de crisis generalizadas, tónico-clónicas o acinéticas. También se ha registrado durante el sueño en pacientes con crisis convulsivas generalizadas y en aquellos en cuyo EEG aparece el patrón punta onda-lenta (Niedermeyer y Lopes Da Silva, 1982). Durante las crisis tónico-clónicas, el EEG muestra el curso clínico crítico, comenzando por la actividad rápida paroxística generalizada en la banda de 20 a 40 Hz, durante la contracción tónica corporal generalizada. Mientras ocurre el temblor generalizado del cuerpo, la actividad rítmica de alrededor de 10 Hz continúa y aumenta su amplitud al disminuir la frecuencia. Por último, tiene lugar la fase clónica ictal; aquí, el EEG muestra descargas sincrónicas bilaterales de punta onda-lenta; las puntas coinciden con las sacudidas, y las ondas lentas con el periodo de relajación entre movimientos clónicos. A medida que las sacudidas clónicas se hacen más lentas, los complejos punta-onda disminuyen en frecuencia y aumentan los intervalos entre complejos (figura 34-42) Al final, hay un cese abrupto de las descargas punta-onda seguido por una atenuación generalizada o una lentitud difusa del EEG, en el periodo postictal. Con la recuperación clínica del

paciente, su EEG recupera progresivamente los ritmos de fondo, en la misma medida. Gastaut y FischerWilliams llamaron "ritmo epiléptico reclutante" a la transición de una actividad rápida paroxística, a una actividad rítmica de 10 Hz que se torna gradualmente más lenta.

ACTIVIDAD ICTAL FOCAL El patrón EEG ictal en epilepsias de inicio focal es variable. En el caso de crisis parciales simples, es posible que no se observe actividad ictal a menos que la descarga se irradie o evolucione a una crisis parcial compleja, donde en la mayor parte de los casos se pueden identificar cambios ictales. Los cambios ictales más observados en EEG son: – Ligera atenuación de EEG seguido de actividad rápida difusa. – Atenuación del EEG seguido de actividad theta focal o difusa. – Actividad rápida de baja amplitud en la frecuencia beta o alfa lateralizada, la cual de manera gradual aumenta en amplitud y disminuye en frecuencia (figura 34-43). – Actividad theta o delta, la cual gradualmente disminuye en frecuencia y aumenta en amplitud (figura 34-44).

876 • Neurología

(Capítulo 34)

Fp1-F7 F7-T3 T3-T5 T5-01 Fp1-F3 F3-C3 C3-P3 P3-01 Fp2-F4 F4-C4 C4-P4 P4-02 Fp2-F8 F8-T4

T4-T6 T6-02 Fz-Cz Cz-Pz

Fasoclónica crisis generalizada TC

Figura 34-42. Actividad ictal en epilepsia generalizada.

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Actividad ictal occipital izquierda

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Figura 34-43. Actividad ictal occipital izquierda.

Electroencefalografía clínica • 877

Actividad ictal temporal izquierda Fp1-F7 F7-T3 T3-T5 T5-01 Fp1-F3 F3-C3 C3-P3 P3-01 Fp2-F4

Parpadeo

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Figura 34-44. Actividad ictal en epilepsia mesial temporal.

En algunos casos, los cambios ictales son muy difíciles de identificar debido al abundante artefacto por interferencia muscular y movimiento; algo que con frecuencia ocurre en crisis hipermotoras. En estos casos puede ser más útil la actividad anormal interictal y la observación del paciente en videoelectroencefalograma.

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ELECTRODOS Y MÉTODOS ESPECIALES DE REGISTRO Cuando el EEG de rutina no da información suficiente, sea para fines terapéuticos, elección de fármacos, cirugía de epilepsia o trabajos de investigación y se desea localizar más a fondo posibles focos epilépticos localizados en sitios de difícil acceso para registro desde la superficie del cráneo, se utilizan electrodos especiales, diseñados para acercarse al posible foco, como los electrodos nasofaríngeos y los esfenoidales. La electrocorticografía (EcoG) es un método neuroquirúrgico especializado, para localizar descargas anormales en tejido cortical anormal que se planea extirpar. La demostración electroencefalográfica del comienzo focal de una descarga ictal, crítica, durante el registro de una crisis espontánea, es lo que más se aproxima, idealmente, a la identificación inequívoca del sitio de origen del ataque. Las descargas interictales, mucho más frecuentes, dan información útil pero menos confiable que las icta-

les o críticas. Asimismo, muchas descargas críticas no son interpretables por varias razones. Aunque limitadas, las descargas interictales inequívocas y bien localizadas, considerando su coincidencia con los fenómenos ictales clínicos bien documentados, son la segunda mejor herramienta diagnóstica para localización local. La EEG profunda por implantación intracerebral de electrodos está indicada cuando los demás sistemas han fallado, pues permite explorar casi cualquier área de la corteza que se sospeche pueda generar potenciales anormales. Para la colocación de los electrodos, se puede usar un método estereotáxico, previa evaluación electroclínica y neurorradiográfica. Otros métodos de investigación incluyen monitoreo intensivo para evaluación diagnóstica y terapéutica para epilepsias de difícil control, mediante telemetría electroencefalográfica por radio o por cable, auxiliada por video-registro (video-EEG/video-telemetría), para estudio del comportamiento ictal e interictal, que se puede completar con registros ambulatorios de señales de EEG en ámbitos no restringidos (video-EEG ambulatorio).

VIDEOELECTROENCEFALOGRAFIA (VIDEO-EEG) El video-EEG es un estudio que tiene como fin tratar de registrar las crisis que el paciente suele presentar. Para

878 • Neurología

que el estudio sea útil, lo que implica poder registrar eventos ictales, idealmente las crisis deben ser frecuentes. Algo de gran utilidad es que la posibilidad de registrar una crisis en video-EEG es cercana al 50 a 70%, en comparación con 2.5 a 7% en EEG de rutina. Si se logra registar un evento clínico, esto permite, además de observarlo y ver los cambios ictales en el EEG, verificar si los eventos corresponden a crisis epilépticas o a eventos no epilepticos. En este ultimo caso, hay diferentes entidades que remedan crisis epilépticas como las seudocrisis, temblor o mioclonías fisiológicas, trastornos del sueño, distonías, clonos, reflujo, ataques de pánico, etc. El tiempo total de un video-EEG varía de acuerdo a la frecuencia de presentación de las crisis y si el paciente es estudiado para cirugía de epilepsia. Para un paciente ambulatorio debe ser de 8 a 12 h de duración, pero se requiere en estos casos que la frecuencia ictal sea alta, como es el caso de los individuos con al menos un episodio diario (espasmo infantil, crisis atónicas). Si las crisis son nocturnas, pero diarias o en días alternos, uno o dos estudios realizados en la noche son suficientes para lograr al menos el registro de una crisis. Cuando la frecuencia de las crisis sea al menos de un episodio semanal y requiera de un diagnóstico o que el paciente sea un candidato para evaluación prequirúrgica, es necesario hospitalizar al enfermo durante varios días a fin de obtener el registro de una o más crisis. Bajo ninguna situación, es bueno disminuir o suspender el anticonvulsivo en pacientes que no están hospitalizados, debido a que se corre el riesgo de un estado de mal epiléptico que pone en riesgo la vida del paciente. En algunos de estos enfermos, las crisis se presentan antes de iniciar el estudio o luego de que se ha terminado, sin poderse obtener el registro de un evento ictal. Cuando el paciente presenta varios tipos de crisis, es ideal obtener al menos una de cada una de las típicas, con el fin de descartar eventos no epilépticos o crisis originadas en más de un foco. En pacientes que pueden someterse a cirugía se deben tener varias crisis de cada una. No existe un número apropiado de crisis que se deban registrar en pacientes quirúrgicos, pero se acepta que sean de 5 a 6. En personas con epilepsia extratemporal o neocortical y en aquellos con epilepsia mesial temporal, en la cual los resultados no fueron concluyentes para lateralidad, es necesaria (previo a la cirugía de epilepsia) la colocación de electrodos intracraneales como son las mallas, cintas o electrodos profundos para determinar en forma precisa el foco de inicio de las crisis. En estos casos, se colocan al paciente los electrodos durante la intervención, y se realiza videoelectrocortigrafía (video eco) durante varios días hasta lograr el registro de varias crisis (figura 34-45).

EEG EN EL RECIÉN NACIDO (RN) A TÉRMINO Y EN PREMATUROS El EEG del recién nacido a término y del prematuro difiere mucho del trazado en niños mayores y en adultos.

(Capítulo 34)

Figura 34-45. Malla con electrodos intracraneales para registro de electrocortigrafia.

En el RN, los cambios son rápidos, permitiendo determinar la edad gestacional con un porcentaje de error de aproximadamente dos semanas. Cuando se interpreta el EEG, se debe tener siempre en cuenta la edad concepcional (CA), que corresponde a la suma de la edad gestaciónal, con los días o semanas de nacido (Clancy, 2003). En el RN, los movimientos rápidos se llaman fásicos, y los movimientos lentos y sostenidos, tónicos. El sueño se divide en sueño activo (sueño MOR) y sueño tranquilo o NMOR.

CONSIDERACIONES TÉCNICAS – Se usan un mínimo de ocho electrodos a doble espacio, aunque pueden utilizarse todos los electrodos del sistema 10-20. – Se debe realizar monitoreo: ECG (electrocardiograma), EOG (electro-oculograma), EMG (electromiografia) y vigilar la respiración. – El tiempo del registro es 45 a 60 min para lograr obtener un cliclo completo (Tyner, 1983). – Se usa un solo montaje (cuadro 34-9). – Electrodos recomendados: FP1, FP2, T3, T4, C3, C4, O1, O2, Cz. En el EEG del RN, la actividad de fondo es dependendiente de la edad concepcional del niño. En el prematuro, el trazado presenta episodios de silencio eléctrico con una duración de hasta 60 seg acompañados por periodos cortos de actividad cerebral, llamado trazado discontinuo o "tracé discontinu". A medida que el sistema nervioso madura, los periodos de silencio eléctrico se asemejan a los de actividad eléctrica, y se denomina trazado alternante o "trace alternant" (Clancy, 2003). Este último

Electroencefalografía clínica • 879

Cuadro 34-9. Montaje recomendado Fp1-T3 T3-O1 Fp1-C3 C3- O1 Fp2-C4 C4- O2 Fp2-T4 T4-O2 T3-C3 C3-Cz Cz- C4 C4-T4 ECG EOG EMG

es remplazado unas semanas después por una actividad continua. Hacia la semana 40, persisten restos de trazado alternante sólo en el sueño no MOR (NMOR).

durante cerca de 8 a 12 seg, aunque algunas veces puede llegar hasta 30 seg, denominándose trazado discontinuo (figura 34-46). En los RN muy prematuros, hay sincronía interhemisférica, lo que implica un inicio simultáneo de la actividad cerebral en ambos hemisferios con un rango de diferencia de menos de 1.5 seg. Luego de la semanas 28 a 29 aparece asincronía importante durante cerca de la mitad del tiempo del registro, recuperándose la sincronía hacia el final de el tiempo óptimo de gestación. Desde la semana 26 a 27 se presenta una actividad típica de los RN prematuros denominada "delta brushes", que aparece en un máximo central (Neidemeyer,1987). Los delta brushes son ondas delta con actividad sobrepuesta (alrededor de 8 a 22 Hz), también se presenta actividad theta a 4 a 6 Hz. La actividad delta tiene un máximo central con periodos breves de localización occipital (Fisch,1999).

PREMATUROS DE 29 A 31 SEMANAS PREMATUROS MENORES DE 29 SEMANAS El EEG es discontinuo con periodos breves de actividad eléctrica de amplitud media a alta, de un máximo posterior y duración de menos de 15 seg; el cual es seguido por ausencia casi completa de actividad en el EEG

Se presenta el patrón discontinuo con asincronía interhemisférica en cerca de 30 a 50% de los casos; los deltas brushes se hacen abundantes, con máximo en las regiones central, temporal y occipital. El hallazgo característico es la presencia de periodos de actividad theta rítmica temporal, unilateral o bilate-

FP1 T7 T7 01 FR1 C3 C3 01

FP2 C4

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C4 02 FP2 T8 T8 02

T7 CZ CZ T8

EKG LUOCRLOC RESP CHIN

100uV 1 sec

Figura 34-46. Trazado discontinuo.

880 • Neurología

(Capítulo 34)

ral, de amplitud alta y morfología aguda por periodos cortos no mayores de 2 seg, denominada ritmo theta temporal (temporal theta rhythm). Esto rara vez se observa antes de la semana 29 o después de la 32; hacia la semana 33 puede cambiar a una frecuencia alfa y luego, en forma rápida, desaparecer (Fisch, 1999).

PREMATUROS DE 32 A 34 SEMANAS A esta edad, el EEG presenta un sueño transicional que no permite diferenciar sueño activo de sueño tranquilo, hay movimientos oculares en forma esporádica, los cuales son más continuos. El trazado discontinuo persiste, pero con periodos menos prolongados de silencio (menos de 15 seg) y hay actividad delta máxima occipital (Nidedemeyer, 1987). Los delta brushes se presentan en ambos estadios de sueño, teniendo un máximo central, temporal y occipital. Lo característico de este periodo es la reactividad del registro y aparición de puntas multifocales.

localizan en la región temporal y occipital, y desaparecen hacia la semana 40. Los periodos de silencio son reemplazado por una atenuación relativa del voltaje, que son cada vez menos frecuentes y más cortos; por lo tanto, el registro se denomina trazado alternante o "tracé alternant" (Hughes,1987); hay tambien mayor sincronía interhemisférica (70 a 85%) y mejor reactividad a los estímulos, observándose que con los estímulos el trazado se atenua (figura 34-47). Las puntas multifocales se hacen menos frecuentes, aparecen ondas agudas bifásicas, de forma aguda, unilaterales o bilaterales, con un máximo anterior durante el sueño que se denominan "ëncoches frontales" (frontal sharp transients); que pueden persistir hasta las semanas 44 a 46. Se presentan también periodos cortos de actividad bilateral monomórfica de 2 a 4 Hz, amplitud media a alta, llamada actividad lenta frontal monomórfica (anterior slow dysrhythmia) (Clansy, 2003). En la vigilia se aprecia actividad delta y theta de baja amplitud sin diferenciación entre los ritmos anteriores y posteriores; esta actividad se denomina "activité moyenne" (Clancy, 2003).

PREMATURO DE 34 A 37 SEMANAS El EEG se hace más continuo, observándose diferenciación anteroposterior de los ritmos; con actividad rápida en la región frontal y actividad delta, de alta amplitud, en la región occipital. Los delta brushes disminuyen gradualmente, siendo menos frecuentes en sueño activo, se

RECIÉN NACIDO A TÉRMINO Para esta época, hay una clara diferenciación entre los estadios de vigilia, sueño activo y sueño tranquilo (figura 34-48). El EEG de vigilia es de baja amplitud con dife-

Trazado alterante Fp1-T3

T3-01

Fp1-C3

C3-01

Fp2-C4

C4-02

Fp2-T4

T4-02

*T3-C3

*C3-C3

*C3-C4

*C4-T4

*EKG

EOG

EMG

Figura 34-47. Trazado alternante.

Electroencefalografía clínica • 881



Fp1-T3

T3-O1

Fp1-C3

C3-O1

Fp2-O4

C4-O2

Fp2-T4

T4-O2

O2-T3

T3-T4

EOG

*EKG

*EMG

*termocu

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Figura 34-48. Vigilia en recién nacido.

rentes tipos de frecuencia, predominando la actividad de 3 a 4 Hz, con un máximo en la región central que se mezcla con actividad beta y alfa de 8 a 9 Hz. En el RN a término, el sueño con frecuencia se inicia como sueño REM, compartiendo algunas características similares a las de la vigilia, aunque sin el artefacto muscular que se presenta con mucha frecuencia en esta etapa del sueño (por lo que es de gran ayuda el EMG). En el sueño NMOR, el trazado puede ser continuo, estando confor-

mado por actividad delta de amplitud media a alta, de mayor amplitud posterior, entremezclada con actividad theta y beta. En ocasiones, el trazado puede ser reemplazado por un "tracé alternant" con sincronía interhemisférica la mayor parte del tiempo y periodos de atenuación de 3 a 15 seg de duración (Hrachovy, 2000; O'Brien, 1987). Todavía puede haber delta brushes, ondas agudas frontales transitorias de sueño y puntas agudas en las regiones central y temporal.

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(Capítulo 34)

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Índice

Los números de página que aparecen en negritas refieren a cuadros y los que aparecen en cursivas a figuras

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A a-CPAP, 718 Abeja, picadura de, 666 africana, 666 Absceso cerebral, 262, 603 craneal epidural, 265 tuberculoso, 302 Abstracción, 45, 145 Acatisia (ACT), 487 Accidente crotálico (cascabel), 666 elapídico (coral verdadera), 666 ofídico, 666 pelámico, 666 Acetaminofén, 149 N-acetil-aspartato, 380, 586 N-acetil cisteína, 149 Acetilcolina (ACh), 30, 822 Ácido acetilsalicílico, 148, 149 γ-aminobutírico (GABA), 29, 822 araquidónico, cascada del, 728 fólico, 89 deficiencia de, 421 valproico, 151, 220, 238, 453, 486 Acromegalia, 396, 399 gigantismo, 397 ACTH, 381 Actividad de inserción, 685, 688 delta juvenil, 849 delta polimorfa (ADP) continua, 865

delta rítmica intermitente (IRDA), 861 frontal (FIRDA), 861 occipital (OIRDA), 861 espontánea, 685, 688 ictal, 873 focal, 875 lenta, 861 focal, 861 frontal monomórfica anterior (slow dysrhytmia), 880 onírica, 703 paroxística interictal, 868 rápida paroxística generalizada, 875 rítmica medio temporal (RMTD), 856 sexual, cefalea asociada a la, 459 theta, 847 Adenomas hipofisarios, 394, 395, 532 Adenosina, 705 ADH (hormona antidiurética), 401 Adrenalina, 30 Adrenoleucodistrofia, 387 Adulto mayor, epilepsia en el, 234 Afasia(s), 78 características clínicas de las, 81 clasificación de las, 78 corticales, 78 de Broca, 751 de conducción, 751 de núcleos basales, 80 de Wernicke, 751 evaluación del paciente con, 80 extrasilviana, 751 motora, 751 sensorial, 751 883

fluida, 78 anónima, 79 de conducción, 79 de Wernicke, 79 global, 79 no fluidas o de Broca, 78 perisilviana, 751 primaria progresiva, 750 fluida, 750 no fluida, 750 progresiva, no fluida, 87 primaria, 82 subcorticales, 80 talámica, 80 tipología de la, 750 transcortical, mixta, 80 motora, 79 sensitiva, 80 tratamiento de las, 81 y trastornos relacionados, 750 Afasiología, 80 Afemia, 81 Agente dopaminérgico, 715 Agnosia, 46, 751 Agonistas de la 5-HT1, 446 Agrafestesia, 752 Agudeza visual, 48, 532 Agujero estenopeico, 49, 527 negro, 380 Alcohol, 355 consumo de, 165 etílico, 662 metílico, 152

884 • Alerta/Asterixis

Alerta, 44 Aleteo ocular (flúter), 548 Alexia, 81, 82 anterior, 82 central, 82 posterior, 82 sintáctica, 82 Almotriptán, 447 Alodinia, 726 Alta señal en T1, 561 Alta señal en T2, 561 Alteraciones vestibulares periféricas, 827 Alucinaciones hipnagógicas, 719, 720 Alucinógenos, marihuana y, 663 Amantadina, 378, 467, 468, 487 Amaurosis fugaz, 537 Amebas, infecciones por, 311 Amigdalohipocampectomía, 215 Amiloide neuropatía por, 341 placas de, 93 Aminas biógenas, 24, 27 Aminoácidos, 24, 27 Amiotrofia diabética, 344 Amitriptilina, 149 para dolor, 735 Amnesia, 748, 749 de Korsakoff, 749 del hipocampo, 749 global transitoria, 442 por lesiones focales o por tóxicos, 749 Amplitud, 684, 685 Analgésicos cefalea por abuso de, 450 comunes para cefalea, 436 opiáceos, 734 tópicos para dolor, 736 Anamnesis, 43 Anemia, 418 de células falciformes, 422, 793 efectos neurológicos no específicos de la, 418 megaloblástica, 419 Aneurismas, 578 ateroscleróticos, 188 de la carótida interna, 458 disecantes, 188 intracerebrales, 188 intracraneales, 794 micóticos, 188 neoplásicos, 188 saculares, 188 Anfetaminas, 152 neurotoxicidad mediada por, 661 Angeítis primaria del sistema nervioso central, 408 Angiografía carotídea, 570 cerebral, 562, 576

(Índice)

métodos angiográficos invasivos, 563 métodos no invasivos, 562 convencional, 563 por resonancia magnética (angio RM), 563 por sustracción digital, 563, 569 por tomografía computarizada (angio TC), 562 Angiopatía amiloide, 181, 577 Angioplastia, 166 Angiorresonancia venosa, 576 Ángulo poplíteo, 763 Anosodisforia, 748 Anosognosia, 46, 748 Antagonistas de la serotonina, 449 Antebrazo pronadores del, 59 supinadores del, 59 Antiagregantes plaquetarios, 166 para tratamiento del evento agudo, 177 uso de, 180 Antibioticoterapia, 300 para absceso cerebral, 264 Anticipación genética, 676 Anticoagulación, 166, 184 Anticoagulante para tratamiento del evento agudo, 177 Anticolinérgicos, 487, 488 Anticolinesterásicos, 367 Anticonceptivos orales, 164 Anticonvulsivos, 218, 265, 448 elección de, 219 farmacorresistencia, 240 indicaciones respecto a los, 220 para dolor, 735 posible teratogénesis de, 233 respuesta a, 240 y combinación de fármaco, 226 uso de, 184 Anticuerpos neutralizantes contra el interferón, 383 paraneoplásicos, identificación de, 522 Antidepresivos, 448, 711 para dolor, 735 tricíclicos, 798 Antiepilépticos consideraciones para suspender los, 227 ventajas para suspender el fármaco, 227 Antihistamínicos, 487, 712 Antiinflamatorios no esteroideos, 436 para dolor, 734 Aparato de Golgi, 4 Apariencia extrapiramidal, 824 Apatía acinética, 747 Aplysia californica, sifón y branquia de caracterización comportamental, 36 circuito neuronal, 36

fisiología sináptica y farmacología, 37 reflejos protectores de retracción del, 36 Apnea del sueño, 711 Apoplejía hipofisaria, 394, 458 Apraxia, 46, 752 cinética de las extremidades, 752 ideacional, 46, 752 ideomotora, 46, 752 ocular, 752 orobucal, 46 para la marcha, 70 Aprendizaje, 34, 35 espacial, 672 y memoria, 818 Aracnoiditis, 615 Arbovirus infecciones por, 284 meningitis por, 273 Área de Broca, 78 motora, valoración del, 760 Arrastre, 768 Arritmias cardiacas, 173 Arsénico, 654 Artefactos, 861 Arteria basilar, 163 carótida, común (ACC), 568 interna, 159 o cerebral media, 79 cerebelosa, anterior inferior, 163 posterior inferior, 163 superior (ACS), 163 cerebral, anterior (ACA), 160 media (ACM), 161 posterior, 458 comunicante posterior, 458 coroidea anterior, 162 recurrente de Heubner, 161 vertebral, 568 disección de, 172 Arteritis de células gigantes, 408 de Heubner, 290 de Nissl, 290 de Takayasu, 408, 792 temporal, 408, 457 Articulación temporomandibular, disfunción de la, 459 Artritis reumatoide, 409 compromiso de la columna por, 614 Asimbolia, 751 Aspergilosis, 268 Aspergillus fumigatus, 321 Astereognosia, 46, 752 Asterixis, 485

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Astrocitoma/Cefalea • 885

Astrocitoma, 494, 593 anaplásico, 502, 595 benigno o de bajo grado, 595 clasificación de, 495 difuso, 595 infiltrativo (OMS grado II), 499 pilocítico (OMS grado I), 498, 593 subependimario de células gigantes, 595 Astrocitos, 7, 32 perivasculares, 11 Astroglia sérica S100, 148 Ataxia con apraxia, oculomotora tipo 1, 679 oculomotora tipo 2, 679 con expansión de tripletes y otros mecanismos, 680 congénita, 680 de Friedreich, 678 episódica, 680 espinocerebelosa (AEC), 675 causada por expansiones de la secuencia CAG, 676 por mutaciones convencionales en genes específicos, 678 por repeticiones de secuencias localizadas, 678 región codificadora de proteínas, 678 hereditaria, 675 con un mecanismo autosómico dominante, 675 con un mecanismo autosómico recesivo, 678 tratable, secundaria a defectos metabólicos específicos, 680 sin expansión de tripletes, 680 telangiectasia, 679, 788 y enfermedades del cerebelo, 669 degenerativas, 673 y temblor, 379 Atención, 44 alteraciones de la, 747 Atrapamiento del nervio cubital, 351 femoral cutáneo lateral, 352 radial, 352 Atrofia multisistémica del sistema nervioso, 471 muscular, espinal de la infancia, 371 progresiva, 371 senil, 823 olivopontocerebelosa esporádica, 471 Atropina, 152 Audición examen de la, 54 pérdida de, 825

Aura, 440 de Lashley, 442 migrañosa sin cefalea, 443 persistente sin infarto, 444 Ausencias, 206, 231 de la infancia, 211 infantiles, 776 juveniles, 212, 777 Autorreceptores, 27 Autorregulación cerebral, 132 Autotopagnosia, 46 Axones, 5 Axonopatía, 651 Azatioprina, 383

B Baclofén, 480 Bacterias, infecciones causadas por, 255 Baja señal en T1, 561 Baja señal en T2, 561 Balance nutricional adecuado, 178 Bandas oligoclonales, 129, 374, 380 Barbitúricos, 139, 657 Barognosia, 74 Barrera hematoencefálica (BHE), 10 factores anatómicos determinantes de la permeabilidad de la, 10 función de la, 10 mecanismos de transporte a tráves de la, 11 Bases neuroanatómicas, 71 Benzatropina, 487 Benzodiazepinas, 487, 712 para temblor esencial, 475 Betanecol para esclerosis múltiple, 378 Bíceps, 58 Bioética definición y alcance de la, 832 orígenes y evolución de la, 831 principios de, y el ejercicio médico actual, 833 Biomicroscopio, examen con el, 533 Bipedestación, 766 Biperideno, 467, 480, 487 Blanco quirúrgico, selección del, 469 Blefarospasmo, 479 β-bloqueadores, 448 para temblor esencial, 475 Bloqueadores del calcio, 448 Bobbing, 145 ocular, 152 Bolsa de Rathke, 392 Bostezo, 151 Botón sináptico, 7 Botrópico (Taya X), 666 Botulismo, 369, 663 Brain Trauma Foundation, 627 Braquiorradial, 58

Bromocriptina, 468 Broncoaspiración, 178 Bupropión, 798 para dolor, 735

C Ca2+, canales dependientes de, 17 Cabeza caída de la, 763 exploración de la, 759 Cacosmia, 47 CADASIL, 750 Cafeína y nicotina, cefalea de rebote por, 461 Calambre del escribano, 480 Calcio, bloqueadores del, 448 Cálculo, 45 Cambios mentales, 420 Campimetría por confrontación, 48 Campo visual, 48, 528 defectos del, 532 Canales estrechos, 613 iónicos, 16 rectificadores internos, 17 Canalopatías, 240, 680 Cáncer de seno, 458 diagnóstico de, 522 sistémico, complicaciones neurológicas del, 510 Candesartán, 449 Candida albicans, 321 Candidiasis, 267 Capsaicina para dolor, 736 Cápsula interna, brazo anterior de la, 80 Caput succedaneum, 632 Carbamatos, 653 Carbamazepina, 221, 379 Carbono, monóxido de, 657 cefalea inducida por, 665 Carcinoma nasofaríngeo, 458 Cargas negativas (aniónicas), 13 positivas (catiónicas), 13 Carnitina, deficiencia de, 357 palmitoiltransferasa, 357 Carrera, 768 Cataplexia, 704, 719 Catastrofización, 708 Causalgia, 729 Cavidad oral, lesiones inflamatorias de la, 459 Cefalea, 810 asociada a la actividad sexual, 459 asociada a la tos, 460 asociada al ejercicio, 460 crónica diaria, 451

886 • Cefalohematoma/Contraste de fase

de la cabeza explotándose, 460 de los recicladores, 665 de origen tóxico, 665 de rebote por cafeína y nicotina, 461 dolor craneofacial y, 431 en trueno, 461 hemicraneal, continua, 454 crónica paroxística, 453 hípnica, 460 inducida por cobre, 665 inducida por monóxido de carbono, 665 inducida por óxido de etileno, 665 monocular, 443 pica hielo, 460 por abuso de analgésicos, 450 por aumento de la presión intracraneal, 462 por diálisis, 413 por hipotensión intracraneal, 461 por neoplasias intracraneales, 462 por trombosis de senos venosos, 461 pospunción lumbar, 128 primarias, clasificación de, 431 profilaxis farmacológica para, 436 profilaxis no farmacológica para, 436 relacionada con, el uso de fármacos, 665 la exposición a insecticidas, 665 tensional, 431 tipo Horton o en salvas, 452 tipo pinchazo-sacudida, 460 tratamiento para, 435 trigémino autonómica, 451 Cefalohematoma, 632 Células de Purkinje del cerebelo, 147 de Renshaw, 30 de Schwann, 9 dendríticas, 33 ependimarias, 9 falciformes, anemia de, 422, 793 gigantes, arteritis de, 408 gonadotropas, tumores de, 398 piramidales, 147 tirotropas, tumores de, 398 Cerebelo aspectos neuroquímicos del, 671 ataxias y enfermedades del, 669 degenerativas, 673 bases anatómicas del, 74 en la programación del movimiento, 672 lesiones del, 541 y aprendizaje sensoriomotor, 672 y comportamiento motor, 671 no motor, 672 y funciones neuropsicológicas, 672

(Índice)

y migraña, 672 y percepción del tiempo, 672 Cerebritis tuberculosa, 302 Cerebro resonancia magnética del, 107 y corazón, 426 Choque medular, 642 Ciclofosfamida, 383 Ciclosporina, 423 Ciencias básicas biomédicas, 746 de la mente, 746 Cigarrillo, 164, 188 Ciguatoxina, 663 Cimetidina, 486 Cíngulo, circunvolución del, 427 Cintura escapular, 58 Cintura pélvica, 62 abductores del muslo, 62 aductores del muslo, 62 extensores del muslo, 62 flexores del muslo, 62 rotadores internos del muslo, 62 Circuito equivalente, 20 neuronal, fisiología sináptica y farmacología, 39 Circulación anterior, 159 cerebral, anatomía de la, 568 manejo de la, 647 posterior, 162 Circunvolución angular, 79 y supramarginal, 79 Cisternogammagrafía, 623 Cisticercosis, 607 subaracnoidea, tratamiento de, 307 Citoesqueleto, 4 Citomegalovirus (CMV) encefalitis por, 324 infección por, 279 Clasificación de Gray, 23 Clobazam, 223 Clonazepam, 223, 238, 480, 486 Clonidina, 479, 487, 798 Clopidrogel, 180 Cloranfenicol, 148 Clostridium botulinum, 663 Coagulopatías, 793 Cobalamina, deficiencia de, 419 Cobre, cefalea inducida por, 665 Cocaína, 152 y base de coca (basuco), 659 y estimulantes, 662 Coccidioidomicosis, 266 Codeína para dolor, 733 Coeficiente de difusión aparente, mapa de (mapa de ADC), 591 Cofactores, 692 Cohorte (EC), estudios de, 806

Colaterales de Schaffer, 39 Colina, 380, 586 Colinesterasa, inhibidores de la, 97 Color percepción del, 527 visión del, 532 Columna cervical, estenosis de la, 742 enfermedad degenerativa de la, 610 imágenes diagnósticas de la, 608 vertebral, aspectos anatómicos de la, 609 Coma, 44, 145, 662 de origen metabólico y tóxico, 147 examen del paciente en estado de, 150 fisiopatología del, 146 hipoglucémico, 148 manejo del paciente en estado de, 153 movimientos en el paciente en estado de, 151 movimientos oculares anormales en el paciente en estado de, 152 por hiperglucemia, 148 por toxicidad con algunos medicamentos, 149 respuesta a la amenaza, 152 secundario o paro cardiorrespiratorio, 147 signos neurooftalmológicos del paciente en estado de, 151 Comités de ética hospitalaria, 835 Comparaciones, 45 Complejo demencia/SIDA, 90, 322 estados clínicos del, 108 Comportamiento, 769 alteraciones del, 96 evaluación neuropsicológica, 753 neurología del, 745 que requiere velocidad y procesamiento a nivel central, 819 trastornos del, 97 Comprensión, 79 Concentración(es), 145 iónicas intracelulares y extracelulares, 13 Conciencia, 44, 145 contenido como componente de la, 145 estado de mínima, 156 evaluación del nivel de, 759 fisiología de la, 145 Conducción motora, 683 saltatoria de los impulsos nerviosos, 5 Confabulación, 749 Consentimiento informado, 834 Contracción voluntaria, 685, 689 Contraste de fase, 563

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Control postural/Desarrollo • 887

Control postural efectos visuales sobre el, 552 principios de, 551 Contusiones corticales, 589 Convulsiones infantiles benignas, asociadas a gastroenteritis, 772 familiares, 771 neonatales, 213, 216 neonatales benignas, 213 familiares, 775 idiopáticas, 776 Coordinación, 74 de las extremidades, 74 y envejecimiento, 825 y equilibrio vestibular, 769 Cordón espinal, degeneración combinada subaguda de, 420 Corea, 478 Coriomeningitis linfocitaria, virus de la, 274 Corpúsculos de Meissner, 71 Corteza visual primaria del lado derecho, 534 Corticoides, 381 Corticosteroides, 368, 424 para enfermedad metastásica epidural, 515 para metástasis intracraneales, 512 Craneofaringioma, 599 Creatina, 380 Criptococo, meningitis por, 320 Criptococomas cerebrales, 269 Crisis atónicas, 208 auditivas, 203 autonómicas, 204 convulsivas, clasificación de, 202 epilépticas, 661 gelásticas, 216 gustativas, 204 miasténica, 368 motoras, 203 neonatales, 231 no clasificadas, 210 olfatorias, 204 orbitofrontales, 215 parciales, complejas, 204 focales, 201 simples, 202 primarias generalizadas, 205 psíquicas, 204 sensitivas, 203 tónicas, 209 tónico-clónicas generalizadas, 207 uncinadas, 47 vertiginosas, 204 visuales, 203

Criterios de inclusión-exclusión, 469 de McDonald, 375 de Poser, 375 Cromatagnosia, 751 Cromosoma 4, 105 Cromosoma 21, 94 Cromosoma 6p12.1, 212 Cryptococcus neoformans, 268 Cuadrantopsias, 49 Cuantos, 26 Cuero cabelludo, lesiones del, 632 Cuerpo(s) calloso, resección del, 247 de inclusión, miositis de, 355 de Lewy, características clínicas de la demencia por, 104 de Negri, 280 de Pick, 750 de psamoma, 505 Cuestionario de Melzack-McGill, 731, 732 Cuidado(s) médico al final de la vida, 835 paliativos, 836 Cuneo, 146 Curare, 26 Curso avanzado de apoyo vital en trauma (ATLS), 627 Curva(s) de las características operativas para el receptor (curvas COR), 804 presión-volumen, 133

D Decorticación, 147, 151 Dedo(s) abducción de los, 62 aducción de los, 62 extensor de los, 60 flexor de los, 60 pulgar, extensores del, 60 Defecto(s) campimétricos, 49 pupilar aferente (DPA), 49, 528 Deficiencia combinada familiar, 394 hipofisaria, 392 Déficit cognitivo leve, 750 cognitivo mínimo, 91, 93 criterios originales, 91 cognitivo moderado, 818 cognitivo vascular, 100 asociado con hemorragias cerebrales, 100 multiinfartos, 100 subcortical, 101 de integración, 768 motor, 376 multisensorial, 826, 827

Degeneración cerebelosa subaguda, 522 corticobasal, 472 nigro estriada, 471 Delirio, 149, 662 hiperactivo, 149 hipoactivo, 149 mixto, 149 Delta brushes, 880 Deltoides, 58 Demencia(s), 85, 619, 711, 749, 840 asociada a enfermedad por priones, 105 asociada a VIH, 107 asociada con el SIDA, 12 clasificación etiológica de las, 90 criterios comunes a todas las (DSMIV), 86 de hipotiroidismo, 89 de Pick, 750 de tipo frontal, 87 degenerativas primarias, 85, 89 diagnóstico y clasificación, 85 frontotemporal, 87, 109, 750 criterios para el diagnóstico clínico de la, 110 genética, 111 tipo afasia primaria progresiva, 109 tipo demencia semántica, 109 tipo frontal, 109 por cuerpos de Lewy (DCL), 88, 103 por déficit de vitaminas, 89 por SIDA, características clínicas útiles para sospechar, 109 pruebas complementarias para el estudio de las, 91 secundarias, 89 semántica, 87, 750 signos de alarma, 86 subcorticales, 102 terapéutica no farmacológica para, 96 tipo Alzheimer, 12, 749 tratamiento farmacológico, específico, 97 sintomático, 96 vascular (DV), 89, 100, 749 de origen cortical, 89 subcortical, 89 Dendritas, 5 alteraciones en las, 821 Depresión, 248 o ausencia local de actividad rítmica de fondo, 865 y esclerosis múltiple, 378 Dermatomas corporales, 73 Desarrollo, 757 características principales del, 757 continuo, 757 de una secuencia fija, 757 factores que afecten el, 758

888 • Descarga/Encefalitis

irreversible, 757 principios del, 757 progresivo, 757 psicomotor, hitos del, 766 venoso, anomalías del, 582 Descarga de punta-onda de 3 Hz, 868 electroencefalográfica ritmica subclínica del adulto (SREDA), 856 epileptiforme focal o bilateral, 865 rítmica theta subclínica de adultos (SREDA), 859 Descerebración, 151 Desipramina, 798 Desorientación derecha izquierda, 46 Despertar con confusión, 722 trastornos del, 722 Diabetes, 164 insípida, 402 y la PDIC, 348 Diadococinesia y movimientos asociados, 769 Diálisis cefalea por, 413 complicaciones neurológicas de la, 412 encefalopatía progresiva por, 412 síndrome de desequilibrio por, 412 Diazepam, 237 Dicumarol, 148 Dieta cetogénica, 218, 247 Difenilhidantoína, 222 Difteria, neuropatía por, 348 Difusión por resonancia magnética, 591 Dihidroergotamina, 447 Diplopía, evaluación del paciente con, 543 Dipping, 145 ocular, 152 Disartria, 77 Disautonomía familiar, 31 Discinesia, 465, 473 Disco óptico, apariencia del, 536 Discopatía, 611 Discrasias sanguíneas, 793 Discriminación entre dos puntos, 74 Disección carotídea, 171, 458 Diseminación en el espacio, 586 en el tiempo, 586 neural, 273 Disfonía espasmódica, 77, 480 Disfunción neurológica, focal de origen animal, 324 signos de, 768 sexual, 378 Dislexia(s), 82, 83 específica, 83 secundaria, 83 sintomática, 83

(Índice)

Displasia fibromuscular, 793 Dispraxia bucofacial, 78 Distensibilidad cerebral, 131 Distonía, 479 cervical, 479 focal, 479 del adulto, 480 generalizada, 479 de la infancia, 480 hemidistonía, 480 laríngea, 480 multifocal, 480 segmentaria, 480 tardía, 488 Distrofia miotónica congénita, 362 Distrofia muscular, 358 congénita, 358 de Becker, 359 de Duchenne, 359 de Emery-Dreifuss, 363 facio-escápulo-humeral, 362 miembro-cintura, 364 miotónica, 361 oculofaríngea, 364 Dolor, 442, 725 agudo, 726 clasificación del, 726 craneofacial, cefaleas y, 431 crónico, 727 de origen maligno, 727 evaluación del paciente con, 731 facial, 454 causas raras de, 459 idiopático persistente, 459 lumbar, 737, 739 manifestaciones clínicas y exploración física, 737 manejo farmacológico del, 732 neuropático, 726, 727 referido, 459 sistemas ascendentes y percepción consciente del, 730 sistemas descendentes, 730 somático, 726 tolerancia al, 725 tratamiento del, 731 visceral, 726 Domperidona, 468, 486 Donepezilo, 98 Dopamina, 29, 822 Doppler carotídeo, 576 Drepanocitosis, 793 Duración, 684, 685

E Ecocardiografía, 785 Ecografía abdominal, 785 Ecuación de Nernst, 14

Edad, cambios relacionados con la, 583 Edema cerebral, 133, 141, 590 del nervio óptico, 535 Efecto de masa, infecciones con, 326 Ejercicio, cefalea asociada al, 460 Elastancia cerebral, 133 Electrocorticografía (EcoG), 877 Electrodos temporales verdaderos, 844 y métodos especiales de registro, 877 Electroencefalografía clínica, 843 Electroencefalograma (EEG), 230, 785 anormal, 861 bases neurofisiológicas del, 843 consideraciones técnicas, 878 de rutina, 843 en el recién nacido a término y en prematuros, 878 filtros, 845 métodos de activación del, 851 montajes, 844 normal, del adulto en vigilia, 845 durante el sueño, 851 prematuros, de 29 a 31 semanas, 879 de 32 a 34 semanas, 880 de 34 a 37 semanas, 880 menores de 29 semanas, 879 recién nacido a término, 880 Electrólitos, 176 manifestaciones neurológicas de problemas con, 413 Electromiografía (EMG), 684, 688 de fibra única, 685 Eletriptán, 447 Embarazo atención en la mujer con epilepsia, 233 crisis convulsivas, 233 y lactancia, 711 Embolismo cerebral, otros factores cardiacos de riesgo para, 173 Embriogénesis y desarrollo muscular, 352 Empiema, 604 subdural, 265 Encarnizamiento terapéutico, 838 Encefalitis, 274 autoinmunitaria experimental, 33 cerebritis, 604 equina venezolana, 605 granulomatosa, 311 herpética, 276, 604 japonesa, 605 límbica, 522 por citomegalovirus, 324 por enterovirus V71, 605 por papovirus JC, 605 por virus del sarampión, 605

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Encefalomielitis aguda diseminada/Epilepsia(s) • 889

Encefalomielitis aguda diseminada, 275, 384 Encefalopatía, 322 de Gerstsmann-Straussler-Scheinker, 107 epiléptica mioclónica temprana, 214 epiléptica temparana con actividadsupresión, 214 espongiforme transmisible, 293 hipóxico-isquémica, 791 mioclónica temprana, 214 mitocondrial con acidosis láctica y episodios similares a un evento cerebrovascular (Melas), 358 por VIH, 322 progresiva por diálisis, 412 urémica crónica, 411 viral, 322 Ëncoches frontales, 880 Enderezamiento caudoapical, 762 de la cabeza, 764 de miembros inferiores y tronco, 763 Endoprótesis, colocación de, 167 Enfermedad articular facetaria y uncovertebral, 611 aterosclerótica, de arterias vertebrales, 172 de vasos extracraneales, 168 de vasos intracraneales, 165 intracraneal, 165 intracraneal de vasos pequeños, 167 carotídea, asintomática, 168 aterosclerótica, 168 sintomática, 168 causada por espiroquetas, 287 cerebrovascular (ECV), 159, 326, 568, 661, 789, 812, 827 clasificación de la, 163 después del primer año de vida, 792 en el periodo neonatal, 791 enfoque inicial del paciente con, 575 hemorrágica, 180, 794 hemorrágica en el recién nacido, 791 isquémica, 163 isquémica de origen embólico, 172 isquémica de origen trombótico, 163 coronaria, 173 de Alexander, 7, 387 de Alzheimer, 31, 32, 85, 93, 813 elementos básicos para el diagnóstico de, 94 epidemiología de, 94 genética en la, 95 de Behçet, 408 de Bourneville, 782 de Charcot-Marie-Tooth, 10

de Creutzfeldt Jakob, 106, 294 iatrogénica, 296 variante de la (vECJ), 296 de Cushing, 398, 399 de Dejerinne-Sottas, 340 de Denny-Brown, 340 de Devic, 385 de Fabry, 794 de Gegenhalten, 64 de Huntington, 31, 105, 478 alteraciones neurocognitivas en, 105 de Kennedy, 371 de Krabbe, 387 de la médula espinal, 328 de la mielina, 373 de la motoneurona, 369 de la unión neuromuscular, 364 de Lafora, 207 de las vacas locas, 106 de Lyme, 292 de Machado-Joseph, 678 de Marburg, 373 de Marchiafava-Bignami, 386 de McAardle, 356 de Morvan, 340 de Moschowitz, 422 de moyamoya, 793 de Parkinson, 12, 29, 102, 811 cirugía funcional para la, 468 factores de riesgo para desarrollar demencia en, 103 idiopática, 466 de Pick, 87 de Sheehan, 599 de Tauri, 356 de Tay-Sachs, 387 de Von Hippel-Lindau, 787 de Von-Recklinghausen, 779 degenerativa de la columna, 610 del nervio periférico, 337 del sueño, 310, 311 desmielinizante, 373 dismielinizante, 386 hepática, hipertensión intracraneal relacionada con, 141 hidatídica, 307 lacunar, 167 metabólica, 794 metastásica epidural, cirugía para, 516 radioterapia para, 515 metastásica espinal epidural, 514 mitocondrial, 794 muscular, 352 neurológica, más común, epidemiología de, 808 y unidad neurovascular, 11 neuromuscular, 337 parasitaria del SNC, 302

por priones, 293 por protozoarios, 309 renal o hepática, 711 reumatológica, manifestaciones neurológicas de, 406 sistémica, manifestaciones neurológicas de, 405 valvular cardiaca, 173 vascular sistémica, 789 Enolasa neuronoespecífica, 147 Ensayos clínicos experimentales, 807 Entamoeba histolytica, 311 Enterovirus, meningitis por, 273 Entesopatías del ligamento longitudinal posterior, 611 Envejecimiento bioquímica del, 822 cambios cognitivos, 818 cambios electroencefalográficos, 819 cambios electrofisiológicos, 823, 824 cambios en imágenes por resonancia magnética, 820 cambios fisiológicos, 819 cambios gammagráficos, 820 cambios morfológicos, 823, 824 coordinación y, 825 desempeño verbal, 818 función mental, 818 neurología del, 817 normal del sistema nervioso central, 818 normal del sistema nervioso periférico, 822 reflejos y, 825 sensibilidad y, 822 sueño y, 706 Envenenamiento por mordedura de serpiente, 666 Ependimoma, 596 Epidemiología clínica, 803 Epilepsia(s), 201, 619, 808, 866 benigna de la infancia, 769 con paroxismos occipitales, 773 con puntas centrotemporales, 210, 773 benigna focal del lactante, 771 benigna focal del niño mayor, 773 benigna generalizada, 775 clasificación de, 210 con afasia adquirida, 217 con ausencias mioclónicas, 214 con crisis tónico-clónicas exclusivas, 778 con punta continua durante el sueño, 217 con puntas occipitales, 210 conducir vehículo de motor, 249 del lóbulo, occipital, 216 parietal, 215 temporal, 215

890 • Episodio/Evento cerebrovascular

diagnósticos diferenciales en, 217 el colegio, 249 en el adulto mayor, 234 en niños, 230 extratemporal, 246 focal, benigna de la infancia (no familiar), 772 infantil con puntas en línea media durante el sueño, 772 o parcial, 872 focales parciales, 210 o localizadas de tipo idiopático, 210 o localizadas de tipo sintomático, 211 frontal, 215 generalizadas, de tipo idiopático, 211 de tipo sintomático, 214 de tipo sintomático o criptogénico, 213 herencia, 249 identificación de los pacientes para cirugía de, 241 imágenes en, 242 manifestaciones psiquiátricas, 248 mesial temporal, 215 migraña y, 445 mioclónica, astática, 214 con fibras rojas rasgadas (MERRF), 357 grave de la infancia, 217 juvenil, 212, 778 parcial, continua crónica de la infancia, 211 refractaria, 241 primaria de la lectura, 211 pronóstico en cirugía de, 246 que no se pueden clasificar como focales o generalizadas, 216 refractaria, 239 idiopática, 241 imágenes en, 243 rolándica, 210, 773 benigna o con puntas centrotemporales, 232 televisión y videojuegos, 249 temporal mesial, 246 tónico-clónica del despertar, 213 tratamiento de la, 218 tratamiento en el niño con diagnóstico de, 231 y crisis únicas, 228 y embarazo, 233 Episodio agudo, manejo del, 175 isquémico transitorio, 169 Equilibrio postura y, 550 potencial de, 12, 14

(Índice)

Equinococosis, 307 Ergotamina, 447 Error estadístico, 804 Escala de coma de Glasgow (GCS), 631 de Glasgow, 153 FOUR, 154 global de deterioro (GDS), 88 modificada de Hoehn y Yahr, 466 verbal numérica, 731 visual análoga, 731 Esclerodermia, 410 Esclerosis concéntrica de Balo, 386 lateral amiotrófica, 369, 840 variantes de la, 370 lateral primaria, 370 mesial del lóbulo temporal, 243 múltiple, 12, 33, 129, 373, 584, 809 aspectos clínicos, 375 aspectos inmunológicos, 374 cambios cognitivos y neuropsiquiátricos, 378 criterios diagnósticos, 375 de recaída y remisión (RR), 375 discapacidad, 375 factores ambientales, 374 factores genéticos, 374 funciones cognitivas, 378 primariamente progresiva (PP), 375 resonancia magnética para, 375 secundariamente progresiva (SP), 375 síndrome clínico aislado, 379 síntomas paroxísticos, 378 síntomas urinarios, 378 tipo SP, 382 progresiva de tipo sistémica, 410 tuberosa (ET), 782 Escopolamina, 152 Escritura, 81 Esfuerzo cognitivo, alteraciones del, 747 Esímulo cinético, 48 estático, 48 Espacio de Virchow-Robin, 122, 584 Espasticidad, 377 Espectroscopia, 591 por resonancia magnética, 246, 586 Espiroquetas, enfermedades causadas por, 287 Espondilodiscitis, 614 Espondilolisis, 612 Espondilolistesis, 612 Espondilosis deformans, 610 Esquistosomiasis, 308 Estabilidad espinal, 641 Estado convulsivo, 237 mioclónico, 236

de conciencia, 44 mínima, 840 de mal epiléptico (EME), 235 tónico-clónico, atención del paciente, 237 emocional, 46 epiléptico, generalizado de ausencias, 236 parcial complejo, 236 parcial simple, 236 tónico-clónico generalizado, 236 mental, 824 seudobulbar, 167 vegetativo, 154, 839 permanente, 154 persistente, 154 Estenosis de la columna cervical, 742 Estereognosia, 74 Esteroides, 139 para absceso cerebral, 265 para meningitis, bacteriana, 261 tuberculosa, 301 Estimulación cerebral profunda (ECP), 469 doble simultánea, 74 nerviosa eléctrica transcutánea, 736 pupilar repetitiva y alterna, 49 repetitiva, 685 talámica, 476 Estimulador cerebral, 247 Estimulantes, 658 cocaína y, 662 Estímulo aferente primario, 727 nociceptivo, integración espinal del, 729 Estriado, 465 Estudio(s) AFFIRM, 384 BENEFIT, 379 CHAMPS, 379 de casos y controles (CC), 806 de incidencia, 808 de investigación, diseño de, 805 de prevalencia, 807 neurofisiológicos, 646 Estupor, 44 Etanol para temblor esencial, 474 Etileno, cefalea inducida por óxido de, 665 ETOMS (Early Treatment of Multiple Sclerosis Study Group), 379 Etosuximida, 223 para epilepsia, 232 Eutanasia activa y pasiva, 837 Evaluación neurológica, 631 Evento cerebrovascular, 413 cerebeloso, presentación seudolaberíntica de un, 554

Eventos no epilépticos/Hernia • 891

isquémico, agudo, diagnóstico y tratamiento del paciente con, 174 prevención de nuevo, 178 Eventos no epilépticos, 217 Exactitud, 804 Examen fundoscópico, 533 mental, 43 motor, 57 neurológico, 43 neurooftalmológico, 532 oculomotor, 533, 537 pupilar, 152 Excitabilidad y potencial de acción, 12 Exploración motora, 768

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F Facies de luna llena, 398 Facomas, 784 Farmacología, variaciones en la, 820 Fármacos cefalea relacionadas con el uso de, 665 no psicoestimulantes, 798 para miopatía tóxica, 356 parkinsonismo inducido por, 664 psicoestimulantes, 797 Fascículo longitudinal medio, 377 Fase de resolución, 442 Fatiga, 378 Felbamato, 223 Fenilbutazona, 148 Fenitoína, 222, 238 Fenobarbital, 222 para temblor esencial, 475 Fenómeno de depresión de Leao, 438 de rebote, 75 de Tulio, 541 de Uhthoff, 529 Fibras musculares, 352 nerviosas, características de, 729 Fibrosis muscular, 823 Filum terminale, 638 Fístulas durales, 186 FK506, 423 Flexión dorsal del pie, 763 Flexores de la muñeca, 59 Flujo sanguíneo cerebral, 132, 572 Flumazenil, 153 Fluoxetina, 479, 486 Fondo de ojo, 49, 152 Foramen oval, 173 permeable, 440 Forias, 543 Fosfenitoína, 226, 238

Fotoestimulación (FE), 854 Fotoestrés, 49 Fractura(s), 586 de Jefferson, 639 de la base del cráneo, 633 de los apaleadores de arcilla, 640 del ahorcado, 640 deprimidas, 632 lineales, 632 Frovatriptán, 447 Fuelle del brazo, 763 Fuerza, 760 muscular, 57, 768 Función pupilar, 457 Futilidad médica, concepto de, 838

G GABA (ácido γ-aminobutírico), 29 Gabapentina, 224, 379 para dolor, 735 para insomnio, 715 para migraña, 448 para temblor esencial, 475 Galactiramer, acetato de, 374, 383 Galantamina, 98 Gammapatía monoclonal de significado indeterminado, 347 Gangliocitomas, 597 Gangliogliomas, 597 Gastroenteritis, convulsiones infantiles benignas asociadas a, 772 Gateo, 768 cuadrúpedo, 765 Giba de búfalo, 398 Glándula pineal, tumores de la, 598 Glaucoma agudo de ángulo cerrado, 529 Glia limitans, 7 Glicerol, 138 Glioblastoma multiforme, 495, 503, 595, 596 Gliomas de alto grado de malignidad, 501 de bajo grado de malignidad, 498 Gliomatosis cerebri, 596 Globulinas, 424 Glucosa, 124, 176 Glutamato, 28 estabilizador de, 99 monosódico, 664 Gnosis, 46 digital, 768 Grafestesia, 74 Granulomatosis de Wegener, 407 linfoide, 408 Grupos musculares, exploración de los diferentes, 58

H Habla vacía, 751 y lenguaje, 77 Haloperidol, 150, 479 Hamartomas, 784 Haz o fascículo espinocerebeloso anterior, 552 lateral, 552 Helmintos, enfermedades producidas por, 302 Hemangioblastoma, 601 cerebeloso, 601 cervical, 617 Hematoma epidural, 587 agudo, 633 intracerebral, 634 intraparenquimatoso, 589 subdural, 412, 587 agudo, 634 subgaleal, 632 Hemianopsia homónima, 49 congrua (congruente), 49 incongrua (no congruente), 49 y heterónima, 50 Hemicraniectomía, 139 Heminegligencias, 747 Hemisferectomía, 246 Hemofilia, 794 Hemoglobinopatías, 421 Hemorragia cerebelosa, 182 del núcleo caudado, 182 del putamen, 182 del tallo encefálico, 182 hipertensiva, 577 intraaxial o intraparenquimatosa (IP), 577 intracerebral primaria, 180 intracerebral secundaria, 184 al uso de medicamentos, 184 intraventricular, 589 lobar, 181 subaracnoidea, 129, 187, 461, 559, 577, 578, 588 prevención y tratamiento de las convulsiones, 190 tratamiento del resangrado, 190 tratamiento del vasospasmo, 190 tratamiento endovascular, 191 talámica, 182 vítrea, 529 Hendidura sináptica, 23 Herbicidas, 653 Hernia central, 147 cerebral,

892 • Heroína/Ínsula

central, 135 del uncus, 147 síndromes de, 135 uncal, 135 de las amígdalas cerebelosas, 136 del cíngulo, 136 transtentorial, 44 Heroína, neurotoxicidad mediada por, 659 Herpes, 458 Herpes humano, infección por virus 6 (HHV-6), 279 7 (HHV-7), 280 8 (HHV-8), 280 Hidratación y alimentación, suspensión de la, 838 Hidrocefalia de presión normal (HPN), 90, 111 Hidrocodona para dolor, 733 5-hidroxitriptamina (5-HT), 30 Higroma, 588 Hiosciamina para esclerosis múltiple, 378 Hiperalgesia, 728 Hipercalcemia, 417 Hipercapnia, 628 Hipercolesterolemia, manejo de la, 178 Hiperglucemia, 628 coma por, 148 Hiperintenso, 561 Hiperlipidemia, 164 Hipermagnesemia, 417 Hipernatremia, 414 Hiperosmias, 47 Hiperostosis, 504 idiopática difusa esquelética (HIDE), 611 Hiperplasia hipofisaria, 396 Hiperpotasemia, 416 Hiperprolactinemia, 399 Hipersensibilidad, vasculitis por, 407 Hipersincronía hipnagógica, 859 Hipersomnia de origen central, 719 Hipertensión arterial, 164, 189 tratamiento de la, 183 intracraneal, 131, 497, 559 fisiopatología de la, 133 idiopática, 140, 536 manejo de la, 183 manifestaciones clínicas del paciente con, 134 relacionada con enfermedad hepática, 141 tratamiento del paciente con, 136 Hipertermia, 628 Hipertiroidismo central, 400 Hipertonía, 64 Hiperventilación, 138, 629, 827, 851 central neurogénica, 136, 150 Hipo, 151

(Índice)

Hipocalcemia, 417 Hipocampo área CA-1 del, 147 CA 1 Y CA 4 del, 148 Hipocapnia, 628 Hipocretina, 704, 719 Hipófisis, 391 anterior, enfermedades de la, 393 anterior, regulación de la, 392 posterior, enfermedades de la, 401 Hipofisitis linfocitaria, 395 Hipofosfatemia, 417 Hipoglucemia, 628 Hipointenso, 561 Hipomagnesemia, 417 Hiponatremia, 401, 415, 628 Hipopituitarismo, 393 congénito, 394 terapia de reemplazo hormonal en, 395 Hipopotasemia, 416 Hipotensión, 628 intracraneal, cefalea por, 461 Hipotermia, 139, 148 Hipótesis, 804 Hipotonía, 64 Hipoventilación obstructiva, 715 Hipoxia, 628 Hipsarritmia, 871 Histamina, 146 Histoplasmosis, 267 Homocistinuria, 794 Hongos infecciones por, 266, 608 intoxicación por, 664 meningitis por, 320 Hormona antidiurética (ADH), 401 HSV-1 y HSV-2, infección por, 276 Huntingtina, 478

I Ictiotoxismo, 663 Imágenes brillantes, 586 diagnósticas, de la columna, 608 en neurorradiología, 557 DTI, 591 Impulso doloroso, transmisión del, 729 nervioso, conducción saltatoria de, 5 Inatención, 747 Indometacina, 460 Infancia, epilepsias benignas de la, 769 Infarto cerebral en el recién nacido a término, 791 como consecuencia de una migraña, 444 estratégico, 100

venoso, 576 y penumbra en la enfermedad cerebrovascular, 571 Infección a nivel orbitario, 457 neurológica, 424 por amebas, 311 por arbovirus, 284 por bacterias, 255 por citomegalovirus (CMV), 279 por hongos, 266 por HTLV-1, 284 por retrovirus, 284 por virus, 270 de Epstein-Barr (EBV, 278 de la rabia, 280 de varicela zóster, 278 del grupo herpes, 275 diseminación, 272 herpes humano 6 (HHV-6), 279 herpes humano 7 (HHV-7), 280 herpes humano 8 (HHV-8), 280 JC, 282 vías de entrada, 272 viral, 605 del sistema nervioso, fisiopatología de la, 270 y procesos inflamatorios espinales, 614 Inflamación a nivel de la órbita, 457 Información concepto de, 746 T1, 560 T2, 560 Infraespinoso, 58 Inhalantes (solventes), 661 Inhibidores de la COMT, 468 selectivos de MAO-B, 468 Inmunidad innata, 32 Inmunización, 282 Inmunoglobulina G, 383 intravenosa, 368 Inmunoprofilaxis, 262 Inmunosupresión a largo plazo, 423 Insecticidas, 651 cefalea relacionada con la exposición a, 665 Insecto, características del, 666 Insomnio, 704, 707, 825 familiar letal, 297 fármacos para tratamiento del, 711 fatal familiar (IFF), 107 tratamiento farmacológico del, 710 tratamiento no farmacológico del, 709 Insuficiencia cardiaca, 173 hepática fulminante, 141 Ínsula, 427

Intensidad dolorosa/Marcha • 893

Intensidad dolorosa, técnicas para evaluación de, 733 Interacciones efápticas, 21 Interferón, 382 -β, 382 eficacia en esclerosis múltiple tipo RR, 382 anticuerpos neutralizantes contra el, 383 efectos secundarios del tratamiento con, 383 Intoxicación alimentaria, complicaciones neurológicas de la, 663 por carnes procesadas, 664 por hongos, 664 por peces, 663 Intubación orotraqueal, 629 Invasión tisular, 272 Irritación cortical, 497 Isoenzima creatincinasa, 148 Isquemia cerebral, 11 IX par, examen del, 57

J Jitter, 686 Juicio, 45, 145

K K+, rectificadores anómalos del, 17 Ketamina, 238 Kuru, 106, 294

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L Lactante reflejos del, 765 valoración motora, 765 valoración neurológica del, 764 Lamotrigina, 224, 448, 715 Latencia, 684 Lectura, 79, 81 Lenguaje, 46, 78, 672 agramatical, 78 desarrollo del, 767 evaluación del, 766 habla y, 77 telegráfico, 78 Lentificación del ritmo alfa (α), 819 difusa bilateral, 820 focal en las regiones temporales, 820 Lesión(es) axonal difusa (LAD), 589, 634 cerebral(es) anterior, 80 que producen efecto de masa, 325

sin efecto de masa, 326 del cuero cabelludo, 632 del núcleo rostral intersticial del fascículo longitudinal medio (riFLM), 542 del puente, 542 del tallo, 541 extraaxiales, 598 focales, 632 intraaxiales, 589 intracraneales, 633 primarias, 589 del tallo, 589 quiasmáticas, 532 apoplejía hipofisaria, 532 cefalea, 532 secundarias a tumores hipofisarios, 532 síntomas oculomotores, 532 síntomas visuales, 532 secundarias, 590 vasculares, 591 hemorrágicas, 576 Leucodistrofia, 386 fibrinoide, 387 Leucoencefalopatía multifocal progresiva, 283, 327, 385, 605 vascular, 750 Levetiracetam, 225, 486 Levodopa, 467 Ley de Ohm, 20 de Pitres, 82 de Ribot, 82 Lidocaína para dolor, 736 Linfocitos B y respuesta humoral intratecal, 34 T CD4+, 34 T8 y T4, 374 Linfoma, 328, 458, 600 primario del sistema nervioso central, 326, 507 Lipofuscina, 4, 822 Líquido cefalorraquídeo, 121, 131 absorción del, 123 análisis del, 785 anormalidades del, en diferentes enfermedades, 128 aspecto, 123 ausencia de, 128 características de la superficie ventricular que determinan el flujo del, 122 celularidad, 123 circulación y absorción, 122 color, 123 composición normal del, 122 drenaje de, 139 estudio del, 123

fisiología del, 121 flujo de, en los ventrículos, 122 formación y composición, 121 importancia de las meninges en la circulación del, 122 movimiento del, en los espacios subaracnoideo craneal y espinal, 123 presión, 123 pruebas de presión y circulación del, 113 secreción de, 121 Líquidos, 176 Lisinopril, 449 Lisosomas, 4 Listeria, infección por, 320 Litio, 148 carbonato de, 453 Lóbulo floculonodular, 74 interior, 74 occipital dominante, porción medial del, 82 posterior, 74 Locus ceruleus, 145 Logorrea, 751 Lorazepam, 237 LSD, 152 Lugar, 44 Lupus eritematoso sistémico (LES), 409, 792

M Macroadenoma infiltrante, 397 Macrófagos, 33 Mal de Pott, 298, 299 Malformaciones arteriovenosas, 185, 580 durales, 186, 581 cavernosas, 186, 581 vasculares, 184, 580, 794 cerebrales, 578 piales, 580 Maltasa ácida, deficiencia de, 356 Manganeso, 656 Maniobra antigravitatoria, 58 de Dix-Hallpike, 549 de Epley, 550 de Jendrassik, 66 de Queckenstedt, 123 de Sellick, 629 talón-oreja, 763 Manitol, 137 Mano en ángulo recto, 763 Mapeo cerebral, 746 Marcadores tumorales, 125 Marcha, 70, 74, 768, 769 a pequeños pasos, 70

894 • Marihuana/Miopatía(s)

apraxia para la, 70 atáxica, 70 distrófica, 70 en estepaje, 70 en tándem, 553 espástica, 70 hemiparética, 70 Parkinsoniana, 70 primaria, 762 Marihuana alucinógenos y, 663 neurotoxicidad mediada por, 660 Medicina alternativa y complementaria, 798 nuclear, aplicaciones de los estudios de, 619 Medición de la frecuencia en epidemiología, 807 Médula espinal, complicaciones de la, 521 enfermedades de la, 328 ósea, trasplante de, 425 Meduloblastoma, 508, 597 Melanina, 4 Melanoma, 458 Melas (encefalopatía mitocondrial con acidosis láctica y episodios similares a un evento cerebrovascular), 358 Melatonina, 453, 723 Memantina, 99 Membrana basal, 11 composición de la, 11 neuronal, propiedades de la, 12 Memoria, 34, 35, 44, 145 aprendizaje y, 818 auditiva, 768 clasificación de los diferentes tipos de, 96 de trabajo, 45 episódica, 45 procedimental, 45 semántica, 45 tipos de, 748 visual, 768 Meningioma, 494, 504, 598 clasificación de, 495 petroclival izquierdo, 599 Meningitis bacteriana, 319 quimioprofilaxis para, 261 resistencia a antibióticos, 260 uso empírico de antibióticos, 260 con mielitis transversa aguda, 275 en el neonato, 257 en el paciente, con VIH/SIDA, 318 geriátrico, 257 inmunosuprimido, 257

(Índice)

linfomatosa, 321 neoplásica, 516 otras causas en el adulto, 257 por arbovirus, 273 por criptococo, 320 por enterovirus, 273 por hongos, 320 por parásitos, 321 por VIH, 319 por virus de la parotiditis, 274 sifilítica, 290 tuberculosa, 298 viral, 273, 319 y ventriculitis, 603 Meningoencefalitis amebiana primaria, 311 Meperidina para dolor, 734 Meralgia parestésica, 352 Mercurio, 656 Mesencéfalo, lesiones del, 542 Mesulam, 82 Metacromática, 386 Metadona para dolor, 734 Metales, 654 Metástasis, 601 a plexos nerviosos, 519 de carcinoma de páncreas, 618 intracraneales, 510 cirugía para, 513 quimioterapia para, 513 radiocirugía para, 513 radioterapia para, 513 leptomeníngeas, 516 Metilfenidato, clorhidrato de, 798 Metilprednisolona, 381 para neuritis óptica, 376 Metisergida, 453 Metoclopramida, 486 Metoprolol para temblor esencial, 475 Metotrexato, 383 Miastenia congénita, 366 generalizada, 366 grave, 26, 31, 365 oftalmoplejía en el paciente con, 544 juvenil, 366 neonatal, 366 ocular, 366 Micobacterias, infecciones por, 319 Microglia, 9, 31 Micrografía, 466 Midazolam, 239 Mielina enfermedades de la, 373 proteínas específicas de la, 380 y vainas de mielina, 6 Mielinólisis póntica, 386, 425 Mielinopatía, 651

Mielitis, 274 transversa, 615 idiopática, 742 transversa aguda con meningitis, 275 sin meningitis, 275 Mieloma osteoesclerótico, 347 Mielopatía aguda, 741 asociada a HTLV-1, 329 asociada al VIH, 329 vacuolar, 328, 329 Migraña, 436 acompañada de estupor, 444 basilar, 443, 672 cerebelo y, 672 clasificación de, 437 complicaciones de la, 444 confusional, 444 crónica, 444 diagnóstico de, 439 estado de, 444 fármacos específicos para, 446 fármacos no específicos, 445 fases de la, 440 fisiopatología de, 437 hemipléjica, 443 familiar, 673 oftalmopléjica, 443 retiniana, 443 tratamiento, 445 tratamiento agudo de la, 445 tratamiento profiláctico para, 447 variantes de la, 443 y epilepsia, 445 y trastornos afectivos, 445 Miniexamen mental, 47 Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI), 709 Miocimia del oblicuo superior, 549 Mioclonía, 207, 482 clasificación etiológica de, 484 medicamentos y tóxicos relacionados con, 485 Mioclono epiléptico, 485 esencial, 483 fisiológico, 483 negativo, 485 sintomático, 485 Miopatía(s), 330, 689, 691 asociada con el uso de fármacos, 330 asociada con VIH, 330 mitocondriales, 357 puras, 358 necrosantes e inflamatorias, 353 relacionadas con trastornos, de la glucólisis, 356 del metabolismo de lípidos, 356 metabólicos, 356

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Miositis de cuerpos de inclusión/Neuropatía(s) • 895

secundarias a trastornos endocrinos y de electrólitos, 356 tóxicas, 355 Miositis de cuerpos de inclusión, 355 Mirada desviación escualizada (oblicua) de la, 541 en sesgo, 146 Mitocondrias, 4 Mitoxantrona, 383 Modafinil, 720 Monitoreo videoelectroencefalográfico, 241 Monoamiooxidasa (MAO), 822 Mononeuritis múltiple, 330 Mononeuropatía múltiple, 344, 407 urémica, 413 Montaje, 844 bipolar anteroposterior con electrodos T1 y T2, 846 laplaciano, 845 promedio o average, 845 recomendado, 879 referencial a oreja, 845 transverso bipolar, 845 Mordedura de serpiente, envenenamiento por, 666 Morfina para dolor, 733 Motoneurona, enfermedades de la, 369 Motricidad fina, 768 gruesa, 768 Movimientos anormales inducidos por medicamento (MAIM), 486 de muñeca u oculocefálicos, 51 de seguimiento, 51 de vergencia, 51 en bloque, 769 involuntarios, 465 oculares, 49, 75, 377, 457 clasificación de los, 538 de seguimiento, 540 relacionados con el sistema vestibular, 541 oculares anormales, 544 no nistágmicos, 548 oculares sacádicos, 538 examen de, 538 importancia del cerebelo en los, 539 oculocefálicos, 152 optocinéticos, 51 rápidos alternados, 75 sacádicos, 50 exploración de, 51 fisiología y anatomía de los, 539 vestibulares, 51 Mucormicosis, 321

Muerte cerebral, 156, 623, 838 criterios según la American Academy of Neurology, 155 digna, 836 Muñeca, extensores de la, 60 Músculos del cuello, 58 masticatorios, 52 Mutismo psiquiátrico, 81

N Na+, canales de, dependientes de voltaje, 17 Nadolol para temblor esencial, 475 Naloxona, 153 Naratriptán, 446 Narcolepsia, 704, 719 Natalizumab, 384 Nefazadona, 486 Neoplasia, 129 endocrina múltiple, 396 intracraneal, cefalea por, 462 Nervio acústico, 54 coclear, 54 cubital, atrapamiento del, 351 en el codo, 689 espinal, 57 exploración clínica, 57 facial, 54 exploración clínica del, 54 lesiones del, 54 femoral cutáneo lateral, atrapamiento del, 352 glosofaríngeo, 56 hipogloso, 57 exploración clínica, 57 mediano, compresión del, 689 neumogástrico, 56 olfatorio, 47 óptico, 47 edema del, 535 periférico, enfermedad del, 337 peroneal, 690 radial, atrapamiento del, 352 tibial, 690 trigémino, fascículos del, 52 inervación cutánea del, 53 vago, estimulador del, 247 vestibular, 56 Neuralgia, 455 de Sluder y de Charlin, 456 del nervio intermedio, 456 del trigémino, 455 glosofaríngea, 456

occipital, 456 posherpética, 458 supraorbitaria, 456 Neurinoma del nervio acústico, 600 Neuritis óptica, 376, 420, 529 Neuroacantosis, 478 Neurobiología del consumo de sustancias psicoactivas, 658 Neurociencias cognitivas, 746 fundamentos de, 1 Neurocirugía funcional para temblor esencial, 476 Neurocisticercosis, 302 parenquimatosa, tratamiento de, 306 Neurocitoma central, 597 Neuroconducción, 683, 688 sensitiva, 684 Neuroendocrinología, 391 Neuroepidemiología, 803 Neuroética, 831 Neurofibromas, 780 Neurofibromatosis, 779 Neurofilamentos, 4 Neurofisiología clínica, 683 Neuroglia, 7, 31 Neuroimágenes, 231 Neuroinflamación, 405 Neuroinmunología, 31 Neurología clínica, situaciones especiales en, 838 del comportamiento, 745 trastornos estudiados por la, 747 del envejecimiento, 817 Neuromielitis óptica, 7, 385 Neurona(s), 1 canónica, componentes estructurales de una, 3 criterios de clasificación y tipos de, 2 Neuronopatía, 651 sensorial subaguda, 522 Neurooftalmología, 527 Neurooncología, 493 Neuropatía(s), 689 abordaje clínico del paciente con, 339 adquiridas, 341 autonómica, 344 relacionada con VIH, 349 axonal motora aguda, 345, 346 con compromiso autonómico, 341 craneales, 344 de Charcot-Marie-Tooth, 339, 340 de cuidado crítico, 350 del tronco, 344 desmielinizantes, 341 diabética, 341 dolorosas, 340 en paciente infectado con VIH, 348 focal, 689 hereditarias, 339

896 • Neuropediatría/Oximorfona para dolor

con tendencia a la parálisis, 340 menos frecuentes, 341 motoras y sensoriales (NHMS), 339 sensoriales y autonómicas, 340 hiperglucémica e inducida por tratamiento de diabetes, 344 infecciosas, 348 inflamatorias desmielinizantes, 345 motoras puras, 340 observadas en paciente con infección por VIH, 349 óptica, 529 compresiva e infiltrativa, 530 isquémica anterior, 530 paraneoplásica sensorial, 351 periférica, 329, 413, 662 simétrica distal, 329 por amiloide, 341, 343 por atrapamiento, 351 por difteria, 348 por nitrofurantoína, 350 por sarcoidosis, 351 producida por el uso de agentes quimioterapéuticos, 350 sensoriales, 350 puras, 340 Neuropediatría, 757 Neuropéptidos, 31 Neuroplasticidad, 730 Neuroprotección, 31 Neuropsicología, áreas examinadas con mayor frecuencia en, 754 Neurorradiología aspectos anatómicos, 564 estudios de, 785 imágenes diagnósticas en, 557 Neurosífilis, 289, 319 asintomática, 290 diagnóstico de, 291 e infección por VIH, 292 Neurotoxicidad, 31 de acuerdo al tipo de sustancia, 659 mediada por, anfetaminas, 661 cocaína y base de coca (basuco), 659 heroína, 659 marihuana, 660 nicotina, 660 productos inhalantes (solventes), 661 sustancias alucinógenas, 660 Neurotoxicología, 651 Neurotransmisión en el sistema nervioso, 21 Neurotransmisores almacenamiento de los, 24 clásicos, características de los principales, 24

clásicos, receptores para los principales, 27 liberación de los, 24 más importantes en la práctica clínica, 28 síntesis de, 23 síntesis de almacenamiento, liberación y metabolismo, 23 terminación de la señal de los, 28 Nicotina, 658 neurotoxicidad mediada por, 660 Niño con epilepsia, evaluación diagnóstica del, 230 en edad preescolar y escolar, valoración neurológica del, 766 valoración neurológica del, abstracción, 767 atención, 768 escritura, 768 gnosis digital, 768 identificación de colores, 768 identificación de la figura corporal, 767 lateralidad, 767 lectura, 768 memoria auditiva, 768 memoria visual, 768 Nistagmo, 544 de Brums, 548 de dirección fija, 547 de fijación, 545 de fijación adquirido, 546 de fijación congénito, 546 latente, 546 disociado y combinación de nistagmos, 548 en niños, 548 epiléptico, 548 evocado por la mirada, 547 horizontal y vertical de dirección fija, 547 pendular adquirido, 548 periódico alternante, 548 see-saw, 545, 546 unidireccional o parético, 547 vestibular periférico, 547 Nitrofurantoína, neuropatía por, 350 Nivel de significancia, 804, 805 NMOR (estadio II), 851 No benzodiazepinas, 712 Nociceptores, 727 mecanismos periféricos y de sensibilización de, 728 polimodales, 727 Nodo de Ranvier, 5 Nódulos de Babe, 280 de Lisch, 780

(Índice)

Nominación, 79 Noradrenalina, 30, 822 Normalidad, definición de, 803 Núcleo caudado, cabeza del, 80 del rafe, 146 del VI par, 50 rostral intersticial del fascículo longitudinal medio (nriFLM), 51 Nuevos anticonvulsivos (NAC), 223 elección de, 226

O Obesidad, 164 Odds ratio, 806 Oftalmodinia, 460 Oftalmoplejía dolorosa, 457 en el paciente con miastenia grave, 544 infranuclear, 543 internuclear, 542, 548 nuclear, 542 Ojos cerrados, incapacidad de mantenerse de pie con los, 553 de mapache, 629 OK T3, 424 Oligoastrocitoma, 500 anaplásico, 501 Oligodendrocitos, 8, 33 Oligodendroglioma, 500, 595, 596 anaplásico, 501 Onda F, 687 lambda, 849 lenta posterior, 849 theta rítmica-temporal, 856 Opiáceos, 152, 658, 662 para dolor, 733 Oposición digital, 769 Opsoclono, 548 Orden de no reanimar (NR), 837 Orexin-hipocretina, 146 Orexinas A y B, 704 Organoclorados, 653 Organofosforados, 651 Orientación, 44 Osmolaridad y tonicidad, 413 Osteoartritis, 610 Osteocondrosis discovertebral, 610 Osteomielitis, 614 Ovillos neurofibrilares, 93, 95 Oxcarbazepina, 225 Oxibato, 721 Oxibutinina para esclerosis múltiple, 378 Oxicodona para dolor, 734 Oximorfona para dolor, 734

Paciente/Problemas • 897

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P Paciente afásico, pronóstico de recuperación del, 82 anciano, examen neurológico del, 824 Palilalia, 77 Paludismo cerebral, 311 en adultos, 312 en niños, 312 Páncreas, metástasis de carcinoma de, 618 Papiledema, 536 Papilitis, 49 Parafasia, 78 semántica o fonética, 78 Paragangliomas, 597 Paragonimiasis, 308 Paragramatismo, 751 Parálisis de Bell, 54 del sueño, 719 facial, 458 central, 54 periférica, 54 general progresiva, 290 periódica, 352 hiperpotasémica, 353 hipopotasémica, 352 tirotóxica, 353 seudobulbar, 57 supranuclear progresiva, 472 Paraproteinemias asociadas con la PDIC, 347 Paraquat, 653 Parásitos infecciones por, 606 meningitis por, 321 Parasomnias, 722 Pares craneales, 47 exploración de, 759, 768, 824 síndrome facial doloroso con compromiso de, 457 oculomotores, 51 Parestesias, 441 Parkinsonismo, 466 de origen tóxico, 664 inducido por fármacos, 664 inducido por medicamentos (PIM), 487 Parotiditis, meningitis por el virus de la, 274 Paroxetina, 486 Parpadeo, 151 Patrones de punta-onda de seis ciclos por segundo 6 Hz, 857 electroencefalográficos epileptiformes, 868 electroneuromiográficos, 689

paroxísticos de significación incierta, 856 periódicos lateralizados o focales (PLED), 866 periódicos o seudoperiódicos, 866 Pectoral mayor, 58 Pemolina, 378, 798 Penumbra isquémica, 159 Pequeñas puntas o BESTS, 856 Pérdida visual aguda, 528 Perfusión cerebral, 629 Pergolida, 714 Pericitos, 11 Periodo refractario absoluto, 19 relativo, 19 Persona, 44 PESS de miembro inferior, 697 superior, 697 Picnoepilepsia-pequeño mal, 776 Pie dorsiflexión del, 63 eversión del, 63 inversión del, 63 Pierna extensores de la, 63 flexores de la, 63 Piracetam, 486 Placas de Shagreen, 783 neuromusculares, 25 Plantiflexión, 63 Plasmaféresis, 368 Plasmocitoma, 618 Plexo braquial, compromiso del, 519 coroideo, 121, 131 tumores de, 596 lumbosacro, compromiso del, 519 Plexopatía lumbosacra diabética, 344 Plomo, 655 Poliarteritis nodosa, 407, 792 Poliglutamina, enfermedades de la, 676 Polimiositis-dermatomiositis, 353 Polineuropatía axonal, 349 desmielinizante inflamatoria crónica (PDIC), 346 sensoriomotora distal, 343 simétrica distal, 349 Poliomielitis, 281 Polirradiculomielopatía por CMV, 330 Polirradiculoneuropatía inflamatoria crónica, 330 Polirradiculopatía inflamatoria desmielinizante, 349 síndrome de cauda equina relacionado con VIH, 349 Polisomnografía (PSG), 709

Porción vestibular, examen de la, 56 Porfiria, 349 Posenfermedad cerebrovascular, 100 Posición del esgrimista, 215 prona, exploración en, 762 sedente, exploración en, 761 sentada, control de la cabeza en, 761 supina, exploración en, 760 vertical, exploración en, 762 Postura, 760, 769 evaluación clínica de la, 553 motora, imitación de, 769 vías propioceptivas en el mantenimiento de la, 552 y equilibrio, 550 Potenciación a largo plazo (PLP), 38 Potencial(es) de acción, 18 eventos del, 18 de membrana, 12 celular en reposo, 14 propagación de los, 20 evocados, 692 auditivos, 693 cambios en los, 820 motores, 699 somatosensoriales, 696 visuales, 692 transmembrana, 12, 14 Pramipexol, 468, 714 Precuneo, 146 Pregabalina, 225, 715 Prematuro, valoración neurológica del, 762 Prensión, 147 Presión arterial, 132 control de la, 178 manejo de la, 175 de perfusión cerebral, 132 intracraneal (PIC), 131 cefalea por aumento de la, 462 fisiología de la, 131 vigilancia invasiva de la, 140 positiva continua en vías aéreas (PPCVA), 717 Primidona, 223, 486 para temblor esencial, 475 PRIMS, 382 Priones demencia asociada a enfermedad por, 105 enfermedades por, 293 infecciones por, 606 Problemas hematológicos, manifestaciones neurológicas de, 418 nefrológicos, manifestaciones neurológicas de, 410

898 • Programa TOUCH/Respuesta

Programa TOUCH, 384 Prolactinomas, 397 Propofol, 238 Propranolol, 148, 448, 487 Prosodia, 81 Prosopagnosia, 46, 751 Proteína(s), 125 14-3-3, 107 ácida fibrilar de la glia (GFAP), 7 β-amiloide, 94 básica de la mielina, 129 específicas de la mielina, 380 priónica, 106 rab, 25 Protozoarios, enfermedades por, 309 Prueba(s) amobarbital, 242 calórica o vestibular, 51 complementarias, 90 para el estudio de las demencias, 91 de Jolly, 685 de Kahn-Goldfarb, 47 de la marcha con ojos vendados (stepping test), 553 de Lambert, 685 de organización visuoespacial, 769 de Phalen, 351 de Rinne, 54 de Romberg, 553 de Schirmmer, 54 de Schwabach, 54 de seguir un dedo, 769 de Tinel, 351 de Wada, 81 de Weber, 54 dedo-naríz, 74 serológicas, 291 talón-rodilla, 75 vestibulares, 152 Psicosis, 248 Pulgar abducción del, 61 aducción del, 62 flexor del, 61 oponencia del, 62 Pulso venoso, 49 Punción lumbar, 126 traumática, 128 Puntas arciformes (wicket spikes), 859 pequeñas agudas, 859 positivas de 14 y 6 Hz por segundo, 857 Pupila(s), 532 de Marcus Gunn, 49 ovales, 146 Púrpura de Schönlein-Henoch, 792 trombótica trombocitopénica, 422

(Índice)

Q Quiasma óptico, 48 anatomía del, 531 Quistes, 601 aracnoideos, 601 coloides, 601 neuroepiteliales, 602

R Rabia, infección por virus de la, 280 Radiación, 520 óptica, 49 lesiones de la, 535 Radiculomielitis tuberculosa, 302 Radiculopatía, 344, 689 cervical, 737 examen físico en, 738 Radiocirugía esterotáctica, 247 Radiografía de huesos largos, 785 de tórax, 785 simple de cráneo, 557 Radiología convencional, 557 Ranitidina, 486 Rayos X convencionales, 645 Reacción de bloqueo, 846 de inclinación ocular, 541 de ojos de muñeca, 762 distónica aguda (RDA), 486 pupilar, 527 Reanimación cardiopulmonar, 146 Receptores de Krause Ruffini, 71 de Merkel, 71 de Pacini y Golgi, 71 Recién nacido evaluación neurológica del, 758 reacciones especiales en el, 760 Reclutamiento, 685 Reflejo(s) aquiliano, 66 bicipital, 65 corneal, 52 corneomandibular, 54 cremastérico, 67 cutáneos, 67 abdominales inferiores, 67 abdominales medios, 67 abdominales superiores, 67 de búsqueda, 760 de enderezamiento de extremidades inferiores, 761 de Landau, 760 de Moro, 762 de prensión, 69 de puntos cardinales, 760

de succión, 70, 760 de trompa, 70 envejecimiento y, 825 estilorradial, 65 extensor contralateral, 761, 763 frontales, 69 glabelar, 69 H, 686 músculo tendinoso, 760, 768 nociceptivo, 760 osteomusculares, 65 de miembros inferiores (MMII), 66 de miembros superiores (MMSS), 65 palmomentoniano, 70 patelar, 66 patológicos de MMII, 67 patológicos de MMSS, 69 pectoral, 66 plantar, 67 tónico, cervical asimétrico del cuello, 760 flexor de la mano, 760 flexor del pie, 761 laberíntico, 761 tricipital, 65 vestibuloespinal (RVE), 551, 552 vestibuloocular, 547 Región orbitofrontal, 427 Regresión axonal, 823 mielínica, 823 Relación médico-paciente, 834 Repelentes de insectos, 653 Repetición, capacidad de, 79 Resección subpial múltiple, 246 temporal neocortical, 246 Resistencia de la vía aérea superior (SRVAS), 715 Resonancia cerebral en pacientes con sustrato epileptogénico, 243 Resonancia magnética, 559, 570, 573, 646 cerebral, 107, 242 normal, imágenes en pacientes con, 244 en paciente con dolor lumbar, 740 funcional, 156 por espectroscopia, 380 Respiración, 150 apnéustica, 136, 150 atáxica, 135, 136, 150 de Cheyne-Stokes, 135, 147, 150 en racimos o tipo cluster, 150 Respuesta a estímulos, 151 de Cushing, 135 de fricción vertebral, 762

Retina/Síndrome(s) • 899

de Moro, 762 del todo o nada, 20 inmunitaria, aceptores de los factores solubles de la, 33 específica, modulación de la, 32 local, 31 local comparada con la respuesta inmunitaria sistémica, 34 sistémica y su efecto en el SNC, 33 postsináptica, 26 tardía, 686 Retina, desprendimiento de, 529 Retrovirus, infecciones causadas por, 284 Revisión Grupo de Amsterdam, 377 Riesgo cardiaco, factores de, 789 definición de, 805 relativo, 806 Rigidez de nuca, 75 en rueda dentada, 466 Rimipramida, 479 Ritmo alfa, 845, 846 variantes del, 847 beta (actividad), 847 circadiano, 705 trastornos del, 721 de brecha (breach rhythm), 847 frontal de alertamiento, 859 mu (μ), 849 Rivastigmina, 98 Rizatriptán, 446 Romboides, 58 Ropinirol, 714 Rossolimo de la mano, 69 Rotadores externos del muslo, 63

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S Sacadas, 51 horizontales, 539 oculares, control frontoparietal de las, 539 verticales y rotacionales, 539 Sala de urgencias, estabilización inicial del paciente en la, 183 Saltos, 768 Sangrados extraaxiales, 587 Sarampión, encefalitis por virus del, 605 Sarcoidosis, neuropatía por, 351 Saxitoxina, 663 Secreción hormonal excesiva, 397 Secuencia FLAIR, 584 Sedantes hipnóticos, 657, 658 Seno cavernoso, lesiones del, 544 venoso, trombosis de, 576

Sensibilidad, 769, 844 cortical, 73 discriminativa, vía de la, 72 examen de, 70 exploración de la, 825 profunda, 71 exploración de la, 71 superficial, exploración de la, 71 termoalgésica, 71 y especificidad, 803 Serotonina, 30, 822 antagonistas de la, 449 Serrato, 58 Seudocrisis o crisis psicógenas, 218 SIADH (síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética), 401 Sífilis, 287 evolución clínica de la, 289 meningovascular, 290 Signo(s) de Argill Robertson, 290 de Battle, 629 de Bing, 68 de Brudzinski, 75 de Chaddock, 68 de Froment, 466 de Gonda, 69 de Gordon, 68 de Hoffman, 69 de irritación radicular, 75 de Kernig, 75 de la bufanda, 763 de la cinta, 107 de Lasegue, 75, 739 de Lehrmitte, 377 de Macewen, 759 de Oppenheim, 68 de Romaña, 310 de Rossolimo, 69 de Schaefer, 68 de Trommer, 69 del fuelle, 760 meníngeos, 75 neurológicos varios, 75 Silla turca vacía, 394 Simultagnosia, 751 Sinapsis, 21 eléctricas, 21 químicas, 22 Sinapticopatía, 690 Síncopes, 217 Síndrome(s) amnésico, 748 bucolinguomasticatorio, 488 caracterizados por crisis desencadenadas por situaciones específicas, 211 clásicos, 522 clínicos, 521, 553

colinérgico, 653 convulsivos, 201 cubital, 690 de Alicia en el país de las Maravillas, 441 de Anton, 535 de apnea, central, 716 hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS), 715 de ataxia mitocondrial autosómico recesivo, 680 de Balint, 752 de Benedikt, 162 de Blint, 496 de Bruns, 305 de Churg-Strauss, 407 de Claude, 162 de Dejerine-Roussy, 162 de desequilibrio por diálisis, 412 de disreflexia autonómica (SDA), 649 de Doose, 214 de Eagle, 459 de Eaton-Lambert, 26, 31, 369, 690 de encarcelamiento, 156, 841 de enclaustramiento, 163 de fase, adelantada del sueño (SFAS), 722 retrasada del sueño (SFRS), 721 de Foster-Kennedy, 47, 505 de Froin, 125 de Gerstman, 46 de Gerstmann-Straussler-Scheinker, 297 de Guillain-Barré, 330, 345, 690 complicaciones más frecuentes en el paciente con, 346 de Guilles de la Tourette, 479 de hernia cerebral, 135 de inmunodeficiencia adquirida, complicaciones neurológicas del, 317 de inmunorreconstitución inflamatoria (SIRI), 317 de Joubert, 680 de Kearns-Sayre, 357 de Kojewnikow, 211 de la mano, ajena, 748 extraña, 161 de la punta de la basilar, 163 de Lance-Adams, 151, 207 de Landau-Kleffner, 217 de Laron, 394 de latigazo, 641 de Lennox-Gastaut, 213, 232, 870 de Louis-Bar, 788 de McCune-Albright, 396 de médula espinal, 741

900 • Síndrome(s)/Sustancia(s)

de de de de de de de de

Melas, 440 Millard-Gubler, 54, 162 Mollaret, 278 Nelson, 396, 401 Pancoast, 519 Parinaud, 496 Parkinson plus, 471 pérdida de sal de origen cerebral, 190 de piernas inquietas (SPI), 713 de POEMS, 347 de Ramsay Hunt, 458, 278 de Reye, 142 de Riley-Day, 341 de secreción inadecuada de hormona antidiurética, 401 de Sheehan, 394 de Shy-Drager, 471 de Sjögren, 409 de Steel-Richardson-Olsewski, 472 de Sturge-Weber, 786 de Sunct, 454 de Tolosa-Hunt, 457 de uno y medio, 542 de Wallenberg, 541 de Weber, 162 de Wernicke-Korsakoff, 749 de West, 213 del restaurante chino, 664 del túnel del carpo, 351 doloroso regional completo (SDRC), 729 epilépticos, clasificación de, 210 generalizados de tipo idiopático, 211 generalizados de tipo sintomático, 214 que no se pueden clasificar como focales o generalizados, 216 epilépticos focales parciales, 210 o localizados de tipo idiopático, 210 o localizados de tipo sintomático, 211 estiloide, 459 facial doloroso con compromiso de pares craneales, 457 hipocinético rígido, 466 intermedio, 652, 653 lacunar clásico, 167 medular, 643 anterior, 642 central, 642 lateral (de Wallenberg), 163 lateral y medial, 554 metabólico, 164 miasteniforme de Lambert-Eaton, 523 motor puro, 162

(Índice)

muscarínico, 665 neurocutáneo, 779 neuroléptico maligno (SNM), 489 neurológicos paraneoplásicos, 521 neuropsiquiátricos específicos y sustancias psicoactivas, 661 neurotóxicos debidos a tipos específicos de alimentación, 664 prefrontal, 752 quiasmático, anterior, 532 medio, 533 posterior, 533 serotoninérgico (SS), 489 tardíos (ST), 488 vestibular, agudo (SVA), 553 crónico (SVC), 553 Sinusitis, 458 Siringomielia, 616 SISCOM, 244 Sistema activador, 44, 145 carotídeo, 568 declarativo, 45 explícito, 45 implícito, 45 motor, 823 exploración del, 824 no declarativo, 45 oculomotor, 50 porta, 391 reticular activador ascendente (SRAA), 703 venoso cerebral, anatomía del, 192 visual, evaluación neurológica del, 527 Sistema nervioso autónomo, 824 central, alteraciones en el, 266 anatomía del, 821 angeítis primaria del, 408 compromiso del, 411 disminución de la población neuronal, 821 enfermedades infecciosas del, 255 enfermedades parasitarias del, 302 epidemiología de los tumores primarios del, 494 infecciones del, 603, 662 linfoma primario del, 326, 507 maduración del, 764 tuberculomas del, 302 tuberculosis del, 297 componente celulares del, 1 medicina nuclear e imágenes funcionales del, 618 periférico, 411 envejecimiento normal del, 822 Solución salina hipertónica, 138

Soma o cuerpo celular, 3 Somnolencia, 44, 851 Sonambulismo, 722 Sordera conductiva, 56 neurosensorial, 56 Spasmus nutans, 546 Sueño, 825 aspectos básicos y clínicos del, 703 clasificación de los trastornos del, 707 consecuencias de la privación del, 707 embarazo y lactancia, 711 estadios III y IV, 851 funciones del, 706 higiene del, 709 husos de, 851 latencia múltiple del, 720 mecanismos que promueven el, 704 MOR, 851 N, 703 NMOR (estadio I), 851 normal, 703 paciente anciano, 711 parálisis del, 719 privación del, 854 R, 703 regulación circadiana del, 705 regulación homeostática del, 705 restricción del tiempo en cama, 709 tendencias a la adicción, 711 trastornos respiratorios relacionados con el, 715 y envejecimiento, 706 Suicidio asistido, 837 Sulfito oxidasa, deficiencia de, 794 Sulpirida, 479, 486 Sumatriptán, 446 Supraespinoso, 58 Supresión de descarga, 148 Suspender o no iniciar tratamientos, 836 Suspensión ventral, 763 Sustancia(s) alucinógenas, neurotoxicidad mediada por, 660 blanca, 373 enfermedades de la, 583 de Nissl, 3 gris subcortical, lesión de la, 589 negra, 465 psicoactivas, 657 comorbilidad psiquiátrica en individuos consumidores de, 662 efectos a largo plazo en el SNC, 658 neurobiología del consumo de, 658 síndromes neuropsiquiátricos específicos y, 661 reticular, 44 paramedial del puente (SRPP), 50

Tabes dorsal/Tumor(es) • 901

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T Tabes dorsal, 290 Tablas de Ishihara, 49 Tacrina, clorhidrato de, 98 Tacto superficial, 71 Taenia solium, 303 Tálamo, 146 Talamotomía estereotáxica, 476 Talasemia, 421, 422 Talio, 655 Tallo encefálico, generadores del, 539 Tanicitos, 9, 122 Taquifemia, 77 Tartamudeo, 77 Tasa de falsos negativos, 804 positivos, 804 Técnicas de relajación, 710 Tejido conectivo, enfermedades del, 409 Telangiectasia capilar, 582 Temblor, 473 ataxia y, 379 atáxico, 473, 476 de escritura primario, 477 del paladar, 477 distónico, 477 esencial, 473, 826 fisiológico, 476 mesencefálico, 477 neuropático, 477 ortostático, 477 parkinsoniano, 473 por enfermedades sistémicas, 477 psicógeno, 478 Temperatura corporal, mantenimiento de la, 176 Teoría de Monro-Kellie, 131, 133 Terapia cognitiva del sueño, 710 cognitivo-conductual, 797 conductual, 797 de reemplazo hormonal en hipopituitarismo, 395 estímulo control, 710 Terrores nocturnos, 722 Tetradotoxina, 663 Tiagabina, 225, 486 Tiamina, 153 Tics, 479 motores, 489 Tiempo, 44 de inversión (TI), 560 de vuelo, 563 Timectomía, 368 Timolol, 448 Tinción de Nissl, 3 TIRDA, 872 Tomografía computarizada, 558, 569

angiografía por (angio T), 562 axial, 645 axial, concepto de densidad en, 559 por emisión de fotón único, 244, 619 por perfusión, 571, 572, 573 por emisión de positrones, 156, 245, 619 Tonicidad, osmolaridad y, 413 Tono activo, valoración del, 763 muscular, 63, 75, 760, 768 pasivo, valoración del, 763 Topiramato, 226, 448, 453 para dolor, 735 para temblor esencial, 475 Topognosia, 74 TORCH, 606 Tortícolis espasmódica, 479 Tos, cefalea asociada a la, 460 Toxicidad aguda, 651 crónica, 652 del tratamiento oncológico, 520 subaguda, 652 Tóxicos aéreos, 657 Toxina botulínica, 25, 449, 481, 486 para temblor esencial, 476 tipo A, 477 MPTP, 466 tetánica, 25 Toxoplasma gondii, 321 infección por, 325 Toxoplasmosis, 309, 606 TPA, 176 Tracto óptico, 49 Tramadol para dolor, 736 Transmisión dolorosa, bases anatómicas y neurofisiológicas de la, 727 Trapecio, 58 Trasplante cardiaco, 425 de médula ósea, 425 de órganos, complicaciones neurológicas por, 422 hepático, 425 pancreático, 426 pulmonar, 426 renal, 424 complicaciones neurológicas del, 413 Trastorno(s) bipolar, 797 de movimiento, 622 del comportamiento MOR (TCM), 723 neurológico, difuso por compresión de estructuras del sistema nervioso, 496

focal por compresión de estructuras del sistema nervioso, 496 obsesivos-compulsivos, 418 por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), 795 psiquiátricos, 827 y del afecto, 672 Traumatismo craneoencefálico, 586, 627 menor, 591 primario, 631 secundario, 632 espinal, 637 mecanismos y lesiones relacionadas, 638 tratamiento médico, 646 tratamiento quirúrgico, 649 valoración paraclínica, 645 Trazado alternante (trace alternant), 878 discontinuo (tracé discontinu), 878 Treponema, infección por, 319 pallidum, 289 Tríceps, 59 Trigémino, lesiones del, 458 Trihexifenidil, 467, 480 Tripanosomiasis, 310 africana, 311 americana, 310 Triple maniobra de Bielchowsky, 544 Triptanos, 439 Triquinosis, 308 Trofismo, 65 Trombocitopenia, 793, 794 Trombolíticos, uso de, 176 Trombosis causadas por vasculopatías, 792 de senos venosos, 576 cefalea por, 461 venosa, cerebral, 192 profunda, 178 Tropía, 543 Tuberculomas del sistema nervioso central, 302 Tuberculosis, 606 del sistema nervioso central, 297 Tumor(es), 591, 616 astrocíticos, 593 cerebrales (viabilidad tumoral), 622 de células, gonadotropas, 398 tirotropas, 398 de la glándula pineal, 598 de la región selar y supraselar, 599 de la vaina nerviosa, 599 de plexo coroideo, 596 embrionarios, 597 ependimarios, 596 espinales, 616

902 • Umbral doloroso/Zona

hipofisarios, prevalencia de, 396 intracraneales primarios, 494 neuroectodérmico primitivo supratentorial, 598 neuroepitelial disembrioplásico, 597 neuronales y neurogliales mixtos, 597 seguimiento de los, 602

U Umbral doloroso, 725 Unidad de cuidados intensivos, 183 motora, 25, 337 neurovascular, 10, 11 Unión interendotelial, 11 mioneural, 25 neuromuscular, 685 enfermedad de la, 364 Urgencias, atención inicial en, 646 Urografía excretora, 785

V V par craneal, 52 exploración de la porción motora del, 52 exploración de la porción sensitiva del, 52 Vagabundeo ocular, 145, 152 Validez y exactitud, 803 Valor predictivo negativo, 804 positivo, 804 Valoración prehospitalaria, 646 Valproato, 220 Variables de confusión, 804 dependientes, 804 independientes, 804

(Índice)

Variante de Austin, 387 de Miller-Fisher, 346 normal, 856 psicomotora, 856 Varicela zóster, infección por virus de la, 278 Vasculitis, 789 autoinmunitaria, 792 de tipo idiopático, 407 por hipersensibilidad, 407 Vasculopatías, trombosis causadas por, 792 Velafaxina, 448 Velocidad de conducción, 684 Veneno, características del, 667 Ventriculitis, 265 meningitis y, 603 Verapamilo, 452 Vértebra y ligamentos, 637 Vértigo, 377, 826 benigno paroxístico de la niñez, 444 por migraña del adulto, 444 posicional paroxístico, 549 Vía aérea y ventilación, 647 auditiva, esquema de la, 55 vestibular, 56 Videoelectroencefalografía (video-EEG), 877 Videoelectroencefalograma, 230 Vigabatrina, 226 Vigilancia, trastornos de la, 747 Vigilia aumento de la actividad de, 820 EEG normal del adulto en, 845 mecanismos que promueven la, 703 VIH (virus de inmunodeficiencia humana) demencia asociada a, 107 mielopatía asociada al, 329 SIDA, meningitis en el paciente con, 318

Virus de Epstein-Barr, 374 infección por, 278 de inmunodeficiencia humana, 317 infección en el paciente con, 606 de la coriomeningitis linfocitaria, 274 infecciones causadas por, 270 JC, infecciones por, 282 Visión, 457 central, evaluación de la, 527 del color, 49, 532 exámenes complementarios de, 49 pérdida monocular transitoria de la, 537 Vitamina(s) B12, 89 deficiencia de, 419 demencias por déficit de, 89 Voltaje, canales dependientes de, 17 Volumen sanguíneo cerebral, 132, 572 Voluntad anticipada, 834 Vómito, 151

W Wicket spikes, 856, 859

X X par, examen del, 57 Xantoastrocitoma pleomórfico, 595

Z Zolmitriptán, 446 Zona de infarto irreversible, 573 de penumbra en la ECV, 573

ISBN 978-958-9446-59-1

9 789589 446591